anurie: méně než 100 ml moči/24 h oligurie: méně než 400 ml polyurie: nad 3 l moči/24 h nadměrný příjem tekutin osmotická diuresa - DM nadměrné ztráty tekutin - diabetes insipidus zhoršená koncentrační fce tubulů - fáze regenerace u tubul. nekrosy azotémie: ↑ c dusíku močoviny a vzestup sérového kreatininu urémie: kombinace klin. a labor. znaků u pac. se selháním ledvin laboratorní nález: nedost. vylučování degrad. produktů a minerálů: azotémie, minerálová dysbalance, acidosa, anémie z deficitu EPO a prodloužení doby srážlivosti krve - fční porucha destiček klinické a morfologické příznaky: postižení prakticky všech orgán. systém: GIT: uremická gastritis a oesophagitis, enteritis, Treitzova colitis; trvalá nausea hypertenze a její komplikace, uremická perikarditis a pneumonie encefalopatie - mozkový edém, svalová slabost, periferní neuropatie chronická dermatitis renální osteodystrofie, osteomalacie, osteoporosa ← poruchy minerálů akutní renální selhání: OLIGURIE až ANURIE AZOTÉMIE PORUCHY MINERÁLŮ → prerenální (krevní ztráty, dehydratace) → renální (nemoci glů, tubulo-ist nefritidy, vaskulitidy) → postrenální (obstrukce moč. cest) CHRONICKÉ RENÁLNÍ SELHÁNÍ: ↑ KREATININ a UREA ↓ GLOMERULÁRNÍ FILTRACE nevratné selhání - end-stage kidney → URÉMIE NEFROTICKÝ SYNDROM: ↑ PROTEINURIE → hypalbuminemie, ztráty IgG a proteinů koag. kaskády: ↓ imunita a tromboembolické komplikace HYPALBUMINEMIE generalizované EDÉMY HYPERLIPIDÉMIE a lipidurie NEFRITICKÝ SYNDROM: ← akutní poškození kapilárních kliček glomerulů HEMATURIE - obv. makroskopická PROTEINURIE HYPERTENZE OLIGURIE (↓ mn. moči nestačí vyloučit dostatečné mn. splodin) AZOTÉMIE a MINERÁLOVÁ DYSBALANCE → postižení glomerulů: difúzní - nadpoloviční většina glů / fokální - někt. glomeruly globální - celý glomerulus / segmentální - část glomerulu → glomeruly při ak. postižení jsou: hypercelulární - intrakapilárně - mesangiálně nebo endokapilárně / extrakapilárně - tvořena srpky - bun. elementy v normálně prázdném močovém prostoru, jizví se a mení se na fibroepitelové nebo fibrosní → depozita: imunokomplexy v glomerulech A. Imunitní poškození glomerulu depozice cirkulujících IK → vyvolají Z reakci Ab proti Ag složkách glu, kt. se do glu implantovaly nebo kt. jsou jeho součástí poškození glu v rámci systém. cévního onem.: Ab proti součástem cpl nf GN s cirkulujícími imunokomplexy: Ag exogenní: Ag bakterií (strepto-, stafylokoky), spirochet (T. pallidum) Ag virů (hepatitis B) Ag parazitární (Plasmodium falciparum) někdy je Ag neznámý a IK původ GN se pozná při IF v biopsii: granulární typ IF glus reaguje proliferací GN s IK vznikajícími in situ na gbm se mohou uchytit Ag - kationické prot. s vazbou na anionty gbm - teprve proti tomuto komplexu se začnou tvořit Ab → IK se tvoří in situ buď na zevní straně gbm nebo v mezangiu; je granulární IF GN s protilátkami proti GBM Ab proti Ag v normální gbm - nekolagenní doména α3 řetězce kolagenu IV = Goodpastureův Ag ← tyto tzv. nefrotoxické GN se projevují lineární IF zejm. IgG a C3 sl.kompl.; patří mezi rychle progredující GN se subakutním rozvojem selhání ledvin a histo obrazem GN se srpky u většiny glů tyto Ab se mohou zkříženě vázat na membr. plicních kapilár → Z poškození s násl. krvácením do plicní tkáně: pulmorenální Goodpastureův syndrom GN se vznikem ANCA-protilátek Ab proti enzymům azurofilních granul nf: proteasa 3 = cANCA myoloperoxidasa = pANCA → působí na granula - ta se vynoří na povrch při degranulaci, kt. stimulují zánětlivé cytokiny: navíc indukují expresi adhezivních molekul → zachycení leu na endotelu při běžném Z se granula uvolní až ve tkáni mimo cévy → interakce mezi ANCA a přísluš. Ag složkou granul vystupňuje aktivaci leu a vyvolá překotné a předčasné uvolnění jejich granul již při uchycení na endotel a při prostupu cév. stěnou → kapiláry a malé cévy v ledvinách jsou poškozovány přímým účinkem lyzos. enzymů a toxických radikálů kyslíku B. Neimunitní poškození glomerulu Ztráta polyaniontu glomerulární stěny hl. heparansulfát - ve shlucích podél obou laminae rarae gbm udržování polyaniontu je fcí podocytů → jejich poškození → ↑ filtrovatelnost aniontních bílkovin jako je Alb poškození podocytů: toxické - aminonukleosid Ab proti svým Ag ztráta adhezních molekul - integrin → odlupování od gbm Poškození „hyperfiltrací" ↓ počtu fčních nfnů vystupňuje nároky na zbývající → ↑ GF - vyžaduje ↑ průtok a tlak v kapilárách → kapilární hypertenze vede ke ↑ permeabilitě pro bílkoviny → pronik. skrz gbm do moče i do mesangia → proliferace mesangiálních bb. a ↑ produkce mesang. hmoty → sklerotizace kapilárního trsu a jeho vyřazení = circulus vitiosus (ablační nefropatie - zvířecí model subtotální nefrektomie - ve zbýv. tkáni gly vyvinou kompens. hypertrofii → známky přetížení a s dalším rozvojem začnou jejich části kolabovat a sklerotizovat - morfologie fokální segmentální glomerulosklerosy s proteinurií) Vrozené defekty složení GBM → Alportův sy: = progresivní hereditární nefritida (=plně vyvinutý Alportův sy); neprogresivní hereditární nefritida (=morfologie syndromu tenkých bazálních membrán): onem. glů (+ vnitř. ucha a oční čočky) klinicky: hematurie již v čas. dětství, u mužů progresivní → po 30. roce chron. rel. selh. (ChRS); u ♀ může být μsk. hematurie jediným projevem po celý život nedoslýchavost a oční poruchy (zákal nebo deformace = lenticonus) makro: Δ necharakteristické; v term. stádiu jsou obě L svráštělé jako u chron. sklerozující GN mikro: u pac. s izolovanou hematurií jsou Δ minimální - jen málo zmnož. mesangium; později sklerotizace kapilárních trsů a postupná atrofie tubulů výskyt hnízd lipofágů v ist kůry (jinak pouze u nefrotického sy) ← defekt v tvorbě řetězce α3, 4 nebo 5 kolagenu IV: nedojde k vytvoření tripletu α345 a glomerulární membrána si uchová složení z doby časného embr. vývoje → rozvláknění gbm, kombinace jejích zúžených a rozšířených úseků → Δ morfologické i Ag struktury (sy tenkých bm: obv. bez progrese do ren. selh., jeho morfologii mohou mít ♀ přenašečky X-vázaného Alportova syndromu - mírný klin. průběh - tzv. benigní familiární hematurie) Ischemické poškození glomerulu → kolaps a sklerotizace kapil. trsu, obklopen vláknitou hmotou vyplň. zbytek prostoru Bowmanova pouzdra (obsah mukopolysacharidů, kt. jsou narozd. od kap. trsu PAS-) = akutní difúzní endokapilární proliferativní GN, patří mezi GN projev. se akutním nefritickým syndromem typicky IK onemocnění po 1-2 týdnech od počátku běžné krční, středoušní nebo kožní infekce většinou β-hemolytický streptokok u dětí benigní; vzniká nefritický sy (až AkRS); u dosp. náhlá hypertenze s bolestmi hlavy a edémy renálního typu (periorbitálně); oligurie - tmavá moč s krví - makroskopická hematurie, granulovanými válci a prot. - proteinurie v séru ↓ c komplementu a zrychlená sedimentace makro: v prvních týdnech zduřelé bledé L s prosáklou kůrou s drobnými hemoragiemi histo: nápadně velké a silně buněčné gly - zcela vyplň. prostor BP ← proliferace mesang. a endotel. bb. + exsudace nf a monocytů → prokrvení kapilár je ↓ (zduřelé endotelie); ery v tubulech v někt. glech: srpky na vnitř. straně BP na zev. povrchu gbm subepiteliální denzní depozita IK - hrudky, „humps" - překrývá je splývající cpl. podocytů struktura gbm je rozrušená - zejm. tam, kudy prolézají PMN do moč. prostoru granulární IF na gbm a v mesangiu (Ab proti IgG a C3) skupina GN charakterizovaných: rychlým klin. průběhem během 1-3 měs. do renální insuficience více než 75% glomerulů má fibroepiteliální srpky na vnitř. straně BP etiologie: větš. GN s Ab proti gbm → lineární IF na gbm u někt. pac. tyto Ab zkříženě reagují s Ag baz. membrány plicních kapilár → krvácení do plic. alveolů i do ist = Goodpastureův sy plíce jsou těžké, prokrvácené, μsk. čerstvé hemoragie, siderofágy a ložiska karnifikace podobné klin. postiž. ledvin a plic: při GN s ANCA-protilátkami → těžké postižení glů s velmi slabou pozitivitou IF = pauciimunitní GN klinicky hematurie, proteinurie s rychlým poklesem ren. fce morfologickou charakteristikou jsou epitelové nebo fibroepitelové srpky GN v rámci systémových vaskulitid: ANCA+ GN - nejčastější RPGN u dospělých anti-GBM GN klin. a morfol. projevy RPGN může mít jakákoli GN - IgA, membranoproliferativní, Henoch-Schönleinova purpura, GN při SLE malá část pac. nemá Ab ani jiné ren. onem.: idiopatické srpkovité GN ad a) SYSTÉMOVÉ VASKULITIDY = Z cévní stěny; může být postižena céva jakéhokoliv kalibru v jakémkoliv orgánu → v průběhu SV jsou velmi často postiženy ledviny (↑↑ cév růz. kalibrů; glus = síť kapilár s arteriolami v hilu) → tři hlavní imunitní mechanismy podílející se na poškození cévní stěny: Vasculitis způsobená přímo Ab: Ab pro gbm: izolované poškození glom. kapilár nebo izolované poškození plicních kapilár nebou současné → Goodpastureův sy = pulmo-renální vaskulitický sy Vasculitis způsobená IK: IK v cév. stěnách → poškozují je; takových vaskulitid je velmi málo: Henoch-Schönleinova purpura, kryoglobulinemie; při SLE - velmi raritně - cévní poškození je bez Z cévní stěny s + antifosfolipidových Ab Vasculitis spojovaná s ANCA-protilátkami cANCA: Wegenerova granulomatosa pANCA: (perinukleární): mikroskopická polyangiitis ANCA+ GN: morfo: nekrotizující GN se srpky, ev. se sklerotisací, v IF bez depozit (pauciimunitní) 1.) Wegenerova granulomatosa ← kombinace nekrotizující vaskulitidy s granulomatosními Z dých. traktu nespecif. příznaky systém. onem.: teploty, myalgie, artralgie, úvana atd. 90% nem. má postižení horních dých. cest (sinusitidy, purulentní rinitidy, otitis media); plicní symptomy u 45%; močový nález u více než 80% nemocných; oční a kožní symptomy periglomerulární Z může mít až granulomatosní ráz 2.) Mikroskopická polyangiitida různorodé orgán. postižení v ledvinách chronické sklerotizující léze 3.) Syndrom Churg-Straussové obdobná morfologie; přítomnost periferní eosinofilie a astmatu ad b) Anti-GBM GN: Ab proti Goodpastureovu Ag = komponenta gbm (nekolagenní domény α3 kolagenu IV) - za norm. stavu skrytý - někt. faktory (kouření) umožní disociaci a odkrytí epitopu → naváz. anti-GBM → aktivace komplementu a systému proteas → narušení filtrační bariéry a ruptury gbm morfo: difúzní globální lineární pozitivita IgG a C3 = nekrotisující GN se srpky ve většině glomerulů ad c) IgA nefropatie: = Bergerova choroba, IgA-IgG mesangioproliferativní nefropatie nejčastější příčinou termin. ren. selh. ve skupině pacientů s primárním onem. glů morfo: proliferace mesangia růz. stupně a deposita IgA v mesangiu klin. průběh variabilní, od pomalu progredujícího onem. po stavy vedoucí rychle k ren. selhání; typ. manifestací je asymptomatická μskop. hematurie nebo epizody makroskopické hematurie, obv. v návaznosti na běžnou infekci → depozita IgA v mesangiu se vyskyt. při růz. chr. chorobách jater (IgA je odbour. v játrech) a při chr. Z sliznic GIT a dých. cest Henochova-Schönleinova purpura: nemusí vždy zahrnovat postižení L obvykle předcházejí kožní vaskulitické projevy, násled. GIT symptomy a doprovázejícími artralgiemi a artritidami = vaskulitida s dominujícími IgA depozity, která postihuje malé cévy (arterioly, kapiláry a venuly) morfo: obraz neodlišitelný od IgA-GN → membranoproliferativní GN a GN při SLE viz otázky 226. a 228. IgA nefropatie - viz. otázka 225. Henoch-Schönleinova purpura - viz. otázka 225. → GLOMERULOPATIE PROJEVUJÍCÍ SE AKUTNÍM NEFRITICKÝCH SY: větš. proliferativní GN společným morfol. rysem je zvýšená buněčnost glomerulu s expanzí mesangia a zmenšením prostoru lumen kapilárních kliček trsů ← tento typ tzv. mesangiální a současně endokapilární proliferace může být doprovázen extrakapilární proliferací = tvorbou srpků - epitel. srpky znamenají floridní aktivní lézi; se zvyš. se stáří se srpky stávají fibroepitelové až fibrosní (fibrosní srpek je jizva - tzn. irreversibilní) Akutní difúzní endokapilární proliferativní GN (= ak. postinfekční GN) - viz. otázka 224. Membranoproliferativní GN typy I-III typ II: nemoc denzních depozit - velmi vzácná; Ab proti C3 konvertase membranoproliferativní GN typu I a III: variabilita klin. příznaků: od nefrotického sy přes smíšený moč. nález proteinurie s hematurií po akutní ledvinové selhání morfo: ztluštění bm v kombinaci s růz. stupněm proliferace mesang. bb. a zmnožením mesang. matrix v IF jsou depozita IgG a C3 v mesangiu a subendoteliálně proliferace mesangia → zvýraznění lobularity trsů = lobulární GN na subendotel. depozita reaguje tkáň interpozicí mesangia a formováním vnitřní, druhé bazální membrány, která depozita obklopuje ← nejčastější typ sekundární glomerulopatie; mnoho možných příčin - HBV, HCV, bakt. endocarditis, paraziti aj. infekce; SLE, kryoglobulinemie, nádory atd. Rychle progredující GN - viz otázka 225. GN při SLE - viz. otázka 228. (patří sem prostě všechno, co má srpky, nebo u toho nějakým způsobem proliferuje některá část glomerulu - vše viz výše, SLE viz níže) Nemoc minimálních změn nejčastější příčina nefrotického sy u dětí (80%) renální funkce jsou normální u dospělých doprovází užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) nebo lymfoproliferativní choroby klinicky je onemocnění definováno jako na léčbu steroidy reagující nefrotický syndrom histo: gly s normální morfologií bez depozit; v ultrastruktuře splývání pedicel podocytů Fokální segmentální glomerulosklerosa původně rozpoznána u dětských pac., kt. nereagovali na léčbu steroidy a progredovali do renálního selhání morfo: postihuje jen úsek glu: kolapsem kapil. kliček s expanzí mesangia + uložení bílk. eosinofilního materiálu - tzv. hyalin - v lumen kapiláry; sklerotický úsek adheruje k BP postiženy jsou jen úseky některých glomerulů = fokální, segmentální doprovází ist fibrosa a tubulární atrofie morfologie je nezánětlivá; pravděpodobně jde o poruchu filtrační bariéry: defekty proteinů jako nefrin, podocin apod. morfologii FSGS má také nefropatie provázející intravenosní užívání drog (heroin) stejné morf. Δ se vyvinou u všech pokročilých sklerotizujících lézí, kt. nasedají na různá neim. i im. podmíněná onemocnění = sekundární FSGS ← jde o obecný patofyziol. proces probíhající při významné redukci glů/nfnů jakékoliv etiologie (např. ablační nefropatie) Membranózní glomerulopatie pravděpod. autoimunitní proces s Ab proti ledvin. autoAg morfo: postiženy všechny glomeruly = difusně celé glomeruly = globálně vš. gly mají podéll gbm granulární depozita: IgG, C3 - subepitelově (= mezi gbm a podocyty) → difúzně globálně ztluštělé gbm není Z reakce! (1. stádium - gbm normální, 2. st. - výběžky gbm oddělující depozita, 3. st. - depozita obklopena výběžky gbm → intramembranosní lokalizace depozit a výrazné ztluštění gbm; 4. st. - sklerotisace glů; všechna stádia maji fúzi pedicel podocytů) = běžná příčina nefrotického sy u dospělých u 20% pac. je součástí komplikací: sekundární membranosní GN infekční onemocnění (HBV, HCV) tumory (Ca, lymfomy) léčba (zlato, D-penicilamin) autoim. onem. (SLE, revmatoidní arthritis) Amyloidosa charakterizována EC ukládáním patol. fibrilární formy proteinu s výrazně zastoupenou strukturou β-skládaného listu důležitou roli hrají genetické faktory klinicky významné jsou systémové (generalizované) amyloidosy - 4 skupiny: prekursorem je SAA (serum amyloid associated protein): = AA amyloid, dříve sekundární amyloidosa při chr. Z onemocněních prekursorem je produkt plazmocytů: AL amyloid, dříve primární amyloidosa - při klonálním onem. plazmat. bb. ← monoklonální γpatie, myelom prekursorem je genet. váz. porucha bílkoviny - transthyretin, fibrinogen: hereditární amyloidosa prekursorem je β2-mikroglobulin: amyloidosa spojen s hemodialýzou dg. přístup je multidisciplinární - kombinace klinických vyš., biochemických a genetických analýz a histologická verifikace amyloidu s určením typu ← barvení Kongo červení a průkaz dichroismu v polariz. světle ← imunohistochemicky verifikace AA amyloidu a transthyretinu ← elmi - fibrilární struktura - nevětvené, náhodně orient. fibrily postižení ledvin je velmi časté: rozložení depozit amyloidu je různorodé malá depozita v mesangiu a subendoteliálně v přileh. úsecích gbm současné postižení cév (arterioly i aa. ↓ kalibru) u pokročilých stavů i v intersticiu v někt. případech dominuje cévní postižení s depozity v lumen a celé stěně cév všech kalibrů; naopak může být významné postižení glů s minim. depozity v cévách mimo gly s postupem se glomeruly mění na velké amorfní kuličky a glomerulární filtrace klesá, přidružuje se hypertenze a svrášťování ledvin makro: Δ vyplývají z kombinace amyloidové infiltrace ledvin a nefrotických dystrofických Δ = hyalinní zkapénkovatění a steatosa tubulů a ist - dodává ledvinám charakteristický vzhled: velké, bílé, voskové ledviny Rokitanského; s postupem choroby se ledviny svrašťují a zmenšují SLE je multisystémové autoimunitní onemocnění, post. především ♀ (10krát častěji) pravidelně postiženy ledviny - více než v 80%; klinické projevy jsou od stopové proteinurie, ev. μsk. hematurie po těžký nefrotický sy s AkRS projevy jsou variabilní; onemocnění L také může být počátečním projevem SLE morfologie post. L při SLE: velmi pestrá: → postižení glomerulů, intersticia a cév → podle histologických Δ rozdělení do 6ti tříd (dle WHO): minimální mesangiální GN - histol. normální gly, lze prokázat menší mn. depozit mesangioproliferativní GN - difusní rozšíření osové oblasti glů s drobnými depozity, mesangiální hypercelularitou bez Z celulizace fokální proliferativní GN - = fokálně segmentální GN; hypercelularita a Z celulizace segmentů někt. glů, kt. se může kombinovat s někt. dalšími znaky aktivity SLE (např. karyorektický rozpad jader leukocytů) difúzní proliferativní GN - 40% biopsií, prognosticky nejzávažnější; difusní Z Δ v jednotl., zpravidla značně zvětšených gl. trsech - globální nebo segmentální: zmnožení mesang. i endotel. bb, Z celulizace, extrakapilární srpky a srůsty kapilár k BP; typická jsou rozsáhlá depozita, kt. mohou lemovat celý periferní obvod kapilár → masivní subendotelová depozita rozšiřující gbm - tzv. drátěné kličky; depozita lze vidět ve světelném μskopu méně časté jsou okrsky nekrosy a vzácná hematoxylinová tělíska = zbytky jaderného materiálu běžný ložiskový ist Z vyvol. navázáním IK na tubulární bm vyjímečně dispersní vaskulitida postih. arterioly, kt. jsou vyplněné depozity membranosní GN - podobá se čistě renální idiopatické formě; GN u SLE se liší ↑ buněčností mesangia pokročila sklerotická nefritida, bez reziduální aktivity - neliší se od termin. stádia ostatních GN progn. příznivé jsou formy 1, 2 a 5; nepříznivé 3 a obzvl. 4 dále se posuzují znaky aktivity a chronicity onem.; popis postižení ist a cév IF: silně granulárně pozitivní IgG, IgA a IgM patogenese je čistě imunokomplexová u nemocných se ztrácí na podkladě genet. i zevních vlivů imun. tolerance, zejm. proti součástem vlastních jader. struktur → vznikají klony hyperaktivních B-ly a tlumí se činnost T-ly; typické jsou Ab proti dsDNA dříve se předpokládalo, že se v L zachycují cirkulující IK; nověji se uvažuje o tvorbě IK in situ kromě L může být postižen prakticky kterýkoliv orgán: kůže, klouby, serosní blány (hl. pleura a perikard),  chlopně, myokard, mozek i krevní bb. obvykle akutní začátek s horečkami, kožními projevy, artralgiemi, SLE nefritidou a serositidami u části pac. se vyvíjí pomalu a předchází mu jiné autoim. onem. (např. revm.artritis) Postižení ledvin při myelomu je multifaktoriální; = myelomová nefróza obraz tzv. myelomové ledviny: hutné bílkovinné válce v tubulech tvořené Bence-Jonesovou bílkovinou - je pro epitel toxická; při blokádě odtoku moči → nefrohydrosa válce často doprovází obrovskobun. reakce makro: šedobílá ledvina hladkého povrchu klinicky: ↓ renálních funkcí až k AkRS L mohou být postiženy také amyloidosou → proteinurie až nefrot. sy nebo ukládáním depozit lehkých řetězců (light-chain deposition disease) → proteinurie často doprovázen hyperkalcémií (osteolyt. ložiska myelomu) → nefrokalcinosa Amyloid ledvin - viz otázka 227. = tubulointersticiální nefritidy (TIN) anatomická souvislost tubulů a ist → primární postižení jednoho vede ke Δ v obou strukturách intersticiální nefritidy - termín vyhrazení pro nehnis. Z probíhající přev. v ist bez většího poškození tubulů projevy TIN jsou značně odlišné od glomerulárních chorob: hlavní příznak: neschopnost koncentrovat moč, zpětně resorbovat látky důl. pro organismus a vylučovat ureu mohou být příčinou ChRS i AkRS podle klin. průběhu a charakteru Z reakce se TIN dělí na akutní a chronické podle rozsahu: ložiskové, často jednostranné difusní, většinou oboustranné akutní TIN chronická TIN glomeruly žádné Δ dlouho zachované, periglo- merulární fibrosa, kolaps tubuly dystrofie až nekrosa atrofie až vymizení intersticium edém nf, ef (ly, plc, mf) fibrosa ly, plc, mf cévy žádné Δ postupně arteriosklerosa, arteriolosklerosa podle příčiny: infekční toxické imunitní metabolické hereditární a idiopatické Akutní tubulární nekrosa: ← ischemie, tox. vlivy - u 50% všech ren. selhání šoková ledvina poškození tubul. bb: oploštění epitelu, zánik jednotl. bb až ruptura tubul. bm ledvina je zduřelá s nápadně bledou kůrou iniciální stádium - ↓ prokrvení L oligurické stádium - ↓ tvorby moči s retencí solí a vody, ↑ urey, hyperkalemií a mtb. acidosou polyurické stádium - s regenerací epitelu - není plně fční a nedokáže koncentrovat moč - ztráty sodíku, draslíku a vody nejčastější TIN infekce většinou bakteriální, ale také virové, mykosy nebo paraziti poškození může být přímé - proliferace a množ. μorg. v ren. parenchymu, nebo nepřímé - tkáně poškozují im. reakce na jejich přítomnost nebo souhrn dalších vlivů, kt. navazují na přechodnou inf. vnik infekce zejm. ascendentní cestou - tato cesta inf. vede spíše k ložiskovému, jednostrannému onem. hematogenní, descendentní cesta vede k symetr. oboustrannému postižení; je méně častá, protože L je vůči inf. dosti rezistentní Akutní pyelonefritida = Z pánvičky a ledviny ve větš. případů jsou nejprve infik. odvod. cesty močové → později tkáň ledviny (i když je možný i opačný postup) norm. moč je sterilní stejně jako celý moč. trakt s výj. dist. konce urethry - osídlen komensálními bakteriemi: ty můžou za růz. okolností být nahraženy gramnegativními bakteriemi GIT, zejm. E.coli u ♀ se tyto bakt. dostanou do vestibula vaginy z perinea a vzhl. ke krátké urethře pak mohou proniknout do MM i bez dalších zevních vlivů → pyelonefritis je 10x častější u ♀ proniknutí bakt. do MM napomáhá mechanická traumatizace této oblasti, instrum. zákroky - katetrisace překážky v odtoku moči (vzor. anomálie moč. cest, kameny, hyperplazie prostaty, prolaps dělohy, nádory apod.) nebo poruchy inervace MM zejm. po poškození míchy → bakterie se udrží a pomnoží se glykosurie u DM navíc poskytuje živiny pro růst bakterií v těhotenství působí tlak zvětš. dělohy také vliv progesteronu na HS měchýře, kt. poněkud ochabuje další pronikání bakt. výše do uretherů a pánviček usnadňuje narušená fce ústí uretherů do MM, kt. norm. působí jako jednosměrná záklopka (při ↑ intravezikálního tlaku se přitiskne sm. dozadu slizniční řasa a přední tenká stěna uretherů šikmo prostupujících svalovinou MM a zabrání tak zpětnému refluxu moči) u lidí, kt. jsou náchylní k inf. ledvin, se často zjišťuje vesikouretherální reflux (urethery procházejí stěnou MM téměř kolmo) - moč se při močení vrací do uretherů a může tam zanést pomnožené bakterie v dospělosti se může ústí uretherů poškodit Z nebo jizvením po průchodu kamenů; reflux je často u dětí s infekcemi moč. cest, ale s růstem dítěte se porucha zmenšuje z pánvičky vnikají bakterie do L papilárními vývody na vrcholech papil hematogenní cesta infekce - při septikopyemie, resp. centrální pyemii při bakteriální endokarditidě, kdy se uchytí v kapilárách glů embolisované celé kolonie bakterií hematogenní stafylokoková infekce ledviny vzácně vznikne jako isolovaná metastasa z jiného hnis. Z, např. furunklu makro: při ascendentní infekci: postižená L je zduřelá na povrchu pod pouzdrem se vyklenují žlutavé subkapsulární abscesy - obvykle nahromaděny ve skupinách odpovídajících zhruba jednomu renkulu, vedlejší oblasti zůstávají nedotčené na řezu: abscesy mají čárkovitý tvar a směřují do dřeně, příp. až do papily sliznice kalichů i pánvičky je překrvená, prosáklá a edematosní při hematogenní infekci: postiženy obě ledviny souměrně a stejnoměrně prostoupeny četnými drobnými abscesy, kt. proužkovitě směřují do dřeně při metastatické stafylokokovém onem.: vzniká rozsáhlé hnis. ložisko se splývajícími abscesy = carbunculus renis může se šířit mimo ledvinu a připomínat nádor → splývající abscesy jakéhokoliv původu jsou schopné perforovat pouzdrem a dále se šířit v tukovém pouzdru ledviny jako perinefritický nebo paranefritický absces až do retroperitoneální tkáně mikro: z počátku je hnisání soustředěno kolem tubulů vyplněných nf - ty jsou vytlačovány tlakem moče do sběr. kanálků a dále do moče - prokazatelné v sedimentu jako granulované válce tubuly se post. rozpadají a Z se šíří v ist. → vznik abscesů glomeruly odolávají pom. dlouho hojení: tvorba drobných fibrot. ložisek v ist klinicky: horečnaté onem. se zimnicí bolesti v bedrech, Z podráždění vývodných cest → dysurie a polakisurie v moči jsou leu i ve shlucích - pyurie, válce a menší množství bílkoviny nekomplikovaná pyelonefritis je benigní onem., kt. ustupuje po něk. dnech někdy i bez nasazení atb komplikace: zejm. ohroženi diabetici hnisavá nekrosa papil, kdy obvykle rychle vzniká gram-negativní sepse s endotoxinovým šokem emfyzematosní pyelonefritida při infekci anaeroby - z tvorby plynu při rozkladu glukosy blokáda odtoku moče kamenem → hromadění hnisu v rozšířené pánvičce a masivní přechod infekce do ledviny: pyonefros tyto stavy vedou při oboustr. postižení k urosepsi = akutní selhání ledvin za příznaků sepse (smrtelné zejm. u pac. se závažnou poruchou imunity Chronická pyelonefritida patří mezi nejčast. příčiny ChRS vyskytuje se přev. u žen na dialyzační terapii podle hl. riz. faktorů se dělí na obstrukční a refluxové klinický začátek může navazovat na jednu nebo více epizod akutní pyelonefritidy, ale často, až v polovině případů, je zcela nenápadný; onem. je zachyceno při vyš. sekund. projevů - zejm. hypertenze ve zn. části případů se nezachytí žádné bakterie, zejm. při refluxové etiologii (uvažovalo se o působení prudkého zvýšení tlaku moči v pánvičce při mikci, kt. by mohlo samo o sobě, bez vlivu infekce, vyvolat atrofii tubulů a reaktivní fibrosu ist zejm. na pólech ledviny, kde jsou široké složené papily, kt. jsou společné pro více dřeň. pyramid - úzké papily ve stř. části mají méně papil. duktů, takže se předpokládá, že širokými papilami mohou tlak. nárazy doléhat až do kůry ← refluxní nefropatie - její samostatnost je zpochybňována, protože v anamnéze nikdy nelze vyloučit močové infekce) makro: asymetrické postižení jedné L nebo obou L s ložiskovitými, plochými vtaženinami na povrchu kalichy jsou deformované a jizvením parenchymu vtažené směrem do pánvičky; někdy je v nich pevně usazený kámen pánvička bývá rozšířená a ztluštělá a parenchym bývá Δ difusně - hydropyelonefritis ploché jizvy pouze na pólech ledvin se považuje za charakterist. pro refluxovou nefropatii ve vtaž. místech je reduk. kůra i dřeň, zatímco v okolí je kůra spíše rozšířená násl. hypertrofie přetížených nfnů později povšechná atrofie a sklerotizace na podkladě stejných mechanismů jako u glom. onem (end-stage kidney) mikro: Δ (shrn. v tabulce) jsou nestejnom. rozvinuté: hl fibrosa ist doprovázená ložisk. Z kulatobun.  infiltráty (u dětí i lymf. folikuly) tubuly jsou atrofické; přežívající tubuly jsou dilat., hypetrofické s vys. epitelem četné hyalinní válce, kt. vytvářejí obraz připom. folikuly štítné žlázy glomeruly jsou dlouho ušetřeny, ale post. se kolem vytváří periglomerulární fibrosa - kapil. trsy sklerotizují, se srůstem a fibros. srpkem klin. důsledky: jednostran. postpyelonefrit. svráštění může vyvolat renovaskulární hypertenzi oboustran. postižení → ↓ koncentrační schopnosti ledvin - ztráty iontů → chronické selhání ledvin Xanthogranulomatosní pyelonefritida forma chr. pyelonefritidy dlouhod. hnisání a výskyt kamenů → nahromadění pěnitých lipofágů v takovém mn., že se deformuje tvar ledviny - při klin. vyš. připomíná nádor Tuberkulosa ledvin hematogenní cestou v rámci generalizace z plic. primárního komplexu miliární tbc s čet. uzlíky rovnom. v obou ledvinách - neovliv. fci ledvin chronická kaseosně kavernosní tbc ledvin: ohnisko porogenní inf. jako plicní kaverna vzniká jako izol. hematogenní meta, kt. se aktivuje až po létech a vytvoří post. rostoucí granulom, kt. kaseifikuje, kolikvuje a vyprázdní se do pánvičky → sestupné šíření moč. cestami a rozvoj inf. pohlavního ústrojí také může vzniknout vzestupná infekce druhé ledviny může dojít k úplnému zničení ledviny - phtisis renalis tuberculosa nodosní tbc - méně nebezpečná se vznikem tuberkulomu - uzavřená forma bez komunikace s pánvičkou vznikají bez účasti bakter. infekce postiženy jsou zprav. stejnoměrně obě ledviny Toxická akutní tubulární nekrosa podobná ischemické ak. tub.n. epitel má ↑ regen. schopnost → pacient má naději na úplné uzdravení toxické látky: pro epitel tubulů zejm. soli těžkých kovů - rtuti (sublimát), uranu, chromu, kt. selektivně poškozují prox. tubuly organická rozpustidla - tetrachlormethan, ethylenglykol (Fridex), insekticidy, herbicidy (Paraquat), fosfor, faloidin (z muchomůrky zelené) léky - sulfonamidy, někt. atb, cytostatika, cyklosporin, jodované rtg kontrastní látky makro: ledviny zduřelé a zvětšené; po otravě sublimátem z poč. šedivá barva mikro: po sublimátu: úplná nekrosa epitelu prox. tubulů, nekrot. bb. mají tendenci kalcifikovat u jiných látek nekrosa není tolik systematická vždy je současně edém ist někdy s ly infiltrátem hlavní rozdíl od isch. ATN je nepřítomnost tubulorhexe - bm tubulů je neporušená po něk. dnech: regenerující epitelie - podsouvají se pod nekrot. odlupující se bb. → vrstva nového, ještě ne zcela fčního epitelu: fáze polyurie (a její komplikace) návrat norm. fce 2-3 měsíce po otravě některé méně tox. kovy jako vizmut nebo olovo působí spíše chronické otravy: ve výstelce jsou charakteristické intranukleární inkluze chron. otrava olovem: ist. fibrosa a cévní Δ ledvin Analgetická nefropatie kumulativní účinek málo tox. složek analgetik po 2-3 letech nadužívání se začne projevovat porucha koncentrační schopnosti ledvin a vzniká chronická ren. insuficience s hypertenzí makro: obě L svráštělé, někdy hladké, jindy podobné chr. pyelonefritidě s neprav. vtaženými atrof. okrsky charakteristiky nahnědlé nekrotické papily - křehké, mohou se odloučit do moči a vyvolat renální koliku mikro: difusní atrofie tubulů se zmnož. ist nemusí být Z celulizace nekrosa papil je bez jakékoliv reakce v okolí!! často s ložisky kalcifikace může přistoupit sekundární infekce mikroangiopatie - hyalinní PAS+ ztluštění kapilár v pánvičkách ledvin častější výskyt Ca pánvičky Balkánská nefropatie = difusní fibrosa ist, kt. progreduje k ren. selhání zřejmě indukovaná alkaloidem pylotoxinem, kt. je nefrotoxický velmi časté zvl u žen, malých dětí a starších muzů příčinou jsou infekce koliformními bakteriemi, mechanické podněty - tlak katetru, následy ozáření nebo působení chemické při vylučování toxické látky - zvl. některá cytostatika (cyklofasfamid) Z urethry - infekce gonokoky nebo chlamydiemi; v subtropické oblasti bilhariosa riz. faktory je stagnace moči (obdobně jako u pyelonefritidy) při ascendentní infekci předcházejí Z moč. cest vzniku pyelonefritidy; při descendentní ji následují vyskytují se všechny formy povrchních zánětů: katarální Z - sliznice zduřelé a červené katarálně hnisavý Z - zkalená moč s leu = pyurie pseudomembranosní Z - špinavě žluté ulpívající pablány (fibrin a leu), v MM se inkrustují vápennými solemi; po jejich odloučení → ulcerace sliznice - hluboké vředy vznik. zejm. při ↓ imunitě; Z může přejít na zevní stěnu - flegmona stěny → až perforace močového měchýře gangrenosní Z - následkem rozpadu nádorů, píštělí do rekta apod. vš. typy Z může doprovázet krvácení do sliznice i do moče → masivní hematurie Chronické záněty močových cest při trvajícím působení Z podnětu, hl. při urolithiase nebo opakované infekci mikro: kulatobun. celulizace tendence k fibroprodukci - sliznice je šedobílá, neprůsvitná → jizvení a deformace se všemi důsledky často jsou ve sliznici patrná vyvýšená granula o průměru 1-2 mm: novotvořené lymfatické folikuly = cystitis follicularis pyelitis, uretheritis a urocystitis cystica: dutinky ve sliznici - cystičky vyčnívající nad úroveň sliznice, vyplněné čirou tekutinou mohou zužovat průsvit uretherů vznik. vlivem chr. Z z Brunnových čepů, ve kt. se vytváří dutiny post. rozšiřovaná exsudací tekutiny cystitis glandularis - vznik žlázové metaplasie hojení akut. katarálních Z → restitutio ad integrum hluboké pablánové a ulcerosní Z zanechávají množství granulační tkáně → jizevnaté svrášťování stěny chron. Z mohou mít podobné následky vzniká stenosa, striktura nebo svráštění - nejv. důsledky má v úzkých částech (urether, urethra), ale může postihout i celý MM → mění se v rigidní dutinu Malakoplakie vzácná forma chr. cystitidy žlutavé pláty, uzly i tumoriformní a polypoidní útvary na sliznici mikro: chr. Z s nahromaděním makrofágů, kt. mají objemnou granulární cpl. obs. lamelárně vrstvené basofil. kulovité inkluse: Michaelisova-Gutmanova tělíska patogenese: antigenní reakce při málo virulentní infekci střevními bakteriemi Radiační cystitida po léčení malig. nádorů v pánvi všechny znaky ak. i chr. Z s konečnou fibroprodukcí mohou přetrvávat slizniční vředy s nápadnými teleangiektasiemi → zdroj úporného krvácení Tuberkulosa močových cest zejm. MM sestupnou cestou otevřené kaseosní tbc ledviny možná i vzestupná cesta při tbc mužského genitálu tvoří se drobné lentikulární vřídky kolem trigona → rozšiřují se a splývají → celá sliznice může být nepravidelně rozhlodaná mapovitými defekty; vředy mohou nahlodat i svalovinu vzniká rozsáhlá fibrosa → retrakce MM i uretherů - široce zejí → vzniká nebezpeční vzestupné inf. druhé, zatím nepostižené ledviny Urethritis urethritis při kapavce: začíná v pars spongiosa urethrae: přední kapavka - katarálně hnis. Z s hojnou sekrecí hnisu sliznice je překrvená a zduřelá s ložisk. povrch. defekty gonokoky se udržují v Littréových žlázkách a Morganových lakulách - vyplněny hnisem - při porušení jejich stěny pronikne infekce do ist: vznik periurethrálních abscesů při delším trvání se Z šíří ascend. cestou na pars membranacea urethrea: zadní kapavka, příp. až do MM později má Z chr. znaky: exsudace se zmenšuje a objevuje se jen při akut. exacerbacích vznikem novotvoř. vaziva s násl. jizvením se deformuje a zužuje průsvit urethry ← obtížná katetrizace komplikace: porogenní gonokoková infekce mužského genitálu - vede ke sterilitě Negonorhoické urethritidy sexuálně přenosná infekce způs. Chlamydia trachomatis: katarálně hnis. urethritis s hlenovitým výtokem běžné mikrobiol. vyš. je negativní nález intracpl. inklusí v nátěrech ze stěrů sliznice koplikací je Reiterův sy - kromě uretritidy asymetrická artritida a oční Z (uveitis) postižení jsou hl. mladí muži s HLA-B27 Caruncula urethralis bolestivý polypovitý výrůstek při zev. ústí ženské uretry, vzniká výhřezem chr. zánětlivě změněné sliznice uretry nutné operativně odstranit