7. 2. Biochemické testy na vyšetření stavu myokardu Vyšetření funkce srdeční činnosti se provádí kromě klinického a kardiologického vyšetření především elektrofyziologickými metodami a různou zobrazovací technikou. Biochemické testy jsou však velmi cenným doplňkem a někdy i rozhodujícím ukazatelem při rozpoznání, diferenciální diagnostice a sledování terapie onemocnění srdce. Hlavním ukazatelem je stanovení aktivity některých enzymů a stanovení některých kontraktilních proteinů, které se dostávají ve větší míře z poškozeného myokardu do krevního oběhu. V minulosti to byla především CK (isoenzym CK-MB) a AST, dále LD a HBD; citlivým a především časným ukazatelem rhabdomyolýzy (nekrózy příčně pruhovaných svalů) je vzestup S-myoglobinu. Dnes k tomu přistupují další kontraktilní proteiny jako troponin T nebo troponin I a dále glykogenfosforylasa BB. Funkci srdečního svalu ovlivňuje též složení elektrolytů (K+, Na+, Ca2+, Mg2+, hodnoty ABR), hladina glukosy, mastných kyselin, cholesterolu, triacylglycerolu, fibrinogenu a koagulačních faktorů. Projevem srdeční nedostatečnosti mohou být sekundární změny na jiných orgánech, stejně jako poruchy jiných orgánů nebo metabolických systémů mohou navodit druhotné změny na myokardu. Proto testy na poruchy těcho orgánů se mohou též uplatnit při diagnostice onemocnění srdce. Topografie diagnosticky užitečných komponent v kardiomyocytu znázorňuje tabulka. Tab. 208: Lokalizace diagnosticky užitečných komponent kardiomyocytu Lokalizace Komponenta Sarkoplasma CK (především CK-MB) LD (především LD1) AST Myoglobin Troponin (cytoplasmatická frakce -asi 5%) Mitochondrie CK-mito (asi 10%) AST (mitochondriální isoenzym) Kontraktilní aparát Troponin T, Troponin I Lehké řetězce myosinu Granula Glykogenfosforylasa BB Obr. 35: Schématické znázornění lokalizace hlavních složek kardiomyocytu 7. 2. 1. Enzymy S-Kreatinkinasa (CK) Kreatinkinasa je enzym, který stanovujeme v séru při podezření na poškození myokardu. CK však není pro srdeční sval specifická: Zatímco myokard obsahuje 11, 3 μkat/g, kosterní sval 53, 3 μkat/g, mozková tkáň 3 μkat/g a trávící ústrojí 2, 33 μkat/g; mnohem menší obsah je v plicích (0, 21 μkat/g), v děloze a ledvině (O, 15 μkat/g, v játrech (0, 03 μkat/g). Tab. 209: Fyziologické hodnoty CK CK (μkat/l) Skupina při 25° C při 37°C Dospělí muži ženy 0, 16 - 1, 33 0, 16 - 1, 16 0, 40 - 3, 25 0, 40 - 2, 83 Pupečníkové sérum 0, 74 - 4, 05 1, 82 - 9, 88 Novorozenci (1. -3. den) 1, 68 - 13, 1 4, 10 - 32, 0 Kojenci 0, 28 - 2, 26 0, 68 - 5, 51 Děti 0, 26 - 1, 56 0, 63 - 3, 80 V pupečníkovém séru je přítomen isoenzym CK-BB pocházející z placenty; jeho další vzestup v prvních dnech po narození je pravděpodobně způsoben uvolněním CK-BB z mozkové tkáně (neonatální asfyxie vede k uvolnění CK z mozku). Zvýšená aktivita CK v séru (až 20krát) může být nalezena u zdravých jedinců po tělesné zátěži (svalová námaha). Tab. 210: Patologické změny hodnot CK Onemocnění, syndrom S-CK (zvýšení aktivity nad horní hranici) Patofyziologické poznámky Akutní infarkt myokardu 2-25 krát (průměrně 7krát) Začátek vzestupu 4-8 h po atace; maximum 16-36 h; normalizace 3. -6. den; až 14% pacientů nemusí mít zvýšení S-CK (infarkt nelokalizovatelný pomocí EKG, neprostupující celou stěnou); hodnoty CK výrazně zvýšené (více než 30-100krát) svědčí pro kardiogenní šok a akutní hypoxii kosterního svalstva nebo též poškození svalů (hematom nebo absces po i. m. injekcích) je přitom výrazně zvýšena LD; hodnota indexu CK/AST > 10 (obvykle ∼ 20), zatímco u infarktu < 10 (obvykle ∼ 5). Angina pectoris 1, 15 krát Obvykle není zvýšení; někdy mírné (méně než 2 krát) u nestabilní formy Myokarditida zvýšení jen malé, ale někdy až 10 krát Akutní virová myokarditida může mít výrazný vzestup Tachyarytmie 1, 5-2 krát Defibrilace Zvýšení může mít příčinu též pro předchá- zející hypoxii myokardu Kardiochirurgický výkon 3-10 krát Vzestup již během operace (vyplavení CK přímo do oběhu); maximum za 2-3 h; poté pokles a nový vzestup za 30-32 h (chirurgické trauma na hrudních svalech) Srdeční vady (vrozené i získané) maximálně 1, 5 krát Mírné zvýšení způsobeno obvykle hypoxií jiných orgánů (u městnání v játrech zvýšena též GMT, ALT, AST) Kardiomyopatie 2-10 krát (i více) Při hypotyreóze nebo hypertyreóze , u alkoholismu, při progresívní svalové dystrofii (Duchennův typ) a další. Společným jmenovatelem je rozpojení aerobní fosforylace Progresívní svalová dystrofie - Duchennův typ - skapulohumerální typ - facio-skapulohumerální 10-100 krát vzestup výrazný 1, 5-10 krát většinou normální U této maligní formy je při nástupu klinických příznaků; u heterozygotů střední zvýšení, zvýšení též LD, ALD, AST; CK/AST ∼20 Zvýšení méně časté Zvýšení jen vzácné Myotonická dystrofie (Curschman-Steinert) Myotonia congenita Myasthenia gravis až 5 krát Nepravidelné lehké až střední zvýšení Spinální svalové atrofie - typ Aranův-Duchennův - typ Kugelbergův-Welan -derův mírné zvýšení Zvýšení jen u některých případů; přitom zvýšení LD, AST; u Werdnigova-Hoffmannova typu není zvýšení Dermatomyozitida Polymyozitida až 100 krát Výrazné zvýšení v akutní fázi Svalové křeče, šok 4-40 krát Též výrazné zvýšení LD, HBD, AST, ALT (způsobeno rabdomyolýzou při akutní svalové hypoxii) Zvýšená svalová námaha až 20krát Méně u trenovaných Po chirurgické operaci (svalové trauma) 1, 6-12 krát Zvýšení přetrvává 1-2 dny (obvykle po myorelaxanciích) Po porodu 4-8 krát Zvýšení po dobu 2 týdnů Otrava barbituráty (toxické poškození svalstva) Rabdomyolýza s myoglobinurií Delirium tremens 1, 5-20 krát až 1000krát až 200 krát Toxické poškození kosterního svalstva jako celku s velkou rabdomyolýzou vede k enormnímu zvýšení CK Hypotyreóza 1, 5-10 krát Návrat k normě po úspěšné terapii Embolie plícnice normální Jen vzácně lehce vyšší hodnoty Cerebrální trauma Mozková apoplexie Meningitida až 2 krát (zřídka vý razněji) Rozsáhlejší ischémie mozkové tkáně s poškozením hematoencefalické bariéry vede k objevení isoenzymu CK-BB v krevním oběhu Makrokreatinkinasa - typ 1 -typ 2 Způsobuje celkové zvýšení CK. Jde o komplex CK-BB s IgG, ev. IgA (autoimunitní mechanismus vzniku), obvykle u starších žen. U těžkých onemocnění (malignity, hepatopatie) jde o oligomer mitochondriální CK Isoenzym (CK-MB) Kreatinkinasa má tři typy isoenzymů tvořených dvěma typy podjednotek označovaných jako podjednotka M (od "muscle") a podjednotka B (od "brain"). Jednotlivé isoenzymy jsou tvořeny vždy dimerem z podjednotek M nebo B. Pro myokard je typický hybridní isoenzym CK-MB. Jeho poměrné zastoupení v myokardu je ze všech orgánů největší (42% MB, 58% MM). CK-MB je však obsažen též v kosterním svalstvu, i když v podstatně menším množství (3, 5%). Celkové množství CK-MB v kosterním svalstvu vzhledem k podílu svalové hmoty na celé hmotnosti organismu však přesahuje jeho množství v myokardu. Proto při difúzní rabdomyolýze je zvýšení CK-MB z kosterního svalstva v krevním oběhu rovněž značné. V tom případě pro rozlišení původu z myokardu slouží index CK/CK-MB, který je při poškození myokardu vyšší než 0, 1 (10%). CK-MB je dále obsažen v trávícím ústrojí, v děloze a aortě. Při stanovení aktivity CK-MB pomocí imunoinhibičního testu může imitovat zvýšení CK-MB též zvýšení isoenzymu CK-BB. Tento nedostatek nemají metody elektroforetické nebo stanovení CK-MB jako protein (CK-MBmass). Fyziologické hodnoty Dospělí: do 0, 40 μkat/l (při 37o) Novorozenci mají hodnoty až 5 krát vyšší. Indikace k vyšetření CK-MB Při podezření na infarkt myokardu (klinický obraz), není-li však výsledek EKG jednoznačný a zvýšení CK v séru hraniční a kvocient CK/AST kolem 10. Při podezření na kardiogenní šok při srdečním infarktu (aktivita CK se zvyšuje uvolněním CK-MM ze svalů). Při nitrosvalových injekcích vedoucích ke zvýšení S-CK. Patologické změny Pro rozlišení příčiny zvýšené aktivity CK-MB je vhodnější použít stanovení podílu CK-MB na celkové aktivitě CK; při poškození myokardu je tento podíl 0, 06-0, 30 (6-30%) na rozdíl od vyplavení z poškozeného kosterního svalstva, kde je obvykle pod 0, 06 (pod 6%). Tab. 211: Hodnocení změn CK-MB Onemocnění, syndrom CK-MB (% celkové aktivity Patofyziologické poznámky Akutní infarkt myokardu 6 - 30 Aktivita CK-MB už stoupá po 4-6 h; maxima je dosaženo dříve než u celkové CK (za 10-20 h); normalizace u nekomplikovaných případů (pod 6 %) obvykle do 2 dnů. Přetrvávání a zejména další maxima svědčí pro reinfarkty Myopatie 0, 3 - 9 Akutní intoxikace Šok různé etiologie Delirium trements Různé traumatické léze Apoplexie(mozková mrtvice) Hypotyreóza Akutní psychóza Status asthmaticus Hyperosmolární kóma 4 - 8 2 - 9 2 - 10 0, 7 - 13 2 - 5 0, 8 - 13 2 - 8 0 0 - 7 Obr. 36: Ukázka průběhu aktivit CK a CK-MB u pacienta s akutním infarktem myokardu s následným gluteálním abscesem (Pokles CK zpomalen narozdíl od CK-MB, který je pro myokard specifičtější; zpomalení poklesu CK je způsobeno uvolněním z poškozených gluteálních svalů pro intramuskulární injekce, které způsobily absces) CK-isoformy Ve svalových buňkách se nalézá isoenzym CK-MM jako isoforma CK-MM3, která má na C-terminálním konci 2 lysinové zbytky; v plasmě působením proteolytických enzymů ztrácí postupně nejprve jeden lysin za vzniku isoformy CK-MM2 pak i druhý, což je isoforma CK-MM1; čím delší doba od vyplavení CK z tkáně do plasmy tím vyšší podíl isoformy CK-MM1. Tedy poměr CK-MM3/CK-MM1 je ukazatelem doby vyplavení enzymu z infarzovaného ložiska a tím i markerem obnovení průtoku při trombolytické terapii. Objeví-li se maximální hodnota za 4-6 hod, byla reperfúza úspěšná, objeví-li se vrcholová hodnota za 10-12 hodin, nebyla úspěšná. Obr. 37: Schematické znázornění vzniku isoforem CK-MM (postupnou hydrolyzou koncových lysinů karboxypeptidasou) S-Aspartátaminotransferasa (AST) V myokardu je AST v relativně vysoké koncentraci; vyjádříme-li poměr katalytické koncentrace v tkáni vůči katalytické koncentraci v krevním séru, pak pro myokard je to 8 000 , pro játra 7 000, plíce 500, erytrocyty 50. V krevní plazmě převažuje cytoplazmatické AST, ale mitochondriální isoenzym může při nekróze buněk velmi rychle stoupat. Při poškození myokardu nastupuje zvýšení AST v krevním séru za 4-6 hodin po začátku ataky, maxima dosahuje za 24-48 hodin a k normalizaci dochází za 3-6 dní. Fyziologické hodnoty Katalytická koncentrace v plazmě má cirkadiánní rytmus; nejvyšší hodnoty S-AST jsou mezi 7. -11. hodinou dopoledne; tělesná aktivita je zvyšuje o 2-6 % a velmi těžká tělesná námaha je může zvýšit až o 75%. Tab. 212: Fyziologické hodnoty AST dle věku Skupina S-AST (μkat/l při 37°C, opt.) Dospělí (20-30 roků) muži ženy 0, 22 - 0, 72 0, 18 - 0, 67 Děti (4-14 roků) hodnoty asi o 30 % vyšší Tab. 213: Patologické změny AST Onemocnění S-AST (zvýšení Patofyziologické poznámky Akutní infarkt myokardu 2- 25 krát Vzestup za 4-6 h po atace; maximum za 16-48 h; návrat 3. -6. den. Poměr CK/AST ∼ 6 (<10); u svalového postižení ∼ 20 (> 10). Reinfarkt rovněž vede k dalšímu vzestupu S-AST; naproti tomu rozvoj kardiogenního šoku je provázen výrazným vzestupem CK, nikoli AST a CK-MB Embolie plícnice (infarkt plic) 2 - 10 krát i více Zvýšení AST (stejně jako LD a ALT) je časté; na rozdíl od CK, které se zvyšuje jen vzácně (nejspíše CK-MM z hypoxie kosterních svalů) Myokarditida 2 - 10 krát i více Zvýšení AST jde spolu se zvýšením CK a LD Srdeční slabost a poruchy rytmu 2 - 3 krát Obvykle jen mírné zvýšení; výrazné zvýšení AST (stejně jako LD, ALT při nedostatečnosti srdce s městnáním v játrech. Začátek globální insuficience nebo insuficience pravého srdce se projeví zvýšením AST (LD)ještě před objevením se edému. Přitom CK a HBD nestoupá. Při akutní dekompenzaci výrazně stoupá AST, LD a ALT Akutní virová hepatitida Toxická hepatitida 5 - 100 krát Nejvýraznější vzestup u náhlého difúzního nekrotického poškození jaterního parenchymu; kvocient AST/ALT > 1 Myopatie až 20 krát Zvláště u některých těž kých forem Chronické jaterní choroby Cirhóza 2 - 5 krát Hemolytické syndromy Leukemie Některé infekční choroby 2 - 3 krát Kvocient CK/AST (Szasz) Kosterní sval má 5 krát vyšší aktivitu CK než myokard: naproti tomu aktivita AST v myokardu a kosterním svalu je přibližně stejná. Tato skutečnost umožňuje při současném stanovení CK a AST v séru zachytit infarkt myokardu s pravděpodobností 90%. Tab. 214: Hodnocení kvocientu CK/AST Onemocnění CK/AST Infarkt myokardu Poškození kosterního svalstva ∼ 5-6 (< 10) ∼ 27 (> 10) Platnost tohoto pravidla je však vázána na dva předpoklady: (1) Aktivita S-CK (při 37oC) musí být vyšší než 6, 5 μkat/l. , (2) Zvýšení aktivity AST nesmí mít extrakardiální příčiny, jako např. onemocnění jater (možno rozpoznat současným stanovením ALT, GMT, GMD). S-Laktátdehydrogenasa (LD) LD je cytosolový enzym, který se vyskytuje v řadě orgánů (ledvina, myokard, kosterní svalstvo, pankreas, játra, plíce a další). Na celkové aktivitě v plazmě se podílí pět isoenzymů (LD1 až LD5) tvořených vždy čtyřmi podjednotkami (tetramer) dvou typů: H (od heart) a M (od muscle). Pro myokard je charakteristický isoenzym LD1 (H4) a isoenzym LD2 (H3M1). Poločas eliminace LD1 z plazmy je 10 ± 2 hodiny. Fyziologické hodnoty (optim. při 37oC) Dospělí    muži: 3, 3 - 7, 0 μkat/l    ženy: 3, 3 - 6, 3 μkat/l V séru pupečníkové krve je aktivita LD v průměru 2, 7 krát vyšší než u dospělých; LD5 je přítomno víc než v dospělosti (na úkor LD1); LD je vysoká u novorozenců při narození a klesá progresívně v 1. měsíci; mezi 1. -3. rokem se nemění, ve 3. -4. roce dále mírně poklesne; hodnot v dospělosti dosahuje mezi 16. -18. rokem. Tab. 215: Patologické změny LD Onemocnění S-LD (zvýšení) Patofyziologické poznámky Akutní infarkt myokardu 2- 8 krát Nástup za 6-12 h po atace, maximum za 24-60 h; návrat za 7-5 dní. Stanovení LD je vhodné pro rozpoznání infarktu myokardu po 5 dnech, kdy zvýšená aktivita CK a AST je už normalizována. Reinfarkt má za následek rovněž vzestup LD (později než CK a AST). Náhlá srdeční nedostatečnost se projeví též vzestupem LD Infarkt plic 2 - 4 krát LD stoupá už v prvních 24 h. ; AST už 2. den (na rozdíl od infarktu myokardu) Progresívní svalová dystrofie 2 - 5 krát Nejvíce u typu Duchennova v časném stadiu (5 krát); u facioskapulohumerálního typu jen 2 krát Intoxikace organickými rozpouštědly, jaterní kóma, "šoková" játra až 100 krát Výrazný vzestup všech nitrobuněč-ných enzymů; LD více než AST a ALT Leukemie Perniciózní anemie Hemolytické anemie U silné hemolýzy až 50 krát; HBD/LD ∼ 0, 6 - 0, 8, ale LD/AST > 12, 5 Akutní hepatitida Metastázy do jater Cholestáza Hemodialýza Maligní tumory Nespecifické zvýšení; nejvyšší hodnoty u metastáz do jater, myeloidní leukemie, bronchogenní karcinom, Hodgkinova choroba S-Laktátdehydrogenasa, isoenzymy (elektroforeticky) Při elektroforéze krevního séra na acetátcelulose nebo v agarosovém gelu při pH=8 dostaneme pět frakcí, které odpovídají kombinacím dvou základních podjednotek (H a M) v tetramerní molekule: LD1(H4); LD2(H3M); LD3(H2M2); LD4(HM3) a LD5(M5). LD1 se nalézá hlavně v srdečním svalu, červených krvinkách a ledvině. LD5 v kosterním svalstvu a v játrech. Ostatní isoenzymy pak v jiných orgánech. LD5 je relativně zvýšena u novorozenců (fetální typ LD). Tab. 216: Fyziologické hodnoty isoenzymú LD Izoenzym Hlavní původ % celkové aktivity LD1 LD2 LD3 LD4 LD5 myokard myokard, erytrocyty svalstvo (slezina, uzliny, leukocyty) játra, svalstvo játra, svalstvo 24 - 34 35 - 45 15 - 25 4 - 10 1 - 9 Obr. 38: Schema zastoupení jednotlivých isoenzymů LD v různých tkáních Tkáně: A - myokard B - ledvina C - erytrocyty D - slezina E - játra F - kosterní sval Isoenzymy laktátdehydrogenas 1 - LD1 2 - LD2 ELFO frakce v séru 3 - LD3 4 - LD4 5 - LD5 Tab. 217: Patologické změny isoenzymů LD Onemocnění Zvýšení frakcí Patofyziologické poznámky Akutní infarkt myokardu LD1 > LD2 Později (při městnání v játrech) též LD5 Akutní myokarditida LD1 Zvýšení koreluje s aktivitou onemocnění (např. u revmatické myokarditidy) Kardiogenní šok LD1 Ischémie jater LD5 Tachykardie (LD5) Při tachykardii kolem 180/min dochází k městnání v játrech Embolie plícnice LD3, LD1, LD2 Z plicní tkáně především LD3; z erytrocytů hemolyzovaných v plicích LD1 a LD2 Bronchiální karcinom LD3 Na počátku bez nálezu Onemocnění jater LD5 Onemocnění ledvin LD1, LD2 Též v moči Maligní tumory LD3, LD4 LD5 Zmnožení tkáně s vyšší glykolytickou aktivitou Perniciózní anemie LD1, LD2 Zvýšení 10-35 krát Poměr LD 1 / LD 2 Hodnoty vyšší než 1 při zvýšení celkové katalytické koncentrace svědčí pro poškození myokardu. S-Hydroxybutyrátdehydrogenasa (HBD) HBD je totožná s isoenzymy LD1 a LD2. V plazmě zdravých jedinců převažuje frakce LD2; u infarktu myokardu však stoupá rychleji LD1, která je pro myokard specifičtější (LD1>LD2). Fyziologické hodnoty (optim. 37oC) Novorozenci: 3,90 - 8,66 μkat/l Kojenci: 2,16 - 6,00 μkat/l Děti: 2,16 - 4,33 μkat/l Dospělí: 1,19 - 3,03 μkat Tab. 218: Patologické změny HBD Onemocnění Patofyziologické poznámky Akutní infarkt myokardu Vzestup HBD začíná 6-12 h po začátku záchvatu, vrcholí ze všech enzymů nejpozději (za 30-72 h), ale i déle přetrvává (normalizace za 10-21 dní). Kvocient HBD/LD (normálně 0, 6-0, 8) je při infarktu > 0, 8 (pro infarkt myokardu příznačné, na rozdíl od postižení kosterního svalstva, kde je nižší než 0, 6). Stanovení HBD má význam i pro kontrolu průběhu onemocnění (nástup komplikací, jako nedostatečnost pravého srdce nebo vývoj kardiogenního šoku → pokles kvocientu HBD/LD) Onemocnění kosterního svalstva -progresívní svalová dystrofie -neurogenní svalová dystrofie -dermatomyozitida, polymyozitida U Duchennova typu zvýšení na začátku; později jen málo výrazné (HBD/LD<0, 6) Zvýšení jen na dvojnásobek (HBD/LD < 0, 6) HBD (i LD) jsou v akutním stadiu výrazně zvýšen (HBD/LD 0, 6-0, 8). (LD stoupá výrazněji než CK a AST) Hemolytické anemie Zvýšení; HBD/LD normální nebo zvýšený; LD/AST ≥ 12, 5 Perniciózní anemie Výrazný vzestup HBD; HBD/LD > 0, 8 Infarkt ledviny Zvýšení HBD (i LD) umožňuje diferenciální diagnostiku od náhlé příhody břišní; HBD/LD > 0, 8 Infarkt plic Zvýšení; více LD; AST stoupá až 2. den Nádorové onemocnění Často zvýšena Obr. 39: Typický průběk aktivit enzymů v plasmě u šoku Hodnoty CK převyšují 20 μkat/l; následuje rychlý pokles aktivit s úpravou šoku. Enzymy jsou uvolněny z kosterního svalstva pro hypoxii (rhabdomyolýza) 7. 2. 2. Neenzymové testy S-Myoglobin (S-Mb) Pomocí citlivých metodik (RIA, DELFIA, PCFIA, imunonefelometrie, imunoturbidimetrie, latexový test) lze prokázat i nízké koncentrace svalového myoglobinu uvolněného do krevního oběhu. Zvýšení ukazuje na menší nebo větší rhabdomyolýzu. Stanovení myoglobinu v séru není sice specifické pro poškození myokardu, ale je to marker, jehož patologické zvýšení se objevuje už za 2 hod po atace. Myoglobin je hemoprotein o molekulové hmotnosti 17 800 přítomný jak v myokardu tak v kosterním svalstvu, lokalizovaný v cytoplasmě. Proto se při poškození svalové buňky dostává rychle do intersticia a odtud do krevní cirkulace. Patologické zvýšení se objevuje mezi 2. - 4. hodinou po atace, vrcholí mezi 8. - 10. hod a k normě se vrací za 14. - 18. hod. Akutní infarkt bez Q-vlny na EKG má nižší maximum než AMI s Q-vlnou Myoglobin zůstává ve fyziologických mezích u stabilní anginy pectoris; zvyšuje se nad horní hranici asi u 50% pacientů s nestabilní formou anginy pectoris. Falešně negativní výsledky může dát při vyšetření mimo diagnostický interval (2. - 12. hod) nebo u malých infarktů (non-Q). Fyziologické hodnoty (odvisí od použité metodiky) Dospělí (Hodnoty závisí na velikosti svalové hmoty)    muži: 16,4 - 34,3 - 71, 7 μg/l    ženy: 8,2 - 21,9 - 58,2μg/l Patologie Zvýšené hodnoty se objevují za 1,5 - 4 hod (průměr: 3 hod) po začátku ataky AMI. Maxima dosahuje za 3 - 5 hod (průměrně za 4 hod). Maximální zvýšení (násobek normální hodnoty) je při:       - prvním vyšetření 5,7x (2,6 - 9,2)       - vrcholové hodnotě 6,7x (4,4 - 14) Návrat k normě za 14,3 - 17,8 hod Tab. 219: Patologické změny v hladině myoglobinu Onemocnění S-Mb (μg/l) Patofyziologické poznámky Akutní infarkt myokardu 100-3 000 Nástup zvýšení je rychlejší než u CK nebo CK-MB); vrcholí 12 h před maximem aktivity CK-MB; u nekomplikovaných případů rychle odeznívá Účinnost trombolytické léčby i. v. infúzí streptokinasy - úspěšná reperfúze -neúspěšná reperfúze S-Mb maximum 4, 8 h po začátku ataky S-Mb maximum až za 13 h po začátku záchvatu Renální selhání 100 - 400 Myoglobin patří mezi mikroproteiny; při omezení glomerulární filtrace nastává jeho retence v plazmě Rabdomyolýza kosterního svalstva: Dědičné formy: - deficit fosforylasy (Mc Ardle) - deficit fruktokinasy -deficit karnitinpalmi- tyl transferasy (Tarni) - deficit svalové laktátdehydrogenasy - maligní hypertermie různé, až několik tisíc Rozsáhlé nekrózy příčně pruhovaného svalstva vedou k výraznému vzestupu v séru; příčinou je svalová ischémie pro poruchy vnitřního prostředí, toxické působení některých farmak nebo jedů; také u dědičných poruch metabolismu. Myoglobin přechází ledvinou do moči (až 106μg/l). Může způsobit poškození ledviny (myoglobinurické renální selhání) Sporadické formy: Svalová ischemie - crush syndrom - intoxikace hypnotiky a kóma - termické poškození Endokrinopatie - diabetické kóma - hypotyreóza - Connův syndrom Poruchy elektrolytů - hypovolemie - hypofosfatemie - hypernatrémie Poškození léky a toxiny Horečnaté infekční onemocnění CK-MBmass (=hmotnost) Jde o stanovení CK-MB jako protein; tedy katalyticky aktivní i katalyticky inaktivní formy enzymu. Proto má toto stanovení větší specifitu i větší senzitivitu pro poškození myokardu než stanovení katalytické koncentrace. CK-MBmass se zvyšuje u AMI o 1-2 hodiny dříve než je tomu při měření aktivity. Dává méně falešně pozitivních výsledků, protože neinterferují makro CK typ I nebo II, adenylátkinasa apod. Hodnocení (Opus) (v μg/l) Fyziologické hodnoty: 0,00002 mg/l (cut off: 0,03 mg/l při CV%=20) Troponin T Troponiny jsou malé proteinové molekuly účastnící se regulace kontrakce svalových vláken. Troponin T (TnT) o molekulové hmotnosti 39 000 zprostředkuje vazbu troponinového komplexu s molekulami tropomyosinu. Existují určité rozdíly v molekule mezi TnT z myokardu a TnT z kosterních svalů, což umožňuje specifické imunochemické stanovení pouze TnT z myokardu. V myokardu se nalézá část "volného" troponinu v sarkoplasmě, která se při poškození myokardu rychle vyplavuje do krevní cirkulace (za 3 - 6 hod), což je použitelné pro časnou diagnostiku AMI nebo jiného akutního poškození myokardu; druhá větší část (95%) je vázána na kontraktilní proteiny; tato se vyplavuje později (během 4 dnů po atace) a slouží pro diagnostiku AMI i po několika dnech, kdy ostatní biochemické markery se už normalizovaly (diagnostika tzv. němého infarktu). Toto bifazické vyplavení umožňuje též posouzení úspěšnosti reperfúze. Přetrvávající uvolňování strukturálně vázaného TnT z myokardu do cirkulace (t. j 10 dní i více a dosahující hodnot až 40 μg/l) je způsobeno vyplavováním z nekrotického ložiska a odpovídá postupujícímu "čištění" poškozeného myokardu a je součástí normálního hojícího se procesu. Fyziologické hodnoty cTnT v krevní cirkulaci jsou velmi nízké (0,00002 μg/l), takže jsou daleko pod mezí detekovatelnosti současných metod. Znamená to, že každé měřitelné zvýšení cTnT je patologické (!) a znamená poškození (nekrózu myokardu). Hodnota "cut-off" pro diagnózu akutního infarktu myokardu je v současné době udávána mnohem níže než dříve; pro stanovení cTnT (Roche Diagnostics) je to hodnota 0,03 g/l. TnT specifický pro myokard však tvoří též fetální buňky kosterního svalstva; při některých patologických stavech (dermatomyositis/polymyositis) bez postižení myokardu dochází rovněž ke zvýšení TnT, protože dospělý myocyt (který už normálně TnT specifický pro kardiomyocyty netvoří) dostává charakter embryonální. Vadí hemolytické serum. Uvolněné troponiny při poškození kardiomyocytů se vyskytují v krevní cirkulaci komplexované, volné nebo jako fragmenty. U TnT je to především volná frakce a také malé množství ternárního komplexu [TnT-TnI-TnC]; u TnI je to hlavně binární komplex [TnI-TnC]. Fyziologické hodnoty : 0,00 - 0,06 μg/l, diskriminační hodnota 0,10 μg/ Tab. 220: Hodnocení patologických hladin TnT Syndrom, onemocnění μg/l Poznámka Akutní infarkt myokardu - non Q-vlna - Q vlna obvykle nad 0,1 (3 hod po vzniku ataky) Nejsou rozdíly věkové ani pohlavní Diagnostický interval 10, 5 - 300 hod Mezi 10 - 120 hodinou senzitivita 100% Angina pectoris Nemá zvýšení Poškození myokardu při chirurgii nebo kardiochirurgii - bez EKG změn - reverzibilní změny - němá patol. Q vlna - perioperační AMI 2, 85 + 3, 5 5, 9 + 7, 0 5, 9 + 3, 9 13, 2 + 0, 8 U běžných zákroků není zvýšení TnT, není-li perioperační infarkt Chronická renální insuficience nespecifické zvýšení bez známek poškození myokardu, pacienti na hemodialýze Akutní rhabdomyolýza nespecifické zvýšení Kardiotoxické léky (doxorubicin) různé zvýšení Možno použít k monitorování kardiotoxicity Excesívní fyzická námaha (triathlon) různé přechodné zvýšení Polymyositis/ dermatomyositis zvýšení dediferenciace na fetální myocyt AMI s reperfúzí a AMI bez reperfúze U pacientů s časnou reperfúzí (do 3, 5 hod po začátku ataky) je maximální vzestup TnT v séru za 14 hod, u pozdní reperfúze (po 3, 5 hod) je mnohem později, stejně jako u přetrvávajícího uzávěru. Hodnota indexu 1/38 (maximální hodnota/hodnota za 38 hod po atace) převyšující 1, 42 a hodnota indexu 14/38 přvyšující 1, 09 svědčí pro úspěšnou reperfúzi (s pravděpodobností 95%) do 5, 8 hod po začátku ataky. Pro reperfúzi až po 5-8 hod resp. pro přetrvávající obstrukci mluví hodnoty pod 0, 99, resp. pod 0, 84. Obr. 40: Schematické znázornění průběhu hodnot TnT u akutního infarktu myokardu u časné reperfúze a u přetrvávajícího uzávěru Význam stanovení TnT: - vysoká senzitivita i specifita při průkazu nebo vyloučeni infarktu myokardu (i u pozdě přijatých pacientů) - možnost pozdní diagnózy infarktu myokardu (+ - 2 týdny po atace) - stanovení rizika pacientů se stabilní nebo nestabilní anginou pectoris (Průkaz mikroinfarktů) - neinvazivní sledování úspěchu (nebo neúspěchu) thrombolytické léčby - průkaz infarktu myokardu při operaci bypassu. - průkaz (sledování) poškození myokardu po chirurgických operacích V současnosti se ověřuje význam pro: - hodnocení rozsahu infarktu myokardu - průkaz kardiotoxicity léků - diagnózu kontuze srdce při polytraumatech - průkaz poškození myokardu u novorozenecké asfyxie - rejekci transplantovaného srdce - diagnózu myokarditidy a perikarditidy - průkaz poškození myokardu u systémových onemocněních (kupř. generalizované dermatomyositidy) - průkaz poškození myokardu při diagnostických zákrocích na srdci (kupř. perkutánní transluminální angioplastika koronárních tepen, srdeční defibrilace, rotační ateroektomie, laserová ablace apod.) Troponin I Je pokládán za specifičtější než TnT pro poškození myokardu. (Není tvořen fetálními buňkami kosterního svalstva jako TnT). Nebylo nalezeno zvýšení u polymyositidy/dermatomyositidy ani u akutní rhabdomyolýzy, renálního selhání, dále ani u polytraumat (pokud nebyl zasažen myokard), ani u sportovců po extrémní tělesné zátěži. Jeho koncentrace v myokardu je asi 13krát vyšší (na gram tkáně) než CK-MB. Má též cytoplasmatickou frakci - asi 3-5% celkového množství, což jsou 4 mg/g vlhké tkáně. V krevní plasmě se vyskytuje v komplexu s TnC. Volná frakce TnI je velmi adhezívní a přilne snadno na povrch skla i umělé hmoty. Zvýšení po atace AMI nastává za 3, 5 hod (medián) a zůstává zvýšen nejméně 4 dny; zvýšení je též u pacientů (6 ze 7) s nestabilní anginou pectoris v klidu. Na rozdíl od TnT nedochází u TnI k druhému maximu po několika dnech. Jinak je průběh u AMI podobný průběhu TnT; pouze vrcholu dosahuje o něco dříve (mezi 9 - 17, 6 hod, medián=15, 5 hod); také vrcholová hodnota po úspěšné reperfúzi nastupuje dříve. Fyziologická hodnota: < 0, 10 μg/l Poznámka: Hodnoty odvisí od použité komerční diagnostické soupravy; kupř. OPUS® - <0,5 μg/l ("cut-off" pro poškozená myokardu = 2,0 μg/l), Stratus - <0,35 μg/l (cut- off = 1,5 μg/l; Sanofi - < 0,06 μg/l, cut-off = 0,1 μg/l); Acces® udává hranice pro zdravé dospělé jedince: 0,03 - 0,10 μg/l (cut-off: 0,15 μg/l; při této hodnotě je senzitivita testu pro diagnźu AMI 88, 9%, specifita 91,8%). Hodnota "cut-off" neznamená horní hranici fyziologického rozmezí; jde o diskriminační hodnotu, nad níž je pravděpodobná přítomnost akutního infarktu myokardu. Monitorování TnI je vhodné pro diagnostiku akutního infarktu myokardu při chirurgických zákrocích na srdci, zejména při provádění přemostění srdečních arterií pomocí štěpu z vlastní vena saphena (CABG = Coronary Artery Bypass Grafting), kde výskyt ischemického poškození myokardu je relativně četný (5 - 35%). Problém je odlišit zvýšení pro poškození myokardu vlastní operací (zde obvykle maximum zvýšení nastupuje po uvolnění klampu aorty nepřesahuje hodnotu 4 μg/l) od perioperační akutní ischemie. Glykogenfosforylasa, isoenzym BB (GPBB) Je klíčovým enzymem glykogenolýzy v myokardu; nalézá se v sarkoplasmatickém retikulu. Vazba tohoto enzymového komplexu (glykogenolytický komplex) v sarkoplasmatické retikulu kardiomyocytů závisí velice na metabolickém stavu myokardu a je velmi citlivá na ischemii, která je signálem pro navození glykogenolýzu. V průběhu fosforolýzy se uvolňuje GPBB z vazby na glykogen v sarkoplasmatickém retikulu do sarkoplasmy a odtud proniká poškozenou membránou do extracelulárního prostoru a do krevní cirkulace. Obr. 41: Schema uvolnění glykogenfosforylasy BB z kardiomyocytu při ischemii Stanovení glykogenfosforylasy, především isoenzymu BB, který se vyskytuje kromě mozkové tkáně také v myokardu (v kosterním svalstvu se vyskytuje isoenzym MM, v játrech isoenzym LL) se stává velmi citlivým a především časným indikátorem poškození myokardu. Fyziologické hodnoty (Rabitzch, 1995) do 7, 0 μg/l (97, 5. percentil); medián: 2, 3, interkvantilní rozmezí: 1,7 - 2,9) Patologie - chronická stabilní angina pectoris: pod 7, 0 μg/l - nestabilní angina pectoris       # se změnami v ST-T: 12,2 μg/l (8,5 - 19,3)       # beze změn v ST-T: 3,9 μg/l (2,8 - 4,5) Poznámka: Odpověď vyplavené GPBB na ischemii myokardu je velmi rychlá, takže opakující se mikroinfarzaci při nestabilní angině pectoris prozrazují opakující se koncentrační vrcholy. - akutní infarkt myokardu: 15 - 1210 μg/l Objevuje se u části pacientů už za 2 hod po atace, v průměru za 3 hod, vrcholu dosahuje v průměru za 8 hod (5, 0-11, 8); návrat nastává za 40 (31 - 45) hod.      * AMI s Q-vlnou: 104 (41,9 - 1704) μg/l      * AMI bez Q-vlny: 42 (38 - 56) μg/l Násobek zvýšení GPBB u AMI při: prvním vyšetření. . . . . . . . . . . . . . . . 5, 6x (2,6 - 6,5) vrcholové hodnotě. . . . . . . . . . . . . . . . . . (20x 98,7 - 30,7) Trombolytická terapie Vrcholové hodnoty u pacientů + s úspěšnou reperfúzí. . . . . . . . . 5,7 hod ± 2,0 + bez časné reperfúze. . . . . . . . . . 14,4 hod ± 2,4 Atriový natriuretický peptid =ANP ANP byl nejprve nalezen v předsíňovém myokardu a prokázalo se, že má natriuretický a vasorelaxační účinek. ANP je syntetizován a skladován v sekrečních granulech atriálních kardiomyocytů jako prohormon (pro-ANP) se 126 aminokyselinovými zbytky; tzv. αANP neboli ANP(99-126), který vzniká proteolytickým odštěpením části peptidu, je považován za odpovídající endokrinní faktor. Různé další peptidové molekuly obsahující rozdílné epitopy v N-terminální nebo střední oblasti, které mají rozdílné vazodilatační, natriuretické a kaliuretické účinky, tvoří "rodinu" ANP cikulujících v krvi . Z nich pak N-terminální proANP (1-30) (biologicky inaktivní ale produkovaný v ekvimolárním množství s aktivním hormonem = ANP 99-126 ) má nejvyšší prediktivní hodnotu pro předpověď vývoje pacientů s městnavou srdeční vadou; velmi vhodným markerem je též index NproANP/ANP. Stimulem pro zvýšenou sekreci ANP je distenze síní, zejména napětí v pravé síni, přetížení komor a ischemie myokardu. (infarkt pravé srdeční komory). Ukazuje se, že vyšetření N-ANP je vhodným markerem funkce pravé komory. Tab. 221: Hladina imunoreaktivního ANP a NproANP v plasmě u pacientů s městnavou srdeční vadou (Azizi et al, 1996) Vyšetřovaní ANP (ng/l) NproANP (ng/l) Index proANP/ANP Kontrolní skupina 33 ± 4, 5 251 ± 31, 5 9 ± 1 NYHA I 68, 6 ± 36, 70 1452 ± 580 26, 6 ± 2, 78 NYHA II 72, 1 ± 18, 21 4141 ± 1640 32, 8 ± 6, 27 NYHA III 187 ± 40, 85 6648 ± 1130 54, 2 ± 12, 7 BNP (=Brain Natriuretic Peptide) je strukturně příbuzný komorový hormon , který je specifickým markerem funkce mozkových komor. BNP a ANP odpovídají na různé patofyziologické stimuly. Ke změnám v koncentraci cirkulujícího BNP dochází u pacientů s dysfunkcí levé komory. CNP je označení jiné formy natriuretického peptidu, která se nalézá v cirkulaci ve dvou formách (s 22 nebo s 53 aminokyselinami) a je produkována endotelovými buňkami, nemá vztah k myokardu a není tedy zvýšena u pacientů s městnavou srdeční vadou. Diagnostický význam N-terminálního proANP, α ANP, popřípadě BNP spočívá ve změnách jejich hladin v krevní plasmě u městnavého srdečního selhání (stadium NYHA II-IV). Jde o nové biochemické markery, které v brzké době najdou uplatnění v praxi. Při hodnocení může interferovat renální selhání ev. hepatopatie. Poznámka: Natriuretické peptidy, především BNP (původně objeven v mozku, proto B=brain) se v současné době už prosadil jako velmi užitečný marker srdečního selhání. Pro rutinní vyšetření se nejlépe hodí stanovení (NT-pro) BNP, protože jede o relativně stabilní fragment. Gen pro BNP je lokalizován na chromosomu 1 a kóduje tvorbu prohormonu o 108 aminokyselinách (proBNP), z kterého je odštěpen vodící peptid za vzniku biologicky aktivního BNP (77-108) a peptidu (NT-pro)BNP (1-76). Hlavní podnět pro sekreci a zvýšenou tvorbu BNP z atriií a komor je stres působící na kardiomyocyty srdeční stěny, což je společný jmenovatel řady chorobných stavů srdce. BNP secernovaný do cirkulace se váže na receptory cílových buněk (natriuretický receptor A), kde navodí příslušný biologický účinek prostřednictvím zvýšené intracelulární koncentrace cGMP. Dochází tak ke zvýšení diurézy, vazodilataci, inhibici produkce reninu a aldosteronu a růstu kardiálních a vaskulárních myocytů. BNP, který se naváže na C receptor, je ihned vyloučen močí. Patologie Zvýšení hladiny v krvi je především známkou dysfunkce levé komory srdeční a velmi dobrým negativním prognostickým ukazatelem srdečního selhávání Cyklický guanosinmonofosfát v séru = S-cGMT Cyklický guanosinmonofosfát , který vzniká uvnitř cílových buněk jako "druhý poslíček" (při přenosu chemického signálu) při aktivaci receptoru pro systém aktivující guanylátcyklasu (ku př. působením atriálního natriuretického peptidu=ANP), se dostává po splnění své funkce extracelulárně a tím i do krevního oběhu. Jeho koncentrace v séru pak koreluje s uvolňováním ANP ze srdce a může být nepřímým ukazatelem sekrece ANP. Bylo zjištěno, že koncentrace cGMP v séru se zvyšuje u srdečního selhání při městnavém srdečním onemocnění (stadium NYHA III a IV, nikoliv však u mírnějšího stupně NYHA II) a může být tedy použita pro monitorování pacientů se srdečním selháním (Jacob a Mair, 1994), pokud není současně renální selhání. P-Fibrinogen P-Faktor VII Při ischemické chorobě srdeční hraje důležitou úlohu náchylnost k trombóze koronárních cév. Proto měření hemostatické funkce krve je důležitým indikátorem hrozícího infarktu myokardu. Bylo zjištěno, že u osob s vyšší koncentrací fibrinogenu a faktoru VII v krevní plazmě je zvýšené riziko infarktu, zejména fatálně končícího (Meade, 1986). Tab. 222: Hodnocení náchylnosti k trombóze koronárních cév Skupina P-fibrinogen (g/l) P-faktor VII (% standardu) Kontrolní Ischemická choroba srdeční - úmrtí: do 5 roků nad 5 roků - nefatální infarkt: - do 5 roků nad 5 roků 2, 90 ± 0, 59 3, 06 ± 0, 78 2, 25 ± 0, 92 3, 29 ± 0, 69 3, 08 ± 0, 78 107 ± 25 123 ± 27 113 ± 28 114 ± 24 96 ± 23 Protein vázající mastné kyseliny = FABP Jde o cytoplasmatický protein o Mr= 15 000, který se uvolňuje rychle do krevní cirkulace při atace akutního infarktu myokardu. Jeho kinetika se podobá kinetice uvolněného myoglobinu. Zvýší nastává za 2 - 4 hod. Hodnocení (ELISA, μg/l) Normální rozmezí: 0, 5 - 2, 8 Při diskriminační hodnotě > 10 μg/l byla specifita pro AMI (< 6 hod po atace) 63% a sensitivita 100%. Co-binding albumin (Hypoxický albumin) Jde o nový test, který reaguje velmi rychle na akutní hypoxii. Testuje se změna sérového albuminu vázat ionty kobaltu (Co2+ a Co3+), která se velmi rychle snižuje nadbytkem reaktivních forem kyslíku pii akutní ischemii. S-Mg2+ Ionty hořečnaté se podílejí na odbourávání nukleových kyselin; ve formě koenzymu jsou nezbytné pro metabolismus lipidů, steroidů; stejně jako sacharidů a aminokyselin. Mg2+ katalyzuje reakce s účastí ATP, tedy reakce přenosu energie potřebné pro kontrakci svalových vláken. V myokardu brání Mg2+ zvýšenému influxu Ca2+ do buňky a naopak podporuje jejich vypuzování z buňky. O iontech Mg2+ se hovoří jako o "fyziologických" antagonistech Ca2+. Bylo prokázáno, že nemocní se srdeční slabostí mají často nedostatek hořčíku v organismu. Mechanismus tohoto deficitu je možno vysvětlovat stresovými situacemi, při nichž se uvolňují katecholaminy a vyplavují Mg2+ z buněk; influx Ca2+, který následuje, navozuje vazokonstrikci, a tím se zhoršuje prokrvení myokardu a dochází tak k zesílení stresu. Hypomagnezemie může být způsobena též podáváním digitalisových preparátů a diuretik (zvýšení odpadu Mg2+močí). U nemocných s ischemickou chorobou srdeční nebo s kardiomyopatií, zejmén léčených diuretiky, byla často nalezena hypomagnezemie. Tab. 223: Hodnocení hladin Mg2+ Skupina S-Mg (mmol/l) Kontrolní skupina Ischemická choroba srdeční nebo kardiomyopatie - diuretika - bez diuretik 0, 75 ± 0, 04 0, 64 ± 0, 08 0, 68 ± 0, 09 Podávání preparátů s Mg2+ je u těchto pacientů namístě, stejně jako kontrola S-Mg2+. Monitorování hladiny digoxinu Monitorování hladiny digoxinu v séru je potřebné u některých pacientů léčených srdečními glykosidy: - při podezření na intoxikaci digitalisovanými preparáty, - při současné renální insuficienci, - při nedostatečném efektu po podávání digoxinu, - u pacientů léčených na jednotkách intenzívní péče, - u pacientů se srdečním stimulátorem, kdy předávkování není možné rozpoznat pomocí EKG. S-digoxin (μg/l) přepočet na nmol/l: krát 0, 781) Střední terapeutické rozmezí: 0, 5-2, 0 μg/l (Boehringer) 0, 9-2, 2 μg/l (Abbott) Potenciální intoxikace: 1, 6-2, 0 μg/l Intoxikace: >2 μg/l Tab. 224: Hodnocení hladin digoxinu Vyšší hodnoty než očekávané Možná příčina Vysvětlení Poznámka Odběr přílliš brzo po aplikaci digoxinu K rozdělení mezi tělními prostory dochází teprve za 8 - 12 h Nejlépe odebrat krev ráno nalačno před podáváním glykosidů U starších pacientů změněná farmakokinetika Změněná farmakokinetika. Změny v rozdělení v tělních prostorech. Omezení glomerulární filtrace Tatáž dávka (jako u mladších) může dát dvojnásobek sérové koncentrace Nízká tělesná hmotnost Změněná kinetika eliminace Nutno snížit dávkování Omezení ledvinových funkcí I při malém omezení (např. S-kreatinin 115-180 μmol/l) se vylučování digoxinu snižuje Testovat funkci ledvin, přizpůsobit dávkování Hypotyreóza Změny ve farmakokinetice, které vedou k vyšším hodnotám než u eutyreózy Vyšetření funkce tyroidey (T4, TBK); omezit dávkování Vedlejší účinek léků (chinidin, antiarytmika) Pro omezení renální eliminace může S-digoxin stoupnout až 2, 5krát Zjistit v anamnéze, omezit dávkování digoxinu Nižší hodnoty než očekávané Možná příčina Vysvětlení Poznámka Nedodržení předepsaného dávkování Pacient se cítí dobře a sám omezí dávkování Kontrola dávkování Hypertyreóza Zvětšení efektivního rozdělovacího objemu, ovlůivnění renální eliminace Vyšetření T4, T3 a TBK Poruchy vstřebávání Onemocnění trávícího ústrojí, např. malabsorpce, resekce tenkého střeva Podávání preparátů s rychlou resorpcí (methyldigoxin) nebo i. v. terapie Účinek jiných léků - iontoměničové pryskyřice - antibiotika (neomycin ) - antacida - cholestyramin - metoklopramid - difenylhydantoin Snížení resorpce digoxinu Vazba na digoxin Zrychlení pasáže střevem Působí na glykosidový receptor v myokardu Zjistit v anamnéze Oddělit podávání (rozdíl 3- 6 h) Zvýšení dávky Zvýšení účinku digoxinu při terapeutických hladinách Možná příčina Vysvětlení Poznámka Hypokalemie Hyperkalcemie Zvýšení citlivosti na digoxin (často vyvolaného současným podáváním kaliuretik) Sledovat S-K+ a S-Ca2+ Snížit dávky Současné podávání léků - kalcium -diuretika, laxativa - glukokortikoidy - amfotericin B - reserpin Zvyšuje toxicitu glykosidů Snižují S-K+; nastává zvýšené nebezečí poruch srdečního rytmu zvyšuje se afinita digoxinu k myokardu (ovlivnění receptoru). ovlivnění vazby na receptor, zvýšení účinku na bradykardii Snížit dávky