\*Arial;Arial CE;; \*Msftedit 5.41.15.1515; onkogynekologie - ca dìložního hrdla - ca endometria - ca ovaria (- ca vulvy - ca pochvy - ca vejcovodu - postgestaèní chorioca) ca dìložního hrdla (Freitag) - incidence v ÈR: ... 19,2 /100tis. žen/rok (2003) ... 1007 pøípadù - mortalita ... 7,6 /100tis žen/rok (2003) ... 398 pøípadù - incid. ca in situ (D 06) 31,1 ... 1626 pøípadù - 5-leté pøežití ... 65,4% (IB - 80,1%) etiopatog.: vícestupòová, nezbytná (ne však postaèující) je PERZISTUJÍCÍ INFEKCE RIZIKOVÝMI TYPY LIDSKÝCH PAPILLOMAVIRÙ RF: èasná koitarche vìtší poèet sex. partnerù nízký vìk 1.porodu multiparita kouøení nízký socioekonomický status imunodeficience, imunosuprese prevence a screening - prim. prevence: bezpeèný sex, nekuøáctví, profylaktické HPV vakcíny - sek. prevence: dg. a léèba pøednádorových stavù - prekanceroz - screening - oportunní vs. organizovaný hl.role: onkol.cytologie, HPV test? diagnostika: - bioptická verifikace - konizace, excize, exkochleace - fyz.vyš. vèetnì vyš. p.rectum - UZ - pánve, jater, ledvin - rtg. SaP - SCC marker - fakultativnì: MRI, cystoskopie, rectoskopie, vyluèovací urografie, CT aj. histologie: spinocelulární ca (asi 85%), adenoca (asi 15%) staging: - T1a preklin. invaziv. ca, dg. výluènì mikroskopicky T1a1 hloubka stromální invaze do 3 mm, 7 mm / ménì v horizont šíøení T1a2 hl. stromální invaze 3-5 mm, horiz. idem - T1b nádor vìtší než T1a /klin. viditelná léze T1b1 tu do 4 cm v nejvìtším prùmìru T1b2 tu nad 4 cm v nejvìtším prùmìru (bulky) - role MRI - T2a šíøení na klenby poševní - T2b šíøení na parametria (ne až ke stìnì pánevní) - T3a dolní 1/3 pochvy - T3b ke stìnì pánevní a/nebo hydronefroza /afunkce ledviny - T4 sliznice moè.mìchýøe /rekta a/nebo šíøení mimo pánev (bulozní edém nestaèí ke klsifikaci T4) terap. dle stadií: T1a1 - re/konizace (fertilním vìku, pøání dítìte) - hyst.abd. seu hyst.vag. seu LAVH T1a2 - tracheoplastika + LPSK LE pelv. (fertil. vìk, pøání dítìte) nebo - panhysterektimie abd. sec. Wertheim-Meigs T1b1 - radik.hysterektomie sec. Wertheim-Meigs - pøi pøání zachovat fertilitu: radik.trachelektomie (vag./abd.) cum LE pelvis (pøi vag.trachelektomii per LPSK) T1b2 (bulky) - panhysterektomia abd. sec. Wetheim-Meigs / - neodjuvantní chemoter. (3 cykly - režim IP,) a pak panhysterectomia abd./ - primární kombinovaná rredioterapie (TRT + BRT) T2a - idem T2b - konkomitantní chemo-radioterapie (cisDDP 40 mg/m2 1×týdnì) operaèní léèba - st. radikality panhysterektomie dle míry resekce parametrií: Wertheim - typ I-II-III, Piver I-V - exenterace (pelviviscerektomie), hemipelvektomie - pøední, zadní - princip sentinelové uzliny radioterapie - primární (samostatná) BRT (uterovag.aplikátor, Cs137, Ir192, afterloading) / kombinovaná BRT+TRT (lineární urychlovaè, 50 Gy), s kurativním zámìrem / konkomitantní chemoradioterapie - paliativní (TRT) - adjuvantní pooperaèní - v léèbì recidiv indikace adjuv. pooper. RT - N1 - NX (inadekvátní operace - ménì než 10 uzlin) - nádorová infiltrace > 2/3 stromatu hrdla u pT1b1 - pT2b (histol.zjiš.) - inadekvátní poš. manžela u pT2a chemoter. - neoadjuv. - T1b2 (bulky), v rámci studií i malé T2b (IP režim = IFO+DDP) - konkomitantní s RT (DDP) - T2b, T3, T4a - paliativní - IV B, recidivy - perspektiva - terap. HPV vakciny? ZHOUBNÉ NÁDORY dìlohy a vulvy incid.. ... 32,3 /100tis.ž./rok 2003 ... 1691 pøíp. mortal. ... 5,8 .... 2003 ... 302 pøíp. 5-leté pøežití ... 73,4% (IB - 88,2%) incidence ca endometria roste RF rodinná anamn. obezita HT DM pozdní menopauza nulliparita sy PCO absol. / rel. hyperestrinismus st.p. irradiaci pánve imunodeficit, imunosuprese ca endometrii - staging: T1a ... nádor omezen na endometrium T1b ... invaze do ménì / rovno 1/2 myometria T1c ... invaze do více jak 1/2 myometria ... T2a - invaze do endocervik. žlázek hrdla ... T2b - invaze do stromatu hrdla T3a ... postižení serozy dìlohy, adnex / pozitivní peritoneální lavហT3b ... šíøení do vaginy ... T4 - šíøení na sliznici moè.mìchýøe / rekta prognostické faktory - staging - grading - histol. typ (adenoskvamozní, klarocelulární a seroznì papilární - posuzovat jako G3) - LVSI - hormonální rec. (ER, PR) - DNA ploidie podklady oper. indikace - hloubka invaze do myometria - UZ, CT, MRI - grading (z dg.curr. / HSK) - histologický typ (-"-) - palpaèní nález - výsledky doplòující vyšetøení (rtg. SaP, UZ jater, cystoskopie, rektoskopie aj.) oper.léèba - hysterectomia abd. cum adnexectomia bilat. + perit. lavage seu LAVH cum adnexectomia bilat. + perit. lavage - indikace LE pelv.: - seroznì papilární, jasnobb. a adenoskvamozní histol. typ, ostat.typy: T1b - G3, T1c - G1,2, T2a - G1,2 T1c - G3 a T2a - G3: dop. též sampling paraaort. uzlin - indikace panhysterectomia sec. Wertheim-Meigs: st. T2b (umožní-li interní komorbidita) ca endometrii - RT, CHT, HT RT - primární: BRT (Ysonda)(do T1b, G2) + TRT ... - pooperaèní: BRT (od T1b, G3) + TRT od T1c,G3 a vždy pøi N1 CHT - omezený význam (pozitivita paraaort.uzlin, meta ca pøi dobrém interním stavu) režimy: PAC, PC, AP, CCBDCA-CFA hormonoterap. - pokroèilý a meta ca 1.øada - progestiny (MPA 400 mg/den) 2.øada - antiestrogeny (tamoxifen) ev. 3.øada - GnRH analoga sarkom dìlohy - endometriální stromální sa (LG, HG) - leiomyosarkom - karcinosarkom (maligní smíšený mezodermový nádor) ca vulvy - incidennce ... 3,6 .... 190 pøípadù - mortalita .... 1,7 ...... 87 pøípadù ... vyšší vìk ... spinocelulární, basocelulární ca, adenoca (též maligní melanom) ... vulvectomia simplex ... vulvectomia radicalis (cum LE inguinofemoralis bilat.) ... RT - pøedoperaèní, pooperaèní, samostatná, (vulvy, inguin, pánve) ZHOUBNÉ NÁDORY ovaria - epitelové (ca) - 90% - nádory ze specif. - mezodermu (sex-cord) - nádor z bb. granulozy, luteom, thecom, hilom, arrhenoblastom aj. - germinální nádory - dysgerminom a non-dysgerminomy (embryoblastom, nádor ze žloutk.váèku, chorioca) - metastatické (Krukenberg) - jiné ca ovarii - incid ... 24,1 ... 1260 pøípadù - mortalita ... 15,1 ... 792 pøíp. - 5-leté pøežití ... 41,6% ... (st.III - 25,1%, IV-11,1%) 75% záchytù - AOC (advanced ovarian ca = st.FIGO III,IV) RF a histol typy - èasná menarche, pozdní menopauza, nulliparita - rodinná anmnéza (famil. typ 5-10%, 3 typy dìdiè. sy) - azbest?, talek?, parotitis v anamn.? - nejè. typy histol.: serozní, mucinozní, endometroidní adenoca protektivní faktory, dg., screening - protektivní faktory - HAK > 5 let, > 1 donošené tìhotenství a délka kojení - èasná dg. dílem náhody (palp., UZ) - možnosti screeningu v souè. dobì nereálné - vag. SONO - cena, frekv. - Ca-125 marker - nízká senzitivita i specifita staging T1 nádor ohranièený na vajeèníky T1a jaden vajeèník, intaktní pouzdro T1b oba vajeèníky, intaktní pouzdra T1c jeden /oba vajeèníky, ruptura pouzdra /nádor na povrchu vajeè. /maligní bb. v ascitu /periton.výplachu T2 šíøení v pánvi T2a na dìlohu a/nebo tubu T2b na jiné pánevní tkánì T2c ... T2a/b s malig.bb. v ascitu /perit.výplachu T3a mikrosk. periton. meta mimo pánev T3b makrosk. periton. meta mimo pánev do 2 cm v nejv. prùmìru T3c makrosk. periton. meta mimo pánev vìtší než 2 cm / N1 oper.léèba - vždy DSL - hysterectomia abd. cum adnexectomia bilat. omentectomia infracolica appendectomia lymphadenectomia pelvis et paraaortalis cytologie ascitu / výplachová cytologie podbránièní cytologie / biopsie biopsie susp. lézí a adhezí / random biopsie (plica vesicouterina, Douglas, pánev. stìny, parakolické recesy) - nalezne-li --- max. cytoredukèní (debulking) operace ... konzervativní výkon adnexectomia (ovarectomia) unilat. - s biopsií 2.ovaria? vždy ale plný stagingový rozsah! jen u T1a, G1,2 ... vyhodnocení chirurgické intervence: radikální (adekvátní) neradikální (splòuje staging kromì LE) insuficientní diagnostická (probatorní laparotomie) adjuv. CHT - T1a,b, G1, N0 - bez adjuv.CHT - režimy: CBDCA-CFA (T1a,b, G2,3) od T1c: paclitaxel-karboplatina = zlatý standard (175 mg/m2) (AUC 5-7) (3 hod.) 6 cyklù, a 21 d další léèebné postupy - prim. inoperabilní, po probat. laparotomii, po NACHT / suboptimálnì operované (nádorové reziduum): IDS (interval debulking surgery) - po 3 cyklech CHT pøi regresi rezidua - sec.-look operace - jen v klin. studiích - i.p. CHT - jen v klin.studiích /paliativnì k omezení tvorby ascitu - RT - zvažována jako konzolidace (celobøišnì 35 Gy) nebo célenì na malý objem / P(32) i.p. léèba relapsu - prognosa infaustní, cíle: prodloužení PFI, prodloužení OS, zlepšení QoL - význam intervalu - potenciálnì platina-senzitivní = po 12 mìs. ... indikován opìt PTX-CBDCA - preparáty 2. a dalších øad CHT: platinové deriváty (cis-, karbo-, oxaplatina) paclitaxel, docetaxel topotecan gemcitabin ifosfamid lipozomální doxorubicin hexametylmelamin (altretamin) etoposid aj. ................ RR již jen kolem 20% weekly režimy...