NPB v gynekologii NPB = onem. břicha, které se vyznačuje náhlým vznikem, obvykle uprostřed plného zdraví a rychlým průběhem, vyžadujícím operační výkon … akademik Jirásek - z anglického „acute abdominal emergency" (1949), morbidita a mortalita náhlý úvod z plného zdraví, rychlý průběh (dynamika), ohrožení vit. fcí, větš. vyžaduje akutní operační výkon s následnou intenzivní pooper. péčí, vždy s určitým st. hrozícího / rozvinutého šoku, někdy s typickými komplikacemi: DIC, šoková ledvina, ARDS klasifikace bolestivé × krvácivé spojené s graviditou (GEU, některé aborty) × u netěhotných (PID, torze/rpt. adnex, poranění rod.) zánětlivé × nezánětlivé se známkami IA krvácení × bez známek hemoperitonea (pro praxi) „nepravé náhlé příhody" náhlé příhody urologické (pyelonefritis, urolith., akutní hydronefroza, akutní retence) onem. trávicí trubice onem. hrudních orgánů (pleuritis, pneumonie, pneumotorax, PE, mediastinitida, AIM, ciselující aneurysma Ao) poruchy metabolické onem. cévní (tromboza mezenteriálních cév) revmatická onem. neurologická onem. algický sy PRAVÉHO podbřišku chir.: apendicitis, Meckel, mesenter.lymfadenitis, ileitis terminalis (Crohn, aktinomyk.), rpt. GD vředu, ak.gastroenteritis, lithiasis / zánět níže ulož. žlučníku, Ca / tbc céka, torze omenta gyn.: GEU, PID (ak.adnexitis / pelveoperit. / T-O absces), torze adnex, rpt.cysty, ovul.krize, rpt./torze ovar.tu, nekroza stopkatého myomu, OHSS urol.: kolika při nefrolitiáze, akutní cystopyelonefritis, ren migrans, hydronefroza interní: pneumonie / pleuritida, AIM, porfyr.krize bolest v LEVÉM podbřišku gyn.: adnexitis (praecip.lat.sin.), torze/rpt.adnex.tu, GEU l.sin. negyn.: divertikuloza(-itis), urolitiáza vlevo, dráždivý tračník bolest v PRAVÉM podžebří cholecystitis / cholelithiasis vřed žaludeční / duodenální retrocékální apendicitis pankreatitis (hlava) pleuritis bolest v LEVÉM podžebří hiátová hernie perforace žaludečního vředu pankreatitis (hlava) AIM / pleuritis bolest v mesogastriu akutní apendicitis akutní entero-kolitis mechanický ileus tromboza mezenteriálních vén bolest za sponou cystitis / retence moči nekroza myomu endo / myometritis dysmenorhea absces CD vybrané klinické příznaky zánětlivých NPB Rowsingův ……………. apendicitis (periton.) Blumberg-Ščotkinův ….. apendicitis (periton.) Peterovo znamení …… apend. v grav. Aldersův test ………… apend. v grav. Brodinovo znamení Sitkovského příznak …. apend. v grav. Copeův příznak Lennanderův příznak … peritonitis (rekt. TT) Pleniésův příznak …….. peritonitis (bol. poklep) vybrané příznaky u ileosních stavů Hirschprungův příznak Wahlův příznak … vysoký bub. poklep nad distendovanou kličkou nad překážkou příznak „padající kapky" … auskult. ztužování kliček … nad překážkou u hubených vybrané příznaky GEU Oehleckerův příznak … frenikový v horizont. pol. Cullenův příznak … promodrávání pupku u asteniček při hemoperitoneu Myelanovo znamení … tenesmy při rpt. GEU Herzfeldovo znamení … nucení na moč při rpt. GEU Solovjevův příznak … „třeskání sněhu" u rpt. GEU apendicitis v graviditě (frekvence 1:1000-1500 porodů (28% podíl na MÚ z chirurgických příčin)) 2% mortalita (v III.trimestru ještě 10× vyšší!) × 2 promile u netěhotných Aldersův test - pokud při převrácení na L bok bolest ustane je spíš děložního původu Sitkovského příznak - pokud při převrácení na P bok je bolest ileo-caekálně je spíše od apendixu Peterův příznak - poklesem na L hranu dělohy se bolest přenese (prostř. VP) doprava zvláštnosti apendicitis v graviditě změněná celková reaktivita organismu - prudší průběh. sklon ke graviditě, nemožnost ohraničení omentem fyziol. zvýšená FW a LEU časté poruchy motility GIT (těhotenské zvracení, obstipace) děloha v průběhu gravidity vysune cékum s červem až k pupku i výše - může pak připomínat žlučníkové obtíže možnost záměny bolestí za symptomy začátku porodu / refrakce dělohy (6ned.) děloha blokuje rozvoj difusní peritonitis a tím typické příznaky periton. dríždění gynekol. NPB u dětí torze adnex (větš. cystických / tu změněných) méně nápadný průběh než u dospělých často k oper. již pozdě - nutná AE akutní retence moči pseudodysurie u vulvitis vysunutí MM tumorem vysunutí MM při hematokolpos / hematometrou (gynatrézie) náhlé stavy v onkogynekologii při dosud neznámé okol. diagnoze: akutní bolest břicha s event. periton. drážděním: ca ovar. (nekr., torze, krv., ileus, hydronefr., ret.moči), vyjím. pokroč. ca hrdla /těla (IA krv.) krvácení z rodidel: ZN hrdla/těla, (pochva / vulva) šok.stavy s event. bezvědomím: IA krv., meta CNS, urémie, TEN jiné: inflamat./ulcer. ca prsu, event. akutní lymfedém u ca prsu při již známé dg. onkogyn. onemocnění dané progresi zákl. onemocnění v souvislosti s podávanou onkoterapií diagnostika u gynekol. NP anamnéza, klinika laboratorní (statim!) UZ, RTG, event. CT, MRI konzilia (chirurg, internista, urolog …) laparoskopie (explorativní laparotomie) ektopické těhotenství (GEU) - nejč. GNP stoupající frekvence (0,5-1% gravidit, po IVF / ET 3-4%, heterotopická 1:30000) letalita 1 promile (stále 1 z příčin mateřské mortality - pozdní / chybná dg.) typic.pac.: sek.ameno 6 týd, spotting, bolesti v podbřišku, UZ: v dutině jen vysoká sliznice, volná tekutina v CD, pozit. hCG, PID/GEU v anamnéze (CAVE) definitivní dg. jedině LPSK ter.: nejč. salpingektomie (ale i MTX) lokalizace a incidence GEU tubární (95%) - (86% ampulární, 12% istmická, 2% intersticiální / korneální) ovariální (3%) abdominální (1,5%) cervikální (0,2%) etiopatogeneze GEU mechanické ff. (naruš. kontinuity) - PID, STD, endometrioza, chirurgie tub., IUD ff. plodového vejce - nezralé/přezrálé vejce (předč./opožď.ovulace), anembryomola, CHA hormonální ff. - ovlivnění motility tub/ receptivity endometria reverzní migrace (po ET) transmigrace (CL na druhostranném ovariu) RF GEU vysoké riziko - anam.tubární chir. (vč.sterilizace), předchozí GEU, IUD, zjištěná tubární patologie střední riziko - sterilita - tub.faktor, techniky AR (heterotopie!!), PID (STD), promiskuita nízké riziko - anam.pánevní/břišní chir., kouření, zač.sexu < 18 specifické RF: interstic.grav. - SE v anam., cervikální grav. - D&C modality léčby GEU th chirurgická (LPSK, event. LPT) radikální (SE) konzervat. (lin. S-tomie, S-tomie, fimbr.exprese) th medikamentozní (MTX, PgF2 alfa, hypertonický KCl, glukozy, antiprogestiny) lokální (pod UZ / LPSK kontrolou) systemová (MTX 1 mg/kg i.m./i.v.) expektační postup … serie beta-hCG + vag.UZ prognoza žen po GEU (postectopic fertility) 40% již nikdy spontánně neotěhotní (ad IVF) 12% recidiva GEU 15-20% spont. Ab