Vyšetřovací metody močového ústrojí u dětí Anamnéza - RA - pátráme po výskytu nefrologických a urologických postižení - aktivně se ptáme na výskyt VVV, recidivujících močových infekcí, glomerulonefritid, izolované hematurie, proteinurie, glykosurie, enurézy, tumorů, polycystózy, metabolických vad a urolitiázy - OA - na těhotenství, infekce v gestaci, léky, patologické USG - všechna předchozí uro- či nefrologická onemocnění - NO - ptáme se na frekvence močení během 24h, bilanci tekutin, udržování čistoty ve dne a v noci (enuréza, inkontinence), charakter proudu, bolesti břicha, neklid při močení (bolest), zápach moči v plenkách (infekce), vaginální výtok u dívek (vulvovaginitida), přítomnost febrilií, otoky, makroskopické změny moči (barva, zákal), nechutenství, nauzea, zvracení, bolesti hlavy (hypertenze, vliv uremických toxinů), poruchy vidění, svalová slabost (uremický syndrom), bolesti v kostech a kloubech (renální osteodystrofie), hemoragické projevy (Henoch-S. purpura), exantémy (SLE), medikace Fyzikální vyšetření - aspekce - posoudíme celkový stav - hmotnost, výška, posoudíme stav hydratace, přítomnost otoků - barva kůže a sliznic (zejména bledost a hydratace) - viditelnou rezistenci v oblasti břicha může způsobit tumor nebo hydronefróza - aspekce zevního genitálu - palpace - zaměříme se na odhalení rezistence a na posouzení bolestivosti (napínání pouzdra) - bimanuální palpace bederní a břišní krajiny současně - jedna ruka zvedá ledvinu v kostovertebrálním úhlu, druhá palpuje pod žeberním okrajem dolní pól při hlubokém inspiriu - tapottement - vyšetření bolestivosti - lehký poklep na zadní stranu trupu - fyziologicky palpujeme ledviny jen u novorozenců (jsou rel. velké), později jen u extrémně štíhlých ve vertikální poloze, ve všech ostatních případech je hmatná ledvina patologií - distenze měchýře - krevní tlak - čím je dítě s hypertenzí mladší a čím vyšší je vzestup TK, tím pravděpodobněji je to sekundární hypertenze Laboratorní vyšetření: Chemické a mikroskopické vyšetření moče - odebírá se ranní moč po řádném očištění zevního ústí uretry vodou a mýdlem - chemicky - semikvantitativně proužkem - bílkovina, krev, glc, ketolátky, urobilinogen a bilirubin - mikroskopicky - ery, leukocyty, válce (erytrocytové, leukocytové, hyalinní), krystaly, buněčnou drť, bakterie - mikroskopická hematurie - nález 3 a více ery v zorném poli (200x zvětšení) v nativní moči - nebo 2000 ery/1min v Hamburgerově sedimentu (sběr moči za 3 hodiny) - k rozlišení původu ery - mikroskop s fázovým kontrastem - fyziologická proteinurie - nepřesahuje 4mg/m2/h - patologická proteinurie - stanovíme semikvantitativně proužkem nebo kys. sulfosalycilovou - kvantitativně - laboratorně - selektivní a neselektivní proteinurii odliší ELFO Bakteriologie moči - samotný nález bakterií v moči nestačí, musíme udělat kultivaci - odběr kvalitního vzorku je u dětí obtížný, lze použít plastové sběrné sáčky - u spolupracujících - odběr moči středního proudu - katetrizace, u malých je o něco šetrnější suprapubická punkce Vyšetření koncentrační schopnosti ledvin - koncentrační test - původní testy žízněním jsou dnes odsunuty k odlišení diabetes insipidus a psychogenní polydipsie - jinak provádíme koncentrační test s DDAVP (syntetický analog ADH) - provádíme ambulantně nebo při hospitalizaci - základem je stanovení osmolality moče před aplikací, omezení příjmu tekutin a kontrola vodní bilance během testu a po dobu působení DDAVP (desmopresin-acetátové tablety) (8-12h) Vyšetření glomerulární filtrace - základní informaci o GF přináší hladina kreatininu (je odrazem svalového metabolismu, proto je u dětí normálně nižší) - orientační výpočet - Schwarzův vzorec: výška (cm) x index 0,606 (pro děti do 12měsíců, pak 0,808) GF (ml/s) = ------------------------------------------------------------------------- plazmatická hladina kreatininu (µmol/l) - pro hodnocení je třeba provést korekci na ideální tělesný povrch = 1,73/aktuální tělesný povrch x zjištěná GF Zobrazovací metody Sonografie - základní vyšetřovací metoda, spolehlivě určí velikost (ageneze, dysplázie, hypoplázie), rozliší ložiskové změny v parenchymu (polycystóza, izolované cysty, solidní útvary), určí prostornost dutého systému, obvykle pomůže odhalit litiázu - posouzení echogenity parenchymu, porovnání kůry a dřeně slouží pro diagnózu difúzních procesů - s Dopplerem - odliší steatózu - lze také využít pro plošný screening některých VVV ledvin (in utero kolem 22. měsíce gestace), vhodné opakovat ještě v 1. a 6. týdnu života RTG, CT, MRI - nativní snímek břicha - slouží hlavně k průkazu kalcifikací (nefrokalcinóza, nefrolitiáza, urolitiáza) - intravenózní vylučovací urografie - vylučování kontrastu ledvinou, detailně zobrazí dutý systém - s rozvojem UZ a radionuklidových technik její význam poklesl - mikční cystouretrografie - základní metoda posouzení funkce a anatomie dolní části vývodných cest močových, průkaz refluxu, do cévky v měchýři pouštíme kontrast, po odstranění cévky se sériově snímá průběh mikce - uvidíme reflux, postmikční reziduum moči, průběh uretry - ascendentní pyelografie - aplikace kontrastu do uretrální cévky - zobrazí nám blokádu (hydronefróza z různých příčin) - nefrostomogram - u pacientů s nefrostomií po operaci horních vývodných cest - MRI - k bližší identifikaci neobvyklých ložiskových lézí v ledvinách Radionuklidové metody - k zobrazení anatomických i funkčních poměrů ledvin a urotraktu - nejvýtěžnější - statická scintigrafie - umožní posoudit homogenitu funkčního parenchymu - funkční vyšetření - odhalí GF i tubulární fce a dynamiku vyprazdňování dutého systému - výhody - rel. nízká radiační zátěž - tedy možnost opakování v čase - nevýhody - horší rozlišení anatomických struktur Instrumentální vyšetření - kalibrace uretry - u dívek s recidivující močovou infekcí, k vyloučení stenózy - indikace cystoskopie - u nejasné hematurie, která patrně není glomerulárního původu - trvající V-U reflux před případnou operací - vážné poruchy evakuace močového měchýře - je také prvním krokem ascendentní pyelografie Biopsie ledvin - invazivní, umožňuje stanovit definitivní diagnózu u difúzních parenchymových onemocnění - v případě, kdy nelze diagnózu určit méně invazivními postupy - pod UZ kontrolou získáme punkční jehlou vzorek tkáně - vyšetření - histologické, imunohistochemické, elektronmikroskopové, imunofluorescenční a biochemické - indikace: progresivní zhoršování ledvin, trvalá proteinurie nebo hematurie, nefrotický syndrom neodpovídající na obvyklou léčbu, několik týdnů snížený C3 komplement po akutní glomerulonefritidě, podezření na ledvinné postižení u systémových nemocí (SLE, vaskulitidy) nebo kontrolní biopsie štěpu po transplantaci při podezření na rejekci - KI: krvácivé choroby, těžká anémie, těžká hypertenze, solitární ledvina, ledvinný tumor, ektopie ledviny, renální cysty, těžká hydronefróza - u starších dětí se provádí v LA, u malých a neklidných v CA - tkáňový vzorek ihned fixujeme - ideální vzorek obsahuje tkáň z oblasti kortiko-medulární junkce a asi 20 glomerulů - po výkonu má dítě klid na lůžku, sledujeme tep a TK - následné sono odhalí subkapsulární hematom - může se vyskytnout přechodná mikroskopická hematurie - je třeba zajistit dostatečný přísun tekutin - komplikace - makroskopická hematurie z perforace ledvinného kalichu, větší kapsulární hematom, bolestivá pasáž krevních koagul ureterem, vzácně perforace střeva 24c) Nefrotický syndrom - jde o soubor příznaků, není to diagnóza! - NS je charakterizován proteinurií s následnou hypoproteinémií, hypoalbuminémií, hypercholesterolémií a otoky. Je nebezpečný zejména svými možnými komplikacemi, kterými jsou infekce, tromboembolické příhody, akcelerovaná ateroskleróza a proteinová malnutrice. Perzistující nefrotický syndrom může progredovat do chronického selhání ledvin. - Jedná se o závažný klinický syndrom, který se vyskytuje zejména u dětí, a to 15× častěji než v dospělosti. U dětí je nejčastější příčinou tzv. nemoc minimálních změn glomerulů (MCD). Nefrotický syndrom na podkladě MCD patří k nejčastějším glomerulopatiím dětí (2-3/100 000) - zákl. kritéria: - proteinurie více než 1g/m2/24h - snížená hodnota plazmatického albuminu pod 25 g/l - periferní otoky - většinou se přidruží ještě hyperlipidemie (pro diagnózu není jejich přítomnost nutná) Etiopatogeneze: - proteinurie je způsobena poškozením kapilární stěny glomerulu - dochází k přestupu bílkovinných makromolekul do moči - pokud ztráty bílkovin do moči převýší proteosyntetickou schopnost jater - rozvoj proteinurie (hyperlipidemie a otoků) Kapilární stěnu glomerulu tvoří: fenestrované endotelie glomerulární bazální membrána (nepravidelná síť molekul kolagenu IV, lamininu, entaktinu) - nepropustí proteiny o molekulové hmotnosti větší než 100-150 kD, její poškození (při chronické glomerulonefritidě, diabetické nefropatie, AA amyloidóze) vede k neselektivní proteinurii glomerulární epitelové buňky (podocyty) - terminální a nejvíce selektivní bariéra. - Elektrostatická repulzní bariéra (makromolekuly sialoproteinů na povrchu kapilárního endotelu, heparansulfát glomerulární bazální membrány a podokalyxin na povrchu podocytů) neboli aniontový filtr zajišťuje selektivitu podle náboje (neprojde albumin), jeho poškození vede k selektivní proteinurii (albuminurii) - typické pro nefrotický syndrom s minimálními změnami - Při mírnějším poškození filtrační bariéry procházejí filtrem makromolekuly o nižší molekulové hmotnosti (albumin) - selektivní proteinurie, při rozsáhlejším poškození filtrem procházejí kromě albuminu i látky o vyšší molekulové hmotnosti (např. imunoglobuliny) - neselektivní proteinurie. - 5-20 % případů NS je způsobeno monogenně dědičnými onemocněními. Mutace proteinů plazmatické membrány (nefrin, podocin) nebo cytoskeletu podocytů (alfa-aktinin) způsobují kongenitální či familiární nefrotický syndrom Patofyziologické mechanizmy klinických projevů: - zvýšené ztráty albuminu do moči vedou ke snížení plazmatických bílkovin (hypalbuminémii) a tím ke snížení onkotického tlaku plazmy, díky čemuž se intravaskulární tekutina přesunuje do intersticia a vznikají otoky - ztráty imunoglobulinů do moče vedou ke zvýšené náchylnosti k infekcím - trombofilní stav je způsoben sníženým intravaskulárním objemem s hypocirkulací, ztrátami antitrombinu III do moči a provázející trombocytózou - hyperlipoproteinémie je následkem stimulace syntézy lipoproteinů v játrech při hypoproteinémii či sníženou aktivitou lipoproteinové lipázy v plazmě z důvodu jejích ztrát do moči. - edémy→ snižuje se objem intravazální tekutiny, touto hypovolemií se stimuluje sekrece ADH, který zvýší reabsorbci vody, vznik edému ještě více umocňuje zvýšená reabsorbce Na+ z aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron - důvod proteinurie při NS není zatím jednoznačně vysvětlen, roli hrají snad abnormality T-lymfocytů, které vedou k poruše průchodnosti BM - prokázal se výskyt některých typů NS u určitých konfigurací HLA systému - vyvolávající moment je často virová infekce, v anamnéze je často alergická diatéza Onemocnění ledvin provázená nefrotickým syndromem: Primární glomerulopatie provázené NS: - NS s minimálními změnami glomerulů (MCGN) (tzv. lipoidní nefróza) - typicky u dětí od 4 let věku a adolescentů; v 95 % kortikosenzitivní - fokálně segmentální glomeruloskleróza (FSGS) - jen ve 30 % kortikosenzitivní - membranózní nefropatie - hereditární nefropatie (kongenitální nefrotický syndrom finského typu, Denys-Drashův syndrom) - u dětí do 2 let věku Sekundární glomerulopatie provázené NS (u dětí vzácné) - diabetická glomeruloskleróza, amyloidóza ledvin, Alportův syndrom, hemolyticko-uremický syndrom - lupusová nefritida, Henochova-Schönleinova purpura, Goodpastureův syndrom, revmatická horečka - kongenitální toxoplazmóza či CMV, EBV infekce, spalničky, varicella - očkování a některé léky (NSA, D-penicilamin) klinický obraz: - manifestace nejčastěji mezi 1. a 5. rokem věku - často předchází infekt horních cest dýchacích - 1. příznak: otok horních víček, poté otoky bérců a skrota až generalizovaná anasarka - váhový přírůstek, žízeň, snížená diuréza, moč pění - ascites a pleurální výpotky - únava, alterace celkového stavu - krevní tlak většinou normální, při hypovolémii i nižší - mohou být bolesti břicha a zvracení Komplikace nefrotického syndromu Infekce - příčinou je defektní imunitní odpověď způsobena nejčastěji grampozitivními mikroorganismy (Streptococcus pneumoniae) - terapii nutno zahájit co nejdříve parenterálními antibiotiky Trombembolické komplikace - častěji trombózy žilní, typicky trombóza renální žíly (projeví se náhle vzniklou bolestí v boku, zhoršenými renálními funkcemi) - riziko plicní embolie - antitrombotická terapie u všech pacientů s trombózou renální žíly - profylaxe - prevence dehydratace, terapie infekcí, časná mobilizace Poruchy metabolismu lipidů - v séru zvýšená koncentrace celkového cholesterolu, hypertriacylglycerolémie, lipidurie s lipidovými válci - u pacientů s dlouhodobějším nefrotickým syndromem zahajujeme terapii statiny Proteinová malnutrice - zřejmá zejména po opadnutí otoků - celkový albumin je snížen v důsledku ztrát močí a zvýšené tubulární degradace - pacienti s těžkou proteinurií bývají v těžkém katabolismu s velkým hmotnostním úbytkem, který je maskován otoky - u nefrotických pacientů doporučen proto zvýšený příjem proteinů, u dětí až vysokoproteinová dieta Diagnostika: - vyšetření moči: - proteinurie (> 1 g/m2/den1) - poměr proteinurie/kreatinin ve vzorku ranní moči (0,1 g/mmol odpovídá kvantitativní proteinurii 1 g/24 hodin) - 24hodinový sběr moči na kvantitativní proteinurii (vyšetření dle Extona) - elektroforetické vyšetření moči (odlišení selektivní a neselektivní glomerulární proteinurie) - biochemické vyšetření krve: - hypoproteinémie (normální hladina je 35-50 g/l), hypoalbuminémie (< 25 g/l) - hypercholesterolémie (minimálně 7 mmol/l) - natrémie je většinou v normě, může být hypo vlivem hemodiluce - hypokalcémie (snížení Ca vázaného na bílkoviny, ale volná frakce je v normě) - sérové hladiny kreatininu a urey jsou zpravidla normální - ELFO bílkovin séra: hypoalbuminémie a hypogamaglobulinémie, relativní zvýšení α2-globulinů - hematokrit je zvýšen, počet trombocytů je zvýšen - mohou být zvýšeny hladiny některých koagulačních faktorů a naopak, např. antitrombin III odchází do moči a klesá → to všechno způsobuje zvýšené riziko trombóz - renální biopsie je indikována na základě rizikových faktorů, které svědčí pro jinou diagnózu než nemoc minimálních změn glomerulů. Mezi tyto rizikové faktory patří: makroskopická hematurie, věk pod 12 měsíců a nad 15 let, nízká C3 složka komplementu, kožní exantém, závažná hypertenze s mikroskopickou hematurií. - při typickém klinickém obraze u dětí od 1. do 10. roku není biopsie indikována - bioptický nález: v 80-90 % nalezneme minimální změny glomerulů - v elektronovém mikroskopu: hypertrofie podocytů, splývání jejich výběžků, BM má normální vzhled Diferenciální diagnóza: - erytrocyturie? → nebývá u NS s minimálními změnami a u diabetické nefropatie - normální krevní tlak? → NS s minimálními změnami glomerulů - SLE? → doplnit imunologické vyšetření (C3, ANA,...) - susp. AL amyloidóza? → doplnit imunoelektroforetické vyšetření séra na přítomnost paraproteinu - vyšetření selektivity proteinurie Terapie: symptomatická: - omezení tekutin a strava s omezením soli (sodíku), dostatečný přívod kalcia a vitaminu D - včasná mobilizace, léčba a prevence infekcí, prevence dehydratace a antiagregační léčba (kyselina acetylsalicylová), kontrola arteriálního krevního tlaku - léčba otoků (nutná v případě klinických obtíží nebo v případě oligurie) - diuretika nebo i. v. albumin + diuretika - diuretika - nejčastěji furosemid, event. furosemid + hydrochlorothiazid, při extrémních otocích + spironolakton - indikace k podání albuminu podle poměru draslíku a sodíku ve vzorku moči - pokud UK/UK + UNa > 0,6, jde o intravaskulární hypovolemii a je indikováno podání albuminu (1 g/kg v pomalé infuzi, poté i.v. furosemid) kauzální: - prednison 60 mg/m2/den 6 týdnů (maximální dávka je 80 mg/denně), v jedné ranní dávce nebo ve 3 sestupných dávkách - poté dalších 6 týdnů léčby prednisonem v dávce 40 mg/m2 každý druhý den (alternativní podávání) - po 12 týdnech léčby lze prednison vysadit - Podle odpovědi na léčbu steroidy rozlišujeme steroid-senzitivní NS a steroid-rezistentní NS. Pacient je považován za steroid-rezistentního, pokud nedosáhne remise během úvodní 6týdenní léčby kortikosteroidy. U steroid-senzitivního NS jsou chlapci postiženi 2× častěji než dívky. U steroid-rezistentního NS je poměr obou pohlaví vyrovnaný. - relaps - objevení proteinurie 100 g/m2/den, rychle stoupá, vznikají edémy - při neúspěchu kortikoidů - zvažujeme léčbu cytostatiky (cyklofosfamid, chlorambucil - v imunosupresivních dávkách, ne v cytostatických) nebo imunosupresivy (cyklosporin A, azathioprin) Prognóza - U NS s minimálními změnami je dobrá, v 95 % je citlivý na kortikoidy - NS s fokálně segmentální sklerózou je často kortikorezistentní a u poloviny pacientů se do 10 let vyvine chronické renální selhání NS na podkladě minimálních změn - nejčastěji u batolat (chlapci 2x častěji) - při prvním vyšetření zjistíme již papírkem výraznou proteinurii - mikroskopická hematurie je asi u 15-20%, makroskopická velmi vzácně - rozsah postižení ledvin záleží na etiologii - u NS s minimálními změnami - GF spíše stoupá, její pokles do normálních hodnot může signalizovat hypovolémii - při těžké hypalbuminemii dojde k výraznému zmenšení vaskulárního objemu, což může vést k anurii až k renálnímu selhání - pokud se to neléčí, edémy se stupňují, může vzniknout ascites, pleurální výpotek, masivní edém skrota nebo labií - naštěstí jen vzácně vznikají trombózy velkých žil s rizikem embolizace do plic Chronická glomerulonefritis (10%) - nejčastěji mezangioproliferativní, pak méně membránoproliferativní a membranózní (viz.ot.7b) Kongenitální nefrotický syndrom - nefrotický syndrom vzniklý do 6 měsíců po narození - P - primární (dědičná příčina, AR ve Skandinávii), sekundární (SLE, CMV, syfilis, VHB) - Klinický obraz - hlavně progredující otoky, novorozenec má nízkou porodní hmotnost, velkou placentu - terapie - pouze nefrektomie k zabránění obrovských ztrát bílkovin s následnou dialýzou a transplantací - prognóza - velice špatná, děti umírají během několika měsíců 25c) VVV uropoetického traktu Obstrukční uropatie - vrozené vady, které charakterizuje porucha odtoku moče: hydronefróza, hydroureter, megaureter, zdvojený dutý systém ledvin, ureter fissus/duplex, ureterokéla, ektopicky ústící ureter, divertikl VU, chlopeň/stenóza zadní uretry, dysfunkční/neurogenní VUR - dají se diagnostikovat UZ již prenatálně (až 70% jich je odhaleno), ostatní jsou nacházeny náhodně při screeningových vyšetřeních ultrazvukem - klinické projevy - nejčastěji se projeví těžkou či recidivující močovou infekcí - neprospívání, zvracení, problémy s krmením kojence, časté močové infekce, nejasné teploty - místa obstrukce - v místě pyeloureterálního přechodu (vrozená hydronefróza), v močovodu (stenóza či atrézie), v úrovni vezikoureterální junkce (megaureter s hydronefrózou), v měchýři či v močové trubici - vyšetřovací metody - kromě UZ ještě radioizotopová vyšetření (DMSA-scan) - informují nás o tvaru, velikosti a uložení - terapie - buď radikální (operace) nebo konzervativní (zajišťovací terapie a pečlivé sledování) Urolitiáza - výskyt kaménků v dutém systému močových cest (vs. nefrokalcinóza - přítomnost kalcifikovaných solí v parenchymu ledviny) - u dětí se vyskytují vzácně (1:50 000 dětí do 15 let) - etiopatogeneze - často to nezjistíme, metabolický původ je asi u 15% - častá příčina je obstrukce v cestách - obvykle vrozená - přispívá i změna pH na podkladě infekce, zvýšené vylučování urátů, primární hyperakalciurie… - nejčastěji jsou složeny z oxalátů, příp. z fosfátů, méně z urátů - klinický obraz - liší se od dospělých, klasické koliky se vyskytují až u větších dětí - závisí na velikosti kamínku, často se manifestuje jako infekce močových cest (ale i jako sterilní pyurie) - u kojenců nemoc kopíruje onemocnění trávicího ústrojí - diagnóza - UZ, rtg, v moči často mikrohematurie, pyurie - terapie - pokud to přímo neblokuje cesty, vždy první volíme konzervativní léčbu - vysoký přívod tekutin - odejde spontánně…, ale nesmí jít o blokádu!!! - pokoušíme se tomu pomoct spazmolytiky, u urátových kamenů alkalizujeme moč (Spofalyt) - litotrypse - jde i u dětí, záleží na pracovišti, obecně se provádí hlavně u školních dětí - operace - u blokády odtoku, odlitkových konkrementů - prognóza bývá dobrá, recidivy jsou zřídka Vezikoureterální reflux - nález zjištěný při klasické rentgenové mikční cystoureterografii - po zacévkování měchýře s infúzí krystaloidu s jodovým kontrastem (v poloze na zádech) - 5 stupňů dle mezinárodní klasifikace I - reflux do dolní části nerozšířeného ureteru II - reflux až do pánvičky, která není rozšířena III - ureter a pánvička jsou rozšířeny, kontury kalichů zachovány IV - výrazné rozšíření, kontura kalichů otupena V - masivní dilatace dutého systému, kalichy jsou konkávní - pasivní reflux - moč se vrací směrem k ledvině již v průběhu plnění měchýře - aktivní reflux - objevuje se až při mikci - výskyt - často u pacientů s močovou infekcí - u pyelonefritid je přítomen až v 50% - ureter duplex, ektopie ureterálních ústí… - patogeneze - má patrně i genetický podklad - pokud je u jednoho dítěte, pravděpodobnost, že bude i u dalších je asi 25% - hlavní mechanismus uzávěru ureteru je jeho šikmý průchod stěnou a tlak detrusoru a trigona - u dětí toto ústí často maturuje opožděně, nižší stupně refluxu často spontánně mizí - samotný reflux patrně není nebezpečný pro vznik jizev, poškozuje ledvinu, když je přítomna močová infekce - klinický obraz - recidivující močové záněty, často pod obrazem pyelonefritidy - při velkých refluxech - dvojí mikce - při močení se dostane hodně moče do ureterů, vymočí se málo a potom se dítěti zase chce… - prvním příznakem může být i hypertenze a ji provázející symptomy (bolesti hlavy, zvracení, únava,…) - terapie: - dříve se většinou řešil chirurgicky - vytvořit ventilový mechanismus prodloužením intramurální část močovodu - v posledních 10ti letech se doporučuje konzervativní terapie - dlouhodobá aplikace profylaktických dávek antibakteriálních léků - po eradikaci infekce se podává profylakticky nejčastěji furantoin nebo kotrimoxazol (asi 20-30% běžné léčebné dávky) - u VUR I-III lze očekávat spontánní ústup, IV a V. stupeň se většinou neupraví, ale i zde je operace sporná - antirefluxová plastika je pak efektivní asi v 95% - mělo by se myslet na riziko možné stenózy a městnání - novější metody - endoskopická aplikace kolagenu do oblasti uretrálního ostia - jsou šetrnější, ale zatím chybí studie - při konzervativní terapii je třeba kontrolovat bakteriurii a močový sediment - ústup refluxu nekontrolujeme klasickou cystoureterografií, ale tzv. izotopovou cystografií - do měchýře napustíme roztok krystaloidu s radiofarmakem, detekujeme reflux (menší radiační zátěž) Hydronefróza - rozšíření pánvičky a kalichů se zúžením parenchymu ledviny - je většinou sekundární na podkladě poruchy odtoku moči - příčiny - fimóza, striktura uretry, spazmy vnějšího sfinkteru, slizniční chlopně, ureterokéla, litiáza, striktura a stenóza ureteru, obstrukce aberantní cévou ledviny, stenóza přechodu pánvičky do ureteru, vezikoureterální reflux, komprese ureteru tumorem) - při překážce nad měchýřem - jednostranná hydronefróza, poruchy měchýře a pod - oboustranná - klinický obraz - zvýšený tlak v pánvičce působí bolest v oblasti ledvin, hypertenze, enuréza, progrese do poškození tubulů s polyurií - velká hydronefróza - hmatný okrouhlý útvar v břiše - terapie - odstranění příčiny, překážky v odtoku moči - u afunkční ledviny - nefrektomie Vrozené a získané tubulopatie - skupina onemocnění, při nichž je porušena reabsorpční či sekreční funkce tubulů ledvin - etiologie: Vrozené - primární tubulární poruchy VV uropoetického traktu - obstrukční anomálie či dědičné poruchy nefronu (Fanconiho nefronoftíza) postižení tubulárních bb. při dědičných metabolických poruchách postižením buněk při intersticiální nefritidě poškození tubulů vnějšími vlivy (léky, soli těžkých kovů) provází jiné vrozené choroby Komplexní tubulární dysfunkce: Fanconiho syndrom = generalizovaná porucha funkce proximálního tubulu - etiologie: - primární, dědičnost převážně AD - v důsledku metabolické vady (galaktosémie, glykogenóza, cystinóza, hereditární intolerance glukózy aj.) - sekundární na podkladě poškození léky (gentamycin, valproát) nebo kovy (Cd, Pb, Hg) - klinické příznaky - neprospívání, anorexie, polydipsie, polyurie, ataky zvracení - kostní změny (rachitida, osteomalacie, poruchy růstu) - laboratorní nálezy - hyperchloremická MAc, hypokalémie, hypofosfatémie, hypourikémie, ↑ ALP, normální glykémie, aminoacidurie, glykosurie, fosfaturie, tubulární proteinurie… - může vyústit do chronické renální insuficience - léčba - symptomatická, nutná monitorace vnitřního prostředí - acidózu upravíme podáním alkalémií per os (natrium hydrogenkarbonát), křivice reaguje na vysoké dávky vit. D - dbáme o vyrovnanou bilanci tekutin Okulocerebrorenální syndrom (Lowe) - vyskytuje se zřídka, dědičnost - recesivní, vázaná na X - manifestace - nejprve těžká psychomotorická retardace a oční změny (katarakta, glaukom, porucha vizu), pak se přidruží známky Fanconiho sy Izolované tubulární defekty: Familiární renální glykosurie - izolované vylučování nadměrného množství glukózy močí při normální filtraci, normální glykémii i GTT - dědičné, AR - nález je spíše náhodný, je třeba vyloučit jiné projevy dysfunkce prox. tubulu a poruchu filtrace - nemoc nepůsobí obtíže, léčba není nutná Aminoacidurie - patří do dědičných metabolických poruch (viz. tam) Familiární hypofosfatémie (vit. D rezistentní rachitis) - dědičné onemocnění, převážně dominantní, na X chr. - patogeneze - porucha přeměny 25-hydroxykalciferolu na 1,25-dihydrocholekalciferol (vit. D) - tím vzniká porucha reabsorpce fosfátů v prox. tubulu - klinické příznaky - retardace růstu, zejména končetin (délka trupu bývá přiměřená věku) - výsledná výška u neléčených - 130-160cm - deformity kostí, zejména DK - genu valga, coxa vara - časté fraktury, zvýšená kazivost zubů, odvápnění skloviny - laboratorní vyšetření - hypofosfatémie, zvýšená ALP, vápník v séru v normě, fosfaturie - rtg známky rachitis - terapie - trvalá substituce renálních ztrát fosfátů v kombinaci s podáváním vit. D - u deformit - po zhojení rachitidy ortopedická úprava - prognóza je dobrá, při včasné diagnóze Dědičné poruchy renálního transportu Na, K a Cl: Pseudohypoaldosteronismus - AR, zřídka - rezistence bb. distálního tubulu na aldosteron, porucha reabsorpce Na v prox. tubulu - klinický obraz - již u novorozenců - neprospívání, zvracení, dehydratace - laboratorní vyšetření - hyponatrémie, hypochlorémie, hyperkalémie, natriuréza - sekrece aldosteronu a reninu je vysoká - dif.dg - vylučujeme zejména vrozenou adrenální hyperplázii - léčba - zvýšená dávka sodíku - prognóza dobrá, nemoc se spontánně zlepšuje Bartterův syndrom - zřídka, sporadicky i familiárně = porucha reabsorpce chloridů ve vzestupném raménku Henleho kličky - hypokalémie, aktivace renin-angiotenzin-aldosteron. systému (ale bez hypertenze, presorický účinek je blokován zvýšenou syntézou renálních prostaglandinů) - obraz - únavnost, zvracení, obstipace, polyurie, porucha růstu, tetanie - nálezy - hypokalemie, hypochloremická MAl, hyponatrémie, zvýšen renin a aldosteron - léčba - vysoké substituční dávky draslíku v kombinaci s kalium šetřícími diuretiky - účinná je léčba indometacinem (NSPZL) Liddleho syndrom - pseudohyperaldosteronismus, AD = neschopnost tubulárních bb. reabsorbovat kalium - vzniká klinický obraz hyperaldosteronismu, ale aldosteron v séru je nízký Renální tubulární acidóza - klinický stav charakterizovaný hyperchloremickou MAc, která je podmíněna poruchou acidifikace moče distální renální tubulární acidóza (RTA I. typu) - snížení sekrece protonů v dist. tubulu, neschopnost udržet gradient protonů mezi tubulární tekutinou a krví - velké ztráty bikarbonátů močí - etiologie - může to být izolovaná sporadická nebo familiární (AD i AR), nebo sekundární (poškození dist. tubulu patologickými procesy v ledvinách) - klinické příznaky - neprospívání, zvracení, průjem, zácpa, polyurie, epizody dehydratace, hypotonie, paralytický ileus, poruchy růstu - kostní změny - bolesti kostí, patologické fraktury, osteomalacie či rachitida - laboratoř - hyperchloremická MAc, hypokalémie, pH moči neklesá pod 5,8 - konstantní příznak je hyperkalciurie (příčina litiázy či nefrokalcinózy) proximální renální tubulární acidóza (RTA II. typu) - důsledkem snížené reabsorpce bikarbonátů v prox. Tubulu - díky fungujícímu dist. tubulu mohou pacienti částečně acidifikovat moč - při dosažení určitého stupně MAc (pokles bikarbonátů na 16mmol/l) klesá pH moče pod 5,5 - etiologie - izolovaná porucha prox. tubulu (sporadická či hereditární) nebo v rámci širšího poškození tubulu (Fanconiho sy) - klinické příznaky a laboratoř se moc neliší od typu I hyperkalemická renální tubulární acidóza (RTA IV. typu) - vzniká při nedostatečné produkci aldosteronu nebo nedostatečné odpovědi bb. na aldosteron - tím vzniká snížená sekrece protonů, snížená reabsorpce natria a hyperkalémie, která vede ke snížení exkrece amoniových iontů - průkaz - hyperchloremická acidóza s hyperkalémií - etiologie - primární či sekundární hypoaldosteronismus, vrozená adrenální hyperplázie - porucha produkce aldosteronu - filtrace normální, renin zvýšen - těžké poškozené intersticia s poškozením juxtaglom. aparátu - filtrace a renin sníženy - dif.dg - nutné vyloučit jiné příčiny MAc - průjem, laktát, DM, chr. selhání ledvin - terapie - cílem je úprava acidózy, dosažení normálních hodnot kalia a bikarbonátů v séru - podáváme per os Shohlův roztok či NaHCO3 v kapslích (dávky individuální, dle typu RTA) - dle potřeby K, vápník, vit. D - prognóza - izolované formy proximální mohou časem vymizet - izolované formy distální jsou celoživotním onemocněním, může vzniknout až ch. selhání ledvin Tubulointersticiální nefritidy - zánětlivé změny intersticia ledvin jakéhokoli původu, spojené s postižením tubulů (atrofie, nekróza), fibrózou intersticia a poruchou funkce tubulů - zpočátku je zánět hlavně ložiskový (u toxinů a imunitních mechanismů je difúzně) - nefrotoxické látky postihují hlavně renální papily, protože tam je jejich koncentrace hodně zahuštěná… - dělí se na primární a sekundární (při systémových chorobách) Akutní tubulointersticiální nefritidy - nejčastěji jsou polékové (ampicilin, meticilin, rifampicin, sulfonamidy, kotrimoxazol, alopurinol, diuretika) dané imunopatologickou reakcí (nejčastěji mediovanou IgE) - klinický obraz - charakteristický - v anamnéze zjistíme chorobu, na kterou byl podán lék, vznik exantému, bolest kloubů, často přechodná oligurie a najednou vznikne obraz ARI - takový obraz moc častý není, obvykle jsou mírnější, kdy dojde jen k částečné oligurii - je eosinofilie, zvýšené IgE Chronické tubulointersticiální nefritidy - často dáno AI mechanismy - projevuje se obvykle až pod obrazem CHRI 32c) Poruchy mikce a enuréza Poruchy mikce - u novorozenců a kojenců je mikce nepodmíněným míšním reflexem (vždy když je měchýř plný, vyprázdní se) - s vývojem korových center začne dítě mikci kontrolovat - ve věku 1,5-2 roky si (zpočátku ve dne) uvědomuje pocity spojené s naplněním měchýře - noční pomočování končí obvykle ve věku 2,5-3roky - polakisurie = opakované močení v krátkých časových intervalech s vyprazdňováním malých porcí moči - obvykle příznak močové infekce nebo urolitiázy - emoční polakisurie - může doprovázet stres a úzkost (neprojevuje se v noci) - inkontinence = trvalý nekontrolovaný odchod moči Enuréza = bezděčné vyprazdňování moči v době, kdy by dítě již mělo zvládat kontrolu mikce - hranice se liší dle etnik, u nás je to ve věku 3-4 let - obecně se uvádí, že ještě 10% dětí se pomočuje při nástupu do školy, 5% v deseti letech, 1% i v dospělosti - co se týče počtu, definuje se enuréza často jako více než jedna mokrá noc za měsíc - asi 20% dětí s noční enurézou se pomočuje i ve dne (to je lépe označit jako inkontinenci) - denní enuréza mizí vždy první, její přítomnost je vážnější než jen noční enuréza - větší pozornost věnujeme enuréze vzniklé již po nějakém suchém období - svědčí pro stresovou situaci v rodině, ve škole či v kolektivu (ale i např. narození sourozence…) - etiopatogeneze - příčiny jsou různé: primární enuréza - nejčastější, často dědičné = opoždění kontroly mikce bez další poruchy morfologie či funkce uropoetického traktu sekundární enuréza - při polyurii (DM, Fanconiho sy, diabetes insipidus), při močových infekcích, anomáliích uropoetického traktu (spina bifida, meningomyelokéla - hlavně obraz inkontinence) - vzácně může být i ekvivalentem epileptického záchvatu - mohou ji vyvolat afekce zevního genitálu a análního svěrače - diagnóza - začneme tím nejjednodušším - - zjistíme množství přijatých tekutin, diurézu, frekvenci mikcí, frekvenci enuréz - provedeme orientační uroflowmetrii a vyšetříme moč papírkem - pak vyšetříme sediment, hustotu moči - UZ ledvin, stanovení urey a kreatininu - u denní enurézy - i mikční cystouretrografii či urodynamické vyšetření - terapie: - se stoupajícím věkem je tendence ke spontánnímu ústupu - kdy začneme léčit a jak je individuální, dle okolností a rizika - před léčbou probereme situaci v rodině, snažíme se odhalit psychogenní podklad - 1. obecně doporučujeme omezit tekutiny odpoledne a večer a pít víc během dopoledne - 2. farmaka - prokázaný účinek je u DDAVP (Adiuretin-SD, nosní kapky) a imipramin (od imipraminu řada autorů odrazuje) - 3. dobrý efekt mají tzv. alarmy - při pomočení dítěte vydávají akustický signál a dítě probudí, časem vznikne podmíněný reflex - probuzení při naplněném měchýři - u prokázané neurogenní poruchy (urodynamické vyšetření) s enurézou - je možno indikovat speciální medikamenty na neuromuskulární aktivitu detruzoru a svěrače 33b) Akutní glomerulonefritida, nefritický syndrom, klinický obraz, diagnostika - glomerulonefritidy dělíme na akutní, rychle progredující a chronické - akutní glomerulonefritida je imunokomplexové onemocnění s náhlým začátkem - komplex antigen-Ig se deponuje v glomerulech a způsobuje zde lokální lézi - výskyt ve vyspělých zemích klesá, představuje asi 10% glomerulopatií - vyskytuje se sporadicky, ale i epidemicky (hlavně ve vazbě na pyodermie) - často při náhlém zhoršení životního standardu (zemětřesení…) - etiologie - bakterie, zejména streptokoky skupiny A, viry (není vzácná lehká forma AGN u parotitidy), paraziti, plísně… Poststreptokoková akutní glomerulonefritida: - nejčastější, postihne obě ledviny, latentní perioda po infekci, moč sterilní, nejčastěji u dětí starých 5-12 let, častěji chlapci, možnost epidemie při nízké hygieně, malnutrici a velkých kolektivech - v anamnéze - 1-2týdny před manifestací - respirační infekt nebo pyodermie - PG - snižuje se glomerulární filtrace a zvyšuje se tubulární reabsorbce Na+, proto edémy se snížením koncentrace reninu, dochází k oligurii (0,5-1,0ml/kg/h), renální insuficienci, hypertenzi a proto riziku kardiálního selhání a encefalopatie - projevy - nejčastěji jako makroskopická hematurie (coke-colored urine), prvním projevem jsou nejčastěji edémy (kolem očí a kotníků), hypertenze, někdy akutní renální nedostatečnost - laboratorně - typický nález: akutní nefritický syndrom (hematurie + proteinurie + edémy + hypertenze) - vyšetření moči (hematurie, proteinurie, erytrocytární a granulované válce) - vyš. krve (↑kreatinin a urea, > titry antistreptokokových protilátek (ASLO), < C3 (aktivace komplementu) - renální biopsie (pouze při těžkém průběhu) - terapie - omezení přísunu NaCl, diuretika, antihypertenziva (ACE inhibitory), u streptokokové GN podáváme PNC event. erytromycin po 7-10 dnů do 10 dní mizí proteinurie a edémy, po kompletní remisi může přetrvávat hypertenze a makroskopická hematurie (několik týdnů), proteinurie (několik měsíců) - prognóza - velice dobrá, 95% kompletní remise, 5% přechod do chronicity - je nutné ambulantní sledování Rychle progredující glomerulonefritida - rychlé zhoršení ledvinných funkcí během týdnů, event. měsíců - histo - typické postižení většiny glomerulů srpky - u dětí je vzácná - tři typy: 1) RPGN s Ig proti bazální membráně - někdy spolu s postižením cév plic (Goodpasterův sy) 2) RPGN s granulárními depozity, tzv. imunokomplexový typ 3) RPGN s Ig proti cytoplasmě neutrofilů - ANCA u systémových vaskulitid - klinický obraz - nejčastěji - akutní nefritický sy (proteinurie, hematurie, otoky, hypertenze, oligurie, pokles filtrace) - při podezření co nejdříve provést biopsii, podle ní určujeme léčbu - diagnóza - protilátky proti bazální membráně glomerulů, ale normální hladina C3, výrazná epiteliální proliferace se srpky, které stlačují glomerulární kapiláry v Bowmanově pouzdru - terapie - pacienti patří na specializované pracoviště - kombinace imunosuprese a vysokých dávek kortikoidů (metylprednisolon + cyklofosfamid) - doporučuje se též plasmaferéza, event. dialýza - prognóza - vážná, časté relapsy, během měsíců vzniká chronické selhání ledvin 40b) Akutní a chronické renální selhání, hemolyticko-uremický syndrom etiopatogeneze: prerenální - šokové stavy s omezením průtoku krve ledvinami - oběhové selhání, porucha hemodynamiky, tvoří asi 50- 80% všech ARI - pokles tlaku (ztráta objemu, zvýšení vaskulární kapacity, přesun vody do ECT) - selhání srdce renální - glomerulonefritida, HUS, poléková intersticiální nefritida, toxická léze (ethylenglykol, muchomůrka zelená), iatrogenně cytostatiky (cyklofosfamid, cisplatina) - postižení glomerulů, tubulů, intersticia nebo cév, 15% - ischemická forma - akutní renální tubulární nekróza - při crush syndromu, myoglobinurie, hemoglobinurie… - nefrotoxická forma - nefrotoxiny a jedy, které vyvolávají nekrózu bb. prox. tubulu nebo tubulointersticiální nefritidu (soli těžkých kovů, etylenglykol, CO, aminoglykosidy, sulfonamidy, cyklosporin…) - zánětlivá forma - RPGN, systémové GN (SLE…), tubuloint. nefritida - je vždycky závažnější než prerenální postrenální - velmi vzácné, jde o poruchu odtoku moči z obou ledvin (obstrukce obou ureterů či obou pánviček, poruchy vyprázdnění měchýře…) - výsledkem těchto stavů je poškození tubulů a akutní tubulární nekróza - asi 9% Patogeneze ARI: - mechanismus jde rozdělit do 3 skupin: změny renální hemodynamiky - při poklesu cirkulace dojde k uvolnění vazoaktivních působků, které ještě zhorší perfúzi konstrikcí aferentní arterioly (renin, PG, adenosin) změny nefronů - proximální tubulus je velmi citlivý na hypoxii buněčné a metabolické změny klinický obraz: - může vzniknout nepozorovaně (když pozorně nesledujeme diurézu a hladinu urey a kreatininu) - dolní hranice diurézy, která ještě zajistí homeostázu je 0,5ml/kg/h - klinický obraz závisí na příčině (např. těžká anémie a trombocytopénie a průjem u HUSu, oběhová symptomatologie u šokových stavů...) - prerenální selh. - dehydratace - malátnost až apatie, snížení turgoru, suchost sliznic, oligurie až anurie - při nefrotickém syndromu - oteklost, bledost - akutní tubulární nekróza - vypadá jako prerenální selhání, ale upravuje se dlouho - nejčastější příčina postihnutí parenchymu u kojenců je HUS - projevy poruchy homeostázy - poruchy vědomí, zvracení, křeče, arytmie, tetanie - při velké retenci tekutin je pacient ohrožen edémem plic a mozku Klinický průběh ARI - 5 fází: 1) iniciální fáze - fáze poškození - období od počátku působení příčiny po dobu, kdy by odstranění příčiny zanechalo poruchu - tzn. do vývoje anurie - může trvat 24-48h, projeví se příznaky základní choroby, postupně klesá diuréza 2) anurická fáze - diuréza klesne pod 100ml/24h, může trvat dni až týdny, nemusí se vůbec obnovit - rychle stoupá koncentrace dusíkatých látek - urea o 8mmol/l za 24h, kreatinin o 100 (pokud je příčina v popálení nebo poranění, je hyperkatabolismus - nárůst ještě větší) - stoupá K, hrozí arytmie až zastavení srdce (při 8mmol/l) - stoupají sulfáty a spousta dalších látek, zadržuje se voda, což způsobí pokles osmolality a hyponatrémii a edémy (hlavně plíce, CNS) - vznikají periferní otoky a hypertenze, stoupá hmotnost nemocného, objeví se dušnost a edém mozku - pacienti si ztěžují - nechutenství, pocit sucha v ústech, těžkost, nauzeu, ztrácejí zájem o okolí, mají inverzi spánku, zvýšenou neuromuskulární dráždivost až tetanie, uremický zápach z úst, zvracení, Kussmaulovo dýchání, pak dojde k poruše vědomí a ke kómatu - v posledních fázích - anémie, krvácivost, infekce 3) fáze včasné diurézy - když diuréza stoupne nad 500ml/24h a trvá do začátku poklesu urey - obnovující se funkce ještě nestačí odstraňovat metabolity 4) fáze polyurie - začíná poklesem urey a kreatininu, stoupá diuréza, může dosáhnout až 10l/24h - ztráty vody a K, hrozí dehydratace, hypokalémie, trombotizace 5) fáze rekonvalescence - postupná úprava GF a tubulárních funkcí Laboratoř: - pravidelné nálezy: oligurie až anurie, tendence k retenci tekutin a hypertenzi, tendence k hyponatrémii, hyperkalémii, hyperfosfatémii, hypokalcémii a k MAc - v séru je důležitější hodnota urey než kreatininu, protože více odráží akutní změny ledvinných funkcí - oligurie si málokdy rodiče všimnou - platí, že v každém případě dehydratace nebo nevysvětlitelných únavových stavech vyšetříme i ureu a kreatinin terapie: - závisí na původní diagnóze (zvládnutí šoku a hypoxie, úprava TK…) - úprava objemu tekutin - většina ARI je z dehydratace - proto hned začínáme rehydratovat - množství záleží na ztrátách, ale v úvodní léčbě obvykle začneme FR nebo Ringrem 20ml/kg za 30minut - u hyperhydratovaných - jako první diuretika (furosemid 2mg/kg) - když hrozí kongestivní selhání srdce nebo edém plic - dialýza - důležitá je bilance tekutin - u hyperhydratovaných musíme podávat množství, které odpovídá diuréze a insenzibilním vodním ztrátám (20ml/kg) - pacient jich může dostat jen tolik, kolik jich ztratí (diuréza, perspirace, zvracení, průjem) - hypertenzi korigujeme hypotenzívy (hypertenzní krize - Diazoxid, natrium nitroprussid, hydralazin…) - závažnou komplikací může být život ohrožující hyperkalémie (nad 7mmol/l): - přestaneme podávat látky s kaliem - rychle podáme inhalačně nebo parenterálně β2-mimetika (jako u astmatu) - současně musíme podat 0,5ml/kg 10% calcium glukuronicum a korigovat MAc 8,4% natrium hydrogenkarbonátem - efekt je přechodný, ale umožní nám to připravit zahájení dialyzační léčby, která je u výrazné hyperkalémie rozhodující, musíme s ní začít jak jen to je možné - indikace k dialýze: kalémie nad 7, edém plic či mozku, urea nad 40mmol/l, těžká acidóza s pH pod 7,2, hyperurikémie průběh a prognóza: - včasně zahájená terapie (příp. včetně dialýzy) může pacienta přenést přes kritické období, než se obnoví funkce ledvin (u akutní tubulární nekrózy to může být i víc než 10-14dní) - po obnovení funkce je třeba často hradit zvýšený odpad tekutin a solí při poruše koncentrační schopnosti - některá selhání se upraví ad integrum, některá mohou až přejít do chronicity - má závažnou prognózu i u dětí, které se uzdravily - je nutné je sledovat HUS - polyetiologický syndrom, který charakterizuje akutní renální insuficience, mikroangiopatická anémie, trombocytopénie a různý stupeň poškození jiných orgánů - výskyt - nejčastěji do 3 let věku, až u poloviny - infekce e.coli tvořící verotoxin → může mít epidemický charakter - etiopatogeneze - je to choroba endotelu - nejvíce jsou postiženy ledvinné cévy (a i jiné orgány…) - u geneticky významných dáno poškozením syntézy PG I2 (inhibitor agregace trombocytů) - trombocytopénie je konsumpční - celkově se to podobá TTP - klinický obraz: - začíná prodromy - průjmy, často krvavé - pak se to zlepší a potom to vypukne náhle v plné síle - vývoj anurie, urémie, těžké mikroangiopatické anémie - dítě začne být letargické (občasné epizody dráždivosti), kůže je bledá, objevují se petechie, moč tmavá, rychle vzniká anurie, taky hypertenze - v krátkém čase vzniká obraz ARI se vším všudy (encefalopatie, infekce až sepse, krvácení…) - laboratoř - dominuje hemolytická anémie, trombocytopénie, a projevy ARI - typický je krevní nátěr - fragmentované ery, schistocytóza (bizarní tvary ery) - markerm hemolýzy je zvýšení LDH a plazmatického Hb, nízká koncentrace haptoglobinu a nekonjugovaná hyperbilirubinémie - terapie - včas začít hemodialýzu, alespoň peritoneální Chronická glomerulonefritida - charakterizuje je pomalá (roky trvající) progrese, často obtížně léčitelná - probíhají jako chronické již od začátku - KO - často asymptomatický průběh, prvním příznakem může být hypertenze, otoky nebo nefrotický syndrom - LN - moč (mikroskopická hematurie, proteinurie (selektivní/neselektivní), krev (anémie, hypoproteinemie, dysimunoglobulinemie, ↓C3 komplementu, ↑kreatinin, ↑urea, ↑urát, podle příčiny HBsAg+, ANCA+ apod.) - D - většinou nutná renální biopsie s následnou imunofluorescenční nebo elektronovou mikroskopií - terapie - kortikoidy, imunosupresiva, cytostatika, antiagregancia, antihypertenziva, důsledná léčba každé infekce (vždy zhorší stav ledvin), v terminálním stádiu dialýza a transplantace - E - nejasná (asi autoimunitní), anafylaktoidní purpura, SLE Dělení: - podle postižení glomerulů: difúzní (všechny), fokální (jen některé), segmentální (jen některé kličky určitých glomerulů), - podle buněčnosti a zmnožení mesangiální hmoty: Neproliferativní proliferativní - podle lokalizace proliferace: endokapilární (uvnitř kapilárního trsu), exokapilární (zmnožení buněk Bowmannova pouzdra, tvorba srpků, prognosticky nepříznivé) - dělení podle histologie: mezangioproliferativní membranoproliferativní (↓ C3) membranózní (HBsAg+) Mezangioproliferativní glomerulonefritida - charakterizuje ji zmnožení mezangiálních bb. i hmoty - pokud není přítomen nefrotický syndrom, je často bezpříznaková (nebo mírná protein- a hematurie) - léčba je symptomatická s dobrou prognózou - renální biopsii indikujeme při progresi proteinurie, atakách makrohematurie či zhoršení funkce ledvin - je často kortikorezistentní, vyžaduje kombinovanou léčbu (kortikoidy, cyklofosfamid, antikoagulancia) IgA-mezangioproliferativní glomerulonefritida - představuje asi 20-25% všech chronických glomerulonefritid - je charakterizována ukládáním IgA v mezangiu - buď je primární - tzv. Bergerova nefritida - nebo je sekundární - při Henoch-Schönleinově purpuře - Alportův syndrom - dědičná glomerulopatie s postupným selháním ledvin, hluchotou a postižením oka (retinopatie, katarakta, subluxace čočky), typická hematurie jako při IgA neuropatii, defekt syntézy kolagenu - charakteristická je převládající hematurie, obvykle s mírnou proteinurií - typický znak - přechodná akcentace hematurie v souvislosti s infekcemi (může vznikat i přechodný pokles filtrace) - efekt kortikoidů není zatím potvrzen, zdá se ale, že včasné podání může riziko vzniku nefropatie snížit - vede ve 20% ke chronickému renálnímu selhání - léčba - kombinace kortikoidů s cyklofosfamidem Membranoproliferativní glomerulonefritida - významné zmnožení mezangia s jeho průnikem do periferie kapilární kličky a ztluštění BM - dle lokalizace dělíme na: - typ I - subendoteliální - typ II - intramembranózní (izolovaně ukládání C3 komplementu) - typ III - subepiteliální - v moči je hematurie a proteinurie je v mnohem větším rozsahu než u předchozích - až k nefrotickému sy - má závažnou prognózu, téměř vždy progreduje do chronického selhání - kortikoidy mohou průběh ovlivnit Membranózní glomerulonefritida - u dětí je vzácná - je buď primární nebo sekundární (ve spojení s hep. B) - morfologie - subepiteliální depozita (mezi BM a podocyty) - klinický obraz - výrazná neselektivní proteinurie, mírná hematurie, obraz nefrotického sy - klinicky v popředí - terapie kortikoidy, cyklofosfamid se obvykle nedoporučuje Chronická renální insuficience - komplex klinických příznaků, biochemických nálezů a metabolických poruch, které jsou způsobeny trvalým poklesem funkce ledvin - příznaky většinou nejsou nápadné, pokud filtrace neklesne pod 30ml/min/1,73m2 - etiopatogeneze - příčiny u dětí: - vrozené anomálie ledvin a močových cest - mohou vést k insuficienci už před 5. rokem - hypoplázie a dysplázie ledvin (často souvisí s refluxovou nefropatií) - glomerulonefritidy, hereditární nefritidy (Alportův sy) - glomerulopatie na druhou stranu vedou k selhávání většinou až ve školním věku - polycystická choroba ledvin - HUS - klinický obraz: - projevy závisí na základní diagnóze - společný je pokles glomerulární filtrace, vzestup urey, kreatininu a kys. močové v plasmě - oproti akutní renální insuficienci zůstává dlouho zachována bilance natria a kalia - symptomy závisí na rozsahu funkční poruchy: - začátek je nenápadný, plíživý, bez specifických potíží, mohou být bolesti hlavy, únava, nauzea, event. polyurie a polydipsie, svědění kůže, parestézie, svalové křeče - jedinou známkou progredujícího selhání může být porucha růstu - manifestující se selhání (pokles filtrace pod 10 ml/min/1,73m2) - závažné příznaky: - oligurie s retencí tekutin, edémy, zvracení, průjem, výrazná anémie, poruchy vědomí, krvácivé projevy, dušnost, známky přetížení oběhového systému, hypertenze - pokud není dítě léčeno, dojde k edému plic a mozku a ke smrti - diagnostika: - laboratoř - normochromní normocytární anémie bez retikulocytů (z nedostatku erytropoetinu a inhibičním působením uremických toxinů) - ↑urea, kreatinin, moč. kyselina, tendence k hyperkalémii, hyperfosfatémii, hypokalcémii, stoupá parathormon - poruchy koagulace - prodloužená doba krvácivosti - rtg odhalí renální osteodystrofii (tzv. kostní nemoc) - schopnost dítěte se adaptovat na změny vnitřního prostředí je obrovská (např. i při hematokritu 0,2 nemusí být problémy…, ale většinou jsou…) - rychlost progrese záleží na základní diagnóze (některé VV pomalý - glomeruloskleróza aj., HUS - rychlý) - terapie: - závisí na základní diagnóze - při zhoršení filtrace je třeba dodržovat obecná pravidla - bilance tekutin a solí závisí na diuréze, je snaha o dostatečný přísun kalorií, při hypertenzi podáváme diuretika/beta-blokátory/antagonisty Ca kanálů/ACEi (nezvládnutá hypertenze urychluje progresi selhání) - MAc korigujeme podáváním hydrogenkarbonátu per os - při poklesu filtrace stoupá fosfor v séru, což je spouštěcí mechanismus kostní nemoci → snažíme se omezit přísun fosforu, omezujeme jeho resorpci ve střevě vazbou na calcium carbonicum…) - kalcium podáváme v tabletách spolu s 1,25dihydroxycholekalciferolem - anémii řešíme rekombinantním EPO - důležité je dítě chránit před dalším poškozením ledvin - např. dehydratací nebo nefrotoxickými léky - dávkování léků redukujeme dle glomerulární filtrace - nakonec nahrazujeme funkci ledvin dialýzou či transplantací - u dětí dáváme přednost tzv. kontinuální ambulantní peritoneální dialýze (CAPD) - dutina břišní se proplachuje speciálními roztoky, léčbu provádí rodiče či dítě - rizikem je peritonitida - prognóza: bez léčby špatná, nejčastější příčina smrti dialyzovaných: kardiovaskulární onemocnění a infekce Infekce močových cest, akutní a chronická pyelonefritida - IMC patří mezi nejčastější onemocnění dětského věku - prevalence je asi 1-2% = přítomnost mikroorganismů v uropoetickém systému (ve vývodných močových cestách, v ledvinném parenchymu či v prostatě) Klasifikace: Akutní / chronické Symptomatické / asymptomatické Horní (pyelonefritis) / dolní (cystitis, uretritis, prostatitis) Komplikované / nekomplikované (jinou patologií močových cest či přidruženým onemocněním) epidemiologie: - postihuje obě pohlaví, u chlapců je častější jen v novorozeneckém období, ve školním věku je už poměr k děvčatům asi 10:1 (u mužů pak stoupá prevalence po 40. roce věku v souvislosti s hyperplázií prostaty a urolitiázou.) - etiologie - nejčastější vyvolavatelé jsou G- bakterie - hlavně e. coli, méně proteus mirabilis, klebsiella pneumoniae, enterobacter, pseudomonas. G+ bakterie: rod enterococcus a staphylococcus saprophyticus - některé sérotypy e. coli mají tendenci adherovat fimbriemi na epiteliální bb. a častěji vyvolají infekci - patogeneze - nejčastější cesta infekce je ascendentní (hlavně u dívek díky krátké uretře) - IMC začíná kolonizací vaginálního vestibula (předkožkového vaku), a následně se infikuje močová trubice, močový měchýř a vzácně i horní močové cesty; - předpokladem adheze bakterií a kolonizace uroepitelu je jeho oslabená obranyschopnost a/nebo odchylky ve vyprazdňování moči (zúžení uretry, vezikoureterální reflux, postmikční reziduum v močovém měchýři, kameny, těhotenství, diabetes mellitus a hypertrofie prostaty) - velmi častou příčinou IMC je instrumentální vyšetření a močová cévka; - hematogenní infekce jsou vzácné - pouze u novorozenců, u chronicky nemocných a u imunosuprimovaných pacientů. - RF - obstrukce odtoku moči (nephrolithiasis, megaureter, komprese ureteru zvenčí, anatomické anomálie), vezikoureterální reflux (chronické infekce, jizvení ledvin), špatná hygiena, imunosuprese klinické příznaky: - průběh se liší podle toho, zda jde o akutní cystitidu nebo pyelonefritidu - akutní cystitida: zvyšující se bolest při domočování (terminální dysurie), palpační bolestivost v podbřišku - akut. pyelonefritida - tupá bolest v bederních krajinách s vysokou teplotou a třesavkou, bolestivost při hluboké palpaci ledvin a při poklepu na bederní krajinu - kojenci a batolata: pyelonefritidu provází nespecifické symptomy, které ukazují spíše na nemoci GIT či jater - nechutenství, neprospívání, zvracení, průjem, může se objevit i ikterus nebo sepse. Je třeba se ptát na neobvyklý zápach moči a skvrny na plenách. - Nebezpečí pyelonefritických jizev. - u větších dětí je často přítomna dysurie (obtížné močení), polakisurie (časté nucení na močení), strangurie, bolesti břicha nebo zad, enuréza… diagnóza: chemické vyšetření moči a močového sedimentu (v čerstvé moči získané ze středního proudu po omytí genitálu čistou vodou); - pH moči ≥ 6 podporuje podezření na IMC - proteinurie jen při pyelonefritidě, je malá (do 2 g/24 h); - leukocyturie (prokazujeme indikačními papírky, přesněji vyšetřením močového sedimentu - pozitivní nález: více než 10 leukocytů na zorné pole) - nejspolehlivější průkazem leukocyturie a erytrocyturie je kvantitativní močový sediment ze tříhodinového sběru moči (podle Hamburgera) (norma: do 4000 leukocytů a do 2000 erytrocytů za minutu) kvantitativní bakteriologické vyšetření moči (provádíme při podezření na IMC vždy) - posuzujeme množství bakterií v 1ml moči (tj. kvantitativní bakteriurie) - podmínkou diagnózy je významná bakteriurie - pozitivní nález: nad 105 kolonií/ml moči (ale při klinických příznacích soudíme na IMC už při nižším počtu bakterií, u dětí už i při počtu 103 kolonií/ml) - bakteriurie bývá provázena pyurií, proteinurií, event. i hematurií - samotný nález z moče nepostačuje k diagnóze - u děvčátek s vaginálním influxem moč zatéká do pochvy a lokálně dráždí, můžeme najít podobný nález - Je vždy nutné odlišit celkem benigní cystitidu od prognosticky závažnější pyelonefritidy - orientace dle tzv. Jodalových kritérií, pyelonefritida je pravděpodobná též při prokázaném vezikouretrálním refluxu - asymptomatická bakteriurie - trvalá významná bakteriurie bez jakýchkoli dalších symptomů a nálezů - u mužů je častá, u dětí je téměř vždy projevem poškození močového traktu (anatomické anomálie, kameny); léčba pouze u těhotných a imunosuprimovaných - uretrální syndrom = recidivující polakisurie a dysurie mladých žen, obvykle s negativním nebo kvantitativně nízkým bakteriologickým nálezem a bez leukocyturie; detailnější vyšetření může odhalit méně obvyklou nebo sexuálně přenášenou flóru (Chlamydia trachomatis, Herpes simplex); potíže jsou často vázány na sexuální styk (honey-moon cystitis) a obvykle spontánně mizí po několika dnech - u virových cystitid (adenoviry) - pyurie, makrohematurie a negativní bakteriurie - u chronických cystitid - často bakteriurie bez pyurie Zobrazovací metody: - metoda první volby: UZ - provádíme vždy při podezření na komplikovanou IMC - nativní snímek ledvin - při podezření na kontrastní konkrementy v močových cestách, někdy z něho lze odečíst i kontury ledvin a větší kalcifikace; - vylučovací urografie ukazuje morfologii dutého systému ledvin s větší přesností než UZ - ordinujeme nejdříve za 2 týdny po odeznění akutní pyelonefritidy, protože je k vyšetření nezbytná dobrá funkce ledvin (S-kreatinin nižší než 200 μmol/l) - scintigrafie ledviny (99mTc-DMSA) - nejcitlivější metoda pro průkaz jizev ledvinového parenchymu, asymetrii funkce i velikosti ledvin - u recidivujících IMC s negativním sonografickým nálezem indikujeme urologické vyšetření (morfologické a funkční vyšetření močového měchýře a močové trubice) Léčba: - Cíl: potlačení zánětu, prevence recidiv, ev. odstranění příčiny (katetr, …) - dostatečný přívod tekutin (2,5 l/24 h), pravidelná mikce a defekace - antimikrobiální léčba podle citlivosti - antipyretická terapie dle potřeby (ibuprofen, paracetamol) - Při cystitidě volíme chemoterapeutika, která dosahují vysoké koncentraci v moči: lékem první volby je kombinace trimetoprim (80 mg) a sulfametoxazol (400 mg) p.o., při mírném onemocnění postačí nitrofurantoin nebo oxolinová kyselina - nekomplikovaná nerecidivující cystitida a ureterální syndrom u žen - stačí třídenní léčba, recidivující cystitida a u mužů - 7 až 10 dní - komplikovaná cystitida - 10 až 14 dní a po odeznění bráníme recidivě jednou dávkou léku na noc po týdny až měsíce - Při pyelonefritidě volíme látky s vysokou koncentrací i v krvi: při podezření na pyelonefritidu je nutné ihned zahájit léčbu, každý odklad zvyšuje pravděpodobnost vzniku jizev - u kojenců a batolat se doporučuje i.v. aplikace - Opatření při chronické infekci - doma by se měla denně sledovat diuréza, měřit TK, nabírat moč na kvantitativní bakteriurii, kontrolovat testačními papírky chemické složení moče. Lázeňská péče je dlouhodobým předmětem sporů (musí být spojena s pitím minerálních vod, s navozením určitého režimu pravidelného příjmu tekutin a vyprazdňování) Prognóza: - závažné pozdní následky jsou vzácné (je to celkem časté onemocnění a myslí se na něj) - nekomplikovaná inf. dolních MC má tendenci k recidivám, ale neohrožuje pacienta selháním ledvin - komplikovaná IMC má tendenci vyvolat akutní pyelonefritidu a funkce ledvin klesá v důsledku infekce i základního onemocnění (městnání moči) Akutní pyelonefritida - pyelonefritis = zánět ledvinného intersticia (x uretritis/cystitis = povrchní zánět sliznice moč. cest) - KO - bolest, vysoká teplota, celková alterace stavu (schvácení), těžké formy probíhají pod obrazem urosepse - novorozenec - obraz sepse, často ikterus, neprospívání, nechutenství, hyperbilirubinemie - kojenec - horečka, GIT příznaky (zvracení, průjem, vzedmutí břicha, nechutenství) - starší děti - klasická symptomatologie - febrilie, dysurie, bolesti břicha, jednostranné lumbalgie, zvracení, alterace stavu, cephalea, pomočování - Labo: FW, KO, CRP, S-kreatinin, moč, USG - vysoké zánětlivé markry, většinou snížená koncentrační schopnost ledvin s dehydratací, pyurie, erytrocyty, lymfocyty, tubulární epitelie, bakterie - Jodalova kritéria: signifikantní bakteriurie, T>38,5o, FW 25mm/h, leukocytóza, ↑CRP - nutná alespoň 3 kritéria, bakteriurie vždy! - T - hospitalizace, ↑ tekutiny, cefalosporiny II. a III. generace (popř. ampicilin s inhibitory β-laktamázy/ genta/ampi) 7-10 dní IV, po kultivaci se upravuje léčba podle citlivosti agens, imunoglobuliny při septickém průběhu Chronická pyelonefritida - sonografická respektive RTG diagnóza deformovaného dutého systému a jizev parenchymu ledviny - nejčastěji v důsledku v dětství nepoznaného VUR, také jako následek abúzu analgetických směsí KO - většinou asymptomatický průběh (někdy dysurie, polakisurie, lumbální bolest), náhodně se může zjistit až hypertenze a snížená funkce ledvin nebo proteinurie, může být nefrolitiáza, někdy se projeví pozdě až renálním selháním - DG: fyzikální nález není diagnostický, močový nález bývá chudý - proteinurie do 1 g/24 h a leukocyturie - hodnocení renálních funkcí (urea a kreatinin v krvi, elektrolyty v plazmě, clearence kreatininu) DMSA (diagnostika pyelonefritických jizev) T - léčba infekce, léčba hypertenze, sledování, reflux se většinou později spontánně upraví - prognóza - hlavní pozdní poškození - vznik jizev, ty vznikají nejčastěji ve věku od 3-4let - ledvina s jizvami nese riziko recidivy infekce, hypertenze, poruchy funkce ledviny - vyloženě rizikový faktor vzniku jizev je VUR, ale i hydronefróza, urolitiáza, nefrokalcinóza aj. - opatření při chronické infekci - doma by se měla denně sledovat diuréza, měřit TK, nabírat moč na kvantitativní bakteriurii, kontrolovat testačními papírky chemické složení moče Akutní cystitida - KO: dysurie stupňující se při domočování, polakisurie, palpační bolestivostí nad sponou stydkou, strangurie, náhlá denní nebo noční enuréza, bolest břicha, zad, subfebrilie - T: doma, ↑ tekutiny, chemoterapeutika: kotrimoxazol (Biseptol), Furantoin 5-7 dní PO - Labo: vyšetření moči kvantitativní bakteriurie, chemicky + sediment - v moči leukocyty, bakterie a někdy erytrocyty, těžká cystitida může být provázena makroskopickou hematurií Poruchy homeostázy vody a minerálů, klinické a biochemické aspekty - objem celkové vody se snižuje s věkem - u novorozenců tvoří voda asi 75% (u nedonošenců až 80%) - hlavní pokles nastává v prvním roce života (asi 10%) - u dětí 55-65%, u dospělých 50-60% - voda je hlavně v ECT (u novorozenců tvoří 40-50% vody v těle) Poruchy hospodaření s vodou hypoosmolalita (pod 280 mmol/kg) - svědčí o relativním nadbytku vody hyperosmolalita (nad 295 mmol/kg) - relativní deficit vody - hlavní osmoticky aktivní složka plasmy je Na, výrazné odchylky v hospodaření s vodou se proto projeví jako hypo nebo hypernatrémie Hyponatrémie - pNa pod 135mmol/l - může mít různé příčiny - musíme zjistit, jestli je hyponatrémie daná nadbytkem vody (hypotonická hyponatrémie) nebo je daná jiným mechanismem (pseudohyponatrémie) Pseudohyponatrémie: - nízký Na při nezměněné nebo zvýšené hodnotě osmolality - je nutné správně rozpoznat příčiny poklesu Na - terapie - léčíme základní chorobu isoosmotická hyponatrémie - daná hyperlipidémií či hyperproteinémií hyperosmotická hyponatrémie - při zvýšené koncentraci glc, manitolu či jiných nesodíkových osmotických látek - následuje kompenzační vyplavení vody z IC, což se projeví poklesem Na hypotonická (pravá) hyponatrémie: - je podmíněna nadbytkem vody a tedy snížením koncentrace Na - vzniká otok buněk - hlavně v CNS - nauzea, letargie, generalizované křeče, koma - čím je změna rychlejší, tím jsou příznaky závažnější - hyponatrémie neříká nic o nedostatku Na, toho může být dost, nebo ho může dokonce být více - klinický obraz - rozdělujeme ještě na hypovolemické, izovolemické a hypervolemické formy - klinické hodnocení - anamnéza (zvracení, průjmy, popáleniny, renální ztráty vody, otoky, podávání diuretik) - fyzikální vyšetření (turgor kůže, pulz, TK, pocení, edémy) - biochemie (Na, K, glc, urea, kreatinin), Na v moči Hypovolemická hypotonická hyponatrémie - dochází prakticky ke ztrátám Na, který s sebou bere vodu - nejčastěji při extrarenálních (GIT, pocení, popáleniny) nebo renálních (deficit mineralokortikoidů, diuretika) ztrátách Na - klinický obraz - dominuje obraz hypovolémie - snížený turgor, studená cyanotická akra, tachykardie, ortostatická hypotenze, oligurie, azotemie (množství nebílkovinného dusíku v krvi) - při extrarenálních ztrátách je vylučována koncentrovaná moč s nízkou koncentrací Na (pod 10mmol/l) Izovolemická hypotonická hyponatrémie - dochází ke ztrátám Na, ale vodu s sebou nebere - skoro vždy jde o následek zvýšené sekrece ADH (SIADH) - jde o komplikaci mnoha chorob (rekurentní pneumonie, astmatu, pneumothoraxu, meningitidy) - nadbytek vody je hlavně IC, proto se hyperhydratace dlouho neprojeví (prakticky jen rychle stoupá hmotnost, můžou zduřet sliznice nebo otéct víčka) - klinický obraz - dominují příznaky edému mozku - v plasmě je mimo hyponatrémie i hypourikémie a hypoazotémie - nepřiměřeně vysoká osmolalita moči, natriuréza Hypervolemická hypotonická hyponatrémie - běžná komplikace edematózních chorob s poškozením orgánu (kardiální insuf., cirhóza jater, nefrotický sy, akutní tubulární nekróza) - klinický obraz - generalizované otoky, vylučují malé množství koncentrované moče Terapie: - hyponatrémie vyžaduje intenzivní léčbu při hodnotách pod 120mmol/l nebo při příznacích edému mozku - je třeba se vyhýbat rychlým infúzím hypertonických solných roztoků (3-5% NaCl) - rychlá úprava s sebou nese nebezpečí intrakraniálních komplikací (krvácení, demyelinizace pontu) - doporučuje se úprava plazmatického Na do 120mmol/l v průběhu prvních 4 hodin, poté by rychlost úpravy neměla přesahovat 1mmol/h - účinnost terapie kontrolujeme měřením pNa - v terapii hypovolemické hypotonické hyponatrémie má prvořadý význam úprava deficitu ECT a úprava cirkulace - vzorec na výpočet deficitu Na: potřebné Na (mmol) = 130 - aktuální Na x tělesná hmotnost (kg) x 0,6 - cílem léčby u izovolemické - snížení množství CVT - obvykle stačí omezit příjem vody na 20% denní potřeby - při edému - třeba intenzivní terapii - třeba podávání furosemidu - u hypervolemické jde většinou o chronické stavy, hlavní je ovlivnit základní chorobu - úprava hyponatrémie solnými roztoky by vedla ke zhoršení edémů a stavu pacienta! Hypernatrémie - vzestup Na nad 145mmol/l - klinické příznaky - hlavní příznak je žízeň - v nepřítomnosti zdroje vody se vyvinou příznaky z dehydratace buněk (hlavně v CNS) - bolesti hlavy, výrazný nepokoj, nauzea, zvracení, křeče, koma - závažnost závisí na rychlosti vzniku - je to nebezpečný stav - úmrtnost na závažnou akutní hypernatrémii je u 2/3, případně může vzniknout trvalé poškození CNS hypernatrémie z deficitu vody: - u pacientů, kteří strádají a nedoplňují tekutiny - ztráty jsou hlavně extrarenální (při horečce - potem, dechem) nebo i renální (diabetes insipidus) - dochází ke snížení ECT, voda se první doplňuje z IC, pak dochází k poruchám cirkulace hypernatrémie z deficitu vody a sodíku: - při deficitu vody, pokud je vyšší ztráta vody než Na - u dětí je to nejčastěji při akutní gastroenteritidě - obávaná komplikace průjmů novorozenců, kteří dostávali neředěné kravské mléko, které stačilo trochu krýt ztrátu Na ale ne ztrátu vody - došlo k výraznému poklesu výskytu tohoto problému - zdokonalování metod perorální rehydratace, zaváděním ředěného mléka nebo WHO roztoku - ledviny vylučují koncentrovanou moč s nižším obsahem sodíku - tento typ může vzniknout i při renálních ztrátách tekutin (např. osmotická diuréza) hypernatrémie z nadbytku sodíku: - zřídka, vyskytuje se při předávkování (předávkování soli do mléčných formulí, úprava MAc bikarbonátem sodným během CPR…) - klinický obraz: nadbytek sodíku zvětšuje objem ECT - manifestuje se plicním edémem, výraznou natriurézou terapie - akutní symptomatická hypernatrémie je urgentní stav - úprava se má ale provádět pomalu a uvážlivě - rychlé snížení má za následek přesun vody do buněk se vznikem iatrogenního edému mozku - rychlost snižování by neměla přesahovat 2mmol/h - pokud je pacient při vědomí, upřednostňujeme perorální náhradu hypotonickým roztokem (např. WHO roztok) - při ztrátě více než 10-15% hmotnosti (v tekutinách) - první musíme doplnit chybějící volum a upravit tím cirkulaci - během 40-60minut infúze fyziologického roztoku - po stabilizaci funkcí podáváme hypotonické glukózo-elektrolytové roztoky (1/2 nebo 1/3 fýzák) - při akutní hypernatrémii indikujeme léčbu furosemidem, peritoneální dialýzu či hemodialýzu Poruchy hospodaření se sodíkem (poruchy objemu ECT) Dehydratace (deficit tělového sodíku) - dehydratace je stav ztrát sodíku s přiměřenou ztrátou vody - vzniká následkem - zvýšených ztrát sodíku, nedostatečného příjmu sodíku, kombinací těchto příčin - klinický obraz: projevuje se hlavně příznaky z poruch cirkulace - žízeň, ztráta hmotnosti, snížený turgor, suché sliznice, suchý povleklý jazyk, u kojenců vpadnutí velké fontanely, studená akra, tachykardie, hypotenze, příznaky cirkulačního šoku - stupeň dehydratace: - 1. lehká dehydratace - pokles hmotnosti těla o méně jak 5% - snížený turgor, suché sliznice, fontanela v niveau - 2. středně těžká dehydratace - pokles hmotnosti o 5-10% - velmi suché sliznice, fontanela pod niveau - 3. závažná dehydratace - pokles hmotnosti o 10-15% - velmi snížený turgor, suchý, povleklý jazyk, halonované oči, fontanela výrazně pod niveau - 4. těžká dehydratace - pokles o více než 15% - zjevné příznaky cirkulačního šoku - typ dehydratace - dle osmotických poměrů: izonatremická dehydratace (135-145 mmol/l) - hlavně ztráty z ECT - hrozí spíše kolapsem cirkulace hyponatremická dehydratace - dochází k přesunu vody z ECT do bb. hypernatremická dehydratace - laboratoř - svědčí o zahuštění vnitřního prostředí - zvýšený hematokrit, leukocytóza a hyperproteinémie - porucha funkce ledvin - oligurie, extrarenální azotemie Hyperhydratace - nadbytek tělového sodíku - vede ke zvýšení objemu ECT s hromaděním edémové tekutiny v intersticiu - etiologie: - může vznikat akutně - náhodné podávání NaCl, opakované předávkování NaHCO3 během terapie acidózy - častější je chronický nebo prolongovaný nadbytek sodíku u pacientů s kardiální insuficiencí, cirhózou… - klinický obraz: ovlivňuje ho základní choroba, typický nález edémů - terapie: omezení přísunu sodíku, diuretika Poruchy hospodaření draslíku Hypokalémie - koncentrace K v plasmě pod 3,5mmol/l - může se jednat o skutečný nedostatek nebo o přesun K z EC do IC - etiologie: - transcelulární přesun - akutní změny ABR → alkalóza - nedostatečný příjem draslíku - při přiměřené výživě to nebývá problém - dříve u kojenců, kteří dostávali kravské mléko s nízkým obsahem chlóru (vznikala hypochloremická alkalóza a hypokalémie) - ztráty K ledvinami - diuretika, nadměrná tvorba reninu, renální tubulární acidóza…, nadměrná činnost mineralokortikoidů, diabetická ketoacidóza - ztráty K GITem - při průjmech či zvracení - klinický obraz - určuje ho základní příčina a případné jiné poruchy vnitřního prostředí - vlastní hypokalémie má příznaky: - kardiální - poruchy vedení a rytmu, na EKG oploštění vln T, zvýraznění U, deprese ST - extrasystoly, zvýšená citlivost na digitalis - neuromuskulární - svalová slabost, v nejtěžším případě až paralýza svalů - postižení dých. svalů → vzniká respirační insuficience, dysfunkce hladkého svalstva způsobí zácpu až paralytický ileus - metabolické projevy - potlačuje uvolňování inzulinu, snižuje glukózovou toleranci - poruchy růstu vznikají i částečně kvůli vlivu na metabolismus bílkovin - renální projevy - (bez ohledu na etiologii) vede v ledvinách k obrazu tzv. kaliopenické nefropatie - klesá koncentrační schopnost→ polyurie, žízeň, polydipsie (GF se nemění) - endokrinní projevy - snižuje se tvorba aldosteronu a inzulínu, stoupá renin - diagnóza: - rozhodující nález je hypokalémie (pozor na pseudohypokalémii - špatný odběr) - stupeň závažnosti nejlépe ukáže EKG - stanovení odpadu draslíku do moče je důležité pro dif.dg: - nízká koncentrace K v moči - výsledek deplece je z extrarenálních ztrát (zvracení…) - spojení hypokalémie, hypertenze a MAc - typické u primárním hyperaldosteronismu nebo hyperreninémii - spojení hypokalémie a MAc - při renálních ztrátách K, při průjmu, při hladovění - terapie: - zásadně ovlivňujeme vždy základní příčinu hypokalémie - protože nezjistíme přesný deficit K, upravujeme kalémii opatrně (při MAc stačí úprava ABR) - substituce - při mírné hypokalémii - doporučujeme příjem per os (ovoce či preparát) - i.v. podávání se doporučuje při velkých ztrátách u pacientů s příznaky - hlavní zásady - nepodávat vyšší koncentraci než 40mmol/l, nepřekračovat rychlost 0,5-1 mmol/kg/h - inhibice ztrát K ledvinami - kalium šetřící diuretika (spironolakton, amilorid) Hyperkalémie - koncentrace draslíku v plasmě nad 6mmol/l u novorozenců (u starších nad 5,5) - etiologie: - pseudohyperkalémie - při hematologických poruchách s leukocytózou, trombocytózou, poruchami ery, hemolýze in vitro, nesprávný odběr krve… - nadbytek draslíku - při nadměrném příjmu per os či parenterálně (infúze hyperosmolárních roztoků - manitol - transcelul. přenos), nebo při rozpadu bb - hemolýza, rabdomyolýza - transcelulární přenos K: - porucha ABR - MAc - deficity hormonů - inzulín, katecholaminy, mineralokortikoidy - akutní hyperglykémie při cukrovce - léky - sukcinylcholin (K ze svalů při depolarizaci), předávkování digoxinem (blok Na-K-ATPázy) - snížení exkrece K: - poruchy ledvin - běžná komplikace akutního renálního selhání v oligoanurické fázi (při zachované diuréze hrozí spíše hypokalémie) - deficit mineralokortikoidů - hyperkalémie upozorní na Addisonovu chorobu, hypoaldosteronismus, kongenitální poruchy syntézy… - klinický obraz: - poruchy transmembránového gradientu draslíku v excitabilní tkáni - snižuje se membránový potenciál - první to vystupňuje excitabilitu, pak ji to utlumí („depolarizační blokáda") - kardiologické příznaky - při cK nad 6mmol/l - vzniká kardiotoxicita (indikace okamžité léčby) - první nejspecifičtější příznak - vysoké hrotnaté T vlny, pak se prodlouží PR interval a rozšíří se QRS - při koncentraci nad 8mmol/l - vymizí P vlny - při 10mmol/l - komorové fibrilace nebo asystolie - neuromuskulární příznaky - svalová slabost, záškuby, parestézie, křeče - diagnóza - rozhodující nález je hyperkalémie, stupeň závažnosti dle EKG - terapie: - EKG nález je okamžitou indikací k léčbě - cílem je zabránit fatální arytmii - cílem medikamentózní léčby je zrušit membránové účinky K, nacpat draslík zpátky do buněk, a nebo ho vyloučit z organismu - membránové účinky - v myokardu je ruší vápník - podáváme 10% calcium gluconicum (0,5-1ml/kg - pomalu, 5 min) - účinek trvá 30-60minut - přesun K do buněk - dosáhneme ho indukcí endogenního inzulínu infúzí glukózy (0,5-1g/kg/15-30min) - účinek se dostaví za 30min a trvá 4-6h - někdy spolu s glc podáváme rovnou inzulín (1j/3g glc) - přesunu lze též dosáhnout alkalizací roztokem NaHCO3 (1-2mmol/kg/5-10min) - vyloučení K z organismu - při dobré funkci ledvin - diuretika, když ne - iontoměniče - nejúčinnější metoda - hemodialýza Poruchy hospodaření s chlórem - většinou jsou změny Cl spolu se změnami Na, málokdy jinak Hypochlorémie - koncentrace chlóru v séru pod 95mmol/l - příčiny - nedostatečný příjem, nadměrné ztráty, endokrinní (DM, Addison), MAl - nejčastější příčina je diluce tělních tekutin (převodnění, srdeční selhání) - nemá typické klinické projevy, dle základní poruchy Hyperchlorémie - sérová hladina nad 105mmol/l - obvykle je to spojené se zvětšením zásob Na a vody - příčiny - velký příjem chlóru (NaCl), snížené vylučování chlóru (selhání srdce, renální insuf.), při hyperchloremických acidózách Přehled poruch acidobazické rovnováhy a léčebné zásady Jako poruchy acidobazické rovnováhy (ABR) označujeme stavy kdy pH vnitřního prostředí je odchýleno od normy (acidémie, alkalémie) nebo v organismu je přebytek nebo nedostatek kyselin či bází, tj. dochází ke změně složení pufrů (které může a nemusí být doprovázeno změnou výsledného pH; acidóza, alkalóza) Pro rychlé udržování pH má největší význam hydrogenuhličitanový pufr - složka HCO3- má náboj a tvoří poměrně významnou položku v ionogramu - ABR je proto těsně spojena s metabolismem hlavních iontů - v praxi platí, že každá větší porucha acidobazické rovnováhy bude provázena také poruchou v mineralogramu. A naopak, výraznější změny v ionogramu bývají provázeny poruchou ABR - mírou disociace je pK, což je záporný dekadický logaritmus disociační konstanty Henderson-Hasselbalchova rovnice: pH = pK+log (HA)/(A-) - metabolická složka rovnice: HCO3- - SID (Strong Ion Difference) - rozdíl v koncentraci silných kationtů a aniontů Atot = koncentrace slabých netěkavých kyselin (bílkoviny a fosfáty) - změny SID jsou dány hlavně změnami poměru Na a Cl, případně zmnožením UA (Unmeasured Anions) preanalytické podmínky odběru na vyšetření parametrů ABR: - arteriální krev, arteriolární, kapilární i smíšená venózní, krev bez bublin vzduchu!!! (snižuje pCO2) - vyhodnotit hned nebo uchovat na roztávajícím ledu, nezmrazovat - acidobazický analyzátor („astrup") - pomocí elektrod měří pH, pCO2 a pO2, ostatní parametry dopočítává počítač - fyziologické meze pH: 7,4 ±0,04 pCO2: 5,35±05 kPa (v arteriální krvi) pO2: 9,3-15,5 kPa c HCO3- : 24±2mmol/l - koncentrace standardních bikarbonátů (při 37°C a pCO2=5,35kPa), koncentrace aktuálních bikarbonátů - je určena daným pCO2 Base excess (BE): +2,5 až -2,5 mmol/l = přebytek bazí metabolické acidóze odpovídá záporný BE a metabolické alkalóze odpovídá kladný BE. Parametr se snadno hodnotí. Kromě toho z něj lze, zejména při metabolických acidózách, přímo vypočíst vhodné složení infuzních roztoků pro úpravu vnitřního prostředí. Buffer base séra (BBS) - pufrové baze séra = 42±2mmol/l = vztah mezi hlavními kationty a Cl = (Na+K)-Cl - zvýšený BBS - relativní pokles Cl → MAl Anion gap (AG) - součet koncentrací UA+bílk. - zvýšená AG - metabolická složka acidózy - mění-li se proti sobě bílkoviny a UA, je AG normální! Respirační poruchy acidobazické rovnováhy: - Pokud se změní ventilace, mění se parciální tlak oxidu uhličitého v krvi, a tedy i koncentrace konjugované kyseliny hydrogenuhličitanového pufru hyperventilace provázená hypokapnií povede k respirační alkalóze hyperkapnie způsobená ventilační poruchou bude mít za následek respirační acidózu Metabolické poruchy acidobazické rovnováhy: - Jako metabolické poruchy ABR označujeme stavy, při nichž se významně mění koncentrace hydrogenuhličitanů (přesněji: standardních hydrogenuhličitanů). Současně se vždy změní i koncentrace jednoho či více hlavních iontů, neboť hydrogenuhličitanový anion musí být v rovnováze s ostatními ionty tělesných tekutin. Metabolická acidóza - nejčastější porucha ABR - je charakterizovaná poklesem pH pod 7,36 a standartních hydrogenuhličitanů (bikarbonátů) pod referenční hodnoty (22mmol/l). V principu se tak může stát: v důsledku hromadění některého aniontu, který hydrogenuhličitany z mineralogramu „vytlačí" v důsledku ztrát hydrogenuhličitanů (doprovázených kationtem, nejspíše tedy jako hydrogenuhličitanu sodného) vzácněji: v důsledku ztrát některého kationtu, nejspíše sodíku, jež jsou kompenzovány poklesem koncentrace hydrogenuhličitanů. Metabolická acidóza z hromadění aniontů laktátová acidóza - kyselina mléčná v prostředí, jehož pH je blízké hodnotě 7,4, prakticky zcela disociuje na laktátový anion. Koncentrace laktátu významně stoupá zejména při tkáňové hypoxii. ketoacidóza - z hlediska ABR hromadění β-hydroxybutyrátu a acetacetátu. - Rozvíjí se, pokud glukóza nepostačuje jako zdroj energie a ve zvýšené míře se odbourávají tuky: při hladovění, diabetu 1. typu, extrémní zátěži apod. renální acidóza - při selhání ledvin se hromadí sulfáty, fosfáty a další anionty, které by se normálně vyloučily do moči. acidóza při některých otravách - intoxikace etanolem - etanol se metabolizuje na acetát - kromě nadprodukce acetátu hraje významnou úlohu produkce NADH při odbourávání etanolu - vysoká koncentrace redukčních ekvivalentů inhibuje odbourávání laktátu, který se hromadí. Podobně NADH inhibuje glykolýzu, což v konečném důsledku vede ke stimulaci ketogeneze a hromadění β-hydroxybutyrátu a acetacetátu - intoxikace metanolem - metanol se metabolizuje na formiát - intoxikace etylenglykolem - metabolizuje se na oxalát - intoxikace salyciláty Metabolická acidóza ze ztrát hydrogenuhličitanů - je nejčastěji důsledkem ztrát hydrogenuhličitanů z gastrointestinálního traktu - duodenální a pankreatická šťáva jsou bohaté na hydrogenuhličitany, které mají neutralizovat tráveninu přicházející ze žaludku. Normálně se hydrogenuhličitany resorbují zpět v tenkém střevu. Při některých onemocněních GIT (průjmy, syndrom krátkého střeva…) může být resorpce natolik nízká, že koncentrace hydrogenuhličitanů v krvi významně klesne. - Jinou příčinou mohou být ztráty hydrogenuhličitanů ledvinami (renální tubulární acidóza, nežádoucí účinek diuretické léčby apod.) - Do skupiny metabolických acidóz ze ztrát hydrogenuhličitanů můžeme také zařadit tzv. diluční acidózu. Dochází k ní při rychlém podání infuzí. Hydrogenuhličitany se v krvi naředí rychleji, než se stačí metabolismem doplňovat. Pochody, které udržují parciální tlak oxidu uhličitého, jsou mnohem rychlejší, takže pCO2 se nemění. Selhání ledvin - Při selhání ledvin se typicky rozvíjí metabolická acidóza. Schází se několik poruch, které na acidobazickou rovnováhu působí stejným směrem: hromadění síranů, hromadění fosfátů, hyperurikémie - kyselina močová se za pH blízkého fyziologickému chová jako anion - při zachování diurézy a tubulárním poškození selhává reabsorpce hydrogenuhličitanů - nedostatečná sekrece H+ klinický obraz: - tachykardie, komorové arytmie, snížení kontraktility myokardu, Kussmaulovo acidotické dýchání, bolesti břicha, hyperurikémie, hyperkalémie a hyperkalciurie - chronická MAc nejčastěji provází choroby ledvin a vede k retardaci růstu Dif. diagnóza: - AG nad 13 (normochloremická) - vznikají hromaděním kyselin - glykémie nad 6 → diabetická ketoacidóza - glykémie pod 6 → musíme vyloučit sepsi, meningitidu, šok, hypoxii, respirační tíseň - toxikologie (aspirin, metanol, etylenglykol) - DMP (vyšetřit karnitin, laktát, pyruvát, moč na AMK) - AG je pod 13 (hyperchloremická) - porucha je v ledvinách nebo v GITu - pH moči nad 5,5 - renální tubulární acidóza, obstrukční uropatie, intersticiální nefritida - pH moči je pod 5,5 - průjmy, ureterosigmostomie. hypoaldosteronismus, hyperalimentace Metabolická alkalóza - charakterizuje ji vzestup pH nad 7,44 a standardních hydrogenuhličitanů (bikarbonáty) nad 36mmol/l - může být důsledkem: ztrát některého aniontu, obvykle chloridů nebo proteinů, které jsou v ionogramu kompenzovány doplněním hydrogenuhličitanů vzestupu koncentrace některého kationtu, nejčastěji sodíku Alkalóza ze ztrát aniontů Hypochloremická alkalóza - doprovází například protrahované zvracení, při němž se ztrácí velké množství chloridového aniontu vyzvrácenou žaludeční šťávou - Jinou příčinou hypochloremické alkalózy může být podávání diuretik (furosemid) b) Hypoproteinémie - Bílkoviny se chovají jako polyanionty, takže pokles jejich koncentrace se také kompenzuje doplněním hydrogenuhličitanů. Typickými příklady může být selhání proteosyntézy v játrech, ztráty bílkovin při nefrotickém syndromu, či malnutrice Hypernatremická alkalóza - je nejčastěji důsledkem hyperaldosteronismu. - K primárnímu hyperaldosteronismu vedou např. některé nádory nadledvin, případně jiné tumory produkující tento hormon. - Častější je sekundární hyperaldosteronismus jako následek jaterního selhání, neboť aldosteron se v játrech odbourává. Jinou příčinou sekundárního hyperaldosteronismu může být nadměrná aktivace systému renin-angiotensin-aldosteron. - Zvýšená hladina aldosteronu způsobí, že ledviny retinují více sodíku, což se v ionogramu kompenzuje doplněním hydrogenuhličitanového aniontu. Šetření sodíku navíc probíhá na úkor zvýšených ztrát draslíku a protonů do moči, což vede k dalšímu prohlubování alkalózy. - Retenci sodíku způsobují i kortikosteroidy, metabolická alkalóza proto provází i Cushingův syndrom. Alkalóza z nadbytku jiných kationtů - Vzácněji může být metabolická alkalóza způsobena nadbytkem jiného kationtu, např. ionizovaného vápníku. Dochází k ní např. při nádorech kostí (mnohočetný myelom, metastázy karcinomu prsu, prostaty apod.). Při odbourávání kostní tkáně se uvolňuje velké množství Ca2+, ale i HCO3-. Selhání jater - Selhání jater typicky bývá provázeno metabolickou alkalózou. Její příčinou jsou hypoproteinémie při selhání proteosyntézy - sekundární hyperaldosteronismus s retencí sodíku - aldosteron se normálně odbourává játry - zpomalení ureasyntetického cyklu - metabolického děje, který produkuje proton na každou molekulu vzniklé močoviny Jiné příčiny: - nadměrný přívod bikarbonátů - alkalizační léčba, transfúze citrátové krve - snížené vylučování bikarbonátů - deficit K, Bartterův sy klinický obraz: - hypoventilace, posun disociační křivky Hb doleva, zvýšená neuromuskulární dráždivost a tetanie (pokles ionizovaného Ca v plasmě) - kardio - arytmie, prodloužení QT, zvýraznění T vlny, vyšší citlivost myokardu na digitalis diagnóza: - laboratorní vyšetření svědčí jen o EC alkalóze, jednou z nejčastějších příčin je deficit K a ten je spojen s acidózou IC - hlavní diagnostická metoda: chloridy v moči - chloridy v moči pod 10mmol/l → GIT ztráty, CF, snížený cirkulující objem krve - chloridy v moči nad 10mmol/l → pak dle TK - normální TK → Bartterův sy, deplece kalia, diuretika, podávání bikarbonátů - vyšší TK → primární hyperaldosteronismus, Cushing, stenóza renální artérie Respirační acidóza - charakterizuje ji hyperkapnie (pCO2 nad 5,6kPa), pokles pH pod 7,36 - spolu a MAc patří mezi nejčastější poruchy u dětí - etiologie: - k akutní retenci vede alveolární hypoventilace - porucha na úrovni: - CNS - deprese dechového centra traumaticky, CA, otravou… - dýchacích svalů - trauma míchy, botulismus, tetanus, myastenia - dých. cest a plic - obstrukce, aspirace, laryngitida, astma, bronchopneumonie, plicní fibrózy aj. - klinický obraz závisí na vyvolávající příčině, na rychlosti vzniku a stupni hypoxémie - obraz respirační insuficience - neklid, dezorientace, dyspnoe, tachypnoe, cyanóza, porucha cirkulace apod. - diagnóza - na základě klinického obrazu, hyperakapnie a hypoxémie - terapie - klíčovým opatřením je zvýšení vylučování CO2 - mírné formy - léčba kyslíkem - obstrukce HCD - medikamentózně - inhalace adrenalinu, kortikoidů, příp. zprůchodnění intubací nebo koniopunkcí - obstrukce DCD, choroby plic, neuromuskulární poruchy - po vyčerpání konzervativních možností (bronchodilatace apod.) - řešíme pomocí UPV Respirační alkalóza - charakterizuje ji hypokapnie (pod 3,6kPa), vzestup pH nad 7,44 - etiologie: - zvýšení alveolární ventilace dané centrální nebo periferní stimulací - centrální stimulace - poruchy CNS (zánět, úraz, nádor), otravy (salicyláty) aj. - běžná benigní RAl je u strachu a hysterie - periferní stimulace - hypoxie při plicních chorobách, ale i některé nemoci plic bez hypoxémie stimulující vagus - RAl se vyskytuje také při selhání jater a G- sepsi (etio není úplně jasná) - klinický obraz: - dominují příznaky základní choroby - akutní hypokapnie vyvolá - bolest hlavy, zmatenost, cirkumorální a prstové parestézie, karpopedální spazmy až tonicko-klonické křeče (dáno poklesem ionizovaného Ca) - diagnóza: snadno se stanoví při chorobách CNS a plic, horší je to při metabolických poruchách, protože se spojuje s jinými poruchami prostředí - terapie - léčba základní choroby, při hysterii je možné použít metodu dýchání do igelitového pytlíku - závažně život ohrožující stavy řešíme pomocí UPV Smíšené poruchy ABR - V praxi se lze často setkat s kombinací několika poruch acidobazické rovnováhy. Významná je zejména kombinace metabolické acidózy s metabolickou alkalózou: při vyšetření ABR dle Astrupa mohou být jednotlivé parametry v normě nebo jen mírně vychýlené. Kombinovaná porucha ABR proto nemusí být rozpoznána, nebo může být podhodnocena. Přitom léčebný zásah, který ovlivní jednu z dílčích poruch, může způsobit, že druhá porucha rychle převáží. Tím může dojít k prudké změně pH vnitřního prostředí a těžkému metabolickému rozvratu - Choroba plic brání kompenzačnímu poklesu bikarbonátů - pokles pH je často o dost závažnější, úprava bývá složitější - charakterizuje je jedna porucha, která vede k sekundárním orgánovým kompenzačním změnám, příp. působení více primárních poruch - Stavy vedoucí ke kombinovaným poruchám ABR nejsou vzácné. Typickými příklady mohou být: zvracení a průjem - zvracení vede k hypochloremické alkalóze, průjem k acidóze ze ztrát hydrogenuhličitanů protrahované zvracení - hypochloremická alkalóza při zvracení se kombinuje s ketoacidózou způsobenou hladověním a laktátovou acidózou z nedostatečné perfúze tkání při hypovolémii hepatorenální selhání - kombinuje se jaterní metabolická alkalóza s renální acidózou selhání jater s respirační insuficiencí - těžká hypoproteinémie při selhání jater vede k plicnímu edému (respirační alkalóza), v důsledku hypoxie se rozvíjí laktátová acidóza selhání ledvin s nefrotickým syndromem a těžkou hypoproteinémií - renální acidóza z hromadění sulfátů a fosfátů je provázena alkalózou při hypoproteinémii selhávání srdce nebo chronická resp. acidóza - při léčbě diuretiky se vyvine MAl - klinický obraz - není charakteristický, určuje ho více faktorů - diagnóza - podrobná anamnéza, fyzikální vyšetření a dynamika laboratorních nález - terapie - léčíme hlavně základní příčiny (např. léčba pneumonie, kompenzace DM...) Korekce a kompenzace poruch acidobazické rovnováhy - Dojde-li k poruše ABR, začne organismus vyvíjet úsilí, aby udržel pH vnitřního prostředí - v podstatě vůči původní poruše ABR bojuje další poruchou, která vychyluje pH opačným směrem - rozlišujeme dvě skupiny takových mechanismů: a) Kompenzace = při metabolické poruše se pH vnitřního prostředí udrží změnou respirace, např. MAc se kompenzuje respirační alkalózou; pacient bude usilovně hluboce dýchat („Kusmaulovo dýchání"). b) O korekci mluvíme jen v případě metabolických poruch ABR: jedna metabolická odchylka se koriguje druhou, např. pacient s jaterním selháním (a tedy s metabolickou alkalózou) bude ledvinami vylučovat více hydrogenuhličitanů a bude méně acidifikovat moč. - Rozvinutí korekčních a kompenzačních mechanismů vyžaduje určitý čas - ke změně respirace dochází téměř okamžitě po vzniku poruchy ABR, respirační kompenzační mechanismy se poté prohlubují, maxima dosáhnou asi za 12 - 24 hodin - kompenzace a korekce na úrovni ledvin jsou mnohem pomalejší - musí se totiž přeregulovat některé transportní mechanismy, což často vyžaduje syntézu proteinů. Svého maxima dosahují tyto mechanismy až za pět dní. - Při příchodu do velkých nadmořských výšek je třeba počítat s asi pětidenní aklimatizací. Příčinou vysokohorské nemoci je totiž hyperventilace, kterou se organismus snaží čelit hypoxii. Usilovné dýchání ovšem příliš nezlepší saturaci hemoglobinu kyslíkem - na to je příliš nízký parciální tlak O2 v okolní atmosféře, ale vede k respirační alkalóze. Právě alkalóza a iontová nerovnováha je příčinou projevů vysokohorské nemoci, včetně otoku mozku, otoku plic a tachykardie. Aklimatizace spočívá v přeregulování ledvin - v podstatě ve vzniku metabolické acidózy, což trvá zmíněných 5 dní. Lze ji urychlit příjmem velkého množství tekutin, neboť se zvýší ztráty hydrogenuhličitanů do moči. Jako součást léčby vysokohorské nemoci se někdy doporučuje podávání acetazolamidu - inhibitoru karboanhydrázy, který sníží acidifikaci moči (novější práce však považují podávání acetazolamidu za málo účinné). Léčba metabolické acidózy - postupujeme hlavně kauzálně (snaha upravit základní poruchu) - alkalizační léčba je druhotná, závisí na příčině a stupni Mac - závažná akutní MAc - úprava má být postupná (v průběhu 12-24 hodin) - příliš rychlá úprava - tetanické křeče, hypokalcémie - Základem léčby bývá podávání hydrogenuhličitanu sodného p.o./i.v. - výhodou enterálního podání je, že je organismu ponechána regulace vstřebávání hydrogenuhličitanů, takže se není třeba tolik obávat přílišné alkalizace. Na druhou stranu je tato cesta pomalejší a méně účinná, navíc u pacientů v těžším stavu může být porušena resorpce. - alkalizační léčbu indikujeme při poklesu bikarbonátů pod 15 mmol/l - orientační odhad deficitu pro parenterální léčbu = 0,3 x hmotnost v kg x deficit bazí (BE) (mmol/l) - třetinu vypočítaného množství podáme v prvních 1-2hodinách, druhou třetinu během další 6-8h - při dlouhodobém či nadměrném přívodu bikarbonátů může přísun Na vyvolat edém plic - při mírné MAc (pH 7,3-7,36) obyčejně nealkalizujeme, protože organismus se po odstranění příčiny se stavem vypořádá sám - při diabetické ketoacidóze provádíme alkalizační léčbu výjimečně (až při poklesu pH pod 7,1) - Lehčí a chronická metabolická acidóza se často upravuje podáváním organických kyselin a jejich solí - Hydrogenuhličitany vznikají vlastně až jejich metabolizováním v citrátovém cyklu. Podmínkou je dobrá funkce jater - Nejčastěji se používá laktát (např. Ringerův infuzní roztok s laktátem) a citrát (např. v roztocích pro perorální rehydrataci používaných k léčbě průjmových onemocnění). - Pokud acidóza a acidémie trvala delší dobu, je nutné pH vnitřního prostředí upravovat pomalu. - Je třeba mít na paměti, že dechové centrum reaguje na pCO2 jako acidobazický senzor: CO2 difunduje z krve do prostředí bohatého na HCO3-, takže vzniká pufr. Jeho pH záleží na aktuálním pCO2. Nervová zakončení reagují na kyselost prostředí. Při acidóze trvající několik dní dojde k přeregulování respiračního centra. Prudká alkalizace vnitřního prostředí by mohla vést k tomu, že by se respirační centrum chovalo jako při hypokapnii - tedy hyperventilaci: došlo by k útlumu dýchání, až k respirační insuficienci. Léčba metabolické alkalózy - hlavně se zaměřujeme na úpravu základní příčiny - léčba bývá nejčastěji založena na podávání fyziologického roztoku. Zatímco v krvi je koncentrace sodných kationtů vyšší než koncentrace chloridových aniontů, ve fyziologickém roztoku jsou oba ionty v poměru 1:1. Podáváním fyziologického roztoku tedy do organismu dodáváme nadbytek chloridů. Tím dochází v ionogramu k vytlačení hydrogenuhličitanů a alkalóza se koriguje. - MAl z podávání diuretik, bikarbonátů, zvracení nebo odsávání žal. šťávy - dobře reaguje na podání Cl formou fyziologického roztoku (nebo formou KCl) - zvýší se sekrece bikarbonátů - zřídka přichází v úvahu acidifikace chloridem amonným - MAl neodpovídající na chloridovou léčbu (hyperald., Cushing, Bartter, def. magnézia, závažná hypokalémie) vyžadují specifickou léčbu základní choroby 25