UROLOGIE

1a) INFEKCE DOLNÍCH MOČOVÝCH CEST A MUŽSKÝCH POHLAVNÍCH ORGÁNŮ

OBECNĚ K UROINFEKCÍM

• v moči přítomny patogenní mikroorganismy (kromě chronické prostatitidy, infikované renální cysty, perinefritického abscesu a obstrukční pyelonefritidy)
• v populaci rozšířené, 2. místo za respiračními infekty
• výskyt se liší podle věku a pohlaví:
  • u novorozenců častěji chlapci - vyšší výskyt VVV
  • od kojeneckého věku po reprodukční věk - častěji u dívek a žen
  • poměr se vyrovnává v 5.-6. dekádě
• zvýšený výskyt v pubertě, po nástupu sexuální aktivity a v graviditě
• asymptomatická bakteriurie v těhotenství způsobí u 25 % žen pyeonefritidu v II. a III. trimestru
• u mužů pod 50 let je při vzniku uroinfekce nutno hledat patologický proces vzniklý v MC - obstrukční uropatie, tumor, litiáza
• původci:
  • G- bakterie - v 85 % E. coli; Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, P. vulgaris, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa u nosokomiálních infekcí
  • G+ bakterie - S. epidermidis, S. aureus, Enterococcus faecalis, S. agalactiae, S. viridans
  • mykobakteria - Mycobacterium tuberculosis a atypická mykobakteria
  • mykoplasmata - Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis
    • patří mezi STD
    • mikroorganismy s nedokonalou buněčnou stěnou
    • nutnost speciálních vyšetřovacích metod - nelze kultivovat
  • plísně - Candida albicans, Aspergillus species
  • viry - CMV, adenovirus
• nozokomiální infekce = vyvolány mikroorganismem, který se udržuje v nemocničním prostředí a je rezistentní k běžné ATB terapii
  • Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris
  • nejčastější nosokomiální infekce vůbec - 31 %
• patogeneze:
  • ascendentní cestou - nejčastěji, 95 %; bakterie z anorektální oblasti, z vaginy, introitu
  • hematogenně - pod 5 %, hlavně vysoce virulentní kmeny - stafylokoky, streptokoky, plísně
    • zdroj: abscesy, kariézní zub, tonsily, infikované kanyly, venepunkce u toxikomanů, chronicky nemocní
  • lymfogenně - zpochybněno
  • per continuitatem - průnikem z okolí z infekčního fokusu, píštěle, nekrotické tumory v okolí
• predispozice pro vznik komplikované infekce MC: mužské pohlaví, starší osoby, menopauza, infekce získaná při hospitalizaci, gravidita, DM, imunosuprese, klinické symptomy delší než 7 dní, nedávná instrumentace v MC, permanentní katétr, nedávná ATB terapie
• klasifikace IMC (u mužů)
  • nekomplikovaná cystitida
  • nekomplikovaná pyelonefritida
  • komplikovaná infekce MC s nebo bez pyelonefritidy
  • urosepse
  • uretritida
  • speciální formy - prostatitida, epididymitida, orchitida
• nekomplikovaná IMC = akutní cystitida a pyelonefritida u jinak zdravých jedinců (tj. u žen bez RF), bez strukturálních a funkčních abnormalit močových cest a dalších onemocnění, které by zvyšovaly riziko infekce nebo selhání terapie
• vyšetření - viz vyšetření moči
• rozdělení močových cest:
  • DMC - močový měchýř, uretra + mužský genitál - prostata, varlata, nadvarlata, glans, preputium; infekce většinou nevyžadují hospitalizaci, mají tendenci recidivovat
  • HMC - ledvina, močovod

CYSTITIDA

• častěji u žen - krátká uretra, hormonální změny
  • honey moon cystitis - postkoitální cystitida novomanželská; gravidita, menopauza
  • u mužů při subvezikální obstrukci - BHP, striktura uretry, fimóza, iatrogenní zánět
• symptomy:
  • strangurie - pálení při močení
  • polakisurie - časté nucení na močení
  • dysurie - obtížné močení
  • urgentní mikce až inkontinence - nelze oddálit
  • nykturie - noční močení
  • cystalgie - bolesti močového měchýře - bolesti za sponou
  • makrohematurie - u hemoragické cystitidy
• diagnóza - poměrně jednoduchá
  • klinika - afebrilní, bolesti nad sponou, pyurie - kalná moč, makrohematurie
  • moč chemicky - erytrocyturie, proteinurie
  • moč sediment - bakterie, leukocyty, erytrocyty
  • kultivace - signifikantní bakteriurie
  • není elevace CRP, leukocytóza, celková alterace stavu a febrilie
• recidivující infekce - nutno vyloučit obstrukci, tumor a patologickou mikci
  • uroflowmetrie
  • postmikční reziduum
  • urodynamika - plnící cystometrii
  • kalibrace uretry u žen
  • cytologii a cystoskopii
  • STD
  • uretrocystografii, cystografii
  • UZ močového měchýře a ledvin
  • nativní nefrogram, IVU
• terapie:
  • chemoterapeutika:
    • co-trimoxazol = 1:5 trimetoprim a sulfametoxazol (Biseptol)
    • furantoin - nejlepší, nejmenší rezistence; často špatně snášen
    • fluorochinolony - norfloxacin (Gyrabloc, Nolicin), výjimečně ciprofloxacin (Ciprinol, Ciphin), ofloxacin (Ofloxin, Zanocin)
  • ATB dle citlivosti - terapie krátkodobá (třídenní, nekomplikované), pětidenní, klasická na dní; i dlouhodobá, profylaktická, zajišťovací na noc
  • u STD minimálně 10-20 dní tetracykliny - deoxymykoin, makrolidy (azitromycin 1 g jednorázově nebo 3x po 4 dnech), chinolony - ofloxacin na 10 dnů
  • další opatření:
    • tekutiny - zvýšený příjem, ne urologický čaj
    • spasmolytika - Algifen
    • přípravky zvyšující imunitu - Uro-Vaxom
    • brusinky
    • enzymoterapie - Wobenzym, Flogenzym
    • NSA
    • uroselektivní α-blokátory - vliv na hladkou svalovinu uretry - tamsulosin, doxazosin
• prevence:
  • okamžité postkoitální vymočení
  • 1 tbl. Nitrofurantoinu, Biseptolu nebo Nolicinu na noc nebo po styku
  • přísná osobní hygiena
  • léčba gynekologických zánětů
  • léčení sexuálního partnera/partnerů
  • u zánětů se nedoporučuje bariérová antikoncepce (kondom) nebo nitroděložní tělíska
• infekce u mužů
• v 90 % sekundární - stenóza uretry, zadní chlopeň uretry, striktura hrdla měchýře, BHP, CaP, cystolitiáza, tumor m.m., instrumentální vyšetření, neobvyklé sexuální praktiky, cizí tělesa
• u mužů při první epizodě vyšetřujeme extenzivněji než u žen

URETRITIDA

• akutní, chronická - následek nedoléčené nebo špatně léčené akutní, případně komplikace striktury uretry
• symptomy: polakisurie, dysurie, strangurie, pálení v uretře, postevakuační inkontinence nebo retence moči, fluor z uretry, zarudlé ústí uretry, subfebrilie až febrilie
  • i tlakové bolesti, propagace na hráz a do testes
  • u ženy - močové příznaky, pocit, že "cítí" uretru
• patogeneze: ascendentní cestou - sexuálním stykem, instrumentací, ipsační posttraumatické formy, chemické - pěna na koupání, alergické
• etiologie - většinou striktní patogeny: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (všechno STD), komenzál pochvy Trichomonas vaginalis, Treponema pallidum, HSV 2, HPV
  • u starších mužů Candida albicans - nikdy ne u zdravých - DM nebo oslabení jedinci
  • typické močové kmeny - Enterococcus faecalis, E. coli
• diagnóza:
  • výtěr z uretry po 2 hodinách nemočení
  • první porce moči na kultivaci
  • sediment - pyurie
  • STD - ELISA, PCR
• komplikace: prostatitida, epididymitida, periuretrální absces, uretro-kutánní fistula, pozánětlivá striktura uretry
• terapie:
  • ATB terapie - vždy dlouhodobá, krátkodobá selhává; všechny sexuální partnery
  • negonokoková - doxycyklin 100 mg 2x denně na 7 dní
  • gonokoková - nutno hlásit!
    • PNC, streptomycin, Ciprinol 500 mg 1 tbl 1x, Ofloxin 2 tbl 400 mg 1x
  • lues - nutno hlásit!
    • penicilin-G 2,4 milionů jednotek i.m. jednorázově
  • trichomonáda - metronidazol
  • chlamydie - doxycyklin 200 mg 1x denně, nejlépe 21 dní; 7 dní ofloxacin, azitromycin 1x 1g nebo 3x s 3denní přestávkou nebo 500 mg na 7 dní
  • u involučních změn estrogeny, acidum folicum, betakaroteny
• Reiterův syndrom
  • u mladých mužů, u 40 % lze prokázat HLA B27 antigen
  • autoimunitní reakce, chronický neinfekční zánět
  • spouštěč - pravděpodobně chlamydiová infekce - začátek reakce, tvorba Ab
  • klinika - typická trias: uretritida + konjunktivitida (nebo iridocyklitida) + asymetrická artritida (koleno, kotník)
  • dg: elevace CRP, FW, antistreptolysinu; pyurie, bakteriurie, leukocytóza
  • terapie:
    • chemoterapie dle citlivosti
    • kortikoidy, imunosupresiva, antirevmatika

PROSTATITIDA

• klasifikace:
  • akutní bakteriální prostatitida
  • chronická bakteriální prostatitida
  • syndrom chronické pánevní bolesti (CPPS)
    • zánětlivý CPPS - leukocyty v prostatickém sekretu
    • nezánětlivý CPPS - bez leukocytů v prostatickém sekretu
  • asymptomatická zánětlivá prostatitida - histologický nález
• akutní prostatitida:
  • etiologie:
    • hlavně E. coli
    • méně často enterokoky, stafylokoky, streptokoky, vzácně gonokoky
  • patogeneze: kanalikulárně ascendentně z uretry refluxem infikované moči nebo descendentně z infikovaného rezidua, případně hematogenně
  • po katetrizaci, endoskopii, biopsii prostaty
  • symptomy:
    • polakisurie, dysurie, fluor z uretry
    • tlak a bolest v konečníku, dyskomfort na hrázi, iradiace do varlat
    • horečka, zimnice, třesavka - někdy jako jediný příznak
    • celková alterace stavu
    • slabý proud moči až retence moči
  • diagnóza:
    • per rectum prosáklá, neohraničená, silně bolestivá prostata
    • signifikantní bakteriurie - výtěr z uretry a první porce moči
    • v akutním stavu se neprovádí masáž prostaty
    • moč chemicky a sediment: pyurie nebo normální nález
    • KO: leukocytóza, elevace FW, CRP, případně pozitivní hemokultura
    • UZ - absces, zduření prostaty
    • s odstupem UZ k vyloučení striktury a IVU k vyloučení ektopického močovodu; UD vyšetření u prostatodynie
  • dif. dg.:
    • CaP - PSA s odstupem minimálně 4 týdnů, jinak zkreslení zánětem
    • intesticiální cystitida, carcinoma in situ, ca močového měchýře, onemocnění střeva
  • terapie:
    • hospitalizace + klid na lůžku
    • nejprve empirická ATB terapie, potom cílená - paretnerálně
      • augmentin nebo ampicilin s gentamycinem, cefotaxim týden
      • po týdnu změna na Doxycyklin, Summamed, Biseptol, chinolony - na 2-3 týdny
    • analgetika, atipyretika, nesteroidní antirevmatika
    • infuze + hydrokortizon 300 mg
• chronická prostatitida:
  • charakterizovaná prezistující infekcí MC a perzistujícím bakteriologickým nálezem v prostatickém exprimátu
  • není život ohrožující stav
  • zhoršení obtíží - po pohlavním styku, změny teploty, dlouhé sezení, jízda autem, autobusem, na kole nebo na motorce
  • symptomy:
    • tlakové bolesti na hrázi a v konečníku
    • fixace na dyskomfort na perineu, propagace do varlat, do podbřišku
    • výtok z uretry pouze zřídka
    • postevakuační kontinence
    • dysurie, polakisurie, strangurie
    • myalgie, artralgie
    • exacerbace afebrilní, maximálně subfebrilní
  • diagnostika:
    • nález per rectum - tužší, hladká, citlivá, ohraničená prostata, případně prostatolity
    • prostatický sekret - u části nemocných pozitivní kultivační nález, mikroskopicky možné leukocyty podle typu
    • dif. dg. CaP - PSA, TRUS, biopsie
  • terapie:
    • liposolubilní ATB dobře pronikající do prostaty- cotrimoxazol, makrolidy (roxytromycin, erytromycin), azalidy (azitromycin), tetracykliny (doxycyklin), chinolony (ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin) - podle citlivosti na 3-4 týdny i několik měsíců
    • po sanaci dlouhodobá zajišťovací terapie - 0-0-1 na noc - norfloxacin, nitrofurantoin, cotrimoxazol
    • masáže prostaty, sedací koupele, indometacin, ibuprofen čípky, spasmolytika, termoterapie, alfalytika, anxiolytika
    • při selhání konzervativní terapie TURP (transuretrální resekce prostaty)
  • rehabilitace a doléčení:
    • pravidelný sexuální život - ne abstinence, ne excesy
    • omezení alkoholu a dráždivých jídel - překrvení malé pánve
    • neprochladnout
    • vyhýbat se dlouhému sezení na tvrdé židli
    • omezit jízdu na motorce, na kole, na koni
    • zdůraznit benigní charakter onemocnění
    • možnost lázní

EPIDIDYMITIDA

• podle průběhu akutní a chronická
• etiopatogeneze:
  • kanalikulárně - infekce DMC, instrumentace MC, následek prostatitidy, operací prostaty
  • hematogenně
  • vzácně následek ektopického močovodu ústícího do semenných váčků nebo do chámovodu
• etiologie - nespecifická, specifická TBC - 2. nejčastější urogenitální TBC
• symptomy:
  • náhle zduřelé, překrvené, bolestivé nadvarle
  • iradiace podél chámovodu
  • kůže hemiskrota zarudlá, teplá, edematózní
  • setřelá hranice mezi varletem a nadvarletem
  • horečky, zimnice, třesavka
  • při uretritidě fluor, strangurie, pálení v uretře, eventuelně hematurie, pyurie i normální moč
  • celková alterace stavu
• diagnostika:
  • anamnéza a klinický nález
  • UZ - překrvení, vyloučení tumoru varlete
  • při pochybnostech indikována operační revize a vypuštění reaktivní hydrokély
  • vysoká FW, CRP, leukocytóza
  • bakteriologický nález v moči může být negativní
  • bakteriologický nález z výtěru z uretry
  • PCR na STD
• dif. dg.:
  • torze varlete - děti, pubescenti do 20 let, hlavně v noci a nad ránem, menší zduření, max. subfebrilie, UZ - ischémie; operační revize
  • nádor varlete - UZ ložisko, markery - AFP, LDH, β-HCG
  • skrotální kýla - střevní kličky
  • hydrokéla - anechogenní obsah obalů
  • hematokéla - po traumatu, po operaci hydrokély
• terapie:
  • hospitalizace, klid na lůžku
  • podložit a ledovat šourek, po 3 dnech vlažné Priessnitzovy obklady
  • epicystostomie na svod
  • ATB dle citlivosti - Augmentin, ampicilin i.v. + gentamycin i.m. na 7-10 dní, dále chinolony, deoxymykoin, Summamed minimálně na další týden
  • infuze, analgetika, antipyretika
  • při abscesu drenáž, eventuálně epidydimektomie
• chronická - většinou pokračování nedoléčeného akutního zánětu, vzácně od počátku chronický průběh
  • výsledek: fibrózní přeměna nadvarlete, obstrukce semenných cest
  • terapie: ATB při akutní exacerbaci, případně epididymektomie

ORCHITIDA

• etiopatogeneze:
  • per continuitatem - přechod infekce z nadvarlete
  • kanalikulárně - po transvezikální nebo transuretrální prostatektomii, po instrumentaci
  • hematogenně - komplikace virové parotitidy

FOURNIEROVA GANGRÉNA

• gangrenózní infekce mužského genitálu - šourek, penis, hráz
• způsobena anaerobní flórou z perianální oblasti
• velice závažný, rychle progredující, život ohrožující stav
• nejčastěji následek urologických a kolorektálních operací, případně traumatu
• RF: snížená imunita, DM, nádorová kachexie, alkoholismus
• terapie:
  • hospitalizace - JIP, monitoring
  • rozsáhlé incize a drenáž abscesů
  • nekrektomie gangrenózních tkání
  • agresivní i.v. léčba - aminoglykosidy - gentamycin, netromycin, amikacin, PNC, cefalosporiny III. a IV. generace, antipseudomonádová ATB, klindamycin, fluorochinolony
  • vždy metronidazol - 1000 mg a dále 3x denně 500 mg v pomalé infuzi
  • protitetanové sérum
  • inzerce epicystostomie
  • hyperbarická oxygenoterapie

BALANOPOSTITIDA

• zánět glans penis a preputia
• při špatné hygieně, smegmatu v předkožkovém vaku
• hlavně u diabetiků, často primozáchyt DM u fimózy
• prekanceróza - chronický zánět
• vznik jizevnaté fimózy
• symptomy:
  • zarudnutí, edém předkožky a glandu
  • ragády předkožky, s krvácením
  • hnisavý fluor
  • možné dysurie
  • nemožnost přetažení, vznik parafimózy a fimózy
• terapie:
  • výplachy peroxidem
  • hypermanganové koupele, heřmánkové koupele, obklady
  • dorzální incize, není akutně nutná cirkumcize
  • zvýšená hygiena
  • vyšetření na DM, případně kompenzace diabetu

BONUS - UROGENITÁLNÍ TUBERKULÓZA

• 2. nejčastější extrapulmonální lokalizace TBC
• u 15-20 % pulmonální TBC se vyvine urogenitální TBC
• etiologie: Mycobacterium TBC, bovis, africanum
  • anaerobní bacil, nepohyblivá tyčka, acidorezistentní a alkoholrezistentní
  • zdroj infekce: nemocný člověk - otevřená TBC
• patogeneze:
  • lymfohematogenní rozsev z primárního plicního ložiska do ledvin - dále descendentně
  • často latence 10-20 let
  • parenchymatózní stadium - granulom (tuberkulom)
  • ulcerokavernózní stadium - rozpad tuberkulomu - kaseifikační nekróza se vznikem kaveren, jizev až autonefrektomie
• klinická manifestace:
  • deformace dutého systému - TBC ulcerace a jizvy
  • striktury HMC, DMC
  • svráštělý močový měchýř
  • píštěle
  • TBC varlete a nadvarlete
• symptomy: celková nevolnost, únavnost, úbytek na váze, subfebrilie, noční pocení, aseptická pyurie
  • specifické příznaky podle lokalizace TBC
  • renální TBC - asymptomaticky/nefralge, aseptická pyurie, renální kolika při pasáži kaseózních hmot, hmatná nebolestivá rezistence v bedrech
  • TBC močového měchýře - strangurie, polakisurie, pálení za sponou, nykturie, makrohematurie
  • TBC mužského genitálu - prostata a semenné váčky nebolestivé, epididymitis - nebolestivá, fistulizace
• diagnostika:
  • kyselé pH moči
  • aseptická pyurie
  • klasická kultivace na 2-6 týdnů - z ranní moči, spermatu
  • PCR - i za 24 hodin
  • histologie - kaseózní hmoty, nekrózy
  • UZ - deformace KPS, kalcifikace
  • RTG plic - primární komplex
  • nativní nefrogram - kalcifikace, deformace ledvin
  • IVU - snížená funkce, papily "vyžrané od molů", hydronefróza, růžencovitý ureter, svráštělý malý močový měchýř
  • cystoskopie - žlutá kaseózní zrníčka
  • scintigrafie ledvin
• terapie:
  • konzervativní - farmakoterapie: streptomycin, etambutol, izoniazid, pyrazinamid, rifampicin
  • chirurgická - resekce kaverny, nefrektomie, augmentace měchýře, resekční cystoplastika, epididymektomie, orchiektomie, resekce šourku, optická uretrotomie, uretroplastika

1b) NÁDORY PENISU

• velké rasové a epidemiologické rozdíly; ve vyspělých zemích 1:100 000, v rozvojových zemích 0,7-3:100 000 (10-20 % mužských malignit - Uganda, Brazílie, jižní Asie)
• častější výskyt v nižších socioekonomických skupinách
• RF: fimóza, malhygiena, chronická balanoposthitida, lichen sclerosus et atrophicus (balanitis xerotica obliterans), léčba psoraleny a UV-A fotochemoterapie
  • pohlavní chování - střídání partnerů, nízký věk prvního pohlavního styku, nikotinismus
  • infekce HPV sérotypy 16 a 18
• patologie:
  • v 95 % dlaždicobuněčný ca (SCC)
    • klasický, bazaloidní, verukózní, sarkomatoidní, adenoskvamózní
  • ostatní histologické typy - bazaliom, maligní melanom
  • premaligní léze
    • zřídka asociovány se vznikem karcinomu - cornu cutaneum, Bowenoidní papulomatóza, lichen sclerosus et atrophicus
    • s vysokým rizikem vzniku karcinomu - CIS - erythroplasia Queyrat, m. Bowen
• TNM klasifikace:
  • Tis - carcinoma in situ
  • Ta - neinvazivní verukózní karcinom
  • T1 - tumor invaduje subepiteliální pojivo
  • pT2 - tumor invaduje kavernózní/spongiózní těleso
  • pT3 - tumor invaduje do uretry/prostaty
  • pT4 - tumor invaduje do přilehlých struktur (skrotum)
  • N1 - metastáza v jedné inguinální uzlině
  • N2 - mnohočetné nebo bilaterální metastázy v povrchových uzlinách
  • N3 - metastázy v hlubokých inguinálních nebo v pánevních uzlinách
  • M1 - vzdálené metastázy
• diagnostika:
  • vyšetření primárního ložiska
    • lokalizace - předkožka, glans, sulcus, tělo penisu
    • velikost, tvar, konzistence, okraje, krvácení, sekrece, nekróza, bolestivost atd.
    • nejčastěji plošné začervenání, uzel, vřed
  • posouzení stupně invaze - UZ, MRI (případně po arteficiální erekci po PGE₁), CT
  • vyšetření spádových uzlin - povrchové a hluboké inguinální uzliny, pánevní uzliny
    • palpační vyšetření
    • UZ - sonda s vysokým rozlišením, minimálně 7,5 MHz
    • dynamická biopsie sentinelové uzliny s použitím izosulfanové modři a 99mTc
    • CT. MRI, PET-CT - vyšetření pánevních uzlin
    • hmatné uzliny v době diagnózy - 50 % postiženy nádorem, v 50 % pouze zánětlivě změněné; hmatné v průběhu sledování - téměř ve 100 % nádorově změněné
    • kvadranty povrchových tříselných uzlin
    • Cabanasova uzlina - sentinelová uzlina
  • staging
    • uzliny - palpace, UZ, dynamická biopsie sentinelové uzliny; fine-needle biopsy se nedoporučuje pro vysokou falešnou negativitu
    • plíce - CT hrudníku, případně RTG srdce + plíce
    • játra - CT břicha
    • mozek - CT (pouze v indikovaných případech - změna chování, neurologický deficit)
    • scintigrafie skeletu - indikované případy (kostní bolesti, elevace ALP)
• terapie:
  • Tis a Ta - možnosti konzervativních technik: lokální aplikace 5-FU, imiquimod (5% krém), laser (CO₂, Nd:YAG), fotodynamická terapie
    • Mohsova mikrochirurgická technika - postupná plošná několikanásobná excize nádorového ložiska do zdravé tkáně
    • vždy nutno připojit cirkumcizi
    • konzervativní metody nejsou vhodné u mnohočetných tumorů - velké riziko recidivy
  • T1 - excize nádorového ložiska s minimálně 3-4 mm okraji do zdravé tkáně
    • vždy s cirkumcizí
  • T1-T2 tumory - do 4 cm možnost brachy/teleradioterapie
  • T2-T4 - chirurgicky - glandektomie, parciální amputace penisu (aspoň 1 cm okraj), totální amputace penisu, emaskulinizace
    • emaskulinizace - odstranění penisu, varlat, skrota; derivace moči perineální uretrostomií
  • uzlinové postižení
    • dynamická biopsie sentinelové uzliny s použitím izosulfanové modři a 99mTc
    • inguinální lymfadenektomie (LYE) - s častými pooperačními komplikacemi: infekce v ráně, dehiscence, lymforea, lymfokéla, nekróza
    • modifikovaná inguinální lymfadenektomie
    • pánevní lymfadenektomie - při mnohočetném postižení inguinálních uzlin, u velmi agresivních primárních nádorů (př. bazaloidní SCC)
    • video-endoskopická verze výkonů
  • generalizovaný ca penisu: chemoterapie
    • VBM - vinkristin, bleomycin, MTX; ITP - paclitaxel, ifosfamid, cisplatina, PC - paclitaxel, carboplatina

2a) INFEKCE HORNÍCH MOČOVÝCH CEST, UROSEPSE, SEPTICKÝ ŠOK

FOKÁLNÍ ZÁNĚTY LEDVIN A JEJICH OKOLÍ

• karbunkl ledviny - intrarenální absces ledvinného parenchymu
• perinefritický absces - hnisavý zánět obalů ledviny, který nepřestoupil Gerotovu fascii
• paranefritický absces - vně Gerotovy fascie
• vždy se jedná o vážné až život ohrožující onemocnění
• etiopatogeneze:
  • hematogenní cestou - metastaticky z infekčního fokusu - furunkl, karbunkl, panaritium, zubní granulom, periapendikulární absces, tonsilární absces, adnexitida, venepunkce
    • karbunkl a perinefritický absces
  • přestupem z okolí - paranefritický absces
    • sběhlý absces při TBC obratle, osteomyelitida, onemocnění GIT, podbrániční absces
• etiologie: většinou stafylokoky, eventuelně E. coli nebo Proteus spp., TBC, mykotické infekce
• symptomy: lumbalgie, prosáknutí bedra, u asteniků hmatná rezistence, chronické subfebrilie následované intermitentními septickými teplotami, zimnice, třesavka, celková schvácenost, únavový syndrom, reflexní kontraktura paravertebrálních a bederních svalů
• diagnóza:
  • vyšetření moči - negativní chemicky, sediment i kultivačně, pokud není komunikace s kalichopánvičkovým systémem; případně mírně zánětlivý nález
  • vyšetření krve - zvýšení FW, CRP, leukocytóza, anémie, u 10-40 % pozitivní hemokultura
  • nativní nefrogram - deformace renální kontury, vymizení nebo zastření okraje ledviny nebo kontury psoatu, vysoký stav bránice
  • UZ, CT - absces
  • IVU - může být normální
• dif. dg.:
  • rozlišit perinefirtický od paranefritického abscesu
  • tumor ledviny, TBC ledviny, xantogranulomatózní pyelonefritida, infikovaná cysta nebo hematom ledviny, urinom, subfrenický absces, retrocekální apendicitida
• terapie:
  • drobné solitární nebo mnohočetné abscesy u nemocných v dobrém biologickém stavu - konzervativní, razantní parenterální ATB terapie
  • kolikvace, progrese abscesu, rozsáhlá ložiska, oslabení jedinci - perkutánní drenáž z lumbotomie pod UZ kontrolou

AKUTNÍ PYELONEFRITIDA

• ascendentní bakteriální zánět kalichopánvičkového systému a močovodu, přecházející intrakanalikulárně na intersticium ledviny
• méně často vzniká hematogenní cestou
• podle průběhu - akutní a chronická
• podle rizikových faktorů - komplikovaná a nekomplikovaná
• častá u mladých žen a mužů nad 50 let - infravezikální obstrukce (BHP)
• obstrukční pyelonefritida - při blokádě MC, např. urolitiázou, pyelolitiázou
  • důsledky:
    • pyonefros = infikovaná hydronefróza
    • urosepse
• klinika:
  • náhlý vznik z plného zdraví
  • febrilie nad 38 °C až septické teploty, zimnice, třesavka
  • lumbalgie - trvalá tlaková bolest
  • celková schvácenost, bolesti hlavy, apatie, únava
  • může navazovat na strangurie, polakisurie, dysurie před několika dny; mohou úplně chybět nebo být přítomny i při zhoršení stavu
• diagnóza:
  • moč - makroskopicky kalná, pyurická, někdy makrohematurická, zapáchající
    • chemicky - leukocyty, bílkovina, krev, vyšší pH
    • sediment - četné leukocyty, erytrocyty, epitelie, bakterie
    • kultivace - signifikantní bakteriurie; při blokádě jedné strany může být negativní - moč pouze ze zdravé ledviny
  • KO - leukocytóza, zvýšení FW a CRP
  • možná i pozitivní hemokultura
  • klinický nález - febrilie, schvácenost, pozitivní tapottement, palpační bolestivost v mezogastriu, pozitivní Israeliho hmat
  • UZ - většinou nic nebo setřelá kotrikomedulární hranice, případně hydronefróza u blokované ledviny, litiáza, zvětšení velikosti, setřelá kontura ledviny, absces
  • nativní nefrogram - kontrastní litiáza
  • nativní CT - kontrastní i nekontrastní litiáza
  • IVU - není vhodná, velká zátěž na ledviny
    • opožděné vylučování až afunkce, dilatace HMC, VVV, typ obstrukce a její výše, nekontrastní konkrementy
• komplikace:
  • urosepse
  • akutní renální insuficience - u oboustranného postižení nebo u solitární/funkčně solitární ledviny
  • přechod v chronickou pyelonefritidu s rozvojem svrášťující se sedviny a chronické renální insuficience
• terapie komplikované pyelonefritidy:
  • hospitalizace + klid na lůžku
  • permkat na svod (nezavírat)
  • infuze, analgetika, antipyretika
  • parenterálně širokospektrá ATB na 10-14 dní
    • nasazení hned empiricky, úprava podle citlivosti - aminoglykosidy, cefalosporiny, peniciliny s inhibitorem β-laktamázy, chinolony
    • obvykle kombinace Augmentin 625 mg po 8 hodinách + Gentamycin 160/240 mg (dle váhy) 1x denně i.m. nebo i.v.
    • při alergii na PNC - Ofloxacin nebo Ciprinol 500 mg 1x za 12 hod
  • okamžitá derivace moči nad překážkou - punkční nefrostomie, relokace konkrementu, ureterální cévka, stent, následná deobstrukce ve 2. době
• těhotenská pyelonefritida
  • vliv obleněné peristaltiky ureterů kvůli hormonálním změnám
  • mechanická obstrukce - velikost a tlak dělohy
  • přítomnost asymptomatické bakteriurie
  • terapie:
    • inzerce pigtailu - na zbytek gravidity až do konce šestinedělí
    • ATB bezpečná v těhotenství - PNC, cefalosporiny, linkosamidy, makrolidy - 10-14 dní v terapeutické dávce
    • zajišťovací terapie - Amoclen, Augmentin, Zinnat, Erytromycin, Linkomycin; ne chinolony
    • analgetika, spasmolytika - Algifen, No-Spa

CHRONICKÁ PYELONEFRITIDA

• etiopatogeneze:
  • často následek nedoléčené akutní pyelonefritidy s vyvinutými jizvami
  • přetrvávající obstrukce MC s pyelorenálním refluxem
  • VUR - refluxová nefropatie
  • komplikace diabetu, kolagenóz, hyperurikémie
  • abusus fenacetinu
• častěji bilaterální
• histopatologie:
  • kombinace dilatovaných kalichů a přilehlých korových jizev
  • proces může být ložiskový, na jedné i na obou ledvinách
• klinika:
  • často klinicky němá
  • trvalé bolesti v bedrech - lumbalgie, v kříži
  • subfebrilie
  • anémie
  • hypertenze s renální složkou - zvýšená sekrece reninu na podkladě ischemie parenchymu
  • chronické GIT potíže - anorexie, hubnutí
• diagnóza:
  • klinická symptomatologie
  • intermitentní bakteriurie
  • intermitentní pyurie, epitelie, proteinurie, válce
  • snížená koncentrační schopnost ledvin
  • postupně se snižující clearance kreatininu
  • zvýšená FW a CRP, mírná leukocytóza, anémie
  • normální nebo lehce zvýšená urea a kreatinin
  • UZ, IVU - vrozené obstrukční uropatie, urolitiáza, městnání v MC, jizvy
  • cystografie (CG) - vezikouretrální reflux (VUR), obstrukce DMC
  • statická (DMSA) a dynamická (MEG3) scintigrafie - obraz morfologického a funkčního postižení
  • CT
• dif. dg.:
  • chronická recidivující cystitida - perzistující bakteriurie bez známek postižení renálního parenchymu
  • urogenitální TBC - leukocyturie bez bakteriurie, netypické deformity KPS, nepravidelné dysurie, kyselé pH moči (kolem 5)
  • chronická adnexitida
  • VAS dolní Th a L páteře
• terapie:
  • antibakteriální léčba - jen při klinicky symptomatické uroinfekci nebo před chirurgickým výkonem; trvalá sanace selhává
    • pouze přechodná sterilizace moči
  • odstranění obstrukce MC - pyeloplastika, extrakce konkrementu
  • korekce VUR
  • nefrektomie - při jednostranné renální hypertenzi
  • medikamentózní korekce hypertenze
  • hemodialýza u renálního selhání

PAPILÁRNÍ NEKRÓZA LEDVINY

• zánětlivá destrukce a nekróza papil ledvinných v důsledku chronické nebo akutní ischemie
• nejčastěji u diabetiků, analgetické nefropatie, při abusu alkoholu, u oslabených jedinců, u chronické obstrukce, při VUR
• klinika + vyšetření:
  • obraz perakutní pyelonefritidy a sepse
  • renální kolika při pasáži nekrotických hmot
  • hematurie, febrilie, třesavka
  • pyurie, proteinurie
  • porucha koncentrační schopnosti ledvin
  • IVU - atrofické papily bez renálních jizev, bilaterální proces
  • UZ - městnání nad překážkou - nekrotická hmota papily
  • RTG - nativní nefrogram
• terapie:
  • intenzivní léčba uroinfekce ATB
  • dezobstrukce MC
  • zamezení podávání analgetik
  • hydratace infuzemi

XANTOGRANULOMATÓZNÍ PYELONEFRITIDA

• chronický zánět intersticia s ukládáním lipoidních hmot do parenchymu v okolí KPS s destrukcí ledviny a její afunkcí, s progresí do perirenálního tuku
• obvykle jednostranná
• etiologie není jasná - pravděpodobně kombinace obstrukce s uroinfekcí
• ve vyšším věku, 15 % při DM, v kombinaci s urolitiázou
• obě pohlaví, více u žen
• terapie:
  • metoda volby: nefrektomie - technicky náročná pro jizevnaté změny v okolí dělohy

INFEKČNÍ UROLITIÁZA

• infekční konkrementy - z karbonátapatitu a magneziumamonium fosfátu = struvitu
• vznikají působením ureázy - enzym produkovaný ureáza-pozitivními kmeny bakterií
  • 71-86 % Proteus mirabilis
  • Ureaplasma urealyticum - detekce pouze PCR nebo ELISA
• kameny RTG málo kontrastní nebo semikontrastní, tvoří odlitky, často způsobují obstrukci
• můžou vést ke vzniku bakteriální nefritidy, intrarenálních a perirenálních abscesů
• u neléčené urolitiázy sepse, renální selhání, ve 30 % úmrtí
• více u žen
• klinika:
  • dlouho němá
  • symptomy při exacerbaci infekce nebo vzniku obstrukce
  • pyurie, makrohematurie, lumbalgie, urosepse
  • asymptomatický nález odlitkové urolitiázy, často oboustranné
  • anamnéza recidivující uroinfekce, případně dlouhodobé imobilizace se vznikem oxalátové nebo infekční litiázy
• diagnóza:
  • leukocyturie, proteinurie, hematurie
  • patogen - často ATB rezistentní
  • může být elevace urey, kreatininu, kys. močové, anémie
  • UZ - litiáza, městnání v KPS, menší šíře parenchymu, jizvy
  • NN - málo nebo středně kontrastní konkrementy, několikacentimetrové odlitky
    • při uložení Ca oxalátu do struvitu kontrastní konkrement
  • IVU - anatomie KPS, velikost a místo blokády
  • ascendentní pyelografie - u alergie na kontrast místo IVU, pod ATB clonou
• terapie:
  • obtížná, často neúspěšná - členitý KPS, zánětlivé změny v okolí, drolivé konkrementy
  • snaha o kompletní odstranění urolitiázy a sanaci infekce
  • metoda volby: perkutánní extrakce konkrementu (PEK) s následnou punkční nefrostomií (PNS) a možnou disolucí
  • otevřené operace vzácně, u velkých anatomických odchylek (morbidní obezita, gibbus, deformity KPS)
  • reziduální konkrementy:
    • PEK ve více dobách při zavedené PNS
    • LERV (litotrypse rázovou vlnou) u RTG kontrastních - snadno dezintegrovatelné, špatně zaměřitelné
    • přímá disoluce - zavedenou nefrostomií se provádí laváž KPS mírně kyselým roztokem o ph = 4 - G-soluce, Renacid
      • zavedený PK, pod ATB clonou, hydratace, měření reziduálního tlaku v ledvině, teplota, kultivace moči
      • nutné volné MC
      • průběžně nefrogram a UZ kvůli městnání
  • po odstranění litiázy ATB, lázeňská terapie
  • pokud se konkrement nepodaří odstranit - ATB se léčí pouze akutní exacerbace infekce, toleruje se chronická kolonizace (kvůli selekci rezistentních kmenů)
  • všeobecná metafylaxe - není metabolická porucha
    • pitný režim, málo solí, glutamátu sodného, pravidelně malé porce mléčných výrobků
    • kontraindikace citrátů a alkalických minerálek

UROSEPSE

• septický stav vyvolaný přestupem močových patogenů do krevního oběhu
• původce: endotoxin G- urobakterií
• po instrumentacích, při obstrukcích MC
• RF: nozokomiální infekce, vysoký věk, DM, CHRI, kardiální insuficience, kachexie, stav po imunosupresi nebo cytostatické léčbě
• symptomy:
  • zimnice a třesavka - náhle vzniklá
  • horečka, hyperpyrexie
  • anxiózní stav
  • následuje sopor až kóma
  • hyperdynamické stadium - normální TK, prokrvení periferie, tachykardie odpovídá zvýšené tělesné teplotě, neklid, tachypnoe, dezorientace, nespolupráce
  • hypodynamické stadium - akrální cyanóza, pokles TK, rychlý nitkovitý puls, tachypnoe, oligurie až anurie, ztráta vědomí, krvácivé stavy, rozvrat vnitřního prostředí, selhání vitálních funkcí, smrt
• dif. dg.:
  • posthemoragický šok
  • TUR = hypervolemicko-hypotonický syndrom
    • diluční hyponatrémie z absorpce irigační tekutiny přes otevřené periprostatické venózní plexy, naředění ECT, hemolýza, obstrukce glomerulů
    • edém mozku, neklid, zvracení, hypertenze, dušnost, tachykardie, anurie

SEPTICKÝ ŠOK

• urgentní stav, vyžaduje intenzivní péči
• důsledek neadekvátní perfuze životně důležitých orgánů
• vznik proniknutím bakterií nebo toxinů do krevního oběhu
  • bakteriémie - krátkodobá přítomnost bakterií v oběhu, nevyvolá žádnou odezvu; vzniká i za normálních okolností
  • septikémie - vyšší a závažnější stupeň bakteriémie, vyšší kvantum a virulence bakterií, snížená obranyschopnost
    • vede k celkové reakci organismu se vznikem vysokých horeček, celkové alterace stavu až septickému šoku

2b) NÁDORY NADLEDVIN

• náhodně zjištěné nádory nadledvin při zobrazovacích vyšetřeních z jiné indikace - 0,4-1,3 %
• při pitvách je incidence nádorů nad 5 mm 2-9 %
• ženy postiženy 2-3x častěji
• 20-79 % funkční nádory (široké rozpětí - různé literární údaje)
• rozdělení:
  • podle původu: primární a sekundární
  • podle místa vzniku: z kůry a z dřeně
  • chování: benigní a maligní
  • nadprodukce: funkční a afunkční
  • podle laterality: jednostranné a oboustranné
  • vzhled: nádor X hyperplazie (difuzní/nodulární)
  • dědičnost: sporadické a familiárně vázané
  • jiné typy expanzí: cysty, hematomy, granulomy
• příklady:
  • benigní nádory kůry - adenom, myelolipom, lipom, cysty, hyperplázie
  • maligní nádory kůry - karcinom
  • benigní nádory dřeně - feochromocytom, ganglioneurom
  • maligní nádory dřeně - maligní feochromocytom, ganglioneuroblastom
  • stromální nádory - sarkomy - neurofibro-, lipo-, leiomyo-, aj.
  • metastázy - karcinomy plic, prsu, ledvin, melanom
  • sekundární postižení při myelomu nebo leukémii
  • pseudotumory - hematomy, prokrvácené cysty, granulomy (sarkoidóza, TBC)
  • smíšené nádory (velmi vzácně) - např. karcinom + feochromocytom
• etiologie:
  • sporadické nádory - obvykle neznámá příčina
  • familiárně vázané - nejčastěji feochromocytomy
    • syndrom von Hippel-Lindau - mutace VHL genu (3p25-26)
    • syndromy MEN IIa i IIb - mutace protoonkogenu RET
    • neurofibromatóza - gen NF 1 na 17q 11.2 nebo NF 2
    • syndrom paragangliom-feochromocytom - mutace genů pro podjednotky B nebo D sukcinát dehydrogenázy (SDH)
  • familiárně vázané karcinomy - velmi vzácné
    • Gardnerův syndrom
    • Beckwith-Wiedeman syndrom - spojený s hemihypertrofií
    • syndrom MEN I
    • SBLA syndrom - sarcoma, breast, lung and adrenal carcinoma
    • Li-Fraumeni syndrom
    • u karcinomů kůry často mutace na chromozomech 11p, 13q nebo 17p
• projevy
  • žádné - asymptomatické nádory, pokud se jedná o náhodný nález - incidentalom
  • nadprodukce - typické syndromy
    • Cushingův syndrom - nadprodukce glukokortikoidů; expanze nadledviny tvoří jenom 10-15 % endogenních syndromů
      • adenom, karcinom, hyperplázie
      • habitus - centrální obezita, býčí hrb mezi lopatkami, měsíčkovitý obličej, gynekomastie
      • kůže - bledá a tenká, červenofialové strie, špatné hojení ran, akné, úbytek vlasů, hirsutismus
      • svaly - atrofie, slabost, únavnost
      • kosti - osteoporóza
      • metabolismus - hyperglykémie až steroidní DM, hyperlipidémie, hypoproteinémie
      • hypertenze, poruchy menstruace, libida, deprese
    • primární hyperaldosteronismus - incidence 0,05-2 %, nadprodukce z nadledviny
      • Connův syndrom - adenom nadledviny
      • 50-60 % případů PHA
      • hypertenze - bolesti hlavy, epistaxe
      • hypokalémie - poruchy srdečního rytmu, svalové poruchy - slabost, křeče, paralýza; poruchy GIT - zácpa až ileus
    • syndrom nadprodukce androgenů
      • u žen - virilizace - hirsutimus, mužská distribuce ochlupení, zhrubnutí hlasu, porucha menstruace, akné
      • u mužů - nejsou typické příznaky, u chlapců předčasná puberta
    • syndrom nadprodukce extrogenů
      • u mužů - feminizace - gynekomastie, snížení libida, poruchy erekce, atrofie varlat
      • feminizující nádory nadledviny jsou typicky karcinomy
      • u žen - v dospělosti - poruchy cyklu, meno/metroragie, u dětí předčasná puberta
      • vznik při nadprodukci estradiolu nebo androstendionu, který je periferní konverzí (aromatázou) měněn na estradiol
  • v důsledku malignity
    • z lokálního růstu - bolesti břicha, boku, zad, otoky DK z útlaku IVC, hmatná rezistence
    • projevy vzdálených metastáz - kašel, ikterus, patologické fraktury, bolest
    • výjimečně jinak nevysvětlitelné hubnutí
• feochromocytomy
  • výskyt typicky mezi 30-50 lety
  • 1-10 % nádorů nadledvin
  • sporadické feochromocytomy - 10 % bilaterálních, maligních nebo extraadrenálních
  • familiární syndromy - incidence vyšší, častěji bilaterální, vyšší výskyt maligních forem
    • VHL - 40 % bilaterálně, MEN II - 60-80 % bilaterálně, NF - 16 % bilaterálně
  • klinika:
    • bolesti hlavy, úzkost, palpitace, pocení, blednutí kůže, třes končetin, slabost, bolesti v zádech nebo v epigastriu, nauzea, zvracení, zácpa
    • projevy intermitentní, trvalé nebo žádné
  • možná tvorba adrenalinu, noradrenalinu, dopaminu
  • cca 5-15 % pacientů s incidentálním nádorem nadledviny má funkční chromocytom
  • extraadrenální formy mají stejné projevy
• diagnostika:
  • každá incidentálně zjištěná expanze nadledviny (i klinicky němá) musí být vyšetřena ke zjištění nadprodukce
  • hormonální vyšetření - endokrinolog nebo internista
  • při jakémkoliv syndromu nadprodukce se musí vyšetřit místa zdrojů - nejčastěji nadledviny
  • laboratorní vyšetření krve a moči - včetně funkčních testů
  • zobrazovací metody - CT, MRI, scintigrafie, PET
    • základem CT s podáním i.v. kontrastu
      • feochromocytom - výrazné sycení
      • myelolipom - tukové denzity, nesytí se
    • alternativně MRI - při KI nebo nejasném výsledku CT; lépe zachytí malignitu, lepší pro odhalování extraadrenálních forem
    • scintigrafie - ¹³¹I-metaiodbenzylguanidin - feochromocytomy včetně extraadrenálních, ¹³¹I-norcholesterol - detekce korové tkáně - karcinomy a jejich metastázy
    • PET - s fluordeoxyglukózou - u maligních nádorů k posouzení lokální recidivy a metastáz
    • UZ je nespolehlivý
  • intervenční diagnostika - selektivní katetrizace suprarenálních žil, jehlová biopsie
    • katetrizace - pokud není jasné, která strana je zodpovědná za nadprodukci
    • biopsie - pokud by histologický nález vedl k úpravě postupu; ne u feochromocytomu
  • při feochromocytomu:
    • sběr moči za 24 hodin - volné katecholaminy, metanefriny
    • plazmatické hladiny - metanefriny, volné katecholaminy
  • při Cushingově syndromu
    • sběr moči za 24 hodin - stanovení kortizolu
    • plazmatické hladiny - kortizol, ACTH, posouzení diurnálního kolísání
    • funkční testy - odlišení místa produkce
      • dexametazonový test nízko/vysokodávkový
      • metyraponový test
      • ACTH stimulační test - hypofunkce kůry
  • při hyperaldosteronismu
    • sběr moči - aldosteron
    • plazmatické hladiny - aldosteron, renin, PRA (plazmatická reninová aktivita)
    • funkční testy - posturální test, zátěž fyziologickým roztokem, fludrokortizonový test
  • feminizující nebo virilizující nádory
    • sběr moči - stanovení 17-ketosteroidů
    • plazmatické hladiny - estrogen, testosteron, dihydroepiandrosteron sulfát, 17-hydroxyprogesteron
  • cíle zobrazovacích vyšetření:
    • nalézt nebo vyloučit expanzi nadledviny
    • určit lateralitu (nebo bilateralitu) nadprodukce
    • určit velikost a charakter expanze
    • odhalit možné známky malignity
    • zjistit možná vzdálená ložiska
• známky malignity:
  • podle velikosti expanze:
    • pravděpodobnost malignity narůstá s velikostí
    • hranice 4-6 cm - expanzi nad 6 cm vždy odstranit, 25-30 % je maligních
  • podle vzhledu expanze
    • nepravidelné okraje
    • nehomogenní charakter
    • významné sycení po podání kontrastu
    • lymfadenopatie
    • známky lokální invaze - př. prorůstání trombu do DDŽ
    • přítomnost vzdálených metastáz
• terapie:
  • chirurgická léčba (adrenalektomie) vždy, pokud:
    • jsou klinické nebo laboratorní známky nadprodukce (bez ohledu na velikost)
    • při podezření na malignitu podle velikosti nebo vzhledu
    • adrenalektomie
      • vždy musí předcházet hormonální vyšetření - při prokázaném nebo suspektním feochromocytomu musí být příprava α₁-blokátory
      • laparoskopická - preferovaná; vždy, pokud není indikace k otevřené operaci
      • otevřená - u velkých nebo lokálně invadujících nádorů
    • pooperačně substituce glukokortikoidy
      • trvale po bilaterální adrenalektomii
      • dočasně u Cushinga - druhá nadledvina suprimovaná
  • sledování:
    • je vyloučena nadprodukce a současně není podezření na malignitu
  • farmakologicky - zřídka, pouze ve specifických situacích
    • spironolakton - u mírné formy idiopatického PHA
    • aminoglutentimid nebo ketokonazol - suprese tvorby steroidů
      • dočasně - př. suprese tvorby u těžkého hyperkortikalismu
    • u inoperabilních nebo jinak neřešitelných nádorů
    • chemoterapie vede pouze ke zlepšení symptomů, neprodlužuje přežití
      • mitotan, zřídka cisplatina

3a) UROLITIÁZA - SYMPTOMY, DIAGNOSTIKA

• definice: solidní krystalické částice v parenchymu ledviny (nefrokalcinóza) nebo v močových cestách
• lokalizace:
  • nefrolitiáza (kalykolitiáza, pyelolitiáza)
  • ureterolitiáza (fyziologická zúžení močovodu - výstup z pánvičky, křížení s vasa iliaca, ureterovezikální junkce)
  • cystolitiáza
  • uretrolitiáza
• součásti konkrementu: krystalický materiál + matrix bílkovinné povahy
  • matrixové konkrementy - při uroinfekci - matrix až 65 % (proteiny, glykoproteiny, glykosaminoglykany - heparansulfát, cukr)
• epidemiologie:
  • incidence 0,1-0,5 %, prevalence 4-10 %; u dětí nižší
  • muži:ženy 2:1 - ženy s vrcholem výskytu kolem 30 let, muži kolem 40 let
  • recidivy - 35 % do 5 let, 50 % do 10 let
  • v civilizovaném světě postihuje skupiny s nadměrnou konzumací bílkovin a živočišných tuků
• příčiny:
  • přesycení moči litogenními látkami - metabolická porucha, nadměrný přívod potravou, poruchy GIT, léky
  • změny pH moči - renální tubulární acidóza (RTA), infekce močových cest ureu štěpícími organismy, poruchy GIT
  • nedostatek inhibitorů - citrát, magnesium
  • obstrukční uropatie, patologická morfologie ledvin - dřeňová cystóza, anomálie močových cest, funkční poruchy
  • cizí těleso v močových cestách - např. ureterální stent
• vznik - multifaktoriální
  • metabolické poruchy - až 90 % nemocných
  • lokální faktory - dřeňová cystóza, infekce
  • ostatní rizikové faktory - zaměstnání, těhotenství, podnebí a roční období, rodinný výskyt
  • imobilizace
  • endemická urolitiáza
• fáze tvorby konkrementu:
  • supersaturace moči látkou tvořící konkrement
  • nukleace krystalů
  • nárůst krystalů
  • agregace krystalů - recidivující nemocní tvoří větší agregáty než při primovýskytu
• ionty v moči:
  • kalcium - 50 % volné, resorpce 95 %
  • oxaláty - odpadní produkt metabolismu, onemocnění GIT
  • fosfáty - pufr
  • kyselina močová - produkt purinového metabolismu, rozpustnost se zvyšuje s pH
  • sodík - regulace krystalizace Ca, zvyšuje vylučování Ca
  • inhibitory:
    • citráty - inhibice krystalizace
    • magnesium, sulfáty
    • ostatní - glykosaminoglykany, pyrofosfáty
• RTG rozdělení:
  • dobře kontrastní - smíšené kalciové konkrementy (apatit, brushit, whewellit, weddelit)
  • slabě kontrastní - cystin, struvit
  • nekontrastní - kyselina močová, xantin
• druhy litiázy:
  • kalciová litiáza - 60 %, kalcium oxalát - whewellit, weddelit, kalcium fosfát - apatit, brushit
    • hyperkalciurie je u 30-70 % nemocných s urolitiázou
      • absorpční - ze střeva
      • resorpční - z kostí, s hyperkalcémií; PTH
      • renální hyperkalciurie - ztráty ledvinami
    • hyperoxalurie
      • enterická - m. Crohn, pankreatitida, resekce ilea
      • primární - AR enzymatický defekt - endogenní nadprodukce
      • askorbová kyselina, etylenglykol, metoxyfluran
    • hyperurikosurie - klesá pH moči
    • hypocitraturie - nedostatek inhibice krystalizace Ca fosfátu a oxalátu
  • struvitová litiáza - infekční litiáza
    • magnesium amonium fosfát
    • 15-20 %
    • pouze ureu štěpící bakterie - proteus, pseudomonas, klebsiella, vzácně E. coli
  • urátová litiáza - 5-15 % rozpustnost kyseliny močové roste s pH
    • primární dna
    • nadprodukce urátů při normálním pH - vrozené enzymatické odchylky, tkáňový katabolismus
    • zvýšená koncentrace a acidita moči - chronické průjmy, zvýšená fyzická námaha
    • hyperurikosurie bez hyperurikémie - urikosurika, nadbytek živočišných proteinů v potravě
  • cystinová litiáza - 1 %
    • AR dědičné onemocnění - pouze u homozygotů
    • poškození reabsorpce dibazických AMK - cystin, lysin, ornitin, arginin
    • rozpustnost až při pH nad 8
  • xantinová litiáza - deficit xantin-oxidázy (hypoxantin-xantin-kys. močová)
• diagnostika:
  • anamnéza - rodinná, osobní (GIT, dna), litiatická anamnéza
  • příznaky
    • bolesti - kolika, nefralgie
    • nález v moči - normální nález, hematurie, pyurie
    • teplota
    • bezpříznaková litiáza - náhodný vedlejší nález na UZ nebo RTG, může být příčinou renální insuficience
  • fyzikální vyšetření
    • vyšetření břicha - bolestivost břicha a bederní krajiny, iradiace do třísel
  • laboratorní vyšetření - moč, sérum, konkrement, metabolické vyšetření
    • moč - chemicky, sediment, pH, hustota, K+C
    • biochemie - urea, kreatinin, KM, Ca, P, Na, Cl, K, Mg, CB, ALP, Astrup
    • rozbor konkrementu - chemický, mineralografický (polarizační mikroskopie, RTG difrakce)
    • metabolické vyšetření:
      • sérum - kompletní biochemie, PTH
      • moč odpad - objem, pH, osmolalita, Ca, P, Na, Mg, K, Cl, KM, kreatinin, citráty, oxaláty, sulfáty; clearance kreatininu, KM, Mg; tubulární resorpce H₂O, fosfor, poměry Ca/kreatinin, Ca/Mg
      • moč po lačnění, zátěžový test
  • zobrazovací metody - UZ, RTG - nativní nefrogram, nekontrastní CT
    • UZ - základní vyšetření, neinvazivní
    • RTG - nativní nefrogram, IVU (při hypofunkci APG)
• dif. dg.:
  • bolest - NPB, biliární kolika, gynekologická etiologie, aneurysma aorty
  • hematurie - nádory, IMC, koagulopatie
  • defekt v náplni dutého systému - uroteliální nádor

3b) NENÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ NADVARLETE, SKROTA A SEMENNÉHO PROVAZCE (HYDROKÉLA, SPERMATOKÉLA, VARIKOKÉLA)

KRYPTORCHISMUS

• definice: varle není v šourku, ani po manipulaci nezůstává v šourku i při relaxaci břišní stěny
• sestup varlete:
  • tři fáze:
    • transbdominální migrace - do 12. týdne
    • vývoj processus vaginalis a tříselného kanálu - do 7. měsíce
    • transvaginální sestup do skrota
  • ukončen obvykle do 32. týdne
• při narození varlata nesestouplá u 4 % chlapců (častěji předčasně naorzených), většina sestoupí do 6 měsíců; v roce nesestouplé varle u 1 %
• retraktilní varle - m. cremaster (derivát m. abdominis internus) vytahuje varle ze šourku
  • dif. dg. kryptorchismu - při vyšetření v tureckém sedu s relaxací břišní stěny lze varle stáhnout do šourku, kde zůstává
  • fyziologický stav
  • sledování do puberty - možný dodatečný ascensus varlete, který vyžaduje korekci
• rozdělení kryptorchismu:
  • retinované varle - nesestouplé varle, lokalizované na dráze sestupu
  • ektopické varle - sestoupilo mimo dráhu sestupu (suprainguinální, perineální, kontralaterální)
  • anorchie - varle není přítomno, zaniklo během fetálního vývoje
  • ascensus varlete - dodatečný vzestup varlete z původní lokalizace v šourku
• terapie:
  • cíle: zabránit vzniku ireverzibilních změn, umožnit správné podmínky pro spermiogenezi (vyžaduje nižší teplotu ve skrótu), umožnit pravidelnou palpaci varlete pro včasné odhalení nádoru
  • varle musí být v šourku do 15-18 měsíců, potom začnou ireverzibilní změny
  • první krok - stanovit, zda je varle hmatné nebo nehmatné
  • fyzikální vyšetření - bimanuální palpace
    • pravá ruka přes skrotum až k anulus inguinalis externus, levá přejíždí přes kanál směrem k pravé
    • při vyhmatání varlete stáhnout do šourku, když se vrací, opakuje se vyšetření v tureckém sedu
    • pokud varle zůstane v šourku, není nesestouplé, ale pouze retraktilní
  • hmatné varle:
    • operační léčba - orchiopexe - otevření kanálu, uvolnění provazce varlete, stažení do kapsičky pod tunica dartos skrota
    • hormonální léčba - hCG, analoga LHRH - účinnost 20 %, často přechodná; možná před operací pro zlepšení maturace spermiogonií (není standardní postup)
  • nehmatné varle - palpace v celkové anestezii před operací + laparoskopie
    • anorchie - slepě končící vasa spermatica interna
    • intraabdominální nesestouplé varle - orchiopexe
• dlouhodobé následky kryptorchismu:
  • snížení fertility - u oboustranných retencí o 50 % a více
    • u jednostranného kryptorchismu jako u normálních mužů
  • vyšší maligní potenciál varlete - 4-25x
    • i u druhostranného sestouplého varlete
    • doporučeno celoživotní palpační samovyšetření, při podezřelém nálezu konzultace lékaře

VARIKOKÉLA

• dilatovaný plexus pampiniformis (obvykle vlevo) způsobený refluxem venózní krve
• objevuje se na počátku puberty, cca u 15 % chlapců
• možný "louskáčkový" mechanismus - utiskováním mezi aortou a a. mesenterica superior se rozšíří renální žíla a v. testicularis int.
• klinika: tahavé bolesti ve stoje a při námaze, poruchy plodnosti
• vyšetření:
  • vestoje aspekce + palpace, případně při Valsalvově manévru
    • I. stupeň - pozitivní při Valsalvově manévru
    • II. stupeň - palpovatelná bez Valsalvova manévru
    • III. stupeň - varikokéla viditelná na dálku
  • UZ - velikost varlete, Doppler pro posouzení venózního refluxu
• škodlivé důsledky - mechanismus nejistý - zvýšení teploty ve skrótu, reflux adrenálních hormonů, akumulace toxických metabolitů při blokádě odtoku venózní krve
  • zástava růstu varlete u dětí a adolescentů (menší varle)
  • nespecifické patologické změny varlete
  • patologický spermiogram
  • subfertilita a infertilita (asi u 20 %)
• terapie:
  • mikrochirurgický přístup - sklerotizace refluktujících a dilatovaných vén při zachování arterií a lymfatik
    • otevřená subinguinální operace - zvětšení mikroskopem
    • laparoskopická operace
    • sklerotizace - antegrádní, retrográdní

HYDROKÉLA

• nahromadění tekutiny v obalech varlete (tunica vaginalis testis)
• rozdělení:
  • vrozená - perzistence processus vaginalis testis (hernie - široký kanálek, hydrokéla - úzký kanálek, cysta bez kanálku)
  • získaná
    • sekundární - při zánětech varlete nebo nadvarlete, torzi varlete, tumorech, u varikokély
    • idiopatická - většina hydrokél
• klinika: postupné nebolestivé zvětšování šourku, tahavé bolesti jdoucí do třísla, zanořování penisu
• dg: anamnéza, klinický nález, diafanoskopie (prosvícení baterkou ve tmě - odhalení tekutiny), hlavně UZ
• dif. dg.: torze varlete, chronická orchitida, hematokéla, spermatokéla
• terapie:
  • konzervativní -
    • u novorozenců - do dvou let se výběžek většinou uzavře spontánně
      • přetrvávání hydrokély - přetnutí processus vaginalis, uzávěr proximálního pahýlu
    • u starých rizikových pacientů - nošení suspenzorů, punkce
  • operační
    • u dětí - operace z třísla, přerušení processus vaginalis
    • při vzniku hernie v dětském věku rychlá operace - riziko uskřinutí
    • u dospělých - incize v šourku, otočení nebo zřasení obalů varlete - secernují tekutinu do tunica dartos, která ji vstřebá

FIMÓZA (KUKLA)

• zúžená předkožka, kterou nelze volně přetáhnout přes žalud
• vznik:
  • primární
  • sekundární - vznik během života u jedinců s nedostatečnou hygienou předkožkového vaku a po balanoposthitidě
• komplikace: parafimóza
  • uvíznutí zúžené předkožky v sulcus coronarius po násilném přetažení
  • klinika: bolest penisu, otok a překrvení předkožky, cyanóza glans
  • terapie: pokus o repozici po premedikaci - obklad s adrenalinem, exprese edému, napudrování předkožky (snadnější repozice) - při neúspěchu nastřižení u čísla 12 a repozice
    • po zklidnění vždy indikována cikumcize
• terapie:
  • u dětí možno "rozcvičit" - přetahování předkožky s následným navrácením, večer při koupání
  • při neúspěchu cirkumcize

SPERMATOKÉLA

• nebolestivý cystický útvar, může obsahovat spermie
• uložení nad varletem nebo za varletem, většinou od něj dobře oddělena
• vznik - nejasná patogeneze, pravděpodobně z kanálků, které spojují rete testis s hlavou nadvarlete
• klinika:
  • většinou asymptomatické - náhodný nález lékařem při palpaci šourku
  • velká spermatokéla - tlak, tíha v šourku
• dg: anamnéza, palpační vyšetření, UZ - dif. dg.
• terapie:
  • asymptomatické spermatokély - observace
  • symptomatické - chirurgická enukleace cysty ze skrotálního přístupu
  • u mladých mužů s poruchou fertility mohou být zdrojem spermií - neodstraňovat za každou cenu

4a) UROLITIÁZA - LÉČBA

• cíle léčby:
  • odstranit obtíže pacienta
  • odstranit konkrement
  • odstranit příčinu vzniku
• individuální přístup
  • pacient - věk, profese
  • konkrement - velikost, lokalizace, sepse
  • technické vybavení a personální stav
• konzervativní terapie
  • ledvina - drobná, periferní, asymptomatická litiáza, pacient neschopný výkonu, anatomické poměry, dissoluce
  • ureter - pravděpodobnost spontánního odchodu - během cca 2 týdnů
    • do 4 mm - v 70 %, nad 6 mm v 15 %, nad 8 mm nikdy
• sledování pacientů:
  • UZ, RTG - 1x ročně; při reziduální litiáze co 6 měsíců
  • moč K+C
  • metafylaxe
• operační terapie
  • LERV = litotrypse extrakorporální rázovou vlnou
    • primární léčba v 80-90 % případů
    • rázová vlna - neharmonická, akustická, destrukční
    • generování rázové vlny - elektromagnetické, piezoelektrické, elektrohydraulické
    • přenos rázové vlny
    • zaměření - ohnisko (konkrement)
    • energie - kV
    • dezintegrace konkrementu - rozpadnutí, odchod drti
    • lokalizace:
      • RTG zaměření - dva fixní RTG přístroje nebo C rameno, rychlé a přesné; nevýhoda - radiační zátěž, nezobrazí nekontrastní konkrement
      • UZ - koaxiální nebo laterální, i na nekontrastní; nevýhoda - ureterolitiáza, delší doba zaměřování
    • komplikace - steinstrasse
      • konzervativní postup řešení
      • v případě teplot a městnání v dutém systému ledviny - punkční nefrostomie
      • sondáž - zavedení stentu, ureteroskopie
  • endoskopické metody - PEK a URS
  • PEK = perkutánní extrakce konkrementu
    • I: konkrementy nad 2 cm, nad 3 cm jednoznačně
    • rozhodující faktory: průměr konkrementu, lokalizace, složení
  • při litiáze dolního kalichu
    • retrográdní ureteroskopický přístup - flexibilní ureteroskop
    • efektivní u konkrementů pod 1,5 cm, minimálně invazivní
  • URS = ureteroskopie
    • litiáza středního a dolního ureteru
    • konkrement extrahován Dormia kličkou nebo rozdrcen Holmium laserem nebo elektrokinetickou sondou
    • po výkonu se na 2-4 týdny dává do močovodu stent
  • otevřená operativa
    • při litiáze dolního kalichu
    • retrográdní ureteroskopický přístup - flexibilní ureteroskop
    • efektivní u konkrementů pod 1,5 cm, minimálně invazivní
    • vzácně - např. u dětí při VVV (hydronefróza)
    • nefrolitotomie, ureterolitotomie, cystolitotomie
  • cystolitiáza - cystolitotrypse, cystolitotomie a extrakce
  • odlitková litiáza - kombinace LERV a ureteroskopie pro extrakci menších fragmentů
• dissoluce konkrementu
  • systémová - per os, i.v.; kys. močová - alkalizace moči - K citrát (Alkalit, Blemaren) per os, i.v. 1/6 molární roztok laktátu
    • 80 % úspěšnost
  • lokální = přímá - struvit, cystin; kombinace s ESWL, PNCL
    • struvit - kyselé roztoky - soluce G, 10% hemiacidrin
    • cystin - alkalické roztoky - tromethamin E, acetylcystein (pH kolem 10)
    • kys. močová - natrium bikarbonát, tromethamin, - 90 % úspěch po 10 dnech
  • podmínky přímé dissoluce:
    • intrapelvický tlak pod 30 cm H₂O
    • neobstrukční přítok a odtok z místa irigace
    • udržení sterilní moči
    • absence extravazace
    • monitorování magnezémie v séru - hrozí hypermagnezémie
• metafylaxe = zabránění recidivě konkrementů
  • nespecifická - pitný režim, dietní režim podle druhu konkrementu
    • pitný režim - 2 l moči za 24 hodin, hustota 1015 g/ml; pravidelně
    • kalcium oxalátová litiáza - omezení živočišných bílkovin na 100 g denně, omezení oxalátů, pravidelný příjem Ca 600-80 mg denně, dostatek vlákniny (cereálie, ovoce, zelenina), omezení NaCl
    • urátová litiáza - omezení příjmu purinů, alkalizace moči (Alkalit), redukce hmotnosti, alkalické minerálky
    • infekční urolitiáza - odstranění konkrementu, eradikace uroinfekce, inhibitory ureázy
    • cystinová urolitiáza - pitný režim s- l tekutin denně, D-penicilamin, α-merkaptopropionglycin, kaptopril, alkalizace, vitamin C, nízkomethioninová dieta
  • specifická - medikamentózní a nemedikamentózní
    • medikamentózní
      • hyperkalciurie - thiazidy, magnezium, citráty
      • hyperoxalurie, hypocitraturie, RTA - citráty
      • primární hyperoxalurie - citráty, pyridoxin
      • Ca-ox litiáza a hyperurikémie - Allopurinol
      • absorpční hyperoxalurie - citráty a suplementace Ca
      • bez odchylek - citráty

4b) VYŠETŘOVACÍ METODY V UROLOGII - URODYNAMIKA

• urodynamika = nauka o transportu moči
• základní vyšetřovací modalita pro dysfunkci dolních močových cest
• soubor vyšetření funkcí dolních močových cest - jímací a evakuační funkce měchýře, funkce kontinentího mechanismu a průběhu mikce
• součásti:
  • anamnéza - kontinence moči, potíže při jímání a evakuaci, neurologická a gynekologická anamnéza
  • mikční a pitná karta
  • dotazníky podle anamnézy - IPSS, dotazník pro stanovení diagnózy inkontinence
  • stresový test
  • orientační gynekologické a neurologické vyšetření
• neinvazivní
  • uroflowmetrie (UFM) - závislost průtoku moči na čase, měření síly průtoku při mikci
    • přístroj: rotační uroflowmetr - pacient močí na rotující disk, ten je proudem moči bržděn
    • hodnocení: souvislý nebo přerušovaný průtok, maximální a průměrný průtok moči, mikční objem, doba močení, doba k dosažení maximální průtokové rychlosti
    • norma muži: max. Q 15 ml/s, průměrný průtok (Q ave) 10 ml/s
    • norma ženy: max. Q 20-25 ml/s
    • normální křivka, obstrukční křivky
    • nálezy: normální křivka, přerušovaná křivka (nedostatečná funkce detrusoru, detrusorosfinkterická dyssynergie, dysfunkční mikce - návykově z dětství); snížený proud a zvýšené trvání mikce (infravezikální obstrukce - BHP, snížení kontraktility detrusoru), zvýšení průtoků - hyperaktivní detrusor
    • mikční objem vždy aspoň 150 ml
  • postmikční reziduum
  • EMG pánevního dna - hodnocení zevního svěrače
    • dg. detrusorosfinkterické dyssynergie
  • UFM s EMG - sledování stupně relaxace zevního svěrače při mikci
• invazivní
  • plnící cystometrie = měření intravezikálního tlaku (P ves) v závislosti na náplni měchýře
    • tlak měřen dvoukanálovým katétrem (jeden na irigaci, druhý kanál na měření) - norma do 15 cmH₂O do dosažení normální kapacity
    • plnící médium - CO₂, H₂O
    • první nucení na močení, celková kapacita měchýře
    • LPP - leak point pressure - při jakém tlaku dojde k prvnímu úniku moči; u stresové inkontinence se zakašláním nebo Valsalvem (stresový LPP)
    • peaky = netlumené kontrakce detrusoru
    • při P ves nad 40 cmH₂O hrozí poškození ledvin
    • P abd - intraabdominální tlak, katétr zavedený v rektu
    • P detrusorový = P ves - P abd
    • vyhodnocení:
      • senzitivita detrusoru - pacient udává první nucení, normální a maximální nucení na močení
      • aktivita detrusoru - patologickým nálezem jsou neinhibované kontrakce detrusoru - náhlé vlnovité vzestupy tlaku
      • kapacita detrusoru - normálně 350-500 ml
      • compliance detrusoru - v ml/cmH₂O, norma kolem 20 ml/cmH₂O
    • poruchy senzitivity detrusoru:
      • hypersenzitivita - akutní a chronické záněty DMC, cystolitiáza, nádory
      • hyposenzitivita - smíšené neurogenní poruchy - míšní trauma, DM
    • poruchy aktivity detrusoru
      • hyperaktivita - projev: netlumené kontrakce detrusoru; neurogenní /míšní trauma, Parkinson, RS, CMP), infravezikální obstrukce, idiopatická
      • hypoaktivita - nelze diagnostikovat; poznám jen na mikční cystometrii
  • profilometrie uretry = uretrální tlakový profil
    • měření tlaků v uretře - sonda s tlakovými čidly
    • vytahování katétru z měchýře konstantní rychlostí - získám profil tlaků po celé délce uretry
    • vyhodnocení maximálního uretrálního tlaku
    • u stresové inkontinence
      • snížený max. tlak- insuf. svěrač
      • zvýšený max. tlak - pravá stresová inkontinence
  • mikční cystometrie = PQ studie - sledování intravezikálního tlaku a průtoku moče za účelem stanovení stupně obstrukce
    • nízký průtok na uroflowmetrii, kdy je potřeba posoudit aktivitu detrusoru
    • př. BHP nereagující na konzervativní terapii
    • současná uroflowmetrie a zaznamenávání intravezikálního tlaku
  • videourodynamické vyšetření
    • synchronní urodynamický záznam cystometrie synchronizovaný s cystografií
    • I: neurogenní poruchy moč. měch.
    • postup: plnění měchýře KL za občasné RTG kontroly, sledování mikce
    • hodnocení: tvar křivky, záznam tlaků, při kterých dochází k patologickému nálezu (reflux, otevírání hrdla měchýře)
• urodynamické vyšetření HMC
  • Whitakerův test - sledování rozdílu tlaku v pánvičce ledviny a v měchýři během perfuze pánvičky
    • indikován vzácně, ke stanovení obstrukce HMC
    • lepší wash-out metody s furosemidem

5a) BENIGNÍ HYPERPLASIE PROSTATY

• nejčastější urologické onemocnění starších mužů (už od starého Egypta a Řecka)
• definice: nezhoubné zvětšení prostaty vznikající v procesu stárnutí, které může, ale nemusí být doprovázeno močovými obtížemi
• jeden z nejčastěji se vyskytujících benigních tumorů u muže
• cca 80 % všech onemocnění prostaty (ca prostaty 18 %)
• hyperplazie = zmnožení buněk
• není životu nebezpečná
• LUTS = lower urinary tract dysfunctions - až u 30 % mužů starších 65 let
• důsledky:
  • benigní zvětšení prostaty (BPE)
  • benigní prostatická obstrukce (BPO)
  • obtíže dolních močových cest - LUTS
• epidemiologie:
  • onemocnění postihující téměř všechny starší muže
  • prevalence narůstá s věkem - akcentace po 50 letech věku
  • cca 20 % mužů v 60 letech má histologické známky BPE
  • 40-letý muž s předpokladem dožití 80 let onemocní BHP v 78 % případů
• epidemiologická klasifikace:
  • mikroskopická BHP
  • klinická BHP
  • symptomatická BHP
• prevalence:
  • obtížně stanovitelná - klinická a autoptická
  • není standardní definice
  • vysoce prevalentní onemocnění
  • epidemiologické studie heterogenní, obtížně srovnatelné
  • není u mužů mladších 30 let, prudce narůstá po 40 letech věku
  • neliší se etnicky ani geograficky
• přirozený vývoj:
  • od narození do puberty se velikost prostaty nemění - od puberty do 30 let narůstá cca o 1,6 g ročně; po 30 letech o 0,4 g ročně
  • progresivní onemocnění
  • pomalý vývoj a růst
  • prostata původně nemá lalokovité uspořádání
  • periuretrální oblast a přechodná zóna prostaty
  • rozvoj BHP uzlů - potlačení okolní tkáně - vznik tzv. chirurgického pouzdra
  • vznik obtíží (LUTS) nezávisí na velikosti, ale spíš na tvaru prostaty (deformace prostatické uretry)
• celosvětově 2 z 10 mužů podstoupí operaci prostaty
• RF: jednoznačné RF neexistují (rasové, náboženské, národnostní, dietní, tělesná konstituce)
• čtyři zóny prostaty:
  • přední - fibromuskulární stroma
  • periferní zóna
  • centrální zóna - pochází z Wolffova vývodu
  • přechodná zóna = úsek glandulární tkáně na hranici mezi proximálním a distálním segmentem prostatické uretry
    • místo, kde vzniká BHP
    • cirkulárně uspořádaná svalová vlákna, která obkružují uretru - prevence retrográdní ejakulace - mezi svalem a uretrou periuretrální žlázky, sval nemůže expandovat; v distálním úseku svalového prstence některá vlákna prorážejí do svěrače
• histologie: stroma i žlázové struktury
  • výrazně se zvětšující uzly jsou glandulární stavby, lokalizované v přechodné zóně
  • uzly kolem uretry pocházejí ze stromatu
  • růst glandulárních uzlů - 3 nezávislé procesy:
    • tvorba uzlů
    • difuzní zvětšení přechodné zóny
    • zvětšování uzlů
• prostatické pouzdro
  • dynamická struktura
  • měnlivé množství žláz, hladká svalovina, kolagenní vlákna
  • bohatá adrenergní i cholinergní inervace
• sekundární změny v BHP:
  • infarkty - ve 25 % BHP
  • celulitida z infekce
  • dilatace acinů z retence sekretu
  • metaplázie
  • ložiska karcinomu prostaty v 10 %
• etiopatogeneze:
  • není dostatečně známá
  • pravděpodobné předpoklady: přítomnost DHT a vyšší věk
  • nevyskytuje se u mužů s deficitem 5-α reduktázy (po pubertě zakrnělá prostata, normální virilizace a erekční schopnosti)
  • teorie vzniku: s přibývajícím věkem se prostata stává citlivější na androgeny; pokles androgenů indukuje její růst, pokles apoptózy a zvýšení replikační aktivity
• hormony:
  • testosteron
    • přímo působí na CNS, svalstvo skeletu, seminiformní epitel ve varleti
    • prohormon, konvertován 5-α reduktázou na DHT (dihydrotestosteron) - 90 % androgenů
      • vliv na prostatické buňky, vlasové folikuly, kůži genitálu
      • 10x vyšší afinita k androgennímu receptoru
  • testosteron a DHT se vážou v cytosolu prostatické buňky na AR, komplex steroid-receptor putuje do jádra - vazba na DNA, aktivace transkripce androgen-dependentních genů - růst a diferenciace buněk
  • přibývající věk - pokles androgenů, změna poměru androgeny:estrogeny
  • estrogeny:
    • indukují androgenní receptory
    • alterace steroidního metabolismu ve prospěch DHT
    • inhibice buněčného odumírání v přítomnosti androgenů
    • stimulace syntézy stromatu a kolagenu
    • možná jsou zodpovědné za zvýšení senzitivity stárnoucí prostaty
• důsledky obstrukce při BHP: dekompenzace s dilatací měchýře - vznik močového rezidua - dilatace HMC - infekce (IMC) - renální isnuficience
  • přestavba detrusoru - zesílení stěny, trabekulizace (makroskopicky patrné svalové snopce detrusoru), vznik pseudodivertiklů a divertiklů
  • hypertrofie stěny měchýře, urolitiáza
• reakce močového měchýře na infravezikální obstrukci:
  • instabilita detrusoru - svalovina močového měchýře
  • ztráta kontroly detrusorového reflexu
  • pokles měchýřové compliance (schopnost udržovat konstantní tlak při zvyšující se náplni)
  • detrusor reaguje hypertrofií, hyperplazií a ukládáním kolagenu
• symptomatologie - LUTS - lower urinary tract symptoms = klinické obtíže z dolních močových cest
  • pouze u 1/3 pacientů s BHP; nejsou specifické pro BHP
  • dělení na obstrukční a iritační
  • nekorelují s velikostí prostaty
  • obstrukční - chabý a tenký proud moče, retardace startu mikce, přerušovaná mikce, domočování na několikrát, pocit nedokonalého vyprázdnění, retence moče, ischuria paradoxa (inkontinence z přetékání)
    • příčiny:
      • mechanické - zvětšenou prostatou
      • dynamické - napětí hladkých svalových vláken v pouzdru prostaty
      • kontrakční schopnost detrusoru
    • 25 % mužů kolem 55 let, 50 % mužů kolem 75 let
  • iritační - polakisurie (reziduum, compliance močového měchýře), imperace (nestabilní detrusor), nykturie (kortikální inhibice ve spánku je nižší, klesá sfinkterový i uretrální tonus), imperativní inkontinence, komplikace infekcí a konkrementů
  • objektivizace symptomů: symptomové skóre - I-PSS skóre
    • sledování progrese nemoci
    • kvantitativní hodnocení efektu léčby
    • není použitelné předoperačně k odhadu odpovědi na operaci
    • kategorie:
      • neúplné vyprázdnění - pocit nevyprázdněného měchýře po vymočení
      • frekvence - potřeba dřív než za 2 hodiny po předchozím močení
      • přerušené močení - přerušil a znovu začal
      • naléhavost - močení s obtížemi
      • oslabení proudu moči
      • tlačení - musí tlačit, aby močil
      • nykturie - kolikrát za noc
      • hodnocení kvality života - jak by se cítil, kdyby měl nadále stejné obtíže
    • bodování kolikrát za poslední 4 týdny - podle dosaženého skóre se hodnotí vliv na kvalitu života
    • hodnocení:
      • do 7 bodů sledování
      • 8-20 střední obtíže - léčení
      • nad 20 závažné obtíže - cca u 2 % pacientů
• komplikace:
  • urologické - makroskopická hematurie, akutní uroinfekce, akutní retence moči, ischuria paradoxa, městnání HMC, chronická renální insuficience, cystolitiáza, orchiepididymitis
  • ne-urologické - břišní kýly, hemoroidy
  • vždy je zásadní léčit nejprve BHP, až potom komplikace
• diagnostika:
  • anamnéza, IPSS
  • fyzikální vyšetření
    • per rectum - velikost, tvar a konzistence; poloha genuproktální nebo na zádech
  • vyšetření moče - chemické, sediment, bakteriologické
  • PSA - prostatický specifický antigen, orgánově specifický
    • hladinu zvyšují: CaP, BHP, prostatitida, močová retence, ejakulace, biopsie prostaty, malé klinicky nevýznamné změny i po vyšetření per rectum
    • korelace mezi hmotností prostaty a PSA - stoupají s věkem
    • může předpovídat přirozený průběh, hodnocení rizika progrese BHP
    • hladiny nad 1,5 ng/ml - známka progrese BHP
    • upozornění na zvýšení rizika přítomnosti CaP
    • cut-off hodnota 2,5 - 3 ng/ml - indikace k biopsii prostaty
    • důležitá dynamika - nikdy se nedělá jenom jedno vyšetření
    • cca 25 % mužů s BHP má PSA nad 4 ng/ml
  • transabdominální UZ - hmotnost prostaty, reziduum, HMC (dilatace, urolitiáza)
    • močové reziduum - měření UZ nebo katetrizačně; signifikantní nad 150 ml
    • hypoechogenní CaP v periferní zóně
    • transabdominálně velikost středního laloku prostaty, posouzení velikosti, uložení adenomu
    • TRUS - transrektální - přesná biometrie prostaty, posouzení struktury
    • nezvětšená prostata s LUTS a infravezikální obstrukcí - skleróza hrdla měchýře, stenóza uretry
  • uroflowmetrie - měření průtoku moči v ml/s
    • minimální objem 125-150 ml
    • průměrná UFM 12 ml/s, maximální 20 ml/s
    • cca 7 % mužů s BHP má normální UFM
  • urea, kreatinin
  • vylučovací urografie - invazivní, riziko alergické reakce na kontrast
    • nahrazena UZ
    • indikace: doprovodná hematurie, neurologická symptomatologie, IVO mladších mužů
  • tlakově průtoková studie (PQ)
    • synchronní měření intravezikálního tlaku a uroflowmetrie
    • I: neurologické obtíže, mladší muži, DM, KVS onemocnění, kolísavé LUTS
    • cca 30 % mužů s LUTS nemá infravezikální obstrukci
• dif. dg.:
  • CaP - vyšetření per rectum, PSA, biopsie
  • prostatitis granulomatosa - vyšetření per rectum
  • TBC prostatitida - kultivace na mykobakteria
  • sclerosis prostatae - vyšetření per rectum, endoskopie

TERAPIE

• sledování
  • nemocní s minimálními obtížemi - IPSS 0-7
  • vedlejší účinky farmakoterapie převažují přínos léčby
  • nepřítomnost močové infekce, hematurie, vyššího močového rezidua a cystolitiázy
• aktivní
  • farmakologická
    • α-adrenergní blokátory - blok α₁ receptorů v hrdle močového měchýře a v prostatě - relaxace hladkých svalů
      • tamsulosin, alfuzosin, doxazosin, terazosin
      • tamsulosin uroselektivní, minimální nebezpečí ortostatické hypotenze
      • účinnost cca stejná; čím vyšší dávka, tím vyšší účinek
      • zlepšení IPSS o 4-6
      • snižují intrauretrální tlak asi o 40 %
      • lokalizace receptorů: prostata, kapsula, hrdlo močového měchýře
    • inhibitory 5-α-reduktázy - blok vlivu DHT na prostatickou buňku
      • finasterid - na podtyp 5AR 2, dutasterid - 5AR 1 i 2
      • snížení PSA o 50 % po 6 měsících
      • symptomatická BHP s prostatou nad 30-40 g
    • kombinovaná - první dva dohromady
      • α-blok působí hned na dynamickou složku, 5AR cca za 3-6 měsíců na statickou složku
      • snížení rizika akutní močové retence a operace
      • BHP nad 30-40 g s LUTS
    • fytoterapie - způsob účinku nejasný
      • oblíbená, dobrý efekt
      • serenoa repens - snížení aktivity 5-α-reduktázy a hladiny DHT
      • pygeum africanum - přímý i nepřímý vliv na růstové faktory
  • miniinvazivní - patří pod chirurgickou
    • transuretrální nebo transrektální mikrovlnnátermoterapie (T > 42°C)
    • laser - holmiový, KTP fotoselektivní
    • transuretrální elektrovaporizace
    • radiové vlny - transuretrální jehlová ablace (TUNA)
    • kryoterapie - ochlazení sondy tekutým dusíkem
    • transuretrální intraprostatická aplikace absolutního alkoholu
    • transuretrální intraprostatická aplikace botulotoxinu
  • chirurgická
    • absolutní indikace:
      • kompletní močová retence
      • renální insuficience
      • městnání na HMC
      • recidivující IMC
      • cystolitiáza
    • relativní indikace:
      • masivní, zvláště opakovaná makroskopická hematurie
      • nárůst LUTS
    • TURP = transuretrální prostatektomie
      • zlatý standard chirurgické léčby
      • efektivní léčba, malá morbidita, téměř nulová mortalita
      • do hmotnosti 50 g - při větších prostatách delší operace, vyšší riziko krvácení
      • nevýhody: vyšší náklady, retrográdní ejakulace, nebezpečí TUR syndromu, inkontinence, pooperační infekce
    • transuretrální discize prostaty
      • incize od hrdla močového měchýře ke colliculus seminalis
    • TUPE - transuretrální resekce prostaty pomocí vysokofrekvenčního proudu
      • odřezání prostaty resekční kličkou od hrdla až ke kolikulu (hranice zevního svěrače)
      • s elektrokoagulací
      • na konci trojcestný Dufourův katétr - možnost odsávání, po stažení a dofouknutí balónku komprese resekční plochy
    • otevřená prostatektomie
      • otevření močového měchýře per sectionem altam
      • vyloupnutí adenomu, krvácení z lůžka prostaty se staví opichy
      • do dutiny po adenomu Foleyův katétr, nafouknutým balónkem se staví krvácení
      • zůstává vlastní prostata - pořád může vzniknout karcinom
  • TUR syndrom = komplikace TUPE vzniklá únikem irigační tekutiny otevřenými prostatickými vénami do krevního oběhu
    • zvětšení intravaskulární náplně
    • zátěž oběhu - nebezpečný u kardiaků
    • prevence:
      • důkladná koagulace větších cév
      • nízkotlaká irigace
    • terapie: podání diuretika

5b) SEXUÁLNĚ PŘENOSNÁ ONEMOCNĚNÍ

• definice: bakteriální, virová a parazitární onemocnění, přenášená hlavně pohlavním stykem
• dělení:
  • I. Klasické pohlavní choroby
  • II. Ostatní sexuálně přenosné choroby - STD
  • III. HIV/AIDS - syndrom získané imunodeficience

KLASICKÉ POHLAVNÍ CHOROBY

• syfilis - Treponema pallidum - spirocheta
  • rozdělení:
    • časná infekční syfilis - do 2 let od nákazy, vysoce infekční
      • primární - 4-8 týdnů
      • sekundární - 6-12 týdnů
    • latentní (asymptomatická) - časná pod 2 roky, potenciálně infekční; pozdní nad 2 roky nebo se neví, neinfekční
    • pozdní terciární - neinfekční
  • primární syfilis
    • ulcus durum (šankr) - 4-8 týdnů + regionální lymfadenopatie
    • sekundární - vyrážky na ploskách a dlaních, slizniční eroze - condylomata lata, alopecia areata, akutní syfilitická meningitida a další
  • terciární syfilis
    • gummata - benigní syfilis kůže, kostí a orgánů
    • KVS - aneurysma aorty
    • neurosyfilis - meningovaskulární, Argyll-Robertsonovy zornice (nereagují na osvit), parenchymatózní neurosyfilis - progresivní paralýza, tabes dorsalis, demence, inkontinence, erektilní dysfunkce
  • diagnostika:
    • PCR
    • sérologické testy nespecifické - VDRL, RPR
    • sérologické testy specifické - FTA, TPHA
    • mikroskopické vyšetření čerstvého stěru v zástinu
  • terapie: pro všechna stadia parenterálně penicilin G ve zvyšujících se dávkách
• kapavka - Neisseria gonorrhoeae - G- diplokok
  • inkubační doba 2-7 dní
  • symptomy:
    • u muže - uretritida nejprve přední uretry se svěděním, strangurií, polakisurií, žlutozelený hnisavý fluor, zarudlé ústí uretry
      • za 3-4 týdny přejde do chronického stadia - na zadní uretru a prostatu
      • komplikace: pozánětlivá striktura uretry, chronická uretritida, torpidní prostatitida, infertilita
    • u ženy - obvykle asymptomatický průběh nebo pod obrazem vulvovaginitidy, žlutozelený fluor; přestup infekce na děložní čípek nebo Bartholinskou žlázu
      • komplikace: endometritida, salpingitida, parametritida, sterilita
  • diagnostika:
    • anamnéza - podezřelý nechráněný pohlavní styk
    • klinický nález - žlutozelený fluor
    • mikroskopicky intracelulární diplokoky
    • bakteriologický průkaz
  • odesílá se na venerologii, hlášení je povinné
  • terapie:
    • parenterálně prokain-penicilin, ceftriaxon 125 mg 1x i.m, ofloxacin 400 mg - 2 tbl 1x, ciprofloxacin 500 mg - 1 tbl 1x
    • nutné léčit všechny sexuální partnery
• ulcus molle (měkký vřed) - Haemophillus ducreyi
  • inkubační doba 3-7 dní
  • klinika: bolestivý vřed na genitálu, zarudlý lem, mělký, s hnisáním regionálních uzlin - bubo¨
  • terapie:
    • azitromycin - Summamed - 1x 1 g
    • erytromycin
• lymfogranuloma venereum - Chlamydia trachomatis L1, L2, L3
  • inkubační doba 3-12 dní
  • klinika: malá vezikula, ulceruje, hojí se
    • bolestivá jednostranná inguinální lymfadenopatie
    • celkové příznaky - cefalea, artralgie, horečka, anorexie
  • terapie: doxycyklin, erytromycin - na 3 týdny

STD

• negonokoková uretritida
• trichomoniáza - Trichomonas vaginalis - bičíkovec
  • klinika: u ženy - hustý, páchnoucí, žlutozelený fluor, vulvovaginitida; u muže asymptomatická uretritida, cystitida, prostatitida
  • dg: MOP, kultivace, nátěr PAP
  • terapie: metronidazol
• kandidóza - Candida albicans
• herpes genitalis - HSV 2
  • inkubační doba 2-7 dní
  • terapie: acyclovir
• hepatitis B - HBV
• condylomata accuminata - HPV
• pediculosis pubis

6a) PORANĚNÍ LEDVIN, MOČOVODU, SKROTA, VARLAT

PORANĚNÍ LEDVIN

• rozdělení podle mechanismu úrazu:
  • otevřená traumata - 5-20 %
    • postřelení - válečné oblasti, válečná chirurgie
    • napadení ostrým předmětem
  • krytá - 85-90 %
    • dopravní nehody - automobil, motocykl (50 %), chodec, sporty, napadení, pády
    • přímý náraz
    • nepřímé poranění - decelerační mechanismy (pády, nárazy)
• 5 stupňů závažnosti podle rozsahu poranění (podle AAST - americká asociace pro traumatologii)
  • 1. kontuze nebo neexpandující subkapsulární hematom, bez lacerace
  • 2. neexpandující perirenální hematom, kortikální lacerace pod 1 cm, bez extravazace moči
  • 3. kortikální lacerace nad 1 cm, bez extravazace moči
  • 4. lacerace kortikomedulární, do KPS; cévní: poranění segmentální žíly nebo tepny, parciální roztržení cévy, trombóza
  • 5. shattered kidney (roztříštěná ledvina), avulze cévního hilu
• diagnostika:
  • anamnéza - zásadní, určuje další diagnostiku, od pacienta nebo posádky RZP
    • zásadní údaj: hematurie
  • fyzikální vyšetření - teplota, TK, pulz, známky oběhové nestability, šoku, palpace břicha: známky NPB - hemoperitoneum, hmatná pulzující rezistence, často hematom
    • dif. dg. ruptury sleziny, aspekce zevního genitálu, perinea - fraktura penisu
    • vždy myslet i na poranění kostní pánve
  • moč chemicky a sediment - mikro/makrohematurie, kultivace
  • zobrazovací vyšetření
    • UZ - metoda první volby; rychlé, levné, dostupné, mobilní
      • hematomy, lacerace, městnání, konkrementy, solidní expanze
    • CT - vždy s i.v. kontrastem - ve třech fázích: arteriální, venózní, vylučovací
      • staging poranění AAST
    • IVU - jako single shot IVU peroperačně při akutních operacích nestabilních pacientů ke zhodnocení kontralaterální ledviny
    • MRI - při alergii na i.v. kontrast, v těhotenství
      • omezená dostupnost, drahé
    • angiografie - indikována při IVU afunkci při poranění 5. stupně dle AAST - odhalení trombózy a. renalis, případně spasmu cév
    • radionuklidy - posttraumatické hodnocení zbytkové funkce ledviny u poranění vyššího stupně (DMSA - statická scintigrafie)
• terapie:
  • rozhodování o terapii podle:
    • druhu, mechanismu a klasifikace poranění
    • oběhové stability nemocného
    • přítomnosti šoku
    • hmatného pulsujícího hematomu
    • přidružené sepse
  • stabilní pacient, AAST 1-4, tupé poranění - postup konzervativní, klid na lůžku, monitoring TK, P, EKG, diurézy, ATB, cévka do odeznění hematurie
  • stabilní pacient, stupeň 1-3, penetrující poranění - evaluace stavu, staging poranění - rozhodnutí o operačním výkonu
  • indikace k operačnímu výkonu:
    • hemodynamická nestabilita
    • suspektní poranění intraabdominálních nebo itnrathorakálních orgánů
    • expandující, pulsující hematom
    • stupeň 5 AAST
• komplikace:
  • časné - pokračující krvácení, urinom, retroperitoneální absces, sepse
  • pozdní - hypertenze, hydronefróza, konkrementy, AV píštěle

PORANĚNÍ MOČOVODŮ

• pouze 1 % traumat urogenitálního systému - malý rozměr, mobilita, anatomické poměry - dobře chráněný v retroperitoneu
• etiologie:
  • 75 % iatrogenní - 70 % gynekologie a porodnictví, 15 % chirurgie, 15 % urologie
    • 73 % u močového měchýře, zbytek půl napůl ve střední a horní části
  • 18 % tupá poranění
  • 7 % penetrující poranění
• klasifikace podle AAST:
  • 1. hematom
  • 2. lacerace pod 50 % obvodu
  • 3. lacerace nad 50 % obvodu
  • 4. odtržení, pod 2 cm devaskularizace
  • 5. odtržení, nad 2 cm devaskularizace
• diagnostika:
  • anamnéza, fyzikální vyšetření, moč chemicky + sediment
  • zobrazovací metody: UZ - je-li nediagnostické, pak CT s kontrastem - je-li nediagnostické pak IVU (paravazace kontrastu) - je-li nediagnostické, pak ascendentní uretero(pyelo)grafie - obstrukce, extravazace (urinom), lokalizace léze
• terapie:
  • gr. 1-3 - derivace moče - stent, nefrostomie
  • gr 4-5 (3) - rekonstrukční výkony
    • proximálně - uretero-uretero anastomóza (ureterorafie - celé konce k sobě), transuretero-ureterostomie (našít ureter na kontralaterální), ureterokalykostomie
    • mediálně - uretero-uretero anastomóza, transuretero-ureterostomie, Boariho laloková reimplantace (lalok z evertované stěny měchýře - submukózní tunel)
    • distálně - přímá reimplantace, reimplantace + psoas hitch (fixace fundu měchýře k psoatu + reimplantace), Boariho laloková reimplantace
    • celý močovod - ileální interpozice, autotransplantace

PORANĚNÍ ZEVNÍHO GENITÁLU MUŽE

• poranění penisu, šourku a jeho obsahu
• 30-60 % urologických traumat, 5 % traumat zevního genitálu je u dětí
• penetrující 20 %, tupá 80 %
• RF: motocykl, jízda na kole, in-line brusle, kontaktní sporty, sexuální devianti, násilí
• fraktura penisu
  • ruptura tunica albuginea corporis cavernosi penis v erekci
  • 60 % při pohlavním styku
  • riziko poranění přední uretry
  • podmínkou vzniku je erekce
  • anamnéza - prudká bolest spojená s prasknutím v penisu, okamžitá ztráta erekce (detumescence)
  • klinický nález:
    • uretroragie - suspektní poranění uretry
    • rozvoj hematomu - léze Buckovy fascie
    • palpace ruptury
    • UZ
    • vhodná kavernografie, případně MRI
  • terapie:
    • elastická bandáž, ledové obklady, analgetika
    • sutura tuniky při potvrzené lézi
• amputace penisu
  • 87 % psychiatrická diagnóza - 51 % dekompenzovaná schizofrenie; domácí násilí, poruchy sexuální identifikace (transsexualita), homosexualita
  • replantace penisu:
    • rekonstrukce uretry na cévce
    • sutura tuniky
    • anastomóza aa. dorsales penis (2x)
    • anastomóza v. dorsalis penis profunda et superficialis
• poranění skrota
  • tupá a penetrující
  • ztrátové poranění (amputace skrota) - dopravní nehody
  • klinika: otok, hematom, kožní abraze až lacerace, výhřez varlete
  • dg.: UZ
  • terapie: chirurgická revize, sutura tuniky vitálního varlete
    • nevitální varle - orchiektomie
    • CAVE: vyloučit posttraumatickou torzi varlete u dětí a adolescentů

6b) CYSTICKÁ ONEMOCNĚNÍ LEDVIN

• definice: vrozená nebo získaná přítomnost solitárních nebo vícečetných cyst ledvin
• různé nosologické jednotky, různá etiologie a prognóza
• vznik cyst:
  • ektázie tubulů nefronu, epitel proliferuje
  • zmnožení ciliárního systému, nadprodukce sekrece
  • podmínka: tubuly musí být dilatovány aspoň 4x (200 μm)
  • výsledná cysta nemusí komunikovat s nefronem
• ledviny jsou nejčastější orgán podléhající cystické degeneraci - 1/3 populace nad 50 let má cysty
• rozdělení:
  • cystické onemocnění - degenerace tubulů po vytvoření nefronu
  • multicystická dysplázie - vznik před vytvořením nefronu
    • porucha spojení metanefrogenního blastému s uretrálním pupenem, pravděpodobně na podkladě obstrukce v časném vývoji
• dif. dg. - bilaterální cystické onemocnění:
  • ARPKD
  • ADPKD
  • tuberózní skleróza
  • von Hippel-Lindau choroba
  • oboustranné prosté cysty
• klasifikace:
  • hereditární
    • AR polycystóza ledvin (infantilní typ)
    • AD polycystóza ledvin (adultní typ)
    • juvenilní nefronoftýza/dřeňová cystóza
    • kongenitální nefróza
    • gomerulocystická nemoc
    • cysty u systémových syndromů - von Hippel-Lindau, tuberózní skleróza, Downův syndrom, Edwardsův syndrom
  • vývojová - multicystická dysplazie ledivny
  • získané - prosté/komplikované cysty ledvin, získaná cystóza ledvin, dřeňová houbovitá ledvina, intrasinusální cysty (Paramo sy.)
• ADPKD - chromozom 16p, 4p
  • mutace genů PKD1 a PKD2 - polycystin - vazba buněk na extracelulární matrix
    • PKD1 - rychlejší rozvoj příznaků
    • hyperplazie a hyperproliferace epiteliálních buněk tubulů nefronu
  • projevy 30-50 let
  • 1:400-1000 osob
  • 8-10% všech selhání ledvin
  • klinika: asymptomatické/lumbalgie, hypertenze, renální selhání
    • hypertenze od 20-35 let věku
    • renální selhání v 5.-6. dekádě
  • komplikace: masivní hematurie, infekce cyst, nefrolitiáza, ruptura cysty s retroperitoneálním krvácením
  • cysty i v játrech - bez alterace funkce jater
  • diagnostická kritéria:
    • 15-29 let - 2 cysty v obou ledvinách
    • 30-59 let - 2 cysty v každé ledvině
    • nad 60 let - nad 4 cysty v každé ledvině
  • RF pro časné selhání ledvin:
    • časná hypertenze, hematurie před 30. rokem
    • mužské pohlaví, černoši
    • dyslipidémie, srpkovitá anémie
  • terapie: kontrola TK, restrikce proteinů, statiny, korekce acidózy
    • po selhání ledvin dialýza
    • hematurie - konzervativně
      • stranová detekce hematurie
      • ztrátová - angiografie, selektivní embolizace, případně nefrektomie
    • febrilní infekce - infekce cyst nebo pyelonefritida
      • více u žen
      • dlouhodobá léčba polárními ATB v době aktivního zánětu (PNC, CEF, aminoglykosidy)
      • při odeznívání zánětu přechod na lipofilní ATB (ciprofloxacin, TETRA)
      • dg: dvoufázové CT s kontrastem, značené leukocyty,
      • nefrektomie - obtížná stranová identifikace
    • hypertenze - cílový tlak 130/80
      • redukce příjmu solí
      • ACE-I + sartany
• ARPKD - 6p
  • mutace PKHD1 - fibrocystin/polyductin
    • tvorba sběrných kanálků, rozvoj žlučovodů (dysgeneze porty)
  • dg: in utero - oligohydramnion, cystická nefromegalie, dysplázie plic
  • vysoká fetální mortalita - 25-33 %, 50 % novorozenců umírá během prvních dnů
    • z přeživších 80 % přežije 12 měsíců, 48 % se dožije 15 let
  • klinika: hypertenze, selhání ledvin a jater
    • riziko časného selhání ledvin
    • u starších dětí dominantní jaterní postižení, cirhóza s portální hypertenzí a splenomegálií, sekundární koagulopatie
  • 1:6000 - 55 000 narozených dětí, heterozygotní nosiči 1:70
  • terapie: dialýza + časná Tx
• juvenilní nefronoftýza a dřeňová cystóza
  • komplex onemocnění, podobné patologické znaky - jiná mutace
  • patologie: obě ledviny zmenšené s cystami v kortikomedulární oblasti, 2-10 mm
  • porucha tvorby nefrocystinu a inverzinu - vývoj cilií
  • klinika: ztráty solí, polyurie (rezistentní na vazopresin) a polydipsie - progrese do renálního selhání
  • JNPHP - AR
    • 1:50 000 osob
    • v dětském věku - 10-20 % renálních selhání u dětí
    • cysty se začínají tvořit při renálním selhání
    • klinika: poruchy růstu, dysplázie skeletu, hypertenze, retinitis pigmentosa
      • ztráty solí (Na, K) - není přítomna hypertenze
  • MCKD - AD
    • výskyt v dospělosti
    • méně extrarenálních příznaků
    • ztráty solí - není přítomna hypertenze
    • cysty vznikají už před renálním selháním
  • terapie: symptomatická - léčba CHRI, dialýza, zařazení do Tx waiting listu
• tuberózní skleróza
  • mutace TSG - TSC1, TSC2 - kódují hamartin a tuberin
  • klinika: benigní tumory mozku, plic, srdce, očí, ledvin a kůže (rhabdomyomy, angiofibromy, névy...)
    • epilepsie, mentální retardace
    • cysty a angiomyolipomy ledvin - 20-25 % postižených
    • prenatálně: rhabdomyom v srdci plodu nebo mozkové kortikální tumory
    • novorozenci: hypopigmentované skvrny na kůži
    • kojenci: epilepsie, opoždění psychomotorického vývoje
    • zkrácení délky života - závažné postižení mozku a ledvin
  • 1:10 000 - 50 000 osob
• von Hippel-Lindau choroba
  • AR - mutace VHL genu (3p 25)
    • protein VHL váže HIF faktor (mTOR dráha) - kancerogeneze RCC
    • další TSG dráhy mTOR - PKD1 a TSC2
  • projevy: angiofiromy a hemangioblastomy sítnice a mozečku, feochromocytom, fibromy kůže
    • cysty ledvin, pankreatu, nadvarlete
    • cysty u 2/3 postižených
    • riziko časného renálního karcinomu u 40 % pacientů
  • výskyt 1:39 000
• multicystická dysplázie ledvin
  • obstrukce před napojením metanefrogenního blastému na ureterální pupen nebo jako důsledek atrézie močovodu nebo uretry (možná)
  • chybí kalichový drenážní systém, polycystický vzhled (hrozen vína)
  • častěji vlevo
  • oboustranný stav je letální, jednostranně - možnost spontánní regrese, častěji úplné vymizení ledviny
  • dg: prenatálně sonograficky
  • formy: multicystická dysplázie ledvin, solidní cystická dysplázie, hydronefrotická forma multicystické ledviny
  • kombinace s defekty páteře, atrézií anu, tracheoesofageální píštělí s atrézií jícnu, druhostrannou kongenitální HN nebo VUR
  • dispenzarizace pacienta 5-8 let - hypertenze, Wilmsův tumor (obsah metanefrogenního blastému)
    • otázka profylaktické nefrektomie - hypertenze se nemusí upravit, blastém je pouze u 5 % případů - pouze u 1 % z nich vzniká Wilmsův tumor
• medullary sponge kidney (dřeňová houbovitá ledvina) - MSK
  • cystická dilatace společných vývodných kanálků papil vyplněných kalcifikacemi nebo konkrementy
  • 1:5 000 - 20 000
  • klinika: nefrokalcinóza, bilaterální nefrolitiáza
    • manifestace: renální kolika (50-60 %), uroinfekce (20-35 %), hematurie (10-20 %)
    • cca 15-20 % pacientů s kalcium-fosfátovou litiázou (nebo smíšenou s Ca-Ox) má MSK
    • součást RTA distální typ I
    • často asymptomatické, radiologická dg.
  • dg: typický IVU obraz - ektázie papilárních vývodných kanálků, nefrokalcinóza papil, nefrolitiáza
  • terapie: K citrát, bikarbonáty, léčba hyperkalciurie (thiazidy)
• prosté cysty
  • paienti v předdialyzačním režimu - 8-10 % má cysty, 45 % pacientů po 3 letech dialýzy, 80 % pacientů po déle trvající dialýze
  • dif. dg: chromofobní renální karcinom, multicystický renální karcinom
  • prosté cysty má 1/3-1/4 osob starších 50 let
  • terapie: symptomatický pacient - punkce, sklerotizace, marsupializace
• intrasinusální cysty = Paramo syndrom
  • cysty kolem renálního sinu, nemají mezenchymový původ
  • často mnohočetné a bilaterální
  • etiologie: sekundární obstrukce intrasinusálních lymfatik vlivem infekce nebo litiázy
  • asymptomatické
  • UZ: typický nález, možnost záměny s městnáním
    • dif. dg: IVU, CT, MRI
• atypická (komplikovaná) cysta
  • kategorie I - prostá cysta
    • ostře ohraničené cysty s homogenní denzitou do 20 HU s hladkou, nezesílenou stěnou a pravidelným tvarem
    • neobsahuje septa, kalcifikace, složky měkkých tkání
    • po aplikaci KL se nesytí, v UZ obraze je obsah homogenně anechogenní
    • vždy benigní
  • kategorie II - mírně komplikovaná cysta
    • tenká, vlasovitá septa, v nich drobné kalcifikace
    • cysty s denzitou nad 20 HU - krev, proteiny; s neměřitelným postkontrastním sycením
    • UZ - hypoechogenní až anechogenní cysty
    • benigní
  • kategorie IIF - mírně komplikovaná cysta
    • cysta kategorie II s více vyjádřenými znaky
    • F = follow-up
    • vyžadovány pravidelné kontroly - když se nemění, jsou považovány za benigní
    • CT s kontrastem za 6 měsíců, potom 1x ročně 5 let
    • 20 % pravděpodobnost malignity
  • kategorie III - suspektní cysta
    • cysty se zesílenou, nepravidelnou stěnou a silnými septy, v nichž je měřitelné sycení
    • kalcifikace velké, nepravidelné
    • cysta - charakter multilokulární měkotkáňové masy
    • 30-60 % pravděpodobnost malignity
    • aspirace cysty, cytologie, stanovení CA IX v aspirátu (možná?)
  • kategorie IV - maligní cystická léze
    • zesílení stěny a sept s postkontrastním sycením celé masy (nad 10 HU)
    • solidní složka má vaskulární elementy
    • většinou renální ca - indikováno chirurgické odstranění
    • pravděpodobnost malignity přes 90 %
    • cystický renální ca tvoří asi 1 % RCC

7a) KARCINOM PROSTATY

• jeden z největších zdravotních problémů současnosti
• incidence neustále roste - příčina není známá
• široká škála nádorů od benigních po vysoce maligní
  • velká část roste velmi pomalu, zjistí se až jako pitevní nález - okultní CaP
  • klinicky signifikantní CaP bývá dlouhou dobu asymptomatický - pokud dojde ke klinické manifestaci, není již většinou vyléčitelný, ale pouze paliativně léčitelný
• čím starší muž, tím větší pravděpodobnost onemocnění CaP
• většina mužů postižených CaP umírá na jiné choroby, ne na nádor
• příčiny odolnosti CaP
  • nádorová heterogenita
  • nutnost dlouhodobého výzkumu - vzhledem k pomalému růstu trvají klinické studie až 10 let
  • omezené prognostické schopnosti - zbytečná léčba indolentních CaP, nedostatečná léčba agresivních CaP
  • absence kauzální léčby
  • neefektivní prevence
  • prodlužování dožití - nádor vyššího věku, incidence roste s věkem
• rozdělení:
  • podle biologických vlastností:
    • okultní - během života se neprojevil, je vedlejším nálezem na pitevním stole
    • indolentní - diagnostikován na základě zvýšeného PSA a následné biopsie prostaty, biologická povaha nedává předpoklad letálního ohrožení
    • klinicky signifikantní - klinicky manifestní, symptomatický CaP; ohrožuje nemocného na životě
  • podle rozsahu postižení:
    • lokalizovaný - nepřestoupil přes pouzdro prostaty a nemetastazoval
    • lokálně pokročilý - přerostl do okolních struktur prostaty (svalstvo dna pánevního, hrdlo močového měchýře, rektum)
    • metastatický - rozšířil se do spádových uzlin (pánevní uzliny v okolí n. obturatorius) nebo do vzdálených orgánů (skelet páteře a pánve, plíce, játra, mozek)
  • podle terapeutické odpovědi:
    • androgen dependentní - reaguje na androgenní deprivaci (primární androgenní léčba) regresí
    • kastračně rezistentní - progreduje i přes kastrační hodnoty testosteronu (20 ng/dl) a reaguje na blokádu suprarenálních androgenů (sekundární hormonální léčba)
    • hormon refrakterní - progreduje i přes vyčerpání všech hormonálních způsobů léčby
  • podle neúspěchu lokální léčby: (radikální prostatektomie, zevní aktinoterapie, brachyterapie)
    • recidivující - charakterizovaný vzestupem PSA po lokální léčbě (biochemická recidiva) nebo obtížemi vyvolanými recidivou a progresí karcinomu (klinická recidiva)
• epidemiologie:
  • nejčastější solidní ca u mužů nad 50 let, druhá nejčastější příčina úmrtí (po ca plic)
  • incidence v ČR: cca 60:100 000 za rok, mortalita 16,5:100 000
    • 40 % latentní, 9,5 % klinicky manifestní, úmrtí na ca - 2,9 %
  • celosvětová incidence roste o 2-3 % ročně
  • po tumorech kůže je v mužské populaci druhý nejčastěji diagnostikovaný solidní tumor
  • nejčastější urologická malignita u mužů
  • vyšší incidence ve vyspělých zemích
• RF:
  • věk
  • genetické vlivy - cca 5-10 % dědičných (AD) - riziko - 1 příbuzný 2x, více příbuzných 5-11 x
  • etnický původ - afroameričané
  • dietetické faktory - živočišné tuky, kouření
  • profesionální expozice - kadmium, herbicidy, pesticidy
• protektivní účinky: vitamin E, vitamin D, selen, lykopen, isoflavonoidy
• etiopatogeneze:
  • nutná expozice androgenům, přítomnost 5-α-reduktázy
  • receptorový komplex - androgen response elements, androgen-responsive genes
  • mutace androgenních receptorů - vznik androgen-independentního ca
• histopatologie:
  • přes 95 % adenokarcinom - malobuněčný ca, mucinózní ca, sarkomatoidní ca, intraduktální ca z přechodného epitelu, karcinosarkom, bazaloidní karcinom
• histopatologický grading - podle Gleasona
  • posuzování architektoniky žlázek - stupeň 1-5 (primární a sekundární)
  • Gleasonovo skóre - rozmezí 2-10
    • součet primárního a sekundárního stupně
    • 2-6 - dobře diferencovaný
    • 7 - středně diferencovaný
    • 8-10 - nízce diferencovaný
  • modifikace pro biopsie - snaha o snížení možnosti podhodnocení v biopsii
• nádorové markery
  • PSA
    • kalikrein-like serinová proteáza
    • orgánově specifická
    • normální hodnota do 4 ng/ml - věkově specifické hodnoty, s věkem hladina roste
    • další odvozené hodnoty:
      • free/total PSA
      • PSAD - denzita, poměr PSA a hmotnosti
      • PSAV - velocita, přírůstek za rok
      • PSADT - doubling time
  • ACP - kyselá fosfatáza, koreluje s hmotností prostaty
  • ALP - alkalická fosfatáza (celková, kostní izoenzym) - elevace u metastáz
    • hladina ALP nad 30 μkat/ml, PSA nad 100 ng/ml - senzitivita kostních metastáz 100 %
  • DD3 (PCA3) - detection of cancer cells directly - vyšetření z moči po masáži prostaty
    • senzitivita 70 %
  • další - I-CTP, chromogranin, p53, bcl-2
• TNM klasifikace:
  • T1 - nepalpovatelný, nezobrazitelný nádor
    • T1a - zjištěn náhodně, pod 5 % vzorku
    • T1b - zjištěn náhodně, nad 5 % vzorku
    • T1c - zjištěn při punkční biopsii (elevace PSA)
  • T2 - nádor omezen na prostatu
    • T2a - pod polovinu jednoho laloku
    • T2b - nad polovinu jednoho laloku
    • T2c - oba laloky
  • T3 - šíření přes pouzdro prostaty
    • T3a - extrakapsulárně
    • T3b - semenný váček/váčky
  • T4 - fixace nebo postižení okolních struktur
  • N1 - regionální mízní uzlina nebo uzliny
  • M1 - vzdálená metastáza
    • M1a - neregionální mízní uzlina
    • M1b - kost
    • M1c - jiná lokalizace
• klinika
  • asymptomatický ca - většina ca v časném stadiu
  • mikční příznaky obstrukční - tenký proud, obtížná mikce
  • mikční příznaky iritativní - nykturie, urgence
  • hemospermie
  • hematurie - u méně než 15 % nemocných
  • nefralgie při hydronefróze
  • algický kostní syndrom
  • míšní komprese
  • lymfedém dolních končetin
  • azotémie, anémie při obstrukci močovodu a lokálním prorůstání
• diagnostika:
  • per rectum - DRE (digital rectal examination)
    • suspektní DRE - absolutní indikace k Bx
    • PPV (positive predictive value) - 5-30 %
  • PSA - zvyšuje se i při zánětech, ejakulaci, DRE, manipulaci
  • TRUS (transrektální UZ)
    • Ca - suspektní hypoechogenní léze
    • cca 40 % ložisek Ca izoechogenní
    • použití: velikost prostaty, cílená biopsie, odhalení suspektní léze
    • lokální staging lepší než u DRE
    • PowerDoppler - 3D rekonstrukce, predikce pTNM
    • histoscanning - vizualizace a diferenciace změn v solidní tkáni
  • biopsie prostaty - histologie nezbytná k diagnóze, bez ní nelze zahájit léčbu
    • transperineální nebo transrektální přístup
    • TRUS kontrola
    • systémová biopsie - odběr z přesně určených míst, minimálně 10 vzorků, pouze z periferní zóny
    • gun biopsie Vim-Silvermanovou jehlou
    • laerální směr jehly - zvýšení detekce, Ca je vždy periferně
    • rebiopsie - progrese PSA, pozitivní DRE, ASAP (typická maloacinární proliferace)
    • antibiotika (prevence infekce), glycerinové čípky (vyprázdnění ampuly)
    • většinou bez anestezie, bolí jako injekce
    • lokální anestezie - periprostatický blok
    • komplikace: hematospermie, krvácení z uretry nebo z měchýře, horečka, urosepse, retence moči, krvácení z rekta, prostatitida, epididymitida
  • MRI - určení lokálního rozsahu
    • nespolehlivá metoda, senzitivita 36 %
    • endorektální cívka
    • drahá, nemá výhody ve srovnání s TRUS
  • určení N klasifikace
    • provádí se až u T2b, ne u PSA pod 20 ng/ml, GS pod 6
    • vysoká PPV (93-96 %)
  • MR spektroskopie
    • posouzení metabolismu tkáně
    • citrát, cholin, kreatinin, polyaminy
    • zpřesnění lokálního stagingu
  • CT
    • určení lokálního rozsahu - nespolehlivá metoda, nemá výhody oproti TRUS
    • určení N klasifikace - přesnější než MRI; hranice normy 8-10 mm
    • CT a MRI jsou indikovány pouze při plánování radikální terapie
• staging metastatického postižení
  • scintigrafie skeletu
    • předchází RTG nálezu metastáz až o 18 měsíců
    • 85 % má metastázy ve skeletu v době diagnózy
    • odhad metastáz ve skeletu podle PSA a ALP - senzitivita až 98 %
    • ne u PSA pod 20 ng/ml a současně GS pod 6
  • PET a PET/CT - rozlišení aktivních metastáz od kostní přestavby
• dif. dg.:
  • elevace PSA - BHP, instrumentace, infekce, infarkt prostaty
  • suspektní DRE - chronická granulomatózní prostatitis, předchozí TURP, předchozí biopsie, prostatolitiáza
  • suspektní scintigrafie - degenerativní změny, morbus Paget, traumata (i v minulosti)
• indolentní (nesignifikantní) karcinom
  • neohrozí kvalitu a délku života pacienta
  • indikován konzervativní postup
  • parametry:
    • Gleason skóre 2-6
    • TNM klasifikace - T1c nebo T2a
    • PSA, PSA-DT - PSA pod 10 ng/ml
    • vyšší věk, závažné komorbidity
  • nomogramy a tabulky
• screening
  • screening v rámci studie - plošný, celopopulační
  • časná detekce - oportunní
  • důsledky:
    • dramatické zvýšení incidence CaP
    • snížení prediktorů rizika - PSA, cTNM
    • časnější detekce nízkorizikového CaP
  • rizikové skupiny:
    • PSA vyšší než medián věkově specifické hodnoty
    • PSAV, PSADT
    • rodinná zátěž
• konzervativní řešení:
  • pozorné vyčkávání - strategie watchfull waiting - paliativní terapie oddálena do symptomatické progrese
    • I: vysoký věk (dožití do 10 let), středně a dobře diferencovaný tumor, pacient neakceptuje rizika radikální léčby
    • sledování PSA, PSADT, DRE, scintigrafie
    • následná terapie: hormonální
  • aktivní sledování - odložení radikální terapie do známek progrese
    • I: nízkorizikový CaP, max. 2 vzorky v Bx, nízký věk, aktivní život, souhlas pacienta
    • sledování: PSA, PSADT, DRE, za 12 měsíců rebiopsie
    • následná terapie radikální - RaPE nebo AT
  • důvody:
    • velký rozdíl mezi incidencí a mortalitou
    • spousta CaP pitevní nálezy (až 70 %)
• aktivní řešení
  • radikální prostatektomie (RaPE) = kompletní odstranění prostaty včetně pouzdra a semenných váčků
    • technika: otevřená, laparoskopická, roboticky asistovaná
    • s kontrolou dorzálního žilního (Santoriniho) komplexu
    • adaptace hrdla močového měchýře
    • vezikouretrální anastomóza
    • zajištění derivace moči permkatem
    • pooperačně - režim a monitorování na JIP, analgezie, PK na 5-14 dní
    • indikace:
      • T1b-T2, GS menší nebo = 7, PSA pod 20 ng/ml
      • doba dožití nad 10 let
      • vybraní pacienti - T3a, GS 8-10, PSA nad 20 ng/ml
      • bez neoadjuvantní léčby
      • nervy-šetřící výkon
      • podle výsledků adjuvantní terapie
    • nomogramy - konstruované z proměnných klinických i histopatologických charakteristik CaP
    • časné komplikace: úmrtí, velké krvácení, poranění rekta, hluboká žilní trombóza, plicní embolie, urinózní sekrece
    • pozdní komplikace: lehká i těžká inkontinence, ED, striktura anastomózy
  • zevní aktinoterapie (AT)
    • srovnatelné výsledky s RaPE, chybí randomizované studie
    • 3D-CRT - konformní, 65 Gy
      • 3D plánovací systém
      • vizualizace cílového objemu, bezpečnostní lem
    • IMRT (intensity modulated)
      • průběžná modulace kolimátorů
      • až 86 Gy
    • IGRT - image guided; vizualizace pohybu orgánů
    • indikace:
      • T1c-T2c IMRT s eskalací dávky, neoadjuvantně 3 měsíce LHRH, adjuvantně 3 roky LHRH
      • adjuvantní radioterapie po RP - pT2/pT3 + pozitivní okraje, pT3b
      • salvage terapie po RP - nejlépe u PSA pod 1 ng/ml
    • komplikace: cystitida, inkontinence, hematurie, striktura anastomózy, proktitida, chronické průjmy
  • brachyterapie (RT)
    • indikace:
      • T1b-T2a, GS pod 6, PSA do 10 ng/ml
      • velikost do 50 g
      • bez předchozí TURP
      • dobré IPSS
    • nízkodávkovaná - permanentní, 140 Gy
      • aplikace radioaktivních zrn ¹²⁵I a ¹⁰³Pd
    • vysoce dávkovaná - dočasné zavedení zářiče aplikačními jehlami
    • kombinace se zevní RT
  • kryoterapie - tekutý dusík, -273°C
• hormonální léčba - primární
  • 85 % CaP je androgen dependentní
  • indikace:
    • metastatický CaP
    • lokálně pokročilý CaP s vysokým rizikem
    • N+ po radikální prostatektomii
    • neoadjuvantně po AT
    • relativní indikace - lokalizovaný CaP vysokého rizika, adjuvantně po RaPE
  • princip: zalbokování vlivu androgenů na prostatickou buňku (androgenní deprivace)
    • všechny prostatické buňky včetně nádorových jsou pod androgenní kontrolou
    • testosteron je v prostatické buňce konvertován na DHT
  • pouze paliativní, jen dočasná účinnost
  • možnosti - kastrace a antiandrogeny
  • kastrace = potlačení produkce testosteronu
    • léková - podávání LHRH analog nebo LHRH antagonistů
      • blok produkce LHRH v hypothalamu - blok produkce LH v hypofýze
      • analoga - stimulace hypofýzy, počáteční flare-up fenomén, následně down-regulace receptorů; goserelin, buserelin, leuprorelin
      • antagonisté - bez flare-up; klinické zkoušky; abarelix, degarelix
    • chirurgická - oboustranná orchiektomie
      • z kosmetických důvodů se provádí pouze subkapsulární orchiektomie - odstraní se jenom pulpa, pouzdro (tunica albuginea) a nadvarle se ponechají
      • zlatý standard, kastrační hodnoty trvalé, 20-50 ng/dl
      • ambulantní výkon, možno v lokální anestezii
  • antiandrogeny = blokádou androgenních receptorů znemožňují v prostatické buňce vazbu androgenů (DHT a T) na androgenní receptory
    • steroidní - cyproteron acetát
      • antiandrogenní i antigonadotropní efekt
    • nesteroidní - flutamid, nilutamid, bicalutamid
      • bez vlivu na libido a potenci
      • NÚ: gynekomastie, zvýšení hmotnosti, hepatotoxicita
  • panandrogenní suprese - kastrace/LHRH analoga/antagonisté + antiandrogeny
    • potlačení testikulárních i adrenálních androgenů
  • efekt na 24-36 měsíců
• sekundární hormonální léčba
  • estrogeny
    • down-regulace LHRH receptorů, inaktivace androgenů, přímá suprese Leydigových buněk
    • diethylbestrol
    • NÚ: kardiotoxicita
  • ketokonazol, aminoglutenthimid
    • snížení produkce androgenů nadledvinami o 10 %
    • odpověď 25 % na 4 měsíce
  • abirateron acetát
    • blokátor mikrosomálního enzymu CYP 17
    • blokáda syntézy androgenů a estrogenů
• hormon-rezistentní CaP
  • vznik mutací androgenního receptoru
  • over exprese bcl-2 a p53
  • definice HR CaP:
    • kastrační hodnoty testosteronu
    • progrese PSA, progrese PSA i přes druhou manipulaci
    • androgen withdrawal (vysazení AA)
    • progrese metastáz
  • terapie:
    • velmi odolný k chemoterapii - jediný lék, který prodlužuje přežití, je docetaxel
      • ostatní chemoterapeutika pouze analgetický efekt
    • bisfosfonáty - proti kostním komplikacím, hlavně zborcení obratlů a následné míšní lézi; hlavně zolendronát
    • další: radiofosfonáty, hormonální léčba druhé řady, vysazení antiandrogenů, intermitentní androgenní suprese, inhibitory růstových faktorů, látky indukující diferenciaci buněk, imunoterapie, genová terapie, symptomatická léčba

7b) ENDOUROLOGIE DOLNÍCH MOČOVÝCH CEST - CYSTOSKOPIE A NEJČASTĚJŠÍ TRANSURETRÁLNÍ OPERACE

ENDOSKOPIE

• rigidní a flexibilní varianta
• dvouplášťový cystoskop - na resektoskop přidán plášť
  • možnost nízkotlaké irigace - voda proudí pláštěm do pacienta, oplachuje zorné pole, prostorem mezi vnitřním a vnějším pláštěm je potom odváděna
• endoluminálně diagnostická i invazivní

ENDOUROLOGICKÉ VÝKONY

• stenóza ženské uretry
  • diagnostika - kalibrací
  • terapie:
    • dilatace - sada tuhých cévek nebo kovových dilatátorů o stoupajícím průměru; musí se opakovat
    • vnitřní uretrotomie
  • vnitřní uretrotomie - nástroj se dvěma branžemi, které od sebe lze šroubovacím mechanismem oddalovat
    • na jedné branži z vnější strany drážka se skalpelem - incize uretry po celé délce
    • více incizí na několika stranách uretry
    • po výkonu tuhý permkat pro hojení
    • zástava krvácení - tamponáda vaginy
• uretroskopie
  • cystolitotomická poloha, po dezinfekci zevního genitálu
  • uretroskop - cca 15-21 Charr, s přímou optikou (střed zorné osy odkloněn o 0-12°od osy nástroje), na povrchu s lubrikantem
    • zavedení do glandulární části - dál je uretra dilatována a oplachována sterilní irigační tekutinou
  • hodnocení: průběh, prostornost lumen, stav sliznice
  • indikace: verifikace striktur, chlopní, divertiklů, slizničních lézí, neoplázií v uretře
• cystoskopie
  • zavedení tubusu cystoskopu s mandrénem naslepo až do měchýře - po odstranění mandrénu se zavede endoskop
  • nástroje se šikmou optikou (odklon cca 70°) pro vyšetření stěn měchýře
  • rozepnutí dutiny měchýře 150-300 ml sterilní tekutiny
  • hodnocení: kapacita měchýře, stav stěny (trabekulizace, divertikly, pseudodivertikly), stav sliznice (zánětlivé změny, tumory), cizí tělesa (konkrementy, koagula), poloha trigona, velikost, tvar a poloha ústí ureterů + charakter moči ejakulované z ureterů
  • pokud je pacient v anestezii, lze kleštičkami odebírat vzorky z podezřelých lézí
  • ukončení vyšetření - vypuštění náplně, u pacientů s mikčními obtížemi zavedení permkatu
• panendoskopie = uretroskopie s následnou cystoskopií
• vnitřní optická uretrotomie - urethrotomia interna optica (UTIO)
  • incize striktury uretry o kalibru aspoň 5 Charr
  • nástroj: vnitřní Sachsův uretrotom
    • zavedení ureterální cévky skrz lumen skalpelu - skrz strikturu, slouží jako vodič
    • incizní nožík se z lumen endoskopu vysouvá po vodiči - incize uretry, směrem k septu kavernózních těles
    • po protnutí lze zavést nástroj až do močového měchýře
  • po výkonu permkat na 4-10 dní podle délky a stavu striktury
  • tendence k recidivám striktur - v řádu týdnů od vyjmutí katétru dilatace
  • alternativa u dlouhých recidivujících striktur - metalické stenty
• transuretrální výkony na prostatě a hrdle močového měchýře
  • BPH nebo recidivující záněty prostaty (vedou k jizevnatému zúžení hrdla měchýře - sclerosis colli vesicae urineae) - stejné subjektivní potíže
  • vyšetření: zhoršení mikčních průtoků, postmikční reziduum
    • endoskopie: zúžení a rigidita v oblasti hrdla močového měchýře
  • TUIP - transuretrální incize prostaty
    • u sklerózy hrdla měchýře
    • elektroincize jizevnatého prstence na několika místech - rozevření hrdla
  • TURP - transuretrální resekce prostaty
    • žláza do 40-50 g
    • vždy před výkonem cystoskopie - vyloučení dalších nálezů, prostorová orientace
    • nízkotlaká irigace, tekutina nevodivá
    • varianta dle Sterna - resekce od hrdla - vykrájí se po celém obvodu; distální resekce až po colliculus seminalis - dále ne, aby se nepoškodil svěrač; na konci výplach odřezků a koagulace celé plochy elektrorollerem
    • po výkonu balonkový permkat s balónkem do lůžka prostaty - komprese, snížení pooperačního krvácení
      • možnost trojcestné cévky - jedna k laváži m.m. po operaci
  • TUR syndrom = hypervolemicko-hypotonický syndrom
    • rozvoj hemolýzy až MODS
    • terapie: lehčí formy hypertonickou infuzí a diuretik, u těžkých akutní HD
• výkony v dutině močového měchýře
  • indikace: symptomy dráždivého m.m. bez průkazu uroinfekce, intermitentní ponámahové hematurie, bolesti v podbřišku
  • nález: tumor, konkrementy, cizí tělesa
  • konkrementy:
    • malé konkrementy - extrakce přes tubus cystoskopu
    • velké konkrementy - dezintegrace + výplach nebo extrakce
      • mechanická litotrypse - Yangův litotryptor, punch
      • elektrohydraulický litotryptor - rázová vlna vyvolaná výbojem o vysokém napětí
      • ultrazvuková litotrypse
      • balistická litotrypse - mechaniské kladívko, pneumatické nebo elektrokinetické
      • laserová litotrypse - jenom holmiový laser; drahý, nedělá se
    • velké nebo mnohočetné konkrementy je pro riziko poranění stěny měchýře výhodnější odstraňovat otevřenou cestou
    • cystolitiáza vzniklá v měchýři při opakovaných infekcích - riziko obstrukce
  • transuretrální resekce tumorů
    • cystoskopie - zjištění malých afekcí, lokalizace, bioptický odběr
    • ošetření stopkatých nádorů i nádorů přisedlých ke spodině
    • stejná pravidla jako pro resekci prostaty
    • nutná opatrnost - nádory často prorůstají do hloubky, při radikální resekci může dojít k perforaci (indikace pro dvoudobé výkony - spodina se resekuje po vytvoření vazivové jizvy v okolí po předchozí operaci)
    • při perforaci do peritoneální dutiny nebo při velké perforaci s výrazným únikem tekutiny je indikována otevřená operační revize
    • otevřená resekce segmetnu stěny měchýře pro tumor je postup non-lege artis
• výkony při VUR - injekce nevstřebatelných látek pod ústí ureterů

8a) HYDRONEFRÓZA

• definice: dilatace kalichopánvičkového systému na podkladě obstrukce v odtoku moči
  • primární - vrozená příčina obstrukce
  • sekundární - dilatace původně normální ledviny, která není z vrozené příčiny
• epidemiologie:
  • UZ screening- u 1:100-500 těhotenství - po narození potvrzení nálezu asi v 50 %
  • cca 60 % hydronefróz kongenitálních
• klinika:
  • primární
    • většinou asymptomatické - diagnóza na UZ při prenatálním nebo postnatálním screeningu
    • méně často akutní pyelonefritida, bolest břicha, hmatná rezistence v břiše, neprospívání
  • sekundární - podle příčiny, která je vyvolala
    • nefralgie, hematurie, renální kolika, akutní pyelonefritida
    • při solitární ledvině oligurie nebo anurie (při úplné obstrukci)
• etiopatogeneze:
  • primární - vrozená překážka - stenóza, vysoký odstup ureteru, aberantní cévní svazek
  • sekundární - obstrukce pyeloureterálního přechodu - koagulum, konkrement, tumor, extramurální komprese
• diagnostika:
  • UZ - primární dg. i hodnocení progrese
    • velikost ledviny, šířka kalichů v krčku, dilatace pánvičky v předozadní projekci na úrovni hilu, tloušťka parenchymu nad středním kalichem
    • hledání příčiny
  • UZ klasifikace primání hydronefrózy
    • I. stupeň - mírná dilatace pánvičky bez dilatace kalichů
    • II. stupeň - dilatace pánvičky a mírná dilatace kalichů
    • III. stupeň - dilatace pánvičky, výrazná dilatace kalichů, bez redukce parenchymu
    • IV. stupeň - výrazná dilatace pánvičky a kalichů s redukcí parenchymu
  • pokud není etiologie objasněna na UZ:
    • CT - litiáza, tumor, extramurální komprese
    • MRI - na primární hydronefrózu - podezření na kobinované postižení HMC
    • IVU s furosemidem - symptomatická vada s minimálním nálezem dilatace
  • funkční stav - dynamická scintigrafie ledvin s Tc-MAG3
• dif. dg.: vždy odlišit primární a sekundární příčinu - rozdílná terapie
• terapie:
  • kongenitální hydronefróza
    • konzervativní léčba, sledování UZ, opakovaná izotopová vyšetření
    • chirurgie - indikace: nízká relativní funkce postižené ledviny (pod 35 %), extrémní dilatace KPS (nad 50 mm předozadně), pokud během sledování roste dilatace nebo klesá funkce; symptomatické stavy (bolesti, recidivující pyelonefritidy)
    • resekční pyeloplastika - odstranění části močovodu, pánvičky a pyeloureterálního přechodu - zbytek močovodu našit na pánvičku
  • sekundární - terapie vyvolávajícího onemocnění
• prognóza podle závažnosti a délky trvání hydronefrózy; stavy s výrazně sníženou funkcí ledviny se často neupraví

8b) VYŠETŘOVACÍ METODY V UROLOGII - ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘENÍ

• ultrasonografie (UZ)
  • princip: mechanické vlnění o frekvenci 2,5-20 MHz, detekce vlnění odraženého od tkání
    • zobrazení intenzity odrazů ve stupních šedi
    • část vlnění se odrazí, část proniká dál
  • přístroj: sonda (piezoelektrický krystal), centrální elektronická část, zobrazovací část, dokumentační jednotka
  • transabdominální, skrotální, transperineální, transrektální, transvaginální
  • spolehlivá neinvazivní diagnostická metoda
  • indikace:
    • symptomatické a asymptomatické dilatace HMC
    • akutní stavy - retence, renální kolika, akutní skrotum
    • uroliitáza
    • nádory ledvin a nadledvin
    • trauma ledviny
    • obstrukční uropatie
    • fetální uropatie
  • intervenční a cílené biopsie - epicystostomie, perkutánní punkce cysty ledviny, perkutánní nefrostomie
  • včetně Doppleru
  • nálezy:
    • litiáza - hyperechogenní struktura s akustickým stínem
    • hydronefróza - anechogenní obraz dilatovaného kalichopánvičkového systému
    • solidní tumory - ložisko různé echogenity odlišné od echogenity parenchymu ledviny
    • tumor moč. měchýře - echogenní struktura v anechogenním prostoru
    • cysta - anechogenní elipsovitý útvar s hladkou stěnou; solitární i mnohočetné
    • ca prostaty (TRUS) - nepravidelný tvar, neostré ohraničení, ložiska nestejnoměrné echogenity
• nativní nefrogram
  • vyšetření vleže (na hladinky u ileu vestoje)
  • litiáza - senzitivita 44-72 %, specificita 80-87 %; pouze kontrastní konkrementy
  • vedlejší nálezy: snížená denzita páteře, zlomeniny, setřelá kontura m. psoas při abscesu retroperitonea
• IVU - intravenózní vylučovací urografie
  • orientační stanovení funkce ledviny
  • tvar a umístění ledviny, morfologie vývodných močových cest
  • provedení:
    • prostý RTG snímek
    • kontrastní látka do žíly - vychytávána ledvinami, vylučována do moči, v moči koncentrována - zobrazení MC
    • snímání:
      • po 5-7 minutách - nefrografie, počátek vylučování
      • 12 min - maximální opacita dutého systému ledviny
      • 15 min - přehledný systém na oblast ledvin
      • 30 min - kontrastní náplň měchýře
      • snímek po mikci
    • vyšetření s furosemidem - nárůst dilatace po podání furosemidu ukazuje na urodynamicky významnou překážku
  • riziko alergické reakce na jód - vyšetření za dohledu anesteziologa, případně jako alternativa MRI
  • indikace: urolitiáza, hematurie, nádory z urotelu HMC, píštěle a striktury ureteru, nekontrastní konkrement (defekt v náplni), obstrukce v MC
  • někdy výhodnější provést rovnou CT
• ascendentní pyelografie
  • sondáž ústí močovodu Chevassue katétrem - s olivkovým koncem, ascendentní nástřik kontrastní látkou
  • výhody: lze použití i u alergie na jód, znázorní vývodný systém i u afunkční ledviny, možnost navazujícího řešení
  • nevýhody: invazivní vyšetření, provádí urolog; nutnost sedace nebo anestezie
  • indikace:
    • hydronefróza u afunkční ledviny
    • suspektní přerušení nebo podvaz močovodu
    • fistula uretero-vaginální a jiné
    • tumor HMC vycházející z urotelu
• CT
  • konvenční nebo spirální, nativní nebo s kontrastem
  • indikace:
    • urolitiáza - nativní
    • trauma
    • expanzivní procesy, hlavně HMC a ledvin
    • procesy v retroperitoneu, dif. dg. útlaku "zvenčí"
    • adenomy nadledvin
    • lmyfadenopatie, trombus renální žíly
    • metastázy do jater a plic
• MRI - v urologii méně indikováno
  • perspektivně: MRI - angiografie, MRI - urografie
• mikční cystouretrografie
  • RTG vyšetření, zobrazení močového měchýře a uretry
  • průběh: katetrizace moč. měch., za RTG kontroly aplikace KL až do maximálního naplnění, snímkování v různých projekcích, snímkování uretry při spontánním močení po extrakci katétru
  • indikace:
    • patologie MM - nádory, divertikly, kameny, píštěle
    • močová trubice - striktury, poranění
      • délka striktury, jak je dynamicky významná, postmikční reziduum
    • dětská urologie - průkaz vezikoureterálního refluxu
• scintigrafie
  • podání radiofarmaka, snímání jeho distribuce gamakamerou
  • častěji funkční zobrazení než morfologické
  • využití: scintigrafie ledvin, radionuklidová cystografie, radionuklidové vyšetření skrota, scintigrafie kostí
  • statická scintigrafie ledvin - s Tc-DMSA (kys. dimerkaptosukcinylová)
    • distribuce v kůře ledvin 3 hodiny po aplikaci
    • jizvy, funkčně solitární ledvina. výpadek funkce, podkovovitá ledvina...
  • dynamická scintigrafie ledvin - Tc-DTPA (kys. diethylenpentaoctová) nebo Tc-MAG3 (kys. triglycinmerkaptooctová)
    • záznam renografických křivek - závislost aktivity (vychytávání a vylučování) na čase
    • 4 fáze vyšetření: analýza krevního přítoku, analýza funkce parenchymu, exkreční analýza, diuretická scintigrafie
    • diagnostika hypofunkce ledviny v závislosti na obstrukci
    • kouknout na renogramy a jak vypadají...

9a) NÁDORY LEDVIN

• nádory:
  • benigní - angiolipom, onkocytom, metanefrický a papilární renální adenom
  • maligní - karcinom ledviny (RCC)
  • uroteliální papilokarcinomy vývodných cest močových

KARCINOM LEDVINY

• histologické podtypy:
  • konvenční (světlobuněčný) karcinom - 80-90 %
  • papilární renální karcinom - typ I LG, typ II HG - 10-15 %
  • chromofobní karcinom - 4-5 %
  • karcinom ze sběrných kanálků
  • medulární renální karcinom - 1 %
  • geneticky definované karcinomy - translokační karcinom atd.
• cca 2-3 % všech nádorů
• každý rok roste incidence cca o 2 %
• v ČR nejvyšší incidence na světě - cca 27:100 000, mortalita cca 11:100 000
• muži:ženy 1,5:1
• maximum výskytu mezi 60-70 lety
• vyšší nárůst incidence stadií I a II - větší záchyt incidentálních nádorů - menší nádor, nižší stage, delší přežití
• u 20-30 % jsou přítomny metastázy v době diagnózy, u 30-40 % se rozvinou po nefrektomii pro lokalizovaný karcinom
• nejmalignější urologický nádor
• etiologie:
  • multifaktoriální
  • RF: kouření (1,4-2,3x větší riziko), obezita, hypertenze a antihypertenzní medikace, azbest, hliník, dieta (tuky)
  • genetika - pozitivní rodinná anamnéza ca ledviny v první linii - 4,6x vyšší riziko
  • von Hippel-Lindau choroba - hemangioblastomy CNS, feochromocytomy, 40 % pacientů má RCC; mutace VHL genu je typický nález u RCC
  • tuberózní skleróza - RCC + angiolipomy a hamartomy
  • hereditární papilární karcinom ledviny - mnohočetné a bilaterální papilární ca
  • Birt-Hogg-Dubé syndrom - chromofobní ca ledviny nebo onkocytom
  • RCC u pacientů s end-stage kidney
• prognostické faktory:
  • TNM - velikost, žilní invaze, invaze do perirenálního tuku, prorůstání do nadledviny, lymfatické uzliny, vzdálené metastázy
  • Fuhrman grade - podle jádra a jadérek
    • grade 1 - kulaté ohraničené jádro, bez jadérek nebo nepodezřelá jadérka
    • grade 2 - nepravidelné jádro, malá jadérka, viditelná při 400x zvětšení
    • grade 3 - nepravidelné jádro, výrazná jadérka
    • grade 4 - jádro zvláštních tvarů, často vícelaločnatá, jadérek mnoho
  • klinické faktory - kachexie, PS, anémie, trombocyty, kalcium, symptomy
  • molekulární faktory - VEGF, HIF, Ki67, p53, E-cadherin, CD44
  • nomogramy
• TNM klasifikace
  • T:
    • T1 - tumor omezený na ledvinu, do 7 cm
      • T1a - pod 4 cm
      • T1b - nad 4 cm
    • T2 - tumor větší než 7 cm, omezený na ledvinu
      • T2a - tumor menší než 10 cm
      • T2b - tumor větší než 10 cm
    • T3 - tumor prorůstá do velkých vén, do nadledviny nebo perirenálního tuku; nepřesahuje Gerotovu fascii
      • T3a - prorůstá do v. renalis nebo do perirenálního sinu
      • T3b - do IVC pod bránicí
      • T3c - do IVC nad bránicí nebo prorůstá do stěny IVC
    • T4 - tumor přerůstá přes Gerotovu fascii, včetně prorůstání do nadledviny
  • N: N1 - v jedné uzlině, N2 - ve více uzlinách
  • M: M1 - vzdálené metastázy
• metastazuje hlavně hematogenně - plíce 50-60 %, kosti 30-40 %, játra 30-40 %, mozek 5 %
  • přítomnost vzdálených metastáz je lepší prognostický faktor než přítomnost metastáz v uzlinách
• klinika:
  • většinou asymptomatický - až 60 % diagnostikováno incidentálně na UZ
  • klasická trias: bolest v bedrech + makrohematurie + hmatná masa - asi u 6-10 %
  • varikokéla - akutně vzniklá, symptomatická
  • bolesti kostí
  • paraneoplastické syndromy - hypertenze, kachexie, febrilie, elevace jaterních testů, hyperkalcémie, polycytémie, trombocytóza
• diagnostika:
  • UZ - náhodný nález tumoru
  • CT břicha s kontrastem - velikost a lokalizace ložiska, prorůstání do pánvičky, invaze do žilního systému s tvorbou trombu, lymfatické uzliny, invaze do nadledviny, metastázy jater
  • RTG S+P/CT plic
  • MRI, CT mozku, scintigrafie skeletu - jen při symptomech a elevaci ALP
  • fine-needle biopsy
  • kavografie - vizualizace trombu, možné i na MRI
• terapie:
  • chirurgická léčba - základní léčba všech stadií!
    • resekce ledviny = nephron-sparing surgery, laparoskopicky i otevřeně (lumbotomie)
      • I: solitární nebo funkčně solitární ledvina, oboustranný nádor, hereditární forma nádoru, elektivní: do 4 cm velikosti
      • s klipem na hilus - teplá ischemie do 30 minut; riziko pooperační renální insuficience
      • ablativní chirurgie - harmonický skalpel
      • lepidla na principu fibrinu
    • radikální nefrektomie - laparoskopicky i otevřeně (transperitoneálně)
      • odstraňuje se ledvina včetně tukového pouzdra a Gerotovy fascie - cca 25 % nádorů ohraničených na ledvinu invaduje do perirenální tukové tkáně
      • u objemných nádorů a nádorů horního pólu včetně nadledviny
      • bez regionální lymfadenektomie - do uzlin nemetastazuje
      • laparoskopicky - tumory do 8-10 cm, bez invaze do perirenálních tkání, bez trombu; méně analgetik, dřívější obnovení pasáže; není rozdíl v onkologickém výsledku oproti otevřené
    • alternativy - RFA, kryoablace, laserová ablace, HIFU
      • I: malé nádory do 4 cm, periferně uložené u starých pacientů ve špatném biologickém stavu; hereditární tumory, oboustranné tumory
      • není histologie - nutno provést biopsii před výkonem
      • horší výsledky než konvenční výkony
      • experimentální metody
    • embolizace ledviny - makrohematurie u interně neúnosných pacientů k operaci
    • u pacientů po radikálním chirurgickém výkonu pro lokalizovaný karcinom ledviny není indikována adjuvantní onkologická léčba
    • metastatický ca - cytoredukční nefrektomie před cílenou biologickou léčbou, metastazektomie, (embolizace, kryoablace, RFA)
  • řešení nádorového trombu
    • v v. renalis - jako radikální nefrektomie
    • IVC pod bránicí - Satinský klip na dolní dutou žílu, kavotomie
    • nad bránicí a v atriu - extrakorporální oběh, dvoudutinový výkon, v hypotermii; vždy s kardiochirurgem
  • imuno(chemo)terapie - limitované indikace u generalizovaného ca
    • účinná u 10-15 % pacientů
    • IFN-α - přežití 3-5 měsíců
    • IL-2 - minimální počet kompletních remisí, víc NÚ
    • indikace: pacienti v dobré prognostické skupině s plicními metastázami
    • kombinované schéma s bevacizumabem - stabilizace onemocnění
  • cílená biologická léčba - inhibitory angiogeneze
    • anti-VEGF: bevacizumab
    • sunitinib, sorafenib, temsirolimus, everolimus (HIF)
    • výsledek:
      • prodloužení doby do progrese a celkového přežití
      • stabilizace choroby bez regrese ložisek
    • kombinace a sekvenční podání
  • zcela neúčinné jsou radioterapie, chemoterapie, hormonální léčba
    • chemoterapie neúčinná kvůli vysoké expresi P-glykoproteinu; pouze parciální odpověď na vinblastin a 5-FU
• prognóza (5-leté přežití): lokalizovaný ca cca 90 %, metastatický cca 10 %
• prognostické skupiny:
  • RF: bez předchozí nefrektomie, Karnofski index pod 80, nízký Hb, vysoké korigované Ca (nad 100 mg/l), vysoká LDH (víc než 1,5x nad horní limit)
  • skupina a přežití (dle studie)
    • příznivá - medián přežití 20 měsíců
    • střední (1-2 RF) - 10 měsíců
    • nepříznivá (3 a více RF) - 4

WILMSŮV TUMOR (nefroblastom)

• nádor dětského věku
• shluky buněk embryonálního nefrogenního blastému
• ve většině případů asymptomatický - matka si všimne až rezistence na břiše
• maximum kolem 3 let věku

9b) VYŠETŘOVACÍ METODY V UROLOGII - VYŠETŘENÍ MOČI

• chemické vyšetření moči:
  • v ambulanci - pomocí indikátorových papírků Hexaphan, v laboratoři pomocí chemických roztoků
  • pH - 4,8 - 8, průměrně 6
    • některé bakterie (Proteus, Pseudomonas) produkují ureázu - štěpí ureu na amoniak, stoupá pH moči (alkalizace)
  • proteinurie - pozor u fimózy a balanopostitidy
    • proteinurie často falešně pozitivní u dehydratace
    • rozdělení:
      • prerenální (Bence-Jones - ze zvýšení nabídky malých proteinů)
      • glomerulární - selektivní (albumin - ztráta záporného náboje), neselektivní (všechny proteiny, větší poškození membrány)
      • tubulární - porucha vstřebávání v tubulech
      • postrenální (krvácení, záněty ve vývodných močových cestách)
  • glykosurie - často primozáchyt DM
    • glykosurie po překročení renálního prahu - 10 mmol/l
  • urobilinogenurie - oranžové zbarvení moči; často zaměněno s hematurií
  • ketonurie - zvracení, dekompenzace DM, hladovění, febrilie
  • hematurie - záněty, urolitiáza, nádory močového měchýře, ureterů a ledvin, glomerulonefritida
    • nález erytrocytů v sedimentu je nutno verifikovat mikroskopicky
    • detekuje Hb, Mb, erytrocyty - přítomnost hemoglobinu
    • prerenální - Hb, Mb; renální - glomerulární, postrenální
  • neutrofily - pyurie - leukocytová esteráza; nutná verifikace v sedimentu
  • nitrity - známka bakteriální infekce
• mikroskopické vyšetření močového sedimentu
  • 10 ml moči ve zkumavce se centrifuguje při 2000 otáčkách 5 minut, slijeme supernatant, sediment se přenese na podložní sklíčko, překryje krycím sklíčkem, vyšetřuje se při 100x a 300x zvětšení - 5 zorných polí
  • epitelie - urotelie, dlaždicové epitelie u žen jsou vaginálního původu
  • močové krystaly - urát, kalcium oxalát, cystin, kalciumkarbonát, fosfátové
  • leukocyty - norma 0-5, více - zánět
  • erytrocyty - norma 0-2, více mikrohematurie
  • bakterie - malé černé čárky
  • močové válce - hyalinní, granulované, leukocytové, hemoglobinové, epitelové, tukové
• kultivace moči
  • vzorek moči získaný sterilní technikou, do sterilní zkumavky, co nejrychleji odeslat do mikrobiologické laboratoře
  • semikvantitativně Uricult; kvantitativně plotnová metoda
  • zjišťuju: přítomnost bakterií, jaký druh, v jaké kvantitě, na co je citlivý
  • 1. den - rychlá pozitivita, eventuelně citlivost na ATB
  • 2. den - informace o původci infekce
  • další dny - u multirezistentních bakterií MIC (minimální inhibiční koncentrace)
  • rychlé kultivace - často falešně negativní výsledky u pomalu rostoucích bakterií (pseudomonády)
• další kultivační vyšetření:
  • výtěr z uretry - u infekcí DMC, před výtěrem 2 hodiny nemočit, výtěr kličkou a štětičkou na agar a na mikroskopické sklíčko
  • prostatický sekret - totéž, po masáži prostaty
  • kultivace 1. porce moči - po výtěru z uretry mikce do sterilní skleničky, bez odmočení
    • I: uretritida, prostatitida, epididymitida
  • vaginální výtěr - u žen s recidivujícími IMC
• PCR (polymerace chain reaction) a LCR (ligase chain reaction)
  • využití segmentů DNA a RNA označených enzymy, izotopy, antigeny
  • k identifikaci bakterií, virů, mykotických a parazitárních patogenů - TBC, HSV 1 a 2, CMV, EBV, HPV, HBV, HIV
  • hlavní detekce STD - chlamydie, ureaplasmata, mykoplasmata, neisserie
    • STD panel - chlamydie, ureaplasma, mykoplasma
      • první proud moče nebo výtěr z uretry
      • PCR, případně imunofluorescence
  • vysoká specificita vyšetření z moči i z krve
  • rychle - do 1 týdne (v literatuře do 48 hodin)
• vyšetření moči na Mycobacterium TBC
  • nátěr barvený podle Ziehl-Nielsena - málo citlivé, nepoužívá se
  • speciální kultivace - aspoň 5 vzorků ranní moči na speciální kultivaci, do nesterilní nádobky; výsledek za 6 týdnů, prokáže živé bakterie
  • PCR, LCR - rychlé (lze i za 24-48 hodin), drahé, prokáže i mrtvé bakterie
    • nutno doplnit speciální kultivací
• signifikantní bakteriurie = klinicky významná bakteriurie
  • liší se podle způsobu odběru vzorku moče:
    • suprapubickou punkcí - jakýkoliv pozitivní nález
    • katetrizací močového měchýře - sterilně, nechat odtéct první porci moči - jakýkoliv pozitivní nález (nebo 10³/ml ???)
    • ze středního proudu - 10⁵ bakterií v 1 ml moči méně hodnotíme jako kontaminaci, zvláště u směsi 3 a více bakterií
• cytologie moči
  • spontánně vymočená, výplachová (cévkou), brush cytologie (horní močové cesty)
  • zkreslená cizím tělesem v močových cestách, zánětem, stavy po chemoterapii
  • posouzení: architektonika buněk, jádra, nukleární atypie, nukleocytoplazmatický poměr atd.
  • hodnocení malignity podle Papanicolaua:
    • PAP I, II - negativní
    • PAP III - suspektní
    • PAP IV, V - pozitivní
  • známky malignity:
    • makronukleóza
    • převaha jaderné hmoty nad cytoplazmou
    • anizonukleóza, polymorfonukleóza
    • hyperchromazie
    • hrubý chromatin s nepravidelnými chromatinovými granulacemi
    • změny v počtu a velikosti jadérek

10a) NEUROGENNÍ MĚCHÝŘ

• definice: porucha jímání nebo vyprazdňování močového měchýře na podkladě onemocnění nerového systému (vrozeného nebo získaného)
• klinika:
  • urgentní mikce až inkontinence
  • slabý proud moči až retence
  • recidivující infekce močových cest - strangurie, dysurie, polakisurie
    • závažnější formy - pylonefritida, urosepse
  • renální insuficience - z kombinace infekce, VUR
  • vývoj obstrukčního megaureteru
• akutní, život ohrožující verze - syndrom autonomní dysreflexie
  • transverzální léze míšní nad úrovní výstupu splanchnického sympatiku (Th5-6)
  • hypotenze, bradykardie, dysfunkce DMC
• stupeň a charakter dysfunkce podle lokalizace a umístění neurologického poškození
• etiologie:
  • u dětí - meningomyelokéla, hydrocefalus, DMO, mentální retardace
  • dospělí - demyelinizační onemocnění (RS), cerebrovaskulární příčiny, demence, nádory, transverzální léze míšní, diskopatie, periferní neuropatie (DM, alkoholismus)
  • iatrogenní - spinální chirurgické výkony, abdominoperineální resekce rekta, prostá i radikální hysterektomie, aktinoterapie pánve, radikální prostatektomie
• klasifikace:
  • hyperaktivní detrusor - nestabilní detrusor, hyperaktivní detrusor
  • hypoaktivní detrusor - poruchy na neurologické nebo svalové úrovni
  • hyperaktivní uzavírací mechanismus uretry - detrusoro-lisso/rhabdo-sfinkterické dyssynergie
  • inkompetentní uzavírací mechanismus uretry - spojeno s inkontinencí
• diagnostika:
  • anamnéza - všeobecná (medikace, předchozí chirurgické výkony), symptomy - močové, GIT, sexuální funkce
    • neurologie - somatické a senzorické příznaky, počátek obtíží, vývoj, léčba, mentální stav, mobilita
  • fyzikální vyšetření - obecné + komplexní neurologické, hlavně urogenitální oblasti
    • kremasterový reflex, anální reflex, bulbokavernózní reflex
  • laboratorní vyšetření - moč chemicky + sediment, kultivace
    • krev - biochemie, krevní obraz, zánětlivé parametry
  • zobrazovací vyšetření - UZ ledvin a močového měchýře, cystografie, případně mikční cystografie, vylučovací urografie, CT nebo MRI
  • urodynamické vyšetření:
    • mikční deník - frekvence mikce, objem moči, nykturie, urgence, inkontinence
    • uroflowmetrie
    • UZ vyšetření postmikčního rezidua
    • kvantifikace úniku moči - počet vložek, pad-test
    • plnící cystometrie - kvantifikace plnící funkce močového měchýře
    • PQ studie - poruchy koordinace mezi detrusorem a uretrou nebo pánevním dnem během mikce
    • videourodynamické vyšetření - možné i odhalení VUR
    • EMG - aktivita pánevního dna - dyssynergie, poruchy relaxace pánevního dna
  • neurologická vyšetření - EMG pánevního dna, sfinkterů, kondukce n. pudendus, latence reflexů, evokované odpovědi z klitorisu a glans penis, senzorické testy uretry a m.m.
  • typické nálezy:
    • plnící fáze - hyposenzitivita nebo hypersenzitivita, nízká compliance, velká kapacita, akontraktilní sfinkter (inkompetence sfinkteru)
    • mikční fáze - akontraktilní detrusor, obstrukce hrdla, dyssynergie, nerelaxující sfinkter
• dif. dg.:
  • zánětlivá onemocnění DCD - cystitida, uretritida - stejné symptomy, po terapii mizí
  • intersticiální cystitida - dominují iritační symptomy, snížení kapacity m.m.
    • u žen nad 40 let, hyperaktivní měchýře nízké compliance
  • jiný typ inkontinence
  • infravezikální obstrukce - normální neurologický nález
    • postmikční reziduum, netlumená detrusorová aktivita při plnění, inkontinence z přetékání
• terapie:
  • cíle:
    • ochrana HMC před poškozením s následnou renální insuficiencí
    • zlepšení močové kontinence
    • zlepšení funkce DMC
    • zlepšení kvality života pacienta
  • hlavní princip: konverze měchýře s vysokým intravezikálním tlakem na nízkotlaký rezervoár i s velkými postmikčními reziduy
  • konzervativní:
    • rehabilitace DMC
      • behaviorální - promptní močení, časované močení (bladder training)
      • úprava životního stylu, cviky pánevního dna, elektrostimulace
      • biofeedback - kontrola mikčních návyků
    • farmakologická - hlavně u detrusorové hyperaktivity
      • anticholinergika - oxybutinin, trospium, tolterodin, propiverin, darifenacin, solifenacin
      • vyšší dávky - více NÚ: xerostomie, obstipace, poruchy akomodace
      • intravezikální podání
      • často kombinace a autokatetrizací
      • alfa blokátory - tamsulosin, doxazosin, terazosin - snížení výtokové rezistence, objemu reziduální moči
    • elektrická neuromodulace - stimulace n. pudendus - inihbice mikčního reflexu
    • pomůcky - kondomový urinál, vložky, pleny
  • minimální invazivní léčba
    • katetrizace - sterilní, aseptická, čistá - zlatý standard: intermitentní autokatetrizace
      • u hypo- a akontraktilního detrusoru, u významného rezidua
      • cévka 12-14 Ch, 4-6x denně, množství pod 400 ml
      • výjimečně epicystostomie nebo permkat
    • intravezikální aplikace léků - snížení hyperaktivity detrusoru - anticholinergika, vaniloidy - kapsaicin, resiniferatoxin
    • intravezikální elektrostimulace - zvýšení senzitivity měchýře ke spuštění mikce
    • injekce botulotoxinu A intravezikálně - reverzibilní chemické denervace na cca 9 měsíců, snížení hyperaktivity
    • výkony na hrdle měchýře a na uretře - sfinkterotomie, injekce botulotixinu do sfinkteru, discize hrdla - snížení výtokové rezistence
  • chirurgické léčba - indikovaná při selhání konzervativní léčby
    • řešení hyperaktivního detrusoru
      • augmentace m.m. - clam cystoplastika - střevním segmentem (ileum, stěna žaludku) - zvýšení kapacity, snížení tlaku
      • autoaugmentace (detrusorová myektomie)
      • substituce m.m. - nízkotlakový rezervoár - u těžké fibrózy m.m.
      • denervace a deaferentace - sakrální rizotomie se stimulací předních rohů míšních, případně sakrální neuromodulace
    • derivace moči - kontinentní stoma, inkontinentní (ureteroileostomie)
    • hypoaktivní detrusor - SARS s rizotomií a neuromodulací
    • insuficience uretry a hrdla měchýře - arteficiální sfinkter, závěsné operace uretry (sling) - častěji u žen; plastika hrdla měchýře
    • VUR - reimplantace močovodu, injectables pod močovod
• průběh:
  • variabilní průběh od lehkých obtíží po komplikované, život ohrožující stavy
  • individuální přístup k terapii
  • dispenzarizace pacientů - vyšetření moči, UZ ledvin, m.m. a postmikčního rezidua co 6 měsíců, videourodynamické vyšetření, kultivace moči
• bez těžkých infekčních komplikací a renální insuficience je prognóza dobrá

10b) HEMATURIE - DIAGNOSTIKA, DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

• jeden z nejčastějších urologických symptomů
• definice: přítomnost patologických množství erytrocytů a jiných součástí krve v moči
• červené zbarvení moči není vždy hematurie - do dif. dg. pseudohematurie:
  • hemoglobinurie, myoglobinurie
  • zabarvení moče léky - sulfonamidy, rifampicin, pyrvinium
  • potraviny - červená řepa
  • porfyrinurie
  • kontaminace moči krví, např. při gynekologickém krvácení
• podle intenzity:
  • makrohematurie = krev v moči je patrná pouhým okem
    • 1 l moči zabarví 1 ml krve
    • rozdělení:
      • totální - v celém objemu moči
      • iniciální - na začátku mikce, nejčastěji z uretry
      • terminální - na konci mikce, nejčastěji z močového měchýře
    • rozdíl mezi erytrocyty z močových cest a erytrocyty glomerulárního původu je prokazatelný pomocí mikroskopu s fázovým kontrastem
  • mikrohematurie = hematurie viditelná pouze v mikroskopu aspoň 4 erytrocyty na zorné pole
• lokalizace - určení cystoskopií
  • renální krvácení - v moči erytrocytární válce
• při hematurii bez bolesti vyloučit nádor; při hematurii s bolestmi se jedná spíš o zánět nebo renální koliku
• dif. dg.:
  • poranění ledvin - podle typu a tíže poranění makroskopická i mikroskopická
    • dg. - anamnéza, zobrazovací vyšetření - UZ, CT - intrarenální, subkapsulární, extrarenální hematom
    • vylučovací urografie - deformace kalichopánvičkového systému, extravazace
    • i iatrogenní - extrakorporální litotrypse rázovou vlnou, perkutánní výkony na ledvině
  • urolitiáza
    • UZ - v pánvičce hyperechogenní ložisko s akustickým stínem, konkrement v ureteru - dilatace kalichopánvičkového systému
  • nádory - ledvina, urotel - UZ, CT, vylučovací urografie, ascendentní pyelografie
    • upřesnění dg - chirurgicky, biopticky, cytologicky
  • malformace ledvin, cystické ledviny - RA, UZ, vylučovací urografie, ascendentní ureteropyelografie
  • pyelonefritida, cystitida - tupá bolest v bederní krajině (lumbalgie), teplota; u cystopyelitidy navíc strangurie, polakisurie a urgence
    • leukocyturie, bakteriurie
    • cystitida - bez lumbalgií, s bolestí v podbřišku, často bez teplot
  • intersticiální nefritida, nekróza papil - sterilní leukocyturie, proteinurie, anémie
    • při abuzu analgetik, šoku
    • nekróza papily u diabetiků
  • glomerulonefritida - proteinurie, ztráty bílkovin, vzestup kreatininu, zvýšení FW, změny na imunoELFO, průkaz protilátek
  • Alportův syndrom - familiární idiopatická hematurie s poruchou sluchu
    • dg. - elektronmikroskopické změny BM glomerulů - probatorní excize
  • toxické poškození ledvin - rtuť, rozpouštědla, fosfor, alkohol
  • infarkt ledviny - srdeční a cévní onemocnění v anamnéze
    • mikrohematurie
    • UZ - anechogenní okrsky, DSA a angio-CT - segmentární výpadky průtoku ledvinou, případně až "němá" ledvina
  • TBC ledviny - leukocyturie bez bakteriurie (sterilní pyurie)
    • průkaz mykobakterií - kultivace moči, PCR
    • na RTG (IVU) kopretinový tvar kalichů
  • jiná infekční onemocnění - endocarditis lenta, spála, záškrt, Bangova nemoc, bilharzióza
  • koagulopatie - trombocytopenie, hemoragická purpura, hemofilie, léčba antikoagulancii
  • hematologická onemocnění - leukémie, srpkovitá anémie, polycytémie, Hodgkin
  • léky - cyklofosfamid při dlouhodobém podávání, předávkování antikoagulancii
  • arteriální hypertenze
  • nefroskleróza
  • hematurie při fyzické zátěži
• diagnostika:
  • chemické vyšetření moči - testovací proužky - když je nalezena hematurie, je indikováno laboratorní vyšetření sedimentu
  • močový sediment
    • bakterie a leukocyty - podezření na infekční onemocnění
    • válce - podezření na postižení glomerulů
    • krystaly - podezření na urolitiázu
  • morfologie erytrocytů
    • onemocnění glomerulů - deformace aspoň 80 % erytrocytů
  • cytologie moči - barvení podle Papanicolaua
    • PAP I a II - z onkologického hlediska negativní
    • PAP III - suspektní
    • PAP IV a V - pozitivní nález, je indikováno endoskopické vyšetření (cystoskopie)
  • vylučovací urografie - urolitiáza, uroteliální tumory
  • endoskopická vyšetření:
    • cystoskopie - uroteliální tumory močového měchýře, lateralizace krvácení z ureterálního ústí, detekce cystolitiázy, píštělí a varixů v močovém měchýři
    • ureterorenoskopie - močovod a pánvička, přes uretru
    • nefroskopie - perkutánní vyšetření pánvičky a kalichů

11a) AKUTNÍ SKROTUM

• definice: syndrom náhle vzniklé bolesti a zduření šourku a jeho obsahu projevující se příznaky lokálními i celkovými
• v dětském i dospělém věku
• vyžaduje urgentní diagnostiku a včasnou léčbu
• dif. dg.:
  • torze varlete, appendixu varlete/nadvarlete
  • nádory varlat nebo nadvarlat
  • záněty a infekce - akutní epididymitis, akutní orchitis při parotitidě, Fournierova gangréna
  • systémová onemocnění - Henoch-Schönleinova purpura, idiopatický skrotální edém
  • úrazy - hematokéla, kontuze varlat, lacerace skrota
  • hydrokéla
  • tříselná kýla s inkarcerací

TORZE VARLETE (TORZE SEMENNÉHO PROVAZCE)

• otočení varlete s nadvarletem kolem cévní stopky (provazce)
• patofyziologie:
  • přerušení krevního zásobení pod úrovní otočení - hemoragická infarzace při venózní okluzi, sekundární edém, nekróza varlete
  • detorze - reperfuzní poškození tkáně
• vyvolávající faktor: kontrakce m. cremaster (spirálovitý úpon na provazec) - při zapojení svalů břišní stěny (sport, vstávání z postele, pláč, noční vzrušení)
• predispozice: kryptorchismus, vysoký úpon tunica vaginalis na semenném provazci, široká tunica vaginalis, dlouhé mezorchium, chabý závěsný aparát varlete na tunica dartos
• histologické změny spermiogenního epitelu do 2 hodin od začátku ischemie; reverzibilita změn jen 5-6 hodin
• klasifikace:
  • intravaginální - torze provazce uvnitř obalů při vysokém úponu tunica vaginalis testis; 90% prepubertálních hochů, adolescentů a dospělých
  • extravaginální - chabý úpon obalů k tunica dartos; pouze perinatálně - 70% prenatálně, 30% časně postnatálně
• diagnostika:
  • anamnéza
    • věk - pre- a postpubertálně
    • predispoziční faktory, úraz
    • náhlý vznik bolesti v šourku, iradiace
    • opakování - 50% bolestí již v minulosti
    • bolesti břicha, podbřišku, vegetativní doprovod (myslet na NPB)
  • fyzikální vyšetření
    • asymetrický otok šourku, palpačně velmi bolestivé varle
    • vyšší poloha postiženého varlete - Brunzelovo znamení
    • nadzdvižení varlete neuleví od bolesti - Prehnovo znamení - nespolehlivé
    • absence kremasterového reflexu - vždy
    • absence teploty
  • UZ s Dopplerem - pomůcka pro dif. dg.
    • CFM - barevné mapování perfuze
    • senzitivita 88,9%, specificita 98%
    • zhodnocení průtoku a. testicularis provazce, perfuze a echotextura varlete a nadvarlete
    • přidružené abnormality - hydrokéla, kýla, tumor, hematom, torze appendixu
    • změny echotextury - heterogenita - počínající ischemická nekróza
    • cca u 24% torzí normální Doppler
    • high-resolution USG - přímé zobrazení místa strangulace, vyšší senzitivita a specificita, není běžná metoda
  • scintigrafie - pertechnetát - Tc⁹⁹m
    • 1-2 hodiny po aplikaci radiofarmaka
    • absence aktivity patognomonická
    • senzitivita a specificita jako Doppler UZ
    • falešná negativita - torze varlete s hyperemií stěny šourku
    • raritní metoda
  • kontrastní MRI - nová metoda; vysoká cena, omezená urgentní dostupnost
• obraz akutního skrota u prepubertálního, pubertálního a postpubertálního hocha považuji až do vyloučení vždy za torzi varlete
• terapie:
  • pokud nelze vyloučit torzi, je indikována chirurgická revize
  • po úvodu do anestezie pokus o manuální detorzi - natažení provazce, pokus o detorzi technikou otevření knihy (mediolaterální směr)
  • revize šourku, zhodnocení vitality varlete po detorzi
  • vitální - orchiofixace, avitální (lividní) - orchiektomie
  • vždy včetně profylaktické orchiofixace zdravého varlete
  • šance na záchranu varlete:
    • stupeň torze - inkompletní 180-360°, kompeltní nad 360°
    • čas od vzniku torze do operace - 4-6 hodin od vzniku 90% záchrana kompletní torze, 12 hodin 100% záchrana u inkompletní torze, bez atrofie

TORZE APPENDIXU

• přívěšky:
  • appendix epididymidis - zbytek ductus Wolfi
  • appendix testis - zbytek ductus Mülleri
  • na horním pólu varlete, hráškovitý přívěšek cca u 1/3 mužů
• torze typicky do 13 let
• klinika:
  • podobná torzi varlete
  • pomalejší nástup, hmatné citlivé nadvarle
  • blue dot sign - pod kůží varlete je viditelný prosvítající appendix
  • někdy bolestivá kulovitá rezistence nad horním pólem varlete
• terapie:
  • většinou konzervativní
  • chirurgická léčba - exstirpace
• dif. dg.: torze varlete!

NÁDORY VARLAT

• nádory varlat jsou považovány za akutní skrotum
• nutná včasná dg. - palpace + UZ
• odběr tumorových markerů - βhCG, AFP, LDH + stagingová vyšetření - CT plíce a břicho, spádové mízní uzliny (retroperitoneální)
• terapie: chirurgická - standard: vysoká orchiektomie z třísla s otevřením tříselného kanálu
  • nikdy se nesmí provádět transskrotální biopsie
  • vzácně záchovné operace - solitární varle, benigní tumor
  • odložená orchiektomie s neoadjuvantní chemoterapií - při metastatickém postižení plic pod obrazem ARDS

INFEKCE

• akutní epididymitis
  • patří mezi infekce DMC
  • převažuje ascendentní šíření infekce (kanalikulární ) - asymetrické postižení; hematogenně TBC - symetrické postižení
  • nejčastější příčina akutního skrota po pubertě, před pubertou méně často
  • etiologie:
    • prepubertálně - na podkladě funkční nebo morfologické anomálie DMC - ektopie močovodu, neurogenní měchýř, chlopeň zadní uretry
    • adolescence, mladí dospělí - STD
    • starší pacienti - Enterococcus, E. coli, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella, MRSA
    • predispozice: permkat, subvezikální obstrukce (benigní hyperplázie prostaty, striktury uretry, karcinom prostaty)
  • dif. dg.: vždy pamatovat na torzi - hlavně u mladých, nelze vyloučit ani u mužů nad 40
  • klinika:
    • pozvolný nástup, lokální projevy zánětu
    • teplota, dysurie
  • vyšetření:
    • moč chemicky + sediment - leukocyty, erytrocyty, pyurie
    • kultivace (v 50-60% negativní) - chlamydie, mykoplazma, ureaplazma
    • KO, CRP
    • UZ varlat a nadvarlat, Doppler - prosáknutí nadvarlete, hyperemie, absces, reaktivní hydrokéla
  • léčba epididymitidy až po vyloučení torze; pokud nelze vyloučit, je nutná chirurgická revize
  • terapie:
    • ATB - i.v., přechod na p.o. - až 3 týdny
    • derivace moče - epicystostomie
    • šourek podložit a chladit
    • analgetika - NSA
    • progrese a formování abscesu - drenáž, případně epididymektomie/orchiektomie
    • dovyšetřit etiologii - zobrazovací metody, urodynamika
• akutní orchitis
  • hematogenní cestou - pneumokoky, brucely, viry; případně přechod infekce z nadvarlete
  • 20-60% bilaterálně
  • klinika: teploty, silné bolesti, zduření varlete
    • edém a zarudnutí kůže skróta
  • vyšetření:
    • anamnéza - parotitis, TBC
    • moč - mikrohematurie, proteinurie
    • kultivace z moče, výtěr z uretry, vyšetření prostatického sekretu a ejakulátu; moč na BC a PCR kvůli TBC
    • KO - leukocyty, FW
    • UZ - zduření varlete, prosáknutí parenchymu, hydrokéla
      • nehomogenní hyperechogenní pulpa - intersticiální edém
  • terapie:
    • širokospektrá ATB - gentamycin, amoxicilin klavulanát, fluorochinolony
    • antiflogistika, analgetika, antipyretika
    • klid na lůžku, podložení skrota nebo suspenzor
    • lokální chlazení - vaky s ledem
    • infiltrace okolí funikulu lokálními anestetiky
    • kortikoidy - orchitida při parotitidě
• Fourniérova gangréna
  • nekrotizující fasciitida - rychle progredující gangrenózní infekce mužského genitálu (propagace cestou fascie Collesovy - Dartos - Scarpovy)
  • nikdy nepostihuje svalovou vrstvu
  • často v důsledku urologického nebo kolorektálního onemocnění nebo výkonu
  • i důsledek zevního poranění - operační výkony na prostatě, močové trubici, endoskopie močových cest, proktochirurgické výkony (operace hemeroidů, perianálních píštělí, fisur a abscesů)
  • etiologie: smíšená bakteriální flóra - aerobní G+ (stafylokoky a streptokoky) a G- (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia marcescens, Proteus, Pseudomonas), anaerobní G+ (Propionibacterium, Clostridium, Peptostreptococcus) a G- (Bacteroides, Fusobacterium)
  • predispozice: imunodeficience, malnutrice, alkoholismus, nádorová kachexie, diabetes
  • klinika: rychlý, často dramatický rozvoj; vysoké teploty, septický průběh
    • zduření měkkých částí penisu, skrota, případně i podbřišku, krepitace
  • vyšetření: leukocytóza, trombocytopenie, poruchy koagulace, vzestup kreatininu, DIC
  • terapie:
    • neodkladná chirurgická intervence - rozsáhlé incize, výplachy peroxidem, nekrektomie gangrenózně změněných tkání
    • penektomie až emaskulinizace, plastická rekonstrukce genitofemorální oblasti
    • agresivní kombinovaná ATB terapie
    • protigangrenózní a protitetanová séra
    • hyperbarická oxygenoterapie
    • derivace moči - epicystostomie
  • cca 20% mortalita
    • nepříznivé prognostické faktory: věk, ano-rektální etiologie, imunodeficit, odklad diagnózy a léčby

HENOCH-SCHÖNLEINOVA PURPURA

• difuzní vaskulitida malých cév charakterizovaná purpurou, artritidou, bolestmi břicha a hematurií
• postižení ledvin - IgA nefropatie
• etiologie neznámá - účast IgA a C3 složky komplementu
• 75% postižených ve věku od 2 do 11 let - u 20-30% hochů klinicky syndrom akutního skróta, může předcházet kožní manifestaci
• dif. dg.: torze varlete - UZ, klinika, laboratoř včetně imunologie - spolupráce s revmatologem a pediatrem
• purpura typicky distálně na DK

INKARCEROVANÁ TŘÍSELNÁ KÝLA U DĚTÍ

• klinika: akutní zduření třísla nebo šourku
  • kojenci - neklid, odmítání stravy, nejdřív klidný nález na břiše
  • vývoj obrazu akutního břicha, poruchy pasáže, zvracení
• vyšetření:
  • fyzikální vyšetření břicha, třísla a šourku
  • UZ - střevní kličky
  • nativní RTG břicha - hladinky
• terapie: urgentní chirurgické řešení

AKUTNÍ IDIOPATICKÝ EDÉM SKRÓTA U DĚTÍ

• klinika: akutní zduření šourku, obvykle unilaterálně
  • bez bolesti - otok, dyskomfort, zarudnutí
  • někdy hmatné tříselné uzliny
• hoši pod 10 let, medián 6,2 roky
• vzácně rekurentní epizody s výrazným klinickým obrazem
• bez prokázané infekce moč.cest nebo ano-rektální etiologie
• normální zánětlivé parametry, moč kultivace a sediment normální
• UZ - zesílení stěny šourku, reaktivní hydrokéla, normální obraz varlete i nadvarlete, normální CFM
• terapie: konzervativní - ledovat, Aescin, kortikoidy
• ustupuje do 1-4 dní

11b) VROZENÉ ANOMÁLIE DOLNÍCH MOČOVÝCH CEST, VEZIKOURETERÁLNÍ REFLUX

VROZENÉ ANOMÁLIE DOLNÍCH MOČOVÝCH CEST

• anomálie urachu, chlopně zadní uretry, divertikl měchýře, hypospadie, komplex exstrofie/epispadie, anomálie dívčího genitálu
• divertikl močového měchýře = výchlipka stěny měchýře s různě širokým krčkem
  • indikace operace:
    • paraureterální divertikl s vezikoureterálním refluxem
    • velký divertikl se špatným vyprazdňováním, s močovou infekcí a chronickou pyurií
    • dif. dg. - nádor měchýře!
• anomálie urachu
  • norma: zbytek z alantois - jenom vazivový provazec
  • anomálie = perzistence lumen
  • klinika: chronická píštěl v pupku, IMC, bolesti, mikční potíže
  • dg: UZ, cystografie, endoskopie
  • terapie: chirurgická
  • pozor na adenokarcinom urachu
• duplikace uretry
  • kompletní nebo nekompletní
  • duplikace ve tvaru Y - funkčně i velikostně normální uretra, otevírá se typicky do rekta
• chlopně zadní uretry = slizniční řasy umístěné pod colliculus seminalis v zadní uretře; během mikce se nafukují a obturují lumen uretry
  • prenatální screening
  • klinika:
    • kojenci - retence moči, postižení horních močových cest, renální insuficience
    • starší chlapci - mikční potíže
    • možnost vzniku dolichomegaureteru
  • dg: uretroskopie, cystografie
  • prenatální intervence:
    • ukončení těhotenství
    • intrauterinní intervence - časné zavedení vezikoamniálního shuntu při oligohydramnionu; dlouhodobé výsledky špatné kvůli již vyvinuté renální dysplázii
    • předčasný porod - limit: nezralost plic
  • po narození:
    • discize chlopně transuretrálně - při celkově dobrém stavu, bez renálního selhání a metabolické acidózy
    • epicystostomie, vezikostomie (dlouhodobá)
    • ureterostomie - supravezikální derivace moči, u těžké renální insuficience, která se nezlepšuje po derivaci měchýře
  • prognóza - podle stupně renální insuficience, příznivá při normální hladině kreatininu v prvním roce života
  • nutná dispenzarizace
    • vývoj měchýře - porucha vyprazdňování při myogenním selhání detrusoru, přeplnění měchýře při polyurii
    • vývoj horních močových cest - renální insuficience, acidóza, hypertenze
• hypospadie = hypoplazie ventrálního obvodu penisu
  • možnosti:
    • neúplné vytvoření přední močové trubice s ektopickým ústím
    • ventrální zakřivení penisu (chorda)
    • předkožka ve tvaru kápě (chybí ventrálně)
  • ektopické vyústění:
    • distální - glandulární, koronární, penilní
    • proximální - penilní, penoskrotální, skrotální, perineální
  • penoskrotální transpozice - skrotální hypospadie, klitoriformní penis, šourek obepíná penis, varlata jsou v šourku
  • taktika terapie:
    • po narození:
      • neonatolog - stanovení diagnózy
      • vyloučení mikčních potíží (stenóza meatu)
      • odlišit poruchu vývoje pohlaví - tzv. intersex - obojetný genitál, nehmatné varle
      • poučení rodičů
    • konzultace dětského urologa - úprava mezi 1-2 roky života, nejpozději do 6 let
  • cíl:
    • zevní ústí uretry na vrcholu glans
    • neouretra odpovídajícího kalibru
    • rovný penis při erekci
    • esteticky přijatelný výsledek - odpovídá penisu při obřízce
  • uretrální ploténka - pruh kůže od konce uretry po vrchol glandu
    • rozšíření onlay lalokem nebo tubulizací
    • možnost dvoudobé operace s použitím bukální sliznice
  • časné komplikace - uretrokutánní píštěl (boční kanálek), striktura neouretry, rozpad neouretry, žaludu
  • pozdní komplikace - striktura, epididymitis
  • účinek rekonstrukce dlouhodobý, sexuální život bez následků
• komplex exstrofie-epispadie
  • častěji u chlapců
  • prenatálně není detekovatelný močový měchýř
  • anomálie uzávěru kloakální membrány - měchýř prominuje před stěnu břišní, patrná ureterální ústí, epispadie
  • rozestup symfýzy
  • terapie:
    • primární rekonstrukce měchýře do 48-72 hodin od narození - včetně rekonstrukce pánve
    • oddálená rekonstrukce za 6-8 týdnů
    • rekonstrukce epispadie po 1. roce života
    • úprava kontinentního mechanismu (plastika hrdla měchýře) po 5. roce
    • přijatelná kontinence dosažena u 70-80 % nemocných
  • dispenzarizace:
    • ochrana HMC - reflux, uroinfekce, dysfunkce měchýře
    • ovlivnění kontinence moči
    • psychologické problémy
    • andrologické problémy - menší penis, zakřivení penisu, infertilita
• epispadie
  • u chlapců
    • méně častá
    • rozštěp močové trubice na dorzální straně, s rozštěpem svěrače, inkontinencí moči, chorda
  • u dívek
    • vzácná
    • rozštěp močové trubice na dorzální straně, rozštěp klitorisu, pysků
    • spojena s rozštěpem svěrače a inkontinencí moči
• anomálie dívčího genitálu - synechie vulvy, kloaka
  • synechie - po rozrušení normální obraz
  • kloaka
    • vysoké nebo nízké spojení - vagina, uretra a rektum ústí do společného otvoru

VEZIKOURETERÁLNÍ REFLUX

• reflux moči z močového měchýř do horních močových cest
• může vyvolat pyelonefritidu
• u malých dětí může být spojen s intrarenálním refluxem do tubulů - možnost spuštění intersticiální nefritidy
• vznik refluxní nefropatie - kombinace změn na renálním parenchymu v souvislosti s VUR
  • dysplázie - rané změny diferenciace parenchymu v embryonálním období
  • jizvy a svrášťování renálního parenchymu - po proběhlé pyelonefritidě a při chronické TIN
• klinika: proteinurie, hypertenze, snížená funkce ledviny
• primární VUR = primární patologie ureterovezikální junkce
  • teorie ureterálního pupenu - chybné umístění ureterálního pupenu na Wolffově duktu
    • excentrický kontakt pupenu s metanefrogenním blastémem - vznik renální dysplázie
    • více laterální pozice ústí ureteru v měchýři - krátký intramurální úsek, ochablé svalstvo ve trigonu
  • antirefluxní mechanismus
    • šikmý intramurální průběh ureteru - je komprimován při plnění měchýře močí
    • stah trigonálního svalu při mikci směrem k hrdlu - další prodloužení intramurálního úseku
  • narušení antrefluxního mechanismu
    • zkrácení intramurálního průběhu, změna ústí od štěrbinovitého až po tvar golfové jamky
    • paraureterální divertikl - narušení šikmého průběhu stěnou
  • VUR při ureter duplex
    • postihuje pouze dolní segment ledviny (ústí laterálně a kraniálně - Weigert-Mayerovo pravidlo) - krátký intramurální tunel
  • VUR při ureter duplex a ureterokéle
    • komplexní dysgeneze kaudální části močovodu
    • VUR do dolního segmentu, často refluktující megaureter
    • ureterokéla horního segmentu (defekt v náplni měchýře)
• sekundární VUR = vznik při funkční nebo anatomické poruše měchýře, která vede k vysokému tlaku v měchýři a ke změnám ve stěně měchýře
  • dysfunkce měchýře - dyssynergie detrusorosfinkterická, hyperaktivní detrusor
  • změny při anatomické infravezikální obstrukci - chlopeň uretry, striktura uretry
  • patologický proces v oblasti uretero-vezikálního spojení - př. pooperační nález
  • oboustranný reflux
  • při mikci rozšířená zadní uretra, patologická aktivita zevního svěrače, nepravidelná uroflowmetrická křivka
• klinický obraz:
  • kongenitální VUR
    • dg. na základě prenatálně zjištěné hydronefrózy nebo urosepse prodělané v kojeneckém věku
    • charakteristika:
      • častěji chlapci - 70 %
      • vysoký stupeň VUR - nejvyšší 5. stupeň až u 50 %
      • často oboustranný VUR - 80 %
      • poškození ledvin - u 30-40 % přítomno již po narození, na podkladě dysplázie
      • velká část vymizí v prvním roce života
    • spontánní vymizení refluxu:
      • u chlapců často dán subvezikální obstrukcí - pouze přechodná fetální, do roka se upraví vývojem
      • během růstu se prodlužuje intramurální úsek močovodu (u obou pohlaví)
  • u starších dětí
    • dg. na základě opakovaných infekcí močových cest nebo potíží s močením (dysfunkce)
    • charakteristika:
      • nižší stupně VUR, spontánně mizí vzácně
      • převažují dívky - 80 %
      • menší poškození ledvin
      • dysfunkce měchýře až u 60 %
• VUR nevyvolává infekci močových cest, pouze ji převádí na vyšší etáže (pyelonefritis)
• dysfunkce prokazatelně vede ke vzniku VUR
  • úprava VUR po korekci dysfunkce - neurogenní měchýř - a při nepříliš výrazné anomálii uretrovezikálního spojení
  • přetrvává - vysoký tlak v měchýři při plnění a mikci, při abnormálním způsobu mikce, anatomické dekompenzaci v oblasti uretrovezikální junkce
• diagnostika:
  • cystografie, cystouretrografie
    • s digitální analýzou obrazu - snížení radiační zátěže, rychlé hodnocení
    • provedení: naplnění měchýře kontrastní látkou, sledování mikce po naplnění měchýře a odstranění cévky; u kojenců se sleduje močení kolem cévky
  • UZ - velikost ledvin, stav parenchymu ledvin, dilatace močovodu
  • izotopové vyšetření - cystografie izotopová, scintigrafická
    • menší nebo žádná radiace, méně přesné informace
    • organizačně, technicky a finančně náročné
    • statická scintigrafie
      • sledování tubulární funkce a jizev parenchymu
      • akutní vyšetření při pyelonefritidě může prokázat postižení parenchymu a vznik jizvy
• klasifikace VUR podle nálezu na cystografii:
  • pasivní - nízkotlaký, během plnění měchýře
  • aktivní - vysokotlaký, během mikce, při hyperaktivitě měchýře
• mezinárodní klasifikace VUR
  • I. stupeň - jen do močovodu
  • II. stupeň - bez dilatace kalichopánvičkového systému
  • III.-V. stupeň - narůstající dilatace a změny kalichů
• screening VUR = prevence vzniku pyelonefritidy
  • v populaci cca 0,8 %
  • screening sourozenců - až 40 % má VUR, screening potomků - až 60 % má VUR
    • vyšší procento, když je screening proveden v nižším věku
  • screening VUR u prenatální hydronefrózy - důležité u megaureteru, jinak klinická významnost sporná
• terapie:
  • cíle: prevence pyelonefritidy + prevence rozvoje refluxní nefropatie
  • konzervativní
    • důvody pro konzervativní terapii:
      • často spontánně vymizí
      • častý výskyt dysfunkce měchýře - většina refluxů sekundární
      • sterilní VUR je ve většině případů neškodný
      • medikamentózní léčba bezpečná, často ale musí být dlouhodobá
    • antibakteriální zajištění - hlavně v prvních letech života, kdy intrarenální reflux a infekce mohou způsobit refluxní nefropatii
      • při negativním nálezu na DMSA scintigrafii lze uvažovat o ukončení profylaxe
    • okamžitá léčba případné pyelonefritidy
    • léčba dysfunkce
    • v kojeneckém věku standardní pro všechny stupně VUR
    • nefunkční s perzistencí refluxu:
      • reflux vysokého stupně nebo oboustranný reflux
      • nárůst věku, ve kterém byl zjištěn
      • při pozitivních změnách na statické scintigrafii
  • indikace k chirurgickému řešení:
    • ataka pyelonefritidy při konzervativní léčbě
    • nespolupráce rodičů - nedodržování konzervativní léčby
    • perzistence VUR u dívek - prevence pyelonefritidy po začátku sexuálního života a v těhotenství
    • preference rodičů
  • endoskopická - miniinvazivní, nové materiály - rychle se rozšiřuje
    • princip: instilace biologicky intertní látky pod sliznici močovodu - močovod se nadzvedne (malé prodloužení intramurálního úseku) a částečně stlačí
    • bezpečnou evakuaci moči zajistí tlakový gradient mezi močovodem (40-60 cmH₂O) a měchýřem (15-20)
    • dextranomer a kys. hyaluronová - postupně degradují a jsou nahrazeny vazivem
  • otevřenou operací - invazivní, ale vysoce a okamžitě úspěšná
    • princip: zanoření koncové části močovodu pod sliznici měchýře - prodloužení intramurální části
    • intravezikální přístup - podle Politano-Leadbettera nebo Cohena
    • extravezikální přístup - podle Lich-Gregoira
      • přetětí a oddálení detrusoru - do tunelu se zašije močovod, překryje se detrusorem
    • až 100 % úspěšnost - nejsou recidivy ani striktury

12a) NÁDORY MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

• patologie:
  • uroteliální karcinom - 90 %
  • epiermoidní karcinom - 6-7 %
  • adenokarcinom - 1-2 %
  • ostatní vzácné - feochromocytom, sarkom, maligní lymfom
• epidemiologie:
  • 2. nejčastější malignita urogenitálního systému u mužů, nejčastější u žen
  • u mužů 3-4x častější než u žen
  • nejvyšší výskyt po 60. roce
  • incidence roste, mortalita stagnuje až klesá
• etiologie:
  • průmyslové karcinogeny = aromatické aminy - 4-aminobifenyl, benzidin, 2-naftylamin, N,N-bis-(2chlorethyl)-2-naftylamin - 20 % nádorů
  • kouření - u 30-50 % nádorů - 2-4x zvyšuje riziko nádoru, zhoršuje průběh
    • potvrzena souvislost mezi počtem cigaret/den, dobou kouření, věkem, začátkem a dobou od ukončení
    • riziko zvyšuje i pasivní kouření v dětství
  • radiace - Černobylská cystitida - ¹³⁷Cs, proliferační cystitida
  • cyklofosfamid - kancerogenní nebo imunosupresivní účinek
  • bilharzióza
  • vrozené dispozice?
  • při pozitivní rodinné anamnéze zvýšení relativního rizika oproti populačnímu 1,4x
• příznaky:
  • 75-80 % makroskopická hematurie
  • 20-30 % - dysurie, polakisurie
  • 20 % náhodný záchyt
• diagnostika:
  • laboratorní vyšetření
    • chemické vyšetření moči - 68-97 % - mikroskopická hematurie
    • cytologické vyšetření moči - PAP I-V
      • PAP I - v nátěru jenom zdravé bb. bez cytologických abnormalit
      • PAP II - i nepravidelné bb. bez cytologických abnormalit (známek malignity), mírná buněčná a jaderná anizomorfie, občas mitózy
      • PAP III - jako PAP II, občas buňky s převahou jádra nad cytoplazmou, výrazné nukleoly, tvarové a strukturální odchylky jádra
      • PAP IV - hojné hraniční bb., známky malignity - monstrozity, atypické mitózy
      • PAP V - bb. s cytologickými známkami malignity hojné, výrazné, ve shlucích nebo svazech
    • nové metody
  • zobrazovací vyšetření
    • UZ močového měchýře - nespolehlivý
    • IVU - nespolehlivá, odhalí jenom 60 % nádorů
    • CT a MRI - extravezikální šíření, postižení lymfatických uzlin, nespolehlivé
    • RTG - plíce, záchyt metastáz
    • scintigrafie skeletu
  • endoskopické vyšetření
    • diagnostická cystoskopie - u mužů flexibilním cystoskopem
    • transuretrální resekce v anestezii - elektroresekce tumoru (resektoskop) včetně spodiny (materiál pro histologické vyšetření, stanovení diagnózy + hloubka infiltrace do stěny měchýře)
    • fluorescenční cystoskopie - 5-ALA - Protoporphyrin IX, osvícení modrým excitačním světlem - červená fluorescence
    • NBI = narrow band imaging - optická technologie, využití vlnových délek 415 a 540 nm; absorbovány hemoglobinem - zvýšení viditelnosti kapilár a tumoru
• TNM klasifikace:
  • Tis, Ta, T1 - povrchové nádory
  • T2 - nádory infiltrující svalovinu; lokálně pokročilý nádor
  • T3 - nádory prorůstající mimo močový měchýř
  • T4 - nádory infiltrující okolní orgány
  • N1, 2 - postižení pánevních uzlin
  • M1 - vzdálené metastázy - plíce, kosti, játra, kůže; generalizované nádory
• povrchové nádory
  • 70-80 % nádorů
  • radikálně odstranitelné transuretrální resekcí
  • riziko recidiv = vznik nového tumoru v jiném místě urotelu - až 80 % při dlouhodobém sledování
  • riziko progrese = přechod do infiltrujícího nádoru
  • klasifikace TaT1 nádorů - podle rizika v EAU guidelines - tabulky rizika podle 6 nejvýznamnějších klinických a patologických faktorů
    • počet nádorů
    • velikost nádorů
    • počet předchozích recidiv
    • hloubka nádorové invaze
    • přítomnost konkomitantního CIS
    • míra histologické diferenciace
  • strategie léčby:
    • prognosticky příznivé tumory - primární solitární Ta, G1 do 3 cm: TUR + sledování (cytologie, eventuálně BTA + cystoskopie)
    • prognosticky středně rizikové tumory: TUR + lokální chemoterapie
    • prognosticky rizikové tumory (T1, G3, mnohočetné a často recidivující): TUR + BCG, případně i cystektomie
    • intravezikální léčba:
      • intravezikální chemoterapie - MMC, ADM, Thiotepa
      • intravezikální imunoterapie - BCG vakcína, IFN-α 2b, IL-2
      • cíl: zabránit recidivám po předchozí TUR, léčba reziduálního tumoru po TUR, léčba Tis
      • nejúčinnější BCG - snížení rizika recidiv i progrese, až 87 % účinnost u Tis; riziko závažných komplikací (BCG sepse, granulomatózní záněty)
      • lokální chemoterapie - snížení rizika časných recidiv, ale ne riziko progrese, minimum komplikací
    • provedení intravezikální léčby:
      • 14 dní po TUR
      • zavedení tenké cévky, vyprázdnění měchýře, aplikace účinné látky (cca 40 ml roztoku), odstranění cévky
      • pacient látku 2 hodiny retinuje, potom vymočí
      • různá schémata aplikace - BCG 6x po týdnu, MMC 4x po týdnu
    • jednorázová intravezikální pooperační chemoterapie
      • instilace do 24 hodin po operaci
      • různé látky, stejný účinek: mitomycin C, epirubicin, doxorubicin
      • vždy, když se předpokládá TaT1 tumor
      • nesmí být podávána při podezření na intra- nebo extraperitoneální perforaci - komplikace z extravazace
      • u nízkrizikových tumorů
• invazivní nádory
  • koncepty léčby:
    • radikální cystektomie - s nebo bez systémové chemoterapie
    • měchýř šetřící postupy - TURB, radiotearpie, systémová chemotearpie
  • nejsou k dispozici prospektivní randomizované studie; pravděpodobně benefit chirurgické léčby
  • radikální operace:
    • cystektomie - u mužů cystoprostatektomie
    • uretrektomie v indikovaných případech - pokud je infiltrovaná prostatická uretra u muže nebo hrdlo měchýře u ženy
    • pánevní lymfadenektomie
    • hysterektomie a resekce pochvy u žen
    • derivace - samostatně
    • adjuvantní systémová chemoterapie v případě pozitivních uzlin nebo extravezikálního šíření
• záchovné postupy u lokálně pokročilých karcinomů
  • radikální transuretrální resekce, případně ve více dobách
  • s radioterapií a systémovou chemoterapií
  • u pacientů neschopných radikální operace z interních příčin, u nemocných, kteří odmítnou operaci
  • u vybraných pacientů schopných radikální operace - tumory max. T2, velké plošné tumory a pod.
• generalizované tumory
  • systémová chemoterapie
  • chemoterapeutika: platina, MTX, nově gemcitabin, taxol - v kombinacích
  • nejúčinnější kombinace: M-VAC, nové kombinace: Pt+taxany, Pt+gemcitabin, Pt+taxol+gemcitabin
  • u rozsáhlých nádorů po vyčerpání léčebných možností - symptomatická léčba
    • terapie bolesti, léčba hematurie, drenáž HMC

12b) OBSTRUKČNÍ UROPATIE

• obstrukce = překážka v odtoku moče, která vede k poškození funkce ledviny, není-li odstraněna
  • dilatace močových cest neznamená nutně obstrukci
  • obstrukční uropatie = patologický stav vyvolaný překážkou v odtoku definitivní moči
• patofyziologie: zvýšení intrapelvického tlaku - snížení plazmatického průtoku na základě konstrikce aferentních arteriol - vznik vazokonstrikční ischemie
• patogeneze:
  • uretra - dilatace, možnost vzniku divertiklů
  • močový měchýř - stadium kompenzace a dekompenzace
    • hypertrofie svaloviny - snaha o překonání obstrukce; reverzibilní
      • zbytnění trámčiny stěny, tvorba pseudodivertiklů, u významné obstrukce divertikly
      • vznik nestability detrusoru - kontrakce mimo mikci
      • v divertiklech stagnuje moč - tendence k uroinfekcím, konkrementy, někdy i tumory
    • v kompenzovaném stadiu lze vyprázdnit moč bez rezidua
    • dekompenzace - ochabnutí a ztenčování stěny, možnost rezidua 0,5-2 l
  • ureter - zvýšení peristaltiky, ochabnutí stěny, dilatace a elongace
    • při dekompenzaci ureterotrigonálního mechanismu
  • reakce ledviny na obstrukci - zesílení stěny pánvičky a kalichů, dilatace
    • kalichy mění tvar z konkávních na konvexní
  • hydronefrotická atrofie ledviny - tlakem a ischemií, dilatace a ischemie tubulů
  • pokles GF a renálního plazmatického průtoku
• etiologie:
  • primární - kongenitální - vrozená fimóza, stenóza uretry, chlopeň zadní uretry, hypospadie a epispadie, u dívek stenóza ústí uretry - Lyonův prstenec, extrofie močového měchýře, ureterokéla, obstrukce pyeloureterálního přechodu, ektopický močovod, VUR
  • sekundární - získané - fimóza, striktury uretry, BHP, skleróza hrdla měchýře, konkrementy, tumory, gravidita
• obstrukční uropatie:
  • hydronefróza - obstrukce v pyelo-ureterálním přechodu
  • megaureter - obstrukce v uretero-vezikálním spojení
  • chlopně zadní uretry - subvezikální obstrukce
• klinika:
  • obstrukce DMC - retardace startu močení, ztenčení proudu moči, konečné odkapávání
    • retence moči, paradoxní ischurie - dekompenzovaný měchýř s chronickým reziduem nad 500 ml
  • obstrukce HMC - dlouhodobě klinicky němá, projeví se až při urémii - nauzea, nechutenství, úbytek hmotnosti, anémie
    • akutní blokáda ureteru - renální kolika
• vyšetření:
  • vyšetření fimózy a kongenitálních změn viditelných per oko
  • palpace - prostata, významné reziduum, hydronefróza
  • krev - renální funkce, KO; moč - infekce, hematurie, proteinurie
  • UZ - hyperplazie prostaty, dilatace měchýře, divertikly, dilatace KPS, fetální uropatie
  • IVU - KPS, uretery, stenózy a striktury, divertikly, VUR
  • urodynamické vyšetření na DMC
• terapie:
  • cíl: odstranění obstrukce
  • první doba - akutní derivace moči - katetrizace, epicystostomie, punkční nefrostomie
    • při záchytu doprovodné infekce a při urémii
  • druhá doba - definitivní řešení
    • podle příčiny
    • u rozsáhlých tumorů derivace moči, vytvoření neoveziky
• u dětí:
  • prenatální postup
    • jednoznačné konzervativní - polovina spontánně vymizí
    • intrafetální intervence mohou ohrozit plod nebo matku, mají špatné dlouhodobé výsledky
  • postnatální postup
    • UZ kontroly - akutní hned, jinak odloženo po 5. dnu kvůli poporodní oligoanurii
    • antibakteriální zajištění jako prevence urosepse
    • dynamická scintigrafie ledvin (MAG3) - za 4-6 týdnů
      • s furosemidem
      • hodnocení separátně funkce ledvin
      • zpomalená drenáž - pokles na polovinu aktivity za více než 20 min
    • cystografie - při dilataci ureteru nebo patologii měchýře

13a) PORANĚNÍ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE, MOČOVÉ TRUBICE

PORANĚNÍ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

• podle mechanismu - 75 % tupá, 25 % penetrující
• klinické dělení:
  • extraperitoneální traumatické ruptury - 60 %
  • intraperitoneální - 30 %
  • extra+intraperitoneální - 10 %
• 80 % asociace s frakturami pánve, 15 % asociace s poraněním membranózní uretry
• RF: naplnění měchýře - ruptura prázdného měchýře je relativně raritní
  • riziková skupina - děti - abdominální poloha m.m.
• predilekční místa: vertex a laterální stěna
• klasifikace:
  • 1. kontuze, intramurální hematom; parciální lacerace stěny
  • 2. extraperitoneální perforace pod 2 cm
  • 3. extraperitoneální perforace nad 2 cm nebo intraperitoneální perforace pod 2 cm
  • 4. intraperitoneální perforace nad 2 cm
  • 5. intra- nebo extraperitoneální perforace s přidružením poranění hrdla měchýře, ústí močovodu nebo trigona
• diagnostika:
  • anamnéza + fyzikální vyšetření
    • u 60 % pacientů přítomna retence - distenze podbřišku, oděrky v suprapubické oblasti, otok perinea, šourku, penisu
    • CAVE - příznaky NPB při intraperitoneálních rutpurách
  • laboratorní vyšetření - krev, moč
    • mikroskopická hematurie - 10-15 %
    • makroskopická hematurie - 80-90 %
    • KO, CRP
  • RTG pánve - až u 80 % jsou přítomny zlomeniny pánve
  • zobrazovací metody - UZ, IVU, RTG cystografie, CT-cystografie, uretrografie - UCG
    • RTG cystografie - metoda volby, aspoň 350 ml KL nechat vykapat podle gravitace, bez tlakové instilace
      • snímkování 3x - před plněním, v průběhu plnění, postmikčně
    • IVU - nevýhodná, 75 % falešně negativních nálezů, nízký intravezikální tlak - neodhalí drobné léze
    • UZ - nízká senzitivita; používá se na detekci volné tekutiny v peritoneální dutině nebo perivezikální kolekce (hematom, urinom)
    • CT - rutinně u polytraumat celotělové; bez KL má na měchýř nízkou senzitivitu
• terapie:
  • tupá poranění s diagnostikovanou intraperitoneální perforací mají až 30% mortalitu pro přidružená poranění - vždy indikována chirurgická revize
  • tupá traumata s extraperitoneální perforací - permanentní cévka/epicystostomie
    • 93 % úspěch
    • 87 % pacientů má normální kontrolní cystografii do 10 dnů od zavedení cévky
  • tupá traumata s extraperitoneální perforací + poranění hrdla m.m. nebo s fragmenty kostí v měchýři - nutná chirurgická revize
• komplikace:
  • časné - extravazace, absces, flegmóna, píštěle, peritonitida, urosepse, šok
  • pozdní - urgence, inkontinence
• u rozsáhlých poranění je úmrtnost přes 20 %

PORANĚNÍ (MUŽSKÉ) URETRY

• rozdělení:
  • přímá poranění - cévkování, automanipulace, pády obkročmo, střelná poranění
  • nepřímá - fragmenty kostí pánve, dislokace úlomků
  • krytá a otevřená
  • poranění:
    • přední uretry - pars penilis et bulbaris
    • zadní uretry - pars membranacea et prostatica
• 4-19 % při zlomeninách pánve u mužů, pod 6 % při zlomeninách pánve u žen
• traumata ženské uretry:
  • vzácná
  • závažná - lacerace pochvy, rekta, U-V píštěle, zlomeniny pánve
  • vedou k inkontinenci
• klasifikace podle AAST:
  • 1. protažení uretry, bez extravazace kontrastu
  • 2. kontuze, uretroragie, bez extravazace kontrastu
  • 3. parciální disrupce p./z. uretry, paravazace, kontrast proniká nad místo léze, respektive do m.m.
  • 4. kompletní disrupce p. uretry, paravazace, kontrast neproniká nad místo léze, respektive do m.m
  • 5. kompletní disrupce z. uretry, paravazace, kontrast neproniká do m.m.
  • 6. parciální nebo kompletní léze z. uretry + léze hrdla m.m./vaginy
• etiologie:
  • zadní uretra: (predilekčně: apex prostaty)
    • sdružená poranění u polytraumat - autonehody
    • zlomeniny pánve stabilní a nestabilní
    • následek: subvezikální urinom, extraperitoneální hematom, retence moči
  • přední uretra:
    • autonehody
    • pády na perineum, napadení, kontaktní sporty
    • penilní fraktura, automanipulace
    • penetrující poranění - střelné, pes, řezné, traumatické amputace
    • konstrikční kroužky u inkontinentních paraplegiků
    • iatrogenní - cévkování, dilatace, endoskopie
• diagnostika:
  • anamnéza
  • klinické vyšetření:
    • krev v meatu uretry - 40-93 % lézí zadní uretry, 75 % lézí přední uretry
    • krev v introitu pochvy
    • hematurie
    • slabý proud, retence moči
    • hematom, otok
    • per rectum: krev na rukavici - léze rekta, high riding prostate (balotující prostata při zatlačení)
  • RTG pánve
  • UZ - retence, kolekce; není rutinní metoda
  • uretrocystografie (UCG) - zlatý standard pro hodnocení poranění uretry
• terapie:
  • první pomoc při retenci moči - punkční epicystostomie; cévkovat může jenom urolog
  • gr. 1 - bez léčby
  • gr. 2 - konzervativní - PK, epicystostomie
  • gr. 3 - konzervativní
  • gr. 4 - otevřená nebo endoskopická rekonstrukce, včasná nebo odložená
  • gr. 5 - rekonstrukce
  • gr. 6 - včasná otevřená rekonstrukce
  • časná rekonstrukce = revize ze suprapubického přístupu s cystostomií, evakuací hematomu, sutura uretry a fixace prostaty k diaphragma urogenitale, drenáž Reitzova prostoru, epicystostomie
    • u penetrujících poranění, lézí pochvy a rekta, ortopedických výkonů, nestabilních pacientů
  • odložená rekonstrukce - po 3-4 měsících od úrazu - výsledkem je okluze lumen uretry nebo striktura uretry
    • endoskopické metody - optická uretrotomie
    • otevřené výkony - uretrorafie, substituční uretroplastiky

13b) LAPAROSKOPIE V UROLOGII

• definice: jakákoliv chirurgická technika prováděná v uzavřeném prostoru, přirozeném, vytvořeném, nebo zvětšeném, bez ohledu na to, zda je prováděna uvnitř nebo mimo peritoneální dutinu
• výhody:
  • malá incize, méně invazivní přístup
  • minimální bolestivost
  • zmírněná odpověď na stres
  • kratší doba hospitalizace
  • kratší doba rekonvalescence
• urologické aplikace - přístup k pánevním a retroperitoneálním orgánům (močový měchýř, prostata, spádové pánevní uzliny, ledviny, nadledviny atd.)
• stejný princip jako ostatní endoskopické urologické operace (naplnění močového systému tekutinou), jenom využívají CO₂ místo tekutiny
• principy:
  • získání přístupu do dutiny břišní (nebo retroperitonea) - uzavřený nebo otevřený přístup
    • uzavřený přístup - po malé incizi kůže se do břišní dutiny zavádí Veressiho jehla (vnitřní tupá a vnější ostrá část, pružinový mechanismus - dopředu proniká tupá, ostrá se vysune jenom při odporu a prořízne tkáň)
    • otevřený přístup - kožní incize 2-3 cm, přes ni pronikneme přes podkoží, svaly a pobřišnici do břišní dutiny za stálé vizuální kontroly
      • bezpečnější, pokud jsou přítomny srůsty po předchozích operacích
      • při přístupu do retroperitonea s následnou tupou digitální disekcí tkáně (Hassonova technika)
  • vlastní umístění portů a optiky - přímá nebo 30°
    • první port do místa, kde byla zavedena jehla (uzavřený přístup) a přes něj optika
    • další trokary (5 nebo 10 mm) se zavádějí za kontroly - většinou se operuje ze 3-5 portů
    • port = vstup pro nástroje
      • části: plášť + trokar - nutný pro zavedení, může mít bezpečnostní hrot
      • většinou 5-12 mm
      • různé provedení
  • výběr a použití správných nástrojů
    • výběr nástrojů je zcela závislý na operátorovi
    • graspery, disektory, nůžky, jehelce
• celý průběh operace se sleduje na videomonitoru - většinou součást laparoskopické věže
• laparoskopická věž:
  • monitor, insuflátor, video systém + zdroj světla, elektrochirurgcká jednotka (řez, koagulace), zdroj CO₂
• laparoskop - optika + kamera
• instrumentárium
  • harmonický skalpel - kleště, které koagulují a řežou tkáň na principu ultrazvuku - tkáň je rozrušována mezi branžemi kleští
• zástava krvácení (hemostáza)
  • svorky (klipy) - titan, polymery - Hem-o-lock, nakládají se na cévy různého průměru
  • koagulace - mono- a bipolární (mezi branžemi kleští)
  • tkáňové lepidlo - aplikace na plochu parenchymového orgánu (ledviny, játra), staví plošné krvácení
    • využití: resekce ledvin
  • sutura - prošití krvácející tkáně nebo podvaz; základní úkon
• sutura
  • provádí se dvěma nástroji, nejčastěji dvěma jehelci
  • rozdělení:
    • intrakorporální - vytvoření v těle operovaného, častěji
    • extrakorporální - vně těla
  • jednotlivý nebo pokračující
  • využití většinou na anastomózy (močovod a ledvinná pánvička - pyeloplastika, mezi hrdlem močového měchýře a uretrou po radikální prostatektomii)
  • ke stavění krvácení se používá zřídka
• laparoskopické přístupy
  • čistě laparoskopický - přes dutinu břišní po insuflaci CO₂, transperitoneálně
    • nejčastější přístup, rychlý, dobrá orientace
    • problém - případné srůsty po předchozích operacích
  • retroperitoneoskopicky - z krátké incize - zadní axillární čára subkostálně - se pronikne prstem do retroperitonea, následně se zavede port s balonkem na konci - po nafouknutí vytvoří prostor, ve kterém se dá operovat
    • retroperitoneoskopická nefrektomie, adrenalektomie, přístupy k prostatě
    • mimo peritoneální dutinu
    • nejsou srůsty
    • méně prostoru, horší přehlednost a orientace
  • extraperitoneální (preperitoneální) přístup - podobně jako retroperitoneoskopie
• polohy:
  • lumbotomická - na boku
    • nefrektomie, adrenalektomie
    • retroperitoneální přístup
  • semilumbotomická - částečná na boku
    • operace na ledvině, nadledvině, kolem velkých cév
  • Trendelenburgova - na zádech, se sklopením hlavou dolů
    • operace v pánvi - prostata, močový měchýř, pánevní uzliny
• rukou asistovaná laparoskopie
  • jeden z portů je dostatečně velký na to, aby se skrz dala vsunout ruka operatéra (většinou v pupku); kolem ruky je rukáv, který brání úniku CO₂
  • použití ruky - taktilní vjemy, rychlá komprese krvácení, pomoc při disekci
  • nevýhoda:
    • velký otvor - ztrácí se výhody minimálně invazivního přístupu
    • používá se zřídka, ve specifických případech
• CO₂
  • vytvoření pneumoperitonea nebo pneumoretroperitonea
  • absorbuje se do krve bez metabolických následků, eliminován plícemi
  • levný a dostupný
  • průtok cca 6 l/min, tlak kolem 12 mmHg
  • efekt pneumoperitonea:
    • zvýšení intraabdominálního tlaku
    • snížení srdečního výdeje a systolického objemu
    • snížení femorálního venózního průtoku a venózního návratu
    • snížení renální perfuze a produkce moči během operace
    • snížení plicní poddajnosti, nárůst tlaku v dýchacích cestách
    • nárůst intrakraniálního tlaku
  • možnost embolizace - do parenchymových orgánů (játra), co cév - RF: hypovolémie
    • následky: hypotenze, cyanóza, arytmie, asystolie,
    • typický nález: náhlý vzestup vydechovaného CO₂ s poklesem saturace, následně pokles vydechovaného CO₂ pro KVS kolaps
    • je indikací k vypuštění plynu z peritoneální dutiny a ukončení operace
• vždy v celkové anestezii!
• kontraindikace laparoskopie - transperitoneální přístup:
  • absolutní: akutní peritonitida, těžká CHOPN, kongestivní srdeční selhání, infekce břišní stěny, hemoragické diatézy, střevní obstrukce, maligní ascites, akutní glaukom, vysoký intrakraniální tlak, ventrikuloperitoneální a peritoneojugulární shunt - nárůst absorpce CO₂ s acidózou
  • relativní: CHOPN, předchozí břišní operace, aneurysma aorty nebo ilických arterií, střevní obstrukce, pánevní fibróza (předchozí aktinoterapie), organomegalie, těžká brániční kýla (riziko úniku CO₂ do mediastina), těhotenství
• kontraindikace retroperitoneálního přístupu - jenom relativní:
  • předchozí chirurgický výkon v podbřišku
  • předchozí pánevní výkon
  • předchozí operace inguinální hernie
• indikace:
  • benigní - kryptorchismus (diagnostika i léčba), varikocélektomie, resekce kortikálních cyst ledviny, resekce parapelvických cyst ledviny, ureterolitotomie, parciální nefrektomie (benigní), nefropexe, kolposuspenze, pyeloplastika (resekce + sutura), donor-nefrektomie
  • maligní (i potenciálně) - adrenalektomie, pánevní lymfadenektomie, nefroureterektomie (nádor), parciální nefrektomie (tumor), radikální nefrektomie (T1, případně i T2), retroperitoneální lymfadenektomie (staging), retroperitoneální lymfadenektomie po CHT, radikální prostatektomie, radikální cystektomie
• komplikace:
  • poranění přilehlých orgánů - střeva (Veressiho jehla), termické poranění střeva, krvácení z jater a sleziny, perforace močového měchýře, poranění dělohy
  • cévní poranění - cévy břišní stěny (epigastriky), intraabdominální velké cévy - iliky, IVC
  • některé řešitelné laparoskopicky, některé pouze konverzí na otevřený výkon (velká poranění cév)
• vývoj: menší nástroje, snaha o přístup přes přirozené tělní otvory, vstup všech nástrojů přes jeden otvor

PŘÍKLADY OPERACÍ

• laparoskopická nefrektomie
  • hlavní indikací tumory, méně pro afunkční ledvinu
  • tumory - hlavně T1, méně T2
    • většinou do velikosti 8-10 cm - limit si určí sám operatér
    • onkologické výsledky stejné jako u otevřené operace
    • 5-leté přežití po operaci je 92-98 %
• laparoskopická resekce ledviny
  • výběrová metoda
  • indikovány pouze malé, extrarenálně rostoucí tumory, do velikosti 4 cm
  • odstranění nádoru při zachování funkčního parenchymu ledviny tak, aby pacient nebyl ohrožen renální insuficiencí
  • při omezení průtoku krve ledvinou - vypreparování hilu, zasvorkování cév nebo zaškrcení turniketem - max. 20-30 min (teplá ischemie)
• laparoskopická adrenalektomie
  • u všech funkčních tumorů nadledvin; u afunkčních při velikosti nad 3 cm nebo při rychlém růstu
  • většinou benigní; maligní jsou většinou meta z renálního karcinomu
• laparoskopická radikální prostatektomie
  • I: CaP T1 a T2, v některých případech i T3
  • ablační část + vytvoření vezikouretrální anastomózy
  • transperitoneální nebo preperitoneální přístup
  • NÚ: inkontinence moči (5-10 %) nebo erektilní dysfunkce (poškození nervů v plexus hypogastricus inervující corpora cavernosa)
  • anastomóza se hojí na zavedeném PK - kontrola těsnosti anastomózy se provádí kontrastní cystografií, extrakce cévky po 7-10 dnech
• další operace:
  • laparoskopická pyeloplastika - u stenózy pyeloureterálního přechodu
  • laparoskopická operace varikokély
  • laparoskopická nefroureterektomie - odstranění ledviny s močovodem při uroteliálním nádoru horních močových cest
  • laparoskopická pánevní lymfadenektomie
  • laparoskopická marsupializace cysty ledviny
• cystektomie raritní

ROBOTICKY ASISTOVANÁ LAPAROSKOPIE

• člověkem ovládaný systém operuje
• jediný dostupný systém: daVinci
• výhody: stroj se neunaví, nechvěje se, je vysoce přesný (pokud je přesný operatér), možnost 3D vidění, práce se speciálními kloubovými nástroji
• nevýhody: cena, možnost poruchy přístroje
• součásti:
  • master konzole - u ní sedí operatér
  • pracovní část - kamera a 3-4 ramena
    • 2 samostatné kamery, operatér vidí každým okem jiný obraz - 3D
• operatér mimo operaci, ovládá nástroje i obraz; neaktivní rameno je vždy stabilní
• stejný průběh operace jako klasická laparoskopie
• indikace: RaPE, radikální cystektomie, pyeloplastika, reimplantace močovodu

14a) NÁDORY LEDVINNÉ PÁNVIČKY, MOČOVODU

• původ:
  • 90 % uroteliální karcinom
  • 7 % dlaždicobuněčný karcinom
  • 1 % adenokarcinom
• uroteliální ca HMC je vzácný, tvoří cca 5-6 % všech uroteliálních ca
• nádory močovodu vzácnější než nádory pánvičky (25 % nádorů HMC)
• výskyt v 5.-7. dekádě, častěji u mužů
• RF: balkánská endemická nefropatie; kouření, abusus analgetik, zaměstnání, cyklofosfamid, pití kávy, chronická infekce, konkrementy
• často spojeny s nádorem m.m.
• klinika:
  • makroskopická nebo mikroskopická hematurie - v 75 %
  • bolest v boku - u 30 %
  • jiné symptomy u 10 % nemocných
• dg:
  • IVU - před cystoskopií nebo jinou vylučovací metodou - dif. dg. hematurie
    • v 50-70 % případů defekt v náplni
    • u 10-30 % nález obstrukce - u invazivních nádorů
  • ascendentní ureterografie - při nedostatečném zobrazení na IVU
  • UZ - odlišení nádoru a konkrementu
  • CT - vyšetření s kontrastem ve vylučovací fázi
    • zjištění tumoru, stanovení rozsahu, staging
    • lokální šíření tumoru, metastázy v játrech
  • cystoskopie - kvůli často se vyskytujícímu ca m.m. současně
  • cytologie - vysoká specificita, menší senzitivita - podle histologické diferenciace tumoru
    • jediná možnost detekce tumoru in situ v HMC
    • důležitá kvůli špatné přístupnosti tumorů
  • ureteroskopie - potvrzení dg., zhodnocení vzhledu tumoru, odběr biopsie
    • senzitivita až 80 %, specificita 60 %
• terapie:
  • chirurgická
    • nefroureterektomie - zlatý standard, odstranění včetně ureterálního ústí s lemem m.m. (riziko recidiv)
    • různé modality - podle preference chirurga
    • důležité je zachování integrity močovodu - prevence nádorového rozsevu
  • konzervativní léčba - ledvinu šetřící postupy
    • u vybraných pacientů dosahuje stejného efektu jako radikální postup
    • tumory v distální třetině močovodu
    • distální ureterektomie + ureteroneocystoanastomóza s Boariho lalokem
    • možnost nahradit močovod kličkou ilea nebo appendixem
  • endoskopická léčba
    • biopsie + elektroresekce/laserové odstranění
    • pokud je nádor invazivní s vysokým gradem, provede se nefroureterektomie
    • podmínky: při cytologickém vyšetření nejsou zachyceny nádorové bb., na CT není známka invaze, na IVU není obstrukce
  • lokální chemoterapie a imunoterapie - není ověřená
  • radioterapie a systémová chemoterapie - jako ca m.m. - systémové onemocnění
  • dále sledování pro lokální recidivu a cystoskopie pro možnost vzniku ca m.m.; zejména u konzervativních postupů
• pro riziko vzniku tumoru HMC je vždy nutné sledovat pacienty s ca m.m. grade 3 a Tis

14b) AKUTNÍ STAVY V UROLOGII (MOČOVÁ RETENCE, TAMPONÁDA MOČOVÉHO MĚCHÝŘE, PRIAPISMUS)

MOČOVÁ RETENCE (retentio urinae completa - ischuria paradoxa)

• definice: zástava močení vedoucí k přeplnění močového měchýře a překapávání moči (ischuria paradoxa)
• akutní stav, vyvíjí se postupně na podkladě mechanické nebo funkční infravezikální obstrukce
  • BHP, CaP, strikutra uretry, cystolitiáza, akutní záněty DMC
• klinika: bolest nad sponou, vyklenutí v podbřišku, nucení na močení, nemožnost se vymočit, ukapávání
• dg: apsekce, poklepové zkrácení nad sponou, bimanuální vyšetření per rectum, UZ
• dif. dg.: subrenální anurie - při zavedení cévky je měchýř prázdný
• terapie: zavedení ureterálního katétru, nejlépe Foley
  • při neúspěchu suprapubická punkce se založením epicystostomie
  • stiktura - bužie nebo optický uretrotom

TAMPONÁDA MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

• přeplnění a ucpání močového měchýře krevními koaguly - vznik při masivní hematurii
• příčiny: nejčastěji tumor močového měchýře, BHP, CaP, tumor ledviny, hemoragická nebo postaktinická cystitida, stavy po operaci na m.m., na hrdle m.m., na prostatě
• klinika: jako při retenci moči; předchází hematurie
  • při masivní krevní ztrátě hemoragický šok
• dg. a terapie: jako retence moči
  • přerušení terapie antikoagulancii, možnost transfuze nebo podání plazmy
  • s výplachem měchýře a podáním hemostyptika - ideálně resektoskopem (široký a tuhý)
  • snaha o sanaci zdroje krvácení - TUR, elektrokoagulace
  • po evakuaci trojcestný katétr s pomalou laváží
    • přívod, odvod, nafouknutí balónku

PRIAPISMUS

• definice: akutní urologický stav, charakterizovaný patologicky prolongovanou, často bolestivou erekcí, nemající souvislost s erotickou stimulací
• postihuje pouze kavernózní tělesa, corpus spongiosum a glans penis jsou ochablé - nemocný může spontánně močit
• klasifikace:
  • venózně-okluzní, nízkoprůtokový, ischemický - častější
    • důsledek funkční poruchy detumescence nebo obstrukce ve venózní drenáži
    • městnání - klesá pO₂ a pH, zvyšuje se pCO₂
    • výsledek neléčeného stavu - fibróza kavernózního tělesa
    • příčiny: po vysokých dávkách léků aplikovaných intrakavernózně pro ED, srpkovitá anémie, hemoglobinopatie, solidní tumory blokující venózní odtok, prorůstání tumoru do těles
    • dg: anamnéza, Astrup z krve odebrané z corpus cavernosum
    • terapie: aspirace krve (i desítky ml) z kavernózních těles, laváž FR pro výplach koagul - cílem pH nad 7,2
      • sympatomimetika - Noradrenalin 100 μg do 20 ml
      • chirurgická drenáž do glandu - jehla nebo okénka, drenáž do corpus spongiosum, případně anstomóza z v. saphena magna do kavernózního tělesa
      • do 6 hodin
  • vysokoprůtokový, neischemický
    • neregulovaný přítok arteriální krve do těles
    • poranění kavernózní arterie nebo její zhmoždění (tupý úder na perineum) - krev přímo do sinusoidálních prostorů
    • bezbolestná, malá pravděpodobnost fibrózy
    • terapie: instilace sympatomimetik, omezení přítoku selektivní embolizací jedné a. pudendalis

15a) MOČOVÁ INKONTINENCE

• definice: jakýkoliv nedobrovolný únik moči
• častěji postiženy ženy
• druhy:
  • urgentní - náhlé nucení na mikci ukončené únikem moči, spojená s naléhavým nucením na močení (urgence)
    • motorická UMI - kontrakce detrusoru; př. nestabilní močový měchýř = overactive bladder
    • senzorická UMI - hypersenzitivita receptorů v detrusoru; př. cizí těleso, nádor, cystitida, cystolitiáza
    • u mužů hlavně při subvezikální obstrukci (BHP) a následné hyperaktivitě měchýře
  • stresová - inkontinence při zvýšení nitrobřišního tlaku
    • inkompetence uretry - anatomické důvody (hypermobilita)
    • špatná funkce vnitřního svěrače (hrdlo močového měchýře)
  • reflexní - u neurologických onemocnění, automatické vyprazdňování močového měchýře při chybění inhibice z vyšších center
    • hyperreflexie detrusoru, nutkání k močení chybí
  • ischuria paradoxa - inkontinence z přetékání močového měchýře při retenci moči
  • extraureterální (píštěle)- př. uretero-vaginální píštěl
  • smíšená - urgentní se stresovou
• etiopatogeneze:
  • porucha na úrovni funkce detrusoru, svěračů a jejich synergie
  • příčiny: rozštěpy páteře, RS, parkinsonismus, míšní traumata, DM, BHP, intersticiální cystitidy, pánevní operace
  • porucha funkce DMC: selhání nervové nebo psychické kontroly mikce, muskulární dysfunkce, morfologické anomálie
  • většina stresových a urgentních inkontinencí spojena s netlumenými konktrakcemi detrusoru - náhlý vzestup Pves během plnění (měření: plnící cystometrie)
    • s pozitivním neurologickým nálezem: hyperreflexní detrusor
    • bez neurologického nálezu: nestabilní detrusor
    • příčiny hyperaktivity: subvezikální obstrukce, psychogenní vlivy, zánětlivá iritace, malá kapacita měchýře
    • trvalá nebo dočasná
  • inkontinence svěračového mechanismu - onemocnění nebo iatrogenně vyvolaná
• diagnóza
  • podrobná anamnéza + vyšetření moči
    • urologická a gynekologická anamnéza, FA, mikční karta, Gaudenzův dotazník
  • u žen kompletní gynekologické vyšetření a specula - cystokéla, i při plném měchýři se zakašláním pro ověření stresové inkontinence
  • UZ ledvin a m.m. - funkční sonografie
  • IVU a CUG - u ženy i v boční projekci
  • základní vyšetření: urodynamika - určení typu inkontinence a strategie léčby
    • urgentní a reflexní - plnící cystometrie
    • stresová - uretrální tlakový profil, dynamický leak point pressure
• terapie:
  • konzervativní - podobná u mužů i u žen
    • farmakoterapie
      • anticholinergika - trospium, oxybutinin, propiverin
      • nová generace: tolterodin, solifenacin
      • spasmolytika, estrogeny
      • na stresovou inkontinenci duloxetin
    • intermitentní katetrizace měchýře
    • fyzikální léčba (biofeedback) - rehabilitace svalů pánevního dna - zvýšení uzavíracího tlaku v uretře (Kegelovy cviky, vaginální konusy, elektrostimulace)
      • u mužů cvičení pánevního dna po operacích prostaty
    • protetické pomůcky - vaginální pesar, svorka na penis, kondomový urinál
    • režimová opatření - redukce hmotnosti, nezvedat těžká břemena, dietní opatření (u hyperaktivního měchýře nepožívat močopudné látky), trénink močového měchýře
  • chirurgická léčba u žen:
    • stresová inkontinence
      • augmentační cystoplastika
      • ortotopická náhrada močového měchýře
      • supravezikální derivace moči
    • stresové
      • slingy - páskové operace - TVT-O, TVT-S, retropubická kolpopexe a kolposuspenze (sec. Burch)
      • zvýšení uretrální rezistence - injectables
      • umělý svěrač uretry
  • chirurgická léčba u mužů
    • sling - zavěšení bulbární uretry nebo hrdla k os pubis
    • injectables
    • uměl svěrač - nejspolehlivější metoda terapie stresové inkontinence

15b) UROLOGICKÉ KOMPLIKACE GYNEKOLOGICKÝCH CHOROB

• komplikace gynekologických operací:
  • hysterektomie
  • operace pro inkontinenci moči
  • porod a sekce
• časné komplikace: poranění, infekce v důsledku instrumentace a katetrizace DMC
• pozdní komplikace: striktury a dysfunkce
• poranění: poranění ureteru, močového měchýře, uretry
  • poranění ureteru - podvaz ureteru, ureteroperitoneální píštěl, ureterovaginální píštěl
    • nejčastěji při laparoskopické hysterektomii a LAVH, méně klasická hysterektomie
    • zvýšené riziko: nádory, peroperační krvácení, zvětšená děloha, endometrióza
    • přetnutí, podvaz, zhmoždění, ischemizace útlakem
    • poranění v místě křížení a. uterina a v blízkosti lig. suspenzorium ovarii
    • klinika: nefralgie, koliky, hematurie, anurie (oboustranný podvaz), inkontinence, peritonitida
    • dg: UZ, IVU, AP
    • terapie:
      • při peroperačním nálezu okamžitá revize - jako v druhé době, při částečném přerušení sutura + stent
      • v první době - nefrostomie
      • v druhé době - resekce, ureterorafie, antirefluxní implantace, Boari, psoas hitch
  • poranění močového měchýře
    • při vaginální hysterektomii, podpůrných a závěsných operacích, při porodu a sekci
    • ruptura měchýře - intraperitoneální nebo extraperitoneální
    • prošití stěny močového měchýře nevstřebatelným materiálem - vznik litiázy, recidivujících infekcí, hyperaktivity detrusoru
    • vezikovaginální píštěl - nejčastěji přo abdominální hysterektomii
    • klinika: hematurie, inkontinence
    • dg: CG, cystoskopie - většinou peroperačně, provádí se po všech páskových operacích
    • terapie:
      • okamžitě - sutura, drenáž, odstranění perforace nebo prošití
      • vezikovaginální píštěl - okluze píštěle: vaginální cestou, transabdominálně (případně interpozice omenta), kombinovaný přístup
  • poranění uretry:
    • při závěsných operacích, při operacích pro inkontinenci, při porodu
    • poměrně vzácně
    • klinika: hematurie, inkontinence
    • dg: uretroskopie
    • terapie: okluze píštěle vaginální cestou, rekonstrukce uretry
• komplikace aktinoterapie pro gynekologické nádory:
  • strikutra ureteru
  • vezikovaginální píštěl
  • rektovezikovaginální píštěl
  • terapie:
    • punkční nefrostomie, rekonstrukce ureteru stentem
    • kolostomie
    • okluze píštěle obtížná - tkáň má porušenou trofiku; využití zdravých tkání - střevo, omentum, kožní lalok
• dysfunkce po gynekologických operacích
  • hlavně po radikální hysterektomii - otoky, hematom, parciální denervace po poškození pánevního svalstva
  • klinika: porucha vyprazdňování, urgence až urgentní inkontinence
• dysfunkce po urogynekologických operacích
  • slingy - nadměrné zatažení uretry - retence moči
    • slabý proud, pocit neúplného vyprázdnění, nutnost tlačit při mikci, reziduum
    • dg: anamnéza, uroflowmetrie, postmikční reziduum
    • terapie: většinou dočasně, často mizí spontánně
      • intermitentní katetrizace nebo suprapubický katétr
      • nácvik mikce - rehabilitace svalů pánevního dna
      • uretrolýza

16a) NÁDORY VARLAT

• 1-1,5 % mužských malignit, méně než 5 % urologických malignit
• nejčastěji ve 3.-4. dekádě
• incidence 3-6:100 000; ve vyspělém světě incidence stoupá
• v 1-2 % bilaterální
• RF: kryptorchismus, Klinefelterův syndrom, testikulární syndrom u příbuzných (otec, bratr), infertilita, nikotinismus
• spádové uzliny: retroperitoneální + parakavální, paraaortální, interaortokavální
• klasifikace:
  • germinální nádory: TIN (tubulární intraepiteliální neoplazie, seminom, spermatrocytární seminom, embryonální karcinom, tumor ze žloutkového váčku, choriokarcinom, teratom (vyzrálý a nevyzrálý), smíšené tumory
  • nádory ze stromatu funikulu/gonád: tumor z Leydigových bb., tumor ze Sertoliho bb., tumor z bb. granulosy (adultní/juvenilní typ), thékom/fibrom, ostatní stromální tumory funikulu a gonád, tumory obsahující germinální a stromální složku
  • ostatní nádory: nádory z rete testis, tumory z nespecifikých bb. stromatu (benigní i maligní)
• TNM klasifikace: (navíc S - serum tumor markers) - používá se jenom patologická
  • pT1 - tumor invaduje do tunica albuginea
  • pT2 - tumor invaduje tunica vaginalis, vaskulární/lymfatická invaze
  • pT3 - tumor invaduje do semenného provazce
  • pT4 - tumor invaduje do stěny skrota
  • pN1 - metastáza ve spádové uzlině do 2 cm nebo více postižených uzlin do 2 cm
  • pN2 - metastázy do uzlin v rozměrech 2-5 cm
  • pN3 - metastázy nad 5 cm
  • pM1a - metastázy v neregionálních lymfatických uzlinách nebo v plicích
  • pM1b - metastázy v ostatních orgánech
  • S - na základě předoperačních hladin sérových tumorových markerů - LDH, β-HCG, AFP
• diagnostika:
  • subjektivní obtíže - nejčastěji jednostranné nebolestivé zvětšení varlete; změna struktury varlete - povrch nerovný, tvrdý jako kámen
    • ve 20 % prvním příznakem bolest - krvácení do nádoru, nekróza
    • v 7 % gynekomastie - nonseminomy
  • fv - palpace skróta, vyšetření nadklíčkové uzliny, palpační vyšetření břicha (pakety uzlin), gynekomastie
  • UZ varlete - nutný!
  • nádorové markery:
    • AFP - tumory ze žloutkového váčku; poločas 5-7 dní
    • β-hCG - choriokarcinom; poločas cca 2 dny
    • LDH - nespecifický marker; hladina závislá na objemu nádorové tkáně
    • ostatní: placentární alkalická fosfatáza (PLAP), CEA, neuron specifická enoláza (NSE)
    • stanovení: před radikální orchiektomií, po operaci pravidelné kontroly do normalizace hodnot
      • zvýšená hladina po orchiektomii - generalizované onemocnění
    • hladina se používá pro sledování aktivity onemocnění a účinnosti léčby
  • staging
    • uzliny - retroperitoneum a mediastinum - CT břicha a hrudníku
    • plíce - CT hrudníku, případně RTG srdce a plíce
    • játra - CT břicha
    • mozek - CT v indikovaných případech (náhlá změna chování, neurologický deficit)
    • scintigrafie skeletu - při podezření na kostní metastázy
• terapie:
  • radikální orchiektomie = odstranění varlete s pahýlem semenného provazce - všichni
    • operační přístup - inguinální řez, otevření tříselného kanálu, preparace semenného provazce, nasazení střevních svorek, revize a odstranění varlete, plastika tříselného kanálu
    • při podezření na tumor varlete se okamžitě provádí operační revize, nikdy ne transkutánní biopsie
  • seminomy - klinické stadium I
    • 1. surveillance - vysoké riziko relapsu (přes 80 % do 5 let), nutné časté kontroly
    • 2. adjuvantní radioterapie - 20 Gy - seminomy jsou extrémně radiosenzitivní
      • ozařovací pole spádových uzlin ve tvaru hokejky nebo psí nohy
    • 3. adjuvantní chemoterapie - jedna kůra karboplatiny má stejný účinek jako radioterapie
    • retroperitoneální lymfadenektomie se neprovádí - vysoké riziko relapsu, neúměrné množství NÚ
  • nonseminomy - stadium I
    • 1. surveillance - vysoké riziko relapsu, 30 % pacientů má mikrometastázy
    • 2. adjuvantní chemoterapie - nejlepší výsledky BEP (bleomycin + etoposid + cisplatina)
    • 3. nervy šetřící retroperitoneální lymfadenektomie
  • metastatické stadium
    • radioterapie pouze jako paliativní metoda - kostní metastázy, metastázy v CNS
    • chemoterapie - standardní terapie BEP, PVB (cisplatina, vinblastin, bleomycin), EP, vysokodávkovaná chemoterapie + granulocyty-CSF, záchranná chemoterapie
    • retroperitoneální lymfadenektomie - primární, po chemoterapii
  • sledování - fyzikální vyšetření, nádorové markery, RTG S+P/CT hrudníku, CT břicha a malé pánve, PET-CT
    • frekvence vyšetření podle histologického typu, stadia onemocnění, rizikových faktorech a dosavadního průběhu onemocnění
• kvalita života
  • každý muž po orchiektomii by měl být informován o možnosti implantace testikulární endoprotézy (v ČR není hrazená pojišťovnou - cena do 10 000 Kč); v jedné době s orchiektomií nebo po adjuvantní léčbě
  • možnost kryoprezervace spermatu - před chemoterapií
  • po bilaterální orchiektomii nebo jednostranné orchiektomii s nízkou hladinou testosteronu je nutná hormonální substituce

16b) VROZENÉ ANOMÁLIE LEDVIN A MOČOVODŮ

• fetální UZ screening močového ústrojí - 18.-24. týden
  • kolekce tekutiny - dilatace močových cest, cysty, náplň močového měchýře
  • přítomnost ledviny a její velikost
  • stav amniové tekutiny - oligohydramnion - pod 500 ml amniové tekutiny
    • z 90 % je zdrojem amniové tekutiny moč
    • známka renální nedostatečnosti
    • vede k hypoplazii plic

VROZENÉ ANOMÁLIE LEDVIN

• anomálie počtu ledvin
  • ageneze ledviny = nepřítomnost jedné nebo obou ledvin
    • klinika: při normálně vyvinuté solitární ledvině bez příznaků, oboustranná ageneze není slučitelná se životem
    • příčina: porucha vývoje metanefrogenního blastému, porucha vývoje ureterálního pupenu nebo Wolffova vývodu
    • dg: prenatální UZ, při oboustranné agenezi oligohydramnion a prázdný močový měchýř; při jednostranné kompenzační hypertrofie druhostranné ledviny; po narození IVU, cystoskopie
    • dif. dg.: aplázie - zárodek se nevyvinul, hypoplázie - neúplná velikost, dysplázie, ektopická ledvina
    • terapie: při unilaterální agenezi řešit přidružené anomálie - anomálie ductus defferens, vesicula seminalis, vaginy
    • při jendostranné ledvině může být proteinurie, hematurie
    • oboustranná ageneze - smrt in utero nebo do 48 hodin po narození pro hypoplázii plic
  • nadpočetná ledvina - víc než 2 ledviny, vzácně
    • klinika: většinou důsledek přidružené anomálie (ledvina nebo sběrný systém) - obstrukce, reflux, infekce, inkontinence
    • většinou menší, často s ektopickým ústím
    • dg: náhodný nález při normální ledvině
      • při klinických známkách: UZ, IVU, CT, cystografie
• anomálie polohy ledvin = ledvina je přítomná, ale není v normální pozici
  • klinika: většinou asymptomatické; neurčité bolesti břicha, kolika
  • polohy: pánevní, iliakální, abdominální, hrudní, kontralaterální, zkřížená; kraniální uložení u omfalokély - játra nezbrzdí vzestup ledviny
    • hrudní vzácná - nad bránicí v zadním mediastinu
  • dg: UZ, IVU, DMSA, CT
  • dif. dg.: ptóza ledviny - původně správně, mění polohu s pozicí těla
  • terapie: podle komplikací - častější litiáza, hydronefróza, u žen problémy při graviditě - urologická intervence
• anomálie tvaru ledvin
  • ektopické ledviny se spojením ledvin a podkovovitá ledvina
    • ektopie se zkříženou polohou - různé tvary ledvin; u podkovovité ledviny není ektopie
    • klinika: typicky bez příznaků
      • pyurie, hematurie, bolest břicha, infekce močových cest
      • hydronefróza, konkrementy
      • někdy hypertenze
    • dg: urografie, UZ, izotopy, doplňkově angiografie nebo ascendentní pyelografie
    • terapie: podle komplikací
      • významná hydronefróza - pyeloplastika
• anomálie struktury ledvin - dysgeneze ledviny
  • porucha vývoje - velikost, tvar nebo struktura
  • tři základní poruchy: dysplazie, hypoplazie, cystické změny
  • klinika:
    • hypoplazie oboustranná, nebo hypoplazie + aplazie - renální insuficience
    • hyperplazie + konkralaterální hypertrofie - hypertenze
    • oligomeganefronie - zvracení, žízeň, dehydratace, polyurie
    • běžná proteinurie, s věkem klesá clearance Kr - spěje k dialýze
  • dg: zobrazovací vyšetření, někdy biopsie pro dif. dg.
  • terapie:
    • oligomeganefronie - restrikce tekutin, korekce poruch, dieta
    • CHRI - dialýza, Tx ledviny
• anomálie renálních cév - akcesorní renální arterie, AV píštěl
  • klinika: riziko obstrukce pyeloureterálního přechodu - hydronefróza, bolesti, infekce MC
    • imprese a dilatace kalichu s bolestí - Fraleyův syndrom
    • AV píštěl ledviny - břišní šelest, hypertenze, kardiomegálie, srdeční selhání, hematurie
  • terapie: při hydronefróze resekční pyeloplastika s repozicí junkce
    • AV píštěl s komplikacemi - nefrektomie, parciální nefrektomie, vaskulární ligatura, embolizace

VROZENÉ ANOMÁLIE MOČOVODŮ

• vady: primární obstrukční megaureter, VUR, refluktující megaureter, ureter duplex, ureter fissus, ureterokéla
• klinika:
• většinou infekce - pyelonefritida, recidivující cystitidy, vzácně akutní epididymitida
• méně často bolest, hmatná rezistence, neprospívání
• ureter duplex
  • často klinicky nevýznamný
  • postižení horního segmentu - ureterokéla, ektopický močovod
  • postižení dolního segmentu - vezikoureterální reflux - kratší intramurální část
  • může být oboustranný
  • verze ureter fissus - nekompletní rozdvojení, do m.m. ústí jeden společný močovod
  • klinika: až při komplikacích - VUR, infekce, litiáza
• ektopický močovod = vyústění do hrdla měchýře
  • častější u dívek
  • extrasfinkterické vyústění do pochvy, vulvy, dělohy - vznik ureterické inkontinence
  • u chlapců vždy ústí do zadní uretry nebo semenných cest - není inkontinence
  • terapie:
    • heminefroureterektomie - při afunkci horního segmentu, subtotální megaureterektomie
    • uretero-pyelo-anastomóza při zachované funkci horního segmentu ledviny, subtotální megaureterektomie
• ureterokéla = balpnovité vyklenutí sliznice močovodu do m.m., na jehož vrcholu je bodovité obrutované ústí močovodu
  • ortotopická
  • heterotopická - při ureter duplex; zasahuje do hrdla, uretry, může se vyklenovat v zevním ústí uretry
  • klinika:
    • malá asymptomatická
    • velká může obturovat ústí uretry - kompletní retence moči, druhostranný ureter - megaureter
  • IVU - afunkční horní segment s ureterokélou (defekt v náplni), hypofunkce dolního pólu s hydronefrózou
  • terapie:
    • transuretrální punkce (discize) ureterokély - u ektopické ureterokély více než 50 % riziko vzniku refluxu
    • heminefroureterektomie nebo uretero-pyeloanastomóza - otevřeně nebo laparoskopicky, jako u ektopického močovodu
    • excize ureterokély, rekonstrukce trigona a reimplantace obou močovodů antirefluxní technikou
• megaureter = dilatace ureteru nad 6 mm (nebo nad 7 mm - dle zdroje)
  • podle dilatace:
    • segmentální - dilatován pouze segment ureteru
    • totální - rozšířen po celém průběhu
    • dolichomegaureter - excesivní dilatace až do KPS, protažení močovodu do délky
  • klasifikace:
    • obstrukční, refluktující, neobstrukční a nerefluktující
    • primární - porucha dynamiky stěny močovodu; sekundární - u chlopní zadní uretry, neurogenního měchýře a jiných obstrukcí
    • u dospělých převažují sekundární příčiny
  • primární megaureter
    • klinika: infekce močových cest, urosepse, bolest
      • v 50 % asymptomatický
    • dg: UZ, cystografie, dynamická scintigrafie ledvin (s furosemidem)
    • terapie:
      • konzervativní - neobstrukční megaureter
      • resekce adynamického úseku + reimplantace močovodu
      • neonatální - konzervativní postup u stabilní funkce, morfologie a kliniky
    • operace:
      • resekce distálního megaureteru
      • modelace (zúžení nebo plikace) velmi dilatovaného močovodu
      • antirefluxní implantace močovodu - vytvoření submukózního tunelu v poměru lumen:délce tunelu 1:3-4 - Cohen a Politano
      • advencement dle Cohena - nad ústí druhého močovodu
      • dle Politano-Leadbettera - otvor nad původním ústím, močovod se táhne tunelem k původnímu ústí, tam ústí do měchýře
      • podle Hnedrena - modelace ureteru, případně vytažení měchýře k psoatu
    • Weigert-Mayerovo pravidlo pro zdvojený ureter - výše položený ureter ústí v měchýři distálněji
  • sekundární - vždy řeším příčinu

17a) STRIKTURY MOČOVÉ TRUBICE

• mužská uretra:
  • přední - spongiózní těleso uretry; bulbární, penilní a glandární
  • zadní - intramurální, prostatická a membranózní část
  • dva sfinktery:
    • vnitřní - funkční jednotka, hrdlo močového měchýře + prostata
    • vnější - příčně pruhovaný sval z diafragma urogenitale
  • kůže penisu a uretra mají odlišné cévní zásobení
• většina striktur postihuje přední uretru
• striktura = patologické zúžení močové trubice, které působí subvezikální obstrukci
• etiologie:
  • vrozené - chlopně zadní uretry
  • získané - traumatické (iatrogenní, poúrazové), zánětlivé (infekční, chemické), ischemické, postaktinické, nádorové, nejasné etiologie
• klinický obraz:
  • slabý proud moči, rozstřikování paprsku
  • polakisurie, nykturie
  • pocit nedostatečné evakuace močového měchýře
  • recidivující infekce (cystitidy, epididymitidy) - z chronického rezidua
  • postevakuační inkontinence moči
    • postbulbární striktury - postupné vyprázdnění moči nad překážkou po ukončení mikce
• vyšetření:
  • anamnéza
    • rizikové výkony: transuretrální výkony (TURP, TURM), instrumentace dolních močových cest (při urolitiáze)
    • katetrizace močového měchýře - velké operační výkony ortopedické, kardiochirurgické, břišní operace
    • poranění hráze a genitálu, polytraumata
    • rizikové sporty - např. cyklistika
  • klinické vyšetření - fyzikální (např. hmatná jizva spongiózního tělesa, hematomy), kalibrace uretry
  • vyšetření moči - chemicky + sediment (záchyt uroinfekce, mikrohematurie)
    • kultivace, při podezření na uroteliální tumor cytologie
  • UZ
    • stav horních močových cest - dilatace dutého systému ledvin, megaureter - známka dekompenzace močového měchýře
    • stav dolních močových cest - reziduum po mikci, cystolitiáza, zesílení detrusoru, divertikly močového měchýře, rozsah spongiofibrózy (uretrální sonografie)
    • dif. dg. - tumor močového měchýře, hyperplázie prostaty
  • RTG - uretrocystografie - plnící a mikční fáze
    • lokalizace a délka striktury, dynamická významnost
  • endoskopické vyšetření - uretrocystoskopie
    • endoskop s přímou optikou
    • dif. dg. nejasných nálezů po UCG - tumor uretry, uretrolitiáza, spasmus sfinkteru
  • uroflowmetrie - průtok moči za časovou jednotku
    • u zdravého muže Q max. cca 15-20 ml/s
    • využití: posouzení alterace močení strikturou uretry, posouzení efektu léčby
• dif. dg.: hyperplázie prostaty, fimóza, stenóza meatu uretry, uretrolitiáza, tumor močové trubice
• terapie striktur přední uretry:
  • volba podle:
    • věku a biologického stavu pacienta - schopnost podstoupit zákrok a anestezii
    • lokalizace a délky striktury - resekční nebo substituční uretroplastika
    • potřeby dalších instrumentací DMC, které znamenají riziko restenózy po plastice
      • př. povrchové tumory MM vyžadují opakované endoskopie
  • konzervativní
    • dilatace - semirigidní Tiemannův katétr nebo bužie+follower
      • postupné zasouvání katétrů - od 10 do 20-22 Ch
      • pro starší nemocné v nepříznivém biologickém stavu
      • nevýhoda - nutno opakovat, nepříjemný výkon
  • semikonzervativní - optická uretrotomie podle Sachseho
    • případně kombinace se zavedením intrauretrálního stentu nebo spirály
    • endoskopická metoda, standardní endoskop s přímou optikou
    • discize striktury studeným nožem - minimální fibróza
    • nutná epidurální nebo celková anestezie
    • nevýhoda: restenóza ve 30-40 %, u dlouhých striktur až 80 %
  • intrauretrální stenty
    • většinou se zavádějí po endoskopické discizi
    • degradabilní i stabilní materiály
    • finančně náročné, nepřinášejí výrazný pokles restenóz
  • uretroplastiky - principy:
    • resekce + anastomóza - vytnutí stenózy + napojení uretry end to end
      • I: bulbární a postbulbární striktury
      • krátké, max do 2 cm na UCG
      • rizika: restenóza (při nedostatečné resekci spongiofibrózy nebo sutuře pod tahem, 10 %), zkrácení penisu, chorda (ohnutí penisu - dlouhé striktury, které si vyžádaly dlouhou mobilizaci penilní uretry)
    • substituční uretroplastika - rozšíření uretry nahrazením části obvodu v místě stenózy jinou tkání
      • tkáně: předkožka, kůže penisu (jen v těsné blízkosti korony, kde nejsou vlasové folikuly), bukální sliznice (vysoce odolná, dobře se hojí), močový měchýř (špatně dostupný materiál)
    • kombinovaná uretroplastika - vytnutí striktury a nahrazení části uretry v celém obvodu
    • plastiky mají dobré výsledky, restenózy v 10-20 %
    • nevýhody: dlouhé výkony - nutný dobrý biologický stav pacienta, nevhodné tam, kde jsou vyžadovány opakované instrumentace DMC
    • operace jednoduché i dvoudobé
    • lalok - s cévní stopkou, štěp - bez vlastního cévního zásobení, musí se přihojit novotvorbou cév
• léčba striktur zadní uretry
  • etiologie:
    • iatrogenní poranění - endoskopické výkony na močových cestách
    • traumata - zlomeniny pánevního kruhu, které vedou k částečnému nebo úplnému přetržení membranózní uretry - vznik distrakčního defektu
  • distrakční defekty
    • klasifikace distrakčních defektů:
      • A) retropubický hematom nad puboprostatickým ligamentem
      • B) částečná ruptura membranózní uretry
      • C) kompletní ruptura membranózní uretry, puboprostatické lig. intaktní
      • D) ruptura uretry i s ligamentem
    • dg: akutně provedené UCG - paravazace kontrastní látky v oblasti membranózní uretry
    • bývá nutné zajistit derivaci moče - u částečné ruptury možno zkusit katetrizaci per uretram, při kompletní ruptuře nutná punkční epicystostomie
  • terapie podle stavu pacienta
  • poranění pánve - pacient často ve vážném stavu
    • možnost časné rekonstrukce - když je pacient schopen výkonu
    • odložená léčba po zhojení pánve - pacienti ve vážném stavu
      • v odstupu měsíců
      • rekonstrukce obtížná - rozsáhlé fibrózy
    • problémy odložené léčby:
      • poranění - membranózní uretra je v místě zevního sfinkteru
      • chirurgický výkon v místě poranění ohrožuje zbytek sfinkteru
      • před rekonstrukcí je nutno posoudit funkci hrdla močového měchýře
      • pacienti po předchozí operaci hrdla MM nebo prostaty jsou po rekonstrukci ohroženi inkontinencí
  • konzervativní léčba - dilatace
    • vhodná pro pacienty ohrožené inkontinencí, nejvíce šetrná ke svěrači
  • semikonzervativní - optická uretrotomie + pravidelné dilatace
  • operace:
    • resekce + anastomóza - bulbární uretra na apex prostaty
    • substituční plastiky - nutná intaktní funkce hrdla měchýře

17b) DERIVACE MOČI - DOČASNÉ, TRVALÉ

JEDNODUCHÉ DLOUHODOBÉ NEBO DOČASNÉ

• perkutánní punkční nefrostomie:
  • I: subvezikální obstrukce, dočasná nebo trvalá derivace u postižení močového měchýře (tumor, píštěl), při endoskopických operacích ledvin a HMC, intervenční vyšetřovací metody
  • KI: koagulopatie, významná obezita, nádor ledviny
  • v lokální anestezii, pod UZ nebo skiaskopickou kontrolou
  • komplikace: perforace dutého systému, poranění parenchymu, poranění orgánů dutiny břišní, infekce včetně urosepse
• ureterální stenty - derivace močovodu nebo dlaha po operacích a poraněních
  • I: pooperační, obstrukce na úrovni močovodu, gravidita
  • retrográdní nebo antegrádní přístup
• epicystostomie = drenáž katétrem suprapubicky zavedeným do močového měchýře
  • založení perkutánní punkcí nebo při otevřené operaci
  • I: subvezikální obstrukce, akutní retence, neurogenní měchýř, poranění močové trubice, některé operace
  • KI: koagulopatie, nádory močového měchýře
  • sonografické zaměření, punkce 2-3 cm nad symfýzou
  • lze provést pouze na dostatečně naplněném močovém měchýři - furosemid nebo retrográdně katétr
• uretrální katetrizace
  • jednorázová: močová retence, výplachy a instilace močového měchýře, kalibrace močové trubice, odběr nekontaminovaného vzorku moči, měření rezdiua
  • trvalá cévka: retence moči, makroskopická hematurie s koaguly nebo tamponáda močového měchýře, stav po některých operacích, monitorování diurézy
  • KI: některé stenózy uretry, akutní záněty v oblasti, trauma močové trubice,
  • typy katétrů:
    • Nélaton - s rovným, oblým zakončením
    • Tiemann - zahnuté, zužující se zakončení
    • Foley - balónkový, možnost fixace
    • Dufour - trojcestný, proplachovací katétr
    • Malecotův katétr - se zakončením, které brání dislokaci katétru
    • ženské a dětské katétry - menší, případně menšího kalibru
  • komplikace: perforace, hematurie, infekce a chronická kolonizace katétru

DLOUHODOBÉ PO ODSTRANĚNÍ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

• cíl: zajištění odvodu moči při ochraně HMC + dosažení přijatelné kvality života pacienta
• rozdělení:
  • inkontinentní
  • kontinentní - ortotopické, heterotopické, s použitím análního svěrače
• inkontinentní derivace moči:
  • plní pouze odvodnou funkci, nutnost používání stomických pomůcek
  • kutánní ureterostomie - vyústění ureterů přes stěnu břišní dutiny; paliativní řešení u pacientů, kde se nepředpokládá dlouhá délka života
  • ureteroileostomie - Brickerova operace
    • našití ureterů na colon
  • ureterotransversostomie - Colon conduit
• kontinentní derivace moči:
  • umožňují jímání moči a její odvod ve vhodný okamžik
  • ortotopické - substituce měchýře
    • vytvoření vysokokapacitního nízkotlakého rezervoáru
    • exkluze, detubulizace, rekonfigurace střeva
    • anastomóza s uretrou s ponechaným svěračem
    • anastomóza ureterů antirefluxní technikou
    • ileální neovezika
  • heterotopické
    • vysokokapacitní nízkotlaký rezervoár, stejný postup se střevem
    • tvorba cévkovatelného kontinentního ventilu
    • anastomóza ureterů antirefluxní technikou
  • s použitím análního svěrače - sigma-rectum pouch - Mainz pouch II
    • močovody vyšity antirefluxní technikou do sigmatu

18a) LEDVINOVÁ KOLIKA A JEJÍ DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

• definice: silná záchvatovitá bolest v bederní nebo břišní krajině vyvolaná náhlou obstrukcí, distenzí a spasmem močových cest, obvykle způsobená konkrementem, koaguly nebo volnou nádorovou hmotou propagující se aborálním směrem
• přes 99 % způsobeno urolitiázou
• muži:ženy 3:1, maximum výskytu 35-45 let
• příčina: spasmus hladkého svalstva močovodů
  • sestup konkrementu nebo jiné částice (koagulum, část tumoru, nekrotická renální papila)
• bolest:
  • vysoká intenzita bolestí, náhlý vznik bez prodromů, často šokující charakter
  • lokalizace v bederní krajině - typická iradiace podél močovodů kaudálně, u mužů do oblasti skróta, u žen do labií
  • viscerální bolest - motorický neklid, normální TF, vegetativní symptomy (dráždění sympatiku); není závislá na pohybu, chybí úlevová poloha
  • vegetativní doprovod - nauzea, zvracení, bradykardie, hypotenze
  • v graviditě dominuje na pravé straně, i bez konkrementu - fyziologická hydronefróza
• odhad lokalizace částice:
  • horní polovina močovodu - propagace bolesti do bederní krajiny a kraniálně (Th 10)
  • dolní polovina - propagace kaudálně
  • intramurální lokalizace - připojeny cystitické obtíže - strangurie, polakisurie, urgentní mikce
• etiopatogeneze:
  • akutní obstrukce - protažení a spasmus močových cest a močovodu - vzestup intrapelvického tlaku - pelvitubulární reflux - intersticiální edém ledviny - bolestivá distenze obalů močových cest nad překážkou a hyperperistaltika - bolest
  • chronická obstrukce nebolí - pokles krevního průtoku ledvinou, méně moči
• diagnóza:
  • anamnéza - historie urolitiázy a spontánního odchodu konkrementů; dif. dg.: NPB!; TBC močových cest, DM (nekróza papil), přítomnost uretrálního stentu (dislokace)
  • fyzikální nález: negativní peritoneální příznaky, bolestivá bimanuální palpace ledviny a průběhu močovodu, pozitivní tapottement
    • afebrilní - pokud není současně přítomna infekce
    • per rectum bez patologického nálezu
  • laboratoř
    • sediment - mikrohematurie u 85 % pacientů, leukocyturie, bakteriurie, krystalurie
    • kultivace - uroinfekce - s CRP
  • UZ - přítomnost dilatace nebo konkrementů dutého systému, perirenální kolekce tekutiny (urinom), nelze identifikovat konkrementy v pyeloureterickém spojení
  • spirální CT - detekce urolitiázy, včetně RTG nekontrastních
• dif. dg.: chirurgické NPB, gynekologické, pyelonefritida, gastroenteritidy
  • chirurgické - perforace vředu duodena, divertikulitidy, ischemický a obstrukční ileus, disekce aorty, biliární kolika, ruptura aneurysmatu aorty
  • gynekologie - ovariální příhoda, GEU, adnexitida
  • pyelonefritida
  • gastroenteritidy
• terapie:
  • akutní: tekutiny i.v., spasmoanalgetika (Buscopan, Algifen) + NSA (Indometacin, diclofenac), opiáty (Dolsin)
  • refrakterní kolika, konkrement nad 6 mm, městnání, alterace renálních funkcí - derivace moči - ureterální JJ stent, emergency extrakorporální litotrypse, endoskopická extrakce konkrementu - jen u afebrilních
    • při kombinaci s teplotou a vysokým CRP riziko urosepse - punkční nefrostomie
  • gravidní - KI pro NSA - drotaverin, morfin, butorfanol, při nedostatečném efektu stent
• spontánní odchod konkrementů do 4-5 mm, nad 6 mm klesá
  • snažší odchod: NSA + uroselektivní alfa-blokátory + udržování diurézy + pohyb - skákání, běh

18b) PORUCHY MIKCE, JEJICH KLINICKÉ PROJEVY A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

• normální mikce: 4-5x za 24 hodin, bez nutnosti močit v noci
• klasifikace:
  • podle etiologie:
    • vrozené
    • získané - traumatické, non-traumatické, jiné
  • podle neurologického nálezu - neurogenní a non-neurogenní
• neurogenní poruchy mikce: spinální dysrafismy (meningokéla a pod.), porodní trauma s krvácením do CNS, DMO, traumata a nádory CNS, záněty CNS, neurodegenerativní onemocnění, vaskulární léze
• symptomatologie - LUTS (lower urinary tract symptoms)
  • při jímací poruše
    • polakisurie - časté nucení na močení, nykturie, enuréza
    • urgence, urgentní inkontinence
    • stresová inkontinence
    • cystalgie, dysurie - obtíže při močení, strangurie - pálení a řezání při močení
  • při evakuační poruše
    • retardace startu močení - časová prodleva mezi impulsem k mikci a jejím zahájením
    • oslabený proud moči
    • přerušovaný proud moči, močení s břišním lisem
    • neúplné vyprázdnění močového měchýře (reziduum)
    • zástava močení (retence)
  • hodnocení - dotazník I-PSS
  • inkontinence - viz otázka 15a
• diagnostika:
  • anamnéza
  • klinické vyšetření - per rectum, reflexy
  • vyšetření moči a renálních funkcí
  • UZ ledvin a močových cest
  • RTG - mikční cystouretrografie
  • měření postmikčního rezidua
  • uroflowmetrie
  • plnící cystometrie
  • profilometrie uretry
  • tlakově-průtoková studie/s EMG
• klasifikace podle typu dysfunkce DMC:
  • hyperaktivní detrusor
  • hypoaktivní detrusor
  • hyperaktivní uzavírací mechanismus uretry
    • dyssynergie detrusoro-lissosfinkterická
    • dyssynergie detrusoro-rhabodsfinkterická
  • inkompententní uzavírací mechanismus uretry
• dif. dg.:
  • dysfunkce dolních MC
  • morfologická infravezikální obstrukce
  • extrauretrální inkontinence
  • psychosomatické poruchy
• terapie - podle příčiny a podle výsledků urodynamického vyšetření
  • watchful waiting
  • režimová terapie - mikční karta, biofeedback, bladder drill
  • RHB - posilování svalů pánevního dna
  • farmakoterapie - selektivní ovlivnění receptorů v DMC - adrenergní a cholinergní
    • β₃ receptory - relaxace detruzoru, M₃ - kontrakce detrusoru
    • hyperaktivní detrusor - anticholinergika, spasmolytika, inhibitory prostaglandinů, antagonisté kalcia + β-mimetika
    • hypoaktivní detrusor - parasympatomimetika, metoclopramid
    • hyperaktivní uretra - α-sympatolytika (BHP, hladký svěrač), polysynaptické inhibitory (pruhovaný svěrač)
    • hypoaktivní uretra - α-sympatomimetika, duloxetin (inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu)
  • chirurgická léčba
    • desobstrukční operace
    • augmentace nebo substituce močového měchýře
      • substituce ortotopická nebo heterotopická
    • anti-inkontinenční operace - závěsné plastiky, slingy, injectables, AUS
      • injectables - submukózní aplikace
      • slingy - podpůrné pásky pod uretru
      • vezikopexe - korekce zadního vezikouretrálního úhlu - vezikokolpopexe podle Burche
      • síťky - korekce prolapsu orgánů - rekonstrukce pánevního dna
      • u mužů - umělý svěrač uretry, injectables, bulbární pásky
    • neuromodulace
    • míšní elektrostimulace
    • endoskopická transuretrální sfinkterotomie - u hyperaktivního sfinkteru
    • aplikace botulotoxinu
    • supravezikální derivace - ileální konduit, ureterosigmoideostomie, sigma-rektum pouch
  • protetická léčba
    • katetrizace MM - permanentní nebo intermitentní, punkční cystostomie/per urethram
    • urinály, vložky, pleny, svorka na penis
    • umělý svěrač uretry - nafukovací manžeta, pumpička je umístěna ve skrotu
      • I: neurogenní měchýř, stav po prostatektomii, neúspěšná operace pro stresovou inkontinenci, kongenitální anomálie (extrofie měchýře, epispadie), traumatická léze sfinkteru
  • periferní elektrostimulace - vaginální, rektální
    • neurostimulace - přímé řízení cílového orgánu stimulací nervových vláken
    • neuromodulace - ovlivnění řídícího centra stimulací nervových drah (nemusí nutně inervovat cílový orgán) za účelem obnovení aktivity řídícího centra
      • cíl: usnadnění inhibičních mechanismů kontroly mikce
      • stimulace sakrálních aferencí z anogenitální oblasti + stimulace tibiálního nervu
      • až 83 % účinnost u transrektální a transvaginální stimulace
      • 30 minut 1-2x týdně, na 6-12 týdnů
• cíle léčby:
  • jímací porucha - zvýšení kapacity MM, zvýšení výtokového odporu uretry
  • evakuační porucha - snížení výtokového odporu uretry

19a) EREKTILNÍ DYSFUNKCE, MUŽSKÁ INFERTILITA

EREKTILNÍ DYSFUNKCE

• kardiovaskulární důsledky sexuální aktivity:
  • aktivace sympatiku - riziko vzniku arytmií, ischemie myokardu, AIM
  • mírná až střední fyzická zátěž
  • STK 150-180 mmHg, TF 130/min
  • Princetonský konsenzus = rozhodovací algoritmus v léčbě pacientů s KVS onemocněním a erektilní dysfunkcí
    • nízké riziko - pokračování v sexuální aktivitě, léčba dysfunkce
    • střední riziko - zhodnocení KVS rizika, stratifikace rizika, zařazení do skupiny nízké/vysoké riziko
    • vysoké riziko - léčba KVS onemocnění, odložení sexuální aktivity do stabilizace
• každý asymptomatický muž, který udává erektilní dysfunkci, a není zřejmá jiná příčina (trauma, radikální PE), by měl být vyšetřen s ohledem na KVS onemocnění (glykémie, cholesterol, TK)
  • stratifikace rizika stran ICHS - bicyklová ergometrie
• definice: erektilní dysfunkce = neschopnost dosáhnout a udržet ztopoření dostačující k realizaci uspokojivého sexuálního styku
• prevalence narůstá
• kdy se ptát:
  • preventivní prohlídka - dotaz na fyziologické funkce
  • dg. KVS onemocnění, DM, po pánevní operaci, onkologická onemocnění, úrazy míchy a pánve
  • zjištění rizikových modifikovatelných faktorů - kouření, obezita, fyzická inaktivita
• etiologie: 80 % organická, 20 % psychogenní
  • organická
    • vaskulární - 80 %
      • hypertenze, dyslipidémie, ICHS, IM, CMP, ICHDK, nikotinismus, pánevní poranění
    • kombinovaná - DM
    • neurogenní - míšní poranění, sclerosis multiplex, vertebrogenní poruchy, polyneuropatie, pánevní poranění, koloproktologické operace, prostatektomie, alkoholismus
    • iatrogenní nebo poléková
      • antihypertenziva - diuretika, BB, centrální α₂-agonisté; bezpečné jsou ACE-I, případně kombinace s I-PDE 5
      • anticholinergika - antiparkinsonika, TCA, antihistaminika, fenothiaziny
      • kardiotonika, AD, lithium, benzodiazepiny, fibráty, cytostatika, antiandrogeny
    • hormonální - tyreopatie, hyperprolaktinémie, hypogonadismus
    • lokální - m. Peyronii, fraktura penisu
    • onemocnění - ICHS, DM, metabolický syndrom, onkologická onemocnění (ca prostaty, KRKA), urologické (LUTS)
• RF: kouření, obezita, fyzická inaktivita, hypercholesterolémie, metabolický syndrom, hypertenze
• léčit se přijde asi 10-15 % postižených mužů
• patofyziologie:
  • základ: endoteliální dysfunkce - penis je barometr zdravého endotelu
  • ED je časná manifestace endoteliální dysfunkce - pozdní jako ICHS
  • stejné RF a morfologický podklad jako ICHS - od projevů ED do vzniku projevů ICHS je v průměru 38 měsíců (3 roky)
• u DM - až u 75 % diabetiků, dříve než u běžné populace
  • jako první příznak nebo při dekompenzaci
  • kombinovaná vaskulární a neurogenní etiologie s psychogenní složkou
  • chronická hyperglykémie poškozuje schopnost relaxace hladkého svalstva a vazodilataci
• diagnostika:
  • vyloučení jiných sexuálních problémů (předčasná ejakulace)
  • vyloučit onemocnění, která jsou spojena s ED - hypertenze, DM, dyslipidemie, onkologická a neurologická onemocnění, endokrinopatie
  • dotaz na užívané léky
  • reverzibilní a modifikovatelné faktory životního stylu - kouření, alkohol, rekreační drogy, obezita, fyzická inaktivita, nesprávné stravovací návyky, nekontrolovaná hypertenze, DM
  • zhodnocení psychosociálního statutu
  • fyzikální vyšetření:
    • kardiovaskulární a neurologický stav
    • známky hypogonadismu - celkový vzhled, charakter ochlupení, velikost penisu a varlat
    • vyšetření zevního genitálu - deformity penisu, kožní eflorescence na glans penis, vyšetření prostaty per rectum
  • laboratorní vyšetření:
    • glukózový a lipidový profil
    • celkový testosteron, fT4, TSH
    • fakultativně vyšetření PSA
  • speciální vyšetření:
    • duplexní sonografie kavernózních arterií
    • intrakavernózní aplikace vazoaktivní látky (alprostadil)
    • kavernozometrie, kavernozografie
    • bicyklová ergometrie
    • vyšetření funkce cévního endotelu - 5 minut okluze nedominantní a. brachialis, postokluzně reaktivní hyperémie
      • postischemická dilatace je závislá na NO
    • vyšetření funkce elasticity tepen (CAVI) - elasticita tepen ve směru srdce-kotníky
      • ztráta elastických schopností - první signál vzniku aterosklerózy
      • norma nad 9,0
      • neinvazivní, nezávisí na tlaku, odráží cévní věk pacienta
      • monitorování efektu změny životního stylu a terapie
  • hodnocení tíže a efektu terapie - dotazník IIEF 5 (dotazník sexuálního zdraví muže)
• terapie:
  • léčba komorbidit a úprava životního stylu
    • kouření, hypertenze, dyslipidémie, poruchy metabolismu glukózy
  • autoterapie - častá, muži se za problém stydí - potravinové doplňky, padělky I-PDE 5
  • algoritmus: PDE 5-I a podtlakové přístroje - při selhání intrakavernózní nebo kombinovaná terapie - při selhání implantace penilní protézy
  • PDE 5-I (inhibitory fosfodiesterázy 5) - první linie léčby
    • sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis - dlouhodobý účinek - až 36 hodin), vardenafil (Levitra), generika sildenafilu, avanafil (Spedra)
    • PDE 5 je forma dominantně zastoupená v penisu - zablokování její aktivity zvyšuje hladinu cGMP
    • KI: terapie nitráty nebo molsidominem - riziko hypotenze
      • nitrát lze užít 24 hodin po sildenafilu, 48 hodin po tadalafilu
      • zahájení léčby PDE 5-I možné týden po vysazení nitrátů
      • interakce s alfablokátory
    • nástup - 60 minut (sildenafil), ostatní 25-60 minut, avanafil 30 minut
    • sildenafil - široké spektrum indikací, rigidita erekce, tablety orálně dispergovatelné
    • tadalafil - dlouhý poločas, bez interakcí s jídlem, nízké dávky - terapie ED a LUTS
    • avanafil - rychlý nástup, méně NÚ
    • protektivní vliv na endotel, pozitivní efekt na průtok krve koronárními tepnami, zlepšuje koronární rezervu
    • lze využít při rehabilitaci penisu po operacích KRKA a CaP - prevence fibrotizace topořivých těles
    • další indikace:
      • sildenafil - terapie plicní hypertenze, s α-blokátory zlepšuje LUTS
      • tadalafil - registrován pro léčbu LUTS
  • podtlakové přístroje - VCD - vacuum constriction device
  • léčba rázovou vlnou - rázová vlna nízké intenzity, zlepšení endoteliální funkce a hemodynamiky
    • indikace: vaskulární ED
    • efekt 56-72 %
  • intrakavernózní aplikace PGE₁
    • efekt 80-94 % - u vaskulární a neurogenní etiologie
    • indikace: DM, ochrnutí pacienti po úrazech míchy, po radikální prostatektomii
  • penilní protéza - třetí linie léčby

MUŽSKÁ INFERTILITA

• infertilita = neplodnost = neschopnost dosáhnout otěhotnění do 1 roku u sexuálně aktivního páru, který nepoužívá žádnou formu antikoncepce
• cca u 25 % párů - 15 % vyhledá lékařskou pomoc
• nejvyšší plodnost do 25 let, potom klesá u obou pohlaví
• cca u 1/5 výlučně mužský faktor, u 30-40 % chyba na obou stranách
• etiopatogeneze:
  • poruchy na úrovni hypothalamu a hypofýzy - opožděná puberta, hypogonadotropní hypogonadismus, hypopituitarismus, Kallmanův syndrom, hyperprolaktinémie
  • testikulární úroveň - vrozená nebo získaná anorchie, nesestouplé varle, zástava spermiogeneze, Sertoli-cell-only syndrom, varikokéla, Klinefelterův syndrom, gonadální dysgeneze, hypoplazie Leydigových bb., pravý hermafroditismus, nádor varlete
  • posttestikulární - semenné cesty a zevní genitál
    • infekce, obstrukce, cystická fibróza, vrozená bilaterální aplazie vas deferens, fimóza, hypospadie, deformace penisu, porucha erekce a ejakulace
  • civilizační faktory - stres, chemické znečištění prostředí, snížení pohybové aktivity, kouření, alkohol, onkologická onemocnění
• diagnostika:
  • co nejméně invazivní, snaha zjistit:
    • léčitelná onemocnění
    • nevratné příčiny, které lze řešit použitím asistované reprodukce ejakulátu muže z neplodného páru
    • nevratné příčiny, kde nelze použít ejakulát muže z neplodného páru - cesta k adopci nebo dárcovství
    • závažné zdravotní příčiny
    • genetické a chromozomání abnormality
  • anamnéza - vše, co může ovlivnit plodnost, včetně léků a abusu, pracovní anamnéza
  • fyzikální vyšetření - urogenitální systém, sekundární pohlavní znaky, vyšetření zevního genitálu, per rectum - postižení prostaty a semenných váčků
  • spermiogram - základní vyšetření u neplodnosti muže - objem, vzhled, pH, počet spermií, vitalita, pohyblivost, kvalita
  • hormonální vyšetření - FSH, LH, testosteron, prolaktin, estrogeny
  • genetické vyšetření
    • I: koncentrace spermií pod 10 mil./ml ejakulátu, neobstrukční azoospermie, prokázané genetické riziko
  • zobrazovací vyšetření:
    • UZ skrota, prostaty a váčků - nejčastěji transrektální
    • vazografie nebo vezikulografie
    • venografie
• terapie:
  • vždy léčím konkrétní příčinu - když ji neznám, empiricky nebo asistovanou reprodukci (IUI, IVF, ICSI)
  • empirická léčba - u idiopatických poruch plodnosti
    • tamoxifen (antiestrogen), antioxidanty (vit. E a C, acetylcystein), L-karnitin, zinek, inhibitory aromatáz, FSH, inhibitory fosfodiesterázy (sildenafil)
  • terapie zánětů - ATB, NSA jako prevence lokální neprůchodnosti a modulace imunologických procesů
  • chirurgická léčba
    • zajištění trvalého průchodu spermií chámovodem
      • epididymo-vasoanastomóza - napojení chámovodu na kanálek nadvarlete
      • vaso-vasoanastomóza - napojení konců chámovodu end-to-end
      • transuretrální resekce ejakulatorních vývodů (TURED)
    • odběr spermií z varlete a nadvarlete
      • kryoprezervace ejakulátu
      • odběr moči po ejakulaci - při retrográdní ejakulaci
      • vibrostimulace - vyvolání ejakulačního reflexu vibrační stimulací penisu
      • elektroejakulace
      • SPAS - perkutánní aspirace spermií ze spermatokély
      • RETA - aspirace z rete testis
      • PESA -aspirace z nadvarlete
      • MESA - otevřený výkon, punkce dilatovaných kanálků nadvarlete s aspirací
      • TESA - perkutánní aspirace z varlete
      • mikro/TESE - otevřená operace, odběr tkáně varlete

19b) ENDOSKOPICKÉ OPERACE NA HORNÍCH MOČOVÝCH CESTÁCH (URETEROSKOPIE, PERKUTÁNNÍ OPERACE LEDVIN)

VÝKONY NA MOČOVODU

• ureterografie = retrográdní/ascendenní ureteropyelografie
  • diagnostický výkon
  • operační cystoskop do m.m. - z něj zavedena tenká cévka s konickým zakončením (Chevassu cévka) do ureteru - aplikace kontrastní látky, sledování postupu kontrastu pod RTG kontrolou
  • hodnocení: průběh močovodu, prostornost, homogenita náplně, ostrost kontur
  • nadměrnou náplní lze způsobit pyelorenální reflux
  • po vytažení katétru se hodnotí rychlost vyprazdňování ureteru a pánvičky
  • indikace: nedostatečné zobrazení močovodu při vylučovací urografii
  • možnost zavedení drenáže horních močových cest:
    • ureterální cévka - dočasná, při nedostatečném vyprazdňování pánvičky
    • endoureterální stent - pigtail, double J - dlouhodobý
      • zavedení stentu ruší fyziologické antirefluxní mechanismy
  • možnost extrakce drobné urolitiázy
• ureteroskopie
  • anatomie: ureter uložen retroperitoneálně, nelineární průběh
    • zúžení: pyeloureterální přechod, křížení močovodu s pánevními cévami, ureterovezikální junkce
  • ureteroskop - ideálně do kalibru 10 Ch
    • jeden nebo dva kanály - zavádění nástrojů, irigace tekutin
    • nástroje reigidní nebo semirigidní
    • semirigidní ureteroskop - flexibilní nástroje
  • indikace:
    • diagnostické - vzácně - unilaterální hematurie nejasného původu, biopsie suspektního tumoru ureteru
    • terapeutické - odstranění ueterolitiázy - ve výši massa lateralis k odstranění onbstrukce odtoku moči, kameny nepostupující více než 6 týdnů, LERV rezistentní kameny
    • provedení: cystoskopicky do měchýře, zavedení vodiče nebo cévky do ureteru, dilatace ureteru zvýšením tlaku irigační tekutiny
      • malé konkrementy - možnost extrakce Dormia košíčkem
      • velký konkrement - dezintegrace na cca 2 mm, odejdou skrz drenáž nebo kolem stentu
    • možnost discize kratších stenóz s striktur - hlavně pooperační a po ureterografiích
      • endodiscize, zavedení stentu na 6-8 týdnů
    • ureteroskopická endopyelotomie - operace zúžení v pyeloureterálním přechodu
      • vždy vyloučit zúžení pod průběhem renálních cév
  • většina výkonů kryta ATB s následnou 2-3 dny trvající drenáží m.m.

PERKUTÁNNÍ ZÁKROKY

• krátká kožní incize - průnik do dutého systému ledviny - operační zákrok
• punkční nefrostomie
  • hilus ledviny ve výši cca L1 (levá o 1/2 obratle výš)
    • fixace chabá, ledvina mění svou polohu s pohybem a změnami polohy pacienta
    • u pacienta ležícího na břiše je ledvina mezi zadní axillární a skapulární čárou
  • směr punkce: z dorzální části konvexity směrem do periferie kalichu - v Brödelově linii - oblast s menším množstvím cév
  • pod skiaskopickou neb UZ kontrolou
  • punkce kalichu - zavedení vodiče (měkký podle Seldingera nebo tuhý s pružinou podle Lunderquista) - projdu kalichem až do pánvičky; po vodiči se zavede dilatátor (postupně se zesilující nebo balónkový) - kanál pro zavedení drénu
    • pozor na poranění krčku - průběh aa. arcuatae
    • drén v pánvičce tak, aby netraumatizoval stěnu
  • po výkonu 12 hodin klidu na lůžku, sledování diurézy, KO, při polyurii korekce vnitřního prostředí, při infikované moči ATB
  • při předcházející urosepsi zlepšuje punkční nefrostomie stav pacienta
  • využití punkce: odstraňování velké odlitkové a LERV rezistentní nefrolitiázy, discize strikturovaných krčků kalichů, discize striktur pyeloreterální junkce, marsupializace cyst, resekce uroteliálních tumorů v solitární ledvině (paliace)
• perkutánní extrakce konrementu (PEK)
  • začátek jako nerfostomie - kanál směřován tak, aby byl co nejblíže konkrementu, větší dilatace
  • zavedení nefroskopu - endoskop s nízkotlakou irigací a pracovním kanálem
  • vytažení konkrementu - kleště nebo Dormia extraktor, větší kameny dezintegrovány
  • po výkonu nefrostomický drén - částečná obliterace kanálu, omezení krvácení
  • kanálem může přechodně odcházet moč; pokud nezanikne spontánně, zakládá se vnitřní nefrostomie
  • cca na 10-15 % konkrementů (převažuje extrakorporální litotrypse)