SCREENING VVV v těhotenství cíle a definice screeningu cíle primárního screeningu „VVV provázejí 3-5% všech diagnostikovaných těhotenství" identifikace těhotenství s vyšším rizikem VVV a poskytnutí cílené prenatální diagnostiky screening chr. aberací prenatál. diagnostika trisomie 21 není možná bez invazivního vyš. - amniocentézy / CVS AMC / CVS nelze udělat všem … komplikace (0,5-1% riziko ztráty těhotenství), cena proto se těhotné vybírají (screenují) a jen u těch, kde riziko výkonu je menší než riziko postižení plodu, ja nabídnuta karyotypizace screening VVV - malformace plodu (UZ), Downův sy (kombinovaný screening) nejč. malformace plodu: anencefalie, encefalocele, spina bifida, vrozený hydrocefalus, jiné vady CNS, hydrops fetalis, hygroma colli cysticum, rozštěpové vady obličeje, VSV, ageneze (hypoplazie) ledvin, cystoza ledvin, vrozená hydronefroza, jiné vady močových orgánů, VV kostí, brániční kýla, omfalokéla, gastroschiza populačně významné chr. aberace numerické Downův sy - trisomie 21 Edwardsův sy - trisomie 18 Pataův sy - trisomie 13 Turnerův sy - monosomie X strukturální - translokace, delece, ring-chromosom aj. Downův sy - trizomie 21, nondisjunkce v 95%, zbytek Robertsonská translokace (dědičná), výskyt asi 1:800 porodů, nejč. chromos. anomalie, v USA asi 350 tis. lidí, podezření po porodu se potvrdí karyotypizací, riziko nondisjunkce stoupá s věkem ženy mentální retardace, svalová hypotonie, oploštělý profil obličeje, plochý kořen nosu a malý nos, velký vyplazený jazyk, abnormální sklon víček a epikantní řasa, krátké široké ruce a prsty s jednou dlaňovou rýhou srdeční vady, zejména defekt AV kanálu, GIT (ezofageální a duodenální atrézie), 10-20×vyšší riziko leukémie, neuropatologické změny charakteristické pro Alzheimerovu chor. již koncem 4.decénia, průměrná délka života asi 49 let defekty neurální trubice (= Neural Tube Defects) inkompletní vývoj mozku, páteře a mening … nejčastější vrozená anomalie, výskyt asi 1:1000 živě narozených, 75% z NTD postižených plodů končí potratem, asi 95% žen s těhotenstvím s NTD-plodem má němou rodinnou anamnézu, mateřské RF (léčba antiepileptiky, inzulin-dependentní DM, obezita, nízká hladina kyseliny listové) spina bifida anencefalie encefalocele podmínky provádění primárního screeningu vyhledávací test musí být jednoduchý a snadno proveditelný musí mít vysokou senzitivitu a specificitu - ideálně detekce 100% VVV (senzitivita) a negativní u všech nepostižených, k jednotlivé pac. 100% jistota, že při pozitivním nálezu je plod postižen, při negativním postižen není (prediktivní hodnota), takové testy neexistují, jen se optimu přibližují +/- musí být ekonomicky únosný, má-li být dostupný všem těhotným bez vedlejších negativních vlivů na matku a plod nesmí být spojeno s nepříjemnými pocity a bolestí používány různé druhy testů, doplňují se historické souvislosti v 70.letech byla nad 35 let nabízena amniocentéza - odhalí asi 25-30% trizomií 21 v 80.letech - sofistikované objevy v oblasti biochemie a infomace o věkově specifickém riziku trizomie alfa-fetoprotein nekonjugovaný estriol lidský choriový gonadotropin (hCG) inhibin … pokud riziko překročilo stanovený práh (obvykle 1:250-300), byla nabídnuta amniocentéza … podařilo se identifikovat 60-70% plodů s trizomií 21 v 90.letech se situace ještě více zkomplikovala zavedením řady neinvazivních screeningových možností pro detekci Down.sy UZ měření šíjového projasnění plodu v I.trimestru (nuchal translucency - NT) těhotenský mateřský plazmatický protein A (PAPP-A) beta podjednotka hCG … vznikly protokoly pro sekvenční screening v I. a II.trimestru pravděpodobně stoupá počet VVV, ale: více případů je diagnostikováno v I. a II.trimestru zlepšila se diagnostika ledvinových, srdečních a dalších anomálií stoupá průměrný věk rodiček a nárůst počtu rodiček > 35 let věku aktuální stav prvotrimestrální … kombinovaný screening v 11.-13(+6).týdnu kombinovaný test (věk + beta-hCG + PAPP-A + NT) (2%) => vysoké riziko 1:100 a více …zachytí 80% všech T21 CVS / AMC (10%) => střední riziko 1:101-1000 … zachytí 15% všech T21 absence nosní kosti, abnormální průtoky v ductus venosus, trikuspidální regurgitace pozitivní => CVS / AMS negativní => žádný další screening UZ v 20.-22.týdnu (88%) => nízké riziko méně než 1:1001 … nezachytí 5% všech T21 žádný další screening UZ v 20.-22.týdnu DR 90-95%, FPR 2-3% kritéria měření NT (11.-13(+6).týden (CRL 45-84 mm), neutrální flexe (ani flexe ani extenze), 75% zorného pole tvořeno plodem, střední sagitální řez, nezaměnit s amniem, co nejširší záběr plodu, kalipery „vnitřně-vnitřně") nosní kost - chybění (60-70% T21 / 2% norm.) abnorm. ductus (70-80% T21 / 5% norm.) trikuspidální regurg. (67% T21 / 6% norm.) … hlava - acranius, encefalocele, holoprosencefalie, ventrikulomegalie, mikrocefalie … páteř - spina bifida, kyfoskolioza … hrudník - diafrag.hernie, adenomatozní malformace, sakvestrace, VSV … břicho - exomfalos, gastroschisis, GIT obstrukce, anomálie ledvin … končetiny - skeletální dysplázie, amputace, artrogryfosis zvětšené šíjové projasnění v I.trim. dobrá zpráva - karyotyp je normální špatná zpráva - karyotyp je normální … (2-18% případů s NT>3,5 mm při CRL 85 mm má i při normálním karyotypu riziko nepříznivého vývoje … spontánní potrat, mrtvorozenost, monogenní onem., vývojové problémy v raném dětství hledání nejlepšího prenatálního screeningového protokolu 21.stol. kombinovaný prvotrimestrální screening druhotrimestrální double-triple-quadruple test (nejčastěji) sekvenční test integrovaný test výhody screeningu v I.trimestru časnější detekce umožňuje dřívější řešení menší těhotenské změny na děloze a organismu ženy, psychologicky únosnější časnější informace a řešení u žen v riziku datování těhotenství je přesnější v I.trimestru, klíčové pro obě metody nevýhody screeningu v I.trimestru 33-45% trizomií 21 potratí spontánně - prvotrimestrální screening detekuje i tyto případy NTD screening ponechán na UZ ve II.trimestru - potřeba kvalitního vyšetření faktory s vlivem na biochem. screening ve II.trimestru etnikum, diabetes, kouření, dvojčata - nelze stanovit riziko, různé typy softwaru produkují různé mediány, po multifetální redukci nehodnotitelné, fetomaternální transfuze při krvácení - nehodnotitelné výsledky nevýhody Bche screeningu Down.sy ve II.trimestru anxieta při pozitivním výsledku screeningu může vyvolat falešný pocit jistoty - screening negativní žena může mít postižené dítě druhotrimestrální UZ scr. ….. ve 20.-22.týdnu výhled do budoucnosti - invazivní diagnostika pro každého? pokud cílem detekovat 100% trizomií … amniocentézu / biopsii choria DNA mikročipy … mohly by nahradit karyotypizaci, cenová dostup. sekvenování genomu riziko AMC / biopsie choria ve zkušených rukou … nižší riziko než 0,5-1% souhrn existují testy s vysokou detekční účinností a velmi nízkou falešnou pozitivitou díky nízké falešné pozitivitě se snížila potřeba invazivních výkonů přehodnotit skutečné riziko invazivních metod jako nárůstu SC se invazivnímu screeningu dá těžko bránit, je-li požadován informovaná těhotná má možnost rozhodnutí alternativy screeningových strategií amniocentéza pro pokročilý věk kombinovaný screening v I.trimestru (NT + PAPP-A + f(beta)hCG) … brzy převáží Bche screening ve II.trimstru (Triple test, Quadruple test) … zatím nejrozšířenější netodou integrovaný screening sekvenční screening … nutnost standardizace a auditu