Zápisky z přednášek z prvního semestru 2005/2006, mužete si to porovnat s letoskem, třeba je to podobne, nejuplnější jsou asi ty od prof.Povýšila. Prof.Dušková má své vlastní stránky a řekne vám adresu, má na nich prezentace i pro „angličany". Za tim je seznam preparátů, co se pozorovaly mikroskopem na praktikách - a které z nich byly u praktické zkoušky tj.vlastně k zápočtu. Několik prvních seminářů. Slození pitevního protokolu - spíš pro zajímavost. Preparáty - stručné popisy z několika praktik prvního semestru. Schémátko na barvení preparátů: Nakonec jsem vložila, co se ke mne dostalo za text o REAL klasifikaci maligních lymfomů, což je na přednášce as.Stříteského. Tyto otázky prý má mezi otázkami, co si můžete vytáhnout u zkoušky prof.Povýšil: Obecka: Kalné zduření, hyalinní zkapénkovatění, hydropická degeneraca Hlenová dystrofie Zánět alterativní Lepra, infekční sklerom a virusové granulomatózy Celkové úchylky růstu Myelom, retikulosarkom, retikulózy Lymfogranulomatóza Edém Specka: Arteriitidy alternativně fibrinoidní Arteriitis produktivní Specifické arteriitidy Septický tumor sleziny Proliferativní intersticiální pneumonie Akutní hemoragická nekróza pankreatu Kortikální a dřeňová nekróza ledvin Nehnisavá a hnisavá nefritis (pyelonefr., tox.) TBC ledvin Výklad vzniku a klasifikace difúzních nehnisavých glomerulonefritid Extrakapilární glomerulonefritis, pulmorenální sy. Ložiskové glomerulonefritidy (SLE, PAN) Chronické glomerulonefrózy (lipoidní, amyloidová, myelomová) Akutní a chronické tubulonefrózy (akutní - hypochloremická, sublimátová, hemoglobinurická; chronická - diabetická, osmotická, tubulární) Hydronefróza Nádory ze spec. mezodermu vaječníku, heterologní nád. ektopium, ektopium a erose čípku děložního (Bednář str. 472) Vrozené malforamce CNS Neuronální (hypoxie), glioneuronální (Creutzfeld - Jakobs) a gliovazální (Wilson, funikulární myelopatie) proteodystrofie CNS Lipidózy CNS (Tay - Sachs, Niemann - Pick, Gaucher) Atrofie mozečku a míchy (amyotrofická laterální skleróza) Senilní atrofie mozku Poliotropní encefalitidy (lyssa, herpes, poliomyelitis acuta ant.) Panencefalitidy (klíšťová, typhus, exantematicus) Leukoencefalitidy (sclerosis multiplex, encephalitis disseminata acuta) Spongioblastom a meduloblastom Glioblastoma multiforme, angioretikulom, papilom chloroid. plexu Myastenia gravis (Bednář 548) Malformace páteře a končetin Chondrodystrophia fetalis (achondrogeneze) Dolichostenomegalie a osteogenesis imperfekta Ekzema dermatitis (Bednář 626) Perinatální pneumopatie (BPD)? V. Treitz - retroperitoneální kýla, K.Rokitanski - zakl.vídeň.lék.školy, V.D.Lambl - Lamblia, Jar.Hlava - infekce, spolek pro potírání rakoviny, aj. Věda o nemoci (teorie), definice nemoci: ztráta celovztažného uspořádání organismu, stav narušení norm.fcí organismu, porucha zdraví (tělesného, duševního i soc.blaha) Příčiny (etiologie) - zevní (agens), vnitřní (získané, vrozené), komplexní Patogeneze a etiopatogeneze - porucha molekul, organel, bb., tkání, org. - změny fce.+morf. Projevy (symptomatologie, syndromy) - obj.(znaky, signa), subj.(symptomy) Nemoc: příčiny - LATENCE - poč.poruchy fce - PRODROMY - rozvinuté projevy -MANIFESTACE - akutní/chronické - STABILIZACE/úzdrava/PROGRESE - smrt Komplikace, bludný kruh Druhy nemocí - vrozené, traumatické, toxické, infekční, imunitní, z poruch vvýživy, metabolické, iatrogenní, psychosomatické, nádorová onemocnění Popis nemoci - definice, popis znaků (základní, df.dg., makroskopie, mikroskopie - barva, tuhost, specif.metody: imunohistochemické, molekulární genetika/biologie, histochemie, ELMI), „etiopatogenese", komplikace, prognóza Diagnostická patologie - individuálně určuje dg. a prognózu (nozol.entita, stadium/fáze), prováděna profesionálními patology, využívá znalostí (znaků nemocí, zákonitostí jejich vývoje), využívá metodické a technické vybavení (makro,mikroskopie, imunoHCH, molek.genetika, ELMI) Vyšetření - bioptická - mikroskopické a histologické, punktáty, endoskopické excize, chirurgické excize orgánů, celé orgány, amputovaných končetin cytologická - mikroskopické vyšetření bb. punktované tekutiny, buněčné otisky na sklíčku, stěry ze sliznic, aspirační punkce ze solidních orgánů/tkání autoptická vyšetření zemřelých v nemocnicích (komplexní makroskopické a mikroskopické celkové, kontrola kvality léčby a dg., epidemiologie, výzkum, výuka) Metody patomorfologie - makroskopický popis a fotografie, histologie (klasická, imunoHCH, HCH, vč.enzymů, bakterioskopie), cyto/histomorfometrie, ELMI, molek.biol./genetika, cytogenetika, tkáňové kultury) Určuje terapii a prognózu nemocného histologická typizace (klasifikace) - malig./benig., entita nejlépe nozologická grading - stupeň odchylky od norm.tkáně (dediferenciace) staging - stadium rozvoje zhoubného nádoru: in situ (melanom, ca), časný / časný invazivní / invazivní (vrůst. do sous. org.), metastázy v regionálních uzlinách, metastázy vzdálené (další uzliny a orgány) ověření účinků léčby: zánik, ústup, přežívání, progrese nád.: šíření per continuitatem ****zmeškán začátek o 5 minut************************************************* Dystrofie -----(atrofie ------(nekróza typy b. smrti: NEKRÓZA - in vivo!!! X pseudonekróza - po smrti 1.typu - apoptóza 2.typu - autofagocytóza s následnou desintegrací b. 3.typu - vlastní nekróza NEKRÓZA = intravitální odúmrť tkáně, makroskopicky patrná (případně jednotlivé bb.), neregulovaná, na energii nezávislá, provázená uvolněním enzymů, provázená zánětlivou reakcí v okolí monocelulární/fokální/parciální/orgánu „šedavě-žlutá jílovitá" změny provázející nekrózu změny bb. - jádro - pyknóza, karyorhexis/karyolysis bb. zduřelé, cytoplasma eosinofilnější, zduřelé organely, vakuoly disrupce membrán (uvolnění LYZ.enzymů), influx Ca++ (*enzymů) změny v okolí - tkáňová vitální reakce, PMN (demarkace ložiska) a MF, reparativní pochody biochemické změny - pokles pH, influx Ca, uvolnění enz. do krve (ALT,AST,troponin) klinické projevy - změny fce, teplota, leukocytóza, edém, vředy, … typy nekrózy prostá - kůže, svaly kolikvační - kde je hodně vody ve tkáni (CNS, hnisavý zánět, enzymy bb.způsobí lýzu) koagulační - parenchymových orgánů (ledviny, slezina, játra), denaturace bílkovin tkání (změní barvu - vždy žlutá … nehodí se pro biopsii), mikroskopické struktury zachovány jen stínovitě:…………zvl.formy: Kaseifikační „poprašková" u tbc, zbytky jaderného chromatinu, může vzniknout kaverna Zenkerova vosková nekróza svalů - některé infekce(toxiny), fragmenty eosinofilních hrudek Hemorhagická nekr. - invaginace střeva/torze cév varlete, postencefalopatická cysta, prostoupena krvinkami (červenočerná - hemosiderin) bohatý kolaterální oběh (reflux) zástava žíly s kolater. (stagnace) fibrinoidní nekr. - pojivo cévy, tinkčně podobná fibrinu barví se modře, kolagenní červeně, natrávené žlutě ..jako fibrin? Nekr. tukové tkáně po traumatizaci, působení lipázy, při nekróze slinivky (žlutější než nepoškozená tkáň), někdy se u prsní žlázy plete s nádorem V kostech - osteocyty bez jader + prázdné lakuny, aseptické nekrózy Osud nekrózy: Demarkace PMN - tak daleko, kde je ještě alespoň nějaký O2 Nekróza malého rozsahu … resorpce nekr.bb.MF - mohou odstranit celé ložisko, zbyde prostor… Hojení Regenerace - nahrazeny elementy stejného charakteru/po hepatitidě … plnohodnotnou tkání Reparace jizvou - vazivová tkáň Vznik pseudocysty po resorpci - dutiny, nemůže být vyplněna bb. Velké nekrózy - opouzdření, vysychání, zmenšení, kalcifikace(typické u tbc) Sekvestrace nekrózy a opouzdření - PMN a MF rozvolní tkáň, nekr.tkáň zůstane v dutině a zůstane jako sekvestr (uvolnění ze souvislosti, může „chrastit", může se vyprázdnit chirurgicky) … pancreas, kosti na povrchu je uvolnitelný samovolně „exfoliace" - vznikne vřed Vysychání - mumifikace - suchá gangréna … pahýl pupečníku novorozence, gangrény končetin častěji vlhká při infekci, plynatá sněť kontaminace mikroorganismy, bubliny, noma malae et oris (v obličeji) Apoptóza - není makroskopicky patrná (tmavé bb.), probíhá velmi rychle, předchází aktivace genů, bez zánětlivé odpovědi, závislá na energii Výskyt - fyziol.obměna tkání, během organogeneze, fyziol.involuce, atrofie hormonálně dependentních orgánů, u nádorů spontánně i po léčbě, bb. poškozené viry (T lymfocyty), lymfocyty po kortikoidech (lymfoidní deplece) Morfologické změny - ztráta kontaktu s okolím, kondenzace jader.chromatinu a jeho fragmentace, kondenzace proteinů (svraštění bb.), organely jsou intaktní, fragmentace do apoptotických tělísek, fygocytóza MF/okolními bb.(zůstávají dlouho v bb. ohraničené membránou) Př. Játra - při infekci/nádoru - svraštělé eosinofilní elementy (rak.kůže), střevo potraceného novorozence - Mekoniova tělíska (CD95 na keratin +) Fáze apoptózy: signalizační - vliv pro-/protiAPOPT.signálu vnější - faktory zevního prostředí s naváz. ligand na rec.CD95 vnitřní - volné radikály, anoxie, viry kontrolní a integrační - specifické proteiny spojí signály s programem SMRTI vznik pórů v mitochondriích - pokles ATP, uvolnění cytochromu C do cytozolu, aktivace latentních proteáz exekuce - kaspázy(destrukce cytoskeletu), endonukleázy(destrukce jádra) k buněčné smrti vede více cest - apoptóza a nekróza jsou extrémy, mohou se vyskytovat současně, při znacích obou forem „nekrapoptóza/aponekróza", ATP určuje, jaká forma se vyvine Patologie organel Mechanické poškození buněk porucha energ.zdrojů - inhibice enzymů ox.fosforylace, hypoglykemie, hypoxie porucha b.membrán - půs.kyslikových radikálů, aktivace komplementu, vliv enzymů, působení virů, fyzikálních a chemických vlivů genetické vlivy, metabolické poruchy patologické změny jádra bb. změny velikosti a kontury - 2/vícejader.(ne-/nádorové),jádra s invag.(pseudoinkluze) změny chromatinu - změny poměru eu-/heterochromatinu - regulace marginace heterochromatinu - apoptóza …anizokaryoza, cerebriformní, euchromatizace, jader. inkl.glykogenu (prázdné vakuoly) karyorexe a karyolýza hyperchromazie … nádorové procesy alterace diploidie a chromosomů - nádory, trisomie intranukleární inkluze - pseudoinkluze(invaginace cytopl.), pravé inkluze(glykogen,lipidy,viry-herpes) ztluštění jaderných obalů lamina fibrosa - u benig.nádorů mesench.bb. intracelulární akumulace akumulace tekutin - hydropická degenerace (kalné zduření, zkalené, četnější zduřelé mitochondrie) akumulace bílkovin - hyalinní zkapénkovatění akumulace tuků - steatóza …………………vakuoly akumulace glykogenu - glykogenóza …….. -"- akumulace pigmentů - Fe, melanin akumulace cizích těles a krystalů (třísky, nitě, krystaly cholesterolu) stavy doprovázené tzv. „kalným zduřením" otravy horečnatá onemocnění anoxie hladovění funkční přežití orgánů autolýza hydropická degenerace - vakuolární dystrofie, kalné zduření - vznikají vakuoly na různém morfol.podkladě 1) z pinocytózy - osmotická nefróza 2) ze zduření organel - mito,ER,LYZ 3) zvětšené LYZ 4) herniace sousedních bb. 5) záhyby b.membrán - tzv.batální vakuoly … osmotické nefróze hyperkalemie, puchýřnatá onemocnění(vakuolizace) změny viditelné v preparátech HE - intacelulární vakuoly: nefagocytující vakuoly: H2O, tukové kapénky v parafinu, glykogen, hlenová substance, cizorodý materiál (endoprotézy) fagocytující vakuoly: bakterie, cizorodý materiál, hlen intracytoplazmatické inkluze (tělíska) eosinofilní granula - mitochondrie, fagosomy hyalinní kapénky(červ.) - megamitochondrie, fagosomy, RER, pinocytární vakuoly kalcifikovaná tělíska - malakoplakická tělíska, nestrávené bakterie pigmenty - Fe, melanin, aj. virové inkluze kauzální patogeneze vakuolární dystrofie intoxikace - játra, ledviny (diethylenglykol) anoxie - hypoxydosa - játra, myokard osmotická porucha b. - osmotická nefrosa (injekce hypertonické Glc) porucha rovnováhy elektrolytů - zvracení, průjmy, kaliopenická nefrosa přímé poškození b. virem - hepatitis, kožní viry strukturální uměny mitochondrií - změna tvaru a velikosti - zduření a disrupce membrán - porucha iontové rovnováhy - megamitochondrie - červené inkluze (intox.) - bizarní tvary - depozita - glykogen, kalcium, železo - zmnožení mitochondrií - onkocytární přeměna bb. - mnohočetná eosinofilní granula (onkocytom - benig., nádor mammy) - metaplázie, nádory - mitochondrióza - reaktivního původu - hypertr.svalu - u kongenitálních poruch - primární mitochondr.poruchy - defekt transportních proteinů (vázne transport MK) - utilizace substrátu (laktátová acidóza) - Krebbsův.cyklus, OXFOS - myopatie, poruchy CNS(ggl.bb.), málo ATP Patologie ER a GK uvolnění ribosomů z polyribosomů z RER (po chemoterapii) retence tekutin a vznik vakuol retence bílkovin - eosin.inkluse: Russelova tělíska plazmocytomů (morušovitý tvar) alfa-1-trypsinová deficience - inkluze v játrech střádání fibrinogenu v játrech parakrystalové inkluze v RER - nádory (končetin), endotelie při LE(=lupus erytom.) virové inkluze v RER zmnožení ER - zátěž léky a toxiny úbytek ER - při hladovění změny GK … přebírá proteiny z RER + transport do LYZ.,sekrečních granul, na povrch hypertrofie - stimulace steroidy atrofie - útlum proteosynthesy - chemoterapie patologie LYZOSOMŮ histologie - PAS+,kys.fosfatáza, CD68 uvolnění lyzos.enzymů do bb. - silikóza,dna uvolnění enzymů do prostředí - PMN při zánětu neschopnost fúze s fagozomy - Mycobakterium tuberculosis produkuje sulfatidy neschopnost digesce kongen.lyzos.porucha - lipidózy, malakoplakie, trečíky s centrem Ca++ sole získaná lyzos.porucha - antihistaminika nestravitelný materiál lyzosomální poruchy se střádáním - lipidózy, mukopolysacharidóza, glykogenóza, ??viplova?? choroba střeva, bakteriální patologie cytoskeletu b. - aktivovaná filamenta - rigor mortis - vyčerpání ATP, vazba aktin-myosin - ischemie z uzávěru tepny (podobně) - vliv toxinů (cytochalazin - spasmus žlučovodů - ikterus) - intermediální filamenta - cytokeratiny - alkoh. Malloryho hyalin (bezprostředně minimálně týden před) - Crookeho hyalin - v bazofilech hypofýzy - neurofilamenta - zduření axonů po alkoholu Patologie peroxisomů - kataláza, beta-ox.MK genetické poruchy - poruchy beta-oxidace zmnožení - po aspirinu, hypolipid.lécích, úbytek při steatóze jater, urozené defekty změny b.membrány protruze cytoplasmy - blebbing - projev akutního poškození, reverzibilní porucha b.pumpy - ak.bb.edém - zvýš.osmotický tlak - edém - obstrukce lumina … hydropická degenerace vzestup permeability - hadího jedu, natravuje bb.membrány defekt LDL receptorů - vzestup cholesterolu poškození vazbou komplementu - imunitní komplex a komplement, lýza bb.membr. po inkomp.transfuzi choroby kartáčového lemu - defekt laktázy ve střevě - intolerance změny mikrovilů a cilií celiakie (poškoz.mikrovilů), ztráta cilií(kuřáci), vrozený defekt cilií Amyloidóza = ve tkáních se ukládá látka (proteinová) - amyloid Skupina chorob charakterizovaná ukládáním fibrilárních proteinů s beta-strukturou skládaného listu v extracelulárních prostorách Klinicky se jeví změnou fce orgánu, makro: difuzní postižení - orgán je tužší a větší Našedlé (matný špekovitý lesk), uzlovité postižení - nádorovitá ložiska (i několik dkg) Orientační HCH reakce dle Wirchova (Lugol - mahagonově hnědě), ledviny světlejší Chemické složení amyloidu 90% fibrilární protein (7-10nm) beta-struktura, váže Kongo-červeň 10% P-komponenta (gp) PAS+, nefibrilární GAGs Mikroskopie - je eosinofilní a má homogenní strukturu barví se kongo-červení (lososovitě červená), dá zelený dvojlom(barva zeleného jablka) ELMI - tvořen svazky mikrofibril a P-komponent krystalografie a spektroskopie - fibrily mají beta-strukturu Důsledky ukládání amyloidu: tlak na sousední tkáně(atrofie), zúžení cév(atrofie), zvýš.permeabilita kapilár(proteinúrie, průjem) Reaktivní (sekundární) AA amyloidóza: prekurzor je SAA(=sérový AA protein, protein akutní fáze) produkován játry, amyloid.protein AA vzniká štěpením SAA - distribuce depozit je systémová: parenchymové - játra, ledviny, slezina, nadledviny, GIT - choroby provázené AA amyloidózou: chronické inf.záněty - tbc, lepra, osteomyelitida + chronické neinf.záněty - revmatoidní a.(ankylóza), Crohnova choroba + paraplegie - infekce opak.? - vyprazn.močových cest + nádory - ca ledviny (současně) v okolní tkáni patogeneze: ZÁNĚT - aktivace MF - IL-1/6, nadprodukce SAA - proteolýza v MF amyloidogenní gen/ faktor ovlivňující tvorbu amyloidu …. Jen hypotézy folikulární slezina = ságová pulpární amyloid = šunková - AL amyloidóza - primární … monoklonální produkce Ig (kapa, lambda) v PC,lymfocytech … B lymfocytární proliferace (leukemie, lymfomy), plazmocytom, choroba těžkých řetězců - Waldenstromova ch. (plazmocytární dyskrazie) … proteinem je intaktní Ig s lehkými řetězci nebo jeho fragment, oba lehké řetězce … amyloidogeneze - sekrece Ig s lehkým řetězcem - proteolýza v MF, konverze alfa struktury do beta konfigurace … klinické projevy (KV aparát a GIT)- neuropatie, restr.kardiomyopatie, purpura kůže, artropatie, makroglosie, karpální sy., zmnožení plazmocytů ve dřeni, Bence-Jonesova bílkovina - myelomová ledvina, může být i ve štítné žláze - lokalizované formy amyloidózy: endokrinní medulární ca: parafolik.bb(thyroidea)- prokalcitonin(prekurzor) - fibrilár.komp. nesidiom: ostrůvky(pancreas)- peptid calcitonin feochromocytom: (nadledvina) - A+NA nádorový - při lokaliz.plasmocytomu kosti, jazyka … AL nádorovitý amyloid u dialyzovaných pacientů (až 70%) beta-2-mikroglobulin, mezenchymové tk. Při používání kuprofanových sítěk u DMII v Langerhansových ostr.často depozita amyloidu senilní kardiální - atriální, aortální (lokalizace) - atriumnatriuremický pept., transthyretin = přenáší tyroxin a retinol cerebální - Alzheimerova choroba - A4protein, beta-2-amyl.protein - senilní drůzy, zduřelé výběžky neuritů a v nich anyloid cerebrální islandský typ - mozkové hemoragie(v mozk.cévách:snáz praskne)-cystatin - heredofamiliární formy: prekurzor - transtyretin nebo AA amyloid 1) amyloidogeneze nefropatická a) familiární středozemní horečka - AA protein, záněty kloubů, seróz, postižení ledvin b) syndrom hluchoty a kopřivky 2) amyloidogeneze neuropatická - produkce transtyretinu: neuropatie H a D končetin a rtů 3) amyloidogeneze kardiopatická Klinické projevy amyloidózy - ledviny - proteinurie, uremie - srdce - arytmie, srdeční selhání - GIT - zvětšení jazyka, průjmy, malabsorbce Diagnostika amyloidózy biopsie z … gingivy (stomatolog - často nereprezentativní), sliznice rekta (endoskopie), ledvina (= > stupeň poškození), břišní tuk (mezi lipocyty), kostní dřeň, imuno-ELFO, scintigrafie (běžně se nepoužívá) Patogeneze nejasná 1. enzymatický defekt MF 2. produkce abnormálních prekurzorů rezistentních k proteolýze Steatóza = zmnožení tukových substancí, tukové kapénky v bb. x lipomatóza = zmnožení tukových bb. obezita (adipozita), nádory z tukové tkáně fyziol.výskyt tukových kapének = rezerva/substrát rezerva v cytoplasmě MF a LEU epitelie mléčné žlázy bb. mazových žlázek pneumocyty - surfaktant barvení/průkaz - Sudan „dozelena" metoda Schulteho (cholesterol) zmrazené řezy: metoda „otan" = osmium + extrakce acetonem a chloroformem PAS - glykolipidy Metachromaticky ELMI - kapénky v cytoplasmě Steatóza intracelulární tuk v LYZosomech a v ER - obklopen membranou volně v cytoplasmě - kde probíhá reesterifikace extracelulární - když je v krvi vysoká hladina tuku, podstatně světlejší nažloutlá barva (játra)…HE(parafin): malé kapénky(víc esterů cholest.) velké kap.(neutrální tuky) Steatóza z nadměrného přívodu tuku - RESORPTIVNÍ saginativní - z nadměrného přívodu tuku potravou transportativní - mobilizace tukových zásob, otrava muchomůrkou, fosforem, parenchymových orgánů: játra, ledviny, myokard dyskrazická - jater u DM (diabetická hepatodystrofie … zvýšené transaminázy) rezorbtivní - resorbce MF (lipofágy, xantofágy) z okolí zrnéčkové bb.: jahodový žlučník (cholesterolosis vesicae feleae), xantogranulom, lipogranulom Steatóza TOXICKÁ (dystrofická) = > toxiny poškodí oxidaci lipidů otrava hepatotoxickými jedy bakteriální toxiny - difterická myokarditida tuková degenerace LEU RETENTIVNÍ steatóza hypoxie - porucha oxidace lipidů (reversibilní) tygrované srdce („drozdí hruď") … tisíce malých kapiček venostáza v játrech - vakuolizace jaterních bb. enzymatický defekt - lipidózy mechanismy steatózy: porucha syntézy a sekrece lipoproteinu (hepatocyty a enterocyty) porucha ER - pokles syntézy apoB, ukládání TG v ER - přechod do cytosolu zvýšený přísun MK - TG v ER porucha utilizace v MITO vázne transport MK - defekt karnitinu defekt beta-oxidace - získaný: hypoxie, alkohol - vrozené deficity dehydrogenáz = Reyův.sy. (VLCAD,MCAD,SCAD) Důsledek: MK nejsou využity - reesterifikace TG LYZosomální porucha vrozená - lipidózy LYZosomálního původu získaná - relativní insuf. LYZosomu histiocytu, nadměrný přívod, fagocytóza, hydrolýza, reesterifikace absence HDL - vázne odstraň.cholesterolu z bb. - Tangierská ch. porucha PEROXIsomů - defic.cholest., hromadění MK: Zallweger ch., Refsumova ch., chondrodysplasie Lipidózy = příčinou je enzymový defekt lyzosomální/nelyzosomální neuroviscerální a viscerální infantilní(smrt do 1-3let) a adultní(porušena psychika a intelekt) Tay-Sachsova ch. - def.hexosaminidáza A - hromadí se GM2gangliosid - postiž.CNS a retina (třešňově červená papila na očním pozadí) Fabryho ch. - def.alfa-galaktosidázy - hromadí se ceramid-trihexozid - postiž.kůže a ledviny Gaucherova ch.- def.beta-glukosidázy - hromadí se glukocerebrozid - postižení RES (játra,slezina), mozku?, protáhlé LYZosomy Krabbeho ch. - def.galaktozidázy, hromadí se galaktocerebrosid - postižení CNS Metachromatická leukodystrofie - def.arylsulfatázy A - hromadí se sulfatidy - CNS, nervy, ledviny, játra Niemann-Pickova ch. - def.sfingomyelinázy - hromadí se sfingomyelin - CNS, jater, ledviny, zduřelé gangliové bb. Projevy hyperLIPOproteinEMIE (10%) … eruptivní xantomy v kůži, xantelesmata na víčkách, arcus corneae, hepatosplenomegalie, ak.pankreatitida, předčasná ateroskleróza Porucha: synth. LDL receptoru transportu z ER a GA vazby na receptor internalizace LDL disociace LDL a receptoru Glykogenózy tinkční vlastnosti glykogenu - bezbarvý(vodojasná světlá cytoplasma), PAS+, ELMI denzní granula Lokalizace za norm.okolností: volně v cytoplasmě, ve fagolyzosomech(autofagosomy), cytoplasm.pseudoinkluze v jádrech, corpora amylacea ve výběžcích nerv.bb., šok.protein, glyk.ubikvitin (především u starších jedinců) Příčiny zmnožení glykogenu ve tkáni neléčený DM - intranukleární glykogen v hepatocytech …prázdné - Armaniho bb. v ledvinách v epiteliích kanálků(resorb.při glykosurii) - lokalizovaná DYSTROFICKÁ glykogenóza toxické vlivy - játra … často se steatózou hypoxie - myokard v okolí infarktu světlobuněčné nádory - karcinom ledviny glykogenózy = vrozené metabolické vady I - von Gierke - def.Glc-6-fosfatáza, orgánové postižení (játra,ledviny) II - Pompe - def.alfa-1,4-glykosidázy - srdce (městnavá srdeční choroba) III - Cori - def.amylo-1,6-glukozidáza - játra IV - Anderon - def.amylo-1,4-transglykosidáza - játra V - McArdle - svalová fosforyláza - svaly VI - Hers - jaterní fosforyláza - játra VII -XII ……………… velmi vzácné Kalcifikace = základní charakteristiky kalcifikačních ložisek bazofilní bezbuněčné hmoty Von Kossa pozitivní - střibření fosfátů - na světle černá alizarinová červeň pozitivní tetracyklinová fluorescence dvojlom v polarizovaném světle fyziolog.kalcifikace matrix vesikly osteoblastů - nidus pro kalcifikaci, následně kalcifikační uzle - nekolagenní proteiny - osteoponin, osteonektin, osteokalcin, Gla protein, sialoprotein - alkal.fosfatáza - fosfolipidy - kolagen I - hydroxyapatit Intracelulární regul.mechanismy - cytosolové proteiny - kalmodulin, S-100 protein, RER… Vápenné soli - Ca3(PO4)2, Ca2P2O7-dvojfosforečnan, hydroxyapatit Patol.stavy, kalcifikace - zvápenění dystrofické(do míst předem změněných)/metastatické - kalcinóza - lokalizovaná / generalizovaná - chondrokalcinóza - pseudodna = choroba z ukládání krystalů s Ca Dystrofické zvápenění Časté nekrotická tkáň stará ložiska tbc v plicích kalcifikované lymf.uzliny u střeva po těžkém břišním tyfu kanálků ledviny při otravě sublimátem inic.kalcif.MITO, fosfolipidy vazivo - po zánětu - produkce osteogenních produktů cévy - tepny, aterosklerotické - Meckenbergova kalcinóza svalových tepen (zbytnění intimy) kalkosférity - u nádorů (xamomata - nádor ovaria, tvrdé pleny mozkové) intracelulární kalcifikace lyzosomů - malakopatie vzácná, u sarkoidózy?? Méně časté - šlachy, chrupavka, elastika, bazální membrána Metastatické zvápenění v nezměněné tkáni Podmínky - hyperkalcemie, vzestup pH Příčiny - hyperparathyreóza, hypervitaminóza D, osteolytické nádorové procesy Lokalizace - žaludek, plíce (pemzová plíce-na řezu škrábe), ledviny, cévy, kůže Kalcifikační centra fosfolipidy a kolagenní vlákna tvorba nekolagenních proteinů jinými bb. hladká svalovina cév, destičky metaplazie fibroblastů v chondrocyty a osteocyty elastická vlákna bazální membrány mechanismus - b.org. - cytosol a mito - nekrotické bb. fagolyzosomy - malakoplakie výběžky MF a zánětové bb.? Kalcinóza - lokalizovaná ……lokalizace - vazivo/svaly - generalizovaná Chondrokalcinóza (častější) ukládání krytalů pyrofosfátů a hydroxyapatitu lokalizace - synoviální membrána, chrupavka, kost (jako dnavé tofy, mikro/jiné - nahnědlé okrsky krystalků nerozpustné na rozdíl od močanů), vyvolávají zánětlivou reakci Pigmenty = barev.sloučeniny různého původu (exogenní/endogenní: autogenní, hematogenní) Lipofuscin = pigment z opotřebování: vlastnosti: výrazně hnědý, PAS+, Sudan+, autofluorescence, granulárního charakteru, intracelulární vznik: autofagocytóza … s věkem není odbourávání účinné výskyt: CNS, epitel, svaly, srdce(na koncích jader), játra(hnědá atrofie jater - absolutně i relativně) ELMI: nepravidelné útvary s jemně granulární strukturou … s věkem, kachexie, nádory Ceroid - vlastnosti: slabě hnědý, PAS+, Sudan+, acidoresistentní(typické hlavně pro Mykobakterie) vznik - fagocytóza tukových látek, MF, oxidace nenasycených MK výskyt - v místě rozpadu krvinek v nekróze tukové tkáně při avitaminóze E, melanosis coli(nahromadění MF ve sliznici, někdy po projímadlech), sy.hnědého střeva(třeba i žaludek) i v hladké svalovině, Dubinův-Johnsonův sy.(úplně černá játra), ve stěně Graafova folikulu(v místě krvácení), v Kupferových bb.po zánětu jater…lze nastříbřit Melanosom = spec.LYZosom pigmentových buněk Obsahuje eumelanin (černý, nerozpustný)/feomelanin(hnědý, rozpustný) Funkce: zachytávat zvukovou?? a světelnou energii, ochrana proti oxidativnímu stresu, iontoměnič(vychytává kovy) Průkaz melaninu a melanosomů: melanin(reakce dle Massona-Fontany,bělení H2O2,ELMI), melanosomy(ELMI,protilátky S-100protein,HMB45,melanA-pro dg.nádorů, antityrosináza) 1) okulokutánní melanin (z Tyr) - melanocyty epidermis(epiderm.melanin.jednotka) kontinentální m. - nepředávají pigment sekreční m. - předávají melanosomy keratinocytům cytokrinií(HMB45+,tyrosináza+) - pigmentový epitel retiny - Schwannovy bb. 2) neuromelanin - v katecholergních neuronech - substantia nigra, locus coeruleus ukládá se ve vazbě na lipofuscin v lyzosomech z dopaminu zvýšená kožní pigmentace - zvýšená produkce melaninu chloasma - gravidarum - hormonale - kontraceptiva - kosmetikum - bergamotový olej - medicamentosum - chlorpromasin, záření Pihy (efelides) přechodné, v létě Cafe au lait Addisonova choroba (hypocorticalismus) - v místech tlaku a dutině ústní (grafitové skvrny) Měkké pleny v oblasti mozkového kmene Zmnožení bazálních melanocytů - lentigo, lentigiózní proliferace(Peutz-Jegkersova sy.), pigmentové névy - časté, melanom …i metastázy - do jater, krve, moče Inkontinentia pigmenti = dysfunkce a destrukce melanocytů, pigment uložen v MF koria Snížená pigmentace kůže: Získaná - chybí melanocyty - leukoderma po zánětech kůže(+kortikoidy na obličeji) - vitiligo - lokalizované - generalizované - akrofaciální - univerzální Vrozená - geneticky podmíněná - albinismus z defektu melanocytů, - piebaldismus - ložiskový albinismus ---- chybí melanocyty, mutace kit genů - poruchy melanosomů: okulokutánní albinismus, genotyp.klasifikace ACA-1-3(1.úplně/2.trochu(žloutnou vlasy)/3.hnědý albinismus černochů) Sy. Heřmanského a Pudláka - defekt membrán melanosomů a trombocytů, albinismus, zvýšená krvácivost, plicní fibróza, kardiomyopatie Sy. Chediak-Highashi - velké LYZosomy v krvinkách velké melanosomy, hypopigmentace Poruchy neuromelaninu Parkinsonova ch. - depigmentace substantia nigra Parkinsonismus - po zánětu mozku, při ateroskleróze, lyzosomální enzymopatie, ceroid-lipofuscinóza(balonovité zduření) (Nieman-Pickova ch.) Ostatní melaniny - tzv. reomelaniny, solubilní lipofusciny Výskyt - pigment u ochronózy(k.homogentisová), sekundárně po podání fenacetinu, paracetamolu … srdce, aorty, velkých tepen, chrupavek trachey, bronchů, hrtanu a vel.kloubů (hlavice humeru/femuru) … je velice fragilní, otírá se, zadírá do synoviální membrány … degenerativní onemocnění kloubů Hematogenní pigmenty Extravaskulární: výron krve … starý hematom(červená encefalomalácie) Ery/Hb -> {Hb -> hem(-> bilirubin) / -> Fe(-> FeOH} Hemofuscin hematoidin=Bi hemosiderin(v siderosomu) Ceroid+Fe masivní krvácení siferofágy/fibroblasty-hnědý granul.char. krystalický reakce Paerlsova - vznik Berlin.modře ikterus lok/celk(výjimečně) bérce (varixy) + selhávání LK (hnědé sputum v alveolech intravaskulární rozpad krve Fe - hemosideróza … RES (zmetabolisováno, ale dlouhodobě zůstávají deposita hemosiderinu - transfuze) - hlavně v Kupferových bb. Bi - hemolytický icterus - vrozená korp.urémie při sferocytóze získané nekorpuskulární uremie: icterus neonati simplex icterus neonati gravis chladové protilátky protilátky proti Rh(matka Rh-):erytroblastóza generaliz.edém - macerované(žlout.+anamie) extravaskulární rozpad krve hemoglobinuremická nefróza + šok(nápadně světlé ledviny - kůra, pyramidy překrvené) vrchol papily - ucpané kanálky Hb-válci metabolismus bilirubinu - žloutenka je PŘÍZNAK prehepatální - dynamický - hemolytický: nadprodukce Hb …hemolytická - nerozp.ve vodě - není v moči urobilin stoupá, jaterní testy negativní, +žlučové cesty volné hepatocelulární nekonjugovaný Bi - porucha konjugace snížené vychytávání játry obstrukční urobilinogen, sterkobilin … enterohepatální objem účinky Bi na tkáně ukládání do pojiva(žluté zbarvení) - kůže, skléry, orgány, tvrdé a měkké patro bazální ganglia - jádrový ikterus … nekonjugovaný, rozpustný v tucích, nekróza a dysfunkce neuronu játra - zduření a nekróza hepatocytů dilatace žlučovodů včetně žluč.kapilár s nahrom. „žlučovými tromby" fibróza a biliární cirhóza ledviny - cholemická nefróza (sekundární poškození epitelií) ery RES Bi+ALB Xxx --------- porucha vychytávání --- poškození jater(viry,léky), novoroz.(nezralost,mléko), Gilbertova ch.(přechodná nekomb.Bi-emie ml.mužů-7%geneticky) Bi protein.k. Xxx -------- porucha konjugace --- novoroz., Gilbert.ch., Crigler-Najjar sy.(vzácné Jap.,Irán) Bi glukuronid Xxx -------- porucha transportu --- poškození jater, Dubin-Johnson sy., Rotor sy.(černá játra) O Xxx -------- cholestáza intrahepatální --- alkohol, viry, léky, toxiny, těhotenství ------- cholestáza extrahepatální IKTERUS hepatální, disociovaný hepatitis, zvýšení obou Bi, toxické poškození, pokles žluč.kyselin POSTHEPATÁLNÍ, mechanický, obstrukční, resorpční(v krvi je celá žluč) Mechanismy: porucha transportu do žlučovodu porucha intrahepat. ……………… biopsie obstrukce extrahep.žlučovodu ……zobrazovací techniky Bche: zvýš.konjug.Bi + cholest + žluč.kys Mechanická příčina: vývojová porucha, konkrement, nádor, zánětlivá stenóza, parazit(škrk.) Následky: cholestáza(žlučové cesty se roztahují, při pitvě imbibice žlučí v místě) cholemie(zvýš.konj.Bi + chol + žluč.k.) - cholemická nefróza „hepatorenální" selhání acholická stolice - šedobílá, bílá porucha resorpce tuků a vitaminů poškození jater Mechanický INTRAhepatální: atresie žlučovodu, primár.biliární hepatitis, sklerotizující cholangitis Hemochromatóza ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? problémy s promítačkou - folie - časový skluzn … Zevní pigmentace poraněním: tetováž - persistuje fagocytován do MF a fibroblastů, zanesena do lymf.uzlin(prach ze silnice, asfalt, saze) metalóza + reakce na cement (k fixaci endoprotéz) a polyetylén v okolí implantátu - lymf.uzlina, synoviální membrána … může imitovat metastázu, zvláště, je-li známo, že má pac.rakovinu jinde…) dýchacím traktem - antrakotická pigmentace plic po vdechování sazí, kouře, … pneumokoniózy (křemen / azbest) = trvalá alterace plicních struktur způsobená inhalací minerálních prachů, které způsobují tkáňové změny s výjimkou bronchitidy a emfyzému antrakóza(je u každého) - alv.septa, kolem bronchiol, v jizvení pozánětovém, lymfatických uzlinách … nemá fibrotizující účinek, nedá se odstranit na rozdíl od melaninu choroba uhlokopů (uhelný prach + příměs horniny s oxidem křemičitým) … fibrogenní - jizvení, stenóza bronchů, pigmentované uzle (makuly - noduly) - alveolární emfyzém … cor pulmonale … černá, tužší, difuzně pigmentovaná plicní tkáň silikóza ze zaprášení křemenným prachem zcela běžně (uhlokopská, tuneláři, lomy, brusiči, výstavba vysokých pecí), začíná pozvolna, na RTG se jeví pouze lehkým zhruběním kresby lobulů I.stadium: retikulární fibrózy II.stadium: silikotického uzlíku (denzní, na zadní partie plic.parench., mnohočetné růžové, v detailu antrakotická pigmentace + VanGieson-kolagenní vazivo) III.stadium: kompaktní fibrózy - velké nepravidelné uzly, mohou zcela nahradit oblast plic …. přetlak ( cor pulmonale Fagocytóza do fagosomů MF(fagolysosom) krystaly je poškodí - uvolní se: cytokiny stimulující fibroblasty + fagocytován znovu … Silikatózy - mírnější silikáty (talek, slída) - v dolech Reakce plicní tkáně na minerální prachy Plicní reakce příčina Akumulace MF(min.fibrogenese) antrakóza, sideróza, stanóza, baritóza, uhlí(makuly) Nodulární a masivní fibróza silikóza, smíšené pneumokoniózy, uhlí(noduly) Difuz.fibróza azbestóza, pneumon.z těž.k., aluminium Ep.a obrovskobuň.granulomy(reak.MF) berylióza azbestózy - změny nejsou zdaleka tak drastické jako u silikózy, vláknité (prach z brzdových destiček), fagoc.MF ( do intersticia(plicních alveolárních epitelií), obalují se proteinem s železem(„azbestová tělíska"), ( důkaz pomocí znázornění železa uvolnění cytokinů z MF - perialveolární/peribronchální fibróza tělíska jsou hnědá ostrá - někdy ve sputu mohou se prodrat až do pleurální dutiny (při dýchání) nádor z mezotelu (chronické dráždění), některé typy rakoviny plic pleura zesílena vazivem až navalitých výrůstků hyalinizovaného vaziva (Pearls) zažívacím traktem - stříbro (AgNO3 v experimentech převážně v adnexech kůže, postupně se redukuje na světle na černé sloučeniny) pigmentace dásní, jazyka - černání při těžké otravě olovem, lem i po bismutu pracovníci v hliníkovém průmyslu a u dialyzovaných, když by se použila voda z vodovodu … spec.barvení s aurinem (fagosomy s depozity Al), ukládal se také v kostech v místech linie mineralizace (červená), mezi mineraliz.a nemineraliliz. - věří se, že brání kalcifikaci také Al z vazačů fosfátů užívaných perorálně methylová modř/zeleň - identifikace příštitných tělísek během operace thorotrast(RTG-kontrastní látka, trvale se deponuje - po čase vyvolává fibrózu) příčiny a projevy oběhové nedostatečnosti projevy oběhové nedostatečnosti na srdci akutní ON - dilatace - jedna komora hadrovité konzistence - několik málo hodin, uštvané srdce maratonce nebo lovené zvěře … cor bovinum - obě dilatované chronická ON kompenzovaná - koncentrická hypertrofie - zmnožení myofilament dekompenzovaná - excentrická hypertrofie - zvětšení dilatací, objem zvětšen, měkčí konzistence, sval ochablý, např. cor pulmonale decompensatum norma 320g, poměr svaloviny P/L (1:3), akutní selhání 1/obou komor, hypertrofie levého srdce (stěna >1,5cm), pravého srdce (stěna>0,3cm), zbytnění trabekul mimo srdce - dilatace cév, VENOSTÁZA, cyanóza, indurace orgánů, hypertrofické změny cév, edém selhání LEVÉHO srdce akutní - edém plic(vykašlá), alveoly vyplněné růžovou tekutinou, při pitvě z nich teče voda chronické - hnědá indurace plic (nahnědlé sputum) - hemosiderin - tužší a nahnědlé, výrazné překrvení kapilár - vystupují erytrocyty (fag.MF) selhání PRAVÉHO srdce (zvýšená náplň krčních žil), změny v játrech: akutní - ak.venostáza orgánů chronické - cyanóza, cyanotická indurace org., kardiální edém oboustranné selhání - kombinace předchozích „muškátová játra" - jaterní lalůč.s centrální žilou - v ní stagnace ( „krevní jezírka" a mezi nimi „dráhy městnání" - hypoxie, atrofie, hepatocyty poškozeny více/méně, zvýšené jaterní testy ( „kardiální fibróza", portální pole zachováno, periferní části lalůčků jeví známky steatózy (vakuoly po zpracování) Slezina (červeno-fialová) - cyanotická indurace (pouzdro napnuté), nepřilne k podložce … zmnožení vaziva - červená pulpa enormně překrvena + zmnožení retikul.a kolag.vláken Ledviny - pyramidy až domodra, kontrastují se světlejší pulpou (dg.na 99%) Dilatované žíly ve sliznici GIT (pravostranná insuficience)= venostatický katar - výměna látková narušena + drobné hemoragie Zbytnění tepen (+možné i z mnoha jiných důvodů) Kardiální edém TK 35mm Hg, OTK 25mm Hg, filtr.tlak 10mm Hg -------------(Lymf.cévy OTK 25mm Hg, TK 10mmHg, osmot.atrakce 15mm Hg Projev: prosáknutí podkoží (perimaleolárně/na zádech) + edém v dutinách(hydrothorax, hydroperikard, ascites) Srdeční nedostatečnost Vyšší venózní TK nižší kardiální output . Vyšší kapilární TK snížení arteriálního objemu + roste ADH I zvýší renin I I zvýší aldosteron I I Zvýší se retence Na+H2O(-------I I Zvýšení objemu plasmy I Zvýšení transsudace -----------------------(edém Změny hypertrofického srdce Změny po mechan.a parakrinních stimulech Změny geometrie - koncentrická a excentrická hypertrofie Změny struktury - snížení poměru kapiláry/myocyty, zmnožení vazivové tkáně Změny ve složení myocytů a mezibuněčné hmoty alterace exprese genů - synthesa fetálních proteinů - beta-myosin indukce časných genů - C-fos, C-mys, C-jun Snížení beta-adrenergických receptorů Zvýšená potřeba kyslíku výsledek - srdeční nedostatečnost, arytmie zvýšená apoptóza - selhání srdce příčiny oběhové insuficience v srdci choroby endokardu … změny chlopní (revm.horečka,…) stenóza chlopně, vadné septum, zanesení nádoru … (--------------------------- SYSTOLICKÁ choroby myokardu - IM(jílovitá barva), jizvy, výduť (----- DYSFUNKCE choroby perikardu - DIASTOLICKÁ DYSFUNKCE: tamponáda perikardu, v perikardu prosvítá modravý obsah (často při pitvě jako koagula) vrozené vady změny tlaku hypertenze - ve velkém/malém oběhu ... vazokonstrikce na periferii hypotenze - šok/kolaps … vatodilatace na periferii / ztráta tekutin příčiny: změny: ve složení krve počtu krevních elementů - pletora (hodně krvinek, hustá krev+tromby), anemie objem tekutin a minerálů - anhydremie, hydremie změny krevních bílkovin - hypoproteinemie šok hypovolemický(krvácení, ztráta tekutin ( pokles volumu (--------kardiogenní šok __________------------(klesá kardiál.output \ metabolická acidóza snížená perfuze tkání \ ledviny(urémie)+plíce, pošk.myokardu( anoxické poškození buněk \ anaerobní glykolýza ve svalech poškození endokardu ----------I + zvýšení vask.permeability---I I I /\ I(vazodilatace(-------------------I Trauma, popálení, endotoxin -------------------I I I---aktivace koagulace (DIC) I I---uvolnění serotoninu z destiček--I I---aktivace komplementu Stadia šoku časné stadium - kompenzovaný šok (konstrikce cév, zvýšená činnost srdce) stadium progrese - dekompenzace šoku, pokles TK pokračuje - ARDS(=sy.resp.tísně), oligurie, acidóza ireverzibilní šok - léčba je neúčinná - další pokles TK, acidóza, nekróza bb.org., koma, selhání ledvin, ARDS, otok mozku ( do occ.otvoru - stlačuje centro v prodloužené míše patologické změny orgánů při šoku (nutno vidět klinická data): mozek - hypoxická encefalopatie (edematózní) srdce - hemoragie, nekrózy kardiomyocytů plíce - šoková plíce (poprvé popis u traumat z války z Vietnamu) = těžké, vodnaté plíce ledviny - šoková ledvina - akutní tubulární nekróza,úplně bílá - masivní vazokonstr.periferně nadledviny - deplece lipidů(výraz aktivace ve stresu), fokální nekrózy GIT - hemoragická gastroenteropatie játra - fokální nekrózy MÍSTNÍ PORUCHY KREVNÍHO OBĚHU HYPEREMIE ISCHEMIE A ANEMIE ( uzávěr tepny (komprese/obturace) HEMORAGIE KOAGULACE Vnitřní fakt.poškoz.biol.povrchů zevní(tromboplastin z bb. + poškození endotelu) adheze XII ( XI ( IX ( VII + Ca2+ agregace X ( V+Ca2+ (PF3) degranulace ( II ( I ( TROMBUS hemostáza ( vazokonstrikce, adheze destiček ke kolagenu, degranulace, PROVIZORNÍ agregace, trombopl.+vnitřní cesta, další agregace II, I, trombus DEFINITIVNÍ KOAGULUM aktivace proteinů ( uvolnění trombinu ( fibrinogen ( fibrin, bez destiček, neadheruje k cévě, elastická konzistence TROMBUS - mechanismus hemostázy, účast destiček, obsahuje DESTIČKY, adheruje k cévě, drolivé Barvení trombu/koagula ( mikroskopie TROMBUS ČERVENÝ STAGNAČNÍ - ery+fibrin, v krevních tišinách, oblenění proudu BÍLÝ FLUXNÍ - destičky+fibrin … chlopně SMÍŠENÝ - korálový a vrstvený HYALINNÍ - hlavně fibrin+destičky, v drobných cévách(kapilárách), ~mnohočetné Příčiny trombózy STAGNACE KRVE Stáza krve a turbulence - kontakt destiček s endotelem, zvýš.koncentrace koagul.fakt., pokles inhibitorů koagulace, zvýš.aktivace endotelií POŠKOZENÍ CÉVNÍ STĚNY Následky: uvolnění prokoagul.faktorů, adheze destiček, méně antikoag.faktorů(trombomodulin) Příčiny: trauma, zánět, ateroskleróza, hemodynam.stres - hypertenze, turbulence, zvýš.cholesterol, (vznik za každou ligaturou) ZMĚNY VE SLOŽENÍ Hyperkoagulabilita Primární - Leidenská mutace (gen.f.V), zvýš.protrombinu, zvýš.homocysteinu, snížení antikoagulancií Sekundární - těhotenství, kontraceptiva, diseminace ca, operace, fibrilace síní, implantace chlopní, antifosfolipidový sy. [modrý trichrom(stěna cévy), červený fibrin, krvinky žluté] Osud trombu FIBRINOLÝZA často posmrtně, plazminogen, při léčbě streptokinázou POKRAČUJÍCÍ TROMBUS zabránění implantací endoprotézy UVOLNĚNÍ embolie v zúžení, kulovitý trombus, flebolit(kalcifikovaný, hmatný pod kůží) ZÁSTAVA TROMBÓZY puriformní změknutí(váček), odbarvení vyplavením Hb, hyalinní přeměna, purulentní změknutí infekcí, organizace(nástěnná/obturační) PŘEKRYTÍ ENDOTELEM, vznikají endotelie, formují se z nich kapiláry + průnik fibroblastů a MF, resorbují souč.trombu + místa zaplněna fibroblasty (ztluštění intimy hlavně z vaziva (trvalá změna nástěnného trombu) REKANALIZACE obstrukční trombózy (několik dní)/ nekróza Novotvořené cévy… KLASIFIKACE EMBOLIÍ PODLE: Zdroje centrální - ze srdce na periferii periferní - z periferních žil do plic portální - do jater paradoxní - zkratem zprava doleva retrográdní - ve v.cava caudalis materiálu trombotická - trombus celulární - vajíčka parazitů, nádorové bb., plodová voda(lanugo, části první stoličky(zelená), ploché bb.epitelu), kostní dřeň (při resuscitaci) subcelulární - ateromové hmoty tuková - při zavřených zlomeninách, trauma tukové tkáně, 10%asi adrenalin? vzduchová - operace na krku - pneumotorax, potrat, přetlaková transfuze, insuflace vzduchu při zjišŤování průchodnosti vejcovodů(nikoliv CO2) organické látky - vlákna bavlny anorganické krystaly sukcesivní embolizace - několikrát po sobě následující, vzhledově různé staré tromby neadheruje, je-li čerstvý (plíce,ledvina) v glomerulech Příčiny uzávěru cév kmoprese - nádor, ligatura obturace - aterosklerotický plát, trombus, funkční spasmus následky uzávěru cévy závisí na typu tepny - konečná/s anastomosami rychlost uzávěru citlivosti na hypoxii - mozek, srdce na funkčním stavu orgánu - při aktivitě horší než v klidu na stavu cirkulace - hůř u kardiaka hemoragický lem + vazoilatace INFARKT (ne každý infarkt má všechny zóny) Zóna steatózy a glykogenózy Zóna perciální nekrózy Zóna hyperemie Zóna leukocytární infekce Zóna kompletní nekrózy HOJENÍ INFARKTU … opouzdření velkého ložiska … jizva přes granulační tkáň(fibróza/mozol srdečního svalu) HOJENÍ MYOMALÁCIE ( parciální nekróza kardiomyocytů bez poškoz.vaziv.kostry Imigrace PMN MF resorbují nekr.bb. Náhrada granulační tkání (novotvorba cév, …, cévy zanikají) Jizva … červaná vpadlá ložiska stále zásobená krví Ledvina - uzávěr renální tepny ( žlutavé oblasti na povrchu nepravidelné, zóna hyperemie Slezina Plíce - dvojí oběh + kolaterály … jen u pac.se selháním L srdce, u zdravého nemusí vzniknout ( ČERVENÝ INFARKT U zápalu plic BÍLÝ INFARKT Ve střevě ZÁNĚT def. - ustálená komplexní forma obranné a reparativní odpovědi organismu na noxu Příčiny - vlivy fyz., chem., infekční a imunitní procesy Makroskopické projevy zánětu (Celsovy znaky) RUBOR důsledek hyperemie CALOR důsledek hyperemie TUMOR zánětlivý edém DOLOR vliv mediátorů a leukocytů + FUNCTIO LAESA vliv mediátorů a leukocytů Fáze: ALTERACE - regresivní změny tkání různého stupně od poruchy metabolismu po nekrózu EXSUDACE - důsl.vaskul.změn, výstup tekutých + bílkovinných + buněčných součástí z cév do poškoz.tkáně PROLIFERACE - reparativní pochody vedoucí k hojení, vzniká mladé vazivo - granulační tkáň, cévy, fibroblasty, bb.zánětu … výsledek je jizva Tkáňová reakce na poškození Fyz/chem.agens TK.POŠKOZENÍ infekční agens, imunitní reakce Regres.změna I Akutní zánět (----- imunitní odpověď Inaktivace/likvidace agens (chronický zánět zhojení zhojení ad integrum per defectum možnost regenerace jizva zánět ALTERACE -( AGENS (POŠKOZ.TKÁNĚ( uvolnění mediátorů zánětu EXSUDACE: peristatické hyperemie leukocytóza (ty z bb.v plasmě) leukodiapedéza …/24hod Krev v ložisku téměř stagnuje imigrace PMN (+fibrin ohranič.ložisko) Poškození endotelu=> roste permeabilita Výstup H2O a bílkovin Výstup MF a LYMFOCYTŮ Imun.rekce: FAGOCYTÓZA tvorba protilátek z PC Úklid zbytků a fibrinu hojení s tvorbou gran.tkáně Čistí ložisko (cévy s fibroblasty) PROLIFER. VYHOJENÍ AD INTEGRUM JIZVA VASKULÁRNÍ ZMĚNY ( PERISTATICKÁ HYPEREMIE mediátory zánětu … modravé cyanotické centrum ( FLUXNÍ HYPEREMIE axonový reflex, lze zrušit přetětím nervu .. sv.červený lem ( ZVÝŠENÁ PERMEABILITA exsudace vody, bílkovin, bb. ( ZÁNĚTLIVÝ EDÉM … někdy jediným přiznakem Vaskul.odpověď při zánětu OKAMŽITÁ přechodná reakce - max.po 5min - zvýš.permeability venul Příčina: histamin(lze blokovat antihistaminiky) mechanismus - kontrakce endotelií (tj.funkční změny) OPOŽDĚNÁ prodloužená reakce - max.do 24hod - zvýš.permeab.kapilár a venul Příčina: poškození mezib.spojů např.UV světlem OKAMŽITÁ PERZISTUJÍCÍ - max.30-60min, zvýšená permeabilita všech cév Mechanismus - těžké poškození endotelií a pericytů Hojení novotvorbou cév Mediátory zánětlivé odpovědi Vazoaktivní m. (-----tkáňové poškození -----( chemotaktické m. Buněčné trombocyty - serotonin C5a ….. neutrofily Žírné bb. - histamin peptidy bakter. ….. migrace Bazofily - bradykinin cytokiny ( LYM, MO ( TNFalfa(růst cév) Endotelie - leukotrieny interleukiny(IFN(prolif.leukoblastů) bb.zánětu - NO, prostaglandiny … plazmové: Hageman.f. XII, komplement C3a, C5 … ==> zvýš.permeabilita, exsudace, edém + bílkovinný exsudát … Zánětlivá celularizace infiltrace akutní zánět … hyperemie se dobře sleduje na mesenteriu chronický zánět … lymf., plasmocyty, MF, fibroblastů, růst cév # trachea pablánový zánět (fibrinové, po dlouhé intubaci) # chronický zánět žaludeční sliznice Zvýš.permeabilita (----------vazokonstrikce, zduření endotelií Exsudace tekutiny s krevními bílkovinami Hemokoncentrace ------( stáza ( agregace ery, periferace a migrace LEU Erytrocytodiapedéza Exsudace: …H2O …albumin …globuliny …fibrinogen …LEU …MF …LYMF Mikroskopicky LEU a PMN na periferii cévy a vycestované Serózní exsudát - serózní perikarditida - rosolovitá lehce červenou tekutinou (tamponáda) ( punkce + mikrobiologické vyšetření Fibrinový exsudát - pokryto nerovnou „chlupaté srdce" jako 2 namazané krajíce a odlepené čerstvý fibrin lze pinzetou strhnout bronchitis fibrinosa ("vykašlán odlitek…") hnisavý axsudát - NEU fibrinózně hnisavý, chron. … LY, PC (kulatobuněčný infiltrát) granulované útvary na spodině bércového vředu ==> vznik termínu překryje se shora epitelem + plno cévních prostor(kapiláry) - fibroblasty, … ( cévy zanikají a převáží kolagen Hlavní mediátory zánětu vazodilatace - prostaglandiny, NO zvýšení permeability - vazoaktivní aminy, C3, C5, bradykinin, leukotrieny C4, D4, E4 chemotaxe - C5a, leukotrien B4, produkty bakterií, cytokiny horečka - IL-1, 6, TNF, PG bolest - PG, bradykinin poškození tkáně - lyzosomální enzymy z rozpadu NEU, NO systematická manifestace zánětu zánětlivá reakce lymf.tkáně teplota - IL-1, prostaglandiny lukocytóza ………………………(KO) lymfocytóza u virových onemocnění eosinofilie u parazitárníchh onemocnění vývoj akutního zánětu zhojení ad integrum - rezoluce úprava propustnosti cév, zástava migrace, vyčist.ložiska MF, regener.tkáně(jater,kůže) zhojení per defectum - regenerace není možná - rozsáhlá nekróza, proroste granulační tkáň - vznikne jizva progrese v chronický zánět: NOXA přetrvává v ložisku, rozvine se IMUNITNÍ REAKCE KOLIKVACE - vznikne absces NEU, LEU Marginace - adheze k endoteliím - selektiny a integriny Emigrace - chemotaktické vlivy - chemokiny - produkty bakterií - peptidy - endogenní složky - C3a, C5a, kininy, histamin Fagocytoza - nespecifická - bez opsonizace … ingesce + digesce - imunitní - po osonizaci IgG / komplementem na povrchu - rec.na kompl.:C3b-R, nebo FcR Zabití bakterií ve fagolysozomech oxidativní mechanismy - H2O2, myeloperoxidáza, oxidace a halogenizace na povrchu bakterií nízké pH (3,5-4) lyzozym natráví mukopeptidy laktoferin - inhibice dělení lyz.hydrolázy - natrávení mrtvých bykterií zánik během několika hodin uvolnění elastázy a kolagenázy (rozvolnění) produkce aktivátorů plazminogenu (rozpuštění fibrinu … streptokoky) aktivace komplementu // əx. 3 typy granul … viz histologie … ×× páteř na řezu - hnisavá osteomyelitida Poruchy fce NEU Poruchy migrace a chemotaxe: sy líných leukocytů Jobův sy (zrzavé ženy: stafylokokové abscesy) DM (porucha lokomoce) Chediak-Higashi (snížená schop.zabíjet bakter.: chybí elastáza, porucha hybnosti) sy z def.adheze (ß2-integrinu) inhibice lokomoce - změny v séru, kortikoidy a fenylbutazon (=ketazon) poruchy fagocytozy defekt opsoninů - komplement a IgG u srpkovité anemie defekt fagocytozy - morfium porucha fúze lyzosomů - kortikoidy, antimalarika, Chediak-Higashi porucha zabíjení bakterií chronická granulomatoza dětí defekt cytochromoxidázy a H2O2 opakované infekce stafylokoky, aspergillus MF Zdroje: MO fagoc.sys., difuzní distribuce v mesenchymu, krevní MO z dřeně Produkty MF: kyselé a neutrální proteázy, komponenty C1 a C5, NO* a O*, cytokiny IL1,.TNF (stimulují proliferaci a migraci fibroblastů a proliferaci endotelií ( angiogeneze) fce MF: - fagocytóza - tkání a bakterií - zabíjejí bakterie - produkce mediátorů zánětu a horečky - regulace imun.odp. B a T-ly (zprac.a presentace Ag) - modulace proliferace fibroblastů … IL-1 - modulace proliferace endotelií … TNF-alfa - stimulace migrace LEU (a navzájem) … markery CD68 protilátka identifikuje MF,… kys.fosfatáza, myeloperoxidáza … enzym.Ab MF IL-1 TNF-alfa PDGF TGF-alfa,beta TGF … fibroblasty cévy velký rozpad NEU (chronické hnisání) -> xantomové bb. (lipofágy) LYMF B…-> plasmatické bb.: zánět(kapa+lambda), nádor(kapa/lambda řetězce), jádro excentricky, ale hlavně s mnohočetnými Russelovými tělísky Produkce protilátek (Ig v dilatovaných cisternách RER … vázne transport) T…-> efektorové bb.: opožděná hypersensitivita (např.u TBC) Cytotox.K-bb., smíšená lymfocytární reaktivita Regulační: helperT, supresorT Cytotox NK + null cells = nevyhraněné (ani B, ani T) Žírné bb. mají rec.pro IgE … spouští alerg.reakci, bronchiální astma (intrinsické = roli hrají imunitní pochody) zdroj vazoaktivních mediátorů granula (metachrom: alcianová modř., toluidin.) obsahují - heparin, histamin, proteázy, cytokiny(TNFalfa, IL-4), chemotaktické mediátory pro NEU a EOS jsou ve všech tkáních I za normální situace autofluorescence v UV (žlutá nebo zelená) EOS zprostředkovávají alergickou odpověď (2 symetricky uspořádané segmenty jádra) obsahují bazický protein, receptor IgA obrana proti parasitům peroxidáza, KF(=kyselá fosfatáza), histamináza, cytokiny (barvitelné I Kongo-červení) Destičky Zánětlivé mediátory: vazoaktivní substance … proliferace mezenchymových bb. … tromboza Granula obsahují: serotonin, ADP, kalcium, kationický protein, KF, tromboxan Druhá VLNA bb.zánětu - proliferace Příprava - rozpuštění zbytků tkáně a exsudátu … jejich odstranění Vrůstání granulační tkáně Tvorba fibronektinu - MF, fibroblasty, endotelie, Chemotakticky ovlivňuje fibroblasty, ovlivnuje organizaci endotelií Tvorba kolagenu Zrání jizvy - méně kapilár, více kolagenu Kontrakce jizvy - kontrakce myofibroblastů, kontrakce molekul kolagenu, převládne kolagen Hojení ran *** migrace bb.: LEU - degradace nevitální tkáně MF - fagocyty uvolní mediátory Fibroblasty a myofibroblasty - produkce kolagenní matrix (kolagen III) Endotelie - tvorba nových cév (solidní pupeny -> luminizace -> tvorba bazální membrány + pericyty) Epitelové bb. ***proliferace bb. ***organizace a remodelace matrix Hojení ran: stadia těsně navazují a překrývají se… 0.den fibrin-fibronektinový gel 0.-1. influx NEU 1.-2. migrace MF 2.-4. fibroblasty a myofibroblasty, vrůstání kapilár proliferace fibrinový exsudát ↓ vazba fibronektinu na fibrin+kolagen (rána drží) ↓ Imigrace MF + LEU ↓ ↓ Granul. proliferace proliferace Tkáň: fibroblastů kapilár ↓ (tvoří fibrin, proteoglykany, ↓ kolagen III) ↓ Remodelace: vazivo - def.matrix (převládne kolagen I) … cévnatá tkáň ↓ Jizva: vazivo - hodně kolagenu, málo cév a fibroblastů Hojení operační rány (per primam) -okraje k sobě pevně přiloženy, bez infekce, znečištění, zbytků nekrotické tkáně, sešité Hojení vředového defektu, okraje ne u sebe, infekce (per sekundam) -likvidace infekce/znečištění, resorpce, vrůstání granulační tkáně … makroskop.granula (červené hrbolky na bércovém vředu) Myofibroblast: myofilamenta … velké RER(kolagen) … mikrošlacha připojena na vlákna mezibuněčné hmoty Endotelie (někdy dužnaté) čímž imitují nádor … mohou mít 2 jádra Růst granulační tkáně: PDGF z destič., MF, endotel.(prolif.fibroblastů-chemotaxe,mitozy,zvýš.tvorba proteinu TGFalfa,beta tvořen MF, epitel. ( proliferace fibroblastů, angiogeneze IL-1 tvořen MF a epitel.bb ( prolif.fibroblastů, endogenní pyrogen TNFalfa z MF ( zabíjení bakterií, růst endotelií, kachetizující účinek Hojení ran ovlivňují faktory: věk výživa (podvýživa, málo bílkovin) vitamin A, C (kolagen, epitelizace) zinek - ovlivňuje fce enzymů steroidní hormony (zhoršují) lokální faktory - infekce, nekrotická tkáň, cizí materiál (vyjmutí i kostního sekvestru), morbilita pacienta, arteriální perfuze, venozní drenáž zánět zánět serosních blan - hlavně exsudativní serosní: (v dutinách, může být přimíšen fibrin) hojení resorpcí vyhojení snadné ad integrum (nějakou dobu překrvená) fibrinosní (může nastat kompletní obliterace, zaškrcení trubice GIT), hodně fibrinogenu - vláknité formace na povrchu blány ("chlupaté srdce") může se resorbovat může zůstat fibrinový nálep organizace po asi 4 dnech + migrace MF,… adheze/ztluštění(mladé vazivo) hnisavý (infekční agens + fibrin + NEU) ohraničený fibrinem ohraničení vazivem (lepší příklad) - resorpce obtížná hnilobný = gangrenosní (hnilobné bakterie) … zánět po perforaci střeva (sterkorální) fibrinosně-hnisavý (NEU + fibrin) empyem (hromadění hnisu v dutině serosní) … saccatum v kapse??? Záněty sliznic katarální (slizniční katar) serosní exsudát + produkty sliz.hlenových žlazek (vazký hlenovitý v HCD) resorpce k.hnisavý katarální hnisavý (trvá déle) chronický katar slizniční polypy (řidší vazivo) - polyposní zbytnění (hypertrof.) atrofický … PMN (LYMF, PC … kulatobuněčná) hnisavý intersticiální vředovitý (až "noma" na tváři) vředovitý povrchový(např.angina z krypt …) přejde v: flegmona absces lymfoplasmocytární (chřipka) … neinfikovaný … empyema vesicae feleae fibrinosní (pablánový) renální selhání, dysenterie, po dysmikrobii, exfoliace (odloučení) kruposní (fibrin na epitelu - bělavé povlaky, slupitelné, příliš nekrvácí, nezasahuje moc do podslizničního vaziva) … bronchitis fibrinosa reepitelizace difterický (fibrin, nekrotická tkáň, i do podslizničního vaziva) - hůř se odděluje / vůbec ne …vředový defekt (krvácí) jizva příškvarový (poleptání kyselinou) - exfoliace - vřed vhojení granulační tkání hnilobný intersticiální / vředovitý (může z nich vzniknout noma) záněty kůže - povrchové serózní = vezikulosní intraepidermální … herpes subepidermálně vyhojení hnisavý hnisavý = pustulosní např.impetigo hnisavý zánět adnex folikulitis furunkl (absces) fibrinosní (pablána) … 3.stupeň popálení ~ jako příškvarový zánět putridní zánět (noma - hnilobné bakterie) lymfoplasmocytární zánět … ekzém (alerg.) je vstupem zánětu záněty kůže - intersticiální serosní - kopřivka (prosáknutí z cév + zánětlivý infiltrát EOS) lymfoplasmocytární - myokarditis (~virové), nefritis (se spálou), pneumonitis hnisavý - flegmona svalu (streptokoky streptokinázou)( absces (+NEU) abscedující zánět kůže akutní - cípatý tvar, stěnu tvoří tkáň píštěl + vypázdnění (spontánní) / incize jizva chronický - pyogenní membrána (granul.tkáně) …kulovitý (vysoký osmot.tlak, pod napětím, nasává tekutinu) …pseudoxantom="xanogranulom" … mohou nabýt značných rozměrů Dušková SPECIFICKÁ granulační tkáň = vyznačuje se přítomností granulomu akumulace modifikovaných MF (epiteloidní / mnohojader.obrovské bb.) - 20_50jader_obrovských bb.Langhansových LYMF ~zevní depozice kolagenního vaziva ~centrální nekroza … (bb.kočičího jazýčku, sandálové, …) Progresivní: nekrosa, kaverny, šíření hematogenní - generalizace- metastatická ložiska Regresivní: fibrosa, hyalinní, dystrofická kalcifikace Tuberkulosa Sarkoidosa Syphilis Leprosy Lyme borreliosis +inf.scleroma (rhinoscleroma) +lymfogranulom venereum (Chlamydie) +antropozoonosy +cat scratch isease (Afibia) +mykozy +parasitozy +velké imunokomplexy u revmatoidní artritidy Tbc: M.tuberculosis, M.bovis(acidoresistence) atypická M.avium, intracellul., Kansasii u imunokompromitovaných (#30%pac AIDS) barvení Ziehl-Nielsen, Auramin-rodamin, +Van Gieson 2-3M lidí/rok Vstup: respirace, GIT, kůže Klin.epid: otevřené infekční, zavřené Mb. ( alveoly ( pomnož. ( granul. ( LYMF, MF ( roznesení Infekce: v dětství (prim., preimunní) v dospělosti (postprimární, immune) dlouholetá selekce Dětská: morfol.vzhled: primární infekce (Ghonův fokus) + primární komplex ( = primární infekt + regionální granulomatoní lymfangoitida … mohou se tvořit cestou podél cévy) kaseifikace izolovaná orgánová metastáza Exsudace: akumulace MF + edém Alterace Proliferace: tuberkulární uzlík ( dutina Tuberkl … podobá se abscesu: pseudotumorosní ložisko, v centru nekrosa, na periferii granulomy, v lézi lze prokázat mykobakteria časná a pozdní generalizace: v menšině případů z primárního komplexu (nevyhojený + šíření krevní cestou) miliární rozsev - vázané na imunosupresi a přítomnost ložiska 95% vyhojení, zjizvení, v dolní části plic 5% ne … , vyprázdněna NEU v centru, rozsev krevní cestou: miliární tbc, 1-2mm velká "jáhla", rozsev podle napojení na uzliny, na cévní systém, velký/malý oběh Př.nálezu na uzlinách: homogenní antrakotická pigmentace, místy něčím nahražena (např.nekrotická ložiska) ( musí být histol.průkaz Postprimární: Založení izolované orgánové metastázy z latentní infekce / vakcinace (artefic.zisk.prim.komplexu) + exogenní reinfekce ( zpravidla ve vrcholových úsecích, tuby, … rychlé souchotiny (phtisis gallopans) scrofulosis (povrchová "protektivní") meningitis basillaris (maléděti předškolní - jako autismus, a u velmi starých jedinců) lupus vulgaris - kožní mallum Potti=tbc spondylitis, v kosti, játrech cold absces=studený absces, rozsáhlá kolikvace, bez horečky sarkoidoza … (nejbližší df.dg.k tbc) pgn.: + změněný poměr Th (↑ v ložisku) a Ts (↑ v krvi) formy: lokalizovaná generalizovaná (a výjimečně smrtící) nemá popraškovou nekrózu (kromě ~ EOS fibrinoid.typu) na Mb.negativní, ~↓LYMF, hvězdicovitá Ca-inkluze, používá se Kveinův test hypersensitivity syfilis ulcus durum - u muže na penisu, ženy ve vagině, na vulvě, mokvající, tvrdá + mnoho PC na základně … Tp. 10^1 je infekční - spontánně_úzdrava_bez léčby/latence (hematogenní rozsev), bubo indolens - zvětšené uzliny, nebolestivá regionální lymfadenitida exanthema syphiliticum, angina syphilitica, condylomata lata (sliz.léze_na_mukokutánním přechodu), vyrážka_na_dlaních_a_ploskách nohou … část se spontánně vyhojí gumma = granulomatosní zánět (na obvodu) nejdřív 3roky po infekci, s centrální nekrosou … kde? Všude! Pozdní syf. = neurosyfilis (kvarterní/meta-) = progresivní paralýza, tabes dorsalis, panaortitis syphilica - všechny vrstvy - rozpad elastiky - aneurysma Kongenitální forma: fetus maceratus …potrat hepatitis pericellularis …mrtvé/ve II.fázi pericholangitis syphilica pancreatitis, pneum.alba, pseudogummata, syph.rýma zánět rohovky + labyrintu +Hutchinsonovy zuby => "trias" gummata periostitis syphilica (dvojitá linie) www1.lf1.cuni.cz/~jdusk/ interakce organismu a mikroorganismu: bakteriemie - přechodná přítomnost mikroorganismů, nikoliv toxinů v oběhu sepse - generalizovaná infekce s přítomností mokroorg. (+tox.) v oběhu … hemokult.na*↑TT pyemie - septikopyemie - přítomnost infikovaných tromboembolů v oběhu toxemie - jen toxiny bez mikrobů bakterie tyfus - gener.onem.lymf.tkáně chlamydie - změna epitel bb. - vakuoly konturované a s tlískem uvnitř houby PAS+, impregnace, oportunní na imunokomprom. Virové infekce Vazba na povrch bb. - na receptory Penetrace do bb. - translokace přes b.membr fuze obalu s b.membr. endocytoza prostřednictvím receptorů replikace za využití b.enzymů vznik virionů - v jádře / v cytoplasmě … virové inkluze výstup - neopouzdřené lyzou / opouzdřené pučením b.povrchu poškození buňky virem virus inhibuje synthesu proteinů - DNA, RNA vazba na cytoplasmatickou membr. - porucha integrity b./fúze buněk (char.u spalniček) replikace a lýza bb. virový protein je identifikován imunitním sys. - cytotox.Tly ničí bb.(chronic.hepatitida) virus poškodí bb. účinné v antimikrobiální obraně - sekundární bakt.infekce(chřipka) možnost nádorové transformace(papilomavirus 16,18-rak.děl.čípku) - reaktvace(herpes), persist.infekce(HBV,CMV), pomalé viry(J-C.chor.: spongif.encefalopat.) Účinky virů na tkáně žádný - latentní infekce cytopatický účinek regresivní (poškození metabolismu, hromadění vody, … smrt bb. - lýza (půs.cytotox.Tly) poliomyelitida - přežití roky kožní virozy - puchýře herpetická encefalitida - ggl.bb. hepatitis - nekrozy hepatocytů alterace b.membr. obrovské vícejaderné bb. Worthin-Finkeideyovy -spalničky (inkluze v cytoplasmě) herpesvirus: koilocyty (svraštělé větší vícelaločnaté jádro s viriony) přeměnou z norm.bb. dlaždicového epitelu tvorba inkluzí (stačí barvení HE) cytoplasmatické - rabies - Negriho tělísko v ggl.bb. v cornu Amonis jaderné - cytomegalie, herpes, adenovirus - zvětšená, chromatin odtlačen na periferii # kanálek (ledvina/žlučovod/alveolus) × napodobení pseudoinkluzí, hyalinních kapenek teratogenní účinek - rubeola - v ranných fázích těhotenství, hluchota, mikrocefalie, defekty srdce cytoproliferační efekt papilomatoza hrtanu bradavice, condylomata acc. Cačípku Burkittův nádor (EBV) HHV8 = Kátoshiho sarkom (na nose u nem.s AIDS) imunitní produkty HIV intersticiální lymfoplasmatickické záněty (masivní zánětový infiltrát) pneumonitidy - v septech EBV - inf.mononukleoza příušnice - komplikace orchitidou, slinných žlaz hepatitidy postižení orgánů: CNS poliomyelitis (dětská obrna) - poliovirus rabies - rabies v. subakutní sklerot.encefalopatie - spalničk.v. progr.multifokální leukoenc. - papovavirus kůže exantémové ch. - variola, varicella(intraepiderm.balonová degenerace), rubeola v. herpetické infekce - h.simplex, zooster veruly - papilomavirus condylomata acc. - papilomavirus molluscum.cont. - mol.c.v. RT bronchiolitis - influensa pneumonitis - adenoviry, RSV, CMV Q-horečka - c.Burnetti Psitakoza - chlamydie GIT gastroenteritis - rotavirus hepatitis - HAV, HBV, HCV, HDV Lymf.sys. inf.mononukleosa - EBV jap.T lymfom - lymfotropní virus I AIDS - HIV KV sys. Akutní myokarditis - coxsackie Cévy - arboviry Hemoragická horečka Skvrnitý tyfus - Ricketsie Seznam rigorózních histologických preparátů (2005/2006) Infarkt myokardu čerstvý Infarkt ledviny Perisplenitis cartilaginea Sekundární amyloidóza sleziny Sekundární amyloidóza ledvin Sekundární amyloidóza jater Ložisková velkokapénková steatóza jater Cholesterolosis vesicae felleae Metastatické zvápenění v ledvině Edém plic Organizovaný trombus s rekanalizací Hemoragický infarkt plic Katarální bronchopneumoníe Chronická gastritis Flegmóna kosterního svalu Chronický absces v játrech Fibrinózní perikarditis Dyzentérie Miliámí tbc plic Perikarditis tbc Sarkoidóza uzliny Chondrom Maligní lymfogranulom Neuroblastom sympatiku Neurilemom Pigmentový névus smíšený Choriokarcinom Bakteriální endokarditis Infarkt myokardu Ateroskleróza koronámí arterie Chronická lymfadenóza - dřeň Chronická myelóza - dřeň Septické metastatícké abscesy plíce Karcinom malobuněčný - plíce Karcinom spínocelulámí - plíce Ulcus pepticum chronicum Adenokarcinom tlustého střeva Ulceroflegmonózní appendicitis Polypózní adenom rekta Karcinoid appendixu (střeva) Cirhóza pseudolobulární Hemangiom jater Akutní hemoragická nekróza pankreatu Mikrocystóza ledvin Diabetická glomeruloskleróza Pyelonefritis hnisavá Glomerulonephritís rychle progredující Karcinom ledviny z jasných buněk Dobře diferencovaný papilokarcinom uroteliální Papilokarcinom močového měchýře (spatně diferencovaný) Myoadenomová hyperpiazie prostaty Karcinom prostaty Seminom varlete Cystadenoma serosum papilliferum ovarii Cystadenoma mucinosum ovarii Retenční cysty cervikálních žlázek Hyperpiastické endometrium Leiomyoma uteri Karcinom těla děložního Residua post abortum Mola hydatidóza Mastopathia fibrosa et cystica Fibroadenom mammy štěrbinovitý Infiltrující karcinom mammy Aneuryzma mozkové arterie Funikulámí myelopatie Leptomeningitis purulenta Tabes dorsalis Meningiom Exostosis cartilaginea Obrovskobuněčný kostní nádor Osteosarkom Revmatoidní arthritis Ganglion Adenom nadledvíny Feochromocytom Lymfoplasmocytámí thyreoiditis - Hashimoto Folikulámí karcinom štítné žlázy Nesidiom Verruca vulgaris Basaliom Pitevní protokol ( závěrečná diagnosa Pravidla: přímo v pitevně stejný sled přesně a objektivně - nejistotu vyznačit (asi, vypadá jako, činí dojem …) kvantitativní míry v uznávaných jednotkách pozitivní popis (co je) + diskrepance vůči klinické dg. zásadně i negativně rozměry všechny 3 barva + odstín … převládající konzistence: tvrdá, tuhá, chrupavčitá, šlachovitá, špekovitá, těstovitá, kyprá, drolivá, maltovitá, křehká, chabá, hadrovitá, polštářovitá, pružná, houbovitá, vazká, hustě/řídce kašovitá, pružná/elastická, fluktuující, rosolovitá/gelatinosní transparence (průhledný, průsvitný) kompaktní ložisko / nádor uvnitř tkáně(kompaktní): rozměry + tvar + barva + konzistence + ohraničení proti okolí dutina / uvnitř tkáně (cystické): rozměry + tvar + obsah + popis stěny (vnitřní povrch, tlouštka stěny, vztah k okolní tkáni) vřed: rozměry + tvar + spodina + okraje vředu a jeho okolí nádor povrchový: velikost + tvar + povrch (event.spodinu a okraj vředu) + vztah k okolní tkáni + barvu nádorové tkáně + konzistence trubice: prostornost (obvod stěny + kde) - rozměry (obvod + průsvit), stupeň zúžení (na asi 1/3 původního …), průchodnost (v mm / průchodnost pro předmět) / přiměřeně prostorný operace, anastomosy, píštěle: in situ: poloha zůčastněných částí + vzájemný vztah velikost + poloha + stav operačních ran + stehů (dehiscence) doplnění po rozpitvání vhodný nákres výhradně normální nomenklatura 1. seminář: Posmrtné změny skvrny - livores mortis - krev klesá tíží - v místech, kde se nedotýká podložky po 2-3hod, zpočátku odtlačitelné hypostáza -totéž v orgánech macerace - plodovou vodou - difuze tekutin močového měchýře žluč - imbibice žlučí vycestované krevní barvivo do kůže nad žilami <aorta - odstup cév> Autolýza bez reakce x nekróza ohraničena Pseudomelanóza - šedavá (verdo-Hb působením sirovodíku) - zánět/bakt.osídlení/peritonitida/nádor - melanom/nebarevný Melanóza - hnědé po množství projímadel Perisplenitis cartilaginea - informuje o stavu serózy Faetus papyraceus - vysušený Odlitky cév - krevní koagulum - žluté špekovité, X trombus tužší, adheruje ke stěně cévy Posmrtné se odliší histologicky - v posmrtných nejsou destičky, protože se rozpadnou jaderné změny - karyolýza, karyorexe(fragmenty), nástěnná hyperchromasie, pyknóza bledost, chlad (1°C/1hod) nejdéle ledvin rigor mortis - žvýkací, mimické (od hlavy) po manipulaci se neobnoví 2. seminář: nekrózy IM - koagulační nekróza - jílovitá, zrnitý, tužší, vystupuje nad povrch (3.den nejlépe) Vazivová jizva - šedavá, tužší, neúčinná tkáň Plíce - kaseózní nekróza - více dožluta, zrnitý povrch (tuberkulózní bronchopneumonie) Mozek - bílá encefalomalácie - rozšířené závity, zůžené rýhy, lepkavý, otlaky - ztrácí se hranice šedá/bílá hmota, ložisko rozvlákněno, bílá bývá anemická, šedá může být po venostáze hemoragická hemoragický infarkt plic - subpleurálně, uzávěr plicních tepen - reflexní zástava dechu sukcesivní embolizace ze žil DK - plicní hypertenze - přetížení levého srdce střevo - hemoragická infarsace - prokrvácena skrz + obsah s krví, vzhled jelita, stěna tenčí - hemorag. Infarkt - uzávěr arterie (a.mes.sup.), podobné Pancreas - bělavě žlutá Balcerova (akutní hemoragická) nekr. + kašovitý rozpad s prokrvácením …rozpadová pseudocysta Balcerova nekr.omenta, mesocola, mesenteria Dekubitální nekróza jícnu - špinavě šedozelená=bakter.infekce … dekubity Epidermis+corium zaniklé + bakterie …………………………….. nekrotická sepse Sekundární modifikace nekrózy (DM - uzávěr tepen DK, komplikace prosté nekrózy, ztenčená kůže, drolí se) GANGRÉNA - suchá - vysychání - mumifikace -červenočerná (hematin) vlhká - bakteriémie (špinavě zelený povlak/šedofialová) - Hb po H2S, sepse plynatá - toxiny clostridií gangrenosní apendicitida s perforací (prasklý divertikl(=méněcenná výchlipka)) atrofie (regresivní) x hypoplázie pro nedostatečný vývoj nejlépe parenchymatosní org. a svalu PROSTÁ - sytě hnědá barva (lipofuscin), při pólech jader v myokardu GELATINOSNÍ - subepikardiálního tuku - šedavá barva (lipochrom)...….???oranžová??? Příčiny atrofie fyziologické (senilní, involuční) inaniční - z nedostatku výživy vaskulární - nejčastější, aterosklerotické zůžení tepen …před nekrózou (vask.skleróza ledvin) tlaková z inaktivity neurogenní - nervosvalové ploténky ze záření - kůže … suchá, ztenčená … skleróza hormonální - s věkem z neznámých příčin 85-90 let cévní změny + dehydratace …fac.Hippokratika TNF, marasmus, involuce thymu, osteoporóza, vask.nefroskleróza, bujení tukové tkáně za atrofující tkáň kůry a dřeně nadledvin, atrofie mozku - rozšířené rýhy a komory, užší závity, celkově lehčí mozek, status lacunaris (drobnější dutinky v BG), asi 1cm pseudocysty, hydronefróza - dilatovaná pánvička - tlaková Amylopatická postižení motoneuronu v C oblasti, lipomatosní pseudohypertrofie 3. seminář: hlen - hyperprodukce normálního /patologický hlen - cystická fibróza - (1:2300 porodů) AR zvl.u kavkazské rasy, … více Cl- a Na+, … pancreas, plíce (pseudomonádové infekce) + hodně slaný pot, na kůži by tělo nemělo příliš ztrácet ionty (resorpce) x neresorbuje se Cl- (kanál chybí) , kanál Na+ omezen ve funkci, … plíce:Cl- zůstávají v epitelu, hodně zahuštěný hlen, váže se na řasinky, zničí je GIT(střeva): fatální pro velmi malé děti - mekoniový ileus (neprůchod.střev) pohl.: chybění pohlavních bb., játra: cirhóza, slinné žlázky, vyvíjí se cor pulmonale po poškození plic - mucinózní ca (patologická žlazka) - GIT, prsní žláza, … - pseudomy.xin peritonea - množství hlenu v břiš.dutině Gelatinózní - EXTRAcelulární Prsténčitá b. - INTRAcelulární - jádro vytlačeno k okraji b. velkým depozitem hlenu - hlen pohárkových bb. - MUKOPOLYSACHARIDÓZY (skripta!!!) - gorgoylismus (nemoc Burlenové) - ganglion - kumulace mesenchymového hlenu z přetěžování u šlach/svalů - myxedém - hypofunkce (těstovitý) - stěna aorty (vazivo) - ve stěně se mohou množit/ubývat hlen - houbovité kys.hlen - disekující aneurysma aorty (dědičné, provalení krve ve stěně aorty)-syfilis, Marfanův sy., arachnodaktylie, - Aerdheimova cystická medionekróza (ve skutečnosti nedochází k nekróze), jen pseudocysty + subluxace čočky, hyperflexibilita kloubů 4. seminář: metabolismus vody a iontů - osmotická nefróza - reversibilní, ložiskové postižení prox.kanálku - pěnivý vzhled - hydropická dystrofie (v játrech) - hydrops fetus universalis (inkompatibil.Rh) - hypokalemie - větší vakuoly (srdeč.svalovina) - otok - venostatický (erysipel)/lymfostatický (filarióza-červ)/zánětlivý/alergický - otok mozku, šoková plíce - generalizovaný - kardiální, renální, hypoproteinemie? - karcinomatosní lymfangiopatie - metastazování 5. + praktika: film pitevní technika (1964)+ pitva novorozence(1963) 6. seminář: konkrementy a krystaly Konkrementy = volné pevné útvary, ve vývodech žláz 3 mechanismy: - zvýšení koncentrace - přesycení i metabol.porucha ( diatéza, diatézové - porucha koloidního prostř.-nesmáčivý ( kondenz.centrum (epitelie, bakterie) nejč.zánětlivé - změna pH - hlavně moč, zánět, bakterie ( amoniak (alkalizace (hlavně Ca++(fosforečnan a uhličitan vápenatý) Pravé - CHOLE-/URO-/SIALO(slin.,pancr.)-/PROTATO(na hranici)-LITHIASIS Nepravé - broncholit, koprolit, rhinolit, trichobezoár(šelakové u truhlářů), flebolit, psamomatozní koncentr.tělíska papilárně u staršíchv CNS … Ca++, corpora amylacea PAS+ v prostatě, hypostat.pneumonie krystaly ledvina - žluté proužky na papile (u novorozence) - krystaly k.močové „acidurické infarkty" u dospělého masivní poškození LEU po první úspěšné chemoterapii Artritis uratica (=DNA) ( koleno, …dnavé tofy (chrupavka), vazivo v ledvině Jehličkovité útvary - kolem histiocytové reakce Cholesterol extracelulárně (tvar brousku - „hlatě") - ateroskler.pláty Cholestáza - jediné, kdy jsou krystaly cholesterolu UVNITŘ bb. ……………… žlutavé zbarvení Obrovská mnohojaderná buňka typu z cizích těles … xantogranulomatózní cholekancitida Cholesterol v infarktu ledviny z aterom hmot # eosinofily + krystaly Charcott-Leydenovy (proteinové=růžová) ve sputu astmatika (+Kurschmanovy spirály z hlenu) # paraproteiny … hydronefróza - blok na úrovni pánvičky/močovodu - tlaková atrofie X nefrohydróza=myelomová nefroza - ucpávání vývod.kanálků parenchymu(dřeň) # oxalátové (u renálního selhávání, starých, dehydratovaných) … v polariz.světle září # kalcit (dystrofie, nekróz - tbc, sarkoidóza) Cholelithiáza: ¤ v játrech (intrahep.žluč.cesty) ( Caroliho nemoc ¤ žlučník ¤ extrahep.žluč.cesty 10-20%populace (často ženy) ve žlučníku Složení cholesterolové - solitární, kulatý, vejčitý, nažloutlý, 1-5cm, průsvitný, radiálně krystaly kolem sytě hnědého centra, vysoký hl.cholesterol ve žluči, poruš. sekrece žluč.solí játry pigmentové - nevelké mnohočetné tmavozelené - černé „kov", zvýš.bilirubin(hemolyz.) smíšené - cholest., uhličitan vápenatý, fosf., bilirubin, mnohočetné, fasetované/soudkovité 1-3cm, zánět zemité (sludge) - zahuštěná mazlavá žluč 80%asymptotické x Komplikace:velký kámen ( do střeva ( píštěl ( obstrukční ileus malé ( kolikové bolesti ductus cysticus ( hydrops vesicae feleae (bez ikteru) zvětš objem, odbarví se, nasává tekutinu choledochus ( hnisavá cholangitida (verdinová obstrukční) cholestáza v játrech (po týdnech může zemřít) spol.papila s pancreasem ( akutní pancreatitida smíšené ( ca žlučníku/cest (šp.prognóza, pozdě) ( obstrukční ileus urolitiáza (2%, častěji muži) - pánv./kalich.- parciální hydronefróza …dutinky? (2mm stěna) Kterákoliv etáž: Nefro-/Uretero-/Urocysto-… Nádorový (papilokarcinom) Barva dohněda (moč barvy kofoly … nutno vyloučit nádor Z centrifug.sedimentu - cytologie ( asymptomatické, obstrukce, mikro/makroskop., hematurie, bolest, infekcem ulcerace ( močový písek, krupice, moč.kameny(„staghorn" - odlitek i s kalichy, jako paroží), měch.hyperplazie HYPERtrofie prostaty ( trabekulární hypertrofie, stagnace moči, corpora amylacea, kloubní myšky, pemzová plíce 7. seminář - diapozitivy: 1, azbestoza (predipozice)( maligní mezoteliom / adenokarcinom plic 2, >90% kůry nadledvin u Addisona??? 3, Ochronoza(k.homogentisová) ( tkáně s pomalým metabolismem (kost, chrupavka,…), hnědočerná intima 4, Pokročilá hnědá atrofie srdečního svalu, HEMOSIDERIN - modrý v Pearls.… intracel. 5, Infarkt sleziny hemosiderin (Fe) hematoidin (žluté/černožluté krystaloidní kulaté fomace - mohou splývat) … na okraji starších krvácení/infarktů 6, Hemochromatoza (bronzový DM) ( hromadění příjmem ze střeva ( cirhotické uzly + maligní nádor jater Afinita:… ke žlučovodu (kapilár.endotelu) 7, Cholemie (viz celá žluč) - obstrukč. Žlučové tromby v distálních tubulech První sada - téma: barvení 1. myokard (HE) - fixace, 2.den řezy, makrořezy, zalití parafinem, alkoholová dehydratace,… Modře - jádra, bakterie, vápenné soli x růžové - ostatní 2. střevo (mucikarmin - barví všechny hleny) x „alciánová modř - kyselé hleny" - málo v praxi, citlivé na chybu laboratoře … falešně negativní Nádor ze žlazových struktur + kontrolní řez např. ze střeva 3. játra - portobiliární pole s řádkou červených jader, žlučovod (modrý granulární) Cirhóza na podkladě hemochromatózy - „šafránové" sputum (Pruská/Berlínská/Pearlsova metoda na železo) 4. kalcifikace (Von Kossa) - tmavě hnědá barva mikroorganismy - endokarditida s tromboembolií do plic … bez mikrobů (ischemie), s mikroby (infekční) - G+/G-, Giemsa, PAS (na houby) 5. mykobakterie (tbc - červené tyčky) a lepra - (Ziel-Nielsen) Fluorescenční barvení - auramin-rhodamin PCR - pozitivní i u neživých mykobakterií 6. ledvina (PAS - neutrální hleny) - světlobuněčný (v HE) Grawitzův nádor (glykogen + tuk) 2 řezy: PAS a APAS(amyláza=diastáza) - štěpí glykogen +/- … neutrální hlen +/+ Barví plísně (Candida) Glykogen se barví specificky Bestovým karmínem 7. játra (Van Gieson) - na vazivo 8. glomeruly ledvin (stříbřící metoda Gomeri na retikulum), Masson-Fontana na melanin, Grimerius na neuroendokrinní (bb. Lang.ostr., GIT, nádorů), stříbření na průkaz mykóz, senilní drůzy Alzheimera, v ELMI u ledvin-výjimečně 9. ledvina (Massonův trichrom) - parenchym (oranž.), mesenchym (zeleně), jádra (černě) ??? - pánvička + parenchym: tubuly, glomeruly, cévy, intersticium Barvení na fibrinoidní nekrózu - zelená stěna cévy + červené ložisko fibrinoidní změny Imunohistochemie …(markery CD34 a jiné na filamenta, neuro-„specifická" elastáza) Spec. barvivo na tuky - Sudan červený a Sudan černý(i na parafinové bločky) Druhá sada - téma: nekróza = intravitální odúmrť mozková tkáň - encefalomalácie (kolikvační nekr. jako u pankreasu) …poslední fáze by byla postmalakická pseudocysta(bez výstelky) x cysta(má výstelku) x retenční cysta(už nemá) časový vývoj: blokace toku krve - mrtvice - neurol.deficit- ischem.nekr.(nedost.krve) není vidět nic kromě edému mozku, jenž je u každého časem je vyznačenější -prosáklé, změna barvy, mizí hranice mezi bílou a šedou hmotou (12.den rozpad) pseudocystu lemuje astroglie, PMN a mikroglie se chovají jako MF = „zrnéčkové bb." …rozpadající se lipidy myelinové pochvy s jemně pěnitou cytoplasmou, cévy obklopeny zánětovými bb., hnědý pigment hemosiderin (z Hb) - červené neurony bez zřetelných jader (!!! I malácie může být prokrvácená a imitovat hemoragii při hypertenzi!!!) srdce (koagulační nekr.) - ischemická, IM datace: 1) při náhlém úmrtí (do 3 hodin) nemusí být vidět nic, soudní prokáže 2-3 hod 2) propadá se pod rovinu řezu, do červenofialova, kolem 6.hodiny ztráta jader …míň se barví tj.mizí, bb. růžovějí-tmavnou, začínají se vlnit 3) otok, PMN vcestovávají za 6-8 hodin, po 12.hod dobře vidno žluté zbarvení makroskopicky + hemoragický lem sytě červenofialové 4) 3-4.den MF + výhledově jizva přes nespecifickou granulační tkáň (čerstvé) z fibroblastů, myofibroblastů, novotvořených cév - produkují kolagen, schopny kontrakce 5) buněčnost tkáně pak klesá a spousta novotvořených cév zanikne - odbarvení jizvy (šedobílá, málobuněčná) … starší +kompenzace hypertrofií v „sousední" části myokardu + někdy železité pigmenty 3. ledvina - ischemický infarkt bílý (parciální nekróza) x slezina - červený (zpětné překrvení z vén) nemá kolaterály - klínovité ložisko (velikost podle kalibru cévy) makroskopicky dožluta, jizva přes nespecifickou granulační tkáň (čerstvá, 3-4.den), samovolně se retrahuje (kráter) vitální - lumen tubulu prázdné nekróza - bez jader, více eosinofilní, v lumen růžová tekutina, kolem zánětové bb. odchází 1.proximální - 2.distální -3.glomeruly dlouho zůstávají(hyalinizovány) 4. pancreas - akutní nekrotická pancreatitida (vazba na extrémní příjem alkoholu) Balserova nekróza - pouze u tukové tkáně …lipázy - bělavé jako křída, mohou se dostat i jinam po těle (do podkoží) Zmýdelnění, kalcifikace, masivní prokrvácení po nahlodání trávicími enzymy (maso + stěny cév) 5. uzlina - epiteloidní granulom = spec. granulační tkáň: umožňuje pomýšlet na etiologii kaseózní nekr. - modifikovaná koagulační (u mykobakterií) + karyorektický poprašek (namodralý) Langhansovy bb. - jádra v periferii, otevřené podkovou údajně do ložiska, obrovské mnohojaderné modifikované histiocyty (epiteloidní bb. MF podobné) Výskyt i u šití, mnoho jader v centru (?) 6. příčně pruhovaný sval - atrofie … typicky tuk (nahradí objem) = pseudohypertrofie (např. u dětí s DMD) … lipomatosní atrofie - výkonné tkáně, tuk sekundárně zmnožen … x gelatinosní atrofie tuku=samotné tukové tkáně (kachexie) 7. kost - trámce - atrofie kosti (trámce by se měly dotýkat) + dřeně (tuk) = osteoporóza 8. atrofie ledviny - ztenčená stěna - již na přívodné arterii - glomeruly jsou funkční Třetí sada - hyalin = popisný pojem: tkáň v HE růžové, bezstrukturní , homogenní 1. ledvina - hyalinní zkapénkovatění … proximální kanálky (růžové a napěněné) - eosinofilní kuličky (vychytávání bílkovin)…nemá vliv na funkci * jako v plasmatických bb. (Russelova tělíska) u DM podobně glykogen v prox. tubulu a sestupném raménku Henleovy kličky 2. ledvina - fibrinoidní dystrofie na cévách poblíž glomerulu u vysokého TK, u vaskulitid 3. ledvina (trichrom - sv.zeleně, Van Gieson - červeně), hyalinní válec v distálním tubulu (zvláště u mrtvého), barví se jako fibrin (poškozený kolagen) vysoký TK v ledvině vaskulitidy (kolagenózy) spodina peptického vředu po průniku HCl ze žaludku 4. podkoží (Van Gieson) - tuk, vazivo, palisádovitě se staví kolem nekrózy - (revmatoidní uzel, např.) 5. slezina - hyalinóza cév: perisplenitis cartilaginea (polevová slezina) - „sugar-iceing" Zánět okolo sleziny (pozánětlivá změna), hyalin bezstrukturní - trochu proužky, tužší, existuje také u peripleuritis cartilaginea, pericarditis cart., peritonitis cart. … - Kurshmanova choroba: polyserositida 6. slezina (modrý trichrom) - „modrá…" 7. amyloidóza - 7,5 - …proužkování - Kongo červeň (v polar.světle zeleně světélkuje) {Wirchovovy zk.: řez + Lugol = tm.hnědá + k.sírová = odbarvení dozelena, PAS+(gp) - AA sekundární - u zánětu - SAAprotein (chron. osteomyelitida, bronchopneumonie), … Crohnova choroba, ulcerózní kolitida - AL primární - lehké řetězce - nádorový - produkce bílkovin (štítná žláza C bb., medul. ca) - nádorovitý - vypadá jako nádor, - z cizích těles (Portugalský typ - chronic. X polyserositidy) - amyloid na základě transtyretinu (transp. T4 a retinol) …vrozená - amyloid vyššího věku (Alzheimerova choroba, amyloid v cévách mozku - krvácení) - beta-2-mikroglobulin při dialýze - sy.karpálního tunelu /prognóza podle prim.příčiny(mnohotný myelom), u sekundární - renální selhání + malnutrice (sliznice GIT) znemožňuje resorpci živin/} --- syté málobuněčné glomeruly Kongo červeň - červené oblasti s amyloidem ??? do Disseho prostoru - ztenčené trámce ??? slezina - ságová - do bílé pulpy (kolem centrální cévy, vytlačuje bílé krvinky) - šunková - do červené pulpy 10. myokard (na podkladě transtyretinu v komorách, atriální natriuret.hormon v síních) - může ovlivnit srdeční systém Čtvrtá série - poruchy … Navíc: gelatinózní karcinom z biopsie … HE, PAS, Alcianová modř 1!! Játra - steatóza - velko (a středně)kapénková - z hypoxie 2. barvení na tuk 3. intestinální metaplázie ve sliznici žlučníku - pseudopylorická, pankreatická ve stromatu (lamina propria) - lipofágy (modif MF) - (intracelulární) cholesterolosis vesicae feleae- „jahodový žlučník", cholesterolové polypy X cholesterolové „latě" ve starých hematomech, hnisajícím procesu (z membrán) - zbydou po nich štěrbiny X ateroskleróza - ateromový, okrově žluté 4. mozek - neuronální CEROID - lipofuscinóza (z opotřeb.) AR-enzymopatie, epilept.záchvaty 5. mozek - lyzosomální střádací choroba - KRABBEho leukodystrofie … tmavě fial.kulaté bb. na sv.fial.podkladu … mozek 6. mozek - Tay-Sachs - amaurotická idiocie - odulé sv.fialové neurony … sfingomyelin, gangliosidy v CNS, vegetativním sys., sítnice 7. odulé hepatocyty (HE) + zánět v portobiliárním prostoru x 8. totéž (PAS) Glykogenózy - hepatární forma … zvětšená játra, hypoglykem. stavy, Gierkeho onem. muskulární forma (- příčně pruhovaná svalovina) - křeče, zvýš.laktátu myopatická - Pompeho choroba myokardu střádavé chor. Lyzosomální 9. autolýza žaludku (HE) - antru - světlé, hlen x tělo - 2 typy bb.(i eosinof.) Muscularis mucosae, lamina propria (žlázky), hematoxylinem kalcifikace: zvápenění metastatické … zvýš.hladina Ca (osteoplastická u karcinomu prostaty, osteolytické, léky na léčbu vředů, parathormon) predilekční místa(žaludek, ledviny, plíce - změna pH) zvápenění dystrofické ..… norm.hladina Ca (nejč. ve vazivu - málo aktivní tkáň) !!!Zk.prep. - kalcifikace ledvin!!! 10. Von Kossa na vápník 11. plíce (HE) - „pemzová plíce" - kalcifikace (12.Von Kossa) ve stěně cév, mezi alveoly + tekutina bronchus/bronchiolus cévy + alveoly … arteficiální roztrhání sept x intravitálně (emfyzém) na okrajích paličkovitě zakončené jejich obsah … buňky/ery/… 13. metastatické kalcifikace v ledvinách (HE - sytě modrošedá) - vyloučit bakterie, bakteriemii … i posmrtně pomnožené - hlavně v kanálcích (x dystrofické hlavně v intersticiu) Pátá sada - pigment = látka, která má vlastní barvu 1=zk. kůže - hyperkeratotické čepy + často mykotická syperinfekce(PAS+) névocelulární névus (benigní) - v dermis spousta bb., melanin(melano=névocyty … v bazální vrstvě, ale shlukují se po desítkách) intraepidermální JUNKČNÍ névus ( plochá makula do povrchové dermis - SMÍŠENÝ ( vyklenuté mateřské znaménko jen v dermis = INTRADERMÁLNÍ névocelul.névus 2. Masson-Fontana - barví melanocyty i keratinocyty s melaninem 3. melanom - mívá velká jadérka do červena, tenký(do 1mm)/tlustý(víc), dnes markery + vyšetření na hlen(je-li … adenokarcinom) 4. játra (HE) - lipofuscin (hnědavě zelená zrníčka) v hepatocytech, podobně intracel.cholestáza(bilirubin, žluč.kapičky…van Gieson) podobně ceroid případně u starších hemosiderin po městnání 5. hemosiderin … pruská modř (intracel.) siderofágy - LK( plíce hyaliniz.ložiska, výstelka s dooranžova pigmentem … ovarium hematoidin=bilirubin jinde než ve žluči ( nebarví se na Fe - amorfní/jehličky extracel. hematin - má Fe, ale nebarví se typicky zasychání pupečníku, suchá gangréna DK, bércové vředy 6. játra (speciál.barvení na Fe - hemosiderin) - portobiliární prostor - centrální žíla …městnání 1.v Kupf.bb./2.jinde X v hepatocytu(steatóza + cirhóza) - parenchym - změny difuzní/ve vazbě na struktury? 7. hemochromatóza (AR) ledviny (není moc vidno) ( pravid.ztráty krve, (20%penetrace) nastřádá 1,5g/rok, 20g se projeví … tj.po 40 letech - u žen později(menstruace), (6 m : 1 ž) mikronodulární cirhóza jater 70%DM - ukládání do pankreatu ( bronzový DM + zvýšená produkce melaninu cirhóza + hepatocelulární karcinom (200x vyšší riziko) hyperpigmentace kůže + hypofýzy sekundární hemochromatóza = hemosideróza - excesivní příjem Fe(transfuze), hemolytické anemie, inefektivní krvetvorba, Bantu forma … Fe z nádob na vaření alkoholu 8. játra - cholestáza - po bloku žluč.cest, trošku nazelenalý 9. antrakóza (inertní uzlík - nefibrotizuje) - uzlina z hrudníku … spousta bílých krvinek, málo červených X fibroantrakóza - v hrotu, dystroficky vzniklé vazivo, kalcifikace, do jizvy se uloží antrakóza 10. silikóza (Van Gieson) - krystalický (ne amorfní) oxid křemičitý (uzlíky koncentrické …+pravostranné selhání, emfyzem, septa zesílená, fibrotizuje i interstitium Šestá sada - patologie oběhu játra MUŠKÁTOVÁ - hledat změny: centr.véna, portobil.pole, parenchym překrvené sinusoidy, (hemosideroza, steatoza) … chronická venostaza v játrech u pravého srdečního selhání .... × levé …edém, rezavá indurace plic └►pravé - cor dextrum translatum × cor bilaterale(paralel.selh.obou-nezávisle) × pravé samostatně - cor pulmonale {acutum - masiv.embolie do plic (dilatace), chronicum - postupná fibroza v řečišti} … selhání koncentrické (kompenzuje (levé bez rezavé indurace)) excentrické (dekompenzované (tloušťka stěny pak není směrodatná)) rezavá indurace plic … siderofágy, difuzní záležitost … známka staršího krvácení jícen - dlaždicový epitel hemoroidy jícnové varixy tromboza cévy - obturující trombus - bílý fluxní, červený stagnační (městnání v DK, …), smíšený, … əx.hyalinní tromby(mikrocirkulace) odlišné!!! od hyalinozy trombu!!! (əx.Virchow.trias) … zpravidla lne ke stěně cévy - časem více až nelze odtrhnout … -> rozpuštění trombu -> organizace - fibroblasty (nespec.granulační tkáň)(kolagen(vaziv.špunt novotvořené cévy (z pupenů) ( někdy přetrvávají, dilatují se, obnoví průtok: 3a. Zk!!! Rekanalizace - rizikové místo pro vznik dalšího trombu (hemangiomy, změny průtoku) (preparát: při zpracování - řezání se uvolnil kalcifikovaný ateromový plát) embolie: DK(plíce, LK(velký oběh a plicní žíly, paradoxní (def.septa: z velkého do velkého oběhu) retrográdní (DDŽ(jaterní žíly … např při kašli) sukcesivní … 1. do plic => zvýš.TK, 2. … ---> plicní - po operaci, često smrt i mladší ---> reflexní stažení plicního řečiště, uzávěr plicnice -> ery do alveolů -> siderofágy × kardiální selhání ---> zbytnění -> selhávání pravého srdce ZK!!! Plicní embolie s infarktem - prokrvácené ložisko, ucpané cévy, (je vidna antrakóza, bronchiolus(bez chrupavky)) hemoragická infarsace střeva + (arter.uzávěr / tromboza v odtoku venozní krve) vidět: krypty, ztráta barvitelnosti jader?, podobně torze varlete edém plic u akutního selhání levého srdce (bez siderofágů) … růžová tekutina × bronchopneumonie … alespoň 1 bronchus se zánětlivým infiltrátem PMN × metastatické plicní abscesy ve vazbě na cévy Sedmá sada - zánět??? Histotopogram … prokrvácení v muscularis mucosae … ??? 1.Zk plíce - zánět PMN -aktivní- akutní hnisavý …lobul.jádro se může smrštit, nádech modrorůžový, segmenty, EOS sytě růžová cytoplasma ( hnisavá bronchopneumonie: PMN v alveolech, septa zachovaná + musí být postižen ~bronchus~, exsudát tvořen tekutinou a různým množstvím elementů PMN, cévy nepostižené LYM -neaktivní- chronický / akutní virová … +PC, … monomorfnější, kulaté jádro, málo cytoplasmy, nádech domodra ( lobární pneumonie - monomorfní exsudát Plicní hamartom … v tkáni má být chrupavka(ve stěně bronchu), ale tu je jinde - chybně zapojená Choristie … tkáň chybně zapojená a navíc na místě, kam nepatří 9. žaludek s folikuly s germ.centry (Helicobacter?? - stříbření + vizualní zkouška) Tenké střevo: PB + klky, mezi resorpční bb. Tlusté střevo: PB vedle sebe Žaludek: jádra při BM, epitel, nejsou pohárkové, je v žaludečních jamkách v povrchové vrstvě, podle žlázek pod nimi: -> hlenotvorné 1 typ ……………………... antrum, (kardie) -> 2 typy (hlavní, pariet., …eosinofilní) … fundu Chronická gastritida … hluboký zánět … i oblast žlázek Může vést k atrofické gastritidě/intest.metaplazie - ca, lymfom(MALT lymfom) V IST-mírné, ve žlázkách epitelu-střední, více než 2/3-plně Metaplazie(plně dif. ( plně dif.): žaludeční(intest., řasinkový(dlaždicový 10. kosterní svalovina s flegmonou × 1.isch.infarkt srdce(2.PMN(občas vidět jádra) Intersticiální hnisavý zánět - neohraničený FLEGMONA × ohraničený ABSCES 11. ABSCES vyplněný hnisem, na hranici abscesu - pyogenní membrána - gr.nesp.tkáň u chronického 12. …akutní… 2. nespecifická granulační tkáň - reparace - nelze usuzovat na orgán 8. flegmonosní cholecystitida (7. chronický absces mozku) Osmá sada 1.Zk fibrinosní perikarditida - fibrin - vysoká vrstva se nemusí vstřebat, organizuje se v nesp.gran.tkáň + zánětlivá infiltrace Ubývá buněk, přibývá vazivo … může se přilepit srůsty 4.Zk pseuomembranosní zánět střeva .. autolýza Fibrinosní z. na sliznicích Kruposní -fibrin + epitel OK Dift./pseudo - na bazi epitelu Příškvar - nelze strhnout 7.TBC miliární ( uzliky -kaseozní nekrosa - karyorekt.poprašek -Langh.bb.obrovské mnohojad. (histiocyty) -spec.g.tkán - z epiteloidních bb. histiocytů #proliferativní - produktivní #exsudativní forma - modifikované MF = Orthovy bb. pěnité - světlá cytopl., granula hlavně fibrin(růžová) (8.) 12.TBC proliferativní, myokard 9. sarkoidoza lymfatické uzliny ( epiteloidní granulomy, CHYBI kaseosní nekrosy ~čistě_produktivní proliferativní forma TBC, V centru nekrotizují výjimečně Koncentrická kalcifikace - Schaumanova tělíska, asteroidní tělíska 10. TBC perikarditida Devátá sada - Mesenchymové nádory cysta - patol.vzniklá dutina s vlastní výstelkou: vícevrstevný dlaždicový epitel, potní žl. --- stratum granulosum (ATEROM), epidermoidní cysta … vznik odškrcením: uvnitř se hromadí žlutá páchnoucí hmota --- pseudocysta = nemá proliferativní schopnost 3. lipom - adipocyty (ben.) - ohraničený / vazivová změna po tlakové dystrofii typing(tkáň + mal.stage(velikost/uzliny/metastázy + grade(podobnost tkání prsu/ledviny invaz./metastaz./jader.atyp./invaze do cév 4. liposarkom - podobně, někdy lipoblast, nemusí vypadat jako tuk (dediferenciace s transformací do …) ( ↑nukleoplasmového poměru (↑jádra) ( modřejší v HE = hyperchromasie ( anizokaryoza, anizocytoza ( mitozy časté, mohou být atypické ( růst až o několik cm/den 5. kapilární hemangiom (naevus flameus) - kůže, lobul.uspoř.bb.(s luminy)/ uvnitř ery ZK. Kavernosní hemangiom v játrech (subkapsulárně) - příčina krvácení Var. Hemangiosarkom - u žen s karc.prsu po léčbě 7. děložní myom (leiomyom) - ben., větš.se nezvrhá (×10%) … 90%leiomyosarkomů vzniká primárně (8.) … fascikulární úpravy, doutníčkovitá jádra, protažená, se zaoblenými konci (0 ben. --- 1 nejisté biol.chov. --- 2 ca in situ --- 3 invaze) z myometria - submukozní(jako nitroděl.tělísko)/intramurální/subserozní … mohou být mnohočetné (leiomyomatoza) myoma nascens … na stopce vycestovává z dělohy porodními cestami, riziko pro těhotenství a plod 10. ZK.chondrom - znaky chrupavky × chondrosarkom(vzác.,přetrvává) - vativové septum + céva + ery Desátá sada - hemoblastozy / hemoblastomy 5. myeloidní leukemie chronická = CML … v játrech … kolem sinusoid i portob.polí 10. lymfoidní leukemie chronická = CLL … v játrech … jen v portob.polích 1.Zk lymfocytární infiltrace v dřeni … LY 4.Zk myeloidní infiltrace v dřeni … MO, MF, …PMN 9.Zk Hodgkinova choroba … v uzlině Dg: bb.Sternberg-Reedové (2jad), bb.lakunární = modif.bb.Sternberg-Reedové Jedenáctá sada - ektodermové nádory 1.Zk POLYP - vyklenutí nad povrch … tubulární adenom tlustého střeva, benigní *** sesilní, semisesilní/ stopkatý tubulární adenom s mírnými dysplastickými změnami tubulární kribriformní strukt. × vilozní - větší tendence růst přisedle + mal. …odpov.papilárnímu v urotelu a jinde (krevní zásobení + kryté epitelem) × tubulovilozní - nejvzác. … mohou vést k okultnímu krvácení ve stolici 4. KARCINOID = „karcinomu podobný" neuroektodermový v TE-GIT … apendix(Zk.prep.: ve špičce appendixu), TE.S(častěji mal.) .. detox.serot.játry pankreas, žaludek => karcinoidový sy. (návaly horka) = serotonin impregnovatelný stříbrem nejisté biol.chování/1 … nelze určit jako benigní 5.Zk malobuněčný karcinom … vidíme hlavně jádra bb. (hyperchromní) V plicích - chrup.bronchu, cylindrický s řasinkami Má paraneoplastické projevy, doprovází onkol.nádor, ale není pro něj vysvětlení (např.produkce hormonů), jeho lokálním růstem rychlá generalizace a reakce na chemoterapii + radioterapii (není ind.k operaci) meta.prakticky kamkoli 6. dlaždicobuněčný ca = spinocelulární ca ( str.spinosum ) …intercel.můstky = epidermoidní ca ( připomíná epidermis ) Na kůži … méně agresivní, metast.vzácně Vnitřní orgány (horní GIT, dých cesty, čípku) --- může rohovatět … rohové perly(KANKROIDNÍ) nebo nenápadné monocelulární 7. typicky kožní BAZALIOM (připomíná bazál.vrstvu epidermis) … prakticky nikdy NEMETASTAZUJE, ÷ agresivně LOKÁLNĚ (ulcus rhodens … hlodající vřed („torpidní") Na okraji se řadí palisádovitě k rozhraní U starších na osluněných oblastech, multicentrický vznik 8.Zk adenokarcinom tlustého střeva (zde vžaludek)… infiltrace až v muscularis mucosae 14.Zk LEDVINA …světlobuněčný renální ca = nádor Gravitzův (připomíná vzhledem kůru nadledviny … zona fasciculata) Žlutavé, Glykogen … Bestův karmín, PAS+ nádor dospělého věku, docela častý do 7cm je to pT1 poměrně pozdní metastázy, leckam: do mozku, štítnice, solitární metastáza … jediná v celém těle (význam pro operaci) --- prorůstá do preformovaných dutin - duté žíly, pánvičky ledvinné, močovodu, ev.do pravého srdce, vena spermatica × nádory ledvin dětí … Wilmsův tumor (nefroblastom) 13.Zk OVARIÁLNÍ nádor - z povrchového epitelu, serózní cystadenom (papilární) -serozní - nejsgresiv. (G3) - xantomatozní tělíska - u ca štítnice - mucinozní 12. SKIRHOTICKÝ nádor … tuk, malé tubuly, stroma+izolované bb.roztroušeně ve vvazivu Stimulují tvorbu vaziva … desmoplasie = velká tvorba stromatu (svraštění tuhé na pohmat, vtažená ložiska Dvanáctá sada - neuroektodermové nádory neuroblastom … Homer-Wright Rosett = pseudorozety… nebo v difuzních útvarech nezralé neurony + růžové axony 3.Zk neurinom Antoni A - buněčnější , tendence řadit se ( šikování jader Antoni B - málobuněčné, „řídké" 5.Zk pigmentový névus 1/3 vzniká malignizací prominující kožní léze Breslow … >/<1mm Clark 1 epid. -- 2 papil.obl. -- 3 papil./hlubší dermis -- 4 hlubší dermis -- 5 podkoží tyrosináza----( v hlubších partiích neuroidní rysy … připomínat neurofibrom a objev.se cholinesteráza 8.Zk melanom ×amelanotický melanom, hnědavé z hemosiderinu z prokrv. IHCH mark - S-100, HMB45 Germinální 9.Zk choriokarcinom - napodobuje choriové klky 6. ZRALÝ teratom OVARIA - ben. … ×nezralý může být maligní 9.10. REAL klasifikace maligních lymfomů 9.10.1. Charakteristika maligních lymfoproliferativních nemocí Skupina chorob řazených do kategorie maligní lymfomy vyniká mnohotvárností biologického průběhu a odlišností léčebných postupů u jednotlivých nozologických jednotek. Lze konstatovat, že jedinné, co mají všechny maligní lymfoproliferativní choroby společné, je jejich vznik z lymfoidní tkáně a tedy i přítomnost recepterů pro glukokortikoidy, jejichž stimulace může iniciovat v části jejich buněk apoptotickou smrt, podobně jako u fyziologických lymfatických buněk. Srovná-li se skupina nemocí řazených do kategorie maligní lymfomy s kteroukoliv jinou skupinou histologicky definovaných maligních chorob, jako jsou například plicní karcinomy nebo karcinomy zažívacího traktu, tak v případě maligních lymfomů vynikne různorodost jejich průběhu a klinických projevů. Agresivní typy lymfomů jsou schopny zahubit svého neléčeného nositele řáldově v týdnech či měsících, zatímco pacienti s nízce maligními lymfomy mohou nemocní bez léčby žít roky, někdy více než 10 let. Některé typy lymfomů (lymfocytární a folikulární lymfomy) mají tendence k rychlému šíření po celém organizmu, jinak naopak po dlouhou dobu proliferují jen v jednom místě a diseminují až po dlouhém čase lokálního růstu (lymfomy žaludku). Proto klasifikace maligních lymfoproliferativních chorob představovala a představuje pro kliniky i patology velký problém. V posledních 10-15 letech bylo získáno mnoho poznatků o biologii a genetické podstatě maligních lymfomů. Stejně tak se zásadně prohloubily naše znalosti o imunitním systému, jehož jsou lymfocyty hlavním představitelem. Byly definovány jednotlivé vývojové a funkční suptypy lymfocytů. Pokrok v této oblasti vedl k definování nových nových nozologických jednotek a k preciznějšímu definovány již stávajících jednotek ze skupiny maligních lymfoprolifekkrativních chorob. 9.10.2. Vývoj klasifikací maligních lymfomů Vývoj klasifikací maligních lymfoproliferativních nemocí těsně následuje vývoj poznání fyziologické lymfatické tkáně. Historicky se maligní lymfomy dělí na Hodgkinův lymfogranulom a dále skupinu definovanou per exclusionem - nehodgkinské lymfomy. Skupina Hodgkinova lymfogranulomu má relativní ustálené názvosloví, opak však platí pro nehodgkinské lymfomy. 9.10.2.1. Klasifikace Rappartova a Lukese a Colinse Rappaport publikoval svoji klasifikaci lymfomů v padesátých letech, v době, kdy se vědělo jen málo o funkci lymfatické tkáně, a proto jeho klasifikace byla založena čistě na morfologii. Názvosloví bylo odvozeno od popisu převažujících buněk. Rappaportova klasifikace rozlišovala lymfomy z malých, středních či velkých buněk. Rappaport si však také povšiml prognostického významu proliferace (folikulární nebodifúzní), a proto k terminologii založené na velikosti buněk přidal ještě adjektivum rozlišující formu difúzní a folikulární. V sedmdesátých letech Lukes a Collins poznali, že lymfomy jsou vlastně nádory z buněk imunitního systému, a proto navrhli imunologicky orientovanou klasifikaci (dělení na T a B lymfomy) a také zavedli morfologický pojem cleaved a noncleaved, čili lymfocyty s rozštěpeným a nerozštěpeným jádrem. 9.10.2.2. Kielská klasifikace V této imunologicky orientované klasifikaci, kterou navrhl Lukes a Collins, pokračoval Lennert se spoluautory z německého města Kielu. Tak vznikla Kielská klasifikace. Kielská klasifikace, která doznala velkého rozšíření, neboť vycházela z nových poznatků fyziologie lymfocytů. V průběhu let byla postupně upravována. V literatuře lze najít několik úprav, poslední byla publikována v roce 1997. Kielská klasifikace maligních lymfomů vycházía z principu, že každá maligní jednotka se odvíjí od určitého typu a diferenciačního stádia fyziologického lymfocytu a může být definována morfologicky a imunologicky. Od názvu výchozí buňky fyziologické buňky je odvozen název příslušného lymfomu. Uvedeme příklad klasifikace B lymfomů. Lymfatické folikuly normální uzliny jsou místem diferenciace a dělení B lymfocytů. Jsou složeny ze světlého reakčního centra obklopeného tmavou plášťovou vrstvou z hustě seskupených malých lymfocytů (takzvaných plášťových buněk, neboli mantle cells anglické literatury). Na periferii plášťové vrstvy je úzká marginální zóna složená z řidčeji uspořádaných lymfocytů. Reakční (zárodečná, neboli též germinální) centra obsahují převážně malé centrocyty s rozštěpeným jádrem a a velké centroblasty s kulatým větším jádrem a s několika nukleoly. Názvy jednotlivých patologických jednotky Kielské klasifikace vycházely ze struktury fyziologické lymfatické uzliny. V kielské klasifikaci je od buněk zárodečného centra odvozen centrocyto-centroblastické lymfom, centroblastický lymfom, imunoblastický lymfom a později byl vyčleněn lymfom z buněk plášťové vrstvy a z buněk marginální zóny. Pravidlo klasifikovat jednotlivé nádorové jednotky dle jejich cytologické podobnosti s určitými buňkami fyziologického lymfatického systému, prokázalo svoji užitečnost pro klasifikaci maligních lymfoproliferativních chorob a byl převzato do nejnovějších, celosvětových klasifikací, ovšem s určitým rozšířením nutných informací ke klasifikování lymfomů. Limitem Kielské klasifikace bylo omezení na cytologické hodnocení patologických lymfocytů a jejich přirovnávání k určitým typům fyziologických lymfocytů bez ohledu na tkáně, v nichž maligní lymfom vznikl. Tento fakt omezil další rozvoj klasifikace extranodálních lymfomů. Ukázalo se, že primární lokalizace lymfomu má stejný význam jako cytologie a imunofenotyp. Například velkobuněčné lymfomy T nebo null typu mají rozdílný průběh dle toho, zda vzniknou v kůži či v uzlině. Podobně je tomu s velkobuněčných B lymfomem mediastina a nebo jiných uzlin. Omezenou použitelnost měl cytologický grading Kielské klasifikace, který dělil lymfomy na nízce maligní, které sestávaly převážně z -cytů a vysoce maligní, které sestávaly převážně z -blastů. Byl použitelný pouze pro B lymfomy s výjimkou lymfomu centrocytárního (mantle cell lymfomu) a také neplatil pro některé T lymfomy. 9.10.2.3. Klasifikace „Working formulation for Clinical Use", neboli „Pracovní formulace" Na Rappaportovu terminologii navázala v roce 1982 americká klasifikace nazvaná "Working Formulation for Clinical Use", do češtiny překládaná jako „pracovní formulace". V české literatuře o ni referovali například Klener, 1996, 1997, Koubek a Starý, 1994. Tato klasifikace vznikla v roce 1982 v National Cancer Institute v USA jako odpověď na rostoucí znalosti o maligních lymfomech. Klasifikace „Working Formulation" je založená na původní Rappaportově klasifikaci s upravenou terminologii Lukese a Collinse, tedy na pouhém morfologickém hodnocení preparátů barvených hematoxilinem a eosinem. Názvy jednotlivých jednotek jsou vytvořeny dle velikosti buněk (malé, velké, smíšená populace), dle jejich růstu (folikulární a difuzní) a dle tvaru jádra (naštěpené, nenaštěpené), nejsou rozlišeny T a B lymfomy. V rámci této nekomplikované klasifikace se však do jedné kategorie dostávaly choroby s velmi odlišným průběhem, neboť tato klasifikace nepřihlížela k biologické charakteristice jednotlivých jednotek. Imunofenotypizace a detekce chromozomálních aberací byla v době vzniku „pracovní klasifikace" již známa, ale obtížně dostupná pro širokou obec patologů. Proto imunofenotypizační a cytogenetické poznatky nebyly . Klasifikace „Working formulation for Clinical Use" dosáhla rychlého rozšíření v USA. V Evropě se jí však vřelého přijetí nedostalo. Oxford Textbook of Oncology z roku 1995, uvádí Kielskou klasifikaci jako optimální a nejčastěji v Evropě používanou. Working Formulation klasifikace je zde hodnocena jako méně vhodná 9.10.2.4. Revidovaná, evropsko americká klasifikace l maligních lymfomů A Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms V roce 1993 byla vytvořena skupinou evropských a amerických patologů (International Lymphoma Study Group) nová klasifikace, které se nazývá A Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms, podle začátečních písmen názvu je označena zkratkou REAL Klasifikace REAL vychází ze stejné filosofie jako Kielská klasifikace, tedy z cytologické analogie patologické tkáně s určitým typem či strukturou fyziologické lymfatické tkáně. Na rozdíl od Kielské klasifikace však k tomuto principu přidala další kritéria, mimo morfologických kritérií to jsou imunologické, topografické, cytogenetické a také kritérium klinické manifestace a průběhu. Právě včleněním klinického průběhu nemoci se tato klasifikace odlišuje od všech předchozích. Pomocí těchto komplexních kritérií se autoři REAL klasifikace snažili smysluplně odlišit jednotlivé nozologické jednotky. REAL klasifikace také rozlišuje histologický grading a klinickou agresivnost nemoci a zdůrazňuje, že histologický grading by měl být používán pouze v rámci jednotlivých jednotek, nikoliv v rámci celého spektra lymfomů. REAL klasifikace dělí lymfomy na Hodgkinovy lymfomy a skupinu nehodgkinských lymfomů, která se člení na lymfomy vycházejí z „B," a z „T a NK" lymfatické řady. Obě skupiny nehodgkinských lymfomů se dále rozčlěńují na lymfomy vycházející z prekurzorů B a T řady a lymfomy vycházející z periferních funkčních lymfocytů. Pro každou jednotku jsou popsány příslušené morfologické, biologické a klinické charakteristiky. V některých kategoriích shrnuje REAL klasifikace dříve uznávané mírně odlišné jednotky (centroblastický a imunoblastý lymfom Kielské klasifikace) do jedné společné skupiny (velkobuněčný B lymfom) nebo několik typů T lymfomů Kielské klasifikace zahrnuje REAL klasifikace do kategorie nespecifikovaných periferních T lymfomů. Cílem těchto změn bylo zvýšení reprodukovatelnosti histopatologické diagnózy. Sjednocení vícero jednotek Kielské klasifikace do jedné jednotky REAL klasifikace proběhlo na základně pozorování, že subklasifikace na sjednocené jednotky nebyla klinicky důležitá. Některé kategorie lymfomů uvedla prvotní verze REAL klasifikace jako provizorní (gama delta lymfom, členění folikálárních lymfomů). Označení provizorní naznačovalo, že tyto jednotky bude třeba ještě validovat dalším sledováním. Některé z nich byly v poudější verzi této klasifikace převedeny do skupiny definitivních jednotek a později převzaty do WHO klasifikace, která z REAL klasifikace vychází. Připravovaná WHO klasifikace opět upřesňuje rozlišování velkobuněčného lymfomu podobně jako v původní Kielské klasifikaci. Protože dnes patří imunofenotypické znaky k základním odlišovacím znakům jednotlivých suptypů lymfocytů, jsou v rámci REAL klasifikace jednotlivé nozologické jednotky definovány jak na základě morfologie, tak na základě imunofenotypických znaků. Imunofenotypizační definování je relativně novým kritériem v klasifikování maligních lymfomů, zpřesňuje a často usnadňuje jejich diagnostiku. Klasifikovatelnost všech lymfoproliferativních chorob byla testována v rámci velké studie, bylo prokázána výborná reprodukovatelnost mezi 85 až 95 %. 9.10.2.5. WHO klasifikace maligních lymfomů V součanosti, kdy se v České republice ještě zcela nevžila REAL klasifikace, je již v odborném tisku diskutován návrh klasifikace Světové zdravotnické organizace (WHO). Tato klasifikace vychází ze stejných principů jako REAL klasifikace: „jednotlivá nozologická jednotka je optimálně definována kombinací morfologických znaků, imunofenotypu, cytogentických znaků, klinických projevů i průběhu a její klasifikace by se měla odvíjet od fyziologického protějšku maligních buněk, pokud je to možné. Není proto překvapením, že WHO klasifikace je velmi podobná REAL klasifikaci. Vzhledem k tomu, že uplynulo 6 let od první publikace REAL klasifikace, nahromadily se zkušenosti s jednotlivými jednotkami REAL klasifikace. Toto poznání vedlo k vypuštění některých jednotek, které byly v původní verzi REAL klasifikace uvedeny jako provizorní, k převedění některých původně provizorních jednotek mezi definitivní jednotky a také k identifikovaní některých nových jednotek. Z provizorních jednotek REAL klasifikace se do WHO klasifikace dostal hepatosplenický gd lymfom a T lymfom podobný podkožní panikulitidě. Zato jednotka REAL klasifikace „analplastický velkobuněčný Hodgkinovu lymfomu podobný lymfom (Hodgkin´s like anaplastic large cell lymphoma)" se již ve WHO klasifikaci neobjevila a lymfomy takto klasifikované jsou dle WHO klasifikace řazené do agresivní formy Hodgkinovy nemoci nebo do nodulární varianty T/null anaplastického velkobuněčného lymfomu. REAL kategorie vysoce maligních B lymfomů Burkittoidních byla dosti heterogenní, a proto ji WHO klasifikace zrušila a jednotlivé případy přeřadila buď do skupiny Burkittova lymfomu nebo do skupiny velkobuněčných B lymfomů. WHO klasifikace také navrhla drobné změny v terminologii některých jednotek. Například používá termín „folikulární lymfom" místo REAL termínu lymfom folikulárního centra a dále používá termín „nazální T/NK buněčný lymfom" místo REAL termínu „angiocentrický lymfom". Jednotce lymfoplazmocytoidní lymfom REAL klasifikace odpovídá WHO termín lymfoplazmocytický lymfom, stejně jako v Kielské klasifikaci. WHO klasifikace zavedla oproti REAL klasifikaci rozdělení anaplastických lymfomů na systémové a primárně kožní Vzhledem k tomu, že zatím nebylo publikováno definitivní změní WHO klasifikace, uvádíme její jednotky jen v přehledné Tab. 9.10.1. - 2. - 3. a při výčtu jednotlivých nosologických jednotek se držíme REAL klasifikace, které se v součanosti celosvětově používá. 9.10.3. Členění do prognostických skupin dle REAL klasifikaci a V roce 1996 v Luganu na mezinárodní konferenci o lymfomech se REAL klasifikace dostala opět na pořad dne. Výsledkem diskuzí bylo vytvoření tří skupin lymfomů. Tyto kategorie jsou definovány mírou agresivity (rychlosti) klinického průběhu a odpovídají mediánu přežití u neléčených pacientů, Tab. 9.10.4. Starší Kielská klasifikace obsahovala podobné prognostické dělení, které ale nevycházelo z reálného klinického průběhu, ale které usuzovalo na prognózu dle histologie. Kielská klasifikace používala termín low grade lymphomas, neboli nízce maligní lymfomy, neboli též indolentní lymfomy a dále termín high grade lymphomas, neboli vysoce maligní lymfomy. Termín grade (grading) vyjadřuje stupeň malignizace, jak se jeví v histologickém preparátu. Vychází z velikosti jádra, denzity chromatinu a množství proliferujících buněk. Termín agresivita odráží klinický průběh nemoci. Členění do prognostických kategorií pouze na základě histologie někoreluje u některých histologických jednotek s jejich klinickým průběhem. 9.10.3.1. Nízce agresivní lymfomy První kategorie indolentních lymfomů je typická pomalou progresí a pokročilým klinickým stádiem při stanovení diagnózy. Medián délky přežití neléčených pacientů se udává v letech, orientačně mezi 5 - 10 roky. Někdy jsou možné spontánní remise. Lymfomy této kategorie jsou středně citlivé na léčbu, vyléčení současnými postupy je dosaženo jen zřídka. Vzhledem k tomu, že u diseminovaných forem nelze pacientům nabídnout kurativní léčbu, doporučuje se u mnoha z těchto chorob zahájit léčbu, až je nemoc symptomatická. Pouze u lokalizovaných forem, u klinického stadia I a II., kdy je u některých forem možné dosáhnout kombinací radioterapie s chemoterapií úplného uzdravení, je léčba indikována ihned po zjištění diagnózy. 9.10.3.2. Agresivní lymfomy Lymfomy druhé kategorie, agresivní lymfomy, mají rychlejší klinický průběh, poměrně dobře však odpovídají na léčbu. Medián délky přežití neléčených pacientů dosahuje několika měsíců a ojediněle je delší než rok. Jednotlivé jednotky této skupiny lze dále rozdělit do podskupiny potenciálně nevyléčitelných chorob, kam patří například mnohočetného myelomu a lymfom z plášťových buněk a dále do podskupiny potenciálně vyléčitelných chorob, kam patří například velkobuněčný B lymfom a některé periferí T lymfomy. Pokud má chemoterapie kurativní potenciál, je léčba indikována co nejdříve po stanovení diagnózy. Pokud má chemoterapie jen paliativní potenciál, je indikována až se nemoc projeví symptomy. To platí hlavně pro mnohočetný myelom. 9.10.3.3 Vysoce agresivní lymfomy Třetí kategorie obsahuje vysoce agresivní lymfomy, které obvykle již při stanovení diagnózy akutně ohrožují život svého nositele. Medián přežití neléčených pacientů se udává v týdnech. Chemoterapie a radioterapie má však u těchto chorob kurativní potenciál. 9.10.4. Výčet jednotek REAL klasifikace s uvedením jejich synonym v Kielské klasifikaci 9.10.5 Prekurzorové B-buněčné lymfomy 9.10.5.1. Prekurzorovný B-lymfoblastický lymfom a leukémie, prekursor B-cell lymphoblastic leukaemia/lymphoma, (lymfoblastický lymfom dle Kielské klasifikace) Klinická charakteristika Imunofenotypizačně a cytogeneticky lze onemocnění rozdělit na několik subtypů, které se liší prognózou, jak je uvedeno v kapitole o lymfoblastické leukemii. Onemocnění se vyskytuje u dětí i u dospělých, v 80 % ve formě akutní lymfoblatické leukémie, ve zbývající případech ve formě lymfoblastického lymfomu. Odlišení akutní lymfoblastické leukémie od lymfoblastického lymfomu je arbitrární a je uvedeno také v kapitole o lymfoblastické leukemii. Charakteristické pro tento lymfom je šíření i mimo lymfatickou tkáň, infiltrace centrálního nervového systému nebo varlat. Klinický průběh je agresivní, ale potenciálně je lymfom kurabilní, byť léčebné úspěchy jsou menší než u velkobuněčných lymfomů. Pro léčbu lymfoblastického lymfomu i akutní lymfoblastické leukémie se používají podobné či shodné s protokoly. 9.10.6. Periferní B-buněčné lymfomy Tato skupina je uváděná v klasifikaci z roku 1994 v celku. V roce 1996 bylo publikováno členění na nízce agresivní, agresivní a velmi agresivní lymfomy. Uvedeme tedy napřed jednotky spadající do nízce agresivních, následně jednotky spadající do agresivní a vysoce agresivních lymfomů. 9.10.6.1. B-buněčná chronická lymfatická leukémie a malobuněčný B lymfocytový lymfom, B-cell chronic lymphocytic leukemia, small lymphocytic lymphoma (chronická B- lymfatická leukémie, maligní B-lymfocytární lymfom dle Kielské klasifikace) Klinická charakteristika Vyskytuje se u lidí středního a staršího věku. Lymfadenopatie je obvykle generalizovaná, kostní dřeň bývá také většinou postižena. Pokud nedochází k vyplavování do periférie, jde o lymfocytární lymfom, pokud je v periferním krevním obraze lymfocytóza, jde o chronickou lymfatickou leukémii, která je mnohem častější než lymfocytární lymfom. Lymfocytární lymfom (chronická lymfocytární leukémie) může produkovat monoklonální imunoglobulin, což dle některých autorů zhoršuje prognózu. Lymfocytární lymfom může probíhat dlouho asymptomaticky a dovoluje svému nositeli dlouhé (desetileté) přežití, pokud ale nepřejde spontánně v agresivnější typ lymfomu. Nemoc je relativně málo agresivní, na druhé straně má klasická chemoterapie u této diagnózy pouze paliativní, nikoliv kurativní potenciál. Průměrné přežití pacientů s touto chorobou je 10 let. Ve světelné mikroskopii se lymfocytárnímu lymfomu podobá histologie uzliny infiltrované vlasatobuněčnou leukémií. Histologie a cytochemie kostní dřeně a hlavně elektronová mikroskopie a flowcytometrie pomůže tyto jednotky odlišit. 9.10.6.2. Prolymfocytární leukémie prolymphocytic leukaemia Prolymfocytární leukémie tvoří samostatnou jednotku REAL klasifikace. Kielská klasifikace ji přiřazuje k CLL. REAL klasifikace však již zařazuje tuto jednotku mezi středně agresivní lymfomy. Průběh prolymfocytární leukémie je agresivnější ve srovnání s CLL. Prolymfocytární leukémie mívá také v krevním obraze mnohem větší počet lymfocytů. 9.10.6.3. Lymfoplazmocytoidní lymfom, imunocytom lymphoplasmocytoid lymphoma/imunocytoma, (lymfoplazmocytoidní lymfom, imunocytom dle Kielské klasifikace) Klinická charakteristika Jako lymfoplazmocytoidní lymfom se označují případy proliferace malých lymfocytů, plazmocytoidních buněk a plazmocytů, které neodpovídají lymfocytárnímu a dalším nízce maligním B lymfomům. Výskyt lymfoplazmocytoidního lymfomu je mnohem menší než je tomu u lymfocytárních lymfomů, ale na rozdíl od něho se častěji prezentuje jen uzlinovým a dřeňovým postižením bez zvýšené přítomnosti patologických buněk v periferní krvi (leukemické formy). Pokud patologické buňky produkují monoklonální imunoglobulin IgM, mluvíme o Waldenströmově makroglobulinémii. Prognóza je variabilní, mírně horší než v případě lymfocytárního lymfomu či CLL. Klasická chemoterapie má paliativní, nikoliv kurativní efekt. Extramedulární lymfoplazmocytoidní imunocytom má minimální maligní potenciál a může být vyléčen pouhou excizí a radioterapií na postiženou oblast. Nicméně progrese s postižením kostní dřeně se může projevit po mnoha letech. 9.10.6.4. Lymfom plášťové zóny, mantle cell lymphoma, (maligní centrocytický lymfom dle Kielské klasifikace) Klinická charakteristika Maligní lymfom plášťové zóny (mantle cell lymfom) je řidší onemocnění, asi stejné incidence jako lymfoplazmocytární lymfom. Od výše uvedených nízce maligních lymfoproliferativních chorob se odlišuje agresivnějším průběhem nemoci. Příčina je již známá, souvisí s níže uvedenou translokací t (11, 14), postihující bcl-l gen. Výsledkem je zvýšená exprese cyklinu D-l, který způsobuje deregulaci buněčného cyklu a tedy agresivitu nemoci. Klinicky se projevuje nejčastěji pouhou lymfadenopatií, lymfadenopatie s leukemickými projevy je vzácná. Někdy je tento typ lymfomu nalézán jako primární lymfom sleziny nebo zažívacího traktu. "Mantle cell" lymfom (centrocytární lymfom) je na chemoterapii zpočátku senzitivní, brzy ale choroba relabuje a vede ke smrti svého nositele. Průměrné přežití se udává mezi třemi až čtyřmi roky. Pětileté přežití dosahuje jen 30 % pacientů Další prognostické upřesnění snad dovoluje rozdělení "mantle cell" lymfomů na histologické podtypy, difúzní, nodulární a "mantle zone" podtyp. První z nich má nejhorší prognózu a poslední nejlepší. 9.10.6.5. Lymfomy centra folikulu (též zárodečného centra), folikulární follicle center lymphoma, follicular (maligní centroblasticko-centrocytický lymfom dle Kielské klasifikace) Provizorní cytologický grading (kategorie): 1. převážně malobuněčný, 2. smíšený, malo- a velkobuněčný 3. převážně velkobuněčný Klinická charakteristika Většina nemocných s folikulárním (centroblasticko-centrocytickým) lymfomem má v době diagnózy postiženo více uzlin a infiltrovanou kostní dřeň, případně i játra. Pouze 20 % nemocných má při zjištění diagnózy lokalizované postižení. Pro nemoc je typický opět dlouholetý průběh (8 - 12 let) s postupným přechodem v agresivnější růst s difúzním postižením uzlin. Nemoc v klinickém stadiu III a IV je opět standardní chemoterapií jen paliativně léčitelná, a proto léčbu není nutno zahájit ihned, ale je postačující její zahájení až to stav vyžaduje, tedy při progresi nemoci). Uvedené platí pro grade I a II, folikulární lymfomy grade III se odlišují nepřítomností výše uvedené translokace a agresivnějším průběhem, tedy i dřívější indikací k zahájení léčby. 9.10.6.6. Lymfomy marginální zóny, marginal zone B-cell lymphomas (monocytoidní B-lymfomy dle Kielské klasifikace) REAL klasifikace Kielskou skupinu monocytoidních lymfomů člení na následující samostatné jednotky: · Uzlinový B-lymfom marginální zóny (nodal marginal zone B-cell lymphoma). · Extranodální lymfom marginální zóny (extranodal marginal zone B-cell lymphoma neboli low grade B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue). · Splenický lymfom marginální zóny (splenic marginal zone B-cell lymphoma). Všechny tři jednotky mají podobnou cytomorfologii a identický imunofenotyp. Předpokládá se, že lymfomy marginální zóny představují protějšek fyziologických buněk marginální zóny, které se nacházejí v uzlinách i ve slezině při jejich aktivaci infekcí. 9.10.6.7. Uzlinový B-lymfom marginální zóny marginal zone B-cell nodal lymphoma, provizorní kategorie, (monocytoidní lymfomy dle Kielské klasifikace) Klinická charakteristika Jde o pomalu progredující onemocnění, často bývá u Sjögrenova syndromu. Může představovat nodální generalizaci nepoznaného MALT lymfomu. Kategorie se překrývá s extranodálními lymfomy marginální zóny (MALT lymfomy). Postihuje uzliny, zatímco postižení kostní dřeně či leukemická forma jsou vyjímečné. Chemoterapie má zde paliativní, nikoliv kurativní efekt. 9.10.6.8. Extranodální lymfomy marginální marginal zone B-cell, MALT type lymphoma, lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue, MALT lymphoma (monocytoidní B-lymfomy dle Kielské klasifikace) Klinická charakteristika MALT lymfomy tvoří zvláštní skupinu lymfomů, pro něž je charakteristický vznik v lymfatické tkáni sliznic, nízká agresivita a převážně lokální růst. V případě šíření postihují další mukózní lymfatické oblasti. V případě, že k růstu dochází v bronchu, používá se někdy termínu BALT (bronchus associated lymphatic tissue lymphoma). Lymfocyty těchto extranodálních lymfatických tkání mají receptory, které jim předurčily, že jejich domovem jsou právě tyto tkáně. Takže lymfocyt Peyerského plaku střeva či žaludku po antigenní stimulaci opustí svoje místo v mukózní lymfatické tkáni a přes mezenteriální uzliny se dostane do ductus thoracicus a do krevního oběhu. Po určité době se opět tento B-lymfocyt usadí ve tkáni, z jaké vyšel, ale již jako plazmatická buňka nebo takzvaný memory-cell lymfocyt. Jde o takzvaný homing, návrat do výchozího typu tkáně. Proto se například lymfom žaludku šíří hlavně lokálně invazivně, nebo disseminuje do Peyerských plaků střeva, nikoliv však do periferních, mediastinálních či retroperitoneálních uzlin. Extraabdominální šíření lymfomu žaludku je vzácné a dochází k němu až v terminálních stadiích. Dalším charakteristickým rysem MALT lymfomů je souvislost s chronickým antigenním drážděním. MALT lymfom žaludku velmi často doprovází infekce Helicobacterem pylori. Méně rozsáhlé lymfomy zcela vymizí po eradikaci této infekce. MALT lymfomy vznikají i v orgánech, kde normálně není lymfatická tkáň, například ve štítné žláze či slinných žlázách. Zde však vždy nasedají na předchozí zánětlivé procesy, v prvém případě na Hashimotovu strumu a v druhém na sialoadenitis. Mimo zažívacího traktu, kde jsou nejčastější, se mohou MALT lymfomy objevit v plicích (plicní lymfomy) a nasedat na zánětlivé procesy v slinných žlázách či štítné žláze a v orbitě. Waldayerův lymfatický okruh má histologicky společné rysy jak s lymfatickými uzlinami tak s MALT strukturou. Proto také v tonzilách vznikají všechny typy lymfomů. MALT lymfomy jsou naproti tomu ve Waldayerově okruhu řídké. Typickým znakem MALT lymfomů je lokalizovaný extranodální růst, proto metodou léčby je zde chirurgie a radioterapie, chemoterapie se používá buď jako doplněk výše uvedených metod anebo až při generalizaci. MALT lymfomy lokalizované mimo zažívací trakt (GIT) generalizují o něco dříve než MALT lymfomy GIT. 9.10.6.9. Splenický lymfom marginální zóny s anebo bez vlasatých lymfocytů marphoginal zone B-cell, splenic lymphoma with or without villous lymphocytes, provizorní kategorie REAL klasifikace klasifikace (monocytoidní B-lymfomy sleziny dle Kielské klasifikace) Klinická charakteristika Dominuje splenomegalie a je přítomno vyplavování patologických lymfocytů do periferní krve, tedy mírná lymfocytóza, což lze také nazvat leukemickým či subleukemickým vyplavováním. Dále je přítomna anémií a infiltrací kostní dřeně, obvykle bez přítomnosti zvětšených uzlin. Monoklonální imunoglobulin provází asi 40% těchto případů. Choroba jen velmi pozvolně progreduje. Chemoterapie má jen paliativní účinek, splenektomie však vede k dlouhotrvajícím remisím, během nichž dochází i redukci infiltrace kostní dřeně. Nemoc je vzácná. 9.10.6.10. Vlasatobuněčná leukémie hairy cell leukemia (společný termín Kielské i REAL klasifikace) Klinická charakteristika V klinickém obraze dominuje splenomegalie, pancytopenie a minimální lymfadenopatie. Průběh je pozvolný, mimo pancytopenie nemocného ohrožuje imunosuprese. Nové léčebné postupy, interferon alfa a purinová analoga, zvláště 2-chlorodeoxyadenosin, dosahují roky trvajících remisí. Zda povedou k trvalému vyléčení, není ještě jasné. 9.10.6.11. Plazmocytom, mnohočetný myelom plasmocytoma, multiple myeloma (společný termín Kielské i REAL klasifikace) Klinická charakteristika Prognóza solitární plazmocytomu se zásadně liší, jde-li o mimokostní či kostní formu. Obě jsou sice potenciálně kurabilní operačním zákrokem a radioterapií, v případě kostního formy solitárního plazmocytomu však mnohem častěji dojde ke generalizaci než v případě mimokostního plzamocytomu. Mnohočetný myelom je naproti tomu klasickou chemoterapií nevyléčitelný. Léčba pomocí vysokých dávek cytostatik s podporou autologní kostní dřeně nebo autologních kmenových hemopoetických buněk však značně prodlužuje přežití ve srovnání s možnostmi klasické chemoterapie, k odstranění choroby ale nevede. 9.10.6.12. Difúzní velkobuněčný B-lymfom difusse large B-cell lymphoma(do této kategorie patří následující nosologické jednotky Kielské klasifikace: centroblastický, B-imunoblastický a velkobuněčný anaplastický B-lymfom) Klinická charakteristika Difúzní velkobuněčné lymfomy tvoří celkem 30 až 40 % všech lymfomů dospělých Nejčastěji se projevuje rychle rostoucí lymfadenopatií, postihující zpočátku jen jednu uzlinovou oblast. Udává se, že až 40 % těchto lymfomů může být extranodálních. Rostou agresivně, ale ale chemoterapie je u této diagnózy potenciálně kurativní. Difuzní velkobuněčný lymfom zahrnuje několik jednotek Kielské klasifikace (monomorfní, polymorfní a multilobární typ centroblastického lymfomu, imunoblastický lymfomu, Plazmoblastický lymfom a velkobuněčný anaplastický lymfom). Důvodem k tomuto sjednocení byla špatná reprodukovatelnost těchto kategorií Kielské klasifikace a zkutečnost, že pouze některé studie prokázaly prognostický význam tohoto dělí, v ostatních studií nebyl shleden signifikantní rozdíl. Snad pouze rozlišení na centroblastickou a imunoblasticko-plazmoblastickou variantu mělo prognostickou relevanci. Do kategorie difuzních velkobuněčných lymfomů spadá také B buněčný lymfom bohatý na T lymfocyty, který představuje novou variantu v rámci kategorie velkobuněčných lymfomů. Na základě zcela rozdílného klinického průběhu se v rámci této kategorie vytvořila ještě varianta vzácného intravaskulárního B buněčného lymfomu (endoteliotropního B buněčného lymfomu). Tyto varianty klasifikačně zohlednila až WHO klasifikace, stejně jako lymfomy vznikající u imunosuprinovaných pacientů. 9.10.6.13. Difúzní velkobuněčný lymfom - podtyp primární mediastinální velkobuněčný lymfom large B-cell lymphoma subtype:primary mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma Kielská klasifikace jej neuvádí Klinická charakteristika Diagnóza je spíše klinická než histologická, neboť nejsou zásadní rozdíly mezi velkobuněčným difúzním lymfomem a mediastinálním lymfomem, snad jedině u posledního někteří autoři popisují výraznější fibrózu. Lymfom roste v mediastinu značně invazivně, utlačuje jak dýchací cesty, tak žilní systém (syndrom horní duté žíly) a šíří se extranodálně. Lymfom má tendenci k prorůstání do pleury a perikardu. Při stanovení diagnózy chybí často mimohrudní disseminace i když samotný tumor dosahuje velkých rozměrů. Nejčastěji postihuje mladé ženy. Průměrný věk při stanovení diagnózy je 30 let. Relapsy se objevují často extranodálně, v játrech, zažívacím traktu, ledvinách, ováriích i v centrálním nervovém systému. Nemoc neúplně odpovídá na léčbu, a proto se zde doporučuje již od začátku volit velmi agresivní postup. Ale i tak se pětileté přežití dosáhne jen u 50 % pacientů. V některých studiích vychází prognóza pacientů ještě hůře: 3 leté přežití dosáhne jen 52 % pacientů. Negativními nezávislými prognostickými znaky pro tyto pacienty je přítomnost perikardiálního výpotku a špatná fyzická zdatnost. Nedostatečná odpověď na iniciální léčbu předpovídá malou účinnost dalších léčebných postupů. 9.10.6.14. Burkittův lymfom Burkitt s lymphoma (společný termín Kielské i REAL klasifikace) Klinická charakteristika Burkittův lymfom byl původně popsán jako endemický lymfom v některých místech Afriky. Předpokládá se, že v jeho etiologii hraje významnou roli infekce EB virem a další lokální vlivy. Postihuje hlavně děti, první projevy bývají často mimouzlinové. Je velmi agresivní, ale potenciálně kurabilní. Dle místa výskytu se dělí na endemických typ vyskytující se oblastech Afriky a typ sporadický, vyskytující na celé světě ale v nízce incidenci. Častěji se nalézá u HIV positivních pacientů. 9.10.6.15. Vysoce maligní B-buněčný burkittoidní lymfom, high-grade B-cell lymphoma Birkitt-like, provizorní jednotka REAL klasifikace Klinická charakteristika Postihuje hlavně dospělé, je vysoce agresivní, ale potenciálně kurabilní 9.10.7. Obecné znaky T a NK - lymfomů Výskyt T-lymfomů je mnohem řidší než jejich B-lymfatických protějšků, tvoří asi 10 až 15 % všech lymfomů v Evropě a Americe. V Japonsku však tvoří až 40 % lymfomů díky velké promořenosti virem HTLV-l (Human T-lymphoma Virus-1), což je příbuzný viru AIDS. T-lymfomy je možno rozdělit na dvě skupiny. První vzniká z T-lymfocytárních prekurzorů (T-lymfoblastické lymfomy), druhá ze zralých T-lymfocytů (periferní T-lymfomy). První skupina T-lymfoblastických lymfomů je histologicky dobře charakterizována, zatímco druhá skupina již méně. Stejně tak imunofenotyp periferních T-lymfomů je velmi nestabilní. Exprese T-buněčných asociovaných antigenů je velmi variabilní (CD2+/-, CD3+/-, CD5+/-, CD7-/+), buňky mohou být CD4- i CD8-. Z B-buněčných znaků byla vzácně popsána exprese znaku CD20. Členění na lymfomy s vysokou a nízkou malignitou dle Kielské i REAL klasifikace odráží hlavně jejich histologickou morfologii, méně již klinické chování. Morfologie T-lymfomů je velmi variabilní a v průběhu nemoci dochází často ke změnám histologického obrazu. 9.10.8. Prekurzorové T-buněčné lymfomy 9.10.8.1. Prekurzorový T-lymfoblastický lymfom / leukémie precursor T-cell lymphoblastic lymphoma/leukemia (maligní lymfoblastický T-lymfom dle Kielské klasifikace) Klinický průběh Tento typ lymfomu se nachází nejčastěji u mladých lidí a dětí, většinou jako histologický obraz T-lymfoblastické leukémie, infiltrace thymu a mediastina. Imunofenotypicky a cytogeneticky je možné členění na další subtypy, jak je uvedeno v kapitole o akutních lymfatických leukemiích. Nemoc je agresivní, ale potenciálně kurabilní 9.10.9. Periferní T-buněčné lymfomy 9.10.9.1. Chronická T-lymfocytární a prolymfocytární leukémie Maligní lymfocytární T-lymfom , T-cell chronic lymphocytic leukemia, lymphoma, prolymphocytic leukemia (Společný termín Kielské i REAL klasifikace) Klinická charakteristika Tvoří přibližně 1 % chronických lymfatických leukémií a 20 % všech prolymfocytárních leukémií. Průběh je agresivnější než u B-CLL, chemoterapie má zde paliativní, ne kurativní cíl. 9.10.9.2. Chronická lymfatická leukémie z velkých granulárních lymfocytů, T- nebo NK-lymfocytárního typu large granular lymphocyte leukemia T- or NK-type Klinická charakteristika Z jednotného popisu chronické T-lymfatické leukémie tuto jednotku odštěpila až REAL klasifikace. Lymfom se projevuje nevelkou lymfocytózou, při které je však přítomna neutropenie a anémie. Nemoc má relativně benigní průběh, klinické příznaky vyvolává spíše cytopenie než velká masa tumoru. Prognóza je lepší než v případě klasické T-chronické prolymfocytární leukémie. 9.10.9.3. Mycosis fungoides a Sézary syndrom mycosis fungoides / Sézary syndrome(maligní lymfom z malých cerebriformních buněk, dle Kielské klasifikace) Klinický průběh Jde o striktně extranodální lymfom postihující kůži. Teprve po letech (5 až 10 let) generalizuje do viscerálních orgánů a uzlin. 9.10.9.4. Periferní T-lymfomy, nespecifikované peripheral T-cell lymphomas, unspecified. Provisional cytologic categories: medium-sized cells, mixed medium and large cells, large cells, lymphoepitheloid, hepatosplenic, subkutaneous panniculitis (lymfomy T-zóny, lymfoepiteliom, pleiomorfní lymfom z malých, středních či velkých buněk, T-imunoblastický lymfom dle Kielské klasifikace) Periferní T-lymfomy představují velice širokou kategorii, kam patří všechny typy lymfoproliferací z postthymických T-lymfocytů. Jedinou formou, která sem není zařazena, je lymfoblastický T-lymfom, který vzniká z prethymických lymfocytů. Všeobecně lze říci, že odpověď periferních T-lymfomů na léčbu je o něco horší, než je tomu jejich B-lymfatických protějšků. Do skupiny periferních T-lymfomů řadí REAL klasifikace následující specifické klinické jednotky. 9.10.9.5. Maligní lymfoepiteloidní lymfom lymphoepitheloid lymphoma, jako samostatná, byť provizorní jednotka, je uveden až v publikaci z roku 1997 (Lennertův lymfoepiteloidní lymfom Kielské klasifikace) Klinická charakteristika Lymfom se projevuje nejčastěji regionální lymfadenopatií. Většinou postihuje tonzily. V tkáni se ale také nacházejí četná epiteloidní ložiska. Vzhledem k četným epiteloidním buňkám je správné určení diagnózy někdy obtížné. Je sice řazen do nízce maligních lymfomů, z hlediska prognózy by se ale dal zařadit mezi agresivnější lymfomy s horší odpovědí na léčbu. 9.10.9.6. Gama/delta T-lymfom gama/delta T-cell lymphoma Klinická charakteristika Většina T-lymfomů je odpovezna od subtypu T-buněk nesoucích TCR receptor alfa/beta a pouze malé množství je odvozeno od subtypu T-buněk s TCR receptorem gama/delta. Patologické lymfocyty odvozené od těchto gama/delta T-buněk, podobně jako jejich fyziologické protějšky, mají typický "homing", neboli schopnost vyhledávat sinusoidy sleziny a také intestinální mukózu. Gama/delta T-lymfom se projevuje velkou hepatosplenomegalií bez nápadného zvětšení uzlin. Lymfom je agresivní, postihuje převážně mladé muže. Ačkoliv nádor může dobře odpovědět na iniciální léčbu, prognóza je špatná, neboť lymfom záhy relabuje. Medián přežití těchto pacientů je tři roky. 9.10.9.7. Angioimunoblastický T-lymfom angioimmunoblastic lymphoma (Angioimunoblastický lymfom nebo angioimunoblastická lymfadenopatie dle Kielské klasifikace) Klinická charakteristika Někdy se tato jednotka nazývá také maligní angioimunoblastická lymfadenopatie s dysproteinémií. Onemocnění se projevuje obvykle generalizovanou lymfadenopatií, kožními příznaky (raš) a hepatosplenomegalií. Přítomná je hypergamaglobulinémie a často i autoimunní příznaky. Nemoc má středně agresivní průběh, chemoterapie má jen paliativní potenciál. Na léčbu reauje jen dočasně a záhy se stává rezistentním na léčbu, takže medián přežití se pohybuje kolem 3 let. V biologickém průběhu této nemoci jsou však velké interindividuální rozdíly. 9.10.9.8. T-lymfom podobný podkožní panikulitidě subcutaneous panniculitis T-cell lymphoma, původně provizorní kategorie REAL klasifikace (Kielská klasifikace tuto speciální kategorii neuvádí, lymfom spad do kategorie "dalších kožních lymfomů", což znamená lymfomů kůže jiných než Sézary syndrom a mycosis fungoides) Klinická charakteristika Choroba je delší dobu limitována na podkoží, než dojde ke generalizaci. Někdy je průběh komplikován hemofagocytárním syndromem. 9.10.9.9. Angiocentrický lymfom, nasální angiocentric lymphoma, nasal type (angiocentrický lymfom Kielská klasifikace neuvádí, uvedený lymfom spadá do kategorie maligních T-lymfomů pleiomorfních) Klinická charakteristika Typické jsou angioinvazivní infiltráty, spolu s přítomností atypických lymfoidních buněk a plazmocytů. Angiocentrický lymfom spontánně nekrotizuje a nekróze podléhají i přilehlé tkáně. Angiocentrický lymfom často postihuje patro, plíce a může mít granulomatózní charakter. Průběh odpovídá agresivnímu granulomatóznímu procesu, pro nějž se dříve užívalo termínu Lethal Midline Granuloma. Výjimečně byly tyto lymfomy popsány na kůži nebo v jiných lokalizacích. V jihovýchodní Asii je častá forma vykazující fenotyp NK buněk (CD2+, CD3-, CD56+), která je většinou asociovaná s EBV infekcí. Průběh této varianty je velmi agresivní. Proti tomu představuje angiocentrická granulomatóza plic (lymfomatoidní granulomatóza LIEBOW) často B buněčnou neoplazii s reaktivními T buněčnými infiltráty. 9.10.9.10. Intestinální T-lymfom s nebo bez enteropatie intestinal T-cell lymphoma with or without enteropathy ( Enteropathy-associated T-cell lymphoma dle Kielské klasifikace) Klinická charakteristika Tento typ lymfomu nečastěji vzniká při celiakii, zvláště pokud se nedodržuje přísně bezlepková dieta. Lymfom se projevuje malabsorpcí, nereagující již na bezlepkovou dietu, často k diagnóze přivede operace při náhlé břišní příhodě. Tento lymfom také na rozdíl od MALT lymfomu často disseminuje extraabdominálně do uzlin i kostní dřeně. Lymfom je agresivní a často není kurabilní. Projevuje se malabsorpcí, bolestmi v břiše, četnými ulceracemi střeva i jeho perforacemi. V České republice se však běžně nevyskytuje, je endemický ve Středomoří. 9.10.9.11. T-buněčné lymfomy a leukémie dospělých, související s infekcí virem HTLV adult T-cell lymphoma/leukemia (pleomorfní lymfom s HTLV1+ dle Kielské klasifikace) Klinická charakteristika Jde o endemický lymfom (Japonsko, Karibská oblast). Nejčastěji má akutní průběh s vysokým počtem leukocytů v periferním krevním obraze, hepatosplenomegalií, hyperkalcémií, osteolytickými ložisky a fulminantním průběhem smrtícím do jednoho roku. Kielská klasifikace dělí pleomorfní lymfomy dle přítomnosti či nepřítomnosti viru HTLV-1, což je podstatné. Průměrné přežití nemocných s tímto lymfomem a přítomným virem HTLV-l je jen několik měsíců, bez přítomnosti uvedeného viru je průběh nemoci podstatně delší. Dle REAL klasifikace však je Kielský pleomorfní typ bez HTLV-1 pozitivity řazen do periferních T lymfomů. 9.10.9.12. Anaplastický velkobuněčný lymfom CD30+ T- a null-typu anaplastic large cell (CD30+) lymphoma, T- and null-type (maligní velkobuněčný, anaplastický lymfom, Ki-1 pozitivní dle Kielské klasifikace) Klinická charakteristika Nádor je středně agresivní, ale potenciálně kurabilní. Buňky tohoto lymfomu někdy fagocytují erytrocyty i jiné částice. Snad proto bývá někdy hodnocen omylem jako metastazující karcinom nebo maligní histiocytóza. Pro prognózu je zásadní, zda jde o uzlinový nebo kožní typ. Kožní forma má indolentní, roky trvající průběh, zatímco uzlinová forma ze výrazně agresivnější. 9.10.9.13. Anaplastický velkobuněčný (CD30+) T-lymfom Hodgkinova typu anaplastic large cell lymphoma Hodgkin s like, provizorní kategorie REAL klasifikace Klinická charakteristika Postihuje mladé pacienty, často je značné postižení mediastina. Nemoc je velmi agresivní a neúplně odpovídá na léčbu. 9.10.10. Hodgkinův lymfogranulom Hodgkinův lymfom je charakterizován přítomností Reed-Sternbergových buněk a jejich variant a doprovedem buněk zánětu. Hodgkinův lymfogranulom tvoří nozologickou jednotku, která se členila na 4 známé typy dle Kielské klasifikace. REAL klasifikace přidala provizorní jednotku „ na lymfocyty bohatá klasická Hodgkinova choronba" Nový návrh WHO klasifikace klasifikace vychází z Kielské klasifikace, ale zásadně rozděluji Hodgkinonvu chorobu na dvě klinicky a biologicky odlišné jednotky.: 1. Prognosticky příznivý nodulární Hodgkinův lymfom s převahou lymfocytů. Jde o nádor odvozený z B lymfocytů. 2. Klasický Hodgkinův lymfom, odvozený taktéž v převážné většině od modifikovaných B lymfocytů. Hodgkinův lymfom tvoří v Evrope a v USA 25 - 40 % lymfomů s maximem výskytu ve 2. a 3. deceniu a dále v 6. deceniu. Nejčastější je typ nodulární sklerózy. 9.10.10.1. Na lymfocyty bohatá klasická Hodgkinova choroba - provizorní kategorie (lymphocyte rich classical Hodgkin disease) dle REAL klasifikace, dle WHO klasifikace nodulární Hodgkinův lymfom s převahou lymfocytů (nodulární paragranulom) Klinická charakteristicka Uvedený zvláštní typ Hodgkinova lymfomu má pomalý a podstatně příznivější průběh než ostatní typy Hodgkinovy choroby. Vyskytuje se však velmi vzácně. 9.10. 10.2. Klasický Hodgkinův lymfom Klasická Hodgkinův lymfom se dělí na ustálené 4 typy: Hodgkinův lymfogranulom - typ lymfocytární predominance (lymphocyte predominance) Hodgkinův lymfogranulom -typ nodulární sklerózy (nodular sklerosis) Hdgkinův lymfogranulom - typ smíšené buněčnosti (mixed cellularity) Hodgkinův lymfogranulom - typ lymfocytární deplece lymphocyte depletion Nejčastějšími dvěma typu jsou typ nodulární sklerózy a smíšené buněčnosti. Ostatní typy se vyskytují velmi vzácně. Prognosticky ne nejpříznivější první typ a neméně příznivý typ poslední.