Základní údaje

Jméno: Věk:

Zdrav. pojišťovna:

Byl přijat na oddělení dne:

MA

Důvod přijetí (obtíže, trvání, vztah k menstr. cyklu, k námaze, datum poslední menstruace):

Den po operaci:

RA (VVV, nádory, tromboembolie, ischem. příhody, alergie, psychiatr. chor., diabetes, TBC; gyn. anamnéza příbuzných)

otec: matka:

sourozenci:

SA

ženatý/á rozvedený/á žije sám/sama

bytové poměry:

zaměstnání:

důchodce starobní důchodce invalidní

FA

AA

GA

telarche: od let; pubarche: od let;

menses: od let, pravidelný X nepravidelný, trvání: , intenzita (podle počtu vložek/tampónů za den):

datum PM: , zlomek (délka cyklu:délka krvácení): ―

bolestivost (v jaké fázi cyklu?) či jiné obtíže v průběhu krvácení:

první pohlavní styk:

klimax: v  letech; hormonální substituce ANO NE

porody, potraty, interrupce+důvod (chronologicky):

hormonální antikoncepce ANO NE, v minulosti:

OA

dětské nemoci:

operace (hl. gynekologické - typ, kde, kdy, doktor, apendektomie):

úrazy (hospitalizace):

Podání krevní transfuze v minulosti: ANO NE

Projevy zvýšené krvácivosti (hematomy, epistaxe atd.)

ICHS: ANO NE kdy

bolesti na hrudi: ANO NE kdy

IM: ANO NE kdy

CMP: ANO NE kdy

hypertenze: ANO NE, odkdy: léčba:

DM:

Jiné endokrinní choroby (hl. štítná žláza):

Zažívací obtíže:

vředová choroba gastroduodena: ANO NE

žlučník:

biliární kolika: ANO NE kdy

ikterus: ANO NE kdy

průjmy: zácpy:

váhově stabilní – nestabilní

stolice pravidelná – nepravidelná

zvracení: ANO NE

barva stolice:

Močové obtíže:

Onemocnění DK:

klaudikace:

varixy: ANO NE

hluboká žilní trombóza: ANO NE

bércový vřed: ANO NE

venerické choroby:

Abusus: alkohol: káva: cigarety: drogy ANO NE

Status praesens

TK P /min DF /min Výška cm Váha kg Obvod pasu cm

Orientován místem, časem, osobou; poloha aktivní - pasivní; klidově eupnoe - dušnost; ikterický/á - anikterický/á; cyanosa ANO NE; afebrilní - febrilní; hydratace přiměřená - snížená; výživa přiměřená - snížená - nadměrná;

mobilní - imobilní; spolupracuje - nespolupracuje

Hlava: fotoreakce / ; izokorie - anizokorie; skléry ikterické - anikterické; gerontoxon ANO NE;

spojivky růžové - bledé; inervace n. VII správná ANO NE; výstupy n.V. bolestivé ANO NE; tragy palpačně bolestivé - nebolestivé; slyší dobře ANO NE; jazyk vlhký - suchý; jazyk povleklý ANO NE; jazyk plazí středem ANO NE;

DÚ a hrdlo klidné ANO NE; chrup -

Krk: štítná žláza hmatná ANO NE; karotidy tepou symetricky ANO NE; šelest ANO NE; náplň žil zvětšená ANO NE;

šíje volná ANO NE

Hrudník: souměrný ANO NE; mammy - ; poklep:

dýchání: vedl. fenomény:

bronchofonie: fremitus pectoralis:

Srdce: poklepově zvětšeno ANO NE; úder hrotu zvedavý ANO NE; akce pravidelná ANO NE; ozvy:

šelesty:

Břicho: v - nad - pod niveau; jizvy: ; poklep difer. bubínkový ANO NE; palpačně měkké ANO NE;

bolestivé ANO NE; defénse musculaire ; aperitoneální ANO NE; Murphy ANO NE;

peristaltika ANO NE; slezina nenaráží ANO NE; tapotement bilaterální ANO NE; játra zvětšena ANO NE

Per rectum: indagace bolestivá ANO NE; anální krajina klidná ANO NE; hemorhoidy ANO NE; tonus svěračů přiměřený ANO NE; ampula prázdná ANO NE; sliznice hladká ANO NE; stěna elastická ANO NE;

prostata symetrická ANO NE; prostata elastické konzistence ANO NE; prostata bolestivá ANO NE;

prostata zvětšená ANO NE; prostata přesně ohraničená od okolí ANO NE; stolice na rukavici:

HK: klouby volně pohyblivé; Dupuytrenova kontraktura ANO NE

DK: šelesty v tříslech ANO NE; hluboká palpace lýtka nebolestivá bilaterálně ANO NE; Homans ANO NE;

otoky ANO NE; varixy ANO NE; pulsace do periferie ANO NE; akra teplá ANO NE;

Neurologicky: orientačně v normě ANO NE; bez lateralizace ANO NE; ameningeální ANO NE; stoj I, II, III

NO (bolest - nová nebo zda-li se vyskytovala dříve, charakter, vazba na činnost, při pohlavním styku?, defekaci?, močení?, propagace; krvácení - u fertilní ženy zjišťujeme zda nejde o projev nefyziologického těhotenství, opožděné krvácení - ektopická gravidita?, nadměrné krvácení - zánět?, nádor?; výtok(nejč. zánět pochvy): tvarohovitý, svědivý - kvasinky; řídký zpěněný - trichomonas; smetanovitý, nazelenalý, páchnoucí - bakteriální; tmavý, hnědý - tubární abort)