INFEKCE V GYNEKOLOGII následky zánětů chronický fluor, PID sexuální dysfunkce pánevní bolest sterilita GEU cesty šíření gynekologického zánětu z okolních orgánů hematogenní lymfogenní ascendentní dělení zánětů dle projevu dle klinického průběhu dle anatomické lokalizace dělení dle anatomické lokalizace vulvitis vaginitis (vulvovaginitis) cervicitis zánět dělohy: endo-, myo-, peri-metritis adnexitis pelveoperitonitis parametritis (cellulitis) => PID vaginální flora epitel × mikrobiální osídlení × infekce interakce mezi hostitelem × mikroorganismy interakce mezi mikroorganismy (synergismus × antagonismus) frekvence výskytu mikroorganismů v pochvě zdravé ženy aerobní (laktobacillus (17-97%), diphteroides (18-83%), staphylococcus epidermidis (7-67%), stafylococcus aureus (0-12%), alfa-hemolytické streptokoky (2-53%), beta-hemolytické streptokoky (0-93%), nehemolytické streptokoky (4-37%), enterokoky (4-44%), Escherichia coli (0-28%), Gardnerella vaginalis (40-43%), Mycoplasma hominis (15-72%), Ureaplasma urealyticum (40-95%) anaerobní (laktobacillus (11-72%), bacteroides fragilis (0-20%), bacteroides sp. (0-50%), fusobakteria (0-18%), peptostreptokoky (12-40%), veillonella (0-17%), clostridia (0-17%), bifidobakterie (0-32%), eubakterie (0-36%) nejčastější CHAO chybná dg. opoždění při zahájení terapie chybný výběr léčby (ATB) nevhodné dávkování nedostatečná délka léčby neodebrání kultivace vulvovaginální infekce bakteriální vaginoza vulvovaginální kandidoza trichomoniáza aerobní vaginitis atrofická vaginitis herpes genitalis laktobaciloza diagnostika vaginoz anamnéza vyšetření mikroskopické vyš. stanovení pH kultivace stanovení bakteriálních genů, antigenů, DNA, RNA (AFIRM) kolposkopie serologie biopsie nejč. CHAO v léčbě vulvovaginitid přecenění MOP nevyužití jednoduchých klinických vyšetření stanovení pH nativní mikroskopie (/ po aplikaci KOH) test s KOH symptomy a příznaky u trichomonádové infekce symptom (%) žádný (9-56%) výtok (50-75%) zapáchající (10-67%) iritující, svědivý (23-82%) dyspareunie (10-50%) dysurie (30-50%) bolesti v podbřišku (5-12%) častý spouštěcí mechanismus - menstruace nález žádný (15%) difuzní vulvární erytém (10-37%) hojný výtok: (50-75%) zelený, žlutý (5-42%) … pěnivý (8-50%) zánětl. změněná poš.st. (20-75%) jahodový cervix: viditelný okem (1-2%) při kolposkopii (45-90%) nález pH > 4,5 (66-91%) pozitivní test s KOH (asi 50%) nativní preparát: nadbytek PMN (asi 75%) pohyblivé trichomonády (40-80%) přímá imunofluorescence (80-90%) kultivace (95%) barvené preparáty (50-90%) cytologický preparát (56-70%) léčba trichomonádové infekce 5-nitroimidazolové preparáty (Metronidazol 1×2 g / 3×250 mg 7 dní, Ornidazol 1,5 g) léčit sexuální partnery celková léčba krátkodobé × dlouhodobé dávkování rezistence? bakteriální vaginoza řídký homogenní výtok, který lpí na poševních stěnách, ale je lehce stíratelný poševní pH vyšší než 4,7 přítomnost klíčových bb. (Clue cells) pozitivní test s KOH (rybí zápach) kultivace barvené preparáty (negativní prediktivní hodnota) cytologie bakteriální vaginoza - léčba celková Metronidazol 2×500 mg 7 dnů Klindamycin 2×300 mg 7 dnů lokální Metronidazol 500 mg 7 dnů Klindamycin crm kyselina mléčná, laktobacilly aerobní vaginitis dysmikrobie se zvýšeným zastoupením koků a koliformních bakterií a LEU pH > 4,6 hnisavý fluor přítomnost bakterií a LEU a bazálních epitelií v mikroskopickém obraze normálně estrogenizovaný terén vulvovaginální kandidoza Candida albicans (85-90%) C. tropicalis, T. glabrata, C. Krutek, Saccharomyces cerevisiae RF = těhotenství, HAK, DM, ATB, jiné (přiléhavé nylonové prádlo, alergeny, deodoranty …) léčba lokální terapie: azolová antimykotika (85-90% účinnosti) - clotrimazol, miconazol, econazol apod. celková léčba - fluconazol, itraconazol poševní laktobaciloza podobá se rekurentní vulvovaginální kandidoze antimykotická léčba je neefektivní obtíže mají cyklický charakter léčba peniciliny, tetracykliny, klindamycin bakteriální záněty pochvy hnisavý zánět vzácný ve fertilním věku nutno odlišit cervicitis gonnorhoický zánět vzácný atrofická vaginitis nedostatečná stimulace pochvy estrogeny smíšená bakteriální flora lokální chemoterapeutika kauzální léčba - lokální aplikace estrogenů cytologická vaginoza podobné příznaky jako kandidové infekce neprokáže-li se přítomnost kvasinek výplachy bikarbonátem sodným (30-60 g/litr) pánevní zánětlivá nemoc (PID) akutní salpingitis parametritis, cellulitis (v souvislosti s IUD) tuboovariální absces absces v malé pánvi původce PID = N. gonorrhoe × Ch. trachomatis, nebo smíšená infekce akutní salpingitis teplota > 38 °C leukocytoza > 10000 zánětlivý tumor (při klinickém/UZ vyšetření) přítomnost hnisu v dutině břišní (při LSK / punkci z Douglasova prostoru) přítomnost bakterií v sekretu z cervixu při mikroskopickém vyšetření diagnostika akutní salpingitidy KO, FW, CRP, proteiny akutní fáze průkaz patogenů LS UZ RTG akutní salpingitis - dif.dg. akutní apendicitida GEU ruptura ovariální cysty divertikulitis, septický potrat, torze adnex nekroza myomu, akutní IMC, enteritid, Crohn … akutní salpingitis - léčba ambulantní teplota < 39°C minimální nález na břiše možný příjem p.o. za hospitalizace teplota > 39°C septický stav výrazný nález na břiše za hospitalizace klid na lůžku zamezení příjmu p.o. i.v. rehydratační terapie, korekce acidozy NGS při přítomnosti ileu antimikrobiální terapie, dosud není standardizovaná léčba laparotomii indikujeme při podezření na perforaci abscesu - někdy lze použít i LSK a drenáž doporučujeme sledování pac. jedním lékařem rekurentní a chronická infekce včas diagnostikovat komplikace onem. probíhá již v poškozené tkáni rekurentní infekce léčba jako při akutním průběhu při přítomnosti IUD - extrakce chronická infekce dlouhodobá terapie ATB ??? 3 týdenní terapie: tetracykliny AMC, AMS cefalosporiny tuboovariální absces symptomatický symptomatický ruptura tuboovariálního abscesu terapie symptomatického abscesu ATB léčba na anaeroby i aeroby kontrola nálezu na břiše - příznaky peritonitis drenáž abscesu, výplach a 4 hodiny sterilním fyziologickým roztokem při přetrvávání teploty při selhání účinku nasazené terapie, vyloučení ruptury abscesu a nemožnosti drenáže pochvou, se lze pokusit o perkutánní drenáž a výplach, které nahradí laparotomii jestliže se stav pac. zhoršuje i při intenzivní terapii provádíme laparotomii ruptura tuboovariálního abscesu zavedení permanentního katetru a monitorování hodinové diurézy měření centrálního žilního tlaku aplikace kyslíku maskou rychlou náhradu tekutin na udržení krevního tlaku a diurézy vyšší jak 30 ml/hodinu komplexní vyšetření a přípravu pac. k neodkladné operaci chirurgické řešení