205. Krevní obraz (Celkový) krevní obraz (KO) je běžné screeningové vyšetření. Provádí se při každém příjmu do nemocnice, stejně jako při podezření na hematologické nebo vážnější infekční onemocnění. Součásti KO: Leukocyty (Leu, WBC) + tzv. diferenciál, tj. percentuální zastoupení lymfocytů, monocytů, neutrofilních, bazofilních a eosinofilních granulocytů Erytrocyty (Ery, RBC) Parametry erytrocytů, tj. jejich objem (MCV), obsah hemoglobinu v buňce (MCH), jeho koncentrace v buňce (MCHC), distribuční šíře objemu erytrocytů (RDW) Obsah hemoglobinu na objem krve (Hb) a hematokrit (Hct) Trombocyty (Tr, PLT) Postup a použité metody Žilní krev je odebrána do zkumavky s EDTA. Počty a relativní zastoupení jednotlivých buněčných řad jsou analyzovány za pomocí průtokové cytometrie. Průtoková cytometrie určí nejenom množství buněk jednotlivých buněčných typů v jednotce objemu, ale také objemy daného typu. Některé abnormální buňky mohou být identifikovány nepřesně (schistocyty, nezralé a leukemické formy leukocytů). V případě podezření na přítomnost abnormální buněčné typy je nutné vyhodnocení pod mikroskopem zkušeným laboratorním pracovníkem (tzv. „manuální" diferenciál). Hb koncentrace je určena s použitím kolorimetrie (= absorpční spektrometrie). Hct je stanoven po centrifugaci vzorku jako poměr (procentuální hodnota) kondenzovaného („namačkaného") objemu buněčných elementů (Ery + Leu + Tr) vzhledem k celkovému objemu. Parametry erytrocytů (MCV, MCH, MCHC) jsou vypočítány pomocí jednoduchých rovnic. Fyziologické hodnoty Parametr Muži Ženy Jednotka a komentář Ery 5 ± 0,7 4,6 ± 0,7 × 106/µl (= 1012/l) Hb 150 ± 20 140 ± 20 × g/l (také se vyjadřuje g/dL) Hct 0,46 ± 0,06 0,43 ± 0,06 (nebo × 100 v procentech ) Retikulocyty: 0,5-1,5 % Odráží dynamiku změn v počtu erytrocytů. Snížené hodnoty obvykle znamenají anémii z nedostatečné produkce, zatímco zvýšené hodnoty anémii ze zvýšených ztrát. Parametr Výpočet Hodnota MCV Hct / Ery 90 ± 5 fL MCH Hb / Ery 31 ± 3 pg MCHC MCH / MCV = Hb / Hct 34 ± 3 g/dl MCV (mean corpuscular volume, střední objem erytrocytu) dělí anémie na mikrocytární, normocytární a makrocytární MCH (mean corpuscular hemoglobin, průměrné množství Hb v buňce) dělí anémie na hypochromní a normochromní MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration, střední koncentrace Hb v erytrocytech) RDW (distribuční šíře erytrocytů): 11,5-14,5 % podává přehled o variabilitě ve velikosti červených krvinek (anizocytóze) Leu: 4000-10 000 / µl (děti - asi o 25 % více, batolata - asi o 50 % více) Diferenciální rozpočet leukocytů: Neutrofily: 30-85 % (děti méně) Lymfocyty: 15-50 % V absolutním počtu: 1500-4000 /µl (děti více - až 10 000) Monocyty: 1-12 % Eozinofily: 3 ± 3 % Bazofily: 1 ± 1 % Trombocyty: 150 000-350 000 /µl Nomenklatura změn počtu buněk v KO Buněčný typ Vzestup Pokles Erytrocyty polyglobulie / polycytémie anémie Leukocyty leukocytóza leukopenie Lymfocyty lymfocytóza lymfocytopenie granulocyty granulocytóza granulocytopenie až agranulocytóza Neutrofily neutrofilie neutropenie Eozinofily eozinofilie eozinopenie Trombocyty trombocytóza trombocytopenie Všechny řady - pancytopenie Příčiny změn v krevním obraze Červená krevní řada Parametr Zvýšen Snížen[1] Hemoglobin polycytémie, pobyt ve výškách, stavy spojené s hypoxií, nádory produkující erytropoetin (např.karcinom ledviny), stresové stavy, kuřáctví, dehydratace anémie, hemolýza, renální insuficience, krevní ztráty, aplázie dřeně, léky (chloramfenikol, zlato), gravidita (převládá hemodilucenad pouze mírným vzestupem erytromasy) Počet erytrocytů polycytémie, pobyt ve výškách, srdeční onemocnění, nádory produkující erytropoetin, stres, kuřáctví, hemokoncentrace anémie, hemolytické stavy, renální insuficience, krevní ztráty, aplázie dřeně, toxické látky (benzol), léky (chloramfenikol) MCV karence B12 (perniciózní anémie), nedostatek kyseliny listové, jaterní onemocnění, abuzus alkoholu, myxedém, aplázie dřeně, retikulocytóza (mladé formy erytrocytů jsou větší), myelofibróza (v nátěrech typické slzičkové erytrocyty - dakryocyty), léky (antikonvulziva) karence Fe, hemoglobinopatie(talasemie), anémie chronických onemocnění, sideroblastické anémie, otrava olovem Distribuční šíře erytrocytů vyšší MCV: karence vitaminu B12 nebo kyseliny listové, jaterní onemocnění, imunohemolytické anémie, nemoc z chladových aglutininů nižší MCV: sideropenie,DIC(diseminovaná intravaskulární koagulace), konsumpční koagulopatie a stavy spojené s fragmentací erytrocytů (schistocyty), hemoglobinopatie Počet retikulocytů hemolytické anémie, akutní krevní ztráty, anémie v průběhu terapie aplastické anémie, anémie s poruchou vyzrávání červené řady, jaterní onemocnění, posttransfuzní stavy, stavy po chemoterapii Bílá krevní řada Parametr Zvýšen Snížen[1] Počet neutrofilů akutní bakteriální infekce, akutní a chronické myeloidní leukemie, myeloproliferace, generalizovaná maligní one-mocnění, stresové stavy - bolest, chlad, teplo (tzv. distribuč-ní leukocytóza s přesunem leukocytů z marginálního poolu do cirkulujícího), nekrózy tkáně (infarkt myokardu), vasku-litidy, dekompenzace diabetu s acidózou, léky (G-CSF a GM-CSF - faktory stimulující kolonie granulocytů, resp. granulocytů a makrofágů, lithium, kortikoidy, adrenalin), leukemoidní reakce (nad 30 000 segmentovaných i mladších granulocytů) u sepsí, endokarditid, miliární tuberkulózy a metastáz nádorů virové infekce, aplastické anémie, rtg záření, agranulocytóza, imunosuprese, léky (antibiotika, chemoterapeutika,tyreostatika, analgetika,psychofarmaka), lymfatické a monocytové leukémie CAVE! Při hodnocení neutropenií je podstatný pokles jejich absolutního počtu. Počet lymfocytů chronické infekce, tuberkulóza, chronická lymfadenóza, infekční mononukleóza, další virózy, chronická lymfadenóza, Hodgkinova choroba, hypokortikalizmus, idiopatická proktokolitida, idiopatická trombocytopenická purpura AIDS a přidružená onemocnění, poškození kostní dřeně po chemo- a radioterapii, léčba steroidy, hyperkortikalizmus, aplastická anémie, neurologická onemocnění (roztroušená skleróza) Počet monocytů virové, protozoární a parazitární infekce, granulomatózní choroby (sarkoidóza, Crohnova choroba), nádory (maligní lymfomy, monocytová leukemie) aplastické anémie, chronická lymfadenóza, terapie glukokortikoidy Počet eosinofilů alergická onemocnění, bronchiální astma, parazitární infekce (u nás nejčastěji toxokaróza, trichinelóza a střevní helmintózy), lékové alergie, kolagenózy, angioneurotický edém, Hodgkinova choroba a další generalizované malignity, kožní choroby (urticaria,pemphigus) Počet bazofilů chronická myeloidní leukemie, hypotyreóza, mastocytom, event. systémová mastocytóza Krevní destičky Parametr Zvýšen Snížen[1] Počet trombocytů maligní onemocnění (zejm. oblast GIT), zánětlivá střevní onemocnění, stavy po splenektomii, myeloproliferativní onemocnění (trombocytemie, polycythemia vera), infekce, po ztrátách krve, sideropenie, pankreatitidy hypersplenizmus (zejm. při cirhóze jater), poškození dřeně, alkohol, imunitní poruchy (nejčastěji polékové), infekce (např. Helicobacter pylori), kolagenózy, DIC a jiné konsumpční koagulopatie, septické stavy Fyziologické změny v krevním obraze a v diferenciálním počtu v dětství Hemoglobin V perinatálním období je hemoglobin (Hb) složen z 80 % z fetálního hemoglobinu (HbF - řetězce α2 γ2) a z 20 % z hemoglobinu dospělých (HbA1 - řetězce α2 β2). Po narození dochází během 6-12 měsíců k výměně fetálního hemoglobinu za hemoglobin dospělých. Erytrocyty V prvních dnech po narození je přítomna krátkodobá polyglobulie s koncentrací hemoglobinu kolem 195 g/l v důsledku redukce objemu krve. Po novorozeneckém období dochází k plynulému poklesu hladiny hemoglobinu v důsledku utlumené erytropoézy. Ve věku 10 týdnů je dosaženo nejnižší hodnoty hladiny hemoglobinu (průměrně 115 g/l) - tento jev se někdy nazývá „anémie tříměsíčního období". U nedonošených dětí je pokles hemoglobinu výraznější díky nedostatečné produkci erytropoetinu - „ané-mie nedonošených". Pokles Hb je kompenzován posunem disociační křivky kyslíku doprava a lehčím výdejem kyslíku do tkání. Leukocyty Počet leukocytů během prvních dnů života prudce stoupá až na hodnoty okolo 20×109/l - neutrofilie s posunem doleva. Asi po jednom týdnu opět ubývá leukocytů a objevuje se relativní lymfocytóza do věku 4. roku, pak se poměr neutrofily/lymfocyty vyrovnává a později převládá neutrofilie.[2] 206. Laboratorní ukazatelé nedostatku nebo nadbytku železa Stanovení Fe v séru Tranzitní pool Fe je stanovován jako plazmatické nebo sérové železo. Prakticky veškeré železo v cirkulaci je vázáno na transferin. Normální ferrémie: novorozenci 17,90 - 44,75 μmol/l děti 8,95 - 21,48 μmol/l ženy 7,16 - 26,85 μmol/l muži 8,95 - 28,64 μmol/l Snížené hodnoty: při nedostatku Fe - snížený příjem v potravě, porucha střevní resorpce, zvýšené ztráty (nejčastěji menstru-ačním krvácením, ale také latentní ztráty do trávicího traktu z různých příčin), zvýšená potřeba (těhotenství, hypertyreóza). Zvýšené hodnoty: při hemolytických anémiích a hemochromatóze. Plazmatický transferin Fyziologické koncentrace: 2 - 3 g/l Transportní protein železa, tvořený v játrech a uvolňovaný do oběhu. Zvýšení - při nedostatku Fe v organismu je mechanismem zpětné vazby vystupňována syntéza transferinu v hepatocytech Pokles - při poruše jaterní proteosyntézy, malnutrici, ztrátách (proteinurie, exsudativní enteropatie), při akutním či chronickém zánětu (negativní reaktant akutní fáze) % saturace transferinu Někdy je udáno jako % saturace Fe. Výpočet: sérové železo : TIBC (total iron binding capacity) Norma: 20 - 55 % Snížené hodnoty: při deficitu Fe Snížení saturace spolu s nízkými hodnotami TIBC doprovází hemochromatózu, hemosiderózu, jaterní onemocnění. Feritin v séru Hodnota slouží k posouzení stavu zásob železa v organismu. Norma: (μg/litr; ng/ml) novorozenec 25 - 200 1. měsíc 200 - 600 6. měs. - 15 let 7 - 140 ženy 12 - 150 muži 15 - 200 Snížení hladiny sérového feritinu je prokazatelné již v počátečních fázích anémie z nedostatku Fe. Zvýšení: při přetížení Fe, poškození jater, tumory (protein akutní fáze). Sérový (solubilní) transferinový receptor (sTfR) Stanovován imunoanalytickými metodami, nejčastěji pomocí ELISA Zvýšení: deficit železa v organismu, zvýšení exprese transferinového receptoru na buněčných membránách např. při intenzivní hematopoéze (hemolytické anémie, β-talasémie, polycytémie). Snížení: útlum kostní dřeně, chronické renální selhání. Poznámka: Transferinový receptor (TfR) je hlavním mediátorem přísunu železa do buňky. TfR je transmembránový dimer dvou identických subjednotek, který váže a posléze internalizuje transferin s dvěma molekulami železa. Tak je umožněna doprava železa do buněčného cytosolu. Pokud vzrůstá „buněčná potřeba" železa, zvyšuje se exprese tohoto receptoru na buněčné membráně (přibližně 80 % všech TfR je na erytroidních progenitorových buňkách). sTfR vzniká proteolýzou TfR na specifickém místě extracelulární domény. Vznikne tak monomer detekovatelný v plazmě nebo v séru. Mezi TfR a sTfR existuje konstantní vztah, proto je sTfR nepřímým ukazatelem exprese TfR v organismu. Erytrocytární feritin Stav zásob v průběhu posledních 3 měsíců (Fe deficit/přetížení). Není ovlivněn akutní nemocí nebo funkcí jater. Volný erytrocytární porfyrin Zvýšení při poruchách syntézy hemu. Anémie chronických chorob Anémie z nedostatku železa Myelodysplastický syndrom Sérové Fe ↓↓↓ ↓↓↓ ↑↑↑ Transferin/TIBC ↓ ↑↑↑ ↓↓↓ Ferritin ↑ ↓↓↓ ↑↑↑ Kostní dřeň Fe++ v MФ Chybí Fe Okrouhlé sideroblasty -zásoby Fe ↑ Dg. Vodítka Základní onemocnění Příznaky ↓ Fe krvácení Dyshematopoeza 207. Laboratorní ukazatelé hemolýzy a diagnostika možných příčin Definice hemolýzy Hemolýza je rozpad červených krvinek provázený uvolněním krevního barviva, hemoglobinu. Rozpad erytrocytů může být: v cévách (intravaskulární) mimo cévy (extravaskulární) Fyziologicky jsou poškozené nebo přestárlé (normální délka života erytrocytu je asi 120 dnů) erytrocyty vychytány makrofágy RES (retikuloendoteliálního systému) jater, sleziny a kostní dřeně, jde tedy o hemolýzu extravaskulární. Hemoglobin se zde rozpadá na: globin - bílkovinné řetězce (dva α a dva β), které jsou využity k resyntéze hemoglobinu biliverdin - lineární tetrapyrrol zelené barvy, redukuje se na žlutý bilirubin, který je ve vazbě na albuminy přenesen do jater, kde je konjugován s kyselinou glukuronovou a poté vyloučen do žluči Fe3+ - váže se na apoferritin za vzniku ferritinu (bílkovina tvaru duté koule, v jejíž dutině je uskladněno Fe v podobě Fe(OH)3 a FePO4), při nadbytku Fe nad apoferitinem se Fe skladuje v podobě hemosiderinu (komplex hydratovaného Fe2O3 s proteiny, polysacharidy a lipidy) uvnitř makrofágů (siderofágy) Extravaskulární hemolýza Mimo cévy se erytrocyty rychle rozpadají. Z nich uvolněný hemoglobin (nebo celé erytrocyty) je fagocytován tkáňovými makrofágy a vznikající bilirubin difunduje do okolí a podmiňuje zbarvení okolních tkání (lokální ikterus - typicky v podkožním hematomu, modřině). Ikterické zbarvení se později vytrácí a přetrvává zbarvení rezavé (hemosiderin - např. v mozkových ložiských prokrvácení). Dalším pigmentem, který v tomto procesu vzniká, je ceroid - lipopigment vznikající polymerací oxidačních produktů lipidů (lipidy uvolněné z rozpadlých erytrocytů), směs ceroidu s hemosiderinem se označuje jako hemofuscin. Následně dochází k organizaci hematomu nespecifickou granulační tkání - na periferii jsou přítomny siderofágy a fibrin, podél kterého do hematomu vrůstá granulační tkáň, která jím proniká a z hematomu zbyde jen malá jizvička. Je-li hematom větší, pak může centrální část zkapalnět dříve než byla fibrinová vlákna nahrazena granulační tkání, povrchová vrstva hematomu nabývá vlastností polopropustné membrány, přes kterou se do hematomu nasává tekutina a dochází ke zvětšování hematomu za vzniku posthemoragické pseudocysty, popř. po odbarvení posthemorhagického hygromu. Akcelerovaná extravaskulární hemolýza provází např. hypersplenismus, některé poruchy metabolismu erytrocytů, malárii atd. Hladina nekonjugovaného bilirubinu při ní může být zvýšená (nad 12 μmol/l ), klinicky může být patrný subikterus nebo ikterus. Vyskytují se příznaky hemolytické anémie - zvýšené množství retikulocytů, hemoglobinurie, anémie(hemoglobin pod 120 g/l), snížený počet erytrocytů v krevním obrazu, zvýšení aktivity laktátdehydrogenázy. Intravaskulární hemolýza Rozpad krve v cévách může mít příčinu v: samotných erytrocytech (korpuskulární hemolýza) působení vnějších činitelů (extrakorpuskulární hemolýza) Hemoglobin uvolněný z rozpadajících se erytrocytů se váže na haptoglobin a vzniká tak komplex, který neprojde glomerulárním filtrem (funkcí haptoglobinu tvořeného v játrech je zabránit jednak poškození ledvin, jednak ztrátám železa). Komplex je fagocytován makrofágy - hemoglobin se rozpadá, vzniká bilirubin a ferritin nebo hemosiderin. Při zvýšené hemolýze se dostavuje ikterus a hemosideróza. Pokud je uvolněného hemoglobinu více než dokáže haptoglobin navázat (zejména při akutní hemolýze se konzumpčně snižuje koncentrace haptoglobinu v séru (norma 0,3-2 g/l)), vzniká hemoglobinemie a přebytečný hemoglobin prochází glomerulárním filtrem do renálních tubulů - vzniká hemoglobinurie a hemosiderinurie (část molekul hemoglobinu je vychytána buňkami proximálního tubulu a přeměněna na hemosiderin, který se pak postupně uvolňuje do moči) - precipitací hemoglobinu pak vzniká poškození ledvin označované jako hemoglobinurická nefróza (obdobné postižení je u crush syndromu - myoglobinurická nefróza). Diagnostika možných příčin hemolýzy Coombsův test - detekce protilátek proti povrchovým antigenům erytrocytů. Antiglobulinové sérum je přidáno k vymytým erytrocytům pacienta, aglutinace indikuje přítomnost imunoglobulinů nebo složek komplementu navázaných na erytrocyty. přímý Coombsův test - umožňuje detekci červených krvinek senzibilizovaných/obalených imunoglobuliny a složkami komplementu „in vivo" nepřímý Coombsův test - umožňuje detekci antierytrocytárních protilátek přítomných v pacientově séru či plazmě - význam má u osob, kterým je opakovaně podávána transfuze nebo erytrocytární koncentráty Testy osmotické rezistence - zkoumáme odolnost krvinek vůči nízkemu osmotickému tlaku prostředí (tzv. minimální osmotická rezistence, tzv. maximální osmotická rezistence ) normální hodnoty jsou průměrně 0,4 % NaCl u minimální a 0,3 % NaCl u maximální osmotické rezistence Enzymatické vyšetření erytrocytů nedostatek glukóza-6-fosfátdehydrogenázy vede k nedostatečné tvorbě NADPH a tím ke snížení regenerace glutathionu. Erytrocyty (zejména jejich membrána) jsou pak náchylné poškození reaktivními formami kyslíku. Hamův test - diagnostický (screeningový) test pro paroxyzmální noční hemoglobinurii (PNH) erytrocyty se inkubují v séru okyseleném na pH 6,2, kyselé prostředí aktivuje komplement a patologické erytrocyty podlehnou hemolýze Průtoková cytometrie - stanovují se proteiny vázané na buněčnou membránu, které se podílejí na ochraně vůči lytickým účinkům komplementu 2 proteiny (MIRL a DAF) se označují podle protilátek, které s nimi specificky reagují, CD-55 a CD-59 208. Krevní transfúze Indikace podání krevních derivátů Anémie (obvykle při hemoglobinu pod 80 g/l s manifestním anemickým syndromem) Těžká trombocytopenie Některé imunodeficience Hemofilie a některé další koagulopatie Druhy transfúze Alogenní transfúze - využití krevních produktů jiných lidí Autologní transfúze - pacientova vlastní uschovaná krev při plánovaných operacích (menší riziko infekce) Krevní produkty používané při transfúzích Plná krev Erymasa (červené krvinky) Plazma neboli čerstvě zmražená plazma Krevní destičky - (tyto 3 frakce lze získat z plné krve centrifugací) Albumin Kryoprecipitát (připravuje se z krevní plazmy kryoprecipitací - t.j. „vymrznutím" - některých proteinů; obsahuje f. VIII, fibrinogen, von Willebrandův faktor, f. XIII; možné použití např. při hemofilii, von Willebrandově chorobě, hypofibrinogenémii) Koncentráty srážecích faktorů Koncentrát fibrinogenu Imunoglobuliny Krevní skupiny více viz článek: Krevní skupiny Nejdůležitější a nejznámější krevní skupiny patří do systému ABO (inkompatibilita způsobuje potransfúzní hemolýzu; protilátky systému ABO jsou třídy IgM a jsou tedy dostatečně velké aby mohly způsobovat aglutinaci - shlukování erytrocytů). Další důležitým typem krevních skupin je Rh faktor (negativita matky z hlediska tzv. antigenu D - t.j. Rh faktoru - a pozitivita dítěte může způsobit hemolytickou nemoc novorozenců). Na povrchu červených krvinek se však vyskytuje více než třicet různých skupin variabilních antigenů, tzn. že můžeme hovořit o více než třiceti typech (systémech) krevních skupin. Příklady: MNS systém, kdy zvláště přítomnost anti-S protilátek u příjemce může způsobit potransfúzní hemolýzu. Systém antigenu Kell (inkompatibilita může způsobit autoimunní hemolytickou anémii a hemolytickou nemoc novorozenců). Přítomnost plazmatických protilátek proti těmto antigenům (jiným než systémů ABO a Rh) je vzácná, avšak pokud se objeví, může způsobit vážné potransfúzní reakce. Tyto protilátky označujeme jako nepravidelné protilátky. Předtransfúzní vyšetření prováděná v laboratoři Vyšetření krevních skupin ABO a Rh systému jak u dárce, tak u pacienta /příjemce. Screening séra příjemce na přítomnost nepravidelných protilátek. To se děje smícháváním séra pacienta se standardizovanými směsmi erytrocytů, které mají na svém povrch veškeré známé nepravidelné antigeny. Aglutinace znamená přítomnost nepravidelných protilátek v séru příjemce a vynucuje si detailnější testování zaměřené na identifikaci nepravidelných protilátek v séru příjemce i dárcovských krvinek. Screening se provádí každý den, ve kterém je prováděna transfúze, protože nepravidelné protilátky se mohou objevit jako reakce na předchozí transfúzi. Velká křížová zkouška. Červené krvinky dárce jsou testovány proti plazmě příjemce . Pokud se objeví aglutinace, znamená to přítomnost protilátek v séru proti antigenům na povrchu červených krvinek. Aglutinace znamená inkompatibilitu krevní konzervy a daného pacienta. Nepřítomnost aglutinační reakce je předpokladem pro podání transfúze. Screening na infekční onemocnění. Řada infekčních onemocnění je přenositelná transfúzí. Proto se provádí screening potenciálních rizikových faktorů a laboratorní testování dárce na některá infekční onemocnění (HIV, hepatitis A, B a C, treponema palidum, malárie, cytomegalovirus aj.). Testování u lůžka pacienta Vyšetření příjemce před tranfúzí. Měří se teplota, krevní tlak, pulz. Dále se provádí orientační vyšetření moči. Kontrola dokumentace u lůžka příjemce. Kontrolujeme, zda souhlasí údaje na žádance a krevní konzervě a zda nedošlo k záměně příjemce. Kontrola krevních skupin dárce a příjemce u lůžka příjemce: Provádí se pomocí diagnostických souprav různých výrobců. Souprava obsahuje séra anti-A (obvykle obarvené modře) a anti-B (žluté), předtištěné karty a plastové tyčinky na promíchání vzorku krve s antisérem. Karta se označí identifikačními údaji příjemce a krevní konzervy. Do červených kroužků se nanesou kapky krve příjemce a vzorky z krevní konzervy (odebírá se ze „segmentu" na hadičce konzervy). Do modrých a žlutých koleček se kápnou séra anti-A a anti-B (antiséra má být ve srovnání s množstvím krve nadbytek). Krev se promíchá a za 1 minutu se při opatrném naklánění karty odečítá aglutinace (viz tabulku). Biologický pokus. Asi 20 ml (asi 300 kapek) krve se pustí do žíly proudem a potom se na 1 až 2 min zpomalí na minimum. Neprojeví-li se u nemocného nepříznivá reakce, zkouška se ještě 2x opakuje. Během celého pokusu (10 až 15 min) lékař i sestra příjemce pozorují. Určení krevní skupiny pomocí aglutinace s antiséry Shlukování nastalo: Skupina dárce a příjemce se sérem anti-A A se sérem anti-B B s anti-A i anti-B AB nenastalo nikde 0 Sestra pak pokračuje ve sledování po celou dobu transfuze. Při zjištění subjektivních potíží nebo objektivního zhoršení stavu, ihned zastaví přívod jezdcem (jehlu nechá v žíle) a neprodleně uvědomí lékaře. Transfúzi sestra ukončuje ve chvíli, kdy ve vaku zbývá 10 ml krve. Příjemci změří tep, dech, TK, TT, popř. vyšetří moč (na bílkovinu a žlučová barviva). Hodnoty opět zapíše a přidá i časový údaj, kdy transfúze skončila. Konzervu se zbytkem krve uloží do chladničky na 24 hodiny (opatření pro případ dodatečné kontroly krve při pozdní potransfúzní reakci). Výměna krevních konzerv - každá konzerva je podána novou sterilní převodovou soupravou, z původního převodu může zůstat v žíle původní jehla, u každé konzervy má být znovu provedena kontrola krevních skupin sangvitestem a biologická zkouška. Vitální indikace vzniká, pokud hrozí nebezpečí z prodlení. Křížová zkouška se vyšetřuje orientačně smícháním krví na sklíčku. Laboratorní testy se dokončí a ověří tak správnost orientačního testu. Biologický pokus se neprovádí. Možné potransfúzní komplikace Akutní hemolytická reakce Febrilní nehemolytická potransfúzní reakce Infekce, zejména virové Anafylaktická reakce Potransfúzní akutní poškození plic (Transfusion-associated acute lung injury - TRALI) Objemové přetížení Přetížení železem - při častých transfúzích Opožděná hemolytická reakce Potransfúzní reakce štěpu proti hostiteli (Transfusion-associated graft vs. host disease - GVHD) - při imunodeficitu. 209. Vyšetření krvácivosti Kapilární krvácivost Rumpel-Leede test Určování odolnosti krevních kapilár se používá tzv. Rumpel-Leede test. Na volární straně předloktí určíme plochu 4 x 4 cm, potom nasadíme manžetu tonometru a tlakem (asi 100 mmHg) působíme 5 minut. Za 15 minut spočítáme vzniklé petechie (maximálně 10 nově vytvořených petechií). Vyšetření trombocytů Doba krvácivosti podle Dukea Testujeme funkci destiček, schopnost tvorby trombocytové zátky. Provádí se vpich do ušního lalůčku. Krvácení by se mělo v normě zastavit do2-4 minut. Nekdy se také provádí standardní nářez předloktí (zde je norma 2-9 minut). Doba je prodloužena u trombocytopenií a trombocytopatií a von Willebrandovy nemoci. Agregace krevních destiček Fotometricky se stanovuje rychlost agregace destiček po přidání aktivátoru. Střední objem destiček Normálně se pohybuje v rozmezí 6-9 fl. Velké destičky nacházíme u některých trombocytopatií. 210. Vyšetření krevní srážlivosti Srážení krve neboli hemokoagulace je třetí fází zástavy krvácení. První fáze je tvořena nejprve reflexní, později humorální stimulací vasokonstrikce. V druhé fázi dochází k aktivaci a adhezi destiček a vzniku primárního (nestabilního) destičkového trombu. Třetí fáze pak zahrnuje aktivaci plazmatické koagulační kaskády a vznik fibrinové sítě stabilizující trombus. Indikace vyšetření krevní srážlivosti screeningové vyšetření - před invazivními výkony (operace, biopsie apod.) podezření na krvácivé nebo trombofilní stavy monitoring antikoagulační léčby - Warfarin pomocný ukazatel při hodnocení jaterní proteosyntézy Postup Krev je odebrána na oddělení nebo na ambulanci do zkumavky s EDTA nebo s citrátem. Tyto látky mají schopnost vázat na sebe kalcium (vytvořit s ním komplex) a zabránit tak okamžitému srážení krve. Krev je bez prodlev odeslána do laboratoře, kde je centrifugací oddělena frakce krvinek od dekalcifikované plazmy. Poté jsou provedeny požadované testy, např. aPTT, PT = Quickův test, hladina fibrinogenu nebo D-dimery. APTT (activated partial thromboplastin time, aktivovaný částečný tromboplastinový čas) je test vnitřní a společné cesty hemokoagulace. Provedení Do dekalcifikované plazmy je přidán kaolin a kefalinový komplex (fosfolipid z králičího mozku) spolu s přebytkem vápenatých iontů. Kaolin zde představuje záporně nabitý povrch aktivující vnitřní cestu a kefalin funguje jako parciální tromboplatin, t.j. vlastně náhražka destičkového fosfolipidu, nutného k aktivaci faktoru X. Tímto způsobem se aktivuje vnitřní a poté společná cesta. Měří se čas do vzniku fibrinové sraženiny. Fyziologické hodnoty 28 - 40 s (hodnotí se vždy srovnáním s APTT kontrolní plazmy) APTT je závislý především na počátečních dějích hemokoagulace ve vnitřní cestě (f. XII, XI, IX a VIII), protože tato část koagulace probíhá pomaleji. Teprve v druhé řadě zachycuje účinnost faktorů společné cesty, X, V, II a I. Prodloužení hemofilie A (nedostatek f. VIII), hemofilie B (nedostatek f. IX), hemofilie C (nedostatek f. XI) léčba heparinem i.v., ale nikoli při podávání frakcionovaného heparinu s.c. - heparin zvyšuje účinnost fyziologického antikoagulancia antitrombinu III, který inhibuje faktory XII, XI, IX, X, II a VII. Kromě f. VII jsou všechny tyto změny zahrnuty v APTT. Heparin rovněž přímo ovlivňuje aktivitu faktoru X léčba Warfarinem von Willebrandtova choroba - hereditární porucha tvorby vW faktoru, který je nosičem faktoru VIII a ovlivňuje tak jeho aktivitu antifosfolipidový syndrom - přítomnost protilátek proti fosfolipidům konsumpční koagulopatie - DIC Quickův test Quickův test, PT (prothrombin time, protrombinový čas, TT (thromboplastin time)) neboli tromboplastinový čas, je test vnější a společné cesty. Provedení Do dekalcifikované plazmy je přidán tkáňový tromboplastin spolu s přebytkem vápenatých iontů. Tímto způsobem se aktivuje vnější a poté společná cesta. Měří se čas do vzniku fibrinové sraženiny. Výsledky testu se obvykle uvádí indexem INR (international normalized ratio, mezinárodní normalizovaný poměr), tedy poměrem naměřeného času pacienta a normální hodnoty kontrolní plasmy. Komerčně dodávané typy tkáňového tromboplastinu (tkáňového faktoru III) se mezi sebou liší. Proto se do rovnice pro výpočet INR přidává faktor účinnosti použitého tromboplastinu. Fyziologické hodnoty 12 - 15 s NR: 0,8 - 1,2 (80 - 120 %) Výsledný čas závisí na koncentraci jednotlivých koagulačních faktorů zevního i společného systému. Prodloužení fyziologicky u novorozenců - nedostatek faktoru VII terapie Warfarinem nebo jiné stavy s hypovitaminózou K terapie heparinem i.v. těžká porucha jaterní proteosyntézy konsumpční koagulopatie - DIC Další vyšetření Metoda Lee - White Orientační metoda vyšetření koagulace u lůžka pacienta, která má minimální klinické využití. Princip testu spočívá ve spontánní aktivaci vnitřní koagulační kaskády in vitro (ve zkumavce). Výsledek je závislý na stavu vnitřní větve a společného koagulačního systému. Normální čas je : 5 - 15 min. při pokojové teplotě. Celkové degradační produkty fibrinu FDP (fibrinové degradační produkty) a D-dimery jsou specifické pro stabilizovaný fibrin (norma pod 160 μg/l). Imunologické stanovení degradačních produktů fibrinu sleduje proteiny akutní fáze. Je ukazatel aktivované fibrinolýzy, z diagnostického hlediska především marker recentně nastartované koagulace s následnou fibrinolýzou. Využívá se především při podezření na tromboembolickou nemoc. Vysoká senzitivita metody je ovšem na úkor její specificity. Lze ji také použít při sledování léčby, při které se snažíme u pacienta navodit rozpouštění trombů. Koncentrace fibrinogenu Označuje se jako Fbg. Jedná se o stanovení plasmatické koncentrace fibrinogenu. Norma je mezi 1,5 - 4,5 g/l. Antitrombin III Stanovení funkční aktivity v plazmě, normální rozmezí dáno porovnáním s kontrolní plasmou (70 - 100%). Primární nebo sekundární (konzumpce u DIC) deficit ATIII představuje rizikový faktor trombofilie. Trombinový čas Trombinový čas (TT, trombin time) je přímé vyšetření konverze FBG na fibrin. Provedení: do dekalcifikované plasmy přidán trombin spolu s nadbytkem kalcia. Měří se čas do vzniku fibrinové sraženiny. Normální rozmezí je 17 - 24 s. Prodloužen při dysfibrinogenemii, těžké hypo- nebo afibrinogenemii, aktivované fibrinolýze a při léčbě heparinem. Euglobulinová metoda stanovení fibrinolytické aktivity Z plazmy se vysráží v izoelektrickém bodě kys. octovou euglobulinová frakce, obsahující plazminogen. Frakce se oddělí, rozpustí a znovu vysráží chloridem vápenatým. Přítomný plazmin, precipitací zbavený účinku alfa2antiplazminu, lyzuje vzniklou sraženinu. Při aktivaci fybrinolytického systému je přítomno více aktivovaného volného plazminu a lýza sraženiny je rychlejší. Normální čas lýzy je 120 - 240 minut. Kratší časy signalizují zvýšenou aktivaci fibrinolytického systému. Aktivovaný koagulační čas Krev odebraná bez antikoagulancia se aplikuje do zkumavky s kontaktním aktivátorem (kaolin) a v přístroji je při 37°C míchána do odečtení času koagulace. Rutinní pro kontrolu heparinizace při mimotělním oběhu a hemodialýze. ACT normální krve je cca 150 sec, při heparinizaci pro dlouhodobý MO nebo hemodialýzu 180-300sec., při MO v kardiochirurgii >600 sec. Další vyšetření vyšetření proteinu C, proteinu S, vyšetření APC rezistence (geneticky podmíněná rezistence faktoru V vůči aktivovanému proteinu C, představující rizikový faktor tromboembolické nemoci). vyšetření antifosfolipidových protilátek - lupus antikoagulans, modifikované aPTT, antikardiolipinové protilátky vyšetření fibrinolytického systému - aktivátory plazminogenu (tPA, uPA, PAI-1), plazminogen vyšetření aktivity jednotlivých faktorů koagulační a fibrinolytické kaskády - dg. např. hemofilie A, B, C Zhodnocení vyšetření hemostázy aPPT PT(Quick) trombocyty Doba krvácivosti Běžné příčiny Vaskulopatie, nedostatek f. XIII ↑ Trombocytopatie ↓ ↑ Trombocytopenie ↑ Léčba heparinem, nedostatek f. VIII, IX, XI, XII ↑ Nedostatek f. VII ↑ ↑ Léčba Warfarinem a jiné hypovitaminózy K ↑ ↑ von Willebrandova choroba ↑ ↑ ↓ ↑ Porušená jaterní proteosyntéza, DIC, (sepse) 211. Laboratorní vyšetření hyperkoagulačních stavů • Anti-fosfolipidové prtilátky: Immunoassay (ELISA, RIA) • APCR (Activated Protein C Resistence) - Factor V Leiden a Prothrombin 20210 pomocí, „Polymerase Chain Reaction" (PCR) • Měření specifických antikoagulačních proteinů • Vyšetření fibrinolytického systému - aktivátorů plazminogenu - tPA , uPA a jeho inhibitoru PAI-1, stanovení plazminogenu, jeho inhibitoru alfa2AP, stanovení lipoproteinu Lp (a), , • FDP - imunologické stanovení celkových degradačních produktů fibri(noge)nu (normál: < 1000 ug/L), ELISA nebo aglutinační semikvant. metody. Diagnostika hemokoagulačního rozvratu. Vysoké FDP při hyperfibrino(geno)lýze. • D-dimer - imunologické stanovení FDP specifických pro stabilizovaný fibrin (normál < 500 ug/L). Zvýšení D-dimeru je vysoce senzitivní pro diagnostiku DVT/PE • AT - funkční test stanovení aktivity antitrombinu v plazmě (normál 80 - 100% aktivity kontrolní plazmy) Při dysregulaci trombinu se AT spotřebovává v inhibičním komplexu TAT, kofaktorem je heparin. Primární nebo sekundární deficience AT (< 75%) představujeriziko trombofilie až rozvoje DIC. 212. Dysproteinemie Dysproteinémií se rozumí jakákoliv změna obsahu proteinů v krvi. Koncentrace proteinů v plazmě závisí na poměru mezi jejich syntézou a na odbouráváním či vylučováním. Při zmnožení jedné nebo více frakcí globulinů dochází ke změně poměru albuminy-globuliny - tzv. A/G koeficientu (norma 1,5-2). Obecné příčiny dysproteinémií hereditární (geneticky podmíněná porucha syntézy proteinu nebo jeho uvolnění do oběhu) ztráty určitých proteinových frakcí: ledvinami - proteinurie (viz nefrotický syndrom) kůží - těžké popálení, rozsáhlé záněty střevem - exsudativní enteropatie poruchy proteosyntézy: játra - porucha jaterní proteosyntézy při cirhóze, hepatitidě apod.; snižuje se zejména syntéza transportních proteinů (albumin, prealbumin, transferrin ad.), při těžší poruše se nedostatečná syntéza koagulačních faktorů manifestuje krvácivostí malnutrice s nedostatečným příjmem bílkovin v potravě - proteino-kalorická nebo čistá proteinová malnutrice (až do obrazu kwashiorkoru) relativní změny proteinémie při dehydrataci, přesunu tekutiny do 3. prostoru nebo při retenci tekutin (klinicky známý fenomén poklesu proteinémie po podání infuzí dehydratovanému pacientovi) zánětlivá reakce - syntéza imunoglobulinů, proteinů akutní fáze, útlum syntézy transportních proteinů Dysproteinémie zahrnující více frakcí či proteinů Hyperproteinémie Zmnožení všech sérových bílkovin anebo alternativně zmnožení jen některých bílkovin, které vede k vzestupu koncentrace bílkovin jako celku. Pokud jde o zmnožení všech bílkovin, pak se jedná vlastně o relativní zvýšení koncentrace vlivem ztrát vody a zahuštění vnitřního prostředí. Zvýšení onkotického tlaku má za následek přesun vody z intersticia do plazmy. Hyperproteinémie (aparaproteinémie) může vézt k hyperviskóznímu syndromu (viz níže) Hypoproteinémie Snížení celkového množství sérových bílkovin, hlavně albuminu. Je způsobeno ztrátami (do moči, při popáleninách), poruchou tvorby nebo útlumem syntézy (zánět) jaterních bílkovin. Vede v těžším případě k poklesu onkotického tlaku plazmy a k edémům. Akutní zánět Typická je takzvaná reakce akutní fáze, kdy v elektroforéze zaznamenáváme pokles albuminu při současném zvýšení všech frakcí globulinů. Chronický zánět Typické je zvýšení frakce γ-globulinů vlivem zvýšené syntézy IgG (případně IgM). Jedná se vlastně o polyklonální hyperimunoglobulinémii, kdy je stimulován celý imunitní systém. Může se vyskytnout při chronických infekcích, alergiích, autoimunitních chorobách, zhoubných nádorech. Zvýšená hladina Ig tvoří často více než polovinu plazmatických proteinů. Pozn.: Monoklonální hyperimunoglobulinémie je totéž co paraproteinémie. Dysproteinémie zahrnující jednu frakci či protein Změny Albuminu Analbuminémie a hypalbuminémie Vzácně důsledkem dědičné anomálie. Generalizované nebo lokalizované edémy. Onkotický tlak je snížen. I když albumin tvoří normálně asi 60 % sérových bílkovin, může zcela chybět bez závažných poruch. Kompenzačně zvýšen obsah globulinů. Celkový obsah proteinů však pod úrovní normy. Albumin jako negativní protein akutní fáze klesá významně při zánětlivé reakci nebo při nádorech. Hypalbuminémie může být dále projevem malnutrice, jaterní poruchy nebo zvýšených ztrát ledvinami nebo střevem (viz výše). Změny α1-globulinů Nedostatek α1-antitrypsinu Hereditární onemocnění způsobené poruhou uvolnění syntetizovaného proteinu z jaterních buněk do krve. Většinou probíhá asymptomaticky, manifestuje se až při snížení plazmatické koncentrace pod 10 % normy, a to opět jen u části pacientů. Nedostatečná inhibice elastázy neutrofilů vede k destrukci plicní výstelky a ke vzniku juvenilního emfyzému. Kumulace proteinu v hepatocytech může vést i k rozvoji cirhózy. Dědičnost všech rizikových genotypů je autozomálně recesivní. U heterozygotů obsah proteinu v séru také snížen, ale bez klinických projevů. Změny α2-globulinů Nedostatek haptoglobinu Vzácná hereditární odchylka s poruchou syntézy - klinicky asymptomatická. Častější (a diagnosticky významný) je přechodný pokles při hemolýze v důsledku konzumpce haptoglobinupo jeho vazbě na volný globin. Nedostatek ceruloplazminu Wilsonova choroba Ceruloplazmin je nejdůležitější sérový protein vážící měď. Nepřítomnost způsobí rychlé vyplavení mědi z krve do tkání a vyloučení ledvinami. Následně se zvýší enterální resorpce mědi, čímž se udržuje převaha příjmu nad ztrátami. Měď se ukládá hlavně v mozku do kmenových ganglií (neurologická forma, kdy se objevují příznaky Parkinsonovy choroby) a do jater (hepatální forma, vzniká jaterní cirhóza). Dále se měď ukládá do buněk proximálních tubulů ledvin (porucha transportu, renální glykosurie, aminoacidurie, fosfátový diabetes). Verytrocytech měď způsobuje poruchu jednotlivých enzymů (enzymopenická a hemolytická anémie). Diagnosticky důležité je ukládání solí mědi do rohovky (Kayser-Fleischerův korneální prstenec). Léčba penicilaminem - chelátotvorné činidlo s vysokou afinitou k mědi (vyloučení ledvinami). Dědičnost autozomálně recesivní. U heterozygotů snížený obsah asi o 20 % v séru. Choroba patří mezi nejčastější dědičné anomálie. Změny β-globulinů Nedostatek transferinu Geneticky podmíněná porucha syntézy vede k poruše transportu železa v séru, tj. k nedostatečné nabídce železa krvetvorné tkáni. Následkem je anémie z nedostatku železa ahemosideróza. Autozomálně dominantní dědičnost. Přechodný pokles transferinu nastává při zánětu, při malnutrici a při poruše jaterní proteosyntézy. Zvýšení transferinu je reakcí na nedostatek železa v organismu. Změny γ-globulinů A-γ-globulinémie Dědičná forma X-vázaná. V séru téměř úplně chybí γ-globuliny, hladina pod 100mg/100ml (norma je 1600mg/100ml). Chybí plazmatické buňky v kostní dřeni, ve slezině, v uzlinách. Zřejmě porucha zrání kmenových buněk v buňky plazmatické (postižen metabolismus nukleotidů). Projev u dětí po ztrátě ochrany protilátkami mateřského mléka. Nízká odolnost vůči bakteriálním infekcím (pneumonie, sepse). Léčba i.m. injekcemi γ-globulinů. Získaná forma Vzácná. Projevuje se u dospělých mužů a žen. Hladina γ-globulinů pod 500mg/ml. Plazmatické buňky chybí v uzlinách. Slezina a játra jsou zvětšené. Projevy: Často se opakující infekce, náchylnost k autoimunitním chorobám. Dys-γ-globulinémie Chybí některé typy Ig, jiné se vyskytují v normální nebo zvýšené koncentraci. Nejčastěji chybí IgG nebo IgA a je zvýšené IgM (často zvýšen počet plazmatických buněk syntetizujících IgM). Projevy: Náchylnost k infekcím, trombocytopenie, hemolytické anemie autoimunitního typu. Hyperimunoglobulinémie Zvýšená hladina γ-globulinů z důvodu zvýšené syntézy. Každý klon plazmatických buněk produkuje jen jeden Ig a podle přítomnosti daných typů proteinů rozlišujeme: monoklonální hyperimunoglobulinémii (tj. paraproteinémii) a polyklonální hyperimunoglobulinémii. Paraproteinemie = M - protein (ZVYS MONOKLONAL IG) Elektroforéza proteinů při mnohočetném myelomu MYELOM , WALDERSTROM MAKROGLOBULINEMIE !!! Zvýšené koncentrace monoklonálních imunoglobulinů nebo jejich fragmentů v séru. Tyto imunoglobuliny se nazývají paraproteiny, neboli takzvaná M-komponenta (M - monoklonální). Monoklonalita proteinů je způsobena nadměrným zmnožením jediného klonu plazmocytů, často na podkladě maligního bujení - PLAZMOCYTOMU. Podle typu buněk jsou syntetizovány úplné imunoglobuliny třídy IgG nebo IgM, nebo jen lehké případně těžké řetězce. Přítomnost paraproteinů způsobuje při elektroforéze proteinů séra vznik úzkého a vysokého peaku v oblasti γ-globulinů. Pokud se syntetizují pouze lehké řetězce imunoglobulinů, pronikají tyto glomerulární membránou do moči, kde mohou být detekovány jako tzv. Bence-Jonesova bílkovina. Tato bílkovina není zjistitelná běžnými testovacími proužky - pro záchyt je nutná elektroforéza moči nebo její zahřátí (denaturace proteinu). Bence-Jonesova bílkovina může způsobovat poškození ledvin. V distálních tubulech se mohou vytvářet válce a způsobovat nefropatii nebo může tvorba krystalů v cytoplazmě buněk proximálních tubulů způsobovat Fanconiho syndrom. !!!!!!!!! POSKOZENI FUNKCE TUBULU - PORUCHA ZPETNE REABSORPCE a ZTRATA IONTU Koncentrace paraproteinu v krvi odráží rozsah a aktivitu patologického klonu buněk. Při značné koncentraci způsobuje tzv. hyperviskozní syndrom (porucha zraku, trombózy, neurologické příznaky). Má-li M-komponenta charakter kryoglobulinů, vznikají specifické poruchy mikrocirkulace, Raynaudův syndrom (kryoglobuliny zde precipitují v chladných akrálních částech těla). Tvorba paraproteinu je zároveň provázena snížením tvorby normálních Ig a jejich zvýšenou degradací. Typicky je snížená odolnost vůči infekcím. Tvorba paraproteinu je charakteristická pro tyto lymfoproliferační syndromy: mnohočetný myelom, Waldenströmova makroglobulinemie, primární amyloidóza, onemocnění těžkých řetězců a MGUS (monoklonální gamapatie nejisté závažnosti). Mnohočetný myelom (plazmocytom) Progresivní poškození skeletu neoplastickým bujením plasmocytů, difúzní forma. Zvýšená produkce IgG nebo IgA. Při produkci lehkých řetězců v moči možný záchyt Bence-Jonesovy bílkoviny. Nejsou zvětšena játra, slezina ani uzliny. Kostní tkáň zvýšeně resorbována osteoklasty, rychlý rozvoj osteoporózy, destrukční a osteolytické změny axiálních částí kostry, patologické fraktury. Hyperkalcémie v důsledku parakrinní produkce osteolytických faktorů maligními buňkami. Poškození renální tubulární funkce (glykosurie, aminoacidurie, …), sekundární anémie normocytová a normochromní. Waldenströmova makroglobulinemie Neoplastické bujení plazmocytů produkujících IgM. Bývá přítomna hepatomegalie, splenomegalie, lymfadenopatie. Není narušen kostní metabolismus, nebývá proteinurie. Přítomen kryglobulin, Raynaudův syndrom, anémie, hemoragická diatéza. Primární amyloidóza Vlastně vzniká na podkladě mnohočetného myelomu. Fibrily amyloidu obsahují části lehkých Ig řetězců nebo celé lehké řetězce, či části těžkých řetězců. Zdojem je patologický klon plazmocytů. Symptomy nespecifické (únava, úbytek na váze, synkopy…). Onemocnění těžkých řetězců Patologická produkce částí těžkých Ig řetězců, které jsou přítomny v plazmě a v moči. Existují tři formy onemocnění (dle typů těžkých řetězců): γ, α, μ. Může provázet lymfom nebo jiné lymfoproliferační onemocnění. MGUS - monoklonální gamapatie nejisté závažnosti Expanze jediného klonu plazmatických buněk, který se z neznámých příčin nechová jako maligní. Nejčastěji zahrnuje produkci IgG a IgA. Poměrně častá, vyžaduje sledování. 213. Reaktanty akutní fáze Reakce akutní fáze je fyziologický děj, který se rozvíjí při lokálním nebo systémovém zánětu, při traumatickém poškození tkání (včetně stavů po chirurgických výkonech), nebo při nádorovém bujení. Méně vyjádřená je tato reakce v mnoha dalších situacích, např. po extrémní fyzické zátěži, při akutním infarktu myokardu či v období kolem porodu. Zjednodušeně se dá říci, že reakci akutní fáze vyvolávají stavy, kdy dochází k destrukci buněk, k reverzibilnímu poškození buněk a jejich následné reparaci, k metabolické aktivaci některých buněk (zejména účastnících se imunitní odpovědi). Při reakci akutní fáze BUNKY aktivně produkují a do okolí uvolňují celé spektrum mediátorů a signálních molekul, které navozují v játrech (a v menší míře i v jiných tkáních) rychlé změny v syntéze různých bílkovin. Proteiny, jejichž koncentrace v plazmě se mění výrazně (více než o 25 %), označujeme jako reaktanty akutní fáze (též proteiny akutní fáze, PAF; anglicky acute phase reactants, APR's). Plasmatická koncentrace některých bílkovin se zvyšuje (tzv. pozitivní reaktanty akutní fáze), jiných snižuje (negativní reaktanty akutní fáze). Význam pozitivních reaktantů akutní fáze Soubor proteinů akutní fáze je značně různorodý. Přesto lze podle účinku většinu z nich zařadit do některé z následujících skupin: Složky imunitní reakce Některé reaktanty akutní fáze se přímo podílejí na LIKVIDACE BAKTERIE noxy, která způsobila zánět. Další bílkoviny mají úlohu při odstraňování poškozených buněk, nebo modulují imunitní reakci. Patří sem např. C-reaktivní protein, složky komplementu, zejména C3 a C4, tumor necrosis factor α (TNF-α), interleukin 1 (IL-1) a interleukin 6 (IL-6). Ochrana před kolaterálním poškozením tkáně Během akutní fáze se především z fagocytů a rozpadajících se buněk uvolňují látky, které mají zničit noxu, jež vyvolala zánět, a „rozpustit" poškozenou tkáň. Jsou to hlavně proteolytické enzymy a reaktivní formy kyslíku. Účinek těchto látek je třeba omezit, aby působily jen tam, kde mají - tj. aby tzv. kolaterální poškození tkáně bylo co nejmenší. Mezi reaktanty akutní fáze proto najdeme inhibitory proteáz α1-antitrypsin, α1-antichymotrypsin, α2-makroglobulin, bílkoviny, které snižují tvorbu a dostupnost reaktivních forem kyslíku ANTIOXIDANTY Jde nejen o scavengery reaktivních forem kyslíku v pravém slova smyslu, ale také o bílkoviny, které váží a stabilizují přechodné kovy a jejich komplexy. Tím snižují tvorbu ROS veFentonově reakci a podobných pochodech. Patří mezi ně haptoglobin, hemopexin, ferritin, ceruloplasmin. (ANTIOX) Transport odpadních látek vznikajících během zánětu Kromě hemoglobinu a hemopexinu uvedených výše sem pravděpodobně patří sérový amyloid A (SAA). Koagulační faktory a bílkoviny podílející se na regeneraci tkáně, např. fibrinogen. Význam některých pozitivních reaktantů akutní fáze zůstává neznámý, přestože se může jednat o bílkoviny klinicky významné (používají se jako zánětlivé parametry). Zmiňme napříkladprokalcitonin (PCT). Rychlost změn koncentrace reaktantů akutní fáze Plazmatická koncentrace různých reaktantů akutní fáze se mění různě rychle. Podle doby od začátku onemocnění, za niž se změní, rozdělujeme reaktanty akutní fáze do tří skupin: Casne!!! proteiny akutní fáze jsou bílkoviny s velmi krátkým biologickým poločasem. Změny jejich plazmatické koncentrace jsou patrné již za 6-10 hodin po začátku onemocnění. Vzestup vrcholí obvykle v průběhu druhého a třetího dne. Hlavními představiteli jsou především C-reaktivní protein (CRP) a sérový amyloid A (SAA). Nověji se klinické praxi používá prokalcitonin (PCT). C-reaktivní protein C-reaktivní protein (CRP) je jedním z nejdůležitějších reaktantů akutní fáze. Je to bílkovina, která hraje úlohu OPSONIN . Své jméno získal díky tomu, že precipituje s tzv. C-polysacharidem pneumokoků[1]. Plazmatická koncentrace CRP se zvyšuje již za 4 hodiny po navození reakce akutní fáze a v průběhu prvních dvou dnů jeho koncentrace vzroste i více než 100krát. Maximální koncentrace je dosaženo za 24-48 hodin, přibližně 24 hodin je i poločas CRP[2]. Fyziologicky bývá plazmatická koncentrace nižší než 2-8 mg/l. Rychlý a vysoký vzestup CRP (typicky na hodnoty nad 60 mg/l) doprovází především akutní bakteriální infekce, méně obvykle také mykotické infekce. Virové infekce naproti tomu bývají charakterizovány relativně malým vzestupem CRP (zpravidla pod 40 mg/l)[3]. Stanovení plasmatické koncentrace CRP proto napomáhá v rozhodnutí, zda zahájit léčbu antibiotiky[1]. Úspěšná antibiotická terapie se pak projeví rychlým poklesem CRP, naopak při neúspěšné léčbě přetrvává zvýšení. Stanovením CRP lze odhalit riziko pooperační infekce. Třetí den po operaci má jeho koncentrace rychle klesat k normě. Přetrvávající zvýšení nebo jen částečný pokles, následovaný dalším zvýšením, naznačuje přítomnost infekce nebo jiné zánětlivé komplikace. Mírný vzestup CRP provází i infarkt myokardu. Obecně lze také říci, že mírně elevované hladiny CRP (obvykle kolem 10 mg/l) patří mezi známky vysokého kardiovaskulárního rizika[4]. Sledování koncentrací CRP je užitečné i při monitorování autoimunitních onemocnění[5]. Nevýhodou CRP je jeho nízká specifita. Na rozdíl od prokalcitoninu neinformuje o tíži orgánového postižení, nýbrž pouze o přítomnosti infektu. Vzájemně jsou se tyto dva markerynenahrazují, ale doplňují. Prokalcitonin V posledních letech se ve výzkumu i v klinické praxi začíná jako reaktant akutní fáze využívat prokalcitonin (PCT). Tuto bílkovinu o 116 aminokyselinách a molekulové hmotnosti 13 000 fyziologicky tvoří C buňky štítné žlázy jako prekurzor hormonu kalcitoninu. Zejména při generalizovaných bakteriálních infekcích jej však začnou produkovat i další buňky, hlavně monocyty, makrofágy a neurokrinní buňky, a koncentrace této bílkoviny v plazmě prudce stoupá. Přesný fyziologický význam prokalcitoninu není zdaleka objasněn; předpokládá se, že se podílí na regulaci zánětu a má analgetické účinky. Poločas prokalcitoninu je 1 den a po imunitní stimulaci vzrůstá jeho sérová koncentrace již během 2-3 hodin asi dvacetinásobně. Zvýšení lze pozorovat jen při generalizovaných bakteriálních, mykotických a protozoárních infekcích, neobjevuje se u virových infekcí. S méně výrazným vzestupem se lze setkat u polytraumat, popálenin a po rozsáhlých břišních operacích. Informace o stanovení prokalcitoninu, odkazy a použitou literaturu najdete na stránce prokalcitonin. Proteiny akutní fáze se střední dobou odpovědi jsou proteiny, jejichž koncentrace se mění 12-36 hodin po začátku onemocnění a maxima je dosaženo ke konci prvního týdne. Patří k nim α1-kyselý glykoprotein (orosomukoid), α1-antitrypsin, haptoglobin a fibrinogen. Pozdní doba proteiny akutní fáze jsou zastoupeny složkami komplementu C3 a C4 a ceruloplazminem, u nichž se změny rozvíjí až po 48-72 hodinách po začátku onemocnění. Vzestup koncentrací je ve srovnání s oběma předchozími skupinami proteinů méně vyjádřen a vrcholu dosahují až po 6-7 dnech. Negativní reaktanty akutní fáze Negativní reaktanty akutní fáze jsou bílkoviny, jejichž hladiny se v průběhu akutní zátěže snižují. Hlavními zástupci jsou albumin, prealbumin a TRANSFERIN KLESA PŘI ZANETU .. PŘI NIZKE Fe - PŘI VYSSI SPOTREBE FE - pamatovak !!. Pro sledování a hodnocení průběhu reakce na zátěž mají menší význam než pozitivní reaktanty. Často jsou však využívány jako kritérium syntézy bílkovin v játrech a jako ukazatelé malnutrice. 214. Srdeční katetrizace Levostranná srdeční katetrizace Levostranná srdeční katetrizace je nejpřesnější vyšetřovací metoda ICHS. nejčastěji za skiaskopické kontroly retrográdně přes aortu + její větve v místní anestezii punktujeme arteria femoralis / arteria radialis → zavedeme vodicí drát a po něm zavaděč (Seldingerova technika) → vlastní diagnostické katétry zavádíme po vodiči přes zavaděč do odstupu arteria coronaria dextra et sinistra + do levé komory výjimečně PŘES FORAMEN OVALE !!!!!!!! Z PRAVA DOLEVA  levostranná transseptální katetrizace: cévku zavedeme přes arteria femoralis do pravé síně → punktujeme mezisíňové septum + vzniklým otvorem pronikneme do levé síně, příp. levé komory k levostranné srdeční katetrizaci patří: selektivní koronarografie + levostranná ventrikulografie - nástřik věnčitých tepen + levé komory rentgenkontrastní látkou TONOMETRIE - TLAK - měření tlaků v levé komoře + v aortě, určený tlakových gradientů přes mitrální + aortální chlopeň OXYMETRIE - ODBER KRVE ( ASTRUP ?) - odběr krve z jednotlivých oddílů srdce (stanovení saturace krve kyslíkem) k rozpoznání zkratů Selektivní koronarografie široce používaná metoda k posouzení morfologického nálezu na věnčitých tepnách / aortokoronárních bypassech určujeme stupeň zúžení věnčité tepny - v % (průsvit tepny v zúženém místě / v nejbližším nepostiženém místě) významné je zúžení > 50% dále posuzujeme: typ stenóz, přítomnost kolaterál, kalcifikací, vývojových abnormalit indikace: podezření na závažné postižení věnčitých tepen, posudkové + diferenciálně diagnostické důvody, po transplantaci srdce relativní kontraindikace: aktivní infekce, těžká anémie, rozvrat vnitřního prostředí, těžká nekontrolovatelná hypertenze, krvácení, závažnéporuchy krevní srážlivosti, nesouhlas nemocného s následující revaskularizací Levostranná ventrikulografie stanovujeme regionální + globální systolickou funkci levé komory v současnosti ji lze nahradit ECHO → provádíme jen v souvislosti se selektivní koronarografií hodnocení hybnosti jednotlivých částí levé komory: normokineze (normální stažlivost) hypokineze akineze (sledovaná část levé komory se nestahuje) dyskineze (abnormální vyklenování části stěny levé komory během systoly) ejekční frakce (EF) - vyjadřuje globální systolickou funkci levé komory; norma: > 55% EF = (EDV - ESV) / EDV . 100 % Komplikace levostranné srdeční katetrizace místní: krvácení, hematom, pseudoaneuryzma, arteriovenózní píštěl v místě vpichu do arteria femoralis srdeční a celkové: AIM, srdeční selhání, arytmie, cévní mozková příhoda, vagové reakce (hypotenze + bradykardie) Pravostranná srdeční katetrizace provedení: katétr zavádíme cestou vena jugularis, vena subclavia nebo vena femoralis → přes vena cava superior / vena cava inferior → pravá síň, pravá komora, plicnice, periferní větve plicnice nejčastěji se používá Swanův-Ganzův plovoucí katétr - lze zavádět jen za monitorace tlaků, ukončen nafukovacím balónkem pro snazší průnik srdečními oddíly + zaklínění v periferní větvi plicnice Měření tlaků pomocí pravostranné srdeční katetrizace můžeme invazivně měřit srdeční tlaky v pravém srdci tlak v zaklínění - jestliže katétr zaklíníme do periferní větve plicnice; odpovídá tlaku v levé síni změření tlaků v pravé komoře, plicnici, tlaku v zaklínění → diagnostika plicní hypertenze, posouzení levostranné srdeční selhání, odlišení akutní plicní embolie (↑ tlak v plicnici + normální v zaklínění) + akutní srdeční selhání (↑ tlak v plicnici i v zaklínění) Měření minutového srdečního výdeje (cardiac output, CO) objem krve vypuzený srdcem do oběhu za 1 minutu norma: 4-8 l/min srdeční index: 2,5-4,5 l/min/m2 tělesného povrchu měření minutového srdečního výdeje: Termodiluce při zavedeném plovoucím Swanově-Ganzově katétru, na jehož konci je termistor proximálním otvorem v katétru se vstřikuje známé množství roztoku o známé nízké teplotě distální termistor znázorní křivku, která je výsledkem změny teploty okolní krve v čase minutový objem menší → aplikovaný roztok proteče kolem termistoru pomaleji → teplotní rozdíl menší + plocha pod křivkou větší Diluční metoda barvivovým indikátorem stanovení objemu tekutiny podle koncentrace indikátoru (obvykle v periferní tepně), jehož známé množství bylo v tekutině rozpuštěno Fickův princip objem krve, který proteče plícemi za minutu = minutový srdeční výdej hodnota dána: (spotřebou kyslíku pacientem/min) / (obsah kyslíku v arteriální krvi - obsah kyslíku ve smíšené žilní krvi)  Podrobnější informace naleznete na stránce Fickův zákon. Měření cévních rezistencí cévní rezistence vychází z Ohmova zákona: poměr tlakového gradientu + průtoku () Plicní cévní (vaskulární) rezistence (PVR) norma: 20-130 dyn/s/cm-5 (TPG: transpulmonální gradient; MSV: minutový srdeční výdej; PAP: střední tlak v plicnici; PLS: střední tlak v levé síni, resp. tlak v zaklínění) stanovuje se hlavně před kardiochirurgickými výkony (zkratové vady, transplantace srdce) Periferní (systémová) vaskulární rezistence (SVR) norma: 700-1600 dyn/s/cm-5 (PAO: střední tlak v aortě; PPS: střední tlak v pravé síni; MSV: minutový srdeční výdej) význam u srdečního selhání (snížení může vést ke zlepšení stavu) 215. Stanovení srdečního výdeje, Srdeční index Stanovení srdečního výdeje se provádí následujícími metodami: Dopplerovská echokardiografie Diluční metody a zvláště termodiluční metoda Fickův princip a tradiční metoda Neinvazivní modifikace Fickova principu Ostatní Srdeční výdej = cardiac output = minutový objem srdeční je množství krve, které komora přečerpá za jednotku času (minutu). Jedná se vlastně o průtok krve řečištěm. Až na vyjímečné situace (krátkodobý neustálený stav) přečerpávají vždy obě komory prakticky stejný objem krve. Také platí, že stejné množství krve protéká (při nepřítomnosti patologického zkratu) jak malým, tak velkým oběhem. Nepatrnou výjimku z tohoto pravidla představuje tzv. fyziologický zkrat: Část krve z velkého oběhu, která vyživuje distální bronchy se vrací do srdce přes plicní žíly spolu s okysličenou krví odtékající z alveolů. Vlastně tak obchází malý oběh. Přesněji bychom tedy měli říci, že množství krve protékající levým srdcem a velkým oběhem je asi o 1-3% vyšší, než množství protékající pravým srdcem a malým oběhem. Klidová hodnota srdečního výdeje je asi 4-8 l.min-1. Pro srdeční výdej platí jednoduchá rovnice: SV - srdeční výdej, TO - tepový objem, SF - srdeční frekvence. Dosadíme-li průměrné fyziologické hodnoty, dostáváme (po převedení ml na l) např.: 4,9 l/min = 70 ml/tep x 70 tepů/min Srdeční výdej se v případě potřeby může zvýšit oproti klidové hodnotě až pětkrát, a to především kvůli zvýšení srdeční frekvence (může stoupnout až na 180 - 220 tepů/min) ale zpočátku i zvýšení tepového objemu. Klidový tepový objem závisí na fázi dechového cyklu, protože změny intrathorakálního tlaku během respirace ovlivňují venózní návrat uvnitř hrudníku. Proměnlivost tepového objemu samozřejmě způsobuje také jistou proměnlivost srdečního výdeje - doporučuje se proto, aby se u některých metod srdeční výdej měřil na konci exspiria (nebo v jiném fixovaném bodě respiračního cyklu). Srdeční výdej závisí podstatným způsobem na velikosti těla. Spíše však závisí (stejně jako mnohé jiné fyziologické parametry) na velikosti tělesného povrchu, než aby se zvětšoval přímo úměrně tělesné hmotnosti. Jinak řečeno, u obézních lidí dané výšky roste hmotnost rychleji, nežli roste povrch těla a srdeční výdej. Abychom se závislosti na velikosti povrchu těla zbavili a mohli hodnotit čistě pracovní schopnost srdce, zavádíme srdeční index (cardiac index - CI), a to vztahem, kde BS je povrch těla, vypočítaný po dosazení výšky a váhy jednotlivce pomocí některého ze vzorců na výpočet tělesného povrchu. V dnešní době je srdeční index většinou počítán automaticky pomocí softwarově zabudovaných vztahů hodnotících výsledky měření např. termodiluční metodou. Srdeční index se snižuje při srdeční insuficienci a selhání, zvyšuje se u stavů spojených s hyperkinetickou cirkulací (napr. horečka, anémie, arteriovenózní zkraty, avitaminóza B1 apod.). V případě srdeční insuficience je dalším parametrem, který hodnotíme, ejekční frakce. Pro stanovení srdečního výdeje a srdečního indexu doposud neexistuje metoda, která by byla všeobecně považována za zlatý standard. Dostupné metoty jsou buď nepřesné nebo invazivní nebo drahé (nebo v sobě kombinují více nevýhod). Dopplerovská echokardiografie Pro výpočet srdečního výdeje Dopplerovskou echokardiografií využíváme vztah (1). Vycházíme ze znalosti tepové frekvence a výpočtu tepového objemu. Tepový objem určíme tak, že sečteme veškerý objem, který protekl přes srdeční chlopeň během jednoho tepu. Proteklý objem (dV) v každém okamžiku je roven délce trvání okamžiku (dt) krát rychlost krve (v) krát plocha příčného průřezu chlopně (S). Celkový tepový objem je pak součtem objemů přiteklým během všech okamžiků jedné srdeční revoluce. Vyjádřeno vzorcem: TO = součet všech dV během jednoho tepu kde d je průměr chlopně (určený echokardiograficky) a v je rychlost krve v daném okamžiku určená na základě Dopplerova efektu dopplerovskou echokardiografií. Dopplerův efekt se projevuje tak, že při odrazu od krvinek proudících směrem k sondě se frekvence ultrazvuku zvyšuje a naopak, při odrazu od krvinek proudících od sondy se frekvence snižuje. Podrobnější informace o Dopplerově efektu naleznete zde. Pro matematiky: Uvedené vyjádření znamená, že tepový objem je časovým integrálem průtoku aortální chlopní během systoly, resp, mitrální chlopní během diastoly. Dopplerovská echokardiografie je neinvazivní, levná a poměrně přesná. Vyžaduje však zkušeného echokardiografistu. Diluční metody a termodiluční metoda Při klasické metodě (dle Stewarta-Hamiltona) se známé množství indikátoru (barviva, snadno stanovitelné látky, radioisotopu) injikuje do venózního řečiště. Poté je zjišťován časový průběh jeho koncentrace na jednom místě arteriálního řečiště. Vzdálenost obou míst není nutno znát. Princip metody je (zjednodušeně) založen na následujícím faktu: Čím je srdeční výdej větší, tím je větší rychlost krve v řečišti a tím rychleji indikátor proteče místem měření své koncentrace. Indikátor musí tělo dobře snášet, případně odbourávat, nesmí být toxický. Příkladem kontrastních látek je například roztok soli lithia (například LiCl, chlorid lithný); měří se pak koncentrace litných iontů Li+. Pro matematiky: Srdeční výdej je počítán na základě následující rovnice: kde SV je srdeční výdej, nind je celkové látkové množství injikovaného indikátoru a cind je koncentrace indikátoru v místě měření (např. v mol/l) v určitém časovém okamžiku délky dt. Místo látkového množství a látkové koncentrace bychom ve vzorci mohli alternativně použít hmotnost a hmotnostní koncentraci (v kg/l). Integrace od nuly do nekonečna v praxi znamená, že koncentraci měříme od okamžiku aplikace indikátoru do doby, kdy všechen poprvé! proteče místem měření (tudíž jeho koncentrace klesne poprvé zpět k nule). Uvedený vzorec lze chápat následujícím způsobem: Pokud by mezi aplikací látky a měřením její koncentrace "dole po proudu" nedošlo k žádnému naředění (diluci), pak by (jak již bylo řečeno) platilo, že čím větší srdeční výdej, tím rychleji barvivo proteče okolo místa svého měření. Proto bude v takovém případě hodnota integrálu menší (celkový součet dt je menší) a proto nám také vyjde vyšší srdeční výdej (dělíme integrálem, který se zmenšil). V případě, že se indikátor v době od aplikace do měření promíchá a naředí v podélném směru (což se určitě stane), pak to výsledek neovlivní. Během naředění totiž dojde k poklesu koncentrace (cInd), zároveň se však prodlouží doba dt, během které barvivo protéká místem měření - hodnota integrálu se tedy nezmění. Je možná i situace, kdy se indikátor naředí směrem "do šířky" tím, že v místě měření je např. vyšší celkový příčný průřez řečiště než v místě aplikace. Promyslete, proč ani v takovém případě se hodnota integrálu (nebo jednoho integračního kroku) nezmění. Nápověda: Při zvětšení příčného průřezu klesá rychlost toku. Termodiluční metoda katetrem Swan Ganz (teploměr) Volnou modifikací klasické metody je termodiluční metoda měření SV za použití Swan-Ganzova katétru. Zde je aplikovaným indikátorem teplo (přesněji řečeno chlad), podává se totiž bolus (například 20 ml) fyziologického roztoku o teplotě 0°C. Čidlem umístěným na konci katetru se měří teplota . Toto čidlo je umístěno ve známé vzdálenosti po proudu (například 18 cm) od místa aplikace. Znát přesně vzdálenost místa aplikace od místa měření je narozdíl od klasické metody nutné. Teplo (chlad) totiž narozdíl od ostatních indikátorů "utíká" volně ven z cévního řečiště (okolí cévy se taky ochlazuje), a rovnici platnou pro klasickou diluční metodu(5) nelze tedy použít úplně bez výhrad. Princip měření je následující: Pokud je srdeční výdej vyšší, pak chlad přiteče k místu měření rychleji a bude méně rozředěný (dojde k prudšímu poklesu teploty a k následnému prudšímu vzestupu). Naopak, pokud je srdeční výdej nízký, pak bude trvat déle, než chlad přiteče k místu měření a po této době už bude chlad více naředěný (dojde k mírnějšímu poklesu teploty k pozvolnému návratu teploty zpět k normě). Kalibrace (zjištění, které křivce průběhu teploty odpovídá daný srdeční výdej) metody byla provedena souběžným měřením pomocí jiných metod. Termodiluční metodu měření můžeme považovat za invazivní do té míry, že vyžaduje přítomnost Swan-Ganzova katétru v pravostranných srdečních oddílech a v plicnici. Sama o sobě však není indikací ke katetrizaci a využívá se především tam, ke byl katetr zavedených z jiných důvodů, především pro měření tlaku. Přesnost metody není ideální, proto se používá několik měření (aplikací chladného bolusu) po sobě a výsledek se zprůměruje. Fickův princip a klasická Fickova metoda Poznámka: V této sekci budeme krev, která přitéká do plic plicními artériemi, označovat jako venózní. Krev, která odtéká do plicních žil a poté do systémových artérií bude označována jako arteriální. Fickův princip je prostou aplikací zákona zachování hmoty. Množství kyslíku, které přiteče do plic ve venózní krvi plus množství, které se spotřebuje z dýchaného vzduchu se musí rovnat množství O2, které odteče v arteriální krvi. Jinak řečeno: Rozdíl mezi (látkovým) množstvím kyslíku, který odteče za jednu minutu z plic v arteriální krvi, a množstvím, které přiteče ve venózní krvi se rovná množství O2, které se za jednu minutu spotřebuje z dýchaného vzduchu. Vyjádřeno rovnicí: kde QO2Art je látkové množství kyslíku odteklého v arteriální krvi v (mol/min), QO2Ven reprezentuje přítok ve venózní krvi a QO2Air přísun vzduchem. Přítok a odtok O2 krví lze vyjádřit jako součin srdečního výdeje a látkové koncentrace kyslíku ve venózní, respektive arteriální krvi (v mol/l): Dosazením do vztahu (5) dostáváme: Takže srdeční výdej může být určen jako: V tomto odvození jsme použili přítoky a odtoky látkového množství kyslíku (v mol/min). Alternativně jsme mohli použít toky hmotnosti kyslíku (v g/min). Někdy se používají rovněž toky objemu kyslíku v plynném stavu (za konstantního tlaku a teploty). Objem kyslíku vydýchaného z dýchané směsi plynů se sice v ml/min vyjádří snadno, ale přítok a odtok kyslíku v krvi je nutno vyjádřit poněkud krkolomně v ml O2/min. Tímto vyjádřením se myslí, jaký by byl objem kyslíku který přitekl a odtekl krví, kdyby tento kyslík byl v plynném stavu (za konstantního tlaku a teploty). Praktické provedení klasické metody: Množství kyslíku spotřebovaného z dýchané směsi za jednu minutu (QO2Air) můžeme změřit tak, že pacient dýchá do uzavřeného vaku, kde je absorbován vydýchaný CO2. Spotřeba kyslíku z této plynné směsi se projeví poklesem objemu, který je přepočítán na odpovídající vydýchané látkové množství O2. Koncentrace kyslíku ve smíšené venózní krvi tekoucí do plic se zjistí změřením pO2 ve smíšené venózní krvi - je proto nutná katetrizace centrálních žil Swan-Ganzovým katetrem. Koncentrace O2 v arteriální krvi tekoucí z plic se zjistí odběrem arteriální krve a změřením pO2. Přestože je tato klasická metoda poměrně přesná, pro svou invazivnost se používá jen zřídka. Moderní neinvazivní modifikace Fickovy metody. Zákon zachování hmoty (plynu) Fickův princip (zákon zachování hmoty) lze použít i pro jiné látky než je kyslík. Například pro CO2 platí, že množství přiteklé venózní krví mínus množství odteklé arteriální krví se rovná množství, které se vydýchá vzduchem. Neboli: Úpravou dostáváme vztah pro srdeční výdej SV založený na měření CO2: Neinvazivní měření arteriálních krevních plynů: Pro výpočet arteriální koncentrace krevních plynů potřebujeme změřit arteriální pO2 popřípadě arteriální pCO2. Zajímavou možnost, jak tyto tlaky neinvazivně změřit nabízí tzv. "end -tidal" pO2 a end-tidal pCO2. Měříme zde pO2, resp. pCO2 vydechovaného vzduchu na konci hlubokého výdechu. Předpokládá se, že tento vzduch již pochází všechen z alveolů a má tedy stejné pO2 a pCO2 jako krev odtékající z těchto alveolů. Tímto postupem lze obejít nutnost odběru arteriální krve. Metoda bohužel selhává při přítomnosti špatně ventilovaných oblastí plic (atelektázy a obstrukce), které mohou samozřejmě v extrémním případě přejít až do vzniku patologických plicních zkratů (např. u ARDS). Neinvazivní měření venózních krevních plynů: Hlavně pro změření venózního pCO2 je možno použít metodu zvanou „rebreathing" . Metoda spočívá v opakovaném dýchání do vaku s plynem (rebreathing) až do doby, kdy se ve vaku ustálí pCO2, maximálně však po dobu 45 sekund. Tento ustálený stav vzniká ve chvíli, kdy se pCO2 ve venózní krvi a pCO2 ve vaku rovnají. Změřením pCO2 ve vaku změříme zároveň pCO2 ve venózní krvi. Tímto postupem lze obejít nutnost nepříjemné katetrizace centrálních žil. Použití jiných plynů než O2 a CO2: Fickův princip byl modifikován i pro použití exotičtejších plynů než je kyslík a oxid uhličitý. Měření probíhá tak, že pacient začne dýchat směs, která obsahuje danou látku. Poté se změří parciální tlak této látky v arteriální krvi. Výhodou této metody je, že při použití plynu, který se normálně ve vzduchu nevyskytuje je venózní přítok této látky před začátkem měření nulový. Rovnice (5) se tak redukuje na: a srdeční výdej se po úpravě vypočítá jako: kde cexot Art je (látková) koncentrace exotického plynu v arteriální krvi (v mol/l), Qexot Air rychlost příjmu tohoto plynu z dýchané směsi (v mol/min). Rovněž tato metoda obchází nutnost katetrizace centrálních žil. Shrnutí: Neinvazivní nebo málo invazivní metody měření srdečního výdeje založené na využití Fickova principu se mohou do budoucna stát přesnou a levnou metodou měření srdečního výdeje. Je možné, že se budou využívat metody založené na inhalaci jiných plynů než je O2 a CO2. Případné využití kyslíku a oxidu uhličitého totiž zatím naráží na problémy s přesností převodu parciálních tlaků na koncentrace, kde závisí i např. na vlivu pH, vzájemné interakci obou plynů při vazbě na hemoglobin atd. Rovněž nehomogenita plic může působit potíže. Ostatní metody Magnetická rezonance: Rezonanční vlastnosti protonů v jádře se mění v závislosti na rychlosti. Magnetickou rezonanci tak lze využít jako přesný způsob měření průtoku aortou. Metoda je nákladná, využívá se pouze experimentálně. Matematická analýza pulsové vlny: Tvar a amplituda pulsové vlny (způsob jakým se mění tlak v artérii ze systolického na diastolický a zpět) závisí na srdečním výdeji. Pulsová vlna je měřena buď za použití klasické nafukovací manžety nebo senzoru, který se nalepí na kůži v místě průběhu artérie. Matematickou analýzou této vlny lze tedy získat hodnotu srdečního výdeje. Problém je, že tvar pulsové vlny závisí také velmi podstatně na vlastnostech tepen. Například u starších lidí, kde dochází ke ztrátě elasticity aorty a jejího pružníkového efektu, se typicky zvětšuje systolický tlak, ale diastolický tlak zůstává normální. Metoda by možná byla využitelná po nakalibrování na daného člověka (na vlastnosti jeho artérií) pomocí jiné metody ke kontinuálnímu sledování srdečního výdeje. Měření impedance (elektrického odporu) hrudníku: Elektrický odpor hrudníku lze měřit pomocí několika hrudních elektrod. Odpor se během srdeční revoluce mění vlivem změn objemu krve v srdci a lze jej tedy využít v výpočtu tepového objemu a následně srdečního výdeje. Metoda je levná a neinvazivní, ale bohužel nepřesná. 216. Monitorování krevního tlaku Tlak krve (TK) je tlak, kterým působí krev na stěny cév. Zdrojem tlakových gradientů je srdce, které udržuje stálou cirkulaci a jednosměrný tok krve, aby byla zaručena správna perfúze tkání i za rozdílních podmínek (viz. místní a celková regulace). Faktory určující hodnotu TK Faktory, které určují hodnotu krevního tlaku, mohou být: fyzikální = objem krve a poddajnost cév; fyziologické = minutový srdeční výdej a periferní odpor. Tlaková amplituda je rozdíl systolického a diastolického TK. Průměr tlaků během srdečního cyklu se označuje jako střední tlak (SATK), ze vzorce: SATK = 1/3 STK + 2/3 DTK (STK = systolický tlak krve. DTK = diastolický tlak krve. Střední tlak se více blíži k DTK, protože diastola trvá déle). Klinický význam monitorování TK Klinický význam monitorování krevního tlaku spočívá v posouzení stupně hypertenze, civilizační choroby se stoupajícím výskytem. Dle WHO klasifikace rozlišujeme 3 stadiahypertenze: I. stádium - hypertenze bez orgánových změn; II. stádium - hypertenze s anatomickými, ale bez funkčních poruch (hypertrofie LK / angiopathia retinae…); III. stádium - hypertenze s funkčními změnami (srdeční insuficience, dilatace LK, ischemická choroba srdeční, infarkt myokardu, renální insuficience, encefalopatie). Ambulantní monitorování TK holterovského typu (ABPM, Tonoport) Jedná se o kontinuální sledování (plně automatické, neinvazivní a přenosné) variability TK během určité časové periody (nejčastěji 24-hodinový hemodynamický profil) za podmínek běžného denního režimu vyšetřovaného. Modul zaznamenává oscilometricky ve zvolených intervalech TK (standardně každých 15 minut přes den a 30 minut během spánku - lze libovolně měnit) a ukládá hodnoty S, D, SA, PTK i tepovou frekvenci, programuje grafické zobrazení a histiogramy sledovaných veličin. Je známo, že TK kolísá během dne - cirkadiánně (pravidelný fyziologický noční pokles cca o 10 (mm Hg) jak u osob normotenzních, tak zejména u hypertoniků. Kazuální tlak (náhodné jednorázové změření) není teda nijak reprezentativní, může být dokonce zavádějící - aktuální hodnotu totiž ovlivní fyzická zátěž, neurohumorální a psychické faktory (obavy, stres, podvědomý strach). Indikace: Suspektní epizody hypertenze nebo hypotenze, diagnostika těhotenské hypertenze. Identifikace záchvatovité (paroxyzmální) hypertenze - přesná lokalizace v čase. Určení závažnosti (hraniční hodnoty, celodenní hypertenzní zátěž pacienta, inverze den - noc = dippers / non - dippers = bez nočního poklesu). Ověření účinnosti (farmakodynamiky) antihypertenzivní terapie. Odhalit fenomén bílého pláště (jedinci se zvýšenou reaktivitou sympatoadrenálního systému) a zabránit tak zbytečné farmakoterapii. Nejasné kolapsové stavy. Provedení: Registrace parametrů = v době měření (cca 30 s) zachovat klid, hlavně paže - neřídit! Denníček pacienta = časově zaznamená, kdy se probudil, vstal, užil léky, jedl, pil kávu či alkohol, kouřil, řídil, pracoval, sportoval, oddychoval, šel spát či se v noci budil (doba spánku identifikuje pokles TF a TK, cca o 15-S až 19-D %). Invazivní hemodynamické monitorování Invazivní hemodynamické monitorování zahrnuje přímé měření krevního tlaku, měření centrálního žilního tlaku, eventuálně tlaku v a. pulmonalis, měření srdečního výdeje a sledování systémové a plicní vaskulární rezistence. Indikace: operační zákroky; masivní ztráty krve; choroby srdce; cirkulační šokové stavy; renální selhání. CVP (Central Venous Pressure / CŽT, norma 0-8 mm Hg) CVP měříme Swan-Ganzovým katetrem zavedeným do VCS (místní zněcitlivění, transkutánně přes v. femoralis, v. basilica nebo v. subclavia) a odpovída tlakovým změnám v pravé srdeční síni (+EDV). K jeho zvýšení dochází při selhání PK, hypervolémii či stenóze trikuspidální chlopně. PCWP (Pulmonary Capillary Wedge Pressure / tlak v zaklínění, norma 8-12 mm Hg) Swan-Ganzův katetr s balónkem na konci je zaveden přes pravé srdce do plicnice a zaklíněn v některé její větvi (balónek nafouknut do 1,5 ml vzduchu). Snímaný tlak v zaklínění plicnice je pak nepřímým ukazatelem tlaku v levé síni a preloadu. Zvýšený bývá při levostranném srdečním selhání a plicním edému, vadách mitrální chlopně a kardiogenním šoku. Postupným zaváděním Swan-Ganzova katetru lze měřit tlak ve VCS, v PS a PK, v plicnici až do zaklinění plicní kapilární tlak, který také odpovídá tlaku v cévách za obliterací, tj. v plicních vénách a v LS (cévy bez chlopní, které by změnily tlak). Při AMTK jako normální TK považujeme tyto hodnoty: průměrný TK v bdělém stavu < 135/85 mm Hg; průměrný TK ve spánkovém období < 120/70 mm Hg; průměrný 24-hodinový TK < 130/80 mm Hg; zátěž krevního tlaku < 15 % měřených hodnot. 217. Projevy poruch tvorby a vedení vzruchu na elektrokardiogramu Anatomické základy EKG Excitace (depolarizace) většinou začíná v sinoatriálním uzlu. Po svalovině síní se šíří jako vlna. Na komory může přestoupit přes atrioventrikulární uzel, Hisův svazek, Tawarova raménka a Purkyňova vlákna (protože síně jsou od komor elektricky izolovány). Fyziologické vlastnosti jednotlivých struktur Rychlost vedení vzruchu svalovina síní 1 m/s Hisův svazek, Tawarova raménka, Purkyňova vlákna 4 m/s svalovina komor 0,5 m/s Vlastní frekvence SA uzel 60-100/min AV uzel 40-55/min Hisův svazek, Tawarova raménka, Purkyňova vlákna 25-40/min Fyziologická doba trvání jednotlivých vln, úsekú a intervalů vlna P 60-100 ms vlna T 200 ms interval PQ 120-200 ms komplex QRS 60-100 ms interval QT 340-420 ms Poruchy vzniku vzruchu Sinusový rytmus Depolarizace ve zdravém srdci začíná v SA uzlu. Jedná se o homotopní automacii a vzniklý rytmus označujeme jako sinusový. Na EKG předchází každému QRS komplexu vlna P. Síňový rytmus Depolarizace začíná v síních mimo SA uzel. Nodální (junkční) rytmus Depolarizace vzniká v AV uzlu. Komorový rytmus Depolarizace může začít také v komorách, pak hovoříme o tzv. komorovému rytmu. Všechny nesinusové rytmy jsou arytmie. Poruchy v SA uzlu Důvody vzniku poruch činnosti SA uzlu nejsou ještě dobře známy. Předpokládá se vliv stavů ischemických, hypoxických, stavy acidózy a iontového rozvratu, které mohou poškodit funkci SA uzlu. Jeho poškozením vznikají dva klinické syndromy: sinus arrest; syndrom nemocného SA uzlu (sick sinus syndrome). Přerušení automatické funkce SA uzlu se může projevit závratí až synkopou z důvodu výpadku srdeční kontrakce, kdy přerušení trvá déle než 3 sekundy. Výpadek může provázet vznik vzruchu v distálnějších částech převodního systému = uniklá excitace / rytmus. Pro syndrom nemocného sinu je typická záchvatovitá nebo déle trvající sinusová bradykardie s malým zrychlením při fyzické zátěži, dále únav a závratě. Na EKG se se objeví opožděný QRS komplex. Při syndromu nemocného SA uzlu se často vyskytuje bradykardie, která je střídána paroxysmy tachykardie charakteru supraventrikulární tachyarytmie. Vznik vzruchu mimo SA uzel Aktivním zdrojem vzruchů, jež vedou až k depolarizaci, se stane místo jiné než SA uzel pouze případě, že toto místo je rychlejší než automacie SA uzlu. Pokuď jde o jednotlivý vzruch, jedná se o předčasný stah - extrasystolu (příčinou bývá ischémie, hypoxie myokardu, acidóza, apod.), nebo může jít o rychlejší rytmus, který naváže na předčasný stah -tachyarytmie (je přičítána fenoménu reentry nebo následným časným nebo pozdním repolarizacím). Obě tyto poruchy mohou mít příčinu jak supraventrikulární, tak ventrikulární. Supraventrikulární rytmy Místo jejich vzniku je nad komorami: SA uzel, svalovina síní nebo AV uzel. Depolarizace se šíří na komory normálně, zcela nezávisle na tom, kde supraventrikulárně začne → QRS komplex je stejný, úzký a normálně tvarovaný. Repolarizace probíhá taky normálně → vlna T je fyziologická. EKG křivka: TF 60/min; osa intermediární; P negativní; PQ 0,10 s; QRS 0,09 s; ST lehká deprese ve V5-V6; T negativní ve V5-V6 (obr.). Nodální rytmus (rychlý - horní): P negativní skoro ve všech svodech: retrográdní šíření vzruchu z AV uzlu na síně → nodální rytmus. Nodální rytmus: 40-60 tepů/min → na horní hranici - relativně rychlý. → Obojí svědčí pro pacemaker v horní části AV uzlu. (obr.) Síňové extrasystoly Pokuď jsou ojedinělé, tak nemaji vliv na hemodynamiku. Vlna P přichází dříve po předchozí vlně U a může jí být překryta. Může být bifázická nebo invertovaná. Interval PQ může být zkrácen. QRS komplex je normální. Junkční (AV) extrasystoly V období komorového komplexu probíhá retrográdní depolarizace síní → vlna P se neznázorní. Nemají vliv na hemodynamiku. Síňové supraventrikulární tachykardie Zdrojem vzruchu je reentry fenomén, automatická aktivita ektopického místa nebo mnohočetná ektopická místa. Mívá charakter paroxyzmální i neparoxyzmální tachykardie. Atrioventrikulární junkční supraventrikulární tachykardie Nejčastěji jde o reentry fenomén v oblasti AV uzlu. Většinou paroxyzmální forma s frekvencí 140-180/min. V průběhu záchvatu chybí vlna P. Atrioventrikulární reentry supraventrikulární tachykardie Vzniká, protože existuje přídatné spojení mezi síněmi a komorami. Vedení může probíhat anterográdně (ze síní na komory) nebo obráceně. Ventrikulární rytmy Začínají v komorách, přičemž depolarizace po svalovině komor se šíří relativně pomalu → QRS komplexy jsou široké a mají abnormální tvar. I repolarizace neprobíhá tradičně → vlna T je invertovaná. Taky zde může jít o ventrikulární extrasystoly a tachykardie. Ventrikularní extrasystoly Vzruch vzniká distálně od bifurkace Hisova svazku nebo v síti Purkyňových vláken. Vzruch se dále šíří přídatnými dráhami někdy i retrográdně, což trvá déle než při normální depolarizaci → QRS je široký a tvarově netypický. Mohou být kompenzované - jeden nebo více vzruchů z SA uzlu se neuplatní. Místo v komoře, kde vzruch vzniká, může být jak jedno, tak jich může být i více. Ventrikulární tachykardie Na EKG vidíme sérii alespoň tří extrasystol s frekvencí nad 100 revolucí/minutu. Dále vidíme široký QRS komplex, který je tvarově abnormální. Tvar QRS může být buď jednotný = monomorfní, nebo polymorfní. Odtud pak monomorfní nebo polymorfní komorová tachykardie. Může způsobit zhoršení levostranného srdečního selhání, nebo být spojena s ischemickou bolestí, vyvolat pocit palpitace, synkopu nebo přejít v komorovou fibrilaci. Príčinami jsou akutní nebo chronická ICHS, hypertrofická nebo dilatační kardiomyopatie, vrozený syndrom prodlouženého QT intervalu. Poruchy vedení vzruchu Zpomalení převodu Atrioventrikulární blok + blok v Hisově svazku Nelze je od sebe odlišit jen z povrchového EKG. Interval PR = čas, za který se depolarizace šíří z SA uzlu přes síně, AV uzel, podél Hisova svazku do mezikomorového septa. Pokud je PR delší nebo chybí-li QRS komplex po vlně P, jedná o poruchu vedení. AV uzel je přirozený zpomalovač převodu ze síní na komory. Jeho funkce se zhoršuje nejčastěji při ICHS. AV blokáda I. stupně: AV blok I. stupně znamená, že každá depolarizace síní je následována depolarizací komor, ale AV vedení je zpomalené, čili je prodloužen PR interval. Může se vyskytnout i u zdravých lidí, ale taky může signalizovat například akutní infarkt myokardu. Srdeční funkce se nezhoršuje, proto zustává asymptomatická. Další znaky AV blokády I. stupně: Prodloužené síňokomorové vedení. Všechny síňové vzruchy se převedou na komory. PQ = 0,22 s → prodloužené AV vedení → AV blok I. stupně. „U" vlna není vlnou U, ale vlnou P. QS v aVR je normální dutinový potenciál z pravé komory (obr.) EKG křivka: TF 84/min; rytmus sinusový; osa semihorizontální; PR ve II = 11,5  mm = 0,23 s; QRS 0,09 s; QS v aVR?!; ST v izoelektrické linii; T vlny normální směr. (obr.) AV blokáda II. stupně: AV blok II. stupně vzniká v případě, že se depolarizace síní převádí na komory přerušovaně. Rozlišujeme 2 typy: Typ I (Weckenbachův typ). Trvání PQ intervalu se postupně prodlužuje s každým dalším srdečním stahem na hodnoty vyšší než 0,2 s. Na konci periody se jeden vzruch nepřevede vůbec a tak se znázorní jen vlna P. Pak se nastartuje nový cyklus s PQ intervalem kratšim než 0,2 s. Porucha vedení je nejčastěji v AV uzlu. Typ II (Mobitzův typ). Zde je normální délka všech PQ intervalů. Občas se však nepřevede vzruch ze síní na komory, v tom případě se znázorní jen P vlna a na periferii chybí i pulzová vlna. Nebezpečí této blokády je v možnosti jejího náhlého zhoršení, kdy zcela ustane převod přes AV uzel a vznikne AV blokáda III. stupně → pokles srdečního výdeje s možnou ztrátou vědomí (Adamsův-Stokesův syndrom). Porucha je nejčastěji v Hisově svazku. EKG křivka: rytmus sinusový; PQ 0,20 s; osa intermediární; QRS 0,08 s; P vlna interferuje s T vlnou; TF síní 86/min; TF komor 43/min; QRS převede se každý druhý; ST horizontální deprese 1,0 mm ve V4-V6; Závěr: Síně a komory nejsou nezávislé → nejde o AV disociaci. PQ intervaly jsou konstantní → nejde o Wenkebachovy periody. AV blok II st. konstantní 2:1 (Mobitz II). Repolarizační poruchy → v. s. ischemie. Pacientce implantován kardiostimulátor (obr.). AV blokáda III. stupně: Je způsobena buď poškozením Hisova svazku, nebo oboustranným přerušením vedení v Tawarových raméncích. Pokud je QRS úzký - rytmus vychází z Hisova svazku, pokuď je QRS široký - depolarizace vychází z Purkyňových vláken. Úplný AV blok zhoršuje srdeční výkon. Ruší se efekt synchronizované kontrakce síní a komor. Je snížen srdeční výdej v důsledku pomalé frekvence stahů komor. Blokády Tawarových ramének Pokuď je vedení v Hisově svazku v pořádku a jedno z ramének je zablokováno, je PR interval normální, ale QRS je rozšírený → děje se to v důsledku opožděné depolarizace té části komory, která je zásobovaná zablokovaným raménkem. Blokáda nezhoršuje srdeční výkon a je bez příznaků. EKG křivka: P 0,18 s; RR intervaly pravidelné; TF 84/min; osa horizontální S ve III > S ve II; RR' ve V1-V3; QRS 0,19 s; Q přítomen ve V1-V3; ST descendentní deprese ve V1-V4; T negativní ve V1-V4 (obr.). Závěr: QRS deformované, ale P přítomny → nejedná se o idioventrikulární rytmus. „M" tvar ve svodech z pravého prekordia → BPTR. S ve III > S v II → extrémně horizontální osa (deviace osy doleva) → přední hemiblok. Patologické Q ve V1, V2, V3 → přední IM staršího data. Kompletní BPTR. Přední IM staršího data. Levý přední hemiblok (obr.). Blokáda pravého raménka: Je charakterizována obrazem RSR' ve svodu V1. Blokáda levého raménka: Je charakterizována negativním a širokým QRS ve svodech V1-V4 a diskordantně probíhajícím ST úsekem a T vlnou. Pokud je raménková blokáda spojena s AV blokádou I. stupně, je pravděpodobné, že Hisův svazek nebo zbývající raménko je taky poškozeno → hrozí vznik oboustranné raménkové a s ní úplné AV blokády. Levá přední hemiblokáda: levý přední fascikulus je při porovnaní se zadním užší, delší a je vystaven většímu tlaku ve výtokové části levé komory, proto je více zranitelný a je častěji blokován než zadní fascikulus. Levá zadní hemiblokáda: jelikož zadní svazek je mnohem silnější než přední a je zásobován z obou koronárních tepen, jeho blokáda signalizuje větší rozsah poškození myokardu. Zrychlení převodu Pokud v některé části srdce dojde ke změně směru šíření depolarizace, může vzniknout vodivá dráha jako základ pro krouživý reentry fenomén. Depolarizace krouží po této dráze a způsobuje tachykardii. Anatomickým podkladem pro reentry fenomén je vodivá dráha, která se nejdříve rozvětvuje a potom opět spojuje. Pokud je jedna větev této dráhy zablokovaná, může dojít k zpětnému šíření vzruchu po poškozené větvi směrem od místa spojení. Jakmile reentry fenomén jednou vznikne, může pokračovat tak dlouho, dokud se jedna část cesty neodblokuje. Wolfův-Parkinsonův-Whiteův syndrom (WPW syndrom): WPW syndrom je klasickým příkladem reentry fenoménu. Je zde přítomna přdiatná dráha vedení - buď mezi pravou síní a komorou, nebo mezi levou síní a komorou. V obou případech se vyhýbá AV uzlu. Fyziologické zpoždění komor je ztraceno, proto začíná depolarizace komor předčasně. Na EKG vidíme zkrácení PR intervalu a zpomalení vzestupu R kmitu = delta vlna. Reentry okruh zahrnuje akcesorní dráhu a normální spojení mezi síněmi a komorami přes AV uzel a Hisův svazek. Depolarizace se šíří anterográdně po normální cestě a retrográdně po akcesorní, čímž dochází k reaktivaci síní a může vzniknout i tachykardie. EKG křivka: rytmus sinusový; TF 74/min; osa (semi)vertikální; PQ 0,10 s; QRS 0,11 s; delta vlna skoro ve všech svodech; ST v izoelektrické linii; T normální směr. Závěr: Preexcitace: Wolf-Parkinson-Whiteův syndrom. WPW: Kentův svazek: spojení mezi síněmi a svalovinou komor. Delta vlna je přítomna, QRS je prodloužený. LGL: Jamesův svazek: spojení mezi síněmi a Hisovým svazkem. Delta vlna chybí, QRS není prodloužený (obr.). 218. Ischemické změny na elektrokardiogramu (Přesměrováno z Ischemické změny na EKG záznamu) Rozdělení ischemické choroby srdeční: Angina pectoris. Infarkt myokardu. Angina pectoris EKG záznam při záchvatu anginy pectoris (AP): Deprese ST úseku. Horizontální, popř. descendentní. Trvá déle než 0,08 s. QRS komplex a T vlna jsou většinou normální. V době mimo záchvat je EKG křivka u nemocných s anginou pectoris často zcela normální. Prinzmetalova varianta anginy pectoris Během záchvatu AP se neregistrují horizontální deprese ST, ale naopak elevace ST. EKG obraz připomíná obraz Q infarktu. Na rozdíl od Q infarktu jsou změny jen přechodné a mizí obyčejně s koncem záchvatu. Non-Q infarkt (netransmurální, subendokardiální IM) Tento typ nepostihuje celou stěnu srdeční, ale nekróza se vyvíjí jen v oblasti subendokardu, což nevede ke vzniku patologického kmitu Q. Změny na EKG záznamu při non-Q infarktu: Deprese ST úseku - vzniká při poškození subendokardiální zóny myokardu, ta se depolarizuje až se zpožděním - během úseku ST do ní směřuje tzv. proud z poškození - směrem od elektrody, která je nad uvedeným místem - proto deprese. Hrotnaté T - poškozená subendokardiální část se repolarizuje později, proto je T vlna vyšší než normálně. Q infarkt (transmurální IM) Patologicko-anatomicky postihuje celou stěnu (endokard, myokard i perikard). Na svém začátku se Q infarkt neprojevuje Q kmitem, ale tzv. Pardeeho vlnou (vysoká elevace ST úseku, která přímo přechází do vlny T). Posloupnost změn na EKG záznamu při Q infarktu Hrotnaté T. Vysoká špičatá pozitivní vlna T, objevuje se v prvních minutách. Inverze vlny T. Za několik minut v zóně ischémie jde repolarizace od endokardu k epikardu (fyziologicky repolarizace směřuje od epikardu k endokardu). Elevace ST úseku. Proud z poškození směřuje do ischemické zóny. Vzniká při poškození subepikardiální zóny - tyto buňky se depolarizují se zpožděním až během ST intervalu, a proto je interval zvýšen. Při transmurálním poškození převáží subepikardiální složka nad subendokardiální - dojde také k elevaci. Elevace ST je v oblasti nad IM, v protilehlých svodech je zrcadlový obraz, tzn. deprese ST. Patologický kmit Q = projev nekrózy postihující celou tloušťku srdeční stěny. Vyskytuje se v prvních 0,04 s QRS, je ve svodech kde nemá být, nebo překryje fyziologický kmit R (r) (např. ve V1 až V5) - tzv. absence kmitu R. Vyvine se mezi 4. - 24. hodinou po vzniku příznaků IM. Rozdělení IM podle lokalizace V EKG obraze rozlišujeme 4 stěny srdce, které může infarkt postihnout (srdce jako jehlan, baze = cípaté chlopně). 1 IM septální V1, V2 2 IM přední stěny V2-V5 3 IM laterální V5, V6, I, aVL 4 IM diafragmatický (spodní) II, III, aVF 5 IM zadní stěny zrcadlový obraz V1, V2 219. Zátěžové vyšetření kardiovaskulárního systému Zátěžová elektrokardiografie použití - určení výkonnosti pacienta, k povolení tělesné zátěže, ke kontrole léčby nebo z důvodů prognostických a diagnostických pacient je vyšetřován v dopoledních hodinách, 2 hodiny po jídle, při okolní teplotě 18-20 °C provádí se na bicyklovém ergometru nebo pohyblivém páse Bicykloergometrie během 2 - 4 zátěžových stupňů dosáhneme maximální srdeční frekvence (SF) = 220 - věk, nebo submaximální SF = 200 - věk registrujeme SF, TK a EKG vleže, vsedě, při hyperventilaci a v přestávce mezi stupni při šlapání se neuplatňuje vlastní hmotnost celková spotřeba O2 závisí na velikosti zátěže stupně se volí po 0,5 W kg-1 hmotnosti po 2 - 4 min. Pohyblivý pás chůze nebo běh celková spotřeba závisí na zdatnosti pacienta zátěž dána rychlostí pohybu pásu KONEČNÉ BODY = příčina ukončení testu fyziologické = dosažení maximální nebo submaximální SF patologické subjektivní = bolest, dušnost, únava… objektivní = pokles TK, arytmie určuje se pracovní tolerance = nejvyšší dokončená zátěž pracovní kapacita = zátěž dokončená bez vzniku známek ischemie U zdravých se neliší. obtíže hodnotíme Borgovou stupnicí 7 = dosažení anaerobního prahu +++ neinvazivní, snadno opakovatelný --- výsledek nelze aplikovat na běžný život, stres, strava… Zátěžová echokardiografie vyšetřuje se transtorakálně nebo transesofageálně jako zátěž používáme farmaka, bicyklický ergometr, pohyblivý pás nebo kardiostimulaci Dipyridamolový test dipyridamol zabraňuje odbourání adenosinu podání - 0,56mg. kg-1 hmotnosti po 4 min, poté 0,28 mg po 2 min + zobrazovací metody nebo EKG dráždí se adenosinové receptory → zvýšení koronárního průtoku při stenóze - bolest + změna na echokardiografu, EKG ischemii zrušíme aminofylinem kontraindikace - bronchiální astma Dobutaminový test dobutamin - stimulace beta-receptorů → zvýšení srdeční frekvence + spotřeby O2 → ischemie + bolest podání - zvyšující se dávky od 5 μg . kg-1 . min-1 po 3 min do dosažení 85 % max. SF může vzniknout vazodepresorický reflex = hypotenze, bradykardie použití - posouzení myokardu v klidu test v nižších dobut. dávkách k posouzení klidově dysfunkčního myokardu Zátěž kardiostimulací odpadá vliv sympatiku, ale ischemii můžeme rychle navodit a zrušit + minimum rušivých vlivů = pohyb, pocení, etc. elektroda do jícnu a po 3 min zvyšujeme počet impulzů od 90 . min-1 pro zjištění poruchy segmentární hybnosti, ne tolerance zátěže, protože nestoupá TK ani stažlivost Radionuklidové zobrazení použití velikost infarkt. ložiska určení dysfunkčního myokardu určení ischemie prognosy Planární scintigrafie pomocí gama. kamery se zobrazením ve 3 osách senzitivita 85%, specifita 90% SPECT pomocí počítače se zobrazením ve 3 rovinách třírozměrný obraz srdce, jednofotonová PET pomocí pozitronů v metabolicky aktivních látkách Psychický zátěžový test např. odečítání dvojciferného čísla od trojciferného … Chladový test k vyvolání koronárních spasmů + hyperventilace 220. Vyšetření obstrukčních a restrikčních poruch dýchání Obstrukční poruchy (omezení průchodnosti DC) zúžení horních DC - nádechová dušnost zúžení dolních DC - výdechová dušnost příklady: asthma bronchiale, bronchitis, cizí těleso v dýchacích cestách, částečná obstrukce bronchu nádorem, struma FEV1 60 - 80 % normy = lehká porucha FEV1 40 - 60 % normy = středně těžká porucha FEV1 < 40 % normy = těžká porucha Dominuje zvětšení dynamických odporů, avšak změněné bývají i odpory sttické. Celkový objem plic (TLC) může být zvětšný, typicky jsou zvětšené plicní objemy RV a FRC. Ventilace se uskutočňuje v oblasti inspirčního rezervního objemu. Často býva ztížšný výdech, jehož průběh je prodloužen a k jeho uskutočnění je zapotřebí větších tlakových změn. Restrikční poruchy (při anatomické nebo funkční ztrátě plochy pro výměnu plynů) omezení plícní kapacity diagnóza dle spirometrie: příklady: stav po resekci plíce, atelektáza, pneumothorax, hydrotorax, plícní fibróza, deformity hrudníku, porucha dýchacích svalů, jejich inervace nebo funkce nervosvalové ploténky, plicní edém (exsudace plazmatické tekutiny do alveolů), pneumonie, ochrnutí bránice, slepení obou listů pleury (jako následek zánětu, tzv. pleurální srůsty) 221. Vyšetření plicní difuze a perfuze Plicní PERFUZE = přivádění odkysličené krve k alveolům a odvádění krve okysličené poruchy plicní perfuze mohou být způsobeny restrikčními a obstrukčními plicními onemocněními (např. plicní hypertenzí či hypotenzí, embolií v arteria pulmonalis atd.) snížená perfuze → přenos sníženého množství O2 a CO2 krví → plicní hypertenze → zvětšení pravého srdce Plicní DIFUZE = difuze O2 a CO2 přes alveolo-kapilární membránu (bazální membrána pneumocytů + bazální membrána endotelu kapilár + endotelové buňky) poruchy plicní difuze mohou být způsobeny zmenšením difuzní plochy: např. zánětem (a následným ztluštěním alveolo-kapilární membrány), edémem(exsudace krevní plazmy do intersticia), intersticiální plicní fibróze (vazivová tkáň oddaluje alveoly od kapilár), anémiích atd. snížená difuze → především snížený pO2 Měření plicní perfuze Ventilačně - perfuzní scan: (= kombinace perfuzního scanu a ventilačního scanu) vhodný při podezření na plicní embolii či poruchu plicního parenchymu perfuzní scan: princip: podání radioaktivní látky (Technecium) do žíly (resp. tzv. makroagregátů Tc s lidským albuminem) → sledujeme průtok krve plícemi → odhalíme embolizace apod. ventilační scan: princip: vyšetřovaný pacient vdechuje radioaktivní látku (př. Technecium, Krypton, Xenon) → sledujeme distribuci vzduchu v plicích → odhalíme embolizace vyhodnocení: vizuální (sledujeme nehomogenity v plicích) kvantitativní stanovení relativní perfuze pravé a levé plíce či plicních segmentů (korekce na rozdílnou absorpci záření gama) vytvoření závěrečného protokolu (obrazy, hodnoty, slovní zhodnocení) plicní angiografie: (aplikace rtg kontrastní látky do žíly → zobrazení průtoku krve na rentgenu) počítačová tomografie (CT) pozitronová emisní tomografie (PET) běžný rentgen hrudníku Vyšetření plicní difúze Single breath method: zejména při podezření na plicní emfyzém a poruchy plicního parenchymu vyšetřovaný z přístroje nadechne testovací směs plynů (s nízkou koncentrací CO a inertního plynu - např. hélium či methan), cca. na 10 sekund zadrží dech. Poté provedeme analýzu expirovaného vzduchu. Vzhledem k diluci inertního plynu v rezidálním objemu plic je jeho koncentrace ve vydechovaném vzduchu nižší. Stejný diluční faktor působí i u koncentrace CO, díky němu zjišťujeme původní i následnou alveolární koncentraci. Dané hodnoty (včetně délky zadržení dechu) slouží k výpočtu tzv. transfer faktoru (nazývaný též „faktor Kroghové") výsledek: transfer faktor pod normálem → emfyzém, poruchy plicního parenchymu (plicní vaskulitida, granulomatóza, intersticiální plicní fibróza) transfer faktor nad normálem → levopravé zkraty, intrapulmonální krvácení (CO v alveolech váže též hemoglobin) 222. Vyšetření krevních plynů (Astrup) Vyšetřením krevních plynů získáme informace o PH krve, tlaku kyslíku, oxidu uhličitého (CO2) a procentu okysličené krve v našich tepnách. K vyšetření se používá tenkých zkumavek tzv. kapilár a tenkých jehel. Odebraná krev je okysličená - tepenná, na rozdíl od krve používané ke klasickým vyšetřením, která je žilního původu. Získaná krev se posílá do laboratoře, kde se přístrojově vyhodnotí. Tepenná krev se odebírá z artérie radialis. Avšak v některých případech, jako např. u malých dětí, se užívá plná krev získaná vpichem do patičky. Někdy se před odběrem provádí tzv. Allenův test, abychom se ujistili, že krevní oběh na zápěstí je neporušený. Test přestavuje kompresi jak a. radialis tak a ulnaris; pak se komprese uvolní a sleduje se, zda se objeví začervenání ruky. Jestliže ruka nezčervená, testuje se druhé zápěstí. Krev může být odebírána i z pažní tepny v loketní jamce nebo ze stehenní tepny v třísle. U novorozenců s poruchou dýchání po porodu může být krev odebírána z pupeční tepny a žíly a vyšetřena odděleně. Před vyšetřením se místo odběru desinfikuje. Poté si tepnu vyhmatá a pomocí kapiláry na níž je nasazená slabá jehla provede vpich do tepny. Pokud vede jehlu správně kapilára se v mžiku naplní krví. Množství odebrané tepenné krve je velmi malé. Saturaci kyslíku také měříme pulzní oxymetrií. Tato metoda využívá principu rozdílné absorpce světla oxyhemoglobinu a deoxyhemoglobinu. Pulzní oxymetr měří změny v intenzitě světla dvou vlnových délek během arteriální systoly a diastoly. Hodnoty jsou uváděny v procentech saturace kyslíkem (SpO2= 100 × oxyhemoglobin / (oxyhemoglobin + deoxyhemoglobin) Výsledné parametry ph krve 7,35-7,45 tlak kyslíku 100 Torr = 13,3 kPa tlak oxidu uhličitého 40 Torr = 5,3 kPa saturace krve kyslíkem 95-98 % , hemoglobin 120-170 g/L Patologie Syndromy respirační insuficience - jejich hlavní kritéria jsou hodnoty krevních plynů v arteriální krvi : snížení pO2 eventuelně zvýšení pCO2 (hyperkapnie). Snížení pO2 je konstantní znak respirační insuficience. 1. Respirační insuficience I. Typu ( hypoxemická nebo parciální) je charakterizována hypoxémií a normálním nebo sníženým pCO2 2. Respirační insuficience II.typu (Ventilační nebo globální) je charakterizována současným výskytem hypoxemie a hyperkepnie - nízká hodnota pO2 způsobuje snížení saturace hemoglobinu kyslíkem a v důsledku toho snížení obsahu kyslíku v krvi Příčiny hypoxemie: lokální nebo celková hypoventilace Porucha ventilačně perfuzního poměru- hepatopulmonální syndrom Plicní zkrat Ztluštění alveolo-kapilární membrány a porichy perfúze plynů Příčiny hyperkapnie: hypoventilace (útlumem dechového centra, poruchy nervů a nervosvalového spojení, poruchy dýchacích svalů, poruchy plic, vdechování smšsi plynů s vyšším obsahem CO2) Poruchy ABR Metabolická acidóza-je způsobena zvýšenou tvorbou silných kyselin nebo nebo sníženým přísunem bikarbonátů do ECT. Sníží se BB a BE se dostane do záporných hodnot. Metabolická alkalóza-charakteristická zvýšeným přísunem bikarbonátů nebo sníženým přísunem H+ do ECT. Bikarbonát je zvýšen a BE také. Respirační acidóza-retence CO2 a hyperkapnie. Respirační alkalóza-deplece CO2 a hypokapnie. Pokles bikarbonátu a pokles hodnot BB a BE. 223. Spirometrie Jde o vyšetření funkčního stavu plic. Provádí se za účelem diagnostiky plicních chorob a také u vrcholových sportovců. Přístroj k tomu určený se nazývá spirometr. Vyšetření se provádí ve vzpřímené poloze nebo vsedě. Vyšetřovaný vloží náustek mezi rty a sevře jej. Nutný je nosní klip. Křivka objem čas Nejdříve vyšetřovaný klidně dýchá a na povel přístroje provede klidný maximální výdech následovaný maximálním možným nádechem. Naměřené hodnoty jsou zaznamenávány do spirometrické křivky, nebo-li spirogramu, který v souřadnicovém systému zobrazuje závislost změny objemu v čase. Ze spirogramu jsou vidět následující parametry : VT - dechový objem; objem vzduchu vdechnutý nebo vydechnutý jedním normálním vdechem nebo výdechem ERV - expirační rezervní objem; množství vzduchu, které lze ještě vydechnout po normálním výdechu IRV - inspirační rezervní objem; množství vzduchu, které lze ještě nadechnout po normálním nádechu VC - vitální kapacita; maximální objem vzduchu, který lze po maximálním nádechu vydechnout nebo po maximálním výdechu nadechnout (VT+IRV+ERV) IC - inspirační kapacita; maximální objem vzduchu, který lze nadechnou z klidového výdechu (VT + IRV) df - dechová frekvence; počet dechů za 1 minutu Křivka průtok objem Metodika je obdobná jako u vyšetření křivky objem čas. Po provedení několika klidových nádechů je vyšetřovaný vyzván nejdříve k maximálnímu možnému klidnému výdechu, maximálnímu hlubokému nádechu a maximálnímu usilovnému prudkému výdechu až do konce jeho schopností a na to k maximálnímu usilovnému nádechu. Grafické znázornění v souřadnicovém systému vyjadřuje vztah mezi průtokem vzduchu dýchacími cestami a objemem usilovně vydechnutého a nadechnutého vzduchu. Zjišťujeme základní dynamické ventilační parametry a také hodnoty výdechových průtoků. Hodnotíme následující parametry: FVC - usilovná vitální kapacita; maximální objem vzduchu, který lze po maximálním nádechu prudce vydechnout FEV1 - usilovně vydechnutý objem za první sekundu; objem vzduchu vydechnutý s největším úsilím za 1. sekundu po maximální nádechu FEV1/VC (%) - Tiffeneaův index PEF - vrcholový výdechový průtok; nejvyšší rychlost na vrcholu usilovného výdechu MEF - maximální výdechové průtoky (rychlosti) na různých úrovních FVC, kterou je ještě třeba vydechnout (nejčastěji na 75%, 50% a 25% FVC) FEF - usilovné expirační průtoky na různých úrovních již vydechnuté FVC (25%, 50% a 75%) PIF - maximální průtok dosažený na vrcholu nádechu MIF50 - střední nádechový průtok na úrovni 50% nadechnuté FVC Celotělová pletyzmografie Jedna z nepřímých metod pro určení RV a TLC. Celotělový pletyzmograf je vzduchotěsně uzavřená komora umožňující měřit tlakové a objemové změny, které probíhají uvnitř. Princip měření objemů je založen na fyzikálních vlastnostech plynů, které popisuje Boyle-Marriotův zákon: součin tlaku a objemu v uzavřeném prostoru je konstantní, pokud se nemění fyzikální podmínky. P .V = k Osoba uzavřená v pletysmografu dýchá prostřednictvím náustku ve kterém je možnou uzavřít záklopkou dýchání umístěnou před ústy. Mezi záklopkou a ústy je připojeno další zařízení k měření tlaku (manometr). V okamžiku uzávěru záklopky jsou vytvořeny dva uzavřené prostory: 1: prostor pletysmografu ( jehož objem je znám) 2: a prostor dýchacího systému vyšetřovaného, který chceme zjistit. Vyšetřovaný je poučen aby v okamžiku závěru vykonal inspirační a exspirační úsilí. Při tom nemění množství plynu v žádném ze systémů (záklopka je uzavřena), ale mění se tlak a díky pružnosti plynu i objem hrudníku: při nádechu je negativní tlak a zvětší se objem, při výdechu positivní tlak a zmenší se objem. Tlakové změny vyhodnocuje elektronika přístroje. Současně se obdobně , ale s opačným znaménkem, mění tlak v pletysmografu: Při zvětšení hrudníku během inspiria vzroste tlak, naopak při zmenšení hrudního při výdechu se tlak v pletysmografu sníží. Poměr tlakových změn v hrudníku a v pletysmografu odpovídá poměru objemů plynů v hrudníku a objemu pletysmografu. Při pohybech hrudníku během uzávěru záklopky změříme změnu tlaku v ústech a tím i v dýchacím systému vyšetřovaného: delta P1, současně změříme změny tlaku v pletysmografu : delta P2. Při výpočtu známe objem pletysmografu :V2 a můžeme vypočítat objem plynů v hrudníku : V1. Vyšetřování v pletysmografu je technicky náročné, neboť musí být dodrženy teplotní a další podmínky, aby se vyhovělo požadavku stejnosti fyzikálních podmínek. Přístroj musí mít dostatečnou citlivost, neboť tlakové změny v komoře pletysmografu jsou neobyčejně malé. Rovněž frekvenční a rezonanční závislosti systému musí vyhovovat frekvenci změn které se objevují při dýchání. Pro vyšetřovaného je to však celkem jednoduchá věc a v pletysmografu lze vyšetřovat i malé děti, s nimiž bývá při jiných metodách často obtížná spolupráce. 224. Vyšetření glomerulární filtrace Při glomerulární filtraci (GF) dochází k ultrafiltraci krevní plazmy. Glomerulární filtrát má tedy podobné chemické a fyzikální vlastnosti jako krevní plazma, avšak: filtrát prakticky neobsahuje bílkoviny. Glomerulární filtrace se nejlépe stanovuje látkami, které se vylučují jen glomerulární filtrací a nejsou zpětně vstřebávány. Příkladem je polymer fruktozy inulin: čili , kde Pin = koncentrace látky v plazmě, GF = objem glomerulárního ultrafiltrátu, Uin = koncentrace látky v moči a V = objem moči. Výraz  označujeme také jako clearance a stanovuje schopnost ledvin vylučovat jednotlivé látky. Velikost GF je ovlivněna: hydrostatickým tlakem v Bowmanově pouzdře; velikostí renálního průtoku krve; možným poškozením propustnosti filtrační membrány; plazmatickými bílkovinami a jejich koncentrací; velikostí filtrační plochy glomerulárních kapilár - ta může být redukována kontrakcí mesangiálních buňek a jejich výběžků vlivem angiotenzinu II; těhotenstvím - v prvním trimestru se může zvýšit i o 50 %. Během jedné minuty proteče ledvinami kolem 1200 ml krve, což představuje 660 ml plazmy. Do glomerulárního filtrátu je převedeno 128 ml plazmy za minutu a 180 l za 24 hodin. Toto množství ultrafiltrátu je přeměněno ledvinami na 1-1,5 l definitivní moči - zbytek je navrácen do oběhu. Objemová část plazmy, která je filtrována z glomerulárních kapilár do Bowmanova pouzdra, se nazývá filtrační frakce. U zdravého jedince tvoři filtrační frakce asi 20 % renálního průtoku plazmy. Zvýšení filtrační frakce může být ukazatelem chronické polycytemie. Přestože se při polycytemii snižuje průtok krve ledvinami, není objem glomerulárního ultrafiltrátu menší, jelikož dochází ke zvětšení filtrační frakce (a to díky adaptační funkci glomerulů). V kapilárách glomerulu je udržován vysoký hydrostatický tlak krev a to díky odporu, který tvoří eferentní arteriola (rozdíl oproti ultrafiltraci v tkáňové mikrocirkulaci). Ke stanovení glomerulární filtrace se nejčastěji používá endogenní kreatinin, který je produkován metabolismem svalu. Pokud je však koncentrace kreatininu v plazmě zvýšená, stavá se vyšetření méně přesné, jelikož dochází k posílení tubulární sekrece a glomerulární filtrace je pak nadhodnocena (7 až 10 %). PROVEDENI VYSETRENI !!!!!!!! Pacient sbírá moč po dobu 24 hodin. Během této doby by měl dodržovat dietu Bez Proteinů JIIDLO excesu proteinů. Na konci sběru moči odebereme vzorek krve nalačno, abychom mohli stanovit koncentraci kreatininu V PLAZME v plazmě. Možné chyby v měřění jsou buď na straně pacienta, jež nezachytil všechnu moč, nebo na straně sestry, která přesně nezměřila objem moči. Koncentrace kreatininu v plazmě a vylučování kreatininu močí závisí na velikosti svalové hmoty a tím na tělesném povrchu. Pokud je změřená kreatinurii o 50% nižší než předpokládané hodnoty, lze sběr moči označit za chybný. Hodnoty glomerulární filtrace podle věku a pohlaví: Věk pohlaví GF [ml/s/1,73m2] 2-20 let bez rozdílu 1,80 ± 0,40 20-40 let muži 2,17 ± 0,39 20-40 let ženy 2,09 ± 0,28 40-60 let muži 1,85 ± 0,60 40-60 let ženy 1,50 ± 0,50 Hodnoty denního vylučování kreatininu v závislosti na věku a pohlaví (mmol/kg/24 h) Věk Muži Ženy 20-29 196 ± 37 170 ± 30 RADIOLOGICKY !!!!!!!!!! GF !!!!!!!!!! EDTA , DTPA Glomerulární filtraci můžeme stanovovat také díky radionuklidům EDTA a DTPA. Tyto látky aplikujeme intravenozně a posléze měříme pokles jejich plazmatické aktivity v čase. Výhodou je, že není potřeba dlouhodobě sbírat moč, a tak se snižuje riziko možných chyb při vyšetření. Stanovení průtoku krve ledvinami Průtok krve ledvinami kolísá v důsledku aktuálních hemodynamických potřeb. Měření renálního krevního průtoku se provádí na základě Fickova principu pomocí látky, jež je ledvinami vylučována, avšak není v nich ani tvořena ani akumulována. V praxi stanovujeme hodnotu renálního průtoku pomocí clearance kyseliny paraaminohipurové (PAH). Clearance PAH odpovídá hdonotě efektivního průtoku plazmy ledvinami (EPPL). Hodnoty clearance PAH: ♂ 10,9 ± 2,7 ml/s/1,73 m2, ♀ 9,8 ± 2,5 ml/s/1,73 m 225. Vyšetření tubulárních funkcí Tubuly jsou odpovědné za konečné úpravy a zejména koncentrování moči. Specifická hmotnost (hustota) definitivní moči dospělých normálně kolísá mezi 1001 a 1035 kg/m3. Odpovídá to osmolalitě 50 - 1030 mmol/kg H2O. Největší rutinní přínos pro vyšetření tubulárních funkcí má koncentrační test. V přesnější interpretaci nejasných poruch natrémie a osmolality nás však zajímá regulace efektivní osmolality tělních tekutin ledvinami. Podrobnější analýza pak vyžaduje cílené sledování exkrece vody, jednotlivých iontů a dalších složek glomerulárního filtrátu do definitivní moči. Koncentrační testy Při klasickém koncentračním testu (anebo při zkráceném koncentračním testu, při němž se navíc, zpravidla ráno po probuzení, aplikuje antidiuretický hormon) vyšetřovaný nepřijímá tekutiny a periodickyse měří hustota v moči sesbírané během čtyřhodinových intervalů. U mladých zdravých jedinců by hustota definitivní moče měla dosáhnout 1030 kg/m3 (1000 mmol/kg H2O). S věkem se hranice snižuje. Nález hustoty definitivní moči 1010 kg/m3 (290 mmol/kg H2O) se označuje jako izostenurie. Izostenurie znamená, že ledviny nejsou schopny koncentrovat moč (290 mmol/kg H2O je normální osmolalita plazmy). Přibližně platí, že za normálních podmínek odpovídá změna specifické hmotnosti moči o 1 kg/m3 změně osmolality o 30 - 35 mmol/l. V přítomnosti proteinurie, glykosurie, po podání radiodiagnostických přípravků, některých léčiv (antibiotik) anebo volumových expanderů se však hustota moči zvyšuje daleko výrazněji než její osmolalita. Měření specifické hmotnosti pak může být zavádějící, a dokonce i maskovat izostenurii. Proto se nově dává přednost funkčním ukazatelům, které jsou rozvedeny níže. Denní odpad vody a jednotlivých iontů Stanovení množství tekutiny a iontů vyloučených v definitivní moči za den je důežité pro diferenciální diagnózu. Vyžaduje 24hodinový sběr moči. Frakční exkrece (exkreční frakce, FE), tubulární resorpce (TR) a koncentrační index Frakční exkrece (FE) je poměrná část, která se z množství profiltrovaného v glomerulech nakonec vyloučí v definitivní moči. Určuje se měřením v jednorázově odebraném vzorku jako poměr clearance vyšetřovaného iontu, solutu anebo vody ke clearance kreatininu; vzhledem k vykrácení poměrů objem/čas není nutný sběr moči. Pro frakční exkreci a tubulární resorpci platí vztah: TR = 1 - FE Od veličin FE a TR je třeba odlišovat tzv. koncentrační index.- poměr hodnot v moči a v plazmě. Např. koncentrační index pro kreatinin se vypočítá jako Ukreat/Pkreat, pro ureu UU/PU, pro osmoticky aktivní látky jako UOsm/POsm atd. Stanovení frakční exrece sodných iontů, FE-Na+, nás informuje o podílu Na+, který se z původně profiltrovaného množství vyloučí do definitivní moče. Opírá se o rovnici FE-Na+ = (UNa+/PNa+)/(UKr/PKr) = (UNa+ . Pkr)/(PNa+ . Ukr), kde UNa+ je močová a PNa+ plazmatická koncentrace sodných iontů a Pkr je plazmatická a Ukr močová koncentrace kreatininu. Podobně se počítají a hodnotí frakční exkrece iontů kalia, vápníku, hořčíku, anorganických fosforečnanů, urey a kyseliny močové. Pro složky významně vylučované tubulární sekrecí může být hodnota FE >1,0 (např. pro FE-K+). FE-Na+ může přispět k posouzení závažnosti akutního selhání ledvin. Nález FE-Na+ < 1 % při oligurii provázející hypovolémii znamená, že ledviny jsou nadále schopny účinně reabsorbovat sodné ionty, zatímco FE-Na+ > 2 % za stejných podmínek svědčí pro poškození tubulů (akutní tubulární nekrózu) (za předpokladu, že pacient není léčen diuretiky). Frakční exkreci Na+ zvyšují diuretika a hypoaldosteronismus. Maximální FE-Na+ je 0,3; při dosažení této hodnoty už není možno očekávat další zvýšení vlivu diuretik. Znalost FE-Na+ a jiných iontů lze využít pro výpočet velikosti jejich potřebného příjmu u nemocných s poruchou ledvin. Frakční exkreci urey, FE-U, je možno použít k hodnocení tubulárních funkcí namísto Fe-Na+ při použití diuretik. Znalost FE-U je také možno využít pro nastavení příjmu proteinového dusíku v dietě u stabilizovaných nemocných. Frakční exkrece vody, FE-H2O, se určuje z rovnice: FE-H2O = Pkreat/Ukreat, kde Pkreat/Ukreat je převrácená hodnota koncentračního indexu pro kreatinin. Zvyšuje se při zvýšeném příjmu čisté vody, při glomerulopatiích, poruchách tubulů (diabetes insipidus) a použití diuretik. Osmolální frakční exkrece, tzn. frakční exkrece osmoticky aktivních složek, FE-OSm, nás informuje o podílu všech osmoticky aktivních složek, který se z původně profiltrovaného množství vyloučí do definitivní  moče. Výpočet vychází z rovnice FE-Osm = (UOsm . Pkr)/(POsm . Ukr), kde UOsm je močová a POsm plazmatická osmolalita a Pkr je plazmatická a Ukr močová koncentrace kreatininu. FE-Osm se zvyšuje při zvýšeném obsahu osmoticky aktivních komponent ve filtrátu při zániku nefronů anebo při glykosurii, katabolismu, terapii mannitolem apod. Schodek osmolality v moči, močové osmolální okno, močová osmolální mezera, UOG (osmolal gap), je stejně jako v séru rozdílem hodnoty osmolality vypočtené a hodnoty osmolality naměřené na osmometru. K výpočtu močového schodku osmolality slouží rovnice: UOG = UOsm -  [2 . (UNa+ + UK+) + UU], kde UOsmje osmolalita změřená osmometrem a UNa+, UK+, UU a UG jsou koncentrace iontů a urey v moči. Zvyšuje se v přítomností glukosurie, ketolátek, při intoxikacích apod. Snížení močového schodku osmolality se spojuje s acidifikačními poruchami v ledvinách. Podrobnější anylýza účasti ledvinových tubulů v regulaci osmotického složení tělních tekutin Pro přesnější interpretaci regulace efektivní osmolality tělních tekutin ledvinami analyzujeme clearance osmoticky aktivních složek plazmy. Slouží k tomu následující veličiny: Clearance osmotických složek; Clearance bezsolutové vody; Clearance elektrolytů; Clearance bezelektrolytové vody. Osmolální clearance, clearance objemu osmotických složek, C-Osm, je objem primární moči potřebný k vyloučení všech osmoticky aktivních solutů. Je vyjádřena rovnicí C-Osm = VU . UOsm/POsm = [2 . (UNa+ + UK+) + ostatní soluty v moči]/[2 . (PNa+ + PK+) + ostatní soluty v plazmě], kde VU je objem definitivní moči za čas a UOsm a POsm jsou osmolality moči a plazmy a soluty zahrnují ureu, glukózu a případně jiné ionty anebo soluty. Se znalostí C-Osm můžeme zístkat hodnotu clearance bezsolutové vody neboli vodní clearance, C-H2O, je objem vody odstraněný za jednotku času z plazmy zmenšený o objem vázaný všemi osmotickými složkami. Udává objem čisté vody, který musí být přidán do anebo odebrán z primární moči, aby v ní zůstala zachována osmolalita plazmy. Vypočte se tedy jako rozdíl C-H2O = VU - C-Osm = VU - VU . UOsm/POsm. C-H2O vypovídá o exkreci objemu vody zmenšeného o vodu vázanou všemi osmoticky aktivními složkami. Nevýhodou veličiny C-H2O je, že zahrnuje i ureu, která nepřispívá k efektivní osmolalitě. Proto hodnocení dopadu exkrece vody na efektivní osmolalitu vnitřního prostředí pomocí veličiny C-H2O není úplné. Z tohoto důvodu byla nově zavedena veličina clearance elektrolytů, C-El, a analogicky i veličina clearance bezelektrolytové vody, EWC. Clearance elektrolytů (clearance osmoticky efektivních složek), C-El, je  je objem primární moči potřebný k vyloučení všech efektivních osmotických solutů. Je vyjádřena rovnicí C-El = VU . [2 . (UNa+ + UK+) + ostatní efektivní soluty v moči]/[2 . (PNa+ + PK+) + ostatní efektivní soluty v plazmě], kde VU je objem definitivní moči za čas a UNa+,  UK+, PNa+ a PK+ jsou koncentrace iontů v moči a v plazmě. Pokud koncentrace glukózy není zvýšená a nebyly podány dextranové volumové expandery nebo manitol, jsou sčítance "ostatní efektivní soluty" zanedbatelné (urea nepřispívá k efektivní osmolalitě). Znalost C-El potom umožňuje vypočíst clearance bezelektrolytové vody, EWC (effective water clearance). Udává objem čisté vody, který musí být přidán do anebo odebrán z primární moči, aby měla efektivní osmolalitu plazmy. EWC je objem primární moči odstraněný za jednotku času z plazmy zmenšený o objem potřebný k vyloučení všech efektivních osmotických složek: EWC = VU - C-El = VU - VU . [2 . (UNa+ + UK+) + ostatní efektivní soluty v moči]/[2 . (PNa+ + PK+) + ostatní efektivní soluty v plazmě]. Hodnota EWC postihuje na rozdíl od C-H2O pouze tu část eliminované vody, která souvisí s osmoticky efektivními soluty. Rozdíl mezi C-H2O a EWC určuje obsah solutů, které nepřispívají k efektivní osmolalitě (hlavně urea, ale - při chronických stavech - také glukóza anebo mannitol apod.) Vyšší EWC je známkou zvýšeného vylučování vody a váznoucího vylučování efektivních osmotických složek, takže efektivní osmolalita vnitřního prostředí roste. Naopak nižší EWC svědčí pro zvýšenou reabsorpci vody a rostoucí vylučování efektivních osmotických složek, takže efektivní osmolalita vnitřního prostředí klesá. Proto v situacích, kdy se vylučují osmoticky neefektivní soluty, může C-H2O klesat, zatímco EWC může naopak růst. Znalost EWC potom umožňuje lépe posoudit účast ledvin v regulaci efektivní osmolality vnitřního prostředí. Současné hodnocení C-H2O a EWC tak poskytuje informace navíc. Například když ledviny zvýšeně vylučují ureu, ale šetří osmoticky efektivní složky (ionty), EWC a C-H2O se mění navzájem protichůdně. Na tomto základě můžeme rozlišovat dvě situace: C-H2O a EWC se mění souhlasně - obě se zároveň zvyšují, nebo snižují. Tato situace může zahrnovat: Diabetes insipidus (centrální, nefrogenní); Nedostatečný dřeňový gradient; Účinek kličkových antidiuretik; C-H2O a EWC se mění navzájem protichůdně - C-H2O zpravidla klesá, zatímco EWC se zvyšuje. Tato situace může být způsobena přítomností osmoticky aktivních složek v tubulech: Přítomností urey; Glykosurií; Chronickou acidózou (přítomnost ketolátek, zvýšené vylučování NH4Cl); Exogenní osmoticky aktivní náloží (mannitol, antibiotika, radiokontrastní přípravky). Na uvedených základech lze klasifikovat tři typy diurézy: Vodní Osmotická Smíšená Příklad: Centrální diabetes insipidus Vodní diuréza. Hypoosmolární moč. FE-Na+ normální, ale při dehydrataci retence natria (↓ FE-Na+). EWC se zvyšuje. Příklad: Syndrom nepřiměřené sekrece ADH (SIADH; syndrom of inappropriate ADH secretion) Diluční hyponatrémie. Hodnota C-Osm zvýšená, C-H2O snížená a EWS rovněž snížená. Příklad:  Syndrom mozkového plýtvání solí a vodou (CSWS; cerebral salt wasting syndrom) Depleční hyponatrémie. Hodnota C-Osm zvýšená, C-H2O snížená a EWS zvýšená! Acidifikační testy Hodnoty pH čerstvé moči normálně kolísají mezi 4,5 a 5,5. Hodnoty pH ranní moči by měly být nižší než 6,0. Abnormání nález může ukazovat na sníženou acidifikační schopnost, často spojovanou s distální tubulární acidózou. Acidifikační schopnost je možno vyšetřit po zátěži acidifikujícími přípravky (nejčastěji NH4Cl anebo CaCl2). Hodnota pH v čerstvém vzorku moči by měla klesnout přinejmenším na horní hranici normy, tj. na 5,5. Měření hodnoty pH vypovídá o koncentraci volných H+ iontů. Pro vyšetření celkového množství iontů H+ vyloučených do moči je nutno stanovit tzv. titrovatelnou aciditu. Informuje nás o frakci H+ iontůvázané v pufrových systémech v moči. Spolu s titrovatelnou aciditou se stanovuje také extrece amonných iontů. Frakční exkrece hydrogenuhličitanových iontů (hydrogenuhličitanu sodného) dovoluje posoudit stav přenašeče v proximálním tubulu při podezření na proximální tubulární acidózu. Paralelně k plazmatickému schodku aniontů se vyšetřuje močový schodek aniontů (UAG; anion gap): UAG = (UNa+ + UK+) - UCl-, kde UNa+, UK+a UCl- jsou koncentrace iontů v moči. UAG je ukazatel hladiny netitrovatelné acidity. Vzhledem k acidifikaci moči (vstřebávání Na+, K+ a HCO3- a exkreci iontů H+ jako NH4+ - Cl-) je normální hodnota UAG menší než 0. Abnormální pozitivní hodnoty UAG značí váznutí reabsorbce hydrogenuhličitanů anebo deficit sekrece NH4+. Proteinurie z postižení tubulů 226. Vyšetření koncentrační a zřeďovací funkce Vyšetřování koncentrační schopnosti ( NEPIT VŮBEC -> OSM !!! sledujeme osmolalitu moči podmínky: bez tekutin nebo po podání antidiuretického hormonu nebo látky jemu podobné = Adiuretinu-DDAVP test u zdravého osmolalita = 600-800 mmol/kg H2O = 500-1200 mOs/kg, bez tekutin 1200-1400 osmolalita séra = 280-296 mOsm/kg osmolalitu moči a plazmy měříme pomocí osmometrů koncentraci moči pomocí urometrů hmotnost moči je 1020-1030 GF JE NORMALNI - MERIM TUBULI KONCENTR ( OSM moci ) schopnost moci Vyšetřování zřeďovacích funkcí ( HODNE PIT -> norm POKLES osm sledujeme jak pacient reaguje na zvýšený příjem vody → u zdravého - ↑ V moči + ↓ výdej antidiuretického hormonu ↑ diurézy + ↓ osmolality při poruše ledvin ↑ sekrece ADH ADH BY MĚLO NORM KLESNOUT důležitá metoda při poruše metabolismu vody 227. Laboratorní vyšetření acidobazické rovnováhy (Přesměrováno z Vyšetření krevních plynů) Vyšetření krevních plynů a vnitřního prostředí dle Astrupa, nověji vyšetření acidobazické regulace poskytuje informace o: pH krve ; parciálním tlaku kyslíku (pO2); parciálním tlaku oxidu uhličitého (pCO2); procentu okysličené krve v tepnách (sO2). Dále je možné vyšetřit také jednotlivé frakce hemoglobinu (oxyhemoglobin, methemoglobin…) a dopočítat další hodnoty acidobazické rovnováhy. K vyšetření se používá arteriální, arterializovaná kapilární nebo centrální venózní krev. Vzorek musí být odebrán anaerobně. Indikace Vyšetření krevních plynů a acidobazické rovnováhy patří mezi základní metody při poruchách ventilace a respirace (např. CHOPN, astma bronchiale, srdeční vady, těžká plicní onemocnění, srdeční onemocnění), při poruchách vnitřního prostředí (u onemocnění ledvin a jater, některých otrav, při intenzivní infuzní léčbě, u poruch vnitřního prostředí vyvolaných léky) aj. Preanalytická fáze Nejvhodnějším vzorkem je arteriální krev. Odebírá se nejčastěji z a. radialis do kapiláry na tenké jehle nebo do upravené stříkačky, jako antikoagulans se používá lithium-heparin. Na jednotkách intenzivní péče se často zavádí arteriální katetr, který umožňuje opakované odběry. V každém případě je třeba zajistit, aby byl vzorek odebrán bez vzduchových bublin. Jinou možností je odběr arterializované kapilární krve, nejčastěji z bříška prstu nebo z ušního lalůčku. Kapilární vzorek by měl složením co nejvíce odpovídat arteriální krvi. Je proto potřeba co nejvíce zvýšit průtok krve kapilárami v místě, z nějž se provádí odběr („arterializace") - prohřátím, masáží apod. Odběr kapilární krve se provádí do heparinizované kapiláry, vzorek opět musí být prostý bublin. Při vyšetření venózní krve by měl být vzorek odebrán z centrálního žilního řečiště (z centrálního žilního katetru, portu). Periferní venózní krev nedostatečně informuje o celkovém metabolickém stavu organismu, zejména u pacientů v těžkém stavu s centralizovaným oběhem. Centrální žilní krev se odebírá do stříkačky s balancovaným lithium-heparinem, i v tomto případě musí být odběr anaerobní. Vzorek má být zpracován do 15 minut od odběru. V žádance je nutno vyznačit typ odběru. Analytická fáze Materiál se zpracovává pomocí automatických analyzátorů. Měří se následující parametry: Aktuální pH Aktuální pH se stanoví elektrochemicky, zpravidla miniaturizovanou skleněnou elektrodou. Parciální tlak oxidu uhličitého Parciální tlak oxidu uhličitého (pCO2) se stanovuje elektrochemicky Severinghausovou elektrodou. Jde rovněž o skleněnou elektrodu, je však obalena vrstvičkou vody a oddělena od vzorku membránou prostupnou pro plyny. CO2 ze vzorku difunduje přes semipermeabilní membránu do destilované vody, pH výsledného roztoku závisí na pCO2. Parciální tlak kyslíku Parciální tlak kyslíku se měří elektrochemicky Clarkovou kyslíkovou elektrodou Další vyšetření Současně se zpravidla měří i saturace hemoglobinu kyslíkem a koncentrace hemoglobinu. Podle typu dostupného analyzátoru je možné v tomtéž vzorku stanovit koncentraci glukózy, laktátu, sodíku, draslíku, chloridů, ionizovaného vápníku (Ca2+). Pro neonatologické účely lze současně provést stanovení fetálního hemoglobinu a „novorozeneckého" bilirubinu. Počítané parametry Z naměřených hodnot pH a pCO2 se dopočítávají aktuální a standardní hydrogenuhličitany, base excess a případně další parametry. Význam a interpretace parametrů acidobazické rovnováhy pH Normální hodnoty: 7,4±0,02 Vychýlení pH krve od normy se označuje jako acidóza či alkalóza. Výsledné pH informuje o závažnosti poruchy vnitřního prostředí a o stupni kompenzace či korekce případné poruchy ABR. U kompenzovaných a korigovaných poruch přitom téměř vždy platí, že je-li primární poruchou acidóza, je aktuální pH nižší než 7,4 a naopak, je-li primární poruchou alkalóza, je aktuální pH vyšší než 7,4. pCO2 Normální hodnoty: 5,3±0,5 kPa Informuje o respirační složce acidobazické rovnováhy. Hypokapnie provází hyperventilaci a respirační alkalózu, hyperkapnie naopak respirační insuficienci a respirační acidózu. Aktuální hydrogenuhličitany Normální hodnoty: 24±2 mmol/l Tento parametr udává aktuální koncentraci hydrogenuhličitanů ve vyšetřované krvi. Vzhledem k tomu, že závisí na metabolické i respirační složce acidobazické rovnováhy, je jeho interpretace komplikovaná. Standardní hydrogenuhličitany Normální hodnoty: 24±2 mmol/l Počítaný parametr vyjadřuje, jaká by byla koncentrace hydrogenuhličitanů ve vyšetřovaném vzorku krve po vyloučení respirační poruchy, tj. po nasycení krve na pCO2 = 5,3 kPa. Informuje tedy pouze o metabolické složce acidobazické rovnováhy. Poklesem standardních hydrogenuhličitanů je charakterizována metabolická acidóza, jejich vzestupem metabolická alkalóza. Přebytek bazí (base excess, BE) Normální hodnoty: 0±2 mmol/l Další počítaný parametr, který hodnotí pouze metabolickou složku acidobazické rovnováhy. Je definován jako množství silné kyseliny, které by bylo třeba k vyšetřovanému vzorku přidat, aby jeho pH dosáhlo hodnoty 7,4, a to za předpokladu, že je vyloučena respirační porucha ABR (tj. pCO2 = 5,3 kPa). Při metabolické acidóze by bylo nutné přidávat silnou zásadu; odpovídající parametr se označuje jako nedostatek bazí, base deficit, BD, nebo (častěji) se vyjadřuje jako záporný BE. Z definice je zřejmé, že metabolické acidóze odpovídá záporný BE a metabolické alkalóze odpovídá kladný BE. Parametr se snadno hodnotí. Kromě toho z něj lze, zejména při metabolických acidózách, přímo vypočíst vhodné složení infuzních roztoků pro úpravu vnitřního prostředí. Další parametry ABR Kromě uvedených hodnot se definuje řada dalších počítaných parametrů: diference silných iontů (SID), aniontová mezera (anion gap, AG), pufrové baze séra (BBS) a jiné. Jde o parametry, které popisují vztah poruchy ABR a minerálového hospodářství. Všechny jsou definované jako součty a rozdíly koncentrací vybraných hlavních iontů. Dle některých autorů je ovšem výhodnější hodnotit přímo koncentrace jednotlivých složek mineralogramu, neboť výpočtem uvedených parametrů se zrácí informace. Hodnocení vyšetření ABR Obecně lze postupovat při hodnocení vyšetření acidobazické rovnováhy podle následujícího rozhodovacího algoritmu: Jde o poruchu ABR? Je kterákoliv hodnota vyšetření ABR mimo referenční rozmezí? Nemůže jít o kombinovanou poruchu ABR (viz níže)? Je primární porucha ABR acidóza nebo alkalóza? Je-li aktuální pH < ;7,4 (byť třeba v referenčním rozmezí), půjde o acidózu a naopak, je-li pH > 7,4, bude primární poruchou alkalóza. Je primární porucha metabolická nebo respirační? Respirační poruše odpovídá odchylka pCO2, metabolické změna standardních hydrogenuhličitanů a BE. Směr přitom musí odpovídat předchozímu bodu. Např.: v předchozím kroku jsme určili, že primární porucha je acidóza. Pokud je pCO2 > 5,3 kPa, jde o respirační acidózu; pokud jsou standardní hydrogenuhličitany < 24 mmol/l a BE je záporný, jde o metabolickou acidózu. Může také jít o kombinaci respirační a metabolické acidózy, ale odchylky obráceným směrem v tomto kroku nehodnotíme. Zapojují se kompenzační mechanismy? Pokud jsme např. určili, že primární poruchou ABR je metabolická acidóza, očekáváme, že ji organismus bude po určité době kompenzovat respirační alkalózou. Jestliže je pCO2 v referenčním rozmezí, hodnotíme poruchu jako akutní metabolickou acidózu (ještě nedochází k respirační kompenzaci). Při hypokapnii může jít o subakutní nebo chronickou metabolickou acidózu (viz dále). Je kompenzace úplná? Pokud jsme v předchozím kroku určili, že se již rozvíjí kompenzační odchylka ABR, hodnotíme, do jaké míry dokáže čelit primární poruše. Pokud se aktuální pH krve vrátilo do referenčního rozmezí, mluvíme o chronické poruše ABR. Pokud jsou kompenzační mechanismy patrné, ale pH se výrazněji liší od normy, hovoříme o poruše subakutní. Kombinované poruchy ABR V praxi se často setkáváme s kombinovanými poruchami ABR. Je třeba mít na paměti, že zejména kombinace metabolické acidózy a metabolické alkalózy může zůstat při hodnocení vyšetření ABR „dle Astrupa" skryta, nebo může být tíže poruchy podhodnocena (obě poruchy se vzájemně korigují). Informace o kombinované poruše ABR je přitom zásadní, neboť většina léčebných postupů ovlivní jednu součást kombinované poruchy rychleji než druhou; ta pak může rychle převážit a pacient se v krátkém čase může dostat do těžkého rozvratu vnitřního prostředí. Proto se laboratorní vyšetření nehodnotí nikdy samostatně - vždy je třeba jej dát do vztahu s ostatními laboratorními nálezy, anamnézou a klinickým stavem. V zásadě platí: každá odchylka v koncentraci hlavních iontů (Na+, K+, Cl-) způsobuje poruchu ABR; každá změna koncentrace celkové bílkoviny a albuminu způsobuje poruchu ABR; každé orgánové selhání (renální insuficience, těžší hepatopatie, srdeční selhávání) je provázeno poruchou ABR. Pokud poruchu ABR na základě anamnézy, klinického obrazu či jiných vyšetření očekáváme, ale ve vyšetření ABR „nevidíme", jde o kombinovanou poruchu a musíme pátrat po dalších odchylkách! Pokud rychle ovlivníme jednu složku kombinované poruchy ABR, musíme pečlivě monitorovat vnitřní prostředí a očekávat jeho rychlé změny. 228. Proteinurie Fyziologicky obsahuje moč velmi malé množství bílkovin, které není detekovatelné základními srážecími nebo kolorimetrickými technikami - mluvíme o tzv. fyziologické proteinurii. Vyskytne-li se v moči bílkovin větší množství, jde o proteinurii v užším slova smyslu. Fyziologická proteinurie Zdravý dospělý člověk vyloučí močí při běžné fyzické aktivitě obvykle asi 40-60 mg bílkovin, maximálně 96 mg/m2 (tj. asi 150 mg) za 24 hodin („fyziologická proteinurie"). Asi 40 % těchto bílkovin představují plazmatické bílkoviny a zbývajících 60 % připadá na bílkoviny z ledvin (Tamm-Horsfallův uromukoid) a z vývodných cest močových (sekreční IgA a blíže nedefinované glykoproteiny a glykopeptidy). Množství a složení bílkovin v moči závisí na jejich filtraci stěnou glomerulární membrány, na resorpci v tubulárních buňkách a na renální hemodynamice. Za normálních okolností zabraňuje glomerulární membrána exkreci látek s molekulovou hmotností Mr > 60 000. Propouští volně nízkomolekulární plazmatické bílkoviny, které jsou v proximálních tubulech reabsorbovány a katabolizovány. Při glomerulární ultrafiltraci se uplatňují dva podstatné faktory: Mikroporézní struktura glomerulární bazální membrány brání průniku plazmatických bílkovin o Mr větší než 100 000-150 000 (např. IgG a IgA). Mluvíme o selektivitě podle velikosti. Elektrostatická bariéra je dána povrchem všech strukturních složek glomerulární stěny. Hydratované polyanionické makromolekuly struktur glomerulární stěny vykazují převažující negativní náboj. Většina plazmatických bílkovin má rovněž negativní náboj, který způsobuje, že jsou odtlačovány. Tímto mechanismem je zabraňováno prostupu bílkovin i s molekulovou hmotností kolem 60 000-70 000 (např. albumin a transferin). Neutrální nebo dokonce pozitivně nabité molekuly procházejí glomerulárním filtrem mnohem snadněji. Jedná se o selektivitu podle náboje. Klasifikace proteinurií Klasifikace proteinurií má značnou diagnostickou hodnotu. Proteinurie můžeme rozdělit do tří základních skupin, které se dále třídí: Prerenální Renální glomerulární proteinurie selektivní neselektivní tubulární proteinurie smíšená proteinurie Postrenální Prerenální proteinurie Prerenální proteinurie (proteinurie z „přetékání", overflow proteinurie) vzniká při vysokých plazmatických koncentracích nízkomolekulárních bílkovin, které i za fyziologických okolností mohou procházet do ultrafiltrátu. Glomerulární permeabilita bílkovin nemusí být porušena. Tubulární resorpce může být rovněž normální, ale vzhledem ke zvýšené náloži část bílkovin uniká do moči, protože je překročena resorpční kapacita proximálního tubulu. Prerenální proteinurie vzniká např. při nadměrné intravaskulární hemolýze, kdy se v moči objevuje hemoglobin (hemoglobinurie), nebo při crush syndromu v moči prokazujememyoglobin (myoglobinurie). Přítomnost lehkých řetězců imunoglobulinů v moči (tzv. Bence-Jonesova bílkovina) svědčí o myelomu. Prerenální proteinurie často doprovází začátek některých akutních zánětlivých a nekrotizujících onemocnění. Jsou podmíněny vylučováním tkáňových degradačních produktů a v určité míře i některých nízkomolekulárních bílkovin akutní fáze (např. orosomukoid). Renální proteinurie Renální proteinurii rozdělujeme podle postižené části nefronu na glomerulární, tubulární a smíšenou. Glomerulární proteinurie je projevem zvýšené propustnosti glomerulární stěny pro bílkoviny. Při selektivní glomerulární proteinurii, kdy zaniká negativní náboj glomerulární membrány, jsou ve zvýšené míře do moče vylučovány bílkoviny o středně velkých molekulách s Mr mezi 70 000-100 000 (zejména albumin a transferin), zatímco bílkoviny s vysokou molekulovou hmotností jsou zadržovány. V moči převažuje albumin, který má nejvyšší negativní náboj. Při těžším poškození glomerulární membrána ztrácí schopnost rozlišovat při filtraci bílkoviny podle velikosti, do moči pronikají kromě bílkovin o střední velikosti i proteiny o Mr nad 100 000 jako je např. IgG. Hovoříme o neselektivní glomerulární proteinurii. Při glomerulární proteinurii většinou denní ztráty bílkovin přesahují 2 g. Tubulární proteinurie je podmíněná sníženou tubulární resorpcí normálně profiltrovaných bílkovin. Je charakterizována zvýšeným vylučováním nízkomolekulárních bílkovin (mikroproteinů), které jsou za fyziologických podmínek v tubulech resorbovány (β2-mikroglobulin, α1-mikroglobulin, volné lehké řetězce imunoglobulinů). Velmi častou příčinou je poškození tubulů některými nefrotoxicky působícími léky (cytostatika, některá antibiotika, řada analgetik a protizánětlivých látek) nebo těžkými kovy (Hg, Pb, Cd). Tubulární proteinurie může doprovázet některé prerenální proteinurie (paraproteinurii, myoglobinurii), neboť dochází ke kompetitivní relativní nedostatečné tubulární resorpci ostatních volně filtrovatelných proteinů. Ztráty proteinů při tubulární proteinurii nebývají velké, obvykle 0,3-1,5 g/24 hodin. Smíšená proteinurie je kombinací neselektivní glomerulární proteinurie a tubulární proteinurie. Bývá projevem zániku většiny nefronů. Postrenální proteinurie Postrenální proteinurie vzniká při krvácení, nádorech a zánětech vývodných cest močových, kdy dochází k přímému průniku plazmy do moči. Spolehlivě se identifikuje průkazem plazmatických makromolekulárních bílkovin o vysoké molekulové hmotnosti (α2-makroglobulin, IgM), které ani při neselektivní proteinurii nepronikají stěnou glomerulární kapiláry. Charakteristika jednotlivých typů proteinurií Typ proteinurie Charakteristický nález v moči RENÁLNÍ Charakteristické bílkoviny v moči Komentář Glomerulární selektivní albumin transferin (Mr 70 000-100 000) malé zvýšení albuminu v moči, tzv. mikroalbuminurie, tj. 30-300 mg/den je časnou laboratorní známkou poškození ledvin u diabetes mellitus nebo u hypertenze Glomerulární neselektivní albumin transferin IgA, IgG (Mr > 70 000) plazmatické mikroproteiny nejsou zvýšené Tubulární α1-mikroglobulin β2-mikroglobulin lehké řetězce Ig (Mr 10 000-70 000) celé spektrum mikroproteinů s Mr 10 000-70 000 Smíšená glomerulotubulární albumin transferin IgG, IgA α1-mikroglobulin β2-mikroglobulin všechny typy plazmatických proteinů, kromě makromolekulárních bílkovin PRERENÁLNÍ lehké řetězce Ig v monomerní nebo dimerní formě → monoklonální gamapatie hemoglobin → intravaskulární hemolýza myoglobin → crush syndrom přítomnost bílkovin, které se v plazmě normálně nevyskytují POSTRENÁLNÍ hemoglobin všechny typy plazmatických bílkovin, včetně plazmatických makroproteinů (α2-makroglobulin, IgM) exudace plazmatických bílkovin do vývodných cest močových Kromě patologických proteinurií se setkáváme ještě s intermitentními proteinuriemi, které mohou být vyvolány jednorázovou svalovou námahou, prochladnutím nebo mohou doprovázet febrilní stavy. U některých mladistvých se objevuje proteinurie pouze ve vztyčené poloze, tzv. posturální (ortostatická) proteinurie, která bývá vysvětlována vazokonstrikcí při bederní hyperlordóze a je nejčastější příčinou proteinurie u dětí[1]. Většina těchto proteinurií se spontánně upraví po odeznění vyvolávající příčiny. Mikroalbuminurie Fyziologicky se denně vyloučí močí nejvýše 30 mg albuminu. Mikroalbuminurie je definována jako exkrece albuminu v rozsahu od 30 do 300 mg/den. Běžnými testovacími proužky na vyšetření bílkoviny v moči takto malé množství albuminu neprokážeme. Pro skríninkové účely je možno použít speciálních testovacích proužků. Pozitivní výsledky musí být potvrzeny kvantitativním vyšetřením albuminu v moči (používají se citlivé imunochemické metody). Stanovení mikroalbuminurie má význam zejména u diabetiků a hypertoniků, neboť je časným příznakem diabetické a hypertenzní nefropatie. Průkaz mikroalbuminurie bývá důvodem ke zintenzivnění léčby, čímž lze zpomalit nebo dokonce zastavit progresi onemocnění ledvin. Kvalitativní stanovení bílkoviny v moči K průkazu patologické proteinurie se používají diagnostické proužky. V některých laboratořích se vyšetření proužkem kombinuje se zkouškou s kyselinou sulfosalicylovou. Diagnostické proužky 3´,3´´,5´,5´´-tetrachlorfenol-3,4,5,6-tetrabromsulfoftalein. V alkalickém prostředí nebo po navázání bílkoviny označená hydroxylová skupina disociuje a barva sloučeniny se změní ze světle žluté na tmavě zelenomodrou. Princip stanovení bílkovin v moči pomocí diagnostických proužků je založen na tzv. bílkovinné chybě acidobazického indikátoru, např. tetrabromfenolové modři,etylesteru tetrabromfenolftaleinu či 3´,3´´,5´,5´´-tetrachlorfenol-3,4,5,6-tetrabromsulfoftaleinu. Jako každý acidobazický indikátor tyto látky při určitém pH mění svou barvu (chovají se jako slabé kyseliny, přičemž protonovaná forma má jiné zbarvení než disociovaná forma): při pH nižším než 3,5 jsou žluté, při vyšším pH jsou zelené až modré. V reakční zóně testovacího proužku je kromě indikátoru i pufr, který udržuje pH v rozmezí 3,0 až 3,5, indikátor tedy má žlutou barvu. Jsou-li ve vzorku bílkoviny, naváží se svými aminoskupinami na indikátor. Tím ovšem změní jeho vlastnosti - přechodová oblast se posune směrem ke kyselejšímu pH. Znamená to, že při uvedeném konstatním pH mezi 3,0 až 3,5 bude mít indikátor s navázanou bílkovinou zelenou barvu, jako kdyby byl v alkaličtějším prostředí (proto bílkovinná chyba indikátoru). Intenzita zbarvení závisí na koncentraci bílkoviny, kolísá od zelené až po modrou a hodnotí se vizuálně nebo instrumentálně. U výrazně alkalických močí (pH nad 8) nebo je-li moč velmi koncentrovaná, může test dávat falešně pozitivní výsledky (dojde k vyčerpání pufru v reakční zóně). V těchto případech moč okyselíme několika kapkami zředěné kyseliny octové na pH 5-6 a test opakujeme. Falešnou pozitivitu mohou také způsobit vysoké koncentrace některých látek s aminoskupinami (kontaminace odběrové nádoby některými dezinfekčními prostředky), jež se na indikátory váží podobně jako bílkoviny. Nevýhodou testovacích proužků je jejich rozdílná citlivost vůči jednotlivým bílkovinám. Proužky reagují velmi dobře s albuminem a jeho přítomnost indikují v moči od 0,1 až 0,5 g/l. Podstatně nižší citlivost vykazují vůči globulinům, glykoproteinům a Bence-Jonesově bílkovině. Těmito diagnostickými proužky nelze prokázat tzv. mikroalbuminurii, kterou rozumíme koncentraci albuminu v rozmezí 20 až 200 mg/l, resp. denní ztráty albuminu v rozmezí 30 až 300 mg/24 hodin. Pro screeningové účely mikroalbuminurie je možno použít speciálních testovacích proužků, využívajících imunochemické reakce. Zkouška s kyselinou sulfosalicylovou Princip zkoušky spočívá v denaturaci bílkoviny kyselinou sulfosalicylovou, která se projeví vznikem opalescence až zákalu. Reakce je citlivá, prokáže 0,1-0,2 g/l celkové proteinurie. Rozdíly v detekci jednotlivých bílkovin nejsou tak výrazné jako u diagnostických proužků. Kyselina sulfosalicylová sráží i globuliny. Falešně pozitivní výsledky dává tato zkouška při vylučování některých rentgen-kontrastních látek, penicilinu, sulfonamidů, kyseliny salicylové a antidiabetik. Pro hodnocení se používá semikvantitativní stupnice: Kvantitativní stanovení bílkovin v moči Kvantitativní stanovení bílkoviny v moči je metodicky poměrně obtížné. V klinicko-biochemické praxi praxi se pro stanovení proteinurie používají metody, které můžeme podle principu rozdělit do tří skupin: metody založené na denaturaci s následným turbidimetrickým stanovením intenzity zákalu (např. metody s kyselinou trichloroctovou nebo kyselinou sulfosalicylovou); kolorimetrické metody s nebo bez předchozí denaturace bílkovin (např. biuretová reakce); metody založené na vazbě barviv na bílkoviny (např. metoda s Coomasie brilliant blue G 250 dle Bradfordové, s pyrogalolovou červení a další). Dnes se dává přednost technikám, které lze automatizovat - turbidimetrii a barevné reakci s pyrogalolovou červení. Stanovení proteinurie pomocí pyrogalolové červeně Pyrogallolová červeň vytváří s molybdenanem růžový komplex s absorpčním maximem při 470 nm. Po navázání bílkoviny na tento komplex v kyselém prostředí dojde k prohloubení zbarvení a posunu absorpčního maxima do oblasti 600 nm. Absorbance vzniklého komplexu činidla s bílkovinou je v koncentračním rozmezí 0,06-2,0 g/l lineárně závislá na koncentraci bílkoviny ve vyšetřovaném vzorku. Typizace proteinurie Pro stanovení typu proteinurie je nutné znát spektrum proteinů vylučovaných močí. K tomu se používají elektroforetické metody. Elektroforetické rozdělení močových bílkovin podle jejich molekulové hmotnosti umožňuje semikvantitativní hodnocení jednotlivých diagnosticky významných proteinů a klasifikaci proteinurií. Metodou volby pro analýzu bílkovin v moči se postupně stala elektroforéza v agaróze nebo v polyakrylamidovém gelu. Aby se bílkoviny rozdělily podle velikosti (a nikoliv podle náboje), lze použít polyakrylamidového gelu, jehož hustota se směrem od katody k anodě zvyšuje (tj. postupně se zmenšují „oka" či „póry" v gelu). Malé molekuly v takovém gelu doputují dál než velké molekuly. Jinou, častěji využívanou možností, je ošetření vzorku detergentem laurylsíranem sodným (dodecylsíranem sodným - SDS), který bílkovinu „obklopí" a svým záporným nábojem nahradí její vlastní náboj. Vzniklé komplexy mají přibližně stejný náboj (přesněji: mají stejnou povrchovou hustotu náboje). Provádí-li se pak elektroforéza v poměrně hustém gelu, dělí se v závislosti na relativní molekulové hmotnosti: menší molekuly putují gelem rychleji než velké (technika molekulového síta). Nejrychleji se pohybuje β2-mikroglobulin, albumin leží asi uprostřed dělící dráhy; mezi startem a albuminem jsou lokalizovány bílkoviny o Mr vyšší než 70 000. Hodnocení elektroforézy bílkovin v moči U glomerulárních proteinurií nalézáme v elektroforeogramu proteiny mezi startem a albuminem včetně (tj. Mr > 70 000). Bílkoviny pozorované u glomerulárních proteinurií Mr Albumin 68 000 Selektivní neselektivní Transferin 77 000 Selektivní neselektivní IgG 150 000 neselektivní IgA 160 000 neselektivní Haptoglobiny 85 000-1 000 000 neselektivní Tubulární proteinurie jsou charakterizované přítomností bílkovin mezi albuminem a anodovým koncem elektroforeogramu (tj. Mr < 70 000). Smíšené proteinurie jsou charakterizovány přítomností bílkovin prokazovaných u glomerulárních i tubulárních proteinurií, lokalizovaných katodovým i anodovým směrem od proužku albuminu. Přítomnost α2-makroglobulinu (Mr = 800 000) s ostatním nálezem podobným smíšené proteinurii svědčí pro postrenální proteinurii. 229. Hematurie = přítomnost erytrocytů v moči může být izolovaná, nebo je doprovázena proteinurií může být akutní či déletrvající Rozdělení hematurie: Dle časového výskytu Trvalá (u „fixovaných" nefropatií) Intermitentní (např. při litiáze, tumory) Dle intenzity (množství ery): Makroskopická viditelné červené zbarvení moči již 0,2 ml krve v 500 ml moči nebo průnik více než 300 000 Ery za min (nutné vyloučit kontaminaci u menstruujících žen, popř. zevní léze u gynekologické oblasti) mikroskopická (zmnožení erytrocytů v močovém sedimentu při negativní chemické zkoušce na krev) moč není červeně zbarvena > 5Ery/μl moči Dle původu (ve vztahu k ledvinám) Prerenální Renální Subrenální Vyšetření močového sedimentu jde o běžné vyšetření prováděné současně s chemickým vyšetřením moči. moč by neměla být starší 2 hodin (elementy přítomné v moči se pak rozpadají, množí se bakterie, změna pH způsobuje vpadávání anorganické soli). V sedimentu se hodnotí přítomnost a počet erytrocytů, leukocytů, epitelií, bakterií a případných válců, dále se uvádí přítomnost a množství různých krystalů - nález většinou souvisí s nedostatečnou hydratací organismu http://old.lf3.cuni.cz/chemie/cesky/praktika/uloha_A2.html Pravidla pro odběr první ranní moče („lege artis"): 1. Je zajištěn noční klid pacienta. 2. Po probuzení provede pacient hygienickou očistu genitálu. 3. Odebere se střední proud ranní moče. Pacient vymočí první část moče do WC, aby se propláchly močové cesty a teprve další porci vymočí do čisté odběrové nádoby. 4. Vzorek moče se dopraví do laboratoře do jedné hodiny. http://www.mnof.cz/sediment/s_prep1.htm Standardní vyšetření moče - ranní moč, fyziologické hodnoty: (je vhodná pro svou vyšší koncentrovanost) u zdravého jedince nalezneme ojedinělý erytrocyt (asi tři v celém preparátu), leukocyt, vílec, ojediělé epitelie a krystaly erytrocyty v mikroskopu vypadají jako konkávní disky s centrálním projasněním, často jsou osmoticky změněné (nález jednoho erytrocytu v každém zorném poli je již patologický) Fyziologické hodnoty v zorném poli mikroskopu v mikrolitrech Erytrocyty 1 - 3 do 10 Leukocyty 1 - 3 do 15 Chemické vyšetření moče Kvalitativní vyšetření: stanovení pH, přítomnbosti bílkovin, cukru, acetonu, žlučových barviv a krve Nejčastěji pomocí testačních proužků, jejichž hranice citlivosti bývá udávána 5-10 erytrocytů/μl moči (tj. přibližně 2-5 erytrocytů v zorném poli mikroskopu při zvětšení 400x (high power)). Detekční proužky prokazují peroxidační účinky hemoglobinu nebo myoglobinu, tímto vyšetřením tak nelze od sebe precizně odlišit hematurii, hemoglobinurii a myoglobinurii. Proto po pozitivním výsledku s testačními proužky musí vždy následovat mikroskopické vyšetření močového sedimentu. Moč zdravého člověka má světle žlutou barvu podmíněnou urochormem, je průhledná a má jiskru, kterou po delším stání ve zkumavce ztrácí přítomnost krve v moči modmiňuje její hnědočervenou barvu, při masivní hematurii má moč vzhled černého piva, je-li menšího stupně, lze barvu moči srovnat s vodou, v níž se pralo maso příčiny, které mohou hematurii imitovat: Barva moči Příčina Červená hemoglobinurie, myoglobinurie, červená řepa, ostružiny, některá potravinářská barviva, intoxikace olovem/rtutí, rifampicin, ibuprofen, amidopyrin, fenytoin, vysoká koncentrace kys. askorbové/urátů v moči Hnědá urobilinogen, porfyriny, aloe, rebarbora, metronidazol, nitrofurantoin, výrazná bakteriurie Hnědočerná alkaptonurie (ke změně barvy moči dochází až po vymočení, na vzduchu) oranžová/tmavě žlutá dehydratace, sulfasalazin Kvantitativní stanovení krve v moči: udává se počtem elementů vyloučených za 1 minutu. Dříve prováděné vyšetření močového sedimentu dle Addise se sběrem moči 24 hodin bylo opuštěno pro rozpad elementů během dne. Dnes se provádí vyšetření sedimentu dle Hamburgera: Moč se sbírá přesně 3 hodiny, poté se změří její objem (k vlastní biochemické analýze postačuje vzorek 15 - 20 ml moči z celkového objemu) a odstředí se. Sediment se prohlíží pod mikroskopem a vypočítá se množství elementů, vyloučených za 1 minutu. Počet elementů ovšem závisí i na velikosti diurézy. Normální hodnoty jsou pro erytrocyty do 2000/min., tj. p, leukocyty do 4000/min. a válce 60/min. Semikvantitativní: udává se průměrným počtem elementů v zorném poli. http://sestrylf3.unas.cz/vysvyl.html Vyšetření močového sedimentu ve fázovém kontrastu: k rozlišení glomerulární a neglomerulární hematurie metoda umožňuje pozorovat v mikroskopu živé erytrocyty (značně transparentní buňky) bez obarvení vyšteřuje se zcela čerstvá moč a posuzuje se, kolik procent erytrocytů je poškozených. Do 20% Ery poškozených jde o hematurii neglomerulární, o glomerulární hematurii se jedná, je-li poškozeno víc jak 70% ery (výsledky mezi 20 a 70% mají malou diagnoastickou cenu) Mikroskopické vyšetření moče V případě nálezu erytrocytů v sedimentu se dnes jako další diagnostický krok doporučuje vyšetření mikroskopem s fázovým kontrastem. Tato metoda by měla dát jasnou odpověď na to, zda je hematurie renálního nebo postrenálního původu (přítomnost > 70 % dysmorfních erytrocytů v močovém sedimentu svědčí pro hematurii renální). Výsledek tohoto vyšetření značně závisí na standardním postupu, na dostatečném množství erytrocytů v moči a na zkušenosti vyšetřujícího. V močovém sedimentu se hodnotí přítomnost: erytrocytů leukocytů válců (= válce jsou tvořeny glykoproteinem, který chrání povrch renáního tubulu. Na tento glykoprotein se mohou vázat leukocyty, erytrocyty, epiteliální buňky či baktérie. Válce nalezené v močovém sedimentu vždy znamenají vážné poškození ledviny. ) krystalů (solí např. oxaláty, uráty, fosforečnany. Krystaly mají patologický význam pokud jsou nalézány u pacientů v současnosti nebo v minulosti léčených pro urolithiázu. Druhou skupinou krystalů jsou krystaly malých aminokyselin - cystinu, leucinu, tyrosinu.) http://old.lf3.cuni.cz/chemie/cesky/praktika/uloha_A2.html K upřesnění lokalizace hematurie makroskopické slouží „zkouška tří sklenic" (dnes méně užívaná, spíše urologové): pacient se vymočí do tří sklenic po sobě: do 1. sklenice první mililitry moče, do 2. střední proud a do 3. poslední mililitry při použití břišního lisu http://sestrylf3.unas.cz/vysvyl.html je-li maximum zakrvácení v první porci, krvácení pochází z uretry je-li maximum v druhé porci, krvácení pochází z oblasti dna močového měchýře stejné množství ve všech porcích, krvácení pochází z oblasti renální popř. nad močovým měchýřem Hematurii nejčastěji způsobují: infekce močových cest, urolithiaza, obstrukce, glomerulopatie, nádory ledvin a močových cest Rozdíly mezi hematurií glomerulárního a extraglomerulárního původu hematurie extraglomerulární Glomerulární barva (je-li hematurie makroskopická) červená/růžová červená, hnědavá či „koka-kola" sraženiny mohou být přítomny Chybí proteinurie < 500 mg/den může být > 500 mg/den morfologie erytrocytů normální (diskoidní tvar) dysmorfní (akantocyty) válce erytrocytární Chybí mohou být přítomny Hemoglobinurie = přítomnost volného hemoglobinu v moči Tento stav může být způsoben masivní hemolýzou (hemolytická krize u hemolytických anémií, inkompatibilní transfuze) a pokud dojde k překročení kapacity sérového haptoglobinu a renálního prahu tubulární resorpce přítomnost volného hemoglobinu může způsobovat červené zbarvení moči, avšak při mikroskopickém vyšetření neprokážeme erytrocyty (je pouze pozitivní chemická zkouška na krev) Semikvantitativní vyšetření provádí se jako běžný screening, jde o získání rychlé, ale pouze orientační, informace o koncentraci látek nalezených v moči většinou se hodnotí pomocí „arbitrálních jednotek" škálou 0 - 4, kdy 0 znamená negativní nález, 4 = masivní nález dané látky v moči. Toto základní chemické vyšetření moči se dnes provádí téměř výhradně s použitím diagnostických proužků (PHANy): jsou vyrobeny z plastu, každý proužek obsahuje nalepené plošky s fixovanými chemickými činidly v suchém stavu. Počet detekčních zón je na různých PHANech různý (tj. různými proužky lze stanovit různý počet různých látek v moči): např. GlukoPHAN s jednou reakční zónou se používá na stanovení přítomnosti glukózy v moči, HeptaPHAN stanoví najednou 7 různých analytů, obsahuje totiž reagenční zóny na vyšetření pH, přítomnosti bílkovin, glukózy, ketolátek, urobilinogenu, bilirubinu, krve a hemoglobinu http://old.lf3.cuni.cz/chemie/cesky/praktika/uloha_A2.html Hemosiderinurie vyskytuje se např. u paroxysmální noční hemoglobinurie (trvalá přítomnost hemosiderinurie i v období mezi hemoglobinurickými krizemi) Erytrocyty se rozpadaji převažně intravaskularně, uvolněný hemoglobin se dostává do plazmy, kde tvoří s haptoglobinem komplex haptohemoglobin. Haptohemoglobin má velkou molekulu, nepřechází do glomerularního filtrátu (je transportován do retikuloendoteliálního systému) a jeho hladina v plazmě představuje „ledvinný práh" pro hemoglobin. Pokud volný hemoglobin v plazmě přeshne tento práh, přestupuje hemoglobin vzhledem ke své malé molekule do moči a dává vznik hemoglobinurii. Část hemoglobinu je v ledvinných tubulech absorbována, především epiteliem proximálního stočeného kanálku Hemoglobin je v epiteliálních buňkách metabolizován a železo uvolněné z molekuly hemoglobinu se stává součástí feritinu a hemosiderinu, který se pak s odloupanými epiteliemi dostává do moče. V moči pak lze hemosiderin prokazat buď volný, nebo v odloupaných tubularních epiteliích, popřípadě může vytvářet i tubulární válce. 230. Interpretace nálezů v močovém sedimentu Fyzikální vyšetření moči Objem - normální objemy moči za den jsou v rozmezí 400-2500 ml Barva - nejtmavší bývá moč ranní, která je nejkoncentrovanější, jinak má čerstvá moč barvu jantarově žlutou díky přítomnosti pigmentů (urochrom-žlutá, uroerytrin-růžová) Zápach - hodnotíme ho u čerstvé moči, abychom předešli změnám vyvolaným jejím stáním a rozkladem některých jejich součástí Pěna - v normální moči je přítomna pěna bílá, které je málo a rychle mizí Zákal - čerstvá moč je většinou čirá Osmolalita - při adekvátním příjmu tekutin se pohybuje v rozmezí 300-900 mmol/kg pH - fyziologické hodnoty jsou 5-6,5 (krajní hodnoty 4,5-8) Vyšetření močového sedimentu a jeho hodnocení Toto vyšetření nepatří ke screeningovým, provádíme ho tedy jen v indikovaných případech (positivní nález chemického vyšetření, positivní výsledek vyšetření leukocytů, klinické podezření na onemocnění ledvin, kontrolní vyšetření nefrologických a urologických pacientů) V sedimentu hodnotíme a hledáme jednak: orgánové součásti: buňky krevní erytrocyty leukocyty lymfocyty makrofágy epitelie renální tubulární bb. bb.přechodného epit. nádorové buňky válce erytrocytové leukocytové epitelové bakteriální neorgánové součásti: válce hyalinní granulované voskové tukové krystaly mikroorganismy: bakterie kvasinky trichomonády plísně 1.) Buněčné elementy a) leukocyty nejčastěji najdeme polymorfonukleární granulocyty při infekci močových cest, pokud jsou spolu s nimi v sedimentu přítomny i erytrocyty může se jednat o poškození glomerulů. pokud v sedimentu najdeme lymfocyty, jedná se pravděpodobně o chronický zánět ledvin, občas s virovými infekcemi. Také může jít o rejekci ledviny po transplantaci nález makrofágů svědčí nejčastěji pro infekci močových cest FYZIOLOGICKÉ HODNOTY: 10 a míň leukocytů/mikrol moči b) erytrocyty jejich přítomnost v sedimentu obvykle svědčí pro onemocnění ledvin a vývodných cest močových. Ze vzhledu erytrocytů je možné usuzovat na jejich původ, kdy například při poškození glomerulární membrány dojde k deformaci tvaru krvinek a změně jejich struktury. Ty krvinky, které mají změněný tvar na jiný než diskoidní jsou dysmorfní. Jejich zvýšený výskyt svědčí pro poškození ledvinových glomerulů. Pokud jsou ovšem z větší části zastoupeny isomorfní erytrocyty, jedná se o neglomerulární hematurii, kdy je zdrojem krvinek krvácení z močových cest nebo z prasklých cév při nádorech ledvin nebo urolitiáze. Dysmorfní erytrocyty identifikujeme mikroskopií ve fázovém kontrastu. Existuje ovšem i fyziologická příčina přítomnosti krvinek v sedimentu, jakou je příměs menstruační kve, zvýšená fyzická námaha nebo užívání antikoagulancí. FYZIOLOGICKÉ HODNOTY: míň než 5 erytrocytů/mikrol moči c) epitelie Jejich zdrojem je epitelová výstelka renálních tubulů a vývodných cest močových. renální tubulární bb. - jejich nález svědčí vždy pro nález patologický, hlavně pro choroby postihující tubuly. Jsou to malé bb., trošku větší než leukocyty bb.přechodného epitelu - z povrchních nebo hlubších vrstev epitelu, co vystýlá vývodné cesty močové. Bb. povrchových vrstev přítomné v sedimentu svědčí často pro infekci dolních močových cest, ale mohou být přítomné i v moči zdravých lidí. Bb. hlubších vrstev jsou častým nálezem v moči lidí s uroteliálními karcinomy nebo močovými konkrementy. dlaždicové epitelie - jsou největšími bb. v sedimentu. Pocházejí hlavně z uretry, vaginy. Jelikož se obvykle vyskytnou v močovém sedimentu při špatném kontaminovaném odběru, nemají diagnostický význam. d) nádorové bb. mohou se uvolňovat do moči z ledvinných nádorů, nádorů vývodných cest močových nebo přídatných orgánů. Typický je pro ně nepravidelný tvar jádra, které býva poměrně vetší než cytoplazma. e) válce vznikají v distálních tubulech a sběrných kanálcích ledvin. Mají cylindrický tvar, přičemž jejich matrix je tvořena Tamm-Horsfallovým proteinem, což je protein produkovaný tubulárními epitelialními bb., kde chrání jejich povrch. Tento protein může za specifických okolností (nízké Ph, vysoká osmolalita) polymerovat a vytvořit tak odlitky tubulů, čili válce. Do matrix válců se může zabudovat i další materiál jako erytrocyty, leukocyty, pigmenty, krystaly, plazmatické bílkoviny. Válce, jako jediné ůtvary, jsou vždy renálního původu. Pokuď válec vzniká v tubulu, který je atroficky nebo obstrukčně rozšířen, bude široký, což je případ typický pro selhání ledvin. Jejich výskyt v sedimentu vždy naznačuje nějakou patologii. erytrocytové válce na povrchu hyalinní matrix mají nalepené erytrocyty, jejichž degenerací se mohou měnit na hemoglobinové válce svědčí pro hematurii renálního původu epitelové válce u nemocných s poškozením tubulů leukocytové válce na hyalinní matrix zachyceny hlavně granulocyty jsou typické pro zánětlivá onemocnění ledvin bakteriální válce jsou jasně granulované, křehké prokazují renální původ bakterií a jsou velice vzácné 2.) Nebuněčné elementy a) válce hyalinní jsou to čistě odlitky tubulů, tvořeny Tamm-Horsfallovým proteinem jejich nález ve větším množství může být známkou proteinurie granulované granula, uložená v hyalinní matrix, jsou produktem rozpadu buněk tubulárních nebo krevních nebo proteinů jsou častým nálezem u lidí s proteinurií nebo s poškozenými tubulárními bb. voskové vznikají z granulovaného válce rozpadem zbytků bb.,čímž ztrácí vnitřní strukturu typicky se vyskytují u ledvinového selhání nebo ledvinovou insuficiencí, taky jsou ukazatelem vážné proteinurie tukové a válce a tukových bb. na povrchu jsou tuková tělíska složené z triacylglycerolů nebo cholesterolu a při vážném poškození glomerulární membrány se mohou vytvořit válce i z lipoproteinů typické pro nefrotický syndrom, svědčí pro poškození glomerulů b) krystaly Vyšetření nutno provádět v ranní moči hned po odběru. Je třeba dívat se na jejich nález velice objektivně, neboť některé krystaly v jistém množství se mohou v moči vyskytnout i po příjmu potravy bohaté na uráty nebo oxaláty, často je nález kyseliny močové v kyselé moči a fosforečnanu-hořečnatého v moči alkalické při infekci močových cest. Jejich detekce je významná u lidí s urolitiázou, neboť jejich průkaz může naznačit, o jaký druh konkrementů se jedná. uráty (močany) - amorfní tvar, výskyt u zdravých jedinců kyselina močová - tvary soudků, roset, výskyt jak u zdravých lidí, tak při chemoterapii a dně močan amonný - tvar kuliček, výskyt jak u zdravých lidí tak ve staré moči uhličitan vápenatý - tvar kuliček uspořádaných do tyčinky, výskyt u zdravých lidí fosforečnan amonno-hořečnatý - tvar víka od rakve, výskyt při infekci močových cest a struvitových konkrementech šťavelan vápenatý - tvar obálek a piškotů, výskyt u zdravých lidí a při otravě etylenglykolem cholesterol - tvar plochých destiček, značí poškození glomerulární membrány cystin - tvar šestibokých hranolů, svědčí pro cystinurii tyrosin - tvar tenkých jehliček, vyskytnou se při onemocnění jater a při aminoacidurii c) lipidy Při poruše glomerulární membrány mohou proniknout do moči ve formě plazmatických lipoproteinů. Lipidurie je spojena s těžkou proteinurií a značí těžké poškození ledvin. d) další nálezy Pohyblivé spermie s dlouhým bičikem, hlenová a fibrinová vlákna. 3.) Mikroorganismy a) bakterie Zdravá moč obsahuje fyziologicky míň než 100 000 bakterií na ml. Jejich přítomnost může být známkou nesterilně odebraného vzorku. b) trichomonády Mají kruhový tvar s bičíky. Častý nález je u současně probíhajícího zánětu pochvy. c) kvasinky Najdeme je ve skupinách, někdy se formují do řetízků. Typické pro diabetiky, pacienty na imunosupresivních lécích, někdy po antibiotikách. 231. Gastroskopie; Vyšetření žaludeční sekrece; Vyšetření pankreatické sekrece Gastroskopie Gastroskopie je vyšetření, při kterém se k vyšetření vnitřních struktur jícnu, žaludku a části tenkého střeva používá prohlížecí zařízení vybavené fibro-optickými vlákny  (gastroskop), zavedené ústy. Endoskopy - gastroskopy, které se zavádějí ústy mají v průměru asi od 0,6 cm do l,3 cm a délku asi tak okolo 30 až 150 cm. Fibro- optické vlákna umožňují endoskopu jak ohebnost, tak i zdroj světla a současně samotné pozorování. Součástí výbavy endoskopu jsou i tzv. klíšťátka, která umožňují odběr vzorků tkání a sonda, která slouží k destrukci (zničení) patologicky změněné tkáně. Po průchodu ústní dutinou je možné endoskopem vyšetřovat jícen (ezofagoskopie), žaludek (gastroskopie) a dvanáctník (duodenoskopie). Vyšetření trvá asi 5 minut a před samostatným vyšetřením se znecitliví dutina ústní i hrdlo. Pacient musí být před vyšetřením nalačno, jelikož potrava v žaludku by mohla bránit ve vyšetření a mohlo by to vést až ke krácení a poškození sliznice. Proč se provádí? Endoskopické vyšetření umožňuje lékaři snadno pozorovat sliznici trávicího traktu. Může vidět oblasti podráždění, vředy, zánět a patologické slizniční výrůstky. Lékař pomocí endoskopu může odebrat k vyšetření vzorky tkání pomocí klíšťat. Endoskop je také možné použít k léčbě. Malým otvorem v endoskopu může lékař prostrčit různé typy nástrojů. Tak je možné použít elektrokatetru k obliteraci cévy a zastavit tak krvácení, nebo odstranit malé výrůstky, a stejně tak je možné použít jehly k aplikaci léků do jícnových varixů a zastavit tak jejich krvácení. Vyšetření žaludeční sekrece Žaludeční sekret, se kterým je potrava promíšena, tvoří kyselina chlorovodíková, enzymy, elektrolyty a vnitřní faktor. Celkový objem sekretu u dospělého člověka činí 1, 5 l. Zároveň se tím upravuje osmolarita žaludečního obsahu na 300 - 350 mmol/kg. Vyšetřování žaludeční sekrece po stimulacích kofeinem, histaminem nebo standardním pokrmem se dnes už neprovádí a bylo opuštěno. Jako nejvhodnější se ukázalo navození sekrece pomocí pentagastrinu . Existuje několik testů k vyšetření žaludeční sliznice: Pentagastrinový test Postup: Žaludek se vyprázdní a obsah se vylije. Sbírá se sekret (bazální sekrece) 30 (60) minut. Vstříkne se pentagastrin (6 μg/kg) s. c. nebo i. m. Sbírá se sekret po stimulaci po dobu 60 minut (= 4 porce po 15 minutách), lépe 90 min (= 6 porcí po 15 minutách). Stanovení HCl se provádí titrací 0,1 mol/l NaOH do pH 7,4 (elektrometricky). Hodnocení: Hodnotí se bazální sekrece kyseliny = množství HCl v sekretu před stimulací za 1 hod. (BAO). Fyziologické množství: 1 - 5 mmol HCl/h. Dále se hodnotí maximální sekrece kyseliny = celkové množství HCl po stimulaci v prvních 4 porcích (MAO). Fyziologické množství: 10 - 23 mmol HCl/h. A také vrcholová sekrece HCl = dvě po sobě jdoucí 15minutové frakce s nejvyšší sekrecí HCl; součet je násobený 2x (PAO). Fyziologické množství: muži 11-40 mmol HCl/h, ženy: 8 - 33 mmol HCl/h. Vyšetření bazálního sekretu Vychází z objemu tekutiny zůstávající v žaludku v době lačnění. Za 12 h to bývá pod 50 ml. Pátráme v tomto případě po přítomnosti krve, laktátu, složkách žluče, mikrobech, buňkách atd. Insulinový test Tento se již nepoužívá, jelikož způsoboval vážné komplikace: křeče, mrtvice, IM. Další možné testy: Vyšetření pepsinu, pepsinogenu a uropepsinu Poměr pepsinogen I/pepsinogen II Stanovení pepsinogenu A (PgA) a pepsinogenu C(PgC) v séru Stanovení vnitřního faktoru v žaludeční šťávě Rychlý ureasový test Amplifikace pomocí PCR Vyšetření přítomnosti Helicobacter pylori Dechový test na přítomnost Helicobacter pylori Dechové testy se stabilním isotopem uhlíku 13C Stanovení protilátek proti parietálním buňkám Průkaz IgA nebo IgG protilátek proti antigenům Helicobacter pylori Proč se provádí? Při podezření na opakující se recidivy duodenálního vředu s malým efektem konservativní léčby (jako podpora rozhodnutí operativního řešení), jako potvrzení diagnózy perniciózní anemie, pro diagnostiku Zollingerova - Ellisonova syndromu (ZES), u recidivy vředu v resekovaném žaludku, pro diferenciální diagnostiku chronických průjmů, jako potvrzení úplnosti provedené vagotomie, u těžké refluxní esofagitidy zvláště s průjmy, u gastrinomu ve spojení s endokrinní neoplasií, při primární hyperparatyreóz Vyšetření pankreatické sekrece Pankreatická sekrece má dvě složky, jednak je to sekrece tekutiny a elektrolytů a druhou složkou je sekrece enzymů. Vyšetření pankreatické šťávy se počítá mezi nejprůkaznější vyšetření exokrinní funkce pankreatu. Po stimulaci hormonální nebo standardní stravou se odčerpá duodenální šťáva. Kromě stanovení elektrolytů (HCO3) a především enzymů se šťáva vyšetřuje mikrobiologicky, může se také vyšetřit parazitologicky. Jako u všech odběrů je nutno dodržovat správnost postupů a uchování materiálů. Existuje několik testů: Sekretin-pankreozyminový test Hormonální stimulace a standardní strava umožňuje vyšetřit funkce zevní sekrece pankreatu. Tento test umožňuje odlišit zdravé od postižených s 94% citlivostí. Dvojsonda se zavede nejlépe pod rtg kontrolou. První sonda se zavede do antra žaludku a slouží pro zamezení kontaminace žaludeční šťávou, druhá do horní části duodena. Přítomnost žluče v aspirátu a alkalické pH (pH 7-8) svědčí o správném uložení. Po zavedení se obsah duodena odčerpá (do 15 min). Po zavedení sondy do duodena se měří sekrece pankreatické šťávy po stimulaci nejprve sekretinem (celkový objem, HCO3) a poté pankreozyminem (enzymy). Provádějí se dvě stimulace: 1. stimulace: Podává se v kontinuální i. v. infúzi sekretin ve fyziologickém roztoku (0, 25 -1, 0 j. /kg hmotnosti/hod). Šťáva se odčerpává ve dvou 15minutových intervalech. Stanoví se objem (v ml), koncentrace HCO3 a vypočte se množství HCO3. Fyziologické hodnoty: objem sekrece - 267 (165-536) ml/h, HCO 3 - 19,5 (9,8-39,7) mmol/h 2. stimulace: Za 45 minut od počátku první stimulace se podá i. v. pankreozymin (1 U/kg); někdy se doporučuje ještě aplikovat 6 g hovězí žluče do duodena pro zabránění neadekvátní kontrakce žlučníku a znovu se čerpá šťáva v 15minutových nebo 20minutových intervalech až do 75. minuty (nebo 90. minuty). Ve vzorcích se stanoví trypsin a amylasa (ev. lipasa) fyziologické hodnoty  trypsin - 136 (55,5-335) U/min, amylasa - (140-620) U/min, objem - 97 (43-240)ml Další testy: Sekretin - ceruleinový test Stimulace standardní stravou (podle Lundha) Nepřímé testy na zevní sekreci pankreatu Proč se provádí? při podezření na akutní pankreatitidy při podezření na chronické pankreatitidy při onemocnění cystickou fibrózou 232. Malabsorpční syndrom Malabsorpční syndrom zahrnuje všechny stavy, při nichž dochází k poruchám trávení a vstřebávání základních živin a ke vzniku chorobných stavů z nedostatku těchto látek. Malabsorpční syndrom může být způsoben řadou různých onemocnění a je provázen širokým spektrem klinických projevů, symptomů i biochemických nálezů. Malabsorpcí rozumíme poruchu příjmu a transportu živin, vitaminů a stopových prvků střevní sliznicí. Porucha štěpení živin (cukrů, tuků a bílkovin) na vstřebatelné látky (mono-, di- a oligosacharidy, aminokyseliny, oligopeptidy a mastné kyseliny) se nazývá maldigesce.[1] Primární malabsorpční syndromy Céliakie (celiakální sprue, glutenová enteropatie) Tropická sprue Selektivní malabsorpce: deficit disacharidáz (deficit laktázy), poruchy transportu sacharidů (malabsorpce glukózy a galaktózy, Fanconiho-Bickelův syndrom, malabsorpce fruktózy), poruchy transportu aminokyselin (cystinurie, Hartnupova choroba, intolerance bílkovin s lysinurií), abetalipoproteinemie, malabsorpce folátu, malabsorpce kobalaminu Sekundární malabsorpční syndromy Whippleova choroba (intestinální lipodystrofie) Syndrom slepé kličky Syndrom krátkého střeva Exsudativní gastroenteropatie Postradiační enteritida a kolitida Pankreatická maldigesce a malabsorpce Malabsorpce při AIDS Malabsorpce poléková primární malabsorbce žlučových kyselin Sklerodermie Amyloidóza Klinické projevy Malabsorpce se typicky projevuje průjmem a hubnutím, ale často mohou být projevy nenápadné. průjem (malabsorpce vody a elektrolytů) steatorhea (malabsorpce tuků a žlučových kyselin) úbytek hmotnosti (malabsorpce tuků, cukrů, bílkovin) hypochromní mikrocytární anémie (malabsorpce železa) perniciózní anémie, glositida (malabsorpce vitaminu B12 a kyseliny listové) bolesti končetin a kostí, patologické fraktury, osteoporóza, osteomalácie (malabsorpce draslíku, hořčíku, vápníku, vitaminu D, bílkovin a aminokyselin) zvýšená krvácivost (malabsorpce vitaminů K a C) otoky (malabsorpce bílkovin) meteorismus (malabsorpce cukrů) intolerance laktózy (malabsorpce laktózy) periferní neuropatie (malabsorpce vitaminů B1, B6, B12) hyperkeratóza, parakeratóza, akrodermatitida (malabsorpce vitaminu A, zinku) šeroslepost (malabsorpce vitaminu A)[1] Diagnostika Anamnéza Mezi důležitá anamnestická data patří: chirurgické zákroky v oblasti trávicího traktu (gastrektomie, resekce střeva, atp.); chronická pankreatitida, chronická cholestáza, radioterapie. V rodinné anamnéze se často vyskytují tato onemocnění: céliakie, Crohnova choroba, cystická fibróza, deficit laktázy. Mezi důležité informace patří objem stolice, její vzhled a přítomnost příměsi hlenu, krve či parazitů.[1] Laboratorní vyšetření krevní obraz: anémie; biochemie séra: snížená hladina železa, feritinu, vápníku, hořčíku, celkové bílkoviny, albuminu, cholesterolu; imunologické vyšetření: protilátky proti endomysiu a tkáňové transglutamináze, event. gliadinu (céliakie).[1] Vyšetření stolice mikrobiologické a mikroskopické: Giardia lamblia, enteropatogenní bakterie, parazité a vajíčka stolici elastáza či chymotrypsin ve stolici (pankreatická insuficience) tuky ve stolici (třídenní sběr stolice po pětidenní dietě s vysokým obsahem tuků) okultní krvácení α1-antitrypsin ve stolici (enteropatie se ztrátou bílkovin)[1] Funkční testy dechové testy (laktóza, fruktóza, glukóza) dechový test s podáním 13C značené xylózy - k diagnostice bakteriálního přerůstání, při syndromu slepé kličky Schillingův test - vstřebávání vitaminu B12 v ileu toleranční test s D-xylózou toleranční test s vitaminem A laktulózo/mannitolový test střevní propustnosti testy sekreční funkce se značeným albuminem (51Cr-albuminový test)[2] bentiromidový (PABA) a pancreolaurylový test - exokrinní funkce pankreatu[1] Zobrazovací metody USG břicha ezofagogastroduodenoskopie a biopsie ileokolonoskopie a biopsie pankreas - CT, MRCP, ERCP RTG tenkého střeva - enteroklýza (fistuly, divertikuly, slepé kličky, krátké střevo, atd.) angiografie truncus coeliacus a arteria mesenterica (ischemie střeva)[1] 233. Laboratorní ukazatele cholestázy Cholestáza = porucha tvorby a sekrece žluči, kdekoliv mezi sinusoidální membránou hepatocytu a Vaterskou papilou Intrahepatální cholestáza: - k poruše dochází na úrovni intrahepatálních žlučovodů nebo na kanalikulárním pólu žlučovodu - podle etiologie rozeznáváme: intahepatální cholestatické syndromy (ICS) doprovázející záněty jater ICS vyvolané autoimunitními mechanismy ICS vyvolané léky a hormony ICS v důsledku infiltrace jaterní tkáně nádorovými buňkami či materiálem při střádavých nemocích cholestáza v těhotenství vrozené cholestatické syndromy na podkladě genetického defektu transportu žlučových lipidů do žluče cholestáza doprovázející septické stavy (zánětlivá cholestáza (inflammatory cholestasis) - sepsí vyvolaná cholestáza, cholestáza doprovázející virové hepatitidy, alkoholickou hepatitidu a některé polékové hepatitidy) Laboratorní vyšetření: Poškození integrity jaterní buňky: aminotransferázy ALT a AST - i po biliární kolice může jejich hladina být vysoká, rychle se však upravuje - vyšší AST než ALT je u alkoholické hepatopatie Poškození syntetické činnosti jater: snížený sérový albumin, cholesterol a cholinesteráza, prodloužený protrombinový čas (Quickův test), zvýšení amoniaku v krvi Postižení exkreční činnosti jater: zvýšená aktivita enzymů ALP a GMT Postižení mezenchymu: ELFO, imunoglobuliny: IgG < jaterní cirhóza, IgM <PBC IgA < alkoholické jaterní poškození Pomocná vyšetření: Ultrasonografie: určí velikost jater, echogenitu, změnu homogenity, tvar a velikost žlučníku, sílu stěny, přítomnost intraluminárních hyperechogenit, průměr hepatocholedochu, rozšíření intrahepatálních žlučovodů, případně příčinu rozšíření. dále určí šíři portální žíly, rychlost a typ proudění krve užitím dopplerovské techniky. Teké je možné vidět přítomnost ascitu, velikost, echogenitu a homogenitu slinivky břišní a velikost a homogenitu sleziny Sonografie epigastria: u ikteru hemolytického obvykle ukáže splenomegalii a normální nález na játrech (dále provádíme také hematologické vyšetření) při biliární obstrukci často, zdaleka však ne vždy, zobrazí dilataci žlučových cest a někdy i příčinu uzávěru (sonografický nález doplňujeme obvykle ještě rtg kontrastním zobrazením žlučového stromatu - pomocí ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie) nebo PTC (perkutánní transhepatální cholangiografie)) u hepatocelulárních lézí poskytne sonografie řadu důležitých údajů Rentgenová vyšetření: CT, poněvadž většinu diagnostických problémů zodpoví USG, bývá CT indikována jen při podezření na tumor. Obě metody však umožňují cílenou jaterní biopsii. PTC je diagnostickou a terapeutickou metodou cholestázy. Endoskopie: Gastroskopie je diagnostickou a terapeutickou metodou jícnových varixů, či jiného projevu portální hypertenze v horní části GIT. ERCP diagnostickou a terapeutickou metodou extrahepatální cholestázy. Jaterní biopsie: je indikována z diferenciálně diagnostických důvodů ikteru (při volných extrahepatálních žlučovodech), hepatomegalie, splenomgalie, nejasného patologického jaterního laboratorního nálezu, ascitu, k průkazu neoplazie, k průkazu toxického a metabolického jaterního poškození. Cholestáza se může vyskytovat: spoleně s ikterem (např. u těžší parenchymatózní léze jater či biliární obstrukce) izolovaně (např. hemolytický ikterus, cholestáza v preikterickém stádiu primární biliární cirhózy nebo při mírné stenóze Vaterovy papily) Ikterus může být: ikterus prehepatální (ve většině případů totožný s ikterem hemolytickým) hepatocelulární obstrukční (typy hepatocelulární a obstrukční (též zvaný posthepatální) se mohou do značné míry překrývat) Diferenciální diagnóza ikterických stavů: typ ikteru prehepatální hepatocelulární obstrukční bilirubin celk. + až ++ + až ++++ + až ++++ přímý n + až +++ + až +++ ALT, AST n ++ až ++++ n až ++ ALP, GMT n n až ++ ++ až ++++ moč: bilirubin negat. + až ++++ + až ++++ urobilinogen negat. až + ++ až ++++ negat.až + barva stolice tmavá hypocholická acholická* cholesterolémie n n či snížená + až ++++ svědění kůže negat. vzácně, přechodně často ──────────────────────────────────────────────────────────── + až ++++ = stupeň zvýšení, n = normální hodnota * acholická stolice se nachází jen při úplné biliární obstrukci, při obstrukci neúplné je stolice hypocholická či normocholická u tzv. ikteru obstrukčního se etiologicky nemusí vůbec jednat o biliární obstrukci; stejný nález se vyskytuje u intrahepatální cholestázy, která může být vyvolána hepatocelulárním poškozením (cholestatická forma hepatitidy, některé polékové reakce) naopak u déletrvající biliární obstrukce se pravidelně vyvíjí hepatocelulární léze, která posléze může imponovat jako primární. Biochemická odezva při biliární obstrukci: zahrnuje několik málo parametrů: sérový konjugovaný bilirubin se zvyšuje a je přítomen v moči množství urobilinogenu a urobilin v moči je ve vztahu k množství žluči dosahující duodenum; jejich mizení při trvání bilirubinu v moči zvyšuje podezření na obstrukci nádorovou. Zvýšení alkalické fosfatázy - klasického ukazatele cholestázy - neprobíhá paralelně s bilirubinem; odlišení jateního od kostního enzymu umožňuje stanovení isoenzymů, v klinické praxi však hlavně gama-glutamyl-transpeptidáza (která se však zvyšuje někdy i nespecificky) Při cholestáze se zvyšují sérové lipidy: totální cholesterol (používán i v klinické praxi), fosfalipidy a lipoproteiny frakce LDL (alfa 2 a beta): podíl esterofikovaného cholesterolu je snížen. Malabsorbce vitaminu K vede k hypoproteinemii; malabsorbce vitaminu D a vápníku při dlouhém trvání k poruchám kostního matabolismu. Pro odlišení extra - od intrahepatální cholestázy není základní biochemická diagnostika spolehlivá. Cílem v současné klinické praxi je co nejdříve diagnostikovat extrahepatální obstrukci - pomocí ultrasonografie jako vstupní metody a bezpečně pomocí ERCP. Po vyloučení extrahepatální cholestázy se uplatňují další speciální biochemicko-imunologické metody, ev. jaterní biopsie, v diferenciální diagnóze jednotlivých intrahepatálních cholestatických syndromů. Bilirubin: koncentrace v krvi se zvyšuje vlivem zvýšení konjugovaného bilirubinu měření bilirubinu se zakládá na Van den Berghově reakci, při které přímá reakce dává odhad konjugovaného bilirubinu Při trvání obstrukce se bilirubin zvyšuje zejména v prvních 3 týdnech, další průběh je kolísavý se vzestupnou tendencí Nevelká frakce konjugovaného bilirubinu je filtrována glomeruly a je částečně reabsorbována, zbytek způsobuje tmavé zbarvení moče Hlavní konjugát bilirubinu ve žluči je diglukuronid v pozdním stádiu cholastázy je bilirubin v moči někdy neprokazatelný ani při vysokých hodnotách v séru, pravděpodobně zvýššním třetího typu bilirubinu - nomoglukuronidu, kovalentně vázaného na albumin. Po odstranění příčiny obstrukce sérový bilirubin postupně klesá. Urobilinogen a urobilin jsou močí vylučovány podle množství žluči dosahující duodenum; zvyšují se intermitentně při parciální obstrukci (např. strikturami, choledocholitiázou). Mizení urobilinogenu a urobilinu v moči je známkou obstrukce úplné; při trvání delším než týden vzniká naléhavé podezření na obstrukci nádorovou (obvykle karcinom hlavy pankreatu). Stolice je hypochonická až achonická (světlejší či "stříbrná"). Změny ve zbarvení stolice, stejně jako zmíněné změny v moči, mohou být v klinické praxi celkem dobrým ukazatelem obstrukce úplné, neúplné či intermitentní. Alkalická fosfatáza (ALP): Při cholestáze se sérové koncentrace zvyšují, obvykle na trojnásobnou hodnotu hranice normy. Toto zvýšení je v důsledku zvýšení jaterní proteosyntézy, stimulované žlučovými solemi při poruše toku žluči - jak u extra - tak u intrahepatální cholestázy. Na zvýšení se podílí také uvolňování enzymu z kanalikulárních membrán. ALP se zvyšuje i u primárních a sekundárních tumorů jater - i bez přítomnosti žloutenky a jiných ložiskových procesů jater (granulomy, amyloid, leukamické infiltráty), u Hodginovy nemoci. Hodnoty ALP neprobíhají paralelně s hodnotami sérového bilirubinu; u některých chronických cholestatických onemocnění (primární biliární cirhóza, primární sklerozující cholangoitida) mohou být hodnoty dlouhodobě zvýšeny před zvýšením bilirubinu. Zvýšení ALP kostního původu lze odlišit frakcionaci na isoenzymy: Gama gluramyl transpeptidáza (gama GT). Sérové hodnoty se zvyšují u cholestatických i hepatocelulárních onemocnění, u cholestázy paralelně s ALP. Nezvyšují se u kostních onemocnění, což lze v rutinní praxi použít k odlišení ALP kostního a jaterního původu. Zvýšení gama-glutamyl transpeptidázy však může být nespecifické - vlivem alkoholu, i bez postižení jater, vlivem některých léků. Sérové transaminázy (AST,ALT): Při biliární obstrukci dochází ke zvýšení různého stupně, vcelku nižšího než u hepatocelulárních lézí. Výrazné zvýšení se však objevuje u choledocholitiázy, zvýšení někdy u primárních a sekundárních tumorů jater Žlučové kyseliny: Celková koncentrace představuje frakci, která byla reabsorbována ve střevě, ale unikla při své první pasáži játry. U cholestázy se zvyšuje poměr sérových trihydroxy- dihydrózy žlučových kyselin, s akumulací trihydroxy žlučových solí v séru. Sérové lipidy: U cholestázy se zvyšuje celkový cholesterol, ne však konstantně. Značné zvýšení celkových sérových lipidů u chronické cholestázy (např. u striktur, primární biliární cirhózy) zahrnuje hlavně totální cholesterol a fosfolipidy, pravděpodobně vlivem zvýšení jaterní syntézy. Při malnutrici hodnoty cholesterolu klesají, proto mohou být hodnoty u nádorové obstrukce nízké. Sérum zůstává čiré, zřejmě vlivem povrchového efektu fosfolipidů. U terminálních stavů se cholesterol snižuje. Jak u extra, tak u intrahepatální cholestázy je percentuální podíl esterifikovaného cholesterolu snížen, zřejmě v důsledku deficitu v játrech syntetizované lecitin - cholesterol - acyltransferázy -LCAT- , u extrahepatální obstrukce hlavně vlivem vysokých hodnot volného cholesterolu. Sérové lipoproteiny se zvyšují větším podílem frakce s nízkou denzitou - LDL (alfa 2, beta); lipoproteiny s vysokou denzitou -HDL- jsou sníženy. Tento obraz podporuje biliární etiologii cirhóz. Cholestatická játra secernují některé atypické lipoproteiny včetně lipoproteinu X, který se zvyšuje u extra- i intrahepatální cholestázy. Lipoproteiny u cholestázy se liší od lipoproteinů u aterosklerózy, která patří ke komplikacím cholestázy Změny elektroforetické: U akutní biliární obstrukce jsou koncentrace albuminu a globulinů v mezích normy, při vzniku biliární cirhózy a selhání jater klesá albumin spolu s alfa 1 globuliny. Alfa 2 a beta globuliny obsahují lipoproteiny; jejich zvýšení při chronické cholestáze koreluje s hodnotami sérových lipidů (viz. sérové lipoproteiny). U primární biliární cirhózy se zvyšuje imunoglobulin IgM, někdy i IgA, který se zvyšuje i u jiných cirhóz. Asi 10% nemocných s chronickou obstrukcí choledochu má zvýšené hodnoty všech hlavních typů imunoglobulinů (IgA, IgM a IgG). Změny těchto parametrů nemají přímý diagnostický význam u žádného ze zmíněných onemocnění, poskytují jen podporu určitých předpokladů Liposolubilní vitaminy, koaguační faktory. Při cholestáze jsou vlivem nedostatku žlučových solí v tenkém střevě nedostatečně vstřebávány vitaminy A,D,E a K. Defektní jaterní syntéza vitaminu K - dependentních koaguačních faktorů, zejména faktoru VII, vede k hypoprotrombinémii, kterou lze korigovat nitrosvalovou aplikací K vitaminu. Tento účinek se dříve používal k odlišení cholestatické žloutenky od hepatocelulární, kde ke korekci nedochází, avšak i u převážně hepatocelulární léze se může podílet defektní sekrece žlučových solí s možností korekce vitamínem K. Malabsorbce vitaminu D (D3) a vápníku vede při dlouhém trvání cholestázy - zejména u alkoholiků - a jejím vyšším stupni k osteoporóze, i osteomalácii, s enormně vysokými hodnotami ALP. Vznik kostních změn nelze předpovídat podle sérových koncentrací vápníku a fosforu (2). Dlouhotrvající cholestáza způsobuje steatorrhoi s obrazem sekundárního malabsorbčního syndromu. Matabolismus mědi. U všech forem cholestázy, zejména chronické, se měď hromadí v játrech; ultrastrukturální obraz se však liší od Wilsonovy choroby a měď je v hepatocytech retinována v netoxické formě. (5). K hepatocelulárnímu selhání dochází u chronické cholestázy relativně pomalu, s poklesem sérového albuminu, alfa 1 globulinu a protrombinu (bez možnosti korekce K vitaminem), a variabilním zvýšením transamináz. - Při extrahepatální obstrukcise mohou podle klinického obrazu objevit další změny, zejména při cholangoitidě (leukocytóza, septikémie, kontaminace tenkého střeva při neúplné obstrukci). Obstrukce terminálního choledochu a Vaterovy papily kamenem způsobuje velmi často akutní pankreatitidu se vzestupem amyláz; akutní pankreatitida - s edémem hlavy pankreatu - může vyvolat obraz akutní extrahepatální cholestázy s příslušnou komplexní biochemickou odezvou. Diferenciální diagnóza extra - a intrahepatální cholestázy podle samotné biochemické odezvy nemůže být v klinické praxi spolehlivá vzhledem k tomu, že změny základních parametrů jsou společné. Některé speciální biochemické nálezy mohou upozornit na určité formy intrahepatální cholestázy (například mitochondriální protilátky, eventuálně IgM na primární biliární cirhózu). V klinické praxi se však dnes jako první postup volby uplatňují zobrazovací metody, hlavně ultrasonografie a podle možnosti co nejdříve ERCP s bezpečným průkazem extrahepatální obstrukce, včetně možnosti její bezprostřední terapie. Po vyloučení extrahepatální příčiny cholestázy se uplatňuje význam speciálních biochemických a imunologických metod, případně jaterní biopsie, k diferenciální diagnóze jednotlivých intrahepatálních cholestatických syndromů. 234. Zánětově-nekrotické ukazatele u jaterních chorob Poruchy morfologie jater: hepatocyty po obvodu jaterního lalůčku obsahují hlavně AST, ALT, LD, GMT, ALP hepatocyty okolo centrální žíly - GMD (jsou náchylnější na nedostatek kyslíku a toxické vlivy) buňky žlučovodu - ALP, GMT Jaterní enzymy: AST (aspartátaminotransferáza), ALT (alaninaminotransferáza), ALP (alkalická fosfatáza), GMD (glutamatdehydrogenáza), GMT (gamaglutamyltransferáza), LD (laktátdehydrogenáza) Mírné poškození hepatocytů - zvýšení permeability membrány hepatocytů, do krvi se tak dostávají cytoplasmatické enzymy AST, ALT a LD Těžké poškození hepatocytů - do krve se dostávají i enzymy lokalizované intramitochondriálně, výrazně stoupá hlavně AST, poměr AST/ALT>1, a GMD. V krvi je zvýšené množství železa a mědi z poškozených jaterních buněk. Změny v aktivitách jaterních enzýmů nevypovídají o funkci hepatocytů. (!) Poruchy funkce jater: porucha ureogeneze - játra jsou jediný orgán, který je schopný vytvářet močovinu. Při terminálních stádiích jaterního selhání je koncentrace močoviny nízká, koncentrace amoniaku a aminokyselin je vysoká. porucha proteosyntézy - snížená frakce alfa 1, alfa 2 a beta při elktroforéze (otoky, ascites), snížená koncentrace koagulačných faktorů (hemoragické ditaézy) porucha metabolismu sacharidů - u cirhotických jater je snížená zásobná kapacita pro glykogén, při delším lačnění nastáva hypoglykémie, po dodání glukosy pretrváva hyperglykémie, protože játra mají problém s utilizací glukosy. poruchy metabolizmu lipidů - zvyčajně nevýznamné změny, u steatózy jater nacházíme hypertriacylglycerolémii, u cirhózy jater je snížená hladina cholesterolu poruchy detoxikace - zvýšené hladiny konjugovaného a nekonjugovaného bilirubínu v krvi a retence žlučových kyselin v krvi toxické poškození jater - zvýšené hladiny GMT (hlavně u alkoholikov) a ALT, u chronického etylismu je i zvýšení koncentrace transferinu s nízkým obsahem cukrů a přítomná makrocytární anémie cholestáza - zvýšená hladina konjugovaného bilirubínu, žlučových kyselin, atypický lipoprotein X a zvýšení ALP a GMT jaterní fibrósa - zvýšení N-terminálního propeptidu prokolagenu III svědčí o zvýšené produkci kolagenu vírová hepatitida - víry destruují hlavně hepatocyty po obvode jaterního lalůčka, proto je výrazně zvýšená hladina aminotransferáz (AST/ALT) dekompenzovaná jaterní cirhóza - zvýšená koncentrace amoniaku a aminokyselin v plazmě, snížená produkce proteinů, může být smíšená hyperbilirubinémie, v terminálním stádiu klesá hladina močoviny nádorové postižení jater - lokální cholestáza (zvýšení ALP a GMT), mírné zvýšení aminotransferáz Mezi základní vyšetření metabolických funkcí jater patří (S - sérum, U - moč) : S - celkový a přímý bilirubín S - aspartátaminotransferáza (AST) S - alaninaminotransferáza (ALT) S - gamaglutamyltransferáza (GMT) U - bilirubin U - urobilinogen S - amoniak S - ALP, LD, amylasa, lipasa S-bilirubin Norma 17 µmol/l, přímého do 1µmol/l U-bilirubin Normálně se v moči nenachází. V moči ho nalezneme u ikteru postmikrosomálního typu. U-urobilinogen (UBG) Normálně je nález negatívní. Zvýšené vylučování močí může provázet nekojugovanou žloutenkou z nadprodukce bilirubinu (zvýšená nabídka) a choroby spojené s primárním poškozením hepatocytů (porucha vychytávání). Význam vyšetřování UBG v moči nevelký. S-AST, S-ALT AST - nezistíme orgánový původ, ale je možno rozlíšit cytoplasmatickou a mitochondriální AST. ALT se vyskytuje v cytoplasmě hepatocytů, v jiných orgánech je její obsah nízky. ALT a cytoplasmatický isoenzym AST se v krvi vyskytuje už při porušení permeability hepatocytů, při hepatocelulární nekróze dochází k uvolnění mitochodriálního isoenzymu AST. Dvacetinásobné zvýšení aktivity aminotransferáz doprovází akutní vírovou hepatitidu, akutní toxické poškození jater a stavy spojené s jaterní hypoperfúzí, resp.s hypoxií. Poměr AST/ALT nazývaný někdy jako de Ritisův index , přesahuje hodnoty 2 u nemocných s alkoholickou hepatitidou a s cirhozou (kriterium je však málo spolehlivé). S-LD Zvýšení provází onemocnění jater, kosterního svalstva a některá nádorová onemocnění. S-alkalická fosfatáza (ALP) ALP je enzým přítomný v mnoha tkáních. Podstatná část jaterního izoenzymu ALP v buněčných membránach výstelky žlučových cest. Vysoké hladiny ALP jsou charakteristické pro cholestázu a obstrukční ikterus. Mírné zvýšení ALP provází řadu jaterních onemocnění bez výraznější cholestaktické složky. S-GMT GMT se nachází ve všech tkáních. V játrech se GMT vyskytuje v mikrosomalnej frakci hepatocytů a v buněčných membránach výstelky žlučových cest. S-GMT je citlivým, ale ne příliš specifický.U alkoholiků dochází k zvýšení S-GMT bez známek jaterního poškození. Podobně je to i při podávání některých léků. Amoniak Vyšetření plasmatického amoniaku se muí provádět ihned po odběru. Nemocný nesmí aspoň 8 hodín před odběrem kouřit a materiál nesmí být odebírán ani zpracováván v zakouřených prostorech. Hyperamonémie provází několik jaterních chorob, je důležité sledováni hodnot amoniaku v prúběhu léčby. Pro některé enzymopathie ureosyntetického cyklu je typické 20 - 30 násobné zvýšení amoniaku. 235. Vyšetření stavu jaterní proteosyntézy ELFO dnes spíš screeningový charakter, hlavně při vyhledávání gamapatií (paraprotein) z hlediska jater sledujeme albumin a α a β globuliny dříve se hodnotil zánět začátek zánětu α1, α2 zvýšené pozdní zánět α2 a γ zvýšené chronický zánět - γ zvýšené akutní exacerbace chr. zánětu - α1, α2 i γ zvýšené Prealbumin transportní protein pro T3 a T4, v komplexu s ním je RBP (nese vit.A) poločas 12 h pokles je časným a citlivým ukazatelem proteinové malnutrice (ztráty střevem, ledvinami či malabsorpce) pouze u HD - hladiny stoupají Albumin kvantitativní hodnocení poločas albuminu 15-19 dní játra mají velkou proteosyntetickou rezervu → když už klesají, tak už je choroba rozvinutá spíše na dlouhodobé sledování průběhu chorob hlavní příčiny hypalbuminémie snížená syntéza - primárně - jaterní choroby, sekundárně při malém příjmu AMK zvýšený katabolismus proteinové ztráty - močí, DM, lupus, stolicí, kůže snížená resorpce AMK střevem - malabsorpce sekvestrace albuminu do třetího prostoru (ascites) hyperalbuminemie - dáno čistě dehydratací Oromukoid protein akutní fáze (viz tam) snižuje se u malnutric Transferin stanovuje se k dif. diagnostice anémií a k monitorování léčby negativní protein akutní fáze CDT transferin - je změněn u alkoholiků a v těhotenství, na západě ho stanovují při přijímání do zaměstnání… CRP a jiné proteiny akutní fáze 236. Princip negativní zpětné vazby v endokrinologii Základným principem v endokrinní regulaci je zpětná vazba. Nejčastějším typem je negativní zpětná vazba, kdy vyvolaná změna sníží aktivitu systému. Jednoduchá zpětná vazba Produkce hormonu je regulována změnou v chemickém složení krve vyvolanou hormonem: glykémie (inzulin a glukagon) kalcémie (kalcitonin a PTH) natrémie (aldosteron) Složitá zpětná vazba Produkce hormonu je regulována koncentrací hormonu v periferní krvi, uplatňuje se hlavně u hormonu, které jsou ovlivňovány nadřazenou endokrinní žlázou: TSH ACTH 237. Diagnostika endokrinně podmíněné hypertenze Endokrinní hypertenze patří mezi tzv. sekundární hypertenze (tj. ty, které jsou vyvolané jiným primárním onemocněním). Sekundárními hypertenzemi jsou např. hypertenze při primárním hyperaldosteronismu (Connůs sy.), sekundárním hyperaldosteronismu (u nádorů produkujících renin nebo aldosteron), stenóze renální arterie nebo při ledvinném selhání, vzácně i při koarktaci aorty. Sekundární hypertenze představuje asi 10% případů vysokého krevní ho tlaku. Endokrinní hypertenze se vyskytuje chorob a poruch těchto systémů: - Systém renin-angiotenzin - Mineralokortikoidní hypertenze - Cushingův syndrom - feochromocytom a pseudofeochromocytom - Hormony tukové tkáně - primární hyperparathyreóza Systém renin-angiotenzin-aldosteron (SRA) Jak bylo řečeno, krevní tlak je výslednicí interakce dvou faktorů - srdečního výdeje a periferní cévní rezistence. Při vzestupu kteréhokoli z obou se TK zvyšuje. Beta-blokátory a diuretika snižují TK tím, že snižují srdeční výdej. Cílem novějších antihypertenziv je snížení periferní rezistence: účinnými antihypertenzivy jsou blokátory kalciových kanálů, které zamezují průniku kalciových iontů do buněk hladkých svalů cévní stěny a vyvolávají dilataci v systémovém i koronárním krevním řečišti. Další skupinou moderních léčiv jsou inhibitory enzymu, konvertujícího angiotenzin (inhibitory ACE = angiotensin-converting enzyme inhibitors). Inhibitory ACE je peptidáza s řadou biologických účinků. Angiotenzin II zvyšuje krevní tlak několika různými mechanizmy: vazokonstrikcí, stimulací sekrece aldosteronu (důsledkem je zpětná resorpce NaCl a vody v ledvinách a zvýšení objemu cirkulující krve) a centrální tonizací sympatiku, která na periferii vede ke zvýšenému uvolňování noradrenalinu. Angiotenzin ale má i jiné účinky - stimuluje růstové faktory a protoonkogenní aktivátory v ledvině, cévách a myokardu. Důsledkem je hypertrofie vaskulatury ledvin, periferních cév a myokardu. Inhibicí ACE jsou příznivě ovlivněny i tyto procesy. Inhibitory ACE působí renoprotektivně, pravděpodobně svou jedinečnou schopností snižovat - vedle celkového TK - i tlak v kapilárách glomerulů. Mineralokortikoidní hypertenze je  nejčastější formou endokrinně podmíněné hypertenze způsobené autonomní nadprodukcí mineralokortikoidů. Nejsilnější mineralokortikoidní účinek má aldosteron, jehož zvýšené hladiny způsobují zvýšenou retenci sodíku a tudíž i zvýšenou zpětnou resorbci vody. To zvyšuje intravasální objem a vede k hypertenzi. Cushingův syndrom známý také jako hyperadrenokorticismus či hyperkorticismus, je endokrinní porucha způsobená vysokou hladinou kortizolu v krvi. Syndrom může být způsoben příjmem glukokortikoidů nebo nádory produkujícími kortizol či adrenokortikotropním hormonem (ACTH). Příčinou onemocnění může být adenom hypofýzy, která produkuje velké množství ACTH, které následně způsobí nadprodukci kortizolu v nadledvinkách.Mezi projevy nemoci patří zvýšená chuť k jídlu, obezita, únava, změny nálad, deprese, zvýšení krevního tlaku (hypertenze), zvýšení krevního cukru (hyperglykémie), snížení hustoty kostní hmoty (osteoporóza), snížení sexuálního pudu či poruchy menstruace.Patofyziologicky se rozlišuje: primární Cushingův syndrom - produkce koztizolu je neregulovaná, jeho nadbytek je způsoben poruchou nadledvin nebo podáváním kortikoidů, sekundární Cushingův syndrom - příčinou nadprodukce je zvýšená produkce ACTH, většinou adenomem hypofýzy (Cushingova nemoc) nebo jako paraneoplastický syndrom doprovázející některá nádorová onemocnění. Feochromocytom, pseudofeochromocytom je nádor z chromafinních buněk, ve většině případů bývá nalezen v dřeni nadledvin. Secernuje katecholaminy (adrenalin, noradrenalin), které vyvolávají hypertenzi. Hypertenze (paroxysmální či trvalá) je považována za nejnápadnější projev přítomnosti feo. Hypertenze, která je důsledkem nadměrného množství katecholaminu, uvolňujícího se z nádoru, se vyskytuje asi u 50% jedinců s feo. U zbývajících 50% je buď kolísavá nebo se neobjevuje vůbec. Z ostatních příznaků nadměrného množství kotecholaminu se nejčastěji vyskytuje profúzní pocení celého těla, bolesti hlavy, palpitace a nervozita. Při náhlém uvolnění velkého množství katecholaminu z nádoru (po fyzické námaze, při stresu apod.), dochází k typickému zblednutí, zejm. v obličeji. Základní triádu, podle níž lze s velkou určitostí usuzovat na přítomnost feo, tedy tvoří: hypertenze, bledost a pocení. Biochemické diagnostiky feochromocytomu •stanovení plazmatických a močových katecholaminů •stanovení močových metanefrinů -senzitivita (99%) a specificita (kolem 70%) •stanovení volných (nevázaných) plazmatických metanefrinů, senzitivit (99%), specificitu (90%). Hormony tukové tkáně Tuková tkáň není rigidní součást organismu, naopak je velmi metabolicky, endokrinně a parakrinně aktivní. Produkuje adipokiny, které se podílejí na ukládání periferních energetických zdrojů a na mobilizaci energie z triacylglycerolů, dále hormony, cytokiny, enzymy, prostacykliny, růstové faktory nebo faktory komplementu. V současné době je známo několik desítek látek, které jsou produkovány tukovou tkání. Patří mezi ně např. leptin, adiponektin, rezistin, AFABP, visfatin, perilipin či omentin. Tuková tkáň je zřejmě největší endokrinně aktivní orgán těla. Je to sekreční tkáň produkující řadu látek, z nichž část se uplatňuje při vzniku diabetu, část při vzniku hypertenze, inzulinorezistence i tzv. metabolického syndromu. hormony: leptin, rezistin, angiotensinogen cytokiny: TNF?, interleukin-6, interleukin-8, interleukin-10, MCP-1 enzymy: cytochrom P450 aromatasa, triacylglycerolová lipáza, 17ß-hydroxybutyrátdehydrogenáza 1 a 2, PAI-1, ACE, CTP, adipsin prostacykliny: PGE2 růstové faktory: VEGF, HGF Leptin je nejznámějším a nejdiskutovanějším hormonem tukové tkáně. Je členem tzv. rodiny cytokininů. Leptin je produktem „obézního genu", který je produkovaný hlavně bílou tukovou tkání. V menším množství ale také placentou a pravděpodobně je produkován i v žaludku. Produkce leptinu je posilována účinky inzulinu, glukokortikoidů, tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF alfa) a dalšími produkty tukových buněk. Účinek leptinu je realizován prostřednictvím membránového receptoru. Je transportován z tukové tkáně do mozku, kde se především v oblasti nucleus arcuatus (v hypotalamu) nacházejí neurony senzitivní pro leptin. Z hypotalamu jsou regulační signály odváděny k jednotlivým orgánům prostřednictvím neuropeptidu Y (NPY). Tato látka výrazně zvyšuje příjem potravy. Signály jsou pravděpodobně také přenášeny prostřednictvím sympatického nervového systému, který ovlivňuje výdej energie. Z hlediska vztahu k hypertenzi je důležitý fakt, že leptin má sympatikotonické účinky. Hypertenze u primární hyperparathyreozy Primární hyperparathyreóza je generalizovaná porucha vápníkového, fosfátového a kostního metabolismu, která je důsledkem dlouhodobé zvýšené sekrece parathormonu (PTH). Výrazně zvýšená hladina cirkulujícího PTH vede obyčejně k hyperkalcémii a hypofosfatémii, velmi často k nefrolithiáze a nefrokalcinóze, žaludečnímu vředu a kostním změnám. Téměř 90 % případů primární hyperparathyreózy je vyvoláno adenomem jednoho nebo více příštítných tělísek. Hypertenze u primární hyperparathyreózy (PHP) se vyskytuje poměrně často. Nemocní s PHP mají častější výskyt abnormalit než normální populace, včetně hypertenze, hypertrofie levé komory a kalcifikace aortálních a mitrálních chlopní. Je to pravděpodobně důsledek metabolických a lipidových poruch, při kterých je  poškozena funkce endotelu. 238. Vyšetření funkce hypofýzy Adenohypofýza Přední lalok hypofýzy (adenohypofýza) tvoří 80 % hmotnosti hypofýzy. Je tvořen žlázovými buňkami, které syntetizují a uvolňují do cirkulace hormony proteinové struktury - adrenokortikotropní hormon(ACTH), tyreotropní hormon (TSH), prolaktin, somatotropní hormon (STH, růstový hormon), endorfiny, folikuly stimulující hormon (FSH) a luteotropní hormon (LH). Sekrece těchto hormonů je regulována (stimulována nebo inhibována) hypotalamickými hormony (releasing a inhibiting faktory). Adenohypofýza vzniká během ontogeneze z Rathkeho výchlipky zadní stěny faryngu. Hormon Sekreční buňky Cílová tkáň Účinky Hyperfunkční a hypofunkční syndromy Adrenokortikotropní hormon (ACTH) Kortikotropy Kůra nadledvin Sekrece glukokortikoidů Centrální Cushingův syndrom (Cushingova nemoc) Beta-endorfin Kortikotropy Opioidní receptory Potlačení vnímání bolesti Tyreotropní hormon (TSH) Tyreotropy Štítná žláza Sekrece hormonů štítné žlázy Centrální hypertyreosa, hypotyreosa Folikuly stimulující hormon (FSH) Gonadotropy Gonády Vývoj a funkce reprodukčního systému Luteotropní hormon (LH) Gonadotropy Gonády Sekrece pohlavních hormonů Somatotropní hormon (STH, růstový hormon) Eosinofilní buňky Játra, tuková tkáň Růst, metabolismu tuků a lipidů Gigantismus, aktomegalie, nanismus Prolaktin Laktotropy Ovária, prsní žlázy Laktace, ovlivnění sekrece estrogenů a progesteronu Galaktorea, gynekomastie Neurohypofýza Zadní lalok hypofýzy (neurohypofýza) je funkčně i embryonálně výchlipkou hypotalamu. Je tvořen zejména axonálními zakončeními neuronů v supraoptických a paraventrikulárních jádrech hypotalamu. Tyto axony uvolňují peptidové hormony oxytocin a antidiuretický hormon. Zadní lalok rovněž obsahuje pituicyty, specializované gliové buňky příbuzné astrocytům. Hormon Sekreční buňky Cílová tkáň Účinky Hyperfunkční a hypofunkční syndromy Oxytocin Nc. supraopticus a paraventricularis Děloha, prsní žlázy Děložní kontrakce, laktace Antidiuretický hormon (ADH, vasopresin) Nc. supraopticus a paraventricularis Ledviny, arterioly Retence vody, vasokonstrikce SIADH, Diabetes insipidus Indikace vyšetření Endokrinologické vyšetření hypofýzy je indikováno při klinickém podezření na: funkční poruchu hypofunkce = hypopituitarismus, může být izolovaný, tj. postihující jeden hormon, parciální až kompletní, tj. panhypopituitarismus hyperfunkce (ve většině případů se jedná o nadprodukci jednoho hormonu) - Cushingův syndrom, gigantismus, akromegalie, prolaktinom expanzivní proces v oblasti tureckého sedla (který je také často doprovázen funkční poruchou). hypofyzární adenom kraniofaryngeom, chordom, meningeom, gliom či jiný typ tumoru Hypofyzární adenom může být hormonálně afunkční, nebo hyperfunkční. Tumor sám může tlakem na okolní tkáň nebo narušením hypotalamo-hypofyzárního spojení navodit buď izolovaný nebo kompletní hypopituitarismus, event. diabetes insipidus. příkladem hormonálně afunkčního tumoru hypofýzy je i tzv. pseudoprolaktinom, který narušením spojení hypotalamu a hypofýzy přeruší transport dopaminu (prolaktin inhibujícího hormonu) do hypofýzy s následným vzestupem sekrece prolaktinu Mezi komplikace hypofyzárních tumorů patří dále lokální invaze (poškození zrakové dráhy, hypotalamické syndromy), hemorhagie, infarzace, infekce či maligní transformace Autoimunitní zánět = hypofysitis - se může rovněž manifestovat jako (pseudotumorózní) expanze hypofýzy doprovázená hormonální poruchou (obvykle parciálním hypopituitarismem). Záměna hypofyzitidy s adenomem může vést k chybně indikované operaci. Vyšetřovací postup Vyšetřovací postup zahrnuje: zobrazovací metody zaměřené na hypofýzu (MRI nebo CT) hormonální vyšetření - bazální hormonální koncentrace stanovené jednorázově nebo opakovaně během dne. funkční (stimulační a inhibiční) testy biochemické a další laboratorní vyšetření ve vztahu k předpokládané endokrinopatii (glykémie, natrémie, kalémie, krevní obraz a další) oftalmologické vyšetření (především vyšetření zorného pole), event. neurologické vyšetření a další. Zobrazovací metody Magnetická rezonance (MRI) Základní zobrazovací metoda při podezření na onemocnění hypofýzy. Porovnání MRI a CT ve vztahu k vyšetření hypofýzy MRI CT Výhody vysoká senzitivita (zobrazení velmi malých mikroadenomů) lepší diferenciace předního a zadního laloku hypofýzy lepší diferenciace cévních struktur (mikroaneurysmata) nižší cena lepší zobrazení kostěných struktur (např. invadujících procesů do kostí) lepší zobrazení drobných kalcifikací Nevýhody vyšší cena horší zobrazení měkkých tkání horší zobrazení n. opticus radiační zátěž riziko vyplývající z intravenózní aplikace kontrastní látky nižší senzitivita (horší zobrazení mikroadenomů) Hormonální vyšetření vyloučit v první řadě prolaktinom - na rozdíl od ostatních hyperfunkčních syndromů je zde primární léčba medikamentózní a nikoli chirurgická; vyloučit nadprodukci ostatních hormonů - STH (akromegalie), ACTH (Cushingova nemoc), TSH (centrální hypertyreosa); gonadotropinů; diagnostikovat hormonální deficit (hypopituitarismus); vyloučit (anamnesticky, event. následně koncentračním testem) diabetes insipidus. Prolaktinom Klinický obraz: sérové koncentrace PRL - opakované náběry reakce na podávání dopaminergních agonistů (terapeutický test) - ve většině případů dojde během několika týdnů k poklesu hladiny PRL a později i k regresi velikosti tumoru V diferenciální diagnostice nutno odlišit (pravý) prolaktinom od pseudoprolaktinomu. Akromegalie Klinický obraz: sérové koncentrace STH bazálně - 3 odběry v hodinových intervalech (vzhledem k cirkadiálnímu rytmu) sérové koncentrace IGF-I (jednorázové vyšetření) glukózový inhibiční test se stanovením koncentrace STH Glukózový inhibiční test Princip testu: hyperglykémie suprimuje sekreci STH a ACTH. Po podání 100 g glukózy per os na lačno dochází za fyziologických podmínek k poklesu koncentrace STH pod 1 μmol/l. Cushingův syndrom Klinický obraz: volný močový kortizol - 24 hod sběr plazmatický kortizol - opakované náběry zohledňující cirkadiánní rytmus (nebo alespoň ranní náběr a náběr ve 23 hod) plazmatický ACTH dexametazonový supresní test (zpravidla krátký test s nízkou dávkou dexametazonu) Dexametazonový supresní test Základní test při podezření na Cushingův syndrom. Princip testu: Inhibiční test na principu negativní zpětné vazby. Aplikace syntetického glukokortikoidu (dexametazonu, DEX) vede fyziologicky k útlumu osy ACTH-kortizol s poklesem sekrece obou těchto hormonů. U pacientů s Cushingovým syndromem (ať už primárním nebo sekundárním) je tato odpověď nedostatečná. Dexametazonový test má několik variant provedení, z nichž nejpoužívanější je krátký, „overnight" test s jednorázovým večerním podáním malé dávky dexametazonu (1 mg nebo 2 mg per os). Porovnávají se hladiny ACTH a kortizolu ve 2 náběrech - bazální náběr ráno před podáním DEX a náběr ráno po podání DEX. Alternativou je šestidenní dexametazonový test, kde se kombinuje nízká (2 mg) a následně vysoká (8 mg) dávka DEX. Normální odpověď hypofýzy a nadledvin nastává už po nízké dávce DEX. U pacientů s centrálním Cushingovým syndromem (adenom hypofýzy) dochází k supresi po vysoké dávce DEX. V případě chybějící reakce nutno uvažovat o jiném typu Cushingova syndromu - periferní nebo paraneoplastický Cushingův syndrom. Stimulační test s corticotropin releasing factorem (CRF, 100 µg) s katetrizací sinus petrosus inferior Sinus petrosus inferior (SPI) je žilní splav odvádějící krev z adenohypofýzy. Lokální koncentrace ACTH v krvi odebrané bilaterálně ze SPI (před a po stimulaci CRF) jsou porovnávány s koncentracemi ACTH v periferní krvi. Využití testu v diferenciální diagnostice Cusingova syndromu, mezi hypofyzárním mikroadenomem a paraneoplastickým Cushingovým syndromem, pokud diagnózu neumožnily méně náročné metody. V případě paraneoplastické produkce ACTH (nádorová produkce ACTH mimo hypofýzu) nedochází po stimilaci kortikoliberinem k odpovídajícímu vzestupu hladiny ACTH v SPI, protože převládne negativní zpětná vazba (ACTH tvořený periferním tumorem inhibuje sekreci ACTH v hypofýze). Centrální hypertyreosa Klinický obraz: sérové koncentrace TSH, volného T4 a volného T3 Nadprodukce gonadotropinů Ve srovnání s předchozími hyperfunkčními syndromy je mnohem vzácnější. Klinický obraz není pro diagnózu specifický LH, FSH, + muži: testosteron Hypopituitarimus Manifestace parciální nebo kompletní poruchy adenohypofyzárních hormonů, event. v kombinaci s diabetes insipidus. hypokortikalismus (plazm. kortizol) centrální hypotyreosa (TSH, volný T4) hypogonadismus (LH, FSH, testosteron u mužů, menses u žen) deficit STH (STH v inzulínovém stimulačním testu, IGF-I) Inzulinový hypoglykemický test -> MĚLO BY SE NORMALNE ZVYSIT ACTH …test vylouceni HYPOFUNKCE Princip testu: Inzulínem navozená hypoglykémie stimuluje sekreci kontraregulačních hormonů včetně ACTH, STH. Deficit syntézy ACTH a STH se při testu projeví nedostatečným zvýšením jejich sérových koncentrací. METYRAPONOVY test -> blokuje nadledviny -> malo kortizolu -> MĚLO BY SE ZVYSIT ACTH !! Princip testu: Metyrapon je syntetický blokátor adrenální steroidogeneze. Blokáda syntézy kortizolu metyraponem stimuluje cestou zpětné vazby sekreci ACTH v hypofýze. Deficit syntézy ACTH se projeví nedostatečným vzestupem během 120 minut po aplikaci metyraponu. Stimulační testy využívající hypotalamické releasing faktory Princip testů: Intravenózní jednorázová aplikace releasing faktorů selektivně stimuluje sekreci hypofyzárních hormonů. Provádí se často jako kombinovaný stimulační test se současným podáním několika těchto faktorů, event.v kombinaci s inzulínovým testem: thyrotropin releasing hormon (TRH, 200 µg) gonadotropin releasing hormone (GnRH, 100 µg) growth hormone releasing hormon (GRF1-44, 100 µg) Vyšetření zormého pole (perimetr) Příznaky útlaku n. opticus expanzivním procesem: skotomy, defekty horních temporálních kvadrantů, bitemporální hemianopie (oboustranný výpadek laterálních částí zorného pole), až slepota. 239. Vyšetření funkce štítné žlázy Diagnostika onemocnění štítné žlázy je proces, pod který lze zahrnout mnoho postupů, včetně klinického vyšetření, krevních testů, různých zobrazovacích metod, biopsií a dalších. Základem je samozřejmě anamnestické vyšetření. Kromě současných potíží jsou důležité údaje o nemocech štítné žlázy v rodině (rodinný výskyt je téměř u poloviny chorob štítné žlázy), o místech, kde nemocný žil (pro možný nedostatečný příjem jódu), o lécích (některými lze navodit poruchy činnosti štítné žlázy), o prodělaných chorobách, úrazech a operacích (nemoci štítné žlázy mohou iniciovat). Klinické vyšetření Hormonální regulace štítné žlázy. palpace pro rozpoznání zvětšené štítné žlázy či tvorbu boulí nebo uzlíků poslechové vyšetření odhalující zvýšený krevní průtok žlázou, puls a krevní tlak (tachykardie, bradykardie, arytmie, palpitace) Další důležité faktory: neobvyklý úbytek či nárůst váhy zhodnotit vzhled očí - protruze očí, retrakce horních víček, oči doširoka otevřené barvu kůže (zažloutnutí) případně zhodnotit výskyt tremoru, hyperkinetických pohybů Krevní testy Volný tyroxin = free T4 (FT4) - tyroxin nevázaný na bílkovinné přenašeče okamžitě dostupný buňkám, je obvykle zvýšený u hyperthyreózy a snížen při hypothyreóze Celkový tyroxin = total T4 - celkové množství tyroxinu v krvi, hodnocení zvýšených či snížených hodnot je stejné jakou volného tyroxinu, ale výsledek tohoto testu může být ovlivněn například těhotenstvím nebo užíváním hormonální antikoncepce. Celkový trijodtyronin = total T3, volný trijodotyronin = free T3 (FT3) - stejné hodnocení jako u předchozích testů, opět je přesnějším ukazatelem hladina volného T3. T3 Resin Uptake (T3RU) - udává počet nesaturovaných vazných míst na přenašečích, zvýšené T3RU je obvyklé u hyperthyreoidózy. Tyroglobulin Tg - u zdravého nedetekovatelné nebo minimální množství, zvýšené u thyroiditidy, nebo nádoru štítné žlázy, v tomto případě se používá také pro hodnocení úspěšnosti léčby. Iodine uptake scan (RAI-U) Test, který ozřejmí, jak dobře žláza vychytává a zpracovává jód (snímání vychytávání jódu). Pacientovi je perorálně podána látka s radioaktivním izotopem jódu (iodine 123) a speciálním přístrojem se sleduje v jaké míře a kde se ve štítné žláze prvek zpracovává. Tato zobrazovací metoda identifikuje takzvané „horké" a „studené" uzle (noduly) ve žláze. Za „horkými" uzly se málokdy skrývá maligní tumor. „Studené" uzle (při snímání nejeví aktivitu) bývají zrádnější. Před operací zobrazí velikost žlázy a po operaci pro maligní tumor odhalí nevyoperovanou část. Dovede lokalizovat tkáň štítné žlázy i jinde než na krku (ektopie). Vyšetření UZ, CT, MRI Může odhalit uzlíky ve žláze skryté palpaci, užívá se ke zhodnocení uzlíku a rozšíření. Rozliší cystu naplněnou tekutinou od solidního útvaru. Nerozezná však benigní nodulus od maligního. S pomocí ultrazvuku můžeme měřit velikost a odhadnout objem žlázy. Jehlová biopsie (fine needle biopsy) Punkcí štítné žlázy se tenkou jehlou odebere vzorek tkáně k mikroskopickému vyšetření. 240. Imunopatologie štítné žlázy Pod pojmem autoimunitní choroby rozumíme značně heterogenní skupinu nemocí s odlišními mechanismy narušení imunologické tolerance. Jedním z typů imunopatologických reakcí je imunoreaktivita namířená proti signálním systémům. Terčem jsou endokrinně aktivní tkáně, např. štítná žláza. Klinicky závažné dysfunkce štítné žlázy jsou nejčastěji důsledkem primárního poškození thyreoidey autoimunitními procesy: od Graves-Basedowovy nemoci na jedné straně spektra až po Hashimotovu tyreoiditidu na straně druhé = autoimunitní tyreopatie. Obvykle prokazujeme tyto protilátky proti specifickým antigenům ŠŽ: - tyreoglobulinu (Tg Ab, anti-TG) - tyreoidální peroxidáze (TPO Ab, či anti-TPO) - receptoru TSH, které receptor buď stimulují = TSH-R(stim)Ab, nebo blokují = TSH-R(block)Ab - anti-T3 nebo T4 -Ig = sice časté, ale nepatogenetické. V běžné populaci se vyskytují protilátky anti-TPO v 8-9 % a anti-TG v 18 %. U HT nacházíme anti-TPO v 99-100 % a anti-TG v 76-100 %, u GB anti-TPO v 57-74 % a anti-TG v 33 %. Pro HT jsou senzitivnější a specifičtější, zejména pak výskyt anti-TPO. Frekvence obou protilátek se fyziologicky zvyšuje s věkem, ale jen v nízkém procentu (8-18%). Hashimotova tyreoitida=existuje genet. predispozice k HLA-DR5,méně i -DR3. V časné fázi býva přechodná hypertyreóza spůsobená uvolněním hormonů z poškozených bb, kt pak prějde do dlouhodobé hypotyreózy. Nejprve se žláza difúzně zvětší, avšak s progresí atrofuje a fibrotizuje. Gravesova-Basedowova choroba= vztah k HLA-B8 a HLA-DR3. Spůsobená tvorbou protilátek proti TSH receptoru, TSH-R(stim)Ab, která po navázání na membránový rec. pro TSH aktivuje adenylátcyklázu a ve výsledku uvolní tyreoidální hormony podobně jako samotný TSH. 2. skupina protilátek (thyroid growth-stimulating IgG) stimuluje proliferaci folikulárních bb., a tím vzniká hyperfunkční struma. Další skupinou protilátek tvoří TPO Ab a TSH-R(block)Ab. Autoprotilátky nepůsobí jen v samotné ŠŽ, ale i retroorbitální tkáň exprimuje TSH receptor, a to je příčinou vývoje infiltrační oftalmopatie s postupním rozvojem exoftalmu. Patogeneze Pravdepodobným mechanizmem počátku AT je defekt funkce TS-lymfocytů (CD 8+). TH-lymf. (CD4+) pak stimulují B-bb. k syntéze protilátek proti tyreoglobulinu=Tg Ab, proti peroxidáze = TPO Ab a dále proti TSH-rec, jehož funkci inhibují TSH-R(block)Ab. Aktivované lymfocyty také uvolňují cytokiny, mediátory záňetu a tím dochází k postupné destrukci ŠŽ. Klinické příznaky Hypotyreoidismus může být příčinou deprese, únavy, zapomětlivosti, změn nálady, intolerance ke chladu aj. Může být rovněž příčinou zvýšené hladiny cholesterolu (↓ akt. LPL, ↓ exprese LDL-rec. v játrech), vedoucí ke zýšenému riziku vzniku KVCh, u chronicity i bradykardie až kardiomyopatie.U těhotných, trpících hypothyreoidismem, může nastat porucha vývoje mozku plodu (např. myelinizace), nižší IQ. Snížení aktivity štítné žlázy je také typickou součástí syndromu postmenopauzy. Hypertyreóza často vede k zrychlení tepu a jeho nepravidelnostem (př. SV tachykardie, fibrilace síní), ↑TK, hyperaktivite sympatického NS (zvýšená potivost,nervozita, sv.třes,emoční labilita, insomnie).Nadbytek tyreoidálních hormonů vede k hypermetabolickému stavu (↑BM, kalorigenní). Diagnostika Hlavně fyzikální vyšetření ŠŽ a zobrazovací techniky(CT,MRI,UZ,scintigrafie,RTG), morfologická vyšetření (histologie, cytologie), testování hormonální dysfunkce a imunologické testy od definovaných orgánově specifických autoprotilátek až po HLA systém. K labor. vyšetřením patří funkční stimulační TRH test, ale hlavně stanovení plazm. hladin TSH (skríning novorozenců), T4 a T3 (i volných) a protilátek (anti-TSHR Ig, anti-mikrosomální Ig, anti-tyreoglobulinové Ig, anti-T3, T4 Ig). Tyreostimulační hormon (TSH) je hormon s přímým významem pro imunitní systém. Podporuje tvorbu protilátek, proliferaci lymfocytů T a B a NK-aktivity stimulované IL-2. Působením hypotalamo-hypofyzární osy prodělává cirkadiální rytmus, jeho produkce se zvyšuje v noci. Během dne je hladina TSH charakterizována pulzy; celkem asi 9 pulzů za den. Amplituda jednotlivých pulzů je 2,2-3,6 IU/ml. Při dysfunkci štítné žlázy se amplituda zvětšuje. AT u jiných nemocí Vyšší frekvence protilátek anti-TG a anti-TPO je například u systémových autoimunitních nemocí pojiva, označovaných jako difuzní nemoci pojiva (DNP) = systémový lupus erythematodes (SLE), revmatoidní artritida (RA), systémová sklerodermie (SSc) a Sjögrenův syndrom (SS). Dále je zaujímavá sdružená autoimunita u polyglandulárních autoimunitních syndromů (PGA), orgánově specifická postižení některých endokrinních žláz. Typ III, charakterizován postižením štítné žlázy, je asociovaný s haplotypem HLA DR 3 a DR 4. Typ II je spojením lymfocytární infiltrace nadledvin a štítné žlázy, DM I. a hypogonadismem. Jedním z orgánových projevů sekundární amyloidózy taky může být postižení štítné žlázy hromaděním zánětl. bílkovin, projevující se její hypofunkcí. Funkce štítné žlázy jsou testovány stanovením sérových hodnot čtyř základních ukazatelů umožňujících rozčlenit zjiš- těné odchylky (tab. 1). Technikou RIA mohou být stanoveny plazmatické hodnoty celkového trijodthyroninu (T3), celkového a volného thyroxinu (T4, fT4) a thyreotropinu (TSH). Jejich fyziologická rozmezí: T3 1,0-3,0 nmol/l, T4 70-140 nmol/l, fT4 11-25 pmol/l a TSH 0,15-5,0 mIU/l. Tabulka 1. Hodnocení 4 nebo fT4 T3 TSH normální N N N nález subklinická N N ↑ hypothyreóza biochemická ↓ N nebo ↓ ↑ hypothyreóza „euthyroid N nebo ↓ ↓ N Euthyroid sick syndrome je termín, kt se používá sick syndrome" k označení sekundární thyreoidální dysfunkce. hyperthyroxinémie/ N nebo ↑ ↑ nebo ↓ N nebo ↓ hypertriiodothyroxinémie 241.Vyšetření funkce příštítných tělísek a vyšetření fosfokalciového metabolismu Vyšetření funkce příštítných tělísek - Zdrojem parathormonu (PTH) - uvolňování závisí přímo na koncentraci ionizovaného kalcia. PTH působí na buňky v ledvinách, kostech a ve střevě, obecně vede jeho uvolnění ke zvýšení hladin Ca v krvi (↑ osteolýza, tlumí vylučování kalcia z ledvin, zvyšuje vylučování fosfátů ledvinami). Vyšetření koncentrace celkového (hodnotu je třeba korigovat na koncentraci plazmatického albuminu), nebo lépe jen ionizovaného kalcia patří mezi základní vyšetření (vyšší koncentrace Ca sekreci PTH tlumí, hypokalcémie stimuluje). Kalciurie a fosfáturie - váží se k účinkům PTH na kostní metabolismus a funkci ledvinových tubulů. Stanovení hladiny PTH komplikováno přítomností neaktivních fragmentů PTH a případně PTH příbuzného peptidu. V poslední době se dává přednost stanovení tzv. biointaktního PTH, tedy celé molekuly PTH (1-84), kdy fragment PTH (7-84) není měřen. Sledování hladin PTH může být používáno u pacientů s poruchami nebo nemocemi, které jsou spojeny s chronickou nerovnováhou kalcia, dále u pacientů po chirurgickém zákroku v paratyroidální oblasti nebo léčených pro tumory paratyreoidy, také při chronickém onemocnění ledvin. Dále tehdy, pokud se vyskytnou symptomy spojené s hyperkalcémií jako je nechutenství, nauzea, bolest břicha a žízeň. Vyšetření PTH může být požadováno i při projevech symptomů spojených s hypokalcémií, jako je bolest břicha, svalové křeče a brnění v prstech. Pro vyšetření PTH není k dispozici žádné standardní referenční rozmezí. Referenční hodnoty jsou závislé na spoustě faktorů, jako jsou věk pacienta, pohlaví, vzorek populace nebo použitá metoda. Stanovení koncentrace kalcidiolu a kalcitriolu je doplňkovým vyšetřením Zhodnocení manifestace účinků PTH na kostní tkáň: ↑ aktivita ALP - B (tkáňově nespecifický isoenzym alkalické fosfatázy, isoforma kostní, značena ALP-B), ↑ aktivita tartarát-rezistentní ACP (kyselé fofatázy), ↑ vylučování hydroxyprolinu a cAMP močí. Kalcium PTH Interpretace Normální Normální Funkce systému pro regulaci kalcia je OK Nízké Vysoké PTH odpovídá správně, nutno provést jiné testy ke zjištění hypokalcémie Nízké Normální Nízké PTH neodpovídá správně, pravděpodobně přítomna hypoparatyreóza Vysoké Vysoké Příštítná tělíska produkují příliš PTH, potřeba vyšetření zobrazovacími technikami pro kontrolu hyperparatyreózy Vysoké Nízké PTH odpovídá správně, nutno provést jiné testy ke zjištění příčin vysokého kalcia (mimo příštítná tělíska). Příklady: Primární hyperparatyreóza - způsobená nejčastěji paratyroidálním tumorem (obvykle benigním) produkující PTH bez zpětné kontroly.Obvykle nacházíme hladiny kalcia a PTH v krvi vysoké, zatímco hladiny fosfátů jsou často nízké. Sekundární hyperparatyreóza je obvykle způsobena selháním ledvin. U pacientů obvykle nacházíme vysoké hodnoty PTH a nízké nebo normální hodnoty kalcia. Hypoparatyreóza způsobuje hypokalcémii. Může být způsobena, selháním tvorby PTH příštítnými tělísky. Faktory zahrnují autoimunitní onemocnění, poškození příštítných tělísek nebo jejich odstranění během chirurgického zákroku, genetické vlivy a některá jiná onemocnění. Postižení pacienti mají obvykle nízké hladiny PTH a kalcia, vysoké hladiny fosfátů. Referenční hodnoty: Ionizované kalcium: 0,9-1,3mmol/l U-kalcium: 2,4-7,2 mmol/24 hod. Parathormon: 1,04-6,8 pmol/l Kalcitriol: 0,06-0,084 mmol/l ALP-B: 150-350 μkat/l ACP: 0-108 nkat/l U-hydroxyprolin: 9,22-22 mmol/mol kreat. Vyšetření fosfokalciového metabolismu Vyšetření hladiny iontů v krvi. Hormonální regulace: Parathormon (viz. výše) Kalcitonin: Uvolňuje se při zvýšené hladině kalcia v krvi z C-buněk štítné žlázy. Tlumí osteolýzu, zpomalí resorpci vápníku ze střeva, zvýší exkreci kalcia i fosfátů v ledvinách - hypofosfatemizující účinek. Vyšetření kalcitoninu je primárně užíváno s cílem pomoci rozpoznat hyperplazii C-buněk a medulárního karcinomu štítné žlázy (MTC), pro zhodnocení účinnosti léčby MTC a sledování nemocných, zda u nich nedošlo k recidivě onemocnění. Stimulační testy jsou citlivější než měření samotného kalcitoninu. U nemocného se odebere bazální vzorek krve a pak se mu podá nitrožilní injekce kalcia (vápníku) nebo pentagastrinu, aby byla stimulována produkce kalcitoninu. Následuje sběr několika dalších vzorků během následujících několika minut, aby se změřil účinek stimulace. Pacienti s počínající hyperplazií C-buněk a/nebo MTC mají obvykle během testu významný vzestup hladin kalcitoninu. Kalcitriol: Zvyšuje resorpci kalcia a fosfátů ze střeva, podporuje kalcifikaci kosti, v ledvinách stimuluje resorpci vápníku a fosfátů. Jsme schopni stanovit v séru hladinu kalcidiolu i kalcitriolu. Pro klinické účely se stanovuje hladina kalcidiolu, protože lépe vystihuje potřeby organizmu a jeho hladina méně kolísá než hladina kalcitriolu. Hladinu kalcidiolu stanovujeme v ng/ml nebo nmol/. Přepočítací kvocient je 2,5. Na základě patofyziologických nálezů byla stanovena optimální hladina kalcidiolu v séru, která je 20-60 ng/ml. 242. Vyšetření funkce kůry a dřeně nadledvin K vyšetření se používá hlavně stanovení hladin hormonů a jejich metabolitů v plazmě, denní odpad hormonů a jejich metabolitů močí a stimulační či supresní endokrinologické testy. Dále se hodí krevní tlak, krevní obraz, glykémie, mineralogram (případné změny iontů se mohou projevit i na EKG), acidobáze. Ze zobrazovacích metod se používá nejčastěji sonografie a CT. Pro lokalizaci je také možný bilaterální odběr krve z renálních nebo suprarenálních žil a mikrokanylace dolních splavů kosti skalní. U kongenitální adrenální hyperplazie se používají navíc metody PCR a FISH. Kůra nadledvin Mineralokortikoidy -aldosteron Možné poruchy: Hyperaldosteronismus: Primární Sekundární Hypoaldosteronismus: Primární Sekundární Statické testy: Mineralogram, poměr odpadu sodíku a draslíku močí Plazmatická reninová aktivita (PRA), poměr hladiny aldosteronu a PRA Odpad aldosteronu močí za den při normální dietě (8 - 12 g soli) Dynamické testy stimulační: Plazmatická hladina aldosteronu - odběr ráno vleže / po ortostáze 3 hodiny Plazmatická hladina aldosteronu po zátěži solí (infuze fyziologického roztoku) Glukokortikoidy - kortizol; androgeny Možné poruchy: Hyperkortizolismus: Primární (periferní) Sekundární (centrální) Ektopický Iatrogenní Hypokortizolismus: Primární Sekundární Iatrogenní Hyperandrogenismus Hypoandrogenismus Statické testy: Celkový kortizol v séru - ovlivněn koncentrací transkortinu, cirkadiánním rytmem vylučování, stresem Ztráta cirkadiánního rytmu sekrece kortizolu - první známka hyperkortikalismu Odpad volného kortizolu močí za den - odpovídá volné frakci kortizolu v plazmě. Odpad metabolitů glukokortikoidů (17-hydroxysteroidy) a androgenů (17-ketosteroidy) močí za den Plazmatická hladina ACTH - rozlišení primární (snížená koncentrace), sekundární (normální či mírně zvýšená) a ektopické (extrémně zvýšená) poruchy. Vyžaduje dodání vzorku na ledu a rychlé zpracování. Nahrazováno dynamickými testy. DHEA-sulfát v séru - bez androgenní aktivity, secernovaný kůrou (nepatrně i gonádami); výrazné zvýšení u nádorů kůry, hyperplazie nadledvin a u hirsutismu. Vvšetření spektra steroidů vylučovaných močí (MS-GC) ke zpřesnění dg tumorů kůry, produkují kromě DHEA a 17-OH-pregnenolonu další méně obvyklé steroidy. Dynamické testy stimulační: CRH test - po podání kortikoliberinu stoupá sekrece ACTH a kortizolu (vyloučení hypokortikalismu). Hyperstimulace svědčí pro sekundární hyperkortizolismus. Odběr krve z hypofyzárních žil je možný po mikrokanylaci sinus petrosi inferiores. Tetrakosatrinový test - tetrakosatrin (Synacthen) je umělý analog ACTH. Po i.m. aplikaci dochází k zvýšení produkce kortizolu (fyziologicky, sekundární hyperkortizolismus, sekundární hypokortikalismus). Metyraponový test - metyrapon (Metopiron) inhibuje 11(-hydroxylázu, klesá produkce kortizolu a zpětnovazebně roste produkce ACTH, který stimuluje nadledviny k produkci 11-deoxykortizolu, který se přeměňuje na 17-hydroxysteroidy, jejichž odpad močí 2krát stoupá. Odlišení primárního hyperkortizolismu. Test se málo užívá pro nedostatečnou specifičnost. Test s hypoglykémií indukovanou inzulinem - hypoglykémie pod 2,2 mmol/l stimuluje tvorbu CRH, ACTH a tedy i kortizolu (vyloučení hypokortikalismu). Slouží k odlišení Cushingova syndromu od stresové nadprodukce kortizolu. Dynamické testy supresní: Dexametazonový supresní test - dexametazon je umělý glukokortikoid s 27krát vyšší účinností než kortizol. Po podání (2 a 8 mg) zpětnovazebně inhibuje sekreci CRH, ACTH a tedy i kortizolu minimálně na 50% původní hodnoty (fyziologicky, sekundární hyperkortizolismus). Asuprese svědčí pro primární nebo ektopický hyperkortizolismus. Kongenitální adrenální hyperplazie- poruchy steroidogeneze Deficit 21-hydroxylázy (95% případů) - vyšší hladina 17-OH-progesteronu v plazmě a vyšší odpad jeho metabolitu pregnantriolu močí, hyperreakce 17-OH-progesteronu a hyporeakce kortizolu v ACTH testu Deficit 11(-hydroxylázy (3-4% případů)- zvýšený 11-deoxykortizol a 11-deoxykortikosteron v séru a jeho derivátů v moči Deficit 17(-hydroxylázy (1% případů) - nedostatek androgenů Dřeň nadledvin Feochromocytom (nádor z chromafinních buněk, produkující autonomně katecholaminy) Hypertenze trvalá nebo paroxysmální, úbytek tělesné hmotnosti, porucha glukózové tolerance Vyšetření odpadu volných katecholaminů (norma do 100 (g/den) či metoxyderivátů (metanefrin do 1,3 mg/den) v moči za den. Vyšetření odpadu kyseliny vanilmandlové (do10 mg/den) je často falešně pozitivní i negativní, nespolehlivé! Příprava na sběr: 3 týdny předem vysadit metyldopu; týden předem vynechat diuretika, aminofylinové preparáty, salicyláty, sulfonamidy, tetracykliny a chinin; 2 dny dieta bez ovoce, zeleniny, džusů, vanilky, ořechů, čokolády, čaje a kávy. Supresní test s klonidinem - po podání 0,3 mg klonidinu p.o. neklesne do 3 hodin plazmatický noradrenalin k normě pod 400 (g/l nebo pod 60% původní hodnoty. Stimulační test s glukagonem (po blokádě alfa-receptorů!) - po rychlé aplikaci 1 mg glukagonu i.v. se do 3 minut zvýší krevní tlak o více než 35/25 mmHg. Tento test je riskantní. Lokalizace pomocí CT nebo MRI, scintigrafie MIBG (radiojodem značený metajodobenzylguanidin - vychytává se i v extraadrenální nádorové tkáni), etážové žilní sběry na katecholaminy (z dutých, renálních, suprarenálních žil), případně abdominální angiografie. 243. Vyšetření endokrinní funkce pohlavních orgánů Hypogonadismus u muže: Vyšetření infertility: Jako první spermiogram- při sníženém počtu spermií provedeme hormonální vyšetření. Musíme vyloučit hyperprolaktinémii. Stanovujeme hladiny testosteronu, FSH, LH. Centrální hypogonadismus: Onemocnění hypofýzy, hypotalamu ↓ hladina testosteronu, FSH, LH Pokud je příčinou onemoc. Adenohypofýzy, po podání hCG stoupá hladina testosteronu, po podání GnRH nikoliv. Periferní hypogonadismus: Příčinou je Klinefelter.sy- 47XXY Hladina testosteronu je ↓ , FSH a LH naopak ↑ Porucha v semenotvorných kanálcích: Normální hladina testosteronu, FSH, LH Sy testikulární feminizace: Porucha receptoru pro testosteron, hladina testosteronu normální Indikace k hormonálnímu vyšetřeni u ženy: Amenorea: Příčiny: Fyziologické: těhotenství, laktace Somatické: DM, thyreotoxikóza, hyperkortikalismus, hypopituarismus, hyperprolaktinemie !!!! (velmi často) Psychické: stres, anorexia nervosa Stanovujeme: FSH, LH, estradiol ↑FSH a LH, ↓Estradiol - primární ovariální dysfunkce (Turner. sy) ↑LH, ↓ FSH a estradiol - sy. polycystických ovárií ↓FSH, LH, estradiol - centrální příčina při onemoc. hypotalamu a hypofýzy Infertilita bez amenorey: Příčiny: anovulační cyklus- nedochází k vzestupu progesteronu v druhé polovině cyklu Hirsutismus a virilizace : Hirsutismus: při poruchách menstruačního cyklu vyšetřujeme hladinu testosteronu a DHEA Funkční testy Estrogenový provokační test: Při tomto testu použijeme deriváty estrogenu podané do svalů. 4 dny sledujeme FSH, LH a estrogen. Po aplikaci stoupá estradiol v séru a zpětnovazebně se snižuje FSH a LH. Poté při maximální hodnotě estradiolu začne pod vlivem pozitivní zpětné vazby stoupat FSH i LH. Tento test nám stanoví zda oba vazebné mechanismy fungují. LH releasing hormon stimulační test: LH - RH podáváme do žíly v dávkách 100 mikrogramů. Změříme hladinu LH a FSH v séru před podáním a za 30, 45, 60, 120 minut po podání Tyto hormony na LH - RH reagují zvýšením do 30-45 minut, a poté zase klesnou. Negativní odpověď poukazuje na hypofyzární dysfunkci. Pokud dojde k fyziologickému navýšení hormonů, kteréch je z absolutního hlediska menší, jedná se pravděpodobně o poruchu hypotalamu. Progesteronový provokační test: Po aplikaci 60-120 mg progesteronu do svalů, dojde do 72 až do 96 dnů ke krvácení. Podmínkou je, aby hladina estrogenu dosahovala hodnot kolem 68,8 pg/ml. Gonadotropinový test: Po podání gonadotropinů (FSH) dojde k nárůstu tvorby estrogenu. To se nejlépe sleduje pomocí chemických metabolitů estrogenu v moči. 244. Vyšetření šlacho-svalových reflexů a kožní citlivosti Základní funkční jednotkou nervové soustavy je reflex. Jedná se o odpověď organismu na podráždění receptorů. Cestou odpovědi organismu je reflexní oblouk, který má 5 částí. První částí je čidlo ve formě receptoru. Následuje dostředivá (aferentní) dráha do centra v CNS. Z centra cestou odstředivé (eferentní) dráhy pokračuje reflexní oblouk až do efektorutedy výkonného orgánu. Proprioreceptivní reflexy (myotatické reflexy) Jedná se o reflexy, které mají míšní, segmentové uspořádání a vybavují se úderem neurologického kladívka na šlachu. Cílem tohoto úderu je vyvolání náhlého, krátkého a prudkého protažení svalu, které podráždí proprioreceptory, které jsou uloženy ve svalech. Vycházejí zesvalových vřetének, které jsou receptorem napětí svalu. Můžeme je z anatomického hlediska rozdělit na monosynaptické, bisinaptické a polysynaptické. Monosynaptický reflex Představuje napínací neboli vřeténkový reflex. Jeho dráha začíná ve svalovém vřeténku, probíhá míšním nervem do spinálního ganglia a pokračuje přes zadní kořen míšní k synapsi na α-motoneuronu. α-motoneuronem začíná eferentní dráha reflexu, která vede předním kořenem míšním do motorického nervu a končí motorickou ploténkou na příčně pruhovaném svalovém vláknu efektoru. Typickým představitelem reflexu je: reflex patelární tricipitový bicipitový reflex Achillovy šlachy masseterový reflex. Všechny tyto napínací reflexy vyvolávají rychlou kontrakci svalu a jsou proto v klinice označovány jako fyzické napínací. Tyto reflexy mizí po přetětí příslušného nervu, nemizí po přetětí míchy. Bisynaptické reflexy Do dráhy tohoto reflexního oblouku je vložen interneuron, který má většinou povahu inhibičního interneuronu. Pro vyšetření myopatických reflexů potřebujeme neurologické kladívko. Při samotném vybavení reflexů si všímáme a hodnotíme charakter a intenzitu reflexní odpovědi. Intenzita odpovědi muže být snížená, nebo zvýšená proti normě. V takových případech hovoříme o hyporeflexii, nebo hyperreflexii. V některých případech není možno vybavit reflex vůbec, pak hovoříme o areflexii. V rámci vyšetření reflexů na horní končetině se provádí testování reflexu bicipitového. Bicipitový reflex má centrum v míšním segmentu C4-C5. Reflex vybavujeme úderem neurologického kladívka na úponovou šlachu m. biceps brachii (lacertus fibrosus). Paže vyšetřovaného je přitom lehce flektována a opřena o předloktí vyšetřující osoby. Reflexní odpovědí na úder kladívka je flexe předloktí. Jednotlivé reflexy Tricipitový reflex Tricipitový reflex, který má centrum v míšním segmentu C5-C7, vybavujeme úderem na šlachu m. triceps brachii těsně před olekranonem. Vyšetřovaný má přitom končetinu flektovanou v lokti a opřenou bezvládně přes předloktí vyšetřujícího. Reflexní odpovědí je extenze předloktí vyšetřovaného. Vyšetření na dolní končetině zahrnuje reflex patelární a reflex Achillovy šlachy. Patelární reflex Centrum tohoto reflexu je míšní segment L2-L4. Pro vyšetření tohoto reflexu je důležité, aby vyšetřovaná dolní končetina vyšetřované osoby volně, bezvládně visela. Možno je použít končetinu visící z lehátka, či požádat vyšetřovaného aby si sedl s překřížením dolních končetin (nohu přes nohu). Reflex vyvoláme úderem neurologického kladívka na ligamentum patellae. Odpovědí na toto vyšetření by měla být extenze bérce. Reflex Achillovy šlachy Pro tento reflex je centrum v míšním segmentu L5-S2. Pro tento reflex je potřeba, aby si vyšetřovaný klekl na židli (lehátko) tak aby se dotýkal jen kolenem a částí bérce a aby noha byla mimo židli. Reflexní odpověď vyvoláme poklepem na Achillovu šlachu. Výsledkem je extenze nohy. Při vybavování všech těchto reflexů jsou vyšetřované končetiny v semiflexním postavení. Odpověď muže být rušena a tím i ovlivněna vědomými, ale i nevědomými změnami svalového tonu vyšetřovaného. Proto se dají použít takzvané zesilovací manévry, které odvrátí pozornost vyšetřované osoby. Při vyšetřování reflexů na dolních končetinách vyzveme vyšetřovaného, aby si před hrudníkem spojil ruce a táhnul je vší silou od sebe. Exteroreceptivní reflexy Kožní citlivosti mají stejně jako proprioreceptivní reflexy segmentové uspořádání. Reflexní odpovědí na dráždění určité kožní oblasti na taktilní podmět je stah svalu, nebo celé svalové skupiny. Vyšetření se provádí nejčastěji na břišním svalstvu, kde odpovědí na dráždění kožních receptorů je stah svalových skupin. Horní břišní kožní reflex Horní břišní kožní reflex má centrum v míšním segmentu Th7-Th9. Tento reflex vyvoláme drážděním kůže epigastria lehkým tahem hrotnatým předmětem od střední čáry laterálním směrem. Odpovědí na toto dráždění je stejnostranný stah břišního svalstva v epigastriu. Střední břišní reflex Tento reflex má centrum v míšním segmentu Th9-Th10. Vyvolává se stejným způsobem jako horní břišní reflex. A stejně se také hodnotí odpověď. Dolní břišní reflex Centrum je v míšním segmentu Th11-Th12. Vyvolání a odpověď je obdobná jako u horního břišního reflexu. 245. Posouzení stavu vědomí Vědomí je stav, ve kterém organismus plně vnímá podněty přicházející ze zevního prostředí a přiměřeně na ně reaguje. Příčiny poruch vědomí nedostatek kyslíku - porucha krevního oběhu v organismu nebo v mozku (cévní mozkové příhody, srdeční selhávání, embolizace…) přímé poškození mozku - úraz, nádor, infekce nahromadění zplodin vlastní látkové výměny - urémie, hepatální či diabetické kóma, lékové otravy, alkohol Posouzení hloubky vědomí Neurologická vyšetření Pro posouzení stavu vědomí je užívána stupnice Glasgow Coma Scale (GCS), s modifikací pro děti. Pro posouzení stavu vědomí u dětí mladších 3 let je vypracována stupnice Best Possible Coma Score založená na posouzení maximálních schopností vzhledem k maturaci (Reilly et all.) Vyšetření zaměřená na vyvolávající příčinu poruchy vědomí krev - biochemické, hematologické, hemokoagulační, toxikologické vyšetření, vyšetření vnitřního prostředí moč mozkomíšní mok interní vyšetření + EKG zobrazovací metody - CT, magnetická rezonance, … sonografie psychiatrické vyšetření 246. Vyšetření pyramidového systému Vyšetření motorických drah Poruchy somatického eferentního systému Eferentní část NS zajišťuje přiměřenou reakci na podněty ze zevního a vnitřního prostředí prostřednictvím pohybového aparátu (somat. motorický systém)a hl. svalů, myokardu a exokrinních žláz (autonomní-vegetativní NS) Pohyb - složitá funkce vyžadující souhru mezi somatosenzitivním systémem, speciálními smysly, extrapyramidovým a pyramidovým motorickým systémem Motorický „pyramidový" systém se skládá: centrální motoneuron = bb. v g. precentralis mozkové kůry front. laloku, jejichž axony tvoří kortikobulbární a kortikospinální trakt periferní motorická jednotka = periferní motoneuron, nervosvalová ploténka, příčně pruhovaný sval Symptomy poruch „pyramidového" motorického systému se projeví hlavně poruchou činnosti svalů. Plegie (ochrnutí) je úplnou paralýzou svalů. Pokud je funkce snížená, ale částečně zachovaná hovoříme o paréze (obrně) Poruchy se týkají i základního svalového tonu, který může být trvale snížen = chabá paréza/plegie nebo zvýšen = spastická paréza/plegie. Postižení jedné poloviny těla se označuje hemiparéza/hemiplegie Poruchy centrálního motoneuronu způsobí centrální (spastickou) obrnu, svalovou hypertonii, zvýšení šlachových reflexů, patologické reflexy (deliberační fenomény - např. reflex Babinského) Poruchy periferního motoneuronu … postižení periferního motoneuronu se projeví znaky periferní (chabé) obrny: svalová hypotonie postupná svalová atrofie fascikulace (svalové záškuby) a fibrilace Snížení šlachosvalových reflexů (hyporeflexie, areflexie) Postižení míšních kořenů (radikulopatie) - ložiskové léze (výhřez ploténky, fraktury, nádory, infekce) - svalová slabost, atrofie a areflexie v dané oblasti Poranění periferních nervů: - způsobuje chabou obrnu Poruchy nervosvalové ploténky Převod nervového vzruchu na sval může být porušen na základě útlumu tvorby acetylcholinu při jeho sníženém uvolňování Příčiny: botulismus Látky kompetitivně (kurare) a depolarizačně (sukcinylcholin) blokující Ach receptory Myastenia gravis Myastenický (Lambertův-Eatonův syndrom) - porušené uvolňování Ach, příčina ?? (paraneoplastický sy) 247. Vyšetření extrapyramidového systému a mozečku Extrapyramidový systém tvoří: bazální ganglia, motorická jádra v mozkovém kmeni, motorická jádra talamu a mozeček U člověka slouží k udržování a modulaci svalového tonu, postoje a polohy BG : řízení směrování, amplitudy, rychlosti a síly mimovolní a volních pohybů Mozeček: opěrná motorika, pohybové stereotypy Poruchy extrapyramidového systému se projevují: poruchami svalového tonu (rigidita, dystonie) poruchami postoje (flexe trupu a šíje, tendence k pádům) sníženou pohybovou aktivitou (bradykinese, akinese, hypokinese, hypomimie) mimovolními patologickými pohyby (hyperkinese) Poruchy můžeme rozdělit na syndrom: Hypokinetický Hyperkinetický Hypokinetické syndromy Parkinsonismus - charakterizován: hypokineze, rigidita, třes (klidový) Parkinsonova nemoc - příčina neznámá (toxiny, dědičnost) Ztráta dopaminergních neuronů v substantia nigra (dopamin) Postižen i autonomní NS (hyperhydrosis, hypotenze, vazomotorická nestabilita, poruchy vyprazdňování…) Hyperkinetické syndromy Vznikají v důsledku snížení tlumivého působení motorických jader talamu na korové oblasti (Huntingtonova chorea, Tanec sv. Vít) 2. Měření reakční doby u člověka Reakční doba je čas, který uplyne od vyslaného signálu do domluvené odpovědi. Nejčastěji používáme světelný nebo zvukový podnět. Rychlost reakce závisí na druhu a intenzitě podnětu, stavu čidla, dostředivé dráhy, zpracování signálu a odpovědi na podnět centrálním nervovým systémem, věku a trénovanosti, únavě, použití farmak či některých onemocněních (hypo nebo hyperfunkce štítné žlázy). Reakční doba: světelný signál 150 - 220 ms zvukový signál: 120 - 180 ms. Fyziologicky se prodlužuje, pokud vyšetřovaný signál neočekává. Vyšetření mozečku Mozeček má význam pro regulaci svalového tonu, účastní se řízení udržování vzpřímené polohy a řízení správné koordinace pohybů. Paleocerebelární syndrom (poškození vermis mozečku) Vyznačuje se poruchou stoje (abazie) a chůze (astazie). Nemocný ve stoji kolísá všemi směry, směr pádu nezávisí na poloze hlavy. (U periferních vestibulárních poruch naopak závisí směr pádu na otočení hlavy.) Vyšetření, která se provádějí jednak k vyšetření funkce mozečku - vermis, ale také k vyšetření vestibulárních poruch 1. vyšetření stoje: Romberg I, II, III, 2. vyšetření chůze: Chůze I (otevřené oči), chůze II (při zavřených očích) Neocerebelární syndrom (postižení mozečkové hemisféry) Projevuje se ataxií, hypermetrií, dysmetrií, adiadochokinézou, intenčním třesem, svalovou hypotonií, dysartrií a dalšími symptomy. Ataxie: Porucha stíhání cíle v prostoru. Pokud je příčinou ataxie mozečkové poškození, pak má ataxie charakter hypermetrie (přestřelení pohybu). Dysmetrie je tendence k minutí cíle. Typickým příkladem může být časté převrhnutí skleniček u lidí v alkoholovém opojení, působící mj. přechodnou poruchu mozečkových funkcí. Adiadochokinéza: Jde o neschopnost rychle střídavě zapojovat antagonistické svalové skupiny. Narušení programu vykonávání rychlých protichůdných pohybů. Intenční tremor: Objevuje se při pohybu, zejména ruší pohyb před dosažním cíle. Svalová hypotonie: Projeví se nadměrnou exkurzivitou v kloubech. Projevem svalové hypotonie je také zvýšená pasivita, vyšetřovaná např. posouzením stupně exkurzí podél těla volně visících horních končetin při pasivním otáčení trupu pacienta. Dysartrie (porucha artikulace, mozečková dysartrie je charakteristická skandovanou artikulací, kdy pacient jednotlivé slabiky ze sebe vyráží). Vyšetření prováděná k ověření poruch mozečkových hemisfér: 1. Vyšetření taxe na HK: Pacient předpaží horní končetiny a vyšetřující ho vyzve, aby si sáhl prstem na nos.Totéž pacient provede bez kontroly zrakem. Významným rysem mozečkové ataxie je to, že se podstatně nezhoršuje při vyřazení zrakové kontroly. Současně sledujeme eventuelní přítomnost intenčního tremoru. 2. Vyšetření taxe na DK: Ležícího pacienta lékař vyzve, aby si dal patu na koleno opačné dolní končetiny. 3. Vyšetření diadochokinézy na HK: Pacient předpaží a provádí rychle střídavou pronaci a supinaci oběma rukama. 4. Vyšetření diadochokinézy na DK: Pacient se položí na břicho a lékař ho vyzve, aby střídavě rychle flektoval DK v kolenou (střídavě se „kope do hyždí"). (http://fyziweb.lf1.cuni.cz/index_cz.html) 248. Vyšetření vestibulárního aparátu (VA) VA slouží k udržování rovnováhy. Jeho periferní oddíl představují vlastní smyslové orgány (statokinetické čidlo) a z nich vycházející vestibulární vlákna statoakustického nervu. Je umístěn v zadní, vestibulární části labyrintu vnitřního ucha. K centrální části vestibulárního aparátu řadíme vestibulární jádra, která leží v pontu a prodloužené míše na spodině čtvrté komory a jsou spojena s dalšími strukturami centrálního nervstva. Vyšetření kinetického čidla: • postrotačního nystagmu • tonických svalových úchylek • vestibulární ataxie. Podrážděním vestibulárních buněk vybavujeme příslušné vestibulární reflexy. Jejich odchylky od normálního stavu nás upozorní na přítomnost léze a její lokalizaci. Při rotačním vyšetření uvedeme endolymfu do pohybu otáčením v Barányho křesle. Dbáme přitom na to, aby hlava vyšetřovaného byla v poloze, která odpovídá rovině zkoumaného kanálku: • horizontální kanálky - v mírném předklonu (30°) • přední svislé kanálky - v hlubokém předklonu (90°) • zadní svislé kanálky - v úklonu k rameni o 90°. Při hodnocení vestibulárního nystagmu posuzujeme: • směr (např. doprava, doleva, nahoru, dolů apod.). Určuje se podle rychlé složky nystagmu. • tvar (např. horizontální, vertikální, krouživý, diagonální) • amplitudu • frekvenci • trvání a latenci Subjektivně pociťuje vyšetřovaný závrať, tj. vědomý pocit poruchy rovnováhy, kdy se mu zdá, jakoby se otáčel, a to v závislosti na směru rotace (viz níže). Někdy se dostavuje pocit nevolnosti. Při stejném postupu pozorujeme tonické svalové úchylky hlavy, končetin a trupu. Hlava se odklání ve směru proudění endolymfy. Porucha stíhání cíle, kdy se vyšetřovaný odchyluje v témže směru při snaze se trefit svými prsty obou rukou do našich natažených ukazováků exponovaných ve střední čáře (Barányho pokus). Při Hautantově (čti ótántově) zkoušce se (při zavřených očích uchylují předpažené horní končetiny (s palci orientovanými vzhůru) také ve směru proudění endolymfy. Zaznamenáme směr a velikost těchto úchylek. Také můžeme sledovat vestibulární ataxii (tj. nestejnoměrnost a nesoulad pohybů). Ta se manifestuje např. při Rombergově zkoušce: Romberg I stoj při mírně rozšířené bázi s předpažením a otevřenýma očima Romberg II stoj spojný s předpažením a otevřenýma očima Romberg III stoj spojný s předpažením a zavřenýma očima Kolísání stoje se označuje jako titubace. Nesouměrnost při stoji se projeví odchylkami od olovnice a pády a to zejména při zavřených očích (Romberg III). Směr pádu závisí na poloze hlavy, výrazněji při zavřených očích. 249. Vyšetření sluchu, rozdělení základních poruch podle audiometru • Vyšetření sluchu patří k běžným lékařským úkonům. • U větších dětí a dospělých - pomocí řeči, ladiček a konvenční audiometrie. • U malých dětí zvukovými hračkami. • U obou skupin - tympanometrie, objektivní audiometrie, otoakustické emise. Vyšetření pomocí řeči • Provádíme plným hlasem - vox magna (V), nebo šepotem - vox sibilans (vs). • V nehlučné místnosti, dlouhé aspoň 6 m. • Používáme slova, která obsahují nízké, střední a vysoké formanty: • hluboké - slova s „u" - hůl, půl, auto, ucho; • střední - slova s „a" a „o" - voda, kabát, tabák, zahrada, okno; • vysoké - slova s „i", „e" a se sykavkami - měsíc, tisíc, číslice. • Provádíme monoaurálně, druhé ucho je zakryté. • Vyšetřovaný sedí vyšetřovaným uchem k lékaři, pacient by se neměl na lékaře dívat. • Hodnocení: • normální sluch - více než 10 m pro hlasitou řeč, a více než 6 m pro šepot; • zhoršení vysokých slov - soudíme na percepční nedoslýchavost (v záznamu značíme „i"); • horšení u středních a hlubokých hlásek značíme „a" , „u" - převodní nedoslýchavost. Vyšetření ladičkami • Důležité k odlišení převodní a percepční nedoslýchavosti. • Používáme ladičku s komorním a s patkou. Weberova zkouška (W) • Rozezvučenou ladičku dáme do střední čáry na temeno, ptáme se pacienta, kde ji slyší více. • Když lateralizuje do ucha hůře slyšícího → převodní vada tohoto ucha. • Když lateralizuje do ucha lépe slyšícího → to druhé má percepční vadu. • Lateralizaci označujeme (W→), normální nález (‹W›). Rinneho zkouška (R) • Srovnává slyšení kostního a vzdušného slyšení téhož ucha. • Zdravé ucho a percepčně nedoslýchavé slyší déle ladičku vzdušně než přes kost → tedy Rinneho zkouška je pozitivní (R+). • U převodní nedoslýchavosti - nemocný slyší lépe a déle kostní vedení (R−). Schwabachova zkouška (Sch) • Srovnáná délku kostního slyšení nemocného a lékaře. • Slyší-li ladičku na planum mastoideum pacient stejně dlouho jako lékař → Schwabach normální (Sch norm). • Slyší-li lékař déle než nemocný → ucho pacienta má percepční nedoslýchavost → Schwabach zkrácený (Sch zkr). • Slyší-li nemocný déle než lékař → ucho pacienta má převodní nedoslýchavost → Schwabach prodloužený (Sch prodl). Tónová audiometrie • Provádí se přístrojem, který generuje tóny o určitém kmitočtu (Hz) a intenzitě (dB). • Tón vede pacientovi do ucha buď vzdušním nebo kostním sluchadlem. • Obvykle se provádí v rozsahu 125 Hz do 10 kHz, od −10 dB do 100 dB. • Máme za cíl vyhledat sluchový práh - nejnižší intenzitu při dané frekvenci, kdy vyšetřovaný tón slyší. • Výsledek zapíšeme do audiogramu: • kostní vedení čárkovaně, vzdušné plnou čarou, • pravé ucho červeně, levé modře, • hodnocení - normální je sluch do 15 dB ztrát, • percepční porucha - pokles bude jak složky kostní tak vzduchové, větší pokles ve vyšších tónech, • převodní porucha - pokles bude u vzdušného vedení, kostní bude normální, • smíšená - kombinace. Audiometrie řeči • Používáme slovní sestavy o 10 slovech s vyvážením slov se středními, vysokými a nízkými formantami. • Přehrávají se pacientovi v různé intenzitě a on je opakuje. • Zanáší se počet správných odpovědí v závislosti na intenzitě. • Hodnocení: • převodové poruchy - křivka si uchovává esovitý tvar, je ale posunuta do vyšších intenzit. • percepční nedoslýchavost se projevuje diskriminací řeči - nižší rozlišovací skóre. • Nemocný slyší, ale nerozumí a zvyšováním intenzity se to obvykle nevylepší. • Význam též pro stanovení účelnosti nošení sluchadel. Nadprahová audiometrie • Pro rozlišení poruchy ve vláskových buněk nebo v n. VIII.. Otoakustické emise • Vychází z poznatku, že zdravé ucho generuje periodickým kmitáním zevních řad vláskových buněk zvuky, které jsou mj. emitovány středouším ven, ty je pak možné zaznamenat a analyzovat • Jsou tvořeny spontánně nebo jako ozvěna na zvukový podnět. • Emise může pohltit porucha v převodním systému. • Při jejich nepřítomnosti je třeba ucho vyšetřit tympanometricky. • Metoda je jednoduchá, používá se ke screeningu u rizikových novorozenců Objektivní audiometrie • Většina předchozích metod vyžaduje spolupráci pacienta (je tedy subjektiví). • Objektivní audiometrie se uplatňuje u malých dětí, duševně labilních, pro volní zábrany… • Je to metoda na principu akčních potenciálů. • Podle toho, kde ty potenciály snímáme (záleží to na časovém odstupu po impulsu - kam až to stačí doběhnout) rozlišujeme: • ECPG - elektrokochleografie; • BERA - kmenová audiometrie; • CERA - korová audiometrie. • Vyšetření je časově náročné. • Metoda přispívá k topodiagnostice léze. Tympanometrie • Měří přímo mechanické a akustické vlastnosti bubínku a nepřímo tím měříme vlastnosti převodního systému pomocí odrazu zvuku. V podstatě měříme komplianci (poddajnost) bubínku • Přístroj vyšle zvuk a mění změny tlaku v olivou uzavřeném zevním zvukovodu, pak zpětně mikrofonem snímá intenzitu zvuku reflektovaného bubínkem. • Tympanometrická křivka[1] • křivka typu A - normální, má vrchol při tlaku, který odpovídá tlaku ve středouší (vypadá jako hora nebo stan); • křivka typu B - pokud je ve středouší místo vzduchu tekutina - vede to k oploštění křivky; • křivka typu C - při podtlaku ve středouší - vrchol je posunut vlevo. • Podajnost bubínku se mění zapojením středušních svalů → stapediální reflex - nastupuje při intenzitách 75-85 dB. • Sluchový vjem se přenese na n. VII. a m. stapedius Vyšetření při podezření na simulaci • Simulace jednostranné hluchoty - zkouška pomocí Barányho ohlušovače. • Vychází z automatické kontroly intenzity řeči sluchem. Necháme pacienta hlasitě počítat a během toho mu ohlušovačem vyřadíme sluch zdravého ucha. Pokud to zbylé ucho je hluché, přestane se slyšet a dojde ke zvýšení a zesílení hlasu a zrychlení tempa. Pokud simuluje a na ucho slyší, počítá stále stejně. • Simulace oboustranné hluchoty - podobně za pomoci dvou ohlušovačů. 250. Vyšetření zraku. Rozdělení základních poruch podle perimetru 1.1. Stanovení vzdáleného a blízkého bodu. Akomodační šíře. Zrakové vady (ametropie) Vzdálený bod (punctum remotum - R) je dán největší vzdáleností předmětu od oka, který je vidět bez akomodace ještě ostře. Hodnota vzdáleného bodu udává druh zrakové vady a je její mírou. Při normální lomivosti oka (cca 59 D) a normální délce bulbu (vzdálenost přední plochy rohovky od fovea centralis retinae cca 24 mm) se vzdálený bod zobrazuje přímo na sítnici jako bod a je vidět ostře. Punctum remotum leží v nekonečnu a jeho převrácená hodnota v dioptriích (1/∞) je rovna nule. Takové oko je emetropické. V případě, že je bod zobrazen před nebo za sítnicí, jedná se o zrakovou vadu (ametropii) sférickou, kdy jsou světlolomné plochy představovány částmi koule, jak je tomu u myopie a hypermetropie. Sférické ametropie mohou být buď osové, kdy osa bulbu je příliš dlouhá či krátká, anebo refrakční (lomivé), kdy lomivost optického aparátu je vyšší či nižší. Pokud je bod na sítnici zobrazen nikoli jako bod, ale jako čára, hovoříme o astigmatismu, jenž reprezentuje asférické ametropie. Světlolomné plochy tu nejsou částmi povrchu koule. U myopického oka (krátkozrakého), které je příliš dlouhé nebo příliš lomivé a paprsky se protínají „před sítnicí", vzdálený bod leží v konečné vzdálenosti před okem. Při hypermetropii (dalekozrakosti), kdy je oko příliš krátké nebo málo lomivé a paprsky se protínají „za sítnicí", leží punctum remotum za okem (má zápornou hodnotu)(viz Obr. 1.1.1.). Punctum remotum (R), jehož polohu v myopickém a hypermetropickém oku znázorňují přerušované čáry, leží u normálního oka v nekonečnu, u oka krátkozrakého v konečné vzdálenosti před okem a u dalekozrakého za okem. Blízký bod (punctum proximum - P) je určen nejmenší vzdáleností předmětu od oka, který je vidět ostře při maximální akomodaci. Jeho hodnota je závislá na akomodační schopnosti čočky. S přibývajícím věkem čočka postupně ztrácí svou elasticitu a nemůže již tolik měnit při akomodaci své zakřivení a vzdálenost blízkého bodu od oka se zvětšuje V porovnání se stejně starým emetropem, u myopa leží punctum proximum v kratší vzdálenosti před okem a u hypermetropa ve vzdálenosti delší. Hodnoty vzdáleného a blízkého bodu uvádíme buď v délkových mírách, anebo lépe v dioptriích (D), tedy v jednotkách optické mohutnosti (lomivosti) optického systému, jehož ohnisko leží v naměřené vzdálenosti. Optická mohutnost v dioptriích se rovná převrácené hodnotě ohniskové vzdálenosti vyjádřené v metrech. Punctum remotum emetropického oka leží v nekonečnu. Jeho dioptrická hodnota je ted 0 D. Emetropické oko nepotřebuje k ostrému vidění do dálky žádnou doplňující refrakci. U myopického oka, jehož punctum remotum leží před okem a má tedy kladnou dioptrickou hodnotu, je k jeho ostrému vidění na dálku nutná záporná korekce (rozptylky). U hypermetropického oka leží punctum remotum za okem (má zápornou dioptrickou hodnotu) a k ostrému vidění do dálky je nutná kladná dioptrická korekce (spojky). Akomodační šíře (A) je rozdíl mezi dioptrickou hodnotou blízkého (P) a vzdáleného bodu (R), tj. A = P - R. Je mírou akomodační schopnosti oka. Akomodační šíře ubývá s věkem z původních až 16 D v dětství k prakticky zanedbatelným hodnotám ve vysokém věku (viz Obr. 1.1.2.). Čočka přitom tuhne a punctum proximum se vzdaluje od oka (= vetchozrakost neboli presbyopie). Činnost m. ciliaris je ovšem nezměněna. U emetropa se akomodační šíře rovná dioptrické hodnotě blízkého bodu (P). U stejně starého myopa a hypermetropa je akomodační šíře stejná jako u emetropa, i když metrická vzdálenost mezi blízkým a vzdáleným bodem je různá. Scheiner-Dondersův optometr Optometr je v podstatě kovová tyč dlouhá obvykle 40 -50 cm, na níž je posuvný jezdec opatřený jehlou. Na jednom konci je deska, do níž jsou uprostřed v horizontální rovině vyvrtány dva jemné otvory, jejichž vzájemná vzdálenost je menší než šíře zornice. Na druhém konci tyče je bílý karton, který tvoří pozadí, proti němuž pozorujeme posuvnou jehlu otvůrky v desce. Na tyči je vyryta stupnice v cm. a) Stanovení blízkého bodu 1. Optometr přiložíme k oku a hledíme oběma otvory v desce na hrot jehly, která je na vzdálenějším konci tyče. 2. Pak pomalu posunujeme jezdcem k oku, dokud nezačneme při maximální usilovné akomodaci vidět hrot jehly dvojitě. V takovém případě se paprsky zobrazující pozorovaný předmět a procházející oběma otvory v desce protínají na sítnici. 3. Je-li jehla v kratší vzdálenosti od oka než punctum proximum, pak se paprsky protínají až za sítnicí. Dva svazky paprsků, které procházejí otvory v desce, vytvářejí na sítnici v tomto případě dva rozptylové kroužky. Jehla je proto vidět neostře a dvojitě Nejkratší vzdálenost, ze které lze ještě jednoduše a ostře vidět jehlu, odečteme na stupnici optometru. b) Stanovení vzdáleného bodu Dalo by se zásadně provést stejným způsobem jako stanovení blízkého bodu, museli bychom mít ovšem optometr dlouhý nejméně pět metrů. Abychom mohli měření provést na běžném přístroji, vložíme před oko spojnou čočku, čímž vytvoříme uměle krátkozraké oko, které má vzdálený bod v konečné vzdálenosti před okem. U oka emetropického leží punctum remotum složeného optického systému v ohnisku pomocné čočky, u oka myopického v kratší vzdálenosti (jehla je vidět jednoduše a ostře před jejím ohniskem) a u oka hypermetropického ve vzdálenosti delší než ohnisková vzdálenost pomocné čočky. Poznámky k astigmatismu Rohovka obvykle není pravidelná kulová úseč, nýbrž úseč rotačního elipsoidu. Proto paprsky, které vstupují do oka, se lámou nestejně, takže bod se na sítnici nezobrazí jako bod (stigma), ale jako čárka. Mluvíme proto o astigmatismu. Jsou-li nestejně zakřiveny lomné plochy v rovinách na sebe kolmých, jde o pravidelný astigmatismus, při nepravidelné deformaci povrchu rohovky (např. zánětem) pak hovoříme o astigmatismu nepravidelném. Roviny nejmenšího a největšího zakřivení označujeme jako osy astigmatismu. Astigmatismus je tedy asférickou refrakční vadou. Zakřivení, a tedy i lomivost ve svislé rovině, je obvykle větší než v rovině horizontální (tzv. astigmatismus podle pravidla). Většinou tento rozdíl lomivosti činí asi 0,5 D, a mluvíme pak o fyziologickém astigmatismu rohovky. Tato vada bývá obvykle kompenzována čočkovým astigmatismem, který je inverzní. V případě, že je lomivost rohovky větší v horizontální rovině než ve vertikální, označuje se to jako astigmatismus proti pravidlu. Snižuje-li astigmatismus zrakovou ostrost, korigujeme jej cylindrickými skly. V praxi je astigmatismus vyšetřován oftalmometrem. 1.2. Vyšetření zorného pole (perimetrie) Vyšetření zorných polí slouží především k rozpoznání chorobných poruch ve zrakové dráze. Monokulární zorné pole je část prostoru, kterou vidíme při klidném pohledu vpřed, kdy se ani oko, ani hlava nepohybují. Střed zorného pole je bod, který fixujeme. Odpovídá oblasti sítnice ve fovea centralis. Vertikální a horizontální meridián (poledník), které středem zorného pole procházejí, dělí zorné pole na kvadranty (nazální horní a dolní a temporální horní a dolní). Zorné pole tvoří nepravidelnou oválnou plochu. Rozsah zorného pole je samozřejmě vymezen rozlohou sítnice uvnitř oka, a potom také konfigurací obličeje. Je větší temporálně než nazálně. Defektům v zorném poli říkáme skotomy. O fyziologickém centrálním skotomu je zmínka v úloze Vyšetření zrakové ostrosti. Jiný fyziologický skotom, slepá skvrna, leží temporálně přibližně mezi 12 - 18° od středu zorného pole v horizontálním meridiánu. Odpovídá papile zrakového nervu, tedy místu odstupu zrakového nervu, kde sítnice zcela chybí. Oblast skotomu může být úplně slepá. V tom případě jde o absolutní skotom. Je-li zraková funkce defektem jen snížena (vyšetřovaný tu vidí bílé značky našedle, špatně rozeznává barvy ap.), označujeme to jako relativní skotom. Při poškození sítnice nebo zrakového nervu je skotom vždy monokulární. Tvar, velikost, lokalizace a stupeň poruchy určují jeho charakter. Při poškození zrakové dráhy v dalším úseku je pravidelně jedno ložisko příčinou charakteristických defektů v zorných polích obou očí. Takovým defektům v symetrických (heteronymních) polovinách nebo ve stejnostranných (homonymních: pravých či levých) polovinách zorných polí říkáme hemianopsie. Jde-li o poruchu zkřížených vláken v chiazmatu, vznikne bitemporální heteronymní hemianopsie (výpad temporálních polovin zorných polí). Symetrické léze nezkřížených vláken se projeví binazální heteronymní hemianopsií s výpadem nazálních polovin zorných polí. Jednostranná léze za chiazmatem vede vždy k homonymním výpadům: např. levostranná homonymní hemianopsie při poruše pravého optického traktu, kdy pacient nevidí levé části zorných polí. Vždy je nutno mít na paměti, že na temporální části sítnic, odkud vedou nezkřížená vlákna, se promítají obrázky z nazálních částí zorných polí a naopak Podle místa poruchy vzniknou znázorněné defekty v zorných polích. Při poruše před chiazmatem (1) je defekt monokulární, při poruše v oblasti chiazmatu (2 a 3) je heteronymní, a to buď bitemporální (2), anebo binazální (3). Při poruše za chiazmatem (4 a 5) je defekt vždy homonymní. Vyšetřování zorného pole v různých rovinách - nejen tedy v horizontálním a vertikálním meridiánu, jak se tehdy provádělo - poprvé navrhl ve své vratislavské dizertaci v roce 1823 Jan Evangelista Purkyně a stručně popsal k tomu určený přístroj. Při barevné perimetrii pozorujeme, že ubývání barvočivosti sítnice v periférii sítnice, které souvisí s postupným poklesem hustoty čípků, není pro různé barvy stejné. Nejmenší zorné pole má zelená, větší červená, dále pak žlutá a modrá, přičemž lze říci, že hranice zorného pole pro poslední dvě barvy prakticky splývají. Nutno připomenout, že hranice zorného pole pro jednotlivé barvy nejsou dány absolutně, ale že tu záleží na intenzitě osvětlení, při níž se vyšetřuje, a také na sytosti barev a velikosti použitých barevných značek. Jemnými metodami bylo zjištěno, že fovea centralis (její průměr = 5 stupňů: tj. 1, 5 mm na sítnici) je ve svém středu, tj. foveole (průměr = 1,2 stupně): tj. 0,35 mm na sítnici), ve větším či menším rozsahu tritanopická, tj. že tu není vnímána modrá barva. To ovšem při barevné perimetrii neprokážeme. Barevná perimetrie nepatří k metodám vyšetřování barvocitu (!). Její praktické použití je při vyšetřování zejména malých relativních skotomů, kdy se přitom mění barevný tón pozorované značky. Základy barevné perimetrie položil rovněž J. E. Purkyně. 1. Vyšetřovanou osobu posadíme k perimetru a necháme ji opřít bradu o podložku, jejíž výšku upravíme tak, aby oko bylo ve stejné rovině jako střed perimetru. 2. Jedno oko jí zakryjeme a vyzveme ji, aby volným okem fixovala bílou tečku ve středu půlkruhu. 3. Půlkruh nastavíme do horizontální roviny, což ověříme na kruhovém měřítku upevněném na stativu. 4. Pak vezmeme bílou značku a pohybujeme jí trhavě (jak už doporučil Purkyně v roce 1825), po vnitřní ploše polokruhu směrem od periférie ke středu z temporální strany a vyzveme vyšetřovanou osobu, aby hlásila, jakmile ji uvidí. 5. Na stupnici vyryté na zevní ploše půlkruhu zjistíme vzdálenost značky od středu ve stupních. Tuto hodnotu zaneseme do grafu. 6. Pak stejným způsobem postupujeme ze strany nazální. 7. Nato otočíme půlkruh perimetru o 30° a postupujeme jako shora. Otočíme o dalších 30° atd., až vyšetříme celé zorné pole. Během vyšetřování stále kontrolujeme, zda pokusná osoba fixuje střed půlkruhu 8. Hodnoty zanesené do grafu spojíme úsečkami, takže dostaneme nepravidelný mnohoúhelník, který znázorňuje tvar a velikost zorného pole 9. Když jsme vyšetřili zorné pole pro bílou barvu, vyšetřujeme stejným způsobem i pro barvy ostatní a výsledek zakreslíme do grafu barevnými tužkami. Při barevné perimetrii odečítáme hodnoty na půlkruhu až tehdy, když vyšetřovaný vidí barvu ve skutečném barevném odstínu značky, kterou vyšetřujeme. V periférii se totiž mohou barvy jevit jinak: např. červená jako oranžová, zelená jako nažloutlá apod. Posuneme-li některou ze značek z temporální strany ke středu asi mezi 12 až 18° horizontálního poledníku, přestane ji vyšetřovaný vidět, protože se značka promítne na slepé skvrně sítnice (papilla n. optici). Tím se projeví tzv. fyziologický skotom. O existenci slepé skvrny se můžeme přesvědčit Mariottovým pokusem (viz Obr. 1.2.4.). Fixujeme-li ze vzdálenosti asi 20 cm v přímém pohledu pravým okem křížek a levé máme zavřené, přestaneme vidět bílý kruh vpravo. Fixujeme-li naopak střed kruhu levým okem, pak při zakrytí oka pravého vymizí křížek vlevo. Orientačně můžeme vyšetřit perimetr tak, že vyšetřovaný si zakryje jedno oko, dívá se na kořen nosu vyšetřujícího, a vyšetřující pohybuje kmitavě prstem v náležitých meridiánech. Vyšetřovaná osoba ohlásí, kdy začne vidět pohyb prstu. Perimetrie, neboli vyšetřování zorného pole, má nesmírnou cenu praktickou. Výpad některé jeho části nás totiž upozorní na lézi ve zrakové dráze (viz výše), kterou si pacient, zvláště při zachování normální centrální zrakové ostrosti, nemusí vůbec uvědomovat. Nemluvíme-li o typických defektech zorného pole při zvýšeném nitroočním tlaku (glaukom), pak často příčina zjištěné léze ohrožuje nemocného nejen ztrátou zraku, ale i života (např. mozkové nádory). A na to nás může upozornit i orientační vyšetření. 1.3. Fotoreakce (reakce zornic na osvit, pupilární neboli zornicový reflex) Fotoreakci vybavujeme osvícením jednoho oka pacienta kapesní svítilnou. Odpovědí je zúžení osvícené zornice, hovoříme tedy fotoreakci přímé. Stejně tak sledujeme zúžení zornice neosvícené, fotoreakce nepřímá (konsenzuální). Pro zúžení zornic používáme termín mióza, pro jejich rozšíření mydriáza. 1.4. Stanovení zrakové ostrosti (vyšetření visu) Zrakovou ostrostí rozumíme prostorový práh, tzv. minimum separabile, čili nejmenší vzdálenost dvou bodů, které oko ještě rozliší jako dva body. Hlavní faktory, na nichž závisí zraková ostrost, jsou: hustota světločivých buněk v příslušném místě sítnice a jejich funkční zapojení, intenzita osvětlení, kontrast (černé znaky na bílém podkladě), průhlednost světlolomných prostředí oka a zdatnost dioptrického aparátu oka. Největší zraková ostrost je ve fovea centralis, což souvisí s maximální hustotou čípků v této oblasti a jim příslušejících gangliových buněk, jejichž receptivní pole mají nejmenší rozměry (u primátů bylo dosud zaměřeno centrum receptivního pole foveálních gangliových buněk o minimálním rozsahu 2 min). Mluvíme tu o centrální zrakové ostrosti. Dva body lze rozlišit jen tehdy, vytvoří-li se jejich obrazy na dvou čípcích, mezi nimiž zůstane alespoň jeden čípek nepodrážděný. Je zřejmé, že vzdálenost obrázků na sítnici závisí jak na vzdálenosti zobrazovaných bodů od sebe, tak na jejich vzdálenosti od oka, čili na úhlu, který svírají paprsky vycházející z pozorovaných bodů při průchodu okem. Z rozměrů čípků vyplývá, že minimální zorný úhel je asi 50" čili prakticky 1 min. Směrem do periférie sítnice zraková ostrost rychle klesá, což souvisí s přibývajícím stupněm konvergence fotoreceptorů na další neurony sítnice. POMŮCKY: Snellenovy optotypy jsou písmena, číslice nebo jednoduché obrazce různé velikosti konstruované tak, že úhel, pod nímž se z předepsané vzdálenosti vidí celé písmeno, je 5 min, úhel, pod nímž se vidí charakteristické detaily nutné k poznání písmene, je 1 min Písmena jsou nakreslena černě na bílém pozadí, obvykle na tabuli z mléčného skla, která je zezadu osvětlena difúzním, dostatečně intenzívním světlem. Písmena jsou uspořádána v řádky tak, že nahoře jsou písmena největší, dole nejmenší. U každé řádky je udána maximální vzdálenost v metrech (D = distantia), z níž normálně vidící oko ještě písmena přečte. 1. Snellenovy optotypy umístíme do vzdálenosti 6 m od vyšetřované osoby tak, aby byly ve výši její hlavy a aby byly dobře osvětleny. 2. Pak vyšetřované osobě zakryjeme jedno oko a vyzveme ji, aby četla jednotlivé řádky od větších k menším. Abychom vyloučili možnost, že vyšetřovaný zná pořadí písmen zpaměti, ukazujeme na přeskáčku postupujíce od větších řádek k menším a sledujeme, zda vyšetřovaný správně rozpozná označená písmena. 3. Když jsme vyšetřili jedno oko, provedeme stejným způsobem vyšetření oka druhého. Osoba s normální zrakovou ostrostí přečte písmena řádky označené vzdáleností, z níž vyšetřujeme. Je-li zraková ostrost snížena, přečte vyšetřovaná osoba podle stupně poruchy ze 6 m např. řádku, kterou by měl normálně vidící člověk přečíst ze 12 m nebo ještě z větší vzdálenosti. 4. Výsledek zkoušky vyjadřujeme zlomkem, v jehož čitateli je vzdálenost, z níž vyšetřovaný čte, a ve jmenovateli označení řádku v metrech, který ještě přečte. U normální osoby je hodnota zlomku 6/6, při snížené zrakové ostrosti 6/12, 6/18 atd. Tuto hodnotu označujeme jako visus (V). Zlomky nekrátíme, aby bylo patrné, z jaké vzdálenosti se vyšetřovalo. Vyšetření zrakové ostrosti je důležitá a přitom rychlá orientační zkouška. Je-li za optimálního osvětlení a kontrastu zraková ostrost snížena, může to být dáno např. refrakční vadou, jejíž stupeň a povahu můžeme odhadnout tak, že vyšetřovanému postupně předkládáme před oko čočky různé lomivosti, až se visus upraví. Dále zjistíme sníženou zrakovou ostrost při poruše průhlednosti prostředí, kterými světlo proniká do oka (rohovka, komorová voda, čočka, sklivec), při lézi sítnice ve foveální oblasti, resp. při poškození té části zrakové dráhy, která z fovey vychází. Zraková ostrost je snížena i při tupozrakosti (amblyopii), kdy v útlém dětství (přibližně do pěti let) je obrázek jednoho oka potlačován. Může to být podmíněno jeho horší refrakcí, šilháním (strabismus), nebo tehdy, když jedno oko musí být zakryto obvazem. Tupozrakost může být reedukována asi zhruba do 9 let výcvikem rozlišování jemných tvarů (obtahování kontur obrázků, navlékání korálků ap.). Amblyopie i její výcvik souvisejí s plasticitou CNS, kdy např. neurony v corpus geniculatum laterale, ke kterým přicházejí vlákna z centra sítnice, jsou menší, a jejich spojení je chybně utvářeno. To se projeví i v abnormální reakci příslušných korových neuronů v area 17 (primární zraková oblast). Zraková ostrost může být snížena také fyziologicky při nízké úrovni základního osvětlení. Při adaptaci na tmu a při vyšetřování zorného pole testovací značkou o malém jasu se to projeví fyziologickým centrálním skotomem, výpadem v zorném poli, který koresponduje s centrem sítnice. Funkce čípků ve fovea centralis je totiž za tmy potlačena. 1.5. Oftalmoskopie Vrhneme-li svazek rovnoběžných paprsků do oka, spojí se, je-li oko emetropické a bez akomodace, na sítnici. Většina paprsků je v očních médiích pohlcena, malá část se však od sítnice odrazí a vystoupí stejnou cestou (tj. jako svazek rovnoběžných paprsků) opět z oka. Užitím vhodného zařízení lze dosáhnout, že odražené paprsky dopadnou do našeho oka, takže můžeme potom opět vidět oční pozadí. Tomuto způsobu vyšetřování říkáme oftalmoskopie a podle způsobu, jímž se provádí, rozlišujeme oftalmoskopii přímou a nepřímou. Přímá oftalmoskopie Její princip je ten, že malým zrcátkem opatřeným uprostřed otvorem odrazíme světlo z vhodného zdroje do oka vyšetřované osoby, přičemž se díváme otvorem v zrcátku ve směru odražených paprsků. Světlo, které se odrazí od očního pozadí a vrací se stejnou cestou zpět, prochází otvorem v zrcátku do oka vyšetřujícího. Tímto způsobem je možné vidět obraz očního pozadí, který je přímý a asi 16x zvětšený. Musí však být splněny dvě podmínky: ani vyšetřovaná osoba, ani vyšetřující nesmějí akomodovat a jejich oči musí být emetropické. Jestliže vyšetřovaná osoba nebo vyšetřující trpí refrakční vadou, je nutno ji korigovat. Hlavní přednost tohoto způsobu vyšetření je v tom, že obraz očního pozadí, tj. jednotlivé části, vidíme ve správné poloze, a že je silně zvětšený, takže lze dobře rozlišit detaily. Nevýhodou však je, že lze přehlédnout jen malou část očního pozadí najednou a hlavně, že metoda vyžaduje značný cvik, takže se začátečníkovi většinou nedaří. Výhodné je použít elektrický přímohledný oftalmoskop, u něhož je světelný zdroj zamontován přímo v přístroji, čímž odpadají obtíže se zaměřováním paprsků do oka. V očním lékařství se dnes používá výlučně elektrický oftalmoskop (viz Obr. 1.5.1.). Cestu k přímé oftalmoskopii naznačil J. E. Purkyně ve své vratislavské disertaci v roce 1823 tím, že poprvé usměrnil paprsky světla do pozorovaného oka jednoduchým optickým zařízením. Byly to jeho konkávní brýle. Zároveň těmito brýlemi pozoroval záření zornice. Použitím této pomůcky anticipoval Helmholtzův vynález (1851) optického přístroje, oftalmoskopu, k pozorování očního pozadí.