HEMATOLOGIE

142. ANÉMIE SIDEROPENICKÁ, ANÉMIE CHRONICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

SIDEROPENICKÁ ANÉMIE

• etiologie:
  • nadměrné ztráty železa - urogenitální trakt (menoragie, metroragie, krvácení z ledvin a vývodných cest močových), GIT (vředy, hernie ,varixy, hemoroidy, polypy, divertikly, léky - ASA, kortikoidy, NSA), dýchací ústrojí (recidivy hemoptýzy, Goodpasteurův syndrom), arteficiální ztráty (dialýza, odběry krve, dárcovství krve)
    • menstruace - ztráta 16-25 mg železa za cyklus
  • nedostatečný příjem - malnutrice, maldigesce (nedostatečná redukce Fe - atrofická gastritida, stavy po resekci žaludku), malabsorpce (celiakie, ulcerózní kolitida, stavy po resekci žaludku nebo střeva)
  • zvýšená spotřeba - růst, těhotenství, kojení
• patogeneze:
  • snížení tvorby Fe obsahujících proteinů (Hb, Mb, cytochromy, peroxidázy) + snížení hladiny ferritinu
  • dlouhodobý rozvoj
• tři stadia:
  • prelatentní sideropenie - vyčerpány zásoby, erytropoéza pokrytá - bez klinických příznaků
  • latentní sideropenie - vyčerpány zásoby, přísun do kostní dřeně snížen, proliferace buněk není zasažena
  • manifestní sideropenie - útlum proliferace z nedostatku železa, vznik sideropenické anémie
• KO:
  • pomalý rozvoj, dobře adaptovaný nemocný - nález náhodný, případně příznaky původní choroby
  • větší nedostatek: únava, slabost, hučení v uších, palpitace, dušnost, bolesti hlavy, podrážděnost, nekoncentrovanost
  • těžká anémie: výrazné omezení fyzické výkonnosti, srdeční selhávání
  • poruchy epitelů - pálení jazyka, angulární stomatitida, koilonychie (lžičkovité nehty, snadno se třepí), předčasné šedivění, bledost
  • zvýšený sklon k infekcím pro sníženou baktericidní schopnost neutrofilů
• laboratorní vyšetření:
  • zvýšená resorpce diagnostické dávky železa, snížená exkrece močí
  • normy: ferritin - muži 22-322, ženy 10-291 μg/l; transferrin - 2,0-3,6 g/l (saturace 20-40%), solubilní transferinový receptor, sérové železo 6-29 μmol/l
  • prelatentní - normální sérové Fe, saturace transferinu, cirkulující receptor, Hb
  • latentní - normální Hb, ferritin pod 12, Fe v séru pod 6 μmol/l, saturace Tf pod 16%, receptor nad 5 mg/l
  • manifestní - ferritin pod 5, Fe pod 4, saturace pod 10%, receptor nad 8, snížený Hb
• v rámci dalších vyšetření vždy objasnit příčinu
• terapie:
  • léčba příčiny
  • substituce železem - nalačno mimo jídlo; parenterálně pouze u poruch resorpce železa

ANÉMIE CHRONICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

• etiologie:
  • infekce - bakteriální (TBC, osteomyelitida, IE), mykotické, virové (HIV)
  • chronická zánětlivá onemocnění - střevní záněty
  • systémová onemocnění - vaskulitidy, SLE, sklerodermie
  • nádory
• patogeneze:
  • omezení dostupnosti železa pro bakterie a nádorové bb - stimulace tvorby hepcidinu (přes IL-1, IL-4, IL-6, IFN-γ) - inhibice produkce ferroportinu - nelze transportovat železo z enterocytu do ECT
  • ledviny - snížení produkce erytropoetinu
  • poruchy metabolismu lipidů a spol.
  • mírně zvýšená potřeba železa buňkami bílé řady
• KO: anémie + základní choroba; anémie se rozvíjí 1-2 měsíce po začátku onemocnění
• laboratorní vyšetření:
  • normochromní normocytární anémie - při snížení zásob železa přechází na mikrocytární hypochromní
    • bez snížení saturace transferinu - tvoří se v menším množství
    • ferritin normální, sTfR nezvýšeny
  • kostní dřeň - železo akumulováno v monocytomakrofágovém systému (siderofágy)
  • specifické nálezy při určitých onemocněních
• terapie:
  • terapie základního onemocnění
  • nepodávat železo - jenom se akumuluje v MMS
  • při těžkých stavech transfuze erymasy
  • u onemocnění ledvin podávání erytropoetinu

143. ANÉMIE MEGALOBLASTOVÉ, PERNICIÓZNÍ ANÉMIE

• megaloblastické podle vzhledu buněk v kostní dřeni
• deficit vitaminu B₁₂ nebo kyseliny listové
  • nedostatečný příjem
  • porucha vstřebávání - nedostatek vnitřního faktoru nebo protilátky proti němu, omezení resorpční plochy (celiakie, ulcerózní kolitida, divertikly, resekce žaludku nebo terminálního ilea), paraziti, léky, selektivní malabsorpce vitaminu B₁₂ s proteinurií
  • poruchy transportu - deficit transkobalaminu
  • zvýšená spotřeba - růst, anémie, těhotenství
  • ztráty - jaterní choroby, dialýza
  • léky - MTX, antagonisté pyrimidinů a purinů
• nejčastější verze - perniciózní anémie
  • tvorba protilátek proti parietálním buňkám žaludeční sliznice - atrofie, achlorhydrie, snížená produkce vnitřního faktoru; další - blokují vazbu B₁₂ na vnitřní faktor nebo komplexu na receptory v ileu
  • etiologie: genetické vlivy s autoimunitou
• patogeneze:
  • kyselina listová - zdroj tetrahydrofolátu, B₁₂ - regenerace tetrahydrofolátu, tvorba methioninu z homocysteinu
  • nedostatek: porucha tvorby thyminových bazí a syntézy DNA - prodloužení buněčného dělení
  • megaloblast - velká buňka, normální koncentrace Hb, jádro málo zralé, málo kondenzovaný chromatin
  • inefektivní erytropoéza, část ery se rozpadne ještě ve dřeni
  • porucha demethylace methylamonyl-CoA - toxický vliv na myelin
• KO:
  • anémie vzniká pomalu, dobrá adaptace
  • anemické příznaky - únava, slabost, spavost, palpitace, dušnost, hučení v uších
  • specifické - pálení jazyka, neurologické příznaky - parestezie prstů, poruchy hlubokého čití, paraparéza DK, ataxie, hyporeflexie
  • bledost kůže a sliznic se žlutým nádechem, malinově červený jazyk s vyhlazenou špičkou
  • těžké stavy - hepatosplenomegalie
• laboratorní vyšetření:
  • KO - výrazná anémie, makrocytóza, zvýšená hodnota MCH (nad 40pg)
  • krevní nátěr - makroovalocytóza, případně i megalocyty
  • snížení počtu retikulocytů, leukopenie s posunem doleva, hypersegmentace jader
  • kostní dřeň - hyperplastická, zmnožení megaloblastů
  • biochemie - snížení koncentrace B₁₂ a folátů v séru, železo v normě, u těžších stavů hyperbilirubinémie
  • modifikovaný Schillingův test - měření absorpce radioaktivně značeného B₁₂
  • protilátky proti parietálním bb - při gastroskopii atrofie sliznice
• terapie:
  • deficit B₁₂ - substituce 100-300 μg/den i.m.
    • po 5-7 dnech retikulocytární krize - vzestup rtc na 10-30%
    • po normalizaci 1x měsíčně
  • dlouhodobé podávání kys. listové při deficitu
  • atrofickou gastritidu dispenzarizovat pro riziko vzniku ca žaludku

144. ANÉMIE HEMOLYTICKÉ, VROZENÉ

• korpuskulární anémie - dědičné, příčina hemolýzy je v krvince
• základní skupiny příčin: poruchy membrány, poruchy enzymatické výbavy, poruchy syntézy Hb

PORUCHY STRUKTURY ERYTROCYTÁRNÍ MEMBRÁNY

• dědičná sférocytóza
• AD dědičná porucha tvorby strukturálních proteinů membrány (spektrin, ankyrin, protein 3)
• změna stavby membrány - vznik sférocytu - snížená deformovatelnost, zvýšená rigidita, neprojdou slezinou - extravaskulární hemolýza
  • energetický deficit membrány - snížená odolnost k osmotické hemolýze
• KO: od těžké novorozenecké hemolýzy s ikterem po asymptomatický průběh
  • typicky mírná až středně těžká anémie, spleonomegalie, ikterus, mírná hepatomegalie
  • komplikace: hemolytické krize - při infekcích a další zátěži - anémie, ikterus, výrazná retikulocytóza, zvětšení sleziny s bolestmi břicha
  • aplastická krize - po virových infekcích, kombinace hemolýzy a dočasného útlumu erytropoézy
  • cholelitiáza
• laboratorní vyšetření:
  • normocytární normochromní anémie se zvýšeným počtem retikulocytů (7-10%)
  • nátěr: sférocyty - malé kulaté krvinky bez středového projasnění
  • kostní dřeň - buněčná, hyperplazie erytropoézy
  • zvýšený přímý i nepřímý bilirubin, zvýšené sérové železo
  • hemolýza - v 0,25-0,44% roztoku NaCl i ve vlastní plazmě
• terapie: splenektomie po 15 letech, u dětí parciální splenektomie při opakovaných hemolytických a aplastických krizích
  • kombinace s očkováním proti pneumokokům, meningokokům, záškrtu a tetanu
• dědičná elyptocytóza
• podobná předchozí, erytrocyty eliptické

PORUCHA ENZYMATICKÉ VÝBAVY ERYTROCYTŮ

• deficit pruvátkinázy
• nejčastější porucha, AR dědičná
• deficit enzymů anaerobní glykolýzy - porucha energetického metabolismu - porucha plasticity a deformability, extravaskulární hemolýza
• KO: u homozygotů těžká hemolytická anémie
  • heterozygot - chronická hemolytická anémie, ikterus, hepatosplenomegálie
• laboratorně: normochromní, normo až makrocytární, retikulocytóza, hyperbilirubinémie
• terapie: splenektomie, u těžších verzí substituce ery, chelatační léčba jako prevence hemosiderózy
  • transplantace krvetvorných buněk
• deficit glukóza-6-fosfátdehydrogenázy
• enzymy pentózového cyklu (aerobní glykolýza) - defekt produkce NADPH - krvinka nedokáže udržet enzymy v redukovaném funkčním stavu
• X-dědičná
• denaturace Hb při přítomnosti kyslíku, hemolýza při oxidačním stresu
• KO: podle lokalizace mutace a expresivity
• mírná chronická hemolytická anémie, zhoršování během infekce a dalších stavů se zvýšeným oxidačním stresem
• akutní anémie po požití látek s oxidačním účinkem (favismus - sviňský bob, chinolony)
  • intravaskulární hemolýza, hemoglobinurie, ikterus, bolesti hlavy a břicha, teplota
• laboratorně: anémie, hyperbilirubinémie, retikulocytóza - podle stupně anémie
  • krevní nátěr - nepravidelné krvinky s Heinzovými tělísky - denaturovaný Hb
• dg: průkaz snížení aktivity G6PD
• terapie:
  • eliminace kontaktu s činidly vyvolávajícími oxidační stres
  • akutní hemolýza - intenzivní péče, erymasa
  • u těžkých verzí transplantace krvetvorných buněk

PORUCHA TVORBY HEMOGLOBINU

• thalasémie - porucha syntézy některého řetězce globinu
• hemoglobinopatie - záměna AMK v řetězci na funkčně významném místě
• β-thalasémie
• etiologie: mutace genu pro β-řetězec na 11. chromozomu - AR s variabilní expresivitou
• částečný defekt syntézy nebo úplná absence - alely β⁺ a β⁰
• patogeneze: zvýšená tvorba řetězců γ a δ, nadbytek α precipituje v erytrocytech
  • nový Hb málo stabilní, uvolňuje železo - oxidativní poškození bb
• inefektivní erytropoéza, periferní hemolýza - kompenzační hyperplázie erytropoézy
  • uzurace kortikální kosti, deformity a fraktury, u těžkých forem extramedulární hematopoéza
• přetížení železem - kombinace transfuzí, zvýšeného uvolňování z rozpadlých erytrocytů a zvýšené resorpce jako reakce na anémii
• KO:
  • thalasemia minima - laboratorní změny, bez příznaků
  • thalasemia minor - lehké anémie, mírná splenomegalie
  • thalassemia intermedia - středně těžká anémie, občas nutné transfuze, splenomegalie, vystupňovaná erytropoeza
  • thalasemia major - těžká mikrocytární anémie, hepatosplenomegalie, retardace růstu, deformity; nutné transfuze
• laboratorně:
  • mikrocytární hypochromní anémie
  • zvýšený bilirubin, sérové železo, saturace transferinu
  • hyperplastická kostní dřeň s převahou erytropoézy
  • nátěr - leptocyty (ploché krvinky), bazofilní tečkování ery
• terapie: u těžkých stavů transfuze + chelatační léčba, u major transplantace krvetvorných bb
• α-thalasémie
• mutace genu pro α řetězec - 4 alely: 1-2 mírná, 3 těžká, 4 neslučitelná se životem
• tvorba tetramerů ze zbylých Hb (HbH) - nestabilní
• KO: hypochromní mikrocytární anémie s hemolýzou, u těžších i hepatosplenomegalie
• laboratoř: hypochromní mikrocyty, terčíkovité bb, bazofilní tečkování
• terapie: transfuze, cheláty, transplantace
• srpkovitá anémie
• hemoglobinopatie - HbS při záměně kyseliny glutamové za valin v β-řetězci - Hb v redukovaném stavu polymerizuje, erytrocyt mění tvar na srpek + degradace Hb s uvolněním železa, poškození buňky ROS
• KO:
  • homozygotní forma - hemolytická anémie, krize při stavech se zvýšenou spotřebou O₂ (infekce, podchlazení); aplastické krize
    • extravaskulární hemolýza - zvětšení sleziny
    • intravaskulární hemolýza v místech se zvýšením spotřeby - poškození cév ROS, vazookluzivní krize - infarzace dlouhých kostí, prstů, sleziny, plicní infarkty
    • u krize hemoglobinurie
  • heterozygotní forma - mírná anémie s retikulocytózou
• laboratoř: anémie, zvýšený počet retikulocytů, leptocyty
• dg: přítomnost HbS na ELFO
• terapie: prevence prochlazení, imunizace
  • krize - transfuze a výměnné transfuze, forsírovaná diuréza, analgetika, antikoagulace
  • transplantace
  • v procesu možnost genové terapie

145. ANÉMIE HEMOLYTICKÉ, ZÍSKANÉ

• extrakorpuskulární - příčina rozpadu mimo erytrocyt
• dělení:
  • imunitní - vazba Ab, aktivace komplementu nebo sekvestrace v MMS
  • neimunitní - mechanické poškození, likvidace slezinou

AUTOIMUNITNÍ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE

• s tepelnými nebo chladovými protilátkami
• etiologie: po virových onemocněních, mykoplazmatické infekce, idiopatické, u systémových chorob, po některých lécích (hapteny)
• patogeneze: vazba Ab
  • tepelné - IgG, vazba při cca 37°C, aktivace komplementu malá - likvidace ve slezině (extravaskulární hemolýza)
  • chladové - IgM - vazba při 4°C - vazba v akrálních částech, aktivace komplementu, intravaskulární hemolýza
    • na nezničených zůstává C3 složka komplementu - vychytání ve slezině
• KO:
  • rychlý rozvoj anémie, ikterus, bolesti břicha, zvracení, hemoglobinurie
  • postupný rozvoj anemizace, ikterus, hepatosplenomegalie
• laboratoř:
  • středně těžká anémie, makrocytární, zvýšené retikulocyty (10-30%) + mírná leukocytóza
  • nátěr: sférocyty, penízkovatění erytrocytů
  • dřeň: hyperplazie erytropoézy
  • přímý Coombsův test (antiglobulinový) - průkaz protilátek na povrchu erytrocytů
    • aglutinace ery po podání antiglobulinu na lidské IgG nebo C3 komplement
  • nepřímý Coombsův test - průkaz volných protilátek v séru
    • reakce volných Ab s typovými ery - následná aglutinace
  • zvýšení bilirubinu + další známky hemolytického ikteru, snížení koncentrace haptoglobinu a hemopexinu v séru, hemoglobinurie
• terapie:
  • glukokortikoidy - per os prednison
  • kombinovaná imunosuprese - cyklofosfamid
  • těžká hemolýza - hospitalizace, podávání i.v. imunoglobulinů, odstranění IgG plazmaferézou
  • rezistentní formy - cyklosporin, rituximab, splenektomie
  • transfuze
• polékové
• penicilin, ampicilin, cefalosporiny - vazba na proteiny povrchu ery - hapten/tvorba imunokomplexů s přichycením na erytrocyt - phenacetin, chinidin, rifampicin, hydrochlorthiazid
• methyldopa - stimulace tvorby autoprotilátek
• hemolytická choroba novorozenců
• Rh inkompatibilita matky a plodu - Rh+ novorozenec, Rh- matka
• KO: novorozenecká žloutenka až úmrtí plodu in utero (hydrops fetalis)
• terapie:
  • novorozenec - fototerapie, výměnné transfuze
  • matka - prevence vzniku reakce - po prvním porodu anti-RhD - vyvážou cirkulující ery plodu, nedojde k imunizaci matky

NEIMUNITNÍ ANÉMIE

• mikroangiopatická hemolytická anémie
• patogeneze: poškození erytrocytu mechanickou překážkou v cévě - depozita fibrinu
  • glomerulonefritidy, vaskulitidy, rejekce štěpu, shiga toxin, mechanické chlopenní náhrady
  • krvinky nepravidelné, s výběžky - zánik ve slezině, případně okamžitá hemolýza s hemoglobinurií
  • možnost aktivace DIC
  • z mechanických příčin - pochodová hemoglobinurie
• KO:
  • HUS s TTP - mikrotromby v cirkulaci (CNS, ledviny), hemolytická anémie, trombocytopenie
  • preeklampsie v těhotenství
  • v těhotenství HELLP syndrom - hemolýza, zvýšení jaterních enzymů a trombocytopenií - může končit selháním jater, křečím, srdečnímu selhání a DIC
• laboratoř:
  • anémie, retikulocytóza
  • nátěr: sférocyty, akantocyty (ostnaté krvinky), schistocyty (ery tvaru skořápky), deformované ery
  • zvýšení LDH, bilirubinu, kreatininu a urey, proteinurie, hemoglobinurie
• terapie:
  • terapie vyvolávající příčiny
  • HUS, TTP - plazmaferéza
  • glukokortikoidy, antikoagulace

146. DŘEŇOVÉ ÚTLUMY

• stavy s hypocelularitou kostní dřeně
• zejména anémie z poruchy tvorby erytroidních prekurzorů - aplastická anémie, anémie u MDS (hypoplastická forma MDS), paroxysmální noční hemoglobinurie, čistá aplázie červené krevní řady
• dřeňový útlum v pravém slova smyslu = aplastická anémie

APLASTICKÁ ANÉMIE

• útlum postihuje všechny krevní řady - pancytopenie
• etiologie:
  • idiopatická - 40-70 %
  • poléková - chloramphenikol (20-25 %), phenylbutazon (NSA; 5 %), sulfonamidy (2 %), ostatní léky (antikonvulziva, antidiabetika; 5 %)
  • chemické látky - 5-10 % (benzen, pesticidy, chlorované uhlovodíky)
  • infekce - 1-3 % (hepatitidy, EBV, CMV, parvovirus B19, HIV-1 a HIV-2)
  • ostatní - ionizující záření, chemoterapeutika (20-25 %)
    • ionizující záření - 1,3 - 2,4 Gy celotělové dávky reverzibilní, od 2,5 Gy ireverzibilní
    • cytostatika - reverzibilní poškození
• patogeneze:
  • přímé toxické poškození kmenové buňky - indukce apoptózy
  • indukce apoptózy imunologickými mechanismy (postinfekční, po chemických látkách)
  • oxidativní poškození DNA - ionizující záření
  • poškození hematopoetického stromatu
• KO: bez vlivu věku a pohlaví
  • SAA = akutně vzniklý dřeňový útlum (severe aplastic anemia) - infekce (agranulocytóza) - septické horečky, nekrotizující stomatitida; trombocytopenie a krvácivé projevy - kožní a slizniční krvácení, epistaxe, metroragie
  • pomalu se rozvíjející chronická forma - horečky, krvácení (mírnější), projevy anémie - bolesti hlavy, bledost, únava
• laboratoř:
  • kritéria:
    • celularita kostní dřeně snížena pod 30 %
    • aspoň dvě kritéria periferního krevního obrazu: počet retikulocytů pod 0,1 % nebo 4x10⁹/l, počet neutrofilních segmentů pod 0,5x10⁹, destičky pod 20x10⁹
    • středně těžká AA - pancytopenie nesplňující kritéria pro těžkou, s vyloučením jiných příčin
  • makrocytární anémie, leukopenie, v dif. rozpočtu mírná převaha lymfocytů (nemají klonální charakter) - v absolutních hodnotách lymfopenie
  • kultivace kmenových buněk - nulový růst prekurzorů granulopoézy a erytropoézy
• dif. dg.: hypoplastická forma MDS (nejsou změny karyotypu) - může v něj přejít, hypoplastická forma akutní leukémie, Fanconiho anémie
• terapie:
  • transplantace krvetvorných buněk - mladší pacient, těžší forma
    • alogenní transplantace
  • bez transplantace medián přežití cca 3-6 měsíců
  • kombinovaná imunosuprese
    • antithymocytární Ig + methylprednisolon, následně ciclosporin
  • androgeny - účinné u středně těžkých forem
  • podpůrná terapie - deleukotizované transfuze erytrocytů a destiček
    • antivirotika, antimykotika, ATB
• komplikace: sepse, krvácení, komplikace při transplantaci (GVHD)

ČISTÁ APLAZIE ČERVENÉ ŘADY

• izolované chybění prekurzorů červené řady při zachovalé granulopoeze a trombopoeze
• etiologie:
  • vrozená - Diamondův-Blackfanův syndrom - mutace DBA genu na chromozomu 19 - porucha reakce na diferenciační podněty, indukce apoptózy
  • získané - idiopatické, akutní po infekcích (parvovirus B19, EBV), sdružená s thymomem
  • suprese krvetvorby T-lymfocyty, AB proti EPO
• KO:
  • výrazný pokles Hb - při současné hemolýze (aplastická krize u hemolytických anémií)
  • chronicky - pozvolný rozvoj anémie
• laboratorně:
  • krevní obraz - normocytární normochromní anémie, pokles retikulocytů pod 0,1%
  • v kostní dřeni nejsou přítomny prekurzory erytropoézy
• terapie:
  • imunosuprese - prednison aspoň na 4 týdny, při neúspěchu kombinace s cyclophosphamidem a ciclosporinem
  • thymom - thymektomie
  • plazmaferéza
  • vrozená forma - transplantace krvetvorných buněk

147. KRVÁCIVÉ STAVY Z PLAZMATICKÝCH PŘÍČIN

• koagulopatie
• vrozené a získané, izolované nebo kombinované

HEMOFILIE

• XR dědičné poruchy, vzácné; cca 30% postižených má mutaci de novo
• typy: A - deficit fVIII, B - deficit fIX
• pravidla dědičnosti:
  • postihuje jenom muže (ženy velmi vzácně - dcera hemofilika a přenašečky)
  • nemoc přenášejí asymptomatické ženy
  • dcery hemofilika jsou přenašečky, synové nikdy
  • dcera přenašečky bude přenašeč v 50%, syn bude postižen v 50%
• diagnostika:
  • anamnéza - osobní a rodinná, hlavně krvácení u mužských členů rodiny z matčiny strany
  • prodloužený APTT test, normální INR a trombinový čas
• KO:
  • krvácení - rozsah podle formy
    • pod 1% - těžká forma - sponánní, po malých úrazech a chirurgických výkonech
    • 1-5% - středně těžká forma - ojediněle spontánní, po větších úrazech
    • nad 5% - lehká forma - po větších zákrocích a úrazech
  • zejména krvácení do kloubů a svalů - kolena, lokty, recidivuje pro poškození synovie ukládaným železem z erytrocytů; postupná destrukce synovie, kosti i kloubních chrupavek
    • bolest, otok kloubu, fixace ve flekčním postavení
  • krvácení do svalů - riziko vzniku kompartment syndromu
  • krvácení do urogenitálního traktu - hematurie
  • krvácení do CNS - může být smrtelné nebo vést k neurologickému postižení
• terapie:
  • prevence krvácení - i.v. dodání chybějících koagulačních faktorů
    • domácí terapie při počátku obtíží - aplikace koncentrátů faktorů
    • koncentráty z lidské plazmy, případně rekombinantní
  • u dlouhodobé terapie riziko vzniku inhibitoru fVIII/XI - z řádu IgG - snížení účinnosti terapie
    • dlouhodobě imunosuprese - cyklofosfamid
    • krátkodobě - desmopressin, rekombinantní faktory, rekombinantní VIIa - obejde cestu s VIII a IX

VON WILLEBRANDOVA CHOROBA

• deficit von Willebrandova faktoru - fce: adheze trombocytů na poškozený endotel + stabilizace hladiny faktoru VIII
• kvantitativní i kvalitativní odchylky
• nejčastější vrozená koagulopatie
• KO:
  • krvácivé projevy mírné až středně těžké
  • slizniční krvácení, menoragie, epistaxe, krvácení po extrakcích zubů
• terapie:
  • podle podtypu onemocnění, intenzity a lokalizace krvácení
  • desmopressin - rychlé vyplavení vWF a fVIII ze zásobních granul, lze u parciálního deficitu
    • i.v. aplikace v infuzi, případně intranasálně
    • opakovaná aplikace ztrácí účinnost (deplece faktorů)
    • NÚ: vazodilatace, zarudnutí tváří, bolesti hlavy, hypertenze, hyponatrémie
      • intranasálně - kongesce sliznice, rinitida
  • substituce - u kompletního deficitu nebo u selhání desmopressinu
    • plazmatické koncentráty s fVIII a vWF
  • rekombinantní faktor VIIa - při protilátkách proti vWF
  • antifibrinolytika - kys. ε-aminokapronová, kys. tranexamová
    • na malá krvácení do orofaciální oblasti
    • KI při krvácení do urogen. traktu - riziko obstrukce moč. cest koagulem
  • estrogeny - HAK redukuje příznaky u žen; na akutní krvácení nepoužitelné

DALŠÍ

• dysfibrinogenémie - strukturální porucha fibrinogenu, defektní fibrin
  • AD nebo sekundárně při jaterním postižení
  • lehčí krvácení při chirurgických výkonech, epistaxe, metroragie
  • někdy zvýšený sklon k trombotickým komplikacím
  • prodloužení APTT, INR, TT
  • terapie: substituce fibrinogenu před operacemi
• hypoprotrombinémie a dysprotrombinémie
  • AR dědičná
  • změny v testech, slizniční krvácení, poúrazové a pooperační

ZÍSKANÉ KOAGULOPATIE

• výrazně častější než vrozené; porucha vyvolána jiným základním onemocněním
• většinou narušena skupina koagulačních faktorů
• polymorfní symptomatologie, často přechází obraz uzávěru mikrocirkulace
• hepatopatie
  • při těžkých onemocněních jater dochází k poruše syntézy velkého množství koagulačních faktorů - rozvoj hemoragické diatézy
• deficit vitaminu K
  • poruchy vstřebávání - poruchy syntézy žluči, malabsorpce, předávkování antagonisty
  • porucha faktorů II, VII, IX, X, XIV (protein C)
  • KO: hematomy, i petechie (současná trombocytopatie), krvácení do GIT a močového ústrojí
    • často těžké hemoragie
  • testy:
    • INR prodlouženo
    • APTT normální - jako protein akutní fáze se vyplaví fVIII, který koriguje poruchu
  • terapie: plazmatické koncentráty s koagulačními faktory
• cirkulující antikoagulancia = protilátky, které přímo inhibují aktivitu koagulačních faktorů
  • lupus antikoagulans - prodlužuje APTT; klinická výjimka, manifestuje se trombózami
  • získaná hemofilie - protilátky proti fVIII
    • těhotenství, myeloproliferace, systémové záněty
    • KO: těžké krvácení bez předchozích známek hemoragické diatézy - hematurie, do GIT, kůže, svalů, CNS
    • terapie: dodání fVII, desmopressin, rekombinantní VIIa
    • dlouhodobě prednison, při neúčinnosti cyklofosfamid, azathioprin
• terapie antikoagulancii!

148. AUTOIMUNITNÍ TROMBOCYTOPENIE

IDIOPATICKÁ TROMBOCYTOPENICKÁ PURPURA

• zvýšená sekvestrace a destrukce destiček v RES
• autoimunitní choroba
• etiologie:
  • tvorba antitrombocytárních protilátek proti povrchovým antigenům - většinou IgG, méně IgA a IgM
  • po virových infekcích (1-3 týdny) - protilátky i cirkulující imunokomplexy
  • destrukce hlavně ve slezině, méně ostatní makrofágy - játra, kostní dřeň
• diagnóza:
  • per exclusionem
  • anamnéza, klinické vyšetření, kompletní krevní obraz, krevní nátěr
  • nátěr - normální červená a bílá krevní řada, méně trombocytů, často zvětšených
  • punkce kostní dřeně není indikována, pouze u pacientů nad 60 let s refrakterní trombocytopenií
• KO:
  • hemoragická diatéza purpurového typu - petechie, hematomy, ekchymózy, epistaxe, gingivální krvácení, menoragie a metroragie
  • krvácení do CNS vzácně, riziko stoupá s věkem
  • děti - virová infekce nebo vakcinace v anamnéze, prudký začátek, do 6 měsíců samovolně ustupuje; riziko přechodu do chronicity stoupá s věkem
  • chronická - pomalý začátek, časté relapsy
• terapie:
  • zahájení: počet pod 20-30, případně pod 50 při známkách hemoragické diatézy nebo přítomnosti rizikových faktorů (HT, peptický vřed)
  • hospitalizace - slizniční krvácení + počet pod 20
  • indukční terapie - glukokortikoidy, případně i.v. imunoglobuliny - odpověď dobrá, ale po vysazení nebývá dlouhodobá remise
  • bez remise nebo u kortikodependentních pacientů indikována splenektomie
  • další vlnou imunosuprese
  • nové léky - anti-CD 20, rekombinantní analoga trombopoetinu, destičkový faktor 4

HEPARINEM INDUKOVANÁ TROMBOCYTOPENIE II. TYPU

• HITTS - trombocytopenie + trombotické komplikace po podávání heparinu
• častěji u nefrakcionovaných heparinů - závisí na délce terapie, terapeutické dávce a celkovém stavu pacienta (u 2‑3 % na nefrakcionovaném, u 1 % na frakcionovaném)
• trombózy u cca 20% pacientů
• etiologie:
  • tvorba protilátek proti komplexu heparin-trombocytární faktor 4 - hlavně IgG
    • aktivace destiček - degranulace, trombózy
    • konsumpční trombocytopenie + následně hyperkoagulační protrombotický stav
• KO:
  • trombocytopenie - 4-20 dnů po zahájení heparinizace, u nemocných již dříve léčených i rychleji; medián kolem 50x10⁹ - není důležitý absolutní počet, trombózy vznikají už při poklesu
  • větší riziko trombózy - ateroskleróza, endovaskulární výkony, pooperační imobilizace
    • ve venózním i arteriálním řečišti
    • kožní reakce až nekrózy v místě aplikace
  • febrilie, zimnice, tachykardie, hypotenze, dušnost, bolest na hrudi, nauzea, zvracení, někdy globální amnézie
• dg: funkční a sérologické testy - sérologie na protilátky, funkční testy na agregaci destiček
  • při podezření na HITT nečekám na výsledky
• terapie:
  • okamžité vysazení heparinu včetně heparinizovaných katetrů
  • alternativní antikoagulace - inhibitory trombinu nebo Xa, ne warfarin (v prvních dnech riziko nekróz)

149. KRVÁCIVÉ STAVY Z DESTIČKOVÝCH PŘÍČIN, TROMBOCYTOPATIE, TROMBOCYTOPENIE (MIMO ITP)

• příčiny:
  • trombocytopenie - pokles počtu pod 140x10⁹/l
  • trombocytopatie - funkční porucha trombocytů
  • nebo kombinace obou
• snížení produkce, periferní destrukce, sekvestrace v RES, purpury
• prognóza závisí na počtu destiček i na onemocnění, které je příčinou

TROMBOCYTOPENIE ZE SNÍŽENÍ PRODUKCE DESTIČEK

• nedostatečná nebo inefektivní trombocytopoéza - aplazie, infiltrace kostní dřeně, myelotoxické látky (cytostatika, thiazidy, estrogeny)
• hereditární trombocytopenie - izolované, s morfologickou poruchou destiček
  • Wiskott-Aldrichův syndrom (porucha receptorů a cytoskeletu - s ekzémy a imunitní poruchou) a další
  • rodinný výskyt trombocytopenie, celoživotní anamnéza

TROMBOCYTOPENICKÉ PURPURY ZE ZVÝŠENÍ SEKVESTRACE DESTIČEK

• denní produkce destiček cca 150x10⁹ - cca 1/3 sekvestrována ve slezině, 2/3 v oběhu
• hypersplenismus - zvětšená slezina může zadržovat až 90% destiček
  • etiologie: infiltrace nádorem, infekce, venostáza, hemolýza

TROMBOCYTOPENICKÉ PURPURY ZE ZVÝŠENÉ DESTRUKCE DESTIČEK

• imunitní - ITP, posttransfuzní purpura, novorozenecká aloimunní trombocytopenie, HIT II
• neimunitní - DIC, TTP, HUS
• TTP - trombotická trombocytopenická purpura
  • KO: mikroangiopatická hemolytická anémie, konzumpční trombocytopatie, neurologický nález, horečka, poruchy renálních funkcí (kompletní pentáda asi u 40 % pacientů)
  • etiologie: deficit proteázy štěpící multimery vWF - indukce agregace trombocytů, následně konsumpční koagulopatie, ischemie orgánů, hemolýza - obstrukce kapilár a terminálních arteriol
  • vrozená, získaná se specifickým inhibitorem proteázy (infekce, těhotenství, nádory, autoimunity, po ciclosporinu A, ticlopidinu, chininu, mitomycinu C)
  • KO: trombózy hlavně mozek, ledviny, srdce; jinak kterýkoliv orgán
    • anémie a trombocytopenie u všech postižených
    • neurologie - bolest hlavy, motorické a senzorické deficity, epileptiformní stavy, kóma; reverzibilní
    • postižení ledvin - proteinurie, mikroskopická hematurie, azotémie
  • dg: trombocytopenie, anémie Coombs negativní, schistocyty, zvýšení LDH, normální koagulační nález
  • terapie: plazmaferéza až do normalizace počtu destiček, Hb a zmizení neurologického postižení; alternativně iniciální terapie plazmou
    • autoimunitní verze - kombinace s kortikoidy
  • neléčená mortalita až 90%
• HUS - podobný TTP - konzumpční trombocytopenie, mikroangiopatická anémie, dominantní renální postižení
  • hlavně u dětí - nejčastější příčina akutního selhání ledvin
  • nejčastěji po průjmové infekci bakteriemi produkujícími verotoxin (E. coli) - poškození ledvinového endotelu; sporadická forma sekundárně (po porodu, léky), familiární forma recidivuje, má vysokou mortalitu
  • nález podobný TTP, normální hladiny depolymerázy vWF
  • porucha regulace komplementu u familiární formy
• DIC

TROMBOCYTOPATIE

• hereditární
• vzácné, AR dědičné
• krvácení do kůže a do sliznic
• poruchy glykoproteinů:
  • Bernard-Soulierův syndrom - porucha receptoru pro vWF, projeví se slizničním krvácením, trombocytopenie, prodloužení koagulačních testů
    • terapie: antifibrinolytická (PAMBA), při větších krváceních transfuze trombocytů nebo VIIa
  • Glanzmanova trombastenie - defekt IIb/IIIa - porucha agregace
    • hlavně slizniční krvácení, méně krvácení do GIT, hematurie, vzácně do CNS
  • trombocytární typ von Willebrandovy choroby - porucha Ib - zvýšená afinita k vWF, který následně chybí v plazmě
• poruchy granul
  • slizniční krvácení, zvýšení krvácení po úrazech a operacích
  • prodloužení krvácivosti, zhoršení trombocytárních funkcí
• poruchy signální transdukce a prokoagulační aktivity
• získané
• myeloproliferativní onemocnění, chronické renální onemocnění s urémií, monoklonální gamapatie - interference paraproteinu s funkcemi destiček
• užívání antiagregancií

150. SYNDROM DISEMINOVANÉ INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULACE

• syndrom charakteristický koagulační dysbalancí mezi prokoagulační aktivitou trombinu a fibrinolytickou aktivitou plazminu vedoucí k intravaskulární koagulaci s tvorbou fibrinu a okluzí mikrocirkulace s následnou konsumpční koaguloaptií
• etiologie: sepse, trauma, nádory (lymfoproliferace, myeloproliferace, solidní tumory), poporodní komplikace (embolizace plodové vody, abrupce placenty), cévní abnormality (aneurysmata, syndrom Kasabachův-Merritové), jaterní poškození, toxické a imunologické reakce (hadí uštknutí, rejekce transplantátu, inkompatibilní transfuze)
• KO:
  • akutní forma - dominuje krvácení při konsumpci; obstrukce orgánové mikrocirkulace, ischemie, infarkty, nekrózy; přechází do šoku, může končit smrtí
    • CNS - trombózy - multifokální postižení, delirium, kóma; intracerebrální krvácení
    • kůže - ischemizace a povrchové nekrózy; petechie, hematomy
    • ledviny - oligurie, azotémie, kortikální nekrózy; hematurie
    • plíce - ARDS, intersticiální krvácení
    • GIT - akutní ulcerace, masivní krvácení
  • chronická forma - subakutní, kompenzovaná,
    • klinicky hlavně trombózy - žilní i arteriální, infarkty, trombotická endokarditida
    • krvácení do kůže a do sliznic, středně závažné
    • u jaterních onemocnění, nádorů
  • lokalizovaná forma - orgánově lokalizovaná ischemie, většinou bez krvácení
    • aneurysma aorty, velké hemangiomy, rejekce transplantátu ledvin
• diagnóza:
  • běžné screeningové testy - počet destiček, APTT, protrombinový test, koncentrace fibrinogenu, antitrombinu, fibrin degradační produkty (D-dimery) - vycházejí pozitivně
  • konfirmační testy - vysoká specificita a senzitivita, ale málo dostupné
    • solubilní fibrin, fragmenty protrombinu, komplexy trombin-antitrombin
• skórovací systém: (body 0, 1, 2)
  • přítomnost onemocnění asociovaného s DIC
  • počet trombocytů - nad 100, pod 100, pod 50 x10⁹/l
  • produkce fibrinu - bez vzestupu, mírný vzestup, výrazný vzestup
  • prodloužení PT - nad 3s, 3-6s, nad 6s
  • hladina fibrinogenu - nad 1 g/l, pod 1
  • výsledek: nad 5 = akutní DIC, pod 5 = nelze vyloučit chronickou DIC, za 2 dny zopakovat
• terapie:
  • terapie primárního onemocnění, prevence progrese
  • monitorování životních funkcí, korekce poruch
  • antikoagulační terapie - heparin
    • KI: masivní krvácení do uzavřeného prostoru - intrakraniální, intraspinální, perikardiální, paratracheální
  • substituce - podávání trombocytárních koncentrátů, substituce koagulačních faktorů, antitrombin III
    • nejčastěji plazma, případně substituce fibrinogenu, u warfarinizovaného pacienta možné součásti protrombinového komplexu
    • trombocyty pod 50, fibrinogen pod 1 g/l

151. MYELODYSPLASTICKÝ SYNDROM

• incidence 2-3:100 000, narůstá s věkem (nad 70 let 30-50:100 000)
• porucha hematopoetické kmenové buňky
• klasifikace:
  • tradiční FAB klasifikace - podle počtu blastů v kostní dřeni, přítomnosti sideroblastů a nálezu v periferní krvi
    • RA - refrakterní anémie
    • RARS - RA se zmnožením prstenčitých sideroblastů
    • RAEB - RA s excesem blastů
    • CMML - chronická myelomonocytární leukémie
    • RAEB-T - RA s nadbytkem blastů v transformaci
  • podle WHO
• lepší prognózu mají RA a RARS (do 5% blastů v kostní dřeni), ostatní pokročilá onemocnění, špatná prognóza
• etiologie:
  • primární - není známá etiologie, jen rizikové faktory: toxické látky (benzen, nafta, těžké kovy, pesticidy, organická rozpouštědla); vrozené dispozice (mutace detoxikačních enzymů)
  • sekundární MDS - pozdní následek chemoterapie (alkylační látky), radioterapie
  • výsledek: poškození kmenové buňky
• patogeneze:
  • mutace - porucha reparačních genů a regulace apoptózy - proliferace patologického klonu
  • imunitní odpověď s aktivací T-lymfocytů a makrofágů, syntéza cytokinů (TNF α, IL-1, TGF-β) - stimulace progenitorů krvetvorby, apoptóza zralejších forem
• fáze:
  • časná fáze - hyperplastická kostní dřeň, dysplastické rysy; periferní pancytopenie
  • pokročilá fáze - akumulace mutací protoonkogenů a TSG, velká populace patologického klonu, nadbytek blastů (CD 34+ prekurzory), riziko přechodu do akutní leukémie
• klinický obraz:
  • příznaky podle zasažené buněčné linie:
    • anémie - únava, dušnost, známky srdečního selhávání
    • granulocytopenie - recidivující infekce
    • trombocytopenie - kožní a slizniční krvácení, epistaxe, metroragie
  • fyzikální nález chudý, bez lymfadenopatie, splenomegalie jen u CMML
  • průběh chronický u lehčích forem (riziko komplikací - infekce, krvácení), u pokročilých forem rychlý, často přesmyk v AML (pokud dřív neumřou na komplikace)
  • hodnocení prognózy - skórovací systém IPSS: počet blastů ve dřeni, počet cytopenií, karyotyp
  • sekundární MDS má horší prognózu - v důsledku cytopenií
• laboratoř:
  • krevní nátěr, vyšetření sternální punkce
    • erytrocyty - anémie makrocytární, u RARS dimorfní populace (patologický klon - mikrocyty), v krevním nátěru makroovalocyty, schistocyty, poikilocyty, bazofilní tečkování erytrocytů, Howell-Jollyho tělíska
    • granulocytopenie, zmnožení monocytů
    • dysplastické změny - změny velikosti buňky, tvar jádra, chromatin, charakter granulací v cytoplazmě; megaloblasty a sideroblasty, pyknóza a fragmentace jader, poruchy segmentace jádra
    • v pokročilých stadiích vyplavování blastů do periferní krve
  • trepanobiopsie kostní dřeně - buněčnost dřeně, fibróza, změna uspořádání dřeně
  • cytochemické vyšetření dřeně - sideroblasty
  • cytogenetické vyšetření dřeně - abnormality karyotypu (až u 50% MDS - částečné nebo úplné ztráty chromozomů)
  • průtoková cytometrie - podíl nezralých CD 34+ buněk v kostní dřeni
• dif. dg.: megaloblastové anémie (bez abnormalit karyotypu), hypoplastická forma podobná aplastické anémii
• terapie:
  • podpůrná léčba - transfuze erytrocytů a destiček (po deleukotizaci)
  • inhibitory apoptózy - hemoatopoetické faktory, rekombinantní EPO u anémie
    • G-CSF - u granulocytopenie
  • imunosuprese - blok T-lymfocytů a abnormální imunitní odpovědi
    • glukokortikoidy + ciclosporin
    • antithymocytární globulin
  • kombinovaná cytostatická léčba - potlačení patologického buněčného klonu
    • mladší pacient, pokročilá forma
    • jako u AML
  • alogenní transplantace krvetvorných buněk - jediná kurativní metoda
    • pokročilé formy - nad 10% blastů, u lehkých forem při přítomnosti komplikací (infekce, krvácení)

152. AKUTNÍ LEUKÉMIE

AKUTNÍ MYELOIDNÍ LEUKÉMIE

• myeloproliferativní onemocnění s akumulací leukemických blastů a poruchou normální krvetvorby
• incidence stoupá s věkem
• etiologie - různé vlivy, ionizující záření, některé viry, kongenitální změny (Down, Klinefelter, Fanconi)
• útlak normální krvetvorby krvetvorbou leukemickou - úbytek normálních buněk, trombocytopenie, anémie
• klasifikace:
  • FAB klasifikace: nediferencované, AML s vyzráváním, AML bez vyzrávání, AM promyelocytární, eozinofilní, monoblastová, monocytární, erytroleukémie, megakaryocytární
  • nová WHO - podle molekulárně-biologických rozdílů
    • s rekurentními genetickými abnormalitami, se změnami způsobenými myelodysplazií, léčbou způsobené myeloidní malignity, AML mimo předchozí kategorie
• základní cytogenetické dělení na 3 prognostické skupiny:
  • s dobrou prognózou - t(16;16), t(8;21)
  • s intermediární prognózou - normální karyotyp, nebo nejasná změna
  • s nepříznivou prognózou - delece 5 a 7, t(6;11), t(9;11) a spol., exprese genu pro MDR-1, nedosažení remise indukční léčbou
• KO:
  • nespecifické příznaky
  • flu-like syndrom, únava, slabost, subfebrilie
  • často prvním příznakem hemoragická diatéza - petechie, hematomy, krvácení z dásní, epistaxe; u promyelocytární leukémie i těžká krvácení
• vyšetření:
  • fv - bledost u anémie, záněty dásní a sliznice dutiny ústní, zvětšení uzlin a hepatosplenomegalie výjimečně, časté infekce
  • syndrom leukostázy - hypoperfuze plic a mozku z hyperviskozity, často fatální
  • KO - leukocytóza, hiatus leucaemicus - zralé granulocyty + atypické blasty, úplně chybí střední vývojová stadia granulocytů
  • punkce kostní dřeně - infiltrace klonem
  • vyloučení lymfoidní leukémie - pozitivní reakce na myeloperoxidázu
  • molekulárně biologické a cytochemické stanovení typu leukémie
• terapie:
  • chemoterapie - základ léčby
    • předfáze - redukce počtu leukocytů (při stavech nad 100x10⁹/l - hydroxyurea, kortikoidy, leukocytaferézy - aspoň o polovinu
    • indukční terapie - daunorubicin + cytarabin - remise u 50-70%
    • záchranná terapie - když neuspěla indukční léčba: fludarabin, cytarabin, G-CSF
    • postremisní terapie - u dobrých prognóz chemoterapie, u špatných transplantace
  • Tx - u starších nemocných redukuji přípravné myeloablační režimy
  • relaps - anti-CD 33
  • radioterapie - profylaxe leukemické infiltrace CNS, celotělově před Tx
  • podpůrná léčba
• průběh a prognóza: neléčená fatální, smrt na komplikace z infekcí řádově během týdnů

PROMYELOCYTÁRNÍ LEUKÉMIE

• urgentní hematologický stav
• KO:
  • periferní pancytopenie, krvácivé komplikace, rozvoj DIC
  • v periferní krvi atypické promyelocyty, typický nález: Auerovy tyče
  • krvácení do GIT, moč. cest, CNS
• průkaz: fúzní gen PML-RARα
• terapie: ATRA (kyselina alltransretinová) + idarubicin, terapie DIC
• při diferenciační léčbě riziko intrakraniální hypertenze, pleurálního výpotku, hypotenze
• prognóza dobrá při včasné terapii

AKUTNÍ LYMFOBLASTOVÁ LEUKÉMIE

• hlavně děti, maximum okolo 4 let; u dospělých až po 50. roce, vzácně
• etiopatogeneze:
  • etiologické vlivy různé - některé retroviry, vnější kancerogeny (benzen, ionizující záření), vrozené syndromy
  • patogeneze: blokáda diferenciace a klonální expanze lymfoidních buněk
    • cca 15% z T, zbytek B
  • cytogenetické změny - translokace, delece
  • nejhorší část u dospělých s Ph chromozomem - bilineální leukémie, lymfoidní i myeloidní složka
• rozlišení leukémie a lymfomu - leukémie je všechno s infiltrací kostní dřeně nad 25% bez ohledu na extramedulární postižení
• dělení podle imunofenotypu - B (CD 19, 22); T (CD 3)
• KO:
  • únava, slabost, anémie, krvácivé projevy
  • kostní a kloubní bolest při infiltraci periostu
  • adenomegalie, splenomegalie, hepatomegalie
  • infiltrace mening - neurologické symptomy, poruchy vizu
• vyšetření:
  • leukocytóza v periferní krvi, masivní infiltrace kostní dřeně lymfoblasty
  • anémie, trombocytopenie, hyperurikémie
  • cytogenetické abnormality, PCR - přesmyk IgH nebo TcR
  • zásadní vyšetření: průtoková cytometrie
• terapie:
  • chemoterapie - jako u AML
    • indukce: vincristin, prednisolon, daunorubicin, asparaginóza, cyklofosfamid
    • funguje i rituximab
  • profylaxe postižení CNS - intrathekálně cytostatika + radioterapie
  • Tx krvetvorných bb
  • udržovací léčba po konsolidační - MTX, mercaptopurin
  • horší prognóza ve vyšším věku

153. CHRONICKÁ LYMFATICKÁ LEUKÉMIE A PŘÍBUZNÉ CHOROBNÉ STAVY

CHRONICKÁ LYMFATICKÁ LEUKÉMIE

• lymfoproliferativní onemocnění s abnormálním zvýšením počtu lymfocytů
• věk nad 50 let, častěji u mužů
• typicky B-CLL
• nejčastější leukémie
• typy:
  • s mutací IgV_H - 60%, lepší prognóza
  • bez mutace - častěji u mužů, horší odpověď na chemoterapii
• KO:
  • asymptomatická, diagnóza většinou z náhodného nálezu
  • autoimunitní komplikace - anémie, trombocytopenie - polyklonální protilátky
  • pokročilá stadia - lymfadenopatie, malátnost, úbytek hmotnosti, noční poty, zvýšení teploty
• vyšetření:
  • fv - zvětšení uzlin kdekoliv (podčelistní, klíčkové, nadklíčkové, axilární, inguinální) - od drobných po několikacentimetrové - elastické, pohyblivé, nebolestivé
    • slezina - jasně zvětšená, játra pouze decentně
  • laboratoř: leukocytóza (15-200x10⁹/l), prokazatelně monoklonální lymfocyty
    • nátěr: převaha zralých lymfocytů, Gumprechtovy stíny - poškozená jádra fragilních leukemických lymfocytů
    • dřeň: minimálně 35% lymfocytů, častěji masivní infiltrace, útlak ostatní krvetvorby (packed marrow syndrome) - periferní anémie, granulocytopenie, trombocytopenie
  • kritéria: nad 5x10⁹/l lymfocytóza trvající přes 3 měsíce, cytologie: malé zralé lymfocyty, atypické buňky, prolymfocyty pod 55%
  • pro diagnózu není nutné vyšetření kostní dřeně, provádí se až při útlaku dřeně s manifestní cytopenií
  • FACS - pozitivita CD5, CD 20, CD 19, CD 23
• klasifikace: podle Raie nebo podle Bineta
  • Binet: A - lymfocytóza + méně než 2 postižené oblasti, B - lymfocytóza a víc než 3 postižené oblasti, C - anémie nebo trombocytopenie
  • Rai: 0- lymfocytóza, I - zvětšení uzlin, II - spleno/hepatomegalie, III - anémie, IV - trombocytopenie
• prognostické znaky: mutace IgV, exprese CD 38 (negativní znak), exprese ZAP-70 (tyrosinkináza; negativní), delece 17 nebo trisomie 12
• terapie:
  • léčba není kurativní - snaha dosáhnout co nejlepšího výsledku při co nejnižší toxicitě
  • stadia 0-II podle Raie nebo A, B podle Bineta neléčím vůbec, pouze pozoruji
    • I k zahájení léčby: trvalý přírůstek lymfocytů - zdvojovací čas pod 6 měsíců, mechanické obtíže ze splenomegalie nebo lymfadenopatie, B symptomy
  • stadia III a IV - okamžité zahájení terapie
  • základ: fludarabin, ideálně kombinace fludarabin-cyklofosfamid-rituximab
  • chlorambucil - terapie starších nemocných
  • ABs: rituximab, alemtuzumab - anti-CD 52 (není na kmenových bb, ale je na normálních lymfocytech) - iniciální terapie, léčba minimální reziduální nemoci
  • teoretická možnost alogenní transplantace - nevyužívá se, neúměrně vysoká mortalita při myeloablativní přípravě
  • podpůrná terapie: ATB, antimykotika, i.v. imunoglobuliny
• komplikace. recidivující bakteriální infekce, herpes zoster, nadměrná odpověď na vakcinaci
  • autoimunitní onemocnění - anémie, trombocytopenie
  • zvýšený výskyt sekundárních malignit
• přežití od 1 do 20 let, většinou stacionární průběh

PROLYMFOCYTÁRNÍ LEUKÉMIE

• varianta CLL, z B i z T řady
• výrazná splenomegalie, chybí adenomegalie
• laboratorně: leukocytóza, přes 55% prolymfocyty - větší než lymfocyty, výrazné jadérko
• KO: B symptomy, T-PLL s masivní hepatosplenomegalií (případně kožní infiltráty a výpotky)
• terapie:
  • rezistentní k chemoterapii i radioterapii
  • dočasný efekt splenektomie
  • jakž takž funguje rituximab na B-PLL a alemtuzumab na T-PLL

TRICHOCELULÁRNÍ LEUKÉMIE

• abnormální, lymfocytům podobné mononukleární buňky
• charakteristické vláskové výběžky cytoplazmy
• atypické B-lymfocyty - mají odpovídající znaky (CD 22)
• KO:
  • subakutní až chronický průběh
  • splenomegalie, v pokročilých stadiích i adenomegalie
  • únava, tlak pod levým žeberním obloukem
  • infekční komplikace
• laboratoř:
  • krevní obraz - granulocytopenie nebo pancytopenie
  • tricholeukocyty - enzym: tartarát rezistentní kyselá fosfatáza (cytochemický průkaz)
  • sternální punkce nebo trepanobiopsie - infiltrace mononukleárními elementy, myelofibróza
• terapie:
  • cladribin - inhibitor adenosindeaminázy
  • rezistentní formy - anti-CD 22 s navázaným pseudomonádovým exotoxinem
• dlouhodobý průběh, pokud je příčinou úmrtí, tak na infekční komplikace

154. CHRONICKÁ MYELOIDNÍ LEUKÉMIE

• cca 25% leukémií dospělých
• dospělí nad 50 let, častěji u mužů
• charakteristická přítomnost Philadelphského chromozomu
  • vznik: reciproká translokace t(9;22) - vznik fúzního genu BCR-ABL - aberantní receptorová tyrosinkináza - proliferace klonu
  • autofosforylace tyrosinkinázy - nelze regulovat
  • mutace už na úrovni hematopoetické kmenové buňky
• patogeneze: proliferace patologického klonu - potlačení normální krvetvorby, zvýšení celkové granulocytární masy
  • buňky geneticky labilní, akumulují mutace - nové klony s větší proliferační aktivitou - přerůstají klon původní (= klon chronické fáze)
• KO:
  • náhodný nález
  • výrazná splenomegalie - tlak v levém podžebří, plnost v epigastriu, vzácně bolest z napínání pouzdra
  • perisplenitida - krutá bolest s propagací do levého ramene
  • horečka, pocení, úbytek váhy, někdy bolest kostí
  • priapismus, Sweetův syndrom - horečka + bolestivé nodulární kožní léze
  • anémie - dušnost, trombocytopenie - krvácivé projevy
• vyšetření:
  • fv - výrazná splenomegalie, střední hepatomegalie
  • laboratoř - leukocytóza 50-250x10⁹/l
    • diferenciál - všechny vývojové řady granulocytů
    • trombocytóza, útržky destiček, bizarní tvary
    • kostní dřeň - hyperplastická, převaha granulocytární bílé řady
    • hyperurikémie, hyperkalémie při rozpadu leuk. buněk, hyperkalcémie při osteolýze
    • výrazné snížení aktivity alkalické fosfatázy v neutrofilech
    • cytogenetika (FISH) - Ph chromozom, případně PCR průkaz BCR-ABL
• dif. dg.: ostatní myeloproliferace; blastický zvrat - hemoblastózy
• průběh:
  • chronická fáze - minimální subjektivní potíže, postupný nárůst leukocytózy, splenomegalie
  • akcelerovaná fáze - akumulace odchylek karyotypu (trisomie 8, 19, izochromozom), postupný vzestup alkalických fosfatáz
  • maligní fáze = blastický zvrat - typicky do AML, vzácně do ALL (myeloidní a lymfoidní typ)
    • možné i extramedulární postižení - kůže, kosti, CNS - myelosarkom
  • rychlost vývoje onemocnění různá (1-5 let trvání chronické fáze, i déle)
• terapie:
  • chronická fáze - kompetitivní inhibitor fúzní tyrosinkinázy - imantinib (Glivec) - blok maligní transformace a progrese
    • minimum NÚ, dlouhodobé podávání
    • u 20-30% rozvoj rezistence - mutace kinázy
    • alternativně 2. generace - dasatinib, nilotinib
  • alogenní transplantace hematopoetických buněk - neúspěch inhibitorů
  • blastický zvrat - inhibitory + transplantace
  • paliativní účinek: hydroxyurea - krátkodobé remise, interferon α
• prognóza relativně dobrá, při odpovědi na léčbu až 20 let

155. NEHODGKINSKÉ MALIGNÍ LYMFOMY

• lymfoproliferativní nádorová onemocnění
• poměrně častá malignita, incidence stoupá
• může postihnou jakýkoliv orgán
• velmi variabilní průběh i v rámci jedné klinické jednotky
• dělení:
  • indolentní - nevyléčitelné; průběh cca 10 let, opakované remise a relapsy
  • agresivní - léčitelné chemoterapií a imunomodulací; pacient se buď vyléčí, nebo umře; dobře reagují na imunoterapii
• medián okolo 60 let; nejčastější malignita ve věku 20-40 let
• etiologie:
  • imunosuprese
  • infekce - EBV, HTLV 1
  • chronická antigenní stimulace - H. pylori, chlamydie, hepatitida C
  • zevní prostředí, toxické vlivy, cytostatika, radiace
  • genetické predispozice
• vývoj lymfocytu dlouhý a složitý - existuje velká pravděpodobnost, že se někde zvrhne
  • rizikový krok: somatická hypermutace při vzniku Ig nebo TcR
• typické chromozomální aberace - translokace:
  • gen pro Ig řetězec + protoonkogen
  • t(8;14) - Burkittův lymfom
  • t(14;18) - bcl-2 - folikulární lymfom (velmi dlouhověké buňky), difuzní velkobuněčný lymfom
  • t(11;14) - lymfom z buněk plášťové zóny
• WHO klasifikace:
  • B lymfomy - 95%
    • prekurzorové B proliferace - akutní lymfoblastová leukémie/lymfoblastový lymfom
    • periferní lymfomy - periferní B proliferace - B-CLL/lymfom z malých lymfocytů, difuzní velkobuněčný, folikulární lymfom, Burkitt, MALT, plazmocytom
  • T lymfomy - 5%
    • prekurzorové T proliferace
    • periferní T lymfomy - mycosis fungoides/Sézaryho syndrom, anaplastický velkobuněčný T-lymfom
• klinický obraz u uzlinové formy:
  • zvětšení uzlin - Waldayerův okruh, krční, axilární, inguinální
  • celkové příznaky - horečky, pocení
  • ložiska mimo uzliny - GIT, štítná žláza, kůže, orbita
• diagnostika:
  • pro diagnózu vždy nutný bioptický materiál; jakékoliv ložisko, které v těle nemá být, by mělo být odstraněno nebo bioptováno
  • CT hrudníku, břicha, pánve, PET-CT
  • neinvazivní vyšetření, hledání primárního ložiska a dlouhé odkládání pacienta spíš poškodí
  • reprezentativní vzorek - celá uzlina, klínovitý výsek
    • FNAB zastaralá, v současnosti postup non-lege artis
• klasifikace:
  • morfologie - velikost buněk, růst folikulární nebo difuzní
  • typické buňky
  • imunohistochemie, imunocytochemie - kombinace znaků charakteristických pro nádor
  • klinika
  • cytogenetické a molekulárně biologické vyšetření
  • profily genové exprese
• nejčastější NHL je difuzní velkobuněčný B-lymfom
• protilátky: anti-CD 20
• staging = zjištění rozsahu onemocnění
  • anamnéza, fyzikální vyšetření, KO, biochemie
  • celotělové CT, u některých lymfomů vhodné PET-CT, sono jater a sleziny
  • podle situace - CT hlavy, endoskopie, biopsie jater
• stadia: mezinárodní prognostický index - celkový stav, věk (limit 60 let), klinické stadium, počet postižených lokalizací, laboratorně - hladina LDH nejdůležitější + koncentrace β₂-mikroglobulinu, albuminu, thymidinkinázy, cytokinů
• terapie:
  • chemoterapie - první volba
    • režim CHOP - cyklofosfamid, vincristin, adriamycin, prednison
    • záchranná terapie - tam, kde pacient již byl léčen; platina+etoposid
    • monoterapie nebo do kombinace
    • špatně snášeny u pacientů nad 60 let - nutno zajistit růstovými faktory
  • imunoterapie - do kombinace s chemoterapií
    • MABs - většinou studené, výjimečně radioaktivní (nelze kombinovat s chemo)
    • anti-CD 20 - rituximab
    • Zevalin = ⁹⁰Y-ytritumomab - radioimunokonjugát
  • radioterapie - lze použít na malé lokalizované lymfomy v prvním stadiu; případně paliace nebo redukce "bulky" postižení uzlin
  • autogenní a alogenní transplantace kostní dřeně - pouze pro vybrané pacienty, nidky není terapie první linie
  • nová léčba, malé molekuly - inhibitory Brutonovy kinázy
• hodnocení léčebné odpovědi:
  • • kompletní remise - negativní kostní dřeň, zobrazovací metody, laboratoř, klinika
    • parciální remise - ústup o více než 50%
    • stabilní onemocnění - bez progrese, ale méně než PR
    • progrese, relaps - nová léze nebo zvětšení léze stávající o víc než 50%
    • minimální reziduální nemoc - neprokazatelná normálními metodami, pouze molbi nebo FACS
• difuzní velkobuněčný B-lymfom - nejčastější, agresivní lymfom
  • vysoká růstová agresivita, dobře odpovídá na chemoterapii
• folikulární lymfom - růst ve folikulech, indolentní
  • typická exprese bcl-2
  • asi 20-25 % lymfomů
  • manifestace: hepatomegalie, splenomegalie, adenomegalie, infiltrace kostní dřeně bez leukemizace
  • medián přežití 5-10 let
• mycosis fungoides - extranodální lymfom, infiltrace kůže - nejprve ekzematózní stadium

156. HODGKINOVA CHOROBA

• synonyma: Hodgkinův lymfom, maligní lymfogranulom
• systémové maligní onemocnění
• dva vrcholy výskytu: 15-30 let, po 50. roce; častěji u mužů
• etiologie: neznámá, možná asociace s HLA a narušením imunity
• patogeneze:
  • typický nález: Reed-Sternbergovy bb a jejich méně vyzrálé prekurzory - Hodgkinovy bb
    • původ: centrofolikulární bb - B-lymfocyt, který nepodlehl apoptóze
    • antigeny vlastní T i B - CD40, CD70
  • buňky produkují cytokiny - celkové příznaky a hyperplazie uzlin
  • axiální postižení uzlin
• dělení:
  • klasická forma
    • typ I - s převahou lymfocytů; málo RS bb, bohatá lymfocytární infiltrace, dobrá prognóza
    • typ II - nodulárně-sklerotický, uzlovitá ložiska, retikulární bb, lymfocyty
    • typ III - se smíšenou buněčností - častěji RS bb
    • typ IV - chudý na lymfocyty, zmnožené RS bb
  • nodulární lymfom s převahou lymfocytů
• KO:
  • nebolestivé zvětšení uzliny nebo uzlin - hlavně krk, axily, inguiny, mediastinum; případně nitrobřišní uzliny
  • celkové příznaky podle pokročilosti choroby - horečky, svědění kůže, malátnost, únava, úbytek hmotnosti
    • horečky Pelova-Ebsteinova typu - cyklické, několik dní střídaných obdobím s normální teplotou, typické pro Hodgkina
  • postižení mediastina - dráždivý kašel, syndrom HDŽ
  • splenomegalie
  • výpotky, infiltrace parenchymatózních orgánů, skeletu
• laboratorní vyšetření:
  • KO - normální, případně leukocytóza, lymfocytopenie, eosinofilie, u 10% trombocytémie, mírná anémie
  • sedimentace zvýšená, více α-globulinů, fibrinogenu, ceruloplazminu
  • vyšší aktivita ALP v neutrofilech
  • narušení buněčné imunity - necitlivost v kožních testech
  • vždy trepanobiopsie kostní dřeně
• diagnostika:
  • základ: biopsie zasažené uzliny
  • staging - fv RTG hrudníku, USG břicha, scintigrafie jater a sleziny, CT, lymfografie
    • I - postižení jedné lymfatické oblasti nebo jednoho extralymfatického orgánu
    • II - dvě nebo více lymfatických oblastí na stejné straně bránice nebo jedné uzlinové oblasti a jednoho extralymfatického orgánu na stejné straně bránice
    • III - uzliny na obou stranách bránice, k tomu jeden extralymfatický orgán nebo slezina
    • IV - diseminované onemocnění s generalizovaným postižením extralymfatických orgánů nezávisle na postižení uzlin
  • A - bez celkových příznaků, B - s celkovými příznaky
• terapie:
  • radioterapie - metoda volby pro stadium I
    • podle lokalizace se ozařuje plášťové pole nebo pole Y (obráceně - paraortálně, slezina a inguiny)
    • doplňkové ozáření ložisek
    • kombinace při rozsáhlém postižení mediastina
  • chemoterapie
    • ABVD kombinace - adiamycin, bleomycin, vincristin, dacarbazin
    • pro pokročilá stadia i radikálnější terapie
    • relaps - záchranné režimy (cisplatina, methylprednisolon, cytarabin) + autologní transplantace dřeně
• prognóza dobrá, cca 80-90% se zcela vyléčí

157. MYELOPROLIFERATIVNÍ CHOROBY (MIMO CML)

• všechna nádorová onemocnění krvetvorby vycházející z myeloidní krevní řady
• akutní a chronická myeloidní leukémie, myeloproliferativní syndromy = primární myelofibróza, primární polycytémie a primární trombocytémie

MYELOPROLIFERATIVNÍ SYNDROMY

• primární proliferace hematopoetických buněk myeloidní řady v kostní dřeni i extramedulárně
• patogeneze:
  • mutace receptoru pro stem cell factor - SCF/c-kit + mutace JAK-2 kinázy - hypersenzitivita k SCF
  • panhypercelularita dřeně, vznik extramedulární hemopoézy ve slezině a játrech
  • periferně: erytrocytóza, trombocytóza, granulocytóza
  • různá odpověď na proliferační stimulus - proliferuje pouze jedna řada

PRIMÁRNÍ MYELOFIBRÓZA

• náhrada krvetvorby v kostní dřeni fibrózní tkání a proliferace krvetvorné tkáně extramedulárně
• etiologie neznámá
• v rozvoji fibrózy dřeně se uplatňuje PDGF uvolňovaný z funkčně změněných destiček
• anémie, trombocytopenie, granulocytopenie
• KO:
  • únava, slabost, nechutenství
  • progredující splenomegalie - pocit plnosti, dušnost, poruchy pasáže
  • hepatomegalie
  • trombocytopenie - petechie, další krvácivé projevy
  • hypermetabolismus - noční poty, úbytek váhy, subfebrilie
  • detekce hematopoetických ložisek na CT
• laboratorní vyšetření:
  • většinou leukocytóza (50x10⁹/l), možná i leukopenie
  • periferní obraz podobný CML - všechny složky bílé vývojové řady, i normoblasty
  • normální nebo zvýšená aktivita ALP v neutrofilech, nelze prokázat Ph chromozom
  • anémie - neefektivní hemopoéza, velký pool ve zvětšené slezině; trombocytopenie; poikilocytóza
  • punkce kostní dřeně nejde udělat, nutná trepanobiopsie
  • hyperurikémie
  • RTG - někdy skvrnitá nebo difuzní osteoskleróza
• terapie: kurativní je pouze transplantace
  • počáteční stadia - krevní transfuze, prednison při trombocytopenii
  • chemoterapie - busulfan
  • splenektomie při těžké poruše pasáže nebo velké hemolýze, případně ozáření při infarktech
• průběh dobrý, často dlouhodobě (až 15 let)
• příčina smrti: krvácení, infekce, portální hypertenze, srdeční selhání, cca u 5% přechod v akutní leukémii

PRIMÁRNÍ POLYCYTÉMIE (POLYCYTAEMIA VERA)

• zvýšená produkce všech myeloidních buněk, zejména erytrocytů, se zvýšením objemu krve
• patogeneze: nejčastěji delece 20q - ztráta regulace proliferace
  • erytroidní prekurzory rostou i bez EPO
  • zvýšená citlivost na IGF, GM-CSF
• KO:
  • únava, hubnutí, noční poty
  • pletora, překrvení spojivek, pálení očí, svědění kůže
  • cirkulační poruchy, srdeční selhání, krvácení nebo trombózy
  • splenomegalie, mírná hepatomegalie
• laboratorní vyšetření:
  • zvýšený počet erytrocytů (6-8x10¹²/l), vzestup Hb a HTK, zvýšená erytrocytární masa
  • leukocytóza, trombocytóza
  • zvýšení plazmatického volumu, zvýšená viskozita krve
  • snížená sedimentace
  • zvýšená koncentrace kyseliny močové
  • kostní dřeň - hyperplazie, převaha červené řady
  • normální saturace arteriální krve kyslíkem
• komplikace:
  • porucha perfuze CNS - bolesti hlavy, závratě, poruchy vidění
  • trombotické komplikace nebo hemoragické diatézy
  • zvýšený výskyt peptických vředů
  • urolitiáza z hyperurikémie
• terapie:
  • akutně venepunkce - eliminuje subjektivní obtíže, předchází komplikacím
    • 300-500 ml několikrát týdně, do HTK 42-47%
    • funguje jako jediná terapie jen u lehkých verzí
    • riziko sideropenie a trombotických komplikací
  • erytrocytaferéza - na separátoru, neodvádí plazmu
  • alogenní transplantace - u mladších nemocných v pozdní fázi
  • chemoterapie - hydroxyurea - navozuje remisi, nemá riziko sekundárních malignit
  • interferon α - remise, zpomalení vzniku myelofibrózy
  • doplňkově ASA + allopurinol
• benigní průběh
• cca u 20% se vyvine myelofibróza s anémií a splenomegalií, u 1-2% přejde v akutní leukémii

PRIMÁRNÍ TROMBOCYTÉMIE

• hyperplazie megakaryocytové řady s trvalým vzestupem trombocytů až na 3000x10⁹/l
  • funkčně defektní destičky - současné riziko trombóz a krvácivých komplikací
• KO:
  • krvácení - epistaxe, krvácení do GIT
  • trombózy, bolesti hlavy, parestezie
  • zvětšení sleziny
• laboratoř: trombocytóza, často s leukocytózou, hypercelulární kostní dřeň s megakaryocyty, hyperurikémie
• terapie:
  • omezení proliferace megakaryocytů - hydroxyurea
  • trombocytaferéza při extrémních počtech destiček
  • anagrelid - tlumení proliferace megakaryocytů, antiagregační účinky
  • případně interferon
  • antiagregace - ASA, dipyridamol

158. PLAZMOCYTOM

• synonyma: mnohočetný myelom, Kahlerova nemoc
• cca 1% všech malignit, 10% hematologických malignit
• medián 66 let
• klonální proliferace plazmatických buněk, v kostní dřeni nad 10%
• produkce monoklonálního Ig - kompletní nebo pouze lehké řetězce - monoklonální gamapatie
  • vzácně nesekreční myelom - v séru nelze prokázat řetězce
• aktivace kostní resorpce + útlum ostatní krvetvorby, hlavně erytroidní
• poškození renálních funkcí - atrofie až degenerace tubulů - vznik tzv. myelomové ledviny
  • precipitace v tubulech a tvorba válců, přímá tubulární toxicita, vychytávání paraproteinu
  • urychlení selhání díky současné hyperkalcémii, dehydrataci a hyperurikémii
• etiologie: neznámá, možná chronická antigenní stimulace (infekce), radiace, chemikálie, dědičný vliv
• genetický nález: translokace na 14. chromozomu
• diagnostická kritéria:
  • paraprotein - průkaz ELFO, IELFO z krve a z moči (IELFO citlivější)
    • 5% je nedetekovatelný elektroforézou - jiné metody
  • osteolýza - kdekoliv ve skeletu, typická nález na lebce (jako prostřílená broky)
    • nález: RTG, MRI - extramedulární postižení a oblast páteře, PET-CT a nativní CT, MIBI
    • scintigrafie nevhodná - nezobrazí všechna osteolytická ložiska
  • plazmatické buňky v kostní dřeni - vyšetření: cytologie ze sternální punkce
    • případně trepanobiopsie
    • detekce: FACS - fluorescenční průtoková cytometrie
• KO:
  • anémie - únava, dušnost, celková slabost, bledost
  • vertebrogenní algický syndrom, nejasné bolesti, patologické fraktury - bolest hlavně při pohybu
  • opakované infekce, hlavně respirační
  • renální insuficience - únava, slabost, otoky, oligurie, anurie
  • hyperviskózní syndrom - rozmazané vidění, bolesti hlavy, slabost, nejistota při chůzi
  • často současně s trombocytopatií (vazba Ig na destičky)
  • CRAB - hyperkalcémie, renální poškození, anémie, kostní postižení
• laboratorní záchyt:
  • vysoká sedimentace, často až stovková
  • anémie - normochromní, normo nebo makrocytární
  • zvýšená celková bílkovina, až přes 100 g/l
  • hyperkalcémie
  • izolované zvýšení ALP, zvýšená urea a kreatinin, bílkovina v moči
  • výskyt paraproteinu
  • hledat β₂-mikroglobulin - zvýšená koncentrace znamená horší prognózu onemocnění
• fáze:
  • MGUS - paraprotein do 30 g/l
  • doutnající myelom - paraprotein nad 30 g/l, ale bez orgánového postižení
  • symptomatický myelom
• stadia I - III podle koncentrace paraproteinu, vylučování M-komponenty močí a kostního postižení
  • stadium I - hladina Hb nad 100 g/l, normální kalcémie a nález na skeletu nebo max. 1 ložisko osteolýzy, nízká koncentrace paraproteinu
  • stadium II - horší než I, ale lepší než III
  • stadium III - Hb pod 85 g/l, hyperkalcémie (nad 2,85 mmol/l), na RTG mnohočetné osteolytické postižení
• terapie:
  • nevyléčitelné, ale léčitelné onemocnění - lze dosáhnout mediánu 15 let bez známek onemocnění
  • asymptomatický myelom: strategie watch and wait
  • verze:
    • konvenční - starší nemocný, pouze chemoterapie
    • vysokodávkovaná chemoterapie + autologní transplantace - mladší nemocný (VAD, C-VAD)
      • vincristin, adriamycin, dexametazon; případně s cyklofosfamidem
    • IMIDS - thalidomid, lenalidomid - inhibice TNF-α
    • inhibitory proteasomu - blok odbourávání bílkovin indukuje apoptózu (bortezomib)
    • autologní Tx hematopoetických bb. po myeloablační dávce mephalanu
  • radioterapie - u solidního ložiska kurativní
    • podpůrná, analgetická, zmenšení masy extramedulárního ložiska
  • při osteolýze bisfosfonáty - snížení resorpce, tlumí bolest
• prevence komplikací:
  • udržování hydratace - prevence selhání ledvin
  • odstranění lehkých řetězců - plazmaferéza, nově dialýza s high cut-off membránou
  • anémie - substituce erymasou

159. MONOKLONÁLNÍ GAMAPATIE A CHOROBNÉ STAVY SPOJENÉ S MG, AMYLOIDÓZA

• onemocnění s proliferací klonu plazmatických buněk, které produkují elektroforeticky a imunologicky homogenní (= monoklonální) protein (M-komponenta, paraprotein)
  • M-protein - dva těžké a dva lehké řetězce stejného typu - klasická stavba Ig
• zahrnuje Waldenströmovu makroglobulinémii, plazmocytom, MGUS

WALDENSTRÖMOVA MAKROGLOBULINÉMIE

• onemocnění vyššího věku - rysy plazmocytomu (paraprotein) a CLL nebo lymfoplazmocytárního lymfomu (adenomegalie, splenomegalie, nález v kostní dřeni)
• produkce IgM
• KO:
  • únava, slabost
  • mírná adenomegalie a hepatosplenomegalie
  • hyperviskózní syndrom - poruchy zraku při dilataci retinálních cév
    • hypoxie tkání z hypoperfuze
    • bolesti hlavy, poruchy vědomí, parézy
    • plíce - dušnost, kašel
    • renální selhání
  • kryoglobuliny - Raynaudův fenomén
  • neuropatie - IgM proti proteinům nervových pochev; i poruchy sluchu
• diagnóza:
  • laboratoř - zvýšení FW, mírná anémie, lymfocytární infiltrace kostní dřeně
  • IELFO - paraprotein IgM
• terapie
  • lék volby: chlorambucil, případně cyklofosfamid
  • při hyperviskózním syndromu plazmaferéza
  • rezistentní formy: rituximab, fludarabin+dexametazon+mitoxantron

MONOKLONÁLNÍ GAMAPATIE NEURČITÉHO VÝZNAMU (MGUS)

• stav, při kterém se nachází paraprotein v séru, bez přítomnosti ostatních známek svědčících pro plazmocytom, makroglobulinémii nebo amyloidózu
• většinou stacionární nález, stačí sledovat
• cca u 1/4 dojde k přesmyku na plazmocytom nebo makroglobulinémii

AMYLOIDÓZA

• onemocnění podmíněné extracelulárním ukládáním patologického proteinu = amyloid
  • základem vláknitý protein - složení podle onemocnění, které k amyloidóze vede
• etiologie a patogeneze:
  • porucha odbourávání extracelulárního proteinu - ukládání systémově nebo lokálně ve stěnách malých cév a EC v různých orgánech
• mikroskopicky - barví se konžskou červení, amorfní hmota
• primární amyloidóza - AL
  • často provází plazmocytom nebo předchází
  • patogeneze: nadměrná produkce Ig - překročení kapacity makrofágů
  • hromadí se v KVS, kůži, jazyku, ledvinách
  • KO:
    • slabost, úbytek hmotnosti, parestezie, závratě
    • amyloidóza srdce - selhání
    • průjmy a malabsorpční syndrom
    • renální postižení - hypertenze, případně nefrotický syndrom
    • sy. karpálního tunelu, neuropatie
  • fv - makroglosie, hepatosplenomegalie, adenomegalie, kožní purpura
  • laboratoř - proteinurie s vysokou koncentrací Bence-Jonesovy bílkoviny
    • kostní dřeň - plazmocyty nebo atypické lymfocyty
  • dg - biopsie jazyka, sliznic nebo ledvin - konžská červeň, IF
  • terapie: malý efekt
    • vysoké dávky dexametasonu s mephalanem
    • u plazmocytomu VAD (vincristin, adriamycin, dexamethason), případně C-VAD
    • u renálního selhání inhibitory proteasomu (bortesomib)
    • mladší pacient - transplantace hemopoetických bb
  • pomalu progreduje, smrt za 2-5 let
• sekudnární amyloidóza - AA
  • při jiném primárním onemocnění - osteomyelitida, RA, SLE, Crohn - vysoké koncentrace IL-6, IL-1, TNF vedou k produkci SAA - štěpí se v makrofázích na fibrily, které tvoří základ amyloidu
  • hlavně nadledviny, slezina, játra, ledviny, střevo
  • KO: renální příznaky, kardiální, střevo, poruchy kůže (papulomatózní léze), periferní neuropatie, koagulopatie, sy. karpálního tunelu, makroglosie, hepatosplenomegalie
  • terapie: protizánětlivá léčba základního onemocnění
    • dlouhodobá imunosuprese - azathioprin, ciclosporin, TNFα inhibitory
• familiární amyloidózy - změněný transtyretin, apolipoprotein E (predispozice k Alzheimerově chorobě)

160. TROMBOFILNÍ STAVY

• vrozené nebo získané poruchy hemostázy, spojené se zvýšeným výskytem nebo rizikem trombózy
• cca u poloviny pacientů s trombózou
• vrozené trombofilie: výskyt cca 40:100 000

VROZENÉ TROMBOFILNÍ STAVY

• KO: žilní trombóza před 45 lety, recidivy TEN, nezvyklé lokalizace trombóz, rodinný výskyt TEN, recidivující potraty, tepenní trombózy před 35. rokem bez tepenného postižení
• zástupci:
  • Leidenská mutace - koagulační faktor V
  • mutace genu pro protrombin - zvýšení hladiny protrombinu
  • vzácně deficit AT III, deficit proteinu C, deficit proteinu S
• deficit AT III
  • mutace se změnou kvalitativní (porucha schopnosti vázat hepariny nebo trombin) nebo kvantitativní
  • nefunguje terapie heparinem
  • AD dědičný, u 55% se vyvine trombóza do 35 let, často s embolií, recidivuje
  • častěji vzniká jako konsumpční stav - DIC, sepse, nefrotický syndrom, jaterní poruchy
• deficit proteinů C a S
  • zvýšení rizika trombóz 8-10x
  • trombózy hlubokých žil, povrchové tromboflebitidy, někdy i neobvyklé lokalizace
  • v dětství u deficitu C purpura fulminans - trombotizace mikrocirkulace, nekrózy, prokrvácení
  • v dospělosti warfarinové nekrózy
• Leidenská mutace - rezistence faktoru V na aktivovaný protein C
  • aktivovaný protein V zůstává delší dobu v cirkulaci
  • heterozygot 5-10x vyšší riziko, homozygot 50-100x
  • prevalence 3-15 %
• neléčí se dlouhodobě, ale v rizikových situacích je nutno dočasně antikoagulovat

ZÍSKANÉ TROMBOFILNÍ STAVY

• traumata a operace
• dlouhodobá imobilizace
• vyšší věk (nad 60 let)
• nádorové onemocnění, včetně myeloproliferativních
• TEN v anamnéze
• těhotenství a šestinedělí
• HAK a HST
• rezistence k aktivovanému proteinu C nezpůsobená Leidenskou mutací
• antifosfolipidové protilátky
• lehká až střední hyperhomocysteinémie
• heparinem indukovaná trombocytopenie/trombotický syndrom - HITTS

161. PRINCIPY PODPŮRNÉ LÉČBY V HEMATOLOGII

• podpůrná léčba = cílem není pacienta léčit, ale umožnit mu lépe přestát komplikace léčby a základního onemocnění
  • zlepšení kvality života
  • zlepšení tolerance protinádorové léčby
  • zlepšení výsledků protinádorové léčby
  • zlepšuje celkové přežívání pacientů
• infekční komplikace
  • jak u základního onemocnění, tak jako důsledek toxické chemoterapie
  • viry - u lymfoproliferací; herpes simplex, varicela-zoster, bakterie - streptokoky a stafylokoky, široké spektrum nosokomiálních infekcí; mykotické infekce - typické pro akutní leukémie a stavy po transplantaci kostní dřeně, kandidy; toxoplazmóza u maligních lymfomů, pneumocysty
  • oportunní infekce i reaktivace latentních infekcí
  • změna reakce organismu, infekce často bez horečky, vznik těžkých stavů až sepse
  • terapie: okamžitě zahájit ATB léčbu bez čekání na výsledek kultivace
    • pokrýt celé spektrum - cefalosporin + aminoglykosid
    • při potížích nad 7 dní bez reakce na ATB vzít v potaz mykotickou infekci (jiný zdroj: 72 hodin)
  • prevence:
    • sanace infekčních lokusů před transplantací
    • izolace nemocného
    • dodržování hygienických zásad, mýt a dezinfikovat si ruce
    • péče o invazivní vstupy, odstranit každý neindikovaný vstup
    • možné podávání růstových faktorů pro granulocytární řadu
• krvácivé komplikace - trombocytopenie, řeším substituční terapií
  • pod 10 000 vždy i bez přítomného krvácení, před operacemi až na 100 000 (akutně stačí 50 000)
  • podání plazmy u DIC, poruch koagulace, při masivním krvácení
• anémie: substituce při hodnotách pod 80 g/l, u pacientů s kardiálním nebo plicním onemocněním pod 100 g/l
• růstové faktory
  • u režimů s vysokým rizikem febrilní neutropenie, u rizika časné smrti, u rizika nedodržení dávkování kvůli obavám z febrilní neutropenie
  • jako sekundární prevence u pacientů, kteří již febrilní neutropenii prodělali
  • C-GSF - různé preparáty
• nutriční deficity - důsledek onemocnění i terapie
  • často bolesti jícnu po terapii - úprava stravy
  • kortikoidy
  • nutriční doplňky, v případě těžkých mukositid dočasně parenterálně
• posttransplantační GVHD reakce
  • akutní - dny až týdny; horečka, průjmy, elevace jaterních testů, kožní změny
  • inhibice T-lymfocytů - antitymocytární globulin, alemtuzumab
  • ciclosporin, mykofenolát, cytostatika
  • chronická - sklerodermie, xerostomie, chronická hepatitida, malabsorpce
• terapie bolesti - primárně na nádory působí radioterapie, na kostní metastázy kalcitonin (analgetický); nebojím se opiátů
  • viz základy analgetické léčby - otázka č. 193
• antiemetická terapie - setrony, pro zvýšení účinku možno kombinovat s kortikoidy; metoklopramid, thietylperazin (setrony profylakticky, kombinace terapeuticky)
  • po platině, etoposidu, cyklofosfamidu, antracyklinech
  • do 24 hodin časné, po 24 hod opožděné, anticipační před dalším cyklem
  • častěji u mladších pacientů a u žen
• patologické fraktury - bisfosfonáty - současně snižují kostní bolest

162. FEBRILNÍ NEUTROPENIE

• definice:
  • počet neutrofilů v periferní krvi pod 0,5x10⁹/l (500/μl)
  • naměřená teplota jednorázově nad 38,5°C nebo dvakrát v rozmezí 12ti hodin nad 38°C, nebo teplota 38°C trvající aspoň 1 hodinu
• akutní stav
• etiologie: nejčastěji cytotoxická protinádorová terapie, některá ATB, dřeňové útlumy, hematoonkologické malignity, pacient po alogenní transplantaci
  • původci: stafylokoky, streptokoky, G- (escherichie, klebsielly, pseudomonády), při protrahované neutropenii a plicních onemocněních mykotické infekce
• deplece neutrofilů: bakteriální nebo mykotické infekce, při poraněních nedochází k ohraničení zánětů (flegmóny), typická pneumonie bez pneumonie (adekvátní poslech a CRP, bez RTG nálezu)
• rozvoj neutropenické sepse - 70% mortalita při selhání 3 a více orgánů
• postup: SIRS - sepse (SIRS + aspoň jeden selhávající orgán) - těžká sepse
  • predikce podle talku - pokles o 40 mmHg nebo pod 90 mmHg
• KO: zvýšení jaterních transamináz, metabolická acidóza (laktátová), septický šok
  • většinou není známá lokalizace infekčního ložiska - většinou invazivní vstupy, kůže, perineum, moč
  • klasicky obraz horečky neznámého původu
• diagnóza:
  • pátrání po příčině infekce - vyšetření všech periferních vstupů, důkladné fyzikální vyšetření
  • hemokultury - z periferní žíly a z každého invazivního vstupu + kultivace z případných infekčních ložisek, kultivace moči
  • RTG hrudníku - zánětlivý plicní infiltrát
• terapie:
  • ambulantní - spolupracující pacient s možností rychlého převozu - snižuji riziko infekce rezistentní nosokomiální flórou
  • širokospektrá ATB - základní G+ a G- patogeny - ceftazidim + amikacin, tazocin + amikacin/meropenem u intolerance PNC
    • druhá linie: Vankomycin, Teicoplanin
    • u prolongované neutropenie s neustupujícími horečkami zvážit amfotericin
    • ihned, nečekat na výsledky bakteriologických vyšetření a zhoršení stavu
    • pokud do 48 hodin nepoklesne horečka, zvážit změnu ATB terapie
  • stabilizace: O₂, krystaloidy, inotropní medikace
  • růstové faktory pro neutrofily - zkrácení délky neutropenie, zlepšení odpovědi na ATB režim (G-CSF)
• mykotické infekce:
  • systémová kandidóza - horečka nereagující na ATB s většinou negativními hemokulturami
    • agresivní léčba: amfotericin, fluconazol
  • aspergilóza - horečky, změny na RTG plic, dyspnoe, sinusitidy
    • s destrukcí tkání - rozpad kostí sinusů, rozpad plicní tkáně

BALÍČEK PRO TERAPII TĚŽKÉ SEPSE BĚHEM PRVNÍCH 6 HODIN

• intervence:
  • odběr a kontroly sérového laktátu (norma 0,5-2,0 mmol/l)- progrese stavu
    • hypoperfuze, šok
    • průběh v čase, dynamika
  • hemokultura před nasazením ATB
    • aspoň 2 hemokultury
    • pokud mám CŽK aspoň 2 dny, potom odběr i z katetru - čas zjištění pozitivity
  • vhodná širokospektrá ATB - hodinu po stanovení dg
    • antipseudomonádová: tazocin + do kombinace aminoglykosid
    • po pojmenování agens racionální ATB terapie
  • řešení hypotenze (90 mmHg systolického tlaku, 65 mmHg středního)
    • tekutinová resuscitace 20 ml/kg krystaloidů nebo 10 ml/kg koloidů (1l FR)
    • pacient rezistentní na bolus má šok - na JIP, CŽK, měření centrálního žilního tlaku
  • výrazná laktacidémie (nad 4 mmol/l) - CŽK + tekutinová resuscitace
  • hypotenze i po tekutinové resuscitaci - vazopresorická podpora, první volba: noradrenalin
  • pacient bez tlaku s vysokými hodnotami laktátu
    • pokračovat v doplňování tekutin a vazopresorické podpoře (až do CŽT 18-20 mmHg)
    • riziko plicního edému - pacient většinou skončí na ventilátoru

163. POSTUP PŘI PODÁNÍ KREVNÍ TRANSFUZE, KOMPLIKACE TRANSFUZNÍ TERAPIE

POSTUP PODÁNÍ TRANSFUZE

• příprava pacienta - písemný souhlas s podanou transfuzí, odběr krve na krevní skupiny a Rh faktor
• křížové zkoušky - kompatibilita krve pacienta a transfuzního přípravku
• velká křížová zkouška - jestli plazma pacienta nehemolyzuje krev dárce
• malá - jestli plazma dárce nehemolyzuje ery pacienta
• na transfuzní stanici, dělá se asi 50 minut
• před každým podáním nové konzervy
• vyšetření kompatibility platí dva dny
• kontrola na oddělení
  • kontrola došlých TU a jejich dokumentace, makroskopicky - plazma čirá, jasná hranice mezi plazmou a erytrocyty
  • kontrola údajů pacienta
  • do dokumentace pacienta se zanesou všechny údaje o transfuzi včetně reakcí v průběhu transfuze
• před transfuzí
  • kontrola pacienta - orientačně moč, TF, teplota, TK
  • sangvi test (Bed Side Test) - kontrola kompatibility v AB0 systému
  • biologická zkouška - cca 20 ml do žíly, sleduje se reakce pacienta
  • při normálním průběhu celá transfuze
  • zastavení transfuze cca 10 ml před koncem, zbytek se schovává 24 hodin pro případ dodatečné kontroly

KOMPLIKACE

• erytrocytární transfuze
• časné neimunitní - přetížení oběhu až levostranné selhání, citrátová toxicita s hypokalcémií, u skladované krve hyperkalémie se změnami EKG, hemolytický syndrom - rozpad skladovaných erytrocytů, horečka a šok při mikrobiální kontaminaci transfuze
  • možnost srdeční zástavy při rychlém podání chladné masivní transfuze
• časné imunitní
  • časná hemolytická reakce - AB0 inkompatibilita, intravaskulární hemolýza darovaných erytrocytů
    • KO: horečka, tachykardie, bolesti v bedrech, dušnost, neklid, zvracení, průjem, hypotenze, šok, renální selhání, možnost vzniku DIC
  • febrilní nehemolytická reakce - urtika, horečka, anafylaktická reakce; AB proti leukocytům nebo trombocytům
  • TRALI - protilátky proti leukocytům, forma ARDS - nekardiální plicní edém
• pozdní neimunitní
  • přetížení železem - při každé transfuzi dostanu cca 250 mg Fe
    • projevy po více než 100 transfuzích - pigmentace, jaterní selhávání, diabetes, hyperparathyroidismus, srdeční selhání
    • terapie: cheláty - Deferioxamin
  • přenos infekce - hepatitidy, syfilis, HIV, malárie...
• pozdní imunitní
  • pozdní hemolytická reakce - zrychlení destrukce darovaných erytrocytů; dny, týdny až měsíce po transfuzi
    • sekundární odpověď, vyvinuly se protilátky
    • pokles Hb, hyperbilirubinémie, ikterus
  • alloimunizace - při opakovaných transfuzích vytvoření protilátek proti leukocytům, zejména proti HLA
    • projeví se při příští transfuzi jako febrilní nehemolytická reakce nebo jako TRALI
  • TA-GVHD - u těžce imunosuprimovaných; prevence: ozáření přípravků
  • posttransfuzní purpura - protilátky proti trombocytům

164. PRINCIPY ÚČELNÉ HEMOTERAPIE, TRANSFUZNÍ PŘÍPRAVKY A KREVNÍ DERIVÁTY; PŘEDPOKLADY DAROVÁNÍ KRVE, VYŠETŘENÍ DÁRCE

• účelná hemoterapie = cílené podání krevních komponent, jejichž množství je v cirkulaci nemocného snížené a které by mohlo způsobit život ohrožující komplikace
• vzácně transfuze z plné krve, většinou se používají koncentráty krevních složek
• nutná jasně daná indikace, každá transfuze představuje pro pacienta jisté riziko - časné nebo pozdní komplikace
• každá neindikovaná transfuze je kontraindikovaná
• z lidské krve lze připravit transfuzní přípravky a krevní deriváty
  • transfuzní přípravky - příprava na transfuzních odděleních, přípravky nejsou protivirově ošetřené
  • krevní deriváty - složky plazmy, které se připravují zpracováním plazmy ve frakcionačních zařízeních; protivirově ošetřené, z hlediska infekčního pravděpodobně bezpečnější
  • rekombinantní přípravky
• dárce:
  • před každým odběrem vyšetřen, podepisuje souhlas s provedením odběru a poučení o možných rizicích a průběhu
  • způsobilost k odběrům - zdravotní stav, věk 18-60 let, nad 50 kg, vyhovující vyšetření KO, biochemie, bez alergií, prodělaných jaterních onemocnění, závažných onemocnění
  • vyšetření odebrané krve: HIV, HBV, HCV, syfilis - při pozitivitě nelze použít
  • AB0, RhD, screening nepravidelných protilátek proti erytrocytům
  • vzácně HLA typizace - příprava koncentrátů trombocytů pro příjemce s těžkou trombocytopenií, který má po opakovaných transfuzích protilátky na cizí HLA skupiny
  • průběh: odběr plné krve nebo hemaferéza
• většinou odběr plné krve, z ní se připravuje větší množství transfuzních přípravků
• hemaferézy - sběr plazmy a trombocytů
• separátorem lze sbírat i hematopoetické buňky

TRANSFUZNÍ PŘÍPRAVKY

• plná krev
• to, co se získá při standardním odběru 400-500 ml krve
• dále se zpracovává - erytrocyty, trombocyty, plazma, případně rychle koncentrát faktoru VIII
• I: ztráta přes 25% celkového objemu krve
• NÚ: při příliš rychlém podání oběhové přetížení
• koncentrát erytrocytů
• příprava z plné krve nebo hemaferézou
• TU = transfuzní jednotka = objem ery, který se připraví z jednoho odběru plné krve
• resuspendované - v ochranném roztoku; zbavené buffy-coatu - snížení obsahu leukocytů, vhodné pro opakované transfuze; deleukotizované - 99% leukocytů pryč, tj. pod 10⁶/TU - prevence febrilních komplikací a HLA senzibilizace; promyté erytrocyty - pacienti s alergickou reakcí na proteiny ozářené pro těžce imunokompromitované pacienty jako prevence TA-HVGD
• I: klinické projevy anémie (Hb pod 70 g/l), akutní ztráta krve nad 25% objemu, AIHA, srpkovitá anémie, selhání kostní dřeně u lymfo a myeloproliferací
• vždy nutná kompatibilita AB0 a Rh systému
• očekávaný efekt: zvednutí Hb o 10 g/l nebo vzestup HTK o 3-4 %
• koncentrát trombocytů
• z plné krve nebo hemaferézou
• vydrží pouze 5 dní za kontinuálního míchání ve třepačkách
• možná deleukotizace
• očekávaný efekt: vzestup o 5 000 po přípravku z plné krve, o 60-90 000 z hemaferézy
• I:
  • profylaxe - prevence krvácení s počtem pod 10-50 000, případně před chirurgickým výkonem se stavem pod 50 000
  • terapeuticky: zástava krvácení pod 50 000 nebo profylaxe krvácení u trombocytopatie
• neúčinné u stavů s rychlou destrukcí - ITP, TTP, neléčený DIC
• doporučeno dodržovat AB0 a Rh systém, kompatibilitu plazmy s příjemcem
• refrakterní stav - protilátky, hypersplenismus
• komplikace - jako erytrocyty, jenom bez hemolýzy
  • anafylaktoidně-hypotenzní reakce - při deleukotizaci bedside technikou - uvolnění bradykininu
  • alergické a anafylaktoidní pozdní reakce
  • febrilní nehemolytická posttransfuzní reakce - Ab proti leukocytům nebo trombocytům
• granulocyty
• I: febrilní neutropenie s horečkou trvající nad 24-48 hodin bez reakce na ATB
• s erytrocyty - nutný test kompatibility v AB0 systému
• podávají se ozářené
• komplikace: třesavka, horečka, alergická reakce - před transfuzí antipyretika, kortikoid, antihistaminika
• plazma
• voda, koagulační faktory, protilátky, ionty a spol.
• mražená - musí se zachovat aktivita koagulačních faktorů
• 6 měsíců v karanténě - poté se dárce opakovaně vyšetří
• I: terapie a prevence krvácení u hemoragických diatéz, když nejde podat koncentrát chybějícího faktoru; velké objemy na výměnou plazmaferézu u HUS nebo TTP
• podání respektuje AB0 skupiny
• obsahuje antikoagulační citrát - při velkých objemech riziko hypokalcémie (na 1000 ml ideálně ampule calcium gluconicum)
• komplikace: alergické reakce

165. HEMAFERÉZY V KLINICKÉ HEMATOLOGII A TRANSFUZNÍM LÉKAŘSTVÍ

• terapeutická hemaferéza - eliminační výkon, snaha odstranit z oběhu patogenní substanci nebo krevní elementy
• provádějí se separátorem - centrifugace
  • odběr - smíchání s antikoagulačním roztokem - odstranění komponenty - návrat do cirkulace
• I: hematologie, nefrologie, onkologie, revmatologie, neurologie
• depleční výkony:
  • cíl: snížení obsahu zmnožených krevních elementů
  • leukocytaferéza - leukémie s leukocytózou nad 100x10⁹/l s projevy leukostázy a hyperviskozity
  • erytrocytaferéza - polycytaemia vera, chronické přetížení železem (hemochromatóza, sekundární hemosideróza); účinnější než venepunkce, neztrácí proteiny
  • trombocytaferéza - u CML a esenciální trombocytémie, nad 1500x10⁹/l
• výměna plazmy nebo buněčných elementů
  • odstranění krevní plazmy nebo elementů - náhrada krystaloidem, koloidem nebo cizí plazmou
  • výměnná terapeutická plazmaferéza - odstranění Ig, cirkulujících imunokomplexů, inhibitorů enzymů, inhibitorů koagulačních faktorů (TTP, anti-fVIII, hyperviskózní syndrom)
    • při jedné výměně lze odstranit asi 60% patogenní komponenty
    • možnost kombinace s extrakorporální imunoadsorpcí - výhodné na IgG nebo LDL
  • výměnná erytrocytaferéza - srpkovitá anémie, malárie
• sběr buněk
  • PBPC - sběr progenitorových buněk z oběhu dárce
    • mobilizace podáním růstových faktorů před výkonem
  • DLI (donor lymphocyte infusion) - dárcovské lymfocyty pro indukci reakce štěpu proti leukémii (GVL)
  • extrakorporální fotochemotrapie
• odběrové hemaferézy