OTÁZKY KE ZKOUŠCE Z LÉKAŘSKÉ PSYCHOLOGIE 1. a/ Ontogeneze lidské psychiky = duševní vývoj jednotlivce. Vývoj lidské psychiky od prenatálního období do stáří. Zkoumání věkových zvláštností vývoje. Erikson: Teorie osmi věků. Po ukončení etapy následuje vždy křižovatka (+ nebo -). 0 -- 1 vědomí přijetí a důvěry k okolí 2 -- 3 vědomí autonomie nebo pocit hanby (sebeuvědomění) 4 -- 6 iniciativa nebo pocit viny (osvojování společenských norem) 7 -- 12 od školy do puberty 18 -- 20 dospívání a hledání své identity (především sexuální) 20 -- 25 partnerství nebo izolace (období intimity, schopnost navazovat vztahy 26 -- 60 schopnost překonat problémy nebo stagnace (dospělost - činorodost a aktivita) 60 -- spokojenost nebo zoufalství (stáří - integrita, zralost) Piaget: Snaha rozlišit věkové období podle mezníků. období od -- do poznámka prenatální početí -- porod novorozenecké porod -- 3 měs. kojenecké -- do 12 měs. začátek chození batolecí (též mladší předškolní) -- do 2 sebeuvědomění starší předškolní 3 -- škola mladší školní 7 -- 12 osamostatnění starší školní 12 -- 15 puberta adolescence 16 -- 20 profilace, hlubší vztahy mladší dospělost -- převzetí zodpovědnosti střední dospělost -- 45 výchova dětí, kariéra starší dospělost 45 -- 60 schopnost přijmout roli důchodce počáteční staroba 60 -- 71 pokročilá staroba 75 -- Tři základní mechanismy vývoje lidské psychiky Biologické zrání - naprosto převládá v prenatálním období, probíhá u všech zdravých jedinců podle genetického plánu stejně rychle a nedá se urychlit (prvé krůčky kolem 12 měsíce života) Učení - převládá po narození, existuje vztah mezi zráním a učením, kdy zrání stimuluje učení a učení zase zrání Sociální učení - lidská psychika se formuje životem jedince ve společnosti, nejdůležitější je učení imitací, kdy v určitém vývojovém období jedinec velice snadno přejímá od jiných i jednorázové zkušenosti, hlavně od citově blízkých jedinců (rodiče) Sebetvorba - začíná převládat v období dospívání, člověk se rozhoduje již uvědoměle, ne pouze přejímáním názorů od jiných Prenatální období - 6. měsíc je vývojový mezník, protože je již zachytitelná elektrická aktivita mozku, několik týdnů před porodem již jedinec slyší a je schopen reflexního učení ideální stav - jedinec má v prenatálním období uspokojeny všechny potřeby plod tvoří s matkou symbiotickou jednotku, kdy mezi oběma probíhá neustálá interakce (radost matky se na plod přenáší biochemicky krví) velice záleží na vztahu rodičů ke graviditě Porod - první trauma života, kdy je dítě odděleno od matky, zakusí první bolest, musí samo dýchat a je vystaveno novým podnětům (světlo, hluk, atd.) Dětství Novorozenecké období (první 4 týdny života) - chování matky a dítěte je řízeno instinkty (mateřský instinkt), vytváří se pevný vztah mezi matkou a dítětem, interakce rodičů s dítětem musí být velice aktivní a je od začátku selektivní Baby blues - přechodná změna nálady matek po porodu (prudké změny hladin hormonů), emoční labilnost Kojení - velice důležité pro rozvoj sociálních reakcí dítěte, vzájemný kožní a oční kontakt Kojenecký věk (první rok života) - typická je rostoucí snaha dítěte komunikovat s okolím Psychologické narození - dítě potřebuje ke svému rozvoji stálou a neměnnou postavu (matka), která se mu bude neustále věnovat a jejíž péče bude pravidelná a ritualizovaná (pocit bezpečí), dítě si poté začne uvědomovat, že již není součástí matky (psychologické narození) a vzniká tak na konci prvního roku jeho vlastní identita oddělená od okolního světa, poprvé se projevuje temperament dítěte kvalita vztahu matky a dítěte pravděpodobně formuje pozdější základní postoj dítěte k lidem a světu vůbec v rovině důvěra nebo nedůvěra Hospitalismus - obdoba psychické citové deprivace u osob, které jsou dlouhodobě sociálně izolovány (zdravotní, sociální zařízení) a nejsou sociálně stimulovány, objevuje se apatie, nemotivované projevy agresivity k druhým i sobě, nekonečné pozorování televize Období batolete (1. - 3. rok života) - dítě je již pohybově aktivní, pohybuje se v prostoru a tím se vlastně i psychicky odděluje od matky (velice důležité), vždy se snaží ale k matce vracet a kontroluje ji stále pohledem Typické výkyvy nálad dítěte když se něco daří nebo ne, typická je i citová ambivalence (dítě rodiče zároveň chce i nechce), což je známka vnitřní diferenciace osobnosti a osamostatňování Vytváří se autonomie dítěte - nezávislost, emancipace, sebekontrola (učí se zachovávat čistotu), zároveň ale na druhou stranu vzniká první zárodky studu a pochybování o sobě Období prvého vzdoru (2. rok života) - negativismus související s uvolňováním těsné citové vazby mezi matkou a dítětem, formuje se osobnost dítěte, „Já" se zrodí, když dítě řekne poprvé situačně správně „ne" Sebepojetí - vlastní náhled na sebe sama se formuje po uvolnění symbiotické vazby s matkou, dítě se začíná samo hodnotit a identifikuje se s blízkými dospělými Separační úzkost (po úmrtí nebo dlouhodobém odloučení blízké osoby) - typická reakce na nepřítomnost matky nebo jiné velice blízké osoby, nejdříve se objevuje protest dítěte (pláč, křik, neklid), poté nastupuje fáze zoufalství (apatie, pasivita, deprese) a nakonec fáze odpoutání, kdy se dítě upíná na jinou osobu, která nepřítomnou osobu nahrazuje separace blízké osoby (matky) v časném dětství může vést později k typickému opakujícímu se postoji k subjektivně blízkým lidem (velmi špatné snášení rozchodů, rozvodů apod.) Hra - převládá hra manipulativní a experimentální, později napodobivá (dívka krmí panenku), ke konci tohoto období nastupuje hra sociální (hra s druhými dětmi) Předškolní věk (3. rok až nástup do školy) - dítě se snaží rodičům zalíbit (je milé, zvídavé, podnikavé), touží po pochvale a snaží se být „hodné", nastává obrovský rozvoj dětského myšlení, řeči, fantazie a vznikají také nové vztahové zkušenosti (rozšiřuje se okruh známých osob) Magické obodobí (= předškolní věk) - myšlení dítěte je metaforické, personifikující (podobné přírodním národům), dítě tak vlastně prochází historií myšlení lidstva (psychogenetický zákon) Vzniká svědomí a pocit viny, zejména na základě rodičovských příkazů a zákazů a to hlavně od rodiče stejného pohlaví, proto se rozvíjí i pohlavní identifikace (označuje se za holčičku nebo chlapečka) a chování spojené s touto rolí v dané společnosti a kultuře (dítě v tomto období velmi poškozuje rozvod nebo ztráta jednoho z rodičů) Hra - typické jsou velmi pestré a bohaté hry oživené fantazií, děti spolu při hraní spolupracují Školní věk - před nástupem do školy je dítě již plně rozvinutou osobností, dokáže po určitou dobu dobře koncentrovat svoji pozornost, pracovat samostatně a nepostrádat přítomnost blízkých osob, opouští již magické myšlení a dokáže si lépe představit pozici a potřeby druhého člověka Věk snažení (= školní období) - škola přináší do života dítěte velký důraz na práci, povinnosti, výkon a snahu, dítě je neustále s ostatními srovnáváno (obrannou dítěte je chlubení, vytahování se apod., tím se také dítě snaží lépe prosadit mezi vrstevníky) a vedeno k soutěživosti a podřízení autoritě učitele, dítě je ale také ohroženo pocity méněcennosti, proto je nesmírně důležitý důraz na povzbuzování dítěte a prožití úspěchu ze začátku je sebehodnocení dítěte závislé hlavně na hodnocení dospělých (rodič, učitel), později převažuje závislost na hodnocení vrstevníky Dospívání (= období druhého vzdoru) - hledání nové vlastní identity, tedy sebe a svého místa ve světě, sebepojetí se vytváří pomocí vnitřních rozporů, pochybností, nejistot a odmítáním autorit (hlavně rodičů) mladý člověk se takto odlišuje a separuje od rodičů rozvíjí se duchovní dimenze (zájem o umění, filozofii, náboženství), což je známka kompletování rozvinuté osobnosti důraz na vnější vzhled a tělesné schéma, objev vlastní sexuality, silná potřeba být součástí skupiny vrstevníků a být uznáván (tendence k přeceňování nebo podceňování) známkou dokončení dospívání je přejímání odpovědnosti za následky svého jednání, porozumění vlastní osobě a vnímání světa jako smysluplného celku Dospělost a stáří Životní dopoledne (do 35 let) - jedinec jedná extrovertně, zakládá rodinu, věnuje se výchově dětí a profesionální kariéře Životní odpoledne (nad 35 let) - jedinec jedná introvertně, rozvíjí své duchovní oblasti, je vnitřně stabilní Krize středních let (okolo 40 let) - tendence člověka negativně bilancovat dosavadní život, často se objevují i myšlenky na smrt Klimakterium (po 50 roce) - vnitřně zralý jedinec se s tímto přelomem dokáže bez větších problémů vypořádat Stáří - člověk by se měl již ve středním věku připravovat na stáří (příprava případné druhé kariéry, pěstování zálib pro trávení volného času), stáří závisí na zdravotním stavu jedince, jeho hodnotové orientaci, možnosti uplatnění a sociálním začlenění b/ Placebo efekt Jde o to, že dokonce i placebo obvykle vykazuje jistý pozitivní dopad na pacientův zdravotní stav. Jeho podstata spočívá v psychice pacienta. Vysvětluje se jednak autosugescí pacienta (pacient se domnívá, že je účinně léčen a že se má jeho zdravotní stav zlepšit a toto očekávaní samo se u něj promítne v potlačování negativních změn a zveličování těch pozitivních, což vyústí v pocit zlepšení), jednak tím, že už samo vědomí, že je o něj dobře a odborně pečováno, pacienta uklidní a může způsobit reálné zlepšení zdravotního stavu, neboť zklidnění a zlepšení psychického stavu má samozřejmě jistou odezvu i ve fyziologii organismu. Placebo efekt působí na všechny lidi, míra účinku placeba se však může individuálně lišit. Lze dokonce nalézt i geny pro placebo efekt. Účinnost placeba se liší u jednotlivých typů nemocí. Například bolest nebo deprese reagují na placebo poměrně silně, rakovina je obvykle ovlivněna jen minimálně co se týče pravděpodobnosti vyléčení 2.   a/ Zvláštnosti a specifika práce s dětským pacientem V zásadě platí, že čím je lidská bytost mladší (stejně tak čím je určitá psychická funkce vývojově mladší), tím je zranitelnější, ale i snadněji měnitelná a léčitelná psychologickými prostředky. Tedy čím mladší dítě, tím je více tvárnější a prostředím ovlivnitelnější. Dalším specifikem dětské psychoterapie je nezbytnost informací o vývojové úrovni dítěte a o zátěžích, jimž je vystaveno a které mohou být pro konkrétní vývojové období zásadně důležité (např. předčasná separace od matky, krizové situace v rodině). Děti samotné většinou o psychologickou pomoc nežádají. Přivádí je jiné zúčastněné osoby, nejčastěji rodiče nebo učitelé. Mnohé léčebné postupy jsou však účinné pouze za předpokladu, že pacient je sám ochoten na změně spolupracovat. Děti, které jsou do terapie přinuceny, odpovídají neochotně a bez zájmu o věc. Zvláště děti v období dospívání je nutné nejprve pro léčbu vhodně motivovat a dát jim prostor pro svobodné rozhodnutí. Do psychoterapeutického procesu je potřebné zahrnout i osoby, na nichž je dítě bytostně závislé (rodiče, sourozenci, prarodiče). Dítě je neseno sociálními vztahy a teprve v pubertě se z nich začíná vymaňovat. b/ Psychogenní iatropatogeneze = přechodné nebo trvalé psychické poškození pacienta jednáním a komunikace s lékařem nebo vlivem zdravotnického prostředí, ve kterém se nachází často vzniká, když lékař nebo zdravotnický personál nebere v úvahu subjektivitu pacienta a nešetrně informuje o nemoci nebo rizicích s ní spojených, čímž vyvolává v pacientu nepřiměřené obavy, úzkost a strach, které mohou vést až k panice, depresi nebo nadměrnému sebepozorování, vše může vyústit až v hypochondrický syndrom nebo fobie (nosofobie, karcinofobie, infarktofobie, thanatofobie) Psychická nadstavba - zvýšená psychická citlivost k nemoci a s ní spojeným okolnostem vyvolaná lékařem, nemocný se může celkově psychicky zhroutit nebo si vzít život (například se mylně domnívá, že trpí rakovinou) Příčiny: lékař pacienta dostatečně a jasně srozumitelně neinformuje o jeho nemoci a s ní spojených okolnostech, včetně prognózy lékař klade na pacienta požadavky, které nemůže nemocný splnit a zároveň je popisuje pacientovi jako nezbytné pro zlepšení jeho zdravotního stavu lékař vyvolá v pacientovi obavy a strach například sdělením informací o nemoci, ale nepomůže mu se s nimi vyrovnat lékař bagatelizuje pacientovi obtíže lékař se o pacientovi dostatečně předem neinformuje a poté pacient dostává pocit, že mu není věnována dostatečná péče lékař způsobí pacientovi zákrokem prudkou bolest, na kterou pacient nebyl předem připraven, což v něm vyvolá nedůvěru a strach z dalších zákroků a z lékaře samotného lékař vykonává na pacientovi nepříjemný zákrok, u kterého jsou přítomni i jiní pacienti nebo je sám svědkem nepříjemného zákroku na jiném pacientovi lehčeji nemocný pacient je na stejném pokoji s těžce nemocným nebo umírajícím pacientem Iatrogenní fixace pacient má neodůvodněné a objektivně neprokázané zdravotní obtíže a odmítá jejich psychogenní etiopatogenezi se zdůvodněním, že předešlý lékař vyslovil podezření na určitou nemoc, pacient má poté pocit, že není správně léčen a má strach z obvinění ze simulace, zároveň se obává posměchu okolí, protože psychické příčiny nemocí jsou na veřejnosti spojovány s obrazem duševně nemocného člověka nebo je postaven před problém v intimní nebo například sociální oblasti, se kterým si sám neví rady, ale zároveň se za něj stydí 3.   a/ Motivace člověka Motivace je vnitřní nebo vnější faktor nebo soubor faktorů vedoucí k energetizaci organismu. Motivace usměrňuje naše chování a jednání pro dosažení určitého cíle. Vyjadřuje souhrn všech skutečností - radost, zvídavost, pozitivní pocity, radostné očekávání, které podporují nebo tlumí jedince, aby něco konal nebo nekonal. Motivy jsou osobní příčiny určitého chování - jsou to pohnutky, psychologické příčiny akcí a reakcí, činností a jednání člověka zaměřené na uspokojování určitých potřeb. Za základní formu motivů jsou pokládány potřeby, ostatní formy se vyvíjejí z potřeb. Potřeba je stav nedostatku nebo nadbytku něčeho, co nás vede k činnostem, jimiž tuto potřebu uspokojujeme. Potřeby dělíme na: biologické (biogenní, primární, vrozené) - potřeba dýchání, potravy, bezpečí, spánku apod. Slouží k přežití, reprodukcinebo k udržení zdraví. sociální (psychogenní, sekundární, získané) - kulturní (vzdělání, kulturní život apod.) a psychické (radost, štěstí, láska apod.). Zajišťují adaptaci na sociální podmínky, reagují na nedostatek v sociálním bytí. Motivace může vycházet z vnitřních nebo vnějších pohnutek a podnětů. Často bývá kombinací obou. vnitřní motivace - výsledek potřeb a zájmů člověka (potřeba poznávací, seberealizace, kulturní potřeby) vnější motivace - je určena působením vnějších podnětů (hrozba trestu, možnost odměny) Dle Abrahama Maslowa v psychologii patří hierarchie lidských potřeb, kterou obvykle zobrazoval jako pyramidu: potřeba seberealizace (naplnit své možnosti růstu a rozvoje) potřeba uznání, úcty (být vážený, mít úspěch v očích jiných lidí a na tomto základě být sám sebou kladně hodnocen) potřeba lásky, sounáležitosti (vedou k touze někam a k někomu patřit, být přijímán a milován) potřeba bezpečí, jistoty (projevuje se především vyhýbáním se všemu neznámému, neobvyklému či hrozivému) fyziologické potřeby (potřeba potravy, tepla, vyměšování) Nejzákladnější potřeby (fyziologická, bezpečí, sounáležitost a úcta) Maslow označuje jako potřeby nedostatkové (potřeby deficience), pátou kategorii (seberealizace) pak jako potřeby růstové. Obecně platí, že níže položené potřeby jsou významnější a jejich alespoň částečné uspokojení je podmínkou pro vznik méně naléhavých a vývojově vyšších potřeb. Toto však nelze říci zcela bezvýhradně a je doloženo, že uspokojování vyšších potřeb (estetických, duchovních) může napomoci v mezních situacích lidského života, ve kterých je možnost uspokojování nižších potřeb omezena. Za nejvyšší považuje Maslow potřebu seberealizace, jíž označuje lidskou snahu naplnit své schopnosti a záměry. b/ Syndrom vyhoření Existují různé definice (např. ztráta profesionálního zájmu nebo osobního zaujetí u příslušníka pomáhajících profesí nebo vyhoření jako výsledek procesu, v němž lidé velice intenzívně zaujatí určitým úkolem nebo ideou ztrácejí své nadšení), které shodují v určitých bodech: Jedná se o psychický stav, prožitek vyčerpání. Vyskytuje se zvláště u profesí obsahujících práci s lidmi nebo alespoň kontakt s lidmi a závislost na jejich hodnocení. Tvoří ho řada symptomů především v oblasti psychické, částečně i fyzické a sociální. Klíčovou složkou syndromu je emoční vyčerpanost, kognitivní vyčerpání a „opotřebení" a často i celková únava. Všechny hlavní složky syndromu vyhoření vycházejí z chronického stresu. Nejpodstatnějším znakem je posledně zmiňovaný chronický stres vycházející z pracovní činnosti, který může být doprovázen další zátěží z osobního života, sociálního i fyzikálního okolí atd. Profese je charakteristická vysokými nároky na výkon, bez možnosti delší úlevy a závažnými následky v případě omylu. Výkon takové práce bývá spojen s velkou odpovědností a nasazením, někdy s pociťováním „poslání" profese. Vyhoření je tedy důsledek nerovnováhy mezi profesním očekáváním a profesní realitou, mezi ideály a skutečností. 4.   a/ Rodina a její význam = Rodina je původní a nejdůležitější sociální skupina a instituce, která je základním článkem sociální struktury i základní ekonomickou jednotkou. Z hlediska socializace je rodina skupinou primární. Reprodukční funkce - pro vývoj a výchovu dítěte je nejlepší, vyrůstá-li v úplné a harmonické rodině, v rámci rodiny jsou uspokojovány i sexuální potřeby rodičů, což pomáhá při udržování pozitivních citových vazeb v rodině, zároveň rodiče jsou závislí na dětech, protože mají sociální potřebu péče o potomky a předávat jim své zkušenosti a vlastní osobnost, aby byla zajištěna kontinuita generací Ekonomicko-zabezpečovací funkce - bez základního materiálního zajištění rodina nemůže existovat Socializačně-výchovná funkce - výchova a vzdělání dětí do dosažení jejich samostatnosti, děti od rodičů přejímají vzorce chování, zároveň se i rodiče neustále učí Citově-intimní funkce - rodina poskytuje všem svým členům jistotu, zázemí a pocit sounáležitosti, jinými slovy tvoří domov, kde se člověk cítí akceptován a v bezpečí rodina je dynamický systém usilující o rovnováhu pomocí přizpůsobování se a zasahování do okolního světa, stejně jako do vztahů uvnitř rodiny, děje se tak pomocí komunikačně interaktivního ovlivňování Vztahy mají charakter cirkulární kauzality - ovlivňování je vzájemné a nelze určit jeho začátek nejdůležitější funkcí rodiny je uspokojování citových potřeb všech jejich členů, pomáhá tak všem překonávat překážky a konflikty, které přicházejí z okolního světa Ideální vzájemný vztah rodičů - vzájemná shoda v hlavních životních hodnotách a názorech, vzájemná úcta, respekt a tolerance, o významných věcech rozhodují společně, shodují se v otázkách hospodaření rodiny, výchově dětí a využívání volného času při vzniku napětí ve vztahu mají snahu vše řešit bez odkladu a s dobrou vůlí se dorozumět, hledají kompromisy, nemají potřebu jeden druhého kontrolovat přetvářet intimní sexuální život probíhá k plné spokojenosti obou manželů každý si ale zároveň musí udržovat své soukromí, jež se u obou překrývají, ale nesplývají základ rodiny je tvořen vzájemným vztahem obou manželů v naší kultuře je role ženy a muže v rodině rovnocenná, avšak odlišná, kdy žena zajišťuje spíše emoční stránku a muž řád a pravidla Patologická manželství: Kalamitní vztah - oba partneři bojují o moc a ovládání druhého, typické jsou neustálé hádky „o maličkosti" Debaklový vztah - jeden z manželů výrazně mocensky ve vztahu dominuje a druhý je v submisivní pozici, typická je chronická nespokojenost oba patologické vztahy při včasném neléčení rodinnou psychoterapií většinou končí navázáním extramatrimoniálních vztahů Typy rodin: Uzavřená rodina - řídí se striktně systémem pravidel, je vůči okolnímu světu uzavřená a nedůvěřivá, většinou je dominantní jeden z rodičů, ostatní se podřizují, typická je neustálá kontrola Koaliční rodina - v rodině existují proti sobě namířené dva tábory složené z různých členů rodiny a mezi nimi dochází k neustálým konfliktům, chybí společný rodinný život a vzájemnost, často spěje k rozvodu, pro děti je neurotizující Chaotická rodina - neexistují pravidla nebo existují, ale příliš se nedodržují, členové rodiny se těžko na něčem dohodnou, konflikty jsou četné, ale nikomu příliš nevadí, při ohrožení z venčí se rodina dokáže semknout a všemu čelit, k vnějšímu světu je otevřená (časté a vítané návštěvy) Vyrovnaná a stabilní rodina - existuje systém vnitřních pravidel, která se dodržují a jsou pro všechny závazná, občasné odchylky se ale tolerují, pravidla se v případě nutnosti mohou měnit, přestávají-li být funkční, rodina se neustále vyvíjí (narozdíl od předešlých typů rodin) a vyzrává, konflikty se řeší diskuzí, rodina představuje pro členy domov, výborné pro výchovu dětí b/ Člověk ohrožený suicidiem Na základě studia empirických poznatků jsou motivace sebevražedného činu vázány primárně buď k biologickým, nebo sociálně rizikovým faktorům, případně jde o jejich kombinaci. K biologickým rizikovým faktům patří:* pohlaví,* depresivní symptomatologie,* sebevražedné pokusy, * nadměrné užívání alkoholu,* somatické choroby. K sociálně-psychologickým faktorům řadíme:* vyčlenění z rodiny,* nezaměstnanost,* pocit osamění a beznaděje pramenící z pokusů dosáhnout určitého životního cíle, což vede ke zklamání nebo k pocitu nepotřebnosti. Jde především o: osoby společensky izolované, které nemají žádné přátele, osoby mající zkušenosti s drogami nebo alkoholem, ať už samy u sebe nebo ve své rodině, sexuálně zneužívané, psychicky nebo fyzicky týrané osoby, lidi, kteří přežili nebo právě prožívají vážnou ztrátu (smrt milované osoby, rozvod, rozchod, finanční ztrátu, společenský pád), prvorozené děti (bývají často pod tlakem, aby byly příkladem pro mladší sourozence), osoby s psychickými poruchami, jedince, kteří se už o sebevraždu pokusili nebo si vzal život někdo z jejich blízkých.  5.    a/ Vztah pacient - lékař a jejich vzájemná komunikace Vztah lékař - pacient prošel během historie jistými změnami (od paternalistického) a v současné době se označuje jako vztah „partnerský". To neznamená nutně vztah vyrovnaný, jelikož lékař má výhodu toho, že není v rámci tohoto vztahu znevýhodněn nemocí a také že (v ideálním případě) ví o pacientově nemoci více než pacient. Ten je tedy slabší stranou, která je v kontextu nového občanského zákoníku od 1. ledna 2014 hodna větší právní ochrany. Lékař při svém konání musí respektovat základní právní principy: respekt k autonomii člověka a jeho osobnosti, právo na duševní a tělesnou integritu a ochranu dobré víry. Tyto principy jsou nadřazené ochraně zdraví a života nemocného. Role lékaře - tradičně hodnocen vysoce pozitivně, eticky a mocensky je od něj očekávána nezištnost, obětavost a aby byl vždy k dispozici pacienti spíše očekávají jeho dominanci, rozhodnost a aktivitu očekává se, že rychle a nejlépe bezbolestně pomůže Role pacienta - původně byl v roli pasivně trpícího, nyní se ale tato role mění a snažíme se pacienty vést k aktivnímu jednání (spolurozhodování o způsobu léčby) a spoluzodpovědnosti za vlastní zdraví pacient očekává pozitivní sociální odezvu (litování, omluvení z běžných povinností, nosí se mu dárky) a vyšší pozornost a emoční náklonnost očekává se, že se pacient chce vyléčit a že bude plně spolupracovat, bude vděčný Vztah mezi lékařem a pacientem - je vždy asymetrický (pacient přichází za lékařem a trpí nemocí, kterou lékař odstraňuje) je dán vzájemným očekáváním a tím jak obě strany toto očekávání naplňují, pakliže se v očekáváním zklamou, dochází často ke konfliktům Pacient očekává od lékaře - zvýšený zájem o svoji osobu, rychlou pomoc, spolehnutí se na lékařské tajemství (potřeba svěřit se), očekává pravdivé informace, lékaře si váží (často má pocit že jeho lékař je nejlepší), zároveň se ale lékaře obává (zkušenosti s bolestí z dětství, strašení rodiči) Obavy pacientů - pacient se může bát chirurga, že mu způsobí bolest, onkologa ze strastiplného umírání nebo venerologa z ostudy Lékař očekává od pacienta - podřídivost, vděčnost, rychlé zlepšování zdravotního stavu jeho léčbou (při vleklé nebo neúspěšné léčbě je lékař často frustrován, může pacienta poté vnitřně odmítat nebo hledat „chybu" v pacientu nebo jeho rodině), plnou spolupráci (častá milná představa, protože pacient plně spolupracuje pouze cítí-li se nemocí ohrožen, po zlepšení již jeho motivace opadá), že mu vše sdělí pravdivě, že se nechá vyšetřit i na intimních místech, že svolí k provedení jakéhokoliv vyšetření, zároveň očekává potvrzení své profesionální zdatnosti Protipřenos - viz ot. 5b Psychoterapie Komunikace (výměna informací) - má verbální a nonverbální složku, která dává slovům pravý výraz pacient vyžaduje od lékaře pravdivé informace, aby si mohl utvořit vlastní obraz o nemoci a zařadit ji do reálného světa při pocitu pacienta, že ho lékař včas, pravdivě nebo plně neinformuje, ztrácí v něj důvěru a přestává spolupracovat (spolupráce je dána vztahem a komunikací) lékař vyžaduje od pacienta podrobné a pravdivé informace o jeho zdravotním stavu b/ Projekce a její užití v psychologické diagnostice Projektivní psychologické zkoušky - tvoří přechod mezi klinickými a exaktními metodami Projekce - tvoří základ těchto metod, jedná se o psychický obranný mechanismus, kdy člověk promítá do druhých lidí to, co ho vnitřně zneklidňuje (úzkost, tenze) a tím se nepříjemného pocitu zbavuje nebo také můžeme projekci chápat jako jednu ze základních vlastností psychiky, kdy jakýkoliv výtvor (odpověď, vjem, kresba apod.) je také výtvorem psychické činnosti a tedy obrazem našich osobnostních vlastností, potřeb a motivací Projektivní zkouška - postup, při kterém podle výtvorů pozorované osoby usuzujeme na různé stránky její osobnosti Obrazové zkoušky - při pohledu na předložené obrázky pacient říká, co vidí nebo vypráví příběh, který v něm vzbuzují Kresebné zkoušky - pacient kreslí na zadané téma (strom), na libovolné téma nebo obraz dokončuje Barvové zkoušky - pacient preferuje nebo odmítá určité předložené barvy Asociační zkoušky - pacient reaguje na verbální podněty (řekne po verbálním podnětu prvé slovo, které ho napadne) Výhody - pro pacienta je obtížné „prohlédnout" co na něm vyšetřujeme, proto je pro něj těžké jednat neupřímně a snažit se „neodhalit se" jako je tomu u psychologických testů  6.   a/ Psychologický přístup k nemocnému a důležitým osobám jeho života Psychologický přístup - záměrné využívání psychologických prostředků (hlavně pomocí komunikace) lékařem k ustavení dobrého pracovního společenství a k psychoterapeutickému působení, vytváří se tak optimální vztah mezi lékařem a nemocným, případně důležitými osobami pacientova života Pracovní společenství - lékař, pacient a jeho blízcí, kdy lékař má prioritní postavení základem je důvěra, naděje ve zlepšení a atmosféra bezpečí známkou dobrého pracovního společenství je, že všichni zainteresovaní mají zájem na pozitivním průběhu a výsledku léčebného postupu, aktivně s lékařem spolupracují a jsou pravdomluvní Psychoterapeutické působení - ovlivňujeme pacientovy nežádoucí psychické stavy (úzkost, strach, tenez apod.), integrujeme jeho osobnost, pomáháme mu se v sobě orientovat a učíme ho se rozhodovat a jednat, aby se nedostával zbytečně do konfliktních a tenzních situací Faktory určující kvalitu psychologického přístupu lékaře Autorita a pravdivost - autorita lékaře vede u pacienta k přirozenému podvolení se, uklidnění, důvěře a je základem sugestivního chování (placebo efekt, mírnění bolesti), pravdivost zvyšuje důvěru Úcta a respekt - projevujeme-li úctu a respekt, zmenšujeme tak vztahovou asymetrii a usnadňujeme tím komunikaci a odstraňujeme stud (při neúctě a nerespektování pacienta se tento brání regresí, reaguje „dětsky", což je pro spolupráci nežádoucí, jelikož je nespolehlivý, impulsivní a nesamostatný) Porozumění Porozumění na základě empatie - pomocí vcítění se do pacienta zjišťujeme jeho motivy jednání, empatický lékař navozuje v pacientu pocit souznění a zájmu Porozumění vztahu mezi pacientem a lékařem - lékař musí věnovat zvláštní pozornost nápadnějšímu chování pacienta ve vztahu k sobě (pacientka vyjadřuje lékaři obdiv, chodí přitažlivě a vkusně oblečená, protože její vztah k lékaři jí nahrazuje fantazijně její partnerský vztah s manželem) nebo proč je mu některý pacient nesympatický Porozumění ve smyslu identifikace psychosociálních vlivů - každé onemocnění ovlivňuje člověka jako celek, tedy i psychicky, zároveň dlouhodobě působící psychická tenze může vyústit v psychosomatické nemoci b/ Alexithymie = Alexitymie je stálý povahový rys charakterizovaný neschopností popsat svůj psychický stav. Jde o chybění slov pro emoce. Jedná se o poruchu identifikace a schopnosti popisu vlastních emocí. Emoce zaměňují tito jedinci s orgánovými popisy. Proto alexitymičtí lidé emoce vyjadřují orgánovými popisy. Alexitymici si často stěžují na různé tělesné příznaky, kterými ale vyjadřují své emoce. Je zde častý výskyt somatoformních poruch, dále přítomná somatosenzorická amplifikace - tj. člověk vnímá vlastní pocity (např. pohyb žaludku) jako silné, katastrofické, dále porucha lokusu kontroly - schopnost připisovat své obtíže vnitřní nebo zevní události.  7.   a/ Rozhovor lékaře s pacientem Rozhovor - sociální interakce prováděná řečovou komunikace mezi dvěma nebo více účastníky, při níž se formuje vztah a pracovní společenství, kdy pacienta ovlivňujeme, informujeme a i sami se informujeme v rozhovoru má převahu lékař, který řídí jeho průběh Indukce - jeden člen rozhovoru svým jednáním vyvolává v dalších členech psychické děje, které probíhají u něj samého (klidný lékař přenáší klid na pacienta, optimista přenáší optimismus, pacient bagatelizující své potíže vyvolává přehlížení problémů u lékaře), indukce je silnější v kombinaci se sugescí (pacient lékaři důvěřuje, je pro něj autorita) Selektivní naslouchání a reagování - lékař se zaměřuje svým pozorováním a otázka na určité téma pro něj důležité a opomíjí okrajovější témata, která jsou pro pacienta důležitá, v pacientu toto jednání vzbuzuje pocit, že se o něj lékař plně nezajímá Otázky - lékař často klade příliš mnoho direktivních otázek jako u výslechu a nedává tak pacientu prostor pro vlastní vyjádření, on se poté neodvažuje sám spontánně mluvit, ale čeká na další otázky, čímž rozhovor ztrácí kontinuitu Otevřené otázky - vhodné při navazování kontaktu, jsou méně konkrétní a dávají pacientu více prostoru pro vyjádření („Můžete mi říci, co vás k nám přivádí?") Doplňující otázky - získáváme detailní informace o oblasti, která nás zajímá („V kterém místě jsou bolesti největší?") Alternativní otázky - dáváme pacientu vybrat ze dvou možností („Ta špatná nálada je horší ráno nebo večer?") Katalogové otázky - dáváme pacientu vybrat z více než dvou možností („Ta bolest je vystřelující, tupá, bodavá nebo pálivá?") Účastné otázky - dáváme najevo otázkami, že s pacientem cítíme a dozvídáme se co je pro něj subjektivně důležité Sugestivní otázky - zneužíváme vlastní autority a pacientovi vnucujeme otázkou odpověď, kterou chceme slyšet, snažíme se těmto otázkám vyvarovat („Není to tak, že se ty bolesti při zátěži zvětší?") Typy rozhovorů - podle cíle rozhovoru Rozhovor k získání informací Anamnestický rozhovor - hlavní zdroj informací, zajímáme se o pacienta a nemoc z biologické, psychologické a sociální stránky Diagnostický rozhovor - hlavní psychiatrická vyšetřovací metoda Explorativní rozhovor - zaměřujeme se specificky na určitou oblast života pacienta nebo jeho obtíží a tuto detailně prohovoříme Rozhovor k předávání informací Závěrečný rozhovor - před propuštěním nebo ukončením léčby Poradensko-informační rozhovor - kombinace rozhovoru k získání a předávání informací, kdy s pacientem prodiskutujeme jeho problém a případně mu poradíme (nesmíme ale na sebe převzat odpovědnost za rozhodování v osobních problémech života pacienta jako je rozvod, sňatek apod., protože tyto nám nepřísluší a mohli bychom pacienta poškodit) Rozhovor sloužící ke změně psychického stavu, osobnosti a chování Psychoterapeutický rozhovor Nedirektivní empatický rozhovor Interpretující rozhovor, Podpůrný a uklidňující rozhovor, Přesvědčující rozhovor Strategie rozhovoru (strategie „trychtýře") - postupujeme v otázkách od nejobecnějších po detailnější a snažíme se oblast, která nás zajímá prozkoumat pod několika úhly vhodně konstituovanými otázkami, abychom se přesvědčili, že nám pacient říká pravdu a že mu správně rozumíme b/ Psychohygiena Duševní hygiena neboli psychohygiena je nauka o tom, jak si chránit a upevňovat duševní zdraví a jak zvyšovat odolnost člověka vůči nejrůznějším škodlivým vlivům. Psychohygiena poskytuje návod, jak cílevědomě upravovat životní styl a životní podmínky tak, aby se nejen zabránilo nepříznivým vlivům, ale aby se co nejvíc uplatnily vlivy posilující naši duševní kondici, duševní rovnováhu. Má člověka naučit, jak předcházet psychickým obtížím. Pokud již nastaly, učí ho, jak je nejlépe zvládat. Cíle: Prevence psychosomatických a psychických nemocí. Udržení dobré pracovní výkonnosti či její zvýšení - vyrovnaný člověk se dokáže dobře koncentrovat na práci i odpočinek. Udržení fungujících sociálních vztahů a jejich upevnění - člověk, který je duševně zdravý, kladně působí na své okolí, a také jej lépe vnímá. Zvýšení subjektivní spokojenosti - vyrovnaný člověk tolik neprožívá negativní citová vypětí. 8.   a/ Zásady sdělování nepříznivých informací pacientům a jejich rodinám Nepříznivá zpráva - informace, kterou pacienta uvědomujeme o skutečnosti, která je pro pacienta subjektivně nepříznivá Extrémně špatná zpráva - informace, se kterou se pacient nebo jeho rodina velice obtížně vyrovnává, cítí se zaskočen a může prožívat šok (smrt jako následek onemocnění, zákroku, infaustní zdravotní prognóza, narození mrtvého dítěte) Reakce po sdělení nepříznivé zprávy Příjemce zprávu emočně i rozumově přijme - bývá zasažen, poté se ptá na okolnosti, co dál apod. Příjemce zprávu rozumově přijme, ale emočně odmítne - zprávu sice přijme, ale emočně se projevuje s odstupem, jako by se ho ani netýkala Příjemce zprávu rozumově odmítne, ale emočně přijme - argumentuje, že to co říkáme není pravda, ale emočně trpí (pláč, hněv), z psychických obranných mechanismů používá racionalizaci a vytěsnění Příjemce zprávu rozumově i emočně odmítne - argumentuje, že muselo dojít k záměně jmen nebo k jinému omylu, emočně se chová neadekvátně (směje se) nebo nezúčastněně, obyčejně je to známka, že při přijmutí zprávy by mohlo dojít k osobní dezintegraci je-li reakce příjemce emočně velice silná, nebráníme jejímu průběhu, protože čím je reakce silnější, tím rychleji je příjemce s touto zprávou vyrovná, pokud příjemce reaguje verbálně agresivně, také mu nebráníme (projevuje se intrapunitivně nebo extrapunitivně, poslední je pro pacienta „zdravější") Zásady sdělování nepříznivé zprávy rodičům postiženého dítěte zprávu sdělujeme vždy oběma rodičům současně, nejlépe v týmu (pediatr, psycholog, sociální pracovnice apod.), nejprve informujeme o podstatě problému a perspektivách pro rodiče, jak problém řešit nebo kde hledat další pomoc (nejhorší je beznaděj a bezmocnost), zbytek času ponecháme doplňujícím otázkám (hlavně se snažíme zamezit svádění viny na druhého z partnerů) Zásady sdělování nepříznivé zprávy, která ale není extrémně závažná zprávu sdělujeme rovnou a bez přípravy, nezacházíme do detailů, ale zmíníme důsledky problému, poté pomáháme pacientu se s touto zprávou pomocí nedirektivního empatického rozhovoru vyrovnat, když tuto zprávu přijme a vyrovná se s ní, řešíme důsledky a alternativy Zásady sdělování extrémně nepříznivé zprávy Dostatek času a klidné prostředí Vnitřní příprava před sdělením informace - naplánování si celého sdělení, odhad reakce přijímající osoby a naše reakce na ni Informaci podává vždy ten lékař, který pacienta nejlépe zná a kterému pacient nejvíce důvěřuje Sdělení musí být maximálně srozumitelné a přesné, vysvětlíme a zdůvodníme souvislosti a příčiny, hlavní důraz je na prognózu a co může pacient dělat (pacienta musíme zbavit nejistoty, aby nezapojoval vlastní fantazii a nepředstavoval si ještě horší obraz), přiblížíme předpokládaný průběh onemocnění Dáme přijímajícímu možnost na dotazy a na ty odpovídáme co nejobsáhleji b/ Salutogeneze a odolnost Obecně řečeno: salutogenezí se rozumí nauka o původu a zrodu zdraví, o jeho posilování a podpoře. zkoumá podmínky pevného a nezdolného zdraví navzdory nepříznivým vlivům prostředí, jak je možné, že jsou někteří lidé odolní a neonemocní, když většina jiných onemocní, vedle biologických predispozic a hygienických návyků hrají významnou roli také psychologické faktory Psychologické faktory - dány sociální určeností člověka, kde hraje hlavní roli rodina a jiné meziosobní vztahy a základní postoje k sobě a okolnímu světu Vidění světa a vlastního života jako smysluplného celku, tento člověk uvažuje racionálně a vychází z existence zákonitostí, jimiž se řídí svět Důvěra a víra v pevnost a stabilitu vlastního života a světa Dotazník SOC (sense of coherence = chápání obrazu světa jako smysluplného celku) - zjišťujeme tak úroveň člověka v této důležité charakteristice (SOC), která spolupodmiňuje lidské zdraví i jeho poruchu 9.    a/ Prvé setkání s pacientem v ambulantní praxi Přijetí pacienta - pacienta přivítáme, podáme mu ruku a nabídneme místo k sezení, všímáme si prvních pacientových reakcí (klid, nejistota, úzkost apod.) Orientační rozhovor - zjišťujeme co pacienta trápí, zezačátku ho necháme volně hovořit o problému, poté volíme otevřené otázky, vyhýbáme se sugestivním otázkám a postupujeme od obecnějších témat k detailům (strategie „trychtýře"), zajímáme se o pacientovu subjektivní hypotézu onemocnění, abychom předešli jeho zbytečným obavám a pesimistickým náhledům snažíme se o navození přátelské, uvolněné a pozitivní atmosféry, té dosáhneme plnou akceptací pacienta a empatickým chováním všímáme si neverbálních projevů pacienta a symptomatického chování (náhlá nevolnost při hovoření o svém manželovi) na závěr rozhovoru se pacienta zeptáme, jestli jsem již vše prohovořili nebo jestli chce ještě něco dodat, vytvoříme si základní hypotézu onemocnění a celkový dojem z pacienta Vyšetření pacienta - pro některé pacienty může být fyzikální vyšetření spojeno s pocity strachu a studu (zvláště při vyšetřování intimních partií) Zásady při vyšetření pacienta (proti strachu a studu) Chováme se přirozeně a s respektem k pocitům pacienta Pacientovi stručně vysvětlíme jak, v jakém rozsahu a proč ho budeme vyšetřovat, v průběhu vyšetření s ním zůstáváme ve verbálním kontaktu, ale s tématem zaměřeným na vyšetření, informujeme o časovém průběhu vyšetření Pokud to není nutné, vyšetřujeme bez přítomnosti sestry, zásadně nevyšetřujeme v přítomnosti nezdravotníků Rozsah a doba pacientova obnažení musí být funkční a pouze na dobu nezbytnou k vyšetření Intimních tělesných oblastí se dotýkáme ne víc než je nutné Informování pacienta - po ukončení vyšetření lékař stručně informuje o svém nálezu: předpokládaná diagnóza, příčiny jeho obtíží, průběhu onemocnění a prognóze léčebný postup, co musí pacient dodržovat necháme prostor pro otázky, ujistíme se že nám pacient rozuměl domluvíme se na dalším setkání a ujistíme ho, že se na nás v případě potřeby může kdykoliv obrátit Rozloučení - velice důležitá část komunikace, protože pacient si pamatuje hlavně první a poslední dojem, pacientu podáme ruku, proneseme povzbudivou větu, připomeneme další termín návštěvy a doprovodíme ho ke dveřím (poté vyzveme dalšího pacienta z čekárny) b/ Zvládání náročných životních situací (coping) "úsilí zaměřené směrem ven i dovnitř, vypořádat se s vnějšími i vnitřními požadavky (a konflikty mezi nimi), jež vyčerpávají osobní zdroje" Tato definice vystihuje dvě základní funkce zvládání - cílenou změnu vztahů mezi jedincem a prostředím a kontrolu vlastního prožívání, čili zvládání prostředí a zvládání sebe. Strategie při copingu Externalizace - pacient nebo rodina aktivně vyhledává pomoc z okolí, je závislejší dodáváme potřebné informace, učíme potřebným dovednostem, emočně podporujeme Internalizace - pacient nebo rodina se více uzavírá do sebe, snaží se problém řešit sama, je nezávislejší tuto snahu podporujeme a rozvíjíme, je ale také velice důležitá průběžná psychologická péče o pacienta a o jeho rodinu lékař se snaží, aby pacient nebyl ve strategii zvládání nemoci extrémně externalizovaný nebo internalizovaný 10. a/ Psychologická péče o pacienty vedené ambulantně Psychologická péče o neproblémové pacienty - pacienti, jejichž obtíže mají jasný klinický obraz a snadnou diagnózu s následnou léčbou, k lékaři přistupují jako k odborníkovi, který je rychle a pokud možno bezbolestně zbaví obtíží, k nemoci přistupují jako k přechodnému problému, mají jasnou perspektivu uzdravení Psychologická péče - v úrovni racionalizace, spočívá ve stručném a srozumitelném informování o příčinách nemoci, diagnóze, léčebném plánu, průběhu a prognóze onemocnění, umožníme dotazy a přesvědčíme se, že nám pacient rozuměl, zjistíme pacientovu subjektivní hypotézu onemocnění a případně ji korigujeme, vyvarujeme se tak případné neurotické reakce (nepřiměřená emoční reakce na onemocnění), funkční fixace obtíží (nadměrné věnování se obtížím bez objektivního významu) a nepřiměřených obav Zvládnutí neurotické reakce a funkční fixace obtíží psychologickými prostředky pacientovi věnujeme více času, vyslechneme ho a umožníme mu ventilaci jeho problémů snažíme se rychle zorientovat v jeho životní situaci (hledáme zátěže, výjimečné události apod.) poukážeme na fakt, že v jeho situaci to není nic neobvyklého uklidníme pacienta z pozice odborné autority, případně s citem bagatelizujeme jeho obtíže, nesmí ale dojít u pacienta k pocitu, že ho nebereme vážně, nevěříme mu nebo ho zesměšňujeme Psychologická péče o problematické pacienty - pacienti, jejichž subjektivní obtíže neodpovídají objektivnímu nálezu a pacienty s hypochondrickými tendencemi (nadměrně se pozorují a s obavami sledují svůj zdravotní stav), představují pro lékaře zvýšenou časovou a psychickou zátěž, častá je u nich psychická nadstavba (nemocný své obtíže přehání, má pocit, že mu nevěříme a zažívá pocit křivdy, vše může být způsobeno nešetrným zacházením předešlého lékaře nebo má účelový podtext se snahou o ovlivnění blízké osoby) Riziková skupina - Pacientky nad 40 let - osobnostně spíše jednodušší, stěžují si na stěhovavé bolesti, vertebrogenní bolest, emoční labilitu, bolesti hlavy, vyšetření specialisty a léčba přinášejí jen přechodné zlepšení, možná souvislost s klimaktériem Psychologická péče o pacienty se subjektivními obtížemi, které neodpovídají objektivnímu nálezu navážeme s pacientem bližší kontakt tím, že ho pozorně vyslechneme a otázkami dáme najevo zájem, od začátku upozorňujeme, že tělesné potíže mohou mít příčinu v tom, jak člověk žije zajímáme se o osobní život a životní perspektivu pacienta hledáme společně hlavní problém v jeho současném životě, obvykle bývá emočně silně doprovázen (pláč, hněv, úzkost apod.) v případě psychoterapeutického vedení léčby je důležité, aby pacient předem přijal, že jeho tělesné potíže mohou souviset s jeho životní situací snažíme se hlavní problém v jeho životě odstranit jeho pacienta naučit ho akceptovat Psychologická péče o pacienty s hypochondrickými tendencemi - tito pacienti se nadměrně a s obavami neustále sledují a svůj zdravotní stav sledují s obavami, mají dojem, že trpí různými vážnými chorobami, okolí zatěžují jejich popisováním, subjektivně velice trpí, propadají až panice, jsou často depresivně ladění, lékaři nedůvěřují a lékař se kontaktu s nimi snaží často vyhýbat (problematická spolupráce) nemocného informujeme o příznacích hypochondrie způsobem, který ho neponižuje (pacient vidí, že mu rozumíme) pacienta pozorně vyslechneme a bereme ho vážně, zajímáme se o jeho osobní život a problémy (pacient cítí zájem) při odmítání požadavků nemocného mu musíme vše klidně a trpělivě vysvětlit a opodstatnit ujistíme ho, že se na nás může kdykoliv obrátit (pacient cítí pocit bezpečí) je výhodné, aby si pacient psal o svém zdravotním stavu deník, ten poté předloží lékaři, aby měl pocit, že na nic nezapomněl snažíme se v pacientovi vzbudit pocit odpovědnosti za svoje zdraví, doporučíme mu, aby každý den pro své zdraví něco udělal (cvičení, zdravá životospráva apod.) výhodné je spolupracovat s rodinou pacienta b/ Duševní krize a její typy Osobní krize se dá považovat za zlom, který znenadání v průběhu dosavadního běžného života člověka nastal. Dá se popsat jako stav emočního rozrušení, který je doprovázen pocity úzkosti, deprese, hněvu a zmatku. Je charakterizována stavem ohrožení (psychického, fyzického i sociálního), poklesem sebeúcty, narušením dosavadní psychosociální rovnováhy, snížením schopnosti koncentrace. Jedná se také o ohrožení integrity člověka, o dočasnou ztrátu schopnosti správně manipulovat se svým životem v důsledku nastalé situace, s níž člověk není schopen se vyrovnat. Tato krize obvykle trvá 6 až 8 týdnů, ale může být i vleklá či latentní - buď trvá léta nebo se člověk se skutečností není schopen smířit nikdy Akutní krize - mají rychlý nástup a rozvoj, nejčastější příčinou jsou interpersonální vztahy (manželské, partnerské, pracovní), často je spouštějícím mechanismem aktivace pacientova „citlivého místa" pro duševní krize je typické, že jsou jedincem výrazně negativně hodnocené, nepředvídatelné a jím samým obtížně ovlivnitelné Chronické krize - nástup je plíživý a rozvoj pomalý, často je příčinou vnitřní konflikt, dlouhodobě člověka zatěžují, mohou vyústit v akutní krizi, často se vyskytují u somatizujících pacientů tělesné příznaky - bolest hlavy, zad, neopodstatněná únava, zažívací potíže 11.  a/ Psychologická péče o hospitalizované pacienty b/ Výkonové psychodiagnostické metody Psychodiagnostické metody Klinické metody pozorování, rozhovor, anamnéza, analýza produktů Testové metody Výkonové testy (testy inteligence, testy schopností, testy vědomostí) Testy osobnosti (dotazníky, projektivní testy, posuzovací stupnice) patří k nejstarším diagnostickým metodám v psychologii jsou zaměřeny na výkon vyšetřované osoby, na úspěch či neúspěch (správné / nesprávné) poskytují dobrou možnost měření a řazení i srovnávání výsledků vzhledem k ostatním Testy paměti- Wechslerova škála paměti, Škála aktuální paměti, Paměťový test. Zkouška kreativity- Torranceho figurální test tvořivého myšlení. Zkoušky parciálních a kombinovaných schopností- S-test, Disjunktivní reakční čas, Testy diferenciace schopností, The General Apitute Test Battery, Názorové řady, Instrukce, Číseln řady, Tvarový skládací test, Bourdonova metoda, Test čtverců, Sčítací zkouška, Test koncentrace pozornosti, Zkouška laterality. Testy technických schopností- Loweho pyramida (praktický intelekt, prostorová představivost, zraková percepce- ledání způsobu jejího sestavení), Soeweho kostka (prostorové schopnosti, praktický intelekt, technická inteligence, konstrukční schopnosti, předtavivost, zraková percepce- skládání kostky z destiček Testy verbálních a matematických schopností- Doplňování vět, G-zkouška. Testy uměleckých schopností- Seashore Measures of Musical Telant, The Wing Standardized Tests of Musical Intelligence, Meier Art Tests 12.  a/ Psychosomatika Termínem psychosomatická medicína se označuje klinický odborný prostor uvnitř medicíny, ve kterém se odborníci ve zdravotnictví podílejí na léčbě pacientů, které nelze úspěšně léčit bez zohlednění komplexních bio-psycho-sociálních souvislostí. Vychází se z předpokladu, že člověk tvoří jednotu třech systémových úrovní, tělesné, psychické a sociální, které jsou spolu koevolučně svázané. To znamená, že se příznaky stejného onemocnění mohou objevit jak v tělesné tak v duševní podobě. Komplexní přístup pak vyžaduje léčebné intervence na více rovinách současně, aby byl úspěšný. Psychosomatická medicína rozvíjí jako specifický obor svůj vlastní vědecký výzkum a klinickou praxi. Současně je psychosomatika způsob myšlení, který se uplatňuje ve všech oborech medicíny, tak aby nebyly redukovány na pouze biologickou složku léčby. Hlavním pracovním nástrojem psychosomatické medicíny je týmová spolupráce, při které dochází nad společným pacientem k integraci různých hledisek a různých odborností. Proto je klíčová těsná spolupráce psychologů, fyzioterapeutů či psychoterapeuty a dalšími odborníky. Psychosomatická medicína se podílí na prevenci, diagnostice léčbě i rehabilitaci psychosomatických pacientů. Charakteristiky psychosomatického přístupu v medicíně: Tělesné onemocnění se posuzuje s ohledem na psycho-sociální souvislosti, čímž dochází k integraci a k zohlednění bio-psycho-sociální etiologie somatických nemocí. Součástí vědeckých základů psychosomatického přístupu je systémová teorie.[6] Ta vychází mj. z principů cirkulární kauzality, vzájemného ovlivňování tělesných, psychických a sociálních systémů. Reakce v jednom systému vede k ovlivnění obou dalších a zákonitá cirkularita procesu buď pomáhá udržovat fyziologickou nebo patologickou rovnováhu s vývojem tělesných či psychických příznaků. Pacient je chápán jako subjekt, který se na své léčbě aktivně podílí a nese za ni spolu s terapeutem odpovědnost. Vztah terapeut - pacient je vztahem partnerským, i když není symetrický, pokud jde o odborné znalosti a dovednosti. Významou součástí léčby je subjektivita pacienta, jeho prožívání a porozumění co nejširším souvislostem jeho nemoci. Individuální přístup k pacientovi vyplývá logicky z jediněčnosti jeho bio-psycho-sociální reality. Pokaždé je nutné spolu s pacientem, případně i jeho rodinou hledat originální řešení pro léčbu jeho onemocnění. Psychosomatika vychází z multifaktoriální etiologie onemocnění. Z tohoto pohledu lze u každého biologicky se projevujícího onemocnění předpokládat jistý vliv psychických i sociálních faktorů. Prvotním úkolem psychosomatické medicíny je proto posuzovat v každém jednotlivém případě, jsou-li psycho-sociální faktory signifikantní či zanedbatelné. Podle toho se rozhodovat, zda doporučit psychosomatickou terapii, a také s ohledem na kapacitu psychosomatických pracovišť a na jejich ekonomické možnosti. b/ Psychologická anamnéza Psychologická anamnéza se soustřeďuje na zjištění vývoje jedince jako celku (osobní, rodinná, kariérová anamnéza) Psychiatrická anamnéza se v analýze vývoje osobnosti klienta primárně soustřeďuje na patologické projevy a vývojové odchylky klienta  13.  a/ Bolest a její mírnění psychologickými prostředky Bolest - varovný signál a má ochrannou funkci (stejně jako strach a úzkost), upozorňuje na poškození nebo riziko poškození organismu, nepříjemný emoční doprovod při bolesti nutí člověka tuto bolest odstranit Tolerance bolesti - bolest je vždy subjektivně vnímána, záleží na předchozí zkušenosti člověka s bolestí a jak se s ní naučil vyrovnávat on nebo jeho blízcí (interiorizace), často i na etnické a kulturní příslušnosti, každý člověka má také svůj vlastní jedinečný práh pro bolest (může být snížený nebo zvýšený) odolnější jsou emočně stabilní osoby, zvláště v období střední dospělosti bylo zjištěno, že vnímání bolesti nejvíce záleží na očekávání velikosti nastávající bolesti a na schopnosti vlastního zvládnutí bolesti pacient mající naději v budoucnost a ve zlepšení stavu snáší bolest daleko lépe (důležité je upozornit na přechodnost bolesti) strach a úzkost bolest zhoršují, proto přítomnost lékaře působí sugescí již anxiolyticky muži mají často snahu „bolest vydržet", stane-li se pak bolest již nesnesitelnou, překvapivě rychle reagují Mírnění bolesti psychologickými prostředky - terapie pomocí komunikace a vztahu (psychoterapie), velice důležitá je detailní anamnéza bolesti (povaha bolesti, lokalizace, spouštějící faktory), pro mírnění akutní bolesti stačí psychologický přístup k nemocnému, u chronické bolesti je vhodná psychoterapie Chronická bolest - ohrožuje vztah pacient lékař, protože lékař se cítí bezmocný a často podezírá pacienta ze simulace, pacient zase pociťuje vzrůstající odstup lékaře a jeho nedůvěru, tento typ bolesti je velice špatně odstranitelný, proto se většinou dosahuje pouze zmírnění bolesti, je potřeba si proto při terapii nedávat příliš vysoké cíle, které by lékaře poté mohly ohrožovat pocitem nezdaru a bezmocnosti Psychologický přístup k nemocnému (sugesce a racionální příprava) - hlavním cílem je u pacienta snížit strach a úzkost Placebo efekt - přítomností lékaře se potencuje i placebo efekt farmakologických přípravků Svalové uvolnění - navodíme pobídnutím pacienta aby zhluboka dýchal, tím se bolest sníží Odvedením pozornosti na bolest - pomocí dotazů na různé údaje Empatičnost - dáme pacientu najevo, že víme jak mu je a jak trpí Přechodnost bolesti - zdůrazníme přechodnost bolesti Uklidnění - jednoduchým fyzickým kontaktem (dotyk, podání ruky) Předvídatelnost bolesti a vlastní kontrola nad bolestí - pacienta informujeme například před bolestivým zákrokem o povaze akutní bolesti a vybídneme ho, aby nám signalizoval, kdy bude bolest již příliš silná nebo nesnesitelná, pacient poté bolest daleko lépe snáší, v průběhu zákroku jsme s ním ve stálém kontaktu a upozorňujeme ho na přicházející bolest vždy předem (nejlépe slovy „nepříjemný" nebo „protivný" než „bolestivý") a průběžně informujeme i o délce zákroku („to nejhorší již máte za sebou", „už budeme hotovi") Relaxační metody - nejpoužívanější je Jacobsův trénink (progresivní svalové uvolnění) a autogenní trénink, mohou se použít také meditativní a dechová cvičení vycházející z jógy Biologická zpětná vazba - pacient se naučí částečně (za pomoci například EMG) regulovat svůj vegetativní systém (krevní tlak, tělesná teplota) Imaginativní techniky - pacient si například představuje bolest jako barvu a pokouší se tuto barvu měnit na nebolestivou b/ Psychologická první pomoc a intervence v krizi Psychologická první pomoc - jednorázový zásah většinou pomocí rozhovoru mezi lékařem a pacientem, který se nalézá akutně v náročné životní situaci, je destabilizován nebo nemá k této destabilizaci daleko hlavním cílem je dosažení vnitřní stabilizace zklidněním a tím, že dojde k uvolnění pacientova emočního napětí pacient musí být schopen komunikace a nesmí ohrožovat sebe ani své okolí etický (mírníme utrpení), léčebný (bráníme progresi stavu) a preventivní význam bývá pravidlem, že čím je pacientovi subjektivně hůře, tím je více sugestibilní a vkládá tak velmi vysoké naděje v rychlou a účinnou pomoc lékaře, snadno se dostává do regrese, velice dobře spolupracuje a často nechává všechno rozhodování (i v osobním životě) na lékaři Postup psychologické první pomoci vytvoření dobrých podmínek pro pracovní vztah - nezbytný je dostatek času k nerušenému rozhovoru (často raději bez sestry), dáváme najevo ochotu pomoci (můžeme pochválit pacienta, že vyhledal naši pomoc), pacienta akceptujeme (uznáme důvody rozrušení, to ale neznamená, že s nimi musíme souhlasit), vystupujeme klidně a zdvořile, postupně důvěra pacienta sílí a on upřímně vše sděluje, často až v dramatickém monologu psychicky pacienta stabilizovat - dodržujeme zásady nedirektivního empatického rozhovoru (viz ot. 18b), zároveň ale musíme být iniciativní a mýt rozhovor stále pod kontrolou a zdůrazňovat naději v reálnou pomoc před stabilizací může u pacienta dojít k negativnímu prožívání (sebeobviňování, pláč apod.), nesmíme toto prožívání potlačovat, pacient musí uvolnit svoji psychickou tenzi zamezení faktorů, které pacienta dále destabilizují a mohly by vést k duševní a tělesné poruše zdraví - po dosažení stabilizace pacienta společně analyzujeme situaci a hledáme hlavní problémy, zhoršování stavu zamezujeme navázáním pacienta na sebe tím, že se pro něj stáváme nadějí v budoucnost a ukazujeme mu alespoň parciální řešení problému pacient nesmí nikdy odcházet z ordinace a zůstat sám v krizi se svými problémy zajištění kontinuální zdravotní nebo sociální péče - i poté musí být lékař pravidelně v kontaktu s pacientem a specialisty Postup intervence v krizi - navazuje na psychologickou první pomoc, pakliže pacienta dobře známe a krize není příliš hluboká a závažná probíhá formou 3-6 opakovaných setkání v průběhu několika týdnů a pomáhá překlenou nejhorší období krize pomáháme pacientovi orientovat se ve vzniklých problémech, proč vznikly a jak je případně příště řešit  14. a/ Úzkost a strach a jejich vliv na průběh nemoci a její prožívání Strach - nepříjemný prožitek vázaný na určitý předmět nebo situaci, která v člověku vyvolává obavu z ohrožení, člověk si je vědom toho, co v něm strach vyvolává z předešlého poznání, strach může být reálný (strach ze zkoušky) nebo nereálný (fóbie) častější u osob vnitřně stabilnějších Úzkost - nepříjemný prožitek, jehož příčinu si ale člověk na rozdíl od strachu neuvědomuje a proto ji i hůře snáší, tuší nebezpečí, ale neví odkud přichází častější u osob vnitřně méně stabilních Strach a úzkost mají signální a obrannou funkci, člověku slouží k orientaci se ve světě a k přežití (podobně jako bolest) vystupňovaný strach nebo úzkost mohou přejít až v depersonalizaci a derealizaci osoby, což je forma obranného mechanismu Fyziologické změny - tachykardie, hypertenze, zvýšená nebo snížená frekvence dýchání, sucho v ústech (xerostomie), zvýšené pocení, zvýšené svalové napětí (člověk reaguje jako v první fázi stresu) Vývoj strachu a úzkosti - začíná se formovat až ve druhé polovině 1. roku života (předtím dítě reaguje odtažením, křikem nebo reflexně), osmiměsíční děti již mají typický vystrašený výraz (hlavně reakce na cizí obličej), u předškolních dětí je strach způsoben hlavně fantazijním myšlením (strach z pohádkových postav, zvířat, tmy, často ale také strach ze separace), u školních dětí je strach často podmíněn školními fóbiemi (tréma před vyzkoušením, strach z tělocviku), u dospívajících je strach a úzkost často způsobena nespokojeností s vlastním vzhledem, u dospělých pak vyrovnáváním se s neznámými zkušenostmi (navazování erotických vztahů, interpersonální konflikty, existenční problémy), ve stáří přichází strach ze samoty, nemocí a umírání déletrvající strach a úzkost (hlavně nereálný), může způsobit vznik neuróz a psychosomatických nemocí Ochrana proti stresu a úzkosti - pevné meziosobní vztahy, které tvoří bezpečný domov, kam se člověk rád vrací a má zde pocit bezpečí, poté člověk vnímá svět jako smysluplný celek, který je stabilní Mírnění a odstraňování strachu a úzkosti psychologickou cestou Zachovávání zásad psychologického přístupu k nemocnému - lékař působí anxiolyticky a antifobicky tím, že je autoritou, projevuje o pacienta zájem, akceptuje jej a je mu plně k dispozici, zajímá se o jeho prožívání a chová se empaticky Psychoterapeutické postupy a techniky - nejdříve před použitím těchto metod musíme zhodnotit, jestli strach a úzkost nesouvisí se symptomy základního organického onemocnění (hypertyreóza, mozkový nádor, aura u epilepsie) nebo těžkou duševní chorobou Pravdivé sebepoznání člověka - pacient je veden k lepšímu sebepoznání, jak se formovala jeho povaha, proč se chová tak, jak se chová, tím že pacient porozumí svým vnitřním rozporům a náročným životním situacím, dokáže poté tyto spouštěcí momenty stresu a úzkosti odstranit Kognitivně behaviorální přístup - založen na teorii, že člověk se učí strachu a úzkosti v situacích, ve kterých se sám nevyzná a nedovede si s nimi poradit Relaxace a psychofyziologické metody - vychází z představy psychofyziologické jednoty lidského organismu (autogenní trénink, biologická zpětná vazba apod.) b/ Problémový pacient Obecně řečeno: člověk s antisociální osobností nemá vyvinuté superego, je impulzivní, neodpovědný, amorální a nesnáší oddálení svého okamžitého uspokojení. Je přesvědčen, že pravidla pro něj prostě neplatí („zákony jsou pro hloupé"). Svých cílů dosahuje zcela bezohledně, lež, krádež, loupež i vraždu považuje za legitimní prostředek jejich dosažení.   15. a/ Reakce na ztrátu - viz také 17a Proces vyrovnání se se ztrátou blízké osoby je postupný a má 3 stádia, kterými procházejí téměř všichni pozůstalí:  stadium - zmatenost  Jako pozůstalí nedokážeme pochopit, co se stalo. Popíráme skutečnost, že naše blízká osoba zemřela. Můžeme se proto chovat neobvykle klidně nebo naprosto nelogicky a zmateně. Nedokážeme však zvládat ani běžné denní činnosti, které jsme dříve zvládali; nyní pro nás tyto činnosti představují obrovskou námahu. Stále se domníváme, že naše blízká osoba někde žije a že se vrátí.  stadium - vyjádření emocí  V tomto stádiu jsme si už připustili smrt naší blízké osoby, nedokážeme ji však přijmout. Máme potřebu hledat odpověď na otázku, proč se toto muselo stát. Začnou se u nás vyplavovat všechny možné emoce: lítost, nenávist, zoufalství, pocity viny, závist, osamělost. Pomůže nám, když náš žal můžeme sdílet s ostatními lidmi. Toto stadium trvá asi rok, než se dokážeme opravdu smířit s tím, že nám zemřela blízká osoba. Zvláště první výročí úmrtí bývá pro nás dost těžké. stadium - přijetí a smíření se  Zhruba po roce už dokážeme přijmout skutečnost, že jsme zůstali sami. Abychom mohli smrt dané osoby přijmout, musíme to sami chtít a sami si toto přijetí vědomě zvolit. Pokud tak neučiníme, může se naše truchlení stát chorobným. To, že jsme tímto stádiem úspěšně prošli, poznáme tak, že na jeho konci dokážeme mluvit o zemřelém bez toho, aniž bychom přitom prožívali bolest a museli bychom plakat a také máme o zemřelém reálný obraz, neidealizujeme si jej. b/ Hněv a agresivita u lékaře a pacienta Hněv - specifická lidská emoce, interkulturálně velmi podobná (vrozený základ), předchází většinou agresivní projev, hněv přichází často pakliže se člověka nebo jeho blízkých druhá osoba něčím dotkne a ohrozí tím nebo zraní jeho sebepojetí Agresivita - individuální dispozice k útočnému jednání, která má vrozený základ, ale je formována během života prostředím a je proto také ovlivnitelná psychologickými prostředky, hraje roli při formování a rozvoji osobnosti a má ochrannou funkci Intrapunitivní agresivita - hledáme spíše chybu v sobě než v druhých, je proto namířena proti nám, extrémem je sebevražedné jednání, u těchto pacientů se snažíme agresivitu namířit ven, tím působí jako antidepresivum Extrapunitivní agresivita - agresivita orientovaná na okolí Dělení agresivity podle motivace Instrumentální agresivita - nejběžnější, agresivita slouží jako nástroj k dosažení určitého cíle, její postup se člověk v průběhu života učí a používá ji podle situace, kdy nejlépe funguje Samoúčelová agresivita - agresivita přináší člověku požitek (i destrukce může být příjemná), může si tímto zvyšovat i sebevědomí, prosazovat se, agresivita se stává součástí osobní charakteristiky časté spojení se sadismem, nebezpečná perverze, kdy je dosahováno uspokojení skrze fyzické utrpení druhého Agresivita jako důsledek afektu - nejčastější u osob s narcistickou poruchou osobnosti (obrovské sebevědomí, silné zaměření na vlastní osobu, druhé vnímají pouze účelově jako nástroje pro vlastní plány), jsou velice citliví na ponížení, reagují na ně snadno hněvným afektem ústícím v agresivní jednání, na které je často amnézie Reaktivní agresivita - agresivita je odpovědí na ohrožení vitálních potřeb nebo tělesné a psychické integrity (silná duševní nebo fyzická bolest může vyvolat agresivitu namířenou na odstranění příčiny) Příčiny agresivity u pacientů: Pocit ohrožení a strachu, Pocit křivdy a nespravedlnosti, Pocit ponížení a zesměšnění Pocit bezmoci ,Pocit viny (pacient nebo jeho rodina hledá „viníka" jinde), Zklamání z očekávání Intenzivní somatická bolest Příčiny agresivity u lékařů Nespolupracující pacient Pacient agresivní na zdravotnický personál a spolupacienty Pacient snižující a znejisťující lékaře Zásady jednání s agresivním pacientem Zachovat klid (agresivita zesiluje agresivitu) - chováme se opačně, než tento člověk očekává (vlídně a zdvořile jej přijmeme, podáme mu ruku apod., což jej většinou „odzbrojí"), pakliže i přesto jedná agresivně, klidně mu sdělíme, jak na nás jeho jednání působí a jaké v nás vzbuzuje pocity (vztažení na osobní rovinu pacienta překvapí) Pozorné vyslechnutí člověka s tím, že ho plně akceptujeme (bereme ho takového jaký je, na rozčilení má právo, to ale neznamená, že s ním souhlasíme), nesmíme hodnotit pacientovy názory Snažíme si uvědomit co pacient říká, co si vlastně myslí a co momentálně prožívá, vše mu poté šetrnou a srozumitelnou formou v rozhovoru sdělujeme (reflektujeme) a po delším době shrnujeme, pacient poté má pocit, že mu rozumíme a začíná nás vnímat jako jeho spojence a tím se i sám uklidňuje Snažíme se pacientu vyhovět nebo najít jiná řešení k problému, případně mu náš názor na celou věc vysvětlit a vyjádřit pochopení pro jeho zklamání   16. a/ Typologie osobnosti ve vztahu k určitým druhům onemocnění Type A and Type B personality theory describes two contrasting personality types. In this theory, personalities that are more competitive, outgoing, ambitious, impatient and/or aggressive are labeled Type A(higher risk KV disseases), while more relaxed personalities are labeled Type B. Typ A: zvýšená ctižádost, orientace na výkon, konkurenční postoje, netrpělivost, častá podrážděnost, tenze, latentní, vytěsněná agresivita, hektický a hostilní životní styl, neumění odpočívat Typ B: uvolněnost, klidnost, vyrovnanost - výskyt IM méně pravděpodobný b/ Bioekopsychosociální paradigma medicíny Bioekopsychosociální paradigma - vícedimenzní přístup k pacientu a k osobám důležitým v jeho životě, na zdraví a nemoc je třeba se dívat ze čtyř dimenzí, které se vzájemně prolínají Biologická dimenze - vrozené a získané anatomické, fyziologické a biochemické vlastnosti, jež vedou k nemoci nebo zhoršení zdraví (poruchy metabolismu) Ekologická dimenze - biologické, fyzikální a chemické vlivy prostředí, které jsou příčinou poruchy zdraví nebo zdraví zhoršují (nemoci z povolání) Psychologická dimenze - vrozené a získané psychologické dispozice člověka, které vedou k určitým onemocněním nebo zdraví zhoršují (poruchy příjmu potravy) Sociální dimenze - společenské a kulturní vlivy, které ovlivňují průběh nemoci  17. a/ Psychická reakce na fakt umírání a smrti Model Kübler-Rossové, známý též jako pět fází smutku či pět fází umírání Popisuje pět oddělených fází v rámci procesu, při kterém se lidé vyrovnávají se smutkem a tragédií, zejména pak v případě diagnózy smrtelného onemocnění či v případě mimořádné ztráty. Mimo to její kniha přinesla do obecného povědomí citlivost, se kterou je třeba zacházet s osobami, vypořádávajícími se se smrtelnou nemocí. Kübler-Rossová dodává, že je důležité si uvědomit, že tyto fáze nemusí proběhnout kompletně či chronologicky. Ne každý, kdo zažívá situaci ohrožující lidský život či zásadně měnící lidský život, pociťuje všech pět reakcí, a rovněž ne každý, kdo je zažívá, je musí bezpodmínečně prožívat v daném pořadí. Reakce na nemoc, smrt či ztrátu jsou stejně jedinečné jako osoba, která je zažívá. Některé z fází tak nemusejí nastat, jiné mohou být prožity v jiném pořadí, a někteří lidé prožívají některé fáze neustále dokola. Popírání (denial) - „Cítím se dobře.", „Tohle se nemůže dít, ne mně.", „Došlo k záměně výsledků, to musí být omyl." Popírání je pro jedince pouze dočasnou obranou. Jde o šokovou situaci, která může trvat různě dlouho. Dotyčný se nechce s nastalou situací smířit.[3] Hněv/agrese (anger) - „Proč já? To není fér!", „Proč se to děje mně?", „Kdo za to může?" Jakmile se jedinec dostane do druhé fáze, uvědomuje si, že popírání již nemůže pokračovat. V této fázi je o dotyčného velmi těžké pečovat v důsledku pocitů vzteku a závisti. Mohou též přestat spolupracovat a komunikovat se zdravotnickými pracovníky.[3] Smlouvání (bargaining) - „Chci se dožít svých vnuků.", „Udělám cokoliv, abych mohl/a žít ještě pár let.", „Dám všechny své peníze za…" Třetí fáze zahrnuje naději, že jedinec může nějakým způsobem oddálit či odložit smrt. Dotyčný se obrací k vyšší mocí (např. Hospodinovi) s žádostí o delší život výměnou za změnu životního stylu apod. Psychologicky dotyčný říká: „Chápu, že umřu, jen kdybych měl o trochu více času…" V této fázi též dochází k hledání zázračného léku či alternativních metod léčby.[3] Deprese (depression) - „Jsem tak smutný, proč se s čímkoli obtěžovat?", „Umřu, tak o co jde?", „Ztratil/a jsem milovaného/milovanou, proč dál žít?" Během čtvrté fáze si umírající začíná uvědomovat jistotu blížící se smrti. Může být proto zamlklý, uzavřený, odmítat návštěvy a trávit většinu času v pláči a truchlení s pocity strachu, úzkosti, smutku a beznaděje.[3] Nedoporučuje se dotyčného v této fázi rozveselovat. Jde o důležité období smutku, které musí proběhnout. V některých případech je nezbytné podat psychofarmaka.[3] Smíření (acceptance) - „Bude to v pořádku.", „Nemůžu proti tomu bojovat, měl bych se na to připravit." V této poslední fázi se dotyčný začíná vyrovnávat se svou smrtí či smrtí milovaného. Dochází k psychickému uvolnění a pacient je schopný na léčbě spolupracovat a přistupovat k ní rozumem b/ Spolupráce (compliance) pacienta s lékařem Compliance je termín, který znamená míru, s jakou subjekty účastnící se farmakoterapie dodržují doporučení, ustanovení a příslušná pravidla, která se k farmakoterapii vztahují. Má dvě hlavní úrovně: compliance lékaře (znamená míru, jakou se lékař řídí doporučeními výrobce, regulačních autorit a odborných společností, vyplývajícími z hodnocení léčivých přípravků a vztahujícími se k jejich účelné preskripci), a konečně compliance nemocného. Compliance nemocného může být definována jako míra spolupráce, s jakou se nemocný řídí doporučeními lékaře, event. dalších kompetentních zdravotníků či písemnými pokyny (příbalová informace, porada s lékárníkem apod., viz dále), a která je podmíněna ochotou, možností a schopností pacienta řídit se radou lékaře nebo farmaceuta (týkající se úpravy životosprávy, dietních opatření, způsobu a četnosti užívání léků, dokončení doporučených vyšetření a dalších pokynů). Záleží pochopitelně na schopnosti a motivaci jednotlivce řídit se radou a užívat lék podle předpisu, zúčastňovat se podle plánu určených klinických kontrol a dokončit doporučená vyšetření. Důležitý je také charakter kontaktu a vazby, které se vytvořily mezi nemocným a ošetřujícím lékařem, popř. dalším zdravotnickým pracovníkem a na důvěře, kterou k nim nemocný chová. Naopak non-compliance nemocného znamená situaci, kdy nemocný neužívá léčivé přípravky tak, jak je předepsáno. Některé studie ukázaly, že se může týkat až poloviny z počtu nemocných. 18. a/ Jak lze ovlivňovat imunitní systém psychologickými prostředky Cíl - dosažení funkční optimalizace imunitního systému pacienta (zesílení u nádorových onemocnění, zeslabení u autoimunitních chorob) Psychologické metody ovlivňující imunitní systém Přímo - krátkodobý efekt Relaxační metody - příznivě pacienta vylaďují a harmonizují funkce jeho organismu Řízená imaginace - využívá se představivosti pacienta Biologická zpětná vazba - pacient mění imunitní parametry na základě zpětné vazby a vlastní psychickou aktivitou) Sugestivní metody Hypnóza Nepřímo - dlouhodobější efekt, u pacienta se ovlivňují jeho kognitivní funkce (porozumění sobě a vlastní situaci), prožitkovou oblast a psychosociální oblast (rozvíjení meziosobních vztahů) Psychoterapeutické rozhovory (pro jednotlivce nebo skupiny) Nácviky aktivního a produktivního chování (řešení zátěžových a kritických situací) Psychoterapeutický vztah - poskytuje pacientu nebo rodině emoční podporu a jistotu (působí anxiolyticky a antidepresivně) b/ Zásady vedení nedirektivního (empatického) rozhovoru ZÁSADY: Přiměřeně jednoduchá Stručná, ne strohá Prostor pro dotazy Srozumitelná, ne žargon, zkratky (cété) Načasování - soukromí, klid a dostatek času Jaké typy intervencí použít: neverbální podpora - zájem, spontaneita, úsměv, oční kontakt, pozice atd. verbální podpora ("hmm, ano…", "To víte, že ano..") reflexe = ověření porozumění. Pokud pacient nemluví o pocitech, zeptat se na ně. obsah - opis vlastními slovy ("Když jste ráno vstal, cítil jste bolest u srdce...") pocit tehdy a tam ("Bál jste se, když jste si šel pro výsledky…") reflexe aktuálních emocí teď a tady ("Vidím, že se vás to ještě dotýká…") otevřené otázky k objasnění a upřesnění porozumění předchozího sdělení ("Můžete mi to nějak blíž vysvětlit…") shrnutí svými slovy delšího povídání ("Takže vždycky, když máte mít schůzi, cítíte tlak kolem žaludku, a těsně před ní vám buší srdce, pokud tam má být i šéf..") konfrontace = poukázat na rozpor pacientova sdělení a chování (se smíchem mluví o něčem smutném) nebo rozpor dvou sdělení. Používat opatrně, až po navázání vztahu, tehdy, když nelze pro rozpory porozumět a reflektovat pacientovo prožívání. poskytnutí informace ("Tyhle potíže se vyskytují tehdy, když…"). Vysvětlujte jasně, pomalu, klidně, zopakujte důležité části, nepoužívejte lékařský žargon a ověřte si porozumění. Podstatné věci ať si pacient raději zapíše nebo písemně dostane. Pamatujte: vy to říkáte možná posté, ale pro pacienta to je poprvé. Jakým intervencím se vyhnout: rady ("Tu depresi prostě musíte vůlí překonat…") negativní hodnocení ("To jste udělal hloupost…") zlehčování ("To je ve vašem věku normální, co byste chtěl!") chlácholení ("Ále, to bude dobré…") uzavřené otázky na fakta s možností odpovědět jen ANO/NE apod. ("Kdy, kdo, proč…") interpretace, diagnostikování ("To je tím, že si neumíte uspořádat vztahy…") ukvapený závěr (pac: „nevím, jak dál…" - lék: „pomýšlíte na sebevraždu?") profesionální slang 19. a/ Psychologická diagnostika Psychodiagnostika (či psychologická diagnostika) je speciální psychologická disciplína, která zjišťuje a měří duševní vlastnosti a stavy, případně jiné charakteristiky jednotlivců. Teoreticky vychází z psychologie osobnosti a diferenciální psychologie. Psychologická diagnostika se sestává z činností, postupů a technik, umožňujích stanovit diagnózu, kterou je psychický stav člověka. Tyto postupy se liší podle svého cíle: určení stupně vývoje a určení důvodů tohoto odchylného vývoje od věkové normy; identifikace individuálních zvláštností či odchylek od populační normy a zjištění jejich příčin; predikce budoucího stavu. b/ Terapeutická smlouva   20. a/ Reakce na zátěž (stres) Stres - stav organismu, který je obecnou odezvou na výrazně působící zátěž (stresor), která může být psychické nebo fyzické povahy, tato odezva je v organismu řízena vývojově starými mechanismy, které umožňují adaptaci a přežití organismu (aktivace sympatikoadrenálního systému, čímž dojde k zvýšení hladiny katecholaminů a imunoaktivaci, a hypotalamohypofyzárního systému, čímž dojde ke zvýšení hladiny glukokortikoidů a imunosupresi) Vývoj stresové reakce Fáze poplachu Fáze pokusu o zvládnutí stresoru (útok, útěk) Fáze vyčerpanosti organismu (pokud se nepodařilo stresor zvládnout) Propojení psychických procesů se stresovou reakcí b/ Závažné a kritické životní události Závažné a kritické životní události - hlavně krátkodobě působící, které představují pro člověka nebo jeho rodinu zátěž, případně výrazné negativní ovlivnění (úmrtí blízké osoby, vážné onemocnění, ztráta zaměstnání, stěhování apod.) Konflikt - extrémní případ inkongruence, kdy člověk je postaven střetu dvou stejně silných protichůdných tendencí a nemůže se proto mezi nimi rozhodnout (například volba mezi dvěma stejně atraktivními činnostmi nebo při požáru volba mezi skokem z budovy a smrtí nebo uhořením a udušením) Frustrace - při uskutečňování určitého vysoce ceněného cíle se do cesty dostane překážka, kterou nejde překonat (akutní onemocnění brání odjezdu na atraktivní dovolenou), člověk poté často jedná agresivně Deprivace - nedostává-li se něčeho, co je pro člověka subjektivně velice důležité (separace dítěte od matky) Stres - člověk se dostane do situace, která je nad jeho psychické síly Základní způsoby vyrovnání se s závažnými životními událostmi Útěk - nemusí být pouze fyzickým útěkem od nebezpečí, ale i například stáhnutím se do sebe a přerušením komunikace s okolím (autismus) nebo nehybností s nereagováním na okolí (katatonní stupor) Útok - nemusí být pouze fyzickým útokem, ale i ironizováním, pomluvou nebo vnitřní agresivitou na úrovni fantazie Volání o pomoc - nemusí být pouhým voláním například dětí o pomoc, ale i obrácením se s problémem na autoritu Psychické obranné mechanismy - slouží ke zvládání závažných a kritických životních událostí (konflikt, frustrace, deprivace a stres), člověk používá často více typů obranných mechanismů, podle toho, které se v průběhu jeho života nejvíce „ocenily", zralá osobnost je daleko stabilnější a dokáže se s vzniklou situací vyrovnat spíše na základě zkušeností a rozumem, než pomocí obranných mechanismů Racionalizace - chybné myšlení neodpovídající skutečnosti (obdoba lhaní), které člověka chrání před uvědoměním si nepříjemné situace, která by v nich vyvolala strach nebo i psychotrauma Popření - výběrové zaměření pozornosti na určité jevy a selektivní ignorace jiných jevů, které jsou člověku nepříjemné Vytěsnění - aktivní zapomínání nepříjemných obsahů Projekce - člověk promítá vlastní nedostatky na ostatní a vyčítá jim je Identifikace - opak projekce, člověk se vyrovnává s něčím nepříjemným tím, že se s tím ztotožní (pacient se těší do nemocnice, přestože je pro něj pobyt nepříjemný) Kompenzace - člověk kompenzuje osobní nedostatek jinou činností, myšlením nebo vnímáním (dívka nemající v kolektivu úspěch se pilně učí, aby byla druhým dávána za vzor) Sublimace - člověku vlastní chování nebo myšlení, které je jinými hodnoceno jako nepřijatelné, člověk nahrazuje způsobem jednání, které je tolerováno nebo schvalováno (člověk s agresivními a až sadistickými sklony se cíleně uplatní v takto orientovaném povolání, ve kterém je toto chování tolerováno - voják) Opačné reagování - člověk nahradí nějakou nepříjemnou vnitřní tendenci jejím pravým opakem (jinak úzkostný člověk začne vyhledávat velice aktivně a silně nebezpečné situace) Odčinění - vychází z dětské představy, že špatný skutek je odčiněn dobrým skutkem (člověk se trestá za určitý hřích například odpíráním oblíbené činnosti, jídla nebo sebepoškozováním) Disociace - u člověka existují v sebepojetí nebo v jednání dva naprosto protichůdné obsahy, ale přitom na něm není znát, že by mu to „vadilo" (zdravotníci setkávající se každý den s utrpením, umíráním a smrtí působí na ostatní lidi otrle, avšak jejich emoční odstup je pro práci, kterou dělají nutností) Somatizace - konverzní způsob vyrovnání se s psychickým problémem přeměnou tohoto problému v nějaký tělesný symptom Regresi - jedinec se začne chovat způsobem, jež neodpovídá jeho věku a je vývojově daleko mladší (opětovné pomočování a patlavost řeči u 5tiletého dítěte jako reakce na narození sourozence) OTÁZKY KE ZKOUŠCE Z PSYCHOTERAPIE a/ Vymezení oboru psychoterapie a jeho cíle Psychoterapie je především léčbou (sekundární prevencí), ale i profylaxí ( primární prevencí) a rehabilitací (terciární prevencí) poruch zdraví, která se uskutečňuje výhradně psychologickými prostředky, tedy prostředky komunikační a vztahové povahy. Psychoterapie představuje zvláštní druh psychologické intervence působící na duševní život, chování člověka, jeho meziosobní vztahy i tělesné procesy tím způsobem, že navozuje žádoucí změny a tak podporuje úzdravu či znesnadňuje vznik a rozvoj určité poruchy zdraví. Působení psychologickou cestou, jímž se budeme nadále v celé knize zabývat, je odlišné povahy, než působení fyzikální,chemické a biologické, které představují důležité a účinné prostředky jiného léčebného působení na pacienta. Vlastní psychoterapie probíhá jako vědomá, záměrná, strukturovaná a vědecky podložená interakce mezi terapeutem a pacientem. Cíle psychoterapie: odstranění drobných příznaků (symptomů) resocializace, reorganizace, restrukturalizace, rozvoj pacientovy osobnosti (osobnost se přetváří) úprava psychofyzických stavů, odstranění symptomů, podpora v krizové situaci, pomoc při adaptaci na nové podmínky, změna chování, ovlivnění sociálních vztahů, osobnostní změna Dynamická psychoterapie věnuje pozornost vlivu minulých zážitků a nevědomých procesů na současné problémy a potíže. Kognitivně-behaviorální psychoterapie převážně učí překonávat současné problémy a potíže nácvikem žádoucího chování a myšlení. Humanistická psychoterapie se zabývá sebeaktualizací, rozvojem vnitřního prožívání a vlastních možností, naplňováním životního smyslu. b/ Podmiňování v psychoterapii Operantní podmiňování představuje způsob učení, při kterém pravděpodobnost opakování určitého vzorce chování závisí na povaze následků, jež vyvolává. V důsledku toho se dané chování buď zpevňuje a bude se v budoucnu po daném podnětu opakovat s vyšší pravděpodobností, nebo se oslabí a bude se v budoucnu po daném podnětu opakovat s menší pravděpodobností. Dysfunkční nebo maladaptivní chování je tedy možné modifikovat systematickou manipulací s následky tohoto chování. V terapii se principy operantního podmiňování s úspěchem uplatnily zejména při nácviku sociálních dovedností a žádoucího chování u mentálně retardovaných jedinců, psychotických pacientů, dále při vytváření režimových programů u závislých osob aj. STRATEGIE ODSTRAŇOVÁNÍ NEŽÁDOUCÍHO CHOVÁNÍ Při sledování tohoto cíle se v podstatě postupuje podle týchž obecných principů jako při učení novému chování, ale s "opačným znaménkem" VYHASÍNÁNÍ - Jde o postupné oslabování, rostoucí nepravidelnost výskytu chování až jeho vymizení. Je způsobeno tím, že je odstraněna pozitivní konsekvence chování. Tak jako se pozitivními konsekvencemi a odměnami chování posiluje, odstraněním odměny ztrácí smysl. TLUMENÍ - Ke tlumení chování dochází v důsledku nově se objevivší negativní konsekvence. V pedagogické situaci se označuje jako trest. Tlumení prostřednictvím trestu je často diskutabilní, jeho použití v poradenství je kontraindikováno. Trest totiž způsobuje negativní emoce a má tendenci nepříznivě působit na poradenský vztah. Proto například při nesplnění dohodnutého kroku nenásleduje trest, ale společné hledání alternativního postupu. PROTIPODMIŇOVÁNÍ - Je strategie, která přímo nahrazuje nežádoucí chování žádoucím, zásahem do podnětové situace. Jones v roce 1960 takto odstranil u 3letého chlapce strach z králíků, krys i klubek vlny. Nahradil jej pozitivním chováním vůči těmto předmětům tak, že během hry dítěte postupně králíka přibližoval.   2 a/ Specifika psychoterapie u dětí a dospívajících jedno z hlavních omezení a specifik psychoterapie u diskutované klientely, úvodní nedobrovolnost a vždy přítomná trojstrannost vztahu. I v individuální terapii s mladistvým jsou vždy nějak přítomni další dospělí (rodiče či zástupci relevantní instituce) alespoň vzhledem k jejich přáním a požadavkům, které nelze ignorovat. Je proto vždy výhodou, pokud se v ordinaci objevili alespoň občas osobně, lépe však pokud mají chuť spolupracovat na společně vytyčených cílech. Ne vždy se však podaří sestavit sehraný tým relevantních osob. Podaří-li se klienta zaangažovat, lze hovořit o posunu od vnějšího tlaku, který požadavek na změnu pravděpodobně vyvolal, k vnitřní motivaci pro změnu, jež umožňuje dosáhnout efektů od psychoterapie očekávaných. Nepodaří-li se zaangažovanosti ani částečně dosáhnout, psychoterapie z dlouhodobého hlediska nefunguje a je třeba hledat jiné způsoby řešení konkrétních potíží Úprava i dalších faktorů jako např. vhodná výuková instituce nebo změna výchovy v rodině Při vytváření atmosféry důvěry a bezpečí - Není dobrou cestou si získávat dítě či dospívajícího na úkor dospělých, vytvářet vůči nim společnou koalici, i když i s tím se dá v praxi bohužel setkat. Na druhou stranu je třeba, aby terapeut odolal tlaku dospělých, zvláště když nepřipouštějí ani tu nejmenší zodpovědnost a vytváří dojem, že za vše si může jejich „neposedný" synáček či jejich „zlobivá" studentka. Vzhledem k tomu, že dospívající k terapeutovi přichází s pošramocenou důvěrou v dospělé, je zapořebí, aby terapeut dokázal zvládnout období, kdy bude dospívajícím testován. Zda se přetvařuje, zda straní, jestli umí udržet hranice vůči dospělým, ale i vůči němu, zda s ním může být i legrace aj. b/ Relaxační metody Relaxační metody - vycházejí z teorie propojenosti psychických a somatických dějů, používá se pro terapii úzkostných stavů Autogenní trénink - nejznámější metoda, provádí se nejčastěji v poloze vleže (méně často v poloze vozky), trénink má šest stádií a jeho nácvik je poměrně náročný (trvá 6-12 týdnů), při nácviku se používá standardních formulí, působí anxiolyticky Stádia Tíha - navozením představy tíhy se uvolňuje kosterní svalstvo Teplo - navozením pocitu tepla se uvolňují periferní cévy Tep - zklidnění tepu srdce („Srdce bije klidně a pravidelně.") Dech - zklidnění dechu Prohřívání břicha - navozením pocitu tepla v břiše se uvolňují útrobní svaly a cévy Chladné čelo - navozením pocitu chladu na čele se zklidňují a tonizují cévy na hlavě Po navození stavu relaxace lze použít individuálních formulek zaměřených na konkrétní pacientův problém („Zkoušky se nemusím obávat.") Progresivní svalové uvolnění podle Jacobsona - pacient se učí rozpoznávat podle uměle navozeného napětí a následného uvolnění kontrast mezi oběma jevy, později tak na sobě pozná svalové napětí, což mu umožní dosáhnout jeho uvolnění, tím se docílí přechodného poklesu aktivity CNS a ANS, nácvik této metody je o něco rychlejší než autogenní trénink Aplikovaná relaxace - využívá poznatků z předešlých relaxačních metod a učí pacienta postupně navodit relaxovaný stav nejdříve v pohodlné poloze v leže, poté v sedě, ve stoje a nakonec i v zátěžové situaci Biofeedback - přístrojově je monitorován určitý vegetativní projev pacienta, jeho výstup je přístupný pacientovy, který se tak pomocí zpětné vazby učí tento projev ovládat prostřednictvím vlastních kognitivních procesů  a/ Indikace psychoterapie Indikace-všude tam, kde se na vzniku, rozvoji a udržování nemoci podílejí psychosociální činitelé b/ Autenticita (opravdovost, kongruence) Autenticita (kongruence, opravdovost) - člověk je v souladu s tím co prožívá a s tím co vyjadřuje navenek (vědomé i nevědomé verbální i neverbální signály) člověk je ve vztahu (terapeut - pacient) takový, jaký skutečně je, tedy je sám sebou ve vztahu k druhému (pacient) je otevřený a schopen projevit pocity a postoje, které v něm právě probíhají člověk nepotlačuje prožitky, které si uvědomuje a je ochoten je vyjádřit (to ale neznamená, že svěřuje úplně se vším co ho napadá) pouze plně autentický terapeut, který má rozvinutou schopnost introspekce a sebeexplorace může být ke svému pacientovi otevřený a plně ho akceptovat, slouží poté pacientovi jako vzor a pacient se učí podle jeho vnímání terapeuta i své autenticitě, která mu pak napomáhá při rozvoji souhry mezi jeho prožíváním, myšlením a vnějšími projevy těchto skutečností 4. a/ Traumatická paměť, disociace a psychoterapie Základním předpokladem pro zařazení do této skupiny poruch je maladaptivní nevědomé využívání hypotetických obranných psychických mechanizmů disociace a konverze pacientem s následnou tvorbou psychických a/nebo tělesných příznaků. Disociace je obranný psychický mechanizmus, který jedinec nevědomě použije, když jeho psychika není schopna se vyrovnat s určitým psychickým obsahem. Daná osoba jej proto odštěpí - disociuje od vědomé oblasti psychiky a následně není nucena se s ním vyrovnávat, což má ovšem často důsledky na celkovou stabilitu psychiky s následnou tvorbou příznaků. Disociace může nastat i u relativně zralého a psychicky vyrovnaného jedince v situaci neúnosné traumatizace, například když je obětí znásilnění, přepadení, havárie atp. Toto trauma poté dočasně nebo i trvale emočně neprožívá, případně na něj má i amnézii. Udává se, že mechanizmus disociace si stabilněji osvojují jako egosyntonní strategii především ti jedinci, kteří byli v dětství vystavení opakované neúnosné traumatizaci, např. oběti sexuálního tělesného nebo jiného zneužívání atp. Disociaci poté nevědomě maladaptivně používají k vyrovnávání se s nepříjemnými zážitky a psychickými obsahy i v dospělosti. Konverze je psychický mechanizmus, vlivem kterého je pro pacienta neúnosný psychický soubor pocitů, přání a myšlenek nahrazen tělesným příznakem, většinou alterací senzorických a motorických funkcí, imponující jako somatické onemocnění Cílem léčebných postupů je v ideálním případě zpětná integrace dříve odštěpených součástí psychiky k vědomé oblasti dané osoby, což vede k vymizení příznaků a zlepšení celkové stability psychiky. Terapeutické postupy by měly vést k obecnému zlepšení tolerance psychiky vůči stresu a frustraci (vzhledem k vnitřním i vnějším impulzům), což pacientovi umožní opustit maladaptivní obranné psychické mechanizmy, které vedou k disociaci či konverzi nepřijatelných impulzů či psychických obsahů od vědomí a k jejich přesunu do nevědomí nebo do somatiky. Zlepšená adaptace umožní uvést nevědomé disociované a konvertované psychické obsahy do vědomí s následným vymizením příznaků. b/ Expoziční terapie Expoziční terapie je psychoterapeutický postup, při kterém pacienta terapeut postupně vystavuje situacím, ze kterých má obavy. Je to jedna ze součástí behaviorální léčby úzkostných poruch. Rozlišujeme expozici přímou a nepřímou. Při nepřímé expozici je pacient konkrétní situaci vystaven pouze ve svých představách. Naopak při expozici přímé pacienta vystavujeme skutečným podnětům způsobujícím jeho strach. Tyto podněty mohou mít svůj původ vně pacienta, ale také v jeho těle. Pacient by neměl vystavení podnětu ukončit dříve, než jeho strach začne klesat. Proto je důležité, aby k vystavování docházelo opakovaně a postupně. V případě, že není možné vystavit pacienta přímo podnětům vyvolávajícím jeho obavy, například z důvodu jejich nedostupnosti, lze dnes již poměrně efektivně využít virtuální realitu, která danou situaci nasimuluje.  5. a/ Hlavni formy psychoterapie Individuální psychoterapie je v praxi nejrozšířenější mezi terapeutem a klientem vzniká poměrně intenzivní vztah, vyvíjející se především vlivem chování psychoterapeuta i jeho osobnosti, způsobu práce atd. individuální psychoterapie je tvořena vzájemnou komunikační výměnou a ovlivňováním z obou stran, kdy vedoucí úlohu a odpovědnost za výsledek má terapeut pracuje se slovem - proces sebepoznání a porozumění životní situaci se děje prostřednictvím rozhovoru s obrazem - důraz je na představování (imaginaci) s akcí - terapeut a klient provádějí určitý nácvik základní uspořádání bývá dvojí: nejčastěji sedí klient a terapeut proti sobě nebo klient sedí na podložce a terapeut sedí tak, aby byl možný oční kontakt; méně obvyklý způsob je rozhovor při chůzi Skupinová psychoterapie uměle vytvořená skupina je sestavena z klientů, kteří se navzájem neznají, což je důležitá podmínka léčby základní uspořádání bývá kruhové, klienti sedí na židlích tak, aby na sebe navzájem viděli hlavním prostředkem je rozhovor a může být doplněn hraním rolí, psychodramatickými scénkami, pohybovými technikami apod. přirozeně vytvořená skupina je tvořena klienty, kteří se dobře znají a společně žijí i mimo terapii nejčastěji se jedná o rodiny tato skupina se nezabývá modelovými situacemi, ale vše je opravdové, neboť prožívané, a řešené problémy členů skupiny jsou přítomny bezprostředně a týkají se všech zúčastněných postoj terapeuta ve skupině je zásadně jako k celku, převládá systémové a komunikační pojetí, dále přístupy hlubinné a humanistické psychoterapie léčebné společenství jedná se o léčebně-rehabilitační systém, ve kterém klienti a personál vytvářejí terapeutický a „pobytový" program pro všechny členy v tomto společenství se výrazně uvolňuje až ruší hierarchie personál versus klient, jsou daná rámcová a racionální pravidla pro všechny závazná personál jsou ti, kteří léčbu doporučují, zdůvodňují, ale nevnucují ani nenařizují klienti si zvolí spolusprávu, která je zastupuje a zprostředkovává komunikaci mezi klienty a personálem; obvykle ráno se sejdou klienti a personál na společné komunitě, prohovoří vše důležité, plánuje se program, řeší se konflikty, vítají se noví klienti, propuštění se loučí atd. dobře fungující společenství umožňuje změnit pravidla na základě diskuze - je to známka toho, že systém je schopen se vyvíjet b/ Přenos a protipřenos Přenos je oživení pocitů, tendencí, přání, emocí, postojů, očekávání, fantazií, a vzorců chování, pramenící z nějakého vztahu v minulosti, na postavě z přítomnosti. Přenos je víceméně neadekvátní (pro autentický a nezkreslený vztah) a víceméně nevědomý. Zahrnuje celou škálu pocitů od pozitivních k negativním. Dochází k němu ve všech formách psychoterapie i v každodenním životě. Aspekty protipřenosu pocity, emoce, postoje, fantazie a vzorce chování ze strany terapeuta, reakce aktivované přenosem z klienta na terapeuta. Když protipřenos poukazuje na terapeutovu vlastní osobní historii, celá záležitost se stává komplikovanější. 6. a/ Hlavní prostředky (metody) psychoterapie Psychodrama a psychogymnastika Arteterapie, muzikoterapie, biblioterapie, relaxační metody Psychoterapeutický rozhovor (empatický, poradensko-informační, interpretující, podpůrný a přesvědčující) Imaginace, učení, sugestivní postupy, relaxační postupy, na tělo zaměřené postupy, expoziční postupy b/ Náhled Náhled - kognitivní změna, která se projeví během terapie, při které se u jedince mění porozumění sebe a své situace, začíná si uvědomovat souvislosti mezi zdravotními obtížemi, vlastní osobností, konflikty v pracovní, manželské, rodinné nebo jiné oblasti a současnými významnými životními událostmi, tato změna je účinnější, je-li doprovázena emočním prožitkem Interpersonální náhled - poznání příčin a mechanismů působících v mezilidských vztazích, většinou pomocí skupinové nebo rodinné psychoterapie, kdy pomocí zpětné vazby od ostatních členů skupiny získává informace o svém chování k druhým a jak na ně působí Motivační náhled - poznání příčin a důvodů vlastního jednání Genetický náhled - poznání dosud neuvědomovaných vlivů působících již od dětství na vývoj vlastních současných postojů, citů, chování a případných potíží pacient si náhled vytvoří v terapii nejčastěji pomocí interpretace terapeuta, se kterou se ztotožní a stane se jeho součástí 7. a/ Psychoterapeutický vztah Psychoterapeutický vztah, případně vztah psychologa a klienta, se z určitého pohledu odehrává na třech úrovních. Jedna úroveň by se dala nazvat „racionálně organizační", druhá úroveň probíhá na úrovni „reálného kontaktu a vztahu psychoterapeuta a klienta" a třetí na úrovni „přenosu a protipřenosu". Dobrý psychoterapeut by měl být schopen úrovně vztahu rozlišovat a nevykládat všechny reakce klienta jen jako přenosové, bez respektu ke k jeho dospělé části - neboli možnosti s něčím nesouhlasit, něco odmítnout či ukončit spolupráci. b/ Empatie 3 modely: První nahlíží na empatii jako na poznávající vědomí vnitřních stavů druhých osob, jejich myšlenek, citů, postřehů i motivů. Je zde akcentován význam kognitivních procesů, díky kterým empatii uplatňující člověk dokáže zachytit, rozpoznat, do jisté míry také předvídat psychické stavy druhých osob. V tomto kontextu se diskutuje také o empatické přesnosti. Druhý model prezentuje empatii jako afektivní reakci člověka na druhou osobu. Psychologové hovoří o vcítění se do emočních stavů druhých, které někdy může přejít až do skutečného sladění vlastních emočních stavů s emočními stavy druhých osob. Někteří autoři se domnívají, že vhodnější je zabývat se nikoliv výsledkem empatie tak, jak je tomu často, když se zdůrazňuje fenomén vcítění se do pocitů druhých. Spíše než o výsledku, navrhují hovořit o celém procesu empatie.  Třetí model spojuje v sobě kognitivně - emocionální charakteristiky empatie. V rámci tohoto přístupu je akcentována zároveň role kognitivních i emocionálních mechanismů. Kognitivní procesy sehrávají zprostředkující funkci v procesu vzniku emoční aktivizace. Správná interpretace významů pozorované situace spouští mnohaaspektovou emoční reakci, která se vyznačuje přijetím perspektivy druhého člověka. Z této perspektivy je empatie definována jako neegocentrické porozumění druhým, které je doprovázeno emocionální souhrou. 8. a/ Psychoterapeuticky proces Psychoterapeutický proces - všechny akce a zážitky pacienta a terapeuta, které se odehrávají v terapeutických hodinách, ale i mimo ně, pokud se k účastníkům přímo vztahují Úvodní fáze procesu - terapeut posoudí obecnou indikaci (zvažuje současný psychický stav pacienta, jeho životní situaci, motivaci a očekávanou úspěšnost léčby) a specifickou indikaci, tedy formu terapie (individuální, skupinová apod.) a terapeutický přístup (kognitivně-behaviorální, sugestivní, psychoanalýza apod.) Kontrakt - dohoda mezi terapeutem a pacientem o způsobu léčby, její délce, frekvenci sezení a způsobu platby Fáze vlastní terapie - průběh terapie velice záleží na kvalitě psychoterapeutického vztahu a motivaci pacienta Odpor - různé projevy, kterými se pacient brání postupu terapie (pacient přichází pozdě, mlčí nebo překotně mluví apod.), nejčastějšími původy odporu je strach ze ztráty výhod spojených s nemocí nebo strach ze změny (strach ze ztráty zaměstnání) Regrese - pacient ustupuje z dosažené vývojové úrovně na nižší, jeden z psychických obranných mechanismů Fáze ukončení léčby - tam kde byla v kontraktu přesně stanovena doba trvání terapie je ukončení léčby jednodušší, těžší je v případech dlouhodobé terapie, kdy pacient se může ukončení terapie bránit, protože nechce přerušit jeho vztah s terapeutem, který je pro jeho život z jeho pohledu velice důležitý, stejně tak se může vzácně ukončení terapie bránit terapeut, kdy se jeho situace dá přirovnat k vypouštění dítěte rodičem do světa terapeut proto musí již v průběhu fáze vlastní terapie pacienta připravovat na ukončení léčby, aby se pro něj nestalo traumatizujícím Postterapeutická fáze - po ukončení terapie musí mít pacient možnost terapeuta v případě potřeby kdykoliv kontaktovat, protože efekty léčby pacientem nemusí být ještě úplně zažité a proto potřebuje pocit jistoty, že se může na terapeuta obrátit b/ Kognitivní techniky Kognitivní techniky - snaží se změnit chování pacienta pomocí změny jeho myšlení, používá se při terapii úzkostných a depresivních poruch, fóbií a poruch osobnosti základem je kognitivní terapie podle Becka, která zdůrazňuje roli negativního automatického myšlení v etiopatogenezi psychických poruch, pacient si často tyto negativní myšlenky neuvědomuje, ani jejich vliv jeho pocity a chování pacient se proto musí nejdříve naučit uvědomovat si své negativní způsoby vnímání a interpretování nepříjemně prožívaných situací terapeut pacienta vyzve k detailnímu popisu nepříjemné situace, co v té chvíli prožíval a jak se choval, pomocí cílených otázek typu „Co vám běželo hlavou" nebo „Co jste očekával, že se stane" zaměřuje pacienta na to, aby si uvědomoval své myšlenky v dané situaci a pochopil jejich souvislost s jeho pocity a chováním pacient si poté tuto dovednost procvičuje tím, že si vede denní záznamy o problémových situacích, nepříjemných pocitech, které v nich prožíval a o tom jak se zachoval v další fázi se pacient učí u těchto rozpoznaných myšlenek zkoumat jejich pravdivost a užitečnost, učí se je chápat pouze jako jeho hypotézy, které má o sobě a okolním světě a neztotožňovat se s nimi, terapeut učí pacienta klást si otázky tak, aby byl sám schopen si tyto negativní myšlenky logicky zpochybnit pacient je po zdárném zpochybnění negativních myšlenek přístupný jiným myšlenkám, které si předtím neuvědomoval a z těch může vybírat a ty reálnější a užitečnější pro řešení dané problematické situace, jeho chování ovlivněné těmito myšlenkami si testuje pomocí behaviorálních experimentů (pacient je vystaven reálné situaci) Stop technika - u obsedantně kompulsivní poruchy, technika kognitivní restrukturace, automatické myšlenky  9. a/ Obecné účinné faktory psychoterapie Obecné (nespecifické ) účinné faktory jsou následující: a) Terapeut a nemocný mají společný pohled na příčinu poruchy. b) Terapeut je v očích nemocného autoritou mající vyšší prestiž (a moc), očekává od něho pomoc a věří, že mu skutečně pomůže . Účinnost zmíněného faktoru se zvyšuje stejným očekáváním ze strany blízkých osob nemocného (příbuzní, přátelé). c) Léčba se uskutečňuje zřetelným postupem a technikou (účinek se zvyšuje, je-li důvěryhodně ritualizována). d) První efekt léčby se dostavuje záhy, nemocný (a jeho blízcí) vidí, že léčba skutečně „zabrala". Z psychologického hlediska lze předchozí skutečnosti vysvětlit silou sugestivního působení obsahujícího magické prvky. Zmíněný psychický mechanismus prostě existuje (není ničím „špatným"), je skutečně účinný a navíc přítomný v každé situaci léčení (byť někdy jen v očekáváních nemocného). Obecně účinné faktory psychoterapie - jsou přítomné téměř u všech psychoterapeutických směrů Situace - odehrává se v ní terapeutický proces, v pacientovi navozuje pocit důvěry, že se mu v tuto chvíli a na tomto místě někdo věnuje s cílem mu pomoci, představuje pro něj bezpečné prostředí, protože důsledky jednání pacienta v tomto prostředí nemají negativní dopad na jeho život mimo terapii, proto si pacient může „nanečisto" vyzkoušet nové chování a pocity Osobnost terapeuta - autenticita, akceptace pacienta, empatie Kvalifikace - je dána základní profesí (lékař, psycholog, sociální pracovník apod.) a speciálním psychoterapeutickým vzděláním, které je průběžně doplňováno pomocí speciálních výcviků určité psychoterapeutické školy (nejdříve se učí teorii, poté získává praktické zkušenosti z pozice pacienta a nakonec pod kontrolou zkušeného kolegy i z pozice terapeuta) Supervizní konzultace - probíhají s kolegy, pomáhají tak všem získat náhled pomocí zpětné vazby na svou práci a řešit komplikované případy (Balintovské skupiny) Psychohygiena Osobnost pacienta - terapie je účinnější, má-li pacient pozitivní přístup k terapii, je motivován ke změně a hlubšímu sebepoznání, pacient musí mít také důvěru k terapeutovi je přínosné, připouští-li si pacient vlastní odpovědnost za své problémy a neobviňuje jiné Vztah mezi terapeutem a pacientem b/ Konsolidace paměti, traumatická paměť a její neurobiologické projevy  Konsolidace paměti je změna paměti z vulnerabilní na méně vulnerabilní, což se děje konsolidačními procesy (Nadel a Moskovitch, 1997). Nové nálezy ukazují, že paměť pro určitý typ informace se vyvíjí díky sledu několika paměťových stop (McGaugh, 2002). V průběhu mizení krátkodobé paměti již pomalu nastupuje dlouhodobá paměť, takže s odstupem času vlastně nevíme, kterou paměť vybavujeme. Je známo, že na procesech spojených s tvorbou paměti se podílejí glutamátové receptory. NMDA receptory se podílejí na akvizici (nabytí), ale ne na vybavení paměti. AMPA receptory se podílejí jak na akvizici, tak na vybavení paměti (Rudy, 2008). Byly objeveny látky označované jako ampakiny, které se vážou na receptory spolu s glutamátem a zvyšují kognitivní funkce (Staubli et al., 1994). Na rozdíl od krátkodobé paměti vytvoření dlouhodobé paměti vyžaduje, aby v neuronech proběhla jak transkripce, tak i translace nových proteinů, které jsou zodpovědné za změny plasticity synapsí; to je prokázáno možností inhibice vzniku dlouhodobé paměti některými inhibitory proteinové syntézy. Experimenty již odhalily i některé účastnící se proteiny. Je to např. „target-of-rapamycin" (mTOR); rapamycin injikovaný do amygdaly zhoršuje dlouhodobou paměť (Parson et al., 2006). Dále je důležitá též tvorba elongačního faktoru eEF1A, který kontroluje translaci proteinů. Zajímavá je tzv. rekonsolidační teorie (Nader et al., 2000), která předpokládá, že vybavení paměti (často pomocí nará- žek - „retrieval cues") může jak přerušit vazby na synapsích, tak narušit paměťovou stopu, a dále zahájit novou syntézu proteinů umožňujících restabilizaci paměťové stopy. Power et al., (2006) ukázali, že anisomycin injikovaný do hipokampu neblokoval rekonsolidaci, ale zhoršil vyhasínání paměti 10. a/ Specifické účinné faktory psychoterapie Sugestivní-vlivem autority terapeuta Rozumové-sebepoznání, porozumění souvislostem, náhled Citové-důležité, emoční podpora, emoční korektivní zkušenost, abreakce(bouřlivé odžití vzpomínky na trauma), katarze(uvolnění a odstranění nepříjemných pocitů Akční-učení, nácviky(asertivita), příznivá reakce okolí Posílení, opakované působení Změna v rozumové oblasti člověka - postupně jak pacient získává informace (například o jeho nemoci, jejím průběhu, prognóze a léčbě nebo způsobech adaptivního řešení konfliktů), rozšiřuje se jeho věděn a to mu dodává větší jistotu, to odstraňuje sekundární úzkost z nemoci rozumová (kognitivní změna) se projevuje u pacienta vznikem náhledu Změna v citové oblasti člověka - ovlivňuje emoční hodnocení situace, naladění psychického života a často i motivaci k jednání, změna může probíhat různou formou Emoční korektivní zkušenost Abreakce (odžití) - terapeut vyvolá v pacientovi určitou vzpomínku, kterou doprovází potlačená nebo nevyjádřená emoce (úmrtí blízké osoby, prožitek znásilnění), pacient ji tak může znovu prožít a uvolnit tak silné emoce dostavuje se pocit uvolnění a vypořádání se s minulou událostí Katarze (očištění) - podobá se abreakci Změna v akční oblasti člověka - pomocí vědomého nebo i nevědomého napodobování na základě identifikace s určitou osobou (terapeut, člen skupiny) nebo nácviku žádoucích dovedností a přeučování nevhodného chování (systematická desenzibilizace) Změna v tělesné oblasti - ovlivnění vegetativních projevů například pomocí relaxace tenzních svalových skupin, sugestivním mírněním bolesti, biofeedbackem Změna ve vztahové oblasti - nejčastěji ve skupinové terapii pomocí emoční korektivní zkušenosti b/ Intrapsychický konflikt a podmínky jeho patogenního vlivu Vnitřní neboli intrapsychický konflikt je pojem označující nesoulad mezi vnitřními složkami osobnosti. Jedná se především o disharmonický proces, jehož jádro tvoří aktuálně působící a zároveň protikladné potřeby, cíle anebo prostředky. Intrapsychický konflikt se podobá interpersonálnímu konfliktu v tom, že má podobný emoční doprovod ve smyslu přítomnosti tíživého pocitu frustrace a úzkosti. Intrapsychický a interpersonální konflikt mohou mít i podobný původ, který pramení ze sociální zkušenosti, a také následky, které směřují k určité sociální konstelaci. To, v čem se liší, je specifická dynamika průběhu konfliktu. Zatímco interpersonální konflikt ozřejmuje nesrovnatelnost různorodých zájmů, sociálních pozic anebo moci mezi jednotlivými aktéry, intrapersonální konflikt indikuje kolizí mezi dílčími složkami a dispozicemi osobnosti. V dalším textu se budeme věnovat intrapsychickému konfliktu. Interpersonální konflikt je téma, kterou řeší sociální psychologie. Vnitřní konflikt je specifický druh psycho-fyziologické zátěže vyvolané neslučitelnými motivačními tendencemi jedince. Pojem jedinec je obecný a kromě člověka zahrnuje vyšší živočichy, u kterých zoopsychologové konflikt a jeho dílčí tělesné a psychické projevy experimentálně studovali. Nedílnou součástí těchto výzkumů je zájem o to, jak jedinec na konflikt reaguje, a způsoby, kterými tyto tíživé situace řeší. Zde se pravidelně operuje s dynamickými pojmy frustrace a úzkost. Frustrace představuje specifický emoční prožitek související s pocitem vlastní neúspěšnosti, zatímco úzkost je druh negativní emoce strachu, tudíž strach zbavený konkrétního objektu   ll. a/ Behaviorální terapie Teorie změny u behaviorální terapie - behaviorální přístupy se pomocí změny konkrétního chování snaží dosáhnout žádoucího zmírnění nebo odstranění potíží pacienta, původně byla změna dosažená v terapii vysvětlována pouze pomocí principů učení, novější teorie ale zdůrazňuje roli kognitivních procesů Přístupy aplikované behaviorální analýzy - vysvětlují terapeutickou změnu podle principu operantního podmiňování, kdy ke změně chování pacienta dochází systematickou změnou následků tohoto chování, když se odstraní tyto udržující a zpevňující následky a naopak když se posílí následky žádoucího chování, dojde pomocí systematického zpevňování k terapeutické změně Přístupy založené na neobehaviorálním mediačním modelu - terapeutické změny je dosaženo opakovaným vystavováním pacienta situacím, kterých se obává, jeho strach postupně ustupuje, což se dá vysvětlit na principech habituace (při opakovaném vystavení se obávané situaci se intenzita strachu snižuje) a vyhasínání (při opakovaném vystavení se obávané situaci bez toho, aby došlo k obávaným následkům vede k postupnému poklesu strachu) Novější teorie terapeutické změny při behaviorální terapii Kognitivně behaviorální teorie - kromě role učení zdůrazňují také zásadní podíl kognitivních procesů, kdy se v pacientovi psychoterapií změní odhad vlastní zdatnosti vypořádat se s daným problémem (pacienti s fóbií se vyhýbají zátěžovým situacím, protože mají pocit, že je nezvládnou) a tím se napomůže i změně v chování Kognitivní teorie - psychoterapií se docílí hlavně změny v konkrétním přesvědčení pacienta o dané situaci (k chybnému přesvědčení došlo v průběhu jeho vývoje), to v něm podpoří změnu v chování a je-li tato změna v chování přínosná, upevní se i nové přesvědčení Přímá změna chování, odučování a přecvičování naučených reakcí, k vyléčení neurózy vede přímá změna v jednání Terapeut je direktivní, léčba krátkodobá zaměřená na problém Expozice, sebekontrola, sebeodměňování, tresty, sebeprosazení, svalová relaxace, desenzibilizace =odstraňování maladaptivního chování a posilování adaptivního b/ Akceptace (bezpodmínečné přijetí) Akceptace pacienta - vztah, kdy terapeut prožívá a projevuje vzhledem k pacientovi hlubokou péči a starost jako o člověka, zároveň jej přijímá bez jakýchkoliv hodnotících soudů a výhrad, jednoduše takového jaký je velice těžké je oprostit se od hodnocení a posuzování pacienta, ať už se jedná o jeho pozitivní nebo negativní pocity, které v něm pacient vzbuzuje akceptovat pacienta neznamená s ním ve všem souhlasit a dávat mu za pravdu, ale brát ho takového jaký je se všemi jeho názory, projevy apod., které jsou pro něj subjektivně důležité a na které má právo toto je pro pacienta někdy zcela nový zážitek, který mu v běžném životě není dopřáván schopnost terapeuta plně přijmout klienta závisí na jeho vyrovnání se s přijetím vlastní osoby  12. a/ Vedení psychoterapeutického rozhovoru Zásady psychoterapeutického rozhovoru: Na začátku umožníme pacientovi se volně vyjádřit (zahltíme-li hned od začátku pacienta dotazy, má poté pocit, že na něj nemáme dost času, naruší se tak vztah a pacient nám nemusí stačit sdělit mnoho cenných údajů) Vyjadřujeme se podle intelektové úrovně pacienta Kladení otázek důvod jejich kladení - snaha získat nové informace, ověřit si správnost svého pochopení, vyjádření svého porozumění forma - snažíme se volit otázky tak, aby se pomocí nich pacient mohl co nejlépe vyjádřit vyhýbáme se proto sugestivním (Nemyslíte si, že by pro Vás bylo nejlepší, kdybyste si našel práci?), ve kterých je již odpověď námi očekávána a přímým otázkám (Cítíte se dobře), na které je odpověď většinou pouze ano nebo ne lepší jsou otázky s alternativní odpovědí nebo nepřímé otázky (Jak vycházíte se svými rodiči?), které poskytují větší volnost pro vyjádření pacienta chceme-li s být jisti, že pacient neodpovídá podle toho co si myslí, že je správné, místo toho co si opravdu myslí, můžeme položit projekční otázku (Co si myslíte o nejčastějších příčinách mezi rodiči a jejich dospívajícími dětmi?) největší volnost pro vyjádření pacienta poskytují otevřené otázky (Co Vás k nám přivádí?), často jsou ale až příliš obecné Mlčení - mlčení je přirozenou součástí rozhovoru a je častou začátečnickou chybou terapeuta, jestliže se domnívá, že se v rozhovoru nesmí vyskytnout může signalizovat odpor pacienta nebo pokrok v terapii, kdy pacient přemýšlí nad tím, co bylo právě řečeno nebo může být známkou, že se u pacienta vytvořila schopnost být sám v přítomnosti druhého Techniky udržování kontaktu - zásadní je oční kontakt, který ale musí být přirozený (nesmí být upřený), může se doplnit vhodným držením těla a výrazu obličeje, spolu například se sladěním dechové frekvence s pacientem nebo dotyku Techniky vyjádření podpory - nejlépe výrokem typu „Jistě to pro Vás muselo být velmi obtížné", kdy snižujeme pacientovu úzkost nebo nejistotu, vyjadřujeme soucítění s jeho těžkostmi a dodáváme mu odvahu zabývat se obtížnými tématy Interpretace - terapeutická intervence, původně byla v psychoanalýze pojata jako „překlad z jazyka nevědomí (sen) do jazyka vědomí", dnes je chápána spíše jako poukázání na pacientovy výroky mající původ v jeho vývoji a jež promítá do současnosti, nejčastěji na jiné osoby (například pacient vnímá nevědomně terapeuta jako svého pedantského otce a proto se i podle toho chová, jedná se poté o přenosovou interpretaci), je velice důležitá forma a načasování sdělení interpretace pacientovi Psychoanalytické pojetí interpretace (původní) - slouží k výkladu snů (překlad z jazyka nevědomí do jazyka vědomí), terapeut musí pochopit skrytý latentní obsah snu, významný byl objev terapeutické hodnoty přenosu a přenosové interpretace Konfrontace - rozpor mezi pacientovými pocity, výroky, nonverbálním jednáním a chováním (Říkáte, že jste klidný, ale přitom si nervózně okusujete nehty) Shrnutí a reflexe - slouží k ověření, že jsme pacienta správně pochopili, posiluje u pacienta pocit, že mu rozumíme a že se o něj zajímáme, dají se použít i k ukončení jednoho tématu, abychom mohli začít další b/ Spontánní remise Spontánní remise - hypotéza spontánního uzdravení, kterou poprvé vyslovil H. J. Eysenck, týká se některých neuróz, z jeho výzkumné práce vyplývá, že u neurotických pacientů zdravotní obtíže spontánně vymizí (bez jakéhokoliv léčebného zásahu) do 2 let u 70% a do 5 let u 90% zkoumaných pacientů, vyslovil také podezření, že léčba psychologickými prostředky spíše pacientům škodí než prospívá, křivka spontánní remise připomíná křivku zapomínání, proto vysvětloval spontánní remisi podle teorie učení (neposilováním dochází ke spontánnímu vyhasínání) léčba psychologickými prostředky tak byla zpochybněna, ale opětovnými upřesňujícími výzkumy se podíl spontánní remise nepotvrdil v celém rozsahu, který publikoval Eysenck 40% spontánní remise, 30% vliv obecných faktorů, 15% vliv specifických faktorů, 15% placebo efekt protiargumentem jsou příklady úporných neuróz (obsedantně kompulzivní porucha), které neléčené přetrvávají roky a po léčbě mohou ustupovat, stejně tak nelze všechny neznámé důvody vyléčení pacienta připisovat spontánní remisi (s poznáním bude spontánní remise stále ubývat, protože budeme vědět, co změny vedoucí k vyléčení způsobilo)  13. a/ Psychoterapeutická smlouva (contract) Smlouva mezi pacientem a terapeutem. Jsou v ní obsaženy veškeré požadavky na pacienta jako doba terapie, počet a délka sezení(záleží na formě), možné omluvy, podmínky pro možnost ukončení terapie Další požadavky jako např. abstinence sexuální? Alkoholu? Drog? (dle terapie), zákaz vztahů ve skupině atd… b/ Paradoxní intence Jedná se o techniku vhodnou především k léčení strachu před strachem, fóbií (např. strach z velkého prostoru, strach z hadů), strach před sebou samým. Pacient je vyzván, aby si přál paradoxně právě to, čeho se bojí. Jako příklad z praxe lze uvést léčbu nespavosti, kdy si pacient stále opakuje „Nesmím usnout! Nesmím usnout…," což ho zbaví strachu z toho, že neusne, uvolní se a usne. Dnes se paradoxní intence používá i v jiných psychoterapeutických směrech, například KBT, gestalt terapii a jinde. 14. a/ Supervize a Balintovské skupiny Balintovské skupiny jsou určené psychoterapeutům s cílem kvalitnější supervize a zvýšení účinnosti jimi prováděnépsychoterapie. Jednotliví účastníci přinášejí do Balintovské skupiny své vlastní problémové příklady z praxe, které jsou podrobeny skupinovému posouzení. Na rozdíl od běžných kazuistických seminářů nebo diskuzí o klinických případech není tomuto zkoumání podroben samotný pacientův problém,ale spíše vzájemný vztah mezi klientem a psychoterapeutem,motivace psychoterapeuta a její emoční složka včetně různých psychoanalyticky pojmenovaných procesů, jako například mechanismy přenosu, protipřenosu či projekce, které mohou mít vliv na léčbu. Terapeut díky Balintovské skupině může lépe porozumět svému klientovi, a efektivněji cílit vlastní terapii. b/ Emoční korektivní zkušenost Emoční korektivní zkušenost - pacient ji může zažít v rámci vztahu s terapeutem nebo při skupinové terapii znovuprožití situace nebo vztahu, které ho v minulosti určitým způsobem traumatizovaly a ponechali v něm nesprávné zobecnění podobných situací nebo vztahů tento prožitek ale probíhá v prostředí, které pacienta přijalo a je pro něj bezpečné, v důsledku dopadne situace nebo vztah v tomto prostředí jinak, než stereotypně očekával, strach z této situace nebo vztahu pomine a v pacientu proběhne korekce náhledu ne tento problém (velmi plachý člověk je pozitivně přijat skupinou, manželka se v rodinné terapii od muže dozví, co se mu na ní vše líbí, ačkoliv se předtím domnívala, že už pro něj není atraktivní) tomu aby pacient opravdu přijal novou zkušenost jako platnou, je třeba tuto zkušenost vícekrát opakovat 15. a/ Neverbální psychoterapeutické postupy znaky neverbální terapie: 1.aktivita - pohyb, podnícení smyslů, vyvolání aktivního prožitku, vnější atmosféru i vnitřní pocity přetváříme do určitého sdělení; 2.spontaneita - zaměření na proces ne na cíl, ochota riskovat, neznáme výsledek, otevřít se k sebenahlédnutí, rozvoj fantazie; 3.originalita - různorodost, osobnost a myšlenky se promítnou do procesu terapie, do symboliky, kompozice, barev, celkového tonálního podání; základní způsoby: •receptivní - přijímání podnětu, vnímání a aktivní prožívání, může směřovat k uvolnění i k energetizaci; •aktivní - tvořivost, vydání ze sebe; formy: individuální - více prostoru pro soukromí a otevřenost; skupinová - využití zpětné vazby a reflexe druhých a sociální facilitace - podpory vlastní tvorby přítomností druhých arteterapie, muzikoterapie, bodyterapie, AAT = animal assistented therapy b/ Vzdělávání v pychoterapii Člověk se základním vzděláním (lékař, psycholog, sociální pracovník), který následně absolvuje psychoterapeutickou školu. Následně je postaven do role pacienta, poté s dohledem zkušeného kolegy do role terapeuta.   16. a/ Rogersovská psychoterapie Je psychoterapeutický přístup - v překladu - „na člověka zaměřený přístup" Řadí se do proudu humanistické psychoterapie. Je původně znám jako nedirektivní terapie. Základní hypotéza jeho přístupu předpokládá, že jedinci disponují ve svém nitru potencemi .Sebe porozumění a proměny vlastního sebepojetí a postojů, přičemž tyto možnosti mohou být využity v atmosféře podporujících psychologických vztahů. Vytvořit takovou atmosféru je v kompetenci terapeuta, který splňuje základní podmínky terapeutického vztahu. Těmito podmínkami rozumíme bezpodmínečné pozitivní přijetí, empatické porozumění a kongruenci. Základní vztahová nabídka (akceptace, empatie a autenticita) vede ke změnám v osobnosti klienta a v jeho chování a k ústupu obtíží. Účinnost psychoterapie spočívá ve schopnosti klienta aktivně spolupracovat a komunikovat. b/ Technika volných asociací a analýzy snů Volné asociace jsou psychoterapeutickou technikou, kterou zavedl zakladatel psychoanalýzy Sigmund Freud. Pacienti ulehnou na lehátko a přiměl je, aby bez sebemenší kontroly rozumu, svědomí či vkusu (tzv. základní psychoanalytické pravidlo) říkali, co jim právě běží hlavou - jaké obrazy, vzpomínky, fantazie. Nejprve zjistil, že se lze touto technikou dobrat k nevědomým obsahům úplně stejně jako v hypnóze, posléze si povšiml, že navzdory přijetí základního psychoanalytického pravidla pacienti při volném asociování některé věci nevysloví, v toku jejich řeči se vyskytnou proluky či úplný blok. Tomuto jevu říkal Freud odpor a ten by měl být pro psychoanalytika hlavním vodítkem, že Ego (v původní Freudově topice vědomí) se brání přijetí čehosi nevědomého. Z toho Freud usuzoval, že střet s tímto nevědomým je také jádrem pacientovy neurózy. Volné asociace pacienta přimějí též k regresivní formě myšlení (primárně-procesuálnímu myšlení), což podporuje stav tzv. přenosu, tedy situaci, že pacient se začne vztahovat k analytikovi jako k nevědomě významným figurám ze své minulosti (nejčastěji matka či otec). 17. a/ Psychoanalytická psychoterapie Jedná se o tzv. dynamickou a hlubinnou psychoterapii, což znamená, že se zaměřuje na vnitřní konflikty nevědomých sil a očekávání společnosti, nebo na určitá problémová místa v psychice jednotlivce. Psychoanalytická psychoterapie je založena na teoriích a praktických zkušenostech psychoanalýzy. Terapeutický proces psychoanalytické psychoterapie pomáhá porozumět problémům a řešit je tím, že klade důraz na uvědomování si vlastního vnitřního světa a jeho vlivu na přítomné a i minulé vztahy. Na rozdíl od jiných terapií směřuje ke změnám v osobnosti a v emocionálním prožívání. Psychoanalytická psychoterapie se zaměřuje na pomoc lidem s vážnými psychologickými poruchami a pomáhá jim měnit složité, hluboce zakořeněné a často nevědomě podložené emoční a vztahové problémy, a tím redukovat symptomy a mírnit úzkostné pocity. Role psychoanalytické psychoterapie se však neomezuje jen na osoby s duševními problémy. Může pomoci i lidem, kteří mají pocit, že ztratili smysl života nebo se pídí po hlubším životním uspokojení. Důležitou a podstatnou součástí terapie je vztah s terapeutem. Terapeut je zárukou důvěryhodného terapeutického uspořádání, které respektuje soukromí klienta a napomáhá vzniku a průběhu procesu, v němž se odrážejí nevědomé vzorce klientova vnitřního světa ve vztahu s terapeutem (tzv. přenos). Tento proces umožňuje postupně se s nimi seznamovat na vědomé rovině, a tím si vytvořit schopnost rozumět jim a měnit je. Autoerotická pregenitální infantilní sexualita ranného dětství (orální, anální, falická, oidipovský komplex=nevědomý erotický vztah a incestní přání dítěte vůči rodiči opačného pohlaví, přičemž rodič stejného pohlaví je vnímán jako sok, kastrační komplex, latence, normální genitální sexualita) Fixace libida v určité fázi-perverze, potlačení=neuróza, náhražky b/ Psychodrama a psychogymnastika Psychodrama V psychodramatu jde o improvizované dramatické předvedení určitého problému z pacientova života nebo situace, která s jeho problémy souvisí. Jde vlastně o improvizované, zjednodušené divadlo, které má sloužit k psychoterapeutickým účelům. Psychodrama jako metoda používá jeviště, režiséra, protagonistu, pomocné herce a zainteresované publikum. Protagonista je pacient, který sám nabídne svůj problém. Jeviště, dobře přístupné komukoliv, má svůj význam, a je-li možné ho zajistit, umocňuje zážitek. Režisér vše řídí. Je to nejčastěji terapeut, který připravuje interpretace, zapojuje publikum, instruuje protagonistu i pomocné herce. Pomocní herci jsou většinou ostatní klienti, kteří hrají role podle přání či instrukcí protagonisty. Publikum je pak zbývající část skupiny. Psychodramatické techniky lze využít v práci se skupinou. Je možné je zařadit pro názornost, porozumění problému nebo k odreagování či navození „hravosti" v práci skupiny. Psychogymnastika Je to pomocná psychoterapeutická metoda, při které se klienti projevují a komunikují převážně neverbálním způsobem - pohybem. Tato metoda využívá neverbální komunikace k reálnému nebo symbolickému znázornění různých postojů, forem chování a vztahů. Může však také jít o komunikaci dotyky, vyjadřování emocí pomocí prostoru a tělesného kontaktu. Název vychází z toho, že se využívá gymnastických prvků, které však nejsou jen pohybovým cvičením, ale mají vyjadřovat různé psychické stavy a situace. Hodina se skládá ze tří fází úvodní fáze (rozproudění) - zařazují se například různé honičky nebo jednoduché pohyby (chůze blátem, proti větru atd.) pantomimická fáze - zabírá polovinu času; jde o ztvárnění různých životních situací, lidských konfliktů včetně symbolického využití pohádek závěrečná fáze - má nést uvolnění a podpořit skupinovou kohezi (dětské hry, lidové tance a zpěvy) Jako metoda je velmi užitečná u neurotických, psychotických a dětských klientů. Má hlavně význam terapeutický a diagnostický. 18. a/ Logoterapie a existenciální analýza Logoterapie je jedním z psychoterapeutických směrů Jádrem existenciální analýzy je výklad lidské existence jako pokusu na odpovídání na otázku po smyslu žití člověka. Vychází z toho, že otázku neklade člověk, ale naopak život sám klade otázky. Člověk může odpovídat tím, že za svůj život přijímá odpovědnost. Svou odpovědnost člověk uskutečňuje výhradně svým aktivním a konkrétním počínáním ve světě, protože jeho zodpovědnost platí vždy vůči přítomnému druhému člověku nebo aktuální situaci. Z tohoto konkrétního přebírání a naplňování zodpovědnosti ve vlastním životě vyplývá jeho bytí ve světě. Úlohou existenciální analýzy je přivést člověka tam, kde se ze své vlastní uvědomělé zodpovědnosti prodírá k nejvlastnějším úlohám a nachází už ne anonymní, ale právě naopak jedinečný smysl svého života. /Frankl, 1979/ Existenciální analýza se soustřeďuje na důstojnost člověka, vědomí zodpovědnosti a smysl utrpení. Logoterapie a existenciální analýza usiluje o to, aby v člověku posílila schopnost milovat, pracovat a snášet utrpení. Základní myšlenkou Logoterapie je, že pokud není touha po smyslu naplněna, vede to od frustrace až k existenciálnímu vakuu. Člověk začíná pochybovat o smyslu své existence, o smyslu života vůbec. (Tomuto fenoménu je blízká tzv. nedělní neuróza - během volna zasahuje pocit existenciální prázdnoty plnou silou, není tlumen rutinní prací v zaměstnání.) Pokud se tato frustrace dále rozvíjí, může to vést až k depresi, neuróze nebo dokonce sebevraždě. Logoterapie pak pomáhá člověku najít východisko z jeho existenciální frustrace. Využívá k tomu průzkumu a podpory osobního hodnotového žebříčku. Za základní atributy lidského života považuje svobodu a odpovědnost vůči svědomí. b/ Interpretace v psychoterapii - viz otázka rozhovor 12a Interpretace - terapeutická intervence, původně byla v psychoanalýze pojata jako „překlad z jazyka nevědomí (sen) do jazyka vědomí", dnes je chápána spíše jako poukázání na pacientovy výroky mající původ v jeho vývoji a jež promítá do současnosti, nejčastěji na jiné osoby (například pacient vnímá nevědomně terapeuta jako svého pedantského otce a proto se i podle toho chová, jedná se poté o přenosovou interpretaci), je velice důležitá forma a načasování sdělení interpretace pacientovi Psychoanalytické pojetí interpretace (původní) - slouží k výkladu snů (překlad z jazyka nevědomí do jazyka vědomí), terapeut musí pochopit skrytý latentní obsah snu, významný byl objev terapeutické hodnoty přenosu a přenosové interpretace  19. a/ Účinné faktory skupinové psychoterapie Obecný faktor - zjištění, že pacient ve skupině není sám se svou nemocí a že jeho problémy nejsou zvláštní a nepřijatelné pro okolí, protože ostatní trpí podobně jako on a mají i podobné potíže, včetně obav ze svěření se cizím osobám, zároveň má pocit přijetí druhými a pocit sounáležitosti, včetně emoční podpory skupiny, což má také výrazný léčebný efekt, zvláště pokud je v normálním životě izolován od ostatních lidí a nepřijímán Altruismus - také silný léčebný faktor, kdy pomoc druhým je sama o sobě léčivá, pacient s nízkým sebehodnocením zažívá, že je potřebný pro druhého, protože může poradit, pomoci apod., zároveň se pacient přestává zabývat pouze sebou a svou nemocí (vyrovná se tak proces braní a dávání) Vývoj způsobů socializace - pomocí hraní rolí, psychodramatu a nácviku adaptivního řešení situací, vyjadřování pozitivních a negativních emocí a sebeprosazení, pacient si také může v bezpečném prostředí skupiny zkoušet nové způsoby chování, pacient začíná používat nově osvojené pozitivní dovednosti i mimo terapeutickou skupinu a setkává se s pozitivní zpětnou vazbou, což posiluje nové chování a motivuje pacienta Nápodoba - pacient napodobuje vědomě nebo nevědomě chování terapeuta nebo jiných pacientů ve skupině, kteří jsou skupinou ceněni Interpersonální učení - pacient dostává od ostatních členů skupiny zpětnou vazbu svého chování a podle ní se učí b/ Sugestivní psychoterapeutické postupy Sugesce - tvrzení, u kterých se předpokládá, že přímo ovlivní psychickou realitu jedince, aniž by byly pacientem kriticky ověřeny Nepůsobí na logické myšlení,využívá terapeutovy autority a sugestivních tvrzení Hypnóza: dočasně změněný stav vědomí, vztah závislosti hypnotizovaného na hypnotizérovi=raport, zvýšení sugestibility Verbálně fixační metoda, Hloubka je tím větší, čím složitější jevy lze vyvolat a čím více je hypnotizovaný do zážitku pohroužen Motorika, vnímání, vegetativní reakce, myšlení, paměť, emoce, prožívání situací a věková regrese Posthypnotické sugesce které obsahují určité zadání, ke kterému má dojít ve stanovenou dobu po ukončení hypnotického stavu Terapeutické sugesce Obecné - slouží k celkovému zlepšení stavu („Vaše obtíže mizí") Specifické - jsou zaměřené na konkrétní příznak („Při zkoušce bije Vaše srdce klidně a pravidelně") Sugestivní postupy - přístup, kdy se terapeut snaží obejít vědomou kontrolu na straně pacienta, jsou nejčastěji spojovány s hypnózou, ale sugesce se může využít i v bdělém stavu 20. a/ Systemická rodinná terapie Systemická rodinná terapie (dále jen "rodinná terapie") je formou terapie, která se zabývá rodinnými problémy, snaží se rodině umožnit je překonat a dosáhnout harmonického a zdravého fungování celé rodiny. Rodinu si lze představit jako uzavřený systém, kdy při narušení jeho vnitřní rovnováhy vzniká problém, symptom, nebo nemoc. Rodinná terapie pak pomáhá obnovit tuto narušenou rovnováhu a zdraví rodiny jakožto celku. Proces terapie je postaven na specializovaných vědomostech a dovednostech terapeuta, jak pomoci rodině jako celku a jak pomoci jednotlivých vztahům v rodině: dítě - rodič, rodič - rodič, rodič - prarodič apod. Rodinná terapie klade dále velký důraz na komunikaci v rodině a hledání jejího zlepšení. Změna komunikace nebo struktury rodinného systému přináší rodině schopnost znovu vytvořit bezpečný, láskyplný a zároveň stimulující prostor pro zdravý tělesný a duševní růst všech svých členů. V rodinné terapii nikdy nehledáme viníka a neusilujeme o zjištění, kdo je za "to" vlastně odpovědný. Rodinné systémy, jejich historie a vývoj, jsou natolik komplexní a složité, že viník v podstatě neexistuje. V rodinné terapii usilujeme o změnu nyní a změnu do budoucna. b/ Neuroendokrinní odpověď na traumatický stres Pacienti s chronickou PTSD mají vyšší hladiny cirkulujícího nor-adrenalinu a zvýšenou reaktivitu alfa2-adrenergních receptorů(9). Pro zvýšený sympatický tonus svědčí také opakované nálezy zvýšených hladin vylučovaných katecholaminů v moči(10). Tyto změny pravděpodobně souvisejí s řadou vegetativních příznaků postižených. Zdá se také, že intenzita psychofyziologické reakce na traumatickou událost souvisí s pozdějším rozvojem PTSD. Ve studii ze záchranné služby se ukázalo, že lidé přivezení po tělesném traumatu mívají vyšší pulsovou frekvenci; pokud po ošetření a v prvním týdnu dochází k její normalizaci, PTSD se zpravidla nerozvine, při přetrvávajících zvýšených hodnotách je rozvoj PTSD velmi pravděpodobný(5). Neuroanatomické studie ukazují na alteraci v amygdale a hipokampu, s opakovaně potvrzeným nálezem menšího objemu hipokampu(11). Funkční magnetická rezonance a PET ukazují na zvýšenou reaktivitu amygdaly a předních paralimbických oblastí na podněty upomínající trauma(12) a sníženou reaktivitu předního cingula a orbitofrontálních oblastí(13). Pro PTSD jsou typické změny v neuroendokrinních nálezech. Dochází ke sníženému vylučování kortizonu do moči, supersupresi v dexametazonovém testu, ke snížené reakci kortikotropinu na kortikotropin releasing hormon a ke zvýšení počtu glukokortikoidních receptorů(14). Zdá se, že tyto nálezy by mohly svědčit pro pokus organismu chránit se před potenciálně toxickými hladinami kortikosteroidů, které se mohou objevovat při opakovaném vystavení se přímému stresu nebo vzpomínkám na trauma !!!!!!!!!!!!!!!!Tyto otázky byly převážně převzaty z vypracovaných otázek Psychologie a psychoterapie Lukáše Mikšíka, doplněny z wikipedie, wikiskript, psychiatriepropraxi.cz a různých jiných důvěryhodných i nedůvěryhodných ( internetových portálů. Za jejich obsah a správnost neručím a neodpovídám.!!!!!!!!!!!!!!!