VYPRACOVANÁ INTERNA – KOMBINACE KLENER A ČEŠKA, CHYBĚJÍCÍ OTÁZKY JSEM POUŽILA Z VYPRACOVANÝCH OTÁZEK NA NEOFICIÁLNÍCH STRÁNKÁCH + DIF.DG. DO KAPSY

NA ÚVOD JE PÁR OTÁZEK BEZ ČÍSEL, PAK UŽ JE POŘADÍ DLE OTÁZEK

PŘEJI HODNĚ ŠTĚSTÍ, PETRA

DIABETES MELLITUS (úplavice cukrová)

• chronické onemocnění – org není schopen zpracovávat glc jako za fyziol stavu v důsledku absolutního / relativního nedostatku insulinu
• projevuje se – hromaděním glc v extracelulárním prostoru ( hyperglykémií) – jsou postiženy mechanismy odsunu glc do bn + dochází k závažným změnám v intermediárním metabolismu sacharidů, lipidů a proteinů
• postihuje celý organismus – po letech trvání vede k – poruše morfologie a fce řady org
• klíčové místo v rozvoji diabetu zaujímá insulin
• počet diabetiků trvale narůstá – v roce 2025 se očekává 300 milionů ( r 1995 – 150 mil) – v ČR 690 000 v roce 2003 ( 7%) + u 200 000 osob nebyl dg

FYZIOLOGIE SEKRECE A PŮSOBENÍ INSULINU

• Langerhansovy ostrůvky – zajištují endogenní sekreci pankreatu – tvoří je A – bn (na periferii a produkují glukagon) + B – bn ( v centru, tvoří insulin) + D-bn (syntetizují somatostatin) + PP – bn (pankreatický polypeptid)
• struktura ostrůvků a krevní průtok z centra na periferii umožňuje jejich vzájemné vztahy a tzv parakrinní regulaci
• insulin je syntetizován v B-bn ve formě prekurzorové molekuly pre-proinsulinu …..jejíž gen je umístěn na 11 chromosomu
• po odštěpení signálního peptidu je proinsulin skladován v sekrečních granulích – zde se štěpí na C- peptid a insulin
• ve zralých granulích je – ekvimolární množství insulinu a C – peptidu + malé množství nerozštěpeného proinsulinu, kt se uvolní z B-bn exocytozou po sekrečním podnětu ( např glc)
• na molekulární úrovni je sekrece zprostředkována kaliumdependentní ATPázou
• uzavření tohoto bn kanálu vyvolá depolarizaci membrány B- bn a nahromadění kalciových iontů, kt podnítí zmíněnou exocytozu
• uvolněný insulin a C – peptid se dostávají do portálního řečiště a jím do jater – zde se již při prvním průchodu játry vychytává 50 % insulinu x C- peptid jimi prochází do velkého krevního oběhu
• další část insulinu je vychytávána a degradována v ledvinách
• insulin je polypeptid tvořený 52 AMK – uspořádanými v řetězci A a B, kt jsou spojeny 2 disulfidovými můstky
• poločas insulinu je 3-5 minut x C peptidu až trojnásobný
• denně vydává pankreas zdravého člověka 30 – 40 jednotek insulinu – polovina připadá na basální sekreci ( není vyvolána sekrečními podněty) x druhá polovina je tvořena stimulovanou (prandiální) se, kt je odpovědí na příjem jídla
• oba typy sekrece – basální i prandiální – mají charakter puzní – fyziol význam nebyl zcela objasněn, ale asi udržuje citlivost cílových tkání k insulinu
• normální plazmatická koncentrace insulinu nalačno u zdravého a neobézního člověka – 5-15 IU/l
• postprandiálně stoupá na 5-10 násobné hodnoty
• insulin uvolněný z B-bn se dostává krevním oběhem do cílových tkání = do příčně pruhovaného svalu, tukové tkáně a jater
• v nich po vazbě bn na specifické receptory uplatňuje své metabolické a růstové účinky
• průběh změn po vazbě na specifický receptor – složitý – podílí se vztahy mezi výší koncentrace glc v plazmě a insulinem + současně se uplatňuje složitější rovnováha mezi insulinem a jeho antagonisty, vč hormonů trávicí trubice

PATOGENEZE

• metabolické i klinické projevy diabetu vznikají v důsledku – nedostatku insulinu
• může být ABSOLUTNÍ – při kompletním uániku B – bn a tím i syntézy hormonu x RELATIVNÍ – nedostatečná sekrece insulinu není schopna kompenzovat jeho vyšší potřebu v cílových tkáních
• dochází k – hyperglykemii jako základnímu projevu selhání mechanismů regulujících koncentraci extracelulární glc
• po dosažení tzv ledvinového prahu – fyziologicky kolem 10 mmol/l – se glc začne objevovat v moči, do níž jako osmoticky aktivní látka strhává vodu
• tato osmotická diuréza je příčinou dehydratace org
• ledvinový práh pro glc se mění – s věkem ( u straších jedinců bývá glykémie potřebná k nástupu glykosurie vyšší) a je i intraindividuální variabilita
• vedle ztrát glc a vody dochází ke ztrátám iontů – to se nemusí projevit změnou jejich plazmatické koncentrace
• metabolismus glc je úzce spjat s přeměnou ostatních živin – jejichž změny jsou ovlivněny nerovnováhou způsobenou nepoměrem insulinu k antagonistickým hormonům = glukagonu a katecholaminům
• nedostatek insulinu se projeví – katabolickými ději = proteolýzou, lipolýzou a glykogenolýzou
• v játrech může být – vystupnována glukoneogeneze z glukoplastických AMK, kt vznikají v důsledku proteolýzy = to dále zhoršuje homeostázu glc
• absolutní nedostatek insulinu vede k – výrazné ketogenezi a k rozvoji diabetické ketoacidozy x relativní nedostatek insulinu – umožňuje.aby se ketogeneze nerozvinula
• i malé množství insulinu totiž stačí k zamezení tvorby ketolátek – acetoacetátu a beta- hydroxybutyrátu
• nedostatek insulinu podminuje zvýšenou koncentraci volných MK v plazmě
• mezi metabolismem glc a lipidů – existuje poměrně úzký vztah (Randlerův cyklus u zvířat – u lidí zpochybňován)
• = vystupnovaná oxidace lipidů inhibuje oxidaci glc – tím se snižuje její utilizace cestou glykolýzy a citrátového cyklu
• některé hormony ( antagonisté insulinu – glukagon, katecholaminy, kortizon, růstový hormon) nebo léky ( thiazidy, kortikoidy) ……..mohou zhoršovat působení insulinu a ovlivňovat metabolismus živin ( zejména u osob s existující poruchou tolerance glc)
• cílem léčebných opatření – obnovit účinek insulinu – to neznamená pouze substituci,ale především jeho působení v cílových tkáních

KLINICKÝ OBRAZ

• vyplývá z patofyziologických změn
• diabetický sy je charakterizován – žízní, polydipsií, polyurií
• ztráta vody je způsobena zvýšenou osmotickou diurézou při glykosurii – to vede k dehydrataci organismu a k rozvoji celkové únavy a případně slabosti
• nemocný pocituje – žízen = pije větší množství tekutin
• změny v osmolalitě plazmy ovlivnují lomivost čočky a sklivce a vedou k rozmazanému vidění
• mohou se objevit parestezie
• někdy je přítomna – snížená chut k jídlu a postižený hubne x jindy je úbytek hmotnosti i bez změny chuti k jídlu
• při akutnějším průběhu může být – nausea a zvracení ( hl DMI)
• někdy stav provází bolesti břicha – vyvolávají podezření na náhlou příhodu břišní – diabetická pseudoperitonitida – není indikací k revizi břišní dutiny
• vzestup osmolality plazmy – vč změn intracelulární tekutiny – vede k poruchám vědomí od somnolence až po koma
• prohloubené dýchání (Kussmaulovo) je známkou rozvíjející se ketoacidozou
• přítomnost a pestrost příznaků je závislá na – rychlosti vývoje poruchy a její závažnosti
• v počátečních stádiích může být přítomna – mírná únava jako jediný příznak – hyperglykémie se pak snadno přehlédne
• DMI mívá zřetelné příznaky a neměly by ujít pozornosti x DMII má plíživý začátek a nezřídka maskovaný jinou symptomatickou – uroinfekcí, kožní inf, vulvovaginitidou, balanitidou
• infekce snadno vznikají při chronické hyperglykémii – myslet na DM !
• glykémii vyšetřit při – retinopatii, neuropatii, ICHS, ICHDK
• myslet na něj i při – chudém klinickém obrazu a při chybění typických příznaků

KLASIFIKACE

• DM není jednou klinickou jednotkou,ale heterogenní skupinou stavů – odlišují se – genetickou podmíněností, etiologií, patogenezí, klinickým obrazem, průběhem, léčebnými opatřeními
• shodným znakem zůstává – hyperglykémie a její chronické následky
• rozlišují se 2 skupiny poruch tolerance glc = DM + poruchy glc homeostázy
• liší se – biochemicky stupněm poruchy = kvantitativně, rizem vzniku a frekvencí cévních komplikací

DMI

• porucha syntézy insulinu v důsledku destrukce B- bn imunitním mechanismem
• většinou je možnost prokázat přítomnost autoimunitního procesu – průkazem protilátek proti ostrůvkovým bn (ICA) nebo jejich antigenům ( dekarboxyláze kyseliny glutamové nebo tyrosinfosfatáze IA-2)
• zánik syntézy insulinu – vede k závislosti na jeho exogenním přísunu = insulindependentní
• v kterémkoli věku
• vyznačuje se sklonem ke ketoacidoze
• sem se řadí i LADA ( latentní autoimunitní diabetes dospělých) – závislost na insulinu se rozvíjí po několika letech trvání choroby, kt má zpočátku charakteristické rysy DMII – průkaz protilátek GAD ho řadí k DMI

DMII

• způsoben kombinací poruchy sekrece a působení insulinu
• syntéza insulinu je zachována,ale jeho kompenzace není schopna kompenzovat potřeby organismu
• ke kompenzaci zpočátku postačuje – kombinace dietních opatření + perorální antidiabetika x později je nutno podávat insulin
• primárně je to onemocnění na insulinu nezávislé – non insulindependentní DM
• jde o DMII léčený insulinem
• heterogenita této skupiny je podmíněna zejména různým stupněm insulinové rezistence vyjídřené u jednotlivých pacientů

SPECIFICKÉ TYPY DIABETU (tab 849)

• je možno rozdělit do 8 podskupin
• patří sem – diabetes s genetickým defektem B-bn manifestující poprvé u dětí a mladistvích ( MODY) – u jeho 7 podtypů byly odhaleny jedny jednotlivé mutace
• jde o monogenně podmíněný diabetes s autosomálně dominantním typem dědičnosti
• mnohem častější v této skupině je – diabetes při onemocnění exokrinního pankreatu – zejména při chronické pankreatitidě/ pankreatektomii
• chybění glukagonu – vede ke zvýšené labilitě – neboť chybí antagonista insulinu a citlivost k insukinu je pak zvýšená
• také při ca pankreatu se pozoruje porucha glc homeostázy – může být prvním signálem této choroby
• řadí se sem i malnutriční DM – ten býval řazen jako samostatná jednotka – bývá podmínen fibrokalkulozní pankreatopatií
• diaetes provázející endokrinopatie – je způsoben převahou kontraregulačního hormonu – např kortizonu u Cushingova sy, růstového hormonu u akromegalie, katecholaminu u feochromocytomu

GESTAČNÍ DIABETES

• tvoří samostatnou skupinu
• vzniká v těhotenství, po šestinedělí mizí
• u rizikových skupin žen – DM v rodině, obezita, věk nad 35 let, porod dítěte nad 4kg, glykosurie v těhu, arteriální hypertenze – provádí se oGGT mezi 24 až 28 týdnem
• u velmi vysokého rizika – výskyt alepon 2 rizikových fa – vyšetření se provádí již v prvním trimestru gravidity
• v těhu by měli být normální hodnoty glykémie nalačno do 5,5 mmol/l, v 60. hodině testu do 8,8 mmol/l a ve 120 minutě do 7,7 mmol/l
• v případě průkazu DM se ihned upravuje dietní režim – dieta s obsahem sacharidů do 275- 325 g, u obezních nižší – dle výsledků se zavádí léča insulinem
• perorální antidiabetika jsou KI !!!!
• POKUD TRVÁ Dm i po šestinedělí – musí se překlasifikovat
• do 3-6 měsíců po porodu – opakuje se oGGT
• je indikací k dispenzarizaci ženy a k pravidelným kontrolám tolerance pomocí oGGT

HRANIČNÍ PORUCHY GLC HOMEOSTÁZY

• tvoří velkou skupinu stavů – jsou přechodem mezi normou a diabetem – někdy jsou označovány prediabetes
• patří sem jednak – hraniční glykémie nalačno ( 5,6-6,9), porušená glc tolerance ( stanovuje se pomocí oGGT)
• PORUŠENÁ GLC TOLERANCE – glykémie nalačno nižší než 7 a glykémií 7,8 – 11 ve 120 min
• obě komplikace jsou provázeny vyšším rizikem rozvoje makrovaskulárních komplikací
• takto postižené osoby je třeba dispenzarizovat a ve dvouletých intervalech kontrolovat oGGT – u 1/3 se rozvine DM

DIAGNOSTIKA

• může vycházet z typických klinických příznaků – žízen, polyurie, polydipsie
• u jedinců bez těchto příznaků – může budit podezření na dg některé onemocnění sdružující se často s DM – ICHS, CMP, ICHDK, oční změny,projevy neuropatie
• je třeba zvážit i rizika u symptomatických osob
• základem pro stanovení DM – vyšetření glykémie
• přítomnost typických příznaků + náhodná glykémie okolo 11 mmol/l – vede snadno k dg DM
• jsou-li jakékoli pochyby o klinickém obrazu/ náhodná glykémie je kolem 11 – nezbytné vyšetřit glykémii alespoň po 8 hod lačnění ( ranní glykémie nalačno) – je-li koncentrace v žilní plazmě vyšší než 7 – dg potvrzena
• pokud hodnoty glykémie nalačno jsou nižší než 7 a je podezření na poruchu glc koncentrace – doporučuje se provést oGGT – 75g glc ve 250ml vody vypité během 5 min – je-li hodnota ve 120 min vyšší než 11 – dg potvrzena x nižší než 11 a vyšší než 7,8 = porucha glc rovnováhy
• správně provedený test – dostatečný přívod sacharidů v předchozích 3 dnech, nepřítomnost stresové rce, neporušené vstřebávání střevem, zákaz kouřené během testu….
• provádět jen u osob bez akuního onemocnění, redukční diety a stresové situace – zkreslilo by situaci
• jiné testy se nepoužívají

LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ

• umožnují – posoudit stav kompenzace v průběhu onemocnění
• používá se – glykémie, ukazatele dlouhodobé kompenzace
• glykémie – vyšetřit nalačno a po jídle ( postprandiálně)
• jednorázové vyšetření – má jen orientační cenu – v průběhu dne se může glykémie měnit
• proto se zavedli glykemické profily – glykémie se stanovuje několikrát v průběhu dne a noci – obvykle před jídlem a 1 hodinu po jídle
• dle počtu vyšetření – malé ( do 4 glykémií denně) a velké ( 7-9 glykémií denně) glykemické profily
• dle výsledků – upravit farmakoterapii – dávky a volby typu insulinu
• rozšíření glukometrů umožňuje, že si diabetik může glykémii vyhodnotit sám ( self monitoring)
• neenzymová glykace – glc, ale i jiné cukry včetně jejich fosforylovaných metabolitů váží na volné aminoskupiny v řetězci proteinů
• vznikají – glykované proteiny – lze použít k posouzení kompenzace diabetu
• stupeň glykace závislý – na délce trvání a výši průměrné koncentrace glc a na biologickém poločase proteinu
• odpovídají stavu kompenzace v delším časovém úseku
• stanovení fruktosaminu – neenzymově glykovaný sérový protein tvořený především albuminem – info o kompenzaci za posledních 14-16 dnů
• stanovení nespecifické – ovlivněno řadou fa – lipémií, koncentrace rodinu v séru – má jen orientační význam
• glykovaný hemoglobin – info o kompenzaci diabetu za 6-8 týdnů – vedle glykémií je základním ukazatelem kompenzace DM
• normální hodnoty 2,8 – 4% x výborná kompenzace 4,5% x uspokojivá 4,5 – 6% x neuspokojivá nad 6
• stanovení albuminurie – ve sbírané moči ( noční/ celodenní) x jednorázový vzorek ranní moči ( vztahuje se k vyloučenému kreatininu, více se využívá)
• u zdravých osob – menší než 20 mikrog/min ( resp 30mg/24h nebo 2,5g/mol kreatininu)
• zvýšené vylučování albuminu 20- 200mikrog/min ( 30-300mg/24h nebo 2,5 – 25 g/mol kreatininu) – mikroalbuminurie = je výrazem počínající neuropatie
• je prokazatelná citlivými metodami – RIA, chemiluminiscence
• stanovení insulinu a C – peptidu – méně časté
• C – peptid – může rozlišit stav s vyhaslou/ zachovalou sekrecí endogenního insulinu = rozlišit DMI a DMII
• intravenozní glc toleranční test a metody využívající stabilizované glykémie ( clampy) – určené pro výzkum

1. DIABETES MELLITUS 1.TYPU

• v ČR asi 6% diabetiků – vzhledem k dosud nízkému průkazu diabetu LADA u dospělé populace může být číslo vyšší
• v dětství začíná náhle a často se zřetelnými klinickými projevy vč ketoacidozy x v dospělosti/ ve stáří nástup pozvolnější ( může být považován za DMII) a ketoacidoza méně častá – to platí hl pro diabetes LADA
• většinou u neobezních osob,ale přítomnost nadváhy ho nevylučuje

PATOGENEZE

• je výsledkem interakce genetické predispozice a fa zevního prostředí ……. ty vedou k rozvoji autoimunitní destrukce B-bn a ke ztrátě schopnosti syntetizovat insulin
• na genetické predispozici se podílí HLA antigeny II. třídy – především lokusy DR3/DR4 a DQ x DR2 působí naopak projektivně
• jde o polygenně vázané onemocnění – kombinují se různé polymorfismy genů označovaných jako IDDM geny
• v asociaci s DMI byly popsány geny IDDM1 až IDDM18
• zastoupení genů je u jednotlivých etnických skupin a ras rozdílný
• v ČR nejvíc genotyp DQB1 0201/0302
• faktory zevního prostředí – významnou úlohu virové infekce vyvolané enteroviry – nejčastěji cocsackie B, rubeola, cytomegalovirus, paramyxoviry
• jejich glandulotropismus ( pankreatotropismus) vyvolá nespecifické postižení B-bn – z nichž se uvolní intracelulárně lokalizované peptidy – mezi nimi např proinsulin – má charakter autoantigenu, kt není dostupný imunitnímu sy x v této situaci se začnou tvořit protilátky
• může probíhat benigně – formou nedestruktivní insulitidy s přítomností lymfocytů lokalizovaných periinsulárně, kt se dostaví po virové infekci
• je – li přítomna genetická predispozice - insulitida probíhá agresivněji – lymfocytární infiltráty pronikají do ostrůvků a postupně dochází k jejich destrukci
• u této formy lze prokázat – NK-bn, mikrofágy, cytotoxické lymfocyty CD4+ a CD8+ a především jejich produkty – cytokiny,kt jsou produkty akutního Z ( interleukin 1, TNFalfa)
• cytokiny mají rozhodující vliv v procesu autodestrukce B-bn x autoprotilátky tvořící se proti autoantigenům ( ptoinsulinu, insulinu. dekarboxyláze kyseliny glutamové či tyrosinkinze) se na destrukci nepodílí´
• aktivita autoimunitního procesu se promítá do jejich titru v séru, kt neodpovídá jejich aktuálnímu stavu metabolické poruchy
• jejich hodnoty bývají tudíž vysoké před vznikem diabetu/ v počátečním období x s délkou trvání diabetu jejich titr klesá
• v současné době se využívá stanovení protilátek proti – dekarboxyláze kyseliny glutamové ( anti – GAD) a proti tyrosikináze ( IA- 2Ab)
• stanovení protilátk proti insulinu se využívá zřídka
• studuje se i efekt hovězího albuminu = možný vliv krmení kojenců kravským mlékem na rozvoj insulitidy
• !! proto se nedoporučuje u potomků z diabetických rodin používat kravské mléko před 6. měsícem věku
• celý proces rozvoje DMI probíhá v několika fázích
• jeho intenzita určuje rychlost destrukce a tedy i úbytek B-bn
• po období normální sekrece insulinu za klesajícího počtu B-bn nastává snížení jeho sekrece – ještě stačí udržet glykémii v normálních mezích
• dosáhne – li počet B-bn 10% normálního stavu – sekrece insulinu již nestačí – glykémie začíná stoupat a objevije se diabetes
• zpočátku je přítomna ještě reziduální sekrece prokazatelná vyšetřením C- peptidu – později i tato zaniká a jeho hodnoty jsou až nulové

TERAPIE

• základní potřebou je substituce exogenním insulinem os počátku choroby
• na počátku má léčba insulinem současně projektivní účinek na zbývající B- bn …….jejich přítomnost spolu s obnovou sekrece insulinu ( bazální a prandiální s Plzním charakterem) způsobí – že potřeba exogenního insulinu může přechodně klesnout na minimální dávku několika jednotek denně ( výjimečně k nule) ……hovoříme o REMISI DIABETU
• v tomto období se dosahuje nejlepší kompenzace diabetu s normálními hodnotami glykovaného Hb
• v dalším období – postupující destrukce B-bn – začne potřeba insulinu stoupat – kompenzaci se nedaří udržet na optimální úrovni
• léčba zahrnuje – farmakoterapii insulinem a nefarmakologická opatření = dietu a fyzickou aktivitu

TERAPIE INSULINEM

• insulin se získává jednak ze zvířecích pankreatů – vepřový a hovězí + biosyntézou lidský insulin
• vepřový insulin – od lidského se liší 1 AMK – náhradou alaninu za threonin na karboxylovém konci B – řetězce
• hovězí insulin – liší se ve 3 AMK – alanin místo threoninu v poloze A8 a B30 + valin místo Lucinu v poloze A10
• lidský insulin – se syntetizuje bud kvasinkami/E.C – jsou schopny po včlenění do geonomu pomocí plazmidu realizovat tuto info a vyrábět insulin
• vedle lidského insulinu se vyrábí i analoga insulinu – jejich primární struktura je pozměněna za účelem dosažení specifických vlastností

DÁVKA INSULINU

• vyjadřuje se v mezinárodních jednotkách
• od roku 2002 se v ČR používají insuliny s koncentrací 100 jednotek/ml (100U) x dříve 40jednotek /ml opuštěna

DRUHY INSULINU (tab 853)

• základním druhem – krystalický insulin – tvořený dobře rozpustnými krystaly, z nichž se připravuje čirý roztok
• vedle krátce působících insuliny se používají insuliny s prodlouženým účinkem ( středně až dlouhodobě působící) – mají charakter suspenze – po promíchání homogenně zakalené
• jde většinou o kombinaci s protaminem ve fosfátovém nárazníku / se zinkem v acetátovém nárazníku
• dnes se vyrábí jako NPH insuliny ( neutrální protamin Hagedorn nebo také isophane) – nezpomalují efekt krátce působícího insulinu s nímž jsou smíšeny
• nově se používají – premixované insuliny – vznikají smísením rychle působícího rozpustného insulinu s NPH insuliny
• jejich vlastností – časnější nástup účinku insulinu vlevem rychle působícího insulinu a současně přetrvávající efekt NPH insulinu
• podíl rychle působícího insulinu je vyznačen v názvu – Humulin M2 – 20% rychle působícího a 80%NPH insulinu
• nejnověji se používají kombinace insulinových analog

APLIKACE INSULINU

• používají se insulinové stříkačky s fixovanými jehlami / insulinová pera
• dobrá kvalita jehel – používat opakovaně 5-10x
• důležité je místo vpichu – výrazně ovlivní účinnost insulinu
• rychleji se vstřebá z břicha než z hýždí
• hloubka vpichu – z podkožního depa se vstřebává pomaleji než im
• dále záleží na – tukové vrstvě, fyzické aktivitě ( v pracujícím svalu se vstřebá rychleji), dávce insulinu ( větší dávka působí déle
• střídání míst s různou absorpcí – může mít za následek rozkolísání diabetu – doporučuje se používat jen určitou oblast (např břicha) a v omezeném rozsahu střídat místa aplikace
• aplikace stříkačkou as perem = konvenční…… zcela nepostihují fyziologii sekrece a působení insulinu – dodávají insulin v dávce, z níž se hormon uvolnuje do velkého oběhu bez ohledu na aktuální potřebu organismu
• proto byly vyvíjeny infuzní sy – pomocí mikropumpy je dodáván insulin kontinuálně = imituje basální sekreci + může se před každým jídlem podat určitá dávka …..označuje se BAZÁL – BOLUS
• insulinovou pumpou lze kompenzovat jinak obtížně kompenzovatelné diabetiky
• pokud je součástí insulinové pumpy analyzátor glykémie – info o změnách a dle toho se řídí dávkování insulinu = uzavřený systém ( implantabilní pumpy)
• většina pump vyžaduje externí analýzu glykémií pomocí glukometru/ analyzátoru = otevřený systém
• mnohé pumpy jsou programovatelné
• podání insulinu – nekonvenční

INSULINOVÉ REŽIMY

STANDARDNÍ KONVENČNÍ REŽIM

• aplikace insulinu v 1-2 dávkách denně
• podává se kombinace rychle působícího insulinu se středně dlouho působícím / jen insulin s prodlouženým účinkem
• nevýhodou – rigidita a nutnost udržovat přesný časový harmonogram stravy
• pro některé pacienty – hl mladé – tyto režimy nevhodné
• je možné zde využít i premixované insuliny

REŽIMY INTENZIFIKOVANÉ / INTENZIVNÍ

• užití tam, kde se aplikují nejméně 3 dávky denně krátce působícího insulinu podávaného před hlavními jídly s 1-2 dávkami insulinu s prodlouženým účinkem
• mohou se realizovatstříkačkami / pery / insulinovou pumpou
• možno dosáhnout lepsí kompenzace

TAKTIKA INSULINOVÉ LÉČBY

• používá se nejnižší účinná dávka insulinu, při níž se docílí co možná nejlepší kompenzace diabetu
• při zahájení terapie recentního diabetu 1 – postačí 4 dávky insulinu – 3 dávky rychle působícího před hlavními jídly ( 6-8 jednotek v každé dávce) + 1 dávka (6-12 jednotek) NPH insulinu kolem 22 hodiny večer
• v případě remise – dávky snižovat a řídit se glykemickými profily / klinicky zřejmých hypoglykémií
• po zániku reziduální sekrece – dávky postupně navyšovat
• 1 dávka rychle působícího insulinu by neměla přesáhnout 10 jednotek X dávku NPH insulinu je třeba rozdělit na 2 – jednu aplikovanou ráno (8-12 jednotek) a druhou kolem 22 hod (10 – 16 jednotek)
• volba dávek vychází z opakovaně prováděných glykemických profilů
• celková denní dávka insulinu – 40-50 jednotek po několikaletém trvání DM
• kritéria kompenzace – tab 854
• pacienta vedeme k aktivnímu přístupu při dávkování insulinu a mohl si při plánované aktivitě upravovat dávky
• vedle glykemických profilů se sleduje glykovaný Hb
• hlavním nežádoucím efektem léčby – hypoglykémie – kt vyvolává odvetné reakce v regulačních mechanismech s destabilizuje další vývoj glykémií
• nedaří – li se kompenzovat diabetes kombinacemi klasických humánních insulinů – je vhodné vyzkoušet kombinaci insulinových analog
• krátce trvající analoga mají účinek do 3h – jejich použití někdy může vyžadovat třetí dávku NPH insulinu aplikovanou v poledne
• v případě nočních hypoglykémií – perspektivní dlouhodobý analog glargin

KOMPLIKACE LÉČBY INSULINEM

• komplikace stavu, kt souvisí s metabolickým efektem insulinu ( hypoglykémie) / imunopatologickými mechanismy ( alergie,protilátky)
• HYPOGLYKÉMIE - akutní stav – může pacienta ohrozit na životě – ihned léčit
• je – li pacient při vědomí – vypít sladký nápoj / sníst pokrm obsahující komplexní sacharidy ( pečivo)
• při mírných příznacích – vhodnější kompenzovat plnohodnotnou potravu, kt nevyvolá následnou hypoglykémii jako volné sacharidy
• není – li schopen pacient polykat – iv podat glc 20-40 % roztok
• v těžkých případech – napojit infuzi s glc
• po úpravě stavu – perorální příjem za kontrol glykémií
• u DMI lze podat i glukagon ( 1mg im)
• ALERGIE – může vyústit do anafylaktického šoku
• jde o projev přecitlivělosti reaginového typu ( IgE)
• podávají se glykokortikoidy a adrenalin
• IMUNITNĚ PODMÍNĚNÁ INSULINOVÁ REZISTENCE – způsobena protilátkami IgG proti insulinu, kt neutralizují jeho účinek
• LIPODYSTROFIE v místě aplikace – bud imunitně podmíněná / lipohypertrofie ( = zmnožení tukové tkáně jako důsledek opakovaných vpichů insulinu do téhož místa)
• někdy vyžaduje výkon plastického chirurga

NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA DMI

FYZICKÁ AKTIVITA

• zvyšuje využití glc a tedy i její odsun do krve
• každodenní fyzická aktivita má být součástí léčebného plánu každého diabetika – rozsah individuální
• jako minimum se doporučuj chůze ( 30 min denně), turistika, jízda na kole, plavání, běžky

DIETA

• doporučuje se – regulovaná strava- vědět co je vhodné
• omezování přídunu energie závisí na hmotnosti + někdy se musí přizpůsobit dalším onemocněním
• vhodné používat umělá nízkoenergetická sladidla

2. DIABETES MELLITUS 2. TYPU

• vyskytuje se u více než 90 % diabetiků
• neznáme zatím přesně výskyt diabetu LADA u dospělých,kt svým pomalejším rozvojem může DMII připomínat, ALE patogeneze je autoimunitní
• onemocnění má společnou patogenezi s tzv metabolickým syndromem ( syndromem insulinové rezistence)

PATOGENEZE

• na selhání sekrece se podílí např mitochondriální porucha energetiky B-bn, absence oscilací v sekreci insulinu
• pro vstup glc do bn,kt je hyperglykemickým podnětem pro sekreci insulinu – jsou nutné glc přenašeče
• jejich porucha a také insulinorezistence B-bn, při kt vylučovaný insulin inhibuje dále svou vlastní sekreci – se rovněž účastní na selháni sekrece insulinu
• významné jsou i mechanismy lipotoxicity a glukotoxicity
• vysoké koncentrace lipidů ( postprandiálně i nalačno sekrecí z tukové tkáně) – poškozují sekreční kapacitu B-bn pro insulin a podobně působí stoupající glykémie
• vzestup glykémie je vyvolán v určité fázi života vzniklou poruchou sekrece insulinu
• její patogeneze je stále v jednotlivostech nejasná – povrchní je tvrzení o vyčerpání B-bn inzulinorezistencí
• jde o dědičně podmíněný jev – kt nepostihne všechny pacienty s metabolickým syndromem

KLINICKÝ OBRAZ

• důležitá je jen anamnéza – typický DMII je v rodinné anamnéze
• diabetik II. typu se narodí se sklonem k diabetu – prožije pak celý život s různě vyjádřenou insulinorezistencí prakticky všech org a tkání
• zejména ve středním věku dojde typicky k rozvoji obezity
• jako DMII označujeme až když jsou splněna dg kritéria diabetu
• předchorobí bývá několik let – hraniční glykémie nalačno, porušena glc tolerance, u žen gestační diabetes

DIAGNOSTIKA

• typický diabetik II. typu – v době dg hyperinsulinemický nalačno a selhává mu zejména postprandiální sekrece insulinu
• insulin se vylučuje pomalu a další sekrece nedokáže kompenzovat deficit tzv časné sekrece insulinu
• časnou a pozdní sekreci lze oddělit při vyšetření ivGTT
• zdravý jedinec okamžitě po podání glc v prvních 2min vyplaví vysoký peak časné sekrece insulinu + nasledně asi 30 min trvá pozdní fáze sekrece insulinu
• u diabetika II. typu – není časná fáze sekrece insulinu přítomna obvykle vůbec – tento test se však obvykle neprovádí
• vyšetření koncentrace insulinu / C- peptidu nalačno/ po jídle …..může mít význam pro posouzení vlastní sekrece insulinu
• v populaci nediabetiků platí – basální sekrece insulinu je úměrná BMI
• vztah insulinémie ke glykémii – je obvykle lineární až do hodnoty glykémie cca 7-8 mmol/l
• až do fáze selhání sekrece insulinu jsou stoupající glykémie a insulinémie dokladem stupnující se insulinorezistence
• po dg diabetu ( glykémie nad 7 mmol/l) – naopak hladina insulinémie se stoupající glykémií klesá
• hyperglykémie nalačno i postprandiálně – je výsledekem vystupnované jaterní tvorby glc, zejména nedostatečného potlačení tvorby glc postprandiálně
• tyto jevy jsou důsledkem nedostatečné sekrece insulinu + jeho nedostatečného efektu při jaterní insulinorezistenci
• na poruchu sekrece insulinu a hyperglykémii navazuje – rozvoj specifických a nespecifických komplikací diabetu – oproti DMI převládájí spíše komplikace makroangiopatické

TERAPIE

• v době dg – nemocný má obvykle pokročilý rozvoj aterosklerotických komplikací
• DMII má individuálně i epidemiologicky vztah k dalším složkám metabolického syndromu
• více než 2/3 DMII umírají na kardiovaskulární onemocnění
• proto léčba musí být komplexní – zaměřená nejen na korekci hyperglykémie, ale i na korekci dalších složek metabolického syndromu a rizikových fa aterosklerozy
• velmi významné je i zanechání kouření

DIETA A FYZICKÁ AKTIVITA

• velmi významné již v prevenci
• pokročilá svalová steatoza se dominantně podílí na celotělově vyjádřené insulinorezistenci
• pravidelná fyzická aktivita vede ke snížení insulinorezistence – tím se u některých pacientů může stát sekreční kapacita pankreatu znovu dostatečnou
• vhodný je každodenní pohyb – v jakékoli formě – 30-60 minut ob den
• musí redukovat dietní energetický příjem – okamžitě omezit potraviny bohaté na energii, zejména živočišný tuk
• u řady nemocných je třeba redukce i pod 4000 kJ/den – vhodné rozdělení do 3-6 denních dávek
• redukce hmotnosti v prvních letech po zjištění diabetu – významným ukazatelem životní prognozy – každý redukovaný kg prodlouží život o 3 měsíce
• důležité i omezení příjmu sacharidů – k zabránění vzniku postprandiální hyperglykémie
• vysoké glykémie po jídle jsou významně aterogenní – příjem volných sacharidů je limitován x vhodné jsou naopak komplexně vázané sacharidy ( vláknina) = potraviny s nižším glykemickým indexem – ryže, zelenina, ovoce
• glykemický index – porovnává vzestup glykémie po konkrétním jídle s určitým obsahem sacharodů se vzestupem po stejné dávce čisté glc
• dietu upravujeme podle vývoje hmotnosti a glykémie během pokračující edukace pacienta
• nejobvyklejší dieta obsahuje 120-220 g sacharidů + 4000-7000 kJ/den
• celkový energetický příjem diabetika by měl tvořit …….. 55-60 % sacharidy, 30% tuky, 15% bílkoviny

PERORÁLNÍ ANTIDIABETIKA

• nestačí – li režimová opatření – indikujeme farmakoterapii – nemusí být trvalá
• obvykle však dochází během let k vzestupu dávek a počtu léků – část diabetiků musí být léčena po antidiabetiky,ale i insulinem

BIGUANIDY

• jsou antidiabetikem volby u obézních diabetiků
• dnes jsou z této skupiny léčiv užívá jen – METFORMIN (500- 850 mg) 1 – 3 x denně
• nevyvolává závažnější hyperinsulinémii ani hypoglykémii
• nehrozí laktátová acidoza
• KI – renální insuficience, stavy spojené s hypoxií
• působí na úrovni – jaterní ( inhibice glukoneogeneze) a svalové ( transport glc a neoxidační vychytávání)
• nemá negativní vliv na tukovou tkán – jeho podávání nevede k vzestupu hmotnosti
• je vhodný i pro kombinovanou léčbu s insulinem, insulinovými senzitizéry, deriváty sulfonylurey
• účinek nastupuje několik dní
• max dávka 3x 850 mg
• u menšího procenta pacientů může vyvolat dyspepsii – pak nutno dávku snížit / nahradit jiným lékem

DERIVÁTY SULFONYLMOČOVINY

• vhodné pro diabetiky s normální hmotností – obvykle vedou k vzestupu hmotnosti x GLIMEPIRID vede k mírné redukci hmotnosti
• metabolizují se v játrech, většina z nich se vylučuje zejména ledvinami – s výjimkou gliquidonu a glimepiridu
• významně snižují glykémii nalačno i po jídle
• zvyšují sekreci insulinu zejména v časné fázi + asi potlačují i vystupnovanou tvorbu glc
• važou se na tzv sulfonylureové receptory B-bn
• používání léků 1. generace – tolbutamid, chlorpropamid – prakticky ukončeno
• nejvýznamnější – GLIBENCLAMID
• podávají se v 1, max 2 denních dávkách
• GLICLAZID je na trhu i v tzv MR formě ( mikronizované) – umožňuje jeho postupné uvolnování
• podávání je spojeno s rizikem – hypoglykémii, hl u straších osob
• léčba selhává u 10% bezprostředně, 30% do roka, u 50% do 10 let (sekundární selhání)
• selhání je významně ovlivněno režimovou nespoluprácí nemocného

GLINIDY (nateglinid, repaglinid)

• patří do skupiny – nesulfonylureových sekretagog – u nás zatím málo užívána
• byla odvozena od benzamidové nesulfonylureové části molekuly glybenclamidu
• významně obnovují časnou fázi sekrece insulinu
• mají rychlý efekt + umožnují podání těsně před jídlem
• redukují postprandiální glykémii s menším rizikem hypoglykémie
• působí na subjednotku sulfonylureového receptoru na B-bn

THIAZOLIDINDIONY ( rosiglitazon – 4mg 1x denně, pioglitazon)

• působí na řadu tkání a org cestou tzv jaderných metabolických receptorů – PPAR gama
• mírně zvyšují hmotnost
• mohou být používány v kombinaci s – deriváty sulfonylurey, metforminem, v některých zemích i s insulinem
• ovlivnují – postreceptorové děje – mechanismus jejich působení je periferní – zejména ve svalové a tukové bn
• jsou perspektivní skupinou

INHIBITORY ALFA- GLUKOSIDÁZ

• u nás se používají málo
• alfa – glukosidázy = enzymy kartáčového lemu tenkého střeva – dokončují trávění sacharidů štěpením di a oligosacharidů
• používají se 2 farmaka – AKARBOZA, MIGLITOL
• účinně snižují postprandiální glykémii
• častým vedlejším účinkem – GIT obtíže + přechodně bývá zvýšení jaterních testů – musí být monitorován
• metformin + thiazolidindiony ……mají pozitivní účinek na endoteliální fci
• u derivátů sulfonylurey ….. mírný antiagregační účinek + účinek snižující endoteliální dysfci

LÉČBA INSULINEM

• důvodem k zahájení insulinové léčby – selhání efektu antidiabetik a úbytek sekrece insulinu
• zahájení insulinoterapie – zlepšuje prognozu a snižuje výskyt komplikací
• jsou 2 léčebné strategie
• nemocnému nasadíme večerní dávku insulinu – vede k výhodnému nočnímu hormonálnímu profilu + supresi volných MK + potlačení glukoneogeneze
• nemocný se budí s příznivou glykémií a v kombinaci s vhodnými po andiabetiky ( metformin, sulfonylureové deriváty, akarboza) – lze dosáhnout dobré kompenzace diabetu
• jestliže sekrece vyhasne – terapie 3 – 4 dávkami insulinu – krátce působící insulin na den a depotní na noc
• vhodné je léčit i krátkodobými analogy insulinu – efektivně nahrazují chybějící časnou fázi sekrece insulinu
• velmi perspektivní bude pravděpodobně – inhalační forma insulinu

DALŠÍ TERAPIE

• léčba antihypertenzivy a hypolipidemiky – vede k většímu snížení morbidity než klasická antidiabetická terapie
• zlepšení TK – snížení mikro a makrovaskulárních komplikací (! nejčastější příčina smrti)
• významné inhibitory ACE a sartany
• obvykle jsou zvýšeny triacylglyceroly ( ne cholesterol) – léčba hypolipidemiky – hl léčba statinem
• cílová hladina LDL- cholesterolu 2,5 (bez anamnézi KV chorob) až 1,8 mmol/l (s anamnézou)

3. AKUTNÍ KOMPLIKACE DIABETU

• náhlá porucha metabolismu glc může být podmíněna – hypoglykémií při nadměrné utilizaci glc x hyperglykémií při nedostatečné utilizaci glc
• oba stavy mohou způsobit výrazné klinické projevy s plynulým přechodem do komatu – bezprostředně ohrožuje život

HYPOGLYKEMICKÉ KÓMA

• komatozní stav – rozvine se porucha vědomí v důsledku poklesu koncentrace glc pod 3,6 mmol/l
• hypoglykémie může být definována biochemicky při hodnotách nižších než 3,6 mmol/l

Patogeneze :

• zdrojem hypoglykémie – řada klinických jednotek a stavů – lze dle mechanismu vzniku rozdělit na hypoglykémie ze : sníženého přísunu glc do krve + ze zvýšené utilizace glc
• při diabetu vzniká hypoglykémie v důsledku – léčby hypoglykemizujícími farmaky – insulin, derivaty sulfonylmočoviny, insulinová sekretagoga
• často se dostavuje při léčbě insulinem po – vynechání jídla, po zvýšené fyzické námaze

Klinický obraz :

• projevy vyplývají z aktivace sympatoadrenálního systému = palpitace, pocení, tachykardie, bledost kůže, hlad – s glykémiemi mezi 3-3,6 mmol/l
• projevy neuroglykopenie při hodnotách glykémie pod 2,8 mmol/ l = nesoustředěnost, bolest hlavy, poruchy zraku, diplopie, změny chování s apatií/agresivitou, spavost, dezorientace, epileptické křeče, koma
• diabetik může vnímat stav jako hypoglykémii při prudkém poklesu koncentrace glc z vysokých hodnot, aniž by dosáhl hodnot pod 3,6 mmol/l
• chybění odpovědi konraregulačních hormonů – hl glukagonu a adrenalinu = může vést k život ohrožujícím stavům
• dochází i k otupenému vnímání při opakovaných hypoglykemických příhodách = narůstá práh pro vnímání hypoglykémie
• četné hypoglykémie – mohou zanechávat trvalé změny v CNS – projeví se nápadným poklesem intelektových schopností

Diagnostika :

• často zřejmá z klinických příznaků
• potvrdí se vyšetřením vzorku krve odebraným před zahájením léčby
• příčina by měla být objasněna – info pacienta o možné prevenci

Terapie :

• iv aplikace glc ….. 20- 60 ml 40% roztoku + následná konzumace potravy – ústup příznaků
• protrahovaný hypoglykemický stav – hospitalizace a určení příčiny
• v případě PAD – jde nejčastěji o hypoglykémii po derivátu sulfonylmočoviny u staršík osob – po iv podané glc zlepšení x popřerušení infuze opět upadá do hypoglykémie – monitorovat 72h
• závažná může být hypoglykémie po – požití alkoholu v kombinaci s vynecháním jídla = vyčerpání zásob glykogenu a zablokování glukoneogeneze

HYPERGLYKEMICKÉ KETOACIDOTICKÉ KÓMA

• stav porušeného vědomí v důsledku výrazné metabolické poruchy při hyperglykémii

Patogeneze

• příčinou – nedostatek insulinu vedoucí k vystupnované ketogenezi – chybí blokující vliv insulinu na lipolýzu
• objevuje se zřídka – při prvozáchytu DMI, příčinou může být i - nesprávná léčba při nepoznání DMI, těžký akutní stav DMI, neobjasněna
• stav je charakterizován ….. metabolickou acidozou s posunem pH pod 7,2 + vystupnovanou glukoneogenezí v játrech + ketogeneze z MK + snížená periferní utilizace glc a ketolátek
• lipolýzou uvolněné MK se v mitochondriích jaterních bn oxidují na acetylCoA – ten je pak zdrojem ketolátek acetoacetátu a 3- hydroxybutyrátu
• dekarboxylací vzniklý aceton – vydechován plícemi = podminuje typický pach dechu
• pokles intravaskulárního objemu v důsledku osmotické diurezy – vede ke vzestupu osmolality – ta negativně ovlivňuje stav vědomí – způsobuje útlum CNS
• snížený průtok krve ledvinami – zhoršuje jejich schopnost vylučovat vodíkové ionty
• prohlubující se acidoza může způsobit – zvracení , zhoršit srdeční výdej s možností rozvoje kardiovaskulárního kolapsu
• dochází k přesunu draslíku z bn do krve + k jeho celkové depleci při ztrátách močí

Klinický obraz :

• v popředí jsou obecné příznaky diabetu – polyurie, polydipsie, únava + nausea, zvracení
• hyperventilace (Kussmaulovo dýchání) = projev kompenzace metabolické acidozy plícemi
• výrazná dehydratace – provází poruchy vědomí + podílí se na hypotenzi a tachykardii

Laboratorní nález :

• obraz – hyperglykémie, ketonémie, ketonurie, nízké pH, nízké hydrogenuhličitanů ( pod 15 mmol/l)
• koncentrace draslíku v séru – normální / zvýšená, ALE jeho celkový deficit je značný (5 – 10 mmol/kg hmotnosti)
• osmolalita zvýšena
• hodnoty urey a kreatininu – často vyšší i z prerenálních příčin
• zvýšená aktivita amylázy – má extrapankreatický původ – podílí se asi snížená koncentrace fosfátů v plazmě

Terapie :

• je to urgentní stav – vyžaduje léčbu na JIP
• péče o vitální fce + substituce insulinem + dehydratace s úpravou vnitřního prostředí
• léčba insulinem se zahajuje malou dávkou (8-10 jednotek) rychle působícího insulinu iv – na ní navazuje kontinuální infuze téhož insulinu ( 0,1 IU/kg hmotnosti a hodinu)
• doporučuje se od počátku používat nižší dávku ( 2-4IU/h)
• rychlost podání se řídí dynamikou glykémií hodnocených zpočátku v hodinových intervalech
• značný deficit tekutin – často převažuje 5l
• podává se izotonický roztok NaCl (0,9 %) – zpočátku 1000ml za první 1-2h, dále 500 ml za 2hdle stavu pacienta / centrálního žilního tlaku ( je centrální katetr)
• roztok O,45 % NaCl – je – li koncentrace sodíku vyšší než 155 mmol/l
• při poklesu glykémie na 15 mmol/l se nahrazuje roztok chloridu – 5% roztokem glc = aby nedošlo k prudšímu poklesu glykémie až k subnormálním hodnotám
• volba dalších tekutin – kombinace glc, fyziologického roztoku NaCl, případně Ringer – laktátu – se řídí monitorováním pacienta
• současně se v infuzích musí podávat draslík – do 20 mmol/h, obvykle 7,5 % KCl – pacient je ohrožen hypokalémií
• při diabetické ketoacidoze bývá výrazná intracelulární deplece kalia ( až 600 mmol/l) – vznik přesunem kalia z nitra bn do extracelulárního prostoru
• dále se doporučuje hradit fosfáty – roztokem 13,6% KH2PO4 – kt kryje z jedné třetiny potřeby draslíku ( zbytek kryje KCl)
• metabolicko acidozu korigujeme výjimečně – insulin vede k alkalizaci vnitřního prostředí
• léčba diabetického ketoacidotického komatu – individuální přístup
• součástí je cílená léčba příčin a komplikací – ATB při febrilním průběh akutní inf, odsátí žaludečního obsahu při gastroparéze…

Komplikace :

• progrese primární příčiny – např infekce, CMP, AIM
• z důvodu hemodynamických či hemokoagulačních změn při komatu – tromboza, hypotenze
• podmíněné iatrogenně – edém mozku ( rychlý pokles osmolality plazmy), hypoglykémie, hypokalémie s následnou dysrytmií, hypofosfatémie – může indukovat vzestup aktivity amylázy v séru

HYPEROSMOLÁRNÍ NEKETOACIDOTICKÉ KOMA

• u jedinců středního a vyššího věku s DMII při dekompenzaci vyvolané – infekcí, CMP, operace, farmakologická léčba – výrazná hyperglykémie bez acidozy
• osmotická diuréza prohlubuje dehydrataci a vzestup osmolality na hodnoty nad 350 mmol/kg (1 mmol glc zvyšuje osmalalitu o 1 mosm)
• přítomna hyperazotémie – projev renální insuficience – při dehydrataci se zvýrazní ( včetně prerenální složky)
• výstup vody z bn CNS do hyperosmolární plazmy se podílí na – somnolenci, soporu až komatu

Klinický obraz :

• extrémní dehydratace, nechutenství, letargie, zmatenost – navazují na slabost, polyurii a polydipsii
• žízen může u starších osob chybět
• někdy je stav maskován CMP, jindy zvýšenou teplotou
• hypovolémie s poklesem TK a tachykardií může vyústit do šoku
• glykémie stoupá i nad 50 mmol/l
• může se objevit laktátová acidoza jako komplikace provázející jiné nemoci

Terapie :

• pátráme po vyvolávající příčině
• krytí ATB při febrilním stavu
• jinak léčba stejná jako u ketoacidotického komatu (ale mortalita 10 x vyšší)
• léčba insulinem by měla respektovat pomalejší úpravy glykémií
• antikoagulační terapie nízkomolekulárními hepariny – skolon k trombozám
• pozor na prudké zavodnění

LAKTÁTOVÁ ACIDOZA

• nadměrná tvorba kyseliny mléčné – produkt anaerobního metabolismu glc – vede k těžké acidoze, nejsou významně zvýšeny koncentrace ketokyselin v krvi
• laktát vzniká z pyruvátu při anaerobní glykolýze, kdy je blokováno využití pyruvátu v Krebsově cyklu
• příčinou těchto změn – nedostatek kyslíku a rozvoj tkánové hypoxie
• tkánová hypoxie při – šoku, otravách, sepsích, těžká onemocnění jater…. x bez tkánové hypoxie – po biguanidech
• anaerobní zpracování glc vystupnováno – při požití alkoholu – jeho oxidace na acetaldehyd zvyšuje tvorbu NADH jako kofaktoru potřebného k tvorbě laktátu z pyruvátu

Diagnostika :

• opírá se o průkaz těžké acidozy – pH 6,9 a níž, BE menší než 10
• nízké koncentrace hydrogenuhličitanů
• zvýšené aniontové mezery nad 16 mmol/l
• glykémie nemusí být výrazně zvýšena
• plazmatická koncentrace laktátu vyšší než 6 mmol/l (normálně 2)

Terapie :

• neobejde se bez hydrogenuhličitanové hemodialýzy

1. CHOROBY PŘÍŠTÍTNÝCH TĚLÍSEK

ANATOMICKÉ A FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY

• člověk má 4 páry příštítných tělísek – uložena na horním a dolním polu štítné žlázy
• jejich celková hmotnost – 170 mg
• histologicky se skládají z – bn hlavních – secernujících parathormon + oxyfilních bn – za normálních podmínek jsou neaktivní
• parathormon – vzniká v bn příštítných tělísek 2 po sobě jdoucími štěpeními na NH2 konci ze 2 prekurzorů – pre-proPTH z 115 AMK a pro PTH z 90AMK
• dvěma postupnými odštěpeními z molekuly pre-proPTH vzniká vlastní aktivní PTH o 84 AMK a molekulové hmotnosti 9500
• za biologickou aktivitu PTH je odpovědný fragment 29 AMK na aminolaterální a karboxiterminální fragment dochází jednak těsně před vstupem PTH do cirkulace z příštítných tělísek + na periferii v ledvině a v játrech pomocí endopeptidáz
• karboxyterminální fragment – biologicky neúčinný – u většiny nemocných s hyperparathyreozou tvoří 60-90 % celkového imunoreaktivního PTH
• koncentrace ionizovaného kalcia v plazmě = hlavní regulátor sekrece PTH
• další faktory – plazmatický fosfát, pH arteriální krve – mají na sekreci PTH jen nepřímý vliv prostřednictvím koncentrace ionizovaného kalcia
• fyziologický význam PTH – spočívá v jeho vlivu na kalciovou homeostázu
• PTH je hormonem hyperkalcemizujícím – udržuje koncentraci kalcia jeho mobilizací z kostí pomocí osteoklastické resorpce
• v ledvinách zvyšuje zpětnou resorpci kalcia + snižuje zpětnou resorpci fosfátů + snížením zpětné tabulární resorpce hydrogenuhličitanu působí mírnou metabolickou acidozu = ta snižuje vazbu kalcia na proteiny
• působí na hydroxylaci vitaminu D v ledvinách + zvyšuje vstřebávání kalcia střevem přes aktivní metabolit vitaminu D
• PTH má celou dalších fyziologických účinků – otázkou je zda jde o přímé účinky PTH / působení prostřednictvím zvýšené koncentrace sérového kalcia
• PTH se váže na specifický membránový receptor cílových bn
• po aktivaci G – proteinu má 2 typy postreceptorových cest – aktivace adenylátcyklázy / inositolfosfátu
• zatímco hypokalcémie je hlavní stimulátor sekrece PTH x zvýšení koncentrace kalcia v ECT – má zpětnovazebný vliv na příštítná tělíska – potlačuje jejich sekreci
• pro působení PTH na střevo a kost – nutná přítomnost vitaminu D
• u nemocných s hyperkalcémií, u nichž byl prokázán bronchogenní Ca – byl zjištwn protein o molekulové hmotnosti 18 000, kt má podobnou biologicko aktivitu jako PTH
• působí osteoklastickou resorpci kosti – aktivuje renální adenylátcyklázu – působí hyperkalcémii, hypofosfatémii, hyperfosfaturii
• částečně vyčištěný PTHrP – stimuluje placentární transport kalcia a může být fyziologickým regulátorem tohoto transportu
• vitamin D – má především vliv na resorpci kalcia střevem + mineralizaci kosti + menší význam na udrování kalciové homeostázy
• je aktivován v játrech na kalcidiol – 25 ( OH)D3 – ten pak v ledvině na kalcitriol 1,25 (OH)2 D3
• aktivace vitaminu D na 1,25(OH)2D3 sníženou koncentrací kalcia, fosfátu a zvýšenou koncentrací PTH v séru – zvyšuje resorpci Ca a fosfátu střevem a udržuje koncentraci kalcia a fosfátu nutnou pro mineralizaci kosti

• kalcitonin – způsobuje pokles kalcia v séru inhibicí kostní resorpce
• slouží jako rychlý zpětný regulátor ostatních kalciotropních hormonů
• je to polypeptid z 32 AMK o relativní molekulové hmotnosti 3500
• u savců je secernován specializovanými bn ( C –bn) ve štítné žláze – mají embryonální původ v ultimobranchiálních tělískách
• maligni transformace se může objevit u – entropických / ektropických bn jež produkují kalcitonin – tím se peptid stává tumorozním markerem
• příkladem prvého – medulární Ca x druhého malobn Ca plic / karcinoid
• kalcitonin produkovaný nádorovými bn – může složit jako marker těchto nádorů
• nádory tvořící kalcitonin – medulární Ca štítné žlázy, hyperplazie až adenomy C-bn, nádory GIT, malobn bronchogenní Ca, Ca prsu, melanom, feochromocytom, hematom, mydlím, ganglioneuromm, jejich metastázy
• jeho hlavním biologickým účinkem – je inhibice osteoklastické kostní resorpce
• během minut po aplikaci způsobí – prostřednictvím cAMP a zvýšením cytosolového kalcia – zmenšení velikosti osteoklastu a snížení jeho osteoresorpční aktivity
• v situaci vysokého kostního obratu – způsobuje hypokalcémii a hypofosfatémii
• ne zcela jasné jsou jeho účinky na – osteocyty a osteoblasty
• vyvolává – kalciurii, fosfaurii, analgézii
• v suprafyziologických koncentracích působí – v jekánu vylučování vody, Na, K, Cl, tlumí sekreci žaludečních štáv, gastrinu
• v mozku se uplatňuje jako neurotransmiter
• je popisován jeho účinek – protizánětlivý, urikosurický, antihypertenzní, vliv na hojení zlomenin, na glc toleranci
• k degradaci hormonu dochází v – ledvinách , játrech, kosti, štítné žláze
• GIT peptidy- speciálně ze skupiny gastrin – cholecystokinin – velice účinná sekretagoga kalcitoninu, když se aplikují parenterálně a v suprafyziologických dávkách
• to vedlo k užití pentagastrinu jako provokačního tarmaky u nemocných s podezřením na medulární Ca štítné žlázy – hl tehdy, když není jeho bazální koncentrace tvýšena

PRIMÁRNÍ HYPERPARATHYREÓZA (PHPT)

• generalizovaná porucha kalciového, fosfátového a kostního metabolismu – jde o důsledek dlouhodobě zvýšené sekrece PTH
• jde o typický hyperfční endokrinní sy – častější jen DM a nemoci štítné žlázy
• je druhou nejčastější příčinou hyperkalcémie
• může se vyskytovat v každém věku – vzácná u dětí, častější u žen – nejvíc ve věkové skupině 40 – 60 let
• v ČR 1 případ na 1000 hospitalizovaných ročně
• u 7% nemocných je adenom příštítných tělísek v ektopické lokalizaci – v thymu, uvnitř štítné žlázy, retroezofageálně za obloukem aorty – hmotnost adenom kolem 1 -6g

Etiologie

• 86 % je vyvoláno benigním adenomem 1/ více příštítných tělísek
• druhou nejčastější příčinou – primární hyperplazie příštítných tělísek – 13%
• může být z bn vodojasných / hlavních
• je to neobyčejně vzácné onemocnění 1%
• příčinou může být i ektopická produkce PTH – adenoCa ledviny, malobn plicní Ca
• uvažuje se o vlivu záření na oblast příštítných tělísek
• další známá příčina je genetická – onkogen PRAD – 1 je přemístěn do blízkosti zesilovače pro PTH gen + možnost je rovněž ve ztrátě fce onkosupreosrového genu
• familiární hyperparathyreoza – AD – způsobené adenomem solitárním / mnohočetným / hyperplazií hlavních bn
• většinou se vyskytuje jako součást multiglandulární endokrinopatie – MEN I (hyperparathyreoza, nádor hypofýzy, pankreatických bn) + MEN IIA ( hyperparathyreoza, feochromocytom, medulární Ca štítné žlázy)

Klinický obraz

• je spojován s 2 hlavními místy poškození – kosti + ledviny
• nejčastějším projevem onemocnění – symptomatická hyperkalcémie

Postižení ledvin

• jde především o - nefrolithiazu (v 50%), nefrokalcinozu ( méně častá, ale má vážnější prognozu), polyurii, polydipsii, uroinfekce, postižení koncentrační schopnosti ledvin
• ledvinové konkrementy jsou tvořeny nejčastěji – kalciumoxaláty a kalciumfosfáty
• recidivující nefrolitiáza a tvoření odlitkových konkrementů – vést k podezření na toto onemocnění
• nefrolitiáza vede k – obstrukci + infekci postižené ledviny s postupným postižením renálních fcí a k renální insuficienci
• existují i další příčiny nefrokalcinozy – renální tabulární acidoza, hyperkalciurie, intoxikace vitaminem D, idiopatická
• bývá provázena – aminoacidurií, tabulární acidozou, glykosurií
• AMK se vyplavují ve zvýšené míře z poškozené kosti, zvýšená je jejich koncentrace v plazmě a glomerulární nálož + snížena tubulární resorpce

Postižení kostí

• = hyperparathyreozní osteodystrofie
• neobyčejná variabilita a nekonstantnost kostních změn – pozdě rozpoznáván
• PTH se v nadbytku chová k kosti velmi agresivně – rozpouští kostní materiál, stimuluje osteoklazii a fibrozní přestavbu kosti, vede ke tvorbě cyst a obrovských hnědých tu
• při dg se opíráme o – údaje o kostních bolestí – hl v zádech, kyčlích a DK
• při RTG – nejčastější změny – změny subperiostální resorpce, úbytek kostních minerálů, osteolytická ložiska
• cystická ložiska a hnědé tu – zobrazují se jako mnohočetná osteolytická ložiska lokalizovaná – dlouhé kosti, čelisti, žebra, metakarpy
• při pokročilých formách – deformity, fraktury
• dochází ke – zkrácení trupu a jeho zvonovitá deformace, hyperkyfoza hrudní páteře, vyklenutí sterna, varozita krčků lemuru a kolen
• nacházíme – pokročilé demineralizace axiálního skeletu
• je to sice generalizované onemocnění,ale nepostihuje skelet rovnoměrně – některé oblasti zůstávají téměř nepoškozené x na jiných kostech změny všeho druhu
• nejvíce specifický a nejčastější RTG nález – subperiostální resorpce na radiálním / ulnárním povrchu distální falangy ruky
• výrazné parametry kostní resorpce jsou nalézány u pacientek – v menopauze s chyběním estrogenů

Postižení GIT

• častější výskyt vředové choroby žaludku a duodena – mají sklon k těžšímu průběhu
• podezřelí hl ti, u kt probíhá vředová choroba atypicky - - časté recidivy, rezistence na běžnou léčbu,vředy u straších lidí
• v etoligii se zdá pravděpodobná hypotéza nepřímého vlivu PTH prostřednictvím hyperkalcémie na sekreci gastrinu a žaludeční štávy
• vyšší i výskyt pankreatitidy – neexistuje přímý doklad pro jejich souvislost – nicméně po 2 měsících od jejího začátku by měla být vyšetřena kalcémie
• udává se rovněž vyšší výskyt cholelithiázy
• k dalším příznakům patří – anorexie, nausea, hubnutí, zvracení, měnlivá abdominální bolest, zácpa

Postižení srdce a cirkulace

• jde o příznaky, kt nezpůsobuje přímo PTH,ale hyperkalcémie
• projevují se – zkrácením úseku QT na EKG + sklonem k bradykardii + nálezem vysokého procenta hypertenze
• při hyperkalcémii okolo 4 mmol/l – může nastat chemická smrt se zástavou srdce v systole
• hypertenze se vyskytuje velice často – důležitou úlohu hraje koncentrace sérového kalcia – kalcium nahromaděné intracelulárně v endoteliích cévní stěny může působit zvýšenou pohotovost této stěny k vazoaktivním působcům
• u nemocných s autonomní nadprodukcí PTH – hypertrofie LK, arytmie, dysfce endotelu, kalcifikace chlopní a myokardu

Postižení dalších orgánů

• dlouhodobá hyperkalcémie vede k vytvoření – proužkovité kalcifikace rohovky + může docházet k ukládání kalciumfodfátu do spojivkového vaku
• klouby jsou postiženy – pravou dnou i psedodnou
• dna je způsobena – ukládáním urátových krystalků do synovie kloubů, při velké koncentraci urátů v krvi a v jejich snížené clearence ledvinou
• pseudodna – ukládání krystalků kalciumpyrofosfátdihydrátu do synoviálního prostoru
• chondrokalcinoza = ukládání kalciumpyrofosfátu do kloubních chrupavek – vyskytuje se u 18 – 30 % nemocných
• možný je vztah mezi PHPT a metabolismem glc a tuků
• vyskytuje se též – neuromuskulární sy = selektivní svalová slabost HK, zvýšená aktivita hlubokých šlachových reflexů a fascikulace jazyka
• neuropsychické změny – apatie, deprese, psychozy, halucinace, paranoidní stavy, letargie, dezorientace, mentální aberace = endokrinní psychosyndrom
• u epulis gigantocelularis – vyšetřit, zda se nejedná o PHPT

Diagnostika

• vychází z – klinického obrazu, biochemického,rentgenologického, histologického nálezu
• biochemická dg – opírá se o klasický biochemický obraz, hyperkalcémii, hypofosfatémii, hyperkalciurii, hyperfosfaturii, zvýšenou aktivitu alkalických fodfatáz – hl kostního izoenzymu, zvýšené hodnoty imunoreaktivního PTH, zvýšené vylučování degradačních produktů kolagenu deoxypyridinolinu, piridinolinu, C – telopeptidu v moči
• důležitá opakovaná hyperkalcémie
• citlivější metodou – stanovení ionizovaného kalcia v séru
• významně je zvýšená kalciurie nad hodnoty 6,5 mmol/24 h
• přesnější je vyjádřen vztažené ke GF – jako exkreční frakce kalcia na litr glomerulárního filtrátu
• významně je rovněž zvýšen poměr Ca/kreatinin v ranním vzorku moči po nočním hladovění
• vyjadřuje kalcium uvolněné ze skeletu za předpokladu, že nejde o idiopatickou hyperkalciurii
• u nemocných s normálními renálními fcemi – hodnoty fosfatémie sníženy
• hodnocení fosfatémie výrazně ztěžuje redukce GF
• vylučování fosfátů ledvinami znatelně kolísá dle příjmu fosfátů potravou
• alkalické fosfatázy ( ALP) v séru – nás informují o – aktivitě osteoblastů, jaterní bn a střevních epitelií
• většina nemocných s postižením kostí – významně zvýšená celková ALP
• cenné pro dg – vyšetření kostního izoenzymu ALP – ukazatel osteoblastické aktivity
• stanovení tartarátrezistentní kyselé fosfatázy – ukazuje zvýšenou aktivitu osteoklastů u nemocných s PTHP
• velice cenné je stanovení je – močového pyridinolinu a deoxypyridinolinu – degradačních produktů kolagenu
• přesnější a citlivější je stanovení – C a N terminálního konce telopeptidu degradačního produktu kolagenu v moči / plazmě
• kombinace zvýšených hodnot chloridů v séru + snížených hodnot fosfátu v séru – využita v chlorido- fosfátovém indexu …. velice jednoduché a orientační vyšetření k vyloučení jiných příčin hyperkalcémie – za předpokladu, že nemocný nemá renální insuficienci / nebere léky,kt by ovlivňovaly metabolickou acidozu a vylučování iontů ledvinami
• vylučování cAMP močí – považováno za indikátor onemocnění
• nejobjektivnější info o aktivitě příštítných tělísek podává – přímé radioimunoanalytické stanovení koncentrace imunoreaktivního parathormonu v krvi
• hlavní cirkulující formy PTH v plazmě jsou - imunoraktivní PTH a jeho fragmenty
• měření iPTH / jeho N- terminálu vyjadřuje nejlépe – sekreci PTH + poskytuje info o akutních změnách sekrece
• měření C – fragmentu dává přesnější info u – stavů chronické hyperfce příštítných tělísek za předpokladu normální fce ledvin
• při interpretaci RIA výsledků iPTH v séru nutné brát v úvahu – klinický obraz onemocnění, fci ledvin, věk, hmotnost, medikaci
• testy založené na vylučování fosfátů ledvinami – cenná pro dg – stanovujeme při nich – maximální tabulární reabsorpci fosfátů vztaženou ke GF
• zobrazovací metody – USG – citlivost dle velikosti a uložení adenomu – 86 % adenomů větších než 1g
• CT s užitím bolusové injekce kontrastní látky –citlivost 86 % u adenomů větších než 500mg
• v poslední době se užívá – radionuklidová metoda pomocí methoxyizobutylizonitrilu značeného technecistanem 99 –citlivost 70%

Diferenciální diagnoza hyperkalcémie

• HYPERKALCÉMIE S VYSOKÝM PTH – primární PHPT, dlouhodobá léčba lithiem
• HYPERKALCÉMIE S NÍZKÝM / NORMÁLNÍM PTH – maligní onemocnění s metastázami do skeletu, PTHrP – maligní onemocnění, sarkoidoza, plazmocytom, intoxikace vitaminem D, thyreotoxikoza, primární hypokalciurická hyperkalcémie, insuficience nadledvin, milk – alkali syndrom, slohodobá imobilizace, podávání thiazidů, dětská idiopatická hyperkalcémie

Diferenciální diagnoza hyperkalciurie

• recidivující nefrolitiáza se vyskytuje též při – idiopatické hyperkalciurii – dělí se na formu primární střevní hyperresorpce + formu renální
• z endokrinologických poruch může být u – hyperthyreozy, Cushingova sy, akromegalie
• dále u – postižení kostí z metastáz zhoubných tu, při plazmocytomu, ektopické produkci PTH / PTHrP, Pagetovy nemoci, imobilizaci, hyperkalciurii z farmakologického ovlivnění glukokortikoidy, hormony štítné žlázy a vitaminem D a při podávání furosemidu
• hyperkalciurie bez hyperkalcémie se vyskytuje – u syndromu tabulární acidozy + Fanconiho syndromu

Terapie

• operační výkon - prvořadý léčebný postup
• u adenomu příštítných tělísek – najít a odstranit 1/více postižených tělísek
• při atypickém uložení tělísek / v terénu nedozní strumy – nesnadné
• chirurgické řešení nabízí definitivní řešení – bezpečné, vysoce účinné
• kritéria pro indikaci chirurgického řešení :
• sérová koncentrace kalcia větší než 0,25 – 0,4 mmol/l nad horní hranici normy
• výrazné zvýšení kortikální denzity v Z – skore pod -2 SD
• snížené clearance kreatininu o 30% oproti zdravým jedincům téhož věku při absenci jiné příčiny
• věk pod 50 let
• indikací k chirurgickému řešení – jakákoli klinická manifestní symptomatologie – nefrolitiáza, hyperparathyreozní osteodystrofie
• při potvrzené dg primární hyperplazie vodojasných bn – odstranují se všechna příštítná tělíska – mimo asi 50 mg dobře vaskularizované tkáně
• nemocné,kt nemohou být operováni pro velké operační riziko –sledovat – nutný dostatek tekutin , zabránit dehydrataci, imobilizaci, zakazujeme hydrochlorothiazid + u postmenopauzálních žen podáváme estrogen
• výrazná redukce kalcia v séru + vylučování kalcia do moči – po podání bisfosfonátu
• nejčastěji se užívá – pamidronát (Pamitor)
• zkouší se – kalcimimetika (cinacalcet) – zlepšují citlivost receptorů příštítných tělísek na kalcium
• po odstranění adenomu dochází často k – projevům hypokalcémie s tetanickými křečemi – hl u nemocných s rozsáhlejším postižením kostí jako následku toku kalcia do metabolického kostního poolu
• jsou nutné větší dávky kalcia v infuzích
• prognoza onemocnění – dle rozsahu ireverzibilního poškození ledvinných fcí

SEKUNDÁRNÍ HYPERPARATHYREÓZA

Etiologie a patogeneze

• všechny formy mají společní patogenetický mechanismus – sníženou koncentraci kalcia v séru x liší se podstatou defektu,kt k hypokalcémii vedl
• hypokalcémie je hlavní podnět pro – syntézu a sekreci PTH
• jestliže hypokalcémie trvá déle – příštítná tělíska jsou stimulována trvale – dochází k jejich hyperplazii + sekundární hyperparathyreoze
• je spojena s – poruchami resorpce kalcia střevem, ztrátami kalcia ledvinami, chyběním vitaminu D, chronickou renální insuficiencí a pseudohypoparathyreozou, u kt je necitlivost k receptru pro PTH
• při renální insuficienci dochází k – snížení produkce aktivního metabolitu vitaminu D – 1,25 (OH)2D3 – důsledkem snížené aktivity alfa1 – hydroxylázy v postižených bn ledvinných tubulůjeho nedostatek vede ke – snížení resorpce kalcia střevem + hypokalcémii
• k hypokalcémii přispívá také hyperfosfatémie – způsobená snížením GF
• hyperfosfatémie potlačuje aktivaci alfa1 – hydroxylázy v ledvinách – tím klesí tvorba aktivního metabolitu kalcitriolu

Klinický obraz

• u renálního onemocnění se může vyskytovat – kostní onemocnění – renální osteodystrofie
• ta má bud formu hyperparathyreozní osteodystrofie / nízkoobratlové adynamicmé formy kostního postižení/osteomalacie + u dialýzovaných může mít formu osteoporozy
• na podkladě porušené resorpce kalcia GITem dominuje osteomalacie

Terapie

• u chronické renální insuficience – upravit koncentraci kalcia a fosforu v séru
• je třeba kontrolovat příjem fosforu v potravě – nesmí být větší než 800 mg denně
• podáváme vazače fosforu ve střevě – kalcium carbonicum v dávce 1 – 2,5 g / den x sevelamer
• vitamin D podáváme formou aktivního metabolitu 1,25 (OH)2 D3
• rocaltrolu v dávce 0,25 – 0,5 mikrog denně
• k dispozici je také preparát alfa1- D3,kt je již hydroxylován na 1 uhlíku + v játrech se mění na aktivní metabolit kalcitriol
• u terapie vitaminem D opatrně – při zvýšení koeficientu kalcium – fosfát – dochází k vypadávání kalciumfosfátových solí do měkkých tkání
• zkouší se – pericalcitol – aktivní analog D2 se selektivním účinkem – ovlivňuje produkci PTH příštítnými tělísky s minimálním vlivem na resorpci a absorpci kalcia
• pokud nezvládneme hyperplazii příštítných tělísek medikamentozně – provést operační odstranění 3 příštítných tělísek s ponecháním poloviny 4 in situ
• sekundární hyperparathyreoza z poruch resorpce vitaminu D a kalcia – většinou sdružena se steatoreou a vyskytuje se při celiakální spurte + operaci žaludku Billroth II + při chorobách tenkého střeva + po resekci / bypassu střeva + při pankreatické insuficienci + exuativní enteropatii + při častém používání laxativ + při chorobách žlučových cest a jater
• nedostatek vitaminu D vede k – hypokalcémii = k hyperplazii příštítných tělísek
• v klinickém obraze dominuje – osteomalacie, svalová slabost, kostní bolesti, poruchy chůze = kachní chůze
• podáváme cholekalciferol (viganotol) 50 000 IU im každých 14 dnů až do normalizace kalcémie a alkalické fosfatázy
• přidáváme kalcium 1 – 2 g denně
• léčbu je možno zahájit infuzemi s kalcium gluconicum

TERCIÁLNÍ HYPERPARATHYREOZA

• vyvíjí se jako – autonomní hyperplazie příštítných tělísek při chronickém renálním selhání
• pokud se některé z hyperplastických uzlů stanou autonomními – mají spíš ráz adenomů

HYPOPARATHYREOZA

• může vzniknout kdekoli v řetězci mezi příštítnými tělísky – výdejem PTH – a jeho účinkem na cílový orgán
• můžeme ji rozdělit na formu hormopenickou s nedostatkem / chyběním PTH x formu hormonpletorickou s nadbytkem PTH (pseudohypoparathyreoza)

Etiologie

• nejčastější je postoperační hypoparathyreoza
• je výsledkem odstranění příštítných tělísek při operaci štítné žlázy / během agresivní operace příštítných tělísek
• vzácnou příčinou – iradiace štítné žlázy podávaným radioaktivním jodem 131 I / ozáření krajiny krku
• vzácnou formou – idiopatická hypoparathyreoza – dochází k autoimunitnímu poškození příštítných tělísek
• může se vyskytovat ve spojitosti se syndromem polyglandulární insuficience – hypokortikalismus, hypogonadismus, hypothyreoza – a ve spojitosti s perniciozní anémii / moniliózou
• familiární forma se může dědit – GR, AR nebo dominantní rys s variabilní penetrací
• velice zřídka se jako příčina uvádí – infiltrace příštítných tělísek železem při hemochromatoze / maligní metastázou
• u DiGeorgova syndromu jde o – vrozené chybění příštítných tělísek a thymu
• při těžké hypomagnezémii – může být přítomna reverzibilní forma onemocnění = porucha tvorby a výdeje PTH
• velice vzácně mohou příštítná tělíska vylučovat fyziologicky neaktivní PTH

Klinický obraz

• většina příznaků je výsledkem hypokalcémie a hyperfosfatémie
• hypokalcémie je zodpovědná za – neuromuskulární dráždivost, duševní poruchy, trofické změny ektodermu, zejména na čočce, kůži, nehtech, vlasech, zubech, tetanie
• tetanie – nejlépe známý a nejdůležitější příznak – může vzniknout spontánně / vyvolán mechnicky, akusticky, psychickým rozrušení, hyperventilací
• během záchvatu jde o tonické kontrakce separovaných svalových skupin
• jako první je postižen palec a prsty
• může trvat sekundy – dny
• při těžkém záchvatu vzniká – laryngospasmus
• latentní tetanie – projev zvýšené neuromuskulární dráždivosti
• časté jsou kalcifikace měkkých tkání a kalcifikace BG – může nastat dysfce extrapyramidového motorického sy s projevy parkinsonismu a chorey
• z psychických změn – anxiozně- depresivní stavy, celková apatie, afektivní labilita
• u dětí vede k duševní retardaci
• nepřímo způsobuje opacitu čočky (kataraktu) – poruchou transportu katintů v čočce

Diagnostika

• klasický biochemický syndrom se opírá o – hypokalcémii, hyperfosfatémii ( při chybění renální insuficience), hypokalciurii
• vylučování kalcia ledvinami je výrazně redukováno – na hodnoty pod 1mmol/24h
• na EKG – prodloužení intervalu QT
• koncentrace PTH – výrazně snížena
• výrazně zvýšená – hodnota maximální tabulární resorpce fosfátu
• u formy hormopenické – po podávání exogenního PTH dochází ke zvýšenému vylučování cAMP a fosfátu x na rozdíl od pseudohypoparathyreozy, kde je malá / žádná odpověd na PTH ( příčinou je receptorový deficit)
• naházíme normální koncentraci alkalické fosfatázy + normální RTG nález na kostech

Diferenciální diagnostika

• NÍZKÁ KONCENRACE PTH – hypopyrathyreoza, hypomagnezémie
• VYSOKÁ KONCENTRACE PTH – snížené vstřebávání kalcia střevem, zvýšená ztráta kalcia GITem, snížená produkce kalcitriolu, zvýšená degradace kalcitriolu a kalcidiolu, zvýšené vychytávání kalcia kostí, inhibice kostní resorpce, sekvestrace kalcia při akutní pankreatitidě, hypokalcemické faktory produkované nádory, hyperkalcitoninémie, renální ztráty, pseudoparathyreoza, bifosfonáty

Terapie

• akutně vzniklá hypokalcémie s tetanickým záchvatem vyžaduje – okamžité podání iv kalcium gluconicum v dávce 1-5g
• chronická léčba se omezuje na léčbu hypokalcémie – užívá se kalcium effervescens v dávce 1-2 g denně
• v dietě omezujeme stravu bohatou na fosfát
• jako hyperkalcemitující lék užíváme nejčastěji – dihydrotachysterol ( Tachystin) v dávce 3-15 gtt 2-4 denně
• u zvláště těžkých hypokalcémii kombinujeme turo léčbu s podáním vitaminu D3 (viganotol) 50 000 IU im 1x měsíčně
• je rovněž možné zkusit aktivní metabolit vitaminu D – calcitriol (rocaltrol)
• nutné sledovat klinický obraz + hodnoty kalcémie, fosfatémie, kalciurie

PSEUDOHYPOPARATHYREÓZA

• onemocnění způsobené rezistencí na PTH

Etiologie a patogeneze

• nepříliš časté dědičné onemocnění s příznaky hypoparathyreozy ve spojení s kostními a vývojovými defekty
• charakterizováno – necitlivostí cílových orgánů k PTH + zvýšenou sekrecí PTH
• místo poruchy – na úrovni receptoru pro PTH
• u typu I – jde o rezistenci kosti a ledviny na PTH
• exogenní PTH nepůsobí zvýšení kalcia v séru a aAMP a fosfátu v moči
• dále se dělí
• typ Ia způsoben – rezistencí na PTH a jiné hormony včetně TSH, gonadotropinu, glukagonu
• jde o chybění podjednotky G- proteinu,kt spouští stimulaci adenylátcyklázy
• typ Ib – rezistence je omezena jen na cílové orgány pro PTH a není defekt adenylátcyklázy
• typ Ic – mnohočetná hormonální rezistence bez deficitu adenylátcyklázy
• typ II – exogenně podávaný PTH působí zvýšené vylučování močového cAMP x nepůsobí zvýšení vylučování fosfátu ledvinami

Klinický obraz

• typ Ia – hypokalcémie a hyperfosfatémie
• charakteristický somatotyp, krátká postava a krátkým krkem, kulatý obličej, bradydaktilii a abnormálně krátkým 4 a 5 metakarpem = Albrightova hereditární osteodystrofie
• může se vyskytovat – abnormální dentice, podkožní kalcifikace, mentální retardace, hypertelorismus, strabismus

Laboratorní vyšetření

• častou odchylkou – abnormální glc test
• může se vyskytovat – hypothyreoza
• nápadně zvýšené koncentrace iPTH
• u typu Ia podání teriparatidu 100 IU iv nevyvolává téměř žádné zvýšené vylučování cAMP a fosfátů
• u necitlivosti ledviny na PTH a zachovalé citlivosti kostí na PTH – jsou změny na ksotech stejné jako u primární hyperparathyreozy

Terapie

• stejná jako u hormonopenické formy hypoparathyreozy
• u pseudohypoparathyreozy – není rezistence na PTH – je normokalcemie a jsou defekty skeletu – podobné jako u PHP

NÁDORY PŘÍŠTÍTNÝCH TĚLÍSEK

• Ca příštítných tělísek - vykazuje všechny známky primární hyperparathyreozy – průběh těžký + kalcémie větší než 3,5 mmol/l
• nádor roste pomalu, infiltruje štítnou žlázu, velké cévy, svaly, ezofagus
• metastazuje do – plic, jater, renálních uzlin, ale také do kostí a sleziny
• jedinou terapií – pokus o odstranění celého nádoru
• metastázy se ohlašují – hyperkalcémií perzistující po operaci

17. ONEMOCNĚNÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

• patří mezi endokrinopatie – postihují 30% evropské populace
• mohou se projevit – strumou, změnami její činnosti – hypofce/zánětlivé potižení/hyperfce, benigní a maligní nádory
• zvětšení může být – nezávažným prostým zvětšením nepůsobícím obtíže x může jít o postižení se řadou komplikací
• změna fce může mít nápadný klinický obraz, jehož rozpoznání nečiní obtíže x oligosymptomatické a subklinické formy vyžadují aktivní přístup
• frustní forma = mírné fční postižení
• forma oligosymptomatická = může mít velmi těžký průběh x klinicky vyjádřené jen některé příznaky
• změna fce rozpoznaná pouze laboratorními testy = forma subklinická ( preklinická, latentní, chemická)
• onemocnění jsou součástí sy – především autoimunitních, geneticky podložených – sy Carneyův, Cowdenové sy a Gardnerův

ANATOMICKÉ A FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY

• štítná žláza – tvořena 2 laloky spojenými istmem – ten může nekonstantně vybíhat proximálně v lobus pyramidalis
• nezvětšená žláza – není při volném pohledu viditelná x patrná při asymetrii svalů, páteře, štíhlých šíjí
• bohaté cévní zásobení
• nervové zásobení – z krčního sympatiku, horní laryngální větve vagu, n laryngeus reccurens
• obsahuje 2 typy bn – folikulární a prafolikulární

Folikulární bn (thyreocyty)

• syntetizují thyreoglobulin, na kt se uskutečňuje syntéza tyroxinu – tetrajodthyroninu a trijodthyroninu – několikastupnový proces – nezbytnou součástí je navázání jodových molekul na tyrosylové zbytky v molekule thyreoglobulinu
• vychytávání jodu jodidovou pumpou ve štítné žláze je aktivní proces
• koncentrace jodu je 30x vyšší než v plazmě
• při aktivním transportu jodidu přes BM do thyreoscytů – následuje jeho oxidace a jodace thyreoglobulinu
• výsledný hormonálně neaktivní monojodtyrosin a dijodtyrosin – se vzájemně spojují a vytváří T3 a T4 – ty jsou pak skladovány v koloidu v lumen štítné žlázy jako součást thyreoglobulinu
• T4 je někdy považován na prohormon – z něho účinkem enzymů dejodáz vzniká účinný T3 + metabolicky neúčinný reverzní trijodthyronin (rT3)
• T3,T4,rT3 se vážou na jaderné receptory bn – T3 10x intenzivněji než T4
• při sníženém energetickém příjmu – především nedostatku sacharidů – malnutrice, hladovka, mentální anorexie, jaterní cirhozy, kardiální selhávání, dekompenzace DM, urémie, malignity + šokových stavů + větších popálenin + IM …
• zde dochází ke zvýšení aktivity 5- dejodázy s následnou preferenční syntézou rT3 = vzniká syndrom nízkého T3
• uvedené změny nejsou projevem hpothyreozy, ALE jsou důsledkem hypometabolismu a jsou ochranným mechanismem proti metaboliské aktivitě T3
• thyroideální hormony – v krvi vázány na plazmatické transportní proteiny = především na globulin vázající tyroxin (TBG) – váže až 70%thyroxinu
• dalším vazebným proteinem pro T4 – je prealbumin
• okolnosti ovlivňující koncentraci TBG, a tím koncentraci celkového T4
• zvýšené – vrozené, zvýšené koncentrace estrogenů, akutní infekce, hepatitida, hypothyreoza
• snížené – vrozené, androgeny, steroidy, systémové choroby nefrotický sy, cirhoza, malnutrice, hyperthyreoza

Parafolikulární bn (bn C)

• v průběhu embryogeneze vcestovaly do štítné žlázy
• produkují kalcitonin – podílí na regulaci kalciové rovnováhy
• činnost štítné žlázy regulována – hypotalamo- hypofyzárním sy
• thyreoliberin (TRH) z hypotalamu stimuluje sekreci TSH v adenohypofýze
• syntéza i sekrece TSH je řízena jednak zpětnou vazbou – prostřednictvím koncentrace T3 v bn hypofýzy + stimulačním působením TRH
• nízká koncentrace tyreoidálních hormonů – stimuluje sekreci TSH ( u hypothyreozy )x vysoká koncentrace je suprimuje (u hyperthyreozy)
• TSH se váže na specifické receptory na membráně thyreocytů – stimuluje jejich růst a syntézu a sekreci tyreoidálních hormonů
• zvyšuje se také prokrvení thyroidey a stimuluje všechny fáze jodového metabolismu
• fyziologická sekrece TSH probíhá v průběhu dne v pulzních vlnách – jejich vrchol je mezi půlnocí a 4 hodinou ranní
• na sekreci TSH i TRH mají vliv i další faktory – neurotransmitery, cytokiny…

PATOGENEZE

• u některých thyreopatií se uplatinují autoimunitní procesy
• v rozvoji onemocnění spolupůsobí vlivy genetické, zevního prostředí a některé další faktory
• geneticky daný efekt T- supresorových bn je základem pro autoimunitní onemocnění thyroidey
• v autoimunitním procesu se uplatnují 3 hlavní antigeny – thyreoglobulin (Tg). tyreoidální peroxidáza(TPO), TSH – receptor, další je protein 64kDa expromivaný na membráně thyreocytu a membráně orbitálních bn
• genetické faktory – jsou významné
• Grawesova- Basedowova choroba – vázána na HLA – B8 a HLA – DR3 u bílé rasy x HLA – Bw46 u Čínanů x HLA- B5 u černé rasy
• atrofická varianta thyreoiditidy – častější u osob s HLA – B8 x hypertrofická u HLA – DR5
• z faktorů zevního prostředí – patrně viry, kt vlivem cytokinů vyvolají expresi DR4 + bakterie (Yersinia enterocolica) mají saturovaná vazebná místa pro TSH a protilátky mohou zkříženě reagovat s TSHR na embráně thyreocytu
• nadměrný příjem jodu mění antigenicitu thyreoglobulinu
• recentně je uváděn i negenitivní vliv polychlorovaných bifenylů v zevním prostředí
• lithium může interferovat s fcí supresorových bn a akcelerovat rozvoj autoimunitních onem

VYŠETŘOVACÍ METODY

Anamnéza

• onemocnění probíhají často asymptomaticky – přesto anamnéza důležitá
• zaměříme se na – výskyt onemocnění thyroidey, incidence dalších onemocnění v RA i OA
• např osoby s DMI mají antithyroideální protilátky až ve 30%
• důležité jsou údaje o autoimunitně podmíněných chorobách
• rozvoj imunogenního tyreoidálního onemocnění – může být součástí širší skupiny autoimunitního polyglandulárního syndromu
• důležité jsou info o užívání léků – interferonu, amiodaron, lithium + o vyšetření jodovými kontrastními látkami + ozařování oblasti krku a hrudníku
• cílený dotaz na některé obecné syndromy – zvýšené pocení, tachykardie, únava, nespavost, nervozita, deprese – může vzbudit podezření na oligosymptomatické formy
• informujeme se také na návaznost obtíží na různé situace – gravidita, stres, virové onemocnění

Laboratorní vyšetření

• fční poruchy bývají provázeby změnami koncentrace – cholesterolu, mírnou elevací jaterních enzymů ( AST, ALT) i CK
• mírná anémie u hypothyreozy x leukopenie u thyreotoxikozy
• u hyperfce může být zvýšen – ferritin, fibronektin, alkalická fosfatáza ( kostní frakce) a ukazatele zvýšeného kostního metabolismu
• koncentrace TSH v kombinaci s fT4 – volný tyroxin ….. základní vyšetření
• další vyšetřovací metody dle indikací
• normální hodnoty základních vyšetření :
• T4…..50-150 nmol/l
• fT4…..9-24 pmol/l
• T3…..1,5 – 3 nmol/l
• fT3 …. 3,8 – 5,8 pmol/l
• TSH …. 0,3 – 4,2 mIU/l
• vyšetření fT3 a fT4 – výhodnější než stanovení celkového T3 nebo T4není většinou ovlivněno změnami TBG
• výjimečně – u subklinických fčních poruch – lze využít TRH test – ověřuje reaktivitu thyreotropních bn hypofýzy jako odpověd na podání syntetického thyreoliberinu
• thyreoglobulin – může být onkologickým markerem – jeho koncentraci sledujeme po totální thyroidektomii pro diferencovaný Ca
• výrazně zvýšená koncentrace je při přítomnosti metastáz
• vyšetření v jiných indikacích je sporné
• imunologické vyšetření zahrnuje vyšetření protilátek proti – thyroideální peroxidáze (TPO – Ab) a proti thyreoglobulinu (Tg- Ab)
• vysoké hodnoty jsou charakteristické pro chronickou autoimunitní thyreoiditidu
• u hyperthyreozy Grawesova – Basedowova typu – protilátky prokazovány pouze u 30 – 50% nemocných – jsou spíše nižší / středně zvýšené
• charakteristické pro aktivní fázi této imunogenní hyperthyreozy jsou aktivující protilátky proti receptorům pro TSH
• u atrofické thyreoditidy – vyšetřují se protilátky blokující TSH – receptor

Zobrazovací metody

• nejdůležitější USG
• rozlišení cysty od solidních uzlů – dle struktury štítné žlázy – upozorní na přítomnost zánětu a dle prokrvení na aktivitu choroby
• nezjistí však maligní povahu uzlů – uzly neohraničené / přítomnost uzlinového sy – podpoří dg malignity
• neodliší hyperfční ( toxický) adenom štítné žlázy + nedovede určit polohu retrosternálních strum
• izotopová scintigrafie – slouží k rozlišení uzlů dle stupně jejich hormonální aktivity
• akční ( hypofční) studený uzel x autonomní hyperfční = teplý uzel
• RTG snímek horní hrudní apertury – zobrazí průsvit trachey při podezření na stenozu způsobenou strumou nebo nádorem
• CT – k určení velikosti a polohy retrosternálních a intratorakálních strum – raději vyšetřujeme bez kontrastu = vyhneme se zajodování pacienta
• PET – může upozornit na maligní uzel, ale pro primární dg se nepoužívá
• Cytologické vyšetření – k určení biologické povahy uzlů
• vyšetřuje se z nátěrů získaných aspirační biopsií tenkou jehlou
• USG kontrola zpřesní místo odběru, vyšetření má význam pro záchyt maligních procesů, pro dg štítné žlázy, s výhodou se léčebně využívá při aspiraci cyst

STRUMA

• označení pro štítnou žlázu zvětšenou nad normu
• palpace není zcela přesná, při pochybách použijeme USG
• po zavedení jodidace soli – výskyt strumy se snížil a její obraz zřetelně změnil
• hodnocení velikosti strumy
• 0 – thyroidea není hmatná ani viditelná
• 1a – struma hmatná,ale není viditelná ani při záklonu hlavy
• 1b – struma nejen hmatná, lae i viditelná při záklonu hlavy
• 2 – struma viditelná i při normálním držení hlavy
• 3 – velká struma viditelná z dálky, způsobuje výraznou deformaci krku i mechanické příznaky
• strumu dělíme na difúzní a uzlovou
• DIFÚZNÍ STRUMA – stejnoměrné zvětšení laloků
• u dětí a adolescentů je někdy zvětšen jen ismus
• podkladem – zvětšení/zmnožení thyreocytů jako kompenzační jev při snížené fci štítné žlázy/ autoimunitní zánět
• UZLOVÁ FORMA – může být 1 mnohouzlová
• mnohouzlová – uzly vznikají jako důsledek přestavby thyroideální tkáně a jejích degenerativních změn
• dle fce – struma eufční/hypo/hyperfční
• dle výskytu – endemická ( postihuje v určitém území více než 10% obyvatel)/ sporadická

ETIOLOGIE A PATOGENEZE

• endemická – z nedostatku jodu, je-li jeho pokles dlouhodobě pod 150mikrog/den x těžký deficit pod 50 mikrog/den
• deficitem jodu trpí asi 1 miliarda osob
• zavedení jodidace jedlé soli v ČSR v 50 letech – výrazně zlepšilo saturaci jodem
• závažný důsledek může mít nedostatek v – těhu, u kojících, dětí a mladistvých
• jodopenická thyroidea se zvětšuje a může působit lokální obtíže
• strumigeny = látky blokující syntézu hormonů štítné žlázy – vyskytují se v některých potravinách (zelí, kapusta), npříznivý vliv fenolu, ftalátů, polyaromatických hydrouhličitanů přítomných v odpadních vodách
• při nedostatku jodu/působením strumigenů – vázne tvorba hormonů štítné žlázy + zpětnovazebně se zvyšuje sekrece TSH s následným zvětšováním štítné žlázy
• v prvním stádiu je přítomna – hyperplazie a hypertrofie thyreocytů a zmnožení folikulů štítné žlázy = difúzní struma
• převládá – li organifikace jodu – hromadí se v ní jod ve formě koloidu = koloidní struma /struma s koloidními ložisky
• pod vlivem regresivních změn podmíněných průběhem onemocnění – vznikají degenerativní změny – mění se fibrozně, dochází k hemoragiím, nekrozám, cystické přeměně a ke kalcifikacím = vznik mnohouzlové formy
• u sporadické strumy může být příčinou – vrozený enzymatický defekt = vázne tvorba thyroideálních hormonů na genetickém podkladě
• v oblastech s dostatečným/nadměrným přísunem jodu – příčinou strumy zánět – nejčastěji chronický, autoimunitní etiologie
• subakutní a vzácně i akutní thyreoiditida se projeví – bolestivým zvětšením, hyperfce je obvykle provázená zvětšením žlázy
• vznik jednouzlových forem může být podmíněn – krvácením, přítomností adenomu, Ca
• zvláštní příčinu má struma při akromegalii – růst uzlů vyvolává nadbytek růstového hormonu podobného inzulinu (IGF-1),kt je stimulován nadbytem růstového hormonu
• v oblastech s velmi nadměrným příjmem jodu – objemné strumy – regredují po úpravě stavy

KLINICKÝ OBRAZ

• malá eufční struma obvykle nepůsobí nositeli obtíže x při růstu a nodularizaci se postupně objeví lokální obtíže
• mírný tlak trachey/deviace – většinou symptomatické
• v pokročilých stádiích – útlak trachey, poruchy inervace hlasivek s následnými poruchami fonace, obturace horní hrudní apertury, později dechová insuficience
• po zúžení trachey na 5mm v průměru – dostaví se stridor – při edému a hyperémii sliznice, zvláště při zánětu HCD/ rychlé zvětšení strumy ( krvácení, akutní Z) – hrozí zadušení
• nebezpečné je zhroucení stěny trachey při tracheomalacii vzniklé tlakem strumy na stěnu trachey
• bolesti, nepříjemné pocity v krku a při polykání – vyskytují se především u strum podmíněných zánětem a u pokročilých nádorů
• eufční struma může v průběhu let měnit svou fci – může se stát ve starším věku hyperfční – spontánně / při masivní zátěži jodem – RTG kontrastní přípravky, amiodaron

DIAGNOSTIKA

• i malou strumu zjistíme pohledem a palpací
• přibývá nemocných, u kt byla struma/uzlová přestavba zjištěna náhodně při USG vyšetření karotid

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOZA

• je nutné odlišit prostou eufční strumu od ostatních chorob štítné žlázy + posoudit klinickou závažnost
• zvýšenou pozornost věnovat zvětšené žláze hl u – dětí, mladistvých a těhotných
• difúzní je často způsobeno autoimunitním zánětem
• solitární uzel má být vyšetřen USG a FNAB
• rychle rostoucí struma musí být vyštřena statimově – opět USG a FNAB
• při současné hypofci – myslíme na Hashomotovu thyreoiditidu + na lymfom thyroidey + anaplastický Ca
• vždy musíme odlišit útvary v oblasti krku,kt nesouvisí se štítnou žlázou – lymfatické uzliny, cysty z ultimobranchiálních výchlipek, adenomy příštítných tělísek
• cervikální vertebrogenní obtíže a hiatová hernie – vyvolávají tlak až svírání v jubilu – imitují symptomatologii thyreoideální

TERAPIE

• závisí na příčině strumy
• při nedostatku jodu – podáváme dlouhodobě kalium jodid – u dětí 100 mikrog denně, dospívající a dospělí
• není – li příčinou nedostatek jodu – levothyroxin 50mikrog/ denně
• tato léčba je supresivní = potlačuje sekreci TSH s cílem vyloučit jeho stimulační vliv na thyreocyty
• účinné hl u – juvenilní difúzní strumy, strumy v graviditě a laktaci – i vymizení
• u polynodozních strum – je naděje na regresi strumy minimální, kromě strumy na autoimunitním podkladě
• efekt léčby se projeví do 6 měsíců x pokud se nevyřeší do 12 měsíců – nemůžeme počítat s ústupem
• pokud ke zmenšení nedošlo – léčbu přerušujeme
• supresivní léčba může mít i NÚ- spoluúčast na rozvoji osteoporozy u postmenopauzálních žen, akcentaci obtíží u ICHS – pozor u straších osob, hl žen
• při klinických známkách předávkování / intoleranci – tachykardie, hmotnostní úbytek, stenokardie, dysrytmie, nervozita, pocení – dávku snížit / léčbu přerušit
• operační řešení – v případě rostoucí strumy, vyvolávající mechanické obtíže při retrosternálním zasahování – hl při pochybnostech o benigní povaze
• kde je operační výkon KI / nemocným odmítán – doporučíme léčbu radiojodem – změnšení strumy až o 2/3
• po operaci / ozáření – sledovat fci reziduální tkáně a včas zahájit substituci

HYPERTHYREÓZA (thyreotoxikoza)

• charakterizována zvýšenou sekrecí thyroideálních hormonů se současně zvýšenou rcí periferních tkání na tuto stimulaci
• příčiny – tab 919
• ne každé zvýšení koncentrace thyroideálních hormonů v krvi je známkou hyperthyreozy

A : GRAVES – BASEDOWOVA CHOROBA

• nejčastější forma hyperthyreozy – 65 – 75 %
• postihuje 4-5x častěji ženy, vyskytuje se hl v mladším věku, u osob nad 70 let vzácná

Etilogie

• je to typické autoimunitní onemocnění způsobené tvorbou stimulujících protilátek proti TSH – receptoru – TSHR(stim)Ab
• po vazbě na receptor protilátka aktivuje adenylátcyklazu s výsledným uvolněním hormonů
• protilátky se vážou též na receptory ve tkáních v retrobulbárním prostoru – vyvolávají endokrinní oftalmopatii + v podkoží na bércích – pretibiální myxedém + na rukou a nohou akropachii
• jinou skupinou protilátek – protilátka proti peroxidáze štítné žlázy (TPO-Ab) a protilátka blokující TSH- receptor –TSHR(block)Ab
• přesný mechanismus tvorby protilátek není objasněn
• může se jednat o defekt supresorových T- lymfocytů – umožní syntézu specifických protilátek proti receptorům TSH / na základě strukturální podobnosti mezi exogenním agens (např infekčním) a lidskými proteiny reagují protilátky vytvořené proti těmto činitelům s proteiny štítné žlázy

Klinický obraz

• obvyklým příznakem – struma – typicky difúzní, měkká, vysoce vaskularizovaná + může být provázena poslechově šelestem a pohmatově vírem
• u 10 % thyroidea není zvětšení
• u straších nemocných – někdy struma s tvorbou uzlů
• ostatní příznaky vyplývají z hypermetabolického stavu způsobeného nadbytkem thyroideálních hormonů + hyperaktivity sympatického nervového sy
• hyperfční příznaky tab 920

Metabolické změny

• zahrnují – zvýšení glukoneogeneze v játrech + zvýšení resorpce glc z GIT + zvýšení degradace insulinu
• obvykle se snižuje plazmatická koncentrace cholesterolu – je důsledkem zvýšeného odbourávání cholesterolu a zvýšením exprese jaterních LDL- receptorů + zvýšena lipolýza + zvýšení MK a glycerolu
• zvýšená glukoneogeneze, glykogenolýza, absorpce glc ze střev
• zvýšený je metabolický obraz hormonů, léků i vitaminů

Cirkulační změny

• konstantní je- tachykardie – přetrvává i v noci ( na rozdíl od neurotiků)
• zvýšení – erekční frakce, minutového srdečního objemu, systolicko – diastolické diference
• projevy hyperkinetické cirkulace
• častý je vznik fibrilace síní
• vzácně se vyvíjí dilatační kardiomyopatie – může věst k srdečnímu selhání
• zvýšené nároky na myokard + zvýšený metabolismus – vedou k zvýšeným nárokům na kyslík + zhoršují preexistující ICHS

Změny v GIT

• manifestují zvýšenou motilitou – působí průjmy
• zvyšuje se chut k jídlu,ale vzhledem ke zvýšení energetického výdeje dochází spíš ke ztrátě tělesné hmotnosti
• na jejím snížení se může podílet i stres – ten může být spouštěcím mechanismem tohoto onemocnění x byla pozorována thyreotoxikoza po náhlém zhubnutí při ostré redukční dietě

Nervosvalový sy

• je ovlivněn zvýšenou aktivitou sympatiku + zvýšenými koncentracemi thyroideálních hormonů
• objevuje se – svalový třes, hyperaktivita, hyrereflexie, emoční labilita. někdy insomnie
• neklid a nervozita mohou manifestovat až změnou osobnosti – hl při dlouhodobém neléčeném průběhu
• v kosterních svalech dochází k – atrofii a tukové infiltraci
• svalová slabost se projeví – neschopností vstát ze dřepu, nemocní obtížně vystupují z vlaku – ěplhavá chůze
• thyroideální hormony stimulují sy strukturálních hormonů – při nadbytku dochází ke – ztrátě svalové tkáně, kreatinurii
• zrychlená svalová kontrakce a relaxace

Endokrinní oftalmopatie

• vyskytuje se u 60% nemocných a má různý stupeň vyjádření, u kuřáků častější
• klasické je třídění do 6 stupnu dle závažnosti :
• neinfiltrativní víčkové příznaky = refrakce víček, rozšíření oční štěrbiny + při pohledu dolů se opožďuje pohyb horního víčka za pohybem bulbu + objevuje se srpek skléry nad rohovkou – Graefeho příznak
• edém víček + suchá konjunktivitida s pocitem písku v očích + zvýšené slze ní
• protruze bulbů + exoftalmus – protruze vede k lagoftalmu, obvykle oboustranná, ale může být výrazně asymetrická
• postižení okohybných svalů s omezením jejich pohyblivosti + dvojité vidění – nejprve při pohledu nahoru, později i do stran a přímo
• postižení rohovky s erozemi – mohou vést k perforaci rohovky a panoftalmitidě s oslepnutím
• komprese zrakového nervu – nejprve s omezením zrakového pole., pozdějí oslepnutí

Kůže

• teplá a vlhká v důsledku periferní vazodilatace
• vzácnější je – dermopatie – pretibiální myxedém - lokalizace – nad bércem – jde o podkožní edém
• může být komplikován fibrotickými změnami a obstrukcí lymfatických cest
• projevuje se jako – difúzní až uzlová infiltrace podkoží – v krajních případech může vést až k elefantiáze
• vzácná – akropachie – paličkovité zduření posledních článků prstů na rukou a nohou, zduření nehtových lůžek i kostní novotvorba

Změny reprodukčního systému

• u žen – oligomenorea a snížená fertilita
• u mužů – impotence

Postižení respiračního sy

• snížení vitální kapacity

Diagnostika

• potvrzení klinického podezření se opírá především o – laboratorní vyšetření hormonů
• koncentrace TSH je suprimovaná výrazně pod dolní hranici normy – nižší než 0,1 mIU/l
• koncentrace fT4 i fT3 – značně zýšené x jen vzácně normální koncentrace fT4 při zvýšené koncentraci fT3 = T3 toxikoza
• samotné zvýšení thyroideálních hormonů v krvi není zcela specifické pro hyperthyreozu
• existuje tzv – euthyroideální hyperthytoxinémie – může být vyvolána např vzestupem celkového tyroxinu na odkladě zvýšení koncentrace transportních bílkovin / po některých lécích (estrogeny)/ popřípadě volného tyroxinu u sy familiární rezistence na thyroideální hormony – u nich je koncentrace TSH mírně zvýšená
• k monitorování léčby využívají některá pracoviště – měření reflexu Achillovy šlachy – nahrazen moderními laboratorními testy
• protilátky TSHR-Ab (TRAK) – při aktivitě onemocnění zvýšené x v remisi se snižují
• jejich normalizace je prognosticky příznivým znamením – nemusí znamenat trvalé vyléčení
• při GB thyreotoxikoze mohou být zvýšené TPO – Ab

USG – vyšetření

• thyroidea – difúzně zvětšená, má sníženou echogenitu a zvýšený průtok
• USG retroorbitálního prostoru – posoudí stupeň endokrinní orbitopatie hodnocením retroorbitálních svalů
• při nejasnostech – CT, MR

Diferenciální diagnóza

• odlišení od jiných forem thyroideální hyperfce snadné – je-li vyjádřen kompletní obraz se specifickými příznaky
• nejsou – li přítomny – přichází v úvahu – fční autononomie štítné žlázy – morózní struma, toxický adenom – udělat scintigrafii thyroidey
• endokrinní oftalmopatie může způsobit dg obtíže – manifestuje – li bez současné hyperthyreozy / probíhá pod obrazem jednostranného postižení – zde musíme vyloučit jiné patologické retroorbitální procesy – musí být vyšetřen oftalmologem
• ostatní příčiny hyperfce – vzácnější – k odlišení pomůže anamnéza, návaznost na terapii – amiodaron, cytokiny, viroza, vyšetření TSHR-AB, TPO-Ab,Tg-Ab, vyšetření USG

Terapie

• základní léčbou – thyreostatika – plně vyhovuje carbimazol patřící do skupiny thionamidů x rychlejší nástup má thiamazol
• tyto léky mají i slabé imunomodulační účinky – ty jsou u thyreotoxikozy výhodné
• léčbu zahajujeme dávkou 30mg carbimazolu denně x u závažných forem/ pokud nedostatečná dáme až 60mg /thiamazol tbl (denně 30-60mg)
• u těžších forem aplikujeme thiamazol inj za hospitalizace (Favistan 2-4x denně)
• léčbu kombinujeme na začátku s podáním beta – adrenergních blokátorů – ty ovlivnují hypercirkulační syndrom – sbj úleva už za několik dní
• podáváme vitaminy skupiny B
• účinek carbimazolové léčby plně vyjádřen za 4-6 týdnů x u injekční formy dříve
• plnou dávku carbimazolu snižujeme pozvolna až po zlepšení sbj stavu a obj příznaků hyperhyreozy – udržovací dávka 5-10mg denně
• příliš rychlé snížení thyreostatik – může vyvolat relaps onemocnění
• alternativním lékem – propylthiouracil (propycil tbl po 50mg)
• komplikace léčby carbimazolem nejsou časté – u méně než 4%- zvýšená teplota, horečky, bolesti, povlaky/ulcerace v dutině ústní – k lékaři,aby vyšetřil hemogram
• má-li nemocný dřenový útlum – hospitalizace
• v léčbě často dochází k přechodné leukopenii –přerušení léčby nevyžaduje
• exantém, urtika, myalgie, artralgie, toxické poškození jater a periferních nervů, nefrotický syndrom, lékový erytremotodes, trombocytopenie, hypoprotrombinémie
• v těchto případech léčbu přerušit – nahradit propylthiouracilem
• léčba thyreostatiky – dlouhodobá – nejméně 12 – 18 měsíců i déle
• naději na trvalou remisi – po ukončení léčby méně než 40%
• definitivním řešením – operace / léčba radiojodem
• u části osob v odtupu let dospěje do hypothyreozy
• plně rozvinutá thyreotoxikoza vyžaduje – psychický klid – někdy jsou nezbytná anxiolytika / hypnotika
• hospitalizace – u starých nemocných s polymorbidizou, diabetickými komplikace + kardiální obtíže

Operace

• indikujeme – pokud nutné rychle dosáhnout vyléčení – u velkých strum s kompresí trachey, u osob s dlouhodobou očekávanou zátěží a stresem, dochází – li k relapsům, častěji u nemocných s torpidní endokrinní oftalmopatií, u kt nedosáhneme remise při minimální thyreostatické léčbě a přetrvávají protilátky proti TSHR-Ab
• strumektomie je také nejlepším řešením v případě intolerance thyreostatik
• zvláštní skupinu tvoří – ženy, kt plánují graviditu – riziko relapsu i zklidněné imunogenní toxikozy v těhotenství / po něm je značné
• doporučujeme totální thyroidektomii – recidivy / zhoršení pooperační oftalmopatie při subtotálních výkonech jsou nepříjemné
• k operaci odesíláme nemocné po zklidnění medikamentozním, normalizaci klinického stavu a periferních hormonů, TSH však často přetrvává suprimované
• u GB choroby se dříve ke snížení vaskularizace před operací používal – Lugolův roztok v dávce 3x deset kapek – v současnosti je tato příprava opuštěna a vyhrazena zvláštním situacím
• obvyklou komplikací operační terapie – pooperační hypothyreoza – pacient je celoživotně substituován thyroideálními hormony
• důsledkem náhodného odstranění příštítných tělísek – hypoparathyreoza – může být přechodná / trvalá
• léčímě ji – kalciem a deriváty tachysterolu/ metabolity vitaminu D
• trvalé tetanie u 1% nemocných
• jednostranné postižení n vagus – s následnou obrnou u 0,5 -1% primárních operací – často se upraví do několika týdnů, při reoperaci je riziko vyšší
• hlasová rehabilitace fonaci obvykle upraví – hlasová únava u těchto osob běžná
• oboustranné poranění vagu – závažná komplikace – vzácná – nutná operační léčba = transplantace n vagus, laterofixace hlasivek..

Radiojod

• podáme nemocným rizikovým po operaci + těm, kt odmítají invazivní postup
• všichni nemocní po léčbě radiojodem mají být dispenzarizováni a kontrolováni minimálně 1x ročně – pozdní rozvoj hypothyreozy

Terapie endokrinní oftalmopatie

• souvisí s léčbou základního onemocnění – oční obtíže se obvykle zlepšují s normalizací thyroideální fce
• zhoršují-li se – indikovány glukokortikoidy v minimální dávce 60mg prednisonu denně
• zkouší se – podání Pulzní dávky Solumedrolu x v torpidních případech v kombinaci s ciclosporinem /podání somatostatinu
• každý z uvedených léčebných postupů může mít komplikace
• progreduje – li endokrinní oftalmopatie – ozáření retrobulbárního prostoru / chirurgická dekomprese orbity včetně kompletní destrukce štítné žlázy radioablací

B : TOXICKÝ ADENOM ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

• jedná se o hypertrhyreozu na podkladě zvýšené sekrece thyroideálních hormonů z autonomního ( independentního) adenomu štítné žlázy

Etiologie

• vzniká z adenomu štítné žlázy,kt se vymanil z regulačních zpětnovazebních mechanismů a tvoří thyroideální hormony v suprafyziologickém množství
• vzniká z bn monoklonálního původu
• vyskytuje se hl u starších osob bez rozdílu pohlaví
• hyperfce se projeví po dosažení určité velikosti adenomu – obvykle 3cm v průměru a více

Klinický obraz

• zvýšená tvorba thyroideálních hormonů a tím i klinická manifestace mohou kolísat – střídají se stádia manifestní a latentní
• při palpaci zjištujeme solitární uzel
• příznaky z nadbytku jsou stejné jako u GB choroby – chybí však oftalmopatie a dermopatie
• nejsou pozitivní protilátky a převládají oligosymptomatické formy s hypercirkulačními a kardiálními příznaky x jindy jse o subklinickou formu – dg náhodně

Diagnostika

• ověřujeme stejným postupem jako u GB choroby
• koncentrace fT4 nemusí být vždy zvýšena x fT3 jsou zvýšeny typicky x koncentrace TSH je vždy suprimovaná
• subklinická forma je častá – na chorobu upozorní osteoporoza/ kardiální obtíže, nejčastěji dysrytmie
• diagnostická je – scintigrafie štítné žlázy – prokáže zvýšenou akumulaci radioizotopu v toxickém uzlu, v okolním parenchymu je ještě přítomna normální aktivita (kompenzovaný adenom)/ zvýšenou činností adenomu potlačena (dekompenzovaný adenom)

Diferenciální diagnoza

• k vyloučení jiné příčiny hyperfce – scintigrafie
• výjiměčně je hyperfční uzel maligní – povahu objasnit aspirační biopsií, hl před léčbou radiojodem

Terapie

• postupujeme podobně jako u GB choroby – podáváme thyreostatika a dosáhneme zklidnění hormonální aktivity
• vzhledem k etiologii ( autonomii) – nedochází k remisím, proto je vhodné definitivní řešení – chirurgické ( lobektomie) nebo léčba radiojodem
• zkouší se léčebná aplikace injekcí ethanolu do uzlu s cílem vyvolat nekrozu

C : POLYNODÓZNÍ TOXICKÁ STRUMA

Etiologie

• rozvíjí se ve většině případů na bázi polynodózní strumy eufční a hyperfce vzniká v jednotlivých uzlech,kt se vymaní z regulačních mechanismů podobně jao u toxického adenomu
• obě klinické jednotky jsou někdy spojovány pod společný název – fční autonomie štítné žlázy – pod tento název se ještě počítá ještě disseminovaná autonomie štítné žlázy = tvořená množstvím malých ostrůvků autonomní tkáně v celém rozsahu štítné žlázy
• popisována hl v oblastech s malým přísunem jodu, kde náhlé zvýšení vede k hyperthyreoze = jodidová thyreotoxikoza
• toxicita polynodozní strumy může být důsledkem náhlého zvýšení přísunu jodu u preexistující polynodozní strumy – sem patří případy jodidové thyreotoxikozy po podání jodových preparátů
• dalším vyvolávajícím mechanismem – viroza / jiné horečnaté onemocnění
• u velkých strum je často subklinická forma zachycena náhodně při jiném vyšetření

Klinický obraz

• manifestace nejčastěji po 60 roce – hl u osob,kt prožili dětství v jodopenických oblastech
• na prvním místě vyjádřeny příznaky – kardiální spolu s příznaky celkového katabolismu
• někdy v popředí symptomatologie útlaku – hl u objemných retrosternálních strum

Diagnostika

• totéž jako u toxického adenomu
• scintigrafie ukáže fčně aktivní ložiska v polynodozní strumě – střídají se ložiska vysoké a nízké akumulace

Terapie

• zklidnujeme thyreostatickou terapií
• léčbu musíme pečlivě kontrolovat – předávkování thyreostatiky s následnou iatrogenní hypothyreozou vyvolá růst strumy
• naděje na spontánní remisi není
• operační řešení je nejspolehlivější – s ohledem na věk a polymorbiditu může být KI – v tom případě volíme léčbu radiojodem = na strumu má zmenšující efekt
• vzniklá pooperační hypothyreoza vyžaduje substituci a pravidelné kontroly

D : THREOTOXICKÉ KRIZE

• je vystupnování příznaků hyperthyreozy do té míry, že ohrožuje život nemocného

Etiologie

• jde o vzniklou komplikaci u nemocných s hyperthyreozou neléčenou / špatně léčenou, přidruží – li se další onemocnění – aktní infekce, operační výkon, úraz, fyzická / psychická zátěž. přerušení medikace

Klinický obraz

• dominuje – výrazná tachykardie, dysrytmie, neklid, třes, stoupá tělesná teplota
• nemocný může mít nauseu / zvracení
• stěžuje si na – bolesti v břiše, má průjmy, je dehydrovaný (kůže je horká a suchá), zchvácený, objevují se delirantní stavy
• stav může být zastřen provokujícím onemocněním
• u starých nemocných může probíhat pod obrazem apatetické formy - slabost , nápadná adynamie spojená s cirkulačními projevy a poruchami srdečního rytmu ( cor thyreotoxikum) – může vyústit v srdeční selhání

Diagnostika

• k potvrzení dg vyšetřujeme – TSH, fT4, fT3, TSHR – Ab a antithyroideální protilátky
• koncentrace periferních hormonů – nemusí být vyšší než u běžné hyperthyreozy

Terapie

• pacient musí být hospitalizován na JIP
• thyreostatika podáváme v ideálním případě intravenozně – thiamazol (Favistan 2-4 amp/24H – pokud není k dispozici 20-30 tbl carbimazolu po/ žaludeční sondou nebo thiamazol ve stejné dávce tbl)
• podává se též propylthiouracil – ten navíc blokuje konverzi T4 na T3
• carbimazol – může být v indikovaných případech podán jako klysma
• cirkulační symptomatologii tlumíme podáním beta blokátorů – iv/po matoprolol
• zejména u straších musíme předcházet srdečnímu selhání
• další součástí léčby jsou iv kortikoidy
• hypertermii mírníme fyzikálními prostředky / paracetamolem – salicyláty uvolnují tyroxin z vazby na sérové bílkoviny
• infuzemi korigujeme vodní a iontovou nerovnováhu
• podáváme plnou / doplňkovou parenterální/enterální výživu vč vitaminů
• kontrolujeme životní fce
• často je nutné zklidnění pacienta – podáváme benzodiazepiny
• u medikamentozně nezvládnutelných krizí je indikována – plazmafereza, hemoperfuze, peritoneální dialýza
• podání ATB – pokud vyvolávající příčinou zánětlivé onemocnění
• dřív se za 2-3 H po nárazu thyreostatika aplikoval u závažných forem Lugolův roztok (KI pokud vyvoláno jodovými přípravky) – dnes krajní řešení
• příznivé zkušenosti jsou s podáním lithia (lithium carbonicum tbl po 500mg) – doplnění terapie u těžkých stavů
• možná je přechodná kombinace carbimazolu a propylthiuracilu – mají různou farmakokinetiku a mechanismus působení
• po zklidnění je indikována – operace/ léčba radiojodem

E : SUBKLINICKÁ THYREOTOXIKOZA

• stav, kde nacházíme pouze supresi TSH
• fT4 a fT3 jsou v normě
• nemocní jsou zdánlivě asympromatičtí
• často ale trpí – dysrytmiemi / osteoporozou
• podkladem – polynodozní struma / toxický adenom
• diagnozu prokážeme – scintigrafií
• léčba indikována – při zjištěných komplikacích, u straších osob podáváme dlouhodobě thyreostatika / indikujeme léčbu radiojodem
• pokud jde o zcela náhodný laboratorní nález bez klinického korelátu – vhodná kontrola za 6 týdnů, USG, scintigrafie a sledování
• informativní je dovyšetření TRH testem

HYPOTHYREÓZA

• jde o syndrom snížené fce štítné žlázy s nedostatečnou sekrecí thyroideálních hormonů
• incidence – poměrně vysoká – 4 – 7 % x ve vyšších věkových skupinách 10- 15 % u straších žen, započteme – li subklinické formy
• u mužů je incidence nižší
• plně vyvinutý klinický syndrom – myxedém
• hypothyreoza postihující plod in utero – vede ke vzniku kretenismu
• může být periferní a centrální – ta se dále dělí na hypofyzární ( sekundární) a hypotalamickou (terciární)

A : PERIFERNÍ HYPOTHYREOZA

Etiologie

• IMUNOGENNÍ – autoimunitní chronická lymfocytární thyroiditida, po odeznění GB thyreotoxikozy, poporodní thyroiditida
• DESTRUKTIVNÍ – pooperační, po léčbě radiojodem, po zevním ozáření
• DEFICIT – jodu, selenu
• LÉKY A POTRAVA – thyreostatika, jod, lihium, thionamidy, cytokiny, zhoršené vstřebácání ( léky s obsahem železa, cholestyramin), potrava (zelí, kapusta)
• DĚDIČNOST – geneze, enzymový defekt, kretenismus, rezistence na thyroideální hormony
• OSTATNÍ - po subakutní thyroiditide, akuní, silentní
• nejčastěji u nás vzniká hypothyreoza na podkladě chronického zánětu štítné žlázy
• ná se o autoimunitní onemocnění – příčinou je defekt supresorových T- lymfocytů (CD8+)
• pomocné T – lymfocyty (CD4+) pak stimulují T- lymfocyty k tvorbě protilátek proti antigenům štítné žlázy
• hypothyreoza po léčbě radiojodem pro hyperfci se vyvíjí pozvolna v průběhu let – po 20 letech postihne více než polovinu nemocných
• při dlouhodobém pokročilém nedostatku jodu – vzniká hypothyreoza se strumou – v ČR vzácná
• po ozáření krku i mediastina / hrudníku v rámci onkologické léčby – rozvoj hypothyreozy poměrně častý
• z léků ji způsobují – thyreostatika, lithium, sulfonamidy, perorální antidiabetika, nadbytek jodu ( kontrastní látky, amiodaron)
• kongenitální hypothyreoza – nejčastěji na podkladě geneze thyroidey, vzácněji při defektu enzymů , při mutaci genu PAX8 – postihuje 1 dítě na 4-5 tisíc porodů – neonatální vyhledávání v ČR všechny postižené včas zachytí

Patogeneze

• je snížená spotřeba kyslíku ve tkáních , tlumená metabolická aktivita bn, snižuje se činnost sodíkové pumpy,
• je snížena syntéza a odbourávání lipidů s následným zvýšením koncentrace celkového cholesterolu a TAG
• dochází k ukládání mukopolysacharidů do kůže a svalů – včetně myokardu
• je zpožděné vstřebávání cukrů – tím plochá glykemická křivka
• vázne syntéza i katabolismus bílkovin
• v pokročilých stádiích – rozpad svalových vláken – vzniká hypothyreozní myopatie
• psychické poruchy jsou zpomalené

Klinický obraz

• PŘÍZNAKY OBECNÉ – zimomřivost, únava, zhoršená kontrola hmotnosti
• NERVOVÝ SYSTÉM – zapomínání, apatie až změna osobnosti, spavost, snížení sluchu, neobratná artikulace, zhrubělý hlas
• NEUROMUSKULÁRNÍ – bolest svalů, zpomalení reflexů, syndrom karpálního tunelu, parestezie aker, neobratnost prstů ruky
• GIT – obstipace, nausea, zvětšený jazyk
• KARDIORSPIRAČNÍ – bradykardie, perikardiální a pleurální výpotek, hypokalémie, změny na EKG, myxedémové srdce, snížená erekční frakce
• REPRODUKČNÍ – snížené libido a infertilita, poruchy menstruace, polymenorea, menoragie
• POKOŽKA - otoky obličeje a aker, pokožka suchá a drsná, nažloutlá , padání vlasů - lomivé, suché, nekvalitní
• VITAMINY – snížené koncentrace vitaminu A, prealbuminu, proteinu vázajícího retinol, zvýšená potřeba pyridoxinu a thiaminu, snížení koncentrace 1,25 D3
• mírná normochromní anémie, snížená potřeba kyslíku
• klinický obraz při plně rozvinuté chorobě – snadno rozpoznatelné – vyvíjí se pozvolna, proto mnohdy uniká pozornosti
• nejčastěji – únava, snížená výkonnost, spavost, zimomřivost
• k příznakům patří neuropatie, myalgie, zpomalení reflexů
• svaly jsou tuhé, jsou nevysvětlitelné artalgie
• kůže je na předloktí drsná – Charvátův příznak plechového předloktí
• myxedematozní facies – otok obličeje a kolem očí s hypomimií
• vlasy jsou nekvalitní - v důsledku změn SHBG (globulin vázající pohlavní hormony) a tím zvýšené koncentrace volných androgenů
• makroglosie, otisky zubů, spolu s prosáknutím hlasivek – vyvolává chraplavý,hluboký, někdy huhnavý hlas
• sklon k nadváze x není zdrojem monstrozních obezit
• myxedémové srdce – projeví se bradykardií, malým rozdílem mezi systolickým a diastolickým tlakem
• urychluje se rozvoj sklerotických cévních změn – myxedémová kardiomyopatie se kombinuje s ICHS
• v pokročilé fázi se připojí i pleurální výpotek a ascites
• charakteristický – nenápadný a chudý klinický obraz – někdy i přes vyhraněný klinický nález

Diagnostika

• základem – průkaz zvýšené koncentrace TSH x snížení koncentrace fT4
• hodnoty TSH mezi 4 – 10 mIU/l odpovídají zpravidla hypothyreoze subklinické x nad 10 mIU/l zpravidla mívají doprovod jak klinický, tak v poklesu fT4
• fT3 nemá výpovědní hodnotu – dlouho přetrvává normální koncentrace
• je – li příčinou chronický zánět – zvýšení protilátek TPO –Ab a Tg- Ab asi v 90%
• při USG vyšetření – známky chronického zánětu – především snížená echogenita x jindy atrofie štítné žlazy
• na hypothyreozu myslet při – zvýšeném cholesterolu a TAG, při nejasné mírné anémii ( makrocytární, nereaguje na léčbu železem), při nejasném zvýšení enzymů – CK, LDH,ALT, AST, při ploché glykemické křice
• asi 40 % má zvýšenou koncentraci prolaktinu
• snížená ejekční frakce a hl perikardiální výpotek

Diferenciální diagnoza

• u centrální hypothyreozy není zvýšení TSH + bývá výpad i dalších endokrinních fcí
• doporučuje se screening žen mezi 40-60 lety, u osob s hyperchoelsterolémií, DMI a těhotných

Terapie

• základem léčby – substituce levothyroxinem – plná dávka 100-150mikrog, vzácně 200-250 mikrog – nalačno, 20 min před jídlem
• subklinickou hypothyreozu substituujeme nižšími dávkami
• u mladších nemocných zahajujeme léčbu podáváním 50 mikrog – dle laboratorních ukazatelů a klinického stavu – zvyšujeme nejdříve za 3-4 týdny
• koncentrace fT4 a fT3 by měli být v normě
• u pacientek v graviditě se snažíme vzhledem k nebezpečí plodu hypothyreozu co nejdříve upravit – neváháme podat dávku 100mikrog denně
• naopak u nemocných s ICHS zahajujeme léčbu dávkou 12,5 mikrog a jen velmi pozvolna zvyšujeme – plná kompenzace za několik měsíců
• k dispozici jsou léky s různou škálou koncentraci levothyroxinu – při předepisování uvádět obsah T4 v tbl
• dříve se používali kombinace tyroxinu a trijodtyroninu (Thyreotom) – dnes jen pro zvláštní indikace – rychlý nástup účinku

B : CENTRÁLNÍ HYPOTHYREOZA

Etiologie

vzniká jako následek postižení hypofýzy či hypotalamu – nejčastěji expanzivními procesy a jejich léčbou

C : MYXEDÉMOVÉ KÓMA

je vystupnování příznaků hypothyreozy do život ohrožujícího stavu

Etiologie

vzniká u nemocných s dlouhodobě neléčenou/ špatně léčenou hypothyreozou

provokujícím momentem může být zátěž – prochladnutí, interkurentní infekce, úrz, operace, léky vedoucí k prohloubení hypoventilace – narkotika, psychofarmaka, alkohol

Klinický obraz

• snižuje se tělesná teplota – až pod 30 stupnů
• dochází k hypoventilaci se zvýšenou retencí CO2
• nemocný je extrémně ospalý a hluboký spánek postupně přechází v komatozní stav
• nápadná bradykardie
• hypotermie a hyperkapnie vede k – srdečním arytmiím a nakonec k srdečnímu selhání a zástavě

Diagnostika

• u periferní etiologie – výrazně zvýšená koncentrace TSH x výrazně snížená koncentrace fT4
• v krevních plynech zjištujeme – hyperkapnii, v séru hyponatrémii a hypochlorémii
• jsou zvýšené enzymy – CK, jaterní aminotransferázy, LDH;
• nemocný má být hospitalizován na JIP – monitorujeme EKG pro riziko závažných arytmií,sledujeme centrální žilní tlak, krevní plyny, iontogram, hematokrit a diuréza

Terapie

• u většiny nemocných nelze vyloučit současnou ledvinovou nedostatečnost – podáváme glukokortikoidy – 3x denně 100mg hydrocortisonu iv/24h
• upravujeme vodní a iontovou nerovnováhu
• u straších osob – korigujeme hemodiluci a hyponatrémií opatrně
• specifickou léčbou je podávání thyroideálních hormonů – levorhyroxinu / v kombinaci s trijodthyroninem (ne samotný prž by neúměrně zatížil zpomalené matbolické pochody)
• podáváme tbl gastrickou sondou v dávce 200 – 500 mikrog denně
• je nutné preventivní podání atb + léčba kardiální insuficience + velmi postupné oteplování
• v případě respirační insuficience – nutná umělá plicní ventilace x v případě závažné bradykardie kardiostimulace
• mortalita hl starších pacientů – vysoká

D : SUBKLINICKÁ HYPOTHYREÓZA

• stav, při kt je mírně vyšší TSH (4-10 mIU/l) x fT3 a fT4 v normě
• jedinec je zdánlivě asymptomatický
• někdy prokážeme zvýšené koncentrace krevních lipidů x vyšší CK x anémii x vyšší koncentraci prolaktinu
• při cílené anamnéze můžeme zjistit příznaky přsuzované jiné chorobě / stáří – deprese, únava, sterilita
• pokud je nález provázen strumou – substituce je na místě
• při nálezu normální / atrofické thyroidey – záleží na stavu a obtížích – spíš je lepší léčbu zahájit + kontroly 2x ročně ) progrese do plné hypothyreozy u 5-10%
• v gravidně / před plánovanou koncepcí – léčba nezbytná

ZÁNĚTY ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

• nehomogenní skupina s různou patogenezí a klinickým významem
• společným projevem – zánětlivé projevy na štítné žláze – ty jsou někdy zcela symptomatické,ale většinou jsou spojeny s poruchou thyroideální fce
• klasifikace kombinuje hlediska patogenetická a klinická
• v současné době převládá dělení na thyroiditidu – akutní, subakutní x skupinu thyreoiditid autoimunitního původu x fibrozní thyreoiditidu

A : AKUTNÍ THYREOIDITIDA

• v dnešní době je vzácná – vzniká v důsledku zánětlivé afekce v orofaciální oblasti / septickou metastázou u imunokompromitovaných osob + může být i tuberkulozního původu

Klinický obraz

• projevuje se – lokálním zarudnutím a bolestí nad rezistencí ve štítné žláze
• horečka, vysoká FW a leukocytoza
• někdy celkový septický stav

Diagnostika

• vyšetření USG a aspirační biopsie tenkou jehlou – potvrdíme dg okamžitě
• kultivace aspirovaného materiálu stanoví etiologické agens

Terapie

• léčení začínáme bez čekání na výsledek kultivace širokospektrými atb ve vysokých dávkách
• u oslabených osob – hospitalizace pro riziko – mediastinitidy, vyjímečně chirurgická terapie

B : SUBAKUTNÍ THYREIDITIDA ( granulomatozní, obrovskobuněčná, de Quervainova)

• mívá virovou etiologii – navazuje na virové postižení HCD i u osob, kt byli v kontaktu se spalničkami
• častější je incidence u osob s HLA – B35

Klinický obraz

• projeví se- bolestí štítné žlázy různé intenzity s iradiací do – brady, ucha, jugulární jamky
• je bolestivé polykání, horečky do 38 C
• pacient je nápadně unavený, někdy se dostavují chřipkové příznaky u přechodné příznaky hyperfce
• palpace – velmi bolestivá, struma je tužší s hmatným 1 / více uzly
• u 10 % se vyskytne hypothyreoza

Diagnostika

• založena na – anamnéze, lokálních příznacích, někdy i příznacích hyperfce – tachykardie
• typická je nápadně vysoká FW i ukazatele akutního zánětu –CRP…
• vzhledem k virové etiologii nebývá leukocytoza
• při USG – měnlivé změny echogenity a homogenity
• při aspirační biopsii – obrovské mnohojaderné bn

Terapie

• u mírnějších forem - kyselina acetylsalicylová / nesteroidní antiflogistika
• u těžších forem – glukokortikoidy v nárazu – 40-60 mg denně s klesáním o 10mg týdně i rychleji dle rce
• léčíme dostatečně dlouho – než nastane trvalé vyléčení
• hyperfci zklidníme – beta blokátory, thyreostatika nepodáváme !

C : CHRONICKÁ THYREOIDITIDA ( autoimunitní, chronická lymfocytární thyreoiditida)

• jde o typické orgánové autoimunitní onemocnění
• postihuje převážně ženy
• je prokazována vazba na HLA systém a familiární výskyt
• ve většině případů jde o onemocnění celoživotní
• podkladem je – lymfocytární infiltrace thyreoideální tkáně s přítomností plazmatických bn
• později dochází k destrukci žlázy s následnou hypothyreozou

Klinický obraz

• má několik forem
• nejznámější – Hashimotova thyreoiditida se strumou – vázaná častěji na osoby s HLA-DR5
• další je varianta – atrofická- bez strumy – s vazbou na HLA- D3
• obě formy se rozvíjí pozvolna, nenápadě, bezbolestně – někdy provází pocit mírného škrcení v místě tyreoidey
• u varianty hypertrofické může struma způsobit tlakem na okolí – mechanické příznaky za současných příznaků hypothyreozy
• v začátku onemocnění se objevuje lehká a přechodná hyperfce
• relativně častý nález – lymfocytární thyreoiditida dětí a dospívajících – projevuje se nevelkou strumou
• způsobuje více než 50%strum u nás
• může probíhat léta bezpříznakově jindy se projeví strumou v pubertě – může se později zmenšit a atrofovat
• u části postižených zůstane struma eufční x u ostatních se vyvine hypothyreoza
• u atrofických štítných žláz se rozvíjí plný obraz hypothyreozy se všemi důsledky

Diagnostika

• USG vyšetření – snížení echogenity
• pozitivní nález protilátek TPO – Ab a Tg-Ab x TSHR-Ab nejsou přínosné
• je – li nejasnost – provedeme aspirační biopsii štítné žlázy – inf o stádiu onemocnění a odliší od jiných chorob
• vždy stanovujeme fci štítné žlázy – stanovením TSH a volného tyroxinu

Terapie

• základem léčby – podávání levothyroxinu
• jedná – li se o hypothyreozu – jde o léčbu substituční
• struma často při této léčbě regreduje – je měkčí + mizí příznaky hypothyreozy klinicky i laboratorně
• zvýšený titr protilátek klesá spíše výjimečně – jeho titr není nutné opakovaně vyšetřovat
• přechodnou fázi hyperfce léčíme – beta blokátory x thyreostatika nepodáváme
• u eufčních forem zklidnuje dlouhodobá léčba levothyroxinem autoimunitní proces a působí částečně preventivně proti rozvoji hypothyreozy i dalších komplikací
• u eufčních forem – je možné léčbu za rok přerušit a provést nové laboratorní vyšetření
• nemocné s eufční strumou musíme upozornit na riziko vzniku hypothyreozy a máme je dispenzarovat
• pokud struma u Hashimotovi thyreoiditidy neregreduje při léčbě thyreoideálními hormony a působí mechnismé obtíže – indikováno chirurgické řešení
• zvýšené riziko vzniku lymfou a papilárního Ca - je nezbytné pečlivé sledování každé osoby s Hashimotovou thyreoiditidou
• autoimunitní onemocnění může být asociováno s dalšími autoimunitními chorobami
• většinou jde o subklinickou formu hypothyreozy – zjištěnou náhodně / při cíleném vyšetření
• u osob s pozitivním titrem protilátek – pozdější rozvoj hypothyreozy pravděpodobný

D :FIBRÓZNÍ THYREOIDITIDA ( Riedlova struma)

• charakteristikou – tvorba fibrozního vaziva ve štítné žláze a jejím okolí

Etiologie

• neznámá
• tvorba fibrozního vaziva vede k její destrukci s následnou hypothyreozou + k mechanickému syndromu s kompresí trachey a poruchou inervace hlasivek

Klinický obraz

• hlavní symptomatologie – mechanický syndrom + hypothyreoza
• palpačně – velmi tuhá až kamenná štítná žláza

Diagnostika

• opírá se o palpační nález a výsledky USG vyšetření
• aspirační biopsie se obvykle nezdaří

Terapie

• léčíme hypothyreozu
• strumu se pokoušíme ovlivnit glukokortikoidy – jejich účinek nebývá dlouhodobý
• při mechanických obtížích – chirurgicky uvolnit tracheu a jícen – obtížné a nemůže být radikální

E : RADIAČNÍ THYREOIDITIDA

• po iradiaci krku/ blízkého okolí může být thyreoiditida poškozena akutně vznikem thyreoiditidy s bn nekrozami / pozvolným částečným zánikem folikulů až atrofií a následnou hypothyreozou
• osoby léčené zevním zářením – maligní lymfomy, Ca orofaciální oblasti, Ca prsu – sledovat pro riziko rozvoje pozdní hypothyreozy i zvýšené riziko vzniku Ca thyroidey

THYREOPATIE V GRAVIDITĚ

• v graviditě je zvýšený nárok na zásobení jodem – příjem by neměl být nižší než 200 mikrog denně
• vitaminové tbl často obsahují až 150 mikrog = spolu s běžnou potravou zajistí dostatečný příjem
• pokud je žena neužívá – nemá zvýšené protilátky a není pro thyreopatii léčená – vhodné zvýšit konzumaci mořských ryb + podávat tbl Jodid 100 5-7x týdně
• vzestup TBG je důsledkem – estrogenem indukované jaterní glykosylace TBG N- acetyl galaktosaminem + následným prodloužením metabolické clearence TBG – tím se zvýší celkový T4 a T3 ( ne volná frakce) + je zvýšená jodidová clearance
• HCG má slabou TSH – agonistickou aktivitu – mírné zvýšení thyroidey v I trimestru
• placenta je dobře propustná pro jodid + prostupují protilátky TSH stimulující i blokujícíc + methimazol + propylthiourcil
• pro T3 a T4 je placenta sice propustná, ale dochází v ní k částečné dekoraci
• fetus je do 11 -16 týdne odkázán na hormony matky x od 16 týdne je nezávislý za předpokladu dostatečné dodávky jodu
• při těžké jodopenii – se rodí děti se závažným neuropsychickým a kostním postižením – v extrémních případech jde o kretenismus x pokud navíc nedostatek selenu – kloubní a kostní deformace
• většinou však těžce hypothyreozní žena neotěhotní / potrácí
• mírný nedostatek jodu / thyroideálních hormonů – je závažným stavem pro plod
• i když se dítě vyvíjí somaticky i fyziologicky x v oblasti psychomotorické může být následky
• pro zdravý vývoj dítěte je důležitý – období prencepční a I. trimestr - doporučuje se vyšetřit thyroideální fci u všech žen,kt graviditu plánují, nejlépe hned při zjištění gravidity / součást screeningového odběru v I trimestru

HYPOTHYREÓZA

• v graviditě ji musíme ihned substituovat – máme dosáhnout horní hranice normy fT4 co nejrychleji
• eufční struma – se v těhu může mírně zvětšit – ověříme etiologii i fci
• je-li TSH 1-2 mIU/l – doplnujeme jodid 100 x v případě zvýšení TSH je nutné okamžitě podat levothyroxin

THYREOTOXIKÓZA

• v graviditě je závažnou komplikací – léčbu musí vést endokrinolog
• léčíme thyreostatiky
• propylthiouracil prochází placentou méně než carbimazol
• beta blokátory můžeme použít v 1 a 2 trimestru
• nelze – li stav zvládnout menšími dávkami thyreostatik – indikována thyroidektomie na konci II trimestru – poté se ihned zahajuje substituce
• u žen se zvýšeným titrem prolátek – je riziko rozvoje poporodní thyreoiditidy x u části se rozvíjí hypothyreoza x méně často hyperfce
• kojení je možné při minimální dávce thyreostatika – 2 – 3 tbl

REZISTENCE VE ŠTÍTNÉ ŽLÁZE

• musí být neprodleně vyšetřena
• v případě podezření z malignity – nutná operace – nejlépe na rozhraní 2-3 trimestru
• ihned zahájíme substituci a léčbu radiojodem po porodu a ukončení kojení

NÁDORY ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

BENIGNÍ NÁDORY

• typickým nádorem – folikulární adenom – vychází z epitelových bn, solitární, dobře opouzdřený, jednotná struktura, liší se od sousední tkáně,kt stlačuje
• většina adenomů vychytává jod méně než normální tkán = chladné uzly – z nich v 10% vznikají Ca
• z horkých uzlů,kt jod vychytávají – Ca vzniká jen vzácně
• adenomy jsou zpravidla autonomní = produkují hormony štítné žlázy bez regulačního vlivu TSH – vyznačují se příznaky hyperthyreozy

MALIGNÍ NÁDORY

• ve štítné žláze se vyskytují vzácně – v ČR 400-500 případů ročně

KARCINOM ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

Etiologie

• nepochybný vliv má – terapeutické ozáření krční oblasti / radiace v ovzduší ( výbuch atomové bomby/elektrárny)
• kancerogenní účinek vnitřního ozáření účinkem radionuklidů je nejvýznamnější u izotopů s krátkým poločasem 132I, 133I, 135I x aplikace 131 I méně riziková
• dalším faktorem může být vyšší koncentrace TSH
• je spojován i s neléčenou autoimunitní thyroiditidou

Patogeneze

• uplatnují se mutace různých onkogenů – je jimi určen typ Ca
• onkogeny s tyrosinkinázovou aktivitou (ret, trk) – vztah ke vzniku papilárního Ca
• aktivace onkogenu N- ras a mutace p53 jsou charakteristické pro anaplastický Ca
• na vzniku papilárního Ca se může podílet mutace onkogenu APC = vysvětluje vyšší incidenci u nemocných s familiární polypovou

Diferencované Ca

• nejčastější 80-85 %
• vychází z epitelu lalůčků štítné žlázy a mohou mít různý morfologický obraz – napovídá o jejich biologickém chování
• PAPILÁRNÍ CA – rostou pomalu, mají tendenci k lokálním recidivám
• metastazují převážně lymfatickou cestou – hl do krčních uzlin
• FOLIKULÁRNÍ CA – metastazuje krevní cestou – nejvíc kosti a plíce
• akumulují jod
• jejich růst je ovlivňován TSH
• dále sem patří – smíšené formy a Ca z oxyfilních Hürtleho bn

Anaplastické Ca

• vyskytují se vzácně…. 4-5 %
• velmi záhy metastazují krevní a lymfatickou cestou
• prognoza je špatná

Medulární Ca

• odlišná patogeneze
• na vzniku se podílí alterace protoonkogenu ret, je odpovědný za vznik syndromu MEN
• vychází z parafolikulárních bn štítné žlázy
• tvoří 7-10 % všech diferencovaných Ca
• biologická povaha i morfologický obraz – podobají se karcinoidu
• 30-35 % má hereditární původ – manifestuje v rámci syndromu MEN
• je zdrojem kalcitoninu,ale může produkovat jiné četné působky – polypeptické hormony, bioaktivní aminy, prostaglandiny …. to vysvětluje občasný výskyt průvodních paraneoplastických projevů

Klinický obraz

• nejčastěji se projeví jako – solitární uzel tužší konzistence – někdy nerovných okrajů,kt si náhodně nahmatá pacient
• spíše výjimečně působí tlak/ bolest při růstu a změně konzistence v již existujícíc strumě
• u straších osob může Ca růst pomalu léta a jeho jediným projevem je- zvětšování strumy,kt posléze vyvolá mechanické obtíže
• někdy se projeví nejdříve jako metastázy v kostech – náhodný nález / patologická fraktura – ve zvětšených regionálních uzlin/ plicích a teprve podrobným vyšetřením se nalezne primární ložisko ve štítné žláze

Diagnostika

• 2 základní vyšetření nás přivedou k dg rychle a spolehlivě – stanovení dg do 24h
• USG – zjistíme charakteristiku uzlu, vztah k okolí, prorůstání do okolí, zvětšené uzliny
• cytologické vyšetření – má specifiku 85-95 % - spolehlivě lze rozeznat Ca papilární
• folikulární Ca většinou nelze odlišit od adenomu x rozčlení nálezy na nezávažné, hraniční, jasně patologické
• peroperační biopsie – méně spolehlivá než cytologie – opodstatnění má jen při dg rozpacích u papilárních Ca
• scintigrafie – podřadné místo
• fce štítné žlázy u diferencovaného Ca – nebývá změněna – jen v přítomnosti většího počtu fčních metastáz mohou být projevy hyperfce
• hypofce se projeví jen případě, že se Ca vyvinul na podkladě chronické thyreoiditidy
• u medulárního Ca – potvrdí dg průkaz zvýšené koncentrace kalcitoninu v séru – vyštřit při každém podezření

Terapie

• spočívá v odstranění celé štítné žlázy – totální thyroidektomie
• odstranění pouze 1 postiženého laloku – má horší prognozu + neumožnuje léčbu radiojodem + pozdější monitorování onkologického markeru – thyreoglobulin -jeho vzestup signalizuje recidivu / metastázy
• léčba radiojodem po totální thyroidektomii využívá schopnosti i maligní tkáně diferencovaného Ca vychytávat jod + zlikviduje případný zbytek štítné žlázy i metastázy
• následná supresivní medikamentozní léčba – vysoké dávky levothyroxinu mají za úkol potlačit tvorbu TSH
• pokud je vychytávání radiojodu maligní tkání nemožné – indikujeme zevní ozáření s trvalou supresivní léčbou
• chemoterapie má relativně omezenou účinnost – používá se k paliativní terapii pokročilých a recidivujích forem
• nejvíce zkušeností je s – adriamycinem x méně účinná je cisplatina
• u medulárního Ca se používá – streptozotocin
• chemoterapii lze kombinovat se zevním ozářením

Prognóza

• při včasném záchytu diferencovaného Ca – dobrá, pooperační 20 leté přežití je 85 %
• horší prognozu mají starší nemocní a folikulární Ca proti papilárnímu
• gravidita se povoluje nejdříve 3 roky po ukončení onkologické léčby

OSTATNÍ MALIGNÍ NÁDORY

• ve štítné žláze může být lokalizován – lymfom
• nejčastěji vzniká na podkladě neléčené chronické thyreoiditidy
• projevuje se – rychlým růstem a spíše houbovitou, středně tuhou konzistencí
• stanovení správné dg – USG a aspirační biopsií + pomocnou metodou může být cytometrie
• konzervativní léčba cytostatiky + zevní záření – úspěšné u většiny pacientů
• pokud stanovíme dg na podkladě cytologie – nutné potvrdit histologickým vyšetřením z excize tu / uzliny
• další vyšetření dle doporučení hematologa podávání thyreoideálních hormonů – součást celoživotní léčby
• metastázy solidních nádorů – vzácné
• metastazují sem – Ca prsu, plic, adenoCa ledviny
• klinický obraz – podoba solitárního uzlu
• dg – USG, aspirační biopsie
• terapie dle základní choroby
• thyroidea je postižena při sy Cowdenové – mnohočetné mukokutánní hamartomy, keratozy, fibrocystická mastopatie, Ca prsu, Ca thyroidey
• při Carneyho sy –pigmentové skvrny, myxomy, schwannomy, mnohočetné malignity endokrinních žláz
• při Gardnerově sy – familiární adenomatozní polypoza střeva a Ca thyroidey

15. HYPOTALAMO – HYPOFYZÁRNÍ SYSTÉM A JEHO ONEMOCNĚNÍ, DIABETES INSIPIDUS CENTRALIS

ANATOMICKÉ A FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY

• k úlohám patří – regulace tkánového metabolismu, imunitních dějů, tělesného růstu a reprodukce
• tato regulace je zajištěna tím – že signály z CNS se přenáší na řízení hormonální
• hypotalamus – část mezimozku – přenáší signály hl z limbického systému kůry + integruje je se signály přicházejícími z tělesné periferie
• ovlivňuje sympatický i parasympatický vegetativní systém
• v jádrech hypotalamu je umístěn – pulsový generátor, kt se stává časovým regulátorem vegetativních a hormonálních fcí
• kombinací vlivů uplatňovaných přes vegetativní a endokrinní systém jsou řízeny fce – vegetativní = TK,puls, teplo, spánek, bdění + fce metabolické = regulace příjmu a výdeje tekutin a potravy, regulace tělesné hmotnosti včetně typu rozložení tuku + udržuje stálost vnitřního prostředí = krevní osmolalita a volum
• hypotalamus se současně podílí na zpětném ovlivnování vyšších center CNS – hlad, žízen…
• jedním z důležitých úkolů hypotalamo – hypofyzárního sy – zprostředkování stresových rcí
• hypotalamus dostává a zpracovává celou řadu údajů – o stavu nutrice, vnitřního prostředí, hormonálních koncentracích a modifikovat je dle signálů z vyšších center CNS

HYPOTALAMICKÉ HORMONY

• hypotalamus secernuje hormony tvořené v hypotalamických jádrech – některé z nich působí zprostředkovaně – řízením hypofyzární fce x jiné mají přímý účinek na periferní tkáně
• řada hypotalamických hormonů působí oběma mechanismy
• typický hypotalamický hormon – např ADH – tvoří se v supraoptickém a paraventrikulárním jádře
• působí bez zprostředkování na receptory bn distálních tubulú ledvin
• současně však na úrovni kortikotropních bn hypofýzy reguluje sekreci ACTH
• není vyloučen ani jeho vliv na pamětové fce působením na vyšší etáže CNS
• řídí také hypofyzární fci = hypofyzotropní hormony hypotalamu
• rozdělují se na liberiny a statiny

LIBERINY

• THYREOLIBERIN – regulační hormon uvolnující thyreotropin ( TRH) stimuluje sekreci thyreotropního hormonu TSH a prolaktinu
• KORTIKOLIBERIN – regulační hormon ovlivňující kortikotropin CRH, stimuluje spolu s ADH sekreci ACTH
• GONADOLIBERIN – hormon uvolňující gonadotropiny, stimuluje sekreci hormonu stimulujícího folikuly FSH a luteinizačního hormonu LH
• SOMATOLIBERIN – regulační hormon ovlivňující somatotropin (GH-RH), stimuluje sekreci růstového hormonu
• somatotropní bn jsou navíc stimulovány – GHRELINEM
• sekretagoga růstového hormonu – peptické i nepeptické povahy ( vhodné pro po podání´)

STATINY

• inhibují sekreci hypofyzárních hormonů
• SOMATOSTATIN – hormon inhibující sekreci somatotropinu (SRIH), kt brzdí uvolnování růstového hormonu a současně i TSH
• PROLAKTOSTATIN – je zřejmě dopamin secernovaný rovněž z hypotalamických jader
• sekreci hypofyzárních hormonů můž ovlivňovat celá řada dalších horonů tvořených v hypotalamických jádrech a secernovaných do portálního oběhu hypofýzy
• hormonální sekrece hypofyzárních bn ovlivnována parakrinním mechanismem a zpětnou vazbou z periferních tkání
• onemocnění hypotalamo – hypofyzárního sy dělíme na – postižení způsobující hormonální hyperfco a hypofci
• kromě toho některá postižení nepostihují endokrinní sy vůbec – mohou se projevit pouze poruchou fce sousedních org při růstu expanzivních procesů do okolí
• některá postižení hypotalamu nezasahují endokrinní oblast a jsou předmětem neurologie – diencefalická epilepsie, hypotalamické poruchy termoregulace, Kleinův Levinův sy = epizodická spavost, hyperfagie, sexuální hyperaktivita

HYPOTALAMICKÉ HYPERFUNKČNÍ SYNDROMY

PUBERTAS PRAECOX

• druhotné pohlavní znaky u dívek před 8 x u chlapců před 9 rokem
• rozlišit musíme tento stav z příčin centrálních = hypofyzární sekrece gonadotropinů s fyziologickou stimulací gonád x periferních = pseudopubertas praecox, sekrece pohlavních hormonů bez centrální regulace
• hypotalamická předčasná puberta je způsobena – expanzivními / zánětlivými procesy hypotalamu a jeho okolí (hl chlapci) x idiopatická, často s familiární závislostí (74% u dívek)
• nejčastější expanzivní procesy – hypotalamické hamartomy – schopny vyvolat cyklické vylučování gynadotropinů
• ostatní expanzivní tu odbrzdí hypotalamický pulsový generátor,kt vyvolá cyklické vylučování gonadotropinů

Klinický obraz

• nejprve – zvýšené Pubické a axilární ochlupení (adrenarche) – pubertální vývoj prsů (telarche) – menstruace ( menarche) x u chlapců – vývoj genitálu
• současně se zvyšuje tempo růstu a rychle progreduje kostní věk
• výsledkem – uzavření růstových štěrbin = malá postava
• stav spojen s narušením psychiky

Diagnostika

• zřejmá z klinického obrazu
• laboratorní potvrzení – test se syntetickým gonadoliberinem (GnRH čili LH-RH) – dochází k živé odpovědi obou gonadotropinů
• současně provádíme vyšetření hlavy – CT/MR k vyloučení organické příčiny
• jen MR zobrazí hamartomy

Dif dg

• nutné odlišit od periferní formy předčasné puberty – rce gonadotropinů na stimulaci gonadoliberinem naopak tlumena

Terapie

• léčíme kauzálně - je – li možné odstranit příčinu operací
• v ostatních případech se snažíme medikamentozně zabránit zvýšené sekreci gynodotropin z hypofýzy
• daří se to aplikací superaktivních analogů gonadoliberinu – aplikace 1x měsíčně – triptorelin …. daří se odstranit citlivost hypofyzárních gonadotropinů na endogenní gonadoliberin
• pokračovat až do přirozené puberty

HYPOTALAMICKÉ HYPOFČNÍ SYNDROMY

DIABETES INSIPIDUS CENTRALIS

• vznik v důsledku částečného / úplného chybění sekrece ADH ze supraoptického a supraventrikulárního jádra hypotalamu
• nedostatkem ADH se snižuje zpětná resorpce vody v distálních tubulech ledvin
• ADH zde aktivuje protein vodního kanálu – akvaporin 2 – zvyšuje bn permeabilitu pro vodu

Etiologie

• nejčastější příčina – destrukce uvedených hypotalamických jader nejspíš na autoimunitním podkladě
• následují – expanzivní procesy HYP a hypofýzy + stavy po jejich operacích
• vzniká také po úrazech mozku – především s poraněním lebeční spodiny, po zánětlivých onemocněních ( meningoencefalitidy) a při granulomatozních procesech postihujících HYP
• vzácně – geneticky podmíněný s familiárním výskytem a AD

Klinický obraz

• abnormálně zvýšená diuréza s hypotonickou močí – pod 200mmol/kg moči
• druhotně vyvolaná žízen v důsledku vzestupu plazmatické osmolality – nad 290 mmol/kg, intenzivní žízen nad 300 mmol/kg
• množství moči za den může u kompletního diabetes insipidus 20 – 30l /24h
• častější je neúplný diabetes insipidus – někdy jen mírně zvyšuje denní diurézu nad horní hranice normy – 2,5l
• neléčená plně vyvinutá choroba – značně snižuje kvalitu života – limitování ve společenském uplatnění, nedostatek spánku vede k psychickým poruchám
• v případě, že nemůže člověk hradit nedostatek tekutin hradit pitím – poruchy vědomí – dochází k rychlé dehydrataci
• při ošetřování komplikovaných polytraumat na tuto skutečnost myslet
• zvlášt nebezpečná forma v kombinaci – diabetes insipidus se sníženým pocitem žízně – hypodipsie až adipsie

Diagnostika

• snadná při vysokých diurézách
• při vyšetření MR - vymizení jasného signálu neurohypofýzy,kt se neurohypofýza v T1-W obrazu odličuje od adenohypofýzy
• při nižších diurézách – vodní bilance a test s odnětím tekutin ( koncentrační test - 903) s měřením sérové a močové osmolality a terapeutický test s desmopressinem

Dif dg

• osmoticky podmíněné diurézy při DM a hyperthyreoze
• info o renální fci vyloučí polyurickou fázi renálního selhání
• mírné polyurie mohou být při – Connově sy a hyperthyreoze
• při výraznějších polyuriích – nutné odlišit nefrogenní diabetes insipidus a psychogenní polydipsii
• nefrogenní diabetes insipidus vzniká např na základě hereditární necitlivosti receptorů pro ADH v bn distálních ledvinových tubulů – vyloučí se testem s demopresinem – nedojde při něm k vzestupu osmolality moči a utlumení polyurie
• při psychogenní polydipsii – primárně žízen, polyurie je druhotná, osmolalita séra v dolní hranici normálu + při koncentračním testu – vzestup osmolality moči

Terapie

• přirozený ADH nahrazen – syntetickým analogem s dlouhým poločasem – desmopressin
• připravuje se jako nosní sprej a tbl
• dávka se řídí diurézou – optimální minimální dávka – znormalizuje polyurii a tím odstraní žízen
• také v iv injekcích
• předávkování možné – kontrolovat osmolalitu séra a moči + hodnoty natria
• celoživotní onemocnění – vyžaduje trvalou terapii x trvalý může být jen pooperační a posttraumatický

HYPOTALAMICKÝ HYPOPITUARISMUS

• hypotalamus – zdroj hormonů regulujících fci hypofýzy
• s výjimkou prolaktinu, klasické hypofyzární fce jsou regulovovány s převahou pozitivní regulace = releasing hormony HYP
• defekt jejich tvorby – může způsobit poruchu fce příslušné hormonální osy – defekt vrozený /získaný
• známe defekty izolované (hl gonadotropní a somatotropní) / sdružené – mohou vyvrcholit kompletním hypopituarismem

Etiologie

• mezi hypotalamické hypogonadismy genetického původu patří – Kallmannův syndrom – olfaktogenitální dysplazie – provází anosmie
• v rámci deficitu růstového hormonu známe řadu genetických odchylek, kt způsobí jeho snížené vylučování
• u větší části vrozených deficitů sekrece růstového hormonu – příčina není jasná

Klinický obraz

• projeví se stejně jako hypopituarismus hypofyzární
• odlišností může být – přítomnost některých neendokrinních hypotalamických příznaků např – hypotalamická obezita ( Frohlichův sy – dystrophia adiposogenitalis – kombinace obezity s hypogonadismem), sy hypotalamické hypodipsie – hypernatrémie, Praderův – Williho a Laurencův – Moonův a Bardetův- Biedlův sy
• u získaných sdružených deficitů je častá – hyperprolaktinémie, ptž sekrece proklatinu je stimulována výpadkem prolaktostatinu
• u expanzivních procesů bývá i diabetes insipidus x u hypofyzárních expanzí je vzácnější

Diagnostika

• hormonální + CT a MR – podstatně citlivější vč detailního zobrazení průběhu zrakové dráhy
• nezapomenout vyšetřit perimetr

Dif dg

• odlišení hypotalamické a hypofyzární formy – CT/MR

Terapie

• stejná jako u hypofyzární formy
• lze použít hypotalamické regulační hormony – gonadoliberiny – k léčbě hypotalamické infertility

ENDOKRINOLOGICKÁ SYMPTOMATOLOGIE PŘI MENTÁLNÍ ANOREXII

Etiologie

• jde o onemocnění převážně dívek způsobené – svévolně navozeným snížením příjmu potravy a bizardními jídelními návyky na podkladě psychické alterace a psychosociálních faktorů
• regulace hypotalamických hormonů je podmíněna též dostatečným přívodem některých živin – AMK, glc
• pokud dlouhodobě chybí – dochází k hypotalamické dysfci
• kromě kachexie také řada endokrinních odchylek

Klinický obraz

• prvním příznakem – centrální amenorea – často přetrvává dlouho po úpravě tělesné hmotnosti
• koncentrace růstového hormonu – bývá zvýšena – jde o zpětnovazebnou rci na sníženou tvorbu růstového faktoru podobného insulinu,kt je řízen nejen růstovým hormonem, ale citlivě reaguje i na stav nutrice
• aktivuje se tvorba kortikoliberinu ( CRH) a tím i osa ACTH – nadledbinová kůra = zvýšené koncentrace kortizonu – ten se lae urychleně odbourává = v moči ho zvýšený nenajdeme
• thyroideální hormony – reagují stejně jako na každou jinou katabolickou situaci – snížením konverze tyroxinu na T3 – sérové koncentrace T3 jsou sníženy x T4 je normální x TSH v normě

Terapie

• rozhodující úlohu má – psychiatr
• pokud těžká malnutrice – realimentace
• endokrinní odchylky se upraví po normalizaci hmotnosti

CHOROBY HYPOFÝZY

• hypofýza – uložena na basi lebky v tureckém sedle
• rozměry 15x10x6cm, váží 500- 900mg
• v graviditě narůstá dvojnásobného objemu, větší je i v období puberty
• 2/3 objemu tvoří adenohypofýza

ADENOHYPOFÝZA

• vyvíjí se z Ratkeho výchlipky, kt je ektodermálního původu a vychází z orofaryngu
• ze zbytků této výchlipky, ponechaných po cestě z orofaryngu – se vyvíjí hypofyzární bn – z nich se mohou vyvinout ektopické hypofyzární adenomy a kraniofaryngeomy
• je obalena tvrdou plenou,kt tvoří strop tureckého sedla a prochází jí pouze stopka hypofýzy – pokud nedojde ve vývoji k překrytí celého introitu sedla – proniká otvorem arachnoidea vyplněná mozkomíšním mokem z bazálních cisteren
• turecké sedlo se pod tlakem likcoru zvětšuje a hypofyzární tkán je přitlačena ke stěně – většinou si ale zachová neporušenou fci – vzniká sy primárně prázdného sedla

NEUROHYPOFÝZA

• vyvíjí se jako výchlipka mozkové tkáně
• v místě styku adehypofýzy a neurohypofýzy u některých zvířat – intermediární lalok x u člověka z něj zbývají jen bn rozeseté v zadní čísti adenohypofýzy
• jedná se o bn schopné tvořit proopiomelanokortin – prekurzor ACTH
• může z nich vzniknout adenom – způsobí Cushingův sy
• kromě toho v oblasti spoje obou částí hypofýz vznikají jako zbytky po ratkeho výchlipce drobné/větší koloidní cysty
• onemocnění hypofýzy klinicky němé/ projeví se jako následující syndrom
• hypopituarismus
• zvýšená sekrece některých hypofyzárních hormonů
• u expanzivních procesů tlakem na okolí

HYPOPITUARISMUS PŘI CHOROBÁCH HYPOFÝZY

• může být přítomen jen výpad jedné fce / mohou se sdružovat do pluriglanduálních poruch – vyvrcholením je panhypopituarismus

Etiologie

• nejčastější příčinou – expanzivní procesy, jejich komplikace (krvácení do nádoru), stavy po terapii ( operace, ozáření)
• méně časté – záněty hypofýzy
• dnes téměř nevidíme poporodní nekrozy hypofýzy

Klinický obraz

• expanzivní procesy způsobují – nejdříve výpad fce somatotropní – gonadotropní – thyreotropní – kortikotropní
• při lymfocytární hypofyzitidě – na autoimunitním podkladě – nejčastěji postižena fce kortikotropní a thyreotropní
• postižení somatotropní fce se projeví hl – v období růstu – hypofyzární nanismus
• u dospělých – celá řada příznaků – zanikají mezi další hypofyzární symptomatickou = snížení svalové hmoty a síly, snížení kontraktility myokardu, hromadění tuku v oblasti břicha, snížení kostní denzity, hypercholesterolémie, hypoglykémie, psychické změny
• příznaky centrálního hypogonadismu a hypothyreozy – neliší se od periferie
• odlišnosti jsou u centrálního hypokortikalismu – nejsou přítomny addisonské pigmentace, ACTH nevýznamně ovlivňuje sekreci nadledvinových mineralkortikoidů – nedochází k jejich alteraci = lehčí průběh
• nemocní nekachektizují tolik jako u Addisonovy choroby
• současný deficit kortikální a thyroideální – vede někdy k těžkým psychickým změnám – mohou napodobit až rozvinuté psychotické stavy
• hypoprolaktinémie- manifestuje jen po porodu – zástava laktace

Diagnostika :

• stanovení hormonů příslušné periferní žlázy – ne hypofýzy !
• rozdíl je v neschopnosti reagovat na stimulaci podněty – ne v bazální koncentraci
• je – li třeba – užít dynamické stimulační testy
• vyšetření osy hypotalamus – hypofýzy – nadledviny – test insulinové tolerance (!KI kde navozená hypoglykémie na závadu) …. u zdravých by basální hodnota kortizonu neměla přesáhnout 200nmol/l a po stimulaci 550mmol/l
• toto vyšetření můžeme nahradit – testem s metyraponem – blokuje tvorbu kortizonu v kůře nadledvin – test spočívá na průkazu zpětné vazby
• nebo test s analogy ACTH – přesvědčujeme se o integritě fce nadledvinové kůry – ta je zpočátku normální ! x teprve později atrofie – nadledvinová kůra by měla být stimulovaná k výdeji kortizonu na sérové koncentrace nad 500-550nmol/l
• ke stimulaci TSH a prolaktinu – test s thyreoliberinem – normální hodnoty dle věku a pohlaví
• odlišení původu není zcela spolehlivé
• ke stimulaci gonadotropinů LH a FSH – se používá syntetický gonadoliberin – GnRH,LH-RH
• test bývá užitečný v dg – opožděné puberty a centrálního hypogonadismu
• stimulace růstového hormonu – důležitá při rozhodování o retardaci růstu
• v dospělosti – hl test s insulinem, glukagonový a s argininem
• těžký deficit hormonu v dosplosti – 3mikrog/l
• hl CT a MR

Dif dg

• periferní formy mají zvýšené koncentrace příslušných tropních hormonů hypofýzy – ACTH, TSH, LH, FSH

Terapie

• hormonální substituce thyreotropního deficitu – shodná s primární hypothyreozou
• při centrálním hypokortikalismu – nepoužíváme mineralkortikoidy – obvykle subtitujeme kortisonem 25mg hydrocortisonem 20mg/ prednisonem 5mg
• při smíšených deficitech – dříve substituci kortikoidy, až potom hormony štítné žlázy !
• růstový hormon hradíme u všech postižených hypofyzárním nanismem
• substituce sexageny se neliší od primárního hypogonadismu – slouží k udržování libida, potence a sekundárních znaků
• při centrálních formách hypogonadismu – možné pokusit se o substituci reprodukční fce – aplikací gonadotropinů x u hypotalamického hypopituarismu aplikací gonadoliberinu,kt se podává pulsní pumpou – ženy proliferační fáze cyklu x muži 3 měsíce po dobu zrání spermií

EXPANZIVNÍ PROCESY HYPOFÝZY

• nejčastější – adenomy – má 10 – 27% populace – většinou malé a nezpůsobují obtíže = incidentalomy
• až 90 % hypofyzárních adenomů – má prokazatelnou hormonální tvorbu ( imunohistochemicky, elektroopticky) – neznamená to ale, že ji musí uplatnit
• někdy se hormony sice v bn adenomu tvoří – ale nejsou secernovány do zevního prostředí – dochází k jejich lyzozomálnímu rozkladu uvnitř bn = tiché adenomy
• jindy je hormonální tvorba jen nepatrná – laboratorně ano klinicky se nezjistí
• u adenomů z gonadotropních bn – často pouze sekrece podjednotek – to se klinicky také neprojeví
• řada adenomů tvoří hormony, kt nepatří mezi klasické hypofyzární hormony – neurotenzin, cholecystokinin, galanin, VIP, pankreatický polypeptid, angiotenzin… - ani ty se fčně neuplatní
• všem těmto adenomům – i když jsou vlastně sekreční – říkáme afunkční adenomy
• hyperfční adenomy – adenomy se sekrecí růstového hormonu ( akromegalie, gigantismus, gigantoakromegalii), adenomy se sekrecí prolaktinu ( porucha gonádové fce, galaktorea), adenoy se sekrecí ACTH ( Cushingův sy), adenomy s tvorbou TSH a gonadotropinomy
• časté jsou adenomy se smíšenou sekrecí 2/ více hormonů – nejčastěji kombinace STH a prolaktinu

Etiologie

• příčinou vzniku – genové mutace některých proteinů postižených bn
• nejznámější mutací – mutace alfa řetězce membránového Gs – proteinu u nemocných s akromegálií
• za normálních okolností – tento protein aktivuje přechodně hypotalamickým somatoliberinem
• jeho mutace však udržuje bn v trvale aktivovaném stavu
• kromě vzniku patologických bn musí být faktory – kt umožní jejich množení a tím růst patologické tkáně
• klasickým příkladem – Nelsonův sy = provokace růstu adenomů hypofýzy secernujících ACTH po odpadnutí zpětné vazby kortizonu po bilaterální adrenalektomii
• adenomy mohou dorůst do určité velikosti a dále se nezvětšovat – k další stimulaci růstu může dojít až po mnoha letech
• invazivní adenomy – dosahují velkých rozměrů –prorůstají až do různých částí mozku či do oblasti faryngu
• připomínají karcinomy,ale nemetastazují
• metastazující Ca – vzácné – metastázy intracerebrálně, jen výjiměčně mimo oblast hlavy
• velmi často dochází v adenomech ke krvácení – bývá malé a postihuje jen část adenomu – většinou symptomatické
• větší krvácení – může pokrvácet celý adenom = autodestrukcí ho odstranit
• někdy je krvácením postižena i sousední zdravá hypofyzární tkán = vznikne hypopituiarismus
• projeví se krátkou,ale silnou cefaleou a někdy očními příznaky
• vzácné je masivní krvácení = pituitární apoplexie
• krev proniká do subarachnoidálních prostor, do mozkových komor, drtí i mozkovou tkán
• jde o život ohrožující stav – vyžaduje neurochirurgický zákrok
• po částečné / úplné autodestrukci adenomu – v oblasti sella turcica vzniká obraz prázdného sedla = mlucíme o sekundárně prázdném sedle
• některé drobné hemoragie do hypofyzárních adenomů následně kalcifikují

Klinický obraz

• jen některé z expanzivních procesů prorůstají do zdravé hypofýzy a způsobují hypopituarismus
• většina manifestuje až při extraselárním růstu
• nejčastějším příznakem – tlak na zrakovou dráhu a poruchy zraku
• expanzivně rostoucí nádor může poškodit zrakovou dráhu a vést k výpadku zorného poli
• nemocný obvykle nehlásí omezení pohledu do stran,ale zhoršení zraku
• méně dochází k poruše fce okohybných nervů při paraselárním šířením
• jen někdy si stěžují na bolest hlavy

Diagnostika

• CT/MR – podá info zda jde o expanzivní proces
• definitivní dg určí – histologické vyšetření
• u supraselárně se šířících procesů – vyšetřit perimetr

Dif dg

• ! za afční adenomy se pokládají adenomy se sekrecí prolaktinu – chyba
• kraniofaryngeom – ten většinou supraselárně,ale může být i infra, charakteristické jsou kalcifikace a cysty
• meningeom – paraselárně / preselárně
• metastázy – nejsou vzácné
• možnost aneurysmatu a karotis – ůže vyklesnovat v oblasti sely – odhalí MR, arteriografie
• autoimunitní hypofyzitida

Terapie

• šíří – li adenom extraselárně / propaguje jeho růst – neurochirurgická operace
• frakcionované záření , leksellův gama nůž

AKROMEGALIE A GIGANTISMUS

Etiologie

• způsobena zvýšenou sekrecí růstového hormonu v dospělosti x gigantismus v dětství před uzavřením růstových štěrbin
• gigantoakromegalie – hypersekrece růstového hormonu začne před pubertou,ale pokračuje i po ní
• příčinou je sekrece STH z hypofyzárního adenomu
• vzácně se vyskytuje syndrom s ektopickou sekrecí soamtoliberinu z Ca a autonomní sekrece GH-RH z hypotalamických hamartomů – způsobí hyperplazii somatotropních bn hypofýzy
• akromegalie – vzácné onemocnění – v ČR asi 400 nemocných

Klinický obraz

• zvětšení akrálních částí těla
• vzniká pomalu, nenápadně
• nedochází k rovnoměrnému zvětšení všech aker – někdy změny více v obličeji, jindy kolíkovité prsty, boty jsou jim úzké
• nápadná makroglosie, rozestup zubů, větší kazivost
• zvýšené pocení
• bývají přítomny artalgie, lumbalgie, spondylogenní bolesti
• špatně ovlivnitelná bolest hlavy
• u části žen záhy manifestuje amenorea
• u 20 % diabetes, zhoršená glc tolerance
• mají častěji hypertenzi
• hlavní příčinou zkrácené délky života – kardiomyopatie – vede k srdečnímu selhání a k fatálním poruchám rytmu
• myopatie se týká též kosterního svalstva – projevuje se v pokročilých stádiích svalovou slabostí x na počátku bývá svalová síla zvýšena (růstový hormon i jako doping)
• tvorba střevních polypů – zvášená incidence Ca tlustého střeva
• téměř vždy přítomna nodozní struma
• často sy spánkové apnoe a karpálního tunelu
• může patologicky působit svým růstem na okolí
• zkracuje život + zhoršuje jeho kvalitu

Diagnostika

• základním laboratorním vyšetřením – stanovení růstového hormonu v séru – vylučuje se Pulzním způsobem
• nikdy neklesne pod bazální hodnoty = pod 1mikrog/l
• jednodušší je test s glc – při zátěži glc se fyziologicky zvýšený STH suprimuje pod zmíněné bazální hodnoty
• dnes se orientujeme dle koncentrace IGF-1 – jeho tkánová tvorba je regulována STH – není to zcela specifické vyšetření
• jeho sekrece klesá od puberty do stáří – rozpětí normálních hodnot věkově závislé
• současně vyšetřit prolaktin – ověřit fci hypofýzy
• o velikosti adenomu se orientujeme pomocí MR, CT – vztah k okolním strukturám

Dif dg

• odliší nemocné s akromegaloidními rysy a ty, kde ještě nejsou vyjádřené

Terapie

• léčbou volby – operace
• pokud nejde o gigantické nádory – indikován transfenoidální přístup – přes nosní průduchy a dutiny klínové kosti
• pokud se adenom nepodaří odstranit celý – reoperace / ozáření
• nejlepší Lekselluv gama – nůž
• u některých nemocných lze použít přípravky s účinkem dopaminergních agonistů – lepší u některých smíšených adenomů
• mnohem účinnější – superaktivní analoga somatostatinu – aplikace injekčně 1x za 30 – 40 dnů – uspokojivé u poloviny nemocných
• nejmodernější a nejúčinnější – blokátor receptorů STH – jde o geneticky modifikovanou molekulu STH, kt obsazuje receptory STH, brání jejich dimerizaci = a tím účinku STH – lze monitorovat jen koncentracemi IGF – 1

PROLAKTINOMY

• adenomy se sekrecí prolaktinu – nejčastější sekreční adenomy hypofýzy – asi 1/3
• důležitá dg – mají odlišnou terapii

Klinický obraz

• zvýšené koncentrace prolaktinu – působí antigonadotropně = narušují cyklický výdej gonadoliberinu z hypotalamu
• zvýšená sekrece u žen – poruchy menstruačního cyklu a sterilitu, při mírných – oligomenoreu x při vyšších amenoreu, vzácněji galaktoreu ( nenápadná – zjistí se tlakem na prs)
• u mužů – snížení libida, potence i spermatogeneze – obvykle nedojde k jejich vymizení
• galaktorea a gynekomastie – u mužů vzácné
• pokud u chlapců prolaktinom vznkine již v pubertě – dojde k zstavě pubertálního vývoje
• u děvčat není raritní primární amenorea podmíněná prolaktinomem

Diagnostika

• ověří se stanovením koncentrace prolaktinu v séru – normální hodnoty u žen pod 20 mikrog/l x u mužů pod 15
• pokud jsou hodnoty mírně zvýšené – může jít o adenom s nízkou sekrecí prolaktinu + musíme vyloučit celou řadu jiných příčin – fyziologické = stres, spánkový vzestup doznívající v ranních hodinách, gravidita, kojení) x farmakologické – estrogeny, většina psychofarmak, metoclopramid, cimetidin, reserpin, alfa- metyldopa x patologické – hypotalamické expanzivní procesy, periferní hypothyreoza, renální insuficience, patologické procesy střední hrudní stěny ( stejně jako kojenec při sání)
• někdy je původ nejasný – idiopatické
• MR k potvrzení přítomnosti a určení velikosti a lokalizace

Diferenciální dg

• odlišit od pseudoprolaktinomu = afční adenomy či jiné expanze, kt komprimují stopku hypofýzy či hypotalamická jádra a zabranují přestupu faktoru inhibujícího prolaktin z hypotalamu do hypofýzy – vzniklá hyperprolaktinémie je důsledkem odbržděné sekrece prolaktinu v bn zdravé hypofýzy a nepřesahuje obvykle 200 – 250 mikrog/l

Terapie

• léčbou volby – medikamentozní dopamenirgními agonisty
• operace / ozařování – jen pro rezistentní / nebo pro ty co léčbu netolerují
• dopaminergní agonisté – hl léky ze skupiny ergolinových derivátů – tergurid, bromocriprin, cabergolin,
• jediný není derivátem – quinagolid…

ADENOMY Z THYREOTROPNÍCH BN

ADENOMY Z GONADOTROPNÍCH BN

CUSHINGŮV SY, CUSHINGOVA CHOROBA

• Cushingův sy – klinický stav vznikající následkem dlouhodobé expozice nadměrným koncentracím cirkulujícího kortisonu v důsledku jeho nadměrné autonomní produkce
• charakteristická – ztráta zpětnovazebné kontroly fce hypotalamo – hypofýzo- adrenokortikální osy + vymizení diurnálního rytmu sekrece kortizonu
• obdobný stav může být navozen iatrogenně – při léčbě glukokortikoidy

Etiologie a klasifikace

• rozlišujeme endogenní Cushingův sy ACTH dependentní a independentní
• ACTH dependentní – způsoben nadměrnou sekrecí ACTH
• může být centrální (Cushingova nemoc) v důsledku nadprodukce ACTH hypofýzou ( adenomem) x ektopický – v důsledku paraneoplastické autonomní prokce ACTH jinými tu
• existují i formy exogenní = iatropatogenní – při dlouhodobém podávání glukokortikoidů
• tab 910

Klinický obraz

• změna v tělesném rozložení tuku – cushingoidní obezita
• tuk se ukládá především na trupu – břicho, tukový hrb v cervikothorakální oblasti – bufalo hump + obličeji ( měsíčkovitý obličej
• štíhlé končetiny a gluteální oblast
• ! vyskytuje se i jako pavoučí typ obezity u DMII
• celková hmotnost se může zvýšit jen mírně
• patologický laboratorní nález může předcházet klinický obraz – subklinická forma
• výrazná únavnost – svalová ( steroidní myopatie) i ochbnutí psychických fcí
• psychika může být alterována do depresivních rozlad až po těžké depresivní stavy – pozor na sebevraždy
• osteoporoza se může projevit bolestmi zad – na RTG lze potvrdit až pikročilé stádium, citlivá je kostní senzitometrie
• tmavě fialové strie v oblasti břicha a boků
• na kůži – sufúze z porušené kapilární permeability – nejde o poruchu koagulace x ta je naopak vystupnována ve smyslu zvýšené tendence k trombozám
• atrofická kůže na bércích a zápěstí
• často plísnová onemocnění
• otoky v oblasti kotníků – natriumretenční působení kortikoidů – spoluodpovědné za častou hypertenzi
• u žen mohou být poruchy menstruačního cyklu
• častou komplikací – steroidní diabetes / porucha glc tolerance
• hirsutismus u centrální formy není tak častý jako u periferní
• tmavé pigmentace jen tam, kde ACTH několikanásobně převyšuje normu

Laboratorní vyšetření

• může se vyskytnout leukocytoza a hyperkoagulační stav
• zjištuje se porucha glc tolerance / DM, dyslipidémie
• u těžkých forem – zejména paraneoplastických – hypokalémie a hypokalemická alkaloza

Diagnostika

• základem – důkladná anamnéza a klinické vyšetření pacienta
• laboratorní dg se opírá o 3 testy :
• zvýšené vylučování volného močového kortizonu za 24h
• horní hranice 250nmol/24h
• porušení cirkadiánní variability plazmatického kortizonu – resp chybění nočního poklesu kortizolémie = krevní odběr ve 24,00, ve spánku
• u zdravých jedinců klesá většinou pod 84nmol/l
• chybění suprsibility v dexamethasonovém supresivním testu s nízkou dávkou dexamethazonu
• odebírá se krev na plazmatický kortizon v 8,00 – podá se 1mg dexamethazonu po ve 23 – další odběr na plazmatický kortizon v 8,00
• u zdravých jedinců – po dexamethazolu pokles pod 50 nmol/l
• algoritmus dg – tab 913 + 914

Dif dg

• pro prokázání Cushingova sy – vyšetřujeme plazmatické ACTH
• ACTH independentní formy – suprimované koncentrace rovno/pod 1,1pmol/l – pokračujeme zobrazovacími metodami
• ACTH dependentní příčina – normální/ zvýšené koncentrace ACTH nad 2,2 pmol/l – zde následuje dif dg mezi hypofazární a paraneoplastickou autonomní produkcí ACTH – k tomu používáme následující dynamické testy :
• dexamathasonový supresivní test – 8mg – u m Cushing suprese kortizolemie pod 50% x ne u paraneoplastických forem
• desmopresinový test – aplikace 10mikrog desmopresinu iv – pro m Cushing svědčí stimulace ACTH o více než 50%
• žádný test není dostatečne senzitivní a specifický
• nejspolehlivější u ACTH dependentních forem – katetrizace obou sinus petrosi inferius (SPI) se simultánními odběry z periferní žíly a obou sinus petrosi inferiores
• odběry krve na stanovení koncentrací ACTH se provádí basálně a dále 2,5, 5, 10 minut po iv aplikaci
• poté se kalkuluje poměr koncentrací ACTH ze sinů a periferie – pozitivné nad 2 bazálně a nad 3 po stimulaci x menší poměr = ektopický Cushingův sy

Zobrazovací metody

• pro hypofýzu přednostně používáme MR – většinou jde o mikroadenomy
• CT pouze pokud KI
• pokud pod rozlišovací schopností MR – katetrizace SPI
• pro nadledviny - CT /MR x USG většinou špatná vyšetřovatelnost
• pokud pátráme po paraneoplastických formách – CT hrudníku, krku, břicha
• při negativním výsledku indikujeme – scintigrafii radioaktivně značeným analogem somatostatinu – octreotidový scan

Terapie

• u hypofyzárních tu s nadprodukcí ACTH – neurochirurgické odstranění transfenoideálním přístupem – většinou drobné, dobře operabilní
• při reziduích – ozáření stereotakticky – do normalizace hormonální aktivity léčit pomocí inhibitorů steroidogeneze
• u ektopických forem – chirurgické odstranění¨
• ACTH independentní CS – chirurgické odstranění tu nadledviny
• vzácná bilaterální hyperplazie nadledvin – farmakologická supresivní terapie / bilaterální adrenalektomie s doživotní substitucí kortikosteroidy
• paliativně – inhibitory steroidogeneze – ketokonazol, metyrapon, mitan
• u nezvladatelných – provedení bilaterální adrenalektomie

Průběh a prognoza

• onemocnění závažné – zvyšuje morbiditu a mortalitu – zejména kardiovaskulární

LYMFOCYTÁRNÍ HYPOFYZITIDA

• vzácná choroba
• jde o autoimunitní onemocnění – hypofýza je vypněna zánětlivými infiltráty tvořenými zejména lymfocytárními elementy
• hl u žen, začíná v graviditě / v časném postpartálním období
• může být součástí syndromu polyglandulární insuficience

Klinický obraz

• první příznaky dány zvětšující se hypofýzou – intenzivní bolest hlavy, poruchy visu a diplopie
• v druhé fázi – hypopituarismus
• mizí ponejvíce fce kortikotropní a thyreotropní – potom gonadotropní
• jsou případy, kt doprovázel diabetes insipidus
• patří sem i lidé s považovaným Sheenovým sy
• některé se samy vyhojí x jiné přejdou do ireverzibilní hypofce
• hypofýza se může fibrotizací smrštt

Diagnostika

• CT, MR – zvětšená hypofýza – někdy supraselární expanze
• často mírná hyperprolaktinémie

Terapie

• substituovat chybějící hypofyzární fce

ICHS

• Souborné označení chorob – společná přítomnost ischemie myokardu vzniklá na podkladě patologického procesu v koronárním řečišti

Fyziologické poznámky o koronárním řečišti

• Koronární oběh – zajištuje zásobení myokardu metabolickými substráty (klíčová je dodávka 02) a odvádění metabolických zplodin
• Na dostatečném koronárním průtoku závisí – tvorba a vedení vzruchu, kontraktilita i relaxace myokardu
• Velmi krátce po omezení perfúze – dojde k vyčerpání zásob makroergních fosfátů – kardiomyocyt není schopen obnovit normální klidový membranozní potenciál
• Klesá nabídka ATP k fosforylaci kontraktilních proteinů – porucha kontrakce
• Porušena je též fce iontových pump – přesun ICT iontů extracelulárně
• S pokračující anaerobní glykolýzou se hromadí laktát a vzniká tkáňová acidóza – po desítkách minut se objevuje nevratné poškození
• Dojde-li k včasnému obnovení průtoku – zbrání se vzniku nekrozy- porucha stažlivosti může ještě pžetrvávat
• Důležité je,že ischemie působí také na endotelie věnčitých tepen
• Porucha souhry endoteliálních působků navodí vazospastickou pohotovost, aktivaci hemostázy, útlum přirozené fibrinolýzy
• Pokles stažlivosti se projeví již při poruchách perfúze o 10-20%
• V koronárních oběhu je již za klidových podmínek vysoká arteriovenózní diferenciace – při zátěži tedy nelze uvolňování kyslíku výrazně zvýšit X větší metabolické nároky musí být hrazeny zvýšeným koronárním průtokem
• Koronární oběh musí pružně reagovat na měnící se potřeby myokardu
• Ischemie vzniká při nerovnováze mezi metabolickou potřebou a možnostmi perfúze = může být dána zvýšenými nároky myokardu X i sníženým průtokem koronárním řečištěm X kombinací obou faktorů

Spotřeba O2 v myokardu je určena zejména 3 faktory :

• Napětím stěny LK – určeným zejména náplní na konci diastoly
• Inotropním stavem myokardu –stimulovaným významně koncentrací katecholaminů
• Srdeční frekvencí

Průtok věnčitými tepnami je závislý na :

• Perfúzním tlaku – tento faktor nebývá limitující – pokles až k hodnotám okolo 40mmHg je kompenzován snížením rezistence na úrovni arteriol
• Extravaskulárním tlaku – v LK se tento tlak zvyšuje v systole,kdy klesá kolapsem kapilár koronární průtok téměř k nule, proto zkrácení diastolické fáze např při tachykardii vede ke snížení průtoku
• Trvání diastoly – tachykardie vede nejen ke zvýšení nároků,ale i ke snížení průtoku
• Koronární cévní rezistenci
• Regulace tonu cévní stěny věnčitých cév má zásadní význam
• Za fyziologických poměrů je průtok koronárním řečištěm regulován dle potřeb v širokém rozmezí – od 70-400ml/min/100g

Vlastní arteoriodilatace,kt je za celý děj zodpovědná – je řízená 3 rozdílnými mechanismy :

• Metabolickou regulací – určenou poměrem ATP/ADP, pO2, pH
• Autoregulací koronárního tlaku – upravuje průtok při změně TK
• Neurohumorálními mechanismy
• První 2 se uplatňují hl při řízení tonu arteriol X 3 při kontrole napětí cévní stěny epikardiálních koronárních arterií
• Vzhledem k tomu,že epikárdiální část věnčitých tepen bývá postižena ateroklerozou nejčastěji – neurohumorální regulaci při ICHS je obzvlášť důležitá
• Nervová regulace – je v prvé řadě pod kontrolou sympatiku – zejména pod jeho vazokonstrikční alfa-adrenergní složkou x stimulace alfa 2 receptorů vede k vazodilataci
• Humorální regulace má v řízení tonu epikardiálních tepen rozhodující význam
• K dobré souhře humorálních působků je důležitý intaktní endotel
• Endotel je nesmírně metabolicky aktivní tkáň, kde se produkují,aktivují a inaktivují vazoaktivní, antiagregačně a antiadhezivně a fibrinolyticky působící látky
• Fční endotel je nezbytný pro zajištění optimálního oběhu – napětí cevní stěny je kontrolováno zejména produkcí NO, endoteliálního hyperpolarizačního faktoru a prostacyklinu
• Při endoteliální dysci je produkce těchto působků nedostatečná a céva reaguje na řadu podnětů paradoxně vazokonstrikcí + objevuje se vyšší pohotovost k trombotickým komplikacím a aterogenezi

Etiologie a patogeneze :

• ICHS je klinický pojem označující stavy s odlišnou patogenezí,ale stejnými důsledky= kritickým snížením průtoku krevním řečištěm
• Porucha perfúze může mít původ organický – aterosklerotický plát, trombus, embolie, arteritida, koronární píštěl, direkce X fční – koronární spazmy
• V praxi jde nejčastěji o kombinaci různých mechanizmů
• Samotný trombus – zejména destičkový – může působit vazokonstrikci uvolňováním vazoaktivních působků
• Na výsledném klinickém obraze se podílí 3 faktory – aterosklerotický plát, trombus, spazmus

ATEROSKLERÓZA = aterosklerotický plát v epikardiální části věnčité tepny

• Je primárním momentem u většiny nemocných
• Plát – typicky je lokalizován excentricky x zbytek cévy má zachovanou muskulární vrstvu schopnou relaxace a kontrakce
• Změny tonu cévy v okolí léze jsou zodpovědny za kolísání průsvitu stenózy v průběhu dne – vyšší napětí je ráno x či rce na vazospastické podněty – chlad, psychickou a fyzickou zátěž, jídlo, kouření
• U nemocných s aterosklerózou dochází paradoxně při fyzické zátěži ke zvýšenému napětí věnčité tepny = ke zvýraznění stenozy

TROMBÓZA

• Je obávanou komplikací koronární aterosklerózy
• Trombus zpravidla nasedá na ateroskleroticky změněnou věnčitou tepnu s poškozeným endotelem/ hlubší lézí – mluvíme pak o nestabilním plátu
• O dalším osudu trombu a o vzniku případného infarktu – rozhoduje poměr trombogenních a tombolytických pochodů vedoucích k okluzi/rekanalizaci tepny
• Fisura nevzniká převážně v plátek zužujících kriticky lumen tepny ( mají vysoký podíl kolagenu – stabilnější)x naopak trombozou bývají nejčastěji postiženy pláty mladé, hemodynamicky méně významné = k prasknutí inklinují měkké pláty – tvořené převážně lipidy
• Jsou – li tyto pláty hemodynamicky významné – mohou vést k omezení průtoku a být podkladem anginy pectoris
• Trombus, zejména destičkový – může uvolňováním vazoaktivních působků z destiček působit vazokonstrikci – následný spazmus je dalším patogenetickým faktorem
• ICHS je nejčastější příčinou smrti v naší populaci – její vysoká prevalence je výsledkem působení řady rizikových faktorů
• Některé jsou ovlivnitelné – arteriální hypertenze, dyslipidémie, kouření, cukrovka, hyperhomocysteinémie, stres, obezita, nedostatek fyzické aktivity
• Jiné ovlivnit nelze – věk, pohlaví, rodinná zátěž
• Je mnohem častější u diabetiků
• K novým RF patří hyperhomocysteinémie - riziko příhody je závislé na koncentraci
• Význam mají i sexuální hormony – ICHS u žen před menopauzou je vzácná
• Hormonální substituční léčba riziko IM nesnižuje X naopak stoupá riziko tromboembolických příhod

A : CHRONICKÉ FORMY ICHS

ANGINA PECTORIS

• Charakterizovaná stabilizovanými ( ve frekvenci, intenzitě, délce trvání) algickými projevy- stenokardiemi – provázejícími tranzitorní ischémii myokardu
• U části nemocných nemusí mít projevy bolestivý charakter – objevuje se tlak na hrudi (oprese) X dušnost ( acinózní ekvivalent)
• Probíhá-li asymptomaticky – němá ischemie

Patologie

• Ischemie myokardu se objevuje vždy – převáží-li nároky na dodávku O2 aktuální množství perfúze myokardu
• Zvýšená spotřeba O2 bývá navozena – fyzickou námahou, vzestupem systolického tlaku, zvýšeným plněním LK či tachykardií
• Se snížením koronární perfúze se setkáváme u organických stenóz – aterosklerotický plát, trombus X fčních změn – spazmus ve věnčitých tepnách / při kritickém zkrácení diastoly při tachykardii
• Kritickým místem bývá – nedostatečný průtok induktivní částí řečiště = epikardiální částí věnčitých tepen – tato část bývá nejčastěji postižena aterosklerotickm procesem + je charakterizovaná výraznými změnami napětí
• Zvýšení tonu omezující průtok může navodit – chlad, stres, fyzická námaha, kouření
• Predisponujícím momentem – endoteliální dyfce
• Důležitý je tvar léze :
• Stenoza koncentrická – neuplatní se hemodynamické změny a tolerance zátěže se výrazněji nemění
• Stenóza excentrická – předpoklady pro uplatnění hemodynamických změn – nemocní mají měnlivý práh tolerance námahy (= smíšená AP)
• Vedle charakteru stenózy je důležitá přitomnost kolaterálního oběhu
• Kolaterální řečiště se rozvíjí rychle – během dnů až týdnů – všude tam, kde dochází k ischemii
• Již vyvinuté kolaterály se dle aktuální potřeby otvírají/zavírají
• Vývoj kolaterál může vést k vymizení ischemických epizod a v případě uzávěru tepny může zabránit vzniku nekrózy

Klinický obraz :

• Vlastní projevy mohou být pestré – nejčastěji – bolest svíravá/pálivá, tlak bez bolesti, pocit nedostatku dechu ( acinózní ekvivalent
• Nejčastější lokalizace – v ploše za střední / horní třetinou hrudní kosti X může vystřelovat do L/P ramene, do malíkové části levé ruky, do krku, dolní čelisti, epigastria, mezi lopatky, do zátylku
• Typická je propagace bolesti / tlaku do – zad, nadbřišku, ramen, ruky, krku
• Projevy trvají několik desítek sekund až několik málo minut X pokud se prodlužuje – myslet na nestabilní anginu, IM
• Velmi důležitým anamnestickým údajem – vyvolávající moment – typicky při námaze, rozčilení, po jídle, při chůzi proti větru, za mrazu, při pohlavním styku, při ranní cestě z domu
• Bolest téměř vždy donutí zastavit/zpomalit vykonávanou činnost
• Důležité je kolísání frekvence záchvatů během dne – u námahou anginy nejčastěji ráno X u variantní anginy i v noci
• Pocit úzkosti, nedostatek dechu
• Somatický nález – většinou chudý
• Při záchvatu – úzkost, bledost – spíš ale bývá stenokardií protrahovaných
• V meziobdobí – nález fyziologický / přítomny znaky orgánové aterosklerózy – mozkové, koronárních tepen + může být přitomna hypertenze, při hyperlipoproteinémii – arcus lipoidem cornae, xantelezmaty, xantomy

Klasifikace stupně závažnosti :

1. stenokardie vyprovokovaná jen výjimečnou námahou
2. stenokardie vyprovokovaná větší,avšak v běžném životě obvyklou námahou / běžnou činností ve větru, mrazu, při rozčilení
3. stenokardie vyprovokovaná již běžnou činností při psychické pohodě
4. stenokardie i při minimálně náročné práci / v klidu

Diagnostika :

• ke stanovení obvykle stačí anamnéza X v atypických případech je nutno doplnit pomocná vyšetření
• testy str 258
• nejčastěji užíváme k detekci ischémie – EKG x pro změny kontraktility LK – echokardiografii
• za diagnostické považujeme – horizontální/descendentní deprese úseku ST minimálně 0,1 mV a větší navozené zátěží
• změny nacházíme zpravidla ve svodech V4-V6 nebi II,III a ve svodu VF
• s odezníváním ischemie se ve svodech s depresí úseku ST může objevit neterminálně negativní nebo negativní vlna T

Dif dg :

• tab str 258 a 259
• vertebrogenní bolesti – bodavý charakter bolesti, existence úlevové polohy
• sy kostosternálního skloubení a onemocnění ramenního kloubu
• preeruptivní stádium stádium zosteru
• onemocnění jícnu, žaludku, duodena, žlužníku, žlčových cest – vztah k jídlu
• perikarditida
• dissekující aneurysma
• bolest vycházející z pleury a plic
• neurocirkulační astenie

Průběh a prognóza :

• u většiny nemocných bývá stav po léta stabilizovaný – u části nemocných obtíže mohou i vymizet
• u správně léčených můžeme snížit roční letalitu pod 4%

existují 3 skupiny nemocných s horší prognózou :

• nemocní s nízkou tolerancí zátěže a výraznými známkami ischemie v zátěžovém testu
• nemocní s postižením všech 3 hlavních tepen – obě větve levé koronární a pravá koronární tepna / postižení kmene lévé tepny při angiografickém vyšetření
• nemocní s dysfcí LK – ohrožení náhlou smrtí při maligních arytmiích / terminálním srdečním selháním

Terapie :

• zbavit potíží + zlepšit prognózu – tab str 260
• nemocného nejvíce ohrožuje – akutní uzávěr věnčité tepny, porucha srdečního rytmu, vývoj dysfce LK

ZABRÁNĚNÍ UZÁVĚRU CÉVY TROMBEM

• je základním léčebným krokem
• trombotická okluze vzniká nejčastěji – na podkladě nestabilního aterosklerotického plátu
• je možno využít protidestičkovou a antikoagulační léčbu
• klasickým postupem – podávání kyseliny acetylsalicylové – 75-400mg/den – nízká cena a rychlý nástup účinku – v prvních letech po infarktu pokles letality o 25%, v dalších letech 10%
• 10% nemocných neodpovídá na léčbu - u výrazně rizikových nemocných se podává v kombinaci s clopidogrelem – účinný protidestičkový lék inhibující aktivaci trombocytů navozenou prostřednictvím receptorů ADP – 75mg/den
• Novým trendem v rámci prevence je kombinace protidestičkové léčby ASA a antikoagulační léčby warfarinem – u vysoce rizikových osob

STABILIZACE PLÁTU A ÚPRAVA ENDOTELIÁLNÍ DYSFCE

• Velmi účinný léčebným přístupem upravují především nepříznivou prognózu
• Taktika antisklerotické léčby je založena na 2 postupech – zastavit vlastní progresi aterogeneze + stabilizovat měkký aterosklerotický plát + je nutné snížit působení rizikových faktorů
• Zásadním způsobem může zlepšit prognóza úprava dyslipidémie kombinovanou léčbou – blokáda sy cholesterolu statiny + inhibice jeho resorpce neb s inhibicí resorpce žlučových kyselin pryskyřicemi / léčba niacinem
• Inhibitory ACE – zvýší dostupnost NO, zpomalení degradace bradykininu vede ke stimulaci NO- syntézy

PROFYLAXE A LÉČBA MYOKARDIÁLNÍ ISCHÉMIE

• Sama o sobě nevede ke zlepšení prognozy nemocných,ale zlepšuje život
• Jedinou výjimkou je variantní angina – profylaxe spazmů výrazně upravuje nepříznivou prognózu
• T: stabilní AP
  • • sekundámí prevence - zákaz kouření, úprava hyperlipoproteinémie, DM a AHT, léčba obezity, odstranění stresu, tělesný pohyb, dieta (omezení tuků a cholesterolu, dostatek vlákniny, ovoce, zeleniny, olivového oleje), při homocysteinémii kys. listová, vitamin B6 a B12 (snižují hladinu homocysteinu), střídmá konzumace alkoholu (červené víno), vitamin E
    • antiagregancia :
      • ASA (inhib. cyklooxygenázy tvořící tromboxan A2, 100-200mg denně), clopidogrel, indobufen
    • antianginózní terapie :
      • nitráty (lék 1.volby, snižují frekvenci záchvatů ale neovlivní mortalitu ani morbiditu, uvolňují NO, systémová venodilatace => snižují preload => ↓metab. nároky myokardu, vzniká rezistence (nitroglycerin již po 10h) => část dne nepodáváme, aby nevznikla tolerance
        • nitroglycerin (sublingvální), isosorbit dinitrát (nejužívanější, 40-160mg/den, účinek za 20min a působí 2-12h , isosorbit monomononitrát)
      • blokátory Ca kanálů (blok L-typu Ca kanálů vstupu Ca do bb. => cévní vazodilatace, ↓kontraktilita a frekvence myokardu
        • nifedipin + amlodipin (cévní selektivita) , verapamil (převládají účinky na myokard, 240mg/den, snižuje vylučování digoxinu => nutná korekce dávky), diltiazem (oba účinky)
      • betablokátory (snižují celkovou mortalitu, snižují spotřebu 02 myokardem, ↓SF,↓kontraktility, vysazovat se musí pozvolna, u variantní anginy NE - mohou zesílit spazmy, 1)selektivní-jen β1 2)neselektivní-β1 i β2 => bronchospazmus),
        • metoprolol + celiprolol (kardioselektivní), bopindolol (neselektivní)
      • ostatní
        • molsidomin – donor NO, nevzniká tolerance jako u nitrátů
    • invazivní terapie
      • PTCA (perkutánní transluminální koronární angioplastika) - balónková dilatace (restenóz), stenty; poté zajistit antiagregační léčbou
        • I - proximální stenóza (>70%) 1-2 koronárních artérií
        • Kl - stenóza hlavního kmene levé koronární artérie
      • chirurgická operace (bypass) – aa. mammaria int., štěpy z DK
        • I - významná stenóza hlavního kmene levé koronámí artérie, onemocnění 3 tepen
        • Kl - difuzní koronární stenóza, EF < 30%
      • perkutánní myokardiální laserová revaskularizace - vytvoření cca 20 malých kanálů v myokardu pomocí C02 laseru → zlepšené zásobení myokardu kyslíkem
        • poslední volba při neúspěchu farmakoterapie, PTCA ani chirurgické operace, metoda pomáhá pouze od bolestí, nezlepšuje prognózu
      • transplantace srdce - při NYHA IV
  • operace - závisí na lokalizaci stenózy, počtu postižených tepen, rozsahu ischemie a funkčním stavu levé komory

NĚMÁ ISCHEMIE MYOKARDU

• každá ischémie myokardu nemusí být provázena stenokardiemi
• němá ischémie je velice častým fenoménem – objevuje se u nemocných zcela asymptomatických, nemocných s AP u po proběhlém IM
• klinická jednotka němá ischémie je rezervována pro – zcela asymptomatické nemocné s intermitentní ischémií myokardu
• tito nemocní mají anatomicky stejné koronární postižení jako u AP X nemají stenokardie
• sbj vnímání ischemie je velmi variabilní
• můžeme ji chápat jako porušený parmový mechanismus,kt není omezen jen na myokard
• je to jedna z nejčastějších forem ICHS – objevena většinou náhodně – v populaci 50-60 letých mužů musíme předpokládat 5- 10 % incidenci
• nepřítomnost bolesti neznamená, že choroba je méně závažná nebo ischémie méně rozsáhlá
• v průběhu let u části nemocných může ischemie manifestovat – stenokardiemi, IM, náhlou smrtí
• vysoká incidence náhlé smrti

Terapie :

• vyžaduje stejné zásahy do životosprávy jako AP
• farmakoterapii cílíme na profylaxi tromboembolické okluze a stabilizaci plátů
• v indikaci antiischemické léčby – BKK a dlouhodobě účinných nitrátů není shoda
• musíme důsledně podávat léky zlepšující prognózu – beta- blokátory, protidestičkové léky, statiny

VARIANTNÍ ANGINA PECTORIS

• klinická jednotka charakterizovaná – spazmy epikardiální části věnčitých tepen
• stenokardie se objevují v klidu i po námaze – typicky v noci nad ránem
• během záchvatu na EKG – elevace úseku ST – zmizí po odeznění záchvatu = obraz přechodné transmurální ischémie
• častá přítomnost závažných arytmií – fibrilace komor či převodních poruch – jsou nemocní ohrožení náhlou smrtí
• prostrahované spazmy mohou být příčinou nestabilní AP / IM

Etiologie :

• není zcela objasněna – s vysokou pravděpodobností se účastní endoteliální dysfce
• typicky se vyskytuje u žen – kuřaček s dyslipidémií okolo 40 let
• na koronografii – nevelký nález na věnčitých tepnách = negativní nález / nevelkou stenózu na 1 věnčité tepně
• často obtíže spontánně odezní
• u mužů – choroba rozložená do všech dekád – koronarografický nález prokazuje závažné postižení – horší prognóza
• u řady nemocných se vyvine organická stenóza věnčité tepny – nemoc přejde do klasické AP

Diagnostika :

• musí být založena na průkazu tranzitorních elevací úseků ST v průběhu spontánního / provokovaného spazmu
• užívá se buď méně senzitivní monitorování EKG dle holtera /citlivější provokační test = hyperventilační / farmakologické testy – zejména ergonovinový

Terapie :

• pokud je dobře vedená – může nemocné zbavit příznaků i ovlivnit jejich prognózu
• zásadně důležitá je abstinence kouření + odstranění dyslipidémie + vyvarovat se prudkých změn teploty
• farmakoterapie – dostatečná a správně dávkovaná dávka nitrátů/ dlouhodobě účinných BKK – hl amlodipinu – lze je navzájem i kombinovat
• beta-blokátorům se snažíme vyhýbat pro jejich vazokonstrikční potenciál

KORONÁRNÍ SYNDROM X

• zařazujeme sem heterogenní skupinu nemocných s absencí organické koronární stenózy při angiografii a bez průkazu koronárních spazmů při provokaci X s přítomností myokardiální ischémie
• typická je anamnéza – námahových stenokardií s průkazem zátěžové ischémie myokardu v EKG obrazu/ při thaliové scintigrafii myokardu X chybí pozitivní reakce na nitráty
• příčina není objasněna - předpokládá se mikrovaskulární dysfce na úrovni prearteriol – příčinou této dysfce – porucha relaxace při zátěži/ aterosklerotické léze prearteriol / zvýšená citlivost k algickým podnětům
• jsou postiženy – induktivní, epikardiální arterie
• nebývá zpravidla přítomná aterosklerotická léze,kt by mohla destabilizovat – dobrá prognóza

Terapie :

• velmi obtížná + často málo úspěšná
• u některých nemocných uspějeme s beta – blokátory X vzácněji se osvědčí nitráty/BKK
• riziko trombózy minimální – nepodáváme antitrombotika

KOMOROVÉ ARYTMIE

• představují široké spektrum poruch srdečního rytmu – od ojedinělých komorových extrasystol až po fibrilaci komor
• preferuje se dělení na – benigní, maligní a potenciálně maligní

BENIGNÍ KOMOROVÁ ARYTMIE

• nesetrvalé arytmie u jedinců bez organického postižení srdce
• příznivá prognóza – terapie až při výrazných sbj obtížích – obvykle začínáme s betablokátory, pak až jiná AA / indikujeme ke katetrizační ablaci arytmogenního ložiska

POTENCIÁLNĚ MALIGNÍ ARYTMIE

• jde o nesetrvalé komorové arytmie v přítomnosti organického postižení srdce – zejména po IM
• jejich výskyt je spojen s vyšším rizikem náhlé smrti
• amiodaron – má jako jediný neutrální vliv na mortalitu + vždy podávat dlouhodobě betablokátory
• u významné dysfce LK – profylaktická implantace ICD

MALIGNÍ ARYTMIE

• setrvalé komorové tachykardie a fibrilace komor – prognosticky velice závažné
• obvykle provází strukturální onemocnění myokardu x nemusí být vždy špatně hemodynamicky tolerována

KOMOROVÁ TACHYKARDIE

• jde o přítomnost 3 a více po sobě následujících širokých QRS ( 0,12 a více) – svůj původ mají v komorách a frekvenci vyšší než 100/min
• rozdělujeme ji dle doby trvání – setrvalá (déle než 30s / vyžádá si intervenci pro hemodynamické důsledky) x nesetrvalá
• dle morfologie – monomorfní ( identická morfologie QRS komplexu) x polymorfní ( měnící se konfigurace QRS komplexů)

Klinický obraz

• je odrazen hemydynamických důsledků
• rychlé KT zejména ve spojení s poruchou fce LK manifestují jako – synkopa / náhlá smrt
• hemodynamicky méně závažné – palpitace, dušnost, stenokardie
• méně často jsou nemocní asymptomatičtí – spíš u nesetrvaných forem
• důležité je rozpoznat základní onemocnění, kt ke stavu vedlo

MONOMORFNÍ KT

ICHS

• KT v průběhu prvních 48H AIM nebývá častá – souvisí zřejmě s očními změnami elektrofyziologických změn myokardu v důsledku ischemie myokardu
• v terapii je namístě – neodkladná kardioverze / iv podání amiodaronu popř trimecain/mexiletin
• pokud se objeví setrvalá KT – prognosticky závažnější – hrozí její recidivy – navíc se liší tím, že vzniká na podkladě centry v okrajové části jizvy
• přerušení akutního záchvatu KT – amidaron x je doporučována elektrická kardioverze 100-150J x lze ji často ukončit pomocí elektrické stimulace komor
• profyklatická terapie – kardioverter- defibrilátor (ICD)

DILATAČNÍ KARDIOMYOPATIE

• KT bývá setrvalá, monomorfní, stejná jako u chronické ICHS – prognoza i terapie je podobná
• vzniká na podkladě reentry v myokardu postiženém fibrózou
• u 40 % má původ v makroreentry okruhu kroužícím po Tawarových raménkách – je to spojeno s prodloužením PR intervalu + poruchy nitrokomorového vedení vzruchu
• metoda léčby – katetrizační ablace pravého raménka

HYPERTROFICKÁ KARDIOMYOPATIE

• KT představují hlavní příčinu smrti u postižených jedinců
• k prevenci amiodaron / častěji ICD

ARYTMOGENNÍ KARDIOMYOPATIE LK

• setrvalá, monomorfní s morfologií blokády levého raménka Tawarova
• často je jedinou manifestací onemocnění – obvykle se objeví námahou synkopy
• na EKG – negativní T ve svodech z pravého prekordia
• zvětšení PK s lokalizovanými poruchami kinetiky hl v oblastoi trikuspidální chlopně
• terapie – antiarytmika III třídy – amiodaron, sotalol / ablační terapie / u hemodynamicky závažných – ICD

FALLOTOVA TETRALOGIE

• KT se vyskytují v pozdním pooperačním období po radikální korekci
• jsou reentry původu z oblasti jizvy po ventrikulotomii
• AA/ katetrizační ablace

IDIOPATICKÁ KT

• u 10% nemocných nelze zjistit organické postižení srdce
• lze je velmi dobře léčit pomocí katetrizační ablace
• nejčastější jsou 2 formy
• 1 vychází z oblasti výtokového traktu PK – na EKG je charakterizována blokádou levého raménka tawarova a sklonem osy doprava – výskyt ve vazbě na tělesnou námahu, může manifestovat synkopami
• 2 má svůj zdroj v jednom svazečku levého raménka Tawarova – na EKG je blok pravého raménka se sklonem osy doleva

POLYMORFNÍ KT

TORSADE DE POITES

• jde o charakteristickou polymorfní KT, kt se vyskytuje v přítomnosti dlouhého QT intervalu
• název označuje charakteristické otáčení osy komplexů QRS okolo izoelektrické linie
• QT se často dramaticky prodlužuje před začátkem arytmie / dochází k jeho dynamickým změnám v podobě alternace
• hodnoty intervalu QT nad 600ms jsou spojeny s vysokým rizikem arytmie/ zástavy srdce
• jde nejčastěji o získané formy prodloužení QT v důsledku iontových poruch – hypokalémie, hypomagnezémie x podávání AA – sotalol, chinidin x při terapii lékyovlivnujícími iontové kanály – psychofarmaka, makrolidová ATB
• často jde o kombinaci těchto vlivů s bradykardií – polékovou i spontánní
• postihuje častěji ženy
• obvykle se opakuje v kratších paroxysmech
• pro snadný přechod do fibrilace komor představuje riziko náhlé smrti
• klinicky se manifestuje formou synkop
• terapie získaných forem – úprava chyby, betamimetika - isoprenalin - urychlý srdeční akci a zkrátí QT (stejně jako externí kardiostimulace
• vrozené formy – betablokátory někdy spolu s trvalou kardiostimulací, možná je i parciální exstirpace ggl stelatum vlevo a implantace ICD

ICHS

• v případě akutní ischemie – vyskytuje se v akutní fázi IM – na podkladě změn navozených ischemií ve vedení elektrického vzruchu x ischemie může i modifikovat vyvinutý arytmogenní substrát
• v případě nedostatečného substrátu pro reentry – se předpokládá menší stupeň poruchy šíření vzruchu na podkladě jizvy myokardu – kroužení reentry okruhů je tak rychlé, že neumožnuje uniformní aktivaci zbytku komory a arytmie manifestuje jako polymorfní

SY BRUGADOVÝCH

• je specifickou klinickou jednotkou postihující téměř výhradně mladé může
• charakteristický je EKG nález při sinusovém rytmu – sestává se z obrazu blokády pravého tawarova raménka se zřetelnou elevací ST segmentu ve svodech V1-V3
• někdy může být nález intermitentní a lze jej vyprovokovat jednorázovým podáním ajmalinu, prokainamidu, flecainidu
• častý je rodinný výskyt
• některé případy jsou způsobeny poruchou fce kardiálního sodíkového kanálu
• riziko náhlé smrti – implantace ICD

FIBRILACE KOMOR

• je charakterizována chaotickou el aktivitou vedoucí k – rychlým, nekoordinovaným a hemodynamicky neúčinným kontrakcím myokardu komor – a tím k zástavě oběhu
• QRS komplexy jsou nahrazovány rychlými, nepravidelnými vlnami
• většinou provází závažná srdeční onemocnění
• je nejčastější příčinu úmrtí u AIM – důsledek nestability v akutní fázi – bývá spouštěna extrasystolami a lze ji obvykle snadno zrušit ( primární fibrilace komor)
• vyskytuje se i u - chronických ICHS, kardiomyopatií – často jí předchází setrvalá komorová KT
• může být vyvolána i poruchami vnitřního prostředí, léky, el proudem x vzácně u mladých zdravých jako

idiopatická

• pokud není léčená – vede během 3-5 min k irerevrzibilnímu poškození mozku a smrti
• terapie – urychlená elektrická defibrilace – pokud není možné ji provést, pak ihned KPR
• někdy se zruší úderem do prekordia

28. NEMOCI JÍCNU – REFLUXNÍ CHOROBA, HIÁTOVÁ HERNIE, ACHALÁZIE, PORUCHY MOTILITY

ANATOMICKÉ A FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY

• Jícen probíhá jen malou částí krku x větší je uložen v zadním mediastinu x 2cm jsou v dutině břišní
• Slouží k – transportu tekutin a rozžvýkané potravy do žaludku
• Proximálně ho uzavírá – horní jícnový svěrač = krikofaryngeální – brání nasávání vzduchu v inspiriu
• Dolní jícnový svěrač tvoří – zóna zvýšeného klidového tonu = nejde o svěrač v anatomickém smyslu – brání regurgitaci žaludečního obsahu
• Tonus je regulován nervově i hormonálně
• Vystlán – mnohovrstevnatým dlaždicovitým epitelem
• Endoskopicky patrná linie Z - tvoří hranici mezi jícnovým epitelem dlaždicovitým a cylindrickým epitelem žaludku
• Svalovinu tvoří – vnitřní cirkulární a zevní podélná vrstva
• V horní třetině – svalovina příčně pruhovaná x v dolních 2/3 hladká
• Z cévního zásobení mají klinický význam spojky mezi – ezofageálními žílami a portálním řečištěm – při portální hypertenzi vytváří kolaterální cirkulaci – jícnové varixy
• Inervaci – horní třetiny – n glossopharyngeus x distálních 2/3 n vagus + intramurální myenterický plexus
• Hlavním projevem činnosti – koordinovaná peristaltická vlna vyvolaná polknutím sousta + kontrakce odstranující zbytky potravy a sekretu jícnu + samočistící schopnost jícnu = sekundární kontrakce
• Terciální kontrakce – nekoordinované stahy bez propulzní aktivity – jev patologický

VYŠETŘOVACÍ METODY

EZOFAGOSKOPIE

• Provádí se v rámci ezofagogastroduodenoskopie (orální endoskopie)
• Dává optimální přehled o – stavu sliznice jícnu, intraluminálních procesech
• Bioptická verifikace – v řadě případů umožnuje definitivní dg
• Poskytuje rovněž možnost extrakce cizích těles

RTG PASÁŽ JÍCNEM

• Většinou se provádí jako součást vyšetření horní části trávicí trubice
• Informuje o – motorické aktivitě jícnu, přítomnosti divertiklů, o vztazích jícnu k okolním strukturám – deviace, komprese zvenčí, o reflexu
• Při podezření na perforaci a při ezofagotracheální píštěli nezbytné použít – ve vodě rozpustnou kontrastní látku – ne baryum sulphuricum

DYNAMICKÁ SCINTIGRAFIE JÍCNU

• Šetrná neinvazivní metoda s minimální radiační zátěží
• Dynamická scintigrafie polykacího traktu – provádí se k posouzení fčních poruch jícnové motility + k objasnění dysfagie s negativním endoskopickým a RTG nálezem + lze ji použít k poznání gastroezofageálního reflexu
• Používá se – tekuté neresorbující radiofarmakum – 99m Tc koloid

PH METRIE JÍCNU

• Zejména při 24hodinovém monitorování nejspolehlivější metoda k posouzení – reflexu , jeho délky, frekvence a závažnosti
• Zlatý standard k posouzení gastroduodenálního reflexu

MANOMETRIE JÍCNU

• Metoda umožnující registraci a posouzení parametrů motility jícnu a fčního stavu svěrače – achalzie, spazmy jícnu
• Využívá se pro – řešení speciálních otázek – před některými operačními výkony – antireflexní terapie, při dif dg bolestí na hrudi
• K posouzení možného postižení jícnu u systémových chorob – difúzní choroby pojiva, neuromuskulární onemocnění

ENDOSKOPICKÁ USG

• Významné doplnění optické endoskopie
• Indikována u – intramurálních nádorů, vyšetření stenoz, anastamoz, při sledování nádoru jícnu po léčbě
• Určuje – hloubku invaze nádoru, rozliší změny nádorové a zánětlivé

A : REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU – REFLUXNÍ EZOFAGITIDA

• Důsledkem patologického gastroezofageálního reflexu – reflexní choroba jícnu + její nejčastější komplikace reflexní ezofagitida
• Nejčastější a nejzávažnější onemocnění jícnu

Patogeneze

• Jde o proniknutí žaludečního obsahu do jícnu
• Epizodicky a krátkodobě se tak děje relativně často – nejedná se o jev patologický
• Podobně odříhnutí po jídle – fyziologické x naopak od opakovaného a častého říhání – projev nenormální
• Samočistící schopnost jícnu si s krátkodobými epizodami reflexu poradí
• Patologický reflex – vyvolává obtíže / zánětlivé změny
• Jícen je chráněn před reflexem několika mechanismy :
• Dolní jícnový svěrač – nejdůležitější antireflexní činidlo – faktory ovlivňující jeho činnost tab 558
• Anatomická struktura ezofageálního hiatu a subkardiální části žaludku
• Sekundární peristaltika – po vniknutí žaludečního obsahu do jícnu jsou vyvolány sekundární kontrakce,kt očistí jícen od reflexu – samočistící schopnost jícnu
• Neutralizace slinami – sliny bohaté na hydrogenuhličitany – denně se vytvoří 1000 – 1500 ml a obsahují 120 mmol/l hydrogenuhličitanů
• Selhání souhry těchto obranných činitelů / některého z nich – vede k reflexu žaludečního obsahu
• Obsah žaludku,kt se vrací do jícnu = refluxát – v něm působí dráždivě hl HCl + potencující účinek má žluč,kt může být v žaludečním obsahu obsažena – proniká z duodena duodenogastrickým reflexem + předpokládá se i vliv dalších látek – pankreatická štáva, lyzolecithin
• K reflexním změnám může dojít i po – totální gastrektomii- vlivem alkalického duodenálního obsahu
• Dojde – li k reflexu – o rozsahu a důsledcích rozhoduje – trvání , složení a množství refluxátu, rezistence sliznice, samočistící schopnost jícnu, snížená evakuační schopnost žaludku
• Při vzniku závažných změn v jícnu má významnou roli – noční kyselý průlom (breakthrough) – při něm trvá pH nižší než 4 déle než 1h

Patologický nález

• Příznačné změny na sliznici
• Vlivem dráždění dochází k – zvýšené deskvamaci dlaždicového epitelu
• Ztráta je kompenzována zvýšenou tvorbou epitelií v bazální zoně
• vrstva zralých a odumírajících bn je tenčí x bazální zona širší
• nezralé bn tvoří – méně odolnou bariéru proti difúzi iontů H+ a působení jiných nox
• vaskulární papily, ve kt probíhají nervová zakončení – dosahuí téměř k povrchu
• trvá – li dráždění déle – dochází k infiltraci zánětlivými elementy
• při nepoměru rychlosti deskvamace a bn obnovy vznikají eroze až ulcerace
• typické jsou – erozivní pruhy jdoucí v ose jícnu – někdy kryté fibrinem

Klinický obraz

• vedoucím příznakem – zvláštní druh bolesti – pyroza = pálení žáhy
• objevuje se jen po určitých jídlech – sladká, pečená jídla, smažené pokrmy, alkohol, černá káva x v pokročilých stavech – pyroza po každém jídle – nalačno i v noci
• zdrojem bolestí – distenze jícnu, segmentální spazmus, chemické dráždění
• obtíže zhoršuje – práce v předklonu, činnost / stav zvyšující nitrobřišní tlak – nošení/zvyhání břemen, obezita, gravidita
• u některých nemocných proniká kyselý obsah až do úst – regurgitace – nebezpečné hl v noci – může aspirovat
• zejména noční reflex je zdrojem málo známých příznaků reflexní ezofagitidy – chrapot vyvolaný laryngitidou, noční spastický kašel / bronchiální astma, recidivující záněty středouší, zvýšená kazivost zubů
• malá část nemocných si stežuje na – dysfagii
• může jít o prostý spasmusmale také o pokročilou zánětlivou stenozu
• krvácení je celkem vzácné – většinou jen okultní
• k zjevné hemoragii dochází zřídka – nejspíš u komplikovaného vředu jícnu
• reflexní obtíže mohou nemocní interpretovat jako – pálivou retrosternální bolest – těžko odlišitelnou od bolesti angiozní
• neexistuje korelace mezi intenzitou obtíží a makroskopickými změnami jícnu
• u nemocných s častou a intenzivní pyrozou – může být normální endoskopický nález a naopak

Diagnostika

• na gastroezofageální reflex pomyslíme při výše uvedené symptomatologii – rozhodující je ezofagoskopie doplněná biopsií

Tíže ezofagitidy (tab 559)

• první stupeň – nesplývavé, jednotlivé/ mnohočetné erozivní léze
• druhý stupeň – splývající erozivní léze nespostihující celý obvod
• třetí stupeň – splývající eroze v celé cirkumferenci
• čtvrtý stupeň – chronické léze – ulcus, fibroza stěny, stenoza, metaplazie cylindrickým epitelem (Barešův jícen)
• až u 50% nemocných nelze prokázat makroskopické změny – negativní ezofagoskopické vyšetření neznamená vyloučení reflexu,jako příčiny obtíží
• rozhodující je – mikroskopické vyšetření bioptické částice
• spolehlivou verifikací je – pH metrie jícnu – v optimálním případě 24hodinová
• neinvazivní metodou – scintigrafie – poměrně dobrá výpovědní hodnota – posoudí evakuační schopnost žaludku (zpomalena) – musí být korigována
• RTG vyšetření není schopno posoudit slizniční změny – informace o změnách motility, tonu a šířce jícnu, porušené evakuaci žaludku
• Rentgenologický průkaz reflexu je nespolehlivý – potvrdí 40% případů

Diferenciální diagnoza

• Nutno vyloučit – anginu pectoris, peptický vřed
• U komplikující stenozy – vyloučit Ca jícnu
• Refluxní ezofagitida může být druhotná – při evakuační poruše žaludku – stenoza žaludku, gastroparéza, při sklerodermii, hormonálních vlivech – gravidita, kontraceptiva, při působení některých léků

Komplikace

STENÓZA JÍCNU

• Fibrozní – vzniká jizvením hlubších zánětlivých změny X podmíněná edémem a spazmem
• Je – li vytvořen barettův jícen – vzniká skutečná jizevnatá stenoza vždy nad segmentem krytým cylindrickým glandulárním epitelem – zánětlivé změny lze najít vysoko – nejen v terminálním jícnu

BARETTŮV JÍCEN

• = metaplazie dlaždicovitého epitelu sliznice jícnu cylindrickým epitelem – zasahuje daleko orálně nad junkční zonu + má v některých úsecích intestinální charakter
• Tento nález je třeba chápat jako projev hojení i komplikaci – spojený s rizikem maligní degenerace – toto riziko jen pokud jde o metaplazii epitelem intestinálního typu
• Na vzniku se také podílí - žlučové kyseliny – je častější gastroduodenální reflex
• Definitivní dg jen na základě histologického vyšetření makroskopicky patrné léze

VŘED JÍCNU (ULCUS OESOPHAGI)

• Barettův vřed vzniká v segmentu s cylindrickým epitelem – může být hluboký, být zdrojem krvácení, vzácně může perforovat
• Marginální (junkční) vřed – vzniká na rozhraní 2 epitelů – cylindrického a dlaždicového
• Je mělký, méně ostrých okrajů, nepodobá se gastrickému ani duodenálnímu
• Častější
• Projevem – bolest, dysfagie, odynofagie

OBSTRUKCE POTRAVOU

• Větší sousto může jícen zcela ucpat
• Podkladem – spasmus / striktura

ADENOKARCINOM

• Vzniká relativně často v Barettově jícnu – je nutné ho pokládat za prekancerozu

Průběh

• Těžké, komplikované změny – u pacientů s poměrně krátkou anamnézou x u řady nemocných s dlouhotrvajícími obtížemi – minimum změn
• Nepříliš pokročilá ezofagitida se může zhojit ad integrum dlaždicovitým epitelem x u hlubších změn – epitelizace cylindrickou výstelkou
• Konzervativní léčbou - docílíme vymizení obtíží i patologických změn
• Nedojde k reparaci uzávěrových mechanismů – nejde o trvalé zhojení

Terapie

• Konzervativně je možné léčit obtíže přechodné + s lehčím průběhem + dobrou odpovědí + pokud je operace neúměrnou zátěží/pacient ji odmítá
• S chirurgickým řešením – neotálet – při pokročilých, nevratných změnách nemusí být výsledek optimální

REŽIMOVÁ OPATŘENÍ

• Spočívají v – redukci tělesné hmotnosti, zamezení nitrobřišního tlaku (práce v předklonu, nosení břemen), zákaz kouření
• Doporučujeme spát na nakloněném lůžku – v hlavové části o 20cm

DIETA

• Nedráždivá strava s vyloučením alkoholu a potravin,kt vyvolávají obtíže
• Nevhodné - sladké kynuté pečivo, tučná jídla, čokoláda, alkohol
• Jíst menší porce a častěji + nejíst 2-3h před ulehnutím

MEDIKAMENTÓZNÍ TERAPIE

• Základem – omezení žaludeční sekrece HCl + zvýšení tonu dolního jícnového svěrače
• V lehčích případech postačí – antagonisté H2 receptorů,ale ve vyšších dávkách – ranitidin 300-600mg x famotidin 40-80mg – výhodnější podat 2x denně
• Malé dávky inhibitorů protonové pumpy – omeprazol 10mg
• Léčba je dlouhodobá
• Doplňující léčbou – příznivě ovlivňující motilitu a tonus dolního jícnového svěrače – prokinetika – metoclopramid, domperidon, itoprid – 3x denně před jídlem
• Zejména při současné poruše evakuace žaludku
• Při léčení epizodických obtíží možno použít – antacida – podáváme kdykoli při pyroze
• Působí skoro okamžitě x úleva krátkodobá
• Helicobacter pylori – nekolonizuje dlaždicovitý epitel – nicméně existuje určitý vztah mezi helikobaklterovou infekcí a reflexní ezofagitidou
• Střední až těžká gastritida – má určiý projektivní účinek proti vzniku těžké ezofagitidy – asi pro redukci žaludeční sekreci
• Procento relapsů reflexní ezofagitidy při udržovací léčbě omeprazolem je zřetelně nižší u osob s Helicobacter pylori pozitivních

CHIRURGICKÁ TERAPIE

• U úporného reflexu s rizikem aspirace – noční reflex + u ezofagitidy,kt se nelepší ani po několikaměsíční terapii + pokud se obtíže vrací při vynechání léčby
• Nejdůležitější indikací – reflexní ezofagitida u mladých nemocných, u nichž se konzervativní terapie nezdá nejvhodnějším řešením
• Provádí se – plastika hiátu s fundoplikací žaludku – operace dle Nissena – Rossetiho
• Lze provést laparoskopickou cestou – velmi dobré výsledky
• Může být nemožnost odříhnutí / dysfagie

TERAPIE KOMPLIKACÍ

• vředu jícnu a jícnových stenoz – nezbytná dlouhodobá léčba inhibitory protonové pumpy a prokinetiky
• U stenoz tak zřetelně klesá potřeba redilatací
• Stenozy,kt jsou příčinou – dysfagie – nutno opakovaně dilatovat speciálními dilatátory
• Dlouhodobá léčba inhibitory protonové pumpy a prokinetiky – plně indikována u Barettova jícnu
• Patrně zabrání progresi x je sporné zda může vést k regresi cylindrické metaplazie
• pacienty s nálezem Barettova jícnu – dispenzarizovat – jde o prekancerozu
• pokud nezjištěny dyplastické změny – následující 2 endoskopické kontroly vždy za 1-2 roky x pokud opět OK 1x za 3 roky celoživotně
• při pozitivním nálezu – nízký stupeň dysplazie – první 2 endoskopické kontroly za 6 měsíců – při stacionárním nálezu vždy po roce celoživotně
• při vysokém stupni dysplazie – vyšetřit jiným endoskopistou + patologem – zvážit preventivní chirurgickou resekci jícnu
• do popředí se dostává – slizniční ablace endoskopickou mukozektomií – u dysplastických změn i časných stádií adeno Ca – asi nahradí resekci jícnu

B : OSTATNÍ EZOFAGITIDY

KOROZIVNÍ EZOFAGITIDA

• vzniká – poleptáním jícnu kyselinami /louhy, sloučeninami fenolu a jinými žíravými látkami – omylem / v sebevražedném úmyslu
• při požití zředěného roztoku – vzniká povrchový zánět x u látek koncentrovanějších – změny rozsáhlejší a hlubší –vznikají nekrotické vředy až s rizikem perforace
• nejtěžší postižení – ve fyziologických zúženích
• povrchové poleptání – může se úplně zhojit x hlubší se hojí strikturami
• zavedením aminobifosfonátů – alendronátu – do léčby osteoporozy stoupá riziko lokalizovaného poleptání jícnu až se vznikem vředu při uváznutí tbl v jícnu
• k tomu může dojít nedodržením pokynů
• podobně lokálně mohou působit i jiná farmaka – KCl, tetracyklin
• v terapii je důležitá okamžitá neutralizace – v obou případech vhodné mléko
• u louhu – ocet zředěný s vodou
• u kyselin – antacida – zažívací soda
• v těžkých případech – nutná aplikace opiátů + protišoková léčba + podávání ATB
• ezofagoskopii lze provést 7 den k posouzení rozsahu postižení
• při vznikající stenoze – časná dilatace koncem 2 týdne – jediným opatřením,kt dokáže zabránit progresi stenozy

MYKOTICKÁ EZOFAGITIDA

• = soor, moniliáza, kandidoza
• Nejčastějším původcem – Candida albicans
• Jde vždy o oportunní infekci – využívá oslabení organismu (imunodeficience) k uchycení a pomnožení
• Vyskytuje se u nemocných – ve špatném celkovém stavu, léčených ATB, cytostatiky, imunosupresivy, glukokortikoidy / jejich kombinacemi
• Vždy je třeba myslet na HIV infekci
• Jícen může být postižen samostatně / současně je mykoza i v dutině ústní
• Obvyklým projevem – palčivý retrosternální pocit, dysfagie, odynofagie x jindy žádné obtíže
• Gastroezofageální reflux – zhoršuje celou situaci
• Dg – endoskopická s bioptickým průkazem

Terapie

• Podáváme antimykotika – nystatin ( Fungicid) x těžších případech – ketokonazol (nizoral) nebo fluconazolem (diflucan)

HERPETICKÁ EZOFAGITIDA

• Vzácná –nejspíš u lidí s imunologickou deficiencí
• Projeví se – odynofagií
• Dg – endoskopická s bioptickým průkezem typických herpetických intranukleárních onkluzí
• Terapie – symptomatická /aciclovir 5x 200mg – u imunodeficientních i iv

C : HIÁTOVÁ HERNIE

• Jde o herniaci části žaludku do hrudníku ezofagiálním hiatem
• Příčinou – chabost fixačního aparátu gastroezofageálního spojení
• Mohou být dvojího typu – tab 562

PARAEZOFAGEÁLNÍ KÝLA

• Žaludeční fornix v kýlním vaku peritonea vyhřezává hiátem podém jícnu do hrudníku
• Gastroezofageální junkce – uložena normálně
• Vyskytuje se vzácně
• Nemusí působit žádné obtíže x necharakteristické příznaky – říhání, tlak u srdce
• Hlavním projevem – anémie z chronické ztráty krve
• Velké riziko komplikací – eroze až vředy s rizikem perforace/krvácení, nebezpečí uskřinutí při valvulu
• Vhodné operační řešení i u asymptomatických nemocných

SMÍŠENÁ HIÁTOVA HERNIE

• Nad bránicí je dislokován jak fornix, tak kardie

SKLUZNÁ JÍCNOVÁ KÝLA

• Častý náhodný nález u lidí bez příznaků – ve věku nad 50 let v 50%
• Jde o nepravou kýlu – část žaludku přechodně vklouzává pod bránici + junkce výš než normálně
• Není příčinou žádných obtíží – nejvýše může potencovat refluxní obtíže
• Téměř u všech lidí s vyjádřenou refluxní ezofagitidou mají hiátovou hernii x jen u malého % lidí s hiátovou hernií vzniká refluxní nemoc jícnu
• Chirurgické řešení v úvahu jen při vážném průběhu refluxní ezofagitidy

D : DYSFAGIE A NEMOCI PROVÁZENÉ DYSFAGIÍ

• Dysfagie = váznutí sousta při polykání
• Specifická a významná obtíž – je známkou organického, mnohdy závažného onemocnění
• Jakmile sousto opustí orofaryngeální oblast – transport je automatický x váznutí / neschopnost automatického postupu sousta kdekoli v jícnu = dysfagie
• Často je pacient schopen ukázat na místo za sternem, kde sousto vázne
• Je – li polykání spojeno s bolestivým pocitem – odynofagie – ukazatelem, že patologický proces přestoupil z jícnu do okolí

HORNÍ DYSFAGIE

• = orofaryngeální , preezofageální
• Vázne posun sousta z úst do hltanu a jícnu
• Nezřídka dochází k – regurgitaci potravy / tekutin nosem / k aspiraci do dýchacích cest s úporným kašlem
• Mohou nastat i závažné plicní komplikace – pneumonie, absces plic
• Příčinou může být – lokální obstrukce nádorem, Zenkelovým divertiklem membránami při Sjorgenově sy, tlakem zvenčí rozsáhlou strumou, neuromuskulární poruchy – myasthenia gravis, dermatomyozitida, thyreotoxikoza
• Z neurologických onemocnění – bulbární paralýza, amyotrofická laterální skleroza, parkinsonský sy

DOLNÍ DYSFAGIE

• = ezofageální
• Váznutí sousta v průběhu jícnu
• Zprvu vázne polykání solidních, suchých soust x později dojde k progresi organického onemocnění – nádor, zánětlivá stenoza – vázne transport kašovitých jídel i tekutin
• Váznutí suchých soust – zúžení na 12mm
• Náhle vzniklá úplná obstrukce jícnu s nemožností polknout cokoli ( i sliny) – není výjimečná
• Nejspíše vzniká při chvatném polykání hutné potravy – nedostatečně rozžvýkaný kus masa –steak house sy
• Objemné sousto je zadrženo v dolní části jícnu – dlouhotrvajícím spazmem svaloviny jícnu
• Příčiny dolní dysfagie – intraluminální postižení – Ca jícnu a kardie, benigní nádory, stenozy jícnu při refluxní/ korozivní ezofagitidě, corpus alienum, trauma, Schatzkiho prstenec,
• neuromuskulární poruchy – achalazie, difúzní spazmus jícnu progresivní systémová skleroza, Chaganova nemoc
• extraezofageální vlivy – retrosternální struma, nádor mediastina, bronchogenní Ca, aneurysma aorty

PARADOXNÍ DYSFAGIE

• nejdříve vázne polykání tekutin
• je nejspíše projevem neuromuskulárních poruch jícnu – difúzní spazmus jícnu
• dysfagie může být – stálá / intermitentní / záchvatovitá
• paroxysmální dysfagie – příznačná pro fční motorické poruchy jícnu
• progredující dysfagie svědčí pro – závažné, obvykle organické postižení

Diagnostika

• vyžaduje neodkladné vyšetření
• anamnéza nás orientuje o závažnosti
• krátce trvající dysfagie, kt progreduje bez předchozí historie reflexních obtíží – nejzávažnější, signalizuje přítomnost Ca
• endoskopické vyšetření = základní – vyloučí/potvrdí zánět nebo nádor
• o hloubce postižení stěny informuje – endoskopická USG
• je hodné doplnit endoskopii RTG vyšetřením
• někdy je účelné provést – rentgenkinetomatografický / videoskopický záznam polykacího aktu
• manometrie se uplatní zejména při neuromuskulárních poruchách

Terapie

• závislá na zjištěné příčině

E : NEMOCI SPOJENÉ S OBSTRUKCÍ JÍCNU

MEMBRÁNY A PRSTENCE

SCHATZKIHO PRSTENEC

• slizniční prstenčitá prominence – lokalizovaná v terminálním jícnu na přechodu dlaždicovitého a cylindrického epitelu
• může být příčinou neprogredující – spíše intermitentní dysfagie
• nález prstence s klinickým významem – vzácný
• spolu s déletrvajícím spasmem může být příčinou – akutní obstrukce po požití objemného sousta
• terapie – není nezbytná, většinou stačí řádné žvýkání potravy
• k rozrušení prstence může pomoci samotné endoskopické vyšetření

JÍCNOVÉ MEMBRÁNY

• jde o epitelové membrány – prominují do lumen jícnu
• mohou být příčinou – dysfagických obtíží – většinou mírných
• jsou popisovány v oblasti horního jícnového svěrače při sideropenických dysfagiích – sy Kellyho – Patersonův/ v USA označovaný Plummerův – Vinsonův
• při prosté sideropenické anémii se také může vzácně vyskytovat
• spíše se zjistí při dysfagii horního typu u syndromu Sjorgenova

SJÖRGENŮV SYNDROM

• systémové onemocnění s tvorbou širokého spektra protilátek
• autoagrese vede k – insuficienci žláz se zevní sekrecí – zejména slinných a slzných = projeví se neostatekem slin a slz = sicca sy
• u třetiny onemocnění – přítomny kloubní změny typu revmatoidní artritidy
• je i blízký vztah k primární biliární cirhoze – častý výskytantimitochondriálních protilátek

Diagnostika

• důležité – speciální oční vyšetření – barvením bengálskou červení prokáže – keratoconjunctivitis sicca
• průkaz jícnových membrán – zdaří se speciální RTG technikou – dle Waldenströma a Kjellberga
• endoskopem se snadno rozruší a uniknou pozornosti
• dg dokreslí – průkaz řady autoprotilátek – revmatoidní faktor bývá pozitivní
• ve sporných případech lze provést – biopsii sliznice dolního rtu – lymfocytární infiltrace malých slinných žlázek

Terapie

• symptomatická
• oční příznaky zmírní – umělé slzy – roztok methylcelulozy / podávání neostigminu
• imunosupresivní terapie – indikována při výrazné celkové symptomatologii

BENIGNÍ NÁDORY JÍCNU

• většinou jde o submukozně uložené nádory,kt řadíme mezi gastrointestinální stromální tu (GIST)
• obvykle jsou náhodným nálezem při orální endoskopii – zřídka jsou zdrojem obtíží (dysfagie)
• endoskopická biopsie- nemůže vzhledem k submukoznímímu uložení – přinést diagnostickou jistotu
• přínosná je – endoskopická USG – velmi solidní pravděpodobnost

KARCINOM JÍCNU

• nejzávažnější onemocnění – musíme na něj myslet

Etiologie

• neznámá – značné geografické rozdíly svědčí pro účast faktorů zevního prostředí + kuřáci + osoby žvýkající tabák a betel + silní pijáci alkoholu – nejhorší kombinace alkohol + kouření
• úlohu hrají i fa dědičné – ve více než 90% případů jde o ztrátu heterogenity alespoň v 1 lokusu – nejčastěji jde o APC gen a DCC gen
• jde o aktivaci onkogenů a současně o inaktivaci antionkogenů
• vlivy zevního prostředí poškozují epitelové bn – činí je vnímavé na genetické alterace a na nestabilitu genomu
• u některých chronických onemocnění se Ca vyskytuje častěji – při vleklém městnání obsahu nad překážkou – benigní stenoza vyvolaná reflexní ezofagitidou, achalazie, při strukturách po korozivní ezofagitidě + u Barettova jícnu + Sjörgenova sy a Kellyho – Patersonova

Patologický nález

• histologicky většinou jde o – spinocelulární Ca
• adenoCa vychází nejspíše z cylindrického epitelu Baretova jícnu / jde o Ca kardie přerůstající na jícen
• adenoCa v poslední době vykazuje zřetelný nárůst výskytu
• makroskopicky se může projevit jako – stenoza, intraluminálně rostoucí masa, ve formě plaku
• postižena může být kterákoli etáž jícnu – nejčastěji střední a distální třetina

Klinický obraz

• většinou postiženy muži vyššího věku
• vedoucím příznakem - progredující dysfagie trvající několik týdnů
• při vzniku dysfagie – bývají infiltrovány 3/4 obvodu jícnu – k dg dochází pozdě
• odynofagie – známkou pokročilého procesu – stejně jako – zvracení stagnujícího, hemoragického obsahu + vznik píštělí + chrapotu při postižení n recurens
• krvácení – většinou okultní – jen zřídka býví příčinou závažného krvácení
• někdy výrazný úbytek hmotnosti

Diagnostika

• ezofagoskopie – vedoucí metodou pro možnost bioptické / cytologické verifikace
• kartáčová cytologie – dává přesnější výsledky než biopsie klištkami
• endoskopická USG – rozhodující pro pouzení hloubky invaze + postižení přilehlých lymfatických uzlin
• RTG jícnu a CT hrudníku – doplňující význam – u stenozujících lézí

Terapie

• Radikální operační výkon – u nemocných v dobrém celkovém stavu – bez metastáz + s přijatelnými respiračními zemi
• Reseční vykon – proveditelný u 25 – 35 % nemocných
• Pro rozhodnutí – endosonografie
• Inoperabilní nádory z dlaždicovitého epitelu – léčit zářením – radiosenzitivní – nejpříznivější výsledky jsou při kombinované chemo + radioterapii (fluorouracil+ cysplatina, mitomicin)
• Adenokarcinomy – na ozáření dostateně citlivé – chemoterapie může přinést úlevu zmenšením nádoru (fluorouracil + cisplatina) a potencuje účinek záření
• Nemocní s pokročilým obtulujícím nádorem – ohrožen smrtí z inanice
• Významnou úlevou- zachování pasáže jícnem – zachovat založením endoprotézy + nekrotizací tumorozních mas endoskopicky aplikovaným polidocanolem / alkoholem
• Velmi efektivní je uvolnění pasáže paprskem laseru – aplikuje se endoskopickou cestou
• Jako efektivní se jeví – zavedení samoexpandibilního stentu z kovového pletiva – je chráněn povlakem proti prorůstání nádoru
• Nutriční podporu lze zajistit – založením perkutánní endoskopické gastrostomie – KI je úplná obstrukce jícnu

Prognoza

• Pětileté přežití i po radikální operaci menší než 10%

F : MOTORICKÉ PORUCHY JÍCNU

ACHALAZIE

• Vzácné onemocnění – 1 : 100 000

Etiologie

• Neznámá
• Podstata onemocnění – degenerativní změny / úplná ztráta ganglií bn Auerbachova plexu ve svalovině jícnu + ve změnách vagové inervace v různých etážích
• Dochází k denervaci svaloviny jícnu
• Podstatnou roli hraje – porušená tvorba oxidu dusnatého – ten je mediátorem nervového přenosu ve svalovině jícnu a dolním jícnovém svěrači
• Důsledkem těchto změn – ztráta propulzní peristaltiky jícnu + neschopnost relaxovat při polknutí sousta
• U Chagasovy nemoci – achalazie součástí klinického obrazu
• degenerativní změny nervových pletení jsou způsobeny protonickým parazitem – Trypanosoma cruzi

Klinický obraz

• postihuje obě pohlaví – hl mezi 20 – 40 rokem,ale může se vyskytnout kdykoli
• často probíhá po delší dobu latentně – v tomto kompenzovaném stádiu je ztráta koordinované motility nahrazena hypertrofií svaloviny a vydatnými neperistaltickými stahy
• ve stádiu dekompenzace – progreduje dilatace jícnu + svalovina atrofie a kontrakce mizí
• onemocnění se může projevit poměrně náhle + překvapením jsou již rozvinuté anatomické změny
• většinou se příznaky rozvíjí postupně, plíživě
• dostavuje se – dysfagie – zhoršuje se s emocemi – jídlo ve spěchu, napětí
• nemocní si někdy pomáhají vydatným zapíjením jídla tekutinami
• u části nemocných dochází k – regurgitaci stagnujícího obsahu s rizikem aspirace – projeví se kašlem, hl v noci

Diagnostika

• Záleží v průkazu - rozšířeného, aperistaltického jícnu, hladká, konická stenoza v terminální části – zřetelnější při RTG vyšetření
• Endoskopie – má za úkol především vyloučit stenozu maligní / zánětlivou + posoudit stav sliznice iritované stagnujícím obsahem
• Endoskopická biopsie- není schopna prokázat změny v nervových pleteních uložených ve svalovině
• Manometrické vyšetření – prokazuje příznačnou triádu – ztrátu peristaltických vln + porucha relaxace dolního jícnového svěrače + jeho normální/ zvýšený tonus
• Toto vyšetření hůř dostupné a pro dg není nezbytné

Komplikace

• Nemocný je ohrožen plicnímu komplikacemi z aspirace stagnujícího obsahu – aspirační pneumonie až gangréna plic
• Častěji se vyskytne Ca jícnu – nemocné dispenzarizujeme

Diferenciální diagnoza

• Především nutné vyloučit maligní stenozu – hl u starších osob + stenozu zánětlivou
• Diferenciace mezi ostatními motorickými poruchami – obtížná

Terapie

• Účinné a trvalé řešení přináší – Hellerova extramukozní kardiomyotomie- spočívá v protětí svaloviny jícnu v kardioezofageální oblasti – provádí se laparoskopicky
• Alternativní možností – endoskopická aplikace botulotoxinu do oblasti dolního jícnového svěrače / pneumatická dilatace této oblasti speciálním balonkem
• Rizikem operačního řešení – refluxní obtíže – myotonie se doplnuje antireflexní operací = fundoplikace
• K operačnímu řešení přistoupit dříve než vznikne velká dilatace jícnu – u enormních jícnů myotonie již není účinná – musí se resekovat a nahradit střevem
• Medikamentozní terapie – nifedipin, nitráty – může zmírnit obtíže, neznamená zásadní řešení
• U mnohých je porušena evakuace žaludku – prokinetika – cisaprid, metoclopramid, domperidon

DIFÚZNÍ SPAZMUS JÍCNU

• Jde o generalizovanou poruchu motility jícnu – peristaltika je nahrazena nepropulzní, spastickou kontrakcí jednorázovou /opakovanou
• Příčina není známa

Klinický obraz

• Projevem této poruchy – retrosternální bolest spojená s dysfágií pro tekutá a solidní sousta
• Může být příčinou retrosternální bolesti – sotva odlišitelné od angiozní bolesti – bez zřetelných dysfagických obtíží
• Bolest může vzniknout v noci a nemocného probudit
• Provokující příčinou může být – požití chladného / horkého pokrmu, vlivy psychické

Diagnostika

• Na RTG – nápadný obraz vývrtkového/kadeřavého jícnu – podmíněn lokalizovanými, neprostupujícími kontrakcemi
• Scintigrafie + manometrie – mohou významně přispět k dg
• Prokáží se – prolongované, nepostupující kontrakce x normální poměry v dolním jícnovém svěrači
• Terapie jako u achalazie

NEKLASIFIKOVATELNÉ PRIMÁRNÍ PORUCHY MOTILITY

• Achalazie a difúzní spasmus jícnu – 2 poly širokého spektra motorických poruch – mezi nimi existují tvary přechodné, obtížně klasifikovatelné ( tvoří ¼)

SEKUNDÁRNÍ PORUCHY MOTILITY

• Jde o poruchy motility jícnu,kt provází jiná onemocnění

SYSTÉMOVÁ SKLERODERMIE

• Změny jícnu u vysokého procenta nemocných,někdy nezpůsobují obtíže
• Příznačná – abnormálně mělká peristaltika / její vymizení v distálních 2/3
• Hladká svalovina je nahrazena fibrozní tkání
• Důsledkem – mírná dysfagie a gastroezofageální reflex – ten je obvykle zdrojem obtíží
• Vliv reflexu je umocnován ztrátou samočistící schopnosti jícnu při vymizení peristaltiky
• Progresi změn jícnu nelze zastavit – smysl má antireflexní terapie

DERMATOMYOZITIDA

• Postihuje příčně pruhované svaly – dysfagie je horního typu
• Jícen je postižen v 50%
• Je to prekanceroza

NEUROLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ

• Poruchy motility jícnu mohou provázet i některá onemocnění CNS a PNS
• Může to být amyotrofická laterální skleroza, parkinsonský sy, polyneuropatie různé etiologie, myastenia gravis, bulbární léze

PRESBYEZOFAGUS

• Souhrnné označení pro poruchy motility jícnu ve stáří,ale ve vysokém věku hybnost jícnu není nijak významně ovlivněna – má tedy jiné příčiny než stáří – reflex, onemocnění CNS, diabetická neuropatie

GLOBUS

• Pocit knedlíku v krku
• Dříve byl popisován hysterické rci – není projevem konstantní psychické poruchy
• Je to způsob reagování určitých jedinců na některé zátěžové situace
• U některých nemocných – zvýšený tonus krikofaryngeálního svěrače
• Dif dg – jícnové membrány, reflex, poruchy motility, útlak zvenčí

G : DIVERTIKLY

• Často klinicky němé – bývají náhodným nálezem RTG vyšetření – spolehlivější a bezpečnější než endoskopie
• Jen vzácně – příčina dysfagie

TRAKČNÍ DIVERTIKLY

• Vzniká na základě primárních zánětlivých změn – nejspíše mediastinálních lymfadenitid, kt se v průběhu hojení retrahují
• Jsou umístěny ve střední části jícnu

EPIFRENICKÝ PULZNÍ DIVERTIKL

• Umísten nad bránicí, obvykle je nevelký a je náhodným nálezem
• Je nejspíše projevem porušené koordinace propulzní aktivity a relaxace sfinkteru
• Může být průvodním jevem jiných motorických poruch

ZENKERŮV DIVERTIKL

• Může mít zřetelný klinický význam
• Lokalizován – nad horním svěračen na zadní stěně hypofyryngu
• Jde o nepravý divertikl – mezi svalovými snopci se vychlipuje jenom sliznice = jeho stěna je tenká – riziko při endoskopickém vyšetření
• Vzniká v anatomicky oslabeném místě působením zvýšeného intraluminálního tlaku při Dufci krikofaryngeálního svěrače
• Postihuje osoby vyššího věku, hl muže

Klinický obraz a dg

• Neurčité pocity v krku, pokašlávání
• Později – pocit tlaku v krku po jídle, regurgitace, zvracení nenatrávených zbytků potravy
• Dysfagie je horního typu
• Vdechnutím obsahu – mohou vzniknout závažné plicní komplikace
• Průkaz – RTG

Terapie

• Chirurgická – protětí krikofaryngeálního svěrače – krikofaryngeální myotonie – u menších divertiklů může být jediným výkonem
• U větších divertiklů – nutná resekce
• V posledních letech se prosazuje podstatně šetrnější řešení – endoskopické – koagulace můstku divertiklu argonovou plazmou

H : TRAUMATICKÉ LÉZE JÍCNU

• Příčinou – cizí tělesa a instrumentální vyšetření
• Riziko stoupá s věkem a u jícnu změněného patologickým procesem

BOERHAAVEŮV SY = spontánní ruptura jícnu

• Vznik při namáhavém zvracení

MALLORYHO – WEISSŮV SY

• Jde o krvácení různé intenzity z lacerace v oblasti ezofagogastrického spojení
• K lézi dochází v důsledku úporného zvracení
• Častou příčinou – alkohol
• Zpočátku nemocný úporně zvrací bez příměsi krve – teprve později se objeví krvácení
• Terapie jako u jiných krvácení

12. OBEZITA – PŘÍČINY, KLASIFIKACE, DIAGNOSTIKA

• podstatou – nahromadění tukové tkáně v důsledku dlouhodobé pozitivní energetické bilance
• tuková tkán může nabývat na objemu ( a hmotnosti) zvětšováním jednotlivých adipocytů – k výraznějšímu nárůstu dochází zmnožením tukových bn jejich diferenciací z preadipocytů
• obézní jedinci existovali vždy
• od 50. let minulého století – sílící pandemie obezity – po roce 2025 bude téměř polovina lidí obézních, v ČR je obézní každý 4. dospělý, BMI vyšší než 25 má 60% osob
• zvyšuje se prevalence obezity v dětské populaci
• příčina – převaha příjmu energie nad jejím výdejem – způsob života, povolání, trývení volného času, stres, uklidňující vliv stravy
• zvláště vnímavý jsou jedinci – s úspornými geny = schopnost regulovat organismus velmi úsporně + i malý přebytek energie efektivně ukládat ve formě tuku

ÚLOHA TUKOVÉ TKÁNĚ

• obezita – závažné chronické onemocnění – významně zvyšuje morbiditu i mortalitu jednotlivců i populací
• základní charakteristikou – zmnožení tukové tkáně v organismu
• tuková tkán – představuje kvalitativně i kvantitativně jeden z nejvýznamnějších orgánů – u zdravých tvoří pětinu až čtvrtinu x u řady obézních více než polovinu
• tuková tkán má 3 fce – zásobárna energie + mechanická ochrana organismu + tepelný izolátor
• v poslední době se ukázaly další významné úlohy :
• zdrojem sekrece řady hormonů a cytokinů – nově je užíván název adpokiny – většinou jsou patogenní x adiponektin – mohou mít ochranný význam, působení je lokální / systémové
• ochrana před potprandiálními vzestupy lipidů = ochrana před ektopickým ukládáním tuku
• tuková tkán zdravého jedince – malé adipocyty schopné absorbovat postprandiálně ( po požití stravy) tuk a produkují látky ochranné – adiponektin
• u obézního jedince – tukem napěchované adipocyty produkují látky s patologickým systémovým účinkem – souvisí hl s metabolickým syndromem
• nejsou schopné postprandiálně adsorbovat tukové látky – v důsledku toho vznikají depozita tuku v játrech, příčně pruhovaném svalu, pankreatu, cévní stěně
• MK uvolnované tukovou tkání mají významnou úlohu při rozvoji DMII, insulinorezistenci a aterogenezi

ETIOLOGIE A PATOGENEZE

• v mnohém nejasná
• vyvolává ji kombinace zevních a genetických faktorů
• vedle skutečně genetických fa má vliv – rodinné prostředí a zvyklosti
• existují – vzácně – geneticky zakotvené, monogenní syndrom spojené obezitou
• pro běžně se vyskytující formy obezity – polygenně podmíněné – je zatím známa jen celá řada kandidátních genů
• fyziologicky jsou všechny organismy přizpůsobeny na překonávání nedostatku a hladovění – přežití válek a hladomorů
• obezita nemůže vzniknout bez pozitivní energetické bilance – mnoho energie je obsaženo v potravinách s vysokým obsahem tuku a v alkoholu x nízký energetický obsah mají – potraviny obsahující hodně vody a dietní vlákniny
• mezi typické faktory prostředí vyvolávající obezitu patří – přejídání kvantitativně i kvalitativně
• typický obézní pacient – žije ve stresu, má malý energetický výdej a má tendenci se uklidňovat jídlem
• konkrétní jedinci a rodiny se liší z genetických příčin jak v klidovém energetickém výdeji, tak v postprandiální termogenezi
• farmakologicky ovlivnit energetický výdej ovlivnit neumíme – proto tak důležitá fyzická aktivita
• v běžném životě tvoří ….. 60% výdeje klidový energetický výdej + 10% postprandiální termogeneze + 30 % fyzická aktivita
• bazální energetický výdej lze vypočítat dle – Harrisony – Benediktovy formule
• obézní v běžné populaci mají energetický výdej vyšší o 40 kJ na každý kg hmotnosti
• významné je sledování výdeje energie fyzickou aktivitou – fyzická aktivita je prevencí komplikací obezity + přispívá k udržení redukované hmotnosti
• bylo prokázáno, že obézní s pravidelnou fyzickou aktivitou má lepší prognozu než štíhlý jedinec bez fyzické aktivity
• obézní s androidním typem obezity a metabolickými komplikacemi – mívá často nízkou porodní hmotnost
• v dětství – začne dříve tloustnout + v dospělosti se kromě obezity objeví hypertenze a DMII
• celoživotní vzestup hmotnosti podmíněn geneticky + omezením pohybu a přejídáním
• na rozvoji obezity a dalších složek metabolického syndromu se podílí řada hormonálních okruhů
• typická je – insulinorezistence, hyperinsulinémie

VYŠETŘENÍ OBÉZNÍHO PACIENTA

• základem správné diagnostiky – anamnéza a fyzikální vyšetření, laboratorní nálezy mají jen pomocnou hodnotu

ANAMNÉZA

• je nezbytné zaznamenat, kdy pacient poprvé přibral a kdy nejvíce – jaká byla jeho nejvyšší hmotnost – zda někdy zhubl, o kolik a na jak dlouho
• rozbor stravovacích návyků – složení a množství obvyklé stravy + rozložení jídel během dne
• vysvětlit ,jak zaznamenávat všechna jídla včetně jejich množství – k vyhodnocení tabulky energetických hodnot potravin
• zajímá nás dosavadní léčba obezity
• ? zvýšení TK, abnormální hladiny krevních lipidů, cukrovka, zvýšená glykémie + na to samé se ptáme v rodinné anamnéze ( přímý příbuzný)
• léčené endokrinopatie – aktivně se ptáme na onemocnění štítné žlázy
• dotaz na užívané léky – mnohé ovlivnují ukládání tukové tkáně
• cíleně pátráme po projevech významných komplikací obezity – syndrom spánkové apnoe, kýly břišní stěny, žilní nedostatečnosti..
• důležité jsou údaje o charakteru práce a její fyzické náročnosti a o všech formách fyzické aktivity
• dobré jsou info o rodinné situaci, podpoře členů rodiny, celkové časové vytížení pacienta
• vyšetření kvalifikovaným psychologem vždy před – chirurgickou léčbou obezity + pomůže u pacientů rezistentních či jinak neobvyklých
• součástí komplexní dg – dotazníky k posouzení přítomnosti – deprese, úzkosti, míry hladu, poruch příjmu potravy

KLINICKÉ VYŠETŘENÍ

• základem vyšetření – stanovení tělesné hmotnosti + výšky + změření obvodu trupu páskovou mírou
• u osob s nadváhou – se vyšetření nijak neodlišuje
• u těžce obézních – pohmat a poklep obtížný – málokdy validní výsledky
• komplikované měření TK – používat širší manžetu
• nepřehlednout projevy srdečního selhání – otoky DK, městnání v plicním oběhu
• všímáme si projevů onemocnění,kt se s obezitou sdružují / ji komplikují
• málokdy je možné usuzovat na případnou primární příčinu nadváhy

POMOCNÁ VYŠETŘENÍ

• laboratorní vyšetření nemají zásadní význam
• často potvrdí – jaterní hepatopatie ( steatozy), intoleranci glc
• zobrazovací metody mnohdy selhávají – USG, RTG
• zbytečné je vyšetření štítné žlázy a nadledvin

DIAGNOSTIKA OBEZITY

• metody poskytující dostatečně přesný a reprodukovatelný výsledek – experimentálně náročné a vyžadují drahé přístrojové vybavení / velkou zručnost a dlouhou dobu
• nejvíce rozšířené – bioimpedační metody – výpočet podílu tukové tkáně vychází z měření odporu těla při průchodu velmi slabého střídavého proudu
• málo přesné, nedostatečne reprodukovatelné – hodí se spíš pro sledování změn u téhož nemocného
• z toho důvodu se prosadilo – stanovení tělesné hmotnosti vážením – hodnota musí být vztažena k výšce
• vážení – jednoduché, elektronické váhy pracují spolehlivě, poskytují reprodukovatelné údaje v digitální podobě + mnohé umí spočítat i BMI
• nosnost – omezena 130kg + nelze použít pro imobilní pacienty
• hmotnost může být ovlivněna – hydratací – hl při edematozních stavech
• BMI nezohlednuje ani množství svalové hmoty, avšak byl doporučen i WHO
• BMI = podíl tělesné hmotnosti a čtverce výšky …. fyzikální rozměr kg/m2 – nemá souvislost s tělesným povrchem
• normální rozmezí 18,5 – 25 x obezita 30 a víc x nadváha 25-30 (tab 813)
• BMI nezohlednuje – pohlaví, věk, tělesnou stavbu
• nelze ho použít u dospívajících + výsledek zkreslen u jedinců s deformitami páteře, po amputacích…
• stanovení množství tukové tkáně není vhodnou metodou ptz :
• není stanoveno normální rozmezí – nejčastěji se udává 10-15 % muži x do 25%ženy = 10-15 kg tukové tkáně
• žádná z metodik nevyhovuje klinické praxi – univerzálností, dostatečná přesnost, ekonomická únosnost
• velmi podstatná je – distribuce tukové tkáně
• posouzení závažnosti a prognozy – vyžaduje rozlišit mezi fyziologickým ukládání tuku (ženy – hýždě, stehna – gynoidní obezita) x hromadění tuku v oblasti trupu a v dutině břišní ( androidní typ)
• androidní obezita – významný rizikový faktor pro rozvoj složek metabolického syndromu
• nejlepším ukazatelem androidní obezity - obvod trupu ve střední vzdálenosti mezi úrovní dolních žeber a horního okraje kosti kyčelní
• riziko u muže – vyšší než 94cm a vyšší než 102 (vysoké riziko) x ženy – vyšší než 80 a 88cm

KOMPLIKACE OBEZITY (tab 813)

• lze rozdělit na mechanické ( způsobeny vysokou hmotností a příznivě ovlivněny až po velké redukci) a metabolické (metabolický syndrom)
• metabolické komplikace – mají společnou patogenezi – obezita je příčinou DM a hypertenze i naopak
• riziko metabolických komplikací klesá při poklesu hmotnosti o 5-10%
• převažuje léčebná strategie mírného hmotnostního úbytku
• úmrtnost zvýšená od mládí a s věkem se zvyšuje
• mladší obézní umírají na – komplikace úrazů x starší – kardiovaskulární a nádorová onemocnění

26. ONEMOCNĚNÍ GONÁD – HYPOGONADISMUS, GONADÁLNÍ DYSGENEZE, PORUCHY SEXUÁLNÍ DIFERENCIACE

ONEMOCNĚNÍ VARLAT

ANATOMICKÉ A FYZIOLOGICKÉ PODMÍNKY

• průměrná délka varlete dospělého muže – 4 x 3 – 3,5 cm
• objem 12 -25 ml
• umístění varlat ve skrotu zajištuje o 2 C nižší teplotu než je teplota abdominální
• varlata jsou z fčního hlediska tvořena 2 hlavními systémy :
• Leydigovými bn – hl endokrinní složka varlat
• semenotvornými kanálky – obsahují Sertoliho a zárodečné bn, tvoří největí část objemu varlat
• vývoj spermie ve varleti až po uvolnění do lumen kanálku trvá přibližně – 74 dní
• během dalších 12 dnů dochází k nadvarleti k dalšímu morfologickému a očnímu vyzrávání spermie,na jehož konci je schopna koncepce

Pohlavní bn

• z kvantitativního hlediska je nejdůležitějším androgenem – testosteron
• přes 95 % jeho tvorby probíhá v Leydigových bn, zbytek má původ v nadledvinách
• v krvi cirkuluje vázaný na proteiny – 44 % na globulin vázající pohlavní hormony (SHBG) a 54 % na albumin + pouhá 2 % volný hormon s přímým účinkem na tkáně
• koncentrace volného hormonu může být ovlivněna syntézou SHBG v játrech
• koncentrace SHBG v krvi stoupá pod vlivem – estrogenů, thyroideálních hormonů, při cirhóze, věkem x klesá pod vlivem exogenních androgenů, glukokortikoidů, růstového hormonu, hypothyreoze, obezitě
• testosteron je v cílových tkáních konvertován 5 alfa reduktázou na účinnější – dihydrotestosteron
• enzymem aromatázou je testosteron konvertován na – estradiol
• fyziologické účinky testosteronu jsou výsledkem – kombinovaného působení vlastního testosteronu, dihydrotestosteronu, estradiolu

Regulace fce varlat

osa hypotalamus – hypofýza – Leydigovy bn

• v hypotalamu se tvoří hormon uvolnující gonadotropiny (GnRH) – je uvolnován v sekrečních pulzech každých 90 – 120 min do hypotalamo- hypofyzárního portálního oběhu
• GnRH stimuluje sekreci – luteinizačního hormonu, hormonu stimulujícího folikuly do cirkulace
• LH stimuluje v Leydigových bn sekreci androgenů
• koncentrace androgenů + z nich konverzí vznikajících estrogenů – zpětnovazebně tlumí sekreci LH účinkem v adenohypofýze a hypotalamu

osa hypotalamus – hypofýza – Sertoliho bn

• FSH spolu s vysokou lokální koncentrací testosteronu – nezbytné pro úplný vývoj spermií
• FSH též přímo stimuluje v Sertoliho bn sekreci proteinového hormonu inhibinu B – kt zpětnovazebně tlumí sekreci FSH
• pro normální fci varlat je důležitá i řada parakrinních interakcí mezi Leydigovými a Sertoliho bn

Fyziologie pohlavního dospívání

• období puberty zahrnuje – dozrání reprodukční osy i dalších endokrinních systémů jako nadledvin a osy růstového hormonu
• rozvoj sekundárních pohlavních znaků začíná – adrenarche – mezi 6 -8 lety – při zvýšeí tvorby androgenů v zona reticularis kůry nadledvin
• proces pohlavního dospívání zrychlí při aktivaci osy hypotalamus – hypofýza s tvorbou GnRH
• v časné pubertě stoupá především noční pulzní sekrece LH a FSH
• zvětšení testes – první známkou puberty – odráží nárůst objemu semenotvorných kanálků
• stoupající koncentrace testosteronu a z něho vznikající dihydrotestosteron – působí rozvoj sekundárních pohlavních znaků a růstový spurt
• vzestup sekrece růstového hormonu v časné pubertě – zčásti podmíněn zvýšenou sekrecí pohlavních steroidů
• růstový hormon stimuluje tvorbu IGF-1 a podporuje růst
• dlouhodobé působení pohlavních steroidů (hl estradiolu) – vede k uzávěru epifyzárních chrupavek se zástavou růstu
• dospívání chlapců –mezi 9-14 rokem – průměrně okolo 12 roku
• předčasná puberta – u chlapců před 9 rokem x opožděná okolo 14

PORUCHY ENDOKRINNÍ FCE VARLAT

• klinické projevy endokrinní poruchy varlat závisí především na – období, ve kt porucha vznikla – před / po proběhlé pubertě

Prepubertální deficit androgenů

• projeví se – chyběním rozvoje sekundárních pohlavních znaků a vývojem eunuchoidních proporcí skeletu
• penis a testes – zůstávají malé, nevyvine se typické zvrásnění šourku, zůstává vyšší poloha hlasu, nevivíjíc se plně svalstvo, chybí / řídké axilární kubické ochlupení + nerosou vousy, porucha potence a infertilita
• při deficitu androgenů – nenastoupí pubertální růstový spurt s následným uzávěrem růstových chrupavek x pokračuje protrahovaný růst dlouhých kostí,kt vede k rozvoji eunuchoidního habitu s dlouhými HK i DK

Postpubertální deficit androgenů

• projeví se – poklesem libida , potence a infertilitou
• teprve při dlouhotrvajícím hypogonadismu se zpomalí růst vousů
• vyvine se osteoporoza

VYŠETŘENÍ FCE VARLAT

• základním vyšetřením – stanovení hormonů – testosteron, FSH, LH, prolaktin, estradiol
• dále lze stanovit – volný testosteron, dihydrotestosteron, SHBG, thoriový gonadotropin, inhibin B…
• při poruchách fertility – nezbytné vyšetření na spermiogramu
• chromozomální vyšetření – pomůže u pacientů s periferním hypogonadismem odliit geneticko příčinu od získaných defektů
• biopsie varlat – může sloužit k odlišení poruchy spermatogeneze a obstrukce duktů + lze získat pohlavní bn pro oplodnění intracytoplazmatickou injekcí
• USG – důležitá při podezření na nádor

PRIMÁRNÍ PORUCHY VARLAT

A : OBOUSTRANNÁ ANORCHIE

• výskyt u 1 na 20 000
• patogeneze není jasná – předpokládá se zánik varlat v průběhu vývoje plodu po maskulinizaci zevního genitálu
• v laboratorních nálezech – nízká koncentrace testosteronu x koncentrace gonadotropinu zvýšená
• test s hCG – negativní – pomůže k dif dg odlišení od oboustranného kryptorchismu, podobně jako nízká koncentrace inhibinu B

Terapie

• nutná dlouhodobá substituce androgeny
• pro im aplikaci je k dispozici směs esterů testosteronu – Sustanon 250
• v rámci perorální léčby se podává – testoronundecanoát ( Undestor)
• nově se uplatňuje – podávání testosteronu náplastmi / v gelu
• KI pro léčbu – Ca prsu, prostaty, hematokrit nad 52 %, neléčená obstrukční spánková apnoe, neléčená těžká obstrukční benigní hyperplazie prostaty
• z kosmetických a psychologických důvodů – provádí se – implantace protéz varlat

B : KRYPORCHISMUS

• vyskytuje se u 3 – 5 % donošených chlapců x u většiny dojde v 1. roce k sestupu

Klinický obraz

• zahrnuje testikulární dystonii – zadržení varlat v místě dráhy sestupu + ektopii – mimo dráhu sestupu
• patogeneze není jasná – mohou se uplatňovat mechanické fa + poruchy hormonální – porucha syntézy androgenů a gonadotropinů) + primárně testikulární příčina
• většinou se zjistí při prohlídkách novorozenc a dětí
• klinicky se manifestují komplikace – torze, trauma, vznika maligního tu
• pokud je neléčený - příčina infertility + 20 – 30 x zvýšené riziko zhoubných nádorů –hl seminomů

Diagnostika

• laboratorní nálezy mohou být značně rozdílné
• koncentrace gonadotropinů se zvyšují x testosteronu snižují v závislosti na poškození varlat (stejně i obraz spermiogramu)

Dif dg

• odlišíme hl – retraktilní varlata (léčba není nutná) x vrozenou anarchii (hCG testem, inhibinem B)

Terapie

• hormonální / chirurgická léčba –co nejčasnější
• při hormonální léčbě se aplikuje kůra – im injekcí hCG x intranazálně GnRH
• při všech ektomiích / neúspěchu hormonální léčby – chirurgická orchidopexe , nejlépe do roku a půl

C : KLINEFELTERŮV SYNROM

• nejčastější příčina mužského hypogonadismu – incidence – 0,2 % narozených chlapců
• klasický genotyp – 47 XXY x jsou i varianty s genotypem XX, XXXY, XXXXY,XXYY nebou mozaikou XXY/XY …. vždy alespoň jeden X – chromozom navíc
• patogeneticky se uplatňuje – non –dysjunkce gonosomů pči mekote v ovariu / varleti x případně mitotická non – dysjunkce chromozomů v zygotě

Klinický obraz

• ke klinické manifestaci dochází obvykle v pubertě
• charakteristická a konstantní jsou – malá varlata (v dlouhé ose 25mm) s hyalinizací semenotvorných kanálků a azoospermií, eunuchoidní habitus, rozvoj gynekomastie, řídké pubické a axilární ochlupení, opožděný a řídký růst vousů – uvedené znaky nemusí být úplně vyjádřeny
• někdy snížený intelekt
• v 99 % mají azoospermii / spermii – jsou tedy neplodní
• penis nebývá výrazněji menší a kontrastuje s malými varlaty
• hypogonadismus vede k – snížení libida a potence, rozvoji osteopenie
• u pacientů s více než 1 Y –chromosomem – bývá častěji sklon k agresivnímu antisociálnímu chování x 3 a více X – častěji mentální retardace
• 20x vyšší incidence Ca prsu oproti zdravým mužům
• postpubertálně mají zvýšené koncentrace gonadotropinů x testosteron v dolním pásmu normy / pod normou

Terapie

• provádí se substituce androgeny
• pokud gynekomastie působí kosmetický / psychologický problém – odstraníme ji chirurgicky

D : SYNDROM NOONANOVÉ

• geneticky heterogenní choroba
• u části případů byly prokázány mutace na dlouhém raménku 12 chromosomu
• incidence 1 / 1000 – 2500, postihuje chlapce a dívky
• v klinickém obraze – periferní hypogonadismus + somatické odchylky podobné jako u Turnerova sy
• terapie – dle klinické manifestace – v případě hypogonadismu – substituce testosteronem

E : SELHÁNÍ FCE SEMENOTVORNÝCH KANÁLKŮ V DOSPĚLOSTI

Etiologie :

• příčinou může být celá řada patologických procesů – zánět – orchitida jako komplikace příušnic, gonokoci, záření, urémie, alkoholismus, narkotika, silný abusus tabáku, paraplegie, otrava olovem, nádorová chemoterapie, torze, poškození tepny při herniotomii, varikokéla
• často žádnou příčinu nezjistíme
• zárodečný epitel je citlivější na poškození než Sertoloho a zejména Leydigovy bn

Klinický obraz

• infertilita
• při těžším poškození – atrofie varlat s projevy deficitů androgenů

Diagnostika

• prokazujeme – oli/azoospermii
• hormonální obraz může být normální
• při těžším poškození semenotvorných kanálků – dochází ke zvýšení hodnot FSH
• LH a testosteron – s výjimkou těžkých poškození v normálním rozmezí

Terapie

• je – li to možné – odstraníme příčiny – např operačně varikokélu
• při hypogonadismu – substituujeme androgeny
• před podáním terapie,kt může způsobit poruchu fertility – chemoterapie, radiace – nutné zvážit kryokonzervaci spermií

F : POKLES FCE LEYDIGOVÝCH BN V DOSPĚLOSTI A STÁŘÍ

• na rozdíl od žen x nedochází u mužů k prudkému,ale jen k pozvolnému poklesu fce gonád jako součásti procesu stárnutí = climacterium virile
• snížení fce varlat s věkem se projeví – poklesem libida, potence, emoční labilita
• jen vzácně se manifestují vazomotorcké symptomy – návaly horka, pocení, palpitace – to se objevuje spíše po kastraci / při těžším postižení varlat
• při prokázaném hypogoadismu – indikována substituce androgeny – pokud nejsou KI

CENTRÁLNÍ PŘÍČINY PORUCH FCE VARLAT

A : HYPOGONADOTROPNÍ HYPOGONADISMUS

Etiologie

• porucha sekrece gonadotropinů může být na úrovni – hypofýzy, hypotalamu, vyšších centrech mozku
• může být kongenitální / získaná
• získaná forma – nejčastěji způsobena adenomem hypofýzy a jeho léčbou
• izolovaná porucha sekrece gonadotropinů – nejčastějším projevem hypotalamické léze
• při současném výskytu s anosmií ( hypoosmií) se jedná o tzv – Kallmanův syndrom
• podmíněn mutacemi KAL1 genu na X-chromosomu – tento gen koduje protein anosmin – ten se uplatňuje při migraci bn čichových bulbů a GnRH neuronů
• v klinickém obraze mohou být i další defekty – rozštěpy rtu / patra, geneze ledviny, okohybné poruchy
• mutace FGFR1 genu – chromosom 8p – vyvolává podobnou symptomatologii – pravděpodobně koduje receptor pro anosmin
• při izolovaném deficitu LH – Pasqualiniho sy, fertilní eunuchoidismus – postižena sekrece LH a testosteronu, ale může být zachován alespoň omezený průběh spermatogeneze

Klinický obraz

• deficit gonadotropinů působí poruchu endokrinní i spermatogenní fce varlat
• klinika závisí na tom,zda se vyvinul pre /postpubertálně + může být modifikována poruchou sekrece dalších hormonů a vyvolávajícím patologickým procesem

Diagnostika

• koncentrace testosteronu, LH i FSH – nízké
• GnRH test může odlišit hypotalimickou a hypofyzární etiologii

Dif dg

• izolovaného hypogonadotropního hypogonadismu a opožděné puberty – obtížná – rozhodne teprve vývoj v průběhu let při současně podávané substituci androgeny

Terapie

• deficit androgenů – musí být od puberty trvale substituován
• při poruchách hypotalamo – hypofyzární etiologie bez primární poruchy varlat – možné aplikovat k indukci spermiogeneze gonadotropiny – FSH,LH
• při hypotalamických poruchách s intaktní hypofýzou a varlaty – lze navodit spermiogenezi aplikací GnRH přesnou infúzní pumpou v pulzech každích 60 – 120 min
• k zajištění virilizace se gonadotropiny ani GnRH nehodí

B : HYPERPROLAKTINÉMIE

• je příčinou neplodnosti u 4 % infertilních mužů
• může být způsobena různými mechanismy
• zvýšená koncentrace prolaktinu působí negativně především na centrální úrovni – vede k obrazu centrálního hypogonadismu

C : PRADERŮV – WILLIHO SYNDROM

• AD – patologie na chromosomu 15 – postihuje chlapce i dívky, výskyt 1 : 20 000

Klinický obraz

• nápadná svalová hypotonie v kojeneckém věku, letargie, hyperfagie od dětství s patologickou obezitou
• porucha glc tolerance, intrauterinní retardace růstu, mírná až střední mentální retardace, emoční nestabilita, trojúhelníkovitá ústa, akromikrie, hypogonadotropní hypogonadismus – způsobený hypotalamickou dysfcí – u chlapců mikropenis, kryptorchismus
• v laboratorních nálezech – 4-5x vyšší koncentrace ghrelinu, peptidu s orexigenními účinky
• koncentrace testosteronu nízká x gonadotropinů nezvýšená

Terapie

• pro příznivé metabolické účinky se podává růstový hormon

D : LAURENCEŮV – MOONŮV A BARDETŮV – BIEDLŮV SYNDROM

• AR
• tvoří je – retinitis pigmentosa s časnou šeroslepostí a hypogonadismus
• L-M – zahrnuje též spastickou paraplegii x B-B – obezita, polydaktylie, neuropatie

PORUCHY ÚČINKU ANDROGENŮ

• porucha může být na kterémkoli stupni působení androgenů na cílové tkáně – defekt 5alfa reduktázy, fce androgenního receptoru, translokace komplexu androgen + receptor jádra, alterace androgenpozitivních míst v jádře, transkripce, translace
• tyto poruchy mohou vést k – mužskému pseudohermafroditismu
• u syndromu úplné necitlivosti na androgeny – sy testikulární feminizace – porucha je na androgenním receptoru
• postižení jedinci mají karyotyp 46 XY – jsou genotypem ženy
• mají slepou pochvu, ektopická varlata, primární amenoreu, řídké axilární a pubické ochlupení
• psychika je ženská
• u neúplných forem – klinický obraz od pacientů blízkých testikulární feminizaci až po normální muže s náznakem hypogonadismu a poruchami spermiogeneze

PORUCHA FCE VARLAT PŘI SYSTÉMOVÝCH ONEMOCNĚNÍCH

• vyskytuje se v souvislosti s řadou celkových chorob – DM, akromegalie, hyperkortizolismus, thyreopatie, podvýživa, extrémní obezita, cirhoza jater, renální insuficience, hemochromatoza…

GYNEKOMASTIE

PRAVÁ GYNEKOMASTIE

• zvětšení prsů u muže způsobené proliferací mléčné žlázy
• patogeneticko příčinou – absolutní / relativní zvýšení koncentrace estrogenů
• fyziologicky se vyskytuje – u novorozenců, v pubertě, v přechodu do senia
• patologická – příznak u řady chorob – některé nádory varlat, nadledvin produkujících estrogeny, Klinefelterově sy, jaterních chorobách , thyreotoxikoza
• může být způsobena – některými léky – spironolactonem, cimetidinem, psychofarmaky, hormonální léčba Ca prostaty

PSEUDOGYNEKOMASTIE

• způsobena zvýšeným ukládáním tuku v oblasti prsu

Terapie

• spočívá v odstranění základní příčiny
• v léčbě pubertální gynekomastie – androgeny,kt nearomatizují na estrogeny, antiestrogeny, chirurgická exstirpace žlaznatého tělesa

NÁDORY VARLAT

• tvoří 1-2 % všech malignit mužů
• zvýšené riziko – u mužů s kryptorchismem
• asi 95 % vzniká z terminálních bn – seminom tvoří 50%, embryonální Ca, teratom, carioca, tu ze žloutkového váčku, smíšené x 5 % ze stromálních bn – Leydigových a Sertoliho x vzácné adenoCA z rete testi
• nejčastější manifestací – zvětšení varlete, někdy bolest, gynekomastie
• nádory z terminálních bn produkují často hCG nebo alfa – fetoprotein …. mohou sloužit k dg a sledování terapie
• včasná orchiektomie + následná onkologická léčba – dobré výsledky

ONEMOCNĚNÍ VAJEČNÍKŮ

ANATOMICKÉ A FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY

• ve vaječnících dozrává a uvolní se v průběhu životy ženy přibližně 400 vajíček

• primordiální folikul dozrává až do velikosti 2 – 2,5sm před ovulací x po ovulaci se mění ve žluté tělísko

Pohlavní hormony

• hlavním sekrečním produktem vaječníků – estradiol
• jeho tvorba a koncentrace se mění v průběhu menstruačního cyklu s vrcholem v pozdní folikulární fázi v korelaci s růstem preovulačního cyklu + druhý menší vrchol uprostřed luteální fáze
• plazmatická koncentrace progesteronu – stoupá po ovulaci s fcí žlutého tělíska a vrcholí ve střední luteální fázi
• hlavním ovariálním androgenem - androstendion (tvoří se též v nadledvinách) + v malé míře je produkován dehydroapiandrosteron a testosteron
• ho testosteron asi 50 – 70% plazmatického testosteronu u žen vzniká konverzí z androstendionu
• ve vaječníku se produkuje i řada látek nesteroidních – např glykoprotein – inhibin – inhibuje sekreci FSH
• steroidy jsou v cirkulaci vázany na – SHBG + s menší afinitou na albumin – jen n+kolik procent se vyskytuje v cirkulaci ve volné formě

Regulace fce vaječníků

• činnost vaječníků a ovulační cyklus – řízeny gonadotropiny LH a FSH – jejich sekrece je pod stimulačním vlivem hypotalamického GnRH + zpětnovazebně pod vlivem ovariálních steroidů a inhibic
• koncentrace LH v séru plynule stoupá v průběhu folikulární fáze a přechází v prudký vzestup LH před ovulací trvající 1-3 dny uprostřed cyklu – následně plynule klesá
• koncentrace FSH vrcholí uprostřed cyklu spolu s vzestupem LH
• v interakci mezi gonadotropiny a steroidy se uplatnuje :
• negativní zpětná vazba – pohlavní steroidy působí převážně během cyklu inhibičně na sekreci gonadotropinů – po ovariektomii/ po menopauze koncentrace gonadotropinů výrazně stoupají
• pozitivní zpětná vazba – v pozdní folikulární fázi stimulují estradiol a progesteron neovulační vyplavení gonadotropinů

Poruchy endokrinní fce vaječníků

• manifestují :
• předčasnou a opožděnou sekrecí estrogenů – předčasná a opožděná puberta
• deficitem estrogenů – dlouhodobý deficit estrogenů má řadu závažných metabolických důsledků – vede k osteoporoze + atrofii dolního urogenitálního traktu s infekcemi a dysfcí + snižuje se lipolytická aktivita tuku v abdominální oblasti a dochází k jeho akumulaci + objevuje se kožní atrofie + alopecie+ hirsutismus + rozvíjí se psychické změny
• souvisí s tím také – vazomotorická klimakterická symptomatologie – návaly horka, pocení, zrudnutí…
• poruchami menstruačního cyklu u dospělých žen + infertilitou
• průměrná délka menstruačního cyklu 29 +- 3 dny
• rozlišujeme tyto základní poruchy menstruace :
• hypermenorea – nadměrné a prodloužené – déle než 7-8 dní – cyklické krvácení
• hypomenorea – cyklicky velmi slabé krvácení
• polymenorea – zkrácený menstruační cyklus na méně než 23 dní
• oligomenorea – prodloužený cyklus na více než 35 dní
• metroragie – děložní krvácení mimo cyklus
• amenorea – primání – pokud nezačala do 15let x sekundární – vynechání menses déle než půl roku
• nadměrnou sekrecí androgenů – vede k hirsutismu, akné, alopecii, poruchám menstruačního cyklu

A : PRIMÁRNÍ PORUCHY VAJEČNÍKŮ

TURNERŮV SYNDROM

• 1/ 2 500 narozených děvčat
• Karyotyp nejčastěji 45XO nebo může být přítomna mozaika – 45XO/46XX a další chromozomální defekty

Klinický obraz

• Absence pohlavního dospívání
• Malý vzrůst – průměrná konečná výška 143cm, štítovitý hrudník, pterygium colli, epikantus, mikrognacie, vlezní postavení loktů, lymfedém rukou a nohou po narození
• Gonády – mají obraz proužků obsahujících vazivové stroma
• Vyskytují se i další anomálie – abnormality ledvin, koarktace aorty, arteriální hypertenze, pigmentové névy, autoimunitní nemoci..
• Vyšší výskyt dvojcípé aortální chlopně + dilatace aorty s tvorbou a možnou rupturou aneurysma
• Mají nízkou koncentraci estradiolu + vysoké hodnoty gonadotropinů
• U dívek s Y-chromosomem – vysoké riziko gonadoblastomu - indikována preventivní gonadektomie

Terapie

• Zaměřena na ovlivnění konečné výšky + zajištění substituce sexageny
• Vyšší dávky rekombinačního růstového hormonu – umožnují dosáhnout konečné výšky po 3-7 letech o 8- 10cm
• Substituční léčba estrogeny a gestageny – zahájena ve 12-13 letech

PŘEDČASNÉ OVARIÁLNÍ SELHÁNÍ

• = vyhasnutí fce vaječníků v reprodukčním věku před 40 rokem, ALE předcházel normální spontánní pohlavní vývoj
• U některých pacientek jsou přítomny protilátky proti vaječníkům - soudí se na autoimunitní etiologii x jindy mohou být podmíněny geneticky – např 47 XXX
• V séru prokazujeme vysoké koncentrace gonadotropinů – FSH přes 40IU/I, nízký E2

Terapie

• Substituce estrogeny a gestageny

B : CENTRÁLNÍ PORUCHY FCE VAJEČNÍKŮ

HYPOGONADOTROPNÍ HYPOGONADISMUS

• Uvedena výše
• Fční deregulaci sekrece gonadotropinů cestou ovlivnění sekrece GnRH – vyvolá působení vyšších center CNS – při závažnější stresové situaci, při prudké větší změně hmotnosti, mentální anorexii, při extrémní tělesné zátěži u aktivních sportovkyn
• Při izolované poruše sekrece gonadotropinů – nerozvine se puberta, nízké koncentrace gonadotropin v dospělosti –způsobí sekundární oligomenoreu až amenoreu

Terapie

• Vychází z etiologie poruchy
• Substituce estrogeny a gestageny + léčba gonadotropiny a GnRH

Substituce estrogeny a gestageny

• Podáváme v kombinaci – samotné estrogeny způsobí zvýšený výskyt Ca endometria
• Pouze u žen po hysterektomii – podáváme estrogeny samotné
• Dvojí způsob hormonální substituce :
• Cyklický – bud estrogen podáváme nepřetržitě+ polovinu měsíce navíc s gestagenem x estrogen 3 týdny + 1 týden vynecháme + gestagen přidáme v druhé polovině cyklu po 10 -12 dní – přerušení léčby vede k cyklickému děložnímu krvácení
• Kontinuální – trvalé podávání estrogen + gestagen – trvalé podávání gestagenu vede postupně k atrofii endometria – žena přestává po určité době krvácet
• Estrogenních přípravků – celá řada + v různých aplikačních formách
• Nutné je sledování gynekologické
• Absolutní Ki estrogenně – gestagenní léčby – Ca endometria a prsu, tromboembolická nemoc, těžší porucha jater a těhu
• Estrogenně – gestagenní substituci podáváme u žen do věku fyziologické menopauzy (okolo 50 let)
• Studie HERS a WHI prokázaly u postmenopauzálních žen užívajících estrogenně – gestagenní substituci – zvýšený výskyt Ca prsu, kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod a tromboembolických komplikací – po menopauze nepodáváme
• Snížil se výskyt fraktur krčku femuru a kolorektálního Ca

Substituční terapie gonadotropiny LH a FSH

• Aplikuje se k dosažení vyzrání folikulu, ovulace a gravidity – u cntrálních forem hypogonadismu

Substituční terapie GnRH

• Při hypotalamické příčině hypogonadismu – možná pulzní léčba GnRH pulsní pumpou – 90 – 120/min
• Lze dosáhnout ovulace i gravidity podobně jako při léčbě gonadotropiny

HYPERPROLAKTINÉMIE

• Působí poruchu fce vaječníků – centrálně ovlivněním pulzní sekrece gonadotropinů LH-RH = poruchou sekrece gonadotropinů x na úrovni ovárií – tlumí sekreci estrogenů a progesteronu
• Mírný nadbytek prolaktinu – spojován s krátkou luteální fází / působí anovulaci x vyšší sekrece prolaktinu – provázena oligomenoreou až amenoreou
• Může být provázena galaktoreou

C : PORUCHY FCE VAJEČNÍKŮ SPOJENÉ S HYPERFCÍ ANDROGENŮ

SYNDROM POLYCYSTICKÝCH VAJEČNÍKŮ

• = hyperandrogenní syndrom, Steinův- Leventhalův sy
• Nepřesně definovaná jednotka, jsou sem zahrnovány pacientky s - hyperandrogenémií a poruchami menstruačního cyklu
• Prevalence v populaci 5 %
• Etiologie není jasná

Klinický obraz

• Zahrnuje komplex příznaků, kt se mohou různě kombonovat
• Postižené ženy jsou – infertilní, trpí hirsutismem, akné, mají anovulační cykly, oligomenoreu, amenoreu, bývají obézní
• Zvýšené riziko ca endometria
• Často se vyskytují odchylky charakteristické pro metabolický syndrom – insulinová rezistence, zvýšená sekrece insulinu, zvýšený výskyt DM, hyprtenze, popř acanthosis nigricans

Diagnostika

• Prokazujeme zvýšené koncentrace androgenů + nepřiměřen vysokou koncentraci LH ( poměr LH / FSH), zvýšenou aktivitu 5 alfa reduktázy
• Zvětšená, lesklá, bílá, polycystická ovária se ztluštěnou tunica albuginea
• Polycystické změny však nejsou podmínko pro zařazení do tohoto sy

Terapie

• Řídí se dle cíle
• Nejčastěji – kombinovaná HA / v kombinaci s antiandrogenem cyproteronacetátem
• Příznivé účinky – léčba metforminem + byl zkoušen i efekt thiatilidindionů
• K vyvolání ovulace podáváme – clomifen
• Při neúspěchu medikamentozní terapie – chirurgický výkon na vaječnících

HYPERPLAZIE NADLEDVIN MANIFESTUJÍCÍ SE V DOSPĚLOSTI

• Těžké formy se projeví již při narození – virilizace plodu
• mírnější formy – manifestují v průběhu dospívání / dospělosti – oligo/amenoreou, sterilitou, hirsutismem, akné
• nejčastějším enzymovým defektem – snížená aktivita 21 hydroxylázy – v séru prokazujeme zvýšené koncentrace 17 alfa hydroxyprogesteronu + v moči je metabolit pregnantriol

terapie

• podávání glukokortikoidů k ovlivnění hirsutismu + antiandrogeny

NÁDORY OVÁRIÍ A NADLEDVIN

• mohou být zdrojem hypersekrece androgenů současně s poruchou fce ovárií

D : HIRSUTISMUS

• zvýšený růst pigmentovaných chloupků = terminální vlas – u žen tam, kde se typicky vyskytují u mužů = obličej na tvářích , horním rtu, bradě, krku, hrudníku, v průběhu linea alba, vnitřní plocha stehen
• v těžších případech – virilizace – vytvoření vlasových koutů, hlubší hlas, atrofie prsů, zvětšení klitoris, mužské utváření svalů
• bývá často provázen – akné, mastnou pletí, oligo/amenoreou

Etiologie

• Lze rozdělit do několika skupin :
• Zvýšená produkce androgenů ve vaječnících / nadledvinách – nádory vaječníků a nadledvin, syndrom polycystických ovárií, vrozená hyperplazie nadledvin při nedostatku enzymů steroidogeneze
• Snížená tvorba SHGB = zvýšení koncentrace volných androgenů v plazmě – při hypothyreoze, obezitě, akromegalii, podávání androgenů, glukokortikoidů
• Zvýšená aktivita 5 alfa reduktázy ve vlasovém folikulu – enzymu konvertujícího testosteron na dihydrotestosteron = podpora růstu pigmentovaných chloupků
• Účinek některých léků – minoxidil, ciclosporin, diazoxid, phenytoin, anabolika, danazol
• Idiopatický hirsutismus

Diferenciální diagnostika

• Na prvním místě nádory ovárií / nadledvin produkujících androgeny

Terapie

• Vychází z etiologie
• Účinek androgenů na receptory – blokují antiandrogeny – cypteronacetát, silný gestagen,kt se kombinuje s estrogeny
• Antiandrogenní účinek má též – spironolacton – kompetuje o receptor s ydihyrotestosteronem a zasahuje so steroidogeneze androgenů
• Inhibicí sekrece LH – i sekrece ovariálních androgenů + zvýšením tvorby SHBG – působí estrogenně – gestagenní kombinace (kontraceptiva)
• Další možností – podávání 5 alfa reduktázy – finasteridu
• Účinek medikamentozní léčby nejdřív za 3 – 4 měsíce
• K odstranění již vyvinutého hirsutismu – kombinovat medikamentozní léčbu s kosmetickou

E : NÁDORY VAJEČNÍKŮ

• Většinou jsou epiteliálního původu = ca x 10% tvoří nádory ze stromálních bn = nádory z bn granulozy, théky, leydigových a sertoliho bn x 5 % z germinálních bn – teratomy, dysgermiomy, embryonální ca
• Do vaječníků mohou metastazovat jiné solidní nádory – hl žaludku – krukenbergerův nádor

CA OVARIA

• 2 nejčastější zhobný nádor u žen
• Výskyt 24 / 100 000
• Incidence stoupá po 40 roce s vrcholem v 8 dekádě

Klinický obraz

• Bolest břicha, nadýmání, ascites, močové obtíže – projevy pokročilého onemocnění x v počátečních stádiích – němý

Diagnostika

• USG – transvaginální, CT, MR + stanovení nádorových markerů – CA 125

Terapie

• Především chirurgická s následnou adjuvantní chemoterapií
• Nádory ze stromálních a terminálních bn – zdrojem produkce hormonů
• Nádory z bn granulozy – produkují často estrogeny – poruchy menstruace, gynekologické krvácení po menopauze, předčasná puberta v dětském věku
• Nádory ze Sertoliho a Leydigových bn – produkují androgeny s následným hirsutismem nebo virilizací
• Teratomy- mohou obsahovat tkán štítné žlázy produkující tyroxin / přítomen karcinoid

SYSTÉMOVÁ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE (str 237)

• patří mezi nejčastější kardiovaskulární choroby
• prevalence v ČR – okolo 30-35% dospělé populace – se zřetelným nárůstem ve vyšších věkových skupinách
• jde o masově rozšířené onemocnění – neinfekční epidemie – orgánovými komplikacemi ovlivňuje morbiditu a mortalitu obyvatelstva
• odhaduje se, že až 25% všech úmrtí nad 40 let je přímo/nepřímo způsobeno hypertenzí
• rozložení výše TK v populaci je plynulé – proto hranice pro hypertenzi stanoveny arbitrárně – hypertenze u dospělé populace je trvalé zvýšení tlaku na 140/90mmHg
• při hypertenzi obvykle dochází ke zvýšení systolického i diastolického tlaku – jde o systolicky-diastolickou hypertenzi – má větší význam než samotné zvýšení diastolického tlaku
• i normotenzní hodnoty jsou dále stratifikovány do 3 pásem – optimální, normální, vysoký TK
• pro potřeby terapie je hypertenze dělena do 3 skupin – mírná, středně závažná, závažná - tab str 238
• arteriální hypertenzi dělíme dle etiologie – na esenciální a sekundární

ESENCIÁLNÍ HYPERTENZE

• neznáme primární příčinu
• známe řadu mechanismů, kt se na její vzniku podílí a skládají mozaiku složité patogeneze
• jde o kombinaci genetických faktorů, zevních vlivů, poruch vnitřních regulačních mechanismů

Patogeneze :

genetický podíl

• svědčí pro něj časté nekupení v některých rodinách
• jde o polygenní typ dědičnosti s poměrně malou expresivitou
• pro manifestaci je zapotřebí dalších zevních podnětů/ odchylek ve vnitřních regulačních mechanismech

faktory zevního prostředí

• uplatňuje se zejména nadměrný přívod kuchyňské soli, nedostatečný přívod draslíku, vápníku, magnezia
• nadměrný přívod potravy s rozvojem obezity
• nadměrná konzumace alkoholu a opakující se stresové situace

endogenní vlivy

• podílí se centrální a sympatoadrenální NS i řada hormonálních působků s vazokonstrikčním/vazodilatačním účinkem
• může vznikat v důsledku absolutního/relativního nadbytku vazopresorických nebo nedostatku vazorelaxačních působků
• systémové a humorální působky ovlivňují – hemodynamiku, průtok krve tkáněmi, periferní cévní rezistence
• v oblasti cévního endotelu ovlivňují – agregabilitu a adhezivitu trombocytů, migraci monocytů subendoteliálně a abluminálně pak ovlivňují kontraktibilitu hladkého svalstva cév
• výsledkem – dysfce endotelu
• odchylky v iontových transportních mechanismech přes bn membránu – sodíková pumpa, Na/K kotransport. Na/Li protitransport…
• důsledkem je intracelulární zvýšení Na a druhotně i Ca
• to má za následek – zvýšenou citlivost hladkého svalstva cév na presorické podněty – tím větší pohotovost k vazokonstrikci a zvýšení TK
• hemodynamicky v počátku onemocnění – zvýšený minutový výdej
• později dochází k jeho normalizaci a vysoký tK je udržován vysokou periferní rezistencí
• vzestup periferní cévní rezistence je dán – na počátku především vazokonstrikcí
• později se mění obsah sodíku a vody ve stěně arteriol a arterií – mění se poměr lumen k cévní stěně
• další změny jsou strukturální – hypertrofie a remodelace cévní stěny
• prognóza závisí na - výšce TK, přítomnosti RF, poškození cílových orgánů a přítomnosti přidružených onemocnění
• dělí se do 3 stádií :

stádium I

• zvýšení TK bez orgánových změn

stádium II

• zvýšení TK s orgánovými změnami – hypertrofie LK, mikroalbuminurie, mírné zvýšení kreatininu v séru, kalcifikace aorty x bez poruch fcí

stádium III

• těžké orgánové změny provázené poruchou jejich fce – levostranné srdeční selhání, hypertenzní encefalopatie, CMP, retinopatia hypertonica, renální insuficience až selhání
• někdy se řadí – stádium IV – maligní hypertenze
• nárůst zvýšení TK, fibroidní nekróza arteriol a arterií, retinopatie až neuroretinopatie, reenální selhání na podkladě nefrosklerózy hypertenzní encefalopatie, levostranné srdeční selhání

Klinický obraz :

• sbj příznaky zejména ve stádiu I a II chybí x jsou málo výrazné a nespecifické
• příznaky pokročilejších stádií onemocnění – vyplývají z orgánového postižení – kardiovaskulárního aparátu, ledvin, CNS – závisí na stádiích hypertenze

stádium I

• bolesti hlavy, zaujatost, únavnost, srdeční palpitace, oprese na hrudi, nesoustředěnost, poruchy spánku, další neurotické obtíže
• zvýšení TK + objektivní nález na srdci, EKG a očním pozadí, laboratoř vše OK

stádium II

• podobné sbj obtíže jako u I
• obj – známky hypertrofie LK – zvedavý úder hrotu, II ozva srdeční nad aortou bývá akcentována
• na EKG – nacházíme voltážová kritéria hypertrofie LK/ známky jejího přetížení
• na skiagramu hrudníku – klenutější až zvětšená LK
• nejcitlivější metodou – echokardiografie – hypertrofie septa a později koncentrická hypertrofie LK
• laboratorní vyšetření – mikroalbuminurie v moči. nevelké množství ery v močovém sedimentu
• fční vyšetření ledvin – malá denní variace GF – nedochází k projevům renální insuficience

stádium III

• vyvíjí se poruchy fce org nejvíce zatížených hypertenzí
• postižení srdce se projeví – narůstající dušností – nejprve namáhavou, později klidovou, příznaky kardiálního astmatu, plicního edému
• fyzikální vyšetření prokáže – srdeční dilataci, cvalový rytmus, chrůpky nad bazemi plic
• urychlení koronární aterosklerózy se manifestuje různými projevy ICHS
• RTG vyšetření hrudníku – rozšíření srdečního stínu s klenutou LK + při levostranném srdečním selhání rentgenologické známky plicní hyperémie až intersticiálního nebo alveolárního plicního edému
• echo – vedle hypertrofie prokazuje i dilataci LK a poruchy její systolické a diastolické fce
• z cévních komplikací – urychlení aterosklerózy mozkových, periferních a koronárních tepen, disekující aneurysma aorty
• změny na očním pozadí – hypertenzní retinopatie až neurortinopatie, maligní zvrat s nálezem edému papily
• postižení mozkových cév – může se projevit tranzitorními ischemickými atakami – prchavé parézy, afázie, amaurózy, ataxie, multiinfarkotová demence, exrapyramidový syndrom x typickými trombotickými/hemoragickými CMP
• benigní nefroskleróza renálních cév – omezení GF, zvětšení proteinurie, hyperurikémi, později projevy chronické renální insuficience
• nesprávné léčení – jedna z nejčastějších příčin renálního selhání
• hypertenzní krize – akutní stav s výrazným vzestupem dTK – často nad hodnoty 130-140 mmHg
• provází progredující změny – změny cílových orgánů – hypertenzní encefalopatie, retinopatie a neuroretinopatie, levostranné srdeční selhání, aortální disekce, renální selhání

Diagnostika :

• stanovujeme ji per exclusionem – vyloučení možných sekundárních forem hypertenze
• definitivní dg vyžaduje – náročná laboratorní a zobrazovací vyšetření –tab str 242

na sekundární typ hypertenze budeme z anamnestických a základních vyšetření usuzovat :

• u osob mladších 30 let s výraznou diastolickou hypertenzí x u osob starších 30 let s dTK nad 130mmHg
• u nemocných nereagujících na běžnou kombinovanou terapii
• u nemocných s náhlým zhoršením hypertenze, při jejím atypickém průběhu, pokud intenzita orgánových změn neodpovídá délce trvání hypertenze
• při nálezu abnormalit v základních laboratorních ukazatelích, EKG nebo ECHO změnách
• v anamnéze pátráme po rodinném výskytu hypertenze / úmrtí na kardiovaskulární choroby do věku 60 let
• v osobním předchorobí – výskyt ledvinových/urologických onem, komplikace v těhotenství, poruchy menstruace, HA, užívání léků ovlivňujících TK – nesteroidní antiflogistika, sympatomimetika, lékořice, dietní zvyklosti, změny tělesné hmotnosti, denní konzumace alkoholu, sociální anamnéza
• anamnéza akutního onemocnění – příznaky
• provést opakované měření TK – k vyloučení hypertenze bílého pláště
• všímáme si – vzhledu nemocného, vyšetřujeme velikost srdečního ztemnění, charakter srdečních ozev, šelesty nad karotidami, renálními a femorálními tepnami

73B SEKUNDÁRNÍ HYPERTENZE

• tvoří jen 5% z celkové populace hypertoniků

Patogeneze :

• patologické zvýšení TK je důsledkem a příznakem jiného primárního onemocnění
• u sekundární hypertenze z endokrinních příčin – zvýšení TK v důsledku nadprodukce některého z presorických hormonů – katecholaminy, angiotensin II, aldosteron, deoxykortikosteron, kortizol – odstranění nadprodukce vede k normalizaci TK
• vztah k některým cévním chorobám nebo volumsependentním hypertenzím chronického renálního selhání…

Renální hypertenze :

• vzniká jako důsledek základního renálního onemocnění z příčin – prerenálních, postrenálních, renálních
• má obvykle akcelerovanější průběh
• jsou provázeny časnými změnami renálních fcí a nápadnějším nálezem v moči

Renovaskulární hypertenze :

Endokrinní hypertenze :

• je zapříčiněna nadprodukcí některého z presorických humorálních působků
• patří sem – primární reninismus při nadprodukci reninu nádorem z juxtaglomerulárního aparátu ledvin
• feochromocytomem s nadprodukcí katecholaminů
• Cobův sy při nadprodukci aldosteronu
• Cushingův sy při nadprodukci kortizolu
• hypertenzní formy adrenogenitálního syndromu s nadprodukcí deoxykortikosteronu a dalších nadledvinových steroidů
• celkový počet v populaci 1-2%
• nejčastější je – primární hyperaldosteronismus

Hypertenze vyvolané podáváním léků

• nejčastěji – glukokortikoidy a nesteroidní kontraceptiva –kt obsahují vysoké koncentrace estrogenů
• vnímavé jsou ženy s – pozitivní rodinnou anamnézou, hypertenzí v těhu, obézní, se sklonem k retenci sodíku, s chronickou pyelonefritidou
• po vysazení kontraceptiv – většinou normalizace
• výtažky z lékořice + léky obsahující carbenoxolon

Hypertenze v těhotenství

• má nejednotnou etiologii
• může jít o pokračování esenciální hypertenze či součást těhotenské gestózy obvykle po 20TT těhu

Koarktace aorty

• provázena hypertenzí na horní polovině těla
• nacházíme velkou tlakovou diferenci mezi TK na HK a DK, systolický šelest na srdeční bazi a na zádech interskapulárně
• na RTG hrudníku – uzurpace žeber rozšířenými mezižeberními arteriemi
• terapie – chirurgická, nejlépe v dětském věku

Hypertenze při poškození CNS

• tu mozku, těžká traumata hlavy, kvadruplegie, sy Guillain- Barré, zánětlivá expanzivní onemocní v CNS

1A SYNKOPA, KOLAPS

• Vědomí = stav bdělosti (vigility)
• Porucha stavu – kvantitativní (somnolence,sopor, koma) a kvalitativní (synkopa, bezvědomí)
• Vědomí je zastřené také u šoku
• Somnolence (spavost) = mírné oslabení vigility
• Reaguje na výzvu, polyká, ovládá sfinktery
• Rce jsou zpomalené,odpověď s latencí
• Sopor – hlubší porucha
• Reaguje na bolestivé podněty obrannou reakcí, sfinktery většinou neovládá, není schopen slovní komunikace
• Kóma – nejhlubší porucha vědomí
• Vyhasínají zornicové, kornální a obranné reflexy
• Rce na na zevní nocireceptivní podněty je pouze vegetativní – tachypnoue, tachykardie
• Stav může postupně vyústit ve smrt mozku

SYNKOPA

• Krátkodobá ztráta vědomí – trvá několik sekund, max min
• Návrat k vědomí – rychlý bez následné spavosti
• Může vznikat náhle bez prodromů s následnou amnézií – synkopa kardiální x synkopa vazovagální – předchází slabost, nevolnost, pocity horka, zvýšené pocení = kolapsový stav

Patogeneze :

• Vzniká zpravidla na podkladě přechodné poruchy mozkové perfúze
• KARDIÁLNÍ SYNKOPA – vyskytuje se u nemocných s organickými poruchami srdce
• Jde o projev poklesu minutového srdečního objemu při poruchách srdečního rytmu /obstrukci toku krve
• VAZOVAGÁLNÍ SYNKOPA – vzpřímená poloha – pokles žilního návratu – pokles plnění LK – aktivace sympatiku – aktivace mechanoreceptorů – CNS – vazodilatace/ bradykardie – hypotenze – pokles perfúze mozku – vazokonstrikce mozkových cév – synkopa

Etiologie :

• VAZOVAGÁLNÍ SYNKOPA
• Může vznikat reflexně při vagotonii – pří afektu,bolesti, z psychických příčin
• U tzv situační synkopy – defekační, mikční, tusigenní – na vzniku se podílí zmenšení venózního návratu při vystupňovaném Valsalvově manévru + podráždění mechanoreceptorů v příslušné oblasti
• Jindy je projevem ortostatické hypotenze – nastává při prudkém postavení po předchozím ležení / dlouhém stání, při dehydrataci nebo po některých léčivech (vazodilatancia, antihypertenziva)
• KARDIÁLNÍ SYNKOPA
• Způsobují jí poruchy srdečního rytmu nebo chlopenní vady
• CEREBROVASKULÁRNÍ SYNKOPY
• Příčinou je nejčastěji porucha ve vertebrobazilárním povodí – př komprese a vertebrobasilaris při rotaci hlavy

Terapie :

• VAZOVAGÁLNÍ SYNKOPA :
• Umístění do orientální polohy s elevací končetin
• Pokud se opakují – podat anticholinergika
• KARDIÁLNÍSYNKOPA
• zpravidla indikací k implantaci kardiostimulátoru / katetrizační nebo chirurgická ablace – hl u arytmií fokálního původu

BEZVĚDOMÍ

• Dlouhodobá ztráta vědomí
• Zvláštní forma – apalický stav ( vigilní koma) – vzniká následkem poškození mozkové kůry (traumata, anoxie)
• Nemocný působí jako při vědomí , má otevřené oči, musí se krmit x sám polyká, reaguje pouze reflexně

Patogeneze :

• Porušená souhra mezi neurony mozkových hemisfér + aktivačním sy RF v oblasti horního kmene a thalamu
• Na těchto poruchách se může podílet – porucha syntézy neurotransmiterů a neuroregulátorů, změny membránových potenciálů nervových bn
• Poškození kmene / hemisfér, kt způsobuje poruchu vědomí může být : ANATOMICKÉ ( strukturální) poškozující přímo mozkový kmen – krvácení, ischemie, nádor X mimo mozkový kmen poškozující RF tlakem
• Metabolické poruchy / toxické vlivy – mohou způsobit poruchu vědomí difúzní oboustrannou kortikální lézí
• U epilepsie se porucha vědomí vysvětluje – synchronizovanou patologickou elektrickou aktivitou různě rozsáhlé populace neutronů

Etiologie :

• Mohou být intra/extrakraniální
• K bezvědomí vedou organická poškození mozku
• Častá je ztráta vědomí po úraze – komoce,kontuze X po cévních mozkových příhodách – mozkový infarkt, krvácení do mozkové tkáně X po subarachnoideálním a epidurálním krvácení
• Dále je to přímé poškození mozkové tkáně nádorem nebo herniací při edému mozku
• Infekce – encefalitida,meningitida
• Z extrakraniálních příčin – účinek toxických látek – CO, alkohol X farmak – opiáty, hypnotika, narkotika X změny osmolarity – hyper a hypoosmolární stavy X poruchy ABR X fyzikální vlivy – hypotermie, hypertermie, el proud
• V mnoha případech jde o příčiny multifaktoriální – diabetické kóma, hypoglykémie, urémie, el proud
• Hypoxie mozku z kardiovaskulárních příčin – hypovolemický / kardiogenní šok, hyperviskozní syndrom

Terapie :

• Déletrvající bezvědomí – léčbě musí předcházet dif dg na základě anamnestických dat, fyzikálního vyšetření a orientačního neurologického vyšetření
• Pro hodnoce GCS – str 48
• Přednostně pečovat o vitální fce
• Uvolnit dýchací cesty k adekvátní ventilaci – optimálně tracheální intubací
• Zajistit stabilizovanou polohu jako zábranu aspirace
• Zajit nitrožilní přístup – pro odběry i aplikaci léčiv
• Pečovat o dostatečný perfúzní tlak krve v mozku – zabezpečit odpovídající srdení frekvenci, korigovat dehydrataci a hypovolémii
• Zjistit příčinu
• Odpovídající ošetřovatelská péče – prevence dekubitů, péče o oči, pravidelná toaleta pacienta, péče o dýchací cesty, psychická podpora, rehabilitace

2B HYPOVITAMINÓZY

Thiamin ( B1)

• součástí dekarboxylace alfa- ketokyselin – pyruvát, alfa- ketoglutarát, větvené AMK – nezbytný v energetickém metabolismu
• má úlohu v periferním nervovém přenosu
• vysoký obsah má – maso, luštěniny, celozrnné pečivo
• projevy nedostatku u – alkoholiků a chronicky nemocných (nádorová onemocnění) x v rozvojových zemích – nedostatek v potravě (rýže)
• klinické příznaky nedostatku – různorodé – nejčastěji je na počátku anorexie, hmotnostní úbytek, poruchy mentálních fcí, svalová slabost
• projevem těžkého deficitu – bolesti + parestezie v rámci polyneuropatie – odliuje se několik klinických forem :
• VLHKÁ FORMA BERI-BERI – kardiovaskulární manifestace – otoky, srdeční selhávání
• SUCHÁ FORMA – symetrická senzomotorická polyneuropatie s výraznou hyporeflexií
• WERNICKEHO ENCEFALOPATIE – u alkoholiků, oftalmoplegie/ horizontální nystagmus, ataxie, porucha mentálních fcí

Riboflavin (B2)

• má klíčovou úlohu v oxidativním metabolismu jako součást flavinmononukleotidu a flavinadenindinukleotidu
• deficit způsoben – nedostatečným přísunem v potravě
• zdrojem – mléčné výrobky, výrobky s obilovin
• nedostatek se projeví – angulární stomatitidou, seboroickou dermatitidou, anémií

Niacin (B3, kyselina nikotinová)

• prekurzor – nikotinamiddinukleotidu a nikotinamiddinukleotiddifosfátu – jsou součástí obrovského množství oxidoredukčních rcí
• nedostatek hrozí – u abusu alkoholu, karcinoidu, vrozenou poruchou absorpce tryptofanu
• výskyt v – luštěninách, vejcích, mléčných výrobcích
• riziko nedostatku – velmi malé
• klinický deficit – pelagra – projevuje se dermatitidou, průjmem, demencí ( nemoc 3D) – léčba substitucí niacinu 100- 200 mg 3x denně 1 týden

Pyridoxin ( B6)

• i jeho odvozené sloučeniny se v játrech mění na na metabolicky aktivní pyridoxalfosfát – koenzym celé čady enzymů metabolismu AMK
• je nezbytný pro syntézu hemu
• nedostatek – epitelové léze jako nedostatek ostatních vitaminů B – dermatitida, cheilitida, neuropatie, deprese, zmatenost, mikrocytární hypochromní anémie

Folát, kyselina listová

• ze střeva vstřebáván jako monoglutamát
• aktivní je metyltetrahydrofolová kyselina ve formě polyglutamátu, kt vzniká intracelulárně – tento koenzym je nezbytný hl pro metabolismus AMK a NK
• účastní se rcí s přenosem methylových skupin
• deficit vede k – hyperhomocysteinémii = nezávislý rizikový faktor rozvoje aterosklerozy
• klinicky se deficit projeví – megaloblastickou anémií

Biotin

• kofaktor enzymů karboxyláz
• deficit – dermatitida, konjunktivitida, alopecie, parestezie, deprese, nausea, zvracení – pozorováno u pacientů s tenkým střevem na parenterální výživě bez přídavku biotinu

Kobalamin ( B12)

• výskyt – v potravinách živočišného původu
• po navázání kobalaminu a vnitřní faktor syntetizovaný v žaludku – probíhá jeho absorpce v terminálním ileu

Retinol (vit A)

• tvoří skupina sloučenin s 20 atomy uhlíku, vedle retinou i retinaldehyd a kyselina retinová
• retinaldehyd – nezbytný pro normální vidění
• kyselina retinová – regulátor genové exprese pro celou řadu strukturálních proteinů = nezbytná pro bn růst a správnou diferenciaci
• výskyt – játra, rybí maso + provitaminy retinoidy,kt se metabolizují na vit A (beta karoten)
• nedostatek – noční slepota, xeroftalmie – pokud se stupnuje – dochází k poškození rohovky a úplné slepotě
• při dlouhodobé expozici se může rozvinout – jaterní fibroza a portální hypertenze
• vysoké dávky karotenoidů zp – hyperkarotenémii a žloutnutí kůže x toxické projevy nejsou známy
• u těhotných – dbát zvýšené opatrnosti při suplementaci vit A – denní dávka nesmí přesáhnout 3mg – zp vývojové vady a potraty

Cholekalciferol (D3)

• hlavní forma vit D u člověka
• je syntetizován v kůži za účasti UV záření
• biologickou aktivitu získává až po hydroxylaci v játrech a ledvinách – tato konverze je regulována parthormonem
• v plazmě je vázán na specifický přenašeč
• vit D má úlohu při regulaci kalcia v plazmě – pomocí ovlivnění vstřebávání vápníku v tenkém střevě, exkrece fosfátu v ledvinách a pomocí mobilizace zásob kalcia z kostí
• nedostatek – osteomalacie u dospělých x křivice dětí

Alfa – tokoferol (E)

• nespecifický antioxidant – brání lipoperoxidaci hl polynenasycených MK v bn membránách a lipoproteidech
• je hojně zastoupen v potravě – hl rostlinné tuky – s nedostatkem se prakticky nesetkáváme – jen u pacientů s malabsorpcí = rozsáhlé střevní resekce, celiakie
• projevy nedostatku – polyneuropatie, ataxie, oftalmoplegie, hemolytická anémie, myopatie, poruchy fertility

Vitamin K

• vyskytuje se ve 2 formách
• vitamin K1 – fytochinon – z rostlinné potravy x vitamin K2 – metachinon – produkují bakterie v tlustém střevě
• nezbytný pro – posttranslační karboxylaci kyseliny glutamové – umožňuje u řady bílkovin (koagulační fa, proteiny pojiva) navázání vápníku
• nachází se v - listové zelenině, tuky rostlinného u živočišného původu – máslo, olivový a sojový olej
• nedostatek – u pacientů s malabsorpcí a léčbě ATB – zvýšené krvácení

2A RESPIRAČNÍ INSUFICIENCE

• je stav, kdy plíce nejsou schopny zajistit dostatečnou výměnu kyslíku a oxidu uhličitého → patologické parciální tlaky krevních plynů (normální jsou PaO2 = 9,99-13,33kPa , PaCO2 = 4,8-5,99kPa , pH = 7,35-7,45)
• je definována poklesem arteriální tenze kyslíku pod 8,0 kPa a/nebo arteriální tenzí CO2 vyšší než 6,5 kPa
• může být akutní – vyvine se v krátkém časovém úseku (během minut až dnů) X chronická – pokud je toto období delší
• základním kritériem – hodnocení krevních plynů – ptž klinické příznaky znaky hypoxémie a hyperkapnie jsou nespecifické

Klasifikace respir. insuficience dle hodnot krevních plynů :

I.typ - parciální - je přítomna pouze hypoxémie (ARDS) = snžení tenze kyslíku bez změny tenze CO2

II.typ – globální - kombinace hypoxémie a hyperkapnie (CHOPN)

a) kompenzovaná - pH je v mezích normy

b) dekompenzovaná - pH je sníženo a je přítomna respirační acidóza

Latentní – hodnoty acidobazické rovnováhy jsou v klidu normální a mění se po zátěži x na rozdíl od nedostačnosti manifestní

• těžká hypoxémie – parciální tlak O2 pod 6,5 kPa – strmě klesá saturace Hb kyslíkem
• těžká hyperkapnie parciální tlak CO2 nad 10kPa – přítomna respirační acidoza se snížením citlivosti dýchacího centra v prodloužené míše
• kombinace hypoxémie/hypokapnie – typická pro ARDS – může být při pneumonii nebo kardiálním edému – provází je abnormální rentgenologický nález
• kombinace hypoxémie/ hyperkapnie – typická pro CHOPN – u neuromuskulárních onemonění, onemocnění hrudní stěny ( kyfoskolioza, pleurální afekce) – chybí RTG projevy plicní choroby

SYNDROM AKUTNÍ DECHOVÉ TÍSNĚ DOSPĚLÝCH – ARDS

Etiologie :

• ke vzniku vede řada plicních i mimoplicních příčin – jejich výsledkem je poškození aleveolokapilární membrány se zvýšením permeability a vznikem nekardiálního plicního edému
• navazuje na septické stavy, traumata, akutní pankreatitidu → poškození alveolární kapiláry → ↑permeabilita => nekardiální plicní edém; exsudativní fáze (ztluštění membrán, poškození pneumocytů I, hyalinní membrány), proliferační fáze (↑pneumocytůII, organizace hyalinních m., fibróza sept)

Patogeneze :

• uplatňují se - vazoaktivní látky, porucha tvorby surfaktantu, oxidové radikály z ktivovaných neutrofilních granulocytů a alveolárních makrofágů, mikroembolizace plicních arteriol a kapilár
• v patologickém obraze lze rozlišit :
• exsudační fázi – charakterizovaná zesílením alveolárních sept v rámci kapilární kongesce a příliven zánětlivých bn do intersticia
• současně dochází k poškození pneumocytů I.typu a tvorbě hyalinních membrán
• proliferační fáze – zvyšuje se počet pneumocytů II.typu a bn v alveolárních septech,dochází k organizaci hyalinních membrán
• v konečné fázi (7-10 dnů od začátku) – vzniká fibroza alveolárních sept a hyalinní membrány

Klinický obraz :

• těžká progredující dušnost
• tachypnoe
• RTG nálezy – difúzní oboustranné plicní infiltráty
• Poruchy fce plic
• vzrůstající podíl neventilovaných alveolů vede k hypoxémii a respirační acidoze

Dg :

• stanoví se při hypoxémii rezistentní na terapii + při nálezu bilaterálních infiltrátů + plicních tlaků v zaklínění menších než 18mmHg

Terapie :

• převážně podpůrná a empirická – pokud to jde,tak zaměřená na vyvolávající příčinu
• ZJIŠTĚNÍ PŘIMĚŘENÉ TKÁNOVÉ OXYGENACE
• U nemocných se zavádí umělá ventilace s časnou intubací a aplikací 30-40% O2
• Kontrolované dýchání s nařízenými parametry
• Kontinuální přetlakové dýchání s pozitivním tlakem v inspiriu i expiriu
• Přetlakové dýchání s pozitivním tlakem na konci expiria
• MEDIKAMENTÓZNÍ TERAPIE
• Aplikace kortikoidů, podpoře cirkulace resp orgánové perfúze
• Zkouší se podávání surfaktantu, aplikace pentoxifyllinu nebo prostaglandinu E – redukuje adherenci neutrofilů a destiček a produkci kyslíkových radikálů
• OVLIVNĚNÍ PRŮVODNÍCH KOMPLIKACÍ, kterými jsou :
• Plicní embolie – častá a závažná komplikace – doporučují se preventivní dávky heparinu
• Nozokomiální pneumonie
• Plicní barotrauma – v důsledku užitých vysokých tlaků se vznikem – pneumotoraxu, pneumomediastina, subkutánního emfyzému
• GIT komplikace – krvácení z akutních žaludečního vředu, ileus, distenze žaludku – profylaxí je aplikace inhibitorů protonové pumpy
• Renální postižení – souvisí se sníženou perfúzí / podáním neurotoxických ATB
• Hematologické abnormality – anémie, trombocytopenie, DIK

Prognóza :

• nepříznivá, letalita 40 %

RESPIRAČNÍ NEDOSTAČIVOST PŘI CHOPN

• hovoříme o ní tehdy , pokud se při CHOPN zvýrazní příznaky + zjistí se abnormální hodnoty pO2 a pCO2
• retence CO2 je evidentní známkou alveolární hypoventilace
• alveolární hypoventilace :
• ABSOLUTNÍ : při nedostatečné minutové plicní ventilaci – její příčinou je centrální porucha respirace, neuromuskulární onemocnění nebo afekce hrudní stěny
• RELATIVNÍ : podkladem je porucha ventilace a perfúze při plicních chorobách a porucha difúze

Patogeneze :

• Alveolární hypoxémie, hyperkapnie, acidóza – mají za následek vazokonstrikci plicních cév, vzestup plicního arteriálního tlaku s následným přetížením pravého srdce
• Stejné faktory způsobují – dilataci mozkových cév s následným vzestupem nitrolebečního tlaku – ten je příčinou některých příznaků hyperkapnie – dezorientace, bolesti hlavy, změna osobnosti
• Dále se mohou projevit vznikem – arytmií, alterací renálních fcí, nadměrnou tvorbou žaludeční kyseliny a poruchou mukociliárního transportu

Klinický obraz :

• Hypoxie – neklid, zmatenost, snížená soudnost, cyanoza, tachykardie
• Hyperkapnie – spavost, poruchy vědomí, bolesti hlavy, hyperémie kůže a spojivek, tachykardie

Terapie :

• Základem je – dlouhodobá kontinuální oxygenoterapie – nejméně 16 hodin – zaměřená na úpravu hodnot krevních plynů - zlepšuje kvalitu života a prodlužuje dobu přežití
• V tomto směru zaujímají 1 místo – koncentrátory kyslíku – možné používat ambulantně
• Je možno indikovat i zdroje s kapalným O2
• Dále jsou nutné pravidelné kontroly krevních plynů – riziko narkozy vyvolané retencí CO2
• Krevní obraz – pokles hematokritu je dokladem dodržování režimu domácí oxygenoterapie
• Cílem oxygenoterapie – dosáhnout hodnot pO2 mezi 8 – 9,2 k Pa aniž by docházelo ke zvyšování pCO2
• Dále se doporučuje bronchodilatační terapie + léčba infekčních komplikací
• Únava respiračních svalů při anémii, malnutrici nebo hypokalémii – někdy vyžaduje intubaci s umělou ventilací a dechovou rehabilitaci
  • PG
    • 1) snížení alveolární ventilace
    • 2) porucha poměru ventilace a perfúze
    • 3) porucha difúze
    • CO2 difunduje 30-krát rychleji než O2 → k hyperkapnii dochází později než k hypoxii; hyperkapnie stimuluje dechové centrum → hyperventilace (ve velkém množství ho tlumí)
  • KO
    • hypoxémie –závisí na stupni, rychlosti vzniku a délce trvání
      • lehká hypoxémie (mírná hyperventilace, tachykardie, únava, malátnost, nechutenství, hubnutí)
      • významná hypoxémie (PaO2 pod 6,7kPa) – bolest hlavy, spavost, motorický neklid, zapomětlivost, ↑dráždivost, deprese, při kašli synkopy, cyanóza při saturaci O2 pod 80% a normálním hemoglobinu (většina nemocných má Hb↑), hypoxemie → vazokonstrikce v plicním řečišti → plicní hypertenze → cor pulmonale
    • hyperkapnie
      • vazodilatace a ↑permeabilita mozkových cév => bolest hlavy, spavost, inverze spánku, zmatenost, poruchy řeči
      • ↑nervosvalová dráždivost (fascikulace a klonické záškuby svalstva tváří a HK)
      • kůže je v důsledku vazodilatace vlhká a teplá, překrvené spojivky, zvýšená náplň žil očního pozadí a prosáklá papila
  • Dg.
    • vyšetření krevních plynů (PaO_2, PaCO₂) a acidobazie (pH, bikarbonáty)
    • pro určení základní choroby, která vedla k rozvoji RI provedeme:
      • běžná vyšetření (RTG hrudníku, EKG, biochemická vyšetření krve, moči, pleurální tekutiny, kultivační vyšetření sputa)
      • speciální vyšetření (echokardiografie srdce, funkční vyšetření plic, invazivní hemodynamické vyšetření, radioizotopové vyšetření, CT hrudníku, bronchoskopie, bronchoalveolární laváž, biopsie plic, neurologické vyšetření)
  • T
    • Pro všechny typy RI platí tyto zásady:
      • zajistit průchodnost dýchacích cest (odstranění aspirovaných hmot, uvolnit zapadlý jazyk, odsát nahromaděný sekret, bronchodilatancia k zvládnutí bronchokonstrikce)
      • oxygenoterapie je nezbytná u většiny nemocných s RI vyjma lehké formy chronické RI
      • opakovaná kontrola krevních plynů (nárůst hodnot PaCO₂ a pokles pH je indikací k mechanické ventilaci)
      • určit diagnózu a intenzivně léčit vyvolávající příčinu
      • monitorace důležitých životních funkcí (systémový krevní tlak, centrální žilní tlak, eventuelně tlaky v plicnici a zaklínění, diuréza, stav vědomí) a předcházení komplikací (stresové vředy, skryté selhávání levé komory, malnutrice)
    • Principy léčby akutní hypoxemické RI
      • nejčastějšími příčinami tohoto typu RI , které jsou léčeny na jednotkách intenzivní péče je kardiogenní (hydrostatický) otok plic a ARDS (nekardiogenní, nehydrostatický otok plic). Léčba spočívá v intenzivní léčbě vyvolávající příčiny (diuretika, vasodilatancia, vasopresorické aminy u kardiogenního otoku; antibiotika, volumoterapie u sepse) a oxygenoterapie. Dávkování a způsob podávání kyslíku se řídí podle vztahu mezi PaO₂ a FIO₂, tzv. hypoxemického skóre. Za významné se považuje snížení PaO₂ / FIO₂ pod 300. U nejtěžších hypoxémií provázených velkou zkratovou cirkulací v plicích dosahuje hodnot 100 a méně. Indikací k mechanické ventilaci je pokles hypoxemického skóre při podávání 100 % kyslíku maskou. Tato podpůrná ventilace se také doporučuje u nestability kardiovaskulárního aparátu, u hyperdynamických stavů při sepsi.
    • Terapie akutní exacerbace chronické RI
      • převážně se jedná o nemocné s chronickou obstrukční plicní nemocí se stabilizovanou chronickou RI, u nichž akutní infekce průdušek, pneumonie, pneumothorax, závažná operace nebo podávání sedativ zhorší ventilaci s následným poklesem PaO₂, vzestupem PaCO₂ a poklesem pH ke kritickým hodnotám
      • rychlá identifikace a intenzivní léčba příčiny zhoršení stavu (antibiotika, mukolytika, bronchodilatancia, odsátí pneumothoraxu, kortikoidy)
      • kontrolovaná oxygenoterapie, což znamená inhalace kyslíku ve vyšších koncentracích za současného sledování PaCO₂. Pokud PaCO₂ nestoupá rychle a pH neklesne pod 7,30 je možno v podávání kyslíku maskou nebo nosními brýlemi pokračovat tak, aby PaO₂ bylo nad 8 kPa. Klesá-li pH pod 7,3 a PaCO₂ rychle stoupá je nutné pacienta zaintubovat a arteficielně ventilovat.
      • neinvazivní pozitivní tlaková ventilace (NIPPV) pomocí nosní či obličejové masky. Její aplikace umožňuje dostatečnou oxygenaci při nezměněné či klesající hyperkapnii a stoupajícím pH. V 60 – 70 % případů dovolí vyhnout se mechanické ventilaci.
      • teofylinové preparáty, které kromě stimulačního vlivu na dýchací centrum mají bronchodilatační, protizánětlivé a imunomodulační účinky

2B REAKTIVNÍ A PSORIATICKÁ ARTRITIDA (str. 985)

REAKTIVNÍ ARTRITIDA

= aseptická séronegativní artritida navazující po určité latenci na infekční onemocnění – obvykle urogenitálního / GIT ústrojí

• Typicky má podobu oligoartritidy, může být přítomno i axiální postižení – sakroiliitida a/nebo spondylitida
• Postihuje mladší věkové skupiny

Etiologie :

• Vztah k infekci nejvíce patrný ze všech spondylartritid
• Infekt předchází propuknutí choroby o dny až týdny ve značném procentu onemocnění

Může jít o :

• Inf urogenitálního traktu – uretritida, cervicitida, prostatitida = posturetritické ReA – etiol agens Chlamydia trachomatis
• Inf GIT = postenteritické ReA – etiol agens – salmonela enteritidis, shigela flexneri, yersinia enterocolitica, campilobacter jejuni
• Kromě toho existuje skupina artritid s podobným klinickým obrazem a evidentním vztahem k infekci, kt nesplnují kritéria dle Evropské skupiny pro studium spondylartritid a nejsou asociované s antigenem HLA-B27
• Jde o artritidy se vztahem k infekci – poststreptokokové (vč febris rheumatica), lymeská artritida a virové artritidy

Klinický obraz :

• Po období latence – po odeznění infektu – dochází z plného zdraví k rozvoji artritid 1/ několika kloubů, většinou na DK
• Typicky bývá postiženo 1 koleno, event v kombinaci s jiným kloubem např kontralaterálním loketním / hlezením kloubem
• Časem se mohou přidat i záněty dalších kloubů
• Postižený kloub je – oteklý, teplý, bolestivý spontánně, při pohybu i na pohmat x barva pokožky nad kloubem nebývá změněna
• Bolest v bederní a sakrální oblasti může signalizovat současnou sakroiliitidu

Onemocnění může být doprovázeno extraartikulárními příznaky :

• MUKOKUTÁNNÍMI – keratoderma blennorrhagicum, balanitis circinata, orální ulcerace
• UROGENITÁLNÍMI – uretritida, cervicitida, prostaglanditida, hemoragická cistitida
• OČNÍMI – uveitida, konjunktivitida
• STŘEVNÍMI – zánětlivé léze v ileu
• KARDIÁLNÍMI – poruchy vedení, aortální regurgitace
• Mohou se vyskytnout již v první fázi nemoci / kdykoli v dalším průběhu
• Nástup nemoci bývá náhlý, akutní X jindy méně nápadný a oligosymptomatický
• Doba trvání je různá, vždy trvá týdny
• Nemoc má určitou tendenci k samoohraničenému průběhu – i bez terapie může postupně vyhasnout – mnohdy však probíhá týdny, měsíce nebo i léta s měnlivou intenzitou ve vzplanutí a remisích
• Tendence ke kloubním destrukcím není velká,ale není vyloučená
• Mohou však vznikat produktivní změny ve šlachách a fibrózní kontraktury – mohou omezovat rozsah pohybu v kloubu

Diagnostika :

Opírá se o :

• Anamnézu – předcházející infekt, rodinná zátěž, charakter obtíží a příznaků
• Klinický nález, negativitu revmatoidního fa, posilována nálezem znaku HLA-B27
• V akutní, méně v chronické fázi – zvýšené parametry zánětlivé aktivity – FW, CRP, gama-globuliny
• V kloubním výpotku jsou typicky zmnoženy mononukleáry
• Sérologické vyšetření krve může prokázat přítomnost specifických protilátek proti inkriminovaným mikrobům – „artrogenní agens „ – jejich kultivace vyžaduje speciální techniku odběru krve, stěrů ze sliznic, stolice, moči nebo jiného biologického materiálu
• Současné mikrobiologické metodiky využívají kultivace na tkáňových kulturách, techniky imunofluorescenční, ELISA, průkaz mikrobiální DNA pomocí PCR
• RTG, včetně tomografie, CT, MR – mohou odhalit sakroiliitidu již v časné fázi nemoci

Dif.dg :

Nutné odlišit :

• infekční (septickou, pyogenní) artritidu
• Traumatický otok
• Hydrops kloubu
• Počínající revmatoidní artritidu
• Všechny mono a oligoartikulární afekce vč tuberkulózní a sarkoidové artritidy

Terapie :

• Vždy jsou indikována – nesteroidní antirevmatika – nutné užít v plné protizánětlivé dávce
• V akutní fázi Z se doporučují - glukokortikoidy v dávce 20-40 mg prednisonu po dobu max 4-8 TT
• V případě přechodu onemocnění do chronického stádia – indikována léčba sulfasalazinem v dávce 1-3 g/den x pokud neúčinkuje – indikuje se léčba metotrexátem
• V případě průkazu Chlamydia trachomatis – se podávají ATB – makrolidy, tetracykliny, ciprofloxacin

K účinným opatřením patří :

• Lokální ošetření – punkce a evakuace kloubu, instilace glukokortikoidů
• Kryoterapie
• Odlehčení kloubu v době akutního Z X rehabilitace ve fázi chronické a po zhojení

Prognóza :

• Většinou dobrá X chronický, protrahovaný zánět může významně ovlivnit život a uplatnění – může vést k invaliditě + je možný přechod do ankylozující spondylartritidy

REITERŮV SYNDROM

= zvláštní druh reaktivní artritidy

• Za kompletní R syndrom se považuje triáda : artritida, uretritida, konjunktivitida – nemusí se vyskytovat současně
• Pokud jen 1 z afekcí = nekompletní Reiterův sy
• Další projevy mohou být – keratoderma blennorrhoicum postihující chodidla a dlaně + kožní a slizniční alterace + episkleritida, enteritidy, periostitidy

PSORIATICKÁ ARTRITIDA

• Je typická spondylartritida s určitými specifickými morfologickými rysy, která je asociována s kožní psoriázou
• Její manifestace obvykle následuje po manifestaci psoriázy, oba syndromy se mohou objevit i současně, výjimečně ji může předcházet
• Vyskytuje se u 5-8 % nemocných psoriázou

Etiologie :

• Není do podrobností známa – je pokládána za autoimunitní Z onemocnění – podmíněné přetrvávající chronickou aktivací T – lymfocytů v kůži resp synoviální membráně kloubu
• Vývoj onemocnění je pravděpodobně důsledkem interakce některých zevních fa s genetickým pozadím organismu
• Význam genet pozadí spočívá v – určení povahy imunologické odpovědi na některé endogenní / exogenní Ag
• Úloha kožních mikroorganismů nebyla s určitostí prokázána
• Asociace se znakem HLA-B27 je 50% , existují i další středně silné asociace s jinými znaky Ag MHCI. A II. třídy

Klinický obraz :

• Jde o typickou spondylartritidu
• Zánětlivý proces postihuje periferní klouby, v některých případech i páteř
• V typickém případě jde o asymetrickou oligortritidu, s dobou trvání přibývá polyartikulárních forem
• Výrazným rysem – postižení distálních interfalangeálních kloubů rukou
• Dalším typickým fenoménem – daktilitida, tvořená artritidou všech kloubů jednoho prstu = distálního a proximálního interfalangeálního a metakarpofalangeálního kloubu + tendosynovitidou šlachy flexoru = „párkovitý prst“
• Postižení páteře je dáno – sakroiliitidou a/nebo spondylitidou s tvorbou kostěných přemostění mezi obratli
• Přemoštění jsou hrubší než u AS, vyklenují se laterálně a bývají omezena na menší úseky páteře – hovoříme o „parasyndesmofytech“
• Klinické důsledky jsou lehčí než u ankylozující spondylitidy
• Zato periferní artritida může probíhat velmi těžce a vést k rozsáhlým destrukcím až osteolýzám a deformitám
• Extraartikulární projevy jsou podobné jako u jiných spondylartritid
• Výjimečně se může vyskytovat amyloidóza

Laboratorní vyšetření :

• Neexistují specifické známky
• Typická je absence revmatoidního fa, pozitivita HLA-B27 se nachází u 50% nemocných
• V případě souběhu psoriázy a séropozitivní polyartritidy je nutné uvažovat o koincidenci 2 nemocí
• Může probíhat i bez elevace reaktantů akutní fáze, častější je hyperurikémie

RTG vyšetření

• Může významně podpořit dg nálezem – destrukcí distálních interfalangeálních kloubů, osteolýz interfalangeálních kloubů, osteolýzou akrálních částí distálních falang a periostóz s neostrým ohraničením
• Na akrálním skeletu podporuje dg nález – parasyndesmofytů a/nebo asymetrické sakroiliitidy

Diagnostika

• Opírá se o anamnézu a klinický obraz
• Není – li kožní psoriáza evidentní a typ artritidy odpovídá spíš psoriatické než jiné – pečlivě pátrat po skrytých eflorescencích

Dif.dg

• RA X u psoriatické ReA nepřítomnost revmatických uzlů
• Erozivní osteoartroza
• Dnavý záchvat – ptž často je hyperurikémie

Terapie :

• Základní lék – nesteroidní antirevmatika – většinou nestačí
• Z léků modifikujících chorobu ( bazálních) – sulfasalazin, methotrexát
• Glukokortikoidy mimo lokální využití nemají větší význam
• Lokální terapie – punkce, intraartikulární instilace glukokortikoidů, kryoterapie
• Rehabilitace a revmatochirurgické korekce

Prognóza - nikdy není jistá

3A KARDIOMYOPATIE (str 296)

• Definice – onemocnění myokardu provázené poruchou srdeční fce

DILATAČNÍ KARDIOMYOPATIE

• Základní charakteristikou – výrazná dilatace srdce, provázená těžkým poškozením systolické a diastolické fce myokardu komor
• Dříve či později vede k rozvoji srdečního selhání
• kardiomyopatie s poruchou systolické funkce levé komory s kardiomegalií a sníženou EF, později je i porucha diastolické funkce (compliance)

Etiologie :

• nejčastěji vzniká jako idiopatická = bez jasné etiologie
• jsou uznávány 3 základní mechanismy poškození myokardu,kt vedou ke vzniku onemocnění :
• stavy po virových myokarditidách
• vlivy dědičné a familiární
• poruchy imunitních mechanismů
• jednoznačný etiologický vztah je k dříve prodělané virové myokarditidě – prokazován u 10-20% nemocných
• u 40% nemocných s dilatační kardiomyopatií a známou anamnézou proběhlé virové myokarditidy jsou v krvi přítomné protilátky proti těžkým myozinovým řetězcům myokardu
  • • idiopatická - nejčastější (pravděpodobně po myokarditidě)
    • medikamentózně - toxická (antracykliny, litium, fenothiaziny)
    • alkoholická (přímý tox.účinek, deficit thiaminu, toxicita aditiv; abstinence zastaví progresi),
    • poporodní

Patofyziologie :

• typická je dilatace všech 4 srdečních oddílů – komory jsou dilatované více než síně
• dilataci provází poškození systolické a diastolické fce komor
• zvýšení tlaku na konci diastoly v LK je přítomno u většiny nemocných – pasivní přenos tohoto zvýšeného tlaku přes plicní kapiláry do plicního oběhu – vede ke vzniku plicní hypertenze
• selhávání komor je dáno především – porušenou kontrakční schopností svaloviny, kt má také sníženou poddajnost a její plnění v diastole musí probíhat za vyšších tlaků
• stagnace krve ve výrazně dilatovaných komorách může vět ke vzniku nástěnných trombů – s možností embolizace do plic/ systémového oběhu

Klinický obraz :

• prvním projevem - námahou dušnost – může postupně progredovat do dušnosti klidové a ortopnoe
• v dalším průběhu se objevuje – noční dušnost typu asthma cardiale až obraz plicního edému
• při selhání PK je v popředí – zvýšená náplň krčních žil, hepatomegalie, otoky,ascites, někdy anasarce
• někdy jsou v popředí projevy embolizace do plicního i systémového oběhu
• progresivní levostranná insuf. (námahová dušnost, tachykardie), později globální insuf.(↑náplň krčních žil, hepatomegalie, otoky), poruchy komorového rytmu (fibrilace síní, komorové extrasystoly)

Diagnostika :

• při fyzikálním vyšetření - rozšíření srdce, projevy pravo/levostranného srdečního selhání
• EKG nález – nespecifický, nacházíme známky hypertrofie komor, změny elektrické srdeční osy, blokády Tawarových ramének, poruchy AV převodu, poruchy rytmu, nespecifické změny úseku ST a vlny T
• RTG nález – rozšíření srdečního stínu, známky městnání v plicním oběhu – změny nespecifické
• ECHO – dilatace srdečních oddílů + mohou být známky hypertrofie komor a plicní hypertenze
• Významný je nález patologických hodnot parametrů systolické a diastolické fce LK
• Při EF pod 20% je prognóza onemocnění nepříznivá
• Katetrizační a angiografické vyšetření doplňuje ECHO, podrobně zhodnotí hemodynamické a fční změny
• Katetrizaci může doplnit endomyokardiální biopsie x u dilatační kardiomyopatie však nevykazuje žádné specifické změny
• echo (často rel. mitrální insuf.), rtg (rozšířený srdeční stín = kardiomegalie)

Terapie :

• symptomatická – základem je změna životosprávy – zakazujeme tělesnou námahu, alkohol, kouření, doporučujeme redukci hmotnosti, omezení soli v dietě,kt má obsahovat dostatek bílkovin a vitaminů
• KI léky zhoršující fci myokardu + kardiotonické léky – cytostatika, fenothiaziny, chlorpromazin
• Mezi základné léky patří – inhibitory ACE, případně další vazodilatancia – hydralazin, isosorbidinitrát
• Pokud se v jejich užívání projeví NÚ- možno podat blokátory AT1 receptorů pro angiotensin
• Z hlediska ovlivnění mortality – podávat beta- blokátory – příznivý vliv prokázan u metoprololu, carvedilolu. Bisoprololu
• Důležitá je první malá dávka a dále její správná titrace k dávce cílové
• K symptomatickému zlepšení – diuretika a dioxin – O,125-0,25mg /den
• U nemocných s projevy srdečního selhání – chronická antikoagulační terapie – warfarin
• V terminálních stádiích – zvážit transplantaci srdce

Prognóza

• Letalita 4-10%
• Při vyjádřených projevech srdečního selhání umírá do roka 25%

HYPERTROFICKÁ KARDIOMYOPATIE ( muskulární subaortální stenoza, asymetrická septální hypertrofie)

• Dělí se dle Goodwinova dělení na – HK s obstrukcí / bez obstrukce
• idiopatická asymetrická hypertrofie levé komory s dezorganizací myofibril v hypertrofickém segmentu, hlavně v oblasti septa, může nebo nemusí (častěji) být obstrukce výtokového traktu levé komory, nejčastější příčina úmrtí u mladých špičkových sportovců; tuhá nepoddajná komora brání normálnímu plnění a vzniká diastolická dysfunkce

Etiologie :

• není známa – existuje mnoho teorií,kt vznik vysvětlují :
• zvýšení intracelulární koncentrace Ca v myo
• zvýšená produkce katecholaminů – hypertrofie vzniká nadměrnou aktivací sympatiku
• subendokardiální ischemie vznikající při poruchách mikrocirkulace
• primárně změněné intramyokardiální koronární tepny – vzniká ischemizace myo, fibroza a hypertrofie
• mutace genu pro těžký řetězec myozinu – dědičnost AD

Patofyziologie :

• významným faktorem – systolická obstrukce výtokového traktu způsobená kontrakcí abnormálně hypertrofického septa – je provázena i pohybem předního cípu mitrální chlopně směrem proti septu
• dochází tak ke vzniku nitrokomorového tlakového gradientu mezi hrotovou a výtokovou částí LK
• u těchto nemocných hovoříme o – hypertrofické obstrukční kardiomyopatii (1/3)
• u 2/3 nemocných - pouze abnormální hypertrofie s normální systolickou fcí myo, bez tlakového gradientu v komoře

Klinický obraz

• většina nemocných nemusí mít dlouho obtíže
• závažné je riziko maligní arytmie při fyzické zátěži – fibrilace komor – náhlé smrti
• nejčastějším klinickým projevem – dušnost (90%)
• další projevy mohou být nespecifické – únavnost, závratě, palpitace, stenokardie, mdloby
• většinu příznaků vyprovokuje fyzická zátěž
• část pacientů si stěžuje na svalovou bolest i při velmi malé námaze
• většinou asymptomatický, mohou být dušnost, angina pectoris, maligní komorové arytmie, synkopy, event. náhlá srdeční smrt, pozdně systolický vřetenovitý šelest (levý okraj sterna, hlavně při námaze)

Diagnostika

• fyzikální vyšetření – může být normální
• můžeme nacházet pouze zvedavý úder hrotu a jeho posun doleva
• je zachována 2 ozva
• u nemocných s obstrukcí výtokového traktu – charakteristický mezosystolický šelest s crescendo- decrescendový charakter – nejlépe slyšet v oblasti mezi hrotem a levým okrajem sterna
• zesiluje při Valsalvově manévru
• EKG – abnormální, se známkami hypertrofie LK a septa
• Typické jsou – hluboké negativní vlny T v nekordiálních svodech
• U 25-50% nacházíme kmity Q ve svodech ze spodní (II,III, a VF) a laterální oblasti (V4-V6) – nejsou projevem prodělaného IM,ale vznikají při abnormální depolarizaci v oblasti septa
• RTG – může být normální – u některých nemocných je patrné zvětšení LK
• ECHO – přítomnost lokalizované hypertrofie + dopředný pohyb předního cípu mitrální chlopně v systole,kt spolu s kontrakcí hypertrofického septa může vést k zúžení výtokového traktu LK
• Dalšími znaky mohou být – malá dutina v LK, ztluštování septa v systole, normální/ zvýšená pohyblivost zadní stěny LK, zpomalení rychlosti uzávěru mitrální chlopně ve střední části diastoly, prolaps mitrální chlopně, neúplý uzávěr aortální chlopně ve střední fázi systoly
• Dopplerovsky – postižení diastolické fce komory
• Dvourozměrnou technikou lze rozlišit 4 typy této kardiomyopatie :
• Typ I – hypertrofie přední části komorového septa
• Typ II – hypertrofie přední a spodní části septa
• Typ III – hypertrofie septa + přední a boční stěny LK
• Typ IV – hypertrofie hrotové a spodní části septa + spodní stěny LK
• Při potvrzení dg – musíme provést klinické a ECHO vyšetření u ostatních členů rodiny – časná dg + prevence možných maligních poruch srdečního rytmu
• Při katetrizačním vyšetření – rozdíl mezi hodnotami systolického tlaku z hrotu LK a jejího výtokového traktu až 100-175 mmHg
• Tlakový gradient může být i v komoře pravé
• Zvyšuje se při – Valsalvově manévru, po extrasystole, digitalisu, nitroglycerinu, cvičená, tachykardii
• Snižení – v podřepu, při blokádě beta- receptorů, stimulací alfa- adrenergních receptorů, při izometrické zátěži
• Angiografický nález – velmi malá dutina LK, kt je hypertrofická, hyperkontraktilní, v systole má tvar přesýpacích hodin
• A, SP,
• EKG (známky hypertrofie levé komory, obraz pseudoinfarktu s hlubokými Q a neg. T vlevo prekordiálně = známka hypertrofie septa),
• Echo (asymetrická hypertrofie septa, dopředný pohyb předního cípu mitrální chlopně v systole), katetrizace (event. biopsie)

Dif dg

• Hypertrofická kardiomyopatie
• Těžká hypertenze
• feochromocytom
• střádavé choroby a fyziologická hypertrofie u trénovaných mladých mužů – atletické srdce
• u dětí diabetických matek

Terapie :

• cílem – úleva od případných potíží a prevence komplikací = snížení rizika náhlé smrti při vzniku maligní arytmie
• změna životosprávy se zákazem sportování a omezením fyzické námahy
• základem farmakologické terapie – beta-blokátory nebo blokátory kalciových kanálů – verapamil ( 240-480mg/den)
• katetrizační léčba – ke snížení tlakového gradientu v LK – perkutánní transluminální septální ablace
• přerušení perfúze septálních větví levé koronární tepny – vede k liokalizované nekróze myokardu v oblasti septa
• výsledkem – výrazné snížení tlakového gradientu v LK
• chirurgická léčba – nejčastěji myektomie – excize pásu myo septa
• je indikována u těžkých symptomatických obstrukčních forem
• symptomatická - omezení fyz. námahy (riziko náhlé smrti), zákaz inotropik (digitalis, sympatomimetika) a nitrátů, podávání verapamilu/beta-blokátorů (↓frekvenci → prodlužují diastolu a zlepšují plnění LK), léčba FiS (antikoagulancia), kardioverter-defibrilátor (nejúčinější prevence náhlé smrti), perkutánní transluminální ablace septálního myokardu, operace, transplantace

Prevence :

• amiodaron (100-200mg/den) – prevence vzniku maligních forem

Prognóza – většina nemocných je bez obtíží 5- 20 let, polovina úmrtí je náhlá, horší rodinný výskyt

RESTRIKTIVNÍ KARDIOMYOPATIE

• vyskytuje se velice vzácně
• kromě amyloidózy se tak mohou manifestovat také střádavé a infiltrativní choroby – Fabryho choroba, glykogenózy
• podstatně častějsí je jejich výskyt v oblasti tropů ve formě subendokardiální fibrózy
• charakteristickým znakem – výrazná rigidita myo, kt je překážkou pro normální diastolické plnění komor
• fčně působí velice podobně jako konstriktivní perikarditida
• porucha diastolické funkce levé komory (porucha plnění), endokard je zesílený s nasedajícími tromby (embolizace), později fibrotizuje a omezuje tak plnění komor

Etiologie :

• neznámá – existuje řada onemocnění, při nichž dochází k rozvoji myokardiální /endomyokardiální fibrózy – pak hovoříme o sekundární kardiomyopatii
• amyloidózy, sarkoidóza, hemochromatóza, glykogenózy (Gierkeho choroba)

Patologický nález :

• typickým nálezem – myokardiální fibróza a endomyokardiální jizvení
• charakteristické – snížení poddajnosti svaloviny komor a omezení jejich diastolického plnění
• současně dochází k těžkému postižení systolické fce
• postupně dochází k rozvoji plicní hypertenze + projevům oboustranného srdečního selhání

Klinický obraz a diagnostika :

• dominantním symptomem – dušnošnost – zprvu námahou, později i klidová
• výrazná únavnost, při poruchách rytmu palpitace
• ve fyzikálním nálezu v pokročilých stádiích – projevy pravo a levostranného srdečního selhávání se zvýšením žilního tlaku, hepatomegalii,otoky, ascites
• námahová dušnost, tachykardie (k udržení normálního výdeje), ↑náplň krčních žil s zvýrazněním v inspiriu (Kussmaulovo znamení), hepatomegalie, otoky DK, ascites

Terapie :

• symptomatická - zaměřena na terapii srdečního selhání a případných poruch rytmu
• možná i terapie chirurgická
• diuretika, profylaxe tromboembolie, event. Transplantace
• Arytmogenní kardiomyopatie pravé komory - velice vzácná lipomatózní degenerace myokardu pravé komory s komorovými arytmiemi

3B ADRENOKORTIKÁLNÍ INSUFICIENCE

• = hypokortikalismus = stav způsobený nedostatečnou činností kůry nadledvin + rozvíjejícíc se na podkladě nedostatku jejích hormonů – hl glukokortikoidů, mineralkortikoidů + u žen též androgenů

Etiologie a patogeneze

• rozlišujeme primární (periferní) a sekundární (centrální) adrenokortikální insuficienci
• PRIMÁRNÍ INSUFICIENCE – vzniká na podkladě onemocnění nadledvin – Addisonova choroba
• nejčastější příčinou – autoimunitní adrenalitida
• méně časté příčiny – TBC, stavy po bilaterální adrenalektomii, stavy po krvácení do nadledvin – často v průběhu sepse, Waterhouseův- Fridrichsenův syndrom), bilaterální metastatické postižení nadledvin, tromboza nadledvinových žil a některé vzácnější příčiny
• SEKUNDÁRNÍ INSUFICIENCE - vzniká na podkladě onemocnění hypotalamo – hypofyzárního systému
• mezi příčiny patří – tumory hypofýzy a hypotalamo- hypofyzární oblasti / stavy po jejich operaci, autoimunitní hypofyzitida, infekce, hemoragie, sarkoidoza, trauma..
• kromě výše uvedených organických příčin – může být insuficience fční – z důvodu zpětnovazebního útlumu hypotalamo – hypofyzo – adrenokortikální osy – např př endogenním / exogenním hyperkortizolismu
• může se manifestovat též při – vysazení /náhlém snížení dávek glukokortikoidů = detrakční syndrom
• základní příčiny adrenokortikální insuficience – tab 939

Klasifikace

• rozlišujeme adrenikortikální nedostatečnost - primární x sekundární x akutní x chronickou x totální x parciální

Klinický obraz

• PRIMÁRNÍ INSUFICIENCE – dán chyběním všech steroidů kůry nadledvin
• přítomny – hyperpigmentace kůže s predilekcí v palmárních rýhách, linea alba, v jizvách a na bukání sliznici ( grafitové skvrny)
• hyperpigmentace jsou důsledkem zvýšené sekrece molekuly proopiomelanokortinu – jejíž součástí je i hormon stimulující melanocyty
• SEKUNDÁRNÍ INSUFICIENCE – dochází především k nedostatku glukokortikoidů a androgenů x mineralkortikoidní sekrece postižena jen mírně – zůstává pod kontrolou sy renin – angiotenzin
• nejsou přítomny pigmentové skvrny
• AKUTNÍ INSUFICIENCE – vzniká při rychle se rozvíjejícím nepoměru mezi potřebou a zásobením glukokortikoidy / mineralkortikoidy
• jedná se o těžký stav (addisonská krize), často s alterací celkového stavu, zvracením, hypotenzí
• často s rozvojem šokového stavu, vzestupem teploty až hyperpyrexií, rozvojem hyperkalémie, acidozy, sklonem k hypoglykémii
• může končit i komatem a smrtí
• vyžaduje léčbu na JIP
• všichni pacienti jsou zvýšeně citlivý na – insulin, kodein, ataraktika, barbituráty, celková anestetika
• CHRONICKÁ INSUFICIENCE – projevuje se – únavností, slabostí, nechutenstvím
• méně často nauseou, průjmem, artragiemi, bolestmi břicha, při hypotenzi vertigem
• z objektivních známek – hmotnostní úbytek, ortostatická hypotenze
• klinické známky tab 940

Laboratorní vyšetření

• v krevním obrazu – změny nespecifické – může se vyskytovat eosinofilie x u Addisonovy choroby bývá anémie
• je hyperkalémie, sklon k hypoglykémii, acidoze, někdy hyponatrémie, zvýšení urey – prerenální hyperazotémie
• uvedené změny mineralogramu – častější i primární adrenokortikální insuficience

Diagnostika a diferenciální diagnoza

• základem je – stanovení plazmatických koncentrací kortizolu – v akutním stavu ihned x jinak standardně ráno nalačno
• koncentrace ráno bazálně pod 150 nmol/l – svědčí pro adrenokostikální insuficienci x koncentrace nad 550 nmol/l ji nepotvrzují
• při koncentracích mezi 150 – 550 nmol/l je v případě podezření na adrenokortikální insuficienci – nutno provést dynamické testy = tyto koncentrace mohou být dostatečné za bazálních podmínek,ale nemusí stačit při zátěži = parciální adrenokortikální insuficience
• z dynamických testů je nejspolihlivejší – test s insulinovou hypoglykémií – glykémie pod 2,2 mmol/l je stresorem stimulujícím HPA osu ( hypotalamo – hypofyzo-adrenokortikální osu)
• sledujeme rci kortizolémie na hypoglykémii
• pokud je inzulinový test KI – epilepsie, významná ICHS / nebo ho není možno provést – provádíme metyraponový test
• metyrapon = inhibitor 11 beta hydroxylázy katalyzující přeměnu 11 – deoxykortizolu katalyzující přeměnu 11 – deoxykortizolu na kortizon
• kortizolu se po blokádě tvoří méně a stimuluje se aktivita HPA osy a syntéza produktů před blokem, kt se měří – 11 deoxykortizol v plazmě / 17 hydroxykortikosteroidy v moi
• při prokázané adrenokortikální insuficienci – stanovujeme plazmatické koncentrace ACTH k dif dg
• zvýšené koncentrace ACTH – nad 80 pg/ml – svědčí pro primární adrenokortikální insuficienci x koncentrace normální / snížené pro sekundární adrenokortikální insuficienci
• ze zobrazovacích metod - používáme hl – CT,MR
• USG je nejdostupnější,má ale pouze orientační hodnotu
• ze zobrazovacích metod hypotalamo-hypofyzární oblasti – preferenčně MR , při jeho KI CT

Terapie

• základem – substituční léčba
• léčba akutní adrenální insuficience – na JIP – zahrnuje volumexpanzi izotonickým roztokem NaCl, střídavě s roztoky glc
• nutné je – monitorování oběhu, diurézy, iontogramu, ABR a jejich případná korekce
• kauzální léčbou – podávání vysokých dávek hydrokortizonu – má glukokortikoidní i mineralkortikoidní aktivitu – parenterálně ve vysokých dávkách – až 400 mg ve 3-4 dávkách / kontinuálně
• při léčbě chronické insuficience – používáme rovněž hydrokortizon v tbl v dávce přibližně 10-15mg /m3 – 0,5 dávky ráno + ¼ v poledne + ¼ večer – musí být zvýšeno při zátěžových situacích – hl febrilní stavy a chirurgické výkony a to několikanásobně
• při onemocněních spojených se zvracením / těžších průjmových onemocněních –hydrocortison aplikovat parenterálně ve zvýšené dávce + dbát na udržení cirkulujícího volumu a koncentrace iontů – v případě potřeby je podat infuzí
• při primární insuficienci – podáváme i mineralkortikoid – fixní dávka 50-200 mikrog/den v 1 dávce

Průběh a prognoza

• akutní insuficience – život ohrozující stav – vyžaduje intenzivní léčbu a monitorování na JIP
• chronická insuficience – pokud je příčina benigní a správně léčena – prognoza příznivá

DALŠÍ STAVY SE SNÍŽENÍM SEKRECE HORMONŮ KŮRY NADLEDVIN – STR 941

4B DNAVÁ ARTRITIDA (str 996)

• Zánětlivé onemocnění charakterizované zvýšeným směnitelným množstvím kyseliny močové – navenek se projevuje hyperurikémií a akutní artritidou epizodického charakteru – v menšině případů přechází do chronicity
• V průběhu záchvatu jsou v kloubech přítomny krystalky natrium urátu
• Část nemocných je postižena onemocněním ledvin – urolitiáza, dnavá nefropatie, akutní tubulární nekroza X nebo jiným asociovaným onemocněním – hyperlipoproteinémie, hypertenze, DM, obezita
• Primární dna postihuje z 90% muže X ženy zpravidla onemocní až po klimaktériu
• Prevalence dny kolísá v populaci od 0,1 – 0,65 %, stále se mírně zvyšuje
• Nejčastěji vzniká ve 4 – 5 dekádě,ale i později X dna v mladších věkových skupinách je pokládána za vzácnou
• Hyperurikémie se vyskytuje u 10% populace a její výskyt stoupá
• Rodinný výskyt kolísá – nejčastěji se udává ve 20%

Etiologie :

• U 90 % jde u dnu primární
• Část nemocných se přejídá potravinami bohatými na puriny – maso, luštěniny, vnitřnosti + zvýšeně konzumuje alkohol
• Část jsou tzv nadproduktoři – zvýšeně syntetizují kyselinu močovou de novo – většinou idiopatické x jen menší část má enzymatický defekt
• Většina má poruchu vylučování kyseliny močové ledvinami než zvýšenou tvorbu – následkem selektivní poruchy tubulů ledvin

Patogeneze dnavého záchvatu

• Krystalky kyseliny močové se dlouhodobě ukládají v kloubním prostředí – na chrupavce, synovii – v podobě depozit
• Pak se za určitých podmínek uvolní do kloubní dutiny a vzniká zánět
• V první fázi dochází k obalení krystalků bílkovinou – převážně IgG – takto obalený krystal může vyvolávat Z několika způsoby :
• Přímo aktivuje některé proteinoenzymové systémy
• Po kontaktu s membránou bn se uvolnují zánětlivé mediátory
• Podléhá fagocytoze polymorfonukleáry
• Konečné fáze jsou shodné – infiltrace polymorfonukleáry, vazodilatace, uvolnění Z mediátorů – prostaglandiny, kininy, histamin

Klinický obraz :

• Rozlišují se 4 základní stádia v průběhu nemoci :

OBDOBÍ ASYMPTOMATICKÉ HYPERURIKÉMIE

• Zvýšená konc kyseliny močové v krvi X bez vzniku artritidy, tofů, ledvinové koliky
• U mužů začíná o pubertě X u žen až po klimakteriu X u nemocných s enzymatickým defektem už od mládí
• Trvá různě dlouhou dobu – u některých jedinců celý život

AKUTNÍ DNAVÁ ARTRITIDA

• Vyvolávajícím momentem – interkurentní onemocní, chirurgický výkon, trauma, psychický stres, exces v jídle, konzumace alkoholu X často sed nezjistí
• Někteří pacienti pocitují určité prodromy – celková nevolnost, pocity napětí, předrážděnost, pachut v ústech
• Začátek – náhlý – typicky v brzkých ranních hodinách, kdy je spící nemocný vzbuzen krutou bolestí
• 1 záchvat je v 90 % monoartikulární X při recidivách narůstá tendence k postižení polyartikulárnímu
• V 70 % se lokalizuje v metatarzofalangeálním klubu palce nohy – podagra X dále kolena – gonagra, hlezna, drobné klouby nohou
• Klouby rukou – Chiragra – méně často
• Postižený kloub – zarudlý, silně oteklý, horký, extrémně palpačně citlivý
• Kůže – napnutá, odráží světlo – zrcátkový fenomén
• Zarudnutí se může šířit i dál od kloubu – připomíná flegmónu či akutní streptokokovou celulitidu
• Po odeznění záchvatu někdy – deskvamace pokožky nad kloubem
• V průběhu akutního záchvatu bývají i celkové příznaky – horečka, vyšší sedimentace a reaktanty akutní fáze
• Bolest a otok jsou největší první den, pak intenzita klesá
• Menší záchvaty trvají několik hod až 2 dny X průměrně kolem 10-14 dnů X někdy až 6 TT
• Typické je úplné uzdravení a nástup asymptomatického interkritického období

INTERKRITICKÉ OBDOBÍ

=intervaly mezi akutními záchvaty – trvají 6-24MM

CHRONICKÁ TOFÓZNÍ DNA

• Charakterizována – přítomností tofů v kloubní chrupavce, subchondrální kosti, synoviální membráně, šlachách a jiných měkkých částech
• U neléčených vzniká průměrně 10 let po iniciální akutní artritidě X s širokým rozptylem 3 – 40 let
• Tofy jsou nejčastěji lokalizovány – kolem kořenového kloubu palce nohy, ušních boltcích,na loktech, nad extenzorovou částí drobných kloubů ruky, na Achillově šlaše
• Tofózní depozita na prstech někdy utváří – nepravidelné, asymetrické, bizardní útvary
• Toto stádium je spojeno s polyartikulární destruktivní artritidou – může silně připomínat revmatoidní artritidu
• Tofy mohou též exulcerovat – pak dochází k provalení hustých křídovitých hmot navenek
• Jestliže dojde k sekundární infekci – hojení je zdlouhavé

Laboratorní vyšetření

• Charakteristickým laboratorním nálezem je hyperurikémie – u mužů víc než 416 umol/l X u žen 360umol/l při užití metody chemické X u metody ureázové o 40 umol/l nižsí
• Kloubní vypotek je typicky zánětlivý – silně zmnoženy leukocyty (5-20x 10 na 9/l a více), s velkou převahou polymorfonukleárů (kolem 85%)
• Krystalky natrium urátu jsou někdy vidět již ve světelném mikroskopu X lepší je polarizační mikroskop
• V tofózním materiálu je možný chemický průkaz – murexidovou zkouškou

RTG vyšetření

• Postiženy jsou končetiny – především menší klouby rukou a nohou
• Predilekční je postižení 1 metatarzofalangového kloubu
• Kostní eroze – jsou ostře ohraničené
• Vyskytují se též marginální eroze – nerozlišitelné od revmatoidní artritidy – jsou výsledkem chronické synovitidy
• Při postupující nemoci vznikají v blízkosti kloubů rozsáhlé osteolytické léze

Současný výskyt dny s jinými onemocněními :

• ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE – až u 60 % nemocných
• DM – 10 -15 % - většinou lehký DMII, kt nevyžaduje léčbu insulinem
• PORUCHY METABOLISMU LIPIDŮ - u 80% - nejčastěji hyperTAG nerbo kombinace hyperTAG a hyperCH
• NEFROPATIE – urolitiáza (10-25%), intersticiální dnavá nefritida, akutní selhání ledvin

Diagnostika :

• Stačí průkaz urátových krystalů v synoviální tekutině X nález tofu,kt obsahuje uráty ( murexidová zk)
• V akutním Z je 90% krystalů fagocytováno a převažují krystaly o velikosti kolem 7um
• Určujeme též stupeň vylučování kyseliny močové za 24H :
• Vyloučí víc nežž 3,16mmol/l/24H = jde o nadproduktory
• Převýší – li vylučování 6mmol/l/24 H = enzymatický defekt
• Vylučování nižší než 1,8mmol/l/24H = hypoexkrece
• Mezi 1,8 a 3,6 = kombinace různých etiologických a patogenetických činitelů

Dif dg :

• Flegmóna nohy
• Flebotrombóza
• Pseudodnavý záchvat při chondrokalcinóze
• Septická artritida
• Revmatická horečka
• Revmatoidní artritida

Terapie :

DIETNÍ OPATŘENÍ

• Vyhýbat se potravinám s vysokým obsahem purinů
• Redukce hmotnosti
• Snížit příjem alkoholu

MEDIKAMENTÓZNÍ TERAPIE – LÉČBA AKUTNÍCH DNAVÝCH ZÁCHVATŮ /HYPOURIKEMIZUJÍCÍ

AKUTNÍ DNAVÝ ZÁCHVAT :

• Kolchicin – zabrání uvolnění chemotaktických působků během fagocytózy urátových krystalků neutrofily + inhibuje migraci leu a fagocytozu
• Vysoký výskyt GIT obtíží
• Nesteroidní antirevmatika – diclofenac, indometacin, ibuprofen, ketoprofen
• Zvážit riziko gastrotoxicity
• Dnes víc než kolchicin

SNIŽOVÁNÍ KYSELINY MOČOVÉ

• Allopurinol – blokátor xantinoxidázy – inhibuje sy de novo – u nefrolitiázy a nefropatie
• Urikosurika – potencují vylučování kyseliny močové ledvinami - benzbromaron

5B Autoimunní trombocytopenie

Autoimunitní trombocytopenická purpura = m. maculosus Werlhofi:

• trombocytopenciké purpury, u kt. z neznámé příčiny dochází za účasti imunit. mechanismů k urychlenémnu rozpadu trombocytů

A : Akutní forma

• dětský věk
• typický je prudký průběh s častou spontánní úpravou
• patří mezi choroby z cirkulujících imunokomplexů s afinitou k trombocytům, kt jsou pak urychleně vychytávány bn monocytomakrofágového sy
• obvykle navazuje na banální virovou infekci
• rozvoj krvácivých projevů je prudký ( hodiny)
• objevuje se generalizovaná purpura ( extenzorové plochy předloktí, holeně, trup v místě otlaku, pas) + na kůži rozsáhlé hematomy
• u manifestních forem bývají krvácení ze sliznic
• celkový stav je nedotčený
• krvácení do orgánů a CNS velmi vzácná

B : Chronická forma

• dospělí
• plíživý počátek a chronický průběh
• častěji ženy než muži
• autoprotilátky proti antigenům trombocytů→urychleně vychytány ve slezině, ve slezině i tvorba protilátek
• častější závažná orgánová krvácení, do CNS-fatální
• spontánní remise jsou vzácné

Dg:

• klinická,ale je nutné vyloučit trombocytopenie jiné etiologie
• potvrdí nález autoprotilátek
• ITP může být jedním z projevů SLE či může provázet B-lymfoproliferace

Lab:

• počet trombocytů je v různ é míře snížený – u těžkých forem i pod 10. 10x9/l
• ostatní parametry zůstavájí v normě
• průkaz protilátek vázajících se na panel izolovaných a imobilizovaných destičkových antigenů

Th:

• základem léčby je imunosuprese-glukokortikoidy – prednison 0,5-1 mg/kg
• splenektomie ( chron. formy)
• rituximab – Mabthera- monoklonální protilátka anti-CD20
• u krvácivých projevů- hemostyptika, převody trombocytů

6B.Febrilní neutropenie, charakteristika, léčba

Def.:

Febrilní neutropenie je stav, kdy u nemocného s počtem neutrofilních leukocytů pod 0,5. 10⁹/l naměříme 2 x v průběhu 12 h vyšší tělesnou teplotu než 38°C.

Vzniká jako infekční komplikace imunosuprimovaných pacientů ( onkologická léčba, hematolog. malignity...)

Průběh infekce v podmínkách neutropenie a imunodeficience je velmi těžký, může se vyvinout septický stav s možností dalších komplikací ( endotoxinovým šokem, DIC).

Při febrilní neutropenii je proto nutné neprodleně zahájit empirickou ATB léčbu ( bez čekání na lab. výsledek)!!!

Příčiny perif. neutropenie:

• neznámá příčina
• důsledek toxického poškození dřeně ( th. cytostatiky, radioterapie, infiltrace k. dřeně nádory)
• neefektivní proliferace neutrofilů

Th.:

• kombinace ATB pokrývající G neg. i G poz. flóru (cefalosporin-ceftazidim + aminoglykosid-amikacin), popř. kombinace s vankomycinem
• po určení agens se léčba modifikuje dle zjištěné citlivosti na ATB

Profylaxe:

• snížení expozice nemocného vůči infekci ( dodržování hygieny, izolace, profylaxe mykotické superinfekce)
• úprava granulocytopenie ( hematopetické růstové faktory)
• posílení imunity ( imunomodulátory, i.v. imunoglobuliny)

7B ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLITIDA – BECHTĚREVOVA NEMOC (str 986)

= zánětlivé onemocnění páteře, intervertebrálních, kostovertebrálních a sakroiliakálních kloubů + vazivového prstence intervertebrálních disků + vazivového aparátu páteře

• Postiženy mohou být i kořenové klouby – forma rhizomelická x klouby periferní – forma periferní
• Zánětlivý proces vede postupně až k osifikaci kloubních pouzder a vazů páteře – a tím k ankylóze větších či menších segmentů páteře event celé páteře, sakroiliakálního skloubení, popřípadě kořenových kloubů
• Postižení periferních kloubů se podobá revmatoidní artritidě

Etiologie :

• Není známa, platí vše z úvodu
• Vztah k infekčnímu agens nebyl dosud prokázán
• Má nejtěsnější asociaci se znakem HLA-27

Klinický obraz :

• Začíná v mladém věku – koncem druhé / začátkem třetí dekády
• Obvykle probíhá plíživě x může mít akutní nástup i akutní vzplanutí ve svém průběhu
• Převaha mužů nad ženami, u žen mírnější průběh
• Je zaznamenán i familiární výskyt i agregace s jinými typy spondylartritid a s psoriázou

BOLEST V ZÁDECH

• Bývá dominantní příznak
• Primární lokalizace – v kterémkoli úseku – častější ascendentní forma (bederní) než descendentní (krční)
• Významným dg kritériem – zánětlivé bolesti zad = bolest začínající před 40 rokem, s plíživým začátkem, trvající soustavně minimálně 3 měsíce,spojená se ztuhlostí a zmírňující se pohybem, klid nepřináší úlevu (musí být splněny ¾)

PORUCHA HYBNOSTI PÁTEŘE

• 2 hlavní příznak – dříve či později nastávající
• Omezení hybnosti bederní páteře ve 2 rovinách a/nebo omezení extenzí hrudníku pod 2,5 cm
• Tuhnutí páteře postupuje plíživě,ale může narůstat i skokem
• Zpočátku může postihnout jen určitý segment, s postupem času se často šíří na další úseky – může vyústit v úplnou ztuhlost

POSTIŽENÍ KOŘENOVÝCH A PERIFERNÍCH KLOUBŮ

• Často se jeví jako akutní bolestivý zánět s vývojem destrukcí, deformit, ankylóz

Akutní vzplanutí , stejně jako akutní forma nástupu nemoci – mívá celkové příznaky – horečka, bolest hlavy, bolest, zchvácenost, zvýšené ukazatele Z procesu

CHARAKTERISTICKÝ POSTOJ PACIENTA – antepozice hlavy, zvýšená fixovaná hrudní kyfoza, vyhlazení lumbální lordozy, subflexe v kolenních kloubech (kompenzace antepozice a kyfozy)

• V předklonu – dvojhrb – způsobený zvýšenou hrudní kyfozou a obloukem hýždí

EXTRASKELETÁLNÍ PROJEVY = příznaky :

• Oční – akutní přední uveitida
• Kardiální – aortitida s vývojem aortální insuficience, případně poruchou atrioventrikulárního vedení
• Renální – IgA nefropatie, amyloidóza – může být fatální
• Plicní – fibroza apikálního plicního laloku
• Neurologické – sy kaudy
• Časté jsou střevní Z – subklinicky u 25-75 % x zjevný Crohn 6%
• Nebezpečné mohou být náhodné infekční komplikace

Průběh

• Může být mírný s pomalou progresí,aktivita může na určitou dobu vyhasnout X může být těžký až foudroyantní s rychlým rozvojem ankylóz
• RF závažného průběhu – začátek onem v mladém věku, rhizomelické postižení, zvýšená hodnota reaktantů akutní fáze (FW,CRP) na začátku onem
• Dělí se do 5 stádií :
  1. známky omezení rozvíjení páteře (hraniční hodnoty distancí) – RTG není patologický nález na SI skloubení i páteři
  2. známky omezení rozvíjení páteře (hraniční hodnoty distancí) – RTG oboustranná nesporná sakroiliitida
  3. zřetelné a výrazné omezení hybnosti páteře (výrazné zkrácení distancí) – RTG změny typické pro AS na bederní páteři
  4. porucha hypnosti páteře rozšířená na většinu páteře (L+Th +(C) – RTG typické změny pro AS na L a Th páteři, C páteř není postižena nebo mírně bez ankylózy
  5. jako 4 + znehybnění krční páteře – RTG jako 4 + syndesmofyty a ankylóza krční páteře

Diagnostika :

• vychází z anamnézy – vč RA
• fyzikální vyšetření - pátrá po známkách snížení rozvíjení páteře – zkrácení distance Schoberovy, Stiborovy, Ottovy, Thomayerovy, příznak fleše, omezení rotace a lateroflexe
• bolestivost SI kloubů
• omezení rozsahu pohybů kostovertebrálních kloubů se projeví – sníženou expanzí hrudníku až jeho ztuhnutím
• porucha hybnostipáteře se může projevovat i dalšími fenomény – sulcus dorsalis persistens, dvojitá kyfoza (hrb)…

Laboratorní vyšetření :

• neposkytuje žádný specifický ukazatel
• ve fázi aktivity Z – zvýšená FW, CRP, gama globuliny
• pozitivita HLA-B27 zvyšuje podezření na AS
• proteinurie při dlouhodobém průběhu signalizuje možnost amyloidózy

RTG vyšetření :

• Dává pozitivní výsledky až ve 3. stádiu nemoci x dříve může být prokázána sakroiliitida
• Změny spočívají v – kvadratizaci obratlových těl v bočním průmětu + hlavně tvorbě syndesmofytů – jemných osifikačních linií spojujících vertikálně okraje obratlových těl až do obrazu bambusové hole
• Průvodním jevem bývá – prořídnutí obratlových těl
• Pomůže v dif dg
• Jde o nález pozdní x mnohem dříve se ukáže na MR (známky zánětu)

Terapie :

• Základní léčbu představují – nesteroidní antirevmatika – uplatňují se ve všech fázích nemoci
• V akutní fázi – v plné protizánětlivé dávce x potom dle potřeby
• Z léků modifikujících onemocnění – pouze sulfasalazin u periferních forem onemocnění (zcla vyjímečně lze dát methotrexát)
• U těžkých periferních artritid – glukokortikoidy
• Vhodná je lokální instilace glukokortikoidů u periferních artritid a do míst enteritid
• Větší význam než farmakoterapie má – rehabilitace,cvičení, fyzikální terapie – jediný způsob, jak zabránit ztuhnutí páteře
• Revmatochirurgie – je schopná zkorigovat některé konečné důsledky nemoci např ankylózy kořenových kloubů x pokusy o mobilizaci jen ojedinělé

Prognóza – závisí na délce trvání aktivity nemoci, rychlosti a intenzitě vývoje onemocnění

7C. DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA ZVĚTŠENÍ LYMFATICKÝCH UZLIN (lymfadenopatie)

• lymfadenopatie je častá – může být lokalizovaná /generalizovaná – a její příčiny jsou různé
• proto je potřeba pečlivě odebrat anamnézu + provést klinická vyš, kt mohou ozřejmit dg
• zejména cervikální lymfadenopatie je velmi častá u dětí,kt jsou jinak zdravé
• tuhé, tvrdé, nebolestivé uzliny – mohou být místem malignity

PŘÍČINY :

A : PRIMÁRNÍ INFEKCE

1. VIROVÁ

• infekční mononukleóza
• HIV
• CMV
• zarděnky
• spalničky

2. BAKTERIÁLNÍ

• TBC
• syfilis
• brucelóza
• nemoc z kočičího škrábnutí
• septikémie

3. PROTOZOÁRNÍ

• toxoplazmóza

4. PARAZITÁRNÍ

• filarióza

B : SEKUNDÁRNÍ INFEKCE

• krční lymfadenitida – např tonsilitida
• regionální lymfadenitida – např absces

ANAMNÉZA :

• LOKÁLNÍ INFEKCE – ZJEVNÁ – NAPŘ ZUBNÍ ABSCES – KRČNÍ LYMFADENOPATIE
• GENERALIZOVANÁ LYMFADENOPATIE – ČASTO DOPROVÁZÍ MALÁTNOST, ÚNAVA, HOREČKA
• U IMUNOSUPRIMOVANÝCH SE PTÁME NA TBC, KT MŮŽE ZPŮSOBIT LYMFADENOPATII
• CESTOVATELSKÁ ANAMNÉZA
• CHOVÁ ZVÍŘE – NEMOC KOČIČÍHO ŠKRÁBNUTÍ, TOXOPLAZMÓZA
• JAKÉKOLI LOKÁLNÍ TRAUMA

C : PRIMÁRNÍ MALIGNITA

• akutní/chronická lymfatická leukémie
• Hodginova choroba
• nehodginský lymfom
• myeloproliferativní choroby
• PACIENT POPISUJE - MALÁTNOST, HOREČKY, NOČNÍ POTY
• MŮŽE BÝT BULKA V RŮZNÝCH LOKALIZACÍCH
• SPONTÁNNÍ VZNIK MODŘIN, PODLITIN A KRVÁCENÍ VE SPOJENÍ S TROMBOCYTOPENIÍ

D : SEKUNDÁRNÍ MALIGNITA :

• meta místních i vzdálených nádorů
• PRIMÁRNÍ MALIGNITA – ZŘEJMÁ/NEPATRNÁ,ŽE SI JÍ PACIENT NEMUSÍ VŠIMNOUT (MALIGNÍ MELANOM V NEDOSTUPNÝCH LOKALIZACÍCH)
• V ANAMNÉZE MŮŽE BÝT MALIGNÍ ONEMOCNĚNÍ, KT BYLO PŘED NĚKOLIKA LETY LÉČENO – META SE OBJEVILY POZDĚJI – AXILÁRNÍ/CERVIKÁLNÍ LYMFADENOPATIE PO CA PRSU
• MŮŽE ZDUŘET DISTÁLNÍ UZLINA – NAPŘ CERVIKÁLNÍ LYMFADENOPATIE I CA VARLAT / VIRCHOFOVA UZLINA U CA ŽALUDKU

E : DALŠÍ

• sarkoidóza – BILATERÁLNÍ HILOVÁ LYMFADENOPATIE
• SLE
• RA

VYŠETŘENÍ :

• zaměřujeme se na zvětšené uzliny
• BOLESTIVÉ, PALPAČNĚ CITLIVÉ – infekce
• TVRDÉ, NEBOLESTIVÉ – susp malignita
• vyšetříme oblast, z kt je lymfa drénována pro možnou inf/malignitu
• pátráme po škrábancích – nemoc kočičího škrábnutí
• vyšetříme uzliny i na jiných místech – krční, axilární, ingvinální, popliteální, epitrochleární
• pátráme po hepato a splenomegalii
• provedeme komplexní klinické vyšetření

ZÁKLADNÍ VYŠETŘENÍ :

KO, FW

• Hb + trombo klesají – krevní dyskrázie
• leu stoupají – inf, leukémie
• FW zvýšená – tu, inf
• krevní nátěr k posouzení leukémie

JATERNÍ TESTY

• maligní infiltrace jater

KOAGULAČNÍ TESTY

• krevní dyskrázie

SÉROLOGIE :

• titr virových protilátek – HBV,HIV

RTG HRUDNÍKU

• sarkoidóza, TBC, meta

STĚR – lokální inf, kultivace, citlivost

SPECIFICKÁ VYŠETŘENÍ :

SÉROLOGIE – protilátky proti SLE, RA, toxoplazmóza

KULTIVACE KRVE – septikémie

SÉRORCE NA SYFILIS

TEST NA SARKOIDŹU

CT – uzliny, staging Hodgina

ASPIRAČNÍ BIOPSIE TENKOU JEHLOU – maligní vs jiné onemocnění

BIOPSIE - uzliny

10A JATERNÍ CIRHÓZA

= difúzní proces se zánětlivými a nekrotickými změnami a následnou Ibizou a tvorbou regeneračních uzlů

(samotná tvorba uzlů/samotná fibróza není cirhozou)

• prevalence je obtížně stanovitelná – 40% případů je asymptomatických x odhaduje se na 0,5%
• je nejčastější nenádorovou příčinou úmrtí nemocných s onemocněním GIT

Etiopatogeneze :

• cirhotické změny jsou rcí na nekrozu hepatocytů
• změny ve struktuře jater jsou ireverzibilní a mohou nastat u řady chorob postihujících játra
• nejčastěji jde o parenchymovou fibrozou s následnou přestavbou vyvolanou alkoholem/chronickými VHB a VHC
• podobné změny mohou méně často vyvolat i jiné toxiny, infekce (brueloza, echinokok), autoimunitní hepatitidy, vrozené metabolické choroby, cholestáza při biliární obstrukci,granulomatozní hepatitidy
• mnohdy se příčinu zjistit nepodaří

Klinický obraz :

• velmi variabilní – od úplné absence obtíží – přes nespecifické dyspeptické obtíže – po jaterní selhání
• o dekompenzované cirhoze hovoříme při objevení příznakům vyplývají z poruchy fce jaterní bn – ikterus, otoky, krvácivé projevy x příznaky vyplývající z portální hypertenze – ascites, encefalopatie, krvácení z jícnových varixů, hepatorenální syndrom, spont. bakteriální peritonitida (výška portálního tlaku s dekompenzací mnohdy nekoreluje!)
• lze kvantifikovat stanovením Childovy-Pughovy klasifikace
• velkým nebezpečím je vznik karcinomu – ten na terénu cirhozy vzniká mnohem častěji

Diagnostika

• nejdůležitější je UZ/CT vyšetření – s nálezem ložiskových jaterních změn
• jaterní biopsie není podmínkou stanovení jaterní cirhozy

Dif dg – je třeba stanovit zda již chronické jaterní onemocnění přešlo v cirhozu

Terapie :

• zásadní snahou – odstranění/léčba příčiny – příjem alkoholu, léčba chronických jaterních onemocnění
• pokud již k přestavbě parenchymu a vzniku cirhotických změn dojde – léčba symptomatická/ léčba důsledků portální hypertenze
• efekt podávání kortikoidů a hepatoprotektiv nebyl jednoznačně prokázán
• důležitá je dostatečná výživa (1,5g proteinů/kg/den) aplikace vitaminů prevence vzniku důsledků cirhozy
• přežití těchto nemocných významně zvyšuje možnost transplantace jater – rutinní úspěšná metoda léčby

ALKOHOLICKÁ CIRHOZA

=důsledek dlouhodobého abúsu alkoholu ( u excesivního pití rozvoj do 18MM)

• při přechodu alkoholické hepatitidy v cirhozu – anorexie, subfebrilie, ikterus
• klinicky nacházíme – hepatomegalii, pavoukovité névy, palmární erytém, krvácivé projevy na kůži, otoky
• laboratoř – zvýšené aminotransferázy (AST 2x vyšší než ALT), GMT porucha jaterní fce ascites a další důsledky cirhozy
• terapie – základem je abstinence (mnohdy zastaví i progresi onemocnění) + multivitaminové preparáty
• steroidy jsou ve fázi cirhozy neúčinné
• řešením je po 6MM abstinence transplantace

POSTVIROVÁ CIRHOZA

• objektivní nález jako i alkoholové x elevace transamináz je nevýrazná
• nutné bioptické vyšetření
• léčba symptomatická řešením je transplantace

BILIÁRNÍ CIRHOZY

=příčinou je extra/intrahepatalní obstrukce lučových cest se stázou žluče + vznikem modulární fibrozy

• jsou podstatně méně časté

PRIMÁRNÍ BILIÁRNÍ CIRHOZA

= chronické cholestatické granulomatozní a destruktivní onemocnění interlobulárních a septálních žlučovodů

• většinou se zachytí ve fázi chronické hepatitidy – její příčinou je autoimunitní poškození intrahepatálních žlučových cest

Klinický obraz

• nejčastěji postihuje ženy středního věku
• nejtypičtější – pruritus
• časté jsou symptomy jiných autoimunitních onemocnění
• sbj – sucho v ústech
• osteoporoza v důsledku chronické cholestázy
• v pokročilých stádiích – ikterus, suchá kůže, xantelezmata

Dg :

• 2-3x zvýšená alkalická fosfatáza GMT transaminázy
• charakteristický je nález antimitochondriálních autoprotilátek
• dg stanoví biopsie

Terapie

• kyselina ursodeoxycholová – snižuje koncentraci toxických žlučových kyselin + zpomalí progresi choroby
• substituovat vitaminy rozpustné v tucích
• někdy mohou být efektivní imunosupresiva – cyklosporin, azathioprim, prednison
• pruritus – cholestyramin x pokud nezvládnutelné – plazmaferéza
• řešením – transplantace

SEKUNDÁRNÍ BILIÁRNÍ CIRHOZA

= nachází se v případě chronické (min 6MM) obstrukce žlučových cest jakékoli etio

• z extrahepatálních příčin – choledocholithiáza, iatrogenní striktury, chronická pankreatitida, biliání Ca a Ca hlavy pankreatu
• intrahepatální – CF
• počáteční změny mohou být reverzibilní – degenerace hepatocytů a duktální proliferace
• zánětlivé biliární nekrozy později vedou k ireverzibilním změnám fibrotickým

Klinický obraz

• hl příznaky primárního onemocnění + symptomy jaterní cirhozy
• často pruritus

Dg – dg základního onemocnění zvýšení bilirubinu a ALP

• častá je hypercholesterolémie a deficit vit rozpustných v tucích

Terapie

• řešit základní chorobu
• důležitá je biliární dekomprese chirurgicky/zavedením drenu
• pruritus – cholestyramin
• vitaminy rozpustné v tucích

PRIMÁRNÍ SKLEROTIZUJÍCÍ CHOLANGOITIDA

= progresivní často fatálně končící jaterní onemocnění

• charakterizována – cholestázou vedoucí k difúznímu Z a fibroze biliárního stromu
• vyskytuje se samostatně/s nespecifickými střevními Z, chronickou pankreatitidou, sarkoidozou

Etioptogeneze

• onemocnění neznámé příčiny s autoimunitními rysy, určitou roli může hrát infekce
• biliární strom vč žlučníku je sklerotizován
• dochází k intenzivní subepitelové fibroze kt postupně uzavírá žlučové cesty
• v játrech se rozvíj periduktální fibroza s přechodem do biliární cirhozy
• je častější výskyt cholangioCa

Klinický obraz :

• únava, svědění, bolest v pravém hypochondriu, cholestatiký ikterus, zimnice s teplotami nechutenství
• v pokročilém stádiu – obraz jaterní cirhozy

Dg :

• typické spojení hepatalní cholestatické léze s ulcerozní kolitidou/Crohnem
• vysoké obstrukční enzymy – ALP, GMT, IgM, bilirubin
• rozhodující pro dg – ERCP, MRCP, neílená jaterní biopsie

Terapie :

• při převážném postižení extrahepatálních žlučovodů – překlenutí stenoz dreny/stenty
• základem medikamentozní léčby – kyselina ursodeoxycholová kyselina, hepatoprotektiva symptomatická léčba
• transplantace jater

12 A BRONCHOGENNÍ KARCINOM (str 408)

Nádory plic :

• Primární – bronchogenní Ca, mezoteliom
• Sekundární – metastázy z jiného zdroje – osteosarkom, Ca štítné žlázy, prsu, varlat, ledvin, prostaty, GIT
• V ČR nejčastější zhoubný tu u mužů, u žen v současnosti na 5. místě x celosvětově jde o nejčastěji se vyskytující nádor (12,8 % všech nádorů) a je nejčastější příčinou úmrtí na zhoubný nádor (17,8%)
• Celosvětově kouří – 47% mužů a 20% žen
• U žen se hovoří o souvislosti s estrogeny – zvyšuje se výskyt Ca u mladých žen, nekuřaček
• Z morfologického hlediska se dělí na 2 hlavní skupiny – malobn a nemalou

Etiologie a patogeneze :

• multifaktoriální
• Existuje jednoznačně příčinně prokázaný vztah ke kouření – 85-90 % pacientů jsou a nebo byli kuřáky
• Kuřák má 15x vyšší riziko
• U každého kuřáka se vyvíjí – chronická bronchitida = „kuřácký kašel“
• Riziko vzniku zvyšuje i pasivní inhalace cigaretového kouře
• Když kuřák vykouří 20 cigaret – pasivní kuřák v jeho přítomnosti jakoby vykouřil cigaret 7
• Cigaretový kouř obsahuje škodlivé látky,kt působí jako karcinogeny – 1 cigareta obsahuje 2OO karcinogenů
• Očista od kouření trvá 15 let
• Mezi další patogenetické činitele patří činitele zevního prostředí – expozice ionizujícímu záření – práce v uranových dolech, zvýšená koncentrace radonu v domácnostech z nevhodných stavebních materiálů
• Z profesionálních škodlivin – práce s některými kovy – arzen, nikl, chrom
• Extrémní znečištění ovzduší – hl vliv SO2
• Nevhodné složení stravy – hodně živočišných tuků X málo ovoce a zeleniny
• Zánětlivá a fibrotická onemocnění, CHOPN
• Familiární a genetické aspekty patogenezy licní rakoviny
• Karcinogenní fa působí postupnou přeměnu bn bronchiálního epitelu v bn nádorovou
• Vícečetné změny se musí akumulovat,aby vyústily ve změnu fenotypu
• Delece chromozomu 3p (14-23) se objevují u téměř všech malobn Ca a u většiny nemalou
• Častá je i mutace recesivního onkogenu p53
• Předpokládá se,že všechny druhy bronchogenních Ca vznikají ze společné kmenové bn
• U malobn formy – podněcují produkty onkogenů bn nádoru k výdeji humorálních působků charakteru růstových hormonů,kt pak apokrinním mechanismem stimulují bn proliferaci
• Za nejvýznamnější se považují GRP, EGF,IGF-1
• Dochází též ke zvýšené expresi některých receptorů – pro EGF, PDGF,VEGF – což zvyšuje proliferativní aktivitu bn
• Možnost inhibice těchto receptorů otevírá nové léčebné možnosti

Klinický obraz :

• Klinická symptomatologie je obdobná u malobn i nemalou nádorů
• Časné symptomy – způsobené lokální obstrukcí – teplota, kašel, bolest, hemoptýza x ! často žádné příznaky
• Pozdní – nádor už většinou inoperabilní – pneumonie, meta
• Nespecifické systémové projevy – kachexie, nechutenství, slabost,nausea
• Příznaky mohou být intratorakální, extratorakální, paraneoplastické :

INTRATORAKÁLNÍ PŘÍZNAKY :

• Závisí na velikosti a lokalizaci primárního tu
• U centrálně rostoucích – nejčastějším příznakem – kašel (u 45 – 75%) – důležitá je změna jeho frekvence a charakteru u kuřáků
• Hemoptýza se objevuje u 20-30% nemocných a může být symptomem iniciálním
• Zúžením hlavních dýchacích cest vzniká stridor
• Při obstrukci dýchacích cest se může nádor manifestovat bronchopneumonií
• Útlakem zvětšenými mízními uzlinami/ následkem přímého šíření nádoru vzniká – sy horní duté žíly s obrazem městnání v její spádové oblasti
• Při postižení mediastinálních uzlin nádorovým procesem dochází tlakem na n recurrens k paréze hlasových vazů – chrapot –příznak patologického procesu v mediastinu
• Dušnost – většinou v pokročilých stádiích – způsobena uzávěrem bronchu s rozvojem atelektázy laloku, někdy i celé plíce
• Těžká dušnost provází bronchoalveolární formu Ca
• Může být i dušnost restriktivní povahy – na jejím vzniku se podílí výpotek – často provází periferně rostoucí nádory
• U periferně rostoucích – bolest na hrudi z pleurálního dráždění / z postižení hrudní stěny (u 25-50%)
• Lokální progrese nádoru – zpravidla epidermoidního rostoucího v plicním hrotu (Pancoatův tu) – může způsobit kruté bolesti z infiltrace brachiálního plexu a při postižení sympatické nervové pleteně vede ke vzniku Hornerova sy
• Regionální progrese může způsobit – stenózu průdušnice, kompresi jícnu s polykacími obtížemi, paralýzu n phrenicus a příslušné poloviny bránice
• Při prorůstání nádoru do perikardu – poruchy srdečního rytmu, známky srdeční tamponády, srdeční selhání

EXTRATORAKÁLNÍ PŘÍZNAKY – pramení ze vzdálených metastáz,kt mohou být kamkoli

• Meta jsou nejčastěji – do CNS (bolest hlavy,porucha vizu, neurologické nebo psychické poruchy), kostí (bolest, patologické fraktury), infiltrace kostní dřeně (anémie, leukoerytroblastóza), do jater (iktus, hepatobiliární symptomatologie)

PARANEOPLASTICKÉ PŘÍZNAKY – velmi časté, mohou být prvním projevem

• Zahrnují – endokrinní syndromy – hyperkalcémie, hyperfosfatémie při ektopické sekreci parathormonu – hl u epidermoidních Ca
• Hyponatrémii při nepřiměřené sekreci ADH
• Hypokalémii při sekreci ACTH
• Příznaky kožní – dermatomyozitida
• Hypertrofická osteoartropatie ( paličkovité prsty)- hl u adenom, acantosis nigrans
• Neurologické – Lambert- Eaton, periferní neuropatie, encefalopatie, myelopatie
• Cévní, hematologické – hyperkoagulační stavy ( adenoCa), tromboflebitida

Diagnostika, staging :

• Po zhodnocení anamnézy a fyzikálního nálezu může podezření na Ca potvrdit – rtg ve 2 projekcích (zadopřední a boční)
• RTG obraz je pestrý
• V typickém případě – okrouhlý stín v plicním hilu, často neostrých okrajů
• Jindy je maskován stínem pleurálního výpotku X dominuje obraz kolapsu plíce X bronchopneumonie za stenozovaným bronchem
• Lokalizaci nádoru může upřesnit tomografie X spolehlivější je ale CT, MR – zpřehlední situaci v mediastinu
• Velmi užitečnou metodou pro zpřesnění stagingu – endobronchiální ultrasonografie
• PET má význam hl v hodnocení mediastinálních uzlin
• Nepostradatelnou metodou – klasická/fluorescenční bronchoskopie
• Může odhalit – nádor, stenózu bronchu + umožní cílený odběr vzorku k histopatologickému vyšetření
• Také lze provést výplach bronchu / kartáčovou biopsii k cytologickému vyšetření ( abraze stěny bronchu speciálním kartáčkem)
• K cytologickému vyšetření lze získat materiál – perbronchiální punkcí hilových uzlin
• Pokud nelze provést biopsii – transkutánní punkce speciálními jehlami
• Dg cenná může být – biopsie zvětšených nadklíčkových uzlin
• Méně často se indikuje mediatinoskopie
• Cytologické vyšetření má omezenou výtěžnost X cenné může být cytologické zhodnocení pleurálního výpotku
• Podle aktuální situace se doplňuje – scintigrafie skeletu – při bolestech v kostech, při elevaci ALP, při hyperkalcémii
• USG břicha, Ct mozku – při neurologické symptomatice
• U malobn – vyšetření kostní dřeně

Laboratorní vyšetření :

• Většinou ukáže nespecifické změny – vysoká sedimentace, anémie, lymfopenie, vyšší koncentrace fibrinogenu
• Významnější – vyšetření některých specifických markerů – nemalobn – NSE, CEA,CYFRA21,SCCA, IGF-1,EGFR X malobn – chromatogranin A, bombesin, NSE, L-dopa-dekarboxyláza, GRP, CEA, IGF-1R, kreatinfosfokináza
• U některých markerů koreluje jejich koncentrace s velikostí nádorové masy = mohou sloužit k monitorování choroby a k časné detekci recidiv
• U všech typů se prokazují – vyšší koncentrace CEA

Určení stádia – str 411:

• Primárně operabilní – stádium I-IIIA
• Stádium lokálně pokročilé – IIIB – zpravidla primárně inoperabilní
• Malobn se z praktického hlediska dělí na – ohraničené (= omezené na oblast hemitoraxu, mohou být postiženy ipsilaterální mediastinálních či supraklavikulárních uzlin) X neohraničené
• Pro léčbu je důležité také posoudit celkový stav pacienta a jeho respirabilní a ventilační fce
• Nemocný je schopen většího chirurgického zákroku pokud – FEV větší než 50%, FVC větší než 2,1 a poměr reziduálního volumu k totální plicní kapacitě menší než 50% + vzít v úvahu parciální tlak O2 a CO2

NEMALOBUNĚČNÉ KARCINOMY

• Mají nižší růstovou aktivitu a v počátečních stádiích větší tendenci k lokoregionálnímu šíření
• Metastatický potenciál narůstá s lokální pokročilostí
• Patří sem :

DLAŽDICOBN CA

• Více v centrální lokalizaci s tendencí k časnému postižení mediastinálních uzlin

ADENOKARCINOMY

• Častěji jako periferně lokalizované
• Mohou být delší dobu bez symptomů
• Mají vyšší tendenci k regionální i systémové generalizaci
• Variantou je bronchoalveolární CA – vzniká víceložiskově v periferních partiích bronchiálního stromu
• Nebyla prokázána souvislost s kouřením
• Častější výskyt v patologicky změněné plicní tkáni – fibróza, fibrotizující alveolitida, recidivující pneumonie

VELKOBN CA

• Nejméně časté
• Manifestují se periferními lézemi
• Mají stejnou tendenci metastazovat jako adenoCa

Terapie :

CHIRURGICKÁ LÉČBA – vždy minimálně lobektomie !

• Modalita první volby v I a II stádiu
• IIIA primárně operabilní,ale samotný výkon není dostačující – ptž většina nemocných má postižené uzliny – možno zlepšit neadjuvantní terapií
• IIIB a IV se nehodí

RADIOTERAPIE

• Jako samostatná metoda se dříve používala u pokročilých stádií
• Lepší výsledky v kombinované léčbě
• Též paliativně při – bolestech, sy horní duté žíly
• Pooperačně může snížit riziko recidiv
• Nemá význam pro celkovou dobu přežití

CHEMOTERAPIE

• Kombinace cytostatik – prodlouží přežití
• Většina kombinace : cisplatina, gemcitabin, etoposid, vinorelbin, paclitaxel, ifosfamid

JINÉ METODY

• U endobronchiálně rostoucích – fotodynamická terapie – hematoporfyrinový derivát se kumuluje v nádoru, ozáření nádoru – nekroza bn uvolněnými kyslíkovými radikály
• Inhibice zvýšeně exprimovaných membránových receptorů

Prognóza :

• Pětileté přežití – I stádium 50-60% X II stádium 33-50% X IIIA 10-15 % X IIIB 5%

MALOBUNĚČNÝ KARCINOM

- zvlášť agresivní biologické chování, připomínající systémové onemocnění

• Dělí se :

OVÍSKOVÝ - Uniformní drobné bn s úzkým lemem cytoplazmy připomínající lymfocyty

VŘETENOBN FORMA - Bn polygonálního/ vřetenatého tvaru s hojnější cytoplazmou

SMÍŠENÁ FORMA - Bn obou druhů

• Mají krátký zdvojovací čas, vysokou růstovou frakci, tendenci k časnému regionálnímu a vzdálenému metastazování
• Záchyt časných stádií – výjimečný
• Vzdálené meta hl – CNS, kosti, kostní dřeň, plíce, játra, nadledviny, kůže
• Mozkové meta – často jediné místo rozsevu – 20% nemocných je má v době dg, post mortem 80%
• Může se projevit karcinomatózní meningitidou
• Častější jsou - hilové a mediastinální adenopatie, atelektázy, sekundární bronchopneumonie
• Častá je periferní lokalizace, prorůstání do hrudní stěny a přítomnost pleurálního výpotku

Terapie :

• Přistupuje se jako k systémovému onemocnění
• Jsou vysoce chemosenzitivní X neznamená to,že jsou chemokurabilní
• Trvání léčebné odpovědi je většinou časově omezené a přes léčebnou odpověď se objevují nová ložiska vzdálených meta

CHIRURGICKÁ LÉČBA

• Indikována jen u nemocných ve stádiu I (T1-2, N0,MO) v kombinaci s následnou chemo

RADIOTERAPIE

• Má nezastupitelné místo v komplexní léčbě všech stádií
• Většina nádorů je radiosenzitivní
• Používá se většinou v kombinaci s chemoterapií
• Paliativní – u disseminovaných forem s cílem kontroly průvodních symptomů
• Tento účinek má i brachyradioterapie
• Profylakticky se ozařuje uranium – snižuje výskyt meta

CHEMOTERAPIE

• Základní metoda léčby
• Nejvíce se používá kombinace cisplatiny a etoposidu
• Odpověď vysoká X relapsy způsobeny převládnutím rezistentních klonů bn
• V případě karcinomatózní meningitidy – nutná intratékánní aplikace chemoterapeutika

JINÉ METODY

• Inhibitory růstových faktorů, inhibitory abiogeneze, inhibitory signální transdukce, aplikace sebevražedných genů

Prognóza :

• Ohraničené stádium – 15 – 20 TT x neohraničené 8-12 TT
• Pětileté přežití 3-5 %

12B Dřeňové útlumy

Jedná se o anémii z poruchy tvorby prekurzorů erytrocytů = dřeňové útlumy:

• aplastická anémie
• čistá aplázie červené krevní řady
• anémie v rámci myelodysplastického syndromu (viz. tam)
• paroxyzmální noční hemoglobinurie

→ v patogenezi se předpokládá abnormální rce imunitního systému na noxu poškozující kmenovou krvetvornou b.

• výsledný obraz je dán typem interakce mezi efektorovými bn imunitního systému kmenovou bn

APLASTICKÁ ANÉMIE

• vzniká v důsledku poškození kmenové krvetvorné bn, jež vede k jejímu zániku
• těžký stupeň – je definován poklesem buněčnosti kostní dřeně pod 30% (chybí fibróza) + přítomnost 2 kritérií cytopenie v kostní dřeni ( retikulocyty pod 0,1%, neutrofilní segmenty pod 0,5 x 10na9, počet trombo pod 20x 10na 9)

Etiologie:

• infekce – hepatitidy, EBV, parvovirus B19, infekce HIV
• ozáření
• podání některých léků – přípravky Au, chloramfenikol, NSAID
• chemické látky – benzen, pesticidy
• 70% se příčina nezjistí

Patogeneze :

• roli může hrát přímé toxické poškození kmenové bn vedoucí k jejímu zániku x poškození hematopoetického mikroprostředí, jež brání další proliferaci bn
• dnes se předpokládá, že větší část útlumů vzniká na podkladě imunitních mechanismů – noxa poškozující kmenovou bn působí jako Ag vyvolávající imunitní rci cytotoxických T-ly – následná produkce cytokinů indukuje apoptozu kmenové bn
• záření vede k tvorbě volných hydroxylových radikálů – iniciuje peroxidativní štěpení lipidů s následným poškozením bn membrán a lýzou bn
• některé viry se mohou přímo inkorporovat do bn DNA

Klinika :

• kombinace krvácivých komplikací ( petechie, epsitaxe, slizniční a gynekologické krvácení, hematurie) + septické infekce
• méně často v popředí symptomy anémie s obrazem kardiopulmonální nedostačivosti

Diagnostika :

• musí být splněna kritéria v periferní krvi
• nutno vyšetřit punktát kostní dřeně a trepanobioptický vzorek kostní dřeně – hyponastická kostní dřeň s tukovými oky bez známek myelodysplázie, bez nálezu chromozomálních aberací, bez známek infiltrace hematologickým nádorem/meta

Léčba

• u těžké formy do 55 let s HLA identickým příbuzným dárcem – alogenní transplantace krvetvorných bn (SCT) po redukovaném přípravném režimu – úspěch 80-90% ( nepříbuzný 60-70%)
• transplantace od nepříbuzného dárce – při opakovaných relapsech na imunosupresivní léčbě
• imunosupresivní léčba – kombinace antithymocytárního globulinu + kortikosteroidů, s následným dlouhodobým podáváním cyklosporinu A ( úspěšnost 70%)
• podpůrná léčba – podávání transfúzí ery a trombo, širokospektrá ATB, antimykotika, růstové faktory

ČISTÁ APLÁZIE ČERVENÉ KREVNÍ ŘADY

• je selektivně vyjádřen útlum pouze v erytropoéze
• kongenitální forma – Diamond- Blackfanův sy – defektní fce některých ribozomálních podjednotek + některých kritických proteinů nutných pro fci erytropoézy
• u dětí může vznikat po inf parvovirem B19 x u dospělých se příčina většinou nezjistí
• může doprovázet – thymom, lymfoproliferativní choroby, solidní nádory i systémová onem
• jde o selektivní cytotoxický účinek namířený proti prekurzorům červené řady / protilátky nebo inhibitorů namířených proti EPO
• léčba – kombinovaná imunosuprese – kortikosteroidy, cyklofosfamid, cyklosporinA

PAROXYSMÁLNÍ NOČNÍ HEMOGLOBINURIE

=patří mezi získané klonální poruchy krvetvorby

• deficit postihuje selektivně skupinu PIG-A genů – vede k deficitu glykosyl-fosfatidylinositolu- uplatnuje se při vazbě řady Ag k povrchu bn mem
• deficit CD55 a CD59 Ag, kt jsou inhibitory terminálního aktivovaného komplexu komplementu – vede k rozvoji intravaskulární hemolýzy a k hemoglobinurii

Etiologie a patogeneze :

• není objasněno, proč mutace kmenové krvetvorné bn může postihovat specificky skupinu PIG-A genů
• může vznikat z AA a naopak do AA a MDS přecházet
• předpokládá se, že důležitou roli hraje – abnormální imunitní odpověd, namířená proti reziduálním kmenovým bn a může zřejmě favorizovat proliferaci PNH klonu
• intravaskulární hemolýza vede k – anémii + aktivaci koagulačního sy s možností vzniku trombotických komplikací (portální, mezenteriální, plicní řečiště a CNS)
• důsledkem opakovaných hemolytických krizí s hemoglobinurií může být- ren selhání ( přispívá i protrahovaná vazokonstrikce ren řečistě díky deficitu NO díky zvýšené konsumpci uvolněným Hb)
• stejný mech vede i rozvoji plicní hypertenze

Klinika :

• daná počtem PNH ery s kompletním deficitem CD55 a 59 Ag
• těžká forma – víc než 50% PNH ery x 15-20%PNH jen laboratorní známky zvýšené hemolýzy
• hemolytické krize s Hburií mohou být vyprovokovány – infekcí, zátěží
• hemolýza bývá provázena – bolestmi břicha, tlakem na prsou díky protrahované vazokonstrikci
• někdy je prvním příznakem progredující splenomegalie – díky subklinicky proběhlé trombóze v portálním řečišti

Dg :

• různý stupeň cytopenie s projevy intravaskulární hemolýzy – při ní je přítomna zvýšená hladina přímého i nepřímého bilirubinu, LD + negativní testy na korpuskulární hemolýzu i na přítomnost protilátek proti ery
• dá se ověřit molekulárně genetickými metodami

Léčba :

• korekce anémie + suprese patologického klonu - imunosuprese
• v období hemolytické krize – kortikosteroidy
• trvalá antikoagulační terapie na tromboembolické komplikace
• někdy sideropenie – substituce Fe x opakované transfúze – chelatační léčba
• u mladších – transplantace krvetvorných bn
• podávání monoklonálních protilátek proti C5 složce komplementu

KONGENITÁLNÍ DYSERYTROPOETICKÉ ANÉMIE

• postižení některách skupin genů vede k abnormitám antigenní výbavy ery/ abnormální glykosylaci bílkovin erytrocytární membrány
• anémie s inefektivní krvetvorbou

FANCONIHO ANÉMIE

• vzácná vrozená forma hypoplazie dřeně s pancytopenií v KO
• anémie je makrocytární, zvýšená hodnota HbF, zvýšená fragilita chromozomů po inkubaci s deoxybutyrátem
• bývá spojena s malformacemi skeletu, poškození ledvin, kožní skvrny
• častý přechod do MDS, akutní leukémie a solidních tu
• podpůrná léčba / transplantace

13 A PLICNÍ EMBOLIE (str 310)

Epidemiologie :

• patří vedle ICHS a arteriální hyprtenze k nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním
• dg není snadná
• správně se dg asi 30-50% akutních plicních embolií, při léčbě je letalita 10%, bez léčby 30%
• roční výskyt – nelze určit pro vysoké procento němě proběhlých případů – v ČR asi 100,000
• nejčastěji ve věku 70 let x u mladších žen zvyšuje riziko výskytu užívání HA
• výskyt se dlouhodobě neznižuje – pro vyšší přežívání po traumatech, nárůstem počtu chirurgických a internistických intervencí u straších nemocných = rozšiřuje se populace s rizikem vzniku trombózy

Definice a klasifikace :

• vzniká obstrukcí plicnice/jejích větví tromboembolem x méně častá je embolie – tuková, amniová, vzduchová, septická, nádorová
• lze ji rozdělit na – akutní masivní, akutní submisivní, akutní malou, subakutní masivní, sukcesivní
• akutní masivní plicní embolie – při náhlém uzávěru více než poloviny plicního cévního řečiště x malá – při menším rozsahu obstrukce
• subakutní masivní plicní embolie – vzniká opakovanými malými/středními embolizacemi během několika TT = to dovoluje jistou adaptaci PK v podobě její hypertrofie
• podkladem sukcesivní embolie – opakované, často asymptomatické plicní embolizace během několika let – projeví se známkami plicní hypertenze = chronická tromboembolická plicní hypertenze
• paradoxní embolie – může vznikat při existujícím levopravém zkratu – předpokladem vzniku je existence vyššího tlaku v PS = chronická plicní hypertenze, kašel, Valsalvům manévr

Etiologie a patogeneze :

• zdrojem tromboembolů – především trombózy hlubokých žil DK v 85-90% - nejčastěji ileofemorální oblast
• další oblasti vzniku – bércové žíly, pánevní řečiště, renální žíly, dolní dutá žíla, žíly HK a pravé srdce
• ke vzniku hluboké žilní trombózy a následné plicní embolii disponuje – žilní stáza, poranění žilní stěny, porucha koagulace + imobilizace, spojení s traumatem/operací, srdeční selhání, gravidita, obezita, hormonální kontraceptiva, katetry v žilním systému, deficit antitrombinu III, deficit proteinu C a S, poruchy fibrinolýzy, , trombocytémie, hyperhomocysteinémie, antifosfolipidový syndrom
• vzniká samovolně/při zvýšení žilního tlaku – defekace, kašel, změny polohy, zátěž
• plicní embolie vede k – změnám v oblasti plicní cirkulace, ventilace i respirace

Změny v oblasti plicní cirkulace :

• jsou dány – rozsahem obstrukce plicních cév
• jedná se o nejdůležitější faktor – kt určuje odpověď PK na plicní embolii
• u nemocných bez jiného srdečního/plicního onemocnění – k vyvolání plicní hypertenze je nutná obstrukce nejméně 50% plicních cév X je-li přítomno jiné komplikující srdeční/plicní onemocnění – stačí k vyvolání menší rozsah obstrukce
• zvýšení tlaku v plicnici způsobuje – dilataci a nakonec selhání PK, srdeční výdej klesá – to vede k poklesu systémového TK, synkopě, rozvoji kariogenního šoku
• u kardiaků s plicním žilním městnáním a u bronchitiků – může dojít po 12-24H ke vzniku plicního infarktu = nekróza za embolickým uzávěrem segmentálních plicních tepen

Změny v oblasti ventilace :

• zahrnují – hypoventilaci při podráždění mechanoreceptorů v plicních arteriolách + bronchokonstrikci v důsledku uvolnění serotoninu a histaminu
• následkem hyperventilace je hypokapnie
• v postižených oblastech plic vznikají atelektázy s následnou poruchou vztahu ventilace- perfúze,kt ústí v hypoxémii

Klinický obraz :

• nejčastějším projevem akutně vzniklé embolie – náhle vzniklá/akutně zhoršená dušnost + bolest na hrudi
• k dalším symptomům patří – kašel, synkopa, hemoptýza
• k typickým nálezům při fyzikálním vyšetření patří – tachykardie, tachypnoe, hypotenze

Akutní masivní plicní embolie

• postihuje více než 50% průřezu plicních cév
• vede k hemodynamické nestabilitě, k šoku, hypotenzi se systolickým tlakem 90mmHg
• v 10% se manifestuje náhlou smrtí
• letalita dg a léčené akutní masivní plicní embolie je 20%

Akutní submasivní plicní embolie

• způsobena obstrukcí většinou několika segmentálních větví plicnice
• typická hemodynamickou stabilitou,ale poruchou fce PK
• projeví se – náhle vznikloui dušností, tachykardie, tachypnoe,
• bolest na hrudi – může být projevem plicního infarktu /ischemie Pk
• hemoptýza bývá při plicním infarktu

Akutní malá plicní embolie

• může být klinicky němá x vzniká tachykardie, tachypnoe, zvýšená teplota
• nemocný je hemodynamicky stabilní, je normální fce PK

Subakutní masivní plicní embolie

• vzniká menšími emboliemi během 1-2 TT
• projevuje se postupně narůstající dušností a únavností

Sukcesivní plicní embolie

• nástup příznaků je plíživý
• dg často stanovena až po letech od začátku onemocnění
• dominuje progredující námahou dušnost – vyvíjí se během měsíců až let
• progredující únavnost, cyanóza, suchý kašel, opakované hemoptýzy, bolest na hrudi
• typický je výskyt tachypnoe přetrvávající ve spánku
• v pozdních stádiích – dochází k pravostrannému srdečnímu selhání

Vyšetřovací metody

• všechna vyšetření musí být provedena co nejdříve – jejich pozitivita svědčící pro plicní embolii může být prchavá

EKG

• u významnější akutní plicní embolie – sinusová tachykardie – zejména P pulmonale + nález kmitu S ve svodu I + kmitu Q + negativní vlny T ve svodu III + negativní vlny T ve V1-3
• srdeční osa směřuje doprava
• může být přítomna blokáda pravého raménka Tawarova
• známky hypertrofie PK – ukazují na chronickou tromboembolickou plicní hypertenzi

echokardiografie s dopplerovským vyšetřením

• neinvazivní a široce dostupná metoda
• u hemodynamicky závažných plicních embolií – bývá nález dilatované PK bez hypertrofie se sníženou kontraktilitou s paradoxním pohybem mezikomorové přepážky
• a akutní plicní embolie – je vodítkem ke stanovení optimální léčebné strategie
• doppler – slouží k odhadu výšky tlaku v plicnici
• známky hypertrofie PK – u subakutní plicní embolie /chronické tromboembolické plicní hypertenze

RTG vyšetření hrudníku

• vykazuje nízkou senzitivitu a specifitu
• u embolie zahrnují širokou škálu nálezů – obraz může být normální x může být atelektáza, elevace bránice na postižené straně, fokální oligémie, zvětšený hilus, plicní infarkt

Perfúzní scintigrafie plic

• hodnotí poruchu perfúze jako následek plicní embolie
• vyšetření má být co nejdříve
• senzitivita vysoká, specifita nízká
• specifitu zvyšuje přítomnost segmentálních defektů – kt mají klínovitý tvar, negativní ventilační scintigram, negativní nález na snímku hrudníku – pak je specifita 90%

CT angiografie

• má vyšší senzitivitu a vysokou specifitu
• vysoká dg přesnost je zejména v oblasti – centrálních kmenů plicnice a pak až do oblasti segmentálních tepen
• při jednom vyšetření lze zobrazit žilní systém břicha a DK
• je klíčovou zobrazovací technikou

Plicní angiografie

• představuje referenční metodu v dg plicní embolie
• indikována pouze u nemocných u kt neinvazivní metody nevedly ke stanovení dg
• nezbytná je při lokalizaci obstrukce u chronické tromboembolické plicní hypertenze
• vždy by měla být doplněna hemodynamickým vyšetřením

D-dimery

• jsou štěpné produkty fibrinu
• jejich vyšetření má vysokou senzitivitu pro trombózu/embolii
• pokud je koncentrace nižší než 300ng/l – lze s dostatečně vysokou pravděpodobností vyloučit trombózu / embolii
• specifita je relativně nízká

Vyšetření krevních plynů

• u masivní plicní embolie- hypoxémie, hypokapnie při hypoventilaci a respirační alkalóza

Vyšetření biomarkerů

• troponinů a natriuretických peptidů
• využívají se k určení rizika komplikací plicní embolie
• jejich nižší hodnoty jsou spojeny s nižším rizikem

Duplexní ultrazvukové vyšetření žil DK

• je důležitou vyšetřovací metodou
• záchytnost je vysoká zejména v oblasti stehenních a podkolenních žil x v oblasti lýtkových žil záchytnost klesá

Diagnostická strategie :

• akutní plicní embolie patří k nejhůře rozpoznávaných kardiovaskulárním onemocněním
• je důležité na ní myslet a pátrat po známkách žilní trombózy – zejména u jedinců s přítomností rizikových faktorů
• k závažnému klinickému podezření je podstatný údaj o – náhle vzniklé dušnosti, kolapsu, bolest na hrudi, přítomnost tachypnoe spolu s EKG a echokardiografickými metodami známkami zatížení PK

A : u hemodynamicky stabilního nemocného

• vyloučí vstupní vyšetření D-dimerů asi v 35% případů s dostatečnou spolehlivostí plicní embolii
• v případě pozitivity D-dimerů je dalším krokem – duplexní ultrasonografie žil DK + plicní scintigrafie
• v případě negativního nálezu – následuje duplexní sonografie žil DK

B : u nemocných hemodynamicky nestabilních

• s projevy kariogenního šoku, akutního pravostranného srdečního selhání, synkopou, hypotenzí – dg se opírá o echokardiografii
• pokud nález na ECHU svědčí pro embolii – indikuje se trombolytická / chirurgická léčba
• v případě negativního nálezu – nutno provést CT angiografii / plicní angiografii
• pozitivní nález je indikací k léčbě x negativní vylučuje plicní embolii

C : u nemocných s chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí

• je nutno vyloučit jiné příčinyprekapilární plicní hypertenze
• provést CT angiografii, plicní endarterektomie

Terapie :

• cílem léčby – odstranění obstrukce v plicním řečišti
• způsob léčby se volí dle – rozahu plicní embolie a KI ze strany nemocného

Trombolýza :

• vede disolucí tromboembolu k odstranění obstrukce plicních cév = tím snížení dotížení
• je metodou volby v léčbě akutního cor pulmonale při plicní embolii, zejména u hemodynamicky nestabilních paientů
• je rovněž indikována v případě větší embolie u nemocných s přidruženým kardiopulmonálním onemocněním, při recidivující plicní embolii, u nemocných hemodynamicky stabilních se známkami dysfce PK
• lze ji zahájit do 14 dnů od prvních příznaků
• pokud je KI – alternativu představuje chirurgická embolektomie

Antikoagulační léčba

• heparin – postačuje k léčbě akutní plicní embolie bez známek zatížení PK
• terapie se zahajuje podáním 5000-10 000 IU následovaných kontinuálních infúzí rychlostí nejméně 1250 IU/h tak,aby APTT byla 1,5 – 2,5x prodloužena proti kontrole
• nízkomolekulární heparin ve srovnání s nefrakcionovaným heparinem se vyznačuje – stejnou účinností a bezpečností, dobře koreluje s hmotností nemocného – není nutné laboratorní monitorování antikoagulačního působení
• léčba warfarinem má být zahájena – během prvních 2 dnů léčby heparinem – dále se podává současně warfarin a heparin 4-5 dní, dokud se nedosáhne účinné dávky warfarinu
• léčba po antikoagulancii se ponechává 3 měsíce x u idiopatické plicní embolie 6 měsíců
• pokud je KI – je indikováno zavedení kaválního filtru

Podpůrná terapie :

• zahrnuje – oxygenoterapii, inotropní/mechanickou podporu cirkulace, úpravu vnitřního prostředí

Plicní endarterektomie

• představuje potenciálně kurativní metodu pro pacienty s chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí, hl při postižení centrálních větví plicnice
• před operací je nutná 6 MM účinná antikoagulační léčba

NETROMBOTICKÁ PLICNÍ EMBOLIE

Tuková embolie

• může se vyskytovat až v polovině závažných traumat
• většinou je asymptomatická x může vést k pravostrannému srdečnímu selhání /nekardiálnímu plicnímu otoku (ARDS)
• léčba je podpůrná – umělá plicní ventilace, kortikoidy, diuterika

Amniová embolie

• vzniká embolizací amniové tekutiny, fragmentů trofoblastu, deciduální tkáně během těžkého porodu
• embolizovaný materiál je vysoce trombogenní + vede k aktivaci koagulace
• je příčinou 10% mateřských úmrtí
• specifická léčba neexistuje

Vzduchová embolie

• vzniká při poranění velkých žil na krku / komplikace katetrizace centrálního žilního řečiště a operaci vsedě
• vede ke kardiovaskulárnímu kolapsu
• léčba spočívá v uložení nemocného hlavou dolů na levou stranu = přemístění vzduchové bubliny obtulující výtokovou část Pk do jejího hrotu – odtranit katetrizačně/punkčně
• ke zmenšení bublin – hyperbarická oxygenoterapie

Septická embolie

• může provázet plicní abscesy, je častou komplikací pravostranné endokarditidy u iv narkomanů
• léčí se ATB/chirurgicky

Nádorová embolie

• vzniká při embolizaci maligní tkáně / myxomu PS
• může způsobit akutní/subakutní plicní embolii

Embolizace cizího tělesa

• nejčastěji komplikuje invazivní výkony
• vždy snaha o katetrizační odstranění materiálu

14C SCREENING A PREVENCE KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU

Kolorektální karcinom je civilizační onemocnění. Z dosavadních studií jednoznačně vyplývá výrazně vyšší výskyt tohoto onemocnění ve vyspělých státech.

V České republice je kolorektální karcinom druhým nejčastějším zhoubným nádorem. U mužů po bronchogenním karcinomu a u žen po karcinomu prsu. Jedná se o nejčastější nádorové onemocnění trávicího traktu, jehož incidence se stále zvyšuje.

V absolutních hodnotách jsou to téměř 3 000 nových nádorů tlustého střeva a 2 600 nádorů rekta ročně. Úmrtnost na tyto nádory je relativně vysoká. Nádory tlustého střeva představují zhruba 8% a nádory rekta více než 7% nádorových úmrtí.

Příčinou vysoké úmrtnosti je skutečnost, že prakticky polovina nádorů je zjištěna až v pokročilém stádiu.

Prevence

Primární: celospolečenský program zaměřený na zlepšení kvality životního prostředí, změnu stravovacích návyků

1. strava s vysokým obsahem vlákniny
2. nízký obsah živočišných tuků
3. pravidelná stolice
4. normální/ideální váha
5. malá spotřeba červeného masa

Sekundární:

1. depistáž - masový screening
2. časná diagnostika - kolonoskopie
3. profylaxe - endoskopická polypektomie
4. dispenzarizace.

A :Depistážní program asymptomatických jedinců nad 50 let věku

(u osob nad 75 let doporučujeme individuální přístup podle celkového zdravotního stavu a schopnosti absolvovat diagnostický program v případě pozitivního testu na okultní krvácení ve stolici ).

- vyšetření ze tří po sobě následujících stolic standardizovaným testem na okultní krvácení (TOKS).

TOKS je založen na skutečnosti, že většina kolorektálních karcinomů a větších adenomů (nad 1 cm v průměru) ztrácí u asymptomatických jedinců intermitentně do stolice malé množství krve, které lze testem na okultní krvácení detekovat.

Základem tohoto testu je filtrační papír impregnovaný roztokem guajakové pryskyřice.

Princip zkoušky spočívá v pseudoperoxidázové aktivitě natráveného hemoglobinu, který v přítomnosti alkoholového roztoku peroxidu vodíku katalyzuje přeměnu redukované formy pryskyřice (bezbarvé) na formu oxidovanou (modrou).

Falešně pozitivní výsledek testu může být způsoben požitím většího množství tmavého a syrového masa, některých druhů ovoce a zeleniny (rostlinné peroxidázy - květák, brokolice, křen, ředkvičky, zelí, rajčata, okurky) a užitím nesteroidních antirevmatik.

Falešně negativní nálezy mohou být způsobeny vysokými dávkami vitamínu C nebo opožděnou detekcí (doporučuje se zpracovat test do 5 dnů od odevzdání lékaři).

Falešná negativita testu může být způsobena i tím, že většina karcinomů a adenomů krvácí intermitentně nebo v malé míře, proto je třeba test na okultní krvácení opakovat.

TOKS tedy splňuje požadavky kladené na depistážní test definicí Světové zdravotnické organizace (WHO), umožňuje masovou identifikaci nerozpoznané choroby u zdravě se cítících osob.

Depistáž provádí praktický lékař v rámci své preventivní činnosti.

Pacienta informuje o výsledku a v případě pozitivity testu ho zařadí do následného diagnostického programu, který je plně v kompetenci gastroenterologa.

Test má tyto přednosti :

- vysokou specificitu, což je nezbytnou podmínkou masové depistáže. Je stabilní a standardizovaný, dává málo falešně pozitivních výsledků a dovoluje srovnání výsledků v jednotlivých národních programech

- z celkového počtu pozitivních TOKS lze zjistit následným diagnostickým programem (kolonoskopie) u 10-20% KR-CA, u 15-30% polypy, u 40-50% jiný zdroj krvácení

- při jednorázovém screeningu se odhalí v asymptomatické populaci přibližně 80-90% KR-CA a 50-60% adenomových polypů.

B: Jednotný diagnostický program

- kolonoskopie v případě pozitivity TOKS.

- při nemožnosti totální kolonoskopie (z důvodu přidružených onemocnění-kardiaci, nebo je obtížná příprava pacienta či vlastní vyšetření, provést dvoukontrastní irrigografii jako alternativní metodu

- kolonoskopii by měl provádět kvalifikovaný gastroenterolog, nejlépe na pracovišti, kde je možnost provádění metody endoskopické polypektomie. Měla by být návaznost na lůžkové oddělení, možnost základních laboratorních vyšetření a monitorace nemocného (EKG, TK, P).

Příprava před kolonoskopií spočívá v dietních opatřeních (omezit ovoce, zeleninu, stravu bohatou na vlákninu, celozrnné pečivo, naopak dostatek tekutin). Nejdůležitější je příprava střeva perorální laváží. K laváži se používají nejčastěji isoosmolární elektrolytové roztoky s polyetylenglykolem v předvečer vyšetření. Základní laboratorní vyšetření před kolonoskopií jsou: KO - trombocyty, INR, APTT !

C: Profylaxe

- Odstranění všech adenomových polypů zjištěných při kolonoskopii metodou endoskopické polypektomie.

Metoda endoskopické polypektomie a návazného dlouhodobého pozorování je významným faktorem snižujícím následnou incidenci KR-CA. Dosavadní studie prokazují snížení rizika o 76-90%.

D: Dispenzární programy skupin obyvatel s vysokým rizikem

Pro skupiny obyvatel s vysokým rizikem jsou vypracována různá schémata dispenzární péče.

Tyto pacienty je třeba dispenzarizovat na specializovaných gasteronterologických pracovištích, kde jsou prováděny kolonoskopické kontroly, jejichž interval se v jednotlivých skupinách liší.

Skupiny s vysokým rizikem:

- Všechny formy difúzní střevní polypózy (familiální adenomová polypóza, Turcotův syndrom), dispenzarizace od věku10-12 let.

- Syndrom hereditárního nepolypózního karcinomu - Lynch I, Lynch II, dispenzarizace od věku 25 let, TOKS každoročně a kolonoskopie v dvouletých intervalech nebo od věku o 5 let nižším než byl věk nemocného s nejčasnějším KR-CA v rodině.Od 35 let interval kolonoskopií je 1 rok. Molekulárně genetická vyšetření jsou uvedená v odstavci o primární prevenci.

- Kolorektální karcinom u příbuzných 1. stupně (rodiče, sourozenci, děti) každoroční test na okultní krvácení počínaje věkem 40 let.

- Adenomové polypy (riziko maligního zvratu stoupá s velikostí adenomu, mnohočetností, vilózním charakterem a stupněm dysplázie), pacienti po odstranění polypů metodou endoskopické polypektomie jsou kontrolováni kolonoskopicky v intervalech, které určuje gastroenterolog v závislosti na velikosti, počtu, histologii, dysplastických změnách.

- Stav po kurativní resekci střeva pro kolorektální karcinom, kolonoskopie v 6 měsících až 1 roce po operaci, další kolonoskopie provádíme v jednoletém intervalu po dobu 5 let, je-li tato negativní, další obvykle v intervalu 3 let. Pokud nebyla provedena totální kolonoskopie před operací, doporučuje se ji provést co nejdříve po chirurgickém výkonu k vyloučení synchronních nádorů.

- Nespecifické střevní záněty (idiopatická hemoragická proktokolitida, M. Crohn) kolonoskopické kontroly určí gastroenterolog v závislosti na rozsahu onemocnění.

- Stav po operaci karcinomu prsu, dělohy, ovaria, ureteroileostomii – test na okultní krvácení každoročně bez závislosti na věku.

15 A ISCHEMICKÁ CHOROBA DOLNÍCH KONČETIN (str 335)

• je chronický patologický proces,kt vede k postupnému zúžení a uzávěru tepen + k nedostatečnému prokrvení končetiny
• příčinou bývá obliterující ateroskleróza – z jejích rizikových faktorů se uplatňuje zejména – kouření, DN, zvýšená koncentrace TAG
• ICHDK projevující se klaudikacemi se vyskytuje u 3-6% osob ve věku do 60 let
• nejpokročilejší změny bývají – na stehenní tepně v adduktorovém kanálů x postiženy mohou být i jiné tepny
• dominantní změny spolu s rozvojem kolaterálního oběhu určují klinický obraz
• s rozvojem choroby se rozsah postižení postupně zvětšuje
• u starých osob bývá významně postiženo i bércové řečiště
• onemocnění má 3 hlavní stádia – stadium symptomatické + klaudikační + kritické končetinové ischemie = klidová ischemická bolest, kožní defekty, gangrény

Klinický obraz a diagnostika :

• prvním projevem onemocnění bývá – intermitentní lýtková klaudikace v 1/obou končetinách
• klaudikace v jiných svalových skupinách jsou méně časté + méně se na ně myslí (tab 336)
• klaudikační vzdálenost bývá poměrně stálá
• rychlá chůze, chůze do kopce / se zátěží zkracují klaudikační vzdálenost
• náhlé zhoršení klaudikací ukazuje na možnost rozšíření tepenného uzávěru
• klaudikace se nemusí projevit u nemocných , jejichž pohyblivost je omezena jinou chorobou – stenokardie, artróza
• nemocní udávají – bledost,chlad nohou = nespecifické příznaky
• v pozdějších stádiích choroby – klidové ischemické bolesti, po drobn=m kožním poranění může vzniknout nekróza/kožní defekt/gangréna
• vzhled končetiny se zpočátku příliš nemění – může být patrná mírná atrofie svalů postižené končetiny
• v pokročilých stádiích – kůže na nohou tenká, ochlupení na prstech řídké
• barva kůže nohou při elevaci končetiny / někdy dokonce i vleže – je bledá x při svěšení končetiny červená/lividní
• může být přítomna kožní nekróza, defkt nebo gangréna – nejčastěji na prstech/patě/zevní hraně nohy
• gangréna se může šířit proximálně
• někdy je přítomen malý otok – při svěšování končetiny
• zánětlivá reakce svdčí pro – velký podíl infekce na klinickém obrazu
• při auskultaci svědčí šelest nad velkými tepnami na zúžení tepny
• výjimečně je přítomen vír
• palpace pulzu v obvyklých místech – pomáhá určit lokalizaci obliterace nebo těsné stenózy – je lokalizována proximálně od místa nehmatné pulzace
• nejčastěji se vyskytuje uzávěr – a femoralis – nehmatná pulzace v podkolenní jamce x ! hmatná v třísle
• polohový a zátěžový test – ukazuje zkrácenou dobu cvičení pod 2 min + zblednutí kůže + po svěšení končetin prodlouženou dobu do začátku a kompletního zčervenání nohy
• náplň žil na hřbetu nohy po 35s ukazuje na těžkou fční poruchu

Pomocná vyšetření :

• základní běžná vyšetření – KO, biochemické vyšetření krve, moči, EKG
• důležité j dopplerovské vyšetření tepen DK
• přítomnost normálního = dvoj/trojdobého tepenného signálu svědčí proti významné překážce proudění krve v tepně
• modifikovaný, oslabený, monofázický signál – ukazuje na obliteraci proximálněji uloženou
• další velmi důležitou hodnotou – snížený kotníkový/prstový tlak
• index kotníkového tlaku = poměr tlaku nad kotníky k systolickému tlaku na paži – pod 0,9 ukazuje na přítomnost klinicky významného obliterujícího onemocnění
• tlak nad kotníky pod 70mmHg + na palci pod 50mmHg – ukazují na těžkou ční poruchu a riziko vzniku gangrény
• pomocí klinického a dopplerovského vyšetření – jsme schopni u většiny nemocných schopni stanovit dg + lokalizovat hlavní obliteraci + stanovit závažnost fční poruchy – umožní zvolit léčebný postup
• duplexní USG a jiná pomocná vyšetření – poskytují cenné info o stavu tepenného řečiště

Terapie :

• snažíme se optimalizovat celkový stav – srdeční kompenzaci, DM
• podmínkou úspěšné léčby – zanechat kouření + nutné je pravidelné cvičení s postiženými končetinami – zejména trénink chůze – doporučujeme chůzi 2 hod denně
• optimální je dlouhodobá péče ve specializovaném rehabilitačním centru
• cvičení prodlužuje klaudikační vzdálenost v průměru o 150% + příznivě ovlivňuje metabolismus, arteriální hypertenzi i možnou současnou ICHS
• velmi důležitou součástí léčby – dosáhnout optimální koncentrace lipidů, glykémie, snížit tělesnou hmotnost, a TK – brání rozvoji aterosklerózy
• protidestičková léčba příznově ovlivňuje průběh ICHDK i kardiovaskulární onemocnění
• základem je – kyselina acetylsalicylová v dávce 100mg denně
• blokuje cyklooxygenázu a tvorbu tromboxanu v destičkách
• clopidogrel – o trochu účinnější i dražší
• vazoaktivní léky – prodlužují klaudikační vzdálenost o 30-50%
• význam bývá přeceňován
• nejpoužívanější je – pentoxifillin v dávce 800-1200mg denně/naftidrofuril 300-600mg/den
• revaskularizační léčba – chirurgická/katetrizační
• pokud se stav nelepší/klaudikační vzdálenost se zkracuje
• velmi důležitá je prevence poranění kůže na nohou
• pokud se nelepší klinický stav – podáváme iv inúze s prostaglandiny
• nemocný obvykle vyžaduje silná analgetika/opiáty
• při přítomnosti zánětlivé rce – indikována širokospektrá ATB
• trvalá komplexní interní terapie

16B PRIMÁRNÍ A SEKUNDÁRNÍ IMUNODEFICIENCE ( str 523)

IMUNODEFICIENCE

• poruchy imunitního systému – vedou převážně ke zvýšené náchylnosti k infekcím (klinická deficice) x jakákoli porucha imunity (obecně)
• může vést nejen ke klinickému obraze imunodeficience, ale i k – projevům autoimunity,alergie, zvýšené incidenci nádorových chorob
• bývá náhodným laboratorním nálezem
• dělení na primární / sekundární
• dle složky imunitního systému – protilátkou, poruchy T-ly, kombinované poruchy, poruchy fagocytujících bn, deficity komplementového sy, imunodeficience spojené s jinými vrozenými sy

Etiologie :

• primární - porucha na genové úrovní
• sekundární jsou důsledkem – chorob postihujících bn imunitního sy ( lymfoproliferativní onem, lymfocytotropní inf), metbolických a dalších celkových chorob ( DM, urémir, malnutrice, intoxikace, polytrauma, nádory), postižení kostní dřeně ( ozáření, léky, toxické látky), odstranění důležitých lymfatických orgánů ( splenektomie, thymektomie)

Klinický obraz :

• základním příznakem – zvýšená náchylnost k infekcím s prolongovaným, komplikovaným a recidivujícím průběhem
• pacienti s poruchou protilátkou imunity – infekce opouzdřenými mikroby – pneumokoky, streptokoky
• pacienti s kombinovanými a bn defekty – infekce způsobené viry, plísněmi, oportunními mikroby
• poruchy fagocytujících bn – stafylokoky, aspergily, kandidy, psedomonády
• poruchy komplementu – pyogenní infekce – hl neisseria
• nejčastěji postihuje - respirační sy hl DCD
• GIT – bakteriální a parazitární patogeny – průjmy x střevní dysmikrobie
• meningitida, kožní a slizniční infekce, artritidy, osteomyelitidy, pyodermie
• zvýšený výskyt nádorových onemocnění – hl lymfoproliferativní stavy
• časté jsou také alergické a autoimunitní choroby

Laboratotní vyšetření :

• prokazuje se vyšetřením parametrů bn a humorální imunity
• orientační – KO – lymfopenie, neutropenie + elfo - chybí gama frakce
• pro specifikaci humorální imunodeficience – kvantitativní vyšetření Ig a jejich podtříd
• fčním testem protilátkou imunity – stanovení specifických protilátek po očkování / izohemaglitininů
• testy bn imunity – vyšetření subpopulací lymfocytů
• fčním testem - test schopnosti proliferace lymfocytů na stimulaci nespecifickými mitogeny / specifickými Ag
• fční poruchy fagocytujících bn – dg se baktericidními testy + vyšetření schopnosti produkovat kyslíkové radikály
• defekty komplementu – kvantitativní stanovení jednotlivých složek + fční test
• vrozené imunodeficience – pomocí molekulárněbiologických metod

Diagnostika :

• podezření při – recidivujících infekcích, kt probíhají prolongovaně, komplikovaně / atypicky / jsou způsobené oportunními mikroorganismy – nutné vyloučit jiné příčiny
• potvrzení dg – laboratorní imunologické vyšetření
• u získaných – pátrat po základním onemonění - DM, nádorové choroby
• je třeba hledat epidemiologické/ behaviorální souvisloti – infekce virem HIV, malnutrice, mentální anorexie
• zjistit užívání léků, drog…

Terapie :

• závažné vrozené ID – kauzálně řešit transplantací kmenových hematopoetických bn
• u geneticky definovaných chorob – se zkouší genová léčba
• protilátkou imunodeficience se léčí – iv/sc aplikaci imunoglobulinů
• u pacientů s granulocytopenií a agranulocytózami – cytosiny stimulující kmenové prekurzory granulocytů – GM-CSF a G-CSF / interferon gama
• hlavní je léčba symptomatická – preventivní podávání ATB, antimykotik, prostatik
• pomocná léčba některých méně závažných přechodných imunodeficiencí – imunostimulační/ imunomodulační léky – transfer fa, isoprinosin, bakteriální imunomodulátory, levamisol)
• u sekundárních forem – léčba základního onemocnění

PRIMÁRNÍ IMUNODEFICIENCE

• většina se projeví v raném dětství
• nejčastěji se jedná o protilátkou imunodeficience – poruchy tvorby protilátek = hypogamaglobulinémie / dysgamaglobulinémie

SELEKTIVNÍ DEFICIT IgA

• patří mezi nejčastější poruchy imunity – 1/600
• bývá klinicky němý
• u některých se projevuje – částými infekcemi HCD – rinitidy, nazofaryngitidy, u dětí otitidy a sinusitidy
• klinika kolísá – dle věku, prostředí
• nejvýraznější obtíže – v dětství
• častěji trpí – inhalačními alergiemi

Terapie :

• symptomatická
• aplikace iv imunoglobulinů – KI !!!

BRUTONOVA AGAMAGLOBULINÉMIE ( 1/100 000)

• způsobena – genovým defektem vázaným na chromozom X – postižený gen koduje brutonovu tyrosinkinázu
• vede k – zástavě zrání lymfocytární řady na úrovni pre – B – lymfocytu
• chybí – zrálé B- lymfocyty, plazmatické bn
• vzácně postihuje i dívky – porucha je pak jinde

Klinický obraz :

• opakované bronchitidy a bronchopneumonie, sinusitidy, otitidy, hnisavé konjunktivitidy, pyodermie
• postižení plic u neléčených – vznik bronchiektázií a fibrotických změn
• objevuje se po 6MM – někdy i později
• někteří trpí artritidami – ustoupí po podání Ig

Laboratorně :

• velmi nízké koncentrace všech 3 tříd Ig
• chybí B- ly – CD19 a 20

Terapie :

• substituční podávání Ig a zvládání interkurentních infekcí ATB
• závažnou komplikací – echovirové encefalitidy

BĚŽNÁ VARIABILNÍ IMUNODEFICIENCE – CVID

• prevalence 5-12/1 000 000
• nejčastěji se projeví mezi 20 – 30 lety
• je to onemocnění s dědičným základem, kt je heterogenní
• pacienti na počátku tvoří Ig normálně x po určité době dojde po různém podnětu k útlumu tvorby protilátek

Klinický obraz :

• spektrum vyvolavatelů jako u Brutona
• častější projevy – autoimunit – thyreopatií, ITP, chronická atrofická gastritida, perniciozní anémie
• výskyt granulomů v různých částech těla
• v plicích – nezaměnit se sarkoidózou
• někdy vyústí do lymfoprtoliferativního onemocnění – lymfom, Ca GIT…
• GOODŮV SY = hypogamaglobulinémie spojená s tymomem + nápadná cytopenie

Laboratorní vyšetření :

• vždy snížení – IgA a G x IgM někdy může být normální
• většinou je normální počet B-ly
• mohou být různé dysfce T-ly

Terapie :

• substituční podávání imunoglobulinových derivátů
• včasná ATB léčba infekcí
• autoimunitní komplikace se léčí imunosupresivy + za současného podávání substitučními teapiemi Ig
• na léčbu glukokortikoidy reagují i případné granulomy

PORUCHY KOMPLEMENTOVÉHO SY

• deficit jednotlivých složek – může vést k různým klinickým stavům
• nemusí se klinicky projevovat x zvýšená náchylnost k pyogenním infekcím + inf neisseriemi

DEFICIT SLOŽEK C1,2,3,4

• účastní se fyziologicky ozonizace imunitních komplexů
• dochází k projevům imunokomplexových chorob – nejčastěji připomínají SLE – léčba se od něj neliší
• jsou častější infekční komplikace – dá se jim předcházet vhodnou profylaxí / časná ATB

DEFICIT INHIBOTORU C1 SLOŽKY KOMPLEMENTU

• vzniká hereditární angioedém
• dominantně dědičná choroba – po nějrůznějších stimulech dochází k aktivaci celé komplementové kaskádyy
• symptomy se objevují v průběhu dětství / adolescence
• patogeneticky se uplatňují anafylaktoidně a protizánětlivě působící štěpy C3A a C5A
• klinickým korelátem jsou – otoky podkoží a sliznic
• nesvědivý bledý otok na kůži x postižení sliznic se projev dechovými obtížemi, bolestí břicha, zvracením, průjmy, retencí moči
• otok neovlivňuje podání antihistaminik ani kalcia
• terapie – podání koncentrátů C1 INH/ plazmy
• profylakticky se podává – syntetický androgen danazol – zvyšuje tvorbu C1 INH v játrech
• pokud jsou přítomny protilátky – imunosupresivní léčba

SY HYPERIgE

• časté infekce vyvolané – St. aureus, Kandida albicans
• typické jsou – hluboké kožní abscesy s malou zánětlivou rcí + plicní infekce
• na kůži je chronický ekzém
• laboratoř – vysoká sérová koncentrace IgE a eozinofilie
• profylakticky se podávají – protistafylokoková ATB / ciclosporin
• nemocní se dožívají dospělého věku

PORUCHY FAGOCYTÓZY

• mohou spočívat v nedostatečném počtu fagocytujících bn / porušené fci
• sekundárně se takto mohou projevit – protilátkou/imunokomplexova ID / defekt dalších fa nutných pro proces fagocytózy
• negativně mohou fce fagocytů ovlivňovat – autoprotilátky reagující s membránovými / cytoplazmatickými Ag neutrofilů

KVANTITATIVNÍ PORUCHY