0 Kuba Holešovský, část speciální Vypracované otázky z patologie - část speciální 1 Kuba Holešovský, část speciální 1.Vaskulitis Terminologie: aortitis, arteriitis – střední a malé tepny; arteriolitis; vasculitis = zánět malých cév – arteriol, kapilár, venul; angiitis = obecné označení pro záněty cév Klasifikace podle kalibru postižené cévy a histologických změn - a) alergické vaskulitidy - b) polyarteriitis nodosa a příbuzné jednotky – Kawasakiho nemoc, Churgův-Straussové sy - c) granulomatózní – obrovsko-buněčné záněty – arteriitis tempovalis, Takayasuova nemoc - d)zvláštní jednotky – thrombangiitis obliterans, luetická aortitida 1.Alergická (hypersenzitivní) vaskulitida - = imunitně podmíněný systémový zánět malých cév – arteriol, kapilár, venul – léze hlavně kůže, ale i vnitřní orgány – zejm.mozek, ledviny, GIT, plíce - Heterogenní skupina: o postižení cév při systémových chorobách pojiva – SLE, RA, polymyozitida; o alergické reakce na exogenní antigeny – bakterie (β-hemolytické strp), viry, léky, chem.l., cizorodé bílkoviny o Samostatně vyčleněné jednotky: Henochova-Schönleinova purpura, Goodpastureův sy - Mikro: fibrinoidní nekróza cévních stěn s infiltrací neutrofily, leukocytoklazie (rozpad jader neutrofilů) dává charakteristický poprašek chromatinu; lumen cév bývá trombozované, u daného onemocnění všechny léze ve STEJNÉM STADIU VÝVOJE - Patogeneze: o 1.způsobené přímo Ig – Goodpastureův sy o 2.způsobené IK – Henochova-Schönleinova purpura o 3.pauciimunitní = s přítomností Ig proti cytoplazmě neutrofilů ANCA – mikroskopická polyarteriitis nodosa, Wegenerova granulomatóza Goodpastureův syndrom - Patogeneze: IgG proti BM alveolů a glomerulů – nefritida a plicní poruchy s hemoragiemi Henochova-Schönleinova purpura - Výskyt: obvykle děti, můžou i dospělí - KO: purpura kůže (mnohočetné krvácení), renální příznaky – glomerulonefritida s hematurií, krvácení do GIT a postižení kloubů Mikroskopická polyarteriitis nodosa - Multisystémové projevy, často ledvinové, nejsou přítomna imunodepozita - 90% nekrotizující glomerulonefritida, plicní kapilaritida Wegenerova granulomatóza - Triáda arterioly, kapiláry, venuly Obecné symptomy: horečka, myalgie, artralgie, malátnost 2 Kuba Holešovský, část speciální - 1.nekrotizující vaskulitida malých cév – plíce, někdy i jiné tkáně - 2.nekrotizující granulomy horních cest dýchacích – nos,sinusy,dutina ústní, nosohltan, střední ucho - 3.nekrotizující fokálně segmentální nebo srpkovitá glomerulonefritida - Mikro: granulomy horních cest dýchacích velmi podobné TBC – epiteloidní lem, centrální nekróza - 95% má cANCA - Prognóza: dříve smrtelné, dnes imunosupresivní léčba cyclophosphamidem 2.Polyarteriitis nodosa - = systémové onemocnění středních a malých tepen, charakterizované akutním nekrotizujícím transmurálním zánětem – polyarteriitis; postižení probíhá intermitentně, v atakách, nápadně ložiskové, nepravidelné; vede k trombózám a aneuryzmatům cév; mohou být postiženy všechny orgány kromě plic; zřejmě IK původ – Ag často HBV - Výskyt: nejčastěji mladí dospělí, ale může ve všech věcích - Morfo: poprvé popsal Rokitanský, nejčastěji ledviny, srdce, játra, GIT, kosterní sval; léze segmentální – střídání zdravých a postižených úseků – tepna nabývá uzlíkovitého vzhledu – nodosa – predispozicí jsou větvící se úseky - Mikro: VEDLE SEBE ZMĚNY RŮZNÉHO STÁŘÍ!!!, transmurální fibrinoidní nekróza s výrazným infiltrátem neutrofilů, eozinofilů i mononukleárů; buněčný infiltrát zasahuje široce do periadventicia – periarteriitis; hojení – vazivo, často obliterace lumen - KO: maximum ve středních letech, víceorgánové postižení, recidivující horečnaté onemocnění, ledviny – hypertenze, renální insuficience; GIT – krvácení, ulcerace, perforace - Nutno vyšetřit biopsií - Terapie: imunosuprese – 90% vyléčení Kawasakiho nemoc (mukokutánní a uzlinový syndrom) - = horečnaté onemocnění kojenců a malých dětí, maximem kolem 1 roku - KO: vyrážka kůže, záněty sliznic, spojivek a úst, zvětšení krčních lymfatických uzlin; generalizovaný zánět malých a středních tepen podobné PAN (= dětská PAN) - Komplikace: často postižení aa.coronariae – trombózy, aneuryzmata – 1-2% nemocných umírá na infarkt myokardu nebo rupturu aneuryzmatu - Prognóza: spontánní vyhojení Churgův-Straussové syndrom (alergická angiitida a granulomatóza) - Systémová vaskulitida typu PAN, postihuje převážně plíce - Vzniká na terénu atopie – u alergiků s bronchiálním astmatem nebo sennou rýmou – provázen výraznou eozinofilií v krvi i ve tkáňových lézích 3.Temporální arteriitida (obrovsko-buněčná, kraniální arteriitida) - = segmentální granulomatózní zánět větších a středních tepen, hlavně větví a.carotis ext., zejména a.temporalis superficialis; může však i oční a mozkové tepny - Výskyt: převážně starší osoby, někdy společny s polymyalgia rheumatica = bolestivost a ztuhlost pletencových svalů Ne arterioly, kapiláry, venuly 3 Kuba Holešovský, část speciální - Patogeneze:neznámá - Mikro: akutní fáze – granulomatózní zánět, trombóza cévy; chronické stadium – reparace s fibrózou všech tří vrstev - KO: v akutním stadiu – tepna prominuje, vlnitý průběh, většinou jednostranně, kůže edematózní, zarudlá – stav provázen bolestí hlavy a obličeje - Komplikace: postižení mozkové tepny – malacie; oční – slepota - Prognóza: výborně reaguje na léčbu kortikosteroidy Takayasuova nemoc - = idiopatická granulomatózní aortitida s postižením i odstupujících velkých tepen - Obvykle segmentální, lokalizovaná v oblouku, možné i postižení břišní aorty - Výskyt: častější v Japonsku – mladé ženy; ojediněle i ve světě - Makro: ztluštění aorty, zvrásnění a skleróza intimy – zužuje až uzavírá odstup tepen - KO: uzávěr větví aortálního oblouku, s projevy nedostatečnosti na horních končetinách, zrakové, neurologické poruchy 4.Thrombangiitis obliterans (Bürgerova nemoc) - = chronické recidivující zánětlivé a trombotické onemocnění tepen a žil, většinou DK, výjimečně HK, hlavně tibiální a radiální - Patogeneze: arteriitis přechází i na žílu a nerv – v důsledku reparace i trombózy zabudován celý nervově-cévní svazek do vazivové tkáně - KO: ischémie DK – klaudikační bolesti, periferní gangréna – nutnost amputace - Výskyt: typické onemocnění těžkých kuřáků cigaret, většinou muži 25-50; přibývají ženy - Dif.dg.: třeba vyloučit aterosklerózu, diabetickou gangrénu - Často předchází Raynaudův fenomén či flebitis migrant – stěhovavý zánět povrchních žil - Prevence: zanechat včas kouření Aortitis luetica (syphilitica) - V terciárním stadiu, někdy i za 15-20let, dnes jen velmi vzácné - Výskyt: vždy hrudní úsek, maximum oblouk a vzestupná část - Makro: ztluštění stěny a změny intimy – ruce pradleny; výrazné aterosklerotické změny, zvředovatění a kalcifikace plátů - Mikro: postižení celé stěny, vasa vasorum silnostěnné – výrazná fibróza intimy - obliterace, maximum je mesaortitiis – zánětlivá infiltrace + ischemie z vasa vasorum – hojení mapovitými jizvami; ateroskleróza intimy je druhotná změna - Komplikace: zeslabení medie – ektázie (difúzní) nebo aneurysma (vakovitá), pokud i vazivový prstenec srdce – aortální insuficience – hypertrofie a dilatace levého srdce – dekompenzace; těžká skleróza intimy – uzávěr tepen srdce 2. Aneuryzma Pravé aneurysma (výduť) – lokalizované vakovité rozšíření tepny, jeho příčinou je výrazně zeslabení stěny – neodolá intraluminárnímu tlaku krve 4 Kuba Holešovský, část speciální Příčiny zeslabení: - a) vrozené defekty struktury - b) nahlodání chorobným procesem z okolí – nádor, TBC, absces - c)z lumen – septický embolus - d) choroby tepen – ateroskleróza, záněty Výskyt: kterákoliv céva, nejčastěji však aorta a mozkové tepny Aneuryzmata aorty 1)Luetická aortitida – dnes vzácné, hrudní aorta – často průměr až 15cm, KO: i tlak na okolní struktury – dýchací cesty, jícen, kosti – aroze žeber, sterna, obratlů; prasknutí – vykrvácení do hrudníku 2)Aterosklerotické aneurysma - Výskyt: od šesté dekády, častěji muži – hypertonici, kuřáci - Téměř výlučně břišní aorta, někdy i a.iliacae communes; vzácně hrudní aorta, mohou být i vícečetná - Makro: vřetenitý, vakovitý až kulovitý tvar, rozměry někdy až 15-20cm, lumen často vyplněno trombem; na intimě zvředovatělé ateromové pláty, media zjizvená a ztenčená - KO: pulsující hmatná rezistence, průměr od 6cm kritický pro rupturu (roste asi o 4mm za rok) - Komplikace: ruptura – vykrvácení - Léčba chirurgicky Aneuryzmata mozkových tepen - Výskyt: Willisův okruh, ve 20-30% vícečetná; kulovitý tvar, 5-20mm (borůvkovitá), v lumen někdy trombus - Patogeneze: vznik na podkladě vrozené slabosti svalové cévní stěny, nejsou však při narození, rychleji se rozvíjí při hypertenzi - KO: většinou se projeví až prasknutím – subarachnoideální krvácení, někdy i intraparenchymální – náhlá prudká bolest hlavy, krátkodobá ztráta vědomí - Dg.: hemoragický likvor, arteriografie, CT - Léčba: neurochirurgická klampáž - Prognóza: první ataka 50% mortalita – přeživší ohroženi spazmem – mozkové infarkty, další nebezpečí je recidiva krvácení Mikroaneuryzmata - 50-150μm, zdroj masivního krvácení u hypertoniků – apoplexie; vyvíjí se kvůli hypertenzi Zvláštní formy – nejsou to pravá aneuryzmata Nepravé aneurysma 5 Kuba Holešovský, část speciální - Vzácné, ruptura stěny, krvácení, ohraničení krevního výronu, organizace hematomu – imponuje jako tepenná výduť, Dif.dg.: úzké hrdlo – otvor původní perforace; stěna pouze vazivo bez cévních struktur Hadovité aneurysma - Oslabení medie aterosklerózou nevede k rozšíření tepny v příčném ale podélném směru – prodloužení tepny, nejčastěji patrný na a.lienalis Arteriovenózní aneurysma - = abnormální komunikace mezi tepnou a žilou, vrozená malformace nebo píštěl - Morfo: chaoticky uspořádané klubko cév typu tepen, žil i vlásečníc – kterýkoliv orgán, ale nejčastěji mozek - KO: je to arteriovenózní zkrat – zatěžuje srdce – vede k selhávání Disekující aneurysma 6 Kuba Holešovský, část speciální 3. Ateroskleróza Ateroskleróza (arterioskleróza, skleróza – kornatění) = onemocnění tepen převážně charakterizované ložiskovou tvorbou vazivových plátů intimy, které mají v centru často kašovitou hmotu bohatou na tuky (athere = kaše) Epidemiologie: - Vyspělé země Evropy a S Ameriky – nejčastější příčina smrti, 50% všech úmrtí, z toho nejčastěji ateroskleróza věnčitých tepen - Na počátku 20.stol. ještě vzácné, pak prudký vzestup, s osvětou u nás po roce 1985 klesá - Vývojové země málo - V USA černoši i běloši – nezáleží na rase, ale na způsobu života Rizikové faktory Endogenní - a)Věk – časné změny již v dětství, ale klinicky až v dospělosti, u mužů dříve - b)pohlaví – muži postiženy více než ženy, zřejmě protektivní účinek estrogenu, po menopauze se to skoro vyrovná - c)rodinná dispozice – familiární hypercholesterolémie (homozygoti IM před 20.rokem, heterozygoti později), dyslipoproteinémie Exogenní - a)hyperlipidémie – hlavně hypercholesterolémie, nebezpečné více než 6,2mmol/l, vyšší LDL, nízké HDL, dietní návyky, také některé choroby: cukrovka, hypotyreóza, nefrotický sy - b)hypertenze - c)kouření cigaret – stoupá s léty a počty – nikotin, oxid uhelnatý působí na endotel (v ČR kouří 38%mužů, 27%žen – po roce nekouření klesá riziko ICHS o 50%) - d)DM – ptž vede k hypercholesterolémii, u nich častější ICHDK – diabetická gangréna - e)obezita – neví jestli sama o sobě, nebo ostatní faktory z toho vyplývající - f)nedostatek pohybu – pohyb zvyšuje HDL - g)stresový způsob života - h)dna - i)homocystein, lipoprotein (a) Protektivní faktory - alkohol v pravidelných malých dávkách – zvýšení HDL, brání oxidaci LDL – polyfenoly – hlavně červené víno Etiologie a patogeneze - ? v některých plátech – CMV, H.pylori, dentální flóra, zejména Chlamydia pneumoniae – neví se jestli pomáhá vyvolat, nebo sekundární kolonizace plátu? - Na tvorbě se významně podílí zánětlivá reakce - 1. Spouštěcí mechanismus – chronické nebo opakované poškozování endotelu 7 Kuba Holešovský, část speciální o Mechanické – poranění intimy, hemodynamické – hypertenze, turbulence – větvení; vlivy plazmy – hypercholesterolémie, IK, cigaretový kouř,... - 2.zvýšený průnik lipoproteinů do cévní stěny o Zejména LDL – aterogenní se stávají až oxidací v intimě - 3.buněčná reakce v místě poškození – endotelie, krevní monocyty, trombocyty a hl.svalové buňky z intimy a medie o Pod vlivem chemotaktických působků endotelů a lipoproteinů se zde hromadí krevní monocyty a trombocyty – monocyty fagocytóza lipoproteinů a přeměna v pěnité buňky -> lipoidní skvrna – nejčasnější léze - 4.proliferace hladkých sval. buněk v intimě se vznikem vazivových plátů o Migrace díky působkům z mono,makro,endotelu – pluripotentní buňky hl.svaloviny zde tvoří kolagen, elastin a proteoglykany – podstata vlastního sklerotického plátu a také fagocytují lipidy - Fibrózní plát – převážně z kolagenního vaziva; ateromový plát – vyšší obsah ateromových hmot s obsahem cholesterolu - Na povrchu plátu poškozený endotel – možný vznik trombu – pokud malý – organizace a zvětšení sklerotického plátu Morfologie 1)Lipoidní skvrny - Žlutavá ložiska v intimě, 2-10mm, většinou proužek v dlouhé ose tepny - Bývají vytvořena již v prvním roce života v hrudní aortě, v 10letech i v břišní aortě a věnčitých tepnách – vzniká i u černochů - V současnosti názor – reverzibilní změna, která může být prekurzorem aterosklerotického plátu - Mikro: nahromadění pěnitých buněk (lipofágů) v intimě 2)Sklerotický plát – prominuje nad okolní intimu, základní aterosklerotická léze - Fibrózní plát – světle šedý – hyalinizované kolagenní vazivo, tuhá konzistence - Ateromový plát – bohatý na lipidy, žlutavá barva, měkčí konzistence - Velikost od několika mm po několik cm; tloušťka většinou 1-5mm - Mikro: základem je hyalinní vazivo s různým množstvím buněk; centrální nekrotické ateromové ložisko – amorfní hmoty bohaté na lipidy, někdy štěrbinovité krystaly cholesterolu, nad ateromem – vazivová čepička – hyalinní vazivo; pod ateromem se ztenčuje a atrofuje media a vazivově se mění!!!, vasa vasorum se dostávají až do intimálních plátů - Výskyt: dolní břišní aorta, ilické tepny, počáteční úseky aa.coronariae, femorální, popliteální tepny, vnitřní krkavice, Willisův okruh - Málo – HK, mamární, mezenteriální, renální – kromě ústí, vzestupná aorta a oblouk - Mají tendenci splývat; stupeň postižený se liší člověk od člověka – každý více někde jinde Komplikace - Střední a menší tepny – koronární, mozkové – zúžení průsvitu - Velké tepny – aorta, ilické – zeslabení medie – vznik aterosklerotického aneuryzmatu 8 Kuba Holešovský, část speciální - Zvředovatění (ulcerace) – defekt intimy – prasklina (fisura) až rozsáhlý vřed >>> tvorba trombů nebo krvácení do plátu, či vznik cholesterolového embolu o Malý trombus – zabudování do plátu; velký trombus – infarkt, ischemie - Krvácení do plátu – akutní zvětšení plátu – jeden z možných důvodů IM - Dystrofická kalcifikace – vápenné soli inkrustují hyalinní vazivo – při masivním postižení se tepna mění v tuhou vápennou rourku Klinický význam - Nejčastější příčina morbidity i mortality je postižení koronárních tepen – ICHS – angina pectoris, IM, chronická ICHS, náhlá koronární smrt - Mozkové tepny – encefalomalacie - DK – gangréna prstů i nohy - Prasknutí – smrtelné krvácení do retroperitonea Str.4 – mediokalcinóza, arterioloskleróza, disekce aorty,... 9 Kuba Holešovský, část speciální 4. Nemoci žil, varixy Žilní trombóza (flebotrombóza) - Vzniká hlavně při stáze krve a hyperkoagulačních stavech 10 Kuba Holešovský, část speciální - Morfo: tromby červené, uzavírající (odlitkové), tvoří se nejčastěji v žilách DK – povrchové – systém v.saphena – zejména při žilních městcích – působí místně – zarudnutí, edém, městnání, bolestivost, zhoršené hojení, nebývají však zdrojem embolizace - Naopak tromby hlubokých žil DK – nebezpečné pro embolii plicnice – jedna z nejčastějších příčin morbidity a mortality o Nebezpečnější tím, že první příznak je až embolie plicnice o 3-5x častěji v levé noze – stlačení společní pánevní žíly společnou pánevní tepnou o Trombogenní: těhotenství, economy class syndrom v letadle, užívání estrogenní perorální antikoncepce Tromboflebitida - Patolog většinou zjistí, že nejde o zánět, ale o flebotrombózu – trombus vyvolá místní příznaky zánětu – zarudnutí, zatvrdnutí, bolest - Etiologie: přechod hnisavého zánětu na žílu – s druhotně vzniklou trombózou Thrombophlebitis migrans - = stav, kdy žilní tromby vznikají postupně na různých místech - Generalizované nádory – hlavně ca pankreatu; při Bürgerově nemoci Varixy žil (žilní městky, křečové žíly) - = výrazně rozšířené a prodloužené – vinuté žíly; v místě vyklenutí bývá stěna silně ztenčená - Ve varixech dochází k stáze krve a turbulenci – často vznikají trombózy - Etiologie: chronické zvýšení intraluminálního tlaku krve, oslabení žilní stěny - Výskyt: častěji varices cruris (bérce) a stehna – vyšší hydrostatický tlak, venostáza při těhotenství podmiňuje vyšší výskyt u žen, v některých rodinách patrná dědičnost – vrozené oslabení žilní stěny - KO: hlavně vyšší věk, bolesti, venostáza, edémy DK - Komplikace: vznik trofických změn – chronická dermatitida s hyperpigmentací (hemosiderin), flegmona podkoží, špatně se hojí defekty – vznik bércových vředů; trombózy časté, ale embolizace do plic vzácná Jícnové varixy - Etiologie: jev portální hypertenze, komplikace jaterní cirhózy; vznik díky porto-kavální anastomóze - Komplikace: ruptura a vykrvácení (ptž porucha i hemostázy) - KO: hemateméze, meléna Hemoroidy - = varikózně rozšířené žíly hemoroidálního plexu v submukóze anorektální oblasti - Etiologie: dlouhodobé městnání v pánvi – sedavé zaměstnání, opakovaná těhotenství, chronické zácpy, portální hypertenze při jaterní cirhóze - KO: bolesti v oblasti konečníku, krvácení – enteroragie, trombózy Nejčastější příčina smrti jaterní cirhózy 11 Kuba Holešovský, část speciální 5. Nádory z krevních cév Pseudotumory Teleangiektázie (pavoučkové névy) - = nenádorová rozšíření drobných tepének v kůži, s radiálním uspořádáním a patrnou pulsací - Výskyt: obličej, krk, horní hrudník; hlavně těhotné a jaterní cirhóza (kvůli zvýšené hladině estrogenu) - Při prasknutí zdrojem krvácení Lobulární kapilární hemangiom a pyogenní granulom - = synonyma pro dosti častou zánětlivou afekci kůže, hlavně rukou - KO: rychle, ale časově omezeně (několik týdnů) exofyticky rostoucí granulace s exulcerací kůže; dáseň, orální sliznice; u 1% těhotných na dásních – spontánní regrese po porodu nebo nutný chirurgický zákrok - Etiologie: často trauma - Něco mezi hypertrofickou, silně cévnatou granulační tkání a kapilárním hemangiomem Benigní nádory – 7% nádorů dětských - Kapilární a kavernózní již často při narození, většina charakter malformace typu hamartomu; někdy spontánně mizí kolem puberty, v jiných případech roste, prakticky nikdy nedochází k malignímu zvratu Kapilární hemangiom - Výskyt: nejčastěji kůže – hlava, krk - Makro: ploché nebo lehce vyvýšené červené „mateřské znaménko“ o průměru několik málo mm až cm - Mikro: vcelku dobře ohraničený, neopouzdřený, tvořený klubkem malých cév s různým množstvím krve - Juvenilní hemangiom je častý 1:200, ale v 75-90% případů do 7let regreduje Kavernózní hemangiom - Mikro: systém sinusoidních prostorů oddělené vazivovými septy, některé prostory trombozované - Výskyt: kůže, játra - Makro: modravě prosvítající ložisko průměru 1-4cm, na řezu houbovitý vzhled Naevus flammeus – „oheň“ - = vrozený rozsáhlý plošný hemangiom – kapilární, či kavernózní, vzhledu mapovité skvrny na kůži; většinou obličej, krk, či trup - Prognóza: je to kosmetická vada, obvykle během dětství spontánně regredují, někdy však přetrvávají 12 Kuba Holešovský, část speciální Glomangiom (glomový nádor) - Výskyt: subungválně prsty nohou, rukou - Makro: malinký, kolem 5mm; silně bolestivý, zcela benigní - Mikro: drobné cévy, kolem nich zmnožené glomové buňky – podobné hladké svalovině Hemangioendoteliom - Cévy, jejichž endotelie bují ve formě solidních čepů do lumen, mohou ho až vyplnit - Výskyt: kůže - Biologické chování – na hranici mezi benignitou a malignitou – některé recidivují, některé metastazují a možná až 15% pacientů umírá Maligní nádory Hemangiosarkom (angiosarkom) - Vzácný, histologicky převážně solidní struktura se špatně patrnými lumen, nádorové buňky anaplastické, vřetenité - Predispozice: práce s arsenem a PVC v jaterní lokalizaci Kaposiho sarkom - Zvláštní forma hemangiosarkomu s ložisky prokrvácení a pigmentace hemosiderinem - U 1/3 AIDS – hlavně homosexuálové - Makro: červenomodré skvrny nebo uzly o průměru až několik cm v kůži a podkoží, hlavně bérce a nohou; ale i lymfatické uzliny a vnitřní orgány - Rychlý, agresivní průběh - V patogenezi hraje roli HHV-8 6. Patologie lymfatických cév Lymphangiitis - = akutní zánět lymfatických cév - Etiologie: pyogenní bakterie, často β-hemolytické streptokoky - KO: zarudlý, zatvrdlý, bolestivý pruh v podkoží 13 Kuba Holešovský, část speciální - Infekce se šíří do regionálních uzlin – lymfadenitida, případně do krve Lymfangiopathia carcinomatosa - = výrazné rozšíření lymfatických cév nahromaděním buněk nádoru - Výskyt: nejčastěji plíce - Makro: bílé proužky táhnoucí se po pleuře, kolem větších bronchů a větví plicnice - KO: silná dušnost nemocného Lymfedém - = chronická obstrukce lymfatických cév s lymfostázou způsobí edém - Příčiny o a)lymfedém HK – karcinom prsu – obstrukce uzlin; chirurgické vynětí axilárních uzlin; ozařování – poradiační fibróza o b)vzácné vrozené stavy; stavy po infekcích – erysipel – zjizvení lymfatik o c)Filarióza – způsobuje elefantiázu - Makro: silné zduření postižené končetiny, zpočátku těstovitá konzistence; později v důsledku intersticiální fibroprodukce – kůže tužší, vzhled pomerančové kůry - Samotný lymfedém život neohrožuje Lymforagie - = vytékání mléčně zbarvené lymfy při porušení stěny lymfatické cévy - Při nádorové obstrukci nebo traumatu ductus thoracicus – chylothorax, ascites chylosus Nádory Lymfangiomy - Analogické hemangiomům, neobsahují však krvinky, vzácné, benigní – nejspíš kůže, podkoží, orgány břišní dutiny a retroperitoneum - Lymfangiom kapilární – kůže, tenké střevo – chylangiom - Lymfangiom cystický – vzniká jako vrozené deformující zduření v podkoží krku – hygroma colii cysticum – dosahuje někdy velkých rozměrů, postihuje pak obličej a axilu; infiltrativně roste do měkkých tkání, proto se obtížně resekuje a po operaci často recidivuje 7. Vrozené srdeční vady Normální srdce - Hmotnost: muž do 400g, žena do 350g, novorozenec do 20g - V perikardiální dutině fyziologicky 30ml tekutiny - U 20-25% osob foramen ovale persistens - Endokard – nejtenčí v komorách, nejsilnější v levé síni Vrozené srdeční vady - = vrozeně chybné uspořádání srdce a/nebo velkých cév 14 Kuba Holešovský, část speciální - KO: srdeční šelesty, selhávání srdce, dušnost, modrání se objevují většinou záhy po porodu, někdy však i v pozdějším dětském věku, výjimečně v dospělosti - Některé smrt hned po porodu, jiné umožňují delší přežití – v zemích s vyspělým zdravotnictvím dožití dospělosti 85% dětí - Teratogenní vlivy – kritické období 2.-8.týden (srdce se vyvíjí prvních 12.týdnů embryogeneze) - STORCH - Vliv syndromů – Down, Turner,... zevní prostředí – zarděnky, thalidomid; ale 90% multifaktoriální - Častost (bez dvojcípé aortální chlopně) je 0,8-1% porodů Funkční klasifikace - a)vady bez zkratů – např.zúžení ústí - b)vady se zkraty o pravolevé – vznik periferní cyanózy – může být patrné již u novorozence – morbus coeruleus (blue baby) – spojeny s útlumem růstu a vývoje, s dušností a s rozvojem paličkovitých prstů o levopravé – necyanotické – zvyšování rezistence v plicním řečišti – hypertrofie pravého srdce – možnost vzniku pravolevého zkratu 1)Úchylky polohy celého srdce - Ectopia cordis – suprathoracica (cervicalis), thoracica, subthoracica (abdominalis) o Nejčastější je thoracica, spojená s fissura sterni (neúplný srůst párových základů sterna) – ectopia cordis nuda – srdce bez kůže a perikardu venku; ectopia cordis tecta – překryto perikardem, vzácně i kůží o Častěji spojené s anomálními polohami břišních orgánů a plic 2)Poruchy vývoje srdečních přepážek Defekt síňového septa = chybění části síňové přepážky - Aplazie septa – úplné chybění přepážky, vzniká atrium commune - Defekt typu ostium secundum – chybí síňová přepážka v místě fossa ovalis - U menšího defektu není dostatečně vytvořena řasa překrývající oválné okénko – foramen ovale apertur - Dif.dg.: nutno odlišit od štěrbinovitě perzistujícího foramen ovale pervium – překrývající řasa dostatečně dlouhá, ale není pevně přirostlá k okrajům – při změně poměrů tlaků může dojít k odchlípení - KO: většinou levopravý zkrat – plicní rezistence se rozvíjí pomalu – postižení se dožívají vyššího věku Defekt atrioventrikulárního septa - Kompletní x inkompletní - Kompletní – společné atrioventrikulární ústí – mísí se krev ze všech 4dutin - Inkompletní – naznačené rozdělení atrioventrikulárního ústí - Poměrně častá srdeční vada, velmi často u Down 15 Kuba Holešovský, část speciální Defekt septa komor - Nejčastější vrozená srdeční vada, komunikace mezi levou a pravou komorou - Výskyt: samostatný nebo součást malformací - Perimembranozní (subaortický) defekt – nejčastější, postihuje septum membranosum a okolní svalovinu - Muskulární defekty – v apikální části - KO: závisí na velikosti a směru zkratu – vzájemný poměr odporů mezi velkým a plicním oběhem - Vzácně jediná (společná) komora – složitá malformace, embryogeneze dosud neobjasněna Truncus arteriosus - Společný arteriální kmen ze srdce, úplný defekt septa bulbu 3)Stenóza plicnice a aorty Stenóza plicnice - Valvární, subvalvární, supravalvární - Bývá také součástí Fallotovy tetralogie – jedna z nejčastějších vrozených srdečních vad o Stenóza plicnice o Defekt komorového septa o Dextropozice aorty – nasedá na defekt komorového septa o Hypertrofie pravé komory srdeční Atrézie plicnice - Chlopeň plicnice vytváří celistvou membránu, většinou doprovázená hypoplazií pravé komory, plicnice také silně hyponastická Stenóza aorty - Méně častá; nejčastěji valvární, méně často subvalvární Atrézie aorty - Vzácná, aortální ústí vazivově uzavřeno; v klinice – hyponastické levé srdce 4)Koarktace aorty - = zúžení aorty v místě aortálního isthmu – preduktální, juxtaduktální, postduktální - Koarktace s otevřeným arteriálním duktem o Preduktální – aorta a arterie před zúžením normálně zásobeny krví, po zúžení přitéká krev z plicnice – dolní polovina těla cyanotická – bez chirurgického zásahu srdeční selhání v prvních týdnech po narození o Postduktální – umožněn přesun krve z systémového řečiště do plicnice - Koarktace s uzavřeným ductus arteriosus o Levá komora bývá hypertrofická, krev zúžení obchází vytvořenými kolaterálami – především a.subclavia, mamaria, intercostales Výrazná cyanóza, dnes radikální chirurgická léčba 16 Kuba Holešovský, část speciální o TK vyšší v horní polovině těla než v dolní, puls špatně hmatný na femorální tepně - Léčba: resekce postiženého úseku 5)Poruchy ventrikuloarteriálního spojení Nekorigovaná transpozice - Aorta z pravé komory, plicnice z levé komory – pokud není nějaká spojka mezi oběhy (např.defekt septa) – neslučitelné s postnatálním životem – protože oba okruhy pracují paralelně - Brzy po narození velmi těžká cyanóza, vyžaduje urgentní chirurgický zákrok Korigovaná transpozice - Zároveň vyměněna i místa komor – vypadá to naopak, ale funguje to normálně Dvojvýtoková pravá komora - Z pravé komory odstupují obě arterie – PK je hypertrofická; krev z LK jde defektem v septu do PK – defekt subaortický nebo subpulmonální 6)Malformace srdečních chlopní - Stenóza, atrézie (neprůchodnost), insuficience - Dvojcípá chlopeň aorty – častá vada, nemusí být spojená s funkční poruchou – ale častější vznik infekční endokarditidy či ve vyšším věku kalcifikované aortální stenózy - Padákovitá mitrální chlopeň – jeden papilární sval pro dva cípy – vznik stenózy z nemožnosti oddálení mitrální chlopně při diastole komor - Ebsteinova malformace (dysplazie trikuspidální chlopně) – posunutí úponu trojcípé chlopně do vtokové části pravé komory 7)Odchylky odstupu a průběhu koronárních arterií - Společný odstup; jedna i obě mohou odstupovat z plicnice – při této anomálii levé koronárky vzniká IM již v kojeneckém věku; u pravé obvykle bez výraznější změn myokardu – ptž anastomózy – levá průtok krve do pravé části 8)Úchylky vyústění plicních žil - Anomální návrat plicních žil – parciální x totální (všechny ústí jinam) – do PS, do dutých žil, portálního řečiště,... - Cor triatriatum – levá síň rozdělená membránou na dvě části – horní část vústění plicních žil přes stenózu komunikuje se spodní části – pozůstatek embryonálního stavu 9)Otevřený ductus arteriosus - Častěji u nedonošených dětí s ARDS; v 80% izolovaná vada - Šíře od několika mm po 1cm, délka od spojení po skutečnou cévu - I původně levopravý zkrat se může přeměnit na pravolevý - Predispozice pro infekční endokarditidu Eisenmergův syndrom – z původně levopravého zkratu zvýšením plicní rezistence zkrat pravolevý 17 Kuba Holešovský, část speciální - Pokud není potřebný – jako u atrézie plicnice; uzávěr chirurgickou, farmakologickou či katetrizační cestou 10)malformace velkých arterií Zdvojení nebo pravostranný oblouk aorty – možnost komprese jícnu a dýchacích cest Arteria lusoria – odstup pravé a.subclavia z descendentní aorty – také komprese orgánů Obrázky str.15-16 18 Kuba Holešovský, část speciální 8. Ischemická choroba srdce = skupina příbuzných patologických stavů, jimž je společný vznik ischémie (hypoxie až anoxie) myokardu, z nepoměru mezi poptávkou srdečního svalu po okysličené krvi a její dodávkou věnčitými tepnami Nepoměr způsoben - 1.zvýšenou potřebou myokardu – tachykardie, hypertrofie - 2.sníženým množstvím kyslíku v krvi – cyanotické srdeční vady, těžké anémie, otravy CO, šok, plicní choroby - 3.snížený přítok koronárními arteriemi – zúženými až uzavřenými sklerotickými pláty – 90% případů Podle vážnosti a rychlosti rozvoje 4 formy: angina pectoris, IM, chronická ICHS, náhlá koronární smrt – tyto formy mohou v sebe přecházet Epidemiologie - Hlavně rozvinuté země Evropy a Severní Ameriky – 1/3 úmrtí - Po II.světové válce prudký rozvoj – změna stylu životu; ve světě kulminace 60.-70.léta, u nás 80. – osvěta, lepší léčba - Výskyt ICHS – u mužů vrchol 6—7.dekáda; u žen v 8.dekádě – až do středního věku (50roků) 10x častější u mužů – po 70-80 se vyrovnává - U mladších především familiární hypercholesterolémie, těžká obezita, DM,... Patogeneze - Hlavním faktorem je KORONÁRNÍ ATEROSKLERÓZA - Klasifikace podle zúžení o Do 25% I.stupně o 26-50% II.stupně o 51-75% III.stupně o 76-100% IV.stupně - Postižení jedné, dvou nebo všech aa.coronariae - Nejtěžší stenózy – první dva centimetry RIA, RC a v první a třetí třetině pravé koronární arterie - Skleróza postihuje obvod tepny stejnosměrně – difúzně koncentricky ztluštělá intima; nebo část obvodu – excentrický plát se štěrbinovitým lumen mimo střed - Ateromové x fibrózní pláty – hyalinní, často kalcifikované vazivo - Velké tepny charakter konečných tepen – obturace lumen vede k infarktu za ním o Avšak při chronické ischemie vznik kolaterál – intrakoronární, interkoronární a extrakoronární – proto někdy ani velké uzavření tepny není provázeno infarktem - Relativní koronární nedostatečnost – vznik ischémie i při menším stupni stenózy – při hypertrofii, anémii,... - Chronické formy ICHS – stabilní, tvořené nekomplikovanými sklerotickými pláty – angina pectoris, chronická ICHS = pozdní manifestace koronární aterosklerózy Klinicky závažné >75% 19 Kuba Holešovský, část speciální - Akutní formy ICHS – nestabilní angina pectoris, infarkt, náhlá koronární smrt o Ruptura plátu (predispozice ateromový plát) – úzká prasklina, zvředovatění – na základě vzestupu intraluminálního tlaku krve, trvalé ohýbání tepny při srdečních stazích či spazmus tepny, nebo následek krvácení do plátu z vasa vasorum o V místě ruptury vznik trombu – nástěnný nebo vyplní celý průsvit o Vzácné neaterosklerotické příčiny: koronární embolie – z vegetací, disekce aorty, luetická aortitida, koronární arteriitidy – PAN, Kawasakiho nemoc; vrozené malformace koronárních tepen Formy ICHS Angina pectoris (svíravá bolest hrudníku) - = klinický syndrom charakterizovaný paroxysmální bolestí nebo svíráním na hrudi (retrosternálně, prekordiálně) často s vystřelováním do LHK nebo krku - Patogeneze: fixní stenotické léze či akutní změny plátu, vazospazmus, zvýšená potřeba myokardu Stabilní angina pectoris - = námahová, vzniká při zátěži – rychlá chůze, častěji ráno, v zimě - Do 15min v klidu ustupuje, rychleji po podání nitroglycerinu - Příčina: stenóza a zvýšená spotřeba kyslíku - Nejvíce trpí subendokardiální myokard LK – deprese ST na EKG Prinzmetalova (variantní) - = vzniká v klidu, vazospazmus nasedající na fixní stenózu Nestabilní (progresivní) - Větší častost záchvatů, bolest i v klidu, intenzivnější, má delší trvání - Patogeneze: náhlé snížení přívodu krve při změně plátu - Nejtěžší forma stabilní ICHS – blíží se k infarktu = preinfarktový stav - Morfo: ruptury plátů, nekrózy v myokardu Infarkt myokardu - = ložisko akutní ischemické nekrózy myokardu, nejčastěji při trombotickém uzávěru přívodné tepny, nejčastější příčina úmrtí v rozvinutých zemích - Patogeneze: nekróza myokardu vzniká po 15-20minutách těžké akutní ischémie - Transmurální infarkt (Q-infarkt) – častější, vážnější o Postihuje alespoň ¾ stěny myokardu a má více než 2,5cm v příčném rozměru o Po uzávěru tepny myokard přežívá 20minut se schopností úplné nápravy o Po 20minutách začíná nekróza – od endokardu k epikardu, od centra do periferie – postup trvá 4-12h (nejčastěji 6h) - Subendokardiální (netransmurální, non-Q) infarkt o Postihuje vnitřní 1/3 až ½ stěny levé komory o Patogeneze: neúplný nebo krátce trvající uzávěr – např. časně provedená reperfúze Varovný signál: možný vznik IM nebo fatální arytmie; indikace k balónkové angioplastice 20 Kuba Holešovský, část speciální - Morfo: prakticky vždy postihuje LK a septum, izolovaný PK prakticky nexistuje; velikost je od 2,5cm (definovaná dolní hranice) po celý obvod komory – i při infarktu celé stěny – subendokardiální a subepikardiální vrstvičky přežívají o Subendokardiální může být jedno souvislé ložisko nebo mnohočetné drobné nekrózy po celém obvodu LK – cirkulární subendokardiální infarkt Podle lokalizace tepenného uzávěru (trombózy) - a) RIA (40-50%) – infarkt přední stěny – anteriorní; přední stěny a septa – anteroseptální; hrotové části – apikální - b)a.coronaria dextra (30-40%) – infarkt zadní stěny – posteriorní; zadní stěny a septa – posteroseptální - c)r.circumflexus (15-20%) – laterální Podle rozsahu postižení - velký – >30% LK - střední – 10-30% - mikroskopické - <10% Makroskopie - 18-24h – první změny; bledost, či červenomodrá cyanóza (vařený vzhled) myokardu a ztenčení stěny LK v místě nekrotického ložiska - 3-5dní – koagulační nekróza s hemoragickým lemem - Od konce 1.týdne – periferie šedavý lem – náhrada jizevnatou tkání - 6-8týdnů – úplná jizevnatá přeměna Časná diagnoza IM (po 3-6h) – makroskopická histochemická reakce – nekrotický myokard ztrácí enzymy a barví se odlišně Mikroskopie - Po 4-8h – edém intersticia - Za 12-24h se začíná vyvíjet koagulační nekróza – eozinofilie, karyolýza, pyknóza - Kolem 24h – začínají se objevovat neutrofily - 2.-3.den – infiltrát nejvýraznější - 3.-7.den – rozpad mrtvých buněk, začínají se objevovat makrofágy - 5.-7.den – začíná náhrada granulační tkání - Během 6 týdnů změna granulační tkáně v pevnou kolagenní jizvu - Pokud ischemie lehčí – vznik myomalacie – zanikají jen buňky myokardu – intersticiální buňky přežívají Komplikace - Pericarditis epistenocardica – fibrinózní nebo serofibrinózní zánět perikardu – buď nad ložiskem infarktu nebo difúzní; objevuje se 2.-3.den – projevuje se třecím šelestem, hojení bez následků nebo srůsty Při a),b) bývá postižen i převodní systém 21 Kuba Holešovský, část speciální - Nástěnné (murální) tromby – možný zdroj systémové embolizace, jejich organizací vznik vazivových ztluštění endokardu - Aneuryzma levé komory – vyklenutí stěny LK při rozsáhlém transmurálním infarktu o Akutní aneurysma – ztenčený nekrotický infarkt o Chronické aneurysma – vazivová stěna, někdy s dystrofickou kalcifikací - Infarkt papilárních svalů – buď ruptura nebo zjizvení - Ruptura myokardu – téměř vždy smrtelné následky, 90% prasknutí volné stěny LK s vznikem hemoperikardu a tamponády srdeční – nejčastěji během první čtyř dnů, asi 5% všech IM Klinický obraz - Většinou náhlý začátek – krutá bolest za sternem, často vyzařování do LHK nebo dolní čelisti (někteří však němý infarkt), studené pocení, bledost, nauzea, zvracení, dušnost - Biochemicky: TnI,TnT, LD, CrK, Mb - EKG - Zobrazovací metody: akineze,dyskineze - Komplikace: šok, ruptura Chronická ischemická choroba srdce - Při déletrvající ischemii ubývá myokardiálních rezerv, vyvíjí se dekompenzace s městnavým selháváním - Morfo: srdce hypertrofické a dilatované nebo mnohočetné disperzní jizvy – myofibróza; nebo rozsáhlá jizva po infarktu; koronární tepny výrazně skleroticky stenozované - Nemocným hrozí vznik AIM nebo náhlá smrt Náhlá koronární smrt - Náhlá smrt = i příčiny mimosrdeční – embolie plicnice, masivní krvácení do mozku,... - Náhlá srdeční smrt = kromě ICHS i myokarditidy, kardiomyopatie,... - Náhlá koronární smrt = aterosklerózou věnčitých tepen o 80-90% všech náhlých srdečních smrtí o = neočekávané úmrtí z koronárních příčin během jedné hodiny od začátku akutních symptomů 22 Kuba Holešovský, část speciální 9. Hypertenze, hypertenzní srdce Mírná hypertenze 140-159/90-99 mmHg Středně závažná 160-179/100-109 mmHg Závažná >180/>110 mmHg Epidemiologie - Celosvětově postiženo asi 20% dospělé populace, po 70letech až 60% - V ČR asi 1milion hypertoniků, v rozvojových zemích více – častější choroby ledvin - Rizikový faktor pro: aterosklerózu, CMP, selhávání srdce i ledvin - Čím vyšší hypertenze, tím těžší následky Patogeneze - 90-95% esenciální hypertenze o Obvykle ve věku 35-45 roků, vzácně i v dětství o Etiologie: genetické vlivy, rasové (častěji černoši), pohlaví (více ženy), stres (častěji u obyvatel měst), vysoký obsah NaCl, alkohol, obezita - 5-10% sekundární – známá příčina o Obvykle v mladším věku o Renální hypertenze – glomerulonefritidy, chronická pyelonefritida, diabetická nefropatie, cystóza ledvin, jednostranná hydronefróza 23 Kuba Holešovský, část speciální o Renovaskulární hypertenze – jednostranná stenóza a.renalis – sek.hyperaldosteronismus – kvůli ateromovému plátu, fibromuskulární dysplazie renální tepny o Endokrinopatie – Cushingův syndrom, Connův syndrom, feochromocytom, těhotenství – eklampsie o Koarktace aorty – hypertenze pouze na horní ½ těla Klinický průběh Benigní hypertenze – valná většina případů - Vyvíjí se pozvolna, orgánové změny v malé míře, nemocní při správné léčbě žijí i desetiletí - KO: častější bolesti hlavy, epistaxe, závratě - Komplikace: ateroskleróza – ICHS, malacie mozku, aneurysma břišní aorty, ICHDK; selhávání srdce, krvácení do mozku (z mikroaneuryzmat), subarachnoideální krvácení (z aneuryzmat Willisova okruhu); disekce aorty, vznik maligní hypertenze Maligní hypertenze – méně než 5% případů - = prudký vzestup tlaku, dosahuje až extrémních hodnot (třeba 240/160) - Orgánové změny markantní o Ledviny – drobné tepny – koncentrická proliferace intimy; arterioly – fibrinoidní nekróza >>> segmentální nekrózy glomerulů – rozvíjí se urémie o Oční sítnice – exsudace, krvácení, edém papil - Nemocní umírají během několika měsíců na krvácení do mozku, selhání srdce nebo ledvin - Etiologie: vznik de novo nebo z benigní Hypertenzní srdce (cor hypertonicum) - Kompenzovaná hypertenze – koncentrická hypertrofie levé komory o Tloušťka často >20mm, hmotnost 400-600g o Může být léta asymptomatická a projeví se až fibrilací síní nebo dekompenzací - Později cor hypertonicum decompensatum o KO: zvětšení srdce na rtg, projevy levostranného a pravostranného selhávání o Morfo: dilatace hypertrofické LK - K selhávání přispívá i relativní koronární nedostatečnost – hypertrofický myokard chce více kyslíku, tepny sklerotizují > proto někdy přítomny subendokardiální drobné nekrózy - Dif.dg.: nutné mít v anamnéze hypertenzi a vyloučit jiné příčiny – aortální stenóza, koarktace aorty,... 10. Patologie plicního oběhu Embolie plicnice - Plíce cílový orgán mnoha embolů – trombotické, vzduchové, tukové, nádorové,... - V užším slova smyslu však tromembolie - 10-15% všech nemocničních úmrtí dospělých, výskyt: zejména hospitalizovaní - V rozvojových zemích je méně než ve vyspělých 24 Kuba Holešovský, část speciální - U ½ zemřelých pro embolii se neprokáže a naopak ½ s embolií nebyla zaživa rozpoznána - Etiologie: 95% trombóza hlubokých žil DK, zbylé případy žilní pleteně malé pánve – paravaginální, periprostatické; duté žíly a pravé srdce (z povrch.žil nedochází k embolizaci) - Predispozice: stáza krve a poruchy vnitřního mechanismu srážení krve o Dlouhodobý pobyt na lůžku, chirurgické operace (zejména ortopedické na DK), úrazy (zlomeniny), generalizované zhoubné nádory o 2/3 flebotrombóz klinicky němé – projeví se až embolií - Projevy o 1) zvýšení tlaku v plicnici – mechanická blokáda o 2) ischémie plicní tkáně za uzávěrem - 4typy embolizace o Masivní embolie plicnice (5-10%) – hadovitý odlitek velké žíly dlouhý i několik desítek cm – obvykle vytvoří klubko a zcela ucpe kmen, či obě hlavní větve plicnice  KO: cor pulmonale acutum, náhlá (vteřinová) smrt o Submasivní – uzavírá >60% plicního řečiště – klinicky těžký šokový stav, připomíná IM o Drobná embolizace – menší emboly až v plicích o Sukcesivní embolizace – chronické onemocnění, opakované ataky – pomalý rozvoj plicní hypertenze a cor pulmonale – chronická tromboembolická nemoc - 60-80% plicních embolií klinicky němých – embolus většinou rozpuštěn fibrinolýzou (již za 30h), někdy se však organizuje – ztluštění stěny nebo síťovitá formace přemosťující lumen – postembolizační můstek plicnice - 10-15% hemoragie do alveolů, bolesti na hrudi, dušnost, hemoptýza - 10% plicní infarkt – pouze pokud současně městnání v plicích (srdeční selhávání) o Výskyt: většinou dolní laloky, obvykle vícečetný; velikost od několika mm po větší část laloku; běžně 3-5cm o Makro: klínovitý tvar, baze k pleuře, vrchol k hilu, tužší konzistence, tmavě červenofialový – hemoragický infarkt, po několika dnes dekolorace – ery se rozpadají – hemosiderin a náhrada vazivem o Komplikace: septický infarkt – vznik abscesu proniknutím bakterií o KO: dušnost, hemoptýza, pleurální bolest - Zvýšení tlaku v plicním řečišti může otevřít foramen ovale perzistens (u 30% lidí) a pokud další embolie – paradoxní embolie – vznik infarktů v mozku, slezině, ledvinách,... Plicní hypertenze - V truncus pulmonalis normálně střední tlak 20-25 (25/10), střední tlak v zaklínění 15mmHg - Lehká do 39, střední 40-69, těžká >70 Sekundární hypertenze – 99% případů - Hyperkinetická – levopravý zkrat - Pasivní – u mitrální stenózy, selhávání levé komory,... - Spojená s hypoxémií – CHOPN, pneumokoniózy, idiopatická fibróza, resekce plic - Chronická tromboembolická nemoc - Hypoventilační – kyfoskolióza, těžká obezita 25 Kuba Holešovský, část speciální - Vazokonstriktivní – doprovází všech 5 předchozích typů, také vysoké nadmořské výšky a idiopatická Idiopatická plicní hypertenze – 1% - Nejspíše chronický spazmus daný vyšší reaktivitou – obdoba Raynaudovy nemoci systémových tepen; většinou mladší ženy; progresivní průběh, smrt za několik let cor pulmonale decompensatum - Morfo: hypertenzní změny plicnice o Hlavní větve:Pláty intimy – skleróza plicnice – nejsou ale vysoké – tudíž nejsou komplikace jako u systémových o Střední a malé větve: hypertrofie svaloviny medie a fibróza intimy – zúžení lumen Plicní srdce – cor pulmonale chronicum - Neoznačuje se při přenesení z levého srdce, či vrozených srdečních vadách - Hypertrofie, dilatace – cor pulmonale decompensatum - Etiologie o Choroby plic o Choroby plicních cév – sukcesivní embolizace (chronická tromboembolická nemoc); primární plicní hypertenze - Cor kyphoscolioticum – při kyfoskolióze - Morfo: 5-8mm – blíží se tloušťce LK - Cor pulmonale acutum – akutní dilatace, např.masivní embolie plicnice 11.-14. Nemoci endokardu; Revmatická horečka a porevmatické postižení srdce; Infekční endokarditida; Neinfekční endokarditidy Záněty i nezánětlivá onemocnění postihují převážně endokard chlopenní – a to levého srdce Revmatická horečka a porevmatické postižení srdce - = akutní nehnisavý, imunitně podmíněný systémový zánět se sklonem k recidivování - Výskyt: hlavně děti - Etiologie: vznik několik týdnů po infekci β-hemolytickým streptokokem – Streptococcus pyogenes – obvykle po faryngitidě nebo angině (zánět patrových mandlí); nejde o přímé poškození ani toxiny - Patogeneze: zkřížená reakce proti strukturám pouzdra, hlavně M-protein (díky němu bakterie adheruje k sliznicím a je chráněna proti fagocytóze) – vznik Ig - KO: akutní horečnaté onemocnění, postižení především velkých kloubů – migrující polyartritida, kůže, podkoží, mozku a srdce – nejzávažnější – vznik chlopenních vad - Epidemiologie: v rozvojových zemích nejčastější srdeční morbidita a mortalita u dětí, u nás již vzácností – zlepšená životní úroveň, zavedení ATB (penicilin) - Morfo: pancarditis o Fibrinózní pericarditis 26 Kuba Holešovský, část speciální o Revmatická myokarditida – Aschoffovy uzlíky – mnohočetná disperzní mikroskopická ložiska fibrinoidní nekrózy kolagenních vláken oválného, nebo vřetenitého tvaru; kolem nekrózy postupné hromadění buněk – nejprve neutrofily, poté modifikované makrofágy – Aschoffovy buňky (větší, bazofilní cytoplazma,2- 3jádra) a Aničkovovy buňky (menší, charakteristické jádro s centrálně kondenzovaným chromatinem) o Makro: srdce dilatované, kulovitého tvaru (u každé myokarditidy) o Revmatická endokarditida – chlopně vystavené vysokému TK – mitrální, aortální – edematózní, tvorba drobných (1-2mm) vegetací, hlavně z fibrinu >>> endocarditis verrucosa o Prognóza: může se vcelku v pohodě vyhojit, ale chlopně mohou přejít do chronického stadia - Chronické revmatické poškození srdce – chlopenní vady o Organizací akutně změněných chlopní, za 10let ale i několik desítek let o Fibrohyalinní ztluštění chlopní v akutním stadiu, poté srůsty komisur, zkrácení cípů ze svrašťování novotvořeného vaziva a dystrofická kalcifikace o >>> ztráta elasticity a deformace chlopně – stenóza nebo insuficience, kombinovaná vada o 40-50% izolovaná mitrální vada; 30-40% aortomitrální vada; 5-10% izolovaná aortální vada; 3-4% aortomitrální + trikuspidální o Makro: „kapří ústa“, „knoflíková dírka“ o Často postižené i šlašinky o Stupeň kalcifikace různý – od mikroskopických ložisek po 1cm uzly - Komplikace: chlopenní vada – dekompenzace srdce, embolie z nástěnných trombů, infekční endokarditida - Léčba: náhrada deformované chlopně Prolaps mitrální chlopně - Při systole se padákovitě vyklenuje do levé síně, 1-3% populace, 20-40let, stáří; v naprosté většině náhodný nález na pitevně, ale možné i klinické symptomy - Morfo: zvětšené cípy – „vytahané“, při okrajích zvlněné „skládané“, šlašinky „nitkovité“ - Ve 20-40% současně změněna i trikuspidální chlopeň - Mikro: myxoidní degenerace – zmnožení hlenovitých hmot (kyselých mukopolysacharidů) - Etiologie: nejspíše porucha kardiovaskulárního pojiva, vrozená x získaná - KO: těžší formy – insuficience chlopně – dekompenzace srdce, ruptura šlašinky, infekční endokarditida Infekční endokarditida - = přítomnost infekční vegetace na srdeční chlopni – bakterie, mykózy, rickettsie,... - Výskyt: dnes kolem 55let, silně virulentní agens – často STAU, častěji postiženy normální chlopně, přibývá nozokomiálních infekcí - Predispozice: umělé srdeční chlopně, chronicky hemodialyzovaní, v USA i.v.narkomani - Subakutní forma – postihuje především změněné chlopně, méně virulentní kmeny, celkem dobrá léčba 27 Kuba Holešovský, část speciální - Akutní forma – silně virulentní mikroorganismy, septický průběh, postihuje i normální chlopně, smrt během dnů až týdnů - Etiologie,patogeneze: vznik v normálním i abnormálním srdci o Abnormality – vrozené malformace, získané chlopenní vady, stavy po terapeutických výkonech – umělá chlopeň, zavedený katetr, Pagemaker o Predispozice – neutropenie, imunosuprese, i.v.narkomani o Uplatnění prakticky každý mikrob – 60%streptokok, pneumokok, enterokok; 20% STAU o Podmínka vzniku – BAKTERIÉMIE – infekce v těle, chirurgický zákrok, extrakce zubu,... - Organismus se usídlí na chlopni – vznik trombu – v tomto prostředí se množí – reakce lokálním hnisavým zánětem – závisí na virulenci agens o Subakutní forma – lehké postižení chlopně o Akutní forma – nekróza přilehlé tkáně chlopně, šíření na vazivový prstenec, perikard - Morfo: vegetace – nepravidelné, velikost několik mm až 2-3cm, obvykle hnědočervené; jedna nebo více; 90% levostranné chlopně – častěji mitrální; 5-10% pravostranné – hlavně i.v.narkomani v USA, u nás katetr - Při akutní formě často destrukce chlopně – ulcerace, či perforace cípu, ruptura šlašinek - Po zaléčení ATB – zhojení infekce – vazivový výrustek na chlopni, často kalcifikovaný; někdy i perforace v chlopni, prasklé šlašinky - Výjimečně jiná lokalizace – nástěnný endokard, aorta, Botallova dučej,... - Mikro: fibrin, bakterie, neutrofily, granulační tkáň - Komplikace: porucha chlopně – většinou nedomykavost z destrukce; méně často stenóza objemnými vegetacemi; rozšíření zánětu do myokardu a hnisavá perikarditida >>> vznik městnavého selhání; mimosrdeční komplikace – embolie, centrální pyémie – vznik septických infarktů, abscesů - Poslední doba ukazuje – až ve 100% vznikají při infekční endokarditidě IK – fibrinoidní nekróza a zánětlivá infiltrace malých cév (vaskulitis) – artritidy, glomerulonefritidy, purpura,... - Z orgánových komplikací a časté projevy neurologické, či postižení ledvin - 1/3 zemře v akutním stadiu, 1/3 se vyhojí bez defektů, 1/3 se vyhojí s reziduálním defektem Nebakteriální trombotická endokarditida (dříve marantická endokarditida) - = vznik sterilních trombotický vegetací, nejčastěji na mitrální chlopni - Makro: jedna, nebo vícečetné, 2-10mm veliké, bradavčitého vzhledu, křehké konzistence - Tvoří se na normální chlopni – může se podobat infekční endokarditidě, ale chybí známky zánětu - Etiologie: generalizované zhoubné nádory – hlavně adenokarcinomy dutiny břišní (pankreas, žaludek, žlučové cesty, vaječníky); nenádorové stavy – chronická tromboembolická nemoc, chronické nefropatie s urémií; CHOPN - Patogeneze: projev HYPERKOAGULAČNÍHO STAVU ORGANISMU – současně často i žilní tromby a plicní embolizace - Komplikace: praktický jediná je embolizace – vznik infarktů - Dif.dg.: revmatická endokarditida, endokarditida Libmanova-Sacksova při SLE – v obou těchto případech však známky zánětu Srdce při karcinomovém syndromu Chlopně nepoškozuje 28 Kuba Holešovský, část speciální - Karcinoidový syndrom (tvorba zejm.serotoninu) o 1.vazomotorické poruchy – flush syndrom – záchvatovitý erytém kůže hlavy horní ½ hrudníku o 2.hypermotilita střev s prudkými průjmy, nauzeuo a zvracením o 3.záchvaty bronchospasmů podobnými astmatu o 4.postižení srdce - Tvorba silně buněčné vrstvy vaziva v pravém srdci – ztluštění chlopní – stenóza x insuficience 29 Kuba Holešovský, část speciální 15. Chlopenní vady Vrozené x získané – naprostá většina mitrální a aortální chlopeň 2 základní dysfunkce: stenóza, insuficience Izolovaná vada – izolovaná aortální vada x aortomitrální vada Kombinovaná vada x čistá vada Chlopenní vady různé tíže, zároveň závisí na rychlosti vývoje – aortální insuficience vzniklá náhlou destrukcí chlopně u infekční endokarditidy – smrt; kdežto po revmatické horečce adaptace Etiologie: revmatická horečka, většina však nerevmatické, nezánětlivé – degenerativní, aterosklerotické Mitrální stenóza - Normální plocha mitrálního ústí – 4-6cm 2 > těžké případy až 1cm 2 - Etiologie: prakticky vždy revmatická horečka - Výskyt: dvakrát častěji ženy - Morfo: cípy i šlašinky ztluštělé, hyalinizované, zjizvené, chlopeň kalcifikovaná – hlavně v komisurách - KO: dilatace levé síně, v levém oušku tvorba trombů – hlavní faktor fibrilace síní – zdroj systémové embolizace; přenos vysokého tlaku přes plíce na pravé srdce – hypertrofické, dilatované levé srdce Mitrální insuficience - Porucha některé ze složek – cípy, šlašinky, papilární svaly, anulus fibrosus, stěna LK - Většinou kombinovaná se stenózou - Morfo: cípy zjizvené, zkrácené – nepokrývají celé ústí; přispívá i zkrácení šlašinek Aortální stenóza - Epidemiologie: v rozvinutých zemích (včetně ČR) nejčastější chlopenní vadou, normální aortální ústí asi 3cm 2 - Většina případů izolovaná vada – nerevmatická - Pokud aortomitrální – většinou revmatická - Stařecký typ (50%), vrozená malformace (40%), porevmatický (10%) – u prvních dvou komisury volné – stenóza dystrofickými kalcifikacemi; u posledního stenóza srůstem komisur Stařecký (degenerativní) typ - = opotřebení cípů věkem, zejména na terénu aterogenních vlivů, hlavně hypercholesterolémie – příbuzné ateroskleróze > „sklerotický“ typ aortální stenózy - Chlopeň normálně třícípá, volné komisury, bez srůstů, na ploše do Valsalvových sinusů vznik mohutných kalcifikací - Výskyt: obvykle 8.-9.dekáda 30 Kuba Holešovský, část speciální Malformace - Nejčastěji vrozená dvojcípá aortální chlopeň – zvýšeně mechanicky namáhána – degenerativní změny – kalcifikace - Výskyt: obvykle 6.-7.dekáda - Dvojcípá chlopeň až 1% populace – také na ní častěji vzniká infekční endokarditida a je spojena s disekcí aorty Porevmatická stenóza - Cípy ztluštělé, dvě či všechny tři komisury srostlé - Výskyt: většinou mladší dospělí - KO: hypertrofie LK, angina pectoris, synkopa, nebezpečí náhlé smrti, dekompenzace srdce Aortální insuficience - Vznik na podkladě nemocí chlopenních cípů nebo abnormality kořene aorty - Chlopenní cípy – nejčastěji myxoidní degenerace u nás - Kořen aorty – hlavně destrukce medie – dilatace (ektázie) aorty, někdy aneuryzmata > dilatace anulus fibrosus – luetická aortitida, Marfanův sy (degenerace elastických vláken, hromadění kyselých mukopolysacharidů – cystická medionekróza aorty), u Bechtěreva vzácně fibróza kořene aorty – postihuje i aortální chlopeň Trikuspidální stenóza - Většinou porevmatická, ve 3% při aortomitrální vadě; nebo v rámci karcinoidového syndromu Trikuspidální insuficience - Nejčastěji při dilatované PK při přeneseném levostranném srdeč.selhávání; vzácně i jiné Pulmonální vady získané jsou nesmírně vzácné Aortální insuficience – nejvýraznější hypertrofie celého srdce – hmotnost srdce může přesáhnout 1000g – cor bovinum 31 Kuba Holešovský, část speciální 16. Nemoci myokardu Patří sem – hypertrofie, infarkt, postižení při revmatické horečce, myokarditidy, kardiomyopatie a sekundární postižení bez známé příčiny nebo vztahu Myokarditida - = zánět srdečního svalu, izolovaný nebo spojený s jiným zánětem v těle - Charakteristické rysy – buněčná infiltrace a nekrózy přilehlých svalových vláken - Výskyt: nepříliš časté – hlavně děti, dospívající a mladší dospělí - Prognóza: většina vyhojení bez následků, někdy však rychlá progrese k srdečnímu selhání a smrti - Etiologie: o Infekční příčiny – viry, bakterie, mykózy, rickettsie, protozoa o Neinfekční – poléková přecitlivělost, systémové choroby pojiva – např.revmatická horečka, transplantační rejekce o Idiopatické – Fiedlerova, obrovsko-buněčná Virové myokarditidy - Nejčastější, hlavně adenoviry, enteroviry – nejčastěji coxsackieviry B – někdy předchází katar horních cest dýchacích - Virový původ – titr protilátek sérologicky, v biopsii většinou již nelze izolovat – později funguje autoimunitní mechanismy Bakteriální myokarditidy - Většinou následek septikopyémie (nejčastěji staf) při infekční endokarditidě - Charakter embolických abscesů v srdečním svalu - Dříve velmi častá myokarditida exotoxinem Corynebacterium diphtheriae; dnes naopak často borelióza Mykotické myokarditidy - Vznik zejména u imunosuprimovaných, hlavně kandidové Protozoární myokarditidy 32 Kuba Holešovský, část speciální - Toxoplazmóza, Chagasova nemoc (Trypanosoma cruzi – J Amerika) - Makro: u všech druhů myokarditid uniformní – myogenní dilatace všech dutin – srdce zvětšené, kulovitého tvaru; myokard chabé konzistence, bledý či strakatý; u virových zánětů často současně postižen perikard – myopericarditis - Mikro: závisí na agens – neutrofily, lymfocyty, Fiedlerova – eozinofily, obrovsko-buněčná – obrovské vícejaderné buňky (nejspíše myogenní původ); v místech infiltrátů nekrózy svalových buněk – disperzní jizvy nebo úplné vyhojení - KO: může být skoro asymptomatický; nebo těžší s akutním srdečním selháváním, s arytmiemi Kardiomyopatie - Původní definice: onemocnění myokardu neznámé příčiny; dnes – onemocnění myokardu spojené s dysfunkcí srdce - 2základní typy Dilatovaná (městnavá, kongestivní) kardiomyopatie - V Evropě častější, hypertrofický je tu vzácnější - Morfo: velké srdce s dilatací a hypertrofií obou komor - Dif.dg.: lze vyloučit všechny příčiny kardiomegalie – systémová,plicní hypertenze; ICHS, chlopenní vady, vrozené srdeční vady, myokarditida,... - diagnóza per exclusionem - Hmotnost srdce zvýšená, někdy až dvojnásobek normálu; hypertrofické stěny komor, ale nebývají tlustší pro současnou dilataci; v komorách a oušcích často nástěnné tromby - Mikro: hypertrofie vláken, degenerativní změny, drobné fibrózy - Výskyt: celosvětový, více rozvojové země; všechny věkové skupiny, častěji mladé dospělé - Etiologie: o Většina sporadická – následek virové myokarditidy se spoluúčastí autoimunity o 10-20% familiární – nejspíše mutace genů pro cytoskeletální bílkoviny (dystrofin, aktin, desmin) o Alkoholická kardiomyopatie – aspoň 10let abúzu, přímé toxické poškození + malnutrice (B1 – beri-beri) o Peripartum kardiomyopatie – v posledním trimestru nebo v prvních šesti měsících po porodu, vzácnější, lepší prognóza o Nejspíše uniformní následek poškozením různé etiologie; dilatace je prvotní změna, hypertrofie je adaptace - Patofyziologie: porucha systolické činnosti srdce – hypokontrakce - KO: pomalu se zhoršující srdeční selhávání s levým i pravým srdečním městnáním - Prognóza: jedině transplantace srdce Hypertrofická kardiomyopatie - Hypertrofie srdce, malá velikost komorových dutin, zvláštní histologie myokardu - Zbytnění LK asymetrické, více postiženo septum (až 25-30mm), k dilataci nedochází - Mikro: vlákna se kříží, větví, tvoří vírovité struktury; intersticiální fibróza - Etiologie: geneticky podmíněné onemocnění 33 Kuba Holešovský, část speciální o AD, mutace genů sarkomerických bílkovin – β-myosin, α-tropomyosin, troponiny,... o >>> porucha stažlivosti bílkovin - Výskyt: spíše v mladším věku - Patofyziologie: tuhost a malá poddajnost myokardu – porucha diastolické funkce a plnění (restrikce) o S valem septa – subvalvulární stenóza aorty – obstrukční hypertrofická kardiomyopatie o Bez valu septa – neobstrukční hypertrofická kardiomyopatie - KO: ultrazvuk – ztluštění septa; myokardiální biopsie - Komplikace: až 50% nemocných umírá na arytmie Onemocnění myokardu spojená se známým onemocněním – specifické kardiomyopatie - Většinou obraz dilatované, event. restriktivní kardiomyopatie - Etiologie o Poruchy metabolismu – hemochromatóza, kalcinóza, amyloidóza, glykogenóza o Endokrinní choroby – hypertyreóza, hypotyreóza, akromegalie, feochromocytom o Svalové dystrofie – Duchennova choroba o Toxicky – léky, cytostatika – cyclophosphamid o Steatóza myokardu – dlouhotrvající lehčí hypoxie – anémie, leukémie, sepse – TYGROVITÉ SRDCE; těžká hypoxie – difúzní steatóza – otravy (CO,fosfor, muchomůrka zelená, chloroform), Reyeův syndrom dětí, myokarditidy – difterická  Steatóza = prenekrotický stav – pokud trvá delší dobu - myomalacie Restriktivní kardiomyopatie – ztuhlost vede k zhoršenému plnění Idiopatická Známé příčiny – poradiační fibróza, amyloidóza, hemochromatóza, poruchy met,... 34 Kuba Holešovský, část speciální 17. Nemoci perikardu Nemoci osrdečníku (epikardu i perikardu) prakticky vždy sekundární – při chorobách srdce nebo okolních orgánů či systémových chorobách Nahromadění tekutiny v osrdečníkovém vaku - Normálně asi 30ml řídké čiravě žluté tekutiny Hydroperikard - = serózní výpotek v perikardu, jedná se o transsudát - Etiologie: městnavé srdeční selhávání, hypoproteinémie – renální, hepatální, nutriční - Většinou se hromadí pomalu, nebývá více než 500ml a nepůsobí výraznější klinické obtíže - KO: na rtg zvětšený srdeční stín - Jen zřídka (při výpotku i více než 1l) nastává tamponáda srdeční a je nutné vypustit punkcí Chyloperikard - Vzácný, nádory mediastina s obstrukcí ductus thoracicus,... Hemoperikard - = nahromadění čisté krve v osrdečníkovém vaku (dif.dg. hemoragická perikarditida!) - Ruptura volné stěny LK při AIM, ruptura intraperikardiálního úseku aorty při disekci aorty - KO: rychle se hromadící krev vede k tamponádě srdeční a k rychlé smrti - Množství krve bývá 200-400ml - Také iatrogennní – perforace stěny srdce při katetrizaci; krvácení po léčbě akutní perikarditidy antikoagulancii Zánět osrdečníku – pericarditis - Většina neinfekčních o Při transmurálním infarktu – pericarditis epistenocardiaca o Při urémii – pericarditis uraemica o Po srdečních operacích s perikardiotomií o Systémové choroby pojiva – revmatická horečka, SLE o Zhoubné nádory o Po ozařování o Idiopatické - Infekční – hematogenně, lymfogenně nebo přímý přechod z okolí o Nejčastěji viry – coxsackieviry A,B; echoviry o Hnisavé mikroby – stafylokok, pneumokok o M.tuberculosis o Mykózy - Nejčastěji FIBRINÓZNÍ (s výpotkem SEROFIBRINÓZNÍ) o Všechny aseptické a virové o I hnisavé a TBC tak ale obvykle začínají Vzácnější, většinou přechodem z okolí – pneumonie, plicní absces, mediastinitida, TBC plic,... 35 Kuba Holešovský, část speciální o Makro: od zkalení lesku až po několik mm silnou vrstvu slepující oba listy >>> vzhled „chleba s máslem“ - Granulomatózní, resp. kaseózní zánět – TBC, vzácněji u mykóz - Hemoragický – nádorová etiologie, někdy uremická, či chronicky dialyzovaní - Hnisavý – při bakteriálních infekcích - KO: bolest na hrudi, teplota, třecí šelest, změny EKG, echokardiografie,rtg – výpotek Hojení perikarditidy - Úplná resorpce, někdy ložiska bělavé fibrózy – „mléčné skvrny“; pokud vrstva exsudátu silnější – perikardiální srůsty – mezi povrchem srdce a osrdečníkovým vakem – pruhovité x difúzní – většinou neomezují srdeční činnost - Klinicky závažné formy o Adhezní mediastinoperikarditida – po hnisavé nebo TBC perikarditidě, po srdečních operacích, po ozařování mediastina – srdce táhne při systole struktury mediastina – zvýšená námaha – hypertrofie a dilatace o Konstriktivní perikarditida  = při difúzním srůstu je srdce obaleno silnou vrstvou vaziva až 5-10mm, často s dystrofickou kalcifikací – pokud kalcifikace výrazná > pericarditis petrosa, „pancéřové srdce“  Etiologie: hnisavý, kaseózní zánět, ozařování, srdeční operace, někdy nejasné  KO: omezuje diastolickou roztažlivost, zužuje ústí dutých žil – městnavé selhávání pravého srdce – snižuje SV  Srdce nebývá zvětšené – neumožněna hypertrofie a dilatace 18. Stařecké choroby srdce ICHS 40% stařeckých úmrtí, v populaci přibývá procento starých (75-89), dlouhověkých (90 a více) Jejich příčina není známa, jde zřejmě o projevy stárnutí a opotřebování struktur srdce z mechanických, biochemických (hyperkalcémie, hypercholesterolémie) a možná i imunologickými faktory Kalcifikace aortální chlopně - Proces začíná na bazi cípů, kalcifikací s věkem přibývá a zvětšují se, maximum je na aortální ploše, směrem do Valsalvových sinusů - Morfo: inkrustované cípy rigidní, méně pohyblivé, v těžších případech stenóza ústí - KO: aortální stenóza, srdeční selhávání Kalcifikace prstence mitrální chlopně (anulární kalcifikace) - Nikoliv ve vlastním anulus fibrosus, ale v úhlu mezi mitrální chlopní a stěnou levé komory – submitrálně – pod místem úponu chlopně - Výskyt: proces začíná a je nejvýraznější v oblasti zadního cípu – nejprve drobné vápenné uzlíčky, postupné zvětšování až souvislý vápenný prstenec průměru i více než 10mm 36 Kuba Holešovský, část speciální - KO: nejčastěji mitrální insuficience – snížená pohyblivost chlopenního aparátu; vzácněji mitrální stenóza – zúžením ústí objemem prstence; kalcifikace mohou pronikat i do stěny LK a septa – pokud poškodí převodní systém srdeční – blokáda síňokomorového vedení - Dg.: rtg, echokardiografie - Ženy/muží 3-4/1 - Často se vyskytují současně - V patogenezi obou se uplatní zvýšení tlaku v LK – systémová hypertenze, aortální stenóza, hypertrofická kardiomyopatie; DM a hypercholesterolémie – stejné rizikové faktory jako pro aterosklerózu – choroby blízké ateroskleróze „Senilní“ amyloid srdce - Pod obrazem restriktivní kardiomyopatie - U mladších osob vzácné, ve věku 75 a více výskyt vyšší než 85% - Morfo: v naprosté většině případů velmi malá depozita subendokardiálně v obou síních (izolovaný síňový amyloid) - Patogeneze: prekurzorem je ANP - Komplikace: pravděpodobně fibrilace síní - U 3% starých osob – systémový srdeční amyloid – masivní depozita amyloidu, postižen i myokard komor – dochází k srdečnímu selhávání – prekurzorem je transtyretin (prealbumin) 19. Nádory srdce Primární nádory – velmi vzácné, většinou benigní Benigní Myxom - Tvoří až ½ primárních nádorů srdce - Výskyt: v 90-95% lokalizován v síních, vyrůstá z endokardu septa z oblasti fossa ovalis – 5x častěji do levé síně než do pravé; většinou střední věk - Makro: různá velikost, obvykle 3-5cm; široce přisedlý nebo stopkatý – polypovitý; světlý, měkký, rosolovitý nebo okrouhlý, tužší, prokrvácený – vzhledu organizovaného trombu - Komplikace: může zasahovat do mitrálního ústí a působit zde stenózu - Mikro: od typického myxoidního tumoru po vzhled starého trombu s vazivovou přeměnou, hemosiderinem a dystrofickými kalcifikacemi - KO: může dojít k embolizaci do systémového oběhu, při neúplné exstirpaci může recidivovat Lipom, fibrom Rhabdomyom - Výskyt: děti do 1roku (mnohem vzácnější než myxom) - Makro: většinou mnohočetné malé uzle vyklenující se do lumen dutin, méně často solitární - Mikro: pavoukovité buňky – velké buňky, hodně glykogenu – mezi jádrem a buněčnou membránou úzké lemy cytoplazmy 1876 – český patolog, hygienik Isidor Soyka První správný popis histologické struktury – Jaroslav Hlava 37 Kuba Holešovský, část speciální - Prognóza: závisí na rozsahu postižení, pokud dítě nezemře, uzly časem spontánně regredují – dnes se spíš řadí k hamartomům Maligní – nesmírně vzácné – leiomyosarkom, rabdomyosarkom, hemangiosarkom, fibrosarkom Sekundární nádory (metastázy) - 20-30x častější než primární nádory; 5-10% osob postiženo srdce při generalizaci zhoubného nádoru - Nejčastěji (vzhledem k frekvenci) – karcinom plic, prsu; relativně nejčastěji však melanom (50-60% případů), maligní lymfomy, leukémie - Morfo: pericarditis carcinomatosa – prorůstáním nádoru per continuitatem nebo lymfatogenní cestou – výpotek hemoragický charakter; méně často metastázy přímo v myokardu; vzácně implantační metastázy v endokardu pravého srdce – nádory v oblasti dolní duté žíly – játra, ledviny 20. Anémie Kostní dřeň - U dětí celý prostor kostní dřeně vyplněn červenou kostní dření - U 20letého člověka – horní část femuru, humeru, sternum, žebra, obratle, pánev, lebka - I v červené kostní dřeni jsou tukové buňky, v dospělosti tvoří až 50% červené kostní dřeně o Snížení za patologických stavů – zvýšení objemu krvetvorné dřeně - Nezralé buňky granulopoézy peritrabekulárně, zralejší, erytro- a trombopoeza intertrabekulárně perisinusoidálně – granulo:ery 3:1 - Erytroblasty vytváří ostrůvky – erytrony – obklopené stromálními makrofágy – účastní se jejich vybavení feritinem - Další buňky: makrofágy, fibroblasty – normálně nenápadné, pomáhají vytvářet mikroprostředí, zmnožené při dřeňové fibróze; mastocyty, plazmocyty (dif.dg.: myelom), lymfocyty – uzlovité shluky, jejich incidence stoupá s věkem - Široké krevní sinusy – tenká stěna; kostní trámce; retikulární vlákna Celkové snížení krvetvorby Aplastická anémie - Heterogenní skupina s závadějícím názvem – jde o celkový útlum krvetvorby (panmyeloftiza) v periferní krvi pancytopenie – klin.: infekce, anémie, krvácení, poruchy hojení - Epidemiologie: poměrně vzácné, v Evropě 5-10případů na 1mil.obyvatel Vrozené – méně časté Fanconiho anémie - AR, onemocnění projev v 5-10letech, pacienti umírají na krvácení nebo interkurentní infekci - Etiologie: poruchy genů opravující DNA - KO: pancytopenie, poruchy růstu, mentální poruchy,... - 20% případů komplikováno AML 38 Kuba Holešovský, část speciální Získaná aplastická anémie - Etiologie: infekční choroby (HCV), ozáření, léky (cytostatika, chloramphenicol, streptomycin,...), chemikálie (benzen, DDT); často idiopatické - Komplikace: také možný přechod do AML (někdy zachyceno stadium MDS) - Morfo: kostní dřeň hypocelulární, tuková, často prokrvácená, edematózní; mnohdy s výraznou potransfuzní hemosiderózou; disperzní lymfocytární a plazmocytární infiltrace nepříznivá prognostická známka Selektivní snížení krvetvorby (x opakem je polycytemie – reaktivní, či pravá) Anémie - = stavy spojené se snížením celkového objemu cirkulujících erytrocytů, s více nebo méně korespondujícím úbytkem Hb a tím i transportu kyslíku krví - KO: zejména nedostatečné prokrvení orgánů a tkáňová hypoxie – hypoxie srdce Anémie z nadměrných ztrát krve – plné krve x erytrocytů - Akutní ztráty velkého množství krve nejprve bez anémie – pak ale doplnění tekutiny do intravasálního prostoru – rozvoj normochromní normocytární anémie – reakce kostní dřeně zvýšenou erytropoézou, roste počet retikulocytů, event. se rozvíjí hypochromní anémie o Komplikace: šok – při ztrátách 20-30% krve, tj. >1,2l krve - Chronické ztráty krve (vředová choroba žaludku, metroragie) – rozvoj hypochromní anémie – podobná jako z nedostatečného přísunu železa Hemolytické anémie – méně časté než předchozí skupina, složitá klasifikace, 6-30% retikulocytů Společný znak – reaktivní hyperplastická erytropoéza, kostní dřeň červená i v oblastech, kde normálně žlutá dřeň; mikro: přesun poměr ve prospěch erytropoézy; při destrukci ery v makrofázích (extravaskulární hemolýza) – převa makrofágů s hojným hemosiderinem, můžeme se setkat i s gaucheroidními buňkami – makrofágy obsahující ve zvětšených lyzosomech tuková tělíska z ery – připomínají diagnostické makrofágy u Gaucherovy choroby; někdy vyznačena extramedulární Abnormální Ery v normálním prostředí Normální Ery v abnormálním prostředí 39 Kuba Holešovský, část speciální hematopoéza ve slezině a játrech; při prudké intravaskulární hemolýze – hemoglobinémie, hemoglobinurie – někdy akutní tubulární nekróza ledvin Hereditární sférocytóza (familiární hemolytická anémie) - AD, 1:4500; ve 20% chybí rodinný výskyt - KO: často až v dospělosti – anémie, splenomegalie, hemolytický ikterus, akutní aplastická krize = přechodný akutní útlum krvetvorby (vztah k parvoviru B19) - Dg.: ery chybí centrální projasnění – jsou kulovité - Patogeneze: defekt spektrinu, ankyrinu – kulaté ery blbě prochází slezinou – fagocytovány – splenektomie je výrazně léčebná Talasémie - Defekty tvorby α a β řetězců globinu – hypochromní mikrocytární anémie - Patogeneze: jeden řetězec chybí nebo je tvořen málo – druhý je tudíž nadbytečný a precipituje – to snižuje plasticitu erytrocytů – dochází ke zvýšené fagocytóze ve slezině - Thalasemia minor – heterozygoti, mírné nebo žádné projevy; thalasemia major – těžší příznaky; Cooleyova anémie – β-thalasemia major – nejtěžší forma – těžká hemolytická anémie, progresivní orgánová sideróza – z destrukce ery v makrofázích Srpkovitá anémie - Častěji u černé rasy - Patogeneze: tvorba HbS – v redukované formě polymeruje a přeměna na gel – srpkovitá deformace ery = drepanocyty – shlukování v drobných cévách – ložiskové ischémie a drobné infarkty orgánů - Současně zvýšený rozpad ery ve slezině, mikroinfarkty sleziny vedou k fibróze s výrazným zmenšením – autosplenektomie - KO: stagnace krve v plicích – cor pulmonale, celkové poruchy mikrocirkulace; infarkty, ulcerace dolních končetin, autosplenektomie - Klinický průběh jen u homozygotů, heterozygoti odolní vůči malárii! Paroxyzmální noční hemoglobinurie - = defekt glykosylfosfatidylinositolu – obrana proti C3 - Menší odolnost k C3 složce komplementu, poškozeny i granulocyty a trombocyty – nejspíše klonální onemocnění kmenové buňky; záchvatovitá noční hemolýza jen u 25% pacientů, zbytek chronická hemolýza; také predispozice k trombózám a infekcím Autoimunitní hemolytické anémie - Ig na ery se prokáží Coombsovým testem - Primární formy bez predisponujícího onemocnění, sek.formy – komplikace autoimunitních onemocnění – SLE; nádorů – lymfomů, karcinomů; infekcí – virových; chemických látek Erythroblastosis fetalis - Etiologie: imunizace Rh- matky Rh+ dítětem – porod, potrat; či krevní transfuze 40 Kuba Holešovský, část speciální - Patogeneze: pokud další dítě Rh+ - Ig prochází placentou a ničí mu krvinky - Morfo: o Hydrops fetus universalis (kvůli poruchám cirkulace a jater) – nejtěžší forma, dnes vzácné – nedopouštíme vznik; často se rodí mrtvý o Jinak rozmanité – poporodní anémie, výraznější žloutenka, poškození CNS až hydrops o Jádrová žloutenka – žlutozelená pigmentace BG, thalamu, mozečkových jader a oliv – poškození nekonjugovaným bilirubinem o Erytroblastóza – přítomnost erytroblastů v krvi – extramedulární hematopoéza játra, placenta Hemolytická anémie z mechanického poškození erytrocytů - Iatrogenní – mechanické chlopně - Mikroangiopatická hemolytická anémie – mechanické poškozování erytrocytů v malých cévách – depozita fibrinu (DIC, hemolyticko-uremický sy), trombocytů (trombocytická trombocytopenická purpura) nebo nádorových buněk - Kasabachův-Merrittův syndrom – konzumpční koagulopatie provázená anémií u pacientů s cévními nádory – nejčastěji kavernózní hemangiom Anémie ze snížené erytropoézy Čistá aplastická anémie, erytroblastoftiza – PRCA – selektivní úbytek až úplné vymizení prekurzorů erytrocytů - Normochromní normocytární anémie, normální počty granulocytů a trombocytů v periferní krvi Myeloftizická anémie – vede k pancytopenii - Při rozsáhlém postižení dřeně nádory nebo nenádorovými procesy – značně omezují prostor pro krvetvorbu - Nádorové procesy – hemoblastozy, hemoblastomy, metastázy karcinomu – žaludku, prsu, prostaty, plic - Nenádorové procesy – dřeňová fibróza, osteoporóza, granulomatózní záněty –TBC!, střádavé choroby – Gaucher, Niemann-Pick - KO: extramedulární hematopoéza (slezina, játra, uzliny) – vyplavování méně zralých buněk granulopoézy a erytroblastů do periferní krve – leukoerytroblastový obraz Anémie z nedostatku železa = sideropenická anémie - Zřejmě nejčastější příčina anémií celosvětově - KO: hypochromní mikrocytární anémie, vyhlazený červený jazyk, angulární cheilitis, aftózní defekty ústní sliznice - Patogeneze: menší přívod železa, chronické ztráty krve GIT – peptický vřed, hemoroidy, nádory GIT; dělohou – menoragie, metroragie; zvýšené nároky v dětství a graviditě - Morfo: chronická tkáňová hypoxie – tygrovité srdce, vymizení zásob železa v játrech 41 Kuba Holešovský, část speciální Megaloblastové anémie - = porucha syntézy DNA – porucha vyzrávání buněk – cytoplazma rychleji než jádro – do periferní krve megaloblasty a makrocyty – koncentrace Hb je normální – na jednu krvinku i více – hyperchromní Anémie z nedostatku kyseliny listové - Příčiny: malnutrice/malabsorpce, těhotenství, růst, malignity, léčba metotrexátem, barbituráty - Syrová zelenina, ovoce – nedostatek však častý - V těle inhibuje její přeměna na THF metotrexát – léčba nádorů krvetvorby, také léčba phenytoinem, fenobarbitalem,... - Obdobné změny jako perniciózní, ale chybí poškození CNS Perniciózní anémie - Nedostatečné vstřebávání B 12 ve střevě – syntéza DNA, role v metabolismu nervové tkáně neobjasněna - Atrofická gastritida – vymizení vnitřního faktoru; gastrektomie, malabsorpční stavy, rozsáhlé resekce ilea, pomnožení bakterií ve slepé kličce střeva, tasemnice, pankreatopatie - Mikro: kostní dřeň bohatá, hodně nezralých megaloblastů – může imitovat akutní hemoblastózu; změny také v granulocytech – v periferní krvi hypersegmentované (staré) - KO: atrofická glositida – jazyk vyhlazený, červený, parestézie, poruchy chuti, angulární cheilitis, atrofická gastritida – s intestinální metaplazií a achlorhydrií - Asi u ¾ pacientů postižena i mícha – demyelinizace zadních a bočních provazců = funikulární myelopatie – výrazná neurologická symptomatologie Anémie ze snížené tvorby erytropoetinu - Provází chronická onemocnění ledvin s rozsáhlou destrukcí ledvinového parenchymu - I v důsledku abnormální spotřeby parvovirem B19 Str. 53-54 – snížený počet a reaktivní hematopoéza ost. Orgánů, přednáška Stříteského – komplikace 21. Chronické myeloproliferativní choroby = klonální onemocnění kmenové buňky krvetvorby – projevující se efektivní hematopoézou se zmnožením jedné nebo více buněčný řad v periferní krvi Myeloidní řada – vznik v kostní dřeni – kolonizace hlavně jater, sleziny; vzácně uzlin aj. Lymfoidní řada – vznik v kostní dřeni/brzlíku/uzlinách/sekundární lymfatické tkáni; šíření krevní a lymfatickou cestou do zbývající lymfatické tkáně, kostní dřeně a jiných tkání Morfo: kostní dřeň hypercelulární, buněčná proliferace jeví relativně normální vyzrávání, nejsou přítomny dysplastické změny, snížená apoptóza 42 Kuba Holešovský, část speciální KO: v důsledku extramedulární hematopoézy nebo leukemické infiltraci (někdy obou) – hepatosplenomegalie Výskyt: onemocnění dospělého věku, nejčastěji 5.-7.dekáda Terminálně dochází ke zmnožení retikulárních vláken a k dřeňové fibróze; proces však kdykoliv může přejít do blastové fáze se vznikem AML – i v terénu myelofibrózy – vystupňovaná u megakaryocytů – pravděpodobně cytokiny stimulují proliferaci fibroblastů kostní dřeně Klasifikace WHO (2001) - Pravá polycytemie - Esenciální trombocytémie - Chronická idiopatická myelofibróza - Chronická myeloidní leukémie - Chronická neutrofilní leukémie – vzácná, až 20-leté přežívání - Chronická eozinofilní leukémie – nutné stanovit blasty v perif. krvi (do 20%) – jinak hypereozinofilní syndrom, přežívání většinou delší než 5let - Hypereozinofilní syndrom - Chronická myeloproliferativní nemoc neklasifikovatelná – 10-20% všech myeloproliferativních – překryvné obrazy a laboratorní nálezy Pravá polycytemie (polycythaemia vera, choroba Vaquezova-Oslerova) - = myeloproliferativní choroba, projevující se především zmnožením erytrocytů v periferní krvi a vysokou hodnotou Htk - Epidemologie: v Evropě a SA 8-10případů na 1mil.obyv/rok; mírně převažují muži, okolo 60let, příčina neznámá - KO: hyperviskozita krve, cirkulační poruchy, sklony k trombózám a krvácení – většinou do GIT - Polycytemická fáze – krvetvorná dřeň vyplňuje veškeré prostory, hypercelulární, trilineární proliferace; v této fázi játra a slezina příliš nezvětšené - Postpolycytemická fáze – dřeňová fibróza – zmnožení retikulárních a kolagenních vláken, někdy i osteoskleróza (ztluštění a zmnožení trámců spongiózy); v důsledku vysoké extramedulární hematopoézy – výrazná hepatosplenomegalie a v krvi leukoerytroblastový obraz - Prognóza: spíše výjiměčně zvrat do AML – výrazněji po chemoterapii; neléčení smrt několik měsíců – trombózy, krvácení; léčení přežijí i více než 10let Esenciální trombocytémie - = klonální myeloproliferativní onemocnění postihující téměř výhradně megakaryocyty, v periferní krvi výrazné zmnožení trombocytů - Výskyt: dva vrcholy – 50-60; okolo 30; mírná převaha žen, příčina neznámá - KO: asymptomatický nebo přerušovaný epizodami trombotizace případně krvácením - Morfo: dřeň většinou hyper- nebo normocelulární, může být i hypocelulární; zmnožené většinou jen megakaryocty – hyperlobulizovaná jádra 43 Kuba Holešovský, část speciální - Trombocytémie >600x10 9 /l; slezina a játra nezvětšeny, extramedulární hematopoéza minimální - Prognóza: indolentní onemocnění, průměrné přežití 10-15let; přechod do AML nebo MDS prakticky pouze po chemoterapii Chronická idiopatická myelofibróza - = klonální myeloproliferativní onemocnění charakterizované megakaryocytární a granulocytární proliferací, s postupnou fibrotizací dřeně až do obrazu myelosklerózy; průvodní fenomén je výrazná extramedulární hematopoéza s hepatosplenomegalií - Výskyt: nejčastěji 7.dekáda, vzácná u dětí; příčina není známa - KO: hepatosplenomegalie, anémie, trombocytóza, mírná leukocytóza, později leukoerytroblastový obraz s „kapkovitými“ erytrocyty (makrocyty) - Prefibrotická fáze – kostní dřeň hypercelulární, erytropoéza kvantitativně snížená - Fibrotická fáze – osteomyeloskleróza s dřeňovou fibrotizací – většina pacientů diagnostikována až v této fázi (předtím totiž často asymptomatické) - Prognóza: průměrná délka přežití 3-5let; hlavní příčiny smrti – tromboembolie, krvácení, infekce, přechod do AML (30%) Chronická myeloidní leukémie (CML) - = myeloproliferativní onemocnění vznikající z abnormální pluripotentní kmenové buňky krvetvorby s charakteristickou cytogenetickou změnou t(9;22) – vznik FILADELFSKÉHO CHROMOZOMU – fúze genů BCR/ABL - Epidemiologie: 15-20% všech leukémií, výskyt v každém věku, nejčastěji v páté a šesté dekádě, kromě záření nejsou známé žádné predispozice - KO: často asymptomatické, pozná se až náhodným odběrem krve – výrazné zvýšení granulocytů; jinak úbytek na váze, noční poty, výrazná splenomegalie; v případě transformace do agresivnějšího stadia – těžká anemie, trombocytopenie Chronická fáze (CML-CP) - V periferní krvi výrazná leukocytóza – cca 170x10 9 /l; neutrofily ve všes stadiích vyzrávání – nejvíce myelocyty a segmenty - Dif.dg.: na rozdíl od leukemoidní reakce – zřetelně snížená leukocytární a alkalická fosfatáza - Anémie zpravidla mírná; přítomnost blastů je malá (<2%) Akcelerovaná a blastová fáze (CML-AP,BP) - Periferní krev – výrazný vzestup blastů – AP – 10-19%; BP - >20%; přidružuje se těžká anémie a trombocytopenie - Morfo: v chronické fázi masivní hypercelularita s převahou buněk granulopoézy; erytropoéza bývá snížena; megakaryocytů může být více – častá dřeňová fibróza; v akcelerované a blastové fázi zřetelně přibývá blastů myeloidní linie!!! - Ale! až 30% případů však může transformovat do leukémie lymfoblastové! - Výrazné zvětšení jater, sleziny a často lymfatických uzlin je způsobeno leukemickou infiltrací - Prognóza: většinou progrese do akcelerované a blastové fáze, průměrné přežití léčených (IFNα) je 5-7let – příčinou smrti infekční a hemoragické komplikace 44 Kuba Holešovský, část speciální - Vyléčení pouze transplantací histokompatibilní dřeně 22. Myelodysplastické syndromy Def.: skupina klonálních onemocnění kmenové buňky krvetvorby charakterizovaná dysplazií elementů hematopoézy (dyshematopoézou), neefektivní hematopoézou, periferní cytopenií (v důsledku zvýšené apoptózy) a přítomností nezralých elementů hematopoézy – blastů, se zvýšeným rizikem přechodu do akutní leukémie MDS postihuje převážně starší dospělé – medián je 70roků 45 Kuba Holešovský, část speciální KO: špatně léčitelná anémie, méně běžná je neutropenie a trombocytopenie; játra a slezina nejsou zvětšeny Etiologie - Primární MDS – vznik bez anamnézy toxického postižení dřeně - MDS navazující na chemoterapii a aktinoterapii (= radioterapie, ionizující záření) Epidemiologie - Zvýšený výskyt u pracovníku v petrochemickém průmyslu (zejména benzen), u kuřáků, u některých dědičných hematologických poruch – Fanconiho anémie; přepokládá se i virová etiologie Morfologie - Kostní dřeň většinou hypercelulární, může být i normo- a hypocelulární - Dysplastické změny mohou postihovat jednu nebo všechny řady hematopoézy o Dyserytropoéza – karyorexe, vícejadernou, přemosťování jader, megaloblastoidní změny; v cytoplazmě vakuolizace; zrna železitého pigmentu kolem jádra – prstenčité sideroblasty (znázorníme berlínskou modří) o Dysgranulopoéza – menší velikost buněk granulopoézy, hypolobulizace jader nebo naopak hypersegmentace, snížený množství cytoplazmatických granul o Megakaryocatární dysplazie – malé megakaryocyty, žádná nebo malá lobulizace jader o ALIP fenomén – abnormální lokalizace prekurzorů granulopoézy (především myeloblastů) v intertrabekulárních prostorách o Příznačný nález – výskyt blastů = nezralých buněk střední velikosti s jemným jaderným chromatinem s výrazným jadérkem a chyběním leukocytárních granul v cytoplazmě – jejich množství určuje prognózu se zvratem do akutní leukémie – především myeloidní Prognóza: - RA, RARS – nízké riziko přechodu v akutní leukémii – 1-2% - RAEB-1 – 25% - RAEB-2 až 33% 46 Kuba Holešovský, část speciální - RCMD,RCMD-RS – asi 11% - Průměrná délka přežití u těch co málo transformují – okolo 6let - Ty co hodně – 1-1,5roku - Velmi příznivé 5q – starší ženy, projevy refrakterní anémie, mnohaletý průběh Myelodysplastické/myeloproliferativní choroby - Nově vytvořené podle WHO, kombinace myelodysplazie a myeloproliferace - Morfo: v kostní dřeni hypercelularita s efektivní proliferací jedné nebo více řad a zvýšeným počtem cirkulujících buněk s dysplastickou morfologií a funkčními defekty; současně bývá neefektivní hematopoéza jedné nebo více řad s periferní cytopenií - Přítomnost blastů v kostní dřeni a periferní krvi <20% - KO: hepatosplenomegalie - Klasifikace o Chronická myelomonocytární leukémie – 65-75let; průměrná doba přežití 2-4roky; do akutní leukémie 15-30% případů o Juvenilní myelomonocytární leukémie – podobné jako předešlé, ale postihuje malé děti o Atypická chronická myeloidní leukémie – nepřítomnost BCR/ABL; signifikantně horší prognóza 23. Leukémie - v řečtině znamená „bílá krev“ dříve na pitevně opravdu bílá krev!, dnes již ne, kvůli cytostatické léčbě neboli hemoblastózy = heterogenní skupina difúzních nádorových proliferací buněk kostní dřeně včetně lymfocytů - postupná transformace kmenové buňky, mnohastupňový proces – např. všechny dřeňové elementy u AML stejný izoenzym glukoza-6-fosfatdehydrogenazy – KLONÁLNÍ PŮVOD! - příčiny: rozmanité a často nejasné – komplikace gen.úchylek – M.Down, Fanconiho anémie,... - ionizující záření (Hirošima, Nagasaki,Černobyl), chemické l. – benzen, alkyl.činidla, cytostatika, virová etiologie – HTLV-1 Klasifikace: 1)podle typu prolif. buněk – leukémie myeloidní x lymfocytární 2) podle průběhu – akutní - neléčené smrt několik měsíců x chronické – zpravidla několik let Akutní leukémie - 2 základní formy: akutní myeloidní a lymfoblastová - Incidence: myeloidní všechny věkové kategorie, častěji starší dospělí, lymfoblastová – především malé děti, u starších zřídka - Klin. obraz: anemie, trombocytopenie, infekce – z toho vyplývají příčiny smrti - Mikro: kostní dřeň hypercelulární, masivní infiltrace leukemickými buňkami, chybí zdravé buňky, po léčbě hypocelulární kostní dřeň 47 Kuba Holešovský, část speciální o Extramedulární infiltrace menší než u chronické, lokalizace v slezině, játrech, mízních uzlinách, méně meningy a ledviny - 1) Akutní myeloidní leukémie o 4 skupiny: AML s charakteristickou cytogenetickou změnou, AML s dysplastickými rysy, sekundární AML (po chemoterapii) a ostatní klasifikované podle FAB o Prognoza: dobrá u první, velmi špatná u 2 a nediferenc. - 2) Myeloidní sarkom o Tvořen extramedulárními nádorovými infiltráty myeloblastů, na řezu zelená, rychle se ztrácející barva (chlorom) o Většinou předchází rozvoji AML či CML, nebo je to relaps AML - 3) Akutní lymfoblastové leukémie o Tzv. prekurzorová B- a T-lymfoblastová leukémie o Méně častá než AML, avšak! 80% akutní leukémie u dětí!!! o 75% způsobeno prekurzory B-lymfocytů, většina v dnešní době dobře léčitelná a lze i vyléčit, existují však i vysoce maligní typy Chronické leukémie - Chronické myeloidní leukémie a chronické monocytární leukémie se řadí dnes do myeloproliferativních onemocnění - 1) Chronická lymfocytární leukémie o Nádorové onemocnění z malých diferencovaných B-lymfocytů, infiltrují kostní dřeň, lymfatické uzliny, slezinu, játra a jsou také zmnoženy v periferní krvi o CLL relativně časté, tvoří 90% všech chron.lymf.leukemií o Incidence: starší dospělí kolem 65let o Klin. obraz: lymfocytóza, u části autoimunitní hemolytická anémie, často průběh asymptomatický, jindy komplikován infekcemi o Makro: lymfadenopatie, hepatosplenomegalie a infiltrace orgánů o Mikro: struktura lymf. uzlin a sleziny difúzně setřelá, infiltrace malými lymfocyty, často patrné pseudofolikuly tvořené prolymfocyty a paraimunoblasty, játra infiltrace portálních polí, kostní dřeň leukemická infiltrace o Průběh: pomalý, pacienti žijí i více než 20let, protože starší, většinou umřou na něco jiného - 2) Tricholeukémie (leukémie z vlasatých buněk) o Chronicky probíhající onemocnění vycházející z B-lymfoidních buněk – oválná ledvinovitá jádra, vláskovité výběžky o Méně častá, asi 2% lymfoidních leukémií o Incidence: především starší dospělí muži, medián 55roků o Klin. průběh: výrazná splenomegalie, pancytopenie – časté oportunní infekce 48 Kuba Holešovský, část speciální o Mikro: masivní infiltrace kostní dřeni, periferní krve, vytlačení původní hematopoézy, angiomatoidní transformace sleziny = leukemické buňky tapetují stěny sinů v červené pulpě, v játrech infiltrace sinusoid,infiltrace lymfatických uzlin vzácnější 24. Plazmocytární nádory a nemoci z ukládání monoklonálních imunoglobulinů = skupina lymfoproliferativních onemocnění, jejichž morfologickým podkladem je monoklonální proliferace plazmocytů nebo buněk diferencujících se k plazmocytům – plazmocytoidních buněk KO: sekrece monoklonálního Ig (nebo jen části) – tzv. M-komponenta – nemusí být vždy spojena s lymfoproliferativním onemocněním Monoklonální gamapatie = nemoci charakterizované nálezem M-komponenty v krevní plazmě - a)lymfoproliferativní onemocnění – plazmocytární myelom, lymfoplazmocytární lymfom, CLL,... - b)nenádorové afekce – autoimunitní stavy; imunodeficientní stavy – Wiskottův-Aldrichův sy, diGeorgův sy,... Plazmocytární myelom (mnohotný myelom, Kahlerova choroba) - = maligní nehodgkinský lymfom vycházející z plazmocytů, vytváří víceložiskové osteolytické léze s častým výskytem patologických fraktur; současně bývá provázen hyperkalcémií, anémií a přítomností monoklonálního Ig v séru - Výskyt: starší pacienti (střední věk 68), muži i ženy stejně - Morfo: postižena především kostní dřeň – osteolytická ložiska – nejčastěji žebra, sternum, kosti pánve a obratle, kalva >>> patologické fraktury 49 Kuba Holešovský, část speciální - KO: produkce monoklonálního Ig (M-komponenty) – nejčastěji třídy G, méně A,D,E a lehké řetězce κ,λ – v krevním séru jeho zvýšené hladiny za současného poklesu normálních Ig; dále hyperkalcémie a anémie (poškození kostní dřeně a ledvin) - Komplikace: precipitace lehkých řetězců v ledvinových tubulech – vznik nefrohydrózy s renální insuficiencí – myelomová ledvina; bakteriální infekce, amyloidóza AL - Od klasického existuje několik klinických variant o Nesekreční myelom (1%) – stejná morfo, ale bez M-komponenty a postižení ledvin o „Doutnající“ myelom – dlouholetý benigní průběh – stabilita nálezu v séru, bez známek orgánového postižení a osteolytických lezí o Indolentní myelom – podobný doutnajícímu, ale ojedinělé osteolytické léze o Plazmocelulární leukémie – přítomnost nejméně 20% plazmocytů v periferní krvi a masivní difúzní infiltrace kostní dřeně – prognosticky velmi nepříznivá – spíše jako terminální stadium plazmocytárního myelomu - Prekurzorová léze: monoklonální gamapatie nejistého významu o Asymptomatičtí pacienti starší 50let, mnohaletá přítomnost Ig v séru; asi 25% přechází v myelom, makroglobulinémii a AL amyloidózu - Mikro: různě velká ložiska z nádorových plazmocytů v kostní dřeni - Morfologická klasifikace o Podle stupně vyzrálosti: plazmocytární typ, plazmoblastový, smíšený; nejčastější je dobře diferencovaný plazmocytární typ; nejhorší prognóza plazmoblastový - Prognóza: maligní onemocnění s mediánem přežití 3roky; 10% pacientů přežívá 10let Solitární plazmocytom - Obvykle extramedulární lokalizace – nejčastěji horní cesty dýchací - Benigní tumor složený z dobře diferencovaných monoklonálních plazmocytů - Vzácněji v kosti jako solitární osteolytické ložisko - Výjimečně v krvi malé množství paraproteinu - Prognóza: u ½ pacientů se solitárním plazmocytomem kosti se objeví po řadě let plazmocytární myelom; u extramedulárního tento průběh mnohem vzácnější 50 Kuba Holešovský, část speciální Nemoci z ukládání monoklonálních imunoglobulinů - Kromě relativně časté primární amyloidózy jde o skupinu velmi vzácných onemocnění komplikujících průběh plazmocytárních a lymfoplazmocytárních proliferací – ukládání Ig do tkání a orgánů způsobuje jejich dysfunkci Onemocnění z ukládání monoklonálních lehkých a těžkých řetězců imunoglobulinů (Randallova nemoc) - Mikro: depozita amorfního eozinofilního materiálu (nikoliv fibrilárního jako u amyloidózy) – lehké, těžké řetězce Ig - Výskyt: ledviny, játra, srdce, periferní nervy, krevní cévy a klouby - Prognóza: špatná, i přes nepřítomnost agresivního plazmocytárního nádoru přežívají pacienti 1-2roky Nemoc těžkých řetězců (heavy chain disease) - Vzácné onemocnění, infiltrující buňky produkují pouze těžké řetězce - Klinický obraz o Typ IgA – GIT - malabsorpce o Typ IgG – lymfoplazmocytární lymfom infiltruje mízní uzliny, játra, slezinu, kostní dřeň a Waldayerův okruh o Typ IgM – varianta CLL – kostní dřeň, slezina, játra Osteosklerotický syndrom - Vzácné onemocnění proliferujících plazmocytů s tvorbou osteosklerotických lézí, polyneuropatiemi, endokrinními a kožními změnami, monoklonální gamapatií a lymfadenopatií – prognóza lepší než u plazmocytárního myelomu 51 Kuba Holešovský, část speciální Waldenströmova makroglobulinémie - Vysoká přítomnost IgM v krevní plazmě >>> hyperviskozita krve - KO: může se chovat jako kryoglobulin – precipitace v kůži, akrálních částech těla, ale i glomerulárních kapilárách - Morfologicky: lymfoplazmocytární lymfom infiltrující kostní dřeň, lymfatické uzliny a slezinu - U velké části současná infekce HCV – etiopatogenetická úloha nejasná 25. Krvácivé choroby Hemoragické diatézy (krvácivé choroby) vaskulárního původu - 1) Vrozená příčina krvácivosti o Oslerova-Weberova-Renduova choroba (hereditární hemoragická teleangiektázie)  AD onemocnění (ve 20% bez rysů dědičnosti)  Klin. projevy: epistaxe, krvácení ze sliznice dutiny ústní, dělohy a rekta;  Příčiny: kapilární aneuryzmata kůže, sliznice, játra, slezina, mozek  Komplikace: krvácení neohrožuje na životě o Choroby s vrozenou poruchou pojivové matrix – Marfanův sy, Ehlersův-Danlosův sy, pseudoxanthoma elasticum - 2) Získané stavy o Avitaminoza C (skorbut, kurděje)  Patogeneze: defekt syntézy kolagenu (nutný pro tvorbu hydroxyprolinu)  Klin. projevy: bolestivá perifolikulární krvácení do kůže, hemoragie do svalů, GIT, urogenitálního traktu; otok a krvácení dásní, zhoršené hojení ran, únava, slabost,epistaxe, anémie, vypadávání zubů o Cushingův sy, vysoké dávky glukokortikoidů – podobný mechanismus jako předešlé  Patogeneze: ztráta perivaskulární podpůrné pojivové tkáně o Henochova-Schönleinova purpura  Patogeneze: ukládání imunokomplexů v cévách, zejména kůže a glomeruly ledvin – glomerulonefritida  Klin. projevy: na kůži purpura, kolikovité bolesti břicha, artralgie  Mikro: depozita IgA, C3, fibrin Poruchy destiček Fyziologie: adheze k cévní stěně a agregace – mechanický uzávěr drobných cév; uvolňování granul, které se uplatní v koagulačním systému krve - 1)Nedostatečný počet trombocytů – FATÁLNÍ KOMPLIKACE = INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ  =trombocytopenie, norma 150-300x10 9 /l, hemoragická diatéza se projeví až při markantním snížení (pod 30x10 9 /l – spontánní krvácivé projevy); 20- 50x10 9 /l se objevuje u posttraumatického krvácení  A)ze snížené tvorby destiček biochemicky 52 Kuba Holešovský, část speciální  Celkové poruchy dřeně – aplastická anémie, myelofibróza, hemoblastóza  Léčba cytostatiky  B)ze zvýšeného rozpadu destiček (normální doba života 9-12dní)  Při hypersplenismu = zvětšení sleziny z nejrůznějších příčin  Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) o Def: krvácivý stav charakterizovaný intravaskulární aktivací koagulačního systému s následným spotřebováním trombocytů a koagulačních faktorů a tvorbou trombotických uzávěrů v malých cévách, současně dochází k aktivaci fibrinolytického systému o Patogeneze: uvolnění velkého množství tromboplastických látek – rozsáhlá poranění, sepse (endotoxiny), některé karcinomy (prostata, žaludek), akutní promyelocytární leukémie, retroplacentární hematom, předčasné odlučování lůžka s embolií plodové vody.poškožení endotelu cév – sepse, endotoxémie, ukládání imunokomplexů,aj. o Klin. obraz: trombotické uzávěry – lokální tkáňové ischemie – hlavně u konečných cév a orgánů citlivých na hypoxii, hemolytická anémie kvůli zúžení cévního průsvitu, hemoragická diatéza – zvýšená spotřeba koagulačních faktorů a zvýšená aktivita plazminového systému, kvůli fibrinolýze obtížně zvládnutelná  Trombotická trombocytopenická purpura o Etiologie: dosud neznámá, vzácné onemocnění, nejspíše endotelové poškození nebo imunitní mechanismus se srážením trombocytů o Klin. obraz: trombocytopenie, horečka, cévní mikrouzávěry – mikroangiopatická hemolytická anémie, selhání ledvin, přechodné neurologické poruchy  Hemolyticko-uremický syndrom o Etiologie: nejspíše působení cytotoxinu E.coli na endotel, stav blízký DIC o Incidence: zejména děti – jedna z možných příčin renální insuficience o Klin. obraz: mikroangiopatická hemolytická anémie, hematurie, oligurie a krvácení do GIT o Morfo: rozsáhlá koagulační nekróza ledvin s fibrinovými uzávěry v glomerulech a aferentních arteriolách, edém endotelií glomerulárních kliček, fibrinoidní nekróza i endotelová proliferace arteriol  Idiopatická trombocytopenická purpura o Z TÉTO SKUPINY PORUCH DESTIČEK NEJĆASTĚJŠÍ!!! o Etiologie: u části autoimunitní onemocnění Způsobují trombotické mikroangiopatie 53 Kuba Holešovský, část speciální  Důkaz: po transfuzi od pacientů s ITP pokles destiček, výskyt ITP při jiných autoimunitních chorobách (SLE) o Destrukce většinou ve slezině, léčebná splenektomie - 2) Funkční poruchy destiček o + snížený počet – sy šedých destiček, Bernardův-Soulierův syndrom o A)Porucha adheze destiček  Příčina: defekt adheze k subendotelovému kolagenu  Bernardův-Soulierův sy – defekt membr. GP Ib  von Willebrandova choroba  AD onemocnění, v krvi snížené množství vWF – slouží jako plazmatický přenašeč VIII a aktivátor adheze trombocytů  Patogeneze: komplexní – porucha koagulace i hemostázy o B)Porucha agregace destiček  Glanzmannova trombastenie  AR, defekt membr. GP IIb a IIIa, postižené destičky nejsou schopny agregace na jakýkoliv povrch o C) Porucha sekrece trombocytů  Dlouhodobě podávané nízké dávky aspirinu (obecně u používání jakýchkoliv nesteroidních antiflogistik) – dnes často u pacientů s ICHS  Inhibice COX – blokace tvorby tromboxanu A 2  Klin. obraz: nevýrazný, asi u 10% pacientů s terapií aspirinem prodloužení krvácení ran po operacích Poruchy srážení krve - 1)Vrozené poruchy o Hemofilie A – X vázané onemocnění, nedostatečné množství nebo snížená aktivita faktoru VIII  Incidence: jelikož X, tak častější projevy u mužů, u heterozygotních žen při rozsáhlé inaktivaci normálního chromosomu X; 30% nová mutace, zbytek familiární dědičnost  Patogeneze: rozlišuje se několik typů hemofilie – lehká, střední, těžká  Klin. obraz: pouze při výrazném defektu faktoru, pod 1% normálního množství, prvotní projevy často epistaxe, těžké nezastavitelné krvácení – poranění, chirurgické zákroky, opakované krvácení do kloubů – sideróza synovie a kloubní deformity  Prognóza: v dnešní době dobrá, léčba faktorem VIII z krevní plazmy, v budoucnosti možná genová terapie  Komplikace: dřív spojené s transfuzemi – infekční choroby –HIV, hepatitidy  Dif.dg.: CHYBÍ PETECHIE!!! o Hemofilie B – chybění faktoru IX, někdy přítomen, ale inaktivní, 10x méně častější než A; klinicky neodlišitelné od předešlé o Hemofilie C – deficit XI, AR, opět podobné příznaky, může být i asymptomatický o Afribinogenémie, dysfibrinogenémie – stavy, kdy v plazmě chybí fibrinogen, často úplně, řídké epizody protrahovaného krvácení, zejména po chirurgických zákrocích o Von Willebrandova choroba – porucha agregace destiček a hemostázy, AD 54 Kuba Holešovský, část speciální  KO: ekchymózy, prodloužené krvácení z ran, menorrhagie, prodloužený INR – s normálním počtem trombocytů - 2)Získané poruchy o DIC o Jaterní choroby – syntéza a metabolismus I,II,V,VII,IX,X,XI  Také nedostatečná tvorba některých antikoagulačních a fibrinolytických faktorů  U pacientů s těžkými jaterními chorobami – obraz DIC nebo těžký fibrinolytický stav o Vitamin K – lipofilní vitamin, vstřebání střeva, ukládání do jater, tvorba i střevní bakteriální flórou  Nedostatek: nedostatečný přísun, širokospektrá ATB, střevní malabsorpce, porucha ukládání při poškození jater, léčba warfarinem o Antikoagulační léčba 28.Lymfadenitidy = zánětlivá onemocnění lymfatických uzliny, akutní nebo chronické - Zvláště u akutních uzliny zvětšené, překrvené a prosáklé - Morfo: imunitní, neimunitní granulomy; „nespecifické“ zánětlivé projevy s nekrózami, tvorbou abscesů, fibrózami - Etiologie: viry, bakterie, patogenní houby, protozoa Virové lymfadenitidy 55 Kuba Holešovský, část speciální - Etiologie: paramyxoviry (virus příušnic, spalniček), retroviry (HIV-1), herpesviry (CMV, HSV- 1,2; VZV, EBV), poxviry (virus vakcinie) - Infekční mononukleóza o etiologie: Virus Epsteina-Barrové – u 85% pacientů s IM v hrtanu o Inkubační doba: 30-40dnů o Výskyt: dospívající, mladí dospělí, ale i staré osoby o Klin.obraz: horečka, faryngitida, zvětšení tonzil a krčních uzlin, někdy generalizovaná lymfadenopatie, někdy hepatosplenomegalie, pseudomembranózní zánět – bělavý povlek patrových mandlí, odynofagie; v periferní krvi leukocytóza, ve 2.týdnu lymfocyty a atypické lymfocyty, většinou i v nějaké míře hepatitida o Mikro: hyperplastické lymfatické folikuly = zvětšené, v germinálních centrech mohou být nekrózy; dif.dg..: někdy se objevují buňky, které značně připomínají Hodgkinovy a RS buňky - Cytomegalovirová lymfadenitida o Mikro: v jádrech buněk inkluze, kolem virionu světlý proužek – , změny nespecifické, připomínají EBV lymfadenitidu o Epidemiologie: virus rozšířen po celém světě, promořenost obyvatel 50-100% o Komplikace: nezralí novorozenci, imunodeficience (AIDS) – těžký, život ohrožující zánět - Herpes simplex o Stejné jako u předešlých, rozšířený parakortex (ukazuje na změnu T-lymfocytů), intranukleární inkluze s halo, obrovské vícejaderné buňky připomínající Reedové- Sternbergovy - HIV-1 o Patogeneze: silný tropismus k CD4 + , monocytům a dendritickým buňkám – příčina gp120 protein – virus pro něj silný tropismus o Klin.obraz: akutní virová lymfadenitida Bakteriální lymfadenitidy - Hnisavé lymfadenitidy o Etiologie: stafylokoky, streptokoky, yersinie, franciselly, melioidóza, patogenní houby, nemoc kočičího škrábnutí, gonorrhoea o Výskyt: regionální uzliny – dentální abscesy, infekce ran, apendicitida, tuboovariální abscesy, ingvinální lymfadenitida o Klin.obraz: od drobných fokálních abscesů po těžkou destrukci uzliny hnisavým procesem - Lymfadenitida u nemoci z „kočičího škrábnutí“ o Etiologie: Bartonella henselae – poranění kočkou, méně často psem a opicí o Morfo: nekrotizující granulomatózní lymfadenitida o Klin.obraz: nejprve zvětšení regionálních uzlin a folikulární hyperplazie, později fokální nekrózy – infiltrace neutrofily, dají se prokázat mikroby - Lymfadenitida u lymphogranuloma venereum o Etiologie: Chlamydia trachomatis, sexuální přenos o Klin.obraz: regionální uzliny zvětšené a měkké již jeden týden po infekci, u žen mohou být postiženy hluboké pánevní lymf.uzliny Struktura změněná, ale ne setřelá Podobný obraz jako IM, také H a RS podobné buňky a parakortikální T-oblast rozšířená 56 Kuba Holešovský, část speciální o Mikro: v uzlinách nekrotická ložiska, mnoho granulocytů, později plazmatické buňky a lymfocyty, ještě později na periferii palisádovitě postavené epiteloidní buňky a makrofágy – vakuoly v cytoplazmě – G-bakterie o Komplikace: kožní píštěle po provalení uzlin - Syfilitická lymfadenitida o Etiologie: Treponema pallidum o Klin.obraz: v prvním stadiu postižení regionálních uzlin, 5-6týdnů po vzniku ulcus durum – generalizovaná lymfadenitida se současnými syfilitickými změnami na kůži a sliznicích o Mikro: hyperplastické folikuly, perilymfadenitida, kolem uzlin zánětlivě pozměněné vény a drobné arterie; T-oblasti uzlin jsou rozšířené; také roztroušené nekaseifikující granulomy - Tuberkulózní lymfadenitida o Etiologie: Mycobacterium tuberculosis o Mikro: kaseózní fibroproduktivní lymfadenitida nebo miliární TBC – při hojení uzliny fibrotizují a kalcifikují – mikroby zde mohou léta přetrvávat o Znázornění pomocí acidorezistence Ziehl-Neelsen - Netuberkulózní mykobakteriální lymfadenitida o Etiologie: Mycobacterium avium-intracellulare o Bez ložisek kaseózní nekrózy! - Lymfadenitida u lepry - Lymfadenitida u Whippleovy choroby o Etiologie: Tropheryma whipplei o Klin.obraz: horečky, průjmy, snížení tělesné váhy, bolesti kloubů, postižení CNS, malabsorpce – 90% pacientů Lymfadenitidy jiné etiologie – houby a paraziti - Kryptokoková lymfadenitida o V uzlinách četné, místy splývající nekaseifikující granulomy – z lymfocytů, epiteloidních a velkých vícejaderných buněk o Výskyt: plíce,mozek,kůže - Histoplazmová lymfadenitida o Etiologie: houba Histoplasma capsulatum o Mikro: granulomy – epiteloidní buňky – v plazmě vakuoly, nejsou schopny pohlcené houby destruovat – replikují se v nich a makrofágy zanikají - Kokcidioidomykotická lymfadenitida – JZ USA, mycelia se nachází v pouštní oblasti, většinou spontánně vymizí; těžší formy u poruch imunity nebo u dětí - Pneumocystová lymfadenitida – nejčastěji intersticiální oboustranná pneumonie - Toxoplazmová lymfadenitida o Etiologie: Toxoplasma gondii, kontakt s kočkami, nedostatečně tepelně upravené maso infikovaných zvířat o Mikro: hyperplastické folikuly, epiteloidní buňky – nevytváří granulomatózní ložiska (sarkoidóza) a nenacházejí se zde velké vícejaderné buňky; v centrech nejsou nekrózy a nedochází k fibrotizaci 57 Kuba Holešovský, část speciální 29.Nezánětlivé lymfadenopatie Lymfadenopatie = v širším slova smyslu jakýkoliv patologický proces, který postihuje lymfatické uzliny (tzn. i předchozí otázka) Reaktivní lymfoidní hyperplazie - Patří k nejčastějším změnám lymfatických uzlin - Makro: zvětšení uzliny nebo lymf.orgánů, zmnožením některých nebo všech buněk - Příčiny: bakterie,viry,chemické látky, léky, antigeny, alergeny - Mikro: 4histologické typy: 1)Folikulární typ o Výrazně zvětšené folikuly, místy bizarní tvar, zpravidla dobře odlišitelná zárodečná centra od plášťové zóny, zárodečná centra výrazně hyperplastická o Pacienti s HIV, revmatoidní lymfadenopatií, často i bez zjevné příčiny - 2)Sinusový typ o Široce dilatované sinusy, utlačují folikuly o V uzlinách, které drénují např. ložiska chronického zánětu o Výrazné postižení u sinusové histiocytózy s masivní lymfadenopatií - 3)Difúzní typ o Základní struktura setřelá, lymf.folikuly nejsou zřetelné o Často způsobeno virovou infekcí - 4)Smíšený typ o Kombinace 3předchozích – infekční mononukleóza Sinusová histiocytóza s masivní lymfadenopatií - Etiologie: neznámá, postiženy zpravidla děti a dospívající - Makro: výrazné zvětšení uzlin převážně v krční oblasti - Klin.obraz: horečky, chronický průběh - Mikro: rozšíření sinusů, vyplněny lymfou a směsnou populací buněk, převážně sinusové histiocyty – obsahují fagocytované lymfocyty,erytrocyty nebo eozinofily o Emperipolesis = živé buňky prostupují cytoplazmou histiocytárních elementů, aniž by byly fagocytovány, leží ve vakuolách Histiocytární nekrotizující lymfadenopatie/lymfadenitida (Kikuchiho-Fujimotova lymfadenopatie) 58 Kuba Holešovský, část speciální - = Subakutní nekrotizující lymfadenopatie s mírnou horečkou - Etiologie: neznámá, nejspíše však virová infekce - Epidemiologie: mladé ženy, Asie - Mikro: ložiska apoptoticky rozpadlých histiocytárních buněk – připomíná absces, ložisko výrazně prostoupeno fibrinem – někteří autoři mluví o fibrinoidní nekróze Lymfadenopatie u sarkoidózy - Sarkoidóza – systémové granulomatózní onemocnění rozšířené po celém světě - Klin.průběh: horečky, ztráta váhy, na kůži erythema nodosum - Výskyt: častěji starší lidé - Etiologie: neznámá - Mikro: obraz podobný tuberkulóznímu zánětu – četné dobře ohraničené granulomy – epiteloidní buňky a velké vícejaderné buňky Langhansova typu, na periferii granulomů se epiteloidní buňky koncentricky vrství - Dif.dg.: od TBC – v centrech granulomů není kaseifikační nekróza - V cytoplazmě velkých jaderných buněk – asteroidní inkluze (komplexní lipoproteiny) a Schaumannovy inkluze - Epiteloidní buňky tvorba 1,25-dihydroxyvitamin D a kalcitriol – jejich zvýšená hladina v krvi může vést k hyperkalcémii a kalciurii, při masivnějším rozsevu sarkoidózy – ložiska metastatické kalcifikace Dermatopatická lymfadenopatie - Reaktivní parakortikální hyperplazie u pacientů s chronickými kožními onemocněními, postiženy většinou uzliny ve svodné oblasti kožních lézí – většinou axilární,ingvinální - Mikro: Langerhansovy bb., makrofágy s fagocytovaným melaninem, železitým pigmentem a lipidy Castlemanova lymfadenopatie (angiofolikulární hyperplazie) - Etiologie neznámá, 2 formy: lokalizovaná (unicentrická), multicentrická (generalizovaná) – horší prognóza - Výskyt: 42% uzliny krku, 31% mediastina, 23% břicha, axila - Histologicky 2 typy: 1)hyalinně vaskulární – nejčastější o V uzlině hyalinizovaná germinální centra do kterých proliferují kapiláry, kolem nich se koncentricky vrství malé lymfocyty – šňůra perel - 2)plazmocytární – velmi četné plazmatické buňky v interfolikulární oblasti o V malém počtu případů z toho vznikají lymfomy, místy Russelova tělíska o Klin.obraz: anémie, polyklonální hypergamaglobulinemie, periferní neuropatie - KO: celkové – horečka, slabost (aktivace cytokinové sítě); místní – útlak okolních struktur při růstu uzlin Lipidová lymfadenopatie - Reakce uzliny na lipid – u obézních, DM, hyperlipidémií, v okolí nekrotické tukově tkáně, hematomů, depozit cholesterolu - V uzlinách až lipogranulomy 59 Kuba Holešovský, část speciální - Také v uzlinách drenující žlučník, lipidy součástí některých lymfangiografických kontrastních látek 30.-32. Nádory lymfatických uzlin a extranodální lymfatické tkáně (lymfomy) - nádory extranodální nejčastěji GIT (žaludek, střevo, slinné žlázy), ale také štítná žláza, méně často respirační trakt 2 hlavní skupiny lymfomy: nehodgkinské a Hodgkinovy Nehodgkinské lymfomy - Dělení podle typu nádorových buněk: B-lymfomy, T-lymfomy, lymfomy z NK-buněk o Rozlišení protilátkami označenými CD (cluster designation), proti antigenům charakteristickým pro jednotlivé skupin - Etiologie: 85% všech případů nehodgkinských lymfomů – nádory ze zralých B-buněk o Nejčastěji dva typy: difúzní velkobuněčný, folikulární (50% ze všech nehodgkinů) o Z T-/NK- buněk relativně málo časté, v Asii častější, extranodální často spojovány s EBV infekcí, u leukémie/lymfomu dospělých z T-buněk spojitost s HTLV-1 o U většiny T-buněčných lymfomů a NK-lymfomů však příčina neznámá - Většina lymfomů může mít leukemickou fázi, v některých případech těžce odlišitelné, jestli primární nádorová léze vznikla v lymf. uzlině nebo kostní dřeni >>> takové nádory označeny leukémie/lymfom - Podle biol.chování o Nehodgkinské lymfomy s nízkým až intermediárním stupněm malignity – pacienti s dobrou až střední prognózou – např. CLL/malobuněčný lymfocytární lymfom řady B, lymfoplazmocytární lymfom, folikulární lymfom grade I, extranodální lymfom z B- buněk marginální zóny lymfatické tkáně sliznic, mycosis fungoides, Sézaryho syndrom o Lymfomy vysoce maligní – difúzní velkobuněčný B-lymfom, lymfom z plášťových buněk, folikulární lymfom grade III, Burkittův lymfom/leukémie, některé T-lymfomy, agresivní leukémie z NK-buněk Nádory z B-buněk - Prekurzorová B-lymfoblastová leukémie/lymfoblastový lymfom o Mikro: malé nebo středně velké buňky, pouze úzký proužek cytoplazmy kolem kulatých, oválných nebo stočených či indetovaných (se zářezy) jader o Klin. obraz: pokud infiltrace kostní dřeně a nádorové buňky v periferní krvi = leukémie; když nádorová masa bez významnějšího postižení kostní dřeně (<25%) nebo periferní krve = lymfom;  - existují i smíšené formy, pak se to pojmenuje podle libosti o Prognóza: poměrně velmi dobrá, remise u dětí 95%, u dospělých 70-85% - Chronická lymfocytární leukémie/malobuněčný lymfocytární lymfom řady B o V současné době užití obou názvů současně o Incidence: pacienti nad 50let Nádor – monoklonální proliferace 60 Kuba Holešovský, část speciální o Průběh: obvykle pomalý, mnoho let o Klin.obraz: často asymptomatický, nebo únava, autoimunitní hemolytická anémie, hepatosplenomegalie, zvětšení lymfatických uzlin, infiltrace kostní dřeně o Účinná léčba dovede průběh zbrzdit, pacienti dlouho v remisi, postupně však progrese a infiltrace lymf.uzliny v celém těle, sleziny, jater a kostní dřeně o Mikro: struktura lymfatické uzliny setřelá monotónní infiltrací malých lymfoidních buněk, v játrech infiltrace portobiliárních prostorů, ve slezině viditelné uzlíky se zmnoženou bílou pulpou o Klinické hodnocení pokročilosti  I.stadium – zvětšené lymf.uzliny v několika lokalizacích  II.stadium – I. + hepatosplenomegalie  III.stadium – II. + anémie  IV.stadium – III. + trombocytopenie - Prolymfocytární varianta CLL o Agresivnější, hůře reaguje na léčbu o Výrazná splenomegalie, leukemická infiltrace kůže o Mikro: prolymfocyty - Leukémie z vlasatých buněk (tricholeukémie, hairy-cell leukaemia) o Incidence: pacienti středního věku o Mikro: buňky v periferní krvy s výběžky (vlásky) o Makro: splenomegalie, prim.infiltrace lymf.uzlin vzácná o Klin.obraz: anémie, pancytopenie, infekce, pocit plnosti břicha o V době diagnózy bývá u 90% nemocných kostní dřeň difúzně infiltrována leukemickými buňkami o Prognóza: chronický průběh, pomáhá splenektomie, léčba IFN - Lymfom z plášťových buněk o Incidence: starší dospělé osoby, převážně muži (7:1) o Makro: postiženy lymf.uzliny, Waldayerův okruh, slezina, kostní dřeň, GIT o Prognóza:špatná, doba přežití 3-5roků - Folikulární lymfom o Vychází z buněk zárodečných center o Incidence: většinou dospělé osoby o Průběh: asymptomatický, pacienti přichází až v pokročilém stadiu při infiltraci lymf.uzlin, sleziny a kostní dřeně o Prognóza: průměrná doba přežití 6-8roků o Mikro: směs centrocytů, centroblastů a retikulárních dendritických buněk o Molekulárně: t(14;18) – BCL-2/IGH o Podle množství centroblastů grade I-III - Difúzní velkobuněčný B-lymfom (DLBCL) o Patří k nejčastěji se vyskytujícím lymfomům o Incidence: vyšší věk – 7.decenium, ale i děti o Klin.: rychle se zvětšující nádorová masa, může vznikat v jedné uzlině, roste agresivně, potenciálně léčitelný o Etiologie: 40% vznik mimo uzliny; vznik de novo nebo z nízce maligního B-buněčného lymfomu 90% G I,II 61 Kuba Holešovský, část speciální o Mikro: velké buňky se zřetelnými jadérkami (dvěma a více) - Medistinální (thymický) velkobuněčný B-lymfom o Samostatný podtyp DLCBL, který vzniká v mediastinu z B-buněk thymu o Incidence: 3.-5. Dekáda o Klin: šíří se na perikard, pleuru, do plic, někdy vznik syndromu horní duté žíly o Prognóza: i přes lokální agresivní růst dobře reaguje na léčbu, pacienti s rozšířením do okolních tkání horší prognóza než když je lymfom jen v mediastinu - Monoklonální gamapatie o = lymfomy tvořené nádorovými plazmatickými buňkami o Tvoří jeden typ Ig nebo fragmentů – lze prokázat v plazmě i moči o Plazmocytární myelom, „doutnající“ myelom, monoklonální gamapatie nejistého významu, Waldenströmova makroglobulinémie, vzácné – nemoc těžkých řetězců – z IgG,IgA,IgM, nemoc lehkých řetězců – κ,λ o Plazmocytární myelom  Maligní proliferace myelomových buněk – charakter zralých i nezralých plazmocytů  Výskyt: kostní dřeň – bolestivost kostí, patologické fraktury, anémie, hyperkalcémie, u dlouhotrvajícího selhání ledvin  Incidence: starší populace  Klin.: paraprotein, Bence-Jonesova bílkovina, myelomová ledvina (v pokročilých případech přípomíná štítnou žlázu) – proteiny působí toxicky na epitel kanálků, pokročilé stavy – pancytopenie  V počátečních stavech nutno odlišit od reaktivní plazmocytózy – polyklonální plazmocyty  Masy myelomových buněk – resorpce kostí – rtg,patologické fraktury o Leukémie z plazmatických buněk  Vyplavují se do periferní krve již od začátku onemocnění, kostní dřeň výrazná infiltrace o „Doutnající“ myelom  Splňuje charakteristiky myelomu, ale v průběhu pěti roků nejsou známky progrese o Plazmocytom  Solitární plazmocytom kostí a mimokostní – nos,sinus maxilaris, nosohltan  Ten v kostech může přejít do plazmocytárního myelomu, méně i ty ostatní  SOLITÁRNÍ LOŽISKO V KOSTI o Monoklonální gamapatie nejistého významu  Bez příznaků, elektroforeticky zjištěn M-protein, v kostní dřeni jen mírně zvýšené množství plazmatických buněk  Dif.dg: od plazmocytárního myelomu – nejsou přítomny klastry buněk  Klin.:benigní průběh, bez lytických ložisek  !!!Nutné dlouhodobě sledovat pacienty – možná transformace do plazmocytárního myelomu!!! - Lymfoplazmocytární lymfom (Waldenströmova makroglobulinémie) o Z malých buněk s plazmocytoidní, či plazmocytární diferenciací o Výskyt: kostní dřeň, lymfatické uzliny, slezina Dif.dg. 62 Kuba Holešovský, část speciální o Incidence: cca 63let o Klin.: v séru IgM paraprotein, někdy hyperviskozita krve, může jako kryoglobulin – precipitace v kapilárách kůže akrálních částí ale i glomerulů o Netvoří osteolytická ložiska v kostech - Burkittův lymfom o Epidemiologie: endemický výskyt v rovníkové Africe – děti,mladí lidé o Výskyt: oblast dolní čelisti o Nejspíše EBV a nejspíše i malárie u africké formy, i AIDS, translokace c-myc z 8 na 2,22 λ,κ o Prognóza: vysoce maligní, dobře léčitelný, takže dobrá, závisí na pagingu o Mikro: obraz „hvězdného nebe“ – nakupené lymfatické buňky a mezi nimi světlé makrofágy o Endemický typ – Afrika, 50% čelist a kosti obličeje; tenké a tlusté střevo, omentum, ovaria, ledviny, prs (často oboustranně) o Sporadické formy – častěji intrabdominální oblast – ileocekální, ledviny, ovaria Nádory z T-buněk - Prekurzorová T-lymfoblastová leukémie/lymfoblastový lymfom o Mitotická aktivita vyšší než u B-typu o Leukémie pokud kostní dřeň a periferní krev, lymfom pokud malá infiltrace kostní dřeně a periferní krve o Tvoří 85-90% lymfoblastových lymfomů o Incidence: dospívající chlapci o Výskyt: často mediastinum, bývají rovněž uzliny a slezina o Prognóza: nyní lepší – kompletní remise u 95%dětských a 60-85%dospělých - Mycosis fungoides a Sézaryho syndrom o Mycosis fungoides = nehodgkinský lymfom kůže o Sézaryho syndrom = kombinace kožních změn s nádorovými buňkami v periferní krvi o Klin.: na kůži velké nepravidelné červené skvrny o Průběh: dlouhodobé, roky trvající onemocnění kůže, v stage III rozšíření do lymf.uzlin, sleziny, plic a jater o Sézaryho syndrom asi varianta mycosis – agresivnější, kromě kůže také lymf.uzliny a krev o Epitelotropismus = v horním koriu četné malé až střední lymfoidní buňky T-řady, někdy v ložiscích – Pautrierovy mikroabscesy o Cerebriformní jádra = nepravidelně zprohýbaná o Ve svodných lymfatických uzlinách dermatopatická lymfadenopatie o Léčba poměrně dobrá prognóza - Anaplastický velkobuněčný lymfom o Relativně málo častý, 10-30%dětských lymfomů, 3-5% nehodgkinských o CD30 + a ALK + - přežívá pět let 80%pacientů, ALK - přežívá pouze 40% pacientů MALT lymfomy (extranodální lymfomy z B-buněk marginální zóny) - Výskyt: GIT,dýchací trakt Mikro 63 Kuba Holešovský, část speciální - Nejčastěji žaludek – i když zde normálně lymfatická tkáň není!, u chronických zánětů se však objevuje, nejčastěji vyvolává Helicobacter pylori Hodgkinův lymfom (Hodgkinova choroba) - Lymfom s nejasnou etiologií a patogenezí, postihuje převážně mladé lidi - Z celkového počtu lymfomů asi 30% - Patogeneze: 1.infekce (především EBV),2. porušená imunitní odpověď, 3.genetické vlivy o Infekce nejspíše spouštěcí mechanismus - Výskyt: všechny věkové kategorie, nejčastěji 2.a3.dekáda, méně 5.dekáda - Klin.: v první řadě postižení lymf.uzliny: krční, mediastinální, axilární,paraaortální – nádorový proces v počátku v jedné uzlině, je zvětšená a má setřelou strukturu - Mikro: diagnostické Reedové-Sternbergovy buňky – zrcadlové buňky, vzhledu „sovích očí“, přítomny také Hodgkinovy buňky – velké buňky, velké jádro, centrálně uložené velké jadérko; dále lymfocyty,plazmatické buňky, eozinofily o Pouze Reedové-Sternbergovy a Hodgkinovy nádor. Původu, ostatní nenádorové – ROZDÍL OPROTI OSTATNÍM – kdy je většina tvořena nádorovými buňkami - Histologické typy Hodgkinova lymfomu - 1)Nodulární Hodgkinův lymfom s převahou lymfocytů o Uzlina zcela setřelá struktua,lymfoidně histiocytární buňky a malé lymfocyty vytváří nodulární struktury, nejsou přítomny RS buňky – velmi dobrá prognóza - 2)Klasický Hodgkinův lymfom o Nodulárně sklerotická varianta  Různě velké uzly buněk obklopené silnou vrstvou vaziva, které hyalinizuje  Z některých nádorových buněk vznik lakunárních buněk – fixační artefakt, smrštění cytoplazmy o Smíšeně buněčná varianta – 20-25% klasických  Polymorfní difúzní infiltraci celé uzliny – RS buňky, Hodgkinovy, epiteloidní buňky, eozinofily, neutrofily, malé lymfocyty a plazmatické buňky  Často hromadění eozinofilů – eozinofilní jezírka  Někdy přítomny nekrózy a intersticiální fibróza  Při pokročilém stagingu infiltrace sleziny, jater a kostní dřeně  Agresivní, ale léčitelné, horší prognóza než nodulárně sklerotická varianta o Varianta bohatá na lymfocyty – podobný nodulárnímu Hodgkinovu lymfomu s převahou lymfocytů, dif.dg. obsahuje RS o Lymfocytárně depleční varianta – bohatá na H a RS buňky, málo lymfocytů 64 Kuba Holešovský, část speciální o Moderní léčebné postupy do značné míry stírají rozdíly mezi jednotlivými typy 33. Histiocytóza z Langerhansových buněk Histiocytóza z Langerhansových buněk (dříve histiocytóza X) se vyskytuje u dětí a mladých lidí. Langerhansovy buňky = specializované histiocytární elementy Epidemiologie: nejčastěji výskyt mezi 1.-3.rokem života, chlapci postiženi 2x častěji, Morfo: několik vzájemně odlišných forem; u některých pouze ojedinělá nádorová ložiska ( solitární eozinofilní granulom) izolovaně v kostech lebky, femuru, pánevních kostech, žebrech, méně často lymfatických uzlinách, kůži a plicích. V jiných případech multisystémové postižení – nádorová infiltrace na více místech jednoho orgánu a téměř vždy ložiska v kostech. Izolovaná ložiska jednoho systému – dobrá prognóza; multisystémové onemocnění, zvláště malých dětí – špatná prognóza; u 10% přechází unilokulární postižení v multisystémové 65 Kuba Holešovský, část speciální Eozinofilní granulom kostí - Benigní afekce, v kostech jako solitární osteolytické ložisko – lebka, žebra, femur, obratle, kosti pánve; může se objevit i v kůži, uzlinách a plicích - Vzácněji tvoří mnohočetná ložiska, někdy spontánní regrese - Mikro: Langerhansovy buňky a eozinofilní leukocyty Handova-Schüllerova-Christianova choroba - Málo časté onemocnění, triáda: 1. Mnohočetná kostní lytická ložiska především v kalvě, 2.exoftalmus (infiltrace orbity), 3.diabetes insipidus – z postižení neurohypofýzy a hypotalamu - Dětský věk Abtova-Lettererova-Siweho choroba = MALIGNÍ VARIANTA - Výskyt: především malé děti do 2let - Morfo: mnohočetné infiltráty Langerhansových buněk v kůži – seberoická erupce; infiltrace jater, sleziny, lymfatických uzlin, plic, kostní dřeně – následná anémie a trombocytopenie Sarkom z Langerhansových buněk – extrémně vzácný maligní nádor z výrazně atypických Langerhansových buněk; průběh je velmi agresivní; vzniká z dendritických buněk zárodečných folikulů - Prognóza: dobrá – někdy stačí jen excize nádorového ložiska V době, kdy nebyla jednotná koncepce histiocytózy se takto dělilo 66 Kuba Holešovský, část speciální 34. Splenomegalie Hmotnost sleziny u dospělých 50-250g, hmotnost klesá i za normálních okolností – při některých patologických může dosahovat až několika kg – splenomegalie Klasifikace - Výrazná splenomegalie (nad 1kg) – CML, CLL/lymfom z malých B-buněk, tricholeukémie, Gaucherova nemoc a primární nádory sleziny, střádavé choroby, hemolytické anémie, malárie (až 2kg!!!, tkáň křehká, snadno ruptura) - Střední splenomegalie (500-1000g) – hereditární sférocytóza, autoimunitní hemolytické anémie, amyloidózy, steatózy, Niemann-Pickovy choroby, histiocytózy z Langerhansových buněk, chronické bakteriální infekce - Mírná splenomegalie (do 500g) – chronická venostáza (systémová nebo portální), akutní bakteriální infekce, infekční mononukleóza, akutní venostáza, SLE U různách stavů různý makroskopický vzhled na řezné ploše - Mohutně rozšířená červená pulpa homogenního vzhledu – leukémie (kromě CLL – ta postihuje především bílou), difúzní velkobuněčný B-lymfom, histiocytóza z Langerhansových buněk, myeloidní metaplazie (např. idiopatické myelofibrózy), amyloidózy, chronické venostázy, infekční mononukleózy - Neostře ohraničená solitární nebo mnohotná ložiska obvykle červené nebo tmavočervené barvy s dalšími malými uzlíky nebo bez nich – difúzní velkobuněčný B-lymfom, folikulární lymfom grade III, periferní T-buněčný lymfom, Hodgkinův lymfom, stenický hamartom, zánětlivý pseudotumor - Disperzně rozeseté malé uzlíky v celé slezině o velikosti několika málo milimetrů – miliární TBC, amyloidóza – postihující bílou pulpu, folikulární lymfom,... Splenomegalie u chronického selhávání srdce (městnavá slezina) - Patří k nejčastějším patologickým změnám sleziny, hmotnost zpravidla do 500g - Morfo: tužší konzistence, tmavočervená barva, pouzdro bývá ztluštělé, krevní sinusoidy široce rozšířené a vyplněné krví - Mikro: chronické překrvení stírá struktury sleziny, mohou se objevovat ložiska krvácení s hemosiderózou – makrofágy – při organizaci ložisek fibrotizace - Hypersplenismus – dlouhodobý styk krevních elementů s makrofágy při chronické venostáze způsobuje jejich poškození a destrukci Zbytek str.90-91 35.Onemocnění thymu Dysgeneze - Součást primárních imunodeficientních stavů – postižená buněčná imunita o Syndrom DiGeorge, syndrom Nezelof - Thymus chybí nebo je nahrazen vazivovým provazcem 67 Kuba Holešovský, část speciální Regresivní změny - Lipomatózní atrofie (fyziologická involuce) o Involuce po pubertě, současné hromadění lipocytů, snížení počtu tymocytů, kalcifikace Hassalových tělísek o Jeho lipomatózně atrofické reziduum lze nalézt i v dospělosti - Akutní involuce thymu o Zprostředkovaná steroidy, hlavně steroidy nadledvin  Stres různého původu – zhoubné nádory, těžké infekce, cytostatika, hladovění, kachexie o Postupně mizí lymfocyty a v kůře zbývají jen epitelové buňky Hyperplazie - Charakterizovaná tvorbou lymfatických folikulů (normální thymus nemá!), obsahují hodně Ig - Výskyt: autoimunitní poruchy – myasthenia gravis, SLE, revmatoidní artritida - Myasthenia gravis o T-lymfocyty zrající v thymu stimulují produkci Ig tvořených B-lymfocyty ve folikulech o Ig jsou proti Ach receptoru na postsynaptické membráně motorické ploténky o Thymektomie v časné fázi choroby má blahodárné účinky Nádory - Lymfoepitelový orgán – většinou jeho epitelová složka - Thymom o Makro: laločnatá struktura, průměr až 15cm o Mikro: vždy nenádorová lymfocytární příměs o Prognóza: v 80% případů benigní (benigní biologicky i cytologicky)  Maligní: typ I – lokálně invazivní, typ II – atributy karcinomu – vzácný, metastázy především do plic  Lymfoepiteliom – někdy obsahuje genom EBV – připomíná nazofaryngeální karcinom o Výskyt: asi u 20% pacientů s myasthenia gravis, také účast na tvorbě protilátek, thymektomie vede ke zlepšení choroby - Neuroendokrinní tumor thymu – vzácný, struktura karcinoidu nebo ovískového karcinomu - Teratomy a seminom thymu – vzácné, většinou benigní - Maligní lymfom thymu o Primární x sekundární (infiltruje thymus z mediastinálních uzlin) o Hodgkinův – většinou typ nodulární sklerózy o Nehodgkinské: nejčastěji T-lymfoblastom, mohou i B-lymfomy 36. Nenádorová onemocnění nosu, paranazálních sinusů, nazofaryngu 68 Kuba Holešovský, část speciální Záněty - Akutní rinitida, nazofaryngitida a sinusitida o Jedny z nějčastějších zánětů o Etiologie: většinou viry – rinovirus, adenovirus, virus parainfluenzy o Klin.: zarudnutí, zduření sliznice, následně serózní exsudace o Mikro: lymfocyty v infiltrátu o Komplikace: sekundární bakteriální infekce - Alergická rinitida (senná rýma) o Patogeneze: přecitlivělost vázaná na IgE o Etiologie: alergeny – domácí prach, pyly, srst zvířat o Mikro: obraz zánětu s eozinofily o Komplikace: vznik polypů - Chronická katarální rinitida o Etiologie: často důsledek nedoléčené akutní rinitidy o 2formy: atrofický chronický zánět s dlaždicovou metaplazií a vymizením žlázek  Druhá je méně častá – hyperplastická – zbytnění sliznice, zmnožení vaziva a žlázek – vznik polypů o Polypy – vznik častěji na podkladě alergické rinitidy  = vazivové zbytnění edematózní sliznice  mikro: vazivo, infiltrát, hyperplastické hlenové žlázky  Stopkatý x přisedlý  Komplikace: obstrukce dýchacích cest, omezení drenáže sinusů – opakované ataky sinusitid - Granulomatózní chronická rinitida o Etiologie: na podkladě specifických zánětů – sarkoidóza, TBC, Wegenerova granulomatóza o Chronický ulcerózní proces – projev lues, výrazná devastace nosního skeletu - Sinusitida o Etiologie: jako komplikace akutní rinitidy, akutní zánět alveolu o Chronická sinusitida  Predispozice: deviace nosní přepážky, traumata, systémová onemocnění – CF, imunosuprese  Uzávěr komunikace s nosní dutinou – vznik empyému + tvorba polypů - Nekrotizující a chronické zánětlivé procesy nazofaryngu o Rhinoscleroma – Kl.rhinoscleromatis – granulomatózní zánět, nikdy není generalizace  Diagnostika pomocí Mikuliczových buněk – modifikované histiocyty  KO: tvorba tuhých infiltrátů, mohou vést k deformaci zevního nosu o Mucormycosis – u imunosuprese, dekompenzovaný DM o Wegenerova granulomatóza 69 Kuba Holešovský, část speciální 37. Nádory nosu, paranazálních sinusů, nazofaryngu Benigní nádory - Papilom (sinonasální) o Etiologie: lidský papilomavirus 6,11 o Makro: exofytická x invertovaná forma – ta je důležitá biologicky, protože je lokálně agresivní o Prognóza: většinou benigní, určitá část recidivuje, vzácně maligní zvrat - Juvenilní angiofibrom o = polyploidně uspořádaný nádor o Výskyt: hlavně mladí muži v nazofaryngu o Prognóza: většina v pubertě regreduje, někdy chirurgický zásah (jeho komplikace je profuzní krvácení) – relativně agresivní chování - Angiomy – identická struktura jako v jiných oblastech Maligní nádory - Karcinom – z dlaždicového epitelu, žlázový, mukoepidermoidní o Nazofaryngeální karcinom (dříve lymfoepitelový ca) – klinicko-patologická jednotka  Etiologie: EBV, dietetické faktory – slané ryby, fermentované jídlo; zevní prostředí  Výskyt: hlavně jih Číny a Afrika  70% metastázy do krčních uzlin, 3leté přežití je 50-70%  Mikro: skvamózní rohovějící, čí nerohovějící karcinom nebo skvamózní karcinom bazaloidního charakteru + lymfocyty, plazmocyty, eozinofily – to je nenádorová příměs - Ostatní – olfaktorický neuroblastom (4.-5.decenium, maligní), maligní melanom – málo častý 38. Nenádorové nemoci hrtanu a průdušnice Záněty - Angioneurotický edém o = akutní laryngeální edém neinfekčního původu, během krátké doby může vést k obstrukci dýchacích cest o Hereditární: mutace genu pro C1 inhibitor esterázy – ovlivňuje intravaskulární aktivaci komplementu o Nehereditární: v souvislosti s urtikárií, především pacienti s atopickým ekzémem, intubace, injekční aplikace teflonového materiálu při paralýze hlasivek - Akutní katarální laryngotracheitida o Etiologie: virus influenzy, parainfluenzy, chemické dráždění, termická iritace 70 Kuba Holešovský, část speciální o Makro: zduřelá,překrvená zanícená sliznice pokrytá hlenem, časem přeměna v hlenohnisavý exsudát – sekundární bakteriální infekce - Chronická katarální laryngotracheitida o Etiologie: komplikace opakovaného kataru infekčního původu, někdy prašné prostředí, chronické kouření, přepínání hlasu  Vytvoření terénu pro mikroorganismy, které udržují chronický charakter zánětu o Makro: sliznice změny atrofického nebo hypertrofického charakteru  Leukoplakie – cylindrický epitel > rohov.,nerohov. Dlaždicový  Zejména oblast hlasivkových vazů, často s dysplazií epitelu o Mikro: buněčná celulizace stromatu, u hypertrofické formy růst fibroblastů a tvorba papilárních výrůstků - Pseudomembranózní laryngotracheitida o Etiologie: dříve záškrt, dnes spála,spalničky, chřipka, sek.bakter.infekce – strp,staf, někdy chronické mechanické dráždění, či chemická iritace o Makro: tvorba bělavých pablán zakotvených v různé hloubce o Prognóza: hojení – odlučování pablán – obstrukce dýchacích cest – častá komplikace neléčeného záškrtu, jindy vykašlávány a hojení epitelu ze zachovalých okrajů – hlubší defekty hojení jizvou a deformace postižené oblasti - Ulceroflegmonózní laryngotracheitida o Etiologie: proniknutí pyogenních bakterií do řídkého pojivového vaziva stromatu laryngu o Komplikace: přechod infekce ze submukózy na chrupavku – hnisavá perichondritida chrupavek laryngu – někdy až nekróza a zhroucení laryngeálního skeletu - Tuberkulózní laryngotracheitida o Etiologie: komplikace otevřené TBC, kaseózní lymfadenitida – přechod lymfadenotracheální fistulou o Fistula = píštěl, abnormální kanálek tvořící komunikaci o Makro: vředovité defekty zpočátku povrchové, časem průnik do hloubky, mohou rozrušit i chrupavčité struktury, při převaze proliferačních změn – tumoriformní útvary tvořené specifickou granulační tkání – od nádorového procesu odliší histologie Nepravé nádory hrtanu (=pseudotumory) - Polyp hlasových vazů (zpěvácký uzlík) o Trvalé přepínání hlasu vede k překrvení, edému a fokálním hemoragiím v hlasivkách – poté vznik polypózních útvarů – hlasové poruchy o Zcela benigní, ale nutno histologicky dif.dg. od tumorů o Mikro: zmnožené kolagenní vazivo – fibrinoidně nebo hyalinně změněné, někdy patrné zbytky hemoragií 39.Nádory hrtanu a průdušnice Benigní epitelové nádory Chronická iritace epitelu 71 Kuba Holešovský, část speciální - Papilom a papilomatóza o Komplikace: pokud je na kraji hlasivky – může dojít k ulceraci – krvácení = hemoptýza o Skvamózní papilom – nejčastější benigní nádor v laryngu, jednotlivě nebo více exemplářů = papilomatóza  Etiologie: HPV-6,11 o Juvenilní papilom – ve formě multifokální (papilomatóza), s možností přechodu na tracheu a bronchy – hrozí obstrukce dýchacích cest  Prognóza: v pubertě většinou regreduje, vzácně maligní transformace o Adultní papilom – obvykle samostatná léze  Nutno počítat s malignizací, zvláště při kouření nebo ozařování o Klasická struktura - Ostatní nádory – nutné počítat i s mezenchymovými nádory benigního,maligního charakteru Maligní epitelové nádory - Prekurzorové léze – skvamózní intraepitelová neoplazie o Makro: bělavé nebo červenavé ztluštění až verukózní léze s ulceracemi o Klasifikace afekcí: mírná dysplazie, střední, těžká, karcinoma in situ o Cytologické atypie ve výstelce, celkově vyšší epitel v oblasti dysplazie, bez známek invaze přes BM o Etiologie: alkohol, kouření, průmyslové zaprášení pracovního, životního prostředí, vitaminová deficience : vit.B12,kys.listová, vliv hormonů, HPV nejasný – někdy jo, někdy ne o Prognóza: velmi různorodá – některé spontánně vyhojí, jiné perzistují nebo progredují - Invazivní skvamózní (dlaždicobuněčný, spinocelulární) karcinom laryngu o Více než 90% maligních nádorů laryngu, hlavně mezi 50-60lety o Výskyt: především >50let, dlouhodobí kuřáci + současně alkoholici o Makro: postižena především supraglotická a glotická oblast laryngu o Mikro: 2typy  Verukózní varianta (exofytická) – nemetastazuje – příznivá prognóza, vzácné mitózy, chybí cytologické atypie – VZÁCNÁ!  Hybridní forma verukózního – obsahuje okrsky konveční formy, prognóza mnohem horší  Endofytická (konvenční)– zřetelné atypie, vysoká mitotická aktivita, infiltrativní růst do spodiny o Prognóza: závisí na histologickém typu, gradingu a stagingu, lze očekávat i podle anatomické lokalizace  Karcinomy glottidy – poměrně pozdě metastázy do regionálních uzlin, do vzdálených orgánů vzácně  Subglotický karcinom – metastazuje v časnějších fázích – 1/3 umírá, příčiny smrti: generalizace s kachexií, infekce ulcerovaného nádoru  Supraglotický karcinom – nejhorší prognóza - Neuroendokrinní tumory – typu karcinoidu či malobuněčného karcinomu - Chondrosarkom, maligní lymfomy, vzácněji maligní melanom 72 Kuba Holešovský, část speciální 40.Bronchitis, bronchostenóza, bronchiektázie Bronchitis = zánětlivé onemocnění bronchů, většinou vznikají jako komplikace zánětů horních dýchacích cest, často pak přechází v bronchiolitis – nebezpečí vzniku obliterující bronchiolitis - Akutní bronchitida a bronchiolitida o Všechny obecné rysy zánětů sliznic o Katarální, katarálně hnisavá  Sliznice zduřelá, červená, pokrytá exsudátem s příměsí hlenu (event.hnisu) o Pseudomembranózní (fibrinózní)  Tvorba pablán nebo odlitkovitých útvarů  Něukdy vyústí v ulcerózní bronchitidu – usídlení sekundární bakteriální infekce o Putridní (hnilobná) = zánět s fibrinózním exsudátem sekundárně přeměněným hnilobou  Aspirace infikovaných cizích těles, rozpadlých nádorových hmot, kariézního zubu,... - Chronická bronchitida a bronchiolitida o Etiologie: důsledek opakovaných akutních bronchitid, častěji však trvalé dráždění – kouření, zaprášené pracovní, životní prostředí o Klinická definice – chronický produktivní kašel, trvající alespoň 3 měsíce v období dvou po sobě následujících let o Klin.obr.: kašel, dyspnoe, cor pulmonale = BLUE BLOATERS o Komplikace: rozvoj plicní rozedmy, dilatace bronchů – cylindrické bronchiektázie, peribronchitidy – peribronchiální fibróza, u kuřáků dlaždicová metaplazie o Makro: zánětlivá sliznice, zmnožení hlenového nebo hlenohnisavého sekretu o Hypertrofická forma katarálního zánětu – ztluštělá sliznice, polypy o Atrofická forma – ztenčená sliznice, prosvítají chrupky a snopce svalů o Mikro: buněčný infiltrát, zmnožení pohárkových buněk – metaplazie pohárkových buněk - Obliterující bronchiolitida o Etiologie: viry – chřipka, adenoviry; difúzní alveolární poškození, komplikace transplantace plic o Patogeneze: obliterace lumen bronchiolu organizací fibrinového exsudátu v polypózní útvary z granulační tkáně - Tuberkulózní bronchitida o z lymf. uzliny, aspirací, provalením kolikvovaného ložiska o morfo: exsudativní x proliferativní forma o komplikace: ulcerace, přechod do okolí – na plicní parenchym Bronchostenóza = zúžení bronchiálního průsvitu - Obstrukce průsvitu o Aspirované těleso, zahoustlý sekret, nahromadění fibrinového exsudátu – pseudomembranózní bronchitida, či TBC; bronchospazmus - Změny stěny bronchu 73 Kuba Holešovský, část speciální o Nádorový proces, záněty - Tlak na bronchus o Nejčastěji patologicky zvětšené uzliny – nádorové onemocnění, TBC - Následky: porucha ventilace, stagnace sekretu za překážkou, úplný uzávěr způsobí kolaps o Kolaps = nevzdušnost příslušné oblasti plíce o Překážka může působit jako ventil – vznik emfyzému o Vznik bronchostenotických pneumonií, hromadění sekretu s trvalým chronickým zánětem > chronická bronchiektázie – rozrušení struktur bronchiální stěny Bronchiektázie = trvalá abnormální dilatace bronchů - Důsledek porucha tlaku vzduchu v jednotlivých oblastech, rozrušení stěny bronchu - Cylindrické bronchiektázie o Rovnoměrně rozšířené bronchy, dají se stříhat až do subpleurální oblasti - Vakovité bronchiektázie o Lokální cystická dilatace bronchu - Fusiformní bronchiektázie - Makro: městnání hlenu a hnisu – chronický hnisavý zánět – možnost dlaždicové metaplazie epitelu, peribronchiální fibróza - Komplikace: OPAKOVANÉ ZÁNĚTY – vedou často k bronchopneumoniím, často se zde usídlí plísně, především Aspergillus fumigatus, někdy vedou k vzniku plicních abscesů – jizvení v okolí může vést k vzniku cor pulmonale; při dlouhodobém trvání zánětů někdy rozvoj amyloidózy typu AA - Etiologie a patogeneze - 1)kongenitální bronchiektázie o A) inkompletní vývoj stěny bronchu: chybí svalovina, chrupavka o B) Kartagenerův syndrom – primární ciliární dysgeneze – řasinky imobilní nebo dyskinetické – defekt jednoho z ramének cilií (+ chronické sinusitidy a dextrokardie) - 2)získané poruchy o Chronické záněty – mukoviscidóza, akutní virová infekce komplikovaná sekundární bakteriální infekcí – destrukce především chrupavek o Změněné tlakové poměry – vyšší tlak uvnitř bronchů 41. Asthma bronchiale = onemocnění charakterizované epizodami záchvatovité dušnosti vyvolané hyperreaktivitou dýchacích cest, při které je ztížené především exspirium - Při nahromadění záchvatů – astmatický stav = protrahovaná dušnost několik hodin, nereagující na léčbu – může skončit i smrtí - Atopie = druh alergie, při kterém reakce vyvolána IgE - Etiologie: vrozená dispozice, vyvinutí hypersenzitivní reakce I.typu o 90% astma extrinzické = HYPERESENZITIVNÍ REAKCE I.TYPU  Děti s atopií, u nichž zvýšená IgE 74 Kuba Holešovský, část speciální  Alergeny: domácí prach (Dermatophagoides pteronyssinus), pyly, srst zvířat, část kolonizace Aspergillus  Patogeneze: vazba IgE na membránu žírných buněk, uvolnění řady mediátorů > konstrikce dýchacích cest, zvýšená permeabilita cév, nadměrná sekrece hlenu; současná aktivace eozinofilů – pozdější fáze poškožení epitelu o Astma intrinzické  Pacienti s hyperreaktivitou dýchacích cest – provokace různými vlivy – námaha, chlad, léky, plyny – ozón, SO 2 , NO 2 , psychické faktory - Makro: pacienti smrt v status asthmaticus - plíce zvětšený objem v důsledku akutní rozedmy, v drobných bronších zátkovité útvary z hlenu - Mikro: lumen zablokováno epitelovým hlenem s příměsí serózního exsudátu – eozinofily, regresivně změněný epitel, Charcottovy-Leydenovy krystaly (C-L krystaly), Curschmannovy spirály (C spirály), tyto struktury lze prokázat i ve sputu; sliznice zduřelá a kvůli spazmu svalů zřasená, typický znak: ztluštění BM epitelu; četné pohárkové buňky, 42.Změny vzdušnosti plicní tkáně Atelektáza a kolaps = oba pojmy označují nevzdušnost plicní tkáně, spojenou se snížením jejího objemu, otevřením arteriovenózních spojů, kdy nedostatečně okysličená krev obchází plicní alveoly Atelektáza = plíce od narození nikdy nebyla rozvinuta Kolaps = sekundární nevzdušnost původně vzdušné plicní tkáně V obou případech plicní tkáň v různém rozsahu nevzdušná, červenofialové barvy a tužší konzistence Atelektáza - Výskyt: novorozenci u nichž po narození nedojde k rozvinutí plic o Nezralí novorozenci, nedostatek surfaktantu z pneumocytů typu 2; poruchy ventilace kvůli poruchám CNS, deformace hrudníku, masivní aspirace plodové vody při porodu Kolaps - 1)Obstrukční kolaps – uzavření bronchu cizím tělesem, nádorem, nahromaděným sekretem, krevním koagulem, zvětšená lymf.uzlina, aneurysma tepny o Vzduch se ze sklípků resorbuje a plicní tkáň kolabuje, podle úrovně obstrukce bronchu velikost postižení - 2)Kompresivní kolaps – vytlačení vzduchu z plicní tkáně – nahromadění tekutiny, krve nebo vzduchu v pleurální dutině o U ležících pacientů s ascitem kolaps v paravertebrálních oblastech - Prognóza: při včasném odstranění příčiny opětovné rozepnutí tkáně, déletrvající nevzdušnost > kolapsová indurace plic = splenizace – tkáň pak připomíná slezinu, ireverzibilní stav, stěny alveolů postupně srostou - Komplikace: usídlení druhotné infekce, sekundární bronchiektázie - KO: hypoxie, hypoxémie, cor pulmonale - 3)Kontrakční kolaps 75 Kuba Holešovský, část speciální Rozedma plic – emfyzém - = zvýšení vzdušnosti plicní tkáně – v plicích větší objem vzduchu - Alveolární emfyzém = nadměrně rozepjaty plicní sklípky o Akutní – nejsou destruovány struktury alveolárních přepážek, vhodnější název distenze nebo hyperinflace plic  Utopenci o Kompenzatorní – po resekci části plíce, jednostranné odstranění plic o Kongenitální – rozvoj po narození, chybný vývoj chrupavčité tkáně lobárních bronchů o Fokální kompenzatorní – vzniká v sousedství ložisek fibrózy, např. pneumokonióza o Senilní – výrazná atrofie plicní tkáně se ztrátou elasticity > zvýšení podílu reziduálního vzduchu v alveolech o Chronický = permanentní rozšíření dýchacích cest distálně od terminálních bronchiolů, spojeno s destrukcí alveolárních cest  Spolu s chronickou bronchitidou řazen do chronické obstrukční bronchopulmonální choroby – zákl.znak: progredující dušnost s ireverzibilní obstrukcí dýchacích cest - Typy emfyzému o 1)Proximální acinární (centroacinární, centrolobulární) emfyzém  Postižení proximálních částí acinů, včetně respiračních bronchiolů; distální partie v normě  Výskyt: horní laloky, apikální oblasti  Etiologie: bez inhalace nebo s inhalací prachů, u uhlokopů industriální emfyzém – současná pigmentace plic černým pigmentem; neindustriální centroacinární emfyzém – kouření  Klin.: inspirium snadné, ztížené exspirium – zánětlivě změněné bronchy se uplatňují jako ventil o 2)Panacinární (panlobulární) emfyzém  Postižen celý acinus  Makro: plíce zvětšené, po otevření hrudníku nekolabují, výraznější změny v dolních lalocích  Především pacienti s deficitem α 1 -antitrypsinu o 3)Distální acinární (paraseptální) emfyzém  Výskyt: maximum změn subpleurální oblasti, či partie blízké septům, především horní partie plic  Emfyzematózní buly – četné bublinovité útvary > mladí jedinci, spontánní pneumotorax o 4)Iregulární emfyzém  V souvislosti s jizvením plicní tkáně po patologických procesech, ve většině případů plicní funkce nejsou výrazněji poškozeny - Makro: soudkovitý hrudník, při pitvě plíce po otevření hrudníku nekolabují, zvětšené - Mikro: destrukce alveolárních sept, zvětšení vzdušných prostorů, v respiračních bronchiolech u kuřáků známky zánětu, u horníků mírná fibróza a zmnožení koniofágů Bez destrukce struktur alveolární přepážky PINK PUFFERS 76 Kuba Holešovský, část speciální - Komplikace: ztráta elastických vláken > zhoršení exspiria, redukce interalveolárních přepážek>zhoršení difúze plynů, vznik cor pulmonale – hypoxemie postižených částí>vazokonstrikce, retence CO 2 – cyanóza - Prognóza: možná smrt na respirační insuficienci nebo dekompenzaci cor pulmonale - Etiologie, patogeneze: nejasná, určitě porucha proteáz-antiproteáz, genetický defekt, nikotin – imigrace neutrofilů do plic - Intersticiální emfyzém o Proniknutí vzduchu do vaziva alveolárních přepážek a sept plic, do mediastina, event. Do podkoží o Etiologie: spontánně při kašli,zvracení, nejčastěji dýchání pomocí respirátoru, poranění hrudníku s frakturou žeber o Makro: drobné bublinky vzduchu pod pleurou a v interlobárních septech, může se šířit i do podkoží hrudníku a krku – třaskání při pohmatu o Vzduch se spontánně vstřebá, pokud se defekt zacelí 43.-45. Poruchy plicní cirkulace Plicní edém = nahromadění tekutiny v alveolech, vykašlávána v podobě řídkého růžového sputa - Makro: plíce těžké, nevzdušné, tmavočerveně zbarvené, na řezu vytéká zpěněná tekutina - Patogeneze: zvýšení intravaskulárního tlaku nebo zvýšená permeabilita cévní stěny - KO: dušnost, hypoxémie, hypoxie – centrální cyanóza, cor pulmonale o 1)Hemodynamický edém  Výskyt: levostranné srdeční selhání, chlopenní vady, poškození myokardu  Pokud chronický – hnědá indurace plic  Mikro: kapiláry vinuté, dilatované, alveoly s tekutinou, erytrocyty, hemosiderinem o 2)Cytotoxický edém  Rozvíjí se v souvislosti s ARDS  = protože může vzniknout vdechnutím toxických plynů nebo intoxikací látkami o 3)Neurogenní plicní edém  Výskyt: vzestup intrakraniálního tlaku – trauma, chirurgický výkon  Patogeneze: nejspíše aktivace sympatiku a zvýšení permeability kapilár o 4)Edém plic u horské nemoci  Výskyt: rychlý výstup nad 3000m.n.m.  Patogeneze: v alveolech proteiny a ery, takže nejspíše zvýšení kapilární permeability  Komplikace: často s edémem mozku, může vyústit ve smrtelné kóma o 5)Ostatní typy 77 Kuba Holešovský, část speciální  Výskyt: urémie, rychlá drenáž pneumotoraxu, pleurálního výpotku – asi nedostatek surfaktantu – kvůli rychlému rozepjetí původně kolabovaných plic Plicní embolie – tromboembolická choroba - V širším významu i tuková, vzduchová,... - Příčina: nejčastěji trombóza hlubokých žil DK, dále prostatický či vezikovaginální plexus nebo pravé ouško při pravostranné srdeční insuficienci - Rizikové skupiny: imobilní pacienti, po chirurgických výkonech DK, srdeční selhání, diseminovaný karcinom, hormonální antikoncepce - Makro: zobrazovací metody, pitva – čerstvé nelnou ke stěně, starší mohou být již organizovány - Mikro: identifikace mikroembolizace - Sukcesivní trombotická embolie = v plicním řečišti nacházíme tromby různého stáří, mohou být spojeny s pravostrannou komorovou hypertrofií až srdečním selháním - Komplikace: záleží na rozsahu embolizace – němé, akutní cor pulmonale, plicní infarkty - Klinická statistika o 60-80% klinicky němé – vmetky jsou malé, rozpuštěny fibrinolýzou o 10-15% dyspnoe o 5% - akutní cor pulmonale – více než 60% řečiště obtulováno – velký, či mnohočetné tromby o 3% sukcesivní embolizace – rozvoj plicní hypertenze a chronické cor pulmonale - Netrombotické formy plicní embolie o Vzduchová, tuková, plodová voda, cizorodý materiál – i.v.drogy, kostní dřeň – traumata, resuscitace Plicní infarkt = vznik nekrózy plicního parenchymu po ischemii přívodné cévy - Výskyt: subpleurální oblasti, nutno poškozené oba cévní systémy – pacient srdeční nedostatečnost + tromboembolie; nebo pacienti s sukcesivní tromboembolií - Makro: hemoragický, klínovitý, barvy – od tmavě červené po žlutavě šedou, tkáň je tužší a nevzdušná, později na pleurální ploše fibrinový exsudát - Mikro: alveoly vyplněny erytrocyty, později vazivové opouzdření nebo fibrotická změna - Komplikace: sekundárně infekce a vznik plicních abscesů - Bílý infarkt plic = velmi vzácný, v oblastech kde současně probíhá zánět Alveolární krvácení - Výskyt: trauma, poruchy koagulace, zánětlivá onemocnění hemoragického charakteru, nádory, aneurysma plicní tepny v tuberkulózní kaverně - - KO: hemoptýza, hemoptoe - Dif.dg.: aspirace krve – zřetelně ohraničená červená ložiska v plicích – odpovídají lobulům, často krev ještě v bronchiálním stromu Plicní hemosideróza a sideróza 78 Kuba Holešovský, část speciální - Hnědá indurace plic při chronickém levostranném srdečním selhávání – makrofágy obsahují železitý pigment z ery = siderofágy Vaskulitidy - Wegenerova granulomatóza o = nekrotizující granulomatózní zánět s nejasnou etiologií, zasahuje horní i dolní dýchací cesty a ledviny o Mikro: ložiska nekrózy v plicní tkáni lemována palisádovitě uspořádanými makrofágy a obrovskými vícejadernými buňkami, starší ložiska jizvení o Současně přítomná granulomatózní nekrotizující vaskulitida – tepny,žíly o Patogeneze: imunitní mechanismy, 95% pozitivní Ig c-ANCA Plicní hypertenze a vaskulární skleróza - Fyziologicky tlak 3-4x menší než v systémovém oběhu, patologicky může vzrůst až k systémovému – rozvoj cor pulmonale - Patogeneze: arterioskleróza plicních tepen (= ateromové pláty + ztluštění medie a intimy kvůli proliferaci hl.sval.buněk) – hlavní elastické větvě plicnice – změny identické s ateromovými pláty; muskulární tepny středního kalibru – proliferace buněk hl.svaloviny – intima,media ztluštělé > lumen zúžené; malé tepny a arterioly také o Plexiformní arteriopatie(někdy doprovázena fibrinoidní nekrózou medie) – organizace trombů a hojení drobných aneuryzmat v souvislosti s fibrinoidní nekrózou - Primární plicní hypertenze o Etiologie: neznámá, výskyt u mladých osob, častěji ženy o Klin.: poruchy dýchání, známky pravostranné srdeční insuficience - Sekundární plicní hypertenze o Častější, provází chronické obstrukční nebo intersticiální choroby plic; u sukcesivní plicní embolizace, pacienti s levopravým zkratem 46. Difúzní alveolární poškození = patomorfologický podklad syndromů – akutní poškození plic a akutní syndrom respirační tísně - Klinická definice: progredující respirační nedostatečnost, charakterizovaná akutním rozvojem dyspnoe > vede k hypoxémii - Makro: identické se změnami označované jako šoková plíce – plíce těžké, tužší konzistence, tmavě červené, vzdušnost snížená, na řezu vytéká zpěněná edematózní tekutina - Mikro: exsudativní fáze (prvních 7dní) – překrvení kapilár, intersticiální, alveolární edém, někdy hemoragie, během prvních 48h hyalinní blanky – lemují vnitřní povrch alveolů, bílkovinný materiál + zbytky nekrotických pneumocytů; proliferativní fáze – regenerace výstelky, především pneumocyty typu 2 (1 minimální!!!), proliferace fibroblastů – intersticiální plicní fibróza - Etiologie,patogeneze – poškození endotelové nebo epitelové složky alveolárních přepážek 79 Kuba Holešovský, část speciální o Poškození alveolárních kapilár – výstup tekutiny do alveolů, destrukce surfaktantu, zvýšená tvorba IL-8 – chemotaxe neutrofilů – zánětlivá reakce, později ovlivňují fibroblasty o Primární změny plicní tkáně  Záněty plic, aspirace žaludečního obsahu, kontuze hrudníku, tuková embolie, inhalace chemických iritans o Sekundární syndrom akutní respirační tísně  Traumatický šok (USA vojáci ve Vietnamu – zranění vojáci umírali na šokovou plíci), septický šok – po břišních operacích, akutní pankreatitida, předávkování drogami, renální insuficience - Prognóza: dříve 100% mortalita, nyní 30-40% 47. Záněty plic – klasifikace Z hlediska vyvolávající příčiny – kauzální - Bakterie, viry, rickettsie, mykoplasmata, protozoa, houby Z hlediska anatomického – zavedl profesor Jaroslav Hlava - Povrchové záněty – bronchopneumonie, lobární pneumonie - Interstitiální záněty o Záněty rozpadové – absces, gangréna o Interstitiální nehnisavé pneumonitidy 48. Bronchopneumonie a krupózní pneumonie povrchové plicní záněty Bronchopneumonie - = lalůčkový zánět, důsledek šíření zánětu z bronchů do alveolárních prostorů plicního parenchymu - Charakterizovány exsudátem různého charakteru, pokud ložiska splývají = splývající bronchopneumonie - Makro: prosáknutí, překrvení plíce, méně vzdušná, šedožlutá (šedočervená) nevzdušná ložiska o Ɵ kolem 1mm, nejčastěji zadní části dolních laloků, při zatlačení se objeví v postižených bronchiolech kapénky hnisu - Mikro: v alveolech různé typy exsudátů, strukturní ohraničení alveolů nezměněno, pouze při abscedující bronchopneumonii rozrušení anatomických přepážek kolikvací - Déletrvající pneumonie – karnifikace plic, indurativní pneumonie = organizace především fibrinového exsudátu – granulační tkáň vytváří zátky v alveolech - Etiologie, patogeneze o Výskyt: primárně zdraví, nosokomiální infekce, imunosuprese – oportunní infekce o Nejčastější agens: streptokoky, stafylokoky, Haemophilus influenzae, klebsielly 80 Kuba Holešovský, část speciální o Bakteriální infekce většinou jako sekundární infekce – při virové nákaze (chřipka), jiné choroby – zejména malé děti, staří lidé o Stafylokok – tvorba plicních abscesů, klebsielly – často nekrotizující charakter o U pacientů s CF – pseudomonas, STAU - Adnátní pneumonie – u novorozence do 48H po narození, často v souvislosti s aspirací plodové vody - Aspirační pneumonie – často následkem aspirace žaludečního obsahu (lze identifikovat v alveolech obrovskobuněčnou reakcí typu z cizích těles) - Pooperační bronchopneumonie – dlouhá narkóza – přestane se hýbat řasinkový epitel, stagnace hlenu - Bronchostenotická bronchopneumonie, kolapsová pneumonie - Hypostatická pneumonie – dlouhodobě ležící s oběhovou nedostatečností, paravertebrální oblasti – v místech hypostázy - Komplikace: abscesy v plicním parenchymu, empyema thoracis, fibrotrace, bakteriémie – meningitis, arthritis, infekční endokarditida, přestup zánětu na pleuru, septický stav - Legionelová pneumonie – kokobacil, imunohistochemie, imunosupresovaní při inhalaci aerosolu z klimatizace, nejvíce ohroženi pacienti po transplantacích o Makro: bronchopneumonie s fibrinózní pleuritidou Krupózní pneumonie (fibrinózní pneumonie, lobární pneumonie) - Etiologie: Streptococcus pneumoniae (dříve Pneumococcus pneumoniae) - Doprovázena fibrinózní pleuritidou a hilovou lymfadenopatií - TÉTO FORMĚ NEPŘEDCHÁZÍ ZÁNĚT BRONCHŮ!!! - Klin.obraz: onemocnění náhle z plného zdraví, vysoké horečky, bolesti na hrudi, kašel, dušnost - Makro: rovnoměrné postižení celého laloku, 4stadia o 1.Stadium zánětlivé kongesce (zánětlivého edému) – prvních 24h o 2.Stadium červené hepatizace – do 48h  Plicní tkáň velmi tuhá, na řezu červená barva, v alveolech hustá síť fibrinu a četné neutrofily o 3.Šedá hepatizace  Vyvolána anemizací tkáně stlačením kapilár velkým množstvím fibrinového exsudátu o 4.Rezoluce  Do 8-9dnů vytvoření Ig, kritický pokles teploty – blížící se uzdravení, makrofágy, aktivace fibrinolytického systému – vyčištění alveolů – vykašlání, vstřebání lymf.systémem - Komplikace: o 1)časté: pleuritida – fibrinózní, hnisavě fibrinózní; abscesy – destrukce plicní tkáně,jizvení, při nedostatečné fibrinolýze indurativní pneumonie – následná alveolární plicní fibróza – neobnovení vzdušnosti o 2)méně časté: bakteriémie – bakteriální endokarditida, metastatické abscesy o 3)nejméně časté: pneumokoková meningitida, peritonitida, artritida 81 Kuba Holešovský, část speciální 49. Interstitiální plicní záněty (=atypické) Klin.obraz atypických pneumonií: málo sputa, chybí alveolární exsudát, jenom mírná elevace počtu bílých krvinek Pozor až budete na Infekčním lékařství u pana prof. Holuba!!! – Pro něj je definici atypických pneumonií: vyvolávají je atypické patogeny = viry, chlamydie, houby,...hlavně mu neříkejte tyto atypické klinické obrazy, to ho vždycky rozčílí :-D... 1) Nehnisavé intersticiální pneumonie - A)infekční o Etiologie: především viry, mykoplazmata, pneumocystová infekce o Mikro: edém a rozšíření alveolárních sept, lymfoplazmocelulární infiltráty, poškození alveolární výstelky – poškození pneumocytů, tvorba hyalinních blanek (z fibrinózní exsudace) o Přesnější určení etiologie: kultivace, či imunologické vyšetření  Inkluzní pneumonie – cytomegalovirus – velké pneumocyty, intranukleární inkluze (ty také varicella, adenovirus)  Pneumocystová pneumonie (popsal Vaněk a Jírovec) – alveoly PAS-pozitivní hmoty s drobnými rohlíčkovitými mikroorganismy – pneumocysty  Komplikace: inhibice cilií – vznik sekundární bakteriální infekce o Těžký akutní respirační syndrom – koronaviry, difúzní alveolární poškození, začíná kašlem,myalgiemi, horečkami, velká část smrt za příznaků těžké dyspnoe o Mycoplasma pneumoniae – atypický průběh, od ní začalo říkat atypická pneumonie, dnes pro všechny intersticiální – děti, mladí dospělí – školy, vojny  Walking pneumonia – pacient při ní dokáže v pohodě žít o Prognóza: vyhojení ad integrum, při těžkém poškození plicního parenchymu – intersticiální plicní fibróza - B)neinfekční o Kryptogenní fibrotizující alveolitida (idiopatická intersticiální pneumonie)  Patogeneze: intersticiální pneumonie nejasné etiologie vedoucí k plicní intersticiální fibróze  Průběh: neznámé agens vyvolá zánět, alveolární septa se hojí fibrózou, zánět ložiska – lymfoplazmocytární infiltrát, hyalinní blanky, hyperplazie pneumocytů typu 2 za současné proliferace fibroblastů  Makro: voštinovitá plíce – vypadá jako včelí plástev, alveoly nahrazeny vazivem, terminální bronchioly cysticky dilatovány  Několik klinicko-patologických jednotek  Běžná intersticiální pneumonie  Etiologie: bez příčiny; kolagenózy, abnormality sérových bílkovin  Patogeneze: ukládání IK do alveolárních sept – zánětlivá reakce, nepravidelná distribuce  Prognóza: velmi špatná kvůli trvalé progresi  Deskvamativní intersticiální pneumonie 82 Kuba Holešovský, část speciální  Akumulace makrofágů v alveolech, fibróza menší, pozitivní reakce na kortikosteroidy – oddálí přechod do třetího stadia  Obrovskobuněčná intersticiální pneumonie  Vícejaderné makrofágy v alveolech – často inhalace par těžkých kovů  Lymfocytární intersticiální pneumonie  Etiologie: autoimunitní choroby, EBV, imunosuprimovaní o Extrinzická fibrotizující alveolitida (pneumonitida z hypersenzitivity)  Etiologie: na podkladě alergie  Akutní x chronická – rozvoj intersticiální plicní fibrózy  Klin.: většina pacientů v séru specifické Ig a jejich onemocnění vykazuje hypersenzitivitu 3.typu – přítomnost komplementu a Ig ve stěně alveolárních cév; 2/3 zároveň hypersenzitivita 4.typu – tvorba nekaseifikujících epiteloidních granulomů  Mikro: lymfopazmocytární zánět, epiteloidní granulomy – často aspirované drobné fragmenty přírodních materiálů  NUTNÁ ZNALOST PRACOVNÍ ANAMNÉZY!!!  Farmářská plíce – zapařené seno, tráva  Nemoc holubářů, houbaři, atd...  Prognóza: postupný rozvoj těžké intersticiální fibrózy 2)Rozpadové intersticiální záněty plic - Plicní absces a gangréna o Plicní absces = dutina, která vznikla kolikvací původní plicní tkáně v souvislosti s akutním hnisavým zánětem (především stafylokoky, klebsielly)  Bronchogenní absces – vznik v místě bronchiektázie, nebo zaklínění aspirovaného materiálu; či v souvislosti s bronchopneumonií, fibrinózní pneumonií  Hematogenního původu – při periferní pyemii, např. z ložiska hnisavého zánětu v kůži o Nekrotizující záněty plic  Těžké virové nákazy postihující imunosuprimované – chřipka,spalničky o Gangrenózní záněty plic  Aspirace materiálu s hnilobnými bakteriemie (spirily, spirochéty, Proteus fusiformis), nebo přechod gangrenózního zánětu z okolí 50. Granulomatózní plicní procesy Sarkoidóza - = multisystémové granulomatózní onemocnění nejistého původu vznikající na podkladě vystupňované buněčné imunity - 90% pacientů vykazuje známky postižení plicní tkáně - Etiologie: neznámá, nejspíše důsledek hypersenzitivity na neznámé etiologické agens, na začátku nejspíše Ag různého původu – bakterie (mykobakterie, borrelie), viry a některé kovy (zirkon) 83 Kuba Holešovský, část speciální - Mikro: v postižených lymfatických uzlinách či v plicní tkáni – epiteloidní granulomy bez kaseózní nekrózy a bez mykobakterií - Makro: granulomy ve stěně alveolů a bronchiolech, proces může být masivní a granulomy splývají – provázeny výraznou fibrózou – v RTG – bilaterální hilová lymfadenopatie - Klin.: ztráta váhy, únavnost, dušnost, suchý kašel, na kůži erythema nodosum, negativní tuberkulinový test, hyperkalcémie – α-hydroxyláza z makrofágů Plicní histiocytóza X (eozinofilní granulom) - Výskyt: mladí jedinci, provázeno intersticiální fibrózou - Patogeneze: proliferace mononukleárů s charakteristikami Langerhansových buněk – Bierbeckova granula Tuberkulóza - Primární tuberkulóza plic (tuberkulóza dětského věku) o Výskyt: osoby první setkání s mykobakteriemi, vznik primárního infektu většinou v dolních lalocích subpleurálně, ѳ několik mm až 1-2cm – VĚTŠINOU 1-2 mm o Patogeneze: v místě primárního infektu exsudativní serofibrinózní bronchopneumonie – velká příměs makrofágů s mykobakteriemi = Orthovy buňky  Poté resorpce exsudátu nebo další progrese, 2směry  1.kaseifikace exsudátu,2.tvorba epiteloidních granulomů, také může kaseifikovat o Obdobné se děje v regionální uzlině – primární komplex (Ghonův komplex) o Příznivý vývoj: primární komplex vyhojen resorpcí, nebo jizvením, event. Stabilizace kaseifikovaného ložiska jeho zahuštěním, opouzdřením a kalficikací o V kalcifikovaném ložisku přežívají mykobakterie i několik desítek let a „vzplanou“ při imunosupresi o Nepříznivý vývoj: u oslabených, primární komplex kolikvuje a tuberkulózní hnis se může provalit do bronchu či cév – následný rozsev – porogenní x hematogenní o Při porogenním šíření bronchem vznik ložisek bronchopneumonie tuberkulózního charakteru – později vznik kaveren - Postprimární tuberkulóza plic (tuberkulóza plic dospělých) o Důsledek reinfekce nebo aktivace stabilizovaného primárního komplexu – při snížené imunitě – stres,opakované těhotenství,... o Patogeneze: aktivace ložiska primárního infektu, provalení kolikvované lymf.uzliny do bronchu – porogenní šíření – tuberkulózní bronchopneumonie (acinózní, nodózní, lobulární, lobární); změny přes exsudativní fázi a proliferaci – specifické epiteloidní granulomy až po kaseózní pneumonii, s tvorbou kaveren – kavernózní bronchopneumonie o Makro: ložiska tužší, nevzdušná, šedavě bílá, akutní kaverna – hvězdicovitá, stěna ze zbytků kaseifikované tkáně, chronická kaverna – kulovitá, v kaverně může být zavzata i céva – při arozi masivní krvácení – aspirace krve – smrt, stěna specifická granulační tkáň, přechází do nespecifické jizvící se granulační tkáně s masivním lymfocytárním infiltrátem, někdy i pomnožení plísní – Aspergillus fumigatus 84 Kuba Holešovský, část speciální o V příznívých případech jizvení tuberkulózních ložisek – šedavé jizvy, někdy černě pigmentované – induratio grisea; při rozsáhlejší kaseifikaci – stabilizace kaseozních hmot zahuštěním, částečnou kalcifikací a opouzdřením o Tuberkulom  Zvláštní forma chronické TBC  Ložisko centrované na bronchus, zřetelně vrstevnaté uspořádání – střídají se okrsky kaseifikace a specifické granulační tkáně  V RTG někdy záměna za nádor! o Výskyt: nejčastěji plicní hroty = hrotová forma tuberkulózy – drobné okrsky kaseózní bronchopneumonie – reaktivace primárního infektu, metastáza ze stabilizovaných ložisek, exogenní reinfekce; infraklavikulární Assmanův infiltrát = postižení na úrovní klíční kosti o Miliární tuberkulóza plic  = výsledek diseminace mykobakterií krevním oběhem, v souvislosti s progresí onemocnění v období vzniku primárního komplexu či tuberkulózy dospělých  Vždy musí předcházet provalení do cévy – žíly, ductus thoracicus  V plicní tkáni tisíce drobných uzlíků Záněty plic vyvolané atypickými mykobakteriemi - Atypické mykobakterie – M.avium-intracellulare, M.kansasii, M.abscessus - Výskyt: oslabená imunita (alkoholismus), často hrotové oblasti - Charakter kavernózního zánětlivého granulomatózního procesu – od TBC prakticky odlišit jen kultivací - U primárně imunosuprimovaných a HIV+  diseminovaný granulomatózní proces – postižení řady orgánů včetně plic 51. Pneumokoniózy = choroby vznikající v souvislosti s inhalací anorganických prachů, které mají fibrogenní účinek - V současné době známo více než 40 minerálních prachů, které vyvolávají změny plicní tkáně o Železo, barium – nízká fibrogenicita o Azbest, křemenný prach – vysoká, u křemenného prachu neustálá obnova – progredující charakter Uhlokopská nemoc (anthracosilicosis) - Etiologie: dlouhodobá expozice uhelnému prachu – amorfní uhlík + další minerální složky – křemen,talek - Anthrakosilikóza = kombinace antrakózy – amorfní uhlík, bez fibrogenicity a silikózy – fibrogenicita - Makro: plíce silně černě pigmentované, na řezu uhelné prachové makuly – intenzivně černá ložiska, později fibrotizují – uhelné noduly 85 Kuba Holešovský, část speciální - Mikro: makrofágy přeplněné antrakotickým pigmentem v okolí bronchiolů a peribronchiálních alveolárních septech, v nodulech také zmnožení vaziva – uzlíky cípatý tvar, někdy uvnitř stenozovaný bronchiolus Silikóza - Etiologie: inhalace prachu obsahujícího oxid křemičitý, amorfní formy oxidu nejsou fibrogenní, nejhorší částice 0,2-2μm - Výskyt: profesionální choroba – práce s horninami s křemenem – žula, pískovec, břidlice; tuneláři, horníci, lamači kamenů, slévárny, kameníci - Patogeneze: fagocytóza inhalovaného prachu alveolárními makrofágy – toxické – smrt – uvolnění fibrogenních faktorů (=cytokiny) – proces se stále opakuje a progreduje - Makro: o 1)Stadium retikulární fibrózy  Lehké zmnožení vaziva v alveolárních septech o 2)Stadium silikotických uzlíků  Většinou 10let od první expozice, někdy i dříve  Tvorba vazivových uzlíků, Ɵ 2-4mm, postupné zvětšování a splývání o 3)Stadium progresivní masivní fibrózy  Větší šedavé a tuhé nepravidelné okrsky vaziva o Ɵ 5-10cm, zcela nahrazují plicní tkáň  Výskyt: zadní části horních laloků - Mikro: kulovité silikotické uzlíky s koncentricky vrstevnatě uspořádaným kolagenem - Komplikace: výrazná dušnost, plicní hypertenze – cor pulmonale, CHOPN, bronchogenní karcinom Azbestóza - Etiologie: dlouhodobá inhalace prachu s vlákny některého ze šesti druhů azbestu - Výskyt: pracovníci v zpracovatelském průmyslu - Patogeneze: dlouhá tenká vlákna minerálu se zachycují v bronchiolech a větveních alveolárních duktů – zčásti fagocytóza, zčásti průnik do interstitia – zánětlivá reakce, uvolnění fibrogenních faktorů – intersticiální fibróza - Makro: necharakteristické, výpotek, ztluštění parietální pleury ve formě bělavých plaků – hyalinizované kolagenní vazivo nebo difúzní pleurální fibróza - Mikro: intersticiální fibróza, AZBESTOVÁ TĚLÍSKA – zlatavě hnědá, obarvení Perlsovou reakcí modře - Komplikace: klasicky jako u fibrózy, nádory – mezoteliom pleury, karcinom plic – kuřáci pracující v azbestovém průmyslu 52. Nádory bronchů a plic Nepravé nádory = tumoriformní léze různého původu, imitují nádorový růst - Zánětlivé myofibroblastové tumory (zánětlivé pseudotumory) 86 Kuba Holešovský, část speciální o Etiologie: nejasná – zánětlivé procesy nebo benigní či nízce maligní primární mezenchymové nádory plic, možná HSV-8 o Většinou benigní proces - Tumorlety o Hyperplastické léze buněk neuroendokrinního původu – proliferace v patologicky změněných plicích – často emfyzém nebo plicní fibróza o Dif.dg.: karcinoid Pravé nádory Epitelové nádory - Benigní epitelové nádory o Skupina benigních tumorů s nízkou incidencí – skvamózní, glandulární papilom, adenomy - Maligní epitelové nádory = plicní karcinomy o Většinou vychází z epitelu bronchů – bronchogenní, bronchiální karcinomy o Patří k nejčastějším zhoubným nádorům lidí o Výskyt: především 55.-65., muži:ženy 2:1, 50% v době diagnózy již metastázy v uzlinách či vzdálených orgánech o Klinické a terapeutické rozdělení: malobuněčný karcinom, nemalobuněčné karcinomy – dlaždicobuněčný ca, adenokarcinom, velkobuněčný nediferencovaný ca  Malobuněčný již v diagnóze metastázy – chemoterapie + radioterapie  Nemalobuněčné – chemoterapie nepříznivá, chirurgie o Etiologie,patogeneze: není zcela objasněna, sled genetických abnormalit – genetické změny  Malobuněčný – často mutace TP53 a RB, nemalobuněčné – p16/CDKN2A, adenokarcinom – K-Ras  Kouření – prokázán vznik dlaždicobuněčného a malobuněčného  Znečištěné prostředí, horníci a radioaktivní materiály – jáchymovský ca – horníci těžící uran (vliv radonu), podobě prach s arsenem, chrom, uran, nikl,azbest  Dědičné faktory – ne zcela objasněná role o Makro: šedavě bílá až šedavě růžová ložiska tuhé konzistence, většinou z malých slizničních lezí bronchu směrem do okolí, podle způsobu šíření několik forem o Sekundární změny: velmi časté – kolaps části plíce jejíž drenáž zablokovaná, bronchiektázie, sekundární zánětlivé změny – bronchopneumonie, abscesy, gangrény, empyém  Joresova kaverna – nekróza nádorové tkáně, vznik kaverny s arozí cév – smrtelné krvácení 87 Kuba Holešovský, část speciální - Anatomická vložka - Pancoastův nádor leze do trigonum scalenovertebrale a infiltruje plexus brachialis a truncus sympathicus – vznik Hornerovy trias 88 Kuba Holešovský, část speciální - Prognóza: často asymptomatické, dokud nedorostou neresekovatelných rozměrů, či nezaloží metastázy; u kuřáků navíc těžce rozpoznatelné kvůli chronické bronchitidě; proto je medián přežití i s léčbou většinou 1rok – u nás 17,8% úmrtí ročně - Šíření procesu o Lymfatiky – metastázy v uzlinách plicního hilu, později mediastinální a krční o Hematogenně – nadledviny (u většiny nádorů plic), játra (hepatomegalie), kosti (bolest), mozek (neurologické poruchy) - Paraneoplastické syndromy – až u 10% pacientů o Zvýšená produkce parathormonu – hyperkalcémie o Cushingův sy, sy spojený se zvýšenou sekrecí ADH o Neuromuskulární sy – myastenický sy, periferní neuropatie, polyomyositida o Část pacientů hypetrofická pulmonální osteoartopatie – paličkovité prsty - Histopatologická klasifikace nádorů o 1)Dlaždicobuněčný karcinom  Mezinárodní označení – skvamózní karcinom  Vzniká na podkladě dlaždicové metaplazie bronchiálního epitelu – komplikace dlouhodobého kuřáctví  Postup změn: dlaždicová metaplazie – dysplazie – carcinoma in situ – invazivní rohovějící, či nerohovějící dlaždicobuněčný karcinom  Rohovějící varianta s vysokým stupněm diferenciace relativně příznivější – metastázy až v pozdějším období o 2)Malobuněčný karcinom  Mikro: kulaté, oválné nebo vřetenité buňky (ovískový karcinom) s malým množstvím cytoplazmy  Není známa preinvazivní léze  El.mikr.: neuroendokrinní sekreční granula – značná příbuznost s velkobuněčným neuroendokrinním karcinomem o 3)Adenokarcinom plic  Mikro: přítomnost žlazových formací, event. produkce hlenu, acinární, papilární nebo bronchioloalveolární úprava, event. solidní formace  Výskyt: stěny bronchů nebo periferní části plic bez souvislosti s bronchiálním stromem  Bronchioloalveolární adenokarcinom – typický růst nádorových buněk podél existujících vnitřních alveolárních struktur, aniž by došlo k rozrušení alveolárních sept – hlenové bb., Clarovy, granulární pneumocyty  Mucinózní varianta – větší konsolidace tkáně, dojem lobární pneumonie  Většinou se vyvíjí bez prokazatelné souvislosti s bronchem  Diagnózu někdy usnadní důkaz surfaktantu o 4)Velkobuněčný karcinom  Naprosto nediferencovaný karcinom, chybí jakákoliv diferenciace k ostatním Smíšené nádory - Karcinosarkom 89 Kuba Holešovský, část speciální Neuroektodermové nádory - Karcinoid plic o Výskyt: typicky centrální části bronchiálního stromu – vyrůstá ze sliznice kde neuroendokrinní buňky o Mikro: malé bb., lehce eozinofilní, granulární cytoplazma, uspořádané v solidní alveoly, trabekuly, fibrovaskulární stroma, může být hyalinizované o Imunohistochemie: typické neuroendokrinní markery – chromogranin, synaptofyzin o Prognóza: typický karcinoid – málo mitóz, dobrá; atypická forma – více mitózy, 5let přežívá 65% nemocných Nádory z bronchiálních žlázek - Stejná histologická struktura jako nádory slinných žláz a adenoidně cystický ca = cylindrom – relativně častěji Mezenchymové nádory - Výskyt: bronchy, plíce, plicní cévy – benigní i maligní Maligní lymfomy - B-maligní lymfom z marginální zóny (MALTOM) o V alveolárních septech reaktivní lymfatické folikuly, nádorové lymfocyty v bronchiálním epitelu o Etiologie: nejasná, zánětlivé, autoimunitní procesy o Prognóza: 90% přežití 5let Hamartom plic - Benigní nádor z mezenchymových tkání – v nádoru chrupavka, tuková tkáň, vazivo, hladká svalovina – mezi nimi štěrbinovité prostory vystlané epitelem respiračního typu - Výskyt: plicní tkáň nebo endobronchiálně 53. Patologický obsah pleurální dutiny Pneumothorax - = přítomnost vzduchu v pleurální dutině - Spojen s parciální nebo kompletním kolapsem plicní tkáně, někdy přetlačení mediastina na druhou stranu – tenzní pneumotorax - Etiologie: někdy spontánní vznik – mladí jedinci s rupturou emfyzematózní buly, traumatické poškození hrudníku střelou, nožem, natržení frakturou žebra – zranění, resuscitace, thorakoparacentéza, pleurální biopsie – iatrogenní Tekutina v pleurální dutině - Hydrothorax = hromadění transsudátu (nízký obsah bílkovin), např. srdeční selhání - Hemothorax = hromadění krve – ruptura aneuryzmatu aorty, těžká poranění hrudníku 90 Kuba Holešovský, část speciální - Chylothorax = bělavě mléčný obsah – nádorová obstrukce lymfatických cév, poranění ductus thoracicus, plicní lymfangioleiomyomatóza, parazitární onemocnění (u nás ne, tropické oblasti) - Pyothorax (empyém) = hnis 54. Pleuritis = záněty specifického i nespecifického původu doprovázeny hromaděním zánětlivého exsudátu v pleurální dutině - Spojeno s parciálním či kompletním kolapsem plicní tkáně - Exsudát – serózní, fibrinózní, hnisavý (pyothorax), putridní, hemoragický (při TBC, karcinomech) - Pouze serózní exsudát se může vstřebat, ostatní nutno vypustit a podat ATB - Těžké záněty fibrinózního, hnisavého či putridního charakteru hojeny vazivovými srůsty, může být obliterována celá pohrudniční dutina – pleuritis fibrosa - Pleuritis callosa – pokud srůsty vytvoří na parietální nebo viscerální pleuře souvislý silný vazivový obal - Pleuritis petrosa, calcificans = pokud vazivové srůsty kalcifikují 55. Nádory pleurální dutiny - charakter mezenchymových nádorů, nebo mezoteliomy – vycházejí přímo z mezotelu Benigní mezoteliom - Papilární mezoteliom – lokalizovaná, papilárně uspořádaná léze vyrůstající na povrchu pleury - Adenomatoidní nádor – obdobný vzhled jako u nádoru genitálu, základní struktur.jednotka – žlazovitý luminizovaný útvar vystlaný mezotelovými bb. Maligní mezoteliom - Makro: Lokalizovaná x difúzní forma o Vytváří uzly, či povlaky především na viscerální pleuře, později může obrůst celou plíci, někdy až do mediastina – zde i metastázy - Histologicky o Bifázická varianta – epiteloidní i sarkomatoidní komponenta o Epiteloidní o Sarkomatoidní o Desmoplastická - Dif.dg.: diseminovaný adenokarcinom plic – často potíže Solitární fibrózní tumor - Většinou benigní, dříve fibrózní mezoteliom - Některé produkce RF podobných inzulínu – hypoglykemie 91 Kuba Holešovský, část speciální - Výskyt: většinou viscerální pleura - Mikro: buněčné partie z vřetenitých bb. – mezi nimi fibrózní stroma, někdy s cévami – připomíná hemangiopericytom 56. Dutina ústní – regresivní a metabolické změny, pigmentace Vývojové poruchy - Perzistence štěrbin, které se měly během vývoje uzavřít = rozštěpy o Nejčastěji laterální rozštěp – porucha srůstu výběžku pro horní čelist s čelním laterálním >>> cheiloschisis (rozštěp rtu), gnathoschisis (čelist), palatoschizis (tvrdé patro), staphyloschisis (uvula) o Mediální, šikmý a příčný jsou velmi vzácné - Lingua plicata = rozbrázdění povrchu jazyka četnými rýhami - Fordyceovy skvrny – žluté uzlíky mírně se vyklenující nad povrch, heterotopie mazových žlazek, nejčastěji bukální sliznice a rty Regresivní a metabolické změny - Nekrózy o Příčiny: FYZIKÁLNÍ - nejčastěji mechanické vlivy – ostré okraje inkompletních zubů, nevhodné protézy; poté teplo, elektrický proud, rtg záření  Patogeneze: vznikne dekubitální nekróza > vřed  Výskyt: po stranách jazyka, gingiva, bukální sliznice  Dif.dg.: EXULCEROVANÝ KARCINOM o CHEMICKÉ – konzervační stomatologie (např. arsenik) – může vzniknout až nekróza kosti, poleptání kyselinami, louhem – sebevražda, nechtěně  Kyseliny – koagulační nekróza s pablánami různých barev  Louhy – kolikvační nekróza, tkáň rozbředlá, špinavě šedá o PROJEV CELKOVÝCH ONEMOCNĚNÍ  Skorbut, agranulocytóza, infekce, hemoblastózy o ALERGICKÉ REAKCE - Atrofie o Senilní – sliznice ztenčená, chabá, atrofie slinných žláz – sušší, snížení processus alveolaris – ještě více po ztrátě zubů (pravidelně snižování i DM) o Atrofie jazyka – sliznice + svalovina – avitaminoza B, anémie, poruchy motorické inervace o Plummerův-Vinsonův syndrom – dysfagie, achlorhydrie, hypochromní anémie  Výskyt: ženy středního věku, při těžkém nedostatku železa  Klin.: atrofie sliznice dutiny ústní a hltanu – vyšší výskyt ca - Dystrofie o Amyloidóza – zejména do jazyka a gingivy, primární i sekundární  Při primární může být jazyk postižen difúzně (makroglosie) – sy Lubarschův- Pickův  Také často tumoriformní amyloid - Pigmentace 92 Kuba Holešovský, část speciální o Addisonova nemoc – grafitové skvrny – bukální sliznice v krajině molárů – kůže nejvíce mechanicky drážděna – šedé až nahnědlé melaninové pigmentace o Familiární polypóza GIT – skrvnité melaninové pigmentace na ústní sliznici a kůži cirkumorálně o Hemosiderin – zbarvení sliznice po poranění nebo chirurgickém zákroku o Hemochromatóza – také tmavě zbarvená sliznice o Ikterus – žluté zbarvení sliznice o Exogenní pigmenty – těžké kovy a jejich soli při otravách – zejména marginální gingiva (dásňové lemy) – olovo, vizmut, zinek, stříbro, cisplatina, amalgám 57. Akutní záněty dutiny ústní Cheilitis = zánět rtu, gingivitis = zánět dásně, stomatitis = střechový pojem pro záněty dutiny ústní, dále záněty sliznice patra, bukální, vestibulární a ústní spodiny Nespecifické akutní záněty - 1)Serózní zánět o Etiologie: zánětlivý erytém lokálním podrážděním nebo celkovým onemocněním, rychle vymizí; spála – jazyk výrazně červený – MALINOVÝ JAZYK; břišní tyfus – střední část hřbetu jazyka povleklá, okraje po deskvamaci epitelu červené o Když se přidá větší množství hlenu – katarální zánět – samostatné onemocnění nebo provází záněty horních dýchacích cest, anginu a alergie - 2)Hnisavý zánět o Etiologie: většinou odontogenní – vznik kolemčelistních zánětů; také důsledek poranění o Angina Ludovici – flegmonózní zánět postihující podjazykovou, podčelistní a parafaryngeální oblast; etiologie: poranění, špatné čištění zubů o Cheilitis phlegmonosa  Etiologie: furunkl, odontogenní, poranění  Výskyt: nejčastěji horní ret – tuhé zduření, přihlehlé části obličeje edematózní  Komplikace: zdroj sepse, septikopyémie – hlavně šíření infekce skrz venózní a lymfatické spojky do dutiny lební – tromboflebitida kavernózních splavů, leptomeningitida o Glossitis abscedens  Etiologie: nejčastěji zabodnuté těleso, stejného původu i vzácnější flegmóna jazyka o Aktinomykóza  Etiologie: Actinomyces israelii- vláknité anaeroby, součást fyziol.flóry  Cervikofaciální forma – nejběžnější (další jsou intrathorakální, abdominální, kožní)  Začátek kdekoliv ústní dutina, nejčastěji dolní čelist – tuhé zduření oblasti, kůže nad ním lividní (namodralá, do fialova zbarvená) 93 Kuba Holešovský, část speciální  Tvorba aktinomykomu = nepřesně ohraničený pseudotumorózní útvar srostlý s okolím – prostoupený abscesy  Abscesy s píštělemi, v abscesech měkká žlutá tělíska – aktinomykotické drúzy = kolonie aktinomycet - 3)Vezikulózní zánět = tvorba puchýřů, v ústní dutině rychle podléhají maceraci – vznik erozí nebo hlubších vřídků o Herpes simplex-1  HSV-2 častěji v oblasti genitálů, ale i případy kdy opačně  Primární infekce – herpetická gingivostomatitida – u osob bez cirkulujících Ig  U dospělých jsou v krvi Ig, ale není uvedená v anamnéze – častý subklinický průběh  Po odeznění zůstává v nervových gangliích  Poté rekurentní onemocnění – herpes labialis a herpetická stomatitida  Primární herpetická gingivostomatitida (stomatitis aphtosa epidemica)  Výskyt: dětství, dospělost, ne děti do 1/2roku – Ig v krvi  Klin.: horečka, chřipkové příznaky, zvětšení submandibulárních, submentálních a krčních uzlin, během několika dnů zduření a zrudnutí sliznice gingivy – predilekční postižení patrová a lingvální strana, na jazyku vznik bělavého povlaku, hrot a okraje zarudlé, záhy vznik žlutavých puchýřků – rychle mělké erozy a vřídky – kryté šedavým povlakem (fibrin, dedrit, polymorfonukléary) a obklopeny hyperemickým lemem  Prognóza: vyhojení do 1-2týdnů reepitelizací  Herpes labialis a herpetická stomatitida  Výskyt: nejčastěji přechod mezi kůží a červení rtu, dále h.facialis, h.nasalis, h.mentalis a tvrdé patro,gingia – herpetická stomatitida  Patogeneze: aktivace horečka, únava, stres, alergie, slunění, menstruace, HIV, imunosuprese  Makro: výsev drobných vezikul, rychle splývají, destrukce jejich krytu – eroze červené barvy kryté nažloutlou až nahnědlou krustou, bolestivost variabilní  Mikro: balónovitá degenerace, rozpad a tvorba intraepitelových puchýřků, intranukleární Lipschützovy inkluze  Prognóza: hojení 7-10dnů, bez následků pokud není sekundární infekce o Recidivující aftózní stomatitida (habituální afty)  Časté onemocnění, charakterizované vznikem bolestivých recidivujících solitárních nebo mnohotných erozí – aft  Afta = slizniční eroze, kulatého či oválného tvaru, s běložlutou až šedou spodinou, obklopená širším hyperemickým dvorcem  Etiologie: ??? zkřížená reakce na Streptococcus sanguis, deficit Fe, kys.listové, vit. B12, menstruace, těhotenství, alergie, stres,...  Mikro: povlak – fibrin, leukocyty, dedrit, pod defekt zánětlivá reakce  Prognóza: běžná forma s drobnými defekty (do 4mm) - hojení, odloučení povlaku a reepitelizace – hojení ad integrum do 14dní; defekty kolem 1cm 94 Kuba Holešovský, část speciální hojení nespecifickou granulační tkání – za 1-3měsíce zanechává jizvu –AIDS; rekurentní herpetiformní ulcerace o Herpangina  Etiologie: coxsackie  Výskyt: pharynx, patrové oblouky, měkké patro, uvula – dif.dg.:HSV  Makro: výsev puchýřků rychle se měnících v eroze o Herpes zoster  Vzácně v dutině ústní, nejčastěji jednostranné postižení tvrdého patra nebo jazyka (n.lingualis) o Koplikovy skrvny  Bělavá až nažloutlá ložiska na bukální sliznici v oblasti molárů – v prodromálním období spalniček - 4) Pseudomembranózní stomatitida o Výrazná při IM a někdy na měkkém patře jako komplikace spálové amygdalitidy o Vzácně jako komplikace diftérie hltanu a tonzil – častěji pouze katarální změny - 5)Ulcerózní stomatitida o Etiologie: pestrá – traumatické a dekubitální vředy (Bednářovy afty – mělké vřídky v oblasti hamulus pterygoideus – nešetrné vytírání úst kojencům), hemoblastózy, agranulocytózy, imunodeficity, specifické záněty; úporný kašel – frenulum jazyka o Patogeneze: může vzniknout i z vezikulárních afekcí a exfoliací pablán o Gingivitis, gingivostomatitis ulcerosa (akutní nekrotizující gingivitida)  Etiologie: Bacillus fusiformis v synergii s Borrelia vincenti  Predispozice: HIV, špatná ústní hygiena, kouření  Výskyt: nejčastěji mladí lidé, typicky interdentální papily, v těžkých případech šíření do okolí  Makro: celkové příznaky + zápach z úst  Etiologicky navazuje vzácná gangrenózní stomatitida (noma) – zejména děti s podlomenou imunitou  Komplikace: perforace tváře nebo rozsáhlé destrukce v dutině ústní - 6)Gangrenózní – Fusobakterie, Prevotella 58. Chronické záněty dutiny ústní Chronická gingivitida - Patogeneze: začíná obvykle jako zánět marginální gingivy nebo interdentální papily, nabývá hypertrofického nebo atrofického charakteru - Etiologie: nedostatečná hygiena dutiny ústní, zubní kámen, převislé zubní výplně, tlak protéz, celkové vlivy (puberta, gravidita, avitaminóza, diabetes) o U neléčeného DM často kombinace s resorpcí alveolárních výběžků a paradontózou o U gravidních výrazná hyperplazie dásní – zduřelé, zarudlé, krvácí; epulis gravidarum = ohraničení hyperplazie na jediný úsek o Hyperplastická gingivitida také při podávání hydantoinových preparátů při epilepsii Granuloma fissuratum 95 Kuba Holešovský, část speciální - Výskyt a etiologie: v místech dráždění okrajem protézy vzniká rozbrázdění zduřené sliznice – chronická iritace vyvolá novotvoření vaziva s následným zjizvením Stomatitis nicotinica (leukoplakie na tvrdém patře) - U silných kuřáků nebo při pití horkých nápojů ,v místech vývodů malých slinných žlázek hyperplazie s hyperkeratózou Anguli infectiosi (stomatitis angularis, perleche) - = postižení ústních koutků - Etiologie: hlavně kvasinky, stafylokoky, streptokoky, k rozvoji přispívá i trvalá macerace slinami u nevhodně zhotovených protéz, dále nedostatek Fe, hypovitaminóza B, malabsorpce (např. Crohn), imunitní defekty - Makro: ragády (=trhliny), eroze, ulcerace - Komplikace: sekundární bakteriální infekce Atrofická (Hunterova) glositida - = z nedostatku vitaminu B12 - Makro: vyhlazení povrchu jazyka – zánik papil, sliznice červená - Výskyt: zejména kořen jazyka – zde někdy i vymizení folikulů; u perniciózní anémie, pelagra,... Cheilitis granulomatosa - Etiologie: nejasná, někdy vede k makrocheilii; bývá sdružena s obrnou n.facialis a s tzv.lingua plicata v syndrom Melkerssonův-Rosenthalův Orální kandidóza - Etiologie: Candida – běžní saprofyté v ústní dutině – rozvoj při snížení obranyschopnosti (HIV, imunosuprese, hemoblastózy, dlouhodobá léčba ATB) - Výskyt: nejčastěji soor (moučnivka) – bělavé povlaky – bukální sliznice, okraje jazyka, gingiva a patro - Komplikace: diseminace, postup do oesophagu - Mikro: pablána z pseudomycelií, deskvamovaných epitelií, fibrinu, leukocytů a bakterií Specifické záněty - TBC – vzácně, zpravidla při otevřené postprimární plicní TBC na dorzu jazyka ve formě vředu - Syfilis o Získaná  Primární stadium – ulcus durum – rty, jazyk a zduření regionál.lymf.uzliny – infekční, vyhojení za 6-8týdnů  Sek.stadium – enantém – ale exulceruje a může se podobat aftám  Terc.stadium – ve střední čáře jazyka a patra tvorba gummat, sliznice jazyka rozbrázděna a vyhlazena – lingua lobata  Komplikace: perforace patra, kráterovité vředy po gummatech – hojení jizvou 96 Kuba Holešovský, část speciální o Vrozené  Časná - Coryza syphilitica, na horním rtu paprsčitě uspořádáné ragády – při zhojení trvalé jizvy  Pozdní – stigmata, Hutchinsonovy zuby, morušovitý molár 59. Nádory a pseudotumory měkkých tkání dutiny ústní Mezenchymové nádory - Fibrom o Vznik na podkladě chronické iritace o Makro: dobře ohraničený, stopkatý nebo drobný přisedlý útvar, podle množství kolagenu tužší nebo měkčí, povrch může být exulcerovaný o Výskyt: kdekoliv, hlavně bukální sliznice o Vzhledem k původu a vzhledu – fibroepitelový polyp - Obrovskobuněčný fibrom o Mikro: četné hvězdicové a obrovské mnohojaderné fibroblasty (až vzhledu Langerhansových buněk) o Výskyt: nejčastěji dáseň - Lipom o Relativně vzácně, měkký, nažloutlý, pomalu rostoucí útvar, s menším čí větším množstvím vaziva – fibrolipom - Hemangiom o Častý, kdekoliv, kapilární i kavernózní, často ráz granuloma pyogenicum o Dif.dg. hereditární hemoragická teleangiektázie - Lymfangiom o Vzácnější, hlavně jazyk a ret – makroglosie, makrocheilie - Leiomyom velmi vzácný - Nádor z granulárních buněk o Zejména jazyk, epitel nad nádorem – pseudoepiteliomatózní hyperplazie – dif.dg.karcinom o !!!CAVE!!! ve 2% maligní!!! o U epulis congenita chybí proliferace povrchového epitelu - Osteom o Dif.dg.: exostóza lokalizovaná symetricky v přední části patra v oblasti střední čáry – torus palatinus, nebo na jazykové ploše mandibuly v oblasti premolárů – torus mandibularis - MALIGNÍ MEZENCHYMOVÉ NÁDORY VZÁCNÉ – ojediněle např. fibrosarkom – z periostu, periodoncia, dřeňové dutiny kostí i měkkých částí - Kaposiho sarkom (HHV-8) – vzácný, ale stále více – HIV, typicky patro - Též výskyt maligních lymfomů a infiltrací při hemoblastózách Neuroektodermové nádory také řídce – neurilemom, neurofibrom, pigmentový névus, maligní melanom 97 Kuba Holešovský, část speciální Epitelové nádory - Dlaždicobuněčný papilom o Makro: růžový, klky, bradavičnatý vzhled o Výskyt: patro, bukální sliznice, rty - Karcinom o Výskyt: 50-70let, častěji muži (ale přibývá žen a posun k mladšímu věku) nejčastěji rty, poté jazyk a spodina, ostatní vzácnější o Mikro: různé typy skvamózního (dlaždicobuněčného, spinocelulárního) karcinomu o Karcinom rtu  Výskyt: hlavně starší muži, častěji dolní ret  Metastázy poměrně pozdě do submentálních a submandibulárních uzlin  Prognóza příznivá o Karcinom jazyka  Patří k nejmalignějším!!!, nejčastěji strany jazyka, vzácněji hrot nebo kořen  Roste rychle do hloubky, metastázy do hlubokých krčních uzlin a hematogenně do plic  KO: bolest, poruchy polykání, někdy ale asymptomatický o Karcinom spodiny dutiny ústní, bukální sliznice – chováním se blíží karcinomu jazyka o Karcinom gingivy – pomalejší průběh, častěji oblast třetího moláru o Verukózní karcinom – nízký metastatický potenciál, pomalý růst  Mikro: dobrá diferenciace, nízká mitotická aktivita  Dif.dg.: pseudoepiteliomatózní hyperplazie  Výskyt: bukální sliznice, gingiva,... Pseudotumory - Makroglosie o Vrozená – lymfangiom, Downův sy o Sekundární – akromegalie, amyloidóza - Makrocheilie o Dystrofické, zánětlivé, alergické, nádorové změny o Cheilitis granulomatosa, akromegalie - Hyperplazie gingivy o Gingivitis chronica o Hereditární gingivální fibromatóza  Tuhé, až korunky zubů překrývající zduření dásní  Mikro: neliší se od fibromu o Hydantoinové preparáty, cyklosporin, těhotenství, ústy dýchající jedinci se špatnou ústní hygienou o Obdobou i granuloma fissuratum – hyperplazie sliznice vyvolána drážděním okrajem protézy - Leukoplakie – 3-25% přechod do karcinomu o = bílé slizniční léze podmíněné akantózou, hyperortokeratózou, hyperparakeratózou s možným výskytem dysplastických změn – potenciál pro vznik maligního bujení o Chronická afekce, výskyt: zejména sliznice tváří, jazyka, rtu 98 Kuba Holešovský, část speciální o Etiologie: často neznámá, chronické dráždění, kouření, alkohol, kandidóza o Vlasatá leukoplakie = postihuje okraje jazyka při HIV infekci - Epulis o = označení patologických výrůstků – uzlovité, zpravidla i stopkaté  Hyperplastické – epulis granulomatosa, epulis gravidarum  Nádorové – epulis angiomatosa  Epulis gigantocellularis – NEJČASTĚJŠÍ FORMA  Následek traumatu, produktivní zánět; mikroskopicky podobný obrovsko-buněčnému kostnímu nádoru  Epulis congenita – afekce novorozenců, nádor z granulárních buněk, na rozdíl od dospělých – sliznice nad tumorem beze změn - Erytroplakie – přechod do karcinomu >50% o Jasně červené skvrny, vysoké riziko vzniku karcinomu o Hladká, nodulární, či granulární 61. Vývojové poruchy zubů Etiologie: traumatizace, záření, deficience, infekce, hormonální poruchy, celková onemocnění, často neznámé 1)Změny velikosti zubů - Mikrodoncie o Absolutní – při nanismu všechny zuby malé o Relativní - zuby normální nebo lehce zmenšené, čelist zvětšená o Běžnější zmenšení jednotlivých zubů nebo malé přespočetné zuby - Makrodoncie o Extrémně vzácné všechny při gigantismu o Jednotlivých méně vzácná, etiologie neznámá 2)Změny tvaru zubů - Akcesorní hrbolky (tuberculum Carabelli molárů) o Prominence na řezácích i akcesorní kořeny běžný nález, kořeny velmi variabilní, často bizarní tvary o Často čípkovité zuby – kónický tvar korunky - Zdvojený zub o Vzniká částečným rozdělením zubního zárodku, nebo spojení dvou sousedních zubních zárodků - srostlice >>> útvar mající úplně nebo neúplně oddělené korunky a společný kořen s kořenovým kanálkem - Dens in dente = vchlípení ektodermu zubní korunky do mezodermu pulpy v období před kalcifikací tvrdých zubních tkání 3)Změny počtu zubů - Anodoncie = vrozená absence zubů, velmi vzácná, spojena s celkovými malformacemi 99 Kuba Holešovský, část speciální - Hypodoncie = vrozeně snížený počet zubů - Hyperdoncie = přespočetné zuby, retinované nebo prořezané o Výskyt: 90% horní čelist, nejčastěji mesiodens – v mezeře mezi horními středními řezáky – kónická korunka, krátký kořen; nebo čtvrtý horní molár - Gardnerův syndrom (mutace APC) = hyperdoncie s retinovanými zuby, intestinální polypóza, osteomy v kostech včetně čelistí, mnohotné epidermoidní cysty v kůži – vlasatá část hlavy a záda 4)Anomálie struktury zubů - Amelogenesis imperfecta = hereditární porucha tvorby skloviny o Makro: velmi pestré, sklovina chybí nebo je ztenčená či až sýrovitě měkká, jindy tvrdá ale odštěpování od dentinu, barva od normální přes žlutou až do hnědé o Postižena jak dočasná, tak trvalá dentice o Dif.dg.: narušení tvorby skloviny – hypovitaminózy (D,A,C), vrozená syfilis, hypokalcémie, nadměrný přívod fluoridů – užití při prevenci zubního kazu, periodontitida v blízkosti zubního zárodku > Turnerův zub – hnědé zbarvení a deformity korunky - Dentinogenesis imperfecta = nedostatečná kalcifikace a nepravidelná struktura dentinu o Dentin téměř vyplňuje dřeňovou dutinu, zuby šedé, žluté až žlutohnědé, charakteristická neobvyklá průsvitnost a opalescence o Rychle dochází k abrazi o Dif.dg.: podobně se projevuje i osteogenesis imperfecta 62. Zubní kaz Zubní kaz (caries dentium) - Definice:nejčastější choroba v civilizovaných zemích, tvorba spočívá v dekalcifikaci tvrdých zubních tkání a proteolýza organické složky - Etiologie: bakterie – Lactobacillus acidophilus a nehemolytické viridující streptokoky (nejvíce Streptococcus mutant) – rozkládají zbytky potravy za tvorby organických kyselin > dekalcifikace (pokles pH, zvýšení ionisace kalcia); proteolytické enzymy poté odbourají organickou složku - Výskyt: počátek na místech nepodléhajících samočištění – tvorba zubního plaku = bakterie + hlen + deskvamovaný epitel; uplatnění i celé řady dalších vlivů – typ potravy, složení slin, pH prostředí - Patogeneze: sklovina podléhá dekalcifikaci, ztrácí svou transparenci – bělavá křídová skvrna > další postup buď dekalcifikace ze slin – hnědé zbarvení; nebo postupuje hloubějí – destrukce prizmat, rozrušení interprizmatické substance – sklovina měkne > odloučení změklých částí – vyplnění dutiny zbytky potravin a bakteriemi – dosáhne-li proces dentinu rychle se šíří dentinovými kanálky a způsobují jeho dekalcifikaci a můžou „podminovat“ ještě nepoškozenou sklovinu, mechanickým zatížením poté dojde k prolomení sklovinného stropu kavity ve větší míře než by odpovídalo makro na povrchu zubu; 100 Kuba Holešovský, část speciální o A)při pomalejším postupu obranná reakce dentinu – kalcifikace obsahu dentinových kanálků (Tomesových vláken) – obliterace – transparentní dentin – na výbrusu průsvitný; o B)bakterie nebo toxiny mohou dosáhnout dřeně dříve než kaz - vznik pulpitidy; o C) u pomalejšího kazu další obranná reakce na hranici pulpy a dentinu – vznik obranného (sekundárního) dentinu – málo kanálků, nepravidelné uspořádání – více odolnější proti kazu než primární dentin - Podle rychlosti akutní x chronický - Zubní kaz může postihnout i zub s devitalizovanou pulpou – mrtvý zub – nemá žádné obranné reakce 63. Pulpitis. Periodontitis. Parodontopatie Pulpitis - Definice: zánět zubní dřeně - Etiologie: o Mechanická – zhmoždění, přetížení zubu o Termická – teplo vznikající při broušení o Chemická – dráždivý účinek vyplňovacích materiálů o BAKTERIÁLNÍ INFEKCE PŘI ZUBNÍM KAZU, (vzácněji z periodoncia cestou kořenového kanálku – retrográdní pulpitida, při hnisavé osteomyelitidě kostí, velmi vzácně hematogenní cestou) - Klasifikace o Pulpitis partialis (focalis, subtotalis) – postižení části dřeně o Pulpitis totalis – postižení pulpy v celém rozsahu o Pulpitis aperta – pokud komunikace mezi postiženou pulpou a dutinou ústní o Pulpitis clausa – opačný případ o Chronica x acuta - Fokální reverzibilní pulpitida o Raná forma pulpitidy o Mikro: serózní zánět – dilatace dřeňových cév – hyperémie a edém pulpy o Prognóza: po odstranění příčiny – hlubšího zubního kazu – vyhojení - Akutní pulpitida o Etiologie: Přechod fokální reverzibilní pulpitidy > pulpitis acuta purulenta o Mikro: ložiskovitá nekrotizace, vznik abscesů – mohou splývat a způsobit nekrózu celé pulpy, vzácně flegmonózní charakter o Pokud hnilobné bakterie – gangréna dřeně o Pulpitis clausa bouřlivý průběh, pulpitis aperta méně bouřlivá, tendence k chronicitě - Chronická pulpitida o Etiologie: z akutní formy při tendenci k opouzdřování nebo jizvení abscesů; častěji chronický průběh již od začátku – při nižší virulenci bakterií a zvýšené rezistenci, CHARAKTERISTICKÁ TVORBA GRANULAČNÍ TKÁNĚ, KTERÁ OPOUZDŘUJE A VYPLŇUJE ABSCESY o Výskyt: častěji pod dráždivými výplněmi a hluboké kazy, které ještě nenarušily strop dřeňové dutiny – pulpitis chronica clausa 101 Kuba Holešovský, část speciální o Pulpitis chronica aperta – ulcerózní forma – z povrchu obnažená dřeň ulceruje a proces vede k nekrotizaci pulpy; hyperplastická forma – tvorba polypózní granulační tkáně vyklenující se do dřeňové dutiny o AKUTIZACE MOŽNÁ U OBOU TYPŮ!!! o Pulpitis chronica clausa – abscedens x fibrotica o Pulpitis chronica aperta – ulcerosa x polyposa Periodontitis - Definice: zánět v okolí kořenového apexu – periodontitis apicalis; nejčastější příčina je průnik infekce z pulpy apikálním otvorem (méně často chemické látky při ošetření zubu nebo trauma) - Akutní periodontitida o Patogeneze: zpočátku serózní zánět > přechází v hnisavý, přechází na přilehlou kost alveolárního výběžku – osteoklastická resorpce; periapikálně vývoj hnisavé osteomyelitidy – vznik dentoalveolárního abscesu o Pokud není umožně odtok hnisu – trepanací nebo extrakcí zubu, zánět průnik na zevní plochu alveolárního výběžku – hromadění exsudátu pod periostem – tvorba bolestivého subperiostálního abscesu, měkké tkáně v okolí prosáklé výrazným kolaterálním edémem o Po zániku periostu – vnitřní píštěl – provalení abscesu do dutiny ústní; zevní píštěl – provalení kůží o V nepříznivých případech postižení dalších partií čelisti s následnou nekrózou kosti a sekvestrací nebo flegmonózním šířením v měkkých tkáních o Často přechod ve fázi dentoalveolárního abscesu do chronicity - Chronická periodontitida o Častější nález, může vzniknout z akutní; pokud umožněna drenáž hnisu – chronický ráz od začátku o Chronický dentoalveolární absces – opouzdřen granulační tkání – postupuje i do přilehlé kosti a stupňuje její odbourávání, pokud infekce potlačena vyplnění dutiny abscesu apikálním granulomem – může se zajizvit  Zubní granulom – sterilní x s perzistentní infekcí – může exacerbovat; epitelový granulom – obsahuje hnízda epitelových buněk, mají původ v Hertwigově kořenové pochvě (Malassezovy zbytky) – mohou v něm vznikat dutiny vystlané tímto epitelem – cystogranulom – základ pro vznik radikulární cysty  Radikulární cysta – vždy vázána na zub s odumřelou dření, nasedá na hrot kořene, členitá stěna z granulační tkáně – přeměna ve vazivo, stěna vystlána dlaždicovým epitelem, později obsahuje krystaly cholesterolu > vede k atrofii okolní kosti Parodontopatie - Parodont = marginální gingiva + cement zubního kořene + přilehlá část kosti alveolárního výběžku - Parodontitida (alveolární pyorea) 102 Kuba Holešovský, část speciální o Etiologie: špatná hygiena, zubní kámen, vady skusu, dráždění převislou zubní výplní o Patogeneze: přechod zánětu marginální gingivy apikálním směrem – zánět uvolní gingivodentální uzávěr  Přeměna fyziologického chobotu gingivy v parodontální chobot – epitel vrůstá do periodontální štěrbiny, gingiva se odchlipuje a chobot se dále prohlubuje – retence potravy, ukládání zubního kamene, množení bakterií – udržují chronický hnisavý zánět periodoncia a dásně  Postupná destrukce závěsného aparátu, povrchu kosti a cementu  Výsledkem obnažení zubních krčků a později uvolnění zubu  Komplikace: retrográdní pulpitida, při neodtoku hnisu z parodontálního chobotu – parodontální absces - Parodontóza (juvenilní parodontitida) o Etiologie: neznámá o Výskyt: mladý věk, častěji ženy, i u lidí se zdravým chrupem a vysokou úrovní ústní hygieny o Patogeneze: degenerativní změny kolagenní vláken parodontu, na rozdíl od předešlé zde na počátku nejsou zánětlivé vlivy o Prognóza: vývoj stejný jako parodontitida – pokročilý obraz úplně stejný 64. Cysty dutiny ústní a krku Odontogenní cysty - Etiologie: původ v odontogenním epitelu – uplatňuje se ve vývoji zubu, a v jeho zbytcích, které přetrvávají v čelistech - Klasifikace: vývojová x zánětlivá - Radikulární cysta – nejčastější – 80% případů, zánětlivá – vznik z apikálního granulomu nebo dentoalveolárního abscesu, vzácně malignizuje o Klinicky nebolestivá, léčba exstirpací - Folikulární cysta o Etiologie: vždy spojena s korunkou neprořezaného zubu – proto výskyt u dětí a mladistvých o Patogeneze: porucha ve stadiu kdy již korunka vytvořena, na dočasnou dentici vázaná zřídka – postiženy jen stálé zuby o Výskyt: nejčastěji třetí moláry horní a dolní čelisti, případně horní špičák; někdy až hodně veliká, asymetrie obličeje, posuny okolní zubů a resorpce jejich kořenů o Mikro: vystlána dlaždicovým epitelem, někdy přítomny i hlenotvorné bb., stěna vazivo bez zánětlivých změn - Erupční cysta – v dásních dětí během erupce zubu dilatací folikulárního váčku – nahromadění tkáňového moku nebo krve - Primordiální cysta – v místě nevyvinutého zubu, cystickou degenerací retikulárního epitelu enamelového orgánu ve stadiu před vytvořením tvrdých zubních tkání - Odontogenní keratocysta = synonymum pro primordiální cystu, někteří zvláštní jednotka o Nutno odlišit od ostatních, lokálně agresivní, vysoká rekurence, pacienti mezi 10 – 40 lety, nejčastěji muži, vzácné 1% 103 Kuba Holešovský, část speciální o Výstelka dlaždicový epitel s parakeratózou a ortokeratózou – v lumen keratin - Epsteinovy perly – drobné gingivální cysty vyplněné keratinem u novorozenců ze zbytků dentální lišty Neodontogenní cysty - Fisurální cysty – vznikají ze zbytků epitelu při uzavírání embryonálních štěrbin a splývání výběžků tvořících obličej o Cystis mediana anterior – mezi kořeny horních řezáků o Cystis mediana posterior – v oblasti sutury patrových výběžků torzálněji o Cystis mediana mandibulae – vzácně v symfýze dolní čelisti o Globulomaxilární cysty – v horní čelisti mezi laterálním řezákem a špičákem o Nazoalveolární cysty – v měkkých tkání u nosního křídla - Mikro: výstelka dlaždicový, někdy řasinkový cylindrický epitel - Stafnerova cysta – vzniká intraoseální heterotopií slinné žlázy v oblasti úhlu mandibuly Všechny cysty patrné na RTG jako projasnění, 65. Odontogenní nádory - Definice: poměrně vzácné nádory (tvoří 1% nádorů dutiny ústní) vznikající ze zbytků dentální lišty či jejích derivátů, vymezení do 3 skupin: epitelové, mezenchymové a smíšené Epitelové odontogenní nádory - Ameloblastom o Nejčastěji se vyskytující odontogenní nádor, diagnoza mezi 20.-40., zpravidla v mandibule v oblasti molárů o Etiologie: zbytky dentální lišty, enamelového orgánu, výstelka odontogenních cyst (zejména folikulárních), snad i bazální vrstva epitelu sliznice o Makro: cystický, vzácněji solidní útvar, špatné ohraničení, destruktivní růst o Mikro: několik variant  Folikulární – základní, čepy odontogenního epitelu uložené ve vazivovém stromatu  Akantomatózní – při dlaždicobuněčné metaplazii retikulárního epitelu  Granulocelulární – nakupení eozinofilních zrn  Bazaloidní – epitel bazaloidní přeměna  Plexiformní – netvoří ostrůvky epitelu, ale rozsáhlou anastomotickou síť o Prognóza: častá recidiva, malignizace raritou - Kalcifikující epitelový odontogenní tumor o Mikro: tvořen polyedrickými epitelovými buňkami s intercelulárními můstky, terčkovité kalcifikace a látky podobné amyloidu o Prognóza: i přes značné buněčné a jaderné nepravidelnosti příznivá - Adenomatoidní odontogenní tumor o Podobný plexiformnímu ameloblastomu, ale navíc tvorba žlazovitých či cylindromatózních struktur 104 Kuba Holešovský, část speciální o Výskyt: častěji HORNÍ ČELISTI, převážně mladé lidi do 20let, bývá ohraničený, opouzdřený, nerecidivuje - Skvamózní odontogenní tumor o Dif.dg.: lze zaměnit s akantomatózním ameloblastomem či dobře diferencovaným spinocelulárním karcinomem Mezenchymové odontogenní nádory - Cementomy o Etiologie: vznikají proliferací cementoblastů, přítomnost cementů ve vazivových strukturách – liší se od kostní tkáně nepravidelností průběhu bazofilních linií a nepřítomnosti Haversových systémů o Výskyt: vyvíjí se v dětství, ale později nerostou; na RTG většinou solidní ložisko u kořenů o Benigní cementoblastom (pravý cementom)  Výskyt: obě čelisti, v 50% s prvním trvalým molárem mandibuly, vzácný, u lidí do 25let  Prognóza: pomalu rostoucí, může způsobit zvětšení mandibuly o Cementifikující fibrom  Převládá nezvápenělá mezenchymová složka s malými ložisky bazofilního cementu o Periapikální cementová dysplazie  Nezpůsobuje obtíže, může ulcerovat na povrch sliznice, častěji starší ženy o Gigantiformní cementom  Velmi vzácná léze s familiárním výskytem, rozsáhlé množství cementových hmot, zvětšuje a zdeformuje čelisti, benigní - Cementikuly = útvary mnohem menší než skutečné cementomy, hypercementóza vlivem řady podnětů, tvorba hrudkovitých depozit v periodontálních ligamentech - Odontogenní fibrom, myxom – někdy proliferují až do obrazu odontogenního sarkomu Smíšené odontogenní nádory - Základní rys přítomnost epitelových odontogenních struktur, většinou tvorba specifických zubních tkání typu skloviny a dentinu, případně přítomnost proliferujícího mezenchymu - Ameloblastový fibrom o Výskyt: vzácný, převážně v dětském věku, častěji dolní čelist moláry a premoláry o Mikro: nádor opouzdřen - Ameloblastový fibrosarkom – extrémně vzácný - Ameloblastový fibroodontom – podobná stavba jako fibrom, ale aspoň minimální tvorba dysplastického dentinu a skloviny - Dentinom, Ameloblastový odontom - Odontomy – tvořeny všemi složkami vyvíjejícího se zubu, mají vazivové pouzdro a zvětšují se rovnoměrně s růstem organismu, ukončením vývoje dentice končí i jejich vývoj o Komplexní odontom – více méně přeházené všechny složky zubu o Složený odontom – aglomerace drobných „zoubků“ 105 Kuba Holešovský, část speciální 66. Nenádorové nemoci slinných žláz Vývojové poruchy - Aplazie jednoho laloku, vzácněji celé slinné žlázy - Akcesorní žláza – nejčastěji intramandibulárně, či v tonzile - Atrézie hlavních vývodů – vznik retenčních cyst a následná atrofie žlazového parenchymu Funkční poruchy - Slinné žlázy tvoří denně kolem 1l slin, řízeno pomocí ANS - Sialorea = nadměrná tvorba slin - Xerostomie = při nedostatečné tvorbě slin – sucho v ústech o Nejčastěji doprovází Sjögrenův sy – také suché oči; radiační terapie, medikamentace – anticholinergika, antidepresiva, diuretika, antihypertenziva,... o Komplikace: zvýšení zubních kazů, kandidózy, poruchy žvýkání a polykání Sialóza - Definice: reaktivní zduření slinných žláz s poruchou sekrece slin, nemá zánětlivý ani nádorový charakter - Etiologie: metabolické poruchy, DM, alkoholici, jaterní cirhóza Sialoadenitis - Definice: zánět slinných žláz - Etiologie: bakteriální, virová, autoimunitní; postižení velkých i malých žláz - 1)Bakteriální sialoadenitidy - Akutní bakteriální sialoadenitida (sialoadenitis acuta) o Etiologie:  A)vznikají zejména vzestupnou infekcí, predispozice: snížená sekrece slin – horečnatá onemocnění, dehydratace, léčba diuretiky, pooperační stavy, kachexie; také stagnace sekretu při sialolitiáze  Etiologická agens: STAU, STVIR, STPNEU  B)Vzácněji hematogenní cesta – septické stavy, abdominální tyfus, spála  C) lymfogenní cesta ze zhnisaných uzlin o Makro: zvětšení žlázy, bolestivost, na řezu abscesy, hemoragie o Katarální, katarálně hnisavý, abscedující – komplikace vznik píštělí nebo flegmóna o Komplikace: tromboflebitida obličejových žil, periferní pyémie - Chronická intersticiální sialoadenitida o Etiologie: přechod z akutní nebo priori chronická; často spojena s sialolitiázou a infekcí pyogenními bakteriemie, obstrukce vývodu také jizvení nebo útlak nádorem  Sialolitiáza = vznik kamenů, hlavně fosforečnan vápenatý; poškození vývodu – trauma, inspisovaná potrava, často nejasné; sialolity většinou ovoidní, velikost několik milimetrů (ne větší než hrášek) o Makro: Celsovy znaky zánětu o Mikro: smíšené intersticiální zánětlivé infiltráty, fibroproduktivní změny 106 Kuba Holešovský, část speciální o Küttnerův nádor = pokročilá fibrotizace žlázy makroskopicky připomíná nádor o Pneumoparotitida – při zvýšení intraorálního tlaku – skláři, hráči na dechové nástroje - 2)Virové sialoadenitidy - Parotitis epidemica o Definice: akutní, vysoce nakažlivý zánět, přenos kapénkovou cestou o Etiologie: Virus parotitidy z rodu Paramyxovirů (RNA virus) o Výskyt: převážně děti, méně dospělí o Makro: jednostranné, oboustranné zduření glandula parotis – bolestivá, těstovitá konzistence; vzácněji postižení submandibulární a sublinguální o Mikro: hyperémie, edém interstitia, kulatobuněčná infiltrace s příměsí eozinofilů o Komplikace: hlavně dospělí – orchitida, ovaritida >>> sterilita; vzácněji akutní pankreatitida, serózní leptomeningitida, nehnisavá myokarditida - Cytomegalovirová sialoadenitida o Výskyt: časný novorozenecký věk – intrauterinní infekce plodu, v dospělosti imunosupresovaní – AIDS o Mikro: velké buňky ve výstelce vývodů – excentricky uložené jádro, velká eozinofilní extranukleární inkluze - 3)Autoimunitní sialoadenitidy - Součástí klinicko-patologické jednotky – Sjögrenův syndrom o Definice: dominance xerostomie a suché keratokonjunktivitidy vznikající jako následek povšechné destrukce slinných a slzných žláz autoimunitním procesem, postiženy i mucinózní žlázy nosní sliznice o Izolované postižení těchto žláz – primární Sjögrenův syndrom o Častěji sekundární forma – u revmatoidní artritidy, SLE, polyomyositidy, sklerodermie či autoimunitní thyroiditidy o Makro: u obou forem stejné – zvětšení velkých slinných žláz o Mikro: nejprve perivaskulární, periduktální lymfocytární infiltrace > zvětšování rozsahu až tvorba folikulů se zárodečnými centry; později obraz pestrý – zánik parenchymu podmíněný vystupňovanou apoptózou epitel.bb. acinů – reaktivní hyperplazie epitel.bb. duktů a myoepitelu; fibroprodukce a hyalinizace vazivové tkáně, masivní lymfocytární infiltrace – připomíná lymfom  Benigní lymfoepitelová léze – lymfocytární infiltráty + hyperplastické zbytky duktálních epitelových struktur - Mikuliczova choroba – v 19.století popsána lymfocytární infiltrace se zvětšením slinných žláz – v současné době zahrnutí do primární Sjögrenovy choroby – s tím,že menší autoimunitní rce; v zánětlivém infiltrátu především IgG4 plazmocyty a méně apoptózy - 4)Granulomatózní sialoadenitidy – velmi vzácné - Tuberkulózní – miliární charakter v rámci diseminované hematogenní TBC, fokální kazeózně kolikvační přechodem z uzlin - Heerfordtův syndrom – sialoadenitida při sarkoidóze + postižení uveálního traktu + obrna n.VII. Cysty - Mukokéla = retenční cysta malé slinné žlázky 107 Kuba Holešovský, část speciální o Etiologie: trauma – kousnutí do rtu, či přikusování tvářovení sliznice – následné jizvení, někdy i kámen o Výskyt: dolní ret, vzácněji sliznice tváře, spodina dutiny ústní o Mikro: dvojvrstevná výstelka – luminální vrstva onkocytární přeměna - Mukofagický granulom = při prasknutí mukokély nebo poranění vývodu drobné žlázky – výron slin do okolní tkáně > vznik pseudocystické dutinky vyplněné hlenovitým obsahem ohraničené granulační nebo vazivovou tkání, zároveň mírná zánětlivá reakce okolí s mukofágy - Ranula = větší tenkostěnná cysta spodiny ústní, průměr až několik centimetrů - Cystis ductus thyreoglossi = ve střední části krku, nejčastěji v oblasti jazylky, výstelka dlaždicový nebo cylindrický epitel - Branchiogenní cysty = vznik proliferací zbytků epitelu žaberních štěrbin, za úhlem mandibuly nebo předním okrajem kývače, mohou tvořit píštěle do faryngu nebo kůže na krku - Sialolithis – soli vápníku, hořčíku, fosforu - Slinné píštěle - Aterom = retenční cysta vzniklá ucpáním vývodu mazové žlázy nebo vlasového folikulu 67. Nádory slinných žláz Benigní epitelové nádory - 80% gl.parotis, zbytek většinou gl.submandibularis, 6.-7.dekáda, obě pohlaví rovnoměrně Pleimorfní adenom, smíšený tumor (>90%benigních) - Výskyt: nejčastější nádor slinných žláz, více u žen, maximum 4.-6. dekáda; v 80% gl.parotis - Makro: tuhý, ovoidní, ohraničený – ale ne dobře vůči gl.parotis, často opouzdřený, pomalý růst, velikost do 6 cm - Mikro: epitelová komponenta – kuboidální, bazaloidní, dlaždicové, vřetenité, myoepitelové bb. – solidní čepy, pruhovité formace a struktury podobné vývodům nebo acinům – lumen s eozinofilním, či hlenovitým sekretem; epitelová ložiska neostře ohraničena – přechod do méně buněčných oblasti – mezenchymové tkáni podobná složka nádoru – myxoidní, chrupavčitý vzhled - Prognóza: při neúplné exstirpaci časté recidivy (snaha šetřit n.VII.), pokud dostatečná parotidektomie recidiva jen 4%, maligní transformace vzácná (zvláště ty recidivujívící) – adenokarcinom, nediferencovaný karcinom Cystický adenolymfom, Warthinův nádor - Výskyt: převážně dolní pól gl.parotis za úhlem mandibuly, více muži, 5.-8.dekáda - Makro: většinou dobře ohraničen tenkým vazivovým pouzdrem - Mikro: úzké štěrbinovité prostory a dilatované cystické dutiny – do nich prominují papilární formace, v nádorovém stromatu lymfatická tkáň s četnými zárodečnými centry - Prognóza: benigní, malignizace velmi vzácná 108 Kuba Holešovský, část speciální Ostatní - vzácné - Myoepiteliom – po neúplné exstirpaci vysoká recidiva a možnost malignizace - Adenom z bazálních buněk - Kanalikulární adenom Maligní epitelové nádory Karcinom z acinárních buněk - Výskyt: převážně gl.parotis, 20% malé slinné žlázy, 2x častěji ženy - Makro: obvykle dobře ohraničený uzel - Mikro: buňky odpovídající serózním acinárním buňkám s přítomností zymogenních sekrečních granul o Různá kombinace struktur: acinární, duktální, solidně-lobulární, cystopapilární, mikrocystické, folikulární - Prognóza: závisí na lokalizaci – malé slinné žlázy méně agresivní než velké; metastázy do krčních uzlin a hematogenní do vzdálených znamenají velmi špatnou prognózu Mukoepidermoidní karcinom – NEJMALIGNĚJŠÍ, HLAVNĚ PAROTIDY - Výskyt: v 50% velké slinné žlázy, druhá ½ malé – zejména sliznice patra a tváře - Makro: často cystický - Mikro: epidermoidní buňky, buňky produkující hlen a buňky intermediární – většinou solidní formace s četnými cystickými dutinami - Prognóza: dobře, středně a nízce diferenciovaný – odpovídá stupni malignity - nízkého stupně malignity (low-grade) – dobře diferencovaný – cystické struktury vystlané hlenotvornými bb - vysokého stupně malignity (high-grade) – nízce diferencovaný – solidní epidermoidní struktury, hlenotvorné buňky jsou v menšině Adenoidně cystický karcinom (cylindrom) - Výskyt: velké, malé žlázy – hlavně patro - Makro: dobře ohraničený, neopouzdřený, často prorůstá do okolní kosti - Mikro: tvoří jej dva typy buněk – duktální a myoepithelové, uspořádání kribriformní, tubulární nebo solidní, cylindry jsou pseudocystické anastomosující dutiny obsahující homogenní eosinofilní hmoty (hyalinní nebo myxoidní); perineurální či intraneurální šíření - Prognóza: pokud převažuje kribriformní a tubulární struktura – nižší agresivita než ty >1/3 solidní úseky Ostatní – adenokarcinom, spinocelulární karcinom, duktální karcinom – nejagresivnější Ostatní nádory - Relativně vzácné – hemangiom, lipom, lymfangiom, neurilemom, neurofibrom, maligní lymfomy – primární, častěji se Sjögrenovým syndromem - Sekundární – metastázy maligního melanomu, spinocelulárního ca, leukémie 109 Kuba Holešovský, část speciální 68. Nemoci hltanu a tonzil Atrofie - Atrofie tonzil – častá ve stáří, jeden z projevů celkové involuce lymfatického systému, mikroskopicky úbytek lymfatické tkáně – náhrada vazivem; také při chronickém zánětu – i atrofie hltanu Hyperplazie - Podmíněná hyperplazií lymfatického aparátu častěji u dětí – kvůli recidivujícím zánětům - Adenoidní vegetace = hyperplazie faryngální tonzily o Obvykle doprovázena zvětšením patrových tonsil a lymfatické tkáně kořene jazyka (Waldeyerova okruhu) o Makro: vyklenutí do nosohltanu o Klin.: znesnadňuje dýchání nosem, udržuje chronickou rýmu, při útlaku Eustachovy trubice nedoslýchavost Záněty - Angina = zánět lymfatického aparátu hltanu - Rozdělení podle lokalizace o 1) angina tonsillaris (amygdalitis) o 2) angina retronasalis – nosohltanová mandle o 3) angina pharyngis lateralis –na plica salpingopharyngica o 4) angina granularis – lymfatická tkáň zadní stěny faryngu o 5) angina lingualis – lymfatická tkáň kořene jazyka - Etio: bakterie – 90% Str.pyogenes, zbytek pneumokok, stafylokok, hemofilus; viry – chřipka, HSV, coxsackie, EBV; houby - Patogeneze: samostatné nebo přidružené s jinou chorobou o Symptomatické – pokud vyvolány stejným infekčním agens jako základní onemocnění – spála, břišní tyfus, IM o Druhotná angina – při sekundární infekci vyvolaná jiným mikroorganismem - Nejčastější a nejvýznamnější amygdalitida = zánět patrové mandle – zánět katarální, vezikulózní, pablánový, hnisavý či gangrenózní - Amygdalitis acuta catarrhalis (simplex) o Nejlehčí povrchový zánět, obvykle viry o Makro: zvětšení tonzil, hyperémie, kryty hlenohnisavým exsudátem - Amygdalitis lacunaris o Nejběžnější a nejtypičtější forma zánětu bakteriálního původu, nejčastěji streptokoky o Patogeneze: povrchový hnisavý zánět – do prostoru krypt (lakun); spolu s hnisavým exsudátem hromadění odloupaných epitelií a mikrobů o Makro: zvětšené, překrvené, četné žlutavé tečky nebo povláčky v místě vyústění krypt; v případě většího poškození přechod do interstitálního hnisavého zánětu - Amygdalitis lacunaris chronica o V případě opakovaných akutních zánětů nebo nedostatečném čištění krypt 110 Kuba Holešovský, část speciální o Makro: tonzily rozeklaný povrch, tužší, krypty vyplněny sýrovitými nažloutlými páchnoucími hmotami – lakunární čepy = směs odloupaných epitelií a zánětlivého exsudátu s mikroby o Etiologie: stafylokoky, Streptococcus viridans - Amygdalitis pseudomembranosa o Tvorba pablán ulpívajících na sliznici – v případě stržení krvácející defekt; v pozdějších fázích odloučení pablán a vznik vředů hojících se jizvami o Etiologie: silné louhy, kyseliny, průvodní jev infekcí – spála, spalničky, chřipka, břišní tyfus; příznačně u diftérie - Amygdalitis phlegmonosa o Nejčastěji komplikace lakunární přechodem zánětu do interstitia při rozsáhlejší nekróze a zvředovatění epitelové výstelky lakun; také při poleptání a poranění cizími tělesy – častěji, nebo přechod při osteomyelitidě krčních obratlů o Makro: silné zduření, prostoupení hnisavým exsudátem, někdy tvorba abscesů o Komplikace: průnik zánětu do řídkého retrotonzilárního vaziva – flegmonózní periamygdalitida, retrotonzilární flegmóna, v případě ohraničení vznik retrotonzilárního abscesu - Angina vesiculosa o Tvorba puchýřků – sliznice tonzil, hltanu a měkkého patra, při prasknutí povrchové vřídky o Etiologie: viry – herpes simplex – angina herpetica; coxsackie – herpangina - Angina gangraenosa o Primární nebo komplikace flegmonózní či difterické anginy o Makro: výrazné zvětšení tonzily, cárovitě se rozpadá v páchnoucí zelenou hmotu o Etiologie: imunosuprese – agranulocytóza, panmyeloftiza, akutní leukemie; infekce s útlumem dřeně – typhus abdominalis o Zvláštní varianta: Plautova-Vincentova angina – působení spiril a Bacillus fusiformis – páchnoucí ulcerace na mandlích - TBC – vzácná, častěji při otevřené - Syfilis – ulcus durum, sek.stadium Nádory - Nazofaryngeální angiofibrom = juvenilní angiofibrom o Benigní, lokálně agresivní, téměř výlučně chlapci, dospívající a mladí muži o Výskyt: klenba nosohltanu nebo posterolaterální stěna nosní dutiny o Klin.: epistaxe, obstrukce nosní dutiny o Prognóza: většinou dobrá, v 1/5 případů recidivuje - Karcinom faryngu o Nejčastěji dlaždicový ca s různým stupněm diferenciace o Makro: plochý, tuhý vřed o Šíří se do okolí a infiltruje přilehlé tkáně – metastazuje lymfogenní cestou do retrofaryngeálních uzlin - Lymfoepitelový karcinom (lymfoepiteliom) 111 Kuba Holešovský, část speciální o Nediferencovaný karcinom s výraznou reaktivní lymfoplazmocytární příměsí o Etiologie: kouření, endemicky EBV o Makro: zduření oblasti, někdy i ulcerace o Prognóza: rychlý růst a šíření do krčních lymfatických uzlin, později hematogenní metastázy – plíce, játra, kosti a mozek o Terapie: radiosenzitivní 69. Nenádorové nemoci jícnu Jícen u dospělých kolem 25cm, 3fyziologická zúžení – cartilago cricoidea, průchod mezi bronchus principalis sinister a aorta thoracica, prostup bránicí; stěna 4 vrstvy – sliznice, submukóza, svalová vrstva, adventitia – v pars abdominalis seróza Vrozené malformace - Relativně vzácné, závažnější se projeví po narození regurgitací mléka při kojení nebo jeho aspirací – bez chirurgického zákroku neslučitelné se životem - Atrézie - Stenóza = zúžení jícnu, častěji vzniká sekundárně – výraznější jizvení stěny jícnu (striktury) – těžká chronická ezofagitida, poleptání, systémová sklerodermie, stlačení nádorem, aneuryzmatem aorty Změny spojené s poruchou motility jícnu - Achalazie – podmíněná poruchou inervace jícnu, vede k zástavě peristaltiky, nedostatečné relaxaci a zvýšení tonu dolního svěrače jícnu o Klin.: progredující dysfagie, bývá i zvracení a retrosternální bolest - Divertikly = ohraničené výchlipky části obvodu jícnu tvořené strukturami jeho stěny o Pulsní (Zenkerův) divertikl – v oblasti faryngoezofageální junkce, bezprostředně nad horním svěračem jícnu, vznik vysvětlen 112 Kuba Holešovský, část speciální motorickou dysfunkcí svaloviny této oblasti a oslabení zadní stěny jícnu  Klin.: naplnění divertiklu potravou – zduření krku a následné zvracení  Komplikace: riziko aspirace > aspirační pneumonie o Trakční divertikl – střední úsek jícnu, nálevkovitá výchlipka přední stěny jícnu, vrchol někdy adheruje k zjizvené bifurkační uzlině, zpravidla provázen mírnou stenózou jícnu  Klin.: stagnace obsahu – putridní zánět a perforace do mediastina o Epifrenický divertikl – těsně nad dolním svěračem jícnu - Hiátová hernie = vysunutí gastroezofageálního spojení a přilehlé části žaludku do mediastina skrz hiatus oesophageus o Etiologie: porucha fixačního aparátu gastroezofageálního spojení a žaludku, trauma, obezita, funkční nebo organické zkrácení jícnu o 1)skluzná hernie – nejčastější, tvorba dilatovaného, často zvonovitého útvaru nad bránicí, často reflux > reflexní ezofagitida o 2)paraezofageální hernie – relativně vzácná, prostup kardie kolem jícnu do mediastina, vyvolává dysfagické obtíže, refluxní ezofagitida vzácnější o 3)smíšená – kombinace obou - Lacerace (Malloryho-Weissův syndrom) o = podélné trhliny v distální úseku jícnu a v oblasti gastroezofageální junkce o Dosahují délky několik mm až cm, nejčastěji postihují sliznici a submukózu, vzácněji do svalové vrstvy – možnost perforace o Klin.: zdroj krvácení, v 5-10% případů masivního o Prognóza: většinou spontánní vyhojení, infekční komplikace vzácné o Patogeneze: mechanické poškození jícnu při intenzivním zvracení, zvláště alkoholici; někdy i souvislost s hiátovou hernií Jícnové varixy - = dilatované, nepravidelně hadovité vény, zejména v submukóze distálního úseku jícnu - Patogeneze: vznik u déletrvající portální hypertenze – portokavální spojky – v.coronaria ventriculi s vv.oesophageae a v.azygos - Výskyt: u 90% s jaterní cirhózou – nejčastěji alkoholická; celosvětově druhá nejčastější příčina – jaterní schistosomóza - Komplikace: prasknutí varixů – masivní krvácení – u ½ nemocných s jaterní cirhózou příčina smrti Záněty - Oesophagitis (ezofagitida) o Etiologie: silné chemikálie, dlouhodobá intubace, radiační záření, polykání horkých pokrmů, celkové poruchy – urémie, GvHR; bakteriémie, virové infekce – herpes simplex, cytomegalovirus; imunosuprimovaní – pablánový zánět – C.albicans o Refluxní ezofagitida – zvláštní typ chemicky indukovaného zánětu při patologickém gastroezofageálním refluxu 113 Kuba Holešovský, část speciální  Etiologie: poruchy funkce dolního svěrače jícnu, hernie, porucha vyprazdňování žaludku  Patogeneze: záleží na pH refluxátu a jeho složení, délce expozice a rezistence dlaždicového epitelu jícnu  Makro: překrvená sliznice, na povrchu eroze = žlutě povleklé úseky sliznice s rudým okrajem, těžší případy splývající až cirkulární eroze, nejtěžší případy jizvení a stenóza terminálního jícnu  Mikro: reaktivní změny dlaždicového epitelu – rožšíření bazální zóny na více než 20% šířky epitelu a prodloužení stromálních papil do povrchové třetiny epitelu (normálně do 2/3 šířky), smíšená zánětlivá infiltrace s eozinofily; když zánětlivé změny intenzivní tvorba povrchových erozí až hlubších ulcerací  4stupně – mírná, střední, těžká, erozivní  Komplikace: vznik Barrettova jícnu – intestinální metaplazie – PREKANCERÓZA – možný vznik adenokarcinomu – Barrettův karcinom  Makro: červené jazyky nebo skrvny zasahující z gastroezofageálního přechodu do distálního jícnu 70. Nádory jícnu Benigní epitelové nádory Dlaždicobuněčný papilom - růžovobílý - Vzácnější výskyt, v některých případech i papilomatóza, někdy vykazuje známky papilomavirové infekce Maligní epitelové nádory Dlaždicový karcinom – 90% případů - Nejčastěji 50-70let, více muži; způsoby šíření – per continuitatem – trachea, aorta (=průser), lymfogenně, hematogenně – játra plíce - 5leté přežití 10-20% - Výskyt: 50% střední úsek, 30% dolní 1/3, 20% horní 1/3; většinou muži starší 50let - Etiologie: genetická zátěž, chronické dráždění sliznice jícnu – kancerogeny v potravě, kouření, alkohol, chronická ezofagitida, achalázie - Klin.: nejprve dysfagie, pozdějí progresivní úbytek váhy až kachexie - Makro: 3formy o 1.polypózní – exofyticky rostoucí, prominující do lumen o 2.plochý, exulcerovaný karcinom s tendencí k šíření do hloubky a prorůstání do okolních orgánů – trachea, bronchy, aorta o 3.cirkulární difúzně rostoucí karcinom s rigidním ztluštěním stěny a zúžením průsvitu - Mikro: různé stupně diferenciace; prognosticky nejpříznivější karcinom superficiální – pouze sliznice a submukóza; většina však invazivně rostoucí karcinom – kvůli síti bohatých 114 Kuba Holešovský, část speciální lymfatických cév v submukóze rozsáhlá lymfogenní propagace a zakládání metastáz v regionálních lymf.uzlinách, hematogenní šíření především játra a plíce Adenokarcinom – 10% případů - Vznik především v terénu Barettovy sliznice (intestinální metaplazie) - Makro: výrazné zhrubění reliéfu sliznice s polyploidními výrůstky, často i s ulcerací - Mikro: cylindrocelulární tubulární karcinom Malobuněčný karcinom - Vzácně, prognosticky nepříznivý Neepitelové nádory – poměrně vzácné – benigní malé, nemají praktický význam; maligní – leimyosarkom, rhabdomyosarkom, Kaposiho sarkom 71. Záněty žaludku Definice: gastritida je časté onemocnění, které se dělí na řadu typů Akutní gastritida - Etiologie o a)exogenní faktory  Dietetické – silně kořeněná strava, alkohol  Léky – kyselina acetylsalicylová, nesteroidní antiflogistika, protinádorové léky  Kouření  Stres  Infekce o B)endogenní faktory  Urémie  Šokové stavy  Ischémie - Makro: sliznice překrvená, edematózní, někdy drobné eroze – akutní erozivní gastritida; jindy výrazné prokrvácení – akutní hemoragická gastritida - Mikro: hyperémie, někdy s krvácením, edém, smíšená zánětlivá infiltrace lamina propria mucosae – převážně foveol; povrchový epitel regresivní změny a deskvamace – eroze se rychle hojí – zvýšená aktivita progenitorových buněk v oblasti krčků žlázek - Prognóza: krátkodobý průběh, spontánní vyhojení, probíhá-li opakovaně – přechod do chronicity - Komplikace: od asymptomatické,přes zvracení, při hlubších erozích zdroj krvácení – jedna z nejčastějších příčin hematemeze u alkoholiků; meléna Chronická gastritida - Definice: přítomnost chronických zánětlivých změn v žaludeční sliznici – můžou vést k atrofii sliznice, intestinální metaplazii a dysplazii se zvýšeným rizikem vzniku karcinomu 115 Kuba Holešovský, část speciální - Etiologie: 80-90% Helicobacter pylori; další mikroby, léky a chemikálie, radiace, mechanické dráždění, imunitní reakce – GvHR, autoimunita,... - Výskyt: hlavně antrum; ložiskové, bakterie průkaz stříbřením Warthin-Starry - Makro: většinou nepříznačný a nekoreluje s rozsahem změn – erytém, edém, tečkovité hemoragie, eroze - Mikro: rozhodující pro určení její formy; vždy zánětlivá celulizace v lamina propria mucosae – mononukleáry (lymf,plazm.), pokud aktivní –neutrofily; v různé míře i eozinofily o Atrofie – výrazný úbytek buněk žlázové vrstvy + snížená aktivita progenitorových buněk, redukce až vymizení žlázového stromatu a zmnožení vazivového stromatu o Intestinální metaplazie – náhrada bb.žaludeční sliznice za střevní  Následek poruchy progenitorových bb. – indukovány zánětem  Typ I (kompletní) – kompletní intestinální metaplazie napodobuje sliznici tenkého střeva – pohárkové bb.,enterocyty, Panethovy bb.  Typ II – pohárkové bb.+ hlenotvorné epitelie  Typ III – nepravidelně se větvící krypty s cylindrickými bb. a menším počtem pohárkových buněk o Intestinální metaplazie je prekanceróza – I nízké riziko, III vysoké riziko - Klasifikace o Chronická neatrofická gastritida (superficiální)  Mikro: lymfoplazmocytární infiltrát, převážně oblast foveol a krčků žlázek  Prakticky výlučně spojován s H.pylori  Intenzivnější zánět antrum, v corpus mírnější o Chronická atrofická gastritida  Autoimunitní  Etiologie: produkce Ig proti mikrosomům parietálních buněk a většinou i proti jejich vnitřnímu faktoru; významná genetická predispozice  Patogeneze: postupná destrukce až vymizení žlázové vrstvy  Výskyt: převážně fundus a tělo; často Skandinávie ve spojení s jinými autoimunitními chorobami jako Hashimotova thyroiditida  Makro: sliznice snížená a vyhlazená  Mikro: redukce nebo chybění žlázové vrstvy, rozsáhlá ložiska intestinální metaplazie  Klin.: achlorhydrie – vymizení korporálních žlázek, perniciózní anémie; hypergastrinémie  Multifokální  Etiologie: H.pylori  Výskyt: tělo,antrum  Klin.: tvorba erozí až peptického vředu, prekancerózní stav - Prekancerózy – v průběhu zánětu výskyt dysplastických změn – u části rozvoj adenokarcinomu, významně vyšší riziko u autoimunitní formy 116 Kuba Holešovský, část speciální 72. Peptický vřed Žaludeční eroze – kdekoliv; jednotlivě x několik - Definice: akutní povrchový ostře ohraničený defekt sliznice, nepřesahující lamina muscularis mucosae - Podle rozsahu o A) eroze povrchové o B) foveolární o C) hluboké – zasahují do žlázové vrstvy - Makro: průměr většinou několik mm (méně než 1cm), uprostřed hnědé zbarvení - hematin, množství a distribuce závisí na vyvolávajících faktorech - Hemoragické eroze v těle žaludku – často po úporném zvracení, při stresu = stresové vředy, šokových stavech (trauma, popálení, sepse) - Hemoragické eroze v celém žaludku – nesteroidní antiflogistika, alkohol - Nehemoragické eroze – v antru při chronické gastritidě – duodenogastrický reflux, helicobacter - Dále systémová acidóza, hypoxie, stimulace jader n.X. - V patogenezi významná role lokální porucha mikrocirkulace s rupturou kapilár a krvácením do slizničního stromatu - Mikro: nekróza sliznice, spodina eroze kryta detritem a fibrinem, s různou příměsí neutrofilů, může být přítomna i hemoragie - Prognóza: většinou hojení během několika dnů regenerací epitelu Peptický vřed - Definice: defekt sliznice, který proniká přes lamina muscularis mucosae až do submukózy, popřípadě do hlubších vrstev žaludeční sliznice; na rozdíl od erozí většinou jeden, méně často dva nebo vzácně i více - Akutní peptický vřed o Úzký vztah k hemoragickým erozím – od nich se liší velikostí (průměr až několik cm, vždy >1cm) a hloubkou o Makro: ostře ohraničený defekt zasahující do submukózy o Klin.: němý průběh pokud není krvácení nebo perforace o Prognóza: zhojení granulační tkání a regenerací sliznice přerůstáním epitelu z okrajů - Chronický peptický vřed o Většinou solitární hluboký defekt sliznice o Výskyt: vřed žaludku, duodena; nejčastěji střední věk a starší osoby, více postiženi muži o Etiologie: více faktorů – věk, pohlaví, genetické predispozice, abúzus alkoholu, kouření a emoční stres o Podle místních škodlivých faktorů 3 hlavní etiologické skupiny  1)vředy na podkladě hypersekrece HCl  2)terapie nesteroidními antiflogistiky – ipobrufen, aspirin  3)infekce Helicobacter pylori  >>> narušení ochranné bariéry žaludeční sliznice – rozpad tkání 117 Kuba Holešovský, část speciální o Duodenální vředy – souvislost s helikobakterovou gastritidou, jiné složení žaludeční šťávy – vznik žaludeční metaplazie o Makro: okrouhlý, ostře ohraničený defekt sliznice, průměr většinou kolem 2cm, navalité okraje – k nim se radiálně sbíhají řasy sliznice; vždy zasahuje do submukózy, popřípadě hlouběji o Výskyt: žaludek – antrum, curvatura minor (na curvatura majo, přední a zadní stěně spíše ulcerované karcinomy); duodenum – převážně bulbus duodeni a pars superior o Mikro: může docházet k vazivovým srůstům s okolními orgány – zejména spodní plocha jater a mesocolon transversum - Komplikace – často bezprostředně ohrožující život o Perforace – především přední stěna žaludku, duodenum a pylorus; difúzní nebo ohraničená peritonitida; seróza v okolí perforace překrvená, krytá fibrinózním exsudátem – může vytvářet slepeniny s okolními orgány, nejčastěji s omentum majus o Penetrace – pronikání vředu do sousedních orgánů v místě adheze – nejčastěji hlava pankreatu či játra – vznik hepatitidy a pankreatitidy o Krvácení – nejčastější komplikace peptického vředu – vznik z arodovaných cév na spodině vředů, postihuje 1/3 nemocných – často první příznak onemocnění; masivní arteriální krvácení může být příčinou smrti o Jizvení >>> stenóza, nebo deformace žaludku; klin.významné: jizevnatá stenóza pyloru a duodena, „žaludek tvaru přesýpacích hodin“ o Maligní zvrat – vzácný, v duodenu není znám; 118 Kuba Holešovský, část speciální 73. Nádory žaludku Polypy - Hyperplastický polyp – 80% všech polypů žaludku, typicky v antru – souvislost s H.pylori; riziko vzniku karcinomu velmi malé - Polyp ze žlázek fundu – až na výjimky nemá maligní potenciál - Adenomový polyp Epitelové nádory - Intraepitelová neoplazie – polypózní nebo plochá prekancerózní léze o Adenomový polyp (polypózní adenom)  Mikro:tubulární, vilózní, tubulovilózní o Výskyt: v terénu chronické gastritidy, zejména atrofické, v ložiscích intestinální metaplazie o 2stupně  Low grade – menší cytologické atypie a změna architektoniky  High grade – výrazné cytologické nepravidelnosti – ztráta polarity, vysoký nukleocytoplazmatický poměr, jaderná polymorfie o High grade dříve „carcinoma in situ“ – nové klasifikace epitelových GIT neoplazií doporučují nepoužívat – karcinom je definován infiltrativním růstem - Karcinom žaludku o Patří k nejčastějším maligním nádorům, tvoří 90-95% malignit žaludku o Výskyt: nejvíce Japonsko, Korea; především antrum, pylorus, vzácněji kardie; ulcerózní defekty na curvatura major téměř vždy karcinom o Etiologie: vyšší riziko u H.pylori, chronická atrofická gastritida III.typu, high grade intraepitelová neoplazie o Rizikové faktory: H.pylori, atrofická gastritida, nitrity, nitráty, kouření, alkohol o Klasifikace podle hloubky invaze o 1)Časný karcinom  10 – 35% všech případů, infiltrativní růst jen sliznici nebo sliznici a submukóza; nádor neprorůstá do tunica muscularis (muscularis externa)  Relativně dlouho omezen na sliznici a submukózu  Vzniká v oblasti krčků žlázek – šíří se do stran, podle způsobu růstu – polypózní, povrchový, ulcerovaný  Makro: endoskopicky – změna barvy a struktury sliznice a uspořádání reliéfu, ložiskové vyvýšení nebo snížení  Prognóza: pětileté přežití až 90% o 2)Pokročilý karcinom  Prorůstá do tunica muscularis, popřípadě infiltruje stěny žaludku v celém rozsahu o Makroskopická klasifikace  Carcinoma polyposum  Carcinoma patenaeforme – miskovitý  Carcinoma exulceratum 119 Kuba Holešovský, část speciální  Carcinoma diffusum  Carcinoma gelatinosum – hlenovitý o Podle mikroskopického obrazu  WHO klasifikace – adenokarcinom – papilární, tubulární, mucinózní; karcinom z prstenčitých buněk, adenoskvamózní karcinom, karcinom dlaždicový a nediferencovaný  Laurénova klasifikace – intestinální a difúzní o Intestinální karcinom = papilární a tubulární  53% karcinomů žaludku; častěji muži kolem 50let o Difúzní karcinom = z prstenčitých buněk a nediferencovaný  33%; vždy málo diferencovaný; více ženy v mladším věku  Skirhotický karcinom = často provázen výraznou fibroprodukcí – podmiňuje ztluštění a rigiditu stěny žaludku  Rozsáhlý vede k symetrickému zmenšení žaludku, jeho stěna je rigidní – „žaludek tvaru polní lahve“ o Komplikace: často prorůstá na serózu – rozsev po peritoneu; karcinomová infiltrace pyloru – stenóza; nekrotizace stěny – perforace o Metastazování: lymfogenní cestou do Virchowovy uzliny – levá supraklavikulární; hematogenní především játra, vzácněji kosti – osteolytické chování, u žen v období menarche do ovarií – Krukenbergův karcinom – imponuje jako primární ovariální nádor Celkově je 5-letá doba přežití menší než 20%!!! - Neuroendokrinní tumory – v žaludku relativně vzácné Neepitelové nádory - Maligní lymfom o 4%; primární, sekundární – nejčastěji z uzliny o 50-60% nehodgkinských lymfomů GIT vychází ze žaludku o Makro: polypoidní útvar – často hluboké kráterovité ulcerace, popřípadě difúzní infiltrát ve stěně – nepravidelně ztluštělá, může být i multifokální o Primární – převažují lymfomy B-řady – extranodální maligní lymfom typu MALT  Nízce maligní, v terénu chronické helikobakterové gastritidy; regresu lymfomu po eradikaci mikroba o Dále difúzní velkobuněčný B-lymfom – může vzniknout z MALT lymfomu; vysoce maligní o Lymfomy Hodgkinova typu – vzácně, téměř výhradně sekundární infiltraci nádorem z lymfatických uzlin - Benigní – leiomyom, lipom, schwannom - Maligní – vzácně leiomyosarkom, maligní fibrózní histiocytom, Kaposiho sarkom - Gastrointestinální stromální tumor o Histogeneticky vztah k primitivním mezenchymovým buňkám a Cajalovým bb. – lokalizovaným v tunica muscularis 120 Kuba Holešovský, část speciální o Makro: uzel ve stěně žaludku, často vyklenutí do lumen, sliznice nad nádorem může být neporušená!!!(negativní biopsie) o Nejisté povahy nebo maligní 74. Divertikly Vývojové poruchy - Malpozice (malrotace) – relativně časté vývojové poruchy vznikající v důsledku poruchy rotace tenkého střeva – abnormální uložení střev - Duplikace – úplné nebo částečné zdvojení různě dlouhého úseku střeva, převážně tenkého - Omfalokéla (pupečníková kýla) = tzv. fissura abdominalis (rozštěp břicha), nejčastější vrozená malformace; výhřez orgánů dutiny břišní do blanitého vaku - Stenóza, atrézie – vzácné malformace, vyskytnout se mohou ve kterémkoliv úseku střeva - Meckelův divertikl o Nejčastější malformace v oblasti ductus omphaloentericus (omfaloenterická dučej) o Představuje perzistenci jejího úseku navazujícího na ileum o Makro: výchlipka ilea lokalizovaná na antimezenteriální straně, délka většinou <6cm o Mikro: ve sliznici někdy ložiska heterotopické žaludeční sliznice – může zde vzniknout peptický vřed s krvácením o Komplikace: peptický vřed, příznaky připomínající apendicitis acuta; vzácnější komplikace diverculitis s perforací a peritonitidou - Kongenitální megakolon (Hirschprungova nemoc) o Vzniká při aganglionóze = chybění ggl.bb. v nervových plexech stěny tlustého střeva o Patogeneze: nejspíš porucha genů, které řídí regulaci těchto buněk o Mikro: hypertrofovaná nervová vlákna o Makro: postižený úsek střeva kontrahován – rektum, rektosigmoideum; nad tímto stenotickým úsekem dilatace a hypertrofie; v pokročilých stadiích vznik extrémní dilatace – megakolon, stěna je ztenčelá o Komplikace: tvorba vředů ve sliznici – perforace o Klin.: zpomalená střevní pasáž, chronická zácpa (i průjmy), většinou sporadické Divertikly Definice: slepá výchlipka trávicí trubice vystlaná sliznice a komunikující s lumen Etiologie: vrozené (Meckelův) x získané – výhřez sliznice štěrbinou ve svalové vrstvě > pseudodivertikly = nemají vlastní svalovou stěnu Výskyt: pseudodivertikly colon sigmoideum a descendens; téměř vždy vícečetné – diverticulosis; častěji u žen, incidence stoupá s věkem, u osob >60let u 50% Patogeneze: ložiskové oslabení stěny střeva, porucha peristaltiky – nedostatek vlákniny Makro: lahvovitý, kulovitý tvar; průměr 0,5-1cm 121 Kuba Holešovský, část speciální Mikro: stěna z ztenčelé až atrofické sliznice a submukózy Klin.: často němé, pokud se projeví – bolestivý tzv.hypersegmentační sy, pocit neúplného vyprázdnění, střídání zácpy a průjmu Komplikace: divertikulitida – může dojít k perforaci a vznik peritonitidy, méně často krvácení 75.Malabsorpční syndrom Definice: soubor příznaků vznikající u chorob spojených s poruchami trávení, vstřebávání, sekrece nebo motility trávicí trubice, zejména tenkého střeva. Klin.: nejčastější obtíže – průjem, celková slabost, úbytek váhy a anémie, u dětí i porucha růstu; dále – nechutenství, krvácivost, kožní eflorescence, bolesti kostí, psychické i neurologické poruchy Primární malabsorpční syndrom Etiologie: vrozená nebo získaná porucha enterocytů Deficity enzymů kartáčového lemu enterocytů - Příčina selektivní malabsorpce – vrozené x získané - Deficit disacharidáz – nejčastěji laktázy o Laktóza až do tlustého střeva – štěpení bakteriemi na krátké MK – osmoticky aktivní – průjem o Vrozený deficit – intolerance mateřského mléka – vodnaté průjmy, dehydratace, neprospívání o Dg.: enzymová aktivita vzorků střevní sliznice či histochemicky - Vrozená malabsorpce monosacharidů – vzácná AR porucha o Těžké průjmy a dehydratace několik dní po narození - Chybění enteropeptidázy o Nedochází k aktivaci trypsinogenu – pankreatické enzymy zůstávají zymogeny – bílkoviny se nemohou vstřebávat Celiakie (celiakální sprue, glutenová enteropatie) – incidence 1:250-300 - Způsobena nepřiměřenou imunitní reakcí na gluten – lepek (gliadin) = bílkovinný komplex v obilných zrnech - U nemocných rozvoj zánětlivých změn sliznice tenkého střeva, často s výraznou alterací epitelových struktur - Etiologie: multifaktoriální – genetické faktory, zkřížená reaktivita gliadinu a antigenu adenoviru typu 12 - Výskyt: projevy většinou dětský věk, může i v dospělosti mezi 30.-40.věkem - Klin.: steatorea, váhový úbytek, celková slabost, anémie - Makro: dilatace střevních kliček, endoskopicky snížení až ztráta cirkulárních řas s viditelnou cévní kresbou sliznice 122 Kuba Holešovský, část speciální - Mikro: nejvíce proximální část tenkého střeva – zánětlivá infiltrace lamina propria mucosae lymfocyty a plazmocyty, atrofie klků – snížení = subtotální atrofie, úplné vymizení = totální atrofie, reaktivní hyperplazie krypt, dg. Významné zvýšení CD8+ T-lymfocytů - Prognóza: odstranění klinických i morfologických změn po odstranění lepku z diety - Komplikace: maligní nádory – T-lymfom, adenokarcinom tenkého střeva, dlaždicový karcinom jícnu; refrakterní sprue = i na bezlepkové dietě přetrvávají příznaky sprue Tropická (poinfekční) sprue - Klinicky i morfologicky podobné celiakii - Výskyt: endemicky střední Amerika, východní Asie, střední Afrika - Patogeneze: enterotoxigenní bakterie (E.coli, Klebsiella, Enterobacter), kvantitativní a kvalitativní poruchy výživy - Klin.: projevy malabsorpce několik dnů až týdnů po průjmovitém onemocnění – úbytek váhy, glositida, hypalbuminémie, edémy; později megaloblastová anémie - Prognóza: vyléčení terapií širokospektrými ATB a kys.listovou Sekundární malabsorpční syndrom Definice: nesourodá skupina onemocnění, kdy je poškození mimo enterocyty Etiologie: střevní záněty, poškození tenkého střeva fyzikálními, chemickými vlivy, či systémovými chorobami (Whippleova choroba, kolagenóza, amyloidóza), parazitózy, endokrinopatie, nedostatek živin – kwashiorkor, choroby jater, pankreatu a žaludku Whippleova choroba - Poměrně vzácná choroba, vyvolána tyčinkou Tropheryma whipplei - Klin.: malabsorpce – průjmy, hubnutí, steatorea, bolesti břicha; febrilie, artritida, pleuritida, ascites, polyneuritida - Výskyt: primárně jejunum a duodenum - Mikro: rozšíření klků makrofágy s pěnitou cytoplazmou – shluky baciliformních bakterií - Podobné změny i tlusté střevo, klouby, plíce, CNS, srdeční chlopně a slezina - Patogeneze: nejspíše blokáda lymfatické drenáže 76. Infekční záněty střeva Nejčastěji se vyskytující střevní záněty vyvolané bakteriemie, viry, chlamydiemi, mykotickými či protozoárními agens Klin.: postiženy zejména děti – těžké průjmy, dehydratace – může vést až k úmrtí; tato situace převážně v rozvojových zemích Virová gastroenteritida - Etiologie: nejčastěji rotaviry (děti 6-24měsíců), enterické adenoviry, koronaviry (Norwalk) a viry ze skupiny Calciviridae - Klin.: nejčastěji zvracení a vodnaté průjmy 123 Kuba Holešovský, část speciální - Mikro: katarální zánět s překrvením sliznice, regresivními změnami až ložiskovým rozpadem epitelu a smíšenou zánětlivou infiltrací lamina propria - Rotaviry u dětí mohou vyvolat obraz podobný celiakii Bakteriální enterokolitida Enteritis catarrhalis acuta - Etiologie: bakteriální enterotoxiny – způsobí zvýšenou sekreci tekutin a elektrolytů; především Vibrio cholerae, některé kmeny E.coli, stafylokoky a některé salmonely - Klin.: průjmy > dehydratace; facies hippocratica – vpadlé oči, zašpičatělý nos, ztráta turgoru - Makro: ve střevě hojná vodnatá tekutina s bělavými vločkami – „voda ze spařené rýže“; sliznice zarudlá, edematózní, tečkovité hemoragie; někdy nápadné zvětšení lymfatických folikulů; seróza bývá narůžovělá a lepkavá - Mikro: překrvení sliznice a submukózy, odloučení epitelu od BM - Prognóza: obvykle akutní průběh, hojení ad integruj - Komplikace: novorozenci, kojenci – větší prostupnost střevního epitelu pro bakteriální toxiny i toxické metabolity vznikající při zánětu – celková intoxikace = enterotoxikóza Enteritis pseudomembranosa acuta - Etiologie: cytotoxiny poškozující epitel – Shigella dysenteriae, Cl.difficile, některé kmeny E.coli, shigelly, salmonely, yersinie, Campylobacter jejuni Bacilární dyzenterie (úplavice) - Etiologie: Shigelly, přenos fekálně-orální cestou - Výskyt: tlusté střevo, zejména colon descendens a sigmoideum, na ileum přechází jen v těžkých případech - Makro: pablány na sliznici – povlaky šedavé barvy s hyperemickým lemem, zpočátku na vrcholcích slizničních řas - Mikro: fibrin zakotvený v nekrotické sliznici, v zevním úseku pablány bakterie, pod ní zánětlivý infiltrát s neutrofily a makrofágy - Průběh: eliminace pablán – vznik vředů, někdy zasahují až do submukózy – zdroj krvácení; pokud protrahovaný průběh – colitis ulceropolyposa – polypózní zbytnění sliznice mezi vředy; v chronickém stadiu zbytnění tunica muscularis - Komplikace: chronická dyzenterie – colitis cystin profunda = tvorba hlenových cyst v submukóze Pseudomembranózní kolitida - Etiologie: Cl.difficile, komplikace u lidí léčených širokospektrými ATB - Klin.: bolesti břicha s nauzeou, průjmy, dehydratace, horečka, leukocytóza - Makro: hyperémie sliznice, adherující žlutavé povlaky - Mikro: pablány a nekróza Typhus abdominalis (břišní tyfus) - Etiologie: akutní infekční onemocnění vyvolané Salmonella typhi abdominalis 124 Kuba Holešovský, část speciální - Celkové onemocnění charakterizované bakteriémií a septickým stavem s aktivací MFS – vedoucí ke zvětšení lymf.uzlin, sleziny a jater - Průběh: o 1)stadium dřeňové infiltrace: aktivace GALT - 1.týden – zvětšení lymfatických folikulů, zduření Peyerových plátů – vyčnívají nad okolní sliznici – TYFOVÉ BUŇKY – difúzní x tyfomy = uzlovité struktury o 2) stadium nekrózy – dalších 14dní – nekrózy Peyerových plaků o 3)stadium vředů – souběžně s nekrózami – protáhlé, souběžně s dlouhou osou střeva o 4)stadium čištění vředů – 4.týden – eliminace zbytků nekrotické tkáně o 5)stadium hojení vředů – převrstvení vředů novotvořenou sliznicí - Komplikace: krvácení z vředů, perforace stěny – difúzní peritonitida - Makro: splenomegalie – křehká konzistence, může ruptura a krvácení do dutiny břišní!!! - V období rekonvalescence – tyfové hnisání – osteomyelitis, pneumonie, pyelonefritis, arthritis, cholecystitis – souvisí s pyogenními vlastnostmi S.typhi, které se uplatní až po Ig blokádě leukocidinů - Chronická kalkulózní cholecystitida spojená s kolonizací žlučníku zdroj bacilonosičství! Tuberkulóza střeva - Primární infekt a hematogenní rozsev velmi vzácné - Sekundární střevní tuberkulóza o Relativně často jako komplikace otevřené TBC o Patogeneze: spolknutí sputa s mykobakteriemi – deglutiční cesta o Výskyt: obvykle distální ileum, někdy i cékum či flexory tlustého střeva o Makro: tuberkulózní vřed – rozpad epitelu nad kaseifikovaným lymfatickým folikulem nebo plátem > postupné rozšiřování vředů po střevě; zvětšení mezenteriálních uzlin o Komplikace: perforace, peritonitida, větší jizvení - stenóza 77. Idiopatické střevní záněty Definice: označení dvou závažných chronických zánětlivých onemocnění neznámé etiologie Crohnova nemoc (regionální enteritida, ileitis terminalis) - Chronické segmentální nebo plurisegmentální systémové zánětlivé onemocnění trávicí trubice, v typických případech s GRANULOMATÓZNÍ SLOŽKOU A FIBROTIZACÍ - Výskyt: první příznaky mezi 10-30.rokem, méně často u starších; kterýkoliv úsek trávicí trubice, jícen – anus; nejčastěji tenké a tlusté střevo o 40% izolované postižení tenkého střeva o 30% tenké + tlusté střevo o 25% tlusté střevo o 5% anorektální oblast o Až 30% terminální úsek ilea – odtud dřívější název „terminální ileitis“ - Patogeneze: transmurální zánět střeva – ztluštění stěny fibrotizací a zúžení průsvitu - Klin.: únava, opakované průjmy, bolesti břicha, váhový úbytek (i sideropenická anémie, teploty trvající dny až týdny) 125 Kuba Holešovský, část speciální - Prognóza: progresivní vývoj, stacionární, regresivní - Makro: postižený úsek ostře ohraničen proti okolní tkáni; přeskočené léze = při plurisegmentálním poškození mezi lézemi zdravá místa; ztluštění, překrvená, rigidní stěna; tvorba vředů – protáhlé serpiginózní orientované souběžně s dlouhou osou střeva, dále hluboké štěrbinovité fisurální vředy – pronikají do stěny střeva nebo ve formě píštělí do peritoneálních adhezí či okolních orgánů; typická změna reliéfu – dlažební kameny – kombinace ulcerací a méně postižených částí - Mikro: zánět, kulatobuněčná infiltrace, fibroprodukce, v okrajích vředů polynukleáry, v celém rozsahu stěny hyperplastické lymfatické folikuly nebo fokální lymfoidní infiltráty o 40-60% nekaseifikující granulomy – charakteristický rys Crohnovy nemoci – submukóza a subserózní vazivo - Komplikace: dysplastické změny epitelu – prekanceróza, náhlá intestinální obstrukce (tenké střevo), perforace střeva – peritonitida, masivní krvácení, píštěle – močový měchýř, vagina, systémová amyloidóza Ulcerózní kolitida (idiopatická proktokolitida) – 20-40let, častěji ženy - Definice: chronický vředovitý zánět konečníku a tračníku, v jehož průběhu se střídají akutní ataky s ústupem zánětlivých projevů a remisemi – BEZ GRANULOMŮ A FIBROTIZACE - Výskyt: difúzní charakter, vždy rektum a šíří se i na další části tlustého střeva, někdy i terminální ileum - Klin.: o Rektální syndrom – nutkavý pocit na stolici, při němž defekace málo stolice – tenesmus alvi o Kolitický syndrom – tenezmata, hlenovité průjmy s příměsí krve nebo hnisu, bolest břicha a střevní dyspepsie - Makro: o Krvácivé stadium – sliznice překrvená, křehká, četné krevní výrony o Stadium vředů – mnohočetné ploché mapovité vředy, spodina kryta pablánami o Ulceropolypózní stadium – ze zbytků sliznice mezi vředy tvorba polypózních útvarů o Stadium úpravy – vzhled sliznice se makroskopicky normalizuje o Stadium polypů – v průběhu hojení vředů se objevují pseudopolypy = pozánětlivé slizniční výčnělky - Mikro: o Floridní období – obraz aktivní kolitidy – zánětlivá infiltrace lamina propria, neutrofily pronikají do krypt – kryptové abscesy; na spodině vředů nespecifická granul.tkáň krytá fibrinózně hnisavým exsudátem o Klidové období – redukce zánětlivého infiltrátu, krypty známky atrofie – zkrácené a nepravidelně uspořádané - Komplikace: opět po mnoha letech dysplastické změny s rizikem vzniku kolorektálního karcinomu – dysplazie polypózní nebo plošné nerovné útvary; toxické megakolon – toxická dilatace tlustého střeva s rozvojem paralytického ileu a metabolického rozvratu; krvácení a perforace – peritonitida Obě nemoci často i jako komplikace další autoimunitní onemocnění: ankylozující spondylitida, erythema nodosum,... 126 Kuba Holešovský, část speciální 78. Appendicitis Appendicitis acuta (4stupně – catarrhalis, ulceroflegmonosa, gangraenosa, perforativa) - Výskyt: každý věk – nejvíce dospělí a mladiství; nejčastější náhlá příhoda břišní – vyžaduje chirurgickou léčbu - Etiologie,patogeneze: není jednoznačně objasněna; koprostáza – obstrukce lumen (+hlen) > zvýšení luminálního tlaku – omezení venózní drenáže – rozvoj ischemických změn – narušení slizniční bariéry; jiná možnost – nepříměřená imunitní odpověď na exogenní noxu - Klin.: bolest břicha – nejprve difúzní kolem pupku, poté do pravého hypogastria; nauzea, zvracení, zvýšená teplota, tachykardie, leukocytóza - Mikro: časná fáze – apendicitis rudimentaria – klínovité defekty směřující hrotem do lumen (Aschoffovy primární infekty) – vyplněny fibrinem a neutrofily; obvyklá progrese do ulcerózně flegmonózní formy, možná tvorba i abscesů, velké množství neutrofilů v lumen - Makro: zduření apendixu, překrvení serózy – žlutozelený povlak; při průniku zánětu do cév – arteriitida, tromboflebitida – trombózy – ischemická nekróza – apendicitis gangraenosa – zduřelý, špinavě temně červený; stěna křehká, snadno perforuje, na seróze fibrinózně hnisavý exsudát - Komplikace: peritonitida, vazivové srůsty (organizace fibrinového exsudátu), u těžších forem rozvoj hnisavé peritonitidy, při positio retrocaecalis – retroperitoneální flegmóna; hnisavá tromboflebitida zdroj portální pyémie - Prognóza: nutná chirurgická léčba, při menším zánětu spontánní hojení vředů granulační tkání a fibrotizací Appendicitis chronica vzácná 127 Kuba Holešovský, část speciální Nádory apendixu – neuroendokrinní nádor – karcinoid – makroskopicky obtížně rozeznatelný od apendicitis, pokud >2cm maligní – prorůstá stěnou apendixu do mezenteriola a metastazuje do regionálních uzlin; u menších stačí apendektomie Mucinózní cystadenom a cystadenokarcinom – vzácné, produkce hlenu – hromadí se v lumen = mukokéla Prostá mukokéla = vystlána cylindrickým nebo oploštělým epitelem – nevykazuje cytologické nepravidelnosti ani papilární výrůstky 79. Poruchy souvislosti a změny polohy střeva 1)Poruchy souvislosti střeva - Perforace (proděravění) – spontánní – hluboké vředy (appendicitis, dyzentérie,...), nekrotizace nádorů - Ruptura (protržení) – spontánní vzácná - Abrupce (utržení) - Etiologie: trauma – tupé násilí – úder na břicho, stištění břicha; penetrující rány - Střevní píštěl – v místě proděravění střeva, kde vytvořeny peritoneální srůsty s okolními orgány nebo stěnou břišní o Vnitřní píštěl = patologická komunikace mezi lumen střeva a jiným dutým orgánem  Náléhání na sebe x dučej  Časté cholecystoduodenální, cholecystokolická o Zevní píštěl = prochází břišní stěnou nebo perineem a ústí úzkým otvorem v kůži  Chymová – z žaludku, horního úseku střeva  Sterkorální – z distálního úseku střeva 2)Získané změny polohy střeva - Invaginace (intususcepce) = zasunutí úseku střeva do jiného úseku o Invaginans = zevní část, invaginatum = zasunutý úsek o Prográdní – ve směru sestupném x retrográdní o Intravitálně vždy prográdní – nejspíš při vystupňované peristaltice zasunutím kontrahované části; většinou se spontánně upraví o Pokud delší dobu – pasivní hyperémie až hemoragická infarzace v důsledku stištění cév; tvorba vazivových srůstů – fixovaná intususcepce o Invaginatio enterica = zasunutí tenkého do tenkého o Invaginatio ileocaecalis = vchlípení ilea do céka – nejčastější o Invaginatio colica = vzácná o Častější v kojeneckém a dětském věku, u dospělých tahem stopkatého nádoru - Prolaps (výhřez) o Vystoupení střeva mimo peritoneální dutinu v místě, kde je porušena souvislost peritonea nebo celé břišní stěny; téměř vždy traumatického původu, bez včasné operace infekce peritoneální dutiny - Evaginace (vychlípení) o Rektum vystupuje anální otvorem a je obráceno sliznicí ven = úplný rektální prolaps 128 Kuba Holešovský, část speciální o Kvůli povolení tonu řitního svěrače o Rozdíl! Prolapsus ani = vystoupení bez pouze sliznice bez svaloviny - Volvulus o Otočení střeva, podmínka – příliš dlouhé a úzké mezenterium o Příčiny: mechanické – přeplnění kliček tráveninou provázené meteorismem a usilovnou peristaltikou o O 180° v pohodě, o 270° zaškrcení cév mezenteria a těžká oběhová porucha – až hemoragická infarzace o Výskyt: nejčastěji tenké střevo, cékum, sigmoideum - Strangulace (vnitřní uskřinutí) o Zaškrcení střeva, může dojít ve vnější nebo vnitřní hernii tím, že úsek střeva vnikne do patologické štěrbiny nebo pod abnormální pruhovitý peritoneální srůst o Vrozená štěrbina mezenteria při Meckelově divertiklu o Vrozené pruhy – omfaloenterická dučej o Častěji získané pruhovití srůsty – zánětlivé procesy nebo operační procesy v dutině břišní – zejména srůst apendix + mezenterium, ovarium, děloha; děloha + adnexa o Následkem hemoragická infarzace a střevní obstrukce - Úhlovité ohnutí střeva o Může vyvolat příznaky obstrukce nebo zúžení střeva o Často v konvolutu střevních kliček v malé pánvi v souvislosti s zánětlivými nebo nádorovými procesy ženského genitálu 80. Ileus Změny průsvitu střeva - Obstrukce (uzávěr průsvitu) – změna polohy střeva (invaginace, paginace, volvulus, strangulace, úhlovité ohnutí), obturace, stenóze, vnější komprese, spazmus střeva >>> všechny tyto stavy vyvolávají střevní neprůchodnost = ILEUS – spojenou s dilatací střeva - Obturace = ucpání průsvitu střeva – nádor prominující do lumen, tuhé součásti potravy, zahuštěný střevní obsah = koprolit; různá cizí tělesa - Stenóza = zúžení střeva – nádor (především cirkulárně rostoucí), jizevnatá striktura při chronických onemocněních – Crohnova choroba, ischemická kolitida; nad stenózou chronické městnaní, dilatace střeva, někdy s kompenzatorní hypertrofií svaloviny - Komprese = stlačení střeva zvenčí – zejména extraintestinální nádory – tumory ovaria, děložní leimyomy - Dilatace = rozšíření střeva – meteorismus, atonie (při ochrnutí svaloviny), vzniká nad překážkou Ileus, neprůchodnost střeva - Def: stav, při kterém z různých příčin střevní obsah nepostupuje, hromadí se a rozpíná trávicí trubici - Podle mechanismu základní dva typy o Mechanický – organické poruchy vedoucí k zúžení nebo obstrukci střeva 129 Kuba Holešovský, část speciální o Dynamický – poruchy motility střeva Mechanický ileus - a)Strangulační – nejčastější, téměř vždy náhlý vznik, kromě strangulace i uskřinutí mezenteria s cévami – cirkulační poruchy vyúsťující v hemoragickou infarzaci o Výskyt: zaškrcení střeva vazivovým pruhem, při inkarceraci kýly, invaginaci a valvulu - b)Obturační – ucpání střevního průsvitu o cizí těleso, žlučový kámen (při vnitřní píštěli mezi žlučníkem a střevem) o vzácně cizopasníky – ileus verminosus – askaridy o stenotický ileus – nádory, jizvení ve stěně střevní o ileus z komprese – extraintestinální nádory - nejtěžší průběh – vysoký ileus – náhlý, úplný uzávěr, vysoko sedící (v orálním úseku střeva) o KO: nemocný zvrací žaludeční a duodenální šťávu – rychlá dehydratace a alkalóza - Při nižší překážce – vzedmutí břicha, zvracení fekulentního rázu, dehydratace, toxémie - Komplikace: nad stenózou dilatace střeva – chronické zánětlivé změny, někdy těžkého stupně; může dojít k distenční nekróze s následnou perforací - I bez této komplikace často končí ileus smrtí, hlavně metabolický rozvrat, také může vzniknout akutní (migrační) peritonitida – střevo není pro bakterie bariérou - Protrahovaný ileus – většinou tlusté střevo, obstrukčního typu Dynamický ileus - a)Paralytický – ochrnutí střevní svaloviny o toxiinfekční příčiny, otravy (alkaloidy), některé léky (vincristin) – přímé poškození svaloviny nebo působení na periferní nervové plexy o pravidelně u hnisavé peritonitidy a při hemoragické infarzaci střeva; po břišních operacích, úrazech břicha, ledvinové koliky o vývoj i v pokročilých fázích mechanického ileu - b)Spastický – vzácný, vyvolán spazmem střevní svaloviny o otrava olovem, porfyrie, některé mozkové choroby Pitevní nález: charakteristický – vzedmutí břicha, bránice vysoko postavená, kličky stejnoměrně rozšířené, viscerální peritoneum střev překrvené a zkalené, v dutině břišní menší množství exsudátu, střevní stěna prosáklá, křehká, obsah střeva tekutý, s příměsí plynu, ve sliznici zánětlivá celulizace 81. Nádory střev Epitelové nádory Nenádorové polypy Hyperplastický polyp - Makro: polokulovité hladké vyklenutí sliznice, průměr většinou nepřesahuje 5mm; nejčastěji na vrcholu slizničních řas, většinou vícečetný - Výskyt: nejčastěji lidé starší 60let, většina v rectosigmoideu - Prognóza: maligní potenciál je nízký 130 Kuba Holešovský, část speciální Juvenilní polyp - Ložisková hamartomatózní léze, často v rektu - Výskyt: nejčastěji děti mladší 5let - Klin.: někdy příčina krvácení nebo hemoragické infarzace - Makro: relativně větší (10-30mm) - Prognóza: nedochází k malignímu zvratu - Vzácná AD choroba – syndrom juvenilní polypózy – zvýšené riziko vzniku adenomů i karcinomů Peutzův-Jeghersův polyp - Hamartomatózní léze, bez maligního potenciálu Peutzův-Jeghersův syndrom - Vzácné, AD, mnohočetné hamartogenní polypy; melaninová pigmentace cirkumorálně, ve sliznicicích dutiny ústní, na dlaních a ploskách, v oblasti genitálu - Zvýšené riziko extraintestinálních nádorů – karcinomy pankreas, plíce, mléčná žláza, ovarium Nádorové polypy – adenomy - Nejčastější polypózní léze tlustého střeva, v tenkém střevě mnohem vzácnější - Mikro: všechny mají strukturální a cytologické nepravidelnosti související s nádorovou transformací epitelových buněk - V nové klasifikaci odpovídají intraepitelové neoplazii – s nízkým a vysokým stupněm dysplazie - Makro: solitární, mnohočetné, extrémní počet – adenomatózní polypóza - Podle histologie: o a)tubulární – často kulovitý, stopkatý, nepravidelně uspořádané tubulární epitelové struktury o b)vilózní – větší, široce přisedlý polyp se sametovitým povrchem, častěji u starších osob – v oblasti rekta a rektosigmoidea; mikro: prstovité výběžky, s jemným osovým stromatem o c)tubulovilózní – stopkatý nebo široce přisedlý - Prognóza: většinou pomalý růst, maligní zvrat záleží na histologickém typu, velikosti adenomu a stupni dysplazie (cytologické a strukturní nepravidelnosti) o Vilózní adenom – 50% riziko malignizace o Tubulovilózní – 20% o Tubulární – 5% o Karcinom vzácně pokud polyp <10mm, riziko výrazně zvýšené pokud >40mm o Dysplazie vysokého stupně častěji ve virózních adenomech o VĚTŠINA KARCINOMŮ VZNIKÁ Z ADENOMŮ Familiární syndromy Familiární adenomatózní polypóza (FAP) 131 Kuba Holešovský, část speciální - AD, mutace APC – tumor-supresorový gen – jeho ztráta > vznik velkého počtu adenomových polypů - Makro: nepatrné rozměry až několik centimetrů - Výskyt: adenomy nejčastěji ve 2. a 3.dekádě - Prognóza: u neléčených téměř 100% rozvoj karcinomu do 40let věku, někdy i vícečetný Gardnerův syndrom - AD, varianta FAP + mnohočetné osteomy – dolní čelist, lebka, dlouhé kosti + epidermoidní cysty v kůži + fibromy + lipomy Hereditární nepolypózní kolorektální karcinom – Lynchův syndrom – AD Kolorektální karcinom - Patří k nejčastějším zhoubným nádorům ve vyspělých zemích, v tenkém střevě se vyskytuje jen zřídka - Etiologie: sporadické x familiární – FAP, HNPCC; převážná část z adenomů nebo z jiných forem intraepitelové neoplazie – Crohn, ulcerózní kolitida,... - Výskyt: 40-60% rektum; 20-30% sigmoideum; synchronní karcinom (u 6%) – současně na dvou místech; metachronní karcinom – postupný vznik na více místech - Makro: o a)exofytická (polypózní) forma – častěji pravostranné o b)vyhloubená (exulcerovaná) o c)anulární (roste cirkulárně po obvodu stěny) – vedou ke stenóze - Mikro: nejčastěji adenokarcinom různého stupně diferenciace; mucinózní adenokarcinom – velké množství EC hlenu; vzácnějši z prstenčitých buněk a adenoskvamózní - Prognóza: závisí na typingu, gradingu a stagingu - Komplikace: stenóza střeva – obstrukční ileus; krvácení z exulcerací; perforace střeva – sterkorální peritonitida - Metastázy – především lymfaticky do regionálních uzlin; hematogenně především játra; relativně často i porogenně po peritoneu Karcinom anu - Postihuje anální kanál nebo anální okraj - Makro: nejprve drobná ulcerace nebo fisura s navalitými tužšími okraji - Mikro: dlaždicový s různým stupněm diferenciace, méně často adenokarcinom 132 Kuba Holešovský, část speciální - Rizikové faktory – sexuálně přenosné infekce – především HPV; kouření, perianální Crohnova choroba, imunosuprese Neuroendokrinní tumory - 80% v středním úseku GIT, v tenkém střevě, apendixu; 14% tlusté střevo a rektum; 6% žaludek, duodenum Dobře diferencovaný neuroendokrinní tumor – karcinoid - Makro: polypózní útvar nebo malý uzel žlutavé barvy, zasahuje nestejně hluboko do střevní stěny, na povrchu intaktní nebo ulcerovaná sliznice - Prognóza: podle lokalizace, způsobu růst a velikosti o Růst omezený na sliznici a submukózu, menší než 1cm v průměru (v tlustém střevě, rektu a apendixu menší než 2cm) – nádor o nejistých biologických vlastnostech o Jinak maligní, s nízkým stupněm malignity - Karcinoidový syndrom – často serotonin o Červenofialový erytém obličeje, krku nebo horní poloviny hrudníku – flush; intermitentní vodnaté průjmy s bolestmi břicha, astmatické stavy, vazivové ztluštění trikuspidální a pulmonální chlopně s pravostranným srdečním selháváním; změny na kůži a sliznicích připomínající pelagru o U 10% pacientů, téměř výlučně v případě metastatického postižení jater (ptž do té doby v játrech metabolizován) Nízce diferencovaný neuroendokrinní karcinom – malobuněčný karcinom - Stejné morfologické a biologické vlastnosti jako malobuněčný plicní – jde o vysoce maligní nádor nejčastěji v rektu a tlustém střevu - Prognóza: velmi špatná Neepitelové nádory Lipom, leiomyom – můžou způsobovat stenózy; hemangiom, lymfangiom, neurilemom, neurofibrom Gastrointestinální stromální tumor Maligní lymfomy – v porovnání se žaludkem vzácnější – v tenkém střevě především velkobuněčný difúzní B-lymfom; méně často extranodální typu MALT; T-lymfomy se mohou vyskytnou jako komplikace celiakie 133 Kuba Holešovský, část speciální 82.-83. Nemoci pobřišnice; Hernie Patologický obsah v dutině břišní Ascites - Nahromadění čiré nažloutlé tekutiny charakteru transsudátu - Patogeneze: zvýšení tlaku v portálním řečišti – jaterní choroby – cirhóza, rozsáhlá nádorová infiltrace jater; vzácně i obliterující trombóza jaterních žil; trombóza portální žíly, hypoalbuminetický hydrops; srdeční selhávání - Makro: vzedmuté břicho – pokud značné nahromadění – distenční strie Ascites chylosus - Patogeneze: porušení chylových cév mezenteria nebo cisterny chyli - Etiologie: trauma, blokáda ductus thoracicus - Makro: mléčně zbarvená tekutina – tukové kapénky Haemascos (haemoperitoneum) - Tekutá nebo koagulovaná krev v břišní dutině - Etiologie: tupá traumata, spontánní ruptura sleziny – tyfus, malárie; ruptura tuby při ektopické graviditě; nádory jater 134 Kuba Holešovský, část speciální Pneumoperitoneum - Vniknutí plynů do břišní dutiny - Etiologie: perforace stěny žaludku – peptický vřed; nebo perforace stěny střevní >>> vznik peritonitidy Cholascos - = žluč v břišní dutině – perforace žlučníku – serózní, serofibrinózní peritonitida; při ruptuře žlučníku s infikovanou žlučí – hnisavá peritonitida Peritonitida Chemická peritonitida - Žluč, pankreatické enzymy – serózní, serofibrinózní - Pokud infekce – hnisavá – ruptura žlučníku, močového měchýře - Balzerovy nekrózy – při akutní pankreatitidě – zpočátku serózní či hemoragická; později hnisavá - Cizorodý materiál (operace) – granulomatózní zánět se vznikem vazivových adhezí Bakteriální peritonitida - Neporušenou stěnou střeva – peritonitida z vycestování x perforací stěny; nebo zavlečení zvenčí – poranění břišní stěny; vzácněji hematogenní původ - Nejčastější příčiny – apendicitis, perforovaný peptický vřed, cholecystitis, divertikulitis, strangulace střeva, akutní salpingitis - Sterkorální peritonitida – při ruptuře střeva se dostává do peritonea střevní obsah - Indukovaná peritonitida – přestup zánětu z pleurální dutiny nebo z perikardu - Nejčastějí agens – E.coli,enterokoky,G-tyčky,hemolytické strp,STAU,CLPER - Makro: za 2-4 h po vniknutí bakterií – serózní exsudát – ztráta lesku; poté fibrinózně hnisavý – tendence k ohraničení zánětlivých procesů – vznik vazivových slepenin – peritonitis circumscripta – nejčastěji periapendikální prostor, Douglasův prostor, okolí žlučníku, podjaterní a subdiafragmatická oblast - Ve většině případů však peritonitis diffusa - Komplikace: peritoneum je rozsáhlá resorpční plocha – masivní resorpce bakteriálních toxinů – celková intoxikace, septický šok; pravidelně také paralytický ileus - Hojení: resorpce, peritoneální absces, peritoneální adheze – peritonitis productiva (také v rámci Curschmannovy nemoci – fibrózně hyperplastická polyserositida – vznik polevových orgánů – játra, slezina, perikard, pleura - Tuberkulóza – v rámci miliární nebo přestupem z některého orgánu Hernie (kýla) - = vakovité vychlípení peritonea obsahující menší nebo větší část břišních orgánů, vzniká v místě oslabení břišní stěny - Etiologie: zvýšení nitrobřišního tlaku – fyzická námaha, chronický kašel, břišní lis; snížení mechanické odolnosti břišní stěny – anatomická lokalizace 135 Kuba Holešovský, část speciální - Kýlní branka = krátký prstenec nebo kanálek spojující kýlní vak s peritoneální dutinou - Obsah kýly – omentum (epiplokéla), tenké střevo (enterokéla) - Hernia libera – volné uložení orgánů v kýle; hernia accreta – srůstají se stěnou - Komplikace: hlavní nebezpečí je uskřinutí – inkarcerace o Elastické uskřinutí – prudké zvýšení nitrobřišního tlaku – rozevření kýlní branky, vklouznutí kýlního vaku – snížení nitrobřišního tlaku – uzavření kýlní branky – uskřinutí – typicky u zvedání těžkého břemene o Chabé uskřinutí – nahromadění obsahu nebo plynů v kýlním obsahu a uskřinutí cév o Retrográdní inkarcerace – část střeva zůstane v dutině břišní mezi dvěma kličky – ty když se v kýle přiškrtí – tak to odnese právě ta část v dutině břišní o >>> HEMORAGICKÁ INFARZACE, nemocný ohrožen ileem, gangrénou střeva s jeho perforací – následný vznik sterkorální peritonitidy – může být jen v kýlním vaku – peritonitis herniaria; častěji přechází do dutiny břišní Vnější hernie - Hernia inguinalis obliqua – vznik souvisí s perzistencí processu vaginalis – u žen vzácnější - Hernia inguinalis directa – vzácnější, nikdy není vrozená, obvykle muži po 40letech - Hernia obturatoria – v canalis obturatorius - Hernia umbilicalis = pupeční kýla (x pupečníková) – tato vzniká postfetálně o Děti – enterokéla – skoro vždy tenké střevo, uskřinutí vzácné o Dospělí – epiplokéla – často ženy – opakovaná těhotenství, obezita – omentum zpravidla srůstá s vakem – může se uskřinout - Hernia in cicatrice = hernie v jizvě – po laparotomii – zejména pokud se rána hojí per secundam - Hernia epigastrica - Hernia lumbalis Vnitřní hernie - Vnikem kliček střeva do peritoneálních recesů – zevně nejsou patrné - Hernia mesocolica – Treitzova hernie – recessus duodenojejunalis - Hernia bursae omenalis - Hernia diaphragmatica Nádory - Téměř všechny maligní - Mezoteliom – vzácný, také expozice azbestu, difúzní růst po peritoneu - Metastatické nádory – mnohem častější, ovariální karcinomy, karcinomy GIT; většinou doprovázen peritonitis carcinomatosa – serózně hemoragická exsudace po nádorovém rozsevu 84. Vývojové poruchy jater Solitární jaterní cysta (= porucha žlučovodů) 136 Kuba Holešovský, část speciální - Makro: okrouhlý tvar, hladké stěny s plochou až kubickou výstelkou, obsahuje serózní tekutinu (zřídka hlen, hnis), s časem se zvětšuje - Velikost nad 8-10cm spojena s klinickými příznaky Polycystóza jater - Makro: různě velké serózní cysty, cylindrická až oploštělá výstelka, tenká zevní vazivová vrstva - Součást adultní polycystózy o = multiorgánové onemocnění o Postihuje ledviny – AD polycystóza ledvin; játra i jiné systémy včetně oběhu – aneuryzmata mozk.tepen, aory, prolaps mitrální chlopně o Patogeneze: mutace genu PKD1 na krátkém raménku 16 – kóduje polycystin – důležitý protein mezibuněčných kontaktů o Klin.: příznaky se objevují při zvětšování cyst v dospělosti o Komplikace: infekční záněty, vzácně cholangiogenní ca, častěji selhání ledvin Von Meyenburgův komplex, biliární hamartom - Považován za variantu adultní polycystózy - Makro: nevelká našedlá nebo nazelenalá ložiska tvořena vazivem a velmi drobnými cystami, které se zvětšují dilatací Kongenitální fibróza jater - Etiologie: familiární výskyt – někdy spojena s infantilní či adultní cystózou ledvin (AR,AD), jindy spojena s jinými lézemi různých syndromů - Výskyt: manifestace v dětství nebo v adolescenci, vzácněji i v dospělosti - Makro: játra zvětšená, tuhá, se síťovitou vazivovou kresbou, bývá snížen počet větví portální žíly - Mikro: portální prostory výrazně zvětšené, spojené septy mezi nimiž lalůčky jednotlivě nebo ve skupinách, malé žlučovody zmnožené, často nepravidelné, anastomozující i mírně dilatované - Klin.: občas retence bilirubinu; portální hypertenze, někdy renální projevy nebo komplikující cholangitida Dif.dg.: cystadenokarcinom 137 Kuba Holešovský, část speciální 85. Regresivní změny jater (nekróza, apoptóza, střádání, ikterus ...) Nekróza a apoptóza - Nekróza příčiny většinou oběhové a toxické - Oběhové poruchy – koagulační nekróza - Virové infekce, alkohol, toxické látky > hydropická degenerace (vakuolární dystrofie) a zakulacování i praskání hepatocytů – lytická nekróza - Apoptóza bývá součástí zánětu - Fokální nekróza o Jednotlivé buňky nebo skupinky hepatocytů uvnitř lalůčků o Mikro: Kuppferovy bb., lymfocyty, eozinofilní apoptotická tělíska (Councilmanovo tělísko) – buňky fagocytují a produkují cytokiny – u hepatitid vyvolávají apoptózu o Po zániku hepatocytů se k sobě přikládají vrstvy retikula – kolaps retikula - Splývající nekróza o Sousedící skupiny zanikajících hepatocytů - Zonální nekróza o a)perivenulární – okolo centrální žilky – alkoholická hepatopatie, otravy a venostáza, hepatitidy o b)periportální – na periferii lalůčku – retence ŽK (v kombinaci s projasněním cytoplazmy), eklampsie (s DIC) o c)“piecemeal“ nekróza (dnes interface hepatitis) – imunitně podmíněná aktivita chronického zánětu s apoptózami hepatocytů na portolobulární hranici - Přemosťující nekróza o Pruhovitá splývající nekróza, která spojuje centrální žilku s portálním prostorem (P-C nekróza), sousední centrální žilky (C-C nekróza), sousední portální prostory (P-P nekróza) o V užším významu použito pouze pro P-C nekrózu – největší význam pro vznik cirhózy - Panlobulární, panacinární nekróza o Postihuje celé nebo téměř lalůčky někdy v malém počtu, jindy masivní a submasivní všechny nebo téměř všechny o Masivní a submasivní nekróza – fulminantní hepatitida – podklad akutního selhání jater; otrava houbami (Amanita phalloides,...); paracetamol, Wilsonova choroba  Při otravě houbami se steatózou - Regenerační schopnost hepatocytů – obrovská, restituce ad integrum – výjimka rozsáhlé přemosťující a panlobulární nekrózy - U chronických onemocnění kombinace regenerace a fibrózy o Patogeneze: Kuppferovy buňky – TGF-β a cytokiny> stimulace perisinusoidálních bb. – ITOVY BUŇKY > přeměna v myofibroblasty – produkce kolagenů – ukládání v Disseho prostorech o Kolagen I – podklad perisinusoidální, pericelulární fibrózy o Kolagen III,IV, laminin, fibronektin – vznik BM endotelu sinusoidních kapilár – ubývá fenestrací, mění se imunofenotyp >KAPILARIZACE = sinusoidní kapiláry se mění na kapiláry obvyklého typu o Ubývá mikroklků na krevním pólu hepatocytů Restituce ad integrum 138 Kuba Holešovský, část speciální o Vznikají perivenulární a periportální fibróza, vznik vazivových P-C,P-P nebo C-C sept o >>> postupná přestavba původní lalůčkovité architektoniky jater na uzlovitou (regenerace hepatocytů) a chronická insuficience – cirhóza - Regenerace je malá u přemosťujících a panlobulárních nekróz o Makro: nejprve zvětšení a překrvení jater, později zmenšení, svraštění a snížená konzistence o Akutní masivní či submasivní nekróza – nazelenalý odstín – bilirubin o Žlutá hepatodystrofie – žluté – steatóza při otravě klasickými hepatotoxickými látkami o Ve fázi kolabovaného retikula s dilatací cév a hemoragiemi játra červená – subakutní či submasivní nekróza, červená hepatodystrofie o Šedá hepatodystrofie, chronická masivní či submasivní nekróza = pokud pacient žije i bez transplantace jater, objevuje se šedá barva vaziva 86. Metabolické poruchy jater Metabolické poruchy proteinů - Malloryho hyalin = agregované eozinofilní hmoty v cytoplazmě hepatocytů tvořené řadou proteinů – význačná intermediární filamenta o Výskyt: alkoholická hepatopatie (původně popsán), nealkoholická steatohepatitida, primární biliární cirhóza, Wilsonova choroba, chronická VHC, lékové hepatopatie,... - Deficit α 1 -antitrypsinu o Častá autozomálně dědičná metabolická vada, gen Pi – syntéza v hepatocytech o Gen Pi – znán ve velkém množství variant – polymorfismus, kodominance o Patogeneze: snížení inhibice elastázy neutrofilů – vznik chronického plicního emfyzému, vzácněji poškození jater o Poškození jater – hlavně homozygoti s alelou Z (PiZZ) o Klin.: novorozenci – porucha vylučování žluči – vysoká tendence k spontánní úpravě; v dospělosti obraz chronické hepatitidy o Prognóza: definitivní léčbou je transplantace jater - Amyloidóza Metabolické poruchy glycidů - Glykogenózy = vzácné vrozené vady metabolismu glykogenu o Makro: zvětšená bledá játra o Mikro: zvýšený obsah glykogenu v játrech – specifická diagnóza stanovením specifického enzymu; A-PAS+ - Mukopolysacharidózy o Makro: zvětšení jater, bledé, může být fibróza, cirhóza Metabolické poruchy lipidů - Steatóza = střádání lipidů v cytoplazmě hepatocytů o Makro: játra bývají zvětšená, nažloutlá až žlutá 139 Kuba Holešovský, část speciální o Velkokapénková (makrovezikulární) steatóza  = jediná velká vakuola s jádrem na periferii, zpravidla méně závažná, chronická  Výskyt: alkoholická steatóza, DM II, obezita, VHC, léky (kortikosteroidy, methotrexát) o Malokapénková (mikrovezikulární) steatóza  Méně častá, akutní, závažnější, více vakuol, jádro v centru  Výskyt: vážné poruchy metabolismu – porucha β-oxidace; alkoholická pěnitá degenerace, léky, toxické poškození (salicyláty, tetracyklin, „extáze“), Reyeův syndrom, akutní steatóza jater v těhotenství; vzácná při při mitochondriálních onemocněních, lyzosomální nemoci se střádáním cholesterolu nebo sfingolipidů  Komplikace: hrozí akutní jaterní selhání o Mohou se vyskytovat i současně - Steatohepatitida o Def.: steatóza nebo balónovitá degenerace hepatocytů, zánik hepatocytů, smíšený mononukleární a neutrofilní infiltrát, perivenulární a perisinusoidální fibróza o Alkoholická steatohepatitida x NASH – nealkoholická steatohepatitida o NASH – obezita, DM, náhlé zhubnutí obézních, léky (glukokortikoidy, insulin, syntetické estrogeny,...) o Patogeneze: inhibice β-oxidace lipidů, při zvýšeném odbourávání alkoholu peroxidace lipidů membrán o Klin.: němé, či hepatitida o Komplikace: alkoholici až cirhóza, u NASH vzácnější - Alkoholická hepatopatie o = soubor změn způsobených hepatotoxicitou alkoholu, vyskytují se jednotlivě i v různých kombinacích o 1)Alkoholická steatóza  Mikro: velkokapénková, mírnější perivenulární, těžší translobulární  Prostá je časná a velmi častá alkoholická změna – vymizí po 2-4týdnech abstinence  U menšiny nemocných přechází do fibrózy až cirhózy o 2)Alkoholická hepatitida  = steatohepatitida, často spojena s cirhózou – značná mortalita o 3)Perivenulární fibróza  Postupně zužuje lume centrálních žilek (fleboskleróza) a s venookluzivní lézí a perisinusoidální fibrózou zhoršuje cirkulaci v játrech a přispívá ke vzniku cirhózy o Komplikace: následuje perisinusoidální fibróza, změny mikrocirkulace a přechod od fibrózy k cirhóze – krvácení z jícnových varixů, hepatocelulární karcinom, jaterní kóma – smrtelné komplikace Poruchy střádání železa 140 Kuba Holešovský, část speciální - Patogeneze: nadměrné střádání peroxidace lipidů (kvůli vzniku reactive oxygen species), chronické poškozování buněk s reaktivní fibrózou, poškození DNA s možností zániku buněk a kancerogeneze - Hemochromatóza o Def.: celkové onemocnění z nadměrného střádání železa, v užším slova smyslu hereditární choroba o Hereditární hemochromatóza  AD, mutace genu HFE  Patogeneze: abnormálně zvýšené vstřebávání železa, vysoký obsah železa a feritinu v séru  Železo se ukládá – nejprve hepatocyty a žlučovody, Kupfferovy bb., makrofágy, fibrocyty  Makro: játra tmavě červenohnědá  Komplikace: vznik fibrózy až cirhózy, někdy hepatocelulární karcinom  Další postižení: kůže bronzové zbarvení, pankreas je pigmentovaný a fibrotický – bronzový diabetes; příčinou smrti může být kardiomyopatie  Klin.: zvýšené železo a ferritin v séru, pozitivní biopsie jater o Hemosideróza  Střádání železa v Kupfferových buňkách – uplatňuje se také cytotoxicita železa – v těžkých případech připomíná hereditární hemochromatózu (sekundární hemochromatóza)  Etiologie: opakované transfúze, hemodialýza - Porphyria cutanea tarda o U části nemocných fibróza a cirhóza – pravděpodobně spolupůsobení VHB,VHC, mutace HFE nebo alkoholismus - Wilsonova choroba (hepatolentikulární degenerace) o AR, střádání mědi v játrech, BG, a Descemetově membráně rohovky (Kayserův- Fleischerův prstenec) o Patogeneze: porucha přenašeče mědi, který inkorporuje měď do ceruloplazminu – vázne jeho tvorba o Klin.: masivní až submasivní nekróza, akutní hepatitida, chronická hepatitida i cirhóza o Nad 3 roky – měď se uvolňuje do oběhu bez ceruloplazminu a poškozuje další orgány o Adolescence, mladý dospělý věk – u 50% neurologické a duševní poruchy o Dg.: nízký ceruloplazmin v séru, vysoké vylučování mědi v moči, vysoký obsah mědi v játrech o Mikro: biopsie jater často nepříznačná o Prognóza: léčba chelačními látkami, dietou a transplantací jater 87. Ikterus a chоlestáza Cholestáza = porucha vylučování žluči; rozlišuje se extra- a intrahepatální Ikterus (žloutenka) 141 Kuba Holešovský, část speciální - Def.: makroskopicky patrné žluté zbarvení tkání při zvýšeném množství bilirubinu v séru (hyperbilirubinémie - >35μmol/l); nejlépe pozorovatelná na sklérách - Klasifikace dle odstínů kůže o Flavinový ikterus = žlutá, hemolytický ikterus o Verdinový ikterus = nazelenalá, obstrukční o Rubínový ikterus = oranžová až narůžovělá, hepatocelulární - Dle patogenetického vzniku o Prehepatální, hemolytický ikterus = zvýšený rozpad ery o Hepatální, hepatocelulární ikterus = poruchy vychytávání, konjugace a vylučování bilirubinu do žluči o Posthepatální, obstrukční, cholestatický ikterus = ztížený odtok žluči do duodena - Nekonjugovaná hyperbilirubinémie o Příčiny: prehepatální a hepatální – léky, vrozené metabolické vady, nezralost jater novorozenců, toxické poškození o Nevylučuje se močí – acholurický ikterus (barva normální); bývá flavinový o Pokud normální jaterní fce – odvod velkého množství konjug.bilirubinu do žluči – pleiochromní žluč, normální až tmavší barva stolice; ze střeva více urobilinogenu o Neurotoxický – problém při nezralosti HEB – těžce poškozuje mozek, hlavně BG – bilirubinová encefalopatie, jádrový ikterus o Criglerova-Najjarova nemoc typu I  Vzácná, AR, defekt uridindifosfátglukuronyltransferázy – úplná neschopnost konjugovat bilirubin  Neléčené případy fatální s jádrovým ikterem, léčba transplantací jater o Gilbertův sy, Criglerova-Najjarova nemoc typu II  Parciální defekty uridindifosfátglukuronyltransferázy  Gilbertův sy – léčba není nutná, spontánní úprava je častá - Konjugovaná hyperbilirubinémie o Příčiny: obstrukce žlučových cest, porucha vylučování žluči do žlučových kapilár o Konjugovaný bilirubin v moči – tmavá barva o Většinou i porucha sekreče ŽK a cholesterolu – přibývají v krvi, chybí ve stolici – šedobílá, mastná – acholická stolice o Hypovitaminózy – K – krvácení; D – osteomalacie – hepatální osteodystrofie o Často i pruritus a někdy xantelasmata (žlutá ložiska lipofágů v kůži) o Biochemie: kromě konjug.bilirub., ŽK, cholesterolu také zvýšené aktivity enzymů z biliárních pólů hepatocytů – ALP, GMT o Mikro: cholestáza – v hepatocytech a Kuppferových buňkách hromadění bilirubinu – stáza bilirubinu  Blandní cholestáza – prostá stáza bilirubinu bez jiných patologických změn, prognosticky příznivá  Stáza cholátů – u déletrvající stázy, proliferace žlučovodů mezi Heringovými kanálky a interlobulárními žlučovody, v hepatocytech světlá až voštinovitá cytoplazma, střádání mědi a proteinu asociovaného s mědí (metalothionein), či Malloryho hyalin  Fibrotizace, popřípadě biliární cirhóza; zelené zbarvení jater o Dubinův-Johnsonův sy 142 Kuba Holešovský, část speciální  Vzácný, AR, defekt multispecifického přenašeče aniontů na povrchu žlučových kapilár  Hepatomegalie, bolest v pravém podžebří, bez závažných jaterních změn, dobrá prognóza o Progresivní familiární cholestáza  =skupina nemocí s různými dědičnými poruchami vylučování bilirubinu a ŽK, manifestace v prvních měsících až letech života  Typ I benignější, Typ II,III fibróza a cirhóza o Steroidní antikoncepce, anabolika a jiné léky  Příčiny poruch transportu na krevním, někdy i biliárním polu – s blandní cholestázou a ikterem o Překážky ve žlučových cestách  Příčiny: atrézie, žlučové kameny, pozánětlivé striktury, nádory – žlučové cesty, hlava pankreatu, lymfatické uzliny, primární biliární cirhóza, primární sklerotizující cholangitida - Smíšená hyperbilirubinémie (rubínový) o Zvýšené hodnoty konjugovaného i nekonjugovaného bilirubinu o Hepatocelulární ikterus = poruchy vychytávání i zpracování bilirubinu o Nebo vznik kombinací nemocí s konjugovanou a nekonjugovanou hyperbilirubinémií o Příčiny: hepatitidy, toxické vlivy alkoholu, léků, jedovatých hub – hepatotoxický ikterus o Bývá rubínový; také zvýšeny aktivity sérových aminotransferáz o Většinou převažují rysy konjugované hyperbilirubinémie – není však zvýšen ŽK v séru při jejich poruše = disociovaný ikterus o Při těžkém poškození hepatocytů přibývá rysy nekonjugované hyperbilirubinémie 88. Virové a autoimunitní hepatitidy Obecná charakteristika hepatitid - = difúzní intersticiální nehnisavé záněty jater, v užším významu zánětlivé poškození hepatocytů (převažující postižení žlučovodů – cholangitidy) - Makro: mírně zvětšená, mírně tužší, s hladkým povrchem a napjatým pouzdrem, načervenalé; při steatóze žluté, při stáze bilirubin nazelenalé; u chronických zvýšená tuhost – fibróza, či patrná uzlovitá přestavba – cirhóza - Mikro: regresivní změny hepatocytů, zánětlivý infiltrát – především T-lymfocyty, aktivace Kupfferových bb., regenerační změny, u chronických fibróza a cirhóza - KO: změna jaterních testů – zvýšeny aminotransferázy, smíšená hyperbilirubinémie až ikterus - Akutní hepatitida > 6 měsíců > chronická hepatitida – morfologický znak fibróza, interface hepatitis, hustý zánětlivý infiltrát s výskytem lymfatických folikulů Akutní hepatitida - Převaha intralobulárních změn – zánětlivý infiltrát, hydropická až balónovitá degenerace, fokální až splývající nekrózy; často intracelulární a kanalikulární stáza bilirubinu - Dobré předpoklady k zahojení ad integrum 143 Kuba Holešovský, část speciální - Přemosťující nekrózy a nepočetné panlobulární zdrojem fibrózy - Submasivní až masivní klinicky fulminantní, často fatální zakončení - Etiologie: hepatotropní viry – HAV,HBV,HDV,HEV (akutní HCV vzácná); autoimunitní, vzácně Wilsonova choroba - KO také akutní lékové hepatopatie, herpetické infekce, alkoholické steatohepatitidy Chronická hepatitida - = zánět s výraznou reverzibilní imunitní složkou – poškozuje jaterní buňky – fibróza až cirhóza charakterizují stadium do kterého nemoc došla - Aktivita zánětu (grade) větší v portálních prostorech – vstup do kontaktu s hepatocyty – apoptóza – zvýšený aktivita sérových aminotransferáz - Postupná progrese – stadium, stage – vznik perisinusoidální fibrózy, z piecemeal nekróz periportální fibróza >>> uvnitř vazivem ohraničených hepatocytů regenerace – uzlovitá přestavba jater – cirhóza - Etiologie: nejčastěji HCV, HBV, méně často autoimunita a léky - KO se může objevit i u primární biliární cirhózy, primární sklerozující cholangitidy, Wilsonovy choroby - Kryptogenní chronická hepatitida – část případů s neobjasněným původem chronické hepatitidy Virové hepatitidy - Patogeneze: viry mění antigenní strukturu hepatocytů, s MHC I předloženy pro cytotoxické CD8+ T-lymfocyty – zničené buňky požírají Kuppferovy buňky a předkládají je CD4+ T- lymfocytům – produkce cytokinů – rozvoj imunity a fibrotizace - Akutní hepatitida se spontánním vyhojením o HAV,HBV,HCV,HDV,HEV o Imunitní systém eradikuje virovou infekci - Chronická hepatitida B,C,D (D je v střední Evropě vzácná) o Jedna z příčin proč chronické – hypervariabilní oblasti genomu HBV,HCV mění antigenní strukturu virů – únik imunitnímu systému - Rekurentní fibrotizující cholestatické hepatitidy B,C o Při imunodeficienci – AIDS; se projeví přímé cytopatické působení viru o Také reinfikované transplantáty jater - Naopak vystupňování imunitní odpovědi vede k submasivním až masivním nekrózám s fulminantním průběhem - Komplikace: IK se ukládají v ledvinách – glomerulonefritida, či cévách – nodózní polyarteriitida Virová hepatitida A - Etiologie: hepatovirus, ssRNA, přenos fekálně orální cestou, inkubace 2-7týdnů, účinná vakcinace - Průběh: klasický obraz akutní hepatitidy se spontánním vyhojením Chronická virová hepatitida B 144 Kuba Holešovský, část speciální - Etiologie: hepadnavirus, dsDNA, přenos – parenterální, sexuální (sliny,sperma), vertikální (postnatální často, transplacentární méně), inkubační doba 6-8týdnů, účinná vakcinace - Průběh viz str. 188 - Komplikace: při dlouhotrvající rozvoj cirhózy a riziko vzniku hepatocelulárního karcinomu Chronická virová hepatitida C - Etiologie: flaviviridae, ssRNA, přenos častý – parenterální, neznámý 40%; vzácný – sexuální, vertikální, inkubace 5-12 týdnů - Nemá diagnostické histopatologické nálezy – někdy se uvádí steatóza, lymfatické folikuly a změny žlučovodů - Komplikace: u 25-30% nemocných za 10-40let cirhóza, riziko hepatocelulárního karcinomu Virová hepatitida D - Akutní i chronická, deltaviridae, často superinfekce po infekci HBV, inkubační doba 4-7 týdnů po superinfekci - Střední Evropa vzácná, výskyt hlavně jižní Evropa a střední Východ Virová hepatitida E - Ostnatý virus, ssRNA, přenos fekálně orální, inkubace 2-8týdnů, výskyt Asie (Indie), Afrika, Latinská Amerika Autoimunitní hepatitidy - Spontánně se nehojící záněty jater s hypergamaglobulinémií – cirkulující Ig proti hepatocytům; převážně postiženy ženy, u části nemocných genetické faktory, vyvolávající podněty nejsou známy - KO: častý středně až velmi těžký chronické průběh s progresí k cirhóze, akutní případy nejsou vzácné, fulminantní průběh ano - 30-40% i jiné autoimunitní choroby – autoimunitní thyroiditida, Graves-Basedowova choroba, DM I, ulcerózní kolitida,... - Dg.: zvýšené aktivity aminotransferáz, hypergamaglobulinémie a vyloučení jiných onemocnění jater - Mikro: necharakteristické – vysoká aktivita zánětu s četnými plazmocyty, mohou se vyskytnout i zcela necharakteristické nálezy - Terapie: imunosupresiva Lékové hepatitidy - Chronické i akutní, včetně fulminantních - Mikro: eozinofily, stáza bilirubinu a postižení žlučovodů - Poté pravděpodobná imunologická idiosynkrazie = neobvyklá imunitní reakce na lék nebo jeho metabolity - Patogeneze často neznámá, diagnóza se opírá o anamnézu léků – methyldopa, diclofenac, „extáze“,... Jiné hepatitidy 145 Kuba Holešovský, část speciální - Herpes simplex, herpes zoster – novorozenci a imunokompromitovaní - EBV – imunokompetentní středoevropská populace - CMV – imunosuprimovaní - Leptospiróza – Leptospira icterohaemorrhagica 89. Imunitně podmíněné záněty intrahepatálních žlučových cest Primární biliární cirhóza - = chronický idiopatický destruktivní zánět malých intrahepatálních žlučovodů, který cestou chronické cholestázy progreduje k cirhóze biliárního typu - Výskyt: nemoc není vzácná, převažuje u žen středního věku 40-60let - Makro: játra jsou zelená - Mikro: nejprve zánětlivý infiltrát, charakteristické epiteloidní granulomy vázané na žlučovody; následuje těžké zánětlivé poškození a úbytek žlučovodů – biliární léze a duktopenie; ostatní nálezy jako u chronických hepatitid – piecemeal nekrózy, zániky hepatocytů, aktivace Kuppferových bb. - Stáza cholátů a zánětlivé intralobulární změny vedou k fibróze a přestavbě architektoniky – cirhóza - Patogeneze: autoimunita – antimitochondriální Ig, T-cytotoxická reakce, defektní regulace imunity – nejspíše zkřížená rce při antigenní podobnosti s komponentami mikroorganismů - KO: pruritus, konjugovaná hyperbilirubinémie, vysoká ALP a sérové aminotransferázy - Léčba: kyselina ursodeoxycholová, při cirhóze transplantace jater Primární sklerozující cholangitida - = chronický progresivní zánět žlučovodů, při němž žlučovody obklopovány a nahrazovány jizevnatou vazivovou tkání – postihuje extrahepatální žlučovody, často také malé intrahepatální žlučovody v intrahepatálních septech (vzácně jen malé intrahepatální) - KO: segmentální stenózy a rozšíření větších žlučovodů při cholangiografii - Mikro: nejprve obraz biliární cirhózy, poté peribiliární fibróza a jizvy na místech žlučovodů s vývojem biliární cirhózy - Výskyt: dětství i dospělost, spíše muži – kolem 45let, ti co mají Crohna až 50% šance na vznik - Patogeneze: malá část pacientů s ulcerózní kolitidou, familiární výskyt a vazba na MHC + abnormity imunitního systému ukazují na imunitní patogenezi 90. Lékové a jiné chemické hepatopatie - Skutečné hepatotoxiny jsou v praxi vzácné, toxické a lékové hepatopatie jsou definovány etiologicky - Jejich účinky jsou pravidlem (lze je předpovědět), závisí na dávce - U moderních léků se při správné aplikaci hepatotoxicita téměř neprojevuje, může být však potencována jinými léky, alkoholem, kouřením, virovou infekcí,... o Např. cytochrom P-450 2E1 indukovaný alkoholem se zúčastní metabolismu paracetamolu – zvýšená aktivita a hepatotoxicita již při malých dávkách 146 Kuba Holešovský, část speciální - Indukční změny hepatocytu = reverzibilní indukce metabolických systému vázaných na HER – cytoplazma světlá - Většina léků postihuje játra idiosynkraticky = vzácně, u jedinců se zvláštní dispozicí však nezávisle na dávce, často neočekávaně o Metabolická idiosynkrazie = individuální úchylka metabolismu se vznikem hepatotoxických metabolitů  Podkladem polymorfismus genů pro cytochrom P-450  Např. vysoká krvácivost po antikoagulační léčbě nízkými dávkami warfarinu nebo malokapénková steatóza a nekróza jater po valproátech (léčba epilepsie) o Imunologická, hypersenzitivní idiosynkrazie = přecitlivělost  Projev až po latenci nutných k senzibilizaci, při opakované aplikaci se objevuje brzy  Např. fulminantní hepatitida po phenytoinu nebo lékové hepatitidy s výskytem protilátek po podávání methyldopy, diclofenaku,... - KO: klinicky pestrý, většinou se upraví po vysazení léku; morfologický nález není znám, nutno přihlédnout k interakci s jinými faktory (alkohol, průmyslové a domácí chemikálie, virové infekce,...) - Dg.: toxického a idiosynkratického poškození vyžaduje komplexní posouzení anamnézy, klinického nálezu a úzké spolupráci klinika a patologa ohledně jaterní biopsie Kompletní seznam lékových hepatopatií na str. 192-193 v učebnici 91. Cirhóza jater Def.: přestavba původní lalůčkovité architektoniky celých jater na uzlovitou strukturu, v níž jsou parenchymatózní uzly obklopeny vazivem WHO v definici neuvádí hyperplazii nebo regeneraci hepatocytů ani přestavbu cévního řečiště ačkoli jejich význam je základní. Makro: na povrchu nerovná až uzlovitě hrbolatá, téměř vždy tuhá, mohou být normální nebo mírně zvětšené, s postupem nemoci se však zmenšují Podle velikosti uzlů - A)malouzlová (mikronodulární), uzly <3mm - B)velkouzlová (makronodulární), uzly >3mm - C)smíšená Patogeneze: konečné stadium různých chronických onemocnění – zanikají hepatocyty, dlouhodobě se aktivují perisinusoidální buňky – vývoj perisinusoidální fibrózy a kapilarizace sinusoidních kapilár – mění se mikrocirkulace a celkový průtok krve játry, vázne výměna látek mezi krví a hepatocyty, skupiny regenerujících hepatocytů odděleny vazivovými septy Etiologie: podle častosti - Alkoholická cirhóza 147 Kuba Holešovský, část speciální - Chronické virové hepatitidy - Primární biliární cirhóza = hromadění ŽK v hepatocytech při autoimunitní destrukci intrahepatálních žlučovodů - Sekundární biliární cirhóza = při déletrvající obstrukci žlučovodů - Hereditární hemochromatóza - Kryptogenní cirhóza - Vzácné – léky, metabolické vady – Wilsonova ch., deficit α 1 -antitrypsinu, mukoviscidóza,... - Kongestivní cirhóza – chronická venostáza v játrech - Budd-Chiariho sy, venookluzivní nemoc, konstriktivní perikarditida - Kardiální cirhóza = při pravostranné srdeční insuficienci Při vývoji přechod mezi malouzlovou, smíšenou a velkouzlovou Makroregenerativní uzel = některé uzly větší než druhé, ale stejná barva Neúplná cirhóza (vyvíjející se cirhóza) = nedokončená uzlovitá přestavba jaterního parenchymu při nepochybné aktivitě nemoci (nekróza, zánětlivý infiltrát) Inkompletní septální cirhóza = forma velkouzlové, chybí nekrózy i zánětlivý infiltrát, septa úzká a často neúplná, modularita nenápadná, v patogenezi – „vyhasnutí“ aktivity onemocnění nebo možnost obráceného vývoje od cirhózy k fibróze (např. regrese cirhózy u léčené hemochromatózy) Neaktivní cirhóza = nekróza a zánětlivý infiltrát vymizí jako znaky aktivity hepatopatie u plně vyvinuté cirhózy Následky: místní a cirkulační poruchy – nekrózy; stlačení žlučovodů expandujícími uzly – stáza cholátů a bilirubinu – žlutozelené zbarvení Komplikace - 1)portální hypertenze o Patogeneze: stlačení cév uzly a kapilarizace o KO: dilatace portokaválních anastomóz – jícnové varixy, caput medusae; ascites, splenomegalie, městnání v žaludku a střevech, hepatopulmonální syndrom o Komplikace: krvácení z jícnových varixů, jaterní selhání = jaterní kóma, flegmóny žaludku a střev, mírnější encefalopatie - 2)poruchy jaterních funkcí o Snížená srážlivost krve, snížená detoxikační kapacita, poruchy vylučování žluči, hypoalbuminémie, snížená imunita o Snížená srážlivost krve – hrozí vykrvácení z jícnových varixů o Snížená detoxikační kapacita – jaterní encefalopatie, lékové intoxikace o Retence ŽK – další regresivní změny hepatocytů o Hyperbilirubinémie a ikterus korelují se stupněm poškození hepatocytů o Hypoalbuminémie – ascites, periferní edémy o Snížená imunita – septické stavy - 3)hepatocelulární karcinom o V cirhotických játrech častý vznik, nejčastěji infekce HBV, HCV, alkoholické cirhózy a hereditární hemochromatózy 148 Kuba Holešovský, část speciální 92. Nádory a nádorům podobné léze jater a intrahepatálních žlučových cest Epitelové nádory Benigní epitelové nádory Hepatocelulární adenom - Výskyt: hlavně ženy – perorální antikoncepce, závislost na věku a dávce steroidů; méně často u mužů užívajících anabolika; vzácný za jiných okolností; NENÍ VÁZÁN NA CIRHÓZU - Makro: dobře ohraničený, okrouhlý, hnědožlutá barva; velikost 5-15cm, bývá solitární, pokud mnohočetný = adenomatóza - Mikro: trámce z 1-2řad hepatocytů (3řady podezřelé z diferencovaného hepatocelulárního karcinomu), chybí portální prostory - Komplikace: časté hemoragie – vzácně závažně do břišní dutiny - Léčba: chirurgická - MALIGNÍ TRANSFORMACE VÝJIMEČNÁ!!! Cystadenom žlučovodu - Výskyt: ženy středního věku – jako multicystický dobře ohraničený nádor – obsah serózní, hlenový, želatinózní, hemoragický nebo i hnisavý, velký 5-15cm - Častější v játrech než v extrahepatálních žlučových cestách - U žen může být stroma podobnému ovariálnímu - Prognóza: maligní zvrat je možný, obzvláště v nádorech bez ovariálního stromatu - Adenom žlučovodu nevýznamný, pouze dif.dg. Maligní epitelové nádory Hepatocelulární karcinom (HCC) = nejčastější maligní nádor jater - Výskyt: ve střední Evropě méně často, většinou u mužů vyššího věku ve vazbu na alkoholickou cirhózu nebo při infekcích HBV,HCV; častý v Asii a u původního obyvatelstva Afriky – souvislost s HBV,HCV, aflatoxin B1 – Aspergillus flavus, ?alkohol, kouření – indukce P450? - Makro: o 1)multinodulární HCC – četná okrouhlá ložiska v obou lalocích jater o 2)masivní HCC = velký objemný uzel s malými satelitními ložisky o 3)difúzní HCC = mnohočetná malá ložiska nahrazující téměř celá játra o Světlější než okolí, někdy zelená, často nekrózy a hemoragie, mohou mít pouzdro o Dif.dg.: velká podoba s hepatocelulárním adenomem nebo makroregenerativním uzlem - Mikro: hepatocyty s atypiemi a mitózami, často jasné buňky – připomínají konvenční karcinom z renálních buněk; trámce místy alespoň 4řadé!!! - Prognóza: vrůstá do jaterních žil a v.portae – nádorové trombózy, intrahepatální metastázy; časté metastázy do plic a spádových uzlin, jinak zřídka 149 Kuba Holešovský, část speciální - KO: bývá pozdní!!!, bolest v pravém podžebří, hubnutí, dekompenzovaná jaterní insuficience, někdy horečka, u větších velký vzestup AFP - Prognóza je celkově nepříznivá – ročně 626 tisíc případů – 598 tisíc úmrtí >>> mortalita 95,5%!!! Intrahepatální cholangiokarcinom (karcinom periferních žlučovodů) - Makro: uzlovitý, šedý až šedobílý, často s centrálním jizvením, uzly bývají vícečetné nebo solitární, s prstovitými výběžky - Mikro: téměř vždy odpovídají adenokarcinomu s tvorbou hlenu a bohatým fibrotickým stromatem (desmoplazie) - Obvyklé šíření intrahepatálními žlučovody a cévami - Nádor záhy metastazuje do jater a regionálních uzlin, později do plic a dalších orgánů - Etiologie: v JV Asii vysoký výskyt s parazitujícími trematody Clonorchis sinensis a Opisthorchis viverrini – nedostatečně tepelně upravené ryby – jaterní disomiáza - Prognóza: pozdí manifestace – prognóza špatná Hepatoblastom - Maligní nádor jater, výskyt v raném dětství, někdy i při narození - Makro: objemný uzel nebo vícečetné uzly, může být ohraničený - Komplikace: časté hemoragie a nekrózy - Mikro: trabekulární epitel fetálních jater, i jiné tkáně – chrupavka, vazivo, kost,... - Prognóza: rychlý růst, šíří se do jaterních žil, metastazuje do plic a dalších orgánů, v krvi vysoký obsah AFP, někdy paraneoplastické sy – předčasná puberta, anémie, trombocytóza; pokud neléčený smrt do několika let Neepitelové nádory Benigní neepitelové nádory Kavernózní hemangiom - Výskyt: bývá subkapsulárně, patří k nejčastějším nádorům jater - KO: zpravidla klinicky němý, vzácně zdroj vážného krvácení do břišní dutiny - Makro: červenomodré, měkké noduly - Dif.dg.: možnost záměny za metastatický tumor Maligní neepitelové nádory Epiteloidní hemangioendoteliom - Nádor s variabilním maligním potenciálem, odvozený z endotelu - Makro: v játrech neostře ohraničená, často multicentrická bělavá až nahnědlá ložiska, někdy hyperemické lemy - KO: hepatomegalie, bolest v pravém podžebří, slabost, anorexie; může být ikterus a selhání jater 150 Kuba Holešovský, část speciální - Maligní epiteloidní hemangioendoteliom = vyšší cytologické atypie, početné mitózy – hematogenně metastazuje do plic - Prognóza: chirurgická léčba lokalizovaných nádorů bývá úspěšná Hemangiosarkom - Maligní nádor z endotelu - Makro: postihuje celá játra – neostře ohraničené šedobílé a hemoragické, častou houbovité hmoty - Etiologie: často neznámá, v historii vztah k Thorotrastu (dioxid thoria), k arsenu v léčbě syfilis a k monomeru vinylchloridu při výrobě plastů; dnes kontraceptiva, androgeny, anabolika i radioterapie - KO: hepatomegalie, portální hypertenze, krvácení do peritonea, pancytopenie, vzdálené metastázy - Prognóza: vrůstá do větví portální žíly a hepatických žil – velmi ale velmi nepříznivé Sekundární nádory - Vzhledem k bohatému krevnímu zásobení časté metastázy – karcinomy tlustého střeva, žaludku, pankreatu, žlučníku, prsu, jícnu; dále chronické leukémie a dále lymfomy Nádorům podobné léze Cystické změny jater - Mohou imponovat jako nádory, značné riziko rozvoje cholangiocelulárního karcinomu u cysty choledochu Fokální nodulární hyperplazie - Výskyt: mladší ženy - Etiologie a patogeneze neznámá - Makro: dobře ohraničený, bledší, na periferii lobulizovaný, v centru jizevnatý 1-2cm velký uzel - Mikro: chronicky zánětlivě infiltrované vazivo s proliferací žlučovodů, uprostřed jizevnatá tkáň s tlustostěnnými cévami Nodulární regenerativní hyperplazie - Výskyt: celá játra – mnohočetné uzlíky a uzly připomínající cirhózu - Mikro: hyperplastický parenchym s původní strukturou bez vazivových sept - Etiologie: u chorob s poruchou cirkulace, může být příčinou necirhotické portální hypertenze Mezenchymový hamartom - Multicystický, s řídkým až gelatinózním obsahem - KO: téměř vždy v dětském věku se zvětšováním břicha, po resekci výborná prognóza Zánětlivý pseudotumor 151 Kuba Holešovský, část speciální - Solitární, vícečetná ložiska až desítky cm, mladí muži 92. Nenádorové nemoci žlučníku a extrahepatálních žlučových cest Vývojové poruchy Extrahepatální atrézie žlučových cest - = vrozená neprůchodnost žlučových cest, postihuje v celé délce nebo jen segmentálně - Děti po narození, incidence 1:14 000 - Lumen je extrémně zúžené až uzavřené – uzávěr se časem zvětšuje - Etiologie,patogeneze: virové infekce (CMV, reoviry), abnormální karyotyp - KO: většinou již při narození cholestáza a obstrukční ikterus, možný vývoj sekundární biliární cirhózy v krátké době - Léčba: chirurgie Cysta choledochu - Většinou dívky a ženy - Makro: nádorovitý útvar s bolestmi podjaterní krajiny, popřípadě obstrukčním ikterem - KO: může být klinicky němá až do dospělosti - Komplikace: zvrat do agresivního cholangiokarcinomu - Léčba: chirurgické odstranění Cholesterolóza žlučníku - Častá, bez valného významu - Makro: jahodový žlučník – mnohočetná žlutá ložiska v červené stěně žlučníku – mikroskopicky lipofágy s CHE z žluči Cholelitiáza - = přítomnost konkrementů ve žlučových cestách - Klasifikace o Cholesterol – cholesterolové kameny o Bilirubin – hnědé a černě pigmentované kameny o Směs cholesterolu, bilirubinu a vápenatých solí – smíšené kameny - Cholesterolové kameny o U nás 80% případů! Jinak hlavně Evropa, Severní Amerika, starší a obézní ženy o Většinou solitární, ovoidní, průsvitné, nažloutlě světlé s hladkým povrchem o Velmi časté o Patogeneze: zvýšený poměr cholesterol/ŽK a fosfolipidy  1)zvýšená sekrece cholesterolu – hypercholesterolémie  2)snížená sekrece ŽK – terapie estrogeny, perorální antikoncepce, progresivní familiární cholestáza - Pigmentové kameny o Typické pro Asii, zejména venkov; také u hemolytických syndromů 152 Kuba Holešovský, část speciální o Bilirubinát vápníku v glykoproteinové hmotě o Hnědé obsahují také MK – bývají větší, měkké, mají vztah k bakteriální infekci o Černé kameny obsahují také fosfáty a uhličitany – vícečetné, drobné, tvrdé, s drsným povrchem, bez souvislosti s bakteriální infekcí; vznikají při zvýšeném vylučování bilirubinu – hemolýza; nebo snížené vylučování ŽK u cirhózy - Smíšené kameny o Vnitřní část cholesterol, dále bilirubinát vápníku a fosfáty, velikost až několik cm o Soudkovitý nebo facetovaný tvar o Patogeneze: vznik cholesterolových a hnědých kamenů - Umístění o Cholecystolitiáza – žlučník – zde většinou vznikají o Choledocholitiáza – ductus choledochus o Hepatikolitiáza – hepatické dukty o Hepatolitiáza – intrahepatální žlučovody - Komplikace: cholestáza – následný ikterus; zvyšují nebezpečí ascendentní infekce a hnisavé, někdy abscedující cholangitidy s cholangiogenní sepsí - Cholecystolitiáza téměř vždy provázena cholecystitidou – při častém zaklínění kamene v krčku vznik hydropsu žlučníku – naplnění řídkou nebo hlenovitou tekutinou; empyém žlučníku = hnisem při hnisavém zánětu - Obvyklý i vznik dekubitálních vředů žlučníku - Kombinace hlubokého dekubitu, zánětu a vředu – píštěl do adherujících orgánů – velký kámen potom může zablokovat pasáž v například v ileocekálním spojení – biliární ileus - Častý výskyt karcinomu žlučníku při cholecystolitiáze – chronické dráždění žlučníku - Léčba: odstranění žlučových kamenů Záněty Akutní cholangitida - = akutní hnisavý zánět vývodných cest žlučových - Etiologie: bakteriální infekce + překážky průtoku žluči – kameny, nádor - Patogeneze: v játrech šíření na parenchym – abscedující cholangitida a cholangiogenní sepse - KO: sepse, obstrukční ikterus - Prognóza: bývá nepříznivá - Léčba: nutno obnovit odtok žluči a léčit sepsi Chronická cholangitida - = chronický zánět při překážkách ve žlučových cestách, nehnisavý s fibrózou, exacerbace však možné - KO: intermitentní subfebrilie, ikterus, někdy sepse - Komplikace: fibrotické stenózy, vznik sekundární biliární cirhózy Akutní cholecystitidy - =akutní záněty žlučníku 153 Kuba Holešovský, část speciální - Makro: žlučník zvětšený, překrvený, ložiskové hemoragie, na zevním povrchu fibrin nebo hnis a po několika dnech adheze, sliznice překrvená, zduřelá někdy nekrózy a vředy; obsah zkalen hnisem a krví - Ve velké většině odtok blokován zaklíněným kamenem - Empyém žlučníku = nahromadění hnisu - Gangrenózní cholecystitida – zelenočerné měkké stěny - Akutní kalkulózní cholecystitida – častá o Výskyt: většinou ženy vyššího věku o Patogeneze: zaklínění kamene – vzestup tlaku uvnitř žlučníku, stlačení stěn, ischémie, nekrózy, pronikání toxických komponent žluči do tkání a často bakteriální infekce (E.coli a střevní bakterie) - Akutní akalkulózní cholecystitida - vzácná o Výskyt: sepse, popáleniny, šokové stavy, kardiovaskulární nemoci, po chirurgických výkonech o Patogeneze: ischémie sliznice - KO: bolestivost v krajině žlučníku – Murphyho příznak, celkové projevy zánětu a někdy zvětšení žlučníku - Komplikace: závažná – ruptura s peritonitidou při gangrenózní cholecystitidě - Léčba: chirurgická Chronická cholecystitida - = chronický zánět žlučníku - Hyperplastická x atrofická forma - Makro: může být zvětšený i svraštělý, někdy kalcifikovaný; stěny mohou být ztluštělé i ztenčené, časté vazivové srůsty - Mikro: sliznice hyperplastická i vyhlazená, někdy s nekrózou a vředy; mononukleární zánětlivý infiltrát, fibróza, metaplazie sliznice – nejčastěji žaludečního antra, i střevní či dlaždicová - Výskyt: velmi častý, spojena s cholecystolitiázou - Patogeneze: opakované ataky mírné akutní cholecystitidy, mírná infekce, traumatizace sliznice kameny a obsahem žlučníku - KO: necharakteristický - Léčba: chirurgická 94. Nádory žlučníku a extrahepatálních žlučových cest Karcinom extrahepatálních žlučovodů (extrahepatální cholangiokarcinom) - Výskyt: nejčastěji choledochus a Vaterská papila (20-30%),častěji muži ve spojení s vývojovými poruchami – cysta choledochu, ulcerózní kolitidou či primární sklerozující cholangitidou - Makro: šedobílý, polypovitý, uzlovitý nebo difúzní - Mikro: adenokarcinom s vysokou produkcí hlenu - KO: obstrukce žlučových cest – obstrukční ikterus, malabsorpce - Prognóza: metastazuje do regionálních uzlin - Klatskinův nádor (50-60%) – v ductus hepaticus dexter, sinister nebo communis Ampulom = karcinom Vaterské papily 154 Kuba Holešovský, část speciální - Prognóza: dvouleté přežití od diagnózy 15%!!!!, dlouho asymptomatický 10% cholangiokarcinomů tvoří intrahepatální Karcinom žlučníku - Výskyt: poměrně častý, většinou ve spojení s cholecystilitázou (v 95%) u žen v 6. a 7. deceniu - Na druhou stranu pouze u 0,5% pacientů s cholecystolitázou rozvoj karcinomu žlučníku - Makro o A)Infiltrující karcinom – šedobílá neostře ohraničená hmota v stěně žlučníku téměř vždy vrůstající do jater o B)polypózní karcinom – s invazivním růstem ve stěně žlučníku o C)mucinózní karcinom – hlenovité hmoty - Mikro: podstatně se neliší od předešlého - KO: nerozlišitelné od cholecystolitiázy – bolest břicha, nevolnost, zvracení, hubnutí - Léčba: nejčastěji chirurgická, možná i chemoterapie, 5-leté přežití 5-12% - většinou se najde až pozdě 95. Nenádorové nemoci slinivky břišní Malformace Akcesorní pankreas – stěna duodena, žaludek, jejunum Pancreas annulare – prstenec kolem duodena, vyvolává stenózu duodena až atrezii, častěji s Downovým syndromem Pancreas divisum – s anomálií pankreatických vývodů,nesplynutí embryonálních základů (dorzální, ventrální) – podklad recidivující pankreatitidy Hypoplazie Cysty pankreatu – chybným vývojem pankreatických vývodů Cystóza pankreatu – může být součást splanchnocystózy – s cystami jater a ledvin Cystická fibróza - Def.: dědičné onemocnění charakterizované abnormálně viskózním sekretem všech exokrinních žláz = mukoviscidóza - Etiologie: AR, časté u bílé rasy – 1:2000-2500; 2-5% populace heterozygoti abnormálního CFTR - Patogeneze: porucha transportu aniontů – hlavně chloridové kanály epitelových buněk; mechanismus poruchy je v různých orgánech odlišný - KO: slaná kůže, vazký hlen na všech sliznicích - Pankreas – obstrukce vývodů > dilatace acinů – cysty s kubickou výstelkou > atrofie > progredující intersticiální fibróza 155 Kuba Holešovský, část speciální o >>> těžká malabsorpce a steatorea = kopiózní, mastná a páchnoucí stolice; hypovitaminózy – A – napomáhá vzniku dlaždicové metaplazie na sliznicích s cylindrickým epitelem - Střevo – mekoniový ileus u novorozence – někdy perforace – mekoniová peritonitida - Žlučovody – obstrukce – cholestáza >>> poškození jater a biliární cirhóza - Slinné, slzné žlázy – stejně jako pankreas - Testes – obstrukce vývodů semených váčků a ductus deferens – azoospermie – u 95% mužů v dospělosti - Plíce – NEJZÁVAŽNĚJŠÍ KOMPLIKACE!!!, retence vazkého hlenu – opakované infekce – chronická bronchitida s bronchiektáziemi, recidivující bronchopneumonie a plicní abscesy o Etiologie: nejčastěji STAU, PSAE, oportunně Burkholderia cepacia - Cirkulace – sekundární postižení – cor pulmonale; u dětí nekrózy myokardu – vznik není spolehlivě objasněn - Prognóza: dožívají se dospělosti – ATB, mukolytika, transplantace plic; ale délka podstatně zkrácená Regresivní změny Atrofie - Může doprovázet těžké kachektické stavy - Granulární atrofie = zužování průsvitu menších arterií a arteriol (DM) – ložiskový zánik parenchymu doprovázen proliferací vmezeřené pojivové tkáně – v níž chronická zánětlivá celulizace, povrch pankreatu přitom nerovný - Lipomatózní atrofie = při velkém zmnožení tuku může být až zvětšený - Duktogenní atrofie = sekundární, při uzavření pankreatického vývodu – nejčastěji kámen, nádor; tlak nad obstrukcí vede k cystické dilataci vývodu – ranula pancreatis; atrofie postihuje pouze exokrinní složku – snížení funkce a známky malabsorpce Nekróza - Ložiskový charakter, vzniká uzávěrem arteriálních větví Záněty Akutní intersticiální nehnisavá pankreatitida - Etiologie: většinou klinicky benigní, bakteriální a virové infekce – spála, sepse, spalničky, CMV, epidemická parotitida, exogenní, endogenní intoxikace - Makro: pancreatitis serosa – pankreatická tkáň výrazně edematózní - Prognóza: většinou reverzibilní, vzácně do akutní hemoragické nekrotizující pankreatitidy Akutní intersticiální hnisavá pankreatitida - Výskyt: vzácný 156 Kuba Holešovský, část speciální - Etiologie: hematogenní vznik – pyémie; ascendentní cesta ze střeva - Makro: abscesy nebo vzácněji flegmóna Akutní hemoragická pankreatitida - Výskyt: relativně častý, maximum střední věk - Patogeneze: únik aktivovaných pankreatických enzymů do parenchymu žlázy – destrukce a hemoragie pankreatu a okolní tukově tkáně s následnými zánětlivými změnami - KO: náhlá příhoda břišní - Etiologie: velmi pestrá o a) cholecystolitiáza – 50% - možná reflux žluči nebo i bez refluxu vyvolá zvýšení pankreatické sekrece s intersticiálním edémem – utlačení cév – ischémie – předčasná aktivace acinárních enzymů o b)alkoholismus – přímé toxické působení, exacerbace chronické, stimulace sekrece o c) vzácněji – trauma, infekce (viry i bakterie), ischémie, léky a hormonální preparáty - Trypsin aktivuje další proteolytické enzymy, fosfolipázy – natrávení membrán; elastázy – hemoragie; pankreatická lipáza – nekróza okolní tukové tkáně - Enzymy pronikají i do krevního oběhu – stanovení, nekrózy tukové tkáně vzdálených míst (i podkoží a kostní dřeň), fosfolipázy můžou vyvolat ARDS natrávením surfaktantu - Makro: charakteristický – v peritoneální dutině serózní až hemoragický exsudát, pankreas zduřelý a edematózní – záhy našedlé ložiskové nekrózy – kolikvují a stávají se hemoragickými; v těžkých případech zbyde po pankreatu jen hematom - Balzerovy nekrózy – žlutobílá ložiska nekrózy, okolní tuková tkáň, mezenterium, v omentu a někdy i vzálenější lokalizace, můžou vést k hypokalcémii - KO: náhle vzniklá bolest v epigastriu se zvracením, hemoragie a kininy v oběhu – šokový stav s periferním cirkulačním selháním – hrozí rozvoj akutní tubulární nekrózy, rozvoj mírné žloutenky a DIC; nejprve zvýšená amyláza v séru a poté lipáza, hypokalcémie prognosticky nepříznivá - Další průběh závisí na postižení o a)terapie – přežití, reziduální jizvení o b)infekce nekrotické tkáně – vznik hnisavé pankreatitidy s tvorbou abscesů o c)vznik pseudocyst z resorpce nekrotických hmot - Prognóza: 20-40% mortalita Chronická pankreatitida - = charakterizovaná fibrózou pankreatu s úbytkem až zánikem vlastního žlázového parenchymu >>> funkční poruchy exokrinní a někdy i endokrinní složky - Mikro: ve zmnoženém interstitiu kulatobuněčná infiltrace - Makro: ložiskovité stenózy nebo dilatace vývodů – tvorba kamenů; proces může být difúzní nebo ohraničený na určitou část pankreatu, postižená tkáň je tužší – může imponovat NÁDOR, při lokalizaci v hlavě – zúžení choledochu – obstrukční ikterus, malabsorpce - Etiologie: opakované akutní pankreatitidy – často subklinické, příčiny stejné jako u akutní – cholelitiáza, alkoholismus, u 1/3 nelze určit příčinu; většinou nenavazuje na akutní hemoragickou pankreatitidu - Chronická kalcifikující pankreatitida 157 Kuba Holešovský, část speciální o Častěji alkoholici, „vyhořelá žláza“ – ve zmnoženém, chronicky zánětlivě infiltrovaném vazivu zbytky lobulů; četné kalcifikace a sialolity v dilatovaných vývodech; epitel atrofie i dlaždicová metaplazie Existují i familiární a idiopatické formy pankreatitid 96. Nádory slinivky břišní Benigní nádory Cystadenom - Cystický, unilokulární nebo multilokulární nádor, obvykle v těle nebo v kaudě - Výskyt: častěji starší ženy - Serózní bývá benigní, mucinózní (častější) od benigního přes borderline nízkou malignitu až k malignímu cystadenokarcinomu Intraduktální papilární mucinózní nádor - Častěji u mužů, biol.chování stejné jako cystické mucinózní nádory Solidně-pseudopapilární tumor pankreatu - Dospívající dívky a mladé ženy, solidní i cystické partie, lokálně agresivní, po odstranění dobrá prognóza Maligní nádory Karcinom pankreatu - Výskyt: v posledních desetiletích jedním z nejčastějších nádorů – příčinou asi 5% všech úmrtí na rakovinu, častější u mužů, 6.-8.dekáda; v 10% u mladších osob - Etiologie: kouření, chemické kancerogeny, dieta bohatá na tuky, chronická pankreatitida, DM - 99% vychází z vývodů, 1% z acinů - 2/3 hlava, ¼ tělo, zbytek kauda - Makro: nepravidelně ohraničený uzel infiltrující pankreatickou tkáň, v 1/5 infiltrace celého pankreatu – skirhotický karcinom - Karcinom hlavy pankreatu – brzy se projeví uzávěrem choledochu – obstrukční ikterus - Karcinom těla a kaudy může být dlouho klinicky němý – projeví se až při prorůstání do sousedních orgánů - Metastazuje do lymfatických uzlin regionálních i vzdálenějších, typická známka – perineurální šíření – značné bolesti; záhy hematogenně do jater, později do plic a kostí - Mikro: různě diferencovaný adenokarcinom připomínající buňky pankreatických vývodů, roste infiltrativně do nepoškozených struktur - KO: někdy thrombophlebitis migrans, či DIC 158 Kuba Holešovský, část speciální 159 Kuba Holešovský, část speciální 97. Vývojová onemocnění ledvin Vrozené anomálie relativně časté Podkovovitá ledvina (srostlá v dolním polu) Zdvojené vývodné cesty – pánvička a ureter Oboustranná aplazie ledvin - Vzácná, doprovází oligohydramnion s hypoplazií plic - Moč normálně součást plodové vody, při jejím nedostatku plod deformován přímým naléháním na děložní stěnu – omezení dýchacích pohybů pro normální vývoj plic a sekundárně další malformace a facies Potteri – oploštělý nos, deformované ušní boltce, krátká brada, zvětšená vzdálenost mezi očima Renální dysplazie - = jednostranná nebo oboustranná vývojová abnormalita, výsledek chybné diferenciace a morfogeneze - Mikro: okrsky nezralých nefronů, často cystické dilatace, glomeruly a tubuly obklopeny nezralým mezenchymem a skupinami heterologních buněk (chrupavka) - Klin.: ložisko, dif.dg. nádorů v dětském věku, může být provázená obstrukcí a dalšími malformacemi močových cest Cysty – velmi často, nesourodá skupina od nevýznamných po závažné - Solitární – vedlejší nález, nutno odlišit od cystické varianty karcinomu ledviny - AD polycystóza ledvin (dospělých) o Výskyt: nejběžnější vrozené onemocnění ledvin, incidence 1:800 o Makro: postupně se zvětšující cysty utlačující parenchym ledviny, ledviny enormně zvětšené a váha až přes 4kg, cysty až 3-4cm o Tekutina v cystách – čirá, hemoragická (krvácení do cysty), zkalená (zánětlivé komplikace o Klin.: projevy obvykle v dospělosti, postupná progrese renálního selhání, nejběžnější komplikace= hypertenze a infekce; část pacientů cysty v dalších orgánech – nejčastěji játra; 10-30% aneuryzma mozkových tepen - AR polycystóza ledvin (dětí) o Vzácné onemocnění o Makro: mnohočetné malé cysty v kůře i dřeni ledvin – houbovitý vzhled ledviny - Získaná polycystóza ledvin dialyzovaných o Pravidelně nacházené 0,5-2cm velké cysty v ledvinách s terminálním renálním selháním u dialyzovaných pacientů o Patogeneze není objasněna, část pravděpodobně obstrukčních při oxalátech v tubulech nefunkčních ledvin o Komplikace: u 7% pacientů rozvoj karcinom z epitelu cyst 160 Kuba Holešovský, část speciální 98. Onemocnění tubulů a intersticia Orientačně 2 velké skupiny: a)ischemické, event.toxické – AKUTNÍ TUBULÁRNÍ NEKRÓZA - = časté onemocnění, v jehož patogenezi se uplatňuje ischémie (jakékoli etiologie) nebo toxické vlivy (tubulární buňky velmi citlivé k různým toxinům – těžké kovy, léky – ATB) - Výskyt: 50% všech akutních renálních selhání u hospitalizovaných pacientů – předcházející komplikovaný chirurgický výkon, trauma, cirkulační kolaps - Česká literatura ATN = šoková ledvina - Makro: ledvina zduřelá s nápadně bledou kůrou - Mikro: různý stupeň poškození tubulárních buněk – od zduření, ztrátu kartáčového lemu až po nekrózu - Klin.průběh: různý, nezávisí pouze na stavu ledvin ale organismu jako celku, pokud nejsou závažné komplikace – léčená ATN benigní onemocnění, většinou 3fáze o Iniciální stadium – snížení prokrvení ledvin o Oligurické stadium – snížení tvorby moči – retence soli a vody, azotemie, hyperkalemie, metabolická acidoza o Polyurické stadium – regenerace epitelu tubulů – nejsou schopné vstřebat vše o ½ pacientů s ATN klinický mírné bez oligurické fáze, pouze polyurická fáze onemocnění b)zánětlivé – TUBULOINTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDA - = různorodá skupina onemocnění, pro které společné zánětlivá reakce v intersticiu a různě rozsáhlé poškození tubulárního epitelu - Etiologie: bakteriální infekce, toxické reakce na léky, metabolické změny, virové infekce Akutní pyelonefritida 161 Kuba Holešovský, část speciální - Relativně běžný hnisavý zánět ledviny - Etiologie: více než 80% ascendentní infekce – G- tyčky: ECOLI,PROTEUS,KLEBSIELLA,ENTEROBACTER,ENTFAECALIS >>> komplikace zánětu močových cest; méně často hematogenní cesta – komplikace infekční endokarditidy (G+) - Makro: hnisavý zánět ve tkáni, různý počet různě velkých abscesů – ložiska nažloutlé nebo nazelenalé barvy od mm po cm, tkáň rozpadlá, s vytékajícím hnisem - Mikro: klasický obraz abscesů - Predispozice: obstrukce močových cest – zvětšená prostata, litiáza; katetrizace, těhotenství, DM, vezikoureterální reflex - Komplikace: pyonefros = hromadění hnisu v rozšířených močových cestách při obstrukci v distálních močových cestách >>> při provalení vzniká perirenální absces - Může dojít k sekvestraci papil = hnisavá nekróza papil – komplikace u diabetiků - Prognóza: s potlačením infekce resorbce abscesů za vzniku pozánětlivých pseudoxantomů – xantogranulomatózní pyelonefritida – největší význam že makro – ložiska žluté barvy i mikro – světlé b. – makrofágy, připomíná karcinom ledviny - Při odpovídající léčbě benigní průběh, při rozsáhlejším postižení může dojít k sepsi nebo urosepsi Chronická pyelonefritida - = charakterizována zánětlivou celulizací interstitia, atrofií tubulů a jizvením parenchymu ledviny, které vede k deformaci kalichů (hlavní znak odlišující chronickou pyelonefritidu od těžkého ischemického postižení) a chronickému renálnímu selhání - Etiologie: 1)obstrukce močových cest, 2)refluxní nefropatie - Výskyt: různě velké úseky jedné nebo obou ledvin Tubulointersticiální nefritida indukovaná léky - Etiologie: ATB a nesteroidní protizánětlivé léky - Klin.: často vede až k akutnímu renálnímu selhání - Morfologie: edém interstitia, zánětlivá celulizace často s příměsí eozinofilů Analgetická nefropatie - Onemocnění popisované u pacientů s velkým množstvím analgetik, zvláště acetaminophen a fenacetin - Morfologie: analgetická mikroangiopatie – hyalinóza stěn drobných cév v tunica propria sliznice kalichů a pánviček; nekrózy papil - V dalším vývoji může dojít k kalcifikaci a sekvestraci papil – chovají se jako kámen – obstrukce močových cest – vznik hydronefros - Komplikace: vyšší výskyt urotelového karcinomu Postižení ledvin při myelomu 162 Kuba Holešovský, část speciální - Myelomová ledvina – hutné bílkovinné válce v tubulech – Bence-Jonesova bílkovina (lehký řetězec Ig) – je pro epitel toxická - Makro: světle šedobílá ledvina hladkého nebo lehce nerovného povrchu - Klin.: pokles renálních funkcí až akutní renální selhání - Ledviny mohou být postiženy amyloidózou – proteinurie až nefrotický syndrom; nebo ukládáním depozit lehkých řetězců – proteinurie; často hyperkalcémie – nefrokalcinóza 163 Kuba Holešovský, část speciální 99. Morfologické projevy „benigní“ a maligní hypertenze v ledvinách Benigní hypertenze – Benigní nefroskleróza - = lépe kompenzovaná - Postižení arteriol – hyalinní insudáty (arterioloskleróza, hyalinní skleróza), eozinofilní materiál podle rozsahu zužuje lumen - >>> následkem zúžení lumen hilových arteriol – ischemické změny glomerulů – kolapsy trsů a následný zánik + odpovídající fokální ischemické změny intersticia - Arterie – hypertrofie medie a intimální skleróza - Makro: rozdílné podle délky trvání, v plně vyvinutých případech redukce parenchymu kůry – ischemická atrofie, ledvina je na povrchu zrnitá s nepravidelnými úzkými jizvami - Prognóza: při dobré kompenzaci nevede k renálnímu selhání, neléčená nebo nedostatečně léčená, zvl. v kombinaci s DM je závažnou příčinou chronické renální insuficience - Stejné změny mají v ledvinách cca ½ lidí starších 60let, i když hypertenzí netrpí Maligní (akcelerovaná) hypertenze – Maligní nefroskleróza - 2typy poškození cév - 1)edematózní, mukoidní prosáknutí intimy arterií - 2)fibrinoidní nekróza stěny arteriol – může být komplikovaná trombózou - Etiologie: pokračující benigní hypertenze, autoimunitní onemocnění s tvorbou Ig např. proti RAAS - Makro: pokud onemocnění nasedá na benigní hypertenzi – změny stejné; při náhle vzniklé maligní hypertenzi – ledvina zduřelá, na povrchu červené tečky či plošky – překrvení či krvácení do glomerulů; při těžké hypertenzi s trombotickou mikroangiopatií – čerstvé infarkty v kůře ledvin - Klin.: závažný stav, encefalopatie s bolestmi hlavy, nauzeou nebo zvracením, poruchami vidění a diastolou nad 130mHg - Prognóza: nutná agresivní terapie, protože ohrožuje pacienty na životě – krvácení do mozku, kardiovaskulární komplikace 100. Ateroskleróza, infarkt ledviny a nekróza kůry ledviny Infarkt ledviny - = běžná embolická komplikace při nástěnných nebo chlopenních trombech v levém srdci nebo v aortě - Makro: klínovitý, hrot ke kalichu, báze v kůře, různých barev podle stáří – červená, žlutá, bílá - Mikro: koagulační nekróza - Někdy vznikají při invazivních výkonech na koronárních arteriích – ruptura ateromových plátů – embolizace ateromovými hmotami – drobné infarkty 164 Kuba Holešovský, část speciální 102. Diabetická nefropatie (glomeruloskleróza a další změny ledvin při cukrovce) Podle studií v posledních 15 letech – proteinurie významný prediktor zkráceného přežívání diabetiků >>> klíčové v progresi onemocnění je postižení ledvin – ledvinné selhání a další vaskulární komplikace Diabetická nefropatie + hypertenze = nejběžnější příčina nefrotického syndromu u dospělých Morfologie: - Časné změny – zvětšení glomerulů, ztluštění bazální membrány, tubulů i glomerulů - Zmnožení mesangiální matrix, nejprve difúzní – difúzní interkapilární skleróza; později tvorba modulárních formací – nodulární interkapilární glomeruloskleróza – obě formy bývají přítomny současně - Insudativní léze hilových arteriol - Afekce dřeně ledvin – nekrózy papil Jakékoliv další onemocnění může komplikovat diabetickou nefropatii – nejčastěji membranózní glomerulonefritida, IgA – glomerulonefritida, postinfekční glomerulonefritida,... Obecně je nejběžnější komplikací hypertenze; s léčbou ATB význam manifestních pyelonefritid poklesl 103. Rychle progredující glomerulonefritidy Glomerulopatie projevující se akutním nefritickým syndromem - Dříve nefrotický x nefritický – zánětlivý - Společný rys: zvýšená buněčnost glomerulů – expanze mezangia, zmenšení lumen kapilár glomerulů – mesangiální + endokapilární proliferace může být provázená extrakapilární proliferací – tvorba epitelových srpků = floridní aktivní léze – se stárnutím se stávají fibroepitelové až fibrózní –fibrózní srpek = jizva = ireverzibilní stav 1)Akutní difúzní endokapilární proliferativní glomerulonefritida (akutní poststreptokoková GN,...) - = skupina imunokomplexových onemocnění, nejčastěji v souvislosti s streptokokovou infekcí - Výskyt: obvykle děti školního věku – onemocnění 1-4 týdny po streptokokové infekci nazofaryngu, 4-6 týdnů po kožní infekci - Klin.: únava, periorbitální edémy, oligurie až anurie, makroskopická hematurie - U dospělých často atypický průběh – významná hypertenze nebo skryté s renální insuficiencí – protrahovaná proteinurie, hypertenze a různý stupeň renálního slehání - Děti obvykle benigní průběh - Morfologie: zvýšená celularita v mesangiu i intrakapilárně, uzavření lumen kapilár – zduřelé endotelie, zánětlivé elementy a proliferace buněk mesangia - Dg.: imunofluorescence – depozita IgG, C3, ELMI – objemná subepitelová depozita - Dif.dg.: stejná morfologie – i jiné infekce, viscerální abscesy, infekční endokarditida, SLE 165 Kuba Holešovský, část speciální 2)Membranoproliferativní glomerulonefritida - = nesourodá skupina onemocnění, rozděluje se na typ I, II a III - Typ II – nemoc denzních depozit – velmi vzácná, v patogenezi protilátky proti C3b konvertáze - Typ I,III o Výskyt: obvykle starší děti a mladí dospělí o Klin.: široká variabilita od nefrotického syndromu, přes smíšenou proteinurii s hematurií až akutní ledvinné selhání o Morfologie: všechny nebo téměř všechny glomeruly ztluštění BM, různý stupeň proliferace mesangiálních buněk a zmnožení mesangiální matrix o Dg.: imunofluor. – granulární depozita IgG a C3 v mesangiu a subendoteliálně o Proliferace mesangia >>> zvýšení lobularity trsů – lobulární glomerulonefritida; na subendotelová depozita reaguje tkáň formováním druhé bazální membrány – časem, fokální změna o Etiologie: nejčastější typ sekundární glomerulopatie – infekce – HBV,HCV, HIV, bakteriální endokarditida, paraziti; SLE, kryoglobulinémie, nádory,... 3) Rychle progredující glomerulonefritidy - = klinicko-patologický syndrom charakterizovaný známkami glomerulonefritidy (hematurie, proteinurie) s rychlým poklesem renální funkce - Morfologie: epitelové, fibroepitelové srpky ve většině glomerulů (>50%) - Glomerulonefritidy v rámci systémových vaskulitid – ANCA-pozitivní glomerulonefritida – nejčastější RPGN u dospělých (nad 60let až 75%případů) - Anti-GBM glomerulonefritida - Možný vývoj jakékoliv glomerulonefritidy – IgA, postinfekční, membranoproliferativní, Henochova-Schönleinova purpura, glomerulonefritida při SLE - Idiopatické srpkovité glomerulonefritidy – bez protilátek ani jiných renálních onemocnění 104.Glomerulopatie projevující se nefrotickým syndromem 1)Nemoc minimálních změn (lipoidní nefróza, nil dinase) - = nejčastější příčina nefrotického syndromu u dětí (80% případů), obvykle diagnostikována mezi 3-4lety - Renální funkce jsou normální - U dospělých často doprovází užívání nesteroidních protizánětlivých léků nebo lymfoproliferativní choroby - Klin.definice: na léčbu steroidy reagující nefrotický syndrom - Mikro: svět.mikro – normální morfologie, IF negativní (bez depozit), splynutí pedicel podocytů - Dg. Per exclusionem, vyžaduje IF e ELMI potvrzení, včetně klinických dat - Prognóza: benigní, po léčbě kortikosteroidy vyléčení, ale u 2/3 se vrací, někteří zůstanou závislí na kortikoidech, v méně jak 5% renální selhání po 25letech věku 2)Fokální segmentální glomeruloskleróza (a hyalinóza) glomerulů 166 Kuba Holešovský, část speciální - Původně rozpoznána u dětských pacientů s nefrotickým sy, kteří nereagovali na léčbu steroidy a progredovali do renálního selhání - Výskyt: 7-15% případů NS u dětí a 10-20% dospělých - Morfologie: postihuje jen úsek glomerulu – kolaps kapilárních kliček s expanzí mesangia, tato solidifikace v glomerulu často doprovázena uložením hyalinu v lumen kapiláry; sklerotický úsek adheze k Bowmanovu pouzdru, doprovázeno intersticiální fibrózou a tubulární atrofií - Etiologie: morfologie nezánětlivá, jinak mechanismy nejsou přesně známé – u části pravděpodobně porucha filtrační bariéry jako nemoc minimálních změn – vrozené nebo získané defekty proteinů, např. nefrin,podocin,... - FSGS také doprovází intravenózní užívání drog – heroin - Sekundární FSGS – stejné změny se vyvinou u všech pokročilých sklerotizujících lézí, které nasedají na imunitně i neimunitně podmíněná onemocnění – obecný patofyziologický proces probíhající při významné redukci glomerulů/nefronů jakékoli etiologie 3)Membranózní glomerulopatie - = pravděpodobně autoimunitní proces s Ig proti ledvinovým autoantigenům - Morfologie: difúzní a globální postižení glomerulů, všechny mají podél GBM granulární depozita, v IF IgG a C3 – difúzní globální ztluštění GBM; bez zánětlivých změn v glomerulech ani interstitiu - Výskyt: běžná příčina NS u dospělých - Etiologie: 20% sekundární membranózní glomerulopatie – infekční onemocnění – HBV,HCV; tumory – karcinomy, lymfomy; léčby – zlato, D-penicilamin; autoimunitní nemoci – SLE, RA 4)Amyloidóza - = heterogenní skupina onemocnění různé etiologie, která jsou charakterizovaná extracelulární ukládáním patologické fibrilární formy proteinu (β-skládaný list) - Amyloid má stejné tinkční a ultrastrukturální vlastnosti, ale odlišný chemický původ - Nejspíše genetická predispozice – vysvětlovala by výskyt amyloidózy jen u části pacientů s myelomem - Systémové amyloidózy o Prekursor SAA amyloid: AA amyloid, dříve sekundární amyloidóza při chronických zánětlivých onemocněních – RA, IBD o Prekursor produkt plazmatických buněk: AL amyloid, dříve primární amyloidóza při klonálním onemocnění plazmatických buněk – monoklonální gamapatie, myelom o Prekursorem geneticky vázaná porucha bílkoviny: transferin, fibrinogen,... hereditární amyloidóza o Prekursorem je β 2 -mikroglobulin: amyloidóza spojovaná s hemodialýzou - Dg.: multidisciplinární – kombinace klin.vyšetření, biochemických a genetických analýz, nezbytný zůstává histologická verifikace s určením typu – důležité, vyžadují odlišnou léčbu - IF – AL amyloid, bez rozlišení – Kongo červeň s dvojlomem v polarizačním mikroskopu, imunohistochemie – AA amyloid, ELMI – fibrilární struktura, náhodně orientované fibrily, 6- 13nm silné - Postižení ledvin velmi časté, klinicky proteinurie nebo nefrotický syndrom 167 Kuba Holešovský, část speciální - Rozložení různorodé, nejprve mesangium a subendoteliálně, poté i interstitium, platí jen orientačně 5)Diabetická nefropatie 105. Nemoci glomerulů projevující se hematurií Důležité rozlišit hematurii z renálního parenchymu a močových cest (mikroskopie ve fázovém kontrastu), u starších pacientů často vyloučit nádory ledvin a močových cest 1)IgA-nefropatie (Bergerova nefropatie) - Celosvětově nejběžnější primární glomerulonefritida s velkou variabilitou a prevalencí v jednotlivých regionech - V Evropě 20-40% pacientů s primární glomerulonefritidou, vyšší výskyt v Japonsku, v Jižní Americe téměř neznámé - Výskyt: jakýkoliv věk, nejčastěji dospívající a mladí dospělí - Také nejčastější příčina terminálního renálního selhání u pacientů s primárním onemocněním glomerulů - Morfologie: proliferace mesangia a depozita IgA v mesangiu - Klin.: průběh velmi variabilní, od pomalu progredujícího k akutnímu renálnímu selhání, buď asymptomatická mikroskopická hematurie nebo epizody makroskopické hematurie v návaznosti na respirační infekci 2)Henochova-Schönleinova purpura - Vaskulitida s dominujícími depozity IgA, která postihuje malé cévy – kapiláry, venuly, arterioly - Nemusí vždy zahrnovat postižení ledvin – předchází kožní vaskulitické projevy, následovány GIT symptomatologií, doprovázeny artralgiemi nebo artritidami - Morfologie: neodlišitelné od IgA-glomerulonefritidy - V případě kožních biopsií jsou v dif.dg. ostatní systémové vaskulitidy – IF a ANCA protilátky – bez toho nelze odlišit od sérové nemoci a ANCA-pozitivních vaskulitid 3)Alportův syndrom/syndrom tenkých bazálních membrán - 1927 – Alport popsal rodinu, kde se výskyt hluchoty a progredující nefropatie, která u mužů několik generací vedla k urémii - = dědičné onemocnění (80% X-vázané, zbytek AR,AD), při kterém je postižena funkce ledvinových glomerulů. Dysfunkce spočívá ve ztenčení bazálních membrán glomerulů díky špatné syntéze α–řetězců kolagenu IV. - Patogeneze: tvorba defektních řetězců, rychle degradovány, GM si uchovává složení z časného embryonálního vývoje – rozvláknění a kombinace rozšířených a zúžených úseků - Klin.: hematurie a postupný rozvoj renálního selhání s progredující proteinurií, u plně vyvinutého – získané oboustranné poruchy sluchu, oční abnormality (kolagen součástí) - Morfologie: v glomerulech přibývá sklerotických segmentů, fibrózy v intersticiu v okolí atrofických tubulů, u většiny přítomnost pěnitých makrofágů, v ELMI tenké a tlusté úseky BM - Pro diagnostiku využito chybění kolagenu IV v BM epidermis, klinicky se však neprojevuje 168 Kuba Holešovský, část speciální - Prognóza: postupná progrese choroby až do renálního selhání, nutná transplantace či hemodialýza - Naděje v genové terapii 106. Systémový lupus erytematodes a postižení ledvin při SLE Systémový lupus erythematodes = multisystémové autoimunitní onemocnění, jehož etiologie a patogeneze není zcela objasněna - Podobně jako jiná autoimunitní onemocnění postihuje především ženy, v produktivním věku, incidence 1:700 - Klinická manifestace velmi variabilní - Pravidelně postiženy ledviny – také velmi variabilní, může být počátečním projevem choroby a dokonce ho o několik měsíců až let předcházet - Obecně postižení glomerulů, intersticia a cév – speciální WHO klasifikace o šesti třídách – liší se závažností, terapií i prognózou - V IF typická pozitivita všech Ig i frakcí komplementu - I. minimální mesangiální glomerulonefritida, 5% biopsií - II. mesangioproliferativní GN, 20% - III. fokální proliferativní GN, 20% - IV. difúzní proliferativní GN, 40% - výjimečná situace, kdy depozita vidět v SM – drátěné kličky – masivní subendotelová depozita rozšiřující BM - V. membranózní GN, 15% - VI. pokročilá sklerotická nefritida, bez reziduální aktivity - Nález doplňuje postižení intersticia a cév, kromě ledvin postižen jakýkoliv orgán - Klin.: obvykle akutní začátek, často horečky, kožní projevy, artralgie, SLE nefritida a serozitidy - U části pacientek pomalý vývoj s předchozí jinou autoimunitní chorobou – např. RA 107. Transplantace ledvin a morfologické projevy rejekce Rozmach transplantací díky objevům v transplantační imunologii a nových možností imunosupresivní léčby Metoda zachraňující – srdce, plíce, játra Metoda nahrazující selhaný autologní orgán – ledviny, pankreas V ČR ročně 35 transplantací/milion obyvatel – přední místo v Evropě, žije zde 3000 pacientů s transplantovanou ledvinou 4hlavní překážky transplantace: - 1)správné odebrání orgánu – etické, technické problémy, v ČR transplantační zákon, výběr vhodných příjemců transplantační centrum - 2)uchování za vhodných podmínek – wisconsinský roztok, 4°C, optimálně transplantovaná do 12h, akceptovatelná do 24h - 3)obnovení cévního průtoku a vývodných cest močových 169 Kuba Holešovský, část speciální - 4)vyhnutí se rejekci Rejekce = rozpoznání štěpu jako cizí tkáně a odmítnutí - Hlavně MHC – všechny buňky nesou jednu nebo obě I,II – glykoproteiny - Existují také vedlejší histokompatibilní komplex - mHC – v současnosti 80 známých – umí spusti T-buněčnou odpověď – proto nutnost imunosuprese – není nutná jen u jednovaječných dvojčat Hodnocení dysfunkce štěpu spočívá na bioptické diagnóze - Na rejekčních změnách se podílí buněčná a humorální imunita s postižením cév, mohou se kombinovat - Akutní celulární rejekce – hlavně T-lymfocyty (B-lymfocyty kooperují), stupeň rejekce se hodnotí podle banffských kritérií o Mírný stupeň akutní celulární rejekce – poškození tubulů a intersticia o Vysoký stupeň – poškození arterií - Humorální rejekce – klasifikace na základě DSA (Donor-specific Antibodies) a průkazu C4d frakce v peritubulárních kapilárách – „otisk“ proběhlé protilátkové odpovědi in situ; může probíhat časně po transplantaci ale i za více než 10let - Chronická rejekce – morfologické znaky nejsou přesně definované, popisují pouze intersticiální fibrózu a cévní změny - Nerejekční příčiny – časně po transplantaci akutní tubulární nekróza (v souvislosti s chirurgickým výkonem), léková toxicita, virové infekce – CMV, nejčastější a nejobtížně léčitelná jsou polyomaviry >>> obojí cytopatické viry – působí akutní tubulární nekrózu s intersticiální nefritidou (zánětlivá reakce na infekci) - EBV – potransplantační lymfoproliferace, velký význam - Rekurence původních onemocnění – IgA-nefropatie a DM rekurují prakticky vždy - Vznik glomerulonefritidy de novo – nejčastěji membranózní 108. Nádory ledviny Benigní epitelové nádory – poměrně vzácné, často asymptomatické Papilární renální adenom – nemá klinické příznaky - 7-22% autoptických nálezů – z renálních tubulů, menší než 5mm (větší než 5mm=karcinom), žlutošedý, dobře ohraničený Renální onkocytom - Vždy benigní, klin.obraz obvykle nepříznačný, vzácně maligní trias = bolest + hmatný nádor + hematurie - Makro: průměr cca 3,2cm (největší 20cm), hnědavý, uprostřed bývá jizva Maligní epitelové nádory Karcinom ledviny 170 Kuba Holešovský, část speciální - Výskyt: vyšší věk, většinou 6. a 7.dekáda; častěji muži - Predispozice: nejznámější rizikový faktor = kouření, poté chronické renální selhání s dialýzou, karcinogeny zev.prostředí, obezita, hypertenze,... - !!!Česká republika je mezi rozvinutými zeměmi na prvních místech!!! - Sporadická (častější) x familiární forma – 4% a)Karcinom ledviny ze světlých (jasných) buněk (dříve Grawitzův tumor) - 70-80% všech renálních karcinomů, z buněk ledvinných tubulů - Makro: obvykle solitární, žlutavá barva (hojné lipidy), časté regresivní změny – krvácení a nekrózy - Mikro: polygonální buňky s velmi světlou cytoplazmou – glykogen, lipidy, dobře zřetelné buněčné membrány - Většinou sporadické, familiární výskyt s Von Hippelův-Lindauův syndrom – AD onemocnění s predispozicí k různým tumorům b)Papilární renální karcinom – má lepší prognózu než světlobuněčný - 10-15% karcinomů ledviny, nejčastěji u mladých lidí do 30let - Často multifokální a oboustranný c)Chromofóbní renální karcinom - 5%, velmi dobrá prognóza, název od toho, že se barví více tmavě než nádor z jasných buněk d) Sarkomatoidní renální karcinom Makro: pro všechny obdobné, obvykle dobře ohraničené, často opouzdřené kulovité ložisko okrově žluté barvy, velikosti od 3 – 15cm v průměru, kdekoliv v ledvině, častěji horní pól; časté sekundární změny – zejména krvácení a nekrózy; velké nádory prorůstají do pouzdra a okolního tuku, v tkáni mohou prorůstat do pánvičky Charakteristickým rysem je vrůstání do žil, nádorový trombus může dosáhnout až do dolní duté žíly (někdy i do pravé síně), metastázy především hematogenně – plíce, kosti, mozek (vedle plic a mléčné žlázy třetí nejčastější) Klin.: maligní trias - Hematurie 60% - Bolest v boku 40% - Abdominální rezistence 45% - >>> všechny tři u méně než 10% - Může produkovat látky podobné hormonům – paraneoplastický sy (hyperkalcémie, Cushingův sy, ale také hlavně tvorba reninu a erytropoetinu) Benigní mezenchymové nádory Angiomyolipom - Většinou benigní 171 Kuba Holešovský, část speciální - Pacienti s tuberózní sklerózou – u 50%, často mnohočetné, malé, asymptomatické - Pacienti bez tuberózní sklerózy – sporadické, obvykle velké,solitární, symptomatické Dřeňový (medulární) fibrom - Velmi časté léze, naprosto nevýznamné Maligní nefroblastické nádory Nefroblastom (Wilmsův tumor) - Třetí nejčastější maligní tumor dětí, většina případů diagnostikována mezi 3. a 4.rokem, může být sporadický, ale často vyšší výskyt s kongenitálními malformacemi - Makro: objemný, dobře ohraničený, nahnědlý až našedlý, krvácení a nekrózy běžné - Klin.: objemná masa – hematurie, bolesti břicha a tlak na okolní orgány - Prognóza: velmi dobrá, dvouleté přežití více než 90% - nefrektomie, chemoterapie 109. Nenádorová onemocnění vývodných cest močových Malformace - Aplazie, hypoplazie kalichů, pánvičky a ureterů doprovází zpravidla podobný stav ledviny - Ureter fissus = částečně zdvojený ureter - Ureter duplex = úplně zdvojený ureter - Vrozená obstrukce ureteropelvického spojení – vede k hydronefróze, často doprovodná infekce - Megaureter = porucha inervace svaloviny močovodu s následným zbytněním - Hypospadie, epispadie - Komplikace: infekce, urolitiáza, hydronefros Záněty - Etiologie: často ascendentní cestou uretritis a urocystitis s možnou progresí až do renálního parenchymu – především E.coli, Proteus, Enterococcus, Neisseria Gonorrhoeae, Chlamydia, Mycobacterium tuberculosis, Blízký Východ a Egypt – Schistosoma haematobium - Predispozice: ženy – krátká močová trubice, gravidita, muži – hyperplazie prostaty, prostatitida, divertiky či pseudodivertikly vývodných cest – zejména měchýře; u obou celkový stav – např. DM - Spolupůsobí dietetické faktory (abúzus vit.C), iatrogenní (cyclophosphamid, radiace), mechanické (katetrizace), litiáza - Klin.: dysurie až polakisurie, často horečky - Makro: hematurie, pyurie, zarudlé sliznice, různé formy zánětu – katarální, hnisavá, pseudomembranózní, ulcerózní forma - Komplikace: šíření do okolí – flegmóny, periuretrální abscesy – pravidle při hnisavé gonoroické uretritidě - Při chronickém zánětu – bělavé ztluštění sliznice, u hlubších forem i fibróza vnějších vrstev stěny, někdy hyperplazie, jindy dlaždicová, či hlenová metaplazie 172 Kuba Holešovský, část speciální - Brunovy čepy = chronicky zánětlivě drážděný urotel vytváří hlubší proliferace, často i luminizované - Metaplazie urotelu podkladem méně obvyklých nádorů vývodných cest močových – spinocelulární karcinom, adenokarcinom - Caruncula urethralis = pseudotumorózní hyperplastický útvar v ústí uretry při chronickém zánětu - Malakoplakie = zvláštní typ chronického zánětu ve vývodných cestách močových (vzácně i mimo – prostata, nadvarle, střevo, plíce) o Makro: žlutavé ploché, někdy polypózní ložisko; zvláštní typ reakce na infekci, nejčastěji kolibacilární Urolitiáza - = přítomnost konkrementů ve vývodných cestách močových, zřejmá převaha v pánvičce a měchýři, častěji u mužů - Klin.: může být dlouho němé s mikroskopickou hematurií, při projevech – zánět, makroskopická hematurie, případně obstrukce – renální kolika, hydronefróza - Komplikace: pyelonefritida – může vyústit v urosepsi - Klasifikace o Kalciumoxalát > 70% o Kalciumfosfát o Méně často cystinové, xantinové, urátová, alkaptonurie - Patogeneze: zvýšená koncentrace kamenotvorné látky, stagnace moči (zejména při hyperplazii prostaty), alkalizace moči – bakterie produkující amoniak, deskvamace regresivně změněných epitelií - Oxalátové kameny – ostnité, tmavohnědé (příměs krevních barviv) - Kalciumfosfátové – šedobělavé, často větší rozměry, v kališích a pánvičkách až odlitkové - Urátové – ovoidní, hnědavé, spíše měkké Hydronefróza - = patologické rozšíření pánvičky a kalichů ledvinových kvůli obstrukci vývodných cest močových - Příčiny: kterýkoliv úsek vývodných cest močových – lumen, sliznice, okolí - Lumen – zaklíněný konkrement, sliznice – obstrukce nádory, okolí – nejčastěji fibróza zánětlivé povahy, vzácně komprese (gravidita, nádory, hyperplazie prostaty) - Komplikace: infekce – může dojít až do ledviny – hydropyelonefritis – a způsobit urosepsi 110. Nádory vývodných cest močových Vzácně se objevují benigní i maligní nádory derivující ze všech anatomicky zastoupených složek, zcela zásadní význam však mají nádory z urotelu – v době diagnózy v naprosté většině maligní – urotelové karcinomy Incidence stále narůstá, třikrát častější u mužů než žen. Většina v dospělosti, vztah k analgetikům, kouření, infekcím a močovým kamenům. 1)Prekancerózy urotelu a plošný karcinom 173 Kuba Holešovský, část speciální - Rizikové faktory: zejména kouření, expozice aromatickým aminům (i profesionální), dlouhodobá konzumace fenacetinových analgetik, na Blízkém východě schistosomóza - Klin.: nejčastěji hematurie - Prekancerózy – hyperplazie urotelu (ptž v nich mutace shodné jako v karcinomu), zejména dysplazie urotelu - Architektonické známky dysplazie – rozšíření BM, ztráta polarity buněk a koheze, mitózy v horních vrstvách urotelu - Cytologické znaky – zvětšení jader, zhrubění chromatinu, anizocytóza, anizokaryóza, četnější mitózy - Podle míry dysplazie klasifikace jako o Intraepitelové urotelové neoplazie nízkého stupně o Intraepitelové urotelové neoplazie vysokého stupně o Carcinoma in situ – až v 25% bezpříznakový průběh, nezřídka doprovází papilární karcinomy, jejich fading vždy 3 2)Papilární neoplazie urotelu - Výskyt karcinomů: převážně měchýř, vzácněji jinde - Papilom – vzácný benigní nádor, převážně mladší pacienti, ohraničená solitární papilární léze kryta normálním urotelem - Papilární urotelová neoplazie nízkého maligního potenciálu o Zpravidla recidivuje se stejnou histologií, spíše výjiměčně progrese do nízce maligního karcinomu - Papilární urotelové karcinomy nízkého stupně malignity - Papilární urotelové karcinomy vysokého stupně malignity Klasifikace dle Dundra: Epitelové - Benigní – uroteliální papilom Prekancerózy - Dysplazie o Nízkého stupně o Vysokého stupně o Carcinoma in situ Maligní - Neinvazivní o Papilární urotelový nádor nízkého maligního potenciálu o Papilární uroteliální karcinom  Low grade  High grade - Invazivní o Uroteliální o Dlaždicobuněčný – velmi špatná prognóza o adenokarcinom 174 Kuba Holešovský, část speciální 111. Nenádorová onemocnění penisu a skrota Vrozené vady Hypospadie = vyústění močové trubice kdekoliv na ventrální ploše penisu, vznikající neuzavřením uretrální rýhy Epispadie = vyústění močové trubice na dorzální ploše >>> Komplikace: riziko obstrukce močových cest – infekční komplikace; mohou být příčinou mužské neplodnosti Fimóza = zúžení předkožky, brání přetažení přes žalud – hromadění smegmatu v předkožkovém vaku – sekundární infekce, při dlouhém trvání možná i karcinom - Častá, řeší se chirurgicky Atresia prepucia = předkožkový vak zcela obliterován, znemožňuje odtok moči – hydronefróza Oběhové změny Edémy – venostáza, hypoalbuminetický edém Trombóza – kavernózních těles – při dlouhodobém městnání krve, někdy v rámci hemoblastóz – může vyústit v gangrénu 175 Kuba Holešovský, část speciální Záněty Balanitis = zánět žaludu, téměř vždy; Posthitis = zánět vnitřního listu předkožky; Balanoposthitis, Cavernitis = kavernózní tělesa, ojedinělě Etiologicky příznačná onemocnění: sexuálně přenosné infekce – syfilis, kapavka, herpes genitalis, granuloma inguinale, lymphogranuloma venereum Etiologicky různorodé a nepříznačné balanopostitidy: - Mechanické, chemické dráždění - Mikroorganismy – streptokoky, stafylokoky, střevní bakterie, kandidy - Predispozice: fimóza – hromadění smegmatu - Většinou charakter serózní, hnisavý, při zanedbání ulcerózní, při přechodu do chronicity jizvení nebo srůsty – komplikují fimózu Cavernitis - Etiologie: přechod ulcerózního zánětu z uretry, trauma, krevní cestou – většinou s trombem - Většinou abscesy s tvorbou píštělí, někdy urinózní infiltrace, závažná komplikace je gangréna penisu Postižení kůže penisu v rámci systémových kožních nemocí – exémy, seboroická dermatitida, psoriáza, lichen planus Balanitis xerotica obliterans - Topická varianta lichen sclerosus et atrophicus, analogické onemocnění u žen na genitálu Intertrigo - Běžná dermatitida na šourku, zvláště při obezitě 112. Nádory penisu a skrota Mezenchymové nádory - Obecně vzácné! - Induratio penis plastica, Peyroniva choroba = mezenchymová afekce blízká nádoru o Proliferace vaziva v septech oddělující kavernózní tělesa – tendence k jizvení, hyalinizaci, někdy ložiska metaplastické chrupavky a osifikace o Klin.: bolestivé, ohraničené zatvrdnutí těla penisu, případně laterální zakřivení při erekci o Patogeneze: nejasná, ?fibromatóza, následek traumatu, chronické uretritidy? - Častěji Kaposiho sarkom, podstatně méně časté leiomyosarkom a další... Epitelové nádory Benigní 176 Kuba Holešovský, část speciální Zahrnuje se condyloma acuminatum - = papilomatózní proces dlaždicobuněčného epitelu vyvolaný HPV, nejčastěji 6,11 – nízce rizikové sérovky - Makro: vícečetné bradavičnaté útvary, milimetrových až centimetrových rozměrů v sulcus coronarius, na vnitřní ploše předkožky a ve fossa navicularis - Současně bývají příznaky balanopostitidy - Mikro: fibroepitelové papilomy, výrazná akantóza, hyperkeratóza, parakeratóza, jaderné nepravidelnosti, koilocytóza – vakuolizace keratinocytů - Penilní intraepitelová neoplazie – vysoce rizikové sérotypy 16, méně 18 Maligní Carcinoma in situ Bowenoidní papulóza - Výskyt: glans penis, prepucium sexuálně aktivních osob, většinou kolem 30let - Makro: většinou mnohotné 2-10mm velké hnědočervené papule a spontánní regrese do 1roku - Etiologie: u většiny HPV 16,18 (vzácněji 33-35) - Předpokládá se, že u části, kde neregreduje nebo recidivuje se může vyvinout Bowenova choroba Bowenova choroba - Výskyt: obvykle muži kolem 50let, epidermis těla penisu nebo skrota - Makro: červenohnědé, někdy hyperpigmentované ložisko (makula-papula) ztluštělé epidermis pokryté hyperkeratotickou krustou, bývá velké i přes 3cm - V oblasti glans penis = Queyratova erytroplazie – červená barva - Prognóza: během několika let přechod v invazivní dlaždicobuněčný karcinom – 5-33% případů transformací - Komplikace: onemocnění bývá spojeno s výskytem karcinomů dýchacích cest, GIT a moč.ústrojí; u sexuálních partnerek vyšší výskyt prekancerózních lézí čípku děložního Pagetova nemoc - =intraepidermální adenokarcinom – primární nebo šířící se z adenokarcinomu v extraepidermální lokalizaci - Výskyt: muži nad 50let, na penisu v souvislosti s perianálním, skrotálním, tříselným postižením epidermis, vzácně samostatně - Makro: ztluštělé plaky načervenalé a bělavé barvy se šupinami keratinu, případně transsudací na povrch Invazivní karcinomy Karcinom penisu 177 Kuba Holešovský, část speciální - v Evropě zřídka, častý Jižní a Střední Amerika, některé oblasti Afriky a Asie, prakticky není u osob s obřízkou - Predispozice: hromadění smegmatu, chronický zánět, lichen sclerosus, kondylomy, infekce HPV (zvl.16,18) a prekancerózní léze - Výskyt: muži kolem 60let, téměř výhradně dlaždicobuněčný Dlaždicobuněčný karcinom - Makro: exofytický x endofytický růst, podle šíření: forma superficiálně se šířící s povrchovou invazí, forma vertikálně rostoucí s hlubokou invazí, forma multicentrická – někdy se kombinují - Vertikální prorůstá do hloubky a častěji metastazuje - Nepravidelný tvar, velikost až 3-4cm, může infiltrovat - Mikro o Bazaloidní – nízký stupeň diferenciace, HPV infekce, roste infiltrativně do hloubky, agresivní, vysoká mortalita o Kondylomatózní – HPV, exofytický, květákovitý útvar až 5cm, charakteristická koilocytóza o Verukózní – není s HPV, nejpříznivější o Sarkamatoidní - Prognóza: pomalý růst, metastáza nejprve povrchové tříselné uzliny, později hluboké, pánevní, paraaortální; hematogenní generalizace pozdně – játra, plíce, skelet - Lepší prognóza – superficiální, verukózní a na předkožce - Pro nás od patologa důležité – grade (histologický stupeň), hloubka invaze (4-6mm do corpus spongiosum již bývá spojeno s metastázami do lymfatických uzlin) a vaskulární invaze - U pacientů kde již invazivně do těla penisu a metastázy do regionálních uzlin – tříleté přežití pouze 30-50% - Na skrotu vzácně (=Potterův tumor) – dříve kominíci – kancerogeny v sazích 113. Nádory varlete WHO klasifikace: 1) Nádory germinální – ze zárodečných buněk, čisté x smíšené 2) Gonadostromální nádory – ze specializovaného mezodermu (stromatu) gonád, čisté x smíšené (s terminálními) 3) „Různé“ nádory – karcinoid, analogické ovariálním epitelovým, neuroblastom, paragangliom 4) Lymfomy a plazmocytom varlete a paratestikulárních tkání 5) Nádory sběrných kanálků (tubuli recti) a rete testis 6) Nádory paratestikulárních struktur 7) Sekundární (metastatické) nádory Výskyt: kolísá podle geografie, obecně nízký, Stř.Evropa – 8-10 případů/100 000 osob; ale nejčastější maligní nádory mužů ve 3.-4.decenniu 1)Nádory germinální 178 Kuba Holešovský, část speciální - Tvoří 90% primárních nádorů varlat, převážně maligní!!! - Dělení na seminomové a neseminomové - Seminomové – cca 50% germinálních nádorů – sleduje morfologicky jednoduchou linii výchozí atypické germinální buňky (gonocytu, spermatogonie), která nerozvinula svůj prospektivní diferenciační potenciál - Neseminomové o Smíšené germinální nádory – teratomy s maligními komponentami (33%), teratomy diferencované (4%) o Monomorfní germinální nádory – embryonální karcinom (10%), nádor ze žloutkového váčku (1%), vzácně teratogenní choriokarcinom (<0,5%) - Společný prekurzor germinálních nádorů – atypické germinální buňky v semenotvorných kanálcích – označeny jako intratubulární germinální neoplazie neklasifikovaného typu – nelze odhadnout jaký typ germinálního nádoru se z ní vyvine Seminom - Různé morfologické varianty: klasický seminom, s vysokým mitotickým obratem, trofoblastový - Výskyt: téměř výhradně dospělost, vrchol výskytu kolem 40.roku, incidence stále stoupá - Makro: zvětšení varlete (až mnohonásobné), většinou solidní, homogenní, šedorůžový, případně s nekrózami, často postiženo celé varle – roste destruktivně; i při značném zvětšení stále intratestikulárně, v pokročilých případech do rete testis, nadvarlete, semenného provazce a skrotálního vaku - Mikro: solidní, poměrně uniformní polygonální buňky se zřetelnou buněčnou membránou a světlou cytoplazmou s glykogenem, jádra velká – 1-2 výrazná jadérka, různě silná fibrovaskulární septa s charakteristickou lymfocytární infiltrací s příměsí plazmatických buněk, někdy se najdou tuberkulózní granulomy bez nekróz, roste destruktivně - Ve výjimečných případech dominuje intertubulární šíření a prvním klin. projevem budou až metastázy - V 5% trofoblastový seminom – přítomny obrovské buňky odpovídající syncytiotrofoblastu – produkce hCG – androgenní vliv - sekundární hyperplazie Leydigových buněk; nebo estrogenní vliv – gynekomastie; i aktivita podobná TSH – hypertyreóza - Prognóza: do 3cm příznivá - >90% přežití, nad 6cm horší - <65% přežití Spermatocytární seminom - Samostatná klinicko-patologická jednotka s jinými vlastnostmi než má klasický seminom - Může být oboustranný (metachronní postižení), muži ve věku kolem 55let - Roste pomalu, lokálně agresivní – prorůstá do tunica vaginalis, nadvarlete, cév – ale nemetastazuje - Makro: ještě větší rozměry než klasický, na řezu charakteristický hlenovitý vzhled - Mikro: tři typy vzájemně promíšených buněk různé velikosti – napodobuje časné stupně spermiogeneze, bez glykogenu!, stroma chudé, bez lymfocytární zánětlivé celulizace Neseminomová skupina germinálních nádorů Embryonální karcinom Seminom: radioterapie, chemoterapie Neseminové: chemoterapie 179 Kuba Holešovský, část speciální - Krajně nediferencovaný maligní germinální nádor s epitelovou diferenciací - Výskyt: vrchol kolem 30.roku, v čisté formě, častěji součást smíšených germinálních nádorů - Makro: do 4cm, šedobílý, prokrvácený s ložisky nekróz, často šíření per continuitatem (rete testis, nadvarle, chámovod) - Mikro: velké epitelové buňky, hyperchromní jádra, velká jadérka, bez lymfocytární příměsi - Metastazuje zejména lymfatickou cestou do lymf.uzlin retroperitonea a mediastina, ale často také hematogenně do plic Nádor ze žloutkového váčku - V čisté formě nejčastější maligní germinální nádor varlete u kojenců a malých dětí (průměrně do 18měsíců), u dospělých v čisté formě vzácný, vyskytuje se jako součást maligních smíšených germinálních nádorů (až ve 40%) - Makro: neohraničený, převážně solidní, žlutobílý, někdy hlenovitý - Mikro: řada strukturálních variant - Produkuje AFP – diagnostická hodnota v mikroskopu a hodnocení terapie - Nádor je značně maligní, bez ohledu na věkovou distribuci Choriokarcinom - Maligní nádor z buněk charakteru syncytiotrofoblastu, cytotrofoblastu a tzv.intermediárního trofoblastu - Výskyt: mladí muži do 30let, bývá součástí smíšených germinálních nádorů (v 8%), v čisté formě vzácný (<0,5%) - Makro: většinou malý, nezpůsobuje zvětšení varlete, první příznaky pak metastázy do plic – hemoptýza, mozku, GIT, jater, nadledviny, sleziny,...často také lymfatickou cestou do retroperitoneálních lymfatických uzlin - Produkuje hCG – imunohistochemie, v intermediárním trofoblastu – lidský placentární laktogen - Stejně nutno udělat biopsii, protože hCG produkuje i seminom,aj... Teratomy - Smíšené nádory z germinálních buněk, schopnost terminální diferenciace většinou do všech tří zárodečných listů - Monodermální teratom = diferenciace pouze do jednoho listu - Výskyt: děti prepubertálního věku (do 2let), postpubertální věk (převážně mladí muži do 40let) - V čisté formě (tj.bez maligní komponenty) jen ve 4% Teratom diferencovaný zralý - Složený výhradně ze zcela vyzrálých tkání, často až organoidně uspořádaných (derivát kůže, dýchacích cest, GIT) - Makro: většinou ohraničené, zatlačující sousední testikulární tkáň, na řezu voštinovité, s obsahem cyst odpovídající charakteru jejich výstelky – serózní,hlenovitý,ateromový - Výskyt: nejčastější u chlapců do puberty – benigní; postpubertálně biologicky nejistá povaha 180 Kuba Holešovský, část speciální Teratom diferencovaný nezralý - Jeho tkáně nejsou plně diferencované – tkáň nezralého fetálního charakteru Smíšené germinální nádory - Více než jednu komponentu z samostatných germinálních nádorů - Tvoří 1/3-1/2 germinálních nádorů neseminomové řady - Nejčastěji: embryonální karcinom+teratom; nádor ze žloutkového váčku+teratom, běžná příměs buňky syncytiotrofoblastu - Metastazují až v 1/3 případů, metastázy často přítomny již v době diagnózy primárního nádoru, maligní složky nepříznivě ovlivňují prognózu, prognosticky lze uplatnit i kvantitativní zastoupení těchto komponent - Teratokarcinom = embryonální karcinom+teratom - Makro: voštinovité až polycystické s okrsky chrupavek a kostní tkáně, solidní medulární okrsky naznačují možnost příměsi maligních struktur Klinické projevy germinálních nádorů - Predispozice: kryptorchismus –v tomto případě oboustranně (častěji sukcesivně) a to až v 15% případů - Šíření může být dlouho omezeno na lokální progresi – šíření per continuitatem – klasifikace TNM - Dále posuzování podle markerů: LDH,hCG,AFP - Metastazují především do regionálních lymf.uzlin (paraortální břišní) později i do nitrohrudních - Hematogenně (až v pozdním stadiu) nejčastěji: plíce, někdy játra, mozek a kosti ; příznačné pro choriokarcinom - Relativně později metastazují: seminom, smíšený germinální nádor, teratom - Dříve: embryonální karcinom, choriokarcinom a nádor ze žloutkového váčku než se nádor projeví zvětšením varlete - Regrese nádorů z germinálních buněk – „vyhořelý“ testikulární nádor – nevelký primární nádor propadá regresi a projeví se pouze metastázami - Prognóza: nejpříznivější seminom, nejméně ty se složkou embryonálních extrasomatických tkání - Pro rozhodování o léčbě nutné provést orchiektomii a celé varle bioptovat, aby byly odlišeny jednotlivé varianty 2)Nádory gonadostromální - 5% nádorů varlete všech věkových skupin, 30% dětského věku! - Biologicky ve většině případů benigní - 1. Nádory napodobující diferencované testikulární struktury – Sertoliho bb., Leydigovy bb. - 2. Nádory strukturálně odpovídající časným vývojovým stádiím gonád = blastemoidní - Mohou být příčinou syndromů z nadprodukce androgenů i estrogenů Nádory z Leydigových buněk 181 Kuba Holešovský, část speciální - Vzácné, méně než 2% nádorů varlat - Výskyt: u dětí asi ½ gonadostromálních nádorů, u dospělých vrchol 3.-6.decenium - Klin.: zvětšení varlete, někdy gynekomastie a u dětí pubertas praecox - Predispozice: Klinefelterův sy, sy testikulární feminizace, kryptorchismus - Makro: expanzivně rostoucí solidní uzel nebo uzly, většinou do 5cm, na řezu uniformní, žlutohnědý - Prognóza: ve většině případů benigní, v 10% invazivní a metastazuje krevní cestou bez zvláštní predilekce – rezistentní na radioterapii i chemoterapii – nepříznivý vývoj - Dif.dg.: uzlovité hyperplazie Leydigových buněk – senium, kryptorchická varlata, Klinefelter Nádory ze Sertoliho buněk - Do 1% testikulárních nádorů - Výskyt: u dětí výjimečně, většinou muži kolem 45let - Prognóza: většinou benigní, metastazují cca v 10% případů - Dif.dg.: nádorovité hyperplastické procesy ze Sertoliho buněk – zpravidla malé Vzácně se vyskytují i nádory charakteristické pro ovarium – z granulky, thekom, fibrom Smíšený germinální a gonadostromální nádor – gonadoblastom - Především v dysgenetických varlatech, někdy spontánní regrese s jizvením a kalcifikacemi, jindy vznik maligního nádoru germinální řady – nejčastěji seminom 3) „Různé“ nádory - Vzácně se vyskytují: karcinoid, nádory analogické epitelovým nádorům, nefroblastom, paraganagliom 4)Lymfomy a plazmocytom varlete a paratestikulárních tkání - Lymfomy asi 2% nádorů varlete, všechny věkové skupiny, nejčastěji nad 60let - Jen výjimečně omezeny na tkáň varlete, většinou přechod na paratestikulární tkáně a zpravidla generalizují (často do CNS) - Ve většině případů difúzní velkobuněčný B-lymfom - Roste destruktivně, prognóza je nepříznivá - Primární plazmocytom vzácný, prognóza příznivá 5)Nádory sběrných kanálků a rete testis - Vzácné, adenom a adenokarcinom 6)Nádory paratestikulárních struktur - Adenomatoidní nádor (mezoteliom) – benigní, opouzdřený tuhý uzlík nebo plochý infiltrát několik mm až cm, nejčastější nádor testikulárních adnex - Maligní mezoteliom – vzácný, často průkaz azbestu - Dif.dg.: modulární mezotelová hyperplazie – ve skrotální hernii, velmi často u dětí 7)Sekundární nádory varlete - Patří k nejčastějším maligním nádorům postihující varle, zejména nad 50let - Karcinomy prostaty, ledviny, plic,... melanom, vzácněji jiné, včetně sarkomů; lymfomy - V dětském věku často ALL 182 Kuba Holešovský, část speciální Dif.dg.: pro zvětšení varlat a hmatnou rezistenci – záněty varlat, nadvarlat, produktivní periorchitida a patologický obsah skrota 114. Nemoci nadvarlete (a zbytek varlete) Varle převažují nádory, nadvarle záněty Vrozené vady Kryptorchismus – poruchy sestupu varlete - Nejčastější a nejvýznamnější vada, každý desátý novorozenec, varle se nachází v kterémkoliv úseku sestupové cesty – nejčastěji v ingvinálu – u většiny dětí spontánní sestup během prvního roku života - Přibližně u 0,3-0,8% dospělých mužů - Etiologie: nejasná, často součást komplexních somatosexuálních poruch, dále mechanické faktory – krátký semenný provazec, úzký tříselný kanál; chromozomální poruchy, endokrinní poruchy - ¾ jednostranný, ¼ oboustranný - Morfo: postupná atrofie kanálků – pruhy hyalinní pojivové tkáně; zmnožení intersticia, hyperplazie Leydigových buněk, někdy ložiskově hyperplazie Sertoliho buněk; varle se zmenšuje a je tuhé; u některých lidí atypické spermatogonie – považují se za prekancerózní léze až germinoma in situ - Zajímavost – úbytek zárodečných buněk u i sestouplého varlete - Komplikace: poruchy plodnosti – infertilita až sterilita, zvýšené riziko germinálního nádoru varlete Regresivní a oběhové změny Nekróza varlete - Etiologie: nejčastěji cirkulační poruchy – např.hemoragická infarzace při torzi semenného provazce, bývá provázená šokovým stavem Atrofie - Etiologie: senilní involuce, vaskulární příčiny (ateroskleróza), orchitis, kachexie, hypopituitarismus, nadbytek estrogenů, ionizační záření, cytostatika, intoxikace (olovo) - Mikro: numerická atrofie semenotvorných buněk, později Sertoliho buňky Patologický obsah skrotálního vaku - Dif.dg.: tumorózní zvětšení varlete - Hydrokéla = nahromadění serózní tekutiny v dutině tunica vaginalis při zánětlivém nebo nádorovém procesu varlete nebo nadvarlete, nebo při povšechném hydropsu - Hematokéla = tunica vaginalis vyplněna krví, trauma nebo torze varlete - Chylokéla = lymfa, těžká obstrukce lymf.cév 183 Kuba Holešovský, část speciální - Spermatokéla = nahromadění spermatu v kanálcích, nejčastěji hlava nadvarlete, jednokomorový nebo vícekomorový cystický útvar - Varikokéla = varixy plexus pampiniformis Záněty - Nadvarle záněty mnohem častěji postiženo než varle, nespecifické hnisavé vztah k močovým infekcím – descendentní šíření přes chámovod nebo přes lymfatické cévy - Etiologie: závisí na věku, u dětí predispozice malformace močových cest o Zvláště G-; v sexuálně aktivním věku – Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, v pozdějším věku E.coli, Pseudomonas Bakteriální zánět - Charakter hnisavého, překrvení, edém, hnisavá exsudace – do kanálku nadvarlete, do intersticia – v těžších případech vznik abscesů - Z nadvarlete nejčastěji do periorchia, vzácněji do varlete , případně navenek při provalení skróta - Může přejít do chronicity, často projev jako pseudotumor - Komplikace: atrofie z obstrukce kanálků – neplodnost, endokrinní fce nebývá porušena Intersticiální nehnisavá orchitida - Etiologie: virus epidemické parotitidy, součást příušnic - Výskyt: 20% osob po 10.roce věku, zpravidla v dospělosti, rozvoj asi po týdnu od příznaků onemocnění příušních žláz - Intersticiální edém, lymfoplazmocytární infiltrace (i makrofágy) - Zpravidla nemá negativní vliv na plodnost Granulomatózní (autoimunitní) orchitida - Vzácná forma, často po traumatu - Nejspíše autoimunitní, zpravidla jednostranná, muži středního věku s celkovými příznaky - Mikro: tuberkuloidní granulomy v kanálcích – bez nekróz, stěna tubulů ztluštěna novotvorbou vaziva Spermatocytární granulom - Granulomatózní epididymitida – vzniká při kontaktu spermatozoí se stromatem po traumatické nebo zánětlivé destrukci epitelu kanálků nadvarlete - Makro: průměr až 3cm, bývá v horním pólu nadvarlete - Později vzniká zjizvení, případně zvápenatění TBC, syfilis – častěji ale varle, kde se tvoří gummata 115. Nenádorová onemocnění prostaty a semenných váčků Vrozené vady 184 Kuba Holešovský, část speciální - Součástí komplexních malformací, nemají samostatný význam Regresivní změny - Atrofie – stařecká a z komprese hyperplastickými uzly - Prostatolity - Infarkty téměř výhradně v adenomatózně hyperplastických prostatách Záněty Akutní bakteriální prostatitida - Charakter ložiskového nebo difúzního zánětu (katarální nebo abscedující) - Etiologie: ve většině případů kmeny E.coli, méně často Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia; z G+ Enterococcus, Staphylococcus; dříve nejčastější Neisseria gonorrhoeae - Patogenze: nejčastěji kanalikulární šíření z zadní urethry nebo močového měchýře, hematogenní infekce vzácná - Predispozice: katetrizace, cystoskopie, operace prostaty - Klin.: horečka, dysurie Chronická bakteriální prostatitida - Etiologie: z akutní, často však plíživě při recidivujících infekcích moč.cest, nejednou po zákrocích na uretře nebo prostatě - Stejné spektrum bakterií - Klin.: dysurie, bolesti zad, často však asymptomatický - Vyplavované bakterie způsobují recidivující infekce – urocystitidy, uretritidu Chronická nebakteriální prostatitida - Nejčastější, klin. se neliší od předešlé, ale nedochází k zánětům moč.cest - Etiologie: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, u nás vzácná mykotická onemocnění Makro: akutní prostatitida – edém, překrvení, na řezu mohou být mapovité abscesy a nekrózy Mikro: hnis ve žlazkách, stroma infiltrované polynukleáry, někdy abscedující charakter – mohou splývat až hnisavě zkolikvuje velká část prostaty nebo celá žláza Hojení: vyprázdnění zkolikvovaných oblastí a jizvení V některých případech přechod do chronicity – chronické abscesy, exsudace granulocytů, lymfocytů, plazm.buněk a makrofágů U většiny mužů ve vyšším věku drobné prostatické kaménky – prostatolity – při chronických zánětech bývají velké a mnohotné a mohou být příčinou perzistující nebo recidivující infekce – v tomto případě nutná prostatektomie Tuberkulózní prostatitida – v rámci mužského genitálu nejčastější projev TBC 185 Kuba Holešovský, část speciální 116. Nádory prostaty a semenných váčků Pseudotumory Záněty – zejména chronické, či abscedující Uzlovitá hyperplazie prostaty – BHP – benigní hyperplazie prostaty - Klinicky nejvýznamnější, incidence nejčastější - = tvorba různě velkých uzlů s maximálním postižením přechodové části prostaty, která obklopuje uretru - Výskyt: objevuje se po 40.roku života, incidence stoupá s věkem, v 7.deceniu postiženo až 70% mužů - U 25% vyžaduje terapii – z toho 5-10% chirurgický zákrok - Etiologie: dysbalance androgenů, androgenních receptorů a estrogenů - Patogeneze: působení testosteronu a dihydrotestorenu (DHT – mnohem účinnější než testosteron, v tkáních přeměněn steroid-5α-reduktázou) na buňky stromální i epitelové – stimulace proliferace, nejspíše stoupá počet testosteronových receptorů s věkem pod vlivem estrogenů, přestože testosteron po 60.roce života mírně klesá - K obstrukci také přispívá kontrakce hladké svaloviny stromatu – terapie α-blokátory – blokují α1-adrenergní receptory - Nezvětšená prostata – 20g; u uzlovité přestavby zpravidla přes 30g; chirurgicky resekované kolem 60-100g - Makro: uzly na řezu dobře rozeznatelné, stlačují periferní část prostaty, ve většině případů epitelová složka - žlutorůžová barva, měkké konzistence, převažuje-li svalovina – šedobílé a tuhé - Mikro: směs proliferujícíh žlázek a vazivově svalové tkáně - Klin.: obstrukce uretry (závisí na velikosti hyperplazie) - ztěžuje močení, cévkování, retence moči, močový měchýř se postupně rozšiřuje, jeho svalovina hypertrofuje v podobě zřetelných trámců – trabekulární hypertrofie měchýře; mohou se vyvinout pseudodivertikly (sklípky,kapsy); někdy oboustranný vznik hydroureter a hydronefrózy, retence moči také predispozice k sek.infekcím s rozvojem až na parenchym ledviny, při katetrizaci možné poranění prostaty (fausse route – chybná cesta) s krvácením a možným flegmonózním šíření zánětu po prostatě - Není považována za prekancerózu!!! - Terapie: mírné formy – sledování; symptomatické formy – medikemantózní terapie, pokud nefunguje – chirurgické řešení Nádory - Z hlediska incidence význam pouze karcinom prostaty; sarkomy a jiné vzácné formy zastoupeny méně než 5% - Výskyt: nejčastější zhoubný nádor v USA u černochů, v Evropě častý Skandinávské země a Francie; u nás po plicích a tlustém střevě 3.nejčastější karcinom u mužů - Asi 10% zhoubných nádorů u muže (2000), 54/100tis. - Etiologie: věk, rasové faktory, endokrinní vlivy, genetická predispozice, vlivy vnějšího prostředí 186 Kuba Holešovský, část speciální - Patogeneze:nejspíše genové polymorfismy v SRD5A2 nebo genu pro androgenní receptor, vliv androgenů potvrzen kastrací nebo podáváním estrogenů – inhibice růstu - Sporadický x familiární výskyt (méně než 10%) - Výskyt: objevuje se nad 50let, nejvíce ohroženi nad 65let - 75% případů periferní zóna, 15-20% přechodová zóna - Karcinom často multifokální, ale v době diagnózy již mnohotná ložiska splývají v nepřesně ohraničený uzel - Primární nádor často asymptomatický – per rectum tužší ložisko, v současné době spíše zobrazovací metody – transrektální USG, biochemické stanovení markerů – PSA, mikroskopické vyšetření punkční jehlovou biopsií - Až v 10% nahodile vyšetřen v transuretrálních resekcích pro hyperplazii prostaty - Makro: na řezu nažloutlý či šedobílý, homogenní a tužší Prekancerózní léze – prostatická intraepitelová neoplazie - = transformace benigního epitelu prostatických acinů a duktů, který nabývá charakteru až karcinoma in situ - Po radikální prostatektomii v 85-100% vzorků, také nejčastěji v periferní zóně, bývá multifokální - Low grade (PIN nízkého stupně) – zmnožení a ložiskové nakupení buněk acinů, jádra obvykle bez nápadných jadérek - High grade (PIN vysokého stupně) – až v 30% následné rebiopsie prokázán karcinom prostaty Mikro: přes 95% případů – acinární adenokarcinom Prognóza: skóre 2-4 pětileté přežití 90%, 5-6 85%, 7 60%, 8-10 50% 187 Kuba Holešovský, část speciální Dále se hodnotí Staging podle systému TNM Terapie: chirurgie – vyjmutí nádoru, prostatektomie; radioterapie, hormonální terapie – blokáda syntézy testosteronu nebo blokáda androgenových receptorů U diseminovaného karcinomu 10leté přežití 10-40%, v časných stádiích až 90% Šíření nádoru – per continuitatem, hematogenně a lymfogenně - Per continuitatem – po prostatě, do periprostatických měkkých tkání, do spodiny močového měchýře – někdy obstrukce uretry, do semenných váčků - Lymfatická cesta – regionální uzliny – obturátorové, hypogastrické, ilické,... - Krevní cesta – především kosti pánve, páteře, žeber, femuru, lebky, sakra a humeru – kostní metastázy jsou osteoplastické - V terminálních stádiích játra, plíce Zásadní prognostický význam: stanovení hladiny PSA, skóre podle Gleasona, stadia onemocnění podle TNM Další nádory prostaty 1)epitelové – duktální adenokarcinom, karcinom – urotelový, dlaždicobuněčný, adenoskvamózní, z bazálních buněk; neuroendokrinní nádory – karcinoid, malobuněčný karcinom 2)mezenchymové a lymfomy velmi vzácné (sarkomy <0,2%) 3)sekundární – karcinom močového měchýřu a uretry, plic, melanom, karcinomy GIT, CLL Nádory semenných váčků - Všeobecně vzácné, nutné vyloučit progresi z okolí – prostata, močový měchýř, rektum - Primární adenokarcinom – šíří se lokálně 117. Nenádorová onemocnění vulvy Vulvitis - Klin.: spíše obtěžující než ohrožující, pruritus – při škrábání exkoriace primárních lézí - 5 nejčastějších agens: o 1) Lidský papilomavirus – vznik condyloma acuminatum a vulvární intraepitelové neoplazie o 2)HSV – hlavně 2 (genitalis), ale může být i 1 – vede ke vzniku drobných puchýřků – přecházejí do splývajících kožních/slizničních erozí o 3)Neisseria gonorrhoeae – kapavka, hnisavý zánět vulvovaginálního traktu o 4)Treponema pallidum – v místně infekce ulcus durum o 5)Candida sp. – mykotická vulvovaginitida Nenádorové epitelové léze 188 Kuba Holešovský, část speciální - Epitel sliznice vulvy podléhá atrofii nebo hyperplazii – v minulosti souhrně označené jako vulvární dystrofie, v současnosti nenádorové epitelové léze - 2 typy: lichen sclerosus (et atrophicus), lichen simplex chronici - Makro: depigmentovaná bělavá ložiska, klinicky popisovaná jako leukoplakie Lichen sclerosus (et atrophicus) (= u muže balanitis xerotica obliterans) - Lichen = lišejník  - = atrofie povrchové epitelu s hyperkeratózou a fibrózou až hyalinizací v dermálním vazivu, s řídkou perivaskulární kulatobuněčnou infiltrací - Patogeneze: nejspíše autoimunitní porucha, někdy sdružena s jinými, v infiltrátu převažují aktivované T-lymfocyty - Výskyt: všechny věkové skupiny, častěji postmenopauzální ženy - Klin.: hladké bělavé papuly, či plaky, postupně se rozšiřují a splývají, povrch je vyhlazený, někdy přirovnán k pergamenu; pokud postižena celá vulva – stydké pysky atrofují a v důsledku fibrózy jsou rigidní – stenóza poševního vchodu = craurosis vulvae - Důležité!!! V 1-4% časem přechod v dlaždicobuněčný karcinom vulvy Lichen simplex chronicus - (dříve hyperplastická dystrofie vulvy) – vznik na podkladě chronické iritace – chronické dermatitidy - Klin.: leukoplakie s nápadnou hyperplazií epitelu s masivní hyperkeratózou, zvýšená mitotická aktivita bez výraznějších atypií, zánětlivá infiltrace proměnlivá - Není sdružen s zvýšeným rizikem vzniku karcinomu vulvy Cysty - Oblast vulvy zčástí tvořená kůží a zčásti sliznicí, ve které jsou drobné žlázky, v oblasti labií je přítomna mucinózní glandula vestibularis major Bartholini - Cysty z kožních adnex – ateromy; z vývodů slizničních žlázek – retenční cysty hlenové - Cysta Bartholiniho žlázy (také retenční) – vznik v důsledku obstrukce vývodu žlázy, v převážné části případů sekundární infekce a přechod do stadia chronického abscesu o Klin.: afekce značně bolestivá, zarudnutí a vyklenutí v laterální části vulvy, cysta průměr až 5cm, chirurgické řešení – exstirpace celé léze 118. Nádory vulvy Condyloma acuminatum (hrotnatý kondylom) - V podstatě dlaždicobuněčný papilom (méně často plochá léze – condyloma planum) - Etiologie: nízko rizikové papilomaviry (low-risk HPV 6,11) - Mikro: typické mikroskopické změny – koilocyty – epitelové buňky s perinukleárním projasněním a hyperchromaticky deformovanými jádry, a dyskeratocyty – rohovějící dlaždicobuněčné elementy v hlubších vrstvách epitelu - Výskyt: oblast zevního genitálu, na hrázi a v perianální oblasti 189 Kuba Holešovský, část speciální - Makro: v oblasti genitálu až několik centimetrů, často vícečetné, růžovo-červená až nahnědlá barva - Nejsou prekancerózní léze, ale mohou s nimi koexistovat – vulvární, cervikální intraepitelová neoplazie vyvolané jinými typy HPV Vulvární intraepitelové neoplazie (začíná ve svrchních vrstvách epitelu) - Vyvolané vysoce rizikovými typy HPV (16,18,31-33) - Mikro: porucha diferenciace dlaždicobuněčných buněk, anizokaryóza, zvětšení jader, jaderná hyperchromazie, přítomnost mitóz ve vyšších vrstvách epitelu, změna tloušťky epitelu - Klasifikace podle relativní tloušťky epitelu na VIN I,II,III (do III spadá i carcinoma in situ); II,III prekanceróza v užším slova smyslu – vysoké riziko přechodu do invazivního karcinomu Karcinom vulvy - Není příliš častý, asi 3% všech malignit ženského genitálu - Výskyt: nejčastěji ženy nad 60let, v současnosti se věk pacientek snižuje - 90% dlaždicobuněčný, 10% adenokarcinom, maligní melanom, bazocelulární karcinom Dlaždicobuněčný karcinom vulvy ve 2 biologických formách - První, častější forma, vyvolána HPV 16,18,31; 75-90% dlaždicobuněčných karcinomů - Výskyt: typický pro mladší ženy, kuřačky, s VIN II-III v okolní sliznici; často společně s karcinomem děložního čípku (stejná etiologie) - Patogeneze: vznik na základě VIN II-III, předcházejí vzniku karcinomu o mnoho let až desetiletí - Etiologie: není jisté zda všechny přechod, určitou roli i genetické, imunologické, vlivy zevního prostředí – kouření, superinfekce dalšími kmeny HPV - Druhá podskupina u starších žen, nejsou sdruženy s infekcí HPV, ale předcházeny mnoho let trvající změnou epitelu, nejčastěji lichen sclerosus (et atrophicus) - Teď pro všechny klin.: leukoplakie (ztluštění epitelu), u ¼ pigmentované, exofytický (květákovitý) nebo endofytický (exulcerovaný) nádor - HPV infekcí často multifokální a převážně exofytické - Prognóza: často tendence zůstávat omezené na místo po dlouho dobu (i mnoho let), po čase přímé prorůstání do okolí a lymfogenní metastázy do regionálních uzlin - Pacientky s nádorem do 2cm po radikální excizi 5leté přežití až v 75%, u nádorů větších než 2cm 10leté přežití 10% Extramamární Pagetova choroba - Intraepitelové šíření adenokarcinomu, vychází z apokrinních anogenitálních žlázek, Pagetovy buňky prorůstají jednotlivě nebo ve skupinkách povrchovým dlaždicovým epitelem - Makro: nepravidelná mapovitá ložiska vzhledu dermatitidy, často krytá krustou - V případě omezení na povrchový epitel perzistence mnoho let až desetiletí bez známek invaze, pokud i v adnexálních žlázkách zpravidla během 2-5let vzdálené metastázy Melanom vulvy 190 Kuba Holešovský, část speciální - 3-5% malignit vulvy, extrémně agresivní, invazivní léze zpravidla fatální 119. Nenádorová onemocnění vaginy Zřídka sídlem primárních chorob, častěji sekundárně postižena v rámci šíření infekcí či nádorů z blízkého okolí – cervix, vulva, močový měchýř, rektum Traumata způsobená zevními vlivy – pohlavní styk, cizí tělesa, iatrogenní příčiny, porod Vrozené vady - vzácné - Ageneze vaginy, vagina septa, vagina duplex – obvykle doprovázena malformacemi dalších částí genitálního traktu (stejný embryologický vývoj) Záněty - Colpitis (nesprávně vaginitis) relativně časté onemocnění, zpravidla přechodné, bez závažnějšího klinického významu - Zpravidla katarální či hnisavý charakter, projev leukorea = poševní výtok - Etiologie: bakterie, mykotické org., paraziti - Predispozice: DM, širokospektrá ATB >>> vymizení normální bakteriální flóry (Döderleinův bacil), stavy po potratu či porodu, starší osoby s poškozenou imunitou, AIDS Vaginální kandidóza (moniliáza, soor) - Klin.: výtok s přítomností kolonií ve formě bělavých hmot (vzhled sraženého mléka, tvarohu) - Je u 5% zdravých žen, symptomatická infekce u predisponovaných osob – často DM, pohlavní nákaza novým agresivnějším kmenem - Nejčastěji cytologické vyšetření, vzácně biopsie – vlákna hub ve sliznici Trichomonas vaginalis - Klin.: šedozelený zapáchající poševní výtok, mikroskopická identifikace parazitů - Často asymptomatický průběh, až u 10% zdravých žen - Mikro: nespecifická leukocytární infiltrace ve sliznici, bez postižení hlubších struktur Nespecifická atrofická kolpitida - U postmenopauzálních žen, snížená produkce estrogenů – atrofie vaginálního epitelu 120. Nádory vaginy Primární nádory vzácné (především leiomyomy tvořící polypy, či hemangiomy), daleko častěji sekundární postižení z cervixu Vaginální intraepitelová neoplazie a dlaždicobuněčný karcinom - Obě onemocnění nesmírně vzácná, převážně u žen starších 60let 191 Kuba Holešovský, část speciální - Etiologie: v naprosté většině dlouhotrvající infekce HPV, obě onemocnění obdobná patogeneze jako léze vulvy a děložního čípku - Dlaždicobuněčný karcinom prorůstá časně do okolních struktur – parametria, močový měchýř, rektum - Metastazuje zejména lymfogenně, z horních partií do pánevních uzlin, z dolních partií do ingvinálních uzlin - Primární světlobuněčný adenokarcinom – výhradně u mladých žen, jejichž matky během těhotenství léčeny diethystilbestrolem Embryonální rabdomyosarkom (sarcoma botryoides) - Vzhled polypoidní masy (botryoides – hroznovitý) vyrůstající do lumen vaginy, výhradně u dívek do 5let věku - Komplikace: obstrukce močových cest, penetrace do peritoneální dutiny 121. Nenádorová onemocnění děložního hrdla Ektropium = povrchová slizniční eroze vznikající při posunu endocervixové výstelky do dutiny poševní, v doslovném překladu to znamená „obrátit navenek“ - Exocervix kryt nerohovějícím dlaždicobuněčným epitelem, který je vysoce odolný vůči kyselému pH vaginy - Endocervix vystlán hlenotvorným cylindrickým epitelem, který vytváří četné endocervikální žlázky - Během fertilního období, zejména u žen rodiček, dochází k přesunu skvamokolumnární junkce směrem k ektocervixu v důsledku čehož je část ektocervikálního povrchu lemována vulnerabilním cylindrickým epitelem – zaniká a vzniká povrchová slizniční eroze – ektropium - V rámci regenerace reepitelizace odolnějším dlaždicovým epitelem – žlazky zůstávají ušetřeny – ústí žlazek překryta metaplastickým dlaždicobuněčným epitelem – stagnace hlenu, dilatace žlázek – vznik cyst – tzv. ovula Nabothi – velmi časté změny, nemají žádný vztah k zvýšenému riziku karcinomu, jsou prakticky u všech žen, které alespoň jednou rodily o Ovula Nabothi mají průměr většinou <15mm, symptomatické jsou vzácně - Je to metaplastický epitel = vznikají tam časté dysplazie a záněty 192 Kuba Holešovský, část speciální Cervicitis - Velice časté, často sdruženy s hlenovým či hlenohnisavým poševním výtokem - Etiologie: široké spektrum mikroorganismů – vaginální aeroby i anaeroby, streptokoky, stafylokoky, enterokoky, E.coli - Zvláštní klin. význam: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Candida sp., Neisseria gonorrhoeae, Herpes simplex genitalis, HPV >>> mnohá přenášená pohlavním stykem, lze zařadit mezi pohlavně přenosné choroby o 40% Chlamydia trachomatis o U herpetické infekce hrozí přenos na plod – u rodiček s manifestní herpetickou infekcí genitálu nutné provést císařský řez - Nespecifická – akutní x chronická - Akutní zpravidla hnisavá - Není prekancerózou pokud současně není infekce HPV - Komplikace: pelvic inflammatory disease (PID), abortus, předčasný porod, infekce novorozence – nejčastěji pneumonie, či sepse 122. Prekancerózy děložního hrdla Neinfekční – chemická, mechanická iritace – výplachy, trauma, tampóny, pesary – cervix je edematózní, zarudlý, křehký a zvětšený Infekční 193 Kuba Holešovský, část speciální Benigní nádory Endocervikální polyp - Ložisková hyperplazie endocervikální sliznice bez zřetelného onkologického významu - Patogeneze: nejčastěji zánětlivé postižení endocervikální sliznice - Makro: několik mm až cm, mohou protrudovat skrze exocervikální ústí do vaginy, měkké konzistence, hladký povrch, na řezu mnohočetné dutinky vyplněné hlenem – cysticky dilatované endocervikální žlázky; stroma bývá hyperemické, edematózní, povrchový epitel může erodovat a být nahrazen odolnějším dlaždicobuněčným - Může být zdrojem krvácení – metrorrhagia, nepředstavuje však riziko maligního zvratu Cervikální intraepitelová neoplazie - Naprostá většina prekancerózních změn vzniká v důsledku infekce HPV (99,7%), díky preventivní cytologii možno zachytit již ve fázi CIN - Po zavedení cytologického screeningu (řecký lékař G.Papanicola) se výskyt invazivního karcinomu čípku snížili na 1/3 - Prakticky všechny dlaždicobuněčné karcinomy cervixu vývoj na podkladě CIN, ne všechny CIN však přechod do karcinomu - Prekancerózní léze někdy předchází karcinom až o 20let - RIZIKA PŘECHODU - CIN I 2% - CIN II 5% - CIN III 20% - Progrese závisí zejména, jestli vyvolavatel low-risk nebo high-risk HPV a faktorech hostitele – zejm. imunitní systém Histologická klasifikace - CIN I (mírná dysplazie = abnormální buněčná proliferace a maturace), CIN II (střední dysplazie = přítomny i cytologické atypie), CIN III (těžká dysplazie = zvýšený nukleocytoplazmatický poměr a carcinoma in situ = zvýšená mitotická aktivita) Cytologická klasifikace 194 Kuba Holešovský, část speciální - Low-grade SIL (skvamózní intraepitelová léze) – odpovídá CIN I - High-grade SIL – odpovídá CIN II-III CIN výskyt kolem 30let, invazivní karcinom kolem 45let – zhruba 15let progrese do karcinomu Rizikové faktory - Usnadňující vstup viru o Kouření o Perzistující infekce high-risk HPV o Chlamydie o Chronická cervicitis - Podporující perzistenci viru o Promiskuita o Primární, sekundární imunodeficience o Multiparita - Usnadňující přechod do karcinomu o Genetické faktory o Nutriční faktory – nedostatek folátu, β-karotenu - Časný věk v době prvního pohlavního styku - Rizikoví pohlavní partneři Ploché kondylomy a CIN I – HPV 6,11; CIN II,III, karcinom děložního čípku – HPV 16,18,31-33,... Patogeneze: geny virů se integrují do buněčného genomu – inaktivace p53 a RB1 – nekontrolovatelná buněčná proliferace; ačkoliv mnoho žen infikováno, jen u malé části se vyvine karcinom – multifaktoriální patogeneze Morfologie CIN CIN I a ploché kondylomy - Koilocyty v povrchových vrstvách epitelu – cytopatický efekt virů, maligní transformace zřídka asi 2% CIN II a III - Dysplastické změny v různé tloušťce od hloubky k povrchu - CIN II – spodní 2/3, CIN III – i povrchová vrstva - Dysplastické změny: ztráta glykogenu v cytoplazmě, porucha vyzrávání dlaždic.buněk, buňky menší a tmavší, jaderné atypie,...ztráta normální stratifikace epitelu - Při průniku skrze bazální membránu schopnost lymfogenního a hematogenního metastatického rozsevu 123. Nádory děložního hrdla Invazivní karcinom děložního hrdla 195 Kuba Holešovský, část speciální - Představuje celosvětový významný zdroj morbidity a mortality - Častější v rozvojových zemích – horší preventivní péče, častější infekce - V rozvinutých zemích častější karcinom endometria - Dlaždicobuněčný karcinom tvoří 75% nádorů čípků, vyvíjí se na podkladě CIN - Zbytek varianty adenokarcinomu 20%; malobuněčný neuroendokrinní karcinom 5% - Výskyt: věk pacientek klesá, nyní peak v 45letech (průměrně 15let od vzniku prekurzorové léze), u agresivních CIN může být interval kratší, naopak u některých mohou prekancerózní léze přetrvat po celý život - Rizikové faktory: kouření, HPV, porucha imunity, vynechávání pravidelných kontrol u gynekologa - Patogeneze: vyvíjí se v oblasti transformační zóny - Makro: mikroskopické (s počínající invazí stromatu) po makroskopicky zřetelné obkružující celé zevní orificium; exofytický x endofytický růst – difúzní prorůstání cervixem, může se zvětšit - Později šíření do parametria, okolních pánevních struktur – moč.měchýř, rektum – vznik rektovaginálních, vezikovaginálních píštělí, infekce malé pánve, hydronefróza - Lymfatogenní cestou regionální pánevní lymfatické uzliny, vzdálené metastázy v paraaortálních uzlinách, později i plíce, játra a kosti - Kromě neuroendokrinního grade I-III, stage I-IV - Klin.: zejména u žen, které nebyly dlouho u gynekologa – nepravidelné krvácení, poševní výtok, bolest při pohlavním styku, dysurie - Úmrtí většinou v důsledku lokálních komplikací – PID, pyelonefritida při nádorové stenóze močových cest - Nejefektivnější odstranit nádorovou lézi konizací 5leté přežití – STAGING! Stage I – 90% Stage II – 82% Stage III – 35% Stage IV – pouze 10% 124. Nenádorová onemocnění děložního těla Endometritis - Endometrium vůči infekcím relativně odolné - Akutní zánět prakticky vždy vyvolán bakteriální infekcí v souvislosti s porodem (u 2-3% spontánních, ale u 13-90% císařských!) nebo potratem - >>> rezidua po graviditě, či abortu predisponují ke vzniku hnisavého zánětu – postihuje intersticium i žlázky a je zcela nespecifický - Odstranění rezidua pomocí kyretáže vede k rychlému ústupu zánětu - KO: bolest břicha, horečky, metroragie, abnormální menstruační cyklus, mimoděložní těhotenství Klasifikace dle Dundra: Pseudotumor – endocervikální polyp Prekancerózy CIN I-III Benigní – dlaždicobuněčný papilom, condyloma accuminatum Maligní – dlaždicobuněčný karcinom, adenokarcinom, leiomyosarkom 196 Kuba Holešovský, část speciální - Chronická endometritida v následujících situacích o V souvislosti s chronickou kapavkovou infekcí pánevních orgánů o U TBC – miliární rozsev nebo šíření per continuitatem z vejcovodů o Retence rezidua v období porodu či potratu o U pacientek s antikoncepčním nitroděložním tělískem (intrauterine device IUD) o 15% bez zjevných příčin - Chronická histologicky charakterizovaná: nepravidelná proliferace korporálních žlázek a přítomnost chronických zánětlivých elementů (lymfocytů,plazmocytů a makrofágů) v endometriálním stromatu Adenomyóza - = prorůstání bazální vrstvy endometria do myometria – hnízda bazálních endometriálních žlázek a stromatu mezi snopci hladké svaloviny - Často vede k ztluštění děložní stěny a k sekundární hypertrofii myometria - Cyklické krvácení do ložisek adenomyózy velmi vzácné (na rozdíl od endometriózy) o >>> bazální vrstva endometria totiž nepodléhá hormonálním změnám - Klin.: menoragie, dysmenorea a pelvialgie v době před začátkem menstruace Endometrióza - Daleko důležitější z klinického hlediska než adenomyóza - Klin.: často příčina neplodnosti, dysmenorey, pelvialgií,... - = přítomnost ektopických okrsků funkčního korporálního endometria v mimoděložní lokalizaci –ovaria, cavum Douglasi, děložní vazy, vejcovody, rektovaginální septum; méně často vzdálenější místa – peritoneum, pupek, uzliny, plíce, srdce, kosti - Tři teorie vzniku - 1) regurgitační teorie – zpětné zatékání menstruační krve vejcovody do pánve – implantace fragmentů endometria - 2)metaplastická teorie – aberantní diferenciace celomového epitelu - 3)vaskulární či lymfatická diseminace – může vysvětlit i vznik vzdálených ložisek - Oproti adenomyóze tvořena funkčním endometriem -podléhá cyklickým změnám v průběhu menstruačního cyklu - Opakované epizody krvácení – vznik hemoragických cyst (správněji pseudocyst) – červenomodré, později žlutohnědé uzlíky o velikosti 1-2cm, zpravidla prosvítají pod serózou; menší ložiska často splývají - Později vznikají tzv. čokoládové cysty – rozpad krevního barviva, ve stěně četné siderofágy - Tato ložiska sekundárně organizovaná – rozsáhlé fibrózy – vznik srůstů v pánvi – může dojít k slepení fimbrií vejcovodů a jejich adhezi k vaječníkům 197 Kuba Holešovský, část speciální Poruchy menstruačního cyklu a dysfunkční děložní krvácení - Menoragie = profuzní, či prodloužené menstruační krvácení - Metroragie = nepravidelné krvácení mezi obdobími menstruace - Menometroragie - Časté příčiny: cervikální, korporální polypy, leiomyomy, karcinom endometria, karcinom děložního čípku, endometritida, endometrióza, hyperplazie endometria, dysfunkční krvácení - Dysfunkční krvácení = jeho podkladem není žádná zjevná organická léze, příčinou zpravidla anovulační cykly (častěji na počátku a na konci reprodukčního období), porucha vývoje žlutého tělíska, antikoncepční léčba Hyperplazie endometria - = vzniká v důsledku převahy estrogenu nad gestageny – dochází k prodloužení proliferační fáze děložního cyklu, endometrium se stává hyperplastickým - Příčiny: nadměrná tvorba estrogenů (ovariální nádory – granulózový nádor, thekom), dlouhodobé podávání estrogenů, porucha vývoje ovárií (polycystická ovaria), nedostatečná produkce progesteronu (anovulační cykly) - Klin.: menometroragie, nejčastěji v premenopauzálním a perimenopauzálním období - Makro: endometrium zbytnělé, kypré, tmavě červené, prosáklé, na řezu s drobnými dutinkami - Mikro: vzhled ementálu – zmnožení žlázek s cystickou dilatací, stroma redukováno, žlázky natlačeny na sebe - Typická x atypická – podle vzhledu epitelu; prostá x komplexní – podle architektoniky slizničních žlázek - Typická prostá – čistě reaktivní léze bez zvýšeného rizika vzniku malignity 198 Kuba Holešovský, část speciální - Atypická komplexní – prekanceróza v užším slova smylu, v 20-25% vznik adenokarcinomu endometria - Terapie: odstranění kyretáží 125. Nádory děložního těla Nádory endometria a myometria mají obdobné klinické symptomy – jsou zdrojem nepravidelného krvácení Polypy endometria - Nejčastěji přisedlé, polokulovité, vzácněji stopkaté útvary o velikosti 0,5-3cm v průměru - Pokud větší, vyplňují celou dutinu děložní - Mikro: obdobné jako proliferující či hyperplastické korporální endometrium – žlázky a stroma kryté cylindrickým epitelem, žlázky často cysticky dilatovány - Biologicky na pomezí lokalizované hyperplazie a benigním nádorem – adenomem - Riziko maligní transformace je nízké, nutné odstranit jakožto zdroj krvácení Mezenchymové nádory Benigní Leiomyom - Vzhledem k časté fibróze až hyalinizaci – fibroleiomyomy (v angl. Literatuře fibroid) - Výskyt: nejčastější benigní nádory u žen, u 30-50% žen ve fertilním věku - Jsou hormonálně dependentní – vyšší proliferaci při stimulaci estrogeny (pravděpodobně i při hormonální antikoncepci) - V postmenopauzálním období regrese, atrofie a jizvení, vzácně i dystrofické kalcifikace 3 základní typy z hlediska lokalizace - 1)submukózní leiomyom – klinicky nejčastěji abnormální krvácení, při dlouhé stopce tzv. rodící se myom (myoma nascens) – vyhřeznutí skrze exocervikální ústí do vaginy - 2)intramurální leiomyom – vede k zvětšení těla děložního, může vést ke kompresi okolních orgánů malé pánvce - 3)subserózní leiomyom – v některých případech stopkatý, při torzi stopky může infarzovat – příznaky náhlé příhody břišní, někdy parazitický leiomyom – adheruje k jinému orgánu – získá cévní zásobení a při přerušení původní stopky se stane nezávislý na děloze - Makro: od několika mm až po cca 20cm, typický je mnohočetný výskyt – myomatóza dělohy (uterus myomatosus) – výrazná deformace těla děložního; objemné nádory často degenerativní změny – krvácení, myxoidní degenerace, jizvení, tvorba pseudocyst; zpravidla kulovitý, ostře ohraničený (ne však opouzdřený!), šedobílé barvy, tuhé konzistence, na řezu fascikulární struktura - Mikro: podobné struktuře myometria, vřetenité buňky s doutníkovitými jádry - Po menopauze regrese – fibróza, dystrofické kalcifikace, pokles buněčnosti - Zvrhnutí do malignity zcela, ale zcela (jestli vůbec) výjimečně 199 Kuba Holešovský, část speciální Prekancerózy = endometriální intraepiteliální karcinom - Prekurzor invazivního serózního, dříve CIS, může metastazovat Maligní Leiomyosarkom - Vzniká prakticky vždy de novo - Podstatně vzácnější než leiomyom - Makro: typicky solitární léze, uzel světlé barvy, někdy ostře ohraničený, jindy infiltrující okolní tkáň, často regresivní změny – nekrózy,... - Mikro: vyšší buněčnou, jaderná polymorfie, mitotická aktivita - Prognóza: po operačním zákroku často recidivuje, může i metastazovat (většinou hematogenně), 5leté přežití asi 40% (závisí na stupni diferenciace – na stagingu,...) Endometriální stromální sarkom - Stroma podléhá výrazným změnám v průběhu menstruačního cyklu – velmi vysoká proliferační kapacita – nádory mohou být benigní, hraniční biologické povahy i maligní - Stromální sarkom z klinického hlediska nejdůležitější - Makro: zpravidla difúzní růst, prominuje ve formě polypu, infiltruje snopce myometria a proniká do lymfatických štěrbin i krevních cév Podle proliferační aktivity - Low-grade stromal sarcoma - High-grade stromal sarcoma - Vzhledem k invazivitě často nutné provést hysterektomii, i tak až v 50% případů recidiva, u nízce diferencovaných 5leté přežití 50% Epitelové nádory Maligní 200 Kuba Holešovský, část speciální Karcinom endometria - Výskyt: nejčastější maligní nádor ženského pohlavního ústrojí v rozvinutých Evropských zemích a v USA; nejčastěji mezi 55-65lety, pod 40let je vzácný - Rizikové faktory – estrogen dependentní o Obezita – zvýšená syntéza estronu z adrenálních a ovariálních prekurzorů v tukové tkáni o DM o Kavkazská rasa (tzn. i Češky) o Arteriální hypertenze o Neplodnost o Bezdětnost – chybí protektivní vlivy hormonálních změn během gravidity o Časná menarche a pozdní menopauza – endometrium delší dobu pod vlivem pohlavních hormonů o (dlouhotrvající terapie estrogeny) o Hormonálně aktivní ovariální nádory o >>> společný jmenovatel – zvýšená a nepřerušená estrogenní stimulace endometria - Protektivní faktory – hormonální antikoncepce, kouření , ovoce, zelenina, nitroděložní tělísko, počet těhotenství - Často vzniká v terénu endometriální hyperplazie – hlavně atypické komplexní - Mikro: prakticky vždy adenokarcinom endometroidní (85%) – věrně napodobuje architekturu sliznice děložního těla, další typy diferenciace – mucinózní, tubální – s přítomností řasinek, adenoskvamózní - 20% není přidruženo s expozicí estrogenu a nevzniká v terénu hyperplazie – výskyt ve vyšším věku, méně diferencované, výrazně agresivnější o Serózní papilární karcinom, světlobuněčný adenokarcinom o Obdobný histologický vzhled jako stejné karcinomy ovaria - Exofytický (převažuje!) x infiltrativní růst, v pozdějších stádiích prorůstání do myometria a cév, metastázy zpravidla do regionálních lymfatických uzlin - Prognóza: zhoršuje se s klesajícím stupněm diferenciace a se stupněm pokročilosti - Serózní papilární a světlobuněčný bez gradingu, vesměs špatná prognóza - Klin.: obvykle poševní výtok, abnormální krvácení – náhle se objeví v menopauze - Adenokarcinom naštěstí metastazuje poměrně pozdě – 5leté přežití stage I 90%, stage III-IV méně než 20% LOW GRADE PRE- a PERIMENOPAUZÁLNÍ TYP I – spojený s hyperestrinismem - 80-85% případů, prognóza dobrá - Prekursor: atypická hyperplazie - Low grade endometroidní a mucinózní POSTMENOPAUZÁLNÍ TYP II – není spojen s hyperestrinismem - 10-15% případů, prognóza špatná - High-grade endometroidní, serózní, světlobuněčný 201 Kuba Holešovský, část speciální Karcinosarkom - Skupina nádorů vycházející z mülleriánského mezodermu - Výskyt: postmenopauzální ženy - Extrémně agresivní – rostou velmi rychle, prominují do dutiny děložní, prorůstají do myometria, často vznik nekróz a krvácení - Homologní smíšený nádor – karcinosarkom – nízce diferencovaný endometriální karcinom + primitivní nediferencovaná vřetenobuněčná tkán - Heterologní smíšený nádor – mezenchymová složka specifická diferenciace – rhabdomyosarkomatózní, chondrosarkomatózní, osteosarkomatózní, liposarkomatózní - 5leté přežití <30% 126. Nemoci vejcovodů Sídlem primárního onemocnění zřídka, nejčastěji postiženy zánětem – salpingitis – prakticky vždy při PID, méně často sídlem graviditas tubaria, dále postižení endometriózou a vzácně primárními nádory Adnexitis = salpingitis + ovaritis Salpingitis - Etiologie: prakticky výhradně bakteriální, v naprosté většině ascendentní z dutiny děložní - Podle klesající četnosti: N.gonorrhoeae, negonokokové mikroorganismy – Chlamydia, Mycoplasma hominid, aktinomykóza – zejména u pacientek s nitroděložním tělískem, poporodní zánět – streptokoky, stafylokoky - Gonokoková infekce – hnisavý zánět, s tvorbou ohraničených tubo-ovariálních abscesů - Negonokokové infekce zpravidla invazivnější, infiltrují celou tloušťku stěny, tendence k hematogennímu šíření (mening, synovie velkých kloubů), případně infekční endokarditida - Vzácně se vyskytuje i TBC salpingitida vždy se současným postižením endometria - Klin.: horečka, bolesti dolního kvadrantu břicha a v pánvi, při palpačním vyšetření hmatné ložisko v pánvi – adnextumor – zánětlivý pseudotumor tvořený vazivem s abscesy; pozánětlivý srůst slizničních řas, v případě oboustranného – neplodnost Graviditas tubaria (95% graviditas extrauterina) - 85-90% v ampule, 10-15% v isthmu 2 komplikace - Abortus tubarius – typicky v ampule, odloučení a většinou díky kontraktilitě do peritoneální dutiny - Ruptura stěny vejcovodu – častěji v isthmu, potenciálně letální krvácení do dutiny břišní - Etiologie: faktory podporující vznik o 1) zánět – salpingitis, chirurgický zákrok o 2)hormonální nerovnováha, kouření, endometrióza, torze tuba uterina z důvodů srůstů - Klin.: bolest!, krvácení – nejčastěji spotting, prolongující krvácení také možná Nádory 202 Kuba Holešovský, část speciální Primární adenokarcinom – rarita, v počátečním stadiu asymptomatický, jeho riziko zvýšené u nositelů mutace BRCA genů 127. Ovariální cysty Nejčastější a nejzávažnější onemocnění ovarií jsou nádory, pro diferenciální diagnostiku důležité časté nenádorové cysty (primární záněty ovarií jsou vzácné) Nenádorové cysty 1)Folikulární cysty - Z regredujících Graafových folikulů, mohou být solitární nebo mnohotné (cystóza), do průměru až 5cm, výstelka z buněk granulky 2)Cysta žlutého tělíska (korpusluteinní) - Cystická přeměna žlutého tělíska, obvykle s centrální hemoragií - Komplikace 1) a 2) bývá ruptura a hemoperitoneum 3)Polycystická choroba ovarií (dříve Steinův-Leventhalův syndrom) - 3-6% žen v reprodukčním věku - Klin.: oligomenorea, anovulace, méně často hirsutismus, virilizmus - Makro: obě zvětšená, bělavá barva, lesklý hladký povrch, pod nímž řetěz drobných cyst do průmeru 1cm - Příčina: abnormální sekrece gonadotropinů a ztráta stimulace ovulace 4)Endometroidní cysty (čokoládové) - Vznik na podkladě endometriózy – vyplněné hemoragickým obsahem (vazký, hnědavý), lemovány endometriálním epitelem a stromatem - Mohou být východiskem endometroidního karcinomu - V průměru velké 15cm! 5)Inkluzní cysty - Prostá, jednokomorová, průměr do 1cm, pokud větší, tak se jedná o cystadenom - Důsledek vchlípení povrchové epitelu do ovaria, nejčastěji v peri- a postmenopauzálním období - Prekurzor nádoru z mülleriánského epitelu 128. Epitelové nádory ovaria Obecně nádory ovaria Nejčastější forma nádorů u žen, 80% benigních – mladší a střední věk; maligní v četnosti hned za karcinomem cervixu a endometria – maligní nejčastěji 40-65let 203 Kuba Holešovský, část speciální WHO klasifikace - 1)nádory z povrchové (mülleriánského) epitelu - 2)nádory z germinálních buněk - 3)nádory z ovariálního stromatu Benigní – hmatný útvar, bolest v pánvi Borderline – často asymptomatické, nebo infertilita, bolesti břicha, či ruptura Maligní – nejčastější příčina smrti na gynekologické malignity, až 47%!!!, očekáván pokles výskytu v souvislosti s užíváním hormonální antikoncepce Nádory z mülleriánského epitelu - Zahrnují většinu primárních nádorů ovaria, asi 70% všech ovariálních nádorů, jejich maligní formy 90% zhoubných nádorů – zejména střední a vyšší věk - Vznik z transformované celomové výstelky (mezotel s vlastnostmi epitelu), která se vyznačuje schopností diferenciace k epitelu endocervixu, endometria, tubárnímu; rovněž se může vyskytovat urotelová metaplazie - Sekundární mülleriánský systém – vznik těchto typů epitelu metaplazií v kterékoliv části vnitřního genitálu a pánevní výstelky Klasifikace - Podle makroskopického vzhledu: povrchové (exofytické, papilární), intraovariální (endofytické, cystické nebo solidní) o Cystický nádor na vnitřním povrchu lemován nádorovým epitelem – vytváří-li papilární prominence – cystický papilární tumor o Nádory obsahující kromě epitelové komponenty také stromální – adenofibrom, cystadenofibrom - Podle typu nádorových buněk: diferencované nádory serózní, mucinózní, endometroidní, světlobuněčné, přechodobuněčné - Podle biologického chování: benigní, borderline – hraničně maligní, maligní - Prekurzorem většiny jsou mezotelové inkluzní cysty – invaginací celomového epitelu do ovariálního kortexu - Z patogenetického hlediska dva procesy o Neserózní karcinomy – vývoj z benigních prekurzorových lézí – mucinózní cystadenom, endometroidní cysta, ednometroidní adenofibrom o Serózní karcinom: 2 teorie  1)vznik de novo z povrchového epitelu nebo kortikálních inkluzí bez předchozích benigních prekurzorových lézí  2)rychlá transformace benigního nebo borderline nádoru do high-grade karcinomu relativně malých rozměrů Serózní nádory Rychlý vznik, špatná diagnostika v časných prognosticky příznivějších stádiích Pomalá progrese, velké rozměry 204 Kuba Holešovský, část speciální - 30% všech ovariálních tumorů, nejčastěji benigní (70%), borderline 10%, maligní 20%; všechny typy nejvíce kolem 50.roku (benigní dříve, maligní později) Makro: - Endofytické (cystadenomy, adenofibromy, cystadenofibromy) o Cystadenomy obvykle unilokulární tenkostěnné cysty vyplněné vodnatým obsahem, 20% bilaterální, adenofibromy a cystadenofibromy převaha fibrózního stromatu - Exofytické (povrchové papilomy) – tumorózní papilární proliferace na povrchu ovaria - Borderline serózní cystické tumory a povrchové papilomy histologická podoba serózní papilárním tumorům, ale mají nápadně jemné a mnohotné papily - Serózní karcinomy mohou být makroskopicky cystické a papilární, prakticky vždy však obsahují solidní partie o Bilateralita až 66% - Mikro: všechny podobné tubulárnímu epitelu – kubické buňky s tmavými jádry a četnými řasinkami na povrchu o Benigní – epitel jednořadý bez atypií, pouze malý počet papilárních prominencí o Hraniční – nápadnější papilární proliferace atypických epitelií o Maligní – vždy stromální invaze, dediferenciace - Psamomatózní tělíska – laminárně uspořádané mikrokalcifikace – charakteristické pro serózní nádory, u 50% serózních karcinomů - Serózní hraniční tumory ovaria mohou být sdružena s peritoneálními ložisky serózní proliferace – implantáty – invazivní x neinvazivní Mucinózní nádory - 25% všech ovariálních nádorů, nejvíce benigní cystadenom 85%, méně frekventované borderline 5% a maligní 10% - Výskyt: převážně ve středním věku - Makro: většinou multicystické, s variabilní velikostí cyst, vyplněné vazkým obsahem, patří k největším ovariálním nádorům (dosud největší měl 136kg!!!) - Zejména mucinózní cystadenom, cystadenofibrom není častý - Hraničně maligní většinou kolem 15cm – většinou jednostranné, vícekomorové s intracystickými papilami - Mucinózní karcinom – objemný multilokulární až solidní tumor o průměru 15-20cm, převážně jednostranně - Mikro: cylindrické buňky, apikálně intracytoplazmatické hlenové vakuoly - Borderline o 1.intestinální typ – prekurzoy většiny cystadenokarcinomů o 2.endocervikální typ – vzácnější - Mucinózní adenokarcinomy: většinou výrazně stratifikované buňky intestinálního typu s velkým jádrem, hrubým chromatinem a nápadným jadérkem; hlavní pro odlišení od borderline je stromální invaze Pseudomyxoma peritonei Benigní většinou unilaterální(bi cca 20%), maligní většinou bilaterální 205 Kuba Holešovský, část speciální - Přítomnost značného množství hlenovitých hmot v dutině břišní, epitelové implantáty na povrchu peritonea a srůsty – nejspíše častěji primární nádory apendixu nebo tračníku s sekundárním šířením na ovaria Endometroidní tumory - Méně než 5% ovariálních tumorů, benigní a borderline jsou vzácné, karcinom tvoří až 30% všech maligních tumorů ovaria, často výskyt u žen s endometriózou – relativně příznivá prognóza oproti seróznímu a acinóznímu - Makro: endometroidní karcinom – cystický nebo solidní tumor 10-20cm v průměru, časté nekrózy a hemoragie, 20% bilaterálně, 20% současně endometroidní karcinom děložního těla - Část může vyrůstat ve stěně čokoládových cyst - Mikro: podobnost proliferačnímu nebo hyperplastickému endometriu Světlobuněčné tumory - Více než 90% jsou karcinomy, 5-10% malignit ovaria, někdy spojeny s paraneoplastickými syndromy, hlavně hyperkalcémií Nádory z přechodního epitelu - Z epitelových buněk podobných urotelu Benigní Brennerův tumor - 2% ovariálních tumorů, bývá náhodným nálezem, většinou 1-2cm - Tvoří typická hnízda urotelu ve fibrózním stromatu Hraniční (proliferující) Brennerovy tumory - Jednostranné, větší rozměry (až 14cm), bez stromální invaze Maligní nádory z přechodního epitelu Nediferencovaný karcinom - 5% ovariálních karcinomů, v době diagnózy téměř vždy extraovariální šíření a má špatnou prognózu - Histologické varianty: malobuněčný karcinom (pulmonální, hyperkalcemický typ), neuroendokrinní karcinom Hereditární ovariální syndromy - AD, karcinom v nižším věku Maligní syndrom mléčná žláza-ovarium – mutace BRCA1,BRCA2 Lynchův syndrom II – HNPCC + extrakolické tumory – např.ovariální karcinom Prognóza ovariálních karcinomů - Všeobecně špatná – rychlý růst a chybění časných symptomů 206 Kuba Holešovský, část speciální Obecně klinický obraz: bolesti, zvětšování břicha, dysurie, vaginální krvácení 129. Germinální nádory ovaria 15-20% všech ovariálních tumorů, výskyt převažuje v prvních dvou decenniích, vznik z germinálních buněk - a) transformace do zralých elementů - b)transformace do nezralých (multipotentních) buněk – vývoj směrem embryonálním, extraembryonálním i trofoblastovým Teratom 1)Zralý teratom (benigní) 207 Kuba Holešovský, část speciální - jediný je cystický, zbytek je solidní - Makro: většinou unilokulární cysta, nejčastěji vyplněna vlasy a mazem, občas přítomny i zuby - Až v 15% bilaterální - Mikro: cysta obvykle vystlána dlaždicovým rohovějícím epitelem s kožními adnexy = dermoidní cysta (x epidermoidní – tam jen epidermis), často ve stěně i jiné zralé tkáně – chrupavka, kost, mozková tkáň, štítná žláza, respirační, GIT epitel - V 1% malignizuje některá složka – např. dlaždicobuněčný karcinom = TERATOM ZRALÝ S MALIGNÍM ZVRATEM 2)Nezralý teratom (maligní) - Méně častý, zcela nebo částečně nezralé složky – podoba fetální či embryonální tkáni - Makro: především solidní vzhled, prostoupen ložisky krvácení a nekrózami - Mikro: různé buňky ze všech tří zárodečných vrstev - Prognózu zhoršuje přítomnost primitivní neuroektodermové tkáně Dysgerminom - Ovariální obdoba seminomu, maligní tumor, nejčastěji 2.a3.dekáda, někdy v dětství, či u pacientů s gonadální dysgenezí - Vzácně produkce hCG - Makro: solidní, obvykle jednostranný, různá velikost, žlutobílý nebo šedorůžový - Mikro: velké, světlé nádorové buňky s glykogenem v cytoplazmě - Všechny jsou maligní a radiosenzitivní, 5leté přežití až 80% Nádor ze žloutkového váčku - Maligní, diferencován ke strukturám žloutkového váčku, dětství a mladý věk, roste rychle, agresivně, špatná prognóza - Produkuje AFP Choriokarcinom - Diferenciace k trofoblastovým elementům - Čisté vzácné, většinou jako komponenta smíšených germinálních nádorů - Agresivní, časná hematogenní metastáza – plíce, játra, kosti - Vysoká produkce hCG – diagnóza, časté odhalení recidiv - Chemorezistentní a často fatální Jiné germinální tumory Embryonální karcinom – vysoce maligní, na rozdíl od varlete vzácný výskyt Polyembryom – vzácný maligní tumor Smíšené germinální tumory – různé kombinace dysgerminomu, teratomu, nádoru ze žloutkového váčku a choriokarcinomu Gonadoblastom – v rámci dysgeneze gonád, směs germin.bb. a primitivních Sertoliho 208 Kuba Holešovský, část speciální 130. Gonadostromální a smíšené nádory ovaria Nádory vycházející z gonadálního stromatu, může se diferencovat v ženské i mužské linii na - a) elementy zárodečných pruhů – buňky granulózy, Sertoliho buňky - b)elementy stromální – thekální, Leydigovy buňky – secernují estrogeny – feminizace, androgeny – maskulinizace Nádory z buněk granulózy a thekálních buněk - většina u postmenopauzálních žen, 5% ovariálních tumorů Nádory z buněk granulózy - granulózová komponenta často folikulárně-cystické uspořádání, vzácně folikuly připomínající útvary vyplněné eozinofilním materiálem – Callova-Exnerova tělíska, buňky jsou kulaté a oválné, časté jaderné zářezy - thekální komponenta – shluky nebo provazce kubických buněk – hormonálně aktivní nažloutlá barva – produkce estrogenů >>> luteinizace thekálních buněk o klin.: hyperplazie nebo karcinom endometria, fibrocystické změny prsu - potenciálně maligní, recidiva až 25% Thekom – žlutý - lipidy - většinou estrogenně aktivní Fibrom - z fibroblastů produkujících kolagen, některé spojeny s ascitem a hydrothoraxem Ve většině případu thekofibrom - makro: solidní tuhý útvar nažloutlé nebo šedobílé barvy - téměř vždy benigní Nádory ze Sertoliho-Leydigových buněk (androblastomy) - ženy zejména druhé a třetí dekády, nádory z stromatu diferencované testikulárním směrem - klin.: maskulinizace pokud hormonálně aktivní Germinální buňky Zralé buňky Benigní – zralý teratom Maligní - Zralý teratom s maligním zvratem - Dlaždicobuněčný karcinom - Karcinom štítné žlázy Embryonální (multipotentní) buňky - Nediferencované – dysgerminom - Primitivní – embryonální karcinom - Extraembryonální – nádor ze žloutkového vaku - Somatický – nezralý teratom - Trofoblast - choriokarcinom 209 Kuba Holešovský, část speciální - 5% maligních - Makro: solidní, šedožluté Sekundární karcinomy - Poměrně časté, až 13% ovariálních malignit - V 75% bilaterální – proto pokaždé, když najdu bilaterální suspektní nález nutno přemýšlet o metastázách, zvláště pokud histologicky nevyjde tumor serózního typu - Nejčastěji: karcinomy žaludku, dále adenokarcinomy tlustého střeva, apendixu či pankreatu, vzácněji i melanom či maligní lymfomy - Krukenbergův tumor = karcinom ovaria s přítomností prstencových buněk (pečetní prsten s hlenovou vakuolou) a reaktivní proliferace stromatu o Nejčastěji adenokarcinom žaludku 131. Choroby placenty Choroby placenty a patologické stavy těhotenství důležité faktory vzniku nitroděložní růstové retardace, intrauterinní, perinatální smrti plodu či úmrtí matky Abnormality 1.Placenta praevia (vcestné lůžko) - Fyziologicky placenta v oblasti fundu, patologicky uložena v dolním děložním segmentu, kde zčásti nebo úplně překrývá vnitřní branku hrdla a překáží rodícímu se plodu - Na počátku porodu děložními kontrakcemi její předčasné odloučení >>> těžké krvácení, ohrožuje život matky i plodu 2.Placenta accreta (přirostlá placenta) - V oblasti inzerce chybí decidua – placenta adheruje přímo do svalově stěny dělohy, klky zachyceny do povrchu myometria >>> placenta po porodu obtížně odlučitelná, hrozí těžké krvácení Ve většině případů metastázy karcinomu 210 Kuba Holešovský, část speciální - Placenta increta = klky hluboko v myometriu - Placenta percreta = klky až v seróze 3.Abrupce placenty (předčasné odloučení lůžka) - = předčasné odloučení normálně lokalizované placenty po 20.týdnu těhotenství - >>> vznik retroplacentárního hematomu – ruptura cév mezi myometriem a placentou – odumření plodu a předčasný porod - Komplikace: ztráta krve může způsobit šok, embolie plodové vody způsobí DIC matky Záněty a infekce Chorioamnitis = zánět plodových obalů Villitis = zánět placentárních klků Funisitis = zánět pupečníku Etiologie infekce - 1) ascendentní průnik – z vaginy a cervixu; nejčastěji bakteriální – E.coli, streptokoky, anaeroby o > způsobují překyselení plodové vody – pokyn k předčasnému protržení vaku blan o Makro: chorioamniom edematózní, překrvený, hojně infiltrovaný neutrofily o Též možné šíření do pupečníku > akutní hnisavá vaskulitida umbilikálních cév - 2)hematogenní (transplacentární) infekce –postiženy zvláště klky – villitis, plodové obaly mohou být nedotčené o Nejčastěji generalizované infekce – TBC, syfilis, toxoplazmóza, listerióza, virové infekce – rubeola, CMV, HSV; mykoplazmové infekce 132. Patologie těhotenství Ektopické těhotenství - = implantace oplodněného vajíčka v jiném místě, než je normální intrauterinní lokalizace - Výskyt: 1% všech těhotenství Obtížně zastavitelné krvácení, nutná hysterektomie 211 Kuba Holešovský, část speciální Klasifikace podle lokalizace - >90% tubární gravidita - dále ovaria, abdominální dutina, intrauterinní část vejcovodu - Etiologie tubární gravidity: překážky v průchodu vejcovodů – chronická salpingitida – vede k adhezím slizničních řas, dále intrauterinní tumory, endometrióza - Etiologie ovariální gravidity: fertilizace vajíčka zadrženého v prasklém folikulu - Prognóza: abnormální lokalizace neumožňuje normální vývoj vajíčka, dochází k předčasnému ukončení mimoděložního těhotenství - Makro: vřetenité ztluštění tuby – obsah tvoří krevní koagula - Mikro: nález placentárních klků nebo částí embrya - Méně často úplná spontánní smrt a úplná absorpce embrya - Komplikace: trofoblast prorůstá do okolní tkáně, kterou rozrušuje, také narušuje stěny arterií >>> po několika týdnech ruptura s masivním krvácením – ruptura může být FATÁLNÍ!!! Nutná chirurgická intervence - KO: stejné jako těhotenství, nemusí být patrné až do ruptury, zástava menstruace, elevace placentárních hormonů v krvi a moči, sliznice dělohy podléhá hypersekrečním a deciduálním změnám Spontánní potrat - = samovolné ukončení gravidity před 20.týdnem gestačního věku, časný potrat je do 12.týdne - Výskyt: až 40% gravidit - Zamlklý potrat = setrvání odumřelého plodu v děloze po >4týdny Stejně jako fyziologicky v decidue Intratubální hematom = hematosalpinx Nejčastější 212 Kuba Holešovský, část speciální - Makro: závisí na intervalu mezi odumřením a odstraněním a na příčině abortu– deciduální nekróza, krvácení, zánětlivá infiltrace Gestační trofoblastová nemoc - = spektrum pseudotumorů a nádorů charakterizovaných proliferací těhotenského trofoblastu proměnlivého biologického chování s maligní potencí Mola hydatidosa - - Výskyt: 1-2: 2000 těhotenství; typicky u žen mladších 20let a starších 40let - KO: vaginální krvácení v 16.-17.týdnu těhotenství, neadekvátní zvětšení dělohy bez přítomnosti plodu a vysoké hladiny hCG (po kyretáži vysoké hladiny ukazují na nedostatečné odstranění moly) - Makro: zvětšená děloha vyplněna hroznovitým útvarem STORCH – Syfilis, Toxoplazmóza, Other (parvovirus B19, HCV, VZV, listerióza, coxsackie), Rubeola, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus Embryo umírá před vznikem placentární cirkulace – choriové klky avaskulární Embryo umírá v 10.týdnu – choriové klky jsou již vaskularizovány 2% přechod do choriokarcinomu Vzácný přechod do choriokarcinomu 213 Kuba Holešovský, část speciální - Mikro: kompletní mola – hydropicky zvětšené choriové klky bez cév, výrazná proliferace trofoblastu; parciální mola – edém pouze některých choriových klků, na povrchu mírná a fokální trofoblastová proliferace - Prognóza: 80-90% benigní, 10% přechod v lokálně agresivní invazivní molu, 2-3% v maligní nádor – choriokarcinom Invazivní mola - Lokálně invazivní, ale postrádá metastatickou potenci – do cév prorůstá, embolizuje, ale poté spontánně regreduje - Trofoblast na povrchu klků hyperplastický, atypie obou komponent, kompletní odstranění invazivní moly technicky obtížné Choriokarcinom - = vysoce agresivní maligní tumor vyrůstající z gestačního trofoblastu (méně často z totipotentních buněk gonád) - Výskyt: 1:30 000 těhotenství, 50% z kompletní moly, 25% z parciální, zbytek normální nebo ektopické těhotenství - KO: extrémně vysoké koncentrace hCG - Makro: solidní tumor s četnými hemoragiemi a nekrózami, bez choriových klků - Mikro: anaplastický cytotrofoblast a syncytiotrofoblast - Prognóza: časné metastázy, především hematogenní, 50% plíce, 30-40% vagina, mozek, játra, ledviny - Léčba: chemoterapie (horší odpověď u gonád) Placental site trofoblastový tumor - = vzácná léze charakterizovaná difúzní proliferací intermediárního trofoblastu v děloze po porodu nebo potratu - Prognóza: obvykle benigní, vyjmutí kyretáží, 15% agresivnější chování 133. Nenádorová onemocnění prsu Rozdělení do 4 struktur: 1) Kůže – frekvence kožních patologií stejná jako u ostatní patologie kůže 2) Bradavka s dvorcem 3) Měkké tkáně – tuk, vazivo, svalová tkáň, krevní elementy, cévy, periferní nervy 4) Mléčná žláza Bradavka a dvorec - Kryta nerohovějícím dlaždicovým epitelem Traumata a vrozené anomálie - Eroze, ragáda epitelového krytu – nejčastěji kojení, sexuální praktiky 214 Kuba Holešovský, část speciální - Ektopická bradavka – vzácná, kdekoliv v průběhu mléčné lišty (od axily k tříslům) Záněty - Nejsou příliš časté až na ulcus durum – druhé nejčastější místo!!! Měkké tkáně Hyperplazie - Pseudoangiomatózní stromální hyperplazie o Benigní léze ze složitě anastomozujících vřetenitých buněk lemující štěrbinovité prostory připomínající cévy o Výskyt v normálním prsu i v nádorech, mitotická aktivita, nekróza a destrukce okolního parenchymu nebo tuku nebývá patrná - Fibromatóza prsu o Vzácná, lokálně agresivní léze bez metastatického potenciálu formovaná fibroblasty a myofibroblasty - Zánětlivý myofibroblastový tumor o Zánětlivá změna nebo pravý nádor??? Stále to není jasné o Mikro: vřetenité myofibroblasty, četné plazmocyty a lymfocyty - Angiomatóza o Nejasně ohraničená proliferace dobře diferencovaných cév, někdy akcelerovaná těhotenstvím, při neúplném odstranění může recidivovat Mléčná žláza Vývojové a získané odchylky - Amastie = chybění jednoho nebo obou prsů včetně bradavky, u mužů i žen - Aplazie, hypoplazie = nevyvinutí nebo nedokonalé vyvinutí mléčné žlázy nebo celého prsu o Kongenitální x získané (po ozáření) - Makromastie = zvětšení prsu, obou nebo jednostranné o Adolescentní – způsobená pseudoangiomatózní stromální hyperplázií o Gravidární o Indukovaná – např. penicillamin při léčbě revmatoidní artritidy - Ektopický prs Reaktivní změny - Tuková nekróza – po traumatu - Hemoragická nekróza – po antikoagulační terapii - Infarkt prsu – ischemická nekróza z hypoxických příčin při intenzivní hyperplazii žlázy v průběhu těhotenství nebo po porodu - Galaktokéla – cysta s tekutinou podobnou mléku - Duktální ektázie – rozšíření terminálních částí vývodu bez známých příčin - Depozita amyloidu – u pacientů s primární amyloidózou, revmatoidní artritidou - Diabetická mastopatie – ložisková, nádoru podobná proliferace mamárního stromatu 215 Kuba Holešovský, část speciální Záněty - Puerperální mastitida o Nejčastěji 2.-3.týden laktace o KO: velká bolestivost, obvykle vznik abscesů; pokud není léčena přechod do chronického stadia se vznikem píštělí o Etiologie: Staphylococcus aureus - Plazmocytární mastitida o Nebakteriální chronický zánět prsu asociovaný se zhuštěním prsní sekrece v hlavních mlékovodech o Dilatace duktů vede k rupturám a k zánětlivým změnám s hyperplazií duktální výstelky o Výskyt: ženy 40-50let, většinou po dětech - Granulomatózní lobulární mastitida o Pravděpodobně granulomatózní odpověď kolem lobulů na různou nespecifickou bakteriální flóru, častý nález epiteloidních buněk a Langhansovým buňkám podobných mnohojaderných elementů - Sarkoidóza, Silikonová mastitida – granulomatózní léze typu z cizích těles, Plísňové a parazitové mastitidy – aktinomykoza; TBC, syfilis Fibrózní a fibroepitelové nenádorové léze - Fibrózní, fibrocystická mastopatie (= fibrocystická nemoc) o = rozsáhlá fibróza z hormonálních nebo zánětlivých příčin, můžou být cysty nebo hyperplazie duktálního nebo lobulárního epitelu o Riziko malignizace jen při atypiích hyperplazie - Radiální jizva x komplexní sklerotizující léze o Hlavní rozdíl – velikost; radiální jizva <10mm o Benigní, často mnohočetné léze, makroskopicky napodobují karcinom hvězdicovitého tvaru s fibroelastickou centrální částí, ke které se radiálně sbíhají skupiny nenádorových vývodů a lobulů – ve vývodech hyperplastická, atypická až neoplastická výstelka o Pokud není zjištěn carcinoma in situ, není nutné léčit Epitelové nenádorové léze - Hyperplastické nenádorové léze častý výskyt, zřídka bez současné fibrózy, většinou více ložisek v jednom prsu, odlišit lze jen histologií Cysty - Solitární i mnohočetné, mikroskopické až několik centimetrů - = dilatované vývody, jejichž výstelka může být onkocytárně i dlaždicově metaplastická Epitelióza - = intraduktální, často mikropapilární nebo papilární hyperplazie výstelky vývodů, vždy zachována myoepitelová vrstva, někdy výskyt atypií - Juvenilní papilomatóza = papilární proliferace výstelky duktů s jejich výraznou extenzí, na řezu připomíná ementál Adenóza - = lobulární hyperplazie charakterizovaná zmnožením lobulů s hyperplazií jak luminální, tak i myoepitelové vrstvy a často i stromální složky 216 Kuba Holešovský, část speciální Floridní adenóza - = uzlovité formace hyperplastických lobulů s hypercelulárním stromatem, často zjistitelné pohmatem Sklerozující adenóza - Lobulární úprava zachována, ohraničené výrazným vazivovým lemem spolu s zmnožením intralobulárního vaziva Mikroglandulární adenóza - Nález drobných četných mikrotubulů nepravidelně rozptýlených ve vazivu, vzniká dojem infiltrativního růstu umocněný tím, že nelze prokázat myoepitelovou vrstvu – chybí však buněčné atypie Duktální adenóza - Vzniká v distálních oblastech vývodového systému, nahromadění vývodů, které nezačínají ve v lobulech 134. Nádory prsu Bradavka a dvorec Adenom Syringomatózní adenom = lokálně invazivně rostoucí nádor bradavky nebo areoly tvořený buněčnými hnízdy a nepravidelnými žlážovými formacemi s diferenciací k potním žlázkám, které jsou rozptýleny ve vazivu spolu s snopci hladké svaloviny Pagetova nemoc - Nádor s rozptýlenými epitelový nádorovými buňkami v povrchovém dlaždicovém epitelu bradavky - Téměř vždy spojen s intraduktálním karcinomem nebo z karcinomem z velkých vývodů mléčné žlázy Měkké tkáně Benigní nádory – lipom, angiolipom, fibrom, neurofibrom, schwannom, myofibroblastom, leiomyom, hemangiom, hemangiopericytom Maligní nádory – maligní lymfom, liposarkom, angiosarkom, leiomyosarkom, rabdomyosarkom, osteosarkom Mléčná žláza Benigní epitelové nádory – nejde o časté léze, ale jsou důležité z diferenciální diagnostiky Intraduktální intracystický papilom - Benigní, solitární nebo mnohočetný - Centrální – uvnitř velkých vývodů x periferní – v oblasti lalůčků mléčné žlázy Tubulární adenom 217 Kuba Holešovský, část speciální - Ohraničený, tubulárně vytvářený, z luminální i myoepitelové vrstvy buněk Laktující adenom - Podobný tubulárnímu, ale intenzivní sekreční aktivita, většinou v souvislosti s těhotenstvím Apokrinní adenom – výrazná apokrinní metaplazie Pleomorfní adenom – morfologie podobná jako u tumoru slinné žlázy Duktální adenom – z tubulárních struktur a vývodových formací Intraduktální proliferující léze a lobulární intraepiteliální neoplazie = atypická lobulární hyperplazie, lobulární carcinoma in situ - Potenciálně progrese směrem k invazivním a metastazujícím karcinomům mléčné žlázy, relativně časté léze 1)Atypická hyperplazie - Zahrnuje atypickou duktální a lobulární hyperplazii; 2-10x vyšší riziko karcinomu 2)Duktální karcinom in situ – 8-11%, vyšší riziko invazivního karcinomu - Intraduktálně proliferující epitelová léze s výraznější mitotickou aktivitou a buněčnými atypiemi - a)dobře diferencovaný - b)středně diferencovaný - c)málo diferencovaný 3)Lobulární karcinom in situ - lobuly dilatovány a zcela vyplněny atypickými buňkami Maligní epitelové nádory - karcinomy mléčné žlázy nejčastější novotvary ženské populace v ČR, způsobují každé páté úmrtí žen na zhoubný nádor - donedávna platilo,že zemře každá druhá žena s touto diagnózou, dnes snižování mortality - 5% familiární karcinomy - Většina se vyvíjí z TDLU – terminální duktulolobulární jednotky Invazivní duktální karcinom - Nejčastější diagnostikovaný karcinom mléčné žlázy - Různě velká ložiska tuhé konzistence, většinou nepřesně ohraničená 218 Kuba Holešovský, část speciální - Mikro: zachování buněčné soudržnosti (+E-cadherin) a zřetelných hranic mezi buňkami, soustředěny do různě velkých ložisek oddělené četnými snopci vazivového stromatu s příměsí tubulárních struktur - Makro: mikroinvazivní (do 1mm), s minimální invazí (do 1cm), s invazí (>1cm) - Prognóza: nutno udělat grading – tzv. nottinghamský grading (podle Elstona a Elise) Invazivní lobulární karcinom - Od předchozího se liší: ztráta soudržnosti buněk ( -E-cadherin), někdy odlišení nemožné – nejspíše existují přechodné typy - Četné varianty - A)klasická – tvorba snopců mezi vazivem - B)solidně alveolární - C)tubulolobulární - D)z prstencových buněk - E)pleomorfní Klinický obraz: hmatná rezistence, retrakce kůže, inverze bradavky, sekrece z prsu, změny tvaru a velikosti prsu Inflamatorní (erysipeloidní) karcinom = klinická forma pokročilého karcinomu prsu, má velmi špatnou prognózu Pagetova choroba bradavky – červené fleky na prsu, vypadá to jako dermatitida Ostatní invazivní karcinomy – tubulární, papilární, mikropapilární, medulární, metaplastický, malobuněčný,... Myoepitelové léze Adenomyoepitelová hyperplazie (myoepitelióza) - Zmnožení myoepitelových buněk kolem lobulárních acinů Adenomyoepiteliom Myoepiteliom Myoepitelový karcinom – invazivní růst, metastazování Mezenchymové nádory – čistě mezenchymové nejsou časté Benigní – fibrom, myofibroblastom, leiomyom,... Maligní – stromální sarkom, liposarkom, leiomyosarkom,... Smíšené nádory – na rozdíl od čistých mezenchymových velmi časté Fibroadenom Typický nález malých kulatých buněk disociovaných v kolagenním vazivu jednotlivě nebo seřazených v řádky 219 Kuba Holešovský, část speciální - Benigní, ohraničený, nejčastější mamární nádor u mladých žen kolem 30let; roste pomalu, velikost do 3cm - a)perikanalikulární; b)intrakanalikulární - Komplexní fibroadenomy – výskyt cyst, ložisek apokrinní metaplazie, kalcifikací, karcinomu - Může jevit sekreční změny jako v těhotenství nebo laktaci –tím pádem rychle roste a imituje karcinom - Juvenilní fibroadenom – celulární, rychle rostoucí nádor převážně u dospívajících dívek a mladých žen Phyllodes nádor - Může mít podobnou strukturu jako fibroadenom – ale výraznější zastoupení mezenchymové komponenty - Výskyt v každém věku, s mediánem 45let; potenciál pro lokální recidivy a metastazování - Jen malá část malignizuje, i když větší rozměry než fibroadenom 135. Nemoci mužského prsu Gynekomastie - = zvětšení mužského prsu podmíněné proliferací vývodů způsobenou hyperestrinismem – terapie estrogeny, jaterní cirhóza - Charakteristickým rysem jen nepřítomnost lobulů - Analogické fibrocystickým změnám u ženského prsu - Další faktory: Klinefelterův sy, estrogen sekretující tumory - Fyziologická gynekomastie – v pubertě a u velmi starých - Možný vývoj v jednom nebo v obou prsech Pravá gynekomastie = proliferace mléčné žlázy Od fibroadenomu odlišíme zmnoženým a vysoce celulárním stromatem až charakteru sarkomu (výjimečně diferenciace k mezenchymovým složkám) Gynekomastie nejspíš není rizikový faktor pro rozvoj karcinomu prsu 220 Kuba Holešovský, část speciální Pseudogynekomastie = zvýšené ukládání tuku v oblasti prsu Karcinom mléčné žlázy - Raritní, ale možný; u žen 0,5% normální ženské populace – u mužů ještě 100x nižší výskyt - Kvůli malému množství tkáně v mužském prsu nádor rychle infiltruje stěnu hrudní a šíří se do axilárních a jiných uzlin – v době diagnózy často již založené metastázy - Predispozice: Klinefelterův sy, mutace BRCA1,2; nadměrná expozice estrogenům, věk, obezita 136. Edém mozku, hydrocefalus Edém mozku (týká se parenchymu) Při edému mozku dochází k hromadění vody a natria, může být difúzní nebo ohraničený (dif.dg. překrvení mozku vazodilatací nebo ztíženém odtoku krve) Makro: zvětšení objemu, měkčí konzistence, mozek těžší, závity oploštělé, rýhy zúžené, komory štěrbinovité, mozková tkáň lne na řezu k noži, bílá hmota lehce vyklenuje na rovinu řezu, pia mater bývá prosáklá Pokud tento stav trvá déle – dochází k výhřezu mozkové tkáně = herniace, tlakové konusy - Herniace interhemisferická = při edému jedné hemisféry vtlačením gyrus cinguli pod volný okraj falx cerebri; utlačování arteria cerebri anterior - Herniace transtentoriální (conus temporalis) = vtlačení uncus gyri hippocampi přes okraj tentoria do zadní jámy lební, utlačování nervus oculomotorius a někdy i a.cerebri posterior - Herniace tonzil mozečku (conus occipitalis) = vtlačení mozečkových tonzil do foramen magnum; ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ – tlačí na prodlouženou míchu – centrum dýchání, srdeční činnost 221 Kuba Holešovský, část speciální Makro: při déletrvající herniaci překrvení vtlačené tkáně, vzácněji prokrvácení a nekrózy - Fungus cerebri = zvláštní typ herniace, může vzniknout po mozkových operacích, edematózní mozková tkáň vtlačena do trepanačního otvoru v kalvě, kde nadzvedává kostěný kryt Ohraničený edém – okolí malacií, tumorů, krvácení, abscesů Difúzní edém – mozková ischémie, nádory, encefalitidy, meningitidy, toxická poškození, osmotické změny krve, hydrocefalus Komplikace: mozek nemá kam růst – vzrůstání intrakraniálního tlaku – zhoršení prokrvení mozku Patogeneze edémů - a) vazogenní edém – porušena permeabilita kapilár, tumory, abscesy, krvácení do mozku, infarkty, kontuze,... průnik velkého množství vody, natria a plazmatických proteinů - b)cytotoxický edém – hypoxicko-ischemické poškození, porušení funkce Na/K ATPázy; buňky zduřují (endotel, glie, neurony), redukce ECT, postihuje více šedou hmotu - c)intersticiální edém – typický pro hydrocefalus – difúze likvoru do bílé hmoty při narůstání komorového tlaku Hydrocefalus (týká se komorového systému) - = výrazné zvětšení objemu komorového likvoru spojeného s dilatací komor - Komorový systém může být dilatovaný celý, nebo jen část Děti – ještě nemají srostlé sutury – jsou přepaženy vazivem, zvětšuje se celá mozková část hlavy Dospělí – dilatace komor s atrofií mozkové tkáně = tlaková atrofie - Řada příčin: hypersekrece likvoru choroidálním plexem, poškození pacchionských granulací, redukce subarachnoideálního prostoru po meningitidě, zhojení subarachnoiedálního hematomu, nedostatečný vývoj pacchionských granulací, uzávěrem mokovodu a foramina rhombencephali po zánětech a komorovém krvácení, uzávěrem III.komory a interventrikulárních otvorů krevním koagulem při vnitřním hemocefalu, uzavřením komorového systému nádorem, vrozené vady mozku - Nekomunikující hydrocefalus o Nejčastější, vzniká překážkou pasáže likvoru v komorovém systému – komory dilatované vždy nad překážkou o Nejčastější místo obstrukce je mokovod – stav po zánětech, tlak nádorem o Uzávěr foramina rhombencephali ve k dilataci celého komorového systému - Komunikující hydrocefalus o Vznik redukcí počtu, blokádou nebo poškozením pacchionských granulí (resorbují likvor) – srůsty po meningitidách a subarachnoideálních hematomech - Často nejasná příčina - Hydrocefalus e vacuo = pasivní vznik po redukci bílé hmoty a centrální šedi u atrofií mozkové tkáně – senilní atrofie, mozkové degenerace 222 Kuba Holešovský, část speciální 137. Poruchy krevního oběhu CNS - ischemie, hemoragie 138. Krvácení do mozkových obalů Příčiny poruch krevního oběhu CNS - a) poruchy cév – ruptury, uzávěr lumen, anatomické anomálie, ischemické poškození endotelu - b) poruchy hemokoagulace, anémie, dehydratace - c) systémový pokles krevního tlaku – šok, arytmie - d) zvýšení intrakraniálního tlaku Ischémie mozku Kompletní ischémie - nastává při somatické smrti, nastupují autolytické pochody Globální ischémie - Etiologie: zástavy oběhu, hypotenze při šoku, úrazech, arytmiích - Rozsah záleží na délce ischémie, stavu cév, věku postiženého, tělesné teplotě - Následky: amnézie, kortikální slepota, motorické postižení, další poruchy - Makro: mnohočetná malatická ložiska, vlivem reperfúze často hemoragická - Nejtěžší následek = mozková smrt – těžké postižení mozku následované mozkovým edémem – vzrůst intrakraniálního tlaku – další omezení průtoku Regionální ischémie – mozkový infarkt, encefalomalacie - Zpočátku koagulační nekróza provázená reperfúzí s reaktivními změnami okolí, poté kolikvační nekróza - Šedá hmota – červená encefalomalacie (trombóza žil), bílá hmota – bílá encefalomalacie - Etiologie: cévní změny – ateroskleróza, trauma, trombóza, trombembolie, tuková, vzduchová embolie, venózní okluze, často následek infekce – thrombophlebitis - Rozsah a distribuce o a) podle místa okluze o b) rychlost vzniku uzávěru – čím rychlejší, tím těžší postižení o c) možnostmi kolaterálního oběhu – circulus Willisi - Pokud člověk přežije – nastupují reparační pochody - Makro: postižená tkáň ostře ohraničená od okolí, změklá, později kašovitá, z okolních cév migrace neutrofilů, později makrofágů – fagocytóza lipidů – vznik zrnéčkových buněk; proces končí dutinou různé velikosti, někdy dorezava zbarvená stěna (hemosiderin z rozpadlých ery), vyplněna čirou tekutinou – postencefalomalatická pseudocysta Chronické ischemické změny - Vznik mnohočetnými uzávěry drobných cév, mozek celkově atrofický – hydrocefalus e vacuo, závity zúžené Venostatické infarkty výrazně hemoragický charakter 223 Kuba Holešovský, část speciální - Status lacunaris = drobné dutinky po drobných encefalomalaciích - Status cribrosus = zvětšené prostory v okolí cév bazálních ganglií – kvůli ateroskleróze - Status verminosus = mnohočetný fokální zánik gangliových buněk s proliferací glie – drobná ložiska gliózy - Etiologie: ateroskleróza drobných cév, opakující se trombembolizace z ateromových hmot velkých tepen Prenatální ischemická postižení Ischemické postižení páteře – není tak časté, patologicky stejné jako v mozku Nitrolební krvácení 1)Epidurální krvácení - Lucidní interval asi 48h po úrazu, viz případ herečky Natashy Richardson - = krvácení do prostoru mezi lebkou a dura mater - Etiologie: zpravidla trauma lebečních kostí s rupturou a.meningea media; existují však i epidurální hematomy venózního původu – ruptura splavů - KO: rozvíjí se zpravidla pomalu, v průběhu několika dnů útlak mozku - Makro: při pitvě nález tmavě červené krevní sraženiny lnoucí k dura mater o tloušťce až 3cm 2)Subdurální krvácení - = krvácení mezi dura mater a arachnoideu - Etiologie: nejčastěji trauma – ruptura přemosťujících vén při mozkové kontuzi, zejména úrazy s prudkým úhlovým zrychlením hlavy - Predispozice: mozková atrofie - Výskyt: na konvexitách hemisfér Akutní subdurální hematomy – trvání do 3dnů - Zpravidla frontoparietální oblast, směs krve a mozkomíšního moku - Velký může utlačovat obě hemisféry, menší se může zhojit (organizace granulační tkání) nebo přejít v chronický Chronický subdurální hematom – starší než 21dnů - = jeho podkladem ložisko staré hemoragie, jehož obsah zkapalní - Změny se rozvíjí v průběhu týdnů, pomalé zvětšování a útlak mozkové tkáně - Makro: subdurální hygrom = ložisko opouzdřené vazivovou blankou s četnými cévami ve stěně, vyplněné hnědavou nebo čirou tekutinou 3)Subarachnoideální krvácení - = přítomnost krve v subarachnoideálním prostoru 224 Kuba Holešovský, část speciální - Etiologie: prasknutí většího vakovitého aneuryzmatu nebo drobného aneuryzmatu u neléčené hypertenze, nebo trauma - Rozvoj intrakraniální hypertenze, dráždění nervů, cévní spazmy - >>> KO: bolest hlavy, zmatenost, zvracení, ztráta vědomí, meningismus, srdeční arytmie 4)Intracerebrální krvácení - = masivní krvácení vzniká náhle a následky bývají velmi vážně – ictus apoplecticus - Etiologie: nejčastěji ruptura cévy při arteriální hypertenzi – typicky a.lenticulostriata – kapsulolentikulární krvácení, častěji levá strana; méně často aneurysma, hemangiomy, cévní malformace, traumata, tumory, abscesy,... - Makro: ložisko z krve a zbytků tkáně, nepravidelný tvar, okolní tkáň stlačená, dislokovaná, zčásti malatická, prokrvácená - KO: nitrolební hypertenze, edém - Rozsáhlá krvácení – hemocefalus – provalení do mozkových komor - Pokud postižený přežije – za 2-3měsíce vznik pseudocysty - Prognóza: 30-40% úmrtnost, tříštivá krvácení nad 5cm infaustní prognóza Mozková purpura - =kapilární krvácení - Etiologie: krevní onemocnění (leukémie), imunologické poruchy spojené s demyelinizací, tuková embolie, infekce, otravy, trauma hlavy, úpal, septikémie, DIC 5)Nitrokomorové krvácení = hemocefalus - Etiologie: zpravidla provalení rozsáhlého intracerebrálního krvácení – 25-45% případů; vzácně provalením subarachnoidálního - Prognóza: přežívá asi ½ postižených Spinální krvácení - Nejčastěji trauma, intraspinální arteriovenózní malformace jsou vzácnější, postihuje především šedou hmotu – vznik intraspinální posthemoragické pseudocysty Poruchy cév Anatomické odchylky – například a.carotis interna – vinutý průběh, ohyby, kličky, stenózy, hypoplazie Intrakraniální cévní malformace – někdy součástí komplexních syndromů a)Teleangiektázie - Výskyt: baze pontu, bílá hmota hemisfér - Mohou být zdrojem krvácení nebo klinicky němé b)Kavernózní hemangiomy - Nakupená cévní lumen, bez vmezeřené mozkové tkáně, projevují se krvácením zpravidla až v dospělém věku c)arteriovenózní hemangiomy 225 Kuba Holešovský, část speciální - Nejčastější, zpravidla supratentoriální (větve a.cerebri media), způsobují hlavně ischémii okolní tkáně, méně často hemoragie Vakovitá aneuryzmata - Incidence: 1% populace, častěji ženy - Komplikace: ruptura a subarachnoidální krvácení – první ataka; intracerebrální krvácení – po vazivových srůstech v okolí aneuryzmatu; velká mohou utlačovat okolní nervy, tkáň, bránit cirkulace cerebrospinálního moku - Výskyt: nejčastěji circulus Willisi, mohou být mnohočetná, od mm po několik cm; prasklé jsou >7mm, uložena v subarachnoidálním prostoru - Patogeneze: vznik na podkladě defektu elastické vrstvy cévní stěny, může být vrozený; mají tendenci se zvětšovat, podpůrný faktor je hypertenze; sekundárně vznikají na podkladě aterosklerózy nebo traumatu Ateroskleróza - Postihuje větší arterie – zejména počátek a.carotis interna, intrakraniální část aa.vertebrales, střední část a.basilaris 1)hyperplastický typ - Tvorba ateromových plátů, tendence ke stenóze lumen 2)hypoplastický typ - Cévy tenká, průsvitná stěna, lumen nepravidělně dilatované, céva může být prodloužená s vinutým průběhem, mohou být přítomna drobná aneuryzmata Arterioloskleróza - Úzká vazba na hypertenzi, postihuje drobné arterioly, hyalinizace a fibrinoidní dystrofie stěny, častá mnohočetná aneuryzmata – ictus apoplecticus Polyarteriitis nodosa - Postižení muskulárních arterií středního kalibru, negralumatózní panarteriitida s účastí polymorfonukleárů, eozinofilů, lymfocytů - Na podkladě fibrinoidní nekrózy mnohočetná aneuryzmata - Nervový systém ischémie a drobné encefalomalacie Amyloidová angiopatie - Často doprovází Alzheimerovu chorobu (nebývá spojená se systémovou amyloidózou) - Amyloidová depozita v tunica media a adventitia arteriol 226 Kuba Holešovský, část speciální 139. Fraktury lebky, komoce a kontuze mozková Fraktury lebky Zlomeniny klenby lební - a)lineární – pád u dětí - b)vpáčené – náraz většího předmětu pohybující se nízkou rychlostí - c)terasovité – koncentricky uspořádané cirkulární zlomeniny - d)diastatické – rozestup švů při kompresi lebky - Komplikace: ruptura meningeální arterie nebo vény – vznik epidurálního hematomu Zlomeniny baze lební - Často typický průběh, kost praská v anatomicky zeslabených místech - Mozková píštěl = fraktura baze + roztržení dura mater – komunikace likvorového prostoru se zevním prostorem - U chronické mozkové píštěle hrozí zanesení infekce intrakraniálně! - Dále poranění nervů, cév,... - - V přední jámě lební – vznik brýlového hematomu Commotio cerebri - = dočasná, traumaticky způsobená okamžitá ztráta vědomí, provázena anterográdní (<1h) i retrográdní amnézií (5-30minut)– způsobeno dysfunkcí ascendentní retikulární formací - Odezní bez trvalých následků - Příčina a mechanismus neznámy – CT negativní, histologicky beze změn - KO: nauzea, zvracení, bolesti hlavy, nejistota, poruchy koncentrace, paměti Contusio cerebrio - = pohmoždění mozku, podmíněno traumatickou povrchovou encefalomalacií různé velikosti - Asymptomatické až hluboké bezvědomí - V místě nárazu – coup – jeli hlava v klidu a něco do ní narazí - Na protilehlé straně – contrecoup – pokud hlava do něčeho narazí – pád - Vznikají při okrajích falx cerebri, tentorium cerebelli, foramen magnum – herniační kontuzní ložiska – mohou být vícečetná a stát se zdrojem krvácení Nejčastější zlomenina vzniká na šupině kosti spánkové a jde přes pyramidu Komplikace: píštěl s středoušní dutinou – porušení středoušních kůstek, vytékání krve a moku skrz Eustachovu trubici, bubínek Battleho znamení – krvácení do mastoidálních sklípků – retroaurikulární hematom 227 Kuba Holešovský, část speciální - Prognóza: horší než předešlé, protože jsou vždy nějaké neurologické poruchy Lacerace - = roztržení mozkové tkáně, poškození větší silou Difúzní axonální poškození - Podklad posttraumatické demence u dospělých, vzniklé tupým poraněním mozku; časté u boxerů (boxerská demence) - Postižení po úrazu v bezvědomí 140. Zánět mozkových obalů, mozku a míchy Vstup infekce do CNS - a) krevní cesta – nejčastější, chráněna HEB - b)přímý přestup z okolních struktur - c)ascendentně podél nervů - d)při otevřeném traumatu Meningitidy Epidurální absces – komplikace otevřených zlomenin lebky, rinogenní, otogenní osteomyelitidy Subdurální absces = nahromadění hnisu mezi dura mater a arachnoideou Leptomeningitidy 1)Purulentní meningitida - Etiologie: pyogenní bakterie o Novorozenci – E.coli, streptokoky skupiny B, Proteus sp. o Kojenci nad 4 měsíce – Haemophilus influenzae o Děti, mladé osoby – Neisseria meningitidis o Bez ohledu věku – pneumokoky, stafylokoky, streptokoky,... - Průběh pravidelně akutní - Patogeneze o Ze vzdáleného místa – krevní, lymfatická cesta o Z okolí – středoušní zánět, sinusitida o Zevní prostředí – otevřené poranění lebky - Makro: pia mater překrvená, prosáklá, prostoupená hnisem; likvor hnisavě zkalený, plexus choriodeus překrvený, často pokryt hnisavě zkalenou vrstvou fibrinu; možný též pyocefalus = zánětlivý exsudát v komorách; na mozku edéme, kůra může být prokrvácená, někdy s nekrózami - Meningokoková meningitida – maximum zánětlivých změn na bazi a míše - Pneumokoková meningitida – převážně nad konvexitou hemisfér HEB a kostní kryt chrání mozek – infekce méně časté než jinde, ale když už vstoupí, tak rychlé šíření a často závažné následky Vždy dojde ke zvýšení intrakraniálního tlaku! 228 Kuba Holešovský, část speciální - Mikro: neutrofily, v likvoru neutrofily a fibrin, šíření podél Virchowových-Robinových prostorů i do mozkové kůry, později lymfocyty, plazmatické buňky, fibroblasty - Zánětlivě změnené arterie a vény mohou být obliterovány tromby – drobné korové infarkty – trvalé psychomotorické poruchy (i s přechodem zánětu na mozkovou tkáň) - Organizace exsudátu v mokovodu – vznik zánětlivého hydrocefalu - Zánětlivá infiltrace mozkových nervů a míšních kořenů – částečná demyelinizace - Po zhnojení hnisavé leptomeningitidy měkké pleny často vazivově ztluštělé – leptomeningitis chronica productiva 2)Lymfocytární (nehnisavá) meningitida - Plena lehce zduřelá, překrvená, prostoupená lymfocyty, v likvoru lymfocytóza - Bakteriologická kultivace negativní >>> aseptická meningitida - Etiologie: virus příušnic, coxsackie, echoviry, EBV, HSV2; často také negativní 3)Granulomatózní meningitidy - Etiologie: na předním místě M.tuberculosis a mykotická infekce Cryptococcus neoformans, vzácněji brucelóza, lues, u HIV pacientů – Aspergillus, Candida Meningitis tuberkulosa - Do zavedení antituberkulotik častá, tuberculosis basilaris – převážně na mozkové bazi - Exsudativní typ – charakteristický – baze mozku a mozečku pokryta rosolovitou žlutozelenou vrstvou - Proliferativní typ – rosolovitý exsudát prostoupen bělošedými uzlíky – specifická granulační tkáň – při jejich splývání vznik až 1cm tlusté, tumoru podobné vrstvě - Častější u dětí, vzniká pravidelně hematogenně z plicní lokalizace, po vyléčení pleny vazivově ztluštělé – vazivo může uzavřít foramina rhombencephali za vzniku obstrukčního hydrocefalu Lues – baze mozku Mozkový absces - Původcem jsou pyogenní bakterie – krevní cestou (pyogenní embolizace), přímé šíření z okolí, otevřená traumata - V 20% idiopatické - a) přechodem z středního ucha – temporální, parietální lalok - b)z processus mastoideus – mozečkové abscesy - c)hematogenní – vícečetné - Stěna odlišná než jinde – reaktivní změny glie, málo řídkého perivaskulárního vaziva o Centrální část – hnisavý obsah o Vnitřní vrstva – alterované neutrofily a fibrin o Střední vrstva – granulační tkáň o Periferní vrstva – edémem prosáklá mozková tkáň s hypertrofickými astrocyty – připomínají tumor; může být tlustá 1cm i více - Komplikace: utlačení okolních struktur, zdroj infekce 229 Kuba Holešovský, část speciální Encefalitidy Primární encefalitidy - Etiologie: neurotropní viry, přenos ze zvířat - Morfo: poškození neuronů, perivaskulární infiltrace lymfocyty, plazm.bb., reaktivní změny glie, v neuronech typické inkluze Sekundární encefalitidy - Mozek postižen nekonstantně jako komplikace onemocnění - Etiologie: viry (enteroviry, herpesviry, virus karotidy,...), rickettsie, paraziti, bakterie, spirochety (lues), plísně Společné znaky encefalitid – edém, překrvení, perivaskulární infiltráty lymfocytů, makrofágů a plazmatických buněk, různý stupeň poškození neuronů, neuronofagie, reakce mikroglie, inkluze Vzteklina (rabies, lyssa) - Primární encefalitida způsobená lyssavirem - Etiologie: rezervoár masožravé šelmy (u nás lišky), vzácně býložravci, v Jižní Americe někteří netopýři - Nákaza pokousáním – replikace v příčně žíhaném svalu – retrográdní přenos po axonu do míchy a spinálních ganglií - KO: příznaky meningeálního dráždění - Mikro: Negriho tělíska - Inkubace: 3-8týdnů Herpetická encefalitida - Etiologie: HSV 1,2 – typicky 1 u dospělých, 2 u novorozenců - Makro: v popředí nekrózy – nekrotizující encefalitida – nejčastěji frontální kůry Poliomyelitis anterior acuta - Etiologie: polioviry (z čeledi enterovirů), méně coxsackie, echoviry; většinou alimentární nákaza - KO: známky meningeálního dráždění, paralýza - 90% asymptomaticky! 10% postižení CNS – poliomyelitida, encefalitida Klíšťová encefalitida (středoevropská) - Etiologie: většinou přenos infikovaným klíštětem, výjimečně požitím masa infikovaných zvířat, nebo mléka infikovaných krav; rezervoárem drobní hlodavci - Výskyt: u nás velmi častá, benigní, úmrtí vzácná Klinický průběh - 1)forma meningeální - 2)forma meningoencefalitická - 3)forma encefalomyelitická - U 10% s klinicky zřetelnou meningoencefalitidou trvalé následky – zánik neuronů, drobné fokální uzlíkovité nekrózy vzácnější 230 Kuba Holešovský, část speciální Encefalitida u AIDS - U ½ nemocných s klinickými znaky postižení CNS a)aseptická meningitida – 10% pacientů b)subakutní encefalitida – 30% pacientů – změny hlavně v bílé hmotě hemisfér a mozečku – fokální demyelinizace a fokální výskyt mnohojaderných obrovských buněk, makrofágů, lymfocytů; nález koreluje se syndromem AIDS demence c)vakuolární myelopatie – 20-30% případů, vakuolizace myelinových pochev, postupný zánik axonů, přítomnost makrofágů d)oportunní infekce – CMV, HSV, toxoplazma,... Akutní diseminovaná encefalomyelitida (vzácná!) - Etiologie: komplikace systémových virových infekcí – spalničky, příušnice, zarděnky, plané neštovice,...; očkování proti neštovicím, vzteklině - Patogeneze: hypersenzitivní reakce zprostředkovaná T-lymfocyty - Vznik několik dní po virové infekci – postinfekční encefalitida; postvakcinační encefalitida - Postihuje bílou hmotu Pomalé virové encefalitidy - Velmi dlouhé období latence, s klinickým nálezem, který neodpovídá charakteristickému průběhu encefalitidy, dochází k myelinové degeneraci a)Subakutní sklerotizující panencefalitida - Etiologie: spalničky – vzniká až za několik roků po infekci - Výskyt: 4.-20.rok, progresivní průběh, smrt během několika měsíců až dvou let - Panencefalitida = postižení šedé i bílé hmoty - KO: začíná poruchou psychiky, ztráta volních pohybů, demence, decerebrací rigidita s celkovou kachexií - Patogeneze nejasná??? – buď abnormální spalničkový virus nebo abnormální imunologická odpověď b)progresivní zarděnková panencefalitida c)progresivní multifokální leukoencefalopatie – polyomavirus - demyelinizace Rickettsiové encefalitidy - Typhus exanthematicus o Encefalitida součástí celkové infekce, původce Rickettsia prowazeki, přenos vší, napadá endotelie a množí se v jejich cytoplazmě Neurosyfilis - Všechny formy neurosyfilis spojeny s meningeální zánětlivou reakcí a zánětlivými změnami arterií (= endarteriitis obliterans); výskyt ve II. a III. stadiu choroby 1)meningovaskulární forma – pleny difúzně zánětlivě infiltrované, maximum změn mozková baze 2)parenchymatózní (cerebrovaskulární) forma – postižení vlastní mozkové a míšní tkáně, klinický korelát – progresivní paralýza, tabes dorsalis 231 Kuba Holešovský, část speciální Reyeův syndrom - Encefalopatie nejasné etiologie, akutní encefalopatie u dětí sdružená s tukovou degenerací parenchymatózních orgánů, především těžkou steatózou jater - Mitochondriální dysfunkce, u vnímavých vznik pravděpodobně po podání kyseliny acetylsalicylové Mykotické encefalitidy - Výskyt téměř výhradně u pacientů s imunodeficiencí, většinou v pozdním stadiu nemoci při hematogenní diseminaci - Nejčastěji Candida albicans, Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans,... Encefalopatie způsobené priony 141. Degenerativní onemocnění CNS Senilní atrofie - = změny mozku způsobené stárnutím, ukládání senilního mozkového amyloidu - Fyziologie: muži cca 1400g, ženy 1300g; maximum mezi 30-40lety, v dalším období se snižuje, zrychlení atrofie po 6.decenniu, u žen poněkud dříve – existují však četné výjimky - Do 70.roku věku objem mozku přes 90% objemu dutiny lební, později klesá až na 80% - Makro: zúžení závitů, prohloubení a rozšíření rýh, hydrocephalus e vacuo, pia mater lehce zkalená mírným zmnožením vaziva - Mikro: redukci dendritů a dendritických trnů, zmnožení lipofuscinu v cytoplazmě neuronů, celkový mírný úbytek neuronů, zvýšení počtu astrocytů, ve stěny cév i perivaskulárně se objevují depozita amyloidu - V šedé hmotě degenerativní změny o Senilní drúzy – okrouhlé útvary v neuropilu, v centru zrnitá oblast pozitivní na amyloid o Alzheimerovy změny neurofibril – intracelulární vlákna pozitivní na amyloid o Hiraniho tělíska o Lewyho tělíska o Změny neurotransmitterů - Demence (= zblbělost) o =klinický syndrom, součástí nejméně 50různých onemocnění o Přibližně 80% dementních pacientů má Alzheimerovu chorobu o Další příčiny: primární degenerativní onemocnění CNS – m.Huntingtoni,m.Parkinsoni; metabolická onemocnění - neurolipidózy, změny na cévách, hypoxie, nádory, posttraumatické stavy, hydrocefalus, stavy po encefalitidách, toxiny, léky - Senilní atrofie mozku není sama o sobě příčinou demence!!! Degenerativní onemocnění CNS Nejsou charakteristické, vyskytují se i u jiných degenerativních onemocnění CNS 232 Kuba Holešovský, část speciální - Společným znakem je tvorba proteinových agregátů rezistentních k normální intracelulární degradaci – tvorba charakteristických inkluzí a)degenerativní onemocnění postihující převážně mozkovou kůru Alzheimerova nemoc (= presenilní demence) - Základní strukturální změnou je redukce počtu neuronů, Alzheimerovy změny neurofibril, senilní drúzy, granulovakuolární tělíska v cytoplazmě neuronů, Hiraniho tělíska - Další diagnostický znak – amyloidóza drobných cév v pia mater a v kůře - Makro: mozek zmenšený, váha může být až pod 900g, závity zúžené, rýhy rozšířené, maximum změn okcipitální a frontální laloky; atrofie také bílá hmota, hipokampus, bazální ganglia; mozeček a mozkový kmen většinou nezměněny; hydrocephalus e vacuo - Výskyt: nástup zpravidla před 50.rokem, postup je pomalý (10 i více let), ženy postiženy častěji, výskyt sporadický, také dokumentována recesivní dědičnost na 21, u Downova syndromu pravidlem po 40.roku života - Prognóza: většinou smrt na interkurentní infekci, zejména bronchopneumonii - Biochemicky deficience cholinacetyltransferázy a acetylcholinesterázy; tautopatie – hromadění τ- proteinu vázaného na mikrotubuly - KO: zapomíná, blbě se učí, dezorientace, úplná ztráta paměti Pickova nemoc (atrophia cerebri circumscripta progressiva) - V typický případech atrofie frontálního a temporálního laloku, lalok zmenšený, tuhé konzistence = lobární skleróza; atypicky nepravidelné nebo difúzní postižení, také atrofie BG – hlavně nc.caudatus, hipokampus,... - Patogeneze: postupný zánik neuronů kůry sledovaný zmnožením astrocytů, v bílé hmotě demyelinizace, úbytek nervových vláken, mióza, v cytoplazmě neuronů Pickova tělíska - Výskyt: 5%demencí, více muži, sporadický výskyt, střední a pokročilejší věk b)degenerativní onemocnění postihující převážně extrapyramidový systém Extrapyramidový systém = BG, nc.subthalamicus, substantia nigra, nc.ruber, část jader thalamu a mozkového kmene Poškození vede k akinezi, poruše posturálních reflexů, poškození normálního svalového tonu – chorea (tanec sv.Víta), atetóza, dystonie Huntingtonova nemoc - AD, začíná většinou mezi 30.-50.rokem, probíhá progresivně 15-20let - Základní strukturální změna – úbytek neuronů v nc.caudatus a putamen – nejprve malé neurony, později velké při současné glióze; v četných neuronech Alzheimerovy změny neurofibril; úbytek i v ostatních částech extrapyramidového systému - Mozek celkově zmenšený, až o 30%, atrofie šedé hmoty > zmenšení objemu bílé hmoty - Etiologie: mutace genu pro huntingtin na krátkém raménku 4, pokles GABA, ztráta dendritických trnů a synapsí - KO: choreatické pohyby, mentální změny progredující k demenci 233 Kuba Holešovský, část speciální Parkinsonismus (parkinsonský syndrom) - = označení pro klinický stav pacienta, k němuž patří strnulý výraz tváře, svalová rigidita, zpomalený začátek volních pohybů a klidový tremor Parkinsonova choroba (paralysis agitans) - Postupný zánik neuronů v substantia nigra a locus coeruleus, méně v ncl. dorsalis n.X., mizení neuronů je sledováno zmnožením astrocytů - Uvolněný melanin deponován v úklidových buňkách a v glii, v cytoplazmě perzistujících neuronů Lewyho tělíska - Makro: většinou beze změn až na depigmentaci substantia nigra a locus coeruleus - Prognóza: progresivní průběh, většina nemocných umírá po 10letech trvání na bronchopneumonii - KO: svalová rigidita, bradykineze, tremor, u 10-15% pacientů tremor Sekundární parkinsonský syndrom - Poškozením striatonigrálního komplexu po encefalitidách, po otravě CO, po traumatu, při arterioskleróze a jiném onemocnění mozkových cév, při nádorech a jiných chorobách mozku Degenerativní onemocnění mozečku – vzácně se vyskytující choroby, KO podle postižení Degenerativní onemocnění míchy – amyotrofická laterální skleróza – postižení pyramidové dráhy 142. Demyelinizační onemocnění Primární demyelinizační onemocnění CNS zahrnují soubor nozologických jednotek charakterizovaných především postižením myelinových pochev při perzistenci nebo malém poškození axonů. Základním znakem je demyelinizace, která může být způsobená poškozením oligodendroglie nebo myelinu Sekundární demyelinizace – rozpad myelinu následkem poškození axonu – trauma, ischémie, zánik neuronů u neurodegenerativních chorob Etiologie: infekční, toxická nebo nejasná Sclerosis multiplex - = tuhá, šedohnědá, od okolí ostře ohraničená ložiska (plaky) v bílé hmotě, velikost 1mm až několik centimetrů - Výskyt: plaky nejčastěji v okolí postranních komor, mohou být všude, někdy i v šedé hmotě; distribuce změn přibližně symetrická - Makro: zevní tvar mozku většinou obvyklý, u pokročilých mírné zmenšení hemisfér - Mikro: - a) inaktivní plak = myelin úplně vymizelý i oligodendrocyty, zmnožené fibrilární astrocyty, axony perzistují Plaky rozeznáme barvením na myelin 234 Kuba Holešovský, část speciální - b)aktivní plak = neúplné vymizení myelinu, v okolí cév lymfocytární infiltrát a úklidové buňky, astrocyty hypertrofické - Etiologie: začíná většinou mezi 20.-40.rokem, častěji u žen; etiologie stále nejasná, zdá se komplexní – genetické, infekční, imunologické faktory – infiltráty z T-lymfocytů produkují cytokiny stimulující makrofágy – demyelinizace - Výskyt především na severní polokouli, nejvíce oblasti kolem 40.rovnoběžky - Prognóza: ataky onemocnění, progresivní průběh, letální konec již po několika týdnech, většinou však po řadu let - Komplikace: nemocní umírají s pokročilými atrofiemi svalstva v kachexii na uroinfekci, dekubitální sepsi nebo jinou infekci - KO: zrakové poruchy, poruchy citlivosti, motorické poruchy, mozečkové příznaky, poruchy funkce střev a močového měchýře, neuropsychiatrické příznaky, kmenové příznaky Akutní forma sclerosis multiplex - Progresivní průběh během jedné ataky, trvá zpravidla několik týdnů nebo měsíců - Makro: zevní tvar mozku normální, na řezu roztroušena živě růžově zbarvená ložiska - Mikro: + výrazný úbytek axonů Neuromyelitis optica (morbus Devic) - 1/3 předchází viróza, postižen především fasciculus opticus (oboustranná slepota u 85% pacientů) a mícha – často klinické příznaky transverzální léze - Mikro: těžší změny než sclerosis multiplex – nekrózy, pseudocysty Progresivní multifokální leukoencefalopatie - Vzácné smrtelné onemocnění dospělých, vzniká jako komplikace jiných chorob, které jsou spojeny s poškozením imunitního systému – Hodgkin, leukémie, maligní lymfomy, kachexie při karcinomech, AIDS, chronická TBC, imunosuprese - Progresivní, smrt během 3-6měsíců, oportunní infekce Jacobovým-Creutzfeldtovým virem – patogenní pouze při oslabení imunitního systému Akutní diseminované encefalomyelitidy - Skupina akutních těžkých onemocnění mozku s velmi podobným patomorfologickým obrazem - Základní nález: multifokální, často splývavá a perivenózně rozmístěná ložiska demyelinizace a perivaskulárního zánětlivého infiltrátu složeného z T-lymfocytů, plazmatický buněk a histiocytů - Patogeneze: pravděpodobně autoagresivní imunitní reakci na virem poškozené tkáňové struktury CNS - Patří sem postinfekční encefalomyelitida, postvakcinační encefalomyelitida, akutní hemoragická leukoencefalopatie, idiopatická polyneuropatie, difterická neuropatie Akutní nekrotizující hemoragická encefalomyelitis 235 Kuba Holešovský, část speciální Leukodystrofie – Krabbeho choroba, metachromatická leukodystrofie – různé poruchy CNS při růstu – postižení motoriky, kognitivity, či senzitivity 144. Epilepsie – epileptické syndromy - = opakované záchvaty přechodné mozkové dysfunkce podmíněné excesivními výboji mozkových neuronů - = klinický komplex znaků, které mohou provázet nejrůznější patologické změny mozku - Výskyt častý, v populaci asi 3-5%, u dětí 0,5-1% - KO: opakující se záchvaty, podmíněny EEG zachytitelnými výboji neuronů, při záchvatech rozmanité příznaky – křeče, poruchy vědomí, psychické, somatosenzorické, vegetativní poruchy o AURA – čichová, chuťová, zraková, sluchová - Klasifikace o a)primární, idiopatická epilepsie o b)sekundární epilepsie – patologické změny mozku - Epileptické ložisko – hraje významnou roli v patogenezi epileptické aktivity, u primární morfologicky nezjistitelné, u sekundární patomorfologicky definované poškození tkáně o Výskyt: v kterékoliv části kůry, ale i v podkorových oblastech – často amygdala, hippokampus - Nejčastější je temporální epilepsie Epileptické syndromy primární - Většinou se nenajdou morfologické změny, u řady případů však existují - a)dysgenetické fokusy mozkové kůry = fokální změny laminární stavby kůry vzniklé během intrauterinního vývoje – verukózní útvary, heterotopie,... ALE lze nalézt i u osob, které epilepsii neměli - b)fokální jizvy mozkové kůry – morfologicky shodné s posttraumatickými změnami, mohou vzniknout jako následek poranění hlavy při epileptickém záchvatu - c)úbytek neuronů sledovaný zmnožením glie – u 50% epileptiků – cornu ammonis hippokampu, mozeček, thalamus, amygdala Epileptické syndromy sekundární - 150 genetických syndromů spojeno s epileptickými stavy!!! o Vrozené vývojové vady mozku, vaskulární malformace, tuberkulózní skleróza, záněty, nádory, střádací choroby, degenerativní onemocnění mozku Status epilepticus = záchvaty křečí, které trvají déle než hodinu (>30minut), ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ STAV!!! 145. Perinatální poškození CNS Vývojové vady CNS 236 Kuba Holešovský, část speciální - Malformace asi 19% úmrtí novorozenců, z toho 50-70% vývojové vady CNS 1)Vady vzniklé v období dorzální indukce Cranioschisis totalis - = kompletní defekt uzavírání nervové trubice - Neurokranium chybí, páteřní kanál částečně nebo úplně rozštěpen, chybí mozek – anencefalie, obličejová část nasedá přímo na zkrácený hrudník, oči obráceny kraniálně – uranoskopie Encephalocele - Defekt v neurokraniu spojený s výhřezem plen a mozku - Makro: kulovitý útvar, průměr několik cm, na povrchu kryt kůží, nejčastěji okcipitální krajina, vzácně po stranách kalvy - Dif.dg.: encefalokéla může vyklenovat na hřbetu nosu nebo v dutině nosní – vypadá jako polyp Rhachischisis - Defekt uzavírání páteřního kanálu, často sdružen s cranioschisis - Ve střední linii zad je žlábek krytý cévnatou blánou přecházející v okrajích do kůže Spina bifida cystica - Neurální trubice uzávěr ve 3.týdnu intrauterinního vývoje – složky ektodermu (mícha, obaly, kůže), mezodermu (páteř, podkoží) - Defekt nejčastěji mezodermální složky – vývoj míchy však defektem modifikován - Výskyt: nejčastěji lumbosakrální oblast páteře Podle rozsahu defektu - a)meningokéla = dura mater a arachnoidea tvoří vak vyklenutý do podkoží, mícha uložena normálně - b)myelomeningokéla = mícha umístěna ve vaku, v ohraničeném úseku spojena s povrchovým ektodermem vaku, vak může i nemusí být pokryt epidermis - c)myelocystokéla = mícha je v defektu přeměněna ve vrstvu cévnaté nervové tkáně přecházející periferně v kůži, ventrálně nahromaděna tekutina, která celou oblast vyklenuje dorzálně - Komplikace: poruchy inervace v oblasti cauda equina, snadno zranitelné, infikovatelné, ascendentní přechod infekce do mozku 237 Kuba Holešovský, část speciální Samostatné malformace míchy – patrné až po rozevření páteřního kanálu - Syringomelie = oploštělá dutina obklopená glií, uložena mimo kanál, může s ním však souviset, pravděpodobně vznik z hydromelie, nejčastěji krční lokalizace, dutina se zvolna zvětšuje, klinické příznaky až v dospělosti - Syringobulbie = analogické uložení v prodloužené míše – příznaky podle umístění dutiny - Hydromelie = perzistence širokého centrálního kanálu z embryonálního období - Diplomyelie = zdvojení míchy Malformace mozečku – většinou součástí komplexních malformací 238 Kuba Holešovský, část speciální 2)vady vzniklé v období ventrální indukce Holoprosencephalia - Častěji u matek diabetiček, u chromozomálních aberací - Anomálie mozku + obličejové části hlavy Méně těžké faciální dysmorfie – hypotelorismus (přiblížení očnic), hypertelorismus, velmi plochý nos,... 3)vady vzniklé v období neuroblastové proliferace – mikrocefalie, makrocefalie 4)vady vzniklé v období buněčné migrace – mikrogyrie, mikropolygyrie, heterotopie šedé hmoty (častěji u matek užívajícíh antiepileptika), agyrie 5)hydrocefalus - Může být již při narození, většinou se však vyvíjí až postnatálně - Etiologie: malformace CNS, intrauterinní encefalitida, leptomeningitida, intraventrikulární hematom - Patogeneze: překážka v úrovní akvaduktu – dilatace III.komory a postranních; uzávěr foramina rhombencephali – dilatován celý komorový systém - Dochází k rozšiřování fontanel, v pokročilých případech v komorách několik litrů likvoru Familiární hydrocefalus - X-vázaný, vrozená stenóza akvaduktu nebo jeho rozštěpení na několik komunikujícíh kanálků Kongenitální komunikující hydrocefalus - Vznik bez anatomicky zjistitelné překážky, příčiny: hypersekrece, hyporesorpce, zvýšená viskozita likvoru Hydrocephalus externus - = zvýšené nahromadění likvoru v subarachnoideálním prostoru, difúzní x ohraničený, většinou vzniká na podkladě pozánětlivých nebo posthemoragických srůstů Arnoldova-Chiariho malformace – součástí vady je hydrocefalus 239 Kuba Holešovský, část speciální Perinatální trauma CNS a nitrolební krvácení Porod vždy nebezpečí poranění hlavy a páteře, příčiny: nepoměr novorozence a porodních cest, patologická poloha plodu v děloze, použití kleští Porodní nádor (caput succedaneum) - = nahromadění serózně hemoragického transsudátu mezi galea aponeurotica a periostem - Makro: zduření kůže a podkoží v průměru kolem 6cm - Fyziologické! Zmizí do 24h Kefalhematom - Subperiostální hematom, velikost od 1cm do velikosti tenisového míčku, zduření nepřesahuje okraje postižené kosti Indentace lební kosti (efekt pingpongového míčku) - Vtlačení pružné plochy lební kosti, na vnitřní straně kosti bývá prasklina Fraktury plochých kostí – často v kombinaci s kefalhematomem Ostediastáza okcipitální kosti – častá po porodu koncem pánevním, okcipitální kost složena ze čtyř částí spojených synchondrózou – může dojít k natržení sinus transversus i poškození mozkového kmene Deformace hlavičky – při porodu mohou být okraje kostí nadměrně přesouvány přes sebe - Trhliny falx cerebri, tentorium, mozkové splavy; hematomy poté v subarachnoideálním prostoru, nejhorší krvácení pod tentorium – utlačení mozkového kmene, často smrtelné Subarachnoideální krvácení - Tvar drobných ložisek,průmer 1-10mm, průvodní znak hypoxické encefalopatie, či sepse Krvácení do mozkových komor - Časté u nezralých novorozenců, v těžkých případech haemocephalus internus completus - Častěji vyplněna krví jen jedna postranní komora, zdroj většinou prasklý subependymální hematom – hojné kapiláry zárodečné vrstvy praskají při hypoxii, vzniká hematom asi 1-2cm, vyklenující se do komory 240 Kuba Holešovský, část speciální - Může dilatovat komory a pokračovat do bílé hmoty, ucpáním mokovodu vznik akutního hydrocefalu, organizací koagula vznik chronického hydrocefalu - U zralých novorozenců výjimečně, protože nutná existence objemné germinativní vrstvy Hypoxicko-ischemická encefalopatie u novorozenců - Nejčastější patologicka změna v mozku novorozenců, intrauterinní, intra partum i postnatální vznik - Podílí se výrazně na perinatální úmrtnosti, trvalých psychických a motorických retardacích - Etiologie: předčasné odloučení placenty, komprese pupečníku, nepostupující porod, porodní trauma CNS, vývojové anomálie horních cest dýchacích, nadměrná aspirace plodové vody, pneumotorax, vrozená brániční hernie, tracheo-ezofageální píštěl, adnátní pneumonie,... - V poškozených oblastech regresivní změny až nekrózy a)poškození mozkové kůry - Hlavně zralí novorozenci – zralá kůra náročná na přísun kyslíku - Typické laminární nekrózy III.-V. – neurony zde mají vysokou metabolickou aktivitu, fokální nekrózy v předělových oblastech, kompletní nekrózy postihují kůru v celé výšce - Po nekrózách reparativní astrocytóza, závity úzké, nepravidelné b)poškození bílé hmoty - U nezralých, nejtypičtější periventrikulární leukomalacie – maximum v okolí foramen Monroi, v okolí okcipitálního rohu postranní komory - Drobné se hojí gliovou jizvou, po větších zůstávají pseudocysty Pozdní následky hypoxicko-ischemické encefalopatie – závisí na rozsahu a topografii akutního postižení – většinou chronické stavy psychomotorické retardace Jádrový ikterus - Nejčastější příčina je hemolytická anémie při fetální erytroblastóze, postižena je subkortikální šeď - Predispozice: nezralost, hypoxie, acidóza, sepse – snižují práh pro vznik jádrového ikteru - Makro: žlutě zbarvena pars pallida, ncl.subthalamicus, cornu Ammonis, méně thalamus a striatum; zbarvení je symetrické, vynechává mozkovou kůru a bílou hmotu - Patogeneze: způsobeno nekonjugovaným bilirubinem, který prošel přes HEB a působil cytotoxicky na neurony - Akutní postižení následováno nekrózou neuronů – neuronofagií a astrocytózou 241 Kuba Holešovský, část speciální 146. Nádory mozku a mozkových plen 3 velké skupiny - a)primární intrakraniální nádory z neuroektodermálních buněk mozku - b)primární intrakraniální nádory z jiných buněk mozku - c)metastatické nádory Nádory odvozené z histogenetické řady glie – gliomy Benigní nádory – astrocytom, oligodendrogliom, ependymom – dobře diferencované, rostou pomalu Maligní nádory – anaplastické gliomy – buněčné polymorfie, nezralé elementy Obecná charakteristika: gliové nádory nemají žádné pouzdro – i zralé formy jsou invazivní, nemetastazují mimo CNS – mohou však tvořit implantační metastázy likvorovými cestami Prognóza: složitá, i benigní nádory svým růstem utlačují okolní struktury, zvyšují intrakraniální tlak a jsou tedy prognosticky maligní Astrocytom - 25-30% gliomů, všechny věkové skupiny, všechny topografické oblasti - Makro: ohraničený i zcela neohraničený, většinou tužší konzistence než okolní tkáň, bělošedé nebo bělorůžové, velikost od několika cm po rozsáhlou infiltraci větší části hemisféry; často prorůstá komisurami do druhé poloviny mozku, ve větších mohou být pseudocysty - Prognóza: pomalý růst, po vyjmutí často recidivuje - Mikro: fibrilární astrocytom, plazmatický astrocytom Dospělí – nejčastěji v hemisférách, málo ohraničený nebo difúzní infiltrace, při difúzní gliomatóze prostoupen téměř celý mozek Děti – nejčastěji v okolí III.komory, chiasma a fasciculus opticus, mozeček V míše nejčastěji cervikální oblast Anaplastický astrocytom - Mikroskopická polymorfie, výrazná mitotická aktivita, mohou tvořit implantační metastázy, konzistence většinou měkká, kapiláry hojné Gemistocytární astrocytom - Z astrocytů s objemnou cytoplazmou, topografie i klinické projevy shodné se základní formou Pilocytární astrocytom - Začíná v dětském věku, roste velmi pomalu, klinické projevy až v dospělosti, nejčastěji subependymálně v III. a IV.mozkové komoře, často oblasti s hustě seskupenými nervovými Zvláštní formy 242 Kuba Holešovský, část speciální trakty – fasciculus opticus, chiasma opticum, corpus callosum, pons, mozeček – prostupuje infiltrativně bez přílišného poškození průběhu axonů Multiformní glioblastom - 20-30% všech gliomů, 90% gliomů u osob starších 60let, u dětí je vzácný - = gliom s buněčnou polymorfií - Makro: roste expanzivně, ve tvaru nepřesně ohraničené tkáně měkké konzistence, často ložiskovitě prokrvácený a nekrotický, často infiltrace s invazí do plen, ependymu, přes komisury do druhé hemisféry - Prognóza: topograficky lokalizován jako astrocytom, rychlý růst, většina nemocných umírá do 6měsíců od prvních klinických příznaků - Vzácně metastazuje mimo dutinu lební - Mikro: nápadně buněčný, buňky převážně vřetenité, charakteristicky palisádovitě řazené v oblasti nekróz, buňky objemné, monstrózní, nepravidelně laločnatá jádra, vysoká mitotická aktivita - Podle některých nejde o samostatnou jednotku, ale o dediferencovanou, vysoce maligní variantu jiných gliomů Ependymom - 5%gliomů, vyrůstá z ependymu komor a subependymálních odštěpů - Častější u osob do 30let, u dětí převážně v okolí IV.komory - Je to nejčastější gliom míchy - Makro: většinou ohraničený, na řezu zrnitý, značné cévnatý – růžové zbarvení - Mikro: vřetenité buňky s dlouhými výběžky, v sousedství cév pseudorozety = soubor výběžků nádorových buněk tvořících cirkulární bezjadernou vrstvu; místy rozetovité útvary = buňky obklopují drobné dutinky Papilom choroidálního plexu - Prominuje ve tvaru okrouhlé papily do komory, příčina hydrocefalu Anaplastický ependymom - Mitoticky aktivní, buňky polymorfní, v nádoru nekrózy a hemoragie Oligodendrogliom - 2-6% gliomů, roste pomalu, několik let; mezi 20-50lety, nejčastěji kolem 30.roku - Výskyt: převážně frontální laloky, méně často mozeček, mícha, optický nerv - Makro: solidní šedorůžové, často kalcifikované sférické masy (kalcifikace patrná na RTG) - Mikro: hustě seskupené uniformní, přibližně kulaté buňky se světlou cytoplazmou - V některých úseky buněk typu astrocytomu – koreluje s histogenetickým nálezem společného prekurzoru astrocytu i oligodendrocytu Nádory odvozené z histogenetické řady neuronů Meduloblastom 243 Kuba Holešovský, část speciální - Nejčastější mozkový nádor dětí od narození do 15let, maximum výskytu v 9letech, u dospělých vzácný - Výskyt: nejčastěji vermis cerebelli, strop IV.komory - Makro: křehká hmota bělošedavé barvy - Prognóza: vysoce maligní, roste expanzivně a infiltrativně – často vyplňuje celou mozkovou komoru a způsobuje hydrocefalus, vrůstá do plen a subarachnoideálního prostoru - Nad hemisférami může infiltrát tvořit makroskopicky podobu hnisavé leptomeningitidy - Může obalovat celou míchu a postupovat až do cauda equina - Mikro: drobné kulaté nebo protáhlé buňky s výběžkem (podobné řepě), mitotická aktivita vysoká, produkuje neurony molekulární a granulární vrstvy mozečku Metastatické nádory mozku - 25-30% mozkových nádorů, převážně u dospělých - Makro: většinou dobře ohraničené, kulovitého tvaru, měkké konzistence, často na pomezí mezi kůrou a bílou hmotou, většinou obklopené edémem mozkové tkáně; solitární i mnohočetné - Nejčastěji: karcinom plic, prsu, kožní melanoblastom, Grawitzův karcinom ledviny, karcinomy trávicí trubice - U karcinomu plic a prsu může být meningeální karcinomatóza = rozsáhlá nádorová infiltrace mozkových a míšních plen Nádory mozkových plen Meningiomy - 25% všech intrakraniálních nádorů, spinální meningiomy nejčastěji hrudní páteř - Makro: dobře ohraničené, převážně sférické, pevně spojené s dura mater, utlačují mozkovou tkáň aniž by do ní prorůstaly - Často se šíří podél kosti, kterou destruují - Intraventrikulární vycházející z plexus chorioideus utlačují přilehlou mozkovou tkáň - Prognóza: většinou jednotlivě, rostou pomalu, po exstirpaci mohou recidivovat - Většinou benigní, maligní vzácně, přechodná varianta = atypický meningiom - Komplikace: pokud nejsou odstraněny vedou ke smrti pacienta tlakem na mozkovou tkáň, případně způsobí hydrocefalus - Mikro: charakteristický znak – kalcifikovaná psamomatózní tělíska – patrná na RTG Sekundární nádory – hlavně metastázy bronchogenního karcinomu a melanoblastomu, hemoblastózy Nepravé nádory – ependymální cysty – vznik ze srůstů po proběhlém zánětu, klinický význam pouze v akvaduktu – hydrocefalus Ostatní intrakraniální nádory Hemangioblastom - Malé děti a mladší osoby 244 Kuba Holešovský, část speciální - = zvláštní hemangiom, především v mozečku (vzácněji mozkový kmen, mícha) - Zpravidla tvořen cystou, stěna z vrstvy astroglie a s drobným angiomem umístěným na jednom místě stěny cysty Neurilemom akustiku (nádor mostomozečkového úhlu, intrakraniální schwannom) - Vyrůstá z n.acusticus, v místě kde již nervová vlákna obklopena Schwannovými buňkami - Komplikace: utlačuje mozeček, mozkový kmen, poškozuje přilehlé hlavové nervy, později vyvolává hydrocefalus Neurilemom V.,IX. a X. vzácné Neurilemom míšních kořenů Pseudotumory – cysty – Rathkeho cysta, dermoidní, epidermoidní; teleangiektázie, AV malformace 147. Poruchy vývoje skeletu Osteochondrodysplazie - = heterogenní skupina poruch vývoje skeletu, které jsou způsobeny abnormalitami chrupavčité a kostní tkáně, nejednou dědičné povahy - Morfo: deformity končetin, trupu, lebky, často disproporční postava – trpaslictví - Dysplazie metafyzární, epifyzární, diafyzární, „cranio-„ „spondylo-„ - Etiologie a patogeneze často neobjasněné, některé neslučitelné se životem 1)poruchy růst dlouhých kostí a obratlů - Achondrogeneze – AR, neslučitelné se životem, měkká, velká hlava, chybí osifikační centra - Asfyktická hrudní dysplazie (Jeuneův syndrom) – trpaslictví, krátké končetiny, výrazně zúžený hrudník – porušená enchondrální osifikace žeber - Spondyloepifyzární dysplazie - Achondroplazie (chondrodystrophia fetalis) o AD, mutace genu FGFR3, 80% sporadická mutace bez rodinné zátěže o Homozygoti se rodí mrtví nebo po narození smrt na dechovou insuficienci o Heterozygoti průměrná délka života, často nadprůměrný intelekt o = generalizovaná porucha enchondrální osifikace, kosti vyvíjející se z vaziva se vyvinou normálně o Morfo: trpaslictví, mikromelie = krátké končetiny, mikrodaktylie = krátké prsty, měkké tkáně končetin zřasené – vyvíjí se normálně, hlava hruškovitá s vyklenutým čelem a vpáčeným kořenem nosu – utlumený růst v oblast sfenookcipitální synchondrózy, břicho silně vyklenuté – normálně velké orgány, nápadná bederní lordóza o Relativně velké chrupavčité epifýzy vůči krátkým diafýzám, silná kortikální část – periostální osifikace je v pořádku - Diastrofická dysplazie 2)poruchy vývoje chrupavčité a vazivové komponenty skeletu 245 Kuba Holešovský, část speciální - Enchondromatóza, fibrózní dysplazie kostí, cherubismus 3)abnormality hustoty kostní tkáně diafýz a tvaru metafýz - Osteogenesis imperfekta = dědičná porucha pojivové tkáně charakterizovaná vystupňovanou lomivostí skeletu, což bývá spojeno s různými poruchami kloubů, ligament, zubů, kůže a sklér - Etiologie a patogeneze: většina pacientů poruchy kolagenu I, více se však zatím neví - Podle Sillence - Osteogenesis imperfecta I – častá, AD, modré skléry, poruchy sluchu a chrupu, vznik zlomenin při posazování dítěte a učení chození, několik stovek zlomenin ročně, s věkem se kosti zlepšují, nápadně volné klouby - Osteogenesis imperfecta II – letální, na žebrech četné svalky - Osteogenesis imperfecta III – méně fragilní kosti, i když fraktury již při narození, ale přežívají - Osteogenesis imperfecta IV – skléry bílé, jinak se podobá I - Osteopetrosis, mramorovitost kostí, osteosclerosis fragilis generalisata o = charakterizováno masivními sklerotizovanými kostmi s paradoxně vystupňovanou lomivostí o Morfo: kosti objemné, rozšíření kortikálních částí, redukce dřeňových prostorů – útlak krvetvorby vede k vystupňování extramedulární hematopoézy – hepatosplenomegalie o I na lebce – útlak hlavových nervů – neurologické poruchy, slepota, hluchota o Benigní forma – vyvíjí se postupně během dětství, pouze anémie, fraktury, hluchota o Maligní forma – již v dětství závažné hematologické poruchy, smrt během prvních 10let života o Mikro: v centru trámečků mineralizovaná chrupavčitá tkáň, zmnožení osteoklastů – nejspíše jejich defekt – nemají kartáčkový lem - Osteoskleróza o = všechny stavy spojené se zvýšením hustoty a objemu kostních trámců o Etiologie: chronická osteomyelitida (Brodieho absces), osteoidní osteom, metastázy karcinomů – prostata, Pagetova choroba,... 3)hyperostózy - = na povrchu vzniklé kostní výrůstky, nárůstky - Hyperostosis frontalis interna – u obézních postmenopauzálních žen, ve formě plochého ztluštění os frontalis na vnitřní ploše - Hyperostosis generalisata cum pachydermia – „chlupaté kosti“ – ostnitě hrbolatý povrch – na jejich kortexu tvorba osteofytů, pod nimi se původní kortex mění ve spongiozu; takto postižení jedince hrubší kůže s nadměrně vyvinutými mazovými žlázami - Pulmonální hypertrofická osteoartropatie (paličkovité prsty) – u nemocných s chronickým cor pulmonale 4)dysostózy - = malformace jednotlivých kostí nebo několika kostí - Kraniofaciální, dysostózy axiálního skeletu, dysostózy s postižením končetin 5)ostatní poruchy s postižením skeletu 246 Kuba Holešovský, část speciální - Marfanův syndrom = AD generalizovaná choroba pojivových tkání, kvantitativní i kvalitativní porucha glykoproteinové komponenty fibrilinu o Morfo: gracilní skelet s dlouhými končetinami, arachnodaktylie, deformity hrudníku, subluxace oční čočky, cystická medionekróza aorty, prolaps mitrální chlopně, nadměrně volné vazy kloubů 6)vývojové poruchy skeletu podmíněné primárními metabolickými poruchami - Metabolické poruchy kalcia a fosfátů - Poruchy metabolismu karbohydrátů – MPS I,IV, Lipidózy,... 148. Rachitis a osteomalacie Metabolické osteopatie = choroby spojené s poruchami mineralizace kostní tkáně – rachitis, vit.D- rezistetntní rachitis, osteomalacie, infantilní skorbut, fibrózní osteodystrofie, renální osteopatie,... Rachitis (křivice) - = hypovitaminóza nebo avitaminóza D u dětí (existuje však i vit.D rezistentní) - Craniotabes rhachitica = měknutí lebky způsobené opožděným uzavíráním švů a fontanel - Caput quadratum = deformace lebky - Ptačí, nálevkovitý hrudník - Coxa et genua vara et valga - Defekty zubů – pozdní erupce, zvýšená kazivost, defekty skloviny - Patogeneze: poruchy endosteální, periostální a enchondrální osifikace - Doplnit obrázkem z str.325 Osteomalacie - = kostní choroba dospělých, ztráta pevnosti kostní tkáně v důsledku její demineralizace - V RTG dominuje osteopenie, nutno biopticky odlišit od osteoporózy, Looserovy zóny – specifický nález připomínající fraktury - U pokročilých forem – kostní deformity – vpáčený hrudník, kyfoskolióza, deformity dlouhých kostí,... - Makro: nelze spolehlivě rozpoznat, až na to, že jde krájet nožem - Mikro: použití speciální techniky pro neodvápněné vzorky, u normální kosti 2% nemineralizována, u této choroby osteoidní lemy – lemy nemineralizované kostní tkáně, u těžkých forem mineralizována pouze centrální část - Příčiny: o a) nedostatečný příjem vitaminu D – vegetariáni, staří lidé, poruchy trávicího ústrojí – celiakie, obstrukce žlučových cest, resekce žaludku,... o b) poruchy metabolismu vitaminu D – nedostatečná hydroxylace v játrech – záněty, cirhóza, enzymový defekt; a v ledvinách – enzymový defekt vrozený x získaný; vrozené onemocnění receptoru pro vit.D o c)hypofosfatemická osteomalacie – ztráty fosfátů spojené se ztrátami kalcia – familiární hypofosfatémie, Fanconiho sy U všech osteomalacií osteoid >2%!!! 247 Kuba Holešovský, část speciální o d)inhibice procesu mineralizace – fluor, aluminium, difosfonáty = vitamin D.rezistentní osteomalacie (křivice) o e)léky ovlivňující metabolismus vit.D – antikonvulziva, antacida,... o f)onkogenní osteomalacie – nádory (drobný benigní mezenchymový, malobuněčný karcinom) produkují fosfaturickou substanci, fosfatonin – vedou k hypofosfatemické osteomalacii – měl Ladislav Pohrobek 149. Fibrózní osteodystrofie a renální osteopatie Fibrózní osteodystrofie (Recklinghausenova choroba, osteitis fibrosa cystica) - Etiologie: kostní komplikace primární hyperparathyreózy – adenomy 90%, primární hyperplazie, vzácně karcinom příštítných tělísek - Nadprodukce parathormonu – částečná demineralizace kosti, známky přestavby, ložiska subperiostální resorpce - >>> deformity – platybazie, bikonkávní „rybí“ obratle, ohnutí kostí; vznik zlomenin, event. uvolňování zubů - Makro: kostí lehké, dřeňové prostory obsahují růžovou vazivovou tkáň, výskyt hnědých nádorů – zmnožení hemosiderinu, pseudocystické dutiny – osteitis fibrosa cystica - Mikro: tři stadia podle pokročilosti choroby o 1. Převažuje osteoklastická resorpce – na povrchu kostních trámců zmnoženy osteoklasty – vznik resorpčních lakun, zároveň i aktivace osteoblastů – vytvářejí novou kostní hmotu a proto v této fázi ztráta kosti není tolik markantní o 2.fibrózní fáze – náhrada kostní dřeně vazivovou tkání – vznik drobných infrakcí nebo velkých fraktur doprovázených krvácením – hematomy o 3.cystická fáze – vznik pseudocyst organizací hematomů – výrazně oslabují pevnost kostní struktury - Hnědé nádory = ložiska zmnožených osteoklastů, zbarvená hemosiderinem, může imponovat jako nádor – často nelze rozlišit od obrovsko-buněčného nádoru kostí - Diagnóza: RTG, biochemie kalciového met, trepanobiopsie - Prognóza: po vyjmutí nádoru nebo 3 ½ zbytnělých tělísek se stav upraví (1/2 se nechává aby nedošlo k hypokalcémii a tetanii) Renální osteopatie (uremická osteopatie) - = změny kostí u nemocných se sníženými ledvinnými funkcemi nebo se známkami nezvratné ledvinové nedostatečnosti, vyskytují se především u dialyzovaných - Patogeneze: kombinace osteomalacie a fibrózní osteodystrofie o Pokles GF – hyperfosfatémie > hypokalcémie > sekundární hyperparathyreóza (hyperplazie příštítných tělísek); současně porucha hydroxylace vit.D – sníženo vstřebávání ze střeva - Z důležitého hlediska léčby je nutné provést biopsii kosti pro zjištění podílu osteomalacie, fibrózní osteodystrofie - Zvláštní forma – hliníková osteopatie – dříve u dialyzovaných z obyčejné vody 248 Kuba Holešovský, část speciální o Hliník se ukládal v oblasti linie mineralizace a negativně ovlivňoval činnost osteoblastů o Rozvoj osteomalacie s imunohistochemickým lemem hliníku 150. Atrofie, osteopenie a osteoporóza Def.: všechny 3 termíny označují úbytek kostní tkáně jako následek zvýšené osteoklastické resorpce či snížení osteoblastové aktivity, možná je i kombinace těchto dvou procesů Atrofie (lokalizovaná osteoporóza) = lokalizovaný úbytek kostní tkáně, např. imobilizace končetiny Osteopenie (mírná osteoporóza) = někdy užívána jako úbytek kostní tkáně, který nevedl k zlomeninám Osteoporóza = difúzní onemocnění skeletu komplikované vznikem zlomenin bez většího traumatu = patologické fraktury - Postihuje celý skelet, i když diafýzy dlouhých kostí dlouho nezměněné - RTG – rybí obratle, prořídnutí struktury skeletu - Pitva – snadno jednou rukou zlomit žebra otevřeného hrudníku - Histologie – biopsie, nekropsie – výrazný úbytek v šířce kortexu i počtu a objemu trámců spongiózní kosti – trámce nejsou navzájem propojeny, ale leží ve dřeni samostatně - Přitom kostní tkáň normální mineralizace (osteoidní lemy v 2% normě) - Stupeň úbytku kostní tkáně může u pokročilých forem činit 30-50% celkového objemu skeletu - Výskyt: nejčastější primární metabolická porucha kostí bílé rasy, především u žen nad 50let - KO: fraktury, kyfoskolióza, RTG snímek I.typ primární osteoporózy = postmenopauzální osteoporóza - Ženy 51-65let po menopauze, dále se uplatní sedavý způsob života, kouření, dieta chutá na kalcium a vitamin D - Patogeneze: snížená hladina estrogenů >>> zvýšená sekrec IL-1,IL-6,TNF monocyty a buňkami kostní dřeně – stimuluje činnost a dělení osteoklastů II.typ primární osteoporózy = stařecká osteoporóza - >75let, postihuje muže i ženy stejně, souvisí s fyziologickou involucí skeletu Juvenilní forma – etiologie, patogeneze nejasná Sekundární osteoporóza -podávání léků, nebo jiné onemocnění – kortikosteroidy, tyroxin, heparin, malabsorpce, imobilizace, alkoholismus 151. Nekróza kosti Nekróza kosti (osteonekróza, aseptická, avaskulární nekróza kosti, kostní infarkt) - = charakterizována odúmrtím kostní tkáně i struktur kostní dřeně 249 Kuba Holešovský, část speciální - Morfologicky spolehlivě pouze histologie – nekrotické osteocyty jejichž jádra se nebarví, později prázdné lakuny po odumřelých osteocytech - Vazivo a tuková tkáň také nekrotické – v iniciální fázi edém Traumatická nekróza – zlomeniny, chirurgické zákroky Nekrózy netraumatického původu - Známé příčiny – ozáření, uzávěr cév trombem – srpkovitá anémie, polycytemie; kesonová nemoc, léky – kortikosteroidy, nesteroidní antiflogistika, imunosupresiva - Idiopatické aseptické nekrózy – alkoholici, nebo lokální nekrózy nejasné etiologie o Leggova-Calvého-Perthesova choroba – hlavice femuru o Kohlerova choroba – os naviculare o Osteochondritis dissecans – uvolnění nekrotického kusu s kloubní chrupavkou, funguje potom jako kloubní myška - Hojení nekrózy – velice zdlouhavé, celá řada přestavbových změn o Vrůstání granulační tkáně – obnovení cévního průtoku a fibrotizace o Osteoklasty resorbují nekrotické trámce, současně osteoblasty tvoří novou kost ve vazivu nebo častěji apozice na povrchu původních kostních trámců - Komplikace: nezřídka narušena stabilita kosti – zborcení struktur kosti, deformace blízkého kloubního povrchu – rozvoj atrózy; infrakce, zlomeniny; ve starých kostních infarktech možnosti vznik nádorů – především maligní fibrózní histiocytom 152. Zlomeniny kostí a jejich hojení Zlomenina = kompletní (zlomenina, fraktura) nebo inkompletní (infrakce) porušení kontinuity kostní tkáně v důsledku působení mechanických vlivů přesahujících její pevnost Klasifikace zlomenin - Posttraumatická zlomenina – zatížení v ohybu, tlakem, kroucením, tahem - Patologická fraktura – vzniká v chorobně změněné tkáni, aniž by vyvolávající mechanické síly překročily fyziologickou mez o Zvýšená vrozená lomivost, osteoporóza, osteomalacie, renální osteopatie, kostní cysty, primární nádory, metastázy, záněty – chronická osteomyelitida, gumma,... chronické přetěžování skeletu - Úplná (kompletní) – přerušení souvislosti kosti i periostu - Neúplná – většinou rysy infrakce - Subperiostální – zachována souvislost periostu - Otevřená – došlo k porušení celistvosti kůže – fragmentem kosti, střelou, traumatem - Zavřená – nedošlo k porušení celistvosti kůže - Úplné fraktury – podle průběhu linie lomu – příčné, šikmé, podélné, spirální - Kominutivní (tříštivé) fraktury = vznik roztříštěním kostní tkáně na větší počet fragmentů - Tangenciální fraktury - Nedisociované – kosti zůstávají na svém místě, dobrý předpoklad hojení, stačí fixace dané oblasti 250 Kuba Holešovský, část speciální - Dislokované – ad longitudinem, ad latus, ad axim, ad peripheriam; gomphosis = jeden z fragmentů se vklíní do druhého – některé fraktury krčku stehenního - Neúplné – nalomení (infrakce), impresní zlomenina (vpáčení), kompresní fraktura (stlačení, u obratlů) Hojení zlomenin - Rychlost závisí na: lokalizaci, věku, charakteru zlomeniny, postavení úlomků, celkovém stavu pacienta,... - 3fáze - 1.zánětlivá fáze – krvácení – natržení cév periostu, vznik koagula - 2.reparativní fáze – makrofágy resorbují koagulum, prorůstá granulační tkáň – fibrotizuje – oba konce se spojují vazivovým svalkem, kmenové buňky se mění v osteoblasty – tvorba lamelární kosti v svalku – endostální svalek - Ke spojení velkou měrou přispívá i zevní svalek (subperiostální) – osteoplastická činnost osteoblastů periostu - 3.fáze remodelace – kost pletivová resorbovaná osteoklasty, nahrazována kostí lamelární – vytvoření nového kortexu a trámců spongiózní kosti - Komplikované zlomeniny – vzniká větší zevní svalek (u dobře ošetřených zlomenin vnější často minimálně vytvořen) – obsahuje více chrupavčité tkáně – může vzniknout pakloub dokonce někdy i ze synoviální výstelkou 153. Záněty kostí Osteoperiostitis (periostitis) - Aseptická periostitis – hojení subperiostálního hematomu, nebo opakovaná tupá traumatizace povrchu kosti – pod periostem se tvoří osteoplastické nárůstky charakteru osteofytů - Hnisavá periostitis – vzniká především v souvislosti s hnisavou osteomyelitidou Osteomyelitis purulenta - Etiologie: pyogenní bakteri, především stafylokoky, také Neisseria Gonorrhoeae, E.coli, či salmonely - Mechanismus vzniku o Dospělí – z okolního prostředí při traumatu, operaci či přechodem z okolních struktur do kosti – zubní kaz, zánět paranasálních dutin,... o Děti – hematogenní cestou při bakteriémii, sepsi, či pyémii – pomnožení v metafýzách kostí dlouhých končetin – přispívá k tomu uspořádání cévního řečiště Akutní fáze - Akutní hnisavý zánět flegmonózní a abscedující, probíhá v intertrabekulárních prostorách - Hnisavý exsudát se hromadí pod tlakem – komprese cév, někdy trombózy – nekróza příslušné oblasti 251 Kuba Holešovský, část speciální - Současně vytvořeny podmínky pro další šíření zánětu Hawersovými kanálky především pod periost – vznik subperiostálních abscesů – vede k odloučení periostu – porušení cév – nekróza dané kortikální oblasti - Hromadění abscesů často vede k vzniku píštělí – provalení kůží navenek – přechodné zlepšení, ale stejně nejsou podmínky pro úplné vyhojení, často přechod do chronické fáze (i přes terapii ATB) – protože nekolabují dutiny abscesů a infekce zde perzistuje - Nutné chirurgické ošetření! - KO: bolest kostí, febrilie, třesavka, zvracení, příznaky zánětu Subakutní, chronická fáze - Ohraničení abscesů pyogenní membránou, granulační tkáň za vydatné účasti osteoklastů postupně rozrušuje kostní tkáň – oddělení nekrotických okrsků = SEKVESTRŮ – pokud drobné, můžou být provaleny navenek s hnisem - V oblasti nekrotické kostní tkáně vystupňována reaktivní novotvorba kostní tkáně – periostitis ossificans –překrytí uvolňujícího se sekvestru = zarakvení sekvestru - V této fázi bez chirurgie neléčitelné, ATB se do dutin chronických abscesů dostávají obtížně – hnisavý zánět se udržuje i roky, občas aktivace a provalení píštěle navenek - Především oblast čelisti – novotvorba endostálně vznikající kostní tkáně – v oblasti spongiózy – sklerozující osteomyelitida a Brodieho absces = tvorba kostěného pouzdra kolem abscesů, v obou případech silné trámce Nejčastější komplikace: sepse, akutní hnisavá artritida s destrukcí kloubů, patologická zlomenina; při chronickém trvání amyloidóza a karcinom kůže v oblasti iritované píštělí Ostitis tuberculosa - Specifická osteomyelitida a osteoperiostitida vznikají hematogenní diseminací TBC dětského věku – pokud došlo k stabilizaci, mohou se aktivovat v dospělém věku - Výskyt: především páteř – nejčastěji hrudní a bederní část, pak nejčastěji metafýzy a diafýzy dlouhých kostí - Exsudativně kaseózní forma – tvorba „studených“ tuberkulózních abscesů (bez teploty) – také se může šířit pod periost a tvořit píštěl; při postižení obratlových těl se kolikvované kaseózní hmoty mohou sjet po velkém psoatu do ingvinální krajiny (sběhlý absces) - Proliferativní forma – tvorba specifické granulační tkáně s tuberkulózními uzlíky – rozrušení původních struktur – v obraze výrazná usurace kosti; i v těchto případech možné kaseifikace a kolikvace – potom se blíží předchozí formě Hojení - Obdobně opouzdření a možná kalcifikace, ale narušení kostní struktury – zborcení těl obratlů – deformity, gibbus (hrb), možné i poškození míchy, zhojení jizvením a sklerotickou přestavbou zbytků obratlů může vést ve spojení obratlů v sklerotický blok Syfilis kostí – v dnešní době vzácné 252 Kuba Holešovský, část speciální - Adnátní syfilis – osteochondritida růstových plotének – poruchy novotvorby kosti, u přežívajících novorozenců dominovala reaktivní periostitida vedoucí k tvorbě druhého kortexu – zdvojení linie kostí - Získaná syfilis – nehumózní periostitida lebky a tibie, nebo gumózní syfilitická periostitida a osteomyelitida destruktivního charakteru – defekty v lebce, proděravění patra, kompresivní fraktury obratlových těl Pagetova choroba (ostitis deformans) - Etiologie: zatím nejistá, možná obdoba pomalých viróz, spalničkový, respirační syncytiální virus – stimulují sekreci IL-6 – aktivuje proliferaci osteoklastů; nejspíš i účast genetické predispozice - Výskyt: jedinci starší 60let, obě pohlaví, především bílá pleť; nevyskytuje se Asie, Afrika, Jižní Amerika; častý familiární výskyt - Monoostotická forma x polyostotická forma; hlavně axiální skelet (lebka,páteř,pánev) a končetin (femur, tibie, humerus) - Makro: podle lokalizace a fáze - 1.fáze - lytická – vystupňována osteoklastická resorpce – narušení kortexu - 2.fáze – aktivace osteoblastů – novotvorba kostní tkáně, kosti objemnější - 3.fáze – útlum přestavby – deformované, objemné kosti, často vznik zlomenin, v 1% vývoj maligních mezenchymových nádorů, často setření hranice medula/kortex – ztluštělá kalva – tady útlak nervů a cév - Histologicky - Iniciální stadium – hodně osteoklastů - Fáze osteoblastová – na jedné straně žerou trámec osteoklasty, na druhé straně tvoří osteoblasty, dlouhodobý proces vede k vzniku mozaikovité kosti - Inaktivní fáze – lze jen reziduálně zjistit osteoblasty a osteoklasty - KO: zvýšená exkrece hydroxyprolinu, hydroxylysinu, vysoká ALP; bolest kostí, útlak nervů – slepota, hluchota, zlomeniny 154. Tumoriformní léze a nádory kostí Tumoriformní léze kostí Kostní cysty Solitární kostní cysta - Jednokomorová dutina, jejíž stěna tvořena cévnatým vazivem s příměsí osteoklastů, nejspíše vývoj v důsledku anomálního venózního oběhu dané oblasti Aneuryzmatická kostní cysta - Vícekomorová dutina obsahující krev, chybí endotelová výstelka, také nejspíše anomálie z důsledku poruch cirkulace, proliferace v důsledku aktivace onkogenu 17p Juxtaartikulární kostní cysta 253 Kuba Holešovský, část speciální - V sousedství velkých kloubů s porušenou chrupavkou – defektem proniká pod tlakem synoviální tekutina do kostní tkáně – vyvine se pseudocysta s rysy ganglia Metafyzární fibrózní defekt - V oblasti dlouhých kostí u mladých jedinců, nezřídka se spontánně zahojí Fibrózní dysplazie (často na hlavě) - Velmi časté nádorům podobné onemocnění mladých lidí - Výskyt: monoostotická, polyostotická na jedné končetině nebo jedné polovině těla - Morfo: kosti deformovaný zevní tvar, poddajné na tlak, ložiska se často zvětšují, vzácně se vyvine v ložisku zhoubný nádor - McCunův-Albrightův syndrom – kombinace polyoostotické formy s ložisky pigmentace kůže (café au lait) a některými endokrinními poruchami, hlavně pubertas praecox - Mikro: spongiózní lamelární kost nahrazena vazivem s trámečky pletivové kosti bez osteoblastových lemů – někdy tvar písmene O nebo C - Etiologie: nejspíše vrozená porucha vývoje kostní tkáně, který se zastavil ve stadiu pletivové kosti - Dnes prokázan genetický podklad – mutace GNAS1 Eozinofilní granulom (histiocytóza X, histiocytóza z Langerhansových buněk) - Benigní osteolytická, někdy multifokální léze kostí, především u mladých jedinců jako jeden z možných projevů histiocytózy X - Kromě eozinofilního granulomu sem patří: Handova-Schüllerova-Christianova choroba a maligní Lettererova-Siweho choroba - Mikro: eozinofily, lymfocyty, hlavní složka histiocyty s jádry s podélným zářezem Ostatní tumoriformní léze – hnědé nádory, amyloidóza, reparativní obrovsko-buněčné granulomy, dnavé tofy,... Nádory kostí - Patří mezi vzácnější tumory, některé však patří mezi nejzhoubnější – osteosarkom, Ewingův nádor - Poměrně často u mladých jedinců, i benigní mohou být příčinami poškození pohybového aparátu - Vznik prakticky v kterékoliv kosti, nejčastěji však v okolí 1)kolenního kloubu – 80% nádorů; 2)pánev+kyčel, 3)proximální humerus, 4)mandibula 1)Osteogenní nádory (tvořící kostní tkáň) Benigní Osteom - Pomalu rostoucí protuberance, téměř výhradně obličejové kosti a na lebce - Mikro: spongiózní tkáň lamelární struktury 254 Kuba Holešovský, část speciální - Původ: někdo si myslí hamartom, někdo na podkladě fibrózní dysplazie - Gardnerův sy – mnohotné osteomy + polypóza tlustého střeva + benigní nádory tlustého střeva Osteoidní osteom - Bolestivý nádor, max.1-2cm, nejčastěji do 20let, v dlouhých kostech - Vlastní tumor – nidus = drobné trámečky osteomu s lemy osteoblastů a ojedinělými osteoklasty – nidus ohraničen sklerotickým lemem - Recidiva jen pokud se nevyjme celé ložisko Osteoblastom - Poměrně vzácný, benigní, ale lokálně agresivní u mladých jedinců - Především páteř a dlouhé kosti - Od předešlého se liší velikostí a absencí sklerotického lemu Maligní Konvenční osteosarkom (centrální dřeňový osteosarkom) - Nejčastější vysoce maligní nádor kostí u lidí do 20let, především v metafýzách dlouhých kostí; vzácněji u starších – tam nejčastěji v souvislosti s Pagetovou chorobou, fibrózní dysplazii, ozářením - Makro: počátek v dřeňových prostorách metafýz, infiltrace do kortexu, pod periost – mohou zcela rozrušit a proniknout do měkkých tkání; kost objemnější, setřelá struktura spongiózy; u teleangiektické varianty je nádorová tkáň nápadně krevnatá, hodně krevních prostorů - Mikro: fibroplastický, chondroplastický, osteoplastický; osteoblasty s atypickými nebo polymorfními jádry; teleangiektická forma vysoce maligní - Prognóza: neléčené prakticky vždy smrtelné – časně zakládají hematogenní metastázy, léčené doba 5let přežití 60-80% Povrchové osteosarkomy – vytváří protuberance, zpočátku bez tendence k agresivnímu růstu do kortexu - Paraostální (juxtakortikální) osteosarkom – u jedinců starších 20let - Osteosarkom o vysokém stupni malignity – prognosticky se neliší od konvenčního 2)Chondrogenní nádory Benigní Chondrom (ruka,noha) - Benigní tumor tvořený vyzrálou chrupavčitou tkání, lobulárně uspořádaná - Výskyt: 2.-5.dekáda; typicky krátké tubulární kosti rukou a nohou – jako enchondrom nebo juxtakortikální chondrom - Mnohotný výskyt = Ollierova choroba – 30% malignizace; také při výskytu v dlouhých kostech malignizují - Mikro: hyalinní chrupavka 255 Kuba Holešovský, část speciální - Komplikace: patologická fraktura Osteochondrom, exostosis cartilaginea - Nejčastější kostní nádor vyrůstající na povrchu metafýz dlouhých kostí – převážně solitárně, existují i mnohotné hereditární exostózy – v 5% malignizují - Vznikají v období růstu kostry, stopkatá nebo široce přisedlá kostěná prominence vyrůstající z kortexu na jejímž povrchu chrupavčitý kryt ve formě čepičky široký cca 1cm – šířka narůstá pouze v malignizovaných případech, roste na podkladě enchondrální osifikace z čepičky, zastavuje se spontánně s ukončením růstu skeletu Subungvální exostóza – podobná klasickému osteochondromu, ale nikdy nedosahuje větších rozmerů, v anamnéze většinou trauma dané oblasti Chondroblastom - Epifýzy dlouhých kostí u jedinců mladších 20let, lokálně agresivní, často naruší růstovou chrupavku dané kosti Chondromyxoidní fibrom - Vzácný nádor, metafyzární oblasti, jedinci do 20let Maligní Klasický chondrosarkom - Jedinci starší 20let, především pánevní kosti, femur a okolí ramenního kloubu; většinou vznik de novo, méně často z enchondromu nebo osteochondromu - Makro: lobulárně uspořádané chrupavčité masy destruující kostní tkáň, včetně kortexu i periostu, často ložiskovitě kalcifikovaný - Mikro: víceméně diferencovaná chrupavčitá tkáň, vícejaderné buňky, podle stupně diferenciace dobře, středně, málo diferencovaný – nejhorší prognóza - Prognóza: invazivní šíření do intertrabekulárních prostor, tvorba implantačních metastáz v místě operace, hematogenně do plic Periostální chondrosarkom 256 Kuba Holešovský, část speciální - Metafýzy dlouhých kostí, podstatně lepší prognóza 3)ostatní mezenchymové nádory Vaskulární nádory – všechny formy Nádory z kolagenního vaziva Desmoplastický fibrom – benigní, lokálně agresivní, z fibroblastů a hojných kolagenních fibril Fibrosarkom – především dlouhé kosti starších jedinců, silně buněčný Fibrohistiocytární nádory - Metafyzární fibrózní defekt – drobná osteolytická ložiska v kortexu metafýz, dlouhé kosti mladých jedinců, spontánně regredují nebo progresivně rostou do dřeňové dutiny - Benigní fibrózní histiocytom kostí – starší jedinci - Maligní fibrózní histiocytom - Mikro: všechny 3 – fibroblasty v rohožkovitých formacích, současně přítomny histiocyty 4)obrovskobuněčný nádor - Zřetelně osteolytický charakter, agresivní chování, pevná vazba na epifýzy dlouhých kostí - U jedinců starších 20let, poměrně vysoká frekvence recidiv, možnost malignizace, včetně metastáz - 95% benigní, 5%maligní – i přesto se jedná o potenciálně maligní nádor - Makro: měkká červenošedá značně cévnatá tkáň, zcela destruuje kostní tkáň – může obsahovat sekundárně vzniklé pseudocysty, ložiska krvácení a fibrózy - Mikro: četné vícejaderné elementy – morfologické rysy osteoklastů; vřetenité stromální buňky charakteru fibroblastů, mezi nimi kolagenní fibrily a početné jemné cévy - Předpovědět biologickou povahu na základě histologického vyšetření je obtížné - Hnědý nádor kostí prakticky stejná struktura jako pravý obrovsko-buněčný 5)nádory kostní dřeně Maligní lymfomy, plazmocytom Ewingův sarkom a primitivní neuroektodermový nádor (jsou podobné lymfomům, dif.dg.uděláme pomocí imunohistochemie) - Oba charakter kulatobuněčných sarkomů z malých tmavých buněk prokazatelně neuroektodermového původu - Liší se pouze stupněm diferenciace: Ewingův sarkom méně – paradoxně vyšší senzibilita na léčbu - Morfo: měkká růžová osteolytická ložiska v diafýzách a metafýzách dlouhých kostí, v jejichž sousedství reaktivní periostální neoplazie – vřetenovité ztluštění postižené oblasti kosti - Mikro: odlišení od lymfomu – neuroektodermové markery, primitivní mezibuněčné spoje 257 Kuba Holešovský, část speciální - Prognóza: vysoce maligní tumory, časně metastazují především do plic, prognóza se s léčbou zlepšila 6)ostatní kostní nádory Chordom – poměrně vzácný, pomalu rostoucí maligní nádor, typicky v oblasti axiálního skeletu ze zbytků chorda dorsalis, nejčastěji v sakrální kosti; chování se případ od případu různí Adamantinom – vzácný, pomalu rostoucí zhoubný nádor, v převážné většíně případů v tibii, vazivová a epitelová složka, ?možná vznik z odštěpení epitelu kůže nebo kožních adnex? Neurilemom - vzácný 155. Nenádorová onemocnění kloubů Vrozené malformace - Dysplasia coxae congenita – opožděný nebo nesprávný vývoj v oblasti kyčelního kloubu v důsledku převážně recesivně dědičné poruchy, doprovázeno semiletálním faktorem proti mužskému pohlaví – s tímto onemocněním se rodí více holčiček - Talipes – výsledek vývojové poruchy v talokrurálním kloubu, více varinat: pes adductus, pes varus, pes planus,... Traumata - Hemartros = nahromadění krve v dutině kloubní, trauma, hemoragická diatéza –především hemofilici, pokud není vypunktována může být organizována a vznikají adheze, které snižují pohyb kloubu; při častějším krvácení hemosiderinová pigmentace synoviální membrány (připomíná vilonodulární pigmentovanou synovitidu – ale oproti ní nejsou proliferované synovialocyty) - Distorze (podvrtnutí) – přechodné vysunutí kloubních plošek z fyziologické polohy, dochází k natažení či natržení kloubních vazů – možnost ruptura synoviální membrány a vznik hemartros; jinak kloubní dutina vyplněna serózním exsudátem – někdy spontánní resorpce, jindy nutné punktovat - Ruptura menisku – fibrokartilaginózní tkáň menisku vystavena velkým mechanickým vlivům, dochází k rozvláknění, mohou vznikat i trhliny - Luxace = trvalé vysunutí kloubního konce kosti z normální polohy, trhliny v kloubním pouzdru i synoviální membráně, přetržení vazů, někdy i zlomeniny kloubních výběžků, krvácení do kloubu, edém - Diskopatie = patologická změna meziobratlových plotének o Morfologicky dystrofické změny vazivové a chrupavčité komponenty, která časem vyústí v protruzi destiček – bez ruptury anulus fibrosus s následnou herniací nukleus pulposus o Dochází jednak k poruchy mobility páteře, utlačení míšních kořenů a reaktivní změny – vedoucí k spondylóze Deformity páteře Skolióza 258 Kuba Holešovský, část speciální - = vybočení páteře v rovině frontální ve tvaru písmene S – horní raménko vlastní skolióza, dolní raménko kompenzatorní mechanismy udržující horní část páteře ve střední poloze - Funkční, posturální skolióza – většinou sinistrokonvexní, u praváků – nadměrné zatížení pravé paže a vadné držení těla, napraví se posílením zádových svalů - Strukturální pravá skolióza – trvalý charakter, příčiny: hemivertebra, diskopatie, zánětlivé změny kloubů páteře, traumata,... Kyfóza - = ohnutí páteře konvexitou dorzálně, většinou kombinace se skoliózou – kyfoskolióza - Nejčastěji oblast hrudní páteře, kompenzováno bederní lordózou - Hladká kyfóza, angulární kyfóza = gibbus (hrb) – často rozrušení obratlových těl, dříve tuberkulózní spondylitida - Adolescentní kyfóza (Scheuermannova nemoc) – nadměrné zatěžování páteře sportem – snížení meziobratlových plotének, tvorba Schmorlových uzlů (herniace do obratlových těl) Degenerativní změny kloubů Arthrosis deformans (osteoartróza) - = nezánětlivé degenerativní onemocnění synoviálních kloubů především u jedinců starších 50let, které vede k progredujícím změnám kloubních chrupavek, což bývá provázeno sekundárními zánětlivými změnami - Etiologie, patogeneze: stále dosti nejasná o Primární osteoartróza – změny související se stárnutím chrupavkové tkáně, se zvýšenou mechanickou zátěží při instabilitě kloubu a genetická predispozice, možná i účast hormonálních vlivů (trpí častěji ženy) o V chrupavce přibývá vody a ubývá PG a kolagenu II – snížená syntéza chondrocyty a zvýšená apoptóza – chondrocyty tvoří zánětlivé cytokiny (TNF, IL-1, MMP) > destrukce chrupavky o Současně chondrocyty začínají produkovat kolagen I,III,V (místo II) – méně odolné o Sekundární osteoartróza – zátěž, sport, DM – menší reparativní schopnost; PKU, dna, amyloidóza, pseudodna, traumata, dysplazie - KO: nejčastěji kyčelní, kolenní kloub; hlavní projevy bolest, ztuhlost, omezení pohyblivosti, krepitace v kloubech, RTG – zúžení kloubní štěrbiny, event.různé deformace - Makro: změny pouze u pokročilých stavů – nerovný povrch chrupavky, prohlubně po úlomcích, trhliny, kloubní hlavice zřetelna deformovaná, na krajích navalité „výrůstky“ chondrofyty, pod nimi osteofyty - Mikro: degenerativní změny chondrocytů, fibrilace – rozvláknění mezibuněčné hmoty – trhlinky v chrupavce – vznik kloubních myšek – možná implantace do synoviální membrány = sekundární chondromatóza – vyvolávají sek.zánětlivé změny, v místech defektů pokud zasahují do subchondrální kosti – novotvorba fibrokartilaginózní tkáně; osteoblasty reaktivně sklerotizují (eburneace kostní tkáně) kortex pod chrupavkou, někdy vznik kostních pseudocyst (juxtaartikulárních cyst), z nejasných důvodů vznik chondrofytů a osteofytů Spondylosis a spondyloarthrosis deformans - Spondyloarthrosis deformans – v apofyzeálních synoviálních kloubech - Často souvisí s artrózou – nutno brát jako celek 259 Kuba Holešovský, část speciální - Příčiny: klesá pružnost meziobratlových plotének a snižuje se turgor nucleus pulposus – může vyhřeznout kamkoliv, Schmorlův uzel – pokud do obratle; na okrajích obratlů opět osteofyty Krystalové artropatie Arthritis uratica – dna - = nejčastější projev poruchy metabolismu kys.močové, vypadávání krystalků do kloubních chrupavek, synoviální membrány a měkkých tkáních – především juxtaartikulární oblasti – vznik ložisek chronického zánětu – dnavé tofy – bělavé - KO: noční bolestivé dnavé záchvaty – většinou po námaze nebo dietní chybě >>> vznik podagry = zánětlivé zduření metatarzofalangeálního kloubu palce nohou Akutní dnavá artritida - Charakter akutní synovitidy – krystalizace močanů v synoviu a v synoviální membráně – nejspíš chemotaxe polynukleárů a makrofágů – fagocytóza a uvolnění mediátorů zánětu Chronická dnavá artritida - Dlouhodobé ukládání krystalků, s akutními atakami; inkrustace chrupavek – maltovitě bílé povlaky – obrovsko-buněčná reakce typu z cizích těles – podklad dnavého tofu, dochází k defekty chrupavčité i kostěnné tkáně, v synoviální membráně jizvení – přispívají k rozvoji artrózy - Patogeneze: 90% primární – idiopatická nebo defekt HGRPT (Lesch-Nyhanův sy); sekundární – porucha ledvin, cytostatika, leukémie, defekt HGRPT Arthritis calcinosa (vápenná dna, pseudodna) - Ukládání kalciových solí do kloubů – kalciumfosfát, kalciumpyrofosfát, kalciumhydroxyapatit - Familiární, sporadická, metabolické poruchy – hyperparathyreóza, hypotyreóza, hemochromatóza,... Ochronóza - Ukládání homogentisátu ve formě černého pigmentu do kloubních chrupavek – porucha metabolismu – vulnerabilnější – v poměrně nízkém věku rozvoj artrózy - Také žeberní, bronchiální chrupavky, šlachy, vazy a meziobratlové ploténky – u všeho rychlejší degenerace Arthritis - Serózní, hnisavé, fibrinózní, lymfoplazmocytární,... - Monoartritida, polyartritida, coxitis, gonitis, omarthritis,... Arthritis serosa - Průvodní jev řady základních onemocnění – sérová nemoc, sepse, ... zmnožení serózního exsudátu, překrvení synoviální membrány, zpravidla odezní bez následků Arthritis rheumatica - Etiologie: sterilní následek streptokokových nákaz - Charakter stěhovavé poylartritidy – značné bolestivá, především velké klouby, nezanechává žádné následky – „klouby líže, srdce hryže“ - Morfo: klouby zanícené, zduřelé, serofibrinózní exsudát, později vznik Ashoffových uzlíků – zhojení jizvou 260 Kuba Holešovský, část speciální - Rheumatismus nodosus – hmatné revmatické uzle v periartikulárním podkožním vazivu, neliší se od revmatoidních Arthritis infectiva 1)nespecifické artritidy - Arthritis suppurativa o Etiologie: nejčastěji pyogenní bakterie včetně gonokoků, narkomani PSAE o Patogeneze: otevřené poranění, léčebný zákrok, častěji krevní cestou při bakteriémii a sepsi, přímé šíření z epifyzární osteomyelitidy, lymfaticky z okolí kloubu o Typické příznaky zánětu: synovialis zduřelá a překrvená, na povrchu krytá fibrinózně hnisavým exsudátem, možný pyarthros – pokud není punkce, může se provalit píštělí, mohou vzniknout i abscesy v kloubním pouzdru o Při chronickém trvání může dojít až k přechodu na kost, neobejde se bez hojení granulační tkání, vznik vazivových srůstů – vznik vazivové a pokud vazivo osifikuje i kostěnné ankylózy - Ostatní – u diabetiků na kortikosteroidech – klostridiové; lymeská choroba – artralgie – může při chronicitě dojít až k změnám připomínajícím revmatoidní artritidu 2)specifické artritidy - Tuberkulózní artritida – ve všech věkových skupinách, nejčastěji v dětském věku – hematogenní cesta z primárního komplexu o Opět kloub zduřelý a serofibrinózní exsudát, chybí však zarudnutí – dříve se říkalo tumor albus o V synoviální membráně granulomy s kaseifikací i bez, pokud kolikvace vystupňována – vyplnění kloubní dutiny tuberkulózním hnisem o Destrukce i kloubní chrupavky a přilehlé kostní tkáně – vznikají vředovité defekty o Pokud se nezmnoží synovie – caries sicca - Syfilitická artritida – gumózní artritida – dnes vzácná Arthritis rheumatoides (polyarthritis progressiva primaria chronica) - =časté kloubní onemocnění, nejčastěji u žen středního věku, postihuje v prvé řadě klouby nohou a rukou; nevyhýbá se však ani velkým - KO: zpočátku ranní ztuhlost kloubů, později bolestivost a otoky, progreduje k deformacím až k ankylózám; někdy přidružené komplikace: tendovaginitidy, arteriitida, intersticiální plicní fibróza, generalizovaná amyloidóza – příčina předčasné smrti - Až v 95% revmatoidní faktor – IgM proti Fc fragmentu IgG – tvoří imunokomplexy - Morfo: zpočátku serofibrinózní artritida, postupně zbytňuje synoviální membrána – povrch nápadně klkovitě uspořádán – kulatobuněčná infiltrace, zmnožení synovialocytů, fibrinové nálety - Komplexy revmatoidního faktoru a IgG se ukládají v synoviální membráně i chrupavce – při proniknutí do synovie aktivace komplementu – chemotaxe dalších polynukleárů a makrofágů – synoviální membrána proniká jako pannus (jazykovitý povlak) po povrchu kloubních chrupavek – protilehlé části se můžou spojit – při šíření pannusu po chrupavce dochází k její destrukci – ptž uvolňování MMP z zánětlivých buněk - >>> postupně vznik vazivové až kostěnné ankylózy, atrofie svalů, osteoporóza kostí 261 Kuba Holešovský, část speciální - Léčba: dochází k spontánním remisím, jinak v dnešní době kortikosteroidy a preparáty zlata, či chirurgické odstranění pannusu - Etiologie: ???, predispozice HLA-DR1,HLAD-DR4; nejspíše infekce – EB,mykoplazma, parvoviry, mykobakterie,... u geneticky predisponovaných aktivace CD4+ T h – udržují aktivitu zánětu Varianty revmatoidní artritidy - Juvenilní revmatoidní artritida – děti, velké klouby, dobrá prognóza, nepodaří se prokázat revmatoidní faktor - Stillova choroba – JRA, leukocytóza, hepatosplenomegalie, horečka, lymfadenopatie, kožní vyrážka - Feltyho syndrom – polyartritida, splenomegalie, leukopenie Séronegativní artropatie a artritidy - Patologické změny na místa úponů ligament = entezopatie (entesis – místo úponu ligament) - Postiženy klouby páteře, sakroiliakální, periferní klouby - Současně postiženy zánětem šlachy a fascie - Někdy komplikace uveitidou, karditidou, aortitidou - Revmatoidní faktor nelze prokázat – séronegativní artropatie - Často mají HLA-B27 - Změny kloubů většinou navazují na předchozí infekci Reiterův syndrom - Triáda: negonokoková uretritida, postinfekční séronegativní artritida a konjunktivitida; často se pak rozvinou změny podobné m.Bechtěrev Spondylitis ankylosans (Bechtěrevova choroba) - = chronická artritida s dominujícími změnami páteře, postihuje převážně muže mladé a středního věku - KO: bolesti páteře, sakroiliakálního spojení; bez pozitivity revmatoidního faktoru, snižování pohyblivosti páteře až nepohyblivý monolitický útvar, pacient se pohybuje v mírném předklonu s dolními končetinami pokrčenými v kolenních kloubech - Makro: v pokročilých případech páteř bambusová tyč – v důsledku osifikace podélných vazů meziobratlových spojení - Mikro: enteritida – především úpony podlených ligament – později tvorba granulační tkáně, fibrotizace a následná osifikace Psoriatická artropatie - Změny podobné revmatoidní artritidě na různých kloubech Enteropatické atropatie - Ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, celiakie, Whippleova choroba 156. Pseudotumory a nádory kloubů Mezenchymové nádory – hemangiomy, lipomy, fibromy, neurofibromy,... Synoviální osteochondromatóza - = mnohotné intrasynoviální chondromy, či osifikující chondromy, vytváří několikamilimetrová i větší oválná ložiska v synoviální membráně – její povrch je uzlovitě zbytnělý 262 Kuba Holešovský, část speciální - KO: poruchy hybnosti – často přispívá i vznik kloubních myšek odtržením části synoviální membrány s chrupavčitými uzly - Zcela vzácné se může vyvinout chondrosarkom Vilonodulární pigmentovaná synovitida - = charakter difúzního obrovsko-buněčného nádoru v synoviální výstelce šlachových pochev - Třeba léčit exstirpací, jinak hrozí kompletní destrukce kloubních struktur - Synoviální membrána výrazně ztluštělá a vilózně a uzlovitě zbytnělá na povrchu; současně nápadně pigmentována hemosiderinem Synoviální sarkom - Histogenez není prozatím objasněna, dříve se myslelo, že typický nádor z synoviální membrány, dneska se myslí, že je to v podstatě karcinosarkom z měkkých tkání poblíž kloubu - Bifazický synoviální sarkom – epitelová složka s tvorbou hlenu + vřetenobuněčná mezenchymová složka - Monofazický vřetenobuněčný sarkom a žlázový synoviální sarkom - Prognóza: závislá na lokalizaci, diferenciaci, velikost, metastazuje především do plic, lokální recidivy časté; obecně nádor s nižším stupněm malignity 157. Nemoci šlach a šlachových pochev Regresivní a metabolické změny - Amyloid – ukládá se v rámci celkového onemocnění do kolagenního vaziva, měkkých tkání, včetně tukové; symptomatologie většinou nespecifická – pokud nezužují nervově cévní svazky, může se vyvinout syndrom karpálního tunelu - Ganglion = kulovitý útvar s rosolovitým a hlenovitým obsahem ohraničený vazivovým pouzdrem o Etiologie: úrazy, dlouhodobé namáhání – např.gymnasti o Výskyt: nejčastěji dorzum ruky, ale může prakticky všude kde mikrotraumatizace vaziv.tkáně; běžně ve stěně šlachové pochvy, ve šlaše, v menisku, ale i intraoseálně o Vzniká postupnou myxoidní přeměnou kolagenního vaziva – fibroblasty roztlačovány množící se hmotou mezenchymového hlenu, část z nich zaniká - Zvápenatění – většinou dystrofický původ, např.kalcifikující tendosynovitida v oblasti ramene – v genezi nejspíše ischémie,traumatizace - Osifikace šlach – navazuje nejčastěji na předchozí dystrofické zvápenatění Záněty – postihují především šlachovou pochvu a peritenon – řídké pojivo obklopující šlachu - Hnisavá tendovaginitida – ve formě flegmóny, infekce pyogenními bakteriemie – trauma, přechod z okolních struktur, hematogenně; časem se rozvíjí nekróza šlachy, může dojít k vzniku píštělí - Revmatická tendovaginitida – nehnisavý serofibrinózní zánět 263 Kuba Holešovský, část speciální - Tendovaginitis crepitans, paratenonitis crepitans – pozoruje se typicky na extenzorech předloktí po delší zátěží, zduření a krepitace nad šlachami, jedná se o nehnisavý zánět paratenonia – dochází k úbytku promazávací tekutiny v šlachové pochvě - Tendovaginitis stenosans – zúžení šlachové pochvy, KO: lupavý prst – pohyb šlach není plynulý, ale skákavý; typicky m.abductor pollicis longi, m.extensor pollicis brevis, nutná chirurgická exstirpace - Tuberkulózní tendovaginitida – exsudativní nebo proliferativní specifický zánět Záněty fascií - Vznikají v souvislosti se záněty měkkých tkání - Dále eozinofilní fasciitida, ischemická fasciitida, nekrotizující streptokoková fasciitida Nádorovité afekce - Nikdy nemetastazují a mají nízkou mitotickou aktivitu – díky tomu rozpoznáme od nádorů Nodulární fasciitida - Uzlovitý, až několik cm veliký šedavý útvar fixovaný k fascii, většinou oblast končetin, s minimální zánětlivou celulizací Proliferativní fasciitida - Opět uzlovité útvary s zánětlivou celulizací Elastofibrom - Při dolním okraji lopatky, kulovitý útvar mezi mm.rhomboidei a m.latissimus dorsi Keloid a hypertrofické jizvy - Po hlubokých popáleninách, injekcích, operacích,... Fibromatózy - = velká skupina fibroblastových a myofibroblastových lézí měkkých tkání – solitární nebo multifokální ložiska - Rostou infiltrativně – připomínají fibrosarkomy - Vznik kongenitálně, v dětském nebo dospělém věku Povrchové - Palmární (Dupuytrenova), plantární (Ledderhoseho), penisu (Peyronieho) - Nejčastější je palmární, u manuálně pracujících, vede k kontrakci aponeurózy, kontraktura 4. a 5.prstu - Mikro: uzlovité útvary s nezralými fibro a myofibroblasty, které zanikají a dochází k jizvení a kontrakci vaziva > postupně se tkáň mění v pruhy hutného kolagenního vaziva připomínající šlachu Hluboké 264 Kuba Holešovský, část speciální - Extraabdominální – krk, končetiny, hrudník; abdominální (desmoid) – stěna břišní; intraabdominální – omentum, mezenterium - Recidivy běžné, metastázy nevznikají Infantilní a juvenilní - Postihují různé skupiny svalů, podkoží časně po narození nebo v dětském věku, mohou postihnout i orgány a kosti – připomínají pak metastázy - Strukturálně většinou identické jako u dospělých, v centru avšak ložiska podobná hemangiopericytomu Nádory Obrovskobuněčný nádor šlachových pochev - Makro: uzel, až několik cm, šedožlutý; ve vzácné difúzní formě se prakticky neliší od vilonodulární synovitidy - Solitární jsou běžné, chirurgicky exstirpovatelné, určité procento však recidivuje Fibrom šlach – poměrně vzácný, nedosahuje větších rozměrů Fibrosarkom měkkých tkání – velmi vzácný, zaměňuje se totiž s fibrózním histiocytomem, patří mezi nádory nižší malignity Fibrózní histiocytom - Benigní, semimaligní, maligní - Výskyt: hluboké podkoží – okolo fascií a ligament; v okolí kloubů, intramuskulárně - Ty histiocyty jsou nejspíše nenádorová příměs - Mikro: zákl.dg. podle storiformních-rohožkovitých struktur - Maligní o Pleomorfní varianta – vysoce maligní o Myxoidní – dobrá prognóza, recidivuje pouze lokálně, nezakládá metastázy ve vzdálených orgánech 158. Onemocnění svalů Neurogenní léze - Základní známka denervace svalu – atrofie – v mikroskopii polygonální tvar, ojediněle i skupinky - Dojde-li k reinervaci – zvýší se arborizace sousedního neuronu – pokud motoneuron jiného typu – dojde k typovému seskupování svalových vláken - (atrofie z inaktivity – bolestivost při kloubních onemocněních, sádra; typicky vázané na vlákna 2.typu Spinální svalové atrofie 265 Kuba Holešovský, část speciální - AR onemocnění motoneuronu – počínající v dětství, či u adolescentů; gen SMN1 (na 3) - Morfo: skupiny silně atrofických vláken mezi nimi eu- či hypertrofická - Různé formy – různá doba přežití, u 1 smrt do 3let na respir.insuficienci, ostatní delší doba přežití Amyotrofická laterální skleróza - = degenerativní změny postihující pyramidovou dráhu - V III.-V. korové vrstvě regresivní změny a úbytek pyramidových buněk; axony demyelinizované a degenerované, zanikají i motoneurony předních míšních kořenů - Při bulbární formě poškození jader hlav.nervů - KO: atrofie postižených svalových vláken Hereditární motorická a senzorická neuropatie - Postihuje motoneurony předních míšních kořenů a neurony spinálních ganglií - Postiženy zejména distální svaly HK a DK - Typická reinervace vedoucí k typovému seskupování vláken Myasthenia gravis - Etiologie: imunologicky navozená získaná porucha motorických plotének - Patogeneze: u 90% autoIg proti Ach receptoru na postsynaptické membráně – blokace nervosvalového přenosu - U 65% hyperplazie thymu, u 15% thymom - V řadě případů vazba na další autoimunitní poruchy – Sjögrenův syndrom, RA, SLE - KO: začíná na okohybných svalech ptózou a diplopií, později svalová slabost - Morfo: sval.vlákna normální nebo atrofie z inaktivity, v některých biopsiích lymfocytární infiltrát Myogenní léze Poruchy cirkulace - Krvácení do svalů – trauma, hemoragické diatézy - Ischemická nekróza – může mít za následek crush syndrom – po těžkých poraněních, hlavně zasypání – rhabdomyolýza – myoglobinurie, náhlá oligurie až anurie > šoková hemoglobinurická nefróza Kongenitální myopatie - Časný počátek, neprogredují nebo pomalu, hypotonie, proximální či generalizovaná svalová slabost - Central core dinase, tyčinková myopatie, centronukleární myopatie Svalové dystrofie 266 Kuba Holešovský, část speciální - = heterogenní skupina geneticky kodovaných myopatií, často začínají v dětství, charakterizované svalovou slabostí, strukturálními změnami sval.vláken – regresivní změny až nekróza, náhrada fibrolipomatózní atrofií - Vázaný na určitý svalový protein, který poškozen Duchenneova a Beckerova svalová dystrofie - Etiologie: X-chromosom – dystrofin – defektní nebo chybí; ženy přenašečky, postiženi muži - Morfo: zpočátku hypertrofie lýtkových svalů – nejprve skutečná, později pseudohypertrofie (lipomatózní atrofie); pak generalizace na ostatní svaly, může být postižen i myokard – dilatační kardiomyopatie, arytmie; vzácně i CNS - Mikro:strukturální změny, v imunohistochemii chybí dystrofin - Beckerova je mírnější – pacienti se dožívají vyššího věku Autosomální svalové dystrofie – pletencová svalová dystrofie, facioskapulohumerální,... Myotonická dystrofie – nevolní kontrakce a ztuhlost svalových vláken Maligní hyperpyrexie - Klin.syndrom charakterizovaný hypermetabolickým stavem po podání celkové anestezie halogenovanými indukčními látkami – tachykardie, tachypnoe, svalové spazmy, hyperpyrexie - Může se vyskytnout u kongenitálních myopatií, DSD, metabolických myopatií Metabolické myopatie Glykogenózy – křeče po intenzivním cvičení, glykogen se ukládá ve svalech a v srdci Lipidózy – defekty karnitinového transportéru, poruchy β-oxidace Mitochondriální myopatie Myozitidy Infekční myozitidy - Poranění, injekční jehla, přechod z okolí, krevní cesta - Bakteriální, virové, parazitární – Trichinella spiralis – nákaza infikovaným masem Dysimunitní (idiopatické) myozitidy - Různé formy polymyozitid, dermatomyozitid a myozitid s přítomností inkluzních tělísek - Polymyozitida, dermatomyozitida – symetricky postižené proximální svalstvo, později může být i faryngální a dýchací, více než ½ pacientů svalová slabost, myalgie, artralgie - Změny svalů u kolagenóz – SLE, RA, Sjögren,... T-buňky Ig cévní porucha degenerativní 267 Kuba Holešovský, část speciální Nádory kosterního svalu – rhabdomyom x rabdomyosarkom - <20let, hlava, krk, genitourinární trakt (sarcoma botryoides), agresivní, léčba chirurgie+chemo+radio 159. Nenádorová onemocnění hypofýzy Poruchy vývoje hypofýzy - Ektopie adenohypofýzy – strop hltanu, kost klínová – v naprosté většině klinicky němé - Hypoplazie, aplazie – vzácně; většinou součást rozsáhlejších kraniocerebrálních malformací Regresivní změny adenohypofýzy - Nekróza – musí být destruováno 80-90%, aby se projevilo, má velkou funkční rezervu - Proto nemají klin.význam ani atrofie,či involuční změny - Nekróza vznik na podkladě: trauma, vaskulární – anémie, ischémie, šok se syndromem DIC - Sheehanův syndrom – poporodní ischemie zvětšené hypofýzy vede k nekrotizaci; neschopnost kojit po porodu, sekundární amenorea po šestinedělí Záněty hypofýzy - Vzácné, obvykle přestup z okolí - Samostatnější význam autoimunitní poškození, někdy v rámci rozsáhlejší pluriglandulární autoimunitní dystrofie 160. Nádory hypofýzy a hypofyzární syndromy Hyperplazie - Difúzní x uzlovitá, zmnožení jednoho nebo dvou buněčných typů – zvětšení hmotnosti orgánu (norma 0,5-0,9g) - Etiologie: regulační vlivy periferie – těhotenství, hypotyreóza, kastrace; nadřazená centra – nadprodukce kortikotropinů - Uzlovitá velmi podobná mikroadenomu, ale bez tlakové atrofie okolí, neopouzdřená 268 Kuba Holešovský, část speciální Nádory – nejčastěji adenomy, vzácně karcinomy, kraniofaryngeom, gliové nádory, mezenchymové nádory, metastázy Adenomy - Mnoho klinicky němých, projeví se zničením 90% původní tkáně, hypersekrecí, útlakem chiasma opticum – bitemporální hemianopsie; nitrolební expanze – bolesti hlavy, nauzea, vomitus - Makro: o mikroadenomy (do 10mm) s normální nebo pozvolnou remodelací sella turcica o makroadenom grade II – difúzní zvětšení sedla bez narušení kostěných struktur o grade III – ložiskové narušení o grade IV – rozsáhlá eroze skeletu sedla – ani to však ne malignita, malignita až metastázy - Mikro: zpravidla monomorfní, solidně trabekulární, alveolární, papilární; opouzdření ne vždy dobře vyjádřeno - Invazivní adenom – speciální termín pro atypický adenom s vyšší proliferační aktivitou, cytologickými atypiemi a lokálně destruktivním – invazivním růstem - Tinkční vlastnosti jsou různé, potvrzení podle imunohistochemického markeru hormonu - Existují i adenomy tvořící dva hormony – nejčastěji FSH+LH, PRL+GH; vzácně i plurihormonální Typy adenomů Somatotropní adenom - V dětství proporcionální gigantismus s splanchnomegalií; častěji vzniká v dospělosti – akromegalie – růst akra, útrob, hrtan (zhrubění hlasu), rozvoj DM, hypertenze, osteoporóza - Při slabé produkci může dominovat panhypopituitarismus - Mikro: ve všech je příměs laktotropů – v 1/3 klinicky významné - Etiologie: většina sporadické, malá část MEN I – mutace genu MENIN Prolaktinom - Nejčastější; u žen amenorea-galaktorea, u mužů snížení libida, impotence a zrakové příznaky, panhypopituitarismus 269 Kuba Holešovský, část speciální - Hyperpolaktinémie – nutné uvažovat i jiné příčiny – iatrogenní, regulace Kortikotropní adenom - Často i malý (nejmenší silně aktivní měřil jen 1,5mm) neměnící velikost hypofýzy může způsobit smrtelný syndrom hyperkortizolismu – centrální Cushingovu nemoc - Dif.dg.: vyloučit hypersekreci kortikoliberinu, paranoplastickou sekreci ACTH, CRH –plicní karcinomy - Nelsonův syndrom – poměrně vzácný adenom hypofýzy vznikající po odnětí nadledvin, ve zvýšené míře produkuje ACTH – pacienti jsou pigmentovaní Gonadotropní adenom - Nejčastěji ve středním věku, projeví se obvykle až tlakovými projevy Thyrotropní adenom - Velmi vzácné, spíše se nalezne subpopulace TSH buněk v plurihormonálním adenomu; projevuje se strumou a hypertyreózou Onkocytární adenom – hormonálně inaktivní, sklon k recidivám Adenom z „nulových buněk“ – ve vyšším věku, detekce až ve fázi makroadenomu Kraniofaryngeom - = benigní dlaždicobuněčný solidní nebo cystický nádor tureckého sedla - Vychází z zbytků dlaždicového epitelu faryngeální výchlipky; nejvíce ve 2.děkádě - Často se šíří extraselárně – panhypopituitarismus, poruchy zraku - Prognóza závisí na velikosti – od toho se odvíjí radikální chirurgický zákrok Karcinom hypofýzy - Velice vzácné – vznikají většinou bez předchozí anamnézy adenomu - Malignita = metastazování – většinou jen v likvoru, vzácně metastázy na šíji a krku hematogenně Hypopituitarismus - Parciální x panhypopituitarismus - Projeví se při zničení >90% tkáně - Důvody: nejčastěji adenom, méně obvyklé masivní nekróza (Sheehanův syndrom), zánětlivá, metastatická destrukce; syndrom „prázdného sedla“ – najde se prázdná sella turcica vyplněná likvorem – nejčastěji pozánětlivé, ojediněle postradiační, postnekrotické - Somatotropin v dětství – nanismus; v dospělosti moc význam nemá - Hypoprolaktinémie také kromě těhotenství moc nevadí Neurohypofyzární syndromy - Přerušení stopky, nádor, metastázy,... - Klin. Diabetes insipidus – polydipsie, polyurie 270 Kuba Holešovský, část speciální - Pokud porušena jen stopka a zachovány hypotalamické struktury –přechodný jev 161. Onemocnění epifýzy Epifýza - = drobný ovoidní orgán o hmotnosti 100-180mg, leží mezi colliculi superiores laminae quadrigeminae, stopkou spojena s commisura habenularis - Pod vlivem fotoperiodických stimulací produkují pinealocyty melatonin s cirkadiánní rytmicitou – málo přes den, hodně v noci; dělají biologické hodiny - U savců antigonadotropní účinek - Prokazatelné i další aminy (serotonin,histamin,Ach, katecholaminy) a polypeptidy s neobjasněnou fcí Poruchy vývoje, regresivní změny Aplazie je vzácná Cysty – menší náhodný nález na pitvě, větší možný tlak na okolní struktury Kalcifikace – výskyt již u novorozenců, nebyla prokázána korelace s funkční aktivitou Nádory - Vzácné, 0,5-1% intrakraniálních nádorů Pineocytom - = zralá, expanzivně rostoucí varianta; převaha u mladých dospělých s možnou progresí do III.mozkové komory - Mikro: pozitivita neuroendokrinních markerů – synaptofyzin - Růst pomalý, více než 4/5 přežívají 5let po operaci Pineoblastom - = agresivní, nezralá varianta, zejména děti a mladí dospělí; infiltrativní růst s implantačními metastázami v likvorovém prostoru – zpravidla i příčina smrti Germinální nádory Seminom - Nejčastější nádory epifýzy!, histologicky neodlišitelný od testikulárního seminomu I další: koetánní teratom, embryonální karcinom, choriokarcinom – způsobuje zvýšením hCG pubertas praecox Neuroektodermové nádory – ganglioneurom, gliomy, glioblastomy, meningeom, melanom, metastázy 271 Kuba Holešovský, část speciální 162. Nenádorová onemocnění štítné žlázy a tyreoidální syndromy Štítná žláza - Sestup orgánového základu – ductus thyreoglossus - Obvyklá hmotnost 18-40g, zbytnění nad 60g (7g u novorozence) = struma - Aktivace štítné žlázy – úbytek a prořídnutí koloidu, aktivace thyreocytů – papilární útvary, lumen folikulů hvězdicovité; makro hnědočervený, masitý „parenchymatózní“ vzhled - Útlum – akumulace denzního koloidu – event.i zvápenění, oploštění thyreocytů, snížení prokrvení - C-buňky (parafolikulární) – produkce kalcitoninu Kongenitální malformace Aplazie, hypoplazie – vzácné, projev jako kongenitální hypothyreóza, může být provázena ektopickým výskytem v průběhu ductus thyreoglossus Perzistence ductus thyreoglossus – zdroj mediánních krčních cyst – serózní, hlenovitý nebo koloidní obsah Regresivní, oběhové změny Atrofie – důsledek útlumu regulace, vaskulárních změn – ateroskleróza, chronické záněty Amyloidóza – často doprovází generalizovanou amyloidózu AA, výjimečně vytvoření struma amyloidea – za současně atrofie žlazového parenchymu Nekróza, jizvení, hyalinóza, dystrofická kalcifikace, pigmentace – pravidelný průvodní jev hyperplastických uzlovitých žláz a benigních nádorů Záněty - Vzácně nespecifický -absces, specifický bakteriální zánět Subakutní granulomatózní thyroiditida (de Quervainova) - Etiologie: pravděpodobně virová, bez prokázané autoimunitní komponenty - KO: bolestivé zduření štítné žlázy - Výskyt: především ženy středního věku, zejména po respirační virové infekci - Prognóza: odeznívá spontánně nebo s iatrogenní pomocí, přechodná hypofunkce se napraví - Makro: dvoj až trojnásobné zvětšení, šedavá ložiska nekróz a fibrotizace - Mikro: granulocytární, později granulomatózní zánětlivá reakce – hojné obrovské vícejaderné buňky typu z cizích těles Chronická lymfoplazmocelulární thyroiditida - = ložiskové až difúzní poškození parenchymu štítné žlázy lymfoplazmocytární infiltrací - Etiologie: autoimunitní, počáteční impuls nejspíše virová infekce, chybná prezentace HLA-DR – aktivace B a T-lymfocytů; tvorba Ig – peroxidáza, TSHr, tyreoglobulin, T 3 ,T 4 - Výskyt: možný i u dětí, nejčastěji však ženy středního věku 272 Kuba Holešovský, část speciální - KO: přechodná hyperfunkce, pozdější hypofunkce – bývá ireverzibilní - Mikro: lymfocytární infiltrát, řídce folikuly, později fibrotizace - Komplikace: riziko B-lymfomu (MALT), karcinomu štítné žlázy Chronická sklerozující (invazivní) thyroiditida - Riedelova - = vzácně se vyskytující silně fibrotizující zánět, přestupuje z destruované štítné žlázy na pouzdro a okolní struktury – zejména krční cévy - Morfo: nahrazení parenchymu štítné žlázy tuhým vazivem - Etiologie: nejasná, někdy v rámci systémových nemocí vaziva – Takayusova arteriitida - Komplikace: paréza n.recurens, stenóza průdušnice, hypotyreóza Hyperplazie Struma – amyloidea, inflammatoria, hyperplastica diffusa, hyperplastica nodosa, adenomatosa, maligna - Struma parenchymatózní x koloidní - Patogeneze: aktivace regulační osy, stimulující Ig - Aktivace regulační osy – nejčastěji v oblastech s nedostatkem jodu – endemická struma - Sporadická struma – strumigeny, enzymová porucha tyreoidálních hormonů, thyreotropní adenom hypofýzy - Uzlovitá struma může mít až 1kg – lokalizace částečně za sternem – struma mediastinalis, retrosternalis – může vyvolat kompresi okolí - KO: může být hypofunkční, hyperfunkční, toxická - Difúzní parenchymatózní struma toxická – Graves-Basedowova nemoc o Nejčastěji ženy 3.-4. dekáda, dominují příznaky hypertyreózy o Makro: difúzní zvětšení, hnědočervený řez, masitého vzhledu o Mikro: řídký koloid, papilární formace na epitelu, ložiskově lymfoplazmocelulární infiltráty o Při chronickém trvání náznaky uzlovité přestavby a 5-10% riziko karcinomu Thyroideální syndromy Hypothyreóza Vrozená – Kretenismus - Etiologie: nedostatek jodu – endemický kretenismus; ageneze, hypoplazie, ektopie, enzymový defekt – sporadický kretenismus - Morfo: slaboduchost, hluchoněmota, tupý výraz obličeje, hypomimie, makroglosie, porušen vývoj dentice, poruchy růst, retardace sexuálního vývoje Získaná – Myxedém - 10x častěji u žen – chirurgické, radiační odstranění žlázy, chronická autoimunitní thyroiditida - Morfo: hromadění mukosubstancí v koriu kůže, v myokardu, endokardu, cévách; hypercholesterolemie, akcelerace aterosklerotických změn, kůže suchá, chladná, výraz tupý, 273 Kuba Holešovský, část speciální hlas hrubý, nemocní nesnáší chlad, svalová hypotonie, slabosti, lomivost vlasů a nehtů, sekundární oligo až amenorea - Neléčený může vyústit v myxedémové koma s hypotermií a oběhovým selháním Hypertyreóza - Skutečná nadprodukce nebo zvýšené uvolňování do oběhu - Příčiny: m.Graves-Basedow, toxická uzlovitá struma, toxický adenom, časná fáze autoimunitní thyroidity; nadřazené regulační etáže - KO: zvýšená teplota, pocení, intolerance tepla, tachykardie, hypertenze, palpitace, nespavost, neklid, svalová slabost, třesy, hyperfagie, hubnutí, exoftalmus – nekonstantní - Morfologie: thyreotoxická kardiomyopatie – hypertrofie, steatóza až nekrózy; ve svalu atrofie, steatózy 163. Nádory štítné žlázy Nejčastěji epitelového původu Benigní Folikulární adenom - Většinou solitární, méně často vícečetný, vazivově opouzdřený, tlaková atrofie okolí, často nelze rozeznat od nodózní strumy - Mikro: makro,mikrofolikulární, trabekulární, často regresivní změny; poměrně časté polyploidie a buněčné atypie - Onkocytární adenom – zvláštní forma, eozinofilní zrnitá cytoplazma - KO: hypertyreóza – nikoliv onkocytární Maligní Folikulární karcinom - Vznik možný maligním zvratem adenomu – nejvyzrálejší formy se liší jen prorůstáním do cév a extrakapsulární expanzí, přítomností metastáz - Makro: šedobělavý uzel - Metastázy do uzlin, kostí, plic, mozku – původ lze prokázat pozitivitou tyreoglobulinu Papilární karcinom - Nejčastější maligní nádor štítné žlázy - Výskyt: možný již 1.dekáda, převážně však postiženy ženy středního věku, rozměry od několika mm do 10cm - Do 1cm – mikrokarcinomy – často klinicky okultní – i v této fázi však mohou masivně lymfatogenně metastazovat - Mikro: papilární formace, matnicová jádra – s projasněním – cytoplazmatická pseudoinkluze - Pokud se najdou matnicová jádra – vždy papilární karcinom – vždy lymfogenní lokální metastazování s relativně pozdním zakládáním metastáz - Existují i malignější varianty – nepříznivé faktory jsou mužské pohlaví a střední věk 274 Kuba Holešovský, část speciální Karcinom z oxyfilních buněk - Varianta folikulárního, papilárního, podobná kritéria a biol.vlastnosti Medulární karcinom - Z C-buněk, 5-10% karcinomů štítné žlázy; sporadický i familiární – izolovaný nebo MENII - Morfo: šedavý, v histologii obsahují amyloid hormonálního původu - KO: produkce kalcitoninu + dalších peptidů – hypokalcémie, průjmy, oběhové poruchy - Prognóza: sporadické formy celkem dobrá – metastazování spíše pozdní, generalizace výjimečná; u familiárních agresivnější Nediferencovaný karcinom - 7.-8.dekáda, rychlá lokální progrese i metastazování, během několika měsíců smrt - Makro: často nápadně tuhý s medulárními nekrózami a hemoragiemi Primární lymfom štítné žlázy – nejčastěji B (MALT) Sekundární nádory – vzhledem k bohatému prokrvení poměrně časté – diferenciálně diagnostický problém – nejčastěji karcinomy ledviny, plic, prsu, melanoblastom, maligní lymfomy 164.-165. Nenádorová onemocnění příštítných tělísek a paratyreoidální syndromy; Nádory příštítných tělísek Příštitná tělíska - 2-6, na zadní straně gl.thyroidea, jedno 31-59mg, může být i ektopická lokalizace v předním mediastinu - Hlavní buňky – tmavá cytoplazma; po aktivaci přeměna na buňky s vodojasnou cytoplazmou; dále se nacházejí oxyfilní buňky – velké množství mitochondrií; všechno je asi varianta buňky hlavní - Produkce PARATHORMONU o 1)stimuluje uvolnění kalcia a fosfátů z kostí (přes osteoblasty) o 2)stimuluje reabsorpci kalcia v ledvinách a zvyšuje exkreci fosfátů o 3)stimuluje syntézu 1,25-dihydroxyvitaminu D v ledvinách o >>> zvyšuje kalcium, snižuje fosfatemii Hypoparathyroidismus - = metabolická porucha charakterizována hypokalcémií, provázena projevy tetanie a někdy mentální poruchou - U dětí se mohou vyvinout patologické kalcifikace v mozku – především BG a katarakta - Porušena dentice, někdy vypadávají vlasy - Příčiny: ageneze, kongenitální hypoplazie (někdy v rámci DiGeorgova syndromu); familiárně idiopatický hypoparathyroidismus spojený s jinými endokrino poruchami na podkladě autoimunity; nejčastěji však operační vyjmutí všech příštítných tělísek nebo porušení zásobování 275 Kuba Holešovský, část speciální Pseudohypoparathyroidismus - = cílové orgány necitlivé na působení parathormonu; u části nemocných kosti jako při hyperparathyreoidismu Pseudopseudohypoparathyreoidismus – normokalcémie + kostní změny Hyperparathyroidismus - = endokrinní syndrom z nadprodukce parathormonu hyperplastickými nebo nádorem příštítných tělísek - Velmi vzácně tvoří i jiné nádory – Grawitzův tumor, mezonefroidní karcinom ovaria,... - KO: bolesti kostí, změny psychiky, slabost, únavnost, nefrolitiáza, hypertenze, peptické vředy; po čase metastatické zvápenatění – pemzová plíce, nefrokalcinóza, tepny, měkké tkáně, klouby – chondrokalcinóza - V kůži po exstirpaci zvápenatělých tělísek nám napoví, v RTG vidět resorpce kostí Primární hyperparathyroidismus Adenom příštítných tělísek - Výskyt: většinou solitárně na zadní straně gl.thyroidea, nutno však počítat s ektopickou lokalizací - Makro: opouzdřený solidní útvař šedavé nebo šedohnědé barvy s váhou kolem 1g, někdy však regresivní změny - Mikro: většinou rysy hlavních buněk, za vazivovým opouzdřením atrofický původní parenchym; tkáň adenomu většinou neobsahuje tukové vazivo (normálně tvoří asi 1/3) Karcinom příštítných tělísek - Velmi vzácný, příčina prim.hyperparatyreóz asi v 1-3%, některé nejsou sekrečně aktivní; liší se tendencí k invazi do okolních struktur, vznik lokálních recidiv a metastazováním do regionálních uzlin, vyšší mitotickou aktivitou a cytologickými odchylkami Primární hyperplazie - Difúzní zvětšení všech příštítných tělísek bez prokazatelné příčiny hypokalcémie, někdy součást familiárního syndromu MENI, IIa; zvětšení na 50mg-4g Sekundární hyperparathyroidismus - Vzniká jako reakce na hypokalcémii nebo rezistenci na parathormon; nejčastěji v důsledku chronické renální insuficience; méně často malabsorpce nebo poruchy vit.D (u chronické ren.insuficience i poruchy vit.D) - Bývají zvýšená spíše asymetricky a ne tak velká jako při primární hyperplazii - Na rozdíl od primární hyperplazie může odstranění vyvolávající příčiny stav upravit do normy Terciární hyperparathyroidismus - = tzv.autonomní hyperplazie příštítných tělísek při chronickém ledvinovém selhání, ani po transplantaci ledvin se stav neupraví a proto je potřeba příštítná tělíska odstranit 276 Kuba Holešovský, část speciální Kvarterní hyperparathyroidismus - Při primárním adenomu dochází k poškození ledvin – hypokalcémie – hyperplazie příštítných tělísek 166. Nenádorová onemocnění kůry nadledvin Nadledviny - Kůra derivát mezodermu, dřeň neuroektodermu, prům.hmotnost nadledvin dospělého je 8g, novorozenec stejně – pak atrofie ptž hodně fetální kůry; dřeň pouze 10% hmotnosti - Kůra – okrově žlutá barva, tloušťka v dospělosti téměř 2mm o Zona glomerulosa – tenká, menší množství lipidů v cytoplazmě; produkce aldosteronu o Zona fasciculata – ¾ tloušťky kůry, spongiocyty (bohaté na lipidy) uspořádány do sloupců o Zona reticularis – menší buňky, eozinofilní cytoplazma, bez obsahu lipidů Vrozené malformace – dost často, ale většinou klinicky málo významné Ektopická korová tkáň (Marchandovy nadledviny) - V tukové tkáni blízko nadledvin, retroperitoneum v oblastech sestupu gonád, v gonadálním hilu, vzácně v gonádách, v celiakálním plexu, v ledvinách, v játrech - Makro: uzlíky 3-4mm, mohou vznikat nádory, může produkovat hormony Dystopie nadledvin – splývají s ledvinou nebo játry Koláčovitá nadledvina – doprovází ageneze ledviny Velikost - Extrémně malá – malformace mozku - Kongenitální hyperplazie kůry nadledvin – AR, zodpovědná za většinu případů adrenogenitálního syndromu v 1.roce života; vrozený defekt v kterémkoliv z 5kroků k syntéze kortizolu, morfologicky difúzní zvětšení - Kongenitální hypoplazie nadledvin – vzácné Kůra nadledvin Nespecifické reakce - Útlum regulačního systému (poruchy hypotalamu, hypofýzy, léčba glukokortikoidy) – sekundární atrofie kůry nadledvin – nejprve prostá atrofie, pak se kombinuje s numerickou, nepravidelný úbytek lipidů - Aktivace systému CRH-ACTH – stresové stavy o Intenzivní prudká aktivace – ztráta rezervních lipidů, hydropická dystrofie buněk Kortizol,androgeny 277 Kuba Holešovský, část speciální o Mírnější aktivace (psychická zátěž, menší operační zákrok,...) – opět aktivace buněk a ztráta rezervních lipidů – makroskopicky se barva mění na červenohnědou (kvůli hypolipidóze až anlipoidóze o Po delší době adaptace buněk – znovunaplnění lipidy – aktivní a klidová hyperplazie Záněty Intersticiální nehnisavá epinefritida - Fokální x difúzní, patogeneze: autoimunitní mechanismy - Mikro: lymfoplazmocytární infiltráty - Následuje poškození buněk, pozánětlivé jizvení a atrofie a uzlovitá regenerační hyperplazie zbytků kůry – následkem > primární Addisonova choroba - Někdy se kombinuje s Hashimotovou thyroiditidou Tuberkulózní epinefritida - Většinou pozdní solitární metastáza z primárního komplexu - Kaseózně produktivní charakter, malá tendence ke kolikvaci a kalcifikaci; nadledvina zvětšení - Oboustranná příčinou Addisonovy choroby Regresivní změny Atrofie - Pozánětlivá – po nehnisavé intersticiální epinefritidě – ložisková x difúzní - Vaskulární – sklerotické změny korových arteriol – segmentální změny - Sekundární – pokles kortikotropní stimulace, většinou difúzní Nekróza - Následkem na intenzivní prudkou aktivaci - Waterhouseův-Friderichsenův syndrom – oboustranná masivní hemoragická infarzace, adrenální selhání jen u 10% případů, nejčastěji vyvolává N.meningitis - Trombóza žil - Ischemická nekróza – polyarteriitis nodosa, hypertenzní změny Hemoragie - Hypovitaminóza K, předávkování antikoagulancii Tumoriformní léze Amyloidóza - Jedním z projevů AA-amyloidózy, nadledvina zvětšená, strohé konzistence, amyloid se ukládá ve stěně korových kapilár – atrofie korových buněk - Do kapilár dřeně se amyloid nikdy neukládá!!! Cystické útvary Ani pokročilá amyloidóza nezpůsobuje adrenální selhání 278 Kuba Holešovský, část speciální - Dosahují až 30cm, serózní nebo krví zbarvenou tekutiny, či kašovitý hnědavý obsah - Nejčastěji endotelové, vzácněji parazitární a epitelové; časté také pseudocysty – hlavně posthemoragické Získaná hyperplazie - Difúzní x nodulární, symetrická x asymetrická, téměř vždy bilaterální - Dominantní uzel může připomínat korový adenom - Větší uzly mohou být vazivově opouzdřené a vyvolat tlakovou atrofii okolní kůry - Uzlíky menší než tloušťka kůry – mikronodulární hyperplazie - Mohou se všechny vyskytovat při hyperfunkčních korových syndromech, časté také u hypertoniků, diabetiků, pacientů s chron.srdeč.selháváním, s chron.infekčními chorobami a u starších jedinců 167. Nádory kůry nadledvin Primární nádory Adenomy - Benigní nádory, afunkční nebo hormonálně aktivní, sdružené s endokrinním syndromem - Nutné vždy dát dohromady morfologický obraz, biochemické a endokrinní údaje, aby se přišlo, jaký nádor to je - Makro: většinou solitární, jednostranný uzel, žlutá barva, obvykle nepřesahuje 5cm, bývá opouzdřený, vazivové pouzdro často neúplné - Mikro: solidně alveolární nebo trabekulární, nádorové buňky napodobují vrstvy kůry – nejčastěji spongiocyty, které se kombinují s ostatními; Černý adenom - Vzácný, tmavě hnědý až černý, mikro: buňky s eozinofilní cytoplazmou s množstvím lipofuscinu – podobné zona reticularis Onkocytární adenom - Vzácný, mahagonově hnědý, sestává z onkocytů Myelolipom - Benigní, směs tukové tkáně a hematopoetických buněk; většinou jednostranný, solitární, dobře ohraničený, ale neopouzdřený - Velikost od mikroskopického po objemné masy - Většinou asymptomatický, někdy bolestivost, hematurie nebo palpace Karcinomy - Vzácné maligní, mohou nemusí být aktivní, výskyt v dětství a pak dospělost 4.-5.dekáda - KO: první příznak většinou bolest břicha, někdy palpovatelná masa, hmotnost většinou více než 100g, někdy i několik kilogramů 279 Kuba Holešovský, část speciální - Makro: žlutooranžový až žlutohnědý, patrná ložiska nekróz a hemoragie, velké obvykle prorůstají do okolních tkání - Mikro: trabekulární, alveolární, solidní; spongiocyty i chudé na lipidy; jaderné atypie (mohou být i u adenomu) Jak odlišit adenom a karcinom? - Těžce!, používají se histologická kritéria – zvýšený počet mitóz, jednoznačná známka malignity jsou metastázy o Nejčastěji do plic, retroperitoneálních lymf.uzlin, jater a kostí – osteolytické metastázy Sekundární nádory - Vzhledem k nízké hmotnosti nejčastější nádory - ½ bilaterální, ½ unilaterální - Karcinom plic, prsu, ledvin, žaludku, pankreatu, ovaria, tlustého střeva, štítné žlázy, maligní melanom - Teprve při destrukci 80-90% kůry dochází k adrenokortikální insuficienci 168. Syndromy kůry nadledvin 1)Hyperfunkční syndromy (nadprodukce aldosteronu, kortizolu, androgenů, vzácně i estrogenů a gestagenů) Cushingův syndrom (hyperkortizolismus) - KO: obezita faciotrunkálního typu s „býčí šíjí“, relativně hubené končetiny, „úplňkovitý“ obličej, na kůži podbřišku, stehen a hýždí rudě fialové pruhy – strie; u žen virilizace s hirsutismem a amenoreou, osteoporóza s frakturami těl obratlů, hypertenze, hyperglykémie až DM - Podle patogeneze o Primární (periferní) Cushingův syndrom – adenom, méně často karcinom o Sekundární (centrální forma – Cushingova nemoc) – nadprodukce ACTH – adenom, vzácně karcinom hypofýzy, poruchy hypotalamu; vede k difúzní hyperplazii kůry nadledvin o Paraneoplastický – malobuněčný karcinom plic, karcinom thymu; výrazná difúzní hyperplazie kůry o Iatrogenní (cushingoidní syndrom) – dlouhodobá léčba glukokortikoidy, atrofie kůry nadledvin - Také často změny v adenohypofýze - Crookeovy změny bazofilů (produkce ACTH v hypofýze) – ztrácí specifická granula, dochází k hyalinní přeměně Hyperaldosteronismus - KO: retence natria a vody, deplece kalia, arteriální hypertenze, zvýšené vylučování vodíku,metabolická alkalóza, těžká hypokálemie – nekrózy myokardu, dystrofie kosterních svalů, vakuolární dystrofie ledvin 280 Kuba Holešovský, část speciální - Podle patogeneze o Primární – adenom – Connův syndrom, vzácně karcinom; idiopatický hyperaldosteronismus = hyperplazie zona glomerulosa nadledvin z neznámé příčiny o Sekundární (normální fyziologická odpověď)– deplece natria při terapii diuretiky, těžká dehydratace, jaterní cirhóza s hypoalbuminémií, městnavé srdeční selhání Adrenogenitální syndrom - Vzniká z nadprodukce nadledvinových androgenů nebo estrogenů – nejvíce postiženy pohlavní orgány, ale také kůže, kosterní svaly, kosti a jiné orgány - Projev závisí na věku a pohlaví postiženého jedince a na typu produkovaného steroidu Adrenogenitální syndrom z nadprodukce estrogenů - Vzácný, vždy nádor nadledviny – častěji karcinom než adenom - Výskyt: nejčastěji postihuje dospělé muže – celková feminizace – gynekomastie, atrofie varlat, impotence - Pokud vznikne u chlapce před pubertou – pseudopubertas praecox heterosexualis Adrenogenitální syndrom z nadprodukce androgenů - 1)získaný – adenomy, karcinomy; postihuje nejčastěji malé děti, ale vyskytuje se i u dospělých – častěji u žen; morfologické projevy tím výraznější, čím je jedinec mladší o Chlapci – pseudopubertas praecox isosexualis o Dospělé ženy – maskulinizace, redistribuce svalové hmoty, hirsutismus, hypertrofie klitorisu, zhrubění hlasu, amenorea - 2)kongenitální o Vrozený deficit některého enzymu korového systému – nejčastěji 21-hydroxyláza (95%) a 11β-hydroxyláza; deficity ostatních jsou vzácné o Patogeneze: sekundárně díky nedostatku těchto enzymů dochází k nedostatku tvorby kortizolu – zvýšená produkce ACTH vede k difúzní hyperplazii kůry nadledvin a k uvolnění hormonů, které nepotřebují tyto enzymy – hromadí se steroidní prekurzory androgenů zodpovědné za adrenogenitální syndrom o Prostá virilizační forma – pouze uplatnění androgenních steroidů o Hypertenzní forma – virilizace spojena s hypertenzí o Varianta se ztrátou soli – blokádou postižena i tvorba aldosteronu – po narození dochází k rozvratu elektrolytového hospodaření - Morfo: hyperplazie kůry nadledvin – projev blokády syntézy steroidů, již u plodů a novorozenců - KO: u dívek pseudohermaphroditismus feminismus, u mírnějších forem ovlivnění sekundárních pohlavních znaků maskulinizací; u chlapců zvýraznění izosexuálních pohlavních znaků a vznik pseudopubertas praecox isosexualis 281 Kuba Holešovský, část speciální 2)Hypofunkční syndromy - Většinou jako panhypokortikalismus = nedostatek všech hormonů kůry; nebo jako izolovaný deficit; vyskytují se ve formě akutní nebo chronické Akutní insuficience kůry nadledvin (addisonská krize, akutní panhypokortikalismus) - Etiologie: velká zátěž u nemocných s chronickou nedostatečností kůry nadledvin, následek akutního poškození obou nadledvin – akutní hemoragická nekróza při Waterhouseově- Friderichsenově syndromu, krvácivé stavy, trauma; při náhlém přerušení léčbě kortikosteroidy; při náhlém poškození adenohypofýzy – Sheehanův syndrom - KO: těžká hypotenze, elektrolytový rozvrat; v těžších případech až šok z cirkulačního selhání a smrt Chronická insuficience kůry nadledvin (Addisonova choroba) - Následek nedostatku mineralokortikoidů, glukokortikoidů a androgenů - KO: ztráty natria močí, hyponatrémie, hyperkalémie, hypovolémie, hypotenze; glukokortikoidy – porucha metabolismu sacharidů, hypoglykémie; androgeny – vyhublost, ztráta svalové hmoty (chybí anabolický vliv) - Komplikace: zátěžové stavy – poranění, infekce, chirurgický výkon mohou vyvolat akutní addisonskou krizi s hypotenzí, elektrolytovým rozvratem a selháním oběhu a)Primární (periferní) typ Addisonovy choroby - Etiologie: léze nadledvin – zánět (autoimunitní nehnisavá epinefritida, tuberkulózní epinefritida), těžká sekundární amyloidóza, nádorové metastázy do obou nadledvin - Patogeneze: vznik až při zničení 80-90% kůry nadledvin - KO: hyperpigmentace kůže – v místech, kde zvýšena fyziologicky – perianálně, perigenitálně, dále jizvy a místa vystavená slunci – obličej, ruce (nedostatek kortizolu vyvolává zpětnou vazbu CRH-ACTH); grafitové skvrny – ložiska melaninové pigmentace v místě prvních horních molárů; v důsledku zvýšené produkce ACTH vzniká hyperplazie zachovalých oblastí kůry nadledvin b)Sekundární (centrální) typ Addisonovy choroby - Etiologie: porucha hypotalamu nebo hypofýzy – nekróza, afunkční nádor - Postižena hlavně sekrece glukokortikoidů, sekrece mineralokortikoidů může být v určité míře zachována; - KO: bílý Addison – nedochází k hyperpigmentaci kůže ani sliznic (není zvýšeno ACTH a MSH) 169. Nemoci a syndromy dřeně nadledvin Nenádorové změny Hyperplazie – vždy bilaterální, uzlovité nebo difúzní; většinou součástí MEN II a je považována za prekurzor vzniku feochromocytomu, může vyvolávat symptomy z nadbytku sekrece katecholaminů 282 Kuba Holešovský, část speciální Nádory Neuroblastom - = vysoce maligní nádor dětského věku - Výskyt: většinou kolem 4.roku života, výjimečně i u dospělých - Prognóza: růst je rychlý, s časnou generalizací a tendencí k lokální progresi; metastázy především krevní cestou do jater a kostí - Makro: od menších než 1cm v průměru až po objemné masy, obyčejně měkké, bělavé nebo šedorůžové barvy - Mikro: malé buňky s hyperchromními jádry a malým množstvím cytoplazmy - Prognóza závisí na věku a klinickém pagingu Ganglioneurom - Benigní nádor z Schwannových a gangliových buněk - Makro: dobře ohraničené, ale neopouzdřené, pomalu rostoucí; šedobílá až nažloutlá barva, konzistence tuhá a pružná Feochromocytom (chromafinní paragangliom) - Nádor z chromafinních buněk, nejčastěji dřeně nadledvin; v 10% extraadrenální - Převážně jsou benigní, maligní tvoří 10% z celkového počtu - Výskyt: možný v každém věku, nejčastěji 4.a5.dekáda, děti postiženy asi v 10% - Sporadické – jednostranné, solitární; bilaterální – MEN IIA,IIB - Makro: ostře ohraničený, někdy opouzdřený, průměrná velikost 3-5cm; na řezu šedobílý, podobný normální dřeni; ve větších jsou časté sekundární změny – edém, hemoragie, nekróza - Prognóza: invaze do přilehlých orgánů většinou známkou malignity, nejspolehlivější známkou malignity je přítomnost metastáz – regionální mízní uzliny, axiální skelet, játra, plíce a ledviny - Mikro: alveolární, trabekulární nebo solidní uspořádání;neurosekreční granula – eozinofilní cytoplazma, jemně granulovaná; vazivová kostra bohatá na kapiláry - KO: paroxysmální hypertenze, pocení, tachykardie, bolesti hlavy - Komplikace: příčinou smrti často bývá krvácení do mozku jako komplikace hypertenze Extraadrenální paragangliomy - Sympatikus, parasympatikus - Většina jsou chromafinní – produkce katecholaminů; na hlavě a krku většinou achromafinní – nefunkční - Jinak makro,mikro a biol.chování jako feochromocytom - Maligních asi 10% 170. Nemoci a syndromy Langerhansových ostrůvků Endokrinní pankreas - Z endodermu, ovoidní útvary 25-50μm 283 Kuba Holešovský, část speciální - B-buňky (70%) – inzulin; A-buňky (20%) – glukagon, D-buňky – somatostatin, PP-buňky – pankreatický polypeptid Diabetes mellitus - = syndrom podmíněný absolutním nebo relativním nedostatkem inzulinu, který vede k poruše hospodaření s glukózou a projevuje se komplexními změnami nejen v metabolismu sacharidů, ale i tuků a proteinů - = heterogenní skupina onemocnění (nikoliv klinická jednotka) charakterizovaná neschopností organismu utilizovat glukózu – má za následek hyperglykémii - Inzulin – působí v játrech, svalech a tukových buňkách – vede k integraci glukózového transportétu do buněčné membrány a tím přestupu glukózy do buněk - Patogeneze komplikací o 1) neenzymová glykace – mění fyzikální i chemické vlastnosti proteinů – tento děj v současnosti považován za hlavní příčinu cévních změn při diabetu, neboť významně postihuje pojivovou tkáň (např. bazální membrány cév) o 2) polyolová cesta – postižení čočky a nervů, glukóza se v těchto tkáních mění na sorbitol, který osmoticky natahává vodu do těchto tkání a působí jejich změny o 3) tvorba ROS = oxidační stres – nejspíše souvisí s oběma předchozími změnami Diabetes 1.typu - Výsledkem kompletního chybění inzulinu – důsledek zániku B-buněk - Etiologie: autoimunitní inzulitida – predispozice v HLA-D, může se rozvinout spontánně ale většinou souvisí s virovou infekcí nebo poškozením některých ostrůvků chemickou noxou - Předpokládané viry: rubeola, příušnice, spalničky, mononukleóza, coxsackie B, CMV - Mikro: v aktivní fázi onemocnění v ostrůvcích četné CD8+ a CD4+ T-lymfocyty – destruují B- buňky - U 10-20% současně i jiná autoimunitní onemocnění – Hasmitovoa thyroiditida, tyreotoxikóza, či Addisonova choroba Diabetes 2.typu - Relativní nebo absolutní nedostatek inzulinu - Etiologie: nejspíše porucha reakce B-buněk na koncentraci glukózy a později i úbytek sekreční kapacity B-buněk; významnou roli hraje obezita, přejídání se a nedostatek pohybu; současně byla prokázána rezistence na inzulin související s úbytkem receptorů v buňkách periferních tkání – inzulinová rezistence nejspíše přispívá k postupnému zániku B-buněk Změny Langerhansových ostrůvků u diabetiků - Insulitis – u DM1, s krátkou anamnézou diabetu – lymfocytární infiltrát destruující Langerhansovy buňky Diabetes 1A – autoimunitní Diabetes 1B – idiopatický, bez autoimunity 284 Kuba Holešovský, část speciální - Zmenšení ostrůvků a jejich úbytek – také hlavně DM1 - Fibróza ostrůvků – konečné stadium zánětlivých změn - Amyloidóza – u DM1 i 2, ale také u některých jedinců vyššího věku bez známek diabetu Komplikace - Morfologicky neprokazatelné – ketoacidóza, hyperosmolární kóma - Patologem popsatelné o diabetická mikroangiopatie = ztluštění bazálních membrán kapilár různých tkání a orgánů (diabetická retinopatie, diabetická nefropatie) o diabetická neuropatie = změny Schwannových buněk i myelinových pochev o akcelerace aterosklerózy tepen – souvisí s vyšším výskytem infarktu myokardu, diabetické gangrény DK a dalšími komplikacemi o snížená rezistence vůči infekčním chorobám – např.hnisavé záněty kůže; všechny záněty protrahovaný průběh a mohou vyústit v sepsi; při pyelonefritis purulenta dochází k nekróze papil Hyperplazie a nádory buněk Langerhansových ostrůvků - nezidiomy = obecné označení pro nádory Langerhansových ostrůvků; převážně benigní tumory, v kterékoliv části pankreatu; většinou malých rozměrů, mohou vznikat multiplicitně – přičemž každý může být tvořen jiným typem buněk - některé jsou hormonálně aktivní, jiné afunkční - vyvolávají tyto endokrinní poruchy: hypoinzulinismus, hyperinzulinismus, Zollingerův- Ellisonův syndrom, syndrom mnohotné endokrinní neoplazie Nádor z B-buněk - inzulinom - KO: hypoglykémie – především v souvislosti s námahou a hladověním; s tím spojené i neurologické a psychické příznaky - Prognóza: někdy velmi malý – obtížně rozpoznatelný při operaci – po vyjmutí kompletní úprava; v 10% vytváří metastázy – nutné vyjmout i je - Makro: většinou dobře opouzdřené, žlutavé barvy - Mikro: prokážeme pomocí inzulinu, který je v β-granulech Nádor s produkcí gastrinu – gastrinom - V 60% maligní!, vyskytují se též v duodenu - KO: produkce gastrinu – hypersekrece žaludeční šťávy = Zollingerův-Ellisonův syndrom – vede k vzniku vředů Nádor z A-buněk - Vzácnější, většinou maligní - KO: vznik diabetes mellitus, anémie a zvláštním migrujícím erytémem v kůži Nádor z D-buněk - Většinou maligní 285 Kuba Holešovský, část speciální - KO: diabetes mellitus, cholelithiáza, steatorea, hypochlorhydrie VIPom - KO: Vernerův- Morrisonův sy neboli WDHA (Watery Diarrhoea, Hypokalemia, Achlorhydria) – způsobené VIP „Ostatní“ nádory - Vzácně produkce serotoninu – pokud metastáza do jater – rozvoj karcinoidového syndromu 171. Neinfekční záněty kůže Patologické pojmy - Epidermis o Hyperkeratóza = rozšíření stratum corneum o Parakeratóza = nedokonalá keratinizace se zbytky jader o Akantóza = čepovité rozšíření epidermis o Spongióza = intercelulární edém o Balónovitá degenerace = intracelulární edém o Dyskeratóza = předčasná nebo abnormální keratinizace (rozuměj i v nižších vrstvách) o Erytrodermie = deskvamace povrchových vrstev epidermis se silným překrvením kůže prakticky na celém povrchu těla o Vitiligo = chybění nebo snížený počet melanocytů o Albinismus = enzymová blokáda při tvorbě melaninu o Lentigo = zmnožení melanocytů se zvýšenou pigmentací 286 Kuba Holešovský, část speciální o Melanocytární névy, melanom = nakupení melanocytů o Inkontinence pigmentu = průnik melaninu do dermis po destrukci bazální membrány - Podkožní tuková tkáň o Panniculitis = zánět podkožní tukové tkáně - Puchýř (bulla, vesicula) o a)intraepidermální a subkorneální  ze spongiózy: intercelulární edém vede k roztržení intercelulárních můstků – eczema dermatitis  z akantolýzy: ztráta soudržnosti mezi keratinocyty, rozpad epidermis – pemphigus  z balónové degenerace: intracelulární edém, který vede k prasknutí buněk – herpes o b)subepidermální  z rozpadu keratinocytů bazální vrstvy: erythema multiforme,..  z vrozených i získaných poruch bazální membrány: pemphigoid  ze silného edému v oblasti papilárního koria – dermatitis herpetiformis - pustula = puchýř vyplněný granulocyty - alopecie = ztráta vlasů - ačkoliv v učebnici píšou, že kůži je nutné poslat na biopsii ve formolu – není tomu tak pokud potřebujeme prokázat protilátky v kůži!!! Ty formol vymyje 1)Poruchy epidermis Psoriáza (psoriasis vulgaris, lupénka) - chronická choroba, kde jsou exacerbace střídány různě dlouhými remisemi - Výskyt: 1-2% populace; počátek mezi 10-30lety - Etiologie: neznámá, ale podílí se genetické faktory a jiné exo- i endogenní faktory - KO: abnormální proliferace str.spinosum – vyšší mitotická aktivita, keratinocyt maturuje během několika dní; červenavá ložiska krytá stříbřitými šupinami typicky na extenzorových plochách končetin – lokty, kolena; na kštici a trupu - Komplikace: psoriatická artritida - Prognóza: chronické onemocnění probíhající v atakách a remisích, rozsah je individuální, existuje několik forem - Auspitzův příznak – tečkovité hemoragie po seškrábnutí šupiny – způsobené bohatě vaskularizovanými dermálními papilami blízko povrchu epidermis - Mikro: akantóza, bohatě vaskularizované dermální papily blízko povrchu, hyperkeratóza, ve str.corneum ve floridních lézích shluky neutrofilů – Munroovy mikroabscesy - Léčba: UV záření, kortikoidy, promazávání, hygiena kůže Ichthyosis - Skupina kongenitálních poruch rohovění 2)Puchýřnaté choroby Pemphigus vulgaris 287 Kuba Holešovský, část speciální - = autoimunitní choroba – cirkulující IgG proti povrchovým Ag dlaždicového epitelu asociovány s desmozomy – vazba protilátky způsobuje aktivaci proteáz, rozpad epidermis a tvorbu akantolytických puchýřů - Výskyt: nejčastěji 40-70let - KO: život ohrožující choroba, velké puchýře po celém těle i sliznicích – ztráta tekutina a bílkovin, velké nebezpečí infekci - Léčba: kortikosteroidy, cytostatika - Prognóza: bez léčby špatná - Mikro: suprabazální akantolytické puchýře Alergická kontaktní dermatitida (eczema dermatitis) - T-lymfocyty zprostředkovaná alergická reakce na zevní antigeny, např.některé rostliny - Patogeneze: hapten se váže na nosič v membráně Langerhansových buněk a poté je předkládán T-lymfocytům - KO: asi týden po kontaktu s alergenem vznik svědivé reakce, při opakovaných expozicích do 48hodin; tvoří se drobné vezikuly a později krusty, hojí se do tří týdnů - Mikro: spongióza, spongiotické vezikuly, lymfocytární infiltrát s příměsí eozinofilů Atopická dermatitida - Etiologie: hypersenzitivita I.typu – citlivost na vnější i vnitřní alergeny - Více forem: dětská – již v prvních dvou měsících života, červené puchýře, svědí, mokvají, usídlení sekundární bakteriální infekce; větší děti a dospělí – ztluštělá kůže, vysychá, nepříjemné Herpes – patří do puchýřnatých, ale zařazen do infekčních Bulózní pemfigoid - Autoimunitní choroba, IgG se váže na lamina lucida bazální membrány – aktivace komplementu, poškození tkáně a vznik puchýřů - Výskyt: poměrně častý, zpravidla starší pacienti (nad 60let) - KO: velké puchýře se silným krytem na trupu a končetinách, průběh benigní - Mikro: subepidermální puchýře Dermatitis herpetiformis Duhring - Autoimunitní proces spojený s hypersenzitivitou na gluten – může být spojen s celiakální sprue - KO: silně svědivá afekce, postihuje lokty, kolena, hýždě i jiná místa, pacienti mívají papuly, vezikuly a ze škrábání i exkoriace - Mikro: subepidermální puchýře ve špičkách dermálních papil obsahují neutrofily, přítomen silný edém papilárního koria Erythema multiforme 288 Kuba Holešovský, část speciální - Reakce na různé infekce (HSV, Mycoplasma,..) – poškození tkáně zprostředkováno protilátkami i celulární imunitou - KO: pacienti všeho věku, od zarudlých makul až po puchýře 3)Poruchy vaziva Diskoidní lupus erythematodes - = kožní forma lupus erythematodes - KO: erytematózní, lehce vyvýšené plaky postihující kůži od krku nahoru, typický je motýlovitý exantém v obličeji a fotosenzitivita - Mikro: vakuolární degenerace bazální vrstvy, hyperkeratóza a narušení maturace epidermis Sklerodermie - Autoimunitní choroba, tvorba antinukleárních Ig a Ig proti centromerám - KO: multisystémová choroba, na kůži lividní, později tuhá vkleslá ložiska – dochází k tuhnutí kůže (i orgánů – např.jícen – dysfagie), někdy lidem úplně ztuhnou ústa a nemohou s nimi hýbat Lichen sclerosus et atrophicus - Chronická choroba neznámé etiologie postihující kůži, v okolí ženského genitálu = kraurosis vulvae - KO: bledé, někdy svědící plochy - Mikro: atrofie epidermis a sklerotizace podkožního vaziva Solární degenerace elastiky koria - Ireverzibilní změny kůže vystavené slunci – patrné u starších osob 4) Zánětlivé infiltráty v dermis Lichen ruber planus - Idiopatická choroba, pravděpodobně autoimunitního původu - KO: objevuje se v kterémkoliv věku, typické jsou hladké, růžové papule – typicky zápěstí, předloktí a holeně, silně svědí; může být postižena i sliznice dutiny ústní a genitál; při chronickém průběhu dochází kvůli škrábání k reaktivní hyperplazii epidermis - Mikro: hyperkeratóza, epidermis pilovitě akantotická Pityriasis lichenoides - Sporadicky vyskytující se choroba neznámé etiologie - KO: výsev papul, často s centrální vezikulou, nekrózou a prokrvácením; tyto změny se postupně hojí Sweetův syndrom – akutní febrilní neutrofilní dermatóza vzácně se vyskytující u pacientů s myeloproliferativními onemocněními 289 Kuba Holešovský, část speciální - KO: papuly, noduly a plaky vznikají na hlavě, krku a končetinách u osob středního věku, onemocnění provázeno teplotami, trvá několik týdnů 5)Cévní poruchy – leukocytoklastická vaskulitida, Schönleinova-Henochova purpura 6)Granulomatózní procesy v kůži Erythema nodosum - Zpravidla spuštěna infekčním procesem, pravděpodobný imunitní podklad - KO: vyklenuté uzly, zejména na DK, mírně bolestivé; postupně se hojí, postiženy nejvíce ženy ve 3.dekádě Granuloma annulare - Granulomatózní proces neznámé etiologie, vyskytuje se poměrně často, postihuje více děti - KO: okrouhlá, centrálně vkleslá ložiska, nebolestivá, zpravidla se časem hojí Necrobiosis lipoidica - Chronické, poměrně časté onemocnění neznámé etiologie, zpravidla postihuje diabetiky, častěji ženy - KO: okrouhlá a oválná ložiska s tužším okrajem a centrální atrofií, lividně zbarvená i několik centimetrů velká, typicky na bérci 172. Infekční záněty kůže Impetigo contagiosa - = forma streptokokového zánětu s hromaděním neutrofilů pod str.corneum - KO: vznik zánětlivých puchýřů, které rychle přecházejí ve žlutavé krusty Povrchové mykózy - = zarudlé plochy, často v místech vlhké zapářky kůže Kožní tuberkulóza - Skrofuloderma = kožní postižení po provalení postižených krčních lymfatických uzlin - Tuberculosis ulcerosa – při autoinokulaci u orgánové TBC – typicky perorálně a v oblasti ústní sliznice - Lupus vulgaris = kožní forma TBC při vysoké rezistenci - Tuberculosis verrucosa cutis = povrchová forma při zevní inokulaci a vysoké rezistenci - Dif.dg.: podobný obraz při lepře a hlubokých mykózách Verruca vulgaris (bradavice) - Infekce HPV 1,2,4 a 7; plochá forma 3 a 10; infekce se šíří přímým kontaktem - KO: papule s drsným povrchem (papilom), riziko maligní transformace nehrozí; plantární forma je hluboká a často bolestivá 290 Kuba Holešovský, část speciální - Mikro: hyperkeratóza, parakeratóza, koilocytóza = virová alterace keratinocytů – zvětšené buňky s pyknotickým jádrem obklopeným světlým halo Condyloma acuminatum - Sexuálně přenosná choroba; HPV 6,11 benigní; HPV 16,18,33 riziko maligní transformace - KO: větší než běžné bradavice, postihují genitální, perigenitální sliznice; často současně přítomná dysplazie děložního hrdla Molluscum contagiosum - Poxvirus, drobné papule s centrální vkleslinou, často mnohočetné; zejména u dětí, většinou spontánně regredují Herpetická dermatitida – Herpes labialis, genitalis; VZV – primoinfekce – generalizovaná choroba; rekurentní infekce – perineurálně lokalizované 173. Záněty vlasových folikulů Acne vulgaris - Výskyt: většinou adolescenti na obličeji a ramenou; velmi časté - Etiologie: multifaktoriální – zvýšená produkce mazu, abnormální keratinizace folikulárního epitelu se zvýšenou kohezivitou folikulárních epitelových buněk; reakce na Propionibacterium acnes, dieta, stres, hormonální poruchy a další - KO: papuly, pustuly s variabilním okolním zánětem, těžké formy vedou k zjizvení - Mikro: ruptura folikulů, infiltrace neutrofily; dále granulomatózní reakce typu z cizích těles na uvolněný obsah folikulu a jizvení - Podobné choroby: hidradenitis axillaris – hluboká folikulitida; acne inversa, acne tetrada – chronické folikulitidy s tvorbou píštělí a jizvením Folikulitis, karbunkl, furunkl – STAU Rosacea - Idiopatická choroba zesílená horkem, alkoholem, kouřením a jinými vazodilatancii; často se najde parazit Demodex ve folikulárním keratinu – jeho role etiologicky nejasná - Antiparazitární léčba vede u části pacientů k zlepšení - KO: střed, laterální část obličeje postižena teleangiektazií s tvorbou papul a pustul Alopecia mucinosa, plísňové folikulitidy,... 174. Benigní nádory kůže epitelové a mezenchymové Epitelové (Verruca vulgaris, condyloma acuminatum) Seboroická keratóza 291 Kuba Holešovský, část speciální - Morfo: vyvýšené hnědavé léze, často mnohočetné, na omak mastné (keratinové koule), vypadají jako kousky vosku na kůži, vyskytují se u starších osob - Mikro: vyvýšené útvary z bazaloidních (malých,okrouhlých) keratinocytů, často bývá nádor pigmentovaný Pseudoepiteliomatózní hyperplazie - Ložiska chronicky iritované kůže – chronický zánět (ulcerace, píštěle), nádor - Možná maligní transformace Z vlasových folikulů – pilomatrixom, trichofolikulom, trichoepiteliom Z mazových žlaz – sebaceózní adenom Z potních žlázek – syringom, hidradenom,... Mezenchymové Dermatofibrom - Častý dermální nádor z fibroblastů, kapilár, histiocytů, často uspořádaný v rohožkovité (storiformní) úpravě - KO: uzlík, v jehož rozsahu epidermis nepravidelně akantoticky proliferuje a může být hyperpigmentovaná - Benigní nádor, někdy považován za formu chronického reaktivního zánětu po drobném poranění Dermatofibrosarcoma protuberans - Nepravidelné pruhy fibroblastů, storiformně uspořádané, mitoticky aktivní, i atypické mitózy - Roste infiltrativně, často recidivuje, metastazuje jen vzácně - Bednářův nádor = vzácná pigmentovaná varianta Kapilární hemangiom - Některé formy již při narození a spontánně regredují, jiné mají i hlubší složku a tendenci růst spolu s nositelem 175. Maligní nádory kůže epitelové a mezenchymové Epitelové 1)Epidermální karcinomy in situ Solární keratóza - Odpovídá spinocelulárnímu karcinomu in situ, příčinou vzniku je kůže poškozená slunečním zářením - KO: šupinaté, erytematózní plochy a plaky různé velikosti v insolačních oblastech – obličej, předloktí, dorza rukou - = nejčastější maligní kožní proces – může progredovat v invazivní spinocelulární karcinom 292 Kuba Holešovský, část speciální - Mikro: hyperkeratóza, parakeratóza, nepravidelná proliferace epidermis – někde je silně atrofická, jinde rozšířená; keratinocyty jeví dysplastické změny Bowenoidní papulóza - Asociovaná s HPV, především u mladých žen - KO: vícečetné papule na genitálu, připomínají vulgární veruky Bowenova choroba - Carcinoma in situ postihující epidermis v celé šíři - KO: ostře ohraničená erytematózní ložiska napodobující zánětlivý proces, při lokalizaci na penisu = Queyrathova choroba Keratoakantom - Kůže starých osob, typický velmi rychlý růst hyperkeratotické léze knoflíkovitého tvaru, růst se zpravidla po několika měsících zastavuje a potom nádor regreduje a jizví se - Mikro: cytologicky je maligní, klinicky však benigní 2)maligní nádory kůže Bazaliom - Etiologie: multifaktoriální, mezi nejdůležitější faktory patří sluneční záření - Výskyt: zejména starší osoby v insolačních oblastech - KO: noduly, plaky, nehojící se vředy, v okolí bývají dilatované cévy; nádor se vyskytuje velmi často a může být i mnohočetný, nemetastazuje, ale v zanedbaných případech infiltruje rozsáhlé plochy kůže a zasahuje hluboko do podkoží – někdy může infiltrovat i kost! - Léčba excizí, pokud chirurg neexciduje lézi celou – recidiva Spinocelulární karcinom - Maligní nádor z buněk str.spinosum - Etiologie: sluneční záření, chemikálie (arsen,dehet), dlouhotrvající záněty (píštěl u chronické osteomyelitidy) - KO: vyvýšené, šupinaté, někdy ulcerované léze jsou lokálně destruktivní, nádor metastazuje relativně pozdě – na kůži je mnohem méně maligní než třeba v kořeni jazyka, jícnu nebo plicích Mezenchymové Kaposiho sarkom - HHV-8, nejčastěji u pacientů s AIDS - KO: od stadia skvrn, přes stadium plaků po stadium nádoru; zpočátku nádor přípomíná modřinu - Prognóza: málo ovlivnitelný léčbou, ale roste hodně pomalu, takže pacienta spíše ohrožuje primární choroba 293 Kuba Holešovský, část speciální Angiosarkom kůže - Výskyt: hlava, nebo obličej starších osob – v terénu lymfostázy (typicky po mastektomii), v oblastech po radiaci a méně často jinde - KO: nejprve vypadá jako hematom, později vzniká edém a ulcerace - Růst je vždy infiltrativní a prognóza špatná Kožní lymfomy Mycosis fungoides - Nehodgkinský lymfom z T-buněk; zpravidla chronická, na léčbu nereagující choroba - KO: zpočátku erytematózní ložiska, později vyvýšená ložiska nepravidelného tvaru, někdy ulcerovaná - Prognóza: 5let přežívá 85% pacientů Sézaryho syndrom - Považován za leukemickou variantu mycosis fungoides, provázen erytrodermií a pruritem, prognóza je špatná, 5let přežívá 11% pacientů Metastázy – uzlinové lymfomy, Grawitzův karcinom, karcinom prsu, plic, žaludku,... 176. Pigmentové névy a melanom Dif.dg. barevných lézí na kůži: melanocytární névy, melanom, cévní nádory, akantóza, exogenní pigmentace (tetováž, argyróza), endogenní (hemochromatóza) Névus, melanom = nakupení melanocytů Opálení, piha = zvýšená aktivita melanocytů Lentigo simplex = zmnožení melanocytů v epidermis Pihy (ephelides) - Malé hnědé makuly roztroušené zpravidla na kůži vystavené slunci, zejména na obličeji, po slunečním záření tmavnou; častěji se vyskytují u světlovlasých jedinců Melanocytární névy - Hnědě zbarvené kožní útvary složené z nakupených melanocytů, často (ale ne vždy!) je přítomen melanin, který se nachází v melanocytech nebo dermálních histiocytech (melanofázích) - Několik variant o Lentigo simplex – nevelké skrvny na kůži dospělých, netmavnou po oslunění; podkladem je hyperpigmentovaná bazální vrstva, akantóza a zmnožené melanocyty o Junkční névus – pigmentovaná makula s hnízdy melanocytů ve str.basale (junkční zóna) o Smíšený névus – kombinovaná forma s melanocyty v junkční oblasti epidermis a v dermis 294 Kuba Holešovský, část speciální o Intradermální névus – melanocytární névus, kde je dokončena migrace melanocytů z junkční oblasti do dermis o Halo névus – névus obklopený a prostoupený lymfocytárním infiltrátem, melanocyty jsou destruovány a névus může i zcela zmizet; halo – lem bledé kůže kolem névu o Kongenitální névus – přítomen od narození, někdy může být rozsáhlý a ochlupený; obrovské névy jsou obtížně léčitelné – rostou spolu s dítětem; hrozí nebezpečí maligní transformace o Modrý névus (melanocyty s dendritickými výběžky) – vrozený, od samého počátku intradermálně umístěný; klinicky jako modravá skvrna, zpravidla menší než 5mm; melanoblastomy z modrých névů jsou nesmírně vzácné, prakticky všechny jsou benigní o Névus Spitzové – benigní névus z atypicky vyhlížejících melanocytů o Dysplastický névus – nejčastější prekurzor maligního melanomu; aberantní histologické rysy; avšak 80% melanomů vzniká de novo Maligní melanom - Vysoce maligní nádor vycházející z melanocytů, k jeho špatné pověsti přispívá malá léčebná ovlivnitelnost a někdy nevypočitatelné klinické chování - Incidence: roste rychleji než u jiných nádorů, děti narozené v roce 1990 bude mít asi 1% melanoblastom; nejspíše se na tom podílí UV záření - Výhoda je, že se diagnostika přesouvá do velmi časných fází lézí a proto se prognóza zlepšuje – dosud nejlepší léčba je chirurgická excize - Etiologie: ohroženy především osoby se světlou pletí a světlými vlasy, které se špatně opalují; dále osoby s pozitivní rodinnou anamnézou a osoby s velkým počtem névů (normální počet je cca 20) - Prekurzorové léze – xeroderma pigmentosum, velké kongenitální névy - KO: sluncem poškozené oblasti kůže (ale i hluboké měkké tkáně – světlobuněčný sarkom – retina, jícen, anorektální oblasti,...); časný melanom – vypadá jako mateřské znaménko s nepravidelnými okraji, nepravidelně zbarvené, svědí, někdy i bolí a postupně se zvětšuje; pokročilý melanom – ulcerující, zpravidla tmavě zbarvený - Metastázy – ÚPLNĚ VŠUDE!!! i atypické lokalizace – myokard, stěna žaludku, tenké střevo,... - Mikro: atypické melanocyty, velká jádra, výrazná jadérka Formy maligního melanomu - Typicky tento postup: melanom in situ (intraepidermální fáze), radiální fáze (laterální šíření s invazí do papilární dermis), vertikální fáze (invaze do retikulární dermis) - Lentigo maligna melanom – zpravidla na obličeji starších osob, progrese z radiální do vertikální fáze velmi pomalá a nádor může dosáhnout až velkých rozměrů – až 6cm; klinicky se jeví jako nepravidelná hnědá skvrna - Povrchově se šířící melanom – nejběžnější forma, tvoří hnízda melanocytů v junkční oblasti, v počátečních fázích roste do šířky, později začne pronikat hlouběji do dermis (vertikální fáze růstu s tvorbou modularity), s progresí nádoru se zhoršuje prognóza - Nodulární melanom – roste vertikálně od počátku! (nemá horizontální růstovou fázi), brzy invaduje a jeho prognóza je špatná 295 Kuba Holešovský, část speciální - Amelanotický melanom – s enzymovou blokádou ve tvorbě pigmentu, světle šedý, chování je stejné jako u pigmentované formy, vypadá jako jiné nádory kůže Prognostické indikátory - Metastázy se mohou objevit i více než 10let od zdánlivého vyléčení původního ložiska - Klasifikace podle Breslowa – založena na vzdálenosti nejhlubšího místa invaze v dermis od str.granulosum v milimetrech; jednodušší a spolehlivější než podle Clarka o <0,75mm 5let přežívá 95% o >3mm 5let přežívá méně než ½ - Klasifikace podle Clarka – založena na odhadu hloubky nádorové infiltrace vzhledem k okolním tkáním - Vzdálené metastázy – nejhorší prognostický příznak - Lymfocytární reakce – prognóza je lepší, když je lymfocytární infiltrát přítomen ve spodině celého nádoru - Lokalizace – melanomy na končetinách mají většinou lepší prognózu - Regrese – některé melanomy podléhají regresi a primární ložisko může kompletně vymizet, tyto nádory mají však stejnou nebo ještě horší prognózu - Pohlaví – ženy přežívají více než muži - Nádor špatně reaguje na chemoterapii i radioterapii – nejúčinnější léčbou je včasná excize s volnými resekčními okraji (podle velikosti do 2cm) 177. Mors praenatalis a mors neonatalis Perinatální období – od 24. týdne gestace (1/2 těhotenství) do 28 dní po porodu = novorozenec Porod mrtvě rozeného dítěte – neprojevuje známky života – dech, akce srdeční, aktivní pohyb svalstva, pulsace pupečníku, hmotnost 1000g a více Potrat (abortus) – mrtvě narozený plod méně než 1000g, i živé dítě pod 500g – pokud nepřežije do 24h po porodu Živě narozené dítě – novorozenec – známky života, porodní hmotnost alespoň 500g (i méně pokud přežije více jak 24h) Normální délka těhotenství je 40 (38-42) gestačních týdnů 296 Kuba Holešovský, část speciální - Nedonošené děti – narozené před dokončením 37.týdne - Přenášené dítě – narozené po 42. Týdnu Fetus immaturus non vitalis – plod s hmotností do 1kg, obvykle porozený do 28.týdne gravidity, neschopný samostatného života Fetus immaturus vitalis – hmotnost 1000-2500g, obvykle mezi 29. a 37.týdnem, také nedonošený, ale určitá schopnost samostatného života Fetus maturus – hmotnost 2500-4500g, měří kolem 50cm, porozen mezi 37.-42.týdnem Fetus permaturus (přezrálý plod) – narozený po 42.týdnu gravidity, nad 4500g Patologie - Intrauterinní růstová retardace IUGR, fetální růstová restrikce FGR – růst plodu zaostává za obvyklými hodnotami pro daný věk - Large for date – plod je větší, diabetes matky, hydrops plodu – to vše vede k problému při porodu - >>> obě skupiny rizikové Mors praenatalis (mrtvorozenost) - Patří sem: mors intrauterina (během těhotenství), mors intra partum (při porodu) Příčiny – velmi pestré, často vzájemná kombinace - a)ze strany plodu – metabolické vady, geneticky podmíněné poruchy, chromozomální aberace, vrozené malformace, vrozené nádory - b)ze strany matky – diabetes mellitus, preeklampsie (těhotenská toxikóza), nikotin, alkohol, drogy, poruchy výživy, léky (thalidomid,vitamin A), androgenní hormony (virilizující nádory), cytostatika, radiace, věk matky - b)poruchy placenty a pupečníku – předčasné odloučení placenty, trombózy a infarkty placentry, placenta praevia, pravý x nepravý uzel, marginální nebo velamentózní uzel, komprese a strangulace pupečníku kolem plodu o >>> tyto komplikace častěji u delšího pupečníku (75cm a více) než u normálního (cca 50cm) - d)předčasná ruptura vaku plodových blan s odtokem plodové vody – umožní vnik infekce a vyvolání předčasného porodu, u jednovaječných dvojčat rozvoj fetofetální transfuze - e)intrauterinní infekce – ascendentní (možné i při porodu – adnátní pneumonie, kapavka, herpes simplex), hematogenní (transplacentární) – TORCH – závisí na gestačním týdnu, teratogeny Fetální hydrops - imunitní – fetální erytroblastóza - neimunitní – dnes častější, poruchy srdečního rytmu u plodu, vývojové vady, chromozomální aberace, infekce, metabolické poruchy, fetofetální transfúze u jednovaječných dvojčat Klasifikace dle hmotnosti 297 Kuba Holešovský, část speciální Intrauterinní asfyxie (dušení) - projeví se petechiemi na serózách – zejm.pleuře, epikardu a pod pouzdrem thymu; vnitřní orgány překrvené, plíce a ledviny hemoragie; plíce jsou atelektatické (nerozepjaté a nevzdušné), mozek edematózní - Mikro: v plicích aspirace plodové vody (asfyxie dráždí k předčasným dýchacím pohybům) – eozinofilní tekutina s obsahem amniálních i dlaždicových epitelií, mázek a chloupky lanuga - Podobně předčasná střevní peristaltika – otevření svěračů a vyprázdnění – nazelenalé zbarvení plodové vody – v alveolech aspirace mekonia Fetus maceratus - Pokud od smrti plodu k jeho vypuzení uplynul určitý časový interval dochází k intrauterinní autolýze s macerací kůže Mors neonatalis (novorozenecká úmrtnost) - 1.časná – prvních 7dní života - 2.pozdní – do 28. dne po porodu - U nás kolem 2-4‰ – jedna z nejnižších na světě!!! - Životaschopnost určena především zralostí životně důležitých orgánů – zejména plic, CNS, trávicího ústrojí a ledvin 178. Porodní poranění Podíl porodních poranění v posledních desetiletích téměř vymizel díky provedení císařského řezu, riziko vzniká při porodech doma. Etiologie: zejména abnormální poloha plodu, porody překotné, protrahované, při nepoměru mezi velikostí plodu a porodními cestami, nedonošené plody – křehčí Porodní nádor, caput succedaneum – i při fyziologickém porodu měkké tkáně hlavičky prosáklé, s nahromaděním hemoragického edému v podkoží a v galea aponeurotica. Spontánní resorbce do 24h po porodu. Subperiostální hematom – vznik při zevním poranění hlavičky – vždy omezen na příslušnou lební kost a nepřekračuje hranice švů – tzv. zevní kefalhematom; většinou bez klinického významu, může s ním však být spojena infrakce nebo fraktura lební kosti 298 Kuba Holešovský, část speciální Intrakraniální poranění – závažnější - Etiologie: nadměrné vzájemné podsunutí lebečních kostí v oblasti švů, náhlé změny tlaků působící na hlavičku kontrakcemi během porodu - Patogeneze: vznik trhlin v duplikaturách (zejména tentorium, méně falx), mohou zasahovat stěnu splavů – subdurální krvácení – supratentoriální x infratentoriální – tlakem na pons a oblongatu může vyvolat závažné komplikace 179. Časný a pozdní asfyktický syndrom Asfyxie = kombinace hypoxie, hyperkapnie a metabolické acidózy, její příčinou je omezení či přerušení dodávky kyslíku do organismu Časný asfyktický syndrom - Nastává již několik minut po porodu (skóre podle Apgarové) - Někdy může navazovat na intrauterinní asfyxii – projevuje se změnou srdečního rytmu plodu – brady-,tachykardie - Nejvíce však spojen s těžkou nedonošeností a nezralostí plodu – plíce atelektatické – nezralost plicní tkáně s nedostatkem surfaktantu, nezralost dechového centra - I při masivní aspiraci plodové vody, při aspiraci krve při porodu nebo při adnátní pneumonii Pozdní asfyktický syndrom a jeho komplikace - = RDS, syndrom hyalinních membrán - Výskyt: především nezralí a nedonošení novorozenci, z donošených především děti diabetiček a porozené císařským řezem - Def.: pneumopatie vznikající v důsledku neschopnosti nezralé (event. hypoxií poškozené) plicní tkáně produkovat surfaktant ( jeho produkce výrazně zvýšena po 35.týdnu gestace - KO: dítě pro ventilaci vynakládá nepřiměřené úsilí, plíce se nedokonale provzdušňují a vznikají rozsáhlé atelektázy - >>> prohlubující se hypoxie vede k poškození alveolární výstelky a endotelu – zvýšená propustnost kapilár – únik plazmy a fibrinu do alveolů – silně eozinofilní homogenní vrstva = hyalinní membrány – BARIÉRA PRO VÝMĚNU PLYNŮ - >>> s rostoucí hypoxií a hyperkapnií zhoršena tvorba surfaktantu – bludný kruh - V dnešní době nutná aplikace exogenního surfaktantu – jinak většinou smrt - Hyperkapnie a acidóza vyvolávají v plicích vazokonstrikci – zvýšení rezistence v plicním řečišti – znovuotevření fetálních spojek – návrat k fetální cirkulaci a vznik cyanózy - V kterékoliv fázi možná komplikace zánětlivými změnami v plicích, při mechanické plicní ventilaci možný vznik barotraumatu – intersticiální emfyzém – především subpleurálně, interlobulárně a interlobárně – bublinky vzduchu se mohou šířit do mediastina a podkoží krku - Pokud praskne subpleurální – pneumotorax - Prognóza: pokud přežije RDS, po 3-4dnech vznik bronchopulmonální dysplazie – chronické poškození plic s obnovením pneumocytů 2.typu a fibrotizací; iatrogenní a multifaktoriální charakter Minuty po narození Latence 30min – několik hodin 299 Kuba Holešovský, část speciální o Makro: hyperplazie a dlaždicobuněčná metaplazie bronchiálního epitelu (vystavené kyslíku a vyššímu tlaku), fibróza, vazivová obliterace některých bronchů,... - V nejtěžších případech po několika měsících rozsáhlá plicní fibróza s voštinovitou strukturou, podobně jako ARDS Retrolentární fibroplazie – při dlouhodobé léčbě kyslíkem, působení kyslíkových radikálů, poškození zraku až úplná ztráta 180. Mozkové krvácení, nekrotizující enterokolitis a další komplikace novorozeneckého období Mozkové krvácení - Velmi závažným důsledkem asfyxie – může vznikat při všech jejich formách – intrauterinní, časné, pozdní - Nejvíce ohrožení novorozenci s velmi nízkou porodní hmotností - Typická lokalizace – periventrikulární zárodečná zóna tvořená silnou vrstvou neuroblastů, mezi nimiž tenkostěnné krevní cévy o Asfyxie poškozuje endotel těchto cév – krvácení oddělené od mozkové kůry ependymem – subependymální hematom - >>> kdykoliv může prasknout – intraventrikulární hemoragie = hemocefalus o Při masivním krvácení se foraminy ve IV.mozkové komoře dostává i do subarachnoideálního prostoru a cisteren – hemoragie v cerebelomedulární cisterně může stlačovat životně důležitá centra v prodloužené míše - U menších hemoragií (dovolujících přežití) – organizace hematomu s reaktivní gliózou v okolí – obstrukční hydrocefalus Periventrikulární leukomalacie – drobné nekrózy bílé hmoty, u donošených i nedonošených, křídovitě bílá ložiska obklopené zrnéčkovými buňkami – pokud dítě přežije, poruchy hybnosti a opožděný psychomotorický vývoj Nekrotizující enterokolitida - Závažné onemocnění převážně nezralých novorozenců s multifaktoriální etiologií Predispozice: - intestinální ischemie – buď generalizovaná hypoperfúze nebo selektivní redukce průtoku krve ve střevě v zájmu zachování oxygenace životně důležitých orgánů - bakteriální kolonizace střeva - perorální umělá výživa – poškození nezralé střevní sliznice - Makro: segmentální postižení, nejčastěji terminální ileum, cekum, colon ascendens; střevo distendované, překrvené až gangrenózního vzhledu, vulnerabilní, snadno perforuje – sterkorální peritonitida - Pneumatosis intestinalis – pronikání bublinek plynu do submukózy nebo hlubších vrstev - Mikro: nekrózy stěny s přítomností ulcerací a kolonií bakterií 300 Kuba Holešovský, část speciální Infekční komplikace - Kromě transplacentárního přenosu, při porodu, též nosokomiální infekce – hlavně nezralí napojení na složité aparatury, nebo při kontaktu s matkou - Většinou pneumonie, leptomeningitis, sepse - Etiologie: streptokoky, stafylokoky, E.coli, PSAE, klebsiela, hemofilus, Candida Umbilikální sepse - Při nesterilním ošetření pupečního pahýlu – u nás se téměř nevyskytuje - Omfalitida = zánět měkkých tkání pupku - Postupem vznik hnisavé trombarteriitida a tromboflebitidy - V dnešní době riziková katetrizace pupečníkové žíly, zejm. dlouhodobá Hemoragická nemoc novorozence - Snížení vitaminu K, krvácení do GIT, kůže a CNS - Častěji u kojených dětí – málo vit.K v mateřském mléce - Predispozice: chybění střevní bakteriální flóry a nezralost jaterní tkáně