INKONTINENCE MOČI dle ICS: symptom inkontinence moči je definován jako stížnost na jakýkoli vůlí neovladatelný únik moči (starší def.: nechtěný únik moči z uretry, který je objektivně prokazatelný a je pro ženu sociálním a hygienickým problémem) označuje: příznak (symptom) - tzn. pacientka konstatuje mimovolnou ztrátu moče projev (sign) - je objektivní průkaz ztráty moči stav (condition) - je urodynamický průkaz ztráty moči typy inkontinence moči: stresový typ urgentní typ reflexní paradoxní nejčastější příčiny stresové inkontinence (SI): změna pozice (pokles, hypermobilita UVJ) defekt vnitřního sfinkteru (ISD) OAB - overactive bladder … urgence = primární symptom AOB s/bez urgentní inkontinence obvykle s častým močením (pollakisurií, nykturií) urgence … nejzávažnější symptom, který má negativní vliv na kvalitu života urgentní typ … ICS = def. jako nechtěný únik moči při imperativním nucení na moč provázena: pollakisurií - frekvence močení 8× a vícekrát za den nykturií - frekvence močení během noci 2(1)× či vícekrát urgencí - definována jako silné nucení na moč s obavou z úniku moči nebo obavou z bolesti příčiny: neurogenní = neurovegetativní hyperaktivita detrusoru - podstatou je suprasakrální neurol. léze, které působí nedostatečnou kontrolu mikčního reflexu, slabé podněty z proprioreceptorů vyvolávají detrusorickou kontrakci / sclerosis multiplex, cerebrovaskulární onemocnění, Parkinsonova choroba, tumory … ztížení odtoku moči: zúžení uretry - organické (vrozené/získané), funkční detrusor => uretrální dyssynergie idiopatické formy (= idiopatic. hyperaktivita detrusoru) s normálním neurol. nálezem původ v močovém měchýři: chronická recidivující cystitis, atrofie sliznice MM, atrofie po ozařování, tumor MM, cizí tělesa v MM, divertikl, velká cystokéla, … urgentní typ inkontinence moči: hyperaktivní fce detrusoru (= motorická urgence) - zachyceny kontrakce detrusoru při PC hypersenzitivita (= senzorická urgence) - mikční reflex vyvolán zesílenými aferentními impulzy z rec., které registrují roztažení stěny MM přes centrální motorickou inhibici dopad OAB na HRQoL - společenský, pracovní, sexuální, domácí, psychický, tělesný cíle vyšetření: potvrdit inkontinenci určit, zda únik nebyl jen přechodný - cystitis vyloučit, zda není způsoben jinou vážnou příčinou - např. malignitou v malé pánvi, neurologickým onem., předchozí operací v malé pánvi … vyšetřovací metody: anamnéza - Gaudenzův dotazník FV a klinické testy FV Q-tip test stres test PWT - test vážení vložky: 48-hodinový (81%, kontrolovaný doma i v práci), 40-minutový (77%, zahrnuje aktivitu z 1-hod., ale náplň MM je na 75% maximální kapacity), 1-hodinový (48%, vypije 500 ml během 15 min, 30 min chodí i do schodů, pak během 15 min - stoj ze sedu 10×, kašel 10×, běh na místě 1 min, ohnout se a zvednout malý předmět z podlahy 5×, umýt si ruce v proudící vodě 1 min) LPP laboratorní vyš. zobrazovací vyš. Q-tip test (Crystle et al. 1972) boční řetízková ureterocystografie real-time ultrazvuk (abdominální přístup - White et al. 1980) ultrazvukové parametry paravaginální defekt pozice a mobilita UVJ (úhel gama, osy x,y) vezifikace proximální uretry tloušťka stěny MM GSI: CD = únik moči svaly pánevního dna rabdosfinkter průtok parauretrálně a PI UZ obraz dol. močového traktu u žen kontinentní ženy inkontinentní ženy … UZ obraz po operacích: kolpopexis sec. Burch hysterectomia vag. et Kolporrh. ant. TVT (páskou k hornímu okraji symfýzy) UZ v klidu, Valsalvův manévr urodynamické vyš. cystometrie = metoda, při níž se měří vztah mezi tlakem a objemem MM, užívá se k hodnocení aktivity detrusoru, senzitivity MM, kapacity a compliance (nejč. střední rychlost plnění = 10-100 ml/min) P(ves) - intravesikální tlak (v MM), P(abd) - abdominální tlak (v okolí MM), P(det) - detrusorový tlak = P(ves) - P(abd), FDV (první nucení na moč), C(max) - objem při kterém je silné nucení na moč, Compliance(C) = nárůst objemu / změna tlaku uretrální tlakový profil (U.P.P.) intraabdominální tlak po celé délce uretry klidový stresový P(ura, max) - max. tlak v měřeném profilu, MUCP - maximální uretrální uzávěrový tlak (rozdíl mezi uretrálním a intravezikálním), FUL - funkční délka profilu - délka uretry, kde uretrální tlak převýší intracyklický), TF - faktor přenosu - poměr vzestupu intrauretrálního tlaku při stresu k vzestupu odpovídajícího intracyklického tlaku TF = delta P(ura, max)/delta P(ves)*100% měření močového proudu (= uroflowmetrie) pomáhá při průkazu obstrukce, či poruchy fce detrusoru stálý močový proud V - vyloučený objem: celkový objem tekutiny vyloučený tretrou, Q(max) - max. rychlost proudu, Q(ave) - prům. rychlost proudu, t(max) - čas do max. rychlosti proudu přerušovaný močový proud (stejné parametry, čas mezi epizodami není brán v úvahu, čas vyprázdnění - celkové trvání mikce vč. přerušení) EMG - studuje el. potenciály vznikající depolarizací příčně pruhovaných svalů, během plnění MM se zvyšuje EMG aktivita pánevního dna, v průběhu močení mizí endoskopie *uretrální elektrická vodivost *vodivost nervů, latence reflexů a EP *studium senzorické fce *farmakologické testy anamnéza typ inkontinence vážnost inkontinence moči zvyky pacientky jiné močové příznaky modifikace příznaky způsobené jinými orgány léčba stresového typu inkontinence moči u žen léčba inkontinence moči u žen - obecně: změna chování mikční kalendář - korekce příjmu tekutin restrikce příjmu tekutin po 18. hodině přístup k WC (některé profese mají horší přístup) káva, perlivá minerálka péče o stolici redukce váhy medikace - blok alfa-rec. sympatiku (prazosin) výtok uroinfekce potlačení provokačních mechanismů - kašel (alergie, chronická sinusitis, …) metody léčby stresového typu: gymnastika svalů pánevního dna (= Kegelovy cviky) dle Kegela až 80% vyléčení GSI identifikovat pubokokcygeální sval prstem při cvičení relaxace svalů břišní stěny - současně kontrahovat pubokokcygeální sval kontinuálně pokračovat v terapii pro fixaci reflexu - cvičení celoživotně perincometr - objektivizuje kontrakční schopnost svalů pánevního dna cvičit 3×/den - 20 min kolpexin, femcon? elektrostimulace = el. stimulace svalů pánevního dna způsobuje reflexní kontrakci příčně pruhovaných periuretrálních parauretrálních svalů a to je provázeno současnou reflexní inhibicí detrusorového svalu el. stimulace o frekvenci kolem 50 Hz zvyšuje hlavně tonus a kontrakční schopnost svalů pánevního dna a tím i maximální uzávěrový tlak uretry (MUCP) pro výsledek léčby je důležitá celková / alespoň částečně zachovaná inervace svalů pánevního dna pudendálním nervem užitá frekvence 50 Hz, amplituda od 0-90 mA (stupně 0-6), trvání pulzu 0,75 ms … maximální sílu stimulace pac. určuje sama, kdy jí stupeň dráždění nezpůsobuje ještě bolest Conmax farmakoterapie - inervace: Th10-L2 … hypogastrický nerv - interiér mesenteric ganglion - sympatikus S2-4 … pelvické nervy - parasympatikus, pudendální nervy - somatické (vnější sfinkter uretry + svaly pánevního dna) estrogeny - zlepšení trofiky, zvyšují senzitivitu alfa-rec. sympatiku v uretře, prevence opakování uroinfekcí) … použití intravaginální (supp., crm. (estriol - např. Ovestin, …)), celkové alfa-adrenergní agonisté … efedrin, norefedrin, midodrin, metoxamin … Efedrin (3×25-50 mg p.o.), Norefedrin (2-3×50-100 mg) vedlejší účinky: bolesti hlavy, třes, poruchy spánku, palpitace, účinek na KVS CNS, … Midodrin a metoxamin - působí selektivně na alfa1-rec., vedlejší účinky: metoxamin - zvýšení systolického TK, snížení SF tricyklická antidepresiva - doxepin a imipramin hydrochlorid, zvyšují výtokový odpor v uretře (snad inhibicí zpětného vychytávání noradrenalinu v zakončení adrenergních nervů v uretře), vedlejší účinky: třes, posturální hypotenze, arytmie, únava aj. nové možnosti: duloxetin (Yentreve TM 2×40 mg p.o.) - půs. centrálně jako inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu presynaptickými neurony (zvýšení hladin v presynaptické štěrbině) zvýšení stimulace příčně pruhovaného svalu sfinkteru pudendálními nervy (během plnící fáze) napomáhají efektu neurotransmiteru glutamátu - při vyprazdňování není glutamát přítomen a proto rabdosfinkter nestimuluje a nezpůsobuje retenci moči … vedlejší účinky: nausea (23% pac.), sucho v ústech (13%), únava, nespavost, zácpa - nejčastěji v prvém týdnu léčby pesary, VIVA pomůcky, … pesaroterapie => mají odstranit USI: změnou anatomických poměrů zvýšením výtokového odporu uretry (/obojí), představuje alternativu k operaci, mohou sloužit dočasně jako náhradní léčba před definitivní operací operační léčba - teflon operace - MMK Kolporrhaphia ant. B-M jehlové metody Kolpopexis sec. Burch TVT/TOT arteficielní sfinkter konzervativní léčba OAB ovlivnění chování MM - trénink pravidelného vyprazdňování medikamentozní léčba … neurotransmiterové rec. cholinergní rec. - nikotinové / muskarinové (M1-5 subtypy) adrenergní rec. - alfa (1-n subtypy) / beta (1-n subtypy) úspěšnost 60-80% anticholinergika (trospium (Spasmed, Uraplex) 2×15-20 mg neproniká do likvidu, nemá účinky na CNS…, darifenacin = vysoce selektivní antagonista M3-rec. (5×vyšší afinitu k rec. M3 než k M1) - klinické zkoušení … vedlejší účinky: sucho v ústech + obstipace) smíšený účinek (spasmolytický + parasympatolytický) Oxybutinin (Ditropan, Cystein, Uroxal) 2×5 mg - parasympatolytikum, spasmolyticky, lokálně anesteticky … vedlejší účinky: sucho v ústech + obstipace + poruchy vidění … forma ER (Ditropan XL) - účinnost v 1 dávce, transdermální forma (TD) - Oxytrol má méně NÚL, ale stejný účinek, propiverin (Mictonorm, Mictonetten) 2×15 mg - parasympatolytikum a BKK, vedl.účinky: dtto sucho v ústech (37%) tricyklická antidepresiva - Imipramin (Melipramin) 2×25 mg - anticholinergně a alfa-adrenergně, vedlejší účinky: únava, slabost, ortostatická hypotenze, arytmie a další BKK - Nifedipin (Corinfar), diltiazem (Diacordin) inhibitory syntézy prostaglandinů estrogeny - zlepšení trofiky, zvýšení senzitivity alfa-rec. v uretře Tolterodin (Detrusitol) - selektivní anticholinergikum - hlavně na receptory M2-4, IR (= intermedate-release) - Detrusitol, Netrol 2×2 mg p.o., efekt za 4 týdny, max. efekt za 5-8 týdnů, ER (= extended-release) 4 mg 1×denně, vyšší účinnost o 18%, méně vedlejších účinků Solifenacin (Vesicare) 5-10 mg 1×denně, selektivní anticholinergikum - hlavně rec. M2 a M3, selektivita vyšší i orgánová (více k MM než ke slinným žlazám), při léčbě symptomů AOB nižší incidence sucha v ústech, studie STAR 74% snížení epizod inkontinence (více než 50%), 59% kontinentních…, není nutná úprava dávky k věku pac., nezpůsobuje retenci moči pro praxi: účinná léčba - po 3 měsících za stálého užívání přípravku => pokles počtu urgencí event. epizod inkontinence moči o více než 50%, počtu mikcí o více než 20% … doporučení: trospium (Spasmed) 15 mg 2×denně (neproniká do likvoru), solifenacin (Vesicare), tolterodin (Detrusitol) - minimum NÚL, oxybutinin (Uroxal) 5 mg 2×denně, propiverin (Mictonorm) 15 mg 2×denně více NÚL, darifenacin - uvádí se na trh) elektrická stimulace chirurgická léčba - dispenze MM, subtrigonální inj. aplikace fenolu, chirurgická enervace, plastika MM používané taktiky k zabránění / skrytí obtížného stavu preventivní vyprazdňování MM mapování umístění toalet používání vložek a plen omezení příjmu tekutin „hyperaktivní MM vás nezabije, pouze vám ukradne život"