RESUSCITACE NOVOROZENCE - FETÁLNÍ CIRKULACE (první nádech): aerace plic => zvýšení kyslíku v alveolech => zvýšení perfuze plicemi => pokles plicní cévní rezist. vzestup perif. cévní rezist. => uzavření foramen ovale L=>R zkrat na PDA resuscitace - příprava 5-10% novorozenců vyžaduje resuscitaci nutnou k zahájení spontánní ventilace, udržení AS > 100/min., zrůžovění a zlepšení svalového tonusu 1% dětí s PH > 2500 g (= 10 dětí z 1000) vyžaduje resuscitaci na porodním sále (8 inflaci maskou, 2 intubaci) u každého porodu je nutná přítomnost osoby, která je schopná zahájit resuscitaci (+ rychle dostupná osoba kompletně vyškolená v resuscitaci novorozence) 2-3 osoby u kompletní KPR denně kontrolovat pomůcky pro resuscitaci důl. je komunikace mezi porodníky a neonatology (předvídání komplikací) prepartální a intrapartální RF (nutná přítomnost pediatra u porodu) předčasný porod porod kleštěmi, koncem pánevním, SC vícečetná těhotenství hypoxie a mekoniem zkalená plodová voda (patol. CTG, pulzní oxymetrie) intrauterinní růstová retardace (IUGR) přenášení (42.týden těhotenství a více) Rh-, AB0-izoimunizace prenatálně zjištěná VVV plodu, poly-/oligo-hydramnion podezření na intraovulární infekcí, PROM >/= 18 hod. závažná onem. matky, která mohou negat. ovlivnit plod (např. DM) preeklampsie užívání drog v těhotenství jiné závažné okolnosti dle uvážení porodníka plánované porody doma také u plánovaných porodů doma by měly být přítomny 2 osoby, jedna z nich plně vyškolená v resuscitaci novorozence (dýchání vakem a maskou + zevní srdeční masáž)! perinatální asfyxie incidence závažné perinat.asfyxie donošených novoroz., která vede k dlouhodobým neurologickým následkům (HIE, DMO): 0,2-0,3 promile (= 20-30 novorozenců / 100.000 porodů) kriteria těžké perinatální asfyxie: těžká metabolická / smíšená acidoza v pupečníkové arterii (pH < 7,0, BE < -15) přetrvávající Apgar sc. 0-3 v 5.minutě neurologické příznaky v časném novorozeneckém období (křeče, hypotonie, koma) multiorgánové systémové postižení-dysfunkce resuscitace novorozence úvodní kroky rychlé zhodnocení stavu zabezpečení průchodnosti DC teplo taktilní stimulace inhalace kyslíku zajištění ventilace ! ventilace vakem a maskou, T spojka endotracheální intubace zajištění cirkulace nepřímá srdeční masáž medikamentozní resuscitace adrenalin volumexpanze bikarbonát naloxon úvodní kroky rychlé zhodnocení stavu komplexní hodnocení Apgar score sign 0 1 2 HR 0 <100´ >/=100´ respirace 0 pomalý, nepravidelný dobrý, křičí sv. tonus nízký trochu flekční aktivní pohyb reflex. iritab. 0 grimasa obranné refl. barva modrá/bledá růžové tělo, modré konč. růžový perinatální anamnéza mekonium v plodové vodě CTG průběžné sledování: dýchání akce srdeční barvy a prokrvení „jednotlivé kroky v resuscitaci na sebe navazují a vzájemně se doplňují (sekvenční akce), hodnocení stavu a naše intervence jsou simultánní a dynamický proces" zabezpečení průchodnosti DC správná poloha odsávání neodsávat fyziologické spontánně dýchající novorozence bez zn. obstrukce DC - riziko refl.bradykardie, laryngospasmu ! odsávat z úst a nosu jen při zn. obstrukce DC podtlak 10-15 cm H2O mekonium v plodové vodě (12% porodů) nedoporučuje se již intrapartální odsávání mekonia z nosu a úst (nesnižuje výskyt a závaž. MAS - sy aspirace mekonia) u mekoniem zkalené PV doporučena intubace a odsátí přímo z trachey u novorozenců deprimovaných = hypotonie, bradykardie, nedýchá („non-vigorous infants") odsávací podtlak do 100 cm H2O teplo - prevence tepelných ztrát vyhřátá místnost, infrazářič, osušení vyvarovat se podchlazení (chladový stres zvyšuje konsumpci kyslíku) vyloučit hypertermii (riziko dýchání, probíhají studie se selektivní hypotermií mozku po těžké asfyxii) udržení norm.teploty u nedonošených (< 28.GT) krytí plastikovým obalem bez předchozího osušení + poté uložení pod tepelný zářič (účinnější než osušit, zabalit) plastikový obal ponechat během resuscitace (intub., srdeč. masáže, zavádění i.v. katetrů) vyvarovat se přehřátí - zvyšuje riziko poškození CNS taktilní stimulace indikace - novorozenci, u kterých nedojde po porodu k zahájení spont. ventilace technika - osušení, poklepání na chodidle, jemná masáž zad, končetin inhalace kyslíku indikace - cyanoza u spontánně dýchajícího novorozence aplikace - 100% kyslík maskou / hadičkou, min. průtok 5 l/min zajištění ventilace ! ventilace vakem (samorozpínací) a maskou klíčovým krokem a cílem resuscitace je zahájení adekvátní ventilace! indikace: apnoe/gasping přetrv. centr. cyanoza při inhalaci 100% kyslíku a taktilní stimulaci, bradykardie <100´ vhodná velikost masky standardně 100% kyslík, frekvencí 30-60/min, první vdechy otvírací PIP 30-40 cm H2O kontrola účinné ventilace (viditelné zvedání hrudníku, symetrické dých. šelesty, zlepšuje se AS, barva a prokrvení) … vzduch / 100% kyslík - možné NÚ 100% kyslíku (na respirač. fyziologii, cirkulaci CNS, tkáňové poškoz. vol. radikály) × tkáňové postižení standardní přístup: 100% kyslík, možné zahájit i nižší koncentrací / vzduchem monitorování saturace kyslíkem - zabránit hyperoxii (zejm.nedonošených) první dechy a asistovaná ventilace … cíl => rychle inflace plic, FRC optimální nastavení: f 30-60/min, inic.PIP 30-40 cmH2O (event. vyšší), inic.insp.čas 2-3 s… dál 1 s ventilace účinná: barva, HR > 100 asistovaná ventilace nedonošence plíce lehce zranitelné vysokými objemy! => cíl: zabránit volumotrauma: nastavení PEEP hned po porodu! (brání poškození, zlepšuje compliance a výměnu plynů) iniciální PIP 20-25 cm H2O, CPAP přes masku s kontrolovaným FiO2, PEEP 7 cm H2O T spojka endotracheální intubace indikace - neefektivní / prolongovaná ventilace vakem a maskou, nutnost nepřímé srdeční masáže, potřeba odsátí mekonia z trachey, speciální indikace (brániční kýla, extrémně nezralý novorozenec - pod 27.GT profyl. podání surfaktantu) vzorec: hloubka zavedení ETC k zevnímu koutku (cm) = váha novorozence (kg) + 6 orotracheální, rovná laryngeální lžíce (vel. 0 pro nedonošené, 1 pro donošené) f 40-60/min, PIP 15-25 cm H2O symetrické pohyby hrudníku + symetrické dýchací šelesty + že nedýchám do břicha zajištění cirkulace nepřímá srdeční masáž indikace - přetrvávající SF < 60/min, při adekvátní ventilaci 100% kyslíkem po dobu 30 s technika - komprese v dolní 1/3 sterna, nejlépe 2 palci, hloubka kompresí 1/3 předozadního průměru hrudníku poměr kompese:ventilace => 3:1 (90 kompresí hrudníku/min a 30 vdechů/min = 120 úkonů/min) důležitější než správné provádění frekvencí je správně provádění resuscitace medikamentozní resuscitace adrenalin indikace - bradykardie < 60/min, při adekvátní ventilaci a nepřímé srdeční masáži po dobu nejméně 30 sek, asystolie dávka - 0,01-0,03 mg/kg (0,1-0,3 ml při ředění 1:10.000), i.v. (výjimečně endotracheálně), dávku lze opakovat každých 5-10 min. volumexpanze indikace - hypovolémie volba preparátu - preferujeme izotonické roztoky krystaloidů (FR, RL) koloidní roztoky (5% albumin, Biseko) - riziko přenosu infekcí při podezření na prenatální krevní ztrátu - ORh neg. erymasa dávkování … 10-20 ml/kg pomalu i.v. během 5-10 min. bikarbonát indikace - těžká metabolická acidoza u prolongované resuscitace dávkování … 2 mmol/kg 4,2% NaHCO3 pomalu i.v. naloxon (= antagonista opiátů) dávkování … 0,1 mg/kg i.v., i.m. indikace - deprese dech.centra novorozenec, pokud matka dostala narkotika během posledních 4 hodin před porodem (nepodávat u narkomanek) zajištění cévního vstupu - kanylace umbilikální žíly, katetr 3,5F nebo 5F ETIKA nezahájení resuscitace děti narozené před 23.týdnem těhotenství / porodní váha pod 400 g (konzultace s rodiči u hraniční variability (23.+24.GT), ANO od 25.GT bez ohledu na IU hypoxii/ischemii, infekci) VVV - anencefalie, trisomie 13 nebo 18 ukončení resuscitace pokud po 15 min řádné a nepřetržité resuscitace nejsou známky života (po 10 min. asystolie je minimální šance na přežití bez závažného postižení) respektovat lokální a národní doporučení