Základní údaje

Jméno: Věk:

Zdrav. pojišťovna:

Pac byl přijat na oddělení dne:

MA

Důvod přijetí:

Den po operaci:

RA (současný zdravotní stav a závažnější prodělané nemoci sourozenců (+počet, pohlaví, věk), rodičů, prarodičů, závažné choroby v rodině, příčiny úmrtí, geneticky vázané choroby)

SA (úplnost rodiny, příp. sociální zátěž, postavení dítěte v rodině a školním kolektivu, typ školy, současné školní výsledky, příp. stresové podněty, náboženská orientace, domácí prostředí - vlhký byt apod., zvířectvo)

EA (kontakt s možným zdrojem nákazy, pobyt v zahraničí, požití vody z přírodního zdroje apod.)

FA

AA (známé alergeny + předcházející klinické projevy alergií)

GA

menses: od let, pravidelný X nepravidelný

porody/potraty:

hormonální antikoncepce ANO NE odkdy:

OA

těhotenství - pořadí těhotenství (+aborty), průběh, zdravotní stav matky v těhotenství (hypertenze, diabetes, infekce, inkompatibilita Rh systému atd.), komplikace, podávané léky (!antiepileptika, kortikoidy, cytostatika), screening, abuzus:

porod - délka gestace, mechanismus porodu, porodní hmotnost a délka, průběh bezprostřední poporodní adaptace (APGAR, nutnost kříšení, péče v inkubátoru, ventilační podpora):

časné novorozenecké období - délka pobytu na novorozeneckém odd, výživa, novoroz. žloutenka, patolog. stavy

údaje z prevence - vyšetření kyčlí, podávání vit. D a K

délka kojení: , současná výživa:

výživové preference:

neobvyklé výživové zvyklosti (u kojenců přerušování a zadýchávání při pití):

psychomotor. vývoj (kojenci)

vývoj hrubé motoriky a) v poloze na zádech

b) na bříšku

c) ve vzpřímené poloze

vývoj jemné motoriky - vývoj úchopu

vývoj sociálního chování a řeči

očkování (komplikace):

školní výsledky, mimoškolní aktivity

prodělané nemoci (léčba):

operace (typ, kde, kdy, doktor):

úrazy (hospitalizace):

sledování v odborných ambulancích:

Abusus: alkohol: káva: cigarety: drogy ANO NE

Sexuální aktivita od let

Status praesens

TK P /min DF /min TT °C Výška cm Váha kg

Obvody pasu cm boků cm hlavy (kojenec) cm hrudníku (kojenec) cm

POROVNÁNÍ S RŮSTOVÝMI PERCENTILOVÝMI GRAFY

První kontakt s dítětem (stav vědomí, dojem, chování, projevy při vyšetření):

Orientován místem, časem, osobou; poloha aktivní - pasivní; klidově eupnoe - dyspnoe, ortopnoe;

ikterický/á - anikterický/á; cyanosa ANO NE; afebrilní - febrilní; hydratace přiměřená - snížená;

kožní eflorescence -

výživa přiměřená - snížená - nadměrná; mobilní - imobilní; spolupracuje - nespolupracuje,

držení těla -

postavení páteře (předozadní a boční zakřivení) -

symetrie DK a nožní klenba -

duševní rozvoj přiměřený/nepřiměřený věku

Hlava: lebka mesocefalická ANO NE; velká fontanela (kojenec a malé batole) - velikost přiměřená/malá/nadměrná, uzavřena/neuzavřena (obv. do 18 měsíců), v niveau/pod niveau/nad niveau; záhlaví (u kojence) pevné/měkké;

fotoreakce / ; izokorie - anizokorie; skléry ikterické - anikterické, zarudlé ANO NE, modré ANO NE;

spojivky růžové - bledé; bulby ve středním postavení ANO NE, pohyblivé ve všech směrech ANO NE,

nystagmus ANO NE; ušní boltce normální konfigurace ANO NE, tragy palpačně bolestivé - nebolestivé; uši bez patolog. sekretu ANO NE; nos bez patolog. sekrece ANO NE; rty růžové a vlhké ANO NE; jazyk plazí středem ANO NE, vlhký/suchý, bez povlaku ANO NE, přiměřené velikosti ANO NE; DÚ a hrdlo klidné ANO NE, tonzily střední velikosti bez povlaků ANO NE, rozštěpové vady ANO NE; dentice (aktuální záznam o stavu mléčné a/nebo trvalé dentice - prořezávání a výměna zubů, okluze, anomálie zubů, karies):

inervace n. VII správná ANO NE; výstupy n.V. nebolestivé ANO NE

Krk: štítná žláza nezvětšena ANO NE; karotidy tepou symetricky ANO NE; šelest ANO NE; náplň žil zvětšená ANO NE;

šíje volná ANO NE; lymfatické uzliny nezvětšeny ANO NE

Hrudník: souměrný ANO NE; mammy - ; zatahování jugulární jamky NE ANO;

poklep (u dětí nad 10 let): dýchání: vedl. fenomény:

bronchofonie (u starších dětí):

Srdce: srdeční krajina bez vyklenutí ANO NE; palpačně přítomen srdeční vír (šelest 4/6 a více) ANO NE

úder srdečního hrotu (zvedavý, posunutý, prodloužený):

akce pravidelná ANO NE; ozvy:

přídatné zvuky (ejekční klik, opening snap):

šelesty (syst./diast.,proto-,meso-,tele-,holo-,hlasitost 1/6-6/6,lokalizace nejvyšší slyšitelnosti,směr šíření):

Břicho: v - nad - pod niveau; jizvy: ; dýchací vlny prochází volně do tříselné krajiny ANO NE;

poklep difer. bubínkový ANO NE; aperitoneální ANO NE; palpačně měkké ANO NE; nebolestivé ANO NE; defénse musculaire neg./poz.; slezina nenaráží ANO NE; játra nezvětšena ANO NE (fyziol. děti do 6M do 3cm pod okraj, do 4 let do 2cm, starší děti do 1-2cm; horní okraj obv. v 5. mezižebří medioklav.); tapotement bilaterální neg./poz., Israeliho hmat bilat. neg./poz.; peristaltika slyšitelná ANO NE

Per rectum (pozn. kojence a batolata vyšetřujeme malíkem): perianální oblast bez viditelných patologií ANO NE, indagace bolestivá ANO NE; anální krajina klidná ANO NE; tonus svěračů přiměřený ANO NE; ampula prázdná ANO NE; sliznice hladká ANO NE; stěna elastická ANO NE; stolice na rukavici:

Končetiny: normální konfigurace ANO NE, symetrické ANO NE, klouby bez otoků a deformit ANO NE,

klouby volně pohyblivé aktivně i pasivně ANO NE

pulsace do periferie (a. radialis,femoralis,poplitea,dorsalis pedis) hmatná/nehmatná; akra teplá ANO NE

Neurologicky: poruchy stoje (Romberg I,II,III) negativní/pozitivní; poruchy chůze negativní/pozitivní;

poruchy inervace hlavových nervů neg./poz.; ameningeální ANO NE (opozice šíje na prstů, Lasegue neg./poz., příznak trojnožky neg./poz.)

Genitál a pubertální vývoj:

chlapci: Tanner G: , P: ;testes sestouplá ANO NE, velikost testes ml (prepubertální testes nepřesahují 3ml, dospělá velikost je 15-25ml), příp. anomalie genitálu:

dívky: Tanner M: (M2=poupě, 8-13let), P: (P5 12-17let), příp. anomalie genitálu:

Doplnění k patolog. nálezům:

NO (hlavní příznak, začátek obtíží, podrobný popis, vývoj v čase, vedlejší příznaky, okolnosti předcházející nynějším obtížím, za jakých situací se obtíže zhoršují/zlepšují, podávaná léčba a její účinnost, provedená vyšetření a výsledky, chuť k jídlu, stolice, močení, změny hmotnosti, časová souvislost mezi příznaky a událostmi v životě dítěte - psychogenní etio)