PATOLOGICKÉ STAVY V TĚHOTENSTVÍ DIABETES MELLITUS v graviditě chronické metabol. onem., zasahující do metabolismu sacharidů, tuků i bílkovin v minulosti problém otěhotnět / těhotenství donosit s počátkem léčby DM inzulinem se tyto možnosti mění, diabetička je schopna otěhotnět a porodit, ale v graviditě se může zhoršit stav onemocnění (retinopatie, nefropatie) další riziko je zvýšený výskyt VVV plodů posl. 20 let významná změna patol. výsledků (nové poznatky o etiopatogenezi, pokroky v léčbě DM, pomůcky pro diabetiky - selfmonitoring) perinatologická mortalita a mateřská mortalita se téměř neliší od zdravé populace zaostává perinatologická morbidita (zvl. VVV) metabolické změny v těhotenství: sacharidy těhotenství považováno za diabetogenní stav až 5% žen neudrží normální glukozovou toleranci - vzniká gestační diabetes mellitus (GDM) vznik GDM souvisí s rostoucí insulinovou resistencí (též i snížená rezerva beta buněk pankreatu) podílí se i zvýšení produkce endogenní glukozy v játrech častější u obézních - zvýšená porucha senzitivity vůči inzulinu souvisí i se zvýšenou sekrecí reprodukčních hormonů placentou (estrogeny, progesteron, kortizol, TNF, leptin) tuky vyčerpání zásob mateřského glykogenu a navýšení výdeje jaterní glukozy lipolýza - vznikají neesterifikované MK, ketolátky, TAG, cholesterol stávají se zdrojem energie ve stadiu lačnění přenos látek placentou aktivní facilitovaná difuze Glc aktivní transport AMK aktivní transport volných MK difuze ketolátek a TAG zajišťuje substráty pro normální vývoj a růst plodu, ale např. ketolátky mohou plod i poškodit klasifikace DM v těhotenství pregestační DM (DM 1.typu, DM 2.typu) GDM ostatní typy diabetu (po operacích pankreatu, genetické typy, při endokrinopatiích) GDM v předchozích graviditách vztah gravidity a DM - komplikace pro plod při diabetu matky: IU komplikace: 1. trimestr - spontánní potrat, vznik VVV 2. trimestr - poruchy psychomotorického vývoje plodu 3. trimestr - vznik diabetické fetopatie, poruchy PM vývoje, IUGR, předčasný porod, sy náhlého úmrtí plodu poporodní komplikace časné komplikace (projevy diabetické fetopatie, poruchy PM vývoje) pozdní komplikace (porucha glukozové tolerance v dětství, obezita v dětství, diabetes, opoždění PM vývoje, metabolický sy v dospělosti) spontánní potrat u diabetických gravidit spojován s dekompensací diabetu na počátku gravidity hyperglykemie, ketoacidoza, zpožďování růstu dle UZ vyš. častý i zamlklý potrat VVV v těhotenství při diabetu u diabetiček v graviditě 2-3× vyšší výskyt VVV oproti zdravé populaci přímá souvislost se stavem metabolické kompenzace (hyperglykemie, ketoacidoza) výše hladin glykovaných proteinů přímo souvisí v I.trimestru s výskytem VVV (především glykovaný Hb) většina VVV před 7.týdnem gravidity akcelerace růstu plodu děti diabetických matek často velké zvýšená nabídka glukozy, aminokyselin argininu a leucinu + též prostřednictvím IGF (insulin growth factor) aj. GF akcelerace růstu asymetrická (větší AC) intrauterinní růstová retardace (IUGR) až do 20% dětí diabetiček (normální populace 3-7%) příčinou je porucha průtoku krve v placentárním krevním řečišti souvisí s mikro- a makroangiopatiemi s tím souvisí i rozvoj hypertenze a preeklampsie v graviditě DM 1.typu AI onem. char. různě dlouho probíhajícím zánětem beta bb. Langerhansových ostrůvků pankreatu a jejich postupnou destrukcí (klinická manifestace po postižení 80% všech beta bb.) charakterizován absolutním nedostatkem insulinu charakterizován klinickými příznaky (polyurie, polydipsie, hyperglykemie, hypoglykemie, ketoacidoza) sklon ke dlouhodobým komplikacím: mikroangiopatie - diabet. nefropatie, retinopatie, neuropatie makroangiopatie - postižení vel. cév, především koronárních a arterií na dolních končetinách … u nás 1% gravidit prekoncepční péče u diabetiček 1.typu nutno vysvětlit nutnost plánovaného rodičovství nutná co nejdokonalejší metabolická kompenzace (glyk. profily, glykovaný Hb) při dobré kompensaci v celém průběhu gravidity asi 95% šance na porod zdravého dítěte kontraindikace gravidity při závažných komplikacích (především makroangiopath.) diabetologická péče a terapie v graviditě u DM 1.typu dietní režimy (optimalizovat příjem živin, stabilizovat metabolismus) inzulinové režimy - výhradně humánní inzulin intenzifikované (s.c. podání, 4-6×denně) inzulinové pumpy potřeba inzulinu do 12-14.týdne mírně klesá poté stoupá do cca 32.týdne, poté je stabilní, mírný pokles spotřeby 1-2 týdny před termínem porodu všechny těhotné vybaveny glukometry (selfmonitoring, řádné poučení) glykemie nalačno 3,5-5,5 mmol/l glykemie 1 hod. po jídle do 7,7 mmol/l glyk HbAlc do 5,5 - liší se dle laboratoře sledování diabetiček 1.typu v graviditě nutno dbát o fyzickou aktivitu a pravidelnou životosprávu poradny v 1.trimestru á 3 týdny, dále po 2 týdnech, od 34.týdne každý týden s CTG, hospitalizace v 37-38.týdnu (vždy kontrola TK, moči, váha matky, otoky) UZ vyšetření v celém průběhu gravidity po 4-5 týdnech (biometrie, flowmetrie) v 11-13.týdnu se provádí časný genetický UZ screening (NT), podrobné genetické UZ vyšetření se provádí v 22.týdnu gravidity v 11-13.týdnu gravidity se provádí integrovaný genetický biochem. screening porod v termínu gravidity, optimální spontánní porod, ale je vyšší procento císařských řezů diabetologické sledování pacientek s DM 1.typu glykemické profily denně až 1×týdně glyk Hb 1× za 4-6 týdnů ledvinové fce a proteinurie v každém trimestru, či dle potřeby vyšetření očního pozadí min. 2× v graviditě vyšetření štítné žlázy 1-2× v graviditě neurologické vyšetření - dle potřeby bakteriologické vyšetření moči v každém trimestru nebo dle potřeby GDM porucha tolerance sacharidů, souvisí pouze s graviditou pokud přetrvává po graviditě, jedná se zřejmě o latentní DM I. nebo II. typu ženy s GDM … cca 3-6% z populace gravidních insulinoresistence u všech gravidních, jen některé nedokážou kompenzovat patogeneze: změny inzulinových receptorů, defekty glukoz. transporterů, defekty v genech odpovědných za intracelul. účinek inzulinu RF … věk > 25 let, DM v rodině, DM v předchozím těhotenství, porod plodu > 4000 g v min.graviditě, opakované potrácení, porod mrtvého plodu, obezita diagnostika: GDM se nejčastěji manifestuje mezi 24-28.týdnem gravidity, proto vyšetření a diagnostika v tomto období, u rizikových skupin před 20.týdnem gravidity používáme screening.testy (O´Sullivanův s 50 g Glc) - hodnocení: glykemie nalačno se nehodnotí, hodnota glykemie hodinu po aplikaci 50 g Glc do 7,8 mmol/l, je-li pozitivní - pak ihned OGTT diagnostické testy (OGTT - 75 g Glc) - hodnocení: glykemie nalačno do 5,5 mmol/l, glykemie za hodinu po podání 75 g Glc do 8,8 mmol/l, za 2 hod. do 7,7 mmol/l (nověji jen hodnocení za 2 hod) terapie: úprava stravy (dieta 250-300 g uhlovodanů) zvýšení tělesné aktivity nedojde-li k úpravě, pak inzulin (většinou malé dávky humánních inzulinů) malé glykemické profily (1× nalačno a za 1 hod. po hlavních jídlech) - pokud možno 1×týdně, ideální selfmonitoring, hodnoty nalačno do 5,5 mmol/l a 7,7 mmol/l po jídle porodnická péče o těhotné s GDM poradny obdobně jako u zdravých těhotných, v termínu častější kontroly UZ vyšetření s průtoky obdobné, navíc okolo termínu 1× kontrola porod mezi 40. a 41.týdnem gryvidity (indukce) od 38.týdne gravidity prav.CTG nutné diabetologické vyš. - OGTT - po porodu (nejdříve však po skončení šestinedělí)… možnost latentně probíhajícího DM 1. nebo 2.typu - projevilo se díky zátěži těhotenské novorozenec diabetické matky diabetická fetopatie orgánová makrosomie (srdce, játra, svaly) - vyšší neonatální morbidita a mortalita novorozenecká hypoglykemie novorozenecká polycytemie a hyperbilirubinemie RDS (při porodech před 38.týdnem gravid.) insulin jako antagonista glukokortik HELLP syndrom … závažný stav v graviditě: charakterizován laboratorním nálezem: hemolýza (H) elevace jaterních enzymů (EL) trombocytopénie (LP) možný výskyt bez hemolýzy (ELLP) a bez trombocytopénie (HEL) epidemiologie v 70% před porodem, ve 30% po porodu (časně) jako komplikace preeklampsie ve 2-12% incidence 1:150-300 porodům zvýšena mateřská i perinatální mortalita častější u starších multipar etio-patogeneze podstatou je poškození endotelu cév s generalizovaným vazospasmem, s následným multiorgánovým postižením a aktivací koagulace (chronický DIC) příčina poškození endotelu není známa (viz. preeklampsie-teorie) trombotická mikroangiopatická vaskulopatie je příčinou ukládání fibrinu v jaterních sinusoidech a vzniku hepatálních nekroz a hemorrhagií intrahepatální a subkapsulární hematomy napínají jaterní kapsulu a způsobují bolest v epigastriu klinické příznaky bolest v epigastriu či bolest v hypochondriu nauzea, zvracení příznaky podobné vizoze (malátnost, únava, bolest hlavy) hypertenze, proteinurie, edemy poruchy vízu, projevy krvácivosti, ikterus laboratorní vyšetření A: hemolýza pokles krevního obrazu hyperbilirubinemie, zvýšení LD hyperkalemie, pokles haptoglobinu (CAVE: hemolytický vzorek séra je známkou hemolýzy) B: elevace JT nekroza hepatocytů - následuje 2- a 3-násobné zvýšení AST C: trombocytopenie pokles pod 100 tis/mm3 - konsumpce / destrukce trombocytů závažný stav při poklesu pod 50 tis Tr dif.dg. - možno zaměnit za virovou hepatitidu, idiopatickou trombocytopenii, cholecystopatii, akutní steatozu jater, pankreatitidu atd. komplikace DIC abrupce placenty akutní selhání ledvin plicní edém edém mozku ruptura subkapsulárního hematomu jater ascites, eklampsie a amoce sítnice pro plod riziko hypoxie a IUGR terapie kauzální léčbou je ukončení gravidity konzervativní terapie určena pro poporodní období aplikujeme krystaloidy, plazmaexpandéry antihypertenziva, antikonvulziva antitrombotická terapie (heparinizace) kortikoidy (imunosuprese) profylaktické podání ATB hepatoprotektivní léčba, dieta plazmafereza, úprava hemokoagulace (krevní deriváty, AT III) ukončení těhotenství per sectionem caesaream nešijeme pliku vesikouterinní drenáž intraabdominální a subfasciální silnými drény (CAVE: zvýšený výskyt pozdního krvácení při poruchách koagulace) PREEKLAMPSIE definice: preeklampsie je těhotenstvím podmíněná hypertenze s proteinurií a případně s edémy vázána na trofoblast incidence v Evropě 4-8% perinatální mortalita 4-28 promile prematurita mezi 15-40% etiologie: není jednoznačně prokázána hypotézy hypotéza uteroplacentární ischemie (nedostatečná invaze trofoblastu do arterií) hypotéza porušené imunologické adaptace (porucha imunologické tolerance fetoplacentární jednotky) genetická hypotéza (familiární výskyt) hypotéza o lipoproteinech s nízkou denzitou a aktivitě albuminu potlačující toxicitu hypotéza o působení kyslíkových radikálů a protektivní fci jejich „zametačů" - vývoj akutní aterozy v procesu preklampsie jako důsledek oxidačního stresu - poškození cévního epitelu v placentě, ale i v jiných mateřských orgánech patofyziologie dysfunkce endotelu finálním patogen. mech. je poškození cévního endotelu - následně vazokonstrikce a trombozy nastupují klinické příznaky (hyperkoagulace - DIC, hypertenze, proteinurie, edémy, poškození jaterního parenchymu, hyperurikémie) rizikové faktory stavy se zvýšeným nárokem na kyslík (vícečetné těhotenství, hydatiformní mola, hydropická placenta) stavy se sníženým přenosem kyslíku - primigravidity, onemocnění cévní u DM a hypertenze, abnormální placenta klasifikace - preeklampsie je hypertenze vzniklá po 20.týdnu gravidity a je provázena proteinurií, otoky nejsou pro zařazení podstatné tab. rozdělení preeklampsie a hypertenze v graviditě I. preeklampsie a/ mírná - pokud nejsou symptomy těžké preeklampsie … TK v klidu > 160/110 b/ těžká … proteinurie > 5 g / 24 hod … oligurie < 400 ml / 24 hod … epigastrická bolest / bolest v pravém hypochondriu II. eklampsie = konvulzivní stav III. chronická hypertenze předcházející těhot. = trvalá hypertenze před 20.týdnem gravidity / trvalá hypertenze po šestinedělí IV. preeklampsie superponovaná na chronickou hypertenzi = preeklampsie nasedá na chronickou hypertenzi, objeví se po 20.týdnu, vymizí před porodem / krátce po porodu V.přechodná-tranzitorní hypertenze = hypertenze při jednom vyšetření v graviditě VI.neklasifikované hypertenze = po porodu… diagnostická kriteria: hypertenze: hlavní příznak je tlak nad 140/90 proteinurie - fyziol. do 300 mg / 24 hod. edemy - vznikají při vazokonstrikci, při přesunu plazmy do tkání (hypoproteinemie) laboratorní ukazatele: hyperurikemie - nad 320 mikromol/l - dána sníženou clearancí kysel.močové při zhoršení fce ledvin zvýšení kreatininu v séru hypoalbuminemie zvýšení ALT a AST - při poškození hepatocytu, ale i kosterního svalstva hemokoncentrace - zvýšená viskozita plasmy klinické příznaky a jejich závažnost cephalea - důsledek poškození endotelu (i mozk.cév) a vazokonstrikce - mikroinfarkty fibrinoid nekrozy, petechie a edém epigastrická bolest - zvýšené napětí jaterního pouzdra - subkapsulární petechie, periportální hemorrhagie, ischemické infarkty trombozy cév, vzácně u rpt subkapsul. hematomu poruchy visu - vznik skotomů, fotofobie změny na očním pozadí - retinopatie hypertenzní retence tekutin - přijatelný přírůstek do 500 g / týden vyšetřovací algoritmus preeklampsie v těhotenství nutná spolupráce internisty a gynekologa, v krajním případě i anesteziologa vyšetření ambulantní / hospitalizace - dle závažnosti stavu vyšetření - laboratorní: KO+Trc, kys.močová, kreatinin, ionty, albumin a globulin v séru, JT, velké hemokoagulační vyš., clearence kreatininu, kvantitativní proteinurie, mikroalbuminurie, M+S vyšetření TK, příjem a výdej tekutin, hmotnost pac. a otoky, oční pozadí, EKG, USG profylaxe - podávání k.salicylové - nejednotný názor (50-150 mg/den), kalcium? terapie preeklampsie léčba hypertenze při zjištění dobré placentární perfuze prevence křečí vyrovnaná bilance tekutin včasné ukončení těhotenství v lehčích případech při adekvátní th. možno vydržet i týdny v těžších, rychle se vyvíjejích případech ukončení gravidity v průběhu několika hodin antihypertenzní terapie nutno snížit tlak na hodnoty diastoly 90-95 mmHg, při prudším poklesu TK se snižuje perfuze placenty se všemi důsledky pro plod lehká preeklampsie Dopegyt (metyldopa) - centrálně působící kardioselektivní BB (Vasocardin) BKK (nifedipin (Cordipin)) DU - většinou nepodáváme - jen u edému plicního / mozkového těžká preeklampsie dihydralazin (Nepresol) - působí na cévní stěnu labetalol (Trandate) - blokace adrenergních rec. alfa i beta antikonvulzivní terapie magnesium sulfuricum - antagonista vápníku, snižuje systémové i mozkové vazospasmy, dilatuje menší mozkové cévy, mírné tokolytikum BZD (Apaurin, Seduxen) ukončení těhotenství ze strany matky hypertenze > 160/110 proteinurie 5g/24 hod oligurie < 400 ml/ 24 hod iniciální prodromy eklampsie (cefalea, epig.bolest, poruchy vizu) iniciální / pokročilé stadium plicního edému vzestup JT, vzestup ledvinných markerů abrupce placenty, příznaky rozvoje DIC - labor., trombocytopenie, HELLP sy stabilizace eklamptického záchvatu ze strany plodu známky ohrožení plodu - akutní / chronická hypoxie (CTG, flow) známky IUGR plodu terapie za porodu a v šestinedělí terapie se v podstatě neliší prevence trombembolických komplikací - miniheparinizace (Clexane, Fraxiparin) v šestinedělí opatrně s BB - bradykardie dětí, antihypertenziva někdy dlouhodobě, antikonvulzivní terapie končí do 48 hod. po porodu po propuštění nutno sledovat internistou EKLAMPSIE = záchvat tonicko-klonických křečí navazující na těžkou předchozí nebo superponovanou preeklampsii … někdy mohou vznikat i bez preeklampsie etiologie - příčinou je neadekvátně léčená / neléčená preeklampsie patogeneze - generalizovaný vazospasmus, následná hypoxie a edém mozku - morfologické změny mozkové tkáně (leze a hemoragie v šedé i bílé hmotě) klinické příznaky - 4 fáze: fáze - prodromální (neklid, záškuby faciálních svalů, stáčení hlavy a bulbů laterálně, bolesti hlavy, epigastria, nauzea, zvracení) fáze - tonických křečí (svaly žvýkací, hrudníku a bránice - apnoe, dále křeč šíjového svalstva a svalstva HK - opistotonus, boxerské postavení) fáze - klonických křečí (nekoordinované pohyby, chrčivé dýchání - několik minut) fáze - koma (mydriáza, hyporeflexie) … fáze se mohou opakovat - st. eklamptikus diagnoza - dle příznaků (většinou preeklampsie), pac. se dusí, křečovité stavy, hypertenze, následná amnézie terapie - podílí se porodník a anesteziolog, postup: zajištění volných DC (airway, intubace) aplikace kyslíku žilní přístup aplikace MgSO1 i.v. Seduxen i.v. antihypertensní th. (Nepresol) permanentní katetr, NGS ukončení gravidity per SC kontinuální monitorace