Část I.: Obecná patofyziologie Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 1 VYSVĚTLETE VÝZNAM POJMŮ: SYMPTOM, SYNDROM, NEMOC, ETIOLOGIE, PATOGENEZE
symptom = příznak nemoci; změna, která může znamenat zdravotní problém
syndrom = kombinace příznaků (symptomů) typická pro určitou nemoc nebo skupinu nemocí
nemoc (lat. morbus) = porucha zdraví, narušení celovztažného uspořádání organismu
etiologie = nauka o příčinách a podmínkách vzniku nemoci
patogeneze = sled procesů vedoucích ke vzniku a rozvoji nemoci a jejích projevů 2 K OMPENZACE FUNKČNÍ PORUCHY. DEKOMPENZACE. FUNKČNÍ NEDOSTATEČNOST A SELHÁNÍ. UVEĎTE PŘÍKLADY
kompenzace = proces, kterým organismus vyrovnává poruchu funkce některého z orgánů
dekompenzace = stav charakterizovaný selháním kompenzačních mechanismů
funkční rezerva = poměr maximálního výkonu k výkonu v klidovém stavu; rozpětí mezi klidovým a maximálním výkonem závisí na fyziologickém systému, věku, pohlaví, genetické výbavě jedince, životním stylu a prostředí
funkční nedostatečnost (insuficience) = stupeň manifestace funkční poruchy, kdy v klidovém stavu se porucha neprojeví (je kompenzovaná), zatímco v zátěži se objeví dekompenzace
selhání = neschopnost orgánu plnit svou funkci ani za klidového stavu (při normální funkční zátěži) Příklady:
pacient s intersticiální edémem plic: Za klidu může saturace krve kyslíkem dosahovat normálních hodnot (95-100%). Během fyzické aktivity však stoupne rychlost proudění krve plicními kapilárami, saturace arteriální krve poklesne a projeví se patologický stav (dyspnoe, cyanóza). 3 V ÝZNAM GENOVÉHO POLYMORFISMU. GENETICKÁ PREDISPOZICE NEMOCÍ
genový polymorfismus = existence více alel jednoho genu v populaci  existence krevních skupin  odlišnost v zevních, laboratorních a funkčních znacích  odlišná reaktivita organismu vůči zevním vlivům (i lék, terapeutický zákrok,...)
genetická predispozice = náchylnost organismu ke vzniku určité nemoci v důsledku genetické výbavy; podkladem může být i přítomnost jediné alely určitého genu 4 N ESTABILITA GENOMU. MUTACE
genetická nestabilita – nejčastěji mutace v genu pro p53 (indukce např. hypoxií)
mutace = změna genotypu; různá dělení podle velikosti, mechanismu vzniku, dědičnosti; podle dopadu na funkci alely:  neutrální mutace = bez dopadu na funkci  amorfní mutace = způsobuje úplnou ztrátu funkce  hypomorfní mutace = způsobuje částečnou ztrátu funkce  hypermorfní mutace = způsobuje zvýšení funkce  neomorfní mutace = způsobuje nabytí nové vlastnosti Část I.: Obecná patofyziologie Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 5 NEMOCI ZPŮSOBENÉ PORUCHOU MITOCHONDRIÁLNÍ DNA
nemoci způsobené poruchou mtDNA se dědí matroklinně
patří zde poruchy zraku, poruchy sluchu, svalová postižení (myopatie) a další syndromy
homoplazmie = všechny mitochondrie dané buňky obsahují mutovanou mtDNA
heteroplazmie = část mitochondrií nese mutovanou mtDNA, zbytek mitochondrií je v tomto ohledu intaktní 6 MONOGENNÍ DĚDIČNOST AUTOSOMÁLNÍ A GONOSOMÁLNÍ. UVEĎTE PŘÍKLADY
monogenní nemoci sledují pravidla Mendelovy genetiky  projevují se většinou jako kongenitální malformace nebo metabolické a funkční poruchy
autosomálně dominantní dědičnost  většinou mutace pro strukturní protein  např. Huntingtonova nemoc, α-talasémie, achondroplázie, otoskleróza, polycystická choroba ledvin
autosomálně recesivní dědičnost  často se jedná o poruchu genu kódujícího enzym  např. fenylketonurie, cystická fibróza, srpkovitá anémie, β-talasémie
gonosomálně dominantní dědičnost  ženy postiženy dvakrát častěji než muži  např. vitamin D – rezistentní rachitis
gonosomálně recesivní dědičnost  postiženi jen muži  hemofilie 7 POLYGENNÍ DĚDIČNOST. UVEĎTE PŘÍKLADY
polygenně dědičná onemocnění nesledují mendelovská pravidla
podílí se řada genů a nezastupitelnou roli rovněž hrají faktory vnějšího prostředí
např. ateroskleróza, diabetes mellitus II. typu, arteriální hypertenze, některé psychózy, nádorová onemocnění 8 P OŠKOZENÍ ORGANISMU ELEKTRICKÝM PROUDEM
elektrický proud vyvolává podráždění svalové a nervové tkáně
střídavý je nebezpečnější než stejnosměrný, snáze prochází tělem
kožní odpor = odpor kladený průchodu elektrického proudu, závisí na vlhkosti, prokrvení a síle kůže; průměrná hodnota je 5 k
terapeutické využití proudu
stejnosměrný proud: galvanoterapie, iontoforéza, elektrický výboj (defibrilace)
střídavý proud: diatermie, faradizace, elektrošoková (elektrokonvulzivní) terapie, elektrokauterizace
úraz elektrickým proudem = nejnebezpečnější je střídavý proud o frekvenci 30-150 Hz; vyšší frekvence snáší člověk lépe (až do hodnoty proudu 300 mA) Část I.: Obecná patofyziologie Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze
blesk = vysokofrekvenční puls s proudem okolo 10 5 A a napětím 10 5 –10 6 V
stejnosměrný proud – méně nebezpečný, ale při zapnutí či doteku má škodlivou „střídavou“ složku 9 POŠKOZENÍ ORGANISMU SVĚTLEM, ZÁŘENÍM UV A ZÁŘENÍM INFRAČERVENÝM
světlo = elektromagnetické záření o vlnové délce 400-760 nm  synchronizace cirkadiánního rytmu (spojení zrakové dráhy s hypothalamo-hypofyzární osou)  poškození tkáně aktivací fotosenzibilizátoru či fotoalergenu (fotooxidační děje, např. porfyriny, chinin), vznik erytému, lokálního edému, puchýře či nekrózy  fototerapie novorozenecké žloutenky, v psychiatrii (maniodepresivní psychóza)
laser = soustředěný paprsek elektromagnetického záření; použití je terapeutické či chirurgické
infračervené záření = elektromagnetické záření s vlnovou délkou 760 nm až 1 mm  převažuje termální účinek, který může vést i k denaturaci bílkovin a nekrózám
ultrafialové záření = elektromagnetické záření o vlnové délce 1 – 400 nm  tvorba provitaminu D v kůži, opálení (inhibice blokátoru tyrosinsyntázy, tvorba melaninu a jeho ukládání v kůži), erytém, zánět spojivek, zánět rohovky (sněžná slepota), nadměrná expozice je kancerogenní 10 P OŠKOZENÍ ORGANISMU IONIZUJÍCÍM ZÁŘENÍM
zdroje ionizujícího záření: vnitřní (inhalace radionuklidů, resorpce z GIT, intravenózní podání, resorpce kůží), zevní (RTG, přirozené zdroje)
ionizující záření vyvolává poškození DNA, vznik volných radikálů, poškození struktur buňky
odpověď organismu: produkce IL-1, TNF, v pozdní odpovědi FGF-β, PDGF-β
nejcitlivější je zárodečná a krvetvorná tkáň, střevní epitel, epidermis
akutní iradiační syndrom (nemoc z ozáření)  po celotělovém záření dávkou 1–10 Gy  příznaky z poruchy hemopoeze (lymfopenie, granulocytopenie, trombocytopenie, anémie), gastrointestinálního traktu (nausea, zvracení, bolesti, hemoragický průjem), kůže (erytém, suché olupování epidermis) a nervového systému (dušnost, kašel, zánětlivý infiltrát, edém sliznice)
lokální účinky záření  zejména postižení kůže  erytém (lokální během několika hodin, generalizovaný dva týdny po ozáření dávkou 2–3 Gy), epilace (3 týdny po ozáření dávkou vyšší než 3 Gy), dermatitis
pozdní následky ozáření  epidermis – atrofická, zranitelná, hyperpigmentovaná, teleangiektázie, ztráta vlasů  postižení CNS – porucha myelinových pochev (leukoencefalopatie), poruchy motorických, senzorických a kognitivních funkcí  chronická postiradiační enteropatie – zvracení, bolesti v břiše, chronický průjem, malabsorpce, střevní obstrukce, fibróza, stenóza  močový měchýř – intersticiální fibróza, teleangiektázie, tvorba vředů  ostatní – zákal oční čočky, insuficience štítné žlázy, mutace (leukémie, karcinom štítné žlázy, slinných žláz, plic, prsu a nádory kostí), sterilita, malformace či smrt plodu Část I.: Obecná patofyziologie Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 11 POŠKOZENÍ ORGANISMU TEPLEM
hypertermie = přehřátí; vzniká v situaci, kdy organismus není schopen termoregulačními mechanismy zajistit dostatečný výdej tepla  teplota tělesného jádra nad 39°C, zvýšení spotřeby kyslíku tkáněmi, zvýšený katabolismus, zvyšuje se pulsová i dechová frekvence  výdej tepla: radiace, kondukce, konvekce, evaporace  vazodilatace (klesá krevní tlak), pocení (deplece vody a solutů, zvýšená osmolarita)
úpal (siriasis) = selhání termoregulace, rozvrat vnitřního prostředí, postižení CNS
úžeh (insolace) = postižení CNS následkem přímého záření na nepokrytou hlavu a šíji
nadprodukce adrenalinu nebo hormonů štítné žlázy – zvyšuje teplotu těla, taktéž neuropatie s poruchou vegetativního nervstva
lokální účinek tepla – popáleniny (hyperémie, exsudativní zánět, nekrotizace, zuhelnatění) 12 P OŠKOZENÍ ORGANISMU CHLADEM. ŘÍZENÁ HYPOTERMIE
celkové působení chladu – zvyšování tonu sympatiku, vazokonstrikce v kůži, volní motorická aktivita, svalový třes
hypotermie = tělesná teplota klesá pod 35°C, selhávají termoregulační mechanismy; bezvědomí nastává při poklesu pod 32°C, srdeční frekvence je zpomalena, klesá úroveň metabolismu, dochází k vazodilataci a pod 24°C nastává smrt selháním respirace či cirkulace
místní působení chladu – omrzliny (arteriolospasmus, přechodná vazodilatace a závěrečná vazokonstrikce)
netřesová termogeneze = zvýšení produkce tělesného tepla u novorozenců metabolismem v hnědé tukové tkáni
řízená hypotermie = proces cíleného snížení tělesné teploty; způsobuje snížení spotřeby kyslíku tkáněmi a znecitlivění tkáně (při místním podchlazení) 13 Z MĚNY VYVOLANÉ IMOBILIZACÍ
imobilizace je patogenním a stresovým podnětem
pohybový systém – remodelace kostí, negativní bilance vápníku, osteoporóza, urolithiáza, atrofie svalů, svalové kontraktury
kardiovaskulární systém – ztráta části funkční rezervy, porušení periferních vazomotorických reakcí, potlačení ortostatického reflexu, flebotrombóza
dýchací systém – snížená plicní ventilace, dechový objem a dechová frekvence, potlačen obranný reflex
trávicí trakt – zácpa
močové cesty – stáza moči, dilatace močových cest a močového měchýře, riziko infekce a urolithiázy
ostatní – převládá katabolismus, negativní dusíková bilance, dekubitální vředy, poruchy intelektu a emocí 14 I NTOXIKACE ORGANISMU NĚKTERÝMI CHEMICKÝMI LÁTKAMI: OBJASNĚTE PATOGENEZI OTRAVY CO, PB, NO 3 - , CN - , ORGANOFOSFÁTY
xenobiotika = cizorodé chemické látky
mechanismus působení – interakce s receptorem, interference s membránovými ději, inhibice enzymů, vazba na molekuly, ovlivnění metabolismu buňky a hladiny intracelulárního vápníku, oxidativní stres a radikálové reakce Část I.: Obecná patofyziologie Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze
biotransformace – polární látky vylučovány, nepolární se ukládají, procházejí procesem metabolismu xenobiotik (reakce první fáze – oxidace, reakce druhé fáze – konjugace)
oxid uhelnatý (CO) – přeměna hemoglobinu na karboxyhemoglobin
olovo (Pb) – průchod hematoencefalickou bariérou, vazba na erytrocyty, retence v kostech, interference s enzymy; příznaky otravy – akutní (zvracení, koliky, průjem, encefalopatie) a chronické (anémie, nechutenství, zácpa, únava)
dusičnany (NO 3 - ) – methemoglobinémie u novorozenců, přeměna na kancerogenní nitrosaminy
kyanidy (CN - ) – afinita k železitým iontům (cytochromoxidáza), blokování oxidativní fosforylace v mitochondriích
organofosfáty – lipofilní, blokují v těle hydrolytické enzymy (acetylcholinesteráza) 15 CHEMICKÉ KANCEROGENY. VLIV KOUŘENÍ NA ORGANISMUS
tabákový kouř – obsahuje nikotin, nitrosaminy, polyaromatické uhlovodíky a oxid uhelnatý
nitrosaminy – vznikají metabolismem dusičnanů a nikotinu v organismu
polyaromatické uhlovodíky – vazba na DNA, působení genotoxicky, indukce enzymů
nikotin – sympatomimetické působení, vazba na nikotinové receptory, uvolňování katecholaminů a vasopresinu do cirkulace
oxid uhelnatý (CO) – přeměna hemoglobinu na karboxyhemoglobin 16 V LIV ALKOHOLU NA ORGANISMUS
zvýšení postsynaptické inhibice prostřednictvím GABA A receptorů
inhibice vstupu Ca 2+ do buňky
antagonista na glutamátových NMDA receptorech (kognitivní funkce)
aktivace noradrenalinových a 5-HT 3 receptorů
působení jako celkové anestetikum, poškození kognitivních funkcí
snižuje sekreci ADH
metabolismus pomocí alkoholdehydrogenázy (a aldehyddehydrogenázy), mikrosomálního ethanol oxidujícího systému (MEOS) a katalázy 17 T OXINY ROSTLINNÉHO, ŽIVOČIŠNÉHO A BAKTERIÁLNÍHO PŮVODU
dávka jedu – množství jedu aplikovaného do organismu vztažené na 1 kg hmotnosti
toxicita látky – vyjadřuje se v LD 50 (dosis letalis pro 50% pokusných živočichů)
rostliny – tabák, marihuana, halucinogenní alkaloidy
živočichové – heterogenní skupina toxinů (toxiny mořských živočichů, měkkýšů, členovců, brouků, blanokřídlých, ryb, obojživelníků a plazů)
bakterie – exotoxiny a endotoxiny
působení toxinů – ovlivnění kardiocaskulárního systému, koagulace, neurotoxické látky, lokálně nekrotizující látky, dráždivé látky 18 Z ÁNĚT, HOREČKA
zánět = komplexní systém obranných reakcí vaskularizovaných tkání organismu na patogenní podnět; reakce se zúčastní endotel, krevní destičky, leukocyty, plazmatický koagulační systém a komplement Část I.: Obecná patofyziologie Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze
horečka = zvýšení tělesné teploty nad hodnoty dané cirkadiánním rytmem (nad 38°C) následkem patogenního podnětu  toxiny, cytokiny a prostaglandiny způsobí změnu nastavení termoregulačního centra v hypothalamu  hlavní typy podle průběhu: febris continua, febris remittens, febris intermittens  účinky na funkce organismu – nervový systém (bolesti, slabost), kardiovaskulární systém (zvýšení pulsové frekvence a srdečního výdeje), látková přeměna (zvýšení metabolismu), respirační systém (zrychlené dýchání), trávicí systém (porucha resorpce, snížená sekrece) 19 SYSTÉMOVÁ ZÁNĚTOVÁ ODPOVĚĎ. SEPTICKÝ ŠOK. MULTIORGÁNOVÉ SELHÁNÍ
syndrom systémové zánětové odpovědi (SIRS) = systémová zánětová odezva na různé těžké infekční i neinfekční inzulty
příznaky – teplota > 38°C nebo < 36°C; tepová frekvence > 90 tepů/min; dechová frekvence >20 dechů dechů/min nebo p a CO 2 < 32 mm Hg; leukocyty > 12000/mm 3 nebo < 4000/mm 3
sepse = SIRS z infekční příčiny
multiorgánové selhání (MODS) = přítomnost změn orgánových funkcí, které nedovolí udržení homeostázy bez intervence
primární MODS = orgánová dysfunkce přímo způsobená inzultem
sekundární MODS = dysfunkce navazující na systémovou zánětovou odpověď 20 STRES A REAKCE ORGANISMU NA STRES
stres = stav zátěže organismu působením zátěžového faktoru (stresoru)
fáze stresu:  poplachová – katecholaminy (glykogenolýza, proteokatabolismus, lipolýza, pokles lymfocytů, retence vody a solí)  rezistence – glukokortikoidy (glukoneogeneze, proteokatabolismus, protizánětové účinky)  vyčerpání – vyčerpání rezerv, kumulace proteokatabolických produktů 21 A LERGIE. ANAFYLAKTICKÁ REAKCE
alergie = prudká nadměrná reakce imunitního systému na antigen (alergen)  I. typ: podstatou je vazba IgE na membránové receptory bazofilních granulocytů a mastocytů, např. anafylaktický šok, senná rýma  II. typ: cytotoxická přecitlivělost, antigen je přítomen na buněčné membráně, vazba IgG a IgM, např. myasthenia gravis, Graves-Basedowova nemoc  III. typ: přecitlivělost způsobená imunokomplexy, např. lupus erytematodes, sérová nemoc, Raynaudův fenomén  IV. typ: opožděná hypersenzitivní reakce zprostředkovaná aktivovanými T H -lymfocyty, např. atopický ekzém
anafylaktická reakce = prudká celotělová reakce způsobená přecitlivělostí, vyplavení histaminu a dalších působků 22 P OSTTRANSPLANTAČNÍ IMUNOLOGICKÉ KOMPLIKACE (GVHD, HVGD)
transplantace – ortotopická, heterotopická; autologní, syngenní, alogenní, xenogenní Část I.: Obecná patofyziologie Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze
Host versus Graft disease – reakce hostitele vůči štěpu  hyperakutní odhojovací reakce – destrukce endotelu cév štěpu preexistujícími IgM protilátkami hostitele  akutní odhojovací reakce – nekróza buněk štěpu v důsledku reakce IgG protilátek hostitele, aktivuje se komplement a účastní se i T H a T C lymfocyty  chronická odhojovací reakce – fibróza nejasné etiologie
Graft versus host disease – reakce štěpu vůči hostiteli v důsledku přítomnosti imunokompetentních buněk dárce ve štěpu; transplantace kostní dřeně může poškodit hostitele, ale mírná reakce se podílí na eradikaci patologického kmenu buněk hostitele 23 AUTOIMUNITNÍ PORUCHY
autoimunitní poruchy = imunitní reakce proti antigenům vlastního těla, které způsobují patologické změny tkání a orgánů
podstatou je porucha klonální delece, klonální anergie či potlačení (periferní inhibice)
mechanismy vzniku – změna vlastního antigenu (metabolit, lék), zkřížená reaktivita protilátky (streptokoky), polyklonální aktivace B-lymfocytů, nerovnováha mezi počty jednotlivých typů lymfocytů, zpřístupnění skrytého antigenu (oční čočka, myelinová pochva, spermatozoa), genetická predispozice
systémový lupus erytematodes – vznik širokého spektra protilátek, polyklonální aktivace lymfocytů, ukládání imunokomplexů a poškození tkání 24 VROZENÉ A ZÍSKANÉ IMUNITNÍ DEFICITY
primární (vrozené) imunodeficience – poruchy B-lymfocytů (snížená odolnost vůči extracelulárním bakteriím), poruchy T-lymfocytů (snížená odolnost vůči parazitům a intracelulárním organismům)  izolovaný nedostatek IgA, Brutonova X-vázaná agamaglobulinémie (chybí Ig a B.lymfocyty), běžná variabilní imunodeficience (hypogamaglobulinémie), těžká kombinovaná imunodeficience (SCID, nedostatečný vývoj lymfocytů), Di-Georgův syndrom (hypoplázie či aplázie thymu, defekt T-lymfocytů), Wiskott-Aldrichův syndrom (ubývání T-lymfocytů jako důsledek membránových defektů), syndrom ataxie-teleangiektázie (defekt opravy zlomů DNA), syndrom nahých lymfocytů (porucha syntézy MHC II), chronická granulomatóza (defekt myeloperoxidázy či glukozo-6-fosfátdehydrogenázy), defekty adhezivních proteinů na leukocytech, defekty komplementového systému
sekundární (získané) poruchy – poškození imunitních buněk, jejich reaktivity nebo imunitních efektorových mechanismů  HIV infekce (AIDS) 25 D EHYDRATACE
hypoosmolární dehydratace – příčiny: větší ztráty solutů než vody (primární nedostatek mineralokortikoidů, Barterrův syndrom, předávkování diuretik, osmotická diuréza, nefritis, poruchy ledvin)
isoosmolární dehydratace – příčina: ztráta isoosmolární tekutiny (popáleniny, ztráta krve či plazmy, punkce ascitu, únik vody do třetího prostoru, předávkování diuretik, těžké průjmy)
hyperosmolární dehydratace – příčina: větší ztráty vody než solutů (pocení, průjmy, zvracení, poruchy tvorby moči, snížení příjmu vody) Část I.: Obecná patofyziologie Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 26 HYPERHYDRATACE. EDÉM, ASCITES
hypoosmolární hyperhydratace – větší retence vody než solutů (psychogenní polydipsie, nadprodukce ADH, oligoanurie při selhání ledvin)
isoosmolární hyperhydratace – retence isoosmolární tekutiny (nefrotický syndrom, selhání srdce, cirhóza)
hyperosmolární hyperhydratace – větší retence solutů než vody (pití mořské vody, primární nadbytek mineralokortikoidů, akutní selhání ledvin)
edém – hromadění extravazální tekutiny v důsledku poruchy rovnováhy hydrostatických a onkotických tlaků v kapilárách
ascites – nahromadění tekutiny v peritoneální dutině; příčiny – hypalbuminémie, portální hypertenze 27 HYPOXIE ORGANISMU. TKÁŇOVÁ HYPOXIE A REAKCE BUNĚK NA HYPOXII
hypoxie = deficit dodávky kyslíku do tkání  hypoxická hypoxie = nízká tenze kyslíku v krvi  anemická hypoxie = deficit transportu kyslíku v krvi  ischemická (cirkulační) hypoxie = nedostatečné prokrvení tkáně  histotoxická hypoxie = neschopnost využít dodaný kyslík (poškození mitochondrií)
při hypoxii se prostřednictvím hypoxia-inducible factor (HIF) zvyšuje exprese VEGF, erytropoetinu a glukózových transportérů; při výrazné hypoxii dojde k zániku buňky 28 H YPOXICKO-REPERFUZNÍ POŠKOZENÍ TKÁNĚ. PATOFYZIOLOGICKÉ ZÁKLADY KYSLÍKOVÉ TERAPIE. TOXICITA KYSLÍKU
cílem kyslíkové terapie je obnovení dostatečně vysokých kapilárně-mitochondriálních gradientů kyslíku ve tkáních
hyperbarická oxygenace – zvyšuje se tenze kyslíku v arteriální krvi a množství fyzikálně rozpuštěného kyslíku; u otrav oxidem uhelnatým a zranění infikovaných anaerobními mikroorganismy
reperfuzní poškození – po obnovení dodávky kyslíku se zvyšuje činnost mitochondrií, čímž se zvyšuje i koncentrace volných kyslíkových radikálů, které mohou buňku poškodit
toxicita kyslíku – závisí na parciálním tlaku a délce expozice, dochází k oxidativnímu poškození membrán a ostatních součástí buňky kyslíkovými radikály (oxidativní stres) 29 ACIDIFIKACE VNITŘNÍHO PROSTŘEDÍ
metabolická acidóza = stav, kdy metabolický tok H + do extracelulární tekutiny převýší přítok HCO 3 - z ledvin; absolutní (zvýšená metabolická tvorba) nebo relativní (nižší přísun HCO 3 - )  deficit aniontů v plazmě = [Na + ] – [Cl - ] – [HCO 3 - ] = 12 ± 2 mmol/l zvýšená hodnota svědčí o retenci silných kyselin, normální hodnota znamená ztrátu HCO 3 - trávicím traktem nebo ledvinami  normochloremická metabolická acidóza = hromadění aniontů silných kyselin (H + ionty jsou odpufrovány bikarbonáty, zvyšuje se deficit aniontů); příčiny – laktátová acidóza, ketoacidóza (diabetes mellitus, alkoholická, z hladovění), uremická acidóza, acidóza při metabolismu toxických látek (methanol, ethylenglykol)  hyperchloremická metabolická acidóza = relativní hromadění chloridů, deficit aniontů je normální; příčiny – diluční acidóza, gastrointestinální ztráty bikarbonátů, snížení acidifikace moči při renálních tubulárních acidózách Část I.: Obecná patofyziologie Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze  reakce organismu – pufrace H + iontů s pufračními bazemi (BB klesá, BE je záporný), zvýšení ventilace (pCO 2 klesá), přesun draslíku do ECT
respirační acidóza = retence CO 2 projevující se hyperkapnií v arteriální krvi  příčiny – alveolární hypoventilace (útlum dechového centra, poruchy nervů a nervosvalového spojení), poruchy dýchacích svalů, poruchy plic (elasticita, hrudní stěna, obstrukce, poškození parenchymu, zvýšení mrtvého prostoru), vdechování směsi plynů s vyšším obsahem CO 2  reakce organismu = vyvázání H + nebikarbonátovými pufračními systémy (BB a BE se mírně snižují v důsledku přesunu HCO 3 - do intersticia), renální kompenzace 30 ALKALIZACE VNITŘNÍHO PROSTŘEDÍ
metabolická alkalóza = negativní bilance silných kyselin v extracelulární tekutině  příčiny – zvýšení přísunu HCO 3 - (po neadekvátním podávání infuzí, po dehydrataci), snížení přísunu H + do ECT (zvracení – hypochloremická metabolická alkalóza s paradoxní acidifikací moči, hyperaldosteronismus, jaterní selhání, Barterrův syndrom)  reakce organismu – vzestup bikarbonátů, BE a pH s postupným zvyšováním tenze CO 2
respirační alkalóza = deplece CO 2 projevující se hypokapnií v arteriální krvi  příčiny – hyperventilace (při umělé plicní ventilaci, při hysterii), dráždění dechového centra (hypoxémie, léky, traumata)  reakce organismu – pufrační reakce (pokles BB a BE), renální kompenzace (vylučování HCO 3 - ), metabolismus (nedostatek O 2 , následná laktátová acidóza) 31 A CIDOBAZICKÁ A ELEKTROLYTOVÁ ROVNOVÁHA
acidobazická rovnováha – je charakterizována pH, koncentrací pufrových bazí (BB), odchylkou bazí (BE) a hladinou CO 2  regulace – pufrační systémy, přesuny látek mezi krví a intersticiem, respirační odpověď, renální odpověď
elektrolytová rovnováha  extracelulární ionty – hlavním kationtem je Na + (142 mmol/l), hlavními anionty jsou Cl - (103 mmol/l) a HCO 3 - (27 mmol/l)  intracelulární ionty – hlavním kationtem je K + (140 mmol/l), hlavními anionty jsou organické kyseliny (84 mmol/l), fosfáty (40 mmol/l) a bílkoviny (50 mmol/l) 32 S MRT BUŇKY. APOPTÓZA V PATEGENEZI NEMOCÍ
nekróza – patologický zánik buňky v důsledku neschopnosti udržet své strukturálně-funkční vymezení oproti mezibuněčnému prostoru; dochází k porušení membrán, zvětšení objemu, toku iontů, ztrátě vnitřní struktury, aktivaci enzymů a finální dezintegraci buňky  příčiny – nedostatek O 2 , nedostatek ATP; osmotické, tepelné, mechanické, enzymatické nebo toxické poškození membrány (záleží na intenzitě a délce působení)
apoptóza – zánik buňky (programovaná buněčná smrt) probíhající za účasti vlastních mechanismů buňky daných v její genetické výbavě  příčiny – aktivace buněčných receptorů (Fas, TNFR), nedostatečná aktivace receptorů pro růstové faktory, poškození DNA či jiných struktur buňky, proniknutí velkého množství Ca 2+ do buňky  fáze apoptózy – indukční, efektorová, degradační Část I.: Obecná patofyziologie Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze  patogeneze – ischemická choroba srdeční, ischémie mozku, neurodegenerativní onemocnění, AIDS, nádorová onemocnění 33 REGENERACE A REPARACE TKÁNÍ. HOJENÍ RÁNY
regenerace = doplnění chybějících nebo poškozených tkání tak, že dojde k úplné strukturální i funkční obnově tkáně  regenerace tkání se stálou proliferační aktivitou – přítomnost kmenových a progenitorových buněk (epidermis, epitely, krvetvorná tkáň, spermatogonie)  regenerace tkání s nízkou proliferační aktivitou – minimální schopnost proliferace (neurony, příčně pruhovaná svalovina) nebo schopnost po poranění zvýšit proliferaci (játra)
reparace = doplnění chybějící nebo poškozené tkáně jinou tkání (např. vazivem)
hojení rány – krvácení a vytvoření krevní sraženiny (uvolnění mediátorů a růstových faktorů), invaze zánětových buněk (neutrofilní granulocyty, tkáňové makrofágy, uvolnění proteolytických enzymů a růstových faktorů), epitelizace rány, tvorba granulační tkáně, fibrotizace a tvorba jizvy 34 MECHANISMY NÁDOROVÉ TRANSFORMACE BUŇKY
nádorová transformace = proces, při kterém dochází ke změně fenotypu buňky (schopnosti diferenciace, proliferace, apoptózy; přítomnost telomerázové aktivity, změněná interakce s okolím); tato změna je podmíněna somatickou genetickou změnou
chromosomální aberace – změny uspořádání genomu v chromosomech spojené s morfologickou změnou chromosomu (např. t(9q; 22q) bcr-abl)
amplifikace části genomu – zvýšení počtu kopií některého přirozeného buněčného onkogenu (např. N-myc) nebo získání cizorodé virové genetické informace
bodové mutace onkogenu nebo tumorsupresorového genu – např. onkogeny ras a ret
delece části genomu
ovlivněné děje – regulace buněčného cyklu, dohled nad správností genomu, náchylnost k apoptóze, interakce s okolím 35 RŮST NÁDORU. INTERAKCE NÁDORU S ORGANISMEM. ŠÍŘENÍ NÁDORU A ZMĚNY JEHO VLASTNOSTÍ. PARANEOPLASTICKÉ SYNDROMY
stupně nádorového růstu – iniciace (počáteční změna, somatická mutace), promoce (zahájení dělení nádorově transformované buňky), progrese (stádium nádorového růstu)
rychlost růstu – nádorový růst se postupně zpomaluje (prodlužování buněčného cyklu, vznik neproliferující frakce buněk, zánik části nádorových buněk, ztráty odlupováním), růst je ovlivněn i zásobováním živinami a kyslíkem
genetická nestabilita – nejčastěji mutace v genu pro p53 (indukce např. hypoxií)
rezistence k lékům – zvýšená exprese genu mdr kódujícího glykoprotein P
interakce s organismem – záleží na anatomické lokalizaci (utlačení okolních struktur, vlastní endokrinní aktivita, krvácení, zlomeniny)
paraneoplastický syndrom = soubor klinických projevů nádoru způsobených jeho specifickými biologickými vlastnostmi, kterými narušuje homeostázu organismu  endokrinní projevy (ektopická produkce hormonů), kachexie (anorexie, váhový úbytek, slabost, potlačení imunitních reakcí, úloha cytokinů), bolest, polyneuropatie, hyperviskózní syndrom, anémie, diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC), trombocytopenie Část I.: Obecná patofyziologie Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze
interakce s imunitním systémem – nádorové buňky se odlišují od normálních některými antigeny, nádor narušuje bazální membrány a přirozené bariéry (varle, mozek, oko), exprese cizorodých (virových) antigenů
invazivní růst – rozrušení bazální membrány, prorůstání mezi buňky tkáně 36 NÁSLEDKY NEDOSTATEČNÉHO PŘÍJMU POTRAVY. KATABOLICKÉ STAVY
hyponutrice – celkově snížená výživa
malnutrice – špatné kvalitativní složení výživy
karence – nedostatek určité živiny
marasmus – typ podvýživy charakterizovaný vyváženým nedostatkem základních živin
kwashiorkor – typ podvýživy charakterizovaný nedostatkem bílkovin v potravě
hladovění – omezený či potlačený přívod potravy (dochází k vyčerpání glykogenu z jater, ketoacidóze)
katabolické stavy – během těžkých onemocnění (katecholaminy, glukokortikoidy, zánětové mediátory) 37 PATOGENEZE OBEZITY. DŮSLEDKY A KOMPLIKACE OBEZITY
obezita = syndrom s nadměrnou kumulací energetických zásob ve formě tělesného tuku (norma tělesného tuku ♂15-20%, ♀15-25%)  primární obezita – genetická predispozice, snížená citlivost na leptin  sekundární obezita – doprovází endokrinopatie (hypothyreóza, Cushingův syndrom, inzulinom, Steinův-Leventhalův syndrom polycystických ovarií) a hypothalamické poruchy (Bardetův-Biedlův syndrom, Alströmův syndrom, Prader-Williho syndrom)
typy obezity – androidní, gynoidní
Reavenův syndrom – obezita spojená s inzulinorezistencí
komplikace – hypertenze, hypertriacylglycerolémie, hypercholesterolémie, ateroskleróza, nízká hladina dehydroepiandrosteronu (DHEA), zvýšená hladina estrogenů, IGF-1, jaterní steatóza, Pickwickův syndrom, varixy, tromboembolická nemoc, kožní infekce 38 D EFICIT VITAMINŮ ROZPUSTNÝCH VE VODĚ
vitamin B 1 (thiamin) – hypovitaminóza se projevuje polyneuropatií (suchá forma beri-beri), kardiovaskulárním syndromem (vlhká forma beri-beri) nebo Wernickeův-Korsakoffův syndrom (encefalopatie s oftalmoplegií, nystagmem, ataxií, apatií, dezorientací a psychickými poruchami)
vitamin B 2 (riboflavin) – nedostatek způsobí cheilózu, atrofickou glossitidu, keratitidu nebo dermatitidu
vitamin B 6 (pyridoxin) – nedostatek se projeví seborhoickou dermatitidou, cheilózou, glossitidou, periferní neuropatií
vitamin B 12 (kobalamin) – hypovitaminóza: megaloblastová anémie, dyspepsie, demyelinizace, psychózy, parestézie, ischemická choroba srdeční
kyselina listová – nedostatek způsobí megaloblastovou anémii, glossitidu, cheilózu, dyspepsii bez neurologických symptomů
vitamin C – hypovitaminóza = kurděje (subperiostální hematomy, kožní hemoragie, gingivitida, rekurentní bakteriální infekce) Část I.: Obecná patofyziologie Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 39 DEFICIT VITAMINŮ ROZPUSTNÝCH V TUCÍCH. HYPERVITAMINÓZY
vitamin A – hypovitaminóza se projevuje jako šeroslepost, skvamózní metaplázie epitelu a jeho keratinizace (a následná xeroftalmie, keratomalacie, bronchopneumonie, urolithiáza), imunodeficience; hypervitaminóza má teratogenní účinky na plod
vitamin D – hypovitaminóza způsobí rachitis, příp. osteomalacii, hypervitaminóza – patologické ukládání vápníku
vitamin E – hypovitaminóza se projevuje především poruchami nervového systému (poškození membrán neuronů oxidačním stresem)
vitamin K – nedostatek negativně ovlivňuje srážlivost krve 40 PORUCHY PŘEMĚNY LIPIDŮ. HYPERLIPOPROTEINÉMIE
význam lipidů – zdroj a zásoba energie, strukturální složka membrán
hyperlipoproteinémie = poruchy lipidového transportu vyplývající ze zvýšené syntézy nebo snížené degradace lipoproteinů typ zvýšený lipoprotein zvýšený lipid 1 chylomikrony triacylglyceroly 2a LDL cholesterol 2b LDL, VLDL cholesterol, triaclglyceroly 3 IDL, zbytky chylomikrony triacylglyceroly, cholesterol 4 VLDL triacylglyceroly 5 VLDL, chylomikrony triacylglyceroly, cholesterol
hyperlipidémie = zvýšená koncentrace lipidů v plazmě
dyslipoproteinémie = porucha koncentrace plazmatických lipoproteinů s aterogenním působením 41 P ORUCHY METABOLISMU PURINŮ. NEMOCI SPOJENÉ S PORUCHOU PORFYRINOVÉHO METABOLISMU
hyperurikémie = zvýšená koncentrace močové kyseliny v krvi
dna = porucha metabolismu purinů spojená s hyperurikémií
porfyrie = onemocnění s porušenou syntézou hemu a hromaděním porfyrinů v organismu  příznaky – akutní ataka (náhlá příhoda břišní, neurologické příznaky, změny vnitřního prostředí), fotosenzitivita porfyrie enzym typ akutní ataky fotosenzitivita dědičnost ALAD deficientní porfyrie ALA dehydratáza hepatální + - AR akutní intermitentní porfyrie PBG deamináza hepatální + - AD kongenitální erytroporfyrie UPG III syntáza erytropoetická - + AR porphyria cutanea tarda UPG dekarboxyláza hepatální - + AD hereditární koproporfyrie KPG oxidáza hepatální + + AD porphyria variegata PPG oxidáza hepatální + + AD Část I.: Obecná patofyziologie Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze erytropoetická erytroporfyrie ferrochelatáza erytropoetická - + AD 42 PORUCHY BILANCE A DISTRIBUCE NATRIA A CHLORIDŮ
sodík – hlavní extracelulární kationt; celková zásoba v těle 4 mol (90 g), v ECT koncentrace 136-148 mmol/l; hlavní funkcí je udržování objemu ECT  deplece sodíku se rozvíjí pomalu (při sníženém příjmu je snížené vylučování); obvyklé příčiny deplece jsou: osmotická diuréza, nedostatečná produkce mineralokortikoidů, ztráty tekutin z gastrointestinálního traktu (průjmy, zvracení), profúzní pocení, punkce ascitu  projevy deplece – zvýšený hematokrit, zvýšená koncentrace plazmatických bílkovin, oběhové selhání, snížená náplň žil, vazokonstrikce, snížený krevní tlak, snížený turgor kůže, pokles glomerulární filtrace  retence sodíku – organismus je schopen zvýšit vylučování sodíku při zvýšeném příjmu až po několika dnech; příčiny retence: vysoký příjem (potrava, infúze), primární hyperaldosteronismus (Connův syndrom), sekundární hyperaldosteronismus (u nefrotického syndromu, jaterní cirhózy nebo srdečního selhání), insuficience ledvin; projevem retence jsou edémy
chloridy – hlavní extracelulární anionty; nedostatek zvyšuje exkreci draslíku a protonů; 43 PORUCHY BILANCE A DISTRIBUCE KALIA
draslík – hlavní intracelulární kationt; celková zásoba v těle 4 mol, koncentrace v ECT 3,8- 5,4 mmol/l
mechanismy regulace distribuce draslíku – aktivita Na + /K + pumpy, inzulin, adrenalin, aldosteron, pH
mechanismy regulace exkrece draslíku – aldosteron, zvýšení nabídky sodíku a chloridů v lumen ledvinných tubulů, zvýšení rychlosti toku moči
hypokalémie – projevy: neuromuskulární (svalová slabost, únava, obstipace), kardiální, vazodilatace, pokles citlivosti sběrných kanálků ledvin na ADH, extracelulární alkalóza, intracelulární acidóza, snížení produkce aldosteronu
příčiny deplece – snížený přísun K + , redistribuce mezi ECT a ICT, extrarenální ztráty (pocení, průjem), renální ztráty
retence draslíku – zvýšený příjem nebo snížený výdej (selhání ledvin, endokrinní poruchy)
hyperkalémie – projevy: změny převodu v myokardu (hrotnaté T, prodloužení PQ a QRS), parestézie, svalové záškuby) 44 P ORUCHY BILANCE A DISTRIBUCE HOŘČÍKU, KALCIA A FOSFÁTŮ
hořčík – převážně intracelulární kationt; podílí se na řadě enzymatických pochodů, snižuje nervosvalovou dráždivost a svalovou kontraktilitu;  nedostatek – příčiny: snížený příjem, porucha vstřebávání, endokrinní poruchy, ztráty ledvinami, alkoholismus; příznaky: parestezie, svalové křeče, zvýšená dráždivost, tetanie, porucha srdeční činnosti  nadbytek – příčiny: renální insuficience; příznaky: deprese CNS, oběhové poruchy, snížená nervosvalová dráždivost
vápník – hladina v séru 2,25-2,75 mmol/l, celková zásoba asi 1,4 kg;  hyperkalcémie – příčiny: hyperparathyreoidismus, paraneoplastický syndrom, intoxikace vitaminem D, sarkoidóza, Burnettův syndrom; projevy: zvýšená kontraktilita svalů (i myokardu), poškození ledvin, ukládání vápníku do tkání Část I.: Obecná patofyziologie Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze  hypokalcémie – příčiny: (pseudo)hypoparathyreoidismus, osteomalacie, rachitis, malabsorpce, akutní pankreatitida, insuficience ledvin; projevy: snížení přenosu na nervosvalové ploténce, parestézie, křeče, porucha kontraktility myokardu, katarakta, trofické poruchy kůže a nehtů
fosfor – plazmatická hladina 0,6-1,6 mmol/l, celková zásoba asi 500 g,  hyperfosfatémie – příčiny: hypervitaminóza D, hypoparathyreoidismus, renální insuficience, snížená hladina STH  hypofosfatémie – příčiny: avitaminóza D, hyperparathyreoidismus, malabsorpce
regulace bilance vápníku a fosfátů  kalcitriol - ↑ kalcémie, ↑ fosfatémie  parathormon - ↑ kalcémie, ↓ fosfatémie  kalcitonin - ↓ kalcémie, ↓ fosfatémie 45 PORUCHY BILANCE A DISTRIBUCE ŽELEZA A DALŠÍCH STOPOVÝCH PRVKŮ
železo – obsah v těle 3-4 g; hodnoty plazmatické koncentrace železa ♂ 9-29 mol/l, ♀ 7-27 mol/l; koncentrace transferinu 45-72 mol/l, počítá se i saturace transferinu; koncentrace sérového ferritinu 32-284 mol/l  sideropenie – příčiny: porucha vstřebávání (resekce žaludku), krvácení; projevy: hypochromní mikrocytární anémie, změny sliznic (dysfagie, atrofická gastritida s achlorhydrií), únavnost, parestézie  přetížení organismu železem – příčiny: hereditární a sporadická hemochromatóza, anémie s neefektivní zvýšenou hematopoezou, zvýšený příjem potravou, transfuze plné krve a erymasy, injekční podání léků obsahujících železo; následky: akumulace v parenchymových orgánech, v makrofázích, poškození orgánů a oxidativní stres
síra – součást proteinů, sulfáty se podílejí na metabolismu xenobiotik
měď – vázaná na bílkoviny (ceruloplazmin); Wilsonova choroba (hepatolentikulární degenerace) spojená s hypokuprémií; Menkesova choroba (nedostatek mědi, porucha metabolismu)
zinek – kofaktor enzymů, nedostatek je spojen s poruchami fertility, imunity a kožními poruchami
jód – nezbytný pro tvorbu hormonů ve štítné žláze
fluor – potřebný pro mineralizaci kostní a zubní tkáně
selen – účastní se antioxidačních reakcí
mangan – obsažen v mitochondriích jako kofaktor enzymů (tvorba ATP)
kobalt – zvyšuje produkci erytropoetinu 46 PORUCHY VÝVOJE A RŮSTU
poruchy vývoje plodu – gametopatie (buňky schopné oplodnění, avšak nikoli vývoje), blastopatie (porucha nidace, intrauterinní smrt zárodku), embryopatie (poruchy mezi 15. dnem a 3. měsícem po oplodnění)
poruchy růstu – nedostatečný růst (příčiny: genetické vlivy, nervové vlivy, endokrinní faktory, výživa, chronická onemocnění), nadměrný růst (genetické vlivy, endokrinní vlivy) 47 S TÁRNUTÍ. ZVLÁŠTNOSTI PRŮBĚHU NEMOCI VE STÁŘÍ. SMRT ORGANISMU
somatické změny – změny na buněčné úrovni, změny na úrovni tkání (depozice tuku, atrofie), orgánové změny
smrt – příčina: pokles pO 2 krve, hypoxie tkání a buněk Část I.: Obecná patofyziologie Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze  klinická smrt – zástava dýchání a cirkulace s reverzibilní změnou mozkových funkcí  biologická smrt – ireverzibilní poškození tkání a mozkových funkcí Část II.: Speciální patofyziologie – Krev Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 48 STAVY VYVOLANÉ PORUCHOU KMENOVÉ BUŇKY. KLONÁLNÍ ONEMOCNĚNÍ (MYELOPROLIFERATIVNÍ A LYMFOPROLIFERATIVNÍ ONEMOCNĚNÍ)
myeloproliferativní a lymfoproliferativní syndromy – nádorová onemocnění krvetvorné tkáně, vznik a expanze patologického klonu buněk; toto onemocnění většinou mívá diseminovanou formu  příčina – genomové poruchy často jen jedné krvetvorné buňky  projevy – únava, opakované a déletrvající subfebrilní a febrilní stavy, časté infekce, anémie, krvácivé stavy, hubnutí až kachektizace
myeloproliferační syndromy a onemocnění – dochází zde k hromadění buněk myeloidní vývojové řady  myelodysplastický syndrom – přítomnost patologických (dysplastických) forem prekurzorů krevních buněk v kostní dřeni, snížený počet granulocytů, monocytů, retikulocytů, erytrocytů a trombocytů v krvi ( = pancytopenie)  akutní myeloidní (myeloblastová) leukémie – přítomnost atypických nezralých forem myeloidních buněk (patologických blastů) v dřeni i v krvi, minimální funkční vyzrávání, normochromní normocytární anémie, citlivost k infekcím, trombocytémie  chronická myeloidní leukémie – vyšší stupeň funkčního vyzrávání myeloidních (granulocytových) buněk než u AML, zvýšený počet granulocytů v krvi, fúzní gen bcr- abl  polycythaemia vera rubra – myeloproliferace s monoklonální krvetvorbou, nadměrná tvorba erytrocytů, zvýšení leukocytů a trombocytů  primární trombocytémie – zvýšení počtu trombocytů nad 5×10 11 /l, patologická monoklonální krvetvorba, zvýšený počet megakaryoblastů a megakaryocytů ve dřeni  myelofibróza – primární porucha kmenové buňky, postupný zánik krvetvorby v kostní dřeni a její aktivace ve slezině, játrech a dalších orgánech  mastocytóza – zmnožení mastocytů v kostní dřeni a ostatních tkáních a orgánech
lymfoproliferativní syndromy – nádorová onemocnění lymfatické větve krvetvorné tkáně; forma buď diseminovaná (lymfatická leukémie) nebo lokalizovaná (lymfom)  akutní lymfatická leukémie a maligní nehodgkinské lymfomy – většinou odvozeny od B-buněk, infiltrace orgánů  Hodgkinův lymfom – klonální expanze B-lymfocytů, přítomnost buněk Reedové- Sternbergových (nesou znaky T-buněk i B-buněk)  chronická lymfocytová leukémie – většinou B-lymfocyty, snížení Ig v plazmě  lymfoproliferační syndromy odvozené od plazmatických buněk (monoklonální gamapatie) – mnohočetný myelom (plazmocytom; osteoporóza, hyperkalcémie, normocytová a normochromní anémie), Waldenströmova makroglobulinémie (infiltrace orgánů bez porušení kostního metabolismu), primární amyloidóza, onemocnění těžkých řetězců 49 Ú LOHA ERYTROPOETINU A NĚKTERÝCH DALŠÍCH RŮSTOVÝCH FAKTORŮ V PATOGENEZI HEMATOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ
růstové faktory v krvetvorbě – CSF, interleukiny, chemokiny; cytokinní regulační síť pro krvetvorbu
anémie – rezistence k erytropoetinu či jeho neadekvátní tvorba
primární polycytémie – porucha funkce kyslíkového čidla regulující tvorbu erytropoetinu, mutace receptoru pro erytropoetin zvyšující jeho signalizaci
sekundární polycytémie – zvýšená hladina erytropoetinu z důvodu tkáňové hypoxie nebo ektopické produkce nádorem Část II.: Speciální patofyziologie – Krev Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 50 ZMĚNY POČTU GRANULOCYTŮ A PORUCHY JEJICH FUNKCE
leukocytopenie – nedostatek leukocytů v krvi (granulocytopenie, lymfocytopenie)
leukocytóza – nadbytek leukocytů v krvi (granulocytóza, eosinofilie, basofilie, lymfocytóza)
granulocytopenie – z nedostatečné produkce (cytostatika, aplastická anémie, myelofibróza, myeloftiza, deplece B 12 a kyseliny listové), zvýšené sekvestrace ve zvětšené slezině nebo extravaskulárně, zvýšený zánik v krvi nebo ve tkáních
granulocytóza – z uvolnění granulocytů působením adrenalinu, vyplavení ze dřeně do krve (glukokortikoidy, G-CSF) nebo zvýšené produkce kostní dření (G-CSF, GM-CSF)  leukemoidní reakce – počet leukocytů 30-50×10 9 /l krve, zvýšená aktivita leukocytové alkalické fosfatázy, přechodný reaktivní stav
poruchy funkce granulocytů – snížení schopnosti adheze (LAD – leukocyte adhesion deficiency), chemotaxe (Chediak-Higashiho syndrom), destrukce fagocytovaného materiálu (chronická granulomatóza, defekt myeloperoxidázy); získané poruchy (leukémie, u některých patologických stavů) 51 M YELODYSPLASTICKÝ SYNDROM. AKUTNÍ MYELOIDNÍ LEUKÉMIE
myelodysplastický syndrom – přítomnost monoklonálních patologických forem prekurzorů krevních buněk v kostní dřeni, periferní pancytopenie, neefektivní hematopoeza, kostní dřeň normo- až hypercelulární, na rozdíl od aplastické anémie jsou v dřeni přítomné blastům podobné buňky
akutní myeloidní leukémie – patologická nádorová hematopoeza s přítomností atypických nezralých forem myeloidních buněk (patologických blastů) v kostní dřeni i v krvi, normochromní normocytová anémie, citlivost k infekcím, trombocytopenie, splenomegalie, hepatomegalie, lymfadenopatie 52 C HRONICKÁ MYELOIDNÍ LEUKÉMIE
chronická myeloidní leukémie = patologická nádorová hematopoeza s vyšším stupněm funkčního vyzrávání myeloidních buněk (na rozdíl od AML)
projevy – únava, anémie, hubnutí, infekce, místní tkáňová ischémie, neurologické příznaky, splenomegalie
příčiny – translokace t(9;22) a vytvoření fúzního genu bcr-abl (produktem je cytoplazmatický protein p210) 53 K LASIFIKACE ANÉMIÍ VYCHÁZEJÍCÍ Z JEJICH PATOGENEZE. ZMĚNY TVARU, VELIKOSTI A HEMOGLOBINIZACE ERYTROCYTŮ. FUNKČNÍ DŮSLEDKY ANÉMIÍ (ANEMICKÝ SYNDROM)
anémie ze zvýšených ztrát erytrocytů  krvácení (akutní nebo chronické)  hemolytické anémie – korpuskulární (hereditární sférocytóza a eliptocytóza, paroxysmální noční hemoglobinurie, hemoglobinopatie, srpkovitá anémie, talasémie, poruchy metabolismu erytrocytů), extrakorpuskulární (mechanické poškození erytrocytů, poškození toxiny nebo parazity, protilátkami a komplementem, nekompatibilita při transfuzi krve)
anémie ze snížené produkce erytrocytů  anémie z nedostatku erytropoetinu (poškození ledvin, karence bílkovin, chronické záněty)  anémie z nedostatku faktorů pro erytropoezu (železo, kyselina listová, vitamin B 12 , karence bílkovin) Část II.: Speciální patofyziologie – Krev Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze  anémie z poruchy krvetvorné tkáně (aplastická anémie, myelodysplastický syndrom, leukémie, nádorová infiltrace krvetvorné tkáně, fibrotické změny kostní dřeně) 54 APLASTICKÉ ANÉMIE A ANÉMIE CHRONICKÝCH ONEMOCNĚNÍ
aplastická anémie – v kostní dřeni je nedostatek erytroblastů, megakaryocytů a prekurzorů granulocytů, pancytopenie  idiopatická aplastická anémie – nejasná příčina  sekundární aplastická anémie – z poškození krvetvorné tkáně zevními faktory  čistá aplázie červené řady – Diamondův-Blackfanův syndrom (AD makrocytová anémie), získaná aplázie (PRCA, idiopatická nebo z reakce protilátek proti erytropoetinu)  Fanconiho anémie – AR dědičné onemocnění, aplastická anémie, pancytopenie, genomová nestabilita, vývojové malformace, růstová retardace, hyperpigmentace kůže  myeloftiza – náhrada kostní dřeně vazivovou tkání
anémie chronických onemocnění – normocytární normochromní anémie provázející chronická onemocnění, v patogenezi hrají roli snížená tvorba erytropoetinu, snížená odpověď na erytropoetin a porucha metabolismu železa 55 A NÉMIE ZPŮSOBENÉ NEDOSTATKEM KYSELINY LISTOVÉ A VITAMINU B12
megaloblastové a makrocytové anémie v důsledku prodloužení intervalu mezi buněčnými děleními, neefektivní erytropoeza, málo retikulocytů v krvi a hypercelulární dřeň
dobrá adaptace na anémii díky pomalému vzniku
anémie z nedostatku B 12 – příčiny: atrofická gastritida, protilátky proti vnitřnímu faktoru, chybění vnitřního faktoru, resekce dolního ilea, záněty (regionální enteritida, Whippleova nemoc, TBC); důsledky: hematologické (megaloblastová makrocytová perniciózní anémie) a neurologické projevy (demyelinizace) 56 A NÉMIE ZPŮSOBENÉ NEDOSTATKEM ŽELEZA
zpomalení funkčního vyzrávání erytrocytů, vznik mikrocytové hypochromní anémie
málo retikulocytů v krvi, snížení sérového ferritinu, snížení saturace transferinu železem, zvýšení koncentrace transferinu v plazmě, anizocytóza až poikilocytóza
tři stupně nedostatku železa  prelatentní sideropenie (nedostatečné zásoby železa)  latentní sideropenie (erytropoeza za nedostatku železa)  manifestní sideropenie (anémie z nedostatku železa) 57 HEMOLYTICKÉ ANÉMIE INTRAKORPUSKULÁRNÍ
hereditární sférocytóza a eliptocytóza – chybění nebo mutace sktrukturního proteinu (ankyrin, protein 3, protein 4.1), anémie, splenomegalie, ikterus, malé sférocyty v krevním nátěru
paroxysmální noční hemoglobinurie – získané onemocnění (mutace PIG-A) charakterizované membránovým defektem, projevem je záchvatovitá noční hemolýza erytrocytů
hemoglobinopatie – změna aminokyselinového složení molekuly hemoglobinu, tvorba Heinzových tělísek Část II.: Speciální patofyziologie – Krev Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze
srpkovitá anémie – záměna aminokyseliny v β-globinovém řetězci, srpkovitý tvar erytrocytů a jejich destrukce makrofágy, chronická hemolytická anémie, nezvětšená slezina
talasémie – dysbalance mezi množstvím α- a β- globinových řetězců, stimulace erytropoezy, hypertrofie krvetvorné tkáně, mikrocytární hypochromní anémie, nahromadění železa (opakované transfúze)
poruchy metabolismu erytrocytů – nedostatek glukóza-6-fosfátdehydrogenázy, pyruvátkinázy, glukózafosfátizomerázy, hexokinázy, fosfoglycerátkinázy nebo triózafosfátizomerázy 58 HEMOLYTICKÉ ANÉMIE EXTRAKORPUSKULÁRNÍ
mechanické poškození erytrocytů – deformace průsvitu arteriol, trombotická trombopenická purpura, hemolytickouremický syndrom, diseminovaná intravaskulární koagulace
poškození toxiny nebo parazity – bakteriální exotoxiny (Clostridium welchii, Escherichia coli, Haemophilus influenzae B), měď (hemodialýza, Wilsonova choroba), rozsáhlé popáleniny, malárie
poškození protilátkami a komplementem – protilátky proti membráně erytrocytů (IgG, IgM, C3b, C4b), akrocyanóza; Coombsův test – přímý a nepřímý
nekompatibilita při transfuzi krve – akutní hemolytická reakce, opožděná hemolytická reakce, anamnestická imunitní reakce 59 T ALASEMIE. HEMOGLOBINOPATIE
talasémie – dysbalance mezi množstvím α- a β- globinových řetězců, stimulace erytropoezy, hypertrofie krvetvorné tkáně, mikrocytární hypochromní anémie, nahromadění železa (opakované transfúze)
hemoglobinopatie – změna aminokyselinového složení molekuly hemoglobinu, tvorba Heinzových tělísek 60 P OLYCYTÉMIE
polycytémie ze zvýšené stimulace erytropoetinem  hypoxická hypoxémie, otrava CO, produkce erytropoetinu nádorem, chronická otrava kobaltem, familiárně zvýšená produkce erytropoetinu, aplikace rekombinantního erytropoetinu
polycytémie v důsledku celulární poruchy krvetvorné tkáně  polycythaemia vera rubra – myeloproliferace s monoklonální krvetvorbou, nadměrná tvorba erytrocytů, zvýšení leukocytů a trombocytů  primární familiární polycytémie – mutace narušující regulaci tvorby nebo signalizace erytropoetinu
relativní polycytémie (Gaisböckův syndrom) – porucha volumoregulace krevního objemu, hematokrit okolo 55%, zvýšená viskozita krve 61 A KUTNÍ LYMFOBLASTOVÁ A CHRONICKÁ LYMFOCYTÁRNÍ LEUKÉMIE
akutní lymfoblastová leukémie – odvozena většinou z B-buněk, infiltrace sleziny, jater, lymfatických uzlin a dalších orgánů
chronická lymfocytová leukémie – lymfocytóza (většinou B-buňky), často asymptomatická, jindy anémie, trombocytopenie, lymfadenopatie, hepatosplenomegalie  leukémie z vlasatých buněk – znaky T-buněk, malignější charakter Část II.: Speciální patofyziologie – Krev Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 62 LYMFOMY
maligní nehodgkinské lymfomy – odvozeny od B-buněk, solidní charakter, infiltrují kostní dřeň, zvětšení lymfatických uzlin, hubnutí
Hodgkinův lymfom – klonální expanze B-lymfocytů, snížená schopnost apoptózy lymfocytů patologického klonu; heterogenní onemocnění, přítomnost buněk Reedové-Steinbergových
Burkittův lymfom – translokace t(8;14), t(2;8), t(8;22), přenos buněčného onkogenu 63 M NOHOČETNÝ MYELOM
mnohočetný myelom (plazmocytom) má většinou difúzní formu
hromadění patologických buněk v kostní dřeni
resorpce kostní tkáně osteoklasty, osteoporóza, kompresivní zlomeniny, hyperkalcémie
poškození renálních funkcí (selektivní proteinurie, λ-řetězce imunoglobulinů) – tubulární acidóza, glykosurie, aminoacidurie, snížená schopnost koncentrovat moč
normocytová normochromní anémie 64 P ATOFYZIOLOGIE TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ
transplantace – ortotopická, heterotopická; autologní, syngenní, alogenní, xenogenní
Host versus Graft disease – reakce hostitele vůči štěpu  hyperakutní odhojovací reakce – destrukce endotelu cév štěpu preexistujícími IgM protilátkami hostitele  akutní odhojovací reakce – nekróza buněk štěpu v důsledku reakce IgG protilátek hostitele, aktivuje se komplement a účastní se i T H a T C lymfocyty  chronická odhojovací reakce – fibróza nejasné etiologie
Graft versus host disease – reakce štěpu vůči hostiteli v důsledku přítomnosti imunokompetentních buněk dárce ve štěpu; transplantace kostní dřeně může poškodit hostitele, ale mírná reakce se podílí na eradikaci patologického kmenu buněk hostitele 65 P OSTTRANSFÚZNÍ KOMPLIKACE
účel transfúze: doplnění krevního objemu, zlepšení dodávky kyslíku tkáním, snížení krvácení, zlepšení imunity
transfúze je spojena s nabídkou aloantigenů, rizikem infekce, přetížení organismu železem, srdečních arytmií, hemolytických komplikací, alergické a anafylaktické reakce a akutního poškození plic (TRALI syndrom – Transfussion Related Acute Lung Injury, na podkladě aktivace granulocytů a poškození alveolokapilární membrány uvolněnými látkami) 66 P ATOGENETICKÁ KLASIFIKACE HEMORAGICKÝCH DIATÉZ
poruchy primární hemostázy  poruchy cévní stěny (vaskulopatie)  trmbocytopenie a trombocytopatie
poruchy sekundární hemostázy (koagulopatie)  vrozené poruchy koagulace (hemofilie A, hemofilie B, hemofilie C, nedostatek srážecích faktorů, afibrinogenémie, dysfibrinogenémie)  získané poruchy koagulace (jaterní insuficience a selhání, hypovitaminóza K, diseminovaná intravaskulární koagulace, primární fibrinolýza) Část II.: Speciální patofyziologie – Krev Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 67 VASKULOPATIE
vrozené poruchy cévní stěny – teleangiectasia hereditaria hemorrhagica (morbus Rendu- Osler-Weber), Ehlers-Danlosův syndrom, Marfanův syndrom
získané poruchy cévní stěny – senilní purpura, petechie a purpura při infekcích, hypovitaminóza C, Henochova-Schönleinova purpura (vaskulitida se zvýšenou permeabilitou cévní stěny) 68 ZMĚNY POČTU TROMBOCYTŮ A PORUCHY JEJICH FUNKCE
trombocytopenie – snížený počet trombocytů v krvi, vzestup hladiny trombopoetinu v plazmě (konstitutivní tvorba, snížená utilizace)  příčiny – snížená produkce trombocytů (aplastická anémie, myelodysplastický syndrom, myelofibróza, myeloftiza, vrozená trombocytopenie), zvýšená destrukce nebo konzumpce trombocytů (autoprotilátky, diseminovaná intravaskulární koagulace, trombotická trombocytopenicá purpura, umělé srdeční chlopně), sekvestrace ve slezině
trombocytopatie – defektní funkce trombocytů z důvodu jejich vnitřní poruchy  vrozené trombocytopatie – narušují adhezivitu a agregaci trombocytů (Bernardův- Soulierův syndrom, Glanzmannova trombastenie, von Willebrandova nemoc) nebo jejich skladovací a sekreční funkce (Heřmanského-Pudlákův syndrom, Chédiak- Higashiho syndrom)  získané trombocytopatie – působením kyseliny acetylsalicylové nebo penicilinu 69 KOAGULOPATIE
koagulopatie postihují vlastní srážení krve
příznaky – častá epistaxe, krvácení do gastrointestinálního traktu, hematurie, menoragie, hematomy; nejsou petechie ani purpura
vrozené poruchy koagulace – většinou recesivně dědičné, amorfní nebo hypomorfní mutace  hemofilie A – nedostatek faktoru VIII  hemofilie B – nedostatek faktoru IX  hemofilie C – nedostatek faktoru XI, jen zesílené krvácení po větších poraněních, menoragie  nedostatek faktorů II, V, VII, X, XII, XIII  afibrinogenémie – stav, kdy v plazmě není přítomen žádný fibrinogen  dysfibrinogenémie – změněné vlastnosti fibrinogenu
získané poruchy koagulace – postiženo více koagulačních faktorů  jaterní insuficience a selhání  hypovitaminóza K – porucha γ-karboxylace zbytků glutamové kyseliny u faktorů II, VII, IX a X syntetizovaných v játrech  diseminovaná intravaskulární koagulace – stav konzumpční koagulopatie kombinující defekt koagulace s defektem primární hemostázy, aktivace fibrinolýzy  primární fibrinolýza – např. z nadbytku tkáňového plazminogenového aktivátoru (tPA), nedostatku inhibitoru tPA (PAI) nebo α 2 -plazminového inhibitoru 70 D ISEMINOVANÁ INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULACE (DIC)
diseminovaná intravaskulární koagulace – stav konzumpční koagulopatie kombinující defekt koagulace s defektem primární hemostázy, aktivace fibrinolýzy Část II.: Speciální patofyziologie – Krev Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze
v důsledku stimulace tkáňovým faktorem (patologicky přítomným v krvi) se aktivuje faktor VII
příznaky – krvácení z dásní, do GITu, z operačních ran, vpichů po injekcích a poraněních, hematurie, epistaxe, hematomy,mikrotromby a mikroemboly, periferní akrocyanóza, orgánové poruchy
zvýšení koncentrace degradačních produktů fibrinu (D-dimer), snížení koncentrace fibrinogenu 71 H YPERKOAGULAČNÍ STAVY – TROMBOFILIE, TROMBÓZA A TROMBOEMBOLIE
trombofilie – hyperkoagulační stav
trombóza – intravitální intravaskulární srážení krve
antikoagulační faktory – povrchové vlastnosti endotelií, proudění krve, trombomodulin, protein C, protein S, antitrombin III
vrozené hyperkoagulační stavy  porucha inhibice koagulačních faktorů – rezistence faktoru V vůči proteinu C (leidenská mutace), nedostatek proteinu C, proteinu S nebo antitrombinu III  porucha fibrinolýzy – dysfibrinogenémie, nedostatek plazminogenu, tPA nebo PAI
získané hyperkoagulační stavy  fyziologické stavy a komplikace léčby – vysoký věk, těhotenství, porod, podávání estrogenů a hormonální antikoncepce, obezita, imobilizace  patologické stavy – trombotická trombocytopenická purpura, hyperviskózní syndrom, nádorová a myeloproliferační onemocnění, srdeční selhání, paroxysmální noční hemoglobinurie, hyperlipidémie, diabetes mellitus, nefrotický syndrom 72 H YPERSPLENISMUS. SPLENOMEGALIE. EXTRAMEDULÁRNÍ HEMOPOEZA
hypersplenismus – zvýšená aktivita sleziny, může způsobit trombocytopenii a granulocytopenii, mírnou anémii
splenomegalie – zvětšení sleziny nad její obvyklou velikost  příčiny – portální hypertenze, expanze slezinných makrofágů, expanze lymfatické složky sleziny, extramedulární hematopoeza (u myelofibrózy, myeloftizy, osteopetrózy) nebo leukémie (CML), porucha metabolismu (ukládání metabolitů), idiopaticky zvětšená slezina Část II.: Speciální patofyziologie – Cirkulace Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 73 PATOGENETICKÉ FAKTORY ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE
normální hodnoty systémového arteriálního tlaku jsou 100/60-140/90 mmHg
mechanismy hypertenze – zvýšené množství protékající krve, zvýšený odpor cévního řečiště
příčiny – esenciální hypertenze; sekundární hypertenze:  zvýšený periferní odpor – feochromocytom, renovaskulární hypertenze  zvětšený objem krve a hypercirkulace – primární hyperaldosteronismus (Connův syndrom), renoprivní hypertenze, hyperkortikalismus (Cushingův syndrom), akromegalie, polycythaemia vera, podávání estrogenů  zvýšený periferní odpor a zvětšený objem krve – chronické ledvinové selhání, ischémie ledvin, těhotenství 74 PATOFYZIOLOGICKÉ DŮSLEDKY HYPERTENZE
důsledky – poškození endotelu, rozvoj arteriosklerózy, koncentrická hypertrofie myokardu, zvýšení spotřeby kyslíku v myokardu, riziko arteriálního krvácení, hyperfiltrace a fibrotizace v ledvinných glomerulech, hypertenzní retinopatie, neurologické poruchy z důvodu postižení mozkových cév 75 P LICNÍ HYPERTENZE
hyperkinetická plicní hypertenze – snižuje se odpor cévního řečiště, tudíž hypertenze nebývá významná
anatomický levo-pravý zkrat – přestavba plicních arteriol, hypertrofie svalové vrstvy
postkapilární plicní hypertenze – primární zvýšení tlaku v levé srdeční síni (levostranné srdeční selhání, stenóza a insuficience mitrální chlopně, kardiomyopatie)
reaktivní plicní hypertenze – vazokonstrikce plicních arteriol
obliterační a obstrukční plicní hypertenze – redukce celkového průřezu plicní cirkulace  redukce plicního parenchymu (plicní fibróza, chirurgický výkon)
opakovaná tromboembolie do plic – akutní plicní hypertenze, akutní pravostranné srdeční selhání 76 ARTERIÁLNÍ HYPOTENZE. CIRKULAČNÍ KOLAPS
idiopatická arteriální hypotenze – ortostatické potíže, nevyžaduje léčbu
ortostatická arteriální hypotenze – při snížené výkonnosti autonomního nervového systému, může být v důsledku hypovolémie
chronická sekundární arteriální hypotenze – nízký srdeční výdej a nízký periferní odpor
plicní hypotenze – porucha ventilačně-perfúzního poměru, způsobuje mrtvou ventilaci
cirkulační kolaps – náhlé přerušení cirkulace krve z důvodu přerušení srdeční činnosti, náhlé plicní embolii, náhlá vazodilatace v cévním systému; porucha dodávky kyslíku mozku  srdeční zástava – při ischemické chorobě srdeční, kardiomyopatii, úrazu elektrickým proudem; komorová fibrilace s příznakem asystolie a chybění arteriálního pulsu  synkopa – příčinou je náhlá změna aktivity autonomního nervového systému (syndrom karotického sinu, neurogenní synkopa, ortostatický kolaps, kardiální synkopa, synkopa při kašli nebo defekaci pro stlačení velkých žil) Část II.: Speciální patofyziologie – Cirkulace Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 77 PATOFYZIOLOGICKÉ MECHANISMY VZNIKU A ROZVOJE CIRKULAČNÍHO ŠOKU
cirkulační šok – stav, při kterém dochází k nedostatečné perfúzi tkání krví; porucha na úrovni mikrocirkulace, nutriční a cirkulační funkce mikrocirkulace se dostávají do vzájemného konfliktu
příčiny – snížení srdečního indexu, generalizovaná vazodilatace, nízký arteriální krevní tlak
klasifikace podle vyvolávajícího mechanismu:  hypovolemický šok – akutní krvácení, popáleniny, dehydratace, capillary leakage syndrome  kardiogenní šok – rozsáhlý infarkt myokardu, akutní insuficience srdeční chlopně, ruptura ventrikulárního septa, srdeční tamponáda, embolizace do a. pulmonalis, ventilový pneumothorax  distribuční šok – septický šok, rozsáhlá arteriovenózní anastomóza, anafylaktický šok, neurogenní šok 78 REVERZIBILNÍ A IREVERZIBILNÍ STADIA CIRKULAČNÍHO ŠOKU
počáteční fáze kompenzace – arteriální tlak zůstává normální, vazokonstrikce cév
fáze dekompenzace – arteriální krevní tlak se snižuje
fáze ireverzibilního šoku – v nedostatečně perfundovaných orgánech dochází k násilné vazodilataci, vazokonstrikce na venózním konci kapilár přetrvává 79 H EMODYNAMICKÉ DŮSLEDKY PRAVO-LEVÝCH A LEVO-PRAVÝCH CIRKULAČNÍCH ZKRATŮ
pravo-levý zkrat – množství krve protékající systémovým oběhem je větší než množství krve protékající plicním oběhem  způsobuje centrální cyanózu  např. při defektu komorového septa a obrácení gradientu tlaků
levo-pravý zkrat – množství krve protékající plicním oběhem je větší než množství krve protékající systémovým oběhem  acyanotická vada  způsobuje objemové přetížení pravého srdce, příp. selhání pravé komory (např. defekt síňového septa, defekt komorového septa)  nebo způsobuje tlakové přetížení pravé komory a objemové přetížení levé komory (průchodný ductus arteriosus) 80 S TENÓZA A INSUFICIENCE MITRÁLNÍ CHLOPNĚ
stenóza – následek revmatické choroby, fibrotické ztluštění cípů chlopně  tlakové přetížení levé síně a její dilatace, plicní hypertenze, hemoptýza, síňová fibrilace, P-mitrale v EKG, zesílení I. srdeční ozvy, opening snap, nízkofrekvenční diastolický šelest
insuficience – poškození chlopně infekční endokarditidou, dysfunkce papilárních svalů, přetržení chordae tendinae, dilatace levého srdce, prolaps mitrální chlopně  únava, malá fyzická výkonnost, dušnost (překrvení plic), holosystolický šelest 81 STENÓZA A INSUFICIENCE AORTÁLNÍ CHLOPNĚ
stenóza – degenerace a kalcifikace Část II.: Speciální patofyziologie – Cirkulace Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze  zvyšuje se afterload levé komory, zvýšení nitrokomorového diastolického tlaku, hypertrofuje, zmenšuje se ejekční frakce levé komory, pulsus parvus et tardus, systolický šelest
insuficience – poškození chlopně infekční endokarditidou, degenerace, revmatické poškození, dilatace aorty při Marfanově syndromu, syfilitické poškození  objemové a tlakové přetížení levé komory, zvětšený tepový objem, dušnost, edém plic, zvýšená tlaková amplituda, Corriganův puls, Quinckeho pulsace na nehtovém lůžku, srdeční ischémie, Flintův šelest (hrčivý diastolický šelest) 82 CHLOPENNÍ VADY PRAVÉHO SRDCE
stenóza trikuspidální chlopně – tlak v pravé síni se zvyšuje, hypertrofie komory, zvýšení náplně krčních žil, opening snap, diastolický šelest, Carvallův příznak (zesílení šelestu během inspiria)
insuficience trikuspidální chlopně – dilatace pravého srdce, propagace systolického tlaku do velkých žil (pulzace jater)
stenóza plicnice
insuficience pulmonální chlopně 83 K ARDIOMYOPATIE
primární onemocnění myokardu, snížená schopnost kontrakce nebo dilatace myokardu
hypertrofická kardiomyopatie – hypertrofie většinou levé komory a mezikomorového septa  normální systolická funkce, snížená schopnost dilatace, dyspnoe (kongesce plic), stenokardie (hypertrofie a hypoxie myokardu), synkopa (malý tepový objem)
dilatační kardiomyopatie – dilatace všech srdečních oddílů, postižena systolická funkce komor  nižší ejekční frakce, větší systolický reziduální objem, nízký systolický arteriální tlak, insuficience atrioventrikulárních chlopní  příznaky – chladné končetiny, tachykardie, únava, ortostatická hypotenze, dyspnoe, plicní edém, otoky
restrikční kardiomyopatie – snížená poddajnost srdce, dilatační porucha; fibróza myokardu, infiltrace (sarkoidóza, amyloidóza, glykogenóza), normální ejekční frakce i systolický tlak 84 P ORUCHY KREVNÍHO ZÁSOBENÍ MYOKARDU. ANGINA PECTORIS
zúžení koronárních arterií – za obstrukcí dochází k vazodilataci
příčiny – spazmus koronární arterie, arterioskleróza, trombóza
důsledky – snížení kontraktility myokardu, porucha diastolické relaxace, pokles ejekční frakce, zmenšený tepový objem, zvýšený nitrokomorový tlak na konci diastoly, ztráty intracelulárního K + , deprese TQ (Pardeeho vlna – zvýšení segmentu ST)
angina pectoris – bolest na hrudi způsobená hromaděním laktátu, serotoninu a adenosinu
podle délky trvání vzniká:  adaptace myokardu na hypoxii  omráčený myokard – krátkodobé postižení funkce myokardu i po obnovení perfúze  hibernující myokard – důsledek chronické hypoxie, snížení kontraktility a diastolické poddajnosti myokardu  akutní infarkt myokardu
klinické formy ischémie myokardu  asymptomatická ischémie – změny EKG bez příznaků Část II.: Speciální patofyziologie – Cirkulace Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze  stabilní angina pectoris – přechodná ischémie v souvislosti s námahou  nestabilní angina pectoris – vysoká frekvence anginózních bolestí, příp. bolesti i v tělesném klidu; Prinzmetalova angina pectoris – na podkladě spazmu koronární arterie  akutní infarkt myokardu 85 INFARKT MYOKARDU
vzniká jako důsledek 20-40 minut trvající zástavy perfúze určité části myokardu
časový průběh  během 2 minut klesá kontraktilita a diastolická poddajnost postižené části  po 1 hodině je postižené místo bledé až namodralé, lehce oteklé  po 4 hodinách se otok zvětšuje, infiltrace neutrofilními granulocyty  po 1 dni je místo hnědé nebo purpurově červené, koagulační nekróza  po 2 dnech šedavé zabarvení  po 1-2 týdnech místo resorbováno a nahrazeno jizvou, která se postupně zpevňuje
mechanismus postižení – zvýšení intracelulární koncentrace Ca 2+ z nedostatku ATP, aktivace enzymů, hromadění laktátu, intracelulární acidóza, únik K + z buněk (porucha membránového potenciálu), apoptóza a nekróza 86 P ATOFYZIOLOGICKÝ ROZBOR KOMPLIKACÍ A DŮSLEDKŮ INFARKTU MYOKARDU
systémové důsledky infarktu myokardu – snížení kontraktility (akineze, hypokineze, dyskineze), porucha perfúze tkání a orgánů, snížení krevního tlaku (tachykardie a zátěž srdce s bludným kruhem), překrvení plic, mělké rychlé dýchání, stimulace autonomního nervového systému (nauzea, pocení, tachykardie, zvýšení periferní rezistence), zvýšení teploty (IL-1, TNF), zvýšená sedimentace erytrocytů, 4. srdeční ozva, dilatace myokardu a jeho remodelace (hypertrofie na podkladě stimulace auto- a parakrinním působením renin-angiotensin- aldosteronového systému na růst kardiomyocytů a proliferaci fibroblastů, přesmyk metabolismu na většinově glukózový)
změny EKG  ranný potenciál – denivelace EKG záznamu kromě úseku ST (elevace ST)  elektrické okno srdeční – hluboký kmit Q a komplex QS  klasický Q infarkt – stadium I (elevace T, později i ST, Pardeeho vlna), stadium II (negativní vlna T, prohloubené Q), stadium III (vše se normalizuje vyjma kmitu Q)  non-Q infarkt – bez změn kmitu Q (menší infarkt)
diagnostické látky – stoupá kortizol, glykémie, počet leukocytů, sedimentace erytrocytů, kreatinkináza (CK-MB), kardiálně specifický troponin T a I, myoglobin, laktátdehydrogenáza, aspartátaminotransferáza 87 KONSTRIKTIVNÍ PERIKARDITIDA. SRDEČNÍ TAMPONÁDA
perikarditida – postižení perikardu leukocytovou infiltrací, hyperémií, depozicí fibrinu; důvodem mohou bát infekce, akutní infarkt myokardu, urémie, nádorová onemocnění nebo systémová zánětová onemocnění  příznaky – zvýšená teplota a kašel, konkávní elevace ST úseku, později inverze T vlny  konstriktivní perikarditida – dochází k rozsáhlým srůstům a kalcifikacím (až k pericarditis calcarea) Část II.: Speciální patofyziologie – Cirkulace Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze
srdeční tamponáda – tlak v perikardiální dutině dosáhne hodnot diastolického tlaku v pravé komoře a středního tlaku v pravé síni a dochází k poruše diastoly v pravém srdci, pulsus paradoxus  příznaky – dušnost, závratě, úzkost, pocení, pokles krevního tlaku, zvýšená náplň krčních žil, kongesce jater, nehmatný úder srdečního hrotu, oslabené ozvy, tachykardie, hypotenze 88 DEFINICE A KLASIFIKACE SRDEČNÍCH ARYTMIÍ
srdeční arytmie – poruchy srdeční frekvence, srdečního rytmu a šíření vzruchu v srdci
klasifikace – podle klinického projevu (bradykardie, tachykardie, brachyarytmie, tachyarytmie), podle lokalizace příčiny (supraventrikulární, ventrikulární) 89 PATOGENEZE VZNIKU SRDEČNÍCH ARYTMIÍ (ÚČINEK LOKÁLNÍCH A SYSTÉMOVÝCH FAKTORŮ)
poruchy tvorby vzruchu  vznik vzruchu v SA uzlu – regulace sympatikem a parasympatikem; sinusová tachykardie (sympatoadrenální aktivace, zvýšení tělesné teploty, hyperthyreóza), sinusová bradykardie (parasympatikus, zvýšení krevního tlaku, sinokardiální reflex, okulokardiální reflex, bolest, hypotermie, hypothyreóza)  vznik vzruchu mimo SA uzel –poškození SA uzlu nebo převodu
blokády – způsobené ischémií, iontovými změnami, fibrotickými změnami, ukládáním amyloidu, bakteriálními toxiny, myokarditidou nebo léky
fibrilace – způsobené úrazem elektrickým proudem, hypoxií myokardu, kardiomyopatií nebo iontovými změnami 90 P ORUCHY TVORBY SRDEČNÍHO VZRUCHU
homotopní automacie (vznik vzruchu v SA uzlu) – regulace sympatikem a parasympatikem  sinusová tachykardie – sympatoadrenální aktivace, zvýšení tělesné teploty, hyperthyreóza  sinusová bradykardie – parasympatikus, zvýšení krevního tlaku, sinokardiální reflex, okulokardiální reflex, bolest, hypotermie, hypothyreóza  změny frekvence při poškození SA uzlu – sinus arrest (přechodná zástava), sick sinus syndrome (období bradykardie střídané paroxysmy tachykardie)
heterotopní automacie (vznik vzruchu mimo SA uzel)  pasivní heterotopní vzruchy – uniklé stahy a rytmy, vzniká opožděný vzruch, příp. více vzruchů s bradykardií  aktivní heterotopní vzruchy – extrasystoly (síňové, junkční, komorové), spuštěná aktivita (cyklická spontánní depolarizace myokardu – časná a pozdní) 91 P ORUCHY VEDENÍ SRDEČNÍHO VZRUCHU
šíření vzruchu přídavným svazkem – Kentův svazek, vzniká δ-vlna před komorovým komplexem; Wolf-Parkinson-Whiteův syndrom (vrozený svazek se záchvaty tachykardie), Lown-Ganong-Levinův syndrom (bez δ-vlny, zkrácený interval PQ, syndrom krátkého intervalu)
blokády šíření vzruchu – příčinami jsou ischémie, iontové změny, fibrotické změny, ukládání amyloidu, bakteriální toxiny, zánět myokardu nebo léky  sinoatriální blokády – poruchy šíření depolarizace z SA uzlu; blokáda 1. stupně (zpomalení převodu), blokáda 2. stupně (občasný výpadek převodu z SA uzlu), blokáda 3. stupně (žádný vzruch neopustí SA uzel) Část II.: Speciální patofyziologie – Cirkulace Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze  atrioventrikulární blokády – snížená schopnost AV uzlu přenést vzruch ze síní na komory; blokáda 1. stupně (prodloužený převod, PQ > 0,2 s), blokáda 2. stupně (občasný výpadek převodu – Wenkebachův typ, Mobitzův typ), blokáda 3. stupně (přes AV uzel se nepřevedou žádné vzruchy)  blokády Tawarových ramének – rozšíření komorového komplexu > 0,1 s; blokáda pravého Tawarova raménka (rozštěp komorového komplexu, rSR’ ve svodu V 1 ), blokáda pravého Tawarova raménka (deformace komorového komplexu, QS ve svodu V 1 ), levá přední hemiblokáda, levá zadní hemiblokáda  reentry (vracející se vzruch) – vytvoření patologické excitační smyčky způsobující tachyarytmii  fibrilace – míhání myokardu z důvodu chaotického šíření depolarizace myokardem bez zjevného pacemakeru nebo iniciačního místa; příčiny – úraz elektrickým proudem, ischémie, nadměrná dilatace srdečního oddílu, kardiomyopatie, iontové změny; síňová fibrilace a komorová fibrilace  flutter – kmitání myokardu s pravidelným rytmem bez úseku ST; flutter síní a flutter komor  tachykardie – rychlý rytmus srdeční nebo srdečních komor; příčiny- reentry, následné časné či pozdní repolarizace; supraventrikulární tachykardie (síňová, atrioventrikulární junkční, atrioventrikulární reentry), ventrikulární tachykardie 92 SINUSOVÉ A SUPRAVENTRIKULÁRNÍ ARYTMIE
SA uzel  bradyarytmie – sinusová bradykardie, syndrom nemocného sinu, uniklé rytmy  tachyarytmie – sinusová tachykardie
síně  tachyarytmie – síňové extrasystoly, síňový flutter, síňové fibrilace, paroxysmální a neparoxysmální supraventrikulární tachykardie, multifokální síňová tachykardie 93 KOMOROVÉ ARYTMIE
AV uzel  bradyarytmie – převodní blokády 2. a 3. stupně  tachyarytmie – paroxysmální supraventrikulární tachyarytmie
komorový převodní systém a komory  tachyarytmie – komorové extrasystoly, komorová tachykardie, torsade de pointes, komorové fibrilace 94 CIRKULAČNÍ DŮSLEDKY SRDEČNÍCH ARYTMIÍ
supraventrikulární arytmie – porucha regulace tlaku a srdečního výdeje
komorové arytmie – může dojít k nedostatečnému srdečnímu výdeji a následné synkopě 95 P ATOFYZIOLOGICKÉ MECHANISMY SRDEČNÍHO SELHÁNÍ
srdeční selhání – snížená schopnost srdce přečerpávat krev; snížený srdeční výdej a zvýšení venózního tlaku
příčiny – snížení srdeční kontraktility, nadměrné tlakové zatížení, nadměrné objemové zatížení
srdeční selhání dopředu – podstatou je zmenšení tepového objemu s poklesem srdečního výdeje a středního arteriálního tlaku; vyvolává kompenzační reakce cirkulace Část II.: Speciální patofyziologie – Cirkulace Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze  příznaky – snížení fyzické výkonnosti, únava, závratě, tachykardie, studená kůže, zvýšení noční diurézy
srdeční selhání dozadu – zvýšení nitrokomorového objemu a enddiastolického tlaku  příznaky – podle postižené části srdce: překrvení plic, snížení plicní poddajnosti, zvýšená dechová práce, plicní edém, hepatosplenomegalie, periferní otoky, zvýšená náplň krčních žil 96 MECHANISMY KOMPENZACE SRDEČNÍHO SELHÁNÍ, JEJICH VÝZNAM A DŮSLEDKY
kompenzační mechanismy – hypertrofie, dilatace, expanze cirkulujícího objemu krve, zvýšení žilního návratu, zvýšené napětí myocytů, zvýšení ejekční frakce a srdeční frekvence, venokonstrikce
důsledky  zvýšená aktivita sympatoadrenálního systému – zvýšení spotřeby kyslíku, zvýšení afterloadu, tlakové práce a srdeční frekvence, nižší koronární perfúze kvůli tachykardii  zvýšená aktivita renin-angiotensin-aldosteronového systému – zvýšení krevního tlaku a tepové práce, zvýšení krevního objemu a preloadu 97 PATOLOGICKÉ ZMĚNY SRDEČNÍHO VÝDEJE (NÍZKÝ SRDEČNÍ VÝDEJ, HYPERKINETICKÁ CIRKULACE)
hyperkinetická cirkulace – bývá u jaterní cirhózy  projevy – zvýšený klidový minutový srdeční výdej, tachykardie, pokles krevního tlaku a periferní rezistence  důsledky – zhoršení portální hypertenze, zvýšení kapilárního tlaku a permeability cév 98 LEVOSTRANNÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ
příznaky související s diastolickou dysfunkcí, srdeční selhání dozadu, zvýšený nitrokomorový telodiastolický tlak a jeho propagace do plic
kongesce plic – snížená poddajnost plicní tkáně, kardiální dyspnoe, chladná kůže, nižší diuréza, nykturie, postižení CNS
pulsus alternans 99 PRAVOSTRANNÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ
příčinou nejčastěji primárně levostranné selhání, srdeční vada, stenóza a. pulmonalis, poruchy plicní cirkulace, tromboembolie
příznaky – cor pulmonale, zvýšená náplň krčních žil, systémové otoky, ascites, hydrothorax, žilní trombózy, kardiální kachexie z venostázy ve splanchnické oblasti, hypoxie mozku, nykturie 100 PATOGENETICKÉ FAKTORY VZNIKU ATEROSKLERÓZY
rizikové faktory – hypercholesterolémie, arteriální hypertenze, vysoká koncentrace α- lipoproteinu, diabetes mellitus
vznik aterosklerózy – poškození endotelu a jeho antiadhezivních, antitrombotických a antikoagulačních vlastností, ukládání LDL a VLDL, peroxidace lipidů a jejich fagocytóza, vznik pěnových buněk, tvorba cytokinů a adhezních molekul, zmnožení fenotypově změněných hladkých svalových buněk (bez schopnosti kontrakce, s novou schopností proliferace a sekrece cytokinů)
aktivace trombocytů – PDGF, TGF-β Část II.: Speciální patofyziologie – Cirkulace Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 101 DŮSLEDKY ATEROSKLERÓZY
pěnové buňky podléhají apoptóze (hypoxie, ischémie), rozpad ateromového plátu vyvolává trombózu
infarkt myokardu, tromboembolie, zúžení tepen a z toho vyplývající nedostatečná výživa postižené tkáně, snížení diastolického a zvýšení systolického tlaku, riziko krvácení (mozek) 102 ENDOTELIÁLNÍ DYSFUNKCE A JEJÍ DŮSLEDKY PRO ATEROSKLERÓZU, TROMBÓZU, HYPERTENZI
hyperlipidémie, hypertenze, infekce a další faktory poškozují endotel
poškozený endotel je zvýšeně propustný pro lipidy (lipidové proužky), umožňuje adhezi monocytů (pěnové buňky) a trombocytů (trombóza)
v plátu může docházet k fibrotizaci, kalcifikaci – snížená poddajnost cévní stěny 103 ISCHEMIE TKÁNÍ A REDISTRIBUCE KREVNÍHO ZÁSOBENÍ
ischémie – porucha perfúze tkáně; tkání protéká méně krve, objem krve je zmenšený, část kapilár je uzavřena, zmenšená difúzní kapacita mikrocirkulace
stagnace – menší průtok krve, ale objem krve ve tkáni je zvětšený
příčiny – arteriální hypotenze, stenóza přívodní arterie, komprese kapilár a vén, zvýšení venózního tlaku 104 T ROMBOEMBOLICKÁ NEMOC
tromboembolie – zahrnuje trombózu a embolii; vmetení uvolněné krevní sraženiny (trombu) do jiné cévy
trombóza – intravitální intravaskulární srážení krve
porucha rovnováhy mezi koagulačními a antikoagulačními faktory
plicní embolie – zvýšené riziko představují varixy
systémová embolie (často v dolních končetinách) 105 VENÓZNÍ INSUFICIENCE (VARIXY, TROMBÓZA, TROMBOEMBOLIE). PORUCHY LYMFATICKÉHO OBĚHU
vznik – narušení proudu krve ve vénách (zejména dolních končetin), stáza krve, nefunkčnost svalové pumpy (dlouhé stání), snížená kvalita žilní stěny – rozšíření vén, insuficience žilních chlopní, tvorba varixů
stagnace krve ve varixech – způsobuje trombózu, příp. tromboembolii
vyšetřování – Trendelenburgův test, Perthesův test
příznaky – edém, mikroangiopatie, ztuhnutí tkání, venózní indurace, perivaskulární fibrotické změny, degradace erytrocytů s následnou pigmentací
poruchy lymfatického oběhu – obstrukce lymfatických cest – vznikají otoky z nedostatečné drenáže, zvýšený obsah bílkovin v intersticiu osmoticky váže vodu z cév Část II.: Speciální patofyziologie – Respirace Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 106 OBECNÉ DÝCHACÍ REFLEXY. KAŠEL
obranné reflexy chrání dýchací systém před poškozením
apnoe – brání vniknutí škodlivých látek do dýchacích cest, vyvoláno mechanickými (polknutí) a chemickými (čpavek) podněty
kýchání – udržuje volné dýchací cesty
kašel – udržuje průchodnost dýchacích cest, mechanické a chemické podněty, tussigenní zóna (zóna receptorů, které mohou vyvolat kašel)
škytavka, zívání 107 ALVEOLÁRNÍ HYPOVENTILACE
jedna z příčin hypoxémie, v hypoventilovaných alveolech je parciální tlak kyslíku méně než 13,3 kPa, zvyšuje se zde parciální tlak CO 2
příčiny – zúžení bronchiolu, nedostatek surfaktantu, kolaps nebo komprese dýchacích cest, fibrotické změny, snížení poddajnosti alveolu 108 PORUCHY POMĚRU VENTILACE/PERFUZE
hyperventilace jednoho alveolu nemůže dostatečně kompenzovat hypoventilaci jiného alveolu
v málo ventilovaných oblastech dochází k vazokonstrikci – tento mechanismus může být narušen u šoku nebo u poruchy funkce jater (hepatopulmonální syndrom)
ortodeoxie – zvýšená perfúze dolních, méně ventilovaných oblastí plic s následnou hypoxémií
může dojít k plicnímu zkratu 109 PORUCHY DIFUZE PLYNŮ PŘES ALVEOLO-KAPILÁRNÍ MEMBRÁNU
difúze přes alveolo-kapilární membránu závisí na ploše a na difúzní vzdálenosti
množství plynu, které projde přes alveolo-kapilární membránu je nepřímo úměrné její tloušťce
redukce účinné plochy – odstranění části plic, pneumothorax, emfyzém, plicní fibróza
ztluštění alveolo-kapilární membrány – fibrotizace, intersticiální plicní edém, plicní zánět
snížená poddajnost alveolo-kapilární membrány – nedostatek surfaktantu, kongesce plic, fibrotizace, edém 110 R ESPIRAČNÍ INSUFICIENCE
respirační insuficience – snížení p a O 2 a zvýšení p a CO 2  I. typ – hypoxemická (parciální) respirační insuficience, hypoxémie a normo- či hypokapnie  II. typ – ventilační (globální) respirační insuficience, hypoxémie, hyperkapnie
příčiny:  lokální nebo celková alveolární hypoventilace  lokální poruchy ventilačně-perfúzního poměru  přítomnost pravo-levého plicního zkratu  ztluštění alveolo-kapilární membrány Část II.: Speciální patofyziologie – Respirace Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 111 RESTRIKČNÍ PLICNÍ PORUCHY
u restrikčních onemocnění se snižuje vitální kapacita a TLC
statické odpory bývají zvýšené, dynamické se nemění
stavy po resekci plic, atelektáza, pneumothorax, hydrothorax, fibróza plic, edémy plic, záněty 112 OBSTRUKČNÍ PLICNÍ PORUCHY
omezení průchodnosti dýchacích cest
zvýšení dynamických odporů, zvětšený objem plic (TLC), snížené FEV 1 a FEV 25-75
astma, bronchitida, obstrukce dýchacích cest (nádor, cizí těleso, struma), edém sliznice dáchacích cest, emfyzém 113 CHRONICKÁ BRONCHOPULMONÁLNÍ OBSTRUKČNÍ NEMOC
skupina onemocnění charakterizovaná trvalým snížením výdechové rychlosti
zvýšený odpor dýchacích cest, snížená elasticita plicního parenchymu
chronická bronchitida – nejčastější příčinou je kouření  poškození plicního parenchymu proteolytickými enzymy makrofágů a neutrofilních granulocytů (elastáza, kolagenáza, gelatináza)  blue bloaters – nedostatečná alveolární ventilace, hyperkapnie, respirační acidóza, selhávání pravého srdce
plicní emfyzém – ztráta části alveolárních stěn uvnitř plicních acinů  panacinární, centrolobulární, distální acinární emfyzém  nerovnováha mezi proteolytickou a antiproteolytickou aktivitou v plicním parenchymu, poškozování parenchymu volnými radikály, ventilace převažuje nad perfúzí  pink puffers – bez cyanózy, prodloužené exspirium, dyspnoe, exspirační obstrukce, arteriální hypoxémie, hyperkapnie
cystická fibróza – porucha transportní funkce epitelu pro Na + a Cl - , hromadění vazkého sekretu, zhoršená samočisticí funkce, zvýšený RV a poměr RV/TLC, snížení FEV 1 114 PLICNÍ EMFYZÉM
panacinární, centrolobulární, distální acinární emfyzém
nerovnováha mezi proteolytickou a antiproteolytickou aktivitou v plicním parenchymu, poškozování parenchymu volnými radikály, ventilace převažuje nad perfúzí
pink puffers – bez cyanózy, prodloužené exspirium, dyspnoe, exspirační obstrukce, arteriální hypoxémie, hyperkapni 115 ASTHMA BRONCHIALE
onemocnění charakterizované záchvatovitým a variabilním zúžením dýchacích cest, které nerovnoměrně postihuje plíce
podílí se bronchokonstrikce, edém bronchiální sliznice, překrvení sliznice, zesílená sekrece bronchiálních žláz
extrinsické (atopické) astma – vyvolavatelem je alergen
intrinsické astma – neznámý vyvolavatel Část II.: Speciální patofyziologie – Respirace Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze
hyperreaktivita spočívá v poškození sliznice a vystavení nervových zakončení zvýšené stimulaci různými podněty
dyspnoe, zvětšený RV a FRC, areriální hypoxémie, mírný stupeň hypokapnie
status asthmaticus – generalizovaná bronchokonstrikce, respirační insuficience II. typu s hyperkapnií a acidózou 116 PLICNÍ ATELEKTÁZA. EDÉM PLIC. PNEUMONIE
atelektáza – neschopnost plíce po narození se rozepnout, nezralost pneumocytů produkujících surfaktant, používá se i jako označení nevzdušnosti plíce
edém plic – zvýšené množství tekutiny v plicním intersticiu nebo alveolech  tekutina vzniká filtrací plazmy v plicních kapilárách  důsledky – zvětšení difúzní vzdálenosti, pravo-levý plicní zkrat, snížení poddajnosti plíce a zvýšení dechové práce
pneumonie – intersticiální nebo exsudační infekční zánět  součástí je snížení poddajnosti plicní tkáně, prodloužení difúzní dráhy, pravo-levý funkční zkrat, respirační insuficience I. typu, cyanóza, dyspnoe 117 P LICNÍ FIBRÓZY
zvýšení zastoupení vaziva v plicním parenchymu, snížená poddajnost
příčiny – chronický zánět, alveolitida, azbestóza, silikóza, další pneumokoniózy, sarkoidóza, exogenní alergická alveolitida, ozáření, akutní poškození kouřem nebo plynem, aspirační pneumonie, ARDS
projevy – námahová dušnost, krepitace, restrikční onemocnění 118 A KUTNÍ SELHÁNÍ PLICNÍCH FUNKCÍ. ARDS
ARDS – poškození plicní tkáně s postižením vrstvy surfaktantu, vzniká akutní plicní selhání; forma plicního edému, vznik plicního zkratu a snížení plicní poddajnosti, dyspnoe, zvýšená dechová práce, respirační insuficience I. typu
další akutní poškození plic  volní apnoe – ukončeno silnými podněty z centrálních i periferních receptorů  uzávěr dýchacích cest – ke ztrátě vědomí dochází za 2 minuty, k srdeční zástavě za cca 10 minut  dýchání plynné směsi neobsahující kyslík – vymývání kyslíku ze tkání  náhlý pokles atmosférického tlaku – obrácení směru gradientu parciálních tlaků dýchacích plynů  spánková apnoe – v REM fázi spánku, snížení kognitivních funkcí, ospalost  pneumothorax – vniknutí plynu do pohrudniční štěrbiny  embolizace do a. pulmonalis  tonutí – suché (laryngospasmus), vlhké (sladká voda – vymývání surfaktantu, vstřebání vody; slaná voda – nasávání vody z intersticia)  aspirace žaludečního obsahu – rozsáhlá atelektáza, poškození alveolo-kapilární bariéry, poškození surfaktantu; pravo-levý zkrat a hypoxémie Část II.: Speciální patofyziologie – Respirace Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 119 PNEUMOTHORAX
pneumothorax – vniknutí plynu do pohrudniční štěrbiny
otevřený pneumothorax – vniknutí vzduchu porušenou hrudní stěnou, kolaps plíce, postižení ventilace i plicní cirkulace
ventilový (tenzní) pneumothorax – pleurální tlak se stává pozitivním, komprese mediastinálních struktur a druhostranné plíce
zavřený pneumothorax – vniknutí vzduchu poškozenou plicní tkání 120 A SPIRACE CIZÍCH PŘEDMĚTŮ A TEKUTIN
tonutí – suché (laryngospasmus), vlhké (sladká voda – vymývání surfaktantu, vstřebání vody; slaná voda – nasávání vody z intersticia)
aspirace žaludečního obsahu – rozsáhlá atelektáza, poškození alveolo-kapilární bariéry, poškození surfaktantu; pravo-levý zkrat a hypoxémie 121 EMBOLIZACE DO PLIC
zvětšení funkčního mrtvého prostoru, respirační insuficience I. typu
vzduchová embolie – množství vzduchu větší než 40 ml
tuková embolie – po komplikovaných zlomeninách
tromboembolie – vznik atelektatických ložisek, pravo-levý zkrat 122 LÉČBA KYSLÍKEM. MECHANICKÁ PODPORA PLICNÍ VENTILACE
železné plíce – generují podtlak způsobující rozepnutí hrudníku, nemění se tlakové poměry v hrudníku a v plicích, žilní návrat je normální
plicní respirátory – zvyšují tlak v dýchacích cestách  IPPV – intermittent positive pressure ventilation  CPAP – continuous positive airway pressure  PEEP – positive end-expiratory presure Část II.: Speciální patofyziologie – Ledviny Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 123 PORUCHY TVORBY MOČI (OLIGURIE, ANURIE, POLYURIE, ISOSTENURIE)
oligurie – snížené vylučování moči (méně než 500 ml/24h), ledviny nejsou schopny vyloučit veškeré nadbytečné metabolity a ionty
anurie – zástava tvorby moči (méně než 100 ml/24h)
polyurie – arbitrárně stanovená hranice tvorby moči více než 2,5 l/24h
isostenurie – neschopnost ledvin koncentrovat moč (moč je izoosmolární s plazmou) 124 P RERENÁLNÍ, RENÁLNÍ A POSTRENÁLNÍ PŘÍČINY SELHÁNÍ LEDVIN
selhání ledvin – narušení hlavních funkcí ledvin
prerenální příčiny  hypovolémie – následek krvácení, pocení, popálenin, léčby diuretiky  akutní srdeční selhání s významnou arteriální hypotenzí
renální příčiny  nadměrná intrarenální vazokonstrikce (např. hepatorenální syndrom)  nesteroidní protizánětlivé léky  akutní glomerulonefritida  zablokování ledvinných tubulů precipitovanými proteiny  toxické poškození ledvin
postrenální příčiny  oboustranná obstrukce odtoku moči z ledvin 125 PORUCHY FUNKCE GLOMERULŮ. PROTEINURIE A NEFROTICKÝ SYNDROM
glomerulopatie – stav se sníženou filtrační plochou nebo zvýšenou propustností glomerulárního filtru
důsledkem poškození funkce glomerulů je snížení množství glomerulárního filtrátu nebo proniknutí vysokomolekulárních látek a krevních buněk do filtrátu
příčiny – renální (vazodilatace vas efferens, snížení počtu glomerulů, poruchy glomerulární membrány), extrarenální (arteriální hypotenze, silná sympatoadrenální aktivace)
proteinurie – přítomnost bílkovin v moči  funkční proteinurie – není poškozená filtrační membrána; např. pochodová proteinurie, proteinurie při srdečním selhání, proteinurie při horečce, po námaze, u pacientů s arteriální hypertenzí, po jednostranné nefrektomii  selektivní proteinurie – poškození glomerulární membrány s intaktní lamina densa (např. poškození elektrostatické repulsní bariéry) např. v důsledku zánětu  neselektivní proteinurie – větší strukturní poškození glomerulární membrány  tubulární proteinurie – porucha není na straně glomerulů, ale tubulů (porušena resorpce profiltrovaných proteinů)
hematurie – zvýšená přítomnost erytrocytů v moči; pakliže je jejich původ v glomerulech, jsou erytrocyty deformované
výskyt válců v močovém sedimentu – základem je Tammův-Horsfallův protein
nefrotický syndrom – proteinurie > 3,5 g plazmatických bílkovin denně, hypalbuminémie, edémy, aktivace renin-angiotensin-aldosteronového systému, hypercholesterolémie
nefritický syndrom – hematurie a proteinurie (< 3,5 g/24h) glomerulárního původu Část II.: Speciální patofyziologie – Ledviny Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze
preeklampsie – syndrom patologicky probíhajícího těhotenství, arteriální hypertenze, proteinurea, celkové edémy
Alportův syndrom – vrozený defekt α-řetězců kolagenu IV; hematurie, proteinurie, percepční porucha sluchu 126 AKUTNÍ NEKRÓZA TUBULŮ
vzniká na podkladě arterální hypotenze a s ní spojené ischémie ledvin
regenerace tubulů je možná až za několik dnů či týdnů
polyurická fáze akutního renálního selhání – glomeruly jsou regenerované, tubuly nemohou resorbovat 127 AKUTNÍ SELHÁNÍ LEDVIN
pokles glomerulární filtrace a exkrečních funkcí obou ledvin, dostavuje se oligoanurie
příčiny – prerenální (hypovolémie, akutní srdeční selhání s významnou arteriální hypotenzí), renální (nadměrná intrarenální vazokonstrikce, nesteroidní protizánětlivé léky, akutní glomerulonefritida, zablokování ledvinných tubulů precipitovanými proteiny, toxické poškození ledvin), postrenální (oboustranná obstrukce odtoku moči z ledvin)
průběh – retence vody s hyperkalémií, zvýšení koncentrace močoviny, kyseliny močové, kreatininu a aminokyselin v plazmě, stav metabolické acidózy 128 CHRONICKÉ SELHÁNÍ LEDVIN. URÉMIE
příčinou jsou progesivní strukturní změny v ledvinách s úbytkem glomerulů a nefronů, zánětové procesy, diabetes mellius I. typu, systémová arteriální hypertenze, polycystická choroba ledvin
chronické zmenšování plochy glomerulární filtrace (úbytek glomerulů a nefronů)
uremický syndrom – funkční důsledek chronického selhávání ledvin  acidobazická rovnováha – metabolická acidóza se zvětšeným anion gapem  vnitřní prostředí – hyperkalémie, hyponatrémie, hyperfosfatémie, hypokalcémie, retence tekutin, hyperurikémie, zvýšení koncentrace močoviny a kreatininu  další důsledky – plicní edém, arteriální hypertenze, osteomalacie, periferní senzorická neuropatie, sekundání hyperparathyreóza, příznaky postižení GIT a CNS 129 Z MĚNY GLOMERULÁRNÍCH A TUBULÁRNÍCH FUNKCÍ PŘI CHRONICKÉM SELHÁNÍ LEDVIN
nevratně se snižuje počet funkčních glomerulů a množství krve protékající zdravými glomeruly se zvyšuje
zvyšuje se frakční exkrece některých iontů (např. Na + ), čímž se kompenzuje snížená gloerulární filtrace
snížené vylučování může být kompenzováno snížením resorpce v tubulech (např. fosfáty) 130 VROZENÉ A ZÍSKANÉ PORUCHY LEDVINNÝCH TUBULŮ
vrozené poruchy  vrozené tubulární metabolické defekty – Fanconiho syndrom (porucha transportní funkce epitelu proximálního tubulu), renální glykosurie, cystinurie, hyperfosfaturie, hyperhydrogenkarbonaturie, Bartterův syndrom (defekt symportu Na + /K + /Cl - ve vzestupném raménku Henleovy kličky, sekundární hyperaldosteronismus, Část II.: Speciální patofyziologie – Ledviny Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze hypokalémie, metabolická alkalóza), renální tubulární acidóza (hyperchloremická metabolická acidóza), renální diabetes insipidus  polycystická choroba ledvin
získané poruchy tubulárních funkcí – tubulointersticiální nefropatie (hypertrofie tubulů, přítomnost zánětových buněk v intersticiu, proliferace intersticiálních fibroblastů, hromadění kolagenu; role angiotenzinu II)  poškození tubulů při obstrukci v odtoku moči, akutní tubulární nekróza – ischemické poškození tubulů, toxické poškození tubulů – vyvíjí se chronické ledvinné selhání, poškození tubulů zánětem, hypokalémií a hyperkalcémií, poškození chronickým užíváním analgetik 131 SYSTÉMOVÉ ZMĚNY PROVÁZEJÍCÍ CHRONICKÉ SELHÁNÍ LEDVIN
poruchy acidobazické rovnováhy – metabolická acidóza se zvětšenou aniontovou mezerou
poruchy vnitřního prostředí – hyperkalémie, hyponatrémie, hypokalcémie, hyperfosfatémie, hyperurikémie, zvýšení plazmatické koncentrace močoviny, kreatininu a aminokyselin
cirkulace – arteriální hypertenze
respirace – plicní edém
krvetvorba – anémie, hemoragická diatéza
gastrointestinální trakt – anorexie, nauzea, vomitus, poruchy chuti, peptický vřed, krvácení
pohybový systém – osteomalacie, renální osteodystrofie (osteoporóza)
endokrinní systém – sekundární hyperparathyreóza, nedostatek erytropoetinu
nervový systém – podrážděnost, únava, senzorická periferní neuropatie, impotence 132 P OROVNÁNÍ IONTOVÝCH ZMĚN PŘI CHRONICKÉM A AKUTNÍM SELHÁNÍ LEDVIN
- 133 PORUCHY KONCENTRAČNÍ A ZŘEĎOVACÍ FUNKCE LEDVIN
celkové množství vyloučených solutů 600-800 mmol/24h
snížená koncentrační schopnost ledvin  příčinou může být snížení dřeňového osmotického gradientu (zánět, zkrácení a deformace Henleovy kličky, tubulární poruchy), nepropustnost sběracích kanálků pro vodu (centrální nebo renální diabetes insipidus) nebo nadměrný objem primární moči (osmotická diuréz, porucha tubulů)
snížená zřeďovací schopnost ledvin  poruchy v tlusté části vzestupného raménka Henleovy kličky a v navazující části distálního tubulu  osmotická diuréza 134 UROLITHIÁZA. PORUCHY VYPRAZDŇOVÁNÍ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE
urolithiáza – vzniká z narušení funkční rovnováhy mezi vylučováním odpadních látek a konzervací vody v organismu  konkrementy se skládají z krystalické části a z organické matrix  predispozice – vysoce koncentrovaná moč, vylučování většího množství látek (fosfáty, kalcium, atd.), alkalizace nebo acidifikace moči, snížení koncentrace látek bránících krystalizaci (citrát) Část II.: Speciální patofyziologie – Ledviny Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze
poruchy vyprazdňování močového měchýře  inkontinence – slabost sfinkteru, porucha detrusoru; stresová inkontinence, urgentní inkontinence, inkontinence z přeplnění  retence moči – příčinou porucha inervace měchýře nebo uretry, mechanická překážka nebo nízká aktivita detrusoru, detrusoro-sfinkterická dysynergie  polakisurie – příčinou zmenšený objem močového měchýře, snížená poddajnost, snížení receptorového prahu  vezikoureterální reflux – primární (vývojová porucha), sekundární (zánět, operační výkon) Část II.: Speciální patofyziologie – GIT Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 135 ZUBNÍ KAZ, PARODONTÓZA. PORUCHY TVORBY SLIN
zubní kaz – onemocnění zubní tkáně charakterizované dekalcifikací a proteolýzou na bakteriálním podkladě  zubní plak – tenký povlak zubu tvořený bakteriemi, hlenem, deskvamovanými epiteliemi a příp. zbytky potravy
parodontóza – onemocnění neznámé etiologie charakterizované degenerativními změnami kolagenních vláken parodontu, dochází k uvolnění gingivodentálního uzávěru a tvorbě parodontálních chobotů
poruchy tvorby slin  zvýšená sekrece - podráždění sliznice mechanické či chemické (ostrá kořeněná potrava), záněty, podání parasympatomimetik, podráždění n. vagus  snížená sekrece – během izotonické dehydratace, horečnatých stavů, po podání parasympatolytik, Sjögrenův syndrom 136 P ROJEVY SYSTÉMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ V ÚSTNÍ DUTINĚ
změny zabarvení  cyanotické zabarvení – onemocnění kardiovaskulárního systému  žluté zabarvení – ikterus  bledé zabarvení – anémie
proteinová malnutrice – gingivitida, atrofie papil jazyka, vředy na sliznici
karence vitaminů
Crohnova choroba a ulcerózní kolitida – afty, edém sliznice, vředy
hematologická onemocnění – vředy, krvácivost, zánětové změny 137 PORUCHY POLYKÁNÍ A PASÁŽE POTRAVY JÍCNEM
dysfagie – porucha polykání s pocitem nevolnosti  orofaryngeální dysfagie – porucha žvýkání nebo porucha transportu potravy z úst do faryngu (nurologické poruchy, poruchy svalů, tumory, Zenkerův divertikl, Sjögrenův syndrom), je zde riziko aspirace  ezofageální dysfagie – příčinou mechanická obstrukce, poruchy motility, slizniční léza, tumory, divertikly, systémová onemocnění
primání poruchy motility jícnu  achalázie – zástava peristaltiky a neschopnost relaxace dolního jícnového svěrače,dochází k dilataci a prodloužení jícnu; příčinou je porucha inervace stěny jícnu (snížení počtu gangliových buněk, postižení n. vagus)  Chagasova nemoc – onemocnění způsobené neurotoxinem Trypanosoma cruzi, zvětšení jícnu, megakolon  difúzní spazmy jícnu – dysfagie s bolestí na hrudi
sekundární poruchy motility jícnu – ve stáří, pojivová onemocnění, metabolické poruchy, endokrinní a neuromuskulární onemocnění Část II.: Speciální patofyziologie – GIT Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 138 GASTROESOFAGEÁLNÍ REFLUX
gastroesofageální reflux – retrográdní posun žaludečního obsahu do jícnu z důvodu porušení antirefluxních bariér (dolní jícnový svěrač, slizniční řasy žaludku, Hisův úhel, zpomalené vyprazdňování žaludku)
příznaky – dysfagie, pyrosis, regurgitace (riziko aspirace), zvracení, refluxní esofagitida, refluxní choroba jícnu
komplikace – esofagitida, striktury, krvácení, Barrettův jícen, adenokarcinom 139 P ORUCHY MOTILITY ŽALUDKU. PORUCHY ŽALUDEČNÍ SEKRECE
zpomalení motility žaludku – organické příčiny (karcinom v distální části, chronický duodenální vřed, stenóza pyloru, fibróza bulbu duodena), funkční změny (následek poranění břicha, porucha inervace n. vagus, hypokalémie, endokrinní poruchy, tachygastrie)
zrychlená motilita – na podkladě hyperthyreózy, duodenálního vředu, částečné resekci žaludku
zvracení – reflexní akt vedoucí k násilnému vypuzení potravy ústy; centrální a periferní zvracení
poruchy žaludeční sekrece  hypacidita, anacidita (hypochlorhydrie, achlorhydrie), hyperacidita (hyperchlorhydrie), achylie (není produkována ani HCl, ani žaludeční enzymy)  zvýšení žaludeční sekrece – při akutních gastritidách, požití alkoholu, kořeněného jídla; trvalá hypersekrece při vředové chorobě duodena nebo Zollinger-Ellisonově syndromu  snížení žaludeční sekrece – nepravá achlorhydrie (při maximální stimulaci histaminem či pentagastrinem se sekrece zvyšuje), pravá achlorhydrie (při atrofické gastritidě) 140 N AUZEA A ZVRACENÍ
nauzea – nucení na zvracení provázející aktivaci autonomního systému
zvracení – reflexní akt vedoucí k násilnému vypuzení potravy ústy; centrální a periferní zvracení  zvracení centrálního původu – meningitidy, nádory, komoce mozku, epilepsie; často probíhá bez nauzey 141 S YNDROMY PO RESEKCI ŽALUDKU – ČASNÝ, POZDNÍ A DALŠÍ KOMPLIKACE. POSTPRANDIÁLNÍ SYNDROMY (AKUTNÍ A CHRONICKÝ DUMPING SYNDROM)
vagotomie – kmenová (přerušeny oba hlavní kmeny po stranách jícnu), selektivní (přerušena vlákna vedoucí k žaludku), selektivní proximální (přerušena vlákna inervující tělo žaludku)
časný postprandiální syndrom – zrychlené vyprazdňování žaludku  příznaky – pocit plnosti, kolikovité bolesti  patogeneze – zrachlená pasáž hypertonického obsahu do duodena, přechod tekutiny do lumen střeva, pokles objem intravazální tekutiny a zvýšení hematokritu
podzní postprandiální syndrom – následek parciální gastrektomie; po rychlém vstřebání glukózy nastává hyperglykémie, zvýšená produkce inzulinu způsobí hypoglykémii
další následky – chronická gastritida, syndrom přívodné kličky (zvracení žlluči nebo žaludečního chymu), syndrom slepé kličky (megaloblastová anémie, průjmy), jejunální vředy, karence vitaminů, malnutrice, alkalická refluxní esofagitida Část II.: Speciální patofyziologie – GIT Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 142 VŘEDOVÁ CHOROBA ŽALUDKU A DUODENA
vředová choroba je výsledkem nerovnováhy agresivních a slizničních ochranných faktorů v distální část jícnu, v žaludku a v duodenu
agresivní faktory – HCl, proteinázy, žluč, alkohol, nikotin, kofein, kortikoidy, infekce Helicobacter pylori
protektivní faktory – hlenová vrstva, bikarbonát, zásobení sliznice krví a prostaglandiny
eroze – léze nezasahující do submukózy
vředy – léze pronikající do hlubších vrstev sliznice 143 AKUTNÍ A CHRONICKÁ GASTRITIDA
akutní gastritida – zánětový proces s postižením sliznice od hyperémie po vředy  etiologie – nesteroidní protizánětové léky, alkohol, kouření, cytostatika, systémové infekce, urémie, traumata, šokové stavy, ionizační záření  má přechodný charakter
chronická gastritida – přítomnost chronických slizničních zánětových změn, obvykle bez erozí  superficiální × hluboká gastritida  atrofická gastritida s částečnou nebo úplnou ztrátou žaludečních žlázek  atrofická gastritida s pylorickou nebo střevní metaplázií  gastritida typu A (autoimunitní postižení těla žaludku s megaloblastovou anémií a achlorhydrií), gastritida typu B (poškození antra) 144 P ORUCHY ZEVNÍ SEKRECE PANKREATU. AKUTNÍ A CHRONICKÁ PANKREATITIDA
snížená sekrece – insuficience zevně sekretorické časti pankreatu z důvodu nádoru, pankreatitidy, proteinové malnutrice
zvýšená sekrece – prakticky se nevyskytuje
akutní pankreatitida – akutní zánětový proces spojený s destrukcí a autodigescí pankreatu a okolní tkáně  příznaky – bolesti břicha, nauzea, zvracení, horečka  patogeneze – aktivace trypsinogenu, proteolytická aktivita trypsinu poškozuje buněčné membrány; zúčatsní se elstáza, kalikrein, bradykinin, kalidin (vazodilatace, zvýšená cévní permeabilita, rozvoj šoku), aktivace lipolytických enzymů (pankreatická lipáza, fosfolipáza A 2 ) způsobí koagulační nekrózu  příčiny – abúzus alkoholu, poruchy vývodných žlučových cest, virová a bakteriální onemocnění, traumata
chronická pankreatitida – chronický zánětový proces poškozující parenchym pankreatu; progresivní poškození acinózních buněk, stenóza, dilatace vývodů  etiologie a patogeneze – podobná jako u akutní pankreatitidy  komplikace – hypovolemický šok, ascites, krvácení 145 I LEUS
porucha střevní motility
intraluminální příčiny – striktury, nádor, zánětová infiltrace
extraluminální příčiny – stažení střeva srůsty, stlačení nádorem z okolí Část II.: Speciální patofyziologie – GIT Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze
zvýšení tonu svaloviny nad překážkou, hromadění chymu, plynu a tekutiny, nekróza sliznice, dehydratace, zvracení, hypokalémie, resorpce toxických látek
strangulační ileus (zaškrcení cév), obstrukční (mechanický) ileus, paralytický (spastický) ileus 146 PRŮJEM
nepoměr mezi sekrecí, resorpcí a motilitou, který se projeví častější defekací; příčinami mohou být změny osmolarity, sekrece, malabsorpce, poruchy motility, zánětová exsudace
akutní průjmy – následek bakteriálních nebo virových infekcí; komplikace – dehydratace spojená se ztrátou HCO 3 - a dalších iontů
chronický průjem – z důvodu organického onemocnění střeva, neurogenní příčiny, onemocnění jater, pankreatu, žlučníku nebo metabolické příčiny 147 MALABSORPČNÍ SYNDROM
porucha intraluminálního trávení, resorpce a transportu živin do cirkulace
primární malabsorpční syndrom – vzniká na základě poruch enterocytů  celiakální sprue – reakce střevní sliznice na lepek a jeho štěpné produkty gliadiny; multifaktoriální onemocnění  tropická sprue – morfologické změny sliznice na podkladě kolonizace bakteriemi  Whippleova nemoc – systémové onemocnění s původcem Tropheryma whippleii  vrozené defekty sliznice tenkého střeva – deficit enzymů (laktáza, sacharáza- izomaltáza, enteropeptidáza)
sekundární malabsorpční syndrom – vyvolán poruchami sekrece pankreatické šťávy a žluči, systémovým onemocněním nebo poruchou cévního zásobení; syndrom, bakteriálního přebujení 148 N ESPECIFICKÉ STŘEVNÍ ZÁNĚTY (CROHNOVA CHOROBA A ULCERÓZNÍ KOLITIDA)
Crohnova choroba – chronický zánětový proces granulomatózního charakteru postihující celou stěnu tenkého střeva, střídání postižených a nepostižených okrsků  projevy – průjmy, bolesti břicha, subfebrilie, vznik píštělí
ulcerózní kolitida – nespecifický zánětový proces postihující mukózu a submukózu tlustého střeva; sliznice je postižena difúzně  etiologie – je neznámá, roli hraje více faktorů (infekce, změny imunitního systému)  klinické projevy – hemoragické průjmy, artralgie, kožní změny, sklerotickující cholangoitida, oční změny, afty 149 POLYPÓZA TLUSTÉHO STŘEVA. KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM
polypy tlustého střeva – léze na povrchu tlustého střeva, která prominuje do lumina  vznik – hyperplázie, zánětový proces, neoplázie
polypóza – výskyt polypů ve velkém množství  familiární polypóza – AD onemocnění, prekanceróza, mutace tumorsupresorového genu APC  Gardnerův syndrom – adenomy v kolon, osteomy, nádory měkkých tkání  Turcotův syndrom, generalizovaná juvenilní polypóza
kolorektální karcinom – maligní nádor tlustého střeva, většinou adenokarcinom, v etiologii hraje roli více faktorů (genetické predispozice, životní styl) Část II.: Speciální patofyziologie – GIT Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 150 PORUCHY FUNKCE TLUSTÉHO STŘEVA. ZÁCPA. KRVÁCENÍ DO GIT
zácpa – obtížné vyprazdňování tuhé stolice, příp. nemožnost spontánní defekace  příčiny – nádory tlustého střeva, zánětové stenózy, srůsty, fissury v anální krajině, Hirschsprungova nemoc (megacolon congenitum)  sekundární zácpa – hypokalémie, dehydratace, hypothyreóza, hypoparathyreóza, diabetes, poruchy CNS, funkční zácpa (útlum defekačního reflexu)
dráždivý tračník – porucha funkce tlustého střeva s nepřiměřenou reakcí na podněty  porucha koordinace motility (dyskineze) s poruchou sekrece hlenu,vody a elektrolytů  příznaky – bolesti břicha, meteorismus, nauzea, průjem nebo zácpa
divertikulóza – tvorba výchlipek stěny tlustého střeva  příčina – porucha motility se zvýšením intraluminálního tlaku  projevy – bolesti břicha, nauzea, průjem, zácpa, krvácení
megakolon – dilatované a prodloužené tlusté střevo  Hirschsprungova nemoc (megacolon congenitum) – vrozené onemocnění s chybějícími gangliovými buňkami obou střevních plexů; příznakem je zácpa  získané megakolon – z obstrukčních procesů, bolestivých rektálních afekcí, toxického poškození 151 P ORUCHY EXKREČNÍCH A DETOXIKAČNÍCH FUNKCÍ JATER
jaterní encefalopatie – porucha funkce mozku v souvislosti s pokročilým poškozením jater nebo portokaválními zkraty  portosystémová encefalopatie – z důvodu portokaválních zkratů  akutní jaterní encefalopatie – při fulminantním jaterním selhání, rychlá progrese do kómatu s křečovými záchvaty a edémem mozku  chronické jaterní selhání – multifaktoriální onemocnění s průnikem toxických látek do mozku (amoniak, toxické produkty střevních bakterií)
příčiny poškození jater – infekce, alkohol, toxické vlivy (léky), cholestáza, oběhové poruchy (pravostranné srdeční selhání), nádory jater, metabolické poruchy 152 J ATERNÍ CIRHÓZA
stav charakterizovaný difúzní ireverzibilní přestavbou lalůčkové struktury jater na nodulární strukturu
známky nekrózy, zmnožení vaziva, úbytek funkčního parenchymu, porucha krevního průtoku játry
příčiny – chronická hepatitida, alkoholické poškození
důsledky – jaterní selhání, portální hypertenze, karcinom jater
primární biliární cirhóza – autoimunitní onemocnění postihující vnitřní mitochondriální membránu; začíná jako chronická nehnisavá destruktivní cholangitida
sekundární biliární cirhóza – vzniká v důsledku dlouhodobé obstrukce žlučových cest 153 H EPATITIDY. TOXICKÉ POŠKOZENÍ JATER. STEATÓZA JATER
hepatitidy – zánětová onemocnění jaterního parenchymu s alkoholovou, infekční, polékovou nebo autoimunitní etiologií Část II.: Speciální patofyziologie – GIT Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze  akutní hepatitidy se mohou zhojit bez následků, způsobit akutní jaterní selhání nebo přejít do chronické formy s následnou cirhózou  chronické hepatitidy často způsobují cirhózu  hepatitida A – vyvolána RNA picornavirem HAV s přímým cytopatogenním účinkem a fekálně-orální cestou přenosu  hepatitida B – vyvolána DNA hepadnavirem HBV, v poškození buněk sehrává roli imunitní reakce organismu, přenos krví  hepatitida C – způsobená RNA flavivirem HCV, potransfúzní hepatitida s rizikem karcinomu jater  hepatitida D – vázána na HBV  hepatitida E – způsobena RNA kalicivirem HEV  alkoholová hepatitida – onemocnění jater se známkami zánětu vzniklé v souvislosti s konzumací alkoholu  autoimunitní hepatitida
toxické poškození jater  přímé – toxická látka nebo její metabolit přímo poškozuje jaterní buňky  nepřímé – toxická látka mění antigeny na jaterních buňkách a dochází k autoimunitní a alergické reakci
steatóza – nahromadění tuku v jaterních buňkách (nadměrný přísun mastných kyselin, zvýšená endogenní syntéza mastných kyselin v játrech, narušení metabolismu tuků v játrech,  příčiny – alkohol, obezita, diabetes mellitus II. typu, inzulinová rezistence, hyperlipidémie, jejuno-ileální bypass, výrazný pokles hmotnosti, léky a toxické látky  steatohepatitida – steatóza se známkami nekrózy, zánětu a fibrotizace 154 JATERNÍ SELHÁNÍ. HEPATOGENNÍ ENCEFALOPATIE
jaterní selhání – stav, kdy játra nejsou schopna plnit své funkce a dochází k poškození vitálních funkcí celého organismu  akutní selhání – v důsledku akutní hepatitidy, otravy hepatotoxickými látkami, poruch oběhu, akutní steatózy, nádorového postižení  chronické selhání – v důsledku steatózy  projevy a komplikace – portální hypertenze, portokavální zkraty, portální městnání krve, jaterní encefalopatie a kóma, krvácení, ascites, otoky, aktivace renin- angiotensin-aldosteronového systému (otoky, hypokalémie, tenece sodíku a vody, diluční hyponatrémie), endokrinní změny (hyperestrogenismus), metabolické a nutriční poruchy
jaterní encefalopatie – porucha funkce mozku v souvislosti s pokročilým poškozením jater nebo portokaválními zkraty  portosystémová encefalopatie – z důvodu portokaválních zkratů  akutní jaterní encefalopatie – při fulminantním jaterním selhání, rychlá progrese do kómatu s křečovými záchvaty a edémem mozku  chronické jaterní selhání – multifaktoriální onemocnění s průnikem toxických látek do mozku (amoniak, toxické produkty střevních bakterií) 155 I KTERUS
ikterus – žluté zbarvení kůže a sliznic dané zvýšenou koncentrací bilirubinu
prehepatální ikterus – způsoben nadměrným vznikem bilirubinu (hemolýza, neefektivní erytropoeza), zvýšená koncentrace nekonjugovaného bilirubinu v krvi, v moči je urobilinogen a urobilin, stolice je hypercholická Část II.: Speciální patofyziologie – GIT Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze
hepatální ikterus – způsoben poruchou v játrech (vychytávání, konjugace, vylučování)  Gilbertův syndrom, Crigler-Najjarův syndrom, Dubinův-Johnsonův syndrom, Rotorův syndrom
posthepatální ikterus – porucha odtoku žluči (cholestáza), stolice je acholická
novorozenecký ikterus – vyšší zánik erytrocytů
důsledky – bilirubin proniká hematoencefalickou bariérou (jádrový ikterus v jádrech kmene a bazálních gangliích) 156 C HOLESTÁZA
cholestáza – městnání žluči, důsledkem je nedostatečný přítok do střeva a hromadění před uzávěrem
příčiny – intrahepatální (porucha transportu) a extrahepatální (choledocholithiáza)
důsledky – poškození drobných žlučových cest, xantelasmata, pruritus, bradykardie, ikterus, porucha trávení tuků a vstřebávání vitmainů rozpustných v tucích 157 P ORTÁLNÍ HYPERTENZE. ASCITES
portální hypertenze – zvýšený tlak ve vena portae  prehepatální – příčinou je pyletrombóza, úraz břicha, tumor, infekce  intrahepatální – při jaterní cirhóze  posthepatální – při pravostranném srdečním selhání, Buddově-Chiariho syndromu  důsledky – městnání ve vena portae, překrvení vnitřních orgánů (eroze, vředy, splenomegalie), metabolické důsledky
ascites – přítomnost tekutiny v peritoneální dutině  příčiny – portální hypertenze, cirkulační změny, hypalbuminémie, neurohumorální změny, snížení perfúze ledvin, retence vody a sodíku, lymfatický přetlak, splanchnická vazodilatace (RAAS, ADH) 158 P ORUCHY FUNKCE ŽLUČNÍKU A ŽLUČOVÝCH CEST. CHOLELITHIÁZA
cholelithiáza – tvorba krystalických struktur vzniklých precipitací nesolubilních součástí žluči  cholesterolové konkrementy, pigmentové (bilirubinové) konkrementy, smíšené konkrementy  stadium saturace, stadium nukleace, stadium růstu
záněty – cholecystitida, cholecystolithiáza, cholangitida
nádorová onemocnění Část II.: Speciální patofyziologie – Endokrinologie Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 159 ENDOKRINNÍ PORUCHY PRIMÁRNÍ A SEKUDÁRNÍ. RECEPTOROVÉ A POSTRECEPTOROVÉ PORUCHY
primární poruchy – patologický proces spočívá v autonomně změněné sekreci hormonů, tj. postižení je na straně periferních endokrinních žláz
sekundární poruchy – stavy, kdy periferní endokrinní žláza je nadměrně stimulována nebo inhibována patologicky změněným regulačním mechanismem
terciární poruchy – změny v sekreci periferní žlázy vznikají na podkladě vícestupňové regulace
receptorové poruchy – způsobují hyperreakci na normální množství hormonu nebo sníženou reakci (periferní rezistenci)
postreceptorové poruchy – např. inzulinová rezistence 160 PORUCHY HYPOTHALAMO-HYPOFYZÁRNÍ OSY
poruchy funkce hypothalamu – příčinou mohou být nádory, cysty, hemoragie, ischémie, sarkoidóza, tuberkulóza a úrazy  hypofunkční poruchy – hypothalamický hypopituitarismus (hypogonadismus, nanismus), centrální diabetes insipidus (poškození ncl. supraopticus a ncl. paraventricularis)  hyperfunkční poruchy – pubertas praecox (předčasná sekrece GnRH), terciární hyperfunkční syndromy
poruchy funkce hypofýzy  hyperfunkce adenohypofýzy – prolaktinom (galaktorea, hypogonadismus z inhibice estrogenů, osteoporóza), somatotropinom (gigantismus, akromegalie), Cushingova nemoc (centrální hyperkortikalismus), tyreotropinom (hyperplázie štítné žlázy – difúzní struma), gonadotropinom (centrální amenorea)  hypofunkce adenohypofýzy (hypopituitarismus)  hyperfunkce neurohypofýzy – Schwartzův-Bartterův syndrom (nadměrná sekrece ADH, hyponatrémie bez edémů, letargie, slabost, zmatenost, kóma, myoklonus, asterixis, celkové křeče)  hypofunkce neurohypofýzy 161 HYPOPITUITARISMUS
projevy – jsou odvozeny od snížené funkce periferních žláz (např. hypothyreoidismus, hypogonadismus)
nedostatek ADH – centrální diabetes insipidus  projevy – zvýšení diurézy až na 20 l/24h, hypotonická moč, pocit žízně, hypernatrémie, nykturie, enuresis
Sheehanův syndrom – poporodní panhypopituitarismus 162 G IGANTISMUS A AKROMEGALIE. DIABETES INSIPIDUS
gigantismus – následek adenohypofyzárního adenomu secernujícího somatotropin před ukončením pubertálního růstu a uzavřením růstových zón kostí  STH stimuluje diferenciaci prechondrocytů v chondrocyty (zdroj IGF-1)
akromegalie – následek nadměrné sekrece STH po uzavření růstových zón kostí Část II.: Speciální patofyziologie – Endokrinologie Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze  příznaky – změna fyziognomie, kardiomegalie, srdeční selhání, artralgie, makroglosie, zhrubnutí hlasu
diabetes insipidus – zvětšení diurézy až na 20 l/24h vlivem nedostatečné stimulace antidiuretickým hormonem  projevy – mírně hypotonická moč, hypernatrémie, pocit žízně, nykturie, enuréza  centrální diabetes insipidus – nedostatek vasopresinu  renální diabetes insipidus – způsoben mutacemi genu pro receptor V 2 pro vazopresin nebo genu akvaporinu 2 163 ZVÝŠENÁ FUNKCE ŠTÍTNÉ ŽLÁZY. GRAVESOVA-BASEDOWOVA NEMOC
hyperthyreóza – hypermetabolický stav se zvýšenou hladinou T 3 a T 4 v krvi daný hyperfunkcí štítné žlázy  projevy – zvýšená látková přeměna, zvýšení srdečního výdeje, tachykardie, snížení vitální kapacity plic, svalový třes, upřený pohled, hyperaktivita, hyperfagie, osteoporóza ze zvýšené činnosti osteoklastů, teplá a vlhká kůže  příčiny – nadprodukce hormonů (nádor, hypofyzární rezistence, toxická struma), porucha parenchymu štítné žlázy (tyreoiditidy), iatrogenní vlivy
Gravesova-Basedowova choroba – hyperthyreóza (s hyperfunkční a zvětšenou štítnou žlázou), infiltrační oftalmopatie s exoftalmem, lokalizovaní inflitrační dermatopatie  autoimunitní onemocnění s defektem CD8 + T S -lymfocytů
toxický adenom štítné žlázy – odvozen z folikulárních buněk, porucha funkce receptoru pro TSH
tyreotoxikóza – uvolnění hormonů z normálně fungující žlázy 164 HYPOTHYREÓZA
hypothyreóza – charakterizovaná nízkou hladinou T 3 a T 4 v séru a zvýšenou hladinou TSH  projevy – snížena bazální přeměna látek, váhový přírůstek, mírné snížení tělesné teploty, bradykardie, kardiomyopatie, snížená ventilační odpověď na hypoxii a zvýšení p a CO 2 , porucha vývoje nervového systému, zpomalen růst kostí, snížena produkce STH, slabost kosterních svalů, anémie, zácpa, suchá a chladná kůže, zvýšená hladina cholesterolu a lipidů v krvi, snížený průtok krve ledvinami, glomerulární filtrace  příčiny – vrozené (aplázie nebo hypoplázie štítné žlázy, poruchy enzymů pro tvorbu hormonů, rezistence na účinky hormonů), získané (Hashimotova thyreoiditida, snížený přísun jódu, chirurgický výkon na štítné žláze, ozáření, účinek chemických látek)
Hashimotova tyreoiditida – autoimunitní onemocnění s defektem funkce CD8 + T S -lymfocytů a uplatněním apoptózy
kretenismus – hypothyreóza postihující plod in utero, porušení vývoje nervového systému vedoucí k mentální retardaci, porušení vývoje kostí a porucha růstu
myxedém – hypothyreóza se sníženou mentální i fyzickou aktivitou, ukládání glykoproteinů v kůži 165 ZÁNĚTOVÁ ONEMOCNĚNÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY. TYREOIDITIDA. STRUMA
Hashimotova tyreoiditida – autoimunitní onemocnění s defektem funkce CD8 + T S -lymfocytů a uplatněním apoptózy
granulomatózní tyreoiditida – nejčastěji vyvolána virovou infekcí, hypothyreóza
lymfocytová tyreoiditida – autoimunitní reakce s projevy hyperthyreózy postupně přecházející v hypothyreózu Část II.: Speciální patofyziologie – Endokrinologie Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze
akutní tyreoiditida – způsobena hnisavým zánětem, hypothyreóza
struma – zvětšení štítné žlázy  příčiny – hyperplázie buněk štítné žlázy vlivem TSH nebo autoprotilátek, zmnožení vaziva, nádorová infiltrace, zánětová infiltrace, nedostatek jódu v potravě, po podání strumigenů  typy – hyperfunkční (toxická) struma (při Gravesově-Basedowově chorobě), eufunkční struma, nodulární struma 166 H YPOPARATHYREÓZA. HYPERPARATHYREÓZA
hypoparathyreóza – nedostatečná produkce PTH, způsobuje hypokalcémii a hyperfosfatémii  primární hypoparathyreóza – nejčastěji kvůli nechtěnému chirurgickému vynětí; autoimunitní poškození, hemochromatóza, Wilsonova choroba, vývojová ageneze (součást DiGeorgova syndromu)  sekundární hypoparathyreóza – zvýšená sekrece PTH-rp (ektopická produkce, hyperkalcémie), zvýšený příjem vitaminu D  pseudohypoparathyreóza
hyperparathyreóza – zvýšená sekrece PTH  primární hyperparathyreóza – příčinou může být hyperplázie nebo adenom; příznaky – zvýšená hladina ionizovaného kalcia, osteoporóza (hyperparathyreózní osteodystrofie), nefrolithiáza, ektopické kalcifikace, arteriální hypertenze, psychické změny, zvýšená únava a svalová slabost; formy – sporadická nebo hereditární primární hyperparathyreóza, mnohočetné endokrinní neoplázie, familiární hypokalciurická hyperkalcémie, primární hyperparathyreóza novorozenců  sekundární hyperparathyreóza – příčinou je snížení koncentrace ionizovaného kalcia v plazmě, dochází k hyperplázii příštítných tělísek; hypovitaminóza D, chronické selhání ledvin (uremická hyperparathyreóza), postižení kostí (hyperparathyreózní osteodystrofie, osteomalacie, osteoporóza) 167 H YPERALDOSTERONISMUS. OSA RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERON V PATOGENEZI ONEMOCNĚNÍ
primární hyperaldosteronismus (Connův syndrom)  příčiny – solitární adenom kůry nadledvin, oboustranná hyperplázie zona glomerulosa  projevy – retence vody a sodíku bez tvorby výrazných edémů, kompenzace vylučování ANP, hypokalémie a deplece draslíku (únava, malátnost, slabost, ztráta fyzické vytrvalosti, hypokalémická nefropatie, ztráty H + (alkalóza), arteriální hypertenze, snížená hladina reninu
sekundární hyperaldosteronismus  příčiny – zvýšená sekrece reninu, stenóza renální arterie, maligní hypertenze, srdeční selhání, ztráty sodíku, cirhóza, Bertterův syndrom (hyperplázie juxtaglomerulárního aparátu), ektopická produkce reninu  projevy – edémy, ascites 168 H YPERKORTIZOLISMUS. ETIOPATOGENETICKÁ KLASIFIKACE CUSHINGOVA SYNDROMU
příčiny hyperfunkce kůry nadledvin  oboustranná hyperplázie nadledvin – z hypersekrece ACTH (enzymouvé defekty nadledvin, primární adenohypofyzární nebo hypothalamická porucha) Část II.: Speciální patofyziologie – Endokrinologie Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze  adenom kůry nadledvin – Cushingův syndrom (primární hyperkortikalismus, zona fasciculata), Connův syndrom (primární hyperaldosteronismus, zona glomerulosa), adrenální virilizace (zona reticularis)  karcinom kůry nadledvin – Cushingův syndrom, adrenální virilizace
projevy – změny tělesného habitu (centrální obezita), změny svalů, kůže a kostí (atrofie, steroidní myopatie, zpomalení hojení ran), diabetes mellitus II. typu, androgenní změny u žen, hypertenze, hypokalemická alkalóza, steroidní encefalopatie
primární hyperkortikalismus – Cushingův syndrom
sekundární hyperkortikalismus – Cushingova nemoc 169 ADRENOGENITÁLNÍ SYNDROM
sekrece androstendionu a dehydroepiandrosteronu závisí na ACTH
adrenogenitální syndrom – nadměrná sekrece nadledvinových androgenů  kongenitální hyperplázie nadledvin – stimulace sekrece androgenů zvýšenými hladinami ACTH z důvodu nedostatku kortizolu  další příčiny – karcinom kúry nadledvin, následek enzymového defektu 170 A DDISONOVA NEMOC
Addisonova nemoc – primární hypofunkce kůry nadledvin z důvodu oboustranného poškození
projevy – zvýšení koncentrace ACTH, nedostatek mineralokortikoidů, dehydratace, hyperkalémie, hyperpigmentace kůže a sliznic
chronická insuficience kůry nadledvin snižující sekreci mineralokortikoidů – ztráty Na + a retence K + v ECT, cirkulační hypovolémie, dehydratace, arteriální hypotenze, snížená glomerulární filtrace, zvýšená sekrece ADH, ortostatická hypotenze, hyperkalémie (srdeční arytmie, ventrikulární tachyarytmie)
akutní adrenokortikální krize – vystupňování problémů s udržením homeostázy v důsledku nedostatku hormonů kůry nadledvin  příznaky – vysoká horečka, celková slabost, apatie, zmatenost, anorexie, nauzea, zvracení, akutní hypovolémie, arteriální hypotenze, akutní renální selhání, hyponatrémie, hyperkalémie, hypoglykémie, zvýšení plazmatického kreatininu a močoviny, neutropenie, event. cirkulační šok
chronická insuficience kůry nadledvin nesnižující sekreci kortikoidů – většinou z nedostatku ACTH (porucha adenohypofýzy nebo hypothalamu) 171 F EOCHROMOCYTOM
feochromocytom – nádor dřeně nadledvin secernující její hormony (adrenalin, noradrenalin)
projevy – záchvatovitá arteriální hypertenze, palpitace, tachykardie, bolesti hlavy, náhlá zblednutí, záchvaty pocení, hyperglykémie, úbytek na váze, zácpa, srdeční selhání, snížená tolerance k teplu, ortostatická hypotenze (hypovolémie z vazokonstrikce a zmenšení objemu cirkulující tekutiny) 172 D IABETES MELLITUS I. TYPU
ztráta produkce inzulinu redukcí počtu β-buněk Langerhansových ostrůvků
patogeneze – genetická predispozice (autoimunitní reakce, protilátky proti β-buňkám ostrůvků, proti inzulinu), vlivy zevního prostředí (virová infekce, chemické látky a toxiny, požívání kravského mléka malými dětmi) Část II.: Speciální patofyziologie – Endokrinologie Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 173 DIABETES MELLITUS II. TYPU. METABOLICKÝ (REAVENŮV) SYNDROM
snížená citlivost buněk jater, svalů a tukové tkáně na působení inzulinu (periferní inzulinorezistence)
projevy – zvýšená produkce inzulinu, protilátky proti inzulinovému receptor
příčiny – autoimunitní poškození, vliv obezity, ukládání amylinu do okolí β-buněk, dědičná predispozice
metabolický (Reavenův) syndrom – snížená tolerance glukózy, inzulinorezistence, zvýšená hladina inzulinu, hypertenze, hyperlipidémie, snížená hladina HDL 174 PORUCHY GLYKÉMIE
hyperglykémie – zvýšená hladina glukózy v krvi  následky – přesun vody z ICT do ECT kvůli zvýšené osmolaritě ECT, osmotická diuréza, ztráta Na + , K + (arytmie) a dalších látek, pocit žízně, hypovolémie (a následný snížený průtok krve ledvinou), zvýšení sekrece protiinzulinových hormonů (STH, T 4 , katecholaminy, glukokortikoidy, glukagon)
hypoglykémie – snížená hladina glukózy v krvi  příčiny – iatrogenní, komplikace léčby inzulinem, inzulinom  projevy – zvýšená produkce katecholaminů a glukagonu, pocení, palpitace, tachykardie, třes, bolest hlavy, zmatenost, diplopie, křeče, kóma 175 A KUTNÍ DIABETICKÉ KOMPLIKACE. DIABETICKÉ KÓMA
hyperglykémie – zvýšená hladina glukózy v krvi  následky – přesun vody z ICT do ECT kvůli zvýšené osmolaritě ECT, osmotická diuréza, ztráta Na + , K + (arytmie) a dalších látek, pocit žízně, hypovolémie (a následný snížený průtok krve ledvinou), zvýšení sekrece protiinzulinových hormonů (STH, T 4 , katecholaminy, glukokortikoidy, glukagon)
glykosurie – při překročení ledvinného prahu pro glukózu se glukóza objeví i v moči, nastává osmotická diuréza spojená s polyurií
ketoacidóza – metabolická acidóza způsobená ketolátkami  hlavním energetickým zdrojem se stávají lipidy  β-oxidací mastných kyselin vznikají ketolátky (acetacetát, β-hydroxybutyrát, aceton)
hyperlipidémie – zvýšená hladina lipidů, volných mastných kyselin a VLDL v krvi (stimulace syntézy inzulinem)
dehydratace – osmotická polyurie, zvracení
diabetické kóma – hlavní příčinou je hyperosmolalita ECT (zmenšení objemu ICT, poruchy vědomí) 176 C HRONICKÉ KOMPLIKACE DIABETES MELLITUS
metabolické změny  neenzymová glykosylace proteinů – vznikají časné glykosylační produkty, které jsou postupně přeměňovány na pozdní produkty glykosylace (AGE)  intracelulární hyperglykémie – zvýšený obsah glukózy v buňkách, které k importu glukózy nepotřebují inzulin, glukóza je metabolisována na sorbitol a fruktózu  intracelulární hyperosmolalita, osmotické postižení buňky
cévní změny – mikrovaskulární (retinopatie, nefropatie, neuropatie) a makrovaskulární (postižení koronárních arterií a periferních cév) Část II.: Speciální patofyziologie – Endokrinologie Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze
další komplikace – hypertenze, neuropatie (symetrická distální polyneuropatie, postižení autonomních nervů, postižení hlavových a periferních nervů), diabetická noha, gastrointestinální změny (poruchy jícnové peristaltiky, zpomalené vyprazdňování žaludku, steatóza jater, jaterní cirhóza), poruchy imunity 177 PORUCHY VÝVOJE SEXUÁLNÍ DIFERENCIACE. HYPOGONADISMUS
nedostatečná produkce androgenů – může způsobit hypogonadotropní hypogonadismus (nízké hladiny pohlavních i gonadotropních hormonů), hypergonadotropní hypogonadismus (testikulární, zvýšené hladiny FSH a LH)
nedostatečná produkce estrogenů – hypogonadotropní hypogonadismus, hypergonadotropní (ovariální) hypogonadismus
nadprodukce androgenů – pubertas praecox, pseudopubertas praecox, kongenitální virilizující adrenální hyperplázie, syndrom polycystických ovarií
nadprodukce estrogenů – obezita, syndrom polycystických ovarií 178 P ORUCHY MENSTRUAČNÍHO CYKLU
oligomenorea – menstruační cyklus přichází v intervalech delších než 31 dnů, snížená cyklická hormonální aktivita
amenorea – chybění menstruačního cyklu;  fyziologická amenorea – prepubertálně, v menopauze, během těhitenství, v období laktace  primární amenorea – v období puberty nedojde k menarche  sekundární amenorea – stav, kdy ustane menstruační cyklus
menoragie – intenzivní a prodloužené menstruační krvácení (hormonální dysregulace, porucha srážlivosti krve)
metroragie – nemenstruační krvácení z ženských pohlavních orgánů
dysmenorea – vystupňované potíže během menstruace (bolest, celkové příznaky), roli mohou hrát prostaglandiny, endometrióza (ektopický kousek děložní sliznice), premenstruační syndrom (nespecifické potíže 2-10 dní před menstruací) 179 N EPLODNOST U MUŽE A U ŽENY
ženská neplodnost – poruchy ovariálního cyklu (anovulační cykly, syndrom polycystických ovarií, ovariální hyperstimulační syndrom), anatomické poruchy v malé pánvi, vejcovodech nebo děloze  neschopnost otěhotnět  neschopnost dokončit těhotenství
mužská neplodnost – pretestikulární příčiny (hypogonadotropní hypogonadismus), testikulární (vrozené vývojové poruchy, atrofie, poškození varlat, atd.), posttestikulární (neprůchodnost chámovodu, poruchy pohlavního spojení)  nekvalitní sperma – azoospermie, oligospermie, defekty spermií, nedostatek hormonální stimulace, kryptorchismus, fyzikální či chemické narušení spermatogeneze, infekce  poruchy pohlavního spojení Část II.: Speciální patofyziologie – Nervový systém Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 180 PORUCHY NERVOSVALOVÉ PLOTÉNKY
botulismus – botulotoxin ireverzibilně tlumí tvorbu acetylcholinu a jeho uvolňování na nervovém zakončení  příznaky – diplopie, závratě, dysartrie, dysfagie, paralýzy svalů, riziko respiračního selhání
kompetitivní blokáda – vytěsnění acetylcholinu z vazby na receptor, zabránění depolarizace (např. tubokurarin)
depolarizační blokáda – dlouhodobá depolarizace nervosvalové ploténky (dekametonium, sukcinylcholin)
myasthenia gravis – autoimunitní onemocnění nervosvalové ploténky, tvorba protilátek proti acetylcholinovému receptoru, svalová slobost a snadná unavitelnost
myastenický Lambert-Eatonův syndrom – porucha uvolňování acetylcholinu z nervových zakončení, motorické, senzorické i vegetativní poruchy 181 P ORUCHY PERIFERNÍHO MOTONEURONU. NEUROPATIE. POŠKOZENÍ A REGENERACE PERIFERNÍCH NERVŮ
neuropatie – porucha funkce a struktury periferních nervů
periferní obrny – postižení periferního motoneuronu, svalová hypotonie, postupná atrofie, svalové fascikulace, svalové fibrilace, snížení až vymizení šlachosvalových reflexů
radikulopatie – postižení míšních kořenů, segmentální svalová slabost, atrofie svalů, areflexie
axonální polyneuropatie – výsledek degenerace axonu
demyelinizační polyneuropatie – postižení myelinových pochev nebo Schwannových buněk, např. Guillain-Barrého syndrom (zánětová polyneuropatie) 182 P ORUCHY CENTRÁLNÍHO MOTONEURONU
centrální obrna – spastická obrna, svalová hypertonie, zesílení šlachosvalových reflexů, patologické reflexy (deliberační fenomény – např. reflex Babinského)
generalizované poruchy centrálního motoneuronu – změny nitrolebního tlaku, poruchy cirkulace likvoru, amyotrofická laterální skleróza (postižení centrálních a periferních motoneuronů)
ložiskové poruchy centrálního motoneuronu – důsledek ischémie, hemoragie, úrazu, autoimunitních (demyelinizačních) procesů, infekce nebo tumoru
locked-in syndrom – úplná ztráta hybnosti při plně zachovalém vědomí, poškození kortikospinálních a kortikobulbárních drah v oblasti pontu 183 M ÍŠNÍ LÉZE
etiologie – trauma, ischémie, krvácení, autoimunitní procesy, infekce, neoplázie
postižení přední míšní komisury – disociace čití bolesti a tepla (segmantální a bilaterální porucha)
úplné přerušení míchy (transverzální míšní léze) – ztráta čití a volních pohybů pod místem léze (paralýza, vymizení reflexů, atonie), v úrovni léze křečovité bolesti
laterální míšní hemisekce (Brown-Séquardův syndrom) – ztráta propriocepce ipsilaterálně, ztráta čití bolesti a tepla kontralaterálně
syndrom a. spinalis anterior – porucha čití bolesti a tepla Část II.: Speciální patofyziologie – Nervový systém Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze
syndrom zadních míšních provazců – postiženo hluboké čití (propriocepce), spinální ataxie, na straně léze statanestézie a kinanestézie; příčinou je hypovitaminóza B 12 , demyelinizace (sclerosis multiplex), infekce 184 PORUCHY BAZÁLNÍCH GANGLIÍ. PARKINSONOVA NEMOC. PATOGENEZE HYPERKINETICKÝCH STAVŮ
bazální ganglia slouží k vypracování mimovolních pohybových programů, účastní se směrování, amplitudy, rychlosti a síly mimovolních i volních pohybů
rigidita – dlouhodobé zvýšení základní svalového tonu
dystonie – přetrvávající svalové stahy, příčinou je zvýšená aktivita spojení mezi striatem a pallidem
bradykineze – zpomalený průběh pohybu
hypokineze – snížení amplitudy pohybů, parkinsonismus  projevy – hypomimie, flexe trupu, zpomalení volních pohybů, porucha chůze, rigidita svalů, klidový třes  patří zde: Parkinsonova nemoc (poškození dopaminergních buněk v substantia nigra), progresivní supranukleární degenerace, kortikobazální degenerace, nigrostriatální degenerace, olivopontocerebelární atrofie, parkinsonismus z jiných příčin
akineze – porucha zahájení volních pohybů
hyperkineze – balismus (ruchlé, rozmáchlé pohyby končetina s prudkým začátkem pohybu), chorea (rychlé pohyby části těla), atetóza (pomalé kroutivé pohyby části těla), torticollis (pomalé kroutivé pohyby krku), myoklonus (krátké bleskové svalové záškuby), tiky (rychlé stereotypní záškuby svalů), třes (mimovolní rytmické pohyby)  příčina – snížení tlumivého působení motorických jader thalamu na korové motorické oblasti  Huntingtonova nemoc – vrozená degenerace neuronů striata, progresivní hyperkineze a demence; ztráta paměti, apatie, emoční labilita, chorea  Wilsonova nemoc – hepatolentikulární degenerace, neefektivní vazba mědi na ceruloplazmin, poškození jater, atrofie putamen, dystonie, svalová rigidita, rozmáchlé pohyby  Sydenhamova chorea – postižení striata jako následek streptokokové infekce, po 3- 4 měsících se vyléčí 185 P ORUCHY MOZEČKU
příznaky – poruchy rovnováhy, hyperkineze, intenční tremor, ataxie, poruchy stoje, svalová hypotonie, dysmetrie, neocerebelární asynergie, adiadochokineze, titubace,
příčiny – vaskulární poruchy, nádory, poruchy myelinizace, embryonálně získané poruchy mozečku, spinocerebelární degenerace (Friedreichova ataxie, ataxia teleangiectatica, AD spinocerebelární ataxie) 186 D EMYELINIZACE. ROZTROUŠENÁ MOZKOMÍŠNÍ SKLERÓZA
demyelinizace vede ke zpomalení vedení vzruchu, příp. k blokádě vedení
příčiny demyelinizace – autoimunitní, virové, poruchy výživy a homeostázy, následek hypoxie a ischémie
sclerosis multiplex – získané autoimunitní onemocnění, tvorba izolovaných zánětlivých plaků v bílé hmotě CNS, dochází k dymelinizaci a axonální transsekci
neuromyelitis optica
difúzní skleróza Část II.: Speciální patofyziologie – Nervový systém Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze
akutní diseminovaná encefalomyelitida – akutní autoimunitní (povirová) demyelinizace
akutní nekrotizující hemoragická encefalomyelitida
centrální myelinolýza v pontu – s rychlým nástupem kvadruplegie 187 PORUCHY KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ. DEMENCE. AFÁZIE
poruchy kognitivních funkcí  afázie – porucha pochopení a exprese slov z důvodu léze mozkové kůry (Wernickeho senzorická afázie, Brocova motorická afázie)  alexie – porucha centra poznávání písma (čtení) v temenním laloku  agrafie – ztráta schopnosti psát při lézi motorického centra psaní  syndrom opomíjení (neglect syndrome) – při lézi pravé hemisféry vzniká neschopnost orientovat se v levém prostoru  depersonalizace – porucha sebeuvědomění  amnézie – poruchy paměti; anterográdní × retrográdní; Korsakovova psychóza, posttraumatická amnézie, psychogenní amnézie, funkční amnézie
demence – rozvrat intelektuální kapacity jedince, výsledek difúzní nebo multifokální léze hemisfér  Alzheimerova choroba – degenerativní onemocnění mozku, atrofie mozkové kůry, tvorba senilních plaků s centrálně uloženým amyloidem  Pickova choroba – degenerativní onemocnění mozku projevující se demencí, atrofuje zejména frontální a temporální lalok  subkortikální demence – degenerativní stavy, demyelinizace, infekce, hydrocefalus, metabolické poruchy, nádory, toxiny, vaskulární poruchy 188 P ORUCHY VĚDOMÍ. DŮSLEDKY ÚRAZŮ HLAVY A MOZKOVÝCH LÉZÍ
kvalitativní poruchy vědomí – omezení rozsahu vědomí  mdloba (kolaps) – náhlá a krátce probíhající ztráta vědomí  snížené vědomí – otupělost, netečnost, zpomalení reakcí  somnolence – pasivita a spavost  sopor – těžká porucha vědomí, nemocněho lze probudit bolestivým podnětem  kóma – pacient nereaguje, postižení autonomního systému, postupné vymizění obranných reflexů
kvantitativní poruchy – změny rozsahu a obsahu vědomí  obnubilace – mrákotný stav, porucha vědomí se zachovanou schopností orientace v prostoru  delirium – obluzení, náhlá časová a prostorová orientace spojená s halucinacemi  amence – stav zmatenosti, podobné deliriu, ale bez halucinací  somnambulismus – náměsíčnost
příčiny poruch vědomí – metabolické a toxické vlivy (nedostatek substrátů, poruchy vnitřního prostředí, exogenní toxiny), kompresivní léze, destruktivní léze
přímé poškození činnosti mozku – difúzní poškození axonů (vzájemný posun vrstev mozkové tkáně), lokální zhmoždění mozku
sekundární poškození mozku – většinou způsobené hypoxií
mozková smrt – ireverzibilní kóma s poruchou mozkového kmene Část II.: Speciální patofyziologie – Nervový systém Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 189 PORUCHY SPÁNKU
insomnie (nespavost) – snížená kvalita i kvantita spánku
hypersomnie (nadměrná spavost) – příznak organického a toxického poškození mozku  narkolepsie – záchvatovité krátkodobé epizody spánku během dne  kataplexie – náhlá ztráta svalového tonu po emoci (disociovaný REM spánek)  spánková obrna – znemožnění volních pohybů těsně před nebo po spánku
kvalitativní poruchy spánku  somnambulismus – náměsíčnost (disociovaný spánek)  pavor nocturnus – noční děs, vzniká náhlým nedokonalým probuzením z non-REM spánku  spánková apnoe – buď centrálního původu nebo z přechodné obstrukce dýchacích cest 190 PORUCHY MOZKOVÉ CIRKULACE. MOZKOVÝ EDÉM. NITROLEBNÍ HYPERTENZE
edém mozku – hromadění tekutiny v intersticiálním a intracelulárním prostoru mozkové tkáně  příčiny – mozkové trauma, nádory v lebeční dutině, hypoxie mozkové tkáně, porucha homeostázy
intrakraniální krvácení – epidurální, subdurální, subarachnoidální, intracerebrální, intraventrikulární
hypoxie mozku – nadměrná stimulace excitačními neurotransmitery, nedostatek ATP, iontové poruchy, zvýšení intracelulární koncentrace Ca 2+
intrakraniální hypertenze  příčiny – expanzivní nitrolební procesy, porušení cirkulace likvoru, edém mozku  projevy – nauzea, zvracení, bolesti hlavy, závratě, poruchy vědomí 191 PORUCHY TVORBY A SLOŽENÍ LIKVORU. HYDROCEFALUS
cirkulace likvoru – ovlivněna tvorbou nového likvoru, arteriální pulsací, respiračními pohyby, tlakovými gradienty, mechanickými překážkami
poruchy složení – zvýšená hladina glukózy při hyperglykémii, zvýšená hladina lipidů při destruktivních procesech, zvýšené množství lymfocytů u autoimunitních chorob, výskyt polymorfonukleárů u hnisavých procesů
změny tlaku likvoru – likvorová hypotenze (lumbální punkce, likvorová píštěl, fraktura přední jámy lební), likvorová hypertenze (hypersekrece, venostáza)
hydrocefalus – zvětšení objemu cerebrospinálního likvoru a zvětšení komor nadprodukcí likvoru, poruchou resorpce nebo obstrukcí průtoku likvoru 192 PORUCHY VESTIBULÁRNÍHO SYSTÉMU
poruchy – závratě (falešný vjem pohybu), ztráta rovnováhy, nystagmus, kinetózy (vznikající iritací labyrintu pohybem), Ménièrův syndrom (ruptura vnitřní labyrintové membrány nadprodukcí endolymfy, ataky závratí, tinitus, přechodná ztráta sluchu) 193 P ORUCHY ZRAKU
poruchy pohybu očí – důsledek poruch okohybných nervů a jejich jader v mozkovém kmeni, poruch okohybných svalů nebo nervosvalového přenosu; projev – diplopie Část II.: Speciální patofyziologie – Nervový systém Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze
poruchy zrakového vjemu  ambylopie – slabozrakost v důsledku vývojových poruch  poruchy sítnice – brání přesné centralizaci paprsků světla, příčiny: poranění, jizva, degenerace žluté skvrny, zánět,fibrin z ateromatózních plátů  amaurosis – totální slepota způsobená poruchou zrakové dráhy  skotomy – částečné výpadky zorného pole  hemianopsie – výpadky polovin zorných polí 194 P ORUCHY SLUCHU
převodní poruchy sluchu – poškození převodního systému (perforace bubínku, otoskleróza, hyperacusis)
percepční poruchy sluchu – poškození vláskových buněk, poruchy cirkulace endolymfy, ischémie, infekce, toxiny, neurinom
ušní šelesty – sluchové vjemy, které nejsou vyvolány zevními akustickými podněty 195 B OLEST
bolest – subjektivní nepříjemný vjem zprostředkovaný aferentním systémem a mozkovou kůrou, bolest je provázena reakcí sympatiku, parasympatiku a motorickou reakcí
nocicepce – vznik, přenos a zpracování signálu  nociceptory – volná nervová zakončení (vlákna Aδ, C, Aα/Aβ), polymodální nociceptory, vysokoprahové mechanoreceptory
dráhy bolesti v míše – projekční neurony, lokální excitační a lokální inhibiční interneurony; spinothalamický trakt, spinoretikulothalamický trakt
typy bolesti – povrchová bolest, hluboká somatická bolest, hluboká viscerální bolest, přenesená bolest, kořenová bolest, fantomová bolest, kauzalgie, neuralgie, centrální bolest
bolest hlavy – funkční (migréna, clusterová bolest, tenzní bolest), organická (zánět, nádor, vaskulární porucha, změny nitrolebního tlaku, toxiny,...) 196 P ORUCHY AUTONOMNÍHO NERVOVÉHO SYSTÉMU (UVEĎTE PŘÍKLADY)
projevy – poruchy regulace krevního tlaku, termoregulace, pocení, tvorby slz, dyspepsie, poruchy vyprazdňování močového měchýře, poruchy erekce, intenzivní místní bolest, tachykardie
periferní poruchy  příčiny – diabetická neuropatie, amyloidóza, alkoholismus, poranění  důsledky – místní ischémie, místní hyperémie, lokální zpomalení proudu krve, lokální edém, dyspepsie
míšní poruchy  podráždění krčního sympatiku – mydriáza, exoftalmus, bazokonstrikce v obličeji  poškození krčního sympatiku – Hornerův syndrom (ptóza víček, mióza, enoftalmus)  poruchy mikce a defekace (retence, inkontinence)
poruchy v prodloužené míše – syndrom bulbární paralýzy (poruchy dýchání, žvýkání, polykání, sekrece slin a vazomotorické změny)
poruchy v mezencefalu a diencefalu – esenciální hypertenze, srdeční insuficience, zhoršení průběhu infarktu myokardu a anginy pectoris (stimulace sympatiku), ortostatická hypotenze, postižení termoregulačního centra Část II.: Speciální patofyziologie – Nervový systém Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 197 KŘEČOVÉ STAVY. EPILEPSIE
křeče – způsobeny nervovými impulzi o vysoké frekvenci  predispozice – dehydratace, hyponatrémie, hypokalcémie, azotémie, myxedém, částečná denervace svalu
záchvat – abnormální hypersynchronizovaná elektrická aktivace skupiny mozkových neuronů
epilepsie – skupina poruch způsobujících opakované a spontánní záchvaty  epileptický záchvat – náhlá přechodná porucha mozkové činnosti charakterizovaná poruchami vědomí, křečemi, mimovolními pohyby, vegetativními projevy, poruchou paměti a změnami na EEG  klasifikace záchvatů – fokální × difúzní, parciální (dělení na jednoduchý, komplexní) × generalizovaný (dělení na absence a tonicko-klonické záchvaty), primární × sekundární  status epilepticus – opakované tonicko-klinické záchvaty bez meziprobuzení Část II.: Speciální patofyziologie – Kost, svaly, pojivo Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 198 OSTEOPORÓZA
difúzní onemocnění skeletu, vystupňovaná atrofie, riziko patologických fraktur
primární osteoporóza  I. typ – postmenopauzální osteoporóza, nízká hladina estrogenů zvýší sekreci IL-1, IL-6 a TNF, dochází k aktivaci osteoklastů a resorpci kostní tkáně  II. typ – stařecká osteoporóza, fyziologická involuce skeletu
sekundární osteoporóza – vzniká v souvislosti s jinou poruchou (malabsorpce, imobilizace, alkoholismus) nebo podáváním léků (kortikoidy, thyroxin, heparin)
lokalizovaná osteoporóza – v sousedství kloubů postižených chronickou revmatoidní artritidou 199 OSTEOMALACIE. RACHITIDA. RENÁLNÍ OSTEODYSTROFIE
osteomalacie – vzniká u dospělých jedinců při hypovitaminóze D, kostra ztrácí rigiditu, porucha kostní remodelace, riziko patologických zlomenin
rachitida – porucha růstu kosti způsobená nedostatkem vitaminu D, porušená osifikace nově vytvořeného osteoidu, deformace skeletu (craniotabes, rachitický růženec žeber, změny tvaru tibie a pánevních kostí
renální osteodystrofie – v důsledku poklesu glomerulární filtrace se retinují fosfáty a ztrácí vápník (nízká hladina vitaminu D vznikajícího v ledvinách), vázne mineralizace kostní tkáně, rozvíjí se sekundární hyperparathyreóza 200 F RAKTURA KOSTÍ A JEJÍ HOJENÍ
posttraumatické fraktury – porušení kontinuity kostní tkáně mechanickým vlivem
patologické fraktury – vznikají v chorobně změněné kostní tkáni (osteoporóza, osteomalacie, renální osteodystrofie, cysty, nádory, zánětlivý proces)
hojení zlomeniny – 3 fáze  zánětlivá fáze – vytvoření krevní sraženiny, infiltrace zánětových buněk  reparativní fáze – zmnožení makrofágů, proliferace cév, vytvoření granulační tkáně, fibrotizace (vazivový svalek), diferenciace osteoblastů, resorpce nekrotických tkán  fáze remodelace – přestavba pletivové kosti na kost lamelární 201 P ORUCHY SVALOVÉ KONTRAKCE. KŘEČE. TETANIE
poruchy svalové kotrakce – svalová slabost nebo naopak zvýšený svalový tonus  svalová slabost – z důvodu poruchy svalové inervace nebo myopatie, patří zde např. ptóza víček, diplopie, hypomimie, dysfagie, kyfoskolióza; šlachosvalové reflexy jsou zeslabeny  myopatický postoj a chůze – bederní hyperlordóza, kachní chůze  respirační selhání – svalová slabost dýchacího svalstva může způsobovat respirační insuficienci II. typu  poruchy příjmu potravy  hypotonie novorozenců – vrozené myopatie, hypotonie, nedostateční plicní ventilace a poruchy sání a polykání
svalové křeče – způsobeny nervovými impulsy o vysoké frekvenci, predispozice: dehydratace, hyponatrémie, hypokalcémie, azotémie, myxedém, parciální denervace Část II.: Speciální patofyziologie – Kost, svaly, pojivo Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze
svalové kontraktury – bez nervové stimulace (elektricky němé), predispozice: poruchy glykolytických enzymů, zátěž, dráždění svalu z okolí
tetanie – zvýšená nervosvalová dráždivost, predispozice: hypokalcémie, hypomagnezémie, poruchy nervového přenosu
myotonie – po kontrakci svalu nedochází k jeho relaxaci 202 ATROFIE A HYPERTROFIE SVALU. SVALOVÉ MYOPATIE. RABDOMYOLÝZA
atrofie – zmenšení objemu svalu z důvodu nedostatečného zatížení (prostá atrofie) nebo zvýšeného zániku buněk (numerická atrofie)
hypertrofie – zvětšení objemu svalu z důvodu funkční hypertrofie, edému nebo nahromadění pojiva či tuku (pseudohypertrofie)
myopatie – svalová porucha, nezánětlivé svalové onemocnění  poruchy energetického metabolismu – glykogenózy, lipidózy, mitochondriální myopatie  poruchy cyklu excitace/kontrakce – mutace ryanodinového receptoru (maligní hypertermie, central core disease), mutace sodíkových a chloridových kanálů (myotonie), mutace kalciových, sodíkových a draselných kanálů (familiární periodická paralýza)  poruchy kontraktility svalu – porušena interakce aktinu a myosinu  myodystrofie – poruchy komplexu dystrofinu (Duchennova a Beckerova muskulární dystrofie)  získané svalové poruchy – svalová atrofie, endokrinní poruchy, sekundární periodická svalová paralýza, myositidy 203 I MUNOKOMPLEXOVÉ VASKULITIDY
leukocytoklastická vaskulitida – ukládání imunokomplexů do stěn postkapilárních venul, aktivace komplementu a prostup neutrofilů  projevy – hmatné červené uzlíky
Henochova-Schönleinova purpura – ukládání IgA do stěn cév 204 R EVMATOIDNÍ ARTRITIDA. SYSTÉMOVÝ LUPUS ERYTEMATODES. SKLERODERMIE
revmatoidní artritida – kloubní onemocnění se zánětlivými změnami, zbytněním synoviální membrány a ukládání komplexů revmatoidního faktoru a IgG  predispozice – genetické faktory (imunoprofil HLA), infekční agens
systémový lupus erytematodes – multiorgánové autoimunitní onemocnění s tvorbou širokého spektra protilátek proti strukturám buněčného jádra a polyklonální aktivací lymfocytů
sklerodermie – autoimunitní onemocnění s tvrbou protilátek proti strukturám buněčného jádra a centromerám  projevy – Raynaudův fenomén, podkožní kalcifikace, poškození vnitřních orgánů Otázky z patologické fyziologie 2008/2009 zpracoval Slepi (2009) 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze ------------------------------------ Zdroje: NEČAS, Emanuel, et al. Obecná patologická fyziologie. 1. opr. vyd. Praha : Karolinum, 2002. 377 s. ISBN 80-246-0051-X. NEČAS, Emanuel, et al. Patologická fyziologie orgánových systémů. Část I. 1. vyd. Praha : Karolinum, 2003. 379 s. ISBN 80- 246-0615-1. NEČAS, Emanuel, et al. Patologická fyziologie orgánových systémů. Část II. 1. vyd. Praha : Karolinum, 2003. 380 s. ISBN 80- 246-0674-7. POVÝŠIL, Ctibor, et al. Speciální patologie. Praha : Galén, Karolinum, 2007. 430 s. ISBN 978-80-7262-494-2.