GASTROENTEROLOGIE

44. NEMOCI JÍCNU

• anatomie - 3 části, dva svěrače (horní příčně pruhovaný, dolní pouze zesílení hladké svaloviny)
• funkce: pouze transport potravy do žaludku
• krytý dlaždicovým epitelem, při přechodu do kardie se mění na cylindrický - kardioesofageální junkce (linie Z)
• důležitý je akt polykání - fáze ústní, hltanová, jícnová
• vyšetření:
  • anamnéza - dysfagie (obtížné polykání), odynofagie (bolestivé polykání), afagie, pyróza, nekardiální bolesti za hrudní kostí (cca 15% bolestí je způsobeno onemocněním jícnu), krvácení, chronický kašel, regurgitace
  • fyzikální vyšetření - není vůbec k ničemu :-)
  • endoskopie a histologie - esofagoskopie; stav sliznice, endoluminální procesy
    • chromodiagnostika - metylénová modř, Lugolův roztok
  • RTG pasáž jícnem - podezření na stenózu, hiátová hernie (snímek v Trendelenburgově poloze), při poruchách motility, divertikly
    • při podezření na perforaci použít kontrast rozpustný ve vodě
  • pH-metrie - hodnocení refluxu, elektrody v jícnu na 24 hodin
  • manometrie - změny impedance; hodnotí reflux alkalický i kyselý, i reflux vzduchu
    • motilita jícnu a funkční stav svěračů
  • endoskopická sonografie - intramurální nádory, stenózy, anastomózy
  • CT - nádory, k posouzení invaze stěnou a potvrzení uzlinových ložisek
• příznaky: pyróza, regurgitace, dysfagie, odynofagie, bolest na hrudi

GASTROESOFAGEÁLNÍ REFLUX

• definice: zpětný tok obsahu žaludku do jícnu
• fyziologický (po jídle) a patologický - nejčastějším patologickým refluxem je refluxní choroba jícnu

Refluxní choroba jícnu

• nemoc 21. století, nejčastější nemoc horního GIT
• definice: vzniká, když reflux žaludečního (a duodenálního) obsahu působí obtíže a/nebo komplikace
• dělení:
  • erozivní - eroze a vředy na sliznici
  • neerozivní - klinické příznaky, ale negativní endoskopický nález
  • extraesofageální - příznaky v jiných orgánech hlavy a krku
• nejčastějším projevem je refluxní esofagitida - endoskopicky pozitivní a negativní (mikroskopická)
• epidemiologie: prevalence 25-35%, až 70% nemá nález
• etiologie: porucha motility jícnu, hlavně funkce dolního svěrače
  • agresivní faktory - GER - HCl, obsah duodena (toxický synergismus); hiátová hernie, porucha motility žaludku
    • pro poškození důležité objevení nočního refluxu
  • defenzivní faktory - funkční antirefluxní bariéry (hlavně dolní jícnový svěrač), luminální očista - gravitace, peristaltika, tvorba slin (zhoršení příznaků v noci), tkáňová rezistence
• chronická choroba - 80% pacientů má do 1 roku exacerbaci
• refrakterní - i přes léčbu přetrvávají symptomy nebo se objevují nové, hojení esofagitidy selhává
• příznaky: water brash - záchvatovité slinění, globus (pocit cizího tělesa v krku), říhání, nauzea, zvracení - nekorelují s tíží onemocnění
  • nejčastěji pyróza, regurgitace, dysfagie a odynofagie u těžkého postižení jícnu
    • pyróza - pálení za sternem, stoupající z epigastria
  • mimojícnové - recidivující infekce HCD, astma, chrapot, chronický kašel, záněty středouší, zvýšená kazivost zubů, zápach z úst, suchost v ústech, bradykardie a bronchokonstrikce při postižení vagu
• diagnóza:
  • typické klinické příznaky
  • endoskopické potvrzení
  • při negativitě endoskopie histologické vyšetření
  • pH-metrie
• klasifikace endoskopická podle Savaye-Millera: I - erozivní změny nesplývají, II - erozivní změny splývají, III - cirkulární erozivní změny, IV - vřed, stenóza, Barrettův jícen - chronické léze
• komplikace: striktura, vředy, krvácení, vznik Barrettova jícnu, adenokarcinom
  • Barrettův jícen - náhrada dlaždicového epitelu cylindrickým s intestinální metaplazií, prekanceróza - musí se dispenzarizovat
• terapie:
  • režimová - po jídle si aspoň 3 hodiny nelehat, malé porce, vyhýbat se kyselé stravě, nepředklánět se, nezvedat těžká břemena, ne těsný oděv
    • KI potraviny: koření, kyselé, káva a nápoje s kofeinem, čokoláda, čerstvé pečivo, cibule a česnek, tučná jídla (tuk snižuje tonus dolního jícnového svěrače)
  • farmakologická
    • topická - antacida
    • systémová
      • prokinetika - zlepší peristaltiku, zvýší tonus svěrače; př. metoklopramid, itoprid, domperidon; u výraznější dysmotility nebo neúčinnosti inhibitorů sekrece
      • suprese kyselin - H₂ antagonisté na lehčí případy (famotidin, ranitidin), inhibitory protonové pumpy (omeprazol, pantoprazol) - podání 1-0-1
  • chirurgická - laparoskopická fundoplikace podle Nissena
  • vždy se začíná léčbou konzervativní
• dif. dg: angina pectoris, peptický vřed, karcinom jícnu při současné stenóze; sekundární exofagitida při evakuační poruše žaludku, hormonální vlivy (těhotenství, HAK), léky (BB)

KOROZIVNÍ ESOFAGITIDA

• poleptání kyselinami a louhy - podle koncentrace zánět povrchový nebo hluboký
• nekrózy, fibrotizace, striktury
• KO: bolest na hrudi nebo v zádech, dysfagie, říhání, slinění
  • když doteče do žaludku - bolest břicha, zvracení, hematemeze
  • při perforaci - tachykardie, horečka, leukocytóza, šok
• dg:
  • RTG s vodným kontrastem
  • časná endoskopie
• terapie:
  • bez neutralizace; po požití louhu výplach úst vodou, případně mléko
  • hospitalizace na JIP s monitorováním, parenterální výživa
  • profylakticky ATB a kortikoidy
  • nasogastrická intubace - začátek enterální výživy
  • dilatace na začátku rozvoje stenóz - cca 2 týdny od poleptání

HIÁTOVÁ HERNIE

• asymptomatická, nevyžaduje léčbu
• definice: přemístění orální části žaludku a distální části jícnu jícnovým hiátem do hrudníku
• v hernii městná HCl
• klasifikace:
  • axiální (skluzná) - jícen, junkce a část žaludku nad bránicí; spojená s refluxem
  • paraesofageální - jícen a junkce pod bránicí, část žaludku nad bránicí
  • smíšená
• komplikace: ezofagitida, peptický vřed, strangulace hernie, tlak na okolí

JÍCNOVÉ VARIXY - viz portální hypertenze

ACHALÁZIE JÍCNU

• etiologie: degenerace intramurálních nervových pletení - úbytek peristaltiky, porucha relaxace dolního svěrače
• klinický obraz: dysfagie tuhé potravy, regurgitace, bolest na hrudi, kašel, aspirace, úbytek hmotnosti
• dg.: RTG - dilatovaný jícen se zúžením na konci (ptačí zobák)
• terapie: dilatace, operace, aplikace botulotoxinu do oblasti dolního svěrače
  • symptomaticky nápoje s CO₂, prokinetika

ESOFAGITIDY

• infekční - imunokompromitovaní, hlavně plísňové etiologie (na endoskopii bělavé povlaky), viry - CMV, HSV
• poléková - alendronát, ATB, NSA
  • velké tablety, které často uvíznou v jícnu
• steakhouse syndrom = uváznutí velkého sousta v jícnu (suché maso, zelenina a ovoce s velkým obsahem vlákniny)
  • spasmy, velká intenzivní bolest
  • řešení endoskopické, co nejrychlejší
• eosinofilní - častá příčina dysfagií a uváznutí sousta
  • primární - alergická, sekundární - parazitózy, vaskulitidy

TRAUMATA A DEKUBITY

• dlouhodobě zavedená nasogastrická sonda
• cizí tělesa - cca 80% projde až do žaludku
  • riziko krvácení, obstrukce, perforace, vzniku píštělí, až sepse a smrt

DIVERTIKLY

• pravé - vychlípení celé stěny jícnu, nepravé - vychlípení sliznice mezi vlákny svaloviny
• podle typické polohy
  • Zenkerův divertikl - v horní části jícnu; projevy: regurgitace, dysfagie, kašel, slinění
    • komplikace: pneumonie z aspirace
  • střední - pulsní nebo častěji trakční, vytažení stěny zánětlivou tkání
  • epifrenické

POLYPY

MALLORYHO-WEISSŮV SYNDROM

• natržení kardioesofageální junkce úporným zvracením
• projevy: v poslední porci zvratků se objeví krev

NÁDORY

• v jícnu obvykle maligní, dlouho asymptomatické
• výskyt dlaždicobuněčného ca a adenokarcinomu cca 1:1
• dlaždicobuněčný karcinom
  • z epitelu jícnu, nejčastější
  • RF - kouření, alkohol
  • KO - dysfagie, odynofagie, úbytek hmotnosti - pokročilá stadia
• adenokarcinom - na Barretově jícnu
  • dolní třetina jícnu
  • KO - dysfagie, odynofagie, regurgitace, bolest za sternem
• dg: endoskopie s biopsií + CT ke zjištění rozsahu, RTG s kontrastem
• terapie:
  • radikální chirurgická resekce v časném stadiu
  • při větším rozsahu lze adenokarcinom zmenšit chemoterapií
  • cca 50% diagnostikováno již jako neresekabilní - paliativně stenty do jícnu
• prognóza špatná, rychle metastazují lymfatickou cestou

45. AKUTNÍ A CHRONICKÁ GASTRITIS A GASTROPATIE

GASTRITIDY

AKUTNÍ GASTRITIS

• akutní gastritida = akutní stav se zřetelnou žaludeční a střevní symptomatologií
  • není jasně daná zánětlivá povaha onemocnění
  • příčiny infekční (salmonelóza) i neinfekční
  • většinou se jedná o reflexní poruchu motility
• etiopatogeneze:
  • etiologie: exogenní i endogenní vlivy, nejčastěji infekce bakteriální nebo virová, alimentární vlivy
  • individuální tolerance - onemocnění GIT, psychické vlivy, celkový stav (únava, rekonvalescence, jiná onemocnění)
  • reflexní porucha motility v důsledku překročení individuálního prahu - porucha tonu svěrače, urychlení motility střev
• KO: tlak v epigastriu, nechutenství, odpor k jídlu, říhání, nauzea, zvracení, nadmutí, flatulence, břišní kolika, průjem
• vyšetření:
  • fv - palpační citlivost břicha lokalizovaná nebo difuzní
  • v laboratorním nálezu bez významných odchylek
  • vyloučení jiné etiologie - hepatitida, infekce, intoxikace
    • epidemiologie, potrava
    • jaterní funkce
    • stafylokoková enterotoxikóza - po 24 hodinách odezní
• dif. dg.: NPB (appendicitis, otrava jedy, houbami), akutní biliární dyspepsie při cholelitiáze, diabetické kóma, pneumonie, Addisonská krize
• průběh: krátký, hodiny až dny akutních potíží, rychlý návrat k normálu; komplikací dehydratace
• terapie:
  • klid na lůžku, dieta (výluka potravy), dostatečný příjem tekutin
  • postupná realimentace, přechod na normální stravu do týdne
  • farmakoterapie - při kolice spasmolytika (drotaverin, butylscopolamin), na průjem antidiaroika (diosmectid, loperamid, chloroxin), střevní probiotika
  • v případě nutnosti infuzní rehydratace - fyziologický roztok, Ringerův roztok, glukóza
• speciální případy:
  • akutní hemoragická gastritida - difuzní zánět, reakce na alkohol, NSA, toxiny, při sepsi, polytraumatech, popáleninách a jiných těžkých stavech
  • akutní korozivní gastritida - poleptání
  • akutní neutrofilní gastritida - akutní fáze infekce Helicobacter pylori

CHRONICKÁ GASTRITIDA

• není samostatná klinická jednotka
• popis podle Sydneyské klasifikace - typ, lokalizace, morfologie, etiologie
  • gastritida povrchová nebo hluboká
  • atrofická gastritida částečná nebo kompletní
  • s metaplazií intestinálního epitelu nebo bez ní
  • aktivní s polymorfonukleární infiltrací nebo neaktivní (klidová)
  • s přítomností H. pylori nebo bez
• diagnostika:
  • biopsie - minimálně 2 odběry z antra a dva odběry z těla žaludku
  • endoskopicky - popis makroskopických změn; často bez odpovídajícího mikroskopického nálezu
    • při atrofii: ztenčená sliznice, prosvítá cévní kresba
• antrální superficiální gastritida = typ B
  • helikobakterová (příčina cca 95% gastritid) - mikro: zánětlivý infiltrát, lymfatické folikuly, při aktivaci neutrofily
  • může přejít až v karcinom žaludku
  • vztah k žaludečnímu a duodenálnímu vředu
  • začíná v antru, šíří se - pangastritida, včetně intestinální metaplazie
  • terapie: eradikace
• multifokální atrofická gastritida = typ AB
  • nejčastější atrofická gastritida, s helikobakterem
  • ložisková atrofie v antru a dále
• autoimunitní gastritida = typ A
  • difuzní atrofická gastritida těla žaludku
  • autoprotilátky proti parietálním bb žaludku, někdy i proti intrinsic faktoru
  • destrukce parietálních buněk - následně hyperplazie G-buněk a hypergastrinémie
  • příčina perniciózní anémie
  • gastrin rezistentní achlorhydrie, vysoká koncentrace gastrinu v séru - při dlouhodobé stimulaci sliznice vznik karcinoidních tumorků
  • zvýšené riziko vzniku adenokarcinomu žaludku
  • často sdružena s jinými autoimunitami - Sjögrenův syndrom, DM 1. typu, tyreoiditida, SLE
  • asymptomatická, jediným projevem anémie, vzácně dyspepsie (achlorhydrický průjem)
  • terapie není známá, jenom substituce vit. B₁₂
• chemická gastritida = typ C
  • etiologie: endogenní chemické látky - reflux žlučových kyselin a spol.

GASTROPATIE

• nezánětlivé onemocnění nejednotné etiologie a povahy
• morfologické a endoskopické dělení

GASTROPATIE INDUKOVANÁ NESTEROIDNÍMI ANTIREVMATIKY

• časté iatrogenní onemocnění
• patogeneze:
  • inhibice COX - inhibice tvorby prostaglandinů a leukotrienů - inhibice protektivních mechanismů (sekrece hlenu, hydrogenuhličitanů, tvorba ATP ve sliznici, zhoršení mikrocirkulace a regenerace)
  • stimulace lipooxygenáz - více ROS
  • lokální účinek - nekróza epitelu, zpětná difuze H⁺
• KO:
  • není korelace mezi obtíženi a endoskopickým nálezem
  • často asymptomatické, projeví se až komplikací - krvácení, perforace
  • dyspepsie - anorexie, říhání, nauzea, pocit dyskomfortu
  • vředy - bolest nalačno s úlevou po jídle
  • reflux - pyróza, kyselá regurgitace
  • při vleklých krevních ztrátách anémie
• diagnóza:
  • endoskopická - iritace sliznice, hyperémie, slizniční krvácení, aftózní změny, peptické vředy
  • anamnéza používání NSA
  • predispozice - hyperacidita, kouření, alkohol
  • vředy na zadní straně antra + nepřítomnost H. pylori
• terapie:
  • přerušení terapie NSA nebo snížení dávky, v případě nutnosti užívat s jídlem nebo v enterosolventní formě
    • náhrada: paracetamol, codein, tramadol
    • preferovat selektivnější COX inhibitory
  • inhibitory protonové pumpy (omeprazol, pantoprazol)
• RF: vysoké dávky NSA v kombinaci s ASA, krvácení z GIT v anamnéze, antikoagulační léčba, vyšší věk

HEMORAGICKÁ GASTROPATIE

• NSA, šok, sepse, popáleniny
• častá příčina krvácení do GIT
• patogeneze: otevření AV spojek ve sliznici - po narušení krev prýští z léze, na sliznici se manifestuje jako eroze; podíl porušení slizniční bariéry
• KO - krvácení - hematemeze nebo meléna; i masivní končící smrtí
• vyšetření:
  • endoskopie - v intrahemoragické fázi po stabilizaci
    • krev na stěnách žaludku, prýštící krev ze sliznice, petechie na sliznici, hnědočervené sraženiny
    • změny jednotlivě nebo difuzně po celé sliznici
    • změny pouze krátkodobě - nutno endoskopovat rychle
• jednorázová i opakovaná, krvácení různé intenzity
• terapie s hospitalizací

VASKULÁRNÍ GASTROPATIE

• kongestivní gastropatie - při portální hypertenzi
  • etiologie: pravostranné selhání, jaterní cirhóza
  • KO: anorexie, dyspepsie, krvácení mírné
  • dg: endoskopie - změny v těle a fornixu žaludku - sliznice edematózní, zarudlá, prosáklá, hyperemické skvrny - mozaikovitý vzhled, krvácející body (cherry red spots), subepiteliální krvácení
  • terapie: neselektivní β-blokátory - propranolol, nadolol; případně TIPS
• gastrická antrální vaskulární ektázie
  • dilatace cév v submukóze, hyperemické pruhy v antru
  • zdroj skrytého krvácení do GIT
  • etiologie není známa - častěji u sklerodermie, portální hypertenze, renálního selhání

AFTÓZNÍ GASTROPATIE

• etiologicky kombinuje vlivy, které se uplatňují u všech předchozích
• na sliznici léze podobné aftám, často bez histologické možnosti průkazu
• KO: dyspepsie, bolesti vředového charakteru
• diagnóza:
  • endoskopický nález - okrouhlé léze, bílé nebo nažloutlé, zarudlý lem, často v řadě za sebou na slizniční řase
    • v antrální části
• terapie: při pozitivitě H. pylori eradikace, jinak symptomaticky

HYPERPLASTICKÁ GASTROPATIE (Ménetierova nemoc)

• obrovské řasy v žaludečním těle - foveolární hyperplazie (hyperplazie epitelu s prohloubením foveol)
• etiologie: není známa, asi podíl helikobaktera
• KO: epigastrická bolest, nauzea, úbytek hmotnosti, hypoproteinémie s edémy (deficit bílkovin s dlouhým poločasem)
• muži po 50 letech
• dg:
  • endoskopie, RTG nález
  • biopsie - makrobiopsie, odběr polypektomickou kličkou
  • ureázové vyšetření
• exsudativní gastropatie - ztráty bílkovin sliznicí
  • Ig všech tříd
• častější výskyt ca žaludku

46. VŘEDOVÁ CHOROBA ŽALUDKU A DUODENA

• vřed = slizniční defekt, který proniká minimálně pod tunica muscularis mucosae (na rozdíl od eroze)
• výskyt kdekoliv, kde se vyskytuje HCl - žaludek, duodenum, jícen, ektopická žaludeční sliznice v Meckelově divertiklu
• dělení onemocnění:
  • vředová choroba žaludku a duodena - hlavní příčinou je zánět sliznice v důsledku infekce Helicobacter pylori
  • sekundární vředy - jiná definovaná příčina, Helicobacter negativní
    • lékové vředy - nejčastější, projev gastropatie z NSA, různý náhled na kortikoidy
    • stresové vředy - při polytraumatech, těžkých popáleninách (Curlingův vřed), po náročných operacích, po operacích mozku (Cushingův vřed) - porucha žaludeční mikrocirkulace
    • endokrinní vředy - Zollinger-Ellisonův syndrom, u hyperparatyreózy
    • hepatogenní vředy - u jaterních lézí
    • vředy při respirační insuficienci - klinicky němé, projeví se až komplikacemi
    • stařecké vředy - nutriční vlivy, poruchy mikrocirkulace
• etiopatogeneze:
  • podmínkou přítomnost HCl (není kyselina, není vřed) - aktivace pepsinogenu na pepsin
  • agresivní faktory - přispívají k autodigesci žaludeční sliznice
    • acidopeptický účinek žaludeční šťávy
    • Helicobacter pylori - antrální gastritida šířící se po sliznici orálním směrem
      • rozkládá v žaludku přítomnou ureu enzymem ureázou na amoniak - chrání bakterii před účinkem HCl
      • cytotoxické faktory - amoniak, vakuolizační cytotoxin (u 65% kmenů - všechny asociované se vředy)
      • přenos oro-orální a oro-fekální
      • hlavně v bulbu
    • ulcerogenní vliv léků - NSA
    • poškození sliznice žlučí a lyzolecitinem u duodenogastrického refluxu
    • kouření
    • porucha mikrocirkulace ve sliznici a submukóze žaludku
  • protektivní faktory
    • normální skladba a přiměřené množství žaludečního hlenu
    • funkční mikrocirkulace sliznice
    • alkalická sekrece HCO₃^- v žaludeční šťávě
    • regenerační schopnost epitelu
    • normální sekrece prostaglandinů
  • na vzniku léze má vliv narušení rovnováhy protektivních a agresivních mechanismů
• vřed nejčastěji vzniká na rozhraní sliznic - duodenální a žaludeční, antra a těla žaludku (oblast korporálních žlázek) - široký rozsah, vředy kdekoliv od antra až po kardii
• diagnostika:
  • endoskopie - základní metoda, I: jakékoliv podezření na žaludeční patologii
    • průkaz bulbitidy - samostatně nebo asociované s vředem (nálezy klinicky ekvivalentní)
    • průkaz H. pylori - biopsie žaludeční sliznice
    • při žaludečním vředu biopsie zásadní - u 3% se jedná o vředu podobný karcinom
    • urgentní u krvácení do HTT - dg zdroje krvácení
  • laboratorní vyšetření - pro dg nepřínosné; celkový stav organismu, dif. dg. (amyláza)
    • gastrin v séru - dg. Zollinger-Ellisonova syndromu, dif. dg. stavů s hyperaciditou
    • ureázový test - histologické vyšetření, průkaz H. pylori - změna barvy produkovaným amoniakem
    • dechová zkouška - urea značená ¹⁴C, aktivita ureázy
    • stanovení specifického antigenu H. pylori ve stolici
    • sérologie - IgG při setkání s H. pylori
• prognóza dobrá, ve většině případů benigní onemocnění s tendencí k samovolnému ustupování; u cca 10% postižených opakované potíže, rozvoj komplikací
• komplikace:
  • krvácení z vředu - projev jako hematemeze nebo meléna
    • vznik kdykoliv během onemocnění
    • spouštěcí mechanismus: požití NSA nebo salicylátů
    • může být i prvním projevem onemocnění
  • penetrace = postupné prohlubování vředu, který proniká celou stěnou žaludku nebo duodena do okolí
    • reaktivní zánět - srůsty, nedochází k perforaci do volné dutiny břišní
    • KO: úporné bolesti, propagace do zad
    • diagnostika rozsahu: RTG vyšetření
  • perforace - rychlý průnik skrz stěnu, nevytvoří se srůsty s okolím - perforace do volné dutiny břišní nebo do dutiny ohraničené adhezemi
    • 10-20% vzniká rychle, bez předchozích obtíží
    • KO: náhlá prudká krutá bolest, konstantní, neovlivnitelná - obraz akutní peritonitidy ("akutní břicho") a šok
    • dg: nativní RTG - obraz plynu pod bránicí; lab: leukocytóza s posunem doleva; KI podání baryového kontrastu
    • terapie: chirurgické řešení
  • stenóza (obstrukce) pyloru - vzácně podmíněno fibrózou nebo edémem
    • KO: pocit plnosti, zvracení stagnujícího obsahu se zbytky potravy (1-3x denně, velké objemy)
    • dif. dg: karcinom
    • terapie: chirurgická
• terapie:
  • režimová opatření - fyzický klid, duševní klid, dostatek spánku (odstranění psychické tenze), úprava stravy (každá strava je fyziologické antacidum) - vyloučení potravin stimulujících žaludeční sekreci (káva, čaj, kola, alkohol, kořeněná jídla, lépe malé porce); omezení kouření, zákaz ulcerogenních léků (NSA, salicyláty, kortikoidy), pracovní neschopnost podle zařazení a tíže onemocnění, hospitalizace při komplikacích
  • eradikace H. pylori - kombinace dvou antibiotik a PPI
    • PPI - omeprazol, esomeprazol, pantoprazol; 7-10 dnů, 2x denně 1 tbl.
    • ATB - klaritromycin, amoxicilin, azitromycin, tetracykliny, metronidazol
      • většinou 3-5 dní amoxicilin, dále klaritromycin - tinidazol dalších 3-5 dnů
    • případně protisekreční léčba (PPI, H₂-antagonisté) další 3 týdny
    • eradikace v 90% úspěšná
    • eradikace = měsíc po léčbě neprokážu H. pylori (nejčastěji dechový test)
  • sekundární vředy - eliminace vyvolávajícího faktoru
    • eliminace NSA
    • potlačení kyselé sekrece - u endokrinopatií; PPI nebo H₂ antagonisté (ranitidin, famotidin) - podávají se 3-6 týdnů
    • sukralfát, bismutové soli - protektiva
    • pirenzepin - parasympatolytikum selektivně tlumící žaludeční sekreci (M₁)
    • antacida - tlumení akutních obtíží
  • chirurgická léčba - I: komplikace - nezvládnutelné krvácení, perforace, penetrace; má značné množství komplikací:
    • komplikace stavu po resekci žaludku: funkční - syndrom malého žaludku,časný a pozdní postprandiální syndrom, žlučové zvracení, laktázový deficit; organické - vřed v anastomóze, syndrom přívodné kličky, karcinom pahýlu žaludku
    • dumping syndrom (časný postprandiální syndrom)- hyperosmolarita obsahu žaludku vede k přestupu tekutiny z krevního řečiště, snížení plazmatického objemu a uvolnění vazoaktivních látek - pocit tíhy v epigastriu, nauzea, borborygmy, únava, ospalost, pocit na omdlení, pocení, tachykardie; terapie - režimová, anticholonergika
    • pozdní postprandiální syndrom - hypoglykémie 2-3 hodiny po jídle; tachykardie, pocení, slabost, třes; terapie - kostka cukru
    • žlučové zvracení - duodenogastrický reflux, terapie: prokinetika
    • deficit laktázy - tenké střevo nestíhá zpracovat zvýšený přísun laktázy
    • vřed v anastomóze - při chybě v resekci nebo při ZE syndromu, KO - bolest a krvácení
    • karcinom v pahýlu - u nemocných 15-20 let po operaci
• průběh chronický, s exacerbacemi 1-2x ročně (jaro a podzim); vzácně se manifestuje až perforací nebo krvácením
• prevence: eradikace H. pylori, vyrovnaná životospráva, omezení látek zvyšujících sekreci HCl (káva, alkohol), nikotinová abstinence; vždy vysazení ulcerogenních léků

DUODENÁLNÍ VŘED

• častěji u mužů, 20-40 let; nemá věkovou hranici
• KO: bolest v epigastriu ve střední čáře nebo vpravo nalačno (2 a více hodin po jídle), často i v noci - ustupuje po jídle a po antacidech; šíří se do pravého podžebří a do zad
  • charakter bolesti - dyskomfort, bolestivý hlad, intenzivní bolest
  • pyróza, regurgitace, říhání, zácpa v období obtíží, zvracení kyselého obsahu s výraznou úlevou
  • častý příjem potravy - zvýšení hmotnosti, někdy hubnutí
  • únavnost, spavost
• důležitá anamnéza - přítomnost onemocnění v rodině

ŽALUDEČNÍ VŘED

• u obou pohlaví, častěji ve středním a starším věku
• KO: bolest, bez přesné vazby na jídlo; čím orálněji je vřed, tím dříve po jídle bolí (angulární a mediogastrický hodinu, subkardiální rychleji, pylorický jako duodenální)

OBJEKTIVNÍ NÁLEZ

• palpační bolest v epigastriu, funkční dyspepsie
• chronický průběh - exacerbace většinou 1-2x do roka, někdy remise delší (jednou vřed, vždycky vřed); častěji bolí na jaře a na podzim
• cca u 10% případů vřed klinicky němý, projeví se komplikacemi - perforace, krvácení

47. LÉČBA VŘEDOV É CHOROBY ŽALUDKU A DUODENA viz otázka č. 46

48. NÁDORY ŽALUDKU A DUODENA

POLYPY A BENIGNÍ NÁDORY ŽALUDKU

• benigní nádory nejčastěji polypovité
• typy polypů:
  • nádorové - adenom - vzácně, pouze asi 3% polypů
  • nenádorové - zánětlivé, hamartomy, choristomy
• 90% epitelové, vzácně mezenchymové
• KO:
  • většinou asymptomatický
  • dyspepsie, při prominenci do pyloru porucha evakuace, okultní krvácení
• vyšetření:
  • endoskopie - prominence na sliznici, přibližně polokulovitý tvar, široce přisedlý nebo stopkatý; odstranění polypektomickou kličkou (kurativní zákrok)
  • biopsie sneseného polypu
  • v případě těžké dysplazie resekce
  • cca 1 rok po snesení sledování

KARCINOM ŽALUDKU

• v ČR incidence poměrně nízká, cca 17:100 000
• etiologie:
  • infekce H. pylori - kancerogen prvního řádu, promotor pro proliferaci buněk sliznice
  • nutriční vlivy - nitrosaminy a nitrosamidy v potravě - uzeniny, nakládání do soli, sůl v potravě
    • protektivní vlivy - zelenina, ovoce, vláknina, vitaminy C a E
  • genetické vlivy - hereditární karcinom, někdy při nepolypózním KRKA, mutace protoonkogenů (p53, APC)
  • vyšší výskyt u kuřáků
  • karcinom v pahýlu žaludku po resekci pro žaludeční vředy
• patogeneze: infekce helikobakterem ⟶ chronická gastritida ⟶ atrofická gastritida ⟶ intestinální metaplazie ⟶ dysplazie ⟶ adenokarcinom
• KO:
  • typicky dlouhodobě asymptomatický, první projevy při pokročilém karcinomu
  • tlak v epigastriu, úbytek na váze, ztráta chuti, nauzea, slabost, únavnost (3-4 měsíce)
  • obtíže nejprve mírné, postupně progredují
  • někdy vředové obtíže s bolestmi nalačno - při exulcerovaném karcinomu
  • někdy prvním projevem krvácení
• vyšetření:
  • fv - normální nález na břiše, u pokročilých karcinomů hmatná rezistence
    • metastaticky zvětšená uzlina nad levým klíčkem - Virchowova uzlina
    • metastáza v pupku - příznak sestry Marie Josefy
    • metastatické zvětšení jater, ikterus, ascites při generalizaci
    • perimaleolární otoky z hypoproteinémie - Hayemova forma
    • paraneoplastické projevy - dermatomyositida, tromboflebitida (Trousseaův příznak)
  • gastroskopie + biopsie - vždy při podezření na žaludeční malignitu; endosono - rozsah invaze do sliznice
  • CT, MRI, PET - posouzení invaze do uzlin
  • laboratoř - zvýšení sedimentace, CRP, sideropenická anémie, okultní krvácení
    • markery: CEA, CA 19-9, CA 72-4
• klasifikace podle endoskopického nálezu (podle Borrmanna)
  • typ polypózní
  • typ ulceriformní
  • typ ulcerózně infiltrující
  • typ difuzně infiltrující - omezený na určitý úsek nebo difuzně do celého žaludku
• mikroskopický obraz:
  • intestinální typ - na podkladě intestinální metaplazie, po chronické gastritidě
  • difuzní typ - u mladších osob, bez gastritidy, na základě genetických změn
• staging - TNM klasifikace
  • T: Tis, T1 - do lamina propria, T2a - do muscularis propria, T2b - do submukózy, T3 - do serózy, bez přilehlých struktur, T4 - invaze do přilehlých orgánů
  • superficiální - pouze ve sliznici a submukóze, nikam dál; může se šířit horizontálně i metastazovat lymfatickou cestou
    • často ulcerózní typ - napodobuje vřed - každý vřed se musí biopticky vyšetřit
  • pokročilý - hlubší infiltrace
• průběh a prognóza:
  • časná forma má dobrou prognózu (přežití 80-90%) při včasné operaci
  • pokročilý karcinom - 50% operabilních, přežití 20%, bez operace definitivně smrtelný
  • meta: játra, plíce, skelet, vzácně do vaječníků, diseminace po peritoneu s ascitem
  • nádorová kachexie - příčina úmrtí (nebo komplikace)
• komplikace:
  • okultní krvácení a anémie, obstrukce pyloru s gastriektázií a zvracení zadrženého obsahu žaludku
  • nádory kardie - zvracení potravy z jícnu
• terapie:
  • endoskopická - pouze na karcinomy omezené na sliznici, endoskopická resekce sliznice
  • pokročilé nádory - resekce žaludku - parciální nebo totální gastrektomie
    • u intestinálního menší rozsah resekce, u difuzního totální gastrektomie
    • resekce: typ I a typ II
  • při stenóze lumen možnost zavedení stentu
  • chemoterapie:
    • neoadjuvantní - zmenšení masy nádoru
    • adjuvantní - fluoruracil, cisplatina, v indikovaných případech Herceptin

LYMFOM ŽALUDKU

• Hodgkiny vzácně, non-H častější
• primární lymfom žaludku - NHL, extranodální lokalizace
  • dělení: indolentní - nízký stupeň malignity, agresivní - vyšší stupeň malignity
  • indolentní - maltom - lymfom z MALT
  • ,eradikaci dochází k regresi lymfomů
    • genetické vlivy - translokace (11;18) je bez vlivu helikobakterů
  • KO: bolesti v epigastriu, dyspepsie, krvácení do GIT, často v anamnéze vředy
  • diagnostika: endoskopie, biopsie, imunohistochemie, infekce H. pylori
  • terapie: eradikace infekce, u vysoce maligních lymfomů chemoterapie; chirurgický zákrok jenom u perforace

GASTROINTESTINÁLNÍ STROMÁLNÍ TUMORY (GIST)

• leiomyom, leiomyosarkom - odvozeny od Cajalových buněk (pacemakery střevní peristaltiky)
• vzácné, hlavně v žaludku, méně v mezenteriu nebo ve střevě
• patogeneze: změna exprese receptorů pro SCF (stem cell faktor) - proliferace buněk
  • pozitivita CD 117 - tyrozinkináza
• KO:
  • většinou asymptomatické
  • bolest, krvácení, často masivní, v jícnu dysfagie
• riziko malignizace
• dg: endoskopie celé trávicí trubice, pro metastázy CT, MRI, PET
• terapie:
  • chirurgické odstranění větších tumorů, u malých pouze sledování
  • rezistentní na chemoterapii a radioterapii
  • inhibitory tyrozinkinázy - imatinib mesylát, sunitinib maleát

NÁDORY DUODENA

• minimálně
• nádory Vaterské papily - obstrukce vývodů, symptomy z cholestázy, pankreatitida

49. HEMATEMEZA, MELÉNA, ENTERORAGIE

KRVÁCENÍ DO GIT

• zjevné - akutní
  • hematemeza, meléna, enteroragie
• okultní (utajené) - se zdrojem nezjistitelným běžným fyzikálním vyšetřením; chronické
  • není vizuálně patrné, detekce biochemická nebo imunologická
• obskurní - s neznámým zdrojem
• předstírané
• časté - incidence 100-150:100 000 za rok do horního GIT, 30:100 000 do dolního GIT (bez hemeroidů), i závažné - celková úmrtnost 3-10%
• interdisciplinární přístup k diagnóze a řešení
• osoby vyššího věku, často kombinované s antikoagulancii, antiagregancii, NSA
• krvácení do tenkého střeva - v 7-10% nelze endoskopicky zjistit zdroj krvácení - řeší invazivní radiolog nebo angiolog, následně chirurg
• hematemeza = zvracení krve nebo přítomnost krve ve zvratcích
  • jasně červená krev - ihned po krvácení, užívání antacid (pacient nemá HCl, která by krev natrávila)
  • krevní koagula
  • krev barvy kávové sedliny - po natrávení (hematin)
• meléna = odchod černé, mazlavé, dehtovité, nepříjemně páchnoucí stolice - kyselý hnilobný zápach
  • krvácení v horní části GIT - limitem je Treitzovo ligamentum
  • chlorhemin + změna střevními bakteriemi
  • pro černé zbarvení stolice je nutných aspoň 50 ml krve
• enteroragie = odchod jasně červené krve konečníkem
  • masivní krvácení v horní části GIT (nad 100ml) - krev má až projímavý účinek, projde rychle, nestihne se natrávit
  • z dolního GIT - krev nenatrávená, jasně červená nebo tmavě červená s koaguly

KRVÁCENÍ DO HORNÍHO GIT orálně od lig. Treitzi

• hemateméza, meléna, 15% enteroragie
• častější a závažnější než do dolního GIT - 35% vyžaduje transfuzi, častěji vzniká šok, vyšší mortalita
• jícnové varixy mají úmrtnost 12-20%
• příčiny:
  • vředy - ulcus bulbi doudeni + bulbitis cca 35%
  • ulcus ventriculi 20%
  • hemoragické eroze = hemoragická gastritis - nasogastrická sonda, po chirurgické zátěži, polytraumata, popáleniny, sepse - odlučování sliznice žaludku
  • jícnové varixy - cca 20%
  • ca žaludku - výskyt klesá
  • Mallory-Weissův syndrom

KRVÁCENÍ DO DOLNÍHO GIT distálně od lig. Treitzi

• 85% ustává bez terapie
• nižší výskyt šoku, nižší spotřeba krve než HTT, většinou okultní krvácení
• u 50% se vyskytuje pokles Hb
• incidence roste s věkem - nemoci tračníku (divertikulitida, tumory)
• enteroragie - odchod červené krve konečníkem
• tenké střevo
  • invaginace, intususcepce, cizí tělesa, Meckelův divertikl, vředy, nádory, hereditární teleangiektázie, cévní malformace (angiodysplazie, hemangiomy)
  • vzácně zjevné, většinou okultní
• tlusté střevo - častější
  • příčiny:
    • časté - perianálně hemeroidy, fissury, kryptitida; kolorektálně polypy (levý tračník, vilózní adenomy), kolorektální karcinom, ulcerózní kolitida, divertikulitida
    • méně časté - Crohn, angiodysplázie, ischemická kolitida

KLINICKÝ OBRAZ

• odvíjí se od ztráty krve
  • pod 350 ml - bez celkových příznaků
  • nad 850 ml - akutní anemický syndrom
  • nad 1500 ml - hemoragický šok
• dělení podle závažnosti:
  • mírné - bez projevů hemodynamické nestability, nevyžaduje krevní převody
  • závažné - ztráta 15% cirkulujícího objemu - nutnost transfuze
  • těžké - ztráta 30% - šokový stav

VYŠETŘENÍ

• anamnéza
  • popis nalezené krve - frekvence, množství, poslední jídlo
  • stolice - barva, konzistence, frekvence, trvání problému
  • další symptomy - pyróza, dysfagie, bolesti, tenesmy, hubnutí
  • celkové symptomy - pokud nejsou přítomny, není krevní ztráta velká
  • okolnost - léky, alkohol, endoskopický výkon, aktinoterapie
• fyzikální vyšetření
  • tepová frekvence, krevní tlak - změny při vertikalizaci
    • snížení STK o 10 mmHg, zvýšení TF o 10 tepů/min = ztráta přes 800 ml
    • tachykardie, tachypnoe, hypotenze, zhoršení vnímání - ztráta nad 1500 ml/30%
  • vyšetření srdce, plíce, břicho (2 cm napravo od pupku bolí bulbus duodeni, 2 cm vlevo antrum); duodenální vřed bolí na jaře a na podzim
  • per rektum - přítomnost krve, melény; distálně uložené polypy rekta, 40% karcinomů
• laboratorně: KO, krevní skupina (předtransfuzní vyšetření), koagulace, základní biochemie
  • dehydratace - roste urea, kreatinin v normě
  • první změna: pokles trombocytů k 100 000, zvednutí leukocytů po doplnění tekutiny z intersticia, vylití krevních rezerv - játra, slezina, kostní dřeň udrží červený krevní obraz
• endoskopie - diagnóza, terapie, odhad rizika recidivy, prognóza
  • urgentní - normální tlak a tep do 6 hodin, hemodynamicky nestabilní na JIP
  • příprava podle závažnosti - JIP, stabilizace oběhu, NGS - aspirace, laváž žaludku a tračníku, spasmolytika, analgosedace (ne u HTT - hrozí regurgitace a aspirace), pulsní oxymetr
  • endoskopický obraz
    • fáze hemoragická - stříkající nebo volně odtékající krev
    • fáze posthemoragická - stigmata po krvácení - krev, koagula, kávová sedlina, hematinové skvrny
  • na vředy klasifikace dle Forrestera - I a, b; II a, b, c; III - endoskopicky se léčí I a,b a II a,b
    • Ia - stříkající céva
    • Ib - prosakující krvácení
    • IIa - nekrvácející vřed s viditelnou cévou
    • IIb - vřed krytý koagulem
    • IIc - vřed krytý hematinem
    • III - vřed bez známek krvácení
• scintigrafie - pomocí Tc⁹⁹ značených erytrocytů
  • pouze na čerstvé krvácení, v intrahemoragické fázi, výtěžnost klesá s časem
  • lokalizace orientační, jasná pouze u Meckelova divertiklu
• angiografie - hemoragická fáze, současně s řešením

TERAPIE

• farmakoterapie - terlipresin, somatostatin (bez celkových účinků), ATB, PPI
• endoskopicky - metody injekční, termokoagulační, mechanické
  • injekčně - zředěný roztok adrenalinu, polidokanol, 98% alkohol
  • klipování nebo podvaz krvácející cévy
• chirurgicky - když pacient vyžaduje přes erymasy za 24 hodin
• prognóza závisí na oběhovém stavu pacienta, diagnóze, terapii a prevenci časné recidivy

50. NAUZEA, ZVRACENÍ, SINGULTUS

• nauzea = pocit nevolnosti, nucení ke zvracení, subjektivně vnímaný pocit
  • předehra ke zvracení
  • s vegetativními příznaky - slinění, pocení, zblednutí
  • etiologie: podprahové dráždění centra pro zvracení, koordinace mozkovou kůrou
• singultus = škytání
  • prudký výdech vyvolaný reflexním stažením bránice při současném uzavření hlasivek
  • reflex při podráždění n. vagus - centrální nebo periferní
  • etiologie: přejedení, intoxikace, záněty, nádory

ZVRACENÍ (vomitus)

• definice: prudké vypuzení žaludečního obsahu ústy, způsobené křečovitými stahy svalstva břišní stěny a bránice
• komplikace dlouhodobého zvracení: negativní energetická bilance, dehydratace, iontový rozvrat, hypochloremická metabolická alkalóza, ruptura esofagu (Boerhaaverův syndrom), ruptura sliznice v esofagogastrickém spojení (Mallory-Weissův syndrom), riziko aspirace zvratků
• klinické formy:
  • akutní - po emetogenních podnětech, typicky předchází nauzea
  • impulzivní (projektilové) - náhlá emeze bez nauzey
    • etiologie: nitrolební hypertenze, mozkové nádory
  • opožděné - po nádorové chemoterapii, začátek za 24 hodin, maximum za 2-3 dny
  • anticipační - na základě podmíněného reflexu (situace, pohled)
• patogeneze:
  • centrum: spodina IV. komory, prodloužená mícha - dráždění aferentními podněty, eferentně stimuluje kontrakci bránice a svalů břicha a dilataci žaludku a jícnového svěrače
  • aferentní podněty:
    • n. vagus - receptory v GIT - žaludek, jícen, obstrukce v GIT, žlučové ústrojí, mezenterium, peritoneum, oblast koronárních cév (zadní stěna)
    • centrální - podráždění vagových ganglií, nitrolební hypertenze, psychogenní podněty, podráždění vestibulárního ústrojí (kinetózy, záněty)
  • přenos signálů do emetogenní oblasti: serotonin - 5-HT₃ receptory
    • uvolnění z GIT - toxiny, farmaka, radioterapie, viry a bakteriální toxiny, urémie, ketoacidóza
• anamnéza:
  • okolnosti - požitá potrava, denní doba, odstup od jídla
  • vzhled zvratků - čisté šťávy, natrávená nebo nenatrávená potrava, příměsi (krev)
  • zápach - kyselý, sterkorální
• terapie:
  • vždy nejprve vyloučit organickou příčinu zvracení, pouze při iatrogenním zvracení je možno rovnou indikovat antiemetika
  • zástupci antiemetik:
    • antagonisté dopaminových receptorů - metoclopramid
      • snížení impulsů z periferie, zvýšení motility
    • serotoninoví antagonisté - setrony - ondansetron, tropisetron, granisetron
      • I: zvracení po chemoterapii
      • kombinace s kortikoidy nebo neuroleptiky (thiethylperazin)
    • antagonisté muskarinových receptorů - atropin, skopolamin
    • antagonisté histaminových receptorů - moxastin

51. MALABSORPČNÍ SYNDROM

• definice: příznakový soubor, který se vyskytuje pravidelně nebo příležitostně u chorob, v jejichž důsledku dochází v trávicí trubici a hlavně v tenkém střevě k poruše jedné nebo několika jejich základních funkcí, které jsou nezbytné pro dostatečnou absorpci živin
• etiopatogenetické dělení: primární (porucha na úrovni enterocytů) a sekundární
• klinický obraz: typická trias slabost - hubnutí - steatorea
  • meteorismus, anémie (dušnost), kožní projevy (nehty, vlasy - padání a změna kvality, dermatitis herpetiformis), otoky, parestezie, osteoporóza, krvácivé stavy
  • průjem - více než 3 stolice za den bez ohledu na konzistenci
    • po 3 týdnech považován za chronický průjem
    • příměsi - pouze krev, hlen není patologický, pokud není růžový nebo červený
    • barva - jenom černá a červená
  • steatorea - průjem s organickou příčinou, trvá celých 24 hodin (neustává ani v noci)
    • stolice mastná, výrazný zápach, šedá barva
• vyšetření:
  • anamnéza - asi nejdůležitější součást, umožní odlišení poruchy funkční (nervové) a organické
  • USG - přibližný nález
  • lab - běžná vyšetření, důležité je vyšetření sérového železa (celkové, transferin a spol.)
  • CT, MRI - hledání komplikací (RTG se již nepoužívá)
  • funkční testy
    • xylozový toleranční test - podání D xylózy a tekutin, sledování hladin v plazmě a v moči
      • vstřebávání a nízké sérové hladiny u celiakie
    • resorpční test s vitaminem A - vstřebávání tuků
    • Schillingův test - perorální podání značeného B12; při vstřebání se vyloučí močí; pokud se nevstřebá, odejde stolicí
    • pankreozymin - sekretinový test - na chronickou pankreatickou insuficienci
      • odsátí obsahu žaludeční sondou, potom podání cholecystokininu a následně sekretinu - hodnocení pH, HCO₃^-, aktivity enzymů
      • sekretin stimuluje šťávu, CCK enzymy
    • test s β karotenem - obecné vyšetření, při snížené hladině pacient špatně vstřebává
• pět základních příčin malabsorpce:
  • porucha intraluminálního trávení - maldigesce
  • porucha vstřebávání živin - malabsorpce
  • abnormální sekrece trávicích šťáv
  • závažné narušení motility trávicí trubice
  • nedostatečný příjem potravy

SEKUNDÁRNÍ MALABSORPCE

1. redukce resorpční plochy - syndrom krátkého střeva, zkraty
   • syndrom krátkého střeva - po ztrátě části střeva, hraniční je zbytek 100 cm - důležité je ileum a zachování Bauhinské chlopně
     • mechanismus: zmenšení plochy, bakteriální přerůstání, hypersekrece žaludeční šťávy
     • pod 100 cm je nutná trvalá parenterální výživa
     • u jejunostomie se přidávají masivní ztráty vody
2. syndrom slepé (kontaminované) kličky - striktury, divertikly, pooperační stavy (side to side anastomózy)
   • bakteriální přebujení - kontaminace tenkého střeva koliformními bakteriemi
3. záněty, nádory - morbus Crohn, lymfomy, sklerodermie, amyloidóza
4. parazitózy (tasemnice)
5. infekce - akutní enteritis (Giardia lamblia), AIDS
6. blok lymfatické drenáže - TBC, tumor uzlin
   • vrozená blokáda se manifestuje jako protein-losing enteropathy - hypoproteinemické otoky, hypoalbuminémie, průjmy
     • patogeneze: únik lymfy do střeva
     • s hypercholesterolémií
7. léky - neomycin, NSA - klinická jednotka NSA enteropatie, MTX, kolchicin, laxativa, tetracykliny, alopurinol, etanol
8. postradiační enteritis - vzniká 6-8 let po ozáření (např. terapeutickém), na základě ireverzibilních změn ve střevní sliznici striktury, krvácení
9. endokrinní choroby - Addisonova choroba, DM, onemocnění štítné žlázy, karcinoid
10. porucha intraluminálního trávení
    • onemocnění pankreatu - zánět, nádor, cystická fibróza - defekt zevní sekrece, projeví se až při destrukci více než 90% žlázy
    • hepatobiliární onemocnění - obstrukční ikterus, cirhóza - porucha sekrece žluče a trávení tuků, dlouhodobě i deficit vitaminů rozpustných v tucích
    • achylický syndrom - resekce žaludku; žaludeční hypersekrece

Whippleova choroba (intestinální lipodystrofie)

• infekční choroba způsobená bakterií Tropheryma whipplei - sekundární malabsorpce přes blokádu lymfatického odtoku
• nepřenáší se mezi lidmi - na rozvoj má vliv přítomnost imunologické odchylky
• postiženi hlavně muži středního věku (99%)
• KO: průjmy, horečky, artralgie, lymfadenopatie, při těžkém průběhu smrt
  • hyperpigmentace, rezistence v břiše (zvětšené lymfatické uzliny), ascites
• dg.: biopsie duodena - PAS pozitivní makrofágy (inkluze - zbytky bakterií)
• terapie: ATB - peniciliny, tetracykliny, sulfonamidy - na rok až dva
• vyléčitelná choroba
• pacienta je nutno dispenzarizovat - riziko reinfekce

Exsudativní enteropatie

• syndrom úniku sérových bílkovin a dalších látek do lumen GIT u chorob GIT a dalších orgánů
• etiologie:
  • zvýšení propustnosti bariéry při poškození - celiakie, tropická sprue, akutní virová gastritida, radiační enteritida, Whipple, Ménetierova choroba
  • exsudace zánětlivě změněnou nebo zvředovatělou sliznicí - karcinomy, idiopatická proktokolitida, Crohn, lymfomy
  • změny v lymfatickém řečišti - lymfangiektázie, konstriktivní perikarditida, lymfomy, mezenteriální střevní trombóza, kongestivní portální gastroenteropatie, SLE

PRIMÁRNÍ MALABOSORPCE

Celiakie (glutenová enteropatie)

• chronické celoživotní onemocnění
  • trvalá intolerance lepku - není alergie
  • typické změny sliznice tenkého střeva
  • malabsorpce
  • klinické zlepšení při bezlepkové dietě
• autoimunitní onemocnění, spouštěčem je lepek
  • dispozice: HLA DQ2 nebo HLA DQ8 - bez nich není možno trpět celiakií
  • tvorba protilátek proti tkáňové transglutamináze
  • stimulace a proliferace T lymfocytů, produkce IL-4, TNF α a IFNγ - rozvoj zánětu
• nejčastější autoimunitní onemocnění, na severu Evropy prevalence 1%, v ČR 1:150-200
  • pacientů s celiakií cca 40-50 000
  • 8-9 z 10 o své diagnóze neví - malé povědomí (předsudek: choroba dětského věku), nejsou typické příznaky
• 10-15% dědičných - při zjištění je nutno dovyšetřit děti a rodiče
• KO:
  • klasický klinický obraz: průjmy charakteru steatorey, maligní vzhled (kachexie, ochablé svalstvo), laboratorní známky malabsorpce - v současnosti se nevyskytuje (nanejvýš u malých dětí)
  • aktuální KO: 80% extraintestinální příznaky, 1/3 pacientů obézní, přes 1/2 trpí obstipací, cca u 1/10 se jedná o náhodný nález
  • latentní forma - náhodný nález nepostiženého úseku sliznice u pacienta s diagnostikovanou celiakií po konzumaci potravy obsahující lepek; potenciální - bezpříznaková
• extraintestinální příznaky:
  • chronická hypochromní anémie, nereaguje na podávání Fe, někdy hepatopatie
  • kostní - osteoporóza, fraktury
  • gynekologické - menarche, spontánní potraty, neplodnost
  • neurologické - epilepsie, migrény, polyneuropatie
  • psychiatrické - deprese, suicidální sklony
  • často asymptomatický pacient - únavnost, snížená výkonnost
• častý přidružený výskyt ostatních autoimunit - DM I. typu, thyroiditida (hlavně u žen), vzácně primární biliární cirhóza, hepatitis
• dg.: protilátky proti tkáňové transglutamináze (AT TGA) IgA, specificita 96-98%
  • enterobiopsie - atrofie klků, edém proprie, zánětlivý infiltrát (lymfoplazmocytární), redukce enzymatického vybavení
  • endoskopie - snížení Kerkringových řas, mozaikovitý vzhled sliznice, viditelné cévní slizniční pleteně
• kvantifikace změn: Marshova klasifikace
• kožní manifestace: dermatitis herpetiformis Duhring - bulózní výsev
  • oparu podobná dermatitida, úporně svědí, nic nezabírá
  • predilekce: kolena, lokty, hýždě, vlasy, obličej
  • terapie: špatně rozpustné sulfony (jako na lepru), dodržování diety
• terapie:
  • celoživotní nepřerušovaná bezlepková dieta (lepek ani ve stopovém množství)
  • vyloučení potravin, které obsahují pšenici, žito, ječmen a oves
  • povolené potraviny: rýže, kukuřice, sója, bezlepková mouka
  • ve floridním stavu občasná intolerance mléčných výrobků - vyloučit; postupně se upravuje
  • po zahájení diety:
    • týdny - ústup subjektivních potíží
    • měsíce - pokles hladiny protilátek
    • do roka zlepšení slizničního nálezu, ústup kožních změn
• refrakterní celiakie
  • I. typ - reaguje na imunosupresiva a kortikoidy
  • II. typ - vede k rozvoji EATL (T lymfom tenkého střeva)
    • agresivní nádor
    • de novo - způsobuje atrofii sliznice a může napodobovat celiakii, nebo u dlouho nepoznané a neléčené celiakie jako komplikace
    • muži okolo 60 let
    • typická první manifestace: spontánní ruptura tenkého střeva

Tropická sprue

• malabsorpční syndrom související s pobytem v tropech - Karibik, Indie, jihovýchodní Asie
• patogeneze: neznámá, multifaktoriální - infekce, deficit vitaminů, potravinové toxiny, zátěž klimatem
• KO: průjmy, hubnutí, únavnost, anémie (makrocytová), různé projevy malabsorpce
  • podobně jako celiakie, s různou intenzitou
• terapie: změna prostředí, tetracykliny dlouhodobě, kyselina listová a vitamin B12, substituce

Selektivní malabsorpce - deficit laktázy

• jediná významná selektivní malabsorpce
• vrozená a získaná (střevní infekce, střevní záněty, po resekci žaludku, v ČR 10%)
• většinou pouze snížená aktivita, úplná absence vzácná
• KO: osmotický průjem, kvasné procesy v tlustém střevě - plynatost, průjem, škroukání
• histologie: normální obraz, průkaz histochemicky
• dg: anamnéza, laktózový toleranční test (1g/kg)

52. DIVERTIKLY TRÁVICÍHO TRAKTU, DIVERTIKULÁRNÍ CHOROBA REKTOSIGMATU

• divertikl = slepá výchlipka trávicí trubice vystlaná sliznicí komunikující s lumen
  • vrozené a získané
  • pravé - tvořeny všemi vrstvami stěny trávicí trubice
  • nepravé - pouze sliznice, která vyhřezne mezi svalovinou

DIVERTIKLY TENKÉHO STŘEVA

• duodenum
• extraluminální divertikly - získané, po 50. roce
  • okolo Vaterovy papily
  • dg: endoskopicky nebo RTG
  • KO: pouze 10% symptomatických
    • stáza střevního obsahu, přerůstání bakterií - divertikulitida - bolesti v zádech, teploty, případně až sepse
    • reflux bakteriální flóry - akutní pankreatitida nebo cholangitida, štěpí bilirubin - cholelitiáza
    • krvácení a perforace - ošetření endoskopicky
• intraluminální divertikly - vrozené, vzácné
  • vznik při uzavření a rekanalizaci duodena během ontogeneze
  • KO: obstrukce duodena vytvořenou překážkou
  • terapie: rozšíření lumen
• jejunum a ileum
• nepravé divertikly, hlavně orálně v jejunu, na mezenteriální straně střeva
• etiologie: viscerální neuropatie a myopatie (př. progresivní systémová skleróza) - zvýšený intraluminální tlak, dysmotilita střeva
• KO: asymptomatické
  • divertikulitida - průjmy, nadýmání, malabsorpce, teploty
• dg: endoskopie, RTG s kontrastem
• terapie:
  • divertikulitida a perforace - resekce postiženého úseku
  • bakteriální přerůstání - kombinace ATB a probiotik
• Meckelův divertikl
• vrozený, pravý, s vlastním mezenteriem a cévním zásobením
• na antimezenteriální straně ilea, cca 100 cm orálně od Bauhinské chlopně
• etiologie: zbytek ductus omphaloentericus
• často obsahuje zbytky sliznic GIT - žaludeční sliznice, pankreatická tkáň
• KO:
  • žaludeční vřed na ektopické sliznici - meléna
  • bolest připomínající apendicitidu při divertikulitidě, infekci H. pylori, nebo cizím tělesu
• dg: scintigrafie - ^99mTc-pertechnát
• terapie: u každého symptomatického resekce

DIVERTIKULÁRNÍ NEMOC TRAČNÍKU

• divertikly nepravé, podél vasa recta - oslabená místa ve stěně
• v levé polovině tračníku - sigmoideum a descendens
• prevalence roste s věkem, u 60% populace nad 70 let, do 40 let výjimečně
• KO:
  • meteorismus, zácpa, bolesti v levém podbřišku, hmatná bolestivá rezistence
  • divertikulitida - nejčastější komplikace, přestup do okolí - absces, perforace
    • náhle vzniklá bolest břicha v levém hypogastriu, nauzea, vzedmutí břicha, známky peritoneálního dráždění, zvýšená teplota
    • absces - krytá perforace
    • píštěle - slepé nebo komunikující (s močovým měchýřem, tenkým střevem, vaginou), příčina infekcí
  • chronické krvácení
  • masivní krvácení z dolního GIT - 30-50% případů krvácení
    • masivní enteroragie bez prodromů a bez bolestí břicha
    • velké krevní ztráty, riziko hemoragického šoku
    • opakované ataky
• dg:
  • anamnéza, fv - palpační citlivost, hmatné rezistence, peritoneální dráždění
  • irigografie nebo CT-kolografie - metoda volby pro průkaz
    • CT vyloučí záněty a píštěle
  • koloskopie - dif. dg. masivního krvácení
  • akutní stavy - USG, CT, nativ RTG pro vyloučení perforace do dutiny břišní
  • laboratoř - elevace zánětlivých parametrů
• dif. dg: Crohn, ischemická kolitida, adnexitida, KRKA, apendicitis, infekční záněty tlustého střeva
• prevence: strava s dostatkem tekutin a vlákniny, malé dávky aminosalicylátů (mesalazin)
• terapie:
  • akutní zánět - bezezbytková dieta, případně ATB, při komplikacích parenterální výživa
    • ATB: metronidazol + ampicilin s klavulanátem
  • opakované komplikace - resekce postiženého úseku

53. NESPECIFICKÉ STŘEVNÍ ZÁNĚTY

• celoživotní, chronické, recidivující zánětlivé onemocnění nejasné etiologie
• průběh různorodý, potenciálně těžký
• "přirozený" průběh neexistuje, vždy je modifikován terapií
• systémové onemocnění, může postihnout kterýkoliv orgánový systém
• zástupci: Crohnova nemoc, colitis ulcerosa, indeterminovaná kolitida - rysy obou nemocí, chová se spíš jako Crohn
• dva vrcholy výskytu: 15-25 let, druhý 55-65 let
• patofyziologie:
  • genetika - geny asociované s Crohnovou nemocí; teoretické využití: přizpůsobení terapie pacientovi na míru
  • imunologická deregulace
  • mikrobiální flóra - vyvolávající činitel zánětu
  • zevní prostředí - nespecifické střevní záněty jsou považovány za civilizační onemocnění, hygienická teorie - nadměrná čistota škodí
  • bariérová dysfunkce - vrstva hlenu nad epitelem střeva je normálně sterilní, obsahuje antimikrobiální proteiny defensiny- u zánětů je jejich obsah snížen
• průběh:
  • remitující - relapsy a remise
  • vleklá aktivita zánětu
  • fulminantní průběh
  • extraintestinální manifestace - cca u 1/4 pacientů, hlavně kůže - klouby - oči
• diagnóza a hodnocení aktivity
  • klinická - dolní dyspeptický syndrom
    • tenesmy - bolestivé nucení na stolici, příměs krve
    • Crohn - křečovité bolesti břicha vpravo dole, pacientovi je lépe, když nejí - hubne
    • anamnéza -průjmy, tenesmy, enteroragie, úbytek hmotnosti
  • laboratorní - zvýšené zánětlivé ukazatele - CRP, leukocyty, trombocyty, sedimentace
    • ulcerosa má typicky pozitivitu p-ANCA
  • endoskopická - oba záněty lze podle obrazu odlišit
    • ulcerosa - sliznice rudá, prosáklá, krvácí, vymizelá cévní kresba, granulovaný vzhled s ulceracemi, ostrůvky regenerující sliznice
      • tubularizace lumen - mizí haustrace
    • Crohn - zánět s aftoidními a velkými vředy, serpiginózní, v dlouhé ose střeva
      • hyperplazie sliznice mezi vředy - dlažební kameny
      • segmentální změny, přeskakuje
  • histologická - není příliš přínosná, s výjimkou výskytu mikrogranulomů u Crohna (vzácně)
  • radiologická
    • ulcerosa - irigografie při nemožnosti koloskopie, nativ při akutních situacích
  • nutno vyloučit podobně vypadající pseudomembranózní kolitidu
• rizikové faktory zhoršující prognózu
  • tíže první ataky
  • extenze postižení
  • stav po prvním roce léčby
  • časný relaps - v prvním roce onemocnění
  • extraintestinální projevy
  • relaps při imunomodulační léčbě
  • pomalá odpověď na kortikoterapii
  • hladina CRP - čím vyšší, tím lepší prognóza (zánět se dá dobře léčit)
  • frekvence relapsů
  • kouření - zlepšuje průběh ulcerózní kolitidy (kuřák nesmí přestat kouřit), výrazně zhoršuje průběh Crohna; HAK - nejasný důsledek
  • věk - čím nižší věk diagnózy, tím horší prognóza

CROHNOVA CHOROBA - "regionální ileitida"

• postižení: různá lokalizace - terminální ileum, kdekoliv jinde v GIT - ileum, jejunum, kolon, appendix
  • podle charakteru postižení: zánětlivá forma, stenozující, fistulující
    • zánětlivá, luminální - průjem, bolesti v podbřišku, hubnutí, únava, subfebrilie až febrilie, malabsorpce
    • stenozující - křečovité bolesti, subileózní stav; dlouho trvající chronický zánět
    • fistulizující - abscesy a píštěle - perianální, rektokutánní, enterovezikální, enteroenterální, enterovaginální
      • velmi rezistentní na konzervativní léčbu
  • zánět v celé šíři stěny, může být i granulomatózní
  • ložiskový, segmentální, plurisegmentální
• incidence 5-10:100 000, prevalence roste
• cca 1/3 případů v penetrujícím a strikturujícím stadiu už při diagnóze, 1/3 kortikodependentní, 60-80% potřebuje operaci, 70% vyžaduje další operaci
• KO:
  • klasická trias chronický průjem, bolest břicha, úbytek hmotnosti - porucha funkce sliznice a střevní motility
  • křeče, postprandiální bolesti, enteroragie, horečka
  • perianální píštěle a abscesy, často s destrukcí svěrače
  • často mimostřevní manifestace - afty, artritidy, oční záněty, změny jaterních testů
  • anémie - nedostatek železa + deficit B₁₂ (resekce ilea, bakteriální přerůstání)
• méně často maligní zvrat; u dlouho trvající vznikají lymfomy

COLITIS ULCEROSA

• definice: nespecifický hemoragicko-katarální nebo ulcerózní zánět sliznice konečníku a přilehlého střeva nebo celého tračníku
• postižení:
  • distální tvar - proktitida, proktosigmoiditida - enteroragie, tenesmy, nucení na stolici
  • levostranná kolitida - po lienální flexuru, extenzivní kolitida - po hepatální flexuru, pankolitida - celé střevo, s průjmy kvůli malé absorpční kapacitě střeva
  • pouze slizniční zánět - sliznice + submukóza
  • pouze tlusté střevo - když pacientovi odstraním tlusté střevo, je zdravý
  • výjimečně backwash ileitida - postižení distálního ilea při refluxu obsahu z postiženého tračníku při insuficienci Bauhinské chlopně
• KO:
  • průjem, často s příměsí krve - větší krvácení nebo pouze krvavý hlen
  • naléhavé nucení na stolici a tenesmy při zánětu
  • kolikovité bolesti a křeče dolní poloviny břicha
  • noční pocení, nauzea, zvracení, horečka, úbytek hmotnosti
• incidence - 10-20:100 000
• 1/4 dosáhne dlouhodobé remise, 1/5 trvalá aktivita, 57% recidivující charakter 10-letá pravděpodobnost kolektomie 24%
• podle tíže zánětu:
  • remise - asymptomatická
  • lehký - pod 4 stolice, minimální bolest a nucení, někdy krev
  • středně těžký - 4-8 stolic, krev a hlen, naléhavé vyprazdňování
  • těžký - nad 8 stolic, budí i v noci, může být inkontinence, enteroragie, horečka, anémie, leukocytóza, bolest
  • fulminantní kolitida - nad 10 stolic, urgentní nucení, bolest břicha (pozitivní Rowsingovo znamení), rozepětí břicha, vytrvalé tenesmy, horečka, hypotenze, dilatace tračníku (toxické megakolon), možná perforace střeva
• komplikace:
  • krvácení, perforace (hlavně při prvních atakách)
  • toxické megakolon - horečka, bolesti břicha, výrazně vzedmutí, oslabení zvuků; urgentní stav s nutným chirurgickým řešením
    • při těžkém zánětu pronikajícím až do svalové vrstvy
    • riziko perforace
  • vznik karcinomu

EXTRAINTESTINÁLNÍ MANIFESTACE = primární postižení chorobou

• artritida, episkleritida - závislé na aktivitě choroby
• erythema nodosum, pyoderma gangrenosum
• cholangoitida, ankylující spondylitida - nezávislé na aktivitě

EXTRAINTESTINÁLNÍ KOMPLIKACE = sekundární

• ve všech orgánových systémech
• neoplastický potenciál, hlavně ulcerózní kolitida

TERAPIE

• optimálně: rychlá indukce remise, udržení remise po všech stránkách, změna přirozeného průběhu, prevence dlouhodobých komplikací
• terapie na míru - individuální odpověď, anamnéza, rozsah nemoci, zvláštní okolnosti (ženy ve fertilním věku)
  • léky nejsou teratogenní, lze je podávat i v těhotenství
• dieta - omezení vlákniny při průjmech a strikturách, v období aktivity bezezbytková dieta, při vysoké aktivitě enterální nebo parenterální výživa
  • přístup individuální, dle snášenlivosti
• aminosalicyláty při aktivním zánětu + udržovací léčba
  • sulfasalazin - klasický aminosalicylát, jediný účinný i na kloubní projevy
    • NÚ: útlum kostní dřeně, reverzibilní azoospermie
  • kyselina 5-aminosalicylová (mesalazin) - účinná pouze na střevo
  • formy s řízeným uvolňováním, př. Pentasa - působí už v tenkém střevě, ideální na Crohna
  • dávky řádově 2-4g denně
• kortikoidy- v terapii nezbytné, na aktivní zánět
  • při dlouhodobém užívání značné množství závažných NÚ - podávají se týdny, maximálně měsíce, nikdy ne roky
  • 40-60 mg prednisonu/den - po ústupu aktivity snižovat o 10 mg/den, nechat 20 mg aspoň 4 týdny
  • potlačují horečku a bolesti břicha, zlepšují chuť k jídlu
  • KI: abscesy - riziko vzniku sepse
  • lokálně - budesonid - klyzmata
  • kortikodependentní pacient - při snížení dávky se potíže vracejí
  • kortikorezistentní pacient - do týdne neodcházejí příznaky
  • na fulminantní průběh i.v. hydrokortison nebo methylprednisolon
• imunosupresiva - dlouhodobá stabilizační terapie, umožní snížit dávky kortikoidů
  • azatioprin, 6-merkaptopurin - chronický aktivní zánět, ne na fulminantní stavy
    • antimetabolity, inhibice aktivace T-lymfocytů a produkce cytokinů
  • akutní stavy: cyklosporin, tacrolimus
  • MTX: u střevního zánětu podávání 1x týdně i.m.; pozor na kumulativní dávku!
    • agresivní a refrakterní formy
  • I: vleklá aktivita, recidivy extraintestinálních příznaků, kortikodependentní a kortikorezistentní pacient, persistující Crohn, profylaxe recidivy Crohna (lze nahradit biologickou terapií)
  • NÚ: alergie nezávislé na dávce, reverzibilní útlum krvetvorby - do 3 měsíců od začátku podávání
  • efekt terapie za 3-6 měsíců po zahájení terapie
  • vliv na útlum krvetvorby - thiopurin methyltransferáza ???
• ATB - studie neutrální, klinicky účinné
  • metronidazol + ciprofloxacin - týdny až 3 měsíce
  • riziko pneumocystové pneumonie - krytí co-trimoxazolem
• podpůrná léčba - u lehkých zánětů snižování frekvence průjmů (loperamid), probiotika
• biologická léčba - účinná, bezpečná
  • anti-TNF: infliximab, adalimumab - 40 mg s.c.
  • quantiferon - IFN, který organismus vylučuje při kontaktu s TBC
  • nebezpečí masivní imunosuprese: opakované infekce a sepse
• chirurgická léčba
  • I: volná perforace, úplná obstrukce, masivní krvácení, toxické megakolon; elektivní výkony - abscesy, píštěle, zánět rezistentní na konzervativní tearpii
  • ulcerózní kolitida: totální kolektomie s ileo-pouch-anální anastomózou - není nutná trvalá stomie; frekvence stolice- x denně, možnost vzniku pouchitidy
  • Crohn: nejčastěji ileocékální resekce - do roka endoskopická exacerbace, i vředy v anastomóze
    • resekují se pouze zánětlivé segmenty
    • větší počet chirurgických zákroků za život pacienta
    • strikturoplastiky - říznu po dlouhé ose, sešiju kolmo

54. LÉČBA NESPECIFICKÝCH STŘEVNÍCH ZÁNĚTŮ viz otázka č. 53

48. POLYPY TRÁVICÍHO TRAKTU, HEREDITÁRNÍ POLYPÓZNÍ SYNDROMY

• polyp = ohraničený, nejčastěji polokruhovitý útvar, stopkatý nebo přisedlý, který prominuje nad povrch okolní sliznice
• velikost různá
• solitární nebo mnohočetné, stovky až tisíce = polypóza
• makroskopický pojem, o povaze rozhoduje mikroskopický nález
• typy polypů:
• nádorové
• epitelové benigní a maligní (adenom, adenoca.)
• neepitelové - leiomyom, lipom vzácné
• nenádorové - zánětlivé, hamartomy
• adenomy
  • typicky solitární, mnohočetné u familiárních polypóz
  • prekanceróza pro adenokarcinom (90% KRKA pochází z adenomu) - čím větší adenom, tím větší riziko
  • výskyt roste s věkem
  • KO: asymptomatické, případně enteroragie; u početných průjem, nadýmání, křeče, vzácně intususcepce
  • typ: tubulární, tubulovilózní, vilózní (nejrizikovější)
  • dg: vyšetření stolice na okultní krvácení - najde 60-80% adenomů
    • zásadní koloskopie
    • RTG - irigografie, dvojkontrast
  • terapie: endoskopická polypektomie
• hereditární syndromy - viz otázka 56

56. KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM

• nejčastější malignita GIT, druhá nejčastější malignita vůbec
• incidence trvale stoupá, ČR v čele morbidity i mortality (incidence 73:100 000)
  • pro výskyt jsou typické geografické rozdíly - v Africe 2:100 000, v USA 50:100 000 - velký význam činitelů vnějšího prostředí
• etiopatogeneze:
  • vnější vlivy - chemické, fyzikální, virové (mutageny a kancerogeny)
  • genetické predispozice - zvýšení citlivosti k zevním vlivům
• podle vzniku mutace:
  • sporadický karcinom - mutace somatická, vzniká postnatálně
  • hereditární forma - mutace zárodečná, vzniká prenatálně
    • cca 10-25% KR KA
    • dvě skupiny chorob: hereditární polypózy a nepolypózní forma (viz otázka 48)
• rizikové faktory:
  • dieta - vysoký příjem tuků, málo vlákniny (ale ne moc - ničí bakteriální osídlení), nedostatek kyseliny listové a stopových prvků (Mo, Zn, Cu)
  • úprava stravy - smažení, uzení - vznik karcinogenů: pyrolyzáty AMK, polyaromatické uhlovodíky (benzpyren), škodlivé přídavné látky
  • zvýšený příjem alkoholu
  • nikotinismus - látky spolykané ve slinách; nad 20 cigaret denně - 2x vyšší riziko
  • znečištění prostředí - půda, voda, vzduch - dusičnany, dusitany, těžké kovy, chlorované bifenyly
• prevence
  • primární - odstranění příčin a snížení počtu nových onemocnění
    • dlouhodobý společenský charakter
    • lékaři - propagace zdravého způsobu života
    • komplexní ekologická opatření
  • sekundární - včasná diagnostika prekanceróz nebo časných stadií onemocnění
    • cíl: snížení morbidity a mortality
• nízkorizikový faktor je vznik onemocnění po 50. roce života (5% riziko vzniku KR KA); vysokorizikové skupiny - polypózy, Lynchovy syndromy, všechny známé prekancerózy (adenomové polypy, idiopatické střevní záněty), pozitivní RA, Barettův jícen, ženské malignity

HEREDITÁRNÍ FORMY

1. Hereditární gastrointestinální polypózy

• FAP = Gardnerův syndrom
  • incidence 1:10000 obyvatel, asi 1% KR KA
  • endoskopicky: nad 100 polypů v tlustém střevě - polokulovité útvary vystupující do lumen, barevně se neliší od zbytku sliznice
  • karcinom se vyvine u 100% postižených
  • polyp = tubulární adenom
  • typy postižení: v rámci jedné rodiny se vždy vyskytuje pouze jeden typ
    • kobercový typ - kontinuálně po stěně
    • disperzně rozložené
  • dědičnost AD, dlouhé raménko 5. chromozomu, gen APC
    • postiženy všechny generace, riziko postižení potomků 50%
  • klinicky: vznik polypů od 14-15 let, asymptomatické; karcinom se vyvíjí okolo 40 let (průjmy, krev ve stolici)
  • extrakolické projevy: polypózní změny žaludku (vždy benigní - proliferace žlázek) a duodena (adenomy), osteomy lebky a čelistí, hyperostózy dlouhých kostí, zubní anomálie, nádory měkkých tkání (fibromy, lipomy, cysty), desmoidní tumory (jizvy po operacích, mezenterium), hypertrofie pigmentového epitelu sítnice, tumory mozku
• syndrom Peutzův-Jeghersův
  • difuzní polypóza charakteru hamartomů - normální epitel, prstovitě větvené pruhy hladké svaloviny
  • melaninová pigmentace - cirkumorálně, bukální sliznice, nosní křídla, oční víčka
  • klinicky: krvácení, střevní obstrukce, invaginace - polypy visí do lumen střeva
  • dědičnost AD
  • častější vznik karcinomu v hamartomovém polypu i v jiných oblastech střeva
• juvenilní polypóza
  • hamartomy - normální epitel, dilatované hlenové žlázky
  • juvenilní charakter tkáně stromatu
  • pouze v tračníku/generalizovaná (s kongenitálními anomáliemi - srdce, malrotace GIT)

1. Nepolypózní familiární kolorektální karcinom = Lynchův syndrom (HNPCC)

• mutace genů mismatch repairu - krátké raménko 2. chromozomu; AD dědičnost
• cca 5% KR KA
• charakteristiky:
  • začátek do 40 let
  • postiženy proximální oddíly střeva - pravý tračník
  • výskyt mnohočetný - synchronně nebo metachronně
  • v každé generaci, riziko postižení potomků 50%
  • syndrom karcinomové rodiny - karcinom prsu, ovaria, endometria
• pro klasifikaci musí být splněna tzv. Amsterdamská kritéria - aspoň 3 postižení členové rodiny s KR KA, aspoň 2 za sebou jdoucí postižené generace, příbuzenství prvního stupně

PREKANCERÓZY

• 80% vzniká na podkladě adenomů - benigní epitelový tumor
  • výskyt roste s věkem
  • tendence k malignizaci závisí na typu adenomu - 5% u tubulárního adenomu, 40% u vilózního; i na velikosti - 40% u adenomů větších než 2 cm
  • malignizace probíhá 5-20 let
  • nutnost polypektomie
  • změny začínají ve sliznici, pokračují do intramurálního karcinomu - invazivní karcinom už metastazuje
• idiopatické proktokolitidy
  • opakovaná destrukce a reparace epitelu - dysplazie, maligní zvrat
  • za 10-15 let, dříve u těžších forem
  • 30% konečník, 60% rektosigmoideum

TYPY KARCINOMŮ

• podle makroskopie
  • exofytický = polypózní, častěji v pravém střevě
  • vyhloubené = exulcerované
  • ploché = infiltrující, cirkulární rostou okolo celé stěny; v levém tračníku
• podle charakteru tkáně - dobře diferencovaný tubulární nebo papilární, solidní nediferencovaný, vzácně mucinózní adenokarcinom (carcinoma adenomatosum muciparum - produkuje extracelulární hlen), ca z prstenčitých buněk a adenoskvamózní karcinom
• staging - TNM klasifikace (tumor, node, metastasis)
  • plán terapie, prognóza, hodnocení léčby, statistika

KLINICKY

• Dukesova klasifikace
  • I. stadium - nádor ohraničen na střevní stěnu až po tunica muscularis propria
    • 5-leté přežití 80-90%
  • II. stadium - nádor ve střevní stěně, až po tunica serosa
    • 5-leté přežití 50%
  • III. stadium - postižení serózy i mízních uzlin
    • 5-leté přežití 30%
  • IV. stadium -vzdálené metastázy
    • přežití maximálně 1 rok
• obraz podle místa postižení a rozsahu tumoru
  • pravý tračník - stolice tekutá, lumen široké
    • hereditární karcinomy, medulárního typu
    • povrchové exulcerace, mikroskopické krvácení
    • celkové příznaky: anémie (dušnost, bledost), hmatná rezistence
  • levý tračník - stolice hutná, lumen užší
    • častěji sporadický karcinom, skirhotický
    • výjimečně střevní dyspepsie, případně náhlý ileus; celkový stav dobrý
  • konečník - tenesmy, krvácení

VYŠETŘENÍ PŘI PODEZŘENÍ NA KR KA

• anamnéza včetně anamnézy rodinné
• palpace břicha, per rectum vyšetření
• totální koloskopie s biopsií - diagnostická (rozsah, histologie, obstrukce)
• alternativně CT kolografie při kontraindikaci nebo odmítnutí koloskopie (dříve prováděna irigografie s dvojím kontrastem) + CT staging
• USG - jaterní metastázy, endosonografie rekta (limit 8 cm od konečníku)
• CT malé pánve, gynekologické vyšetření, RTG plic
• CEA - nespecifický, důležitý pro monitoring průběhu onemocnění
  • odhalení recidivy a metastáz
• PET - odhalení mikrometastáz

DISPENZARIZAČNÍ PROGRAMY

• asymptomatičtí pacienti = národní screening KR KA
  • zahájen 2000 - test okultního krvácení (quajakový test, v současnosti imunologicky), při pozitivitě koloskopie; u osob nad 50 let
• rizikové skupiny - pacienti s polypózami a Lynchovým syndromem
  • FAP - stanovení APC genu, koloskopie pro polypy mezi 10-12 lety, při pozitivitě preventivní kolektomie okolo 18-20 let
  • non-polypózy - koloskopie od 25 let, pravidelná gynekologická vyšetření
  • záněty - pravidelné koloskopie, detekce změn ve sliznici

TERAPIE

• chirurgická resekce postiženého úseku střeva i s lymfatickou drenáží
  • i u již metastazovaného karcinomu - prevence krvácení a střevní obstrukce - stomie nad stenózou
  • u lokální recidivy karcinomu
• paliativní léčba inoperabilního karcinomu
  • obnova lumen, rekanalizace - stenty, laserová rekanalizace, argon plazmakoagulace
• podpůrná nutriční terapie + účinná analgosedace - u pokročilého karcinomu
• multimodální terapie
  • radioterapie - kurativní, paliativní, adjuvantní předoperační i pooperační
    • nádory rekta radiosenzitivní
  • chemoterapie - nejméně účinná
    • fluoruracil, cyklofosfamid, mitomycin C
    • kombinace fluoruracilu s leukovorinem - toxická, NÚ - průjmy
    • adjuvantní - zlepšuje 5-leté přežití u III. stadia o 30%
    • při diseminaci karcinomu intraperitoneální podání
    • režimy:
      • FOLFOX - FU, Leukovorin, oxaliplatina
      • FOLFIRI - FU + LV + irinotekan
  • biologická léčba -
    • anti-EGFR - cetuximab (Erbitux) - podmínka: nemutovaný K-RAS, panitumumab
      • mutace k-ras vede k trvalé stimulaci EGFR bez ohledu na ligand
    • anti-VEGF - bevacizumab (Avastin)
      • KI: pooperační stav, poruchy koagulace, mozkové metastázy

57. SCREENING A PREVENCE KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU

• kancerogeneze od polypu ke KRKA trvá 8-10 let
• cíle: detekce a odstranění premaligních lézí - prevence vzniku malignity; případně záchyt a léčba karcinomu v časných stadiích
• RF:
  • neovlivnitelné - věk, pozitivní RA nebo OA
  • ovlivnitelné - konzumace červeného masa, smažení, pečení, vysoký podíl živočišných tuků v potravě, kouření, alkohol
• protektivní faktory: konzumace rybího masa a tuku, vaření, příjem kalcia a vitaminu D v potravě
  • ovoce, zelenina a vláknina nemá prokazatelný vliv na riziko
• možná souvislost s abdominální obezitou, DM 2. typu, metabolickým syndromem
• prevence:
  • primární - ovlivnění zmíněných faktorů
  • sekundární - screening a dispenzarizace
    • screening = časná diagnostika u asymptomatických jedinců
    • dispenzarizace = sledování vysoce rizikových skupin (nespecifické střevní záněty, hereditární syndromy) a u pozitivní OA
• screening
  • záchyt časných forem, pokročilých adenomů (nad 10 mm, tubulovilózní nebo vilózní, dysplastické změny vysokého stupně)
  • základní možnosti: test okultního krvácení a koloskopie
    • dvouetapový program - OK, při pozitivitě koloskopie
    • jednoetapový program - primární screeningová koloskopie
  • iTOKS, FIT - imunologické testy na OK
    • pravidelné opakování - adenomy krvácejí sporadicky
    • vyšší senzitivita, jednoduchá manipulace, menší falešná pozitivita, není nutná dieta před
    • reakce s Ab proti Hb; pozitivita se detekuje v biochemické laboratoři
  • koloskopie - zlatý standard, detekce léze, biopsie, případně i odstranění
    • dietní opatření, příprava střeva (ideálně polyetylenglykol)
• národní screeningový program
  • osoby nad 50 let - od 2014 zvou zdravotní pojišťovny k účasti na screeningovém programu (dřív účast 25 %, na snížení mortality je nutných aspoň 50 % cílové populace
  • postup: iTOKS/FIT od 50 let do 55 let - potom výběr, buď koloskopie v 10-letém intervalu, nebo iTOKS ve dvouletém intervalu
  • výsledky: pokles mortality, zvýšení záchytu časných stadií

58. NEMOCI KONEČNÍKU A ANU

HEMOROIDY

• hemoroidy = uzlovité cévní rozšíření v hemoroidálních pleteních pod kůží řiti a sliznicí hrdla ampuly konečníku
• prevalence: v kategorii nad 50 let cca 50% - výskyt roste s věkem
• vyvolávající moment - zvýšení žilního tlaku, příspěvek zvýšeného tonu svěračů
  • stavy: zácpa, průjem, těhotenství - zvětšení žilní pleteně
  • zhoršuje nedostatek vlákniny ve stravě
• vnitřní hemoroidy - z corpus cavernosum recti - a. rectalis superior
  • krev červená
  • fv - při palpaci v poloze v kleče podle hodinových ručiček u 1, 5, 9
  • stupně:
    • 1 - nad linea dentata, kryty sliznicí
    • 2 - výhřez z análního otvoru, spontánně se reponují
    • 3 - nutná manuální repozice
    • 4 - trvale vyhřezlé
  • objektivní hodnocení pouze endoskopicky, hmatné nejsou
  • KO: bezbolestný odchod jasně červené krve po stolici, na toaletním papíru a na povrchu stolice, někdy z konečníku odkapává
  • vždy u krve ve stolici udělat rektoskopii - ne vždycky krvácí z hemoroidů
  • terapie: úprava konzistence stolice, víc vlákniny, hydratace
    • hygiena konečníku - koupele, masti, čípky
    • celkově venofarmaka
    • úporné krvácení s prolapsem - radikální řešení - ligace a sklerotizace menších uzlů
      • Barronova elastická ligatura - nekróza a epitelizace defektu
      • hemoroidektomie na 3 a 4 - podvaz cév, odstranění uzlů
• zevní hemoroidy - v oblasti análních žil, viditelné okem
  • dráždění a vlhkost v oblasti anu, nekrvácejí
  • akutní trombóza - bolestivý perianální uzel, velikost třešně, modrofialová, bolestivá
    • řešení: incize, vypuštění trombu
  • možnost ruptury a vzniku perianálního hematomu
  • komplikace při velké fyzické námaze nebo prochladnutí

ANOREKTÁLNÍ VARIXY

• nemají nic společného s hemoroidy
• zvětšení portokaválních anastomóz při portální hypertenzi
• vizuálně podobné zevním hemoroidům
• krvácejí - závažný stav, ohrožení života
• terapie: embolizace nebo ligace, zavedení portosystémového zkratu

ABSCESY A PÍŠTĚLE

• akutní i chronické infekce
• patogeny: hlavně E. coli, jinak při Crohnově nemoci, malignitách, TBC, lymphogranuloma venerum
• dg: endoskopie + MRI
• terapie: chirurgický zákrok, krytí ATB

REKTÁLNÍ A ANÁLNÍ PROLAPS

• sestup anorektálního úseku řitním kanálem ven
• anus - jenom výstelka, rektum - všechny vrstvy stěny
• etiologie: oslabení pánevního dna - zácpa, porod
• reponovatelný, postupně se stává trvalým (s infekcí) - nutno řešit chirurgicky

ANÁLNÍ FISURA

• chronický vřed v zadní části análního kanálu
• KO: bolest při vyprazdňování, čerstvá krev na stolici, pruritus
• vyšetření: viditelná u č. 12; akutní s červenou spodinou, chronická se šedavou
  • s křečí svěračů, nemožná indagace
• terapie: divulze, BKK (snížení tlaku sfinkteru), lokálně botox

FEKÁLNÍ INKONTINENCE

• opakovaný nedobrovolný únik stolice
  • dysfunkce vnitřního sfinkteru - pasivní inkontinence
  • urgentní nucení na stolici s okamžitým odchodem
• dg: anamnéza, vyšetření per rectum, rektoskopie, rektální manometrie, případně endosonografie
• etiologie: poporodní stavy (u 30 % žen po prvním porodu), chirurgické výkony v oblasti, ochabnutí pánevního dna, tumory, chronická zácpa s únikem řídké stolice kolem překážky
• terapie: nácvik defekace, úprava stravy, osmotická projímadla výjimečně

ANÁLNÍ PRURITUS

• obtěžující svědění v oblasti anu a perianální kůže
• symptomatický - parazitární etiologie - roup, muňky, svrab, podráždění průjmovou stolicí, nemoci (hemoroidy a píštěle), dermatitida, reakce na mycí prostředky
• esenciální - psychogenní, špatná hygiena
• terapie: režimová, úprava potravy, hygiena konečníku, případě terapie primární příčiny
  • v akutní fázi hydrocortison, antihistaminika, sedativa
  • ošetření konečníku indiferentním lotiem (lanolin)
• pokud neustoupí do dvou týdnů terapie, může mít systémovou příčinu

CONDYLOMA ACCUMINATUM

• měkké, papilomatózní, květákovité nebo hřebenovité útvary, macerace povrchu
• etiologie: papilomavirus - přenos pohlavním stykem
• terapie: podophyllin, kysl. trichloroctová; větší lze odstranit chirurgicky

ANÁLNÍ KARCINOM

• dva typy:
  • karcinom análního okraje - dlaždicobuněčný, kůže až po linea dentata
  • karcinom řitního kanálu - dlaždicobuněčný nebo adenoca (z ampuly, prorůstá do řitního kanálu), nad linea dentata
• viditelné, hmatatelné per rectum
• terapie: chirurgická, chemoterapie

59. HORNÍ A DOLNÍ FUNKČNÍ DYSPEPTICKÝ SYNDROM

• funkční poruchy = chorobné stavy projevující se trávicími obtížemi bez prokazatelné organické, biochemické, ultrazvukové nebo endoskopické abnormality
• vlivy poruchy motility, změny senzitivity, nerovnováha transmiterů, infekce a bakteriální přerůstání, sociální a psychické vlivy, pravděpodobně genetická dispozice
• většinou chronický průběh, často sezónní charakter, změny s psychickým stavem
• dyspepsie = soubor nepříjemných pocitů přítomných při poruchách trávení
  • organická - onemocnění GIT
  • sekundární - jiné onemocnění než GIT (endokrinopatie, léky, pravostranné srdeční selhání, intoxikace)
  • funkční
• podle lokalizace:
  • horní - žaludeční
  • dolní - střevní
  • dyspeptický syndrom - symptomy z celého GIT, neurodigestivní astenie
• prevalence 25-50%
• trvalé nebo intermitentní

HORNÍ DYSPEPSIE

• příznaky: bolest, dyskomfort (nepříjemný pocit, který nedosahuje intenzity bolesti), dysgeusie (pachuť v ústech, nejčastěji hořko), foetor ex ore, aerogastrie (po aerofagii), říhání, dysfagie, odynofagie, pyróza, regurgitace, časná sytost (žaludek brzy naplněn, není možno dojíst porci), postprandiální plnost (špatné trávení - dlouho pocit plného žaludku), nauzea, zvracení, nadmutí, nechutenství
  • nejčastěji bolest - subjektivně tíha, tlak až intenzivní utrpení
• formy:
  • dráždivý žaludek - křeče, bolest, pyróza, říhání, kyselá regurgitace, zvracení
  • chabý žaludek - ochablost, hypotonie, tlak a plnost po jídle, nauzea, nechutenství
  • neúplné příznaky

DOLNÍ DYSPEPSIE

• příznaky: bolest a dyskomfort v dolní části břicha, průjem, tenesmus (trýznivé nucení), zácpa, nepravidelná stolice, borborygmy, meteorismus, flatulence (bez objektivního rozepětí stěny břišní), pruritus
• formy:
  • dráždivý tračník - bolesti v břiše, nepravidelná stolice, tenesmy, kolika
    • opakované ranní vyprazdňování
    • postprandiální defekace
    • debakly - urgentní defekace s křečovitými bolestmi břicha
  • funkční průjem - téměř trvalý průjem bez výrazných bolestí
  • spastická zácpa - bolesti břicha a zácpa, bez nutkavé defekace
  • neúplné a zvláštní tvary - záchvaty flatulence, syndrom pravého podžebří, sy. pravé jámy kyčelní
  • postinfekční dráždivý tračník - po akutní gastroenteritidě, průjem + bolesti břicha; vrací se k normálu

FUNKČNÍ ANOREKTÁLNÍ PORUCHY

• dráždivý konečník - časté nucení na stolici, přecitlivělost konečníku na rozepětí
• proktalgie - intenzivní bolest v anální oblasti, pravděpodobně spasmus dna pánevního
• dyschezie - prostá zácpa na podkladě útlumu defekačního reflexu
• inkontinence stolice - při hypotonii

SOLÁRNÍ SYNDROM A NEURODIGESTIVNÍ ASTENIE

• solární syndrom - bolestivost v inervační oblasti plexus solaris - celá břišní aorta
  • etiologie: neuróza
  • KO: bolest ve střední čáře, bez vlivu na příjem potravy, někdy se zhoršuje při zvýšení nitrobřišního tlaku, spojeno s funkčními trávicími poruchami
  • dg: rozbor symptomů + palpace, vyloučení všech ostatních příčin
  • terapie: psychofarmaka
• neurodigestivní astenický syndrom - systémová porucha celého GIT s proměnlivým obrazem dyspeptických poruch

BILIÁRNÍ DYSPEPSIE

• poruchy funkce Oddiho svěrače a žlučníku
• epizody bolesti v epigastriu nebo pravém horním kvadrantu

DIAGNOSTIKA

• per exclusionem - vyloučení všech ostatních příčin poruchy
• anamnéza:
  • doba vzniku, charakter obtíží, délka trvání, vyvolávající moment
  • léková anamnéza
  • red flags = známky organického onemocnění: anémie, ztráta hmotnosti, horečka, vyšší věk, změna charakteru příznaků, noční průjmy, laboratorní změny, hmatná rezistence v břiše, RA s vředy
• fyzikální vyšetření:
  • zvýšená citlivost v epigastriu ve střední čáře
  • vegetativní příznaky - chladná periferie, třes, pulsová labilita, hyperreflexie
• laboratoř - všechna základní vyšetření
• endoskopie - u všech dyspepsií, nejlépe vyloučí organické onemocění
• USG, gynekologické vyšetření

TERAPIE

• poučení pacienta o onemocnění, zdůraznění benigní povahy
• odstranění vyvolávajícího momentu, psychická kompenzace pacienta
• úprava životosprávy, stravování
• farmakoterapie včetně placeba
  • spasmolytika - drotaverin, pinaverin (muskulotropní), butylscopolamin (parasympatolytika)
  • antacida na pyrózu
  • enzymové preparáty
  • prokinetika - domperidon, metoclopramid

60. ZÁCPA A PRŮJEM

Bristolská škála forem stolice

• typ 1 - oddělené tvrdé bobky, podobné ořechu, obtížná pasáž
• typ 2 - tvar jitrnice s naznačeným hrudkováním
• typ 3 - tvar jitrnice s rýhami na povrchu
• typ 4 - tvar jitrnice nebo hada, vyhlazená na povrchu
• typ 5 - hladké hrudky, jasně oddělené okraje, snadná pasáž
• typ 6 - kypré částečky s členitými okraji, kašovitá stolice
• typ 7 - vodnatá, bez pevných kousků

PRŮJEM

• časté vyprazdňování řídké stolice nebo 3 a více řídkých stolic za den
• metabolicky: malabsorpce vody a iontů
• patofyziologie: snížení střevní absorpce vody - při 50-60 ml navíc již řídká stolice, průjem při omezení resorpce o 1-2%
  • 9-10 litrů tekutiny za 24 hod do jejuna - 90 % se resorbuje
  • 800-1000 ml v tlustém střevě - 90 % se resorbuje
• etiologie:
  • akutní průjem - do dvou týdnů
    • většinou infekční - salmonely, shigely, E. coli, kampylobakter, případně virové (adenoviry, rotaviry)
    • nutriční - nevhodná potrava, léky (laxancia, širokospektrá ATB, cytostatika)
    • léky - laxancia, širokospektrá ATB, cytostatika, perorální přípravky železa
  • chronický průjem - obtíže trvají déle než 4 týdny
    • organické příčiny - malabsorpce, nespecifické záněty, KRKA
    • neurogenní - dráždivý tračník a jiné poruchy
    • onemocnění žlučníku, pankreatu
    • hypertyreóza, urémie, diabetická viscerální neuropatie, hypokortikalismus, otravy
• patogeneze:
  • osmotický průjem - v lumen osmoticky aktivní látky, které zadržují vodu
    • látky nevstřebatelné nebo po překročení kapacity střeva - laktulóza, osmotická projímadla, sorbitol (náhrady cukru - chewing gum diarrhoea); deficit laktázy
    • malý objem, průjem ustává po přerušení příjmu potravy
  • sekreční průjem - sekrece vody a iontů do lumen - hlavně Na, Cl
    • stolice vodnatá, nad 1 l/den
    • bakteriální enterotoxiny (cholera, E.coli), žlučové kyseliny u Crohnovy nemoci, MK u steatorey, serotonin, prostaglandiny
  • strukturální (exsudativní) - při chronických zánětech, porucha vstřebávání + exsudace intravaskulární tekutiny do lumen
    • entamoeba, kolitidy, ischemie
  • průjem ze zvýšené filtrace - obstrukce lymfatické drenáže, zvýšený tlak v kapilárách klků
  • průjem při poruchách motility - dráždivý tračník, prokinetika, prostaglandiny
• KO:
  • abdominální křeče předcházející defekaci
  • nauzea a zvracení u akutních průjmů
  • u karcinomů - rektální syndrom s častým nucením na stolici a odchodem malého množství stolice, kolický syndrom s odchodem řídké stolice s příměsí krve a hnisu
  • slabost, úbytek hmotnosti, malabsorpce
  • komplikace: dehydratace, deplece Na, K, Mg, kolaps
• dg: anamnéza a souvislosti, vzhled stolice
  • mikrobiologické a parazitární vyšetření
  • okultní krvácení
  • protilátky proti tkáňové transglutamináze
  • chronické průjmy - endoskopie, biopsie, vyšetření malabsorpcí, USG břicha
• terapie
  • léčím vyvolávající příčinu
  • úprava hydratace a iontových dysbalancí
  • úprava stravování
  • symptomaticky adsorbencia (diosmectid, živočišné uhlí), loperamid a jemu podobné pouze při vyloučení infekční příčiny průjmu
  • antimikrobiální terapie - co-trimoxazol, případně fluorochinolony
• většinou self-limited průběh
• cestovatelský průjem - osoby cestující do exotických oblastí
  • kombinace bakteriální infekce, stresu a změny stravování
  • KO: průjem, nauzea, zvracení, horečka, únava, bolesti břicha, tenesmy
  • terapie: symptomaticky, antidiaroika, rehydratace

ZÁCPA

• obtížné vyprazdňování tuhé stolice až nemožnost spontánní defekace
• subjektivní pojem, neexistuje objektivní definice
• římská kritéria - pod 3 stolice týdně, tuhá stolice, pocit nekompletního vyprázdnění, nutnost manuálních manévrů k usnadnění defekace
• nedostatek vody, mechanické překážky
• KO:
  • akutní zácpa - několik dní
    • funkční - cestování, cizí prostředí, změna denních rytmů
    • akutní střevní obstrukce - ileus (s kolikovitou bolestí), bubínkový poklep nad roztaženými střevními kličkami
  • chronická zácpa - civilizační choroba
    • habituální - útlum defekačního reflexu, špatné složení stravy, nedostatek pohybu, špatné hygienické podmínky pro defekaci
    • spastická - bolesti břicha, spastické bolesti před defekací, pocit neúplného vyprázdnění; součást dráždivého tračníku
    • hypomotilita = inertní tračník
    • konstituční - od raného dětství, i u dalších členů rodiny
    • involuční - ve stáří
    • porucha evakuace rektoanální oblasti - prolaps rekta, intususcepce, dyssynergie pánevního dna
• vyšetření: délka potíží, okolnosti, další příznaky
  • hledání organické příčiny - somatické vyšetření
  • okultní krvácení, krevní obraz, biochemie
  • koloskopie, irigografie, defekografie
• terapie:
  • pravidelný režim, dostatečný příjem tekutin, vláknina
  • pohyb, masáže břicha
  • projímadla - decentní - minerálky, salinická laxativa, laktulóza
  • nepotlačovat nucení na stolici
  • inertní tračník - prokinetika ve vysokých dávkách (metoclopramid, domperidon)

61. SYMPTOMATICKÁ LÉČBA NAUZEY, ZVRACENÍ, ZÁCPY A PRŮJMŮ

NAUZEA A ZVRACENÍ

• symptomy - stejný podnět, různá intenzita
• před začátkem symptomatické terapie vyloučit organické příčiny - obstrukce GIT, peritoneální dráždění, metabolické poruchy, poruchy vestibulárního ústrojí
• terapie:
  • opakované zvracení - substituce roztoky NaCl, při hypochlorémii a hypokalémii Darrow nebo Ringer ke korekci
  • při iatrogenním způsobení (radioterapie, chemoterapie) se podávají antiemetika profylakticky
  • antagonisté 5-HT3 receptoru = setrony
    • nejúčinnější antiemetika
    • MÚ: inhibice receptorů v GIT - blok impulsů z n. vagus, blok centrálně - inhibice vzruchů ve spouštěcí chemorecepční oblasti
    • podání per os nebo injekčně
    • zástupci: odansetron (Emetron, Zofran) - nejčastěji používaný; krátký poločas
      • tropisetron - delší poločas, na pooperační nevolnosti a zvracení
      • granisetron - nejúčinnější, i na pacienty rezistentní na ondansetron
  • nově antagonisté neurokininových receptorů - vážou substanci P
    • výrazný antiemetogenní účinek
    • aprepitant
  • antagonisté dopaminových receptorů - tlumí podněty z periferie + centrálně
    • prokinetický účinek
    • metoclopramid (Degan, Pramidin, Cephalgan); alizaprid, ceisaprid, bromoprid
      • NÚ: extrapyramidové účinky - při vysokých dávkách, zvýšení hladiny prolaktinu, galaktorea, gynekomastie
    • fenothiazinová neuroleptika - chlorpromazin, prochlorperazin, hlavně thiethylperazin (Torecan)
      • NÚ: sucho v ústech, parkinsonismus, ortostatická hypotenze
    • domperidon (Motilium) - tlumí nevolnost a zvracení, bez účinků v CNS
  • glukokortikoidy - ve vyšších dávkách výrazný antiemetogenní účinek
    • dexamethason, methylprednisolon, prednison (100 mg denně per os)
    • synergicky se setrony
  • antagonisté H₁-receptorů - moxastin, embramin
    • nevolnosti při kinetózách
  • antagonisté muskarinových receptorů - atropin, scopolamin
    • tlumí periferní impulsy, bez centrálního efektu
    • NÚ: sucho v ústech, porucha akomodace, zácpa, tachykardie
  • benzodiazepiny - jako doplněk, anxiolytické - zmírňují reakci na zvracení
  • další: kanabinoidy - THC, pyridoxin ve vysokých dávkách

ZÁCPA

• symptomatická terapie: laxativa - léčiva podporující vyprazdňování střevního obsahu
• I: náhle vzniklá zácpa, bolestivé afekce v konečníku, před chirurgickými výkony na tlustém střevě, před endoskopickým nebo rentgenovým vyšetřením
• ne dlouhodobě - vznik nežádoucích účinků, bolestivé spasmy v GIT, průjem s dehydratací a poruchou elektrolytové rovnováhy, poškození inervace motoriky a sekrece s atrofií svaloviny - dolichomegakolon, vznik zácpy refrakterní na jakoukoliv terapii
• KI: ileus
• dělení podle mechanismu účinku:
  • zvětšení obsahu tlustého střeva, změkčení stolice
  • snížení absorpce vody a elektrolytů ve střevní sliznici - osmotická laxativa
  • zvýšení střevní motility - dráždění střevní stěny
• laxativa zvětšující a změkčující obsah střev
• fyziologicky strava bohatá na vlákninu
• účinek se projeví během 1-3 dnů
• objemová laxativa
  • přirozeně se vyskytující nestravitelné polysacharidy - methylcelulosa, ethulosa; jako přídatné látky agar, tragant, carboxymethylcelulosa
  • podmínkou účinnosti je dostatečný přísun tekutin
• laxativa změkčující stolici
  • minerální oleje - tekutý parafin - směs nevstřebatelných uhlovodíků, podává se per os
  • NÚ: tvorba depozit v játrech při častém podávání, při jednorázovém užití křečovité bolesti břicha
• salinická a osmotická laxativa
• vyvolávají vodnatou stolici během 1-3 hodin
• některé metabolity mohou stimulovat sekreci ve střevě a snižovat pH tráveniny - stimulace motility
• salinická laxativa
  • soli silných kyselin a zásad - silně ionizované, nevstřebatelné
  • zadržují vodu v GIT - zřeďují střevní obsah, zvětšují objem
  • podávat s dostatečným množstvím vody
  • síran sodný, síran hořečnatý - dávky do 15g; předepisují se magistraliter
  • přirozené zdroje: Šaratica, Mlýnský pramen, Zaječická
  • může se vstřebávat Mg a Na - KI při srdeční insuficienci a renálním selhání
• osmotická laxativa
  • lactulosa - nevstřebatelný disacharid, štěpen v tlustém střevě na kyselinu mléčnou a další kyseliny - snížení pH střevního obsahu
    • změna složení bakteriální flóry, omezení tvorby amoniaku - uplatnění u terapie encefalopatií a při těžkých poruchách jater
    • I: habituální zácpa, jaterní encefalopatie
    • NÚ: meteorismus, flatulence
  • glycerol - lokálně ve formě čípků; šetrný, vhodný k obnovení vyhaslého defekačního reflexu
    • NÚ: pálení konečníku, bolesti břicha
  • sorbitol - podání konečníkem před diagnostickými výkony; neresorbuje se
  • macrogol 4000 - polyethylenglykol; roztok k vyprázdnění tlustého střeva před vyšetřením nebo chirurgickým výkonem, retence v rektu nebo kolon
• laxativa dráždící střevní stěnu
• snížení absorpce vody a elektrolytů
• účinek po 6 a více hodinách
• podráždění sliznic může zvýšit vstřebávání látek ze střeva - nelze podávat při intoxikacích
• antrachinony - rostlinné alkaloidy (aloe, senna)
  • stimulace peristaltiky, barví moč do hnědočervena
  • pronikají do mateřského mléka - průjmy u kojenců
  • dlouhodobé užívání vede k distenzi tlustého střeva
• syntetická laxativa - bisacodyl, picosulfát, phenolphtalein
  • NÚ: alergické reakce, fotosenzibilizace
• ricinový olej

PRŮJEM

• antidiaroika - podle příčiny průjmu
• vždy je nutno doplnit rehydratací, náhradou elektrolytů, úprava vnitřního prostředí
• střevní adsorbencia
• povrchově aktivní léčiva, nevstřebávají se, vážou na sebe látky a toxiny - inaktivace
• netoxická léčiva
• první volba při průjmech osmotického a sekrečního typu
• carbo adsorbens - v dávkách okolo 1 g několikrát denně
• diosmectid - hydratovaný křemičitan hlinito-hřečnatý
• ve vyšších dávkách mohou vyvolat zácpu, při současném podávání snižují účinnost současně podávaných léčiv
• I: dietní chyby, kvasné dysmikrobie, intoxikace
• nefungují na intoxikaci ropnými deriváty, kovy a spol.
• střevní antiseptika (nejsou úplně symptomatická léčba, ale pro pořádek)
• látky s antibakteriálním, antimykotickým a antiprotozoárním účinkem
• I: lehčí průjmy infekční etiologie, kvasné a hnilobné dyspepsie, cestovatelský průjem
• cloroxin - na infekční průjmy, lze ho vysadit po ústupu příznaků
  • NÚ: nauzea, zvracení, alergické reakce, bolesti hlavy
• nifuroxazid - syntetické chemoterapeutikum, bakteriostatický a antiprotozoární účinek
  • lokální působení
• rifaximin
• opiátová a opioidová antidiaroika
• aktivace opioidních receptorů - snížení peristaltiky, zvýšení tonu svěračů
  • redukce střevní sekrece, zvýšená absorpce elektrolytů a vody
• dlouhodobé průjmy - po chemoterapii, u nervových poruch - vysílení a dehydratace nemocného
• látky: opium, ethylmorfin, codein
• opioidní agonisté s nižší distribucí do CNS s nízkou afinitou pro opiátové receptory
  • diphenoxylát - NÚ: ztráta citlivosti končetin, euforie nebo deprese, únava, spavost
  • loperamid - NÚ: sucho v ústech, flatulence, křečovité bolesti břicha
• KI: primární léčba infekčních průjmů, akutní ulcerózní kolitida, toxické megakolon
• ukončení při subileózním stavu a abdominální distenzi
• ostatní
• tanin - tlumí průjmy, riziko hepatotoxicity
• cholestyramin - zástava průjmů, hlavně při nedokonalé absorpci žlučových kyselin, zmírnění pruritu u cholestázy
• indometacin - inhibice tvorby prostaglandinů - tlumí průjmy při zánětlivých onemocněních
• octreotid - analog somatostatinu
  • MÚ: inhibice žaludeční sekrece, potlačení sekrece hormonů (gastrin, motilin, cholecystokinin, sekretin), snížení střevní motility, inhibice sekrece tekutin
  • I: syndrom krátkého střeva, stavy po jejunostomii, amyloidóza, průjmy při AIDS
  • subkutánní podání

62. AKUTNÍ ZÁNĚTY ŽLUČNÍKU A ŽLUČOVÝCH CEST

CHOLECYSTITIDA

• zánětlivé onemocnění žlučníku, akutní stav, NPB
• u 90% současně cholelitiáza
• nejčastěji u žen ve věku 20-50 let, s nadváhou
• chronická - viz otázka 54

AKUTNÍ KALKULÓZNÍ CHOLECYSTITIDA

• patogeneze:
  • obstrukce ductus cysticus konkrementem nebo žlučovým blátem, zánět stěny žlučníku způsobený toxickými látkami (lyzolecithin)
  • nemožnost vyprázdnění žlučníku - vzestup tlaku, ischemie a infarzace stěny, uvolnění zánětlivých mediátorů
  • zánět nejprve sterilní, do 24 hodin kontaminace bakteriemi
  • lokální peritonitida
• RF: přítomnost konkrementů
• KO:
  • jako biliární kolika; bolest spíš stálá, šíří se do zad, intenzivnější, zhoršuje se při nádechu
  • horečka až ke 40°C, zchvácenost, ikterus
  • oschlý jazyk, dehydratace
  • žlučník většinou nehmatný, pokud není akutní hydrops; pozitivní Murphy, palpační bolestivost v pravém podžebří, meteorismus
  • hmatná bolestivá rezistence - pericholecystitida s infiltrátem
• vyšetření:
  • USG - u pericholecystitidy hromadění tekutiny okolo žlučníku; zesílení nebo rozdvojení stěny
  • hepatobiliární scintigrafie - stav stěny žlučníku, obsah
  • laboratoř: výrazná leukocytóza, FW, CRP; mírné zvýšení AST, ALT, bilirubinu
• komplikace: septické metastázy, perforace žlučníku, empyém, gangréna
• průběh:
  • 85% ustoupí samo i bez terapie; změny stěny trvalé, nemocný přechází do chronického zánětu
  • progrese a komplikace - vzácně
• terapie:
  • hospitalizace a konzultace s chirurgem
  • klid na lůžku, hladovka, tekutiny i.v., led na podžebří
  • tlumení bolesti - Buscopan, případně Dolsin
  • ATB + cholecystektomie, ideálně do 72 hodin - při septických stavech, těžkém průběhu

AKALKULÓZNÍ CHOLECYSTITIDA

• cca 6-17%, bez konkrementů
• častější fulminantní průběh
• RF: dlouhodobé hladovění, totální parenterální výživa, polytraumata, operace v dutině břišní, sepse, šok, popáleniny, komplikované porody
• patogeneze: kombinace ischemie stěny s infekcí - E. coli, Enterococcus, Klebsiella; vliv poškození stěny žlučníku lyzolecitinem (chemicky)
• KO: jako kalkulózní, bez anamnestických údajů problémů se žlučníkem
• pro diagnózu CT
• častější komplikace, letalita 9-26%
• terapie: urgentní cholecystektomie, případně drenáž žlučníku
  • ATB - cefalosporin, kombinace s fluorochinolonem nebo metronidazolem

HYDROPS ŽLUČNÍKU

• zvětšený žlučník, většinou tenkostěnný, hmatný v pravém podžebří
• vznik při blokádě odtoku konkrementem nebo vnějším útlaku žlučových cest (nádor hlavy pankreatu)
• typicky u ca pankreatu - Courvoisierův příznak - hmatný nebolestivý zvětšený žlučník
• KO: většinou podle základní choroby, pouze velký hmatný žlučník
  • akutní - u extrahepatálního uzávěru žlučových cest
  • vzácně u onemocnění žlučníku s předem změněnou stěnou
  • Mirizziho syndrom - při obstrukci ductus cysticus nebo dd. hepatici dojde k utlačení d. choledochus zvětšeným žlučníkem - vznik známek obstrukce žlučových cest
• vyšetření:
  • palpace - velký hladký žlučník, většinou nebolestivý
  • USG - rozepjatý žlučník bez cholelitiázy, tenká stěna
  • při nejasnostech endosono nebo CT
• chronicky fibróza stěny, komplikující infekce, vznik empyému
• terapie: akutní - endoskopické odstranění překážky v cestách; chronický - chirurgicky

CHOLANGITIDA

• zánět žlučových cest, hlavně intrahepatálních
• spojena s částečnou nebo úplnou obstrukcí žlučových cest - choledocholitiáza, sklerozující cholangitida, kongenitální malformace, stenózy, nádorové obstrukce + infekce střevními bakteriemi ve stagnující žluči
• možnost šíření infekce do parenchymu jater - mnohočetné mikroabscesy, sepse

AKUTNÍ CHOLANGITIDA

• KO:
  • sepse - Charcotova trias - horečka, třesavka, ikterus
  • bolesti, pruritus, zvracení, zmatenost, hypotenze
  • recidivující ataky
• vyšetření: ikterus, hepatomegalie, palpační bolest jater, zvýšení zánětlivých parametrů, známky parciální obstrukce žlučových cest
• terapie:
  • drenáž žlučových cest - papilotomie, extrakce konkrementu nebo dilatace stenóz, případně zevní drenáž cest nebo zavedení endoprotézy
  • ATB
• může mít i fatální průběh

CHRONICKÁ CHOLANGITIDA

• subfebrilie, subikterus, pruritus, dyspepsie, kachektizace
• může vést k sekundární biliární cirhóze
• dg: průkaz inkompletní obstrukce žlučových cest
• terapie: drenáž cest, antibiotika celkově + do žlučovodů

PRIMÁRNÍ SKLEROZUJÍCÍ CHOLANGITIDA

• zánětlivá a fibrotická zúžení žlučových cest s cholestázou
• mnohočetné stenózy extrahepatálních i intrahepatálních cest
• většinou progresivní průběh vedoucí k jaternímu selhání, portální hypertenzi a cholangiogennímu ca
• častá asociace s ulcerózní kolitidou a autoimunitami (myasthenia, sklerodermie, thyreoditida); asociace s HLA B8 a HLA DR3
• KO:
  • pruritus, ikterus, abdominální bolesti; občas horečky
  • hubnutí a kachektizace
  • fibrotizace jater, portální hypertenze, steatorea, kostní choroby
• diagnóza:
  • cholestáza (ALP, GGT), pozitivita pANCA protilátek
  • ERCP nebo PTC, ideálně MRCP pro potvrzení - stenózy žlučovodů s následnými dilatacemi
  • histologie - periduktální fibróza, cibulovité vrstvy pojiva, jizvení
• větší pravděpodobnost vzniku cholangiogenního karcinomu - pravidelné vyšetření CA 19-9
• terapie:
  • endoskopické řešení stenóz, ATB při zánětech
  • kyselina ursodeoxycholová
  • pokročilé případy - Tx jater - u bilirubinu nad 100 μmol/l, nebo portální HT
    • KI - cirhóza jater s cholangiogenním karcinomem
• progresivní průběh, průměrné přežití cca 12 let

63. CHOLELITIÁZA A CHRONICKÁ CHOLECYSTITIDA

CHOLELITIÁZA

• přítomnost žlučových kamenů ve žlučníku (cholecystolitiáza) nebo ve žlučovodu (choledocholitiáza)
• incidence 10-20%, hlavně v populaci nad 40 let, častěji u žen (4F - female, forty, fat, fertile)
• většina asymptomatických
• klasifikace konkrementů:
  • cholesterolové - 75-80%, hlavně velké solitární konkrementy
    • fasetované, hnědé, RTG nekontrastní
  • pigmentové - bilirubin a soli, kalciové soli, mucin, minimum cholesterolu
    • RTG kontrastní
  • smíšené
• cholesterolová cholelitiáza
• RF: ženy, věk, obezita, rychlé hubnutí, léky, pozitivní RA, DM, nutriční vlivy, málo pohybové aktivity, dlouhodobé hladovění, celková parenterální výživa
• patogeneze:
  • supersaturace žluči cholesterolem - výrazně víc cholesterolu než žlučových kyselin a fosfolipidů (lecithin), nerozpustný cholesterol vypadává z roztoku ve formě krystalů
  • poruchy nukleace cholesterolu - žlučové bláto, Ca²⁺, přítomnost sekundárních žlučových kyselin, mucin
  • poruchy motility žlučníku a žlučových cest - stáza žluči, při hypersekreci mucinu
    • stáza žluči - usnadnění krystalizace cholesterolu
• KO:
  • asymptomatická cholelitiáza - nejčastější, náhodný nález konkrementů při USG, symptomy vzniknou asi u 1-2%
  • symptomatická cholelitiáza - biliární dyspepsie - plnost v epigastriu, tlak v podžebří, nesnášenlivost tuků, nauzea, plynatost, říhání, nepravidelná stolice
  • biliární kolika - při cholecystolitiáze, choledocholitiáze nebo dyskinezi žlučových cest
    • typický projev litiázy
    • zaklínění konkrementu v hrdle žlučníku - spasmy, uvolnění zánětlivých mediátorů
    • neklid, krutá bolest, zpocený bledý pacient
    • subfebrilie, mírný ikterus, vzedmuté břicho, meteorismus
    • pozitivní Murphyho příznak
    • vznik bolesti náhle, večer nebo v noci, trvá 15 min-3 hod, není úlevová poloha, propagace pod lopatku
    • zvracení hořkého obsahu žaludku, bez úlevy
    • někdy horečka s třesavkou
    • provokující moment - tučné jídlo, fyzická námaha
• diagnóza:
  • typická anamnéza a fyzikální nález
  • USG - zachytí konkrementy od 3 mm; případně CT nebo MRI
  • laboratoř: leukocytóza, v moči urobilinogen, někdy stopy bilirubinu; v séru roste koncentrace bilirubinu a aminotransferázy
• komplikace:
  • cholecystitida, choledocholitiáza, obstrukční ikterus, cholangoitida, akutní pankreatitida, biliární ileus
  • u velké litiázy, porcelánového žlučníku a adenomatózy žlučníku pravděpodobně vztah ke karcinomu žlučníku
• terapie:
  • asymptomatická - sledování, cholecystektomie jen u rizikových pacientů
  • kolika - klid na lůžku, hladovka, teplý obklad pod játra
    • spasmolytika i.v. + analgetika - Algifen (metamizol, fenpiverin, pitofenon), Buscopan
    • i Dolsin; nepoužívat morfin
  • symptomatická - cholecystektomie v chronické fázi, laparoskopicky
    • I: opakované koliky, komplikace (perforace, píštěle, empyém, choledocholitiáza), stavy, které mohou vést ke karcinomu
  • konzervativní terapie - pouze na přechodné období, nevede k úspěchu
  • disoluce - kyseliny chenodeoxycholová a ursodeoxycholová
  • litotripse - rozrušení rázovou vlnou, s následnou disolucí; vhodná na jednotlivé kameny
• pigmentová cholelitiáza
• hnědé pigmentové kameny - ascendentní infekce žlučových cest, černé - z bilirubinu - u hemolytických stavů, Gilbertova syndromu, idiopatických střevních zánětů, po resekci ilea, u cirhózy jater a chronického alkoholismu
• patogeneze: nadměrná sekrece bilirubinu, nedostatečná recirkulace žlučových kyselin
• KO: jako cholesterolové, častěji choledocholitiáza (menší kameny - jen 3-5 mm)
• dg: USG, jsou i RTG kontrastní
• terapie: cholecystektomie, u kamenů ve žlučovodech endoskopické řešení
• choledocholitáza
• konkrement v intrahepatálních nebo extrahepatálních žlučových cestách
• věk nad 75 let
• možnost uzavření ductus choledochus
• dělení:
  • sekundární - vycestované ze žlučníku
  • primární - de novo v místech stenóz a dilatací, případně na cizirodém chirurgickém materiálu
• KO:
  • asymptomatické
  • většinou bolesti v epigastriu, trvají několik hodin, recidivují
  • obstrukce s ikterem
  • možnost vzniku biliární pankreatitidy nebo akutní cholangitidy
• diagnostika:
  • anamnéza - horečky s bolestmi, příznaky cholelitiázy po odstranění žlučníku
  • laboratoř - podle obstrukce; možnost zvýšení zánětlivých parametrů, aminotransferáz
  • přímá cholangiografie lepší než USG
    • první volba ERCP, při neúspěchu perkutánně PTC
• komplikace: pankreatitida, cholangitida, jaterní absces, sepse, hepatorenální syndrom
• terapie:
  • většinou odezní samo, při těžším průběhu ATB
  • dekomprese biliárního systému - endoskopicky

CHRONICKÁ CHOLECYSTITIDA

• nejčastější onemocnění žlučníku při cholecystolitiáze
• kombinace cholecystitidy a chronického zánětu stěny žlučníku
• žlučník svraštělý, ztluštělá stěna, kalcifikace, mnohočetná cholelitiáza s obstrukcí cystiku, odbarvená žluč
• KO:
  • tlak v pravém podžebří, biliární dyspepsie, nesnášenlivost některých jídel
  • občas biliární kolika nebo ataka akutní cholecystitidy
  • citlivost v podžebří, pozitivní Murphy
• dg: USG nebo CT
• terapie: cholecystektomie

64. TUMORY JATER A PODJATERNÍ KRAJINY

NÁDORY JATER

BENIGNÍ NÁDORY JATER

• náhodný nález, většina bez klinického významu
• poměrně vzácné - lipom, fibrom, angiolipom
• adenom jater - neoplazie z normálních hepatocytů
  • častěji u žen po HAK a u mužů léčených androgeny
  • mnohočetné
  • klinicky příznaky z útlaku okolních orgánů, bolest při napínání pouzdra jater
  • ruptury a infarzace - NPB
  • kontrola na USG, u žen vysadit HAK; před těhotenstvím se někdy resekují
• fokální nodulární hyperplazie
  • nodulárně uspořádané hepatocyty pod pouzdrem, případně stopkaté, i vícečetné
  • u žen v reprodukčním věku
  • normální nález, projevem pouze bolesti při nevhodném růstu
  • současně s hemangiomy v játrech i jinde
• hemangiom
  • nejčastější benigní nádor jater, vrozený
  • náhodný nález
  • může růst v těhotenství nebo při užívání HAK
  • kapilární nebo kavernózní
  • KO: asymptomatické občas tlak a bolest v břiše, dyspepsie, hubnutí, ikterus, někdy nad lézí slyšitelný šelest
  • dg: USG průkaz ohraničeného echogenního ložiska, případně CT
  • terapie: resekce u rychle rostoucích nebo při velkých bolestech
    • kortikoidy, interferon, terapie embolizací

HEPATOCELULÁRNÍ KARCINOM

• hlavní zástupce primárních malignit (druhá možnost - cholangiokarcinom)
• prevalence stoupá
• etiologie:
  • vztah k infekci HBV a HCV a jaterní cirhóze
  • myotoxiny - aflatoxin
  • hemochromatóza, porfyrie a další metabolická onemocnění jater
  • dlouhodobá hormonální terapie
• u většiny nádorů mutace p53
• KO:
  • asymptomatický, náhodný nález, obraz jaterního selhání, sepse
  • u cirhózy - rychlé zhoršení stavu, bolest, nechutenství, hubnutí, svědění, horečky, bolesti v kostech, ascites a otoky, ikterus, dušnost
  • rychlý průběh s portální hypertenzí, krvácení z jícnových varixů
  • ruptura uzlu - hemoperitoneum, šok
  • hypoglykémie, možnost známky porfyrií
• vyšetření:
  • fv - játra zvětšená, tvrdá, uzlovitá, bolestivá; ascites s vysokým obsahem bílkovin
  • laboratoř - jako u pokročilé jaterní cirhózy, vzestup jaterních enzymů, LDH, hypoglykémie a hyperkalcémie, trombocytóza, leukocytóza
  • marker: AFP (u každého cirhotika kontroluju AFP a USG)
  • dg: USG - ložiskový proces, heterogenní struktura, většinou hypoechogenní, u velkého ložiska hyperechogenní lem; CT s kontrastem
  • arteriografie - vaskularizace ložisek
• terapie: až po TNM klasifikaci + Child-Pughovo skóre
  • chirurgie - jediná kurativní metoda
    • parciální resekce jater při dobrých jaterních funkcích (Child-Pugh A) bez portální hypertenze
    • u mladších nemocných splňujících podmínky možná Tx jater
  • paliativně - transarteriální embolizace přes a. hepatica - pěna s cytostatikem, radiofrekvenční ablace, alkoholiazce s koagulační nekrózou, kryoterape
  • redioterapie - moc ne, játra ji špatně nesou; možnosti lokální - radioembolizace
  • chemoterapie bez velkých účinků, jediná s úspěchem PIAF - cisplatina, interferon α, doxorubicin, fluoruracil
  • cílená léčba - cetuximab, bevacizumab, multikinázové inhibitory
• prognóza špatná, hodně závisí na stadiu, ve kterém byl diagnostikován

SEKUNDÁRNÍ NÁDORY JATER

• cca 95% nádorových postižení jater, cca u 40% karcinomů GIT
• KO:
  • příznaky z primárního nádoru
  • únava, hubnutí, tlak v břiše, retence tekutin, ascites, horečky, anémie
  • zvětšená játra, nerovná, kamenně tvrdá, někdy portální hypertenze
• vyšetření:
  • lab - intrahepatální cholestáza, zvýšené transferázy, někdy CEA, leukocytóza, anémie
  • dg: zobrazovací metody
• terapie:
  • solitární meta - chirurgická resekce, u povrchových i ablace radio nebo kryo
  • mnohočetné - intraarteriální chemoterapie
  • mohou regredovat po systémové terapii
• prognóza u solitární jakž takž, u mnohočetných většinou smrt do roka po objevení

NÁDORY ŽLUČOVÝCH CEST

KARCINOM ŽLUČNÍKU

• nejčastější nádor žlučových cest, 5. nejčastější nádor GIT
• rychlá progrese do jaterní tkáně, tvorba metastáz
• typicky u žen nad 70 let
• prekancerózy: konkrementy nad 3 cm, porcelánový žlučník, polypy nad 10 mm
• většinou adenokarcinom, difuzní růst - na USG nález ztluštění stěny žlučníku, většinou s prorůstáním do velkých žlučovodů
• meta: játra, lymfatické uzliny
• KO:
  • anamnéza žlučových obtíží, dyspepsie, někdy akutní cholecystitida
  • pozdější fáze - vytrvalá bolest v pravém podžebří, obstrukční ikterus
  • nechutenství, zvracení, hubnutí, kachektizace
  • hmatná rezistence v pravém podžebří, hepatomegalie
  • laboratorně - obstrukční ikterus, cholestáza
• diagnóza:
  • USG - nehomogenní hypoechogenní masy ve stěně žlučníku, často s kalcifikacemi
  • potvrzení - ERCP, CT, pro rozsah postižení endosono
  • téměř vždy pozdní diagnóza ve fázi obstrukčního ikteru
• terapie:
  • radikální resekce - žlučník, lůžko žlučníku, lymfatické uzliny + chemoterapie arteriálním portem
  • někdy resekce části jater nebo celého pravého laloku
  • paliativně endoskopická drenáž
• průměrné přežití 1 rok od diagnózy

NÁDORY ŽLUČOVÝCH CEST

• poměrně vzácné, incidence mírně stoupá
• vliv kancerogenů vnějšího prostředí, parazitů v GIT, jasný vztah k primární sklerozující cholangitidě, častěji u vrozených malformací
• hlavně adenokarcinom
• oblast: proximální žlučovod v porta hepatis - Klatskinův tumor
• často multifokální
• KO:
  • před ikterem asymptomatický, někdy nechutenství a hubnutí
  • obstrukce žlučových cest - bezbolestná, s pruritem
  • někdy kolikovité bolesti v pravém podžebří, vyzařují do zad
  • příznaky cholangitidy
• vyšetření:
  • fv - zvětšení jater, velký nebolestivý žlučník
  • laboratoř -cholestatický ikterus, leukocytóza, sekundární anémie
  • dg - klinika + zobrazovací metody
  • zobrazení - vztah k okolí USG, přesná lokalizace ERCP
  • odběr tkání pro histologický rozbor
  • pozitivní marker CA 19-9
• terapie:
  • nádor v hilu neresekabilní
  • nádory ve střední části - resekce s rekonstrukcí žlučových cest - pankreatoduodenektomie
  • paliativně - biliodigestivní anastomóza, zevní drenáž žlučovodů
  • brachyradioterapie - stent s vnitřní iradiací iridiem, možnost kombinace s chemoterapií fluoruracilem
• prognóza špatná, pětileté přežití u resekabilních asi 17%

65. IKTERUS

• ikterus = makroskopicky patrné žluté zabarvení tkání při zvýšeném množství bilirubinu v séru
  • manifestace cca na dvojnásobku běžných hodnot - 35 μmol/l (norma 2-17, z toho konjugovaný 0-5)
  • kůže, skléry, sliznice
• dělí se podle místa vzniku na prehepatální, hepatální a posthepatální
• dif. dg.: hladina konjugovaného a nekonjugovaného bilirubinu
• prehepatální ikterus
  • následek zvýšeného přísunu bilirubinu do jater - nestíhají vychytávat a konjugovat
  • etiologie: hemolýza, neefektivní hemopoéza, rozsáhlé hematomy, plicní infarkt
  • flavinový - barva kůže zlatožlutá
  • zvýšení hladiny nekonjugovaného bilirubinu
    • stolice tmavá, moč normální
    • v moči není přítomen bilirubin, je v ní velké množství urobilinogenu
    • jaterní testy (AST, ALT, ALP, GMT) normální
• hepatální ikterus
  • porucha na úrovni hepatocytů - porucha vychytávání, konjugace a exkrece
  • etiologie: genetická poškození (poruchy konjugace nebo exkrece), hepatocelulární poškození (viry, leptospiry, toxiny), poruchy oběhu v játrech, infiltrace nádorem nebo metastázami, rejekční reakce...
  • rubínový (pomerančový) - barva kůže žlutočervená
  • v krvi zvýšení hladiny konjugovaného nebo nekonjugovaného bilirubinu - podle typu postiženého procesu
    • stolice světlá, moč tmavá
    • v moči bilirubin přítomný (přímý), i urobilinogen
    • AST a ALT výrazně zvýšeny, GMT a ALP normální nebo zvýšené
• posthepatální ikterus (obstrukční, cholestatický)
  • ztížení odtoku žluči do duodena
  • etiologie: primární sklerozující cholangoitida, blokáda žlučových cest, zevní útlak žlučovodu
  • doprovázen úporným svěděním kůže (žlučové kyseliny)
  • verdinový - nazelenalý, někdy až černý
  • zvýšení hladiny konjugovaného bilirubinu
    • stolice odbarvená (acholická), moč tmavá
    • v moči je přítomen bilirubin, ne urobilinogen
    • jaterní testy: zvýšené ALP a GMT, ALT a AST v normě nebo mírně zvýšené

FAMILIÁRNÍ HYPERBILIRUBINÉMIE

• lehké poruchy metabolismu bilirubinu, bez funkčních změn
• z poruchy konjugace nebo exkrece
• Gilbertův syndrom - nejčastější, benigní
  • defekt glukuronidace bilirubinu - AR dědičný
  • KO: juvenilní žloutenka nebo náhodný nález; ikterus intermitentní
    • zhoršení po zátěži, hladovění, operaci
    • únava, nevýkonnost, tlak v podžebří
  • protektivní faktor ve vztahu k ateroskleróze
  • laboratoř: zvýšení nekonjugovaného bilirubinu
  • normální USG nález, bez změn aktivity jaterních enzymů
  • terapie není nutná
• Crigler-Najjarův syndrom
  • AR dědičná porucha konjugace (bilirubin-UDP-glukuronyltransferáza)
  • dva typy:
    • I - úplné chybění enzymu, vznik jádrového ikteru, smrt do dvou let na těžké poškození CNS
      • terapie: fototerapie, plazmaferéza, transplantace jater
    • II -aktivita enzymu pod 100%
      • lehčí porucha, dožije se dospělosti
      • terapie: phenobarbital
• Dubin_johnsonův syndrom
  • porucha exkrece AR dědičná
  • KO: ikterus, tlak pod obloukem, únava
  • pouze laboratorní změna
  • terapie není nutná
  • patologicky: tmavá játra, mikroskopicky depozita tmavého pigmentu
• Rotorův syndrom - jako předchozí, jen bez pigmentu v játrech

66. VIROVÉ HEPATITIDY

• virové infekce vyvolávající zánět jaterní tkáně
• podle průběhu:
  • akutní - trvá pouze ohraničenou dobu; typickým příznakem ikterus
  • chronická - predispozice ke vzniku jaterní cirhózy a karcinomu jater
• přenos: A, E - orofekální, B, C, D, G - parenterální
• formy akutních hepatitid:
  • inaparentní - onemocnění se vůbec neprojeví
  • abortivní - klinicky nevýznamné
  • anikterická - chybí ikterus, bývá pouze eliminace aminotransferáz
  • cholestatická - s pruritem a cholestatickým ikterem, často atypicky dlouhý průběh
  • fulminantní - splňují kritéria fulminantního selhání jater

HEPATITIDA A

• přenos ve špatných hygienických podmínkách a dětských kolektivech
• sezonní výskyt - podzim, začátek zimy
• původce: pikornavirus, RNA virus
• patogeneze - pravděpodobně přímá destrukce jaterních buněk virem
• KO:
  • inkubační doba 15-45 dnů
  • prodromy - malátnost, únava, dyspepsie, bolest pod žeberním obloukem
  • tmavá moč, světlá stolice, ikterus
  • po vzniku ikteru ústup obtíží
  • trvání 2-4 týdny
• benigní, často inaparentní, nemá tendence přecházet do chronicity, fulminantní průběh vzácný
• virus vylučován stolicí, nejvíce v prodromálním stadiu
• vyšetření:
  • fv - ikterus, bolestivá zvětšená játra, lehké zvětšení krčních uzlin, exantém (urtika)
  • výrazné zvýšení aminotransferáz, ALT víc než AST, později bilirubin, ALP, GGT
  • pozitivita protilátek anti-HAV ve třídě IgM, po 3-6 týdnech i IgG - celoživotně
• terapie: podpůrná, dietní a režimová opatření, abstinence
• povinné hlášení, hospitalizace na infekčním, sledování do normalizace jaterních testů
• profylaxe - hygienické zásady
  • pasivní imunizace - výjimečně, postexpoziční profylaxe, Ig pro imunosuprimované a děti do 1 roku
  • aktivní imunizace - inaktivovaný virus; 3 dávky

HEPATITIDA B

• původce: HBV - hepadnavirus, DNA - složitá struktura, obsahuje reverzní transkriptázu
  • celý virion - Daneho částice
  • HBsAg - povrchový antigen
  • HBcAg - core, jaderný protein obalující NK
  • HBeAg - část HBcAg; vylučován z napadené buňky pouze při replikaci viru
• parenterální přenos - sex, i.v. aplikace narkotik, vertikální přenos; vzácně předměty denní potřeby
• sérologie: průkaz antigenů a protilátek proti nim
  • HBsAg - přítomnost viru v organismu v jakékoliv fázi infekce
  • HBeAg - aktivní replikace viru, vysoká virémie a infekciozita
  • HBcAg - prokazatelný pouze v hepatocytech při aktivní infekci
  • anti-HBs - setkání s Ag, i po očkování
  • anti-HBe - známka prodělané infekce
  • anti-HBc - známka expozice vyšetřované osoby viru HBV
• patogeneze:
  • virus není cytopatický, jeho replikace nevede k zániku hepatocytu
  • likvidace buněk až po prezentaci antigenu HBc na membráně hepatocytu - NK, Tc
  • destrukce hepatocytu - uvolnění nových virionů
• KO:
  • nemocný s normálním imunitním systémem - akutní hepatitida s úplným uzdravením
  • extrémní imunitní odpověď - fulminantní hepatitida s jaterním selháním
  • minimální odpověď - bez ikteru a zvýšení aminotransferáz, rozvoj chronické infekce (virus v organismu déle než 6 měsíců)
• průběh a prognóza:
  • cca 90-95% infekcí spontánně eliminováno
  • zbytek přechod do chronického stadia - zvýšení rizika vzniku jaterní cirhózy a karcinomu jater
  • infekce novorozence od matky - téměř jistá chronicita
• prevence: aktivní imunizace - plošně, povinná
  • rekombinantní HBs
  • Ab proti HBs - navážou se na částici, virion nemůže proniknout do hepatocytu
  • dodatečné očkování - zdravotníci, onemocnění jater, rizikové osoby
• možnost pasivní imunizace - novorozenci, postexpozičně, osoby s neúspěšným očkováním vystavené vysokému riziku
• terapie:
  • indikace: chronická hepatitida s vysokou aktivitou replikace viru
  • cíl: sérokonverze - vymizení HBs, nástup anti-HBs-Ab
  • časově definovaná léčba - pegylovaný interferon α - s.c. 1x týdně
    • sérokonverze asi u 30%, část zbytku dosáhne kontroly později
  • časově nedefinovaná léčba - doživotní per os virostatika - inhibice reverzní transkriptázy
    • lamivudin, adefovir, tenofovir
    • nevýhoda: postupný vznik rezistence

HEPATITIDA C

• původce: flavivirus, RNA virus; několik genotypů
• parenterální přenos infekce
• dříve velké riziko přenosu pomocí krevních derivátů
• průběh:
  • akutní - málo diagnostikovaná, většinou bez symptomů, maximálně únava a dyspepsie
  • chronická - u 50-80% nakažených
    • necharakteristická - únava, dyspepsie, i asymptomaticky
    • někdy až při komplikacích - karcinom, cirhóza, krvácení z varixů
    • jediná laboratorní známka: mírná elevace ALT
• sérologie - pozitivita anti-HCV - při aktivní infekci, při spontánní eliminaci infekce, po terapii
  • není protektivní
• vakcinace neexistuje
• terapie
  • indikace: akutní i chronická infekce - u ikterické formy je možno cca 12 týdnů počkat, je vyšší pravděpodobnost spontánní eliminace infekce
  • pegylovaný IFN + ribavirin - klasicky 12 měsíců terapie
• kritérium vyléčení - negativita HVC při PCR průkazu 24 měsíců po skončení terapie

HEPATITIDA D

• defektní virus schopný se replikovat pouze v přítomnosti HBV - neexistuje jako izolovaná infekce
• koincidence nebo superinfekce
• při superinfekci velké riziko fulminantního průběhu

HEPATITIDA E

• orofekální přenos, v rozvojových zemích
• možnost intrauterinního přenosu
• klinicky jako HAV, těžší průběh

67. LÉČBA AKUTNÍCH A CHRONICKÝCH HEPATITID

AKUTNÍ HEPATITIDY

• léčba zejména symptomatická - klidový režim, zákaz alkoholu a hepatotoxických léků, omezení tuků v potravě
• vitaminy, hepatoprotektiva
• kauzální léčba u hepatitidy B - IFN α, antivirotika (lamivudin, entecavir)
• fulminantní hepatitida - udržování životních funkcí, náhrada funkce jater, příprava k transplantaci (pokud je selhání nezvratné)
• otrava paracetamolem - podávání N-acetylcysteinu pro doplnění SH skupin na glutathionu
• akutní hepatitidy mají dobrou prognózu

CHRONICKÉ HEPATITIDY

• hepatitida probíhající déle než 6 měsíců - zánětlivé a nekrotické změny v játrech
• hlavně virové infekce (HBV, HCV) - u dětí, častěji u mužů, riziko zvyšuje i imunosupresivní léčba
• autoimunitní hepatitida - porucha imunologické tolerance vlastních hepatocytů
• dg: zvýšení aminotransferáz, hlavně ALT - do 3x lehká, do 10x střední, nad 10x těžká
• u autoimunitních hepatitid výskyt autoprotilátek
• morfologické vyšetření: necílená jaterní biopsie
• terapie:
  • virové - základem léčby IFN s.c. podávaný 3x týdně na půl roku; pegylovaný s prodlouženým poločasem 1x týdně
    • kortikoidy a imunosuprese KI - zhoršují průběh infekce
    • virostatika: lamivudin, ganciclovir, penciclovir, famciclovir, lobucavir, adefovir
      • lamivudin - analog cytosinu, inhibitor reverzní transkriptázy
    • na HCV funguje jenom ribavirin
  • autoimunitní hepatitida (AIH) - progresivní jaterní fibróza až cirhóza
    • pod obrazem chronické hepatitidy se vznikem kryptogenní cirhózy, akutní ikterické hepatitidy nebo fulminantního selhání jater
    • asociace s autoimunitní thyreoiditidou, sicca syndromem, RA
    • Ab: ANA, ASMA (hladký sval), LKM-1 (jaterní a ledvinové mikrosomy); současně hypergamaglobulinémie a negativní sérologie na HBV a HCV
    • terapie: indukční - prednison + azathioprin - postupné snižování až na udržovací dávku
      • ukončení po trvání remise aspoň 4 roky
      • při selhání budesonid, cyklosporin, mykofenolát-mofetil, cyklofosfamid

68. METABOLICKÉ NEMOCI JATER

NEALKOHOLICKÁ STEATOHEPATITIDA (NASH)

• steatóza jater - prokazatelně při akumulaci tuků nad 5% hmotnosti jater, hlavně TAG
• prevalence cca 7-9%, u obou pohlaví
• etiologie:
  • poruchy výživy - u BMI nad 40 je vždy, rychlé změny hmotnosti (i hubnutí)
  • léky - methyldopa, BKK, estrogeny, amiodaron, MTX, chlorochin; tetrachlormetan
  • DM 2. typu - asi u 30% nemocných, u 75% obézních
  • hyperlipoproteinémie smíšená nebo hyperTG
  • metabolický syndrom
• patogeneze:
  • první krok: steatóza jater - stacionární, i reverzibilní
  • druhý krok: zánětlivé a nekrotické změny - oxidační stres a peroxidace lipidů, hyperinzulinismus s inzulinovou rezistencí, zvýšení cytokinů (TNF-α)
  • zvýšený průnik bakterií a toxinů z poškozeného střeva, rozsáhlé infekce, šok
  • vlivy zvýšeného ukládání železa v játrech
• KO:
  • většinou skrytý průběh
  • obtíže z velkokapénkové steatózy - hepatomegalie, pocit plnosti, tlak, únava, dyspepsie
• diagnóza:
  • náhodné vyšetření nebo operace v dutině břišní
  • náhodné zvýšení ALT a AST (zvýšení ALT), případně i ALP a GGT
  • metabolické poruchy - metabolický syndrom, poruchy glukózové tolerance, HLP, hyperurikémie
• dif. dg.: alkoholismus, virové hepatitidy, další metabolické nemoci
• terapie: komplexní ovlivnění vyvolávajících faktorů, zejména inzulinové rezistence
  • metformin, thiazolidindiony (rosiglitazon, pioglitazon) - výsledky nejasné
  • hlavně redukce hmotnosti a ovlivnění dalších faktorů

PORFYRIE

• metabolické poruchy syntézy hemu
• hromadění porfyrinů nebo jejich prekurzorů ve tkáních, zvýšená plazmatická koncentrace, zvýšené vylučování stolicí nebo močí
• dvě základní skupiny podle místa akumulace: erytropoetické a hepatální
• kongenitální erytropoetická porfyrie -AR deficit uroporfyrinogen III - syntázy, vzácná
• KO: tmavá červená moč, fotosenzitivita, puchýře a eroze s jizvením - mutilace, kloubní poškození, nekrózy, deformace; zranitelnost kůže i minimálními podněty, hyperpigmentace, hypertrichóza
  • hepatosplenomegalie s hemolytickou anémií
• lab: zvýšení porfyrinů v moči (uroporfyrin), sérum a zuby v UV světle fosforeskují, stejně i ery a kostní dřeň
• terapie - neznámá, částečně pomáhá splenektomie; transplantace jater
• erytrohepatální porfyrie - AD dědičný defekt ferrochelatázy
  • kůže - fotosenzitivita, erytém, urtika, bez mutilací
  • játra - hyperbilirubinémie, zvýšení enzymů
  • mizí do dospělosti
  • dg: zvýšené koncentrace protoporfyrinu; v játrech akumulace tmavého pigmentu
  • terapie: na kožní příznaky β-karoten; vitamin E
  • prognóza příznivá, pokud nedojde k těžšímu poškození jater
• akutní intermitentní porfyrie - hepatální
  • nejčastější akutní porfyrie, AD dědičná
  • zvýšení porfobilinogenu a ALA - hromadění pouze v játrech
  • KO: latentní nebo manifestní forma
    • abdominální forma - koliky, zvracení, zácpa, podobná NPB s vysokou úmrtností při explorativních laparotomiích, u žen před menses
    • forma s neurologickými příznaky - bolesti hlavy, parézy, plegie, mozeček, extrapyramidové příznaky, polyneuropatie, svalová slabost
    • forma s psychickými příznaky - neurózy nebo psychózy, deprese, změny osobnosti, dezorientovanost, hysterie, agresivita, somnolence, kóma, epilepsie, nespavost
  • možnost vyvolání záchvatu barbituráty, sulfonamidy, antikonvulzivy, metyldopou, anestetiky, estrogeny, nitrofurantoinem, hladověním, stresem, alkoholem
  • ataky až po pubertě
  • možnost smrti na bulbární paralýzu
  • lab: zvýšení ALA, PBG; moč na světle tmavne
  • terapie: symptomaticky záchvaty, omezit vyvolávající léky
    • prevence: vysokosacharidová dieta
    • propranolol, chlorpromazin (ten i dlouhodobě)
    • infuze hemu při atace - tlumí další produkci
  • zásadní je prevence dalších atak
• další jaterní: porphyria variegata, hereditární koproporfyrie
• chronická jaterní porfyrie = porphyria cutanea tarda
  • snížená aktivita UROD
  • familiární nebo získaná
  • nejčastější porfyrie vůbec
  • jaterní změny, zhoršení alkoholismem a přítomností chronických hepatitid - možnost vzniku cirhózy a hepatocelulárního karcinomu
  • KO: jaterní postižení, konjunktivitis sicca, polyneuropatie
    • kůže - hyperpigmentace na ozářených místech, fotosenzitivita, puchýřky, hypertrichóza
    • puchýře se sekundární infekcí, ulcerace, jizvení
    • konjunktivitida, fotofobie
    • v pokročilých stadiích polyneuritida
  • lab: zvýšené porfyriny, jaterní testy; jaterní tkáň v UV červeně fosforeskuje
    • histologie jater - inkluze porfyrinů
  • terapie: kauzální neexistuje
    • opakované venepunkce - 1x týdně, postupně snižovat frekvenci na 1x za měsíc, plazmaferéza
    • malé dávky antimalarik - chlorochin
    • jaterní dieta, zákaz alkoholu, ochrana kůže
  • prognóza dobrá, pokud se začne řešit před poškozením jater

WILSONOVA CHOROBA = hepatolentikulární degenerace

• AR dědičná porucha - gen pro transport mědi (ATPáza)
• toxické poškození orgánů akumulovanou mědí - jaterní cirhóza, bilaterální rozpad bazálních ganglií, poškození ledvin
• KO:
  • manifestace 5-50 let
  • hepatální forma - akutní hepatitida, steatóza, chronická hepatitida, cirhóza
    • periportální nekrózy, fibróza
    • selhání jater - ikterus, ascites, přidružené selhání ledvin, hemolytická anémie při poškození uvolněnou mědí
  • neurologická forma - třes, dysartrie, dystonie, rigidita, hyperkineze, nakonec opistotonus
    • typicky s Kayser-Fleischerovým prstencem na rohovce
    • terminální stav - bez možnosti pohybu a řeči, opistotonus, nepolyká
  • psychiatrická forma - maniodeprese, poruchy chování
  • vzácně - akutní formy se selháním jater, renální postižení, amenorea
    • akutní stavy mohou vznikat při přerušení chronické terapie
• vyšetření:
  • lab - snížení ceruloplazminu pod 0,2 g/l (nesyntetizuje se), nízké plazmatické koncentrace mědi, zvýšení vylučování mědi močí
    • vylučování se sníží po penicillaminu - test
  • vyšetření oka štěrbinovou lampou
  • histologické vyšetření jater, obsah mědi v sušině
  • CT a MRI mozku
  • genetické vyšetření
• terapie:
  • dieta - ne luštěniny, játra, čokoláda, kakao, kokos, ryby, káva, čaj
  • penicillamin - zvýšení vylučování mědi; současně s pyridoxinem
    • NÚ: kožní projevy, artralgie, myalgie, horečky, agranulocytóza
    • celoživotně, nikdy nepřerušovat
  • zinek - brání resorpci mědi ze střeva
  • Tx jater u mladých s jaterním selháním

HEMOCHROMATÓZA

• poškození tkání nadměrným ukládáním železa (hemosiderin, ferritin)
• mutace genů regulujících tvorbu hepcidinu - nadměrné uvolňování Fe do cirkulace, stimulace resorpce z GIT; po saturaci transferinu volné železo proniká do tkání a po reakci produkuje ROS - štěpení lipidů, tvorba kolagenu
• množství železa v těle zvýšeno (norma do 5g) - hromadí se v parenchymatózních orgánech - játra, pankreas, myokard, endokrinní orgány
• u žen se projeví jenom po klimakteriu
• KO:
  • únava, hubnutí, slabost
  • typická trias: hepatomegalie, kožní hyperpigmentace, DM (bronzový)
  • játra - zvětšená, tuhá, palmární erytém a pavoučkovité névy; cirhóza a karcinom; portální hypertenze s ascitem vzácná
  • diabetes mellitus - včetně komplikací
  • kůže - hyperpigmentace v exponovaných místech a v jizvách, bronzový nádech; i na spojivkách a v dutině ústní
  • srdeční selhání, arytmie, možný obraz dilatační KMP
  • hypogonadismus - postižení hypofýzy a sekrece gonadotropinů; ztráta ochlupení
  • kloubní postižení - artrotické změny
• vyšetření:
  • lab - zvýšená koncentrace sérového železa, snížená vazebná kapacita pro železo, vysoké hladiny ferritinu (nad 1000 μg/l)
    • dlouho normální jaterní testy, jenom lehké změny
  • průkaz - depozita železa v jaterní biopsii
• terapie:
  • terapie jednotlivých postižení
  • vynechat minerální vody, nepodávat krevní deriváty
  • venepunkce - 500-1000 ml týdně
  • cheláty u srdečního postižení a poruch krvetvorby (Desferal)
  • možná Tx jater - horší výsledky kvůli postižení srdce
• skoro vždy se vyvine hepatocelulární karcinom

69. JATERNÍ CIRHÓZA

• definice: difuzní chronický progredující proces vedoucí k dezorganizaci lobulární a vaskulární architektury jater
• postupný vývoj chronického onemocnění jater
• nekróza hepatocytů, uzlovitá regenerace zbytku tkáně, zmnožení vaziva - lobulární a vaskulární přestavba jater v uzly
  • vznik vnitřních píštělí - obcházejí funkční jaterní buňky, vyřazuje je z činnosti
  • vazivová septa a uzly stlačují probíhající cévy
  • překážka v toku krve vede ke vzniku portální hypertenze
• klasifikace: podle příčiny, funkčního stavu, přítomnosti komplikací
• horší průběh u žen, častější výskyt na venkově a u sociálně slabších vrstev
• etiologie
  • chronický alkoholismus, HBV, HCV - 80%
  • AIH - autoimunitní poškození, chronická cholestáza, primární biliární cirhóza, metabolické poruchy
  • kardiální cirhóza při chronické pravostranné insuficienci
• funkce: Child-Pughova klasifikace - 1-3 body za každou kategorii
  • ascites - žádný, malý, velký
  • encefalopatie - žádná, mírná, těžká
  • bilirubin (μmol/l) - pod 34, 35-49, nad 50
  • albumin (g/l) - nad 35, 30-35, pod 30
  • Quick - pod 1,7, 1,7-2,3, nad 2,3
  • A (5-6), B (7-9), C (10-15)
  • lze odhadnout přežití
• komplikace: portální hypertenze, jaterní insuficience, hepatocelulární ca
• vývoj pomalý, v řádu desetiletí
  • preklinická cirhóza
  • kompenzovaná cirhóza
  • dekompenzovaná cirhóza
• makroskopicky:
  • mikronodulární - uniformní zrnité uzly, pod 3 mm
  • makroskopická - různě velké uzly, až několik cm
    • pozdní stadium mikronodulární nebo po fulminantní hepatitidě s nekrózou
  • smíšená
• KO:
  • pomalý vývoj, řádově desetiletí
  • kompenzovaná - nespecifické příznaky - únava, hubnutí, plynatost, dyspepsie, svědění, poruchy menstruace (amenorea nebo hypomenorea), postupně hepatomegalie, někdy ikterus
    • vzácně jako první projev epizoda hematemeze
    • kožní příznaky ojediněle
    • perimaleolární otoky, nykturie
  • pokročilá cirhóza:
    • jaterní dekompenzace: ikterus, krvácivé poruchy, hypoalbuminémie, retence tekutin, otoky, ascites
    • vaskulární dekompenzace: acites, jícnové varixy, jaterní encefalopatie
    • subjektivně: únava, slabost, vyčerpání, nechutenství, hubnutí (mizí svalová hmota), zvětšování břicha, otoky, poruchy menstruace, gynekomastie, poruchy libida
    • palmární erytém, pavoučkovité névy, červené rty, paličkovité prsty
  • Chvostkův habitus - atrofie kůže a podkoží, svalstva pletenců, ascites, gynekomastie, u mužů mizí ochlupení hrudníku
  • u ascitu kýly
• vyšetření:
  • lab - hypernatrémie, hyperchlorémie, snížený albumin a prealbumin, zvýšený bilirubin, změna koagulace (Quick)
    • trobocytopenie, anémie, leukopenie - výraz hypersplenismu
    • beze změn transferáz
    • zvýšení GGT při chronickém alkoholismu
    • v moči urobilinogen
  • ascites - játra plavou na boku
  • zobrazení - vždycky USG a gastroskopie; CT, MRI, katetrizace jatrerních žil,
  • biopsie jater - u dekompenzované cirhózy se nesmí transkutánně; přístup transjugulární
• hyperkinetická cirkulace - systémová vazodilatace se zvýšeným NO
  • zvýšený srdeční výdej, tachykardie, hypotenze
  • terapie: β-blokátory
• terapie:
  • ovlivnění základního onemocnění - některé změny částečně vratné
    • abstinence - snížení portální hypertenze, mizí varixy
  • dietní opatření - korekce proteino-energetické malnutrice nutriční podporou (bílkoviny 1,0-1,5 g/kg), podávání stopových prvků a vitaminů, železo, zinek
  • Tx jater - tradiční řešení pokročilé cirhózy
    • v ČR cca 100 Tx ročně
  • symptomatická léčba
    • poruchy koagulace - někdy substituce vitaminem K
    • cholestáza, krvácení do GIT, jaterní encefalopatie, infekce
    • nutriční podpora - většina cirhotiků má proteinovou malnutrici
    • hepatoprotektiva - esenciální fosfolipidy, silymarin (extrakt z ostropestřece lékařského)
      • zlepšení metabolismu jaterních buněk, stabilizace membrán
    • probiotika - ovlivnění střevní flóry, snížení rizika infekcí, omezení produkce amoniaku a snížení rizika vzniku jaterní encefalopatie
  • PBC - kyselina ursodeoxycholová
• prognóza záleží na etiologii, pokročilosti jaterního postižení a spolupráci pacienta

PRIMÁRNÍ BILIÁRNÍ CIRHÓZA

• závažné, pomalu progredující onemocnění jater s chronickou cholestázou
• u žen mladšího a středního věku
• etiologie: autoimunitní postižení žlučových kanálků, i familiární výskyt
  • vlivy genetické, endokrinní, vliv zevního prostředí
• KO:
  • počáteční příznak - občasné svědění
  • ikterus cca po 2 letech, pozvolna narůstá, tmavne; s xantelesmaty očních víček
  • únava, slabost, bolesti v kostech a zádech, spontánní fraktury obratlů
  • játra zvětšená, tuhá, hmatná slezina
  • pozdní příznak: hepatosplenomegalie s portální hypertenzí
  • další autoimunity: sicca syndrom
• lab: zvýšení ALP a GGT, případně bilirubinu, zvýšení IgM, autoprotilátky, pozitivita antimitochondriálních protilátek
• dg: ERCP - stav žlučovodů, jaterní biopsie necílená
• terapie:
  • úprava malabsorpce a hypovitaminóz, dostatek bílkovin, snížení příjmu tuků, podání vitaminu D s kalciem, bisfosfonáty
  • na svědění cholestyramin
  • kyselina ursodeoxycholová - Ursosan - omezení městnání žluči
  • při pokročilých stavech Tx jater
• prognóza: přežití asi 10 let, po ikteru 7 let; pokročilé stadium končí jaterním selháním
  • recidivy v játrech po Tx - nutná retransplantace

70. JATERNÍ SELHÁNÍ

• selhání většiny jaterních funkcí, hlavně syntetických a detoxikačních
• projeví se až při rozsáhlé destrukci jater
• hlavní problém: jaterní encefalopatie, která může skončit až jaterním kómatem
• etiologie:hepatitidy, léky (paracetamol, halothan, NSA, izoniazid), toxiny (fosfor, herbicidy, anilin, nitrobenzen), houby (muchomůrky), akutní malokapénková steatóza (alkohol, těhotenství, Reyeův syndrom), rozsáhlé nádorové postižení, ischemie (srdeční selhání, šok, akutní Budd-Chiariho sy.)
• patogeneze:
  • poškození hepatocytů, vznik kolaterálního oběhu
  • endogenní - akutní poškození jater (u zdravých osob při akutním až fulminantním postižení), progrese chronických chorob do terminálního stadia
  • exogenní - u jaterní cirhózy: vyvolávající moment - vysoký přísun bílkovin, krvácení do GIT, operace
  • smíšené
  • pseudokoma - těžší porucha iontové rovnováhy nebo ABR, nejčastěji při hypokalémii
• podle klinického průběhu:
  • akutní - encefalopatie do 8 týdnů po začátku u pacienta bez předchozího jaterního poškození, nově podle rozdílu mezi ikterem a encefalopatií: hyperakutní do 7 dnů, akutní 8-28 dnů, subakutní 9 dnů až 12 týdnů
    • čím rychlejší, tím dřív vznikne edém CNS
  • u chronických jaterních onemocnění - spustí nadměrná zátěž proteiny, infekce, nevhodné léky, iontový rozvrat
    • před rozvratem periodický stupor - neuropsychické příznaky po zátěži proteiny
• KO:
  • únava, nevolnost, ikterus
  • encefalopatie - spavost, flapping tremor
  • foetor hepaticus - zápach z úst
  • hemoragie - krvácení z nosu, sliznic, dásní, do podkoží, kolem vpichů, hematemeze
  • zvýšená teplota, tachykardie, hypotenze (špatné znamení)
  • retence tekutin, otoky, ascites
  • kóma, arytmie, Cheyne-Stokesovo dýchání
  • hepatorenální syndrom - funkční selhání ledvin, bez morfologických změn; příčinou poškození perfuze
• laboratorní vyšetření:
  • vzestup bilirubinu, pokles albuminu
  • rychlý pokles aminotrasferáz - propad aktivity protrombinu - nepříznivý prognostický nález
  • stoupá kreatinin
  • leukocytóza, postupně anémie a trombocytopenie
  • stoupá koncentrace amoniaku
• další - USG, CT, MRI; pravidelně měřit nitrolební tlak
• komplikace: edém mozku, infekce močových cest a plic, terminálně sepse; hepatorenální syndrom, hemoragická diatéza
• terapie:
  • hospitalizace na metabolické jednotce
  • náhrada funkce jater - hemoperfuze, adsorpce na pryskyřice nebo albumin
  • nutriční podpora, vitaminy, úprava iontové dysbalance (ne NaCl) - hlavně K, Ca, fosfáty
  • terapie infekcí a dalších komplikací
  • sterilizace střeva - laktulóza, nevstřebatelná ATB
  • prevence krvácení - antacida, antagonisté H₂
  • antiedematózní terapie - polohování, mannitol
  • definitivní řešení: TX jater
• prognóza:
  • III-IV stupeň encefalopatie - špatná
  • horší při otravách a polékových selháních
  • nepříznivé faktory - zmenšení jater, změny QUICKa, hyponatrémie, encefalopatie
• jaterní encefalopatie - u selhání, portální hypertenze, TIPS a dalších zkratů
  • poruchy detoxikace a zkraty
  • vliv amoniaku, zbytků mastných kyselin, fenolů; vlivy na GABA transmisi, porucha hematoencefalické bariéry a průnik toxinů, nitrolební edém
  • akutní nebo chronický průběh
  • KO: jakýkoliv projev poruchy mozkové činnosti - inverze spánku, apatie, snížení reaktivity, dezorientace, tremor, vymizení reflexů, kóma
  • dg: testy - konstrukční apraxie, Reitanův numerický test, písmo
    • EEG - trifázické vlny
  • terapie: vysazení diuretik a sedativ, korekce hypokalémie
    • snížení tvorby a vstřebávání amoniaku - omezení příjmu bílkovin, výplachy střeva při krvácení, ATB na vyhubení bakterií, nevstřebatelné sacharidy pro zrychlení peristaltiky (laktulóza)
    • omezení bílkovin na nutnou dobu, v případě delší intolerance doplnění výživy o větvené AMK
    • antagonisté benzodiazepinových receptorů
  • stadia:
    • stadium I - poruchy spánku, intelektové poruchy zjistitelné pouze testy, euforie, vznětlivost, deprese, tremor, asterixis
    • stadium II - zpomalení, letargie, poruchy orientace, pokles intelektu, změny osobnosti, tremor, ataxie, změny řeči
    • stadium III - somnolence, stupor, těžká porucha intelektu, chování klidné, případně paranoidní, nystagmus, hyper- nebo hyporeflexie
    • stadium IV - kóma, opistotonus, mydriáza, areflexie
• hepatorenální syndrom
  • onemocnění jater + funkční porucha ledvin, na kterých jsou minimální nebo žádné morfologické změny
  • u chronického terminálního jaterního selhání
  • patogeneze: důsledek cirkulačních změn - pokles průtoku, vzestup rezistence, hypoxie ledvin s poškozením tubulárních funkcí, vazokonstrikce v ledvinách jako důsledek systémových změn
  • KO:
    • dekompenzované jaterní onemocnění - otoky, ascites
    • nízký tlak, pavoučkovité névy, palmární erytém, periferní vazodilatace
    • apatie, slabost
    • 1. typ - progresivní renální selhání - vyvine se během 1-2 týdnů, retence sodíku, refrakterní ascites; 80 % úmrtnost
    • 2. typ - mírný - postupný pokles renálních funkcí, velký ascites; po inzultu přesmyk na 1. typ
  • dg. kritéria: oligurie, sérový kreatinin nad 150 μmol/l, pokles clearance Kr, metabolická acidóza, retence sodíku a vody, nízký obsah natria v moči, vyšší osmolalita moči než osmolalita plazmy, hyponatrémie

71. PORTÁLNÍ HYPERTENZE, KRVÁCENÍ Z JÍCNOVÝCH VARIXŮ

• portální hypertenze = trvalý vzestup tlaku v portální oblasti nad normální hodnoty
  • případně zvýšení gradientu mezi portálním tlakem a tlakem v IVC
• do jater přiteče přes v. portae asi 1-1,5l krve/min - 90 % krve protékající játry
  • rychlost průtoku u hypertenze klesá cca na 10 cm/s (z původních 18 cm/s)
• patogeneze:
  • hlavní příčina: omezení toku krve portální oblastí - anatomická a funkční složka (omezení vazodilatace, zvýšení vazokonstrikce)
    • narušení architektury jater, přestavba, vazivo, obstrukce jaterní žíly, kolagenizace Disseho prostor, zduření hepatocytů
  • udržuje se zvýšeným přítokem krve do oblasti a celkovým zvýšením plazmatického objemu
  • zvýšení plazmatického objemu, vznik hyperkinetické cirkulace
• dělení podle místa vzniku - prehepatální, hepatální, posthepatální

PREHEPATÁLNÍ PORTÁLNÍ HYPERTENZE

• etiologie:
  • vrozený blok v. portae - místo ní jenom síť tenkých cév
  • infekce v dutině břišní (infekce pupku u novorozenců, apendicitida, cholecystitida)
  • úrazy břicha
  • trombóza v. portae - hyperkoagulace, dehydratace, hormonální terapie, prorůstání nádorů
• častěji u dětí
• KO: výrazný kolaterální oběh, splenomegalie, časté recidivující krvácení z portálních varixů

INTRAHEPATÁLNÍ

• cca v 90% příčinou jaterní cirhóza
• převážně perisnusoidální - kongenitální fibróza jater, cystická onemocnění jater, krevní choroby (leukémie, myelosarkom), primární biliární cirhóza, sarkoidóza, toxické poškození, po transplantaci ledvin
• převážně postsinusoidální - jaterní cirhóza, alkoholické léze, nodulární přestavba jater, metastázy karcinomů
• KO: symptomy pokročilého jaterního onemocnění, rozvoj komplikací

POSTHEPATÁLNÍ

• etiologie: uzávěr jaterních žil - Budd-Chiariho syndrom
  • prorůstání karcinomu, hyperkoagulační stavy, trauma, venookluze při radioterapii, chemoterapii, imunosupresi, výrazné srdeční městnání u pravostranného selhání nebo konstriktivní perikarditidy
• KO:
  • akutní uzávěr - bolestivá, rychle se zvětšující hepatomegalie, splenomegalie, ascites, krvácení z jícnových varixů
  • úplný uzávěr - šok, jaterní selhání, smrt
  • chronicky - pomalu narůstající hepatomegalie a ascites, recidivy krvácení do GIT, postupné chátrání, krvavý ascites s nekrózami

DIAGNÓZA

• zobrazovací metody
  • USG - šíře v. portae, v. lienalis, kolaterály; trombóza v. portae, Doppler
    • při PHT - pokles rychlosti toku pod 16 cm/s
  • CT s kontrastem - zobrazení porty, varixů
  • splenoportografie - zobrazení kolaterál a změn jaterní struktury
  • MR-angio
  • arteriografie - před operačním výkonem
  • DSA - hemangiomy, malformace
• měření tlaku ve v. portae
  • zlatý standart: katetrizace jaterních žil - přes v. jugularis interna nebo v. femoralis
    • volný tlak v jaterních žilách - FHVP
    • tlak v zaklínění - postsinusoidální tlak - WHVP
    • rozdíl obou tlaků - portosystémový gradient - norma do 8 mmHg (jícnové varixy od gradientu 12 mmHg)
    • možná i biopsie
  • další možnosti: transhepatálně, splenomanometrie, peroperačně, transumbilikálně

KOMPLIKACE

• vznik kolaterál v oblasti portokaválních anastomóz - hlavně jícen a žaludek
  • vv. esophageae, v. rectales, vv. umbilicales (caput medusae)
    • žilní šelest v oblasti pupku - Cruveilhierův-Baumgartnerův syndrom
  • důsledek: jaterní encefalopatie - látky obcházejí játra
• splenomegalie a hypersplenismus
• krvácení z jícnových varixů - nejrizikovější
  • často první příznak jaterní cirhózy, bez předchozích známek
  • vyvolání: kašel, tuhá strava, sonda, léky (NSA, antipyretika), alkohol
  • rozsáhlé krvácení - hematemeza, meléna, hypovolemický šok
  • mírnější krvácení - anémie, nedostatečná dodávka kyslíku do jater - nekróza cirhotických uzlů, metabolický rozvrat
  • nutné pravidelné endoskopické kontroly
• portální hypertenzní gastropatie - mozaikovité změny sliznice, červené tečky, třešňové skvrny
• ascites = přítomnost volné tekutiny v dutině břišní
  • příčiny: vazodilatace ve splanchnické oblasti při nadměrném množství NO, retence vody a natria, snížení odbourávání aldosteronu, zásadní vliv portální hypertenze (přetlak a zvýšená propustnost cév), pokles onkotického tlaku bílkovin (část albuminu retinována v ascitu)
    • hlavní příčina: jaterní cirhóza
    • přispívá stagnace lymfy po překročení transportní kapacity
    • hormonální změny - RAAS, zvýšená hladina ADH
    • aktivace sympatiku - renální vazokonstrikce, pokles filtrace
  • KO: tlak v břiše, říhání, meteorismus, flatulence, nechutenství, kolísání hmotnosti
    • snížení diurézy, nykturie
    • zvětšení břicha, tenké končetiny, bledý unavený nemocný
    • dušnost ze zvýšení bránice
    • často kýly v různých lokalizacích
    • vysoké uložení bránice
    • játra se staví na hranu - ledovcový příznak
    • otoky DK různého rozsahu
  • poklepem zjistím ascites okolo -1,5-2 l, undulace je při 10 l
  • dg: USG - už 200 ml ascitu - vždy nutno provést diagnostickou punkci
    • cirhóza - tekutina čirá, slámově žlutá
    • hemoragie - TBC, nádory, poranění cévy při punkci
    • při zánětech buňky v sedimentu
  • terapie:
    • redukce sodíku a tekutin (do 1 l denně), malé dávky spironolactonu
    • diuretika - dlouhodobě spironolacton ve vyšších dávkách, při neúčinnosti stupňuju až po furosemid
    • paracentéza - refrakterní ascity, velké ascity; současně podávat i.v. roztoky
    • TIPS
• spontánní bakteriální peritonitida - infekční komplikace ascitu
  • etiologie: přestup střevních bakterií při oslabení bariérových mechanismů
  • KO: zhoršení stavu, bolesti břicha, plynatost, horečka; někdy asymptomaticky
    • zhoršení encefalopatie a jaterních funkcí, rozvoj hepatorenálního syndromu, šok
  • terapie: cefotaxim, co-amoxicilin
  • prognóza při terapii relativně dobrá; úmrtí na jaterní selhání nebo hepatorenální syndrom cca do dvou let po rozvoji (recidivy)

TERAPIE

• hlavně prevence a terapie komplikací, zejména jícnových varixů
• terapie jícnových varixů:
  • endoskopie - nalezení zdroje krvácení, ligace nebo sklerotizace
    • ligace - zaškrcení gumovým kroužkem
    • sklerotizace - intra a para-varikózní aplikace sklerotizačního roztoku, obliterace varixu fibrotizujícím zánětem
    • vždy s intubací jako prevence aspirace při endoskopii
  • když nelze řešit, lze zavést urgentní TIPS, případně dočasně trojcestnou sondu (Sengstaken-Blakemova)
  • farmako: terlipressin - i.v. bolus, při intoleranci somatostatin
    • metoclopramid - zvýšení tonu dolního svěrače, omezí průtok krve varixy
    • dále BB (neselektivní - carvedilol, propranolol, nadolol), nitráty
  • při selhání postupů Warrenova distální splenorenální spojka, případně lokální chirurgický výkon na varixech
• TIPS - transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat
  • recidivující krvácení z varixů
  • funguje, ale má komplikace
  • zavedení: přes v. jugularis - nasonduje v játrech větev v. portae - propojení stentem v parenchymu
• prevence - zlepšení jaterních funkcí, abstinence, vynechat zhoršující léky (NSA, ASA), podávání nitrátů a BB
  • BB - vazokonstrikce ve splanchniku, snížení srdečního výdeje
    • propanolol, metipranolol, nadolol

72. LÉČBA JATERNÍ CIRHÓZY A JATERNÍHO SELHÁNÍ viz otázky 69 a 70

73. AKUTNÍ A CHRONICKÁ PANKREATITIDA

AKUTNÍ PANKREATITIDA

• náhlá příhoda břišní
• akutní stav doprovázený krutou bolestí v epigastriu, se zvýšením koncentrace pankreatických enzymů v séru a v moči, leukocytózou, někdy i šok
• formy:
  • edematózní - zánětlivý intersticiální edém bez nekróz, reverzibilní
  • nekrotická - samonatrávení žlázy uvolněnými enzymy
    • Balzerovy nekrózy - natrávení tuku, tvorba vápenatých mýdel
  • při hemoragii - s tvorbou pseudocyst nebo abscesů
• podle etiologie: biliární, alkoholová, idiopatická
• etiologie:
  • obstrukce vývodu - choledocholitiáza s následným přetlakem ve vývodných cestách, toxicita refluxu žluči (kyseliny, lecitin)
  • alkohol - přímo toxický pro tkáň pankreatu, hypertonus a spasmus Oddiho svěrače, zvýšení sekrece HCl v žaludku a následně cholecystokininu - stimulace pankreatu
  • infekce - coxackie viry, leptospiróza
  • trauma - tupá poranění břicha se zhmožděním pankreatu
  • léky - furosemid, indometacin, azathioprin, kortikoidy
  • dyslipidémie, hyperkalcémie
• patogeneze: uvolnění enzymů - poškození žlázy, edém, nekrózy, hemoragie, extravazace leukocytů a trombocytů; aktivace kininové kaskády - vazodilatace, vznik hypovolemického šoku
• KO:
  • bolest - intenzivní, trvalá, maximum v epigastriu, propagace do obou podžebří a podbřišku
  • zvracení
• vyšetření:
  • anamnéza - strava, alkohol
  • fv - vzedmuté břicho, paralytický ileus, peritoneální dráždění
    • Cullenovo znamení - fialové skvrny okolo pupku při krvácení do podkoží
    • Grey-Turnerovo znamení - krvácení do inguin a podbřišku
    • subikterus až ikterus při biliární formě - současně febrilie s třesavkou
    • výpotek v dutině břišní i hrudní
    • hypovolémie, hypotenze, tachykardie, dušnost - hypovolemický šok!
  • zobrazení - CT - rozliší edematózní a nekrotickou pankreatitidu - cca po 2-3 dnech, dřív nemá význam
    • alternativně MRI, na první pohled USG
    • ERCP - stav vývodů, u biliární možnost zprůchodnění
    • RTG - ileus, výpotek v dutině hrudní
  • laboratoř
    • zvýšení amyláz - hodnota neodpovídá rozsahu postižení; zvýšení pankreatické amylázy
    • pankreatické lipázy - specifičtější, rostou později
    • kalcémie - klesá při těžkém nekrotickém postižení, kalémie - vzestup
    • často hyperbilirubinémie, zvýšení ALP, AST, ALT
    • zvýšení CRP - závažný stav až nad 120 mg/l
• dif. dg.: perforace vředu, infarkt spodní stěny, akutní uzávěr a. mezenterica, biliární kolika
• komplikace:
  • žilní trombózy DK a pánevních plexů, embolizace
  • DIC
  • hypovolemický šok
  • pankreatický absces a akutní pseudocysta
• terapie:
  • hospitalizace na JIP, monitorace - diuréza, tlak, ABR a další, substituce objemu, případně plazma - udržení objemu
  • nic per os
  • tlumení bolesti - bolest stimuluje pankreatickou sekreci
    • ideálně tramadol, dříve v infuzi trimecain
  • nasogastrická sonda - zejména při zvracení a žaludeční atonii
  • totální parenterální výživa, masivní tekutinová resuscitace - 6000-8000ml/den
  • ATB - i při neinfekčním původu se velmi rychle rozvíjí těžká infekce nekróz
    • cefalosporiny, metronidazol, chinolony
    • podat ihned při febrilii, ideálně po biopsii tkáně a kultivaci
  • potlačení pankreatické sekrece - kalcitonin, glukagon, somatostatin
  • PPI a H₂-antagonisté - prevence vzniku stresového vředu
  • endoskopický výkon - u těžkých stavů s biliární obstrukcí, cholangoitidou; jen při porušení funkce vzdálených orgánů
    • papilotomie, odstranění patologického obsahu žlučových cest

CHRONICKÁ PANKREATITIDA

• etiologie: nadměrná konzumace alkoholu (hranice 80 g/den), infekce, léky (dlouhodobě analgetika), dlouhodobá hyperkalcémie, vrozené abnormality pankreatu, zvýšené poškozování ROS, idiopatická (cca 20% případů), asociace s autoimunitami, genetický podklad
• KO:
  • bolest - stálá, kolem pupku, propagace pod oba žeberní oblouky; trvá hodiny až dny, cca 30 minut pod jídle
    • u těžkých forem fenomén vyhasnutí bolesti
  • progresivní hubnutí - charakteristický znak, často nejí kvůli bolesti postprandiálně
  • ikterus - otok hlavy pankreatu s útlakem žlučovodu, případně útlak ve fibrotizovaném pankreatu
  • steatorea, malabsorpce
  • endokrinní porucha - diabetes
  • ascites - u 2-3% - refrakterní, vysoký obsah bílkovin a amyláz, někdy pravostranný pleurální výpotek
• diagnóza:
  • anamnéza, fyzikální vyšetření není k ničemu (u velkých cyst hmatná rezistence)
  • laboratoř
    • amyláza - poměr S a P amylázy, lipáza
    • chymotrypsin ve stolici - moc se nepoužívá
  • stanovení zevně sekretorické kapacity slinivky - elastáza ve stolici, dechový test, sekretin-cholecystokininový test
  • oGTT, stanovení C-peptidu
  • zobrazení - USG, MRI, CT, ERCP
    • endoskopické sono - včetně biopsie
• terapie:
  • dieta - úplná abstinence, vyloučení živočišných tuků, dostatek bílkovin
  • substituce pankreatických enzymů - lipáza, amylázy, proteázy
    • korekce nedostatečnosti, tlumení bolesti
    • podání během jídla, pH senzitivní kapsle
  • spasmoanalgetika, u těžkých forem opioidní analgetika
  • prokinetika - u poruch peristaltiky (metoclopramid, domperidon)
  • endoskopie - na obstrukční formy
    • prostá papilotomie nebo zavedení stentu
    • drénování cyst do žaludku
  • chirurgie - drenáž pankreatu do duodena, resekce změněných částí
    • I: jinak neutlumitelné bolesti

74. KARCINOM SLINIVKY BŘIŠNÍ

• cca 90% duktální adenokarcinom - progresivní růst, velký maligní potenciál
• vzácně mucinózní karcinom - z buněk pankreatických vývodů
• incidence 17:100 000, postupně roste; věk 55-85 let, i s rodinným výskytem
• velmi rychlý růst, krátké přežití (v řádu měsíců od stanovení diagnózy, resekabilní někdy i přes rok) - pětileté cca 10% u resekabilního
• typické mutace: K-ras, c-erb-B2 (HER-2/neu), alterace p53
• RF: kouření, ostatní nebyly prokázány (alkohol, dlouhodobě chronická pankreatitida)
• KO:
• časná stadia asymptomatická
• bolest v epigastriu a v mezogastriu - cca 3 měsíce před vznikem ikteru
  • růst do retroperitonea - bolest viscerální, difuzní, špatně ovlivnitelná
  • nádor v kaudě - bolest ustupuje v předklonu nebo schoulení
• ikterus při obstrukci žlučovodu
• pokles hmotnosti - malabsorpce
• abnormální glukózová tolerance
• migrující tromboflebitida
• diagnostika:
  • v pokročilých stadiích při ikteru zvětšený, hmatný, nebolestivý žlučník - Courvoisierův příznak; případně ascites, palpace nádorových mas
  • USG - senzitivita cca 75%, specificita 85%
  • CT, ERCP, endoskopická sonografie + cílená punkce
  • markery: CA 19-9, CA 50, případně přítomnost K-ras v séru
• terapie:
  • chirurgická u resekabilního karcinomu
    • Whippleova operace - resekce žaludku, duodena, hemipankreatektomie + wirsungo-jejuno a choledocho-jejuno anastomóza
    • paliativní u obstrukce žlučovodu nebo duodena - drén, stent
  • chemoterapie - gemcitabin + oxaliplatina, mitomicin, fluoruracil
  • cílená léčba - není kurativní, může zlepšit efekt chemoterapie - MABs, inhibitory proteinkináz (erlotinib)
  • analgetická léčba - anodyna, opiáty všemi dostupnými cestami; při neúčinnosti neurolýza plexus coeliacus
  • substituce enzymů, případně i inzulinu
• medián přežití 2-4 měsíce, s chemoterapií 10 měsíců

64. NÁDORY TRÁVÍCÍHO TRAKTU VČETNĚ ENDOKRINNÍCH

INZULINOM

• nejčastější hormonálně aktivní nádor GIT
• lokalizace: hlavně v pankreatu, pod 10% extrapankreaticky; většinou benigní, solitární
• KO:
  • hypoglykémie - projevy nejčastěji ze strany CNS - zmatenost, nesoustředěnost, poruchy chování, somnolence, sopor až kóma, křeče
  • vzácně autonomní příznaky
  • první diagnóza neurologická nebo psychiatrická
• někdy při MEN I
• diagnóza:
  • KO + hypoglykémie + zvýšená plazmatická hladina inzulinu
  • test s hladověním - manifestace hypoglykémie se všemi příznaky
    • inzulinom - většinou projevy do 24 hodin, glykémie 2-2,5 mmol/l
    • funkční hyperinzulinismus (postprandiální hypoglykémie) hladoví i několik dní
  • zobrazení - CT a USG většinou nenajdou, lepší endoUSG nebo angiografie, ideální laparoskopie s peroperačním USG nebo peroperační palpace
• terapie:
  • chirurgická - první volba
  • u neoperovatelných pacientů per os diazoxid - aktivátor K⁺ kanálů, antihypertenzivum
  • diabetická dieta u konzervativního postupu
• prognóza dobrá, nerecidivuje

GASTRINOM

• Zollinger-Ellisonův syndrom
• v pankreatu, z G-buněk ostrůvků, v 10% v duodenu
• často maligní - až 60%
• KO:
  • nadprodukce gastrinu - těžká forma peptického vředu, refrakterní na léčbu, čato mnohočetné vředy, i v duodenu; často perforace a krvácení
  • průjem, steatorea
• podezření: velmi mladý pacient s vředy nebo velmi starý pacient
• vyšetření:
  • laboratorně - hypersekrece HCl, vysoká hladina gastrinu v plazmě
  • lokalizace: endosono, octreoscan
• terapie:
  • chirurgická, výjimečně v podobě totální gastrektomie
  • IPP

VIPOM

• nádor produkující VIP - WDHA syndrom (watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria), pankreatická cholera
• vzácný, malý nádor v pankreatu
• KO: vodnaté průjmy s těžkou hypokalémií metabolickou acidózou, hypovolemický šok
  • někdy hyperkalcémie a hyperglykémie
• lokalizace: CT, octreoscan
• terapie: stabilizace stavu octreotidem nebo lanreotidem, definitivní chirurgická

GLUKAGONOM

• vzácný, maligní, metastazující
• KO:
  • kožní změny - nekrolytický migrující erytém - obličej, břicho, hýždě, perineum, DK
    • makuly, papuly, krusty, pustuly
  • glositida, stomatitida, cheilóza
  • hubnutí, normochromní normocytární anémie
• dg:
  • zvýšená glykémie nalačno, snížené hladiny AMK, hypocholesterolémie, zvýšená hladina glukagonu
  • ketonémie
• terapie: chirurgická, někdy zlepšení stavu po somatostatinových analogách

SOMATOSTATINOM

• vzácný, maligní, rychle metastazuje do jater
• KO:
  • dyspepsie, průjem, úbytek hmotnosti, cholelitiáza
  • anémie, hyperglykémie, hypochlorhydrie
  • bolesti břicha, steatorea
  • může produkovat i jiné hormony - vznik hypoglykémie, Cushinga...
• dg: zvýšená hladina somatostatinu
• terapie: chirurgická

KARCINOID

• pomalu rostoucí nádor z chromafinních buněk
• hlavně ileum, méně appendix, žaludek, tlusté střevo; mimo GIT v průduškách, ovariu, pankreatu, štítné žláze
• metastazuje do jater a do kostí (osteoblastický)
• produkuje hlavně serotonin, méně kalikrein, histamin, bradykinin, prostaglandiny
• KO:
  • GIT - bolesti břicha až střevní obstrukce, bronchy - kašel, hemoptýza
  • karcinoidní syndrom při produkci serotoninu - průjmy, kožní změny, flush, bronchospasmus, plicní hypertenze; dlouhodobě - fibróza endokardu, insuficience trikuspidální chlopně
    • karcinoidová krize - hypotenze, dušnost, bronchospasmus; vystřídá se s hypertenzní krizí a srdečním selháním
• diagnóza:
  • klinické příznaky + kyselina 5-hydroxyindoloctová v moči plicní někdy vylučují i 5-hydroxytryptofan
• terapie:
  • chirurgická, včetně paliativního odstranění metastáz
  • interferon, chemoterapie - fluoruracil, cyklofosfamid
  • antihistaminika a glukokortikoidy, nejúčinnější na příznaky octreotid a lanreotid