1. Diferenciální diagnóza renální insuficience

• Prerenální – koncentrační schopnost ledvin není porušena  osmolalita moči aspoň 600 mosm/l
  • snížení intravaskulárního objemu, uzavření renálních cév
  • nízká (<1 %) frakční exkrece sodíku – % vyloučeného Na z množství Na profiltrovaného v glomerulech (při léčbě diuretiky má omezenou výpovědní hodnotu)
• Renální – izostenurie  osmolalita moči výrazně nepřekračuje 300 mosm/l (cca jako plazma)
  • Akutní tubulární nekróza – v anam. zjištěny toxiny/nefrotoxické léky (aminoglykosidy), myoglobinurie/hemoglobinurie
  • AIN, AGN, vaskulitidy, HUS, TTP – otoky, hypertenze, postižení dalších orgánů, abnormální sediment, proteinurie
  • Chronické glomerulopatie ( oboustranné) – DM, lupusová nefritida, IgA nefropatie, nefrotický syndrom, membranózní nefropatie
  • Tubulointersticiální nefritida ( jednostranné) – akutní pyelonefritida, analgetická nefropatie, VUR
  • Vrozené onemocnění ledvin – polycystická choroba ledvin, von Hippel-Lindau, Alport
• Postrenální – obstrukce (nutno vyloučit či potvrdit sonograficky)  akutní selhání

2. Diferenciální diagnóza hepatomegalie a splenomegalie

Hepatomegalie (norma: 22 x 16 x 11 cm, 1,5 kg, v nádechu nepřesahují žebra o více než 2 cm)

• může být asymptomatická – bolest dána napětím pouzdra
• někdy nelze palpovat při vyklenutém břichu – meteorismus, obezita, těhotenství, ileus, ascites
• hepatitidy akutní i chronické, toxické a lékové poškození, tumory jater, neuroendokrinní tumory GIT, jaterní cirhóza, steatóza, srdeční selhání, ALL, CLL, hemochromatóza, amyloidóza, metabolická onemocnění (glykogenózy, poruchy mtb cukrů a lipidů), jaterní cysty

Splenomegalie (norma: 10-13 x 6-8 cm)

• infekce – EBV, CMV, malárie, u dětí často při jakékoliv infekci
• KVS – pravostranné srdeční selhání, endokarditida, portální hypertenze (nejčastěji při jaterní cirhóze), trombózy v portálním systému
• tumory – CML, prim. myelofibróza (extramedulární hematopoéza), lymfomy, metastázy, HCL
• mírná (do 500 g) – akutní bakteriální inf., chronická venostáza, inf. mononukleóza
• střední (500-1000 g) – steatóza, amyloidóza, chron. bakt. inf., autoimunitní hemolytické anémie
• výrazná (nad 1000 g) – hemolytické anémie, nádory sleziny, CML

3. Diferenciální diagnóza zvětšení lymfatických uzlin

• generalizované X lokalizované
• Virchowova signální uzlina – zvětšená supraklavikulární uzlina za sternálním koncem klavikuly – upozorňuje na karcinom GIT

4. Diferenciální diagnóza bolestí a otoků kloubů

• akutní (několik dnů až týdnů) – dna, virová artritida, septická artritida, revmatická horečka
• chronická (nad 6 týdnů) – RA, OA, systémová onemocnění pojiva, fibromyalgie, hemochromatóza
• mono/oligoartritida (1-3 klouby) – septická artritida, dna, spondyloartritida, lymeská borelióza
• polyartritida – RA, osteoartróza, SLE
• DIP: osteoartróza, psoriatická artritida
• MCP: RA, hemochromatóza
• kotníky: typické pro sarkoidózu
• pod 40 let – systémová onemocnění pojiva, spondyloartritidy, revmatická horečka, JIA (do 16 let)
• 40-60 let – RA, dna, nespecifické bolesti zad, fibromyalgie
• nad 60 let – OA, paraneoplastické projevy, revmatická polymyalgie

5. Diferenciální diagnóza dysfágie

• = porucha polykání
• odynofagie (= bolestivé polykání) – bolesti stupňovány polykáním  pokusy o polknutí mohou být provázeny dávením a aspirací
  • často slintají a huhňají, z hrtanu a hltanu střílí do ucha, u jícnu tlaková a svíravá s pyrózou
  • záněty, nádory, cizí těleso
• mechanická dysfágie (váznutí sousta) – neurogenní, myogenní, obstrukční příčina
  • provázena říháním, dávením, regurgitací, foetor ex ore
• neuromuskulární dysfágie – Parkinson, RS, bulbární léze (oboustranná léze n. IX-XII), diabetická neuropatie, myozitidy, svalové dystrofie, krikofaryngeální dyskineze
  • v jícnu hlavně poruchy peristaltiky, spazmy, atonie

6. Diferenciální diagnóza hematurie

• makroskopická X mikroskopická (často asymptomatická – řešit až při opakovaném nálezu)
• prerenální - poruchy hemokoagulace, hemofilie (málo koag. faktorů), trombocytopenie/patie
• renální – glomerulární – glomerulonefritidy, (IgA) nefropatie
  • neglomerulární – postižení tubulů, intersticia (TIN, infekce, léky: PNC, cefalosporiny, NSA)
  • hemodynamické poruchy v ledvině – trombóza v. renalis, aneuryzma, hemangiom
  • tumory – karcinom ledviny
• Postrenální – cystitida, urolitiáza, obstrukce (hydronefróza), nádory, polékové (cyklofosfamid  krvácení z měchýře), toxiny, prolongovaná těžká námaha, infekce, kontaminace (menstruační a genitální krvácení, úmyslné)
• pseudohematurie – červená řepa, černý rybíz, sulfasalazin, adriamycin, ibuprofen
• intenzita kolísá podle námahy, přidružených infekcí i bez zjevné příčiny
• VVV ledvin mají někdy typické vývojové dysplázie – anomálie boltce, syndaktylie, otoky, purpura
• hematurie může provázet prakticky každé onemocnění ledvin
• hematurie s proteinurií – poukazuje na poškození ledvin, na glomerulonefritidu
• trauma – poranění ledvin, tupá poranění břicha a bederní krajiny, rychlé vyprázdnění měchýře

7. Diferenciální diagnóza otoků

• generalizovaný X lokální
• asymetrický – flebedém – z žilních příčin (varixy, flebotrombóza) a s kožními změnami
  • • flebolymfedém – přetížení lymfatického systému při chron. ↑ žilního tlaku
  • poúrazový – zejména při snížené hybnosti v kloubech
  • u chabých paréz a plegií – absence neurogenní stimulace lymf. cév a oslabení sval. pumpy
  • u těžce ischemické končetiny – hypoxie a acidóza tkání ↑ permeabilita kapilární stěny
• symetrický – medikamentózně podmíněný – kortikoidy, HAK, horm. substituce, BKK, metyldopa
  • systémová onemocnění – kardiální (pravostranné srdeční selhání), renální (↓GF, nefrotický syndrom), hypoproteinemické stavy (jaterní selhání, nádory, malnutrice, malabsorpce), endokrinní (hypo/hypertyreóza, DM, hyperkortizolismus), lipedém (hyperplázie tukové tkáně v podkoží DK – ženy, sloupovité nohy s otokem typu límce nad kotníkem, nebo jezdeckých kalhot, nárt bez otoku), alergie
  • ortostatický – při dlouhém stání a sezení – není v činnosti svalová pumpa, horší při obezitě a ortopedických vadách

8. Diferenciální diagnóza ikteru

• převážně nekonjugovaný bilirubin – zvýšená tvorba – hemolýza, rabdomyolýza, crush syndrom, novorozenecký ikterus
  • snížená konjugace – Gilbertův syndrom, Criglerův-Najjarův syndrom
• převážně konjugovaný bilirubin – porucha odtoku žluči – obstrukce, zánět
  • porucha sekrece – Dubinův-Johnsonův syndrom, Rotorův syndrom
  • intrahepatální cholestáza – estrogeny, steroidy, některá ATB

9. Diferenciální diagnóza nechutenství a hubnutí

• klinicky významný je úbytek hmotnosti o více než 10 % za méně než 6 měsíců
• hubnutí – mentální anorexie, nádory (obvykle pozdní příznak), hypertyreóza, DM1, Addison, malabsorpce, selhávání životně důležitých orgánů
• nechutenství – chronické X akutní
• psychogenní – rozladění, strach, deprese, mentální anorexie
• GIT – játra (hepatitidy, cirhóza, nádory), žaludek (gastritida, vřed, tumor), střeva (Crohn, kolitidy)
• metabolické – renální insuficience, urémie, hyperkalcémie, tumory, metastázy
• infekce – chřipka, TBC, endokarditida, sepse, AIDS
• medikamentózně toxické – alkoholismus, nikotinismus, digitalis, ASA
• anémie (sideropenická, perniciózní), migréna

10. Diferenciální diagnóza anémie

• norma Hb 120-168 g/l ženy, 136-176 g/l muži
• zvýšené ztráty
• snížená tvorba erytrocytů
• zvýšení objemu plazmy
• normocytární (MCV 80-95 fl): po akutním krvácení, aplastická anémie, některé hemolytické

makrocytární (nad 95 fl): nedostatek vit. B12 nebo kyseliny listové

mikrocytární (pod 80 fl): nedostatek Fe, sférocytóza, talasémie, po chronickém krvácení

• normochromní (MCHC 300-350 g/l): po akutním krvácení

hyperchromní (nad 350 g/l): nedostatek vit. B12

hypochromní (pod 300 g/l): nedostatek Fe, talasémie

11. Diferenciální diagnóza bolestí břicha

• kolika – silná, vlnovitá, většinou svíravá, má maxima a poklesy v průběhu minut
• rytmická bolest – časná (asi hodinu po jídle – žaludeční vřed) X pozdní (více než 2 hodiny po jídle a ukončena dalším jídlem – duodenální vřed)
• somatická – ostrý ráz, přesně lokalizovaná, místní palpační bolestivost

viscerální – tupá, nepřesně lokalizovaná: žaludek v nadbřišku, jícen za sternem, tenké střevo v okolí pupku, tlusté střevo od pupku do podbřišku

• epigastrium – akutní apendicitida, akutní cholecystitida, perforovaný duodenální vřed, ileus, akutní pankreatitida, AIM (zadní stěny), bazální pleuritida, pneumonie
• mezogastrium – tenké střevo, apendix, aorta, dolní dutá žíla, gastritida, chronická pankreatitida, dráždivý tračník, porfyrie, intoxikace olovem
• hypogastrium – renální kolika, ileus, ulcerózní kolitida, divertikulitida, ektopická gravidita, adnexitida, vpravo akutní apendicitida, akutní cholecystitida, perforace GD vředu, karcinom céka

12. Diferenciální diagnóza nevolnosti a zvracení

• nauzea = subjektivně vnímaný nepříjemný pocit, pocit na zvracení
• zvracení = náhlé vyloučení tráveniny ze žaludku způsobené křečovitými stahy svalstva břicha a bránice
• area postrema – chemorecepční spouštěcí oblast
• projektilové zvracení – prudké, bez předchozí nauzey
  • nitrolební hypertenze, hyperkalcémie u malých dětí, stenóza pyloru
• miserere = zvracení střevního obsahu
  • obstrukce střeva, peritonitida s ileem, gastrokolická píštěl, ischemie střeva, bakteriální přerůstání v žaludku nebo v tenkém střevě
• GIT – akutní: gastroenteritida, pankreatitida, cholecystitida, apendicitida, ileus, hepatitida
  • chronické: GER, GD vřed, achalázie, jícnové divertikly
• endokrinopatie – Addison, hypo/hypertyreóza, ketoacidotické kóma u DM1
• malignity – GIT (pankreas), bronchogenní karcinom, mozek
• neurologická onemocnění – nitrolební hypertenze, trauma hlavy, migréna
• psychiatrická onemocnění – deprese, úzkosti, bulimie
• léky (chemoth., metformin, erytromycin, opioidy, antiarytmika, digoxin), alkohol, drogy
• infekce mimo GIT – infekce močových cest

13. Diferenciální diagnóza horečnatých stavů

• horečka = vzestup teploty tělesného jádra nad 38°C (nad 40°C = hyperpyrexie)
• infekce – sepse, meningitidy, osteomyelitida, artritida, enteritida, pyelonefritida, epiglotitida
• malignity – lymfomy, leukémie, neuroblastom
• horečky nejasné etiologie – trvající déle než 3 týdny a etio není ani po 3 dnech v nemocnici jasná
  • klasická: infekce, malignity, autoimunitní onemocnění
  • nozokomiální: septická tromboflebitida, pseudomembranózní enterokolitida, sinusitida u intubovaných, léková horečka
  • u imunodeficientních: oportunní bakteriální infekce, mykotické a virové infekce
  • u HIV+: atyp. mykobakteriózy, CMV, pneumocyst. pneumonie, lymfom, Kaposiho sarkom

14. Diferenciální diagnóza pleurálního výpotku

• fluidothorax = nadměrné množství tekutiny v pleurální dutině (norma je do 15 ml)
• empyém = hnis – nejčastěji při pneumonii
• hemothorax = krev
• chylothorax – defekt ductus thoracicus – malignity, trauma

 mají tendenci nadhodnocovat exsudáty  ve sporných případech doplňujeme gradienty:

CB_S-CB_V > 31 g/l  transsudát

Albumin_S-Albumin_V > 12 g/l  transsudát

• Exsudát – pneumonie, pankreatitida, subfrenický absces, plicní embolie, systémové choroby pojiva (SLE, RA), maligní výpotek (bronchogenní karcinom, prsu, žaludku, maligní lymfom)
• Transsudát – městnavé srdeční selhání (oboustranný), jaterní cirhóza (pravostranný, hypoproteinémie), nefrotický syndrom (oboustranný, ↓ onkotický tlak), plicní embolie (jednostranný, vysoký kapilární tlak v parietální pleuře)

15. Diferenciální diagnóza dušnosti

• = subjektivní pocit potřeby zvýšeného dechového úsilí
• intrathorakální příčiny
  • kardiální – nejčastější, lépe se dýchá vsedě (na noc se podkládá polštáři)
  • hrudník – obezita, skolióza, zlomeniny žeber, úraz
  • bronchiální – astma, CHOPN, aspirace cizího tělesa, bronchogenní karcinom
  • plicní parenchym – zmenšení plochy – emfyzém, atelektáza, pneumonie, část. resekce
    • prodloužení difuze – plicní fibróza, Wegener, silikóza
  • pleura – výpotek, nádor pleury, mezoteliom
  • plicní cévy – plicní embolie, plicní infarkt
  • stenózující onemocnění krku – otok hlasivek, zúžení trachey (např. struma)
• extrathorakální příčiny
  • poruchy transportu Hb – anémie (Hb chronicky 50-80 g/l), otrava CO, otrava HCN
  • hyperventilační syndrom – psychogenní tachypnoe  respirační alkalóza, tetanie
  • metabolická acidóza – kompenzatorní hyperventilace, urémie, šok
  • CNS – encefalitida, nádor mozku, ischemické poškození CNS, předávkování barbituráty (Cheyne-Stokesovo dýchání)
  • neuromuskulární – myastenia gravis, Guillain-Barré, poliomyelitida, ALS, paréza n. phrenicus, otravy (kurare), tetanus, botulismus
  • inhalační poškození – otrava kouřem při požáru nebo při sváření

16. Diferenciální diagnóza hematemézy

• jasně červená krev – z jícnových varixů, arteriální z peptického vředu

tmavá „kávová sedlina“ – natrávená, provázená melénou

• GD vřed – duodenální krvácí 2x častěji, až 2/3 krvácivých vředů je způsobeno NSAID
  • často krvácení končí spontánně, často dochází k recidivám
• jícnové varixy – ztráta i více než 500 ml krve
• Malloryho-Weissův syndrom – podélné trhlina na sliznici GE junkce  po úporném zvracení / alkoholických excesech perforace až na do oblasti muscularis propria
• refluxní ezofagitida (krvácení často difuzní), žaludeční eroze, gastritida
• karcinom žaludku
• cévní dysplázie
• polknutí leptavých, toxických látek

17. Diferenciální diagnóza zvýšení jaterních testů

• ALT, AST – poškození cytoplazmatické membrány hepatocytů
  • indikátor lýzy buněk
  • de Ritisův index = AST/ALT  horší prognóza když je vyšší než 1
• GGT (játra), ALP (játra, kosti, střeva) – porucha odtoku žluči z jater
  • exkreční – vznikají v játrech, odcházejí do stolice
• cholinesteráza – proteosyntéza v játrech – patologické hodnoty jsou ty nízké
• hyperbilirubinémie
  • převážně nekonjugované (bil_konj. do 20 %) – stavy spojené s hemolýzou, toxické a virové poškození hepatocytů, poruchy konjugace (Gilbert, Crigler-Najjar)
  • smíšené (bil_konj 20-50 %)
  • převážně konjugované – postižení jaterního parenchymu (hepatitidy, cirhóza, metabolické), poruchy odtoku žluči (intra/extra Hepatální)

18. Diferenciální diagnóza enteroragie a melény

• enteroragie = defekace čerstvé krve – krvácení v dolním GITu, masivní krvácení v horním
• meléna = černá, mazlavá, dehtovitá stolice – krvácení v horním GITu
• horní GIT – peptický vřed žaludku a duodena, erozivní gastropatie, jícnové varixy, nádorová onemocnění
• tenké střevo – Meckelův divertikl, záněty, Crohn, ischemická léze, angiodysplázie, NSAID
• tlusté střevo – divertikl, tumory, polypy, angiodysplázie, vřed, infekce
• anus a rektum – hemoroidy, anální fisury, zranění, tumory
• hemoragická diatéza

19. Diferenciální diagnóza bolestí na hrudi

• obvykle tlak, sevření, bolest na přední ploše hrudníku v jeho střední části
• KVS – koronární ischemie (AIM, nestabilní AP), disekující aneuryzma aorty, tamponáda perikardu, penetrující poranění myokardu, kontuze, komoce
• respirační systém – akutní plicní embolie, rozsáhlejší pneumomediastinum, pneumothorax, kontuze hrudníku a plic s dušností, pleuritida, nádor, pneumonie, bronchitida
• GIT – ruptura jícnu/jícnového divertiklu, jícnové spasmy, GER, peptický vřed, Mallory-Weiss
• z hrudní stěny – vertebrogenní, muskuloskeletální (poškození oblasti ramene, interkostálních svalů), herpes zoster, onemocnění prsu
• psychogenní – panická ataka, deprese, neurastenie

20. Diferenciální diagnóza palpitací

• = bušení srdce negativně vnímané pacientem
• zrychlená, ale jinak normální srdeční akce – psychický faktor, fyzická námaha, hypoglykémie, anémie, hypertyreóza (až FiS), léky (brnchodilatancia, antidepresiva)
• extrasystoly
• poruchy srdečního rytmu spojené s rychlou akcí – supraventrikulární tachykardie (FiS, flutter síní, AVRT, AVNRT), komorová tachykardie
• nečetné (3/1000) supraventrikulární nepravidelné stahy mohou být i u zcela zdravých jedinců

21. Diferenciální diagnóza ascitu

• normální objem volné tekutiny v dutině břišní je do 150 ml
• onemocnění jaterního parenchymu – jaterní cirhóza – nejčastější příčina
  • při portální hypertenzi se zvedá tlak v jaterních sinusoidách  albumin do extravaskulárního prostoru  ↑ únik tekutin do jaterního interstitia  když to lymfatická drenáž nestačí odvádět  přebytek tekutiny uniká povrchem jater do peritoneální dutiny  ASCITES
• pravostranné srdeční selhání
• karcinomatóza peritonea
• pankreatitida
• TBC
• u dialyzovaných, myxedému, nefrotického syndromu
• venookluzivní nemoc, Budd-Chiariho syndrom, trombóza v. portae

22. Diferenciální diagnóza oligurie a anurie

• oligurie = 50-500 ml/den
• anurie = pod 50 ml/den
• akutní selhání ledvin, ATN, těžká dehydratace, šokový stav

23. Diferenciální diagnóza vysoké hodnoty sedimentace erytrocytů a CRP

• FW – norma po 1 hodině 3-8 mm muži, 6-11 mm ženy
  • ↓– polycythaemia vera, hepatitida, ikterus, srdeční insuficience
  • do 50 mm – leukémie, TBC, pooperačně, anémie, menstruace, do 8.GT těhotenství
  • 50-100 mm – metastazující tumor, bakteriální infekce, nekróza tkáně, AIM, chronické jaterní onemocnění, hemolytická anémie
  • nad 100 mm – plazmocytom, m. Waldentsröm, Hodgkin, revmatická horečka, sepse, peritonitida, polymyalgie rheumatica, vaskulitida, polyartritida, nefrotický syndrom
• CRP – norma do 8 mg/l
  • značí akutní zánětlivé onemocnění, stoupá 6-48 hod po začátku infekce
  • neinformuje o tíži orgánového postižení, ale jen o přítomnosti infektu
  • ukzatel terapie ATB a u imunosuprimovaných, vzestup po Tx ledvin ukazuje na rejekci
  • nad 60 mg/l – akutní bakteriální infekce
  • zvýšené, ale do 40 mg/l – virová infekce

24. Diferenciální diagnóza poruch vědomí

• krátkodobé (minuty) X dlouhodobé (desítky minut)
• během života až 50 % lidí prožije krátkodobou ztrátu vědomí
• bezvědomí (GCS < 7) – nejtěžší kvantitativní porucha vědomí – porucha vigility
• na a. radialis hmatáme sysTK nejnižší asi 70-80 mmHg  dokud něco hmatám, ještě to jde
• etiologie
  • postižení CNS – mechanické, útlak, edém
    • porucha zásobení okysličenou krví přiměřeným perfúzním tlakem
    • toxické vlivy – chemické (intoxikace, minerálové dysbalance, hyperkapnie, metabolické poruchy, produkty tumorů/zánětů)
      • fyzikální – osmolalita, pH, teplota (děti klidně už při 39°C; senioři k teplotám netíhnou, ale když už je mají, je to často s poruchou vědomí; nejnižší doložená přežitá teplota jádra je 14,6°C v Norsku po pádu do moře)
  • kardiovaskulární onemocnění
  • respirační onemocnění – obstrukce, CHOPN, PNO, infekce, astma
  • metabolické, endokrinní, renální onemocnění
  • psychiatrická onemocnění, hypovolémie
  • GIT, infekce, intoxikace, hematologická onemocnění (koagulopatie), tumory
• synkopa – krátkodobá ztráta vědomí způsobená globální hypoperfúzí mozku
  • kardiogenní – obtíže vleže, předchází stenokardie, palpitace, strukturální změny na srdci
  • ortostatická – nedostatečná vazokonstrikční reakce na ortostatický stres, ↓ kapacity ANS
  • reflexní – vazovagální – per exclusionem
  • dif. dg.: epilepsi, TIA, přechodná hypoxie (PNO, lyrangospazmus), hyperventilace, intoxikace, psychogenní pseudosynkopy