ENDOKRINOLOGIE

DIABETES MELLITUS

• metabolické onemocnění, jehož hlavním projevem je hyperglykémie, které vzniká v důsledku absolutního nebo relativního nedostatku inzulinu - organismus není schopen zpracovat glukózu
• komplexní metabolická porucha - cukry, tuky, bílkoviny
• klasifikace:
  • DM I. typu
    • autoimunitně podmíněný (včetně LADA - late autoimune diabetes in adults)
    • idiopatický
  • DM II. typu
    • s převažující poruchou sekrece inzulinu
    • s převažující poruchou působení inzulinu
  • ostatní specifické typy diabetu
    • sekundární - onemocnění pankreatu, endokrinní poruchy
    • MODY - monogenně podmíněný diabetes, AD dědičnost
  • gestační diabetes mellitus
  • dvě hraniční poruchy glukózové homeostázy - zvýšená glykémie nalačno (IFG - impaired fasting glucose), porucha glukózové tolerance (IGT - impaired glucose tolerance)
• patogeneze:
  • DM I - destrukce β-buněk pankreatu autoimunitním procesem (inzulitida) - zánik buněk, absolutní nedostatek inzulinu
  • DM II - dva mechanismy:
    • porucha funkce β-buněk - pankreas není schopen sekrecí kompenzovat zvýšené nároky na množství inzulinu při inzulinové rezistenci - relativní nedostatek inzulinu
    • inzulinová rezistence
• prevalence v ČR cca 8% (800 000 osob), u 5% nediagnostikován, dalších 8% s IGT - postupný nárůst
  • 92% DM II., 7% DM I.
• KO: okamžitý nebo dlouhodobý důsledek hypoerglykémie
  • klasické příznaky diabetu - žízeň, polydipsie, polyurie; únava, hubnutí, poruchy zrakov ostrosti (změny osmotického tlaku v čočce)
    • glykosurie - práh 10-12 mmol/l
    • u DM II často chybí - pouze celková únava, nalezen náhodně nebo díky komplikacím
  • dekompenzace - akutní hyperglykemické stavy s poruchou vědomí - ketoacidotické kóma nebo hyperglykemické hyperosmolární kóma
  • zvýšená náchylnost k infekcím - urogenitální oblast (často mykotického původu), kožní infekce (furunkly, karbunkly)
  • rozvoj mikrovaskulárních a makrovasklulárních komplikací
• vyšetření - stanovení diagnózy, posouzení kompenzace, posouzení přítomnosti a průběhu komplikací, sledování dalších poruch, diferenciální diagnóza
• diagnostika:
  • průkaz hyperglykemie - vyšetření plazmy žilní krve (glykosurie, glukometr - jen podezření)
  • absence klinických symptomů nevylučuje diagnózu
  • glykemie nalačno - minimálně 8 hodin po posledním příjmu potravy
    • norma 3,5-5,6 mmol/l
    • 5,6-6,9 mmol/l - zvýšená glykemie nalačno (IFG)
    • nad 7,0 - DM
  • náhodná glykemie - kdykoliv během dne, bez vlivu příjmu potravy
    • nad 11,1 mmol/l - DM (při současné přítomnosti klasických příznaků); nutno doplnit o vyšetření glykémie nalačno
  • glykémie ve 120. minutě oGTT
    • norma pod 7,8 mmol/l
    • porušená glukózová tolerance - 7,8 - 11,0 mmol/l
    • DM - nad 11,1 mmol/l
  • doplňková vyšetření
    • stanovení C peptidu - odhad inzulinového deficitu
    • protilátky proti antigenům β buněk - anti-GAD (glutamátdekarboxyláza), anti-IA2 (tyrozinfosfatáza), IAA (proti inzulinu)
    • genetické vyšetření - diagnostika MODY
• posouzení komplikací:
  • dlouhodobá kompenzace - glykovaný hemoglobin HbA1c - za cca 6-8 týdnů
  • glykemie - aktuální kompenzace
  • ketonemie, ketonurie - při podezření na rozvoj ketoacidózy
• sledování komplikací:
  • oftalmologické vyšetření - diabetická retinopatie, katarakta
  • renální funkce - urea, kreatinin, ionty, mikroalbuminurie; při kreatininu nad 200 μmol/l sledování nefrologem
  • vyšetření DK - diabetická neuropatie, diabetická noha
  • měření krevního tlaku při každé kontrole
  • 1x ročně koncentrace lipidů - riziko aterogeneze
  • EKG
• screening - obézní, osoby s pozitivní RA, u žen anamnéza gestačního diabetu nebo porod dítěte nad 4 kg, osoby starší než 45 let (co 2-3 roky), pacienti s HT nebo dyslipidémií, situace s rizikem rozvoje sekundárního DM (Cushingův syndrom)

SLEDOVÁNÍ

• posouzení kompenzace diabetu, revize diety a medikace, opakovaná edukace pacienta
• kontroly - u změny režimu co týden, u stabilního pacienta na inzulinu co 2-3 měsíce, u pacienta na PAD co 3-6 měsíců
• vyšetření:
  • anamnéza - frekvence, závažnost a příčiny hyper/hypoglykémií, kontrola dodržování režimu, farmakoterapie, symptomy, psychosociální problémy
  • fv - hmotnost, TK, 1x ročně vyšetření DK/u rizika vzniku diabetické nohy pokaždé, oční vyšetření
  • laboratoř - glykémie, glykovaný Hb, všechna vyšetření, u kterých byla nalezena patologická hodnota, semikvantitativně vyšetření moči, albuminurie + poměr albumin-kreatinin v moči, lipidy 1x ročně, biochemie, u DM I. screening dalších autoimunit (štítná žláza, celiakie)
• selfmonitoring pacienta - osobní glukometr; možnost individuální úpravy terapie
  • i senzor v podkoží - kontinuální monitorace
• každý pacient by měl mít u sebe průkaz diabetika - obsahuje hmotnost, HbA1c, TK, lipidy, proteinurii, mikroalbuminurii, farmakoterapie, doporučená dieta - rychlejší orientace ve stavu

76. DIABETES MELLITUS I. TYPU

• definice: autoimunitní onemocnění, při kterém dochází k destrukci B-buněk pankreatu a vymizení endogenní sekrece inzulinu
• cca 7% ze všech diabetiků
• patogeneze: infiltrace Langerhansových ostrůvků lymfocyty - rozvoj inzulitidy - autoimunitní zánět, postupná destrukce B-buněk, snižování a následné vymizení sekrece inzulinu
• normální citlivost tkání na inzulin
• pacient plně závislý na exogenním přívodu inzulinu
• dělení:
  • typ 1A - autoimunitní - přítomny protilátky proti ostrůvkovým buňkám
  • typ 1B - idiopatický - bez přítomných protilátek
• etiologie: neznámá, pravděpodobná asociace s antigeny MHC (HLA DQ-B1-DQ-A1 dimer), případně s různými variantami inzulinového genu
  • spouštěcí mechanismus: virové infekce, bílkoviny ve stravě (kravské mléko), toxické látky, psychický stres
• asociován se zvýšeným rizikem vzniku dalších autoimunitních onemocnění - štítná žláza, nadledviny, glutenová enteropatie, perniciózní anémie, juvenilní RA; někdy součást autoimunitního polyglandulárního syndromu
• KO:
  • typické příznaky hyperglykemie - u mladých zdravých jedinců, trvání v řádu týdnů - polyurie, polydipsie, žízeň, únava, ztráta hmotnosti, poruchy vidění
  • někdy se manifestuje jako diabetické ketoacidotické kóma - důsledek nedostatku inzulinu a dehydratace, minerálový rozvrat a metabolická acidóza
• průběh:
  • manifestace až když množství B-buněk klesne pod 10-20% původního
  • honeymoon period - období dočasné remise; po nasazení inzulinu se zlepší funkce B-buněk (klesne zatížení) - dobrá kompenzace; trvá 6-12 měsíců
  • kompletní destrukce - doživotní nutnost podávání inzulinu
  • podle průběhu 2 typy:
    • typický typ - začátek v dětství nebo v adolescenci, rychlá progrese; častější ketoacidóza
    • LADA - nástup v dospělosti, pomalý průběh, méně klinických příznaků
      • latent autoimmune diabetes in adults
      • podobný DM II - často neodhalen
      • autoprotilátky proti ostrůvkovým bb, vyšetření hladiny C peptidu
• diagnostika:
  • průkaz hyperglykémie za stanovených podmínek
  • odlišení od ostatních typů diabetu - většinou stačí průkaz hyperglykémie u mladého štíhlého, dosud zdravého pacienta + typické klinické příznaky
  • laboratoř: hyperglykémie (i 15-30 mmol/l), dehydratace (hypernatrémie, hyperchlorémie, hyperkalémie), mírné zvýšení urey a kreatininu, zvýšení hladiny lipidů - po kompenzaci mizí
    • mírné zvýšení amyláz bez akutní pankreatitidy
    • bez změn v krevním obraze
    • moč - výrazná glykosurie, ketonurie
  • dif. dg. na LADA - odebrat RA, zhodnocení habitu, vyšetření autoprotilátek proti ostrůvkům a C peptidu; do 30 let vyšetřit i MODY - geneticky
• zásady terapie:
  • inzulinoterapie - základ
  • režimová opatření - regulovaná strava, není nutná kalorická restrikce
    • dodržování pravidelnosti, dávka inzulinu podle množství sacharidů obsaženém v porci - počítání na jednotky; omezení sacharidů volných, monitorování sacharidů komplexních
    • fyzická zátěž vhodná - omezení inzulinové rezistence
      • nutno snížit dávku krátkodobého inzulinu před zátěží, zátěž provozovat 1-2 hodiny po jídle
      • glykémii nad 16 mmol/l korigovat před zátěží
      • sledovat glykémii v průběhu zátěže, při snížení pod 4 mmol/l hned ukončit a postupovat jako při léčbě hypoglykémie
      • KI: pokročilá retinopatie, nefropatie, neuropatie
  • transplantace pankreatu - výjimečně při opakovaných těžkých hypoglykémiích nebo kombinovaná transplantace s ledvinou u renálního selhání
    • celý pankreas nebo jenom ostrůvky (injekčně)
• terapie inzulinem:
  • metoda volby: intenzifikovaný inzulinový režim, většinou bazál-bolus
  • zahájení terapie:
    • na začátek nízké dávky - zbytek endogenní sekrece, prevence hypoglykémie
      • úprava podle hodnot glykémie - na začátek 6-10 mmol/l, postupné snižování
      • pomocí pera, i edukace na stříkačky - pro případ poruchy pera
      • časné kontroly
    • u hospitalizovaného pacienta velký glykemický profil - dávky podle glykémie nalačno a podle glykémie 2 hodiny po jídle; úprava podle sledování 1-2 dny
  • při záchytu hypoglykémie snižuji dávky - hyperglykémie v profilu jsou důsledkem kontraregulace
  • analoga jsou lékem druhé volby - indikační omezení pouze na neuspokojivou kompenzaci, může převádět pouze diabetolog
  • úprava při zátěžových situacích (infekce) - zvýšení celkové dávky od 10-30%, obou složek
    • zvracení a průjmy - pít sladké nápoje v dostatečném množství, nikdy nevynechávat inzulin zcela (riziko ketoacidózy)
• edukace: nastavení dávky, naučit pacienta upravovat dávkování podle fyzické aktivity a přijímané potravy
• sledování: viz obecný úvod;
• pacient s tendencemi k opakovaným hypoglykémiím má být vybaven injekcí s glukagonem
• prevence neexistuje

77. DIABETES MELLITUS II. TYPU

• definice: chronické zvýšení glykemie nad normální hodnoty při kombinaci inzulinové rezistence a relativně (později i absolutně) snížené inzulinové sekrece
• cca 92% diabetiků
• patogeneze:
  • inzulinová rezistence - snížení citlivosti periferních tkání (játra, svaly, tuková tkáň)
  • nedostatečná sekrece inzulinu - nejprve relativně, později i absolutně
  • hyperglykémie se objeví ve chvíli, kdy zvýšená sekrece inzulinu nezvládne udržet glykémii
• sdružení s obezitou (hlavně viscerální), arteriální hypertenzí, dyslipidémií (snížení HDL, zvýšení TG a LDL), hyperurikémie, někdy elevace aminotransferáz při jaterní steatóze - typický metabolický syndrom
• jakýkoliv diabetik II. typu má automaticky vysoké kardiovaskulární riziko
• etiologie: výrazná genetická složka - ve skoro každé generaci, vliv obezity a nedostatku fyzické aktivity
• KO:
  • plně vyvinuté příznaky vzácně, pouze neurčité příznaky únavy, žízně, častější močení; často zcela asymptomaticky - diagnóza pozdě nebo vůbec, někdy až na základě komplikací
• průběh: progresivní onemocnění - postupné snižování sekrece inzulinu - v pokročilých stadiích nutnost dodávání exogenního inzulinu
  • i při terapii dochází k rozvoji chronických komplikací
  • úmrtí nejčastěji na KVS komplikace
• diagnóza na základě průkazu hyperglykémie za standardních podmínek; odlišení od LADA - anti-GAD protilátky; typicky přítomny i ostatní přidružená onemocnění
• terapie:
  • dieta a režimová opatření
    • cílem snížení hmotnosti nebo aspoň udržení stávající - redukce o 5-10% stačí ke snížení rizika
    • kalorická restrikce - snížený obsah volných sacharidů a kalorických potravin, menší porce, vynechat slazené nápoje (včetně džusů), ryby, rostlinný olej, omega 3 a 6 MK
    • pravidelná fyzická aktivita aerobní
    • nekouřit
  • farmakoterapie
  • cíle: normalizace glykémie bez hmotnostního příbytku, terapie ostatních rizikových faktorů
    • krátce trvající diabetes - cílová hodnota HbA1c pod 4,5%
    • komplikace, riziko hypoglykémie - HbA1c pod 6%
  • monoterapie - základem metformin v maximální tolerované dávce
    • jiná PAD nebo inzulin v monoterapii jenom při KI metforminu
    • u pacientů s inzulinorezistencí spíš glitazon, s postprandiální hyperglykémií spíš sulfonylureu
    • inzulinem - v případě pacienta s výraznou nedostatečností sekrece
    • deriváty sulfonylurey neúčinkují při glykémiích nad 15 mmol/l
    • všechna PAD jsou kontraindikována v těhotenství
  • kombinace - když monoterapie nevede ke kompenzaci
    • základem metformin v maximální tolerované dávce
    • postprandiální hyperglykémie - sulfonylurea, inzulinorezistence - glitazony, případně GLP-1 agonisté (i do trojkombinace)
    • inzulin při neúčinnosti kombinační terapie (HbA1c nad 6%)
  • inzulinoterapie - vhodná, vždy v kombinaci s metforminem
    • riziko přírůstku hmotnosti, hypoglykémií
    • konvenční i intenzifikované režimy, častěji konvenční
    • vyšší dávky kvůli inzulinorezistenci
    • u mladších pacientů i intenzifikované režimy, těsnější kompenzace; u starších volnější hodnoty, ale s maximálním omezením rizik
    • I: selhání PAD, těhotenství, těžké stavy (infekce, sepse, CMP), nutnost přechodné lepší kompenzace - diabetická noha, neuropatie
• sledování - pravidelné kontroly 2x ročně, u pacientů na inzulinu až 4x ročně - včetně přidružených onemocnění a prevence rizikových faktorů aterosklerózy
• prevence: redukce hmotnosti (včetně baryatrických výkonů), pravidelná fyzická aktivita, možný pozitivní účinek podávání inhibitorů α-glukosidázy a metforminu u pacientů s poruchou glukózového metabolismu, aktivní screening rizikové populace

78. AKUTNÍ KOMPLIKACE DIABETU

DIABETICKÉ HYPEROSMOLÁRNÍ HYPERGLYKEMICKÉ KÓMA

• definice: závažný metabolický stav charakterizovaný výraznou hyperglykémií a hyperosmolaritou plazmy s nepřítomností ketoacidózy
• vzácně, častěji u starších diabetiků 2. typu, někdy i jako první projev (při dekompenzaci stavu - př. infekce)
• patogeneze: relativní nedostatek inzulinu - snížení utilizace glukózy - glukoneogeneze, glykogenolýza - hyperglykémie - osmotická diuréza - dehydratace, deplece elektrolytů, hyperosmolarita
• KO:
  • postupný rozvoj - žízeň, polyurie, postupně zhoršení vědomí, kóma
  • známky těžké dehydratace, hypotenze
  • reverzibilní neurologické poruchy - křeče, obluzení, zmatenost, poruchy vědomí různého stupně
• laboratoř: hyperglykémie (často nad 40 mmol/l), vysoká osmolalita plazmy (až 320 mosm/l), natrémie normální, snížená nebo zvýšená
  • dehydratace - vzestup HTK, U, Kr
  • ketolátky v moči negativní
  • bikarbonát, base excess normální
• terapie: hospitalizace na JIP, monitoring, podpora základních životních funkcí
  • rehydratace - 10% NaCl rychlostí 1000 ml/hod první hodinu, dále 4-14 ml/kg/hod (při hypernatrémii snížit koncentraci NaCl)
  • inzulin - bolus 0,1-0,15 IU/kg, následně kontinuálně 0,1 IU/kg/hod - pokles glykémie o 2-4 mmol/l/hod
  • substituce K⁺ při hladinách pod 5 mmol/l
  • od glykémie 15 mmol/l infuze 5% glukózy
  • UPV, nízkomolekulární heparin, terapie vyvolávající příčiny
• prognóza nepříznivá - typicky starší polymorbidní pacient s komplikacemi

DIABETICKÁ KETOACIDÓZA A KETOACIDOTICKÉ KÓMA

• definice: závažný metabolický stav charakterizovaný hyperglykémií, hyperketonémií a metabolickou acidózou
• u obou typů, častěji u DM 1., někdy i jako první projev
• patogeneze: absolutní nedostatek inzulinu - zvýšení lipolýzy, uvolnění MK - ketogeneze - ketoacidóza
• vyvolávající faktory: infekce, onemocnění GIT, kardiovaskulární a cerebrovaskulární příhody (u DM 2.)
• KO: podle stupně acidózy
  • počáteční fáze - známky dehydratace (snížení turgoru, suché sliznice, hypotenze, tachykardie), nauzea, zvracení, únava, slabost, bolesti břicha (pseudoperitonitis diabetica)
  • těžká acidóza - poruchy vědomí, Kussmaulovo dýchání
• laboratoř: výrazná ketonemie a ketonurie, hyperglykémie (nemusí být příliš - i okolo 15 mmol/l), metabolická acidóza - snížený bikarbonát a base excess; někdy zvýšení amylázy, hyper TG a hypercholesterolémie
• terapie:
  • rehydratace - 1-1,5 l/hod první hodinu FR, dále 15-20 ml/kg/hod (deficit tekutin až 12l)
  • suplementace K⁺ v infuzích NaCl (0,3-0,5 ml/kg/hod)
  • inzulin - bolus 0,15 IU/kg, poté kontinuálně 0,1 IU/kg/hod, postupně snižování glykémie (rychlé snížení - riziko edému mozku); po poklesu pod 15 mmol/l infuze 5% glukózy
• prognóza dobrá

LAKTÁTOVÁ ACIDÓZA A LAKTACIDOTICKÉ KÓMA

• definice: metabolická acidóza vzniklá při zvýšené tvorbě nebo snížené utilizace laktátu
• příčiny:
  • typ A - tkáňová hypoxie - šok, hypoxemie, těžká anemie, intoxikace CO
  • typ B - s normální oxygenací - onemocnění jater, sepse, léky (biguanidy), toxiny
• u diabetiků oba typy, častěji typ B - komplikace léčby metforminem (s renální nebo jinou insuficiencí)
• laboratoř: pH pod 7,2, zvýšení hladiny laktátu nad 5 mmol/l (norma 0,4-1,2 mmol/l), zvýšení anion gap nad -18 mmol/l
• KO: Kussmaulovo dýchání, dušnost, nespecifické bolesti břicha, nauzea, zvracení, poruchy vědomí, kóma
• terapie: hospitalizace, podpora životních funkcí, terapie vyvolávajícího stavu, zlepšení tkáňové oxygenace (rehydratace, podpora inotropie, UPV)
  • korekce acidózy - bikarbonát i.v.
• špatná prognóza - u starších pacientů s komplikacemi

HYPOGLYKEMICKÉ STAVY A HYPOGLYKEMICKÉ KÓMA

• hypoglykémie: pod 3,8 mmol/l
• při hypoglykémii dochází k aktivaci kontraregulačních mechanismů - pod 3,8 mmol/l glukagon, pod 3,6 mmol/l katecholaminy, pod 3,2 mmol/l STH, pod 2,8 mmol/l kortisol
• častá komplikace terapie inzulinem nebo sekretagogy
• těžký stav - hypoglykemické kóma
• KO:
  • neurogenní (autonomní příznaky) - adrenergní: tachykardie, palpitace, třes, nervozita, úzkost, strach; cholinergní: pocení, hlad, parestezie (brnění kolem úst, jazyk)
  • neuroglykopenické příznaky - porucha soustředění a uvažování, poruchy chování (apatie, agresivita) a nálady (euforie, deprese), porucha řeči, zmatenost, křeče, bezvědomí až smrt
  • lehká - pacient zvládne sám, těžká - je zapotřebí pomoc druhé osoby, nejtěžší - kóma
• příčiny - špatná dávka inzulinu nebo sekretagog ve vztahu k fyzické aktivitě a příjmu potravy, alkohol (tlumí jaterní glukoneogenezi), některé léky (salicyláty)
• prevence: selfmonitoring a správné úpravy dávkování ve vztahu k aktivitě
• terapie:
  • lehčí stavy - okamžitě požít sacharidy (slazený nápoj, jídlo)
  • těžká - injekčně glukagon i.m. nebo s.c., přivolání rychlé lékařské pomoci - aplikace glukózy i.v.
  • hypoglykemické kóma - glukóza i.v.
    • okamžité podání 40% roztoku
    • kontinuálně 10% roztok po nabytí vědomí (předávkování sulfonylureovými deriváty - až na 2-3 dny)
    • cílová glykémie 5,6 mmol/l

79. CHRONICKÉ KOMPLIKACE DIABETU

• příčina: dlouhodobá hyperglykémie - riziko vzniku komplikací závisí na úspěšnosti kompenzace
  • u DM 2. se podílí i dyslipidémie, hypertenze, inzulinová rezistence a obezita
• dělení podle kalibru postižených cév - mikrovaskulární a makrovaskulární komplikace
  • mikroangiopatie - kapiláry, prekapiláry; orgánově specifické postižení
  • makroangiopatie - akcelerovaná ateroskleróza
• patogeneze:
  • endoteliální dysfunkce - exprese adhezivních molekul - zvýšená adheze a migrace leukocytů, zánět, extravazace buněk, další poškození cévní stěny
  • nerovnováha mezi produkcí vazodilatačních a vazokonstrikčních faktorů - tkáňová hypoxie
  • zvýšená apoptóza endotelu, zánik pericytů - uzávěr kapilár, hypoxie, proliferace ECM nebo neoangiogeneze (kapiláry v retině)
  • glykace proteinů - kolagen - zvýšená permeabilita kapilár, depozita fibrinu
    • vznik AGE (advanced glycation end-products) - obtížně odbouratelné, mohou vyvolávat zánětlivou odpověď, porucha funkce
    • genetické vlivy
  • zvýšení oxidačního stresu, porucha antioxidačních procesů

MIKROVASKULÁRNÍ KOMPLIKACE

• orgánově specifické komplikace - syndrom diabetické nohy, diabetická retinopatie, polyneuropatie a nefropatie
• závažnost podle stavu kompenzace diabetu, krevního tlaku, dyslipidémie, délky trvání diabetu a genetické predispozice
• diabetická nefropatie
• definice: postižení ledvin při diabetu, pro které je typické postižení glomerulárních kapilár v důsledku chronické hyperglykémie
• KO:
  • iniciální glomerulární hyperfiltrace - bez klinických a laboratorních projevů
  • mikroalbuminurie - 20-200 μg/min nebo 30-300 mg/den
  • manifestní postižení - progresivní zvyšování albuminurie, pokles GF
  • chronické renální selhání - dialýza, zařazení do transplantačního programu
  • nutnost kontroly nefrologem od Kr nad 200 μg/l nebo při rychlé progresi změn
• často asociována se sekundární hypertenzí - nutno léčit obě pro omezení progrese nefropatie
• prevence: kompenzace diabetu + léčba případné arteriální HT
• terapie: klasická, při pokročilejší insuficienci KI metforminu; v těžkých stadiích nutno přejít na inzulin
  • terapie hypertenze - lékem volby ACE-I nebo ARB - renoprotektivní účinky, zpomalení progrese albuminurie a proteinurie; kombinace s BKK
    • cílový TK: 130/85 mmHg
• diabetická retinopatie
• definice: pozdní orgánová komplikace diabetu zahrnující komplexní postižení sítnice (primárně kapilár) v důsledku chronické hyperglykémie
• pokles zrakové ostrosti, progrese do úplné slepoty
• nejčastější příčina slepoty v rozvinutých zemích
• častější u DM 1. (až u 70%, z toho 25% proliferativních forem), u DM 2. jen u 40% (u léčených inzulinem stejná prevalence jako u DM 1.)
• depozita lipidů v sítnici, polyolová cesta - změny osmolarity, neenzmová glykace, oxidační stres, neoangiogeneze
• vyšetření očního pozadí: intraretinální vaskulární abnormality, vatovitá ložiska, neovaskularizace sítnice, retrovitreální a intravitreální krvácení, trakční odchlípení sítnice
• fáze:
  • preklinické stadium - funkční změny sítnice, proliferativní změny nejsou patrné
  • neproliferativní DR - dilatace kapilár, mikroaneurysmata, uzávěry, krvácení do sítnice
  • proliferativní DR - novotvorba cév - fragilní, časté krvácení
  • fibrotizace neovaskularizované tkáně - trakční odchlípení sítnice
• diabetická makulopatie - fokální, difuzní, ischemický nebo smíšený edém makuly; může vést až ke ztrátě zraku
• prevence. dobrá kompenzace diabetu nutné pravidelné kontroly
• terapie: laserová fotokoagulace sítnice; při neúčinnosti vitrektomie
  • experimentálně terapie látkami blokujícími VEGF
  • omezení progrese při podávání fenofibrátu
• diabetická neuropatie
• definice: nezánětlivé postižení nervového systému způsobené metabolickými faktory a mikroangiopatickými vlivy
• cca u 60% pacientů s DM
• příčina: oxidační stres, mikroangiopatie - postižení vasa nervorum, ischemie nervů
• KO: nejednotný - postižení senzorických, motorických i autonomních nervů
  • symetrická senzitivně-motorická neuropatie - nejčastější
    • různě intenzivní bolest, parestezie, snížení citlivosti na teplo, chlad, vibrace
    • bolesti distálních částí končetin v klidu (v noci) - ponožková lokalizace
  • asymetrické formy - postižení jednoho nebo několika nervů
    • úžinové syndromy - sy. karpálního tunelu, kraniální neuropatie (nejčastěji n. oculomotorius), thorakoabdominální a pelvická neuropatie
    • regredují v průběhu měsíců (kromě úžinových syndromů)
    • diabetická amyotrofie (proximální neuropatie, fokálně-multifokální neuropatie) - pánevní pletenec, kvadriceps, psoatické svaly - slabost, bolest končetin, atrofie svalů stehna, nemožnost chodit do schodů
  • autonomní neuropatie - 20-40% pacientů s DM
    • snížení rychlosti vyprazdňování žaludku, nevolnost, zácpa/průjem, snížení pocení na dolní polovině těla, zvýšení pocení horní poloviny těla, tachykardie, ortostatická hypotenze, poruchy erekce
    • snížená citlivost - pacient nemusí poznat probíhající infarkt
    • zvýšení KVS rizika a rizika náhlé smrti
• dg: klinické příznaky, definitivně EMG
  • screening - dotazníky
  • test citlivosti monofilamentem, dotek ostrým a tupým předmětem, hluboké čití ladičkou
  • KVS - Ewingova sada testů - variabilita srdeční frekvence
• terapie: odstranění bolesti a parestezií
  • TCA, antiepileptika a antidepresiva (gabapentin, pregabalin, duloxetin)
  • antioxidans - kyselina α-lipoová
• syndrom diabetické nohy
• definice: postižení tkání DK od kotníku dolů, které tvoří povrchové i hluboké defekty, ischemická gangréna nebo flegmóna, postižení skeletu deformitami, osteomyelitidou nebo Charcotovou osteoartropatií
• příčina: neuropatie a ischemie končetiny, často s nasedající infekcí
  • porucha kapilární perfuze, hypoxie tkání
  • celkově zvýšený průtok krve končetinou - zrychlená osteoresorpce
  • porucha inervace - pokles podélné i příčné klenby, deformity, špatná trofika kostí (zvýšení resorpce, osteoporóza) - patologické fraktury
• prevence: správná kompenzace DM, péče o nohy - prohlížení, odstranění hyperkeratóz, ošetření drobných poranění, vhodná obuv, pravidelné kontroly lékařem
  • odborné ošetření otevřených poranění
  • při známkách infekce ATB
  • ABI, kotníkové tlaky, sledování perfuze končetiny - při poruše revaskularizace
  • fraktury, Charcot - dlouhodobá imobilizace, rehabilitace
  • při gangrénách a rozsáhlých osteomyelitidách amputace

MAKROVASKULÁRNÍ KOMPLIKACE

• KVS riziko u diabetika je 2-4x vyšší než u běžné populace; na KVS komplikace zemře cca 75% diabetiků 2. typu a 35% diabetiků 1. typu
• riziko klesá se správnou kompenzací glykémie
• povaha urychlené aterosklerózy
• nutno kompenzovat všechny RF

80. LÉČBA DIABETU

• cíl terapie: dosáhnout pokud možno normoglykémie a maximálně snížit riziko vzniku akutních i chronických komplikací + kompenzace přidružených chorob - arteriální hypertenze, dyslipidémie, obezita
• nejčastějším problémem terapie je hypoglykémie
• účinnost závisí na spolupráci pacienta
• individuální cíle - reálná kompenzace, mladšího pacienta léčím k těsnější kompenzaci než staršího
• dieta a režimová opatření:
  • DM I. - pravidelný příjem potravy v optimálním množství, omezení volných sacharidů; ne dieta, ale regulovaná strava
  • DM II. - kalorická restrikce, omezení jednoduchých sacharidů, někdy redukční dieta
    • potraviny s nízkým glykemickým indexem
  • fyzická aktivita - dlouhodobá pravidelná fyzická zátěž
• farmakoterapie:
  • DM I. - intenzifikovaný inzulinový režim
  • DM II. - začátek perorálními antidiabetiky v kombinaci s režimovou léčbou
    • už není možné nechat diabetika jenom na dietě
• nutnou součástí je edukace pacienta
• cílem je dosáhnout uspokojivé kompenzace diabetika:
  • HbA1c - pod 4,5% výborná kompenzace, 4,5-6% uspokojivá, nad 6% neuspokojivá
  • dyslipidémie - na běžné hodnoty, LDL se snižuje ideálně až pod 2,5 mmol/l
  • arteriální hypertenze - TK pod 130/80, při proteinurii 127/75 mmHg
  • BMI pod 27, obvod pasu muži pod 94, ženy pod 80 cm

PERORÁLNÍ ANTIDIABETIKA

• metformin (Glucophage)
  • lék první volby pro terapii DM II
  • MÚ: zvýšení senzitivity periferních tkání na inzulin - snížení glukoneogeneze, pokles glykemie nalačno; snižuje absorpci glukózy ve střevě
  • jediný zástupce PAD, který má příznivý vliv na KVS morbiditu a mortalitu
  • I: diabetik II. typu bezprostředně po zjištění diagnózy
  • formy normální i retardované
  • úvodní dávka 500 mg/den, maximální 2500-3000 mg/den podle tolerance pacienta
    • pro lepší toleranci začátek 1 tbl k večeři, přidává se dávka k snídani a obědu
    • lepší tolerance retardovaných forem
    • cíl: maximální tolerovaná dávka
  • KI: renální insuficience (Kr ženy nad 110 μg/l, muži nad 135 μg/l, GF pod 60 ml/min), závažnější srdeční selhání (NYHA III-IV), respirační insuficience, další onemocnění s poruchou tkáňové perfuze
  • NÚ: laktátová acidóza - vzácně; často nevolnost, meteorismus, průjem - ústup během týdnů
  • vysazuje se 48 hodin před chirurgickým zákrokem nebo podáním jodového kontrastu, opět se podává až po normalizaci renálních funkcí nebo obnovení perorálního příjmu
• deriváty sulfonylurey (glimeprid, gliklazid)
  • MÚ: stimulace sekrece inzulinu
  • malé až středně velké dávky (cca 60 mg gliklazid)
  • NÚ: hypoglykémie (překroční dávky, nízký příjem potravy, velká fyzická aktivita), mírný vzestup hmotnosti
  • KI: závažnější renální isuficience (nové možné v nízkých dávkách i při mírné insuficienci)
  • většinou se podávají s metforminem, pokud neúčinkuje samotný
  • I: kontraindikace metforminu nebo po jeho zvýšení na střední až maximální tolerovanou dávku
  • nesmí se podávat jako lék první volby u obézního diabetika
• glinidy (repaglinid, nateglinid)
  • nesulfonylureová sekretagoga
  • podávání 3x denně - relativně fyziologická stimulace sekrece, méně hypoglykemií, menší přírůstek hmotnosti
• glitazony = thiazolidindiony (pioglitazon)
  • MÚ: agonisté jaderných PPAR γ receptorů - zvýšení inzulinové senzitivity - stimulace diferenciace nových adipocytů, přesun tuků z jater a svalu do adipocytů
  • chrání β-buňky před zánikem
  • kombinace s metforminem nebo s derivátem sulfonylurey, případně do trojkombinace, možná i kombinace s inzulinem
  • plný efekt nastupuje po 3-6 měsících léčby
  • NÚ: zvýšený výskyt srdečního selhání, otoky, zvýšení tělesné hmotnosti (retence tekutin + nárůst tukové tkáně), zvýšený výskyt fraktur u postmenopauzálních žen, možné zvýšení rizika vzniku karcinomu močového měchýře
  • KI: srdeční selhání
• inkretiny = peptidové hormony secernované GIT (hlavně tenkým střevem) v reakci na příjem potravy - vliv na endokrinní funkce pankreatu (sekrece inzulinu - inhibice glukagonu)
  • fyziologicky GLP-1 - při podání rychle rozštěpen DPP IV (dipeptidylpeptidáza)
  • MÚ: zvýšení sekrece inzulinu + snížení sekrece glukagonu
  • zvyšují sekreci inzulinu pouze při hyperglykémii, snižují tělesnou hmotnost
  • gliptiny = inhibitory DPP IV - bez hypoglykémií, váhově neutrální
    • př. linagliptin - 5 mg
    • lze podávat bez ohledu na funkce jater a ledvin
  • GLP-1 agonisté - injekční podání
    • zlepšení glykémie, snížení hmotnosti (zpomalení vyprazdňování žaludku - teoreticky lze využít i jako antiobezitikum)
    • I: DM 2, BMI nad 35, neuspokojivá kompenzace
    • NÚ: GIT obtíže
    • př. exenatid, liraglutid
• inhibitory α-glukosidázy - pouze okrajově, omezují vstřebávání sacharidů ze střeva (blok postprandiální hyperglykémie) - akarbóza, miglitol

TERAPIE INZULINEM

• jediná možná terapie u DM I., někdy nutná i u DM II.
• endogenní sekrece inzulinu: cca 40 IU/den - polovina bazální sekrece - snaha režimem napodobit fyziologickou sekreci inzulinu
  • DM I. - denní potřeba cca 35-45 IU - pokrytí běžných potřeb
  • DM II. - možnost podání nízkých dávek (zachovaná vlastní sekrece), někdy nutno podávat dávky vysoké (inzulinorezistence)
  • fyziologicky je největší inzulinová rezistence ráno - největší hladina kontraregulačně působících hormonů
• využívají se pouze humánní inzuliny nebo inzulinová analoga
  • analoga mají lepší fakrmakokinetiku, menší riziko hypoglykémie; pro indikační omezení až léky druhé volby
• stejná koncentrace - 100 IU/ml
• typy inzulinů:
  • krátkodobě působící - nahrazení postprandiální sekrece inzulinu (Humulin R)
    • nástup cca 15-30 minut (analog/hum), působení 4-5/7-8 hodin
    • nutné svačiny mezi jídly, druhé večeře - prevence hypoglykémie
    • podání 10-15/20-40 minut před jídlem
  • dlouhodobě působící - nahrazení bazální inzulinové sekrece (Humulin N)
    • humánní - působí 14-16 hodin - nutná aplikace 2x denně
      • molekula s protaminem
      • aplikace večer při DM II. - pouze omezení ranních hyperglykémií
    • analoga - delší poločas - 1x denně, kdykoliv
  • kombinované typy
• režimy:
  • konvenční - podání inzulinu max. 2x denně; použitelný u DM II.
    • dlouhodobě působící inzulin 1x denně večer - ke snížení hypeglykemie nalačno u DM II
    • premixovaný inzulin ráno a večer - korekce postprandiální i nalačno
  • intenzifikovaný - inzulin minimálně 3x denně, kombinace krátkodobého s dlouhodobým; jediná možnost u DM I.
    • nutná edukace pacienta, selfmonitoring, úpravy dávek inzulinu a diety
    • systém bazál-bolus - bazální inzulin 1x nebo 2x denně, bolus před jídlem
      • nejčastější
      • NPH se podává večer před spaním
    • premixovaný inzulin 3x denně - Humalog Mix 50 - větší podíl krátkodobého; málo často
    • inzulinová pumpa - nejfyziologičtější systém
• aplikace: stříkačky, inzulinová pera (běžně užívaná), inzulinová pumpa - s.c.
  • i.v. v urgentních případech - pouze krátkodobě působící inzuliny, perfuzorem
    • ředění: 1 IU na 1 ml FR
  • inzulinová pumpa - kontinuální subkutánní infuze
    • I: neuspokojivě kompenzovaný diabetik jakéhokoliv typu, pacient s nástupem a rozvojem orgánových komplikací, špatně kompenzované pacientky s gestačním diabetem, pacienti po transplantacích

81. METABOLICKÉ OSTEOPATIE, PAGETOVA CHOROBA

OSTEOPORÓZA - viz otázka 155 (revmatologie)

OSTEOMALACIE

• definice: porucha mineralizace organické matrix, která způsobuje hromadění špatně nebo málo mineralizovaného osteoidu
  • až po uzávěru růstových chrupavek; v období růstu vyvolá stejný defekt obraz rachitidy
• patogeneze a etiologie:
  • nedostatek kalcia a fosforu v ECT - nedostatečná depozice minerálů do osteoidu; porucha buněk tvořících kost, abnormální produkce kolagenu, snížení pH pod 7,6 v místě mineralizace
  • nedostatek vitaminu D - starší osoby s nedostatkem příjmu potravou a nedostatečnou expozicí slunečnímu záření, maldigesce a malabsorpce (se steatoreou), onemocnění pankreatu a hepatobiliárního systému
  • poškození hydroxylace vitaminu D v játrech a ledvinách - biliární cirhóza, biliární atrézie, dědičná onemocnění ledvin, CHRI, Fanconiho syndrom
  • další poruchy vit. D - mutace receptoru, léky měnící jeho metabolismus
  • poruchy metabolismu fosforu - porucha resorpce v duodenu, ztráty ledvinami
  • renální tubulární acidóza a RI - systémová acidóza
  • další - paraneoplastické, při nadměrném podávání bisfosfonátů nebo flouridů, benigní a maligní nádory produkující fosfatonin
• KO:
  • slabost, bolesti v zádech, pánvi a DK, hlavně při chůzi do schodů
  • kolébavá kachní chůze, problémy vstát z lůžka
  • bolest při tlaku na kosti, deformity, vpáčení hrudníku, vyklenutí sterna, hrudní kyfóza, srdcovitá pánev, zmenšení tělesné výšky
  • prohnutí DK - šavlovitá tibie, genua vara i valga
• vyšetření:
  • laboratorně - podle příčiny a stadia onemocnění
    • snížení hladin kalcia a fosforu, snížené vylučování močí (pod 1 mmol/den)
    • zvýšení ALP a PTH
  • RTG - Looserovy zóny přestavby - pseudofraktury, projasnění kolmo k povrchu kosti (tibie, femur, pubický oblouk - špatně zhojené stresové fraktury)
    • snížená sytost kosti, ztenčení kortikalis
  • denzitometrie - snížení BMD, menší než u osteoporózy (do -4 T skóre)
  • biopsie kosti - nejspolehlivější diagnostická metoda; indikována pouze při těžkém postižení skeletu nebo při sporné diagnóze
• terapie:
  • nedostatek vitaminu D - substituce vitaminu D a kalcia - per os, při malabsorpci parenterálně, u těžších forem přímo parenterálně; u poruchy hydroxylace aktivní metabolit - kalcitriol
  • hypofosfatémie - substituce fosfáty - magistraliter 13,6% roztok dihydrogenfosfátu sodného (35 mg fosfátu v 1 ml)
  • systémová acidóza - korekce ABR
  • nutné monitorování pacienta - riziko předávkování kalcitriolem (hyperkalciurie)
  • ústup klinických obtíží během 4-6 týdnů, normalizace a zhojení fraktur cca za 6 měsíců
• prognóza dobrá, zůstávají těžší deformity

PAGETOVA CHOROBA

• definice: lokalizované multifokální postižení skeletu způsobené lokalizovanou poruchou kostní remodelace, které vede ke zduřením a deformacím kostí
• progresivní charakter
• prevalence ve střední Evropě cca 1%, častěji u mužů
• etiologie neznámá - kombinace genetických faktorů a perzistující virové infekce
• patogeneze:
  • lokální vystupňování osteoklastické resorpce - porucha regulace osteoklastů
  • sekundární zvýšení novotvorby - neplnohodnotná plsťovitá kost (fetální struktura) - chaotická struktura, menší pevnost, větší objem - zduření a deformace
  • zvýšený krevní průtok kostí - lokální zvýšení teploty při rozsáhlejším postižení může vést k srdečnímu selhání
• KO:
  • monoostotická forma a polyostotická forma
  • nejčastěji páteř, sternum, femury, lebka, pánev
  • typicky asymptomatická, obtíže u cca 10% pacientů - bolesti postižených oblastí nebo okolních kloubů, kostní deformace, lokální zvýšení teploty, útlak nervových struktur (postižení sluchového nervu - hluchota)
  • komplikace: fraktury, po mnoha letech průběhu osteosarkom
• diagnóza:
  • nález na RTG, scintigrafii nebo zvýšená hladina ALP
  • RTG - osteoresorpce, kostní zduření, chaotická struktura
  • scintigrafie - ložiska osteoblastické aktivity
  • laboratoř - zvýšení ALP při normálním GMT, zvýšení markerů kostní remodelace
  • normální Ca, P, PTH
• dif. dg: metastázy, osteomalcie, hyperparatyreóza
• terapie: tlumení kostní resorpce - bisfosfonáty - indikovány u všech symptomatických pacientů

82. LÉČBA OSTEOPORÓZY viz otázka č. 176, revmatologie

83. PORUCHY FOSFOKALCIOVÉHO METABOLISMU

ŘÍZENÍ HLADIN VÁPNÍKU A FOSFÁTŮ

• parathormon
  • hlavní funkce: zvýšení hladiny kalcia
  • mobilizace z kostí - zvýšení osteoklastické aktivity (podpora vyplavování RANK-L z osteoblastů)
  • ledviny - zvýšení resorpce kalcia, zvýšení sekrece fosfátů; snížení resorpce bikarbonátu - mírná metabolická acidóza
  • hydroxylace vitaminu D - zvýšení vstřebávání vápníku ze střeva
  • impuls k sekreci: snížení kalcémie
  • podobný PTHrp - produkce tumory (bronchogenní karcinom) - podobná aktivita jako PTH
• vitamin D - zvýšení resorpce vápníku a fosfátů střevem, mineralizace kostí
  • potřeba aktivního metabolitu - hladina se snižuje u renálních onemocnění
  • zdroje: losos, vajíčka, olejovky
  • poškozená kůže vitamin D netvoří
  • potřeba cca 800 IU na den
• kalcitonin
  • inhibice kostní resorpce - hypokalcémie a hypofosfatémie při velkém kostním obratu
  • ledviny - kalciurie, fosfaturie
  • analgezie - terapeutické využití u bolestivých stavů s osteoresorpcí
  • protizánětlivý, urikosurický, antihypertenzní
  • jeho sekrecei zvyšují gastrointestinální peptidy
  • často produkován nádory - medulární ca štítné žlázy, adenom, nádory GIT, malobuněčný bronchogenní ca, ca prsu, melanom, feochromocytom, hepatom, myelom atd.

PORUCHY VÁPNÍKOVÉHO METABOLISMU

• normy: sérum 2,0-2,75 mmol/l - z toho ionizovaný vápník 0,9-1,3 mmol/l
  • moč 2,5-7,5 mmmol/den
• v těle celkově cca 1000g, z toho 99% v kostech
• v séru frakce ionizovaná a frakce vázaná na bílkoviny - na bílkovinách, fosfátech a pH závisí celkové množství i ionizovaná frakce
  • snížení albuminu - snížení sérových koncentrací Ca
  • acidóza zvyšuje, alkalóza snižuje
• IC ve velmi nízkých koncentracích
• funkce: vedení vzruchu, svalová kontrakce, koagulace, stabilita buněčných membrán, vylučování hormonů, enzymatické reakce
• poruchy řeší pomalu - pacient může okamžitě zemřít se zástavou srdce v systole

HYPOKALCÉMIE

• etiologie:
  • hypoparatyreóza, pseudohypoparatyreóza
    • po chirurgických zákrocích, ozáření krku, APS, mutace kalciového receptoru
  • sekundární hyperparatyreóza
    • CHRI, nedostatek vitaminu D nebo rezistence na vitamin D
    • nekrotizující pankreatitida, malabsorpce, hypoproteinémie - ztráty kalcia z cirkulace
  • hyperfosfatémie - po terapii cytostatiky, akutní selhání ledvin
  • akutní stavy, sepse (hypoalbuminémie, citrát v infuzích, rezistence na PTH a vitamin D)
  • onemocnění ledvin s postižením tubulů - těžké kovy, renální tubulární acidóza; i parenchymu - snížení tvorby vitaminu D
  • neonatální - po porodu nedonošených při nedostatku PTH, 5-10 dní po narození při krmení kravským mlékem (hodně fosfátů), do 3 týdnů u matek s hyperparatyreózou
  • ostaomalacie, osteoblastické tumory
  • léky tlumící aktivitu osteoklastů - bisfosfonáty, kalcitonin, fosfáty, mitramicin; aktivace osteoblastů - fluoridy; antiepileptika - fenytoin, fenobarbital - alterace působení vitaminu D
• KO:
  • neuromuskulární příznaky - parestezie, chvění prstů, pozitivní Chvostkův a Trousseauův příznak, křeč, zmatenost, podrážděnost, migrény, závratě, dušnost
    • akutní stav - tetanické křeče
  • GIT - koliky, zácpa střídající se s náhlými průjmy
  • KVS - paroxysmy tachykardií, AP; na EKG hrotnaté T, prodloužení QT úseku
  • dlouhodobě - trofické změny kůže, padání vlasů, poruchy nehtů a zubů, oční změny typciké pro hypoparatyreózu (katarakta, konjunktivitida)
• posuzování vždy ke stavu ABR a bílkovin - vysoká bílkovina a alkalóza sníží ionizovanou frakci Ca i s normální hladinou celkového Ca
• nález RTG - resorpce distálních falang
• podle výsledků:
  • zvýšené PTH, snížený fosfát - snížený příjem, malabsorpce, osteoblastické metastázy, tubulární dysfunkce
  • zvýšené fosfáty i PTH - renální insuficience, stav po parathyroidektomii pro adenom (syndrom hladové kosti), pseudohypoparatyreóza
  • snížení PTH - hypoparatyreóza, nedostatek hořčíku
• terapie:
  • léčení základního stavu
  • akutní stavy - calcium gluconicum pomalu i.v. 1-2g, při současné hypomagnezémii i magnesium sulfát
  • chronicky - vitamin D a kalcium per os

HYPERKALCÉMIE

• etiologie: v 90% nádor nebo endokrinopatie - hyperparatyreóza
  • primární hyperparatyreóza, sekundární i terciární, MEN syndromy
  • hypervitaminóza D
  • osteolytické metastázy, tumory bez meta v kostech se zvýšenou osteoklastickou resorpcí (produkce PTHrp)
  • myelomy, lymfomy - hematologická hyperkalcémie - cytokiny stimulují osteoklasty
  • Pagetova choroba, akutní osteoporóza z inaktivity, intoxikace hliníkem, dlouhodobá terapie lithiem
  • terapie antacidy s CaCO₃
  • acidózy, hormonální poruchy (Addison, Cushing, myxedém), granulomatózní choroby - TBC, lepra, sarkoidóza
  • maligní hyperkalcémie - Grawitz, tumor prsu, bronchogenní karcinom, myelom
• KO:
  • neuromuskulární - svalová slabost, letargie, únava, apatie, deprese, psychózy s halucinacemi, snížení neuromuskulární dráždivosti
  • GIT - nechutenství, zvracení, zácpa
  • polyurie (vápník blokuje Na/Cl/K kotransport), dehydratace (rezistence na vazopresin), polydipsie; nefrolitiáza a nefrokalcinóza
  • hubnutí, bolesti v kostech při rychlé resorpci
  • EKG - zkrácení QT intervalu, zvýšení citlivosti na digitalis, bradykardie, hypertenze
  • hyperkalcemická krize 3,75 mmol/l - zmatenost, bezvědomí, zástava srdce v systole
• terapie:
  • odstranění příčiny - př. adenom příštítného tělíska
  • hydratace + diuretika (furosemid) - udržení diurézy nad 3 l/24 hod
  • případně roztok fosfátů i.v. - vazba Ca
  • glukokortikoidy při hematologických malignitách - snížení resorpce Ca ve střevě, zvýšení vylučování ledvinami
  • alkalizace prosředí - snížení ionizované frakce
  • kalcitonin při hrozící krizi
  • bisfosfonáty u paraneoplastických stavů
  • při rezistentní hyperkalcémii nad 3 mmol/l dialýza

PORUCHY METABOLISMU FOSFORU

• normy: sérum 0,7-1,5 mmol/l; moč 15-90 mmol/den
• celkově v organismu 600-800 g - většina v kostech, zbytek IC
  • v plazmě jako fosfáty - monohydrát a dihydrát (v poměru 4:1)
• funkce: pufr - zejména v ledvinách; organicky vázaný v energetickém metabolismu (mikroergní a makroergní vazby)
• příjem v dostatečném množství potravou, vstřebávání ve střevě jako organické fosfáty
  • zvýšení absorpce: PTH - vitamin D
• vylučování ledvinami - glomerulární filtrace a zpětná resorpce

HYPOFOSFATÉMIE

• etiologie:
  • nutriční - malnutrice, abúzus antacid, parenterální výživa s nedostatkem P, alkoholismus
  • renální - ztráty u Fanconiho syndromu a dalších tubulopatií, primární hyperparatyreóza, deficit vitaminu D (snížení resorpce), hyperkortikalismus, DM, otrava těžkými kovy
  • redistribuce - metabolická a respirační alkalóza - stimulace glykolýzy s přesunem P do buněk, syndrom hladové kosti, zvýšená sekrece inzulinu, refeeding syndrom
  • genetické poruchy
• KO: na podkladě energetického selhávání
  • neuromuskulární - encefalopatie, dezorientace, agresivita, parestezie, poruchy dechového svalstva a centrální regulace, parézy, rhabdomyolýza, poruchy žvýkání a artikulace
  • sférocytóza a sklony k hemolýze, snížené přežívání trombocytů, zhoršení chemotaxe a fagocytózy
  • tubulární dysfunkce - ztráty Ca, Mg, Na, bikarbonátu
  • poruchy ABR, posun disociační křivky O₂ doleva
  • objeví se při poklesu pod 0,3 mmol/l
  • hyperkalciurie, osteomalacie při dlouhodobé hypofosfatemii
• dif. dg.: vysoká frakční exkrece (nad 5%) renální etiologie, exkreční frakce pod 5% z nadměrného příjmu
• terapie:
  • 30-40 mmol P parenterálně asi dny, postupné snižování dávek, udržení terapie až do normalizace hladin; u mírnějších stavů perorálně
  • suplementace vitaminem D

HYPERFOSFATEMIE

• etiologie:
  • renální - oligurické selhání, CHRI s GF pod 0,5 ml/s; hypoparatyreóza a pseudohypoparatyreóza, akromegalie, hypertyreóza, předávkování vitaminem D, terapie Pagetovy choroby etidronátem
  • parenterální výživa s nadbytkem fosfátů, projímadla - v kombinaci s renální insuficiencí
  • uvolnění z buněk - osteolytické metastázy, tumor lysis syndrom, chemoterapie, rhabdomyolýza, maligní hypertermie, akutní hemolýza, těžká metabolická acidóza
  • hojení rozsáhlých fraktur
  • chronický alkoholismus
• možnosti ledvin vyloučit fosfáty jsou velké - příznaky jenom při poruše jejich funkce nebo excesivním přísunu/rozsáhlém rozpadu tkání
• pseudohyperfosfatémie - interference s analytickými metodami
  • hyperbilirubinémie, hyperlipidémie, hemolýza
• KO:
  • ukládání kalcium fosfátů do měkkých tkání - kalcinóza - komplikace včetně akutního selhání ledvin
  • snížení Ca - tetanie
  • CHRI - rozvoj sekundárního hyperparathyroidismu, kalcifikace cévní stěny a měkkých tkání
• terapie:
  • snížení absorpce - snížení příjmu potravou, podávání antacid, iontoměniče s Ca
  • renální etiologie - omezení příjmu, antacida, případně dialýza
  • osteopatie - podávání Ca, vitaminu D a kalcitoninu; forsírovaná diuréza
  • okamžité snížení - infuze inzulinu s glukózou
  • diluce podáním FR

84. MALNUTRICE

• definice: malnutrice = patologický stav způsobený nedostatkem živin, jejich ztrátami nebo katabolismem
• karence = selektivní nedostatek jednotlivých nutrientů
• u 20-90% pacientů, u 30% se vyvine v nemocnici, 5% nemocných ohrožuje na životě, u 45% prodlužuje hospitalizaci
• typy malnutrice:
  • marasmus - prosté hladovění; jako anorexie
  • kwashiorkor - stresové hladovění
  • kombinace
• marasmus - prosté hladovění, jako anorexie
  • pokles hmotnosti, utilizace tukové tkáně, svalová atrofie
  • laboratorně v normě
  • snížení bazálního energetického výdeje
  • průběh v řádu měsíců až let
  • nízká letalita
• kwashiorkor - nedostatek bílkovin nebo jejich excesivní ztráty (stolice, nefrotický syndrom, kůží při popáleninách)
  • stresové hladovění s výrazným katabolismem - těžké infekce, hospitalizace na JIP, pankreatitidy
  • tukové zásoby téměř nedotčeny - často obézní pacient, vypadá dobře živený
  • laboratorně:
    • hypoalbuminémie, retence ECT, otoky
    • zvyšují se hladiny katecholaminů a glukokortikoidů
  • ztráty svaloviny až 0,5 kg denně
  • dysfunkce střeva a jater - katabolismus viscerálních proteinů, dysfunkce dýchacích cest, snížená hladina Ig - poruchy imunity, deficit transportních proteinů - poruchy transportu léků, kortizolu a pod.
  • zvýšení bazálního energetického výdeje
  • probíhá v řádu hodin až dnů
  • vysoká letalita
• etiologie:
  • nedostatečný příjem - poruchy polykání, obstrukce, porucha vědomí, alergie, poruchy příjmu potravy, chudoba
  • poruchy digesce - gastrektomie, pankreatobiliární insuficience, enzymové defekty
  • poruchy resorpce - syndrom krátkého střeva (úrazy, rozsáhlé resekce po ischemizaci tenkého střeva atd.), píštěle, enteritida, malabsorpční syndrom, pacienti po bariatrických výkonech; dostatečná délka zbylého střeva je 50-60 cm
  • poruchy metabolismu - poruchy jater, renální, respirační a srdeční insuficience, poruchy intermediárního metabolismu
  • zvýšená spotřeba nebo ztráty - DM, píštěle GIT, endokrinopatie, exsudativní průjmy, infekce, abscesy, katabolické stavy, operace, nádory, traumata
• diagnóza:
  • anamnéza
    • úbytek hmotnosti - 5% za měsíc, 10% za 6 měsíců
    • chuť k jídlu, příjem potravy
    • nutriční dotazníky
  • fyzikální vyšetření
    • hmotnost, BMI, atrofie svalstva (obvod paže, lýtka), otoky, známky avitaminóz, FEV₁
    • analýza tělesného složení - bioimpedance, kožní řasa nad tricepsem (fat mass FM, lean body mass - LBM)
    • testy kožní přecitlivělosti - anergie
    • hand grip
    • nutriční šetření, screeningové dotazníky
  • laboratorně - snižují se albumin, transferin; dobrý marker - cholinesteráza
• důsledky:
  • větší pravděpodobnost komplikací - dekubity, fraktury, horší hojení ran, sepse
  • snížení svalové síly - poruchy dýchání, pohybu, dekubity
  • horší odpověď na infekce
  • prodloužení hospitalizace, zvyšuje se morbidita a mortalita
  • větší incidence TEN
  • snížená reaktivita na podávanou farmakoterapii
  • deprese
• terapie:
  • optimální přísun energie a živin
  • korekce hydratace a minerálů, vitaminové karence
  • léčím pacienta s přítomnou nebo hrozící malnutricí
  • zásady: co nejfyziologičtější řešení - viz. umělá výživa

85. UMĚLÁ VÝŽIVA

• co nejfyziologičtější - preferenčně per os, případně podávání do střeva - parenterálně pouze, když je enterální kontraindikována nebo nedostatečná
• složky:
  • sacharidy - aspoň 4-6 g/kg/den; minimální dávka k tlumení ketogeneze a proteolýzy je 150 g/den
  • bílkoviny a AMK - zdroj syntézy bílkovin
    • dávka 0,6-1,8 g/kg/den - standardně 1 g/kg
    • speciálně glutamin - sepse, popáleniny, imunitní poškození
  • tuky - zdroj energie, esenciálních MK, fosfolipidů; 0,5-1,5 g/kg/den
    • 5% polynenasycené MK, 10% nasycených, 20% mononenasycených
    • MCT tuky (středně dlouhé řetězce) - zrychluje využitelnost při katabolických stavech; př. kokosový olej
• tekutiny - podle pocitu žízně a známek dehydratace (snížený turgor kůže, suché sliznice)
  • monitorace: diuréza, odpad z píštělí a ze stomií, hmotnost, CŽT
  • největší ztráty tekutin z duodena a z jejuna
• bazální metabolická potřeba - cca 6000 kJ, výdej pracujícího 10 000 kJ
  • energetická potřeba cca 2000-2500 kCal/den
  • přesnější výpočet: Harris-Benedictova rovnice, případně nepřímá kalorimetrie
• indikace umělé výživy: rozvinutá malnutrice (diskutabilní pouze u terminálních stadií některých onemocnění), pacient ohrožený vznikem malnutrice (skóre v dotazníku 3 a vyšší) - do tří dnů od vzniku situace se zvýšením energetických požadavků, nebo tam, kde je jasné, že ji pacient bude vyžadovat (poruchy vědomí)
• úplná nebo doplňková - podle podávaných složek
• postup: běžná strava dle potřeb pacienta - doplňková umělá výživa v případě potřeby - nejprve sipping, u nedostatečné spolupráce sondová výživa (možnost noční, tenkou sondou) - pokud nelze pokrýt výživu enterálně, podávám parenterální doplňkovou výživu - až poslední možnost je celková parenterální výživa
• hlavní komplikace: rozvrat minerálů, refeeding syndrom, overfeeding, dlouhodobě steatóza jater, steatohepatitida, kostní choroby

ENTERÁLNÍ VÝŽIVA

• podávání farmaceuticky vyrobených výživných roztoků do GIT bez rozdílu způsobu podání
• roztoky nebo prášky k přípravě roztoků
• norma cca 1 kcal na 1 ml, hyperkalorická 2 kcal (renální a srdeční insuficience), hypokalorická 0,75 kcal - vhodná pro diabetiky
• sipping - nutridrinky, pacient celodenně upíjí
  • přesně daná energetická hodnota, obsah cukrů, tuků, bílkovin
• modulární dietetika - dodávání jedné složky výživy (energie, bílkoviny) - prášková forma, příprava různých pokrmů
• PEG = perkutánní endoskopická gastrostomie - zavedení pod endoskopickou kontrolou
  • dlouhodobé podávání - nad 6 týdnů
  • I: poruchy vědomí, dysfagie, tumory jícnu, stomatochirurgické výkony
• jejunostomie
• sondy - jejunální při riziku aspirace nebo při těžké pankreatitidě
• podávání bolusově nebo kontinuálně pumpou - možnost nočních i denních pauz podle potřeby pacienta
• dva základní typy enterální výživy:
  • polymerní - jasně definované množství živin, energie a pod.
    • B-casein, sacharidy, LCT tuky, s vlákninou nebo bez
    • podání do žaludku, ne distálněji - nutné trávení střevními enzymy
    • osmolarita do 400 mosm/l
  • oligomerní - AMK, oligo/mono/disacharidy, oligopeptidy
    • I: intolerance polymerní výživy - průjmy, zácpa, nadýmání, pankreatická insuficience, těžká malabsorpce, sy. krátkého střeva, aktivní Crohnova choroba
    • bez vlákniny, laktózy, glutenu
    • větší osmolarita - riziko hyperperistaltiky a dehydratace
    • podání do jejuna - nejsou nutné trávicí enzymy
• KI:
  • absolutní - šok, nestabilní pacient, náhlá příhoda břišní, akutní krvácení do GIT
  • relativní - akutní pankreatitida, těžký průjem, enterální píštěle, zvracení, atonie žaludku
• komplikace: reflux, nauzea, zvracení, průjem, nadýmání, bolesti břicha, infekce PEG; mechanické - vředové léze, refeeding syndrom
• výhody: fyziologická cesta, stimulace motility, prevence peptického vředu, udržení hepatobiliárního oběhu, stimulace tvorby GIT hormonů, výživa sliznice GIT, ekonomické aspekty
• plus probiotika - živé fyziologické mikroorganismy zažívacího traktu prospěšné hostiteli
• I: střevní záněty, syndrom krátkého střeva, pankreatitida, obstrukce horní části GIT, podpůrná dieta, nádory jícnu, mentální anorexie, farmakologický útlum

PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA

• podávání výživy přímo do cévního řečiště
• I: úplná nebo částečná KI podávání enterální výživy pro těžkou dysfunkci GIT - syndrom krátkého střeva (rozsáhlé resekce, vysoké stomie), ileózní stavy, píštěle, střevní stenózy, stav po rozsáhlých střevních operacích, akutní pankreatitida, nespecifické střevní záněty, postiradiační enterokolitida, jaterní insuficience, kritické stavy u dysfunkce GIT
• do týdne lze podávat přes periferní katetr (riziko flebitid - jen do 800 mosm), déle přes centrální; venózní portkatetry, implantabilní tunelizované katetry pro domácí parenterální výživu
• podání: jednotlivé roztoky - multibottle systém/ systém all in one - firemní vaky nebo připravování individuálně pacientům
• podle místa podání:
  • periferní - méně komplikací, do 800 mosm/l - částečná výživa
• substráty:
  • glukóza - 20-40%
    • nesmí se podávat rychle - hyperglykémie, osmotická diuréza, dehydratace
    • předávkování - hyperkapnie, respirační nedostatečnost (vysoký respirační koeficient)
    • případná korekce glykémie podáváním inzulinu
  • tuky - 10-20% tukové emulze
  • AMK - nutné podávat současně s glukózou, jinak padnou na glukoneogenezi
• komplikace: všechny možné komplikace zavádění a udržování CŽK - pneumothorax, punkce přilehlé arterie, arteriovenózní píštěl, fluidothorax, hemothorax, vzduchová embolie, embolizace a malpozice katetru, žilní trombózy, septické komplikace (katétrová sepse)
  • metabolické - poruchy glykémie, minerálová dysbalance, vitaminový deficit, akutní steatóza jater, cholestáza, cholelitiáza
  • refeeding syndrom - u dlouhodobě hladovějících pacientů
    • nadměrná tvorba ATP - hypofosfatémie, snížení K, Mg
    • marker - snížená exkrece P močí
    • KO: encefalopatie, křeče
• výpočet: CEV = BEV x AF x IF x TF - termický faktor, faktor postižení, faktor aktivity

86. PREVENCE A LÉČBA MALNUTRICE, UMĚLÁ VÝŽIVA

• prevence malnutrice je levnější než léčba
• základní stravovací opatření pro léčbu malnutrice:
  • malé porce, krátké intervaly, potraviny s vysokým objemem energie a bílkovin, nižší obsah tuků
  • vyvarovat se chuťových a čichových extrémů
  • individuální výběr diety
  • zajistit kulturu stolování a podmínky pro příjem potravy
• podávání umělé výživy je podpůrná terapie, ne léčba - aby byla efektivní, musí se odstranit příčina malnutrice
• pokud nelze příčinu malnutrice odstranit, je umělá výživa indikována trvale
• pokud je pacient ve špatném stavu už na začátku a předpokládá se jenom jeho zhoršení, pak je na místě zahájit umělou výživu ihned

87. HYPOVITAMINÓZY

VITAMINY ROZPUSTNÉ VE VODĚ

• vitamin B₁ (thiamin)
  • funkce: oxidativní dekarboxylace ketokyselin, zásobování nervových a svalových buněk
  • KO: beri-beri
    • vlhká forma - kardiomyopatie, manifestuje se srdečním selháním, otoky
    • suchá forma - neuropatická - symetrická periferní senzomotorická polyneuropatie, hyporeflexie
    • Wernickeho encefalopatie - oftalmoplegie, horizontální nystagmus, ataxie, porucha mentálních funkcí
    • vyčerpání, anorexie, možnost vzniku laktátové acidózy, úbytek váhy, zhoršení mentálních funkcí; těžký deficit - bolest, parestezie
  • etiologie: alkoholismus, septické stavy, dialýza, kritická onemocnění - nutná suplementace, rozvojové země (loupaná rýže)
  • v mase, luštěninách, celozrnném pečivu
• vitamin B₂ (riboflavin)
  • funkce: detoxikační děje (flavinové nukleotidy)
  • zdroje: mléčné výrobky, obiloviny
  • KO: záněty v dutině ústní, angulární stomatitis, seboroická dermatitida, neuropsychické změny, anémie
• vitamin B₃ (niacin)
  • součást NAD a NADP koenzymů - redoxní reakce
  • nedostatek u abusu alkoholu, karcinoidu, vrozených poruch absorpce tryptofanu
  • zdroje: luštěniny, vejce, mléčné výrobky
  • KO: pelagra demence, diarhoea, dermatitidy + váhový úbytek
  • snižuje cholesterolemii
• vitamin B₆ (pyridoxin)
  • funkce: metabolismus AMK a kyseliny nikotinové, tvorba kyseliny arachidonové, dekarboxylázy, transaminázy, syntéza hemu
  • KO: kožní změny, ragády koutků, neuropatie, deprese, zmatenost, mikrocytární hypochromní anémie
• kyselina listová
  • funkce: metabolismus aminokyselin a NK
  • nedostatek: hyperhomocyteinémie - RF pro aterosklerózu, megaloblastová anémie
• vitamin B₁₂ (kobalamin)
  • funkce: přeměna homocysteinu na methionin (syntéza myelinu), regenerace tetrahydrofolátu (syntéza NK), součást koenzymu v glukoneogenezi
  • KO: makrocytární megaloblastová anémie, neurologické poruchy
  • vazba na intrinsic faktor, resorpce v terminálním ileu
• biotin
  • koenzym karboxyláz
  • KO: deprese, halucinace, dermatitidy, svalové bolesti, alopecie, nauzea, zvracení
  • deficit u pacientů se syndromem krátkého střeva
• kyselina pantotenová
  • součást CoA
  • KO: jako zbytek B skupiny
• vitamin C (kyselina askorbová)
  • funkce: antioxidant, syntéza kolagenu, vstřebávání železa, tvorba karnitinu, podpora imunitních procesů
  • KO: únava, deprese; u závažnějšího deficitu skorbut (petechie, sufuze, krvácení dásní) - symptomy narušení syntézy kolagenu

VITAMINY ROZPUSTNÉ V TUCÍCH

• vitamin A (retinolové)
  • antioxidant, buněčná proliferace, součást zrakových pigmentů
  • zdroje: játra, rybí maso, potraviny s β-karotenem
  • KO: šeroslepost - možná postupná progrese až k úplné slepotě, keratinizace epitelů (xeroftalmie, keratinizace epitelu plic a urogenitálních sliznic)
  • nadbytek toxický - teratogenní, neurotoxický, hepatotoxický
    • KO: pruritus, bolesti, ataxie, alopecie, suchost sliznic
• vitamin D
  • dvě formy - cholekalciferol (D₃) a ergokalciferol; syntéza v kůži za účasti UV záření, v organismu pro účinnost dvakrát hydroxylován
    • účinná forma: 1,25-dihydroxy-cholekalciferol
    • syntéza regulována zpětnou vazbou a hladinou parathormonu
  • funkce: homeostáza vápníku a fosfátů
  • KO: osteomalacie
  • nadbytek vyplavuje kalcium z kostí - hyperkalcemie, hyperkalciurie, kalcifikace v cévách a v ledvinách, poruchy GIT
• vitamin E (tokoferol)
  • antioxidant - zhášeč volných radikálů, chrání buněčné membrány před peroxidací lipidů
  • zdroje: rostlinné tuky - deficit raritní (malabsorpce, rozsáhlé střevní resekce, celiakie)
  • KO: anémie u novorozenců, u dospělých neurologické potíže - polyneuropatie, ataxie, oftalmoplegie, myopatie, poruchy fertility
• vitamin K
  • syntéza střevními bakteriemi, rostlinné i živočišné tuky, listová zelenina
  • funkce: karboxylace koagulačních faktorů
  • KO: porucha koagulace, hemoragie
  • etiologie: střevní dysmikrobie navozená užíváním ATB, malabsorpce

88. DYSLIPIDÉMIE

• definice: patologické koncentrace lipoproteinů v krvi - zvýšená hladina lipidů a lipoproteinů v plazmě (HLPú nebo nevhodný, aterogenní poměr lipidů v plazmě (DLP)
• rizikový faktor aterosklerózy; každý funguje jako rizikový faktor sám o sobě
• metabolická onemocnění hromadného výskytu
• patogeneze: zvýšená produkce nebo snížené odbourávání
• etiologie:
  • primární - geneticky podmíněné
  • sekundární - při jiném onemocnění - hyperglykémie a DM, hypotyreóza, nefrologické poruchy (nefrotický syndrom, urémie), alkoholismus
  • na vzniku se vždy podílí vnější prostředí; genetické pozadí limituje možný rozsah poruchy
• normy:
  • celkový cholesterol do 5 mmol/l
  • LDL cholesterol do 3 mmol/l (při snižování pod 2,5 mmol/l rizikový pacient, pod 1,8 mmol/l velmi rizikový pacient)
  • TG do 1,7 mmol/l
  • HDL nad 1 mmol/l muži, nad 1,2 mmol/l ženy
• klasifikace:
  • klinická - celkový cholesterol, TG, HDL; nezávisí na etiologii, vhodná pro léčbu
    • izolovaná hypercholesterolémie
    • izolovaná hypertriacylglycerolémie
    • smíšená hyperlipidémie převažující hypercholesterolémie, převažující hyperTG, těžší smíšená HLP
    • snížení HDL-c - izolované/kombinované s předchozími
  • genetická (familiární hypercholesterolémie - mutace LDL receptorů)
  • podle etiologie
• dyslipidémie u metabolického syndromu - zvýšení TG, snížení HDL (ne výrazně), malé denzní LDL částice, postprandiální hypertriglyceridémie - součástí není nutně zvýšení LDL
• KO:
  • arcus senilis corneae, xantelesma palpebrarum
  • akcelerace aterosklerózy - recidivy koronárních příhod, ICHDK
  • akutní pankreatitida
  • vzácně šlachové xantomy, u těžkých stavů kožní xantomatózní erupce
  • familiární hypercholesterolémie - ICHS a IM okolo 20 let
• diagnostika:
  • nález:
    • preventivní prohlídka u PL - 8, 40, 50, 60
    • cílené vyšetření rizikových osob - manifestní KVO, DM, další RF aterogeneze, pozitivní RA (aterogenní příznaky - IM, CMP), příbuzní pacientů s DLP
    • náhodné vyšetření
  • posouzení: základní vyšetření - celkový CH, LDL, HDL, TG, někdy i apo-B a apo-A
    • vyšetření 2x v rozmezí 1-8 týdnů
    • nalačno 12-14 hodin
    • s odstupem 1-3 měsíců od akutního onemocnění
    • vyšetření sekundární etiologie - glykémie, urea, kreatinin, TSH, ALT, AST, ALP, GMP
  • odhad celkového rizika - přítomnost KVO, další RF aterosklerózy, detekce subklinické aterosklerózy - ABI, IMT
• terapie:
  • zásadní - 1% snížení LDL snižuje KVS riziko o 1%, zvýšení HDL o 1% snižuje riziko o 2-3%
  • nefarmakologicky - dieta, fyzická aktivita, redukce hmotnosti, nekouřit
    • dieta - energetický příjem k udržení/snížení hmotnosti, tuky 25-35% celkového příjmu energie, omezit živočišné tuky (cholesterol pod 200 mg/den), dostatek vlákniny a vitaminů
    • cvičení 4-6x týdně aspoň 30 minut na submaximální úrovni
    • nejíst žloutky a vnitřnosti
    • pokles hmotnosti o 5% vede k redukci tuku o 10-15%, z toho viscerálního tuku o 15-25%
  • experimentální metody - LDL aferéza (homozygotní familiární hypercholesterolemie), ileální bypass, genová terapie, transplantace jater
  • farmakoterapie
• farmakoterapie:
  • statiny - MÚ: inhibice HMG-CoA reduktázy - blok syntézy cholesterolu - zvýšení vychytávání cholesterolu z oběhu
    • hlavní účinek: snížení LDL, mírně i snížení TG a vzestup HDL
    • další účinky - snížení buněčné proliferace a migrace, snižují oxidativní stres
    • zvýšení základní dávky snižuje cholesterol o menší část (2x větší dávka sníží jen o 6% více než základní)
    • bezpečné, dobrý hypolipidemický efekt
    • zástupci: atorvastatin, rosuvastatin, simvastatin, občas fluvastatin
    • lékem volby při dyslipidémiích
    • KI: těhotné a kojící ženy, děti
    • kombinace: ezetimib, fibrát (kombinované HLP - pozor na rhabdomyolýzu)
  • fibráty - agonisté jaderných receptorů PPAR-α - snížení syntézy VLDL, aktivace lipoproteinové lipázy - zrychlení katabolismu VLDL, zvýšení β-oxidace MK
    • snižují TG, zvyšují HDL
    • účinek fibrátů závisí na závažnosti dyslipidémie
    • velmi bezpečné; vzácně myopatie
    • zástupce: fenofibrát
  • ezetimib - selektivní blokátor resorpce cholesterolu v tenkém střevě
    • vliv na LDL
    • kombinace se statiny (duální inhibice - kryje zvýšenou syntézu cholesterolu játry) nebo při intoleranci statinů
  • pryskyřice - blokáda enterohepatálního cyklu žlučových kyselin
    • NÚ: dyspepsie, zácpa
    • zástupci: cholestyramin, colestipol
    • I: těhotné a kojící ženy, děti
  • niacin - snížení syntézy VLDL, snižuje TG i LDL, zvyšuje HDL
• přístup k léčbě:
  • neléčím cholesterol, ale pacienta - cílem je snížení celkového KVS rizika
  • pacient s celkovým rizikem nad 5% - ihned farmakoterapie, pod 1% - pouze nefarmakologická opatření, střední - hypolipidemika až po 3- měsících nefarmakologické léčby bez úspěchu
  • rizikový pacient - DM, KVO, CHRI; velmi rizikový pacient - DM s komplikacemi, komplikovaná KVO
  • hlavní cíl zásahu: LDL cholesterol
  • hypolipidemika podávám dlouhodobě (trvale)

89. LÉČBA DYSLIPIDEMIÍ viz otázka č. 88

90. OBEZITA

• definice: nadměrné množství tuku v organismu (norma: ženy do 30%, muži do 20%)
• zvětšení i zmnožení adipocytů
• diagnostika a klasifikace: BMI index = hmotnost v kg/(výška v m)²
• pod 18,5 - podvýživa
• 18,5-24,9 - normální hmotnost
• 25,0-29,9 - nadváha
• 30,0-34,9 - obezita 1. stupně
• 35,0-39,9 - obezita 2. stupně
• nad 40,0 - obezita 3. stupně
• nevýhody: nezohledňuje pohlaví, věk, tělesnou stavbu, amputace, deformity
• podle distribuce tukové tkáně:
  • androidní obezita - centrální, převaha viscerálního tuku
    • posuzuje obvod pasu - metabolické riziko
      • ženy: mírné nad 80 cm, výrazné nad 88 cm
      • muži: mírné nad 94 cm, výrazné nad 102 cm
  • gynoidní obezita - převaha podkožního tuku
• posouzení množství tělesného tuku - měření tloušťky kožní řasy, CT a MRI, bioimpedance
• epidemiologie:
  • 57% dospělé populace - 34% s nadváhou, 23% obézních
  • nejvíc riziková populace 40-49 let
• etiologie: multifaktoriální
  • základní příčina - pozitivní energetická bilance
  • kombinace vlivů zevního prostředí a genetických dispozic (nevhodné stravování, málo fyzické aktivity - obezigenní prostředí + úsporné geny)
  • komplikace vznikají v souvislosti s hormony tukové tkáně
  • někdy v souvislosti s endokrinopatiemi (vzácně - vyšetřovat jenom v přítomnosti dalších příznaků) nebo farmakoterapií (antidepresiva a jiná psychofarmaka, kortikoidy)
  • dědičnost polygenní - kandidátní geny, vliv faktorů z cca 50% - posuzuje se pouze v RA; i vliv zvyklostí (monogenně Prader-Williho syndrom)
• funkce tukové tkáně:
  • tradiční 3 - mechanická ochrana, termoregulace - izolace, energetická zásoba
  • vychytávání a ukládání triglyceridů postprandiálně - ochrana ostatních orgánů před steatózou (játra, pankreas, sval)
    • u obézních je funkce porušena - ukládání tuků ektopicky v dalších orgánech
  • produkce adipokinů - látky zdraví prospěšné i patogenní (metabolické komplikace obezity)
    • leptin - potlačení hladu, vliv na reprodukci a energetický výdej
    • lipoproteinová lipáza - lipolýza
    • IL-6 - aterogeneze, imunita, zánět
    • adipsin - chuť k jídlu
    • adiponektin - ochrana srdce a cévní stěny, zvýšení citlivosti na inzulin
    • rezistin - inzulinorezistence
    • angiotenzinogen - hypertenze
    • cca 50 různých působků zhoršuje citlivost k inzulinu
  • patologicky zdroj systémového zánětu
• KO: pouze změna habitu, bez klinických obtíží
  • projevy až po vzniku komplikací - typicky u pacienta s BMI nad 30 staršího 40ti let
• vyšetření:
  • anamnéza
    • historie tělesné hmotnosti - kdy začal nárůst, maximální hmotnost, předchozí úbytky, o kolik a na jak dlouho
    • porodní hmotnost, hmotnost v adolescenci
    • rozbor stravování - množství a složení, rozložení během dne
    • dosavadní léčba obezity
    • RA
    • laboratorní výsledky - někdy zvýšení TK, HLP, glykémie
    • endokrinopatie, užívané léky
    • zaměstnání, pohybové aktivity
    • abusus - alkohol, kouření
  • komplikace - syndrom spánkové apnoe, kýly, žilní insuficience
  • fv - obvod pasu, běžné vyšetření, xantelezmata a xantomy, hledání primární příčiny
  • laboratoř - pouze orientační k posouzení komplikací a dalších rizik
    • biochemie, renální a jaterní funkce, kyselina močová, lipidogram, TSH, fT4
• komplikace: onemocnění, která obezitu doprovázejí a přímo s ní souvisí - po snížení hmotnosti dochází k jejich ústupu
  • metabolické - souvisejí s metabolickými odchylkami - pokles hmotnosti o 5-10% snižují co nejvíc riziko úmrtí na KVO; akcelerace aterosklerózy; metabolický syndrom
    • inzulinová rezistence, DM 2. typu, poruchy regulace glykémie, DLP, ICHS, hypertenze, poruchy menstruačního cyklu, neplodnost, hirsutismus, zvýšený výskyt některých nádorů (KRKA, ca prsu), cholelitiáza (při rychlém hubnutí)
  • mechanické - způsobeny přímo vysokou hmotností, mizí až po velké redukci váhy
    • bolesti v zádech, vyšší výskyt úrazů, artrózy, syndrom spánkové apnoe, varixy, intertrigo, poruchy hojení ran, komplikace úrazů a operačních výkonů, otoky, částečně hypertrofie srdce, dušnost a respirační insuficience, pocení
• prognóza špatná - průměrné dožití 53 let u obezity 3. stupně
• paradox obezity - některá onemocnění mají lepší prognózu o obézních pacientů - srdeční selhání, renální selhání, osteoporóza

TERAPEUTICKÉ ZÁSAHY

• dietoterapie
  • základní opatření, navození negativní energetické bilance - dlouhodobě
  • zásady:
    • pravidelnost - 3-6 jídel, poslední 18-21 hodin, nejpozději 2 hodiny před spaním
    • regulovaná strava - rovnoměrné rozložení energie, vyhýbat se poklesům glykémie
    • racionální výživa, vláknina a vitaminy
    • snížení obsahu tuku
  • bilanční výpočty, pacient musí znát odhadem energetickou hodnotu potravin a možnost jejich případné výměny
  • energetická hodnota: denně 6000 kJ, případně až na 4000 kJ (první krok: omezení energetického příjmu o 10-15% denně)
  • pro rychlý hmotnostní úbytek VLCD (very low calorie diets) - před operacemi, pokud pacient při udržování dlouhodobé diety nehubne
    • nízkoenergetická bílkovinná dieta
    • prášek pro přípravu pokrmů, nutno doplnit značným množstvím tekutin
    • KI: DM na inzulinu, onemocnění jater a ledvin, vředová choroba žaludku, těhotné a kojící ženy
• fyzická aktivita - optimálně aspoň 3x týdně 50-60 minut
  • ideální zátěž 60-75% maximální zátěže (TF 220-věk)
• psychoterapie - stresové prostředí, sociální podmínky, stravovací návyky...
  • individuálně i skupinově
  • kognitivně-behaviorální léčba - odvyknutí nevhodným návykům a podnětům k jídlu
  • sebepoznání, aktivní kontrola podnětů, techniky sebeposilování, kognitivní techniky
• chirurgická terapie - výkony restriktivní, bypassové a kombinované
  • restriktivní výkony:
    • bandáž žaludku - podvaz cévní protézou nebo manžetou, bez otevření žaludku
      • horní oddíl o objemu cca 50 ml
      • adjustabilní bandáž - možnost zvyšovat průměr
    • tubulizace žaludku - rukávová gastroplastika, resekce velké kurvatury
    • plikace žaludku - vchlípení a zašití velké kurvatury; vratný výkon bez resekce
  • bypassové výkony
    • gastrický bypass
    • biliopankreatická diverze - šťávy a trávenina procházejí jinými kličkami, spojí se až distálně
  • indikace: BMI nad 40 nebo nad 35 s komplikacemi, při závažných komplikacích i při nižším BMI, pokud pacient v životě měl BMI nad 35; selhání konzervativních postupů, spolupracující pacient
  • KI: závažné poruchy příjmu potravy (bulimie), alkoholismus, drogová závislost, dekompenzované psychiatrické onemocnění, onemocnění se špatnou prognózou, nespolupráce pacienta
  • velmi účinné - DM 2. mizí v 90%, hypertenze v 80% případů, mortalita klesá o 50%
  • výjimečně gastrické balóny - balon do žaludku, pouze krátkodobě na redukci hmotnosti před bariatrickým výkonem
  • liposukcí abdominální tuk neodstraním
• farmakoterapie
  • centrálně působící anorektika
    • katecholaminergní - phentermin, mírně psychostimulační
      • NÚ: sucho v ústech, nauzea, závratě, nespavost
      • po 1-3 měsících se musí vysadit
      • KI: terapie MAO-I, těžší hypertenze, ICHS, věk nad 65 let
    • serotoninergní - sibutramin - inhibice zpětného vychytávání SER a NOR
      • KI: DM, ICHS a spol
      • dočasně pozastaveno používání
    • v současnosti není registrováno k použití žádné centrálně působící anorektikum
  • blokátory vstřebávání živin z GIT
    • orlistat - inhibitor pankreatické lipázy - brání vstřebávání tuků
      • NÚ: průjmy, bolesti břicha
      • užití 2-3x denně na 2-3 měsíce
      • KI: těžší onemocnění GIT, malabsorpce
      • velmi bezpečný, volně prodejný
  • velmi účinné a vhodné u diabetiků 2. typu
  • při BMI nad 30 při neúčinnosti jiných opatření
  • antidepresiva III. generace - selektivní inhibitory vychytávání SER
  • inkretinová analoga (exenatid, liraglutid)

91. LÉČBA OBEZITY viz otázka č. 90

92. METABOLICKÝ SYNDROM

• metabolický syndrom = syndrom X, Reavenův syndrom, syndrom inzulinové rezistence
• výskyt v evropské populaci cca 30%, aspoň jednu složku má cca 90% populace
• kombinace genetického pozadí a vlivu prostředí
• tradiční Reavenova definice považuje za základ inzulinorezistenci, pevně sdružené jsou DM2., hypertenze a hypertriacylglycerolémie, další asociace - poruchy koagulace a fibrinolýzy, hyperurikémie, mikrovaskulární angina, androidní obezita; WHO definice metabolického syndromu - nová, málo používaná
• definice podle Mezinárodní diabetologické federace (IDF)
  • obvod pasu u mužů nad 94 cm a u žen nad 80 cm a splnění aspoň dvou z následujících podmínek:
    • TG nad 1,7 mmol/l
    • glykémie nad 5,6 mmol/l nebo diagnostikovaný DM 2. typu
    • TK nad 130/85 mmHg nebo pacient na antihypertenzní terapii
    • HDL cholesterol pod 1,1 mmol/l u žen/ pod 0,9 mmol/l u mužů
  • nevyžaduje inzulinovou rezistenci, ale sdružuje osoby, u kterých bývá přítomná
• epidemiologický význam - přítomnost jedné složky predikuje přítomnost dalších složek
• patogeneze:
  • vyvolávající moment: inzulinorezistence nebo androidní obezita a její komplikace (včetně hormonů tukové tkáně) + vliv stresu se setrvalou sympatikotonií
  • dysfunkce tukové tkáně, vznik systémového zánětu - více IL-6 a TNF-α - následkem změny v kaskádě inzulinové signalizace v periferních tkáních
  • zvýšení aktivity kaskády RAAS, tuková tkáň může být zdrojem ACE nebo angiotenzinogenu
  • vliv polygenní dědičnosti a vlivů prostředí
  • význam inzulinové rezistence příčně pruhovaných svalů - pohyb je nejlepší prevence
  • možný vliv střevní flóry
• KO:
  • první složka - hypertenze, hypertriacylglycerolémie v mládí, kumulace tuku na břiše
  • součásti: inzulinorezistence, porucha glukózové tolerance nebo diabetes, hyperinzlinismus, zvýšení VLDL, snížení HDL, esenciální hypertenze
  • u žen ve fertilním věku syndrom polycystických ovarií
  • zvýšené riziko ICHS
  • hypertenze - častější výskyt ICHS, hypertrofie a diastolické dysfunkce LK, dilatace LS, mikroalbuminurie, snížení GF
  • další asociované choroby: nealkoholická steatohepatitida, cholecystolitiáza, dna, syndrom spánkové apnoe, protrombotický stav, prozánětlivý stav se zvýšením CRP, anxiózně depresivní poruchy, syndrom polycystických ovarií, neplodnost - hypogonadismus, snížení SHBG a hladin testosteronu u mužů
• terapie:
  • farmakoterapie jednotlivých složek - kombinované léky, fixní kombinace
  • snížení tělesné hmotnosti - fyzická aktivita, dieta, psychoterapie a další postupy k léčbě obezity
  • vhodné ACE-I a sartany - zvyšují inzulinovou senzitivitu, působí jako prevence DM 2.; inzulinové senzitizéry mírně snižují krevní tlak
  • TK - farmakoterapie u 140/90 mmHg nebo u mikroalbuminurie bez ohledu na výši TK, cílové hodnoty 130/80 mmHg; restrikce sodíku;
• prevence!

93. HYPOTHALAMO-HYPOFYZÁRNÍ SYSTÉM A JEHO ONEMOCNĚNÍ; DIABETES INSIPIDUS CENTRALIS

HYPOTHALAMO-HYPOFYZÁRNÍ SYSTÉM

• hypothalamus - integrace signálů z limbického systému a periferie
  • řízení endokrinního systému
  • řízení vegetativního nervového systému
• regulace: vegetativní funkce - teplo, tlak, puls, spánek, bdění; metabolické funkce - regulace příjmu a výdeje tekutin a potravy, regulace tělesné hmotnosti, rozložení tuku; homeostáza - objem a osmolalita tělních tekutin; stresové reakce
• základní osa: hypothalamus - hypofýza - periferní žláza ⟶ periferní hormony zpětně blokují výdej hypothalamických a hypofyzárních hormonů
• hypothalamické hormony:
  • ADH - ncl. supraopticus a paraventricularis; vliv na zpětnou resorpci vody, stimuluje výdej ACTH
  • oxytocin
  • hypofyzotropní hormony:
    • liberiny - tyreoliberin (TRH), kortikoliberin (CRH), gonadoliberin (GnRH), somatoliberin (GH-RH)
    • statiny - somatostatin (SRIH) - tlumí sekreci GH a TSH; dopamin (tlumí prolaktin)
• hypofýza: dvě části; v těhotenství se zvětší na dvonásobek, obalena durou mater, sedí v sella turcica
  • hormony: TSH, ACTH, LH a FSH, GH, prolaktin
• portální systém : a. hypophysalis superior - primární plexus v hypothalamu, sekundární plexus v adenohypofýze ⟶ sinus cavernosus - sinus petrosus inf. - katetrizace a odběr krve pro posouzení sekrece

ONEMOCNĚNÍ HYPOTHALAMU

HYPERFUNKČNÍ SYNDROMY

• pubertas praecox
• objevení se sekudárních pohlavníc znaků u dívek před 8. rokem a u chlapců před 9. rokem věku
• pubertas praecox je centrální etiologie - hypofyzární nebo hypothalamická hyperfunkce, fyziologická cesta stimulace gonád
  • pseudopubertas praecox - zvýšená sekrece pohlavních hormonů bez centrální regulace
• etiologie:
  • expanzivní a zánětlivé procesy hypothalamu a okolí (chlapci) - hypothalamické hamartomy s periodickým vylučováním gonadotropinů
  • idiopatická s familiárním výskytem (častější u dívek)
• KO:
  • adrenarche - zvýšené pubické a axilární ochlupení, telarche - u dívek pubertální vývoj prsů, menarche
  • u chlapců vývoj genitálu
  • zrychlení růstu, předčasné zrání kostí a uzávěr růstových štěrbin
  • psychické změny
• diagnóza:
  • klinický obraz
  • laboratorně - test se syntetickým gonadoliberinem - odpověď FSH i LH zvýšením koncentrací (dif. dg. periferní příčiny - FSH i LH se po stimulaci GnRH nezvýší)
  • CT, MRI hlavy - MRI lépe zachytí hamartom
• terapie:
  • kauzální terapie expanzivních procesů
  • farmakoterapie - blok uvolňování hormonů - vysoké dávky GnRH, které zablokují receptory v hypofýze - dojde k utlumení sekrece LH a FSH
    • superaktivní analoga gonadoliberinu - triptorelin
    • terapie až do nástupu přirozené puberty
• syndrom nadměrné sekrece ADH = Schwartz-Bartterův syndrom
• syndrom charakteristický hyponatrémií a hypoosmolalitou při normálním objemu ECT
• KO:
  • hyponatremická encefalopatie (z hyponatrémie a hypoosmolality) - vznik edému mozku
    • bolesti hlavy, nauzea, zvracení, zmatenost, ložisková neurologická symptomatologie, křeče, kóma, respirační selhání
  • různá tíže, různá rychlost rozvoje
• etiologie:
  • tumory - bronchogenní karcinom, mezoteliom, thymom; ca duodena, pankreatu, ureteru, prostaty, endometria, nasofaryngeální ca, leukémie
  • postižení CNS - tumory mozku, abscesy mozku, subdurální hematom, záněty CNS, degenerativní onemocnění, demyelinizace, subarachniodální krvácení, kraniocerebrální trauma, psychóza, delirium tremens, hydrocefalus, stavy po operaci hypofýzy
  • polékový
    • stimulace sekrece ADH - nikotin, fenothiaziny, TCA
    • zvýšení působení na ledviny - desmopresin, oxytocin, inhibitory syntézy prostaglandinů
    • kombinace - ACE-I, karbamazepin, klofibrát, klozapin, cyklofosfamid, budivé aminy, omeprazol, SSRI
  • onemocnění plic - pneumonie, TBC, ventilační poruchy
• diagnostická kritéria:
  • snížená osmolarita ECT pod 275 mosm/kg při vyloučení hyperglykémie a pseudohyponatrémie
  • vyšší osmolalita moči, než odpovídá plazmě (nad 100 mosm/kg) - vyšetřovat současně s plazmou
  • euvolémie - chybí klinické příznaky hypovolémie (hypotenze, tachykardie, snížený turgor) i hypervolémie (otoky, ascites)
  • zvýšené vylučování sodíku při normálním příjmu sodíku a vody
  • vyloučení ostatních příčin euvolemické hypoosmolarity - hypotyreóza, adrenokortikální insuficience, abúzus diuretik
• terapie:
  • akutně - korekce osmolarity a natrémie
    • NÚ: při rychlé korekci pontinní a extrapontinní myelinolýza
    • FR nebo hypertonický 3% roztok NaCl
    • do vymizení neurologických příznaků, Na 125 mmol/l nebo vzestup o 18 mmol/l
  • dlouhodobě - restrikce příjmu tekutin, vyloučení zhoršujících léků

HYPOFUNKČNÍ SYNDROMY

• diabetes insipidus centralis
• onemocnění vzniklé na základě částečného nebo úplného deficitu sekrece ADH - snížení zpětné resorpce vody v distálním tubulu
• etiologie:
  • destrukce hypothalamických jader - autoimunita
  • expanzivní procesy hypothalamu a hypofýzy a stavy po jejich resekcích
  • úrazy CNS - spodina lebeční, meningoencefalitidy, granulomatózní procesy v hypothalamu
  • vzácně geneticky podmíněný - familiární výskyt, AD dědičnost
• KO:
  • polyurie - až 20-30 l/den - společenský problém, spánková deprivace
  • hypotonická moč (pod 200 mmol/kg)
  • zvýšená osmolalita plazmy nad 290 mosm/kg - žízeň (intenzivní nad 300 mosm/kg)
  • častější neúplný diabetes insipidus - mírná polyurie (2-3l/24 hod)
  • při neschopnosti nemocného hradit ztráty pitím rychlý rozvoj dehydratace
  • adipsogenní forma - komibnace diabetes insipidus se ztrátou pocitu žízně při lézi hypothalamu
• diagnóza:
  • jasné při vysokých diurézách
  • MRI - zmizení rozdílu v signálu mezi adenohypofýzou a neurohypofýzou
  • odlišení od jiných diagnóz při méně výrazné polyurii:
    • vodní bilance
    • koncentrační test - test s odnětím tekutin
      • lehčí forma - 36 hodin bez tekutin, sběr moči co 4 hodiny
      • těžká forma - v řádu hodin, sběr po hodině
      • norma: koncentrace moči nad 800 mosm/kg
      • přerušení: pokles hmotnosti o 3%, zvýšená osmolalita séra
    • měření osmolality moči a séra, množství - polyurie vs. polakisurie
    • terapeutický test s desmopressinem - po aplikaci stoupá koncentrace moči (až o 50%)
      • použitelný na dif. dg. periferního DI
• dif. dg.: osmotická diuréza u DM a hyperparatyreóze, polyurická fáze renálního selhání, nefrogenní diabetes insipidus (normální sérový ADH, negativní desmopressinový test), psychogenní polydipsie (snížení osmolality séra)
• terapie:
  • syntetický analog ADH desmopressin (Minirin sublinguální tablety) - 60-120 μg
    • minimální dávkování - podle diurézy
    • možné předávkování (otrava vodou) - monitorace koncentrace moči a osmolality séra, natrémie
    • terapie trvalá; u pooperačních a poúrazových stavů možná úprava (zkouška: pomalé snižování dávek desmopressinu)
• hypothalamický hypopituitarismus
• defekt vrozený nebo získaný, izolovaný nebo sdružený
  • izolované - nejčastěji somatotropní a gonadotropní
• etiologie: Kallmannův syndrom - olfaktogenitální dysplazie (se současnou anosmií), vrozené deficity sekrece růstového hormonu; získané podobně jako u diabetes insipidus centralis
• KO:
  • stejný jako hypofyzární hypopituitarismus
  • neendokrinní příznaky - hypothalamická obezita (Fröhlichův syndrom - obezita + hypogonadismus), hypothalamická hypodipsie
  • u získaných sdružených deficitů hyperprolaktinémie
  • u expanzivních procesů diabetes insipidus
• diagnóza:
  • sekrece hormonů
  • CT, MRI, zobrazení zrakové dráhy + vyšetření perimetru
• terapie: substituce hormonů, lze použít hypothalamické hormony

94. ONEMOCNĚNÍ ADENOHYPOFÝZY

HYPOFYZÁRNÍ HYPOPITUITARISMUS

• izolovaný deficit nebo panhypopituitarismus
• etiologie:
  • expanzivní procesy a jejich komplikace (hemoragie), stavy po terapii (operace, ozáření)
  • záněty hypofýzy
  • poporodní nekróza - Sheehanův syndrom
  • lymfocytární hypofyzitida - postihuje TSH a ACTH
• KO:
  • postup výpadku při expanzivních procesech: STH, LH a FSH, TSH, ACTH
  • STH - hypofyzární nanismus v období růstu; u dospělých snížení svalové síly a hmoty, snížení kontraktility myokardu, centrální obezita, snížení kostní denzity, hypercholesterolémie, psychické změny
  • hypotyreóza klasická, v kombinaci s hypokortikalismem těžké psychické alterace
  • hypogonadismus
  • hypokortikalismus - bez pigmentací, bez výrazného deficitu mineralokortikoidů, mírnější průběh krizí
• diagnóza:
  • orientační stanovení hormonů periferních žláz
  • hormony adenohypofýzy bývají snížené
  • koncentrace hypofyzárních hormonů často v normě, pouze nereagují na stimulační podněty - dynamické stimulační testy
    • ACTH - test inzulinové tolerance, test s analogy (Synacthen, Cortrosyn)
      • KI izulinového testu: epilepsie, CMP, DM, ICHS
      • stimulace výdeje kortisonu nad 500 nmol/l
    • test s TRH
    • test s GnRH
    • stimulace GH - inzulinový test, nedostatečná sekrece pod 3μg/l
  • zobrazovací metody - MRI
• terapie:
  • TSH - jako substituce hypotyreózy
  • hypokortisolismus - bez mineralokortikoidů, pouze hydrokortison
    • alternativně prednison - 5 mg odpovídá dávce 20 mg hydrokortisonu
    • kortikoidy před substitucí štítné žlázy!
  • růstový hormon - vždy u dětí, u dospělých s těžkými deficity
  • substituce pohlavními hormony - pouze periferní pro rozvoj sekundárních pohlavních znaků; pro obnovení fertility dodávání LH a FSH, případně GnRH

EXPANZIVNÍ PROCESY HYPOFÝZY

• v naprosté většině benigní adenomy
• etiologie:
  • cysty - Rathkeho cysty, arachniodální cysty, epidermoidní cysty, dermoidní cysty
  • tumory - adenomy hypofýzy, kraniofaryngeomy, chordomy, meningeomy, sarkomy, gliomy, schwannomy, cévní tumory, metastázy
  • zánětlivé procesy - sarkoidóza, TBC, lymfocytární hypofyzitida, infekční procesy (absces)
  • aneurysmata
  • malformace a hamartomy
  • granulom z obrovských buněk, histiocytóza X
• vyšetření - metodou volby zobrazení je MRI - lépe zobrazí měkké struktury a zrakovou dráhu, rozliší cca 2-3 mm, podmínka pro terapii Leksellem

ADENOMY HYPOFÝZY

• dělení:
  • podle velikosti - mirkoadenom (do 1 cm) a makroadenom (nad 1 cm)
  • podle aktivity - afunkční a hyperfunkční
    • hyperfunkční se dělí podle produkovaných hormonů - prolaktinom, somatotropinom, kortikotropinom, tyreotropinom, gonadotropinom (chová se jako afunkční)
    • afunkční neprodukují nic nebo produkují hormony v klinicky nevýznamném množství
• KO:
  • endokrinologické příznaky - příznaky z nadprodukce hormonů
  • příznaky z lokální expanze - závisí na směru, kterým se adenom rozrůstá
    • útlak zdravé adenohypofýzy makroadenomem - příznaky hypopituitarismu
    • optický trakt - bitemporální hemianopsie - defekty zorného pole bitemporálně nebo v horních kvadrantech, může progredovat až do slepoty; skotomy, porucha vnímání červené barvy; většina pacientů si všimne poruchy vidění na blízko
    • útlak hypothalamu - poruchy chuti k jídlu, poruchy vnímání žízně, obezita, poruchy chování, poruchy autonomního NS, poruchy termoregulace, diabetes insipidus centralis, poruchy spánku
    • růst do sinus cavernosus - diplopie, oftalmoplegie, ptóza víčka,poruchy citlivosti v obličeji
    • temporální lalok - čichové halucinace
    • frontální lalok - anosmie, poruchy osobnosti
    • centrální struktury - bolesti hlavy, hydrocefalus, demence, psychózy, záchvaty smíchu
• diagnóza:
  • endokrinologicky - testy k odhalení hyperfunkce nebo nedostatečné sekrece hormonů (viz konkrétní nemoci)
  • zobrazovací metody - první volba MRI; CT jen při KI
  • další - oftalmologické vyšetření s posouzením perimetru, zhodnocení visu, pohyblivost víček
• terapie:
  • prolaktinom - první volbou farmakoterapie
  • endokrinologicky aktivní nádory mimo prolaktinomu - chirurgie - transsfenoidální přístup
  • afunkční mikroadenom - pravidelné sledování, chirurgický zásah při nadměrném růstu
  • afunkční makroadenom - postup podle věku pacienta, komorbidit, příznaků z expanze
  • stereotaktická radiační léčba - Leksellův gama nůž - hypofýzu podruhé neoperuji
  • medikamentózně při neúspěchu předchozích řešení

PROLAKTINOM A HYPERPROLAKTINÉMIE

• prolaktinom je nejčastější endokrinně aktivní adenom hypofýzy; incidence 3:100 000/rok
• hyperprolaktinémie = zvýšení koncentrace prolaktinu v krvi
• etiologie hyperprolaktinémie:
  • fyziologická - fyzická námaha, těhotenství, šestinedělí, kojení, stres, spánek; idiopatická prolaktinémie
  • farmakologicky navozená - psychofarmaka (antidepresiva, antipsychotika, neuroleptika), celková anestetika, estrogeny, gestageny, blokátory H₂-receptorů, metoklopramid, methyldopa, verapamil, opiáty, nikotin
  • patologická - prolaktinom, akromegalie, adenomy s kombinovanou sekrecí GH a PRL, periferní hypotyreóza, dráždění hrudní stěny, jaterní cirhóza, roztroušená skleróza, poškození stopky hypofýzy, renální insuficience, SLE, míšní léze
• KO:
  • ženy v reprodukčním věku - poruchy menstruačního cyklu - anovulace, oligomenorea až amenorea, infertilita, galaktorea
    • dřívější nález - již ve fázi mikroadenomu
  • muži - snížení libida, erektilní dysfunkce, někdy gynekomastie, vzácně galaktorea
    • pozdní maifestace - i příznaky expanze (bolesti hlavy, poruchy vizu, hypopituitarismus)
• diagnóza:
  • průkaz hyperprolaktinémie - nad 300 μg/l
  • vyšetření sekrece ostatních hypofyzárních hormonů a os
  • MRI hypofýzy - při makroprolaktinomu oftalmologické vyšetření
• dif. dg.: všechny etiologie hyperprolaktinémie, pseudoprolaktinom - makroadenom hypofýzy utlačující stopku hypofýzy - přerušení dopaminergních inhibičních drah (laboratorně: hodnoty okolo 300 μg/l)
• terapie:
  • první volba: farmakoterapie agonisty dopaminu - cabergolin, quinagolid, bromokryptin
    • u většiny snižuje prolaktinémii, u 80% normalizace stavu
    • zmenšení prolaktinomu, u malých i vymizení
  • komplikace terapie: apoplexie - krvácení do tumoru na začátku terapie agonisty
    • KO: intenzivní bolesti hlavy, porucha vizu
    • terapie: akutní neurochirurgické řešení
  • farmakorezistentní nádory - neurochirurgie, radioterapie nebo kombinace

AKROMEGALIE

• definice: stavy způsobené expozicí organismu zvýšeným hladinám GH
  • akromegalie - po uzávěru růstových štěrbin
  • gigantismus - před uzávěrem růstových štěrbin
  • kombinace obou - gigantoakromegalie
• vzácná
• etiologie: nejčastěji adenom hypofýzy - většinou produkce GH, někdy kombinace s PRL nebo s TSH; možný výskyt v rámci MEN-I
• KO: (gigantismus - excesivní růst, často až do dospělosti, hypopituitarismus)
  • postižení celého organismu - zvýšení morbidity a mortality, hlavně na KVO
  • zvětšení akrálních částí těla - mandibula (s rozestupem zubů a zvýšením kazivosti), uši, nos, rty, nadočnicové oblouky, prsty (kolíkovité prsty; příznak odloženého prstýnku, na nohách - větší číslo bot)
  • makroglosie s otisky zubů na jazyku - syndrom spánkové apnoe
  • organomegalie
  • retence tekutin, otoky
  • hypertrofie potních žláz a zvýšené pocení, hypertrofie mazových žláz
  • akromegalická artropatie - porucha tvaru kloubů, akcelerace artrózy; artralgie, vertebrogenní bolesti, deformace kloubů
  • KVS - HT, akcelerace aterosklerózy, kardiomyopatie (hypertrofie, fibróza, systolická i diastolická dysfunkce)
  • inzulinová rezistence - poruchy glukózové tolerance, DM 2. typu
  • zvýšené riziko vzniku kolorektálního karcinomu, výskyt polypů
  • další - benigní kožní tumory, acanthosis nigricans, struma, nefrolitiáza
  • typicky bolesti hlavy
  • na začátku zvýšení svalové síly - postupné snižování
  • hypopituitarismus, často současná hyperprolaktinémie
• diagnóza:
  • zvýšení koncentrací GH - odběr nalačno, vzorky po hodině (norma -1-5 μg/l)
  • sérové koncentrace IGF-I - zvýšení hodnot (v průběhu dne je stabilní)
  • oGTT s měřením GH po 1 a 2 hodinách - fyziologicky suprese pod 0,4 μg/l
  • MRI - adenom
  • oftalmologie, vyšetření souvisejících poruch
• terapie:
  • první volba neurochirurgie - odstranění adenomu
  • farmakoterapie - agonisté dopaminu - někdy účinkují na adenomy s nízkou aktivitou; superaktivní analoga somatostatinu - lanreotid, octreotid - redukce hormonální aktivity, zmenšení adenomu (i.m. a s.c. depotní formy)
    • při neúčinnosti antagonista růstového hormonu - pegvisomant - blok receptoru
  • terapie přidružených poruch

CUSHINGŮV SYNDROM - viz otázka 86

TYREOTROPIN PRODUKUJÍCÍ ADENOM vzácný, viz centrální hypertyreóza

GONADOTROPINY PRODUKUJÍCÍ ADENOMY

• KO: afunkční adenom hypofýzy - manifestuje se až při expanzi
  • vzácně hyperfunkční příznaky - ovariální hyperstimulace, zvětšení varlat, pubertas praecox
  • častěji hypopituitarismus - útlak zdravé tkáně adenomem
• dg.: někdy zvýšení LH a FSH; průkaz adenomu
• terapie: chirurgická resekce, následná radioterapie

SYNDROM PRÁZDNÉHO SEDLA

• rozšíření subarachniodálních cisteren do tureckého sedla - útlak hypofýzy
• etiologie:
  • primární - insuficience diafragma sellae - pod tlakem mozkomíšního moku se vyklenuje do sedla
  • sekundární - autodestrukce, krvácení do adenomu, po chirurgickém zákroku nebo radioterapii)
• KO:
  • asymptomatický - náhodný nález na CT nebo MRI
  • bolest hlavy, likvorea, poruchy zorného pole
• laboratorně normální funkce; méně často hyperprolaktinémie, hypopituitarismus
• dg.: endokrinologická + průkaz zobrazovací metodou
• terapie: obvykle pouze sledování; v případě funkční poruchy podle postiženého hormonálního systému

95. ONEMOCNĚNÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

• nejčastější endokrinopatie - hned po DM; až u 30% evropské populace
• projevy: struma hyperfunkce, hypofunkce, záněty, benigní i maligní nádory
• různá tíže postižení - formy:
  • frustní - mírné funkční postižení
  • oligosymptomatická - klinicky pouze některé příznaky, průběh může být velmi těžký
  • subklinická - změny pouze v laboratorním nálezu
• buňky štítné žlázy:
  • folikulární - syntéza thyreoglobulinu - z něj thyroxin
    • vychytává jód jodidovou pumpou - aktivní proces -oxidace peroxidázou - vazba na tyreoglobulin - mono a dijodtyrosin - T₃ a T₄
    • T₃ - aktivní forma, T₄ - prekurzor, rT₃ - nefunkční verze
    • v plazmě vázány na prealbumin a TBG (thyroxin-binding globulin) - 70%
      • snížení TBG - vrozeně, androgeny a steroidy, systémové choroby, nefrotický syndrom, cirhóza, malnutrice, hypertyreóza
      • zvýšení - vrozeně, zvýšené koncentrace estrogenů, akutní infekce, hepatitida, hypotyreóza
  • parafolikulární - syntetizují kalcitonin
• syndrom nízkého T₃ = stav s preferenční syntézou rT₃ jako ochranou před zvýšením metabolismu účinkem T₃
  • snížený energetický příjem (malnutrice, hladovka, anorexie, cirhóza, selhání srdce, dekompenzace DM, urémie, amlignity), šok, popáleniny, IM
• regulace funkce: TRH - TSH - syntéza hormonů
  • pulsní vlny, maximum mezi půlnocí a čtvrtou hodinou ranní
• patogeneze poruch:
  • autoimunitní procesy - genetické vlivy (defekt T supresorů)
    • antigeny: tyreoglobulin (Tg), tyreoidální peroxidáza (TPO), TSH-receptor (TSHR)
    • asociace s některými HLA antigeny
  • vlivy vnějšího prostředí - viry stimulující expresi HLA D4, yersinie - podobné antigeny jako TSHR

VYŠETŘOVACÍ METODY

• anamnéza
  • onemocnění štítné žlázy v příbuzenstvu
  • autoimunitní onemocnění pacienta - zvýšená pravděpodobnost vzniku onemocnění thyroidey/polyglandulární syndrom
    • DM 1. typu, perniciózní anémie, autoimunitní hematologické poruchy, chronická aktivní hepatitida, myastenia gravis, celiakie, vitiligo, alopecie, RA, Sjögren, mukokutánní kandidóza, SLE
  • léky - amiodaron, lithium, jodové kontrastní látky, ozařování hlavy a krku
  • obecné symptomy - tachykardie, pocení, únava, nespavost, nervozita, deprese
  • stresové situace - gravidita, virové infekce, obecný stres
• laboratorní vyšetření
  • změny lipidů, elevace jaterních testů, mírná anémie, leukopenie, u tyreotoxikózy zvýšení ALP
  • základní specifické vyšetření: TSH (0,3-5,0 mIU/l) + fT₄ (9-14 pmol/l)
  • imunologie: TPO-Ab, Tg-Ab, TSHR-Ab
• EKG - tachykardie/bradykardie, arytmie, nízká voltáž u perikardiálního výpotku
• zobrazení
  • USG - rozlišení cyst a solidních uzlů, struktura, prokrvení; elastosonografie - tuhost žlázy
  • scintigrafie - rozlišení uzlů podle hormonální aktivity (teplý/studený uzel)
• FNAB - cytologická diagnostika povahy uzlů

96. HYPERTYREÓZA

• definice: soubor příznaků způsobený expozicí tkání organismu zvýšeným koncentracím hormonů štítné žlázy v cirkulaci
• častá, během života postihne asi 1% populace
• etiopatogeneze:
  • primární - nejčastější
    • Graves-Basedowova choroba - stimulační protilátky proti TSH recpetoru (TSAb)
    • toxický adenom štítné žlázy
    • toxická polynodózní struma
    • amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza
    • tyreoditidy (subakutní, chronická) - destrukční hypertyreóza (počáteční stadia)
    • jódbasedow - hyperfunkce vyvolaná jednorázovým podáním vysoké dávky jódu
    • struma ovarií
  • sekundární - TSH produkující adenom hypofýzy, syndrom hypofyzární rezistence na hormony štítné žlázy
• KO:
  • metabolické příznaky - urychlení pochodů, hubnutí (vzácně nárůst hmotnosti), snížení plazmatického cholesterolu
  • kožní - jemná teplá kůže, zvýšené pocení, vypadávání vlasů, křehké nehty, onycholýza
  • GIT - zvýšená motilita střev, častější stolice až průjmy, nechutenství, anorexie, nauzea, zvracení
  • poruchy menstruačního cyklu - hypomenorea, oligomenorea
  • KVS - zrychlení TF (sinusová tachykardie, supraventrikulární arytmie - extrasystoly, FIS, flutter síní; vzácně komorové arytmie - extrasystoly, tachykardie, fibrilace síní), hyperkinetická cirkulace, velká tlaková amplituda; možnost manifestace kardiální insuficience nebo ICHS
  • pneumologie - zrychlené dýchání, někdy námahová dušnost
  • hematologie - u těžké hypertyreózy anémie, granulocytóza
  • osteologie - zvýšení osteoresorpce, osteopenie a osteoporóza
  • neuropsychické příznaky - klidový třes (prsty, víčka), hyperreflexie, zrychlené psychomotorické tempo, neklid, agresivita, nespavost, někdy obraz manické poruchy; svalová slabost, snadná unavitelnost, ztráta svalové tkáně
  • hlas zvýšený, chvěje se (tremolo)
  • oftalomologické příznaky:
    • Darlymplův příznak - retrakce horního víčka
    • Graafeho příznak - při pohybu bulbu dolů zůstává viditelné bělmo mezi víčkem a duhovkou
    • Kocherův příznak - vzhled zírání, upřený pohled
    • součást endokrinní orbitopatie - způsobená vazbou Ab na tkáně retrobulbárního prostoru
    • edém víček, suchost spojivek, slzení
  • hypokalemická periodická paralýza - u mužů po i.v. podání glukózy, fyzické zátěži, příjmu cukrů; ataka trvá několik dní
• diagnostika:
  • laboratorně - free-T4, při podezření na T3 tyreotoxikózu i free-T3, TSH
    • periferní - zvýšené T4, snížené TSH
    • centrální - zvýšené T4, normální/zvýšené TSH
    • free-T3 tyreotoxikóza - porucha štítné žlázy, kdy produkuje víc T3 než T4 (toxický adenom)
    • podezření na autoimunitu - TSAb
  • zobrazení - USG - struma, snížená echogenita, zvýšený průtok; při nálezu uzlů scintigrafie s ^99mTc - horký uzel s nadprodukcí hormonů (před léčbou tyreostatiky); CT a MRI jen ve speciálních případech (retrosternální struma, onkologie)
• terapie:
  • tyreostatika - inhibice organifikace jódu a spojování jódtyrosinů
    • thiamazol, methimazol, propylthiouracil (i inhibice konverze T3 na T4)
    • iniciální terapie do normalizace funkce
    • postupné snižování dávek s poklesem funkce žlázy
    • NÚ: erytém obličeje, pruritus, zvýšené teploty, artralgie; vzácně toxická hepatopatie a agranulocytóza
  • BB - tlumení periferních příznaků, prevence arytmií
  • tyroidektomie - GB, polynodózní toxické strumy; toxický adenom - lobektomie
    • rizika: postoperační hypoparatyreóza, poranění n. laryngeus recurrens
  • radioaktivní ¹³¹I - u pacientů rizikových pro chirurgický výkon a nádorů
  • vzácně: Lugolův roztok - inhibice žlázy zvýšeným množstvím jódu, lithium carbonicum, kortikoidy na endokrinní orbitopatii a tyreotoxickou krizi
• neléčená je i smrtelná, zvlášť u současných kardiologických komorbiditách
• zvláštní případy:
  • Graves-Basedow - nejčastější (65-75% hypertyreóz), ženy 30-60 let, s TSHRstim-Ab
    • KO: tyreotoxikóza, měkká difuzní struma se zvýšenou perfuzí, endokrinní orbitopatie, tyreoidální dermopatie (pretibiální myxedém); hmatný vír nad žlázou
    • terapie tyreostatiky, při těžších stavech s kortikoidy
    • časté relapsy - nutnost trvalého řešení
  • endokrinní orbitopatie - infiltrace tkáně orbity
    • KO: protruze bulbů - exoftalamus ža lagoftalamus (nelze dovřít víčko), riziko ulcerace rohovky; postižení okohybných svalů - edém, postupně fibrotizují - diplopie
    • dg: USG, MRI, CT
    • terapie endokrinní, imunosupresivní, oftalmologická - opatrně, zvýšení TSH vede ke zhoršení stavu
  • tyreotoxická krize - vystupňování příznaků ohrožující život
    • těžké stavy, neléčený pacient, operace, terapie radiojódem, horečnatá onemocnění, dekompenzace DM, IM
    • KO: hypermetabolismus, horečka až hyperpyrexie, tachykardie, hyperkinetická cirkulace, srdeční selhání, pocení, křeče v břiše, nauzea, zvracení, neklid, agitovanost, delirium, kóma - smrt na srdeční selhání nebo na šok
    • dg: klinika + průkaz hypertyreózy (T3 a T4 i jako u běžné hypertyreózy)
    • terapie: JIP, všechna péče + tyreostatika parenterálně ve vysokých dávkách, BB, kortikoidy, terapie arytmií, srdečního selhání a hyperpyrexie
      • nepodávat salicyláty - uvolňují hormony z vazby na TBG
  • oligosymptomatické a monosymptomatické formy - u mírných forem a u starších pacientů

97. HYPOTYREÓZA

• definice: soubor příznaků způsobený nedostatečnou sekrecí a/nebo nedostatečným působením hormonů štítné žlázy na tkáně organismu
• myxedém - stav při těžké hypotyreóze, kdy dochází k ukládání depozit glykosaminoglykanů v kůži, podkoží a svalech
• cca u 1% populace, u 5% nad 60 let
• etiopatogeneze:
  • primární - nejčastější
    • chronická lymfocytární (autoimunitní, Hashimotova) tyreoiditida
    • stavy po destrukci štítné žlázy - thyroidektomie, ozáření, terapie radiojódem
    • vrozené defekty syntézy hormonů štítné žlázy
    • novorozenecká hypotyreóza - transplacentární přenos ab blokujících receptor pro TSH
    • přísun nadměrného množství jódu (i.v. kontrastní látky)
    • deficit jódu
    • poléková (lithium, amiodaron, IFN-α, PAD, sulfonamidy)
  • sekundární - postižení hypofýzy (hypopituitarismus izolovaný i kombinovaný)
  • terciární - postižení hypothalamu, extrémně vzácné
  • klinicky se sekundární a terciární shrnují pod sekundární (centrální) hypotyreózu
  • patogeneze - snížení aktivity Na/K-ATPázy, snížení metabolického obratu
• KO:
  • lehké formy - nespecifické, minimální nebo žádné symptomy, nález náhodný
  • dětství - kretenismus - zpomalení růstu a psychomotorického vývoje, některé změny i trvalé
  • dospělí - zpomalení metabolických pochodů, změny reverzibilní
  • celkové příznaky - únavnost, zimomřivost
  • metabolicky - zpomalení procesů, mírný vzestup hmotnosti, mírná hypercholesterolémie, u pacientů s poruchou met. lipidů i závažná, katabolismus bílkovin (rozpad svalů - hypotyreózní myopatie)
  • kožní příznaky: suchá kůže, v těžších případech myxedém, nažloutlé zbarvení kůže (zpomalená přeměna karotenů na vit. A), suché vlasy, vypadávání
  • GIT - zácpa, v těžkých případech možnost ileu, nechutenství
  • poruchy menstruačního cyklu - hypermenorea, metroragie
  • KVS příznaky - snížení kontraktility myokardu, snížení TF, snížení srdečního výdeje, zvýšení periferního odporu, perikardiální výpotek, snížená voltáž EKG, rychlejší rozvoj aterosklerózy
  • pneumologie - zpomalené mělké dýchání, myxedémové kóma s respirační insuficiencí
  • ledviny - snížení GF, snížená schopnost odstranění vodní zátěže
  • krev - při těžkých stavech; normocytární anémie, dysfunkce trombocytů (prodloužení krvácivosti - jedna z příčin metroragie)
  • neuropsychické příznaky - svalová slabost, křeče, parestézie, únavnost, poruchy koncentrace a paměti, zpomalení psychomotorického tempa, apatie, deprese, vzácně výrazná agitovanost
  • zhrubělý až chraplavý hlas
  • obličej oteklého Eskymáka
  • neléčená - myxedémové kóma a smrt
• diagnostika:
  • laboratorní vyšetření hladin TSH (norma 0,3-5,0 mIU/l) a free-T4 (norma 9-22 mmol/l)
    • periferní: zvýšení TSH, snížení T4, centrální - snížení T4, nezvýšení TSH
    • TSH 4-10 u subklinických forem, nad 10 miU/l klinické příznaky
    • T3 nemá výpovědní hodnotu
  • průkaz periferní hypotyreózy - vyšetření sérových protilátek proti tyreoidní peroxidáze (TPOAb) a proti tyreoglobulinu (TgAb) - zvýšené při autoimunitní etiologii; pouze jednorázově
  • blokující Ab proti TSH receptoru - vzácně
  • zobrazení - USG - velikost, struktura, prokrvení, bývá snížená echogenita; není zásadní; CT a MRI na velké strumy s retrosternální propagací
• terapie: hormonální substituční léčba - Eltroxin, Euthyrox, Letrox - tbl - dávka 75-150 μg/den
  • monitoring - klinický stav, TSH, free-T4 (periferní formy) - cílem 1-2 mIU/l
  • strategie: u pacientů bez žlázy hned plná substituce, u pacientů s hypofunkcí nejnižší dávka - postupná titrace směrem nahoru
• speciální verze:
  • subklinická hypotyreóza - primární, bez klinických příznaků, T4 v normě, zvýšené TSH
    • při přítomnosti protilátek se léčí od TSH nad 4,5 mIU/l, bez protilátek od 10 mIU/l
    • deprese, únava, sterilita; někdy i se strumou
  • oligosymptomatické a monosymptomatické formy - typicky u geriatrických pacientů, pouze 1 nebo několik málo ze souboru příznaků
  • myxedémové kóma - vzácné, mortalita 50%
    • u neléčených nebo u hypotyreózy s anestezií, po hypnoticích a psychofarmacích, podchlazení, trauma další onemocnění
    • progresivní slabost, letargie až kóma, hypoventilace, hypoglykémie, hypotermie - arytmie, srdeční selhání a zástava
    • laboratoř: nízké T4, hyponatrémie, hypoglykémie, respirační insuficience s acidózou, anémie, hypercholesterolémie
    • terapie: korekce ABR, monitoring respirace, tyroxin i.v./nasogastrickou sondou (200-400 μg/den) + hydrokortizon (200-300 mg/den) při současné adrenokortikální insuficienci

98. STRUMA, ZÁNĚTY ŠTÍTNÉ ŽLÁZY, NÁDORY ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

STRUMA

• definice: zvětšení štítné žlázy nad normální rozměr - ženy do 18 ml, muži do 22 ml
• diagnostika: USG (palpace a vizuální nález nedostačují)
• dělení:
  • difuzní - stejnoměrné zvětšení obou laloků (u dětí a adolescentů někdy jen istmus)
    • zvětšení a zmnožení buněk jako kompenzace snížené funkce nebo autoimunitní zánět
  • uzlovitá - jednouzlová nebo mnohouzlová
    • mnohouzlová - přestavba struktury žlázy, degenerativní změny
  • podle funkce na eufunkční, hypofunkční a hyperfunkční
  • podle výskytu - ednemická (na území postihuje přes 10% obyvatelstva) a sporadická
• etiologie a patogeneze:
  • endemická struma - nedostatek jódu - příjem pod 150 μg/den
    • prevence: jodace jedlé soli
    • klinicky lokální obtíže; nebezpečná u dětí a v těhotenství
  • strumigeny - zelí, kapusta, fenoly, ftaláty, PAU
  • sporadická - vrozený enzymatický defekt, záněty
  • jednouzlová - krvácení, adenom, karcinom
  • multinodulární struma při akromegalii - nadbytek IGF-1
• patogeneze:
  • nedostatek jódu a strumigeny - snížení tvorby T - není zpětná vazba, zvyšuje se TSH - stimulace žlázy, hyperplazie a hypertrofie tyreocytů, zmnožení folikulů (difuzní struma)
    • velká organifikace jódu - zmnožení koloidu, koloidní struma nebo ložiska
    • degenerace - fibrózní změny, hemoragie, nekróza, cystické změny, kalcifikace - postupně vzniká mnohouzlová struma
  • nadbytek jódu
• KO:
  • malá eufunkční struma bez obtíží
  • velká struma - útlak a deviace trachey, porucha inervace hlasivek a porucha fonace, obturace horní hrudní apertury, dechová insuficience (při kritickém zúžení pod 7 mm stridor); nebezpečí udušení při zduření sliznice - zánět horních cest dýchacích, krvácení do strumy, akutní zánět; zhroucení stěny trachey
  • bolest, obtíže při polykání - záněty a pokročilé nádory
• dg.: pohled, palpace, USG
• dif. dg.: prostá struma vs. těžší choroby štítné žlázy; u rychle rostoucích strum je nutno provést FNAB (lymfomy, anaplastický karcinom)
• terapie: podle příčiny strumy
  • nedostatek jodu - dlouhodobě kalium jodid - 100μg/den děti, 150 μg/den dospělí
  • suprese - levothyroxin - potlačení sekrece TSH (difuzní strumy, hlavně gravidita a laktace)
    • první efekt po cca 6 měsících
    • NÚ: urychlená osteoporóza po menopauze, zhoršení ICHS
  • operační řešení - rostoucí struma s obtížemi nebo podezření na malignitu
  • terapie radiojodem - KI chirurgie

ZÁNĚTY ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

• různá etiologie i patogeneze, většinou spojeny s poruchou funkce
• akutní thyreoiditida
  • vzácná; důsledek zánětu orofaciální oblasti, septická metastáza u imunokompromitovaných, TBC
  • KO: lokální zarudnutí, horečka, leukocytóza, zvýšení sedimentace, případně sepse
  • dg.: USG, aspirační biopsie - potvrzení diagnózy, etiologie
  • terapie: vysoké dávky širokospektrých ATB; hospitalizace při riziku mediastinitidy, někdy nutný chirurgický zákrok
• subakutní thyreoiditida (granulomatózní, obrovskobuněčná, de Quervainova)
  • virová etiologie, po virovém zánětu HCD
  • KO: bolest štítné žlázy s iradiací do brady, ucha, jugulární jamky; bolest při polykání, subfebrilie, chřipkovité příznaky, někdy známky hyperfunkce žlázy
  • palpační bolestivost žlázy - struma tužší, hmatné uzly
  • u 10% postižených se následně může vyvinout hyportyreóza
  • dg.:anamnéza, lokální příznaky, hyperfunkční příznaky
    • vysoká FW a CRP
    • USG - změny echogenity a homogenity
    • FNAB - obrovské mnohojaderné buňky
  • terapie: ASA a jiná NSA, těžší formy - 40-60 mg puls kortikoidů s ubíráním o 10 mg týdně
    • symptomaticky β-blokátory
• chronická thyreoiditida
  • autoimunitní, chronická lymfocytární thyreoiditida - orgánově specifické autoimunitní postižení, vazba na HLA, familiární výskyt
  • lymfocytární infiltrace žlázy, plazmatické bb. - destrukce žlázy, následná hypotyreóza
  • formy:
    • Hashimotova thyreoiditida - hypertrofická, vázaná na HLA DR5
    • atrofická
    • lymfocytární thyreoditida dětí a dospívajících - struma v pubertě, může atrofovat; při atrofii se postupně rozvine kompletní hypotyreóza
  • KO: pozvolný rozvoj, mírný pocit škrcení v oblasti žlázy, u hypertrofické formy útlak okolí; obraz hypofunkce, na začátku zánětu období hyperfunkce
  • dg.: USG nález - snížení echogenity; pozitivita TPO-Ab a Tg-Ab, vyšetření TSH a fT4, FNAB
  • terapie:
    • levothyroxin - substituce při hypofunkci - regrese a měknutí strumy, ústup klinických i laboratorních příznaků hypotyreózy
    • u eufunkční verze malé dávky thyroxinu - zklidnění zánětu
    • při potížích chirurgické řešení
• fibrózní thyreoditida (Riedlova struma)
  • tvorba fibrózního vaziva ve žláze a okolí
  • etiologie neznámá
  • KO: hypotyreóza, příznaky z útlaku okolí- komprese trachey, porucha inervace hlasivek
  • pohmat - velmi tuhá až kamenná štítná žláza
  • dg.: palpační nález, USG; biopsie často neproveditelná
  • terapie: substituce při hypotyreóze; kortikoidy na ovlivnění strumy, chirurgický zákrok při mechanických obtížích
• radiační thyreoditida - po ozáření krku nebo okolí - akutní zánět s nekrózami, chronický atrofický zánět s následnou hypotyreózou; zvýšení rizika vzniku karcinomu thyroidey

NÁDORY ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

• benigní nádory
• folikulární adenom - solitární, dobře opouzdřený, jednotná struktura
  • teplé a studené adenomy - podle scinitgrafie
  • dg: USG, FNAB
  • typicky autonomní, manifestují se hypertyreózou
• maligní nádory
• karcinom štítné žlázy
  • etiologie: ozáření oblasti krku, radiace v ovzduší, vyšší koncentrace TSH, dlouhodobě neléčená autoimunitní thyreoiditida
  • varianty:
    • diferencovaný karcinom - nejčastější verze, z epitelu žlázy
      • papilární - pomalý růst, lokální recidivy, meta do uzlin
      • folikulární - meta krví do kostí a plic, akumulují jód; růst pod vlivem TSH
      • smíšený
      • z oxyfilních buněk (Hürtleho)
    • anaplastické = nediferencované karcinomy - vzácné
      • meta lymfaticky i krevní cestou, velmi špatná prognóza
    • medulární karcinom - z parafolikulárních buněk
      • biologická povaha podobná karcinoidu
      • produkuje kacitonin i jiné hormony - velké paraneoplastické projevy
      • špatná prognóza - najít včas a uříznout celou žlázu
  • KO: solitární uzel tuhé konzistence, nerovné okraje, struma - často s pomalým růstem
    • meta v kostech - patologické fraktury, zvětšení uzlin
    • beze změn funkce, u většího poču funkčních metastáz projevy hyperfunkce žlázy
  • dg.: USG - charakter uzlu, prorůstání do okolí; FNAB cytologie
  • terapie: totální thyroidektomie, následná léčba radioaktivním jódem, suprese levothyroxinem pro potlačení produkce TSH
    • chemoterapie - paliativní léčba recidiv a pokročilých forem (adriamycin, cisplatina)
  • papilární karcinom má dobrou prognózu, anaplastický špatnou
• lymfom - na podkladě neléčené chronické thyreoiditidy
  • rychlý růst, středně tuhá konzistence
  • dg: USg + aspirační biopsie
  • terapie: cytostatika, zevní záření
• metastázy solidních nádorů - vzácně
  • prs, plíce, adenokarcinom ledviny
  • solitární uzel

99. ONEMOCNĚNÍ PŘÍŠTÍTNÝCH TĚLÍSEK

• příštítná tělíska - 2 páry při horním a dolním pólu štítné žlázy, produkují parathormon

PRIMÁRNÍ HYPERPARATYREÓZA

• generalizovaná porucha kalciového, fosfátového a kostního metabolismu v důsledku dlouhodobě zvýšené sekrece PTH
• třetí nejčastější endokrinopatie (po Dm a chorobách štítné žlázy)
• častější u žen, věk 40-60 let
• etiologie:
  • v 85% benigní adenom jednoho nebo více příštítných tělísek
  • primární hyperplazie příštítných tělísek
  • vzácně karcinom - těžký průběh s vysokou kalcémií; pomalý růst, infiltrace okolí; meta: plíce, játra, slezina, kosti, regionální uzliny
  • ektopická produkce PTH - adenokarcinom ledviny, malobuněčný plicní ca
  • familiární hyperparatyreóza - adenom nebo hyperplazie, AD dědičná
    • samostatně nebo součást multiglandulární endokrinopatie MEN I nebo MEN IIa
• KO:
  • většinou zastižena už jako asymptomatická hyperkalcémie
  • postižení ledvin - nefrolitiáza, nefrokalcinóza, polyurie, polydipsie, uroinfekce, postižení koncentrační schopnosti ledvin
    • konkrementy - kalcium fosfát a oxalát; recidivující
    • aminoacidurie, tubulární acidóza, glykosurie
    • zvýšená koncentrace AMK v plazmě - zvýšené vyplavování z kostí, zvýšená glomerulární nálož, snížená tubulární resorpce
  • postižení kostí - hyperparathyreózní osteodystrofie; variabilní obraz
    • rozpouštění kostního minerálu, zvýšení aktivity osteoklastů, fibrózní přestavba kosti, cysty, obrovské hnědé nádory
    • bolesti kostí - záda, kyčle, DK
    • RTG - subperiostální resorpce (hlavně falangy), úbytek minerálu, osteolytická ložiska (dlouhé kosti, čelisti, žebra, metakarpy); pokročilé formy - deformity, fraktury
    • zkrácení trupu, zvonovitá deformace, hyperkyfóza Th páteře, vyklenutí sterna, varozita krčků kyčelních a kolen
    • lebka - obraz pepř a sůl
  • postižení GIT - častější výskyt vředové choroby žaludku a duodena, těžší atypický průběh (recidivy, rezistence na léčbu, u starších osob)
    • pravděpodobně větší sekrece gastrinu a žaludeční šťávy v důsledku hyperkalcémie
    • častější výskyt pankreatitidy, cholelitiáza
    • anorexie, nauzea, hubnutí, zvracení, abdominální bolest, zácpa
  • KVS - zkrácení QT úseku na EKG, sklony k bradykardii, hypertenze
    • při kalcémii nad 4 mmol/l smrt se zástavou srdce v systole
    • hypertenze - Ca v endotelu zvyšuje citlivost k vazokonstriktorům
    • hypertrofie LK, arytmie, dysfunkce endotelu, kalcifikace chlopní
  • další - proužkovité kalcifikace rohovky, ukládání fosfátů ve spojivkovém vaku, dna a pseudodna, chondrokalcinóza (kalciumpyrofosfát v kloubních chrupavkách)
  • neuromuskulární syndrom - svalová slabost HK, fascikulace jazyka, zvýšená dráždivost
  • neuropsychické příznaky - apatie, deprese, psychózy, halucinace, paranoia, letargie, dezorientace, mentální aberace = endokrinní psychosyndrom
• diagnostika:
  • biochemie - hyperkalcémie, hypofosfatémie, hyperkaciurie, hyperfosfaturie, zvýšená aktivita alkalické fosfatázy (kostní izoenzym), zvýšené hodnoty PTH, degradační produkty kolagenu (C-telopeptid, pyridinolin)
    • opakovaná hyperkalcémie, zvýšení ionizovaného kalcia
    • moč - množství na 1 l glomerulárního filtrátu, zvýšený poměr Ca/Kr v ranní moči
    • ALP - zvýšení aktivity osteoblastů
    • tartarát rezistentní kyselá fosfatáza - zvýšení aktivity osteoklastů
  • zobrazovací metody - USG - adenomy od 250 mg, spolehlivě nad 1 g; CT s kontrastem, radionuklidově přes ^99mTc-MIBI (methoxyizobutylizonitril)
• terapie:
  • operační odstranění adenomu příštítných tělísek - jednoho nebo všech postižených
    • I: sérové Ca 0,25-0,4 mmol/l nad normou, kalciurie nad 10 mmol/den, snížení kortikální denzity, snížení clearance kreatininu o 30% bez jiné příčiny, věk pod 50 let; klinicky manifestní diagnóza
    • ponechává se asi 50 mg tkáně
  • při KI operace sledování pacienta, dostatečná hydratace, prevence imobilizace, podávání bisfosfonátů, postmenopauzální ženy - estrogeny, kalcimimetika - zlepšení citlivosti receptorů tělísek na Ca (cinacalcet)
  • při hypokalcémii po operaci Ca injekčně pro prevenci tetanických křečí

SEKUNDÁRNÍ HYPERPARATYREÓZA

• patogeneze: snížení sérové koncentrace kalcia - zvýšení syntézy a sekrece PTH, při dlouhodobé hypokalcémii a stimulaci tělísek vzniká hyperplazie a sekundární hyperparatyreóza
• etiologie: poruchy resorpce kalcia ve střevě, ztráty ledvinami, deficit vit. D, CHRI, pseudohypoparatyreóza
  • CHRI - snížení tvorby aktivního D, snížení sekrece fosfátů - hyperfosfatémie potlačuje produkci aktivního D
• KO:
  • porušení resorpce v GIT - osteomalacie
  • renální osteodystrofie - typická hyperparatyreózní osteodystrofie
• terapie:
  • renální insuficience - omezení příjmu fosfátů, vazače fosforu, doplnění vit. D
  • u poruch vstřebávání - suplementace vit. D + Ca, lze dočasně i infuze kalcium gluconicum

TERCIÁRNÍ HYPERPARATYREÓZA

• autonomní hyperplazie příštítných tělísek při CHRI - některé z hyperplastických uzlů získají autonomii, začnou se chovat jako adenomy

HYPOPARATYREÓZA

• nedostatek PTH
• etiologie:
  • postoperační - operace štítné žlázy nebo odstranění příštítných tělísek
  • ozáření štítné žlázy nebo krajiny krku
  • idiopatická - vzácná; autoimunitní poškození příštítných tělísek - často se syndromem polyglandulární insuficience, perniciózní anémií
  • infiltrace při hemochromatóze, maligní metastázy
  • DiGeorgův syndrom - vrozená aplázie thymu i příštítných tělísek
  • reverzibilní u těžké hypomagnezemie
• KO:
  • hypokalcémie - zvýšená neuromuskulární dráždivost, duševní poruchy, trofické změny (čočka, kůže, nehty, vlasy, zuby), tetanie - spontánně, při rozrušení nebo při ventilaci (palec, prsty, laryngospasmus)
  • Chvostkův příznak - při poklepu na gl. parotis záškub koutku, Trousseaův příznak - při nafouknutí tonometru nad systolický tlak typické držení ruky
  • kalcifikace měkkých tkání, kalcifikace bazálních ganglií - parkinsonismus nebo chorea
  • psychické změny - anxiózní a depresivní stavy, apatie, afektivní labilita
  • u dětí duševní retardace
  • katarakta - porucha transportu kationtů v čočce
• diagnostika:
  • biochemie - hypokalcémie, hyperfosfatémie při chybění RI, hypokalciurie (pod 1 mmol/den)
  • EKG - prodloužení QT intervalu
  • snížená koncentrace PTH - po podání odpověĎ se zvýšením vylučování fosfátů
  • normální koncentrace ALP, normální kostní nález
• terapie:
  • akutní hypokalcémie s tetanickým záchvatem - i.v. calcium gluconicum 1-5 g - pomalu!
  • dlouhodobě calcium effervescens 1-2 g/den
  • farmakoterapie: dihydrotachysterol, vitamin D 1x za měsíc

PSEUDOHYPOPARATYREÓZA

• patogeneze: rezistence na PTH - zvýšení sekrece PTH s příznaky hypoparatyreózy
• etiologie: geneticky podmíněná necitlivost PTH receptoru na PTH (více podtypů podle místa mutace, možné sdružení s necitlivostí na další hormony - TSH, gonadotropin, glukagon)
• KO:
  • somatotyp - krátká postava, kulatý obličej, brachydaktylie
  • abnormální dentice, podkožní kalcifikace, možná mentální retardace, strabismus
• diagnostika:
  • hypokalcémie a hyperfosfatémie, zvýšení PTH
  • při exogenním podání PTH nedojde ke zvýšení vylučování fosfátů a cAMP močí
• terapie: jako hypoparatyreóza

100. ONEMOCNĚNÍ KŮRY NADLEDVIN

• kůra nadledvin produkuje tři skupiny hormonů - mineralokortikoidy, glukokortikoidy a androgeny
  • zona glomerulosa - produkce aldosteronu, řízena RAAS
  • zona fasciculata - produkce kortizolu, řízena ACTH
  • zona reticularis - produkce androgenů, řízena ACTH
• základní dvě skupiny funkčních poruch - insuficience a hyperfunkce
  • adrenokortikální insuficience - viz otázka 87
  • pseudohypoaldosteronismus - necitlivost receptorů na aldosteron, manifestace jako sůl ztrácející onemocnění; terapie diuretiky, případně dialýzou
  • hyperfunkce - Cushingův syndrom viz otázka 86, aldosteronismus

PRIMÁRNÍ ALDOSTERONISMUS

• nejčastější příčina sekundární hypertenze (cca 5-10% hypertoniků)
• vysoké hladiny aldosteronu, nízké hladiny reninu
• klasifikace dle etiologie:
  • idiopatický - bilaterální hyperplazie (50-60%)
  • unilaterální adenom produkující aldosteron (Connův syndrom) - 35-40%
  • unilaterální hyperplazie
  • familiární hyperaldosteronismus typu I (dexametazon-supresibilní)
  • karcinom kůry nadledvin
• KO:
  • minimální, většinou pouze hypertenze - středně těžká až těžká, rezistentní na léčbu, orgánové poškození, arytmie, KVS příhody
  • u těžké hypokalémie a metabolické alkalózy Chvostkův a Trousseauův příznak
  • periferní otoky vzácně
  • komplikace - hypertrofie LK, cévní poškození (fibroproliferativní působení aldosteronu)
  • hypokalemie, zvýšená kaliuréza, etabolická alkalóza, hypernatremie
  • mírná polyurie u těžších forem
• diagnostika:
  • podezřen pojmu při: zhoršené hypertenzi, rezistentní na terapii, s hypokalémií (pokud pacient není léčen diuretiky) + nález incidentalomu + rychlá reakce hypertenze na blokátory aldosteronových receptorů
  • laboratoř
    • snížená plazmatická aktivita reninu (PRA)
    • zvýšení plazmatického (PA) a močového aldosteronu
    • poměr PA/PRA nad 40 ng/dl/ng/ml/h - nejcitlivější
  • konfirmační supresní testy: pozitivita - aldosteron nelze suprimovat
    • PA a PRA před a po infuzi NaCl - PA pod 50 vyloučeno, nad 75 potvrzeno
    • PA a PRA před a po 4 dnech podávání fludrokortisonu
    • PA a PRA před a po podání captoprilu
  • stimulační test - PA a PRA v leže a po 2-3 hod stimulaci chůzí
  • zobrazovací metody - na sonu nic (adenom má 0,5-1 cm)
    • CT nadledvin
    • katetrizace nadledvin - odlišení jednostranné a oboustranné produkce
• terapie:
  • jednostranná nadprodukce (adenom, karcinom, hyperplazie) - laparoskopická adrenalektomie
    • po normalizaci tlaku, kalémie - spironolakton, případně kombinace BKK nebo hydrochlorthiazidem
  • oboustranná nadprodukce - doživotní terapie spironolaktonem, případně kombinace s thiazidy a BKK
    • NÚ spironolaktonu: gynekomastie, mastodynie, poruchy potence, poruchy menstruačního cyklu, dyspepsie
    • nový antagonista eplerenon - nemá antiandrogenní účinky ani agonistické estrogenové účinky
    • alternativa: velké dávky amiloridu

KONGENITÁLNÍ ADRENÁLNÍ HYPERPLAZIE

• definice: skupina chorob, které mají společnou nedostatečnou funkci některého z enzymů steroidogeneze
• patogeneze: porucha steroidogeneze - nízká produkce kortizolu - zvýšení sekrece ACTH - stimulace kůry nadledvin - zvýšená produkce molekul před enzymatickým blokem - zejména androgeny
  • možné příznaky z deficitu hormonů za blokem - gluko nebo mineralokortikoidy
• AR dědičnost
• nejčastěji deficit 21-OH (dále 11-OH)
• klasické a neklasické formy - klasická se manifestuje již u novorozence, těžší klinický obraz; neklasická se projevuje až v adolescenci nebo v dospělosti (případně nikdy) - častější
• deficit 21-hydroxylázy
  • nejčastější forma
  • snížená produkce kortizolu a mineralokortikoidů, zvýšená produkce androgenů
  • deficit 21-hydroxylázy s virilizací a solnou poruchou - prenatální virilizace (malformace genitálu u dívek, makrogenitosomie u chlapců)
    • hypokortikalismus - hyponatrémie, hyperkalémie, acidóza, dehydratace, šok (cca 5 dnů po porodu)
  • deficit 21-OH s virilizací - méně závažný defekt
    • dominující příznaky nadprodukce androgenů - menší stupeň maskulinizace genitálu u dívek, chlapci i bez příznaků
    • bez terapie pokračující virilizace, urychlení zrání kostí, akné, předčasné objevení ochlupení, nadměrný vývoj svalstva
  • neklasická forma - nejčastější, výskyt 1:1000; často asymptomatická
    • mírný defekt - nejsou příznaky deficitu mineralokortikoidů
    • androgeny - dívky po narození normální genitál. předčasně ochlupení, zvětšení klitorisu, nepravidelný menstruační cyklus, hirsutismus, častější výskyt polycystických ovarií; muži - urychlený růst, sexuální vývoj a vývoj svalstva; předčasný uzávěr růstových plotének - menší výška
  • diagnostika:
    • průkaz zvýšené koncentrace 17-hydroxyprogesteronu - průkaz nad 12 nmol/l, vyloučení 6nmol/l; hraniční - Synacthenový test (analog ACTH)
    • změny sérových koncentrací zasažených hormonů
    • zvýšená aktivita reninu, snížená aktivita aldosteronu
    • screening u novorozenců ze suché kapky
  • terapie:
    • podávání chybějících glukokortikoidů - tlumení ACTH a CRH tlumí i produkci androgenů
      • děti - hydrokortizon
      • dospělí - dexametazon nebo prednison
    • u klasické formy fludrokortison
    • doživotní dispensarizace

EUFUNKČNÍ ZVĚTŠENÍ NADLEDVIN

• náhodný nález - incidentalomy
• frekvence roste - větší dostupnost zobrazovacích metod; prevalence 5-8%, roste s věkem
• většinou benigní
• příčiny:
  • 70-80% benigní eufunkční adenom
  • hyperplazie - hyperaldosteronismus, hyperkortizolismus, feochromocytom
  • cysty, hemangiomy, hamartomy, teratomy, metastázy
• diagnóza:
  • zobrazovací metody - CT, MRI, scintigrafie
  • laboratorně - biochemie, hormony, tumorové markery
  • aspirační biopsie - riziková, málo výtěžná
• terapie: podle původu
  • benigní nález - pravidelné sledování
  • hyperfunkční nálezy - specificky podle druhu nálezu

101. CUSHINGŮV SYNDROM

• definice: syndrom vyvolaný dlouhodobou expozicí organismu nadměrným koncentracím kortizolu v cirkulaci
  • Cushingova choroba - Cushingův syndrom způsobený nadměrnou produkcí ACTH adenomem hypofýzy
• endogenní vzácný, často jako iatrogenní syndrom po dlouhodobé terapii kortikoidy
• etiologie:
  • ACTH- dependentní - 75-80%, primární nadprodukce ACTH
    • ACTH produkující adenom hypofýzy
    • ektopická produkce ACTH - malobuněčný karcinom plic, bronchogenní karcinom
    • ektopická produkce CRH
  • ACTH-independentní - primární nadprodukce kortizolu
    • adenom kůry nadledvin - v 98% unilaterální
    • karcinom kůry nadledvin
    • primární pigmentovaná nodulární adrenokortikální nemoc (PPNAD) - malé nadledviny
    • ACTH-independentní makronodulární adrenální hyperplazie (AIMAH)
    • McCuneův-Albrightův syndrom
• KO:
  • centrální obezita s tenkými končetinami - obezita abdominální, tuk na šíji, v obličeji (měsícovitý obličej), supraklavikulárně, mediastinálně, spinálně (buffalo hump - tuk okolo vertebra prominens)
  • kůže - tenká, snadno zranitelná, špatné hojení ran
    • purpurové strie - široké, lividní - laterální oblasti břicha, axily, na prsou a hýždích
    • hematomy, sufuze
  • nadprodukce androgenů - akné, hirsutismus, vypadávání vlasů
  • arteriální hypertenze - sekundární - aktivace mineralokortikoidních receptorů, zvýšení citlivost cévní stěny na presorické podněty - až u 70% pacientů
  • porucha glukózové tolerance až diabetes mellitus - inzulinorezistence
  • osteopenie, osteoporóza - útlum tvorby, stimulace resorpce
  • katabolismus bílkovin - steroidní myopatie - svalová slabost, atrofie (pletence)
  • psychické poruchy - deprese, poruchy koncentrace, paměti, spánku
  • útlum gonadální regulační osy - funkční hypogonadismus, u žen poruchy menstruace až amenorea, u mužů snížení libida
  • nefrolitiáza, polyurie, žízeň, hyperkoagulační stav, leukocytóza
• diagnostika:
  • vyšetření cirkadiánního rytmu sekrece kortizolu - narušená, chybí noční pokles (správně pod 140 nmol/l)
  • volný močový kortizol - několikanásobek normálních hodnot
  • dexametazonový supresní test (LDDST - nízká dávka) - ve 23:00 podám per os 1 mg, ráno měřím kortizolémii - hodnoty pod 50 nmol/l vylučují Cushingův syndrom
  • plazmatické koncentrace ACTH - aspoň 2 ranní odběry - podle hodnot se určí dep/indep
  • zobrazovací metody
    • hypofýza - MRI
    • ektopický sy. - CT krku a hrudníku
    • scintigrafie somatostatinových receptorů (octreoscan) - tumory produkující ACTH mají somatostatinové receptory
    • nadledviny - orientačně USG, jinak CT/MRI
• dif. dg. ACTH-dependentního:
  • HDDST - s vysokou dávkou dexametazonu - 8 mg večer, měřím ráno před a po - při poklesu nad 50% se jedná o Cushingovu chorobu, jinak o ektopickou produkci
  • kortikoliberinový test - bazální hladina ACTH, aplikace CRH, následné hladiny - vzestup nad 50% je C.ch.
  • desmopresinový test - jako kortikoliberinový, limit je 35% vzestupu
  • katetrizace sinus petrosus inferior a odběr krve na ACTH - nejspolehlivější; odběr z obou splavů + z periferní krve, volně + po stimulaci CRH - pokud jsou poměry centrálně a periferně srovnané, jde o ektopickou produkci
• terapie:
  • metoda volby: chirurgické odstranění adenomu nadledvin při periferní verzi
  • stereotaktická radiační léčba - Leksellův gama nůž
  • medikamentózní suprese - inhibitory steroidogeneze - ketokonazol, metyrapon
  • vzácně bilaterální adrenektomie - pouze při trvalém neúspěchu léčby u AIMAH
  • ektopický se léčí podle etiologie - odstranění tumoru, případně tlumení steroidogeneze
  • periferní - terapie primárně chirurgická - adrenalektomie postižené nadledviny, při karcinomu mitotan (inhibitor steroidogeneze + cytotoxicita stran kůry nadledvin)
  • po operaci je nutné pacienta sledovat pro dočasný hypokortikalismus
• prognóza při včasné terapii poměrně dobrá; neléčený - invalidizace, zvýšená morbidita a mortalita na KVS onemocnění

102. ADRENOKORTIKÁLNÍ INSUFICIENCE; ZÁSADY LÉČBY HYPOKORTIKÁLNÍCH STAVŮ

• adrenokortikální insuficience = hypokortikalismus = stav způsobený nedostatečnou činností kůry nadledvin na podkladě nedostatku jejích hormonů (hlavně glukokortikoidů, méně mineralokortikoidů a androgenů)
• etiologie:
  • primární = periferní, chronická - Addisonova choroba -nutné postižení obou nadledvin
    • autoimunitní adrenalitida - 80%, samostatně i v rámci polyglandulárních syndromů
    • TBC - 20 %
    • vzácně hemoragie do nadledvin (Waterhouse-Friedrichsenův syndrom u meningokokové sepse), trombóza nadledvinových žil. AIDS, mykotická infekce, metastázy, amyloidóza, sarkoidóza, hemochromatóza, ozáření, genetické defekty, stavy po adrenalektomii, enzymatické defekty
  • sekundární = centrální
    • nádory hypothalamo-hypofyzární oblasti a stavy po terapii
    • suprese osy hypothalamus-hypofýza-nadledviny - endogenní nebo exogenní hyperkortisolismus - detrakční syndrom po vysazení kortikoidů
    • vzácně autoimunitní hypofyzitida, krvácení, meningitida, meningoencefalitida, sarkoidóza, kraniocerebrální traumata
• klasifikace: primární a sekundární, akutní a chronická, totální a parciální
• KO:
  • primární - výpadek všech hormonů
    • hyperpigmentace kůže, hlavně v palmárních rýhách, linea alba, jizvy, bukální, rektální a vaginální sliznice - grafitové skvrny (víc POMC - α-MSH stimuluje melanocyty)
  • sekundární - výpadek ACTH řízených hormonů, aldosteron více-méně funkční
    • chybí pigmentace - "bílý Addison"
    • menší sklon k hypotenzi a hyperkalémii
  • akutní - těžký stav, rozvíjí se hypokortikální addisonská krize
    • u infekcí a jiných zátěží u chronické insuficience, Waterhouse-Friedrichsen
    • změna celkového stavu, zvracení, hypotenze, tachykardie, šok, vzestup teploty až hyperpyrexie
    • hyperkalémie, acidóza, sklony k hypoglykémii
    • bezvědomí, kóma smrt
    • nutno hospitalizovat na JIP
  • chronická - únavnost, slabost, nechutenství, nauzea, průjmy, bolesti břicha, artralgie, vertigo při hypotenzi
    • objektivně: ortostatická hypotenze, úbytek hmotnosti
    • u žen úbytek pubického a axilárního ochlupení
• diagnóza:
  • laboratoř - nespecifické změny krevního obrazu, eosinofilie, anémie, hyperkalémie, sklony k acidóze, hypoglykémie, hyponatrémie, zvýšení urey (prerenální) - častěji u primární
    • typicky hyperkalémie s hyponatrémií - poměr Na/K pod 30
  • plazmatické hladiny kortizolu - akutní stavy ihned (centrifugovat a plazmu zmrazit), chronické ráno nalačno
    • norma nad 550 nmol/l - pod 150 nmol/l potvrzená insuficience, mezi 150-500 nmol/l je nutno provést stimulační test (parciální insuficience - manifestuje se při zátěži)
    • test s inzulinovou hypoglykémií - glykémie pod 2,2 mmol/l; cílem vzestup o 220 nmol/l nebo nad 600 nmol/l
    • Synacthenový test - aktivní peptid z konce ACTH, stanovení kortizolémie před, po 30 a po 60 minutách od aplikace (norma: vzestup o 140 nmol/l nebo nad 500nmol/l)
  • dif. dg.: hladina ACTH - při zvýšení primární (nad 80 pg/l)
  • zobrazení - CT, MRI, orientačně USG; MRI i na hypofyzární oblast
• terapie: substituční léčba
  • akutní stavy - volumoexpanze NaCl a glokózou; monitorování, korekce ABR
    • vysoké dávky hydrocortisonu - parenterálně, až 400 mg denně ve 3-4 dávkách nebo kontinuálně
    • terapie vyvolávajícího onemocnění
  • chronické stavy
    • hydrokortison 15-30 mg/den podle tělesného povrchu - 1/2 ráno, 1/4 v poledne a večer - léčba se řídí podle klinického stavu a mineralogramu
    • v zátěžových situacích zvýšení dávek (febrilie, chirurgické zákroky); v případě průjmových onemocnění a zvracení přechod na parenterální formy
      • až na 100-200-300 mg/den
      • subfebrilie - základní dávka x2, horečka x3
  • primární insuficience - fludrokortison - 50-200 μg/den

103. ONEMOCNĚNÍ GONÁD; POLYGLANDULÁRNÍ SYNDROMY

ONEMOCNĚNÍ MUŽSKÝCH GONÁD

MUŽSKÝ HYPOGONADISMUS

• porucha způsobená sníženou sekrecí nebo sníženým působením mužských pohlavních hormonů na periferní tkáně
• dvě součásti - porucha endokrinní funkce varlat a porucha dozrávání spermií
• etiologie:
  • primární (periferní) - onemocnění testes = hypergonadotropní hypogonadismus
    • Klinefelterův syndrom
    • další - chromozomální odchylky, kryptorchismus, aplazie Leydigových buněk, poruchy biosyntézy androgenů
    • vzácně oboustranná anorchie - zánik varlat po diferenciaci mužského genitálu intrauterinně
      • laboratorně: snížený testosteron a inhibin, zvýšené gonadotropiny, negativní hCG test
      • terapie: protéza varlat + substituce androgeny
  • centrální- onemocnění hypofýzy/hypothalamu = hypogonadotropní hypogonadismus
    • panhypopituitarismus, deficit LH (syndrom fertilního eunucha), deficit FSH, komibnovaný deficit FSH a LH (se zachovalým čichem/bez), komplexní syndromy - Prader-Willi, cerebrální ataxie...
    • laboratoř: nízký testosteron + nízké gonadoliberiny
    • stejný obraz udělá hyperprolaktinémie
  • defekt citlivosti tkání na androgeny
    • kompletní necitlivost tkání na androgeny - testikulární feminizace - mužský karyotyp se ženským fenotypem
    • KO: chybí ochlupení, primární amenorea
    • parciální necitlivost
• KO:
  • intrauterinně - porucha vývoje plodu - ženský vzhled genitálu
  • před dokončením puberty - porucha pubertálního vývoje - malý penis a testes, chybí zvrásnění šourku, chybí anabolické vlivy, nerostou vousy, řídké pubické a axilární ochlupení, nevyvine se larynx
    • chybí růstový spurt a následné uzavření růstových chrupavek - růst pozvolný, hlavně dlouhé kosti - eunuchoidní habitus
  • dospělí - snížení libida, erektilní dysfunkce, infertilita, únavnost, snížená výkonnost, pocení, poruchy soustředění, pseudoneurastenické příznaky, poruchy spánku, deprese, zpomalení růstu vousů, prořídnutí ochlupení, ztráta svalové síly a aktivní svalové hmoty, nárůst množství tukové tkáně, osteopenie až osteoporóza, zvýšení kardiovaskulárního rizika
  • PADAM - parciální androgenní deficit u stárnoucích mužů - pokles libida a výkonnosti, emoční labilita, deprese
• diagnóza:
  • anamnéza - příznaky deficitu androgenů
  • vyšetření testes - pohmatem, případně USG
  • anamnéza + klinický obraz
  • hladina testosteronu - jednorázový odběr ráno, FSH a LH - dif. dg. příčiny, prolaktin
    • dynamické testy: hCG 3 dny po sobě - norma 2x vzestup testosteronu; GnRH - normálně zvýší hladiny FSH a LH
  • kostní denzitometrie
  • u periferního hypogonadismu karyotyp
• terapie:
  • v dospělosti testosteronové preparáty (testosteron undekanoát) - bez ohledu na příčinu - per os, náplasti, gely, i.m. depotní preparáty
    • před zahájením vyšetření PSA, pravidelné kontroly na urologii - riziko benigní hyperplazie nebo ca prostaty
  • obnovení fertility - gonadotropiny injekčně
    • nejprve hCG do normalizace hladin testosteronu - následně FSH
    • terapie aspoň 3 měsíce - nutné pro dozrávání spermií
    • možné i podání GnRH - pulsně (kontinuální podávání inhibuje sekreci gonadotropinů)

KLINEFELTERŮV SYNDROM

• gonadální dysgeneze, karyotyp 47 XXY (a další X navíc, mozaicismus)
• prevalence 1:700 novorozenců - poměrně častá příčina hypogonadismu a infertility
• KO:
  • malá atrofická varlata, dysgeneze semenotvorných kanálků, azoospermie
  • větší výška, disproporčně dlouhé končetiny
  • prořídnutí vousů a ochlupení, osteopenie a osteoporóza
  • vyšší prevalence DM, autoimunitních tyreopatií, zvýšená kazivost zubů, varixy, cerebrovaskulární poruchy, chronická plicní onemocnění, ca prsu, kryptorchismus, ca prostaty, zvýšená KVS morbidita
  • u části pacientů poruchy kognitivních funkcí - jazykové schopnosti, učení
• dg.:
  • klinický obraz - hlavně nález na varlatech
  • potvrzení diagnózy - cytogenetické vyšetření
  • laboratorně: hypergonadotropní hypogonadismus, azoospermie
• terapie:
  • hormonální substituční terapie
  • dispenzarizace pro přidružené poruchy
• i přes terapii inferitilita; fertilní jsou pouze pacienti s mozaicismem

KRYPTORCHISMUS

• unilaterální nebo bilaterální nepřítomnost varlat ve skrotu z důvodu poruchy fyziologického sestupu
  • dystopie - v průběhu sestupu, ektopie - mimo trasu sestupu
• cca u 5% novorozenců; většinou do roka sestoupí
• unilaterální častěji než bilaterální
• etiologie: neznámá, genetické a vnější vlivy; častěji u poruchy citlivosti na androgeny, poruch syntézy androgenů a deficitu gonadotropinů
• KO: infertilita při bilaterálním
  • komplikace: inguinální hernie, torze varlete, trauma retinovaného varlete, nádory retinovaného varlete - cca 20-30x častější; hlavně seminom
• dg,: palpační vyšetření, USG; při neúspěchu MRI flebografie s infuzí gadolinia
• dif. dg.: vtažení varlat do inguinálního kanálu hyperreaktivním kremasterem, anorchie (současně s periferním hypogonadismem)
• terapie: ideálně vyřešit mezi 0,5-1,5 rokem
  • farmako - hCG, případně intranasálně gonadoliberin
  • při neúspěchu chirurgická terapie

SELHÁNÍ FUNKCE SEMENOTVORNÝCH KANÁLKŮ

• etiologie: zánět (příušnice, gonokoková infekce), ozáření, urémie, alkoholismus, narkotika,silný abusus tabáku, paraplegie, otrava olovem, torze, poškození tepen u herniotomie
• KO: infertilita, u těžšího poškození deficit androgenů
• dg.: oligospermie až azoospermie; normální hormonální obraz

NÁDORY VARLAT

• 1-2% maligních nádorů u mužů; malignita mladšího věku (20-35 let)
• etiologie: neznámá; predispozice poruchy sestupu varlat a gonadální dysgeneze
• tumory z germinálních buněk
  • 50% seminomy, 35% karcinomy z embryonálních buněk, 10% teratokarcinomy, 5% choriokarcinomy
  • KO: nebolestivé tumorózní zvětšení varlete, pocit plného nebo většího skrota; u 20% bolest varlete, někdy trauma s následnou bolestivostí
    • u 10% gynekomastie
    • u 10% je v době odhalení generalizace
• tumory z Leydigových buněk
  • častěji benigní
  • KO: v dětství předčasná puberta; u dospělých zvětšení varlete, někdy s gynekomastií
• diagnóza:
  • palpační nález tumoru varlete
  • USG vyšetření - potvrzení nálezu
  • tumory z germinálních bb - zvýšení hCG, tumory z Leydigových bb - zvýšení DHEA-S
• terapie:
  • germinální - orchiektomie + radioterapie inguinálních a retroperitoneálních uzlin; u pokročilých generalizovaných nádorů chemoterapie + radioterapie
  • Leydig - orchiektomie, farmakoterapie - mitotan
• prognóza při včasné léčbě dobrá; pouze maligní nádory z Leydigových bb smrt do 2 let

ONEMOCNĚNÍ ŽENSKÝCH GONÁD

ŽENSKÝ HYPOGONADISMUS

• snížená činnost ovarií a následné snížení hladin ovariálních hormonů v cirkulaci nebo jejich snížené působení na tkáně organismu
• etiologie:
  • primární = hypergonadotropní hypogonadismus
    • Turnerův syndrom, Noonanové syndrom, ageneze ovarií, autoimunitní zánět, poškození ozářením nebo chemoterapií, stavy po resekci ovarií
  • centrální = hypogonadotropní hypogonadismus
    • insuficience GnRH, Kallmanův syndrom, traumata, tumory hypofýzy, krvácení a ischemie, záněty, apoplexie, autoimunitní hypofyzitida
• KO:
  • před pubertou - porucha pubertálního vývoje, chybění sekundárních pohlavních znaků, většinou primární amenorea
  • dospělost - poruchy fertility, poruchy ovulace a menstruačního cyklu
  • metabolické důsledky - zvýšení množství tukové hmoty, inzulinová rezistence, osteopenie až osteoporóza, neurologické a psychické projevy, zvýšené KVS riziko
• KI HST: ca endometria a prsu, TEN, porucha funkce jater, těhotenství

PORUCHY MENSTRUAČNÍHO CYKLU

• menarche - počátek menstruace, norma mezi 11-15 lety
• amenorea - nepřítomnost menstruačního krvácení aspoň 3 měsíce
  • primární - nikdy se neobjevilo
  • sekundární - vymizení po začátku
• metroragie - kvantitativně nadměrné menstruační krvácení
• hypomenorea
• polymenorea - časté menstruační krvácení, menstruační cyklus je zkrácený (pod 23 dnů)
• oligomenorea - prodloužení menstruačního cyklu (nad 35 dnů)
• primární amenorea
  • etiologie:
    • hypogonadotropní hypogonadismus - onemocnění hypothalamu a hypofýzy, hyperprolaktinémie, Cushingův syndrom, primární hypotyreóza, extrémní fyzická zátěž, stres, opožděná puberta, mentální anorexie
    • hyperandrogenní stavy - CAH, PCOS, tumory
    • ovariální příčiny - Turnerův syndrom, autoimunitní postižení
      • koncentrace LH, FSH zvýšené
    • pseudohermafroditismus - mužský karyotyp se ženským fenotypem (defekt syntézy androgenů, testikulární feminizace)
    • onemocnění dělohy - aplazie, malformace, hypoplazie endometria
    • těhotenství
  • KO: nepřítomnost menstruačního krvácení + podle příčiny
  • dg.: anamnéza, vyšetření možných příčin
    • laboratorně: FSH, LH, estradiol, testosteron, hCG, TSH, fT4, prolaktin
    • gynekologické vyšetření včetně USG malé pánve
  • terapie: při hypogonadismu HST
• sekundární amenorea
  • etiologie:
    • gravidita
    • hypogonadotropní hypogonadismus - deficit GnRH, zátěžové situace s poruchou funkce hypothalamu (stres, anorexie, fyzické zátěž), organické příčiny
    • hyperandrogenní stavy - viz primární; i abusus androgenů
    • onemocnění dělohy - endometritidy, posttraumatické synechie
    • ovariální příčiny - předčasné ovariální selhání (před 40. rokem) - autoimunitní ooforitida, bilaterální ovarektomie, ozáření, chemoterapie = hypergonadotropní hypogonadismus
    • menopauza - fyziologická ovariální příčina
  • KO: nepřítomnost krvácení, psychická labilita, iritabilita, deprese, snížení libida, vazomotorické projevy, pocení, atrofie sliznic urogenitálního systému, osteopenie a osteoporóza, zvýšení KVS rizika
  • dg.: anamnéza + klinické vyšetření
    • laboratoř: LH, FSH, estradiol, testosteron, hCH, TSH a spol
  • terapie: před 40. rokem zahájení HST - estrogeny; u pacientek se zachovalou dělohou v kombinaci s gestageny
    • menopauza - HST pouze při symptomatickém klimakterickém syndromu

SYNDROM POLYCYSTICKÝCH OVARIÍ

• kritéria: aspoň 2 z příznaků:
  • oligoovulace nebo anovulace
  • klinické nebo biochemické známky hyperandrogenního stavu
  • přítomnost polycystických ovarií při vyloučení jiných příčin
• častý, možná až u 10% žen v populaci
• etiopatogeneze: není zcela objasněna - typické hormonální změny
  • zvýšené koncentrace testosteronu a volného testosteronu, DHEAS, inzulinu, méně SHBG
  • zvýšený poměr LH:FSH nad 3
  • častá asociace s inzulinovou rezistencí a obezitou
• KO:
  • oligomenorea až amenorea, oligoovulace až anovulace, snížená fertilita
  • zvýšená hladina androgenů - hirsutismus, akné
  • zvýšené KVS riziko
  • možná zvýšené riziko ca prsu, ca endometria
• dg.: přítomnost kritérií; nutné gynekologické vyšetření
  • dif. dg. - CAH, androgeny produkující nádory, Cushingův syndrom
• terapie:
  • obézní pacientka - redukční dieta, pohyb; při inzulinorezistenci metformin
  • poruchy menstruačního cyklu - kombinovaná kontraceptiva - mírní i hyperandrogenní projevy
  • výrazné androgenní projevy - spironolakton, cyproteron acetát, inhibitor 5α-reduktázy (finasterid)
  • obnovení fertility v rukou gynekologa - klomifencitrát, po neúspěchu chirurgický zákrok

TURNERŮV SYNDROM

• syndrom gonadální dysgeneze
• karyotyp 45, X, případně mozaika
• incidence 1:2500
• KO:
  • cca 99% nepřežije do 28. týdne těhotenství
  • primární hypogonadismus, zpomalený sexuální vývoj, opožděný růst
  • snížená vlasová hranice, hypertelorismus, pterygium colli, epikantus, mikrognatie, nízko posazené boltce, pigmentové névy, morfologické anomálie ledvin a vývodných cest močových, skoliózy, poruchy sluchu, lymfedém
  • srdeční vady - bikuspidální aortální chlopeň, koarktace aorty, arteriální aneurysmata
  • zvýšený výskyt autoimunitních tyreopatií, DM, obezity, RA, celiakie, HT, ICHS
  • dysgeneze gonád, zvýšení rizika vzniku germinálních nádorů (seminom, gonadoblastom) při mozaicismu
• dg.: klinický obraz + potvrzení cytogeneticky
• terapie:
  • substituce estrogenů a gestagenů
  • substituce hrGH - částečná normalizace růstu
  • při mozaice 45, X0/46, XX preventivní gonadektomie

POLYGLANDULÁRNÍ SYNDROMY

• současné onemocnění několika endokrinních žláz

AUTOIMUNITNÍ POLYGLANDULÁRNÍ SYNDROMY

• postižení žláz autoimunitním zánětem
• dva základní - APS I a APS II
• patogeneze: genetická predispozice - spuštění procesu (př. gliadin u celiakie) - autoimunitní proces ve žláze vede ke klinické manifestaci
• polyglandulární aktivace autoimunity - není jasně definovaný syndrom; výskyt protilátek proti endokrinním orgánům při jasně definované autoimunitní endokrinopatii
• obecná zásada terapie: první substituovat glukokortikoidy, až potom štítnou žlázu
• pravidelný screening pro objevení nových deficitů
• APS-I - vzácný, 10:1 000 000; častěji v uzavřených komunitách
• mukokutánní kandidóza + hypoparatyreóza + adrenokortikální insuficience
  • hypogonadismus - 40% žen, u mužů méně
  • DM 1. typu
  • dystrofie nehtů, malabsorpce, alopecie, vitiligo, hepatitida, tyreoiditida
• APECED - autoimunitní polyendokrinopatie, kandidóza, ektodermální dystrofie
• manifestace v dětství - od 5 let kandidózy, později endokrinní příznaky
• etiologie: mutace AIRE genu (21. chromozom, AR) - autoimunitní regulátor, exprese thymových antigenů
• diagnostická kritéria - aspoň 2 ze 3 klasických příznaků
  • vyšetření jednotlivých poruch
  • průkaz mutace AIRE genu - molekulární biologie
• terapie: řešení jednotlivých složek syndromu
• APS-II - častější, 14-20:1 000 000
• adrenokortikální insuficience + autoimunitní tyreopatie + DM 1. typu
  • pro diagnózu adren. insuf. (u 100% postižených) + jedna ze zbylých
    • adr.in + tyreo. - Shmidtův sy., i s Dm - Carpenterův sy.
  • další: hypogonadismus, vitiligo, alopecie, perniciózní anémie, myasthenia gravis, celiakální sprue, RA, Sjögrenův syndrom
• manifestace v dospělosti - 20-60 let
• etiologie: polygenně podmíněný, asociace s HLA antigeny - AD dědičnost s neúplnou penetrancí

SYNDROMY MNOHOČETNÉ ENDOKRINNÍ NEOPLAZIE (MEN)

• tumory žláz s vnitřní sekrecí
• chovají se jako AD dědičné
• MEN-1 (WERMERŮV SYNDROM)
• primární hyperparatyreóza + tumory endokrinního pankreatu + adenom hypofýzy
  • pankreas - inzulinom, gastrinom, případně afunkční; 30-80% případů
  • hyperparatyreóza u 95-100%
  • další: karcinoid, adenomy nadledvin, podkožní lipomy
  • adenomy větší (makroadenom), nejčastěji prolaktinom - objevení v mladším věku, rezistentní k terapii
• etiologie: mutace MEN-1 genu - tumor supresorový gen - nutná inaktivace obou alel
• dg.: aspoň 2 základní složky + potvrzení diagnózy molekulárně biologickým vyšetřením
• terapie: řeším jednotlivé problémy + dispenzarizace a vyhledávání dalších složek
• MEN-2A
• medulární ca štítné žlázy + feochromocytom + primární hyperparatyreóza
  • feochromocytom a adenomy parathyroidey často vícečetné
• etiologie: mutace RET protoonkogenu
• první se manifestuje medulární karcinom thyroidey - screening potomků!
  • molekulárně biologický při známé mutaci
  • stimulační testy na kalcitonin - pentagastrin nebo stimulace kalciem
  • při pozitivitě preventivní thyroidektomie
• dg.: diagnóza složek + průkaz mutace RET
• terapie: operace feochromocytomu + totální tyroidektomie + screening dalších nádorů
• MEN-2B
• medulární karcinom štítné žlázy + feochromocytom + slizniční neuromy
• etiologie mutace RET