Základní údaje

Jméno: Věk:

Zdrav. pojišťovna:

Byl přijat na oddělení dne:

MA

Důvod přijetí:

Den po operaci:

RA

otec: matka:

sourozenci:

SA

ženatý/á rozvedený/á žije sám/sama

bytové poměry:

zaměstnání:

důchodce starobní důchodce invalidní

EA

FA

AA

GA

menses: od let, pravidelný nepravidelný

klimax: v  letech; hormonální substituce ANO NE

počet porodů: počet potratů:

hormonální antikoncepce ANO NE

OA

dětské nemoci:

operace (typ, kde, kdy, doktor):

úrazy (hospitalizace):

ICHS: ANO NE kdy

bolesti na hrudi: ANO NE kdy

IM: ANO NE kdy

CMP: ANO NE kdy

hypertenze: ANO NE, odkdy: léčba:

DM:

Jiné endokrinní choroby:

Zažívací obtíže:

vředová choroba gastroduodena: ANO NE

žlučník:

biliární kolika: ANO NE kdy

ikterus: ANO NE kdy

průjmy: zácpy:

váhově stabilní – nestabilní

stolice pravidelná – nepravidelná

zvracení: ANO NE

barva stolice:

Močové obtíže:

Onemocnění DK:

klaudikace:

varixy: ANO NE

hluboká žilní trombóza: ANO NE

bércový vřed: ANO NE

Abusus: alkohol: káva: cigarety: drogy ANO NE

Status praesens

TK P /min DF /min Výška cm Váha kg Obvod pasu cm

Orientován místem, časem, osobou; poloha aktivní - pasivní; klidově eupnoe - dušnost; ikterický/á - anikterický/á; cyanosa ANO NE; afebrilní - febrilní; hydratace přiměřená - snížená; výživa přiměřená - snížená - nadměrná;

mobilní - imobilní; spolupracuje - nespolupracuje

Hlava: fotoreakce / ; izokorie - anizokorie; skléry ikterické - anikterické; gerontoxon ANO NE;

spojivky růžové - bledé; inervace n. VII správná ANO NE; výstupy n.V. bolestivé ANO NE; tragy palpačně bolestivé - nebolestivé; slyší dobře ANO NE; jazyk vlhký - suchý; jazyk povleklý ANO NE; jazyk plazí středem ANO NE;

DÚ a hrdlo klidné ANO NE; chrup -

Krk: štítná žláza hmatná ANO NE; karotidy tepou symetricky ANO NE; šelest ANO NE; náplň žil zvětšená ANO NE;

šíje volná ANO NE

Hrudník: souměrný ANO NE; mammy - ; poklep:

dýchání: vedl. fenomény:

bronchofonie: fremitus pectoralis:

Srdce: poklepově zvětšeno ANO NE; úder hrotu zvedavý ANO NE; akce pravidelná ANO NE; ozvy:

šelesty:

Břicho: v - nad - pod niveau; jizvy: ; poklep difer. bubínkový ANO NE; palpačně měkké ANO NE;

bolestivé ANO NE; defénse musculaire ; aperitoneální ANO NE; Murphy ANO NE;

peristaltika ANO NE; slezina nenaráží ANO NE; tapotement bilaterální ANO NE; játra zvětšena ANO NE

Per rectum: indagace bolestivá ANO NE; anální krajina klidná ANO NE; hemorhoidy ANO NE; tonus svěračů přiměřený ANO NE; ampula prázdná ANO NE; sliznice hladká ANO NE; stěna elastická ANO NE;

prostata symetrická ANO NE; prostata elastické konzistence ANO NE; prostata bolestivá ANO NE;

prostata zvětšená ANO NE; prostata přesně ohraničená od okolí ANO NE; stolice na rukavici:

HK: klouby volně pohyblivé; Dupuytrenova kontraktura ANO NE

DK: šelesty v tříslech ANO NE; hluboká palpace lýtka nebolestivá bilaterálně ANO NE; Homans ANO NE;

otoky ANO NE; varixy ANO NE; pulsace do periferie ANO NE; akra teplá ANO NE;

Neurologicky: orientačně v normě ANO NE; bez lateralizace ANO NE; ameningeální ANO NE; stoj I, II, III

NO