PREKANCEROZY RODIDEL DĚLOŽNÍHO HRDLA epitelové poměry: metaplázie cylindr.ep. do dlaždicového v kyselém pošev. prostředí skvamokolumnární junkce původní a nová role HPV infekce v maligní transformaci na podkladě benigní metaplazie - vulnerabilní zejm. oblast nezralé metaplázie (koloskopicky transformační zony) laesio cervicis - prebioptické metody kolposkopie I. normální kolposkop. nálezy originální dlaždicový epitel cylindrický epitel transformační zona typ 1 - ektocervix typ 2 - ekto- i endocervix, viditelná junkce typ 3 - neviditelná junkce v endocervixu II. abnormální kolposkopické nálezy acetowhite epitel - plochý, sněhově bílý / sytý, ústřicově bílý, event. nerovného povrchu (HG) puntíčkování - jemné / hrubé (HG) mozaika - jemná / hrubá (HG) jodnegativita - částečná, světle žlutá / úplná, sytě žlutá (HG) atypické cévy (HG) III. kolposkop.nálezy svědčící pro invazivní ca IV. nevyhovující kolposk. (neviditelná junkce, těžký zánět, těžká atrofie, trauma, neviditel.čípek) V. různé nálezy - kondylomata, keratoza, eroze, zánět, atrofie, deciduoza, polypy onkologická cytologie - Bethesda 2001 SIL (squamous intraepithelial laesion) - LG / HG … LSIL, HSIL ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance) - ASC-US, ASC-H (nelze vyloučit HSIL) AGC (atypické žlazové bb.) - vč. ACIS (bb. adenoca in situ) odběr cytologie - exocervix - Ayrova špátle × endocervix - brush klasifikace prekanceroz WHO - lehká, stř., těžká dysplázie, ca in situ Richart - CIN I, II, III typ léze - LG (HPV změny), HG korelační tabulka: LSIL --- LG (malé změny) --- HPV změny +/- CIN I --- LG HSIL --- HG (vel.změny) --- CIN II/III -------------------- HG ošetření cervik.lézí - management HG relevantní dg. a ter. výkon - konizace: (cold knife, LEEP (Loop, LLETZ), CO2 laser, SWETZ, NETZ management LG lézí převážně observační přístup (kontroly po 6 měs.) u symptomatických lézí (spont./postkoitální krvácení, recidivující fluor) aktivní přístup excizní metody (jako u HG) destrukční metody podmínky - omezení léze na cervix, minibiopsie PB-punch biopsie, ECC-endocervikální curretage (i fornzní důvod) techniky - laser vaporizace (nenahraditelná při přestupu na poševní klenby), kryoterapie infekce lidskými papillomaviry - HPV cca 120 typů (genotypy), cca 40 typů v anogenitální oblasti z hlediska onkogenního potenciálu: high and intermediate risk (HR-HPV) 16,18, 31, 33, 35 (70%), 45,51,52,56 (30%) low-risk (LR-HPV) 6,11 (70%) - původci kondylomat, 42,43,44 (30%) možné využití HPV testu doplňkový (třídící) test v cytologickém scr. (třídění ASC-US cytol.) primární scr. nástroj v rozvojových oblastech kontrola perzistence viru po léčbě HG lézí predikace progrese u imunosupr. osob likvidace HPV infekce - nechirurgická (podofylotoxin, 5-FU, kys. bi-/tri-chloroctová, imiquimod (Aldara crm.), IFN, terap. HPV vakciny) screening cervik. ca (organizovaný × oportunní) organizovaný na zvaní podle popul. registru komputerizovaný … rozhodující - pokrytí (účastenství 80-85%), kvalita metody screeningu onkologická cytologie - rozhodující klasická / liquid-based (monolayer)(ThinPrep) automatická (AutoPAP, PAPNet) intermediární testy: HPV test kolposkopie (a její odvozené metody cervikografie, digitální cervikografie, speculoskopie) HPV vakciny profylaktické - fáze III klin.studií již více než 4 roky, bivalentní (16,18) a tetravalentní (6,11,16,18) vakcíny, VLP (virus like partikule - kapsidový protein L1), ideální aplikace před sexarche, vysoká efektivita proti nové infekci i výskytu CIN 2/3 (v budoucnu i cervik.ca), do praxe v r.2007, perspektivně ovlivní i screening ? terapeutické smíšené VULVY nenádorové léze vulvy lichen sclerosus skvamozní hyperplazie ostatní dermatozy VIN dlaždicová (VIN I-III) non-dlaždicová (m.Paget, melanoma in situ) zhoubné nádory vulvy (spinocel., basocel., melanom., sarkom) infekce (virové, bakteriální, kvasinkové, parazitární) prekancerozy vulvy dlaždicové - VIN I-III (vulvární intraepiteliální neoplazie) pod VIN III (CIS): Bowenova dermatoza, bowenoidní papuloza, erytroplasia Queyrati non-dlaždicové - preinvazivní forma Pagetova ca (zarudlé, mokvající, svědící ložisko) cca ve 20% „underlying adenoca", preinvazivní formy malig. melanomu, lentigo maligna, melanosis circumscripta Dubreuilhi diagnostika klin.vyš. (anamnéza, makroskopické, palpační) vulvoskopie (5% kys.octová) - Collinsův test - 1% toluidinová modř, za 2-3 min. 3% kys.octová … jen na nekeratinizující kůži („ocetpozitivní a violetpozitivní") (cytologie) cílená biopsie (i mnohočetná) chirurgická léčba VIN VIN III (excisio, laser vaporisatio (po bioptické verifikaci), laser skinning vulvectomia spf. u větší / multifaktoriální léze, hemivulvectomia, vulvectomia partialis / simplex, (fotodynamická léčba)) POCHVY VAIN I-III výskyt - většinou v asociaci s CIN (méně často vzdálené cervixu) × v pahýlu po hysterektomii 84% VAIN I je HR-HPV+ adenosis vaginae - vztah k IU expozici diethylstilbestrolu (DES) matce - riziko (< 1 promile) zvratu v jasnobb. adenoca děvčat ENDOMETRIA simplexní / komplexní hyperplázie endometria bez atypií s atypiemi GESTAČNÍ TROFOBLASTICKÁ NEMOC trofoblastická invaze (fyziol.) perzistující trofoblastická invaze mola hydatidosa partialis - oploz. vajíčka 2 spermiemi completa - oplození prázdného vajíčka 1 nebo 2 spermiemi (riziko malignizace cca 6%) … diag.: palp.nález, UZ, beta-hCG … ter.: ECUI … disp.: kontroly hCG 6 měs. (u kompletní moly 12 měs.) mola proliferans (invaziva, destruens) chorioca vysoce maligní - chemokurabilní návaznost na graviditu (až měs. i roky) typ syncytiotrofoblastický, cytotrofoblastický, smíšený, disociovaný, anaplastický st.I-IV LR×HR group chemoterapie - MTX a ACT-D, u HR např. režim EMA-CO