GYNEKOL. ENDOSKOPIE laparoskopie (LSK): dutina peritoneální, retroperitoneální, preperitoneum diagnostika, operační LSK ……………… = minimálně invazivní chirurgie = chirurgie s minimální invazivitou hysteroskopie: dutina děložní ……….. diagnostika, operační hysteroskopie, transcervikální chirurgie laparoskopie (Klaiber, Ch., 1992) diagnostická, operační: výkony - konzervativní, radikální, asistované laparoskopem, otevřená laparoskopie KI laparoskopie anesteziologické, nestabilní stav pac., ileus peritonitis (difuzní, TBC, ohraničená + resistence) gravidita > 12.týden, resistence > 12.týden invazivita přístupu (mini-)laparotomie ( vaginální přístup ( operační LSK ( transcervikální chirurgie abdominální ( vaginální operativa komplikace, morbidita, transfuze, trombembolie, ileus/adheze, bolest, doba operace, hospitalizace, rekonvalescence ¤ ekonomický přínos, estetický přínos, vaginální (( gynekologická operatia vaginální operativa ( LSK nižší mortalita, morbidita, perioperační zátěž, pooperační diskomfort, změna životních stereotypů (hospitalizace, rodina, zaměstnání), ¤ ekonomický přínos LSK nevýhody přístup do dutiny peritoneální … 1.vpich „naslepo", vícevpichová LSK zprostředkované operování … výuka, zkušenost s otevřenými výkony operační čas specifická anesteziologická rizika prevence/ stavení krvácení koagulační techniky - unipolární koagulace, bipolární koagulace, endokoagulace, harmonický skalpel, CO2 laser vaporizace a koagulace ligační techniky - exoligatura, endoligatura svorky můžeme - máme? týmová práce ….gynekol. oper.léčba (( s minim invazivitou, …minimálně invazivní chirurgie hysteroskopie = vizualizace dutiny děložní, diagnostická i biopsie endometria operační hysteroskopie = malé IU oper. výkony ambulantně bez anestezie, LA nebo režimu analgosedace, např. resekce malého endometriálního polypu transcervikální chirurgie = velká IU oper. při hospit. v CA po dilataci dělož hrdla (resekce submukozního myomu) diagnostika v dutině děložní: USG „screening", hysteroskopie „evaluace", histologie „konfirmace" KI hysteroskopie absolutní pánevní infekce těžké děložní krvácení (kyretáž ( hysteroskopie za několik dní) nemá smysl „obraz japonské vlajky" … vhodné s odstupem - možná IU příčina krvácení těhotenství … embryoskopie z výzkum,důvodů distanční media (preformovaný prostor ohraničený stenami myometria) é> prostor vytváříme plynná CO2 … i drobné krvácení znemožní další diagnostiku a výkon kapalná nevodivá - klasická - glycin, manitol, sorbitol - unipolární koagulace vodivá - moderní - fyziologický roztok/ F1/1 - bipolární koagulace HSK - dg./operativa ……….. nepravidelné děložní krvácení dysfunkční - optická diagnostika ( biopsie abnormální - optická diagnostika ( resekce ……………. diagnostika, lokalizace a rozsah ca endometria sterilita, infertilita, abnormální USG nález, definování abnormálního HSG, předoperační diagnostika a pooperační „"follow up", lokalizace „ztraceného IUD" cizí těleso ( extrakce, polyp, myom, septum ( resekce, synechie ( adheziolýza, ablace/resekce endometria, sterilizace primum non nocere ENDOMETRIOZA - def.: patologická lokalizace endometria (je jinde než v dutině děložní) patogeneze není kompletně pochopena, klasifikace dle morfologie, podléhá stejným hormonálním vlivům jako fyziologické endometrium, je odlučováno do patologických lokalizací, benigní, může se charakterem růstu chovat maligně může postihnout jakýkoli orgán => mnohotvárnost symptomatologie každá pátá pacientka ambulance má potíže souvisící s endometriozou, v pitevním materiálu vč. adenomyozy u 90% žen RF endometriozy obstrukční a kongenitální abnormity genitálního traktu krátký menstruační cyklus (27 a méně dnů) pozdní gravidita a nízká parita, vysoký socioekonomický status incidence symptomatické v repris. věku 0,7-20%, pánevní bolest 5-32%, sterilita 30-60% laparoskopie 30%, laparotomie až 50% makroskopický vzhled endometriozy - cysty vyplněné tmavohnědým obsahem (čokoládové cysty), necystická ektopicky uložená ložiska, adheze podle lokalizace endometriosis genitalis endometriosis genitalis interna uteri et tubae endom. gen. int. uteri ( adenomyosis endom. gen. int. tubae uterinae Fallopi ( salpingitis isthmica nodosa endometriosis genitalis externa endometriosis extragenitalis (pánevní endometrioza) lokalizace sakrouterinní vazy 60% (( bolest), ovaria 52% (( sterilita), Douglasův prostor 28%, plica lata uteri 16%, močový měchýř 15%, rektum 12%, mesosalpinx 10%, vejcovod 2-8%, střeva 7%, oblý vaz 5%, apendix 2% kalsifikace rozsahu … r-ASF (revised - American Fertility Society) bodové hodnocení rozsahu a lokalizace, tj. charakteru a lokalizace ložisek patologicky uloženého endometria a adhezí stadia I-IV: minimální (1-5 b), lehké (6-15 b), střední (16-30 b), těžké (31-54 b) symptomatologie sterilita ( adnexa, zvl. ovaria bolest ( SU vazy, rektovaginální septum, myometrium centrální cyklická pánevní bolest = dysmenorea dyspareunie = bolest při pohlavním styku dyschesia = bolest při defekaci pelipathia = necyklická pánevní bolest může být symptomatické, morfol. rozsah často neodpovídá / není úměrný tíži symptomů diagnostika anamnéza ( většinou cyklicita problémů gyn.vyš. ( mírně zvětšená nerovná děloha, palpační bolestivost při vyšetření pánve, „zhrubění adnex", cystický/solidní adnexální tumor USG ( patol. nález v oblasti adnex LSK ( „zlatý standard" v diagnostice pánevní endometriozy dif.dg.: chronický pánevní zánět solidní a cystické adnexální patologie jiné etio. děložní myomatoza terapie chirurgická konzervativní - exstirpace, koagulace, valorizace ložisek, enukleace endometriální cysty, rozrušení adhezí radikální - oboustranná ovarektomie (většinou hysterektomie s oboustrannou adnexetomií) medikamentozní (hormonální) - blok cyklické přeměny endometria progestiny - medroxyprogesteronacetát (Clinovir), gestrinon (Nemestran), lynestrenol (Orgametril) estrogen-gestagenní HAK GnRH-analoga - goserelin (Zoladex), buserelin (Suprefact nasal), triptorelin (Decapeptyl depot) kombinovaná - chirurgická+konzervativní