Revmatologie

166. REVMATOIDNÍ ARTRITIDA A JUVENILNÍ IDIOPATICKÁ ARTRITIDA

REVMATIODNÍ ARTRITIDA

• nejčastější zánětlivé revmatické onemocnění
• bolest, ztráta funkce, deformity kloubů - snížení funkční schopnosti až invalidita
• snížení kvality života, zkrácení života o 5-10 let
  • přežití u vysoce rozvinutých forem je stejné jako u Hodgkinova lymfomu nebo u aterosklerotického postižení tří tepen
• vývoj kloubních erozí během prvních dvou let onemocnění
• začíná jako lokální kloubní onemocnění - postupně přechází v systémové onemocnění
• postižení: ženy : muži 2-3:1; prevalence 1%, incidence 50:100 000
• klinická definice: symetrická polyartritida postihující predilekčně drobné klouby ruky a radiokarpální kloub, s prodlouženou ztuhlostí, postihující častěji ženy, s manifestací mezi 30-40 rokem života
  • věkový limit rozšířen na 20-40 let - typicky onemocnění mladého až středního věku, stařecké kloubní deformity jsou pokročilým stadiem choroby
  • postižení 5 a více kloubů
  • známky aktivní artritidy - otok, palpační bolestivost nad kloubní štěrbinou, kloubní výpotek
  • postižení 3 typických kloubních linií - postižení aspoň jedné z nich je podmínkou diagnózy
• patologicko-anatomicky: perzistující synovitida s místní destrukcí chrupavky, kostními erozemi a různým stupněm mimokloubních změn
  • synovitida - účast cytokinů a RF - atrakce polymorfonukleárů, lymfocytů, proliferace buněk - postupná progrese onemocnění
  • zbytnělá synovialis = pannus - nese agresivní vlastnosti, zodpovědný za destrukci kloubů
    • chemicky - produkce metaloproteáz
    • aktivace osteoklastů
    • přerůstá přes chrupavky, destruuje kloub
    • bohatě vaskularizovaná, infiltrovaná zánětlivými buňkami
• etiologie: interakce neznámého antigenu s narušeným imunitním systémem
  • účast vrozených nebo získaných genetických odchylek
    • predispozice HLA DR4 a HLA DR1 (u 70-90%)
  • dysfunkce na více úrovních
• těhotenství a RA:
  • v těhotenství aktivita ustupuje, někdy dochází až ke spontánním remisím - lze vysadit MTX a další imunosupresivní léčbu a kontrolovat onemocnění pouze kortikoidy
  • imunosupresiva se nesnesou s těhotenstvím ani s kojením - zejména MTX
• klinický obraz
  • začíná pozvolna, v řádu měsíců - ranní ztuhlost a bolestivost kloubů, hlavně kloubů ruky
  • někdy nespecifické příznaky - lymfadenopatie, úbytek na váze, únava, slabost, teplota
  • cyklický progresivní průběh s remisemi
  • kloubní poškození
    • ulnární deviace ruky, subluxace metakarpofalangeálních kloubů, metatarsofalangeálních kloubů, atrofie interoseálních svalů, deformity prstů
    • synovitida v oblasti zápěstí - sy. karpálního tunelu, útlak a ruptura šlach, volární subluxace zápěstí
    • lokty - deficit extenze
    • revmatické uzlíky - na dorsální straně kloubů ruky a dorzální hraně předloktí (místa vystavená tlaku)
      • široce přisedlé, nepohyblivé, nebolestivé, různých rozměrů
      • lze excidovat - jasná struktura, diagnostické
      • i ve vnitřních orgánech - plíce, srdce
      • etiologie - fokální vaskulitida malých cév?
    • DK - halux valgus, pes transversoplanus, postižení střední části nohy (hlezno, klouby os naviculare)
      • obtížně přístupné obstřikům - jediným trvalým řešením je artrodéza
      • často postižen kolenní kloub, hlavně u onemocnění začínajících v pozdějším věku
    • atlanto-axiální disociace - selektivní postižení skloubení C1 - C2
      • bolesti, parestezie, závratě, komprese míchy, možnost náhlého úmrtí
      • terapie: fixace obou obratlů ke kalvě
      • zobrazení na bočném RTG snímku - peridentální interval (pannus odtlačuje dens axis)
    • temporomandibulární kloub - bolesti při žvýkání
    • nepostihuje páteř, vynechává DIP
  • extraartikulární postižení - zejména u vysoké aktivity nemoci
    • nejzávažnější vaskulitida drobných arterií a arteriol - palpovatelná purpura, infarkty nehtového lůžka, polyarteritis nodosa, livedo retikularis
    • plíce - výpotek, revmatické uzly (na RTG podobné metastázám), intersticiální plicní fibróza
    • srdce - perikarditida (většinou asymptomatická), zvýšené riziko ICHS
    • oko - suchá keratokonjunktivitida (pálení, řezání v očích), vzácně skleritida a episkleritida
    • neurologické symptomy - parestezie, poruchy citlivosti, úžinové syndromy (útlak zesílenou synovií)
    • osteoporóza - nejdřív periartikulární, později difuzní (chronický zánět, omezení hybnosti, kortikoidy)
    • sekundární amyloidóza s postižením ledvin a nefrotickým syndromem
    • hematologie - anémie, trombocytóza
      • Feltyho syndrom - RA, splenomegalie, neutropenie
• diagnostická kritéria - přítomnost aspoň 4 ze:
  • ranní ztuhlost delší než 1 hodina
  • artritida 3 a více kloubních oblastí
  • artritida v oblasti drobných kloubů ruky - PIP, MCP, RC (všechny kloubní příznaky musí trvat aspoň 6 týdnů)
  • symetrická artritida
  • revmatické uzly
  • sérové revmatiodní faktory - detekce ELISA, latexový fixační test; při potvrzení - séropozitivní RA
  • rentgenové změny
• laboratorně
  • revmatiodní faktor - protilátky všech tříd proti Fc fragmentu IgG - nejsou diagnostické
    • pozitivní titr 1:160
  • nový marker anti-CCP - protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu
    • součást hmoty kosti a chrupavky
    • záměna arginin-citrulin - aktivace B-lymfocytů - tvorba protilátek
    • význam: u časných forem predikce vývoje RA v budoucnosti, u pozdních forem predikce vývoje závažné RA
    • poměrně specifické
  • zvýšení zánětlivých parametrů - CRP, FW - korelace s aktivitou nemoci
  • anémie chronických chorob, trombocytóza
  • punkce synoviální tekutiny - zkalená, slámově žlutá, snížená viskozita
• dělení na stadia podle RTG obrazu
  • stadium I - žádné destruktivní změny, periartikulární osteoporóza
  • stadium II - mírné destruktivní změny, nejsou deformity; atrofie mimokloubních tkání, svalů, revmatické uzly
  • stadium III - deformity, destrukce chrupavky a kosti
  • stadium IV - kostní nebo fibrózní ankylóza
• hodnocení aktivity, odpověď na léčbu - DAS 28 - disease activity score, vyšetření 28 kloubů
  • počet oteklých kloubů
  • počet bolestivých kloubů
  • sedimentace (mm/h)
  • globální hodnocení zdravotního stavu pacienta pomocí vizuální analogové škály
• dif. dg.: SLE, reaktivní artritida, psoriatická artritida, virové infekce, osteoartróza drobných kloubů rukou (u starších nemocných), revmatická polymyalgie, paraneoplastický projev
• prognóza - horší při vysoké hladině protilátek a zánětlivých ukazatelů, velkém množství postižených kloubů, časné imobilitě

TERAPIE

• cíle: úleva od bolesti, potlačení zánětu, zabránit vzniku kloubních destrukcí a deformit, zachování funkce kloubu
• remise u 20-40% pacientů
• farmakoterapie
  • NSA - analgetika, antiflogistika; nemají efekt na progresi, pouze symptomatická léčba
    • podávat krátkodobě
    • NÚ: GIT vředy, alergie, poškození jater a ledvin, po koxibech KVS příhody
  • DMARDs = chorobu modifikující léčiva
    • sulfasalazin, metotrexát, Leflunomid
    • standardem je MTX - vždy při zahájení léčby; 10-25 mg 1x týdně
      • subkutánní forma - Metojet - při intoleranci
      • NÚ: nauzea, hepatotoxicita, stomatitida, alopecie, útlum kostní dřeně
    • azathioprin, cyklofosfamid, cyklosporin - při extraartikulárních projevech (pouze na fibrózu a vaskulitidy)
    • vývoj kloubních destrukcí podstatně neovlivní
    • účinek nastupuje 8-12 týdnů po začátku užívání
  • kortikoidy - prednison (5-10mg denně - nízké dávky), methylprednisolon (Medrol)
    • rychlý nástup protizánětlivého účinku
    • jsou schopny zpomalit kloubní destrukci, pokud jsou podány v raných stadiích onemocnění
    • postupné snižování dávek, do čtyř let se vysazují
    • pulsní terapie u plicní fibrózy a vaskulitid - methylprednisolon i.v. 1g 3x denně
    • NÚ: obezita, diabates, hyperlipidémie, osteoporóza, katarakta, aseptická nekróza hlavice kyčelního kloubu
    • kombinace s inhibitory protonové pumpy - prevence vředové choroby
  • biologická léčba
    • anticytokinová léčba - hlavně proti TNF-α (infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol); ve vývoji anti IL-1, IL-6 a IL-17
      • rychlý nástup účinku - dny až týdny
      • NÚ: reakce v místě vpichu, aktivace infekcí (před podáním vyloučit TBC)
      • tocilizumab - ab proti receptoru IL-6; u nedostatečné odpovědi na MTX a TNFabs
    • inhibice prezentace antigenu - abatacept - blok kostimulačního signálu pro aktivaci T-lymfocytů - i.v. forma, tolerance dobrá
    • anti CD 20 - potlačení aktivity B lymfocytů - rituximab (Mabthera)
  • typický začátek terapie: MTX + kortikoid + NSA - podle guidelines
    • při negativních prognostických ukazatelích přidávám biologickou léčbu
    • při remisi pomalu detrahuji terapii - začátek od glukokortikoidů, postupně i imunosupresi
    • neúčinnost biologické léčby - výměna za jiný anti-TNF nebo léky s jiným mechanismem
    • cílem je dosažení remise během 3-6 měsíců
  • intraartikulární léčba - depotní kortikoidy, radioaktivní ytrium - radiační synovektomie
• nefarmakologická léčba
  • rehabilitace, fyzikální terapie
  • akutní stavy - imobilizace dlahou (prevence deformit)
  • chirurgická terapie - artroskopická synovektomie, totální kloubní náhrady, korekce deformit drobných kloubů, artrodéza (kotníky, zápěstí)

JUVENILNÍ IDIOPATICKÁ ARTRITIDA

• definice: skupina onemocnění projevující se chronickou synovitidou jednoho nebo více kloubů u dětí mladších než 16 let
• prevalence 1:1000, nejčastější onemocnění vedoucí k pohybovému onemocnění dětí
• klinický obraz:
  • podle průběhu 7 klinických podtypů - systémová forma, oligoartikulární typ, polyartikulární typ séropozitivní a séronegativní, juvenilní psoriatická artritida, juvenilní forma asociovaná s entezitidou, nediferencovaná artritida
  • systémová forma = Stillova choroba
    • jakýkoliv věk
    • systémové projevy - horečka, vyrážka lososové barvy, myalgie, artralgie, bolest v krku, bolest břicha, lymfadenopatie, hepatosplenomegalie
    • proteiny akutní fáze, leukocytóza, anémie, trombocytopenie, zvýšená hladina ferritinu
    • artritida s odstupem - až měsíce
  • oligoartikulární typ - nejčastější forma, dívky předškolního věku
    • typicky postižen kolenní kloub - ranní ztuhlost, otok, bolest
    • pozitivita ANA - riziko uveitidy a komplikací (katarakta, galukom, slepota)
  • polyartikulární forma
    • séropozitivní - vzácná, podobná RA, u dívek po 10 letech věku
    • séronegativní - chlapci i dívky, velké klouby; mírný průběh
  • juvenilní psoriatická artritida
    • velké i malé klouby, SI skloubení, DIP klouby, daktylitida (párkovitý otok prstu)
    • často psoriáza v RA
    • kožní postižení může vzniknout s odstupem až několika let
  • juvenilní artritida asociovaná s entezitidou - chlapci školního věku
    • klouby DK, entezitida (fascie, úpon šlachy na kost - Achillova šlacha, plantární fascie, patella) - bolesti paty, bolesti a otok kolenního kloubu
    • u poloviny pozitivita HLA B27 - asociace s poškozením páteře
• dg - klinické příznaky, laboratorní vyšetření, RTG - eroze kloubů,
• terapie: jako u dospělých; základem MTX, často využívány nitrokloubní formy
• dif. dg.: traumata, nádorové onemocnění (osteosarkom, akutní leukemie), septická artritida, artritidy u virových onemocnění (příušnice, plané neštovice, zarděnky), reaktivní artritida, borrelióza, SLE
• prognóza: špatná u systémových forem a séropozitivních polyartikulárních

167. ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLARTRITIDA

• definice: systémové zánětlivé revmatické onemocnění klinicky charakterizované chronickými bolestmi v dolních zádech a později celé páteři, jehož podkladem je zánět sakroiliakálních kloubů a dlouhých páteřních ligament (spondylitis)
• formy:
  • axiální - postižení pouze páteře
  • rhizomelická - současné postižení kořenových kloubů
  • periferní - současně periferní artritida, nejčastěji asymetrická oligoartritida
• patogeneze:
  • asociace s HLA B27 + další geny
  • zevní faktory - vliv střevní bakteriální flóry - imunopatologické změny střevní stěny
• epidemiologie:
  • prevalence 0,1-1% - stoupá směrem na sever; v ČR 0,1%, při použití nových kritérií 0,5%
  • častěji postiženi muži 2-3:1
• KO:
  • axiální příznaky
    • sakroiliitida a bolesti v dolních zádech (lumbálně, dorsolumbálně), někdy s vyzařováním do hýždí, v druhé polovině noci (budí) - s ranní ztuhlostí, zlepšuje se po rozcvičení
      • kritéria pro podezření na zánětlivý low back pain: chronická bolest nad 3 měsíce, věk pod 40 let, plíživý začátek, zlepšení s rozcvičením, žádné zlepšení v klidu, bolest v noci
    • postup směrem nahoru - bolesti hrudní a krční páteře
    • bolesti na přední straně hrudi - artritida sternokostálních a sternoklavikulárních kloubů
    • artritida kyčelních a ramenních kloubů
    • typický obraz: postupné zvětšování a fixace hrudní kyfózy
  • periferní artritida - oligoartritida nesymetrická, přechodná, migratorní, preferenčně DK
    • daktylitida interfalangeálních kloubů, spolu se šlachou - obraz párkovitého prstu
    • výjimečně symetrická polyartritida s postižením HK - imituje RA
    • entezopatie
  • mimokloubní projevy
    • akutní přední uveitida - u 40%; bolest, zarudnutí oka, zhoršení vizu, zvýšené slzení, fotofobie, mióza; při opakovaných postižení synechie, katarakta, degenerace makuly
    • kardiální komplikace - aortitida, ao insuficience, převodní poruchy, perikarditida
    • GIT - léze při ulcerózní kolitidě nebo Crohnově chorobě, mikroskopické zánětlivé změny
    • vzácně postižení plic - fibróza, ztluštění pleury
    • renální - sekundární AA amyloidóza, IgA nefropatie, intersticiální nefropatie po NSA
    • osteoporóza obratlových těl - u mladých mužů, rychlá progrese, hlavně krční a bederní páteř; fraktury s neurologickými komplikacemi
• stadia - podle lokalizace postižení páteře
  • stadium 1 - unilaterální postižení SI kloubů
  • stadium 2 - bilaterální postižení SI kloubů
  • stadium 3 - postižení LS páteře
  • stadium 4 - postižení Th páteře
  • stadium 5 - postižení krční páteře
• vyšetření:
  • sakroiliakální klouby - Mennelův manévr
  • rozvíjení páteře ve 3 rovinách - Schoberův test (aspoň 5 cm), vzdálenost okciput a stěna (fléche - max 2 cm), expanze hrudníku (min 5 cm)
  • RTG
    • sakroiliitida - bilaterálně, symetricky, kostní eroze, nepravidelné zúžení kostní štěrbiny, osteoskleróza, v pokročilých stadiích ankylóza
    • spondylitis anterior - eroze přední části obratlů, čtvercový tvar
    • syndesmofyty - osifikace ligament, spojení obratlů
    • další změny páteře - eroze apofyzeálních kloubů, spondylodiscitida, atlantoaxiální subluxace, osteoporóza
  • MRI - časné změny na SI kloubech
  • laboratoř - CRP, u těžkých stavů mírná normochromní normocytární anémie, HLA B27 pozitivita, zánětlivý kloubní výpotek (buněk nad 2000), moč - vyloučení proteinurie a amyloidózy
  • hodnocení aktivity
• diagnóza - newyorská kritéria
  • klinická
    • bolest v dolních zádech a ztuhlost delší než 3 měsíce, která se zlepšuje s rozcvičením a nezlepšuje v klidu
    • omezená hybnost bederní páteře v sagitální a frontální rovině
    • omezená expanze hrudníku
  • rentgenová
    • sakroiliitida 2. stupně bilaterálně nebo stupně 3-4 unilaterálně
  • splnění: RTG kritérium + 1 klinické nebo HLA B27 pozitivita s 2 klinickými - časné formy
• terapie:
  • celoživotní cvičení, rehabilitace, lázeňská léčba, fyzikální léčba
  • farmakoterapie
    • NSA - rychle nastupují, dlouhodobě účinná - efekt u 70-80 % pacientů
      • indometacin, fenylbutazon meloxikam, celecoxib
      • dostatečný protizánětlivý efekt, užívání dlouhodobě pravidelně
    • přechodně slabá i silná opioidní analgetika
    • DMARDs - pouze sulfasalazin u forem s periferní artritidou, ostatní neúčinné
    • kortikoidy intraartikulárně nebo do šlachy při entezopatii, celkově ne
    • TNF blokující léky - infliximab, etanercept, adalimumab
      • monoterapie bez metotrexátu
      • nástup během 2-4 týdnů - ústup příznaků i lab. markerů
      • vliv na axiální, kloubní i mimokloubní příznaky
      • I: selhání dosavadní léčby, přetrvávající vysoká aktivita procesu, CRP nad 10 mg/l, žádné KI léčby
  • chirurgie - náhrady kyčelních kloubů, korekční osteotomie při deformitách hrudní páteře, stabilizace páteře při osteoporotických frakturách
• prognóza: invalidizace pacienta, riziko vzniku aterosklerózy; horší prognóza v nižším věku a při postižení periferních kloubů

168. reaktivní artritida a psoriatická artritida

REAKTIVNÍ ARTRITIDA

• definice: akutní aseptická artritida, která se vyvine v časovém odstupu od infekce na jiném místě organismu (nejčastěji GIT nebo urogenitální trakt)
  • trias reaktivní artritida - konjunktivitida - uretritida = Reiterův syndrom
• epidemiologie: 10-30:100 000, přesné údaje neznámé
  • mladší jedinci 20-40 let; po GIT infekci u obou pohlaví stejně, u URO častěji u mužů
• vznik typicky 2-4 týdny po proběhlé infekci, teoreticky cca do 3 měsíců
• patogeneze: interakce HLA B27 a určitými bakteriemi - vazba bakteriálních peptidů na HLA B27 - stimulace CD8+ T-lymfocytů
• etiologie: GIT - Shigella, Campylobacter, Yersinia, Salmonella; sexuálně přenosné infekce urogenitálního traktu - Chlamydia trachomatis, možná Neisseria gonorhoeae, u dětí možná streptokoky
• KO: iniciální infekce
  • muskoloskeletární příznaky - spondylartritida v časové asociaci s infekcí
    • akutní artritida - monoartritida kolenního kloubu, asymetrická oligoartritida DK; od mírné po závažnou
    • entezitida paty - Achillova šlacha, plantární fasciitida
    • chronické formy - eroze a deformity kloubů, hlavně metatarsofalangeálních, daktylitidy nohou
    • bolesti v zádech - sakroiliitida
  • kožní a slizniční příznaky
    • keratoderma blenorrhagica - plosky nohou, ruce; palmoplantární pustulóza
    • psoriasiformní léze - neodlišitelné od psoriázy
    • erytema nodosum - po infekci yersiniemi
    • v akutní fázi léze na glans penis - balanitis circinata
  • urogenitální příznaky - sterilní uretritida, prostatitida, cystitida - pouze mírné
  • GIT příznaky - akutní infekční enteritida nebo kolitida; většinou pouze občasné bolesti břicha nebo průjmy
    • endoskopicky - změny na sliznici připomínající ulcerózní kolitidu
  • oční příznaky - unilaterální nebo bilaterální konjunktivitida, akutní přední uveitida; tendence k relapsům
    • začervenání, slzení, fotofobie, zhoršení vizu
  • systémové příznaky - teploty, únavnost, malátnost, hubnutí, mírná proteinurie a hematurie, vzácně zánět aortální chlopně
• diagnóza:
  • průkaz artritidy + další specifické příznaky + časová asociace s infekcí
  • anamnéza - dysurie, GIT obtíže, sexuální infekce u partnera, nový partner
  • laboratorní průkaz infekce - stěr z uretry nebo z cervixu, PCR na chlamydie/průkaz protilátek (IgA, IgM, IgG); střevní infekce - kultivace ze stolice, sérologie
  • reaktanty akutní fáze, průkaz HLA B27
• předběžná kritéria:
  • hlavní
    • artritida se 2 z následujících: asymetrická, monoartritida/oligoartritida, postiženy převážně DK
    • předcházející infekce s 1 nebo 2 z následujících: enteritis (průjem nejméně 1 den, 3 dny až 6 týdnů před artritidou), uretritida (dysurie aspoň 1 den, 3 dny až 6 týdnů před artritidou)
  • malá kritéria
    • evidence o vyvolávající infekci - pozitivní ligázová reakce na chlamydii, pozitivní kultivace stolice, evidence o perzistující synoviální infekci (imunohistologie nebo PCR na chlamydie)
    • vylučující kritéria - ostatní příčiny artritidy
  • definice reaktivní artritidy: obě velká + relevantní malé, velké kritérium + 1 a více malých
• terapie: při potvrzení chlamydií přeléčení azitromycinem
  • artritida - NSA, při výrazných obtížích 20-40 mg prednisonu, při monoartritidě intraartikulárně
  • sulfasalazin - urychluje remisi
• prognóza dobrá, možnost přechodu do chronicity, vzniku sakroiliitidy nebo ankylozující spondylitidy

PSORIATICKÁ ARTRITIDA

• definice: artritida při psoriáze při negativitě revmatoidních faktorů
• patogeneze neznámá, asociace s geny HLA - Cw6 (psoriáza), HLA B27, MICA; vlivy vnějších faktorů - stres, infekce trauma - aktivace T-lymfocytů
• prevalence od 0,04-0,1%, rovnoměrně muži-ženy, věk 30-55 let
  • artritida u 5-15% pacientů s psoriázou, většinou nejprve psoriáza, artritida je jako první projev vzácná
• KO:
  • 5 základních subtypů:
    • dominující poškození DIP kloubů
    • nesymetrická oligoartritida - nejčastější verze, hlavně na DK
    • arthritis mutilans - destrukce kloubů, dezorganizace, subluxace - teleskopický prst
    • pseudorevmatoidní - na začátku vzácně, poměrně často je finálním výsledkem
    • spondylitida - u HLA B27; sakroiliitida, spondylitida
  • charakteristické postižení DIP
  • daktylitida - paprskovité postižení prstu, DIP, PIP, tendosynovitida flexoru - obraz párkovitého prstu
  • entezitida
  • mimoskeletální projevy - psoriáza (typicky současné vzplanutí kožního a kloubního syndromu), asociace mezi postižením nehtů a artritidou (80-100%)
  • oční, střevní, kardiální příznaky
• laboratorní vyšetření:
  • zvýšení zánětlivých parametrů, hypergamaglobulinémie, hypalbuminémie, anémie chronických chorob, u 20% hyperurikémie
• zobrazovací metody:
  • RTG - postižení DIP, asymetrické postižení, destruktivní změny (kloubní eroze, osteolytické změny distálních falang), proliferativní změny (periostózy kolem falang, kostní ankylóza)
    • sakroiliitida - asymetrická
    • syndesmofyty obratlů - nesymetrické, hrubší než u Bechtěreva
    • paravertebrální osifikace
• terapie: různá podle převládajícího projevu
  • periferní artritida - MTX, sulfasalazin, cyklosporin, leflunomid
    • ne glukokortikoidy celkově - exacerbace kožních projevů po vysazení, jen do kloubu
    • leflunomid zpomaluje RTG progresi
    • inhibitory TNF α - rychlé působení, odpověď cca u 70% léčených bez odpovědi na konvenční léčbu, vliv na artritidu, spondylitidu, psoriázu, entezitidu i daktylitidu
    • při současném postižení kůže MTX, leflunomid, cyklosporin A
  • axiální postižení - TNF blokující léky; při neúčinnosti NSA
  • entezitida a daktylitida - anti-TNF jediné účinné
  • symptomaticky NSA a analgetika
• prognóza vzhledem ke stabilitě kloubů, deformitám a spol. středně závažná; negativní faktor: přetrvávající polyartritida

169. SYSTÉMOVÝ LUPUS ERYTEMATODES

• definice: systémové autoimunitní onemocnění, při kterém dochází k tvorbě autoprotilátek a imunitně navozenému poškození různých orgánů
• etiologie: genetická predispozice + zevní faktory (viry, superantigeny, UV záření) + hormonální faktory
• patofyziologie: polyklonální aktivace B-buněk, nespecifické zvýšení tvorby protilátek; pokles počtu a aktivity T‑lymfocytů
  • dysregulace imunitního systému - syntéza autoprotilátek, produkce a ukládání imunokomplexů, imunopatologické reakce - výsledkem poškození orgánů (klouby, kůže, srdce, plíce, ledviny, nervový systém)
• epidemiologie: vzácná, prevalence 20-30:100 000
  • častěji ženy (5-10:1), mladší věk (2.-3. dekáda), fertilní věk - vliv estrogenů
• KO: variabilní
  • nespecifické příznaky - únava, subfebrilie, bolesti kloubů, svalů, bolesti hlavy
  • typicky probíhá v cyklu exacerbací a remisí
  • začátek akutní, perakutní, pozvolný
  • kůže - postižena v 80% případů
    • motýlovitý exantém zhoršující se při oslunění; vynechává nasolabiální rýhy
    • subakutní papulózní exantém na obličeji, šíji a horní části trupu
    • chronický diskoidní lupus na osvětlených částech - hypopigmentace, atrofie a jizvení kůže
    • fotosenzitivita
    • nespecifické změny - livedo reticularis, Raynaudův syndrom, vaskulitida, teleangiektázie, alopecie, panikulitida, urtikarie
    • postižení sliznic - nebolestivé ulcerace v dutině ústní
  • kloubní postižení - monoartritida, polyartritida, oligoartritida, akutní i chronická
    • kloubní deformity (ruční klouby) a instability (kolenní klouby) - Jaccoudova artropatie
  • svalové postižení - myositida, svalová slabost
  • lupusová nefritida - u poloviny nemocných
    • projevy: proteinurie (nad 0,5 g/24 hod), hematurie, válce v moči, pokles renálních funkcí - nefrotický syndrom a nefritický syndrom
    • různé typy glomerulonefritid - klasifikace:
      • I - minimální mesangiální LN
      • II - mesangiálně proliferativní LN
      • III - fokální proliferativní LN
      • IV - difuzní segmentální nebo globální proliferativní GN
      • V - membranózní LN
      • VI - pokročilá sklerotizující LN
  • plíce
    • pleuritida u 30-60%, odpovídá na protizánětlivou a imunosupresivní terapii
    • akutní lupusová pneumonitida - kašel, dušnost, horečky, alveolární hemoragie - obvykle letální průběh
    • fibrotizující intersticiální proces
    • primární plicní hypertenze
  • srdce - časté, není hemodynamicky závažné - perikarditida, myokarditida, lupusová endokarditida (Libman-Sacksova verukózní endokarditida)
  • GIT - bolesti břicha s nechutenstvím a zvracením, acites, mezenteriální vaskulitida, lupusová enteritida, pankreatitida, autoimunitní hepatitida
  • nervový systém - u 60-80% pacientů
    • 19 typů neuropsychických onemocnění - porucha kognitivních funkcí, organická psychóza, porucha afektivity, stavy zmatenosti
    • bolesti hlavy, CMP, epileptiformní křeče, chorea
    • periferní nervy - demyelinizace, motorická a senzitivní polyneuropatie, Guillian-Baré
  • hyperkoagulační porucha - sekundární antifosfolipidový syndrom - protilátky proti koagulačním faktorům, které obsahují fosfolipidy
    • riziko TEN - arteriální i venózní trombózy, plicní embolie
    • u fertilních žen opakované potraty a předčasné porody
    • katastrofický antifosfolipidový syndrom - mnohočetné trombotizace drobných cév a multiorgánové selhání
  • akcelerovaná ateroskleróza - vyšší úmrtnost na koronární syndromy
• vyšetření:
  • laboratoř - středně zvýšená až vysoká sedimentace erytrocytů; normální nebo lehce zvýšené CRP (zvýšení - souběžná infekce), leukocytopenie/lymfopenie, anémie (hemolytická), trombocytopenie
    • pozitivita protilátek proti všem druhům krvinek
    • ledviny - proteinurie, hematurie, hyalinní nebo buněčné válce v sedimentu
    • hypergamaglobulninémie - autoprotilátky antinukleární (u většiny nemocných, ale nejsou specifické), anti-dsDNA - specifické, proti antigenu Sm, anti-Ro, anti-La (extrahovatelné nukleární antigeny), protilátky proti histonům
    • neuropsychiatrie - proti - ribozomálnímu P-proteinu
    • antifosfolipidové protilátky - antikardiolipin, lupusové antikoagulans, protilátky proti β₂-mikroglobulinu
    • anížení komplementu (C1, C3, C4), protilátky proti C1q
• dif. dg. složitá, neexistuje specifický potvrzovací test
• klasifikační kritéria - 4 současně nebo v průběhu sledování lékařem
  • motýlovitý erytém v obličeji
  • diskoidní exantém
  • fotosenzitivita
  • ulcerace v dutině ústní
  • artritida
  • serozitida - pleuritida, perikarditida
  • renální poškození - proteinurie nad 0,5 g/24 hod, buněčné válce v moči
  • neurologické postižení - křeče, psychóza
  • hematologické poruchy - hemolytická anémie, leukopenie, lymfocytopenie, trombocytopenie
  • imunologické abnormality - všechny možné protilátky
  • antinukleární protilátky
• terapie: spolupráce revmatologa a dalších specialistů podle orgánového postižení
  • omezit expozici slunečnímu záření, infekcím a fyzickou zátěž
  • lehčí stupeň - kortikoidy, antimalarika
  • viscerální postižení - střední a vyšší dávky kortikoidů, imunosupresiva (azathioprin, cyklofosfamid, cyklosporin A, mykofenolát)
  • artritida a kožní postižení - MTX
  • biologická léčba ve fázi klinického zkoušení
  • při antifosfolipidovém sy. antikoagulační léčba na INR 2-3, po TEN na INR 3-4; případně s ASA
  • NÚ: osteoporóza, gastropatie, steroidní diabetes, hypertenze, infekční komplikace a psychické změny u glukokortikoidů, imunosupresiva - hepatotoxicita, hematotoxicita, nefrotoxicita, onkogenicita
• negativní prognostické faktory: orgánové postižení, snížení clearance, plicní hyperetnze, přítomnost antinukleárních protilátek, nízký komplement, postižení mozku (CMP)

170. SYSTÉMOVÁ SKLERODERMIE, POLYMYOSITIDA, DERMATOMYOSITIDA

SYSTÉMOVÁ SKLERODERMIE

• definice: generalizovaná onemocnění pojiva postihující fibrózou kůži a vnitřní orgány
• prevalence asi 25:100 000, 3x častěji u žen
• patogeneze - postižení cév, poškození mikrocirkulace, zánětlivé změny v orgánech - konečná fibróza
• etiologie neznámá
• klasifikace:
  • difuzní kožní SSc - časné orgánové postižení, progresivní průběh
  • limitovaná kožní SSc - dlouhotrvající závažný Raynaudův fenomén, mírné kožní příznaky, méně závažné viscerální postižení, kůže distálně od loktů a obličej
  • sclerodermia sine scleroderma - bez kožních projevů kromě obličeje, cévní a orgánové změny, autoprotilátky
  • překryvný syndrom - současně s SLE, RA nebo polymyositidou
  • nediferencované onemocnění pojivové tkáně - Raynaudův fenomén, klinické nebo laboratorní nálezy SSC
• KO:
  • Raynaudův fenomén, únava, myalgie, artralgie, krepitace šlach při pohybu
  • kůže prosáklá edémem - postupné tuhnutí, atrofizace, sklerotizace, retrakce
    • deformita drápovité ruky
    • maskovitý obličej, periorální radiální rýhy, mikrostomie, zobákovitý nos
    • ulcerace na bříšcích a dorsech prstů (krysí kousnutí)
  • akroosteolýza - ztráta měkkých tkání, resorpce kostí distálních falang
  • kalcinóza, teleangiektázie, postižení esofagu
  • plicní postižení - intersticiální plicní postižení, plicní hypertenze - zpočátku asymptomatické, dušnost, suchý kašel
  • GIT - abnormality motility žaludku, jícnu - regurgitace, pyróza, erozivní esofagitida, striktury, střeva - až malabsorpční syndrom, hubnutí, průjmy, křeče
  • renální postižení - prognosticky nepříznivý faktor, nejtěžší verze - sklerodermická hypertenzní renální krize
  • srdce - poruchy vedení vzruchu (AV blok), perikarditida, myokarditida
  • artralgie, syndrom karpálního tunelu, méně často artritidy, ranní ztuhlost
  • atrofie a svalová slabost, často se překrývá s myositidou
• vyšetření:
  • laboratoř - anémie, trombocytopenie, cirkulující imunokomplexy, mírně zvýšená akutní fáze
  • antinukleární protilátky, jadérková imunofluorescence: anti-Scl-70 a anticentromerové protilátky
  • zobrazovací metody: HRCT, RTG - obraz plicní fibrózy; polykací akt - porucha peristaltiky jícnu; RTG - resorpce kostí ruky, kalcinóza
• diagnóza:
  • hlavní kritérium - ztuhnutí kůže v proximální lokalizaci
  • vedlejší - průkaz ischemizace prstů, sklerodaktylie, plicní fibróza
  • dcSSc - kůže trupu, obličeje, distálních a proximálních končetin
  • lcSSc - distální část končetin, obličej, krk
  • CREST syndrom - varianta lcSSc - kalcinóza, Raynaudův fenomén, esofageální postižení, sklerodaktylie, teleangiektázie
• terapie: nelze zastavit progresi a fibrotizační procesy, pouze symptomatická terapie
  • akutní formy - kortikoidy a MTX (edematózní stavy)
  • intersticiální procesy - cyklofosfamid, kortikoidy
  • renální krize - ACE-I
  • Raynaudův fenomén - blokátory vápníkového kanálu, pentoxyfyllin

POLYMYOSITIDA A DERMATOMYOSITIDA

• systémové choroby s převažujícím postižením příčně pruhovaného svalstva
• charakteristicky symetrická proximální svalová slabost, biopticky prokazatelné poškození svalu, zvýšené hodnoty svalových enzymů a myoglobinu, multifokální myopatické EMG příznaky
• kožní změny
• etiologie: neznámá, pravděpodobně autoimunitní - Ab proti jaderným a cytoplazmatickým antigenům, infiltrace svalů leukocyty
  • cca 20% asociováno s maligními onemocněními
• KO:
  • febrilie, Raynaudův fenomén, kloubní ztuhlost, artritida v předchorobí
  • svalová slabost - symetricky, proximální svalové skupiny končetin, trupu, krku - atrofie
    • náhrada svalů vazivem a tukovou tkání
    • vývoj kontraktur
    • obtíže při chůzi do schodů, vstávání ze sedu, dřep; kolébavá chůze problémy s denními činnostmi (zvedání předmětů, oblékání, česání)
    • poruchy polykání, riziko aspirace, chrapot, nasolalie
  • kůže - hlavně u dermatomyositidy
    • otok horních víček, červenofialové zbarvení kůže (heliotropní exantém), Gottronovy známky - tmavě červený až fialový nesvědící vystouplý exantém na extenzorové straně ruky a nad drobnými klouby
    • hyperémie a teleangiektázie kolem nehtových lůžek
    • exantém i na čele, tvářích, hrudníku (tvar V), na zádech, loktech a vnitřních kotnících
    • "ruka mechanika" - zhrubění, praskání a olupování kůže na bříšku palce a na II. a III prstu radiálně
  • dysfagie - u 15%, horší prognóza
  • plicní postižení - intersticiální plicní fibróza, aspirační pneumonie, respirační insuficience
  • srdce - na EKG levý přední hemiblok, BPRT, síňokomorové blokády, změny připomínající IM, různé arytmie
  • kalcifikace, artritida, artralgie
• vyšetření:
  • laboratoř - zvýšení CK, kreatinkinázy, LDH, AST, méně ALT - v průběhu aktivního onemocnění, vzestup myoglobinu
    • ab - anticytoplazmatické nebo antinukleární
    • normální sedimentace a reaktanty akutní fáze
  • ostatní
    • EMG - myogenní postižení
    • biopsie - zánětlivý infiltrát, atrofie svalových vláken, T-lymfocyty
    • MRI - rozsah postižení
• diagnostická kritéria:
  • převážně nebo výlučně proximální symetrická svalová slabost, progrese týdny až měsíce, možné myalgie
  • bioptický průkaz nekrózy svalových vláken, mononukleární zánětlivý infiltrát
  • zvýšení CK, myoglobinu nebo myopatické aldolázy
  • multifokální myopatické změny na EMG
  • diagnóza jistá při všech kritériích, pravděpodobná u
• terapie:
  • pohyb - klid u aktivních fází, v remisi rehabilitace k obnovení svalové síly + rozcvičování k prevenci kontraktur
  • farmakoterapie
    • prednison - mg/kg/den- týdnů, postupně snižovat; pulsní podání při dysfagii
    • imunosuprese - MTX, azathioprin, cyklosporin, prokázaný efekt imunoglobulinů
    • cyklofosfamid - rezistentní případy nebo rozvoj vaskulitidy
• prognóza: u včas léčených pacientů často dlouhodobá remise, u malignit horší

171. SJÖGRENŮV SYNDROM

• sicca syndrom
• definice: skupina pomalu progredujících autoimunitních onemocnění postihujících exokrinní žlázy
• častější u žen (9:1), začátek mezi 15-65 lety
• podle příčiny:
  • primární - Sjögrenova nemoc
  • sekundární - při SLE, RA, polymyositidě, systémové sklerodermii
• podíl destrukce žláz T-lymfocyty a produkce protilátek B-lymfocyty
• etiologie neznámá
  • vliv virů - CMV, HIV, HCV, EBV + HLA B8, DR3, DR4
  • faktory prostředí, hormonální, psychické, asociace s maligními lymfomy
• KO:
  • oční symptomy - keratokonjunktivits sicca (redukce volné složky slz), suchost, pocit cizího tělesa (písek v očích), dráždivost, fotofobie, svědění, únava, pocit filmu v zorném poli
  • GIT - xerostomie, zvětšení slinných žláz, dysfagie, gastritis s achlorhydrií, pankreatopatie; zvýšená kazivost zubů
  • ORL - suchost v nose, epistaxe, rhinopharyngitis
  • DCD - obraz chronické bronchitis, dráždivý kašel
  • UGS - dyspareunie, gynekologické záněty
  • kožní - xeroderma, pruritus, ekzém, hyperpigmentace
  • extraglandulární projevy - celkové příznaky, neerozivní nedeformující artritida, Raynaudův fenomén, periferní neuropatie, autoimunitní tyreoiditida, hepatomegalie, lymfadenopatie, lymfom, kožní vaskulitida, intersticiální pneumonitida
• vyšetření:
  • laboratoř - vyšší FW, normální CRP, anémie, leukopenie, trombocytopenie, hypergamaglobulinémie,
  • pozitivita RF, ANA, ENA, SSA (Ro), SSB (La), AMA
  • pomocná vyšetření
    • keratokonjunktivitis - Schirmerův test, barvení bengálskou červení
    • sialometrie, sialografie, biopsie slinných žláz - lymfocytární infiltráty, scintigrafie slinných žláz
  • kritéria: oční symptomy (Schirmerův test, barvení, potřeba umělých slz), symptomy sucha v ústech + snížená produkce slin, pozitivní biopsie malé slinné žlázy, autoprotilátky proti SSA (Ro) a SSB (La)
• dif. dg.: infekční parotitidy, myeloproliferativní onemocnění, sarkoidóza, DM II, Waldenströmova makroglobulinémie
• terapie:
  • glandulární projevy - symptomatická - oční kapky a gely, žvýkačky a časté pití, lubrikační gely, zvlhčující mléka a lotia, pilokarpin na zvýšení slinění
  • extraglandulární projevy - MTX, cyklofosfamid + prednison

172. DNAVÁ ARTRITIDA

• dna = zánětlivá reakce na krystaly natrium urátu přítomné ve tkáních
• klinické projevy:
  • rekurentní ataky dnavé artritidy
  • tvorba tofů v pojivové tkáni
  • urátová nefrolitiáza
  • nefropatie
• celosvětově se vyskytující nemoc, geografické rozdíly
• etiologie - genetické vlivy (vrozené enzymatické defekty, porucha exkrece kyseliny močové); vlivy prostředí (dieta, toxiny, léky)
  • zvýšená tvorba, zvýšený příjem nebo snížená exkrece
• patogeneze: hyperurikémie - krystalizace natrium urátu ve tkáních - krystaly fagocytovány neutrofily - zánětlivá reakce
• epidemiologie
  • nemoc mužů středního věku - 40-50 let, u žen až nad 60 let; poměr muži:ženy 2-7:1
  • prevalence muži 5-28:1000, ženy 1-6:1000; incidence 1-3:1000/rok (celkem 0,5-1%)
  • hyperurikémie se vyskytuje cca u 15% populace
• klasifikace:
  • primární dna
    • idiopatická nadprodukce purinů/kyseliny močové - onemocnění - deficit HGPRT, APRT, G-6-D; zvýšená aktivita PPRT
    • deficit HGPRT (hypoxantin-guanin fosforybosyltransferázy) = Lesh-Nyhanův syndrom - onemocnění dětského věku; mentální retardace + hyperurikémie + dnavé záchvaty + urátová nefropatie, úmrtí v období puberty
    • idiopatická porucha exkrece kyseliny močové
  • sekundární dna
    • nadprodukce purinů/kyseliny močové - lymfoproliferativní a myeloproliferativní onemocnění, solidní tumory, hemolytické anémie, psoriáza, obezita, hemoglobinopatie, některé glykogenózy; léky a toxiny - abusus alkoholu, zvýšený příjem purinů, cytotoxické léky
    • snížená exkrece kyseliny močové - chronická nefropatie, hyperparatyreóza, hypotyreóza, sarkoidóza, dehydratace, acidóza, chronická otrava olovem; léky a dieta - thiazidová a kličková diuretika, cyklosporin, salicyláty, pyrazinamid, ethambutol, levodopa, abusus alkoholu
• častá asociace s hypertenzí (60%) a dyslipidemií (80%), někdy s diabetem - RF pro ICHS
• klinický obraz:
  • asymptomatická hyperurikémie - limit: muži 420 μmol/l, ženy 360 μmol/l
    • čím vyšší hladiny, tím větší riziko rozvoje dny
  • akutní dnavý záchvat - artritida
    • akutní dnavá monoartritida - první projev dnavé artritidy v 80-90%
      • klinicky: náhlý vznik bolesti (hlavně v noci), otok, zarudnutí, zvýšená teplota, kůže nad kloubem lesklá, celkové příznaky
      • lokalizace: I. MTP kloub (podagra), koleno, kotník, tarsus; vzácně zápěstí nebo klouby rukou
      • při opakovaných záchvatech stoupá riziko polyartritidy
    • polyartikulární dnavá artritida - jako první ataka v 10-20%
      • klinicky: nevýrazné známky zánětu, postižení symetrické i asymetrické
      • lokalizace: zápěstí, drobné klouby rukou
    • RF pro vznik dnavého záchvatu: alkohol, dietní chyba (příjem purinů - maso, slazené nápoje), hladovění, trauma, operace, akutní onemocnění, hospitalizace, léky modifikující hladinu KM
  • interkritická dna - období bez záchvatu, variabilní délka
    • do 10 let od první ataky se záchvat zopakuje u 95% pacientů
  • chronická tofózní dna - po 3-12 letech neléčeného onemocnění
    • depozita natrium urátu v pojivových tkáních + polyartikulární, migrující artritida
    • vznik tofů:
      • muži + špatná compliance, alkohol, diuretika
      • starší ženy + diuretika, artróza rukou, renální insuficience
      • transplantovaní nemocní + cytostatika, diuretika
      • myeloproliferativní onemocnění, enzymové defekty
    • tofy na ušním boltci, okolo drobných kloubů rukou, I. MTP kloub, předloktí, bursa olecrani; vzácně víčka, srdeční chlopně, jazyk, páteř
    • chronický zánět prokládaný akutními exacerbacemi
    • synovitida, destrukce, deformity a deformace kloubů
• extraartikulární postižení - renální
  • akutní urátová nefropatie - cytostatika u nádorových onemocnění
  • chronická urátová nefropatie - chronická tofózní dna, enzymové poruchy
  • nefrolitiáza - až u 40% pacientů
• asociovaná onemocnění: hypertenze, obezita, Dm nebo porušená glukózová tolerance, hyperlipoproteinémie (TAG), ICHS a IM
• diagnostika
  • laboratorně
    • zvýšené zánětlivé ukazatele - FW, CRP
    • hyperurikémie (až u 20% záchvatů normourikémie!)
  • vyšetření synoviální tekutiny - zánětlivý kloubní výpotek, negativní mikrobiologické vyšetření
  • jasný důkaz: průkaz krystalů natrium urátu polarizačním mikroskopem - dvojlomný krystal
  • rentgenové vyšetření
    • cystické léze - "vyražené", kalcifikace tofů, marginální eroze, zúžení kloubní štěrbiny; vzácně osteolýza, deformity a subluxace
• podezření na dnavou artritidu:
  • akutní monoartritida
  • kloubní potíže + urolitiáza
  • kloubní potíže + aspoň 2 nálezy: diabetes mellitus 2. typu, hypertenzní nemoc, předčasná ateroskleróza, hyperlipidemie, nadváha
  • podezřelý RTG nález - kostní eroze, tofy - oválná projasnění
  • nejasná artropatie s opakovaně zvýšenou hladinou KM
• klasifikační kritéria
  • průkaz krystalů natrium urátu
  • kritéria (aspoň 6) - maximum zánětu první den, více než 1 ataka, monoartikulární artritida, zarudnutí kůže nad kloubem, bolest a zduření I. MTP, jednostranné postižení I. MTP, jednostranné postižení tarsálního kloubu, podezření na přítomnost tofu, hyperurikémie, asymetrický otok kloubu, subkortikální cysty na noze v RTG obraze, negativní kultivace ve výpotku
• v dif. dg. důležitá pseudodna - podobné projevy; příčinou ukládání krystalů pyrofosfátu, postihuje častěji kolenní kloub (koleno, kyčle, loket, ramena)
  • formy sporadická a familiární
  • probíhá jako pseudodna nebo pod obrazem revmatoidní artritidy
  • dg.: krystaly - slabě dvojlomné, ve vazivových chrupavkách (menisky, disky)
  • terapie: symptomatická

TERAPIE

• terapie akutního dnavého záchvatu
  • nefarmakologická - klidový režim, lokální fyzikální léčba (chlad)
  • farmakologická - NSA, kolchicin, kortikoidy (intraartikulárně)
    • NSA - diclofenac, indometacin, velké dávky ibuprofenu, sulindac
      • NÚ: GIT toxicita, hepatopatie, nefropatie, retence tekutin, dysfunkce CNS
      • COX-2 inhibitory - u vředové choroby GIT; zhoršují KVS riziko
    • kolchicin - při KI NSA, podává se do ústupu příznaků nebo do objevení NÚ
      • NÚ: GIT (průjmy), neuropatie, renální selhání, myopatie, myelosuprese
      • interakce: hypolipidemika, cyklosporin
    • kortikoidy - intraartikulárně methylprednisolon, při polyartikulární formě prednison p.o. na 7-10 dní
  • při dnavém záchvatu nikdy nezahajovat léčbu na snížení urikémie ani neměnit léčbu stávající
• profylaxe dalších dnavých záchvatů - cíl: hladina kyseliny močové pod 360 mmol/l
  • nefarmakologická - abstinence, dietní opatření, redukce tělesné hmotnosti
  • farmakologická
    • inhibitory xantinoxidázy - allopurinol
      • I: přes 3 ataky artritidy za rok, artritida + hyperurikémie nad 540 μmol/l, chronická tofózní dna, komplikace dny, nefropatie a litiáza
      • KI: akutní dnavý záchvat, renální insuficience, riziko lékových interakcí (většina imunosupresiv - riziko myelosuprese, ampicilin - exantémy)
      • NÚ: rash, trombopenie, leukopenie, hypersenzitivita (eosinofilie, horečka, rush, hepatopatie, selhání ledvin)
      • febuxostat - selektivní inhibitor xantin oxidázy, při intoleranci allopurinolu nebo jeho neúčinnosti; vhodný u pacientů s urátovými depozity
    • urikosurika - probenecid, benzbromaron, sulfinpyrazon
    • urikázy - v ČR nejsou registrovány
      • I: problém s vylučováním KM
      • KI: renální insuficience, dehydratace
    • NSA, kolchicin - profylaxe dnavých záchvatů při zahájení dlouhodobé terapie
    • další
      • fenofibrát - dna + hyperlipidémie
      • losartan - dna + hypertenze

173. OSTEOARTRÓZA A SPONDYLARTRÓZA

OSTEOARTRÓZA

• definice: degenerativní kloubní onemocnění postihující kloubní chrupavky
  • heterogenní skupina stavů vedoucí ke kloubní symptomatologii spojená s poruchou integrity chrupavky a následně se změnami navazující subchondrální kosti
• dělení podle etiologie:
  • primární - častější, příčina neznámá
    • lokalizovaná - gonartróza, koxartróza, artróza ručních kloubů
    • generalizovaná - postihuje aspoň 3 kloubní skupiny
    • speciální forma - erozivní - centrální eroze kloubů
  • sekundární - po předchozím poškození kloubů patologickým procesem
    • úraz, dysplazie a jiné vrozené vady, metabolická a zánětlivá onemocnění
  • etiologie neznámá - vlivy genetické, metabolické, nadměrné zatížení kloubů
• degenerativní změny chrupavky, reaktivní změny ostatních kloubních struktur (synovie a synoviální tekutina, menisky, vazy, subchondrální kost) - finální stadium: porucha funkce kloubu
  • změny uspořádání kolagenu, zvýšená degradace chrupavky, snížení tvorby proteoglykanů, ukládání krystalů
  • změny v syntéze cytokinů
• incidence a prevalence roste s věkem - nad 75 let postiženo 90% populace
• nejčastěji gonartróza, po ní koxartróza
• KO:
  • bolest - hlavní příznak - artikulární (synovitida, zvýšení tlaku v kloubu, mechanické překážky), kostní - mikrofraktury, měkké tkáně (entezopatie, svalový hypertonus)
  • gonartróza - startovací bolest, bolest při chůzi do schodů a po nerovném terénu, ztuhlost po delší inaktivitě; v pokročilých stadiích omezení pohybového rozsahu, blokády menisku
    • kloub bledý, teplota normální nebo mírně zvýšená, často otok (měkké tkáně, zmnožení synoviální tekutiny), Bakerova cysta ve fossa poplitea
    • bolestivost na pohmat, hmatné osteofyty
    • varózní deformity
  • koxartróza - námahová a startovací bolest v třísle, propagace laterálně, ztuhlost, kulhání, omezení hybnosti (hlavně vnitřní rotace)
  • OA rukou - DIP a PIP, kořenové klouby palce rukou (rizartróza)
    • epizody bolesti a otoků střídající se s remisemi
    • deformace kloubů osteofyty, artrotické ztluštění distálních kloubů - Heberdenovy uzly, proximálních kloubů - Bouchardovy uzly; osové deformity prstů
    • zhoršení úchopu
  • drásoty, lupání, praskání, přeskakování
• diagnóza:
  • klinické projevy + typický RTG nález, biochemie a další obvykle normální
  • synoviální tekutina - světle žlutá, leukocyty do 2000/mm³
  • RTG - asymetrické zúžení kloubní štěrbiny (kolena mediálně), osteofyty, zhuštění subchondrální kosti, pseudocysty
• stadia podle Kellgrena-Lawrence
  • stadium I - malé osteofyty
  • stadium II - minimální změny, osteofyty, zúžená kloubní štěrbina
  • stadium III - výrazné zúžení kloubní štěrbiny, mnohočetné osteofyty, subchondrální skleróza, tvorba cyst, počínající deformity
  • stadium IV - vymizení kloubní štěrbiny, velké osteofyty se sklerózou a cystami, pokročilé deformity
• terapie:
  • nefarmakologická - úprava pohybového režimu (fyzické šetření u aktivního procesu, eliminace nadměrné zátěže), fyzikální léčba - teplo a chlad, ortézy, berle
  • analgetika (paracetamol), NSA - symptomaticky - celkově i lokálně, COX-2 inhibitory
  • pomalu působící symptomatické léky (SYSADOA) - protizánětlivé, stimulace syntézy chrupavky
    • glukosamin sulfát, chondroitin sulfát, kys. hyaluronová (injekčně)
    • nástup pomalý, efekt až 2 měsíce
  • při zánětu v kloubu aplikace kortikoidů intraartikulárně
  • chirurgické postupy - artroskopická laváž, débridement, ošetření menisků, odstranění osteofytů; totální náhrada kloubu
  • nové metody - transplantace chondrocytů, kmenové buňky

SPONDYLARTRÓZA A SPONDYLÓZA

• spondylartróza - artrotické změny na páteři, postihuje intervertebrální klouby; spondylóza - postižení obratlových těl a meziobratlových plotének
• spondylartróza navazuje na vznik spondylózy - při nestabilním disku dochází k přetížení intervertebrálních kloubů a jejich degenerativním změnám
• spondylóza - degenerativní proces intervertebrálních prostorů - snížení disků, osteofyty na okrajích obratlových těl (spojení - přemostění prostor)
  • degenreace disku = diskopatie - ztráta tekutiny, snížení elasticity, narušení kolagenní sítě, snížení disku
  • obtíže v postiženém úseku páteře, ranní ztuhlost, omezení pohybu, snížení
• herniace disku při oslabení anulus fibrosus - výhřez nucleus pulposus
  • výhřez typicky horizontálně - kořenová symptomatologie
  • vertikální výhřez do sousedního obratlového těla - Schmorlovy uzly

174. MIMOKLOUBNÍ REVMATISMUS

• definice: bolestivá muskuloskeletární onemocnění postihující periartikulární struktury
  • onemocnění postihuje tkáně a struktury v okolí kloubů
  • výsledek - bolest, otok, případně zánět
• postižené struktury: šlachy, šlachové pochvy, úpony šlach a vazů, bursy, kloubní pouzdra, podkožní a tukové vazivo, svaly, fascie, nervy
• etiologie:
  • opakovaná mikrotraumata a traumata
    • repetitive strain injury (pracovní zařazení)
    • koordinace pohybů
    • nesprávná ergometrie
    • kloubní atypie vedoucí k asymetrickému zatížení končetin - artritida, asymetrie končetin
  • hypomobilita a hypermobilita
  • komorbidity (DM)
  • poruchy cévního zásobení (redukce vaskularizace) a porucha inervace
  • neznámá
  • přenesená bolest
• dělení STR: lokální, regionální, generalizovaný

LOKÁLNÍ

• bursitidy
  • poškození bursy zánětem, degenerativní změny stěn - ruptury, pozánětlivé změny stěny, traumata, komunikace s kloubní dutinou
  • KO: bolest, omezení hybnosti v dané lokalitě, zánětlivé projevy
  • nejčastěji rameno (subakromiální), loket, Bakerova cysta - popliteální bursa s kloubní dutinou, trochanterica, prepatelnární, anserina
  • terapie - lokální: aspirace, laváž, aplikace kortikoidů
  • bursitis olecrani - dnavé tofy, revmatické uzly; výpotek až fibróza
    • terapie: klid, evakuace nebo drenáž, lokálně NSA, při infekční etiologii ATB
• tendosynovitidy
  • příčiny: nejčastěji mikrotraumata, součást obrazu systémových zánětlivých onemocnění
  • KO: otok, bolest, barevné změny, proteplení, krepitus
  • dg: klinický obraz, sono
  • biceps, m. supraspinatus, infrapatelární, Achillova šlacha
  • tendosynovitis De Quervain - šlacha m. abductor pollicis longus + m. extensor pollicis brevis
    • mikrotraumata - SMS, střihači látek
    • nejčastěji ženy 4. - 5. dekády
    • KO: bolest a krepitace nad radiálním maleolem, palpační bolest fossa Tabatieri
    • terapie: NSA lokálně, ortéza, kortikoidy lokálně, chirurgické uvolnění
• entezopatie
  • primární - př. calcar calcanei, sekundární - u systémových zánětlivých onemocnění
  • bolest v přechodu úponu na periost
  • vlivy: exogenní - porucha harmonie pohybových řetězců - svaly v chronickém hypertonu, endogenní predispozice - hypermobilita, mikrotraumata, anatomicky - rameno, krční páteř, tvar kondylu, ischemizace úponu, metabolické
  • změny struktury úponu, degenerace, fibrotizace, kalcifikace
  • radiální epicondylitis - tenisový loket
    • KO: bolest i klidová, akcentace úchopem (příznak židle), palpační bolest při úponu extenzoru, vyšší napětí extenzoru, omezené pružení lokte laterálním směrem
    • léčba: PIR na hypertonické svaly, rehabilitace, taping a epikondylární pásky, NSA lokálně i celkově, kortikoidy lokálně (pozor na ruptury), akupunktura, kryoterapie, laser, RTG ozáření
  • obě epikondylitidy, velký trochanter, Achillova šlacha, plantární aponeuróza
• úžinové syndromy - vznik při průchodu nervu tuhými anatomickými strukturami, které mohou způsobit útlak - edém nervu, hemodynamické poruchy, útlak vasa nervorum
  • predispozice: atypický průběh nervů, hypertrofie svalů, metabolické vlivy
  • sy. canalis carpi, sy. útlaku n. ulnaris, meralgia paresthetica, sy. komprese n. peronei, sy. tarsálního tunelu, Mortonova neuralgie
  • sy. canalis carpi - útlak n. medianus hypertrofickým lig. carpi transversum
    • predispozice - DM a další endokrinopatie, mikrotraumata (sbíječka), revmatická onemocnění, familiární výskyt
    • KO: bolesti 1. a 2. prstu, někdy i 3. prst, možná propagace na paži, maximum bolesti v noci, porucha čití 1.-3. prstu, motorický deficit
    • bolestivá palpace nad ligamentem (Tinel)
    • potvrzení dg: EMG
    • terapie: imobilizace, rehabilitace, NSA, antiedematózní terapie, laser, hyasové iontoforéza, obstřik kortikoidy, případně chirurgická revize
  • sy. komprese n. ulnaris = kubitální úžinový syndrom
    • kongenitální anomálie, traumata
    • KO: hypestezie distální 1/3 předloktí, obraz drápovité ruky
    • dg: EMG
    • terapie: antiedematózní, vitamin B, chirurgická
  • TOS - komprese jednoho z neurovaskulárních komplexů, které procházení horní hrudní aperturou
    • KO: parestezie, motorický deficit, neohrabanost ruky, vazomotorické poruchy
    • diagnostické manévry:
      • Adsonův hyperabdukční manévr - nádech, vytažení krku, otočení hlavy do strany - stupňování příznaků, tep na a. radialis mizí
      • neurovaskulární komprese mezi klavikulou a 1. žebrem - flexe v lokti, ramena dozadu a dolů, ruka proti odporu - mizí tep, stoupají příznaky
      • komprese mezi m. pectoralis minor a processus coraciodeus - elevace končetin, flexe v loktech, končetiny laterálně
    • terapie: rehabilitace, posilování, extrakce krčního žebra
  • meralgia paresthetica - útlak n. cutaneus femoris lat. - obézní jedinci s venter pendulum
    • parestezie s propagací pod koleno, palčivé; hypestezie v inervované oblasti
    • flexe kyčle mírní obtíže, stoj a chůze akcentují
  • sy. m. piriformis - při spondylolistéze nebo výhřezu ploténky L4/5
    • KO: tuhost hýždí, bolestivý sval v sedě, parestezie, dyspareunie, bolest při palpaci, pozitivita Lassegue
  • Mortonova metatarsalgie - léze interdigitálního nervu, mezi III. a IV. prstem
  • Tietzův syndrom - bolestivý otok jednoho nebo více kostochondrálních spojení
    • terapie NSA, teplo, infiltrace kortikoidem

REGIONÁLNÍ BOLESTIVÝ SYNDROM MĚKKÝCH TKÁNÍ

• myofasciální bolestivý syndrom - svaly trupu (LBP, Cp) a končetin
• myofasciální bolest, vychází z hyperiritabilní části svalu
• klidová bolest, zvyšuje se při zvýšení aktivity svalu - omezení pohybu, způsobuje snížení síly
• low back pain - akutní, omezení pohyblivosti, spasmy
  • většinou do 3 měsíců regreduje, v 5% přechází do chronicity
• bolesti krční páteře - klasický obraz blokády krční páteře
  • trapézy, levátory, vystřelování bolesti do čelisti
  • souvislost s postojem, whiplash injury (poranění kostních struktur, vazů, nervových kořenů)
• bolesti ramenního kloubu = syndrom bolestivého ramene (periarthritis humeroscapularis)
  • bolest periartikulárních struktur vedoucí k omezení hybnosti kloubu - úpony svalů (šlachy rotátorů a dlouhé hlavy bicepsu), subdeltoidální a subakromiální burza, kloubní pouzdro
  • etiologie: opakovaná mikrotraumata, dráždění pleury (IM, tumory), krční páteř, cévní spasmy
  • zánět kloubního pouzdra s fibrózními změnami a retrakcí - zmrzlé rameno
  • KO: bolest s omezením aktivní hybnosti, později i omezení pasivní hybnosti kloubu
  • laboratorně v normě
  • RTG - beze změn, později poróza hlavice humeru, vápenatá depozita v burzách, kalcifikace úponů
  • terapie: analgetika + NSA, rehabilitace pro zachování funkce kloubu
• přenesená bolest - z viscerální oblasti, měkkých tkání
• komplexní regionální bolestivý syndrom, reflexní sympatická dystrofie, Sudeckova algodystrofie - I. a II. typ
• bolestivé stavy, které vznikají většinou jako následek úrazu (i po zánětech, IM, CMP...)
• regionální bolest, maximum distálně od místa prvního poškození
• klinicky přesahují očekávaný průběh, často progresivní charakter, mohou vést k trvalému poškození
• KO:
  • bolest - horší s pohybem, iradiace do celé končetiny
  • objektivně končetina teplejší, edém, erytém až cyanóza - postupně bledne, otok ustupuje, nastupují trofické změny, prsty v semiflekčním postavení
• tři klinická stadia:
  • akutní - zvýšené prokrvení, teplota, edém - snížená činnost sympatiku
  • dystrofické stadium - zvýšená činnost sympatiku - bledost, snížené prokrvení a teplota, zvětšení edému
  • atrofické stadium - ireverzibilní postižení všech tkání, změna konfigurace kloubů
• vyšetření - laboratorní v normě, na RTG v pozdních stadiích skvrnitá osteoporóza Sudeckova typu
• terapie: bezbolestná rehabilitace
  • analgetika - od neopioidních až po silné opiáty - podle intenzity bolesti
  • vazodilatancia, anxiolytika, antiporotická léčba

GENERALIZOVANÝ MIMOKLOUBNÍ REVMATISMUS

• zahrnuje i syndrom polymyalgia rheumatica
• fibromyalgie
• chronický nezánětlivý muskuloskeletární syndrom s difuzní bolestí, ztuhlostí a body zvýšené citlivosti na tlak, která nemá příčinu v synovitidě/myositidě
• ženy mezi 40-70 lety
• etiologie neznámá - sekundární hyperalgézie
• samostatně nebo asociovaná s jiným revmatickým onemocněním
• KO:
  • generalizovaná chronická muskluloskeletární bolest a ztuhlost - maximum ráno a večer po fyzické zátěži
    • intenzita kolísá během roku, závislá na počasí (chlad, vlhko)
  • chronická únava a vyčerpání, špatný spánek, dysforie, závratě, poruchy paměti, úzkost, deprese, bolesti hlavy
  • bolestivé body
• vyšetření:
  • laboratoř a RTG nález normální, neurologický nález normální, někdy anomálie v psychiatrickém vyšetření
• diagnostická kritéria:
  • anamnéza plošné bolesti trvající aspoň 3 měsíce
    • bolest v levé nebo pravé polovině těla, bolest nad pasem a pod pasem
    • axiální bolest - šíje, přední plocha hrudníku, úroveň hrudní nebo bederní páteře
  • tlaková bolest v 11 z 18 daných bodů
    • párové body: záhlaví (úpon m. suboccipitalis), zepředu na úrovni C4-C7 páteře, m trapezius uprostřed horního okraje, supraspinatus nad okrajem lopatky, úpon druhého žebra na sternum, laterální epikondyl, gluteální bod na zevním horním kvadrantu hýždě, velký trochanter, za vrcholem prominence trochanteru, koleno v mediálním tukovém polštáři
• považována za součást chronického únavového syndromu
• terapie: psychoterapie, rehabilitace, relaxační metody, strečink
  • léky - TCA, analgetika, lokálně NSA

175. INFEKČNÍ ARTRITIDY

• infekční bakteriální artritida - těžké zánětlivé postižení kloubu, i přes léčbu má vysokou mortalitu
  • charakteristicky monoartritida s přítomností infekčního organismu v synoviální tekutině
  • základní dělení na negokokovou a gonokokovou
• negonokoková artritida:
  • KO: náhle vzniklý otok kloubu, silná bolest, proteplení a zarudnutí nad kloubem, omezení hybnosti; typicky monoartritida, hlavně kolene
    • horečka, celkové nespecifické projevy
  • infekce přestupuje hematogenně, z okolních tkání, při traumatu, punkci kloubu nebo chirurgickém výkonu na koleni
  • RF: imunosuprese, vysoký věk, systémové revmatické onemocnění, DM
  • dg: klinický obraz + mikroorganismus v kloubní tekutině
    • aspirace synoviální tekutiny - zakalená, hnisavá, leukocyty nad 100 000 v 1 μl
    • kultivace: stretptokoky, stafylokoky; u 1/2 pozitivita hemokultury
    • vysoká sedimentace
    • zobrazovací metody neprůkazné, někdy eroze kloubních struktur
  • terapie: ATB empiricky hned při podezření, úprava po kultivaci - 2 týdny i.v., 6 týdnů per os
    • pravidelná aspirace výpotku, někdy chirurgický zákrok
    • analgetika + rehabilitace
  • dif. dg: dna, lymská borelióza, reaktivní artritida
• gonokoková artritida
  • vzácně
  • hlavní odlišnosti: sexuálně aktivní jedinci, migrující polyartritida, tendosynovitidy, makulózní vyrážka, hemoragické papuly
  • dg: kultivace gonokoků z urogenitálního systému, DNA v synoviální tekutině
  • terapie: peniciliny, cefalosporiny
• tuberkulózní artritida
  • u 1% pacientů s TBC, představuje cca 10% mimoplicních projevů
  • obraz spondylitidy, periferní artritida, tendosynovitida, osteomyelitida
  • rizikoví pacienti: imunosuprese
  • diseminovaná primární TBC nebo aktivace latentní infekce
  • KO: tuberkulózní spondylitida - páteř hrudní a bederní - bolest zhoršující se při pohybu, i klidová nebo noční - následně kyfotizace, kořenové dráždění, psoatický absces
    • periferní klouby - granulomatózní monoartritida, na nosných kloubech
    • otok, bolest, vyvíjí se roky
    • Poncetova nemoc - symetrická artritida
  • laboratoř - akutní fáze, mírná leukocytóza, anémie
  • RTG - periartrikulární osteopenie, eroze kosti, zúžení kostní štěrbiny
  • dg: kultivační průkaz
  • terapie: antituberkulotika

ARTRITIDY ASOCIOVANÉ S INFEKCÍ

• nepřímé působení bakterií na kloub, synoviální tekutina je sterilní

Lymská borelióza

• infekce Borrelia burgdorferi
• incidence 60:100 000 za rok
• KO:
  • časné stadium lokalizované infekce - erythema migrans - zarudnutí s centrálním výbledem; třísla, stehna, axily
  • časné stadium diseminované infekce - mnohočetné erytema migrans; migrující bolesti svalů, šlach, kloubů a kostí
    • migrující mono/oligoartritida velkých kloubů
    • postižení srdce (AV blok, myokarditida), nervů (meningitida, neuritida)
  • pozdní stadium perzistentní infekce - lymská artritida, chronická atrofizující akrodermatitida, neuropatické bolesti
    • monoartritida kolenního kloubu
    • úponové bolesti, únavový syndrom, fibromyalgie
• dg: klinický obraz + ELISA - po 2-4 týdnech pozitivita IgM, po 6-8 týdnech IgG
  • PCR průkaz v synoviální tekutině
  • kloubní výpotek - zánětlivý, s polymorfonukleáry
• terapie: ATB - erythema migrans doxycyklin per os nebo amoxicilin 14 dnů
  • časná diseminace - 21 dní terapie
  • artritida - ATB na 28 dní
  • při neúspěchu ceftriaxon i.v. 2-4 týdny
  • analgetika, NSA
  • při perzistentní artritidě synovektomie a postup jako u RA

Akutní revmatická horečka

• definice: akutní horečnaté onemocnění s projevy migrující polyartritidy a karditidy
  • opožděná komplikace tonsilitidy - hemolytický streptokok skupiny A
• děti 5-14 let; ve vyspělých zemích vzácně
• KO: dva týdny po faryngitidě horečky 39°C a polyartritida
  • polyartritida migrující (v řádu hodin), silná bolest, otok, zvýšená teplota kloubu - kotníky, kolena
    • trvá 1-2 týdny
    • reaguje na salicyláty nebo NSA
    • bez deformit, pouze vzácně - Jaccaudova artropatie - u opakovaných atak
  • karditida
  • kožní manifestace - erytema marginatum - prchavá, nesvědivá, světle růžová makulózní vyrážka s centrálním výbledem; pohyblivé podkožní uzlíky
  • neurologie - Sydenhamova chorea (tanec svatého Víta) - hlava, jazyk, horní končetiny
• vyšetření:
  • laboratoř - zvýšené zánětlivé parametry, anémie, mírná leukocytóza
    • průkaz: vyšetření ASLO
  • echo
• diagnostická Jonesova kritéria - průkaz ASLO a dva hlavní příznaky nebo jeden hlavní a dva malé
  • hlavní příznaky: karditida, polyartritida, chorea, erytema marginatum, podkožní noduly
  • malé příznaky: horečka, artralgie, elevace reaktantů akutní fáze, prodloužený PR interval na EKG
• dif. dg.: juvenilní idiopatická artritida, reaktivní artritida, SLE, subakutní bakteriální endokarditida
• terapie: klid na lůžku a artritidy a srdečního selhání
  • ATB - penicilin per os 10 dnů nebo i.m., při alergii erytromycin
  • salicyláty, glukokortikoidy u závažné karditidy
  • terapie srdeční insuficience a chorey (valproát, karbamazepin)
  • profylaxe další ataky - Pendepon nebo penicilin per os, na 5 let nebo do 21 let

176. OSTEOPORÓZA

• definice: metabolické onemocnění skeletu charakterizované úbytkem normálně mineralizované kostní tkáně a poruchou její mikroarchitektury, které mají za následek snížení mechanické odolnosti a zvýšené riziko zlomenin
• klinická definice: snížení kostní denzity v bederní páteři nebo proximálním femuru o více než 2,5 pod průměr zdravých osob při vyloučení jiného kostního onemocnění jako příčiny tohoto nálezu
• časté, cca 6-7% obyvatel - vyšší věk, častěji ženy
• KO: nízkotraumatické zlomeniny - po 55 letech u žen a po 65 letech u mužů
  • kompresivní zlomeniny obratlů, zlomeniny distálního předloktí a proximálního femuru (s trvalou invalidizací a komplikacemi)
  • kyfotizace páteře, dýchací obtíže
  • asymptomatická, nebolí - zjištění náhodně nebo u cíleného vyšetření rizikových osob
  • při kompresi obratlů - akutně prudká bolest v zádech, chronicky - tahavé bolesti neurčitého charakteru, zhoršují se při zátěži a při stání
• patogeneze:
  • dlouhodobá převaha resorpce nad novotvorbou kostí - úbytek kostní hmoty
    • zvýšení resorpce nebo snížení tvorby
  • vliv rychlosti odbourávání - i fyziologicky; u osteoporózy akcelerace
  • základem maximum kostní hmoty - dosaženo okolo 25 let
  • narušení mikrostruktury kosti
• etiologie:
  • primární
    • involuční osteoporóza - akcelerace fyziologických změn (I. typ - postmenopauzální, II. typ - senilní)
      • postmeopauzální - deficit estrogenů po 50. roce; fraktury obratlů; hlavní úbytek 8-10 let po menopauze, potom se stabilizuje
      • senilní - po 70. roce, nedostatek vápníku a vit. D - sek. hyperparatyreóza
    • idiopatická osteoporóza - juvenilní osteoporóza, idiopatická osteoporóza mladých dospělých
  • sekundární - důsledek základního onemocnění, které vede k úbytku kosti
    • endokrinní - Cushingův syndrom, hypogonadismus, tyreotoxikóza, primární hyperparatyreóza, DM 1.
    • GIT - malabsorpční syndromy, chronické jaterní choroby, nespecifické střevní záněty
    • ostatní - CHRI, mnohočetný myelom a další malignity, dlouhodobá imobilizace, chronická zánětlivá onemocnění (hlavně revmatická)
    • poléková - kortikoidy, supresní léčba hormony štítné žlázy, antikoagulační léčba
• RF pro zlomeniny - nízké množství kostní hmoty, anamnéza zlomeniny, věk, osteoporotické zlomeniny u rodičů, předčasná menopauza, kouření, choroby způsobující sekundární osteoporózu
• diagnostika:
  • podezření: zlomenina u malého úrazu, podezřelá fraktura, screening rizikových osob na denzitometrii
  • anamnéza - prodělané zlomeniny, bolesti v zádech, RF zlomenin
  • fv - tělesná výška (snížení o více než 3 cm), výrazná hrudní kyfóza, příznaky chorob pro sekundární osteoporózu, svalová síla, koordinace, stabilita chůze a stoje (riziko pádů)
  • stanovení množství kostní hmoty - základní diagnostické vyšetření (bone mineral denzity)
    • kostní denzitometrie, metoda DXA - dual energy X-ray absorptiometry
      • výsledek v g kostního minerálu na jednotku plochy (g/cm²) nebo T skóre
    • T skóre = směrodatná odchylka od BMD průměru mladých osob
    • oblast proximálního femuru a bederní páteře
    • nálezy:
      • normální nález: BMD ≥ -1 T skóre; kontrola za 5 let
      • osteopenie - BMD mezi -1 až -2,5 T skóre; kontrola za 2 roky + vyšetření fosfokalciového metabolismu
      • osteoporóza - BMD ≤ -2,5 T skóre
    • klinická diagnóza: vyloučení jiných příčin snížení BMD
    • I: nízkotraumatická zlomenina v anamnéze, věk nad 65 let, ženy po menopauze mladší 65 let s RF (imobilizace, RA, kouření, předčasná menopauza, opakované pády, BMI pod 19), osoby s rizikem rozvoje sekundární osteoporózy, monitorování terapie osteoporózy
  • RTG - hrudní a bederní páteř - kompresní fraktury obratlů
  • laboratoř
    • normální sérové koncentrace kalcia a fosfátů
    • kostní markery - posouzení úrovně kostní remodelace
      • novotvorba - ALP, osteokalcin, propeptidy kolagenu I (PINP)
      • resorpce - telopeptidy kolagenu I (CTX-I), kyselá fosfatáza
  • kostní biopsie - dif. dg. jiných syndromů
  • odhad rizika zlomenin - FRAX - věk, pohlaví, kouření, medikace, prodělané zlomeniny, inaktivita, RA
• podezření na jinou etiologii změn skeletu než je osteoporóza: hodnoty kalcia a fosfátů mimo normy, zvýšení ALP nad 1,2x normy při normální hodnotě GMP, markery kostní resorpce nad dvojnásobek horní hranice normy, hodnota TSH mimo normy, paraprotein
• dif. dg.: osteomalacie, renální osteodystrofie, primární hyperparatyreóza, mnohočetný myelom, jiné malignity; u fraktur - Pagetova choroba, malignity, osteomyelitida

TERAPIE

• cíl: zlepšení množství a kvality kostní hmoty - snížení rizika fraktur
• nefarmakologická opatření:
  • prevence pádů a dalších mechanismů vzniku fraktur - zlepšení kondice a stability, omezení nevhodné zátěže, omezení nevhodných léků (ortostatická hypotenze) a pod.
  • suplementace vápníkem a vitaminem D - denně 1,5 g vápníku a 800 IU vitaminu D
    • KI: hyperkalcémie, hyperkalciurie
  • fyzická aktivita
  • nekouřit
  • indikována u všech osob
• farmakoterapie
  • osteoanabolická, antikatabolická, smíšený účinek - pouze stroncium ranelát
  • indikována u pacientů s prokázanou osteoporózou s BMD pod -2,5 T skóre, nebo u pacientů s osteopenií, kteří již prodělali osteoporotickou zlomeninu, případně u rizika fraktury nad 20%
  • následně co roky denzitometrie, co rok vyšetření kostního a fosfokalciového metabolismu
• prevence: dosažení co největšího maximálního množství kostní hmoty a zpomalení následného úbytku ve středním věku
  • dostatečný příjem vápníku a vitaminu D, přiměřený příjem bílkovin
  • dostatečná fyzická aktivita
  • přiměřená tělesná hmotnost
  • nekuřáctví
  • včasná diagnostika a léčba příčin sekundární osteoporózy
• osteoanabolické léky
• stimulace novotvorby - zvýšení množství kostní hmoty
• pouze u těžších stavů a u osteoporózy se sníženou novotvorbou (steroidy)
• parathormon
  • intermitentní podávání má výrazné osteoanabolické účinky - zvýšení množství kostní hmoty, snížení rizika zlomenin o 50-70%
  • celý protein nebo aktivní N-terminální fragment, 1x denně s.c.
  • kombinace s antiresorpční terapií
• antikatabolické léky
• tlumí aktivitu osteoklastů, potlačují resorpci kostí - zpomalení úbytku kostí (sekundárně i zpomalení novotvorby)
• snížení rizika zlomenin o 30-60% u lehčích stavů, u těžších stabilizují stav, nejsou ale schopny snížit riziko
• kombinace pravděpodobně nezlepšuje účinnost
• selektivní modulátory estrogenních receptorů - raloxifen
  • agonista v kosti a v játrech, antagonista v reprodukčním systému
  • účinky: zpomalení kostní resorpce, snížení rizika vzniku ca prsu, zvýšení rizika TEN
  • základní lék postmenopauzální osteoporózy (pod 60 let) - terapie na 4-5 let
• bisfosfonáty - alendronát, risedronát, ibandronát
  • analoga pyrofosfátu - inhibice kostní resorpce
  • podání 1x týdně/1x měsíčně, per os nebo parenterálně
  • I: postmenopauzální osteoporóza (nad 60 let), senilní osteoporóza
  • NÚ: horní dyspepsie
  • KI: hypokalcemie, hypovitaminóza D, osteomalacie
• stroncium ranelát - tlumí resorpci a stimuluje novotvorbu
  • lék 2. volby u postmenopauzální osteoporózy při intoleranci raloxifenu a bisfosfonátů
• kalcitonin - inhibice osteoklastů, přímé analgetické účinky
  • I: postmenopauzální osteoporóza s frakturami obratlů s bolestmi nebo při KI běžných léků
• hormonální substituční terapie estrogeny -u žen s dělohou vždy doplnit i o gestagen
  • pouze při předčasné menopauze, chirurgické menopauze nebo hypogonadismu, jinak jsou vhodnější selektivní modulátory
  • zvýšení rizika: ca prsu a endometria
  • KI: ca prsu a endometria v anamnéze, onemocnění jater, akutní/recentní TEN neznámého původu
  • u mužů alternativně substituce androgeny

177. TERAPIE ZÁNĚTLIVÝCH REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

• snaha zamezit RTG progresi chorob - dostatečné dávky DMD, nepřerušovat terapii vyjma dlouholetých remisí a těhotenství
  • na začátku tlumit kortikoidy
  • při změně aktivity nebo progresi reagovat změnou terapie
• režimová opatření - klid na lůžku v akutních stadiích
  • prevence kontraktur - extenze v kolenou, flexe hlezna, polohování
  • dlahy jako prevence deformit
• fyzikální terapie a rehabilitace - potlačení bolesti, odstranění ztuhlosti, obnovení pohybu, zlepšení funkce a svalové síly
• léky modifikující průběh onemocnění
  • MTX - 7,5-25 mg 1x týdně (p.o., někdy i.m. nebo s.c.)
    • účinný, rychlý nástup
    • NÚ: útlum krvetvorby, hepatotoxicita, vyrážky, imunosuprese, nauzea, zvracení
    • u fertilních žen nutná antikoncepce
  • sulfasalazin - aminosalicyláty; 2x 1000 mg denně
    • NÚ: nauzea, vyrážka, leukopenie, hepatotoxicita
  • leflunomid - inhibitor syntézy pyrimidinů
    • NÚ: hypertenze, průjem, hepatopatie, kožní změny, leukopenie
  • antimalarika - chloroquin, hydroxychloroquin
  • sloučeniny zlata - renální poškození a aplastická anémie moc se nepoužívají
  • azathioprin - guaninový analog, málo
    • NÚ: pruritus, vyrážka, anorexie, nauzea, útlum krvetvorby
  • cyclophosphamid - výjimečně, při těžkých stavech s vaskulitidami a orgánovým postižením
    • pulsy - snížení kumulativní dávky
    • NÚ: útlum krvetvorby, infekce, hemoragická cystitida, ca močového měchýře
  • cyklosporin - těžké stavy
    • NÚ: hyperplazie gingivy, hypertrichóza, poškození ledvin, hypertenze
• glukokortikoidy - imunosupresivní, protizánětlivé vhodné na utlumení procesu než zaberou chorobu modifikující léky
  • prednison - 10 mg denně
  • při vaskulitidách methylprednisolon ve vysokých dávkách pulzně
• cílená léčba = biologická léčba
  • neutralizace účinku TNF-α - samostatně i v kombinaci s MTX
    • infliximab - chimerická MAB
    • humánní MAB adalimumab
    • solubilní receptor etanercept
    • golimumab, certolizumab - nové humanizované protilátky
    • NÚ: infekce, aktivace TBC
  • útlum aktivace T-lymfocytů - abatacept
  • anakinra - inhibice IL-1
  • rituximab - anti-CD20, deplece B-lymfocytů
  • AB proti receptoru IL-6 - tocilizumab
• NSA a analgetika - analgetický, protizánětlivý, antipyretický a dekontrakční účinek
  • diclofenac, ibuprofen, naproxen, piroxicam, preferenční COX-2 inhibitor nimesulid
  • coxiby - celecixib, etercoxib
  • NÚ: GIT obtíže, vředová choroba gastroduodenální, zvýšená frekvence KVS příhod u COX-2 inhibitorů, útlum krvetvorby, analgetická nefropatie, exantémy, bronchospasmus
• lokální terapie u RA
  • glukokortikoidy intraartikulárně - dobrý efekt, při příliš častém podávání může dojít k rozvláknění chrupavky
  • radioaktivní ytrium - radiační synovektomie, nejčastěji do kolenního kloubu
• chirurgie - synovektomie, totální náhrady kloubů, artrodézy (hlezno)

178. SYSTÉMOVÉ VASKULITIDY

• definice: zánětlivé onemocnění cév - destrukce cévní stěny, proliferace a uzávěr
• klinické syndromy důsledkem ischemie tkání zásobovaných postiženými cévami a klinických projevů
• s celkovými příznaky - horečka, anémie, nechutenství, váhový úbytek
• dělení:
  • primární - postižení cévní stěny zánětlivým procesem
  • sekundární - při RA, SLE, dětská DM, SS, SSc atd.
• diagnóza: histologický nález z biopsie nebo zobrazovací metoda
  • sérologie - přítomnost typických protilátek
• etiologie: přímé působení toxického nebo infekčního podnětu na cévní sěnu (rickettsie), antiendoteliální protilátky (arteritidy velkých cév), protilátky proti BM (Goodpasteurův syndrom), ANCA protilátky
• klasifikace: podle kalibru cév - nejmenší postižené cévy
  • vaskulitidy velkých cév - obrovskobuněčná (temporální) arteriitida, Takayasuova arteriitida
  • vaskulitida středních cév - polyarteriitis nodosa, Kawasakiho nemoc
  • vaskulitida malých cév - Wegenerova granulomatóza, Churgův-Straussové syndrom, mikroskopická polyarteritida (všechny 3 ANCA asociované), Henochova-Shönleinova purpura, esenciální smíšená kryoglobulinémie, kožní leukoklastická vaskulitida

TAKAYASUOVA ARTERITIDA

• chronický zánět postihující aortu a její větve
• etiologie neznámá
• častěji u žen (9:1), věk 15-25 let, incidence 1:1 000 000
• KO:
  • systémová fáze - horečky, únava, noční pocení, bolesti svalů a kloubů, váhový úbytek, bolesti v místě postižené arterie
  • okluzivní fáze - klaudikace HK, bolesti hlavy, závratě při změně polohy, synkopy, parestezie, poruchy zraku (smazané vidění, diplopie, amaurosis) - zlepšuje se při poloze s hlavou dolů
  • hypertenze, srdeční selhání - dušnost, palpitace
• vyšetření:
  • fv - šelest nad karotidami, subclavií a břišními tepnami; absence pulsací na periferních tepnách HK, hypertenze při zúžení aorty nebo renovaskulární, hypertenzní změny na očním pozadí, krvácení do sítnice, atrofie zrakového nervu
  • laboratoř - anémie chronických chorob, mírná leukocytóza, negativní autoprotilátky
  • RTG - rozšíření stínu aorty, nepravidelnost průběhu
  • CT nebo MRI angiografie, aktivita onemocnění podle PET-CT - segmetnální hladké stenózy, vakovitá a vřetenovitá aneurysmata
• diagnostická kritéria - nutno splnit aspoň 3 ze 6
  • věk při první manifestaci pod 40 let - projevy a nálezy odpovídající dg
  • klaudikace na končetinách
  • snížená pulsace na a. brachialis
  • rozdíl v systolickém tlaku mezi pažemi nad 10 mmHg
  • šelest nad aortou nebo a. subclavia
  • abnormální arteriogram - zúžení nebo uzávěr celé aorty, jejích primárních větví nebo velkých tepen končetin bez aterosklerózy, fibromuskulární dysplazie; změny obvykle fokální nebo segmentální
• prognóza - variabilní, od spontánní remise po rychlou progresi do cévního uzávěru, neléčená má vysokou mortalitu - AIM, CMP, renální selhání
• terapie: kortikosteroidy 1 mg/kg váhy, udržovací dávka 5-10 mg na 1-2 roky, případně cyklofosfamid a azathioprin
  • uzávěry - perkutánní angioplastika, bypass

OBROVSKOBUNĚČNÁ (TEMPORÁLNÍ, HORTONOVA) ARTERITIDA

• definice: arteritdia větví karotid ve středním a vyšším věku
• patogeneze: role depozit Ig a komplementu
• možné postižení i velkých arterií HK
• KO: celkové příznaky (výrazné -s horečkou), cefalea, čelistní klaudikace, oslabení pulsu, zduření spánkových tepen, klaudikace HK, Raynaudův fenomén, artritida, mononeuropatie nebo polyneuropatie, mozkové krvácení, tinnitus, vertigo, hypacusis, skotomy, diplopie, slepota (i náhle vzniklá), dysfagie, klaudikace končetin a rozdíly v měřených tlacích
• vyšetření:
  • fv - viditelné zduření a. temporalis, palpační bolestivost
  • laboratoř - zvýšené zánětlivé parametry, negativní imunologické vyšetření
  • histologie cév: granulomatózní zánět s histiocyty a mnohojadernými obrovskými buňkami - absolutní dg
  • zobrazení - DSA, MRI angio
• diagnostická kritéria
  • věk nad 50 let
  • nová bolest hlavy - nový začátek, typ nebo lokalizace
  • abnormalita temporální arterie - palpační citlivost, snížená pulsace karotid bez aterosklerózy
  • zvýšená sedimentace nad 50 mm/hod
  • abnormální biopsie arterie - vaskulitida s mononukleární infiltrací a granulomatózním zánětem
• terapie: prednison 40-60 mg - detrakce na 5-7,5 mg; při postižení očí vyšší dávky déle; až 2 roky
  • alternativně MTX, cyklofosfamid, azathioprin

Polymyalgia rheumatica

• definice: bolest a ztuhlost pletenců pažních a pánevních, samostatně nebo spolu s arteritis temporalis u starších jedinců
• etiopatogeneze neznámá
• KO: celkové příznaky - únava, nevolnost, subfebrilie, artralgie a myalgie, ztuhlost pažních pletenců do šíje, hrudní páteře a paží, pánevního pletence do bederní páteře a stehen
• laboratoř: vzestup zánětlivých parametrů a komplementu
• histologie: sval normální nebo atrofický, případně známky vaskulitidy
• dif. dg.: infekce, osteoartróza, myopatie, fibromyalgie, malignity, sekundárně při SLE, RA a jiných vaskulitidách
• dg.: jasná kritéria nejsou, dg per xclusionem
  • věk nad 50 let, sedimentace nad 40 mm/h, bolest ve správných oblastech trvající přes 1 měsíc, nepřítomnost dalších onemocnění s muskuloskeletárními symptomy, ranní ztuhlost nad 1 hodinu, rychlá odpověď na léčbu prednisonem
• terapie: prednison 10-15 mg - detrakce na 5-7,5 mg, nebo azathioprin, cyklofosfamid

POLYARTERITIS NODOSA

• definice: onemocnění malých a středních arterií, aneurysmata, tromby a infarzace
• vzácná, 5-10:100 000, častěji u mužů, věk 45-65 let
• patogeneze: imunitní komplexy, vliv virů hepatitidy A, B, C, HIV, CMV, ANCA protilátky
• KO: celkové příznaky, hmatná purpura, ulcerace, livedo reticularis a ischemické změny distálních falang, artralgie, polyatritida, myalgie, periferní neuropatie, proteinurie, hematurie, hypertenze, bolesti břicha, krvácení z GIT, koronární insuficience, intermitentní klaudikace, amoce sítnice, toxická retinopatie
• vyšetření:
  • laboratoř - reaktanty akutní fáze, pokles komplementu, zvýšené CIK; pozitivita HBs-Ag a HCV
  • histologie:
    • kůže - fibrinoidní přeměna a infiltrace všech vrstev stěny (panarteritida), trombózy, aneurysmata
    • ledviny - GN segmentální a proliferativní
    • arteriografie: zužování lumen do špičky, aneurysmata
• dg: aspoň 3 kritéria z 10 nebo jasný průkaz biopsií
  • váhový úbytek větší než 4 kg
  • livedo reticularis
  • bolest nebo citlivost varlat
  • myalgie, slabost nebo polyneuropatie
  • mononeuropatie nebo polyneuropatie
  • diastolický TK nad 90 mmHg
  • zvýšená urea nad 14 mmol/l nebo kreatinin nad 132 μmol/l bez dehydratace nebo obstrukce
  • přítomnost HBsAg v séru
  • abnormality na arteriografii - aneurysmata, uzávěry viscerálních arterií s vyloučením nezánětlivých příčin
  • biopsie středních nebo malých tepen s nálezem polymorfonulkeárů
• terapie: prednison 40-60 mg + cyklofosfamid (pulsy), azathioprin, případně plazmaferéza

KAWASAKIHO ARTERIITIDA

• horečnaté onemocnění s postižením kůže, komplikované arteritidou koronárních tepen
• kojenci a děti mladší 5 let
• KO: horečka aspoň 5 dní, bilaterální překrvení spojivek, změny na rtech a v dutině ústní (překrvení rtů a sliznic, jahodový jazyk, krusty na rtech), akutní nehnisavá krční lymfadenitida, polymorfní kožní exantém (může připomínat spalničky, spálu nebo kopřivku), změny na končetinách (zarudnutí plosek a deskvamace), KVS komplikace - myokarditida, dilatace tepen s tvorbou aneurysmat
• etiologie není známá - infekce, antiendotelové protilátky
• terapie: i.v. imunoglobuliny + ASA (nebo jiné antiagregans)

GRANULOMATÓZA S POLYANGIITIDOU (Wegenerova granulomatóza)

• definice: systémová vaskulitida malých a středních tepen s tvorbou granulomů dýchacího ústrojí a nekrotizující glomerulonefritidou se srpky
• ANCA asociovaná vaskulitida - protilátky proti cytoplazmě neutrofilů
• muži středního věku, pouze u bílé rasy
• KO:
  • granulomy DC - epistaxe, chronická rýma nebo sinusitis, destrukce chrupavek a sedlovitý nos, postižení laryngu, plíce - kašel, bolest na hrudi, hemoptýza
  • ledviny - mikroskopická hematurie a proteinurie až po selhání ledvin
  • myalgie, artralgie, oční manifestace - exoftalamus, obstrukce slzného kanálku, periferní neuropatie, střevní ulcerace s krvácením do GIT
• patogeneze: hypersenzitivita, imunokomplexy
• vyšetření:
  • laboratoř - reaktanty akutní fáze, anémie, leukocytóza, trombocytopenie, zvýšení sedimentace, erytrocyturie, proteinurie, zvýšené CIT a ANCA
  • pomocná vyšetření:
    • RTG - motýlovité zastření po krvácení, granulomy s centrálním rozpadem
    • endoskopie GIT - hemoragie až ulcerace
    • histologie - granulomy v dýchacích cestách, nekrózy; ledviny - segmentální nekrotizující glomerulonefritida se srpky, vaskulitida drobných cév
• klasifikační kritéria - 2 ze 4
  • zánět nosní nebo ústní sliznice - nebolestivé vředy, krvavý nebo hnisavý výtok z nosu
  • RTG nález na hrudníku - uzly, infiltráty, dutiny
  • močový sediment - mikrohematurie nebo erytrocytární válce
  • bioptický nález - granulomatózní zánět
• terapie: kortikoidy + cyklofosfamid s postupným snižováním dávky, u perakutních forem v pulsech
  • terapie dlouhodobá (1-2 roky), udržovací - azatioprin, mykofenolát
  • refrakterní - imunoglobuliny, plazmaferéza; v remisi biseptol

MIKROSKOPICKÁ POLYANGIITIDA

• vaskulitida malých cév s fokálně segmentální nekrotizující (pauciimunní) glomerulonefritidou bez tvorby granulomů v dýchacích cestách
• KO: ledviny - mikroskopická hematurie, malá proteinurie, vzácně hypertenze, renální insuficience rychle progredující do terminálního selhání ledvin
  • další systémy - purpura, myalgie, atralgie, periferní neuropatie, krvácení do GIT
• laboratoř: zvýšená sedimentace a CRP, normocytární normochromní anémie, ANCA pozitivita (70% p - proti myeloperoxidáze, u 30% c - proti proteináze 3)
• terapie: jako Wegenerova granulomatóza, kratší - nemívá relapsy

SYNDROM CHURGA A STRAUSSOVÉ

• astma, eosinofilie, vaskulitida a extravaskulární granulomy
• kritéria:
  • astma - anamnéza exspirační dušnosti nebo pískotů
  • eosinofilie nad 10%
  • mononeuropatie nebo polyneuropatie (rukavicová nebo punčochová distribuce)
  • prchavé plicní infiltráty na RTG vyvolané vaskulitidou
  • postižení vedlejších dutin nosních - bolest, citlivost, RTG změny charakteru zánětu
  • extravaskulární eosinofilní infiltráty
• KO: prodromy -rýma, sinusitida, astma, polypy; dále eosinofilie a plicní infiltráty; systémová fáze - horečka, váhový úbytek, masivní infiltrace plic, periferní neuropatie, myokarditida až srdeční selhání, erytrocyturie a malá proteinurie
• laboratoř: ANCA p-typ
• terapie: vysoké dávky prednisonu, cyklofosfamid u těžšího průběhu

HENOCHOVA-SHÖNLEINOVA PURPURA

• definice: purpura, koliky, artralgie a GN v dětském věku
• etiopatogeneze: neznámá, interkurentní infekce, potravinové nebo lékové alergie?
• imunokomplexová vaskulitida
• KO: urtika na končetinách a trupu - vývoj purpury, periartikulární zduření, kolikovité bolesti, hypertenze, bolesti hlavy
  • symetrické postižení kloubů - kolena, hlezna, metakarpo a metatarso-falangeální klouby
• laboratorní nález: reaktanty, anémie, leukocytóza, hematurie, malá proteinurie, nižší komplement, pozitivita okultního krvácení
• histologie:
  • kůže - leukocytoklastická vaskulitida, polymorfonukleáry perivaskulárně,
  • ledviny - fokálně segmentální proliferativní GN
• terapie: infekce - ATB, renální insuficience - symptomaticky, NSA, krvácení z GIT transfuze, kortikoidy + případně kombinovaná imunosuprese

HYPOKOMPLEMENTICKÁ URTIKARIÁLNÍ VASKULITIDA

• definice: opakované výsevy kopřivy, postižení plic a GIT
• imunokomplexy vyvolaný proces
• KO: urtikariální proužky a papuly zanechávající hyperpigmentace, pruritus, artraglie, artritida, kašel, otoky nohou, bolesti břicha a na hrudi, episkleritida, horečka, angioedém a CMP
• sekundárně - SLE, hepatitida B, po lécích, po oslunění
• laboratorně - imunokomplexy, někdy hypokomplementémie
• histologie:
  • kůže - leukocytoklastická nebo nekrotizující vaskulitida
  • ledviny - membranoproliferativní GN
• terapie: NSA nebo antihistaminika, prednison 15-60 mg, případně azathioprin nebo cyklofosfamid, při postižení ledvin plazmaferéza

179. PRIMÁRNÍ A SEKUNDÁRNÍ IMUNODEFICIENCE

• imunodeficience = porucha imunitního systému - snížená odolnost k infekcím, projevy autoimunitních chorob, alergie, zvýšení incidence nádorových onemocnění
• dělení:
  • podle postižené složky - protilátkové, poruchy T-lymfocytů, smíšené, poruchy fagocytů, poruchy komplementu
  • podle etiologie - primární (vrozené) a sekundární
• KO:
  • zvýšená náchylnost k infekcím, recidivy, prolongovaný průběh
    • protilátky - opouzdření mikrobi - pneumokoky, streptokoky
    • buněčný defekt - plísně, viry, oportunní mikrobi
    • fagocyty - stafylokoky, aspergily, kandidy, pseudomonády
    • komplement - pyogenní infekce, hlavně Neisseria
  • postižení dýchacího systému, GIT onemocnění s průjmy, meningitidy, kožní a slizniční infekce, artritidy, osteomyelitidy, pyodermie
  • alergie, autoimunity, nádory - lymfoproliferace
• laboratorní vyšetření:
  • potvrzení diagnózy - imunologické vyšetření parametrů imunity
  • KO - základní odchylky v počtu buněk
  • elektroforéza - chybí γ frakce
  • humorální imunodeficience - kvantitativní vyšetření imunoglobulinů a jejich frakcí; funkční test - specifické protilátky po očkování
  • buněčná imunodeficience - rozpočet subpopulací lymfocytů, funkční test - stimulace k dělení po stimulaci antigeny
  • fagocyty - test baktericidních schopností, produkce ROS
  • molekulárně diagnostické metody
• diagnostika: podezření na základě klinického obrazu, anamnéza, imunologické vyšetření
• terapie:
  • vrozené ID - transplantace kmenových hematopoetických buněk; experimentálně genová terapie
  • protilátkové deficity - Ig i.v. nebo s.c.
  • poruchy granulocytů - podávání GM-CSF nebo G-CSF, případně IFN-γ
  • symptomatická terapie - farmakoterapie i prevence infekčních chorob
  • imunostimulační a imunomodulační přípravky
  • sekundární - terapie základního onemocnění
• prevence: prenatální diagnostika u zátěže v RA, nešířit HIV, včasné léčení ostatních příčin sekundárních deficitů

PRIMÁRNÍ IMUNODEFICIENCE

• defekt na genové úrovni - většinou manifestace už v dětském věku, v dospělosti se projeví většinou deficity humorální imunity
• selektivní deficit IgA
  • jedna z nejčastějších poruch
  • klinicky nevýznamná, někdy častější infekce HCD - symptomy kolísají podle věku a prostředí; inhalační alergie, častější výskyt autoimunitních chorob
  • terapie pouze symptomatická, i.v. Ig kontraindikovány (anafylaxe)
• Brutonova agamagloblinémie
  • X-vázaný defekt Brutonovy tyrosinkinázy - zástava zrání B-lymfocytu - chybí zralé B-lymfocyty a plazmatické buňky
  • KO: bronchitidy a bronchopneumonie, sinusitidy, otitidy, hnisavé konjunktivitidy, pyodermie
    • opakované postižení plic - bronchiektázie, fibrotické změny
    • příznaky po 6 měsících věku, vzácně až později
  • laboratoř. chybí všechny třídy Ig a B-lymfocyty (CD 20, CD 19)
  • terapie: substituční podávání Ig, terapie infekcí
  • komplikace: encefalitidy (echoviry)
• běžná variabilní imunodeficience (CVID)
  • hypogamaglobulinémie s projevem mezi 20-30 roky života
  • KO: jako Brutonova agamaglobulinémie; často autoimunitní onemocnění - thyreopatie, ITP, atrofická gastritida, perniciózní anémie
    • granulomy
    • lymfoproliferace
  • Goodův syndrom - hypogamaglobulnémie + thymom
  • laboratoř. snížení IgG a IgA, IgM může být normální, normální množství B-lymfocytů, někdy dysfunkce T-lymfocytů
• poruchy komplementu
  • vzácně, často zcela asymptomatické, častější pyogenní infekce
  • deficit složek C1, C2, C3, C4 - projevy imunokomplexových chorob připomínající SLE
    • terapie jako SLE, častější infekce
  • deficit inhibitoru C1 složky komplementu - hereditární angioedém
    • AD dědičnost
    • po poraněních (menstruace, zubařský zákrok, infekce) aktivace celé komplementové kaskády - výsledek anafylaktoidně a prozánětlivě působících C3a a C5a - otoky podkoží a sliznic
    • KO: otoky, bledý otok kůže, dechové obtíže, bolest břicha se zvracením a průjmy bez reakce na podání antihistaminik nebo kalcia
    • terapie: podání C1 INH koncentrátu nebo plazmy; dlouhodobě - syntetický androgen danazol - stimulace tvorby C1 INH v játrech
    • získaná forma s protilátkami - imunosuprese
• poruchy fagocytózy
  • nedostatečná koncentrace nebo funkce fagocytů
  • agranulocytózy - většinou sekundární; cyklická neutropenie - terapie G-CSF
  • chronická granulomatóza - defekt syntézy ROS (AR/X-vázaná)
    • infekce: stafylokoky, Serratia, E. coli, pseudomonády, plísně
    • KO: od kojeneckého věku hnisavá ložiska na kůži, abscesy, granulomy v orgánech, hnisavé lymfadenitidy
    • terapie: antibiotická a chirurgická léčba ložisek, profylakticky co-trimoxazol a itraconazol, při infekci IFN-γ
• deficity T-lymfocytů - SCID - jediná možná terapie transplantace kmenových buněk
  • další verze: chronická mukokutánní kandidóza

SEKUNDÁRNÍ IMUNODEFICIENCE

• příčiny:
  • choroby buněk imunitního systému - lymfoproliferace, lymfocytotropní infekce
  • metabolické a další celkové choroby - DM, selhání ledvin, malnutrice, intoxikace, polytraumata, nádory
  • postižení kostní dřeně - léky, ozáření, infiltrace nádorovými bb.
  • odstranění lymfatických orgánů - splenektomie, thymektomie
• protilátkové deficity
  • ztráta imunoglobulinů - ledviny (nefrotický syndrom - ztráta IgG), GIT - exsudativní enteropatie (Menetierova choroba), střevní lymfangiektázie - všechny třídy Ig; malabsorpce - celiakální sprue, Crohn, ulcerózní kolitida
  • porucha tvorby - lymfoproliferativní onemocnění
  • léky - soli zlata, hydantoiny
• granulocytopenie
  • aplastická anémie, pancytopenie, terapie cytostatiky, myelotoxické léky, toxické postižení kostní dřeně
• splenektomie
  • buněčná i protilátková složka - větší problém po splenektomii z hematologické indikace
  • komplikované pneumokokové infekce - meningitida, sepse, případně i meningokoky a hemofily - očkování
  • u dětí dlouhodobě preventivně penicilin
• další stavy s imunosupresí: virové infekce (spalničky, EBV), stres, metabolický rozvrat organismu, nutriční deficity, traumata, chirurgické zákroky, léky - cytostatika a imunosupresiva
• HIV infekce - napadení T_H CD 4+ lymfocytů, makrofágů a dalších buněk
  • stadia: akutní retrovirový syndrom - latence - generalizovaná lymfadenopatie (průjmy, hubnutí, noční pocení, kandidóza, vlasatá leukoplakie) - rozvinutý AIDS (oportunní infekce - pneumokoky, CMV encefalitida a retinitida, nádorová onemocnění, encefalopatie)
  • terapie HAART - kombinace inhibitoru reverzní transkriptázy a proteázy + terapie infekcí podle etiologie

180. ALERGICKÁ ONEMOCNĚNÍ; LÉKOVÉ ALERGIE

• alergie = skupina onemocnění, při kterých opakovaná expozice neškodným antigenům zevního prostředí navozuje ve tkáních a orgánech zánětlivou odpověď, která vede k poruchám jejich struktury a funkce
  • klinický projev reakce přecitlivělosti
• hypersenzitivita - nepřiměřená imunologická odpověď na alergen (neškodný antigen přítomný v nízkém množství)
• atopie - predispozice k alergickým reakcím I. typu - tvorba nadměrného množství IgE
• anafylaxe - soubor náhle vzniklých závažných příznaků na několika orgánových systémech
  • typicky respirační systém, KVS, GIT, kůže
  • příčina: masivní uvolnění mediátorů z mastocytů a bazofilů po opakované expozici alergenu
  • přes IgE
• anafylaktoidní reakce - stejná jako anafylaktická reakce; neuplatňuje se imunitní proces, uvolnění mediátorů probíhá jiným způsobem
• alergen - jakýkoliv antigen schopný vyvolat alergickou odpověď
  • většinou proteiny nebo glykoproteiny - vyvolávají protilátkovou odpověď
  • malé molekuly (kovy) vyvolávají odpověď buněčnou
  • podle mechanismu působení: inhalační (konjunktivitida, rinitida, astma - pyly, prach, roztoči), potravinové - působí přes GIT (kožní, GIT příznaky, i anafylaxe), hmyzí jedy - bodnutí, kontaktní alergeny
• fáze alergické reakce:
  • senzibilizace - seznámení organismu s alergenem, inaparentní
    • namnožení lymfocytů - umožnění reakce při dalším kontaktu
  • reakce - u I. typu téměř okamžitě, u IV. typu za 1-2 dny po kontaktu s alergenem
    • • časná fáze - do 30 minut, uvolnění mediátorů - příznaky těsně po expozici; inhibována antihistaminiky
      • pozdní fáze - 4-6 hodin po expozici, alergický zánět s účastí eosinofilů a bazofilů, zodpovědná za přechod do chronicity při opakované expozici alergenu; inhibovatelná glukokortikoidy
    • u IV. typu za 1-2 dny po kontaktu s alergenem, typicky kontaktní dermatitida
• genetické vlivy, hygienická hypotéza vzniku alergií - nedostatečná expozice antigenům vede k patologickému rozvoji Th2 reaktivity
• KO:
  • kůže - atopická dermatitida, kopřivka, angioedém, kontaktní dermatitida, kožní vaskulitida
  • respirační systém - konjunktivitida, rinitida, astma, chronická alergická alveolitida
  • GIT - eosinofilní esofagitida/gastroenteritida, koliky, průjem, zvracení
    • orální alergický syndrom - svědění na patře, otok rtů a jazyka
• diagnóza:
  • anamnéza - výskyt atopie v rodině, minulé projevy alergií, vazba obtíží na roční období/počasí/požité potraviny
  • kožní testy - vazba IgE proti konkrétnímu alergenu na mastocyty v kůži
    • přítomnost IgE - degranulace - edém - kožní pupen, zarudnutí, pruritus
    • prick test - kapky alergenového extraktu v alkoholu, vpich do kůže přes kapku bez krvácení
    • intradermální test - vpich do kůže do vytvoření pupenu o velikosti 3 mm
    • negativní kontrola - čistý roztok, pozitivní kontrola - čistý histamin
    • 11 dnů po posledním antihistaminiku, při uklidnění projevů
  • laboratorní vyšetření: eosinofilie, zvýšená koncentrace celkového IgE, specifické IgE proti konkrétnímu alergenu
• terapie:
  • omezení styku s alergenem
  • specifická alergenová imunoterapie - pravidelné podávání dávek alergenového extraktu, na který je pacient přecitlivělý
    • I: inhalační alergeny
    • KI: léčba BB, systémová onemocnění, pacient s KI podání adrenalinu, špatně kompenzované astma, těžká atopická dermatitida
    • lepší účinnost u mladých osob, horší účinky u polyvalentních alergií
    • NÚ: lokální, systémové - počátek anafylaxe - rinitida, pruritus, kopřivka, edémy, svědění v krku a na patře
  • farmakoterapie:
    • antihistaminika H₁ - první a druhá generace, per os
    • glukokortikoidy - lokálně, systémově pouze u těžkých stavů (astma, urtikárie, Quinckeho edém)
    • kromony - stabilizátory membrány žírných buněk (kromoglykát, nedocromil)

LÉKOVÉ ALERGIE

• imunopatologická reakce po podání léku
• cca 6-10% nežádoucích účinků
• největší riziko při i.m. podání
• uplatnění všech 4 typů reakcí:
  • I. typ = IgE zprostředkovaná přecitlivělost
    • betalaktamy, inzulin, ACTH, sérové bílkoviny, myorelaxancia, barbituráty, opiáty, chinin, latex, etylenoxid
    • reakce anafylaktického typu
    • KO: anafylaxe, anafylaktoidní reakce (horší u atopiků a po i.v. podání léku); erytém, edém, urtika, bronchokonstrikce, celková nevolnost, bledost, palmární erytém, průjem, zvracení
    • šok - tachykardie, hypotenze, nitkovitý puls, ztráta vědomí
  • II. typ = cytotoxická reakce
    • hemolytické anémie, trombocytopenie, leukopenie
    • cefalosporiny a peniciliny ve vysokých dávkách - hemolytické anémie (vazba Ab-lék na erytrocytu), rifampicin - fixace IK na buňky a aktivace komplementu, autoimunita - α-methyldopa
  • III. typ = imunokomplexová reakce
    • penicilin, streptomycin, cefalosporiny, hydantoiny, cizorodé bílkoviny
    • opožděné exantémy, někdy vaskulitidy, sérová nemoc - urtika, erytém, febrilie, artralgie, adenopatie, zvracení, průjem, hypotenze, oligurie, vzácně hematurie
  • IV. typ = pozdní přecitlivělost
    • kontaktní dermatitidy
    • sulfonamidy, peniciliny, procain, protamin, chlorpromazin
• fotosenzibilizace - sulfonamidy, hydrochlorthiazid, chinolony, některá PAD
• uvolnění histaminu bez imunologického podkladu - opiáty, protamin, želatina, myorelaxancia, jodový kontrast
• diagnóza:
  • kožní testy - reakce časného typu
  • specifické IgE, IgG, IgM, Coombsův test
  • epikutánní testy na reakci pozdního typu
  • experimentálně uvolnění histaminu a jiných mediátorů, test aktivace bazofilů
• RF: věk 20-50 let, ženy, chemické vlastnosti léku, způsob podání (i.v., vysoké dávky, opakované podávání), kombinace léků, základní choroba
• terapie:
  • premedikace kortikoidy a antihistaminiky
  • použití méně rizikových přípravků
• léky vyvolaný hypersenzitivní syndrom
  • multiorgánová reakce, 2-4 týdny po nasazení terapie
  • léky: aromatická antikonvulziva, sulfonamidy, některé tetracykliny, allopurinol
  • KO: horečka, exantém, lymfadenopatie
    • exantém: makuly, erytém, indurace, rozvoj exfoliativní dermatitidy
    • hematologické změny - eosinofilie a atypická lymfocytóza
    • hepatitida, pneumonitida, renální selhání, myalgie, artralgie
• Stevens-Johnsonův syndrom a syndrom toxické epidermální nekrolýzy
  • těžké postižení sliznic s bulózní dermatitidou (pod 10% a nad 30%)
  • léky: sulfonamidy, NSA, antikonvulziva, betalaktamy
• reakce na jodové kontrastní látky
  • cca u 3% aplikací
  • hlavně benigní reakce - hypotenze, erytém
  • pseudoalergická reakce, pravděpodobně podíl hyperosmolarity (u hyperosmolárních KL bolest při podání, pocity horka, pálení, poškození endotelu, trombózy a tromboflebitidy)
  • prevence: použití nízkoosmolárních KL a premedikace - prednison + bisulepin, případně hodinu před podáním salbutamol
  • pozor na kontrastovou nefropatii
• systémová anafylaxe
  • masivní degranulace s uvolněním histaminu, syntéza leukotrienů a prostaglandinů
  • přemostění dvou IgE alergenem
  • KO:
    • generalizovaná urtika, angioedém (obličej, rty, jazyk, hrtan)
    • bronchospasmus a hypotenze, porucha vědomí
    • nauzea, zvracení, koliky, průjem
  • dg obtížná - na RTG hyperinflace plic a atelektázy z bronchospasmů, na EKG arytmie
  • terapie: adrenalin i.m. nebo s.c. - bronchodilatace, omezení další degranulace, brání vazodilataci (0,5-1 mg)
    • i.v. antihistaminika
    • hydrokortizon 100-200 mg i.v.
    • KPR, doplnění plazmatického volumu