STERILITA výchozí stav fertility člověka, příčiny neplodnosti a jejich vyšetření léčba: stimulace ovarií, IVF, kryokonzervace, dárcovství gamet a embryí běžná záležitost … až UPT × 10% neplodných párů P otěh. 16% do 35 let věku ženy, nad 40 let 5% za sterilní považujeme pár až po 1 roce 3 faktory: muž, žena, čas příčiny neplodnosti mužské - 40% (z toho naprostá většina = OAS) ženské - 50% idiopatické - 10% (psychogenní ?, …) andrologická sterilita vrozená: 46XXY, mikrodelece Y, geneze, neléčený kryptorchismus obstrukční - pozánětlivý - Go, parotitis, stav po sterilizaci hormonální - vysokými dávkami androgenů, estrogenů, GnRH analog. postradiační / toxická - cytostatika, Cd, tox.vliv nádorů, gossypol imunologická - obtížně prokazatelná v souvislosti s infekcí např. chlamydiemi lékové interference: léky s estrogenním účinkem - cimetidin a další související s jiným onem. - kachexie, avitaminozy, alkoholismus, cirhoza jater, závažná postižení nadledvin, diabetes mellitus, thyreopatie, neurogenní a psychogenní příčiny (impotentia coeundi) idiopatická - projevující se často výraznou oligoastenospermií pretestikulární - hormonální, např. stav po hypofyzektomii testikulární - geneze, toxické poškození, kryptorchismus posttestikulární - obstrukční, infekční, varikokela, imunologická neurogenní a psychogenní - po úrazech páteře, poruchy kohabitace, ejakulace a potence - impotenci coeundi sterilita ženy vrozená: 45X, androgenní insenzitivita (tzv. testikulární feminizace), adrenogenitální sy (AGS) nediagnostikovaný v dětském věku a tak ani adekvátně neléčený, parciální AGS zjištěný až v dospělosti, … morfologicky podmíněná - pozánětlivý uzávěr obou tub, periovariální adheze, endometriální polyp, submukozní myom, Ashermannův sy (chybění endometria), někdy VVV dělohy hormonální - poruchy cykličnosti ovariální fce - velmi časté, např. sy polycystických ovarií (hyperandrogenní sy), různé typy anovulace, hyperPRL, thyreopatie z vyčerpání ovarií - věkem, radiací, po opakované resekci ovarií imunologická - endometrioza, protilátky antispermatické, antifonální infekční - toxoplasmoza, borrelioza, chron.endometritis např. TBC psychogenně - podmíněná mentální anorexie, pseudocyesis lékové interference - antikoncepce, inhibitory prostaglandinů mohou působit sy neprasklého folikulu, nesprávně časované podávání gestagenů (tedy před ovulací), depotní vestaveny s dlouhodobým účinkem (měsíce až roky) související s jiným onem. - kachexie způsobená malnutricí / nádorem, těžké avitaminosy, morfinismus, závažná postižení nadledvin, diabetes mellitus, thyreopatie idiopatická preovariální (mentální anorexie, hypofyz.poruchy a nádory, st.p. hypofyzektomii, Sheehanův sy, hyperprolaktinemie, adrenogenitální sy, diabetes mellitus, thyreopatie, nadměrná obezita) ovariální (geneze a dysgeneze ovarií, snad PCO, kastrace chirurgická / postradiační / toxická - cytostatika, ovariální vyčerpání, sy neprasklého folikulu - LUF) postovariální (tubární neprůchodnost, nedoststečný vývoj sliznice děložní - často s luteální insuficiencí, imunologické - např. protilátky proti zona pellucida / spermiím / v souvislosti s endometriozou) vyšetření + léčba neplodnosti … rychle vyšetřit + léčit odpovídajícím způsobem + sledovat výsledky vyšetření: jsou v ejakulátu živé spermie? má pac. norm. nález na genitálu vč. UZ? event. upřesnění LPSK, HSK. nejde o infekční onemocnění? dochází k ovulaci? ……………. UZ, event. hormon. stanovení je hlen pro spermie prostupný? PCT. …….. zároveň odpovídá, zda dochází k pohl. styku správně jsou vejcovody průchodné? … kymoinsuflace, LPSK, event. HSG jsou partneři geneticky v pořádku? spermiogram objem ejakulátu - 2,5-3,5 ml (výborně), 1,5 ml (dolní mez normy) koncentrace spermií - 40-120 mil/ml (výborně), 20 mil/ml (dolní mez normy) % pohyblivých spermií - více než 60% (výborně), více než 50% (dolní mez normy) kvalita pohyblivosti - a-b (vynikající / aspoň pomalý dopředný pohyb), b (aspoň pomalý dopředný pohyb) % defektních spermií - nejvýše 30% (vynikající), nejvýše 50% (dolní mez normy) ovaria = sklad oocytů … 2-měsíční příprava bez vlivu FSH => kohorta folikulů => selekce dominantního folikulu hodnocení dynamiky hormonálních hladin UZ vyšetření rychlé neinvazivní informace o endometriu i ovariích informace o počtu folikulů a o jejich velikosti „folikul roste rychlostí 2 mm / den a puká při velikosti 22 +/- 2 mm." genetické vyšetření naprostá většina nálezů karyotypu je v normě a anamnéza je negativní event. mozaika v LEU periferní krve nemusí odpovídat karyotypu ovocytů vyšetření je indikováno až po opakovaném neúspěchu léčby neplodnosti léčebné metody klasické léčba infekcí, jsou-li přítomny léčba thyreopatie, hyperPRL, … stimulace ovulace skarifikace ovarií při PCO mikrochirurgické operace tub, adhesiolysis odstranění polypů endometria atd. … operace pro varikokélu - urologové kontrolovaná ovariální (hyper)stimulace (COH) stimulace růstu folikulů = zvýšit hladinu FSH clomifen, tamoxifen: deriváty diethylstilbestrolu antiestrogeny - blokují zpětnou vazbu, proto hypofýza produkuje více FSH Clom-Hexal, Clostilbegyt, Serophene, … cena asi 100-300 Kč/cyklus pulzatilní podání GnRH / atomistů podání FSH = preparáty FSH: hMG (FSH + LH + další proteiny, výroba z moči menopauzálních žen) FSH imunologicky čištěný (HP) - FSH 99% r-FSH indukce dozrání oocytu a puknutí folikulu - tedy vlastní ovulace vyčkat spont. píku LH GnRH / GnRH-agonisté podání hCG (Pregnenyl, …) 5000 I.U. podání r-LH, r-hCG monitorování léčby UZ folikulometrie hormony - estradiol, progesteron výška endometria zabránit předčasné luteinizaci předejít OHSS léčebné metody - asistovaná reprodukce … léčba neplodnosti metodami vyžadujícími laboratorní ošetření gamet (spermií a ovocytů) a embryí … !! … neoddělujeme AR od celé léčby neplodnosti !! metody AR IUI IVF, ICSI kryokonzervace gamet a embryí dárcovství spermií a oocytů TESE, MESA asistovaný hatching (mechanický, chem.) biopsie embrya (genetické vyš.) IVF = In Vitro Fertilizace … a embryotransfer stimulace ovarií FSH hCG indukce dozrání oocytů odběr oocytů 36 hod. po hCG aplikaci laboratoř - oplození, kultivace, … ET za 2-6 dní do dělohy CAVE - nesmí předčasně ovulovat ani luteinizovat!! - proto GnRH analoga (poprvé Louisa Brown, GB 1978) ICSI = IntraCytoplasmic Sperm Injection provedení … jako IVF, ale spermii do každého vajíčka vpíchneme jehlou efektivita přirozeného cyklu monofolikulární ovulace, proto PR=IR typicky 16%, s věkem klesá, nad 40 let pod 5% … nutno mít na paměti při hodnocení výsledků IVF měřítka efektivity pregnancy rate: PR = počet těhotných / počet žen s ET … komplexní parametr - přímo úměrný počtu transferovaných embryí implantation rate: IR = počet plodových vajec / počet transferovaných embryí … nezávisí na počtu transferovaných embryí (je vždy vztaženo na 1 embryo) vliv IR a počtu embryí na PR … … vliv věku na úspěšnost ET … … komplikace stimulace - OHSS ovarium je sklad oocytů část z nich zareaguje na FSH a roste přesnou reakci dané ženy lze pouze odhadnout 10% cyklů vede k OHSS, 3% k tak závažnému, že vyžaduje hospitalizaci ČR 7000 cyklů ročně, Evropa 400,000 cyklů ročně, celosvětově asi 1.000.000 příznaky OHSS ascites - napětí břicha, bolest, dušnost hypovolemie - tachykardie, oligurie zvětšení ovarií - bolestivost leukocytoza zhoršené výsledky JT riziko trombozy ! příčina OHSS velký počet luteinizovaných folikulů individuálně rozdílný do 10 folikulů velmi zřídka, nad 30 folikulů velmi často typicky za 3-7 dní po odběru oocytů nezbytnost podání LH nebo hCG mechanismus OHSS ???????????????? primární porucha: zvýšená propustnost kapilár diagnostika OHSS jen podle klinických příznaků, event. základní laboratoře - KO, … léčba neznámý mechanismus - proto jen symptomatická léčba musí odeznít spontánně - za 2-3 týdny (nidace plodového vejce vždy zhoršuje průběh a prodlužuje OHSS) OHSS nepůsobí nepříznivě na plodové vejce kryokonzervace spermií (kryoprotektivum glycerol + lecitin ze žloutku, -196°C, postupné ochlazování) indikace donogenní inseminace onkologická léčba nepřítomnost manžela nadbytečné spermie z TESE progresivně se zhoršující spermiogram kryokonzervace oocytů propandiol, postupné ochlazování. efektivita kol 10% kryokonzervace embryí (kryoprotektiva Propandiol / DMSO, postupné ochlazování, seeding, -196°C) indikace nadbytečná embrya darování oocytů (jež nelze zmrazit) těžký OHSS dárcovství spermií anonymita, manželé - žádají společně vyhledání dárců pro spermobanku - genetické vyšetření, anamnéza, vyšetření infekcí, karanténa 6 měsíců přiřazení dárců k příjemcům indikace azoospermie genetická indikace nevysvětlitelné opakované selhání fertilizace dárcovství oocytů právní pohled stejný … ale oocytů je málo a nelze je zmrazovat indikace genetická ovariální selhání nevysvětlitelné opakované selhání fertilizace