4c) Dědičné a získané koagulopatie u dětí Krvácivé stavy z poruch krevní srážlivosti - zástava krvácení -1. fáze: reflexní, později humorální stimulace vazokonstrikce - 2. fáze: aktivace a adheze destiček a vznik primárního (nestabilního) destičkového trombu - 3. fáze: aktivace plazmatické koagulační kaskády a vznik fibrinové sítě stabilizující trombus - cílená rodinná a osobní anamnéza - screeningové laboratorní testy: nutné provést vždy v rámci předoperačního vyšetření trombocyty doba krvácivosti - Duke (Simplate) - málo citlivý globální test prim. hemostázy - vpich (incize) do prstu, do 300s (5 min.) - prodloužená doba krvácení ukazuje na kvalitativní nebo kvantitativní poruchu trombocytů, von Willebrandovu ch. nebo poruchu cévní stěny protrombinový čas (Quick) - rychlost přeměny protrombinu na trombin v důsledku působení tkáňového tromboplastinu (koagulační faktor III) - nesrážlivá plazma + vápenaté ionty + tromboplastin, měří se čas k vytvoření prvních fibrinových vláken (aktivita protrombinového komplexu, funkčnost vnější části koagul. kaskády) - výsledek jako INR (International Normalized Ratio) - koagul. čas vyšetř. vzorku / koagul. čas kontrolní plazmy (0,8-1,2), INR nižší při zvýšené srážlivosti, vyšší při prodloužené srážlivosti - fyziologicky prodloužen u novorozenců, hypovitaminóze K, léčbě warfarinem, heparinem i.v., poruše jater. proteosyntézy, DIC - testování účinnosti antikoagul. léčby antagonisty vit. K (pelentan, warfarin) aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) - test vnitřní a společné cesty hemokoagulace - dekalcifikovaná plazma + kaolin a kefalinový komplex + přebytek Ca2+ - čas do vzniku fibrinové sraženiny (28-40s) - prodloužen při hemofilii, léčbě heparinem i.v., warfarinem, vWch, antifosfolipidovém sy, DIC aPPT PT (Quick) trombocyty Doba krvácivosti Běžné příčiny Vaskulopatie, nedostatek f. XIII ↑ Trombocytopatie ↓ ↑ Trombocytopenie ↑ Léčba heparinem, nedostatek f. VIII, IX, XI, XII ↑ Nedostatek f. VII ↑ ↑ Léčba Warfarinem a jiné hypovitaminózy K ↑ ↑ von Willebrandova choroba ↑ ↑ ↓ ↑ Porušená jaterní proteosyntéza, DIC (sepse) Trombocytopénie - pokles destiček v periferní krvi pod 150 x 109/l - příčiny - snížená tvorba, zvýšený zánik nebo event. sekvestrace ve zvětšené slezině - klinické projevy lze očekávat až při snížení destiček pod 60-80, při poklesu pod 20 → riziko spontánního krvácení - typické - petechie na kůži (maximum v místech nejvyššího hydrostatického tlaku) - slizniční krvácení - epistaxe, krvácení z dásní - prodloužené krvácení v místech vpichů, spontánní tvorbu hematomů, krvácení do spojivek, GIT a jinam - nejobávanější komplikace je krvácení do CNS a) trombocytopénie ze snížené tvorby: TAR syndrom (Thrombocytopenia with Absent Radius) - vrozená tbcpenie + aplázie radia, vzácné WAS sy (Wiskott-Aldrichův syndrom) - vázaný na X-chrom. (gen WAS), tbcpenie + těžká vada imunity + ekzémy, vzácné aplastická anémie - tbcpenie může být jeden z prvních příznaků cyanotické srdeční vady - většinou malá trombocytopenie, bez krvácivých stavů virové infekce - kongenitální TORCH (toxo, rubeola, CMV, HSV) - získané - EBV, HIV, spalničky… poléková trombocytopénie - antiepileptika (hlavně valproát), cytostatika, heparin, chinidinové prep. (antiarytmika), ATB trombocytopénie ze zvýšené destrukce novorozenecká aloimunitní trombocytopenická purpura (NATP) - vzniká senzibilizací matky během těhotenství antigeny na destičkách plodu novorozenci matek s autoimunitní trombocytopenickou purpurou - autoIg matky pronikají placentou, mohou způsobit těžkou trombocytopénii akutní autoimunitní trombocytopenická purpura (dříve ITP - idiopatická TP) - E - vznikají auto Ig (IgG, IgM), které se váží na trombocyty - vychytávány a likvidovány v RES (hlavně ve slezině) - tvorba Ig může vzniknout bez zjevné příčiny, ale také po virové infekci - zánik destiček se snaží tělo kompenzovat vyšší tvorbou → v dřeni je spousta megakaryocytů - KO - nejčastěji u dětí ve věku 2-4 roky, u obou pohlaví stejně časté (děti nad 10 let onemocní spíše chronickou formou) - v anamnéze může být virová infekce před dvěma až třemi dny - začíná z plného zdraví - výsev petechií, hematomů, slizniční krvácení (někdy i hematurie a GIT krvácení), asi u 1% může dojít k CNS hemoragii - fyzikální vyšetření - projev hemoragické diatézy, příp. anémie ze ztrát, jinak žádné jiné odchylky (dif.dg leukémie, aplastic. an. - zaměříme se na prokrvení kůže a spojivek, zánětlivé procesy v ústech, stav uzlin, velikost jater a sleziny) - přirozený průběh - obvykle je lehký, většina dětí se do 6měsíců uzdraví bez léčby - průběh mohou zhoršit infekce (hlavně virové) - L - tbcpénie (není výjimkou pokles pod 20 i pod 10), ostatní hodnoty KO jsou normální, při pochybnostech vyš. k. dřeně - dif.dg - chronická ITP - pozvolný rozvoj, nemá tendenci ke spontánní úzdravě - akutní leukémie, aplastická anémie - T - na otázku zda léčit či ne, není jednotný názor - terapie nemá výraznější vliv na trvání nemoci - obecně se dělí nemocní na nemocné s poklesem pod 20, kdy hrozí CNS krvácení, a ostatní - nejčastěji kortikoidy - Prednison v dávce 1-2mg/kg/den po dobu 10-20 dní - na akutní stavy - metylprednison - Medrol (i.v. 30mg/kg/den po tři dny) - i.v. imunoglobuliny - velmi účinné, ale nákladné, pouze pro ústavní léčbu pacientů s velmi nízkým počtem destiček - destičkové transfúze, plasmaferéza - vyhrazené pro život ohrožující krvácení - režim dítěte - během choroby je zakázáno podávat léky ovlivňující srážlivost (ASA aj.), jsou zakázány i.m. injekce a očkování, děti by neměly provádět kontaktní sporty, při destičkách pod 100 by neměli jezdit na kole - vhodným sportem pro ITP je plavání chronická autoimunitní trombocytopenická purpura - diagnózu stanovujeme u dětí, u kterých perzistuje trombocytopénie déle než 6 měsíců - může být projevem jiných autoimunitních chorob - SLE - nejčastější terapeutické opatření - splenektomie, pak imunosuprese trombotická trombocytopenická purpura (TTP) - nemoc Moschcowitzové - vzácná choroba, postihuje adolescenty a mladé dospělé - hemolyt. anémie (Coombs neg.), horečka, tbcpénie, neurologickými příznaky a postižení ledvin - dif.dg.: HUS Trombocytopatie - tuto skupinu charakterizuje prodloužená krvácivost při normálním počtu trombocytů - klinické projevy jsou shodné s trombocytopénií - dochází k poruše adheze, agregace apod. Vrozené koagulopatie Hemofilie - vrozené chybění koagulačních faktorů je spojené s krvácením (kromě nedostatku prekalikerinu a XII) - geny pro faktory VIII a IX jsou na X chromozómu, pro ostatní jsou na autosomech - dědičnost hemof. A a B je XR, ostatní AR - nejčastější jsou hemof. A a B - výskyt asi 1:5000 chlapců (hemofiliků A je 80%) - vzácně se může vyskytnout žena hemofilička (oba X poškozené, nebo Turnerka) - matky přenašečky mají také sníženou hladinu faktorů, ale jen mírně - z 20-30% vzniká hemofilie mutací de novo - tíže hemofilie - dělí se do tří stupňů podle hladiny faktoru VIII nebo IX - těžká forma - hladina do 1% - trpí spontánním krvácením do kloubů, svalů, orgánů - středně těžká forma - hladina 1-5% - obvykle nekrvácejí spontánně, ale pouze při úrazech - lehká forma - hladina nad 5% - mnohdy unikají řadu let pozornosti, náhod. nález před OP / po větším úraze - KO - hemofilie B probíhá lehčeji než A - u těžkých hemofiliků začínají příznaky obvykle už při narození krvácením z pupečníku / nebezpečným krv. do CNS - v lehčích případech - první příznaky v 6. měsíci při prořezávání zubů / po 1. roce, kdy roste motorická aktivita - časté krv. do DÚ (kousnutí při pádu, natržení uzdičky…), hematomy na hýždích, kolenních kloubech, loktech…, u starších (kteří dobře chodí a běhají) - výrony do svalů a kloubů, epistaxe - postižené klouby - u malých kotníky, u větších - velké klouby končetin - krv. do kloubů - u těžkých h. - po mikrotraumatech, která si pacient ani neuvědomí - nepříjemný pocit v kloubu (tlak, mravenčení), později intenzivní bolest a porucha hybnosti - kloub je na prohmat teplejší než ten na druhé straně - krv. do svalu - úderem nebo prudkým pohybem, projeví se bolestí, ztrátou hybnosti, otokem - velké výrony vedou k anemizaci - nebezpečí útlaku nervů a velkých cév - zvláštní forma - krvácení do psoatu - může imitovat NPB (zvláště, když je vpravo) - krv. do měkkých tkání - nebezpečné je krvácení do podjazykové krajiny, parafaryngeálně (při angíně)→ může dusit - vnitřní krv. - nejčastěji formou hematurie a GIT krvácení - krv. do CNS - může postihnout i lehčího hemofilika - příčinou bývá úraz nebo horečka, i bez zjevné příčiny - krv. po úrazech - hlavně u řezných, bodných a tržných ran - největší chybou je udělat suturu bez podání substituce → po určité době dojde ke krvácení, vznikne hematom v jizvě a následuje rozpad rány - dg - základ je prodloužení aPTT (za významné považujeme již prodloužení o 5-8s) - diagnózu potvrdí vyšetření koagulační aktivity F VIII a F IX (v procentech normálu) - doba krvácivosti je normální, Quick je také normální - i jako prenatální diagnostika molekulárně genetickými metodami - dif.dg - hlavní je odlišit Willebrandovu chorobu - komplikace - nejčastější je vznik chronické synovitidy v kloubu, kam pacient opakovaně krvácí - bez adekvátní léčby vede ke vzniku hemofilické artropatie - těžké degenerativní postižení kloubů, flekčních kontraktury - hemofilická pseudocysta - vzácně, důsledek špatného léčení - interní komplikace - vytvoření inhibitoru (Ig) FVIII či F IX - blokuje jak endogenní tak exogenní faktor - VHC a HIV - byly rozšířeny dříve díky protivirově neošetřeným preparátům - T - komerčně vyráběné koncentráty FVIII a F IX - vyrábí se z lidské plasmy, jsou protivirově ošetřeny - vrcholem technologie jsou rekombinantně vyráběné preparáty (jsou drahé) - preparáty se vyrábějí v silách 250, 500, 1000 IU FVIII, 600 a 1200 IU F IX, v balení je vždy i aplikační souprava - výpočet dávky: počet IU = požadovaná hladina (%) x hmotnost /2 (1 u IX) - k zástavě těžkého krvácení je třeba dosáhnout hladiny 80-100%, u lehčích krv. stačí 30-40% - antifibrinolytika - při krv. do DÚ, nepoužívají se při krvácení do kloubů a hematurii - rehabilitace, chlazení - genetické poradenství - matky přenašečky (mají příbuzného s hemofilií, či už jedno hemofilické dítě) - možnost prenatální vyš. (molekulárně geneticky) v 10.-12. týdnu těhotenství odběr choriových klků, event. v 18. týdnu těhotenství fetoskopie s odběrem pupečníkové krve (určení F VIII) - při pozitivitě lze uměle přerušit těhotenství - do 24. týdne Von Willebrandova choroba - AD, event. AR, daná nedostatkem vWF - slouží jako nosič F VIII, ovlivňuje adhezi a agregaci tbc - vada se projevuje prodlouženou dobou krvácivosti z poruchy destiček - porucha krevní srážlivosti při snížení množství F VIII - KO - slizniční krvácení, u těžkých forem mohou být příznaky jako u hemofilie - labo - patologicky prodloužená krvácivost (Duke…), prodloužený aPTT - dif.dg - hemofilie mají normální dobu krvácivosti a normální vWF - T - desmopresin acetát (DDAVP) - odpovídá Adiuretinu - intranasálně - zvýší několikanásobně hladinu vWF - substituce Péče o děti s vrozenou koagulopatií: - pravidelné kontroly u dětského hematologa - režim - lepší je nějaká výtvarná či hudební činnost, ze sportů se hodí plavání, turistika - nepodáváme analgetika s obsahem ASA, antikoagulancia nepodávat ani lokálně (Heparoid…) - při neobvyklé neurologické komplikaci myslet na CNS krvácení - očkování co nejtenčí jehlou, komprimujeme místo aspoň 10 minut - moderním trendem je domácí léčba - substituci podáváme co nejdříve po začátku krvácení Získané koagulopatie Hypovitaminóza K - nedostatek faktorů protrombinového komplexu - při nedostatku vit. K / při jaterních onemocněních - prodloužení aPTT a často i protrombinového času - T - Kanavit i.m. nebo p.o. Diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC) - narušení hemostatické rovnováhy, aktivace koagulace a sekundární aktivace fibrinolýzy - tvorba mnohočetných trombů v mikrocirkulaci, zvýšená tendence ke krvácení - patogeneze - v průběhu nejrůznějších stavů, jedná se o akutní proces s fulminantním průběhem - akutní příčiny - těžké trauma, chirurgická komplikace, popáleniny, šok, sepse, komplikace těhotenství a porodu, asfyktické stavy, hadí uštknutí - chronické příčiny - jaterní choroby, malignity, těžká systémová onem. - k aktivaci koagulace dochází uvolněním tkáňového faktoru do cirkulace - vzniká konsumpční koagulopatie (přímá spotřeba koagulačních faktorů) - tvorbou mikrotrombů dochází k ischémii až anoxii - mnohdy závažnější problém než krvácení - KO - generalizované krvácení s rozsáhlými hematomy, ischemické poškození orgánů - oligurie až anurie, periferní cyanóza, „šoková" plíce, poruchy vědomí - L - tbcpenie, vysoká hladina FDP (fibrin degradačních produktů - D-diméry), prodloužený aPTT, patologický Quick - T - názory nejsou jednotné - hlavní zásady - v první hyperkoagulační fázi podáme antitrombin III, ev. heparin (brzdíme proces koagulace) - ve druhé fázi - konsumpční - substituce spotřebovaných koagulačních faktorů a destiček Krvácivé stavy u novorozenců koagulační porucha daná nedostatkem vit. K - snížená aktivita koagulačních faktorů - II,VII,IX,X a proteinu C,S - hladina těchto faktorů u novorozenců dosahuje 30% hladiny dospělého - vit. K špatně přechází placentou, zásoby po narození nejsou dostatečné - rizikové faktory krvácivé nemoci: kojené dítě bez prevence vit.K, nedonošenci, léky podávané matce před porodem, poškození jater, atrézie žlučových cest, malabsorpce, CF, léčba ATB - zdroje vit.K - zevní: potrava - pro resorpci je nutná přítomnost tuku a žlučových kyselin - mateřské mléko má méně vit.K než mléka umělá - vnitřní: syntézou střevními bakteriemi (syntéza klesá podáváním ATB) - klinické příznaky: krvácení do GIT, kůže, z pupku, ze vpichů, z nosu, hematurie, zvláště u pozdní formy i těžká krvácení do CNS - formy: - časná (0-24h) - nejméně častá, je vlivem léků podávaných matce před porodem (barbituráty, hydantoináty, salyciláty, kumarinové preparáty, ATB, CHT, anti-tbc) - klasická (2.-7.den) - častá krvácení, nebývají do CNS - pozdní (1.-6. měsíc) - prvním projevem bývá krvácení do CNS, může mít až fatální důsledky - terapie: vit.K (Kanavit inj.) - 1mg/kg i.m., v naléhavém případě i pomalu i.v. - prevence: 1mg vitamínu K i.m. (event.p.o.) všem novorozencům hned po narození - poté pokračujeme v podávání 1mg vit.K per os v týdenních intervalech do 1 měsíce, pak stejnou dávku každý měsíc do půl roku věku Trombocytopenie - P: nejčastěji ITP u matky (trombocytopenie pod 50tis/μl), bakteriální infekce, nekrotická enterokolitida, trombotická endokarditida, hemangiom (zvýšená konzumpce trombocytů), Fanconiho anémie - Isoimunní trombocytopenie - nejčastější příčina trombocytopenie, přechodná - příčinou je tvorba protilátek proti trombocytům plodu u matky mající idiopatickou trombocytopenickou purpuru (ITP), protilátky IgG poté přecházejí přes placentu a destruují fetální trombocyty, během několika měsíců po porodu klesne hladina maternálních protilátek v těle novorozence a stav se upraví - terapie: léčba základního onemocnění, trombocytární náplav, případně krevní transfuze, dává se přednost porodu císařským řezem (prevence intrakraniálního krvácení) DIC - P: sepse, nekrotická enterokolitida, intrauterinní smrt dvojčete, nádor, jaterní onemocnění - terapie: léčba základního onemocnění, trombocytární náplav, čerstvá plazma Hemofilie - je prodloužen pouze aPTT (viz.ot 11b) - D: krevní nátěr (určení případné anémie), počet trombocytů, aPTT, PT 8c) Primární systémové vaskulitidy - Henoch-Schönleinova purpura, Kawasakiho nemoc - teoreticky k této otázce patří jen ROW, HSP a pak skorbut… = hemoragické poruchy, kt. charakterizuje porucha hemostázy v místě poškození malých cév bez poruch koagul. syst. - exantém vs. petechie → exantém při stlačení vymizí, krvácení ne a) Vrozené poruchy cévní stěny - vyznačují se kongenitálním defektem kolagenu a subendotelových látek cévní stěny - vede k poruše interakce mezi trombocyty a cévní stěnou Hereditární hemoragická teleangiektázie (m. Rendu-Osler-Weber) - mnohočetné malé hemoragie na kůži a sliznicích, které mají tendenci krvácet (spontánně, po traumatu) - je AD a postihuje obě pohlaví stejně - KO - léze jsou tvořeny mnohočetně dilatovanými kapilárami a venulami v rozměrech 1-4mm, jsou nepatrně vyvýšené - mají světle červenou barvu a blednou po silnějším tlaku - teleangiektázie se s přibývajícím věkem zvětšují - často opakované epistaxe, krvácení do GIT, respir. a uropoet. systému - L - screeningové testy na hemostázu jsou obvykle v normě, někdy zjistíme sníženou agregaci destiček - T - krvácení řešíme lokálními hemostatickými prostředky (trombin, Oxycel) Ataxia teleangiektasia - AR choroba (1 : 100 000) - d efekt se nachází v  genu ATM na chromozomu 11 (v oblasti 11q22-23). - frekvence výskytu je odhadována průměrně na 1/40 000 - 100 000 celosvětově - rovnoměrné zakrňováním kůry mozečku, demyelinizace zadních provazců a spinocerebellárních drah míchy - vrávoravá chůze, někdy svalová nekoordinovanost a progresivní mentální retardace - syndrom je obvykle spojen s poruchami imunitního systému a citlivostí k ionizujícímu záření - zvýšená pravděpodobnost vzniku rakoviny a nemožnost použít k léčbě radioterapii - KO - začne se projevovat mezi 12. - 14. měsícem života a vede k invaliditě v době dospívání - heterozygoti AT (s jednou normální a s jednou zmutovanou kopií) - asi 1,4 % populace, ohroženi zvýšenou pravděpodobností onemocnění rakovinou prsu oproti zbytku populace (syndrom Louis- Barové) - mozečková ataxie, rozšíření cévek na kůži a na spojivkách, porucha imunity - často se vyskytují zhoubní nádory (tu CNS, leukémie) - díky poruše imunity a vysoké lomivosti chromozomů - T není známa Choroby pojiva - tendenci ke krvácení (lehká tvorba modřin, krvácení po traumatu či po operacích) můžeme pozorovat u některých chorob pojiva - osteogenesis imperfekta, Marfanův sy - někdy zjistíme prodloužený čas krvácení a poruchy agregace trombocytů b) Získané poruchy cévní stěny (vaskulitidy) - primární (idiopatické) / sekundární (provázejí jiné onemocnění) - imunokomplexové / primární vaskulitidy s účastí autoprotilátek proti cytoplazmat. antigenům neutrofilů (tzv. ANCA - anti-neutrofil cytoplasmic antibodies) - KO - začínají obvykle nespecificky - celkové příznaky, horečka, neprospívání, artralgie, myalgie, únava - L - vysoká FW, zvýšení CRP, mohou být pozitivní revmatoidní faktory, ANCA, někdy známky postižení ledvin, hypergamaglobulinémie, při imunokomplexových je snížena hodnota komplementu - na rtg hrudníku možno prokázat plicní infiltráty - dg - z klinického obrazu, laboratorního vyšetření, pomocných vyšetření a dle biopsie postižené tkáně - T - u sekundárních řešíme vyvolávající příčinu - primární nekrotizující vaskulitidy vyžadují KS, v kombinaci s renálním poškozením kombinovanou imunosupresi - plasmaferéza při vysoké koncentraci ANCA a projevech renálního selhání - vysoké dávky i.v. imunoglobulinů jsou alternativní možností terapie (u Kawasakiho možnost první volby) Henoch-Schönleinova purpura - výskyt - 2-8roků, více u chlapců - v předchorobí - infekce HCD, někdy může být vyvolána i léky - nemoc postihuje kůži (purpura), GIT, ledviny a klouby - imunofluorescenčně najdeme depozita IgA (u některých byla nalezena ANCA, ale obecně se zde nevyskytují) - KO - kůže - hmatné purpury, hlavně na hýždích a na extenzorech (hlavně DK) - projevy nesvědí! - eflorescence se v průběhu 14 dnů barevně mění (z rudé na hnědou až žlutavou až vymizí), dojde ke zploštění - během ústupu mohou přibývat nové výsevy - GIT - u 63% - prudké kolikovité bolesti břicha (až obraz NPB) - velmi častý (i bez bolestí) je nález pozitivního okultního krvácení - zvracení krve, intususcepce (zvětšování útvaru) - klouby - bolesti jsou až u 80%, hlavně hlezenních a kolenních - ledviny - nejobávanější komplikace, dojde k ní dříve nebo později u většiny pacientů - manifestuje se hlavně hematurií či proteinurií - ráda přechází do chronické IgA nefritidy - L - KO, koagulace zcela normální, patologický je test kapilární fragility, podpůrný laboratorní nález - zvýšení IgA - biopsie ledvin - mezangioproliferativní glomerulonefritida s depozity IgA a komplementu v mezangiu - depozita IgA jsou i v biopsii z kůže - T - fokus infekce, která to začala → ATB + symptomatická T, u čistě kožní formy - klidový režim (vyčkávací taktika) - steroidy při vážném průběhu (břišní příznaky - využívá se antiedematózního účinku v prevenci intususcepce) - podávání i.v. Ig nebylo prokázáno za účinné - dlouhodobá prognóza je příznivá, limituje ji hlavně závažnost ledvinného postižení Kawasakiho choroba - akutní horečnaté onemocnění dětí - charakterizují ho horečky, konjunktivitida, postižení sliznic, spálový exantém, zvětšení krčních uzlin - komplikací ohrožující život je vaskulitida koronárních cév s tvorbou aneurysmat (v 1-2% případů) - kardiovaskulární projevy - průběh: - fáze 1 - prvních 9 dní - mikrovaskulární angiitida, endarteritida hlavních kmenů, perikarditida, myokarditida (včetně postižení převodního systému…) - fáze 2 - 12.-25.den - koronární panvaskulitida s tvorbou aneurysmat, trombózou, endo-,myo-, perikariditida - fáze 3 - 28.-31.den - ztlušťování intimy a granulace v koronárních arteriích - fáze 4 - 40dnů - 4roky - jizvení, stenózy, kalcifikace koronárek, fibróza myokardu a endokardu - klinicky - známky myokarditidy a perikarditidy - známky IM - šok, bolest na hrudi a břicha, zvracení, neutišitelný pláč (může být i asymptomatické) - elevace ST, inverze T a abnormální Q - ECHO - perikardiální výpotek, zvětšení LK, mitrální a tricusp. regurgitace - angiografie - při známkách ischémie, při velkých či mnohočetných aneurysmatech na UZ - dg - zcela jen podle kliniky, neexistuje jednoznačné laboratorní kritérium - klinická kritéria: - horečka déle než 5 dní - přítomnost 4 z následujících příznaků: oboustranná konjunktivitida, slizniční změny v nosohltanu či v DÚ, erytém či edém dlaní a plosek nohou, periungvální deskvamace, polymorfní erytém, akutní krční lymfadenopatie - vyloučení ostatních příčin daných příznaků - diagnózu můžeme stanovit i při méně než 4 kritérií, pokud UZ prokážeme postižení koronárek - L - nespecifická - leukocytóza, vyšší FW, antiendotelové Ig (nejsou ale typické pro tuto vaskulitidu) - T - v akutní fázi - vysoké dávky gamaglobulinů a ASA (80-100mg/kg/den), při vymizení teplot ASA snížíme - u IM - trombolýza streptokinázou, urokinázou nebo tkáňovým aktivátorem plazminogenu - u významných stenóz - chirurgická revaskularizce Polyarteriitis nodosa - postihuje muskulární artérie středního kalibru v jakémkoli orgánu - predilekční lokalizace je v místech větvení cév - nejčastěji postižené - kůže, svaly, ledviny, PNS - histologie - různá stádia postižení cév - od fibrinoidní nekrózy po jizvení - angiograficky zjistíme vaskulární aneurysmata ve vnitřních orgánech - patogeneze - někdy ANCA, někdy imunokomplexová (bývá spojena s VHB) - u dětí je vzácné Wegenerova granulomatóza - ANCA protilátky, u dětí vzácná, ale letální - KO: nekrotizující zánět DCD a další infekce ORL oblasti (otitidy, mastoiditisy), glomerulonefritida a systémová vaskulitis, která může postihnout kterýkoliv orgán - L: ANCA C - T: cyklofosfamid Sekundární vaskulitidy - u SLE, u infekcí (viry i bakterie - např. meningokokcémie) - skorbut skorbut (kurděje) = avitaminóza z nedostatku vitaminu C - porucha tvorby vaziva (hydroxylace prolinu, lysinu) se sníženou pevností stěny cév - v naší oblasti vzácná - KO - krvácení z dásní až ztráta zubů, špatné hojení ran, snížená odolností - v lehčích formách srov. hypovitaminóza se může objevit u osob s výrazně narušenou výživou (nedostatek ovoce a zeleniny) - u dětí bývají poruchy kostí - Möllerova-Barlowova nemoc Vaskulitida malých cév - mikroskopická polyangiitida (MPA) = druh ANCA-asociované vaskulitidy malých cév, častěji u mužů, spíše ve vyšším věku, časté je fokálně segmentální nekrotizující postižení ledvin (hematurie, RPGN s rozvojem renálního selhání), dále kloubů, očí, GIT, mozku aj., postižení plic je méně časté na rozdíl od Wegenerovy granulomatózy, proti níž je průběh mírnější. Léčí se kortikoidy, cyklofosfamidem, imunosupresivy - leukocytoklastická angiitida (LCA) Překryvný polyangiitický syndrom - pac. s nekrotizující vaskulitidou Behcetova choroba = systémová vaskulitida neznámé příčiny - rekurentní epizody orálních a genitálních ulcerací, postižením oka (iridocyklitida, retinální vaskulitida) a kůže (pyodermie, puchýřky, projevy erythema nodosum), kloubů, velkých cév a nerv. syst., častější u HLA B5 Takayashuova choroba - obvykle mladší ženy - postihuje nejčastěji větve odstupující z aortálního oblouku - „bezpulsová" choroba - poruchy prokrvení hlavy a HK - při postižení a. renalis → hypertenze, může dlouho probíhat pod obrazem artritidy 22b) Anémie, diferenciální diagnóza = chorobné stavy, jejichž základním znakem je snížení množství hemoglobinu (zpravidla i HTK a ery) pod dolní hranici normy zdravých jedinců dle věku a pohlaví - počet Ery může být normální, snížený nebo dokonce zvýšený - klinický stav odpovídá tíži anémie a rychlosti poklesu Hb (pomalý vznik - děti se adaptují) příznaky: - an. může a nemusí být provázeny příznaky, kt. jsou důsledkem tkáňové hypoxie - závisí na tíži an., rychlosti vzniku, věku pacienta, a přítomnosti příznaků, eventuálně jiného zákl. onem. - pac. s Hb > 100g většinou nemají příznaky anemic. sy (důsledku tkáň. hypoxie) - starší pac. tolerují an. hůře - přidružené chor., nejčastěji ICHS - anemický syndrom: bledost kůže a sliznic - někdy modifikovaná přít. ikteru, perniciózní an. a u hepatál. onem. zvýšená únava, snížení tolerance zátěže a výkonnosti zrychlení akce srdeční (palpitace, stenokardie) a frekvence dýchání (dušnost) - snížení vazebné kapacity krve pro kyslík - kompenzace: zvýšení minutového srdečního objemu - v některých případech může být provázena žloutenkou - bolest hlavy - GIT příznaky - nechutenství, polykací obtíže při atrofii sliznice jazyka (Hunterova glossitida), jícnu a žaludku, angulární stomatitida, zácpa nebo průjem - neurologické příznaky - parestezie, závratě, kolapsové stavy, syndrom zadních provazců míšních - psychické změny - snížení pozornosti, zvýšená dráždivost, lhostejnost - ztráta hmotnosti - an. chron. chorob - mezi povahou základního onemocnění a stupněm závažnosti obvykle není žádná závislost Dg.: vždy se snažit o rozpoznání správné patogeneze anémie podrobná anamnéza a klinický obraz - důležité faktory v OA: - familiární výskyt an. (žloutenka, splenektomie) - FA (oxidancia, antiepileptika) - kontakt chemikáliemi, organickými rozpouštědly, insekticidy - gynekolog. anam., krvácení do GIT, recidivující a chron. záněty - věk při prvních projevech, pohlaví (některé X vázané choroby), etnický původ (středomořské národy - thalasemie), výživa (přísun Fe, B12, folátu, vit. E) - infekce, průjmová onem. Doporučená základní vyšetření: FW, krevní obraz se všemi parametry + retikulocyty + periferní nátěr základní hodnoty červeného KO, jejich závažnost - pro dg. nejpodstatnější (počet Ery, velikost, obsah Hb) základní morfologický typ anémie dle MCV (stř. objem ve fl), MCH (stř. hmotnost Hb v ery v pg) a MCHC (stř. koncentrace Hb v g/dl) morfologii z krevního nátěru příp. kvantitativní a kvalitativní změny v ostatních složkách KO (širší porucha krvetvorby) - RDW (Red Cell Distribution Width) = šíře distribuce Ery - norma 14 ± 1,2 (odchylky od normy = výrazná anizocytóza) - moč - chemicky, sediment, event.. Bence-Jones bílkovina - biochemie - urea, kreat, celková bílkovina, bili konjug. i nekonjug., sérové Fe, ferritin, vazeb. kapacita transferinu pro Fe, sérový solubilní transferinový receptor (S-sTFR) - vyšetření stolice na okultní krvácení a parazity Nejčastější morfologické změny Ery: - anizocytóza - přítomna při poruchách erytropoézy při jiném základním onemocnění, při časné anémii z nedostatku železa, vitamínu B12 a kyseliny listové - mikrocytóza - při nedostatku železa, u talasemií (MCV pod 80 fl) - makrocytóza - fyziologicky u novorozenců, dále při nedostatku vitamínu B12, kyseliny listové, při onemocněních jater, hypotyreóze, hemolýze, alkoholismu a myelodysplazii, u myelomu, po některých cytotoxických lécích, např. metotrexátu (MCV nad 95 fl) - bazofilní tečkování - u talasemií, otravy těžkými kovy, sideroblastických anémií, hemolytických anémií - Howell-Jollyho tělíska - po splenektomii, u asplenie, nedostatku vitamínu B12 nebo kyseliny listové - terčovité erytrocyty - u hemoglobinopatií, onemocnění jater, sideropenie - fragmentované erytrocyty - u DIC, chlopenních vad, trombotické trombocytopenické purpury, vaskulitidy, nádorových metastáz a u autoimunní hemolytické anémie - sférocyty, ovalocyty - u hemolytických anémií vrozených i získaných - srpkovité buňky - u hemoglobinopatie S - slzičkovité buňky - u myelofibrózy, extramedulární hemopoézy - akantocyty - u jaterních, ledvinných onemocnění a abetalipoproteinemie - stomatocyty - u jaterních onemocnění a alkoholismu - normoblasty - u extramedulární hemopoézy - penízkovatění erytrocytů - u hyperglobulinemie - aglutinace erytrocytů - při přítomnosti chladových aglutininů Morfologická klasifikace: slouží ke stanovení pracovní diagnózy, vychází z údajů o MCV - dle objemu: makrocytové / normocytové / mikrocytové an. - dle stř. hmotnosti Hb v 1 Ery (MCH) - normochromní / hypochromní an. Patofyziologická klasifikace: anémie z poruchy tvorby erytrocytů sideropenická anémie anémie chronických onemocnění aplastická anémie megaloblastová anémie thalasemie anémie ze zvýšených ztrát erytrocytů hemolytická anémie - korpuskulární / extrakorpuskulární anémie ze ztráty krve Sideropenická anémie = anémie z nedostatku železa - nejčastěji se vyskytující onem. krve v dětském věku (hlavně v prvních dvou letech) - E: - nedostatečné zásoby Fe - nedonošenci, dvojčata, perinatální ztráty, nedostatečné předporodní zásoba u matky - zásoby z novorozeneckého období se rychle vyčerpávají, anémie může vznikat již od 3. měsíce - nedostatek Fe v potravě - mléčná výživa kojenců, chybění látek důležitých pro vstřebávání (kys. askorbová) - jednostranná strava - vegetariánství - poruchy v resorpci Fe - onemocnění GIT, nedostatek HCl, malabsorpce, malformace GIT - zvýšené nároky organismu na potřeby Fe - období růstu u nedonošených, rostoucí organismus - děti v pubertě, akutní a chronické infekce, děti s polyglobulií při cyanotických vadách srdce - dlouhodobé ztráty Fe z org. - průběh - prelatentní fáze - klesá ferritin (vyčerpávání zásob) - latentní fáze - stoupá transferrin, klesá jeho saturace (norma je do 30-50%), stoupá celková vazebná kapacita pro železo, stoupá protoporfyrin v Ery - manifestní - pokles Hb - KO: - lehčí probíhá obvykle bez významnějších příznaků - výraznější deficit - únavnost, zvýšená dráždivost, svalová slabost, nechutenství, dušnost, opožděný motorický vývoj, bledost kůže a sliznic, lomivost nehtů.. - labo: mikrocytární, hypochromní an., hladina plazmatického železa, hladina ferritinu, celková nenasycená vazebná kapacita pro Fe, Hb často pod 90g/l, MCHC pod 300g/l, MCH pod 27pg, MCV pod 78fl - dg. rozvinuté anémie nečiní problém, proto se klade důraz na včasnou diagnostiku latentního deficitu - latentní sideropenie - deficit Fe bez anémie - vyšetření kostní dřeně není v převážné většině případů indikováno - stolice na okult. krvácení při podezření na krvácení z GIT - dif. dg. - anémii u chronických chorob a nádorů (poruchy vylučování Fe z buněk RES → není snížen feritin - talasémie - normální hladina Fe i feritinu, mikrocytóza je mylně přisuzována nedostatku Fe - chronická otrava Pb (bazofilní tečkované ery) - T - Actiferin, Maltofer - perorální podávání Fe 5mg/kg/den ve 3 dávkách mezi jídly (není-li to nalačno, zhoršuje se resorpce), dbát na dostatečný přívod Fe správným složením stravy - parenterální podávání - malabsorpce, ulcerózní kolitida, Crohn, nespolupracující pacient (hluboko i.m., obden) - KO se po léčbě běžně upraví do 6-8 týdnů, celková doba léčby by měla být tak 3-4 měsíce (doplnění zásob) - železo potřebují nedonošenci, dvojčata, děti s perinatálními ztrátami krve...- léčba by měla začít 15. den života a měla by trvat 12 měsíců - při infekcích se doporučuje přívod Fe přerušit - KI terapie železem - anémie jiného typu Anémie chronických chorob - druhotně při jiném dlouhodobém onem. - př. opakované infekce, chron. zánětlivé nemoci, nem. ledvin, nádorová onem. - po vyléčení základního onemocnění dochází k úpravě - anémie bývá středně těžká (Hb mezi 80-120g/l), málo retikulocytů - v případě potřeby nutno dodat transfuzi erytrocytů Anémie z útlumu krvetvorby: Aplastická anémie (poruchy tvorby krvinek v k. dřeni) - postihuje některý typ / celou krvetvorbu - vrozená / získaná - pro dg. je nutné vyšetření k. dřeně - léčba závisí na charakteru a tíži nemoci, často nutné podání transfuzí Vrozené aplastické anémie: Fanconiho anémie - AR, často kromě anémie také leukopénie, trombocytopénie, mohou být přítomny VVV (50%), nejčastěji malformace skeletu (např. chybění palce a radia), anomálie ledvin a močových cest, mikrocefalie, strabismus, anomálie sluchu, hypogenitalismus, krátká postava… - manifestace začíná trombocytopénií / neutropénií a postupně se během měsíců vyvíjí obraz pancytopénie, příznaky se vyvíjejí dle stupně změn hematologických parametrů - krvácivé pr. (purpury, petechie), opakované infekce… - labo: - makrocytóza erytrocytů, zvýšená hladina HbF - dřeň - nález neefektivní krvetvorby - tzv. dyserytropoéza - genetické vyšetření - nález chromozomálních zlomů - T - speciální hematologické pracoviště, substituční léčba, ATB, transplantace dřeně - prognóza - riziko zvratu do akutní leukémie a jiné malignity, riziko krvácení a infekcí Blackfanova-Diamondova anémie (kongenitální hypoplastická anémie) - postihuje jen červenou krevní řadu - relativně vzácná, projevuje se v útlém věku (prakticky do 1 roku) - důležitá je včasná diagnostika - včasná léčba kortikoidy může pozitivně ovlivnit erytropoézu - příznaky - jako u anémií, asi u třetiny případů jsou anomálie (hlava, obličej…), pacienti mají malou postavu - laboratoř - makrocytová anémie, málo retikulocytů, leukocyty a trombocyty v normě - dřeň - snížení prekurzorů červené řady, vzestup HbF - T - co nejdříve kortikoidy Schwachmanův-Diamondův syndrom - aplastická anémie spojená s poruchou pankreatu Získané aplastické anémie: Transientní erytroblastopenie = přechodná anémie časného věku u předtím zdravého dítěte, často po virové infekci HCD, příp. GIT - ve dřeni: erytroblastopenie se zástavou vyzrávání erytroblastů - v průběhu několika týdnů dojde k úpravě, terapie nebývá nutná (příp. transfúze ery), recidivy jsou vzácné Aplastická anémie - dřeňový útlum . postihuje kmenovou buňku krvetvorby - závažný pokles počtu všech krevních elementů - polovina případů v dětském věku je idiopatická, ostatní případy - po lécích (cytostatika, antiepileptika, chloramfenikol), toxiny (benzen, insekticidy, těžké kovy), ionizující záření, infekce (virové hepatitidy, parvovirus B19 a EBV) - příznaky vycházejí z pancytopénie - únava, bledost, krvácivé projevy, teploty, infekční komplikace z neutropenie - labo: v KO je nález pancytopenie s nízkým počtem retikulocytů a významnou neutropénií, těžká trombocytopénie - dif.dg - leukémie, Fanconi, myelodysplastický sy - T - vždy za hospitalizace, ATB, transfúze, kortikoterapie, transplantace k. dřeně pro nejzávažnější případy - prognóza je vážná Megaloblastová anémie - deficit vit.B12 / kyseliny listové / faktoru pro vstřebávání vit. B12 (perniciózní anémie) - velice vzácná u dětí, výskyt pozorován u matek vegetariánek / matek s perniciózní anémií / intestinální malabsorpce (celiakie, Crohn, stavy po resekci term. ilea…) / vrozená porucha absorpce vit.B12 / vrozená porucha tvorby vnitřního faktoru (IF - intristic factor) - některé léky - antimetabolity (metotrexát, cytosin-arabinosid, antituberkulotika, antiepileptika...) - opakovaná hemodialýza (ztráta folátu) - KO: bledost, únava, mírná žloutenka, zvýšená dráždivost, parestézie (neuroanemický sy), těžké anémie často provází neutropénie, trombocytopénie, glositida, neurologické symptomy - labo: makrocytóza (MCV nad 95fl), často morfologické změny Ery - ovalocytóza, anizocytóza, poikilocytóza - častý nález v bílé řadě - velké tyče a metamyelocyty a hypersegmentace neutrofilů - vyšetření k. dřeně - hyperplázie s megaloblastovou přestavbou - snížené hladiny folátu a B12 - dif.dg - u dětí se vyskytuje velmi vzácně - Fanconi, makrocytová anémie u jaterních chorob a hypotyreózy - T - deficit folátu → perorálně kyselina listová, deficit B12 → parenterální substituce vitamínem Talasémie (viz. ot. 33b) - porucha tvorby hemoglobinu - typickým nálezem je výrazná mikrocytóza - u nás vzácně lehčí forma nemoci Sideroblastická anémie = porucha využití Fe k syntéze Hb - Fe se hromadí v mitochondriích erytroblastů, kde vytváří prstence kolem jádra, vždy zvýšena jeho sérová koncentrace = mikrocytární, hypochromní anémie, ↑ Fe - vrozená, X vázaná, AR, mitochondriální porucha - získané - myelodysplastický syndrom, dále při leukémii, otravě Pb, chronický alkoholismus - T - ery masa, cheláty k eliminaci Fe (desferioxamin), popř. pyridoxin 2) Anémie ze zvýšených ztrát erytrocytů: Hemolytické anémie vrozené a získané - heterogenní skupina - vrozené poruchy erytrocytu: defekt membrány ery / defektní enzymatická výbava / atypický hemoglobin - protilátky proti Ery - fyzikální / chemické příčiny Hereditární sférocytóza - nejčastější hemolytická anémie ve stř. Evropě - heterogenní skupina, s různým stupněm anémie, ikteru a splenomegálie - jde o různé molekulární defekty skeletových membránových bílkovin a vychytávání těchto Ery ve slezině - KO - 50% dětí má signifikantní hyperbilirubinémii v novorozeneckém věku (těžká protrahovaná žloutenka u kojenců), u starších dětí náhlé zežloutnutí nebo tmavá moč často po infekci, stresu… (lehčí formy) - u většiny pacientů hmatná slezina - splenomegalie se vyvíjí do 5 let věku - průběh onemocnění - častá prudká zhoršení, tzv. krize (hemolytické nebo aplastické) - v lehčích případech hyperplázie červené řady plně kompenzuje hemolýzu, na druhé straně jsou těžké formy závislé na transfúzích - častou komplikací jsou žlučové kameny - labo: - příznačná je hodnota Hb 90-120g/l, retikulocytóza, sférocytóza, normochromie - zvýšení bilirubinu (hlavně nekonjugovaného), snížená osmotická rezistence Ery - dif.dg - je třeba odlišit hemolytické onemocnění novorozenců AB0, Rh systému, získanou autoimunitní hemolytickou anémii, Hbpatii, hypersplenismus (= komplikace splenomegalie) - T - řídí se stupněm anémie - pokud je stabilizovaná, podáváme profylakticky folát, při krizi transfúze - u těžších případů - splenektomie - eliminuje všechny příznaky onemocnění + jako profylaxe před operací - vakcína na pneumokoka, meningokoka a hemofila Dědičná ovalocytóza, eliptocytóza - další tvarové odchylky, projevy stejné jako u sférocytózy, léčbou podávání transfúzí v případě potřeby Poruchy metabolismu ery - vzácné, největší význam mají: defekt glukóza-6-fosfátdehydrogenázy - enzym pentosafosfátového cyklu - silný ikterus již u novorozenců - později dochází k hemolýze po podání oxidačně účinného léku (antimalarika, ATB, sulfonamidy, analgetika, antipyretika) a po hořečnatých onemocněních - anémie bývá mírného stupně - tzv. favismus - středomořská varianta defektu G-6-PDH - hemolytické krize po požití bobů Vicia fava - labo: anémie, retikulocytóza, Heinzova tělíska v ery - T - většinou není nutná, je třeba vyhnout se lékům vyvolávajících hemolýzu Deficit enzymu pyruvátkinázy - AR, defekt postihuje anaerobní glykolýzu (zprac. 90% glc dodané erytrocytu) = nedostatečná tvorba ATP, porucha funkce Ery membrány - vede k poruše plasticity krvinky a k extravaskulární hemolýze - KO: u novorozence může být závažná hyperbilirubinémie, vyžadující někdy výměnnou transfúzi a opakované transfúze v kojeneckém věku (frekvence se většinou postupně snižuje) - může být provázen přetížením železem s nutností chelatační léčby - labo: makrocytární anémie, snížená aktivita pyruvátkinázy Hemoglobinopatie - defekt molekuly hemoglobinu Talasémie (viz. ot. 33b) - dědičné, porucha syntézy řetězce α nebo β, tvoří se málo jednoho typu řetězce, ten je nahrazován druhým typem, tato nerovnováha vede nedostatečné tvorbě hemoglobinu v Ery a k častější hemolýze erytrocytů Srpkovitá anémie (viz. 33b) Methemoglobinémie (viz. 33b) Protilátky proti erytrocytům: Autoimunní hemolytická anémie - zkrácené přežití Ery - Ig zaměřenými proti vlastním Ery - nejčastěji IgG či IgM, dle fyz-chem. vlastností protilátky tepelné, chladové či bifázické (chladově-tepelné) - většina jich je idiopatických / některé jsou sekundární - navazují na infekce, lymfoproliferační onemocnění, leukémie, lymfomy, kolagenózy… - průběh: často velmi dramatický začátek, anemický syndrom, subikterus až ikterus, tmavá moč - hepatosplenomegálie, psychické změny - labo: - normocytární anémie, často Hb až pod 50g/l, retikulocyty zvýšené - zvýšená hladina nekonjug. bilirubinu, urobilinogen v moči - pozitivní Coombsův test - přímý antiglobulinový test - T - kortikoidy, vysoké dávky Ig, imunosuprese, při závažné hemolýze plazmaferéza - většinou dojde v krátké době k úpravě KO Hemolytické onemocnění novorozence - protilátky proti Ery dítěte si vytváří matka v průběhu těhotenství - incidence nízká - kontrola rodiček Další vzácné příčiny: fyzikální (umělé chlopně, výkon v mimotělním oběhu, rozsáhlé popáleniny) chemické příčiny (otrava těžkými kovy, hmyzí jedy - bodnutí včelou, vosou, štírem) Anémie ze ztráty krve: Akutní a chronická posthemoragická anémie - náhlá ztráta krve je v první řadě problém hemodynamický, hrozí šokem - klinický obraz anémie závisí na velikosti ztráty - anémii zjistíme po krvácení až za několik hodin, kdy přestoupí tekutina z ICT do krve a tím naředí cirkulující objem - zpočátku je anémie normocytární, normochromní, postupně při chronických ztrátách krve vzniká mikrocytová sideropenická anémie - nejčastější příčiny - novorozenec - porodní poranění, vnitřní krvácení - dětský věk - nemoci GIT (vředy, Meckelův divertikl, polypy, Crohn…), menstruační krvácení, koagulopatie, idiopatická plicní hemosideróza, polytrauma - T - při akutní ztrátě - udržet krevní oběh (zástava krvácení a úprava hypovolémie náhradními roztoky / transfúzí) - během regenerace krvetvorby sledujeme hladinu Fe, dle potřeby doplňujeme - u chronických je třeba odstranit příčinu 7c) Leukemie a lymfomy u dětí - reakce organismu na infekci: - 1. fáze - fáze bojové neutrofilie s posunem doleva, vymizí eosinofily - 2. fáze - monocytová obranná reakce - 3. fáze - fáze úzdravy s relativní lymfocytózou a eosinofilií (uklízecí reakce po infekci) Zvýšené stavy bílé řady: leukocytóza: nad 10 x 109/l (fyziologicky 5-10 x 109/l) - u novorozence dosahuje fyziologicky vyšších hodnot (20 x 109/l…), většinu tvoří méně zralé granulocyty (tyče) - po 5. dnu klesají neutrofily ke 30-40% a většinu tvoří lymfocyty - po 5. roce hodnota neutrofilů opět převýší lymfocyty a dostane se do hodnot dospělých (40-70%) - leukemoidní reakce = extrémní forma leukocytózy - počet leukocytů dosahuje desítek x 109/l, výrazný posun doleva neutrofilie - vzestup neutrofilů na 2,5-7 x 109/l s přítomností toxických granulací v cytoplasmě bb. - stav je vyvolán obvykle pyogenní infekcí či neinfekčním zánětem - po vyčerpání rezervy dřeně se do krve vyplavují méně zralé formy - posun doleva - příčinou může být stres nebo akutní metabolická porucha - acidóza při diabetu… eosinofilie: nad 0,6 x 109/l (nad 10% v diferenciálu) - častá u novorozenců a malých kojenců, u nedonošenců je často vyšší - součástí uklízecí reakce po infekci - u alergií, kožních nemocí, parazitárních nemocí, také u onem. napadající tkáně a parenchym. orgány - spála, HD) bazofilie: nad 0,1 x 109/l (nad 1%) - u dětí není častá, může být součástí obrazu leukémií a myeloproliferativních stavů lymfocytóza: nad 5 x 109/l (norma 1,5-5 x 109/l) - provází většinu virových zánětů - relativní lymfocytóza je součástí fáze úzdravy, odráží probíhající imunologické funkce monocytóza: nad 0,8 x 109/l (nad 10% v diferenciálu) - vysoké hodnoty jsou při infekci EBV Leukopenie: snížení počtu leukocytů pod normu 4,0 x 109/l - proporcionálně ve všech řadách, také relativní lymfocytóza a snížení neutrofilů, neutrofily mohou být výrazně snížené i při normálním počtu leukocytů - lymfopenie a neutropenie jsou nezávažné po prodělané viróze / mohou být známkou závaž. onem. lymfopénie - pokles pod 1,5 x 109/l, hrubý ukazatel počtu imunokompetentních buněk granulocytopénie - pokles všech granulovaných elementů (neutrofilů, bazofilů a eosinofilů) pod 1,5 x 109/l - klinické projevy jsou při poklesu pod 1 x 109/l - klinický syndrom - slizniční ulcerace v ústech a perirektálně, kožní hnisavé afekce, celková schvácenost, septický průběh teplot, pneumonie, sepse agranulocytóza - pod 0,5 x 109/l, výrazná agranulocytóza - pod 0,2 x 109/l neutropenie (ANC) - pokles absolutního počtu ANC pod 1,5 x 109/l , klinický významná - pod 1 x 109/l, těžká neutropenie pod 0,5 (zvýšené riziko závažných infekcí) - neutrofily = hlavní populace cirkulujících fagocytů, první obranná reakce při bakteriální infekci - vrozené / získané, také projevem jiných onem. krvetvorby (aplastic. an., Fanconiho an., leukémie, MDS) Získané neutropenie Autoimunní neutropénie (AIN)  - izolovaný symptom / ve spojení s jiným onem. (SLE, Feltyho syndrom, při autoimunní hemolytické anémií, imunní trombocytopénii, Sjogrenově syndromu) - autoprotilátky proti specifickým antigenům neutrofilů - T: při bakteriálních infekcích je nutná širokospektrá ATB. KS / i.v. Ig mohou vést k normalizaci KO, jejich efekt je ale nejistý a často pouze krátkodobý Autoimunní neutropénie dětského věku  - nejčastěji se vyskytující chronická neutropénie, incidence cca 1/100 000 dětí a rok - typicky diagnostikována v kojeneckém a batolecím období, nejčastěji ve věku 8-12 měsíců - děti mohou trpět častějšími bakteriálními infekcemi (otitidy, respirační infekce, kožní infekce, gingivitidy) - u části je AIN zachycena náhodně při vyšetření KO např. před operačním zákrokem - KO: normální / snížená hodnotu leukocytů, v diferenciálu převažují lymfocyty a monocyty, ANC klesá často pod 500, nezřídka se blíží i 0 - T - pokud děti významněji nestonají, léčba AIN není nutná, při febrilních infekcích je nutná časná léčba širokospektrými antibiotiky, při opakovaných infekcích je vhodná dlouhodobá antiinfekční profylaxe (např. kotrimoxazol). Použití růstových faktorů - GCSF při závažných či recidivujících infekcích - prognóza je výborná, v naprosté většině případů spontánní normalizace KO během 12-24 m Aloimunní neutropenie novorozence - u 3% narozených, bývá mírného stupně - v těhotenství dojde k senzibilizaci matky antigeny neutrofilů plodu, IgG protilátky matky projdou placentou (mechanismus vzniku je analytický hemolýze při Rh inkompatibilitě) - též možnost přenosu protilátek matky s autoimunní neutropénií - projevy po porodu: závažné infekční komplikace - teploty, kožní stafylokokové infekce, septikémie (β-hemolytický streptokok či e.coli) - v krvi neutropenie až agranulocytóza, monocytóza, eosinofilie (při sepsi i trombocytopenie) - během několika týdnů až měsíců dochází ke spontánní úpravě KO a k ústupu obtíží, v séru matky i dítěte je možné prokázat protilátky proti granulocytům matky i dítěte - ve fázi neutropenie - ATB parenterálně, GCSF při závažném průběhu, vhodné jsou i.v. Ig sekundární neutropenie - přechodné snížení - často po virových infekcích, po lécích (antiepileptika, tyreostatika, některá analgetika i ATB), s autoimunitním podkladem - u SLE, JRA - Neutropénie po infekci - nejč. po virových infekcích, př. po některých exantémových onemocněních (spalničky, zarděnky, plané neštovice), při infekci cytomegalovirem, RS virem, parvovirem B19, po chřipce i virových hepatitidách - neutropénie krátce po začátku onem. a přetrvává několik dnů, výjimečně týdnů - průběh je benigní a nevyžaduje žádnou léčbu - bakteriální infekce je obvykle spojena s leukocytózou, výjimkou jsou některé méně časté infekce: tyfus, paratyfus, brucelóza, tuberkulóza, tularémie, ricketsiozy, ehrlichioza - Poléková neutropénie - vyvolána buď přímým supresivním účinkem preparátu na kostní dřeň / imunitními mechanismy - pokles ANC se objevuje zpravidla 7-14 dnů po zahájení podávání léku (první podávání) / okamžitě po jeho opakovaném podání - T: ukončení podávání preparátu, který neutropénii vyvolal, příp. všech léků, které nejsou bezpodmínečně nutné - normalizace KO většinou během několika dnů, ve výjimečných případech může přetrvávat i několik měsíců až let - nejč.: nesteroidní antirevmatika (ibuprofen, indometacin), antikonvulsiva (barbituráty, benzodiazepiny), ATB (semisyntetické peniciliny, vankomycin, klindamycin, chloramfenikol), sulfonamidy, antithyreoideální léky, H2 blokátory chronická idiopatická neutropenie - dlouhodobý pokles neutrofilů bez alterace celkového stavu, bez těžkých infekčních komplikací - pacienti většinou vážně nestonají, léčba není nutná Vrozené neutropenie: vzácné, závažné infekce již v kojeneckém věku těžká vrozená neutropenie (SCN = severe congenital neutropenia, dříve Kostmannova agranulocytóza) - v současnosti více onem. ozn. jako SCN - chronická neutropenie s ANC pod 200, v diferenciálu je eosinofilie a monocytóza, ve dřeni najdeme blok ve vyzrávání na úr. myelocytů a promyelocyty, chybění zralých forem neutrofilů - objevuje se do 1 měsíce života: závažné infekce s tendencí k diseminaci - neléčená choroba spěje k fatální generalizované infekci, děti umírají v kojeneckém věku - T: širokospektrá ATB, G-CSF (dávku třeba individuálně vytitrovat), řešením je alogenní transplantace k. dřeně - vyšší výskyt AML a MDS (nesouvisí s podáváním GCSF) Shwachmanův-Diamondův syndrom  - dědičné (AR) onem. - neutropénie, progredující selhání k. dřeně, pankreatická insuf., dysplázie metafýz - u pacientů často nacházíme malý vzrůst, mikrocefalii, syndaktylii, hypertelorismus. Průjmy a neprospívání (malabsorpce při pankreatické insuficienci) téměř u všech pacientů do 4 měsíců věku. Závažné infekce (neutropénie) - T - GCSF, pankreatická substituce, ATB při infekcích - také toto onem. je spojeno s vyšším výskytem MDS a akutní leukémie retikulární dysgeneze - vrozená porucha pluripotentní kmenové bb. - ve dřeni nejsou prekurzory myeloidní řady (zahrnuje granulocyty (eosinofil, bazofil, neutrofil), monocyty (makrofágy), dendritické buňky, žírné buňky, megakaryocyty a erytroblasty) - těžká neutropenie, současně je lymfopenie, aplázie thymu, hypogamaglobulinémie cyklická neutropenie - porucha regulace kmenové buňky - periody agranulocytózy (3-7 dní) pravidelně přibližně každých 21 dní, provázené zprav. monocytózou, kolísají také hodnoty ostatních leukocytů, trombocytů, retikulocytů - spontánně přecházejí do stádia normy - recidivující horečky, faryngitidy, stomatitidy, v někt. příp. život ohrožující bakter. inf., k potvrzení dg. nutná prav. monitorace KO každé 2-3x týdně po dobu 6-8 týdnů - ve dřeni - blok vyzrávání na úr. promyelocyty - T: pravidelné podávání GCSF vede k normalizaci KO Leukémie - tvoří 30% dětských malignit → tudíž tvoří nejčastější malignitu dětského věku - ALL tvoří 80%, AML 15%, CML 2-3%, MDS 5-7% - incidence - 5/100 000 dětí do 15 let etiopatogeneze: - teorie: - jde o genetické onem. - vyšší výskyt leuk. u dětí s konstitučními genetickými defekty (Down, Fanconiho anémie) - Graevse - předpokládá, že většina dětských ALL je následkem abnormální imunologické odpovědi na běžné infekce (nejvíce je přijímaná teorie) - klonální expanze nezralé lymfoidní / myeloidní progenitorové bb., která je blokována v určitém stádiu diferenciace klinické a laboratorní projevy akutní leukémie: klasické iniciální příznaky: - před stanovením diagnózy trvají příznaky dny nebo několik týdnů, výjimečně déle - narůstá únava, nechutenství, často se objevují horečky (jako projev leukémie nebo probíhající infekce - angína, otitida, bronchitida), až 1/3 má bolesti kloubů a kostí končetin - AML probíhá od počátku dramatičtěji a rychleji než ALL, během pár dnů se může vyvinout velmi závažný klinický stav (sepse jako iniciální projev není výjimkou) méně časté iniciální projevy: - leukemické kožní infiltráty (leucaemia cutis), infiltrace slinných a slzných žláz (Mikuliczův syndrom) nebo infiltrace měkkých tkání nádorovými masami z myeloblastů (chlorom, granulocytární sarkom) - nejčastěji retroorbitálně při plném rozvoji: - u 1/3 se objevuje hemoragická diatéza na kůži, hepatosplenomegálie a generalizovaná lymfadenopatie - děti s leukémií z T-bb mají často pakety uzlin na krku a rozšířený stín mediastina na RTG KO - anémie, trombocytopénie, počet leukocytů může být zvýšený, normální i snížený - v diferenciálu najdeme blasty a neutropénii - tzv. hiatus leucaemicus - odlišit blast od leukocytu je někdy obtížné, je třeba udělat diagnostickou aspiraci kostní dřeně - nátěr aspirace kostní dřeně - leukemické blasty tvoří více než 30% jaderných bb. = dg. akutní leukémie - pozdní stanovení diagnózy má za následek nárůst masy nádorových bb. v organismu a zhoršuje prognózu dif.dg: - ITP (nejčastější příčina náhle vzniklé hemoragické diatézy v dětství) - předchází jí virová infekce, chybí anémie a diferenciál je normální - juvenilní chronická artritida - bolesti kloubů a končetin, někdy se stane, že bolí klouby a blasty se v krvi objeví až později, ale pravidelně se vyskytuje anémie a neutropenie - v těchto případech by se měla udělat biopsie dřeně, protože vyšetření představuje menší zátěž než chybná dg (kortikoidy pak oddálí dg. leukémie) - aplastická anémie - pancytopenie není u ALL vzácností, k obrazu aplastické anémie nepatří zvětšení uzlin a hepatosplenomegálie, punktát dřeně je buněčně chudý s převahou zralých lymfo - ale ve 2% případů může aplastická anémie předcházet rozvoji ALL - infekční mononukleóza - mají také generalizovanou lymfadenopatii, splenomegálii, horečku a nález atypických leuko v krvi, můžou být komplikovány trombocytopénií a hemolytickou anémií, ale punkce dřeně k odlišení obou je nutná jen výjimečně ALL morfologické vyšetření kostní dřeně, periferní krve fenotyp leukemických bb. pomocí monoklonálních Ig - určujeme leukocytární antigeny metodou průtokové cytometrie - B-ALL - 85% - z prekurzorů B lymfatické řady - T-ALL - 15% - většinou u dětí nad 10 let, vyšší leukocytóza, lymfadenomegálie, tumor mediastina genotyp leukemických blastů (cytogenetika) - chromozomální klonální změny - u 90% - hyperploidie - počet chromosomů nad 50 najdeme asi u 25% ALL, nízká leukocytóza, prognóza je velmi dobrá - pseudodiploidie - počet chromosomů je 46 se strukturními aberacemi - hlavně translokace - nejčastěji t(12,21) - fúzní gen TEL/AML1 - je to Bcell ALL s dobrou prognózou - naopak t(9,22) - filadelfský chromosom - fúzní gen bcl/abr - špatná léčebná odpověď, časté relapsy - t(4,11), fúzní gen MLL/AF4 - rovněž špatná prognóza, vyskytuje se u kojenců a dospívajících - hypoploidie - méně než 46 chromozomů, velmi vzácně, špatná léčebná odpověď - diploidie - počet chromozomů 46, je asi u 20-30% - stanovení imunologického a genetického typu je důležité pro rozhodnutí o léčbě, různé podtypy ALL se liší prognózou - KO - zač. nenápadně (náhodný nález) / akutně - ohrožovat dítě na životě krvácením, infekcí, dušností apod. - T - cytostatická léčba: - pacienty stratifikujeme do 3 léčebných schémat dle rizika - standardní, střední a vysoké riziko - kritéria určení rizika - věk počátku (do 1 roku, 1-6 let, nad 6 let), iniciální leukocytóza, přítomnost fúzních genů, imunofenotyp, odpověď na iniciální léčbu (redukce blastů v KO během prednisonové předfáze, redukce blastů ve dřeni 15. den léčby) - indukční léčba - cílem je redukce leukemických blastů a obnova normální krvetvorby (remise = blasty ve dřeni pod 5%) - farmaka - prednizon (potlačení množení a aktivace lymfocytů, omezují tvorbu protilátek…) - vincristin (inhibice mitózy) - daunorubicin (antracyklin. ATB, mech. účinku neznámý, blok. růstu?) - L-asparagináza - specifický lék pro akutní leukémie - Asparagin je AMK neesenciální, ale leukemické buňky mají velmi nízkou hladinu asparaginsyntetázy a nejsou tak schopny tuto aminokyselinu syntetizovat. Snížením plazmatické koncentrace asparaginu (a částečně i glutaminu) jsou leukemické buňky zbaveny možnosti využít tento externí zdroj pro buněčný růst a dochází tak k jejich selektivní likvidaci. - konsolidační fáze - cílem eradikovat zbylé blasty - cytosin-arabinosid (pyrimidinové analogum) - 6-merkaptopurin - cyklofosfamid (alkylační činidlo, schopný zabíjet i pomalu proliferující nádorové buňky, účinnost závisí na reparačních mechanismech buňky) - vysokodávkový MTX (inhibuje enzym dihydrofolát-reduktázu, syntéza nukl. bazí a opravy DNA) - pozdní intenzifikace - následuje asi 6 měsíců od stanovení diagnózy, je zkráceně zopakována indukční léčba - intrathekální aplikace MTX v průběhu celé intenzivní léčby - prevence leukemické infiltrace mozku - preventivnímu ozáření mozku (vždy při potvrzení infiltrace v CNS) - děti s T-ALL a vysokým rizikem - udržovací léčba - pokračuje do 2 let od stanovení dg. p.o. aplikací 6-merkaptopurinu denně a 1x týdně MTX - alogenní transplantace k. dřeně je součástí léčby u dětí zařazených do nejvyšší rizikové skupiny (pokud máme HLA identického jedince, u ostatních indikujeme až při 2. remisi) - podpůrná terapie při CHT - cílená ATB a antimykotická léčba infekcí během neutropénie - profylaxe a léčba „tumor lysis syndromu" (poruchy z nadměrného množství kys. močové při rozpadu blastických bb.) - alkalizace moče, forsírovaná diuréza, aplikace allopurinolu - nutné jsou i krevní transfúze, při myelosupresi růstové faktory, antiemetika AML - klonální onemocnění mající původ v maligní transformaci bb. časných stádií vývojové myeloidní řady - klasifikace - dle FAB rozlišujeme M0-M7 - KO - rozvoj příznaků je oproti ALL rychlejší a dramatičtější - významná organomegalie, známky progred. hemorag. diatézy - dítě je často v době stanovení dg. v těžkém stavu s projevy selhávání životních funkcí - anémie, granulocytopénie a trombocytopénie v důsledku selhání infiltrované dřeně - T - cílem léčby je vyvolat hypoplázii až aplázii dřeně pro dosažení remise AML - vysoce intenzivní cytostatická léčba v období indukční fáze navodí remisi u 75%, dlouhodobé přežití 25-40% - klíčová cytostatika - cytosin-arabinosid a antracykliny (daunorubicin, doxorubicin), doba léčby 1-1,5roku - proto je transplantace dřeně indikována již v 1. remisi, ale i poté je riziko relapsu CML - myeloprolif. onem. kmen. bb. postihující myeloidní, erytroidní, megakaryocytní a méně i B lymfocytární řadu - ve většině případů nacházíme typickou cytogenetickou abnormalitu - Ph1 chromozom (reciproční translokace mezi 9. a 22. chromozomem) - postihuje děti nad 10 let - KO - chronická fáze - trvá asi 3 roky, zvýšená unavitelnost, hubnutí, zvětšování břicha dané narůstající slezinou - v KO mírná anémie, výrazná leukocytóza (nad 250.109/l), v diff. jsou všechny stupně diferenciace myeloidních prekurzorů - k. dřeň je hypercelulární s převahou prekurzorů myeloidní řady, počet blastů je pod 10% - fáze akcelerace s následným blastickým zvratem - zvyšují se blasty ve dřeni i v periferní krvi - dg. kritériem zvratu je 30% blastů ve dřeni - narůstá počet leukocytů, zvyšuje se procento bazofilů, prohlubuje se anémie a trombocytopénie - T - průměrná doba přežití u CML je 3-4 roky - CHT zlepšuje kvalitu života, ale neovlivní dobu přežití ani nástup blastického zvratu - jedinou léčebnou metodou je alogenní transplantace k. dřeně (vyléčí až 50%) Myelodysplastický syndrom - klonální onemocnění postihující pluripotentní bb. - charakterizuje ho neefektivní hematopoéza s pancytopénií v periferním KO - k. dřeň je hyperplastická, nacházíme poruchu vyzrávání s dysplastickými změnami (anomálie tvaru a počtu jader apod.) - jde o nejčastější preleukemický stav v dětském věku - přechod do AML - u 30% se vyskytuje jiné genetické onemocnění - neurofibromatóza I, Down, Fanconiho anémie…) - klasifikace FAB (formy 3, 4 a 5jsou nejčastější) - 1. refrakterní anémie (RA) - 2. Refrakterní anémie s věnečkovitými sideroblasty (RARS) - 3. Refrakterní anémie s excesem blastů (RAEB) - ve dřeni najdeme 5-20% blastů - 4. Refrakterní anémie s excesem blastů v transformaci (RAEBt) - ve dřeni je 20-30% blastů - 5. Chronická myelomonocytární leukémie (CMML), (nebo juvenilní - JMML) - JMML - proliferace elementů granulocytární a monocytové řady s dysplastickými změnami - v KO leukocytóza s monocytózou, je hepatosplenomegálie, postupně se rozvíjí anémie a trombocytopénie - postihuje typicky děti do 4 let - stojí na pomezí mezi myeloproliferací a myelodysplázií - RAEB, RAEBt - anémie, trombocytopénie, blasty v diferenciálním rozpočtu - prognóza je velmi nepříznivá - pět let přežívá jen 20% - MDS se může vyvinout jako sekundární malignita u pacientů léčených pro jiný tumor nebo aplastickou anémii Pozdní následky léčby leukémie: - CHT ovlivňuje růst dítěte jen výjimečně - výsledkem může být nevýrazné snížení výšky v dospívání - ozařování mozku - dříve se zářilo většími dávkami - stoupalo riziko CNS tumorů - dnes se užívají nižší dávky - porucha pohlavního zrání - ozářením hypothalamu a hypofýzy, vliv CHT na zárodečné bb. (nejtoxičtější je cytosin-arabinosid a cyklofosfamid) - puberta proběhne normálně, protože Leydigovy bb a bb granulózy jsou poškozeny méně - u 1/3 je chronické jaterní poškození - vyšší dávky antracyklinů (při terapii relapsu) - KMP - děti nad 10 let jsou ohroženy vznikem aseptické kostní nekrózy (kyčel, koleno) - u potomků matek léčených v dětství cytostatiky je pozorován větší výskyt anomálií a malignit Lymfomy a histiocytosis X - maligní lymfomy = nádory z lymfatické a mimolymfatické tkáně - Hodgkinův lymfom / nehodgkinské malig. lymfomy - 80% B-lymfomy, dále T- a NK-lymfomy - definovány morfologií, imunofenotypizací (CD Ag), cytogenetickými znaky, někt. i molekulárně-biolog. znaky (genová translokace + produkce proteinů) - nejčastější lymfomy: difúzní velkobuněčný B-lymfom (30 %) folikulární lymfom (22 %) MALT-lymfom (8 %) chronická B-lymfatická leukémie / lymfocytární lymfom (7 %) lymfom z plášťové zóny = mantle cell lymphoma (6 %) - všechny malig. lymfomy se mohou prezentovat tzv. B-příznaky: úbytek hmotnosti (10%/půl roku), subfebrilie/febrilie, noční poty Hodgkinův lymfom (maligní lymfogranulom) - maligní onemocnění lymforetikulární tkáně s typickým nálezem obrovských Reedové-Sternbergových bb (RS) = buňky vzniklé mutací z B-bb. - E neznámá, mezi často uvažované agens patří EBV, HIV, určitou roli hraje i genetika (vyšší výskyt u sourozenců nemocných) a stavy imunodeficience v oblasti buněčné imunity → více infekcí (tbc, HSV, mykózy) - raritní do 2 let, vzácný do 6 let, nejčastěji postihuje děti školního věku (do 15 let), 3x více u chlapců (nejčastěji dg. mezi 20. a 30. rokem života) - histologicky rozlišujeme 2 základní typy: (dle počtu RS buněk a dle stupně celulární reakce) 5% - nodulární, s převahou lymfocytů (typ I) - málo RS-bb., hodně lymfocytů, dobrá prognóza 70% - nodulárně - sklerotický (typ II) - nodulární ložiska, retikulární buňky, lymfocyty, histiocyty v kolag. vl. 20-25% - smíšený (typ III) 1% - klasický, chudý na lymfocyty (typ IV), Sternbergovy bb. zmnoženy, nejhorší prognóza - KO - nejčastější příznak nebolestivé zvětšení povrchových uzlin - na krku, kolem klíčku, v axilární krajině, tříselně, v dut. břišní, vzácně i CNS - zprvu jedna skupina uzlin, odtud šíření lymfogenně, později i hematogenně či per continuitatem - kašel event. dušnost při zvětšení mediastinálních uzlin (syndrom HDŽ je častější u NHL) - uzliny tvoří pakety, na pohmat tuhé, nebolestivé, kůže nad nimi beze změn - tlak v břiše, GIT obtíže - nitrobřišní a retroperitoneální uzliny jsou postiženy méně často - extranodulární infiltrace - slezina, játra (hepatosplenomegálie), plíce, pleura, také perikard, kosti, CNS - nespecifické příznaky celkové - horečky (undulující Pell-Ebsteinova typu), noční poty, hubnutí, únava, nechutenství, pruritus, vzácně bolest (po požití alkoholu) - dg - anamnéza, klin. o., extirpace uzliny s histopatolog. vyš. na přít. RS-bb. / bb. Hodgkinových (= prekurzory RS-bb.) - labo - v KO je lymfocytopenie, normocytární normochromní anémie a eosinofilie - v krevní biochemii není specifický marker - často vysoká FW, zvýšení LD a ferritinu - rtg plic, CT plic a mediastina, sono a CT břicha, retroperitonea a pánve, postižení kostí - scinti - definitivní diagnózu potvrdí pouze histologie z extirpované uzliny (ne punkce) - staging - určení rozsahu je podmínkou léčby a prognózy stádium I - postižení jedné lymfatické oblasti / jednoho extralymfatického orgánu stádium II - postižení dvou nebo více oblastí na jedné straně bránice stádium III - postižení lymfatických uzlin na obou stranách bránice, i s extralymfatickým orgánem, nebo slezinou stádium IV - diseminované postižení extralymfatických orgánů nezávisle na postižení uzlin - dále se každé stádium dělí na A a B: A - pacient je bez celkových příznaků B - s celkovými příznaky (úbytek na váze o 10 % za 6 měsíců, horečka více než 38 °C, noční pocení) - prognostické faktory - nepříznivé známky: velký mediastinální tumor (tzv. bulky disease), extralymfatické postižení, B příznaky (celkové příznaky), typ NS - komplikace: infekce, míšní komprese při postižení obratlů - T - CHT - zákl. léčeb. modalita: COPP (cyklofosfamid, vincristin, prokarbazin, prednison), v případě rezistence ABVD (adriamycin, bleomycin, vinblastin, dekarbazin) - RT - plášťový typ pro nález nad bránicí, obrácené Y pro nález podbrániční (zejm. stádium I, příp. II) - v příp. relapsu platinové deriváty, autologní transplantace - u lokalizované formy s klinickým hodnocením A a věku nad 10 let je možná i chirurgie - prognóza obecně patří k nejlepším bez rozdílu rozsahu a rizika onem., přežití nad 5 let je u 90% Nehodgkinské lymfomy - 3. nejčastější nádory u dětí (8-10% zhoubných nádor. onem.), incidence stoupá s věkem - heterogenní skupina onemocnění lymfopoetického systému - liší se histologicky, cytologicky, imunologicky a geneticky, též stupněm malignity, klinickými projevy a odpovědí na léčbu - vrchol výskytu je kolem 10 let, velmi vzácný je u dětí mladších 3 let, častěji u chlapců - na rozdíl od dospělých jsou vysoce maligní, rychle rostoucí, méně často leukemizují (avšak časně), infiltrují meningy, CNS a jiné extralymfatické tkáně - 50-60% Burkittův typ, 30% lymfoblastický typ (většinou T-buněčný), 20% velkobuněčné lymfomy, folikulární lymfomy jsou v dětském věku raritní (1-2%) - hranice mezi ALL a NHL je arbitrární (přítomnost více než 25% blastů ve dřeni - ALL, méně - NHL s infiltrací dřeně) - E - neznámá, uvádí se souvislost s EBV, vrozené nebo získané imunodeficity - zvýšené riziko vzniku u dětí s ataxia-teleangiektasia, Wiskott-Aldrichovým sy, AI lymfoproliferativním sy, běžným variabilním imunodeficitem, AIDS, pac. po orgánových transplantacích nebo transpl. k. dřeně - důležitou roli hraje genetika - typická chromozomální porucha u NHL je t(8,14), t(8,22) nebo t(2,8) nebo delece 6q - KO - téměř u 1/3 dětí se onem. manifestuje pod obrazem život ohrožující příhody: obstrukce dýchacích cest, syndrom HDŽ, akutní renální selhání, invaginace infiltrovaného střeva - oblast břicha (35%, větš. B lymfomy) - při infiltraci střev může vyvolat ileózní stav, může infiltrovat mesenterium, omentum, žaludek, játra, ovaria, ledviny, retroperitoneální uzliny, ascites při velkém rozsahu - bolest, výrazné zvětšení břicha, hmatná rezistence, nauzea, zvracení - masivní lymfomová infiltrace s rychle progredujícím ascitem tlačí na bránici - respir. insuf. - vzácně perforace střeva a krvácení do dutiny břišní - mediastinální lokalizace - 26% (většina je T-typu), hlavně v předním mediastinu - zvětšené uzliny mohou vyvolávat dechové potíže, bolest hrudníku, kašel, hemoptýzu, dysfagie, pleurální či perikardiální výpotek - rychle rostoucí nádor utlačuje dých. cesty a HDŽ - sy horního mediastina: klidová dušnost a ortopnoe, slyšitelný stridor při výrazném zúžení trachey a hl. bronchů, děti mají oteklý obličej a krk, silné bolesti hlavy, výrazná dilatace krčních žil - prvním projevem NHL může být rozsáhlý pohrudniční výpotek (utlačuje plíci) nebo perikardiální výpotek - infiltrace v obl. hlavy a krku (pouze 13%) - krční nebo nadklíčkové uzliny, méně časté je postižení nazofaryngu, orbity, příušní žlázy a krčních tonzil (bývá jednostranná) - chronic. sekrece z nosu, časté epistaxe, později i zhoršená průchodnost nosu a nosohltanu (rozsáhlá infiltrace nosohltanu způsobuje por. sluchu), pocit tlaku v krku, později dysfagie - dg. - cytogenetické a histologické vyšetření extirpované uzliny či jiné tkáně, imunologie - dif. dg.: lymfadenopatie infekčních onem. meta nazofaryngeálního ka, histiocytóza, sarkomy měkkých tkání, germinální nádory, neuroblastom - T - 2 centra: Klinika dětské hematologie a onkologie v Praze, Klinika dětské onkologie v Brně - obě členem prac. skupiny BFM (Berlin-Frankfurt- Münster) pro léčbu dětských NHL, sdružuje centra v Německu, Rakousku, ČR a Švýcarsku - základem přesná imunolog. a histopatologic. klasifikace a určení rozsahu onem., před zahájením vyšetřujeme všechny oblasti, kde by se mohly vyskytovat metastázy: RTG hrudníku, sono perifer. lymfat. uzlin, břicha a malé pánve, event. CT hrudníku a břicha, nezbytné je vyš. k. dřeně, neurolog. vyš. s vyš. mozkomíš. Moku, při podezření na infiltraci CNS MRI mozku a páteř. Kanálu - materiál na histo: extirp. uzlina, punktát k. dřeně, cytolog. vyš. výpotků, event. OP s cílem získání nádor. tk.k  vyš. - staging: St. Jude / staging systém podle Murphyové - základem léčby je intenzivní kombinovaná CHT + intratékální podání cytostatik (prevence šíření do CNS), lokální RT na rezidua nádoru (vzácně) - CHT zralých B-buněč. typů: 10-14 denní bloky, 2-6 měsíců, 4 léčeb. skupiny v záv. na pokročilosti onem. a hladině LDH - komplikace CHT: závažná akutní toxicita, riziko toxických úmrtí 3-5% - léčba lymfoblastic. NHL - odvozena od léčeb. protokolů pro ALL, intenzivní a udržovací fáze, 1-2 roky - pac. s rizikem nepříznivého průběhu, při nedostatečné odpovědi na léčbu, při relapsu - transplantace dřeně - cílená léčba pro nemocné s vysokým rizikem relapsu - celkové přežití bez ohledu na typ - 75-85%, onemocnění se může znovu objevit u NHL B typu do jednoho roku, u nHL T typu i mnohem později po ukončení komplexní léčby Histiocytóza - různorodá skupina chorob, nenádorová i zhoubná onem., rychle se šířící - prostoupení zdravé tkáně nádorově změněnými buňkami mízního systému - nejčastěji se projeví zduřením na hlavě nebo kdekoliv na kosti, únavou, nechutenstvím, vyrážku na kůži, záněty středního ucha, horečkou, zvětšením jater a sleziny - lokalizované onem. / postižení několika org. - Dg - vyšetření vzorku tkáně + vyš. všech míst, kde by se onem. mohlo ještě vyskytovat (plíce, břicho, kost, k. dřeň) - T - jedno ložisko - lok. chir. - více ložisek - OP k získání reprezentativ. vzorku tk., syst. CHT, megaCHT + transpl. k. dřeně /kmen. bb. u vysoce rizikových onem. - prognóza závisí na agresivitě onem. a rozsahu onem. - jednoložiskové léze se dají vyřešit všechny, víceložiskové pouze 40-50% Histiocyt - druh tkáňového makrofágu vyskytující se v pojivové tkáni, má hvězdicovitý nebo vřetenovitý tvar, schopný tvořit panožky - histiocyty se vyskytují také v retikuloendotelu, př. ve stromatu mízních uzlin - pokud dojde k proliferaci jejich prekurzorů v k. dřeni, vzniká monocytární leukémie - pokud proliferují nezralé histiocyty ve tkáních - histiocytární medulární retikulóza - proliferace vyzrálých retikulocytů = histiocytóza z Langerhansových bb. (z dendritických bb.) - v dětském věku též hemofagující lymfohistiocytóza (z makrofágů) Langerhansova buňka  = dendritická buňka hvězdicovitého tvaru nacházející se v pokožce, zejména ve stratum spinosum, celkem tvoří asi 2-8 % buněk pokožky - patří mezi antigen prezentující buňky - vystavují antigeny T-lymfocytům - vyvíjí v k. dřeni, do pokožky se dostanou krevním oběhem, kde se již zralé elementy dále nedělí Klasifikace histiocytárních chorob dle WHO klasifikace krevního chorob (2001) - histiocytární sarkom - histiocytóza z Langerhansových buněk (LCH) - sarkom z Langerhansových buněk - tumor z interdigitujících dendritických buněk - sarkom z folikulárních dendritických buněk Klasifikace histiocytárních chorob dle International Histiocyte Society - I. třída - histiocytóza z Langerhansových buněk - II. třída - hemofagocytující lymfohistiocytózy: - familiární erytrofagocytující lymfohistiocytóza (FHLH) - hemofagocytární lymfohistiocytóza - s infekcí asociovaný hemofagocytární syndrom - III. třída - maligní histiocytózy: - akutní monocytární leukemie - pravý histiocytární lymfom Histiocytóza z Langerhansových buněk - dříve nazývána histiocytóza X - skupina onemocnění, jejichž společným znakem je nekontrolovaná monoklonální proliferace Langerhansových bb. - nejčastěji mezi 1. a 3. rokem, chlapci 2x častěji než dívky - E nejasná, zvažuje se virová inf., imunodeficit, maligní onem. - klinicky velmi rozdílné formy - od benigní formy solitárních osteolytických ložisek po diseminované onemocnění s multiorgánovým postižením a vysokou mortalitou - současná kategorizace vychází z rozsahu orgánového postižení a (ne)přítomnosti orgánové dysfunkce - nejčastější postižené orgány: kosti (80%), kůže (60%), játra, slezina, uzliny, k. dřeň, plíce, orbita, otologická oblast - známky postižení CNS - vzácné a spíše pozdní - nitrolební hypertenze, křeče, ataxie, nystagmus, mozečkové příznaky - dělí se na dvě kategorie - lokalizované formy a diseminované formy - lokalizovaná f. - převažuje v dospělosti - kosti - mono-/polyostotické - bolestivé zduření nad kostí, ložiska osteolýzy (ale nemusí být vždy bolestivé), bolestivé zduření měkkých tkání, postižení kůže (papulózní žlutohnědá ložiska) nebo uzlin (zvětšení uzlin), hepatopatie s hepatomegalií, ikterem, hypoproteinémií, otoky, ascitem, hematopoet. syst. (anémie, leukocytopenie, trombocytopenie), postižení plic (kašel, dyspnoe), postižení mozku (diabetes insipidus) - důležité jsou infiltráty a kostní léze v oblasti orbity (protruze bulbu), v oblasti středouší (destrukce kůstek), postižení mandibuly - bolest dásní, uvolňování zubů - diseminovaná f. - převažuje v dětství, 2 a více orgánů s/bez orgánové dysfunkce - nemoc Lettererova-Siweho (výskyt typicky do 2 let věku): postižení kůže a sliznic, exantém, otoky, generalizované lymfadenopatie, anémie, postižení jater, sleziny, plic, lytická kostní ložiska - nemoc Handova-Schüllerova-Christianova (typická pro věk 2-6 let): polyurie, exoftalmus, lytické defekty plochých kostí - eozinofilní kostní granulom (dospělý věk) - plíživý průběh, často náhodný nález na rtg - projasnění kosti (osteolytické kostní léze - lebka, dlouhé kosti, páteř, žebra, pánev), často vícečetná ložiska v lebečních kostech (mapovitá lebka) - Dg - histologie, rtg („mapovitá lebka")… - v lézi infiltrát Langerhans. bb., makrofágy, lymfocyty, eosinofilní granulocyty, obrovské bb. - dif.dg.: - izolovaná kožní f. - častá první známka HLB, připomíná seboroickou dermatitidu - kostní postižení - hematomy, jiné kostní procesy - T - začíná se kombinací kortikoidů a cytostatik (vinblastin), pak operace - nutné sledování endokrinologem (je možné ještě širší postižení hypofýzy) - prognóza - u lokalizované formy velmi dobrá, u diseminované letalita až 60% Hemofagocytující lymfohistiocytózy - reaktivní, často fatálně probíhající histiocytózy, typicky se objevuje u kojenců - na podkladě imunodefektu dochází k výstřední neefektivní imunitní odpovědi s aktivací lymfocytů a makrofágů a s hemofagocytózou - imunodefekt může být podmíněn geneticky (familiární hemofagocytující lymfohistiocytóza) nebo sekundárně Familiární hemofagocytující lymfohistiocytóza (FHLH) - morbus Farquhar - incidence 1:50 000, nejméně 3 rozdílné genové defekty způsobí neefektivní imunitní odpověď s velkým vyplavováním zánětlivých cytokinů a nekontrolovanou aktivaci histiocytů - charakteristická je difuzní infiltrace jater, sleziny, mízních uzlin, k. dřeně a mozku lymfocyty - histiocyty jsou benigní a aktivně fagocytují erytrocyty („hemofagocytují"), jaderné buňky a trombocyty - KO: horečka, hepatosplenomegalie a pancytopenie, zduření místních uzlin, ikterus, otoky, exantém, neurologické symptomy - záchvaty křečí a obrny mozkových nervů - progredující neutropenie → těžké bakteriální či plísňové infekce až s fatálním průběhem - labo: pancytopenie, hypertriglyceridemie, zvýšená aktivita sérových aminotransferáz, snížený fibrinogen, zvýšený feritin, jen mírná elevace CRP, snížená aktivita NK buněk, pro- a protizánětlivé cytokiny v plazmě - k. dřeň: lymfohistiocytární infiltrace, hemofagocytóza - likvor: mírná pleocytóza, zvýšená bílkovina, MRI mozku: atrofie mozku a ložiska demyelinizace - T - steroidy a etoposid, event. cyklosporin A a antitymocytární globulin (ATG), při postižení mozku intratékální léčba metotrexátem, vyléčení je možné pouze transplantací k. dřeně - prognóza - neléčené onemocnění je smrtelné, při transplantaci k. dřeně je šance na vyléčení 50-70 % Methemoglobinemie, hemoglobinopatie Hemoglobinopatie - vrozené, geneticky podmíněné poruchy primární struktury Hb řetězců - jde o extrémně heterogenní skupinu, postihuje různá etnika choroby s poruchou syntézy řetězce globinu (α- a β- thalasémie) choroby s poruchou struktury řetězce hemoglobinu - způsobující hemolytické anémie (srpkovitá anémie) - snižující schopnost přenášet kyslík (methemoglobinémie) hemoglobinopatie s poruchou struktury řetězce hemoglobinu způsobující hemolytické anémie: srpkovitá anémie - AR - těžká hemolytická anémie, spojená s poruchami prospívání, splenomegalií a „krizemi" - bez patřičné lékařské péče je choroba letální - mutace je způsobena záměnou AMK v polypeptidu β-globinového řetězce (bodová mutace) - na šesté pozici je zařazen valin místo kys. glutamové, změněný hemoglobin označujeme jako HbS - změna jednoho nukleotidu (A-T) v tripletu GAG způsobí změnu isoelektrického bodu Hb - při snížení parciálního tlaku kyslíku (tedy při vzniku deoxyhemoglobinu) se molekuly HbS agregují do tyčkovitých polymerů, zmenší plasticitu a zvýší fragilitu erytrocytů - srpkovité erytrocyty hůře procházejí kapilárami, mohou je ucpat a vyvolat lokální hypoxii a infarkt (krize). Při průchodu plícemi a oxygenaci se tvar opět upravuje, ale za nějaký čas se fixuje patologický srpkovitý tvar - následky: stagnace krve - hypoxie, agregace krvinek v cévách - ischemie a infarkty, zvýšená destrukce krvinek ve slezině - anemie - u nás je tato choroba vzácná, vysoká frekvence alely HbS: středomoří, Arábie, Indie; černošská populaci v USA a některých oblastech Afriky - pozitivní selekce vůči heterozygotům, kteří jsou odolnější vůči malárii - heterozygoti jsou klinicky zdraví nebo mají velmi malé klinické projevy, při vyšetření jeví pouze část Ery srpkovitost - KO: - hemolytická anemie se zvýšeným výskytem retikulocytů, ikterem a tendencí ke vzniku cholelitiázy - zmenšená slezina (ischemie a infarkty), - příznaky  vyplývající z ischemie, akutního i chronického rázu: - neurologické symptomy - motorické i senzorické poruchy, poruchy zraku - plicní mikroinfarkty - bolesti na hrudníku, plicní hypertenze - bolesti svalů, aseptická nekróza hlavy femuru - papilární nekróza ledvin s hematurií, kožní ulcerace… - krize = náhlé záchvaty silných dlouhotrvajících bolestí kostí a svalů, často způsobeny vysokohorským pobytem, porušenou funkcí plic, zvýšenou metabolickou aktivitou a dehydratací Hemoglobin C (HbC) - na 6. pozici v β-řetězci místo kyseliny glutamové zařazen lysin (mutace je podmíněna záměnou GAG - AAG. HbC je méně rozpustný a krystalizuje v erytrocytech, příznaky hemolytické anemie jsou shodné se srpkovitou anemií hemoglobinopatie s poruchou struktury řetězce hemoglobinu snižující schopnost přenášet kyslík: Methemoglobinémie - MetHb = hemoglobin s trojmocnou formou Fe, není schopen vázat kyslík - trvale v malé míře v organismu vytvářen, redukován metheboglobinreduktázou, kys. askorbovou, glutathionem hereditární forma - přítomnost patologického HbM / vrozený defekt HbM-reduktázy - mutace ovlivňuje funkci proteinu, nikoliv stabilitu a syntézu hemoglobinu - místo vazby globinu a hemu, tzv. hemová kapsa - ovlivněno působení reduktáz na vazbu železa a kyslíku - heterozygoti jsou cyanotičtí, ale bez známek nedostatku kyslíku, homozygoti nejsou známi (zřejmě je onem. časně letální) získaná forma - krátkodobá methemoglobinémie u jedince s HbA po otravě dusičnany (oxidačními činidly: nitrity, nitráty, anilínové barvy, sulfonamidy, fenacetin, lokální anestetika), dusičnanová alimentární methemoglobinémie kojenců - KO - typické: čokoládové zbarvení krve nereagující na styk se vzdušným kyslíkem změnou barvy - normální hodnota HbM 0-2%, do 10% může být cyanóza, 10-35% cyanóza, bolest hlavy, dušnost, 35-50% různé projevy tkáňové hypoxie, 50-70% porucha vědomí, 70% smrt - cyanóza bez kardiopulmonálního onemocnění - T - metylenová modř 1mg/kg i.v., vhodná v kombinaci s vit.C - dusičnanová alimentární methemoglobinémie kojenců - do 3. měsíce věku - při umělé výživě, pokud k její přípravě používáme pitnou vodu s vysokým obsahem dusičnanů - bakterie ve střevě (hlavně sporulující bakterie v sušeném mléce) metabolizují dusičnany na dusitany, ty po resorpci napadají Hb - podobná situace může vzniknout požitím zeleniny (špenát, mrkev) hnojené dusíkatými hnojivy… - metHb reduktáza ještě nemá takovou aktivitu, aby nějak významně pomohla, a HbF je na to náchylnější - horní hranice dusičnanů v kojenecké vodě: 15mg/l hemoglobinopatie s poruchou syntézy řetězce globinu thalasémie - monogenní, AR - jsou nejčastější kolem Středozemního moře, na Středním východě a v Asii, - snížená / chybějící syntéza některého z Hb řetězců (adultní HbA: dva α a dva β řetězce), druhý se tvoří v normálním množství a je tak v relativním nadbytku, precipituje v Ery a způsobuje jeho předčasnou destrukci - dělí se na α- thalasémie (chybí α- řetězec) a β- thalasémie (netvoří se β) - porucha může být homozygotní s těžkým průběhem (th. major)/ heterozygotní s mírným průběhem (th. minor), heterozygoti jsou odolnější vůči malárii β-thalasemie - projeví se anémií po 3. měsíci života: syntéza HbF (γ-řetězce) je vystřídána syntézou HbA (β-řetězce) - β-řetězec může být syntetizován nedostatečně (β+ thalasemie) nebo není vytvářen vůbec (β0 thalasemie), je kódován 5 geny na 11.chromozomu - nadbytek α-řetězců poškozuje erythroidní buňky a ty se rozpadají již v kostní dřeni (neefektivní erytropoéza) - při úplném chybění β-řetězců se v krvi vyskytují HbF (α2γ2) a HbA2 (α2δ2), v erytrocytech je zvýšené množství HbF a HbA2, neboť produkce řetězců γ a δ není postižena - β-thalasemie může být způsobena všemi známými poruchami mechanismu proteosyntézy: - mírná BT: Japonsko (mutace promotoru), Asie (mutace místa čepičky), Afrika (porucha polyadenylace konce mRNA) - těžká BT: Indiáni (delece části β-globinového genu nebo posun čtecího rámce), Afrika (mutace sestřihového místa mRNA a vznik nového sestřihového místa), středomoří (vytvoření stop kodonu) - těžká BT Lepore: Itálie (fúze řetězců) - anémie je mikrocytární, hypochromní, výrazná hepato- a splenomegalie, hyperplázie kostní dřeně β-thalassemia minor - anémie může být různého stupně, obvykle jen mírná - bledost, subikterus, mírná splenomegálie - ani u nás není tato choroba nikterak vzácná, je na ní třeba myslet v případě mikrocytární anémie rezistentní na léčbu Fe, stanovit HbA2 a HbF - většinou mívá mikrocytární anémii i jeden z rodičů - labo: mírná, výrazně mikrocytová anémie se zvýšením počtu Ery, Hb i pod 60g/l - bazofilní tečkování Ery (α řetězce jsou v relativním nadbytku, precipitují) - hladina Fe je normální, někdy i mírně zvýšená - diagnózu potvrzuje HbA2 a HbF, které jsou zvýšené - T - neúčinné a zcela nevhodné je podávání Fe - obyčejně nevyžaduje terapii ani transfúze - dif.dg - sideropenická anémie β-thalassemia major - predikce výskytu v JV Asii - precipitující α-řetězce vedou k hemolýze a vzniká splenomegálie - při zachované schopnosti tvorby gama-řetězců vzniká HbF - KO - anémie v prvních týdnech života, splenomegálie, ikterus - retardace růstu, hypogonadismus, DM, kostní změny (rozšiřováním kostní dřeně), cirhóza jater, KMP - T - jsou nutné opakované transfuse erymasy (nejen k doplnění hemoglobinu, ale i ke snížení stimulace erytropoézy), vzniká ale nadbytek železa - tvorba kyslíkatých radikálů poškozující různé orgány (játra - cirhóza, pankreas - DM, myokard - fibrotické změny) - chelatační léčba (desferrioxamin) - prevence hemosiderózy - splenektomie, alogenní transplantace k. dřeně α-thalasemie - porucha syntézy α-globinového řetězce, poškozena tvorba fetálního i dospělého hemoglobinu - místo HbA se tvoří hemoglobin ze čtyř řetězců gama nebo čtyř řetězců beta - tyto tetramery nejsou schopné přenášet kyslík - anémie je mikrocytární, hypochromní, s extravaskulární hemolýzou a splenomegalií, v těžkých případech plod trpí nedostatkem kyslíku, rozvíjí se u něj hydrops a další poškození - nejčastější příčinou jsou delece, stupeň závažnosti onemocnění odpovídá počtu postižených alel: delece jedné alely je bez klinických příznaků, delece dvou podmiňuje thalasemii minor (možná je trans forma A−/A−, nebo cis forma −−/AA) a mírnou anemii, delece 3 alel - těžká hemolytická anemie s tvorbou nestabilního hemoglobinu HbH (β4), který precipituje na membráně a cytoskeletu erytrocytů jako Heinzova tělíska, delece čtyř alel letální již v průběhu intrauterinního vývoje, může se tvořit Bartův hemoglobin (γ4) nebo HbH (β4) Polyglobulie - stav, kdy jsou zmnožené červené krvinky, počet přesahuje horní hranici pro daný věk, stoupá Hb a hematokrit - E - novorozenci - opožděné podvázání pupečníku, hypotrofický novorozenec, novorozenec diabetické matky, transfúze dvojčete dvojčeti, maternofetální transfúze - starší děti - cyanotická VSV, chronická hypoxie z různých příčin, maligní tumory, hypoxie ledvin Sekundární polyglobulie - polyglobulie z dehydratace - relativní, T rehydratací - polyglobulie z hypoxie - zvýšení EPO - příčiny chronické hypoxie (poklesu pO2) - nadmořská výška, porucha alveolární ventilace (chronická plicní choroba, CF, bronchiektázie), blok transportní fce Hb (metHb, Hbpatie) - KO - při hypoxii cyanóza, paličkovité prsty… - pletorické zbarvení kůže, hyperémie sklér, sliznic - hyperviskózní syndrom - mohou vznikat intrakraniální trombózy - T - léčíme vždy základní chorobu, při vzestupu hematokritu nad 0,65-0,7 je nutná flebotomie (odebereme 10-15ml/kg a nahradíme fyziologickým roztokem) Primární polycytémie = též polycytémia rubra vera, polycytémia vera, erytémie, Vasquez-Osler syndrom, v dětství jsou extrémně vzácné = myeloproliferativní onem., může vyústit i v nadprodukci bílých krvinek a destiček - symptomatická / asymptomatická - KO: svědění, pálivá bolest v rukou nebo nohách, obvykle doprovázená červeným či modravým zabarvením kůže, pacienti mívají častější angulární stomatitidy 22