PORUCHY DÉLKY TRVÁNÍ TĚHOTENSTVÍ potrat dle WHO </= 500 g (přežití 24 hod) dosud zákon (mrtvý plod váhy do 999 g je potrat) dle EU příprava zákona všechny plody nad 22. týden nebo všechny plody nad 500 g klasifikovat jako porody č.1.) - předčasný porod plody narozené před dokončeným 37.týdnem do 259 dnů od PM do 245 dní od koncepce kriteria dle porodní váhy velmi nezralé plody 1000-1500 g extrémně nezralé pod 1000 g frekvence předčasných porodů v ČR do konce 37.týdne asi 9-11% frekvence velmi nízkých (1-1,2%) a extrémně nízkých (0,4%) porodních vah dětí v ČR frekvence velmi nízkých porod. vah v Evropě (0,6-1,2%) viabilita plodu vzhledem ke gestačnímu stáří a intervenci porodníka < 22.týden => previabilní plod (ne s.c.) 22-25.týden => přechodná viabilita plodu (individuální přístup k s.c.) > 26.týden => viabilní plod (intervence v zájmu plodu) viabilita v ČR (23+1) => 37.týden ( dokončený v USA (>20.týden) => 37.týden ( dokončený [podíl na PÚ … 70%, podíl na PM (morbiditě) … 50%] přežívání extrémně nezralých … fetoinfantilní morbidita HIE: hypoxicko ischemická encefalopatie IVH: intraventrikulární hemoragie PVL: periventrikulární leukomalacie PHH: posthemoragický hydrocefalus BPD: bronchopulmonální dysplazie ROP: retinopatie/slepota NEC: nekrotizující enterokolitida, sepse fetoinfantilní morbidita v závislosti na porodní hmotnosti 500-749 g … 40% 750-999 g … 32% 1000-1499 g … 10% 1500-1999 g … 2% nejč. příčina předčasného porodu je INFEKCE popisovaná v literárních odkazech více jak 50 let … vysoké riziko peripartální infekce - pacientky s: předchozími předčasnými porody novorozenec s peripartální infekcí v minulé graviditě předchozí infikované aborty (2.trimestr) diabetes mellitus (IDDM) PID opakované infekce močových cest imigranti bez prenatální péče hlavní příčiny úmrtí dětí s extrémně nízkou porodní váhou (IVH, ARS, infekce, jiné) … antenatální léčba kortikoidy, od 2001 profylaktický surfaktant infekce u předčasného porodu ascendentní invaze transplacentární přenos transabdominální přenos iatrogenní příčiny výskyt mikroorganismů u pac. s hrozícím předčasným porodem a PROM aerobní (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma species, Chlamyda trachomatis, Trichomonas vag., Escherichia coli, GBS) anaerobní (Fusobacterium, Bacteroides, Anaerob.Streptococ., Mobiluncus, Gardnerella vaginalis) vliv infekce a cytokinů u předčasného porodu INFEKCE => makrofágy/deciduální bb. => CYTOKINY: ( kortikotropin-releasing hormon (CRH) => vzestup prostaglandinové produkce ( předčasný porod ( PROM …………… matka chemokiny ( granulocytová infiltrace ( proteázy ( zralost děložního hrdla…matka dýchací trakt PLODU ( urychlení plicní zralosti ( predispozice k BPD …….. plod cirkulace PLODU ( hematoencefalická bariera ( nitrolební krvácení, PVL … plod normální flora ( abnormální flora ( endogenní dysbalance (BV), exogenní patogeny ( fetal inflammatory response sy (FIRS) ( bb. změny (adheze, diapedeze, prostupnost) „+" ( chemické změny (histaminy, PG, chemokiny, cytokiny) genetická závislost zvýšená reaktivita => excesivní sekrece prozánětlivých cytokinů ( poškození tkání, apoptoza bb., morbidita (BPD, PL, HIE) + mortalita přiměřená odpověď => úzdrava snížená reaktivita => imunosupresivní tendence ( mikrobiální invaze, odúmrť bb. a tkání organismu, mortalita při hrozícím předčasném porodu nutno zhodnotit: relevantní anamnestické údaje bolesti v podbřišku (menstruační), křeče bolesti v zádech (lumboischiadická oblast) vodnatý / zakrvavělý výtok => příznaky přítomny (40-70%) × asympt. (20-30%) děložní aktivitu jsou-li na CTG během 30 minut záznamu zachyceny alespoň 4 kontrakce je předčasný porod v běhu a je nutno zahájit intenzivní léčbu vaginální porodnický nález zkrácení děložního hrdla na UZ cervikometrii < 25 mm + Funneling (nálevkovité rozšíření ze strany dělohy) … změny vnitřní branky dělož. hrdla (tvary T, Y, V, U) vyšetření v zrcadlech: odtok plodové vody, krvácení, prolaps vaku blan palpačně vyšetřit při příjmu, opakovat při změně stavu PROM (= předčasný odtok plodové vody) infekční riziko pro matku (chorioamnionitis) příznaky: T matky > 37,5°C, mateřská a fetální tachykardie, hnisavý výtok z děložního hrdla + děložní hypertonie + neúspěšná tokolýza diagnostika: leukocytoza > 12000/mm3 > 85% NEU, CRP zvýšen, IL-6 - MS pro plod (FIRS) diagnostika prenatální infekce: bakteriální kultivace ( vaginální, cervikální, anorektální detekce STD ( protilátky, DNA endocervikální stěr ( Bethesda systém - klasifikace 2001 mateřské sérum ( CRP, LEU+TIFF., cytokiny(IL-6), ferritin bedside testy ( cytokiny, (IL-6, IL-8) CRP, NEU fetální fibronektin … před porodem počet intermediárních bb. klesá (fyziologické klidové těhotenství - typické „těhotenské pláty" shluklé a stočené bb. intermediární v 90%), navikulárních (člunkový typ) a superficiálních stoupá? - vysoký crowded (shlukovací) a folded (svinovací) index … důvod = progesteron … 39.týden pokročilá biologická příprava k porodu (krátce před termínem) - povrchové bb. vaginální eosinofolní i cyanofilní, separované … výrazný estrogenní efekt … 30.týden - partus praematurus incipiens … patol.hormonální příprava (chybí folded a crowded index), množství LEU - projev probíhajícího zánětu cervix … 22. týden - partus praematurus iminens (incipiens)? - hnisavý charakter cytologie … obraz nemá žádné těhotenské cytol. parametry, množství LEU a histiocytů, patologická hormonální příprava k ukončení těhotenství, infekce chlamydiemi … kandidoza v kombinaci s dalšími mikroorganismy => perinukleární reaktivní buněčné změny neinfekční riziko … prolaps pupečníku, abrupce placenty, hypoplazie plic, deformity skeletu diagnostika PROM … pouze actim PROM test ( UZ posouzení množství plodové vody krvácení kdo je indikován pro screening? pac. s rizikem předčasného porodu < 37.týden těhotenství … asymptomatické pac. s vysokým rizikem ve 24-28.týdnu těhot. GBS screening všech pac. ve 35-37.týdnu těhot. léčba tokolýza kortikoidy ATB terapeutická cerclage císařský řez prenatální faktory ovlivňující perinatální stav plodu (perinatologická rozvaha) gestační věk poloha plodu - podélná hlavičkou, poloha KP hypoxie plodu PROM způsob porodu infekce (chorioamnionitis) dvojčata (vícečetná těhotenství) preeklampsie, oligohydramnion => aplikace kortikoidů, tokolytik, ATB, ukončení těhotenství terapie tokolytiky (indikace 24+0 až 33+6 týdnů gravidity) beta-sympatomimetika (Gynipral, Partusisten) antagonista oxytocinu (Atosiban, Tractosile) … indikace u DM, kardiopatií, u těhotných s hypotenzí, thyreopatií, srdeční arytmie (hospitalizace v Perinatologickém centru) magnezioterapie (i.v., p.o.) kortikoidy (indikace 24+0 až 33+6 týdnů) doporučen 1 cyklus! výjimečně 2 cykly dávka: 2×12 mg betametazon /48 hod, 4×6 mg dexametazon /48 hod., podat i při PROM, ne při infekci účinnost 7 dní ATB - nejsou-li známky infekce a PROM, nejsou ATB indikovány vaginální terapie (Dalacin crm., Framykoin glob.) celková terapie (Gantamicin 240 mg /24 hod, i.m., i.v., (max 5 dní) + Ampicilin 1 g /6 hod, i.m., i.v., Azitromycine 500 mg i.v. /24 hod profylaktické podání ATB ne déle než 7 dní!! terapeutická cerclage (indikace pouze do 25+6 týdne gestace) KI: děložní činnost, PROM, infekce, krvácení indikace jen při obj. prokázané insuf. dělož. hrdla po cerclage profylaktická tokolýza - 48 hod. při incipientním prolapsu vaku blan (salvage cerclage) - 50% úspěšnost předčasný porod a SC KP (700-2500 g) dvojčata chorioamnionitis hypoxie plodu dystokie za porodu císařský řez nemá být proveden před 24+0 týdnem mezi 24+0 až 24+6 týdnem SC individuálně po 25+0 týdnu nutno intervenovat v zájmu plodu před hysterotomií podat bolus tokolytika, nitroglycerin sublingválně, inhalační relaxační anestetika SC u extrémně nezralých plodů a KP - nejzkušenější porodník operatér indikace SC u dvojčat porodní váha obou plodů < 1500 g, < 32.týden plod A v poloze KP, plod B PPHL plod B: poloha příčná, šikmá nebo KP monochoriální, monoamniální dvojčata, s.c. po 34.týdnu těhotenství porod trojčat - s.c. nejpozději ve 36.týdnu gestace porod KP < 500 g => spont., abort? 500-700 g => individuální přístup, pokus o porod ve vaku blan 700-2500 g => s.c. výhody epidurální analgezie vaginální porod (snižuje stres rodičky, mírná relaxace svalstva pánevního dna, regulace nadměrných kontrakcí, episiotomie, přechod ke kterékoli por. operaci - anestezie) císařský řez (u primárně indikované operace pro předčasný porod, kontakt matky s dítětem ihned po porodu, přítomnost otce při porodu, EA vhodná tam, kde není časová tíseň) výhody celkové anestezie těžká akutní hypoxie plodu za porodu - časová tíseň barbituráty poskytují mozku nezralého novorozence určitou ochranu (thiopntal 5-7 mg/kg) CAVE farmakol. deprese plodu zásady vagin.předčasného porodu regulace kontrakcí (amplituda - ne více než 60 torr, frekvence - ne více než 4/10 min.) parciální tokolýza, epidurální analgezie nitroděložní tlak během kontrakce … intrauterinní IUT, intrakraniální ICT, cervikokraniální CCT č.II.)prodloužené těhotenství trvá 280 +/- 14 dní (40 +/- 2 týdny) … => … >294 dní, > 280 dní od ovulace nejčastější příčiny nepravidelná menstruace koncepce během laktace koncepce při hormonální antikoncepci opožděná ovulace anomálie plodu komplikace trauma plodu aspirace plodové vody hypoxie odumření plodu kožní změny Clifford I-III management CTG á 2 dny 40+6 až 41+0 … OZT po 41.týdnu zahájit přípravu k indukci délka těhotenství nesmí překročit 42 týdnů dle PM i UZ 3× pokus o indukci neúspěšný = SC perinatální úmrtnost v ČR … 4 promile perinatologická centra - Praha (3×), Brno, Ostrava, Plzeň, Ústí n.L., Most, České Budějovice, Hradec Králové, Olomouc, Zlín úspěchy čes.perinatologie založení Sekce perinatální mediciny při ČGPS (1982) ( organizace třístupňové diferencované péče ( jmenování Perinatologických center MZ ČR, krajských konzultantů v perinatologii, snížení PÚ na nejnižší úroveň v ČR