Patologie 2.1  Vyšetřovací metody v patologii Úvod: Obsah diagnostické patologie: pitva a mikroskopické vyšetření tkání zemřelých (nekropsie) zpracování a mikroskopické vyšetření tkání odebraných zaživa (biopsie) 2.1.1  Pitva Pitva se skládá ze dvou fází: eviscerace orgánů (orgánových komplexů) a vlastní pitva orgánů. Evisceraci zpravidla provádí pitevní laborant; ten také po ukončení pitvy vloží orgány zpět do těla zemřelého a upraví tělo k pohřbu. Před pitvou si patolog prostuduje klinickou dokumentaci (anamnestické údaje o pacientovi, informace o průběhu choroby, výsledky klinických vyšetření a zejména klinické hodnocení stavu pacienta a příčinu smrti). V průběhu pitvy patolog hodnotí změny orgánů. V případě potřeby odebírá vzorky pro mikroskopické zhodnocení, pro mikrobiologické vyšetření a také pořizuje fotodokumentaci. Výsledek pitvy srovná s klinickými údaji. O průběhu pitvy sestaví pitevní protokol. Pitevní protokol se skládá z několika částí: popis pitvy a makroskopických změn popis histologického nálezu výsledky mikrobiologických vyšetření epikríza, stručné zhodnocení pitvy a korelace klinického a pitevního nálezu Epikríza (vlastní výsledek pitvy) má čtyři části: základní onemocnění komplikace příčina smrti vedlejší nález Základní onemocnění ze (zpravidla stručná) charakteristika hlavní choroby, kterou zemřelý trpěl, a která (zpravidla) souvisí s příčinou smrti. Pokud je nalezen maligní tumor, uvádí se zpravidla rovněž. Komplikace základního onemocnění je nejdůležitější částí epikrízy. Zde je základní onemocnění podrobně rozvedeno a uvedeny jsou i další závažné nálezy (makroskopické, mikroskopické i laboratorní, též klinické informace). Příčina smrti je proces, který bezprostředně vede k úmrtí. Je nutné si uvědomit, že stanovení příčiny smrti není hlavním smyslem patologcko-anatomické pitvy. Při stanovení příčiny smrti je třeba zachovat určitou míru vztahu příčiny a základního onemocnění nebo jeho komplikací. Tak například uvádět jako příčinu smrti srdeční selhání nebo respirační selhání není vhodné (jedná se o proces, který postihuje většinu umírajících). Proto je vhodnější jako příčinu smrti uvádět infarkt myokardu, thrombembolizaci plicních arterií, zánět plic atd. Vedlejší nález obsahuje změny, které byly při pitvě nalezeny a které nemají souvislost se základním onemocněním ani s příčinou smrti. Klinicko-patologická korelace vyjadřuje stupeň shody mezi klinickým a pitevním nálezem ve stupnici 1--4: 1 pro plnou shodu základního onemocnění a příčiny smrti, 2 pro menší diskrepanci, 3 pro výrazný rozdíl (zejména pokud měla nesprávná diagnóza vliv na léčbu) a 4 pro výraznou diskrepanci (například klinik diagnostikuje infarkt myokardu a pitva prokáže perforovaný žaludeční vřed). Celková ateroskleróza. Celková ateroskleróza (Ce II.b, Co III.b, Re II.a, Ao III.a). Hypertrofie a disperzní fibróza myokardu levé komory srdeční. Kalcifikující ateromový plát r. interventricularis levé koronární arterie. Čerstvý transmurální infarkt myokardu přední stěny levé komory srdeční. Trombóza endokardu v místě infarktu. Alveolární edém plic. Aterosklerotická encefalopatie: atrofie mozku, status lacunaris bazálních ganglií. Postnecefalomalatická pseudocysta velikosti 5 mm v oblasti capsula interna vlevo. Pravostranná hemipareza dle klinické dokumentace. Čerstvý hemorrhagický infarkt kůry levé ledviny. Infarkt myokardu. Nodulární hyperplázie prostaty. Hypertrofie svaloviny močového měchýře. Stav po dávno provedené appendektomii. Nodózní struma. Antrakóza pleury a mediastinálních lymfatických uzlin. Závěr: 67 let starý pacient s celkovou atherosklerózou umírá na infarkt myokardu. Klinicko-patologická korelace: I. Pro nekroptické mikroskopické vyšetření se používá stejných metod jako při vyšetřeních bioptických. Je nutné vzít v úvahu, že mikroskopický vzhled tkání je do různé míry ovlivněn autolytickými změnami tkání po smrti. 2.1.2  Biopsie Bioptické vyšetření dnes tvoří hlavní náplň práce patologa. Bioptickým vyšetřením rozumíme (mikroskopické) vyšetření tkáně odebrané z živého pacienta. Pro vyšetření odebíráme tkáně (biopsie v užším slova smyslu) nebo buňky (cytologické vyšetření). Biopticky se dnes vyšetřují prakticky všechny orgány. Klinik k odběru tkání využívá různých metod: přímé excise, endoskopu (odštípnutí částečky tkáně klíšťkami), jehly (různého kalibru). Výhodou je, že k vyšetření je k dispozici celá tkáň a je proto možné hodnotit architektonické změny (například vztah k bazální membráně u maligního tumoru). Pro cytologické vyšetření se používá řada metod: nátěry na skla z různých tělesných tekutin (hlen, sputum atd.), otisky tkání na sklo (přímý otisk tkáně, například u děložního čípku). Tekutiny se někdy centrifugují (například moč). Existují i kombinované metody (například cytoblok: sediment nebo centrifugát se zalijí do parafinu a krájí); někdy se z tkáně před fixací vyhotoví otiskové preparáty. Výhodou cytologického vyšetření je šetrnost vůči pacientovi (a vyšetření pro zvýšení výtěžnosti je možné opakovat), rychlost (odpadá parafinový proces, nátěry se po krátké fixaci ihned barví), cena a menší náročnost na vybavení. Tyto výhody často kompenzují hlavní nevýhodu cytologického vyšetření, totiž že zpravidla nelze hodnotit architektoniku tkáně. Všechny odebrané tkáně by měly být histologicky vyšetřeny. To se týká i takových případů jako je appendix odebraný pro akutní zánět, protože v malém počtu případů se zachytí neočekávané patologické změny, které vyžadují další terapii: paraziti, tumor (karcinoid). Podobná situace platí pro všechny tkáně (žlučník, endometrium, kožní excise). Neprovedení histologického vyšetření může vést k poškození pacienta! Někdy je odběr tkáně zároveň terapeutický výkon (například při abrazích dysfunkčních endometrií nebo excisích kožních tumorů). A konečně často se zákrok provádí výhradně z diagnostických důvodů: punkční biopsie jater, zánětlivé kožní léze, odběr endoskopických vzorků střevní sliznice u řady chorob, odběr svalové tkáně, ledvin a mnoho dalších. Histologické vyšetření je někdy jediná metoda, jak lze sledovat průběh choroby (chronické záněty jater, ledvin, reakce štěpu vůči hostiteli a mnoho dalších). Někdy se u lézí nejasného charakteru odebírá úmyslně jen část (probatorní excise). Podle výsledku vyšetření se dále provede další (kompletní) excise nebo se tkáň destruuje (například kryalizací). 2.2  Postup přípravy tkáně pro mikroskopické vyšetření 2.2.1  Formol parafinový proces 2.2.1.1  Fixace Po odběru klinik zpravidla vloží odebranou tkáň do fixační tekutiny. Pokud je předmět vyšetření maligní tumor, očekává se od patologa též zhodnocení kompletnosti excise (zhodnocení resekčních okrajů). Aby bylo možné toto vyšetření provést, je vhodné, aby zaslaná tkáň byla předána na patologii vcelku. Rozřezání tkání na kusy nebo i naříznutí tkání toto zhodnocení znemožňuje nebo komplikuje. Jako fixační tekutina se zpravidla používá 10% roztok formaldehydu (někdy s různými přísadami). Tato fixační tekutina se však v některých případech nehodí, protože znemožňuje některá vyšetření (histochemické, vyšetření přímou imunofluorescencí). Proto je nutné v takových případech postupovat po dohodě s patologem. Fixace tkáně formolem vede ke změnám konfigurace bílkovin, zejména enzymů. To vede k okamžitému zastavení autolytických procesů. Fixace tkáně trvá (podle velikosti vzorku) zpravidla 24 hodin. Rychlost průniku fixační tekutiny do tkáně je přibližně 1 mm za hodinu; malé vzorky jsou zfixovány rychle. Mezi další fixační tekutiny patří například Methacarn, Bouin, glutaraldehyd (ten je pro elektronový mikroskop) a další. 2.2.1.2  Odběr vzorků z resekované tkáně Po fixaci (nebo před fixací) musí patolog tkáň důkladně prohlédnout a vybrat vhodné vzorky pro histologické vyšetření. Drobné vzorky se vyšetřují celé, z větších kusů tkání je nutné vybrat reprezentativní odběry tak, aby bylo možné zhodnotit charakter procesu, vztah k okolní (normální) tkáni u ložiskových procesů, kompletnost excise u maligních procesů (zda jsou resekční okraje tvořeny normální tkání nebo zda jsou prostoupeny tumorem. Odebíraná tkáň nesmí být nekrotická. Zejména u heterogenních tkání (například některých tumorů) musí být množství odebraných vzorků velké. Aby bylo možné přesně zhodnotit resekční okraje, povrch tkáně je vhodné obarvit (například tuší). Barvivo je patrné i v histologickém řezu a pokud proces zasahuje do zbarveného okraje, je jasné, že zasahuje i do okraje odebrané tkáně a resekce je hodnocena jako nekompletní. Odběr vzorků je zodpovědná práce. Nevhodným způsobem odebrané vzorky mohou histologické zhodnocení omezit nebo i znemožnit. Pro většinu orgánů jsou vypracovány vhodné postupy odběru vzorků tak, aby bylo možné tkáň odpovídajícím způsobem vyhodnotit (to platí především pro maligní tumory). 2.2.1.3  Sycení tkání parafinem V průběhu dalšího procesu je z tkáně odstraněna voda v alkoholu o vzrůstající koncentraci až po stoprocentní alkohol. Potom je tkáň převedena do xylenu a přenesena do rozehřátého parafinu, který postupně nahradí xylen. Tento proces trvá řadu hodin (zpravidla přes noc). Na sycení tkání parafinem se používají automaty, kde košíky plné kazetek s tkáňovými vzorky jsou postupně přenášeny z jedné lázně do druhé. Výsledkem celé operace je tkáň, kompletně prosycená parafinem. To jí dává vhodnou konzistenci pro krájení. 2.2.1.4  Řezání tkáně, příprava histologických řezů Kousky parafinem prosycené tkáně jsou zality do parafinových bločků. U některých tkání je důležitá orientace tkáně: je nutné, aby řez vedl v určité rovnině. U kožních excisí tak, aby byla kolmo zachycena epidermis, u nádorových lézí aby vyšetřovaná rovina zachytila přechod tumoru a okolní tkáně a podobně. Po zalití do bločku jsou z bločků odkrajovány tenké řezy pro mikroskopické vyhodnocení. Pro krájení se používá zařízení zvané mikrotom. Velmi ostrý nůž nebo speciální žiletka odkrajuje z parafinového bločku plátky silné přibližně 5µm. Vhodná konzistence parafinového bločku se udržuje chlazením ledem. Tenké řezy tkání jsou poté nalepeny na podložní skla. 2.2.1.5  Barvení tkání Z řezů tkáně nalepené na podložní sklo je nutné vyprat parafin xylenem a pak se sestupnou řadou alkoholů řezy zavodní. Jedná se v podstatě o opačný proces než byl popsán výše. Potom se řezy barví vhodnými barvivy (či spíše jejich kombinacemi). Standardně se pro naprostou většinu tkání používá kombinace barvení hematoxylinem a eosinem. V případě potřeby se používá jiných (speciálních) barvení. Po obarvení se řezy opět ve vzestupné řadě alkoholů odvodní, zakápnou montovacím médiem (klasický je kanadský balzám, dnes se spíše používá syntetické montovací médium, např. Solakryl). Poté se řezy překryjí tenkým krycím sklíčkem, přitisknou (nebo zatíží) a preparát je možné histologicky vyšetřit. Postupně montovací medium vyschne a krycí sklo se pevně přilepí. Preparáty i parafinové tkáňové bloky je možné dlouhou dobu uschovávat v archivech. I po dlouhé době je možné pořídit nové řezy, použít nových speciálních metod a podobně. Archiv se tak stává zdrojem pro další diagnostickou a výzkumnou práci. 2.2.2  Zpracování tkáně nazmrzlo Úvod: Za určitých okolností není možné formol parafinový proces použít. To nastává zejména za těchto okolností: vyšetření spěchá (peroperační biopsie) při fixaci denaturace tkáně znemožní provedení speciálních reakcí při parafinovém procesu dojde k vyplavení struktur, které je třeba prokázat 2.2.2.1  Technický postup při přípravě tkáně nazmrzlo Odebraná tkáň je přikrojena, zorientována a dále co nejrychlejším způsobem zmražena, aby ji bylo možné krájet. Krájení probíhá v kryostatu, což je v podstatě v mrazničce uložený mikrotom. Teplota při krájení je přibližně -20 stupňů Celsia. Zmražení tkáně musí probíhat co nejrychleji, aby se předešlo mrazovým artefaktům, způsobeným pomalým růstem krystalů ledu ve tkáni (čím rychleji se tkáň mrazí, tím větší krystaly se tvoří). Pro diagnostické účely pro peroperační biopsie se tkáň buď chladí na podchlazeném stolku nebo se používá proud kysličníku uhličitého. Pro speciální účely (například svalové biopsie) se tkáň bleskově mrazí na teplotu kapalného dusíku. To se provádí tak, že se tkáň ponoří do hluboce podchlazené kapaliny (tekutý propan butan nebo freon). Tkáň nelze ponořit do kapalného dusíku přímo, protože prudce vroucí kapalný dusík kolem tkáně vytvoří plynný obal, který prochlazení tkáně zpomaluje. 2.2.2.2  Peroperační biopsie Peroperační biopsie je prováděna v časové tísni. Operace je přerušena dokud patolog nevyhodnotí tkáňový vzorek. Taková situace nastane například pokud je při operaci objeven proces, podezřelý z malignity. Podle charakteru procesu je modifikován rozsah operace. Podobně při operaci maligních tumorů chirurg po odstranění tumoru odebírá vzorky z resekčních okrajů. Pokud vyšetření okrajů prokáže residua tumoru, chirurg excisi rozšíří. Podobná situace může nastat například při mastektomii pro maligní tumor. Současně s resekcí tumoru se odebírají lymfatické uzliny v axille. Podle výsledku průběžného vyšetření odebraných uzlin chirurg v odebírání uzlin dále pokračuje nebo výkon ukončí. Vzhled preparátů připravených technikou nazmrzlo se liší od běžných formol parafinových preparátů. Řezy jsou zpravidla silnější, orientace je horší a diagnostické hodnocení nemusí být vždy jednoznačné a s definitivní diagnózou je nutné vyčkat na trvalé preparáty. 2.2.2.3  Zachování tkáňových struktur Fixace a parafinový proces naruší některé tkáňové struktury. Typicky se jedná o enzymy (svalová biopsie, biopsie při malabsorbčním syndromu a jiné), některé antigeny a další struktury. Dnes je k dispozici velké množství protilátek, které pracují na běžně fixovaných a zpracovaných tkáních, proto pro diagnostické účely již speciální postupy při zpracování tkání nejsou nutné. 2.2.2.4  Průkaz tuků Některé látky se při fixaci a formol parafinovém procesu z tkáně vyplaví. Jedná se částečně o glykogen, kyselinu močovou, některé deponované protilátky a zejména o neutrální lipidy (tuk, cholesterol). Intra- i extracelulárně uložený tuk je za některých okolností diagnosticky důležitý (Reyůvy syndrom, jaterní steatóza, necrobiosis lipoidica, špatně diferencované liposarkomy). Pro průkaz tuku lipofilním barvivem (Sudan, olejová červeň) je nutné vynechat parafinový proces a barvit zmraženou tkáň (na fixaci nezáleží). 2.3  Další možnosti zpracování tkání, speciální metody Kromě výše popsaných standardních metod má patolog k dispozici řadu metod speciálních. Některé vyžadují kompletně odchylné zpracování tkáně (například je nutné se vyhnout fixaci, parafinovému procesu) nebo se jedná jen o různé způsoby barvení řezů pořízených z parafinových bloků. Používaných metod je celá řada. Nemá smysl tyto metody podrobně rozvádět ve výukovém textu, dále uvádíme jen ty nejdůležitější. Je třeba si uvědomit, jaké možnosti patolog při vyšetření má, a dále vědět, že za určitých okolností nestačí obvyklé vložení tkáně do fixační tekutiny a odeslání na patologii. 2.3.1  Metody, vyžadující spolupráci s klinikem při odběru a fixaci tkáně 2.3.1.1  Elektronový mikroskop Vyšetření elektronovým mikroskopem je dnes nezbytné v několika diagnostických disciplínách, zejména v nefropatologii a patologii metabolických onemocnění. Dále se uplatňuje v některých speciálních diagnózách. Elektronový mikroskop umožňuje zobrazit tkáně ve velmi vysokých rozlišeních. Na druhé straně je nutné mít na paměti, že objem takto vyšetřené tkáně je jen velmi malý a proto je méně vhodný při vyšetřování heterogenních tkání. Elektronový mikroskop lze využít i k určení výchozích typů tkání podle ultrastrukturálních znaků, ke specifikaci intracelulárních organel nebo depozit. Například u buněk hormonálně aktivních je možné určit produkovaný hormon z tvaru a velikosti vakuol skladujících příslušný hormon nebo jeho prekursor. Využití elektronového mikroskopu v diagnostické patologii bylo v dnešní době do značné míry nahrazeno aplikací specifických protilátek. Pro speciální účely lze použít protilátkových detekcí i na úrovni elektronového mikroskopu. Pokud se plánuje vyšetření elektronovým mikroskopem, je vhodné malou část tkáně fixovat glutaraldehydem. Rovněž je možné pro vyšetření elektronovým mikroskopem použít běžně fixovanou tkáň vyloupnutou z parafinového bločku. 2.3.1.2  Vyšetření přímou imunofluorescencí Přímá imunofluorescence používá protilátky proti některým tkáňovým antigenům, nejčastěji proti depozitům imunoglobulinů (u autoimunitních onemocnění ledvin a kůže). Protilátky bývají značeny fluorochromem. Nejčastěji se používá fluoresceinisothiocyanát (FITC). Pro průkaz je nutný mikroskop se zařízením pro fluorescenci. Fluorescenční mikroskop je vybaven zdrojem světla (nejčastěji to je rtuťová nebo xenonová výbojka, v nouzi i halogenová lampa) a vhodnou kombinací excitačních a bariérových filtrů. Kombinace filtrů musí odpovídat použitému fluorochromu. Excitační světlo o nižší vlnové délce (světlo jiných vlnových délek je odfiltrováno excitačním filtrem) vede k emisi světla o vyšší vlnové délce. Excitační světlo je odfiltrováno bariérovým filtrem a emitované světlo lze pozorovat nebo fotografovat. Tkáň pro vyšetření přímou imunofluorescencí zpravidla nelze fixovat (fixační tekutina vyplaví většinu deponovaných protilátek). Čerstvou tkáň je nutné zmrazit a řezy krájet ze zmražené tkáně. Při vyšetření puchýře je nutné odebírat tkáň z okraje, tak, aby byl zachycen přechod částečně postižené tkáně do puchýře. Při vyšetření vaskulitidy je nutné odebrat tkáň brzy, léze nesmí být starší než 24 hodin (jen tak lze spolehlivě zachytit IgA, který je charakteristický pro purpuru Schönlein-Henoch). 2.3.1.3  Vyšetření nepřímou imunofluorescencí Vyšetření nepřímou imunofluorescencí je spíše doménou vyšetření klinických. Zde uvádíme jen pro úplnost: nepřímou fluorescencí se prokazují autoprotilátky v séru pacienta. Sérum pacienta se nechá reagovat s normální tkání (v kožní patologii se používá například opičí jícen nebo morčecí tlamka). Tkáňový řez se po vhodné době opere od nenavázané protilátky a použije se značená protilátka proti protilátce; navázaná protilátka se prokazuje fluorescenčním mikroskopem. 2.3.1.4  Vyšetření imunistochemické (enzymatické) Tkáně obsahují značné množství enzymů. Jejich průkaz se využívá ke specifikaci tkáně (u enzymů tkáňově specifických) nebo k průkazu enzymatických deficiencí (například u některých metabolických vad). Podstata těchto vyšetření spočívá v tom, že se enzymy nechají reagovat ve tkáňových řezech. Místo přirozeného substrátu se použije substrát modifikovaný tak, aby po reakci s enzymem došlo k barevné změně. Enzymatické metody vyžadují ve většině případů zpracování čerstvé tkáně (nazmrzlo), protože většina enzymů při fixaci ztrácí aktivitu (denaturace spojená se změnou konfigurace bílkoviny enzymy deaktivuje). Enzymatické metody se dnes využívají při zpracování biopsií kosterního svalu (typizace vláken, defekty reaktivity NADH tetrazolium reduktázy u ragged red fibres aj.), u průkazu enzymatických deficiencí u malabsorpčních syndromů a jinde. Enzymatické metody se rozsáhle využívají u imunohistochemických vyšetření ke značení protilátek: protilátky, značené enzymem, se navážou na odpovídající antigeny ve tkáni. K jejich vizualizaci se použije modifikovaný substrát tak, jak bylo popsáno výše. Protože enzymy jsou navázány až na reagující protilátky, vyšetřovanou tkáň je možné běžným způsobem fixovat. 2.3.2  Barvení používaná na běžné formalinem fixované tkáni Na formalinem fixovanou tkáň lze použít řadu barvení. Rutinní barvení je barvení hematoxylinem-eosinem. Dále se často používá barvení PAS, van Gieson, trichromy, barvení na průkaz mikroogranismů, barvení na znázornění retikulinové kostry tkáně (Gömöry), barvení na amyloid, speciální barvení na pigmenty (hemosiderin, melanin, žluč) a mnoho dalších. Speciální barvení se používají především v situacích, kdy barvení hematoxylin-eosin dává pro různé látky stejné výsledky. Kromě toho je k dispozici řada protilátek vůči různým tkáňovým antigenům, ať normálním nebo antigenům přítomným pouze za patologických okolností. Hematoxylin-eosin: rutinní barvení, jádra modrá, cytoplasma růžová, patrné jsou i některé pigmenty (hnědě hemosiderin, melanin, nažloutlá je žluč, černý je anthrakotický pigment); hlen, bílkoviny, fibrin, hyalin atd. se barví v různých odstínech růžové van Gieson se někdy používá na rozlišení svalu (žlutě) a vaziva (červeně) PAS barvní karmínově polysacharidy (hlen, vlákna plísní) a glykogen; dále některá depozita bílkovin Grammovo barvení na mikrorganismy funguje na řezech podobně jako na nátěrech Ziehl Nielsen barví karmínově mykobakteria Grocott: plísně se barví černě Warthin-Starry: tmavě hnědě barví některé bakterie (např. spirochety, Helicobacter) Gömöry barvní černě retikulinovou kostru tkáně (vhodné u některých tumorů nebo jaterní cirrhózy) Kongo červeň barví cihlově červeně amyloid (který v tomto barvení jeví i zelený dvojlom v polarizovaném světle) barvení podle von Kossy se používá na depozita kalcia Perlsova reakce vede ke vzniku berlínské modři za přítomnosti hemosiderinu Protilátky (ať již monoklonální nebo purifikované polyklonální) se používají na znázornění velkého množství antigenů. Některé antigeny jsou typické pro určité tkáně. Této vlastnosti se využívá k přesnému zařazení tumorů k výchozí tkáni: tak tumory vycházející z hladkého svalu budou reagovat pozitivně na aktin hladkého svalu, tumory z nervové tkáně budu exprimovat neuroektodermální antigeny a podobně. Kromě toho existuje řada protilátek, které se různě vyskytují u tumorů navzájem v rutinních barveních dosti podobných. Tak například lymfocytární infiltráty umožnují odlišit nejen B a T lymfocyty, ale rozeznat i řadu dalších antigenů. O průkaz těchto antigenů se opírá moderní klasifikace lymfomů. Kromě toho existují některé obecné markery, které se vyskytují v řadě tkání. Z jejich přítomnosti můžeme získat některé další, pro diagnostiku důležité informace. Tak například jaderná exprese Ki67 má vztah k buněčné proliferaci (nereaguje v jádrech ve fázi G0 mitotického cyklu). Některé antigeny se dají prokazovat i v séru a jejich zvýšená hladina se uplatňuje v onkologickém screeningu (například PSA, prostate specific antigen, je zvýšený u tumorů prostaty v séru pacientů; patolog tento antigen využije zejména u metastáz nejasného původu k potvrzení nebo vyloučení původu z prostaty). Přítomnost některých antigenů v určitých tkáňových strukturách je mimořádně důležitá. Tak například vývody mléčné žlázy mají na periferii vrstvu myoepiteliálních buněk. Tato vrstva se dá prokázat speciální protilátkou. U duktálních karcinomů tyto buňky chybí. Obecně platí, že neexistují protilátky specifické pro jednotlivé tumory. Reaktivita protilátek není stoprocentní, některé tumory své antigeny neexprimují a naopak řada antigenů se vyskytuje v odlišných typech tkání. Dále se jedná o poměrně komlikované laboratorní metody, které někdy selhávají. Patolog tedy nemůže založit diagnózu pouze na přítomnosti tkáňových antigenů, ale vždy primárně hodnotit architektoniku tkáně a cytologické vlastnosti buněk v běžných barveních. 2.3.3  Vyšetření polarizačním mikroskopem Polarizační mikroskop je vhodný v rutinní diagnostické mikroskopii na průkaz opticky aktivních struktur, mezi které patří zejména amyloid. Dále se využívá na průkaz cizorodých materiálů (křemík a sklo, některý stehový materiál a jiné cizorodé látky). Metoda je jednoduchá: pod kondenzor se do osvětlovacího svazku světla vloží polarizační filtr. Ten polarizuje světlo do jedné roviny. Mezi objektiv a okulár se vloží analyzátor (rovněž filtr). Pokud se oba filtry zkříží, světlo za normálních podmínek prakticky neprochází. Pokud však jsou ve tkáni opticky aktivní látky, pootočí rovinu polarizovaného světla a zřetelně svítí na tmavém pozadí. Toto vyšetření je jen orientační a zpravidla se nepoužívá k přesnému stanovení opticky aktivní látky. Úhel pootočení atd. se v rutinní diagnostické patologii neměří. 2.4  Metody molekulární patologie Úvod: Molekulární patologie je založena na detekci zvolených sekvencí bazí nukleových kyselin. Laboratorně připravená komplementární sekvence je označena (nejčastěji fluorescenčním barvivem) a nechá se proběhnout reakce s nukleovou kyselinou ve tkáni. Nukleové kyseliny je ve tkáni zpravidla málo, proto se napřed příslušné úseky nukleové kyseliny ve tkáni namnoží řízenou polymerázovou reakcí (která in vitro napodobuje normální proces duplikace nukleové kyseliny). Protože je známo, že řada onemocnění je provázena typickými změnami v genomu (translokace), ve kterých se úseky nukleových kyselin dostávají do sousedství úseků jiných, jsou některé metody založeny právě na tomto faktu: detekční úsek nukleové kyseliny funguje jako přemostění a naváže se právě při typických translokacích. Dále se k detekci translokačních změn používá metody FISH. Pro efektivnější využití vyšetřovaných tkáni a reagencií a ušetření času se používají tzv. tissue arrays: na jedno sklo je umístěno velké množství vzorků a na všechny se nanese protilátka. Nebo naopak na skle je naneseno velké množství známých sekvencí nukleových kyselin a takové sklo se nechá reagovat s vyšetřovanými nukleovými kyselinami. Taková skla (nebo jiné materiály) jsou komerčně dostupná. Při vyhodnocení míst, kde došlo k vazbě, lze využít počítači řízené automaty. Tak lze prokázat hledanou (předem známou) sekvenci nukleové kyseliny velmi rychle. Vzhledem k volné dostupnosti kompletních sekvencí lidského genomu a rostoucím informacím o změnách v nukleových kyselinách při určitých chorobách je toto vyšetření velmi perspektivní. Obrázky Tissue array (vzorky tkání z různých tumorů, na které byla aplikována protilátka): Tissue array, immuno 20x (71860) 2.4.1  Polymerázová řetězová reakce, PCR (polymerase chain reaction) Úvod: Smyslem PCR je namnožení specifických úseků nukleové kyseliny vyšetřovaného vzorku. Je možné vycházet i z nepatrných množství vzorku (izolované buňky). Existují metody, jak z histologického řezu získat jednu buňku určitého typu a její nukleovou kyselinu podrobit PCR amplifikaci. Metoda: denaturace vyšetřované DNA při vysoké teplotě (94 stupňů) kyselina se rozdělí na dva prameny hybridizace pramenů se známým startovacím primerem při 45--60 stupních startovací primer je krátký úsek syntetické NK, který se váže specificky na začátek úseku nukleové kyseliny, kterou chceme aplikovat (tyto startery jsou komerčně dostupné) extenze úseků nukleových kyselin při 72 stupnich (teplotní optimum pro Taq-DNA-polymerázu) Taq-DNA-polymeráza je DNA polymeráza pocházející z bakterie Thermophilus aqueus, která žije v horkých pramenech. Její pracovní optimum je na rozdíl od lidských polymeráz vysoké (72 stupňů) a polymeráza odolá vysoké teplotě při denaturaci DNA. dochází k syntéze komplementární části DNA k denaturací rozděleným pramenům Cyklus se opakuje v průběhu asi 2 hodin až 30×, což vede k exponenciálnímu nárůstu specifických úseků nukleové kyseliny ve vyšetřovaném vzorku. Průkaz těchto úseků se provádí gelovou elektroforézou (vždy spolu s kontrolními vzorky a negativní kontrolou). Metoda má mnohostranné použití: průkaz mikroorganismů (HPV, HSV, mykobakterie, borrelie průkaz bodových mutací (analýza namnožené nukleové kyseliny nebo přímý průkaz známé mutační sekvence vhodným primerem) průkaz klonality T lymfocytů a další 2.4.2  In situ hybridizace Úvod: Značená sonda, tvořená specifickým známým úsekem nukleové kyseliny, reaguje ve tkáni. Sonda navázaná na komplementární úsek nukleové kyseliny ve tkáni se poté různými metodami prokazuje. Metoda je analogická metodám protilátkovým. Metoda: parafinové řezy se natáhnou na skla, odparafinují, zavodní tkáň se natráví proteinázou K, vypere a vysuší tkáň se pokryje značenou sondou (ke značení se použije biotin nebo dioxigenin-11-dUTP) tkáň (resp. příslušná DNA) se denaturuje při 95 stupních asi 5 minut pak probíhá hybridizace denarurované DNA se sondou při 37 stupních (až několik hodin) tkáň se propere od nenavázané sondy nanese se enzymem protilátka proti biotinu nebo dioxigeninu a nechá reagovat tkáň se propere aby se odstranila nenavázaná protilátka s enzymem přidá se speciální substrát s navázaným (ale skrytým) barvivem, který je navázaným enzymem zpracován tak, že dojde k uvolnění barviva tkáň se opět propere a barví (eosinem, aby bylo možné se ve tkáni lépe orientovat) tkáň se dehydratuje atd. a připraví se klasické preparáty Takto se prokazují antigeny některých tumorů, virová nukleová kyselina a další. 2.4.3  Fluorescenční in-situ hybridizace (FISH) Úvod: Při této metodě lze použít více sond značených různými fluorochromy. Hodnotí se vzájemná poloha a počet navázaných sond v buněčném jádře. Metoda: tkáňové řezy se natáhnou na skla, odparafinují, zavodní a speciálním způsobem připraví k reakci nanese se směs sond s navázanými různými fluorochromy (ty jsou komerčně dostupné) tkáň se denaturuje při 85 stupních 5 minut tkáň se nechá hybridizovat (= navazuje se sonda) při 37 stupních (přes noc) tkáň se speciálním způsobem propere obarví se jádra (jiným fluorochromem než je v sondách, typicky DAPI s afinitou k nukleové kyselině) tkáň se montuje do preparátu a vyhodnocuje fluorescenčním mikroskopem Při této metodě se vážou různé sondy na různá místa genomu, přičemž každá sonda je značena jiným fluorochromem (a svítí jinou barvou). Tak je možné hodnotit vzájemnou polohu prokazovaných úseků DNA. Mikroskop musí mít více fluorescenčních filtrů pro odpovídající fluochromy. Hodnocení je založeno na barevném skladu: pokud jeden z fluochromů svítí např. zeleně a druhý červeně, tak pokud se ocitají po translokaci v sousedství, výsledný bod svítí jinou barvou (žlutě) nebo jsou aspoň oba body těsně u sebe. Takové vyšetření vyžaduje speciální fluorescenční mikroskop s automatickou výměnou fluorescenčních kombinací filtrů. Kamera sejme dílčí obrazy při různých vlnových délkách a výsledný obraz je složen počítačem. 2.4.4  DNA microarrays (DNA chipy) Úvod: Jedna z nejnovějších technologií, kde na nosiči (zpravidla na podložním skle) je naneseno velké množství vzorků (sond) DNA. RNA z testované tkáně se nechá se vzorky hybridizovat a vazba se prokazuje fluorescenčně nebo radiograficky. Tato metoda je prozatím v počátcích, předpokládá se však, že v horizontu 10 let povede k zpřesnění diagnostiky a bude mít zásadní přínos i při léčbě. Metoda: Na podložní sklo se nanesou vzorky jednopramenné DNA (delší cDNA nebo cca 25 párů bazí dlouhé oligonukleotidy, které je možné též sestavovat fotolithograficky přímo na skle). cDNA sond lze nanést na sklo až 10 000, oligonukleotidů až 250 000. cDNA ondy jsou na skla nanášeny roboticky ve formě nepatrných teček, každá o velikosti kolem 100µm. Při hledání vhodných oligonukleotických sond se vychází z dat získaných při analýze a čtení lidského genomu. Testovaná RNA pochází z tkáně, biopticky odebrané. Protože je tkáň směsí různých druhů buněk, lze u heterogenních vzorků odebrat jen vybrané buňky metodami laserové mikrodissekce (a to i z formalinem fixované tkáně po parafinovém procesu). RNA se reverzně transkribuje na cDNA. Vzniklá cDNA je označena fluochromem (nebo radioaktivním izotopem fosforu, zejména u microarrays s oligonukleotidy). Označená cDNA se nechá reagovat se sondami na skle. Pro vyhodnocení se používá snímačů (založených na laserovém konfokálním mikroskopu). Získané obrazy se hodnotí pomocí speciálního analytického software, které vyhledá pozitivně reagující sondy. Struktura sond je známa (souřadnice každé mikrotečky s cDNA sondou je známa). Výsledky se analyzují statisticky metodami shlukové analýzy. Tak je možné sledovat přítomnost a stav genů kódujících nejrůznější celulární struktury (enzymy, receptory, regulátory atd.) a nález korelovat s chorobou, jejím typem, aktivitou atd. 2.4.5  Mikrodissekce Mikrodissekční metody umožňují vyjmout z tkáňového řezu určité oblasti (v ideálním případě jednotlivé buňky) a takto odejmutý materiál použít pro další zpracování metodami molekulární patologie (například amplifikace a další zpracování DNA takto vybraných buněk). Výhoda je přesné cílení na buněčný typ ve tkáni, skládající se ze směsi buněčných typů (nádorových i nenádorových). Takto lze například zpracovat samostatně Hodgkinovy buňky. 2.4.6  DNA sekvenční analýza Nejběžnější je terminační metoda (Sanger): v reakční směsi jsou kromě DNA polymerázy, primerů a normálních desoxynukleotidů také modifikované desoxynukleotidy: didesoxynukleotidy. Ty mají tu vlastnost, že po zabudování didesoxynukleotidu další syntéza DNA fragmentu okamžitě končí. Didesoxynukleotidy jsou přítomny ve všech čtyřech variantách (odpovídajících normálnímu A,T,C,G) a jsou označeny fluorochromy (každý jiným, takže později je možné je rozlišit). Reakce se nechá probíhat cyklicky běžným způsobem, takže zabudování nukleotidů probíhá náhodným výběrem mezi nukleotidem normálním a modifikovaným. Výsledkem je směs fragmentů nukleové kyseliny různé délky, které vždy končí modifikovaným nukleotidem. Tato směs se podrobí gelové elektroforéze, která směs rozdělí podle délky jednotlivých fragmentů. Poté se na každý proužek elektroforetického gelu posvítí různými vlnovými délkami světla, které odpovídají absorpční charakteristice fluorochromu značícího ten či onen modifikovaný nukleotid (který je zabudovaný v každém fragmentu právě jeden, a to na konci). Tak lze zjistit, kterým nukleotidem je fragment ukončen. Protože jsou fragmenty elektroforézou uspořádané podle délky, výsledek odpovídá sekvenci jednotlivých nukleotidů nukleové kyseliny. Pro tuto metodu se používá počítačem řízených automatických procesorů. Další počítačové zpracování zajistí zařazení daného fragmentu nukleové kyseliny do celkového kontextu čtené DNA sekvence. 3.1  Cévy Poruchy cév se dají různým způsobem klasifikovat. Zde uvádíme zvlášť poruchy tepen a žil, kapitola vaskulitidy je však společná. Dále následuje kapitola o cévních tumorech. 3.1.1  Arterie 3.1.1.1  Aterom Úvod: Postupně se rozvíjející změny větších arterií, charakterizované depozity lipidů subintimálně, rozpadem a ulcerací a nasedajícími dalšími změnami, zejména trombózou a kalcifikacemi. Tyto změny vedou ke zúžení lumen postižené cévy a k ischemii zásobených orgánů. Patogeneza: Na mechanismu vzniku atheromu se podílí několik faktorů: poškození endotelu opotřebení hypertenze zvýšené hladiny LDL kouření další (imunitní komplexy aj.) ukládání lipidů Fáze rozvoje atheromu: časná fáze: hladká svalovina subintimálně obsahuje kapénky lipidů; cévy nejsou výrazně zúžené, makroskopicky se změny jeví jako světlé proužky pod endotelem rozvinutá fáze: lipidy (zejm. cholesterol) jsou přítomny v lipofázích i extracelulárně, patrné jsou cholesterolové krystaly; dále jsou přítomny jemné kalcifikáty, mírný chronický zánětlivý infiltrát, zmnožení kapilár; media atrofuje; lumen cévy je zúžené pozdní fáze: plaky vznikající v předchozí fázi se rozpadají a nekrotická tkáň je odplavena krví; Zásobené orgány mohou být postiženy chronickou mikroembolizací cholesterolových hmot, zejména ledviny u těžké ulcerující atherosklerózy břišní aorty. do zbytků plaku prorůstají kapiláry; dochází k výrazné dystrofické kalcifikaci; na povrchu ulcerace často nasedá chronický trombus; lumen cévy bývá výrazně zúženo a hrozí uzávěr cévy (ne u aorty). Kromě výše uvedených změn dochází na cévách k některým dalším procesům: aneurysma atherosklerotického původu (břišní aorta) ruptura atherosklerotické cévy (málo časné, při kombinaci s hypertenzí) krvácení do AS plátu s rychlou obstrukcí cévy trombóza na AS ulceraci a následující uzávěr cévy trombóza na AS plátu s uvolněním částí trombu a trombembolizací stenóza odstupující arterie AS plátem (renální arterie) komplikace po terapeutických zákrocích na AS plátech a ulceracích (dilatace stenóz, stenty atd.) Etiologie: Etiologie atherosklerózy je multifaktoriální, do značné míry jsou etiologické faktory známy a některé jsou terapeuticky ovlivnitelné. Endogenní vlivy: pohlaví (více jsou postiženi muži) dědičnost (zejména u abnormalit lipidového metabolismu) věk další choroby, zejména: diabetes hypertenze obezita cévní anomálie, vrozené srdeční vady Exogenní vlivy, způsob života: stress kouření nedostatek fyzické aktivity chladné klima dieta Klinické znaky: Akutní ischemie vede zpravidla k ischemické nekróze: infarkt (srdce, ledvina, mozek atd.) hemorrhagická infarzace (střevo) gangréna (končetiny, střevo) Chronická ischemie vede k ischemické atrofii zásobené tkáně: fibróza a tuková atrofie srdečního svalu benigní nefroskleróza (s hyalinizací a ztrátou glomerulů) atrofie mozku (místo fibrózy je zde zmnožená glie) Klinicky se ischemické změny projevují většinou bolestí (zpočátku při zátěži, později i bolestí klidovou): angina pectoris claudicatio intermitens nebo jinými příznaky: ischemická kolitis atrofie mozku s odpovídajícími psychomotorickými změnami Histologie: Zúžení cévy, AS plak s akumulací cholesterolu (cholesterolové krystaly), drobné kalcifikace, vaskularizace AS plaku. Výrazné kalcifikace jsou při AS ulceraci. Dále nasedající trombus. 3.1.1.2  Arterioskleróza Úvod: Postihuje cévy většího a středního kalibru. Podstatou jsou degenerativní změny elastických vláken medie, které vedou ke snížení elasticity cévy. Cévy jsou vinuté, tuhé. Změny mají za následek zvýšení systolického tlaku. Zpravidla se tento proces kombinuje s atherosklerózou. Histologie: Fibróza medie, ztráta elastických vláken, dystrofické kalcifikace. 3.1.1.3  Arterioloskleróza Úvod: Cévní změny malých arterií, vedoucí k zesílení stěny a výraznému zúžení lumina (s následným ischemickým postižením zásobených tkání). Arterioloskleróza se uplatňuje zejména při hypertenzi a dále při diabetu. Klinické znaky: hyalinní arterioloskleróza starší lidé s normálním krevním tlakem nebo mírnou hypertenzí častá v rámci diabetické angiopatie charakteristická je pro benigní nefrosklerózu hyperplastická arterioloskleróza typická pro maligní hypertenzi Histologie: Hyalinní arterioloskleróza: homogenní eosinofilní ztluštění stěny arteriol. Hyperplastická arterioloskleróza: cibulovitě uspořádané lamely ve stěně arteriol, výrazné zúžení lumen, reduplikace bazální membrány, u maligní hypertenze dále nekrózy cévních stěn (nekrotizující arteriolitis). 3.1.1.4  Hypertenze Úvod: Hypertenze je definovaná jako zvýšení krevního tlaku nad normální meze (120/80 mm Hg). Na hodnoty krevního tlaku má vliv řada faktorů, mezi jinými i věk (ztráta elasticity arterií). Kriteria hodnocení se liší dle úhlu pohledu; obecně však lze zvýšení krevního tlaku se vzrůstajícím věkem považovat za fyziologický jev. Názor, že normální hodnota krevního tlaku nezávisí na věku (a tedy i zvýšení systolického tlaku starších osob je nutné označit za hypertenzi) je nutné brát s rezervou (tzv. nezávislé studie jsou podporované farmaceutickými firmami, jejichž zájmem je léčit pokud možno každého). Vzhledem ke kontroverzním názorům je patrně vhodnější vycházet z diagnostické hladiny hypertenze: přes 160 mm Hg systolického tlaku a/nebo přes 90 mm Hg. Klasifikace: Hypertenze se dělí na řadu typů podle etiologie, stupně, a dalších kritérií. Základní rozdelení je na hypertenzi primární (idiopatickou, esenciální nebo jinými slovy hypertenzi z nezjištěných příčin) a na hypertenzi sekundární (kde lze příčinu zjistit). Primární hypertenze je patrně multifaktoriální proces, na jehož rozvoji se podílí genetické faktory, způsob života, typ osobnosti a další faktory, obecně shrnuté do pojmu zvýšená citlivost na stress, dále rasa, podnebí aj. Primární hypertenze je nejčastější (přes 90% všech hypertenzí). Sekundární hypertenze může mít řadu příčin, zpravidla dobře definovaných: poruchy ledvin (zejména renální ischemie, jako při stenóze renální arterie) hyperfunkce kůry nadledviny (kortikosteroidy: Cushing, aldosteron: Conn) tumor dřeně nadledviny (nebo sympatického ganglia) --- feochromocytom (katecholaminy) léky (kortikosteroidy, symaptomimetika, kontraceptiva) eklampsie polycytemia vera některé srdeční a cévní vrozené vady (koarktace aorty) Dále se hypertenze dělí podle hodnoty tlaku, podle rychlosti nástupu a dalších kritérií na hypertenzi benigní a maligní. Tabulka 1: Srovnání základních klinických údajů hypertenze Benigní hypertenze Maligní hypertenze Etiologie Zpravidla esenciální, také endokrinní Někdy esenciální, často sekundární (ledviny, feochromocytom, eklampsie) Věk nad 45 let mladí dospělí Pohlaví častější u žen poměr je vyrovnaný Průběh pomalý, řadu let rychlý, měsíce až rok Tlak diastolický 90--120, pomalý vzestup diastolický nad 120, vzestup je rychlý Klinické znaky: Při rozvoji maligní hypertenze hrají důležitou úlohu ledviny. Iniciální zvýšení tlaku (z jakékoliv příčiny) vede k postižení ledvinných arteriol (zúžení, fibrinoidní nekróza), což vyvolá ischemii ledvinné tkáně. Aktivuje se osa renin/angiotenzin (ledvina reaguje na ischemii snahou po zvýšení tlaku). To vede k dalšímu postižení ledviny a uzavření circulus vitiosus. Pro pacienta má zásadní roli včasný záchyt hypertenze. Sekundární formy lze léčit kauzálně, primární hypertenze se léčí symptomaticky, ovšem i tato forma léčby má pro pacienta velký význam. Hypertenze samotná se z hlediska pacienta (zejména zpočátku) nijak neprojevuje, pacient nemá subjektivní potíže a lékaře nevyhledává. Naopak léčba hypertenze spojená s poklesem tlaku bývá pro pacienty nepříjemná a spojená s řadou potíží. Navíc u zavedené hypertenze náhlý pokles tlaku (ať již způsobený terapií nebo počínajícím kardiovaskulárním selháváním) vede ke snížené perfusi tkání a ischemii (hypertenzí postižené cévy se již nikdy nevrátí do původního stavu). Srovnání průběhu a komplikací u základních typů hypertenze. Tabulka 2: orgánové změny u hypertenze Benigní hypertenze Maligní hypertenze Cévní změny urychluje rozvoj atheromů a atherosklerózy, u arteriol vyvolá hyalinní degeneraci ztluštění intimy, rozvoj atherosklerózy, u arteriol vyvolává fibrinoidní nekrózu Oční pozadí zúžení cév edém papily, retinální krvácení, těžké poškození zraku Srdce hypertrofie levé komory hypertrofie levé komory, ev. též drobné nekrózy svaloviny Srdeční selhání u 60% případů, postupný rozvoj rychlé srdeční selhání v mladém věku Mozek krvácení z prasklých arterií (30%) hypertenzní encephalopatie, edém mozku, epileptické záchvaty Ledviny nefroskleróza, bez výraznějších klinických projevů těžké poškození ledvin vedoucí k uremii Jiné orgány nebývají výrazně poškozeny někdy bývají fokální nekrózy (střevo) 3.1.1.5  Jiné degenerativní poruchy arterií 3.1.1.5.1  Monckebergova medioskleróza Etiologie, patogeneza: příčina není známa podstatou je kalcifikace medie menších tepen (např. radiální arterie) Klinické znaky: k výraznějším stenózám cév nedochází (stěna cévy je tuhá, lumen je dilatované) průběh je benigní postihuje starší osoby Histologie: Kalcifikace medie po celém obvodu cévy. 3.1.1.5.2  Cystická medionekróza aorty Erdheim Etiologie, patogeneza: mukoidní degenerace medie aorty se ztrátou elastických vláken příčina není známa existuje samostatně a v rámci Marfanova syndromu Klinické znaky: dochází k rozvoji dissekujícího aneurysmatu aorty s často fatálními následky Histologie: Barvení na elastiku prokáže mnohočetné defekty medie různého rozsahu. 3.1.1.6  Tepenné aneurysma Úvod: Pravé aneurysma je lokální rozšíření průsvitu arterie. Zvláštní forma aneurysmatu je aneurysma dissekující. Nepravé aneurysma vzniká následkem krvácení po ruptuře cévní stěny (periarteriální hematom). Etiologie: fokální nebo celoobvodový defekt stěny cévy vrozený, ale často postupně se rozvíjející (aneurysmata mozkových tepen) získaný (atheroskleróza, trauma) hypertenze Klasifikace: aneurysma fusiforme: vřetenité rozšíření stěny cévy (typicky břišní aorta) aneurysma sacculare: vakovité aneurysma (syfilis, atheroskleróza) aneurysma serpentinum: rozšíření a hadovitý průběh tepny aneurysma dissecans: zvláštní forma anerysmatu, kde dochází k roztržení stěny cévy v oblasti medie aneurysma mycoticum: nahlodání cévy zánětlivým procesem zvenčí, céva se rozšíří a posléze praskne aneurysma arteriovenózní: nevhodný název pro komunikaci mezi arteriálním a venózním řečištěm s reaktivními změnami mikroaneurysma: drobná aneurysmata mozkových arteriol při hypertenzi, ale i jinde (periarteritis nodosa) nepravé aneurysma (aneurysma spurium): periarteriální hematom Histologie: Histologický obraz závisí na typu aneurysmatu. Při atherosklerotickém aneurysmatu nacházíme atherom, vaskularizaci cévy, ztenčení stěny. Při aneurysmatech mozkových cév ve stěně chybí elastická vlákna a také vlákna hladkého svalu. U chronických aneurysmat (aorta) je cévní stěna zvazivovatělá a přechází do organizovaného thrombu. U Erdheimovy choroby speciální barvení prokáže chybějící elastiku a hromadění hlenu. Stěna nepravého aneurysmatu je tvořena okolními komprimovanými tkáněmi. 3.1.1.6.1  Fuziformní aneurysma Etiologie: je nejčastěji atherosklerotického původu Klinické znaky: postihuje abdominální aortu nabývá někdy značnou velikost (až 20 cm) může se uplatňovat tlak na okolní orgány, ale zpravidla tato komplikace není významná bývá částečně trombozované, což na jedné straně hrozí trombembolizací do dolních končetin, na straně druhé to může zesilovat stěnu cévy a změnšovat objem aneurysmatu hrozí ruptura s fatálním krvácením terapie je chirurgická (náhradní céva se vkládá do aneurysmatu) 3.1.1.6.2  Vakovité aneurysma Etiologie: je nejčastěji atherosklerotického původu dříve mezi častou etiologii patřila syfilis (syfilitické aneurysma aortálního oblouku, které chronicky usurovalo žebra a sternum až pod kůži a končilo rupturou a fatálním krvácením) mozková anerysmata na podkladě defektu stěny jsou uvedena zvlášť Aneurysma ascendentní aorty syfilitického původu, které se po usuraci žeber vyklenuje podkožně (případy tohoto typu po víceletém průběhu končily fatálním krvácením): 3.1.1.6.3  Aneurysma dissecans aortae Etiologie: cystická medionekróza aorty Erdheim (samostatne nebo v rámci Marfanova syndromu) atheroskleróza hypertenze Klinické znaky: postihuje typicky aortální oblouk (kde začne) a šíří se distálně náhlá bolest hrudníku (a někdy má pacient i pocit, že se něco trhá) komunikace mezi nově vzniklým prostorem ve stěně cévy může být vícečetná je vysoké nebezpečí kompletní ruptury a vykrvácení může dojít k akutnímu útlaku odstupujících arterií a infarktům (střevo, ledviny, ale i mícha) vzácneji dochází k provalení do perikardu a tamponádě pokud se vytvoří sekundární lumen, dochází k trombózám a thrombembolizacím léčba: chirurgická, rozsáhlé náhrady úseků aorty syntetickými materiály 3.1.1.6.4  Vakovitá aneurysmata mozkových arterií Viz příslušnou kapitolu v patologii CNS. 3.1.1.7  Vaskulitidy a příbuzné poruchy cév Úvod: Záněty cév mohou doprovázet některé infekční choroby (tuberkulóza), dále zvláštní formu má postižení aorty u syfilis a některých dalších chorob. Častější jsou však dnes zánětlivé procesy cév méně zřetelného, zpravidla imunitního původu (i když se samozřejmě imunita u výše jmenvaných infekčních chorob podílí rovněž). Etiologie některých procesů není jasná. Záněty cév se mohou vyskytovat samostatně nebo být součástí celkového (systémového) procesu, jako je lupus erythematodes, revmatoidní arthritis a jiné. Některé formy cévních zánětů zůstávají omezeny na některé tkáně (například na kůži a podkoží), jiné mají celkovou distribuci a potom mezi postižené orgány patří zejména ledviny, dále mozek a srdeční sval. Obecně se při vaskulitidách vyskytují trombotické uzávěry cév (ischemie), ruptury cév (krvácení) a chronická ischemie s atrofií. Klasifikace: Vaskulitidy se klasifikují podle různých kritérií (etiologie, typ postižené cévy, velikost postižené cévy, orgánová distribuce aj.). Podle etiologie: přímé zánětlivé poškození cévy (bakterie, ricktettsie, spirochety, viry) imunologické poškození imunitní komplexy vaskulitidy při hepatitidě B, C (a smíšená kryoglobulinémie) Schönlein-Henochova purpura kryoglobulinémie lupus erythematodes sérová nemoc polékové cévní záněty ANCA (protilátky proti neutrofilům) Wegenerova granulomatóza Churg-Straussův syndrom přímé působení protilátek Goodpastureho syndrom (protilátky proti bazálním membránám) Kawasakiho arteritis (protilátky proti endotelu) buněčná imunita rejekce graftu po transplanaci nejasné imunologické mechanismy (paraneoplastická vaskulitis aj) nejasné etiologie Hortonova arteritis polyarteritis nodosa Takayasuova arteritis Podle typu postižené cévy: arteritidy kapilaritidy (přesněji: u těchto chorob bývají spíše postiženy postkapilární venuly) flebitidy Podle kalibru postižené cévy: velké cévy: obrovskobuněčná arteritis Hortonova Takayasuova arteritis syfilitické aneurysma aorty středně velké cévy (viscerální arterie): klasická polyarteritis nodosa Kawasakiho arteritis drobné cévy (arterioly, venuly, kapiláry) Wegenerova granulomatóza Churg-Straussův syndrom mikroskopická polyangiitis trombangitis obliterans (středně velké a malé cévy) leukocytoklasická vaskulitis různé etiologie 3.1.1.7.1  Polyarteritis nodosa, PAN Úvod: Forma nekrotizující vaskulitidy postihující arterie středního kalibru a muskulární tepny. Etiologie: etiologie není známa (autoimunitní proces) frekvence v dnešní době klesá Klinické znaky: postihuje menší arterie a arterioly může probíhat generalizovaně nebo limitovaně (podkoží) nejzávažnější je postižení ledvin, koronárních arterií a GIT relapsy choroby jsou časté, choroba se často zachytí v různých stadiích akutně jsou vyčerpání, horečky, ztráta váhy, hypertenze, melena, svalové bolesti, neuritis chronicky ischemie s infarkty, ulceracemi a atrofií prognóza: neléčená generalizovaná forma je smrtelná, léčba kortikoidy a cytostatiky je účinná až v 90% případů Histologie: V akutní fázi dochází k fibrinoidní nekróze stěny. U cévy většího kalibru dochází ke vzniku drobného aneurysmatu nebo i ruptury stěny. U drobnějších cév dochází k zánětlivé trombóze. Pro akutní fázi jsou charakteristická depozita fibrinu a hojné neutrofily (a někdy i eosinofily) ve stěně cévy i v okolí. Při vzniku trombu jsou přítomy i drobné (ale mnohočetné) infarkty (ledvina). Dále bývá přítomno krvácení. V podkoží k ischemickým nekrózám nedochází. V dalším průběhu dochází k organizaci trombu a postupnému jizvení. Nekrotická tkáň infarktu se mění běžným způsobem, ischemické oblasti fibrotizují (fáze jizvení). 3.1.1.7.2  Wegenerova granulomatóza Úvod: Je forma arteritidy postihující zejména dýchací cesty (horní cesty dýchací, plíce) a ledviny. I zde dochází k zánětlivé trombóze arterií a destrukci okolních tkání. Klinické znaky: postihuje častějí muže věk: nejčastěji 40--50 let slizniční ulcerace v oblasti nosu, nasopharyngu, patra (a podle dalších postižených míst) sinusitidy, záněty plic hematurie, proteinurie, selhání ledvin c-ANCA v séru Histologie: nekrotizující granulomy (horní cesty dýchací, plíce) nekrotizující vaskulitis středních a malých cév (plíce, ale i jinde) s granulomy a přítomností obrovských buněk fokální glomerulonefritis, často s tvorbou srpků akutní léze později podléhají fibróze 3.1.1.7.3  Alergická granulomatóza Churg Straussova Etiologie: není známa Klinické znaky: nekrotizující vaskulitis eosinofilie vyskytuje se častěji u mladších osob postižení malých a středních arterií, arteriol a vén postihuje plíce, ledviny, srdce, játra, slezinu, CNS a další orgány prognóza: neléčená choroba je smrtelná léčba kortikosteroidy prognózu výrazně zlepšuje Histologie: Nekrotizující angiitis s tvorbou granulomů, zánětlivé infiltráty s četnými eosinofily a tvorbou trombů a aneurysmat. 3.1.1.7.4  Thrombangiitis obliterans, Bürgerova choroba Etiologie: postihuje výhradně těžké kuřáky věk: 20--40 let, častěji muži jedná se snad o formu alergie na některou složku tabákového kouře postižení někdy nejsou schopni přestat kouřit ani při pokračující destruktivní chorobě Patogeneza: dochází k zánětlivým trombózám cév (primárně arterií, později i vén) a postupné ischemii zásobených tkání onemocnění je značně bolestivé (postiženy jsou nervyy) onemocnění začíná na periferii horních a dolních končetin a postupuje proximálně dochází ke vzniku ulcerací a později i gangrén, která si vynucuje opakované amputace Histologie: Zánětlivá trombóza arterií i vén v nervově cévním svazku; cévní granulom, v okolí zánět, později gangréna. 3.1.1.7.5  Arteritis temporalis Horton Klinické znaky: Bolestivý zánět a. temporalis spojený s okluzí lumina. Etiologie: není známa Klinické znaky: postihuje především osoby vyššího věku je provázena silnými bolestmi hlavy a obličeje vzácně může vést až ke ztrátě zraku vyskytuje se samostatně nebo někdy jako součást celkových onemocnění (polymyalgia rheumatica) vazba na a. temporalis není absolutní, může postihnout i jiné tepny, zejména větve a. carotis externa Histologie: V akutní fázi dojde k infiltraci stěny cévy neutrofily a k obstrukci lumen trombem. Později dochází k reparativním změnám: jizvení a úplná destrukce cévy. Neutrofily z infiltrátu vymizí a jsou nahrazeny lymfocyty a obrovskými buňkami histiocytárního původu, v jejichž cytoplasmě se dají prokázat fragmenty elastiky (pocházející ze stěny destruované tepny). 3.1.1.7.6  Erythema induratum Bazin Etiologie, patogeneza: patrně hypersenzitivní reakce při tuberkulóze většinou se tato choroba řadí mezi panikulitidy, podstatou je však vaskulitis Klinické znaky: vaskulitida považovaná za hluboký tuberkulid  ---  na lýtkách zánětlivé noduly s rozpadem Toto onemocnění je v podstatě identické s jednotkou zvanou vasculitis nodosa, což se plete s periarteritis nodosa (viz výše) a erythema nodosum, což je forma pannikulitidy. Histologie: Lobulární panniculitis, tvorba granulomů s přítomností obrovských buněk Langhansova typu a buněk epiteloidních, granulomatosní vaskulitis (arterie a vény středního kalibru). Uzávěr cév může vést až k ulceracím, nekrózám a tvorbě lipofagických granulomů. 3.1.1.7.7  Takayasuova choroba Úvod: Je závažný proces spojený s cévními stenózami, postihující větve aortálního oblouku. Klinické znaky: vzácná choroba postihuje v typickém případě mladé ženy postupně se objevující cévní stenózy a obstrukce postihují větve aortálního oblouku, existují však také formy postihující větve sestupné aorty mezi postižené orgány patří mozek (ischemie, infarkty) oči (a. ophtalmica, poruchy vidění, slepota) paže (odtud bezpulsová choroba), chladné prsty se sníženou citlivostí srdce (koronární arterie) dále se zpravidla rozvíjí hypertenze onemocnění se postupně rozvíjí a v řadě případů vede ke smrti projevuje se také nízkým tlakem na horních končetinách, resp. velkým tlakovým rozdílem mezi horními a dolními končetinami Histologie: Arteritis s lymfocytárním infiltrátem ve stěně, někdy též granulomatózní (podobná Hortonově arteritidě), později fibróza a cévní stenózy. 3.1.1.7.8  Leukocytoklastická vaskulitis (mikroskopická polyangiitis) Etiologie: zpravidla se jedná o akutní imunitnní reakci na antigen (léky, mikroorganismy aj). ANCA jsou přítomny asi u 70% případů Klinické znaky: častá choroba náhlá reakce, všechny morfy jsou přibližně stejného stáří zpravidla se jedná o generalizovaný proces postiženy jsou postkapilární venuly, ale též arterioly a kapiláry postižena bývá kůže a podkoží (hmatná purpura) mozek ledviny myokard GIT bývají bolesti kloubů, purpura, bolesti břicha, teploty, hemoptýza a další příznaky onemocnění zpravidla dobře reaguje na léčbu (odstranění vyvolávajícího agens, např. léku, kortikoidy), prognóza je příznivá do této skupiny chorob patří také Schönlein-Henochova purpura, smíšená kryoglobulinemie (při hepatitis C) a další Histologie: Kolem postižených cév je infitrát s neutrofily, jejichž jádra se rozpadají na drobné hrudky (jaderný prach). Dále jsou ve stěnách cév přítomna depozita fibrinu a neutrofily. Často je přítomno též krvácení různého rozsahu. Změny mohou rychle mizet, histologický obraz může být již po 24 hodinách nediagnostický. Při těžkých formách spojených s rozsáhlejšími trombózami se přidává edém a nekrózy (na kůži se mohou objevit puchýře nekrotického původu). Přímou imunofluorescencí se prokážou depozita fibrinu v cévních stěnách i v okolí, dále též c3 složka komplementu a depozita IgG, IgM. Pro purpuru Schönlein-Henoch jsou typická depozita IgA. 3.1.1.7.9  Raynaudova choroba, Raynaudův fenomén, livedo Klasifikace: Raynaudův fenomén je vasoneuróza, kdy v aktálních oblastech (prsty, uši) dochází ke dlouhodobým cévním spasmům se změnami barvy kůže (zbělání, zmodrání). Průběh je zpravidla benigní, jen u těžkých případů dochází k trofickým změnám. Raynaudova choroba je charakterizována stenózami periferních arteriol, zpravidla sekundárního původu (erythematodes, sklerodermie). Průběh bývá těžší, s trofickými ulceracemi. Může se jednat i o počáteční stadium jiné vaskulitidy (Bürger). Livedo je cévní porucha nejasného původu. Některé formy jsou benigní (livedo reticularis) a nemají histologický obraz, jde jen o přechodné vazokonstrikce (acrocyanosis crurum puellarum). Jiné formy jsou však charakterizovány cévními trombózami. Obrázky Raynaudova choroba prstů při kryoglobulinemii: Raynaudova choroba prstů při kryoglobulinemii, Klinický obraz (71473) 3.1.1.7.10  Syfilitická aortitis Etiologie, patogeneza: forma terciární syfilis pomalu progredující obliterující endarteritis vasa vasorum nekróza medie Klinické znaky: dilatace aorty (vakovité aneurysma aortálního oblouku) s ev. rupturou relativní insuficience aortální chlopně obdobné změny koronárních arterií mohou vyvolat ischemii Histologie: Chronický zánět cévní stěny malých arterií s lymfocyty a plasmatickými buňkami. Zmnožené fibroblasty jsou koncentricky (cibulovitě) uspořádané okolo lumen. Postupná destrukce medie aorty. 3.1.1.7.11  Zánětlivá cévní trombóza Arterie i vény v blízkosti zánětu trombózují. Tento jev je příčinou dalších komplikací původního procesu. Při akutní flegmonózní apendicitidě často dochází ke trombotickému uzávěru a. apendicularis. To má za následek nekrózu apendixu s rozvojem gangrény, která vede k ruptuře a rozvoji difuzní peritonitis. Při hnisavé meningoencefalitidě dochází k trombóze přemosťujících cév, které zásobují povrchové oblasti mozkové kůry. Tento stav je provázen nekrózami kůry různého rozsahu a je příčinou pozdních, již nevyléčitelných následků vyléčených meningoencefalitid. Do této kapitoly se dají rovněž zařadit septické stavy (často při snížené imunitě), kdy dochází k embolizacím nekrotických a hnisavých hmot a rozvoji sekudnárních hnisavých ložisek. Mikroskopicky se napřed prokáže obstrukce cévy, často s průkazným vyvolávajícím agens (plísně, bakterie), vaskulitida a později rozvoj abscesu: endocarditis acuta, mykotické sepse při imunosupresi atd. 3.1.1.7.12  Thrombophlebitis, phlebothrombosis Klinické znaky: zánět žíly, následovaný trombózou, nebo naopak trombóza následovaná zánětem bolestivost v průběhu cévy, edém (končetiny), ev. i venostáza častý proces, zejména u stavů se sníženou pohyblivostí, hyperkoagulačních stavů (těhotenství, dehydratace, tumor, chronický zánět, pooperační stav, perorální antikoncepce) u trombóz hlubokých žil (dolní končetiny, pánev) je nebezpečí plicní trombembolizace phlegmasia alba dolens je forma ileofemorální hluboké trombózy těhotných (před nebo po porodu) Histologie: Histologický obraz odpovídá názvu choroby: trombóza a případný zánět, u starších procesů bývá do různého stupně vyvinutá organizace trombu s rekanalizací. 3.1.1.8  Embolizace, thrombembolizace Náhlé uzavření průsvitu cévy způsobí embolizace (cizí nerozpustné těleso v cévním systému: plynové bubliny, olejovité kapaliny, tuk, cizí tělesa, například katetry). Uvolněné tromby z velkých žil jsou nejčastější příčinou embolizace (trombembolizace). Cévní uzávěr je často náhlý a vede k rozsáhlé ischemické nekróze. Uvolněné thrombemboly z velkých žil jsou embolizovány do plic. Pokud není uzavřené foramen ovale, může se plicní embolizace komplikovat embolizacemi do velkého oběhu (paradoxní embolizace při náhlém zvýšení tlaku v malém oběhu). Thrombemboly dále mohou pocházet z arteriálních thrombů při atheroskleróze, z trombů na chlopních při bakteriální endokarditidě a často také z endokardiálních trombů po infarktu myokardu nebo z nástěnných trombů v síních (při fibrilaci síní, např. pži mitrální stenóze atd.). Makroskopický nález: Lumen cévy je blokováno thrombem. Na rozdíl od posmrtných koagul lne thrombus pevně k endotelu. Histologie: Thrombus v různém stadiu organizace (prorůstání endotelií do thrombu, postupně se diferencují v cévy za vzniku granulační tkáně; postupně dochází k rekanalizaci). 3.1.1.9  Narušení cévní stěny Narušení cévní stěny traumatem vede ke krvácení. Etiologie je v těchto případech jednoznačná (nejspíše zevní poranění). Dále může být cévní stěna narušena chronickým zánětlivým procesem (žaludeční ulcerace, tbc plic). 3.1.2  Poruchy žil Trombózy a záněty viz výše. 3.1.2.1  Varixy Úvod: Abnormálně dilatované vény, nejčastěji dolních končetin. Jícnové varixy jsou probrány v kapitole o jaterní cirrhóze. Etiologie: zvýšený žilní tlak ortostatický dlouhotrvající (zaměstnání) zvýšený kvůli nedostatečným venózním chlopním po těhotenství po některých lécích (kortikoidy) snížená odolnost cévní stěny familiární sklon k rozvoji varixů věk Klinické znaky: dilatované vény stáza, edém, bolestivost, trombóza Varikokéla je zmnožení a dilatace cév plexus pampiniformis; zvýšená lokální teplota může vést k atrofii varlete. Hemoroidy jsou varikózní dilatace anorektálních žil, vznikající někdy kvůli chronické zácpě. Histologie: Vény jsou dilatované, ve stěně je místy defektní elastika, v lumen může být trombus. 3.1.2.2  Syndrom horní a dolní duté žíly Úvod: Při (zpravidla nádorové) kompresi horní (bronchogenní karcinom, tumor mediastina) nebo dolní duté žíly (intravaskulárně Grawitzovým karcinomem nebo hepatocelulárním karicnomem nebo vnějším tlakem). V drénované oblasti je edém a městnání s venózními dilatacemi. 3.1.3  Poruchy lymfatických cév Úvod: Nenádorové poruchy lymfatických cév jsou zpravidla sekundární: lymfangitis při flegmonózním šíření infekce (streptokokky, mor atd.) a obstrukce z různých příčin: metastázy maligního tumoru blokují lymfatika tumor může přímým tlakem zablokovat lymfatickou drenáž po resekci maligního tumoru se odebírají i uzliny, což často vede k poruše drenáže (mamma) při filarióze parazit blokuje lymfatika po léčebné iradiaci (zpravidla pro tumor) nebo jiné rozsáhlé fibróze a jizvení Chylothorax a chylózní ascites jsou stavy vznikající po ruptuře mízovodu. 3.1.4  Cévní tumory Klasifikace: Do kategorie cévních tumorů se řadí: cévní malformace reaktivní cévní proliferace (granuloma pyogenicum, bacilární angiomatóza) benigní cévní tumory maligní cévní tumory (nízce a vysoce maligní) tumory z perivaskulárních struktur (hemangiopericytom, glomus tumor, glomangiom) Kromě toho se ještě zvlášť rozslišují tumory z krevních a lymfatických cév. Klinické znaky: tumorózní, prokrvená léze různé velikosti podkožní lokalizace: makuly i vyklenuté papuly a plaky, červené až vínové barvy krev lze z tumoru vytlačit (používá se průhledný materiál --- sklíčko, plast), pokud nedochází k prokrvácení tkáně někdy dochází k trombózám, krvácení a dalším změnám maligní tumory mají špatně ohraničený, infiltrativní růst Histologie: Obecně jsou cévní tumory charakterizované luminy různého kalibru, vystlané endotelem. U maligních tumorů se vyskytují i solidně rostoucí úseky s variabilní tvorbou nepravidelných lumin nebo vakuol v endoteliích. Mitotická aktivita je u maligních tumorů vysoká, mitózy jsou však přítomny i u reaktivních cévních proliferací nebo cévních malformací. Pro diagnostiku jsou velmi důležité také klinické informace a výsledky dalších vyšetření (ultrazvuk, rtg s průkazem AV malformace aj.). Imunohistochemicky je endotel pozitivní na protilátky proti faktoru VIII., CD34 a zejména CD31. Cévní tumory tvoří rozsáhlou skupinu jednotek, postihujících prakticky všechny orgány. Podrobně a s větším počtem vyobrazejí jsou cévní tumory kůže a podkoží k dispozici též v Atlasu kožní patologie. 3.1.4.1  Cévní malformace 3.1.4.1.1  Nevus simplex Klinické znaky: věk: vrozené lokalizace: šíje, čelo, glabella, víčka, nasolabiální oblast tmavě růžové makuly, často s teleangiektasiemi mizí do 1 roku dítěte (na rozdíl od nevus flammeus), ale v šíjové lokalizaci perzistují asi u 50% dětí Histologie: Dilatované dermální kapiláry, které představují perzistující fetální oběh. 3.1.4.1.2  Nevus flammeus Úvod: Vrozený cévní tumor či malformace s angiektasiemi, existuje několik typů Klinické znaky: zpočátku nenápadný (i histologicky), postupně se rozvíjí vínově sytě červené plochy nemizí, ve vyšším věku může hypertrofovat součást syndromů Sturge-Weber (kongenitální, ale ne familiární angiomatóza postihující kůži obličeje, leptomeningy a mozek, tedy v rozsahu trigeminu), Klippel-Trénaunay (nevus flammeus, kongenitální AV fistula a hypertrofie kostí a měkkých tkání v postižené oblasti). Histologie: Ploché angiomy se skládají z kapilár různě dilatovaných. Afekce se postupně rozvíjí, v časných stadiích může být histologický obraz velmi nenápadný; mírné zmnožení cév v horním koriu, které mají obvyklý vzhled, je obtížně hodnotitelné. Později cév přibývá, jsou různě dilatované, v dospělosti mají kavernosní vzhled; přidávají se i cévní proliferace charakteru cévních klubek, struktury typu granulační tkáně a fibróza. 3.1.4.2  Arteriovenózní malformace Úvod: Arteriovenózní malformace (arteriovenózní hemangiom) je vaskulární léze, skládající se z kapilár, vén a arterií. Klinické znaky: lokalizace: variabilní, může se vyskytnout kdekoliv velikost: od malé papule až po velké léze, často postihující hluboké měkké tkáně znetvoření, trofické změny, bolest, lokální žilní hypertenzi, gigantismus, destrukce kosti, distální ischemie při lokalizaci na hlavě může být přítomno hučení v uších, při postižení jazyka dýchací potíže a potíže s řečí rozsáhlé poruchy mohou způsobit srdeční selhávání v důsledku výrazného snížení žilního návratu. věk: vrozené léze, které se vyvíjejí a zvětšují pulzující zduření se šelesty může dojít k hemodynamicky významnému AV zkratu arteriogram prokáže přívodní arterii a krev odvádějící vény Histologie: Směs cévních lumin oddělených vazivovou, tukovou a svalovou tkání. Velikost cévních lumin je variabilní. Většina větších cév má stěnu tvořenu především vazivem a hladkým svalem, odpovídající cévám arteriálního a venózního typu. Barvení na elastická vlákna prokáže lamina elastica interna u arteriol. Dále jsou přítomny kapiláry, často tvořící shluky vzhledem odpovídající kapilárnímu hemangiomu. V těchto oblastech mohou být i mitózy a známky proliferace. 3.1.4.3  Venózní malformace Klinické znaky: věk: vrozená, ale diagnostikována zpravidla u dospělých lokalizace: variabilní, zpravidla hluboké měkké tkáně komplexní formace, postihující kůži, sval, kosti a klouby rtg: venogram je pro diagnózu rozhodující (pomalý venózní tok); nativně někdy kalcifikace; často kostní anomálie (ztenčení, demineralizace, hypoplázie, někdy osteolýza) velikost: zpravidla značná; varikozity, venózní dilatace a spongiózní masy v průběhu života se zhoršuje zvětšuje se při cvičení, námaze nebo ve vertikální pozici často svalová bolest někdy provázeny poruchami hemokoagulace Histologie: Cévní lumina kolísající velikosti, zpravidla však jsou přítomny velké (kavernózní) prostory. Časté jsou tromby v různých stadiích organizace a kalcifikace. Cévní lumina bývají oddělena vazivem, tukem, svalem nebo jinou tkání. Bývá patrná houbovitá dissekce koria, kdy se nepravidelná tenkostěnná cévní lumina nacházejí mezi snopci dermálního vaziva a oddělují a obklopují dermální struktury (žlázky, cévy, nervy). 3.1.4.4  Teleangiektasie Dilatace kapilár vzniká primárně (z neznámé příčiny) nebo sekundárně (alkohol aj.). 3.1.5  Benigní cévní tumory 3.1.5.1  Kapilární hemangiom Klinické znaky: některé formy jsou přítomny již při narození (pak jde spíše o malformace), časté růst do několika měsíců, pak regrese do 8 let velikost do několika cm, vzácně i obrovské živě červená barva nebezpečí krvácení existují i formy, které neregredují regrese je klinicky významná, protože kosmeticky je výsledek zpravidla lepší než po terapeutických zákrocích neregredující formy rostou spolu s dítětem, ty je lépe odstranit brzy Histologie: Cévní tumor skládající se z cév kapilárního typu (bez přítomnosti hladkého svalu a elastiky ve stěně; kalibr cév je variabilní) i dosud nediferencovaných endotelií. V nezralých oblastech je mitotická aktivita. V luminech jsou přítomny erytrocyty. Tumor nemá pouzdro, jeho hranice jsou často neostré. Povrchové formy (přítomné již při narození nebo rozvíjející se krátce poté) zpravidla regredují. Větší tumory, které mají hlubokou složku (např. verukózní hemangiomy) tendenci k regresi nemají a rostou spolu s nositelem. Obrázky 3.1.5.2  Kavernózní hemangiom Klinické znaky: méně častý než kapilární hemangiom lokalizace nejčastěji v horní polovině těla častý bývá též kavernozní hemangiom jater, zpravidla klinicky němý, může krvácet větší a hlubší než kapilární hemangiomy, někdy velmi rozsáhlý zpravidla nedochází k regresi a nutná je chirurgická léčba barva je namodralá, povrch nerovný přítomny jsou dystrofické kalcifikace, flebolity (rtg), thromby hluboké formy postihují vnitřní orgány, zde se ovšem jedná o cévní malformace Maffucciho syndrom: dyschondroplasie, kostní deformity, rozsáhlé hemangiomy různých typů; sklon k rozvoji cévní i kostní malignity (vřetenobuněčný hemangioendoteliom) Histologie: Velké, kavernózní vaskulární prostory se širokými přepážkami, vystlané endotelem; tromby, kalcifikace. Někdy jsou přítomny i struktury odpovídající kapilárnímu hemangiomu. Vzácně může v tumoru být i novotvořená kost. 3.1.5.2.1  Angiokeratom Klinické znaky: nejčastější výskyt na genitálu, dolních končetinách, trupu tmavočervené papuly s hyperkeratózou na končetinách často lineární uspořádání difuzní angiokeratomy jsou známkou Fabryho nemoci (defekt alfa-galaktosidázy A) Angiokeratoma Fordyce: monohčetné (2--4 mm) angiokeratomy skrota Angiokeratoma Mibelli: verukosní angiokeratomy na dorsu prstů Histologie: Epidermální hyperplasie s hyperkeratosou, naléhající těsně nad kapilární cévní prostory (zpravidla dilatované, tenkostěnné). 3.1.5.2.2  Granulační tkáň Klinické znaky: vyskytuje se v hojících se ranách, chronických ulceracích atd. Histologie: Řídké vazivo, četné kapiláry, smíšený zánětlivý infiltrát s variabilní účastí neutrofilů. 3.1.5.2.3  Intravaskulární hemangiom Massonův Klinické znaky: vzniká v některých organizujících se trombech (vény, cévní tumory, cévní malformace) benigní Histologie: Zbytky trombózované cévy; organizující se trombus, granulační tkáň, nepravidelné cévní prostory a mnohočetné papilární endoteliální proliferace; endotelie jsou pravidelné. 3.1.5.2.4  Granuloma pyogenicum Úvod: Jedná se o reaktivní cévní hyperplázii s variabilní účastí zánětlivého infiltrátu, který zpravidla nemá granulomatózní charakter (nejsou přítomny modifikované histiocyty). Název je odvozen z podobnosti s granulační tkání. Klinické znaky: tvorba v místech drobných traumat křehký, lehce krvácející tumorek velikosti do 2 cm červená nebo červenofialová barva při bázi zúžený nebo na stopce rychlý vývoj diferenciální diagnóza: kožní tumory Histologie: Jedná se o tumor z kapilár, na rozdíl od kapilárního hemangiomu má lobulární uspořádání. Někdy je přítomen i doznívající zánět. 3.1.5.2.5  Senilní hemangiomy Klinické znaky: běžný nález na kůži, hemangiomů přibývá se věkem drobné makuly a tumorky velikosti do několika mm živě červená barva Histologie: Histologický obraz odpovídá kapilárnímu hemangiomu. 3.1.5.2.6  Nevus araneus Klinické znaky: forma drobného hemangiomu často mnohočetný výskyt u jaterní cirrhózy Histologie: Drobný hemangiom s centrální cévou, která se subepidermálně větví. 3.1.5.2.7  Epiteloidní hemangiom (angiolymfoidní hyperplázie) Klinické znaky: noduly a plaky typicky na hlavě, okolo uší Histologie: Zmnožené cévy kapilárního typu s aktivovaným endothelem, tvořící konvoluty. Okolo cév je hustý lymfocytární infiltrát s příměsí eozinofilů, zpravidla hojnou. V endothelu cév jsou při větším zvětšení patrné drobné vakuoly. Infiltrát místy tvoří reakční centra. 3.1.5.2.8  Bacilární angiomatóza (Rochalimea granulom) Etiologie: vyvolána gram negativní bakterií Bartonella (B. henselae, B. quintana) projeví se u imunodeficientních stavů (AIDS) Klinické znaky: tumorózní, rychle rostoucí, zpravidla vícečetné cévní proliferace kůže, kosti, mozek i jiné orgány Histologie: Cévní proliferace s aktivovanými, velkými, epiteloidními, mitoticky aktivními endoteliemi; zánět a četné neutrofily (částečně se rozpadajícími), shluky jemně granulárního materiálu (i v histiocytech), dobře prokazatelné stříbřením dle Warthin-Starryho. 3.1.5.2.9  Glomus tumor, glomangiom Úvod: Drobný benigní tumor vycházející z modifikovaných buněk hladkého svalu z arteriolovenózního spojení, které je součástí termoregulačního aparátu. Klinické znaky: lokalizace: špičky prstů, pod nehtem bolestivý Histologie: Větvící se cévy různého kalibru, obklopené glomovými buňkami: okrouhlé, pravidelné buňky dávající pozitivní reakci na protilátku proti aktinu hladkého svalu. 3.1.5.3  Cévní tumory o hraniční malignitě 3.1.5.3.1  Epiteloidní hemangioendoteliom Klinické znaky: věk: variabilní postihuje povrchové i hluboké měkké tkáně i vnitřní orgány low grade maligní tumor, prognóza nejistá (recidivy, metastázy) Histologie: Neostře ohraničený tumor, někdy s angiocentrickým růstem nebo asociací s větší cévou. Kožní postižení je zpravidla sekundární. Buňky jsou epiteloidní, s růžovou, širokou cytoplasmou, často s vakuolami. Vysoká mitotická aktivita (přes 2 mitózy na 10 HPF) a buněčné atypie svědčí pro agresivní chování. Nádorové buňky okrouhlého nebo krátce vřetenitého tvaru jsou uspořádány do hnízd a svazků; růst je infiltrativní. Stroma je zpravidla hyalinizované až chondroidní. Cévní markery (CD31, CD34, f. VIII) jsou pozitivní. 3.1.5.3.2  Kaposiformní hemangioendoteliom Vzácná forma cévního tumoru, vyskytujícího se u dětí. Uvádíme ho zde proto, že v cévních luminech tohoto tumoru dochází k opakovaným trombózám, což vede ke konzumpční koagulopatii: syndrom Kassabach-Merritová, zmíněný v obecné patologii. 3.1.5.4  Maligní cévní tumory 3.1.5.4.1  Kaposiho sarkom Etiologie: vyvolána infekcí herpes virem 8 (HHV 8) imunitní porucha působí jako kofaktor (AIDS, posttransplantační) HHV 8 je přenosný sexuálně a patrně i jinými cestami Klinické znaky: postiženi převážně starší muži, u mladších nemocných známka těžkého imunodefektu projevy často na dolních končetinách, ale i jinde na těle, na sliznicích mírně infiltrovaná, hladká, ohraničená ložiska různé velikosti barva červená, červenohnědá, vínová tumorky, které ulcerují projevy lymfedému na dolních končetinách Histologie: Rozvoj Kaposiho sarkomu probíhá ve třech navazujících stadiích: Makulární stadium (skvrna): v dermis je zvýšená celularita, nepravidelné, endothelem vystlané prostory mezi vlákny kolagenu, místy obsahující eryhrocyty. Původně přítomné cévy zůstávají zachovány a vyklenují se do nově vzniklých nepravidelných vaskulárních prostorů. Stadium plaků: nepravidelné vaskulární prostory v dermis jsou již zřetelně patrné, endothelie jsou nepravidelné, občasné mitózy; agregáty vřetenitých buněk s hyalinními inklusemi a fagocytovanými erytrocyty; v nově vzniklých vaskulárních prostorách se erytrocyty řadí jako sloupky mincí (ale nevznikají trombózy); fokálně krvácení a depozita hemosiderinu; příměs plazmocytů. Tumorozní stadium: noduly vřetenitých nádorových buněk, mitotická aktivita; hyalinní globule, erytrofagocytóza. 3.1.5.4.2  Angiosarkom Klinické znaky: vysoce maligní cévní tumor 3 klinické typy: obličej a kštice starších osob angiosarkom při chronickém lymfedému (syndrom Stewart-Treves, po mastektomii) ozařovaná kůže, ev. i po traumatu nebo s ulceracemi Angiosarkom obličeje začíná jako erytematózní skvrna, ve které vzniknou noduly, indurované plaky a ulcerace. Prognóza je velmi špatná. Histologie: Nepravidelné a štěrbinovité cévní prostory v dermis; atypické cévy kolem kolagenních vláken, dissekující dermální kolagen. Atypické endotelie; krvácení. 3.2  Srdce Úvod: Patologie srdeční se dělí do několika hlavních skupin: patologie myokardu patologie koronární arterií, ischemie patologie chlopní vrozené srdeční vady patologie převodního systému patologie perikardu Obecně hlavní úlohou srdečního svalu je udržet v chodu krevní oběh. Za různých okolností je tato úloha ztížena a srdeční sval je podroben zvýšené námaze. Na zvýšené nároky reaguje srdeční sval fyziologicky zvýšením tepové frekvence a zvýšenou účinností práce při (fyziologické) dilataci komor. Do jisté míry je i hypertrofie srdeční fyziologická (atletické srdce). Na dlouhodobě zvýšenou zátěž srdeční sval reaguje hypertrofií. Pokud nedojde k rovnováze a nároky převyšují možnosti svalu, srdce dilatuje (excentrická hypertrofie) a selhává. Je určitý rozdíl mezi tlakovým přetížením srdce (aortální stenóza, hypertenze aj.) a přetížením objemovým (regurgitace při insuficienci chlopně, srdeční vady s pravolevým zkratem). U tlakové hypertrofie se zvyšuje tloušťka stěny, u objemové hypertrofie se zvětšuje objem komory. Na tlakovou zátěž reaguje lépe komora levá, komora pravá při zvýšeném tlaku (plicní hypertenze) selhává rychleji. 3.2.1  Vrozené srdeční vady (VSV) Úvod: Jedná se o anatomické anomálie srdce a velkých cév, které jsou přítomny již při narození. S rostoucím věkem se tyto změny zpravidla dále vyvíjejí. Při vrozených srdečních vadách (VSV) bývá často postiženo nejen srdce a cévy, ale též další orgány. Může se jednat o komplikovanou malformaci, ale velmi často se jedná o následek VSV, která postihuje další orgány (typicky plíce). Klasifikace: VSV se klasifikují podle řady kritérií: anatomicky (která část srdce je postižena) zda obsahují zkrat nebo ne podle embryologického mechanizmu vzniku vady podle možnosti terapeutických zákroků geneticky (analýza mutací, prozatím v počátcích) Při popisech a klasifikaci srdečních vad se používá několika termínů: Zkrat: spojka mezi velkým a malým oběhem, kudy proudí krev. Záleží na rozsahu zkratu (kolik krve proudí) a jakým směrem (zkrat pravolevý a levopravý). Zkrat znamená vždy objemové přetížení příslušné části srdce. Tak například při zkratu LP, kdy je vyšší tlak ve velkém oběhu, teče krev zkratem zleva doprava a objemově přetěžuje pravé srdce (tedy malým oběhem přes plíce teče větší objem krve). Obstrukce: zúžení nebo úplná atrézie tepenného ústí nebo cévy. Vede ke vzrůstu tlaku před překážkou, následované hypertrofií z tlakového přetížení. Naopak oblasti srdce za obstrukcí mohou být hypoplastické. Někdy je obstrukce úplná: atrezie. V takových případech je situace složitější (při změněných poměrech krev teče jinudy). Tak při atrezii aortální chlopně je otevřený ductus arteriosus, kterým je zásobováno celé tělo. Vzestupná aorta i levá komora jsou silně hypoplastické (hypoplázie levého srdce) a veškerou práci musí odvádět levá komora. Arytmie: rozsáhlé defekty septa (zejména defekt septi primi) je (kromě míšení krve v defektu) provázen i postižením až chyběním převodního systému a tedy kompletním AV blokem. Jiné anomálie mohou postihovat jen převodní systém (Wolf-Parkinson=White a jiné). Cyanóza je způsobena určitým (absolutním) množstvím redukovaného hemoglobinu v krvi. Vzniká za různých okolností, ne vždy souvisí s vrozenými srdečními vadami: lokální ischemie na periferii (stenóza nebo obstrukce cévy), asymetrická ischemie při srdečním selhávání (v hypostatických oblastech, symetricky) při plicním onemocnění, kdy vázne výměna plynů (zpravidla při těžkých poruchách) centrální ischemie při vrozených srdečních vadách s PL zkratem při poruchách krevních se zvýšením množství hemoglobinu v krvi (polycytemia vera), kdy je zvýšené množství hemoglobinu a tedy i hemoglobinu redukovaného. Pozor: u vrozených srdečních vad i u plicních poruch může být reaktivně hemoglobin zvýšený; naopak u anemie se cyanóza neobjevuje (cyanóza není totéž co ischemie). U otravy oxidem uhelnatým dochází k ischemii, ovšem bez cyanózy (tkáně jsou nápadně červeně zbarvené). Cyanóza mívá specifickou distribuci: periferní při srdečním selhávání, na dolní polovinu těla omezenou při koarktaci aorty infantilního typu aj. Periferní a centrální cyanózu lze rozlišit podle vzhledu jazyka: centrální cyanóza při pravolevém zkratu způsobí cyanózu jazyka, naopak periferní cyanóza ne. Šelesty při vrozených vadách mívají typický charakter a vztah k srdečnímu cyklu. K diagnóze srdeční vady a její přesné klasifikaci jsou dále nutné zobrazovací metody, které navíc umožňují změřit průtok jednotlivými oddíly srdečními nebo zkraty. Prenatální diagnostika srdečních vad má zásadní význam. Při některých srdečních vadách se objevují paličkovité prsty s vyklenutými nehty (tvaru hodinového skla); příčina není jasná. 3.2.1.1  Vrozené srdeční vady s kompletním míšením krve Některé srdeční vady jsou doprovázeny víceméně kompletním míšením krve v srdečních komorách. Jedná se o velmi vzácné případy, kam patří například společná komora nebo rozsáhlý úsek společné aorty. Takové vady jsou provázeny od počátku cyanózou celého těla. 3.2.1.2  Vrozené srdeční vady s obstrukcí Makroskopický nález: atresie nebo stenóza pulmonální arterie vede k hypertrofii a ev. i dilataci pravé komory; při atrezii k hypoplázii pravého srdce aortální stenóza vede k hypertrofii levé kmory; těžké stenózy nebo atrézie (valvulární, aortální) vedou k hypoplázii levého srdce: levá komora má jen minimální rozměry (někdy ani není patrná a po preparaci fixovaného srdce se prokáže jen drobná škvíra ve stěně hypertrofované pravé komory); endotel je bělavý a ztluštělý (fibroelastóza); ductus arteriosus je široce otevřený, naopak aortální oblouk až po duktus je zúžený. Častá, velmi těžká srdeční vada, ve vyvinutých případech neslučitelná se životem. koarktace aorty (zúžení aorty v ohraničeném úseku) se dělí do dvou typů: infantilní obstrukce je před odstupem ductus arteriosus; aorta zásobuje jen hlavu a horní končetiny, zbytek těla zásobuje široce otevřený dučej smíšenou krví (cyanóza dolní poloviny těla); postižení se nedožívají dospělosti (proto infantilní typ). adultní obstrukce je až za duktem, který je uzavřený; dolní část těla trpí ischemií a je zásobena kolaterálami (typicky interkostální arterie, které jsou později široké, vinuté a usurují žebra). Velmi vysoký tlak krve v horní části těla, velmi nízký v části dolní (chlad, klaudikace). Postižení se dožívají dospělého věku, po diagnóze lze terapeuticky zasáhnout (resekce zúženého aortálního úseku, náhrada aorty syntetickými materiály). 3.2.1.3  Srdeční vady s pravo-levým zkratem a časnou cyanózou Klinické znaky: Pokud jsou tyto vady provázeny významným zkratem, objevuje se cyanóza ihned po narození. Klasifikace: Fallotova tetralogie transposice velkých arterií truncus arteriosus (různě dlouhý společný kmen aorty a plicnice) atresie trikuspidální chlopně (+ otevřená dučej nebo foramen ovale, zpravidla též defekt komorového septa; těžká cyanóza; pacienti umírají v prvních týdnech života) anomální žilní návrat (plicní žíly vedou zpravidla do sinus coronarius; dále musí být RL zkrat v síňovém septu) 3.2.1.3.1  Fallotova tetralogie Kombinovaná srdeční vada, kde hemodynamický význam jednotlivých změn může kolísat; klinický obraz a prognóza postižených se může lišit. Z neléčených pacientů se 20 let věku dožívá cca 10%, 40 let 3%. defekt komorového septa stenóza pulmonální arterie aorta nasedá nad defekt mezikomorového septa hypertrofie pravé komory Někdy jsou přítomny i další změny (defekt síňového septa u Fallotovy pentalogie, ductus arteriosus, hypoplázie až atresie pulmonální arterie aj.) Pokud u Fallotovy tetralogie není výrazná pulmonální stenóza, klinický vývoj připomíná ventrikulární septální defekt a nemusí docházet k cyanóze. Naopak se vzrůstajícím stupněm stenózy pulmonální arterie se cyanóza prohlubuje. Stenóza pulmonální arterie do značné míry chrání plicní oběh a nedochází proto k postižení plic jaké je běžné u LP zkratů. Pacienti s Fallotovou tetralogií zaujímají zvláštní polohu (dřepění při Fallotově tetralogii), která patrně zlepšuje hemodynamické poměry. Terapie Fallotovy tetralogie je chirurgická; u klasických forem bývá úspěšná. 3.2.1.3.2  Transpozice velkých arterií U kompletních forem odstupuje aorta z pravé komory a arterie pulmonalis z komory levé. Velký a malý oběh jsou tedy odděleny. Proto musí být přítomna nějaká komunikace mezi oběhy. Je to buď defekt komorového septa (35%) nebo defekt síňového septa či průchozí ductus arteriosus. Defekt komorového septa je stabilní, ale ostatní formy komunikace se mohou uzavírat (což vyžaduje chirurgickou intervenci). Prognóza neléčených pacientů je špatná (cyanóza, umírají po několika měsících života); terapie je chirurgická. Velmi vzácná je korigovaná transpozice, kde navíc na pravou předsíň navazuje levá komora a na levou předsíň komora pravá. Takoví pacienti jsou bez potíží, tato vada je však zpravidla provázena dalšími anomáliemi. 3.2.1.4  Srdeční vady s levo-pravým zkratem, bez cyanózy Vady, kde LP zkrat není natolik významný, aby vyvolal pulmonální hypertenzi, vedou k objemové zátěži pravé komory (malým oběhem protéká 2--4×více krve než normálně). Tyto vady jsou zpravidla dobře tolerované. Patří sem zejména: defekt síňového septa defekt komorového septa v čisté formě Klinicky jsou tyto změny provázeny odpovídajícím šelestem. Terapie je chirurgická, prognóza je dobrá. Někdy ovšem je zkrat natolik významý, že dochází ke vzniku pozdní cyanózy (u defektů síňového septa je to v cca 10% případů). 3.2.1.5  Srdeční vady s levo-pravým zkratem a pozdní cyanózou Klinicky velmi důležitá skupina srdečních vad. Vzhledem k nepříznivému vývoji vady je pro osud pacienta velmi důležitá včasná diagnóza a korekce vady. Vývoj probíhá v několika fázích: Po narození je po tlakových změnách souvisejících s otevřením malého oběhu plicemi tlak vyšší v levé komoře. Zkratem protéká krev zleva doprava. Dochází k objemovému přetížení pravé komory a objemové zátěži plicního řečiště, které je tím poškozováno. Reaktivně dochází k hypertrofii medie pulmonálních arterií a vazokonstrikci, což zvyšuje odpor plicního řečiště. Zvýšený plicní odpor vede ke zvýšení tlaku v pravé komoře; k zátěži objemové se přidává zátěž tlaková; svalovina pravé komory hypertrofuje a tlak v malém řečišti dále roste. Změny plicního řečiště se stávají ireversibilní (intimální proliferace a obstrukce). Tlak v pravé komoře stále roste, až dosáhne tlaku v komoře levé. Po krátkou dobu se tlaky vyrovnávají, krev zkratem přestane proudit, šelest ustává. Tlak v komoře pravé posléze přesáhne tlak systémový, průtok zkratem se obrátí, PL zkrat vyvolá cyanózu: pozdní cyanóza (Eisenmengerův syndrom) Prognóza je špatná. Korekci vady je nutné provést co nejdříve, tedy než se vyvinou plicní změny. Potom je již vada chirurgicky nekorigovatelná (uzávěr by vedl k srdečnímu selhání). Stav plicního řečiště při plánování zákroku se hodnotí plicní biopsií. Mezi vady s pozdní cyanózou patří: ductus arteriosus communis (a některé podobné: aortopulmonální okénko) velké defekty síňového septa velké defekty komorového septa kompletní AV kanál Otevřený ductus arteriosus je prototyp pozdně cyanotické vady. Je provázený typickým šelestem. Chirurgické řešení (podvaz a protětí duktu) je nutné provést co nejdříve. Defekty síňového septa jsou různého typu. Z 90% se jedná o defekt sekundárního septa, který se uplatňuje zkratem. Defekty s. primi navíc bývají spojeny s defektem horní částí septa komorového (v extrémním případě se jedná o AV kanál) a dále je přerušeno mezikomorové vedení. Defekty komorového septa mají různou lokalizaci. Menší defekty (zejména muskulární) se asi v 50% případů spontánně uzavírají v průběhu prvního roku života, stav se proto sleduje a operace odkládá. Velké defekty membranózního septa se řeší chirurgicky. Drobné defekty produkují šelest a nemusí mít hemodynamický význam (Rogerova choroba). Kompletní AV kanál je těžká srdeční vada, kde defekt s. primi je spojen s defektem membranózního mezikomorového septa. Chlopně jsou malformované, ve vyvinutém případě je přítomno pět cípů chlopně na okrajích defektu. 3.2.1.6  Další vrozené srdeční vady Úvod: Srdečních vad je celá řada; mnohé komplikované srdeční vady mají specifické názvy (dvouvýtoková pravá komora, dvouvýtoková levá komora). Dále sem patří i malformace chlopní a malformace koronárních arterií. 3.2.1.6.1  Odstup koronární arterie z a. pulmonalis (Levá) koronární arterie odstupuje z a. pulmonalis. To vede k těžké ischemii myokardu (anginózní bolesti), infarktu a srdečnímu selhání. Klinicky dítě v ischemických epizodách trpí anginózními bolestmi s křikem; EKG prokáže změny typické pro ischemii včetně Q vlny. Při včasné diagnóze se vada dá chirurgicky řešit. 3.2.1.7  Léčba srdečních vad Klinické znaky: Nejúčinnější je chirurgická léčba, pokud možno s korekcí vady. Pro uzávěry defektů se používají protézy, pro náhradu chlopní existuje řada typů umělých chlopní. Zpravidla je snaha po co nejčasnější korekci vady. Umělé materiály mohou vyvolávat další komplikace (hemolýza při rozbíjení erytrocytů umělou chlopní, bakteriální endokarditis a trombózy, poškození a selhání protézy a další). Obrázky Dříve používaná kuličková protéza (kulička se pohybovala v kleci z nerezového materiálu); vzdor snaze po maximální odolnosti materiálu kuličky (speciální plast) po čase docházelo k degradaci materiálu. Zde je řez kuličkou po osmi letech provozu: 3.2.2  Ischemická choroba srdeční Úvod: Příčinou ischemie srdeční je v naprosté většině případů atheroskleróza. Ostatní procesy (cévní anomálie, vaskulitidy atd.) nebereme v této kapitole v úvahu. S postupujícími atherosklerotickými změnami koronárních arterií se rozvíjejí i ischemické změny na srdeční svalovině. Klasifikace: Ischemie srdeční se klasifikuje podle lokalizace, stupně poškození atd.; zejména však podle průběhu na akutní ischemii (infarkt; náhlá smrt, arytmie) chronickou ischemii (fibróza myokardu; angina pectoris, srdeční selhání) Topograficky je ischemie v oblasti povodí postižené tepny. Cévní zásobení je relativně variabilní. U asi 80% populace je dominantní pravá koronární arterie, která zásobuje pravou komoru, zadní část septa a zadní stěnu levé komory srdeční. U části populace je poměr (vzhledem k objemu zásobené svaloviny) vyrovnaný nebo má převahu levá koronární arterie. Při postižení pravé koronární arterie tedy dochází k infarktu zadní části septa a zadní stěny levé komory (infarkty pravé komory se klinicky příliš neuplatňují). Při postižení ramus descendens levé koronární arterie dochází k infarktu přední stěny a přední části mezikomorového septa, při postižení r. circumflexus je postižena laterální oblast levé komory. Pokud dochází k postupnému vývoji ischemie, mají čas se vytvořit kolaterály a následky uzávěru cévy pak nejsou tak devastující, jako pokud dojde k ischemii náhle. 3.2.2.1  Infarkt myokardu Úvod: Následek aktutní ischemie myokardu s nekrózou svalových vláken různého rozsahu. Nekróza je ireversibilní (srdeční buňky neregerují) a pokud pacient přežívá, hojí se jizvou. K ireversibilní nekróze buněk dochází po 30 minutách kompletní ischemie. Včasná terapie zaměřená na zprůchodnění postižené cévy může vést k značnému omezení rozsahu infarktového ložiska. Klinické znaky: náhlá, silná bolest na hrudi bolest se projikuje do levé horní končetiny i jinam doprovázena bývá cyanózou, pocením, rychlým, mělkým pulsem, dypnoí EKG změny laboratorní změny (průkaz intracelulárních proteinů, které se dostávají ven z nekrotických buněk: CK, troponin) Histologie: Typické histologické změny při infarktu myokardu jsou histologicky patrné až po 24 hodinách (časnější průkaz je sice možný, vyžaduje však speciální metody, odběr čerstvé tkáně atd., což je možné pouze v experimentu). Histologické změny jsou charakterizované zprvu lehkým edémem a separací vláken, zmnoženými intravaskulárně uloženými neutrofily, které postupně prostupují do intersticia. Po 24 hodinách jsou již změny typické: nekróza se zvýšenou eosinofilií, ztráta jader a posléze i příčného žíhání, prostoupení tkáně neutrofily, překrvení až prokrvácení na periferii. Makroskopicky je postižená tkáň jílovitě žlutá, místy prokrvácená. Od třetího do 10 dne se nekrotická vlákna rozpadají, zmnožují se makrofágy a neutrofilů postupně ubývá. Tvoří se granulační tkáň. Po desátém dni je vytvořena granulační tkáň s fibroblasty. Celularita postupně klesá, vazivo vyzrává, tvoří se jizva. Makroskopicky je oblast infarktu šedá, stěna může být ztenčená. Po dvou měsících je oblast nekrózy tvořena vyzrálou jizvou. 3.2.2.1.1  Komplikace infarktu myokardu náhlý uzávěr při malém postižení srdeční svaloviny: infarkt, hrozí i ruptura srdeční (není hypertrofie, zbytek svaloviny je funkční a je schopen vyvinout vysoký systolický tlak) postižení papilárního svalu s rupturou (na rozdíl od endokarditidy se trhá svalovina, ne šlašinky); ruptura vede k náhlé insuficienci mitrální chlopně ruptura mezikomorového septa s rychlým kombinovaným komorovým selháním rozvoj aneurysmatu stěny s přetížením komory a s hrozbou ruptury, trombózou (s embolizacemi; jinak ale trombóza aneurysmatu nepříznivé hemodynamické účinky aneurysmatu tlumí); aneurysma mezikomorového septa brání plnění pravé komory (Bernheimův syndrom) fatální arytmie pokud infarkt postihne též převodní systém (septum) endokardiální trombóza s trombembolizacemi do koronárních arterií (další infarkt), mozkových tepen (infarkt mozku), mesenterických arterií s často infaustním infarktem střeva, do dolních končetin s přetížením levé komory, do sleziny nebo ledvin (zde je klinický význam zpravidla malý). perikarditis (časná i pozdní), klinicky menší význam, lze auskultovat srdeční selhání trombózy dolních končetin 3.2.2.2  Chronická ischemie myokardu Úvod: Při chronické ischemické chorobě srdeční dochází k postupnému zániku svalových vláken a jejich náhradě vazivovou tkání. Koronární arterie jsou různým způsobem stenotické. Klinické znaky: zpravidla doprovázena hypertrofií a někdy i dilatací srdečního svalu levé komory bývají ponámahové a později i klidové záchvaty anginózních bolestí na hrudníku tak jako u infarktu myokardu však existují i klinicky němé formy terapeuticky se uplatňují balonové dilatace stenotických cév nebo přemostění stenotických úseků venozními štěpy Histologie: Chronická ischemie myokardu se projevuje disperzní fibrózou. Zpravidla jsou ve svalových buňkách též známky hypertrofie (zvětšená jádra svalových buněk). Vazivo je zmnožené zejména perivaskulárně. Často bývají ve vazivu četnější cévy. Podle rozsahu fibrózy je ovlivněna srdeční činnost. Fibróza srdeční může vzniknout i po jiných chorobách (například virové myokarditidě, difterii aj.). 3.2.3  Hypertenzní choroba srdeční Úvod: Hypertenzní choroba již byla popsána dříve. Zde se budeme zabývat vlivem hypertenze na srdeční sval. Systémová hypertenze vede k hypertrofii svaloviny levé komory. Rozsah hypertrofie záleží na stupni hypertenze a délce trvání. Klinické znaky: stěna levé komory je ztluštělá nad 10 mm (může dosahovat i 20 mm a váha srdce 500 g) stěna je tuhá, což může bránit plnění komory pri diastole těžká hypertrofie levé komory může vést k relativní insuficienci chlopně Histologie: Svalová vlákna jsou ztluštělá, jádra jsou zvětšená, hranatého tvaru. Často bývá doprovodná fibróza (hypertrofický myokard je náchylný k ischemii). 3.2.4  Plicní hypertenze, cor pulmonale Etiologie: postižení plicního parenchymu chronická obstrukční bronchopulmonální choroba intersticiální plicní fibróza cystická fibróza, bronchiektasie pneumokonióza postižení plicních cév opakovaná plicní embolizace primární plicní hypertenze některé formy vaskulitid postihující plíce postižení hrudníku snížení pohyblivosti hrudní stěny (cor kyphoscolioticorum) těžká obesita poruchy vyvolávající plicní arteriální vasokonstrikce metabolická acidóza, hypoxemie, pobyt ve výškách atd. Akutní cor pulmonale vzniká po plicní thrombembolizaci. Náhlá zátěž vyvolá tlakové přetížení pravé komory, které může vést k selhání srdečnímu a rychlé smrti. Jako komplikace tohoto stavu se někdy objeví paradoxní embolizace, kdy vlivem změny tlakových poměrů se otevírá neuzavřené foramen ovale a emboly se tak zkratem dostávají do velkého oběhu. Chronické cor pulmonale vzniká z výše uvedených příčin. Stěna pravé komory přesahuje 3 mm. Příslušné změny jsou i na EKG (včetně známek doprovodné hypertrofie pravé síně) a průkazné jsou i zobrazovací metody a další vyšetření. U těžkých forem se na endotelu a. pulmonalis mohou objevovat známky počínající atherosklerózy. U vrozených srdečních vad dochází k dalším komplikacím. Přetížená pravá komora má sklon k selhávání a pokud se nepodaří odstranit vyvolávající příčinu, má fatální následky. I když se příčinu odstranit podaří, změny na srdci přetrvávají. 3.2.5  Chlopenní vady srdeční Úvod: Změny na chlopních mohou mít charakter stenózy, insuficience nebo obojí. Může se jednat o změny vrozené (při vrozených srdečních vadách) nebo získané (revmatismus, akutní endokarditis, degenerativní změny při atheroskleróze). Někdy se mohou příčiny kombinovat: vrozená změna aortální chlopně, kdy nedojde k separaci některé chlopně a vzniká bikuspidální aortální chlopeň, vede k daleko výraznějšímu provoznímu postižení chlopně a degenerativní změny se objevují časně. Etiologie: endokarditis (akutní, chronická, zejména revmatická) Mluvíme-li o endokarditidě, máme zpravidla na mysli postižení chlopní senilní degenerativní změny (kalcifikující aortální stenóza) degenerace kongenitálně změněné chlopně infekční endokarditis (akutní a subakutní endokarditis) prolaps mitrální chlopně relativní insuficience při hypertrofii myokardu ruptura šlašinky nebo papilárního svalu fenestrace chlopní (zpravidla nejsou klinicky významné) a některé další Klinické znaky: klinické projevy, výsledky auskultace a zobrazovacích metod vyplývají z logiky anatomických poměrů Makroskopický nález: srdeční ústí je při stenóze zúžené, někdy i velmi výrazně chlopeň je svraštělá, do různé míry (dle etiologie) kalcifikovaná srdeční oddíly před stenózou jsou hypertrofické a ev. dilatované komory za insuficientní mitrální nebo trikuspidální chlopní hypertrofují bývá zvýšená frekvence akutní endokarditidy terapie: náhrada chlopně 3.2.5.1  Mitrální stenóza Etiologie: zpravidla postrevmatická stenóza Klinické znaky: výrazná dilatace levé síně (prokazatelná rtg) téměř vždy je fibrilace síní (+ arytmie) endokardiální tromby v síni; systémové embolizace plicní městnání (induratio rubra pulmonum, sputum croceum) přenos zátěže na pravou komoru, městnavé srdeční selhání při dekompenzaci levá komora je obvyklé velikosti špatně se snáší fyzická zátěž, zvýšení krevního tlaku atd. při zátěži není adekvátní 3.2.5.2  Mitrální insuficience Etiologie: postrevmatická stenóza akutní endokarditis a stav po akutní endokarditidě prolaps mitrální chlopně ruptura papilárního svalu nebo šlašinky fibróza papilárního svalu relativní insuficience při hypertrofii levé komory Klinické znaky: v kombinaci se stenózou nebo samostatně dilatace levé síně (podle stupně insuficience) endokardiální tromby v síni; systémové embolizace plicní městnání (induratio rubra pulmonum, sputum croceum) levá komora je hypertrofická 3.2.5.3  Aortální stenóza Etiologie: postrevmatická stenóza senilní kalcifikující aortální stenóza degenerativní změny a kalcifikace kongenitálně malformované chlopně Klinické znaky: výrazná hypertrofie levé komory možná koronární ischemie při sníženém tlaku v aortě při stabilizované stenóze může kompenzační hypertrofie vydržet roky, nicméně hrozí srdeční selhání nebezpečí náhlé smrti, zejména při námaze (bez známek srdečního selhávání) 3.2.5.4  Aortální insuficience Etiologie: akutní endokarditis a stav po akutní endokarditidě relativní insuficience při hypertrofii levé komory dilatace aorty (syfilis, Marfanův syndrom aj.) Klinické znaky: hypertrofie levé komory vysoké aortální pulsní vlny (vyvolávají až pohyby hlavy) srdeční selhání nastává pozdě nebezpečí náhlé smrti, zejména při námaze (bez známek srdečního selhávání) Aortální stenóza a insuficience se často vyskytují společně. 3.2.5.5  Trikuspidální chlopeň, pulmonální chlopeň Postižení trikuspidální chlopně je vzácné. Vyskytuje se jednak relativní insuficience při dilatace selhávajícího srdce a dále asi u poloviny pacientů s karcinoidovým syndromem. Karcinoidový syndrom nastává u pacientů s karcinoidem mimo portální povodí (plíce, ovarium) nebo u maligního karcinoidu metastazujícího do jater. Změny mohou postihnout i chlopeň pulmonální. Trikuspidální chlopeň je ztluštělá, s depozity mukopolysacharidů. Karcinoid plic může vyvolat obdobné změny na mitrální chlopni. Mezi kongenitální malformace trikuspidální chlopně patří Ebsteinova malformace (posun trikuspidální chlopně dolů do komory). Trikuspidální chlopeň může být postižena i v rámci akutní bakteriální endokarditidy. 3.2.5.6  Akutní a chronický revmatismus, revmatická horečka Úvod: Jedná se o autoimunitní reakci vyvolanou u citlivých osob streptokokovou infekcí (angína). Reakce má akutní a chronickou fázi a vede k postižení řady orgánů. Její výskyt v dnešní době klesá. Etiologie: automimunitní hypersenzitivní reakce spuštěna infekcí streptokoky skupiny A (pharyngitis) přesný mechanismus není znám, pravděpodobně se jedná o zkříženou reakci danou podobností antigenů tkáňových a antigenů streptokokka vyvíjí se asi u 3% pacientů se streptokokkovou infekcí akutní fáze je charakterizována alterací tkání (fibrinoidní nekróza), chronická fáze je reparativní proces, patologicky se uplatňující na srdečních chlopních Klinické znaky: začátek je dva až čtyři týdny po infekci streptokokkem migrující polyarthritis ve velkých kloubech pancarditis: endokarditis myokarditis perikarditis erythema marginatum (kožní eflorescence) chorea a další příznaky citlivost na streptokokky zůstává, s opakovanou infekcí se akutní revmatismus opakuje chronické změny se týkají endokarditického postižení srdečních chlopní (zejm. mitralis) a projeví se po desítkách let Histologie: Typickým znakem akutní fáze jsou drobné granulomy kolem drobných ložisek fibrinoidní nekrózy --- tzv. Aschoffova tělíska. Skládají se z větších makrofágů se širokou cytoplasmou (Aničkovovy buňky). Později se léze hojí fibrózou. V myokardu tak vznikají drobné jizvičky různého rozsahu, na perikardu mohou vzniknout ohraničené srůsty, v chlopních se však tvoří granulační tkáň, což vede k vaskularizaci chlopně. Organizace granulační tkáně fibrózou (a depozity kalcia) vede k deformaci chlopně, což se projeví stenózou a často též nedomykavostí. Na kloubech se akutní revmatismus projeví sterilní synovitidou s výpotkem, a smíšeným zánětlivým exsudátem. Akutní arthritis se hojí bez dalších následků. 3.2.5.7  Kalcifikující aortální stenóza Klinické znaky: častá; v západních zemích dnes častější než revmatické poškození aortální chlopně postihuje osoby vyššího věku (opotřebení chlopně) --- 80 let postupně se zvyšuje tlakový gradient chlopně, komorový tlak přes 200 mm Hg průsvit je redukovaný (z normálních 4 cm2 na 0.5--1 cm2) hypertrofie s ischemií (nízký tlak v aortě) anginózní bolesti, srdeční synkopy, smrt u symptomatických pacientů je nutná náhrada chlopně, asymptomatičtí pacienti léčbu nevyžadují 3.2.5.8  Degenerativní změny kongenitálně malformované chlopně Postihuje chlopně, kde nedošlo k rozdělení na jednotlivé lunuly. Obraz je obdobný jako u kalcifikující aortální stenózy, ale změny nastávají dříve: u bikuspidální chlopně před 60 rokem, u monokuspidální chlopně kolem 40 roku života. 3.2.5.9  Myxoidní degenerace mirtrální chlopně s prolapsem Klinické znaky: poměrně častá choroba (3% dospělé populace v západních zemích) echokardiografický obraz je typický auskultačně se ozývá cvaknutí ve střední části systoly, kdy se napne cíp mitrální chlopně plachtovitě vyklenutý do levé předsíně a vzhledem k insuficienci je přítomen i systolický šelest většinou je průběh asymptmatický, ale může se komplikovat (insuficience chlopně, bakteriální endokarditis, trombóza a trombembolie, arytmie terapie: chirurgická 3.2.5.10  Marantická endokarditis Trombotické sterilní vegetace na chlopních u pacientů v těžkém stavu (tumory, sepse). Stav se může komplikovat thrombembolizací. 3.2.5.11  Infekční endokarditis Úvod: Jedná se v prvé řadě o postižení chlopní, možné současné postižení endokardu mimo chlopně není významné. Onemocnění je charakteristické těžkým stavem pacienta se sepsí, destrukcí chlopní a septickými emboly. 3.2.5.11.1  Akutní bakteriální endokarditis Klinické znaky: pyogenní bakterie, typicky Staphylococcus aureus, ale též jiné predispozice: poškození chlopně (např. při vrozených srdečních vadách, myxomatózní mitrální chlopeň, bikuspidální aortální chlopeň, umělé chlopně) sepse, úrazy atd. i.v. narkomani imunodeficientní stavy, diabetes, alkoholismus srdeční katetry horečky, septický stav někdy však jen vyčerpání, ztráta váhy, celkové příznaky odpovídají chřipce šelest při destrukci chlopně glomerulonefritis petechie septické emboly srdeční selhání pozitivní kultivace z krve pozitivní nález při zobrazovacích metodách (echokardiografie) terapie: vysoké dávky antibiotik; ne vždy úspěšná, i u vyléčených případů je často chlopeň poškozena Makroskopický nález: vegetace na chlopních distální septické embolizace destrukce chlopně s fenestracemi utržení chlopně v oblasti chordae tendinae (s akutní insuficiencí) Histologie: Vegetace obsahují velké množství bakterií (nebo jiného vyvolávajícího agens). Septické trombemboly vyvolají nekrózu prostoupenou neutrofily a příslušným vyvolávajícím agens (kokky). 3.2.5.11.2  Subakutní endokarditis Klinické znaky: méně virulentní agens, nejspíše Streptococcus viridans, ale i jiné predispozice jsou podobné jako u akutní endokarditidy vyčerpání, ztráta váhy, celkové příznaky odpovídají chřipce glomerulonefritis petechie aseptické emboly pozitivní kultivace z krve pozitivní nález při zobrazovacích metodách (echokardiografie) terapie: vysoké dávky antibiotik Makroskopický nález: vegetace na chlopních, často s tvorbou granulační tkáně distální embolizace, bez vývoje sekundárních abscesů destrukce chlopně s fenestracemi Histologie: Podobná jako u akutní endokarditidy. 3.2.5.11.3  Endokarditis při systémovém erythematodu (Libman Sacks) Klinické znaky: Součástí systémového erythematodu bývá poměrně často verukózní endokarditis. Z klinického hlediska je však méně významná než postižení jiných orgánů; hojí se bez chlopenních defektů. Makroskopický nález: Postižena je mitrální chlopeň, vzácně též chlopeň aortální. Připomíná revmatickou endokarditis. Vegetace jsou menší a pevnější než u bakteriální endokarditidy, k destrukci chlopně nedochází. 3.2.6  Kardiomyopatie Úvod: Kardiomyopatie jsou choroby, jejichž podkladem je primárně porucha myokardu samotného. Sekundární poruchy (ischemie aj.) do této skupiny nepatří. Klasifikace: kardiomyopatie s dilatací hypertrofická kardiomyopatie restrikční kardiomyopatie 3.2.6.1  Kardiomyopatie s dilatací srdce Úvod: Kardiomyopatie charakterizovaná poruchou kontraktility, hypertrofií a zejména dilatací komor. Etiologie: infekce (viry, chlamydie, bakterie atd.) jedy (alkohol, katecholaminy, cyklofosfamid, oxid uhelnatý aj.) metabolické choroby (hyper= a hypothyreóza, hyper= a hypokalémie, hemochromatóza aj.) neuromuskulární choroby (svalové dystrofie, Friedreichova ataxie aj.) střádací metabolická onemocnění (amyloidóza, glykogenózy) infiltrace myokardu (leukemie, lymfom, karcinóza, postiradiační fibróza) myokarditis rejekce transplantátu Klinické znaky: věk: kdykoliv, typicky mezi 20 až 50 rokem věku, ale i děti chronické selhávání srdeční, postupně narůstající (postižení nesnesou zátěž) ejekční frakce klesá pod 25% relativní insuficience chlopní, šelesty srdce je zvětšené, kulovité smrt po 2--5 let terapie: transplantace srdce Makroskopický nález: Srdce je celkově zvětšené, nejen levá komora. Komory jsou dilatované, ale stěna levé komory nemusí být ztluštělá (vzhledem k dilataci). Někdy jsou přítomny i nástěnné thromby (nebezpečí thrombembolizace), kromě toho jsou komory zpravidla vyplněny postmrtnými koaguly. Koronární arterie nemusí vykazovat změny (toto onemocnění nemá ke koronárním arteriím vztah). Histologie: Histologie je nepříznačná. Může být přítomna fibróza myokardu. Pokud je příčinou dilatace a selhání srdečního myokarditida (zejm. virová), pak budou přítomny lymfocytární infiltráty a ev. i drobné nekrózy. 3.2.6.2  Hypertrofická (obstrukční) kardiomyopatie Úvod: Geneticky podmíněná porucha postihující sarkomerální proteiny svalových buněk, projevující se ztrátou pravidelného uspořádání svalových buněk myokardu (zejména oblasti septa), hypetrofií mezikomorového septa a řadou klinických problémů. Etiologie: Mutace v některém genu kódujícím sarkomerální proteiny. Klinické znaky: autosomálně dominantní choroba s variabilní penetrací + nové mutace hypertrofie mezikomorového septa, která brání plnění komory v diastole navíc též obstrukce výtokového traktu levé komory systolický šelest fokální ischemie mezikomorového septa fibrilace síní s nástěnnou trombózou (a trombembolizacemi) sklon k fatálním arytmiím, zejm. ponámahovým, a náhlé smrti (náhlá smrt mladých atletů je často způsobena touto chorobou) terapie: vzhledem k variabilním projevům je různá dle příznaků: septotomie, indukované infarkty septa alkoholem pokud dominují příznaky obstrukce kardiostimulátory upravující směr systolické kontrakce myokardu léky pro zlepšení diastolické relaxace myokardu implantované defibrilátory u těch, kteří nějak přežili (zpravidla fatální) arytmii Makroskopický nález: výrazné, asymetrické ztluštění mezikomorového septa (ale ne vždy, s arytmiemi nekoreluje) Histologie: Nepravidelná, všesměrná orientace svalových vláken, větvení vláken, fibóza. 3.2.6.3  Restriktivní kardiomyopatie Úvod: Skupina srdečních poruch, kdy vázne diastolické plnění srdečních komor z důvodu zvýšené rigidity myokardu. Pozor: nejedná se o konstriktivní perikarditis a podobné procesy, při kterých je dilatace komor omezena nějakým vnějším procesem, typicky kalcifikující perikarditidou (cor petrosum). Endokardiální fibróza je proces neznámé etiologie, postihující endokard komor a posléze i chlopně. Onemocnění postihuje děti v tropických oblastech (Afrika). Löfflerova endokarditis: endomyokardiální fibróza s velkými nástěnnými tromby. Onemocnění zpravidla doprovází eosinofilní leukemie (toxiny z eosinofilů postihují myokard). I toto onemocnění se nejčastěji vyskytuje v tropech. Fibroelastóza endokardu: vyskytuje se jednak u některých vrozených srdečních vad (hypoplázie levého srdce) a také jako progresivní onemocnění, postihující především endokard levé komory. Etiologie není známa. Onemocnění progreduje ke smrti, terapeuticky se provádí balonková dilatace komor. Primární i sekundární amyloidóza, senilní amyloidóza (isolované postižení srdečního svalu u starších osob); kromě restriktivních poruch může vyvolávat arytmie, vést k dilataci komor, napodobovat příznaky ischemických chorob a často je též asymptomatická. 3.2.7  Myokarditis Úvod: Zánět myokardu, nejčastěji virového původu. Etiologie: viry, zejména Coxackie A a B, dále cytomegaloviry a HIV doprovodná myokarditis při virózách (chřipka) paraziti: Trypanosoma (Chagasova choroba), Trichinella Borrelie difterická myokarditis je způsobena difterotoxinem (nekrózy) AIDS (myokarditis nejasné etiologie, primární HIV myokarditis a sekundární myokarditidy pri oportunních infekcích) léky systémové choroby (lupus erythematodes, polymyositis) revmatická horečka sarkoidóza odhojování po srdeční transplantaci aj. hypersensitivní myokarditis Etiologie: projevy jsou různé, od asymptomatických až po srdeční selhání, arytmie a náhlou smrt i asymptomatická myokarditis se projeví za zvýšené námahy (tělesná aktivita + chřipka) námaha může zhoršit nejen klinický stav, ale i provokovat poškození myokardu vyčerpání, palpitace, dyspnoe + u sekundárních myokarditid projevy základního onemocnění může (po delší době) vést ke kardiomyopatii dilatačního typu Histologie: Lymfocytární infiltráty, někdy nekrózy (zpravidla malé), hojící se fibrózou svalu. U hypersensitivní formy jsou přítomy četné neutrofily, u obrovskobuněčné formy jsou přítomny obrovské buňky (histiocyty a svalové buňky). U parazitárních myokarditid se prokáže etiologické agens (trichinella, trypanosoma). 3.2.8  Poruchy srdečního rytmu Úvod: Arytmie jsou především klinickou záležitostí. Morfologicky mohou být arytmie komplikovány tvorbou trombů na endokardu (zejména při fibrilaci síní). Dále bývají terapeuticky zaváděny pacemakery, se kterými je spojena další patologie: cizí těleso (elektroda) v myokardu může perforovat srdeční stěnu, může se na ní tvořit trombus, rána po implantaci kardiostimulátoru může hnisat a podobně. 3.2.9  Patologie perikardu 3.2.9.1  Tekutina v perikardiální dutině Serózní výpotek v perikardiální dutině může být klinicky němý; pokud narůstá pozvolna, dosáhne objemu až 500 ml. Oslabení srdečních ozev, snížené EKG, rozšíření srdečního stínu jsou hlavní projevy. Příčina je různá, nejspíše serózní perikarditis, někdy se příčina nezjistí. Při ruptuře srdce (zpravidla praská stěna levé komory při infarktu myokardu) vzniká tamponáda srdeční: komprese srdce s kompresí zejména síní a srdeční zástavou. Tato komplikace infarktu myokardu je zpravidla smrtelná. Podobná situace může nastat po traumatické ruptuře srdeční stěny. 3.2.9.2  Perikarditis Úvod: Perikarditis je zánět obou listů perikardu. Klasifikace: podle rozsahu fokální difuzní (nejčastější) podle charakteru zánětu serózní fibrinózní (typická) hnisavá hemorrhagická podle etiologie virová bakteriální (zejména hojný fibrin je při tuberkulóze) autoimunní (např. pozdní perikarditis po infarktu myokardu) metabolická (uremie) iritační (nepříklad sterilní perikarditis po srdeční operaci) z nezjištěné příčiny (nejčastější, viry?) podle průběhu akutní chronická Makroskopický nález: Při akutní fibrinózní perikarditis je povrch srdce drsný, pokrytý fibrinem. V perikardiální dutině bývá malé množství výpotku. V dalším průběhu se listy peri- a epikardu slepují, fibrin se organizuje, mění se v granulační tkáň, která vyzrává a vede ke srůstům. Někdy nově vznikající vazivo kalcifikuje (zejména při tuberkulóze). Kalcifikáty se mohou uplatňovat jako restrikce při diastolickém plnění komor a jsou patrné na rtg snímku (pancéřové srdce). Dále se může patologicky uplatňovat stenóza ústí velkých žil. 3.2.9.3  Mesoteliom perikardu Mesoteliom perikardu je zpravidla difuzní nádorový proces, postihující oba listy perikardu. Vyskytuje se vzácně. 3.2.10  Tumory srdce 3.2.10.1  Primární tumory srdce Klinické znaky: vzácné myxom věk: dospělí postihují nejčastěji levou předsíň působí obstrukci a poruchu plnění komory rhabdomyom postihuje děti jedná se o hamartom, častý u tuberózní sklerózy působí obstrukci další tumory: lipom, papilární fibroelastom, sarkom Makroskopický nález: Myxom může mít velikost až 10 cm, tvar je variabilní (okrouhlý, papilární); konzistence rovněž kolísá, nejčastěji je tumor měkký, světlý. Rhabdomyomy jsou šedobělavé, měkké útvary; velikost do 3 cm Histologie: Myxom je tvořen hvězdicovitými nebo okrouhlými benigními buňkami, rozloženými v hojném myxoidním stromatu. Dále jsou přítomny cévy, často nepravidelného tvaru. Rhabdomyom je tvořen velkými buňkami variabilního tvaru, často s velkými vakuolami glykogenu v cytoplasmě (pavoukovité buňky). 3.2.10.2  Sekundární tumory srdce Agresivní maligní tumory někdy metastazují do myokardu; rovněž do srdce mohou prorůstat přímo z mediastina (infiltrace okolo velkých cév). Nejčastěji se jedná o karcinomy plic, mammy a maligní melanom. Myokard rovněž bývá infiltrován při generalizovaných lymfomech a leukemiích. Metastázy vyvolávají různé typy poruch včetně komprese velkých žil. Prognóza je ovšem špatná. Histologie: Vzhled metastázy zpravidla vychází ze stavby výchozího tumoru. 3.2.11  Patologie srdeční transplantace Na úspěchu srdeční transplantace má podíl správný výběr kandidátů, imunosuprese (cyklosporin A, kortikoidy) a stálé sledování opakovanými endokardiálními biopsiemi, které umožňuje včasnou diagnózu počínající rejekce. Rejekce se projeví lymfocytárními infiltráty v srdečním svalu; později dochází k poškození srdečního svalu. Akcelerovaná atheroskleróza koronárních arterií (patrně způsobená autoimunitním poškozením endotelu) vede k ischemii transplantátu. Diagnostika je problematická a problém se často projeví až náhlým srdečním selháním nebo náhlou smrtí (infarkty jsou klinicky němé, transplantované srdce je denervované a pacient necítí anginózní bolesti). 4  Patologie plic 4.1  Kongenitální anomálie 4.1.1  Plicní sekvestr Jedná se o okrsek plicní tkáně nezapojený do bronchiálního stromu. Cévní výživu dostává z aortálních větví. Klinický význam zejména u menších sekvestrů je v nutné diferenciální diagnóze od plicních tumorů. Podobný obraz mohou mít různé formy cyst. Terapie je chirurgická. 4.1.2  Hypoplázie plicní Nejčastěji bývá sekundární při prenatální kompresi plic. Například při diafragmatické hernii (správněji vrozeném bráničním defektu): do hrudní dutiny se dostávají břišní orgány (střevo, slezina), dojde ke kompresi plíce na postižené straně (častěji vlevo), odtlačení mediastina na protilehlou stranu (oslabené srdeční ozvy posunuté doprava napomáhají rychlé diagnostice). Stav je akutní, vynucuje operaci s opatrným přesunutím střevních kliček do dutiny břišní a plastikou a suturou bránice. Nicméně stav je vážný proto, že se zde nejedná jen o kompresi plíce s atelektázou (která by se měla upravit), ale také o hypoplázii plicního parenchymu. Prognóza je vážná. 4.1.3  Poruchy vývoje trachey a bronchiálního stromu Nejčastěji se zde jedná o anomální komunikace mezi tracheou a jícnem. Existuje více variant (s poruchou průsvitu jícnu, trachey nebo jen o prostou komunikaci). Novorozenec je ohrožen podle typu uzávěru; pokud jde o anomální komunikaci, hrozí vdechnutí mléka s následnou bronchopneumonií. Kromě toho existují kongenitální malformace bronchiálního stromu, které se projeví jako cystické útvary různé velikosti. Prognóza je variabilní, záleží také na tom, zda se jedná o izolovanou anomálii nebo zda jsou přítomny další změny (ty jsou časté zejm. u typu 2). Mezi další vrozené poruchy patří bronchogenní cysty. 4.2  Poruchy výměny plynů Poruchy výměny plynů mohou mít řadu příčin. Na výměně plynů se podílí: ventilace plicního parenchymu difuze plynů mezi alveolárním plynem a krví dýchací pohyby hrudníku a bránice Snížení ventilace plicního parenchymu může mít řadu příčin: zánět (například při krupózní pneumonii, kdy jsou alveoly vyplněny fibrinem; ale i jiné záněty vyvolávající destrukci parenchymu) tumory (primární tumor, metastatický rozsev) kolaps plíce (obstrukce bronchu, pleurální výpotek, pneumothorax) úbytek plicního parenchymu po resekci části plíce Porucha přenosu na alveolo-kapilární úrovni (porucha difuze): difuzní intersticiální plicní procesy Dýchací pohyby hrudníku a bránice: pleura (pleuritis, tumory pleury) poruchy hrudní stěny poruchy dýchacích svalů (například některé svalové dystrofie) 4.3  Poruchy vzdušnosti plíce 4.3.1  Snížená vzdušnost plíce 4.3.1.1  Atelektáza Atelektáza je vrozeně snížená vzdušnost plicního parenchymu, zpravidla ložisková. Je způsobena nedostatečným rozvinutím plicního parenchymu (zejména u nezralých novorozenců s nízkou tvorbou surfaktantu). Terapie zvýšenými hladinami kyslíku je problematická vzhledem k toxicitě (oční pozadí). Terapie umělou ventilací je komplikována sklonem již rozvinutých částí plic k hyperventilaci (a tedy emfyzému) spíše než tendencí k rozvinutí atelektatických částí plíce. Podrobněji viz kapitola o patologii novorozenců. 4.3.1.2  Kolaps plíce Úvod: Kolaps plíce je sekundární nevzdušnost dříve normálně vzdušného plicního parenchymu. Vyskytuje se zpravidla u dospělých. Klasifikace: kolaps plíce tlakem zvenčí resorpční kolaps plíce při úplné obstrukci větve bronchiálního stromu kontrakční kolaps vyvolaný změnami v plicním intersticiu nebo fibrózou pleury 4.3.1.2.1  Kolaps tlakem zvenčí Nejčastějším mechanismem je výpotek v pleurální dutině, nejspíše při srdečním selhávání. Dalším běžnou příčinou je pneumothorax. Plíce je kolabovaná, respirační pohyby jsou omezeny (toho se využívalo i léčebně umělým pneumothoraxem při snaze o podporu jizvení a kalcifikace tuberkulózy). Po resorpci vzduchu nebo tekutiny se činnost plíce normálně obnoví, a to i po déletrvajícím kolapsu. 4.3.1.2.2  Kolaps při obstrukci vzduchových cest Při exsudativních bronchitidách, hlenových zátkách, tumorech, těžkých asthmatických stavech, jizvení bronchů nebo i cizích tělesech může dojít k úplné obstrukci bronchu. Plyn za obstrukcí se postupně resorbuje a plicní parenchym kolabuje. Naopak při neúplných uzávěrech (častější u tumorů) dojde působením ventilového mechanismu k hromadění vzduchu za přepážkou a tedy k ložiskové zvýšeé vzdušnosti (lokálnímu emfyzému). 4.3.1.2.3  Restriktivní kolaps plicní Vzniká při jizvení pleury nebo jizvením a kontrakcí plicního parenchymu při plicní fibróze. 4.3.2  Patologicky zvýšená vzdušnost plíce, emfyzém 4.3.2.1  Alveolární emfyzém Úvod: Za normálních okolností je průsvit bronchů zajišťován anatomickou stavbou bronchu samotného a stavem plicního parenchymu, který se svým tahem podílí na udržování průsvitu bronchů. Za různých okolností dochází k zúžení lumen bronchu; dochází ke vzájemnému působení stavu bronchů a plicního parenchymu. Při chronickém zúžení lumin bronchiálního stromu dochází ke hromadění vzduchu v plicním parenchymu a ke vzniku emfyzému. Klasifikace: Alveolární emfyzém se třídí různými způsoby (podle příčiny, podle rozsahu a zejména podle typu): centroacinární emfyzém panacinární emfyzém paraseptální emfyzém nepravidelný emfyzém bulózní emfyzém (některý z emfyzémů, kde se tvoří několik cm velké subpleurální dutiny) Podle mechanismu: chronická bronchitis, asthma bronchiale, chronická obstrukční nemoc bronchopulmonální (centro- a panacinární emfyzém) kouření, deficit alfa-1-antitrypsinu (panacinární emfyzém) jizvení plicního parenchymu, například u silikózy (emfyzém kolem silikotických nodulů) fibróza plicní (nepravidelný emfyzém) distální paraseptální bulózní emfyzém (emfyzematózní buly subpleurálně, hrozí spontánní vnitřní pneumothorax) senilní emfyzém kompenzatorní emfyzém (například po částečné resekci plíce) Patogeneza: Nejčastější mechanismus při rozvoji nejnebezpečnějšího centro- a hlavně panacinárního emfyzému je převaha aktivity plicních proteáz. U chybění alfa-1-antitrypsinu (což je proteázový inhibitor) dochází k rozvoji těžkých forem emfyzému, zejména pokud je situace zhoršována kouřením (které stimuluje elastolytickou aktivitu neutrofilů a makrofágů v plicním parenchymu, což vede k destrukci elastiky a rozvoji emfyzému). Tabákový kouř navíc obsahuje množství volných radikálů, což postižení plicní tkáně dále zhoršuje. 4.3.2.1.1  Centroacinární a panacinární emfyzém, chronická obstrukční choroba bronchopulmonální Klinické znaky: emfyzém se rozvíjí postupně emfyzém vede k degeneraci parenchymu plíce, sníženému tahu a sekundárně se tak podílí na bronchiální obstrukci mezi první příznaky patří dyspnoe s postupným zhoršováním kašel, vykašlávání sputa ztráta na váze pacienti mají soudkovitý hrudník s horizontálním průběhem žeber sedí nakloněni mírně dopředu vydechují přes sevřené rty (aby snížili výdechový tlakový gradient a oddálili výdechovou kompresi bronchů) rtg prokáže zvýšenou vzdušnost plic a srdeční změny nález na spirometrii je typický existují dvě skupiny pacientů podle hlavních příznaků: se sklonem k bronchitidě věk: 40 a více dyspnoe je spíše mírná infekce dýchacích cest jsou časté kašel je výrazný, značné množství sputa opakované epizody respiračního selhání zvýšený odpor dýchacích cest často cor pulmonale pružnost plíce je zachovaná pacienti jsou cyanotičtí, dýchají spíše s otevřenými ústy s výrazným emfyzémem věk: 60 a více dyspnoe je těžká, rozvíjí se rychle infekce dýchacích cest jen občas kašel je mírný a patří mezi pozdní příznaky, sputa je málo respirační selhání se rozvíjí až v terminálních fázích choroby odpor dýchacích cest je normální cor pulmonale jen někdy, v pozdních fázích pružnost plíce je snížená pacienti nemívají cyanózu, dýchají přes sevřené rty prognóza: onemocnění postupně progreduje, terapie průběh zpomaluje k celkovému stavu pacienta přispívá také terapie (chronické užívání kortikosteroidů) smrt nastává terminálním respiračním selháním s respirační acidózou selháním pravé komory při kolapsu plíce po ruptuře emfyzematózní buly (vnitřní pneumothorax) Makroskopický nález: Plíce je zvětšená, lehká, na řezu zvýšeně vzdušná s patrnými dilatovanými alveoly. Subpleurálně mohou být patrné velké prostory (buly). U bronchitiků bronchy obsahují množství hlenohnisavého sekretu. Pneumothorax se prokazuje obtížněji a je nutné mít podezření před začátkem pitvy: odpreparuje se podkoží od žeber a vzniklá kapsa se naplní vodou. Pak se opatrně probodne mezižeberní prostor (tak, aby se neprobodla plíce). Při pneumothoraxu unikají přes vodu vzduchové bubliny. Histologie: Výrazně zvětšené alveoly, oddělené tenkými septy. Kohnova stomata jsou silně rozšířena, alveoly spolu široce komunikují. Často dochází ke kompresi respiračních bronchiolů. U případů s dominující chronickou bronchitidou jsou bronchy zánětlivě změněné: stěna je zesílená, hlenové žlázky jsou zmnožené, v lumen je exsudát s neutrofily. 4.3.2.2  Intersticiální emfyzém Vzniká jako následek výrazného přetlaku při výdechu (potápění, prudký kašel, umělá ventilace aj.). Projeví se zpravidla jako řádky drobných bublinek pod pleurou; může se však šířit i přes plicní stopku do mediastina a v extrémních případech i do podkoží krku a obličeje. Plyn v měkkých tkáních se zpravidla po čase resorbuje. Intersticiální emfyzém je častý zejména u arteficiálně ventilovaných novorozenců. 4.4  Chronická bronchitis Úvod: Chronická bronchitis je onemocnění dýchacích cest, které po dlouhodobém průběhu vede k obstruktivní bronchiální poruše s následnými změnami na srdci. Diagnózu lze stanovit, pokud pacient kašle a vykašlává kontinuálně 3 měsíce 2 roky po sobě. Hypersekrece a hromadění hlenu vede k bronchiální obstrukci. Klasifikace: chronická bronchitis čistá chronická bronchitis obstruktivní (kouření) chronická bronchitis se znaky asthmatu Etiologie: kouření životní prostředí (města, zakouřené pracovní prostředí atd.) individuální resistence na vnější faktory je variabilní často současně probíhá infekce dýchacích cest, její vliv je různý: obecně je méně významná než kouření a životní prostředí, ale zánět poškozuje sliznice a zhoršuje situaci (virózy) zvýšené množství hlenu blokuje bronchiální strom etiologické agens může stimulovat imunitní odpověď alergického typu a tak se přidávají asthmatické potíže Klinické znaky: kašel s vykašláváním sputa po víceletém průběhu se přidávají obstrukční potíže respirační insuficience s hyperkapnií, hypoxemií, mírnou cyanózou u některých pacientů se vyvíjí cor pulmonale chronické dráždění epitelu (uhlovodíky z kouře, zánět) vede k dysplastickým změnám epitelu s případným přechodem do malignity Makroskopický nález: Dilatace bronchiálního stromu, který je vyplněný hojným hlenohnisavým sekretem. Sliznice je edematózní, překrvená. Na bronchiálním epitelu mohou být přítomna leukoplakická ložiska. Histologie: Stěna bronchů je zesílená (zejména sliznice) a jsou zmnožené hlenové žlázky. Lumen bronchiolů je zúžené. Na epitelu je exsudát s variabilním množstvím neutrofilů. Při alergické formě jsou přítomny i eosinofily. Běžné jsou fokusy dlaždicové metaplázie (leukoplakie), často též s dysplastickými změnami různého stupně. 4.5  Asthma bronchiale Úvod: Chronická plicní choroba charakterizovaná epizodami bronchospasmu s kašlem, sípavým dechem a těžkou dyspnoe. Jedná se o formu alergické reakce I. typu. Na obstrukci bronchu se dále podílí i edém sliznice (ten nastává také u bronchitidy). Etiologie: extrinsní asthma je způsobeno zjistitelnými zevními vlivy (alergeny) intrinsní asthma je spouštěno různými faktory, jako chlad, cvičení aj; často se příčina nezjistí na etiologii asthmatu má podíl i bronchiální flóra (bakterie, Aspergillus aj). Klinické znaky: astmatické záchvaty trvají různě dlouhou dobu (hodiny), často se objevují v noci kašel, sípání, dyspnoe po záchvatu nemocný vykašlává hojné sputum onemocnění probíhá mnoho let, mezi záchvaty jsou nemocní bez potíží status asthmaticus je protrahovaný záchvat nebo série záchvatů, která může být i smrtelná v krvi je zvýšená eosinofilie Makroskopický nález: Plíce jsou zvýšeně vzdušné. V bronších jsou hlenové zátky. Histologie: Povrch sliznice je pokrytý hlenem. V hlenu jsou četné eosinofily, Charcot-Leydenovy krystaly a Curschmanovy spirály. Bazální membrána bronchů je zesílená, ve stěně je edém a četné eosinofily, žírné buňky a neutrofily. Počet submukózních hlenových žlázek ze zvýšený. Hladká svalovina bronchů je zesílená. 4.6  Bronchiektázie Úvod: Onemocnění charakterizované permanentní dilatací bronchů s destrukcí bronchiální stěny, hromaděním sekretu a opakovanými infekcemi. Etiologie: Obecně má rozhodující vliv obstrukce bronchů spojená se zánětem. mukoviscidóza imunodeficientní stavy poruchy hybnosti cilií respiračního epitelu Kartagenerův syndrom (ciliární dyskinese, bronchiektasie, sinusitidy, situs inversus) pozánětlivé stavy (nekrotizující bronchopneumonie, alergická plicní aspergilóza) bronchiální obstrukce a některé další Klinické znaky: dlouhotrvající kašel vykašlávání velkého množství hnisavého sputa, zejména při vhodné poloze někdy dyspnoe a hemoptýza teploty, respirační infekce metastatické abscesy (mozek) hypertrofie pravé komory někdy i sekundární amyloidóza prognóza záleží na příčině; onemocnění zpravidla progreduje (např. pacienti s mukoviscidózou se jen zřídka dožívají 40 let) Makroskopický nález: Bronchy jsou dilatované (cylindrické a vakovité bronchiektasie), vyplněné množstvím hlenohnisavého sekretu. 4.7  Difuzní intersticiální poruchy Úvod: Skupina poruch, kde patologický proces postihuje plicní intersticium. Zpravidla se projevují restriktivní poruchou; k blokování dechových cest nedochází. Onemocnění zpravidla postupně progredují; v pozdních fázích rozvoje choroby se vyvíjí voštinovitá plíce. Tehdy se již nedá původní choroba jednoznačně rozeznat. Klinické znaky: dyspnoe, tachypnoe cyanóza (při snížené difusi oxidu uhličitého) nepravidelná, jemná zastínění na rtg plic někdy i hypertrofie pravého srdce (cor pulmonale) 4.7.1  Plicní fibrózy 4.7.1.1  Kryptogenní fibrózní alveolitis, idiopatická plicní fibróza Etiologie, patogeneza: Způsobena opakovanou zánětlivou alterací na úrovni plicních alveolů. Zánět indukuje hojení a fibrózu. Přesná patogeneza onemocnění však známa není a tedy není ani kauzální terapie. Klinické znaky: postupný začátek objevuje se po 40 roce věku dyspnoe, kašel později cyanóza, paličkovité prsty prognóza: smrt nastává průměrně za 3 roky terapie kortikosteroidy a cytostatiky je zpravidla málo účinná jedinou možností je transplantace plic Makroskopický nález: Povrch plíce je nerovný, rozdělený na políčka vtaženými zjizvenými septy. Plíce je tuhá, na řezu je patrná fibróza, plíce sníženě kolabuje. Změny nejsou v plíci rozloženy rovnoměrně. Histologie: Mikroskopicky je patrná fibróza s rozšířením sept. Vytvářejí se větší prostory, které jsou vystlané pneumocyty II. typu  ---  voštinovitá plíce. Zánětlivé změny jsou variabilní, fokálně rozložené, se smíšeným zánětlivým infiltrátem. 4.7.1.2  Kryptogenní organizující se pneumonie, bronchiolitis obliterans Etiologie: U primání (kryptogenní) formy není známa podobné změny se vyskytují po plicních zánětech, poškození inhalací aj. Klinické znaky: teploty, kašel, dyspnoe rtg nález prognóza je dobrá proces se u části případů vyléčí sám jiné případy lze vyléčit steroidní terapií Histologie: Polypoidní zátky tvořené řídkou vazivovou tkání v alveolárních vývodech i v alveolech. Fokální plicní fibróza, mírný chronický zánět s účastí pěnítých, lipidy obsahujících makrofágů. Hyperplázie pneumocytů II. typu. 4.7.1.3  Pneumokonióza Úvod: Zaprášení plic vdechováním různých, zejména organických látek, které jsou nerozpustné (nebo se rozpouští jen málo), mají sklon se v plicích akumulovat a zpravidla indukují reakci plicní tkáně. Tato reakce bývá různého typu a vede k poškození plíce. Klasifikace: Forem zaprášení je celá řada, mezi nejdůležitější patří: anthrakóza (hromadění uhlíku) je tkání snášeno velmi dobře, i silná čistá anthrakóza plíce vážněji nepoškozuje silikóza (prach obsahuje křemík) vede k postupné destrukci plicního parenchymu asbestóza (zaprášení některými krystalickými formami asbestu) poškozuje plíci a zejména vede po letech k rozvoji maligního mesotheliomu pleury berylium poškozuje plíci akutně i chronicky (granulomatózní zánět) siderosis (externí) poškozuje plíci relativně málo, ale často je kombinována se silikózou Na některé prachy (typicky saze z kouřových zplodin) jsou navázány cyklické uhlovodíky, které jsou kancerogenní. Kromě toho ještě existuje zaprášení organickými prachy (piliny, bavlna), kde se uplatňuje též alergická složka; často jsou tyto prachy spojeny s plísňovými mikroorganismy (farmářská plíce). Zaprášení plíce je (kromě složení prachu) též ovlivněno řadou dalších faktorů: koncentrace prachu a délka expozice velikost prachových zrn (nejnebezpečnější je velikost 1--5 µm, menší se vydechnou, větší se rychle odstraní rozpustnost prachu složení (vícesložkové prachy atd.) další postižení plíce jinými noxami (typicky kouřením) individuální citlivostí jedince 4.7.1.3.1  Anthrakóza Úvod: Depozice uhlíku v plicích s následným lymfatickým transportem pigmentu do plicních a mediastinálních lymfatických uzlin. Klinické znaky: velmi časté, dnes u dospělých je u pitvy vždy, zejména u městské populace vdechování čistého uhlíkatého prachu vyvolá anthrakózu v čisté formě v některých dolech je prach kombinovaný s křemíkem (anthrakosilikóza) u kuřáků jsou vdechovány též aromatické uhlovodíky a jiné sloučeniny, které jsou karcinogenní Makroskopický nález: Plíce je tmavá, zejména má výraznou síťovitou kresbu na pleuře, různého stupně. Lymfatické uzliny v plíci i v mediastinu jsou sytě černé. Histologie: Histologicky je přítomen zcela černý pigment v různém rozsahu v alveolárních makrofázích, lymfatikách, pod pleurou a v uzlinách. Na rozdíl od melaninu nelze uhlík odbarvit peroxidem vodíku. (Podobně mohou vypadat depozita titanu, ale ten se nachází v okolí protéz atd.) 4.7.1.3.2  Silikóza Klinické znaky: křemičitý prach (doly, speciální stavebnictví (dinas, vyzdívka vysokých pecí), brusiči skla) onemocnění se vyvíjí postupně, má svůj rtg obraz: retikulární silikóza s mírnou síťovitou kresbou malouzlová silikóza velkouzlová silikóza s jizvením, kalcifikacemi a ložiskovým emfyzémem v okolí jizev jakmile dosáhne onemocnění jistého stupně, pokračuje dále i bez expozice prachu rozvíjí se cor pulmonale a postupně respirační insuficience nebo selhání pravé komory prognóza: není dobrá, kauzální léčba není možná nemocní mají zvýšenou citlivost vůči tuberkulóze (silikotuberkulóza) komplikací (zejména případů s tuberkulózou) je bronchogenní karcinom Makroskopický nález: V plíci jsou tuhé uzly, zpravidla společně s anthrakózou. V okolí uzlů je emfyzém. Dále bývá hypertrofie pravé komory i předsíně. Histologie: Histologicky se jedná o kompaktní, hyalinní tkáň, někdy nekrotickou. V uzlech se střídá fáze proliferace, jizvení a nekrózy. Ve tkáni je množství drobných křemičitých krystalků, patrných polarizačním mikroskopem. 4.7.1.3.3  Asbestóza Etiologie, patogeneza: vdechování vláken modrého asbestu (zejména krystalická skupia amfibolitu, krokidolit) dnes je čerstvá asbestóza vzácná vzhledem ke známému účinku a ochraně pracovníků dříve totálně nasazení (izolace při stavbě ponorek), také doly atd. po letech se vyvíjí plicní fibróza výrazně zvyšuje výskyt bronchogenního karcinomu (5×), společně s kouřením 50× vyvolává maligní mesotheliom pleury (po řadě let po expozici), až 1000× častější než u normální populace Makroskopický nález: Makroskopicky bývá ložiskovité ztluštění pleury, později pleurální mesotheliom. Karcinom plíce má rovněž typický makroskopický obraz. Kromě toho bývá přítomna i plicní fibróza (s obrazem voštinovité plíce). Histologie: Je možné prokázat asbestová tělíska, která jsou obalená bílkovinou a hemosiderinem, mají protáhlý až jehlicovitý tvar a na jednom konci paličkovité ztluštění. Kvantitativně se měří obsah asbestu tak, že se odebraná tkáň rozpustí v kyselině, zfiltruje, vysuší a spálí. V popelu se stanoví obsah asbestu kvantitativně. Mesotheliom a spinocelulární karcinom jsou popsány jinde. 4.7.2  Granulomatózní plicní procesy 4.7.2.1  Plicní tuberkulóza Úvod: Tuberkulóza (nejen plic, ale i jiných orgánů) je stále velmi významné onemocnění. Navzdory účinným lékům je dnes i v západních zemích na vzestupu (lidé bez prostředků, bez pravidelné lékařské péče, bezdomovci, ale také v kombinaci s imunitními defekty terapeutickými nebo při AIDS). Etiologie: Mycobacterium tuberculosis (může být různě virulentní) individuální resistence postiženého Patogeneza: Mykobakteria jsou schopna přežívat intracelulárně a protilátková imunitní odpověď vůči nim vzniká pozdě a není dokonalá. Imunitní systém vůči mykobakteriím reaguje až po určité době. Nositelem odpovědi jsou T lymfocyty a sensibilizované makrofágy. mykobakteria se navážou na receptory makrofágů a pronikají dovnitř zde se replikují a blokují tvorbu lyzosomů po několika týdnech dochází prostřednictvím T helper lymfocytů k aktivaci makrofágů, které začnou vykazovat antimykobakteriální aktivitu (aktivace NO synthetázy a oxidativní destrukci mykobakterií) aktivované makrofágy dále vyvolají tvorbu granulomů (přilákáním monocytů, které se mění v epiteloidní buňky) dochází k imunitní destrukci tkání infikovaných mykobakteriemi Poškození tkání je způsobeno autoimunitním mechanismem, mykobakteria samotná neprodukují žádné toxiny. Tuberkulóza je mnohotvárné onemocnění, existuje v řadě forem. Hlavní rozlišení se dělá mezi primární tuberkulózou (tzv. dětský, preimunní typ) a tuberkulózou postihující ty, kteří již mají (částečnou) imunitu (tuberkulóza dospělých). Lidé jsou různě vnímaví na tuberkulózu; typicky velmi citliví byli např. indiání nebo černoši; vysokou imunitu měli např. židé. Z pokusných zvířat například má prakticky nulovou imunitu morče; udává se, že i jedno mykobakterium způsobí chorobu. Dále záleží na individuálním stavu obranyschopnosti jedince (špatná výživa, imunosuprese, doprovodné onemocnění, vysoký věk imunitu snižují). Klinické znaky: hematogenní tuberkulóza má znaky akutního onemocnění, s teplotami a známkami sepse orgánová tuberkulóza plicní má řadu příznaků teploty noční pocení vykašlávání sputa s mykobakteriemi vyčerpání, ztráta na váze vykašlávání krve u chronických orgánových forem může být sekundární amyloidóza obecně bolesti nejsou, navíc onemocnění se rozvíjí postupně, příznaky jsou často nespecifické, což vede k pozdní diagnóze se závažnými následky pro pacienta i následky epidemiologickými rtg má při diagnostice nezastupitelný význam prognóza: dobrá (antituberkulotika) velmi důležitá je časná diagnostika pokročilejší destrukce, plicní kaverny atd. se hojí jizvením, ne ad integrum čas od času se najde při pitvě nerozpoznaná tuberkulóza, častěji jako doprovodné onemocnění Makroskopický nález: Miliární tuberkulóza: množství drobných ložisek velikosti do 2 mm, žlutavých na řezu; větší ložiska mohou mít měkčí konzistenci (kaseifikace). Při orgánové tuberkulóze jsou v plicích granulomy, nepravidelné dutiny i známky klasického zánětu. Změny postihují samozřejmě i mediastinální lymfatické uzliny. Histologie: Miliární tuberkulóza: drobné granulomy s variabillní kaseifikací, zánět. Orgánová tuberkulóza: rozsáhlé kaseifikující granulomy s nekrózami popraškového typu a přítomností Langhansových obrovských, mnohojaderných buněk. Kromě granulomů je přítomen v různé míře i klasický zánět (s neutrofily nebo lymfocyty). Pro diagnózu je rozhodující průkaz mykobakterií ve tkání (Ziehl-Neelsen, fluorescenční metody, PCR). Klinicky je důležitý prokaz imunitní reakce proti mykobakteriím (Mantoux). V pozdějších fázích dochází k fibróze a hyalinizaci postižených tkání. Mykobakteria jsou vysoce odolné mikroorganismy, patří mezi těch několik, které vydrží formolovou fixaci a parafinový proces; i parafinové bloky zůstávají infekční. 4.7.2.1.1  Primární infekt Pří primárním infektu jde o první setkání jedince s tuberkulózní infekcí. Sekvence událostí je následující: tbc fokus ve tkání (imunitní systém mykobakteria zpočátku toleruje) mykobakterium se šíří lymfatiky do spádové uzliny (lymfangitis, lymfadenitis) imunitní systém reaguje a tkáň s mykobakteriemi podléhá nekróze (cytotoxická reakce) nekrotické fokusy podléhají dystrofické kalcifikaci (rtg) Toto je sled událostí při prvním setkání odolného jedince s tuberkulózou. Primární infekt může být kdekoliv (plíce a mediastinální uzlina, střevo a mesenteriální uzlina), ale nejčastěji dnes tato situace nastává po vakcinaci (podkoží a kůže na rameni, axilární uzlina). V dalších letech takoví jedinci vykazují vysokou imunitu vůči tuberkulóze; obranyschopnost však může klesnout. 4.7.2.1.2  Primární (hematogenní) tuberkulóza Nastane v situaci, kdy z nějakého důvodu organismus nezvládne prvotní kontakt s mykobakteriemi. Podobně však vypadá i sekundární tuberkulóza při imunitní deficienci. Dojde k mykobakteriální sepsi, ale na rozdíl od situace při primárním infektu nejsou mykobakteria z krve odstraněna, ale naopak dojde ke tvorbě velkého množství zánětlivých ložisek. Tato ložiska mají charakter drobných granulomů (s kaseifikací nebo bez) a postihují prakticky celý organismus (játra, slezina, CNS atd.). Proces odpovídá tzv. miliární tuberkulóze. Bez agresivní léčby vede tato forma ke smrti. I po léčbě mohou zůstávat následky (basilární tbc meningitis). 4.7.2.1.3  Ohraničená, neaktivní sekundární tuberkulóza Primární infekt nebo úspěšně vyhojené ložisko sekundární tuberkulózy (například v plicních apexech) se vazivě opouzdří, vazivo hyalinizuje a kalcifikuje. Nicméně mykobakteria v těchto ložiscích někdy zůstávají po mnoho let aktivní. V případě oslabení imunity (věk, onemocnění, imunosuprese) se z těchto ložisek rozvíjí sekundární orgánová tuberkulóza. 4.7.2.1.4  Sekundární orgánová tuberkulóza s progresí Starší, ohraničená ložiska nebo nová ložiska sekundární infekce mohou za nepříznivých okolností progredovat. Pak vzniká orgánová tuberkulóza. Tato forma tuberkulózy zpravidla skutečně postihuje jen jeden orgán (či orgánový systém): plíce, kosti, prostatu atd. K postižení dalších orgánů dochází jen někdy. Orgánová forma je charakterizovaná postupnou progresí procesu ve tkáni s imunitně indukovanou destrukcí tkáně. V plicích se ložiska destrukce nazývají kaverny. V podstatě se jedná o plicní abscesy. Kaverny mají různou velikost. Pokud komunikuji s bronchiálním stromem, jde o tzv. otevřenou tuberkulózu, která je vysoce nakažlivá: pacient vykašlává sputum (tuberkulózní hnis) obsahující velké množství mykobakterií. Při poklesu obranyschopnosti se proces orgánové destrukce urychluje (rychlé úbytě, phtisis gallopans). Narušení bronchiálních arterií zánětlivým procesem vede k masivní hemorrhagii (Rasmussenovo aneurysma, chrlení krve). 4.7.2.2  Sarkoidóza (m. Böck) Etiologie: není známa defekt imunitní regulace, autoimunitní proces dříve předpokládaná etiologická souvislost s tuberkulózou se nepotvrdila spouštěcí mechanismus ani ev. mikrobiální agens nebylo dosud jednoznačně prokázáno Klinické znaky: postiženy jsou nejčastěji plíce, dále lymfatické uzliny, slezina, kůže, kostní dřeň a jiné orgány průběh je variabilní podle stupně rozšíření a postižení orgánů respirační poruchy horečka, vyčerpání změny na kůži ev. jiných orgánech (splenomegalie, hepatomegalie) prognóza: variabilní, podle průběhu isolované postižení plic vede k fibróze plicní a s ní spojeným problémům isolované postižení lymfatických uzlin má dobrou prognózu obecně u většiny pacientů se nemoc stabilizuje a ustoupí trvalé následky hrozí u sarkoidózy CNS, oka atd. terapie není kausální (kortikoidy) Makroskopický nález: Granulomy jsou zpravidla drobné, okem v plíci viditelné jen někdy. Histologie: Nekaseifikující epiteloidní granulomy s jen mírnou příměsí lymfocytů. Často jsou přítomny granulomy ve splývajících skupinách. Asteroidní inkluze a lamelární inkluze Schaumanovy bývají často přítomny, pro sarkoidózu však jednoznačně určující nejsou. Typické jsou nekaseifikující granulomy, ale někdy může ke kaseifikaci docházet. 4.7.2.3  Hypersensitivní pneumonitis Úvod: Alergická reakce vznikající po dlouhodobé expozici organickým prachům (extrinsní alergická alveolitis). Mezi tyto jednotky patří farmářská plíce, nemoc chovatelů holubů a podobně. Na procesu se podílí imunitní reakce III. a IV. typu. Etiologie: organické prachy, obsahující často termofilní bakterie spory plísní živočišné proteiny Klinické znaky: akutně po inhalaci: kašel, dyspnoe, horečka nodulární zastínění na rtg plic v pozdních fázích respirační selhávání a příznaky intersticiální plicní fibrózy Histologie: Intersticiální pneumonie s účastí lymfocytů, makrofágů a plasmatických buněk, dále tvorba drobných nekaseifikujících granulomů a intersticiální plicní fibróza a obliterativní bronchiolitis. 4.7.3  Deskvamativní intersticiální pneumonie V popředí obrazu stojí množství makrofágů vyplňujících alveoly. Septa jsou mírně ztluštělá. Onemocnění je způsobeno kouřením; makrofágy obsahují fagocytovaný pigment (železo, uhlík). Často bývá přítomný i emfyzém. Prognóza je dobrá: pacienti musí přestat kouřit, léčba kortikoidy potom onemocnění vyléčí. 4.7.4  Alveolární proteinóza Úvod: Akumulace alveolárního surfaktantu v alveolech a bronchiolech. Etiologie: získaná forma (90%) je forma autoimunitní choroby kongenitální forma je vzácná (genetický defekt) sekundární forma (někdy při silikóze nebo hemoblastózách) je rovněž vzácná Klinické znaky: onemocnění začíná nenápadně kašel dyspnoe, cyanóza narůstající zastínění na plicním snímku respirační selhávání nemocní vykašlávají objemné sputum s fragmenty gelatinózního materiálu prognóza: dospělé formy často (ne vždy) progredují i přes léčbu bronchioalveolárními lavážemi vrozená forma je fatální do 6 měsíců věku dítěte 4.8  Vaskulární onemocnění plic 4.8.1  Plicní infarkt, plicní embolizace Úvod: Uvolněné thromby z velkých žil jsou nejčastější příčinou thrombembolizace a jednou z nejčastějších příčin smrti (bez ohledu na primární onemocnění). Etiologie: trombózy velkých žil zpravidla souvisejí s jinou chorobou znehybnění pooperační stavy tumory koagulační poruchy vzácně jsou emboly z jiných příčin (tuk, vzduch) Patogeneza: thromby vyvolají respirační selhání hemodynamické selhání (náhlý vzrůst plicního odporu vede k selhání pravé komory a zástavě krevního oběhu) Situaci ovlivňuje velikost thrombu, rozsah trombózy a stav pacienta. mohutný thrombembolus zablokuje hlavní větev nebo větve plicní arterie selhání pravé komory náhlá smrt mnohočetné thromby zablokují větší množství periferních větví plicní arterie selhání pravé komory náhlá smrt několik menších thrombů nebo jeden thrombus zablokuje periferní větve plicní arterie stav kardiovaskulárního systému pacienta je dobrý plicní infarkt s postupnou úpravou stav kardiovaskulárního systému pacienta není dobrý, srdce pracuje na hranicích možností selhání pravé komory smrt Etiologie: okamžitá smrt selháním pravé komory s elektromechanickou disociací záchvat bolesti na hrudníku, kašle, tachykardie (někdy i šok) plicní infarkt je patrný na rtg po cca 24 hodinách fibrinózní pleuritis prokazatelná auskultačně infarkt se upraví, někdy s jizvením, někdy i s narušením plicního řečiště (pulmonální hypertenze) prevence (medikamentózní snížení hemokoagulace) u rizikových pacientů je nutná (znehybnění pacienti, poperační stavy) Makroskopický nález: Masivní plicní embolisace: v hlavních větvích plicní arterie je thrombembolus, fixovaný k endotelu cévy (na rozdíl od pružních posmrtných koagul, kruorů). Plicní infarkty mají zhruba tvar kužele s vrcholem v trombozované větvi plicní arterie. Jsou hemorrhagické. U déle přežívajících pacientů se rozvíjí pleuritis. Sekundární oběh (aortální větve) zpravidla nestačí zabránit infarktu, ale vedou k prokrvácení nekrotické tkáně. Histologie: Plicní infarkt je hemorrhagická (tedy vzhledem k dvojímu oběhu sekundárně prokrvácená) nekróza. Na periferii jsou často lemy z neutrofilů. 4.8.2  Plicní hypertenze Úvod: Znamená zvýšení tlaku v malém oběhu nad 25% tlaku systémového. Etiologie: primární plicní hypertenze (specifická genetická mutace) sekundární plicní hypertenze chronická obstrukční choroba bronchopulmonální s redukcí plicního řečiště plicní fibróza, silikóza restrikční plicní poruchy, onemocnění pleury, hrudního koše vrozené srdeční vady (objemová a tlaková zátěž) opakované thrombembolizace některé autoimunitní choroby (sklerodermie) Klinické znaky: cor pulmonale respirační problémy v pokročilém stavu prognóza záleží na příčině; primární hypertenzi lze zpomalit i zastavit plicními vasodilatancii Makroskopický nález: Hypertrofie pravého srdce; na endotelu arterie pulmonalis může být někdy přítomna mírná atheroskleróza. Histologie: arterioly jsou nejvíce postiženy: hypertrofie hladké svaloviny medie fibróza intimy se zúžením lumina cévy tvorba plexiformních cévních útvarů na větších cévách mohou být atherosklerotické změny různého stupně 4.8.3  Plicní poruchy spojené s krvácením 4.8.3.1  Goodpastureův syndrom Etiologie, patogeneza: cirkulující protilátky proti některým antigenům kolagenu postiženy jsou plíce a ledviny spouštěcí mechanismus není znám Klinické znaky: postihuje mladší osoby rychle progredující glomerulonefritis hemorrhagicko-nekrotizující intersticiální pneumonie hemoptýza fokální plicní zastínění glomerulonefritis, selhání ledvin, uremie prognóza: bez léčby je choroba smrtelná plasmafereza a cytostatika proces zpravidla zastaví (plíce i ledviny) Makroskopický nález: Plíce jsou těžké, s fokálními nekrózami a prokrvácenými oblastmi. Histologie: Intraalveolární krvácení s přítomností siderofágů, nekrózy, fibróza, později hyperregenerace pneumocytů II. typu. Lineární pozitivita podél plicních (a glomerulárních) bazálních membrán. 4.8.3.2  Wegenerova granulomatóza Byla popsána v kapitole patologie cév. 4.9  Infekční plicní záněty Klasifikace: Klasifikace plicních zánětů je komplikovaná a lze ji sestavit různými způsoby. Obecně však platí, že určité okolnosti predisponují k rozvoji různých typů pneumonií (klasifikace dle Robbinse). infekční pneumonie běžného typu Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Legionella pneumophila Klebsiella, Pseudomonas získané atypické pneumonie Mycoplasma pneumoniae Chlamydia Coxiella burnetti (Q horečka) viry (RS viry, chřipka, adenoviry, SARS) nosokomiální pneumonie Gram negativní bakterie: Klebsiella, Serratia, E. coli Pseudomonas aspirační pneumonie anaeroby ústní dutiny (Bacteroides, Fusobacterium) + aerobní (Streptococcus, Staphylococcus, Pseudomonas, Haemophilus) chronické pneumonie mykotické (Nocardia, aktinomycety) granulomatózní (Mycobacterium tuberculosis, atypická mykobakteria, histoplasmosis, coccidoiosis) nekrotizující pneumonie, plicní abscesy anaeroby, Staphylococcus, Streptococcus pneumonie u pacienta s defektem imunity cytomegalovirus Pseudocystis carinii Mycobacterium avium aspergilosis, candidasis aj. Makroskopicky existují dvě krajní formy plicního zánětu u infekčních pneumonií: lobární pneumonie a bronchopneumonie. 4.9.1  Lobární pneumonie Úvod: Lobární pneumonie (typicky Streptococcus pneumoniae) postihuje celé plicní laloky, které jsou konzolidované, jen s minimální vzdušností (hepatizace). Takto postižená tkáň je prakticky vyřazena z respirace. Klinické znaky: teploty, třesavka pleuritis (auskultace) zastření plicních polí na rtg poruchy dýchání podle rozsahu prognóza: dříve vážná, zejména u rozsáhlého postižení (alární forma) dnes dobrá, Streptococcus pneumoniae dobře reaguje na antibiotika penicilinového typu Makroskopický nález: Klasicky se choroba rozvíjí ve čtyřech stadiích: zánětlivé překrvení plíce je těžká, červená červená hepatizace plíce je červená, tuhá, nevzdušná šedá hepatizace fibrin vytlačí erytrocyty z alveolárních sept, plíce je šedá, tuhá, nevzdušná hojení fibrin v alveolech je rozpouštěn enzymy neutrofilů a vykašláván, tlak na alveolární přepážky povolí, plíce je červená, překrvená V oblastech, kde se proces eliminace fibrinu opozdí, mohou vznikat plicní karnifikace: jedná se v podstatě o granulační tkáň s fibrinem indukovanou cévní proliferací (analogicky jako např. u hojení ran). Na rozdíl od jiných lokalizací však tyto oblasti nejizví, zůstávají tuhé, tmavě červené. Pokud zaujímají rozsáhlejší oblasti plíce, mohou vést k zvýšení cévního odporu a rozvoji cor pulmonale. Lobární pneumonii doprovází vždy fibrinózní pleuritis, po vyléčení často zůstávají pleurální adheze. Histologie: Alveoly jsou vyplněny fibrinem a četnými neutrofily. Obraz se liší podle jednotlivých stadií (překrvení). Na pleuře je fibrinový nálet. 4.9.2  Bronchopneumonie Úvod: Bronchopneumonie je multifokální plicní proces, centrovaný na periferní bronchy. Zánět nedodržuje hranice mezi plicními laloky, parenchym mezi fokusy je vzdušný. Klinické znaky: často následuje virový zánět plic postihuje také pacienty v terminálních fázích chorob vzniká též po aspiraci (žaludeční obsah atd.) teploty, kašel, vykašlávání mnohočetná zastínění na rtg snímku prognóza: závisí na etiologii (resistentní kmeny u nosokomiálních nákaz vzdorují léčbě) u tzv. terminálních bronchopneumonií je prognóza špatná (častá příčina smrti u starých lidí znehybněných po frakturách, při malignitách a podobně u splývající a abscedující formy, kde došlo k destrukci parenchymu, se hojí jizvením, návrat do původního stavu již není možný Makroskopický nález: Ložiska různé velikosti, podle rozsahu a postižení parenchymu se makroskopicky a mikroskopicky třídí: katarální bronchopneumonie: v bronších je hlen a neutrofily katarálně hnisavá bronchopeumonie: bronchy jsou vyplněny hnisem splývající bronchopneumonie: peribronchiální zánět v alveolech (neutrofily) vede k destrukci tkáně a splývání ložisek mikro- a makroabscedující forma: rozsáhlá ložiska s nekrózou tkáně, vyplněná neutrofily, často i s abscesovou membránou Histologie: Bronchy a alveoly peribronchiálně jsou vyplněny neutrofily a různě výraznou příměsí fibrinu. Dále je přítomen hlen, makrofágy, odloupané epitelie, někdy i erytrocyty. Na periferii zánětlivých ložisek bývá zánětlivý edém (edémová tekutina v alveolech s řídce rozloženými neutrofily). U splývajících forem dochází k enzymatické destrukci sept a tvorbě rozsáhlých ploch tvořených rozpadajícími se neutrofily. 4.9.3  Intersticiální pneumonie Etiologie: Mycoplasma Chlamydia Coxiella chřipka Pneumocystis carinii a další Klinické znaky: klinický průběh je variabilní příznaků může být málo (teploty, kašel, bolesti hlavy, bolesti svalů aj.) na rtg jsou variabilně rozložená zastření parenchymu plic zpravidla je průběh mírný (ale mohou existovat zvláště virulentní kmeny) může ale navazovat klasická bakteriální pneumonie po poškození parenchymu Makroskopický nález: Plicní parenchym je difuzně konzolidovaný, často edematózní, překrvený. Navazovat může bronchopneumonie. Histologie: Zánět se centruje na septa, která jsou edematózní, rozšířená, s lymfocytárním infiltrátem s příměsí plasmocytů a makrofágů. V alveolech se může nacházet eosinofilní hmota (hyalinní membrány) z nekrotické alveolární výstelky (to je ale typičtější pro ARDS). U virových forem lze někdy v epiteliálních nebo jiných buňkách nalézt inkluse. 4.9.4  Plicní absces Úvod: Zánětlivý rozpad plicní tkáně s abscesovou membránou. Etiologie: aspirace infikovaný materiál ganrenózně se rozpadající karcinom jícnu (zejména s penetrací do trachey) zkažený zub obsah jícnového divertikulu vdechnutí potravy nejčastější u kojenců zejména kojenci s esophago-tracheální píštělí aspirace žaludečního obsahu zvracení různého původu (například u alkoholiků) hematogenní rozsev septický embolus u sepse trombophlebitis akutní endokarditis trikuspidální chlopně obstrukce bronchů cizí tělesa plicní tumory obturující bronchy (až 15% případů) ostatní přechod ze sousedních orgánů (jícen, pleura) z nejasné příčiny pokud se vše výše uvedené podaří vyloučit (primární kryptogenní plicní absces) Klinické znaky: kašel hojné páchnoucí sputum horečky, bolesti na hrudi rtg snímek je typický, CT s kontrastem prokáže pyogenní membránu prognóza: variabilní nebezpečné jsou zejména sekundární abscesy (mozek) po antibiotikách (a ev. punkci) se hojí jizvou nutno vyloučit hlavně tumor Makroskopický nález: Velikost abscesu je od milimetru do několika centimetrů; dutina vyplněná hnisem, ohraničená pyogenní membránou. Histologie: Rozsáhlá pole prostoupená rozpadajícími se neutrofily. Původní tkáň plíce není přítomna. Na periferii je pyogenní membrána, tvořená cévnatým vazivem. Při naléhání na pleuru bývá ložiskovitá pleuritis. Při špatné demarkaci může dojít k plicní flegmóně a gangréně. 4.9.5  Aspirace Aspirace (mimo aspiraci intrauterinní) vzniká za různých okolností, například při obstrukcích jícnových (atresie jícnu, komunikace s tracheou u vrozených vad nebo při tumorech), při zvýšeném množství tekutiny (aspirace krve), při poruchách vědomí, poruchách polykacího reflexu a někdy náhodně. Aspirace často vede ke vzniku bronchopneumonie (zejména u infikovaného materiálu). Tuhá tělesa mohou vést k obstrukci bronchu a vzniku fokálního emfyzému nebo kolapsu plíce. 4.10  Plicní edém Etiologie: hemodynamický edém selhávání levé komory, přesněji pokles výkonu levé komory při zachovaném výkonu komory pravé venózní obstrukce snížení onkotického tlaku hypoalbuminemie nefrotický syndrom jaterní cirrhóza enteropatie se ztrátou bílkovin postižení plicních kapilár intersticiální edém (viz ARDS dospělých) další edém ve velkých výškách (horská nemoc) neurogenní edém při traumatech CNS 4.10.1  Alveolární plicní edém při selhávání levého srdce Klinické znaky: selhávání levé komory, přetlak krve v plicích alveolární edém se vyvíjí rychle kašel, dušení, zpěněné sputum pacient zaujímá polohu vsedě po kardiotonicích se stav rychle upravuje rtg: zastínění, zejména v oblasti dolních laloků, dále zvýšená lymfatická kresba (přetížení lymfatik drenáží), dále ev. hydrothorax u chronických forem (mitrální stenóza) jsou přítomny siderofágy prognóza: po kardiotonicích se stav upravuje (ovšem s výjimkou terminálních edémů) dochází k resorpci tekutiny (transudátu s malým množstvím tekutiny), stav se upravuje ad integrum další vývoj závisí na stavu srdečního svalu Makroskopický nález: Plíce je těžká, z řezu vytéká zpěněná čirá tekutina. Histologie: Alveoly jsou vyplněny homogenní eosinofilní hmotou (bílkovina v edému). Tu a tam jsou přítomny dilatované alveoly kulovitého tvaru (bubliny vzduchu zachycené v parenchymu při stoupajícím edému). Tekutina neobsahuje fibrin a jen minimum buněčné příměsi. Množství bílkoviny v edematózní tekutině je malé. 4.11  Syndrom akutní respirační tísně dospělých (ARDS) Úvod: Je akutní postižení plic za postižení alveolů. Synonyma jsou šoková plíce, akutní alveolární postižení aj. Histologický obraz tohoto stavu se nazývá difuzní alveolární postižení (DAD). Patogeneza: Podkladem problému je difuzní postižení plicních kapilár (endotel) a často (ne vždy) i alveolární výstelky. Vyvolávající inzult cestou různých cytokinů vede k aktivaci neutrofilů, které prostupují přes stěny cév do intersticia. Aktivované enzymy neutrofilů (proteázy) a další faktory způsobí poškození plicního parenchymu. Pozor, tím se ARDS dospělých liší od ARDS novorozenců, kde jde o poruchu tvorby surfaktantu u nezralé plíce. Etiologie: Etiologie je mnohostranná. infekční procesy sepse difuzní zánětlivé postižení plic (viry, mykoplasmata, Pneumocystis aj.) traumata poranění hlavy tuková embolie (traumata tukového polštáře, zlomeniny kostí) skoroutonutí popáleniny otravy barbituráty salicyláty předávkování heroinem inhalace toxických látek kouř iritační páry a plyny kyslík hematologické problémy DIC mnohočetné transfuze uremie pankreatitis alergické reakce Klinické znaky: dyspnoe, tachykardie později cyanóza a respirační selhávání rtg snímek zprvu nenápadný, později difuzní zastření a samozřejmě je zde vyvolávající příčina! prognóza: variabilní, závisí na příčině obecně špatná, umírá až 60% pacientů Makroskopický nález: Plíce jsou tuhé, červené, těžké, edematózní. Histologie: V iniciálních stádiích únik edémové tekutiny přes poškozené kapiláry do intersticia alveolárních sept a ev. dále do alveolů. Dále hyalinní membrány v alveolech, odloupané epitelie, makrofágy a fibrin. Později alveolární výstelka regeneruje (proliferují pneumocyty II. typu). Při hojení nedochází k restituci ad integrum, ale spíše k organizaci fibrinového exsudátu, fibróze a ztluštění mezialveolárních sept. 4.12  Tumory plic 4.12.1  Benigní tumory plic Úvod: Benigní tumory plic jsou relativně vzácné a mají význam hlavně v rámci odlišení od maligních procesů. 4.12.1.1  Plicní hamartom Klinické znaky: poměrně vzácný klinicky němý, zpravidla se objeví náhodně na rtg je okrouhlý stín, častěji na periferii plicní jedná se buď o hamartom nebo o benigní tumor, pomalu rostoucí (pro nádorový původ by svědčilo to, že výskyt roste s věkem, u dětí je velmi vzácný; dále klonalita buněk a asociace s některými chromosomálními anomáliemi) Histologie: Chrupavka, vazivo, někdy i tuk; mezi tím jsou epitelem vystlané štěrbiny. Epitel je cylindrický, někdy s řasinkami, někdy bez. 4.12.1.2  Inflamatorní myoblastický tumor Klinické znaky: vzácný horečka, kašel, bolest na hrudníku okrouhlý, dobře ohraničený tumor velikost několik centrimetrů pomalý růst Histologie: Fibroblasty, myofibroblasty, plasmatické buňky, lymfocyty. 4.12.2  Plicní karcinoid Karcinoidy jsou zpravidla benigní, nicméně existují atypické a maligní formy; při dlouhodobém růstu dochází k metastázám. Klinické znaky: tumor je poměrně vzácný rostoucí nádor, který může uzavírat bronchy kašel fokální kolaps nebo emfyzém plíce krvácení někdy produkuje serotonin a vyvolává karcinoidový syndrom: záchvatovitý průjem zarudnutí kůže nebo cyanóza Makroskopický nález: Tumory vycházejí z neuroendokrinních buněk bronchiální výstelky. Dosahují velikosti několika centimetrů. Rostou buď dovnitř do bronchu nebo naopak spíše infiltrativně do okolní tkáně. U maligních forem dochází k metastázám do lymfatických uzlin mediastinálních. Histologie: Různým způsobem (nejčastěji solidně trabekulárně) uspořádaný tumor z okrouhlých, pravidelných buněk s eosinofilní cytoplasmou. V cytoplasmě jsou sekreční granula (podle toho, co karcinoid produkuje, nejčastěji serotoninová). Tato granula se dají nastříbřit nebo prokázat elektronovým mikroskopem a popřípadě určit vhodnou protilátkou. Atypické karcinoidy jsou mitoticky aktivní a mají různě vyjádřenou celulární atypii. 4.12.3  Maligní tumory plic Úvod: Nejčastější a nejdůležitější jsou maligní tumory plic epiteliálního původu (plicní karcinomy). Mesenchymální plicní tumory (fibrosarkomy lymfomy a jiné) jsou vzácné a nebudou zde probírány. Etiologie: kouření (aromatické uhlovodíky, radioaktivní izotopy) + chronické dráždění kouřem průmysl (uranové doly, asbest) znečištění vzduchu radon individuální citlivost daná geneticky Patogeneza: Prekurzové léze plicní: dlaždicová metaplázie a dysplázie bronchiálního epitelu (souvisí s chronickou iritací) atypická adenomatózní hyperplázie Klasifikace: Z klinického hlediska je základní dělení plicních karcinomů na typ malobuněčný a ty ostatní; to proto, že u malobuněčného karcinomu není indikovaná chirurgická léčba. Histologicky se plicní karcinomy třídí na spinocelulární karcinom adenokarcinom bronchioalveolární karcinom (forma adenokarcinomu specifická pro plíce) adenokarcinom běžného typu (acinární, papilární, solidní) malobuněčný karcinom velkobuněčný karcinom Podle lokalizace tumoru se rozlišují formy centrální (v hilové oblasti) a periferní. Většina tumorů je uložena centrálně, periferní formy jsou častější u adenokarcinomů. Klinické znaky: nejčastější maligní tumory u mužů, jedny z nejčastějších i u žen věk: dospělí (40 -- 70 let) začíná nenápadně, diagnostikuje se zpravidla po několika měsících příznaků kašel ztráta na váze bolest na hrudníku dyspnoe prognóza je obecně špatná asi 40% pacientů přežívá rok od diagnózy, pětileté přežití je 15% nejlepší prognóza je u bronchioalveolárního karcinomu nejúčinnější léčba je chirurgická (u lokalizovaných forem) v kombinaci s dalšími postupy u malobuněčného karcinomu je chirurgická léčba neproveditelná, v naprosté většině případů v době diagnózy je již tumor generalizovaný Makroskopický nález: Nádorové masy stenozují nebo vyplňují bronchy a šíří se do okolního parenchymu. V plicním parenchymu bývá kolaps, zánět, edém, nekrózy a nádorová disseminace. Jinak se chová bronchioalveolární karcinom. 4.12.4  Spinocelulární karcinom plic Klinické znaky: nejčastější forma plicního karcinomu silná asociace s kouřením Makroskopický nález: Nejčastěji se jedná o centrální formu karcinomu (hilová oblast plíce). Různě velký tumor, zpočátku s vazbou na bronchy. Infiltrativní růst, metastázy do uzlin, plicního parenchymu i vzdálené metastázy (mozek). Centrální oblast nádorových ložisek často nekrotizuje (změknutí, dutina); tumor je u dobře diferencovaných forem někdy drobivý. 4.12.5  Adenokarcinom plicní Klinické znaky: tumor má menší asociaci s kouřením než jiné tumory (jen 75% tumorů je u kuřáků) vyskytuje se spíše na periferii plíce roste pomalu, ale metastázuje rozsáhle Histologie: Adenokarcinom různé stavby (obecně adenokarcinom), zpravidla s hlenotvorbou. 4.12.5.1  Bronchioalveolární karcinom Klinické znaky: zvláštní forma adenokarcinomu plíce (cca 10% plicních karcinomů) vzhledem ke zvláštnímu způsobu růstu rtg (i makroskopický) vzhled připomíná spíše zánět Makroskopický nález: Neostře ohraničená nádorová ložiska, častěji periferně uložená. Histologie: zvláštní způsob růstu: tapetuje povrch alveolů, které zpočátku (na periferii tumoru) zůstávají zachovány nádorové buňky mohou být různého původu (Clara buňky, pneumocyty II. typu, hlenotvorné bronchiolární buňky) hlenotvorná varianta se rychleji šíří, prognosticky je méně příznivá 4.12.6  Malobuněčný karcinom Klinické znaky: tumor velmi rychle generalizuje, naprostá většina případů v době diagnózy má již infiltrovanou kostní dřeň chirurgická léčba proto není indikovaná, tumor se léčí ozařováním a chemoterapeuticky; na chemotherapii reagují zpočátku velmi dobře u tohoto tumoru jsou nejčastější paraneoplastické příznaky (ty ale někdy jsou i u jiných plicních tumorů): tumor produkuje některé hormony nebo hormonům podobné látky ADH (hyponatrémie) ACTH (Cushingův syndrom) parathormon nebo peptidy s obdobným účinkem (hyperkalcémie) kalcitonin (hypokalcémie) gonadotropiny (gynekomastie) serotonin, bradykinin (karcinoidový syndrom) a vyvolává v cca 10% případů paraneoplastický syndrom dále nejasným způsobem (např. produkcí nějaké substance, jejíž účinek neodpovídá žádnému hormonu) vyvolává myasthenii hypertrofickou osteoarthropatii (prsty) acanthosis nigricans periferní neuropatii a dále tlakem na okolní struktury Hornerovo trias enophtalmus ptosis očniho víčka s miózou anhidrózu a při infiltraci do tkání v okolí trachey a hrudního nervového plexu: Pancoastův tumor s velkou bolestivostí Makroskopický nález: Nepříznačná; bělavé infiltrující nádorové hmoty, často rozsáhle nekrotizující. Histologie: drobné buňky s úzkým lemem cytoplasmy (o něco menší než lymfocyty) polymorfie je zřetelná ve velkém zvětšení, při malém zvětšení tumorové buňky působi uniformním dojmem (rozsypaný oves) časté jsou nekrózy tumoru všechny malobuněčné karcinomy jsou high grade, tedy špatně diferencované elektronmikroskopicky se dají prokázat neurosekreční granula (tumor vychází z Kultschického buněk) tatáž granula jsou prokazatelná i imunohistochemicky (chromogranin, synaptofysin) existují formy z kulatých a oválných buněk, biologické chování je však stejné 4.12.7  Velkobuněčný karcinom plic Úvod: Méně častá forma vysoce maligního tumoru plic. Makroskopický nález: Není příznačná (infiltrující světle šedé nádorové hmoty). Histologie: nediferencovaný karcinom velké buňky s jadérky vysoká mitotická aktivita původně se snad jedná o adenokarcinomy a spinocelulární karcinomy, ale daná léze již znaky diferenciace neobsahuje 4.12.8  Metastázy do plic Úvod: Plíce jsou velmi častým orgánem pro metatázy. Do plic se tumory šíří lymfatickou cestou, hematogeně nebo i přímým prorůstáním. Kromě toho i primární plicní tumory mohou ovšem v plicní tkáni zakládat sekundární ložiska. Klinické znaky: epiteliální tumory, melanoblastom, mesenchymální tumory (např. leiomyosarkom dělohy), germinální tumory, chorionepiteliom karcinomy tlustého střeva metastázují napřed do jater, až později do plic; tumory rekta mohou zakládat plicní metastázy ihned (portokavální anastomózy) příznaky různé, diagnóza je hlavně rentgenologická metastázy jsou zpravidla mnohočetné, některé tumory mohou zakládat izolované metastázy chirurgicky řešitelné (např. leiomyosarkom dělohy) Makroskopický nález: Sekundární ložiska jsou zpravidla mnohočetná, okrouhlého tvaru, mohou nekrotizovat. Makroskopický vzhled je většinou nepříznačný (výjimku mohou tvořit např. melanomy, choriokarcinomy, chondrosarkomy, osteosarkomy, liposarkomy). Histologie: Histologie odpovídá typu výchozího nádoru; z histologického obrazu metastázy však nelze původ tumoru vždy stanovit. 4.13  Patologie pleury 4.13.1  Záněty pleury Etiologie: infekční pleuritidy při zánětu plic při jiném zdroji infekce (tumory plíce, trauma) neinfekční pleuritidy reaktivní po plicním infarktu autoimunitní procesy (revmatoidní arthritis) urémie Makroskopický nález: Pleurální dutina často obsahuje různé množství výpotku. Čerstvá pleuritis má zpravidla výraznou fibriózní složku, což vede k pleurálním adhezím. Fibrinózní adheze se po čase mění v pevné adheze vazivové, které natrvalo zůstávají po odeznění zánětu. Při hnisavé pleuritis může dojít k empyému nebo se hnis drží v adhezemi ohraničených pleurálních kapsách. Histologie: Některé pleuritidy, zejména tuberkulózní, mají sklon ke kalcifikacím (pleuritis calcarea). Histologicky se jedná o fibrinózní zánět, při delším průběhu se známkami organizace. Hnisavý zánět obsahuje množství neutrofilů. U sekundárních pleuritid jsou přítomny i známky primárního procesu (pneumonie, tumor atd.) 4.13.2  Tekutina v pleurální dutině Klasifikace: zánětlivý exsudát (bohatý na bílkoviny, zejm. fibrin; dále též zánětlivé buňky) pneumonie, bronchopneumonie tuberkulóza nezánětlivý výpotek při kongestivním srdečním selhání (spolu s edémem plic)  ---  transudát při nízkém onkotickém tlaku (ztráta bílkovin a podobné procesy) při blokádě lymfatické drenáže (karcinóza pleury) chylothorax při ruptuře mízovodu (zejména po obstukčním nádorovém procesu v mediastinu) pyothorax při akumulaci hnisu v pleurální dutině hemothorax při krvácení do pleurální dutiny traumatické krvácení ruptura aorty hemorrhagická pleuritis (hemorrhagický exsudát): hemorrhagické diatézy, rickettsiózy, tumory Makroskopický nález: Pleurální dutina je vyplněna tekutinou s různou další příměsí. Množství tekutiny kolísá, při větším množství je plíce kolabovaná. Histologie: Histologicky důležitá je identifikace původu infiltrátu, zejména průkaz nádorových buněk z punkční cytologie. 4.13.3  Pneumothorax Klasifikace: zevní pneumothorax (traumatický) běžný ventilový (zvláště nebezpečný, vede k rozvoji přetlakového pneumothoraxu) vnitřní pneumothorax tuberkulóza asthma emfysém spontánní idiopatický pneumothorax (po ruptuře subpleurální emfyzematózní buly) Klinické znaky: náhlé zhoršení dýchacích potíží bolest na hrudníku prognóza: podle možností kauzální terapie (obtížné u spontánních vnitřních pneumothoraxů) menší množství vzduchu se postupně vstřebá Makroskopický nález: V pleurální dutině je vzduch, což je patrné na rtg snímku. Při pitvě se průkaz provádí punkcí hrudní stěny pod vodou. Plíce je kolabovaná, při tenzním pneumothoraxu dochází i k odtlačení mediastina. 4.13.4  Tumory pleury 4.13.4.1  Solitární fibrózní tumor Makroskopický nález: Dobře ohraničený, někdy stopkatý útvar velikosti zpravidla několik centimetrů, vzácně větší. Skládá se z tuhé, světle šedé vazivové tkáně. Histologie: Vazivo, vřetenité buňky; imunohistochemicky je tumor pozitivní na CD34. Existuje i pleomorfní, mitoticky aktivní maligní forma (vzácně). Testy na asbest jsou negativní. 4.13.4.2  Maligní mesotheliom Etiologie: často po exposice asbestu (asbestóza plicní) u lidí po těžké expozici asbestu je doživotní riziko mesotheliomu 10% u 90% mesotheliomů je v anamnéze expozice asbestu latentní období mezi expozicí a vznikem mesotheliomu je 25--45 let riziko rozvoje plicního karcinomu je u lidí exponovaných asbestu vyšší než riziko rozvoje mesotheliomu (zejména pokud kouří) Klinické znaky: bolest na hrudníku dyspnoe pleurální výpotek mesotheliomy mohou vznikat z mesothelu i v jiných lokalizacích: peritoneum perikard paratestikulárně, na tubách: benigní adenomatoidní tumor prognóza je špatná, jen málo pacientů přežije 2 roky; do roka od diagnózy jich zemře polovina Makroskopický nález: Ztluštělé ložisko na pleuře různého rozsahu, zpravidla plíci téměž obaluje. Často dochází k invazí do plicního parenchymu a metastázování do hilových uzlin. Tumor je tvořen měkkou, gelatinózní, šedorůžovou hmotou. Histologie: Tumor se skládá z buněk dvojího typu: epiteloidních a mesenchymálních. Tyto dvě buněčné fáze jsou navzájem smíšené. Existují však formy s převahou jedné nebo druhé složky (epiteloidní nebo sarkomatoidní mesoteliomy). Epiteloidní složka často připomíná adenokarcinom (kuboidální, kolumnární buňky, adenoidní formace), pro odlišení je nutná imunohistochemie nebo elektronová mikroskopie. 4.13.4.3  Sekundární tumory pleury Metastázy na pleuru doprovázejí metastázování řady maligních tumorů, zejména epiteliálních. Často se jedná o velké množství drobných metastáz velikosti do jednoho až dvou milimetrů, téměř souvisle pokrývajících pleuru (karcinóza pleury). 5  Patologie novorozence a časného dětského věku 5.1  Základní termíny Úvod: Neonatální patologie zaznamenala nevídaný rozvoj. Nové metodiky vnášejí do klinické diagnostiky nové možnosti a rozvoj techniky a terapie ovlivňuje významně přežívání zejména nedonošených a nezralých novorozenců. Tito dříve umírali bezprostředně po narození pro nezralost orgánů a tkání, tj. pro neschopnost života (debilitas vitae). Klasifikace: Konvence daná výnosem ministerstva zdravotnictví z roku 1986 stanoví následující termíny: Potrat: mrtvě narozený plod o hmotnosti nižší než 1000 g, a živě narozený plod o hmotnosti nižší než 500 g, pokud nepřežívá déle než 24 hodin. Porod: živě narozený plod o hmotnosti vyšší než 500 g a plod o hmotnosti nižší než 500 g, pokud přežívá déle než 24 hodin. Další klasifikační kritéria jsou následující: Fetus immaturus non vitalis: hmotnost nižší než 1000 g, (obvykle délka pod 38 cm, narození do 28. týdne gestačního věku). Fetus immaturus vitalis: hmotnost 1000--2500, (obvykle délka plodu pod 47 cm, narozen v rozmezí od 29.--38. týdne gestačního věku). Fetus maturus: hmotnost 2500 g -- 4000 g (obvykle délka plodu více než 48 cm, narození v rozmezí od 38. do 41. týdne gestačního věku). Fetus permaturus: hmotnost nad 4000 g (obvykle délka plodu nad 52 cm, narození po 41. týdnu gestačního věku). Je nutno rozlišovat mezi skutečnou nezralostí a nedonošeností a hypotrofií z retardace vývoje plodu, anglicky small for date, např. z placentární insuficience, a jeho opak large for age. Prognosticky jsou na tom nezralí novorozenci lépe (s výjimkou novorozenců silně nezralých): pokud přežijí první období, orgány dozrávají a dále se dítě vyvíjí normálně. Naopak v případě dětí donošených, které jsou ale příliš malé, bývá stav zaviněn jinými příčinami, které ovlivňují další vývoj dítěte (metabolické vady, alkohol matky atd.). Dítě je dále menší v případě vícečetného těhotenství; zde se jedná o prakticky fyziologický stav s rychlou úpravou. 5.1.1  Apgar skore Apgarové score je metoda, jak standarně a poměrně jednoduše zhodnotit stav dítěte po porodu. Novorozenec se hodnotí po první minutě po porodu a po pěti minutách. Za každý znak se přidělují body (0--2). Maximální dosažitelné skore je 10. Toto skore velmi dobře koreluje s mortalitou v prvních 28 dnech života: novorozenci s Apgar skore 0 nebo 1 mají mortalitu 50%; skore 4 odpovídá mortalitě 20% a novorozenci se skore nad 7 přežívají téměř všichni. srdeční frekvence chybí (0 bodů) pod 100 (1 bod) nad 100 (2 body) respirace chybí (0 bodů) pomalá, nepravidelná (1 bod) dobrá, křik (2 body) svalový tonus ochablý (0 bodů) flexe končetin (1 bod) aktivní pohyb (2 body) reakce na nasální katetr bez odpovědi (0 boůu) grimasa (1 bod) kašel, kýchání (2 body) barva cyanóza, bledost (0 bodů) tělo růžové, končetiny cyanotické (1 bod) celý novorozenec má růžovou barvu (2 body) 5.2  Fetální patologie Úvod: Zabývá se problematikou vázanou na období před narozením. Jde o monitorizaci fétu v průběhu gestace za využití buněčné molekulární biologie z analýzy fetálního materiálu z buněk a supernatantu z amniové tekutiny, z analyzy fetálního či mateřského sera. Dále je to ultrasonografie plodu, radiografie, amniografie, fetoskopie aj. Tato vyšetření umožní rozpoznání řady malformací a metabolických vad a napomohou k odhadu zralosti plodu a rizik jeho přežití. Etiologie: Intrauterinní vývoj plodu může být ovlivňován řadou faktorů: poruchy vlastního plodu, metabolické vady vrozené malformace infekce vrozené neoplazie morbus haemolyticus neonati poškození ze strany matky choroby srdeční vady respirační onemocnění diabetes nefropatie tyreotoxikóza metabolické poruchy věk výživa exogenní faktory infekce rubeola cytomegalovirosa herpes simplex-varicella listerioza syfilis toxoplasmóza teratogenní faktory radiace teratogeny (léky, toxické látky, drogy, cytostatika, rtuť a další) alkoholismus a jiné návykové látky předchozí spontánní aborty, předčasné porody a jiné léze placenty abrupce placenty placenta praevia infarkty placenty amniální srůsty léze pupečníku pravý nebo nepravý uzel příliš dlouhý pupečník komprese (strangulace) pupečníku abnormální inzerce pupečníku (marginální nebo velamentózní) 5.2.1  Mors praenatalis Úvod: Všechny výše uvedené skutečnosti (a řada dalších) mohou zavinit, že plod se rodí mrtvý. Mluvíme o mors praenatalis, úmrtí před narozením (mors praenatalis intrauterina nebo intra partum; úmrtí nitroděložní nebo v průběhu porodu). Mrtvě narozený plod neprojevil žádnou vitální činnost: nezačal spontánně dýchat, nebyla u něho zjištěna srdeční akce ani aktivní svalový pohyb. Nepochybnou známkou intrauterinní odúmrti je macerovaný plod fetus maceratus. Makroskopický nález: Stupně macerace: macerace I. stupně: macerace kůže s puchýřovým odlučováním epidermis macerace II. stupně: macerace vnitřních orgánů, mozek je kašovitý macerace III. stupně: rozvolnění ligament a kloubních spojů Intrauterinní asfyxie (dušení) se projevuje charakteristickým nálezem petechií a ekchymóz na serózách, zejména epikardu, pleurách a na pouzdru thymu, v CNS subependymálními hematomy a případně z jejich ruptury vzniklým vnitřním hemocefalem. Z dráždění příslušných center CNS vlivem nedostatku kyslíku dojde k hlubokým dýchacím exkurzím a předčasné střevní peristaltice, která vede k předčasnému vyprazdňování smolky do amniové tekutiny. Do bronchů, bronchiolů a plicních sklípků jsou tak aspirovány amniové epitelie, dlaždicové epitelie plodu s mázkem a vlásky lanuga a mekoniová tělíska. Mluvíme o aspiraci plodové vody. Histologie: Plíce intrauterinně odumřelého plodu je nevzdušná, atelektatická, kompaktní (určitou výjimkou mohou být oživovací pokusy, kdy se do plíce může dostat jisté množství vzduchu). V bronších a alveolech je různé množství keratinových šupinek (dlaždicové epitelie epidermis plodu), větší eosinofilní plachtovité elementy s drobnými jádry (amniové buňky) a okrouhlá, hnědavě zbarvená mekoniová tělíska. 5.2.2  Mors neonatalis Novorozenecký věk je podle konvence dán obdobím od narození do 28. dne věku. Časné novorozenecké období je vázáno na prvních sedm dnů po narození. Vlastní neonatální patologii lze pak třídit podobně jako je tomu u orgánově-systémového dělení speciální patologie. Zde je však nutno zdůraznit především problematiku kongenitálních malformací (např. vrozených vad srdečních a cévních, malformací CNS, urogenitálního systému a dalších). Zvláštní pozornost dále zasluhují geneticky podmíněná postižení metabolická, kongenitální tumory a neonatální infekce. Z mechanického poškození při porodu může dojít k rupturám tentoria a krvácení do CNS, disrupci meziobratlových plotének krční a hrudní páteře se zhmožděním míchy, různým frakturám kostí, např. klíčku, humeru, femoru aj., krvácením do tkání např. svalů a různých orgánů, časté jsou subkapsulární hematomy jaterní a z jejich ruptury hemaskos. Morbus haemorrhagicus neonatorum patří mezi hemoragické diatézy z nedostatku vitamínu K, který je nezbytný pro aktivaci faktorů II., VII., IX. a X. Choroba se projevuje mnohotnými, různě rozsáhlými krváceními do orgánů a tkání, častá jsou krvácení kožní a do gastrointestinálního traktu. Sepsis neonatorum Existuje řada predisponujících faktorů, které se na vzniku novorozenecké sepse účastní, např. perinatální komplikace ze strany matky (abruptio placentae praecox, placenta praevia, předčasné protržení vaku blan, chorioamnionitis). Dále v současnosti jsou to složité aparatury, používané pro zajištění a monitorizaci pro život nezbytných funkcí, které jsou také potenciálním zdrojem oportunní a nozokomiální infekce. Etiologicky se uplatňují streptokoky (skupina A, B a D), stafylokoky (skupina I.), Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiela a Listeria monocytogenes. Zvláštní pozornost zasluhuje sepse umbilikální po umbilikální katetrizaci novorozenců. Katetrizace (zejména delší dobu aplikovaná) může zavinit trombózu nebo tromboflebitidu umbilikální vény, resp. vény portální, s následnou obliterací a vznikem prehepatální portální hypertenze. 5.2.3  Nezralost, nedonošenost Úvod: Problematika neonatální patologie je však především ovládána nozologií vázanou na novorozence nezralé a nedonošené, většinou současně nezralé a nedonošené. Obvykle totiž těžce nezralý novorozenec s hmotností pod 1000 g bez intenzivní terapie zmírá krátce po narození s diagnózou debilitas vitae. U něho se nenajde ani při mikroskopickém vyšetření jiný nález, než nezralost orgánů, především plic. Etiologie, patogeneza: Pro životaschopnost dítěte je tedy důležitá především zralost životně důležitých orgánů. Nejdůležitějšími jsou plíce, ledviny, střevo a nervový systém, které nejsou během intrauterinního života funkčně zatíženy, ale které ihned od prvého okamžiku extrauterinního života musí zajistit a regulovat metabolizmus novorozence. Vývojová retardace těchto orgánů způsobuje poruchy metabolické rovnováhy až smrt. Plíce mají do 24. týdne vzhled tuboalveolární žlázy a nejsou schopné zajistit výměnu plynů. Do 28. týdne se přestavují v plíce kanalikulární a výstelka budoucích alveolů se počíná diferencovat v pneumocyty membranozní a granulární s nadějí na přežití. Od 29. týdne jsou plíce alveolizované, s diferencovaným alveolárním epitelem, do porodu se alveoly zvětšují a zmnožují. V ledvinách je u nezralých novorozenců relativně široká nefrogenní zona na periferii kory s převahou nezralých proglomerulů, postupně počet zralých glomerulů přibývá a pokračuje i po porodu. Sliznice tenkého střeva má u nezralých novorozenců malý počet klků, postupně se jejich počet zvětšuje a stávají se prstovitými, což vede ke zvětšení resorpční plochy. V CNS se gyrifikace objevuje po 6. měsíci gestace, relativně dlouho perzistují struktury germinační matrix u nezralých dětí subependymálně kolem postranních komor a zevní vrstva mozečku je lemována pláštěm buněk zevní granulární vrstvy Obersteinerova zona. Jestliže je nezralému novorozenci poskytnuta intenzívní terapie simulující co nejvěrnější intrauterinní prostředí a zabezpečující po přerušení fetální cirkulace spuštění mechanizmů nezbytných pro samostatný postnatální život, rozvíjí se u něho v terénu anatomicky a funkčně nezralých orgánů patologické změny, především CNS a v plících. V CNS jsou to změny spadající do rámce tzv. perinatálních encefalopatií. V plících tyto změny začínají obvykle syndromem hyalinních membrán, v další fázi se manifestuje obraz bronchopulmonální dysplazie, následně se může vyvinout intersticiální plicní emfyzém a další komplikující léze extrapulmonální. Jsou to změny do značné míry iatrogenního původu. 5.2.3.1  Hyalinní membrány (HM) Úvod: Je to postižení nezralých a současně většinou nedonošených novorozenců, klinicky s mírnými symptomy syndromu časné respirační tísně Respiratory Distress Syndrome (RDS), zmírajících nečekaně v prvním nebo druhém dnu života, nejčastěji při intraventrikulárním krvácení do mozku. Patogeneza: HM jsou patogeneticky výrazem nezralosti plicní tkáně: nezralý novorozenec o hmotnosti pod 2000 g, rodící se ve 26.--32. týdnu gestačního věku, nemá strukturálně ani funkčně dostatečně zralou plicní tkáň, která by byla schopna reflektovat všechny nároky na respiraci, jako je tomu u donošeného novorozence zralého. Plicní alveoly nejsou opatřeny dostatečně diferencovanou epiteliální výstelkou z membranozních pneumonocytů I. typu, jimiž se uskutečňuje výměna plynů mezi alveolárním vzduchem a kapilární krví a ani z pneumonocytů granulárních II. typu, produkujících surfaktant (surface acting agent). Surfaktant je komplexní lipoprotein, který v jemné vrstvičce pokrývá povrch alveolárních epitelií I. a II. typu, obracejících se do alveolárního lumina. Pronikavě snižuje povrchové napětí na hranici alveolární vzduch alveolární povrch, a tím umožňuje snadné rozepjetí alveolů při inspiraci. Při exspiraci pak nedojde k úplnému kolapsu rozepjatých alveolů, v nichž zůstává něco reziduálního vzduchu. Jinými slovy: Zralý novorozenec se zralou plicní tkání se zralými pneumonocyty II. typu, produkujícími v dostatečném množství surfaktant, vydává k respirační činnosti, především v inspiriu, jen velmi malou námahu. Naproti tomu nezralý novorozenec s nedostatečně zralými (nediferencovanými) pneumonocyty II. typu, produkujícími jen málo nebo žádný surfaktant, musí k inspiraci vyvinout mimořádné úsilí, aby překonal rezistenci velmi nesnadně se rozepínající plicní tkáně. Navíc při každém exspiriu dochází k úplnému kolapsu jednotlivých alveolů do prakticky bezvzdušné atelektázy a za nového enormního úsilí se celý proces opakuje. Na ztíženém dýchání se dále podílí i měkká hrudní stěna; při bráničním pohybu se správně nerozepíná plíce ale částečně se deformuje hrudník. Za této situace nejsou rozsáhlé oblasti plic nezralých novorozenců prodýchány. Jsou to především oblasti paravertebrální a bazální, ventilovány jsou pouze marginální oblasti ventrální. Do nedýchajících atelektatických oblastí nevniká vzduch, jehož kyslík je nezbytný pro oxygenaci alveolární epiteliální výstelky, tj. pneumonocytů I. a II. typu, jejichž zásobování kyslíkem je zajišťováno přímým kontaktem se vzduchem. V důsledku takto vzniklé anoxie dochází k nekróze alveolárního epitelu transformujícího se na hyalinní membrány. U postižených je často nutné podávat ve vyšších koncentracích kyslík, který má toxický účinek na alveolární epitelie. Tento efekt se uplatňuje hlavně u dobře ventilovaných alveolů. HM se mohou nacházet už u novorozenců, kteří umírají za 3 až 4 hodiny po narození. Dobře jsou HM vytvořené obvykle za 12 až 24 hodin, u nekomplikovaných případů dochází v další fázi k jejich odloučení od alveolární stěny a k fagocytoze makrofágy. Definitivní restituce je zakončena regenerací bronchiolárních epitelií a alveolárních epitelií I. a II. typu. Klinické znaky: RDS se vyvíjí asi u 60% novorozenců narozených v 28. týdnu těhotenství, později výskyt rychle klesá. postihuje především nedonošené děti novorozenci mívají zpravidla snížené Apgar skore, stav se však upravuje poté (cca během hodiny nebo několika hodin) se objevují dýchací potíže a cyanóza nepravidelná zastření plicních polí na rtg snímku stav si vynucuje podávání kyslíku a umělou ventilaci prognóza: velmi vážná pokud ale novozenec přežije prvních 5 dní, stav se upravuje (viz brochopulmonální dysplázie) mezi komplikace patří především postižení sítnice při vysokých koncentracích kyslíku (retrolentální fibroplázie), která v těžších formách vede ke slepotě Makroskopický nález: Plíce jsou tuhé, nevzdušné, klesají ve vodě ke dnu. Pleura je hladká, tmavěrudá. Na řezu je plicní parenchym hladký, masitého vzhledu, tmavěčervený, nožem se stírá něco krevnaté tekutiny. Připomínají svým vzhledem spíše játra. Histologie: V popředí obrazu jsou difúzní atelektázy, což zvýrazňuje snadné rozpoznání dilatovaných bronchů, bronchiolů a alveolárních chodbiček. V luminech kolabovaných alveolů a v dilatovaných alveolárních chodbičkách a bronchiolech leží homogenní růžově se barvící hyalinní membrány buď volně nebo těsně přiložené ke stěně. Membrány jsou tvořeny nekrotickým detritem z buněk alveolárního lemu, tj. z alveolárních pneumonocytů I. a II. typu, a dále z plazmatického transsudátu, případně z aspirované amniové tekutiny a jsou-li přítomny hemoragie, též z fibrinu. Plicní lymfatika jsou dilatována. Později dochází k odlučování hyalinních membrán (i za účasti neutrofilů) a postupné regeneraci plicního parenchymu za obrazu BPD. 5.2.3.2  Bronchopulmonální dysplázie (BPD) Klinické znaky: BPD jako nozologická jednotka bylo původně definována klinicky: nezralí a nedonošení novorozenci se syndromem respirační tísně u nichž v prvním týdnu života byla použita mechanická ventilace jimž byl dlouhodobě podáván kyslík na rtg snímcích jsou patrné výrazné denzity Patogeneza: Patogeneze těchto strukturálních změn je multifaktoriální: v terénu nezralé plíce s hojným dosud neresorbovaným vmezeřeným vazivem se uplatňuje toxický efekt dlouhodobě podávaného kyslíku o vysoké koncentraci, dále arteficiální mechanická ventilace s intermitentním pozitivním tlakem, barotrauma vedoucí u nezralé plíce k vzniku intersticiálního plicního emfyzemu, pneumotoraxu a pneumomediastina, dále plicní edém, deficit vitamínu A, E a deficience ceruloplasminu. Recentně se uvažuje též o toxickém vlivu volných kyslíkových radikálů. Výklad morfologických plicních změn je následující: v akutním stadiu BPD může být některý bronchiolus ucpán materiálem z hyalinních membrán nebo nekrotickým detritem, což chrání příslušný acinus proti ventilačnímu tlaku a vysoké tenzi kyslíku. Jiný bronchiolus může mít lumen tímto materiálem zúženo částečně, což dovoluje určité ventilačně-tlakové a oxygenační postižení příslušných alveolů. Konečně některé bronchioly nemusí být postiženy vůbec. Jejich lumina jsou široce zející a jejich příslušné aciny jsou vystaveny plnému ventilačnímu tlaku a vysoké kyslíkové tenzi. Po rezoluci a vyhojení je původně zcela uzavřený bronchiolus znovu otevřen, což vede k opětné expanzi nebo hyperexpanzi nepoškozeného acinu. U částečně uzavřeného bronchiolu příslušný acinus vykazuje nekrózu výstelky s následnou intersticiální fibrozou především murální, která je typická pro vyhojenou BPD. Acinus, který přísluší bronchiolu zcela otevřenému, je postižen nejtíže. Nekróza a zánětlivá infiltrace vede posléze ke kompletní fibrotizaci alveolu až k jeho vymizení, což při mnohotném postižení vede ke znerovnění pleurálního povrchu s mnohotnými depresemi. Makroskopický nález: Patomorfologický korelát se u přežívajících novorozenců se syndromem pozdní respirační tísně vyvíjí již od 5. dne života. V časných stadiích onemocnění, tj. prvních 3 až 10 dnech života následujících po změnách při hyalinních membránách jsou plíce tuhé, pevné a těžké. Pleura je hladká nebo mírně nepravidelná s oblastmi pokleslými z atelektáz. Parenchym na řezu je homogenní, při zatlačení z něho vytéká něco málo lehce zkalené nebo krevnaté tekutiny. Na pleuře jsou makroskopicky patrná mezilobulární a mezilobární septa z rozšíření lymfatik. Vcelku homogenní obraz připomíná slezinnou pulpu nebo jaterní parenchym podobně jako je tomu u vyvinutých hyalinních membrán. V dalších 2 až 3 týdnech, v subakutní fázi, kdy jde o změny z fibroprodukce a reparace, se mění typický plicní parenchym v nepravidelně nerovný s rozpoznatelnou subpleurální sublobulací, což je zaviněno alternací atelektáz, intersticiální fibroplazie nebo hyperexpanze plicních acinů. V chronickém stadiu, tj. od 1. do 3. a dalších měsíců, se sublobulace ještě více zvýrazní různě hlubokými zářezy a depresemi, což může v některých případech vést k dělení plicních laloků na nepravidelné lalůčky. Hyperexpandované aciny se vyklenují pod pleurou, takže jednotlivé individuální alveoly mnohonásobně rozšířené proti normě, jsou viditelné volným okem a mohou se až cystoidně transformovat. Histologie: V časných stadiích je vyjádřena přítomnost různě hojného vmezeřeného vaziva z doby vývojové nezralosti, jak peribronchálně a perivaskulárně, tak i murálně mezi jednotlivými alveoly. V různém rozsahu perzistují hyalinní membrány, případně s obrovskobuněčnou resorptivní reakcí kol membranozního materiálu. Nezralá výstelka alveolů je kuboidní, vykazuje navíc dysplastické změny s jaderným zvětšením a hyperchromazií a tento obraz přetrvává po celou dobu podávání intenzívní oxygenační a insuflační přetlakové terapie. Většinou jsou plicní změny komplikovány též různě rozsáhlým krvácením intraalveolárním i intersticiálním a subpleurálním. Další komplikací je intravaskulární koagulopatie vedoucí až k možné hemoragické nekrotizaci. Hnisavá nebo nekrotizující bronchopneumonická infiltrace je konečnou příčinou smrti. V subakutním stadiu dominuje perzistující hojné murální a peribronchiální intersticium, v němž dochází k postupnému množení kolagenních fibril. Alveolární výstelka je kuboidní, s dysplastickými jadernými změnami. Některé respirační bronchioly a příslušné alveolární chodbičky jsou v různém rozsahu vyplněny až ucpány oxyfilním materiálem membranozního charakteru nebo jiným nekrotickým detritem, případně se na zúžení bronchiolárních lumin uplatňuje i peribronchální edém. Alveoly vykazují polymorfní obrazy od prosté atelektázy až po hyperexpanzi s možným zánětlivým postižením s převahou hnisavých až hemoragicky nekrotizujících změn v závislosti na mikrobiálním agens a na případné přítomnosti intravaskulární koagulopatie. V chronickém stadiu trvajícím déle než 28 dnů dominuje fibroprodukce srovnatelná s murální intersticiální fibrózou i s fibrózou subpleurální, se zmnožením retikulárních a kolagenních fibril, s kuboidní metaplazií alveolárního epitelu, s perzistencí dysplastických jaderných změn z kontinuální oxygenace a arterficiální ventilace. I zde je různě vyjádřena sekundární zánětlivá exsudace fibrinozní nebo nejčastěji fibrinozně-hnisavá. V tomto chronickém stadiu dochází ke vzniku alternujících oblastí kolapsu a tam, kde intersticiální fibroza není extremně vyjádřena ke kompenzatornímu emfyzematóznímu rozepjetí alveolů až desetinásobně většímu, než je norma. 5.2.3.3  Intersticiální emfyzém (IE) Relativně častou komplikací BPD je intersticiální emfyzém, který charakterizují řádečkovitě uspořádané vzduchové bublinky, lokalizované v interlobárním a interlobulárním intersticiu, především subpleurálně. Jeho šířením vzniká intersticiální emfyzém mediastinální, s možnou propagací do měkkých tkání krčních, prasknutím subpleurálních dutinek dochází k pneumotoraxu a kolapsu příslušné plíce. Vzduch v intersticiu může být poměrně rychle reabsorbován. Pokud perzistuje, mluvíme o perzistujícím intersticiálním emfyzému, jehož vzduchové dutiny mohou být demarkovány fibroplastickou nebo obrovskobuněčnou resorptivní reakcí. 5.2.3.4  Extrapulmonální komplikace Komplikujícími extrapulmonálními změnami, které jsou při syndromu BPD různě konstantní, jsou myokardiální nekrózy, převážně hypoxického původu, dále hemoragická nekroza ledvinné kory, jejíž geneze může být hypoxická nebo z DIC. Mimořádně časté jsou komplikace CNS, které mají svou specifickou problematiku a které jsou uvedeny v rámci speciální patologie v kapitole o neuropatologii. 5.2.4  Porodní poranění Klinické znaky: Největší nebezpečí porodního poranění je u velkých dětí; naopak u nedonošených novorozenců je malé. Následky mohou být okamžité nebo chronické, dlouhodobé (poranění mozku, poruchy periferních nervů). Častěji vznikají poranění u překotných porodů nebo u porodů s použitím kleští. Caput succedaneum a kefalhematom jsou poranění dosti častá; zpravidla bez dlouhodobých následků. Klasifikace: Hlavní formy: fraktura klavikuly poranění n. facialis poranění brachiálního plexu intrakraniální poranění fraktury kostí lacerace 5.2.5  Perinatální infekce Úvod: Infekce se na dítě přenáší především dvěma způsoby: transplacentárně (hematogenně) a transcervikálně (ascendentní infekce zvenčí). Přenášených patogenů je velké množství. Na situaci se dále podílí i doba infekce, stav matky a další faktory. Klasifikace: K ascendentním infekcím dochází v průběhu těhotenství a zejména při porodu. Patří sem řada virových infekcí (Herpes genitalis), gonokokková infekce očních spojivek, adnátní pneumonie při aspiraci infikované plodové vody a další. Hematogenní infekce jsou etiologicky pestřejší: bakteriální infekce (listerióza, treponemy) parazitární infekce (toxoplasmóza, v tropech malárie) virové infekce procházejí v průběhu celého těhotenství nebo jen v období porodu (hepatits B, HIV); zvláště významné jsou: parvovirus B19 rubeola cytomegalovirus herpesviry Klinické znaky: Infekce v průběhu těhotenství mohou u plodu zanechat trvalé postižení (zejména v období prvního trimestru těhotenství), způsobit hypotrofii plodu, indukovat předčasný porod a pokračovat i po porodu. 5.2.5.1  Neonatální sepse Časná neonatální sepse (do 7 dnů po porodu) vzniká zpravidla jako následek infekce při porodu nebo ještě intrauterinně: pneumonie, sepse, někdy meningitis. Při pozdních sepsích (do 28. dne) se uplatňují jednak prenatální infekce s latentní periodou (listerióza, kandidóza) a dále infekční onemocnění získaná po porodu (zejména u předčasně narozených nebo jinak postižených novorozenců napojených na přístrojovou techniku, na kterých je nutné provádět zákroky atd.). 5.2.6  Aspirace plodové vody Úvod: Určité množství plodové vody je patrně aspirováno v průběhu porodu běžně a nemá klinický význam. Je možné, že porod fyziologickým způsobem (na rozdíl od porodu císařským řezem) se pozitivně podílí na bezproblémovém nastartování dýchacího režimu. Etiologie: Masivní aspirace jsou spojeny s asfyxií plodu. Příčiny jsou různé, nejčastěji jde o poruchy placenty nebo pupečníku. Snížený přívod kyslíku placentou vede k dušení a to nastartuje předčasně dýchací pohyby. Klinické znaky: Klinicky se to projeví především změnami frekvence ozev plodu. Tuto situaci je nutné co nejrychleji řešit (urychlení porodu, císařský řez). Při asfyxii dále plodu odchází střevní obsah, který se skládá z elementů spolykané plodové vody a žluči, je tuhý, téměř černý a nazývá se mekonium (smolka). Za normálních okolností smolka odchází v prvních dnech po porodu a je nahrazena normální stolicí kojeného dítěte. Při hodnocení významu aspirace hraje samozřejmě roli také to, co ji vyvolalo, jinými slovy do jaké míry je dítě dále postiženo asfyxií. Histologie: Mikroskopicky proto při aspiraci nacházíme v bronších i alveolech četné keratinové šupinky, amniové buňky, lanugo a mekoniová tělíska. Pokud je plodová voda infikovaná, vede to k rozvoji adnátní pneumonie s četnými neutrofily v plicním parenchymu a vážným stavem. Obrázky Bronchopneumonie po aspiraci plodové vody: Aspirace plodové vody do alveolů a bronchů, HE 40x (71391) 5.2.6.1  Embolizace plodové vody Tuto jednotku zde uvádíme pro terminologickou podobnost, netýká se dítěte, ale matky. Etiologie, patogeneza: při porodu se do pánevních žil dostane plodová voda plodová voda indukuje u matky disseminovanou intravaskulární koagulopatii masivní krvácení ztráta srážlivosti krve při konzumpční koagulopatii četné mikroskopické (hyalinní) thromby uzavírají kapiláry (ischemie) Histologie: Při vyšetření orgánů matky (plíce, ledviny aj.) nacházíme v kapilárách nepatrná množství elementů plodové vody. Ty je možné zvýraznit imunohistochemicky (protilátky proti cytokeratinům). 5.2.7  Aspirační bronchopenumonie Etiologie: aspirace mléka bývá zejména při esofagotracheální fistule, ale i samostatně Histologie: V plicích nacházíme pneumonii s účastí neutrofilů a makrofágů. Aspiraci mléka prokážeme vyšetřením plicní tkáně na tuky (nazmrzlo), tím se prokážou kapénky tuku v alveolech. 5.3  Další procesy typické pro novorozenecký věk 5.3.1  Nekrotizující enterokolitis Etiologie: multifaktoriální ischemie střeva (hypoperfuse při nezralosti aj.) narušení slizniční bariéry vede k nekróze sliznice, sepsi a šoku po narušení slizniční bariéry navazuje infekce (Clostridium difficile) Klinické znaky: postihuje zejména nedonošené novorozence krvavé průjmy abdominální distenze plyn ve stěně střevní (pneumatosis intestinalis) prognóza: vážná mortalita je vysoká v pokročilých případech je nutná resekce nekrotických úseků střeva chirurgický zákrok vyžadují i následné fibrotické striktury Makroskopický nález: Výrazná distenze střeva, bubliny ve stěně střevní, příměs krve ve střevním obsahu. Histologie: Koagulační nekróza sliznice, ulcerace, podslizniční plynové bubliny. Hojení se děje reepitelizací, tvorbou granulační tkáně a následnou fibrózou a strikturami. 5.3.2  Mozkové intraventrikulární krvácení Subependymální germinativní matrix je silně cévnatá tkáň, která u silně nezralých novorozenců hrozí krvácením. Postihuje až 50% novorozenců pod 1500 g. Krvácení je způsobeno hypoxickým poškozením. Jedná se o velmi závažný stav; bližší podrobnosti viz kapitola v neuropatologii. 5.3.3  Hydrops fetus universalis, jádrový ikterus, Rh inkompatibilita Úvod: Fetální hydrops je celkový tkáňový edém vzniklý v průběhu embryonálního vývoje. V typické formě se jedná o nejvyšší stupeň poškození plodu při Rh (nebo i ABO) inkompatibilitě. Existuje však i řada jiných, neimunních příčin. Etiologie, patogeneza: Rh inkompatibilita se vyvíjí u dítěte Rh positivního otce a Rh negativní matky. Pokud se v průběhu těhotenství dostane určité množství krve (nad 1 ml) plodu do matčina krevního oběhu, dojde k imunizaci. Matka začne produkovat protilátky. Zprvu jsou o protilátky IgM (které neprocházejí přes placentu), později (zejména u dalších těhotenství) jsou produkovány protilátky IgG. Pokud se vhodným způsobem nezasáhne, dojde k poškození plodu. Protilátky vyvolávají u plodu hemolýzu, což má za následek anémii a těžký ikterus. Bilirubin může pronikat hematoencefalickou bariérou a vyvolá jádrový ikterus. Předpokládá se, že průnik je způsoben nezralostí mozkové tkáně (později bilirubin do mozkové tkáně neproniká ani při těžkých žloutenkách), roli však mohou hrát i drobné fokusy nekróz. Vzniká jádrový ikterus a závažné poškození tkáně mozku. Anémie a hemolýza dále vyvolají extenzivní hemopoezu. Za normálních okolností v době porodu v termínu je extramedulární hemopoeza přítomna jen ve zbytcích nebo ji nelze prokázat vůbec. U novozenců s hemolytickým ikterem je velmi výrazná (zejména v játrech a slezině, ale také v plicích, pankreatu nebo ledvinách). Klinické znaky: Klinický obraz tedy záleží na stupni postižení. Při celkovém hydropsu jsou poškození těžká a dítě se rodí mrtvé nebo umírá krátce po narození. V lehčích případech je edém mírný a upravuje se. po narušení slizniční bariéry navazuje infekce (Clostridium difficile) Kromě extramedulární hemopoezy je také typický krevní obraz v periferní krvi: četné nezralé elementy krevní řady (retikulocyty, normoblasty, erytroblastu); tento stav se označuje jako fetální erytroblastóza. Prognóza závisí na stupni poškození. Důležitá jsou především preventivní opatření (lidský anti-D imunoglobulin matce po porodu, který neutralizuje fetální erytrocyty, které se při porodu dostaly do matčina oběhu), terapeuticky se u dítěte provádí výměnné transfuze a provádí se fototerapie (což oxiduje nekonjugovaný bilirubin). Vzhledem k preventivním opatřením výskyt Rh inkompatibility je dnes nízký a uplatňuje se spíše obdobný problém způsobený inkompatibilitou AB0. Postižení plodu při AB0 inkompatibilitě je však zpravidla jen mírné. 5.4  Mukoviscidóza Úvod: Jedná se o poruchu epiteliálního transmembránového transportu (především) chloridových iontů. Poruchou je postižena řada orgánů. Etiologie, patogeneza: autosomálně recesivně dědičná porucha (projevuje se jen u homozygotů) gen kódující protein chloridového transmembránového kanálu je na chromosomu 7 do dnešní doby bylo popsáno přes 800 různých mutací tohoto genu tato pestrost vysvětluje značnou variabilitu klinického obrazu funkce proteinu je tkáňově specifická, proto se defekt projevuje v různých orgánech různým způsobem u bronchů vázne vylučování chloridů do hlenu, což vede k přechodu iontů Na+ a navázané vody z hlenu do buněk (tím se hlen dehydratuje a zahušťuje) u některých mutací je postižen též transport bikarbonátového iontu Klinické znaky: Klinický obraz je velmi variabilní a u postižených bývají přítomny jen některé z následujících poruch: pankreas (90%) hromadění sekretu o zvýšené viskozitě (hlenové zátky) atrofie exokrinní části pankreatu fibróza chybění enzymů vede k maldigesci, malabsorpci a dalším poruchám způsobeným změnami střevního obsahu tenké střevo hromadění hustého hlenu v tenkém střevě vede k mekoniovému ileu u postižených novorozenců prognóza je vážná, někdy je nutná operace játra dilatace žlučovodů, někdy až biliární cirrhóza steatóza slinné žlázy bývají postiženy podobně jako pankreas plíce (zpravidla nejzávažnější) vazký, hustý hlen submukózních žlázek způsobuje obstrukci bronchiolů stázu hlenu doprovázejí chronické infekce (bronchitidy) rozvíjejí se bronchiektasie v bronchiektasiích vyplněných hlenem a hnisem přežívá pestrá mikrobiální flóra (stafylokokky, streprokokky, hemofilus a mnoho dalších) cor pulmonale nosní polypy chronický kašel, vykašlávání sputa azoosperie, infertilita (95%): chybí vas deferens malnutrice prognóza: podle postižení, u klasické formy je průměrná délka života 30 let speciální terapie a transplantace plic prognózu zlepšuje teoreticky by měla genová terapie přinést zlom do léčby Klinická diagnóza se potvrzuje potním testem (prokáže zvýšenou koncentraci potu; diagnózu někdy stanoví i matka --- dítě je slané). U vývodů potních žlázek vázne zpětné vstřevávání chloridů (a tedy i sodíku). 5.5  Syndrom náhlé smrti dítěte Úvod: Je to stav, kdy dojde k neočekávané, náhlé a nevysvětlitelné smrti dítěte (typicky ve spánku, věk nejčastěji 2--4 měsíce). Etiologie je patrně různorodá. Etiologie: Následné vyšetření neprokáže jednoznačnou příčinu smrti, i když se často prokážou drobné anomálie. Část případů mohou být i nerozpoznané vraždy (zadušení), nejspíše se však jedná o metabolickou anomálii v konstelaci nepříznivých dalších exogenních i endogenních faktorů (například léčba aspirinem aj), náhlý útlum dechového centra, anomální vedení srdečního vzruchu a další. Rozsáhlé studie těchto případů odhalily řadu epidemiologických faktorů, které zvyšují riziko náhlé smrti (věk matky pod 20 let, kouření v průběhu těhotenství, drogy, těhotenství následující rychle za sebou, nedonošenost, mužské pohlaví, spánek na břiše, spánek na měkkém podkladu a další). Do této jednotky nepatří případy, kdy dítě umírá náhle a neočekávaně, vyšetření však prokáže do té doby skrytou chorobu (srdeční vadu, myokarditidu atd.). U Reyeova syndromu se pitvou prokáže výrazná steatóza orgánů (játra, ledviny). Jak souvisí tato steatóza s náhlou smrtí není jasné. 5.6  Tumory a nádorům podobné léze dětského věku 5.6.1  Benigní tumory 5.6.1.1  Cévní malformace, cévní tumory Klinické znaky: nejčastější tumory (většinou se však ve skutečnosti jedná o cévní malformace) kavernózní a kapilární hemangiomy mají tendenci k regresi některé jsou složkou komplexnějších syndromů Podrobněji jsou tyto jednotky uvedeny v kapitole o tumorech cév. 5.6.1.2  Lymfatické tumory Klinické znaky: Tyto tumory jsou utvářeny z lymfatických cév různého kalibru. Může se jednat o malformace, lymfatické dilatace nebo i o pravé tumory. Lymfangiomy hlubokých tkání mohou dosahovat velkých rozměrů a mají tendenci se zvětšovat. Jindy dilatovaná lymfatika dissekují tkáň; postižená oblast (například končetina) je deformovaná. Histologie: Léze se skládají z tenkostěnných lymfatických prostor vystlaných endotelem, které dissekují hluboké tkáně. Neobsahují erytrocyty. Od krevních cév je lze odlišit imunohistochemicky. 5.6.1.3  Tumory z vaziva a příbuzných tkání Fibromatóza je mitoticky silně aktivní tumor, napodobující svou stavbou fibrosarkom. Myofibromatóza (a myofibrom) jsou tumory, kde je protilátkově prokazatelná diferenciace směrem ke hladkému svalu. Fibrózní hamartom dětského věku je léze typické histologické stavby, složená z vaziva s okrouhlými organoidními strukturami a tuku. Léze mohou být solitární (myofibrom, fibrom) nebo vícečetné nebo mnohočetné s difuznější přítomností ve tkáni (koncovka -óza). 5.6.1.4  Teratomy Teratomy se u dětí vyskytuji ve dvou hlavních formách: Kongenitální, často velké léze; histologicky složené zpravidla ze zralých tkání (benigní): sakrokokcygeální teratom. V poněkud vyšší věku se vyskytují teratomy maligní (buď z maligních tkání nebo s obsahem nezralé složky, která přerůstá). Další frekvenční vrchol je u adolescentů a mladých dospělých (varle, ovarium; viz příslušnou kapitolu) 5.6.2  Maligní tumory Úvod: Maligních tumorů dětského věku je celá řada. Svým vzhledem v HE se navzájem často podobají (dětské tumory z malých kulatých buněk). Časté jsou různé chromosomální anomálie nádorových buněk, kterých se využívá ke zpřesnění diagnostiky. Tumory jsou to obecně vysoce maligní, na druhé straně chemoterapie těchto tumorů je často úspěšná (vede k úplnému vyléčení). Dříve se jednalo o prognosticky beznadějné tumory; dnes se situace dramaticky zlepšila. 5.6.2.1  Neuroblastické tumory Klinické znaky: nejčastější věk je kolem 2 let existují i kongenitální formy lokalizace: dřeň nadledviny, abdominální sympatické pletěně, vzácněji mozek i jinde v těchto lokalizacích existují drobné shluky neuroblastů, považované za neuroblastom in situ (zpravidla vyzrávají, ale je pravděpodobné, že z těchto hnízd neuroblastomy vznikají) tumory zpravidla rychle rostou a metastazují lymfatickou i hematogenní cestou (plíce, kosti, játra) kožní metastázy mívají tmavě modrou barvu metastázy do jater vedou k hepatomegalii: Pepperův syndrom (někdy stojí zvětšení jater v popředí obrazu a primární tumor je jen malý) klinicky se projevují jako masa v břišní dutině tumory často produkují katecholaminy (metabolity v moči); k hypertenzi nedochází prognóza: moderní terapie vede k vyléčení až 60% dětí prognosticky nejdůležitější je věk dítěte, čím je starší, tím je prognóza horší prognóza dětí do jednoho roku je dobrá (5 let přežívá 90%) i při metastázách prognóza dětí mezi jedním a pěti lety je horší prognóza starších pěti let je vysloveně špatná bez ohledu na staging a terapii pro prognózu má zásadní význam diferenciace tumoru (vyzrálejší tumory jsou příznivější) dále má velký význam klinický staging (rozsah postižení); většina dětí se diagnostikuje až v pokročilejších stadiích terapie vyvolává nekrózy tumoru a indukuje vyzrávání nádorové tkáně směrem k benigním formám Makroskopický nález: Světle šedé měkké nádorové hmoty, nepříznačné. Histologie: Tumor se skládá z malých, okrouhlých buněk, zpravidla mitoticky aktivních. Cytoplasma je úzká. Mezi buňkami je jemně fibrilární eosinofilní tkáň (neuropil), tvořený neurity. V typické, vyzrálejší formě se vytváří skupiny buněk okolo ložiska neuropilu (Homer-Wrightovy pseudorozety). Tvorba pseudorozet je známkou diferenciace (nediferencované tumory nemají ani to). Spontánně nebo vlivem terapie tumor vyzrává a mění se v ganglioneuroblastom až v benigní ganglioneurom (objevují se Schwanovy buňky a velké buňky gangliové). Imunohistochemicky jsou tumory pozitivní na neuron specifickou enolázu. Dále lze stříbřením nebo elektronovým mikroskopem prokázat intracytoplasmatická sekreční granula katecholaminů. Kromě toho existuje řada genetických markerů; podle typu chromozomální aberace lze rovněž usuzovat na prognózu tumoru a nasadit vhodnou léčbu. Bioptické vyšetření tumoru se používá také při sledování účinnosti terapie (hodnotí se rozsah nekróz). 5.6.2.2  Wilmsův tumor (nefroblastom) Klinické znaky: tumor tvoří v době diagnózy velký útvar v dutině břišní až v 10% případů je oboustranný hematurie bolesti břicha útlak břišních orgánů, střevní obstrukce hypertenze plicní metastázy prognóza: velmi dobrá: 2 roky přežívá 90% pacientů i v pokročilejších fázích choroby difuzně anaplastické formy mají horší prognózu léčba: nefrektomie a chemoterapie Histologie: Nejčastější je klasická forma tumoru složeného ze tří komponent: blastémová (pole bazofilních, malých buněk) epiteliální (tubulární a glomeruloidní struktury) stromální (vazivo, někdy myxoidní, občas s příměsí hladké svaloviny nebo i jiných tkáni: chrupavka, tuk aj.) V některých případech může některá složka (zejména blastémová) převládat. Menší část tumorů je anaplastická: složená z větších buněk, mitoticky vysoce aktivních, s mutacemi p53. Tyto tumory jsou rezistentní na chemoterapii. 5.6.2.3  Ewingův sarkom, PNET Etiologie: U Ewingova sarkomu a u primitivního neuroektodermálního tumoru (PNET) se vyskytuje charakteristická genetická anomálie (reciproční translokace mezi chromosomy 11 a 22. Klinické znaky: vzácný tumor postihuje děti a adolescenty lokalizace: nejčastěji dlouhé kosti (diafýza, metafýza) rtg: osteolýza a reaktivní tvorba kosti dává tumoru vrstevnatý vzhled (cibule) bolest kosti, edémy (a někdy i infiltrace měkkých tkání) teploty prognóza: dříve velmi špatná dnes při kombinované terapii (chemoterapie, iradiace) je pětileté přežití dosaženo u 75% pacientů Makroskopický nález: Šedobílá, měkká nádorová hmota, prokrvácená, nekrotická. Tumor může infiltrovat kostní dřeň bez rozsáhlejších destrukcí kosti. Někdy se tumor šíří též do okolních měkkých tkání. Histologie: Drobné, okrouhlé buňky s úzkou cytoplasmou; někdy se tvoří perivaskulární rozety. Mitotická aktivity bývá nízká. V cytoplasmě nádorových buněk je vyšší množství glykogenu (prokazatelné metodou PAS). 5.6.2.4  Rhabdomyosarkom Úvod: Maligní tumory z buněk, které vykazují morfologické (ultrastrukturální) i imunohistochemické znaky typické pro kosterní svalovinu. 5.6.2.4.1  Embryonální rhabdomyosarkom Klinické znaky: věk: nejčastěji děti; 3--12 let lokalizace: hlava, krk, genitourinální trakt (močový měchýř), retroperitoneum prognóza: asi 80% pacientů s lokalizovanou formou přežívá po kombinované terapii Histologie: Vzhled se liší podle stupně maturace: u diferencovaných forem jsou buňky velké, s eosinofilní cytoplasmou, v některých buňkách je i příčné žíhání. Nediferencované formy se skládají z menších, okrouhlých nádorových buněk. 5.6.2.4.1.1  Sarcoma botryoides Klinické znaky: Je forma embryonálního rhabdomyosarkomu, tvořící exofyticky rostoucí nádorové hmoty. Typické lokalizace jsou močový měchýř, vagina. Histologie: Nádorové buňky jsou roztroušeny v myxoidním stromatu. 5.6.2.4.2  Alveolární rhabdomyosarkom Klinické znaky: věk: 10--25 let lokalizace jako u embryonálního rhabdomyosarkomu Histologie: Vazivová septa rozdělují nádorovou tkáň (obdobně jako septa plicní). Nádorové buňky jsou však uspořádány dyskohesivně, jsou různé velikosti, s širokou eosinofilní cytoplasmou, jadernou polymorfií a ojediněle i příčným žíháním (rhabdomyoblasty). 5.6.2.4.3  Pleomorfní rhabdomyosarkom Klinické znaky: věk: starší dospělí lokalizace: nejčastěji hluboké měkké tkáně končetin Histologie: Maximální stupeň celulární i jaderné polymorfie, vícejaderné buňky, buňky tvaru (kosmické) rakety. Široká eosinofilní cytoplasma. 5.6.2.5  Lymfoblastický lymfom/leukemie Je popsán v kapitole lymfomů, stejně jako Burkittův lymfom. 5.6.2.6  Retinoblastom Úvod: Nejčastější intraokulární maligní tumor dětí, vzniká v sítnici. Etiologie: Retinoblastom souvisí s vrozenou nebo získanou poruchou genu (retinoblastoma suppressor gene) na dlouhém raménku 13 chromosomu (delece, mutace). Pacinti s touto poruchou mají též zvýšenou frekvenci jiných maligních tumorů. Klinické znaky: výskyt je sporadický až 8% případů je dědičných věk: děti do 2 let; existují i kongenitální formy šedobílá zornice, strabismus slepota bolestivost sekundární glaukom asi 25% případů je bilaterálních; postižení oka je často víceložiskové šíření do optického nervu šíření do cév s nádorovou disseminací (hematogenní metastázy do kostní dřeně) prognóza: beznadějná u neléčených případů léčba (enukleace bulbu a protinádorová terapie) je úspěšná u 90% pacientů pacienti mají zvýšenou frekvenci jiných tumorů (osteosarkom, Ewingův sarkom) Makroskopický nález: V šedavých nádorových hmotách jsou drobné světlé kalcifikace (rtg). Tumor roste endofyticky do sklivce nebo exofyticky (pod sítnici). Histologie: Celulární, mitoticky aktivní tumory s různým uspořádáním, často s tvorbou rozet (diferenciace směrem k fotoreceptorům). 5.6.2.7  Meduloblastom Klinické znaky: věk: nejčastěji kolem 10 roku života lokalizace: mozeček, strop 4. komory hydrocephalus a další příznaky expanze v zadní jámě lební prognóza: i při kombinované léčbě (tumor je výrazně radiosenzitivní) přežívá jen 50% pacientů sekundární následky z lokální destrukce jsou časté (i když u dětí se uplatňuje řada kompenzačních mechanizmů i v CNS) Makroskopický nález: Lokální invaze (mozeček), metastázování v CNS (likvorové cesty), disseminace do mozkových plen. Možné jsou i metastázy v kanále po bioptické punkční jehle. Histologie: Menší, okrouhlé a oválné buňky s úzkým lemem cytoplasmy. Někdy (u zralejších forem) se tvoří i rozety. 6  Patologie lymfatických uzlin 6.1  Reaktivní změny lymfatických uzlin Úvod: Reaktivní změny v uzlinách jsou nejčastěji způsobeny zánětem v oblasti drenované příslušnou uzlinou. Změny mohou být provázeny zvýšenou proliferací a aktivitou folikulárních center (B reakce, typicky některé bakterie) nebo naopak rozšířením a reaktivní hyperplázií interfolikulární oblasti (T reakce). Přímé postižení uzliny zánětem je popsáno v jiné kapitole. Zvlášť jsou také popsány některé typické změny uzlin, jako třeba po lymfangiografii. Chronické zánětlivé a reaktivní postižení vede k fibróze uzliny s atrofií lymfoidní tkáně. 6.1.1  B reakce Etiologie: vyvolaná především protilátkovým typem imunitní reakce Histologie: Zvětšená reakční centra s vysokou mitotickou aktivitou, tvořená směsí centrocytů, centroblastů, makrofágů (s fagocytózou buněčných fragmentů). Speciální imunohistologické vyšetření prokáže pravidelnou síť dendritických buněk (CD21). Velké centroblasty mají převahu v tmavší oblasti reakčního centra, světlejší oblast je tvořena především centrocyty. Okolo reakčního centra je asymetricky rozložená marginální zóna, rozšířená zejména u lymfadenitid při HIV infekci nebo toxoplasmóze, která je tvořena monocytoidními B lymfocyty (paměťové B lymfocyty). 6.1.2  T reakce Etiologie: vyvolaná především celulárním typem imunitní reakce viry, léky, infekční mononukleóza Histologie: T zóna mezi lymfoidními folikuly je výrazně rozšířená, reakční centra jsou normální nebo změnšená. V interfolikulárních oblastech jsou přítomny T imunoblasty, velké buňky s velkými jádry, světlým chromatinem a několika jadérky. 6.1.3  Sinusová histiocytóza Etiologie: uzliny v povodí aktivních zánětlivých procesů a tumorů Histologie: Uzliny mají dilatované splavy vystlané aktivovanými endoteliemi s četnými makrofágy. Tento stav neznamená, že uzlina je tumorem infiltrovaná. 6.1.4  Jiné reaktivní změny uzlin Při některých dalších stavech dochází ke změnám uzlin: Uzlina po lymfografii (používá se liposolubilní jódový preparát): chronická lymfadenitis s depozity lipidů (bublinovité, opticky prázdné prostory) Dermatopatická lymfadenopatie: chronická lymfadenitis s přítomností hnědého pigmentu (melanin, ceroid); postihuje pacienty s některými kožními chorobami s dlouholetým průběhem Chronická dermatitis: uzlina je tuhá, mírně zvětšená, histologicky dominuje fibróza (častá lokalizace jsou tříselné uzliny u pacientů s venostázou, bércovými vředy, opakovaným erysipelem atd.) 6.2  Záněty lymfatických uzlin, lymfadenitidy Klasifikace: Záněty lymfatických uzlin se klasifikují na akutní a chronické, dále podle způsobu reakce v uzlině (reaktivní změny s hyperplasií B nebo T, nekrózy, granulomy) a samozřejmě též etiologicky. Pokud je k vyšetření uzlina bez dalších údajů, je histologické určení původu zánětu problematické a pro přesnější určení vyvolávajícího agens je nutné další vyšetření (přinejmenším serologické). 6.2.1  Akutní lymfadenitis s neutrofily Klinické znaky: bakteriální hnisavé záněty appendicitis furunkl, karbunkl flegmóna erysipel nekrózy a jiné procesy Histologie: Uzlina je edematózní, splavy jsou dilatované a do různé míry je uzlina prostoupena neutrofily (zejména ve splavech). 6.2.2  Lymfadenitis při mononukleóze Uzliny jsou celkově zvětšené, s výraznou hyperplázií parakortexu (T oblasti) a zmnoženými T imunoblasty. Metodami molekulární patologie lze v některých buňkách prokázat přítomnost genů EBV. 6.2.3  Lymfadenitis při toxoplasmóze Etiologie: vyvolána protozoálním mikroorganismem Toxoplasma gondii Histologie: Výrazně rozšířená T zóza uzliny s infiltrací periferního splavu mononukleárními buňkami. Zánět se šíří do pouzdra uzliny i mimo uzlinu. 6.2.4  Lymfadenitis nekrotizující Etiologie: Nekrotizující lymfadenitidy jsou nejčastěji způsobeny viry (zejména herpes). Histologie: Na uzlině jsou patrné nekrózy různého rozsahu, někdy mapovitého tvaru, někdy jen ve formě drobných ložisek. Uzlina samotná vykazuje známky aktivace zpravidla T. 6.2.5  Lymfadenitis granulomatózní Etiologie: různá etiologie, nejčastěji tuberkulóza, BCG vakcina sarkoidóza nemoc kočičího škrábnutí a jiné Histologie: Charakteristická je tvorba granulomů. Etiologicky se vzhled při různých příčinách liší, rozdíly dovolují přibližně etiologii určit. Spolehlivost však není vysoká a nález je nutné doplnit dalšími vyšetřeními. Tuberkulóza uzliny je charakterizovaná rozsáhlými epiteloidními granulomy s nekrózami popraškového typu a přítomností Langhansových buněk. Sarkoidózu charakterizují epiteloidní granulomy bez tendence k nekrózám. Nemoc kočičího škrábnutí charakterizují poměrně rozsáhlé nekrózy mapovitého tvaru s přítomností jaderné debris. 6.2.6  Chronická kalcifikující lymphadenitis Etiologie, patogeneza: Při reparaci chronického zánětu (především tuberkulózy) dochází ke kalcifikacím uzliny. U tuberkulózy je to typické pro primární komplex (klasická lokalizace kalcifikované uzliny je mediastinum, dnes spíše axila po BCG vakcinaci). Makroskopický nález: Uzlina je různé velikosti, tuhá, s křídově bílými depozity kalcia. 6.3  Maligní lymfomy 6.3.1  Klasifikace maligních lymfomů Klasifikace: Klasifikace maligních lymfomů je založena na jejich morfologických a imunofenotypických charakteristikách. Maligní onemocnění se chová leukemicky nebo nádorově infiltruje uzliny (nebo obojí). Maligní lymfomy mají různé chování v různých orgánech; poznámky týkající se agresivity lymfomů se týkají lymfomů uzlinových (a obecně lymfoidní tkáně, tedy i kostní dřeně, sleziny, thymu atd.). V jiných orgánech (například kůže) mají lymfomy jiný průběh a jejich klasifikace se poněkud liší. V následujícím přehledu je uvedena klasifikace maligních (uzlinových) lymfomů podle WHO (což je novější REAL klasifikace). Prekursorový tumor B Prekursorová leukemie/lymfom B Periferní B lymfomy Chronická lymfocytární leukemie/lymfom B Prolymfocytární leukemie B Lymfoplasmocytární lymfom Lymfom marginální zóny uzlinový, splenický a extranodální (marginal zone lymphoma) Lymfom plášťové zóny uzliny (mantle cell lymphoma) Folikulární lymfom Hairy cell leukemia Plasmocytom, myelom Difuzní velkobuněčný B lymfom Burkittův lymfom Prekursorový tumor T Prekursorová leukemie/lymfom T Periferní T a NK lymfomy Adultní lymfocytární leukemie/lymfom T Prolymfocytární leukemie T Leukemie z velkých granulárních lymfocytů Mycosis fungoides a Sézaryho syndrom Periferní T lymfom blíže nespecifikovaný Anaplastický velkobuněčný lymfom Angioimunoblastický T lymfom S enteropatií asociovaný T lymfom Pannikulitidě podobný T lymfom Hepatosplenický gama/delta T lymfom NK/T lymfom, nazální typ NK leukemie Hodgkinova choroba Klasické 4 subtypy Nodulární skleróza Smíšená celularita Bohatý na lymfocyty Lymfocytární deplece Lymfocytární predominance Výše uvedená klasifikace je značně podrobná, v dalším se zaměříme na nejčastější formy maligních lymfomů. 6.3.2  Imunohistologické markery používané při určování maligních lymfomů Úvod: Při klasifikaci maligních lymfomů jsou důležité morfologické charakteristiky maligních lymfomů (způsob růstu, velikost buněk, tvar jádra, velikost cytoplasmy, přítomnost a velikost jadérka, charakter chromatinu, přítomnost dalších nelymfoidních i lymfoidních buněk v nádorovém infiltrátu a další). Dále má zásadní význam detekce antigenů pomocí protilátek. Jde o to, že proti určitým antigenům existují (víceméně) specifické protilátky. Vazbou značených protilátek na antigeny se prokazuje přítomnost či chybění těchto antigenů. V praxi v běžné řeči se termín antigen a protilátka mísí, tedy pokud řekneme tumor je CD30 pozitivní, znamená to, že se specifická protilátka proti antigenu CD30 v tumoru navázala a tedy že tumor obsahuje antigen CD30. Bohužel imunofenotypická charakteristika tumorů není absolutní. Někdy jednoznačně určený tumor má vykazovat určitý antigen, ale nelze jej prokázat. Může se jednat o laboratorní chybu, nicméně je faktem, že v průběhu vývoje (zejména dediferenciace) tumory některé ze svých antigenů ztrácejí. Proto je nutné vždy přihlížet k morfologii tumoru. Kromě určujících antigenů se prokazuje ještě přítomnost (nebo nepřítomnost) antigenů dalších, které mají vztah k biologickým vlastnostem tumoru (například proliferační marker Ki67). Kromě zde uvedených antigenů se prokazuje ještě řada antigenů dalších, ať již histologicky nebo cytologicky (metodou průtokové cytometrie). V dalším textu jsou uvedeny nejběžnější antigen/protilátky používané v diagnostice maligních lymfomů (zjednodušeno, ve skutečnosti jednotlivé antigeny nejsou tak specifické). Proti T lymfocytům CD3: periferní T lymfocyty CD4: helper T lymfocyty CD5: T lymfocyty (a některé B) CD8: cytotoxické T lymfocyty CD45RO: periferní T lymfocyty Proti B lymfocytům CD10: B lymfocyty zárodečných center folikulů (a také pre-B v kostní dřeni) CD20: zralé B lymfocyty, ne plasmocyty (a také pre-B v kostní dřeni) CD79a: zralé B lymfocyty, ne plasmocyty (a také pre-B v kostní dřeni) CD138: plasmatické buňky Proti makrofágům a monocytům aj. CD1a: Langerhansovy buňky CD68: histiocyty CD14: monocyty CD15: granulocyty, RS buňky CD64: zralé myeloidní buňky Proti NK lymfocytům CD56: NK lymfocyty (a některé T) Aktivační marker CD30: aktivované B, T lymfocyty a monocyty, RS buňky Společný leukocytární antigen LCA CD45: značí všechny leukocyty Další CD21: folikulární dendritické buňky (norma a pseudolymfom: pravidelná síť, folikulární lymfom: nepravidelnosti) Ki67: proliferační marker (procento pozitivních jader je vysoké u miticky aktivních, agresivních lymfomů) lehké řetězce kapa a lambda: pro průkaz klonality nádorové infiltrace (normálně jsou exprimovány oba řetězce, klonální proliferace exprimuje jen jeden) cyklin D1: u lymfomu plášťové zóny ALK: pozitivní u anaplastických velkobuněčných T lymfomů 6.3.2.1  Molekulární patologie u maligních lymfomů Pro detekci chromosomálních aberací (které jsou pro některé jednotky typické) se používají metody molekulární patologie. Zde se místo protilátky používá (označený) úsek nukleové kyseliny, který se naváže na komplementární nukleovou kyselinu ve tkáni. Takto lze detegovat některé typické sekvence bazí (například viry) nebo genové anomálie. Například pokud je pro daný lymfom typická určitá translokace, dostanou se do sousedství úseky nukleové kyseliny, které za normálních okolností jsou od sebe vzdáleny. Pokud je k dispozici vhodná sonda (sekvence nukleové kyseliny, která je částečně komplementární s jednou a druhou oblastí), pak při translokaci dojde k vazbě, protože sonda oba úseky přemostí. Naopak za normálního stavu k vazbě nedojde. Nebo lze mít sondy dvě, na každý úsek jednu, značenou jiným fluorochromem. Při reakci dojde k navázání obou sond. Protože je každá sonda značená jiným fluorochromem (který emituje světlo o jiné vlnové délce, například zelenou a červenou), tak pokud jsou obě sondy vázány na obvyklá místa (daleko od sebe), prokážeme ve tkáni oddělené zelené i červené fluoreskující body). Pokud ale (po translokaci, kterou se snažíme prokázat) jsou oba úseky nukleové kyseliny těsně vedle sebe, budou zelené i červené body splývat (na kompozitním, počítačem generovaném obraze budou svítit žlutě nebo budou těsně u sebe). To je princip metody FISH (fluorescent in situ hybridization). 6.3.3  Prekurzorové lymfomy B a T Klinické znaky: postihují zpravidla děti, infiltrují kostní dřeň u dospělých se jedná o thymické lymfomy (adolescenti) průběh je velmi rychlý anémie, vyčerpání, sekundární infekce, krvácení (protože je infiltrována kostní dřeň a silně omezena normální hematopoeza) bolesti v kostech generalizované zvětšení lymfatických uzlin, splenomegalie infiltrace CNS, jater, varlat a jiných orgánů prognóza: agresivní, rychle probíhající lymfom chemoterapie je velmi účinná, vyléčí se cca 70% dětských pacientů (prognóza u dospělých je špatná) přítomnost některých genových aberací, věk pod 2 roky a další znaky prognózu zhoršují Histologie: difuzní infiltrát se setřením struktury uzliny nádorové elementy jsou malé, s úzkou cytoplasmou a jádry o něco většími než normální lymfocyt chromatin je jemný, jadérka jsou nenápadná jádra mohou mít nepravidelný tvar (stočená a lobulizovaná jádra) mitotická aktivita je vysoká přítomny jsou též makrofágy fagocytující debris z apoptotických nádorových buněk (tingible body macrophages); obraz hvězdného nebe TdT (terminal deoxynukleotidyltransferáza) je exprimována u více než 95% případů B formy jsou pozitivní na CD19 a CD10, T formy na CD5 a CD7 povrchové antigeny B ani T (jako CD3, CD4, CD8, CD20) zpravidla nejsou exprimovány (tento lymfom pochází z velmi časných fází vývoje lymfocytu) u většiny případů jsou přítomny chromosomální aberace (polyploidie, translokace aj.) 6.3.4  B lymfomy 6.3.4.1  Chronická lymfatická leukemie B, malobuněčný B lymfom Úvod: lymfom je především v uzlinách, u leukemie nádorové lymfocyty kolují v krvi; jinak ale jsou obě jednotky totožné Klinické znaky: postihuje především osoby vyššího věku (nad 50, typicky 60) vyčerpání, slabost, ztráta na váze hypergamaglobulinémie a jiné poruchy imunitní poruchy tumor infiltruje uzliny, kostní dřeň, slezinu, játra splenomegalie, podle typu infiltrace šunková slezina (červená pulpa) a ságová slezina (bílá pulpa) průběh, prognóza: tumor je rezistentní k terapii je málo agresivní, prognóza 6 a více let u 20 -- 30% pacientů dochází k blastickému zvratu (Richterův syndrom); pak je přežití méně než rok Histologie: difuzní nebo vágně nodulární infiltrace uzliny nádorové buňky vzhledem i velikostí odpovídají normálním lymfocytům (jsou jen o málo větší) mezi malými nádorovými buňkami jsou v různém počtu poněkud větší, mitoticky aktivní elementy (prolymfocyty) nádorové buňky jsou i v periferní krvi, v různém počtu (u leukemie jich je samozřemě mnoho) infiltrace jater: nádorové lymfocyty jsou převážně v portobiliích CD20, CD23, CD5 (! T marker, tato kombinace je diagnosticky důležitá) chromosomální aberace: jen někdy, různé při blastickém zvratu jsou přítomny velké lymfoblastické buňky, odpovídající velkobuněčnému lymfomu B 6.3.4.2  Folikulární lymfom Klinické znaky: dosti častá varianta maligního lymfomu generalizované zvětšení lymfatických uzlin onemocnění probíhá nepravidelně, s kolísající aktivitou prognóza: neléčitelný lymfom, nezabírá žádná terapie průměrná doba přežití 7 -- 9 let u třetiny pacientů dochází k blastickému zvratu ve velkobuněčný lymfom B (nebo jiný) po zvratu je doba přežití méně než rok Histologie: V typické formě tumor infiltruje lymfatickou uzlinu a vytváří reakční centra. Může být problém tento tumor odlišit od B aktivace uzliny, od které se liší tím, že nádorová reakční centra jsou větší, vykazují nižší mitotickou aktivitu a počet makrofágů fagocytujících jaderné fragmenty je výrazně snížen (nebo nejsou žádné). Cytologicky se tumor skládá ze dvou typů buněk: centrocytů (malé lymfoidní elementy s úzkou cytoplasmou a nepravidelnou jadernou konturou se zářezem) a centroblastů (velké buňky se světlými jádry a několika výraznými jadérky). Centrocyty jsou zpravidla v početní převaze. CD20, CD10 (CD5 je negativní) bcl2 je pozitivní (na rozdíl od normálních buněk reakčních center) Typická (v 90% případů) je translokace (14;18), díky které se dostávají k sobě IgH a bcl2 genové lokusy, což vede k overexpresi bcl2. bcl2 je antagonista apoptózy; nádorové buňky proto déle přežívají. Patrně proto nejsou v reakčních centrech přítomny jinak obvyklé makrofágy s fagocytovanými jadernými fragmenty apoptotických lymfoidních buněk. 6.3.4.3  Difuzní velkobuněčný lymfom B Klinické znaky: věk: jakýkoliv výrazné zvětšení lymfatických uzliny (nebo jiné postižené oblasti, i extranodální: GIT, CNS aj.) rychlá progrese, agresivní chování, destruktivní nádorový infiltrát prognóza: bez léčby v krátké době smrtelný dobře reaguje na chemoterapii, remise u 75% pacientů, u 50% dlouhodobá Histologie: velké lymfoidní buňky, nejméně 3× větší než normální lymfocyt difuzní růst, setření struktury uzliny někdy jsou buňky značně polymorfní cytoplasma je široká, jádra jsou světlá, s nukleoly (mohou napodobovat RS buňky) vysoká mitotická aktivita, vysoké procento jader pozitivních na Ki67 B markery jsou pozitivní (CD20) různé chromosomální anomálie asi ve třetině případů 6.3.4.4  Burkittův lymfom Úvod: Existuje několik forem Burkittova lymfomu: endemický africký typ, sporadický evropský typ a typ asociovaný s AIDS. Etiologie: africký typ je ve většině případů asociován s infekcí EBV (Epstein-Barrová virus) sporadický evropský typ jen asi v 20% případů EBV se na etiologii podílí, ale jen částečně a způsob není jasný Klinické znaky: u afrického (endemického) a evropského (sporadického) typu jsou postiženy především děti, ev. adolescenti tumor je častěji extranodální africký typ: obličejový skelet, šíření do dalších orgánů evropský typ: nejčastěji v břišní dutině (ileocekální oblast) tumor zpravidla neleukemizuje a kostní dřeň postihuje jen někdy prognóza: vysoce agresivní lymfom dobře reaguje na chemoteparii, většinu dětí se vyléčí, u dospělých je prognóza horší u případů s AIDS je prognóza ovlivněna základním onemocněním Histologie: Difuzní hustý infiltrát tvořený středně velkými buňkami, naléhající jedna na druhou. Jádra jsou oválná, s hrubým chromatinem a jadérky. Cytoplasma je úzká, mírně bazofilní, nevýrazná. Mitózy jsou četné, rovněž jsou četné apoptózy. Mezi buňkami jsou rozloženy makrofágy fagocytující jadernou debris apoptotických nádorových buněk. Buňky při malém zvětšení tvoří tmavě modré pozadí s nepravidelně rozloženými světlými makrofágy; tento obraz se přirovnává ke hvězdnému nebi. Buňky exprimují B markery (CD20, CD10, monotypické řetězce kappa a lambda) a bcl6. Translokace c-myc genu 8. chromozomu je pro tento tumor typická: t(8;14), t(2;8), t(8;22). EBV je rovněž v části případů přítomen, zejména u afrického typu. 6.3.4.5  Plasmocytom, (mnohočetný myelom) a lymfoplasmocytární lymfom Úvod: Pro tumory této skupiny je typická maligní proliferace plasmatických buněk. Často si tyto buňky drží schopnost produkovat imunoglobuliny, které jsou ovšem inkompletní, bez vztahu ke skutečnému antigenu a jsou identické, stejně produkované všemi nádorovými buňkami (klonalita). Klasifikace: mnohočetný myelom (rozsáhlá destruktivni infitrace kostní dřeně) solitární myelom (málo častá lokalizovaná forma) makroglobulinemie Waldenströmova je zejména u lymfoplasmocytárního lymfomu (vysoké hladiny IgM) nemoc těžkých řetězců (syntéza H fragmentů u některých lymfomů) amyloidóza při myelomu nebo myeloproliferaci Lymfoplasmocytární lymfom je tumor obdobných vlastností, i zde jsou produkovány imunoglobuliny (IgM). Klinické znaky: multifokální infiltrace skeletu osteolytické fokusy různé velikosti (na rtg: kosti prostřílené broky) při osteolýze se uvolňuje kalcium a fosfáty (zvýšené hladiny v séru i v moči) produkovaná bílkovina se objevuje v moči (Bence-Jonesova bílkovina) zvýšené hladiny monoklonální protilátky se prokazují v séru u většiny (ale ne u všech!) pacientů protilátky se mohou deponovat jako amyloid AL zvýšené vylučování proteinu poškodí ledviny (myelomová ledvina) zvýšená viskozita krve se syndromem zvýšené viskozity krve a monoklonální kryoglobulinémií rekurentní infekce při selhání imunorezistence a hemopoezy prognóza: špatná, neléčená choroba vede ke smrti někdy velmi rychle u léčených pacientů je přežívání 3 roky od diagnózy Histologie: Tumor se skládá z množství nádorových plasmocytů, které se morfologicky nemusí příliš lišit od normálních plasmocytů. Některé buňky jsou dvoujaderné. Prokazuje se mitotická aktivita. Typické bývají nitrobuněčná depozita bílkovin (Mottovy buňky s četnými eosinofilními inklusemi v cytoplasmě, intracytoplasmatická eosinofilní Russelova tělíska a intranukleární inkluse Dutcherovy). Dále jsou často přítomna depozita amyloidu. Pozitivní plasmocytární markery (CD128). Časté genové anomálie. 6.3.4.6  Lymfom marginální zóny Úvod: B lymfomy vznikající nejen v uzlinách a slezině, ale také extranodálně (sliznice, kůže, žlázy atd). Klinické znaky: vznikají často v souvislosti s chronickým zánětlivým procesem (Hashimotova thyroiditis, Sjögrenův syndrom ve slinných žlázách, v žaludku při chronické gastritidě B) zůstávají dlouhou dobu lokalizované při odeznění iritující noxy mohou regredovat prognóza: na chemoterapii tumor příliš nereaguje je relativně dobrá, výborná u lokalizovaných forem (např. kůže, kde lze tumor odstranit chirurgicky) Histologie: Tumor se skládá z malých lymfocytů, nodulárně uspořádaných, místy mohou být přítomna reakční centra. V infiltrátu jsou dále přítomny lymfoplasmocytoidní a plasmatické buňky a malý počet centroblastů. Dále jsou přimíseny (normální) T lymfocyty. Nádorové buňky někdy destruují epitel. Imunofenotyp: CD20, CD79a, bcl2 Translokace genů pro těžké řetězce bývají přítomny u většiny tumorů, navzájem se však tumory od sebe liší (jiné translokace bývají u kůže, jiné u žaludku atd.). 6.3.4.7  Lymfom z plášťových buněk Klinické znaky: postihuje nejčastěji osoby mezi 50 a 60 lety zvětšení lymfatických uzlin, splenomegalie extranodální nádorové infiltráty (GIT) diagnóza se zpravidla stanoví až při generalizaci tumoru, část pacientů navíc leukemizuje prognóza je špatná (3 -- 4 roky od diagnózy): tumor nereaguje na chemoterapii generalizuje pacienti umírají na infekce a selhání nádorově infiltrovaných orgánů Histologie: Naznačeně nodulární nebo difuzní růst se zbytky reakčních center. Nádorové buňky jsou malé lymfocyty s úzkou cytoplasmou, tmavými jádry, často se zářezem. Někdy jsou buňky větší (blastická varianta s rychlejším průběhem). Imunofenotyp: CD20, kappa nebo lambda řetězce, CD5. Charakteristická je dále pozitivita na cyklin D1. Lymfom z plášťových buněk je u většiny případů asociován s translokací (11;14), čehož se diagnosticky využívá. 6.3.4.8  Trichocelulární leukémie (leukémie z vlasatých buněk, hairy cell leukemia) Klinické znaky: tumor je vzácný, postihuje osoby středního věku infiltruje zejména kostní dřeň, slezinu a játra pancytopenie, sekundární infekce při sternální punkci je obtížné získat diagnostický aspirát prognóza: tumor dobře reaguje na léčbu určitými chemoterapeutiky s dlouhodobými remisemi Histologie: Nádorové buňky mají četné jemné výběžky, viditelné speciálními technikami (fázový kontrast, elektronový mikroskop). I v HE je tumor zpravidla rozpoznatelný: malé, okrouhlé buňky které na sebe nenaléhají. Imunofenotyp: CD20, kappa, lambda, monocytární antigeny CD11c, CD25, CD103 6.3.5  T lymfomy Úvod: Tvoří přibližně 15% všech lymfomů, výskyt u jednotlivých orgánů se však liší. Do této kategorie patří T lymfomy (exprimují T markery), NK lymfomy z natural killer lymfocytů (CD56, perforin, granzym) a také lymfomy, které neexprimují žádný marker (0 lymfocyty). 6.3.5.1  Adultní lymfocytární leukemie/lymfom T Etiologie: virus HTLV-1 (Human T-cell leukemia virus type 1) nemoc se vyvíjí u 1--5 % infikovaných po přibližně 20 letech od infekce Klinické znaky: vyskytuje se v endemických oblastech viru (Japonsko, sev. Afrika) kožní formy, lymfatické uzliny, játra, slezina + leukemie hypokalcémie zpravidla diagnostikovaná v pokročilém stadiu existuje lokalizovaná forma (doutnající lymfom) prognóza: špatná málo reaguje i na agresivní chemoterapeutika od diagnózy se doba přežití pohybuje mezi 14 dny až jedním rokem lokalizované formy mají lepší prognózu, mohou však přejít do formy generalizované Histologie: Difuzní infiltrát se skládá z T lymfoidních buněk (střední velikosti až velkých) s pleomorfními jádry. Imunofenotyp: CD3, CD4, CD25; CD8 je negativní. V nádorových buňkách lze prokázat HTLV-1 provirus. 6.3.5.2  Mycosis fungoides a Sézaryho syndrom Úvod: Mycosis fungoides je epidermotropní T kožní lymfom složený z malých až středně velkých lymfocytů s cerebriformními jádry. Sézaryho syndrom je dle klasické definice lymfom charakterizovaný erytrodermií, generalizovanou lymfadenopatií a přítomností nádorových Sézaryho buněk. Moderní kriteria jsou založena na absolutních počtech nádorových buněk v krvi, vysokém poměru CD4 a CD8 lymfocytů, ztrátou aspoň některých T markerů nebo klonalitou nádorového infiltrátu. 6.3.5.2.1  Mycosis fungoides Klinické znaky: věk: různý, nejčastěji po 50 roce mycosis fungoides je nejčastější kožní lymfom, tvoří 50% kožních lymfomů postihuje častěji kůži chráněnou před sluncem (hýždě aj.) 3 stadia: skvrny plaky tumorózní stadium v pozdních stadiích choroby může dojít i k postižení vnitřních orgánů prognóza: relativně dobrá, záleží na stadiu choroby pacienti ve stadiu skvrn mají délku života srovnatelnou s normální populací z pacientů ve stadiu plaků pokrývající méně než 10% těla přežívá 10 let přes 95% více než 10% 80% z pacientů v tumorozním stádiu přežívá 10 let 40% z těch, kteří mají postiženy vnitřní orgány nebo uzliny přežívá 20% 10 let terapie: světloléčba v časných stadiích (PUVA), radioterapie, topická léčba cytostatiky a jiným preparáty Histologie: Histologická diagnostika časných fází mycosis fungoides je velmi obtížná, protože časný nádorový infiltrát nelze odlišit od běžného lymfocytárního infiltrátu při dermatózách. O něco později je již nález specifičtější: lymfocyty se řadí v řádcích v bazální vrstvě epidermis a pronikají do epidermis (epidermotropismus). Na rozdíl od běžných dermatóz není přítomna spongióza. Kromě toho existuje řada pomocných kritérií (lymfocyty v epidermis jsou o něco větší, infiltrát je hustší nad cévami než pod nimi atd.); důležité jsou tak jako u většiny kožních chorob i klinické údaje. Později je již obraz typický: výrazný epidermotropismus, někdy s tvorbou shluků nádorových lymfocytů v epidermis (tzv. Pautrierovy mikroabscesy), vzrůstající polymorfie infitrátu s jadernými nepravidelnosti a cerebriformními jádry. V dermálním infitrátu bývají též roztroušeně eosinofily. V tumorózním stadiu již infiltrát nejeví epidermotropismus a tvoří se hustá, rozsáhlá, dermálně uložená ložiska mitoticky aktivního, jednoznačně maligního lymfoidního infiltrátu. Imunofenotyp: T markery CD3, CD40RO; v typických případech jsou CD4 lymfocyty četnější než CD8. Exprese některých markerů se ztrácí (CD3, CD5). Specifický marker neexistuje, diagnóza se opírá především o nález v HE. Genetické anomálie (zejm. v genu T receptoru) jsou časté, žádná však není specifická. 6.3.5.2.2  Sézaryho syndrom Klinické znaky: vzácná choroba dospělého věku erytrodermie, někdy s exfoliací výrazný pruritus lymfadenopatie onycholýza, alopecie Histologie: Infiltrát se podobá infiltrátu při MF, epidermotropismus někdy chybí. U třetiny pacientů není histologický nález specifický. V lymfatických uzlinách je přítomen hustý, splývající infiltrát z Sézaryho buněk, stírající normální strukturu uzliny. Pro diagnózu je dále důležitý leukemický nález. Imunofenotyp: CD3 a CD4 jsou pozitivní, CD8 negativní. Klonální přeskupení genů pro T receptor, specifická anomálie neprokázána, spektrum je podobné MF. 6.3.5.3  Anaplastický velkobuněčný lymfom T Rozsáhlá infiltrace uzlin výrazně atypickými velkými T lymfodními buňkami. Prognóza záleží na přeskupení ALK genu na chromozomu 2p23: tumory s ALK přeskupením (ALK pozitivní) postihují především děti a mladistvé mají dobrou prognózu (80% pacientů je vyléčeno chemoterapií) tumory ALK negativní postihují dospělé mají prognózu špatnou 6.3.5.4  Leukemie z velkých granulárních lymfocytů Nádorové elementy jsou lymfocyty s modravou cytoplasmou obsahující azurofilní granula. Jedná se o T lymfocyty nebo NK buňky. Tumor je leukemický, kostní dřeň je fokálně infiltrovaná, u části případů je infiltrát též ve slezině. Průběh je variabilní, zpravidla u NK varianty horší. 6.3.5.5  NK/T lymfom, nazální typ Tumor typicky postihuje nasopharynx (ale může se vyskytnout i jinde). Většina tumorů vychází z NK buněk (CD56). Prognóza je špatná: tumor vede k rozsáhlým nekrózám střední části obličeje a nasopharyngu s destrukcí tkání a obnažením kostí (dřívější názvy této jednotky jsou letální granulom nebo maligní Woods Krauseho retikulóza). Tumor totiž invaduje cévy, což vede k jejich obstrukci a rozsáhlým ischemickým nekrózám (které zároveň komplikují diagnózu a přesnou typizaci nádorových elementů). Odpověď na cytostatickou léčbu je slabá. 6.3.5.6  Periferní T lymfom blíže nespecifikovaný Úvod: Heterogenní skupina T lymfomů nezařazených do žádné z přesně vymezených kategorií. Skládají se z lymfocytů různých velikostí, u některých je výrazná doprovodná nenádorová infiltrace (B lymfocyty, neutrofily aj.). Nádorové lymfocyty vykazují T markery, některé CD4 a/nebo CD8. T receptory jsou buď alfa/beta nebo gama/delta. Prognóza je variabilní, spíše však špatná (zejména u jednotek s gama/delta T receptory). Klinicky tumor probíhá pod obecnými znaky lymfomu (horečky, vyčerpání, ztráta na váze, lymfadenopatie, selhání imunity). 6.3.6  Hodgkinova choroba Úvod: Hodgkinova choroba je skupina lymfomů vznikajících téměř vždy v lymfatických uzlinách. Definujícím maligním elementem je Hodgkinova buňka, zejména ve formě buňky Reed-Sternbergovy. Klasifikace: klasická Hodgkinova choroba: nodulární skleróza smíšená buněčnost typ bohatý na lymfocyty lymfocytární deplece lymfocytární predominance Staging je založen na rozsahu nádorové infiltrace, zjednodušeně platí: I.: jedno ložisko tumoru II.: dvě nebo více ložisek (skupin lymfatických uzlin) na jedné straně bránice III.: více ložisek na obou stranách bránice IV. disseminovaná choroba Klinické znaky: pacienti jsou častěji mladšího věku onemocnění se projevuje zejména postižením uzlin, jiné orgány jsou postiženy až později mezi obecné příznaky patří ztráta na váze, porucha imunity, noční poty někdy se vyskytuje (typická) bolestivost lymfatických uzlin po alkoholu prognóza záleží na formě choroby a zejména na rozsahu postižení (staging), zpravidla je dobrá: časná stadia lze vyléčit až u 90% pacientů i pokročilá stadia mají až 70% pětileté přežívání Hodgkinovy buňky jsou vlastní nádorové buňky. Vyskytují se v různých formách a jsou typické pro různé formy choroby. diagnostická Reed-Sternbergova buňka je velká (15--35 µm) má světlé jádro nebo více jader s výraznými jadérky Reedové buňky mají dvě jádra v zrcadlovém postavení Sternbergova buňka má jedno jádro s více jadérky Hodgkinova buňka je podobná buňce RS, ale má jedno světlé jádro s jedním jadérkem lakunární buňka je velký element s arteficiálně svraštělou cytoplasmou kolem nevelkého, nepravidelného, tmavšího jádra a velkými lakunami v cytoplasmě lymfohistiocytární buňka je velká buňka se širokou cytoplasmou a velkým, nepravidelným jádrem (popcorn cell) Buňky velmi podobné Hodgkinovým se vyskytují i u jiných lymfomů a u nenádorových uzlinových procesů. Proto přítomnost těchto buněk je nutno vždy hodnotit v souvislosti s celým histologickým obrazem léze. Pozor: imunofenotyp Hodgkinových buněk je shodný u klasické formy choroby a liší se typu s lymfocytární predominancí. 6.3.6.1  Hodgkinova choroba, nodulární skleróza Klinické znaky: tvoří až 70% případů Hodgkinovy choroby postihuje především mladé dospělé začíná nejčastěji v cervikálních a hrudních uzlinách později může postihovat slezinu, kostní dřeň, játra a další orgány prognóza je velmi dobrá Histologie: Uzlina je zpravidla rozdělena širokými kolagenními septy na noduly. Z Hodgkinových buněk jsou pro nodulární sklerózu typické lakunární buňky; RS buňky se však vyskytují také. Dále jsou přítomny plasmatické buňky, eosinofily a makrofágy. Imunofenotyp: nádorové buňky jsou CD15 a CD30 pozitivní (a negativní na B a T markery) 6.3.6.2  Hodgkinova choroba, smíšená buněčnost Klinické znaky: 25% případů Hodgkinovy choroby v 70% případů je asociována s EBV postižení jsou častěji vyššího věku ztráta na váze, vyčerpání, noční pocení prognóza je dobrá Histologie: Rozsáhlá destruktivní infitrace uzliny polymforním infitrátem, skládajícím se z nádorových buněk a reaktivního buněčného pozadí: nádorové buňky: četné RS buňky, mononukleární Hodgkinovy buňky pozadí: eosinofily, plasmatické buňky, makrofágy, normální T lymfocyty Imunofenotyp: nádorové buňky jsou CD15 a CD30 pozitivní (a negativní na B a T markery) 6.3.6.3  Hodgkinova choroba, typ bohatý na lymfocyty Klinické znaky: vzácná forma Hodgkinovy choroby spíše u starších dospělých u části případů je přítomna infekce EBV prognóza je dobrá nebo velmi dobrá Histologie: Většina infitrátu je tvořena reaktivními lymfocyty, které difuzně infiltrují uzlinu (infiltrát je lehce nodulární). Přítomny jsou RS buňky a mononukleární buňky Hodgkinovy. Imunofenotyp: nádorové buňky jsou CD15 a CD30 pozitivní (a negativní na B a T markery) 6.3.6.4  Hodgkinova choroba, lymfocytární deplece Klinické znaky: postihuje starší osoby HIV pozitivní často asociována s EBV často je tato forma zastižena v pokročilém stadiu prognóza: nejhorší z forem Hodgkinovy choroby Histologie: Infitrát se skládá z velmi četných, polymofrních RS buněk a buněk Hodgkinových. Reaktivní složka infiltrátu není výrazná, častější jsou hlavně lymfocyty. Imunofenotyp: nádorové buňky jsou CD15 a CD30 pozitivní (a negativní na B a T markery) 6.3.6.5  Hodgkinova choroba, lymfocytární predominance Klinické znaky: vzácná forma Hodgkinovy choroby věšina pacientů je ve věku pod 35 let, častěji muži postihuje krční a axilární uzliny prognóza je velmi dobrá Histologie: Nodulární infitrát v lymfatické uzlině, složený z malých lymfocytů. Typickým elementem jsou lymfohistiocytární buňky. Další buněčná příměs je jen minimální. Typických RS buněk je velmi málo. Imunofenotyp: CD15 a CD30 negativní, CD20 pozitivní; imunofenotyp je tedy zcela jiný než u ostatních forem Hodgkinovy choroby (proto se tato jednotka klade v klasifikaci zvlášť). 6.4  Sekundární nádorová infiltrace lymfatických uzlin Úvod: Lymfatické uzliny jsou infiltrované při řadě maligních tumorů. Právě schopnost propagace maligního procesu lymfatiky, zachytávání maligních buněk uzlinou a kolonizace uzliny tumorem je jednou ze základních vlastností maligních tumorů. Do lymfatických uzlin jsou schopny metastázovat prakticky všechny typy maligních tumorů, některé více, některé méně (malá část tumorů má sklon metastázovat spíše hematogenně). Průkaz sekundární infiltrace uzliny má zásadní význam pro stanovení diagnózy a pokročilosti tumorového procesu. Klasifikace TNM je na hodnocení přítomnosti a rozsahu infiltrace lymfatických uzlin částečně založena. Přesné zhodnocení rozsahu postižení má zásadní význam pro stanovení léčby maligního procesu, ať již se jedná o léčbu chirurgickou, chemoterapeutickou nebo léčbu zářením. Při resekcích tumoru se proto vždy vyšetřuje větší počet lymfatických uzlin z oblastí blízkých tumoru i tumoru vzdálenějších: resekáty tumoru střeva, mammy a další. Jindy se klinicky cíleně vyšetřují spádové lymfatické uzliny, někdy i s cíleným odběrem. Makroskopický nález: Makroskopický vzhled infiltrované uzliny bývá stereotypní: zvětšená uzlina s tumorovými hmotami. Někdy je však postižení uzliny jen mikroskopické, jindy se naopak tvoří rozsáhlé pakety uzlin. 7  Myeloproliferativní choroby 7.1  Akutní myeloická leukemie Klasifikace: Klasifikace FAB podle stupně diferenciace blastických buněk (M0-9): M0: AML nediferencovaná (3%) peroxidáza negativní zcela nezralé myeloblasty M1: AML bez diferenciace (20%) silně nezralé myeloblasty s jen minimální aktivitou myeloperoxidázy malé množství Auerových tyček M2: AML s maturací (30 -- 40%) zřetelná myeloidní maturace s pozitivní myeloperoxidázou větší množství Auerových tyček často translokace (8;21) M3: akutní promyelocytární leukemie (5 -- 10%) zřetelná myeloidní maturace s pozitivní myeloperoxidázou, četná granula množství Auerových tyček často t(15;17) M4: akutní myelomonocytární leukemie (15 -- 20%) myelocytární a monocytární diferenciace monoblasty jsou pozitivní na nespecifickou esterázu M5: akutní monocytární leukemie (10%) monocytární diferenciace podle stupně zralosti (monoblasty, monocyty) monoblasty jsou pozitivní na nespecifickou esterázu sklon k orgánové infiltraci, lymfadenopatii, splenomegalii M6: akutní erytroleukemie (5%) prekursorové erytrocytární buňky (+ příměs dalších vývojových řad) vznikají zejména při léčené AML, zřídka de novo M7: akutní megakaryocytární leukemie dominují megakaryoblasty pozitivní na antigeny krevních destiček Klasifikace podle určených chromozomálních aberací a dalších změn (zjednodušeno); vztah k prognóze: AML s chromosomálními aberacemi určeného typu prognóza: různá dle typu od dobré po špatnou AML s dysplazií postihující více vývojových řad s předcházejícím myelodysplastickým syndromem prognóza: velmi špatná bez předchozího myelodysplastického syndromu prognóza: špatná AML související s cytostatickou léčbou prognóza: velmi špatná ostatní AML podle FAB klasifikace prognóza: střední Klinické znaky: věk: zpravidla dospělí (ale může být i u dětí) anemie, neutropenie, trombocytopenie únava, vyčerpání, teploty, krvácení (kožní, slizniční) různé druhy sekundárních infekcí (gram negativní bakterie, mykózy a jiné) infiltrace orgánů: kůže, dásně CNS vzácně se tvoří lokalizované tumory ve tkáních (chlorom) prognóza: spíše špatná (chemoterapií se dosáhne remisí, ty však netrvají dlouho) jedná se však o heterogenní skupinu chorob, průběh je proto různý Histologie: Myeloidní blasty tvoří v kostní dřeni více než 20%. Myeloblasty: velká jádra s jemným chromatinem, několika jadérky, zřetelnou cytoplasmou s azurofilními granuly pozitivními na peroxidázu; abnormální granula tvoří Auerovy tyčky Monoblasty: mají velká, lobulizovaná jádra, zřetelnou cytoplasmu bez granulí a Auerových tyček, cytoplasma je pozitivní na nespecifickou esterázu 7.2  Myelodysplastický syndrom Úvod: Skupina chorob vyznačující se poruchami vyzrávání kmenových hemopoetických buněk a zvýšeným rizikem přechodu do akutní myeloické leukemie. Klasifikace: primární myelodysplastický syndrom myelodysplastický syndrom po terapii cytostatiky nebo zářením Klinické znaky: věk: zpravidla 60 let a více vyčerpání, infekce, krvácení dlouhotrvající porucha krvetvorby se změnami v kostní dření a klonální proliferací aberantních hematopoetických buněk změny v krevním obraze jsou variabilní (cytopenie a další změny některých krevních řad) choroba hrozí přechodem do akutní myeloické leukemie, především sekundární MDS prognóza: průměrná doba přežití je 1--3 roky, horší u sekundárních forem terapie: obtížná (transplantace kostní dřeně) Histologie: Změny v krevním obraze a v kostní dřeni jsou charakterizované přítomností aberatních buněk; podle toho se MDS třídí do dalších skupin: prstenčité sideroblasty (pozitivní železo v mitochondriích) megaloblasty s atypickými jádry neutrofily s atypicky utvářenými jádry (jen dva segmenty nebo bez rozdělení na segmenty) atypické formy megakaryocytů myeloblasty ve dřeni nedosahují hladiny 20% Atypické hemopoetické buňky jeví různé chromosomální anomálie (monosomie, delece aj.). 7.3  Chronické myeloproliferativní poruchy Úvod: Proliferace elementů různých krevních řad, kde je schopnost maturace do značné míry zachovaná. Onemocnění je provázeno hypercelularitou kostní dřeně a změnami v periferním krevním obraze. 7.3.1  Chronická myeloická leukemie Klinické znaky: onemocnění dospělého věku nenápadný začátek (na rozdíl od AML) anorexie, únava, slabost splenomegalie prognóza: bez terapie průměrně 3 roky u části případů dochází k postupnému přechodu do akutní (blastické) formy jindy je přechod do akutní formy náhlý (blastická krize) inhibitory BCR-ABL kinázy navodí přechodnou remisi u vice než 90% případů transplantace kostní dřeně je nejúčinnější terapií, zejm. u mladších nemocných Histologie: Téměř stoprocentní celularita kostní dřeně s dominující bílou krevní řadou a dysplastickými megakaryocyty; červená řada je v útlumu. Typické jsou histiocyty s nazelenalou cytoplasmou (sea-blue histiocytes). Fibróza v různém rozsahu. V periferní krvi jsou zmnožené neutrofily (včetně méně zralých forem, metamyelocytů a myelocytů), často také trombocytóza a zmnožené eosinofily. Extramedulární hematopoeza je ve slezině, někdy i jinde. 7.3.2  Polycytemia vera Úvod: Proliferace mulitpotentních buněk všech tří krevních řad. Klinické znaky: věk kolem 60 let změny v periferní krvi: erytrocytóza trombocytóza granulocytóza proliferace je nezávislá na hladinách erytropoetinu zvýšený hematokrit (nad 60%), zvýšená koncentrace hemoglobinu a zvýšený počet erytrocytů; zmnožené jsou též trombocyty i granulocyty zvýšená hustota krve sklon k cyanóze zmnožení celkového objemu krve (plethora) dilatace vén bolesti hlavy, hyperternze, pruritus, pepitcké ulcerace, dna sklon ke zvýšenému krvácení a zároveň k trombózám (městnání, infarkty) prognóza: neléčení pacienti přežívají jen několik měsíců od diagnózy venepunkce se snížením objemu krve prodlužuje přežívání na cca 10 let po delší době dojde k vyčerpání kostní dřeně a myelofibróze s rozsáhlou extramedulární hematopoezou někdy dojde k terminální transformaci v AML 7.3.3  Esenciální trombocytóza Úvod: Izolovaná proliferace megakaryocytární řady. Klinické znaky: vzácná věk pacintů: kolem 60 let (ale někdy i u mladých jedinců) trombózy a krvácení v řadě orgánů erytromelalgie (bolesti na ploskách nohou a dlaních při okluzi malých arteriol) prognóza: 12--15 let; u pacientů s vysokým počtem trombocytů se používá myelosuprese chemoterapeutiky Histologie: Atypicky velké trombocyty v periferní krvi. Silně zmnožené megakaryocyty v kostní dřeni. Extramedulární hemopoeza, fibróza kostní dřeně. 7.3.4  Primární myelofibróza Úvod: Rychle postupující fibróza kostní dřeně s destukcí krvetvorby. Patogeneza: nejasná, patrně fibroblastický faktor megakaryocytů Klinické znaky: věk: nad 60 let dvě formy: primární forma sekundární forma (vyčerpání kostní dřeně při polycytemia vera) výrazné snížení hemopoezy s anemií extramedulární hemopoeza (kostní dřeň, játra, lymfatické uzliny) s tím související splenomegalie, hepatomegalie vyčerpání, ztráta váhy, noční pocení dna prognóza: 3 -- 5 let u některých pacientů se rozvine AML infekce, trombózy, krvácení Histologie: atypie megakaryocytů postupně se rozvíjející fibróza kostní dřeně extramedulární hemopoeza erythroidní a granulocytárn prekurzory v periferní krvi (erythroblastosis) dakryocyty v periferní krvi (erytrocyty mající tvar slzy) 7.4  Histiocytózy Úvod: Existuje řada jednotek, které jsou charakterizované proliferací buněk řazených do histiocytární řady. Některé jsou zpravidla reaktivní procesy (například histiocytom kůže), jiné jednoznačně maligní a některé nejasného původu; pro svou vzácnost obtížně zařaditelné. Do této skupiny se řadí též proliferace dendritických buněk a naopak poměrně častá jednotka maligní fibrózní histiocytom se řadí mezi tumory měkkých tkání (histiocytární původ není jednoznačný). 7.4.1  Histiocytosis X Úvod: Je nádorová (klonální) proliferace kožních dendritických buněk (Langerhansovy buňky) charakterizovaných antigenem CD1a a ultramikroskopicky přítomností Bierbeckových granul. Při tumorózních formách se vyskytuje v různých lokalizacích (kosti, parenchymatózní orgány) se vysvětluje abnormálních chemokinových receptorů, které je atrahují do příslušných orgánů. Za normálních okolností jsou dendritické buňky rozloženy v epidermis. Po stimulaci antigeny mění svoje vlastnosti, ztrácejí CD1a antigen i Bierbeckova granula a putují do lymfatických uzlin, kde zprostředkují T4 lymfocytům kontakt s příslušným stimulujícím antigenem. Klasifikace: Histiocytosis X se dělí na multifokální vícesystémovou formu s generalizací (Letterrer-Siwe) monosystémovou formu mnohaložiskovou (Hand Schüller Christian) jednoložiskovou (eosinofilní granulom) Kromě histiocytosis X existuje ještě řada jednotek (zpravidla kožních), které vycházejí z přechodných forem dendritických buněk (například nevykazují Bierbeckova granula ale antigen CD1a ano). Prognóza je zpravidla dobrá (self limiting histiocytosis of the head u dětí, nedeterminovaná histiocytóza a další). 7.4.1.1  Letterrer-Siweho histiocytóza Klinické znaky: vzácná choroba věk: děti do 2 let mnohočetné kožní infiltráty s rychlou progresí leukemický obraz s infiltrací mnoha orgánů: játra, slezina, lymfatické uzliny, kostní dřeň, plíce anémie, trombocytopenie, sekundární infekce prognóza: neléčení pacienti umírají rychle po agresivní chemoterapii přežívá polovina pacientů 7.4.1.2  Hand-Schüller-Christianova histiocytóza Klinické znaky: vzácná choroba postihuje děti mnohočetné kostní léze s erozí postižení neurohypofýzy vyvolá diabetes insipidus někdy také exophtalmus prognóza je dobrá: u poloviny pacientů onemocnění regreduje bez léčby u dalších zabírá chemoterapie 7.4.1.3  Eosinofilní granulom Klinické znaky: nepříliš časté onemocnění věk: děti i dospělí izolovaná kostní léze s osteolýzou (různé kosti: žebro, hlavice femuru aj.) spontánní bolest kosti v místě ložiska projasnění na rtg snímku může vzniknout patologická fraktura prognóza je velmi dobrá (chirurgicky vyškrábání ložiska nebo ozáření nebo i spontánní regrese) Histologie: Nakupení Langerhansových buněk, eosinofilů a příměsi plasmatických buněk i neutrofilů. Imunofenotyp: S100 protein, specificky CD1a; elektronmikroskopicky Bierbeckova granula 7.4.2  Histiocytární sarkom Klinické znaky: velmi vzácné onemocnění postihuje dospělé vyššího věku infiltrace orgánů, mnohočetné kožní léze prognóza je špatná Histologie: Polymorfní infiltrát z histiocytoidních buněk se širokou cytoplasmou a ledvinitými jádry. Imunofenotyp: v čisté formě jsou pozitivní jen histiocytární markery (CD68, MAC). 8  Patologie sleziny 8.1  Kongenitální anomálie sleziny Časté jsou akcesorní sleziny, zpravidla drobné kulovité útvary velikosti hrášku, nacházející se v ligamentum gastroduodenale, pankreatu, omentu i jinde. Histologicky odpovídají slezině, jsou funkční a mohou převzít funkci sleziny po splenektomii, což může být někdy výhodné a někdy ne (pokud se slezina provádí při některých anemiích, jako je sférocytóza nebo idiopatická trombocytopenická purpura). Podobně může dojít k usazení a přežívání fragmentů sleziny po traumatické ruptuře sleziny. Absence sleziny nebo naopak polysplenie je součástí některých kongenitálních malformací (situs inversus a jiné). 8.2  Splenomegalie Úvod: Splenomegalie je zvětšení sleziny. V praxi dosahuje různého stupně. Největšího zvětšení dosahuje slezina při infiltraci myelózou nebo maligním lymfomem. Komplikací splenomegalie je ruptura sleziny. Klasifikace: infekce sepse různého původu infekční mononukleóza malárie toxoplasmóza leishmaniáza a další mikrobiální a protozoální choroby kongestivní splenomegalie selhávání pravé komory jaterní cirrhóza trombóza portální vény nebo v. lienalis maligní lymfomy Hodgkinova choroba nonhodgkinské lymfomy a leukemie hematogenní tumory a proliferace myeloproliferativní syndrom chronická myeloická leukemie reaktivní změny při hemolytických anemiích extramedulární hemopoeza autoimunitní záněty revmatoidní arthritis lupus erythematodes metabolické choroby se střádáním Gaucherova choroba Nieman Pickova choroba mukopolysacharidózy amyloidóza primární tumory a cysty sleziny 8.2.1  Kongestivní splenomegalie Při venostáze, akutní (zpravidla mírné zvětšení charakterizované výrazným překrvením) a chronické (doprovázené různým stupněm fibrózy). Histologicky dominuje červená pulpa; bílá pulpa bývá úzká. Vzhledem k venostáze dochází k ischemii, destrukci erytrocytů a sideróze (siderotická Gamni-Gamnova tělíska): hypersplenismus. 8.3  Infarkty sleziny Etiologie: thrombembolizace septická akutní endokarditis endokarditis při umělých chlopních blandní subakutní endokarditis infarkt myokardu stenóza mitrální chlopně nádorová infiltrace při leukemiích a lymfomech při těžké kongesci Klinické znaky: Infarkty sleziny jsou zpravidla klinicky němé. Makroskopický nález: mapovitá ložiska různého rozsahu, žlutavé barvy v pozdějších fázích jizvení při leukemické infiltraci vzniká obraz porfyrové sleziny 8.4  Slezina při sepsi Klinické znaky: Při septickém stavu je slezina zvětšená, se zvýšeným sklonem k ruptuře. Při chronické sepsi se objevuje fibróza. Makroskopický nález: Při sepsi je slezina zvětšená, pulpa sleziny je měkká, nožem se stírá. 8.5  Ruptura sleziny Vzniká při splenomegaliích, buď náhlých, nebo rozsáhlých (kongesce, malárie, infiltrace při leukemii). Dále samozřejmě při traumatech. Nastává rozsáhlé peritoenální krvácení, hemorhagický šok a smrt. Terapie je chirurgická (splenektomie). Po splenektomii mívají pacienti větší sklon k septickým epizodám. 8.6  Perisplenitis pseudocartilaginea Klinické znaky: často se vyskytující změna sleziny klinicky bezvýznamná význam může mít velmi vzácná generalizovaná forma (polevové orgány) Makroskopický nález: Na pouzdře sleziny jsou tuhé, šedobílé povlaky různého rozsahu. Histologie: Hyalinní degenerace pouzdra nadledviny (speciální barvení jsou negativní). 8.7  Sideróza sleziny Etiologie: Sideróza sleziny nastává při primární hemochromatóze nebo sekundárně po opakovaných krevních transfuzích (zejména při hemolytických anemiích). Makroskopický nález: Slezina je rezavé barvy, makroskopicky i mikroskopicky dává pozitivní Perlsovu reakci na berlínskou modř. 8.8  Tumory sleziny Tumory sleziny jsou vzácné. Nejčastější jsou sekundární infiltrace při lymfomech a leukemiích. Primární tumory jsou velmi vzácné: hemangiom, hemangiosarkom, primární maligní lymfomy sleziny. Metastázy jiných tumorů (zejména epiteliálních) jsou ve slezině vzácné, slezina je zpravidla bez metastáz i při generalizovaných tumorech břišní dutiny s karcinózou peritonea a mnohočetnou infiltrací jater. 9  Patologie thymu 9.1  Vývojové poruchy thymu Hypoplázie a aplázie thymu je doprovázena chyběním příštitných tělísek a je podkladem vrozeného imunitního defektu (DiGeorgeova syndromu). Cysty thymu jsou dutiny vyplněné tekutinou, různé velikosti, klinicky bez zvláštního významu. 9.2  Hyperplázie thymu Hyperplázie thymu je charakterizovaná přítomností reakčních center s přítomností B lymfocytů v thymu (normálně je počet B lymfocytů v thymu jen minimální). Hyperplázie thymu je přítomna u řady chronických chorob. Zvláštní pozornost si však zasluhuje souvislost hyperplázie thymu a myasthenia gravis. U 70% případů myasthenia gravis je thymus hyperplastický. Souvislost není jasná. Hyperplázie thymu dále bývá u některých autoimunitních chorob (Basedowovy strumy, sklerodermie, erythematodu, revmatoidní choroby a jiných), kde dochází k úniku autoagresivních T lymfocytů z thymu (za normálních okolností v kůře thymu T lymfocyty s autoagresivními antigeny zanikají). 9.3  Thymom Úvod: Do této skupiny patří epiteliální tumory thymu (tumory z thymických epiteliálních buněk). Klasifikace: benigní thymom maligní thymom typ I.: lokálně invazivní, cytologicky benigní, vzdálené metastázy jsou vzácné typ II.: anaplastický epitel, odpovídající špatně diferencovanému spinocelulárnímu karcinomu Klinické znaky: vyskytují se v dospělém věku; u dětí jsou vzácné lokalizované jsou nejčastěji v horním předním mediastinu útlak mediastinálních struktur až u 40% je myasthenia gravis (nebo i jiné automimunitní onemocnění) Makroskopický nález: tumory z tuhé, šedobílé tkáně velikosti až 20 cm mohou obsahovat dutiny a kalcifikace (rtg) benigní varianta je opoudřená, maligní formy běžně invadují pouzdro a šíří se do okolí Histologie: Mikroskopicky je tkáň laločnatá, složená z epiteliálních buněk a příměsi benigních lymfocytů. Buňky jsou okrouhlé, někdy vřetenité. Benigní vzhled buněk (pravidelná, světlá jádra, malá mitotická aktivita) a invaze do pouzdra charakterizuje lokálně invazivní formu. Rozsah invaze má vztah k prognóze (z pacientů s rozsáhlou invazí do pouzdra přežije 5 let polovina, přežití při minimální invazi je přes 90%). Maligní tymomy II. typu mají vzhled i chování špatně diferencovaného spinocelulárního karcinomu s invazí do okolí, anaplázií a vzdálenými metastázami. Někdy se vzhled blíží nasofaryngeálnímu karcinomu (lymfoepithelioma-like) s epiteloidními buňkami s nejasnými mezibuněčnými hranicemi, mezi kterými jsou rozloženy četné (benigní) lymfocyty. Prognóza je špatná. Imunofenotyp: epiteliální markery jsou pozitivní (např. AE1/3), dále většina maligních forem je pozitivní na CD5 (benigní thymomy jsou CD5 negativní). 9.4  Další nádory thymu Kromě thymomu se v thymu vyskytuje ještě řada tumorů dalších (tumory ze zárodečných buněk, Hodkinova choroba, non-hodgkinské maligní lymfomy a další). Prognóza je variabilní, podrobnosti přesahují rámec textu. 10  Patologie ledvin 10.1  Klasifikace renálních onemocnění a mechanismy poškození Klasifikace: Vrozené vady ledvin (kromě cyst) Ageneze ledvin Změny tvaru (podkovovitá ledvina) Renkulizace Poruchy krevního oběhu ledvin Ischemie, stenózy renálních arterií Infarkt ledviny Onemocnění glomerulů Glomerulonefritidy (hypercelulární nebo proliferativní) související s nefritickým syndromem Mesangiálně proliferativní GN Akutní difusní intrakapilární proliferativní GN Membranoproliferativní (mesangiokapilární) GN Difusní extrakapilární proliferativní (srpkovitá) GN Glomerulonefritis s protilátkami proti bazální membráně Fokální GN Nonglomerulonefritické glomerulopatie: Onemocnění související s těžkou proteinurií nebo idiopatickým nefrotickým syndromem Minimální glomerulární změny Fokální segmentální glomeruloskleróza Membranózní glomerulopatie Stavy s izolovanou nebo predominantní hematurií IgA nefropatie Henoch-Schönleinova purpura Glomerulonefritidy u systémových onemocnění SLE Rheumatoidní artritis Progresivní systémová skleróza Glomerulární léze při metabolických chorobách Diabetická glomerulopatie Amyloidóza Onemocnění glomerulární basální membrány, hereditární nefropatie Alportův syndrom Onemocnění tenkých membrán Nail-patella syndrom Glomerulární léze při vaskulárních chorobách Systémové vaskulitidy Polyarteritis nodosa Polyangiitis microscopica Wegenerova granulomatóza Churg-Strauss syndrom Trombotická mikroangiopatie Disseminovaná intravaskulární koagulace Hemolyticko-uremický syndrom Trombotická trombocytopenická purpura Fokální embolická nefritis Benigní nefroskleróza Maligní nefroskleróza Onemocnění tubulů Akutní tubulární nekróza Ischemická akutní tubulární nefropatie Toxická akutní tubulární nekróza Ostatní tubulární abnormity Hyalinní změny Hydropické změny Hypokalemická nefróza Tubulární atrofie Onemocnění intersticia Intersticiální nefritis Léky indukovaná intersticiální nefritis Intersticiální nefritis související s bakteriální infekcí Intersticiální nefritis související s virovou infekcí Granulomatózní intersticiální nefritis Intersticiální nefritis s uveitidou Pyelonefritis Akutní Chronická a refluxová nefropatie Xantogranulomatózní Tuberkulóza Mykotická Papilární nekróza Analgetická nefropatie Obstrukční nefropatie (hydronefróza) Kalcifikace ledvin Dna Hemosideróza Argyróza Ostatní stavy poškozující ledviny Onemocnění jater Dyskrásie Mohočetný myelom a renální onemocnění (Myelomová cast nefropatie) End stage kidney Cystické renální onemocnění a renální dysplázie AD polycystické onemocnění ledvin AR polycystické onemocnění ledvin Prosté (solitární) ledvinné cysty Dřeňové cysty Renální dysplázie Patologie renální transplantace Akutní intersticiální (celulární) rejekce Akutní vaskulární (humorální) rejekce Chronická rejekce Nádory ledvin primární Epiteliální nádory Karcinom ledviny Světlobuněčný renální karcinom Papilární renální karcinom Chromofobní renální karcinom Onkocytom Mesenchymální nádory Angiomyolipom Leiomyom Lipom Nádory ledvin dětského věku Nefroblastom Cystický nefrom Nádory ledvinné pánvičky Benigní epiteliální nádory Uroteliální papilom Invertovaný papilom Maligní epiteliální nádory Uroteliální karcinom Spinocelulární karcinom Adenokarcinom 10.2  Histologické vyšetřovací metody u ledvinných onemocnění Úvod: Pro histologické vyšetření se používá transkutánní odběr ledvinné tkáně tenkou jehlou. Punkční váleček je nutné zpracovat takovým způsobem, aby bylo možné využít celé škály metod: klasické histologie, elektronové mikroskopie, přímé imunofluorescence i metod imunohistochemických. Kombinace těchto metod je pro stanovení diagnózy ledvinných onemocnění nezbytná. Histologické vyšetření ledvin se provádí na speciálně zaměřených pracovištích. Onemocnění glomerulů Onemocnění glomerulů Proliferativní glomerulonefritidy s nefritickým syndromem Mesangiálně proliferativní glomerulonefritis Akutní difusní intrakapilární glomerulonefritis Membranoproliferativní glomerulonefritis Difusní extrakapilárně proliferativní (srpkovitá) glomerulonefritis Glomerulonefritis s protilátkami proti bazální membráně Fokální glomerulonefritida Nonglomerulonefritické glomerulopatie Minimální glomerulární změny Fokálně segmentální glomeruloskleróza Difusní membranosní glomerulopatie Stavy s izolovanou nebo predominantní hematurií IgA nefropatie (Bergerova choroba) Henoch Schönleinova purpura Glomerulonefritidy u systémových onemocnění Nefropatie u systémového lupus erythematodes Rheumatoidní artritis Progresivní systémová skleróza Glomerulární léze při metabolických chorobách Diabetická glomerulopatie Amyloidóza Onemocnění glomerulární basální membrány, hereditární nefropatie Alportův syndrom Onemocnění tenkých membrán Glomerulární léze při vaskulárních chorobách Systémové vaskulitidy Polyarteritis nodosa Polyangiitis microscopica Wegenerova granulomatóza Churg-Strauss syndrom Trombotická mikroangiopatie Disseminovaná intravaskulární koagulopatie Hemolyticko-uremický syndrom Trombotická trombocytopenická purpura Fokální embolická nefritis Benigní nefroskleróza Maligní nefroskleróza 10  Patologie ledvin 10.6  Onemocnění glomerulů Úvod: Pro histologické zařazení jednotlivých glomerulonefritid je důležitý počet postižených glomerulů, zda jde o proces fokální (postiženy jsou jenom některé glomeruly) nebo proces difusní (postiženo je více jak 80% glomerulů). Zda se jedná o proces segmentální (tzn. parciální postižení kapilárního trsu) nebo globální a která část glomerulu je patologicky změněna. Abnormity mohou být přítomny v mesangiu (mesangioproliferativní glomerulonefritis) nebo v kapilárách a současně v mesangiu (mesangiokapilární, membranoporlifertivní glomerulonefritis) nebo v luminech kapilár (endokapilární, intrakapilární glomerulonefritis) nebo v Bowmanově prostoru (extrakapilární glomerulonefritis). 10.6.1  Proliferativní glomerulonefritidy s nefritickým syndromem Úvod: Pravé proliferativní glomerulonefritidy zahrnují velké množství onemocnění s různou etiologií, ale s určitými společnými morfologickými rysy, jako je vzestup celularity glomerulárního kapilárního trsu s uzavřením lumin kapilárních kliček. Nefritický syndrom zahrnuje tyto klinické znaky: oligourie až anurie hemarurie hypertenze proteiurie různého stupně 10.6.1.1  Mesangiálně proliferativní glomerulonefritis Úvod: Difusní mesangiální hypercelularitu vidíme u různých glomerulárních onemocnění. Ve většině případu histologický obraz souvisí s depozity imunoglobulinů nebo složek komplementů, které se ukládají v mesangiu a vedou k proliferaci. Obraz mesangiálněproliferativní glomerulonefritis se objevuje např. u IgA nefropatie a u systémového erythematodu (SLE). Klinické znaky: hematurie různého stupně proteinurie různého stupně hypertenze snížení glomerulární filtrace Histologie: Zvýšení mesangiální celularity, více jak 4 mesangiální buňky na každou mesangiální oblast, rozšíření mesangia. Glomerulární kapilární stěna je jemná, nejsou přítomny nekrózy. IMF: Charakteristická podle typu glomerulonefritidy, např. u IgA nefropatie je IgA pozitivita v mesangiu. EM: Depozita v mesangiu. 10.6.1.2  Akutní difusní intrakapilární glomerulonefritis Etiologie: Objevuje se u různých onemocnění zahrnující infekce, systémová onemocnění, IgA nefropatii a další. Termín akutní proliferativní glomerulonefritis znamená difusní proliferaci s množstvím neutrofilů v kapilárním trsu. Nejčastěji se tato forma glomerulonefritidy vyskytuje u infekcí, například u infekčního agens ze skupiny beta hemolytických streptokoků (zde se často používá termín poststreptokoková glomerulonefritis), Streptococus pneumoniae, G- bakteriálních infekcí, lues atd. Patogeneza: Depozita imunitních komplexů v glomerulárních kapilárách s aktivací části komplementu a mediátorů zánětu s přechodem neutrofilů a buněk zánětu. Klinické znaky: Jako prototyp se uvádí akutní poststreptokoková glomerulonefritis. Nejčastěji bývají postiženy děti a mladí dospělí a bývá doba latence mezi dobou infekce a klnickými příznaky glomerulonefritis (asi 1-2 týdny po faryngitidě). Jako první příznaky se objevuje tmavá moč a periorbiální edém. Často se objevuje hypertenze, obvykle přechodná. Přechodně se může vyskytnou i oligourie, ASLO, zvýšení C3 komplementu, zvýšení CIK, zvýšená urea a kreatinin v seru, proteinurie a hematurie. Makroskopický nález: Ledvina je zvětšená až o 50%, povrch je hladký s petechiemi, na řezu je kora rozšířená, bledá. Histologie: Glomerulární trs je difusně hypercelulární, zvětšený, kapilární lumina mohou být okludována, kapilární membrány jsou jemné (v PAS, stříbření). Neutrofily jsou časté v akutní fázi (exudativní glomerulonefritis), v pozdější fázi jsou nehojné nebo chybí. Vzestup mesangiálních buněk a monocytů. Mohou být přítomny srpky. Fuchsinofilní depozita mohou být viditelná na vnější straně GBM v barveni AFOG. IMF: granulární pozitivita IgG a C3 podél GBM a v mesangiu. EM: Velká hrudkovitá elektron-denzní depozita subendoteliálně (na vnějším povrchu glomerulární bazální membrány) s příznačným názvem humps. 10.6.1.3  Membranoproliferativní glomerulonefritis Klasifikace: Tento termín zahrnuje tři odlišné morfologické jednotky, všechny souvisí s aktivací komplementového systému. Typ I. MPGN je nejčastější varianta, charakterizovaná subendoteliálními elektron-denzními imunodepozity a interpozicí mesangiálních buněk a matrix do kapilární stěny mezi BM a endotel. Typ I. souvisí s aktivací klasické cesty komplementového systému Typ II. MPGN neboli onemocnění denzních depozit je varianta charakterizovaná přítomností lineárních elektron-densních depozit v lamina densa glomerulární bazální membrány. Většina případů souvisí s přítomností serového imunoglobulinu C3 nefritického faktoru, který se naváže a způsobí inaktivaci C3 konvertázy, což vede k perzistující aktivaci alternativní cesty komplementu Typ III. MPGN je charakterizovaná subepiteliálními a subendoteliálními imunodepozity. Klinické znaky: MPGN je častá u starších dětí a mladých dospělých. Častou klinickou manifestací je nefrotický syndrom. Iniciální symptomy jsou rekurentní epizody makroskopické hematurie, perzistující mikroskopická hematurie a nefritický syndrom. Nízká sérová hladina C3 je u I. a II. typu MPGN. Histologie: Membranoprolifertivní glomerulonefritis typ I.: Celularita glomerulárního trsu je globálně zvýšena především v mesangiu. Dále je přítomna lobularita kapilárního trsu, kapilární stěna je zesílena a v barvení PAS a stříbření je patrná dvojitá kontura kapilární BM (reduplikace). V trichromovém barvení jsou přítomna fuchsinofilní subendoteliální imunodepozita. Při progresi onemocnění celularita kapilárního trsu klesá, mesangium zůstává expandováno a solidifikováno (mesangiální skleróza). Někdy se tvoří i srpky. IMF: C3 granulárně v kapilární stěně a v mesangiu. EM: Elektron-denzní depozita subendoteliálně, mesangiální interpozice. Membranoproliferativní glomerulonefritis typ II.: Morfologický obraz vycházi od minimálních změn přes mesangiální proliferaci až k lobulizaci napodobující MPGN typ I. Charakteristickou známkou jsou depozita v glomerulární bazální membráně. Depozita mohou být kontinuální nebo přerušovaná, jsou fuchsinofilní v trichromovém barvení a PAS pozitivní. IMF: C3 v kapilární stěně a v mesangiu. EM: Densní depozita v lamina densa GBM. 10.6.1.4  Difusní extrakapilárně proliferativní (srpkovitá) glomerulonefritis Úvod: Synonyma jsou rychle progredující glomerulonefritis, nekrotizující a srpkovitá glomerulonefritis. Klasifikace: Tento typ glomerulonefritis je charakteristický kumulací buněk v extrakapilárním prostoru glomerulu (v prostoru Bowmanova pouzdra). Srpkovitou glomerulonefritidu můžeme rozdělit na tři imunologické typy podle imunofluorescence: Onemocnění s tvorbou protilátek proti glomerulární bazální membráně (anti-GBM antibody disease). Charakteristická je lineární pozitivita IgG v basání membráně. Pokud onemocnění souvisí s pulmonálními hemoragiemi nazývá se Goodpasture(ův) syndrom. Onemocnění imunitních komplexů, charakteristické granulární pozitivitou Ig a komplementu v glomerulárních kapilárách a v mesangiu. Jde o heterogenní skupinu, která zahrnuje například postinfekční glomerulonefritis, lupusovou nefritidu, IgA nefropatii atd. Pauciimunní srpkovitá glomerulonefritis je charakteristická chyběním depozit Ig i komplementu, imunofluorescence je negativní. Zahrnuje především skupinu související s přítomností ANCA protilátek v séru (protilátky proti cytoplasmě neutrofilů) a se systemovou vaskulitidou jako je Wegenerova granulomatóza nebo polyarteritis nodosa. Pokud nejsou přítomny známky systémového onemocnění, je tato glomerulonefritis označována jako idiopatická srpkovitá glomerulonefritida. Patogeneza: Fibrinové hmoty a plasmatické proteiny v Bowmanově prostoru vedou ke stimulaci proliferace parietálních buněk Bowmanova poudra a k migraci buněk zánětu. Klinické znaky: Nejčastěji se objevuje u adolescentů a mladých dospělých, druhý vrchol výskytu je ve středním a vyšším věku. Přítomna je oligourie až anurie. Průběh je velmi agresivní, bez léčby vede k chronické renální insuficienci během několika týdnů. Někteří pacienti mají znaky systémového onemocnění s výskytem některých syndromů: Pulmo-renální syndrom: jde o heterogenní skupinu onemocnění charakterizované glomerulonefritidou v kombinaci s pulmonálními hemoragiemi. Podskupinou je Anti-GBM onemocnění. Glomerulonefritida související se systémovou vaskulitidou jako je Wegenerova granulomatóza nebo polyarteritis nodosa. Goodpasture(ův) syndrom je syndrom zahrnující hemoptýzu, hematurii a rychle progredující renální insuficienci. Laboratorně jsou zvýšené hladiny urey a kreatininu v séru, hematurie, anti-GBM protilátky a ANCA protilátky v séru (rozlišujeme dva typy PL: c-ANCA je častější u Wegenerovy granulomatózy a p-ANCA je častější u idiopatické srpkovité glomerulonefritis bez systemové vaskulitidy). Histologie: V akutní fázi jsou přítomny buněčné srpky v nejméně 50% glomerulů. Celulární srpky jsou tvořeny parietálními epiteliemi Bowmanova pouzdra, monocyty a leukocyty a často komprimují nebo obliterují glomerulární trs. V pozdějších stádiích se celulární srpek přemění na srpek fibrozní. V kapilárním trsu mohou být patrny fibrinoidní nekrózy s karyorhektickou debris. Disrupce kapilární stěny jsou dobře viditelné ve stříbření a v PAS. Někdy může dojít k ruptuře Bowmanova pouzdra, která je provázena densní zánětlivou periglomerulární reakcí s extenzí do intersticia, někdy i s přítomností vícejaderných buněk. EM: podle typu glomerulonefritidy. 10.6.1.6  Fokální glomerulonefritida Úvod: Difusní GN postihuje všechny glomeruly, fokální GN jen některé. Globální GN postihuje celý glomerulus, segmentální GN jen část glomerulu. Glomerulonefritis s postižením jenom části glomerulů, méně než 75% (dle definice WHO). Fokální glomerulonefritida bývá často spojena se segmentálním postižením glomerulů. Nemá specifickou imunofluorescenci ani změny patrné elektronovým mikroskopem. Její charakteristický morfologický obraz můžeme vidět u různých systémových onemocnění zahrnující SLE, HSP, vaskulitidy, revmatologická onemocnění i primární glomerulonefritidy. Klinické znaky: Isolovaná hematurie, u fokálně nekrotizující glomerulonefritidy bývá výrazná deteriorace renálních funkcí. Histologie: Signifikantní změny vidíme jen u části glomerulů. Změny jsou většinou segmentální, celularita může být minimálně až excezivně zvýšená a mohou být přítomny neutrofily. Expanze mesangia je většinou segmentální (PAS, stříbření). Mohou být přítomny i segmentální nekrózy spolu s extrakapilární proliferací. V pozdějších stádiích jsou aktivní léze nahrazovány segmentální sklerózou a vytvářejí se adheze mezi kapilárním trsem a Bowmanovým pouzdrem. Změny na tubulech, v intersticiu a na cévách bývají různé a mohou i chybět. Vaskulitické změny na arteriích a arteriolách (často leukocytoklastické) se objevují u fokální nekrotizující glomerulonefritis. IMF: Depozita bývají především mesangiální a korespondují s daným onemocněním: IgA nefropatie má především IgA depozita, lineární IgG koresponduje s anti-GBM onemocněním atd. 10.6.2  Nonglomerulonefritické glomerulopatie Klasifikace: Skupina onemocnění s výraznou proteinurií a s idiopatickým nefrotickým syndromem zahrnuje tyto jednotky: minimální glomerulární změny FSGS membranosní glomerulopatii Patofyziologický mechanismus proteinurie spočívá ve ztrátě negativního náboje glomerulární kapilární stěny. Klinické znaky: Základní znaky nefrotického syndromu: masivní proteinurie hypoalbuminemie generalizovaný edém hyperlipidemie 10.6.2.1  Minimální glomerulární změny Vyskytuje se primární a sekundární forma. Sekundární forma je častá u dospělých při lymfoproliferativních chorobách a objevuje se při užívání některých léků, např. nesteroidních antiflogistik. Primární forma se často vyskytuje u dětí s idiopatickým nefrotickým syndromem ve věku 3--4 let. Dobře reaguje na terapii kortikoidy až v 90% případů. Klinické znaky: proteinurie nefrotického typu (více jak 3,5 g bílkoviny/24hod), selektivní (albumin a nízkomolekulární bílkoviny) periorbitální edém mikroskopická hematurie hladina sérového komplementu je v normě Histologie: Minimální mikroskopické změny. Buněčnost glomerulů bývá většinou normální, stěna glomerulárních kapilár je jemná. Viscerální epiteliální buňky mohou být zvětšené a obsahovat cytoplasmatické resorpční kapky. Globálně mohou být přítomny zaniklé glomeruly. Proximální tubuly obsahují PAS+ resorpční materiál a v lumen jsou hyalinní válce. Intersticium a cévy bez patologických změn. IMF: Kompletně negativní EM: Glomerulární basální membrány jsou bez známek zesílení, vyhlazení pedicel podocytů. 10.6.2.2  Fokálně segmentální glomeruloskleróza Klasifikace: Histologický obraz související s různými renálními i nonrenálními onemocněními. Existuje primární (idiopatická) a sekundární forma. Primární FSGS se často vyskytuje u dětí s idiopatickým nefrotickým syndromem, kortikorezistentním, s častou progresí do chronické renální insuficience. Sekundární FSGS souvisí s refluxovou nefropatií a objevuje se u narkomanů. Klinické znaky: neselektivní proteinurie nefrotický syndrom mikroskopická hematurie hypertenze až v 50% Histologie: Základním histologickým znakem je segmentální skleróza glomerulárního trsu s expanzí mesangia a kolapsem kapilárních lumin; v pozdějších stádiích jsou glomeruly globálně obsolentní. Sklerotické oblasti jsou pozitivní ve stříbřících metodách a PAS. Zachovalé glomeruly mohou být zvětšené, hypertrofické. Viscerální epiteliální buňky kryjící kolabované kapiláry mohou být zvětšené, hyperplastické, s intracytoplasmatickými resorpčními PAS+ kapkami. Intrakapilární buňky ve sklerotických oblastech mohou mít vakuolizovanou cytoplasmu (pěnité buňky). Hyalinóza: homogenní eosinofilní materiál bývá nejčastěji v hilu glomerulů a na periferii sklerotického ložiska. Často vidíme i insudativní léze (proteiny plasmy) v kapilární stěně, které jsou PAS+ a fuchsinofilní v AFOG barvení. Tubuly obsahují četné PAS+ proteinové resorpční kapky. Ložiskově jsou tubuly atrofické a v luminech jsou hyalinní válce. Arterioly se známkami arteriolosklerózy bývají v dospělém věku. Intersticium bývá ložiskovitě fibrotické a bez známek zánětu. IMF: glomeruly jsou v imunofluorescenci negativní nebo jsou přítomna depozita IgM a c3, což koresponduje s hyalinními lézemi. EM: sklerotické oblasti, úseky pedicelární fúze a mikrovilózní přeměny podocytů, odtržení podocytů od glomerulární bazální membrány. 10.6.2.3  Difusní membranosní glomerulopatie Úvod: Častá příčina idiopatického nefrotické syndromu dospělých, vzácně u dětí. Etiologie: Ve většině případů neznámá (idiopatická, primární membranozní glomerulopatie). Sekundární difusní membranosní glomerulopatie může vzniknout i v souvislosti s jinými onemocněními: SLE a jiná autoimunnítní onemocnění, hepatitis B, maligní neoplázie atd. Pro difusní membranosní glomerulopatii je charakteristická difusní granulární imunofluorescenční pozitivita Ig a komplementu v glomerulární kapilární membráně a přítomnost subepiteliálních ID v elektronové mikroskopii. Imunodepozita vznikají z cirkulujících imunokomplexů, která se uloží v glomerulární basalní membráně. Recentní studie ukazují, že imunitní komplexy mohou vznikat in situ z cirkulujících protilátek rozpoznávajících vlastní renální antigeny nebo cizí antigeny uložené v glomerulárních kapilárách při subepiteliálním povrchu. Klinické znaky: maximum incidence je ve 4.--5. dekádě života neselektivní proteinurie nefrotický syndrom může a nemusí být plně vyjádřen často bývá mikroskopická hematurie Histologie: Charakteristické jsou změny glomerulární kapilární membrány. V časných stadiích onemocnění glomeruly vypadají nezměněny, k diagnóze je vždy nezbytné imunofluorescenční a elektronmikroskopické vyšetření. Ve speciálním barvení (stříbření) se objevují spikes, což jsou protruze glomerulární bazální membrány na vnějším povrchu mezi hrudkovitými imunodepozity. V pozdějších stadiích onemocnění dojde k výraznému zesílení glomerulární bazální membrány. Celularita glomerulu bývá většinou normální. Při progresi onemocnění se objevuje ložisková tubulární atrofie a fibróza intersticia. IMF: Charakteristická je granulární pozitivita IgG v glomerulární bazální membráně ve všech případech, asi ve čtvrtině případů bývá i pozitivita C3. EM: Elektron densní depozita na vnější straně glomerulární kapiláry, mezi glomerulární bazální membránou a viscerální epiteliální buňkou --- subepiteliálně a epimembranózně. 10.6.3  Stavy s izolovanou nebo predominantní hematurií Úvod: Tato kapitola zahrnuje především IgA negropatii a Henoch-Schönleinovu purpuru. Ostatní stavy, které se manifestují především hematurií (Alportův syndrom, syndrom tenkých membrán a nail-patela syndrom) jsou popsány v jiné kapitole. Hematurie může být iniciální příznak různých patologických stavů renálních i extrarenálních. Proto je důležité rozlišit, zda jde o mikroskopickou nebo makroskopickou hematurii. Makroskopická hematurie se častěji vyskytuje u malignit, především u uroteliálního karcinomu močového měchýře. Pro hematurii renálního původu svědčí nález erytrocytů v prostoru Bowmanova pouzdra glomerulů a v luminech tubulů v mikroskopickém obraze. 10.6.3.1  IgA nefropatie (Bergerova choroba) Úvod: IgA nefropatie je imunokomplexové onemocnění s vysokou hladinou cirkulujících IgA imunitních komplexů. Předpokládá se, že plasmatické buňky střevní a respirační sliznice jsou zdrojem těchto protilátek. Původ antigenů v sérových imunokomplexech a v mesangiálních depozitech je nejasný. Mohou to být antigeny z potravy a virové nebo mikrobiální antigeny (idiopatická, primární). IgA nefropatie se vyskytuje i jako sekundární forma v souvislosti s jinými chorobami (alkoholické postižení jater, celiakie, dermatitis herpetiformis, HIV infekce). Klinické znaky: Nejvyšší incidence je mezi 20.--30 rokem věku, častější u mužů. Renální manifestace může mít různý rozsah, od mikroskopické asymptomatické hematurie až po obraz renálního selhání. Objevuje se i makroskopická hematurie a proteinurie. Epizody makroskopické hematurie často následují infekce horních dýchacích cest. Perioda mezi infekcí a hematurií bývá krátká, někdy i několik hodin. Sérová hladina IgA bývá až o 50 % zvýšená, cirkulující imunitní komplexy obsahující IgA se nacházejí u třetiny až poloviny pacientů. Histologie: Histologický obraz glomerulů kolísá. Nejčastější je obraz mesangiálně proliferativní glomerulonefritis, druhý nejčastější obraz je fokálně segmentální glomerulonefritida. Výjmečně se vyskytuje i endokapilární nebo srpkovitá glomerulonefritis. Mesagioproliferativní glomerulonefritida mívá různý stupeň mesangiální proliferace a zmnožení mesangiální matrix. Změny mohou být difusní nebo fokální. Rozšíření mesangia se dobře vizualizuje metodou PAS. Tubuly většinou mají v luminu erytrocytární válce a mohou se objevit regresivní změny epitelií (cytoplasmatická vakuolizace, ztráta kartáčkového lemu). Při pokročilém onemocnění se objevuje intersticiální fibróza. IMF: Ve všech případech je přítomna IgA, může se objevit kodominace IgG a ve většině případu se objevuje C3, vše v mesangiální lokalizaci. EM: Elektron-densní depozita v mesangiu. 10.6.3.2  Henoch Schönleinova purpura Úvod: Nazývaná také jako anafylaktoidní purpura. Jde o systémovou leukocytoklastickou vakulitidu menších cév. Etiologie: Příčina Henoch Schönleinova purpury je nejasná. Uplatňují se některé patogenetické mechanismy jako u IgA nefropatie, jako např. vzestup incidence v návaznosti na respirační infekci (snad se jedná aberantní imunitní odpověď na virové nebo bakteriální antigeny). Klinické znaky: HSP se vyskytuje především u dětí a adolescentů ve věku 3--15 let a může se vyskytnout i v dospělém věku. Vyšší incidence v zimních měsících. Nejčastější klinickou manifestací je hematurie (mikro i makroskopická), proteinurie (někdy až nefrotického typu), přechodná renální insuficience, která se postupně upraví. Extrarenální manifestace je nejčastěji v kůži, v GIT a v kloubech. Purpura v kůži bývá iniciální příznak onemocnění následovaný po několika dnech gastrointestinálními příznaky a bolestmi kloubů. Kožní léze bývají vyvinuty symetricky a jsou lokalizované na dolních končetinách. Histologický obraz purpury odpovídá leukocytoklastické vaskulitidě malých cév (perivaskulární leukocyty a nukleární debris), IMF prokazuje IgA depozita ve stěně postižených cév. Gastrointestinální příznaky se projevují kolikovitou bolestí břicha a zvracením. Kloubní obtíže se vyvinou asi u 2/3 pacientů a manifestují se jako artralgie. Často se objevuje i horečka a hubnutí. Histologie: Morfologické změny lze je rozdělit do 4 kategorií: mesangioproliferativní glomerulonefritis fokálně segmentální glomerulonefritis difusní proliferativní endokapilární glomerulonefritis endokapilární a extrakapilární glomerulonefritis Biopsie hodnocené v pozdějším stadiu onemocnění mohou zachytit různé množství segmentálně nebo globálně sklerotických glomerulů. Tubuly a intersticium během časných fází vykazují minimální změny obdobně jako u IgA nefritidy. V pozdějších stadiích se objevuje tubulární atrofie a intersticiální fibróza proporcionálně ke stupni glomerulosklerózy. IMF: Imunofluorescence obdobně jako u IgA nefritidy. EM: taktéž 10.6.4  Glomerulonefritidy u systémových onemocnění 10.6.4.1  Nefropatie u systémového lupus erythematodes Úvod: SLE je multisystémové onemocnění související s chybnou regulací imunitního systému s produkcí autoprotilátek a výslednou imunokomplexovou reakcí. Etiologie, patogeneza: Existuje široké spektrum autoprotilátek, většina je proti jaderným komponentám (antinukleární protilátky ANA) zahrnující RNA, DNA, nukleární proteiny jako jsou histony atd. Některé protilátky mohou být proti antigenům buněčné cytoplasmy nebo buněčné membrány. Pro SLE je charakteristická protilátka proti tzv. Smisovu antigenu a proti dvouvláknové DNA (Anti-Sm a anti-dsDNA). Komplexy těchto protilátek a antigenů se deponují ve tkáních a iniciují aktivaci komplementu a dalších zánětlivých pochodů, což způsobuje tkáňové poškození. Pro diagnozu SLE je důležitá korelace klinických a laboratorních známek. Existují kriteria pro diagnózu (celkem 11, pacient musí splňovat nejméně 4). Renální postižení s klinickými známkami se vyskytuje u 2/3 případů a patří mezi nejzávažnější projevy tohoto onemocnění. Klinické znaky: Široké spektrum příznaků: asymptomatická hematurie a proteinurie nefrotický syndrom tubulointersticiální nefritida nebo syndrom rychle progredující glomerulonefritidy Nefrotický syndrom se vyskytuje poměrně často, až u 2/3 pacientů. V séru pacientů se nachází různé autoprotilátky: ANAs, anti-dsDNA, anti-Sm a další. Hladiny sérového komplementu C3 a C4 klesají v závislosti na aktivitě onemocnění. Histologie: WHO klasifikace lupusové nefritidy (modifikovaná): třída I., normální glomeruly: žádné abnormity ve světelném mikroskopu (depozita mohou být v mesangiu v prokazatelná imunofluorescenčně a elektronovou mikroskopií) třída II., mesangiální alterace: postižení pouze mesangia, rozšíření, buněčnost může být normální nebo lehce zvýšená (IIa) nebo středně zvýšená (IIb), kapilární kličky jsou volné. Nejsou přítomny nekrózy, neutrofily ani extrakapilární proliferace, imunodepozita jsou pouze v mesangiu. třída III., fokálně segmentální glomerulonefritida: mohou být přítomna ložiska nekróz (IIIa) může být přítomna segmentální skleróza s (IIIb) nebo bez (IIIc) aktivních lézí lehká až střední mesangiální celularita, mesangiální imunodepozita, extenzivní subendoteliální depozita nejsou přítomna. třída IV., difusní glomerulonefritida: většina glomerulů vykazuje těžkou mesangiální, endokapilární nebo mesangiokapilární proliferaci a/nebo extenzivní subendoteliální imunodepozita (fuchsinofilní v barvení trichrom a AFOG). Segmentální kapilární leze mohou chybět (IVa) nebo mohou být přítomny segmentální nekrózy (IVb), aktivní a sklerozující léze (IVc) nebo segmentální skleróza bez aktivní léze (IVd). Nekrózy, pokud jsou přítomny, bývají segmentální. Neutrofily mohou být přítomny v luminu kapilárních kliček. Některé kapilární kličky mají rigidní vzhled jsou tzv. drátěné kličky, charakteristická léze pro lupusovou nefritidu, kterou způsobují splývající subendoteliální depozita. Kapilární kličky mohou být okludovány eosinofilním materiálem (tzv. hyalinní tromby, což jsou masivní subendoteliální depozita). Mohou být přítomny i pravé tromby v luminu kapilár. V Bowmanově pouzdře mohou být celulární srpky. Některé kapilární kličky mohou vykazovat mesangiální interpozici se zdvojením GBM v PAS nebo stříbření, což napodobuje vzhled mesangioproliferativní glomerulonefritis. třída V., difusní membranosní glomerulonefritis: kapilární stěna je difusně zesílená, glomerulární bazální membrána má spikes. Mohou být zastižena také subendoteliální depozita. U pacientů s nefrotickým syndromem jsou proximální tubulární epitelie vakuolizované s resorpčními kapkami. Bývá přítomný různý stupeň atrofie korelující se stupněm glomerulárního poškození. Intersticium vykazuje různý stupeň fibrozy a zánětu. Cévní postižení: bývají přítomny arterioly s hyalinózou stěny. Arteritis a arteriolitis s fibrinoidní nekrózou stěny většinou nebývají zastiženy, jenom v těžkých případech spolu s nekrotizující glomerulonefritis nebo maligní hypertenzí. IMF: IgG téměř vždy (90% případů a více), méně často se prezentuje IgA a IgM (asi 70%), C3 a C1q složky komplementu se vyskytující velmi často. Tzv. full house je účast Ig (IgA, IgG i IgM) spolu s C3 a C1q. Granulární depozita imunoglobulinů a složek komplemetu vidíme i v BM tubulů, často u třídy IV. lupusové nefritidy. Subendoteliální přítomnost IgG a komplementu v malých ateriích a arteriolách bývá často u glomerulonefritis třídy IV. V glomerulech jsou imunoglobuliny a složky komplementu uloženy podle jednotlivé třídy (I.--V.) lupusové glomerulonefritis, tzn. v mesangiu, v kapilárách (subendoteliálně, subepiteliálně) nebo v obojím současně. EM: Ultrastruktura kolísá od rozmezí drobných mesangiálních depozit po velká subendoteliální depozita. Specifické tubulární struktury označované jako tubuloretikulární inkluze nebo myxovirus-like partikule vidíme v endoteliích glomerulárních kapilár. 10.6.4.2  Rheumatoidní artritis 10.6.4.3  Progresivní systémová skleróza 10.6.5  Glomerulární léze při metabolických chorobách 10.6.5.1  Diabetická glomerulopatie 10.6.6  Onemocnění glomerulární basální membrány, hereditární nefropatie 10.6.6.1  Alportův syndrom 10.6.6.2  Onemocnění tenkých membrán 10.6.7  Glomerulární léze při vaskulárních chorobách 10.6.7.1  Systémové vaskulitidy 10.6.7.1.1  Polyarteritis nodosa 10.6.7.1.2  Polyangiitis microscopica 10.6.7.1.3  Wegenerova granulomatóza 10.6.7.1.4  Churg-Strauss syndrom 10.6.7.2  Trombotická mikroangiopatie 10.6.7.2.1  Disseminovaná intravaskulární koagulopatie 10.6.7.2.2  Hemolyticko-uremický syndrom 10.6.7.2.3  Trombotická trombocytopenická purpura 10.6.7.2.4  Fokální embolická nefritis 10.6.8  Benigní nefroskleróza 10.6.9  Maligní nefroskleróza 11  Patologie gastrointestinálního traktu 11.1  Patologie jícnu 11.1.1  Jícnové divertikly Úvod: Jícnové divertikuly se nacházejí vzácně. Existují dva druhy divertikulů podle mechanizmu vzniku: pulzní a trakční. 11.1.1.1  Pulzní jícnové divertikly Etiologie: Nejasná, snad špatná svalová koordinace. Klinické znaky: lokalizace: pharyngo-esophageální (Zenkerův divertikl) dysfagie, regurgitace potravy, pocit tlaku komplikace: aspirační pneumonie Histologie: Jícnové divertikly mají stěnu vystlanou dlaždicovým epitelem, svalová vrstva však bývá ztenčelá nebo může chybět. 11.1.1.2  Trakční jícnové divertikly Etiologie: Nejčastěji zánět v okolí jícnu s fibrózou, retrakcí a deformací jícnu. Klinické znaky: lokalizace: střední část jícnu divertikl má široké ústí, ke stáze potravy nedochází komplikace: souvisejí spíše s primárním onemocněním 11.1.2  Hiátová hernie Klasifikace: Hiátová hernie je hernie žaludku přes brániční hiatus esophagealis. Hernie může být skluzná (zpravidla bez příznaků) nebo paraesofageální (část žaludečního fundu se ocitá vedle jícnu); tato forma vyžaduje chirurgickou léčbu. Klinické znaky: pálení žáhy dysfagie, bolesti při polykání u velkých hernií může dojít i k volvulu 11.1.3  Tracheo-esofageální fistula Klinické znaky: Vrozená vývojová vada, vyskytující se v různých formách. 11.1.4  Jícnové lacerace, Mallory-Weiss Klinické znaky: lacerace v distální části jícnu, podélná, může přecházet na žaludek souvisí s excesivním zvracením, nejspíše u alkoholiků 11.1.5  Jícnové varixy Etiologie: Souvisí s otevíráním jícnových portokaválních anastomóz pří jaterní cirrhóze. Klinické znaky: zpravidla asymptomatické ruptura vede k rozsáhlému krvácení, které pacienta postihuje: ztrátou krve krví v GIT, která při částečné digesci zaplavuje organismus amoniakem, a to při současném selhávání jater otlakovými ulceracemi jícnu po zavedení kompresní sondy Makroskopický nález: Varikózně dilatované vény v jícnu jsou viditelné endoskopicky. Při pitvě nález není příliš nápadný. Histologie: Dilatované vény ve stěně jícnu. 11.1.6  Záněty jícnu Úvod: Záněty jícnu jsou buď infekční (virové, mykotické), chemické (po polknutí nějaké agresivní substance), refluxní (při refluxu žaludečního obsahu) a popřípadě jiné (některé kožní choroby, např. bulózní pemphigoid, po ozáření a jiné). 11.1.6.1  Infekční zánět jícnu 11.1.6.1.1  Virové záněty jícnu Etiologie: Herpes simplex, cytomegalovirus Histologie: Zpravidla akutní nekrotizující zánět s tvorbou povrchových ulcerací. Jaderné inkluze, vícejaderné buňky (Herpes) nebo jaderné anomálie (CMV), virus lze histologicky prokázat i specifickou protilátkou. 11.1.6.1.2  Kandidóza jícnu Klinické znaky: postihuje osoby se sníženou imunitou Histologie: Pseudomembrána obsahující četné spory a pseudohyfy (speciální barvení); pseudohyfy mohou pronikat i hlouběji do stěny jícnu. 11.1.6.2  Refluxní zánět jícnu Klinické znaky: vzniká působením HCl a pepsinu (a někdy i žluči) při refluxu žaludečního obsahu postihuje dolních 10 cm jícnu eroze, ulcerace při delším průběhu (roky) vede ke vzniku Barretova jícnu (gastrická nebo intestinální metaplázie sliznice jícnu) v oblastech metaplázie je zvýšený výskyt karcinomu v gastrické metaplázii může vzniknout peptický vřed 11.1.7  Nádory jícnu 11.1.7.1  Benigní tumory jícnu Klinické znaky: Nejčastějším epiteliálním benigním tumorem jícnu je dlaždicový papilom benigní tumor zpravidla asymptomatický nejčastějším benigním mesenchymálním tumorem je leiomyom benigní tumor stěny jícnu může působit obstrukci a dysfagii léčba: enukleace Histologie: Leiomyom jícnu mívá typickou stavbu leiomyomu jaký bývá i v jiných orgánech: snopce pravidelné hladké svaloviny, nízká nebo žádná mitotická aktivita. 11.1.7.2  Zhoubné nádory jícnu Úvod: Nejčastějším maligním tumorem jícnu je spinocelulární karcinom. Adenokarcinomy jícnu jsou vzácné, prakticky vždy vznikají v oblasti Barretova jícnu. Vzácně se může do jícnu šířit tumor z okolí (plíce, štítná žláza). 11.1.7.2.1  Spinocelulární karcinom jícnu Klinické znaky: přes 90% všech malignit jícnu nejčastěji se vyskytuje v dolní třetině asociace s kouřením a alkoholismem špatná prognóza: prorůstání do okolí, metastázy do regionálních lymfatických uzlin obstrukce jícnu nekrózy a gangréna tumoru, aspirační pneumonie (souvisí s obstrukcí) limitované možnosti chirurgické léčby (plastika a posun žaludku) Histologie: Různě diferencovaný spinocelulární karcinom, invaze do stěny. 11.2  Patologie žaludku 11.2.1  Změny velikosti, tvaru a prokrvení žaludku 11.2.2  Záněty žaludku 11.2.2.1  Akutní gastritis Etiologie: virová mykotická (Candida) akutní erozivní (nejčastější): etiologie: polékové (aspirin), alkohol ischemie šok (trauma, sepse) neurogenní faktory (stres) korozivní gastritis (např. po poleptání) Klinické znaky: obraz je značně variabilní bolesti břicha nausea, zvracení hematemesa, melena (akutní erozivní gastritis může vyvolat masivní, život ohrožující krvácení) při chronickém krvácení anémie (aspirin) někdy je mírná gastritis asymptomatická Makroskopický nález: edém a erytém sliznice oblasti nepostižené sliznice mají normální vzhled náhodně rozložené eroze mnohočetné mělké vředy rychle se hojí ve střevních kličkách bývá variabilní příměs krve Histologie: Edém, překrvení sliznice, neutrofily v lamina propria. V těžších formách mělké ulcerace kryté fibrinem, krvácení. 11.2.2.2  Menetrierova choroba Klinické znaky: vzácná choroba častější u žen příčina není známa spojena se ztrátou proteinů žaludeční sliznicí, ta může být masivní a vést ke kachektizaci prekanceróza u závažných případů je indikována gastrektomie Histologie: Hyperplázie a větvení žlázek, variabilní zánětlivé změny. 11.2.2.3  Chronická gastritis Úvod: Chronická gastritis se vyskytuje v několika formách: A gastritis (autoimunitní); B gastritis antrální (Helicobacter pylori); C gastritis (reaktivní, např. refluxní); dále existují některé specifické formy gastritidy (eosinofilní, hyperplastická, granulomatózní). Chronická gastritis při dlouhodobém průběhu vede k atrofii. Zejména výrazná atrofie bývá u gastritidy autoimunitní; Helicobacter pylori vyvolává atrofii sliznice rovněž. Atrofická sliznice je nízká, sliznice je vyhlazená, buňky hlavní (pepsinogenní) i buňky parietální (krycí, produkující HCl) jsou redukované. Přítomna bývá intestinální metaplázie. 11.2.2.3.1  Chronická gastritis A (autoimunitní) Etiologie: protilátky proti parietálním buňkám (mohou být cytotoxické) a/nebo proti intrinsickému faktoru (brání vazbě na vitamin B12 nebo brání vstřebávání komplexu vitamínu B12) Klinické znaky: postihuje především tělo a fundus žaludeční v mírné formě se jedná o superficiální gastritis (lymfocyty, plasmocyty, ojed. neutrofily) vede k (těžké) atrofii sliznice s intestinální metaplázií pylorická sliznice zůstává zachována, přechod bývá nápadný snižuje se až mizí sekrece žaludeční kyseliny zvyšuje se riziko adenokarcinomu žaludku Histologie: postižena je sliznice těla žaludečního a fundu (antrum pylori postiženo není) atrofie sliznice se ztrátou parietálních buněk, která vede k achlorhydrii achlorhydrie vede ke stimulaci antrálních G buněk, které produkují gastrin zvýšená hladina gastrinu vede k hyperplázii enterochromafinních buněk sliznice, které tvoří drobné skupinky hluboko ve sliznici (mikrokarcinoidy) žlázky jsou vystlány jen hlen produkujícími buňkami (prepylorická a intestinální metaplázie) postupně dochází i ke ztrátě buněk hlavních Povrchový chronický zánět přechází do zánětu postihujícího celou sliznici. Sliznice postupně atrofuje, parietální buňky mizí. Intestinální metaplázie znamená, že dochází k přestavbě sliznice tak, že odpovídá sliznici střevní (tvoří se klky, pohárkové i Panethovy buňky). Prepylorická metaplázie znamená, že výstelka jamek je tvořena hlenotvornými buňkami. Naopak Helicobacter pylori nebývá přítomno a neutrofily jsou u této gastritidy přítomny jen vzácně a v malých množstvích. 11.2.2.3.2  Chronická gastritis B (antrální) Etiologie: etiologicky často spojena s infekcí Helicobacter pylori někdy se na etiologii podílí alkohol, nesteroidní protizánětlivé léky, reflux žluči Klinické znaky: postihuje především oblast antrum pylori velmi často asociována s vředovou chorobou gastroduodenální Makroskopický nález: Sliznice makroskopicky vypadá zpočátku normálně, později je ztenčelá, s prominujícími cévami. Histologie: Patolog zpravidla hodnotí endoskopické mikroexcise, pořízené klinikem z různých oblastí žaludku (nejčastěji tělo žaludeční a antrum pylori). Histologický nález má zásadní vliv na léčbu pacienta. U chronických gastritid B se prokazují bakterie v hlenu na povrchu sliznice a ve žlázkách. Bakterie jsou vidět v HE, pro kvantitativní odhad (-, +, ++, +++) je však vhodné provést speciální barvení (například stříbření). Bakterie se pak jeví jako rohlíčkovité bakterie hnědé až černé barvy. Dále se u mikroexcisí hodnotí množství lymfocytů v lamina propria žaludeční sliznice, opět semikvantitativně (chronická gastritis lehká, střední, těžká; čili gradus I., II., III.) a udává se, zda se jedná o gastritis superficiální nebo hlubokou. Dále se hodnotí aktivita gastritidy, která je dána přítomností neutrofilů v infiltrátu: inaktivní/aktivní, tedy gradus aktivity 0 (bez neutrofilů), 1 (málo neutrofilů v lamina propria), 2 (neutrofily pronikají do epitelu žlázek) a 3 (neutrofily vyplňují či destruují žlázky). Dále se hodnotí přítomnost, rozsah a typ intestinální metaplázie (kompletní, nekompletní). 11.2.2.3.3  Gastritis C (chemická, reaktivní, refluxní) Etiologie: reflux; gastro-enteroanastomózy léky (nesteroidní protizánětlivé preparáty) alkohol aj. u některých zdravých (bezpříznakových) jedinců Histologie: Foveolární hyperplázie, překrvení, edém sliznice, mírný zánětlivý infiltrát. Zánětlivé změny jsou minimální po antiflogistikách. 11.2.3  Chronická peptická choroba gastroduodenální Etiologie, patogeneza: Ztráta rovnováhy mezi faktory chránícími (dobré prokrvení, hlen, obměna buněk, prostaglandiny) a poškozujícími (žaludeční kyselina, pepsin, ischemie, alkohol, kouření, některé léky, žluč) žaludeční nebo duodenální sliznici. Dále infekce Helicobacter pylori. Klinické znaky: lokalizace: žaludek (antrum pylori, malá kurvatura) proximální duodenum terminální oblast jícnu Meckelův divertikl okraj gastroenterostomie příznaky: bolesti, dyspepsie komplikace: perforace stěny žaludku nebo duodena s peritonitidou penetrace vředu (např. vředu duodena do pankreatu) krvácení: chronické (anémie) akutní při nahlodání velké cévy (hemorrhagický šok) obstrukce (edém, jizvení), porucha motility maligní transformace Makroskopický nález: ostře ohraničené ulcerace spodina vředu je plochá, pokrytá krevním koagulem velikost zpravidla do 3 cm navalité okraje slizniční řasy se radiálně sbíhají k defektu Histologie: Histologický obraz ulcerace závisí na tom, do jaké hloubky ulcerace zasahuje. Obecně bývají přítomny 4 zóny tkáňového postižení: povrchová nekróza, fibrin, neutrofily nekrotická granulační tkáň vitální granulační tkáň fibróza, jizvení V okolí ulcerace bývá chronická gastritis. 11.2.4  Tumory žaludku 11.2.4.1  Benigní tumory žaludku Úvod: Benigní tumory žaludku se dělí na epiteliální a mesenchymální. Jsou poměrně vzácné. Benigní epiteliální polypy se mohou maligně transformovat. epiteliální: adenomatózní polypy (80%) vilózní polypy (5%), nebezpečí transformace ostatní: hamartomové polypy, slizniční noduly mesenchymální: GIST leiomyom, myxom, fibrom, hemangiom Makroskopický nález: Tuhé uzly ve stěně žaludku, někdy ulcerované. 11.2.4.2  Maligní tumory žaludku Klasifikace: epiteliální: adenokarcinom vzácně jiné, např. karcinoid mesenchymální: maligní GIST lymfom žaludku 11.2.4.2.1  Adenokarcinom žaludku Klinické znaky: lokalizace: prepylorická oblast (40 -- 60%), malá kurvatura (20%), kardie (10%) nejčastější maligní tumor žaludku příznaky: často neurčité, diagnóza bývá opožděná rtg: porucha peristaltiky defekt v kontrastní náplni chronické krvácení (vyšetření stolice) šíření: hematogenní (játra, plíce, mozek, kostní dřeň, ovarium --- Krukenbergův tumor) lymfatické (regionální uzliny, levá supraklavikulární uzlina: Virchowův nodulus) přímé šíření do okolních orgánů disseminace po peritoneu často jsou v době diagnózy inoperabilní průměrná doba přežití po diagnóze je 12--18 měsíců 5 let přežívá 5--15% pacientů, většina těchto pacientů má časný karcinom Makroskopický nález: Makroskopické varianty adenokarcinomu žaludku: časný karcinom (limitovaný na sliznici a submukózu), může zaujímat i rozsáhlé oblasti žaludku (10--35%); dělí se na polypoidní, plochý a ulcerující; 10 let přežívá přes 90% pacientů exofytický, polypoidní (30%) ulcerativně infiltrující (30--40%) difuzně infiltrativní (linitis plastica), (10--35%) Histologie: Adenokarcinomy se mikroskopicky dělí na intestinální typ a na difúzní typ (disociovaný). Někdy je výrazná tvorba hlenu (adenocarcinoma muciparum). Adenokarcinom intestinálního typu tvoří především adenoidní formace, které různě hluboko infiltrují do stěny žaludku. Difuzní karcinom nevytváří adenoidní struktury, ale je tvořen isolovanými nádorovými buňkami. Někdy je infiltrace nenápadná. Při histologické diagnóze pomáhá speciální barvení: zvýraznění hlenové vakuoly, např. PAS nebo mucikarmín, a dále protilátky proti cytokeratinům (kontrastují buňky oproti negativní svalovině a vazivu). Sliznice bývá často zachovaná při rozsáhlé infiltraci stěny žaludku. Přítomnost buněk typu pečetního prstenu (s hlenovou vakuolou utlačující jádro) bývá známkou nepříznivé prognózy. 11.2.4.2.2  Mesenchymální maligní tumory žaludku Úvod: Maligní GIST (gastrointestinální stromální tumor) představuje asi 2% žaludečních malignit. Prognóza je lepší než u adenokarcinomu (5 let přežívá 50--60% pacientů). Pro prognózu je důležité zhodnocení velikosti tumoru a jeho mitotické aktivity. Primární lymfom žaludku tvoří asi 3% malignit žaludku; prognóza pětiletého přežití: 30--55% pacientů. Zpravidla se jedná o non-Hodgkinské lymfomy, zejména z B lymfocytů (high grade velkobuněčné, low grade MALT typ a ostatní). 11.3  Tenké střevo 11.3.1  Anomálie tvaru, kongenitální anomálie Heterotopie pankreatické tkáně nebo žaludeční sliznice často bývá v duodenu; většinou asymptomatická Meckelův divertikl lokalizace: 90 cm od ileocekální chlopně žaludeční sliznice je přítomna v 50% případů může způsobit peptický vřed spojený s krvácením 11.3.2  Malabsorpční syndrom Úvod: Může vznikat za některého z těchto stavů: maldigesce porucha rozkladu potravy na vstřebatelné složky (chybí enzymy nebo žaludeční kyselina) porucha absorpce nejčastěji vrozená enzymatická porucha tenkého střeva, dále získané poruchy (např. celiakie) a také snížení absorpční plochy (pooperační zkrácení střeva, fistuly atd.) porucha transportu způsobená lymfatickou obstrukcí nebo chyběním transporního proteinu (abetalipoproteinémie) Pozn: Někdy se hovoří o tom, že pacient nesnáší některé druhy potravy, například kravské mléko. Je nutné rozlišit, zda se jedná o autoimunitní problém (hypersensitivita) nebo zda se jedná o enzymatický deficit (laktáza). Klinické znaky: ve střevě zůstávají substance, které by byly za normálních okolností stráveny (cukry, tuky); vznikají anomální kvasné pochody průjmy objemná stolice chybí látky, které by se normálně vstřebávaly ztráta na váze, kachexie avitaminóza 11.3.2.1  Celiakie Etiologie: hypersenzitivita na gliadin (glykoprotein v glutenu) podobnou etiologii má kožní choroba dermatitis herpetiformis Duhring (někteří pacienti mají celikakii, někteří DHD, někteří obě choroby) Klinické znaky: hladiny sérových protilátek proti gliadinu bývají zvýšené celková malabsorpce, která se rychle upravuje po odstranění gluten obsahujících potravin z diety (pšenice, žito, oves) komplikace: ulcerativní zánět tenkého střeva (s vysokou mortalitou) maligní tumory (zejména lymfomy, méně často adenokarcinomy) změny břišních lymfatických uzlin (akumulace hyalinního a lipoidního materiálu) Histologie: Postiženo je především proximální tenké střevo, kde bývá atrofie sliznice s vymizením klků, kuboidální výstelka, intraepiteliální lymfocytární infiltrace. Po odstranění glutenu z diety se histologický obraz postupně upravuje. 11.3.2.2  Tropická sprue Vyskytuje se v tropických oblastech; etiologie je bakteriální. Onemocnění probíhá jako akutní střevní choroba. Po antibiotické léčbě nastává úprava. 11.3.2.3  Deficit disacharidáz Klinické znaky: Disacharidázy jsou lokalizovány v kartáčovém lemu tenkého střeva. Defekt některé z disacharidáz vede k poruše štěpení cukru, který zůstává v lumen střeva. Nejčastější je deficit laktázy. Histologie: Histologický obraz je nenápadný. Pro detekci chybějících enzymů se používá histochemických metod nebo protilátek. Nejběžnější histochemická metoda spočívá v tom, že se tkáni (endoskopicky odebrané a hluboce zmražené, nefixované) předloží různé substráty v různých koncentracích. Substrát se skládá z vhodných disacharidů a navázaného barviva. Štěpení substrátu vede k barevné změně. V praxi se to provádí tak, že na podložní skla se nalepí kryostatové řezy střevní sliznice. Na řezy se nanese substrát a skla se umístí do vlhké komůrky. Po určité době se hodnotí barevná změna; tam, kde ke zbarvení nedošlo, příslušný enzym buď není nebo je nefunkční. 11.3.2.4  Whippleova choroba Etiologie: BakterieTropheryma whippelii a citlivost pacienta (lysosomální defekt). Klinické znaky: multisystémová choroba: malabsorpce polyarthritis postižení CNS anémie poruchy pigmentace, srdeční, jaterní i plicní poruchy postihuje především dospělé muže léčba antibiotiky vede k úpravě stavu (relapsy jsou možné) Histologie: Klky tenkého střeva jsou rozšířené, vyplněné četnými pěnitými histiocyty, obsahujícími v cytoplasmě PAS pozitivní granula, což jsou lysosomy obsahující zbytky bakterií. Podobné makrofágy se nacházejí i v jiných orgánových systémech (lymfatické uzliny, slezina, ledvina, myokard). 11.3.2.5  Mikrovilární inkluzní choroba Klinické znaky: vzácná autosomálně recesivní choroba postihuje novorozence průjmy, steatorrhea smrt nastává přibližně do druhého roku života Histologie: Patognomonické jsou elektronmikroskopicky prokazatelné inkluze, v klasické mikroskopii PAS pozitivní. 11.3.3  Infekční záněty tenkého střeva Etiologie: toxigenní bakterie Vibrio cholerae Escherichia coli (toxigenní kmeny) invazivní bakterie Shigella Salmonella typhi jiné salmonelózy otrava potravinami, enterotoxikóza Staphylococcus aureus Clostridium perfringens viry (rotaviry) tuberkulóza prvoci (Giardia lamblia) červi Histologie: Histologický obraz závisí na příčině. Kromě nespecifických změn zánětlivých může být přítomna nekróza sliznice v různém rozsahu (pseudomembranózní zánět) a dále je někdy možné histologicky prokázat etiologické agens (prvoky u giardiázy). 11.3.4  Poruchy krevního oběhu Etiologie: akutní arteriální okluze embolie nebo trombóza a. mesenterica superior uskřinutí cévy při volvulu nebo hernii dissekující aneurysma aorty neokluzivní ischemie arteriálního původu hypoperfuze při šoku nebo akutním infarktu myokardu atheroskleróza břišních tepen arteritis trombóza mesenterických vén poruchy hemokoagulace zánětlivé změny (peritonitis) trombóza portální vény aneurysmata větví břišní aorty 11.3.5  Tumory tenkého střeva 11.3.5.1  Benigní tumory tenkého střeva Klasifikace: adenomy podobají se adenomům tlustého střeva mohou být tubulární i vilózní zpravidla jsou benigní Peutz-Jeghersův syndrom (popis v jiné kapitole) leiomyomy, lipomy, neurogenní tumory a další Histologie: Histologický obraz odpovídá obdobným tumorům vyskytujícím se jinde. 11.3.5.2  Maligní tumory tenkého střeva Klasifikace: adenokarcinom karcinoid lymfom leiomyom, maligní GIST mesotheliom Histologie: Maligní tumory tenkého střeva jsou vzácné. Jejich histologické vlastnosti odpovídají častějším obdobným tumorům v jiných částech GIT. 11  Patologie gastrointestinálního traktu 11.4  Tlusté střevo 11.4.1  Záněty tlustého střeva Klasifikace: infekční kolitis (bakterie, viry, paraziti) pseudomembranózní kolitis poléková kolitis kolitis po nesteroidních antiflogistikách lymfocytární kolitis kolagenní kolitis ischemická kolitis kolitis po ozařování colitis ulcerosa Crohnova choroba appendicitis 11.4.1.1  Colitis pseudomembranosa Etiologie: vyvolává ji Clostridium difficile, neinvazivní, toxin produkující bakterie je zpravidla spojena s terapií antibiotiky někdy též vzniká pooperačně, při karcinomech střeva, ischemii aj. Klinické znaky: postiženo může být celé střevo (enterocolitis) nebo jen střevo tenké či tlusté průjmy, křeče elektrolytický rozvrat Histologie: Nekróza povrchového epitelu, neutrofily v kryptách, později nekróza celé sliznice, která se mění v neutrofily prostoupenou pablánu. 11.4.1.2  Erozivní colitis po nesteroidních antiflogistikách Etiologie: Forma kolitidy při chronickém užívání nesteroidních antiflogistik (obalované a retardované preparáty nepostihují sliznici žaludeční ale střevní, frekvence výskytu se zvyšuje). Klinické znaky: chronické krvácení z drobných erozí někdy i stenózy maximum změn bývá v pravostranném colon a v oblasti Bauhinské chlopně Histologie: Povrchové eroze a ulcerace, krvácení. Cévy jsou beze změn. Dif. diagnostika od ischemické kolitis je u starších pacientů velmi obtížná (anamnéza, klinické informace). 11.4.1.3  Postiradiační enterokolitis Etiologie: Vyvolána nejčastěji terapeutickým ozařováním malignit v oblasti malé pánve. Průběh je variabilní, závisí na dávce. Histologie: Zánětlivé změny, nekrózy epitelu, poruchy proliferace epitelu, bizarní jádra fibroblastů, fibróza u chronického stavu. Klinický údaj o ozařování má pro diagnozu zásadní význam. 11.4.2  Hirschprungova choroba Úvod: Kongenitální porucha vývoje submukózního (Meissnerova) a myenterického (Auerbachova) plexu tlustého střeva. Ta vede k narušení svalové relaxace střevní stěny a ke střevní obstrukci. Klinické znaky: frekvence výskytu: 1:5000 narozených distenze střeva krátce po narození, porucha pasáže mekonia zácpy, zvracení rtg: dilatace střeva nad postiženým úsekem střeva výskyt později v životě je možný, ale vzácný léčba: resekce postiženého úseku střeva Histologie: Tkáň odebranou rektální biopsií je nutné vyšetřit imunohistochemicky na přítomnost gangliových buněk (neuron specifickou enolázou). Pokud se gangliové buňky prokážou, o aganglionózu se nejedná. Naopak histochemicky (cholinesteráza) nebo průkazem S100 proteinu lze prokázat v lamina propria v postiženém úseku hypertrofii nervových vláken. 11.4.3  Diverticulosis, diverticulitis Úvod: Herniace sliznice defektem ve svalové vrstvě střeva (diverticulosis), pokud dojde k zánětu, jedná se o diverticulitis. Klinické znaky: lokalizace: zpravidla v sigmoideu postihuje osoby po 40 roce, nad 60 let je častá (až 50% pitev) cca 10% pacientů je symptomatických: bolest v levém podbřišku rektální krvácení zácpy a průjmy Histologie: Herniace sliznice přes svalovou vrstvu stěny střevní. 11.4.4  Appendicitis Etiologie: ve značné části případů není etiologie jasná (obstrukce?) paraziti (Oxyuris) Crohnova choroba, colitis ulcerosa tumor (karcinoid) Klinické znaky: Akutní appendicitis je náhlá příhoda břišní se známými příznaky (bolest, peritoneální dráždění atd.). Diagnostické problémy mohou být u nespolupracujících pacientů, u atypických anatomických poměrů a podobně. Apendicitis začíná jako katarální, akutní, kdy exsudát s neutrofily vyplňuje lumen apendixu. Akutní pankreatitis se může zklidnit a zánět odezní, v řadě případů se opakuje. Opakované ataky vedou k obrazu appendicitidy chronické. Jindy apendicitis pokračuje z katarální formy do hnisavé. Neutrofily prostupují sliznici, která nekrotizuje (ulcerózní apendicitis). Zánět se flegmonózně šíří ve stěně a vyvolá trombózu a. appendicularis. To vede k ischemii a gangréně stěny, perforaci a rozvoji peritonitidy. Peritonitis může být lokální (zejména pokud periapendikální srůsty omezují šíření zánětu) nebo difusní. Makroskopický nález: Povrch appendixu je zkalený, pokrytý fibrinem, hnisem, u gangrenózního zánětu se stěna může rozpadat (perforace). Mukokele appendixu je stav, kdy appendix je dilatovaný, naplněný hlenem. Může se jednat o pozánětlivý stav (po zánětem vyvolané obstrukci appendixu s hromaděním hlenu) nebo je za obdobných okolností hlen produkován hlenotvorným adenokarcinomem. Histologie: appendix je pokrytý fibrinem (fibrinózní zánět) nebo hnisem (purulentní zánět) na sliznici je (podle pokročilosti zánětu): exsudace neutrofilů a edém (katarální appendicitis) ulcerace (ulcerózní appendicitis) flegmóna (flegmonózní appendicitis s neutrofily mezi vlákny hladkého svalu stěny) gangréna (nekróza stěny po trombóze a. appendicularis) v lumen mohou být paraziti (roupy) nebo ve stěně může být karcinoid 11.4.5  Cévní poruchy 11.4.5.1  Hemorrhoidy Úvod: Dilatace submukózního venózního plexu v anorektální oblasti. Klinické znaky: postihuje častěji osoby nad 50 let může být provokována těhotenstvím, zácpami, někdy portální hypertenzí rektální krvácení, ulcerace, thrombóza, prolaps, zánětlivé změny 11.4.5.2  Akutní ischemie tlustého střeva Úvod: Problematika je podobná hemorrhagické infarzaci tenkého střeva, nekrózy jsou však méně častné. Histologie: Hemorrhagická infarzace stěny střevní, nekróza, zánětlivé změny. 11.4.5.3  Ischemická kolitis Klinické znaky: chronický průběh postihuje zpravidla starší pacienty intermitentní bolestivost, krvácení lokalizace: splenické ohbí, rektosigmoidální oblast klinické (ale i histologické) rozlišení od jiných kolitid může být obtížné Etiologie: neokluzivní ischemie větví mesenterických arterií při celkové AS zhoršuje se tedy při srdečním selhávání embolizace z AS plátů aorty, trombózy větví mezenterické arterie u mladších jedinců mohou být příčiny různé (ergotamin, sport, střevní obstrukce) Histologie: Slizniční nekrózy, ulcerace, neutrofily, regresivní změny (fibróza). Při hlubších excisích bývají změny na cévách (ztluštění stěn, zúžení lumen). Někdy jsou přítomna depozita hemosiderinu. 11.4.5.4  Překrvení střevní Úvod: Překrvení střevní stěny bývá u jaterních cirhóz a podílí se na zvýšené citlivosti střeva na záněty. Při šoku bývá stěna střevní prokrvácená, variabilně nekrotická. 11.4.6  Melanosis coli Klinické znaky: Klinické příznaky nejsou žádné, afekce se náhodně najde při pitvě nebo endoskopii. Makroskopický nález: Pigmentace sliznice tlustého střeva ve variabilním rozsahu, způsobená převážně ceroidem. Histologie: Pigmentace v makrofázích střevní sliznice. 11.4.7  Chronický zánět střevní Klasifikace: Do této kapitoly patří především dvě jednotky neznámé etiologie, charakterizované zánětem střeva, mnohaletým průběhem, řadou dalších komplikací s postižením jiných orgánů: colitis ulcerosa Crohnova choroba Dále lze do této kapitoly zařadit i kolagenní kolitis. Naopak sem neřadíme kolitidy etiologicky definované (infekční kolitidy, kolitis ischemickou, postiradiační) i když mohou mít chronický průběh a jsou významné v rámci klinické i histologické diferenciální diagnostiky. 11.4.7.1  Colitis ulcerosa, ulcerózní kolitis Úvod: Systémová choroba, jejíž primárními projevy jsou opakované záněty a ulcerace tlustého střeva s průjmy a dalšími komplikacemi. Etiologie: není známa (autoimunitní proces) Klinické znaky: incidence: 1:20000 začíná ve věku nejčastěji 20 -- 40 let často rodinný výskyt rekurentní ataky různě dlouhého trvání remise (spontánní nebo po terapii) průjmy, někdy krvavé ataky mohou být spouštěny stresem lokální komplikace: perforace střeva s peritonitidou dilatace střeva  ---  toxické megacolon (porucha motitity, nebezpečí perforace a peritonitidy) maligní transformace (adenokarcinom) systémové komplikace polyarthritis, spondylitis hepatitis kožní léze (pyoderma gangrenosum) vaskulitis, oční léze Makroskopický nález: ulcerace začínají v rektu (rektum je postiženo prakticky vždy) zánět se kontinuálně šíří orálním směrem může být postiženo i distální ileum (10% případů) sliznice je granulární, haustra jsou vyhlazená ulcerace mohou podminovávat okolní sliznici tvoří se nepravidelné pseudopolypy stěna střevní nebývá ztluštělá střevo může být dilatované (toxické megacolon) sliznice může být atrofická (v obdobích remise) Histologie: postižená je zpravidla jen sliznice kryptové abscesy redukce pohárkových buněk narušená architektonika sliznice a atrofie krypt dysplastické změny, pseudopolypy, nerovný povrch a atrofie sliznice u aktivní kolitidy jsou zmnožené lymfocyty a zmnožené lymfatické folikuly v lamina propria mucosae Dysplastické změny sliznice jsou charakterizovány narušením architektury, cytologickými změnami a poruchami naturace epitelií. Podle momentálně platné terminologie se tyto změny označují termínem intraepiteliální neoplázie IEN. Riziko přechodu IEN v invazivní karcinom je značné, a to bez ohledu na stupeň dysplastických změn. Proto je diagnóza IEN velmi závažná a na jejím základě je indikována kolektomie. Odlišení dysplastických změn od zánětlivě iritovaného a regenerujícího epitelu je velmi obtížné. Kromě toho je nutné odlišit dysplastické změny v klasickém adenomovém polypu. Koloskopie k vyloučení intraepiteliální neoplázie má být prováděna v období remise. Při vyšetření se klinik zaměřuje na oblasti označované jako DALM (Dysplasia Associated Lesions or Masses): makroskopicky viditelné následky intraepiteliální neoplázie (vklesliny, oblasti se sametovým nebo jemně verukózním povrchem, plaky a vyvýšené oblasti sliznice, polypoidní útvary a stenózy). Způsoby léčby střevních změn při colitis ulcerosa: bez dysplazie, iritativní změny: pravidelné sledování dysplázie v adenomu: odstranění adenomu, pravidelné sledování lehká nebo těžká dysplázie mimo adenom: resekce střeva karcinom: resekce střeva 11.4.7.2  Crohnova choroba Úvod: Chronický granulomatózní proces postihující zpravidla terminální ileum nebo colon; může však postihovat i jiné části GIT nebo kůži. Etiologie: není známa Klinické znaky: věk: druhá, třetí dekáda (dg. m. Crohn je málo pravděpodobná, pokud se první projevy objeví po 40. roce života lokalizace: nejčastěji ileum (80%), často je zároveň postiženo i tlusté střevo (perianálně); rektum zpravidla nebývá postiženo ataky mohou být provokovány stresem průjmy, teploty, bolestivost (může napodobit apendicitidu pokud vzniká náhle) ve stolici může být krev (může vést k anémii) při progredující chorobě jsou ataky závažnější a častější (ztráta elektrolytů) lokální komplikace: striktury střeva fistuly, adheze střevních kliček, poruchy motility, abscesy mezi kličkami, peritonitis karcinom celkové komplikace: malabsorpce systémová amyloidóza artritis, oční postižení, kožní léze (pyoderma gangrenosum, erythema nodosum) sklerozující cholangitis, pericholangitis cévní změny (polyarteritis nodosa) Makroskopický nález: léze nejsou (na rozdíl od colitis ulcerosa) kontinuální, ale zánět některé oblasti vynechává ulcerace mohou být protáhlé, hadovité lumen bývá zúženo stěna střeva je ztluštělá (fibróza, chronický edém) fistuly, adheze mezi střevními kličkami Histologie: transmurální chronický zánět střevní stěny, fibróza krypty mohou být zvětšené, nevývají atrofické nedochází k redukci pohárnových buněk nekaseifikující granulomy u cca 60% případů povrchové i hluboké ulcerace s tendencí k tvorbě fisur dilatace lymfatik, hyperplázie lymfatické tkáně 11.4.8  Poruchy průchodnosti střeva, hernie, intususcepce 11.4.9  Pneumatosis cystoides intestini Úvod: Hromadění plynu ve formě bublin ve stěně střevní (nutno odlišit od posmrtných změn a plynové gangrény). 11.4.10  Sekundární amyloidóza střeva Úvod: Sekundární amyloidóza střeva komplikuje primární onemocnění. Klinicky je stav pacienta ovlivněn malabsorpcí. Histologie: Depozita amyloidu především ve stěnách cév. 11.4.11  Polypy tlustého střeva 11.4.11.1  Reaktivní polypy Úvod: Zánětlivý polyp se vyskytuje u colitis ulcerosa, lymfoidní polyp je fokální hyperplázie lymfoidní tkáně. Klinické znaky: Lokalizované polypoidní útvary, které nemají maligní charakter. 11.4.11.2  Hyperplastické polypy Klinické znaky: lokalizace: rektosigmoidální oblast sesilní polypy, velikost do 5 mm k maligní transformaci nedochází Histologie: Zubovitě uspořádaná výstelka krypt, které jsou vystlané resorptivními i pohárkovými buňkami. 11.4.11.3  Hamartomové polypy Klinické znaky: samostatné nebo součástí Peutz-Jeghersova syndromu (mukokutánní pigmentace, polypy střevní) při Peutz-Jeghersově syndromu bývají mnohočetné (i 50 a více) častější jsou v tenkém střevě velikost kolem 3 cm stopkaté nebo sesilní zvýšené riziko maligní transformace polypů i jiných karcinomů (mamma, děložní čípek, ovarium) Histologie: Vlákna hladkého svalu se větví a zasahují daleko na periferii polypu. Epitel může vykazovat maligní transformaci. 11.4.11.4  Juvenilní polyp Klinické znaky: postihuje zpravidla děti hladké, okrouhlé polypy velikost do 2 cm jednotlivé polypy jsou bez maligního potenciálu, ale k maligní transformaci může dojít v pozdějším věku u juvenilní polypózy Juvenilní polypózu lze diagnostikovat, pokud se najde pět nebo více juvenilních polypů nebo je pozitivní rodinná anamnéza a polyp je alespoň jeden. Polypy též někdy postihují také žaludek, duodenum a tenké střevo. Projevují se krvácením, ale také bolestmi, průjmy, anémií atd. Spolu s tím mohou být přítomny i extraintestinální kongenitální změny (hydrocephalus, hypertelorismus aj). Histologie: Polyp má okrouhlý tvar s cysticky dilatovanými žlázkami a fokusy zánětu a granulační tkáně. 11.4.11.5  Adenomový polyp Klinické znaky: adenomové polypy tvoří více než polovinu všech kolorektálních polypů postihují cca 10% populace (a 2/3 osob nad 65 let) jednotlivé, vícečetné nebo mnohočetné (v rámci polypózy) zpravidla asymptomatické, mohou vyvolávat krvácení diagnóza: rtg dvojím kontrastem, endoskopicky Histologie: Histologicky se dělí na tubulární, vilózní a tubulovilózní adenomy. 11.4.11.5.1  Tubulární adenomy Klinické znaky: jsou nejčastější stopkaté útvary s hlavičkou, velikost hlavičky do 2 cm maligní transformace nastává v přibližně 5% případů léčba: polypektomie u polypů benigního vzhledu, následovaná podrobným histologický vyšetřením stopky polypu Histologie: Hlavička polypu se skládá ze žlázových tubulů různé velikosti. Cytologicky bývá variabilní redukce pohárkových buněk, variabilita ve velikosti, tvaru a uložení jader. Architektonika žlázek bývá rovněž změněna. Tyto znaky jsou do různé míry přítomny v každém polypu a odpovídají stupni dysplázie: dysplázie nízkého stupně: jádra jsou při bázi nebo protažená, produkce hlenu je snížená dysplázie vysokého stupně: jádra jsou ve všech vrstvách epitelu, nepravidelná, hyperchromní, redukce hlenotvorby je ještě výraznější, velikost žlázek a jejich tvar kolísá, vyskytují se oblasti vzájemně natlačených žlázek, které nejsou odděleny vazivovým stromatem (back to back) Mitotická aktivita se diagnosticky příliš neuplatňuje. Pro stanovení karcinomu je nutný průkaz infiltrace do lamina muscularis mucosae. Pro celkové zhodnocení maligně transformovaných polypů je nutné podrobné vyšetření stopky polypu (infiltrace stopky znamená samozřejmě horší prognózu a nutnost další léčby, naopak pokud tumorová infiltrace není ve stopce prokázána, lze předpokládat, že polypektomií byl tumor odstraněn celý). Pokud: excise není vedena do zdravé tkáně v tumoru se vyskytují prstenčité buňky tumor je nízce diferencovaný (gr. 3) prokáže se invaze do lymfatických cév infiltrace zasahauje do více jak dvou třetin tloušťky svaloviny tak se provede (částečná) kolektomie, jinak je pacient sledován. 11.4.11.5.2  Vilózní adenom Klinické znaky: tvoří 10% procent polypů tlustého střeva velikost je zpravidla větší než 2 cm, někdy je velikost značná (10 cm) zpravidla jsou sesilní, bez stopky možnost maligního zvratu je vyšší než u adenomu tubulárního Histologie: Více než 50% polypu je tvořeno tenkými vilózními výběžky krytými epitelem. Dysplastické změny a přechod do malignity jsou časté. 11.4.11.5.3  Tubulovilózní adenom Klinické znaky: tvoří 15% procent polypů tlustého střeva možnost maligního zvratu je vyšší než u adenomu tubulárního Histologie: Vilózní složka tvoří 20--50% tumoru. Vlastnosti jsou přibližně mezi adenomem tubulárním a vilózním. 11.4.12  Karcinomy tlustého střeva Etiologie: Většina karcinomů tlustého střeva vzniká ze střevních polypů. Je prokázána řada rizikových faktorů: dieta, mnohočené polypy nebo polypóza, colitis ulcerosa, genetické faktory (viz učebnice). Klinické znaky: zpravidla bývá dlouhou dobu klinicky němý okultní krvácení (u distálních forem je krev jasně červená) obstrukce střeva, ileus perforace, fistuly metastázy (lymfatické uzliny, karcinóza peritonea, vzdálené metastázy) Makroskopický nález: polypoidní, ulcerativní, infiltrativní často postihují celý obvod střeva vedou ke stenóze lumen infiltrují do střevní stěny, u pokročilejších forem do tukové tkáně Histologie: Karcinomy tlustého střeva jsou téměř vždy adenokarcinomy, nejčastěji středně diferencované. Mohou být buď intestinálního typu (tvorba nádové masy) nebo difuzní (izolované buňky typu pečetního prstenu s PAS pozitivní hlenovou vakuolou). Někdy tvorba hlenu dominuje (hlenotvorný karcinom). 11.4.13  Jiné tumory tlustého střeva 11.5  Peritonitis Klasifikace: bakteriální (po průniku střevního obsahu do peritoneální dutiny, nejčastěji po perforaci) varianty: spontánní bakteriální peritonitis tuberkulózní peritonitis chemická (enzymy při akutní hemorrhagická nekróza pankreatu, kyselina po perforaci žaludečního vředu) žluč cizorodý materiál (talek, cizí tělesa po chirurgických výkonech) Dle rozsahu je peritonitis difuzní nebo lokalizovaná (při lokálních střevních procesech nebo pokud srůsty mezi kličkami zabrání rozšíření). Klinické znaky: život ohrožující stav u bakteriální peritonitis dochází ke vstřebávání toxinů plochou peritonea u chronické peritonitis srůsty omezují motilitu kliček a mohou vést ke strangulaci střeva Makroskopický nález: střevní kličky jsou pokryty fibrinem a hnisem Histologie: Seróza střevních kliček je pokryta exsudátem obsahujícím fibrin a četné neutrofily. 12  Patologie exokrinního pankreatu 12.1  Akutní pankreatitis Klinické znaky: Příznaky jsou variabilní, v řadě případů není akutní pankreatitis diagnostikovaná. Etiologicky se uplatňují viry (u parotitidy doprovází zánět slinných žláz). Může přejít v pankreatitidu nekrotizující nebo pankreatitidu chronickou. Histologie: Edém intersticia, mírný zánětlivý infiltrát (lymfocyty, neutrofily). 12.2  Akutní nekrotizující (hemorrhagická) pankreatitis Etiologie: způsobena předčasnou aktivací digestivních enzymů ve žláze, což vede k natrávení a rozpadu části žlázy. mechanismus vzniku je různý: obstrukce vývodu reflux žluči reflux duodenálního obsahu ischemie dietní problém, alkohol trauma (chirurgické zákroky) Klinické znaky: prudká bolest (náhlá břišní příhoda) vzdálená ložiska (podkoží) zvýšené hladiny pankreatických enzymů Makroskopický nález: zvětšená žláza často krvácení části pankreatu jsou nekrotické enzymy se dostávají na peritoneum po odeznění vznikají v pankreatu pseudocysty Histologie: Nekrotická tkáň, prostoupená smíšeným zánětlivým infiltrátem s četnými neutrofily (na rozdíl od posmrtných autolytických změn, kde zánět nebude). Obdobné změny budou na peritoneu a někdy i v podkoží. 12.3  Chronická pankreatitis Úvod: Chronický zánět provázený postupnou destrukcí tkáně, ztrátou především exokrinního parenchymu a chronickým zánětlivým infiltrátem. Etiologie: alkoholismus (až 90% případů) chronická obstrukce vývodných cest cystická fibróza familiární hereditární forma někdy nelze příčinu zjistit Klinické znaky: episody akutní pankreatitidy bolesti v epigastriu malabsorpce, ztráta váhy, diabetes meteorismus kalcifikace (rtg) Makroskopický nález: zmenšený, tuhý pankreas se ztrátou lobulárního uspořádání vývody jsou někdy dilatované při krájení se najdou kalcifikace a pseudocysty někdy se najde kamének ve vývodu Histologie: Redukce žlázového parenchymu (exokrinního i endokrinního), kalcifikáty, dilatované vývody obsahující bílkovinný sekret a kalcifikace, fibróza a chronický zánět, pseudocysty. 12.4  Hemochromatosis Makroskopický nález: depozita hemosiderinu lze prokázat nejen mikroskopicky, ale i makroskopicky reakcí na železo pankreas je zmenšený, tuhý, tmavě zbarvený hemosiderin se ukládá i v jiných orgánech (játra, ledviny, slezina, podkoží aj.) Makroskopický nález: Podobně může vypadat hemosideróza pankreatu (po opakovaných transfuzích krve u některých hemolytických anemiích). Histologie: Změny pankreatu při hemochromatóze jsou charakterizovány rozsáhlými depozity železa (zejména do stromatu), destrukcí exokrinní i endokrinní složky tkáně a atrofií. 12.5  Lipomatózní atrofie pankreatu Klinické znaky: častá změna, zejména u starších osob zpravidla bez funkčních následků Histologie: Parenchym pankreatu je do různé míry nahrazen tukovou tkání. Změny jsou patrné makroskopicky i mikroskopicky. 12.6  Tumory exokrinního pankreatu Klasifikace: Benigní tumory jsou vzácné (cystadenom), maligní tumory jsou zpravidla adenokarcinomy (duktální v 90%, dále acinární). 12.6.1  Duktální adenokarcinom pankreatu Etiologie: nejasná (zevní prostředí, dieta, kouření) Klinické znaky: anorexie, ztráta váhy bolesti v epigastriu thrombophlebitis migrans (Trousseau): žilní trombózy u zdánlivě zdravých Courvoasierovo znamení (dilatace žlučníku) žloutenka rtg: změny polohy orgánů, přímé zobrazení změny bývají často dlouhou dobu nenápadné a neurčité (pozdní diagnóza) průběh: infiltrace okolních orgánů, obstrukce žlučových cest, bolesti, kachexie; špatná prognóza Makroskopický nález: lokalizace: hlava pankreatu 60%, tělo 10%, kauda 5%, difuzně 25% tuhá, světle šedá tkáň infiltrující do okolí (fibróza) tumor je špatně ohraničený tumory hlavy pankreatu invadují do duodena, žlučovodu nebo i do cév metastázy: regionální lymfatické uzliny, játra; dále peritoneum, plíce, kosti Histologie: Duktální adenokarcinom, často s výraznou fibroprodukcí. Perineurální šíření, infiltrativní růst. 12.6.2  Acinární adenokarcinom pankreatu Klinické znaky: postihuje starší osoby velké, nekrotizující tumory vzdálené enzymatické nekrózy tkání (podkožní tuk, kostní dřeň) metastázy do lymfatických uzlin, jater a plic Histologie: Dobře diferencované buňky s eosinofilní cytoplasmou obsahující zymogenní granula. 13  Patologie jater 13.1  Úvod Klasifikace: Poruchy jater lze rozdělit do několika skupin: zánět (viry, jedy, léky) cirrhóza (viry, etanol, metabolické poruchy, některé autoimunitní procesy) tumory (benigní, primární jaterní malignity, metastázy). 13.1.1  Anatomické poznámky Jaterní tkáň se skládá z lobulů, v jejichž centrech je centrální véna. Mezi lobuly jsou portobiliární prostory, obsahující malé množství vaziva, žlučové kanálky, atrerioly a vény. Krev z vény portae (ze žaludku, střeva, sleziny, pankreatu) se větévkami vény portae dostává až do portobiliárních prostorů a odtud do jaterních sinusoid. Větévky a. hepatis se rovněž dostávají do portobiliárních prostorů a jsou napojeny na jaterní sinusoidy. Sinusoidy jaterní jsou tedy plněny krví s obsahem metabolitů (které je nutné zpracovat) a krví obsahující živiny a kyslík. Pracovní a rekreační fáze hepatocytů se tak může střídat. Regulace obou fází má pro funkci jater zásadní význam a její narušení při některých patologických procesech vede k poškození jater. Žluč je produkována hepatocyty a dostává se do intercelulárních jaterních žlučovodů (kanálků). Tyto kanálky nemají vlastní stěnu a jsou tvořeny pouze štěrbinami mezi jaterními buňkami. V optickém mikroskopu jsou patrné až když dojde z nějakého důvodu ke stáze žluči. Tyto kanálky ústí do duktulů (Herringových kanálků) na hranici portobiliálních prostorů a potom do interlobulárních žlučovodů v portobiliárních prostorech. Mají vlastní stěnu a jsou vystlány kubickým epitelem. Sbíhají se postupně do žlučovodů většího kalibru. Hepatocyty jsou uspořádány do trámců, orientovaných směrem k centrální véně. Skládají se ze několika buněčných řad. Mezi trámci jsou jaterní sinusoidy, vystlané endoteliemi. Bazální membrána chybí. Tato výstelka je velmi tenká, s pózy (komunikace hepatocytů s krevním oběhem). Mezi endotelem a hepatocyty je za normálních podmínek úzký Disseho prostor. Kromě endotelií jsou přítomny též četné Kupfferovy buňky (fagocytóza). Hepatocyty jsou buňky okrouhlého tvaru, s malým množstvím jemného chromatinu. Cytoplasma je hojná, s množstvím organel. Někdy se v cytoplasmě hepatocytů nacházejí různé inkluse, vakuoly a pigmenty. Za normálních okolností to bývá lipofuscin (zejména u starších osob), dále malá množství hemosiderinu a bilirubinu. Za patologických okolností je metabolismus narušen a přítomny jsou různé materiály (tukové vakuoly, bílkovinné kondenzáty, viry, pigmenty: bilirubin, lipofuscin, ceroid, hemosiderin). Jaterní parenchym má značnou schopnost regenerace. Retikulum jaterní tkáně funguje jako kostra pro regeneraci tkáně. Regenerace počíná směrem z periportální oblasti. Proto procesy, které vedou k destrukci kostry jaterní tkáně nebo ty, které poškozují periportální oblast, narušují schopnost regenerace tkáně a často mají trvalé následky. 13.1.2  Jaterní biopsie. Histologické vyšetření je jen částí celkového vyšetření pacientů při jaterních poruchách (laboratoř, zobrazovací metody). Laboratorní metody mohou prokázat jednak poruchu funkce jater (snížená syntéza produktů, poruchy exkrece) a jednak nekrózy jaterních buněk průkazem uvolněných enzymů. Serologicky průkazem protilátek lze detegovat procesy virové etiologie. Pro diagnostiku a sledování aktivity některých procesů je histologie nenahraditelná, stejně jako při diagnostice nádorových procesů. Bioptické vyšetření je možné provést v průběhu operace (když chirurg vidí jaterní změny) nebo (častěji) se provede transkutánní jaterní punkce. Získá se tak tenký váleček jaterní tkáně dlouhý několik centimetrů. Výhoda je, že takto získaná jaterní tkáň pochází z povrchových i hlubokých oblastí jater. Excise jaterní tkáně z lůžka žlučníku po cholecystektomii mívá malý diagnostický přínos (chronické indukované zánětlivé změny, fibróza). Punkční váleček je nutné okamžitě fixovat. Při zpracování se při hodnocení jaterní biopsie využívá řada metod, barvicích i imunohistochemických: hematoxylin eosin, PAS, Gömöry, van Gieson, barvení na železo; někdy také speciální barvení na žluč, tuky, některé další pigmenty; imunohistochemicky lze prokázat např. viry nebo upřesnit původ nádorové tkáně. Další metody se používají při hodnocení jater při metabolických onemocněních. Někdy se využívá také elektronový mikroskop. 13.1.3  Patologické změny jaterní tkáně. 13.1.3.1  Změny hepatocytů Klasifikace: Degenerativní změny narušení pravidelnosti jaterních trámců nekróza roztroušená, fokální nekróza (izolované, nepravidelně rozložené skupiny hepatocytů) zonální nekróza (centrální, periferní, postihující střední oblast lalůčku) masivní nebo submasivní (pokud je pacient mrtvý, bude to masivní nekróza, pokud pacient přežívá, je to nekróza submasivní) periportální (při chronické aktivní hepatitidě) přemosťující (nekrózy spojují různé oblasti jater) balónová degenerace acidofilní tělíska (Councilmanova) steatóza (makro- i mikrovakuolární) Malloryho hyalin obroskobuněčná transformace hepatocytů hydropická degenerace jader (u diabetu) virové inkluse Regenerace hepatocytů zvětšená jádra bazofilní cytoplasma nepravidelnosti jaterní tkáně 13.1.3.2  Zánětlivý infiltrát v jaterním parenchymu Klasifikace: neutrofily (akutní procesy) lymfocyty (chronický zánět, virové hepatitidy) histiocyty (subakutní záněty, granulomy) eosinofily (parazitární zánět, polékové hepatitidy) plasmocyty (chronické procesy, často autoimunitní) 13.1.3.3  Kupfferovy buňky Klasifikace: hyperplázie, zvětšení, zmnožení (u řady procesů) fagocytóza exogenní materiál (uhlík, pigment při malárii) endogenní materiál, pigmenty: lipofuscin, ceroid železo ve formě hemosiderinu thorotrast (dnes již nepoužívaný preparát obsahující radioaktivní izotop thoria, který se vychytával v RES (a tím jej bylo možné zobrazit); depozita thorotrastu vedla ke vzniku angiosarkomů jater (sarkomů Kupfferových buněk) 13.1.3.4  Změny biliárního traktu Klasifikace: Intercelulární žlučové kanálky se objevují při cholestáze (intrahepatální, např. polékové, a extrahepatální, obstrukční). Jsou vyplněny žlučí --- tzv. žlučové thromby. Duktuly (které normálně rovněž nejsou patrné) se objevují při poruchách limitující ploténky; připomínají čínské písmo. Interlobulární vývody jsou změněny při cholestáze (obstrukce), akutní cholangitidě (neutrofily, hyperplázie epitelu) i chronickém zánětu (primární biliární cirrhóza s destrukcí), primární sklerozující cholangitis (PSC) a některé další. 13.1.3.5  Poruchy metabolismu bilirubinu Úvod: Poruchy metabolismu se zpravidla projeví ikterem. Metabolismus bilirubinu je alterován při hepatitidě (snížený vstup bilirubinu do hepatocytů) a dále existuje skupina kongenitálních, různým způsobem dědičných poruch. Etiologie, patogeneza: porucha konjugace bilirubinu: Crigler-Najjar (typy I., II.) nejasné, patrně porucha konjugace, velmi časté, benigní: Gilbertův syndrom porucha intracelulárního transportu bilirubinu: Dubin Johnson, podobně Rotor (ten je bez pigmentace jater) nejasný původ: benigní rekurentní intrahepatální cholestáza, cholestáza v těhotenství, familiární intrahepatální cholestáza Byler (ta progreduje do cirrhózy, špatná prognóza: smrt do 2 let věku) icterus neonatorum (běžná forma s neúplně rozvinutou konjugační kapacitou) různé formy poruch transportu žluči Klinické znaky: celoživotní ikterus, zpravidla mírného stupně zvýšené hladiny bilirubinu (typ dle poruchy) tmavě zbarvená játra i další orgány vývoj organismu není podstatně ovlivněn, přežívání dlouhodobé, někdy jsou neurologické poruchy Histologie: Obraz je variabilní, histologicky je zpravidla zmnožený bilirubin. Změny jaterní architektoniky jsou zpravidla mírné, u Bylerova syndromu je cirrhóza. 13.2  Poruchy oběhu krve v játrech Klinické znaky: akutní a chronická kongesce jater při selhávání pravé komory srdeční kongesce při trombóze jaterních žil infarkt jaterní vzácný vzhledem ke dvojímu krevnímu zásobení jater vzniká po náhlém uzávěru a. hepatis (embolizace, vaskulitis, chybný podvaz arterie při chirurgickém zákroku) trombóza portální vény Akutní uzávěr intrahepatální větve vede v játrech k lokálnímu překrvení (Zahnův infarkt). Peliosis hepatis je stav, kdy se v jaterní tkáni nacházejí krevní jezírka (nejsou vystlána endotelem). 13.3  Traumatické změny jater Zpravidla ruptury s krvácením; též bodné rány po bioptických odběrech. 13.4  Hepatitis Úvod: Proces, charakterizovaný probíhajícím poškozením hepatocytů a zpravidla též reaktivních a zánětlivých změn. Etiologie: hepatotropní viry (HAV, HBV, HCV, HEV) léky, alkohol jiné viry (cytomegalovirus, EV virus), kdy dochází k postižení i jiných systémů autoimunitní procesy (např. lupus erythematodes) Klinické znaky: anamnéza (hygiena, drogy, léčba, rodina a okolí atd.) anorexie, celková nevůle, anorexie zvýšená teplota ikterus (nemusí být vždy) bolestivost v oblasti jater ztráta chuti na jídlo, cigarety, alkohol, kávu bolesti kloubů, urtikariální projevy laboratoř: změny jaterních enzymů, sérologický průkaz virů a protilátek proti nim Makroskopický nález: Játra jsou zduřelá, žlutá (ikterus), konsistence je někdy snížená (známka nekrózy). Histologie: Existuje řada forem: cholestatická hepatitis relabující hepatitis (znovu objevení se choroby v průběhu 3 měsíců po uzdravení) hepatitis s fokálními nekrózami hepatitis s přemosťujícími nekrózami fulminantní hepatitis se submasivní nebo masivní nekrózou chronická hepatitis (probíhá roky, různá aktivita procesu), může progredovat do cirrhózy Při hodnocení biopsie s hepatitidou si všímáme: rozsahu postižení jater (rozsahu, charakteru a distribuce nekróz) přítomnosti steatózy, zvýšené množství hemosiderinu stavu Kupfferových buněk hodnocení stavu vaziva (zvýšené nebo normální, přemosťování, rozložení vaziva) přechod do cirrhózy, tvorba nodularit rozsahu a formy cholestázy stavu portobilií (zmnožené vazivo, granulomy) a stavu žlučových kanálků Důležitá je korelace s klinickým a laboratorním nálezem. 13.4.1  Virová hepatitis způsobená hepatotropními viry Klasifikace: Virová hepatitis je nejčastěji způsobena hepatotropními viry A  ---  E. Pro podrobnosti o typech virů, inkubačních dobách a dalších podrobnostech odkazujeme na učebnice. Makroskopický nález: Játra jsou zduřelá, konzistence může být snížená, barva dožluta až dozelena (zejména u cholestatických forem). Histologie: Histologický obraz sám o sobě neumožňuje spolehlivé odlišení jednotlivých typů viru, nicméně: HAV: hepatocyty jsou postiženy především v periportální oblasti HBV: lymfocytární infiltrace lobulů a hepatocyty s eosinofilní matnicovou cytoplasmou HCV: steatóza, granulární cytoplasma hepatocytů Histologický průkaz některých virových antigenů v histologických řezech je možný, nicméně sérologická diagnóza je spolehlivější a levnější. 13.4.2  Hepatitis u jiných infekčních chorob Etiologie: Hepatitis se vyskytuje i u jiných infekčních chorob, zejména se jedná o: infekční mononukleózu (20% pacientů má postižena játra) herpetickou hepatitis cytomegalovirovou infekci Weilovu chorobu (leptospiróza) 13.4.3  Toxická, chemická, poléková, alkoholová hepatitis Klinické znaky: vzniká při různých otravách (tetrachlormetan, fosfor, arzén) postižení zpravidla závisí na dávce nekrózy jater různého rozsahu, steatóza pokud pacient přežije, stav jaterní tkáně se zpravidla upraví k normě 13.4.3.1  Poléková hepatitis Klinické znaky: klinicky patrná žloutenka jen málokdy (5%) může vyvolat masivní nekrózu jater (až 25% případů masivní nekrózy vznikají v souvislosti s léky) některé případy závisí na dávce (u masivního předávkování, sebevražd) některé případy souvisí se zvýšenou citlivostí pacienta (a dají se u pacienta reprodukovat) Histologie: Histologický obraz je variabilní: cholestáza s minimálním postižením hepatocytů (anabolické steroidy, antikoncepční preparáty) cholestáza s fokální nekrózou hepatocytů (sulfomanidy, phenothiazin, thiouracil) nekróza hepatocytů variabilního rozsahu (halothan, isoniazid, PAS, methyldopa, acetaminophen) steatóza s variabilní nekrózou (např. tetracyklin) 13.4.3.2  Postižení jater ethanolem Patogeneza: přímé toxické působení ethanolu a jeho metabolitů (acetaldehyd) poruchy výživy Histologie: hepatomegalie bez steatózy (mírná hypertrofie) steatóza mikro- a posléze i makrovesikulární přechodná změna, zmizí během několika týdnů abstinence alkoholická hepatitis balónová nekróza hepatocytů Malloryho hyalin cholestáza steatóza zmnožení vaziva, přechod do cirrhózy alkoholická cirrhóza mikronodulární cirrhóza steatóza přechod v hepatocelulární karcinom v 5 -- 15% případů 13.5  Cirrhóza jater Úvod: Změna jater charakterizovaná nekrózou a regenerací jaterní tkáně, fibrózou a přestavbou jaterní tkáně. Regresivní i regenerativní změny probíhají zpravidla současně. Přestavba naruší anatomické poměry ve tkáni a vede k poruchám funkce a vyvolává další regresivní změny (spolu s primárně působící noxou). Proces zpravidla progreduje, a to i bez závislosti na primární noxe. Klinické znaky: portální hypertenze ascites, způsobený portální hypertenzí hypoalbuminémií zvýšenou produkcí lymfy v játrech hyperaldosteronismem jaterní selhání metabolická encephalopatie žloutenka anomální hladiny enzymů, změny jaterních testů poruchy jaterní konjugace estrogenů (gynekomastie) postižení jícnu, žaludku (ulcerace, sy. Mallory-Weiss) citlivost na infekce postižení ledvin zvýšená incidence hepatocelulárního karcinomu poruchy syntetických jaterních funkcí 13.5.1  Mikronodulární, alkoholická, Laënnecova cirrhóza Etiologie: většina případů je způsobena alkoholem jiné případy vznikají z chronické aktivní hepatitidy Klinické znaky: subklinické případy jsou objeveny při pitvě klinicky patrné případy se projevují různými poruchami jaterních funkcí a portální hypertenzí možný přechod v hepatocelulární karcinom Makroskopický nález: Okem patrná nodulární transformace jaterní tkáně; noduly jsou typicky kolem 2--5 mm velké a postihují difuzně celá játra. Často bývá doprovodný ikterus. Histologie: Pseudonoduly jaterní tkáně s narušenou mikrostrukturou jaterní tkáně (poruchy napojení na cévy, poruchy krevního zásobení a poruchy regulace pracovní a rekreační fáze, nesprávné napojení na žlučový strom). Velikost je typicky kolem 2 mm, zpravidla jsou však noduly větší. Zmnožené vazivo, rozdělující pseudonoduly, spojující zprvu portobilia a oblast centrální vény (alkoholická cirrhóza) nebo portobilia navzájem (cirrhóza při aktivní chronické hepatitidě). Variabilní steatóza, cholestáza, Malloryho tělíska, depozita hemosiderinu. 13.5.1.1  Portální hypertenze u jaterních cirrhóz Etiologie: anomální spojky mezi systémovým a portálním řečištěm redukce intrahepatálního cévního řečiště útlak cév jaterními noduly fibróza Klinické znaky: otevírání portokaválních anastomóz (jícnové varixy, krev proudí též umbilikální vénou v lig. falciforme hepatis a komunikuje s epigastrickými vénami (Caput medusae), hemoroidální plexus rektální) ascites portální encephalopatie splenomegalie střevní venostáza 13.5.1.1.1  Jícnové varixy Klinické znaky: dilatované vény jsou zdrojem krvácení, které může být fatální situaci zhoršuje hemokoagulační porucha (játra) krev v trávicím traktu zaplaví organismus dusíkatými metabolity (+ selhávání jater) Makroskopický nález: dilatované vény v jícnu jsou patrné zejména endoskopicky na pitevně jsou zpravidla kolabované, málo nápadné v žaludku a střevě bývá krev 13.5.2  Makronodulární cirrhóza Etiologie: postinfekční (po rozsáhlých nekrózách) léky, otravy kryptogenní do makrouzlové cirrhózy může přejít úspěšně léčená cirrhóza mikronodulární (což je provázeno úpravou jaterních funkcí) Klinické znaky: řada případů je asymptomatická, jaterní funkce jsou zachovány může však dojít k dalším nekrózám jaterní tkáně může dojít k rozvoji portální hypertenze je riziko přechodu v hepatocelulární karcinom (ještě vyšší než u alkoholické cirrhózy Laënnecovy) Makroskopický nález: Jaterní parenchym s nodulární transformací; noduly mají různou velikost, od malých po větší; odděleny jsou vazivovými pruhy. Často doprovodný ikterus. Histologie: Velké uzly jaterní tkáně, ve kterých je víceméně normální struktura jaterní tkáně, oddělené oblastmi jizvení. 13.5.3  Primární biliární cirrhóza Etiologie: autoimunitně způsobená destrukce intrerlobulárních žlučovodů zvýšený titr sérových antimitochondriálních protilátek (AMA) Klinické znaky: postihuje především ženy, typický věk 40 -- 60 let velmi silné svědění (může vést až k sebevraždě), někdy i před rozvinutím ikteru postupně se zhoršující žloutenka zvýšená hladina sérové alkalické fosfatázy zvýšená hladina sérového cholesterolu, kožní xanthomy, akcelerovaná atheroskleróza malabsorpce (vitamín K, D, malabsorpce tuků) portální hypertenze v 50% případů někdy i další choroby (sicca syndrom, revmatoidní arthritis, lupus erythematodes) může vést ke vzniku hepatocelulárního karcinomu Makroskopický nález: Játra jsou jemně granulární, zeleně zbarvená, mírně zmenšená. Histologie: chronická progredující destruktivní cholangitis interlobulárních vývodů (plasmocyty, lymfocyty) v časných fázích tvorba granulomů později vymizení žlučových vývodů jizvení portobiliárních prostorů, periportální nekrózy hepatocytů kanalikulární cholestáza na periferii jaterních lobulů 13.5.4  Sekundární cirrhóza při biliární obstrukci extrahepatálních žlučových vývodů Etiologie: tumory (benigní, maligní) žlučových vývodů, hlavy pankreatu, duodena lithiáza společného žlučového vývodu posttraumatická striktura společného žlučového vývodu ascendentní infekce biliárního traktu Klinické znaky: časná žloutenka obstrukčního typu, laboratorní nález symptomy pocházející z primární poruchy (lithiáza, kameny, tumor) někdy portální hypertenze, deficience vitamínů acholická stolice Histologie: cholestáza, dilatace interlobulárních žlučovodů a kanalikulů; žlučová jezírka fokální degenerace hepatocytů fibróza, vzácně se může vyvinout cirrhóza (pacient je buď vyléčen z primárního onemocnění nebo zemře) ascendentní hnisavá cholangitis, chronický zánět, jaterní abscesy 13.5.5  Primární sklerozující cholangitis Etiologie: není známa častá asociace s chronickým zánětlivým střevním onemocněním, nejčastěji colitis ulcerosa, někdy Crohnova choroba Klinické znaky: postihuje především muže, 25--55 let zvýšené riziko vzniku cholangiocelulárního karicnomu Histologie: Progresivní segmentální stenózy a dilatace extrahepatálních (a také intrahepatálních) vývodů. Žlučovody mají nápadnou, koncentrickou (cibulovitou) stenózující fibrózu stěny. Fibróza jater, chronický zánět v portobiliárních prostorách, ztráta žlučovodů. 13.5.6  Hemochromatóza Etiologie: geneticky podmíněná zvýšená absorpce železa střevem spojená se zvýšeným ukládáním železa podobně může vypadat hemosideróza po krevních transfuzích při některých anemiích někdy vede ke zvýšenému střádání železa i chronický alkoholismus (neexistuje způsob, jak se normálním způsobem zbavit nadbytečného železa) Klinické znaky: protrahovaný průběh játra: portální hypertenze, jaterní cirrhóza pankreas: zmnožení vaziva, malabsorpce, diabetes kůže: pigmentace srdce: kardiomyopatie, srdeční selhání, depozice železa endokrinní orgány: snížená funkce adenohypofýzy (atrofie testes) klouby (zejména prsty rukou): artritis jaterní cirrhóza a koma gastrointestinální krvácení někdy (15%) rozvoj hepatocelulárního karcinomu laboratoř: maximální saturace transferinu Makroskopický nález: Některé orgány jsou zvětšené (myokard), povšechně je zvýšená pigmentace orgánů (především kvůli hemosiderinu). Perlsovu reakci na železo (s tvorbou berlínské modři) lze provést i makroskopicky. Histologie: játra: portální hypertenze, jaterní cirrhóza, depozita hemosiderinu v hepatocytech, žlučovodech i Kupfferových buňkách pankreas: zmnožení vaziva (fibróza), postižení parenchymu i Langerhansových ostrůvků kůže: pigmentace (melanin, ceroid), též hemosiderin (potní žlázky) srdce: kardiomyopatie, kardiomegalie, fibróza, depozita hemosiderinu 13.5.7  Deficience alfa-1-antitrypsinu Etiologie: autosomálně recesivně podmíněný defekt proteázového inhibitoru alfa-1-antitrypsinu v játrech se tvoří nefunkční alfa-1-antitrypsin Klinické znaky: postižení pankreatu a plic (emfyzém) variabilní hepatitis, někdy i cirhóza jater možný přechod do hepatocelulárního karcinomu Histologie: Světle eosinofilní, PAS pozitivní, okrouhlé, intracytoplasmatické inkluse v hepatocytech. Cholestatická žloutenka a mikro- i makronodulární jaterní cirrhóza se vyvíjí brzy (u dětí). 13.5.8  Hepatolentikulární degenerace, Wilsonova choroba Etiologie: vrozená, autosomálně recesivní metabolická porucha (chromosom 13) chronická akumulace mědi depozice mědi vede k poškození jater, mozku, ledvin, oka a jiných orgánů Klinické znaky: postižení jater u poloviny pacientů, zpravidla ve formě nespecifické hepatitidy neurologické příznaky (tremor, dysfagie, demence) někdy se vyvine akutní hemolytická anemie diagnóza se zpravidla udělá do 30 roku, někdy ale později, až ve stáří oko: Kayser-Fleischerův prstenec (depozita mědi v rohovce), patognomonický nález laboratoř: zvýšené hladiny mědi v sru, moči a játrech léčba cheláty (penicilamin) vede zpravidla ke zlepšení stavu i úpravě histologického obrazu jaterní tkáně Histologie: Obraz je variabilní: fokální nekrózy, cholestáza, steatóza, glykogenové pseudoinkluze v jádrech (jako u diabetu), Malloryho hyalin. Přechod do cirrhózy. Bez klinické korelace lez diagnózu z histologického obrazu udělat jen obtížně. Při podezření je možné zkusit speciální barvení na měď. 13.5.9  Jaterní venostáza Etiologie: Vzniká při akutním i chronickém selhávání pravé komory srdeční. Klinické znaky: stav pacienta je ovlivněn spíše primárním onemocněním vliv venostázy na jaterní funkce je poměrně malý Makroskopický nález: Játra jsou zvětšená, překrvená, jaterní sinusy jsou dilatované, s mírnou steatózou. Střídání světlých a tmavých (překrvených) oblastí připomíná muškátový oříšek (proto muškátová játra). Makroskopický nález: Dilatované sinusy navzájem spojují centrilobulární oblasti (dráhy městnání). Při akutním selhání pravého srdce vznikají centrilobulární nekrózy. Při chronickém průběhu je množství vaziva zvýšené (jaterní fibróza), k cirrhotické přestavbě jater však nedochází. 13.5.9.1  Kongesce jater při trombóze jaterních žil (Budd-Chiariho syndrom) Úvod: Okluze hepatických vén (extra- i intrahepatálních) vede k výrazné venostáze jater, atrofii a fibróze jaterního parenchymu. Klinické znaky: akutní kompletní trombóza jaterních žil: bolest, zvětšení jater, ascites, mírná žloutenka může nastat smrt selháním jater inkompletní trombóza má protrahovaný průběh: ascites splenomegalie laboratorní změny bývají nevýrazné Chronická jaterní venookluzivní choroba je charakterizována uzávěry centrálních venul. Etiologie je toxická. Histologie: Tromby v jaterních žilách v různém stádiu organizace a rekanalizace, dilatace sinusů, atrofie hepatocytů. U chronické venookluzivní choroby dochází k těžké venostáze centrilobulární oblasti s nekrózami, atrofií a centrilobulární fibrózou. 13.6  Nekróza jater Etiologie: fulminantní hepatitis (B+D) otravy hepatotoxickými jedy (muchomůrka, tetrachlormetan aj.) polékové nekrózy Makroskopický nález: Játra jsou zprvu mírně zvětšená, zduřelá, rychle se však jejich konzistence snižuje, měknou, velikost se zmenšuje. Vzhledem k současnému jaternímu selhání a ikteru je jejich barva žlutá (žlutá fáze). Později (pokud pacient přežívá) dochází k úklidové reakci, nekrotické hepatocyty mizí a sinusy jaterní se dilatují a jsou vyplněny krví (červené stádium). Později rozsáhlé oblasti nekróz fibrotizují (šedá barva) a vzniká makrouzlová jaterní cirhóza s regenerací přežívajích úseků jaterní tkáně. Histologie: Nekróza jaterní tkáně se ztrátou struktury (zvýšená eosinofilie, nezřetelná až vymizelá jádra), cholestáza, místy zánět. Různě velké oblasti tkáně mohou být zachovány. 13.7  Nádory jater Klasifikace: Tumory jater se dělí na benigní (ty jsou primární) a na maligní. Maligní tumory jater jsou nejčastěji metastatického původu (sekundární), maligní primární tumory jater jsou hepatocelulární karcinomy, cholangiocelulární karcinomy a vzácně některé další. 13.7.1  Benigní tumory jater 13.7.1.1  Fokální nodulární hyperplázie Etiologie: Není známa Makroskopický nález: ložisko velikosti 5 -- 15 cm na řezu má centrální jizvu, od které vychází radiálně orientovaná septa Histologie: Nodulární uspořádání s narušením architektoniky tkáně, zmnoženým vazivem a zmnoženými kanálky v rozšířených septech. V nodulech nejsou přítomna normálně uspořádaná portobilia. 13.7.1.2  Adenom jater Etiologie: Hormonální kontraceptiva. Klinické znaky: krvácení do břišní dutiny (náhlá příhoda, vyžaduje chirurgický zákrok) Makroskopický nález: opouzdřené, bledé ložisko, velikost až 30 cm může být i vícečetné v centru může být nekróza a krvácení Histologie: Jaterní tkáň bez lobulárního uspořádání (nejsou přítomna portobilia), cholestáza. Jemné pouzdro. Někdy je přítomna variabilní steatóza. 13.7.1.3  Hemangiom jater Klinické znaky: poměrně častá, asymptomatická léze může vyvolat krvácení do peritoneální dutiny Histologie: Kavernózní typ hemangiomu s širokými cévními prostorami oddělenými vazivovými septy. 13.7.1.3.1  Infantilní hemangioendoteliom Klinické znaky: Vzácný tumor postihující děti do 2 let věku. Rozsáhlé cévní zkraty v tumoru vedou k zatížení krevního oběhu a trombózy v tumoru vedou ke konsumpční koagulopatii (syndrom Kassabach-Merritová). 13.7.1.4  Cysty, biliární hamartomy, kongenitální jaterní fibróza Klinické znaky: bez klinických příznaků, při náhodném objevu bývají biopsovány (podezření na metastázy) Makroskopický nález: solitární i vícečetná ložiska v jaterní tkáni velikost je zpravidla do 1 cm mnohočetná ložiska při kongenitální jarní fibróze vede k rozvoji portální hypertenze. Histologie: Cysty nebo dilatované žlučové vývody, vystlané cylindrickým epitelem. Vazivové stroma, dobré ohraničení. 13.7.1.4.1  Echinokková parazitární cysta jater Klinické znaky: Při infekci tasemnicí rodu Echinococcus dochází k postižení jater. Larvy se dostávají přes střevní stěnu do portální cirkulace a usadí se v játrech. Vzniká pomalu se zvětšující cysta obsahující množství skolexů (budoucích tasemnic). Cysta se zpravidla chová jako expandující masa, může dojít k alergické reakci nebo k infekci. Histologie: Vazivová stěna cysty, v lumen cysty jsou zárodky tasemnice. 13.7.2  Maligní primární tumory jater 13.7.2.1  Hepatocelulární karcinom Etiologie: hepatitis B a C jaterní cirrhóza (60 -- 90% hepatocelulárních karcinomů je v cirrhotických játrech) otrava aflatoxinem steroidy, anabolika fibrolamelární hepatocelulární karcinom postihuje mladší jedince, nesouvisí s cirrhózou Klinické znaky: bolestivá, zvětšující se tumorózní hmota v játrech ascites, trombóza portální vény, jícnové varixy paraneoplastické syndromy: polycytémie, hypoglykémie, hyperkalcémie laboratoř: zvýšené hladiny alfa-fetoproteinu frekvence výskytu: v naší zemi vzácný, v některých zemích nejčastější tumor vůbec prognóza: velmi špatná Makroskopický nález: Měkké hmoty nahrazující jaterní parenchym, někdy špatně ohraničené. Často bývá cholestáza. Histologie: Trabekulární nebo pseudoglandulární růst, někdy hojné vazivo (scirrhus). Tumor někdy postupně nahrazuje jaterní parenchym nebo je přítomen multifokálně. Zpravidla jsou hepatocelulární karcinomy dobře diferencované, napodobují trabekulární stavbu jaterní tkáně. Některé hepatocelulární karcinomy vykazují značnou polymorfii a trabekulární růst nemusí být patrný. V cytoplasmě hepatocytů mohou být kapénky žluči, steatóza nebo Malloryho hyalin. Fibrolamelární varianta hepatocelulárního karcinomu má odlišný vzhled: skupiny velkých hepatocytů s eosinofilní cytoplasmou, obklopené jemným vazivem. 13.7.2.2  Cholangiocelulární karcinom Klinické znaky: cirrhóza jen u cca 30% pacientů jaterní paraziti prognóza je velmi špatná Histologie: Adenokarcinom, někdy s hlenotvorbou. 13.7.2.3  Hepatoblastom Klinické znaky: vzácný, maligní tumor postihuje děti do 3 let zvětšení břicha zvýšená hladina alfa-fetoproteinu průběh neléčeného tumoru je smrtelný, chirurgická resekce může mít úspěch Makroskopický nález: Rozsáhlý tumor (až 20 cm), prokrvácený, nekrotický. Histologie: Směs nezralých epiteliálních a mesenchymálních komponent. 13.7.3  Metastázy do jater Klinické znaky: do jater metastázuje řada tumorů, nejčastěji mamma, plíce, tlusté střevo 40 -- 50% pacientů umírajících na malignitu má metastázy v játrech většina pacientů s metastázami do jater umírá do jednoho roku (výjimky: karcinoid, neuroblastom) diagnostika: zobrazovací metody, pohmat, punkční biopsie Histologie: Různě diferenovaný tumor, typ odpovídá primárnímu ložisku. Histologický nález často neumožňuje jednoznačné stanovení origa tumoru, v některých případech však mohou pomoci tkáňově specifické antigeny (např. prostata). 13.7.3.1  Infiltrace jaterní tkáně u leukemií Úvod: Jaterní tkáň je zpravidla infiltrovaná při leukemii, ať lymfatické nebo myeloické. Histologie: Při leukemii lymfatické se nádorový infiltrát koncentruje zpravidla v portobiliích, u myeloické leukemie jsou nádorové buňky spíše v jaterních sinusech. 14  Patologie žlučníku a vývodných cest žlučových 14.1  Cholelithiasis Úvod: Přítomnost konkrementů (žlučových kamenů) ve žlučníku nebo v extrahepatálních žlučových cestách. Klasifikace: Kameny jsou většinou cholesterolové (žluté barvy, okrouhlé nebo facetované) a pigmentové (černé a hnědé, složené z bilirubinu a kalciových solí). Etiologie: Obecně: zvýšená koncentrace látky, která se vysráží do konkrementů. incidence vzrůstá s věkem obezita familiární a rasová predispozice dieta metabolické anomálie (hyperlipoproteinémie) anémie, krevní poruchy s hemolýzou, cirrhóza jater (pigmentové kameny) bakteriální cholangitis, paraziti (hnědé kameny) Klinické znaky: Prostá choledocholithiáza a zánětlivé komplikace: bez klinických známek bolest (kolika při sestupu choledochem, zánět žlučníku) obstrukce žlučových cest (s ikterem; obstrukce cystiku k ikteru nevede) obstrukce cystiku s inspisací žluči obstrukce cystiku s hydropsem nebo empyémem chronická cholecystitis s možnou fixací ke střevu perforující cholecystitis s peritonitidou perforující cholecystitis s perforací, fistulou a vyprázdněním žlučníku do střeva, možný ileus gangrenózní cholecystitis sestup kamene a obstrukce choledochu (obstrukční ikterus, hrozí ascendentní cholangitis) karcinom žlučníku diagnostika: klinické vyšetření, ultrazvuk, CT léčba: cholecystektomie Makroskopický nález: ztluštělá stěna žlučníku žlutavé tečkování sliznice při cholesterolóze kameny a žlučové bláto ve žlučníku ztluštělá, edematózní stěna žlučníku s možnou perforací při gangrenózní cholecystitidě výrazná dilatace a hlenovitý obsah žlučníku při hydropsu (po zaklínění konkrementu v cystiku) Histologie: Zánětlivé změny ve stěně žlučníku (lymfocyty u chronické formy, překrvení a neutrofily u akutního zánětu, fibróza u zánětu chronického) v různých kombinacích (chronická cholecystitis s akutní exacerbací). Při chronickém zánětu je někdy sliznice eliminovaná. 14.2  Zánět žlučníku Etiologie: přes 90% je způsobeno cholelithiázou sepse infekce břišním tyfem (Salmonela typhi) Klinické znaky: bolest v pravém horním břišním kvadrantu kolika lehký ikterus (edém sliznice choledochu) sepse, peritonitis Makroskopický nález: akutní zánět s překrvením sliznice, empyémem, gangrénou stěny chronický zánět s fibrotickým ztluštěním stěny a někdy vymizením sliznice perforace (pericystický absces, fistula) chronický zánět: ztluštění stěny žlučníku, depozita kalcia (porcelánový žlučník) Histologie: Známky akutního a chronického zánětu. 14.3  Nádory žlučníku 14.3.1  Benigní tumory žlučníku Úvod: Jsou dosti vzácné, klinicky málo významné. Obdobné tumory ve žlučovodech mohou vyvolávat obstrukci. Histologicky se nejčastěji jedná o papilomy a adenomy. Adenomyóza žlučníku: žlázky hluboko ve svalovině stěny (v řadě případů se však spíše jedná o Rokinanského-Aschoffovy sinusy). 14.3.2  Maligní tumory žlučníku Klinické znaky: vzácný tumor, zpravidla asociovaný s cholecystolithiázou častější u žen symptomy se podobají cholecystolithiáze (která je často rovněž přítomna) diagnóza bývá často pozdní velmi často je tumor v době diagnózy již neléčitelný prognóza je velmi špatná delší přežití mají jen případy náhodné diagnózy tumoru na resekovaných žlučnících pro cholecystolithiázu Makroskopický nález: Tumor infiltruje stěnu, šíří se do okolních lymfatických uzlin a brzy hematogenně metastázuje do jater. Histologie: Ve většině případů se jedná o adenokarcinomy. Někdy bývá dlaždicová metaplázie v tumoru. Směs maligních adenoidních a dlaždicových formací odpovídá karcinomu adenoskvamóznímu. Karcinom žlučníku je často doprovázen reakcí stromatu (scirrhus). Neuroendokrinní karcinomy vykazují pozitivitu na některé neuromarkery; vyskytují se vzácně. 14.4  Zánět žlučových cest Klinické znaky: Zánět žlučových cest zpravidla souvisí s obstrukcí choledochu (kámen, tumor). Zánět se zpravidla šíří ascendentně a hrozí přechod ve hnisavý zánět jater spojený se sepsí. Histologie: Dilatovaný žlučovod, obsahuje sekret s příměsí neutrofilů. Může se rozvinout i flegmonózní šíření do stěny žlučovodu. 15  Patologie mammy 15.1  Kongenitální anomálie 15.1.1  Nadpočetný prs nebo bradavka Občas se vyskytující kožní morfa ventrálně v průběhu mléčné lišty. Nadpočetná bradavka je tvořena vyklenutou papulou se zmnoženým hladkým svalstvem; nadpočetná mamma (mamma accessoria) obsahuje též vývod nebo i rudimentární žlázu. Histologie: Histologicky jsou přítomny zmnožené hladké svaly u vyklenuté kožní léze; vývod a rudimentární žláza u nadpočetné mammy. 15.2  Zánětlivé léze 15.2.1  Akutní mastitis Akutní zánětlivé léze se vyskytují při laktaci. Etiologicky se uplatňují stafylokokky a streptokkokky. Klinicky onemocnění probíhá pod obrazem akutního zánětu s bolestivostí, teplotami, hnisavým výtokem. Histologicky je přítomen obraz akutního zánětu s hojnými neutrofily a tvorbou abscesů. 15.2.2  Tuková nekróza Klinické znaky: nebolestivá léze někdy je i retrakce kůře mammograficky zastínění a kalcifikace v anamnéze je zpravidla trauam Makroskopický nález: Fokus krvácení, nekrózy a reaktivních změn v tukovém tělese mammy. Později fibróza a ev. kalcifikace. Histologie: Nekróza tuku, krvácení, zánět s přítomností neutrofilů, nekróza tuku s účastí histiocytů. Později zmnožené vazivo a kalcifikace. 15.3  Proliferativní léze 15.3.1  Hyperplázie mammy Hyperplázie mammy je někdy idiopatická, někdy hormonálně ovlivněná. Často se jedná o zmnožení tukové tkáně mammy. Někdy se provádějí redukční operace. 15.3.2  Fibrocystická choroba Úvod: Dosti časté, zpravidla benigní onemocnění prsu. Dělí se do dvou hlavních skupin: stacionární (bez proliferace) a proliferující bez známek atypie. Proliferace s atypiemi se řadí již mezi prekancerózy. Klinické znaky: věk: značně variabilní (dospělé ženy) důležité je odlišení od karcinomu (v některých případech je to možné jen na základě histologického vyšetření zásadní je odlišení od změn při laktaci (laktační adenom; nutný je klinický údaj o probíhající laktaci) v některých lézích jsou přítomny kalcifikace (patrné na mammografických obrazech) Makroskopický nález: Léze v mammě různého charakteru: zatvrdnutí, cysta. Histologie: Histologický obraz je variabilní, odpovídá směsi základních komponent: Neproliferativní změny: cysty (vyplněné tekutinou) apokrinní metaplázie epitelu vývodů a cyst (větší buňky s eosinofilní cytoplasmou a apokrinní sekrecí) zmnožení vaziva (fibróza), často i fokální chronický zánět zmnožení a nakupení žlázek (adenóza) Proliferativní změny: epiteliální hyperplázie (epiteliální i myoepteliální buňky vyplňují lumen vývodů) sklerozující adenóza (zmnožení acinů a vaziva, napodobuje karcinom) radiální jizva (centrálně je fokus vaziva, které cípatě vybíhá do okolí; ve vazivu jsou komprimované aciny) papilom (v duktech; solitární i vícečetný) fibroadenom 15.3.3  Gynekomastie Zvětšení prsu u muže, charakterizované zmnožením vaziva, a mírnou hyperplázií duktálního epitelu. Tvorba žlázových acinů je vzácná (mužská mamma se normálně skládá jen z vývodů, bez žlázek). Někdy se vyskytuje bez zjevné příčiny (jedno- nebo oboustranná), jindy doprovází stavy se zvýšeným množstvím estrogenů (jaterní cirrhóza, endokrinně aktivní tumory, léky). 15.4  Tumory mammy 15.4.1  Benigní tumory 15.4.1.1  Fibroadenom Klinické znaky: častý tumor benigních vlastností dobře ohraničený, kulovitý útvar, velikosti nejčastěji do 2 cm, existují však i fibroadenomy značných rozměrů může mírně reagovat na menstruační cyklus (změna velikosti) někdy obsahuje kalcifikace může se vyskytovat mnohočetně a také v rámci komplexu cystické nemoci prsu Makroskopický nález: Okrouhlé tumory, tuhé, dobře ohraničené, šedě nebo nahnědle zbarvené. Histologie: Tumory se skládají z hojného vazivového stromatu, které je orientováno kolem vývodů (periduktální forma) nebo které jakoby stlačovalo vývody tak, že z nich zbývají jen štěrbiny nebo epiteliální pruhy (intraduktální forma). Biologicky není mezi oběma formami rozdíl a někdy se vyskytují obě formy v jednom tumoru. 15.4.1.2  Intraduktální papilom Klinické znaky: vyskytuje se zřídka vyskytuje se ve vývodech nebo cystách (v rámci fibrocystické nemoci) může být solitární (pak je větších rozměrů, v blízkosti bradavky) nebo mnohočetně (menší papilomy hluboko ve vývodech) může se projevovat krvácením Histologie: Papilárně uspořádané tumory, někdy s metaplázií epitelu. 15.4.2  Maligní tumory epiteliální Úvod: Jeden z nejčastějších tumorů u žen; nejběžnější formy jsou značně maligní s vysokou frekvencí metastáz. Na tumor umírá cca 20--25% postižených žen. Etiologie: Není známa, ale existuje řada rizikových faktorů nebo situací, kdy je frekvence tumoru vyšší než ve srovnatelné populaci: věk (zpravidla nad 50 roků) časné menarche (před 11 rokem) porod před 20 rokem riziko snižuje; nullipary a prvorodičky po 35 roce mají vyšší riziko pozitivní rodinná anamnéza u blízkých příbuzných (! důležitý faktor) užívání estrogenních preparátů (ale patrně ne kontraceptiva) iradiace (například radioterapie pro jiný tumor) kojení riziko snižuje a další faktory Klasifikace: Karcinomy mammy se klasifikují různými způsoby: v řadě dle vývoje léze atypická hyperplázie (lobulární, duktální) karcinom in situ (lobulární CLIS, duktální DCIS): intaktní bazální membrána invazivní (různé histologické typy) podle toho, zda exprimují některé markery nebo receptory, což má zásadní význam pro léčbu a prognózu; přítomnost příslušných markerů (nebo genů) není náhodná a jednotlivé skupiny se liší i svým chováním: exprese estrogenních a progesteronových receptorů (a tedy citlivost na hormonální ablační léčbu) HER2 pozitivní tumory (tumory s overexpresí budou reagovat na terapii protilátkou proti HER2) přítomností specifického keratinu (16) a dalších markerů se vyděluje skupina basal-like karcinomů a dalších markerů (E-cadherin a další) klasickým způsobem podle histologického vzhledu tumoru invazivní duktální karcinom invazivní lobulární karcinom tubulární karcinom mucinózní karcinom medulární karcinom papilární karcinom metaplastický karcinom podle stupně diferenciace dobře, středně a špatně diferencovaný, gr. I. III. podle pokročilosti procesu (klinická stadia) 15.4.2.1  Duktální karcinom 15.4.2.1.1  Duktální karcinom in situ Klinické znaky: zastínění nebo jemné kalcifikace na mammografu bez klinických příznaků (jen někdy se komedokarcinom jeví jako zatvrdlina) Histologie: Zpravidla se jedná o směs různých histologických forem: comedokarcinom, solidní, papilární, mikropapilární a kribriformní. Komedokarcinom je forma intraduktální nádorové proliferace epitelu, který vykazuje na periferii značnou buněčnou polymorfii a mitotickou aktivitu, směrem do centra vývodu nádorový epitel nekrotizuje. Tyto nekrotické hmoty při stisknutí mohou z duktů vystupovat na řeznou plochu. 15.4.2.1.2  Duktální karcinom infiltrující Klinické znaky: zpravidla se projeví jako palpabilní ložisko v prsu polovina pacientek, kde lze tumor nahmatat, má ziž metastázy v axilárních uzlinách tumor může být fixován k podkoží, což se projevuje jako dolíček na kůži když žena zvedne ruce mammograficky se tumor projeví jako zastínění, zpravidla nepravidelného, cípatého tvaru tumor může infiltrovat podkoží a kůži (carcinoma erysipelosum, kůže vzhledu pomerančové kůry) někdy se tumor objeví až v metastáze metastázy jsou především lymfogenní, nejspíše do axily na postižené straně (tumor je nejčastější v horním zevním kvadrantu) dále jsou časté metastázy do kůže hematogenně do řady orgánů (mozek, plíce a další, někdy i atypické lokality, jako např. myokard Pagetova choroba je intraepidermální šíření povrchověji uloženého duktálního karcinomu. Klinicky se jeví jako zánětlivé onemocnění kůže, histologicky jsou mezi epidermálními keratinocyty rozloženy světlé, atypické nádorové buňky. Další vyšetření prokáže karcinom mammy. Jedná se tedy o projev invazivního karcinomu. Makroskopický nález: Tuhé ložisko nepravidelně cípatého tvaru, bílé až světle šedé. V centru bývají drobné kalcifikace. Může se vyskytnout prorůstání do kůže nebo (v pokročilých případech) do svalu. Velikost tumoru je zpravidla 2--4 cm. Histologie: Tumor je tvořený většími buňkami s různým stupněm polymorfie. Dobře diferencované formy tvoří duktální formace, u hůře diferencovaných forem množství duktů klesá, špatně diferencované tumory (grade 3) vytváří tubuly jen minimálně. Nádorové tubuly (na rozdíl od normálních vývodů nebo vývodů při fibrocystické nemoci nebo proliferacích) nemají zevní vrstvu myoepiteliálních buněk. Tyto buňky jsou rozeznatelné v barvení HE (světlejší cytoplasma) a dají se specificky znázornit protilátkou proti hladkému svalu. Soustavné chybění myoepiteliálních buněk v tumoru svědčí téměř vždy pro malignitu. Další důležitou charakteristikou je pozitivita na estrogenní a progesteronové receptory (tumory s receptory reagují na léčbu antiestrogenními preparáty) a overexprese HER-2 (proti tomuto antigenu existuje léčebně využitelná protilátka; HER-2 pozitivní tumory tvoří zvlášní skupinu mammárních tumorů. Při vyšetření tumorů se často nachází ve žlázovém tělesu změny odpovídající duktálnímu karcinomu in situ. 15.4.2.1.3  Speciální formy infiltrujícího duktálního karcinomu 15.4.2.1.3.1  Medulární karcinom Klinické znaky: Dobře ohraničený tumor s o neco lepší prognózou než ostatní infitrující karcinomy mammy. Makroskopický nález: Dobře ohraničené tumory. Histologie: Souvislá pole velkých buněk (tvořících částečně syncitium) s lymfocytárním infiltrátem ve vazivu a dobrým ohraničením. Není přítomna overexprese HER2/neu. 15.4.2.1.3.2  Tubulární karcinom Klinické znaky: vzácný tumor (2% tumorů mammy) Histologie: Tubulární struktury napodobující sklerózující adenózu, ale vždy bez myoepiteliální vrstvy. 15.4.2.1.3.3  Apokrinní karcinom Vzácná varianta mammárního karcinomu, kde buňky jsou velké, s eosinofilní cytoplasmou a apokrinní sekrecí. 15.4.2.1.3.4  Mucinózní karcinom Méně častý; charakteristické je výrazné zmnožení hlenu makroskopicky i mikroskopicky. 15.4.2.1.3.5  Papilární karcinom Vzácný tumor (méně než 1% invazivních tumorů). 15.4.2.2  Lobulární karcinom 15.4.2.2.1  Lobulární karcinom in situ Klinické znaky: Lobulární karcinom in situ nemá žádné klinické příznaky a je vždy nalezen př bioptických vyšetřeních prováděných pro jiné účely. Až ve 40% případů je bilaterální. Většina případů postihuje ženy před menopausou. U asi čtvrtiny pacientek dochází v průběhu let ke vzniku lobulárního karcinomu. Histologie: Lobulární struktura je zachovaná, ale buňky jsou málo kohezivní, menší velikosti. 15.4.2.2.2  Infiltrující lobulární karcinom Klinické znaky: tumor vzniká v hloubi žlázového tělesa včasná detekce tumoru se málokdy podaří, až je tumor palpabilní, je dosti pokročilý častěji se vyskytuje oboustranně (ale neplatí to jednoznačně, názory se liší) lobulární karcinomy metastázují především na peritoenum, do retroperitonea, GIT, ovarií, dělohy a mozku Histologie: menší buňky než u duktálního karcinomu buněčná polymofie je nižší estrogenní a progesteronové receptory jsou přítomny u dobře diferencovaných forem diferencované formy jsou zpravidla bez overexprese HER-2 tumor tvoří lobulární struktuy a buněčná hnízda, při infiltraci se často buňky řadí za sebou ve štěrbinách mezi vazivem (husí pochod, Indian file) mohou být přítomny i buňky typu pečetního prstenu s hlenotvorbou 15.4.3  Maligní tumory mesenchymální 15.4.3.1  Cystosarcoma phyllodes Klinické znaky: nejčastěji u starších žen palpabilní velmi variabilní velikost Histologie: Stavba rámcově odpovídá fibroadenomu, ale vazivová složka je maligní (celularita, mitotická aktivita a polymorfie). 15.4.3.2  Angiosarkom Je relativně vzácný. Vyskytuje se zejména u žen po mastektomii s lymfostázou (lymfedémem). Prognóza je špatná. 15.4.4  Metastázy a nádorové infiltrace jiných orgánů při karcinomu mammy 15.4.4.1  Nádorová infiltrace kůže a podkoží 16  Patologie CNS 16.1  Reaktivní a dystrofické změny tkáně CNS Karel Dvořák 16.1.1  Reaktivní a dystrofické změny neuronů a glie Úvod: Tělo neuronu (perikaryon) je metabolickou jednotkou produkující materiál pro kontinuální axonový proud. Morfologický stav cytoplazmy i jádra neuronů koreluje s celkovým objemem a s metabolismem dendritů a axonů. Objem výběžků jednotlivých typů neuronů se značně liší a je většinou mnohonásobkem objemu perikarya. Poškození axonu, synapsí i dendritů proto vyvolává vždy změnu metabolismu perikarya s odpovídajícími změnami cytoplazmatických organel a se změnami tvaru i polohy jádra. Neurony reagují na poškození několika stereotypními morfologickými změnami; patří k nim zejména: centrální chromatolýza, anterográdní degenerace, atrofie, hypoxické poškození, neuronofagie a některé vyhraněné reakce, typické pro určité nozologické jednotky. 16.1.1.1  Chromatolýza Prototypem chromatolýzy jsou změny cytoplazmy neuronů předních rohů míšních po protětí počátečního úseku periferního nervu. Cytoplazma neuronu lehce zduří, jádro se posune periferně, Nisslova substance postupně mizí od středu cytoplazmy k periferii (centrální chromatolýza). Změna odpovídá zvýšené metabolické činnosti neuronu při regeneraci axonu. V CNS, mimo míchu, je chromatolýza převážně difuzní nebo nepravidelná. Vyskytuje se u mozkových degenerací, u avitaminózy B1, u zemřelých ve status epilepticus, v okolí destruktivních procesů a u dalších změn. Na rozdíl od schopnosti regenerace axonu v periferním nervovém systému je regenerace axonu uvnitř mozku a míchy značně omezená. Axonový proud v centrální části přerušeného axonu může však pokračovat a hromaděný materiál axonového proudu vytvoří vřetenité nebo balonovité rozšíření axonu (axonové sferoidy). 16.1.1.2  Anterográdní degenerace je rozpad periferní části axonu po jeho přerušení nebo po zániku perikarya. Jde o jev v CNS velmi častý (přerušení při traumatech, infarktech, nekrózách nejrůznějšího původu, při zánětech a degeneracích), postihuje jednotlivé axony, svazky axonů jednotlivých drah nebo celé dráhy (funikulární degenerace). Axon oddělený od perikarya fragmentuje a myelinová pochva se rozpadá. Zbytky axonu a myelinové pochvy jsou fagocytovány makrofágy, které ve formě zrnéčkových buněk, perzistují ve tkáni a v okolí cév několik měsíců i let. 16.1.1.3  Atrofie neuronu je typickou změnou u pomalu probíhajících degenerativních chorob CNS. Cytoplazma je svraštělá, a bazofilní, většinou se zmnoženým lipofuscinem. Transsynaptická atrofie vzniká při vyřazení aferentních drah; je častou součástí změn u sytémových degenerací. Příkladem je atrofie neuronů corpus geniculatum laterale po přerušení fasciculus opticus. 16.1.1.4  Ischemické poškození neuronu začíná krátkým stádiem mikrovakuolizace cytoplazmy. Neuron je později svraštělý, cytolazma eozinofilní, v barvení toluidinovou modří granulární a tmavá. Jádro je triangulární, tmavé, svraštělé, později se rozpadá. Cytoplazma se stává nápadně homogenní. Zbytky jádra i cytoplazmy jsou fagocytovány. 16.1.1.5  Neuronofágie je mononukleární reakce na akutní nekrózu neuronu. Fagocytující buňky patří k makrofágovému systému. 16.1.1.6  Hromadění abnormálního materiálu v cytoplazmě neuronů je charakteristické pro lyzosomální onemocnění. Cytoplazma je objemná, vyplněná střádaným materiálem, který nemůže být dále metabolizován pro příslušnou enzymatickou poruchu. Histochemická analýza střádaného materálu pomáhá určit přesnou diagnózu. 16.1.1.7  Inkluze jsou časté při virových infekcích nervového systému. Vyskytují se v neuronech i v glii. Typické jsou intranukleární inkluze u herpes siplex encefalitidy, u poliomyelitidy, u sklerotizující panencefalitidy. Intracytoplazmatické inkluze jsou typické u vztekliny. 16.1.1.8  Charakteristické reakce neuronů jsou popsány u jednotlivých chorob CNS. Vedle výše popsaných a morfologicky podrobně definovaných změn, mohou poškozené neurony vykazovat různé necharakteristické alterace, které mají diagnostický význam jen v kontextu s celkovými změnami okolních struktur. 16.1.1.9  Astrocyty reagují zpravidla progresivně (hypertrofie, hyperplázie) při patologických stavech mozku, když citlivé neurony jsou poškozeny ireverzibilně. Reakce mohou mít také degenerativní charakter. Nejsou rozdíly mezi reakcemi protoplazmatických a vláknitých astrocytů. V místech ischemické nekrózy se astrocyty nekroticky rozpadají, ale již v podmínkách parciální nekrózy (když neurony zanikají), astrocyty přežijí, zbytňují a mitoticky se dělí. Degenerativní změny astrocytů jsou charakterizovány zduřením cytoplazmy a rozpadem výběžků (ameboidní přeměna). Hypertrofie a hyperplazie astrocytů je častá. Sleduje zánik neuronů z jakékoliv příčiny, dále rozpad myelinu a nervových vláken. Glióza je zmnožení astrocytů. Velké nakupení vláknitých astrocytů je v gliové jizvě. Gliózou změněná mozková tkáň je vzhledem k okolí tužší a šedší. Hypertrofie astrocytů vzniká v akutních i chronických procesech. V edematózní bílé hmotě (např. v okolí abscesu nebo tumoru) vzniká gemistocytární přeměna glie: astrocyty zduřují, mají objemnou cytoplazmu. {Ependymální buňky} mají morfologii i reakce blízké astrocytům. Zaniklé úseky ependymu jsou pravidelně nahrazovány astrocytovou jizvou. Vedle obecných reakcí astroglie existují také speciální změny. Patří k nim Alzheimerovy změny glie I. a II. typu; budou popsány u onemocnění, které charakterizují. 16.1.1.10  Oligodendroglie je v CNS ekvivalentní Schwannovým buňkám periferního nervu. Produkuje myelin a tvoří satelity v okolí neuronů. Regresivní změny oligodendroglie jsou součástí demyelinizačních onemocnění a leukodystrofií. 16.1.1.11  Mikroglie je mezenchymálního původu, účastní se nejrůznějších reaktivních změn. Při aktivaci se jádra buněk mikroglie zvětšují a prodlužují cytoplazma i výběžky hypertrofují (tyčinkovitá přeměna mikroglie). V sousedství nekróz a v okolí destruktivních procesů šedé i bílé hmoty mikroglie ztrácí výběžky, zakulatí se a přemění se v buňku histologicky shodnou s makrofágem. V cytoplazmě jsou fagocytované lipidy a rozpadlé součásti mozkové tkáně (zrnéčkové buňky, úklidové buňky). Experimentální studie však přesvědčivě ukázaly, že převážná většina makrofágů v CNS jsou transformované krevní monocyty. 16.1.2  Reaktivní a dystrofické změny šedé a bílé hmoty 16.1.2.1  Mozková atrofie je charakterizovaná zmenšením mozku, zúžením závitů, rozšířením sulků a komorového systému. Na řezu je patrná redukce objemu formací šedé nebo bílé hmoty, různá v závislosti na typu onemocnění. Mikroskopicky stojí v popředí redukce počtu neuronů, demyelinizace a reaktivní změny glie. 16.1.2.2  Demyelinizace je charakterizovaná ztrátou barvitelnosti myelinu, rozpadem myelinových pochev a fagocytózou reziduí makrofágy za vzniku zrnéčkových buněk. 16.1.2.3  Zánětlivé změny jsou charakterizovány perivaskulárními zánětlivými infiltráty, reaktivními i regresivními změnami glie a neuronů. Složení infiltrátů je různé v závislosti na etiologii zánětu (neutrofily a histiocyty převážně u bakteriálních zánětů, lymfocyty, plazmatické buňky a histiocyty převážně u virových zánětů). Přítomnost zánětlivých změn však neznamená jednoznačnou infekční etiologii. Exudát s převahou neutrofilů může být reakcí na aseptickou nekrózu (mozkový infarkt), lymfocytární exsudát bývá součástí demyelinizačních procesů. Proliferace kapilár je součástí zánětlivých (okolí abscesu) i nezánětlivých změn (hypoxické změny, Wernickeova encefalopatie). Konstantní součástí nejrůznějších zánětů mozku je zánětlivá infiltrace plen a Wirchow-Robinových prostorů (pokračování plen kolem větších cév penetrujících kůru). Makrofágy v CNS jsou převážně krevního původu (emigrované monocyty), méně původu mikrogliového. Hromadí se v místech tkáňové destrukce. Jejich cytoplazma je objemná, obsahuje hojnost fagocytovaného zrnitého materiálu a lipidů. 16.2  Edém mozku, hydrocefalus Josef Feit Edém mozku je změna podmíněná nadměrným hromaděním vody a natria v mozkové tkáni. Může být difuzní nebo ohraničený. Není totožný se zvětšením objemu při překrvení mozku na podkladě vazodilatace nebo ztížení odtoku venózní krve. Makroskopicky se difuzní edém jeví jako zvětšení objemu, mozek je v porovnání s normou měkčí a těžší, závity jsou oploštělé, rýhy zúžené, mozkové komory štěrbinovité, mozek se zdá být poněkud větší, než objem dutiny lební. Mozková tkáň na řezu lne k noži, bílá hmota se lehce vyklenuje na rovinu řezu. Pia mater bývá prosáklá. Je-li edém větší a trvá-li delší dobu, vznikají 3 hlavní typy herniace (tlakové konusy) mozkové tkáně: Herniace interhemisferická vzniká při edému jedné hemisféry vtlačením gyrus cinguli pod volný okraj falx cerebri. Herniace transtentoriální (conus temporalis), vzniká vtlačením uncus gyri hippocampi přes okraj tentoria směrem do zadní jámy lební. Herniace tonzil mozečku (conus occipitalis), vzniká vtlačením mozečkových tonzil do foramen occipitale magnum. Na povrchu mozku je hranice herniace snadno rozlišitelná jako vtlačená rýha. Při větší, déle trvající herniaci může být vtlačená tkáň výrazně překrvená, vzácněji prokrvácená a nekrotická. Fungus cerebri je zvláštní druh herniace, která může vzniknout po mozkových operacích. Edematozní mozková tkáň je vtlačena do trepanačního otvoru v kalvě a nadzvedává jeho kostěný kryt. Ohraničený edém mozku je pravidelným nálezem v okolí mozkových malácií, tumorů, krvácení, abscesů. Neměnný prostor dutiny lební omezuje narůstání objemu edémem se zvětšujícího mozku. Zvětšováním mozku vzrůstá intrakraniální tlak a zhoršuje se prokrvení mozkové tkáně. Edém provází řadu patologických stavů (mozkovou ischemii, nádory, encefalitidy, meningitidy, toxická poškození, osmotické změny krve, hydrocefalus). Patogeneticky je edém mozku konvenčně dělen na 3 druhy: vazogenní, cytotoxický a intersticiální. Mikroskopicky je oteklá mozková tkáň světlejší, v neuropilu vznikají velmi drobné vakuolární útvary, cytoplazma astrocytů i jejich výběžky zduřují, v okolí kapilár se objevují opticky prázdné prostory, myelin je méně intenzivně zbarven. 16.2.1  Druhy edému 16.2.1.1  Vazogenní edém provází mozkové tumory, abscesy, krvácení do mozku, infarkty, kontuze a jiná poranění. Jde o nejběžnější formu mozkového edému; vzniká poškozením funkce mozkové cévní bariéry. Propustnost mozkových kapilár je při edému výrazně zvýšena, do extracelulárního prostoru vniká nadměrné množství vody, natria a a plasmatických proteinů (převážně albuminů). Elektronopticky je těsné spojení mozkových endotelií rozvolněno, v jejich cytoplazmě se objevují velmi početné vezikulární formace. Příkladem vazogenního edému je změněná tkáň s hojnými novotvořenými kapilárami v okolí větších nekróz nebo abscesů. Nezralé kapiláry nemají ještě vytvořené vlastnosti typické pro cévní mozkovou bariéru a snadno propoštějí vodu i elektrolyty. 16.2.1.2  Cytotoxický edém (celulární edém) je charakterizován zduřením všech buněčných elementů (endothelií, glie, neuronů) s následnou redukcí objemu extracelulárního prostoru. Postihuje více šedou hmotu, než bílou. Vzniká při hypoxicko-ischemickém nebo toxickém poškození buněčných membrán a porušením funkce ATP-dependentní sodíkové pumpy. Výsledkem je nekontrolovaný vstup tekutin a jiných molekul do buněk. Cytotoxický mozkový edém vzniká u hypoxie, při ischemii, při purulentní meningitidě působením granulocytů, u Reyeova syndromu. Oddělování dvou typů edému je však poněkud umělé, většinou se oba typy kombinují. 16.2.1.3  Intersticiální edém je typický pro hydrocefalus. Vzniká difuzí likvoru do bílé hmoty při narůstání hydrostatického tlaku v komorách. 16.2.2  Hydrocefalus je označení pro výrazné zvětšení objemu komorového likvoru spojeného s dilatací komor. Komorový systém může být dilatovaný celý, nebo jen některá jeho část. U kojenců a malých dětí, u kterých nejsou sutury kostí ještě srostlé, se zvětšuje celá mozková část hlavy. U dospělých dilatují komory a atrofuje mozková tkáň. Hydrocefalus vzniká z řady příčin: hypersekrecí likvoru chorioidálním plexem; poškozením pacchionských granulací; redukcí subarachnoidálního prostoru po meningitidě nebo po zhojení subarachnoidálního hematomu; nedostatečným vývojem pacchionských granulací; uzávěrem akveduktu a foramina rhombencephali po zánětech a po komorovém krvácení; uzávěrem III. komory a interventrikulárních otvorů krevním koagulem při vnitřním hemocefalu; ucpáním koloidní cystou; blokem postranních komor při subependymálních cystách; uzávěrem komorového systému nádorem; při vrozených vadách mozku. 16.2.2.1  Nekomunikující hydrocefalus je nejčastější; vzniká překážkou pasáže likvoru v komorovém systému. Komory jsou dilatované vždy nad překážkou. Nejčastější místo obstrukce je akveduktus, což vede k dilataci III. komory a postranních komor (stav po zánětech, tlak nádorem). Častý je uzávěr foramina rhombencephali; způsobuje dilataci celého komorového systému (stav po zánětech, po krvácení). Komunikující hydrocefalus vzniká redukcí počtu, blokádou nebo poškozením pacchionských granulací (která rezorbují chorioidálním plexem produkovaný likvor). Děje se tak při srůstech v subarchnoidálním prostoru po meningitidách a po subarachnoidálních hematomech. Často je příčina nejasná. Hydrocefalus e vacuo vzniká pasivně po redukci objemu bílé hmoty a centrální šedi u nejrůznějších forem atrofií mozkové tkáně (senilní atrofie, mozkové degenerace, ulegyrie a další atrofické procesy). Hydrocefalus u novorozenců a kojenců je podrobně popsán v kapitole Patologie mozku novorozenců. 16.3  Poruchy krevního oběhu CNS 16.3.1  Hlavní příčiny poruch krevního oběhu CNS: Klasifikace: poruchy cév (ruptury stěny, uzávěr lumina, anatomické anomálie, ischemické poškození epitelu) poruchy hemokoagulace, anémie, dehydratace systémový pokles krevního tlaku (šokové stavy, arytmie) zvýšení intrakraniálního tlaku Poruchy krevního oběhu se projevují jako ischemie nebo hemorrhagie. 16.3.2  Ischemie mozková Mozek je zásobován ze dvou zdrojů: aa. vertebrales a aa. carotis internae. Aa. vertebrales se spojují v a. basilaris, která zásobuje prodlouženou míchu, pons Varoli a mozeček a napojuje se na circulus arteriosus Willisi na basi mozkové (aa. communicantes posteriores). A. carotis interna se větví na a. cerebri media a a. cerebri anterior a prostřednictvím r. communicans posterior se rovněž napojuje na circulus arteriosus. Odtud vycházejí arterie zásobující basální ganglia, diencephalon a mesencephalon, arterie korové a arteriae chorioideae. Za jistých okolností může dojít k obrácení směru toku krve v arteriích. Například při stenóze a. subclavia mezi odstupem a. carotis a vertebrální arterie se obrací tok krve ve vertebrální arterii, která se tak začne podílet na zásobení horní končetiny na úkor zásobení mozku (tzv. subclavian steal, syndrom subklaviální krádeže). Při rozvoji mozkové ischemie se rozlišuje několik forem, podle rozsahu, délky trvání a následných změn (především reperfuzi). 16.3.2.1  Kompletní ischemie nastává při somatické smrti. Problematika nastupujících autolytických pochodů je významná především z pohledu dalšího zpracování tkáně pro histologické účely. 16.3.2.2  Globální ischemie s následnou reperfuzí nastává nejčastěji po zástavách krevního oběhu, hypotenzi při šokových stavech, po úrazech nebo arytmiích. Rozsah postižení záleží na řadě různých okolností: délce trvání ischemické epizody, stavu cév, věku postiženého nebo jeho tělesné teplotě (například podchlazení při topení vede k menšímu rozsahu poškození). Následkem bývají stavy amnesie, kortikální slepota, motorické postižení a další různě hrubé nervové poruchy. Podkladem těchto změn jsou mnohočetná malatická ložiska, vlivem reperfuze často hemorrhagického charakteru. Rozsah a distribuce těchto ložisek se různí. Nejtěžším následkem globální ischemie je tzv. mozková smrt. Je to stav, kdy dojde k těžkému, zpravidla celkovému ischemickému postižení mozku, následovanému mozkovým edémem. Následkem edému dojde ke vzrůstu nitrolebního tlaku (intrakraniální tlak může být vyšší než je tlak systolický) a dalšímu omezení krevního průtoku mozkem. Na tomto omezení se rovněž podílí ischemické poškození a následné zduření endotelií kapilár, které vede k zúžení průsvitů. Omezení krevního průtoku je angiograficky prokazatelné a využívá se k průkazu mozkové smrti pro účely orgánové transplantace. V dalším vývoji dochází k částečnému obnovení krevní perfuze, avšak ischemické změny jsou již ireverzibilní a rozvíjí se autolytické pochody, charakterizované povšechným změknutím mozkové tkáně. Pokud se daří udržet krevní oběh (zpravidla za pomoci přístrojů), může tento stav trvat i delší dobu --- respirátorový mozek. V případě kesonové nemoci dojde k mnohočetnému uzávěru kapilár na podkladě uvolnění v krvi rozpuštěného dusíku. 16.3.2.3  Regionální ischemie, mozkový infarkt Má charakter zpočátku koagulační nekrózy, provázené reperfuzí a následované reaktivními pochody z okolí. V šedé hmotě mívají mozkové infarkty zpravidla hemoragický charakter (červená encephalomalacie). I zde bývá doprovodný edém mozku, často asymetrický. 16.3.2.3.1  Příčinami mozkových infarktů bývají cévní změny (atherosklerosa, postižení endothelu, traumata, angiopatie často spojené s trombózou) nebo stavy spojené s trombembolickým uzávěrem cévního lumina (nástěnná endokardiální trombosa při fibrilaci síní, endokarditidách, infarktech myokardu, popřípadě též nástěnné tromby nebo ateromové hmoty z aterosklerotických arterií). Vzácnější je trombóza mozkových splavů. V úvahu též připadá tuková embolie, trombóza pulmonálních vén, cizí tělesa nebo vzduch. 16.3.2.3.2  Rozsah a distribuce ischemických lézí bývá ovlivněna místem okluze (hemisférické infarkty při uzávěrech větví a. carotis interna, infarkty baze mozkové při uzávěrech větví arterií vertebrálních a arterie basilární), rychlostí vzniku uzávěru (čím rychlejší uzávěr, například při embolizaci, tím bývá postižení těžší), možnostmi kolaterálního oběhu, zejména přes a. ophtalmica, circulus arteriosus Willisi ev. kortikomeningeální anastomózy. Uzávěr a. carotis interna krátce po odstupu z bifurkace karotid vede k méně rozsáhlému poškození, než když u výše lokalizovaných uzávěrů dojde pokračující trombózou k uzávěru kolaterál circulus arteriosus přes rr. communicantes posteriores. Pokud rozsah postižení mozkové tkáně dovolí další přežívání postiženého, nastupují reparační pochody. Postižená tkáň je ostře ohraničená od okolí, změklá, později nabývá kašovité konsistence. Z okolních cév vycestovávají polymorfonukleární leukocyty, později též makrofágy, které fagocytují lipidy rozpadlé mozkové tkáně (zrnéčkové buňky). Proces končí vznikem dutiny různé velikosti, někdy s dorezava zbarvenou stěnou (hemosiderin z rozpadlých erytrocytů), vyplněné čirou tekutinou --- postencephalomalatická pseudocysta. K infarktům může docházet též následkem venózní okluze (trombosa splavů nebo v. Galeni). Často jde o následek infekce (celkové i lokální, například postupující thrombophlebitis při hnisavé cheilitidě nebo otogenní osteomyelitidě), dehydratace a podobně. Venostatické infarkty mívají výrazně hemoragický charakter, jejich vývoj je však obdobný vývoji infarktů arteriálního původu. Postižení mozku při hnisavých leptomeningitidách bývá částečně též ischemického původu: dochází k zánětlivým thrombózám drobných cév spojujících leptomeninx a koru mozkovou a tím i k rozvoji mnohočetných ischemických korových infarktů. 16.3.2.4  Chronické ischemické změny vzniklé mnohočetnými uzávěry drobných cév mají poněkud jiný charakter. Celkově bývá mozek atrofický (komory dilatované ---  hydrocephalus e vacuo, závity zúžené). Akutní příznaky nebývají vyznačeny. Na mozkové tkáni (především bazálních ganglií) najdeme drobné dutinky --- status lacunaris (po drobných encefalomaláciích), zvětšené prostory v okolí cév --- status cribrosus basálních ganglií, granulární atrofii mozkové kůry, mnohočetný fokální zánik gangliových buněk s proliferací glie --- status verminosus kůry mozkové, drobná ložiska gliózy. Příčinou bývají jednak aterosklerotické změny drobných cév, jednak opakující se mnohočetné trombembolizace ateromových hmot z velkých cév. Anatomickým podkladem Binswangerovy subkortikální encephalopathie jsou ostře ohraničené periventrikulární nekrózy, difuzní postižení bílé hmoty (demyelinisace), proliferace astroglie a drobné infarkty v bazálních gangliích a v thalamu. Příčinou je obvykle chronická hypertenze s arteriolosklerosou penetrujících arterií a také opakované hypotenzní krize. 16.3.2.5  Prenatální ischemická poškození Vznikají následkem drobných trombembolisací z placenty nebo i ze zaniklého druhého plodu. Podrobněji je tato problematika diskutována jinde. 16.3.3  Ischemické postižení páteřní míchy Ventrální oblast míšní (včetně téměř celé šedé hmoty) je zásobena z a. spinalis anterior, zadní oblast zásobuje párová a. spinalis posterior. A. cerebri anterior dostává krev z aa. vertebrales a arterií cervikálních (krční oblast), z větví interkostálních arterií (hrudní oblast) a z lumbální arterie (kaudální část míchy). Střední část míchy (Th4--Th6) má cévní zásobení relativně chudé. Průběh přítoků a. spinalis anterior bývá dosti variabilní. Lumbální oblast míchy bývá zásobena zpravidla levostrannou větví lumbální arterie, nejčastěji v oblasti Th9--L2. Infarkty míšní jsou mnohem vzácnější než infarkty mozkové. Masivní infarkty obvykle postihují střední torakální oblast. Projevují se jako centromedulární změknutí, postihující několik míšních segmentů. Uzávěry a. spinalis anterior postihují ventrální oblast míchy. Predilekční oblasti jsou krční a především lumbální mícha. Makroskopické i histologické změny bývají podobné infarktům mozku. Na etiologii se podílí trombóza atherosklerotického původu, komprese míchy (úrazy, záněty, tumory) popřípadě cévní poruchy. Méně často to je embolizace, hrudní operace, aortografie. Při rozvoji dissekujícího aneurysmatu aorty dochází k uzávěrům odstupujících cév, což rovněž může vést ke vzniku spinálních infarktů. Trombóza spinální cévní malformace je podkladem subakutní sklerózující myelopatie (Foix-Alajouanine). 16.3.4  Nitrolební krvácení Mozkové obaly mají 3 vrstvy: na lebku těsně naléhající dura mater, dále arachnoideu a na mozek těsně naléhající pia mater. 16.3.4.1  Epidurální krvácení Probíhá do prostoru mezi lebku a duru. Bývá zpravidla traumatického původu, spojené s frakturou lebeční kosti a rupturou větve a. meningea media (existují však i epidurální hematomy venózního původu, například po ruptuře splavů). Hematom se rozvíjí zpravidla pomalu, v průběhu několika dní dochází k útlaku mozku. Při pitvě nacházíme tmavě červenou krevní sraženinu lnoucí k duře, silnou až 3 cm. 16.3.4.2  Subdurální krvácení Směřuje mezi duru mater a arachnoideu. Bývá nejčastěji traumatického původu, z ruptury přemosťujících vén při mozkové kontuzi. K subdurálnímu krvácení vedou zejména úrazy spojené s prudkým úhlovým zrychlením hlavy. Lokalizováno bývá na konvexitách hemisfér. Akutní subdurální hematomy (trvání do 3 dnů) bývají tvořeny směsí krve a mozkomíšního moku. Postihují zpravidla frontoparietální oblast. Rozsáhlé subdurální krvácení může komprimovat obě hemisféry. Akutní subdurální hematom (zejména je-li menších rozměrů) se může zhojit (organisace prorůstáním granulační tkáně) nebo může přejít v chronický subdurální hematom. Chronický subdurální hematom (starší než 21 dní; mezi 4.--21. dnem jde o subakutní hematom) má zcela jiný obraz. Jeho podkladem je ložisko staré hemoragie, jehož obsah zkapalní. Typické je pozvolné zvětšování a pomalu rostoucí útlak mozkové tkáně. Změny se rozvíjí v průběhu týdnů. Makroskopicky se jedná o opouzdřené ložisko s četnými cévami ve stěně, vyplněné hnědavou tekutinou (tzv. subdurální hygrom). Mechanismus pozvolného zvětšování hematomu není zcela jasný. Uvažuje se o růstu onkotického tlaku v hematomu po rozpadu krevních bílkovin, o opakovaných krváceních z pouzdra, o ventilovém uzávěru dovolujícím při změnách polohy těla vnikání mozkomíšního moku dovniř hematomu a nikoli ven. U 85% případů chronického subdurálního hematomu (a u 5% případů hematomu akutního) chybí anamnestický údaj o úrazu hlavy. Jedná se zejména o staré lidi, často s údajem o abusu alkoholu, kde jsou drobná traumata častější a přemosťující vény jsou napjaté (atrofie mozku). Chronické subdurální hematomy se vyskytují i u dětí. Může se jednat o porodní traumata splavů (ruptura splavu nebo v. cerebri magna). 16.3.4.3  Subarachnoidální krvácení Je definováno jako přítomnost krve v subarachnoidálním prostoru. Původ bývá z ruptury arteriálního vakovitého aneurysmatu, z ruptury drobného aneuryzmatu u neléčené hypertenze, méně často z anerysmat mykotického nebo aterosklerotického původu či různých cévních malformací (cerebrální angiomy, persistující embryonální cévy). Rovněž může jít o následek traumatu (ruptura kortikomeningeálních cév). Rozvíjí se intrakraniální hypertenze, dochází ke dráždění bazálních mozkových struktur (nervy) a cévním spazmům. Klinicky bývá bolest hlavy, zmatenost, zvracení, ztráta vědomí, meningismus. Časté jsou srdeční arytmie. Stav postiženého se postupně rozvíjí v průběhu dní, kdy se objevují komplikace, způsobené především rozvojem cévních spasmů. Dále hrozí nebezpečí opakování hemoragie. Celkově dosahuje úmrtnost průměrně 50%. Subarachnoidální krvácení postihuje častěji ženy, průměrný věk bývá 55 let. Častěji vzniká po namáhavém výkonu, část případů vznikne ve spánku. Téměř 40% rozsáhlých krvácení má anamnestický údaj o 2--4 týdny předcházející atace lehkého meningismu, spojeného s mírným krvácením do subarachnoidálního prostoru. Později dochází k reabsorpci krevních elementů meningeální tkání a chorioidálním plexem s účastí polymorfonukleárů a makrofágů. Rozpadem erytrocytů se uvolňuje bilirubin a hemosiderin (residuální pigmentace). Zdroj krvácení se někdy při pitvě obtížně hledá. Při lokalizaci je nutno se opírat o klinická data (zejména byla-li provedena angiografie). Dále je možno provést nástřik mozkových tepen před pitvou nebo podrobit mozek tzv. dlouhodobé maceraci vodou, v jejímž průběhu se mozková tkáň zcela rozloží a zůstanou pouze cévy. 16.3.4.4  Intracerebrální krvácení Masivní krvácení vzniká náhle a následky bývají velmi vážné (ictus apoplecticus). Nejčastější příčinou rozsáhlého intracerebrálního krvácení je ruptura cévy při arteriální hypertenzi (typicky to bývá a. lenticulostriata --- kapsulolentikulární krvácení). Častěji postihuje levou stranu. 80% krvácení postihuje hemisféry, 15% postihuje mozeček, 5% kmen. Basální ganglia (mimo thalamu) bývají postižena ve 40--55%, thalamus 10--15%. Méně častá bývají krvácení z arteriálních aneurysmat (vznikající přímo nebo šířením subarachnoidálního krvácení do mozkové tkáně), hemangiomy a různé jiné cévní malformace, krvácivé choroby, trauma, starší encefalomalacie, tumory, abscesy (Aspergillus). O intracerebrálním krvácení nezralých novorozenců je řeč jinde. Rozvoj masivního krvácení však může být relativně pomalý, až několik dní. Náhlá ztráta vědomí v okamžiku začátku krvácení bývá přibližně u 1/3 pacientů. Dalšími příznaky bývá bolest hlavy, parézy, epileptický záchvat, psychické poruchy. Ložisko krvácení se skládá z krve a tkáňové debris. Má nepravidelný tvar. Okolní tkáň bývá stlačená, dislokovaná, zčásti malatická a prokrvácená. Doprovodná nitrolební hypertenze a edém bývají pravidlem. Rozsáhlá krvácení se mohou provalit do mozkových komor. Pokud postižený přežije, ložisko krvácení se vyčistí podobně jako encepalomalacie a výsledkem bývá různě veliká pseudocysta s rezavou pigmentací stěny a okolní reparativní proliferací astroglie. Tento proces trvá 2--3 měsíce. 16.3.4.4.1  Prognóza intracerebrálního krvácení. Údaj o prognóze úzce souvisí s diagnostickými možnostmi. Dříve udávaná vysoká úmrtnost (80--90%) byla s rozvojem novějších diagnostických metod (CT) korigována. Dnes se prokazují i relativně malá krvácení, pomaleji se rozvíjející, která byla dříve považována za ischemie. Proto se dnes udává smrtící závěr u 30--40% případů. Záleží na rozsahu krvácení, lokaliaci, věku nemocného a na stavu vědomí. Tříštivá krvácení velikosti nad 5 cm mají infaustní prognózu. Kromě rozsáhlých krvácení existuje ještě krvácení kapilárního původu, dávající obraz mozkové purpury. Příčin tohoto stavu je řada: krevní onemocnění (např. leukemie), imunologické poruchy spojené s demyelinisací (akutní hemoragická encephalomyelitis Hurst), tuková embolie, infekce (postihující endotel ---  rickettsiosy, dále též např. malárie), otravy (arsen, antikoagulancia), trauma hlavy, úpal, septikémie (DIC). Stav je zpravidla provázen těžkou poruchou mozkových funkcí (koma). 16.3.4.5  Nitrokomorové krvácení Zpravidla vzniká následkem provalení rozsáhlého intracerebrálního krvácení do komor. Tato komplikace nastává u 25--45% případů. Přežívá přibližně polovina postižených. O krvácení ze subependymálních hematomů u nezralých novorozenců je řeč jinde. Dále připadá v úvahu krvácení z plexus chorioideus a provalení rozsáhlého subarachonidálního krvácení do komor. 16.3.5  Spinální krvácení Má podobnou problematiku jako krvácení mozkové. Nejčastěji je traumatického původu, intraspinální arteriovenózní malformace jsou vzácnější. Postihuje především šedou hmotu. Následkem bývá vytvoření intraspinální posthemoragické pseudocysty. 16.3.6  Poruchy cév 16.3.6.1  Anatomické odchylky Asymetrický vývoj větších cév bývá poměrně častý. A. carotis interna může mít četné anatomické odchylky, jako je vinutý průběh, ohyby, kličky, stenózy, hypoplázie. Pokud je hypoplázie většího stupně, může se nepříznivě uplatňovat v kombinaci s dalšími změnami. Persistence embryonálních cévních anastomóz při basi mozku může být zdrojem masivní hemoragie, a to i u malých dětí. 16.3.6.2  Intrakraniální cévní malformace Některé jednotky této skupiny bývají součástí komplexních syndromů, kdy jsou cévními malformacemi postiženy i jiné orgány než CNS. Jedná se o kapilární teleangiektasie, kavernózní hemangiomy, arteriovenózní malformace a venózní angiomy. 16.3.6.2.1  Teleangiektázie se nacházejí nejčastěji na basi pontu nebo bílé hmotě hemisfér. Bývají obvykle přibližně 3 cm velké a skládají se z konvolutu dilatovaných cévních lumin, separovaných normální mozkovou tkání. Mohou být zdrojem krvácení, často však zůstávají klinicky němé. Kapilární teleangiektasie mozku, mozečku a mozkového kmene bývají součástí hereditárních hemoragických teleangiektasií Rendu-Osler. 16.3.6.2.2  Kavernózní hemangiomy se skládají z nakupených cévních lumin, obvykle bez vmezeřené mozkové tkáně. V okolí mohou být residua po krvácení. Projevovat ze začnou zpravidla až v dospělém věku (krvácení). 16.3.6.2.3  Arteriovenózní malformace jsou z kongenitálních cévních malformací nejčastější. Projevy začínají ve druhé dekádě. Lokalizovány jsou zpravidla supratentoriálně (větve a. cerebri media). Histologicky se jedná o nakupení cévních lumin kolísajícího průměru, se stěnami nepravidelné síly. Postiženého ohrožují především arteriovenozním zkratem s ischemizací okolní tkáně, méně často krvácením. Klinicky významná je též trombóza a kalcifikace malých cév (CT diagnostika). 16.3.6.3  Vakovitá aneurysmata Incidence vakovitých aneurysmat se odhaduje na 1% populace, při pitvě se najdou až u 5% dospělých (u žen častěji). Nejčastější komplikací bývá ruptura aneurysmatu a následné krvácení do subarachnoidálního prostoru (častěji při prvních atakách) nebo krvácení intracerebrální (po vytvoření vazivových srůstů v okolí aneurysmatu). Velká aneurysmata mohou též komprimovat mozkové nervy nebo mozkový kmen, bránit cirkulaci cerebrospinálního moku. Aneurysmata bývají umístěna nejčastěji v přední jámě lební při větvení c. arteriosus Willisi. Mohou být mnohočetná, jejich velikost kolísá od milimetrových rozměrů až po několik centimetrů. Velikost prasklých aneurysmat bývá větší než 7 mm. Uložena bývají v subarachnoidálním prostoru a mohou být více či méně zanořena do mozkové tkáně. Aneurysmata vznikají nejčastěji na podkladě defektu elastické a svalové vrstvy cévní stěny, který bývá vrozený. Mají tendenci se zvětšovat. Jejich lumen může být částečně nebo úplně trombotizované. Jako podpůrný faktor se udává hypertenze. Sekundárně mohou vakovitá aneuryzmata vznikat na podkladě arteriosklerózy nebo traumatu. 16.3.6.4  Arterioskleróza Atherosklerotické změny postihující větší arterie, zejména počátek a. carotis interna, intrakraniální segment vertebrálních arterií a střední část a. basilaris. 16.3.6.4.1  Hyperplastický typ arteriosklerózy má typický vzhled cév s tvorbou ateromových plátů. Takto postižené cévy mají tendenci ke stenóze lumina. Mozek bývá postižen sníženým krevním průtokem stenózovanými arteriemi, trombotickým uzávěrem cévy i občasnými atakami embolizace ateromových hmot z rozpadajících se ateromových plátů. 16.3.6.4.2  Hypoplastický typ arteriosklerózy má odlišný vzhled. Postižené cévy mají tenkou, průsvitnou stěnu, lumen bývá nepravidelně dilatované, céva může být elongovaná a mít vinutý průběh. Mohou být přítomna drobná aneuryzmata. Tendence k cévním uzávěrům chybí. 16.3.6.5  Arterioloskleróza Má úzkou vazbu na hypertenzní nemoc. Postihuje drobné intracerebrální arterioly, jejichž průměr je menší než 200µm. Charakteristická je hyalinizace a fibrinoidní dystrofie stěny arteriol. Častá bývají mnohočetná drobná vakovitá a fusiformní aneurysmata (velikost menší než 1 mm), drobné krevní extravasace ev. i ložiska ohraničeného krvácení (globoidní hematomy). Výjimečná však nejsou ani rozsáhlá tříštivá krvácení. 16.3.6.6  Polyarteritis nodosa Zasahuje muskulární arterie středního kalibru. Stěna cévy je postižena negranulomatózní panarteritidou s účastí polymorfonukleárních leukocytů, eosinofilů a lymfocytů. Na podkladě fibrinoidní nekrózy vznikají mnohočetná aneurysmata, dosahující velikosti až 1 cm. Nervový systém postihuje mononeuritis multiplex ischemického původu a drobné encefalomalacie. 16.3.6.7  Amyloidová angiopatie Mozková forma amyloidové angiopatie nebývá spojena s systémovou amyloidózou, ale často doprovází Alzheimerovu chorobu. Je charakterizována amyloidovými depozity v tunica media a v adventicii leptomeningeálních, kortikálních a subkortikálních arteriol. 16.4  Traumatické postižení CNS Josef Feit 16.4.1  Otevřená poranění hlavy Nejčastější příčinou otevřených poranění hlavy jsou střelná zranění, méně často údery tupým předmětem. 16.4.1.1  Střelná zranění mají pestrý obraz. Záleží na druhu střelné zbraně (pomalejší kulky z krátkých zbraní, vysokorychlostní střely z pušek, nestabilní malorážné projektily moderních pěchotních zbraní, broky, střepiny atd.). Mozek bývá postižen nejen samotnou střelou (střelný kanál), ale též úlomky kosti vmetenými do mozkové tkáně; u vstřelů zblízka též střelnými plyny. Kromě toho při průchodu střely vzniká rozsáhlá krátkodobá komprese okolní tkáně. Došlo-li k průstřelu, nacházíme úplný střelný kanál procházející od místa vstupu střely (vstřel) k místu výstřelu. U projektilů s nízkou rychlostí bývá otvor výstřelu větší. Otvor v kosti se u vstřelu směrem dovnitř trychtýřovitě rozšiřuje, u výstřelu je tomu naopak. Zejména u nestabilních projektilů může docházet k lomení střelného kanálu a odrazům od kosti. Mozková tkáň v okolí střelného kanálu bývá nekrotická a prokrvácená. V okolní tkáni bývá edém a známky kontuze. Úmrtnost při střelných poraněních bývá vysoká, zejména jsou-li zasaženy obě hemisféry. Pokud pacient přežije, bývá ohrožen dalšími komplikacemi: tvorbou mokové píštěle, zanesením infekce (fragmenty kosti, zbytky střely), tvorbou cévního anerysmatu traumatického původu. Samozřejmostí jsou různé stupně deficitu funkcí CNS. 16.4.1.2  Poranění tupým předmětem spojené s proražením lebky bývá spojené s tříštivou lebeční frakturou a vede k rozsáhlému poranění mozkové tkáně kostními úlomky i pronikajícím předmětem. 16.4.2  Fraktury lebky 16.4.2.1  Zlomeniny klenby lební mohou být lineární (často následek pádu, i u dětí), vpáčené (po nárazech větších předmětů pohybujících se nízkou rychlostí), terasovité (koncentricky uspořádané cirkulární zlomeniny), diastatické (rozestup švů při kompresi lebky). Úlomky klenby se mohou zasunout pod sebe. Někdy se láme pouze jedna kostní deska, častěji vnitřní (inkompletní fraktura). Při současném roztržení meningeální arterie nebo vény vzniká epidurální hematom. 16.4.2.2  Zlomeniny baze lební Mívají často typický průběh. Kost praská v místech anatomicky zeslabených míst. Jedná se o nepřímé fraktury (kost se láme mimo místo a směr nárazu). Často jde o následek komprese hlavy. Fraktury baze (pokud jsou provázeny i roztržením dury) vedou ke vzniku komunikace likvorového prostoru se zevním prostorem nebo některou lební dutinou --- mokové píštěle. Chronická moková píštěl vždy hrozí zanesením infekce do intrakraniálního prostoru. Dále mohou být poraněny hlavové nervy, cévy a další struktury. Roztržení velkých vén hrozí i nasátím vzduchu a vznikem vzduchové embolie. Nejběžnější typ fraktury baze lební začíná v šupině spánkové kosti a šíří se podél pyramidy. Je-li doprovázen roztržením dury, vede ke vzniku mokové píštěle se středouším (a následně se zevním zvukovodem, Eustachovou trubicí). Může dojít k devastaci řetězu sluchových kůstek. Ve středoušní dutině se může hromadit krev, při ruptuře bubínku krev (s možnou příměsí moku) odtéká zevním zvukovodem. Při krvácení do mastoidálních sklípků se vytváří retroaurikulární hematom (Battleho znamení). Méně často dochází k příčné ruptuře pyramidy. Poškozeno bývá vnitřní ucho a n. facialis. V přední jámě lební vedou fraktury parasagitálně přes strop orbity. Hrozí vznik komunikace s nosní dutinou. Typický bývá brýlovitý hematom (krvácení do periorbitální tkáně). Často bývá postižen též čichový nerv. Jindy vede fraktura napříč přes orbity. Kromě těchto možností existují ještě další. Fraktury spojují otvory pro výstupy hlavových nervů a cév. Při pádu do sedu nebo po pádech velkých předmětů na hlavu je možné cirkulární vlomení kolem foramen occipitale magnum. 16.4.3  Commotio cerebri Jedná se o dočasnou, traumaticky způsobenou okamžitou ztrátu vědomí, provázenou antegrádní i retrográdní amnezií. Příčina a mechanismus tohoto stavu nejsou přesně známy. Neinvazivní vyšetření (CT) dává negativní nález; makroskopicky ani mikroskopicky mozek nevykazuje změny. 16.4.4  Contusio cerebri Je podmíněna traumatickou povrchovou encefalomalacií různé velikosti. Kontuzní ložiska se tvoří v místě nárazu (coup ---  vznikají, je-li hlava v klidu a narazí na ni cizí těleso) nebo na protilehlé straně (contrecoup ---  při prudké deceleraci pohybující se hlavy, např. následkem pádu). Při okrajích falx cerebri, tentoriu nebo foramen occipitale magnum bývají herniační kontuzní ložiska. Kontusní ložiska mohou být i vícečetná a mohou se stát zdrojem subarachnoidálního krvácení. 16.4.5  Lacerace Jedná se o roztržení mozkové tkáně. Postihuje mozek na podobných jako kontuze, poškození tkáně je však hrubší následkem větší použité síly. Často bývá postiženo též corpus callosum a rostrální mozkový kmen. 16.4.6  Difuzní axonální postižení Je podkladem vzniku posttraumatické demence. Vzniká následkem tupého poranění mozku u dospělých. Postižení ztrácí po úrazu vědomí a zůstávají v komatózním stavu. Asi polovina případů nemá výraznější nález na CT vyšetření. Mohou však mít fokální vícečetná krvácení v corpus callosum, hypothalamu nebo bílé hmotě mozkové. Histologicky je přítomno zduření axonů, které vzniká v průběhu několika hodin po úrazu a může přetrvávat i několik let. Postupně může docházet k proliferaci mikroglie a likvidaci axonů. Později následuje atrofie mozku s dilatací komor. Tento typ postižení vzniká zejména při prudkém úhlovém zrychlení hlavy (např. u tangenciálních nárazů). 16.4.7  Traumatické poruchy cév Následkem traumatu může docházet k narušení cévní stěny, které se projeví postupným rozvojem aneuryzmatu. Rovněž může docházet k traumatickým arteriovenózním komunikacím (např. a. carotis a sinus cavernosus). 16.4.8  Krvácení Epidurální, subdurální, subarachoidální i intracerebrální krvácení mohou být traumatického původu. Problematika krvácení je rozebrána v kapitole Poruchy krevního oběhu CNS. 16.4.9  Postižení CNS u traumat jiných orgánů Jedná se především o tukovou embolii vznikající fraktur rourovitých kostí a u úrazů spojených se zhmožděním tukové tkáně. Pacienti mají horečku, tachypnoe, jsou neklidní a zmatení. Stav může progredovat ke smrti. Postiženy bývají především plíce, příčinou smrti bývá respirační selhání. Na tkáních CNS bývá makroskopicky petechiální krvácení v bílé hmotě. Tuková embolie v kapilárách se vizualizuje prostřednictvím lipofilních barviv z nazmrzlo připravených řezů (olejová červeň, Sudan). 16.4.10  Míšní traumata Uzavřená míšní traumata vznikají při luxaci či fraktuře páteře nebo diskopatiích, mohou však vzniknout i bez postižení kosti při náhlých nadměrných flexích páteře. Podobně může být mícha poškozena při traumatických frakturách páteře (zhroucení těla obratle ---  tumor, zánět). Vyskytují se v kombinaci s poraněním mozku, mohou však vzniknout i samostatně. Zřídka vedou přímo ke smrti. Podkladem je (podobně jako u mozku) traumatická myelomalacie. Vznik kontuzních ložisek, útlak míchy při epidurálních či subdurálních míšních hematomech (nebo tumorech) je rovněž možný. Někdy dochází též ke traumatické trombóze spinálních arterií. Náhlý tah za končetinu může vést k vytržení nervových kořenů z míchy. Následky závisejí na výškové úrovni postižení a na stupni a lokalizaci přerušení míchy. Při úplné transverzální lézi míšní dochází ke kompletní paréze a ztrátě čití v segmentech kaudálně od přerušení, spojené s postupnou degenerací a trofickými poruchami (dekubity). Ztráta ovládání močového měchýře může vést k ascendentním infekcím močových cest. Pokud je alespoň část vláken zachována, mohou se do jisté míry uplatnit reinervační pochody (viz myopatologie). Postižení míchy může být centrální (centrální krvácení nebo edém), přední (postižení a. spinalis anterior stlačením úlomky kostí nebo chrupavky vede k oboustranné ztrátě motorických funkcí a čití pro bolest), jednostranné (ztráta motorické funkce a proprioceptivního čití na postižené straně a čití pro bolest na straně opačné --- Brown-Sequard), postihující zadní míšní provazce (ztráta proprioceptivního čití; motorická funkce a čití bolesti zůstávají zachovány). 16.5  Infekční a zánětlivá onemocnění CNS Karel Dvořák Úvod: Infekční a zánětlivá onemocnění CNS tvoří velmi obsáhlou, etiologicky i morfologicky značně různorodou skupinu. Patogeny vstupují do CNS nejčastěji krevní cestou, přímým přestupem z okolních struktur, ascendentně podél nervů, a vzácně přímou infekcí při otevřeném traumatu. CNS je před postupem infekce z měkkých tkání chráněn souvislým kostním obalem a před vstupem infekce z krve mozkovou cévní bariérou. Infekce CNS jsou proto mnohem méně časté než jsou infekce jiných objemných orgánů. Vstoupí-li však infekce do struktur CNS, pak postupuje většinou rychle, často se závažnými následky. Etiologicky je skupina zánětů CNS mimořádně různorodá; záněty CNS vyvolávají bakterie, viry, plísně, prvoci, rickettsie a paraziti. Úplný výčet etiologicky členěných jednotek přesahuje možnosti i potřebu výukového textu. Proto se omezíme pouze na popis charakteristických stavů a častěji se vyskytujících chorobných jednotek. 16.5.1  Meningitidy Záněty tvrdé pleny (pachymeningitidy) jsou ohraničené procesy vázané na zánět v okolních strukturách. Z pachymeningitid je v klinické praxi významný epidurální absces a subdurální absces. Leptomeningitidy jsou záněty ohraničené na arachnoideu a na pia mater. Jsou mnohem častější než pachymeningitidy. Proto jsou v klinické i v patomorfologické praxi názvem meningitis konvenčně označovány jen leptomeningitidy. 16.5.1.1  Epidurální absces Vzniká v dutině lební jako komplikace otevřených poranění lebky nebo rhinogenní a otogenní osteomyelitidy. Epidurální spinální absces vzniká také přímým přechodem hnisavého zánětu z měkkých tkání v okolí páteře a cestou venózních spojek mezi intravertebrálními a extravertebrálními venózními plexy. 16.5.1.2  Subdurální absces je nahromadění hnisu mezi dura mater a arachnoideou. Vzniká ze stejných příčin jako absces epidurální, dále také z infikovaného subdurálního hematomu. 16.5.1.3  Leptomeningitidy Úvod: Leptomeningitidy jsou často sledovány zánětlivou reakcí ependymální výstelky mozkových komor, zánětem chorioidálního plexu, přítomností exsudátu v subarachnoidálním prostoru a v cerebrospinálním likvoru. Patomorfologicky lze vyčlenit 3 vyhraněné formy meningitidy: purulentní, lymfocytární a granulomatózní. 16.5.1.3.1  Purulentní meningitis je způsobena pyogenními bakteriemi. Nejčastějším původcem meningitidy novorozenců je Escherichia coli, streptococcus skupiny B a proteus; u kojenců nad 4 měsíce věku haemophilus influensae; u dětí a mladých osob neisseria meningitidis. V každé věkové skupině mohou meningitidu vyvolat pneumokoky, stafylokoky, streptokoky a další mikroorganismy. Průběh je pravidelně akutní. Mikroorganismy přicházejí na pleny krevní nebo lymfatickou cestou ze vzdáleného primárního fokusu, z okolí při zánětech středouší a při sinusitidách, ze zevního prostředí při otevřeném poranění lebky. Často je mechanismus vzniku nejasný. Pia mater je překrvená, prosáklá, prostoupená hnisem. Likvor je hnisavě zkalený, plexus chorioideus překrvený, často pokrytý hnisavě zkalenou vrstvou fibrinu. Zánětlivý exsudát může pokrývat i ependym a vyplňovat komory (pyocefalus). Na mozku je edém, kůra může být prokrvácená, někdy jsou přítomny korové nekrózy. U meningokokové meningitidy je maximum zánětlivých změn na mozkové bázi a na míše; bazální lokalizace exsudátu převládá i u hemofilové infekce. U pneumokokové meningitidy je zánět převážně nad konvexitou hemisfér. Mikroskopicky je plena prostoupena neutrofily a aktivovanými histiocyty, v likvoru jsou četné neutrofily a fibrin. Rozsah infiltrátu kolísá od řídce, převážně perivaskulárně rozložených zánětlivých buněk, až po difuzní infiltraci, která výrazně ztlušťuje plenu. Infiltrát pokračuje cestou Virchow-Robinových prostorů i do mozkové kůry. Zpočátku převládají neutrofily, později lymfocyty, plazmatické buňky a fibroblasty. Zánětlivě změněné arterie a vény mohou být uzavřeny trombem s následnými drobnými korovými infarkty. Tyto změny, stejně jako přechod zánětu na mozkovou tkáň (meningoencefalitis), zanechávají po zhojení trvalé psychomotorické poruchy. Organizace exudátu v akveduktu může vést k pozánětlivému hydrocefalu, po arachnoideálních srůstech vznikají subarachnoidální cysty. Zánětlivá infiltrace mozkových nervů a míšních kořenů způsobuje jejich částečnou demyelinizaci. Po zhojení hnisavé leptomeningitidy jsou měkké pleny často vazivově ztluštělé (leptomeningitis chronica productiva). Stejné změny plen lze najít i bez vztahu k předchozí meningitidě, původ je nejasný. 16.5.1.3.2  Lymfocytární meningitis (nehnisavá leptomeningitis). Plena je lehce zduřelá a překrvená. Mikroskopicky je prostoupena lymfocyty. Klinický nález meningitidy bývá u řady celkových infekcí způsobených viry. V likvoru je lymfocytóza, lehce jsou zvýšené proteiny, bakteriologická kultivace je však negativní; odtud název aseptická meningitis. Virologicky byla prokázána řada virů (virus příušnic, skupina coxsackie, echoviry, Epstein-Barrové virus, typ II. herpes simplex virus). Často je virologický průkaz negativní. 16.5.1.3.3  Granulomatózní meningitidy jsou charakteristické svým chronickým průběhem. V etiologii stojí na předním místě mycobacterium tuberculosae a mykotická infekce cryptococcus neoformans. Vzácnou příčinou je brucelóza a lues. V souvislosti s imunosupresivní terapií a s HIV infekcí jsou dnes častější také meningitidy způsobené plísněmi typu aspergilus a candida; meningitida je zde součástí mykotické meningoencefalitidy. 16.5.1.3.3.1  Meningitis tuberculosa byla do zavedení terapie účinnými antituberkulotiky dosti častá. Je lokalizovaná převážně na mozkové bázi (tuberculosis basilaris). Exsudativní typ je makroskopicky značně charakeristický. Báze mozku a mozečku je pokrytá rosolovitou žlutozelenou vrstvou (histologicky jsou zastoupeny Orthovy buňky, lymfocyty, fibrin a neutrofily, bakterioskopicky lze prokázat četné BK). U proliferativního typu je rosolovitý exsudát prostoupen četnými bělošedými uzlíky tvořenými specifickou granulační tkání. Při splývání uzlíků vzniká až 1 cm tlustá, tumoru podobná vrstva. TBC meningitis je častější u dětí, vzniká pravidelně hematogenně z primární plicní lokalizace. Po vyléčení jsou pleny často vazivově ztluštělé, vazivo může uzavřít foramina rhombencephali za vzniku obstrukčního hydrocefalu. 16.5.1.3.3.2  Kryptokoková meningitida (blastomycosis) je způsobena plísní cryptococcus neoformans. Plíseň má kulovitý tvar s charakteristickým hlenovým pouzdrem o průměru 4--20µm. Makroskopický nález na plenách připomíná TBC meningitidu. V subarachnoidálním prostoru je hlenovitá hmota tvořená nakupenými kryptoky. Drobná ložiska zánětu jsou i v mozkové tkáni (meningoencefalitis). Mikroskopicky jde o tuberkuloidní granulomatózní reakci. 16.5.2  Mozkový absces Původcem mozkového abscesu jsou pyogenní bakterie. Do mozkové tkáně se dostávají embolizací bakterií ze vzdálených zánětlivých procesů v různých částech těla, přímým šířením zánětu z okolí (střední ucho, sinusitidy), případně vniknutím infekce cestou otevřených traumat. Asi 20% abscesů je idiopatických (bez známé příčiny). Abscesy v temporálním, méně často v parietálním laloku vznikají nejčastěji přechodem infekce ze středního ucha; mozečkové abscesy přechodem infekce z processus mastoideus. Hematogenní abscesy jsou většinou vícečetné. Vzhledem k přítomnosti glie v mozkové tkáni a vzhledem nepatrnému objemu tkáně typu řídkého vaziva v CNS má mozkový absces poněkud odlišnou stavbu stěny než absces v jiných orgánech. Absces začíná jako ohraničená změna typu drobné nekrózy s mikrotrombózami a leukocytární reakcí na periferii (ohraničená encefalitis, cerebritis). V centrální části vyvinutého abscesu je hnisavý obsah. Vlastní stěna je tvořena třemi vrstevami: vnitřní vrstva, složená z alterovaných neutrofilů a fibrinu; střední vrstva, tvořená granulační tkání (kapiláry, neutrofily, histiocyty, plazmatické buňky, fibroblasty); periferní vrstva, tvořená edematózně prosáklou mozkovou tkání s hypertrofickými astrocyty, které polymorfií svých jader připomínají tumor. Periferní vrstva může být tlustá 1 cm i více, přechází plynule do okolí. Velikost abscesu kolísá; velké abscesy mohou nahrazovat celý lalok a klinicky imponují jako tumor. Absces způsobuje zvýšení nitrolebního tlaku, otok mozku a tlakovou atrofii přilehlé mozkové tkáně; může být zdrojem hnisavé meningitidy nebo ventrikulitidy. 16.5.3  Encefalitidy Úvod: Termín encefalitis je široký; označuje zánět mozku nezávisle na příčině a morfologické formě. K upřesnění encefalitidy je třeba uvést další údaj, např. hnisavá encefalitis, mykotická encefalitis, amébová encefalitis a pod. V klinické praxi, ale i v patomorfologii, je však termín encefalitis bez dalšího upřesnění spojován s nehnisavými záněty virového původu. Encefalitidy jsou v monografiích členěny podle různých hledisek do řady skupin. Klasifikace: Encefalitidy primární jsou způsobené neurotropními viry. Postihují charakteristicky nervový systém, jsou přenášené na člověka ze zvířat, morfologicky jsou charakterizované poškozením neuronů, perivaskulární infiltrací lymfocyty, plazmatickými buňkami a reaktivními změnami glie. V neuronech, méně v glii, jsou často typické intranukleární nebo cytoplazmatické inkluze. Encefalitidy sekundární mají mozek postižen nekonstantně jako komplikace celkového základního onemocnění. V etiologii se uplatňují rovněž viry (enteroviry, herpesviry, virus parotitidy a jiné), rickettsie, paraziti (toxoplazmóza, malárie, trypanosomiáza), bakterie, spirochety (typhus exanthematicus, lues) a plísně. V dalším textu se omezíme na popis častěji se vyskytujících a charakteristických jednotek a na stavy, kde postižení mozku tvoří vedoucí znak klinických projevů. 16.5.3.1  Virové encefalitidy 16.5.3.1.1  Vzteklina (rabies, lyssa) je primární encefalitida způsobená lyssavirem. Rezervoárem viru jsou masožravé šelmy, vzácně býložravci, v Jižní Americe některé druhy netopýrů. Člověk se většinou nakazí pokousáním nemocným zvířetem. Vzteklina je rozšířená po celém světě. Po kousnutí se virus replikuje v příčně žíhaném svalu, vniká do periferního nervu a retrográdním axonovým proudem (1--3 mm za hod.) postupuje do míchy a do spinálních ganglií. Po inkubaci 3--8 týdnů se rozvíjí klinické příznaky. Při pitvě je mozek překrvený, zduřelý, s drobnými subarachnoidálními hemoragiemi. Pia mater je mírně infiltrována lymfocyty. Změny jsou především v šedé hmotě mozku i míchy a také ve spinálních ganglií. Více je postižena krční mícha a mozkový kmen, méně kůra mozku a mozeček. V cytoplazmě některých neuronů jsou Negriho tělíska (kulovité oxyfilní inkluze velikosti erytrocytu a menší). Jsou velmi zřetelná ve velkých neuronech (pyramidové buňky hippocampu, Purkyňovy buňky mozečku). V periférní vrstvě tělísek byly prokázány viriony. Kolem zanikajících buněk se tvoří gliové uzlíky. V některých případech jsou morfologické změny překvapivě malé. 16.5.3.1.2  Herpetická encefalitis Etiologie: je způsobena virem herpes simplex typ I. a II. Typ I. vyvolává běžnou kožní afekci na rtech (herpes labialis) a stomatitidy. Typ II. vyvolává analogické kožní afekce v okolí genitálu (herpes genitalis). V typických případech vyvolává typ I. encefalitidu u dospělých, typ II. encefalitidu u novorozenců. Při pitvě je mozek silně silně oteklý, pleny jsou překrvené. V popředí nálezu jsou nekrózy (nekrotizující encefalitis), rozložené nejčastěji v kůře frontálních laloků, méně často v jiných oblastech mozku. Nekrózy připomínají hemoragické infarkty; rozsáhlejší jsou při infekci virem typu II., kdy jsou časté i v bílé hmotě. Mikroskopicky je v plenách a perivaskulárně zánětlivý infiltrát z lymfocytů, plazmocytů a makrofágů. V okolí nekróz jsou v jádrech četných neuronů a v jádrech gliových buněk intranukleární oxyfilní inkluze složené z virionů. Inkluze byly prokázány u 80% pitvaných případů, mohou zaujímat celou plochu jádra. Patomorfologická diagnóza je možná také bioptickou detekcí inkluzí, z cílené excize mozkové kůry a imunocytochemickým nebo elektronmikroskopickým průkazem viru. U neléčených případů je mortalita 80%, u léčených 30%. Po vyléčení pacientů zůstává velmi často trvalá změna intelektu i motoriky. 16.5.3.1.3  Poliomyelitis acuta anterior Infekčním agens jsou enteroviry, nejčastěji polioviry (typ I., méně typ II. a III.), v malém počtu případů také viry coxsackie a ECHO viry. Pacient je většinou infikován alimentárně, virus je replikován ve sliznici orofaryngeální oblasti a ve sliznici střevní, pak vniká do lymatických cév a do krve. Počáteční fáze může být klinicky němá nebo provázená mírnými necharakteristickými příznaky celkové virové infekce. V 80--90% je infekce zastavena na úrovni enterální fáze a z toho v 50% již zanechává trvalou imunitu. Jen asi u 10% případů vznikne postižení CNS (poliomyelitis, encefalitis). Virus vykazuje systémovou afinitu k motorické šedi CNS (přední rohy míšní, motorické formace mozkového kmene, gyrus praecentralis). Napadeny mohou být i jiné součásti mozku a míchy včetně bílé hmoty. Největší a nejčastější jsou změny na míše. Mícha zduřuje, přední rohy jsou nápadně překrvené. V postižených oblastech jsou perikapilární i difuzní zánětlivé infiltráty (lymfocytární-plazmocytární) neurony jsou nekrotické, obklopené smíšeným infiltrátem (nejprve neutrofily, pak lymfocyty, plazmatické buňky a mikroglie). Nekróza je sledována neuronofagií a zmnožením glie. V jádrech některých neuronů jsou drobné intranukleární inkluze (Crowdy typ B). Zánik motorických neuronů vede k atrofii příslušné svalové skupiny. Vedle míchy a mozku byly nalezeny zánětlivé změny i ve svalech (myositis), v myokardu (myocarditis) a v periferním nervovém systému. 16.5.3.1.4  Klíšťová encefalitis (středoevropská klíšťová encefalitis) Virus je přenášen přisátím infikovaného klíštěte, výjmečně zažívacím traktem (požitím masa infikovaných zvířat nebo mléka infikovaných krav). Rezervoárem viru jsou drobní hlodavci. U nás jde o dosti častou infekci, probíhá však benigně, patomorfologické nálezy jsou známé z ojedinělých úmrtí. V klinickém průběhu lze rozlišit 3 formy. Většina infekcí probíhá pouze pod obrazem formy meningeální. Forma meningoencefalitická a encefalomyelitická je nepoměrně vzácnější. Patomorfologicky jsou typickým znakem perivaskulární mononukleární (lymfocytárně-plazmocytární) infiltráty v okolí kapilár a venul (perivaskulární uzlíky) a mononukleární infiltrace měkké pleny. Jen u 10% pacientů s klinicky zřetelnou meningoencefalitidou zůstávají trvalé následky. Korelují se zánikem neuronů a s drobnými fokálními nekrózami. Změny mohou být v šedé i v bílé hmotě (panencefalitis), nejčastěji jsou rozloženy periaxiálně (v bazálních gangliiích, v mozečku, v prodloužené míše a v krční míše). Při těžkém postižení míchy je morfologie velmi podobná změnám při poliomyelitidě. Klíšťové encefalitidy a encefalitidy přenášené členovci se vyskytují po celém světě (e. venezuelská, e. St. Louis, e. kalifornská, e. japonská a další). Virus středoevropské klíšťové encefalitidy je blízký viru skotské ovčí encefalitidy (louping ill) a viru ruské jarně-letní klíšťové encefalitidy, která je tradičně dělena na mírnější západní typ (běloruská, ukrajinská encefalitis) a závažnější východní typ (sibiřská encefalitis). Patomorfologické změny jsou podobné jako u středoevropské encefalitidy. 16.5.3.1.5  Encefalitis u AIDS se vyskytuje u poloviny nemocných AIDS s klinickými znaky postižení CNS. Je způsobena HIV virem a má několik forem: Aseptická meningitida s klinickými znaky virové meningitidy se vyskytuje u 10% pacientů s HIV infekcí. Subakutní encefalitis postihuje 30% pacientů, kteří zemřeli na AIDS. Změny jsou v bílé hmotě hemisfér a mozečku, méně v bazálních gangliích. Jde o fokální redukci myelinizovaných vláken a fokální výskyt mnohojaderných obrovských buněk, makrofágů a lymfocytů. Současně je aktivovaná mikroglie a astrocyty. V postižených oblastech mozku lze prokázat virus. Nález koreluje se syndromem AIDS demence. Vakuolární myelopatie byla popsána u 20--30% pitvaných případů. Charakteristická je vakuolizace myelinových pochev, postupný zánik axonů a přítomnost makrofágů (úklidových buněk). U pacientů s AIDS jsou časté encefalitidy typu oportunní infekce: encefalitida cytomegalická, herpetická, toxoplazmová a jiné. 16.5.3.1.6  Pomalé virové encefalitidy Úvod: Encefalitidy způsobené pomalými viry jsou infekce s velmi dlouhým obdobím latence a s klinickým nálezem, který neodpovídá charakteristickému průběhu encefalitidy. Do skupiny lze zařadit: subakutní sklerotizující panencefalitidu, progresivní zarděnkovou panencefalitidu, subakutní spongioformní encefalopatii (morbus Jakob-Creutzfeldt) a progresivní multifokální encefalopatii. 16.5.3.1.6.1  Subakutní sklerotizující panencefalitida se vyskytuje u dětí a u mladých osob mezi 4.--20. rokem. Průběh je progresivní, vede ke smrti během několika měsíců až dvou let. Choroba začíná poruchou psychiky, pokračuje přes ztrátu volních pohybů k demenci a decerebrační rigiditě s celkovou kachexií. Onemocnění vzniká až za několik roků po běžných spalničkách. Jde o reaktivaci viru, který perzistoval v mozku v latentní formě. Patogeneze není zcela jasná. Některé nálezy dokládají, že původcem je defektní spalničkový virus, jiná teorie zdůrazňuje pacientovu abnormální imunologickou odpověď. Určujícím patomorfologickým nálezem jsou intranukleární inkluze v neuronech a v oligodendroglii. Jsou početné, vyplňují téměř celé jádro. Elektronmikroskopicky jsou složeny z pokroucených filament tvarem připomínajících plísně. V kůře mozku i v jiných formacích šedé hmoty postupně mizí neurony. V bílé hmotě je subkortikálně vyznačena demyelinizace, v celé bílé hmotě hemisfér je zmnožena astroglie. V okolí cév jsou lymfocytární-plazmocytární infiltráty. U rychle probíhajících případů je mozek makroskopicky normální, při prolongovaném průběhu vzniká postupně atrofie, komory jsou rozšířené, konzistence mozku je nápadně tuhá. 16.5.3.1.6.2  Progresivní zarděnková panencefalitis je vzácná. Vyskytuje se jako pozdní následek vrozené nebo i v pozdějším období života získané zarděnkové infekce. V patomorfologii dominuje postupný zánik neuronů, lymfocytární-plazmocytární infiltráty a fibrinoidně nekrotická arteriitis. Makroskopický obraz koreluje se subakutní sklerotizující panencefalitidou. 16.5.3.1.6.3  Subakutní spongioformní encefalopatie Jacob-Creutzfeldt je vzácné onemocnění vyskytující se u dospělých na celém světě (1--2 případy na milion obyvatel, u 1/5 případů je výskyt familiární). Klinicky dominuje organický psychosyndrom s progredující demencí a parézami. Pacienti umírají většinou do 1 roku. Onemocnění je přenosné intracerebrální inokulací infikované mozkové tkáně na opice a jiná laboratorní zvířata. Původcem je dosud nepřesně identifikovaný, velmi rezistentní virus. Charakteristickým znakem v mikroskopickém obraze je přítomnost početných drobných vakuol v šedé hmotě, zánik neuronů a zmnožení glie. Vakuoly jsou intracelulární, elektronopticky se jeví jako prázdné prostory s kroužkovitými membránovými formacemi a přepažujícími septy. Makroskopicky je mozek nezměněn nebo je mírně atrofický. 16.5.3.1.6.4  Kuru je pomalá viróza vyskytující se u domorodců na Nové Guinei. Probíhá progresivně několik let a končí demencí a kachexií. Dříve šlo o onemocnění časté, postihovalo až 1% populace. V přenosu onemocnění hrál významnou roli kanibalismus, s ústupem kanibalismu výskyt kuru prudce poklesl. Progresivní multifokální encefalopatie je uvedena v demyelinizačních chorobách. 16.5.3.2  Ricketsiové encefalitidy 16.5.3.2.1  Typhus exanthematicus Encefalitida je součástí celkové infekce. Původcem je Rickettsia prowazeki přenášená vší, která napadá endotelie a množí se v jejich cytoplazmě. Makroskopický nález na mozku může být nenápadný, často jsou známky edému případně drobné hemoragie. Endotelie kapilár nekrotizují, kapilární lumina jsou uzavřena hyalinním trombem. V okolí kapilár nakupené histiocyty a mikroglie vytvářejí typický perikapilární uzlík. Trombózy podmiňují fokální nekrózy. Nejvíce bývá postižena oblongata, pons, dále bazální ganglia, a hluboké vrstvy kůry. 16.5.3.2.2  Encefalitis Skalistých hor způsobuje Rickettsia rickettsii, přenášená klíštětem. Encephalitis u horečky thuthugamushi (japonská poříční skvrnivka) je přenášena larvou roztoče z polních myší. Potomorfologický nález je podobný jako u typhus exanthematicus. 16.5.3.3  Neurosyfilis Úvod: Vzhledem k účinné terapii luetické infekce je dnes počet nemocných s rozvinutými znaky neurosyfilidy velmi nízký. Všechny formy neurolues jsou spojeny s meningeální zánětlivou reakcí a se zánětlivými změnami arterií. Vyskytují se ve II. a III. stádiu choroby. Konvenčně se neurosyfilis dělí na meningovaskulární a parenchymatózní formu. 16.5.3.3.1  Meningovaskulární forma má pleny difuzně zánětlivě infiltrované s maximem změn v rozsahu mozkové baze. Infiltráty jsou lymfocytárně-plazmocytární. Pleny jsou ztluštělé, někdy prostoupené miliárními gumaty; v míšní lokalizaci často srůstají s povrchem míchy. Častěji je postižena cervikální oblast (pachymeningitis cervicalis hypertrophica). Na arteriích je charakteristická Heubnerova arteriitis: adventicie je prostoupena lymfocyty, medie je ztenčená, intima naopak značně ztluštělá proliferací vaziva. Změny přecházející na mozkové nervy a na míšní kořeny jsou podkladem paréz, ztluštění plen v okolí oblongaty vede k hydrocefalu. 16.5.3.3.2  Parenchymatózní forma (cerebrovaskulární forma) je charakterizována postižením vlastní mozkové a míšní tkáně. Klinickým korelátem je progresivní paralýza a tabes dorsalis. 16.5.3.3.3  Paralysis progressiva je dnes vzácná, vyvíjí se pouze u neléčené lues. V popředí nálezu je ztluštění plen, arteriitida, přítomnost hemosiderinu v plenách a mírná atrofie mozku s převahou změn nad čelními laloky. Kůra je zúžená, hemosiderinem zbarvena červenohnědě (atrophia corticis rubra). Nepravidelný úbytek neuronů stírá typickou korovou laminaci. V mozkové tkáni lze prokázat treponemy. Úbytek neuronů je sledován zmnožením astrocytů, které pronikají i do ztluštělé pleny. Ependym je zrnitě zhrubělý (ependymitis granularis). 16.5.3.3.4  Tabes dorsalis je zcela charakteristická změna míchy, klinicky probíhající jako syndrom zadních provazců. V zadních provazcích bílé hmoty jsou nervová vlákna degenerovaná a demyelinizovaná, postupně jsou nahrazována zmnoženou astroglií. Plena nad změněnými provazci je ztluštělá a lymfocytárně infiltrovaná. 16.5.3.3.5  Mozkové gumma imponuje klinicky jako tumor. Je dnes mimořádně vzácné. 16.5.3.4  Encefalopatie nejasné etiologie 16.5.3.4.1  Reyeův syndrom je akutní encefalopatie sdružená s tukovou dystrofií orgánů, především těžkou steatózou jater. Postihuje děti od 6 týdnů do 16 let. Úmrtnost se pohybuje kolem 20%. U většiny pacientů předchází klinické projevy postižení mozku virový infekt. V popředí stojí klinické znaky mozkového edému, delirium, stupor i koma. U vyléčených mohou přetrvávat trvalé znaky poškození mozku. Etiologie je nejasná, jde pravděpodobně o interakci infekce nebo toxinů s vrozenou metabolickou poruchou. Syndrom lze vysvětlit vrozeným defektem konverze amoniaku na ureu; defekt se manifestuje pod vlivem virové infekce nebo toxinů. Z infekcí bylo u Reyova syndromu prokázáno kolem 20 různých virů, nejčastěji virus chřipky (A i B) a virus planých neštovic. Z toxických vlivů jsou uváděny salicyláty, aflatoxin, insekticida. Na mozku je značný edém bez zánětlivých změn. V oblasti herniace mozečkových tonzil do foramen occipitale magnum jsou často nekrózy. Elektronopticky bylo nalezeno značné zduření mitochondrií neuronů a glie a poškození myelinových pochev. V optickém mikroskopu je nález chudý, jsou patrné pouze změny odpovídající těžkému edému. 16.5.3.4.2  Encephalitis lethargica (Economova) se dnes nevyskytuje. V letech 1915--1920 se rozšířila jako pandemie s vysokou úmrtností. V poředí málezu byly nekrózy neuronů s maximem postižení mozkového kmene. U vyléčených byl častým následkem postencefalitický parkinsonismus. Etiologie byla pravděpodobně virová. 16.5.3.5  Záněty mozku novorozenců a kojenců Úvod: Infekce CNS novorozenců vznikají transplacentárním přechodem infekčního agens, kontaktem plodu s infekcí při postupu plodovými cestami nebo postnatálně od ošetřujících osob. Všeobecně platí, že infekce v době embryonální a časné fetální působí teratogenně. Při infekcích v pozdější době fetální jsou již vytvořeny znaky zánětu a tkáňové destrukce. 16.5.3.5.1  Toxoplasmóza byla popsána v roce 1923 českým očním lékařem Janků. Plod je infikován při primoinfekci matky, nejčastěji ve třetím a v dalších intrauterinních měsících. U matky probíhá infekce pravidelně bez klinických příznaků. Infekce získaná intrauterinně se může klinicky projevit až v kojeneckém období. Diagnostickou strukturou je toxoplazmová pseudocysta. Vzniká z buňky napadené parazitem (většinou jde o makrofága), má průměr 20--30µm. Pseudocysta je vyplněna hustě seskupenými rohlíčkovitými trofozoidy. Prasknutím cyst se trofozoidy uvolní do tkáně a vyvolávají prudkou zánětlivou reakci s přítomností neutrofilů a makrofágů. Výsledkem je těžká multifokální meningoencefalitida s lymfoplazmocelulární infiltrací plen a perivaskulárních prostor. Zánětlivé změny na cévách vedou k jejich uzávěru a k fokálním nekrózám. Maximum nekróz je v okolí komor, nekrotická tkáň pravidelně kalcifikuje. Souběžně bývá iridocyklitida a retinitida. 16.5.3.5.2  Herpes simplex může infikovat plod transplacentárně již v prvních 4 měsících gravidity. Vliv viru je pak teratogenní (mikrocefalie, mikroftalmie a jiné vady). Nejčastěji je plod infikován v průběhu porodu z herpetických slizničních afekcí nebo postnatálně od ošetřujících osob. Prvním projevem jsou kožní puchýřnaté afekce, zpravidla na obličeji. Většinou jde o infekci virem typu II., jen v jedné čtvrtině případů typem I. Projevy infekce jsou: kožní puchýře bez postižení jiných orgánů; generalizovaná infekce s nekrózami v játrech, nadledvinách a v jiných orgánech; (v rámci generalizace může být postižen také mozek); lokalizovaná encefalitida. Na kůži a na sliznicích jsou herpetické puchýře, na mozku encefalitida. V morfologii dominují rozsáhlé, zcela nepravidelné a většinou asymetrické nekrózy kůry, bílé hmoty a bazálních ganglií. Diagnostickým znakem jsou acidofilní intranukleární inkluze v neuronech a v glii. 16.5.3.5.3  Rubeola je klinicky významná fetální infekce. Vzniká transplacentární pasáží viru v případě, je-li matka infikovaná během prvních 4 měsíců gravidity. Po 20. týdnu gravidity již k infekci plodu nedochází. V embryonálním stádiu vývoje působí virus teratogenně bez zánětlivé reakce. Vznikají vrozené srdeční vady, hluchota, mikroftalmus, katarakta a mikrocefalie. Mohou být i jiné vývojové vady. Ve fetálním období dominují zánětlivé změny s postižením jater, plic, srdce a mozku. Na plenách je mononukleární infiltrát, v mozkové tkáni jsou nekrózy s reaktivní proliferací glie. Na cévách je nekrotizující vaskulitida. Diseminované nekrózy mozku vznikají uzávěrem zánětlivě změněných cév. Později cévy kalcifikují, fokusy kalcifikace jsou i v mozkové tkáni. Po zhojení vzniká mikrocefalie. Rubeolová encefalitida může vzniknout i v kojeneckém období aktivací klinicky němé fetální infekce. 16.5.3.5.4  Cytomegalická infekce vyvolává na mozku charakteristické změny. Dospělá populace je promořena cytomegalickým virem téměř ve 100%, aniž se infekce projeví klinicky. U novorozenců a kojenců jsou cytomegalie časté ve slinných žlázách. Ve fetálním období může vzniknout generalizovaná cytomegalická infekce s postižením parenchymových orgánů a mozku. Diagnostickou strukturou je cytomegalie, buňka o průměru kolem 30µm, s jádrem obsahujícím objemnou eozinofilní inkluzi. Plod je infikován při klinicky němé primoinfekci matky nejčastěji ve druhém trimestru. Infekce může být generalizovaná. Postižené děti se rodí hypotrofické a ikterické. Na mozku je obraz encefalitidy s cytomegaliemi, nekrózami a lymfoplazmocelulárními infiltráty. V kůře a v okolí komor jsou časté kalcifikace. Výsledkem je mikrocefalie, často v kombinaci s mikropolygyrií. 16.5.3.5.5  Coxsackie B infekce vzniká transplacentárně, perinatálně i postnatálně. Nejčastějším projevem je myokarditida. Meningoencefalitida vzniká jen asi v 1/4 případů. Morfologicky jsou přítomny znaky virové encefalitidy: mononukleární infiltráty v plenách a perivaskulárně. Převážně je postižen mozkový kmen. 16.5.3.5.6  Bakteriální leptomeningitidy novorozenců a kojenců vznikají jako komplikace pneumonie, otitidy, gastroenteritidy, peritonitidy, infekce močových cest a při pyodermii. V etiologii se uplatňují všechny pyogenní mikroorganismy, nejčastěji gram-negativní bakterie a B-streptokoky. Hemofilus, pneumokok a meningokok se uplatňuje u novorozenců vzácně. Pleny jsou překrvené, v pia mater a v subarachnoidálním prostoru je purulentní exsudát. U případů vznikajících infekcí meningokély je maximum exsudátu v míšních obalech. Mikroskopicky je výpotek tvořen zpočátku neutrofily a fibrinem, později převažují histiocyty a makrofágy. Pravidelně je zánětlivě infiltrován chorioidální plexus. Přechodem zánětu na kůru vzniká bakteriální meningoencefalitis. Při trombózách meningeálních cév vznikají korové nekrózy. Po zhojení je častou reziduální změnou fibróza pia mater a subarachnoidální cysty, dále pozánětlivá stenóza nebo uzávěr mokovodu s následným hydrocefalem. 16.5.3.5.7  Listerióza vyvolává v CNS novorozenců nejčastěji purulentní leptomeningitidu. Listerióza může vzniknout také intrauterinně. Fétus je infikován transplacentárně při bakteriemii matky. K disseminaci dochází nejčastěji v pátém měsíci. V placentě, v játrech, v plicích, v tonzilách, v nadledvinách i v jiných orgánech vznikají drobné nekrotizující granulomy o průměru kolem 1 mm. V CNS jsou granulomy v plenách a v mozkové tkáni. Jsou tvořené fokální nekrózou, lymfocyty a leukocyty. Hnisavý exsudát obaluje plexus chorioideus. 16.5.3.5.8  Plísňové meningoencefalitidy jsou u novorozenců způsobeny nejčastěji plísní Candida albicans ---  běžným saprofytem kůže a sliznic trávícího traktu. Infekce CNS je častou komplikací mykotické ezofagitidy a enteritidy. Často je místo vstupu infekce nejasné. Nález na mozku je charakterizován hnisavou leptomeningitidou a ventrikulitidou. V exsudátu jsou polynukleáry, lymfocyty a plísňové hyfy. 16.5.3.5.9  Kongenitální lues je dnes vzácná, vzniká transplacentární infekcí ve 2. a 3. trimestru při spirochetémii matky. Pozdní začátek je vysvětlován protektivní vlastností souvislé vrstvy cytotrofoblastu, která mizí až po 16. týdnu gravidity. V mozku je meningitida s lymfoplazmocelulárními infiltráty a s makrofágy. Infiltrát je rovněž kolem cév. Často jsou postiženy mozkové nervy, chronická arachnoitida vede k hydrocefalu, obliterující vaskulitida vyvolá mozkové infarkty. Onemocnění se může klinicky projevit až v batolivém věku. 16.6  Degenerativní onemocnění mozku a míchy Karel Dvořák 16.6.1  Změny mozku způsobené stárnutím (senilní atrofie) Mozek průměrně váží 1 300 g u žen a 1 400 g u mužů; váha dosahuje maxima mezi 30--40 lety, v dalším období se pomalu snižuje. Zrychlení atrofie nastupuje po 6. deceniu, u žen poněkud dříve. Od průměru však existují značné individuální odchylky. Jsou podmíněné genetickými vlivy a rozvojem arteriosklerózy. Do 70. roku objem mozku převyšuje 90% objemu dutiny lební, později postupně klesá až na 80%. Makroskopickým projevem atrofie je mírné zúžení závitů a prohloubení rýh. Redukce objemu bílé hmoty vede k rozšíření komor (hydrocefalus e vacuo), pia mater je makroskopicky zkalená mírným zmnožením vaziva. Mikroskopicky lze u senilní atrofie prokázat redukci počtu dendritů a dendritických trnů, zmnožení lipofuscinu v cytoplazmě neuronů, celkový mírný úbytek neuronů a zvýšení počtu astrocytů. Ve stěně drobných cév i perivaskulárně se objevují depozita amyloidu. V šedé hmotě se objevují degenerativní změny; patří k nim: senilní drůzy, Alzheimerovy změny neurofibril, Hiraniho tělíska, Lewyho tělíska, změny v neurotransmiterech a další změny. Uvedené nálezy však nejsou pro stařeckou atrofii patognomonické, vyskytují se také u jiných stavů patřících do skupiny degenerativních onemocnění CNS. Senilní drůzy jsou rozložené v neuropilu. Jsou okrouhlé, neostře ohraničené útvary s průměrem kolísajícím kolem 100µm. Jsou tvořené změtí nepravidelných vláken, v centru bývá zrnitá oblast histochemicky pozitivní na amyloid. Alzheimerovy změny neurofibril jsou intracelulárně uložená nepravidelná, hrubá, zprohýbaná vlákna. Impregnují se stříbrem a vykazují pozitivitu na amyloid. Jsou tvořená šroubovitě uspořádanými slepenými fibrilami. Hiraniho tělíska jsou silně světlolomné tyčinky v cytoplazmě neuronů, většinou delší, než průměr jádra. Jsou složena z pravidelně krystaloidně uspořádaných filament. Levyho tělíska jsou homogenní, acidofilní kulovité útvary velikosti jádra, obklopené úzkým světlým dvorcem. Jsou složena z jemných filament a z granulárního materiálu. Změny neurotransmiterů jsou pravděpodobně sekundárním jevem vyvolaným změnami neuronů. V mozkové kůře byla prokázaná redukce cholinergních transmiterů, katecholaminů a gama-aminomáselné kyseliny. Na rozdíl od stařecké atrofie mozku jsou výše popsané změny mnohem častější u degenerativních onemocnění CNS a jejich nakupení je často pro jednotlivá onemocnění diagnosticky určující. 16.6.1.1  Demence je klinický syndrom, který je součástí nejméně 50 různých onemocnění. Přibližně 80% dementních pacientů tvoří Alzheimerova nemoc. Z daších příčin jsou zastoupeny primární degenerativní onemocnění CNS (Huntingtonova nemoc, Parkinsonova nemoc, jiné stavy) a velká skupina různorodých poškození mozku, k nímž patří metabolická onemocnění, změny na cévách, hypoxie, nádory, posttraumatické stavy, hydrocefalus, stavy po encefalitidách, encefalitidy způsobené pomalými viry, poškození mozku toxiny a léky a další onemocnění. Senilní atrofie mozku není sama o sobě příčinou demence a dříve používaný termín senilní demence nekoreluje s žádnou morfologicky nebo klinicky vyhraněnou jednotkou. Stáří a demence nejsou synonymum. Morfologický substrát různých demencí se liší a je uveden odděleně u každé z poposovaných jednotek. 16.6.2  Patologie degenerativních onemocnění CNS Úvod: Degenerativní onemocnění CNS tvoří dosti obsáhlou a značně nesourodou skupinu. V popředí změn stojí poškození neuronů, zánětlivý, toxický nebo metabolický původ však nelze prokázat. Četné jednotky mají familiární výskyt, jejich etiologie je neznámá. Objevují se převážně v dospělosti, často v presenilním období. Postihují jeden nebo více funkčních systémů neuronů, zatímco ostaní systémy zůstávají nepoškozené. Změny jsou většinou symetrické a rozvíjejí se progresivně. Pro většinu jednotek je charakteristické selektivní topografické rozložení změn. V textu jsou uvedeny hlavní a charakteristické jednotky, doplněné výčtem častějších stavů, což je pro patomorfologický úvod do klinické neurologie dostačující. 16.6.2.1  Degenerativní onemocnění postihující převážně mozkovou kůru 16.6.2.1.1  Alzheimerova nemoc (presenilní demence) Základní strukturální změnou je redukce počtu neuronů, Alzheimerovy změny neurofibril, senilní drůzy, granulovakuolární tělíska v cytoplazmě neuronů (vakuoly 3--5µm, s centrálním jemně granulovaným útvarem) a Hiraniho tělíska. Dalším diagnostickým znakem je amyloidóza drobných cév v pia mater a v kůře. Výše uvedené změny nejsou pro presenilní demenci patognomonické, vyskytují se i v mozku starších osob bez klinické odezvy a jsou součástí jiných degenerativních onemocnění. Pro diagnózu Alzheimerovy nemoci je charakteristické, že uvedené změny jsou velmi početné a topograficky charakteristicky rozložené. Mozek je celkově zmenšený, váha může být redukována až pod 900 g. Závity jsou zúžené, rýhy rozšířené, maximum změn bývá v okcipitálních a ve frontálních lalocích. Atrofie postihuje také bílou hmotu, hippocampus a bazální ganglia. Mozeček a mozkový kmen zůstávají většinou nezměněny. Atrofii provází rozšíření postranních komor (hydrocefalus e vacuo). Alzheimerova choroba je nejčastější příčinou demence. Začíná zpravidla před 50. rokem, postup je pomalý (10 let i více). Pacienti umírají většinou na interkurentní infekci, zpravidla na bronchopneumonii. Ženy jsou postiženy častěji než muži, výskyt je sporadický, byla dokumentována také autozomálně recesivní dědičnost s genetickým defektem na 21. chromosomu. U Downova syndromu je nad 40 let věku Alzheimerova choroba pravidlem. Příčina je neznámá, biochemicky byla v postižených oblastech prokázána deficience cholin-acetyl-transferázy a acetylcholinesterázy. Uvažovaný vliv chronické intoxikace hliníkem nebyl spolehlivě prokázán. 16.6.2.1.2  Pickova nemoc (atrophia cerebri circumscripta progressiva) Základní strukturální změnou je postupný zánik neuronů kůry hemisfér sledovaný zmnožením astrocytů. Změny jsou nejvíce vytvořeny v I.--III. vrstvě. V přilehlé bílé hmotě je demyelinizace, úbytek nervových vláken a zmnožení glie. V cytoplazmě perzistujících neuronů jsou Pickova tělíska, změny typu granulovakuolární degenerace a Hiraniho tělíska. Pickova tělíska jsou okrouhlé argyrofilní útvary větší než jádro, jsou umístěna většinou při bázi dendritu. Elektronopticky jsou tvořena spletí atypických neurofibril; původ je nejasný. V typických případech je atrofie vyznačena ve frontálním a temporálním laloku. Postižené závity jsou zmenšené, až lístkovité, rýhy prohloubené, celý lalok je zmenšený, tuhé konzistence (lobární skleróza). Atypicky může být kůra postižena také nepravidelně, vzácně i difuzně. Atrofie může být vytvořena i v bazálních gangliích (hlavně n. caudatus), v hippocampu i v jiných oblastech CNS. Pickova choroba je nemoc středního a pokročilejšího věku, objevuje se sporadicky, méně často je familiární. Tvoří asi 5% všech demencí, postiženi jsou více muži. Do skupiny degenerací postihujících převážně kůru jsou zařazovány také vzácnější jednotky (demence s nakupením Lewyho tělísek, progresivní familiární myoklonická epilepsie, onemocnění s výskytem polyglukozanových tělísek a skupina atypických degenerací). Pro vzácnější výskyt se omezujeme jen na prostý výčet názvů. 16.6.2.2  Degenerativní onemocnění postihující převážně extrapyramidový systém Úvod: K extrapyramidovému systému patří bazální ganglia, nucleus subthalamicus, substantia nigra, n. ruber, část jader thalamu a mozkového kmene. Poškození extrapyramidového systému vede k akinéze, k poruše posturálních reflexů, k poškození normálního svalového tonu (chorea, atetóza, dystonie). Změny v mozku mohou být fokální i difuzní nebo postihují některý systém. V textu uvedeme charakteristické a častěji se vyskytující jednotky. 16.6.2.2.1  Huntingtonova nemoc Základní strukturální změnou je úbytek neuronů v n. caudatus a v putamen. Změny začínají redukcí počtu malých neuronů, později velkých neuronů při současném zmnožení glie. V četných neuronech jsou Alzheimerovy změny neurofibril. Ztráta neuronů je vyznačena v různém stupni v ostatních jádrech extrapyramidového systému, v mozkové kůře, případně i v mozečku. Atrofie bazálních ganglií, především zmenšení n. caudatus až na tenkou vrstvu, vede k výraznému rozšíření postranních komor. Mozek je celkově zmenšený, na rozdíl od primárních korových degenerací nejsou výrazně zúženy závity a rozšířeny korové rýhy. Váha mozku je snížena až o 30%. S atrofií šedé hmoty koreluje zmenšení objemu bílé hmoty. Onemocnění začíná většinou mezi 30. až 50. rokem, vzácně dříve. Vykazuje autozomálně dominantní typ dědičnosti s lokalizací na 4. chromozomu. Probíhá progresivně 15--20 let. Biochemicky byl prokázán pokles mediátorů (hlavně cholin-acetyl trasferázy a kyseliny gama-aminomáselné) korelujících se ztrátou dendritických trnů a synapsí. 16.6.2.2.2  Parkinsonova choroba (paralysis agitans) Základní strukturální změnou je postupný zánik neuronů v pigmentovaných jádrech mozkového kmene (substantia nigra a locus coeruleus), méně v dorzálním motorickém jádru nervus vagus. Mizení neuronů je sledováno zmnožením astrocytů, uvolněný melanin je deponován v úklidových buňkách a v glii. V cytoplazmě perzistujících neuronů jsou Lewyho tělíska, často i několik v jedné buňce. Četná Lewyho tělíska mohou být i v hypotalamu a v dalších oblastech centrálního i periferního nervového systému; při větším postižení mozkové kůry je součástí klinických projevů demence. Tíže klinických příznaků koreluje se ztrátou neuronů obsahujících dopamin v nucleus niger. Dopamin je výrazně redukován také v jiných částech CNS, hlavně ve striatu, které je hlavním místem axonální projekce n. niger. Makroskopicky je mozek i mícha většinou beze změn, na řezu je však zřetelná depigmentace n. niger a locus coeruleus. Parkinsonova choroba se vyskytuje sporadicky, genetická vazba byla prokázána jen u 10% případů. Parkinsonova choroba se nevyskytuje souběžně u jednovaječných dvojčat, což podtrhuje vliv zevních faktorů. Průběh je progresivní, většina nemocných umírá po 10 letech trvání choroby na bronchopneumonii. 16.6.2.2.3  Parkinsonismus (parkinsonský syndrom) je označení pro klinický stav pacientů k němuž patří: strnulý výraz tváře, svalová rigidita, zpomalený začátek volních pohybů, tremor. Patomorfologickým substrátem jsou primární degenerace nigro-striátového systému nebo jeho sekundární poškození při řadě různorodých onemocnění. Z primárních degenerativních onemocnění vedle Parkinsonovy nemoci je parkinsonský syndrom konstantním příznakem u striatonigrální degenerace (změny v n. niger a ve striatu), u Hallervorden-Spatzovy nemoci (úbytek neuronů v pallidu a v n. niger spojené s hromaděním železitého pigmentu podmiňujícím rezavě hnědé zbarvení postižených jader) a u dalších vzácně se vyskytujících jednotek. Sekundární parkinsonský syndrom může vzniknout poškozením striatonigrálního komplexu po encefalitidách, po otravě kysličníkem uhelnatým, po traumatu, při arterioskleróze a jiném onemocnění mozkových cév, při nádorech i při jiných chorobách mozku. 16.6.2.3  Degenerativní onemocnění mozečku Degenerativní onemocnění mozečku postihují mozečkovou kůru, eferentní a aferentní mozečkové dráhy. Zahrnují velký počet vzácně se vyskytujících jednotek s různou topografií i s různým rozsahem degenerativních změn. V klinice jsou vyznačeny cerebelární dysfunkce. Morfologické změny mohou být fokální, difuzní nebo postihují některý systém mozečkových drah (olivopontocerebelární atrofie, dentatorubrální atrofie, optikokochleodentální degenerace). Mozečková degenerace je také součástí spinálních degeneraci (morbus Friedreich) a paraneoplastických změn. 16.6.2.4  Degenerativní onemocnění míchy Úvod: Míšní atrofie se klinicky projevují převážně jako progresivní, zvolna postupující svalové atrofie. Degenerativní změny postihují různé míšní dráhy, u některých jednotek také mozeček, bazální ganglia a mozkovou kůru. Regrese a zánik motorických neuronů předních rohů míšních nebo neuronů spinálních ganglií vedou ke změnám typu anterográdní degenerace nervových výběžků. Degenerace nervových výběžků podmiňuje změny míšních kořenů a periferních nervů (poškození axonů, demyelinizace, reaktivní změny Schwannových buněk). 16.6.2.4.1  Amyotrofická laterální skleróza (morbus Charcot) Degenerativní změny postihují pyramidovou dráhu. V motorické korové oblasti (gyrus praecentralis a lobulus paracentralis) jsou regresivní změny, redukce počtu velkých Betzových pyramid a pyramidových buněk III.--V. vrstvy. Vzácněji jsou degenerativní změny kůry rozsáhlejší a vedou k demenci. Axony motorické dráhy předních i postranních sloupců míšních jsou degenerované a demyelinizované, současně je zmnožená astroglie. Motorické neurony předních rohů míšních postupně zanikají, souběžně dochází k odpovídajícím změnám předních míšních kořenů a periferních nervů. Při bulbární formě jsou postižena motorická jádra hlavových nervů. 16.6.2.4.2  Spinocerebelární hereditární ataxie (morbus Friedreich) je onemocnění familiární, sporadický výskyt je vzácný. Začíná v dětství. V mozečku je výrazná redukce počtu Purkyňových buněk a redukce počtu neuronů nucleus dentatus. Demyelinizace postihuje spinocerebelární trakty zadních provazců. Mírná demyelinizace je častá také v pyramidových drahách. Počet neuronů spinálních ganglií a zadních rohů míšních, méně jader hlavových nervů, může být snížen. Součástí onemocnění je periferní neuropatie a Friedreichova noha (pes equinus excavatus). 16.6.2.4.3  Polyomyelitis anterior chronica dospělých (morbus Aran Duchen) Onemocnění postupuje velmi zvolna, většinou je pacienty dobře tolerováno. V předních rozích cervikální míchy zanikají motorické neurony a jsou nahrazovány glií. Atrofie svalstva je vyznačena hlavně na drobných svalech ruky. V pozdním stádiu mohou být postižena také motorická jádra prodloužené míchy. 16.6.2.4.4  Hereditární motorická a senzitivní neuropatie (morbus Charcot, Marie, Tooth) Je velmi pomalu progredující onemocnění, nejčastěji familiární. Postihuje motorické neurony předních rohů míšních a senzitivní neurony spinálních ganglií. Degenerativní změny jsou výrazné hlavně v periferních nervech (úbytek axonů, demyelinizace, cibulovité hyperplázie Schwannových buněk v okolí regenerujících axonů). Vzácněji může být vyznačena demyelinizace i v zadních míšních provazcích. Současně bývá deformita nohou a skolióza páteře. Klinicky i morfologicky lze rozlišit 7 typů. 16.6.2.4.5  Infantilní spinální svalová atrofie (morbus Werdnig Hoffman) Začíná brzy po narození celkovou svalovou slabostí a hypotonií. Děti umírají na bronchopneumonii při rozvíjející se obrně dýchacích svalů. V popředí nálezu je atrofie předních míšních kořenů, mizení motorických neuronů předních rohů míšních, neuronů nucleus ambiguus, motorických neuronů z jader n. facialis a z n. hypoglossus. Charakteristický je nález svalové atrofie se střídáním pokročile atrofických svazků svalových vláken se svazky vláken normálních nebo hypertrofických. 16.6.2.4.6  Juvenilní spinální svalová atrofie (morbus Kugelberg Welander) Postihuje větší děti, probíhá benigně do dospělosti. Ve svalstvu je charakteristická hypertrofie svalových vláken II. typu. 16.7  Demyelinizační onemocnění Karel Dvořák Úvod: Demyelinizační onemocnění tvoří dosti heterogenní morfologickou i klinickou skupinu. Hlavním představitelem je sclerosis multiplex (základní jednotka a její varianty). Do skupiny dále řadíme akutní disseminovanou encefalomyelitidu, postvakcinační encefalomyelitidu, akutní hemoragickou leukoencefalopatii, progresivní multifokální leukoencefalopatii, idiopatickou polyneuritidu a difterickou encefalopatii. Převážně postihují mladé jedince, mají progresivní, většinou dlouhodobý průběh. Základním morfologickým znakem je demyelinizace, která může být výsledkem poškození oligodendroglie nebo přímého poškození myelinu. 16.7.1  Sclerosis multiplex Onemocnění probíhá v atakách, průběh je progresivní, u jednotlivých případů značně odlišný. Může končit letálně již po několikatýdenním průběhu, většinou se však vleče v atakách řadu let. V mírnějších případech jsou ataky nečetné, klinické příznaky nezávažné a stacionární. Těžší případy probíhají progresivně s těžkými psychomotorickými změnami, nemocní umírají s pokročilými atrofiemi svalstva v kachexii na uroinfekci, dekubitální sepsi nebo na jinou infekci. Základní makroskopickou změnou jsou tuhá, šedohnědá, od okolí ostře ohraničená ložiska (plaky) v bílé hmotě, velikosti od 1 mm až do několika cm. Plaky jsou nejčastější v okolí postranních komor, mohou být však v kterékoliv části mozkového kmene i míchy, někdy i v šedé hmotě. Distribuce změn bývá přibližně symetrická. Při těžkém postižení mohou plaky převládat, komory jsou dilatované. Zevní tvar mozku je většinou obvyklý, u pokročilých případů je patrné mírné zmenšení hemisfér. Mikroskopicky lze rozlišit 2 typy plaků. V inaktivním plaku jsou vymizené oligodendrocyty, chybí myelin, jsou zmnožené fibrilární astrocyty. V kontrastu s vymizením myelinu převážná část axonů perzistuje. V rozsahu i v okolí plaku je minimální nebo žádná úklidová reakce. V aktivním plaku není vymizení myelinu úplné, v okolí cév je lymfocytární infiltrát a úklidové buňky. Astrocyty mají charakter hypertrofických plasmatických astrocytů. Na čerstvých změnách je patrné, že demyelinizace začíná perivenózně, šíří se do okolí bez závislosti na průběhu nervových drah. Plaky lze spolehlivě rozlišit v řezech barvených na znázornění myelinu. Plaky zůstávají nezbarvené. Sclerosis multiplex začíná většinou mezi 20.--40. rokem, častější výskyt je u žen. Onemocnění je dosti časté, tvoří 1 promile příčin smrti. Etiologie je nejasná, předpokládaný virový původ nebyl dosud prokázán. Zdá se, že etiologie je komplexní, s podílem genetických, infekčních a imunologických faktorů. Onemocnění se vyskytuje především na severní polokouli, nejvíce v oblastech kolem 40. rovnoběžky. Předpokládaná příčina vstupuje do koincidence s pacientem v dětství, klinické příznaky mohou mít latenci i řadu let. U populace, která se přestěhovala ze severních oblastí do jižních po 15. roce věku je frekvence výskytu onemocnění stejná jako u populace severních oblastí. Naopak populace migrující do jižních oblastí ve věku do 5 let vykazuje v dospělosti nízkou frekvenci výskytu, typickou pro jižní region. 16.7.1.1  Akutní forma sclerosis multiplex má progresivní průběh během jedné ataky, trvá zpravidla několik týdnů nebo několik měsíců, někdy s jednou nebo dvěma remisemi. Makroskopicky je zevní tvar mozku normální, na řezu jsou v bílé hmotě roztroušena živě růžově zbarvená ložiska. Rozložení změn je podobné jako u chronické formy, běžně je postižen mozkový kmen, fasciculi optici a mícha. Mikroskopicky jsou ložiska méně ohraničená, než u chronické formy, v okolí cév je hustý lymfocytární zánětlivý infiltrát a hojné úklidové buňky. Lymfocyty jsou hojné i mimo cévy. Vedle vymizení myelinu je výrazně redukován i počet axonů. V celém ložisku jsou zmnožené hypertrofické astrocyty. Změny jsou přednostně lokalizovány v okolí drobných vén. 16.7.1.2  Neuromyelitis optica (morbus Devic) U 1/3 případů předchází onemocnění viróza. Postižen je především fasciculus opticus (s oboustrannou slepotou u 85% pacientů) a mícha, často s klinickými příznaky transverzální léze. Mikroskopicky jsou změny těžší, než u sclerosis multiplex, v centru ložisek bývá nekróza a drobné pseudocysty. Ostatní části CNS vykazují podobnou morfologii i distribuci změn jako u sclerosis multiplex, zpravidla však menšího rozsahu. 16.7.1.3  Koncentrická skleróza (Morbus Balo) je vzácná forma sclerosis multiplex u mladých jedinců. Postižení psychiky a motoriky je klinicky značně mnohotvárné a složité, všechny popsané případy byly jako demyelinizační léze rozpoznány až patomorfologicky. Doba přežití je 3--5 let. V bílé hmotě jsou ložiska o průměru několika mm až 2,5 cm. V barvení na myelin vykazují typické koncentrické zebrovité proužkování, podmíněné střídáním demyelinizovaných a myelinizovaných úseků. 16.7.2  Akutní disseminované encefalomyelitidy Jde o skupinu akutních, těžkých onemocnění mozku s velmi podobným patomorfologickým obrazem. Základním nálezem jsou multifokální, často splývavá a perivenozně rozmístěná ložiska demyelinizace a zánětlivého infiltrátu. V plenách je souběžně lymfocytární infiltrát. Jde pravděpodobně o autoagresivní imunitní reakci na virem poškozené tkáňové struktury CNS. Do skupiny patří postinfekční encefalomyelitis, postvakcinační encefalomyelitis, akutní hemoragická leukoencefalopatie, progresivní multifokální leukoencefalopatie a také idiopatická polyneuritis a difterická neuropatie, které budou uvedeny v patologii periferního nervového systému. 16.7.3  Postinfekční encefalomyelitis je vzácná neurologická komplikace některých běžných infekcí, nejčastěji u dětí ve věku 6--10 let. Klinicky se projevuje jako encefalitis. Může sledovat spalničky (výskyt 1:1000) plané neštovice, zarděnky (výskyt 1:5000), méně často chřipku, příušnice, dávivý kašel, spálu (výskyt 1:7000). U exantematických onemocnění začíná většinou 3--21 dní po vyrážce, vzácně může vyrážku předcházet (parainfekční encefalitis). V 15--20% je onemocnění smrtelné, u vyléčených nezanechává většinou trvalé klinické příznaky. Makroskopicky je pia mater překrvená, s petechiemi. Na řezu mozkem je zřetelný edém, v okolí drobných vén bílé hmoty jsou šedé a šedorůžové dvorce. Mikroskopicky jsou drobné vény obklopeny hojným zánětlivým infiltrátem složeným z lymfocytů, plazmocytů a z úklidových buněk. Při větším rozsahu změn jsou v infiltrátu neutrofily, případně i erytrocyty. V rozsahu infiltrátu a na jeho periferii se rozpadá myelin. Demyelinizované dvorce jsou úzké, většinou nepřesahují průměr 1 mm. Lymfocytární infiltrát je i v okolí cév pia mater. Změny mohou být kdekoli v bílé hmotě, predilekční oblastí je bílá hmota pontu. Perivaskulární infiltráty mohou být také v kůře hemisfér a v bazálních gangliích. V bílé hmotě míchy tvoří perivenozní demyelinizace radiálně uspořádané pruhy kolmé na pia mater. 16.7.4  Postvakcinační encefalomyelitida je iatrogenní onemocnění vzniklé vzácně po vakcinaci proti neštovicím, vzteklině i po kombinované vakcinaci proti tyfu-paratyfu. Ve 20% případů jde o onemocnění smrtelné. Klinické příznaky vznikají za 3--20 dní po aplikaci vakciny. Patomorfologický nález je podobný jako u akutní sclerosis multiplex s rozdílem intenzivnější zánětlivé reakce v pia mater. 16.7.5  Akutní hemoragická encefalopatie se vyskytuje častěji v dětství. Může sledovat chřipku, plané neštovice a spalničky. Vzácně vzniká jako komplikace septického šoku, glomerulonefritidy a bronchiálního astmatu, dále po aplikaci léčiv. Jde pravděpodobně o hyperakutní formu akutní diseminované encefalomyelitidy. Patogeneticky odpovídá hyperakutní anafylaktoidní reakci bílé hmoty. Většina nemocných umírá během 1--6 dní. Na mozku je edém, překrvení a prosáknutí plen. Na řezných plochách je nález zcela charakteristický. V bílé hmotě hemisfér jsou roztroušena četná petechiální krvácení, úsekovitě splývají v souvislé prokrvácené plochy. V místech seskupených hemoragií mohou být prokrvácené nekrózy. Kůra, bazální ganglia a mícha zůstávají nepostiženy. Mikroskopicky jsou přítomny fokální nekrózy stěn venul a arteriol, perivaskulární demyelinizace se smíšeným zánětlivým infiltrátem a perivaskulární prokrvácení bílé hmoty. 16.7.6  Progresivní multifokální leukoencefalopatie je vzácné smrtelné onemocnění dospělých. Vzniká jako komplikace jiných chorob, která jsou spojena s poškozením imunitního systému (Hodgkinův lymfogranulom, leukemie, maligní lymfomy, kachexie při karcinomech, AIDS, chronická tuberkulóza, stavy po imunosupresivní terapii). Onemocnění je progresivní, vede ke smrti během 3--6 měsíců. Jde o oportunní infekci papovavirem, který se stává patogenním pouze při oslabení imunitního systému. Primárně je postižena oligodendroglie, v jejichž zvětšených jádrech lze prokázat inkluze. Intranukleární inkluze lze rozlišit i v jádrech menšího počtu astrocytů. Elektronopticky jde o viriony uspořádané do krystalických vrstev. Výrazným nálezem při pitvě jsou zašedlá ložiska (nejčastěji 0,5--3 mm v průměru) roztroušená po bílé hmotě hemisfér, méně v mozečku a v mozkovém kmeni. Připomínají sclerosis multiplex, jsou však méně ohraničená, intenzita jejich šedého zbarvení kolísá. V místech splývání ložisek ve větší plochy mohou být nekrózy i pseudocysty. Mikroskopicky ložiska většinou obkružují cévy, jsou tvořena demyelinizovanými axony a hypertrofickými astrocyty. 16.8  Epilepsie (epileptické syndromy) Karel Dvořák Úvod: Epilepsie není vyhraněná nosologická jednotka. Zdá se být proto přesnější používat místo pojmu epilepsie volnější označení: epileptické syndromy. Patomorfologické poznatky o epileptických syndromech se odvíjejí z morfologického vyšetřování excizí mozkové tkáně získané při chirurgických terapeutických zákrocích a z podrobného vyšetřování mozku pitvaných zemřelých. Poskytují řadu informací, které však jen neúplně korelují s početnými klinickými příznaky. Morfologické nálezy u mírných forem epilepsie nejsou dostatečně známé. Epileptické syndromy jsou časté, výskyt je v populaci udáván 3--5%, u dětí 0,5--1%. Klinicky jsou charakterizovány opakujícími se záchvaty podmíněnými elektroencefalograficky zachytitelnými výboji neuronů. Záchvaty jsou spojeny s rozmanitými příznaky (křeče, poruchy vědomí, psychické, somatosenzorické, a vegetativní poruchy). Epilepsie je tedy klinický komplex znaků, které mohou provázet nejrůznější patologické změny mozku (sekundární epilepsie); u velkého počtu případů patomorfologický substrát přesně neznáme (primární epilepsie, synonymum idiopatická, kryptogenní). Při vzniku epileptické aktivity mozku hraje významnou roli epileptické ložisko, které může u primární epilepsie vzniknout morfologicky nepostižitelnou změnou fukční aktivity neuronů, u sekundární epilepsie patomorfologicky definovaným poškozením mozkové tkáně. Ložisko může být umístěné v kterékoliv části kůry, ale i v podkorových oblastech, často v n. amygdalae a v hippocampu. Změny v temporálním laloku jsou nejčastější (temporální epilepsie). Klasifikace epileptogenních syndromů je dnes klinická. V našem výkladu se omezíme pouze na popis morfologicky definovaných změn. 16.8.1  Epileptické syndromy primární Patomorfologický substrát primární epilepsie není spolehlivě znám. I po podrobném patomorfologickém vyšetření mozku se většinou nenajdou žádné morfologické změny, které by epilepsii spolehlivě vysvětlily. U řady případů však změny existují. Patří k nim: Dysgenetické fokusy mozkové kůry. Jde o fokální změny laminární stavby kůry (verukozní útvary, fokusy mikrogyrického typu, intrakortikální a meningeální heterotopie a jiné změny) vzniklé v průběhu intrauterinního vývoje. Podobné fokusy lze však nalézt i u lidí, kteří epilepsii neměli. Fokální korové jizvy, morfologicky shodné s posttraumatickými změnami (mohou vzniknout jako následek poranění mozku při pádech na hlavu v průběhu epileptického záchvatu). Úbytek neuronů sledovaný zmnožením glie, nejčastěji v cornu Ammonis hippocampu, dále v mozečku, v thalamu, v n. amygdalae, případně i v jiných lokalitách kůry a podkoří. Vyskytuje se u 50% pitvaných epileptiků. 16.8.2  Epileptické syndromy sekundární Podkladem klinických projevů jsou nejrůznější patologické stavy. Patří k nim vrozené vývojové vady mozku, vaskulární malformace, tuberozní skleróza, následky intrauterinního poškození vyvíjející se mozkové kůry, dysgenetické difúzní i fokální úchylky stavby mozkové kůry, hypoxická perinatální encefalopatie, perinatální trauma, záněty mozku a plen a stavy po proběhlých zánětech, mozkové nádory, leukodystrofie, střádací choroby, v pozdějšm věku degenerativní onemocnění mozku, Alzheimerova choroba, Huntingtonova chorea, cerebrovaskulární onemocnění a další patologické změny mozku. Na 150 genetických syndromů je spojeno s epileptickými projevy. Akutní poškození uvedených oblastí lze najít u pacientů, kteří zemřeli ve status epilepticus (záchvaty křečí, které trvaly déle, než hodinu). Je pravděpodobné, že jde o změny, vzniklé dosud ne zcela jasným mechanismem, snad místní hypoxií. Mikroskopicky jsou změny hypoxické encefalopatii velmi podobné, jde o dystrofické změny neuronů a neuronální nekrózy kůry, hippocampu i podkorových jader. 16.9  Metabolická onemocnění Karel Dvořák 16.9.1  Lyzosomální onemocnění Lyzosomální choroby tvoří početnou skupinu vzácněji se vyskytujících jednotek. Jsou podmíněny geneticky vázaným defektem lyzosomálních enzymů. Klinické projevy jsou vázány převážně na dětský věk. Jde o onemocnění celková; postižení nervového systému však stojí v popředí klinického i patomorfologického nálezu. Nahromaděné neodbourané metabolity v lyzosomech způsobují nápadné zvětšení objemu cytoplazmy neuronů, u některých chorob také glie. Nakupený materiál má dosti charakteristické, pro jednotlivé choroby diagnostické chemické a histochemické vlastnosti (sfingolipidy, mukopolysacharidy, glykolipidy, estery cholesterolu, triglyceridy, glykogen). Elektronovým mikroskopem lze sledovat transformaci lyzosomů v různé typy membranózních tělísek. Histochemické a elektronoptické nálezy jsou určující v bioptickém a nekroptickém diagnostickém hodnocení. Biochemická analýza tkáňových vzorků dovoluje většinou přesné určení deficitního enzymu. Postižené buňky pozvolna zanikají. Následkem je atrofie mozku a glióza. Enzymatické bloky lze prokázat i mimo nervový systém. Detekce hromaděného materiálu v leukocytech, v močovém sedimentu, v punkčních excizích orgánů i v tkáňových kulturách má vysokou diagnostickou hodnotu. Podle prokázaného (nebo předpokládaného) enzymatického defektu lze vyčlenit řadu chorobných jednotek. Jejich přesné popisy jsou náplní speciálních monografií. Lyzosomální onemocnění jsou tradičně dělena do 2 skupin: Neuronální tezaurizmózy (střádací onemocnění neuronální), postihující hlavně neurony, a leukodystrofie, postihují hlavně bílou hmotu. 16.9.2  Neuronální střádací onemocnění (neuronální tezaurizmózy) Úvod: V dělení neuronálních tezaurizmóz je vedoucím znakem složení retinovaných lipidů a rozpoznání enzymytického defektu. V našem textu se omezíme na popis charakteristických, častěji se vyskytujících jednotek. 16.9.2.1  GM2 gangliozidóza (Tay-Sachsova amaurotická familiární idiocie) je vrozené onemocnění s autozomálně recesivním typem dědičnosti. Podkladem morfologických změn je defekt hexosamidázy A s výsledným intraneuronálním hromaděním GM2 gangliozidu. Vedle charakteristické infantilní formy, s prvními projevy mezi 3. a 5. měsícem života, existuje také forma pozdně infantilní, forma juvenilní a adultní. Kongenitální forma spojená s mikrocefalií je výjimečná. V klinice dominuje idiocie, slepota, epileptické záchvaty, průběh je progresivní, trvá 3--5 let. Mozek má při pitvě tuhou konzistenci, v prvních 2 letech onemocnění je pravidelně zvětšený (megalencefalie), později postupně atrofuje. Neurony CNS, retiny i vegetativních ganglií a myenterického střevního plexu mají objemnou cytoplazmu, vyplněnou jemně granulárním materiálem, elektronopticky korelujícím s koncentricky membranózními tělísky. V diagnostice je možné použít také bioptické vyšetření sliznice střevní nebo apendixu. U infantilní formy je v bílé hmotě úbytek myelinu a difuzní zmnožení glie. Neurony postupně zanikají, perivaskulárně jsou uloženy makrofágy s fagocytovaným lipoidním materiálem. Gangliozidy jsou také v buňkách jaterních sinusů a ve Schwannových buňkách periferních nervů. 16.9.2.2  Niemann-Pickova nemoc (typ A) je vrozené onemocnění s autozomálně recesivním typem dědičnosti a s defektem enzymu sfingomyelinázy. Výsledkem je neuroviscerální akumulace sfingomyelinu. Novorozenci neprospívají, objevuje se hepatomegalie, později splenomegalie, ascites a ikterus. Neurologické příznaky začínají v 6 měsících zastavením psychomotorického vývoje, postupně vyústí v demenci, svalovou rigiditu a v kachexii. Děti umírají ve 3. roce. Při pitvě je mozek lehce atrofický. Neurony CNS, retiny, vegetativních ganglií i neurony střevních plexů mají nápadně objemnou cytoplazmu, (podobnou jako u Tay-Sachsovy choroby). Elektronopticky jde rovněž o lamelární tělíska. V bílé hmotě je glióza a výrazná demyelinizace, korelující s postupným zánikem neuronů. V bílé hmotě, v arachnoidei i v chorioidálním plexu jsou hojné makrofágy. Stejné makrofágy jsou i v kostní dřeni, slezině, játrech, uzlinách, plicích i v jiných orgánech (Niemann-Pickovy buňky). Mají pěnitou cytoplazmu, obsahují v tucích rozpustné lipidy. Jsou nápadně objemné (průměr 20--90µm), jejich nakupení podmiňuje zvětšení orgánů. Děti umírají ve 3. roce. 16.9.2.3  Niemann-Pickova nemoc (typ B) (má formu infantilní, juvenilní a adultní), se lipidy hromadí v orgánech, nervový systém nevykazuje změny. Typ C se vyskytuje u starších dětí i v dospělosti. Změny jsou v CNS i v orgánech. Biochemický defekt není jednoznačně prokázán. U některých pacientů byla prokázána deficience izoenzymu sfingomyelinázy. 16.9.2.4  Neuronální ceroidlipofuscinózy Jde o skupinu lyzosomálních střádacích chorob s dosud neprokázaným enzymatickým defektem. Typ dědičnosti je většinou autozomálně recesivní. Střádaný materiál nemá jednotné složení, histochemicky vykazuje vlastnosti ceroidu a lipofuscinu. Zdá se, že základem je porucha autooxidace cytoplazmatických lipidů, které nejsou v lyzosomech degradovány. Onemocnění začíná mezi 2.--4. rokem po období normálního vývoje, zpravidla epileptickými záchvaty. Postupně progredují psychomotorické změny, demence, poruchy zraku a slepota. Klinicky je rozlišován typ infantilní, pozdní infantilní, juvenilní, adultní a další typy. Mozek je lehce atrofický. U infantilních forem je zřetelná mikrocefalie, u všech forem je vyznačen postupný zánik neuronů. V cytoplazmě perzistujících neuronů hromadění ceroidulipofuscinu vede k nápadnému zvětšení objemu cytoplazmy. Elektronopticky jsou střádané hmoty složeny z nepravidelně uspořádaných tělísek (homogenních, lamelárních, granulárních a z nepravidelně zprohýbaných membrán). Nejpokročilejší změny jsou pravidelně v mozečku. U déle trvajících forem je redukován počet axonů a vyznačena demyelinizace s astrocytózou. 16.9.2.5  Mukopolysacharidózy tvoří skupinu onemocnění charakterizovanou abnormální produkcí mukopolysacharidů. V klinickém nálezu dominují změny skeletu (viz kostní systém), zákal rohovky, zvětšení jater, sleziny a různý stupeň mentální retardace. V důsledku lyzosomální enzymatické poruchy je intracelulárně střádán dermatan sulfát, heparan sulfát a keratan sulfát. Patologie všech typů mukopolysacharidóz je charakterizovaná hromaděním mukopolysacharidů v lyzosomech buněk většiny orgánů. Současně mohou být hromaděny gangliozidy v neuronech a v makofágovém systému jater. Makroskopie mozku je obvykle normální. Pravděpodobným základem mozkové dysfunkce je hromadění gangliozidů v neuronech a hydrocefalus, způsobený ztluštěním plen. Kosti lebeční jsou pravidelně ztluštělé. Perivaskulární prostory bílé i šedé hmoty mozku obsahují hojné pěnité buňky s kyselými mukopolysacharidy v cytoplazmě. Elektronopticky jsou v cytoplazmě neuronů membranózní tělíska s paralelně uspořádanými lamelami (zebra bodies). K mukopolysacharidozám s výrazným postižením CNS patří dále Hunterův syndrom (MPS II.), recesivně dědičné onemocnění vázané na X chromozom; Sanfilippo syndrom (MPS III.), 4 typy s autosomálně recesivním typem dědičnosti a malými kostními deformitami a autosomálně recesivně dědičný Morquio syndrom (MPS IV.) s pokročilými kostními deformitami. 16.9.2.6  Mukolipidózy tvoří skupinu vzácných neuronálních střádacích chorob s mentální retardací, s kosterními i viscerálními abnormitami, ale bez střádání mukopolysacharidů. V lyzosomech jsou retinovány gangliosidy i lipidy. Klinicky jsou podobné mukopolysacharidózám. Diagnóza je možná pouze na podkladě biochemického zjištění enzymatického defektu. Do skupiny patří mukolipidóza I., II., III., IV., fukozidóza a mannozidóza. 16.9.3  Leukodystrofie Úvod: Leukodystrofie jsou onemocnění charakterizovaná vrozenou poruchou metabolismu myelinu. U některých byl již prokázán defekt lyzosomálních enzymů, u jiných je předpokládán. Tvoří heterogenní skupinu chorob CNS s výrazným postižením bílé hmoty hemisfér, případně mozečku, mozkového kmene a míchy. Ze změn dominuje demyelinizace, degenerativní změny a glióza. Vyskytují se v dětství, jsou geneticky vázané. V dospělosti jsou vzácné. Klinický průběh je progresivní s letálním koncem, léčba není dosud známá. Skupina leukodystrofií zahrnuje větší počet chorob dělených na subtypy. V našem textu uvádíme typické, častěji se vyskytující jednotky: metachromatickou leukodystrofii, adrenoleukodystrofii a Krabbeho globoidní leukodystrofii. Do skupiny leukodystrofií patří dále Alexandrova fibrinoidní leukodystrofie, Canavanova spongiozní degenerace, Pelizaeusova-Merzbacherova nemoc, Cockayne syndrom, a sudanofilní leukodystrofie. Klinika je rámcově podobná výše uvedeným jednotkám, podrobnější popis však přesahuje rámec učebnice. 16.9.3.1  Metachromatická leukodystrofie je autozomálně recesivní vrozené onemocnění, způsobené vrozeným defektem aktivity arylsulfatázy A. Výsledkem je hromadění sulfatidů v bílé hmotě mozku, v některých skupinách neuronů, ve Schwannových buňkách, v periferních nervech, ledvinách, žlučníku a v dalších orgánech. Podle klinické manifestace se rozlišuje pozdní infantilní (typ I.), juvenilní (typ II.) a adultní forma (typ III.). Pozdní infantilní forma začíná obvykle v první polovině druhého roku poruchami chůze, pokračuje psychomotorickou alterací, demencí, slepotou. Smrt nastává mezi 2.--12. rokem. Patomorfologická charakteristika typu I.--III. je podobná. Z rozpadlého myelinu vzniká metachromatický materiál obsahující sulfatidy, které při barvení kresylvioletí v kyselém prostředí dávají hnědou metachromázii. Mozek při pitvě má ve srovnání s normou pružnější konzistenci, bílá hmota bývá křídově bílá. Demyelinizované oblasti obsahují při vyšetření metodou zmrazených řezů hojně extracelulárně a intracelulárně uloženého metachromatického materiálu a malé množství neutrálních tuků. V oligodendrocytech, v astrocytech a ve Schwannových buňkách jsou elektronopticky prokazatelná charakteristická lamelární tělíska. Diagnóza je možná z močového sedimentu, z kožní excize a z excize nervus suralis. 16.9.3.2  Austinova varianta metachromatické dystrofie, mukosulfatidóza, typ IV. je velmi vzácné onemocnění začínající kolem 1 roku. Napodobuje typ I., současně jsou přítomny znaky podobné mukopolysacharidóze (syndromu Hurlerové). Histochemicky lze prokázat střádání sulfatidů, mukopolysacharidů, gangliosidů, biochemicky snížení aktivity arylsulfatázy A, B, C, steroid sulfatázy a jiných sulfatáz. 16.9.3.3  Adrenoleukodystrofie (sudanofilní leukodystrofie s adrenální insuficiencí, Schilderova nemoc). Je gonozomálně recesivně dědičná, postihuje pouze muže. Autozomálně recesivní dědičnost s postižením obou pohlaví je výjmečná. Pravidelně je spojená s insuficiencí nadledvin. Začíná mezi 5. a 15. rokem, vzácně v dospělosti. Neonatální forma je velmi vzácná. Průběh je progresivní s letálním koncem do 5 let. Mozkové změny jsou jen v bílé hmotě. Mozek má při pitvě normální zevní tvar, může být zmenšen, komory jsou rozšířené. V popředí nálezu je rozsáhlá symetrická demyelinizace bílé hmoty hemisfér a mozkových komisur. Maximum změn je v parietookcipitální oblasti. V demyelinizovaných úsecích jsou objemné makrofágy se sudanofilním a PAS pozitivním materiálem v cytoplazmě a mírný lymfocytární infiltrát. Elektronopticky byla v makrofázích prokázána tělíska s velmi jemnou lamelární stavbou. Nadledviny jsou atrofické. 16.9.3.4  Krabbeho globoidní leukodystrofie je charakterizována autozomálně recesivní dědičností, defektem enzymu galaktocerebrosid beta galaktozidázy a extenzivní demyelinizací centrálního i periferního nervového systému. Klinicky začíná nejčastěji v 6 měsících, přežití jen vzácně přesahuje 1 rok. Pozdní forma začíná mezi 18 měsíci až 4 lety. Demyelinizace je mimořádně rozsáhlá, vede k výrazné atrofii bílé hmoty hemisfér a k rozšíření komor. Vedle reaktivních astrocytů je typickým znakem perivaskulární nakupení globoidních vícejaderných a epiteloidních buněk. Obojí jsou histiocytárního původu, PAS pozitivita cytoplazmy koreluje s hromaděním galaktocerebrozidu. Eletronopticky pod cytoplazmatickou membránou jsou zprohýbané tubulární inkluze. V periferních nervech je segmentární demyelinizace. 16.9.4  Avitaminózy Úvod: Charakteristické změny CNS se vyskytují u avitaminózy B1 a B12. V patologii nervového systému jsou zahrnuty také nálezy při jiných avitaminózách (A, B2, B6, C, E). Jejich popis však přesahuje rámec výukového textu. 16.9.4.1  Avitaminóza B1 se klinicky projevuje jako Wernickeova encefalopatie (syndrom Wernick-Korsakoff, polioencephalitis haemorrhagica superior) charakterizovaná poruchou paměti, psychózou, ataxii a periferní neuropatií. Nejčastější příčinou je chronický etylismus, dále chronická onemocnění gastrointestinálního traktu, peptický vřed, karcinom žaludku, stavy spojené s déle trvajícím zvracením, deficience při kachexii, otrava metylalkoholem. U akutních --- smrtelně končících případů dominuje nález hustě nakupných petechiálních hemoragií v mozkovém kmeni (corpora mammilaria, strop a stěny III. komory, okolí akveduktu, spodina IV. komory, dále thalamus). Mikroskopicky nacházíme proliferaci a dilataci kapilár, perikapilární krvácení a aktivaci glie. U chronických případů je vyznačena mírná atrofie kůry hemisfér a mozečku, demyelinizace pontu a corpus callosum. U chronického alkoholismu vznikají změny podmíněné avitaminózou B1 a změny způsobené insuficiencí jater při etylické hepatopatii a cirhóze. 16.9.4.2  Avitaminóza B12 je morfologicky charakterizována degenerací zadních sloupců míšních a laterálních kortikospinálních traktů. Mikroskopicky nacházíme vakuolizaci myelinu i axonů, při dlouhém průběhu demyelinizaci a ireverzibilní rozpad axonů s následnou astrocytózou. Současně jsou postiženy periferní nervy. Změny jsou součástí nálezu u perniciózní anemie a jiných onemocnění, spojených s poruchou metabolismu vitaminu B12. 16.9.5  Encefalopatie z exogenních příčin Úvod: Centrální i periferní nervový systém může být poškozen velkým množstvím chemických i fyzikálních vlivů. Do nepřehledné skupiny neurotoxických látek patří kovy, průmyslové chemikálie, rostlinné toxiny a léky. Toxický vliv hliníku byl prokázán u progresivní encefalopatie pacientů s renální insuficiencí po dlouhodobé dialýze. Mangan způsobuje degenerativní změny bazálních ganglií a parkinsonský syndrom u horníků v manganových dolech. Olovo (součást barviv a benzinových výparů) působí toxicky na neurony i na cévy CNS; vyvolává encefalopatie u malých dětí a periferní neuropatie. Rtuť v anorganické formě při průmyslové intoxikaci může podmínit progresivní demenci; jako součást fungicid způsobuje mozečkovou degeneraci, poškození optického nervu i periferní neuropatii; u dětí intoxikovaných matek vyvolá mikropolygyrii. Organofosfáty vedou při chronické intoxikaci k demyelinizaci. Neurotoxicky působí cytostatika i antibiotika. Ionizující záření vede k poškození cév a ke tkáňové ischemii. Kombinovaná léčba nádorů s použitím rtg a methotrexatu způsobuje leukoencefalopatii s nálezem nepravidelných nekróz v bílé hmotě. Otrava kysličníkem uhelnatým U rychle smrtících otrav je vyznačena pouze kongesce a kapilární krvácení. Při přežití 48 hodin jsou vytvořeny laminární nekrózy kůry, nekrózy v rozsahu cornu Ammonis, symetrické nekrózy pallida, rozpad myelinových pochev a nekrózy periventrikulární bílé hmoty. Výčet toxických exogenních vlivů na CNS a popis vyvolaných změn však přeshuje rámec výukového textu. 16.9.6  Poškození mozku při hypoxii K mozkové hypoxii dochází při redukci průtoku krve mozkovou tkání (oligemie), při kompletní zástavě místní cirkulace (ischemie), když je průtok normální ale tenze kyslíku v arteriální krvi je snížena (hypoxie) a při chybění kyslíku v alveolárním vzduchu (anoxie). V konkrétních hypoxických stavech se vždy uplatňují alespoň dva z uvedených mechanismů. Proto je vedle rámcového označení hypoxické poškození mozku (hypoxická encefalopatie) užíváno často přesnější označení hypoxicko-ischemické poškození (hypoxicko-ischemická encefalopatie). Zvláštní formou anoxie je blokování respiračních enzymů při otravě kyanidy (histotoxická anoxie). Hypoxické poškození mozkové tkáně může být způsobeno místními poruchami cirkulace (arterioskleróza, arteriitidy, trombembolie, trombóza, stlačení cévy nádorem a pod.), nedostatečným sycením krve kyslíkem v plicích (dušení, rozsáhlé plícní záněty, aspirace), centrálními poruchámi a krátkodobou zástavou cirkulace (infarkt, myokarditidy, jiná onemocnění srdce, kolapsové a šokové stavy), oligemií po větších ztrátách krve. Z neuronů jsou nejcitlivější neurony III., V. a VI. vrstvy kůry, neurony CA1 sektoru hippocampu a Purkyňovy buňky. Rozdílná citlivost neuronů je podmíněna jejich různou metabolickou aktivitou a také polohou ve vaskulárním řečišti. Předělové oblasti mezi terminálními větvemi velkých arterií jsou v podmínkách sníženého průtoku krve mozkem hůře zásobené a jejich krevní průtok může být krátkodobě zcela zastaven. Citlivost různých úsek k hypoxii se mění v průběhu intrauterinního vývoje mozku (viz hypoxická encefalopatie novorozenců). Morfologické změny neuronů při hypoxii. Při krátkodobé hypoxii vzniká mikrovakuolizace cytoplazmy. Tato změna je reverzibilní. Při déle trvající hypoxii dochází k ischemickým změnám neuronů. Neurony svrášťují, cytoplazma je nápadně eozinofilní, Nisslova substance mizí, jádro je zmenšené s homogenizovaným chromatinem. V dalším vývoji cytoplazma homogenizuje a mizí, jádro svrášťuje a rozpadá se (ischemické změny neuronu). Rozsah poškození mozku při celkových hypoxických-anoxických stavech závisí na tíži hypoxie, době trvání hypoxie a na selektivní vulnerabilitě mozkové tkáně. Nejcitlivější na nedostatek kyslíku jsou neurony, méně oligodendroglie, astrocyty a mesenchymální součásti mozku jsou nejodolnější. Proto dochází při hypoxii velmi často k selektivním nekrózám neuronů (parciální nekróza), astrocyty ve stejných podmínkách naopak hypertrofují a nahrazují zaniklé neurony. Při těžké ischemii celé poškozené ložisko nekrotizuje. Nekrotické hmoty jsou postupně fagocytovány histiocyty a aktivovanou mikroglií za vzniku úklidových (zrnéčkových) buněk. Větší kompletní nekrózy se postupně přemění v pseudocystu obklopenou úklidovými buňkami a hypertrofickou astroglií. 16.9.7  Encefalopatie při jaterních chorobách 16.9.7.1  Hepatocerebrální syndrom (hepatická encefalopatie) se může vyvinout u pacientů s různými chorobami jater. Příčinou je pravěpodobně zvýšená hladina amoniaku v krvi, která interferuje s funkcí neurotransmiterů. Podobná encefalopatie se může vyvinout v experimentu při porto-cavální anastomóze. V patomorfologii je určujícím znakem nález Alzheimerových astrocytů II. typu. Mají vodojasná jádra ledvinovitého tvaru s glykogenovou partikulí. V optickém mikroskopu není cytoplazma zřetelná (nahá jádra). Vyskytují se převážně v šedé hmotě bazálních ganglií, méně v kůře. Makroskopický nález na mozku je negativní. 16.9.7.2  Wilsonova nemoc (hepatolentikulární degenerace) je onemocnění s autozomálně recesivní dědičností. Je podmíněna vrozeným snížením hladiny ceruloplazminu, který je přenašečem mědi. Ukládání mědi v lyzosomech hepatocytů vede k velkouzlové jaterní cirhóze, sledované často hepatocelulárním karcinomem. Ukládání mědi v CNS poškozuje nejvýrazněji nucleus caudatus a putamen. Obě jádra jsou již makroskopicky atrofická a nahnědlá. Změny jsou i v kůře a jiných oblastech mozkové šedi. Mikroskopicky je tkáň prořídlá (spongiozní), neurony zanikají, proliferují kapiláry a astrocyty. Typickým znakem jsou Alzheimerovy změny glie I. typu. Jde o hypertrofické astrocyty s hojnou cytoplazmou a nepravidelnými jádry s hrubě uspořádaným chromatinem. V menším počtu jsou zastoupeny i Alzheimerovy změny glie I. typu. Mohou být přítomny také Opalskiho buňky s objemnou pěnitou cytoplazmou a malým centrálním jádrem. Jde pravděpodobně o degenerované neurony. Ukládání mědi v rohovce vede ke vzniku periferního Keyser-Fleischerova prstence. Neurologické příznaky začínají většinou v adolescentním věku spasticitou a rigiditou a extrapyramidovými syndromy. Pseudoskleróza Westphal-Strumpelova je pomalu probíhající formou Wilsonovy nemoci. 16.9.7.3  Reyův syndrom se projevuje jako akutní metabolické onemocnění spojené s jaterní insuficiencí. Vzhledem k převážné koincidenci s virovými infekcemi ja uveden v kapitole encefalitid. 16.10  Patologie mozku novorozenců Karel Dvořák Patomorfologické stavy mozku novorozenců jsou výsledkem interference patogenního činitele s aktuálním vývojovým procesem poškozené oblasti. Na konečné morfologii se podílí reaktivní a reparativní změny v kombinaci s pokračováním histogenetického vývoje. Význam podrobné znalosti intrauterinně a perinatálně vzniklého poškození mozku i vývojových vad CNS značně vzrostl v posledních letech v souvislosti s rozvojem intenzivní péče o patologické novorozence i s rozvojem prenatální ultrazvukové diagnostiky. Rezidua intrauterinního a perinatálního poškození CNS jsou komplikujícím faktorem dalšího vývoje dítěte a tvoří významnou součást pediatrie a neurologie. Vývoj CNS lze rozdělit na 5 období: Období dorzální indukce (3.--4. intrauterinní týden) Období ventrální indukce (5.--6. intrauterinní týden) Období neuroblastické ---  glioblastické proliferace (2.--6. intrauterinní měsíc) Období lokální buněčné diferenciace (od 5. intrauterinního měsíce, pokračování i postnatálně) Období myelinizace (od 7. intrauterinního měsíce i postnatálně) Většinu nálezů lze spolehlivě přiřadit k jednotlivým obdobím. 16.10.1  Vývojové vady CNS Úvod: Malformace tvoří 19% příčin perinatálního úmrtí novorozenců, z toho 50--70% tvoří vývojové vady CNS. Význam podrobné znalosti vývojových vad vyrostl v souvislosti s prenatální ultrasonografickou diagnostikou. Malformace může mít morfologický projev jen na centrálním nervovém systému; často jsou současně postiženy i systémy jiné (kůže, kosti, svaly, parenchymatózní orgány). V dalším textu jsou uvedeny charakteristické jednotky. 16.10.1.1  Vady vzniké v období dorzální indukce 16.10.1.1.1  Cranioschisis totalis je kompletní defekt uzavírání nervové trubice. Neurokranium chybí, páteřní kanál je částečně nebo úplně rozštěpen. Chybí mozek (anencefalie), obličejová část nasedá přímo na zkrácený hrudník. Oči jsou obráceny kraniálně (uranoskopie), lebeční bázi pokrývá cévnatá blána (area neurovasculosa) přecházející periferně v kůži. Anencefalie je defekt uzavírání mozkové části neurální trubice. Sahá-li defekt až k foramen occipitrale magnum, chybí mozek celý. Končí-li defekt před foramen je vytvořena oblongata, pons, případně i mozeček (merocrania, meroanencephalia). 16.10.1.1.2  Encephalocele je defekt v neurokraniu spojený s výhřezem plen a mozku. Makroskopicky se jeví jako kulovitý útvar o průměru několika cm, na povrchu je krytý kůží. Nejčastěji je umístěn v okcipitální krajině, vzácně po stranách kalvy. Encefalocele frontální oblasti se vyklenuje nad kořenem nosu nebo do nosní dutiny, kde imponuje jako nosní polyp. Defektem se vyklenuje tvrdá plena a část mozku, méně často jen tvrdá plena. 16.10.1.1.3  Rhachischisis je defekt uzavírání páteřního kanálu; často je sdružená s cranioschisou. Rozštěp páteře může být kompletní nebo ohraničený na krátký úsek. Ve střední linii zad je pak žlábek krytý cévnatou blánou (area medullovasculosa), přecházející v okrajích do kůže. Ohraničená rhachischisis je součástí stavů uvedených ve skupině spina bifida cystica. 16.10.1.1.4  Spina bifida cystica Neurální trubice se uzavírá ve 3. intrauterinním týdnu. V procesu uzavírání jsou zahrnuty ektodermální složky (mícha, obaly, epidermis) a složky mezodermální (páteř a podkoží). Při spina bifida cystica je defekt uzavírání vázán nejčastěji jen na složky mezodermální. Vývoj míchy a obalů je však defektem modifikován, neuroektodermální složky jsou tedy součástí celkové malformace. Defekty jsou umístěné nejčastěji v lumbosakrální oblasti páteře, cervikální a hrudní defekt je vzácný. Podle rozsahu defektu je rozlišeno několik typů. Meningocele: dura mater a arachnoidea tvoří vak vyklenutý do podkoží. Mícha má normální polohu nebo je umístěna ve střední části vaku. Myelomeningocele: mícha je umístěna ve vaku a v ohraničeném úseku je spojena s povrchovým ektodermem vaku. Vak může i nemusí být pokryt epidermis. Hydromyelomeningocele: stav je podobný jako u myelomeningocele, centrální míšní kanál je však dilatován. Myelocystocele: mícha je v defektu přeměněna ve vrstvu cévnaté nervové tkáně přecházející periferně v kůži. Ventrálně od této vrstvy je nahromaděna tekutina, která celou oblast vyklenuje dorzálně. Při všech uvedených formách dochází k poruchám inervace v oblasti cauda equina, útvary jsou snadno zranitelné a infikovatelné. Infekce z míšních plen přechází ascendentně v meningitidu, meningoencefalitidu a v pyocefalus. 16.10.1.1.5  Samostatné malformace míchy jsou patrné až po otevření páteřního kanálu. Syringomyelie je oploštělá dutina obklopená glií. Dutina je uložená mimo kanál, může však s kanálem souviset. Je pravděpodobné, že vzniká z hydromyelie ohraničeným porušením ependymu a rozšiřením kanálu do bílé hmoty míchy. Nejčastější je krční lokalizace. Dutina se zvětšuje zvolna, klinické příznaky se objevují až v dospělosti. Připouští se vznik syringomyelie také na podkladě traumatu. Syringobulbie je analogická dutina jako při syringomyelii uložená v prodloužené míše. Neurologické příznaky jsou různé podle lokalizace dutiny. Hydromyelie: jde o perzistenci širokého centrálního kanálu z embryonálního období. Šířka kanálu kolísá od 1 do několika mm, může být celková nebo ohraničená. Diastematomyelie: mícha je v krátkém úseku zdvojená. Zdvojené úseky jsou většinou oddělené kostěným septem. Při diplomyelii je mícha zdvojená v celém rozsahu. 16.10.1.1.6  Malformace mozečku jsou většinou součástí složitějších malformací mozku. Ageneze je vzácná. Hypoplázie může postihovat mozeček celý nebo jen jeho části (vermis, hemisféry); pravidelně je spojena s abnormální stavbou oblongaty a pontu. 16.10.1.2  Vady vzniklé v období ventrální indukce 16.10.1.2.1  Holoprosencephalia je vada s charakteristickou kombinací anomálie mozku a obličejové části hlavy. Jde o vadu chromosomální, častěji se vyskytuje u dětí diabetických matek. Telencefalon má přibližně kulovitý tvar s jednou lehce podkovovitou komorou. Corpus callosum, tracti olphactorii a tracti optici chybí. Závity jsou nepravidelné. Méně vyjádřená vada má částečně oddělené 2 hemisféry, někdy chybí pouze tractus opticus a bulbus olfactorius nebo dochází pouze k anomálii příčných spojek telencefala. V klinice je vodítkem diagnózy anomálie obličejové části hlavy: cyclopia má vytvořenu jen jednu očnici a jeden oční bulbus, nosní dutina chybí, pod očnicí je proboscis (krátký kožní chobot připomínající penis novorozence); očnice blízko sebe má ethmocephalia (hypotelorismus), malá dutina nosní je bez septa; u premaxilární ageneze je hypotelorismus, plochý nos, střední rozštěp horního rtu a horní čelisti. 16.10.1.2.2  Méně těžké faciální dysmorfie jsou nevyhraněné anomálie jako hypotelorismus, hypertelorismus, velmi plochý nos, unilaterální a bilaterální rozštěpy obličeje. 16.10.1.3  Vady vzniklé v období neuroblastické proliferace Úvod: Do skupiny poruch proliferace jsou řazeny vady vzniklé sníženou, nadměrnou nebo atypickou proliferací buněk zárodečné vrstvy mozku nebo nezralé bílé či šedé hmoty. Do skupiny patří primární změny velikosti mozku (makrocephalus a mikrocephalus) a stavy charakterizované nadměrnou proliferací některé tkáňové složky (neurokutánní syndromy). 16.10.1.3.1  Microcephalia vera Mozek je proti normě zmenšený (zmenšení větší, než 2 směrodatné odchylky od normy), všechny anatomické součásti jsou však proporčně vytvořeny. Nejsou přítomny žádné znaky předchozího poškození (stavy po zánětech, hypoxii, malformace). Předpokládaná doba vzniku je 2.--4. intrauterinní měsíc. V klinickém obraze nejsou významné změny motoriky, intelekt je pravidelně snížen. Některé případy vykazují familiární výskyt, jiné jsou sporadické. V anamnéze průběhu gravidity sporadických případů může být zachycena etiologie (rtg vyšetření matky před 20. týdnem gravidity, fenylketonurie, používání antiepileptik, hyperavitaminóza A, virová infekce, etylismus). Mikrocephalia vera je také součástí řady chromozomálních syndromů. 16.10.1.3.2  Makrocephalia je heterogenní skupina se společným znakem velkého mozku, který má všechny anatomické složky proporcionálně vytvořeny. U familiární izolované makrocefalie (Sotosův syndrom) má zvětšený mozek poněkud rozšířené komory. Klinicky je inteligence snížená. U cerebrálního gigantismu je macrocephalus spojen s celkově akcelerovaným růstem během dětství (velké ruce, nohy, čelist, dolichocefalie, normální nebo lehce snížená inteligence). U sporadických případů je etiologie zcela nejasná. 16.10.1.4  Neurokutánní syndromy Úvod: Jde o úchylky histologické stavby tkání neuroektodermálního a mezodermálního původu. Klinicky je častým projevem slepota a změny na kůži. Výskyt je většinou familiární, u novorozenců se manifestují jen vzácně. Z početných jednotek uvádíme hlavní představitele. 16.10.1.4.1  Tuberózní skleróza sdružuje anomálii mozku, kůže, sítnice a jiných orgánů. Na mozku jsou roztroušené nepravidelné tuhé uzly, často zřetelně rozšiřující závity. Mohou být i mimo kůru, často jsou hojné subependymálně. Jsou složeny z objemných buněk podobných zduřelým astrocytům s velkými, často přes sebe přeloženými jádry. Tumoriformní útvary velmi často kalcifikují. Podobné změny mohou být na sítnici. Ke kožním projevům patří vitiligo, pigmentové skvrny a sebaceozní adenomy. Nekonstantně mohou tuberózní sklerózu provázet srdeční rhabdomyom, angiomyolipomy ledvin, cystóza ledvin, lymfangiom plic, a změny na kostech). U jednotlivých případů je vyznačena zpravidla jen část změn, které se manifestují až v dospělosti. 16.10.1.4.2  Hippel-Lindauova choroba je soubor nálezů, k nimž patří: angiomatóza retiny, hemangiom mozečku a mozkového kmene umístěný často ve stěně cystické dutiny, hemangiomy míchy, případně na kůži trupu a hlavy, vzácně v jiných orgánech. V pankreatu, játrech, ledvinách, v plících a v nadledvině mohou být cysty. Změny se vyvíjejí postupně postnatálně, manifestace u novorozence je vzácná. 16.10.1.4.3  Sturge Weberův syndrom je kombinace vaskulárních névů v oblasti senzitivní větve trigeminu, angiomy oka spojené s glaukomem, extenzivní vaskularizace mozkových plen s kalcifikacemi v cévách i v přilehlé mozkové tkáni. V kůře může být mikropolygyrie. 16.10.1.5  Vady vzniklé v období buněčné migrace 16.10.1.5.1  Mikrogyrie Závity hemisfér jsou zmenšené a většinou nadpočetné. Změna může postihovat celou hemisféru (např. u Arnold Chiariho malformace), část laloku nebo jeden závit (gyrus temporalis superior u Downova syndromu). U mikropolygyrie jsou závity velmi drobné, zcela nepravidelné, nahrazují drobné úseky kůry, laloky nebo větší část hemisfér. Mikropolygyrie vzniká poškozením nezralé kůry v průběhu neuroblastické migrace (infekcí, ischemií, další příčiny). Mikroskopicky je kůra 4 vrstevná nebo zcela atypická. U status verrucosus deformis jsou na kůře bradavčité útvary (ojedinělé nebo mnohočetné) s atypickou stavbou povrchových vrstev kůry. 16.10.1.5.2  Heterotopie šedé hmoty ve hmotě bílé jsou nálezy samostatné nebo sdružené s jinými vadami mozku. Jde o ložiska složená z buněčného materiálu určeného pro kůru, který byl zadržen subkortikálně, často v okolí komor. Časté jsou u dětí matek, které užívaly v průběhu gravidity antiepileptika. Heterotopie mohou být v nejrůznějších oblastech mozku, často tvoří uzlovité formace. 16.10.1.5.3  Schisencefalie-porencefalie jsou příčné nebo kruhovité defekty přepažující hemisféry, mohou být symetrické. Vznikají defektem určitého úseku zárodečné vrstvy nebo ohraničenou destrukcí nezralé hemisféry. 16.10.1.5.4  Agyrie a pachygyrie Hemisféry jsou zmenšené s hrubými nepravidelnými závity nebo je povrch hemisfér hladký. Součástí vady jsou i heterotopie šedé hmoty a další změny mozku, dále vývojové vady srdce, skeletu a ledvin. U Zellwegerova syndromu jsou na mozku oblasti mikropolygyrie a pachygyrie, součástí vady je jaterní fibróza a cystóza ledvin. Obě poslední vady jsou autosomálně recesivně dědičné, ojediněle jsou bez genetické vazby. 16.10.1.6  Skupina hydrocefalu Hydrocefalus může být vytvořený hned při narození, většinou se však vyvíjí až postnatálně. Často je součástí složitějších malformací CNS, následným stavem po intrauterinní encefalitidě, leptomeningitidě a intraventrikulárním hematomu. V mechanismu vzniku se uplatňuje především překážka v pasáži likvoru na úrovni akveduktu (dilatovaná je III. komora a postranní komory) a uzávěr foramina rhombencephali (dilatován je celý komorový systém). Nesrostlé sutury kalvy dovolují postupné narůstání objemu hydrocefalického mozku. Kosti lebeční nesrůstají, fontanely se rozšiřují. V pokročilých případech je v komorách několik litrů likvoru. Stěna hemisfér může být ztenčelá na 1 mm. Hydrocephalus e vacuo vzniká rozšířením komor při úbytku mozkové tkáně (po encefalitidách, hypoxických nekrózách, při leukodystrofiích). Familiární hydrocefalus je vázaný na X chromozóm. Vzniká vrozenou stenózou akveduktu nebo jeho rozštěpením na několik komunikujících kanálků. Kongenitální komunikující hydrocefalus vzniká bez anatomicky zjistitelné překážky. V příčině se může uplatnit hypersekrece, hyporezorbce, zvýšená viskozita likvoru. Hydrocephalus externus je zvýšené nahromadění likvoru v subarachnoidálním prostoru. Může být difuzní nebo ohraničený ve formě subarachnoidálních cyst, vzniklých většinou na podkladě pozánětlivých nebo posthemoragických srůstů. Často je příčina nejasná. 16.10.1.6.1  Arnold-Chiariho malformace Je častou malformací CNS; součástí vady je hydrocefalus. Podle seskupení znaků je vada členěna do 4 typů. Typ I: mozečkové tonzily jsou posunuty do foramen occipitale magnum, anomálie míchy chybí nebo je minimální; hydrocefalus se vyvíjí pozdě. Typ II.: je nejčastější. Mozečkové tonzily jsou vstouplé do foramen okcipitale magnum, vermis může být jazykovitě protažený až do oblasti krční míchy. Fossa cerebri posterior je zmenšená, hydrocefalus způsobuje stenóza akveduktu, na hemisférách může být mikrogyrie. Typ III.: je vytvořena cervikální spina bifida a celý mozeček vystupuje cestou foramen occipitale magnum za vzniku myelocerebellomeningocele. Typ IV.: fossa cerebri posterior je zmenšená, mozeček je hypoplastický. 16.10.1.6.2  Dandy-Walkerova malformace dominuje v klinice většinou jako hydrocefalus. Vermis cerebelli částečně nebo zcela chybí, strop IV. komory je cysticky vyklenutý. Další anomalie jsou nekonstantní (chybění corpus callosum, abnormity závitů, heterotopie šedé hmoty ve hmotě bílé). Postižení se mohou dožít druhého decenia. 16.10.1.7  Poškození mozku v procesu buněčné diferenciace a myelinizace Od 5. intrauterinního měsíce jsou všechny anatomické součásti mozku zřetelně vytvořeny. Poškození se projevuje regresivními změnami a následným gliovým zjizvením. Každé poškození modifikuje také proces myelinizace, která se však rozvíjí převážně až postnatálně. Metabolická onemocnění a záněty, které interferují s procesem myelinizace jsou uvedena až v příslušných kapitolách. 16.10.2  Perinatální trauma CNS a nitrolební krvácení Úvod: Porod je pro novorozence vždy spojen s nebezpečím traumatu hlavy a páteře. Příčinou bývá nepoměr mezi velikostí hlavy a šířkou porodních cest, patologická poloha plodu v děloze, použití vybavovacích kleští a další faktory. Při poranění hlavy vzniká řada typických stavů: Porodní nádor (caput succedaneum) je nahromadění serózně hemoragického transudátu mezi galea aponeurotica a periostem. Jeví se jako zduření kůže a podkoží, průměr kolem 6 cm. Vzniká v místě naléhání hlavy na rozvíjející se děložní čípek. Při patologické poloze plodu může být porodní nádor v jiné poloze. Zduření mizí do 24 hod. po porodu. Kefalhematom je subperiostální hematom nad konvexitou plochých lebečních kostí. Velikost kolísá od 1 cm do velikosti tenisového míčku. Zduření nepřesahuje okraje postižené kosti. Indentace lebeční kosti je vtlačení pružné ploché lebeční kosti novorozence (efekt pingpongového míčku). Průměr je 3--4 cm, na vnitřní straně kosti bývá prasklina. Fraktury plochých kostí mají tvar štěrbin běžících radiálně a periferně od vyvýšené části kosti. Častá je kombinace s kefalhematomem. Osteodiastáza okcipitální kosti U novorozence je okcipitální kost složena ze 4 částí spojených synchondrózou. Posunem v synchondróze může dojít k natržení sinus transversus i k poškození mozkového kmene. Častá je u porodu koncem pánevním. Deformace hlavičky. Přibližně kulovitý tvar hlavičky zralého plodu se postupem porodními cestami válcovitě poněkud prodlužuje. Při úzkých porodních cestách je deformace nadměrná, okraje plochých kostí se přes sebe přesouvají a mozek je tlakově deformován případně zhmožděn. Venózní spojka vén pia mater se sinusy tvrdé pleny mohou být přetrženy, mohou vznikat trhliny falx, tentoria a větších cév. Trhliny tentoria jsou častější. Mohou zasahovat do sinusů, otevřít sinus tvrdé pleny, vzácně zasahují až do Galenovy vény s následným objemným hematomem. Hematomy jsou uloženy v subarachnoidálním prostoru. Jde většinou o ploché výlevy, mohou přejít v subdurální chronický hematom. Klinicky je nejzávažnější krvácení z Galenovy vény a krvácení pod tentorium, kde i malé hematomy tlačí na oblongatu, pons a mozkový kmen a bývají často fatální. Nad konvexitou se ploché hematomy vstřebávají bez následků. 16.10.2.1  Subarachnoidální krvácení ve tvaru drobných ložisek o průměru 1--10 mm je průvodním znakem hypoxické encefalopatie a sepse. Objemné subarachnoidální hematomy v cisternách jsou součástí objemných komorových hematomů. 16.10.2.2  Krvácení do mozkových komor je častým nálezem u nezralých novorozenců. V typických případech je komorový systém vyplněn koagulovanou krví (haemocephalus internus completus), výlev krve pokračuje cestou foramina rhombencephali do subarachnoidálního prostoru. Častěji je krví vyplněna jen jedna postranní komora. Zdrojem hematomu je většinou prasklý subependymální hematom uložený v buněčné periventrikulární zárodečné vrstvě. Hojné kapiláry zárodečné vrstvy při hypoxii praskají, spojováním perikapilárních hematomů vzniká objemný hematom často o průměru 1--2 cm vyklenující se do komory. Po prasknutí ependymu pokračuje výlev do komor. Vzácně je zdrojem krvácení plexus chorioideus nebo větší přítok Galenovy vény. Hematom může dilatovat komory a pokračovat do bílé hmoty. Ucpáním mokovodu vzniká akutní hydrocefalus, organizací koagula chron. hydrocefalus. Morfologickým předpokladem hematomů je existence objemné germinativní vrstvy v mozku nezralých novorozenců. U zralých novorozenců jsou komorové hematomy zcela výjmečné. 16.10.2.3  Poranění míchy a mozkového kmene je vždy součástí poranění páteře. Nejčastější změnou v okolí míchy je epidurální hematom. Je-li objemný může poškodit míchu a být zdrojem dechových potíží novorozence. K mechanickému poškození míchy dochází při násilné trakci při nepostupujícím porodu a po použití kleští. 16.10.3  Hypoxicko ischemická encefalopatie novorozenců (HIE) Úvod: HIE je nejčastějším patologickým nálezem v mozku novorozenců. Vzniká intrauterinně, intra partum i postnatálně. Podílí se výrazně na procentu úmrtí novorozenců a na nejrůznějších formách psychických a motorických poškození dětí. Etiologie: Vzniká z řady příčin: předčasné odlučování placenty, komprese pupečníku, nepostupující porod, porodní trauma CNS, vývojové anomálie horních cest dýchacích, nadměrná aspirace plodové vody, pneumotorax, vrozená brániční hernie, tracheo-ezofageální píštěl, adnátní pneumonie a další faktory, uváděné jako příčiny časného asfyktického syndromu novorozenců. Patogeneza: Experimentálně bylo zjištěno, že v mechanismu poškození CNS se uplatňuje vždy současně hypoxemie (snížení tenze kyslíku v arteriální krvi) i ischemie (snížení krevního průtoku). Při celkové hypoxemii dojde k cirkulačnímu kolapsu, spojenému s poklesem arteriálního tlaku. Průtok krve chudé na kyslík může v předělových oblastech mozku klesnout přechodně na nulu. Předělové oblasati jsou úseky mozku zásobené koncovými větvemi dvou, případně tří arterií. Pro vznik HIE je významná existence předělových oblastí: korová předělová oblast mezi arteria cerebralis anterior, media a posterior. Má tvar podkovovitého pruhu běžícího po konvexitě parasagitálně z frontálního laloku přes parietální lalok do temtorálního. předělová oblast v bílé hmotě mezi centripetálními a centrifugálními arteriolami. Je uložena ve vzdálenosti 0,5--1,5 cm od úhlu postranních komor. V poškozených oblastech vznikají regresivní změny vedoucí až k nekróze. Akutní změny jsou sledovány gliovou reakcí, která později celou změnu stabilizuje. Změny při HIE vzniklé na podkladě asfyxie spojené s cirkulačním kolapsem jsou převážně souměrné, nejvíce vyznačené v parasagitální předělové oblasti. Změny při snížení průtoku jednou arterií (po trombózách nejasné etiologie, po meningitidách, meningoencefalitidách) jsou vytvořené v jejím povodí. U zralých novorozenců je častěji poškozena mozková kůra než bílá hmota, u nezralých naopak dominuje poškození bílé hmoty hemisfér. Při těžké akutní HIE je postižen hlavně mozkový kmen, při prolongované hypoxii hlavně hemisféry. Mikroskopicky po lehké hypoxii vzniká edém, při těžké hypoxii ischemické nekrózy neuronů a axonů, zduření a rozpad astrocytů. Poškození glie v bílé hmotě vede k deficitu myelinizace. Nekrotické součásti tkáně jsou odklizeny fagocytózou (vznik zrnéčkových buněk), a nahrazeny astroglií. Po větších nekrózách vznikají psedocysty lemované astroglií. 16.10.3.1  Poškození mozkové kůry při HIE je vyznačeno hlavně u zralých novorozenců. Zralá kůra je náročná na přísun kyslíku. Typické jsou laminární nekrózy III.--V. vrstvy, kde neurony mají vysokou metabolickou aktivitu. Fokální nekrózy jsou časté v předělové oblasti spodní části mozkových rýh. Kompletní nekrózy postihují kůru v celé výšce. Po nekrózách nastupuje reparativní astrocytóza, závity jsou úzké a nepravidelné (ulegyrie). 16.10.3.2  Poškození bílé hmoty při HIE Nejtypičtější změnou jsou periventrikulární leukomalacie. Jde o drobné proužkovité infarkty rozložené v okolí postranních komor asi 0,5 cm od stěny. Jsou uloženy v předělové oblasti mezi centripetálními a centrifugálními arteriemi bílé hmoty. Maximum je v okolí foramen Monroi a v okolí okcipitálního rohu postranní komory. Mohou být mnohočetné a rozložené ve větší části bílé hmoty hemisfér. Drobné nekrózy se hojí gliovou jizvou, po větších zůstávají pseudocysty. Nekrózy jsou těžkou formou hypoxického poškození (gradus III.). Při mírnější hypoxii je selektivně postižená část glie a menší počet axonů, po zhojení dochází k hypoplázii bílé hmoty. Mírná hypoxie vede pouze k edému bílé hmoty (gradus I.), změna je reverzibilní. 16.10.3.3  Poškození bazálních ganglií (thalamu, striata, globus pallidus) je většinou souběžné s poškozením kůry. Nekrózy se hojí astrogliovou jizvou s atypickou myelinizací nervových vláken a výběžků astroglie. Makroskopicky jsou poškozené oblasti zmenšené a nepravidelně mramorované (status marmoratus). 16.10.3.4  Poškození mozkového kmene, mozečku a míchy přichází souběžně s většími změnami kůry a podkoří. Selektivně hypoxické poškození vzniká po jednorázové těžké asfyktické příhodě, spojené s krátkodobou zástavou srdeční akce. Část neuronů v pons, v oblongatě, v nucleus niger a v jádrech lamina quadrigemina vykazuje regresi a nekrózy. Přežije-li novorozenec, následuje astroglióza, mozkový kmen je zmenšený, tuhý. Ischemické poškození neuronů míchy vzniká při zástavě srdeční. V mozečku je na hypoxii citlivější granulární vrstva, než vrstva Purkyňových buněk. Nekrózy vznikají jako součást celkové hypoxie, dále při kompresi vertebrálních arterií při extremních polohách hlavičky během porodu. 16.10.3.5  Pontosubikulární nekrózy souvisejí s HIE nepřímo. Vznikají vlivem terapeutické hyperoxie při léčení hypoxických stavů. Jde o selektivní nekrózy neuronů bazálních jader pontu a subikula. Po zhojení vzniká glióza. 16.10.3.6  Fokální a multifokální hypoxicko-ischemické změny vznikají při uzávěru jednotlivých mozkových arterií. V úvodí příslušné arterie vzniká nekróza typu infarktu s následnou tvorbou pseudocysty. Rozsah změn závisí na velikosti uzavřených cév (od drobných fokusů 1--5 mm až po případné postižení celého laloku. Příčiny uzávěru jsou prenatální i postnatální (izoimunní trombocytopenie, embolie z placenty, trombembolie z uzavírajícího se ductus arteriosus, disseminovaná intravaskulární koagulace, trombózy při leptomeningitidě). 16.10.3.7  Pozdní následky hypoxicko-ischemické encefalopatie Další vývoj dětí, které přežily perinatální HIE, závisí na rozsahu a topografii akutního poškození. Po zhojení akutní fáze vznikají chronické stavy imponující jako psychomotorická retardace. S klinickými nálezy korelují následující morfologické stavy: Minimální mozkové léze nemají spolehlivě vymezenou morfologii. Při soustavném vyšetřování mozků lze najít v kůře až ve 25% drobné gliové jizvy nebo fokální poruchy laminace a drobné astrogliové jizvy v bílé hmotě. Ulegyrie jsou původně normálně vytvořené závity, které byly sekundárně nepravidelně zprohýbané a zúžené. Změna může být vyznačena na jednotlivých závitech, může však postihovat i větší část povrchu hemisfér. Častá je ulegyrie v parasagitální předělové oblasti. Neurony jsou vymizelé, závity jsou přeměněné v gliofibrózní jizvu. Hydranencefalie: jedna nebo obě hemisféry jsou nahrazeny tenkou gliomezenchymální vrstvou. Vzniká po rozsáhlé destrukci hemisfér nezralého mozku. Hypoplázie bílé hmoty je difuzní zmenšení objemu bílé hmoty. Vzniká po celkové prolongované hypoxii nezralých novorozenců následkem mnohočetných fokálních nekróz a difuzního poškození nezralé glie. Pseudocysty vznikají po zhojení větších nekróz; solitární po uzávěru jedné arterie, mnohočetné jsou podkladem multifokální cystické encefalopatie. Hemisféry, případně i bazální ganglia, jsou prostoupeny četnými nepravidelnými, často navzálem komunikujícími dutinkami oddělenými septy z gliofibrózní tkáně. Neurony jsou vymizelé. Jde o následek těžké difuzní hypoxie nebo o následek uzávěru mnohočetných cév. 16.10.4  Jádrový ikterus (hyperbilirubinemická encefalopatie) Jádrový ikterus vzniká při zvýšení hladiny bilirubinu nad cca 500µmol/l. Nejčastější příčinou je hemolytická anemie při fetální erytroblastóze. Disponujícími faktory je nezralost, hypoxie, acidóza, sepse. Při sepsi a při hypoxii může vzniknout jádrový ikterus i při nižší hladině bilirubinu. Makroskopicky je žlutě zbarvena pars pallida, n. subthalamicus, cornu Ammonis, méně thalamus a striatum. Zbarvení je symetrické, vynechává mozkovou kůru a bílou hmotu. Zbarvení způsobuje nekonjugovaný bilirubin, který prošel hemocefalickou bariérou a působil cytotoxicky na neurony. Akutní poškození je sledováno nekrózou neuronů, makrofágovou reakcí a astrocytózou. 16.11  Mozkové nádory Karel Dvořák Úvod: Nádory CNS lze třídit z několika hledisek. Topografický aspekt rozlišuje nádory supratentoriální, nádory oblasti incissura tentorii, nádory infratentoriální, nádory oblasti foramen magnum a nádory míchy. Topografické třídění má převážně klinický význam. Podle histogenetického původu lze nádory CNS rozdělit na 3 velké skupiny: primární intrakraniální nádory vycházející z parenchymových (neuroektodermálních) buněk mozku. primární intrakraniální nádory z jiných buněk (neparenchymových) metastatické nádory Převážná část mozkových nádorů je složena z buněk podobných glii a neuronům a z buněk podobných jejich histogenetickým formám. 16.11.1  Histogeneze mozkových hemisfér Úvod: začíná vytvořením víceřadého neuroepitelu, který se v dalším vývoji diferencuje v radiální glii, nezralý ependym a germinativní vrstvu, uloženou nad ependymem. Buňky germinativní vrstvy jsou hustě seskupené, svým kulatým jádrem a nepatrným množstvím cytoplazmy připomínají malý lymfocyt. Neuroepitel a germinativní vrstva produkují až do konce 4. intrauterinního měsíce převážně neuroblasty, později pouze glii. Novotvořené buňky migrují podél vláken radiální glie do kortikální ploténky. Po opuštění germinativní vrstvy se neuroblasty již nedělí, pouze vyzrávají v diferencovaný neuron s početnými dendrity. Glioblasty se dělí i mimo germinativní vrstvu. Produkují astroblasty (mají již výběžky) a oligodendroblasty. Astroblast se produkcí výběžků a cytoplazmatických gliofibril diferencuje v astrocyt. Mitotická aktivita zralého astrocytu je nízká. Druhým zdrojem astrocytů je radiální glie, která transformuje v astrocyt koncem fetálního období. Oligodendroblast má objemnou světlou cytoplazmu bez výběžků. Dělí se a vytváří světlý oligodendrocyt s objemnou cytoplazmou, který již bez mitózy vyzrává přes středně zbarvený oligodendrocyt ve tmavý oligodendrocyt. Podle novějších studií se oligodendroblast odštěpuje od astrocytové řady na úrovni astroblastu. Mikroglie je mezenchymálního původu. Vzniká z krevních histiocytů, které v embryonálním vývoji vstupují do kontaktu s vyvíjející se mozkovou tkání. Za zdroj některých mozkových nádorů jsou považovány skupiny nezralých buněk, které se v různém množství běžně vyskytují v okolí komor ale i v jiných částech CNS. Histogenetická řada glie tvoří navzájem související vývojovou řadu; nepřekvapuje nás proto, že v neuroektodermálních nádorech jednoho typu se vyskytují také buňky jiného typu. Na příklad v astrocytomu mohou být buňky ependymálního typu, buňky typu oligodendroglie, případně i buňky neuronového typu. V našem textu se přidržíme kombinovaného dělení podle histogenetického původu a histologické stavby, členící nádory do těchto skupin: nádory z vývojové řady glie (gliomy) nádory z vývojové řady neuronů (meduloblastom, neuroblastom, gangliogliom) metastatické nádory mozku nádory mozkových plen (meningomy, cholesteatom, cirsoidní hemangiom, metastatické nádory a další) jiné nádory mozku 16.11.2  Nádory odvozené z histogenetické řady glie, gliomy Úvod: Některé gliomy jsou složeny z buněk velmi podobným normální glii (astrocytom, oligodendrogliom, ependymom). Rostou pomalu, jsou svým morfologickým charakterem benigní. Jiné gliomy vykazují buněčnou polymorfii; jsou nezralými, maligními variantami zralých nádorů a rostou destruktivně. Gliové nádory nemají žádné pouzdro, i zralé formy jsou tedy invazivní. Gliové nádory, až na mimořádné výjimky, nemetastazují mimo CNS. Mohou však tvořit implantační metastázy likvorovými cestami. Pojem benignity a malignity je u všech mozkových nádorů problematický. Růstem v uzavřené dutině lební vedou ke zvýšení intrakraniálního tlaku a k tlakovým změnám přilehlé mozkové tkáně. Prognosticky jsou tedy maligní. 16.11.2.1  Astrocytom ve zralé variantě tvoří 25--30% gliomů. Vyskytuje se ve všech věkových skupinách a ve všech topografických oblastech CNS. Může být ohraničený i zcela neohraničený, většinou je tužší konzistence než okolní mozková tkáň. Barva je bělošedá nebo šedorůžová. Velikost nádorových formací je od několika cm až po rozsáhlou infiltraci větší části hemisféry. Často prorůstá komisurami do druhé poloviny mozku, ve větších tumorech mohou být pseudocysty. Hranice nádorového infiltrátu s okolím může být ostrá nebo nezřetelná, případně nádor prostupuje mozkovou tkáň difuzně. Růst je pomalý, po operačním vyjmutí často recidivuje. Mikroskopicky je složen z astrocytů podobných normální vláknité a plazmatické astroglii, četné jsou vřetenité formy s hojnými výběžky. U dospělých roste nejčastěji v hemisférách, je málo ohraničený nebo infiltruje mozkovou tkáň difuzně. Při difuzní gliomatóze je nádorem prostoupen téměř celý mozek. Astrocytom v okolí III. komory, v chiasma a ve fasciculus opticus je častější u dětí; astrocytomy mozečku rovněž u dětí a u adolescentů. V míše je nejčastěji infiltrována cervikální oblast. Zvláštní formy astrocytomu jsou: Anaplastické astrocytomy vykazují mikroskopickou polymorfii a výraznou mitotickou aktivitu, mohou tvořit implantační metastázy likvorovými cestami. Konzistence je většinou měkká, kapiláry hojné. Existují méně diferencované varianty vytvářející postupnou řadu směrem k multiformnímu glioblastomu. Některé astrocytomy mohou mít značně polymorfní stavbu (astrocytomy gigantocelulární, monstrocelulární). Astroblastom je rychleji rostoucí astrocytom složený z protáhlých buněk s výrazným angiotropismem. Výběžky nádorových buněk vytvářejí kolem cév bezbuněčné manžety. Gemistocytární astrocytom je složen převážně z nádorových astrocytů s nápadně objemnou cytoplazmou. Topografie i klinika je však shodná se základní formou astrocytomu. Polární spongioblastom je méně častá, zvláštní forma astrocytomu. Začíná v dětském věku a roste velmi pomalu; klinické projevy se mohou objevit až v dospělosti. Nachází se subependymálně v okolí III. a IV. komory, kde vytváří většinou dobře ohraničené nádory tužší konzistence. Častou lokalizací jsou oblasti s hustě seskupenými nervovými trakty (fasciculus opticus, chiasma opticum, corpus callosum, pons, mozeček), které nádor prostupuje infiltrativně, aniž příliš poškozuje průběh axonů. Může infiltrovat i rozsáhlé oblasti mozku včetně mozkových plen (gliosis cerebri diffusa). Může provázet Recklinhgausenovu neurofibromatózu (centrální neurofibromatóza). Mikroskopicky je složen z unipolárních a bipolárních protáhlých buněk uspořádaných do svazků oddělených malým množstvím fibrovaskulárního stromatu. Jádra nádorových buněk se řadí paralelně a palisádovitě, podobně jako v neurilemomu. Jindy je uspořádání podobné pravidelnému astrocytomu. V některých nádorech jsou značné jaderné monstrozity a atypie, mitózy jsou však zcela výjimečné, což odpovídá pomalému růstu nádoru. 16.11.2.2  Multiformní glioblastom tvoří 20--30% všech gliomů, 50% všech gliomů dospělých a 90% gliomů u osob starších 60 let. U dětí je vzácný. Jde o gliom s extrémní buněčnou dediferenciací. Roste expanzivně ve tvaru nepřesně ohraničené tkáně měkké konzistence. Často je ložiskovitě prokrvácený a nekrotický. Vedle dosti ohraničených uzlů roste také infiltrativně s invazí do plen, do ependymu a přes komisury do druhostranné hemisféry. Topografie výskytu je podobná jako u astrocytomu, růst je však rychlý, většina nemocných umírá do 6 měsíců od prvních klinických příznaků. Vzácně metastázuje mimo dutinu lební. Histologie: Mikroskopicky je nápadně buněčný, buňky jsou převážně vřetenité a charakteristicky palisádovitě řazené v okolí nekróz. Četné buňky jsou objemné, s monstrozními, nepravidelně laločnatými jádry, mitotická aktivita je obvykle vysoká. S polymorfií může úsekovitě kontrastovat pravidelnější uspořádání podobné astrocytomu nebo jiným gliomům. Název multiformní glioblastom je proto dosti výstižný. Podle některých autorů nejde o samostatnou jednotku, nýbrž o dediferencovanou, vysoce maligní variantu jiných gliomů. 16.11.2.3  Ependymom tvoří 5% všech gliomů. Vyrůstá ze stěny komorového systému a z ependymálních odštěpů uložených subependymálně. Je častější u osob do 30 let. U dětí vyrůstá převážně v okolí IV. komory. Ependymom je nejčastějším gliomem míchy. Makroskopicky je většinou ohraničený, na řezu zrnitý, značná cévnatost podmiňuje růžové zbarvení. Mikroskopicky je složen z buněk podobných ependymu. Buňky jsou vřetenité s dlouhými výběžky. V sousedství cév tvoří soubor výběžků nádorových buněk cirkulární vláknitou bezjadernou vrstvu (pseudorozety). Místy buňky obklopují drobné dutinky (rozetovité útvary) s blepharoplastem na volném povrchu buňky. Zvláštní formou ependymu je papilom chorioidálního plexu. Prominuje ve tvaru okrouhlé papilární formace do komory. Papily jsou bohatě členěné, mají řídké vazivové stroma. Na povrchu jsou buňky podobné normálnímu epitelu chorioidálního plexu. Je častý u dětí, bývá příčinou hydrocefalu. Vzácnou formou ependymomu je myxopapilární ependymom vyrůstající z filum terminale. Papily mají gelatinozní stroma pokryté kuboidním epitelem. Anaplastický ependymom je mitoticky aktivní, buňky jsou cytologicky polymorfní, v nádoru jsou nekrózy a hemoragie. 16.11.2.4  Oligodendrogliom tvoří 2--6% gliomů. Roste velmi pomalu, často několik let. Vyskytuje se mezi 20.--50. rokem, nejčastěji kolem 30 let. Roste převážně ve frontálních lalocích, kde tvoří solidní šedorůžové, často kalcifikované sférické masy. Kalcifikace může být patrná na rentgenovém snímku. Méně častý je v mozečku, v míše a v optickém nervu. Nádor je složen z hustě seskupených, uniformních, přibližně kulatých buněk se světlou cytoplazmou. Buňky jsou seskupené do hnízd a pruhů oddělených malým množstvím vláknitých struktur. Buňky jsou velmi podobné světlým nezralým oligodendrocytům normální vývojové řady. Krátké výběžky jsou patrné jen po znázornění speciálními metodami. V některých oligodendrogliomech jsou úseky buněk typu astrocytomu, což koreluje s histogenetickým nálezem společného prekurzora astrocytu i oligodendrocytu. Větší buněčná polymorfie je v oligodendrogliomu vzácná. 16.11.3  Nádory odvozené z histogenetické řady neuronů 16.11.3.1  Meduloblastom je nejčastější mozkový nádor dětí v období od narození do 15 let, s maximem výskytu v 9 letech; u dospělých je vzácný. Nejčastěji vyrůstá v oblasti vermis cerebelli a ve stropu IV. komory. Je vysoce maligní, tvoří křehkou hmotu bělošedavé barvy. Roste expanzivně a infiltrativně, často vyplňuje celou IV. komoru a způsobuje hydrocefalus, vrůstá do plen a vniká do subarachnoidálního prostoru. Nad hemisférami může infiltrát tvořit vrstvu makroskopicky velmi podobnou hnisavé leptomeningitidě. Může obalovat celou míchu a postupovat až do oblasti cauda equina. Mikroskopicky se skládá z drobných kulatých nebo protáhlých buněk s výběžkem (podobných řepě). Mitotická aktivita je pravidelně vysoká. Buňky jsou často řazeny hvězdicovitě kolem kapilár nebo jsou seskupeny v rozetovité formace; na rozdíl od ependymomu bez centrální dutinky. Buňky jsou velmi podobné buňkám zárodečné germinativní vrstvy mozečku, která je ve fetálním i v postnatálním období zaujímá povrchovou vrstvu mozečkových závitů. V průběhu prvního roku života postupně mizí; produkuje neurony molekulární a granulární vrstvy mozečku. Meduloblastom je správné řadit k nádorům neurogenním, podobně jako periferní neuroblastom, s nímž má velmi podobnou mikroskopickou stavbu. Někteří autoři proto považují meduloblastom za formu neuroblastomu. V periferních neuroblastomech je často vyznačena parciální diferenciace v buňky typu nezralých neuronů a větší produkce nervových vláken. Lze sledovat také plynulý přechod mezi nezralým neuroblastomem a zralým ganglioneuromem s přítomností zralých neuronů a Schwannových buněk. Neuroblastom je však v CNS vzácný, podobně i gangliogliom, který je složen z diferencovaných gangliových buněk a z gliových nádorových buněk. Ten na rozdíl od meduloblastomu a neuroblastomu roste velmi pomalu a je operabilní. 16.11.3.1.1  Olfaktorický neuroblastom Úvod: Olfaktorický neuroblastom je varianta neuroblastomu, postihující horní část nosní dutiny. Tumor invaduje okolí (kost) a šíří se do okolních lymfatických uzlin, méně často i hematogenně. Histologický obraz je podobný neuroblastomu. 16.11.4  Metastatické nádory mozku Metastatické nádory tvoří 25--30% mozkových nádorů. Vyskytují se převážně u dospělých. Metastázy lze většinou rozlišit již makroskopicky. Jsou dobře ohraničené, přibližně kulovitého tvaru, měkké konzistence, často uložené na hranici mezi kůrou a bílou hmotou, většinou obklopené edematózní mozkovou tkání. Jsou solitární i mnohočetné. Mikroskopicky odpovídají primárnímu tumoru s malým podílem stromatu. Na rozdíl od primárních mozkových nádorů je i mikroskopická hranice mezi tumorem a okolní tkání zřetelně ostrá. Nejčastěji metastazují do mozku karcinomy plic, prsu, kožní melanoblastom, Grawitzův karcinom ledviny a karcinomy trávicí trubice. U karcinomu plic a karcinomu prsu může být vytvořena rozsáhlá nádorová infiltrace mozkových a míšních plen (meningeální karcinomatóza). 16.11.5  Tumory okolních tkání, šířící se do CNS Úvod: Různé tumory lebky a měkkých tkání hlavy a krku se mohou šířit do CNS. 16.11.6  Nádory mozkových plen 16.11.6.1  Meningomy jsou nádory mozkových obalů, vyrůstají z arachnotelu. Jsou dosti časté, tvoří přibližně 25% všech intrakraniálních nádorů. 50% meningomů vyrůstá nad mozkovou konvexitou, velmi často parasagitálně z falx cerebri. 40% meningomů vyrůstá v oblasti mozkové báze a 10% ve fossa cerebri posterior. Spinální meningomy jsou nejčastější v oblasti torakální páteře. Meningomy jsou dobře ohraničené, převážně sférického tvaru. Jsou pevně spojené s dura mater, utlačují mozkovou tkáň, aniž by do ní prorůstaly. Některé meningomy se mohou šířit podél kosti, kterou destruují, často vzniká nad plošným meningomem hyperostóza. Intraventrikulární meningomy vycházejí z plexus chorioideus a utlačují přilehlou mozkovou tkáň. Většinou jsou jednotlivé, mohou však být i mnohočetné. Rostou pomalu, po extirpaci mohou recidivovat. Meningomy jsou benigní, maligní transformace je výjmečná. Nejsou-li odstraněny, vedou ke smrti pacienta tlakem na mozkovou tkáň, případně způsobují hydrocefalus. Buňky meningomů napodobují normální meningoteliální buňky. Řadí se do pruhů a vírovitých formací. Charakteristickým znakem jsou kalcifikovaná psamomatózní tělíska; jsou sytě bazofilní, sférická, s koncentricky lamelární stavbou. Mohou být velmi početná, patrná i na rtg snímcích. Mikroskopicky lze rozlišit 3 hlavní formy meningomu: Synciciální meningomy napodobují normální meningoteliální buňky. Buňky jsou vřetenité, řazené v pruhy, noduly a vírovité formace. Fibroblastické meningomy jsou složené z vřetenitých buněk uspořádaných v křížící se pruhy. Mají nápadně protáhlá buněčná jádra. Morfologie přechodné formy meningomu leží mezi uvedenými variantami. Typickým znakem je mimořádně početný výskyt psamomatózních tělísek. V meningomech jsou běžné degenerativní změny, pseudocysty, xantomatózní přeměna, tvorba kosti, vzácně chrupavky, někdy je nápadná cévnatost. Maligní meningomy jsou cévnaté, mitoticky aktivní, podobné fibrosarkomu. 16.11.6.2  Sekundární nádory plen jsou tvořeny hlavně metastázami bronchogenního karcinomu a melanoblastomu. Infiltrace plen může být difuzní (karcinomatóza plen). Pleny jsou často infiltrovány nádorovými buňkami při hemoblastózách. 16.11.6.3  Nepravými nádory plen jsou ependymální cysty, které vznikají ze srůstů po proběhlém zánětu. Klinický význam mají pouze v akveduktu, kdy mohou způsobit hydrocefalus. Pseudocysty vznikají ohraničeným srůstem obou listů plen (arachnoidální cysty). 16.11.7  Ostatní intrakraniální nádory 16.11.7.1  Angioretikulom (hemangioblastom, Lindauův nádor), vyskytuje se u malých dětí a mladších osob. Jde o zvláštní hemangiom lokalizovaný především v mozečku, vzácněji v mozkovém kmeni nebo v míše, zcela výjmečně v supratentoriálních částech mozku. Je tvořen zpravidla cystou, se stěnou složenou z vrsvy astroglie a drobným angiomem (průměr několik mm), umístěným na jednom místě stěny cysty (murální nádor). Angiom je složen z různě dilatovaných kapilár oddělených dosti širokými trabekulami ze světlých buněk s tukovými vakuolami v cytoplazmě. V okolí kapilár i v okolí světlých buněk jsou hojná retikulinová vlákna. Někdy je nádor sdružen s angiomem sítnice (Hippel Lindauova nemoc) nebo s cystami pankreatu, jater a ledvin (Lindauova nemoc) nebo s Grawitzovým nádorem ledviny. 16.11.7.2  Neurilemom akustiku (nádor mostomozečkového úhlu, intrakraniální Schwannom). Nádor vyrůstá z n. akustikus ve vzdálenosti několik mm od odstupu nervu z mozkového kmene, v místě, kde nervová vlákna nervu jsou již obklopena Schwannovými buňkami. Histologická stavba je shodná s periferním neurilemomem. Je dobře ohraničený, má ovoidní tvar. Vyrůstá z centrální oblasti nervu, nervová vlákna pokrývají povrch tumoru. Zvětšující se nádor utlačuje mozeček a mozkový kmen, poškozuje přilehlé hlavové nervy, později vyvolává hydrocefalus. Neurilemom V., IX. a X. nervu jsou vzácné. 16.11.7.3  Neurilemom míšních kořenů je lokalizován častěji intradurálně, než extradurálně, může být zároveň intra i extradurální. Může pronikat cestou foramen intervertebrale mimo páteř (tvar přesypacích hodin). 16.11.7.4  Cholesteatom je většinou drobný útvar o průměru 5 mm, vzácně až 5 cm. Bývá uložen na spodině mozku v okolí chiasmatu a pontu. Má perleťovitý lesk. Jde o odštěpy epidermis přesunuté v embryonálním období do oblasti mozkové báze. 16.11.7.5  Cirzoidní hemangiom je vrozená cévní malformace tvořená fomacemi bohatě se větvícího arteriovenózního hemagiomu, který v rozsahu celé hemisféry prostupuje měkké pleny a mozkovou kůru. Přilehlá mozková tkáň vykazuje tlakové a ischemické změny. Současně může být přítomen cévní névus v kožní oblasti trigeminu a hemangiom oční cévnatky (Sturge Weberův syndrom). 16.11.7.6  Maligní lymfomy jsou v mozku dosti vzácné. Mohou být primární a metastatické. Morfologie koreluje se základním tříděním lymfomů. Z primárních lymfomů mozku je častější lymfoplazmocytoidní lymfom, maligní lymfoblastický lymfom B a imunoblastický sarkom. Dříve popisované maligní mikrogliomy byly vesměs překlasifikovány na maligní lymfomy. Nádorové buňky lymfomů tvoří převážně husté perivaskulární infiltráty. 16.11.7.7  Pinealom vyrůstá z corpus pineale. Je velmi vzácný, tvoří 0,5% všech mozkových tumorů. Nejčastější výskyt má mezi 15--25 lety. Vyskytuje se v benigní i v maligní variantě. 16.11.7.8  Adenomy hypofýzy Úvod: Adenomy hypofýzy se projevují jako expanze v oblasti selly. Jedná se o nejčastější nádor hypofýzy. Bývají endokrinně aktivní (zejména mikroadenomy), čemuž odpovídají i klinické projevy. Velké adenomy vedou k výpadkům zorného pole (tlak na chiasma opticum). 16.11.7.9  Kraniofaryngeom Úvod: Benigní tumor vznikající ze zbytků Rathkeho výchlipky. Klinické znaky: manifestace zpravidla mezi 10--30 rokem věku komprese okolních struktur (hypofýza, chiasma optikum, hypothalamus, někdy i III. komora) poruchy vidění endokrinologické poruchy při nekompletním odstranění recidivují Histologie: Solidní a trabekulární struktury dlaždicového epitelu, depozita keratinu a cholesterolu. 16.11.8  Tumory míchy Úvod: Tumory míchy jsou méně časté; jejich klasifikace (obaly, mícha) je obdobná jako u mozku. Při kompresi kanálu míšního vzniká hydromyelie. 16.11.9  Postižení míchy při nádorové infiltraci páteře Úvod: Při primárních kostních tumorech, zánětlivých a degenerativních procesech a při metastatickém postižení páteře rovněž dochází ke kompresi míchy nebo odstupujících nervů. 17  Uropatologie 17.1  Pánvička ledvinná a močovod 17.1.1  Kongenitální anomálie Kongenitální anomálie jsou poměrně časté. Patří mezi ně ureter duples a ureter fissus; zpravidla bez klinického významu. Závažná je idiopatická pelviureterální obstrukce, způsobená defekty svaloviny nebo malrotací ledviny. Tato porucha vede k hydronefróze. 17.1.2  Obstrukce močovodu Úvod: K obstrukci močovodu dochází z různých příčin, které se dělí morfologicky na léze intraluminální, léze stěny močovodu a blokády močovodu tlakem zvenčí. Podle lokalizace obstrukce může jít o změnu jednostrannou nebo oboustrannou. Obstrukce močovodu vedou k rozvoji hydronefrózy. V části případů se dále přidává zánět, vedoucí k pyelonefritidě. Zejména v případě jednostranných sterilních obstrukcí mohou být klinické příznaky nenápadné a dochází tak k postupnému rozvoji hydronefrózy. V rozvinutých případech z parenchymu ledviny zbývá jen tenká slupka parenchymu kolem dilatovaného dutého systému. 17.1.2.1  Intraluminální obstrukce Úvod: Mezi hlavní příčiny intraluminální obstrukce ureteru patří zejména urolithiáza. 17.1.2.2  Léze stěny močovodu Klasifikace: papilomy a papilokarcinomy z transitocelulárního epitelu pseudonádorové léze (ureteritis cystica) 17.1.2.3  Obstrukce vnějším tlakem Klasifikace: idiopatická retroperitoneální fibróza (Ormond) tumory a nádorové metastázy v okolí (karcinom čípku děložního, lymfomy) 17.1.2.4  Změny polohy ledviny vyvolávající obstrukci močovodu Mezi tyto změny patří především bloudivá ledvina (ren migrans), kdy při změnách polohy se může lumen ureteru uzavřít. 17.2  Močový měchýř 17.2.1  Kongenitální anomálie močového měchýře Exstrofie měchýře je stav, kdy přední stěna močového měchýře je defektní a měchýř komunikuje navenek. Nutný je plastický chirurgický zákrok. Divertikly močového měchýře jsou výchlipky stěny. Mohou být nejen kongenitální, ale i získané (při uretrální obstrukci). Mohou být vícečetné a velikost divertiklu může být až 10 cm. V divertikulech stagnuje moč, vzniká zánět a kalkulóza; někdy však jsou divertikly asymptomatické. Dále existují kongenitální fistuly (vagina, rektum, děloha), může persistovat urachus (infekce, urachální cysty) a jiné. 17.2.2  Krvácení do sliznice močového měchýře Etiologie: Krvácení do sliznice močového měchýře je zpravidla spojeno s katetrizací. Někdy (často z nejasných příčin) dojde k masivnímu opakovanému krvácení, kdy je měchýř vyplněn krevními koaguly. Dále může být rozsáhlejší krvácení asociováno s poruchami hemokoagulace. 17.2.3  Dilatace močového měchýře při obstrukci urethry Klinické znaky: obstrukce urethry při zvětšení prostaty (hyperplázie, tumor) kongenitální striktury zánětlivé striktury urethry benigní i maligní tumory urethry umístěné blízko urethrálního ústí sekundární nádorové invaze cizí tělesa, kameny poruchy inervace Makroskopický nález: Měchýř je dilatovaný, obsahuje velké množství moči. Sliznice močového měchýře je zhrubělá: trabekulární hypertrofie. Někdy mohou být přítomny divertikuly. Kromě toho bývá patrná i příčina obstrukce. Vzhledem k nutnosti katetrizací mohou být přítomny další změny (postkaterizační zánět, ulcerace, metaplázie). V případě maximální dilatace dosahuje měchýř značné velikosti, jeho stěna je ztenčelá a sliznice vyhlazená. 17.2.4  Zánětlivé změny močového měchýře 17.2.4.1  Akutní infekční urocystitis Etiologie: bakterie viry (jen zřídka) provokující faktory: stáza moči, katetrizace, urolithiasis, diabetes Klinické znaky: dysurie, polyurie v těžších případech hematurie diagnosticky: kultivace Makroskopický nález: Sliznice je překrvená až prokrvácená, mohou vznikat i ulcerace (zejména tlakové po katetrizaci). Histologie: Překrvení a edém sliznice, iritace epitelu (až částečná denudace), smíšený zánětlivý infiltrát v lamina propria mucosae. 17.2.4.2  Chronická infekční urocystitis Etiologie: Při persistenci akutní urocystitidy; přetrvávající bakteriurie. Histologie: Sliznice je ztluštělá, obsahuje folikuly lymfatické tkáně, které jsou patrné i cystoskopicky. Dále dochází ke dlaždicové nebo glandulární metaplázii urotelu. Tuberkulózní urocystitis má granulomatózní charakter. Granulomatózní charakter má též tzv. BCG-itis, která vzniká při instilaci BCG vakciny do močového měchýře. Tento zákrok vyvolá chronický zánět s destrukcí sliznice a používá se při dysplastických a nádorových slizničních lézích. 17.2.4.3  Neinfekční urocystitidy Klasifikace: ozařování (akutní i chronická) po cytostatické léčbě intersticiální urocystitis (většinou starších žen) malakoplakie Histologie: Chronický zánět, iritace a metaplázie epitelu, fibróza. U intersticiální urocystitis jsou v infiltrátu hojnější eosinofily a žírné buňky. Malakoplakie je vzácnější nález (nejasné etiologie), charakterizovaný nakupením pěnitých histiocytů a drobnými kalcifikáty (Michaelis-Gutmannova tělíska). 17.2.5  Kameny pánvičky ledvinné a močového měchýře Klasifikace: Kameny se skládají z různých materiálů: kalciumoxalát a kalciumfosfát (nejčastější: 65%); častější jsou zejména u hyperkalcinurie (hyperparathyreoidismus, osteolýza u kostních metastáz) hyperoxalurie magnesium-amonium fosfát (15%); častější u bakteriálních urocystitid uráty (7%): dna, kyselá moč, chemoterapie cystin (3%): již u mladých dospělých při cystinurii Klinické znaky: malé kameny mohou spontánně odcházet močí při akutní blokádě ureteru vzniká vysoce bolestivá ledvinná kolika hematurie různého stupně hydronefróza, selhání ledviny pyelonefritis, urosepse Makroskopický nález: Dilatace pánvičky i ureteru, hydronefróza, šedá, neprůsvitná sliznice a konkrementy. kalciumoxalát: různého tvaru, tvrdší konzistence magnesium-amonium fosfát: bělavé měkké kameny, často vyplňují dilatovanou pánvičku ledvinnou a kopírují její tvar (parohovité kameny) uráty: tmavé, tvrdé, někdy okrouhlé, někdy nepravidelné; zpravidla malé (koliky) Časté bývají různé formy zánětu (chronický, hnisavý: pyelonefritis, urosepse) 17.2.6  Tumory pánvičky ledvinné, ureterů a močového měchýře Úvod: Uroteliální tumory jsou histologicky obdobné, ať již se nacházejí v ledvinné pánvičce, ureteru nebo močovém měchýři. Na sledování a diagnostiku tumorů vývodných cest močových se používá cystoskopie, biopsie a cytologické vyšetření moči. Klasifikace: Na podkladě dysplasie urotelu vznikají dvě hlavní formy uroteliálních tumorů: papilom, papilokarcinom (zprvu neivazivní, pak invazivní) karcinom in situ, a invazivní solidní karcinom Obě formy tumoru mají rozdílný vzhled, chování a liší se i chromosomálními anomáliemi, které jsou pro obě skupiny rozdílné. Na podkladě dlaždicové metaplázie (zejména v močovém měchýři při chronických zánětech nebo lithiase ev. schistosomiáze) mohou vznikat také spinocelulární karcinomy, buď čisté nebo ve směsi s uroteliálním karcinomem. Ostatní formy epiteliálních tumorů močového měchýře jsou vzácné. Z mesenchymálních tumorů je to benigní leiomyom. V dětském věku se dále objevuje embryonální rhabdomyosarkom (sarcoma botryoides), v dospělém věku velmi vzácně leiomyosarkom. Etiologie: Mezi hlavní faktory, zvyšující incidenci papilokarcinomu močového měchýře, patří: kouření aromatické aminy cyklofosfamid 17.2.6.1  Uroteliální papilom Klinické znaky: Papilomy močového měchýře jsou benigní, ale mají tendenci k rozsevu. Při nekompletním odstranění recidivují. Klinicky na sebe upozorní především hematurií, někdy také obstrukcí ústí uretry nebo ureteru. Tumory obdobného histologického vzhledu se vyskytují v pánvičce i v ureterech, někdy i mnohočetně (papilomatóza). Makroskopický nález: Jemné papily tumoru splývají v tekutině vyplňující měchýř (jsou lépe patrné při cystoskopii než na pitevně). Histologie: Papily kryté pravidelným urotelem bez mitotické aktivity, s vyzráváním, bez cytologických (zejm. jaderných) atypií. Výška epitelu nemá přesáhnout určitý počet vrstev (počet kolísá dle různých literárních údajů). Histologické odlišení benigního papilomu a dobře diferencovaného papilokarcinomu (gradus 1) je problematické. Je zde nejen značná variabilita mezi různými patology hodnotícími stejné testovací sady tumorů, ale i variabilita časová (kdy jeden patolog hodnotí stejné případy s časovým odstupem různě). Kromě typické formy exofytické existují i invertované papilomy, které rostou do stěny měchýře. I zde je diagnostika obtížná. 17.2.6.2  Uroteliální papilokarcinom Klinické znaky: hematurie obstrukce vývodu (ureter, urethra) časté recidivy terapeutický přístup se liší podle gradingu, od minimání terapie (transuretrální resekce, elektrokoagulace, instilace BCG nebo chemoterapeutik do měchýře a následné pravidelné kontroly) až po resekci celého měchýře (s náhradou měchýře střevem) sklon ke stáze moči, ascendentním infekcím, urosepsi; tumory destruují spíše lokálně prognóza se výrazně zhoršuje s gradací tumoru, u high-grade forem je špatná: PUNLMP a low gradu tumory: 10 let přežívá téměř 98% pacientů high-grade tumory: 10 let přežívá necelých 40% (70% pacientů se spinocelulárním karcinomem měchýře umírá do 1 roku po diagnóze) Makroskopický nález: Tumor je orientován zpočátku exofyticky, později invaduje do stěny močového měchýře. Vytváří různě velké, nepravidelné papilární masy, později nekrotizuje. U pokročilých forem je měchýř deformovaný a tumor prorůstá stěnou měchýře. Tumor se může šířit do okolních tkání: prostata, vesikules seminales, retroperitoneum. Mohou se vytvářet fistuly s rektem nebo vaginou. Tumor metastázuje především lymfogenně do spádových uzlin. Hematogenní disseminace tumoru je málo častá. V ureteru dochází k blokádě lumina a hydronefróze. Histologie: U papilárního uroteliálního neoplasmatu o nízkém maligním potenciálu (PUNLMP) nacházíme papilární uspořádání, epitel má více vrstev, je mírně narušená stratifikace epitelu, mírná polymorfie, mírně zvětšená jádra). Tato forma tumoru recidivuje, ale jen vzácně přechází do pokročilejších forem uroteliálního karcinomu. U dobře diferencovaných forem uroteliálních karcinomů (low-grade) je přítomna mírná mitotická aktivita, mírná polymorfie buněk, růst tumoru je však zřetelně papilární a buňky si zachovávají růstovou polaritu. Tyto tumory recidivují a mohou infiltrovat (10% případů infiltruje). Pokročilé formy uroteliálního karcinomu vykazují vysokou polymorfii, úsekovitě nebo rozsáhle rostou solidně, jsou mitoticky aktivní a nekrotizují. Invaze do svalové vrstvy je běžná (80% případů infiltruje). Invaze je rozhodující kriterium pro klasifikaci TNM: Tis ca in situ (!!!) Ta neinvazivní, papilární tumor T1 invaze do lamina propria T2 invaze do povrchových vrstev svaloviny T3 invaze do hluboké svaloviny (T3a) nebo celé stěny (T3b) T4 invaze do okolních struktur 17.2.6.3  Karcinom in situ a solidní uroteliální karcinom Makroskopický nález: CAis: plochy zarudlé sliznice, zvýšená granularita epitelu; nádorové masy nejsou cystoskopicky patrné. Histologie: Výstelka měchýře je tvořena dyskohezivními, výrazně polymorfními buňkami; výška nádorového epitelu je jen nízká, v případě denudace je přítomno jen několik buněčných vrstev. Nádorové buňky se hojně uvolňují do moči (cytologické vyšetření). Později se objevuje invaze do lamina propria mucosae. 17.3  Urethra 17.3.1  Kongenitální anomálie urethry Zpravidla se vyskytují jako součást komplexnějších anomálií. Samostatně existují urethrální striktury a chlopně. 17.3.2  Záněty urethry Etiologie: gonokokková urethritis urethritis způsobená E. coli a jinými enterobakteriemi chlamydiová urethritis mykoplasmová urethritis urethritis při Reiterově syndromu (arthritis, conjunktivitis, urethritis) Klinické znaky: bolestivost pálení, řezání, svědění Histologie: Známky akutního nebo chronického zánětu. 17.3.3  Caruncula urethrae Úvod: Je to zánětem vyvolaná změna při ústí urethry u žen, častěji ve vyšším věku. Makroskopický nález: Uzlík velikosti kolem 1 cm při ústí urethry. Histologie: Cévnaté vazivo nebo granulační tkáň krytá urotelem nebo epitelem dlaždicovým. Dále chronický zánětlivý infiltrát, často s neutrofily. 17.3.4  Benigní a maligní tumory Jsou vzácné; histologicky odpovídají urethrální výstelce dle lokalizace (uroteliální karcinomy v proximální urethře, spinocelulární karcinomy distálně). Ještě vzácnější jsou adenokarcinomy. V prostatické části urethry může docházet k invazi adenokarcinomů prostaty, v proximální uretře k šíření karcinomu močového měchýře. 17.4  Varle 17.4.1  Kryptochismus Úvod: Jedno- nebo oboustranná porucha spočívající v retenci varlete různě vysoko v tříselném kanále. Klinické znaky: v retinovaném varleti se nerozvíjí správná spermatopoeza a varle atrofuje jsou zde častější tumory varlete varle je navíc v tříselném kanále traumatizováno porucha je oboustranná ve 25% případů terapie: včasná orchidopexe retinovaného varlete situace je však složitější, nejde jen čistě o vliv zvýšené teploty (spermiogeneza je snížená i u druhého, sestouplého varlete; i po orchidopexi je spermatogeneza často snížená, vliv orchidopexe na frekvenci výskytu tumoru není jednoznačný, tumory se vyskytují i u kontralaterálního varlete v normální poloze) Histologie: Zánik spermatogenezy: tubuly jsou atrofické, takže Leydigovy buňky mezi tubuly jsou relativně hojnější. Tubuly samotné obsahují pouze kolumnární Sertoliho buňky. V pokročilém stadiu tubuly hyalinizují. 17.4.2  Akutní a chronická orchitis a epididymitis Klasifikace: nespecifická orchitis při zánětech močových cest orchitis granulomatózní (patrně autoimunní) orchitis při kapavce (šíří se z urethry a semenných váčků do varlete) luetická orchitis (začíná vždy ve varleti, šíří se do nadvarlete) tuberkulózní orchitis (začíná v nadvarleti, šíří se do varlete) virová orchitis při příušnicích (častěji jednostranná, doprovází zánět parotis; otok, později atrofie varlete) Histologie: Akutní a později chronické zánětlivé změny, atrofie, poruchy spermiogenezy. Při TBC obraz kaseifikujících granulomů. Obrázky Epididymitis purulenta: Purulentní epidydimitis, HE 40x (71220) 17.4.3  Torze varlete Klinické znaky: náhlý vznik torse varlete uskřinutím tenkostěnných vén vyvolá hemorrhagickou infarzaci (tepny zůstávají zpravidla průchodné) pokud se stav řeší do 6 hodin je poškození zpravidla reversibilní, jinak nekróza a atrofie terapie: manuální otočení varlete a orchidopexe Makroskopický nález: Varle je zvětšené, zduřelé, prokrvácené. Histologie: Hemorrhagická infarsace až kompletní nekróza tkáně varlete. 17.4.4  Tumory varlete Klasifikace: Tumory varlete se klasifikují do několika základních skupin. Některé tumory jsou charakteristické produkcí hormonů a s tím spojenou expresí antigenů, které je možné detegovat ve tkáni i v séru pacienta. To má význam pro upřesnění diagnózy i pro sledování léčby; charakteristické markery jsou uvedeny v závorkách. tumory ze zárodečných buněk intratubulární neoplázie zárodečných buněk a infiltrativně rostoucí tumory seminom (alkalická placentární fosfatáza) neseminomová skupina tumorů embryonální karcinom tumor ze žloutkového váčku (alfa-fetoprotein AFP, alfa-1-antitrypsin) choriokarcinom (human choriogonadotropin HCG) směsi navzájem nebo se seminomem spermatocytický seminom teratom nezralý zralý zralý malignizovaný tumory ze stromatu zárodečného provazce tumory ze Sertoliho buněk tumory z Leydigových buněk gonadoblastom mesenchymální tumory (zejména difuzní velkobuněčný lymfom) 17.4.4.1  Tumory ze zárodečných buněk Úvod: K těmto tumorům patří skupina seminomu a neseminomových tumorů, které jsou tvořeny pluripotentními zárodečnými buňkami, což se projevuje na vlastnostech těchto tumorů (časté směsi, někdy se méně diferencované složky vyskytnou v metastázách a podobně). Všechny tyto tumory jsou maligní. Teratomy jsou komplexní tumory skládající ze směsi tkání, často různých zárodečných listů a na různém stupni vývoje. Dále sem patří spermatocytární seminom, který je zpravidla benigní a jeho vlastnosti jsou jiné. Problematika je značně podobná patologii této skupiny v ovariu, je proto vhodné se ji učit společně. Klinické znaky: Tumory varlete mají některé společné klinické rysy: nebolestivý, zvětšující se útvar ve varleti (všechny léze tohoto typu je nutné předběžně pokládat za maligní a biopticky vyšetřit) vzhledem k nebezpečí rozsevu tumoru při biopsii se často dělá radikální orchidektomie tumory se lymfogenně šíří a metastazují, napřed do paraaortálních uzlin hematogenní metastázy směřují především do plic v metastázách se mohou objevovat příměsi, které v původním tumoru nejsou (v metatáze teratomu může být embryonální karcinom a naopak) dvě třetiny ne-seminomových zárodečných tumorů mají v době diagózy metastázy při diagnostice a sledování úspěchu léčby se využívá hormonů nebo jiných produktů těchto tumorů, a to v séru pacientů i v nádorové tkáni 17.4.4.1.1  Seminom Klinické znaky: asi 50% všech germinálních tumorů varlete častější je u retinovaného varlete nebo u testikulární dysgeneze věk postižených kolísá, nejčastěji kolem 30 let roste zpravidla pomalu v 70% případů je v době diagnózy omezen na varle, nadvarle a semenný provazec je radiosenzitivní prognóza je zpravidla dobrá Makroskopický nález: Šedavé nádorové hmoty, měkké, často nahrazující celé varle. V pozdějších fázích infiltruje do obalů, nadvarlete, semenného provazce; operační resekát se skládá z okolních tkání a zhodnocení možné invaze má léčebný i prognostický význam. Histologie: Velké okrouhlé buňky s širokou, světlou cytoplasmou. Jedno nebo dvě výrazná jadérka. Ve vazivovém stromatu, které tvoří septa rozdělující tumor, je lymfocytární infiltrát (pravidelné lymfocyty), což je důležitý pomocný diagnostický znak. Mitotická aktivita je variabilní. Kromě této typické formy se vyskytuje i forma se zvýšenou buněčnou a jadernou polymorfií. AFP ani HCG buňky neprodukují. Ve smíšené formě se v tumoru vyskytují další buňky, nejčastěji buňky syncitiotrofoblastu (ty budou na HCG pozitivní). 17.4.4.1.2  Embryonální karcinom Klinické znaky: věk: 20--30 rok průběh je agresivní Makroskopický nález: Postihují nejčastěji jen část varlete; měkké nádorové hmoty místy prokrvácené. Neostré okraje. Histologie: Nediferencované, velké buňky o vysoké mitotické aktivitě tvoří souvislé plochy a pruhy, místy naznačeně glandulární formace. Cytoplasma není tak světlá jako u seminomu, buňky mají méně ostré hranice, lymfocytární infiltrace stromatu není přítomna. Jádra jsou velká, s nukleoly. 17.4.4.1.3  Tumor ze žloutkového váčku Klinické znaky: nejčastější testikulární tumor u dětí do 3 let postihuje také dospělé, ale spíše jako příměs k embryonálnímu karcinomu prognóza dětské formy je dobrá Makroskopický nález: Špatně ohraničené, měkké, žlutobílé hmoty, místy s hlenem. Histologie: Nepravidelné štěrbinovité prostory mezi nádorovými buňkami, tvořené buňkami střední velikosti, mitoticky aktivními. Někdy jsou přítomna glomeruloidní Schiller-Duvalova tělíska. Dále jsou přítomny hyalinní globule (v buňkách i mimo), pozitivní na A1AT a AFP (alfafetoprotein; ten je pro tento tumor typický). 17.4.4.1.4  Choriokarcinom Klinické znaky: v čisté formě je ze všech germinálních tumorů nejvzácnější prognóza je nejhorší Makroskopický nález: drobný uzlík ve varleti, stěží palpabilní; jindy tvoří větší útvary rychle infiltruje a zakládá metastázy (přičemž původní ložisko může zfibrotizovat) měkké, zpravidla prokrvácené a často nekrotické nádorové hmoty Histologie: Nejčastěji se skládá ze dvou složek: cytotrofoblastu (skupiny okrouhlých, světlých buněk) a syncitiotrofoblastu (nepravidelná soubuní s eosinofilní až modravě zbarvenou cytoplasmou). Jádra jsou nepravidelná, je přítomna mitotická aktivita. Vzhled je identický tumoru placenty vznikajímu v souvislosti s těhotenstvím. Buňky produkují HCG, který lze prokázat ve tkáni tumoru i v séru pacienta. 17.4.4.1.5  Teratom zralý a nezralý Úvod: Tumory skládající se ze směsi různých tkání, pocházející i z více zárodečných listů. Klinické znaky: věk: různý u dětí mají teratomy dobrou prognózu (zejména zralé formy bez dalších příměsí) u dospělých mužů se teratomy chovají maligně, mohou metastázovat pro zhodnocení zralosti tumoru je vhodné vyšetřit větší množství tkáně, protože tumory jsou značně různorodé a objemné Klinické znaky: velikost: 5--10 cm, i větší na řezu různé tkáně (chrupavka, kalcifikáty, cysty, tuk a další) Histologie: Směs různých tkání; častá bývá tkáň nervová (CNS, ependym, ganglia), kůže včetně folikulů, tuk, chrupavka, sliznice střevní i bronchiální, štítná žláza. Čisté (benigní) dermoidální cysty jsou ve varleti na rozdíl od ovaria vzácné. U nezralých forem jsou přítomny obtížně zařaditelné embryonální tkáně, které postupně v tumoru dominují a metastazují. Vzácně se některá ze zralých složek může maligně transformovat. Imunohistochemicky není přítomen žádný specifický marker, tkáně teratomu však exprimují antigeny stejně jako odpovídající tkáň. 17.4.4.1.6  Smíšené tumory Asi 60% procent nádorů varlete jsou smíšené z několika komponent, které tvoří zárodečné tumory (například seminom a embryonální karcinom, embryonální karcinom a teratom a další). Prognosticky jsou tyto směsi ovlivněny tou agresivnější složkou. 17.4.4.2  Stromální tumory Úvod: Nejčastější jsou tumory z Leydigových a Sertoliho buněk, dále existují tumory směsné a vzácně i další (viz patologie ovaria). 17.4.4.2.1  Tumor z Leydigových buněk Klinické znaky: hormonálně aktivní (androgeny, někdy také estrogeny) věk: 20--60 let zduření varlete gynekomastie, u dětí předčasná puberta pozvolný růst biologické vlastnosti jsou zpravidla benigní (90%) Makroskopický nález: Tumor velikosti do 5 cm, dobře ohraničený, hnědavé barvy. Histologie: Tumor se skládá z okrouhlých buněk s eosinofilní cytoplasmou, okrouhlým, centrálně uloženým jádrem a nezřetelnými buněčnými hranicemi. Buňky vzhledem odpovídají normálním Leydigovým buňkám a někdy obsahují Reinkeho krystaly a zrnka lipofuscinu. Buňky vytvářejí skupiny a solidní nádorová pole. 17.4.4.2.2  Tumor ze Sertoliho buněk Klinické znaky: zduření varlete někdy hormonální aktivita zpravidla benigní Makroskopický nález: Šedožluté uzlíky ve varleti, tuhé konsistence. Histologie: Trabekulární uspořádání tvořené Sertoliho kolumnárními buňkami. 17.4.4.3  Ostatní tumory varlete Gonadoblastom se skládá ze směsi zárodečných buněk a stromálních elementů; vzniká v dysgenetických gonádách. Maligní lymfomy varlete jsou vzácné; nejčastěji je to velkobuněčný anaplastický difusní lymfom se špatnou prognózou. Adenomatoidní tumor nadvarlete je forma paratestikulárního mesotheliomu. Nevelký, dobře ohraničený uzlík; důležitý z hlediska diferenciální diagnostiky. 17.4.5  Obaly varlete 17.4.5.1  Hydrokéla Akumulace tekutiny v tunica vaginalis. Nutné je klinické odlišení od nádorů varlete. Příčiny jsou různé, často se příčina nedá zjistit. 17.4.5.2  Varikokéla Dilatované vény semenného provazce; mohou tvořit hmatné zduření. Zvýšením teploty mohou vést k útlumu spermatogenezy a snížení fertility. 17.5  Prostata 17.5.1  Záněty prostaty 17.5.1.1  Akutní prostatitis Etiologie: Akutní prostatitis se vyskytuje často v souvislosti s infekcí močových cest. Etiologicky se uplatňuje E. coli nebo jiné Gram negativní tyčky, stafylokokky, streptokokky. Dále se vyskytuje po katetrizaci. Klinické znaky: dysurie bolesti, palpační citlivost prostaty horečky, třesavka Histologie: Edém, zánětlivý infiltrát s účastí neutrofilů ve stromatu, akumulace neutrofilů ve žlázkách. 17.5.1.2  Chronická prostatitis Klinické znaky: chronická bakteriální prostatitis následuje akutní prostatitis; infekce přetrvává dysurie bolesti v zádech a v suprapubické oblasti chronická bakteriální prostatitis klinika je obdobná, ale bez předchozí akutní prostatitidy granulomatózní prostatitis po instilaci BCG pro karcinom močového měchýře (sekundární, léčbu nevyžaduje) pravá tuberkulózní prostatitis je dnes vzácná histologická chronická prostatitis charakterizováva zánětlivým infiltrátem v prostatě odebrané z různých příčin (hyperplasie, podezření na tumor) bez klinických příznaků infiltrát obsahuje neutrofily i lymfocyty Histologie: Chronický zánětlivý infiltrát (lymfocyty) a často též neutrofily. Infiltrát vyplňuje některé žlázky. U tuberkulózní prostatitis jsou přítomny kaseifikující granulomy a speciálním barvením lze prokázat mykobakteria. 17.5.2  Poruchy krevního oběhu prostaty Infarkty prostaty nemají zásadní klinický význam, ale jsou důležité v rámci diferenciální diagnostiky. Pozdější poinfarktové změny (atrofie) je nutno histologicky odlišit od karcinomu. Trombózy periprostatického plexu se při pitvě nachází poměrně často a svědčí o hyperkoagulabilitě krve (asociace s dalšími venózními trombózami). 17.5.3  Hyperplázie prostaty Etiologie, patogeneza: hyperplázie prostaty je etiologicky vázána k akndrogenním hormonům dihydrotestosteron (DHT) je syntetizován v prostatě z cirkulujícího testosteronu enzymem 5-alfa-reduktázou, který je lokalizovaný ve stromálních buňkách prostaty DHT stimuluje okolní tkáně k růstu 10× účinněji než testosteron na etiologii se podílejí i další faktory (estrogeny) k obstrukci dále přispívá tenze hladké svaloviny stromatu (alfa-1-adrenoreceptor) Klinické znaky: častá, u mužů po 40. roce ve 20%, po 60. roce v 70% klinicky se projevuje asi u čtvrtiny postižených obtížné močení při stenózované uretře noční močení časté močení pomalý proud moči, přerušovaný, obtížný je začátek močení bolesti stáza moči s trabekulární hypertrofií sliznice a posléze dilataci, někdy i ke vzniku divertiklu i po močení zůstává v měchýři residuum sklon k infekcím močového traktu (cystitis, pyelonefritis) prognóza: benigní onemocnění, které není prekanceróza; komplikace však vyžadují zásah: konzervativně antagonisty alfa-1-adrenoreceptoru chirurgicky endoresekcí prostaty (transuretrálně se zevnitř odstraňuje tkáň prostaty) odstraněním hypertrofické části prostaty a dalšími metodami Makroskopický nález: Prostata je zvětšená, na řezu uzlovité stavby, lumen uretry je komprimované. Z dilatovaných žlázek vytéká bělavá tekutina. Změny začínají téměř vždy centrálně (periuretrálně). Histologie: Výrazná proliferace (zmnožení a zvětšení) prostatických žlázek (glandulární hyperplázie), stromatu (stromální hyperplázie) nebo obojího. Z tenkojehlové biopsie je diagnóza hyperplázie problematická. Klinicky je hyperplázie prostaty zpravidla diagnostikována správně. 17.5.4  Adenokarcinom prostaty Adenokarcinom prostaty je nejčastější karcinom u mužů. Je to závažná forma tumoru vedoucí často ke smrti. Etiologie: nejasná, multifaktoriální Klinické znaky: muži nad 50 let latentní forma tumoru (tumor je přítomen histologicky, ale klinicky se neuplatňuje) se vyskytuje u 20% mužů ve věku 50 let a stoupá až k 70% v 70 letech pacienti s latentní formou nemají příznaky a choroba je stacionární (zpravidla neprogreduje) časná forma karcinomu je asymptomatická (tumor začíná zpravidla na periferii), zejména nedochází k močové obstrukci dochází k elevaci sérové hladiny PSA per rektum bývají palpovatelné tuhé uzly v prostatě dysurie, hematurie se objevuje až u pokročilé choroby někdy je tumor zachycen až při metastázování (osteoplastické metastázy kostí, zejména páteře) prognóza silně závisí na stadiu choroby v době diagnózy (u lokalizované choroby je přežití 15 let) léčba: chirurgická (radikální prostatektomie) ozařování, chemotherapie kastrace (aby se eliminoval vliv androgenů na stimulaci růstu tumoru) Při klinické diagnostice se zásadním způsobem uplatňuje stanovení hladiny PSA v séru (prostate specific antigen). Interpretace hraničních hladin je problematická. Při zvýšené hladině PSA je indikováno další vyšetření, především tenkojehlová biopsie prostaty. Tenkojehlová biopsie se provádí přes stěnu rekta. Klinik zpravidla odebírá tkáň z řady míst, topograficky definovaných, a dále samozřejmě cíleně ze suspektních ložisek, zjištěných palpačně nebo ultrazvukem. Makroskopický nález: Na řezu prostatou se adenokarcinom projevuje jako kompaktní infiltrace tkáně žlutavé barvy (i na formalinem fixované tkáni). Infiltrace adenokarcinomem začíná typicky na periferii prostaty. Anatomické poznámky: Prostata se skládá ze stromatu (vazivo, hladká svalovina) a žlázek. Žlázky mají nepravidelný tvar, často s drobnými papilami. Výstelka je tvořena nízce kolumnálními buňkami se světlou cytoplasmou a pravidelnými, okrouhlými jádry. Jadérka jsou malá, nejasně definovaná. Zevně od této vrstvy se nachází vrstva bazálních buněk přibližně kuboidálního tvaru. Vrstva sekrečních buněk je pozitivní na PSA (což je důležité při hodnocení metastáz neznámého původu). Vrstva bazálních buněk je pozitivní na HMW cytokeratin. Tato vlastnost má zásadní diagnostický přínos: v nádorových žlázkách (zpravidla) chybí, ve většině benigních proliferací je přítomna. Histologie: Adenokarcinomy prostaty se zpravidla skládají ze žlázek výrazně menších než žlázky normální. Jejich cytoplasma je často basofilnější. Při diagnostice má zásadní význam přítomnost jadérek v nádorových buňkách (jadérka jsou poměrně velká, výrazná, lehce eosinofilní) a dále chybění bazálních buněk. Mitotická aktivita je minimální v nenádorové i nádorové tkáni, proto nepatří k diagnostickým kriteriím. V prostatě se dále nacházejí ložiska intraepiteliální prostatické neoplázie (PIN), charakterizované zvýšenou proliferací buněk do lumina žlázek. Tato ložiska (zejména high grade PIN, PIN III) se hodnotí jako prekanceróza. Součástí diagnostiky je stanovení diferenciace tumoru (grade). Zde se používá schematu podle Gleasona: skore je součet diferenciace tumoru v nejlépe a v nejhůře diferencované oblasti tumoru. Tak tumor, který je místy diferencovaný dobře (2) a úsekovitě středně (4) dostane skore 6. Pro stanovení grade se u prostaty používá pětibodová stupnice, kde se využívá kombinace kritérií cytologických i histologických (uspořádání tkáně): velmi dobře diferencovaný tumor s minimálními odchylkami  ---  středně diferencovaný tumor, zpravidla z drobných nepravidelných žlázek  ---  špatně diferencovaný tumor, rostoucí solidně, s nekrózami, atypiemi a mitotickou aktivitou Dalším důležitým histologickým znakem adenokarcinomu prostaty je perineurální invaze. Metastázy adenokarcinomu mohou být v různých orgánech, zvláště časté jsou v kostech. Klinicky je velmi důležitá tendence ke tvorbě kompaktní kosti (osteoplastické metastázy), což je dobře patrné na rtg snímcích. Histologicky lze v metastáze prokázat PSA (a samozřejmě u metastázujícího karcinomu dosahuje PSA velmi vysokých hladin). 17.6  Penis 17.6.1  Anatomické anomálie (phimosis, paraphimosis, epispadie, hypospadie) Poruchy uzávěru urethry: epispádie na dorzální straně penisu hypospádie na ventrální straně Anomálie předkožky: Phimosis: neschopnost stáhnout příliš úzkou předkožku (kongenitální, pozánětlivá); komplikace: akumulace smegmatu chronický i akutní zánět Paraphimosis: strangulace penisu pod glans u pacienta s fimózou po násilném přetažení předkožky 17.6.2  Záněty (přehled) Klasifikace: Zánětlivá onemocnění jsou řazena mezi sexuálně přenosné choroby (gonorrhea, lues, chancroid, granuloma inguinale, lymfogranuloma venereum, herpes), dále sem patří různá nespecifická onemocnění (Candidosis, pyogenní bakterie), která často souvisejí s nízkou úrovní hygieny a zejména s fimózou. Dále se zde vyskytují některé kožní choroby (zejména lichen ruber). Epiteliální změny je nutno histologicky odlišit od karcinomu in situ. Lymphogranuloma venereum způsobuje Chlamydia trachomatis L. Nenápadná papula na genitálu je po několika týdnech následována granulomatózně nekrotizující lymfadenitidou tříselných uzlin, často s drenáží hnisu navenek a později rozsáhlým deformujícím jizvením. Granuloma inguinale je způsobena kokkobacilem Calymmatobacterium donovani, které je blízké Klebisellám. Vede ke smíšenému zánětu, tvorbě rozsáhlé granulační tkáně a později k rozsáhlému jizvení a poruchám lymfatické drenáže v oblasti genitálu a elefantiáze. Chankroid (ulcus molle) způsobuje Hemophilus ducreyi. Papula na genitálu se mění v plochý vřed nepravidelného tvaru, s exsudací, bolestivý. I zde mohou neléčené případy přejít v nekrotizující hnisavou lymfadenitis s tvorbou píštělí v inguinální oblasti. Histologie: Histologie je variabilní podle etiologie. Důležitý je průkaz případných mikroorganismů, a to stříbřením nebo imunohistochemicky. 17.6.2.1  Balanitis Klinické znaky: zánět předkožky akutní zánět (bakterie, mykotické infekce) chronický zánět nejasné etiologie (balanitis plasmocellularis Zoon) lichen sclerosus et atrophicus condylomata accuminata 17.6.2.1.1  Balanitis plasmocellularis Zoon Histologie: Balanitis (a vulvitis) plasmocellularis Zoon je forma chronického zánětu sliznic, charakterizovaném infiltrátem s variabilní (zpravidla vysokou) účastí plasmatických buněk, mírnou stejnoměrnou spongiózou epitelu a variabilním krvácením se siderofágy. 17.6.3  Peyronieho choroba Je to forma fibromatózy (dlaň: Dupuytrenova kontraktura, ploska: Ledderhoseova choroba). Vede k deformaci penisu; biologicky benigní. 17.6.4  Condylomata accuminata Etiologie: Vyvolána HPV virem (nejčastěji typ 6). Klinické znaky: lokalizace: sulcus coronarius, předkožka, kůže penisu, perinea a perianálně různě velké papilární výrůstky na glans i na kůži terapie je chirurgická i medikamentózní (cytostatika v masti aj) časté jsou recidivy, k maligní transformaci nedochází Histologie: Papilomy, někdy polypoidně uspořádané. Hyperkeratóza s parakeratózou, koilocytóza. Molekulárně genetickými metodami nebo protilátkami lze prokázat HPV virus v epitelu. 17.6.5  Spinocelulární karcinom 17.6.5.1  M. Queyrat Úvod: Karcinom in situ, postihující glans penis (m. Queyrat) nebo kůži penisu, skrota atd (m. Bowen). Klinické znaky: plaky zarudlé barvy, klinicky obtížně odlišitelné od zánětlivých chorob (Queyrat) plaky s krustou, někdy i s ulcerací (Bowen) Histologie: Epitel je tvořený dysplastickým dlaždicovým epitelem, mitoticky aktivním. K progresi ve spinocelulární karcinom dochází pozdě. 17.6.5.2  Bowenoidní papulóza Etiologie: HPV typ 16 Klinické znaky: postihuje mladší osoby vícečetné papuly na kůži genitálu klinicky diagnóza nejasná nebo kondylom do spinocelulárního karcinomu progreduje jen výjimečně, zpravidla léze samy po letech zmizí Histologie: Dysplastický epitel v celé výšce, obdobný jako u Bowenovy choroby. Koilocytóza, možný průkaz viru. 17.6.5.3  Invazivní spinocelulární karcinom Klasifikace: Jedná se o spinocelulární karcinomy, zpravidla typického vzhledu, dobře diferencované. Verukózní karcinom je zvláštní varianta spinocelulárního karcinomu s exofytickým růstem a dobrou diferenciací, obtížně odlišitelná od kondylomu. Kromě genitálu se vyskytuje i na jiných lokalizacích (ploska nohy). Bradavčitý (warty) karcinom je další varianta karcinomu spinocelulárního. Etiologie: HPV virus, typ 16, 18 v části případů smegma, snížená hygiena Klinické znaky: výskyt kolísá s geografickou lokalizací (u nás málo častý, v některých zemích Asie, Afriky atd. častý) obřízka výskyt tohoto karcinomu téměř eliminuje věk: muži nad 40 let pomalu rostoucí, zpočátku nebolestivá léze, plochá (později s ulcerací) nebo exofytická poměrně brzy dochází k metastázám do lymfatických uzlin generaralizace je vzácná prognóza: lokalizované léze přežívají 2/3 pacientů 5 let špatná při metastázování Makroskopický nález: Exofytické formy vytvářejí květákovité útvary, ploché formy spíše infiltrují. Později dochází k ulceracím a krvácení. Histologie: Různě diferencované spinocelulární karcinomy s invazí. 18  Patologie kosterního svalu 18.1  Úvod do problematiky svalové patologie Úvod: Svalové poruchy patří mezi méně častá onemocnění, klinicky se však jedná o závažnou skupinu chorob. Diagnóza vyžaduje interdisciplinární spolupráci mezi klinickými specialisty (neurology) a na svalovou diagnostiku zaměřenými patology. Nezastupitelná je role genetiky, a to jak na úrovni klinické, tak na úrovni molekulární. 18.1.1  Odběr tkáně pro histologické vyšetření Úvod: Svalová biopsie patří mezi metodicky i interpretačně náročné histopatologické disciplíny. Odebraný sval je zpravidla vyšetřován pomocí řady metodik, které vyžadují speciální postup při odběru svalové biopsie. Postup běžný u jiných orgánů (vložení odebrané tkáně do formolu) znamená zásadní metodické omezení pro další vyhodnocení; vyšetření je tak prakticky zmařeno. Proto je nutná domluva mezi spolupracujícími pracovišti (zpravidla neurologie, chirurgie a patologie) co se týče indikace, místa odběru, techniky odběru, zmražení odebrané tkáně a transportu na patologii. Postup při odběru svalové biopsie: výběr vhodného svalu (zpravidla se musí odebírat postižený sval, který ale není jiným způsobem změněný (injekce, místa vbodnutí jehly při elektromyografii) správné provedení excise (šetrný odběr svalové tkáně po incisi nebo transkutánně silnou jehlou) vhodné natažení odebrané tkáně a okamžité zmrazení podchlazeným propan-butanem na teplotu kapalného dusíku vložení malého množství tkáně do glutaraldehydu pro ev. pozdější vyšetření elektronovým mikroskopem Tkáň dostává specializované pracoviště spolu s podrobnými klinickými údaji (údaje o pacientovi, místo odběru, průběh onemocnění, reakce na terapii, výsledky vyšetření elektromyografického, bichemického, např. hladina kreatinkinázy v séru aj.). 18.1.2  Zpracování svalové biopsie Úvod: Pro zpracování svalové biopsie se používá jednak klasické barvení (HE), dále celá řada histochemických metod, metod imunohistochemických a metod molekulárně genetických. Přehledné barvení HE dává informaci o celkovém stavu tkáně, o velikosti svalových vláken, o rozsahu případného svalového postižení, zánětlivého infiltrátu, cévních změnách, přítomnosti vaziva, tuku a dalších změnách. Speciální enzymatické metody jako je kyselá fosfatáza identifikují enzymy aktivované při rozpadu svalových vláken. NADH tetrazolium reduktáza, ATP-áza a některé další metody zobrazují různé typy svalových vláken a upřesní postižení (která vlákna jsou změněná, jak atd.), dále identifikují některé poruchy (např. na úrovni mitochondriální  ---  NADH). Protilátky proti některým svalovým proteinům (antigenům) průkazem jejich přítomnosti či nepřítomnosti identifikují případnou poruchu (dystrofinopatie). Molekulárně genetické metody lokalizují přímo genové poruchy a klasifikují tak některé poruchy s definitivní přesností. Pro průkaz některých chorob je nutný elektronový mikroskop; někdy se používají i kvantitativní metody na hodnocení velikostních změn svalových vláken. 18.1.3  Základní typy svalových vláken U člověka existují dva základní typy svalových vláken, typ I. a typ II. Typ II. se dále dělí na typ II.a, II.b a III.c. Pro rozlišení jednotlivých typů je nutné provést vhodnou histochemickou reakci (ATP, NADH) nebo použít vhodnou protilátku. V reakci na ATP-ázu (obrázek vpravo) je reakční produkt hnědý a vlákna typu I. se barví světle, vlákna typu II. tmavě. Při různém pH se odliší podtypy vláken II.a, II.b, II.c. V reakci na NADH tetrazolium reduktázu (obrázek vlevo) je reakční produkt modrý, zrnitý a situace je opačná: vlákna typu I. jsou tmavá, vlákna typu II. jsou světlá. Rozlišení jednotlivých typů svalových vláken je pro diagnostiku nutné, protože některé změny postihují jen některé typy vláken (například atrofie z inaktivity postihuje jen vlákna II.a) a také proto, že distribuce jednotlivých typů se může měnit (jak bude popsáno dále). Za normálních okolností jsou u většiny kosterních svalů zastoupeny oba typy vláken (ale podíl může kolísat), oba typy vláken mají stejnou velikost a na příčném řezu tvoří víceméně pravidelnou mozaiku. Typ svalového vlákna je dán způsobem inervace a může se měnit. 18.1.4  Základní změny v histologickém obraze kosterního svalu Základní změny při chorobách svalu lze rozdělit do několika skupin: změny ve svalu při poruchách inervace změny ve svalu při poruchách svalu samotného změny při poruchách nervosvalového přenosu (zpravidla jsou nespecifické, minimální) 18.1.4.1  Změny při poruchách svalové inervace Základní funkční jednotkou kosterního svalu je nervosvalová jednotka, což je skupina vláken inervovaná jedním motorickým neuronem. Tato vlákna nebývají nutně vedle sebe, spíše se střídají vlákna několika motorických jednotek navzájem. Pro periferní inervační poruchy bývá charakteristické, že v prvních fázích nastává denervace (úbytek nervových vláken). Vlákna, která ztratila nervové zásobení, atrofují (silně se zmenšují, na příčném řezu mají triangulární tvar). Později dochází k regeneraci, kdy ze sousedních, zachovalých neuronů vyrůstají nové nervové terminály do denervovaných, atrofických vláken: reinervace. Atrofická svalová vlákna tak mohou regenerovat a nabýt své původní velikosti. Protože je počet nervů snížen, velikost motorických jednotek se zvyšuje: jeden nerv inervuje více svalových vláken. A protože se typ vlákna přizpůsobuje inervaci, histologicky se tento proces projeví jako narušení pravidelného střídání různých typů svalových vláken  ---  typové seskupování. 18.1.4.2  Myopatické změny Klasifikace: Myopatické změny nastávají u procesů, kde proces postihuje svalová vlákna samotná. Mezi myopatické změny patří: zmnožení vnitřních jader (normálně jsou v kosterním svalu vlákna na periferii buněk) štěpení svalových vláken (ale může být i u některých neurogenních lézí) [s] regresivní změny: degenerace, nekrózy, hyalinní vlákna regenerace vláken (bazofilie sarkoplasmy) [r] zmnožení endomysia a perimysia (fibróza f) změny velikosti vláken, atrofie [a] zánětlivý infiltrát (T lymfocyty, histiocyty) Na obrázku vlevo jsou zachycena svalová vlákna s vnitřními jádry. 18.2  Hereditární myopatie 18.2.1  Svalové dystrofie Úvod: Geneticky podmíněné myopatie vyznačující se progresivní svalovou slabostí. 18.2.1.1  Dystrofinopatie Klasifikace: Klinické syndromy: Duchenneova svalová dystrofie (DMD) Beckerova svalová dystrofie (BMD) X recesivní dilatační kardiomyopatie (XRDKMP) přenašečky dystrofinopatií Klinické znaky: DMD: nástup onemocnění do 3 let věku, poruchy chůze zejména do schodů, dominující proximální svalová slabost predilekčně na dolních končetinách, později rozšíření na horní končetiny, krk a dýchací svaly. Průměrné dožití 20 let BMD: mírnější alelická forma, nejmírnější v podobě syndromu krampů, myalgií a myoglobinurií XRDKMP: progresivní dilatační kardiomyopatie bez klinického postižení kosterního svalstva, terapeutická je transplantace srdce přenašečky dystrofinopatií: asymtomatické i symtomatické s dominující atrofií a svalovou slabostí v oblasti pletenců Etiologie: na X chromosom vázané recesivně dědičné onemocnění mutace v genu pro bílkovinu dystrofin a její následná abnormální exprese DMD: mutace narušující integritu čtecího rámce BMD: mutace nenarušující integritu čtecího rámce XRDKMP: mutace v promotorové oblasti dystrofinového genu Histologie: DMD: Myogenní léze s regresivními změnami svalových vláken, absence dystrofinu v sarkolematické lokalizaci prokazatelná imunohistochemicky BMD: Myogenní léze mírnějšího stupně, dystrofin přítomen na většině vláken, Western blottingem prokazatelná zkrácená molekula dystrofinu XRDKMP: absence dystrofinu sarkolematicky na materiálu endomyokardiální biopsie, relevantní je molekulárně-genetická diagnostika přenašečky: u asymtomatických většinou normální nález, u symtomatických myogenní léze s mozaikou dystrofin negativních a pozitivních vláken 18.2.1.2  Pletencové svalové dystrofie (LGMD; limb girdle muscular dystrophy) Klinické znaky: geneticky heterogenní skupina progresivních svalových dystrofií, které postihují převážně pletencové svaly Etiologie: podmíněné mutacemi v genech, které kódují proteiny svalové tkáně dosud definováno 6 AD LGMD (1A-1F) a 10 AR (2A-2J) nejčastěji se vyskytuje AR LGMD 2A podmíněná mutacemi v genu capn3, který kóduje nelysosomální svalově specifickou proteázu calpain 3 Histologie: Obraz myogenní léze variabilně vyjádřený v závislosti na typu LGMD a na závažnosti mutace. Imunohistochemicky a Western blottingem je prokazatelný deficit zodpovědných proteinů svalové tkáně. 18.2.1.3  Facioskapulohumerální svalová dystrofie Klinické znaky: typicky asymetrické postižení s primární manisfestací na dominantní končetině pomalá progrese choroby kraniokaudálně, neomezuje délku života slabost mimického svalstva Etiologie: AD dědičná choroba podmíněná delecí v tandemovém repeatu telomerické oblasti 4q35 Histologie: Myogenní léze s regresivními změnami svalových vláken i jejich regenerací, častá je přítomnost angulárně-atrofických vláken, které nevytvářejí svazky ani typové skupiny. 18.2.1.4  Emery-Dreifussova svalová dystrofie Klinické znaky: kontraktury flexorů loktů, nohou a šíjvého svalstva atrofie a slabost svalů v oblasti paží a bérců srdeční postižení  ---  kondukční porucha Etiologie: geneticky heterogenní choroba, vyskytuje se v X vázané, AD i AR formě, podmíněná mutacemi v genu pro emerin a v genu pro lamin A/C. Histologie: Kosterní sval: většinou mírný myogenní nález, deficit emerinu na jaderné membráně u X vázané formy Srdeční sval: tuková a vazivová degenerace svaloviny dilatované pravé síně, intersticiální fibróza i ve svalovině komor 18.2.2  Kongenitální svalové dystrofie (CMD) Klinické znaky: manifestace v době narození či v průběhu prvních 6 měsíců svalovou hypotonií, slabostí a variabilním výskytem kontraktur asociace svalového postižení se strukturálními lézemi mozku a retiny u některých typů Etiologie: fenotypicky i genotypicky heterogenní AR dědičné svalové dystrofie dosud popsáno 11 forem CMD 40% všech CMD představuje merosin deficientní forma Histologie: Myogenní léze, některé formy v časných stádiích morfologicky imitující polymyositidu. 18.2.3  Kongenitální strukturální myopatie Klinické znaky: skupina kongenitálních myopatií definovaných zvláštními strukturálními změnami svalových vláken typická manifestace kolem 5. roku svalovou slabostí, hypotonií se zpomalením motorického vývoje, ale s normálním intelektem, průběh benigní, s mírnou progresí či zcela bez progrese těžká forma se projevuje již při porodu těžkou hypotonií, hypoventilací či apnoí Etiologie: geneticky podmíněné myopatie (AD, AR i X vázané) genetika jednotlivých typů rozdílná, u většiny dosud definovaných jednotek bylo identifikováno více genových lokusů Klasifikace: Typy kongenitálních strukturálních myopatií: Central core myopatie Mini/multicore myopatie Nemaline myopatie Centronukleární myopatie Kongenitální typová disproporce svalových vláken Histologie: Svalová biopsie je u jednotlivých typů diagnostická. Histochemická vyšetření prokazují přítomnost diagnostických strukturálních změn (např. jader čili cores, tyčinek čili rods). 18.2.4  Mitochondriální myopatie Úvod: Heterogenní skupina onemocnění podmíněná poruchami mitochondrií. Klinické znaky: typické jsou myopatické symptomy ve spojení s multiorgánívým postižením nejčatěji je postižen kromě kosterního svalstva centrální a periferní nervový systém (časté označení encefalomyopatie) Etiologie: geneticky podmíněné vrozené mitochondriální myopatie podmíněné defekty nukleární DNA (deficity karnitinového systému, efekty v utilizaci mitochondriálních substrátů, defekty beta-oxidace mastných kyselin, defekty citrátového cyklu) a defekty mitochondriální DNA získané mitochondriální myopatie (vliv infekce  ---  Reyův syndrom, toxických látek, léků) Histologie: Fokální subsarkolemální akumulace mitochondrií charakteru tzv. ragged red fibres (RRF) Negativita cytochromoxidázy v RRF Strukturální abnormality mitochondrií prokazatelné elektronopticky 18.2.5  Metabolické myopatie 18.2.5.1  Glykogenózy Klinické znaky: únavnost, myalgie, křeče dynamická intolerance svalové zátěže  ---  příznaky závislé na zvyšujících se energetických nárocích během cvičení Etiologie: geneticky podmíněné AR dědičné enzymatické poruchy metabolismu glycidů hromaděním substrátu ve svalech a myopatickými projevy se vyznačují glykogenózy II, III, IV, V, VII Histologie: Obraz vakuolární myopatie ve svalové biospii Zvýšený obsah PAS+ glykogenu ve svalech 18.2.5.2  Poruchy lipidového metabolismu Klinické znaky: metabolická dekompenzace během hladovění, infekce, prolongovaného cvičení, expozice hladu a stresu familiární výskyt, opakování epizod postižení svalů, srdce, jater tj. tkání závislých na oxidaci mastných kyselin Klasifikace: Klinické syndromy: deficit karnitinu deficit karnitinpalmitoyltransferázy Etiologie: geneticky podmíněné metabolické defekty oxidace mastných kyselin Histologie: Mezi atakami myoglobinurie může být normální nález Po atace přítomny svalové nekrózy a akumulace tukových kapének zejména ve vláknech typ I 18.3  Získané myopatie 18.3.1  Zánětlivé myopatie 18.3.1.1  Dermatomyositida Klinické znaky: subakutní rozvoj proximální symetrické svalové slabosti často provázený celkovými příznaky dysfagie u 30% pacietnů svalové bolesti zejména u dětských pacientů typický kožní exantém asociace s jinými autoimunními chorobami Etiologie: patologická imunitní reakce, při níž dochází k aktivaci membránolytického komplexu protilátkami, které se vážou na endotelie kapilár a malých cév humorálně podmíněná mikroangiopatie Histologie: Myogenní léze s perivaskuárními a perimysiálními lymfocytárními infiltráty (CD20+ B lymfocyty a CD4+ T lymfocyty) Perifascikulární atrofie 18.3.1.2  Polymyositida Klinické znaky: subakutní rozvoj proximální symetrické svalové slabosti často provázený celkovými příznaky svalové bolesti u 50% pacientů postižení myokardu u 1/3 pacientů častá asociace se zánětlivými nemocemi pojiva, polyartritidou a intersticiální pneumonií Etiologie: Idiopatická inflamatorní myopatie podmíněná autoimunitním procesem, při níž destrukce svalových vláken je výsledkem přímé reakce cytototoxických CD8+ T lymfocytů. Histologie: Myogenní léze s regresivními změnami svalových vláken Intersticiální endomysiální zánětlivý infiltrát tvořený CD8+ T lymfocyty a makrofágy 18.3.1.3  Myositida s inkluzními tělísky Klinické znaky: pomalu progredující nebolestivá myopatie s dominantně rhizomelicky lokalizovanou slabostí dolních končetin s predilekčním postžením kvadricepsů, časté je postižení akrálních svalů nebývá asociace s jinými autoimunními chorobami Etiologie: etiologicky nejasná inflamatorní myopatie rezistentní na imunosupresivní terapii jsou známy formy hereditární i sporadické Histologie: Endomysiální zánětlivá infiltrace tvořená makrofágy a CD8+ T lymfocyty Lemované vakuoly s pozitivní reakcí na amyloid Elektronopticky cytoplazmatická i nukleární vláknitá inkluzní tělíska 18.3.2  Myopatie u systémových onemocnění. 18.3.2.1  Endokrinní myopatie Klinické znaky: Projevy svalové slabosti, únavnosti; křeče, myalgie při endokrinopatiích. Zahrnuje tyto jednotky: steroidní myopatie myopatie při adrenální insuficienci tyreopatické myopatie při hypo- i hypertyreóze myopatie asociované s hyper a hypoparatyreoidismem myopatie při diabetu-diabetický svalový infarkt myopatie při akromegalii myopatie při panhypopituitarismu Etiologie: v závislosti na základním onemocnění Histologie: U některých je histologický obraz víceméně specifický: Nespecifická selektivní atrofie vláken typu II u steroidní myopatie Zvýšený počet vláken typu I a atrofie vláken typu II u hypotyreózy Blokáda glykolýzy a akumulace glykogenu ve svalech u akromegalie Atrofie vláken typu II, vakuolární degenerace a ložiskové atrofie u hyperparatyreoidismu 18.3.3  Lékové myopatie Klinické znaky: zvýšená hladina CK myalgie, myotonie, křeče rabdomyolýza s myoglobinurií myositida Etiologie: Toxický vliv léků na svaly může mít různý mechanismus. změna propustnosti svalové membrány porucha syntézy proteinů svalové tkáně degenerace svalů s autofagií nerovnováha elektrolytů narušení oxidativní fosforylace Histologie: nekróza svalových vláken obraz zánětlivé myopatie vakuolární myopatie mitochondriální myopatie 18.3.4  Nelékové toxické myopatie 18.3.4.1  Alkoholická myopatie Klinické znaky: bolest, otoky svalů dolních končetin, křeče akutní rabdomyolýza a myoglobinurie Etiologie: Alkohol; přesný mechanismus není objasněn Histologie: Zduření a hyalinizace svalových vláken s následnou segmentální nekrózou. Predilekční postižení vláken typu I. 18.3.4.2  Myopatie kritického stavu. Klinické znaky: generalizovaná svalová slabost postihující proximální i distální svaly nebo dominuje distální slabost postupný rozvoj svalových atrofií Etiologie: Heterogenní, zvažuje se myotoxické působení kortikosteroidů a nedepolarizujících kurarimimetik. Histologie: 3 typy patologických změn: atrofie vláken typ II nekróza svalových vláken selektivní ztráta myosinových filament 18.4  Poruchy nervosvalového přenosu a poruchy svalové dráždivosti 18.4.1  Myastenia gravis Klinické znaky: abnormální únavnost po déle trvající či opakované aktivitě svalu a zlepšení po odpočinku asociace s hyperplazií thymu a thymomem jsou popsány i kongenitální myastenické syndromy, které jsou podmíněny mutacemi v genech, které kódují komponenty nervosvalové junkce Etiologie: autoimunní choroba s tvorbou autoprotilátek proti acetylcholinovému receptoru Histologie: Pro diagnózu je nepřínosná a nespecifická. 18.4.2  Periodické paralýzy (PP) Klinické znaky: ataky svalové slabosti objevující se po tělesném klidu či spánku, kterému předcházela fyzická námaha slabost nepostihuje dýchací svaly, postižený je bdělý Etiologie: primární kongenitální periodické paralýzy jsou AD dědičná onemocnění podmíněné mutacemi v genech, které kódují proteiny iontových kanálů  ---  tzv. kanalopatie sekundární periodická paralýza při iontových dysbalancích z jiných příčin Histologie: Je nepřínosná, nález je obvykle normální, u chronické slabosti se může vyskytnout vakuolární myopatie 18.4.3  Myotonie Úvod: Heterogenní skupina geneticky podmíněných onemocnění vyznačujících se zvýšenou excitabilitou svalového vlákna. Charakteristická je svalová ztuhlost a neschopnost rychlé relaxace svalu pro přetrvávající kontrakci v důsledku vzniku repetitivních akčních potenciálů jako reakce na jednotlivý stimulus. 18.4.3.1  Myotonická dystrofie Klinické znaky: svalová slabost, atrofie, myotonie variabilně katarakta, gonadální atrofie, plešatost, kardiomyopatie, defekt intelektu nástup klinických příznaků vysoce variabilní Etiologie: dědičnost všech jednotek z okruhu myotonických dystrofií AD Histologie: Nespecifické změny: zvýšená frekvence vnitřních jader, atrofie vláken typ I, prsténčitá vlákna Normální nález nevylučuje diagnózu myotonické dystrofie 18.4.3.2  Myotonia congenita Klinické znaky: myotonie bez asociace se svalovou slabostí či endokrinními a jinými abnormitami Etiologie: AD i AR dědičné formy tohoto onemocnění jsou podmíněné mutacemi v genu, který kóduje chloridový kanál Histologie: Většinou normální nález. 18.4.4  Maligní hypertermie Klinické znaky: epizoda hypertermie a hypertonie s rozvojem svalové nekrózy po aplikaci halotanových anestetik nebo sukcinylcholinu komplikace: DIK, renální selhání, mortalita 10%, bez léčby až 70% Etiologie: dědičné AD dědičné onemocnění podmíněné mutacemi v genu pro ryanodinový receptor Histologie: Nepřínosná pro diagnózu, validní je in vitro kontrakční test a mutační analýza zodpovědného genu. 18.5  Neurogenní léze 18.5.1  Afekce předního rohu míšního 18.5.1.1  Spinální svalové atrofie (SMA) Klinické znaky: svalová hypotonie postihující dolní končetiny a proximální svalstvo v důsledku zániku motorických neuronů předních rohů míšních podle nástupu prvních klinických příznaků a vážnosti postižení 3 typy: typ I: Infantilní maligní forma Werdnig-Hoffmann (závažná generalizovaná svalová slabost a hypotonie při porodu nebo v průběhu prvních 6 měsíců, smrt v důsledku respiračního selhání nastává do dvou let) typ II: Intermediární forma SMA typ III: Juvenilní typ Kugelberg-Welander (proximální svalová slabost s rozvojem po 18 měsíci života) Etiologie: autosomálně recesivně dědičné onemocnění podmíněné u 90% SMA pacientů mutacemi v genech pro survival motor neurone gene (SMN) Histologie: U infantilní maligní formy jsou konstantním nálezem velké skupiny atrofických vláken, které náleží oběma základním typům, hypertrofická vlákna náleží většinou typ I a vyskytují se ojediněle či v menších skupinkách. Juvenilní forma je charakterizována přítomností skupina atrofických i hypertrofických vláken, které vykazují i strukturální změny (vnitřní jádra, štěpení svalových vláken a regresivní změny). 18.5.1.2  Amyotrofická laterální skleróza (ALS) Úvod: Progresivní degenerace horních i dolních motoneuronů. Klinické znaky: svalová slabost, atrofie, křeče, fascikulace, dysartrie postižení bulbárních svalů, svalů trupu i končetin distribuce predilekčně distální, může být i asymetrická Etiologie: sporadické i familiární formy ALS dědičnost familiárních forem ALS převážně dominantní zvažována je účast virové infekce a patologických imunitních mechanismů Histologie: Přítomnost angulárních atrofických vláken ojediněle či v nevelkých skupinkách Atrofická vlákna náleží oběma typům svalových vláken Vyjímečně je i typové seskupování a přítomnost terčovitých vláken 18.5.1.3  Poliomyelitis acuta anterior Úvod: Mezi získané afekce předního rohu míšního řadíme i poliomyelitis acuta anterior. 18.5.2  Postižení motorického kořene 18.5.2.1  Polyradikuloneuritis Guillain-Barré Klinické znaky: symetrická distální i proximální svalová slabost predilekčně postihující dolní končetiny svalová bolest, ztráta šlachových reflexů, distální parestézie, oběhové poruchy respirační selhání, 30% pacientů na umělé ventilaci 30% pacientů kvadriplegických mortalita 3--10%, imunomodulační terapie Etiologie: zánětlivé demyelinizační onemocnění autoimunní povahy Histologie: Angulární atrofická vlákna samostatně i ve skupinách Známky reinervace: typové seskupování a terčovitá vlákna 18.5.2.2  Další postižení Úvod: Do této skupiny onemocnění řadíme i komprese kořenů při diskopatiích, deformačních změnách páteře a extramedulárních tumorech. 18.5.3  Postižení periferního nervu 18.5.3.1  Hereditární senzomotorické neuropatie Klinické znaky: progresivní slabost a atrofie distálních svalů horních i dolních končetin poruchy citlivosti, kožní troficity deformity nohou typu pes cavus Etiologie: geneticky heterogenní onemocnění dědičnost autosomálně dominantní, recesivní i vázaná na X chromosom Histologie: hypertrofie vláken typu I přítomnost angulárně atrofických vláken, skupinových atrofií, typového seskupování a terčovitých vláken přítomnost regresivních a strukturálních změn svalových vláken 18.5.3.2  Získaná postižení periferního nervu Úvod: Mezi získaná postižení periferního nervu řadíme traumatické, zánětlivé, toxické, metabolické či ischemické postižení. 19  Gynekopatologie 19.1  Patologie čípku děložního Anatomické poznámky: Původní skvamokolumnární junkce, kde se stýká vrstevnatý dlaždicový epitel exocervixu a cylindrický epitel endocervixu, leží před pubertou v ústí endocervikálního kanálu. S pozdějším prodlužováním rostoucího čípku, zvlášť v těhotenství, dochází i ke změnám tvaru, endocervikální epitel se vychlípí navenek. Při kolposkopickém vyšetření je patrný jako červený okrsek se sametovým povrchem, ostře ohraničený od růžového naznačeně průsvitného dlaždicového epitelu. Klinicky bývá tento nález označován jako eroze, správně se však jedná o ektropium, neboť povrchový epitel je zachován. Cylindrický epitel, vystavený kyselému prostředí pochvy, je nahrazován odolnějším metaplastickým dlaždicovým epitelem, nová, tzv. funkční skvamokolumnární junkce se opět přesunuje výše směrem do ústí endocervikálního kanálu. Pás metaplastického epitelu mezi původní a novou junkcí se nazývá transformační zóna. Tato labilní oblast je velmi citlivá na onkogenní podněty, proto právě zde vzniká většina cervikálních dlaždicobuněčných neoplazií. 19.1.1  Dlaždicová metaplazie a ovulóza Úvod: Fyziologické změny epitelu transformační zóny. Etiologie: kyselé prostředí pochvy mikrotraumata infekce hormonální vlivy Makroskopický nález: změny patrné kolposkopicky hladký bělavý povrch drobná kruhovitá ústí žlázek a mírné vyvýšeniny  ---  retenční žlázové cysty se zahuštěným hlenem (vzhled žabích vajíček  ---  ovulóza) Histologie: hyperplazie rezervních buněk (parabazální hyperplazie  ---  víceřadé nakupení menších buněk bazálního typu s pravidelnými jádry ) pod cylindrickým epitelem nezralá dlaždicová metaplazie bez přítomnosti povrchové maturace, glykogenu v cytoplazmě buněk zralá dlaždicová metaplazie s vysokým světlým nerohovějícím dlaždicovým epitelem vaginálního typu retenční cysty cervikálních žlázek, tzv. ovula Nabothi, vystlané kubickým až oploštělým epitelem, obsahující hlen, velmi často se sekundární zánětlivou infiltrací 19.1.2  Endocervicitis Úvod: Nespecifický zánět je velmi běžný u žen fertilního věku, nejčastěji ve formě chronické cervicitidy s event. akutní exacerbací. Etiologie: neinfekční cervicitis (chemické nebo mechanické podráždění), nespecif. zánětlivá reakce infekční cervicitis sexuálně přenosná (původci např. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex) infekční cervicitis jiného původu (bakterie fekálního původu, kvasinky apod.) Klinické znaky: výtok různého charakteru (často mukopurulentní) svědění (kvasinky), bolestivost Makroskopický nález: patrný při kolposkopickém vyšetření cervix edematózní, překrvený, s erozemi nebo laceracemi purulentní výtok z endocervixu u chronických zánětů možnost hyper- či parakeratózy se zesílenou, bělavou, svraštělou sliznicí Histologie: akutní nebo akutně exacerbovaná cervicitis s edémem epitelu i stromatu, hyperémií, smíšeným zánětlivým infiltrátem s vysokým podílem neutrofilů, erozemi povrchového epitelu později přítomny regeneratorní změny včetně reaktivní atypie buněk dlaždicového i glandulárního epitelu, u chronické cervicitidy lymfoplasmocytární infiltrát s příměsí histiocytů, někdy mikropolypózní proliferace vaskularizované granulační tkáně hyperkeratóza (zvýšená povrchová keratinizace), parakeratóza (pyknotické zbytky jader v keratinové vrstvě) občas patrné specifičtější změny (folikulární cervicitis se subepiteliálními lymf. folikly u chlamydiové infekce, puchýřky, ulcerace a typické intranukleární inkluze u herpetické infekce) 19.1.3  Endocervikální polyp Úvod: Ohraničená exofytická hyperplastická proliferace endocervikální sliznice. Klinické znaky: nejčastější pseudotumor endocervixu (až 5% dospělých žen) až 75% asymptomatických nepravidelné krvácení, zvláště postkoitální chronický výtok z hypersekrece hlenu Makroskopický nález: měkký, červenorůžový polypovitý útvary s hladkým nebo lobulárním povrchem většinou solitární velikost až do 3 cm, často s delší stopkou, někdy vyčnívající do vaginy. Histologie: řídké myxoidní stroma se smíšeným zánětlivým infiltrátem cysticky dilatované endocervikální žlázky povrchově kubický až cylindrický epitel velmi často sekundární parabasální hyperplazie a dlaždicová metaplazie. 19.1.4  Endometrióza čípku Úvod: Ohraničené ložisko endometriálních žlázek a stromatu. Etiologie: Není zcela jasná, možná implantace korporálního endometria během menstruace, porodu nebo při gynekologických zákrocích, nelze vyloučit ani reparativně-metaplastický proces při traumatech. Klinické znaky: na exocervixu i endocervikálně větší ložiska vedou k abnormálnímu krvácení Makroskopický nález: solitární i vícečetné červené nebo modravé uzlíky, velikost několik milimetrů vzácně větší cystická ložiska Histologie: žlázky a stroma proliferačního endometria vzácně sekreční transformace žlázek během těhotenství nebo při gestagenní terapii decidualizace stromatu 19.1.5  Preneoplastické léze a neoplazie cervixu Klasifikace: postihují dlaždicový i žlázový epitel nomenklatura dlaždicobuněčných lézí závisí na rozsahu (tloušťce) postižení epitelu (viz dále) HPV kondylom a lehká dysplazie (cervikální intraepiteliální neoplazie I., CIN I.) tvoří skupinu skvamózních intraepitelových lézí nízkého stupně (low grade, LSIL) střední dysplazie (CIN II.), těžká dysplazie (CIN IIIa) a dlaždicobuněčný karcinom in situ (CIS, CIN IIIb) jsou zařazeny do skupiny lézí vysokého stupně (HSIL) koncept i nomenklatura glandulárních lézí nejsou jednoznačně ustáleny, užívají se termíny glandulární dysplazie (ECCIN I.--III.), cervikální glandulární intraepiteliální neoplazie (CGIN), obecně se uznává adenokarcinom in situ (AIS) Etiologie: hlavním faktorem jsou různé typy lidských papilomavirů (HPV) tzv. nízce rizikové typy (HPV 6, 11) se nacházejí v LSIL lézích, které běžně regredují (cca v 60--80%) vysoce rizikové typy (zvl. HPV 16, 18, event. 31) se vyskytují v HSIL lézích s vysokým rizikem progrese v karcinom(různé výsledky studií, dle některých až 50% CIN III přechází do 10 let v invazivní ca, naopak spontánní regrese je méně častá) a také v karcinomech i další rizikové okolnosti jsou většinou spojeny s HPV, např. brzký začátek sexuálního života (účinek HPV na nevyzrálý epitel), střídání sexuálních partnerů (infekce několika typy HPV), tzv. rizikoví partneři (s HPV lézemi na penisu, často střídající partnerky, jejichž partnerka měla HSIL nebo karcinom cervixu) významným nezávislým kofaktorem je kouření dále zvýšené riziko u žen s předchozí infekcí vysoce rizikovými typy HPV a dlouhodobým užíváním orálních kontraceptiv souběh s jinými genitálními infekcemi (zvl. chlamydiemi) imunitní a genetické vlivy cervikální neoplazie je do jisté míry možné označit za sexuálně přenosné choroby, ale HPV infekce rozhodně neznamená nutný vznik intraepiteliální neoplazie či karcinomu, mnohé infekce jsou spontánně eliminovány a změny epitelu regredují Klinické znaky: klesající průměrný věk pacientek, i HSIL nyní často už před 20. rokem intraepitelové léze jsou většinou klinicky němé primární prevence (omezit rizikové faktory, používání bariérových metod antikoncepce, probíhají klinické zkoušky vakcíny proti vysoce rizikovým typům HPV) sekundární prevence (kolposkopie, cytologický screening, bioptické vyšetření u podezřelých nálezů) s diagnózou a terapií lézí v raném stupni rozvoje 19.1.5.1  HPV kondylom exofytický Makroskopický nález: vyvýšená bělavá papilární ložiska v oblasti exocervixu i transformační zóny často mnohočetná Histologie: změny architektoniky epitelu (papilomatóza, akantóza, hyper- a parakeratóza) změny cytologické, zvláště koilocytóza (svraštělá jádra s perinukleárním projasněním cytoplazmy), bi- i multinukleární epitelie, dyskeratóza (keratinizace individuální buňky), nukleární atypie častá zánětlivá reakce ve stromatu 19.1.5.2  Cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) I. až IIIa. Makroskopický nález: ne vždy makroskopicky patrné okrsek epitelu odlišný od okolí, se změněnou povrchovou strukturou  ---  mozaiková kresba, zhrubění, nápadnější kapilární kličky (tečkování) léze lokalizované v oblasti horní části endocervixu jsou kolposkopicky nedostupné Histologie: Postupné nahrazování původního vyzrálého stratifikovaného epitelu nediferencovanými atypickými (dysplastickými) buňkami s většími hyperchromními jádry, nukleární polymorfií, ztrátou normální polarizace, zvýšenou mitotickou aktivitou včetně atypických mitóz: CIN I.  ---  dysplastické buňky i mitotická aktivita (převážně normální mitotické figury) omezené na spodní třetinu tloušťky epitelu, vyšší vrstvy doposud vyzrávají, běžně přítomná koilocytární atypie CIN II.  ---  maturace omezena na horní třetinu epitelu, spodní dvě třetiny tvořené dysplastickými buňkami s vyšším stupněm nukleární atypie, přítomny i atypické mitózy CIN IIIa  ---  patrná už pouze tenká povrchová vrstva maturovaného epitelu s oploštělými buňkami, téměř celou tloušťku epitelu tvoří atypické buňky s vysokou mitotickou aktivitou i četnými atypickými mitózami CIN IIIb  ---  CIS  ---  ca in situ  ---  chybí jakákoliv maturace, původní epitel v celém rozsahu nahrazen atypickými buňkami, není přítomna stromální invaze. Dysplastické změny běžně postihují nejen povrchový epitel (ploché léze), ale i žlázové krypty (endofytické léze)  ---  bazální membrána však není porušena, nejedná se o invazi. 19.1.5.3  Spinocelulární karcinom čípku invazivní Klinické znaky: výskyt od druhé dekády do stáří, průměrný věk pacientek stále klesá, tč. okolo 40 let ve vyvinutých zemích incidence i mortalita klesá, screening odhalí více lézí ve stadiu CIN (jejich počet naopak roste) HPV hlavní etiologický faktor (přítomnost vysoce rizikových typů HPV znamená až 70× vyšší riziko vzniku invazivního ca oproti nepostižené populaci) začíná jako asymptomatický mikroinvazivní karcinom, s hloubkou invaze do 3 mm, a minimálním rizikem lymfogenních metastáz s progresí tumoru se objevuje výtok, krvácení postupně může infiltrovat celý čípek, tělo děložní, prorůstat do okolí (možná obstrukce ureterů s následující renální insuficiencí, invaze do močového měchýře i dalších pánevních orgánů a tkání, vznik píštělí) Makroskopický nález: exofytický růst  ---  polypózní nebo papilární formace červené barvy, křehké, snadno krvácejí endofytický růst  ---  tuhé nodulární ložisko, často exulcerované, vede ke zvětšení čípku Běžné rozsáhlé nekrózy, zvláště u větších tumorů. Histologie: různé histologické typy (ne-rohovějící, bazaloidní, verukózní aj), stupně diferenciace a mikroskopický typ růstu v okrajích nebo okolí běžný CIN na první pohled více podobný normálnímu dlaždicovému epitelu než HSIL trámce a solidní ostrůvky dosti velkých buněk s eozinofilní cytoplazmou, měchýřkovitým jádrem s nápadným nukleolem, mitózy vč. atypických ve všech vrstvách stroma s reaktivní, nejčastěji lymfoplasmocytární infiltrací, občas přítomnost obrovskobuněčných granulomů okolo regresivních buněk karcinomu dobře diferencovaný rohovějící karcinom s lamelární keratinizací v centru solidních ložisek  ---  tzv. keratinové perly nediferencovaný karcinom s vřetenitými buňkami sarkomatoidního vzhledu 19.1.5.4  Endocervikální adenokarcinom in situ Úvod: Karcinom s glandulární diferenciací, bez přítomnosti invaze. Incidence adenokarcinomů čípku roste, obecně tvoří okolo 15% cervikálních malignit. Rizikové faktory jsou obdobné jako pro dlaždicový karcinom, důležitý je zvláště HPV 18. Klinické znaky: ca in situ většinou asymptomatický, často odhalen náhodně v bioptickém materiálu občas patologické krvácení, např. postkoitální, postmenopauzální nebo dysfunkční kvůli endocervikální lokalizaci hůře dostupný pro screening (většina adenokarcinomů je zatím diagnostikována až ve fázi invazivní léze) Histologie: normálně umístěné endocervikální žlázky jsou ložiskově nebo zcela vystlané cytologicky maligním epitelem, stratifikovaným, s osou buněk kolmou na bazální membránu žlázky často s komplexnější architektonikou, papilárními výběžky, naznačenou kribriformní strukturou cytoplazma redukována, s minimální přítomností hlenu (endocervikální typ) intestinální typ s pohárkovými buňkami jádra zvětšená, protáhlá, s hrubým chromatinem a výrazným nukleolem četné mitózy včetně mitóz atypických i apoptotické buňky nepřítomná stromální reakce nebo šíření žlázových struktur mimo rozsah normálních krypt 19.2  Patologie těla děložního 19.2.1  Normální histologie endometria Úvod: V průběhu mestruačního cyklu se histologie endometria charakteristicky mění. Podle vzhledu je možné určit dataci endometria s přesností 1--2 dny; datace se vztahuje k ideálnímu 28-dennímu cyklu. Klasifikace: Běžně se při dataci endometria používá následující rozdělení: časná proliferace 5 -- 8 den cyklu sliznice je nízká (0,5 -- 1,5 mm) žlázky jsou úzké lumen žlázek je prázdné epitel žlázek je nízce cylindrický jádra jsou uložená bazálně, jsou malá, oválná, tmavá stroma je husté, bazofilní, bez edému střední proliferace 9 -- 11 den cyklu sliznice je středně vysoká (1,2 -- 2,5 mm) žlázky jsou prázdné, mírně vinuté jádra jednořadá, oválná, tmavá četné mitózy stroma je edematózní, s mitózami pozdní proliferace 12 -- 14 den cyklu sliznice je vyšší (2,3 -- 3,5 mm) žlázky jsou širší, vinuté epitel je vysoce cylindrický jádra jsou oválná, víceřadě uložená stroma je bez edému, s mitózami časná sekrece 16 -- 18 den cyklu žlázky jsou vinuté, prázdné jádra jsou ve středu buněk sliznice je vysoká (3,5 -- 5 mm) bez mitotické aktivity stroma je husté, bez mitóz vyvinutá sekrece 19 -- 22 den cyklu sliznice je vysoká, až 6 mm žlázky obsahují sekret, vinuté epitel je cylindrický, s apokrinní sekrecí jádra jsou kulatá ve stromatu začíná edém pokročilá sekrece 23 -- 24 den cyklu sliznice je vysoká, cca 5 mm žlázky jsou široké, pilovité, se sekretem jádra jsou kulatá edém stromatu se zmenšuje, s počínající diferenciací buněk sekrece v regresi 25 -- 28 den cyklu sliznice je středně vysoká, cca 4 mm žlázky jsou pilovité, kolabující epitel je nízce cylindrický jádra jsou místy pyknotická stroma je pseudodeciduálně transformované menstruace 1 -- 4 den cyklu regrese žlázek a stromatu krvácení infiltrace neutrofily 19.2.2  Vnitřní endometrióza (adenomyóza) Etiologie: Nejasná, nelze vyloučit výchlipky endometria do stěny děložní zvl. u multipar. Ložiska adenomyózy někdy souvisejí s povrchovým endometriem. Klinické znaky: nepravidelné krvácení, dysmenorea zvláště častá u perimenopauzálních žen po opakovaných porodech vyvolává reakci okolního myometria včetně hyperplázie možné origo endometriálních nádorů v myometriu Makroskopický nález: zvětšení dělohy, zesílení zvl. zadní stěny někdy patrná špatně ohraničená hemoragická ložiska, drobné cysty nejméně 2,5 mm od dolního okraje endometria Histologie: ložiska endometriálního stromatu a žlázek hluboko v myometriu spíše proliferativní, sekreční transformace málo vyvinutá občas patologické změny podobné povrchové sliznici (metaplazie, hyperplazie apod.) někdy čistě stromální úseky 19.2.3  Endometrální polyp Úvod: Benigní exofytická ložisková proliferace endometria včetně žlázek a stromatu. Etiologie: fokální patologická reakce endometria na estrogenní stimulaci možný iatrogenní původ (terapie ca mammy tamoxifenem) Klinické znaky: během života se vyskytnou až u čtvrtiny žen zvláště časté v období klimakteria působí dysfunkční krvácení (menometroragie nebo intermenstruační krvácení u mladších žen, postmenopauzální u starších) někdy příčina neplodnosti mohou zde vzniknout všechny typy nádorů endometria Makroskopický nález: měkký růžový stopkatý nebo přisedlý polyp může být mnohočetný (20%) možné regresivní změny, zvláště prokrvácení Histologie: na povrchu krytý epitelem nepravidelné, často cystické žlázky epitel u premenopauzálních žen většinou hyperplastický, po menopauze atrofický stroma hyperplastické, později fibrotické, někdy s příměsí hladké svaloviny typické silnostěnné cévy 19.2.4  Aktinomykóza endometria Úvod: Chronický zánět s purulentní složkou, výskyt typicky u pacientek s dlouhodobou aplikací nitroděložního tělíska, může se vzestupně rozšířit na vejcovody, vaječníky i pánevní peritoneum (tuboovariální absces, pánevní zánětlivá choroba). Etiologie: aktinomycety, vláknité anaerobní G+ bakterie Klinické znaky: dysfunkční krvácení, známky hnisavého zánětu Makroskopický nález: Nespecifický, pouze výjimečně patrná drobná zrnka drúz. Histologie: fragmenty iregulárního endometria se smíšenou zánětlivou infiltrací už v HE patrné kompaktní bazofilní shluky hyf s periferním radiálním vláknitým lemem a okolní neutrofilní reakcí kolonie PAS+, G+ 19.2.5  Hyperplazie endometria Klasifikace: Nefyziologická neinvazivní proliferace endometria. Podle mikroskopické architektoniky žlazek se rozlišuje hyperplazie prostá a hyperplazie komplexní, podle cytologických změn bez nebo s atypiemi. U komplexní atypické hyperplazie je až 30% riziko transformace v invazivní karcinom endometria. Etiologie: Hormonální dysbalance, tj. patologické hladiny i poměry hormonů (setrvalá estrogenní stimulace bez sekreční transformace vlivem progesteronu), a to i relativní. Původ endogenní (chybná regulace ovarií, polycystická ovaria, nádory a jiné hormonálně aktivní procesy, obezita s hyperestrinismem apod.) nebo exogenní (hormonální terapie, zvl. čistě estrogenní substituce, starší typy hormonální antikoncepce). Klinické znaky: dysfunkční krvácení častější v období menarche a preklimakteria (anovulační cykly) Makroskopický nález: až 2× vyšší než norma (6 mm) někdy polypózní charakter může být patrná při sonografickém vyšetření Histologie: buněčnější stroma s pravidelnými mitózami žlázky u prosté hyperplazie tubulární, někdy cysticky dilatované (tzv. glandulárně cystická hyperplazie), oddělené vrstvou stromatu u komplexní hyperplazie žlázky nepravidelně větvené, s papilárními výběžky, nakupené těsně vedle sebe u hyperplazie bez atypií žlázový epitel víceřadý, jádra pravidelná, protáhlá, tmavá atypická hyperplazie navíc s nukleární polymorfií, světlejšími jádry s patrnými nukleoly, ztrátou normální polarity jader, zvýšenou mitotickou aktivitou u všech typů jsou možné metaplastické změny epitelu (dlaždicová, eozinofilní, tubární s řasinkami) 19.2.6  Endometroidní adenokarcinom endometria Úvod: Primární adenokarcinom endometria se žlázkami připomínajícími normální endometrium. Obecně je endometrální karcinom nejčastějším maligním nádorem ženského genitálu ve vyspělých zemích. Incidence se zvyšuje se stoupajícím věkem dožití. Klasifikace: Rozeznávají se dva charakteristické klinicko-patologické typy: typ 1, estrogen-dependentní cca 80% případů dobře nebo středně diferencované převážně endometrioidní struktury spojený s čistě estrogenní stimulací (tzv. neoponovanou, bez transformačního vlivu progesteronu) u relativně mladších pacientek často v terénu atypické hyperplazie endometria Rizikové faktory: anovulační cykly, čistě estrogenní substituční terapie nuliparita pozdní menopauza diabetes obezita nízká fyzická aktivita aj. Většinou velmi dobrá prognóza. typ 2, non-estrogen dependentní špatně diferencovaný, často vysoce agresivní serózní a klarocelulární typ časté relapsy metastazování prognóza je špatná převážně u starších postmenopauzálních žen, v terénu inaktivního nebo atrofického endometria, bez hyperestrinismu. Klinické znaky: převážně postmenopauzální výskyt, nejčastěji okolo 70. roku abnormální děložní krvácení Makroskopický nález: většinou v těle děložním, zřídka v istmu obvykle exofytické ložisko s rozbrázděným exulcerovaným povrchem, na řezu bělavé méně často difuzní ztluštění endometria může infiltrovat do myometria nebo cervixu Histologie: přítomnost glandulárních nebo viloglandulárních struktur, nepravidelných, kribriformních, splývajících, bez vmezeřeného stromatu nebo se specifickou desmoplastickou reakcí (u dobře diferencovaných endometrioidních karcinomů je obtížná dif. dg. oproti komplexní atypické hyperplazii) jednořadá až stratifikovaná výstelka z cylindrických buněk orientovaných kolmo ke stromatu u méně diferencovaných nádorů solidní ložiska nukleární atypie různého stupně, spolu se strukturou důležitá pro grading tumoru dosti často (až 25%) přítomnost dlaždicobuněčné diferenciace 19.2.7  Leiomyom Úvod: Benigní nádor z hladké svaloviny myometria s různým množstvím vazivového stromatu. Nejčastější tumor v ženském pohlavním systému, až u třetiny žen, většina leiomyomů je klinicky němých. Etiologie: nejasná estrogen i progesteron dependentní nádor, po klimakteriu většinou regreduje Klinické znaky: zvětšující se ložisko v pánevní oblasti bolest, pocit tlaku, nepravidelné krvácení možná infertilita útlak okolních orgánů (uretery, močový měchýř) v graviditě zvýšené riziko potratu, může bránit fyziologickému porodu Makroskopický nález: ostře ohraničené tuhé bělavé většinou kulovité ložisko na řezu fascikulární struktura průměr několik milimetrů až 15 cm často mnohočetný lokalizace submukózní, intramurální, subserózní časté regresivní změny (edém, hemoragie, fibróza, kalcifikace) Histologie: proplétající se snopce monomorfních vřetenitých buněk eozinofilní cytoplazma, protáhlé jádro se zaoblenými konci žádná nebo jen minimální mitotická aktivita po klimakteriu stoupající podíl vaziva 19.2.8  Leiomyosarkom Úvod: Maligní nádor z hladké svaloviny, tvoří asi 1% všech maligních tumorů dělohy. Klinické znaky: obecně podobné leiomyomu častější u starších žen rychlé zvětšování dělohy po menopauze (v dif. dg. náhlé regresivní změny v leiomyomu) může se šířit lokálně, do sousedních orgánů, metastazuje převážně hematogenně (často do plic) Makroskopický nález: solitární intramurální neostře ohraničené ložisko šedorůžová nebo šedožlutá barva, měkčí masitá konzistence časté úseky hemoragií a nekróz Histologie: výrazně buněčný tumor ze snopců vřetenitých buněk s dobře patrnou eozinofilní cytoplazmou protáhlá jádra se zaoblenými konci, hrubým chromatinem, výraznými nukleoly nápadná mitotická aktivita (mitotický index důležitý pro diagnózu) u některých tumorů výraznější nukleární pleiomorfie obvykle přítomná ložiska koagulační nekrózy často se zachytí vaskulární invaze (až u 25%) 19.2.9  Adenomatoidní tumor Úvod: Specifický benigní nádor ženského i mužského genitálu, mezotelového původu. Klinické znaky: u žen v uteru, vejcovodu, vaječníku v uteru většinou klinicky němý, náhodný nález v materiálu po hysterektomii (cca 1%) Makroskopický nález: subserózně v rozích děložních okrouhlé, malé (většinou do 1 cm), šedavé, mohou připomínat leiomyom někdy houbovitá struktura Histologie: tubuly a pruhy kubických až oploštělých buněk, jednovrstevná výstelka pravidelná kulatá jádra, občas vakuolizovaná cytoplazma (dif. dg. oproti metastáze adenokarcinomu) imunofenotyp mezotelu (mj. CK+, vimentin +) stroma z kolagenního vaziva, často se snopci hladké svaloviny