Otázky z Chirurgické propedeutiky (3. ročník Lékařství) A) Pooperační komplikace gastrointestinální-častý pooperační jev,nejen po operacích v dutině břišní,ale i po operacích hrudníku,mozku,úrazech CNS,po déletrvající anestezii,projevují se větším podrážděním sympatiku a zvýšením hlad.katecholaminu v krvi, za normální pooperační stav je považováno: střevní paréza se zástavou odchodu plynů a stolice, zvracení v prvních 24hod (nejdedná se o komplikace), základní pooperační komplikace jsou: 1.prudké ochrnutí žaludku-atonie či ektázie,akutní dilatace žaludku,pylorus je otevřený a ochrnutý,n.vagus přestává stimulovat svalovinu žaludku,sekrece bývá nezměněná, sliznice může být poškozována HCl, může dojít k portální bakteriemii přestupem mikrobů ze žaludku do krve, projev:nevolnost,tlak v nadbřišku,neodcházejí plyny,nucení na zvracení,oligurie,žízeň, neklid,tachykardie, ak.dilatace žaludku může být i projevem peritonitidy, ak.pankreatitidy či ileu,léčení:odsátí obsahu žaludku,hradit ztáty tekutin a iontů,podpoření fce žaludku (Syntostigmin) 2.stresové eroze a vředy-nejčastěji v žaludku,méně v duodenu,vícečetné,omezené na sliznici,nebezpečné jsou pro perforaci a krvácení, preventivně podávání antacid u všech pac.s nasogastrickou sondou, léčení:kauzální-po odstranění příčiny se léze hojí, antacida, H2 blokátory a beta-adrenolytika, 3.ileus-zástava střevní peristaltiky,vždy při laparotomii, hromadění obsahu,vzedmutí břicha, zvednutí bránice-poruchy dýchání(povrchní a zrychlené) příp.i tychkardie, obvykle se do 3dnů upraví, Typy: neurogenní ileus (paralytický)-příznak:tlak v břiše,obtížné dýchání,pocit plnosti,říhání,zvracení,nebolestivé břicho, vysoký bubínkový poklep, bez slyšitelné peristaltiky, známky dehydratace minerálního rozvratu,oligurie, intoxikace organismu, na prostém snímku jsou vidět hydroaerické fenomény (hladinky), cévní (podmíněný infarzací střevní stěny z uzávěru mezenterických cév), ileus mechanický (prostý-jen uzávěr lumen, se strangulací-mech.překážka+stlačení mezenteria s cévami a nervy),mechanický a paralytický jsou nejčastější, příznaky:bolesti-křeče provázené usilovnou peristaltikou nad překážkou, je-li strangulace průběh je bouřlivý se známkami šoku, 4.parotitida, 5.škytavka (singultus) B) Tetanus-původce:Clostridum tetani, nejčastější v zemích jižní Ameriky a v Africe, u nás vlivem očkování malý výskyt, významá je ale jeho vysoká mortalita, obě pohlaví postižena stejně, projevy okolo 10.dne po zranění-spasmus žvýkacích a obličejových svalů (risus sardonicus), rozšiřuje se na celé tělo, způsobuje záchvatovitě opistotonus - to vše způsobeno clostridiovým toxinem, onem.končí asfyxií ze spasmu dýchacích svalů a lyryngospasmu, vědomí zůstává zachováno celou dobu nemoci, nebezpečí infekce je při zraněních, při operacích nebo např. u bércového vředu, prevence: aktivní imunizace-A)pravidelné očkování: u dětí v 9.týdnu 3dávky smíšené vakciny (interval 6týdnů a 6měsíců), pak přeočkování v 1.roce,v první třídě školní docházky, v osmé třídě a pak vždy po 10ti letech (první a druhé přeočkování je smíšenou vakcínou, pak už monovakcínou), B)nepravidelné-při úrazech se podává 0,5ml tetenického anatoxinu u neočkovaných nebo u očkovaných nad 15 let (jsou-li víc jak 2roky po očkování), pasivní imunizace-protilátky ze séra zdravých koní hyperimunizovaných tetanickým anatoxinem A) Pooperační nemoc a její projevy-syndrom pooperačních somatických i psychických porucho vyvolaných opreračním výkonem, lokální projevy-ve tkáních operačního pole (vlivem přerušení cév,nervů,poškození buněk)-leukocytóza,překrvení,transsudace lymfy,edém, celkové projevy-tělesná a duševní skleslost,bolesti,žízeň, zrychlení pulsu a dechu, nízký tlak,nespavost,nechutenství,zvracení,zástava plynů,močová retence,oligurie, normálně má pooperační nemoc lehký průběh a tyto příznaky během několika dnů spontánně vymizejí,po těžších výkonech a se ztrátou krve může mít podobu pooperačního šokového stavu, příčinná prevence není možná, ale průběh pooperační nemoci lze zmírnit prychickou a somatickou přípravou nemocného a fyziologickým operováním Léčba: náhrada tekutin,elektrolytů,přísun energie,úhrady krevních ztrát,úprava dílčích poruch (oligurie,střevní paréza), B) Anaerobní infekce-Clostridium tetani (viz 1d), Clostridium perfringens-plynatá sněť=klostridiová myonekróza (myositida)-při úrazu nebo operaci, prví signál:bolest v ráně+horečka,sekrece (zápach jako na pitevně) a výskyt plynu v okolí rány, alfa-toxin(lecitináza) destruuje tkáň+působení dalších toxinů (kolagenáza,hyaluronidáza,lipáza, hemolyzin), dostanou-li se do krve-celkové příznaky (hemolýza,anemizace,ikterus, poškození jater, ledvin, neurologické příznaky, septický šok, b)epifasciální klostridiová flegmóna-tvorba plynu,třaskání, edém-působí bolest,později i sekreci z rány, méně drastický průběh než u plynaté sněti,chir.výkon méně radikální, dif.dg: těžké anaerobní streptokokové infekce, Th: protišoková léčba,ATB (krystalický PNC v megadávkách v infuzi, příp.klindamycin či chloramfenikol),radikální chir. výkon co nejdříve (excize nekrotických tkání, drenáž operačního pole, u nejtěžších infekcí apmutace, výplachy oxidačními roztoky 3%H2O2), hyperbarická komora, Cl.difficile-pseudomembranózní enterokolitida-u oslabených,dlouho hospitalizovaných,často diabetiků, teplota,difúzní bolest břicha,distenze colon, koloskopicky-odlučující se sliznice ve formě pablán vede k úporným průjmům, letalita je vysoká,jde o nosokomiální infekci, A) Předoperační příprava pacienta-zvažuje se stupeň rizika operace-1)podle obtížnosti chirurgického výkonu (operace,které jsou rozsahem „poranění" a pooperačními obtížemi nevelké/zátěž trvající několik dnů/těžké vyžadující doplňující terapii-krevní převod,infuzní th,parenterální výživa,to jsou např.rozsáhlé resekční výkony,polytraumata), 2)celkový klinický stav pacienta-a)bez přidružených chorob, b) s přidruženými chorobami (KVS,metabol.,ledvinové) nebo s komplikacemi (např.při onem.žlučových cest je ještě onem.jaterního parenchymu)-předoperační příprava zahrnuje kompenzaci přidružených chorob, c) polymorbidní,tam,kde je operační výkon možný jen z vitální indikace (pokročilost základního onem.,dekompenzace přidružených onem.)-předopareční příprava zahrnuje zabezpečení základních životních fcí,kauzální terapii komplikujících onem,korekci poruch homeostázy, 3) časový faktor operace-a)urgentní operace-minimální možnost předoperační přípravy,soustřeďuje se na zachování vitálních fcí, b)akutní-v krátkém čase od přijetí,ale postačuje k vyšetření a přeoper.přípravě,c)plánovaná, Příprava pacienta:1)celková příprava-obecná- u všech pacientů, psychická příprava,informovaný souhlas,udržení homeostázy, příp.zahájení rhb nácviku, 2)celková speciální-úprava homeostázy, , ovlivnění důsl.zákl.onemocnění-např.při onem.žlučníku-úprava poruchy srážlivosti z nedostat.vstřebávání tuků a nedostatku vit.K, +ovlivnění rizikových faktorů spojených s vedlejšími chorobami, 3)příprava místní-zavedení nasogastrické sondy,příprava střeva-klyzma nebo ortográdní příprava střeva hypertonickým roztokem(Fortrans),zavedení cévky do moč.měchýře, kanylace centrální žíly, příprava operačního pole B) Proleženiny A) Zásady fysiologického operování-příprava operační taktiky-operační rozvaha (poloha na operačním stole,druh anestezie, operační přístup, vhodný druh operace, dodržení správeného postupu, časová indikace-urgentní,akutní, plánovaný výkon,) operační technika-A)vedení operačních řezů-držení skalpelu jako smyčec nebo jako pero, ve směru štěpitelnosti kůže-Langerovy kožní linie, k okrajům rány přikládáme sterilní roušky,které fixujeme stehy nebo svorkami-Kocher,operační přístupy-kolární(límcový) řez, sternotomie,torakotomie přední,anterolaterální,laterální, horní střední a dolní střední laparotomie, řez transrektální, pararektální, Pfannenstielův řez, lumbotomie, šikmá laparotomie v podžebří), B)stavění krvácení, C)preparace-při pronikání tkáněmi a při izolaci jednotlivých struktur, anatomická preparace, neanatomická (bez ohledu na antom.uspořádání-např.resekce jater bez zřetele na uspořádání segmentů), tupá(zavřená špička zahnutých nůžek,zahnutý pean nebo disektor,tampon v peanu) a ostrá (skalpelem,nůžkami,UZ skalpelem), větší množství krve odsáváme odsávačkou,jinak se suší vlhkými longetami a tampony (musí se vždy držet v tamponových kleštích či peanu), práce s tkáněmi je pomocí nástrojů, někdy si lze vypomáhat rukou (je-li to nutné), další zásadou je svlažování orgánů mimo dutinu břišní-vlažnými rouškami smočenými ve fyziologickém roztoku, výplachy rány při znečištění, D)uzlení a šití, E)drenáž, +zásady asepse a antisepse, B) Tracheostomie, indikace, tracheotomie (otevření průdušnice) a tracheostomie (vyústění průdušnice navenek)- nad,v místě nebo pod istmem štítné žlázy (tracheostomia superior,media a inferior),nemocný leží na zádech se zakloněnou hlavou, kosmeticky je výhodnější příčný řez 4-5cm dlouhý, 2-3 cm nad jugulem, lepší přehled poskytuje řez podélný ve střední čáře-v urgentních situacích, krční svaly rozhrneme ve střední čáře, istmus štítné žlázy podle potřeby odsuneme nebo protneme, jednozubým ostrým háčkem chytneme prstencovou chrupavku a táhneme směrem nahoru, v rozmezí 2-4.chrupavčitého prstence protneme skalpelem 1-2 prstence, okraje vystřihneme do tvaru odpovídajícímu kanyle, vstříkneme anestetikum a kanylu zasuneme do průdušnice(užívají se kovové nebo z plastické hmoty),kanyla se přišije ke kůži nebo fixuje šňůrkami kolem krku, v okamžiku otevření trachey musíme počítat s expektorací hlenu, kanylu lze nechat řadu týdnů, jde-li o trvalé řešení,je nutné ji vyměňovat, Indikace: obstrukce HCD,při těžké atelektáze-zmenšení mrtvého prostoru, lepší odsávání, dlouhodobá umělá plicní ventilace, A) Příprava operačního pole-oholení, desinfekce-ve značně větším rozsahu, včetně oblasti srdce (pro případ resuscitace), kůži natírá obvykle II.asistent před oblečením sterilního oděvu a rukavic (aby se sterilním oděvem nedotkl nezarouškovaného pacienta), op.pole se natírá tamponovými kleštěmi od místa předpokládaného řezu do periferie 3-4krát, 1-2krát se kůže čistí a odmastí éterem nebo alkoholem, pak 2nátěry dezinfekčními prostředky, ohraničení sterilními rouškami-pokryje se celý pacient, volná zůstává jen oblast plánované operační rány, roušky se kladou vždy dvojitě a spojují se sterilními Backhausovými rouškami na prádlo nebo stehy (roušky z tentkaných textilií se spodní částí přilepí ke kůži), sterilními rouškami se odděluje oblast anestezie od sterilně oblečené operační skupiny, rouškují asistentni a instrumentářky oblečení do sterilního empíru a ve sterilních rukavicích, B) Omrzliny a prochladnutí-podchlazení=snížení centrální tělesné teploty pod 35C, vzniká vystavením nadměrnému chladu u jinak zdravých lidí nebo vystavením menšímu chladu u lidí predisponujícím k hypotermii (staří lidé, metabol.poruchy-hypotyreoza, hypoglykémie,hypopituarismus,nedostatečnost nadledvin,renální insuficience, postižení CNS-Wernickeho encefalopatie, tumor,Parkinson, léky-alkohol,barbituráty,celk.anestetika,sepse,rozsáhlé kožní choroby) - projeví celkovými příznaky: mrazení,únava,ospalost až ztráta vědomí, smrt nastává selháním srdce se snížením žilního návratu a poruchou převodního systému srdečního, prognóza je horší při předchozí námaze, hladu nebo požití alkoholu, th: přenesení do teplné místnosti, ve vanové koupeli s vodou teplou ? a podávání černé kávy, -místní příznaky=omrzliny(congelationes), vznikají při teplotách kolem 0 a nižší, spolupůsobením větru a těsného oděvu, dochází k poruše mikrocirkulace s trombózami,poruchou permeability cév,později nekróza, 3stupně podle hloubky: I..stupeň-zčervenání (congelatio erythematosa), II.stupeň-puchýřky (congelatio bullosa),III.st-nekróza (congelatio necrotica/gangrenosa), léčení: I.stupeň-lehké tření suchými šátky,aktivní pohyb, II.a III.st-zásady jako u léčby popálenin A) Celkové znecitlivění-anesteziologická rizika-kategorizace ASA (American Society of Anesthesiologists)-hodnotí riziko anestezie podle stavu pacienta, před operací lačnění min.6hodin, prepremedikace-večer před operací,podává se perorálně, prremedikace v den výkonu-parenterálně, obsahuje trankvilizéry-benzodiazepiny, příp.i opioid (morfin), anestezie vede k přechodnému vyřezení vnímání všech podnětů, celková anestezie-má za úkol vyřadit vědomí,zajistit amnézii, analgezii, předcházet šoku, zajistit klidné operační pole, A) i.v.-barbituráty (thiopental), nebarbiturátové (midazolam,etomidát)-navozují asociativní anestezii (tlumí kraniokaudálně od mozkové kůry až po kmenové fce), jediný ketamin odděluje vnímání bolesti a vědomí=disociativní anestezie, B)inhalační-NO,halotan, C)i.m, D)rektální, nitrožilní a inhalační anestezie se s výhodou kombinují, hloubka celkové anestezie-4stadia-I.analgezie při zachování vědomí, II.ztráta vědomí-diskoordinace,excitace, III.st.chirurgické tolerance,stabilizace hemodynamiky,veget.rovnováha, IV.selhávání zákl.fcí,zejména oběhu, anestezie má 3 fáze: 1.úvod, 2.udržování a vedení, 3.probouzení, anestezilog sleduje: dění v operační ráně (potřeby chirurga,barvu krve,ztráty krve,myorelaxaci), chod technických systému (dýchací přístroj..), stav životních fcí (TK,P,EKG,SpO2,dýchání,barvu sliznic a kůže,prokrvení aker,ušních lalůčků,signály nestability-pocení,pohyby,grimasy,tlačení, škytavka),polohu nemocného s prevencí hyperextenze hlavy, podpůrné metody-žilní přístup (příp.dva)-pro infuzní léčbu,podání krevních derivátů,adjuvantní farmakoterapie), tracheální intubace, umělá plicní ventilace (přerušovaným přetlakem nebo PEEP-positiv end exspiratory pressure), rizika: zvracení-aspirace, ztráta a deplece tekutin a krve-hypotenze šok, zapadnutí jazyka-dušení, nedostatečná analgezie-arytmie,tachykardie,anafylaktický šok,podání inkompatibilní krve (většina rizik je eliminována vhodnou prevencí) B) První pomoc při tonutí, oběšení-1. Tonutí suché.Tonutí bez vdechnutí tekutiny do plic - vysvětluje se reflexní zástavou dechu při ponoření hlavy a reflexní křečí svalů hrtanu, které uzavřou vchod do dýchacích cest 2. Tonutí vlhké. Tonutí s vdechnutím vody nebo tekutiny do plic. Vdechnutá voda se v plicích vstřebává. Aspirovaná tekutina: při tonutí ve sladké vodě dochází k rychlému vstřebání vody do oběhu, v extrémním případě se může objevit hemolýza. Plic.surfaktant je poškozen, vznikají rozsáhlé atelektázy. Pokud dojde k hemolýze, jen vzácně způsobí hemoglobinurii a akut.selhání ledvin. Při tonutí ve slané vodě dochází k přechodu vody a plazmat.bílkovin do alveolů (plic.edém) a intersticia, k vymývání surfaktantu a příp.k pošk.alveolokapilární membrány. Vdechnutá sladká i mořská voda vyvolávají zánětlivou reakci alveolokap.membrány s exsudací tekutiny bohaté na bílkoviny do sklípků. Vdechnutý žaludeční obsah může tuto reakci zesílit. Poškozování surfaktantu může přetrvávat i po úspěšné resuscitaci. Termín sekundární tonutí znamená plic.nedostatečnost, která se může vyvinout až do 72 hod.po příhodě. Nastupuje po období zlepšení malého procenta přeživších. Infekce a rozvoj ARDS mohou komplikovat stav po tonutí. Hypotermie: oběti dlouhotrvajícího ponoření (až přes 1 hod.) ve velmi chladné vodě, hlavně dětského věku, se často úplně zotavují. Proto bychom měli oběti tonutí, zvláště jsou-li podchlazené, resuscitovat podstatně déle, než je běžné, event.až několik hodin. Hypotermie ale na druhé straně může tonutí komplikovat. Chladná voda blokuje pohybovou aktivitu. V chladné vodě nastupuje nekontrolovatelná hyperventilace, může dojít ke zhoršení vědomí a následnému utonutí.První pomoc- musíme obnovit adekvátní oxygenaci a krev.oběh, upravit acidobazic.rovnováhu, resuscitovat a ochránit mozek, nejdůležitějším faktorem dobré prognózy je okamžitá kardiopulmonální resuscitace na místě. Je nutné současně myslet na možné poranění hlavy a krční páteře. Jakmile je to možné (po příjezdu RZP), je nutné podávat kyslík, v indikovaných případech provádíme tracheální intubaci, neustále bráníme ztrátám tepla. A) Pooperační komplikace respirační-celk.anestezie vyžaduje intubaci a svalovou relaxaci (vyřazení obranných dýchacích reflexů), 1.laryngotracheitida-podrážděním endotracheální kanylou, častěji po opakovaných pokusech a při špatném naplnění těsnícího balónku, projevy: zastření hlasu až afonie, škrábání,pálení,bolesti v krku při dýchání, polykání a kašli, je patrný edém a překrvení sliznice, léčba:Priessnitzovy obklady,inhalace, 2.atelektáza-nevzdušnost okrsku plic při obstrukci bronchu spasmem či bronchiálním sekretem, krví nebo aspirovaným žalud.obsahem, příznaky: rtg obraz, u větších atelektáz-tachkardie,dušnost,cynóza,vykašlávání sputa,zvýšená teplota (sekundární infekce nevzdušného ložiska), při velkém rozsahu nemusí dýchat celá polovina hrudníku, léčení: odkašlávání, cvičení, příp.odsátí z průdušnice či bronchů, v těžších případech-tracheostomie (zkrátí mrtvý prostor,lepší odsávání),kyslík,ATB, 3.aspirace-pevné či tekuté látky do plic,při zvracení,u atonie žaludku,přeplnění,ileózních stavech, prevence: odsávání obsahu nasogastrickou sondou před i po operaci, sledování při probouzení z narkózy,naklonění hlavy při zvracení, projevy: ak.dechová nedostatečnost,tracheobronchitida,která může přejít v bronchopneumonii, vznik plicních abscesů, léčení:odsátí obsahu z dých cest (kanylou pro intubaci), výplach dýchacích cest s násl.odsátím, ATB jsou nutná, 4.plicní edém-tekutina v alveolech,při plicní hypertenzi, levostranné srd.selhávání, hyperhydratace při nekontrolované infuzní th,při zvýšené propustnosti plicních kapilár při alergických stavech a při selhávání ledvin, příznaky:dušnost,vykašlává růžové sputum, chropy,cyanóza,tachykardie, léčba:diuretika,příp.kardiotonika, kyslík (nejlépe přetlakem při řízené ventilace-přetlak v alveolech brání vzniku edému,nesmí ale bránit žilnímu návratu), 5.apnoe-do 2hodin po operaci (přetrvání myorelax.úč), 6.šoková plíce-po velkých výkonech,při hemoragickém šoku,při sepsi,po výkonech v mimotělním oběhu, 7.záněty plic- bronchopneumonie v ložisku atelektázy,aspirační bronchopneumonie-mohou vyústit až v absces, zavlečení infekce intubací při aseptickém zacházení, nejčastější resp.pooperační komplikace, příznaky:zvýšená teplota,kašel,expektorace, léčba:ATB (cíleně podle mikrobolog.vyšetření sputa), inhalace, dechová cvičení, B) Antibiotika v chirurgii-vedle chirurgické léčby infekcí (excize, ektomie, drenáž,incize), využívá i farmakologické ATB terapie: i)ATB profylaxe-prevence pooperační ranné infekce, u pacientů imunodeficitních,s malignitami,malnutrice,věk, Málkův princip-vytvoření baktericidní hladiny ATB v koagulu,které vzniká v operační ráně, spočívá v podávání běžných dávek ATB perooperačně nebo max.těsně po výkonu, podle časového hlediska: podání: a)jednorázové, b)ultrakrátké (2-3dávky), c)krátkodobé (max.48hod), používají se cefalosporiny nižších generací a metronidazol, ATB užívané k profylaxi nemá být používané i k léčbě (vznik rezistence!), ii)ATB chemoterapie-při vitální/akutní indikaci se užívá empirická léčba, rychlou pomocí je nátěr na sklíčko a barvení dle Grama-mikroskopické vyš, obvykle je výhodné zahájit léčbu baktericidními ATB,rezistentními k penicilináze, aplikuje se většinou parenterálně ve vyšších dávkách, v ostatních případech je vhodné vyšetřit biolog.materiál mikrobiologicky a podle agens a zjištěné citlivosti nasadit vhodnou ATB léčbu (příp.upravit empirickou léčbu), nejčastější ATB, komplikace: endotoxinový šok, pseudomembranosní enterokolitida, léčbu ATB musí provázet dostatečný přívod tekutin, kyslíku (ideální Htk) a omezení metabolismu snížením teploty, A) Obecné zásady pooperační péče B) Poranění velkých kloubů, zásady ošetření-poranění kloubů-i)zhmoždění (contusio)-vlivem přímého násilí na kloub, poškozeny jsou měkké tkáně, může být různý stupeň krvácení do podkoží, do kůže, vazů a kloubní synovie, je omezená hybnost, bývá zduření se změnou barvy kůže, pohmat je bolestivý, rtg-na skeletu nejsou úrazové změny,ale stín měkkých tkání bývá rozšířen, Th:klid poraněné části,studené obklady,obtíže vymizejí během 2-3týdnů,mohou zůstat i trvalé změny tvaru a fce kloubu, ii)podvrtnutí (distorsio)-vzniká nepřímým násilím, anatomické a fční změny kloubu, fázovitý průběh: nejdřív silná bolest, pak nastává úleva, následné zhoršení bolesti, otok,pocit napětí v kloubu, omezení hybnosti, je-li větší krevní výron,pak může být poranění vazů či kloubního pouzdra, může být příčinou pozdějších nestabilit kloubu a recidivující distorze, Th: imobilizační obvaz, zhojení za 2-3týdny, jsou-li přetržené vazy-imobilizace 4-5 týdnů nebo rekonstrukční výkon-sešití vazů a následná imobilizace, průvodním poraněním bývá poškození kloubních chrupavek, iii)vymknutí-luxatio-úplné oddálení kloubních ploch (ztráta kongruence), neúplné vymknutí=subluxatio, luxuje se vždy periferní oddíl kloubu, je-li starší než 1-2dny=luxatio inverta (zastaralé), recidivující luxace (opakuje se) 1.traumatická luxace, 2. patologická luxace (neúrazová-příčiny:chronický zánět,osteomyelitida,hemofilie,svalová ochabnutí u neurologických onem), 3.kongenitální luxace (vrozená deformita-nejčastěji kyčelního kloubu), Příznaky:bolest,otok (na podkladě krevního výronu), deformity,průkaz prázdné kloubní jamky a pérový odpor v kloubu, vždy rtg vyšetření!, komplikace-poranění kostí odtržením úponů svalů,poranění cév-periferní ischemie, poškození perif.nervů, porušení kůže-otevřené luxace-hrozí vznikutí infekce, vniknutí měkkých tkání do kl.dutiny a jejich uskřinutí, léčba: repozice (v místní nebo celk. anestezii) +imobilizace na dobu 2-5týdnů + rhb, recidivující luxace-operační řešení, A) Základní předoperační vyšetření B) Hnisavé a hnilobné infekce=putridní infekce, jsou způsobené pyogenními bakteriemi (zejména Streptokoky, Stafylokoky,nebo i Clostridium tertium a Cl.fallax), panaricium-hnisavé afekce prstů ruky, agens:Stafylokoky,méně Streptokoky,plísně,erysipelothrix, příčinou jsou špatně ošetřená drobná poranění,na dorzální straně s výjimkou nehtů se chová jako infekce kůže v jiné lokalizaci, na volární straně mají speciální charakter, paronychium-otok a zarudnutí při okraji nehtu, léčí se incizí ve svodné anestezii,kyretáží,obvazem s antiseptikem,znehybněním, u pokročilejších stadií se provádí částečné (výjimečně úplné) snesení nehtu, panaricium subunguale-vyvoláno cizím tělískem (třískou), léčba: excize(fenestrace) nehtu nad ložiskem či úplné snesení nehtu ve svodné anestezii, odstranění nekrotické tkáně (nehtové lůžko se šetří), antiseptika, znehybnění, koupele prstů, panaricium cutaneum (epidermoidní)-hnisavý puchýř, subcutaneum(pulpózní)-v hlubokých vrstvách,v septovaných ohraničených prostorech, knoflíkové(činkovité)-spojuje obě předchozí->postihují volární část prstu,nejčastěji bříško distálního článku, neděláme incizi tvaru „žraločí tlamy" ani středem bříška prstu, panaricium tendineum/tendovaginosum=V-flegmona,vzniká progresí podkožního panaricia nebo poškozením šlachové pochvy,léčba: otevření šlachové pochvy,opakované výplachy zavedenou hadičkou,imobilizace sádrovou dlahou,ATB,je-li šlacha nekrotická,musí se odstranit a po vyléčení infekce nahradit, panaricium osseum-prst je zduřelý,bolestivý,špatná funkce, na rtg se objeví za 2-3týdny jako subperiostální absces,sekvestry,periostální apozice, panaricium atriculare-infekcí z okolí,metastaticky nebo přímým poraněním,narušuje fci kloubu, při průkazu hnisu ve výpotku nebo neúspěšnosti konzervativní léčby je třeba otevřít kloub v celkové či svodné anestezii a z dorzolaterálního přístupu evakuovat hnis,znehybnit prst a léčit ATB, Dlaňová flegmóna-panaricium dlaňové,infekce navazuje na zevní poranění,na kůži dlaně bývá hnisavá brána infekce,zarudnutí,edém,bolest při tlaku, léčba:excize rány,otevření ložiska,imobilizace dlahou,ATB, flegmóna Paronova prostoru-život ohrožující infekce s projevy sepse,hnis v prostoru pod flexory,před membrana interossea, předloktí je zduřelé,bolestivé,zápěstí imobilizované a ohnuté,původní infekt může být ve dlani,léčba:otevření,incize, ATB,imobilizace, folikulitida, furunkl,karbunkl, v intersticiu-absces-ohraničený zánět-vytvoření drenáže nebo excize, flegmóna-difuzní zánět A) Dokumentace v chirurgii - chorobopis, operační kniha-nacionále operovaných, datum operace,diagnóza, operační výkon, jména operatéra, asistentů,instrumentářky a druh anestezie, zvlášť se vede ještě anesteziologická kniha, operační protokol-píše operatér po skončení operace a zakládá se do chorobopisu, anesteziolog obdobně vyhotoví záznam o průběhu anestezie, Podle potřeby se po operaci vyhotoví průvodní listy k vyšetření mikrobiologickému a histologickému, operační program-sestavován přednostou oddělení nebo jeho zástupcem min.den předem jako denní program nebo několik dní předem jako týdenní program, obsahuje jméno a příjmení nemocného, Dg, plánovaný výkon, složení operační skupiny,jméno anesteziologa,začátek operačního programu a příp.rozmístění na jednotlivé sály, na operačním sále se dále vede: rozpis služeb pracovníků, kniha záznamů o průběhu a předání služeb, dokumentace o užití a kontrolách přístrojů, o sterilizaci, hygienicko-epidemiolog.prověrkách,o bezpečnosti práce,evidence spotřebovaného materiálu,… B) Zajištění žilních vstupů-musíme zajistit před každou operací, v případě hospitalizace je-li předepsaná infuzní terapie zavádí se kanyla, a)periferní žilní systém-nejčastěji vény ve fossa cubiti,slouží k aplikaci léků,infuzí - pouze isoosmotické roztoky, b)centrální-v.subclavia, v.jugularis - pro měření tlaků,aplikace roztoků,které mohou být koncentrované nebo zředěné (hyper-nebo hypoosmotické), každý žilní vstup je možnou branou infekce, nutné je dodržovat sterilitu, je zde také větší riziko vzniku trombů (mandrény do kanyl), A) Punkce dutiny břišní, indikace a provedení-je nabodnutí orgánu nebo tkáně,vždy aseptické podmínky,užívají se jehly,někdy s mandrénem, užití pro léčebné a diagnostické účely, nutné je znát anatomii,vhodně vybrat místo vpichu, vedení jehly, punkce se provádí přímočaře, výjimka je schodovitá punkce(když nechceme,aby vznikla píštěl v punkčním kanále-u abscesu, nebo při punkci kolenního kloubu-zabrání průniku infekce), nejkratší cestou, častěji se provádějí punkce cílené (méně probatorní/"naslepo"), můžou se provádět pod sonografickou nebo rtg kontrolou, punkce dutiny peritoneální-diagnostické i léčebné důvody,provádí se vleže,předem jen nutné vyprázdnit moč.měchýř příp.zavést močový katetr (když pacient nespolupracuje),Místa punkce:4 body zevně od pochev m.rectus abd., punkce ascitu=Monreův bod (zevně od pupku), ve střední čáře 2-3 cm pod pupkem,provádí se silnější jehlou nebo trokarem (ascites se musí vypouštět pomalu a ne všechna tek.najednou), punkce dut.břišní se provádí při podezření na náhlou příhodu břišní (úrazovou i neúrazovou),při negativním nálezu je nutné přidat laváž 500-1000ml FR,v některých případech může punkci dut.břišní nahradit sonografické vyšetření, diagnostický význam má punkce Douglasova prosoru, krvácení a hnisavý výpotek se otevírá vaginální cestou, rektálně při vytvoření abscesu u komplikovaných zánětlivých onem.(ape) B) Zásady prevence chirurgických infekcí-asepse,antisepse, sterilizace,desinfekce, příprava operačního pole, příprava střeva před výkonem na něm, ATB profylaxe A) Pooperační komplikace ranné B) Transportní polohy, principy transportu-podle charakteru zranění, celkového stavu a způsobu dopravy, A)poloha na zádech-při poranění hlavy (bez poruch vědomí), očí, břicha bez známek šoku či většího krvácení, při poranění krční,hrudní a bederní páteře, B)na zádech se sníženou hlavou a zvýšenými DK i HK=protišoková poloha, C)v polosedě (Fowlerova)-poranění krku,obličeje,hrudníku,kdy se může pac.chytit opěradla, D)vleže na boku ve stabilizované poloze-bezvědomí,rány do dut.ústní,zlomeniny dolní čelisti,krvácení z dýchacích cest,zvracení, E)na břiše,zlomeniny hrudní a bederní páteře, F)vsedě,vestoje,pěšky-lehčí zranění horní poloviny těla 13. A) Druhy stehů v chirurgii B) Stavění krvácení, první pomoc při krvácení-typy krvácení (kapilární, venosní, arteriální), nejčastější je smíšené krvácení, rány na krku-riziko průniku vzduchu a vzniku vzduch.embolie,přikládá se tlakový obvaz, první pomoc-viz 20.) 14. A) Místní znecitlivění-působí analgezii, zlepšuje perfuzi v ovlivněné oblasti, snižuje vznik cytokinů, nenarušuje imunitu, neomezuje dýchání, vědomí zůstává zachováno, používají se nejčastěji malé dávky opioidů, při dlouhých a dramatických výkonech se podávají malé dávky trankvilizérů (snížení stresu a dyskomfortu), pacient je při výkonu lačný, má zajištěnou žílu, je monitorován, chirurg-provádí infiltrační anestezii a ze svodné anestezie blokády periferních nervů, anesteziolog-provádí centrální blokády-tj.epidurální a subarachnoidální anestezii, zajišťuje dohled,podpůrnou léčbu a trankvilizaci, Rozdělení: I.podle místa vstupu - a)topická-spray (hlasivky,trachea-lidokain), gel(močová trubice-trimekain), gelová náplast na kůži, b) infiltrační-zasahuje konce nervových vláken v operačním poli), c)svodná-zasahuje sensitivní vlákna mimo operační pole v centripetálním směru, d)regionální-epidurální a subarachnoidální -blokády perif.nervů,svazků a pletení, Epidurální-lumbální nebo torakální, nastupuje pomaleji než subarachnoidální, menší NÚ, větší objem látky,lze ponechat katetr pro kontinuální techniku, Subarachnoidální-pod arachnoideu do mozkomíšního moku, lumbální a sakrální oblast (sedlová blokáda), malé množství farmaka, rychlejší nástup,NÚ mohou být velmi závažné, katetr se neponechává, II.podle přípravku- a)přirozená-kokain (vzácně ke slizniční anestezii), b)syntetická esterová-prokain, chlorprokain, tetrakain, c)syntetická-amidy-nejčastěji používaná-trimekain,lidokain, d)opioidy-neovlivňuji vegetat.motorické nervy, působí jen na rec.bolesti-morfin, III.podle účelu-a)operace, stomatologie, b)pooperační analgezie na dobu 3-5dnů, c)speciální indikace-blokády končetin podle Višněvského (analgezie,lepší perfuze zhmožděné tkáně), IV.technika podání-jednorázově speciální jehlou, v traumatologii-interkostálně/interskalenicky zavedená kanyla pro opakované dávky, epidurální katetr zavedený jehlou se může ponechat, léčba chronické bolesti - port-katétr systém s filtrem, B) První pomoc při zlomeninách (včetně otevřených) 15. A) Zásady cévkování muže a ženy. Druhy cévek-indikace k cévkování:retence moči (hypertrofie prostaty,po operaci), musíme-li sledovat přesně diurézu, vyprázdění moč.měchýře před operací, těžké úrazy, bezvědomí, zásady: aseptické podmínky (sterilní cévka,sterilní rukavice,sterilní pinzeta,tampony,desinfekce ústí moč.trubice), ženy cévkuje kvalifikovaná sestra,muže musí cévkovat lékař (zakřivení uretry,riziko perforace v pars prostatica), ke snazšímu zavedení se může smočit špička katetru ve sterilním glycerinu nebo oleji, typy: Folleyův balonkový katetr (plní se vzduchem nebo FR), Nelatonův katetr (tupý konec,postranní otvor), Tiemann (zahnutý plný konec a boční otvor), Malecotova cévka (dvoukřídlá), skleněná ženská cévka a kovová mužská se už téměř nepoužívají, cévky se rozdělují podle velikosti Char.16-21 B) Poranění hrudníku - první pomoc. 16. A) Vyšetření kolenního kloubu. -Zaměřujeme se na určení místa největší bolestivosti, náplň kloubu a určení poraněných struktur. Bolestivost a otok bývá při poranění povrchových vazivových struktur - postranních vazů a pouzdra. Bolest je dobře lokalizovatelná bezprostředně po úrazu, později s nástupem otoku a bolestivé svalové kontraktury je přesná lokalizace obtížnější. Anamnéza. Ptáme se, kdy došlo k úrazu, na intenzitu a lokalizaci bolesti, na schopnost zátěže ihned po poranění, na pocit nestability, na dobu vzniku náplně kloubu (hemartros vzniká ihned, hydrops z dráždění s delším odstupem od úrazu). Ze směru a velikosti násilí lze usuzovat na závažnost poranění. Aspekce. Porovnání tvaru s druhou stranou, podkožní hematomy, postavení kloubu. Palpace. Rozlišit povrchní otok a hematomy od nitrokloubní náplně, palpace průběhu kloubních štěrbin (bolestivost při poranění menisků) a postranních vazů, palpace pately (bolest při vysunutí pately zevně po traumatické luxaci pately).Vyšetření aktivní a pasivní pohyblivosti (k hranici bolestivosti). Vždy je nutno odlišit omezení pohybu pro bolest od pravé blokády. Nejčastější příčiny pravé blokády jsou interpozice poraněného menisku, pahýlu PZV, kloubní myška (odlomená část kloubní chrupavky). Vznik a uvolnění blokády je spojeno s pocitem lupnutí nebo přeskočení. Zablokovaný kloub nesmíme fixovat. Blokádu je třeba před fixací uvolnit. Vyšetření stability. Vyšetření vyžaduje zkušenost. Při vyšetření leží pacient na zádech a musí mít uvolněné svalstvo. Nálezy vždy srovnáváme se zdravým kolenem. Snažíme se rozlišit natažení, částečnou a úplnou rupturu vazu. Posuzujeme zejména ukončení testů (pevný konečný bod x měkký, plynule nastupující odpor). Při výraznější náplni kloubu je nutná punkce. Současně můžeme do kloubu aplikovat lokální anestetikum. Při nejasném nálezu, výrazné bolestivosti a špatné relaxaci je třeba vyšetření provést v celkové anestézii. Vyšetření bočné stability - postranní vazy. Abdukčním a addukčním testem ve flexi kolena 20(-30o vyšetřujeme vnitřní a zevní postranní vaz. Při natažení vazu je abdukce v malém ohnutí kolena pouze bolestivá. Při částečném přetržení je zvětšená, ale s pevným konečným bodem. Při úplném přetržení je zvětšená a konečný bod chybí. Je-li abdukce zvětšená i v extenzi, svědčí to pro současné poranění PZV. Zvýšenou addukcí prokážeme za stejných okolností poranění zevního postranního vazu. Vyšetření předozadní stability - zkřížené vazy. Nejvhodnější k vyšetření PZV při akutním poranění je Lachmanův test - vyšetřujeme přední posun tibie proti femuru ve flexi kolena 10o-20o. Přední zásuvkový test - vyšetřujeme přední posun tibie proti femuru ve flexi 90o. K vyšetření ZZV používáme zadní zásuvkový test - vyšetřujeme zadní posun tibie proti femuru ve flexi kolena 90o. Nutná relaxace čtyřhlavého svalu. Pozor na záměnu zadního zásuvkového příznaku za přední. RTG vyšetření. Je nezbytné u všech závažnějších poranění kolenního kloubu.Punkce kloubu. Náplň kloubu vzniklá rychle (do několika hodin) po úrazu je většinou hemartros. Svědčí většinou pro závažnější poranění. Náplň vzniklá postupně do několika dnů po úraze je výpotek z nitrokloubního dráždění nebo aktivované artrózy. Nejčastější příčinou hemartrosu je poranění PZV (70%), poranění menisku v prokrvené periferní části, poranění synoviální výstelky, traumatická luxace pately, osteochondrální zlomenina. Při příměsi tukových kapének v krvi musíme myslet na možnost nitrokloubní zlomeniny. Punkce má význam diagnostický i léčebný. Punkce vyžaduje dodržování zásad asepse (výkon se provádí na ortopedické nebo traumatologické ambulanci). Velká náplň kloubu způsobuje bolest a omezuje hybnost. Na jedné straně hemartros zejména v kombinaci s imobilizací kloubu má nepříznivý vliv na kloubní chrupavku a synoviální membránu, na druhé straně nové poznatky naznačují, že přítomnost krve v kloubu zlepšuje hojení vazů a menisků. Artroskopie. Spolehlivá metoda k upřesnění poškození nitrokloubních struktur (menisků, kloubních chrupavek a zkřížených vazů). Současně umožní jejich ošetření a naplánování dalšího léčebného postupu. Blokáda kloubu je indikací k akutní artroskopii. MRI. Spolehlivá metoda k posouzení stavu nitrokloubních struktur (menisků, kloubních chrupavek a zkřížených vazů). Je vhodné u pacientů s kontraindikací k artroskopii. Většinou je indikováno u pacientů po opakovaných poraněních a operacích kolenního kloubu v anamnéze B) Hromadná poranění, zásady ošetření- Hromadný úraz je definován jako situace, při které dojde na urč.místě ke vzniku takového počtu poraněných s potřebou okamžité zdravotnické pomoci, že se objeví výrazná disproporce mezi počtem poraněných a možnostmi zdravotnické služby. Tyto disproporce se netýkají pouze počtu zraněných, ale i zejména vážnosti poranění - proto již výskyt 3 zraněných bývá zahrnován do pojmu hromadný úraz. Jinak se většinou za hrom.úraz považuje poranění více než 10 lidí. Katastrofa předpokládá vznik většího počtu zraněných působením přírodních sil (zemětřesení, laviny, bouře, extrémní teploty) i když příčinou katastrof mohou být i výsledky lidské činnosti (výbuchy, úniky toxických látek, válka). Hlavním úkolem první pomoci při vzniku hromadných úrazů je hlavně snaha omezit možné následky již přítomných škod na zdraví a zabránit vzniku druhotných poškození. Proti běžným zvyklostem první pomoci tu na první místo stavíme otázky organizační, teprve poté vyvstávají úkoly vlastní první pomoci. Opatření 1.pomoci na místě neštěstí: 1) provedeme rychlou orientaci a situaci na místě se zaměřením na charakter lokality (přístupové cesty, terén), ohraničení prostoru výskytu zraněných za účelem předejití dalším poraněním (hromadné srážky vozidel, vypnutí plynu). 2) rozdělit provádění úkonů první pomoci, nedopustit neorganizovanost, která snižuje účinnost první pomoci a zmatečné jednání prohlubuje psychic.stav poraněných. 3) v co nejkratší době provést hlášení o neštěstí - hlášení musí být stručné a výstižné s uvedením event.přístupových cest. Ohlašuje se: dispečinku RZP příslušné obl, policii, hasičům. 4) po provedení organizačních opatření zahájíme vlastní akci poskytování zdravotnické první pomoci, jehož hlav.úkolem je provést třídění: 1) třídění podle potřeby první pomoci: bezvědomí s poruchou dechu (neodkladná resuscitace)  větší krvácení (stavění krvácení)  šok (protišoková opatření)  ostatní život přímo neohrožující poranění. 2) třídění odsunové podle naléhavosti další zdravotn.pomoci. Rozlišujeme 4 zákl.kategorie: 1.kategorie odsunu - těžká vnitřní a zevní krvácení, zástava srdeční a tamponáda perikardu, obstrukce dých.cest, pneumotorax otevřený, přetlakový, hemotorax, sy.nitrolební hypertenze, 2.kateg.zahrnuje stavy, při nichž hrozí vznik šoku: poranění břicha, otevřená poranění kostí a kloubů, rozsáhlá poranění měkkých tkání, úrazová amputace, poranění očí a obličeje, poranění hlavy, mozku, zavřené zlomeniny a vymknutí. 3.kat.zahrnuje všechna poranění, která po ošetření na místě neohrožují poškozeného na životě event.zhoršením zdravot.stavu. Proto po ošetření na místě zústávají a odsunují se až po ukončení transportu zraněných náležejících do 1.a 2.kateg., 4. kat.je označením pro skupinu nemocných s těžkými kombinovanými zraněními, jejichž šance na přežití je velmi malá. Poskytování první pomoci se tu uskutečňuje po zajištění 1.a 2.skupiny. Následuje léčení šoku a další opatření nezbytné zdrav.péče o poranění 4.kateg. 17. A) Základy infuzní terapie-upravují objem,minerálové složení,dodávají energii,léky,ovlivňují bilanci bílkovin,diurézu, lze sem řadit i převod krve a krevních derivátů (transfuze), Způsoby: 1)odděleně podávat roztoky sach.,elektrolytů a koloidní, 2)stavebnicovým způsobem-z několika zákl.roztoků a koncentrátů (KCl,NaHCO3)se připravý výsledný roztok , 3)kombinované roztoky dodávané přímo z lékárny (Ringer,Darrow), 4)"All-in-One" při parenterální výživě,všechny součásti jsou za asept.podmínek smíchány v plastikových vacích, Zákl.roztoky: 1) krystaloidní- roztoky nízkomolekulárních cukrů a minerálů,které rychle difundují stěnou kapilár,jde o hypo- izo- nebo hypertonické roztoky, a)ztráty čisté vody-hypotonické roztoky cukrů nebo roztoky se sníženým obsahem elektrolytů=F1/2 nebo R1/2), Výpočet deficitu vody(v l) = (hmotnost v kg x 0,6) x (1-137/natremie), podle vypočteného deficitu se první den podává polovina množství, korekce má trvat 3 dny, b) ztráty vody a elektrolytů- podávají se izotonické roztoky-FR (F1/1), fyzilogičtější je Ringerův laktát, mírně acidifikující je Ringerův r, alkalizující Hartmann a Darrowův r., Výpočet izotonických ztrát (deficit v l)=(1-40/Htk) x 20%tělesné hmotnosti, c) úprava elektrolytové rovnováhy- jednomolový roztok KCl (1mmol K a 1mmol Cl v 1ml), max.hodinová dávka kalia je 25mmol a nejvyšší denní-200mmol, d) korekce MAC-potřeba NaHCO3= -BE x 0,3 x kg tělesné hmotnosti, jednomolový roztok NaHCO3, doporučuje se podání v 5%glc, e)korekce MAL- fyzilogický a Ringerův a acidifikující konc. (NH4Cl), f)hypokalemie-pomalé dodávání kalia, deficit K v mmol=ECT x (normální kalemie-zjištěná kalémie) x k (ECT je normálně 14l, k je konst.určovaná diurézou-do 300ml za den=1, nad 1200ml=3), g)hyperkalemie (nad 7mmol/l je životu nebezpečná), při hodnotách nad 6-hemodialýza, jinak snížení K v dietě, zvýšení diruézy, infuze NaCl a Ca, 2)koloidní roztoky-vysokomolekulární látky, zajišťují udržení krevního objemu, váží vodu,nemohou volně procházet přes kapilární membránu, patří sem a) plasmaexpandéry (mají osmot.tlak vyšší než plasma-zvyšují i.v.objem nasáváním tek.z intersticia-20% alb,dextrany,hydroxyetylškrob-HAES, želatina), vzestup objemu je nutné doplnit elektrolyty, b)plasmatické náhradní roztoky-jsou izotonické-5%alb, některé roztoky se skup.dextranů, 3. osmoticky aktivní roztoky-vodné roztoky Manitolu nebo Sorbitolu (Manitol 10%, 20%, Sorbitol 40%), které způsobí přestup ICT do ECT a způs.osmotickou diurézu (th.edémů,ascitu,otrav,zvýšní intrakraniálního tlaku), max.dávka Manitolu je 1,5g/kg/hod, Sorbitolu 100-150g/den !! Parenterální výživa-částečná (jen doplněk k nedostatečné enterální), úplná (totální-plně kryje energet.potřeby), komplikace-potíže s kanylací,trombóza,katétrová horečka,metabolické poruchy, Sacharidy-glc (max.9g/kg/den), frc(max 3g/kg/den, nedoporučuje se u její intolerance,u jaterních poruch a pro možnost vyvolání laktacidosy u nem.s projevy acidosy a dehydratace), Bílkoviny-Nutramin 4%,8%-základní roztok všech esenciálních, neesenciálních a asistujících AMK, při metabolických poruchách jsou speciální roztoky AMK (Nutramin C-u encefalopatie a jat.selhání, U-u renální insufic,..), Tuky-využitelné je jen podání ve formě emulze, 1-2g/den, + stopové prvky a vitamíny (Shillsův roztok) B) Druhy ran-vulnus scissum (řezná), vulnus sectum (sečná), vulnus punctum (bodná), vulnus morsum (kousnutím), vulnus sclopetarium (střelná)-projektilové nebo střepinové, zvláštní jsou rány brokovnicí (zblízka hvězdicovitý vstřel, z větší vzdálenosti je hlavní vstřel a několik ran okolo), vulnus lacerum (tržná),vulnus contusum (zhmožděná), Hojení ran: 1.per primam-tam,kde jsou okraje rány v dotyku a není zánět, 6fází-a) srážení krve, slepení rány fibrinem (z fibrinogenu půs.trombokinasy),leu a makrofágy prostupují do extravasálního prostoru,zánětlivé produkty (histamin,serotonin a kinin)způs.vasokonstrikci a přispívají k hemostáze, b) , 2.per secundam 18. A) Obvazy obinadlové-nejčastěji používaný typ obvazu,základem je obtáčka kolem části těla, obinadlo držíme v pravé ruce a odvíjíme směrem od sebe, nejdřív se vytvoří pojistka, dalším obtočením vzniká hoblinový obvaz -a)řídký,plazivý-otáčky se nepřekrývají, b)hustý,těsný-překrývají se v rozsahu 1 až 2/3-obvaz vzestupný /sestupný/ překládaný (po každé obtáčce se obvaz zarotuje o 180o kolem své osy, HK-klasový obvaz prstu (spica digiti)-začíná na prstu, klasový obvaz ruky (spica mannus)-descendentní forma začíná kruhovou obtáčkou zápěstí, obvaz lokte (testudo cubiti)-sbíhavý(testudo inversa)-začíná na předloktí nebo rozbíhavý (testudo reversa)-začíná na vrcholu olecranonu, klasový obvaz ramene (spica omi), hvězdicový obvaz zad (stella dorsi)-osmičkovité otáčky kolem ramen s křížením mezi lopatkami, Desaultův obvaz-imobilizace celé HK,je z obtáček působících jako závěs a obtáček fixujících paži k hrudníku, Gilchristův obvaz-imobilizace HK,fixace paže a předloktí k hrudníku a závěs (k tomu se používá hadicový obvaz 8cm), DK=klasový obvaz palce(spica hallucis),sandálový obvaz nohy (spica pedis) - oba začínají nad kotníky, obvaz paty (testudo calcanei)-jako obvaz lokte, klasový obvaz kyčle (spica coxae)-častěji v descendentí formě, Hlava-Hippokratova čepice(mitra)-zakrývá vlasatou část hlavy,použití dvou obinadel, obvaz oka (monoculus)-nad boltcem strany zdravé a pod boltcem strany postižené, prakový obvaz nosu (funda nasi)-rozstřižení na koncích, Hadicová obinadla=Pruban B) Poranění elektrickým proudem- zasažení el.proudem je obvykle známo jako makrošok. Nastává průchodem proudu srdcem, ačkoliv není přímý el.kontakt se srdcem. Závažnost postižení závisí na : 1) druhu, intenzitě a napětí proudu- Intenzita el.proudu výrazně rozhoduje o ohrožení života: stejnosměrný proud začíná ohrožovat na životě při intenzitě 200-250 mA, střídavý již při 70 mA. Nejnebezpečnější jsou proudy o frekvenci 30-150 Hz. Nižší voltáže (méně než 220 V) inklinují k fibrilaci komor, vysoké k zástavě dechu (nad 1000 V), střední k obojímu (200-1000 V). Proud o napětí 50 V již může být pro život nebezpečný. 2) době průchodu proudu. 3) tkáních, kterými proud prošel. 4) na individuálních vlastnostech postižené osoby-náchylnější jsou alkoholici, lidé s aterosklerozou, lidé s tenkou mastnou kůží (vlhká, zpocená kůže výrazně snižuje odpor). Účinek el.proudu: zahřívání tkání vedoucí k popálení, depolarizace aktivních bb. (fibrilace komor). Jestliže proud prochází přímo srdcem nebo mozkem, může nastat bezprostřední smrt fibrilací komor nebo apnoí. Neodkladná opatření: zasaženého ihned odstranit z elektrického okruhu, zachránce musí být chráněn (gumové rukavice, dřevo, lano, příp.přetnout odkrytý drát sekyrou s dřevěnou rukojetí). Jestliže postižený nedýchá a není hmatný puls, nutno zahájit resuscitaci. Podle možností včasná intubace, defibrilace, inhalace O2. Při postižení bleskem kóma trvá několik minut až dnů. Nutná promptní kardiovask.resusc., ve které pokračujeme tak dlouho, dokud nejsou evidentní známky mozkové smrti. Ošetříme popáleniny. 2) nemocniční opatření: pac.musí být sledován s ohledem na možnost šoku, náhlé srdeční dilatace, sekundárního krvácení, acidózy a myoglobinurie. Prognóza: nejčastější příčina komplikací u těch, kteří přežijí zasažení proudem, jsou systémové infekce 19. A) Sádrový obvaz. Moderní techniky imobilizace-tzv.obvazy z tuhnoucích hmot, k imobilizaci zlomenin, patolog.změněných kostí a kloubů,ke korekci deformit, znehybnění musí být dostatečné - vždy oba klouby sousedící se zlomeninou-nejlépe ve středním postavení, dbáme na zesílení ve víc namáhaných místech, homogennost obvazu, estetický vzhled, pod sádrový obvaz můžeme dávat měkký materiál (vatu)=podložený sádrový obvaz (u pooperačních stavů,při nebezpečí vzniku otoků a při atrofických tkáních), základem jsou vždy sádrové dlahy (longety) a cirkulární obtáčky (stejná technika jako obinadlové obvazy, každá obtáčka kryje předchozí min.z poloviny),odstranění obvazu-speciální Stilleho nůžky nebo vibrační pilka, Moderní techniky-obvazy z tuhnoucích plast-výhody:lehkost,prodyšnost, nevýhody:vysoká cena, skladují se v neprodyšných sáčcích, po styku se vzduchem tuhnou (Dynacast, Softcast), novinkou jsou obvazy z materiálů,které při teplotě asi 60C měknou a dají se tvarovat nebo použít několikrát; ortézy, B) Popáleniny - rozdělení, zásady první pomoci-rozsah popálenin: je hlavním kritériem závažnosti poranění. Určuje se rychle podle pravidla devíti: hlava a krk=9%, HK =2x 9%, DK =2x2 x 9%, přední část trupu=2 x 9%, zadní část trupu=2 x 9%, perineum=1%. Každé popálení, které zaujímá více než 10% u dětí a 15% povrchu dospělých, je ohroženo vznikem popáleninového šoku. Popáleninový šok je výsledkem patofyziolog. Dějů.Dochází k velkým ztrátám bílkovin, krev.plazmy a krystaloidů nejen povrchem, ale i do mezibuněč.prostorů. Vede to k hemokoncentraci a hypovolémii.Cirkulace se zhoršuje, tkáně trpí hypoxií a kumulují se kyselé produkty. Klesá diuréza a celkový stav se ireverzibilně hroutí. Hloubka popálení: klasifikuje se 4 stupni: I.stupeň -erytém, silně pálí, hojí se do 3-6 dnů, zbývá hyperpigmentace.II. stupeň - vyznačuje se tvorbou puchýřů, jejich kryt je tenký, hojí se zcela bez následků během 10-12 dnů. Hlubší popálení 2.stupně je závažnější, snadno se infekcí nebo nevhodným léčením prohlubuje ve třetí stupeň. Hojí se za 3-5 týdnů, často s jizvami. III.stupeň - pošk.kůže v celé tloušťce.Žlutobílé až hnědočerné zbarvení, kůže je suchá, tvrdá, nebolestivá, studená a necitlivá.Zničení adnex. Hojení trvá až několik měsíců a končí vždy jizvou, pokud se včas netransplantuje. IV.stupeň - popálení kůže v celé tloušťce i s tukem, svalstvem a kostí. Příčina úrazu: příčina a mechanismus úrazu napomáhají k určení typu a hloubky popáleniny. Popálení el.proudem, hořením a plamenem způsobují obvykle ztrátu kůže v plné tloušťce, opařeniny jsou povrchnější. Lokalizace popálení: určuje závažnost popálení v tomto pořadí: ruce, obličej, nohy, perineum, trup a končetiny. Věk pacienta a jeho zdravot.stav: podstatně ovlivňuje prognózu, nejrizikovější je věk do 2let a nad 60 let. Závažnou komplikací je srdeční, ledvinové, jaterní a metabolické poruchy. Hojení u diabetiků je pomalejší a hrozí dekompenzace diabetu.Při celkové reakci organismu rozlišujeme období:1.šokové/neodkladné, 2.akutní(období nemoci z popálení-hypoproteinémie,anémie,infekce,septický stav),3.období rehabilitační(rekonstrukční), b 1) zastavit působení tepla, při popálení el.proudem zastavíme průchod proudu, hoří-li oděv, je třeba jej uhasit nejlépe látkou (raději než vodou), při opaření stahujeme oděv. Při popálení asfaltem nebo pryskyřicemi co nejdříve chladíme ulpívající hmotu a její odstranění provádíme až na místě definitivního ošetření. Při poleptání zásadami nebo kyselinami je třeba okamžité oplachování tekoucí vodou (je možné neutralizovat příslušným roztokem, ale oplach.vodou stačí). Vydatné oplachování se má provádět nejméně 1/2 hod. Při popálení rukou sejmout prsteny, náramky, z postižených uší náušnice. Připečené části oděvu se nestrhávají, jen obstřihnou. 2) pacienta uložit, vynést z horka a kouře do klidu a vždy podložíme. Rozsáhle popálený nesmí chodit. 3) přikrýt pokrývkami k zajištění před prochladnutím, ale nikdy nevystavujeme působení zevního tepla. 4) chránit popálené plochy před znečištěním. Nedotýkáme se ran rukama, chráníme ústa a nos rouškou. Popálené plochy se kryjí sterilními obvazy, nikdy se nedávají masti nebo zásypy. Trup a končetiny se balí do čistých prostěradel nebo ručníků a zajistí se špendlíkem. Při nerozsáhlém popálení, hlavně na končetinám nebo v obličeji, je výhodné okamžité ochlazování ledovými obklady. Rychlé ochlazování popálených ploch vede ke snížení bolesti, omezení otoku a hloubky postižení. Končetiny lze ponořit do nádoby s kostkami ledu nebo z této vody opakovaně přikládat obklady. Pro transport lze přiložit přes obvaz na plochu igelitové sáčky s ledem a vodou a zajistit obinadlem. Ochlazování se má provádět co nejdříve po úrazu = 2-3 hodiny, pokud přináší subjektivní úlevu. 5) podat tekutiny v malách množstvích - minerální vodu, čaj, mléko, pokud pac.nezvrací, ale ne více než 15 ml za 15 min. 6) zajistit transport k definitivnímu ošetření na chirurgické, resp.popáleninové oddělení 20. A) Pooperační komplikace kardiovaskulární-kardiální a tromboembolické,!výkony s větší ztrátou krve-pokles TK, plus poruchy v přívodu kyslíku během anestezie, horší u nemocných pacientů (st.p.IM,ICHS,arytmie,art.hypertenze), proto se před operací provádí kardiologické vyšetření,levé srdce selhává při IM,komorové tachykardii,fibrilaci síní, pravé srdce selhává při edému plic,plicní embolii,přetížení oběhu při hypervolémii, po všech zatěžujících výkonech nebo předpokládáme-li vznik srdečního selhání, umístíme pac.nejdříve na JIP, léčení:kauzální (je-li to možné,např.hypoxie), kardiotonika,antiarytmika,diuretika, TEN-Virchowova trias (poškození endotelu,zpomalení krevního proudu,poruchy srážení krve), 1.tromboflebitida-zánět žil s tvorbou trombů, povrchní žíly -zarudlé,teplé zduření v úseku okolí žíly (nejčastěji na DK-v.saphena magna), embolizace jsou zde vzácné,léčba:ATB, znehybnění končetity ve zvýšené poloze, studené obklady,protizánětlivé masti (Heparoid,Ketazon),dojde-li k hnisání(hnisavá tromboflebitida) a přechodu na okolí- incize,drenáž,podvaz žíly nad zánětem, 2.flebotrombóza-postihuje žíly DK,pánevní, není zánět,jen malá část trombu lne ke stěně-bývá zdrojem embolie, nejsou zjevné poruchy žilního oběhu, může být jen malé perimaleolární prosáknutí, je-li uzavřen hlavní žilní kmen, vyvolá to zvýšení žilního tlaku periferně od uzávěru a rozšíření povrchních žil+otok, Diagnóza trombózy hlubokých žil: A)Homansovo znamení-bolest v lýtku při násilné dorzální flexi nohy, B)Payrův příznak-bolest při tlaku palcem na střed plosky nohy (před patní kostí), C)Lowenbergovo znamení-při stlační bérce manžetou tonometru udává nemocný bolest již při tlaku nad 13kPa, bez trombózy až nad 13, B) Ošetření ran-prozatímní -kontrolujeme vitální fce,kolorit,známky šoku,rozsah krvácení-je-li větší,snažíme se ho zastavit, jinak ránu nevyplachujeme,nesondujeme, cizí tělesa nevyndáváme,aby nebylo větší krvácení, překryjeme mulovým obvazem (aspoň 5cm na všechny strany), abychom nezanesli infekci,nepřikládat nesterilní látky,a definitivní-aseptické podmínky, příprava operačního pole, okolí omyjeme sterilním roztokem mýdla, pak okolí rány vymezíme rouškami, volíme vhodnou anestezii, 1.revize rány od povrchu do hloubky, odstraňují se nekrotické části,cizí tělesa, 21. A) Typy operací-volba operace závisí na povaze a rozsahu onemocnění a stavu nemocného, ablace-odstranění části těla(polypu), amputace-snesení koncové části oddílu těla (končetiny,rekta), anastomóza-vzáj.propojení orgánů koncem ke konci= termino-terminální (end to end) nebo stranou ke straně=latero-laterální (side to side), discize-rozpolcení tkáně či anat.struktury, enukleace-vyloupnutí ohraničeného ložiska či anat.struktury (např.cysty,adenomu,očního bulbu) exartikulace-odstranění končetiny nebo její části v kloubu, exzice-vyříznutí, exkochleace-vyškrábání dutiny (píštěle), extirpace-odstranění chorobného ložiska nebo orgánu (např.nádoru, uzliny,kostního úlomku), extrakce -vytržení, incize-rozříznutí, punkce-nabodnutí, resekce-odstranění části orgánu, trepanace-otevření lebky nebo dřeňové dutiny kosti, -ektomie-vyjmutí orgánu, -stomie-vyústění dutého orgánu navenek, -tomie-otevření/protětí tkáně nebo orgánu, B) Nosokomiální infekce-přenos v nemocnici bez ohledu na etiologii (nejde o infekci nosokomiálními kmeny,ale o každou infekci vznikající v souvislosti s pobytem v nemocnici), povinnost hlásit nosokom.infekce, zdroj infekce: a)chirurgický tým-!dodržování asepse a antisepse, b)nástroje,cévky,katetry-sterilizace,jednorázový materiál, c)operační sál-UV záření,laminární proudění vzduchu, filtry-snižují přít.mikroorganismů,ale ne úplně stoprocentně, d)pacient-infekce by se měla vyléčit ještě před operací, při operaci střeva-příprava (ortográdní roztoky nebo klyzma), holení těsně před výkonem (aby nevznikla folikulitida), příprava operačního pole, ATB profylaxe, izolace nemocných s nosokom. infkecemi (přísná izolace v izolátorch jen u klostridiové sněti)-dnes spíš izolace od imunodeficitních osob,vyčlenění nástrojů, přístrojů,prádla,nádobí pro tyto pacienty (filtry), 22. A) Antisepse,asepse,dezinfekce,sterilizace-i)antisepse-zneškodňování mikroorganismů na povrchu kůže a sliznic nebo ve tkáni, použití antiseptik, která ničí organismy, ale mají nízkou tkáňovou toxicitu, nesmějí být alergizující, mutagenní,teratogenní ani kancerogenní, mezi tyto principy se dá zařadit i fyzikální prostředky (drenáž ran,otevřené léčení rány) a mechanické ostraňování nekrotických částí a cizích těles, ii)asepse-opatření,která brání mikrobiální kontaminaci sterilního prostředí, materiálů, asepse docilujeme používáním sterilních nástrojů, rozdělení pracovišť na část septickou a aseptickou, dezinfekce, použivání roušek, sterilních rukavic, iii)desinfekce-opatření, která zneškodňují většinu mikroogranismů na neživých předmětech, lze ji rozdělit na částečnou (jen určitý druh nebo jen někeré formy-např.jen G+bakt), a plnohodnotnou (i odolné formy-spory,viry), používá se jako opatření preventivní, represivní/ohnisková (noční stolky,podlahy,postele), metody:1.fyzikální-var 30min, v přetlakových hrncích 20min,žíhání,UV záření,filtrace vzduchu, 2.chemická-roztoky nebo aerosoly, střídání desinfekčních roztoků podle rozpisu (brání vzniku rezistence), iv)sterilizace-souhrn opatření,kterými se usmrcují mikroorg. vč.spor,hub,helmintů a jejich vajíček,viry, Mrtvé a inaktivované mikroorganismy se nemusejí z povrchu odstraňovat-sterilní mat.může proto obsahovat pyrogeny, pyrogeny se odstraňují jinými postupy(filtrací,destilací),1.fyzikální metody -použití suchého či vlhkého tepla, rozhodující je doba působení a výše teploty (vlhké teplo půs.při stejné teplotě účinnější než suché), a)sterilizace horkovzdušná (160C-60min, 170-30min, 180 a více-20min), pro předměty z kovu,skla,porcelánu a kameniny, nelze-předměty z gumy,umělých hmot,papíru a textilií, obaly-kovové dózy,kazety,alobal, b)nasycenou vodní párou pod tlakem-vhodné pro předměty jako a)+textil,guma a někeré plasty, obaly: jako a)+ lukasterikové sáčky, papír, kombinované papír-fólie, c) zahřívání v horké vodě pod tlakem-chirurgické nástroje k okamžitému použití, pod tlakem 250kPa, 20min od dosažení teploty 125C, d) radiační sterilizace-obvyklá dávka záření je 25kGy,obal-fólie,kombinovaný, lze sterilizovat materiály, které by se při chem.nebo tepelné ster.poškodily, 2.chemická-pro termolabilní předměty-optické přístroje,umělé hmoty,kabely, a)formaldehyd-ostře štiplavý plyn,vlhkost snižuje jeho působení, provádí se při teplotě 60-80C ve spec.přístrojích, obal-Lukasterik,kombinovaný obal, b)etylenoxid-lehce prchavá kapalina,její páry jsou silně hořlavé a explozivní,ve spec.přístrojích při teplotě 55C,je silně kancerogenní (odvětrávání!!), obal:kombinovaný B) Zásady neodkladné resuscitace (KPCR)-NR= soubor výkonů k okamžitému zajištění nebo obnovení krevního oběhu u osoby postižené náhlým selháním jedné nebo více základních životních fcí (vědomí, dýchání, krevní oběh). ZÁKLADNÍ NR = 1. fáze neodkl.res.: cílem je zajistit okysličení organismu, tyto výkony jsou součástí první pomoci, je to soubor jednoduchých a účelných opatření, která mohou být provedena kdykoliv a bez speciálního vybavení, patří k nim i zajištění rozšířené NR (např. zavoláním Rychlé zdrav. pomoci). 1. Uvolnit dýchací cesty: záklon hlavy, trojitý manévr, Heimlichův m., stabilizovaná poloha. 2. Podpora dýchání: dýchání z úst do úst - trojitý manévr, uzavření nosu pacienta, přiložení úst těsně na ústa pacienta, vdechnutí vzduchu v průběhu 1 - 1,5 s, uvolnění úst pacienta, pacient spontánně vydechne (pasivně), sledování hrudní stěny pacinta. Dýchání z úst do nosu - jestliže nelze otevřít ústa nebo jsou ústa vážně poraněna. Dýchání do pomůcky - bez přímého dotyku úst pacienta (S-tubus, T-tubus, kapesní maska). Dýchání ručními dýchacími přístroji - AMBUvak, účinnější, méně namáhavé, možno obohatit vzduch kyslíkem, možnost připojit ventil s nastavitelným přetlakem na konci výdechu. Frekvence 12 dechů/1min. 3. Podpora cirkulace: pohmat tepu na a.carotis či a.femoralis je rozhodujícím diagn. ukazatelem náhlé zástavy oběhu. 1) Prekordiální úder pěstí: při zahájení resuscitace provést 1-2 údery ulnární hranou pěsti na střed sterna ze vzdálenosti 25-30cm. V některých případech komorové fibrilace či asystolie se podaří obnovit srdeční akci. 2) Předpoklady pro zevní srdeční masáž: poloha pacienta na zádech, záklon hlavy, volné dých.cesty, tvrdá podložka, zvednuté dolní končetiny pro lepší venózní návrat, celá hmotnost zachránce se přenáší přes napjaté paže na hrudní koš pacienta. KPR JEDNÍM i DVĚMA ZACHRÁNCI: zahajují 2 umělé vdechy následované 15 kompresemi, to se neustále opakuje frekvencí 12 dechů/ 1min., 80-100 kompresí / min., NR zahájíme vždy v těchto případech: 1) u náhlé zástavy oběhu, je-li zastižena včas a nejedná-li se o terminální stav nevyléčitelného onem. 2) není-li jistota o délce trvání zástavy dechu. 3) chybí-li informace o zákl. onem., NR nezahajujeme: 1) při známkách jisté smrti, 2) uplynulo-li od zástavy oběhu prokazatelně více než 15min u dospělého nebo více než 20min u dětí, při hypotermii více než 40min(zejména u dětí), 3) u terminálních stavů neléčitelného onemocnění, 4)pokud si pacient nepřeje být resuscitován, NR ukončíme: 1) po 20-30min, pokud přetrvává hluboké bezvědomí s areflexií, fixovanými mydriatickými zornicemi a apnoí a na EKG nejsou známky elektrické aktivity.U dětí a u podchlazených interval res. úsilí prodloužíme. 2) při smrti srdce. 3) při prokazatelné smrti mozku (s výjimkou případů, kdy je rozhodnuto o odběru orgánů pro transplantační účely) 23. A) Příprava operační skupiny-1.hygienický filtr-sterilní oblečení a boty,před umýváním se obleče ještě nepromokavá zástěra (ponechává se pod pláštěm po celou dobu operace,pokud není plášť z nesmáčivých textilií), 2.desinfekce rukou-a)mytí mýdlem a sterilním měkkým kartáčkem pod tekoucí vodou,mýdlo ani kartáček už se nepokládají,mytí 3minuty od špiček prstů k loktům, oplachujeme,aby voda stékala stejným směrem, b)desinfekční roztok-2minuty,namáčením nebo opláchnutí z dávkovače,roztoky bývají na alkoholové bázi, první se myje instrumentářka,aby vše připravila, pomáhá ji pomocná sestra, uváže sterilní masku, operační čepice, sterilní empír, nasazování sterilních rukavic! Do operační skupiny patří: operatér-vedoucí operačního týmu,zodpovídá za průběh,určuje postup operace,vede řezy,preparuje,podvazuje,šije,uzlí,vkládá roušky do operační rány,zavádí drény,...musí se po skončení přesvědčit u instrumenářky,zda souhlasí roušky,longety a nástroje, vede operační protokol, asistenti-pomáhají s přípravou pac., pomáhají během operace, podle zvyklosti na oddělení,ale obvykle: I.asistent-rouškuje, vymezuje operační pole při výkonu, přibližuje operatérovi orgány a usnadňuje tím operaci,zachytává krvácející cévy,pouští peany,adaptuje tkáně II.asistent-méně aktivní úkoly,desinfikuje operační pole,vymezuje pomocí háků operační pole,střihá ligatury, nastavuje osvětlení, operační sestry-instrumentářky-příprava materiálu,nástrojů,pečují o inventář sálů, před operací-rouškuje instrumentační stolky,připravuje nástroje,pomáhá oblékat operační skupinu,rouškovat nemocného, během operace podává a odebírá nástroje operatérovi a asistentům, před uzavřením a pak i po uzavření tělní dutiny kontroluje počet longet,roušek a nástrojů, zapisuje do operační knihy, pomocná „obíhající" sestra-spojka mezi operačním týmem a okolím,doplňuje materiál,pomáhá při počítání roušek a longet, B) První pomoc při otravách a bezvědomí-Otravy:V 70 - 80% se jedná o sebevražedný pokus v 15-20% se jedná o náhodné otravy a v 10% o otravy profesionální. V 80 - 90% případů se jedná o otravy léky (hlavně psychofarmaka a hypnotika). Časté jsou smíšené intoxikace (alkohol a léky). V posledních letech přibývá případů předávkování tzv. tvrdými drogami, které se mohou stát snadno příčinou úmrtí. Příznaky:poruchy činnosti CNS mohou být poruchy vědomí od ospalosti až do bezvědomí, nebo křeče a obrny. Z psychických poruch přichází v úvahu každá nevysvětlitelná změna nálady, agresivita, zuřivost, delirium, nadměrná euforie, zmatenost. U závažnějších otrav mohou být poruchy dechu a oběhu (mělké a pomalé dýchání, nebo i povrchní zrychlený dech, pokles TK, který se projeví hůře hmatným až nehmatným pulsem a cyanosa). Zažívací poruchy=nevolnost, zvracení nebo průjem. Tyto příznaky mohou patřit mezi časné příznaky otrav zvláště při požití jedu (alimentární otravy). Mezi další řadíme změny na kůži u kontaktních otrav (jedy se vstřebávají kůží -- pesticidy). Z kožních příznaků můžeme pozorovat zarudnutí, tvorbu puchýřů až tvorbu kožních defektů. Kůže může nést stopy poleptání chemickými látkami. Dalším častým příznakem zvláště u otrav léky jsou změny reakce nebo šíře zornic.Obecné zásady první pomoci odstranit postiženého z dosahu dalšího působení škodliviny. Pečovat o základní život.fce. Zamezit dalšímu vstřebávání látky. Při otravách, kde se vstřebává jed kůží - odstranění potřísněných částí oděvu a vydatné omytí kůže vodou. Při požití jedu-vyvolat zvracení (NE při poruchách vědomí, při požití leptavých látek -- kyseliny, louhy),zajistit definitivní ošetření. Bezvědomí - je stav, ve kterém postižený nevnímá pro poruchu normální funkce mozku. Může se rozvinout postupně nebo vzniknout náhle a může být způsobeno úrazem, otravou nebo závažnou chorobou. Nebezpečí bezvědomí spočívá v tom, že mohou úplně vymizet reflexy, které zajišťují volné dýchání bez dušení Postup: 1.šetrně zatřást, zeptat se na to,jestli je v pořádku, příp.zkusit bolestivý podnět, 3. když postižený neodpovídá ani na bolestivý podnět, zjistit vitální fce - pokud ne, uvolnit dýchací cesty příp.zahájit KPR, pokud jsou zajištěny vitální fce,uložit do stabilizované polohy, kontrolovat! 4. podívat se po jakémkoli upozornění na chorobu, jako je např. průkaz diabetika nebo něco co,může přinést vysvětlení stavu postiženého-- přítomnost vpichů, lahviček od léků, zápachu dechu po alkoholu, acetonu, toluenu apod... 24. A) Punkce a drenáž hrudníku, druhy nitrohrudní drenáže- punkce hrudní dutiny (torakocentéza)-odstranění patologického obsahu (chylotorax,pneumotorax, hemotorax), po lokální anestezii se vpich provádí při horním okraji žebra (abychom neprotli interkostální nervově cévní svazek), do pleurální dutiny se dostáváme v hloubce 2-4cm, nasátí zpěněné krve=nabodnutí plic, zpředu-punkce pneumotoraxu,poloha na zádech nebo v polosedě,ve 2.-3.mezižebří v medioklavikulární čáře, dorzálněji-punkce tekutého obsahu (v 5-8.mezižebří,v přední až zadní axilární čáře nebo pod úhlem lopatky) ,pacient sedí nebo leží na zádech, nejvhodnější místo volíme podle rtg nálezu nebo provádíme přímo pod rtg kontrolou, kde nelze problém vyřešit jednorázovou punkcí,zavádíme drén, ten by měl mít několik postranních otvorů a zavádíme ho min.10cm hluboko, aby se cévka dýchacími pohyby nevysunula, drenáž hrudníku je nutná 2-4 dny, po pneumotoraxu min.7-10 dní,odstranění drénu se řídí množstvím sekrece a u hrudníku i rozvinutím plíce, B) První pomoc při poranění břicha 25. A) Laparotomie, torakotomie, kolostomie, amputace B) První pomoc při poranění páteře a míchy- při pádu z velké výšky, při automobilových nehodách, při sportu, nejsnadněji je postižitelná úrazem krční páteř, pak bederní a hrudní. Příznaky: páteř bez poranění míchy -bolestivost v postižené oblasti, poranění míchy-různý stupeň ochrnutí, nebo ztráty citlivosti v některé části těla. !Tyto příznaky nejsou patrné u poraněných v bezvědomí- nemůžeme toto zranění vyloučit. Zranění s poraněnou krční páteří jsou vždy bezprostředně ohroženi na životě. Zejména první dva krční obratle mají úzký vztah k životně důležitým centrům v prodloužené míše(dýchání a krevní oběh). Poranění v oblasti hrudní nebo bederní páteře ohrožuje vždy zraněného trvalou invaliditou. Poranění míchy může způsobit až zachránce při nešetrném vyprošťování, nebo nesprávném transportu. Manipulovat se zraněným by mělo v těchto případech více lidí tak, aby nedocházelo k ohýbání trupu v jeho podélné ose, nebo k rotacím trupu okolo této osy.U nemocných v bezvědomí je nutno vždy zajistit průchodnost dýchacích cest a vitální fce (oživování má v těchto případech přednost,i když manipulace přitom nemusí být šetrná) Zásady první pomoci: Uložíme poraněného na záda na rovnou, nejlépe tvrdou podložku (na které můžeme příp.i transportovat)a poučíme jej, že se nesmí hýbat. Při podezření na poranění krční páteře je vhodné páteř znehybnit. Hlavu můžeme navíc přilepit k podložce přes čelo širokým pruhem náplasti. Při poranění měkkých tkání krku může dojít k poranění struktur, jejichž poškození má za následek bezprostřední ohrožení života. Poranění průdušnice a hrtanu se projeví únikem vzduchu z rány na krku. Při dušení se pokusíme o obnovení průchodnosti dýchacích cest. Při poranění tepny na krku stlačíme krvácející cévu přímo v ráně na krku.