PNEUMOLOGIE

124. AKUTNÍ ZÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ DOLNÍCH DÝCHACÍCH CEST

TRACHEOBRONCHITIDA

• etiologie: respirační viry (chřipka, adenoviry, RSV), mykoplazmata, chlamydie, inhalace dráždivých plynů a par, iatrogenní vlivy (intubace)
• nejčastější onemocnění dolních cest dýchacích
• KO:
  • dráždivý kašel, retrosternální bolesti, dysfonie
  • bakteriální superinfekce - produkce hlenohnisavého sputa, někdy i krev
  • celková slabost, únava
  • zvýšená teplota
  • poslech - někdy suché fenomény při reaktivním bronchospasmu
  • u dětí pseudokrup, stridor, dušnost, neklid
• dg: laboratorně beze změn, pouze klinické symptomy, do 7-10 dní odezní
  • RTG - vyloučení pneumonie, bronchologie - při přetrvávání symptomů
• terapie: symptomatická, při hnisavé expektoraci ATB - peniciliny, makrolidy

BRONCHIOLITIDA

• zánět drobných bronchů a bronchiolů
• etiologie: inhalace iritujících plynů, virové infekce, difuzní choroby pojiva, pozdní komplikace Tx plic
• KO:
  • dušnost, dráždivý kašel (při chemické iritaci i s latencí)
• vyšetření:
  • fv - hyperinflace plic - hypersonorní poklep
  • RTG - beze změn, případně známky hyperinflace
  • HRCT - ztluštění stěny bronchiolů, okluze lumen sekretem nebo fibrinózním materiálem, air-trapping, atelektázy
  • funkční vyšetření - na PV křivce snížení středních průtoků
• formy:
  • akutní bronchiolitida - děti a novorozenci
    • sípavé dýchaní, virová infekce
    • terapie: kortikoidy, bronchodilatancia, oxygenoterapie, antivirotika
    • možnost vzniku obliterující bronchiolitidy s unilaterálním zvýšením transparence a vymizením cévních struktur (sy. mizející plíce)
  • respirační bronchiolitida - u kuřáků
    • s postižením intersticia
    • ústup po abstinenci kouření a léčbě glukokortikoidy
  • bronchiolitis obliterans - obliterace bronchiolů granulační tkání
    • po infekci, inhalaci, pozdní rejekce Tx
    • neovlivnitelná

125. CHRONICKÁ BRONCHITIDA, BRONCHIEKTÁZIE

chronická bronchitida - viz CHOPN

BRONCHIEKTÁZIE

• bronchiektázie = ireverzibilní dilatace bronchů malého a středního kalibru
• v bazálních segmentech dolního plicního laloku, v 50% oboustranně
• patogeneze:
  • hlenohnis, neutrofily, produkce elastáz a ROS - zánětlivá destrukce svaloviny, elastické tkáně a chrupavek bronchů
  • výsledek: fibróza bronchiální stěny, dilatace
• dělení:
  • vrozené bronchiektázie - u vzácných chorob
    • Williamsův-Campbellův sy. - chybění bronchiálních chrupavek
    • tracheobronchomegalie
    • Kartagenerův syndrom - bronchiektázie, situs viscerum invertus, sinusitida; AR dědičná porucha cilií
    • cystická fibróza
    • Turpinův syndrom - kongenitální bronchiektázie, megaesofagus, změny na žebrech
  • získané bronchiektázie
    • většinou na podkladě bronchitidy a pneumonie v dětství
    • mizí díky očkování proti černému kašli a ATB
    • hlavní příčinou bronchiální stenóza - záněty, nádory, aspirace, aspergilóza, inhalace toxických par
    • trakční bronchiektázie - tahem při fibrotizačních procesech - po TBC, po plicním abscesu
• KO:
  • asymptomatické formy
  • vlhké bronchiektázie - produktivní kašel v ranních hodinách
  • suché - s dráždivým kašlem, případně hemoptýzou
  • v pokročilých případech mohou být příčinou septické embolizace
• diagnóza:
  • poslech - vlhké fenomény, recidivující bronchopneumonie ve stále stejné lokalizaci; časté kombinace se sinusitidami
  • průkaz: HR-CT
• terapie:
  • izolované jednostranné - chirurgická intervence
  • oboustranné - polohování, poklep na hrudník, inhalace, ATB
  • ATB při infekcích dle citlivosti, až na cca 3 týdny, s mukolytiky a expektorancii

126. ZÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ PLIC - PNEUMONIE, PLICNÍ ABSCES

PNEUMONIE

• akutní zánět respiračních bronchiolů, alveolů a intersticia
• nejzávažnější respirační infekce - ročně přes 100 000, úmrtnost 10 %
• klasifikace:
  • patologická - lobární, segmentální
  • klinická - typické a atypické
• epidemiologická klasifikace:
  • komunitní
  • nozokomiální
  • ventilátorové
  • získané během návštěvy zdravotnického zařízení

KOMUNITNÍ PNEUMONIE

• etiologie: S. pyogenes, S. sureus, S. pneumoniae, H. infuenzae, K. pneumoniae, Pseudomonas sp., Branhamella catarhalis
• běžně v populaci, dobře citlivé na antimikrobiální léky
• napadají oslabeného hostitele, velmi patogenní i zdravé lidi
• KO:
  • akutní symptomy - zchvácenost, zimnice, horečka, třesavka
  • kašel, pleurální bolest, dušnost
  • hospitalizace podle CURB 65 skóre (Consciousness, Urea, Respiration, Blood pressure + věk nad 65 let)
• vyšetření:
  • fv - přikrácený poklep, trubicové dýchání, vlhké chrůpky přízvučné
  • laboratorně - zánětlivé parametry, pneumokokový antigen v moči, atypická agens - identifikace PCR
  • mikrobiologické vyšetření sputa, výpotku, odběr hemokultur
  • RTG - homogenní zastínění v postiženém segmentu nebo laloku, vzdušný bronchogram, u výpotku zastření kostofrenických úhlů
• terapie:
  • na začátku empirická, později přechod na cílenou dle kultivace - aminopeniciliny, doxycyklin, makrolidy (při předpokladu atypické pneumonie), cefalosporiny II. generace (cefuroxim, cefprozil)
  • při neúčinnosti terapie 72 hodin je nutno změnit ATB nebo hledat komplikace (empyém)
  • regrese RTG nálezu za 2-4 týdny
  • ambulantně, rizikové pacienty hospitalizovat (CURB 65)
• komplikace: pleuritida, empyém, ARDS, atelektáza, sepse, meningitida, peritonitida etc.
• prevence: očkování proti pneumokokům, u vysoce rizikových pacientů profylaxe ATB

ATYPICKÉ PNEUMONIE

• IC patogeny (mykoplasmata, chlamydie) nebo méně běžné patogeny (legionely), případně viry
• atypický je klinický obraz
  • subakutní začátek, horečka bez třesavky
  • dráždivý kašel, minimální expektorace
  • malý fyzikální nález na plicích
  • artralgie, myalgie, bolesti hlavy
• vyšetření:
  • zásadní je RTG nález
  • laboratoř - neutropenie, relativní lymfocytóza
• terapie: makrolidy, tetracykliny, fluorochinolony; aspoň 14-21 dnů
  • ATB i u virových - prevence bakteriální superinfekce
• typy:
  • mykoplazmová pneumonie - sporadicky nebo endemicky, v cyklech po 4-5 letech, v zimě u mladých zdravých osob
    • komplikace: meningoencefalitida, myokarditida, trombocytopenie
  • legionářská nemoc - legionelový zánět plic
    • verze pontiacká horečka - pouze nachlazení
    • i GIT a neurologické symptomy
    • kolonizace vody - přenos přes klimatizační systémy
    • terapie: erytromycin, rifampicin, chinolony - na 3 týdny
  • chlamydiové pneumonie - podobně jako mykoplazmové; možný průkaz PCR
  • virové pneumonie - chřipky, coxackie viry, EBV, CMV, komplikace dětských exantémových onemocnění
    • celkové symptomy - myalgie, horečka, bolesti hlavy
    • chudý fyzikální nález (ojediněle chrůpky), velký rozsah na RTG a CT
    • podávání ATB jen jako prevence bakteriální superinfekce
  • SARS - v obraze dominuje syndrom ARDS

MYKOTICKÉ PNEUMONIE

• endemické (histoplazmóza, blastomykóza) nebo u imunosuprimovaných jako oportunní infekce - ve střední Evropě hlavně pneumonie sekundární
• kandidóza, aspergilóza, kryptokokóza, nokardióza
  • kandidóza - RTG nález pneumonie, která nereaguje na ATB terapii; průkaz v BAL nebo průkaz protilátek v krvi, kultivace
    • fluconazol, amphotericin B
  • aspergilóza - aspergilom - útvar vyplňující preformované dutiny, kulovitá zastínění v dutinách, typicky srpek mezi dutinou a vlastním mycetomem
    • průkaz ve sputu, typicky RTG, sérové protilátky, pohyb při změně polohy
    • může vyvolat exogenní alergickou alveolitidu, případně astma
  • pneumocysty - infekční komplikace AIDS
    • dušnost, horečka, suchý kašel, hypoxémie, snížení difuzní kapacity plic
    • RTG - oboustranně zastínění v hilech

ASPIRAČNÍ PNEUMONIE

• nebezpečná aspirace obsahu žaludku - kyselé pH, dráždivý účinek potravy, bakteriální kontaminace
• lokalizace v dolním laloku pravé plíce
• největší poškození při pH aspirátu pod 2,5
• KO: dušnost s cyanózou, v těžkých případech až ARDS, RTG - difuzní infiltrace, v těžkých případech plicní edém
• terapie: exygenoterapie, případně i s plicní ventilací, ATB preventivně, hemodynamická stabilizace
• klinicky se stav většinou zlepší během cca 24 hodin

PLICNÍ ABSCES

• lokalizovaný hnisavý proces s nekrózou plicní tkáně, často u imunosuprimovaných
• etiologie:
  • po aspiraci - dolní lalok pravé plíce
  • komplikace pneumonie, plicního infarktu, bronchiektázií, bronchiální obstrukce, hematogenního rozsevu infekce (plicní emboly)
• hnisavé ložisko ohraničené granulační tkání, při komunikaci s bronchem může být obsah vykašláván
• KO:
  • jako akutní pneumonie - horečky, produktivní kašel, hnisavé sputum, pleurální bolest, hemoptýza
  • RTG - homogenní zastínění, neostře ohraničené - během dnů ostře ohraničená dutina s hladinkou (přítomnost vzduchu)
  • někdy pleurální reakce - výpotek, ztluštění
• komplikace: pyopneumothorax, hemoptýza
• mikrobiologické ověření agens, bronchoskopie pro vyloučení bronchiální obstrukce
• terapie: ATB + polohová drenáž, u chronických abscesů chirurgická
  • na G- antipseudomonádové peniciliny (piperacilin), na anaeroby klindamycin

127. ANTIBIOTICKÁ A PODPŮRNÁ LÉČBA RESPIRAČNÍCH INFEKCÍ

• v ambulantní péči jsou respirační infekce hlavním důvodem preskripce ATB
• onemocnění většinou virová; z bakterií S. pyogenes, H. influenzae, S. pneumoniae, mykoplazmata a chlamydie
• katarální záněty horních cest dýchacích nejsou indikovány k antimikrobiální léčbě
• laryngotracheitis acuta - chraptění, suchý kašel, afonie
  • pokud trvá déle než 3 týdny, je nutné ORL vyšetření (riziko nádorové etiologie)
  • ATB nejsou indikována
  • podávat mukolytika, vhodná je inhalace vodních par
• tracheobronchitis acuta
  • banální virová respirační infekce v 50 % případů; na bakteriální primárně myslet po intubaci nebo po tracheostomii
  • KO: nejprve suchý kašel, potom produktivní se sputem; tlak a pálení za sternem, horečky - tracheitida
    • negativní RTG
  • terapie: antipyretika, inhalace, klidový režim
    • podle typu kašle antitusika nebo mukolytika
    • při hnisavé expektoraci a bakteriální etiologii ATB: aminopenicilin nebo cefalosporin 2. generace, při alergii makrolid (klaritromycin, azitromycin); případně i cotrimoxazol nebo fluorochinolon (nekombinovat s betalaktamem!)
• pneumonie
  • vždy podat ATB - nepodání je léčba non-lege artis
  • kašel - nejdřív suchý, potom vlhký a produktivní; sputum hnisavé, případně i krvavé
    • často s bolestí na hrudníku a tachypnoí

128. TUBERKULÓZA PLIC

• infekční choroba, specifický zánět, nejčastěji lokalizovaná v plicích
• v ČR pod kontrolou, cca 700 případů ročně
• podléhá hlášení
• mortalita nízká
• rizikové skupiny - HIV pozitivní, imigranti, bezdomovci, osoby v nápravných zařízeních
• původce: Mycobacterium tuberculosis
• přenos: interhumánní, nejčastěji kapénkovou infekcí; kontaktně u profesionálních nákaz (patologové)
• účinné vyhledávání v populaci přes tuberkulinový test

PRIMÁRNÍ TUBERKULÓZA

• první kontakt s infekcí u osob, které neprošly vakcinací
• vstup bakterií inhalačně do plic - pomnožení, vytvoření zánětlivého infiltrátu - průnik do lymfatických uzlin - vytvoření primárního komplexu
  • většinou v dětském věku
• další průběh:
  • nejčastěji zhojení komplexu, zůstane jenom přecitlivělost na tuberkulin
  • progresivní p.t. - lokální komplikace primárního komplexu - rozvoj přecitlivělosti
    • kaseifikace nebo kavernizace, šíření TBC per continuatem, možný vznik pleuritidy
    • možnost šíření do bronchu - komunikace kolikvované uzliny s bronchem
• během tvorby komplexu se šíří hematogenně po těle do dalších orgánů
  • latentní (abortivní) forma - bez klinické manifestace
  • možnost TBC meningitidy, exsudativní pleuritida, někdy miliární TBC

POSTPRIMÁRNÍ TUBERKULÓZA

• u osob již infikovaných - vznik při další exogenní infekci nebo při reaktivaci primární tuberkulózy - plíce, uzlina, orgány kam se hematogenně rozsela
• predispozice v orgánech s vysokou tenzí kyslíku - vrcholy plic, ledviny, růstové oblasti dlouhých kostí
• typicky izolované orgánové postižení
• KO:
  • plicní - bez obtíží, náhodně na RTG; případně masivní hemoptýza
  • většinou nespecifické příznaky - zvýšená teplota, noční poty, hubnutí, únava (nad 14 dní)
  • kašel, hlenové nebo hlenohnisavé sputum
  • hemoptýza a dušnost vzácně, až při masivním plicním poškození
  • febrilie a dušnost u miliární TBC
• vyšetření:
  • fyzikální nález většinou fyziologický
  • diagnóza - potvrzení mykobakterií v odebraném materiálu - sputum, bronchiální sekret
    • mikroskopicky - barvení podle Ziehl-Neelsena, případně fluorescence; pozitivita při 50-100 000 bakteriích v 1 ml
    • kultivace - až 6 týdnů, spolehlivější
    • quantiferon - průkaz přecitlivělosti s aktivací T-lymfocytů
  • laboratorní techniky:
    • BACTEC - detekce růstu na radioaktivně značeném substrátu, pozitivita už za 2 týdny
    • PCR
    • MGIT - průkaz růstu fluorescencí
  • RTG
    • rozpadová forma - kaverny, obzvlášť v horním laloku
    • pleuritida s výpotkem
    • solitární uzel (tuberkulom), mnohočetné uzly (nodulární forma)
    • miliární TBC - obraz sněhové bouře - jemnozrnný rozsev v obou plicích
  • tuberkulinový test - pozitivita při induraci nad 6 mm - vychází pozitivně u většiny populace
    • negativní výsledek - pacient pravděodobně nemá TBC
    • pozitivní výsledek nad 15 mm se zarudnutím je podezřelý

TERAPIE

• izolace na oddělení pneumologie a ftizeologie
• iniciální fáze - čtyřkombinace antituberkulotik, cca 2 měsíce
  • snížení infekciozity, možnost kultivačního ověření diagnózy
  • hospitalizace
• pokračovací fáze - ambulantní, likviduje inaktivní mykobakteria
  • bakteriologicky ověřenou léčím 6 měsíců, abakteriální 4 měsíce
• 5 základních léků: rifampicin, izoniazid, streptomycin, pyrazinamid, ethambutol
  • rifampicin - baktericidní, barví vše na oranžovo (sliny, moč, pot)
    • NÚ: hepatotoxicita, trombocytopenie, flu-like syndrom
  • isoniazid - baktericidní, účinný na IC i EC bakterie
    • závislý na aktivaci acetylací - geneticky daný účinek
    • NÚ: exantémy, hepatotoxicita, neurotoxicita
  • streptomycin - baktericidní
    • NÚ: ototoxicita, neurotoxicita, teratogenní, lokální reakce po aplikaci
  • pyrazinamid - baktericidní
    • NÚ: hepatotoxicita, hyperurikémie až dna
  • ethambutol - syntetický, statický
    • NÚ: retrobulbární neuritida
  • vedlejší při neúčinnosti základních - cycloserin, kanamycin, capreomycin, amikacin
• při renální a hepatální insuficienci úprava dávkování, případně i schématu; těhotným ne streptomycin
• rezistence na terapii - nejčastěji na isoniazid; multirezistentní - INH a rifampicin
• prevence: BCG vakcinace - efekt cca na 10 let; brání dětské, závažné verzi
  • NÚ: BCG-itida - lymfadenopatie, lokální komplikace v místě vpichu a přilehlých uzlinách
• chemoprofylaxe INH při kontaktu s TBC u dětí, u imunosuprimovaných s pozitivitou tuberkulinového testu, CHRI, diabetem, lymfoproliferací nebo AIDS

ZVLÁŠTNÍ FORMY

• miliární TBC
  • hematogenní generalizace do plic a dalších orgánů
  • typicky u starších osob - únava, hubnutí (u mladších febrilní stav), na RTG drobnozrnná ložiska
  • terapie klasicky, kombinace s glukokortikoidy
  • bez terapie je prognóza fatální - léčím i podezření
• kaseózní pneumonie
  • exsudativní fáze plicní tuberkulózy, probíhá jako nespecifická pneumonie, nereaguje na ATB
  • na RTG přechází v rozpadovou - vznik kaveren
  • vysoce infekční, ve sputu velké množství mykobakterií

129. ASTHMA BRONCHIALE

• chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest s účastí velkého množství buněk a mediátorů
• bronchiální hyperreaktivita na velké množství podnětů vedoucí k reverzibilní bronchiální obstrukci
• prevalence 8%, bez rozdílu pohlaví, přibývá
• etiologie:
  • genetická dispozice
  • atopie, hyperreaktivita dýchacích cest, pohlaví, rasa
  • faktory prostředí - bytové a domácí alergeny (roztoči, zvířata, houby, plísně), zevní alergeny (pyly), profesionální senzibilizující látky, tabákový kouř, znečištění prostředí, respirační infekce, parazitární infekce
  • hygienická hypotéza - nadměrná čistota škodí; malé vytížení imunitního systému při nadměrném užívání ATB v prvních dvou letech života
• patogeneze:
  • přecitlivělost I. typu (IgE), III. a IV. typu
  • neimunologické mechanismy - bronchospasmus při chronické iritaci, námaha, infekce (virová), psychická změna
  • zánětlivý proces - akumulace buněk (eozinofily, neutrofily, bazofily, lymfocyty, alveolární makrofágy) ve sliznici - uvolnění mediátorů - atrakce dalších buněk, poškození epitelové bariéry, zvýšení permeability kapilár
  • fáze:
    • časná - do 30 minut; histamin, leukotrieny - sekrece a kontrakce hladkých svalů
    • pozdní - za 4-6 hodin; slizniční zánět, případně s deskvamací, alterace epitelu; účast mediátorů z neutrofilů a eozinofilů (bazický a kationický protein)
• klasifikace:
  • alergické astma - v dětství, kombinace s rinitidou nebo dermatitidou, pozitivní RA
    • možné přechodné vymizení v pubertě
    • lze vytipovat vyvolávající alergen
  • nealergické astma (endogenní)
    • bez známé příčiny, často u žen,
    • při prochlazení, fyzické námaze, inhalace chemických látek, chlad, horko
    • po lécích - ASA, ACE-I, BB, NSA
    • asociace s nosními polypy a intolerancí ASA
    • refrakterní na terapii
  • astmatický ekvivalent - suchý dráždivý kašel bez dušnosti, dobře reaguje na β₂-mimetika
  • sinobronchiální syndrom - sinusitida, nosní polypy, astma
    • lokální terapie - nosní kapky, kortikoidy
  • status asthmaticus - protrahovaná dušnost trvající několik hodin nebo dušnost nereagující na terapii
• KO:
  • variabilní, období bez obtíží, sezónní výskyt
  • diurnální charakter - ráno po probuzení, noční záchvaty dušnosti
  • dechové obtíže, hvízdavý dech, dráždivý kašel, dlouhodobá rýma
• vyšetření:
  • fv - v klidovém období normální
    • při záchvatu hyperinflace plic se zvučným poklepem, prodloužení exspiria, suché fenomény (pískoty, vrzoty)
    • vtahování supraklavikulárních jamek, využití pomocných respiračních svalů
    • vymizení fenoménů = tiché plíce - omezení proudění vzduchu dýchacích cest
  • funkční vyšetření
    • FVC a FEV₁ - absolutní hodnoty, poměr FEV/FVC - pod 80% svědčí pro přítomnost obstrukce
    • PEF - hodnocení tíže obstrukce, denní variabilita (do 20% normálních hodnot)
    • hodnocení reverzibility obstrukce - bronchodilatační testy - 4 vdechy salbutamolu
      • pozitivita: FEV₁ roste o 12% nebo aspoň o 200 ml
    • krevní plyny - hypokapnie v důsledku hyperventilace; hyperkapnie je zásadní varování
  • RTG - normální nález, případně hyperinflace
  • BAL = bronchoalveolární laváž - zvýšená hladina eosinofilů
  • další alergické projevy - dermatitida, rinitida, polypy; pozitivní kožní testy
  • bronchoprovokační testy - nespecifický podnět (histamin), specifický alergen
    • kritérium pozitivity: pokles FEV₁ o 20%
    • negativní výsledek vylučuje astma, pozitivní může být i u jiných obstrukcí
• dif. dg.: lokalizovaná obstrukce - tumor, cizí tělesa, extrabronchiální procesy - dysfunkce hlasových vazů, zvětšené mízní uzliny, mediastinální tumor; generalizovaná - respirační infekce, masivní prachová expozice; dušnost - plicní embolie, pneumothorax

TERAPIE

• principy:
  • odstranění provokujících faktorů - alergeny, iatrogenní vlivy (ASA, BB), profesní vlivy
  • bronchodilatace - úlevové léky
  • protizánětlivá terapie - trvalá každodenní aplikace udržovacích léků
• podání inhalačně, per os i parenterálně - inhalačně ideální, omezení nežádoucích účinků
  • aerosol nebo práškový inhalátor
• udržovací terapie
  • inhalační glukokortikoidy - beclometason, budesonid, flucitason
    • protizánětlivé působení + omezení bronchiální reaktivity
    • NÚ: dysfonie, dysfagie, orofaryngeální kandidóza
  • kromony - kromoglykát sodný, nedocromil sodný
    • inhibice uvolnění mediátorů z žírných buněk
    • pro dospělé se nepoužívá
  • methylxantiny s prodlouženým účinkem - theophyllin
    • potlačení nočních příznaků, stimulace dechového centra
    • NÚ: GIT, tachykardie, arytmie
  • inhalační β₂-mimetika s dlouhodobým účinkem
    • formoterol, salmeterol
    • relaxace hladkého svalstva bronchů, snížení vaskulární permeability, prevence námahového astmatu
    • fixní kombinace s glukokortikoidy
  • anitleukotrieny
    • inhibice 5-lipooxygenázy - zileuton, blik receptorů pro leukotrieny - montelukast, zafirlukast
    • redukce bronchokonstrikce a ponámahového astmatu
• rychle účinná antiastmatika
  • inhalační β₂-mimetika s krátkodobým účinkem
    • fenoterol, salbutamol, terbutalin
  • glukokortikoidy - per os nebo paretnerální při exacerbaci
  • inhalační anticholinergika
    • ipratropium, oxitropium bromid
    • bronchodilatace blokem ACH
• terapie exacerbace:
  • opakované podání β₂-mimetik inhalačně, 2-4 vdechy po 20 minutách; systémové glukokortikoidy (prednison), oxygenoterapie do saturace 90% a více
  • cíl: uvolnění obstrukce, odstranění hypoxémie
  • monitorace nemocného - puls, dechová frekvence, saturace, kalémie, glykémie
  • při neúspěchu hospitalizace na JIP
• alternativní terapeutické postupy:
  • specifická imunoterapie - hyposenzibilizace
  • fyzioterapie - rehabilitace jako u CHOPN
  • speleoterapie - jeskyně se stálou teplotou, vlhký vzduch bez alergenů
  • akupunktura
  • jóga - relaxace a dechová cvičení
  • psychoterapie
• terapie status astmaticus:
  • i.v. glukokortikoidy - hydrocortison 500 mg
  • oxygenoterapie - brýle, maska, endotracheální intubace; na saturaci 92-95 %
  • tachypnoe vedoucí ke ztrátám tekutin - nutné udržování hydratace (i.v. infuze FR)
  • krátkodobě působící β₂-mimetika - inhalace, případně s.c.
  • adrenalin v ředění 1:1000, dávka 0,3-0,5 ml s.c. co 15-20 minut
  • UPV - při pulsus paradoxus, bradykardii, hypotenzi, poruše vědomí, PEF pod 33% nebo pCO₂ nad 6,0 kPa
  • pokud není včas a správně léčen, může vést ke smrti nemocného

130. LÉČBA ASTMA BRONCHIALE viz otázka č. 129

131. CHRONICKÁ OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOC

• onemocnění charakteristické bronchiální obstrukcí, která není plně reverzibilní
• progresivní charakter
• spojeno s abnormální zánětlivou odpovědí na škodlivé částice a plyny
• zahrnuje dvě jednotky: chronickou bronchitidu a emfyzém
• prevalence cca 10:1000, vysoká mortalita
• exacerbace = změna expektorace a dušnosti nad běžné poměry, která vznikne náhle a může vést ke změně terapie
  • vzestup DF, TF nad 110/min, pokles PEF nebo FEV1, změna vědomí
• rozdělení CHOPN:
  • převážně chronická bronchitida
    • nižší věk (pod 40 let), pyknický habitus, obezita
    • cyanotický kašlající pacient, kašel s hnisavou expektorací, široký hrudník
    • RTG: zmnožená plicní kresba, bránice v normě, srdce normální
    • malé objemy, celková kapacita a reziduální objem snížené
  • převážně emfyzém
    • vyšší věk (nad 60 let), astenický habitus, s úbytkem hmotnosti
    • růžový supějící pacient, klidová dušnost, hrudník dlouhý a úzký
    • RTG: zvýšená transparence plic, nízko uložená bránice, srdce úzké a svisle uložené
    • zvětšené objemy plic (celková kapacita a reziduální objem)

CHRONICKÁ BRONCHITIDA

• definice: hypersekrece hlenu s chronickým kašlem aspoň 3 měsíce v roce ve dvou po sobě následujících letech
• dělení:
  • jednoduchá s hlenovou expektorací
  • hlenohnisavá
  • s obstrukcí
• patologický nález:
  • hyperplazie a hypertrofie hlenových žlázek
  • zánětlivý infiltrát stěny bronchu a peribronchiální tkáně
  • obstrukce, nepoměr ventilace a perfuze - vznik hypoxémie, cyanózy, vazokonstrikce, plicní hypertenze
• porucha ABR, globální respirační insuficience
• etiologie:
  • exogenní vlivy - tabákový kouř, prachy a chemikálie (oxid siřičitý, oxidy dusíku, formaldehyd), opakované respirační infekce
  • endogenní - hyperreaktivita dýchacích cest, deficit α₁-antitrypsinu a další
• KO:
  • narůstající dušnost, v průběhu let omezuje fyzickou aktivitu, až po klidovou dušnost
  • produktivní kašel
  • v pokročilých stadiích i hubnutí
  • cyanóza, kašel s hnisavou expektorací
• stadia: (asi i pro CHOPN)
  • stadium I - lehké: FEV₁/FVC pod 70% normálních hodnot, FEV₁ nad 80% normy
  • stadium II - střední: FEV₁ 50-79% n.h.
  • stadium III - těžké: FEV 30-50% n. h.
  • stadium IV = velmi těžké: FEV pod 30% n.h., nebo přítomnost respirační insuficience nebo cor pulmonale
• vyšetření:
  • fv - ortopnoe, špulení rtů při výdechu, známky emfyzému (hypersonorní poklep), snížená poloha a pohyblivost bránice, prodloužené exspirium s pískoty a vrzoty
  • funkční vyšetření - zvýšení RV, snížení FEV₁
  • RTG - zmnožená plicní kresba, bránice v normě, srdce normální velikosti
  • laboratorně:
    • zvýšení Hb a HTK - kompenzace hypoxémie
    • bakteriální vyš. sputa - často H. influenzae
    • ABR - respirační insuficience
  • diagnóza: klinická, funkční vyšetření, RTG a EKG - vyloučení zánětů, bronchoskopie (forma bronchitidy)
• komplikace: pneumothorax, u cor pulmonale s fyzickou inaktivitou riziko embolie, neuromuskulární změny respiračního svalstva při metabolické alkalóze
• terapie:
  • nekouřit!
  • ovlivnění obstrukce - bronchodilatancia - inhalačně
    • anticholinergika - ipratropium (Atrovent) - 4-6 hod, tiotropium - 24 hod - lze použít i u arytmií a dysrytmické formě ICHS
    • dlouhodobě působící β₂-mimetika - formoterol; krátkodobá - salbutamol, fenoterol
      • rychlý nástup, zlepšují mukociliární transport
      • kombinace: Berodual - fenoterol + ipratropium
    • methylxantiny - vliv na diurézu a cévní dilataci, stimulují bránici a dechové centrum
      • NÚ: nauzea, zvracení, úzkost, nespavost, arytmie
      • theophyllin
      • při záchvatech dušnosti
  • glukokortikoidy - těžká CHOPN (pod 50 % FEV) s exacerbacemi, závažná obstrukce
    • prednison 20-40 mg/den
    • při respirační insuficienci nejprve infuze, poté přechod na per os formu
    • při exacerbaci 40-60 mg prednisonu denně - postupně snižovat
  • ideálně kombinace bronchodilatans + kortikoidy:
    • Symbicort - formoterol + budesonid
    • Seretide - salmeterol + flucitason
  • ovlivnění infekcí - ATB - zahájit doxycyklin nebo klaritromycin bez kultivace, při selhání aminoglykosidy nebo cefalosporiny
    • infekce nejčastěji pneumokoková, stafylokoková, virová
    • profylaktické očkování proti chřipce
  • imunomodulace - bakteriální lyzáty (Bronchovaxon, Luivac, Biostim)
  • odstranění mukostázy - ambroxol, bromhexin, acetylcystein
  • zvlhčování - nebulizace minerálních vod
  • oxygenoterapie - normobarická
    • I: akutní exacerbace s P_aO₂ pod 8,0 kPa a saturaci pod 90%
    • chronická hypoxémie - domácí oxygenoterapie aspoň 16 hodin denně vždy u PaO₂ pod 7,3 kPa
    • prevence cor pulmonale a vzniku plicní hypertenze
    • prodlužuje přežití, zlepšuje kvalitu života
  • rehabilitace - kondiční cvičení, cvičení inspiračních svalů, dechová gymnastika, lázně, klimatická léčba
• prognóza: postupná progrese, příčinou smrti dekompenzace cor pumonale nebo respirační nedostatečnost
• častější výskyt bronchogenního karcinomu

EMFYZÉM

• ireverzibilní, progresivní destrukce dýchacích cest distálně od terminálních bronchiolů
• destrukce sept - vznik tenkostěnných cyst o průměru přes 1 cm - buly
• formy:
  • centrilobulární - proximální postižení acinu
  • panacinární - postiženy všechny struktury
• patologicky odlišný od bronchitidy, ale klinicky špatně
• patogeneze:
  • nerovnováha mezi proteázovým a antiproteázovým systémem - nadměrná aktivita elastáz, destrukce tkání, deficit α₁-antitrypsinu
  • obstrukce na úrovni malých dýchacích cest
  • poškození sept při přetlaku - exspirium, kašel
  • redukce kapilárního řečiště
  • plicní hyperinflace - zvýšení TLC a RV, snížení difuzní kapacity plic
  • krevní plyny v normálních mezích
• KO:
  • vyšší věk, astenický pacient
  • růžová barva, supění (pink puffer)
  • klidová dušnost
  • RTG - zvýšená transparence plic
• klinické třídění:
  • akutní emfyzém - plicní hyperinflace, astmatický záchvat, bronchiolitida - reverzibilní
  • chronický generalizovaný emfyzém - kompenzační, senilní
  • lokalizovaný bulózní emfyzém - lokální tenkostěnné prostory vyplněné vzduchem
  • syndrom mizející plíce - progrese nálezu při bulózním emfyzému
  • obstrukční emfyzém - závažná forma při genetickém deficitu antitrypsinu; nejzávažnější a nejčastější
• terapie:
  • chirurgická - bulektomie, volumredukční plicní resekce (cca 20-30% tkáně s emfyzémem)

132. LÉČBA CHRONICKÉ OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOCI viz otázka č. 131

133. FIBROTIZUJÍCÍ PLICNÍ PROCESY

INTERSTICIÁLNÍ PLICNÍ PROCESY

• procesy probíhající na úrovni plicního intersticia (interalveolárně, v alveolech a peribronchiu)
• podobný RTG a klinický obraz, široká dif. dg.
• zahrnují:
  • difuzní plicní procesy ze známých příčin
  • idiopatické intersticiální pneumonie - idioopatická plicní fibróza, idiopatická pneumonitida
  • granulomatózy
  • a další
• patogeneze: inzult - poškození alveolu, alveolitida - zánět a reparativní pochody
  • norma: odeznění stimulu, vyhojení
  • tvorba granulomů při opakované expozici stimulům, destrukce okolní tkáně; reverzibilní
  • poškození buněk, aktivace fibroblastů, produkce kolagenu - vznik ireverzibilní fibrózy
• společný klinický obraz:
  • postupně narůstající námahová dušnost bez jasného vysvětlení, dráždivý kašel
  • přízvučné chrůpky (krepitus) nad oběma plicními bazemi
  • paličkovité prsty
• diagnóza:
  • RTG - retikulonodukární stíny; v časných stadiích může být beze změn; konečný obraz - voštinovitá plíce
  • HRCT - ztluštění sept, fibrotizace
  • funkční vyšetření - porucha restrikčního typu; snížení difuzní kapacity plic
  • BAL
    • nález infekčního původce, nádorových bb., krvácení, plicní eosinofilie
    • dif. dg. - hodnocení buněčných subpopulací
    • stanovení aktivity procesu
  • biopsie: zmnožení alveolárních makrofágů - infiltrace okolí alveolů mononukleáry - fibrotizace
• morfologické fáze:
  • časná alveolární fáze - nahromadění alveolárních makrofágů, zmnožení pneumocytů II. typu
  • buněčná fáze - okolí alveolů infiltrováno mononukleáry
  • fibrózní fáze - voštinovitá plíce
• terapie:
  • imunospurese - kortikoidy + azathioprin, ciclosporin + MTX, cyclophosphamid
    • rychlé navedení na udržovací dávky
  • případně pirfenidon - antifibrotizační léčba
  • oxygenoterapie - symptomatická + pokles plicní hypertenze
  • Tx plic - limitem nedostatek dárců
• rozdělení na fibrotizující a granulomatózní:
  • fibrotizující - idiopatická plicní fibróza, postradiační fibróza, systémová onemocnění pojiva, jiné vzácné choroby
  • granulomatózní - anorganické pneumokoniózy, sarkoidóza, berylióza, plicní vaskulitidy (Wegenerova granulomatóza, nekrotizující sarkoidní granulomatóza), exogenní alergické alveolitidy

IDIOPATICKÁ PLICNÍ FIBRÓZA = KRYPTOGENNÍ FIBROTIZUJÍCÍ ALVEOLITIDA

• definice: difuzní fibrotizující proces na podkladě mnohočetných alveolárních lézí, myofibroblasty, fibroblastické fokusy
• etiologie: neznámá, možná podíl EBV a jiných patogenů
• u mužů i u žen, typicky nad 50 let
• biopsie: zánět distálně od terminálních bronchiolů, zesílení stěn alveolů s tendencí k fibróze, mononukleáry a fibroblasty v alveolech
  • v intersticiu ložiska fibroblastů produkující kolagen
• KO:
  • pomalu progredující námahová dušnost, suchý kašel, únava, malátnost, cyanóza při zátěži, hubnutí
  • v anamnéze chřipkové onemocnění - horečnatá fáze
• vyšetření:
  • fv - krepitus - 40-75%, paličkovité prsty (kulaté nehty - hodinová sklíčka), cyanóza
  • RTG - retikulonodulace, nález voštinovité plíce
    • pozdní, až po klinické manifestaci
  • HRCT - najde i časná stadia určení aktivity, plicní biopsie, monitorace úspěchu léčby
    • obraz mléčného skla
    • změny sublpleurálně s maximem na bazích
  • funkční vyšetření: obraz restrikční ventilační poruchy
    • při zátěži dušnost, hypoxémie, snížená plicní poddajnost
  • bronchoskopie - nepříznačný nález
  • BAL - smíšená alveolitida, zvýšené množství neutrofilů a eosinofilů
• kritéria:
  • jednoznačný nález na HRCT - není nutná biopsie
  • HRCT nález není zcela typický - nutná biopsie
  • vyloučení systémového onemocnění - negativní protilátky
  • vyloučení jiného plicního onemocnění - BAL
• terapie:
  • jedinou úspěšnou terapií je Tx plic - zvažovat již ve chvíli diagnózy
  • kortikoidy - prednison
  • imunosupresiva, cytostatika - ciclosporin, cyklofosfamid
  • N-acetylcystein - zpomaluje progresi fibrozy útlumem tvorby kyslíkových radikálů
• možná plicní hypertenze - nepříznivé prognostické znamení

POLÉKOVÁ PLICNÍ FIBRÓZA

• etiologie:
  • ATB - nitrofurantoin, sulfasalazin
  • antiflogistika - penicillamin, zlato, salicyláty
  • amiodaron
  • cytostatika - bleomycin, mitomycin, busulfan, carmustin - cytostatická plíce
  • další - heroin, talek, kyslík
• patogeneze: přecitlivělost + toxický účinek léku
• KO: dušnost, suchý kašel
  • RTG - lokalizované nebo difuzní postižení intersticia, později voštinovitá plíce
• nemá časné symptomy, manifestace s latencí
• terapie: vynechání rizikových léčiv + kortikoidy

POSTIŽENÍ PLIC U SYSTÉMOVÝCH CHOROB POJIVA

• poměrně časté, různé podoby - plicní fibróza, onemocnění pleury, vznik plicní hypertenze
• podkladem většinou vaskulitida
• u některých může být příčinou smrti (sklerodermie)
• terapie: kortikoid + imunosupresivum

POSTIRADIAČNÍ FIBRÓZA

• po ozařování hrudníku z terapeutických důvodů
• postižen pouze ozařovaný úsek, jasně oddělen od zdravé tkáně
• verze:
  • akutní postiradiační pneumonitida - 1-3 měsíce po ozáření
    • dušnost, suchý kašel, narůžovělé sputum, subfebrilie
    • chudý fyzikální nález, někdy chrůpky
  • radiační fibróza - 6-24 měsíců po ozáření
    • námahová dušnost různého stupně
    • dg: změny na HRCT + klinika + funkční změny
• terapie: kortikoidy
• prognóza plicního postižení dobrá, přežití závisí na základním onemocnění

PNEUMOKONIÓZY

• profesionální poškození plic způsobená inhalací anorganického prachu
• fibrogenní prachy - stimulace zánětlivé odpovědi, postižení intersticia
• silikóza - inhalace SiO₂
  • horníci, kameníci, skláři - expozice nad 10 let
  • prostá nodulární silikóza - asymptomatická
  • pokročilá stadia - námahová dušnost,paličkovité prsty, krepitus, cyanóza, respirační a srdeční insuficience
  • RTG - diseminace drobných uzlíků s max. v horních lalocích, v hilech skořápkovité uzliny s kalicifikacemi; komplikovaná silikóza - větší splývající uzly, v okolí kompenzatorní emfyzém
• azbestóza
  • pomalu progredující intersticiální fibróza po inhalaci vláken azbestu
  • mezi expozicí a manifestací cca 20-30 let
  • riziko postižení pleury, bronchogenního karcinomu a mezoteliomu
• pneumokonióza uhlokopů
  • chronická bronchitida se zaprášením plic, fibróza až při velké příměsi silikátů
  • Caplanův syndrom - současně s RA
• dg: klinický obraz, pracovní anamnéza, radiologie, funkční vyšetření, případně BAL - nález anorganických částic
• terapie:
  • prevence, při prvních známkách postižení eliminovat expozici prachu
  • terapie respiračních infekcí, domácí oxygenoterapie, dechová rehabilitace
  • u vhodných pacientů možná Tx plic

134. GRANULOMATÓZNÍ PLICNÍ PROCESY

SARKOIDÓZA

• systémové granulomatózní onemocnění - nejčastěji postiženy nitrohrudní uzliny a plíce
• neznámá etiologie, asi reakce organismu na endogenní i exogenní vyvolávající činitele
• KO:
  • asymptomatická - náhodný patologický RTG nález
  • akutní průběh s příznaky infekčního onemocnění - horečka, faryngitida, artralgie, perimaleolární otoky
    • s erytema nodosum, hilovou adenopatií a negativní tuberkulinovou reakcí - Löfgrenův syndrom
  • chronický průběh - subfebrilie, únava, malátnost, hubnutí
• mimohrudní projevy: nejzávažnější postižení očí, myokardu, CNS
• dg:
  • klinický a radiologický nález
  • biopsie - epiteloidní granulomy, bez kaseifikace - pro dg. nutná bioptická verifikace
• dělení podle RTG obrazu:
  • I. stadium - symetrické, polycyklické zvětšení hilových uzlin, bez postižení plic
  • II. stadium - zvětšení hilových uzlin s postižením plic, postupně se uzliny zmenšují - "útěk do plic"
  • III. stadium - pouze plicní postižení
• často současná porucha kalciového metabolismu - hyperkalcémie, hyperkalciurie - granulomy tvoří aktivní metabolity vit. D
• lab: zvýšení sedimentace a CRP, anémie chronických chorob, leukopenie s lymfopenií
  • markery: receptor pro IL-2 v séru, ACE
• terapie:
  • zahájení - dušnost + objektivní změna funkce plic, stacionární RTG nález, progresivní mimoplicní forma
  • prednison 40 mg denně, postupně snižovat, aspoň na 6 měsíců
• prognóza: časté spontánní remise, ve 20% přechod do chronicity, letalita malá

EXOGENNÍ ALERGICKÉ ALVEOLITIDY

• přecitlivělost III. typu na úrovni alveolů - zánět navozen zevním antigenem
• etiologie: aktinomycety, proteiny, léky - hnijící seno (farmářská plíce), ptačí antigeny, kompost, aspergilové spory (aspergilóza) atd.
• KO:
  • akutní stadium - horečka, myalgie, dušnost, kašel
    • 4-6 hodin po expozici; při ukončení expozice mizí do 12 hodin
    • krepitus, restriktivní ventilační porucha, možná hypoxémie
    • na RTG infiltráty - mizí v řádu hodin
    • zvýšená hladina precipitujících IgG
  • chronické stadium - při opakované expozici
    • závažné dechové obtíže, snížení funkčních parametrů
    • RTG - fibrózní změny s restrikcí
• diagnóza:
  • pracovní anamnéza + identifikace vyvolávajícího agens; kožní testy, průkaz protilátek, expoziční testy
  • funkční testy - redukce objemů, poddajnosti, snížení difuzní kapacity plic
  • biopsie - granulomatózní zánět, postupně přechází v plicní fibrózu a obliterující bronchiolitidu
• terapie: změna pracovního zařazení - omezení expozice antigenům
  • závažné symptomy - kortikoidy
• cca 10% přejde do chronické fibrózy

PLICNÍ VASKULITIDY

• nekróza cév - poškození plicní tkání ischemií
• heterogenní obraz - prchavé nebo trvalé infiltráty a ložiska, tvorba granulomů, hemoragie, vznik plicní hypertenze
• začátek jako infekce HCD - depozita imunokomplexů ve stěnách cév - aktivace komplementu a neutrofilů, uvolnění elastáz, nekróza stěny
• vznik autoprotilátek: ANCA a anti-endotelové Ab
• postižení u sy. Churga-Straussové a Wegenerovy granulomatózy

135. ONEMOCNĚNÍ PLEURY

• onemocnění pleury = v pleurální dutině se hromadí:
  • tekutina - fluidothorax
  • vzduch - pneumothorax - viz otázka 139
  • vazivová tkáň - fibrothorax
  • nádorová tkáň - pleurální mezoteliom

FLUIDOTHORAX

• hromadění tekutiny v pleurální dutině, způsobené plicním, pleurálním nebo extrapleurálním onemocněním
• dělení podle složení tekutiny:
  • pleurální exsudát
  • pleurální transsudát
  • hemothorax
  • chylothorax
• nejčastější příčina srdeční selhání, potom nádorové výpotky a záněty
• patogeneze: nerovnováha mezi tvorbou výpotku a jeho resorpcí lymfatickými cévami
• etiologie:
  • srdeční selhání - nejčastější příčina, oboustranný; po diureticích zmizí
  • jaterní cirhóza - pravostranný výpotek, při hypoproteinémii
  • onemocnění ledvin - nefrotický syndrom, akutní selhání
  • Meigsův syndrom - pravostranný výpotek, ascites, tumor ovaria
  • infkce plic - exsudát, při bakteriálních a mykotických infekcích
  • pankreatitida - levostranný hemoragický výpotek s vysokým obsahem amyláz
  • subfrenický absces
  • plicní embolie - uniletrální hemoragický výpotek, spontánně odezní
  • maligní výpotek - nahromadění tekutiny s přítomností nádorových elementů
    • ca prsu, žaludku, maligní lymfomy, bronchogenní karcinom
  • po infarktu - hemoragický s eosinofily
• KO: dušnost, bolest na hrudi pleurálního charakteru, kašel - podle velikosti výpotku
  • fv - pleurální tření při pleuritis sicca, oslabené dýchání při velkém výpotku
• dg:
  • fyzikální nález
  • RTG - otupení kostofrenických úhlů (cca 300 ml), při uložení subpumonálně vypadá jako vyšší stav bránice, opouzdřený výpotek ve srůstech
    • obraz je závislý na poloze pacienta
    • pro upřesnění boční snímek
  • CT - odlišení plicních a pleurálních afekcí, ztluštění pleury (nad 1 cm známka malignity)
  • USG - na malá množství výpotku
  • hodnocení výpotku:
    • makro - čirý, zakalený, purulentní (buňky, lipidy u chylothoraxu), hnilobný pach u empyému
    • buňky - erytrocyty nad 100 000/mm³ nádor nebo plicní embolie, neutrofily při bakteriální infekci, lymfocyty - karcinom, RA, TBC
    • biochemie - bílkoviny, LDH, amylázy, koncentrace glukózy, lipidy, adenosindeamináza
    • mikrobiologické vyšetření - barvení Gram, Ziehl-Nielsen
    • cytologie
    • pH - pod 7,6 infekce; pod 7,2 je indikována hrudní drenáž
  • biopsie pleury - pokud na základě analýzy výpotky a dále není nalezena příčina
  • thorakoskopie s cílenou biopsií
  • bronchoskopie - při současné hemoptýze
• Lightova kritéria: 1 pozitivní = výpotek je exsudát
  • poměr koncentrace bílkovin: pleurální výpotek/sérum nad 0,5
  • poměr koncentrace LDH: výpotek/sérum nad 0,6
  • LDH ve výpotku nad 3,3 μkat/l
  • pomocná kritéria: aboslutní bílkovina nad 30 g/l, cholesterol nad 1,55 mmol/l
• terapie:
  • evakuace výpotku
  • při maligním výpotku, který se neustále doplňuje, indikována pleurodéza - indukce srůstu parietální a viscerální pleury - mechanicky, talek, neomycin - při thorakoskopii
• hrudní empyém:
  • hnisavý zánět pohrudnice
  • definice: přítomnost leukocytů, pozitivní mikrobiologický nález, snížení pH, glukózy, vzestup LDH
  • přímé šíření z okolí nebo vznik bronchopleurální píštěle
  • KO: horečka, bolesti na hrudi v místě empyému
  • dg: pleurální syndrom, hydroaerické fenomény při píštěli nebo anaerobní infekci
    • punkce - hnisavý, zapáchající, různě zabarvený výpotek
    • detekce píštěle - ¹³³Xe
  • terapie: ATB dle kultivace, u TBC antituberkulotika, hrudní drenáž podle Bülaua s výplachy FR; chirurgická revize při opouzdřeném empyému
• chylothorax - defekt ductus thoracicus, přestup chylu do hrudní dutiny
  • etiologie: lymfomy nebo traumata
  • dg: TAG v punktátu
  • terapie: sešití ruptury ductus thoracicus, korekce malnutrice

FIBROTHORAX

• lokální nebo difuzní ztluštění pohrudnice fibrózní tkání, někdy s kalcifikacemi
• ovlivnění plicních funkcí, obraz restriktivní poruchy
• etiologie: neléčený výpotek, hemothorax, tuberkulóza, azbestóza
• terapie: dekortikace - rozsáhlý chirurgický výkon

NÁDORY PLEURY

• benigní mezoteliom
  • fibrózní elementy, bez vztahu k expozici azbestu
  • většinou asymptomatický; jinak pleurální bolest, kašel, dušnost, paličkovité prsty, někdy artralgie
  • RTG - dobře ohraničený útvar při hrudní stěně; bez výpotku
  • definitivní diagnóza - thorakoskopie
• maligní mezoteliom
  • vzácný, vztah k pracovní expozici azbestu (latence 20-30 let) - dlouhá tenká vlákna
  • klasifikace: epiteliální, sarkomatózní, smíšený, špatně diferencovaný
  • KO: bolesti na hrudi, dušnost, horečka, kašel, hubnutí
  • RTG - výpotek, girlandovité zastínění při stěně hrudní, pleurální kalcifikace
  • dg: pleurální syndrom + symptomy + pozitivní profesní anamnéza
    • biopsie - thorakoskopie, thorakotomie
  • terapie: málo účinná
    • pleurektomie, radioterapie, chemoterapie
      • radioterapie jenom adjuvantní
      • chemo i neoadjuvantní; cisplatina a další
• metastatické nádory pleury
  • doprovázeny karcinomatózním výpotkem
  • hlavně ca plic, žaludku, prsu, maligní lymfomy
  • KO: primární nádor + výpotek
  • terapie: terapie primárního nádoru; pleurodéza

136. ONEMOCNĚNÍ MEDIASTINA

• ohraničení mediastina: páteř, sternum, mediastinální pleura; dělení na přední, střední a zadní
• obsah: srdce, velké cévy, jícen, trachea, thymus, uzliny, štítná žláza, nervy
• projevy onemocnění mediastina:
  • dislokace nebo rozšíření mediastina - retrakce plic (fibróza), jednostranná hyperinflace plic (aspirace cizího tělesa), jednostranná paréza n. phrenicus
  • pneumomediastinum - ruptura alveolů po traumatu hrudníku, perforace jícnu, PEEP
    • KO: dušnost, retrosternální tlak
      • fv - podkožní emfyzém v oblasti krku a hrudníku, při palpaci třaskání
      • při rozsáhlém pseudomediastinu porucha žilního návratu
    • dg: RTG nález se vzduchem, jsou dobře vidět mediastinální struktury
    • terapie: většinou spontánní resorpce, při velkém urgentně kolární mediastinotomie

AKUTNÍ MEDIASTINITIDA

• závažné onemocnění, letalita kolem 50%
• etiologie: perforace jícnu při endoskopii nebo u tumorů, někdy komplikace plicního zánětu nebo zánětu mediastinálních uzlin
• KO:
  • horečka, retrosternální bolest
  • perforace jícnu - dysfagie, emfyzém v podkoží
• RTG - rozšíření mediastina, pleurální výpotek, mediastinální emfyzém
• terapie: ATB, drenáž mediastina

CHRONICKÁ MEDIASTINITIDA

• granulomatózní nebo fibrózní proces
• většinou idiopatická
• KO: obstrukce horní duté žíly, stenózy jícnu a trachey
• RTG - rozšíření mediastina, někdy kalcifikace

NÁDORY MEDIASTINA

• většinou asymptomatické, benigní, náhodný RTG nález
• každý útvar z mediastina odstranit
• KO: kašel, dušnost, recidivující respirační infekce, dysfagie, tlak až bolest na hrudi, komprese HDŽ, Hornerův syndrom, systémové příznaky - hypertenze, hyperkalcémie
• nádory:
  • přední mediastinum - thymom, nádory štítné žlázy a příštítných tělísek, teratomy, lymfomy
  • střední mediastinum - maligní lymfomy, meta karcinomů do uzlin
  • zadní mediastinum - nádory z periferních nervů, sympatiku a ganglií (paragangliom)
• dg:
  • zobrazovací metody - orientačně RTG, jinak CT
  • mediastinoskopie s odběrem biopsií
  • metanefrin v séru, kyselina vanilmandlová v moči - feochromocytom
• terapie:
  • podle druhu nádoru a jeho pokročilosti - chirurgické odstranění; thymomy radio i chemo senzitivní

137. BRONCHOGENNÍ KARCINOM

• nejčastější zhoubný nádor u mužů, incidence u žen stoupá (3. nejčastější); nejčastější příčina úmrtí na zhoubný nádor
• dělení:
  • nemalobuněčný
  • malobuněčný
• etiologie:
  • jasná asociace s kouřením - 85-90% kuřáci nebo bývalí kuřáci; riziko i u pasivní inhalace
  • vnější vlivy - expozice radiaci, radon, kovy - arsen, nikl, chrom
• patogeneze:
  • mutace epitelových buněk - typicky delece na 3. chromozomu, mutace p53
  • malobuněčná forma - intenzivní produkce růstových faktorů (EGF, VEGF, PDGF) a růstové hormony (IGF-1, GRP) - velká proliferační aktivita
• KO:
  • intrathorakální příznaky - podle velikosti a lokalizace nádoru
    • kašel - centrálně rostoucí nádory, u většiny nemocných - suchý, dráždivý; při infekčních komplikacích produktivní
    • hemoptýza
    • bronchopneumonie při obstrukci bronchu
    • syndrom horní duté žíly - útlak přímo nádorem nebo postiženými uzlinami; městnání ve spádové oblasti
    • postižení mediastinálních uzlin - paréza n. laryngeus recurrens
    • dušnost - při uzávěru bronchu s atelektázou laloku nebo celé plíce; těžká dušnost u bronchoalveolární formy
    • pleurální výpotek - dušnost, bolest na hrudi
    • Pancoastův nádor v hrotu plíce - bolesti při infiltraci plexus brachialis, Hornerův syndrom
    • stenóza průdušnice, útlak jícnu, paréza n. phrenicus
    • prorůstání do perikardu - poruchy srdečního rytmu, srdeční tamponáda, srdeční selhání
  • extrathorakální příznaky - příznaky vzdálených metastáz (kamkoliv)
    • do CNS - poruchy vizu, neurologické poruchy
    • kost - bolesti, patologické fraktury
    • infiltrace kostní dřeně - anémie, leukoerytroblastóza
    • játra - ikterus
  • paraneoplastické příznaky - často, i jako první projev
    • hyperkalcémie s hypofosfatémií (PTHrp), hyponatrémie (ADH), hypokalémie u ACTH
    • hypertrofická osteoartropatie, dermatomyositida, tromboflebitida, svalové myopatie
• diagnostika a staging:
  • anamnéza, fyzikální nález
  • RTG - zadopřední a boční snímek hrudníku - typicky okrouhlý stín v plicním hilu, okrouhlý, neostré okraje; projasnění - nekróza
    • pleurální výpotek, atelektáza, bronchopneumonie za stenózou bronchu
  • přesná lokalizace, stav mediastina - CT, případně MRI
  • PET - mediastinální uzliny
  • bronchoskopie - klasická nebo fluorescenční
    • cílený odběr vzorků - bronchus, punkce uzlin
    • kartáčová biopsie - cytologické vyšetření
  • cytologické vyšetření pleurálního výpotku
  • další - scintigrafie skeletu, USG břicha, CT mozku při neurologických poruchách
  • laboratorně:
    • nespecificky - zvýšení FW, anémie, lymfopenie; specifické markery - CEA
  • staging - podle TNM klasifikace - operabilní vs. inoperabilní nález

NEMALOBUNĚČNÉ KARCINOMY

• menší růstová aktivita, lokální šíření
• 3 histologické subtypy:
  • dlaždicobuněčný ca (spinocelulární) - centrální, meta do mediastinálních uzlin, malá tendence k zakládání vzdálených metastáz
  • adenokarcinom - periferní ložisko, dlouhodobě asymptomatické; regionální i systémová diseminace; verze. bronchoalveolární ca
  • velkobuněčný ca - nejméně častý, periferní lokalizace
• terapie:
  • chirurgická - I. a II. stadium; u IIIA první volba, ale samostatně nedostačující
    • neoadjuvantní chemoterapie, následně chemoradioterapie
    • inoperabilita - postižení uzlin na kontralaterální straně, uzliny u kariny
  • radioterapie - paliativní + primárně inoperabilní stadia
  • chemoterapie - cisplatina a kombinace nových cytostatik; jinak málo účinná
    • cisplatina, paclitaxel, etoposid, ifosfamid
  • cílená léčba - cetuximab (anti-EGFR), trastuzumab = herceptin (anti-HER2/NEU), inhibitory tyrosinkináz, bevacizumab (Avastin - inhibitor neoangiogeneze)
  • fotodynamická terapie - infiltrace nádoru porfyrinem, ozáření vhodnou vlnovou délkou vede k poškození nádoru ROS
• prognóza dle stadia: I - 50-60%, II - 30-50%, III - 10-15%, IV - pět let nepřežije

MALOBUNĚČNÉ KARCINOMY

• agresivní, systémové šíření, rychle metastazují
• 3 histologické varianty: ovískový, vřetenobuněčný, smíšený
• meta: CNS, kosti a kostní dřeň, játra, nadledviny, kůže
  • do CNS rychle a často, karcinomatózní meningitida - vždy CT u dg
• terapie:
  • chirurgická terapie - jenom časná stadia, vždy musí následovat chemoterapie
    • malobuněčný karcinom většinou neoperuju - skoro nikdy ho nenajdu tak malý, aby to šlo
  • radioterapie - kombinace s chemo; nádory bývají senzitivní; paliativní účinky
    • brachyradioterapie - ozáření bronchoskopicky dostupného nádoru ytriem
    • profylaktické ozáření CNS
  • chemoterapie - metoda volby, nádor senzitivní
    • cisplatina a etoposid
    • intenzifikace, vysokodávkovaná terapie
  • cílená léčba
• prognóza: mizerná - u léčených medián přežití 15-20 týdnů, u neléčených 8-12 týdnů; pětileté přežití 3-5%

138. HEMOPTÝZA

• definice: vykašlávání různého množství krve
• zdroje krvácení:
  • dýchací systém
    • dýchací cesty - bronchiektázie, chronická bronchitida, cystická fibróza, karcinom, adenom, broncholit, endometrióza
    • plicní parenchym: rozpadové procesy (absces, TBC, mycetom), kontuze plic
    • plicní cévy - tromboembolie, mitrální stenóza, Wegenerova granulomatóza, arteriovenózní malformace
  • koagulopatie - trombocytopenie, dysfunkce destiček, DIC
  • iatrogenní - bronchoskopie, transbronchiální plicní biopsie, pertracheální aspirace, antikoagulační terapie
  • idiopatická - cca 20%
• zdrojem aa. bronchiales, případně jiné systémové arterie - postižení stěny rozpadovým procesem, nádorem
• podle objemu za 24 hodin: do 20 ml malá, nad 300 ml významná, nad 500 ml masivní
• KO:
  • úzkost, neklid, dušnost
  • poslech - chropy středních nebo velkých bublin
  • vzhled krve: růžová, zpěněná
• diagnóza:
  • vyloučit krvácení z orofaciální oblasti a hematemezu - anamnéza (jaterní choroby)
  • RTG hrudníku, bronchoskopie, endoskopie GIT, vyšetření orofaryngu
  • RTG - přechodné infiltráty, regrese do 10 dnů; bez nálezu/ s RTG nálezem
  • CT - průkaz nádorového procesu nebo bronchiektázií
  • bronchoskopie - u hemoptýzy musí být provedena vždy
    • diagnostická - adenom, karcinom, cizí těleso
    • rigidní - možnost odsávání při větší hemoptýze
  • krevní obraz + koagulace
  • vyšetření sputa a bronchiálního sekretu - mikrobiologické, cytologické
  • V/P scan při podezření na plicní embolii
• terapie:
  • cíl: zabránit asfyxii, zastavit krvácení, léčení primární příčiny
  • masivní: konzervativní postup - klid na lůžku + vhodná poloha, zajištění dýchacích cest a saturace O₂
    • selektivní endotracheální intubace - ochránění zdravé plíce
    • zajistit i.v. vstup
    • monitorace životních funkcí
    • konzilium hrudního chirurga
  • farmakoterapie: sedativa + anxiolytika, antitusika, hemostyptika (Dicynone, Pamba)
    • hemostyptika = léky pro zástavu krvácení
    • PAMBA - kys. aminomethylbenzoová, Dicynone - etamsylát
    • při větším krvácení vazopresoricky působící léky - terlipresin
    • led na hrudník
  • transfuze mražené plazmy- obnovení objemu, posílení koagulace
  • terapeutická bronchoskopie - odsávání koagul, lokální instilace adrenalinu, terlipresinu
    • tamponáda Fogartyho balónkovým katetrem
    • koagulace zdroje krvácení
  • při neúspěchu chirurgická resekce

139. PNEUMOTORAX

• definice: nahromadění vzduchu v dutině hrudní
• patofyziologie: ruptura - vzduch proudí do pleurální dutiny díky negativnímu podtlaku - sekundární kolaps plíce různého rozsahu
  • tlak v pleurální dutině -4 - -10 mmHg
• podle místa: vnitřní - ruptura plíce nebo bronchu, poranění viscerální pleury; vnější - poškození pleury parietální a hrudní stěny
• klasifikace:
  • spontánní PNO
    • primární idiopatický - u vysokých hubených zdravých mužů, PNO v anamnéze; často recidivuje
    • sekundární - komplikace plicních chorob - CHOPN, cystická fibróza, intersticiální plicní procesy
  • traumatický
    • penetrující - polytraumata hrudní stěny
    • nepenetrující - poranění jícnu, ruptura bronchu, fraktura žeber
  • iatrogenní - transparietální aspirační biopsie, katetrizace v. subclavia, akupunktura, mechanická přetlaková ventilace
• podle komunikace s okolím:
  • tenzní PNO - ventilový mechanismus: při nádechu podtlak nasává vzduch do hrudní dutiny, při výdechu dojde k uzavření defektu; vzduch se hromadí v dutině hrudní
    • kolaps plíce, přetlačení mediastina na druhou stranu, zhoršení hemodynamiky
    • kritický stav oběhového a respiračního selhání
    • vede k obstrukčnímu šoku, ireverzibilní zástavě oběhu a dechu a smrti
  • otevřený - nasávání vzduchu při nádechu, vypouštění při výdechu
    • změny tlaku - vlání mediastina, vznik hemodynamické instability
  • zavřený - průnik vzduchu jednorázový
    • asi nejpříznivější; když je malý, resorbuje se sám
• KO:
  • náhlá bolest na hrudi s dušností
  • u tenzního PNO zhoršení respiračních funkcí, hypoxie, hypotenze (útlak DDŽ)
  • může být průnik vzduchu do podkoží - vznik podkožního emfyzému
• vyšetření:
  • fv - neslyšné dýchání v postižené oblasti, bubínkový poklep; expanze postižené strany hrudníku, asymetrické dýchací pohyby, vymizelá bronchofonie a hrudní chvění
  • RTG - v exspriu; kolabovaná plíce v různém rozsahu (malý cca 2 cm, velký i víc); potvrzení na CT (cca 5% pneumothoraxů je viditelných pouze na CT)
• komplikace: tekutina v dutině hrudní (podle etiologie), recidivy
• terapie:
  • malý PNO - observace, případně oxygenoterapie
  • aspirace vzduchu jednorázově nebo opakovaně - urychlení reexpanze
  • hrudní drenáž - na 5-7 dnů, při neúspěchu aspirace (podle Bülaua)
    • provádí se v 2-3 mezižebří v medioklavikulární čáře
  • při oboustranném PNO a riziku recidiv chirurgické řešení
  • tenzní PNO - punkce silnou punkční jehlou ve 2. mezižebří ventrálně - snížení tlaku; následně drenáž hrudníku

140. RESPIRAČNÍ INSUFICIENCE

• definice: pokles arteriální tenze kyslíku pod 8,0 kPa nebo vzestup arteriální tenze CO₂ nad 6,5 kPa (hypoxie nebo hyperkapnie)
• akutní (hodiny až dny) nebo chronická
• klinické příznaky nespecifické, kritériem jsou pouze hodnoty krevních plynů
• klasifikace:
  • parciální = I. typ - snížení tenze kyslíku bez změny CO₂ (hypoxemická)
    • ARDS, pneumonie, kardiální plicní edém
  • globální = II. typ - zvýšení tenze CO₂ (hyperkapnická)
    • kompenzovaná - s normální hodnotou pH
    • dekompenzovaná - se snížením pH
    • CHOPN, neuromuskulární onemocnění, onemocnění hrudní stěny
• manifestní; latentní = v klidu krevní plyny v normě, změna až při fyzické zátěži
• těžká hypoxémie pod 6,5 kPa - strmá část poklesu křivky Hb, těžká hyperkapnie nad 10,0 kPa (vznik respirační acidózy)
• CO₂ difunduje výrazně lépe než kyslík - hyperkapnie vzniká později, až při těžších poruchách
• KO:
  • hypoxie - neklid, zmatenost, snížená soudnost, cyanóza (při saturaci O₂ pod 80%), tachykardie
  • hyperkapnie - spavost, poruchy vnímání, bolesti hlavy, hyperémie kůže a spojivek, tachykardie, svalové záškuby

SYNDROM AKUTNÍ DECHOVÉ TÍSNĚ - ARDS

• etiologie: plicní i mimoplicní příčiny - trauma, infekce, sepse, šok, akutní pankreatitida - poškození alvoelokapilární membrány a vznik nekardiálního plicního edému
• patogeneze: vazoaktivní látky, porucha tvorby surfaktantu, ROS z neutrofilů a makrofágů, mikroembolizace plicních arteriol a kapilár
  • exsudativní fáze - zesílení sept, infiltrace intersticia; poškození pneumocytů I. typu, vznik hyalinních membrán
  • proliferativní fáze - víc pneumocytů II. typu, organizace membrán
  • finální fáze - fibróza sept, hyalinní membrány
• KO: těžká progredující dušnost, tachypnoe, RTG nálezy (difuzně oboustranně plicní infiltráty), poruchy funkce plic; velký podíl neventilovaných alveolů - hypoxie, respirační acidóza
• dg: hypoxémie rezistentní na terapii, bilaterální infiltrace plic, tlak v zaklínění pod 18 mmHg
• terapie:
  • zajištění oxygenace - mechanická ventilace, intubace, 30-40% O₂, UPV s řízenými parametry, PEEP
  • medikamentózní terapie - glukokortikoidy, oběhová podpora, podání surfaktantu, PGE (tlumí adhezi neutrofilů a produkci ROS)
  • ovlivnění komplikací - plicní embolie - preventivní heparinizace, nozokomiální pneumonie, plicní barotrauma (emfyzém, pneumothorax, pneumomediastinum), GIT komplikace - ileus, distenze žaludku, renální postižení při snížení perfuze, anémie, trombocytopenie, DIC
• prognóza špatná, letalita 40%

RESPIRAČNÍ INSUFICIENCE PŘI CHOPN

• abnormální hladiny krevních plynů při CHOPN
• alveolární hypoxémie, hyperkapnie, acidóza - vazokonstrikce cév, zvýšení plicního arteriálního tlaku, přetížení pravého srdce
  • současná dilatace mozkových cév, vzestup nitrolebního tlaku - bolesti hlavy, dezorientace, poruchy chování
  • arytmie, porucha renálních funkcí
• KO:
  • hypoxie - neklid, zmatenost, snížená soudnost, cyanóza (při saturaci O₂ pod 80%), tachykardie
  • hyperkapnie - spavost, poruchy vnímání, bolesti hlavy, hyperémie kůže a spojivek, tachykardie, svalové záškuby
• terapie:
  • kontinuální dlouhodobá oxygenoterapie (aspoň 16 hod/den)
  • kontrola krevních plynů (cíl O₂ na 8-9,2 kPa bez retence CO₂)
  • ostatní terapie CHOPN

141. URGENTNÍ STAVY V PNEUMOLOGII

• nutné okamžitě řešit, vznikají náhle, ohrožují život
• interdisciplinární přístup
• nutná přítomnost, lékaře, vybavení a zkušenosti
• hemoptýza, pneumothorax, aspirace cizího tělesa, astmatický záchvat, laryngospasmus
  • hemoptýza - viz otázka 138
  • pneumothorax - viz otázka 139
  • astmatický záchvat - viz otázka 129
  • možná i ARDS, plicní embolie

LARYNGOSPASMUS

• fyziologický reflex bránící aspiraci, může být patologicky vystupňovaný
• nemožnost inspiria, panický strach
• terapie: vyvolat jiný reflex
  • úder na hrudník
  • polknutí studené tekutiny
  • podráždění nosní sliznice
  • povytažení jazyka
  • bronchoskopie
  • hypnóza, psychoterapie

ASPIRACE CIZÍHO TĚLESA

• nejčastěji u dětí a starých osob
• ochrana dýchacích cest: kašel, laryngeální reflex
• příčiny: nedostatečná pozornost, poruchy vědomí, porucha polykacího aktu, stenóza jícnu, neurologická onemocnění, opilost
  • lze aspirovat i žaludeční obsah
• KO: podle velikosti tělesa, lokalizace v dýchacích cestách
  • velká tělesa nad hlasivkovou štěrbinou - dramatický stav, možnost udušení
  • drobná tělesa - do dolního lobárního bronchu vpravo - záchvatovitý kašel
  • laryngospasmus, stridor, afonie, dušnost, hemoptýza, záchvatovitý kašel
• diagnóza:
  • anamnéza, klinický obraz, RTG hrudníku, bronchoskopie
  • na RTG vidím jenom kontrastní cizí tělesa, ložiskovou hyperinflaci, atelektázy, posun stínu mediastina
  • bronchoskopie - i s odstraněním tělesa