Tohle je celý J. Beneš /chirurgie a traumatologie / ale seřazen od prvního pentapletu po poslední, ušetří hledání 1a. Místní znecitlivění, blokády - používá se nejčastěji farmak - místní anestetika, opioidy - při dlouhých výkonech se podávají malé dávky trankvilizérů ke snížení stresu a dyskomfortu - nemocný je lačný, má zajištěnou žílu, lze podávat kyslík a je monitorován - výhody - analgézie, která přetrvává i pooperačně, zlepšuje perfúzi v dané oblasti, snižuje tvorbu cytokinů, neomezuje dýchání, umožňuje kontakt a spolupráci s pacientem - indikace - hlavně při operacích na povrchu těla, na končetinách, v urologii, v břišní chirurgii - podmínky - kvalifikovaný, informovaný souhlas, vhodné anatomické podmínky, příznivá operační poloha Rozdělení místní anesteze - dělí se dle čtyř hledisek - místo vstupu látky do organismu - topická slizniční - aplikujeme na sliznice sprejem (hlasivky, trachea - lidokain, trimekain) - formou gelu (do močové trubice - trimekain) - gelové náplasti - na kůži - infiltrační anestezie - zasahuje zakončení senzitivních vláken v operačním poli - indikace - excize, drobné sxtirpace, jednoduché herniotomie, tracheostomie - svodná anestezie - zasahuje nervová vlákna mimo oblast v centripetálním směru - ta může být buď regionální (opich nějakého nervu), nebo epidurální nebo subarachnoidální - užitý přípravek - vzácně se užívají přírodní LA - kokain (na sliznice) - jinak syntetická - trimekain, lidokain, bupivakain... - lze je kombinovat s adrenalinem (poměr 1:200 000) - zmenšuje krvácení, prodlužuje účinek - účel - operační účely, stomatologie - také jako pokračující analgezie v pooperačním období - samostatně lze užít při traumatech - zlomeniny, popáleniny... - technika podání - jednorázově jehlou, pro dlouhodobější použití - interkostálně, interskalenicky kanylka - můžeme vytvořit epidurální katetr Centrální blokády - nejvíce se užívá v bederní oblasti - užívá se kombinace přípravků trimekain + bupivakain nebo opiody - indikace - operace v pánvi, na měchýři, na prostatě, na cévách DK, ortopedické výkony na kyčli... - účinkem na sympatická vlákna vyvolává anestezie vazodilataci → musíme podávat Ringer k volumexpanzi a dihydroergotamin ke zvýšení tonusu cév - technika - lačný nemocny, je premedikován - pacient vleže, příp. vsedě, záda do „kočičího hřbetu" - jehlu zavádíme do oblasti L1-2 pomalu a šetrně, průnik do epidurálního prostoru sledujeme - metodou „visící kapky" - visí nám tam kapka a když se dostaneme epidurálně, kapka se nasaje do konusu (v epidurálu je negativní tlak) - zkusmo podáme 5ml anestetika a počkáme, co to provede - kdybychom byli v CSF, došlo by k hypotenzi, plegii, poruše dýchání - když je to v pohodě, dáme plnou dávku, zhruba 30ml - položíme nemocného na záda a sledujeme ho... účinek se dostaví asi za 20-30 minut - začíná pocitem tepla, pak následuje parestézie a částečná motorická paréza - subarachnoidální anestezie - podáváme ji vzácněji, použitá dávka je velmi nízká - tzv. sedlová blokáda pro výkony na perineu - používá se hyperbarický roztok Blokáda nervů a pletení - na velké nervové svazky a silnější nervy potřebujeme vyšší koncetraci a přesné směrování malého objemu - na ovlivnění vegetativních vláken a ganglií naopak je třeba velký objem o nízké koncentraci, aby co nejvíce infiltroval - nejčastější místa blokád - - blokáda plexus brachialis - buď axilárně (axilární blok), nebo intraskalenicky - blok mezižeberních nervů - blok sedacího nervu - gluteálně - blok femorálního nervu - ve fossa ovalis Sledování a monitorování průběhu - je to jednodušší než u CA - nemocný je při vědomí - anesteziolog sleduje dění v operačním poli a sleduje - zda je anestezie dostatečná, zda to operovaný psychicky snáší, zda neklesá TK Rizika a komplikace - selhání účinku, zalomení jehly - alergická reakce - anafylaxe, šok, bronchospazmus, hypotenze.... bla bla - okamžitá opatření - adrenalin 1mg/20ml fýzáku - toxická reakce - euforie, zmatenost, bezvědomí, křeče... - u subarachnoidální anesteze je nebezpečí vzestupného šíření - vzniká hypotenze, motorická obrna, vazodilatace, dechová insuficience b. Patofyziologie střevní neprůchodnosti Patofyziologie mechanického ileu - překážka→ vede ke zvýšené peristaltice a spazmům nad překážkou (reflexně řízené autonomními myenterickými plexy) - spazmy jsou pociťovány jako křečovitá bolest - čím je překážka aborálněji, tím déle trvají pokusy o její překonání - obsah městná nad překážkou, střevo časem ochabuje až jeho činnost úplně ustává - hromadí se střevní obsah a plyn - původ plynu za normálního stavu - 68% spolykání, 22% z krve cév, 10% činností bakterií - pak se 90% plynů vstřebá a zbytek odchází konečníkem - při ileu se poměry mění - tekutina - tvořena z větší části sekrety z GIT - za 24h se vytvoří - 1,5l slin, 2,5l žaludeční šťávy, 1l žluči, 1l pankreatické štávy, 3l střevní šťávy (celkem asi 8-10l za 24hod) - tyto tekutiny se skoro všechny vstřebávají zpět do oběhu - při distenzi střeva nad překážkou se omezuje resorpce tekutin střevní stěnou (stoupá kapilární tlak) - navíc začíná střevo trpět ischémií, je prosáklé, barevně změněné, kolem se tvoří serózní výpotek - nakonec uzavírá intraluminální tlak i tepny→ známky ischémie, trombózy stěny, sníží se odolnost vůči infekci - dochází k prostupu první bakteriálních toxinů, potom i bakterií - tato střevní distenze vzniká prakticky u všech typů ileů - další zdroje ztrát tekutin - zvracení, únik plazmy do peritoneální dutiny, městnání v žilním řečišti → dochází k dehydrataci, hemokoncentraci, hypochlorémii, hypokálémii, acidóze, hypoproteinémii - reakce organismu→ oligurie až anurie, rozvrat vnitřního prostředí - pocit žízně, oschlý jazyk, snížený turgor, subfebrilie c. Cysty a píštěle krční.Torticollis. Syndrom horní hrudní apertury Vrozené cysty a krční píštěle - vznikají z neuzavřených krčních embryonálních výchlipek - mediální cysty - na podkladě neuzavření ductus thyreoglossus - laterální cysty - branchiogenní - z žaberních výchlipek Mediální cysty a píštěle - ductus thyreoglossus - táhne se od foramen caecum jazyka až k lobus pyramidalis štítné žlázy - když se horní část neuzavře → neúplná krční píštěl ústící ve foramen caecum - retencí obsahu vzniká cysta - patrná pod kůží ve stření čáře pod jazylkou - sekundární infekcí nebo traumatem může perforovat ven a vzniká kompletní mediální píštěl - diagnostika - fistulografie - odliší kompletní od inkompletních - terapie - radikální odstranění cysty i píštěle, obvykle resekujeme ve střední čáře jazylku Laterální cysty a píštěle - z ductus thymopharyngeus - vnitřní ústí - na oblouku měkkého patra pod tonzilou - fistule probíhá vedle a.carotis interna, proniká skrz fascii a m.platysma, vyúsťuje ve sternoklavikulární jamce při vnitřním okraji kývače - bývá častěji inkompletní, více vpravo - odlišení od mediální píštěle - fistulografií - terapie - úplná extirpace při respektování okolních struktur - pro usnadnění nastřikujeme píštěl methylenovou modří Hygroma colli cysticum - konglomerát cystických útvarů, vyplněné řídkou tekutinou - vznik - ze zbytků rudimentálního lymfatického vaku - bývá na straně krku pod mandibulou - příznaky - závisí na lokalizaci a velikosti - závažné - pokud se šíří pod jazyk či do mediastina - dýchací potíže, stridor - terapie - exstirpace, co nejdříve po narození Torticollis - caput obstipum - trvalé zkrácení a vazivová přeměna m. s-c-m - jednostranné postižení - sklonění hlavy ke straně léze, brada zvednutá a vytočená na stranu zdravou - následky - závažné druhotné změny - skolióza C a Th páteře, asymetrie obličeje - od vrozené tortikolis musím odlišit vrozené vady C páteře nebo úrazy C obratlů - spastická tortikolis - na podkladě neuroinfekčního onemocnění - terapie - u vrozené - protětí vazivových a jizevnatých pruhů těsně nad sternoklavikulárním úponem Syndrom horní hrudní apertury /TOS/ - potíže vzniklé útlakem neurovaskulárního svazku HK Costa cervicis - nadpočetné krční žebro, odstupuje z C7 - více u žen, častěji je oboustranně - příznaky - pocit chladné ruky, cyanóza prstů, oslabení až vymizení tepu na radiálce - syndrom neurovaskulární komprese / TOS / - důsledek stlačení nervověcévního svazku v místě axilárního kanálu - ohraničení kanálu - spodina - 1.žebro, strop - klavicula, m.subclavius, příp. krční žebro - velký význam v patogenezi se přikládá poúrazovým změnám m.scalenus anterior (přetažení, jizvy) - klinický obraz - oslabení až vymizení pulzací při Adsonově manévru (zvednutí brady a otočení hlavy na stranu léze) - kostoklavikulární manévr - zatažení ramene dozadu a dolů - Roosův příznak - hyperabdukce a abdukce se zevnírotací - příznaky - - neurologické (nejčastější) - útlak brachiálního plexu - parestesie, hypestesie, bolesti, paresy - cévní - útlak tepen a žil (oslabení pulsací, ischemické změny, otoky) - vyšetření -rtg krční páteře a horní apertury, EMG a měření vedení v n.ulnaris - flebografie a arteriografie - nejčastější je neurologický TOS se stlačením dolního kmene brachiálního plexu (bolesti na vnitřní ploše paže, předloktí, 4. a 5. prstu, někdy paresy a svalové atrofie) - anatomické úžiny - ve fissura scalenorum (mezi m. scalenus anterior et medius) - mezi klíčkem a 1. žebrem - mezi úponem m. pectoralis minor a žebry - příčiny- anomální vazivový pruh, hypertrofický sval - mm. scaleni, krční žebro, prodloužený proc. transversus C7, poúrazově u zlomenin klíčku nebo I. žebra - dif. dg.- vyloučit jiné neuropathie a radikulopathie (syndrom karpálního tunelu, osteofyty krční páteře, spinální lese, Pancoastův tumor…) - terapie - lehčí případy - konzervativní - rehabilitace a nácvik držení těla - chirurgie - resekce prvního žebra, příp. s odstraněním krčního žebra - méně často -skalenotomie d. Úraz. Mechanismy vzniku,charakteristika a prevence úraz (trauma) - náhlá událost působící na organismus zvenčí a poškozující jej, k úrazu vede úrazový děj, nás- ledkem úrazu je poranění (tj. objektivně zjistitelná porucha zdraví vzniklá v důsledku úrazu) poranění (vulnerationes) mohou být: 1.) otevřená (vulneratio aperta) - porušena kontinuita kůže či sliznice, podle pronikání do tělních dutin jsou: a.) nepenetrující b.) penetrující - přes dura mater encefali nebo spinalis, parietální pleuru, parietální peritonaeum 2.) zavřená (vulneratio occlusa) - poškození tkání v hloubce bez narušení kůže a sliznic epidemiologie - úrazy jsou nejčastější příčinou úmrtí lidí do 40 let (ve věkové skupině do 25 let pak převažují polytraumata), celkově jsou na 4. místě: 1. kardiovaskulární onemocnění 2. nádorová onemocnění 3. cévní mozkové příhody 4. úrazy příčiny úrazů - podle mechanismu vzniku dělíme úrazy na: 1.) dopravní - většinou mnohočetná poranění a polytraumata, často zraněno více osob současně, vysoké % mortality a invalidity 2.) pracovní - poranění končetin, pády z výše, crush-syndrom, úrazy elektrickým proudem, poleptání… 3.) zemědělské - ztrátová poranění končetin, crush-syndrom, typické je vyprošťování v nepřístupném terénu 4.) domácí - většinou pády z malé výšky, poranění při práci s různými přístroji 5.) sportovní - většinou poranění končetin, šlachové ruptury, skoky do vody - poranění páteře a míchy 6.) kriminální - tupá poranění, rány bodné a střelné, popř. blast-syndrom prevence úrazů - hlavním faktorem vzniku úrazu je člověk sám - pro prevenci dopravních úrazů je nejdůležitější dodržování pravidel silničního provozu a využívání bezpečnostních prvků vozidel, pro prevenci pracovních úrazů pak dodržování zásad bezpečnost práce (ochranné pomůcky, zaučení obsluhy přístrojů…) - jde o úkol celospolečenský, podílí se na něm výchova v rodině, ve škole, různé organisace (dopravní inspektoráty, bezpečnost práce…) a média některé specifické úrazy v dopravě 1.) řidiči a spolujezdci: nepřipoutaní - kontuse srdce při nárazu na volant, decelerace s rupturou aorty, náraz hlavy do předního skla (nitrolební a maxilofaciální poranění) seat belt injury - kontuse myokardu (P sedadlo), tupé poranění jater (L sedadlo) whiplash injury - hyperextense krční páteře s následnou hyperflexí při nárazu zezadu (distorse krční páteře) paper bag syndrome - vnitřní PNO při nevelkém nárazu na hrudník je-li zadržen dech (uzavřená hlasivková štěrbina) v inspiriu trauma palubní desky - etážové zlomeniny DK (zlomeniny plateau tibie, zlomenina pately, luxace kolenního kloubu, zlomeniny diafysy a krčku femuru, zadní luxace kyčelního kloubu) 2.) chodci: kočárové trauma - dříve, nízké rychlosti, valivý mechanismus s decollement blatníkové trauma - nižší rychlosti, náraz s odhozením chodce a těžkými zlomeninami bérců kapotová trauma - vyšší rychlosti, pád na kapotu a odmrštění těla na velkou vzdálenost s polytraumatem e. Fallotova tetralogie - tvoří asi 10% VSV - komplexní vada - stenóza plicnice, defekt septa, nasedající aorta, hypertrofie PK - patogeneze - stenóza plicnice podmiňuje sníženou perfúzi plicního řečiště, PK zásobuje částečně i systémovou cirkulaci, je proto hypertrofická, LK je naopak malá - klinický obraz - závisí na závažnosti stenózy plicnice - nejtěžší případy se projevují cyanózou po narození a indikují se k urgentní operaci (obvykle spojkové) - častěji se cyanóza objevuje až 6. měsíc života, někdy se projevuje asfyktickými záchvaty, dítě neprospívá - typická známka je centrální cyanóza a paličkovité prsty - diagnóza - základ je echo - dítě s centrální cyanózou, podřepávání a hypoxické záchvaty - systolický šelest nad plicnicí, oslabení pulmonální komponenty druhé ozvy - ekg - známky hypertrogie PK - operační indikace - indikovány jsou všechny formy - operační terapie - - paliativní výkony - směřují ke zlepšení perfúze plicního řečiště, jsou to zkratové operace mezi systémovým a plicním oběhem - provádějí se u dětí do 6 měsíců, které mají malou LK a hypoplázii plicnice - Blalock-Taussigova anastomóza - spojení a.subclavia a a. pulmonalis - Waterstone-Cooleyova anastomóza - spojení mezi vzestupnou aortou a plicnicí - radikální operace - provádí se v mimotělním oběhu - uzávěr defektu septa, discize stenotické chlopně plicnice, excize muskulární stenózy a rozšíření výtokového traktu PK záplatou - operační výsledky jsou velmi dobré, riziko u kojenců je vyšší, později je pod 5% 2a. Hnisavá onemocnění prstů a ruky Panaricium - hnisavá afekce prstů ruky - etio - převážně stafylokoky, méně streptokoky, plísně, erysipelothrix - příčina - drobná poranění, nesprávně ošetřená - na dorzu ruky (kromě nehtů) se chová infekce jako jinde na kůži - specifita jsou klasická panaricia volární strany nejčastější chyby v terapii - odklad chirurgického výkonu, nesprávná lokalizace incizí, nedokonalá imobolizace, nevhodná ATB, neprovedení rtg Paronychium - otok a zarudnutí při okraji nehtu - léčíme - incizí ve svodné LA, kyretáží, obvazem s antiseptikem, znehybněním - odstranění celého nehtu je obvykle zbytečné Panaritium subunguale - často je vyvoláno cizím tělesem (tříska) - pod nehtem je hnisavé ložisko, oteklá paraungvální tkáň, bolestivost na tlak - léčba - fenestrace nehtu nad ložiskem, u větších - parciální nebo celkové snesení nehtu ve svodné anestezi - odstranění nekrózy, antiseptika, obvaz, znehybnění, koupele prstu Panaritium cutaneum, subcutaneum, knoflíkovité - postihují volární část prstu, nejčastěji distálního článku - epidemoidní (cutaneum) - hnisavý puchýř - pulpózní (subcutaneum) - v bříšku prstu - knoflíkovitá forma - spojuje ve tvaru manžetového knoflíku obě formy předchozí - výrazná pulzující bolest, teplota, omezená hybnost prstu, edém na dorzu - terapie - incize z obou stran (viz. obrázek) Panaritium tendineum, tendovaginosum, V-flegmona - vznik - progresí podkožního panaricia nebo přímým poraněním šlachy - otok prstů s úlevovým držením, bolesti při pohybu - díky anatomickému uspořádání šlachových pochev může se flegmona šířit z malíkové strany na palcovou s vynecháním středního prostoru (tzv. V-flegmóna) - pochvy šlach 2.-4. prstu končí distálněji... - léčba - za hospitalizace, v CA nebo LA (axilární blok) - otevření šlachové pochvy, opakované výplachy hadičkou několik dní - imobilizace sádrou - ošetření původního panaricia - V-flegmóna - otevření obou prostorů, protětí retinakula karpálního tunelu k uvolnění medianu Panaritium osseum - obvykle jde o komplikaci špatně léčených panarícií měkkých tkání - za 2-3 týdny na rtg - periostální apozice, subperiostální absces, roztavení falangy, sekvestry - prst je zduřelý, bolestivý - terapie - incize dorzálně, evakuace hnisu, odstranění sekvestru, výplach a aplikace ATB masti - sádra, ATB - řada týdnů, regenerační schopnost periostu je značná, nemá smysl se ukvapovat s amputací Panaritium articulare - omezuje funkci kloubu - zdroj - nejčastěji z okolí, méně při poranění Dlaňová flegmóna a flegmona Paronova prostoru Panaritium dlaňové - ve středním prostoru (mezi osteofasciálním prostorem thenaru a hypothenaru) - prostor je rozdělen na prostor ulnární (3.a 4.MTC) a radiální (2. MTC) - oba prostory se spojují u karpálního tunelu a zároveň tímtéž kanálem komunikují s předloktím - s Paronovým prostorem - zdroj - navazuje na zevní poranění - na ruce je vidět brána infekce, zarudnutí, edém dorza, bolest při opozici palce - léčba - excize rány či ložiska, široké otevření prostoru, při respektování linií v dlani - imobilizace dlouho dlahou ve funkčním postavení (dlaha jde až na předloktí, prsty v semiflexi, mírná dorzální flexe v zápěstí Hluboká flegmona předloktí (Paronova prostoru) - může probíhat jako život ohrožující infekce s projevy sepse - anatomie prostoru - jde o pomyslný prostor, ventrálně na předloktí (v přední skupině svalů) - je to prostor vlastně mezi 3. a 4. vrstvou přední skupiny svalů na předloktí (pro ty, kdo si to ještě pamatují) - tedy pod všemi flexory prstů a nad m. pronator quadratus a membrana interossea - předloktí je zduřelé, zarudlé, bolestivé, zápěstí ohnuté, pohyb bolestivý b. Druhy bolestí u NPB - bolest je nejčastější a nejdůležitější příznak - vzniká buď drážděním orgánů dutiny břišní (viscerální bolest) nebo drážděním peritonea (somatická bolest) Viscerální, orgánová, splanchnická bolest - vzniká drážděním vegetativních nervů - při izolovaném dráždění orgánů, bez dráždění pobřišnice - obvykle jde o dráždění zánětem, roztažením nebo stažením dutých orgánů, nebo zvýšení napětí pouzdra parenchymových orgánů - kolikovitá bolest - střídavé spazmy a uvolnění svaloviny - nemá přesnou lokalizaci nebo je lokalizována v místě původního uložení orgánu v embryonálním základu jedince - např. tlak nad pupkem v počátku apendicitidy - nemocný ukazuje větší oblast břicha - vegetativní nervy nemají v mozku dané orgánové uspořádání → bolest odpovídá dráždění určitého segmentu - dráha bolesti - s vlákny sympatiku přes nn.splanchnici, míchou do thalamu a regio prefrontalis cerebri - tato bolest není provázena reflexním stahem svalů Somatická bolest - vzniká drážděním nástěnné pobřišnice - zdroj - toxické látky nebo látky mající odlišný osmotický tlak a pH - bakteriální infekce, střevní obsah, krev, hnis - někdy též mechanická distenze - bolest je vedena somatickými interkostálními nervy - má přesnou lokalizaci, nemocný dokáže určit místo maximální bolesti - pohyb vyvolává další podněty, proto tyto bolesti vedou často k podvědomému vyhledávání neměnné polohy Základní charakteristiky viscerální a somatické bolesti: - na rozdíl od somatické během viscerální bolesti nedochází k úlevě při určité poloze → nemocný se snaží hledat polohu, kdy to bolí méně → neklid - somatická bolest - záněty - viscerální - nejčastěji ileózní stavy, akutní uzávěr žlučových cest, močových cest, torzi sleziny a vaječníků - je výraznější při stisknutí přívodných cév (strangulační bolest) - koliky - opakují se v pravidelných intervalech, časem se svalovina unaví a ochabuje → bolest je vystřídána trvalým tlakem z distenze c. Struma, klasifikace.Tyreotoxikóza Struma - zvětšení štítné žlázy - dělení dle četnosti - struma endemická / sporadická - dle funkce - struma eufunční (prostá), hyperfunkční (toxická) a hypofunkční - dle postižení žlázy - struma difúzní a nodózní, solitární uzel nebo mnohauzlová struma - dle biologické povahy - struma benigní a maligní - dle vzniku - struma získaná a vrozená - etiologie - kongenitální struma - dána hypotyreózou - endemická struma - v oblastech s nedostatkem jódu, strumigeny Eufunkční struma - zvětšení žlázy bez poruchy funkce, řadíme sem juvenilní strumu, difúzní zvětšení a uzlovou strumu - zpočátku je zvětšení způsobeno hyperplázií - pomalý růst s cylindrickými změnami způsobuje nerovnoměrné zvětšení - tvorbu uzlů - během růstu dochází k degenerativním změnám, krvácení, akumulaci koloidu apod. . rozvoj struma polynodosa (může být sídlem karcinomů) - v eufunčkní strumě se solitárním uzlem - kromě malignit i benigní věci - adenom, pseudocysta, zánět - klinický obraz - obvykle bez příznaků, první příznaky - pocit tlaku, napínání v krku, mechanický syndrom Retrosternální struma - zasahuje částí nebo je celá v hrudní dutině - buď jde o šíření žláz kaudálně nebo o ektopickou tkáň - časem se projeví mechanickým syndromem (dušnost, dysfágie), syndrom HDŽ - terapie - při neúspěchu konzervativní - operace, obvykle se to zvládne z krčního přístupu Dif.dg. postup u strumy struma → UZ vyšetření - difúzní nedostatek jódu (selenu) → suplementace - jodurie změření hladin FSH,fT4 (T3) - normální - chybí jód? selen?, strumigeny?, léky?, dyshormonogeneze? - ↑ TSH, ↓ nebo normální T3,T4 - hypofunkční - ↓ TSH, ↑ nebo normální T3,T4 - hyperfunkční hypoechogenita - protilátky (TPO,TgAB) - juvenilní chronická lymfocytární tyreoiditida - opakovaná vyšetření - uzlová známky akutního zánětu - antibiotika, antiflogistika, event. kortikoidy, betablokátory - struma s normálním TSH - může být - dána estrogeny (antikoncepce) - zvyšují TBG→ nutnost tvorby hormonů T3... - stejný mechanismus - marihuana Tyreotoxikóza - vyskytuje se v každém věku, nejčastěji u žen mezi 20 a 40 lety - příčiny - nejčastěji GBD, toxická polynodózní struma, toxický adenom Graves-Basedowova choroba - aktivační autoIg proti TSHr - klinický obraz - - fyzický stav - vyhublí, neklidní, emočně labilní, rychle mluví, oftalmopatie - vzestup metabolismus - intolerance tepla, zvýšený příjem potravy, hubnutí, slabost, zhoršení glc tolerance až DM II.typu - kůže - vlhká, teplá, někdy začervenalá, potivá - vlasy - jemné, lokálně vypadávají, nehty jemné, drobivé - kosti - osteoporóza, vzestup Ca, P a ALP, snížení PTH - neuromuskulární systém - svalová slabost, únavnost, zvýšení reflexů, třes rukou - GIT - zvýšená střevní činnost - KVS - tachykardie, palpitace, fibrilace síní - oči - retrakce víček, horní víčko nesleduje pohled dolů (Graefeho znamení) - otoky víček, chemóza, lagoftalmus d. Klasifikace zlomenin zlomenina - porušení kontinuity kosti (úplné i neúplné) vznikající mechanismem přímým nebo nepřímým 1.) rozdělení podle příčiny: a.) úrazové b.) únavové - pochodová zlomenina II. nebo III. metatarsu, zlomeniny žeber při CHOPN c.) pathologické - kostní nádory a metastasy, cysty, záněty, osteogenesis imperfecta… 2.) podle mechanismu vzniku: a.) kompresivní b.) impresivní c.) tahové d.) ohybové 3.) podle průběhu lomné linie: a.) příčné b.) šikmé c.) spirální d.) tříštivé (kominutivní) 4.) podle porušení kožního krytu a poranění měkkých tkání: a.) zavřené - klasifikace dle Tscherneho (G 0 - G III) b.) otevřené - klasifikace podle Tscherneho-Gustila (O I - O IV) 5.) podle dislokace úlomků (dislokace může být primární - násilím, jež způsobilo zlomeninu a sekundární - tahem svalů upínajících se na úlomky): a.) nedislokované b.) dislokované (jednotlivé typy dislokací se mohou kombinovat) ad axim (valgosita, varosita, antekurvace, retrokurvace - dle postavení distálního fragmentu) ad latus ad peripheriam ad longitudinem (cum contractione, cum distractione) 6.) podle počtu úlomků: a.) dvoúlomkové b.) tříúlomkové c.) tříštivé (kominutivní) AO klasifikace zlomenin 1. číslice - anatomická oblast zlomeniny 2. číslice - poraněný segment kosti 3. písmeno - povaha zlomeniny 4. číslice - závažnost postižení anatomické oblasti: 1 - humerus 2 - předloktí (ulna + radius) 3 - femur 4 - bérec (tibia + fibula) 5 - páteř 6 - pánev 7 - ruka 8 - noha 9 - klíček, lopatka, patela, mandibula, obličejový skelet segmenty kosti: 1 - proximální část 2 - diafysa 3 - distální část (u zlomenin bérce se zlomeniny kotníků označují číslicí 4) povaha zlomeniny: 1.) u kloubních konců A - extraartikulární (kloubní plochy nejsou poškozeny) B - částečně intraartikulární (část kloubní plochy souvisí s diafysou) C - úplně intraartikulární (kloubní plochy zcela odděleny od diafysy) 2.) u diafys: A - jednoduché (dvoúlomkové) B - klínovité (tříulomkové s mezifragmentem) C - komplexní (tříštivé) e. Ochrana myokardu během srdeční operace - většina operací na srdci se provádí při ischemické zástavě, kdy je ascendentní aorta uzavřená cévní svorkou a je ECC - poškození myokardu závisí na - - poměru mezi potřebou energie a zdroji myokardu - mechanickém poškození při operaci (incize, punkce, tah retraktory, chlad, vzduchová embolizace do koronárek, defibrilace...) - době trvání zástavy - reperfúzním poškození myokardu - základní principy peroperační ochrany myokardu - okamžité navození elektromechanické srdeční zástavy - adekvátní hypotermie (místní i celková) - volba adekvátního nárazníkového systému - prevence vzniku IC edému - zabezpečení exogenních E zdrojů během ischémie - pořadí a důležitost se liší od autora k autorovi (někdo považuje za nejdůležitější rychlou zástavu a chlazení, jiný volbu kardioplegického roztoku) - kardioplegie - chemická srdeční zástava - lze vyvolat - zvýšením K nebo Mg, vyčerpáním myokardiálního Ca - nejčastěji se používá kalium, EC hyperkalcémie redukuje klidový potenciál membrány a inaktivuje Na kanál - kardioplegický roztok má 15-30mmol/l K - dvě hlavní skupiny roztoků - krystaloidy a roztoky obsahující okysličenou krev - způsob aplikace kardioplegie - antegrádní - do kořene aorty nebo přímo do ústí koronárek - retrográdní - do sinus koronarius - antegrádní i retrográdní - snížení teploty - podporuje účinek plegie a snižuje metabolické nároky - celková hypotermie - 25-30°C - místní hypotermie - perfúze koronárního řečiště studeným kardioplegickým roztokem - izolace srdce od ostatních orgánů a tkání - opakované polévání srdce studenými roztoky, studená vodní lázeň, chladící jacket... - metod ochrany myokardu existuje mnoho (i to ukazuje na fakt, že žádná nebude úplně dobrá) 3a. Sterilizace,asepse, dezinfekce, antisepse Asepse - soubor opatření, která mají zabránit mikrobiální kontaminaci sterilního prostředí, tkání, materiálů... - dosahujeme ji používáním sterilních rukavic, nástrojů... - prostě jsou to pravidla, jak se máme chovat, abychom nekontaminovali... Antisepse - proces zneškodňování většiny mikroorganismů na povrchu kůže a sliznic nebo v ráně - antiseptika - ničí mikroorganismy ale mají minimální účinky na tkáně - nesmí mít účinky alergizující, mutagenní, teratogenní... (na rozdíl od dezinfekce, kde to může být i toxické) Dezinfekce - soubor opatření, která slouží ke zneškodňování většiny mikroorganismů na neživých předmětech, plochách, vzduchu a ve vodě - pomocí metoda fyzikálních, chemických a kombinovaných - cíl - přerušení cesty nákazy od zdroje k vnímavému jedinci - metody použití - - preventivní použití - tam, kde infekci předpokládáme (operační sály, pokoje nemocných...) - represivní použití - tam, kde máme prokázán patogen, též se nazývá ohnisková - klasifikace dle stupně účinku - plně hodnotná - zničíme i viry, spory, vajíčka... - částečná - působí jen na určitý druh - metody dezinfekce - - fyzikální - var - za atmosferického tlaku 30 minut, v přetlakovém hrnci 20 minut, v mycích, pracích, parních přístrojích při teplotě nad 90°C - UVC záření, filtrace vzduchu... - chemická - všechny možné přípravky Vyšší stupeň dezinfekce - dříve se to nazývalo „chemická sterilizace v roztoku" - nezajistí to zničení spór - nejčastěji se užívá na termolabilní materiály a vyšetřovací přístroje s optikou (endoskopy...) - u nás se nejčastěji používá 2% glutaraldehyd, Persteril, Sekusept - potom musíme všechny předměty opláchnout destilkou Sterilizace - souhrn opatření, kterým se usmrtí nebo odstraní všechny mikroorganismy včetně spor, hub, helmintů a vajíček, virů - neříká to nic o tom, že by ty mikroorganismy zmizely - ale jsou kaput → i sterilní materiál může být pyrogenní Sterilizace fyzikální - použití vlhkého či suchého tepla - rozhodující faktory - doba působení tepla a výše teploty - vlhké teplo je při stejné teplotě mnohem účinnější než suché - typy - sterilizace horkovzdušná - sterilizace nasycenou vodní párou pod tlakem - autoklávy - zahřívání v horké vodě pod tlakem - radiační sterilizace Sterilizace chemická - hlavně na termolabilní předměty - optické přístroje, umělá hmota, kabely - hlavní dvě látky - formaldehyd a ethylenoxid b. Akutní nekróza pankreatu - patří k nejzávažnějším a prognosticky nejhorším NPB - klasifikace akutních zánětů - - forma intersticiálně edematózní (70-80%) - charakterizuje ji edém intersticia, zánět parenchymu, nárůst koncentrace pankreatických enzymů v pankreatu i systémově, vytváření kalcifikovaných tukových nekróz (Balzerovy nekrózy) - obvykle jsou spojeny s patologií biliární soustavy - průběh je lehký nebo středně závažný - forma nekrotizující - - sterilní nekrózy - infikované nekrózy - během pár dnů dojde k masivnímu zániku bb pankreatu a k nekrózám tukové tkáně intra i extrapankreatické - průběh určuje rozsah nekrózy, retroperitoneální postižení a bakteriální kontaminace - absces pankreatu - - pozdní forma, nastupuje asi 3-6 týdnů po nekrotizující pankreatitidě - pod obrazem závažného septického stavu - pseudocysty - vyvíjejí se několik týdnů po akutní atace, ohraničená kolekce tekutiny s vysokou koncentrací enzymů - etiologie - hlavní důvody vzniku - onemocnění žlučníku, žlučových cest a Vaterské papily - alkoholismus - pooperační pankreatitida - hyperlipidemická pankreatitida - posttraumatická pankreatitida - pankreatotoxicky vyvolaná pankreatitida (tetracykliny atd.) - klinický obraz - - akutně vzniklé bolesti v nadbřišku, pásovitý charakter, vyzařují do zad - doprovází je nevolnost a následné zvracení bez pocitu úlevy, oslabená peristaltika, meteorismus. napětí břišní stěny - stav pozvolna progreduje do šoku - tachpnoe, tachykardie, často hypotenze, vrcholí to selháním oběhu, ledvin, ARDS - může být přítomen i levostranný pleurální výpotek! - při biliární genezi - často známky ikteru - laboratoř - vzestup amyláz, lipáz a CRP v séru, zvýšení glykémie, hypokalcémie, leukocytóza - u nějtěžších forem ale nemusí být odchylky od normy - paraklinická vyšetření - - rtg hrudníku a břicha - výpotek v levé pleuře - tzv. „ sentinel loop " - vzduch v horních kličkách tenkého střeva - „ colon cut-off sign" - hladinka v lienálním ohbí kolon - USG - nejlepší metoda je sledování průběhu (změny velikosti, nástup nekrózy, konkrementy ve žlučníku, dilatace žlučových cest) - ERCP - zejména při podezření na biliární genezi, můžeme provést papilosfinkterotomii a zlepšení stavu - CT - sledování průběhu onemocnění a určení stádia, zejména u obézních, kde nám USG moc neřekne - angio CT - průkaz nekróz - dif.dg - akutní cholecystitida, gastroenteritida, biliární a levostranná renální kolika, ileus, perforace vředu, ruptura aneurysmatu břišní aorty, AIM, volvulus, embolie do mezenterik - terapie - iniciální fáze - intenzivní konzervativní terapie při důsledném sledování uvedených parametrů, na JIP - základem je snaha snížit aktivitu pankreatu - absolutní karence perorálního přívodu čehokoli, dekomrese žaludku nazogastrickou sondou - analgetika - Fortal nebo Tramal (opium, morfin zvyšuje tonus Oddiho svěrače, jsou KI) - ATB - kontraindikovány jsou tetracykliny (jsou pankreatotoxické), nejlépe cefalosporiny - velký význam má časné zavodňení, pareterální výživa - monitoring CVT, diurézy... - indikace k operaci - při rozvíjející se peritonitidě, při rozvoji septického stavu (narůstajícího 48 hodin a více) u nemocných, kteří nereagují na maximální intenzivní léčbu - nemocní s intrapankreatickou nekrózou přes 50% pankreatu, pacienti s infikovanou nekrózou - při podezření na perforaci střeva, stenózu tračníku - operační terapie - odstranění nekrotické tkáně, evakuace a drenáž bakteriálně infikované nekrózy, evakuace pankreatogenního ascitu - základní pravidlo - šetrně odstranit nekrózy s maximálním zachováním funkční tkáně - nekrozektomie (debridgement) spojené s kontinuální pooperační laváží omentální burzy - v nejzávažnějších případech - léčba metodou otevřeného břicha (laparostomie) - resekční technika se používá jen zřídka - jsou velké krevní ztráty, velká letalita - systémové komplikace pankreatitidy - plicní - atelektáza, pneumonie, hypoxie, ARDS - KVS - tachykardie, hypotenze, arytmie, šok - renální - oligurie, azotémie - hematologické - DIC - metabolické - hyperglykémie, hypokalcémie, acidóza, hyperTAG - prognóza - kritéria Ransonova - určena jsou věkem, leukocytózou, glykémií, LDH a SGOT c. Nádory štítné žlázy Benigní nádory Toxický adenom - autonomně fungující folikulární adenom, má supresivní vliv na okolní tkáň - u 5% tyreotoxikóz, nejčastěji ženy kolem 50 let - převažuje KV symptomatologie - terapie - v první fázi - zklidnění tak, aby během 6-8 týdnů byl převeden do eutyrózy - tyreostatiky (Carbimazol, Favistan...) -eutyrotického nemocného pak můžeme dále léčit konzervativně tyreostatiky nebo betablokátory (trvalá remise jen u 50% nemocných), nebo chirurgicky či RT - chirurgie - nejrychlejší cesta k trvalému vyléčení - vzhledem k NÚ farmakoterapie je bezpečná - otázka rozsahu není jasná, většina autorů se přiklání k totální tyreidektomii - ta je indikována hlavně při současné orbitopatii (někdy je třeba před operací udělat dekompresi orbity) - u menších - totální lobektomie Maligní nádory - klasifikace - karcinom - diferencovaný - papilární - folikulární - nediferencovaný, anaplastický - medulární (z parafolikulárních bb.) - epidermoidní - lymfom, sarkom, metastázy - etiologie - jednoznačný RF - zevní ozáření, zejména v dětství - radiace nejčastěji podmiňuje papilární karcinom - ostatní RF - hormonální vlivy, endemická struma, Hashimoto Diferencovaný karcinom - papilární - nejčastější, 50-80% - hlavně u mladých, má nejlepší prognózu - často metastazuje do uzlin (u 50% pacientů v době diagnózy), neexistuje ale důkaz, že by nález metastáz zhoršoval prognózu - sklon k lokální invazivitě - při značné velikosti i do okolí - hrtan, hltan, trachea... - tumor do 1-1,5cm léčíme totální lobektomií nebo tyroidektomií (ta má výhodu, že se dá sledováním hladin TBG hlídat recidivy) - prognóza je dobrá - 80% pacientů přežívá 20 let Diferencovaný karcinom - folikulární - 10-20% malignit, oproti papilárnímu vzniká později (ve vyšším věku) - uzlinové metastázy u 10-15% a mají větší prognostický význam - šíří se často i hematogenně (hlavně kosti, pak plíce) - desetileté přežití - 60-70% Anaplastický karcinom - vzácný (1-5% karcinomů štítné žlázy), prognóza je velmi nepříznivá - obvykle postihuje lidi nad 60-70 let, vyšší výskyt v oblastech endemických strum - téměř všechny případy vznikají jako následek nepoznaného nebo neléčeného diferencovaného karcinomu - příznak - rychle se zvětšující masa na krku se zarudnutím kůže - invaze do okolí, mechanický syndrom - vytváří časné vzdálené metastázy (uzliny, plíce, játra, CNS) - přežití je obvykle méně než 24 měsíců - léčba - paliativní, chemoterapie a ozáření - léčba nevede ke prodloužení délky života → často léčba jen symptomatická Medulární karcinom - asi 10% karcinomů, vychází z C-buněk - ve čtyřech klinických formách - sporadický (70-80% medulárních ca, nejagresivnější) - familiární (AD dědičný) - syndromy MEN 2A a MEN 2B (spolu s feochromocytomem, neurofibromy, adenomy příštitných tělísek...) - je relativně agresivní, v době diagnózy jsou metastázy u více než 50% - je zvýšená hladina kalcitoninu, u MEN se měří kys. vanilmadlová, - 50% medulárních ca produkuje CEA (karcinoembryonální antigen) - i přes agresivitu je prognóza příznivá - 15 let přežívá 75% - terapie - TTE radioterapie zevním zářičem (C buňky neakumulují jód) RODINNÝ SCREENING!!! Lymfom - ve štítné žláze je vzácně (0,6-5% malignit žlázy) - hlavně NHL na podkladě AI procesu - prognóza je lepší než u jíných malignit žlázy - obvykle u nemocných mezi 50 a 70 lety - rychle narůstající masa se zarudnutím kůže, mechanický sy - terapie - radio a chemoterapie, remise až v 80% Diagnóza: - USG, FNAB - lokální invaze - CT - scinti - 131I MIBG - lokalizační technika medulárního ca - u medulárního ca by se měl provádět rodinný screening d. Poranění měkkých tkání /kůže,podkoží,svaly,šlachy,vazy/ poranění kůže a podkoží - účinkem přímého tupého násilí dochází k pohmoždění, které se projevuje krevními výrony do kůže (ekchymosy) a do podkoží (hematomy - klinicky bolestivost, fluktuace, změna zabarvení kůže), déletrvající tlak (např. u crush syndromu působí ischemii - zarudnutí až buly), při tangenciálním násilí se odtrhává kůže a podkoží od fascie a vzniká kapsa vyplněná krví, tukem a lymfou (tzv. decollement) poranění svalů - zahrnují kontuse (přímé násilí - zhmoždění s tvorbou hematomů), distense (natažení) a ruptury (trhliny svalů - při kontrakci se deformace zvětší - nebo jejich fascií - v klidu vyhřezává svalová tkáň, při kontrakci výhřez vymizí), při dlouhodobém stlačení svalů vzniká crush syndrom hlavními příznaky jsou náhlá bolest, omezení hybnosti, palpační bolestivost a hematom, pozdní změny zahrnují myositis fibrosa nebo ossificans léčba: lehká zhmoždění - kopresivní obvaz, ledování větší hematom - vypustit punkcí nebo incisí traumatická pseudocysta (opouzdřený hematom) - evakuace ruptury menšího rozsahu - zklidnění, zhojení za 4 - 5 týdnů ruptury většího rozsahu - sutura, imobilisace poranění šlach zhmoždění šlachy se projeví otokem, bolestí a poruchou hybnosti luxace šlachy vzniká při roztržení šlachové pochvy, léčba - reposice a imobilisace částečná ruptura se projeví náhlou bolestí, nemusí být výraznější omezení hybnosti (podcenění a neléčení vede k úplnému přetržení šlachy), léčí se imobilisací po 3 - 7 týdnů, operační rekonstrukce vzácně úplná ruptura vzniká v úponové části šlachy nebo na přechodu svalové části ve šlachu, většinou se jedná o zánětlivě nebo degenerativně změněné šlachy (často s předchozí aplikací kortikoidů do okolí šlachy), je indikací k operační rekonstrukci s následnou imobilisací (3 - 4 týdny) přetětí šlachy je součástí otevřených poranění, nutná je sutura nebo plastika šlachy poranění vazů přiřazují se k poraněním kloubů (vznikají při podvrtnutí (nepřímý mechanismus) a luxacích): 1. stupeň - distense pouzdra - minimální otok, bolestivost, kloub je stabilní, vhodný led a imobilisace 2. stupeň - distense vazu - větší otok a hematom, kloub je stabilní, vhodná sádrová fixace nebo ortesa 3. stupeň - částečná ruptura vazu - hematom, subluxace, kloub částečně nestabilní, sádrová fixace 4. stupeň - úplná ruptura vazu - výrazný otok, hematom, omezení funkce, kloub nestabilní, sutura vazu e. Defekty mezikomorové přepážky - dělení - nejčastější je defekt perimembranózní (subaortální) - pod crista supraventricularis (odděluje vtokovou a výtokovou část PK) - méně časté jsou defekty v muskulární části, mohou být i mnohočetné - vzácně je i defekt nad crista supraventricularis - těsně pod pulmonální chlopní - vyskytují se buď izolovaně nebo v souvislosti s jinými defekty (např. u Fallotovy tetralogie) - podle velikosti je dělíme na malé, středně velké, velké - patogeneze - zpočátku jde vždy o L-P zkrat - malý defekt - malý zkrat (pod 40%) - nezpůsobuje plicní hypertenzi, často se spontánně uzavírá - operace se neindikuje, tyto defekty se označují též jako restriktivní - středně velký - vede ke zvýšení tlaku v plicním řečišti, vždy indikován k operaci - velký - významná plicní hypertenze, je možné operovat, je-li hypertenze reverzibilní, jakmile se obrátí zkrat, je to již inoperabilní - klinický obraz - závisí na velikosti - malý neovlivňuje vývoj, velký vede až k srdečnímu selhání - časté respirační infekce, poruchy plicních funkcí (již od 2. měsíce života) - bez operace je délka života průměrně 40 let - diagnóza - systolický šelest s vírem, na rtg zvětšení srdečního stínu, zmnožení plicní cévní kresby - hlavní je ECHO - operační terapie - - u nejmenších se při velkém defektu někdy provádí paliativní banding (zúžení) plicnice tkanicí, aby se předešlo ireverzibilnímu postižení plicního řečiště, později je nutný radikální výkon - radikální výkon - uzávěr defektu septa - přístup buď přes pravou síň nebo přes pravou komoru - malé defekty uzavíráme suturou, větší dakronovou nebo goratexovou záplatou - provádí se v mimotělním oběhu v ischemické srdeční zástavě - nutné šetřit převodní systém - zamezení iatrogenního AV bloku - u novorozenců a kojenců je operační riziko relativně vysoké, u elektivních operací je pod 4% 4a. Antibiotika v chirurgii - zatím existuje přes 250 antimikrobiálních léků... - v chirurgii nemůžeme často čekat na kultivaci - volíme buď empirickou terapii nebo můžeme zkusit okamžitou mikroskopickou diagnostiku nátěru barveného Gramem - obvykle je vhodné zahájit léčbu ATB baktericidním, rezistentním k penicilináze - nejzávažnější stavy obvykle posléze vyžadují korekci léčby dle minimálních inhibičních koncentrací - speciální korekce - u dětí, u onemocnění ledvin, v těhotenství - antibiotická profylaxe - zejména jako profylaxe pooperační ranné a dutinové infekce - Málkův princip chráněného koagula - tím že podáváme ATB během výkonu nebo začneme těsně po něm, dostaneme do vytvořeného koagula v ráně dostatečné množství ATB, které by se tam už pak jen těžko dostávalo - dělení z časového hlediska - jednorázové, ultrakrátké (2-3 dávky) a krátkodobé (max. 48hod.) - nejčastěji užívaná ATB - cefalosporiny, metronidazol - ATB zvolení k profylaxi by na tomtéž oddělení nemělo být užíváno k léčbě (rezistence...) - profylaxe by se měla podávat jen ohroženým pacientům, kdy riziko infekce je vyšší než riziko plýtvání a rezistence - ohrožení - malignity, imunodeficity, malnutrice, věk, cizorodé materiály... b. Příznaky dráždění pobřišnice,popis,dif.dg. - relativní tachykardie - defence musculaire - Lennanderovo teplotní znamení - Pleniesovo znamení - Blumberg - bolest při uvolnění tlaku v místě největší bolesti - Rovsing - bolest v místě největší bolesti při uvolnění tlaku na druhé straně břicha - Rovsing I - bolest v místě zánětu při tlaku jinam - Rovsing II - bolest v místě zánětu při dekompresi jinde - psoatový příznak - při pasivní hyperextenzi kyčle nebo při aktivní flexi kyčle proti odporu cítí nemocný bolest v místě apendixu (u retrocaekální polohy) - Murphyho manévr - hrana ukazováku vtlačená pod pravý oblouk žeberní vyvolá zaražení hlubokého nádechu pro bolest - u zánětů v podjaterní krajině nebo při distenzi pouzdra - obturátorový příznak - v poloze na boku vyvolá bolest v břiše abdukce, flexe a vnitřní rotace v kyčli - u zánětů poblíž fascie m.obturatorius int. (např. pelvická forma apendicitidy) c. Operace na štítné žláze - indikace - záněty - hlavně chronické autoimunitní (kvůli útlaku průdušnice či kvůli orbitopatii), akutní bývají zvládnuty ATB (chirurgie - nezvládnutý absces) - uzlová přestavba a nádory - často pro mnohouzlové zvětšení (indikací je spíše útlak okolí než podezření na tumor) - na rozdíl od dřívějších dob máme menší výběr operačních výkonů → výkony menšího rozsahu byly stejně zatíženy komplikacemi a ještě docházelo často k recidivám, dnes bývají prováděny radikálnější zásahy - nejčastěji se provádí totální tyreoidektomie - TTE nebo úplné odstranění jednoho z laloků - totální lobektomie - LT, ostatní výkony jsou v menšině - postup operace - Kochrův kožní límcový řez - vypreparování podkožních laloků kraniálně a kaudálně - podélné protětí předního listu krční fascie - chirurg preparuje mezi pravou (anatomickou) kapsulou štítnice a tzv. nepravou (chirurgickou), kterou si vytrvoří svou preparací z okolních tkání - pak se podvazují cévy, dává se velký pozor na rekurenty a na příštitná tělíska Přístup ke žláze: - kožní incize - 2-3cm nad incisura jugularis sterni, mezi vnitřními okraji m. s-c-m - podélný přístup - podélné protětí lamina spf. fasciae cervicalis a oddělení infrahyoidních svalů - příčný přístup - protětí infrahyiodidních svalů - mobilizace žlázy - na laterální straně žlázy uvolňujeme řídké vazivo, žlázu táhneme prsty nebo kochery intermediálně - na laterální straně je nejčastěji prvním útvarem v. thyroidea media, kterou přerušíme - následuje částečné uvolnění obou pólů žlázy s podvazem a přerušením cévních větví - na laterodorzální straně podvazujeme a. thyroidea inferior Na co pozor!!! - ramus externus n. laryngei superioris - - inervuje m. cricothyroideus (ten napíná hlasivky) - jeho protětí ovlivní výšku hlasu - nervus laryngeus recurrens - - je dobré ho během operace vypreparovat a hlídat si ho... - incidence poranění nervu je 3x - 4x tam, kde nerv neidentifikujeme - inervuje všechny ostatní svaly hrtanu (klinicky je pro nás nejdůležitější m. cricoarythenoideus posterior, který jako jediný rozvírá hlasivky a jeho obrna může způsobit oboustranně zadušení) - příštítná tělíska - - je nutné je identifikovat a chránit, především ty horní (nemají takovou variabilitu) Komplikace: - poruchy hojení - - nekróza kožního laloku - pokud byla kůže předtím ozářena - fixovaná a zvrásněná kůže v místě jizvy - je dána adhezemi mezi kůži a platysmou - fixace platysmy k infrahyoidním svalům - prevence - pečlivá sutura všech vrstev rány - vrstvy, které je nutné přerušit - kůže, v podkoží je platysma, pod ní je povrchová krční fascie, která obaluje infrahyoidní svaly, pod ní je pretracheální krční fascie a pak žláza - pooperační krvácení - vzácná komplikace, ale je to nebezpečné - vyžaduje to revizi rány - závažné je nahromadění 50-100ml - tlak hematomu na tracheu, edém laryngu, možnost vagové smrti - v případě dušení otevřeme ránu a evakuujeme hematom přímo na lůžku - obstrukce dýchacích cest - nejčastější a nejzávažnější komplikace - příčiny - laryngeální edém (intubace, krvácení, alergie, přerušení lymfatik) - hematom v ráně - oboustranné poškození rekurentu - aspirace, zapadlý jazyk - poranění n. laryngeus superior - většinou se to nezaznamená, může to ohrozit jen profesionální zpěváky - poranění n. laryngeus recurrens - - jednostranně - jedna hlasivka nepohyblivá, obvykle v mediální či paramediální poloze - oboustranná - ovlivňuje průchodnost dýchacích cest - stridor, asfyxie - poškození příštítných tělísek - - dočasná postthyroidektomická hypokalcémie bez příznaků hypoparathyreózy je přirozená důsledek operace - příznaky hypothyreózy mohou být rovněž přechodné (dané otokem, traumatem...) - chylózní píštěl - při poranění ductus thoracicus na levé straně krku (hlavně při blokových krčních disekcích) - kolaps trachey z tracheomalacie - dlouhotrvajícím tlakem strumy může dojít ke změknutí chrupavek - terapie - tracheopexe - přichycení prstence stehem k infrahyoidním svalům či kůži - poranění n.XI, n. phrenicus, plexus brachialis, n. hypoglossus, truncus sympaticus - vzduchová embolie - pneumothorax - edém krku d. Poranění kloubů otevřená zavřená kontuse (zhmoždění) distorze ( podvrtnutí ) luxace ( vykloubení ) poranění vazů, chrupavky, disků, menisků Otevřená poranění kloubů - na RTG nález vzduchu v kloubní štěrbině, často z rány vytéká zpěněná krev profylaktické podání ATB, přísně aseptické ošetření rány, krátkodobá drainage, sešití rány a znehybnění kontuse - přímé násilí na oblast kloubu s poraněním měkkých tkání kolemkloubních (otok, hematom) anamnesa úrazu, bolestivý otok měkkých tkání, omezení pasivní i aktivní hybnosti pro bolest na RTG vyloučena zlomenina (při dg. nejasnostech další snímek za 8 dnů - ukázal by tvorbu svalku nebo linii resorpce), na UZ výpotek v kloubu léčba analgetiky a antiflogistiky celkově, elevace končetiny, lokálně led (zmenšení otoku a bolesti) a u starších zranění heparinová mast, při výpotku punkce (diagnosticky - hemarthros je indikací k arthroskopii s ošetřením vazů a chrupavek, léčbě - ke snížení tlaku v kloubu), znehybnění a šetření kloubu distorse - nepřímé násilí s poškozením měkkých kolemkloubních tkání (především vazů - od prosté distense až k ruptuře) úraz v anamnese, typicky dvoufázový průběh (počáteční silná bolest, úleva trvající různě dlouho, následné zhoršení bolestí s otokem, pocitem napětí v kloubu a výrazným omezením hybnosti) pro poranění vazů je typický rychle narůstající otok, hematom, hemarthros, tlaková bolest v průběhu poškozeného vazu nebo při jeho úponu, bolest při pokusu o pohyb, kloubní nestabilita na RTG nutno vyloučit zlomeninu, UZ průkaz výpotku v kloubu léčba jako u kontuse, imobilisace nikoli dlouhodobá, ale aktivní rozcvičování, při natržení nebo přetržení vazů možnost konservativní léčby (imobilisace 6 týdnů na DK, 3 týdny na HK) nebo lépe sešití vazů (přesná adaptace konců vazů, vstřebatelný materiál) s následnou imobilisací luxace úplné oddálení kloubních ploch (při subluxaci zůstává částečný kontakt), luxuje se vždy periferní oddíl kloubu, vždy dochází k porušení vazivového aparátu (kloubní pouzdro, vazy) s následnou nestabilitou kloubu traumatická luxace - nepřímé, vzácněji přímé násilí pathologická luxace - získaný deficit kloubních struktur (záněty kloubního pouzdra, svalové atrofie…) habituální luxace - vrozená, vzniká bez většího násilí při ochabnutí měkkých struktur kolemkloubních recidivující luxace - opakující se luxace v důsledku primárního úrazu (získaná, na rozdíl od habituální) zastaralá luxace - starší než 1 - 2 dny kongenitální luxace - při vrozených deformitách kloubních ploch luxační zlomenina - vymknutí spojené se zlomeninou klinicky bolest, otok, deformita, jisté příznaky - pérový odpor a prázdná kloubní jamka na RTG nutno potvrdit luxaci (a vyloučit luxační zlomeninu), vyšetřit periferní prokrvení a inervaci možné komplikace: současné poranění kostí poškození cév a nervů porušení kožního krytu (otevřená luxace - hrozní vzniknutí infekce do kloubní dutiny) uskřinutí měkkých kolemkloubních tkání léčba - reposice (princip tahu a protitahu v celkové nebo lokální anestesii), poté RTG kontrola postavení kloubu, kontrola motoriky, periferního prokrvení a inervace, vyzkoušení stability kloubu, poté imobilisace dostatečně dlouhá pro zhojení kloubního pouzdra, svalů a vazů (2 - 5 týdnů), následná rehabilitace při neúspěchu konservativní reposice a u interponátů, luxačních zlomenin, otevřených luxací a poranění cév a nervů léčba operační (také při léčbě recidivujících luxací) Poranění kloubní chrupavky nejčastěji fissury nebo odlomení chrupavky (popř. i s částí subchondrální kosti) působením přímého násilí odlomeniny působí jako volná tělíska v kloubu (chondrální zlomeniny - kloubní myšky - působí arthrosu a blokádu kloubů), pro osteochondrální zlomeniny typický hemarthros s přítomností tukových tělísek RTG nativ prokáže pouze osteochondrální zlomeniny, chondrální zlomeniny a poškození chrupavky MRI nebo arthroskopie léčba: kontuse a fisury - punkce výpotku, analgetika, antiflogistika celkově, odlehčení kloubu (pohyb bez zatížení) hemarthros - arhthroskopie (chondrální fragmenty se nepřihojí - odstranit, taktéž menší osteochondrální, větší osteochondrální se refixují) e. Kritická končetinová ischemie (task 36 also ) - příčiny - nejčastěji vlivem embolie nebo trombózy, popř. traumatu - trombózy cévních rekonstrukcí - patogeneze - náhlý uzávěr vede ke vzniku nasedajícího trombu, který se šíří proximálně i distálně - stupeň ischémie záleží na možnosti kolaterálního oběhu - větší schopnost kolateralizace bude mít zdravé řečiště ucpané embolem než chronicky zúžené řečiště, v němž vznikne trombóza - ischémii toleruje nejlépe kůže a podkoží (až 12 hodin), svaly a kost podléhají nekróze po 6-8hodinách, nervy po 2-4 hodinách - účinky ischémie na bb - tvorba laktátu, exprese xanthinoxidázy ... → pak vzniká ještě reperfúzní poškození, edém bb. (může to způsobit kompartment sy po obnově cirkulace) - tzv. myonefropatický metabolický syndrom - systémové důsledky reperfúze - zaplavení organismu kyselými produkty a draslíkem, příp. i myoglobinu (vede k renální a respirační insuficienci s vysokou úmrtností) - zdroj embolizace - nejčastěji srdce (po transmurálním IM), fibrilace síní, aneurysma, chlopenní vady, vzácně myxom, iatrogenně, paradoxní embolizace - embolus se uchytí nejčastěji v místě větvení tepen - na DK - v odstupu a.profunda femoris, ve větvení popliteální tepny... - klinický obraz - náhle vzniklá bolest, chybení periferních pulzací, zblednutí a chlad kůže, porucha citlivosti a hybnosti - příznaky mají punčochovitý nebo rukavičkový charakter - dif.dg - mezi embolií a trombózou může být obtížná - pro embolický uzávěr svědčí - negativní anamnéza klaudikací, normální pulzace na druhé končetině, arytmie - pro trombózu - předchozí klaudikace, pulzový deficit i na druhé končetině - neplatí to absolutně (i sklerotická tepna může být embolovaná...) - při klinicky jasné embolii není většinou třeba další vyšetření, u trombózy - arteriografii - terapie - - celková - vždy okamžité podání heparinu - bolus 10 000j i.v. (zabraňuje progresi nasedajícího trombu, který by mohl uzavřít kolaterální řečiště) - maximální pozornost věnujeme celkovému stavu nemocného (hlavně kardiálně) - prevence myonefropatického syndromu - infúze glukózy s inzulinem (podpora ukládání K do bb.), zlepšení diurézy hydratací a podáváním manitolu (také zametá VR), PGE1 -místní - nejefektivnější chirurgický výkon je embolektomie Fogartyho katétrem - lze provést v LA, z nářezu zavedeme do tepny distálně od uzávěru katetr s nafukovacím balónkem na konci a prošťuchnout to :) - výjimečně je třeba přímá embolektomie (např. v bifurkaci a.poplitea) - po dokonalé embolektomii můžeme přerušit heparinizaci (pokud ji nevyžaduje základní onemocnění) - při trombóze zpravidla jen odstranění trombu dlouhodobě nestačí, je možno použít i další způsoby - trombektomie doplněná revaskularizací, TEA nebo bypassem, event. PTA - farmakologická trombolýza (fibrinolýza)- cílená aplikace - absolutní KI - kritická ischemie(nejde čekat hodiny na účinek), fluoridní vředová choroba, CMP před méně než 3 měsíci, intrakraniální nádor nebo cévní malformace a bakteriální endokarditida - relativní KI - nedávné operace, trauma, hypertenze, srdeční vady, koagulopatie, těhotenství, jatení nemoc, alergie na streptokinázu - přípravky - streptokináza, urokináza, tPA (tkáňový aktivátor plazminogenu) - komplikace - krvácení v místě vpichu i jinde (GIT, intrakraniálně..) - provedení - buď ortográdně při periferní trombóze nebo z druhé strany při trombóze v stehenní nebo pánevní tepně - začínáme s instilací vysoké dávky, kterou po počáteční rekanalizaci snížíme - postup sledujeme opakovanými angiografiemi á 6-12h - trvání infúze dle efektu (ne víc než 72h) - sledujeme hodnoty koagulace 5a. Anaerobní infekce,diagnostika, léčení Tetanus - v posledních letech se výskyt snížil na 3 případy ročně - letalita je ale významná - 46% - projevuje se 7.-14. den po zranění (ale byla pozorována inkubační doba i rok a déle) - začíná stahem žvýkacích a mimických svalů (trismus, rhisus sardonicus) a přes opistotonus končí až selháním ventilace - nemoc končí asfyxií ze spazmu dýchacích svalů a laryngospazmu, vědomí zůstává zachováno - tetanem může onemocnět každý po operaci - zejména na tlustém střevě, nebo též i minimálním poraněním Aktivní imunizace - očkování - pravidelné očkování - v době započetí 9. týdne života třemi dávkami anatoxinu v měsíčních intervalech - přeočkování - v 18. měsíci, pak ve druhé třídě, pak v osmé třídě a pak vždy po 10 letech - nepravidlené očkování - při úrazu a poranění - 0,5ml purifikovaného tetanického anatoxinu Pasivní imunizace - u osob neimunizovaných, neúplně imunizovaných - u osob, které v době úrazu nebudou mít adekvátní imunitní reakce - v šoku, sepsi, popálení, imunosuprimovaní... užíváme hyperimunitní lidský tetanický imunoglobulin Ranné infekce dalšími klostridiemi - nejnebezpečnější je C. perfringens Welchii, jiná - c.oedematiens, septicum, histolyticum... - podmínka rozvoje infekce - avitální tkáně, celková i lokální hypoxie, cizí tělesa v ráně Prostá klostridiová kontaminace - najdeme ji ve vředech, v pomalu granulujících ranách... - nemusí se nijak manifestovat, pokud nedojde k hypoxii nebo pokud se nějak neotevře cesta do méně odolných tkání (cholecystektomie apod.) - odstranění - PNC, odstranění nadbytečných granulací, lokálně peroxid Epifasciální klostridiová flegmona - postihuje všechny tkáně zevně od fascie - edém, tvorba plynu (třaskání), sekrece z rány - průběh je méně závažný než u plynaté sněti, výkon méně radikální Klostridiová myonekróza (plynatá sněť) - inkubační doba - hodiny až dny - první příznak - bolest v ráně, horečka, pak nastupuje sekrece z rány, která zapáchá jak pitevna, výskyt plynu v okolí rány - klostridium tvoří řadu enzymů a toxinů, které se dostávají i do oběhu - celkové příznaky - hemolýza, ikterus, šok... - lokální nález se zhoršuje - krepitace, šíření do okolí, barevné změny až k černé nekróze, děsně to smrdí - pokud bychom dělali rtg (což je zbytečné) - bublinky - infekci ale musíme upřesnit mikroskopicky - v dif.dg. přichází v úvahu ještě anaerobní streptokoky - pokud prokážeme klostridia (G+ tyčky) - je léčba hyperbaroxií vysoce účinná, u streptokoků je indikována jen relativně Léčebné principy: - při podezření na klostridia ihned zahájíme protišokovou léčbu, podat ATB, odběr materiálu a odběr krve pro pozdější autotranfúzi - krystalický PNC v megadávkách, příp. kombinace s aminoglykosidy (často se připojují G- tyčky) - při alergii - klindamycin - chirurgie - co nejdříve - široké otevření rány a všech jejích chobotů - radikální nekretomie a odstranění cizích těles, hojná drenáž - u nejtěžších infekcí ihned amputujeme - při lokalizace v břiše - laparostomie nebo retroperitoneostomie, ránu vyplachujeme peroxidem, vhodná je kontinuální laváž, hyperbarická komora - antigangrenózní sérum se považuje již delší dobu za neúčinné, má navíc rizika Pseudomembranózní enterokolitida - vážná komplikace dlouhodobě hospitalizovaných na ATB - často diabetici - hlavní patogen - Clostridium difficile - klinický obraz - náhlý vzestup teploty, zástava střevní pasáže, difúzní bolest břicha, distenze tračníku - koloskopie - odlučující se pablány sliznice → později přechází v úporné průjmy - léčba - rehydratace, metronidazol a vankomycin - letalita je vysoká G- anaerobní infekce: - mnohem častější než klostridiové - 60% jich působí bacteroides fragilis - blbě se kultivuje, často zůstává neprokázán - ostatní - fuzobakteria, spirily... - často je najdeme v páchnoucím sekretu perianálních abscesů, i kolem ústní dutiny - mají typický zápach daný přítomností sirovodíku a sirouhlíku - léčba - velmi účinné jsou deriváty imidazolu a ornidazolu b. Diferenciální diagnostika ileózních stavů - pro střevní neprůchodnost svědčí 4 hlavní příznaky: - kolikovité bolesti - zvracení (reflexní na počátku, z hromadění obsahu pozdně) - zástava odchodu plynů a stolice - vzedmutí břicha - pro mechanický ileus prostý svědčí: - kolikovité bolesti, nepříliš silné, intensita postupně roste - pohmatová bolestivost v místě překážky mizí po oddálení vyšetřující ruky - zvracení se dostavuje později z městnání obsahu střeva nad překážkou - je slyšitelná usilovná peristaltika - na břišní stěně jsou patrné peristaltické vlny - pro strangulační ileus svědčí: - již od počátku velmi silné, šokující bolesti - pohmatová bolestivost v místě překážky po oddálení vyšetřující ruky nemizí - zvracení je již od počátku (reflexní) - pokles TK, zvýšení TF, bledost až cyanosa obličeje - od počátku příhody meteorismus se zástavou odchodu plynů a stolice - ve stolici příměs krve a hlenu - poslechově vymizení peristaltiky - pro paralytický ileus svědčí: - anamnesa (současně renální nebo biliární kolika, pooperační stavy, intoxikace…) - nejsou přítomny kolikovité bolesti, pouze slabší z distense střeva a břišní stěny - nemocný je v relativně dobrém stavu (TK, TF, T normální) - břicho rovnoměrně vzdemuté, neodcházejí plyny ani stolice - poslechem „mrtvé ticho" - pro spastický ileus (velmi vzácný) svědčí: - anamnesa (současně onemocnění CNS…) - celkový stav dobrý (na rozdíl od mechanického ileu, kterému se jinak spastický ileus podobá) - příznaky ustupují po podání spasmolytika - pro cévní ileus svědčí: - anamnesa (srdeční nebo cévní onemocnění) - prudká, šokující bolest - zvýšení TF, snížení TK - od počátku reflexní zvracení - objevuje se řídká stolice s krví - diagnostika pathologicko-anatomického podkladu - nejčastějšími příčinami jsou: - kýly - nutno vyšetřit pohledem a pohmatem krajinu tříselnou, stehenní a pupeční - adhese - nutno všímat si jizev po dřívějších operacích - nádor - především rektosigmatu - anamnesa (vyšší věk, trávicí obtíže - zácpa, střídání zácpy a průjmu), resistence v břiše, vyšetření per rectum - invaginace - především u dětí - prudké kolikovité bolesti, časné zvracení, krev a hlen ve stolici („malinové želé"), hmatná resistence vpravo pod játry a prázdný P podbřišek (Danceův příznak) - biliární ileus - anamnesa (starší ženy s dlouhodobými žlučníkovými obtížemi) c. Chirurgie příštitných tělísek 5.c Chirurgie příštitných tělísek Morfologie: - vycházejí z entodermu 3. a 4. žaberní výchlipky - existuje velká variabilita v jejich počtu i lokalizaci - v 80-97% jsou přítomny 4 tělíska, jen vzácně jsou 2, výjimečně jich je víc jak 6 - poloha horních je poměrně uniformní - asi 1cm nad zkřížením a. thyroidea inferior s rekurentem - dolní se mohou nacházet kdekoli od úhlu mandibuly po perikard - nejčastěji (60%) jsou uložena na dolním pólu, laterálněji a ventrálněji než horní - žláza je nažloutlá, obvykle kryta tukem, měkká Primární hyperparathyreóza - příčiny - nadměrná sekrece PTH jednoho, více nebo všech tělísek - více u žen, v 80% je nalezen adenom, jehož velikost koreluje se závažností onemocnění - v 10-15% - hyperplázie, karcinom 5% - může to být součástí MEN - klinický obraz - poslední dobou přibývá asymptomatických forem - projevuje se zcela nevýrazně - svalová slabost a únavnost - 50% se odhalí biochemickým screeningem - postižení ledvin - nefrolitiáza, polyurie, polydipsie, kameny hlavně tvoří kalcium oxalát či fosfát - kostní projevy - bolesti, patologické fraktury, histologicky to vypadá jako „hnědý tumor" - kyfóza páteře, ostitida, osteoporóza - hyperkalcemické příznaky - slabost, únavnost, nechutenství, nauzea, parestézie, obstipace, anémie - laboratoř - hyperkalcémie, hyperkalciurie, hypofosfatémie, zvýšený PTH, ALP - zobrazovací metody - všechny zobrazovací metody nepřesahují senzitivitou 80% - dif.dg - maligní tu prsu, plic, pankreatu, ledvin, mnohočetný myelom, granulomatózní onemocnění, intoxikace vit. D, A, tyreotoxikóza... - terapie - operace hned po stanovení diagnózy Sekundární hyperparathyreóza - zvýšená činnost tělísek na podkladě snížení koncentrace Ca a D3 vitamínu - příčina - chronická renální insuficience, deficit vit.D - postihuje to všechna tělíska hyperplázií - stav je sám o sobě spojen s normální kalcémií a fosfatémií, jen PTH je zvýšen... - ve chvíli, kdy začneme s dialýzou, produkují hypertrofovaná tělíska stále spoustu PTH a vzniká hyperkalcémie - tento stav v tělískách se může stát autonomním a vzniká tzv. terciální hyperparathyreóza Chirurgické výkony při hyperparathyreóze: operace jsou bezpečné a účinné, hyperkalcemický syndrom ( polyurie, anorexie, dehydratace, zácpa, emoční labilita, psychické změny ) může vést k vážným KV komplikacím ( hyperkalcemická krize - zástava v systole ) Operace při postižení jednoho tělíska - adenom - většina autorů doporučuje revizi tělísek i při adenomu - karcinom - špatná prognóza, odebírá se i s případnými uzlinami, při recidivě se dělá radikální výkon i za cenu odstranění trachey a jícnu Operace při hyperplázii - totální paratyroidetomie - subtotální paratyroidektomie - odstraníme 3,5 tělíska, malý zbytek tkáně necháme a označíme ho kovovým klipem - totální paratyroidektomie s reimplantací kousku tkáně do svalů na předloktí nebo do m.s-c-m - s kryoprezevací tělíska pro případ potřeby reimplantace v pozdější době - nejvýhodnější se zdá to naoperovat na předloktí - můžeme sledovat, jak se to zvětšuje... Pooperační hypokalcémie a hypoparathyreóza - je častá, obvykle přechodná a asymptomatická - po totálních výkonech ji vidíme v 80-85%, medikamentózní léčbu vyžaduje jen 15%, a z toho jen třetina trvale - příčiny - odstranění tělísek, pokles albuminu, zhmoždění tělísek, syndrom hladové kosti - sy hladových kostí - po zrušení vlivu PTH se zruší vliv na osteoklasty a začnou fungovat osteoblasty a chtěj tvořit kost, dochází k rychlému přesunu Ca do kostí a tím k hypokalcémii - klinický obraz - tetanie, parestézie - chronicky - změny osobnosti, letargie, stavy úzkosti, duševní zaostávání - pozitivní Chvostek a Trousseau - terapie - akutně - infúze calcium gluconicum 10-20ml i.v., dále 10-15ml v pomalé infúzi 5% glukózy d. Vymknutí kloubů ( task 4d. also ) otevřená zavřená kontuse (zhmoždění) distorze ( podvrtnutí ) luxace ( vykloubení ) poranění vazů, chrupavky, disků, menisků Otevřená poranění kloubů - na RTG nález vzduchu v kloubní štěrbině, často z rány vytéká zpěněná krev profylaktické podání ATB, přísně aseptické ošetření rány, krátkodobá drinage, sešití rány a znehybnění luxace úplné oddálení kloubních ploch (při subluxaci zůstává částečný kontakt), luxuje se vždy periferní oddíl kloubu, vždy dochází k porušení vazivového aparátu (kloubní pouzdro, vazy) s následnou nestabilitou kloubu traumatická luxace - nepřímé, vzácněji přímé násilí pathologická luxace - získaný deficit kloubních struktur (záněty kloubního pouzdra, svalové atrofie…) habituální luxace - vrozená, vzniká bez většího násilí při ochabnutí měkkých struktur kolemkloubních recidivující luxace - opakující se luxace v důsledku primárního úrazu (získaná, na rozdíl od habituální) zastaralá luxace - starší než 1 - 2 dny kongenitální luxace - při vrozených deformitách kloubních ploch luxační zlomenina - vymknutí spojené se zlomeninou klinicky bolest, otok, deformita, jisté příznaky - pérový odpor a prázdná kloubní jamka na RTG nutno potvrdit luxaci (a vyloučit luxační zlomeninu), vyšetřit periferní prokrvení a inervaci možné komplikace: současné poranění kostí poškození cév a nervů porušení kožního krytu (otevřená luxace - hrozí eniknutí infekce do kloubní dutiny) uskřinutí měkkých kolemkloubních tkání léčba - reposice (princip tahu a protitahu v celkové nebo lokální anestesii), poté RTG kontrola postavení kloubu, kontrola motoriky, periferního prokrvení a inervace, vyzkoušení stability kloubu, poté imobilisace dostatečně dlouhá pro zhojení kloubního pouzdra, svalů a vazů (2 - 5 týdnů), následná rehabilitace při neúspěchu konservativní reposice a u interponátů, luxačních zlomenin, otevřených luxací a poranění cév a nervů léčba operační (také při léčbě recidivujících luxací) Poranění kloubní chrupavky nejčastěji fissury nebo odlomení chrupavky (popř. i s částí subchondrální kosti) působením přímého násilí odlomeniny působí jako volná tělíska v kloubu (chondrální zlomeniny - kloubní myšky - působí arthrosu a blokádu kloubů), pro osteochondrální zlomeniny typický hemarthros s přítomností tukových tělísek RTG nativ prokáže pouze osteochondrální zlomeniny, chondrální zlomeniny a poškození chrupavky MRI nebo arthroskopie léčba: kontuse a fisury - punkce výpotku, analgetika, antiflogistika celkově, odlehčení kloubu (pohyb bez zatížení) hemarthros - arhthroskopie (chondrální fragmenty se nepřihojí - odstranit, taktéž menší osteochondrální, větší osteochondrální se refixují) e. Vady aortální chlopně a jejich chirurgická léčba Vrozená stenóza aorty Vrozená valvulární stenóza - asi 5% všech VSV, výrazně častěji u chlapců - často spojena s koarktací, otevřeným DAP - nejčastěji je chlopeň dvojcípá a má slepené komisury, postupně pak degeneruje - vrozená bivalvulární aortální chlopeň bez příznaků v dětství je nejčastější příčina insuficience v dospělosti - patogeneze - tlakové přetížení LK → hypertrofie, poststenotická dilatace ascendentní aorty - klinický obraz - při velké stenóze - oběhové selhání (kritická VSV) - méně závažné se projevují později - námahová dušnost, stenokardie, poruchy rytmu, synkopy - diagnóza - ECHO, systolický šelest - indikace k operaci - synkopa, angina pectoris, známky přetížení LK na EKG, systolický gradient víc než 60-70 torr - hypertrofie LK - terapie - balónková valvuloplastika, operační discize v ECC → jsou to pouze paliativní výkony, v dospělosti je třeba provést náhradu umělou chlopní Vrozená subvalvulární stenóza - stenóza výtokového traktu LK - nikdy nepostihuje novorozence, vyvíjí se postupně - často vzniká i mírná aortální a mitrální regurgitace - dvě formy - membranózní - způsobena fibrózní membránou, která se nachází asi 1cm pod aortální chlopní - má uprostřed otvor a výrazně zužuje výtokový trakt - příznaky jako valvulární stenóza, nedochází k poststenotické dilataci - terapie - excize membrány v ECC - muskulární - nejčastěji na podkladě hypertrofické KMP, hlavně u chlapců, etio neznámá - asymetrický hypertrofie septa - klinický obraz - projevuje se obvykle až ve školním věku, jako výše... - může vést k náhlé smrti mladých jedinců - bez léčby se jedinci nedožívají vyššího věku - terapie - ECC, resekce hypertofické svaloviny - buď přes aortální chlopeň nebo transventrikulárně Supravalvulární stenóza - vzácná, kombinuje se se supravalvulární stenózou plicnice - stenóza je buď segmentální nebo tubulární - etio - neznámá, možná v souvislosti s idiopatickou hyperkalcémií - klinický obraz - vedle příznaků stenózy způsobuje také perfúzi koronárek pod vyšším tlakem s rizikem předčasné arteriosklerózy terapie - rozšíření ascendentní aorty záplatou Získaná stenóza aortální chlopně Stenóza aortálné chlopně - výskyt - 2-3x častěji u mužů - příčina - buď revmatická horečka nebo degenerativní změny u starých lidí - patlogie - cípy ztratí pružnost a srůstají v komisurách, k tomu se přidruží kalcifikace - kalcifikace přechází z chlopní na anulus, na aortální stěnu nebo na přední cíp mitrálky - ústí chlopně je štěrbinovité a otevřené, což vede současně k insuficienci - patogeneze - stenóza způsobí tlakové přetížení LK → koncentrická hypertrofie, ta dlouho kompenzuje stenózu - při zmenšení plochy aortálního ústí pod 0,8 cm2, vzniká dušnost, angina pectoris a srdeční synkopy - snižuje se srdeční kontraktilita, vzniká plicní hypertenze - klinický obraz - typické je dlouhé období bez příznaků, závažné obtíže se objevují až kolem 50 let, bez operace končí během pár let... - typické příznaky - dušnost, synkopa, angina pectoris - diagnóza - echo, koronarografie a aortografie, hypertrofie a dilatace LK na EKG - operace - náhrada aortální chlopně v ECC - operační riziko 2-4% Insuficience aortální chlopně - příčiny - nejčastěji revmatická nebo bakteriální endokarditida - vzácněji u nasedajících defektů komorového septa, kdy dojde k prolapsu chlopně do komory - nebo při akutní disekci ascendentní aorty - patogeneze - vede k objemovému přetížení LK→ excentrická hypertrofie (dilatace) - LK se může dlouho přizpůsobovat → pacienti jsou dlouho asymptomatičtí - známky dušnosti - počátek dekompenzace - pokud se to v tuto chvíli neoperuje, může se to dostat do stádia inoperability v důsledku inoperabilního poškození kontraktility LK - klinický obraz - dušnost - diagnóza - echo, vysoká tlaková amplituda, pulsus celer et tardus, EKG, dilatace na rtg - indikace k operaci - NYHA II-III, nárůst dilatace LK s klesající kontraktilitou (pokles ejekční frakce) - operační terapie - náhrada aortální chlopně - operační riziko je větší než u stenózy, výsledky jsou dobré - při opožděné indikaci se už funkce LK moc nezlepší 6a. Infúzní léčba, náhradní roztoky, bilance tekutin - infúzní terapie je zajišťována roztoky, které se mohou dávat do periferní nebo centrální žíly - upravují objem a minerálové složení, slouží k dodávce energie, léků, ovlivňují bilanci tekutin - infúzní léčbu můžeme aplikovat několika způsoby - - odděleně - podávat roztoky sacharidů, roztoky elektrolytů... - stavebnicový způsob - infúzní roztok se sestaví tak, aby odpovídal potřebám nemocného - použití kombinovaných roztoků připravovaných v lékárně - Ringer, Darrow... - parenterální výživa „All in One" Krystaloidy - roztoky nízkomolekulárních cukrů s krátkým řetězcem a minerálů, které mohou volně difundovat stěnami kapilár - indikace a použití - - ztráta čisté vody nebo ztráty více vody než minerálů - hypotonické roztoky cukrů nebo roztoky se sníženým množstvím elektrolytů (F1/2, R1/2) - vzorec pro výpočet deficitu vody deficit v litrech = (hmotnost x 0,6) x (1-137/natrémie) - z vypočteného deficitu podáme první den polovinu, celková korekce - 3 dny - ztráta izotonické tekutiny - fyziologický roztok (F1/1) - je sice isoosmotický, ale není vlastně fyziologický - má moc chloridů - i natria je tam víc - je vhodný při MAl, při mírné hyponatremii a hypochloremii - neuvážené podávání může vést k hyperchloremické MAc - Ringer, Darrow a Hartmann - vzorec pro výpočet izotonických ztrát deficit v litrech = (1-40/Htk) x 20% tělesné hmotnosti - doporučuje se hradit 4/5 elektrolyty, 1/5 albuminem - úpravy poruch elektrolytové rovnováhy - jednomolový roztok KCl (7,45%) - jeden ml obsahuje jeden mmol KCL - podává se např. v 5% glc - korekce MAc - bikarbonáty - molární roztok (8,4%) potřeba NaHCO3 = -BE x 0,3 x hmotnost - naráz podáme 2/3, zbytek po novém laboratorním přehodnocení - korekce MAl - F1/1, Ringer 1/1 Koloidy - vysokomolekulární látky, ovlivňují a udržují krevní objem svým koloidně osmotickým tlakem - dle ovlivnění objemu se rozdělují na plazmaexpandéry a plazmatické náhradní roztoky (záleží na osmolaritě) - plazmaexpandéry - 20% albumin, některé dextrany a želatiny - dextrany - s nižší molekulární hmotností - Rheodextran 10%, nebo s vyšší - Dextran 6% - nevýhoda - alergie Zásady parenterální úhrady potřeb: - rozlišujeme výživu do periferní žíly a do centrální - do periferie můžeme aplikovat jen omezenou dobu (max 7-10 dní) a jen nízkosomotické látky - parenterální výživa je buď částečná nebo úplná - sacharidy - hlavní zdroj E (63%) b. Akutní apendicitida ( task 28b also ) - typické znaky akutní apendicitidy - trvalá bolest břicha, nejčastěji v podbřišku (často začíná v nadbřišku) - nechutenství, nauzea, zvracení - bolestivost v McBurneyově či Lanzově bodě - relativní tachykardie s nízkou teplotou - výskyt a etiologie - v rozvinutých zemích je to nejčastější NPB, v některých afrických státech se nevyskytuje - ve všech věkových skupinách, postihuje asi 7-10% populace - vznik patrně podmiňují civilizační návyky - např. vymílání mouky a zbavování celulózových zbytků - usnadňují postup obsahu střevem... - část zánětů se vysvětluje zocelením bakteriální flóry střeva používáním ATB - další příčina může být zúžení ústí apendixu. ke které dochází náhradou lymfatické tkáně vazivem během vývoje - zúžení může být způsobeno i koprolitem, fibrózou, parazity - zánět při obstrukci ústí bývá rychlejší s častějšími komplikacemi - je to závažné onemocnění - mortalita při perforaci je 2-3% - patologie - nejčastěji jde o zánět katarální (appendicitis catarhalis), flegmonózní zánět stěny (appendicitis phlegmonosa), gangrenózní (appendicitis gangrenosa), s perforací stěny (appendicitis perforans) - klinický obraz - - klinické projevy jsou velmi bohaté, z didaktických důvodů průběh dělíme na „typický klinický obraz" a obrazy netypické (dávané do souvislosti s atypickou polohou červu) - vzniká náhle z plného zdraví - diagnóza vychází z anamnézy a podrobného fyzikálního vyšetření (v krátkých intervalech opakovaného) - ostatní vyšetření (leukocyty, FW, USG, CT) mají jen doplňující význam - klasický obraz apendicitidy - na počátku pacient popisuje pocit dyskomfortu v břiše - několik hodin trvající tlak ve středním nadbřišku s nauzeou, příp. se zvracením - během hodin se bolest stěhuje do pravého podbřišku (v mezidobí může být „zrádné" zlepšení stavu) - bolest se zhoršuje při pohybu, chůzi a kašli - dochází k pocitu nadýmání, obvykle k zástavě stolice a plynů, průjmy jsou jen výjimečně - fyzikální vyšetření - antalgická chůze, tachykardie, mírně zvýšená teplota, Lennanderovo znamení - při teplotě nad 38,5°C se obvykle jedná o něco jiného (pokud není k tomu peritonitida...) - bolestivost v pravém podbřišku - v McBurneyově či Lanzově bodě - v krátké době se objeví známky dráždění pobřišnice (Pleniés, Blumberg, Rovsing...) - appendicitis retrocoecalis - - apendix je za cékem (buď v dutině břišní nebo v retroperitoneu - v popředí bývají bolesti v nadbřišku, dyspepsie - v pravém podbřišku je minimální nález (někdy pozorujeme palpačně šplíchot v oblasti céka při jeho reflexní paréze) - pokud leží poblíž uréteru → připomíná renální koliku (diagnózu nám může navíc ztížit přítomnost krve v moči...) - bolestivost může být výraznější v bederní krajině než na břiše, může být psoatový příznak - nemocný se brání aktivní chůzi, leží s pokrčenou pravou DK - appendicitis laterocoecalis - - projevuje se podobně jako klasická s polohou bolestivého bodu laterálně od McBurneye - nález per rectum bývá normální - appendicitis subhepatalis - - připomíná spíše zánět žlučníku, obvykle není dobře diagnostikován, proto je často operován až pro perforaci - bývá u těhotných (vytlačením céka dělohou) nebo u neúplném sestupu céka během embryonálního vývoje - appendicitis pelvalis - - u žen se často zamění za gynekologický problém, jindy se považuje za gastroenteritidu - v popředí je nauzea, zvracení a průjem, méně výrazná je bolest, bývá za sponou - průjem a tenesmy - obvykle svědší o naléhání apendixu na rektum, kontakt s měchýřem může působit strangurii - významné je per rectum - výrazná bolestivost přední plochy rekta - appendicitis mesocoeliacalis - - vychází z uložení apendixu mezi kličkami tenkého střeva, diagnostickej oříšek :) - reflexní paréza okolních kliček → napodobuje obraz střevní neprůchodnosti - nález - leukocytóza, relativní tachykardie, ale chybí svalové stažení, je minimální bolestivost, bez známek dráždění pobřišnice - poslechově - spastické fenomény, ale může být i ticho - pokud se na to včas nepomyslí, je obvykle zasahováno až ve fázi perforace a tvorby mezikličkového abscesu - kdy na to myslet? - při obrazu parézy GIT bez větší bolestivosti na břiše spolu s leukocytózou - levostranná appendicitis - - je třeba na ni myslet, může provázet situs viscerum inversus nebo malrotace - zkontrolujeme uložení srdce a jater, příp. USG - apendicitida u dětí - - vzácná je u dětí do 2 let (široká komunikace červa s lumen střeva), zvracení a průjmy vedou brzy k dehydrataci - nápadné vzedmutí břicha - probíhá rychle, dítě je neklidné, často pod obrazem průjmovitého onemocnění - bolest v podbřišku nemusí být výrazná - co nás vede k podezření na apendicitidu - teplota, zvracení, průjem, noční neklid, horšící se stav za projevů toxémie, střevní parézy - děti jsou ale i tak často operovány dost pozdě s často horší prognózou - chybou lékaře, dissimulací dítěte, odlišností anatomických podmínek (kratké omentum, menší schopnost peritonea tvořit srůsty a zánět ohraničit...) - diagnostika - - z anamnézy a fyzikálního vyšetření - paraklinická vyšetření - velký význam má USG, nativní rtg má význam v dif.dg. - u žen je požadováno vyšetření gynekologické - diferenciální diagnostika - - perforace vředu gastroduodena - pozitivní vředová anamnéza, často pneumoperitoneum - akutní gastroenteritida - imituje apendicitidu jen zpočátku, častěji jsou průjmy, dietní chyba v anamnéze, povleklý jazyk, ve zvratcích nestrávené zbytky stravy - cholecystitida - pozitivní žlučníková anamnéza, dietní chyba, vyzařování bolesti doprava podél žeber, subikterus, Murphy + - adnexitis - bolesti jsou nad tříslem a sponou, vysoké teploty - prasklé mimoděložní těhotenství - příznaky šoku z krvácení, změněný charakter poslední menstruace - prasklá cysta vaječníků - torze ovariální cysty - obvykle nelze odlišit, stejně tak neodlišíme zánět Meckelova divertiklu - Crohnova nemoc - v anamnéze dlouhodobé průjmy - pneumonie - může vyvolat stažení svalů i bolestivost napohmat c. Karcinoidy - semimaligní tumor - histologicky je benigní, ale metastazuje - vychází z enterochromafinních bb. - systém APUD - produkující serotonin, kalikrein, histamin a prostaglandiny - tyto bb. jsou v celém GIT (kromě jícnu) - epidemiologie - maximum výskytu je mezi 50. s 70. rokem - 40% kacinoidů najdeme v apendixu, 33% v tenkém střevě, méně často rektum (12%), plíce - etiologie - neznámá, vzácně je nacházen jako součást MEN I (8a, str. 34) - klinické projevy - střevní - časté nespecifické příznaky - bolest břicha... - mnohdy je karcinoid náhodný nález při apendektomii - u rektálního nejčastěji objevujeme krvácení - až 50% pacientů s plicním jsou v době diagnózy asymptomatičtí, jinak hemoptýza, obstrukční pneumonie, dušnost - karcinoidový syndrom - buď je typický nebo atypický - záchvatovité flushe, průjmy, bronchospasmy, edémy - po delší době - postižené chlopní srdce, artropatie, teleangiektázie - je témeř výhradně u pacientů s jaterním postižením - většina karcinoidů má benigní průběh, maligní progredují pomalu, meta do uzlin, jater, skeletu - diagnostika - charakter určíme z biopsie nebo ze zpracování resekátu - rozsah - na CT, endoskopie - měření sérové hladiny serotoninu (5-hydroxyindoloctová kys. v moči) - léčba - hlavní je chirurgie - jaterní meta lze odstranit kryochirurgicky nebo radiofrekvenční ablací - snižuje karcinoidový sy - RT - na kostní meta - CHT - streptozotocin/5-FU, cisplatina/etoposid - asi 30% léčebných odpovědí, ale krátké trvání - užívá se při recidivách po selhání IFN - při jaterních meta - chemoembolizace hepatální arterie - biologická léčba - IFNα - přímý protinádorový účinek, asi 20% odpovědí, u 75% poklesnou flushe a průjmy - nejúčinější léčba diseminovaného onemocnění - chirurgie - v apendixu - apendektomie (obvykle stačí, není třeba dělat hemikolektomii) - léčba karcinoidového sy - flushi lze do jisté míry předcházet - vyvarováním se provokujícím faktorům (stres, alkohol, strava bohatá na NAD) - průjem - loperamid a difenoxylát - astma - β2-SM, bronchodilatancia - základní látka na všechno - somatostatin - prognóza - u lokalizovaných je pětileté přežití 70-90% - u metastáz - medián přežití asi 2 roky d. Vymknutí ramenního kloubu nejčastější při nárazu na rameno s abdukovanou a vnitřně rotovanou paží (velký hrbolek se opře o akromion a hlavice se luxuje dolů a dopředu) podle dislokace hlavice: 90 % přední (extra-, sub-, intrakorakoidní až subklavikulární) 10 % zadní (subakromiální nebo subspinální) a dolní (luxatio erecta) Bankartova lese - odlomení předního okraje labrum glenoidale s pouzdrem a lig. glenohumerale Hillův-Sachsův defekt - imprese dorsolaterální části hlavice humeru možné komplikace: - zlomenina (hlavně odtržení velkého hrbolku nebo zlomenina krčku humeru - luxační zlomenina) - RTG ruptura šlachy m. supraspinatus - nejde upažit mezi 60 - 120o poranění nervů (n. axillaris) - anestesie nad tuberositas deltoidea poranění cév (a. + v. axillaris) - periferní pulsace, venostasa recidivující luxace - podkladem Bankartova lese nebo Hillův-Sachsův defekt klinické příznaky a diagnostika: deformace v oblasti ramene (antalgické držení, vystouplý akromion, prázdná kloubní jamka, dislokovaná hlavice, neschopnost abdukce ) nutno vyšetřit inervaci a periferní prokrvení RTG snímek (nutný vždy k vyloučení fraktury, před i po reposici) AP, axiální, Y-projekce u recidivujících luxací a chronické nestability CT nebo MRI léčba: konservativní (reposice v celkové anestesii, pouze při recidivujících luxacích a dobré spolupráci pacienta lze reponovat bez anestesie - reposiční manévry dle Kochera, Arlta nebo Hippokrata), po reposici znovu RTG a fixace (Desault, Gilchrist, ortesa) nejdéle na 3 týdny, následně mobilisace v šátkovém závěsu operační léčba u nereponovatelných luxací (zastaralé luxace, interposice měkkých tkání) nebo luxačních zlomenin, u recidivujících luxací s roztržením labrum glenoidale (Bankartova lese), arthroskopicky nebo otevřenou cestou e. Vady trikuspidální chlopně a jejich chirurgická léčba - stenóza je nejčastěji revmatického původu - insuficience je obvykle relativní, na podkladě pokročilé mitrální nebo aortální vady (přetíží se PK, hypertrofie a dilatace - dilatace anulu) - izolovaná insuficience - důsledkem kontuze srdce při tupém úrazu na hrudník, u narkomanů - pravostranná endokarditida - patofyziologie - vede k městnání v systémovém řečišti (hepatomegálie, ascites až anasarka, náplň krčních žil) - terapie - chlopenní rekonstrukce - bikuspidalizace chlopně, Woolerova plastika, Nakano metoda, semicirkulární plastika maitrálního anulu dle De Vegy aj - event. implantace chlopenního prstence, který brání dilataci anulu - výjimečně musíme přikročit k chlopenní náhradě, dáváme přednost bioprotéze 7a. Ranné infekce, prevence, diagnostika, léčení - i přes veškerou snahu operovat asepticky, je většina chirurgických ran kontaminována - dělení ran dle kontaminace - - rány čisté - předpokládá zanedbatelnou kontaminaci, výskyt infekcí bývá pod 1% - např. operace kýly, strumy, prsu, varixů... - rány čisté - kontaminované - malé znečištění, hlavně endogenní, výskyt infekcí je asi 2% - např. cholecystektomie, apendektomie nezaníceného červu, resekce žaludku - rány kontaminované - riziko infekce 5-30%, lze ji omezit ATB profylaxí, speciální operační technikou... - např. operace nepřipraveného střeva, resekce žaludku při krvácení či tumoru, apendektomie při gangréně červu - rány infikované - znečištěné - při operaci jsou okamžitě znečištěny infekcí - operace peritonitid, empyém hrudníku, abscesů... - diagnóza - každá pooperační teplota vyžaduje kontrolu rány - typické příznaky - bolest, palpační citlivost rány, edém kůže, zarudnutí, sekrece - může probíhat latentně a být překryta ATB - odběr na kultivaci, kontrola rány za sterilních kautel - hlubší infekce - USG, CT - prevence - fyziologické operování, maximální omezení kontaminace během operace (izolace rouškami, fóliemi...) - ATB profylaxe - u výrazně kontaminovaných ran - šijeme jen nejhlubší vrstvy a povrch necháme otevřený a kryjeme - léčba - základem je otevření rány, posléze výplach a obklady, příp. excize nekróz - nejtěžší infekce na břiše můžeme léčit laparostomií s trvalou aplikací síťky b. Rozdělení NPB - NPB jsou onemocnění vyznačující se náhlým vznikem (obvykle z pocitu plného zdraví), rychlým průběhem a vysokou závažností, často ohrožují život nemocného - nejdůležitější je rozpoznat, že jde o NPB, pokud máme i jen podezření, musíme jednat, jako by o NPB šlo - hlavní rozdělení - - neúrazové NPB - I. zánětlivé - ohraničené na orgán - přecházející na okolí - difúzní zánět pobřišnice - II. ileózní - ileus mechanický - ileus neurogenní - ileus cévní - III. krvácení do GIT - dále gynekologické a perioperační - úrazové NPB - I. perforace trávicího ústrojí - II. hemoperitoneum - III. smíšená forma c. Nádory slinivky břišní - benigní nádory se vyskytují velmi zřídka - lipomy, cystadenomy, dermoidní cysty, teratomy, apudomy - cystadenomy inklinují k malignizaci, odstraňují se - maligní nádory - odlišujeme ampulární nádory a pak karcinom pankreatu Ampulární (periampulární) nádory - nejčastěji to je dobře diferencovaný adenokarcinom s papilárně exofytickými projevy - dříve naprosto raritní, dnes je to až pátá nejčastější příčina smrti na rakovinu - postihuje osoby starší 50 let - prognosticky příznivé je, že se záhy projeví obstrukčním ikterem - proto je až 4x častěji indikován k resekci než ca hlavy (pankreatu) :) - metastázy nastupují později Karcinom - dle lokalizace rozeznáváme - ca hlavy, těla a kaudy pankreatu - výskyt - je stále častější (v současnosti asi 2x tolik než v meziválečném období) - tvoří přes 10% malignit GITu, přes 3% všech malignit - příčiny - je známa řada predispozičních faktorů - obezita, alkohol, kouření, DM, biliopankreatický reflux, chr. pankreatitida - lokalizace - 65-70% je v hlavě, 15% v těle, 5% v oblasti kaudy - histologie - 90% jde o adenokarcinom z duktálního epitelu, velmi špatnou prognózu má ca z acinárních bb. - klinický obraz - - zpočátku - syndrom „dyskomfortu" - nechuť k jídlu, pocit plnosti, úbytek hmotnosti a trávicí obtíže - tyto příznaky by měly vést k podezření na malignitu pankreatu - bolesti - v nadbřišku a pásovitě vystřelují do zad - u tumoru hlavy - obstrukční ikterus - typický je bezbolestným nástupem - diagnóza - rozhodující jsou zobrazovací metody - kontrastní rtg - typické rozšíření duodenálního okénka „C" - USG - identifikuje tumorovou masu, umožní FNAB - ERCP - mimo zobrazovací fce u odběru pankreatické šťávy k cytologii - CT - arteriografie - důležitá pro stanovení operability tumoru (infiltrace porty nebo mezenterik - téměř to vylučuje radikální výkon) - onkomarkry - CEA, CA 19-9, CA 50 - dif.dg - benigní tumory, pankreatické pseudocysty, chronická pankreatitida - terapie - optimálně je chirurgická - Whipplova operace - při postižení hlavy - kefalická parciální duodenopankreatektomie - postižení kaudy - levostranná resekce pankreatu - totální duodenopankreatektomie, spojení trubice gastrojejunoanastomózou - paliace - při útlaku žlučových cest - bilidigestivní anastomózy (viz výše) - při hrozícím útlaku duodena - gastrojejunoanastomóza - pooperační opatření - kontrola glykémie. příp. terapie iatrogenního DM - tento diabetes je velmi těžce ovlivnitelný pro absenci glukagonu! - velké tendence k hypoglykémiím!!! - substituce pankreatických E - adjuvance - perkutánní konvenční RT, na CHT je ca málo senzitivní, používá se jen paliativně - prognóza - velmi nepříznivá, operační letalita je 5-15% - u včas diagnostikovatelného karcinomu je 5tileté přežití i tak jen 30% !!! - stádia nádorového procesu - - stádium I - T1 nebo 2, N0, M0 - stádium II - T3 (infiltrace do žaludku, cév...), N0, M0 - stádium III - jakékoli T, N1, M0 - stádium IV - jakékoli T,N, ale M1 - regionální uzliny pankreatu - horní skupina - nad hlavou a tělem - dolní skupina - pod hlavou a tělem - přední skupina - pankreatoduodenální, pylorické a proximální mezenterické uzliny - zadní skupina - zadní pankreatoduodenální, pericholedochální, mezenterické - lienální skupina - uzliny v hilu sleziny d. Zlomeniny lopatky a klíční kosti zlomeniny klíční kosti - častá zlomenina vznikající obvykle nepřímo pádem na rameno (sportovní úrazy) nejčastěji se láme ve střední třetině, typická dislokace mediálního fragmentu nahoru (tah m. sternocleido-mastoideus), laterálního dolů (tah vahou končetiny) a dále přiblížení obou úlomků tahem m. pectoralis minor možné komplikace: - poranění a. nebo v. subclavia poranění brachiálního plexu klinické příznaky a diagnostika: - bolest omezující pohyb v ramenním kloubu, antalgické držení HK, zrakem patrná dislokace, palpačně krepitace a pathologická pohyblivost - nutno vyšetřit periferní inervaci (poranění brachiálního plexu), puls (a. subclavia) a známky venostasy (v. subclavia) - RTG v AP, event. šikmý snímek zespodu vzhůru, který lépe informuje o rozsahu dislokace léčba: konservativní (převažuje) - zdvižení ramene a trvalý tah dozadu (korekce zkrácení) osmičkovým obvazem nebo Delbetovými kruhy (dislokované zlomeniny), nedislokované znehybníme v Desaul- tově obvaze nebo Gilchristově závěsu, fixaci ponecháme 2 - 3 týdny operační - indikováno u otevřených zlomenin, poranění nervově-cévního svazku nebo nedaří-li se udržet úlomky v kontaktu, následné operace u vzniku pakloubu nebo vzniká-li dráždění brachiálního plexu nadměr- ným svalkem, hojí se 4 - 6 týdnů, možnosti: dlaha přizpůsobená tvaru klíčku K-drát (lze zavést i perkutánně), ev. doplněný smyčkou - dlouze šikmé nebo tříúlomkové zlomeniny kanylovaný spongiosní šroub - příčné nebo krátce šikmé zlomeniny zlomeniny lopatky - vznikají většinou přímým mechanismem (náraz na lopatku zezadu), popř. nepřímo bočným nárazem na rameno, často jsou spjaty se zlomeninami proximálního humeru, laterálního klíčku nebo žeber - dělí se podle postižené části kosti: typ I - zlomeniny těla lopatky (stabilní, díky okolní svalovině se nedislokují) typ II - zlomeniny apofys (stabilní) - proc. coracoideus, acromion typ III - zlomeniny horního zevního úhlu - krček (stabilní), glenoidální jamka (nestabilní) klinické příznaky a diagnostika: - bolest při pohybu v rameni (zvláště rotace a elevace) a při palpaci, někdy výrazný podkožní hematom - RTG a AP a axiální (transthorakální) projekci, event. tangenciální projekce na lopatku, při nejasnostech CT léčba: - zlomeniny těla a málo dislokované zlomeniny krčku se léčí konservativně (Desault, Gilchrist na 2 - 3 týdny, po ztišení bolesti postupná mobilisace ramene v šátkovém závěsu, úplná elevace končetiny až po 6 týdnech) - operačně se řeší značně dislokované zlomeniny krčku (dlahová osteosynthesa ze zadního přístupu) a nitrokloubní zlomeniny, zlomeniny akromia spojené s poraněním v AC skloubení a proc. coracoideus (přišroubování) e. Cévní poranění - poranění důsledkem akcidentálního traumatu - úrazy kriminální, dopravní, průmyslové a iatrogenní (katetrizace, operace) - otevření poranění - - přerušení cévy - částečné, tangenciální, laterální nebo úplné - při střelných poraněních - těžké dilacerace, stupeň dilacerace je přímo úměrný rychlosti střely - iatrogenní - nejčastěji femorálka při katetrizacích - závažná jsou poranění aorty a pánevních tepen při neurochirurgických výkonech (laminektomie po výhřezu disku) a ortopedických operacích (kyčelní aloplastiky) - při operacích břišních a hrudních - obtížně řešitelná jsou poranění v.portae, v.cava, v.azygos - zavřená poranění - - způsobena kontuzí, stlačení hematomem, útlakem nebo roztržením kostními úlomky - typické jsou tepenné trombózy při frakturách a luxacích v oblasti kolenního a loketního kloubu - hlavní mechanismy - trombóza, uzávěr lumina rupturou intimy, která se odchlípí s tlakem krve uzavře lumen, vazospazmus - úplně nejčastější je trombóza - proto každé tupé poranění považujeme za trombózu - decelerační poranění - postihuje hlavně hrudní aortu (příp. mezenterické nebo renální tepny) - mohou vznikat ruptury stěny až celkové avulze - u traumatické trombózy je časový faktor velmi důležitý - není vyvinuté kolaterální řečiště - klinický obraz - snížení nebo vymizení pulzací, větší krvácení s hypotenzí, velký nebo zvětšující se hematom, šelest v místě poranění, neurologický deficit, ischémie - tyto příznaky jsou indikací k chirurgické exploraci nebo angiografii - po přerušení tepny může vlivem vazospazmu dojít k retrakci konců cévy - při vzniku hypotenze může spontánně (obvykle dočastně) ustat i větší krvácení - měkký, čerstvý trombus může na určitou vzdálenost přenášet i pulzace - terapie - často jde o součást polytraumatu - pozornost věnujeme celkovému stavu - obvykle podáme i.v. ATB, celková heparinizace se obvykle nedoporučuje (pokud nejde o izolované poškození) - explorace - v CA, kožní incize se vedou podélně (aby je bylo možné prodloužit) Poranění tepen - poranění přímá - ostrá (penetrující - bodná, řezná, střelná, iatrogenní, amputační…) - 1. stupeň - poranění adventicie a event. medie - 2. stupeň - poranění všech vrstev stěny, nepostihuje celý obvod tepny - 3. stupeň - úplné přerušení tepny - tupá (kontuse, komprese, konstrikce - zaškrcení) - 1. stupeň - trhlina v intimě, není krvácení, většinou ani ischemie - 2. stupeň - trhlina v intimě a medii, není krvácení, většinou vzniká thrombosa s periferní ischemií - 3. stupeň - trhlina postihuje všechny vrstvy stěny, thrombosa nebo uzávěr intimálním lalokem působí ischemii, u velkých tepen může perforovat hematom v adventicii s velkým krvácením - poranění nepřímá - přetažení, decelerace, vasospasmus Ostrá poranění tepen - poškození začíná z povrchu tepny směrem do lumen - důsledky a klinické příznaky: - krvácení, vedoucí až k hemorhagickému šoku (hypovolemie) - periferní ischemie - u poranění I. stupně může dojít k druhotné ruptuře nebo vzniku pozdního nepravého aneurysmatu - u poranění II. stupně se může krvácení spontánně zastavit tlakem okolních tkání a hematomu - u poranění III. stupně se může krvácení spontánně zastavit konstrikcí obou konců přerušené tepny - léčba - - PP - naložení kompresivního obvazu, případně komprese tepny v ráně nebo nad ní (tlakové body, škrtidlo) - definitivní ošetření - sutura krvácející cévy (většinou rovné okraje) Tupá poranění tepen - poškození začíná v intimě a směřuje do medie a adventicie, může dojít k disekci - bývá současné zhmoždění měkkých tkání v blízkosti tepny, často průvodní poranění kostí a kloubů - typické jsou známky periferní ischemie bez známek krvácení - většinou nutná chirurgické rekonstrukce postiženého úseku Nepřímá poranění tepen - decelerační poranění hrudní aorty (disekce, ruptura) - přetažení tepny - většinou u luxací kloubů a dislokovaných zlomenin v blízkosti tepen, podkladem je ruptura intimy a medie, poraněná tepna nekrvácí, ale dochází v ní k ascendentní a descendentní thrombose s ischemií periferie - traumatický vasospasmus - velmi vzácný, příčina myogenní (křeč, odeznívající do 24 hod.), klinicky periferní ischemie trvající déle jak 3 hod. a neustupující, diagnostika arteriografií a event. chirurgickou revisí, léčba lokální aplikací papaverinu nebo balonkovou dilatací Diagnostika tepenných poranění: - klinická - zevní nebo vnitřní krvácení se šokovým stavem, narůstající hematom, ischemie pod místem poranění - zobrazovací metody - - končetiny: duplexní UZ, dopplerovské měření tlaku na periferních tepnách, angiografie, MRI - hrudník: RTG a CT hrudníku, MRI, aortografie, punkce perikardu, punkce hemothoraxu - břicho: UZ břicha, aortografie, diagnostická peritoneální laváž, laparoskopie - operační revise u diagnostických nejistot (zejména tupá poranění s ischemií bez krvácení) Ošetření tepenných poranění: - první pomoc - provisorní zástava krvácení (tlakový obvaz, manuální komprese tepny v ráně nebo nad ranou - tlakové body, naložení škrtidla), volumotherapie - definitivní ošetření - končetina vydrží ischemii 4 - 6 hodin, pak dochází k nevratným změnám, během rekonstrukce je možno udržet perfusi zavedením umělohmotného shuntu, který se vytahuje těsně před dokončením sutury - sutura prostá nebo s plastikou žilním štěpem - resekce poškozené části tepny s anastomosou end-to-end - rekonstrukční operace žilním štěpem (nejlépe v. saphnena magna) - interpositum, bypass - výjimečně podvaz tepny (malé tepny pod loktem nebo pod kolenem - nutno ale rekonstruovat alespoň jednu tepnu k udržení dostatečné cirkulace, u velkých defektů měkkých tkání znemožňujících i provisorní kryt tepenné rekonstrukce, u hromadných neštěstí z důvodů časové tísně a polytraumat - přednost má ošetření orgánových traumat) - při sdruženém poranění kostí, žil a nervů: - stabilisovat zlomeniny, ošetřit luxace - rekonstrukce kmenové žíly - rekonstrukce tepny (pokud je významná a delší ischemie, má se jako první rekonstruoovat tepna) - rekonstrukce nervů - zajistit kryt vitálními okolními tkáněmi (sval, kůže) Následky tepenných poranění a jejich léčby: - posttraumatický uzávěr (podvazem, thrombosou) - tepenné aneurysma a pseudoaneurysma - traumatická AV píštěl - tepenná embolie - kompartment syndrom - reperfusní syndrom Poranění žil - poranění končetinových žil - klinicky velké nepulsující krvácení tmavé krve z místa penetrujícího poranění, velké nepulsující hematomy - v první pomoci je indikována komprese s elevací končetiny, cizí tělesa se z rány odstraňují až při definitivním ošetření (žilní rekonstrukce se žilními štěpy, podvazy zcela výjimečně), při hrozícím compartment syndromu fasciotomie, pooperačně heparinisace a warfarinisace (dovolí-li to charakter případných přidruže-ných poranění), plná prevence TEN - provisorní stavění žilního krvácení: - tamponáda rouškami s teplým fysiologickým roztokem (až několik dnů - thrombosa poraněné žíly) - definitivní stavění žilního krvácení: - žilní rekonstrukce - sutura prostá nebo s plastikou (žilní záplata) - resekce poraněné žíly a přímá anastomosa end-to-end - resekce poraněné žíly s interposicí žilního štěpu - podvaz končetinové žíly - pod kolenem a loktem lze podvázat, nad klouby - měla by být zprůchodněna alespoň jedna hluboká žíla horní dutá žíla - lze podvázat (syndrom VCS, ale postupně se rozvine kolaterální oběh) dolní dutá žíla - lze podvázat subrenálně, event. mezi renálními a jaterními žilami (kolaterální oběh), nelze podvázat nad jaterními žilami v. mesenterica inferior a v. lienalis - lze podvázat v. mesenterica superior, v. portae - hrozí infarsace střeva, u v. portae navíc jaterní encefalopathie Následky poranění žil a jejich léčby: - pooperační žilní krvácení - pooprační thrombosa rekonstrukce - vytvoří se kolaterální oběh, není indikována k reoperaci, profylaxe TEN - infekce rekonstrukce - AV píštěl při současném poranění tepny a žíly 8a. Bezvědomí, druhy, diagnostika a léčba, první pomoc - poruchy vědomí jsou - kvalitativní (amence, dezorientace, delirium) - kvantitativní (apatie, somnolence, sopor, semikoma, subkoma, koma, hluboké koma a smrt) - u nemocného s poruchou vědomí aktivně hledáme příznaky, které mohou vést k urgentní operační indikaci - stav vědomí závisí na aktivitě ARAS (aktivační retikulární ascendentní systém) - je uložen v rostrální oblasti pontu, mezencefala a thalamu - vědomí má dvě složky - obsah (kvalitu) a stupeň bdělosti (vigilitu) Glasgow Coma Scale - GCS - hodnocení úrovně vědomí bez ohledu na ložiskový neurol. nález - je to součet tří hodnot za - otevírání očí, motorickou odpověď a slovní odpověď - minimum je GCS 3 a maximum je 15 - za otevírání očí jsou celkem 4 body (spontánně, na oslovení, na bolest, vůbec) - za slovní odpověď je 5 bodů - za motorickou odpověď je 6 bodů (tam je důležitá decerebrace - 2b, a dekortikace - 3b) Jiné vyšetřování u bezvědomého: - lateralizace - aktivně hledáme příznaky asymterie - motoriky a zornic - pohyby bulbů - někdy najdeme bloudivé pohyby bulbů, svědčí o zachované okulomotorice, jsou dobrým příznakem - zornice - všímáme si velikosti (zaznamenáme v mm), symetrie a reakce na osvit - anizokorie - svědčí o útlaku n.III na okraji tentoria - symetrická mióza - pokud je dekortikační reakce na bolest, svědčí o centrální herniaci - symetrická mydriáza bez fotoreakce - velmi pokročilá deteriorace funkcí kmene - okulocefalické reflexy - v bezvědomí otáčíme pacientovi hlavou (jen, když není poraněna páteř!) a pokud je intaktní kmen, tak bezvědomí fixuje pohled v jedné poloze - vyšetření motoriky - sledujeme tonus, reflexy, symetrii spontánních pohybů na bolest - poruchy dýchání Diferenciální diagnostika: - neurogenní příčiny - apoplexie, KCP, meningitida, encefalitida, mozkové nádory, epilepsie, SAK, trombózy, embolíe, vzduchová embolie, mozkový absces, narkolepsie, mozková komoce, kontuze. - klinický obraz - známky lateralizace, areaktivní pupily, anizokorie, nejsou přítomny nebo jsou asymetrické extraokulámí motorické nebo jiné reflexy mozkového kmene, zaznamenáváme nepřítomný pohled, strabismus, jsou evidentní známky traumatu. - primárně psychogenní příčiny - psychogenní stupor - hysterie, hluboká hypnóza - jsou nepřítomné abnormální neurologické známky, normální zornice, chybějí okulocefalické reflexy, normální okulovestibulární reflexy, pevně zavřené oči, pacientovy ruce nespadnou na obličej, upustíme-li je přímo nad ním, anamnéza psychiatrického onemocnění exogenní příčiny - otravy- etanol, hypnotika, návykové látky, celková anestetika, houby (amanita phalloides), CO - infekce- tetanus, botulismus, plynatá sněť, lyssa. - fyzikální příčina - hypotermie, hypertermie, úraz elektrickým proudem, popálení, prochlazení, utonutí endogenní příčiny (metabolické): - toxické - jaterní, urémie, pseudourémie, eklampsie - endokrinní - diabetické koma (hyperglykémie) - nauzea, zvracení,dehydratace,aceton v dechu, polyurie, zrychlené hluboké dýchání, tachykardie - hypoglykémie - pocení, třes, hlad, slabost, bolesti hlavy, povrchové dýchání, tachykardie, zvýšený TK, vlhká pokožka, náhlý počátek - hyperosmolamí - žízeň, slabost, dehydratace, halucinace, delirium, křeče - laktacidemické koma, tyreotoxická krize, hypotyreózní koma, hypofyzámí koma, koma při insufícienci nadledvin (Addison), hypokalcemické koma (tetanie), hyperkalcemické koma. - kardiovaskulární příčiny - ischemická choroba srdeční - kardiogenní šok. - arytmie - fíbrilace síní s nebezpečím trombembolie. - A-V blokáda III. stupně - sy Morgagniho - Adamsův - Stokesův. - komorová tachykardie. - sick-sinus sy. - oběhové synkopy- ortostatický kolaps, sy karotického sinu (vagovagální reflex), sy oblouku aorty, subklaviální „steal syndrom", vertebrobazilámí insufícience, disekující aneuryzma aorty, sinový tumor a ventilový trombus. - kongenitální srdeční vady - akutní srdeční tamponáda - hemoragický šok - hypertenzní krize - respirační poruchy - hypoxie, anoxie, hypokapnie (z hyperventilace), hyperkapnie, plícní onemocnění. - poruchy vody a elektrolytové rovnováhy - dysekvilibrační sy (otrav vody), těžká dehydratace - zvýšení viskozity krve, pokles tlaku, hypochlorémie, hypokalémie, hyperkalémie b. Komplikace apendicitidy Periapendicitida - lokalizovaný zánět pobřišnice - důsledkem mikroperforace nebo přestupem infekce přes stěnu - kolem výběžku vzniká serózní, serofibrinózní nebo seropurulentní exsudát - operace v tomto stádiu vede i bez ATB ke zhojení - přítomnost exsudátu zvýrazní obtíže - bolestivost se rozšíří na celý pravý podbřišek Periapendikulární infiltrát - vzniká, pokud neoperujeme akutní slepák zhruba do 72 hodin po začátku bolestí (když nedojde k perforaci) - nemocní přijdou s bolestivou, nepřesně ohraničenou rezistencí v pravém podbřišku - častý u starých nemocných, často považován za tumor - anatomický substrát infiltrátu - omentum a okolní střevní kličky, které se lepí kolem zaníceného červa - léčíme - studené obklady, klid, dieta, při trvalé kontrole celkového stavu a lokálního nálezu - pokud se začně zánět šířit do okolí je nutná urgentní operace - jinak se doporučuje revidovat až s odstupem 5-6 dnů (až ty slepenice zmizí...) - pak buď najdeme apendix celý nebo ho nenajdeme (zánět ho roztavil...) Apendikulární hlíza - absces může vzniknout perforací červu do ohraničeného prostoru (i vzdáleného - malá pánev, za cékem, podjaterně, periapendikulárně) - dojde k prudkému vzestupu teploty do septických hodnot po několika dnech či týdnech trvání infiltrátu - objevuje se obraz mechanického nebo paralytického ileu, hmatný bolestivý tumor v podbřišku, leukocytóza - při abscesu pánve - bolestivá přední stěna rekta, průjmy - terapie - drenáž, ATB jako ochrana před sepsí (je-li absces léčen včas a není imunodeficit, nejsou ATB třeba) - při správné drenáži se obraz dramaticky zlepší Perforační difúzní zánět pobřišnice - k perforaci dochází nejčastěji v prvních 48-72 hodinách (málokdy před 12h) - klinický obraz - jako difúzní zánět pobřišnice - pokud nemáme moc informací o předcházejícím stavu, řekne nám definitivní diagnózu často až operační revize - jedná se o sterkorální peritonitidu→ mortalita je až 50% - chirurgická léčba musí být komplexní → revize břicha pod clonou ATB, odstranění zbytků apendixu, laváž břicha a drenáž - u nejtěžších stavů dočasná laparostomie - monitoring a úprava vnitřního prostředí, imunostimulace Phlebitis - závažná, ale vzácná komplikace - vzniká přechodem zánětu žil mesoapendixu na portální žílu - pyotromboflebitida venózního portálního řečiště - projeví se vysokými teplotami s třesavkou a subikterem - někdy se po několika dnech vytvoří jaterní abscesy - nepříznivá známka na CT či rtg - plyn v portální žíle - svědčí o přítomnosti anaerobních bakterií, streptokoků a klostridií c. Mnohočetná endokrinní metaplasie - výskyt nádorů ve dvou nebo více endokrinních žlazách - protože ty tumory jsou rázu jak karcinomů, tak benigních lézí a hyperplázií, zavedl se termín MEN - mnohočetná endokrinní neoplázie MEN I - nádory příštitných tělísek - u 95% MEN I, způsobují hyperPTH - doporučuje se totální paratyroidektomie s možností kryoprezervace nebo autotransplantace na předloktí - i tak ale dochází k recidivě - proto jako metoda volby je totální výkon bez autotransplantace se substituční léčbou - jakkoli méně radikální výkon je skoro jistá cesta k recidivě - pankreatické endokrinní nádory - asi u 30-80% MEN I -gastrinomy - bývají mnohočetné, často uloženy extrapankreaticky - inzulinom - u třetiny nemocných s MEN I - další - VIPom, glukagonom... - nádory hypofýzy - u 15-90% MEN I - 60% prolaktinom, 25% STH, 3% ACTH - léčba je jako jiné nádory hypofýzy (viz neurochíra) - přidružené nádory - karcinoid, adrenokortikální tumory, nádory štítné žlázy MEN IIa - medulární karcinom - téměř u všech - feochromocytom - u 50%, až v 70% je přítomen oboustranně - nádory příštitných tělísek MEN IIb - nádory parathyroidey jsou vzácné - častá je agresivní forma medulárního ca štítné žlázy - feochromocytom - slizniční neuromy a ganglioneuromy d. Zlomeniny horního konce pažní kosti časté u starších nemocných (u mladých se spíše luxuje ramenní kloub, u dětí dojde k epifyseolyse) podle AO klasifikace se dělí na: A - extraartikulární dvouúlomkové B - extraartikulární tříúlomkové C - intraartikulární Neere rozlišuje počet úlomků (odpovídají 4 anatomickým zónám - hlavice, velký a malý hrbolek, diafysa) a jejich dislokaci (tj. posun nad 1 cm nebo odklon nad 45o): I - bez dislokace (jakýkoli počet úlomků) II - dvouúlomkové s dislokací III - tříúlomkové s dislokací IV - čtyřúlomkové s dislokací podle Zemana je typů 6 (zlomeniny anatomického krčku, chirurgického krčku, odlomení tuberculum majus, tuberculum minus, luxační zlomeniny přední a zadní) možné dislokace (podle nich je zlomenina buď addukční nebo abdukční): odlomení tuberculum majus - tah šlachy m. supraspinatus (rotátorová manžeta) odlomení tuberculum minus - tah šlachy m. subscapularis mediálně zlomenina collum chirurgicum - tah distálního fragmentu mediálně (úpon m. pectoralis major) klinický obraz a diagnostika: změny konfigurace ramene, otok, antalgické držení, omezený pohyb, krepitace úlomků, sběhlé hematomy, u luxačních zlomenin prázdná jamka ramenního kloubu nutno vyšetřit inervaci (poranění n. axillaris při zlomeninách krčku) a puls na a. radialis RTG ve dvou projekcích léčba: konservativní u nedislokovaných zlomenin nebo dislokovaných stabilních po reposici, postavení musí být v abdukci (addukce by vedla ke srůstům v axilárním recesu) - Desault s vypodložením axily, abdukční dlaha (30o předpažení, 60 o abdukce), visící sádra, po odeznění bolestivé fáze začínáme kývavými pohyby, po 10 - 14 dnech aktivní cvičení operační u zavřených ireponibilních nebo reponibilních neretinovatelných, u otevřených zlomenin, komplikovaných poraněním cév a nervů a u risika nekrosy hlavice: dislokované zlomeniny hrbolů - šrouby nebo tahová cerkláž zlomeniny hlavice zavřeně reponovatelné - zavřená reposice a MIO (např. nitrodřeňová OS dle Hacketala) zlomeniny hlavice zavřeně nereponovatelné - otevřená reposice a dlahová OS (T-dlaha, čepelová úhlová) čtyřúlomkové (kominutivní) zlomeniny - odstranění fragmentů hrbolků, reinserce úponů rotátorové manže- ty, fixace hlavice k metafyse, event. CKP e. Defekt septa síní Eisenmegenrův sy - u levo-pravých zkratů - u defektů sept, ductus arteriosus apertus, aortopulmonální okénko, truncus pulmonalis comunnis - vzrůstá periferní odpor a tlaky se vyrovnají, posléze se L-P zkrat mění na P-L - jakmile dojde k obrácení zkratu, acyanotická vada se mění na cyanotickou a je již inoperabilní - asi u 10% dětí, postihuje 2x častěji dívky Ostium secundum defect - nejčastější defekt síňového septa, ve 20-25% je spojen s parciální anomální drenáží plicních žil (pravé plicní žíly ústí do PS nebo do HDŽ) - patogeneze - tíže závisí na velikosti defektu - část okysličené krve proniká zpět do PS a PK a objemově zatěžuje pravé srdce, které dilatuje - krevní průtok systémovým řečištěm je nezměněn, nestoupá tlak v plicním řečišti, proto se nezvyšuje plicní rezistence - klinický obraz - - novorozenci a předškolní jsou asymptomatičtí, později jsou častější záněty DC, dušnost a poruchy tělesné výkonnosti, někdy arytmie - bez operace obvykle dochází k rozvoji Eisenmengerova syndromu (u 40% do 40 let), průměrná délka života bez operace je asi 40 let - vada patří k nejčastěji přehlédnutelným VSV, často se diagnostikuje až v dospělosti - diagnóza - fixní rozštěp II. ozvy, vypuzovací šelest, EKG s BPTR, echo - operační indikace - defekty se zkratem nad 30% se indikují k operaci již v předškolním věku i u asymptomatických - při symptomech (dilatace srdce, záněty DC, arytmie) se indikuje operace ihned!! - chirurgická terapie - - přímá sutura defektu septa, přístupem z mediální sternotomie - nebo častěji překrytí záplatou z autologního perikardu, event. z umělé hmoty - v poslední době přibývá katetrizačních zákroků - překrytí záplatou tvaru deštníčku - výsledky operace jsou výborné Atrioventrikulární septální defekt - častý nález u Downa, vzniká nevyvinutím AV septa a defektním vývojem sousedních struktur Defekt septa typu primum (inkompletní A-V kanál) - hluboce nasedající defekt síňového septa s rozštěpem předního cípu mitrální chlopně - vede k mitrální insuficienci Kompletní A-V kanál - rozsáhlá komunikace mezi síněmi a komorami - A-V ústí je společné, má přední a zadní cíp - způsobuje to nejen zkrat, ale i regurgitaci defektní nedomykající chlopní - zkrat je zleva doprava - plicní průtok výrazně převyšuje průtok systémovým oběhem, dochází ke zvýšení plicní cévní rezistence postupně až do Eisenmengerova sy - klinický obraz - příznaky podobné jako u defektu septa typu sekundum, ale objevují se dříve (2.-4. měsíc života) a jsou závažnější, neprospívání, může se objevit cyanóza při námaze či křiku - indikace k operaci - u všech hemodynamicky významných inkompletních forem - kompletní formy se operují obvykle již v kojeneckém věku - chirurgická terapie - - inkompletní - uzávěr záplatou, sutura rozštěpu předního cípu, mortalita pod 2% - kompletní - spočívá v rozdělení společného A-V ústí - našitím dvojité záplaty na defekt septa síní a komor a oddělení mitrální chlopně od trikuspidální, mortalita až 10% 9a. První pomoc: druhy,úkoly, dělení, zásady etapového dělení První pomoc - soubor opatření, která účelně směřují k ochraně a záchraně zdraví osob postižených náhlou poruchou zdraví 1.) technická první pomoc - odstranění vlivu zevních faktorů, které způsobily poranění, přivolání RZP 2.) zdravotnická první pomoc a.) předlékařská - svépomoc, vzájemná pomoc, základní PP, vyšší PP b.) lékařská - zástava většího krvácení, zajištění dýchacích cest a žilního přístupu, KPR, protišoková opat- ření, ošetření PNO, aseptické krytí ran, imobilisace, polohování a transport priority v poskytování zdravotní první pomoci: A (airway), B (breathing), C (circulation) zástava zevního krvácení - nejlépe komprese a elevace, nikoli zaškrcování punkce tensního PNO punkce srdeční tamponády imobilisace - končetiny (nejlépe vakuová dlaha, u pneumatické je risiko compartment sy), krční límec analgetika - lze podat opiáty (ale při zajištěné ventilaci!), krvácení lépe prokáže UZ nebo klinické vyšetření Hromadná neštěstí taková, jejichž povaha vyžaduje nasazení mimořádných prostředků (více výjezdových skupin ZS, pomoc hasičů, PČR, armády, LZS…), event. zranění > 3 osob z toho alespoň jedna těžce nebo > 10 lehce katastrofa je hromadné neštěstí, způsobené přírodními vlivy prioritu má vyšetření a třídění všech (triage - visačky HN) má přednost před ošetřením jednotlivých pora-něných (jen život zachraňující úkony - uvolnění DC, stabilisovaná poloha, stavění tepenného krvácení) úkolem první výjezdové skupiny je odhad rozsahu katastrofy (hlášení ZOS - mobilisace prostředků), na místě neštěstí se zřizuje obvaziště (pro raněné vyžadující neodkladnou pomoc) se zdravotnickým materiálem, odsunové stanoviště a odsunová trasa (zajištění PČR) transportovat lze jen zajištěné raněné, dle priority transferu, vhodným prostředkem START (Snadné Třídění A Rychlý Transport) - hodnocení vitálních fcí (dýchání, krevní oběh, vědomí): 1 - neodkladná pomoc 2 - odložitelná pomoc (spontánní dýchání a oběh, reagující na výzvu) 3 - lehce zranění (chodící) 4 - mrtví Doprava raněných je možná až po zajištění vitálních funkcí, imobilisaci končetin a náhradě ztraceného objemu krve musí být dobře zváženo kam transport směřovat - lépe na vzdálenější, ale vybavené pracoviště (trauma-centrum), aby se předešlo sekundárnímu transferu zraněný musí být vždy doprovázen osobou, která musí sledovat vývoj jeho zdravotního stavu: 1.) poraněný se dopravuje sám za podpory další osoby 2.) přenášení zraněného jednou nebo více osobami 3.) přenášení zraněného pomocí nosítek nebo jiné improvisované pomůcky 4.) převoz zraněného dopravním prostředkem Transportní polohy 1.) vleže na zádech vodorovně - zraněný při vědomí, při podezření na poranění páteře 2.) vleže na zádech se sníženou polohou hlavy (protišoková, Trendelenburgova poloha) - při šoku 3.) vleže na zádech se zvýšenou polohou hlavy - při úrazech hlavy (edem mozku) 4.) poloha v polosedě (Fowlerova poloha) - při dušnosti, poranění hrudníku, krku, obličeje 5.) vleže na břiše vodorovně - poranění orofaciální s krvácením, zlomeniny hrudní a bederní páteře 6.) stabilisovaná poloha - zranění v bezvědomí 7.) vsedě, vstoje nebo pěšky lze dopravovat lehčí zranění horní poloviny těla RZP soubor metod, opatření a prostředků, které tvoří soustavu zabezpečující odbornou první pomoc při náhlých stavech bezprostředně ohrožujících život (na místě nehody, během transportu) dva typy poskytování: 1.) catch and carry (nalož a jeď) - USA, Anglie - na místo přijíždí střední zdravotnický pracovník, lékaře volá jen v případě naléhavé potřeby 2.) stay and play (zůstaň a hraj) - Evropa - lékař zajišťuje důležité léčebné úkony již na místě nehody b. Polohy červovitého výběžku- atypické apendicitidy - anatomie a fyziologie - - v apendixu je po narození bohatá lymfatická tkáň, postupně ji do 15 let ubývá, je nahrazena vazivem - na apendixu se sbíhají všechny tři ténie colon (toho se užívá při operačním hledání apendixu za nepřehledné anatomické situace - při zánětlivém infitrátu nebo při atypické poloze) - polohy apendixu - positio - positio pelvina (asi 40%) - leží navnitř od céka, přebíhá psoas a vasa iliaca externa do pánve - positio retrocoecalis (až 30%) - apendix je zasunutý za cékem, někdy dosahuje až k m.quadratus lumborum - positio ileocoecalis (méně časté) - positio laterocoecalis (málo časté) - positio subcoecalis (až 20%) - obdoba positio pelvina, ale apendix směřuje spíš k tříselnému vazu než přes psoas do pánve - positio praecoecalis (vzácně) - začátek apendixu se promítá na přední stěnu do dvou bodů - McBurneyův bod - na spojnici pupku se spina iliaca anterior superior (Monroova čára), 6cm od dolního konce - Lanzův bod - leží na linea bispinalis, na rozhraní pravé a střední třetiny apendicitis v těhotenství - vyskytuje se vzácně, spíše kolem 3. měsíce - ohrožuje na životě matku i plod - apendix je v těhotenství vlivem hormonů překrvený a prosáklý→ snadněji podléhá gangréně - vysunutí céka a jeho izolace dělohou nedovolí ohraničení zánětu → snadno přechází na dělohu a vede k jejím kontrakcím - je obtížná diagnostika, protože děloha překáží vyšetření, posouvá červ z normální polohy - od 4. měsíce se posouvá bod bolestivosti vzhůru (v 8.-9. měsíci leží pod obloukem žeber) - některé příznaky apendicitidy navíc patří v těhotenství k normálním - nauzea, zvracení, poruchy peristaltiky, tachykardie - stažení svalů není - děloha brání kontaktu s peritoneem apendicitis v stáří - je méně častá - na jedné straně je snížená obranyschopnost organismu, snížené vnímání bolesti a problémů se střevní pasáží - na druhé straně je větší tendence k ohraničení zánětu → proto se často setkáme již s ohraničeným periapendikulárním infiltrátem nebo abscesem - často je problém to rozlišit od tumoru - může připomínat ileus c. Mediastinum : poranění, nádory přední mediastinum: tuk, pojivo, uzliny, thymus, HDŽ, aorta Nádory: thymom, nádor ŠŽ, lymfom střední mediastinum: tuk, pojivo, uzliny, trachea + bronchy, perikard MTS do LU, myligní lymfom zadní mediastinum: n.X, hrudní sympatikus, uzliny, jícen, d. thoracicus, a. ascendens neurofibrom, neuroblastom, chemodektom Poranění mediastinálních orgánů Poranění jícnu Traumatická perforace jícnu - otevřená poranění (střelná, bodná) - jsou vzácná, obvykle spolu s poraněním okolních struktur, které dominují - až 75% poranění je dáno iatrogenně (endoskopie, dilatace stenóz, pokus o odstranění cizího tělesa) - predilekční místa poranění - fyziologická zúžení jícnu (oblast HES, křížení s levým bronchem, hiatus v bránici) - na perforaci je nutné myslet po každém instrumentálním vyšetření - alarmující příznaky - dysfágie, bolest, otok, podkožní emfyzém na krku - objektivní příznaky - tachykardie a teplota - při podezření je nutné provést neprodleně rtg s vodným kontrastem - polknutí cizího tělesa - hlavně u dětí, u dospělců hlavně kosti, zuby, části instrumetárií stomatologických... - časté je sebepoškozování u vězňů (kotvičky) - většinu cizích těles extrahujeme endoskopicky, když to nejde, je nutná operace - hlavní riziko - mediastinitida - terapie - hlavní je včasné stanovení diagnózy a bezodkladné zahájení léčby - při čerstvém poranění - sutura - při rozvoji mediastinitidy (může vzniknout do několika hodin) - pomůže jen drenáž - vždy indikujeme ATB, parenterální výživu a komplexní resuscitační péči (včetně UPV u těžkých stavů) - je nutné rozlišovat perforaci v krční a v hrudní části jícnu - při menší perforaci v krční oblasti lze výjimečně postupovat i konzervativně - slibná metoda - zavádění obdukovaných stentů, které uzavřou místo perforace Spontánní perforace - Boerhaaveho syndrom - příčinou je nadměrné zvýšení tlaku v dolním jícnu, který je buď intaktní nebo změněn refluxní ezofagitidou - po nadměrném zvracení, trhlina je obvykle podélná - klinický obraz - prudká bolest navazující na zvracení Poleptání jícnu - následkem polknutí kyseliny nebo louhu - v dnešní době těchto případů ubývá, ubývá sebevražedných pokusů tímto způsobem, častěji jde o záměnu tekutin - průběh - - akutní stádium - do 4. dne po poleptání, tvorba nekróz, možné celkové toxické projevy (teplota) - stádium reparační - do 4. týdne, odlučování nekróz, tvorba ulcerací a granulací, krvácení - stádium pozdní - do 4 měsíců, jizevnaté hojení, striktury (klinicky se manifestují v rozmezí 8 týdnů až 1 roku) - diagnóza - dle anamnézy, pálivá bolest v krku za sternem a dysfágie - přesný rozsah poškození v akutní fázi určí endoskopie - nebezpečí perforace! - rtg s kontrastem na vyloučení perforace - terapie - akutní stádium - analgetika, u těžkých stavů - léčba šoku - bezprostředně po poleptání - neutralizace - u kyselin - voda či natrium hydrogenkarbonát u louhů - kys. citronová, zředěný ocet - prevence vzniku stenóz - časná dilatace od druhého týdne - při vzniku stenóz je třeba provádět dilatace dlouhodobě a opakovaně - riziko karcinomu v poleptané sliznici je 15-20x vyšší než v běžné populaci Poranění srdce a velkých cév tamponáda cévní poranění: - poranění důsledkem akcidentálního traumatu - úrazy kriminální, dopravní, průmyslové a iatrogenní (katetrizace, operace) - otevření poranění - - přerušení cévy - částečné, tangenciální, laterální nebo úplné - při střelných poraněních - těžké dilacerace, stupeň dilacerace je přímo úměrný rychlosti střely - iatrogenní - nejčastěji femorálka při katetrizacích - závažná jsou poranění aorty a pánevních tepen při neurochirurgických výkonech (laminektomie po výhřezu disku) a ortopedických operacích (kyčelní aloplastiky) - při operacích břišních a hrudních - obtížně řešitelná jsou poranění v.portae, v.cava, v.azygos - zavřená poranění - - způsobena kontuzí, stlačení hematomem, útlakem nebo roztržením kostními úlomky - typické jsou tepenné trombózy při frakturách a luxacích v oblasti kolenního a loketního kloubu - hlavní mechanismy - trombóza, uzávěr lumina rupturou intimy, která se odchlípí s tlakem krve uzavře lumen, vazospazmus - úplně nejčastější je trombóza - proto každé tupé poranění považujeme za trombózu - decelerační poranění - postihuje hlavně hrudní aortu (příp. mezenterické nebo renální tepny) - mohou vznikat ruptury stěny až celkové avulze - u traumatické trombózy je časový faktor velmi důležitý - není vyvinuté kolaterální řečiště - klinický obraz - snížení nebo vymizení pulzací, větší krvácení s hypotenzí, velký nebo zvětšující se hematom, šelest v místě poraněním, neurologický deficit, ischémie - tyto příznaky jsou indikací k chirurgické exploraci nebo angiografii - po přerušení tepny může vlivem vazospazmu dojít k retrakci konců cévy - při vzniku hypotenze může spontánně (obvykle dočastně) ustat i větší krvácení - měkký, čerstvý trombus může na určitou vzdálenost přenášet i pulzace - terapie - často jde o součást polytraumatu - pozornost věnujeme celkovému stavu - obvykle podáme i.v. ATB, celková heparinizace se obvykle nedoporučuje (pokud nejde o izolované poškození) - explorace - v CA, kožní incize se vedou podélně (aby je bylo možné prodloužit) Poranění tepen - poranění přímá - ostrá (penetrující - bodná, řezná, střelná, iatrogenní, amputační…) - 1. stupeň - poranění adventicie a event. medie - 2. stupeň - poranění všech vrstev stěny, nepostihuje celý obvod tepny - 3. stupeň - úplné přerušení tepny - tupá (kontuse, komprese, konstrikce - zaškrcení) - 1. stupeň - trhlina v intimě, není krvácení, většinou ani ischemie - 2. stupeň - trhlina v intimě a medii, není krvácení, většinou vzniká thrombosa s periferní ischemií - 3. stupeň - trhlina postihuje všechny vrstvy stěny, thrombosa nebo uzávěr intimálním lalokem působí ischemii, u velkých tepen může perforovat hematom v adventicii s velkým krvácením - poranění nepřímá - přetažení, decelerace, vasospasmus Ostrá poranění tepen - poškození začíná z povrchu tepny směrem do lumen - důsledky a klinické příznaky: - krvácení, vedoucí až k hemorhagickému šoku (hypovolemie) - perifení ischemie - u poranění I. stupně může dojít k druhotné ruptuře nebo vzniku pozdního nepravého aneurysmatu - u poranění II. stupně se může krvácení spontánně zastavit tlakem okolních tkání a hematomu - u poranění III. stupně se může krvácení spontánně zastavit konstrikcí obou konců přerušené tepny - léčba - - PP - naložení kompresivního obvazu, případně komprese tepny v ráně nebo nad ní (tlakové body, škrtidlo) - definitivní ošetření - sutura krvácející cévy (většinou rovné okraje) Tupá poranění tepen - poškození začíná v intimě a směřuje do medie a adventicie, může dojít k disekci - bývá současné zhmoždění měkkých tkání v blízkosti tepny, často průvodní poranění kostí a kloubů - typické jsou známky periferní ischemie bez známek krvácení - většinou nutná chirurgické rekonstrukce postiženého úseku Nepřímá poranění tepen - decelerační poranění hrudní aorty (disekce, ruptura) - přetažení tepny - většinou u luxací kloubů a dislokovaných zlomenin v blízkosti tepen, podkladem je ruptura intimy a medie, poraněná tepna nekrvácí, ale dochází v ní k ascendentní a descendentní thrombose s ischemií periferie - traumatický vasospasmus - velmi vzácný, příčina myogenní (křeč, odeznívající do 24 hod.), klinicky periferní ischemie trvající déle jak 3 hod. a neustupující, diagnostika arteriografií a event. chirurgickou revisí, léčba lokální aplikací papaverinu nebo balonkovou dilatací Diagnostika tepenných poranění - klinická - zevní nebo vnitřní krvácení se šokovým stavem, narůstající hematom, ischemie pod místem poranění - zobrazovací metody - - končetiny: duplexní UZ, dopplerovské měření tlaku na periferních tepnách, angiografie, MRI - hrudník: RTG a CT hrudníku, MRI, aortografie, punkce perikardu, punkce hemothoraxu - břicho: UZ břicha, aortografie, diagnostická peritoneální laváž, laparoskopie - operační revise u diagnostických nejistot (zejména tupá poranění s ischemií bez krvácení) Ošetření tepenných poranění - první pomoc - provisorní zástava krvácení (tlakový obvaz, manuální komprese tepny v ráně nebo nad ranou - tlakové body, naložení škrtidla), volumotherapie - definitivní ošetření - končetina vydrží ischemii 4 - 6 hodin, pak dochází k nevratným změnám, během rekonstrukce je možno udržet perfusi zavedením umělohmotného shuntu, který se vytahuje těsně před dokončením sutury - sutura prostá nebo s plastikou žilním štěpem - resekce poškozené části tepny s anastomosou end-to-end - rekonstrukční operace žilním štěpem (nejlépe v. saphnena magna) - interpositum, bypass - výjimečně podvaz tepny (malé tepny pod loktem nebo pod kolenem - nutno ale rekonstruovat alespoň jednu tepnu k udržení dostatečné cirkulace, u velkých defektů měkkých tkání znemožňujících i provisorní kryt tepenné rekonstrukce, u hromadných neštěstí z důvodů časové tísně a polytraumat - přednost má ošetření orgánových traumat) - při sdruženém poranění kostí, žil a nervů: - stabilisovat zlomeniny, ošetřit luxace - rekonstrukce kmenové žíly - rekonstrukce tepny (pokud je významná a delší ischemie, má se jako první rekonstruoovat tepna) - rekonstrukce nervů zajistit kryt vitálními okolními tkáněmi (sval, kůže) Následky tepenných poranění a jejich léčby - posttraumatický uzávěr (podvazem, thrombosou) - tepenné aneurysma a pseudoaneurysma - traumatická AV píštěl - tepenná embolie - kompartment syndrom - reperfusní syndrom Poranění žil - poranění končetinových žil - klinicky velké nepulsující krvácení tmavé krve z místa penetrujícího poranění, velké nepulsující hematomy - v první pomoci je indikována komprese s elevací končetiny, cizí tělesa se z rány odstraňují až při definitivním ošetření (žilní rekonstrukce se žilními štěpy, podvazy zcela výjimečně), při hrozícím compartment syndromu fasciotomie, pooperačně heparinisace a warfarinisace (dovolí-li to charakter případných přidruže-ných poranění), plná prevence TEN - provisorní stavění žilního krvácení: - tamponáda rouškami s teplým fysiologickým roztokem (až několik dnů - thrombosa poraněné žíly) - definitivní stavění žilního krvácení: - žilní rekonstrukce - sutura prostá nebo s plastikou (žilní záplata) - resekce poraněné žíly a přímá anastomosa end-to-end - resekce poraněné žíly s interposicí žilního štěpu - podvaz končetinové žíly - pod kolenem a loktem lze podvázat, nad klouby - měla by být zprůchodněna alespoň jedna hluboká žíla horní dutá žíla - lze podvázat (syndrom SVC, ale postupně se rozvine kolaterální oběh) dolní dutá žíla - lze podvázat subrenálně, event. mezi renálními a jaterními žilami (kolaterální oběh), nelze podvázat nad jaterními žilami v. mesenterica inferior a v. lienalis - lze podvázat v. mesenterica superior, v. portae - hrozí infarsace střeva, u v. portae navíc jaterní encefalopathie Následky poranění žil a jejich léčby: - pooperační žilní krvácení - pooprační thrombosa rekonstrukce - vytvoří se kolaterální oběh, není indikována k reoperaci, profylaxe TEN - infekce rekonstrukce - AV píštěl při současném poranění tepny a žíly Srdeční tamponáda útlak srdce nahromaděním tekutiny v perikardové dutině: krev (penetrující poranění srdce, ruptura intraperikardiálního průběhu velkých cév) exsudát (pericarditis exsudativa) dosáhne-li tlak v perikardové dutině hodnot vyšších než je diastolický tlak v PK, dojde k omezení diastolic- kého plnění komor (preload) - sníží se MSV a dochází k poruchám perfuse orgánů - šok (obstruktivního typu) množství tekutiny, které způsobí tamponádu, závisí na rychlosti vzniku - u perikarditidy se hromadí postup-ně (zvyšuje se poddajnost perikardu - až 2000 ml), zatímco u akutního stavu (krvácení) - 20 až 100 ml diagnostika je u akutní tamponády (život ohrožující stav) výhradně klinická, nelze ztrácet čas zobrazovacími metodami, není-li bezprostředně ohrožen život, lze zobrazit na RTG (rozšířené mediastinum) a UZ (tekutina), při monitoraci zvýšený CVP klinické projevy: 1.) tachykardie, dušnost, cyanosa 2.) Beckova trias (hypotense, zvýšená náplň krčních žil, oslabené srdeční ozvy) 3.) pulsus paradoxus u chronického stavu (perikarditida) dále ascites, hepatomegalie, plicní edem, otoky léčba: -akutní punkce perikardu (skrze Larreyovu štěrbinu - jehlu zavádět vlevo těsně u proc. xiphoideus, hrot směřuje k dolnímu úhlu P lopatky pod úhlem 45o, během zavádění jehly aspirovat, popř. napojit jehlu na EKG svod), odsát krev a pak provést thorakotomii s ošetřením zdroje krvácení Poranění ductus thoracicus - při střelných nebo bodných poranění a po zlomeninách obratlů - vzniká chylomediastinum a při poranění pleury chylothorax - mezi poraněním a retencí chylu může být i delší interval (cca 12 dní) - diagnóza - punkcí - terapie - zavedení Bülauovy drenáže, převedení na parenterální výživu - za sterilních kautel lze mízu dávat nitrožilně zpět - pokud během 7-10 dní nepřestane chylózní sekrece (může činit až několik litrů za den) - operační revize - podvaz ductu - nemá žádné škodlivé následky, jde provést thorakoskopicky Nádory mediastina - dost nesourodá skupina tumorů - klinický obraz - velmi pestrý, asi polovina je asymptomatická (ty jsou obvykle benigní) - symptomy nemají obvykle vztah k tumoru samotnému ale k okolním orgánům (HDŽ u lymfogranulomu…) - diagnóza - dle rtg, upřesnění dle CT, histologie, mediastinoskopie Nádory neurogenní - nejčastější nádory mediastina - vyskytují se hlavně paravertebálně v zadním mediastinu - protože vznikají z truncus sympaticus nebo z interkostálních nervů - etiologie - - buď pocházejí z podpůrných bb (neurilemom, schwannom, neurinom) - nebo přímo z nervových bb. - neurofibromy (Recklinghousen) - jsou většinou benigní, maligní zvrat hrozí zejména u Recklinghausena - klinický obraz - jsou většinou asymptomatické, když narostou nebo jsou umístěny nepříznivě - bolest z tlaku na nervové struktury - zvláštní formou je tumor ve foramen spinale (nádor tvaru přesýpacích hodin) - neurologické projevy z útlaku míchy - diagnóza - obvykle jdou diagnostikovat již z rtg, vždy i CT - terapie - exstirpace tumoru, v poslední době se uplatňuje torakoskopická metoda - pokud neroste do nějakejch útvarů, tak je exstirpace v pohodě - problém dělá hlavně tumor přesýpacích hodin - první musí zasáhnout neurochirurg a odstranit intraspinální část - pokud o odstranění z hrudníku může skončit poškozením míchy Nádory tymu - typické nádory předního mediastina - histologicky jde o více typů - z epitelových bb (vlastní thymomy), z mezenchymové tkáně (tymolipomy), nádory z lymfocytů - tymomy jsou benigní i maligní (histologicky často neodlišitelné, důležitý je invazivní růst) - klinický obraz - malé tymomy jsou bez příznaků - větší - dyspnoe, kašel, bolesti za sternem, sy HDŽ - parathymický syndrom - má několik imunopatologických forem, nejčastěji myastenia gravis - diagnóza - rtg - terapie - pouze chirurgická, musí být velmi radikální, příp. spojená s radioterapií - tymektomie Cysty mediastina - patologické útvary na podkladě embryonální poruchy, kdy se část buněk oddělí od určitého orgánu - typy - cysty bronchogenní, ezofageální a gastroenterogenní, perikardiální - bb. si ponechávají některé své funkce - bronchogenní cysty - jsou poměrně časté, jsou paratracheálně nebo v oblasti bifurkace - tenkostěnné útvary naplněné hlenovitou tekutinou - cysty GIT - spíše v zadním mediastinu, nebezpečné jsou možností tvorby HCl a trávicích enzymů - jsou agresivnější k okolí - krvácení, provalení se do okolních orgánů - cysty perikardiální, coelomové (spring water cyst) - v dolním předním mediastinu (v kardiofrenickém úhlu) - stěna je blanitě tenká, obsahuje pramenitě čistou tekutinu - klinický obraz - většinou jsou asymptomatické - při zvětšení - kašel, atelektáza, dysfagie, arytmie - diagnóza - rtg, CT, MRI - lokalizace je celkem typická, jde dle ní usuzovat na etiologii - terapie - gastroenterogenní jsou indikovány k operaci vždy - rozhodování o indikaci usnadňuje torakoskopie Teratomy - relativně časté, převážně v předním mediastinu - mohou obsahovat bb. až ze všech tří zárodečných vrstev - tedy i tkáně mediastinu nevlastní - např. dermoidní cysta - čím více germinálních vrstev teratom obsahuje, tím častěji se maligně zvrhá - mohou dosahovat obrovských rozměrů - klinický obraz - zůstávají dlouho asymptomatické, pak tlačí na orgány - možná fistulace do okolních orgánů, nebo zánět v okolí - pak může dojít k provalení a k vykašlávání bizardního obsahu - diagnóza - rtg, CT - terapie - exstirpace tumoru Nádory z mezenchymu - lipomy, fibromy, nejsou časté Karcinom mediastina - primární je vzácný Lymfomy - systémové onemocnění d. Zlomeniny diafýzy pažní kosti vznikají přímým i nepřímým mechanismem podle AO klasifikace se dělí na: A - jednoduché (I - spirální, II - šikmé, III - příčné) B - klínovité C - komplexní možné dislokace proximálního fragmentu: zlomenina nad úponem m. deltoideus - tah m. pectoralis major do addukce zlomenina pod úponem m. deltoideus - tah m. deltoideus do abdukce komplikacemi jsou poranění n. radialis a a. brachialis (nutno vyšetřit inervaci + puls a. radialis), pozdní komplikace zahrnují vznik pakloubu a dráždění n. radialis hypertrofickým svalkem klinické příznaky a diagnostika: klasické příznaky zlomeniny (bolest, deformita, pathologická pohyblivost, edem a hematom, krepitace) nutno vyšetřit puls na a. radialis a inervaci n. radialis (sensitivita + motorika - extense zápěstí a prstů) RTG ve dvou projekcích (i zobrazení sousedících kloubů) léčba: konservativní - reposice (nemusí být přesně anatomická, kromě rotační úchylky - ta se sama neupraví) v celkové nebo blokové anestesii, fixace v Desaultově obvazu, abdukční dlaze, visací sádře, lze léčit funkčně dle Sarmienta (po 3 týdnech náhrada rigidní fixace bracem, který umožňuje mobilisaci ramene i lokte) operační - u nereponibilních a neretinovatelných zlomenin, otevřených zlomenin, u poranění cév a nervů: osteosynthesa dlahová - spirální a dlouze šikmé zlomeniny, juxtaartikulární zlomeniny, poranění n. radialis osteosynthesa nitrodřeňová - příčné, krátce šikmé a tříštivé zlomeniny - svazek K-drátů dle Hacketala retro- grádně, Enderovy pruty, humerální hřeby nepředvrtané zajištěné antegrádně zevní fixace - u polytraumat a otevřených zlomenin s velkým poškozením měkkých tkání e. Embolie plicnice - nejzávažnější komplikace hluboké žilní trombózy - riziko pooperační plicní embolie se odhaduje na 0,11% - příčiny - nejčastěji trombóza pánevních žil, vlající trombus v DDŽ nebo hluboká žilní ileofemorální trombóza - nejčastěji k ní dochází po porodu, po operacích v malé pánvi nebo po úrazech - thrombosy axilárních a subklaviálních žil (po zavedených CVK) - thromby z bércových žil jsou menší a jejich embolie nebývá hemodynamicky významná, risikové jsou však thromby, které se propagují proximálně - klasifikace - - podle Knoblocha na formu těžkou (synkopální s okamžitou smrtí, úzkostná s dušností, kardiovaskulární kolaps, respirační asfyxie s dušností a bolestí na hrudi), lehkou (hemoptoická) a atypickou - podle angiografie na masivní (obstrukce plicního řečiště nad 50 %), těžkou (25 - 50 %), lehkou (pod 25 %), náhlá smrt nastává při obstrukci nad 85 % - klinický obraz - dle velikosti embolu - náhlá příhoda - náhlá bolest na hrudi, těžká dušnost, cyanóza, městnání krve v žilním oběhu, tachykardie, hypotenze - v patogenezi hraje roli hlavně mechanický uzávěr, menší roli hrají reflexní vazo a brochnospazmus - velké tromby mohou vést k uzávěru kmene a k okamžité smrti (akutní dilatace PK s fibrilací komor) - menší mohou být zaneseny až do oblasti terminálních bronchiol - příznaky nevýrazné - úzkost, strach ze smrti - středně velká embolie - bolest na hrudníku, dyspnoe, hypotenze, tachykardie - asi u 25% - manifestní hemoptýza, cyanóza, třecí šelest na plicích - tedy příznaky jiných respiračních příhod - diagnóza - na rtg plic - rozšíření hilu, obraz plicního infarktu je vzácný - na ekg - obraz přetížení pravého srdce - důležitá metoda - ventilačně-perfúzní sken (radionuklidová metoda) - klasická metoda - plicní angiografie - terapie - prakticky shodná s konzervativní terapií hluboké flebotrombózy, doplněné o podporu srdeční činnosti a ventilace - fybrinolytická léčba katetrem zavedeným do plicnice - operace - první snahu o embolektomii provedl Trendelenburg (1908), zlepšení se dosáhlo zavedením ECC - indikace - u nemocných s angiograficky prokázanou závažnou masivní embolií a s těžkou hypotenzí nereagující na konzervativní terapii - další metoda - transvenózní sukční katetrová embolektomie - při masivní embolizaci zavádíme nejprve femoro-femorální A-V bypass s oxygenátorem - ulevíme srdci (podpůrný oběh…) - operační mortalita - 50-70% (dáno tím, že se k operaci přistupuje obvykle pozdě) 10a. Proleženiny - etiologie - těžké základní onemocnění (parézy, šok, koma), staří, polymorbidní, rozsáhlé operace - dlouhodobě ležící, imobilizovaní - macerace kůže vlhkem - poruchy prokrvení, kachexie, DM, anémie - patogeneze - dlouhodobým tlakem vznikají ischemické nekrózy kůže a hlubších tkání - lokalizace - nad výběžky kostí - os sakrum, kostrč, lopatka, trnové výběžky páteře, trochanter major (na boku), paty, loket - klasifikace - - stádium I - ohraničené zarudnutí, kůže intaktní - stádium II - kožní defekt, ve spodině podkožní tkáň - stádium III - defekt zasahuje všechny vrstvy měkkých tkání - stádium IV - v defektu je vidět kost - klinický obraz - lokální nález (zčervenání až ulcerace), bolest - konzervativní terapie - odlehčit, odstranit tlak (polštáře, matrace, polohování) - pacient se sakrálním dekubitem - natočíme o 30° (ne úplně na bok, aby nevzniknul další na trochanteru) - lokální terapie - odstranění nekróz - proteolytické enzymy (Debrisorb, Fibrolan) - přikládáme hydrokoloidy (zvlhčují), opatření proti infekci - vymývání Ringerem (desinfence by mohla narušit proces hojení) - operační terapie - indikace - III. a IV. stádium - nekrektomie, sříznutí okrajů, plastické krytí defektu (laloková plastika - muskuloskeletální lalok) - komplikace - ve stádiu III. hrozí sepse, ve IV. osteomyelitida - prevence - pravidelné polohování (á 2-3hodiny), důsledné podkládání, zamezení vytváření záhybů na prostěradle, kontrola - péče o kůži, ne vlhko! b. Apendicitida v těhotenství vyskytuje se vzácně, spíše kolem 4. měsíce - ohrožuje na životě matku i plod - apendix je v těhotenství vlivem hormonů překrvený a prosáklý→ snadněji podléhá gangréně - vysunutí céka a jeho izolace dělohou nedovolí ohraničení zánětu → snadno přechází na dělohu a vede k jejím kontrakcím - je obtížná diagnostika, protože děloha překáží vyšetření, posouvá červ z normální polohy - od 4. měsíce se posouvá bod bolestivosti vzhůru (v 8.-9. měsíci leží pod obloukem žeber) - některé příznaky apendicitidy navíc patří v těhotenství k normálním - nauzea, zvracení, poruchy peristaltiky, tachykardie - stažení svalů není - děloha brání kontaktu s peritoneem - nejčastější chirurgické komplikace těhotenství (incidence 1:1000 porodů) - schopnost progrese zánětu je v graviditě výrazně zvýšená, 2-3x větší riziko perforace apendixu - první polovina těhotenství - průběhem se výrazně neliší od průběhu mimo graviditu - dif.dg - ektopická gravidita, akutní cystopyelitida, nefrolitiáza, torze cysty, myomy, popř. tuby, akutní salpingitida, hyperemesis gravidarum aj. - zvláštnosti ve druhé polovině těhotenství - - děloha často dislokuje cékální krajinu kraniálně - zánět může připomínat jiné patologie (cholelitiázu, chlecystitidu, pankreatitidu, nefrolitiázu atp.) - děloha zdvihá břišní stěnu - chybí její dráždění - nebývá defense, chybí často i Blumberg a Rovsing - bolest je až při hluboké palpaci - FW a leukocytóza je v graviditě normálně vyšší, diagnostický význam má až zvýšení leuko nad 15 - tachykardie relativně neodpovídající subfebrilii je rovněž běžná - zvracení, zácpa - taky nic neobvyklého, má jen malý diagnostický význam - musíme odlišit periodické děložní kontrakce (bolest z apendixu má trvalý charakter) - diagnóza - hluboká palpační citlivost za pravou děložní hranou, stoupá při oddálení (lepší je palpace v pootočení na levý bok) - upřednosťňujeme laparoskopii před diagnostickou nejistotou - léčba - operace bez zřetele na délku těhotenství - když chceme těhotenství zachovat a děloha je dráždivá, aplikujeme uterolytika - pokud je app. krátce před termínem, upřednosťujeme appendektomii s následným s.c. Ileus v těhotenství - je vyvolán buď těhotenstvím samým nebo je způsoben nepřímo - strangulační ileus - obvykle ve srůstech, může to být způsobenou zvětšující se dělohou, která elevuje srůsty a podmiňuje uskřinutí - volvulus - může vznikat přesunem střev v břiše v graviditě - paralytický ileus - vzácně jako součást jiných NPB nebo gynekologických náhlých příhod - k diagnóze je třeba nativní snímek břicha c. Záněty prsní žlázy Mastitis puerperalis - nozokomiální infekce vyskytující se krátce po porodu v souvislosti s kojením - příčiny - nedostatečné vyprázdnění, ragády bradavky - kanalikulárně vzniká - mastitis parenchymatosa - ragádami - mastitis interstitialis - původce- nejčastěji aureus - často se lokalizuje do forma abscesu - klinický obraz - zvýšení teploty, palpační bolestivost, zimnice - později . zčervenání prsu, zvětšení axilárních uzlin - terapie - ihned dávku ATB dle citlivosti, v kombinaci s Metronidazolem - pokus o vyprázdění žlázy, oxytocin - při infiltrátu - punkce, odběr bakteriologie, retromamární Višněvského blokáda, lokálně teplo, odsávání mléka nebo kojení Absces prsu - palpačně fluktuace, bolestivost, známky zánětu - USG, příp. punkce - dif.dg - retence mléka (teplota by byla pod 38) - klasifikace - subkutánní, subareolární, intraglandulární, retroglandulární, retromamární - terapie - incize a evakuace, drenáž, laváž - řezy - obloukovitě v místě maximální bolestivosti, u retromamárního - v inframamární rýze Mastitis nonpuerperalis - vzácný typ zánětu, vyskytuje se nejčastěji ve věku 20-40 let - podklad - duktektázie, či druhotná infekce cyst a hematomů - většina je lokalizována kolem areoly - klinický obraz - všechny příznaky zánětu - diagnóza - mamografie, duktografie, kultivace Specifické záněty - byly popsány všechny typy specifických zánětu prsů (tbc, lepra, lues..) Tuberkulóza - asi 1% všech onemocnění prsu - formy - nodózní, abscedující nebo sklerotická (imituje ca) - tuhý, hrbolatý, téměř nebolestivý infiltrát, často pohyblivý k okolí - po nekróze - studený absces s tvorbou píštělí Aktinomykóza - vzácné, často metastatické při postižení jinde (plíce) - tumorózní indurace, vznik abscesů a píštělí - mirkoskopicky průkaz drúz - terapie - megadávky PNC d. Zlomeniny distálního konce pažní kosti u dětí a dospělých podle AO klasifikace se dělí na: A - extraartikulární B - částečně intraartikulární C - kompletně intraartikulární dále se dělí na suprakondylické (extraartikulární) a interkondylické (intraartikulární) klinické příznaky a diagnostika: značný otok a hematom loketní krajiny, bolesti při pohybu v lokti¨ nutno zkontrolovat periferní prokrvení na a. radialis (možnost poranění a. brachialis) a inervaci n. radialis RTG (hlavně bočná projekce) suprakondylické zlomeniny vznikají především u dětí při pádech, kdy síly působí nepřímo nebo přímo na loket ve smyslu hyperflexe nebo hyperextense, mohou být: extenční - častější, distální fragment dislokován dorsálně, přední fragment může poranit a. brachialis - vy- soké risiko kompartment syndromu předloktí s Volkmannovou ischemickou kontrakturou flekční - distální fragment dislokován ventrálně léčba konservativní při nepoškozené inervaci a prokrvení (reposice tahem a flexí u extenčního typu, tahem a extensí u extenčního typu a přiložení cirkulární sádry (v supinaci a flexi u extenčního typu (nesmí dojít k útlaku v loketní jamce!), v extensi u flekčního typu), poté nutno kontrolovat prokrvení a inervaci z operačních technik se používá fixace dvěma zkříženými Kirschnerovými dráty zavedenými perkutánně pozdními komplikacemi jsou úhlové deformity (cubitus varus et valgus), paraartikulární kalcifikace a Volk- mannova ischemická kontraktura (při compartment syndromu předloktí z útlaku hematomem a otokem nebo zevně obvazem či ischemií po poranění a. brachialis dochází k ischemické nekrose svalů, které se vazivově mění a zkracují, čímž vzniká drápovitá kontraktura prstů a zápěstí) interkondylické zlomeniny vznikají při pádu na flektovaný loket, lomná linie mívá tvar T nebo Y, disloko-vané zlomeniny se léčí operačně (otevřená reposice a dlahová OS), konservativně pouze nedislokované u zlomeniny zevního kondylu může být fragment dislokován tahem m. extensor digitorum, léčba konserva-tivně po nekrvavé reposici, pokud nelze reponovat, je léčba operační s fixací úlomku šroubem nebo drátem, komplikací nedokonalé reposice nebo extirpace fragmentu je valgosita lokte s poškozením n. ulnaris tahem - tzv. Pannasova obrna) u zlomeniny vnitřního epikondylu může být tento dislokován tahem flexorů - může se dostat až do kloubní štěrbiny a zablokovat loket, případně může poranit n. ulnaris, nedislokované zlomeniny léčíme konservativně, dislokované blokující pohyby lokte nebo utlačující n. ulnaris řešíme operací (n. ulnaris přitom lze transponovat do podkoží) zlomenina hlavičky humeru vzniká při pádu na nataženou končetinu, kdy hlavička radia narazí na hlavičku humeru a láme jí (stejný mechanismus může vést ke zlomenině hlavičky radia), může jít o: odtržení chrupavky (myška kloubní) odtržení chrupavky s kostí (osteochondrální zlomenina) - úlomek leží jako srpkovitý stín na přední straně kloubu a je třeba jej operativně odstranit odlomení celé hlavičky humeru s proximální dislokací - reposice tlakem na fragment v extensi lokte, pak imobilisace sádrou v extensi, po týdnu přesádruje- me do flexe, když nelze reponovat - operace e. Transpozice velkých cév - častá VSV, je mnohem častěji u chlapců - aorta vystupuje z PK a plicnice z LK, přičemž aorta odstupuje vpravo a vpředu od plicnice, plicnice vlevo a vzadu od aorty - v polovině případů jde o vadu izolovanou, v druhé polovině je vada sdružená s jinými VSV (DSK, DAP, stenóza plicnice) - patogeneze - u izolované vady jsou vlastně dva nekomunikující oběhy - přežití je limitováno komunikací mezi oběhy - DAP, DSK, DSS - klinický obraz - těžká cynóza inhed po narození, tachypnoe, srdeční selhání - auskultační nález je chudý - diagnóza - echo - indikace k operaci - u každé nekorigované operace již v novorozeneckém věku - terapie - po porodu musíme urgentně dát infúzi Prostinu (PGE1) - zajistí prostupnost dučeje - dále urgentně vytváříme velkou mezisíňovou komunikaci balónkovou atrioseptostomií podle Rashkinda - pokud ani tohle akutně nepomůže, musíme provést korigující operaci - chirurgická terapie - provádí se v mimotělním oběhu v hluboké celkové hypotermii při intermitentní zástavě tělního oběhu - funkční korekce (Mustard a Senning) - vyústění dutých žil přes mitrální chlopeň do LK a tím do plicnice - vyústění plicních žil přes trojcípou chlopeň do PK a do aorty - zapojujeme ale vlastně PK do systémového oběhu, což může časem vést k jejímu selhávání - anatomická korekce (podle Jantena) - switch operace - obnovení normálních anatomických poměrů přemístěním aorty a plicnice, spolu s reimplantací koronárních tepen - provádí se do 2-3 týdnů věku, dává mu přednost většina pracovišť - operační riziko pod 10% 11a. Rány: dělení, charakteristika, algoritmus ošetření - rána je každé porušení souvislosti kůže, sliznice nebo povrchu některého orgánu - dělení dle hloubky - povrchní a hluboké dělení dle závažnosti - rány jednoduché - poškozují kůži a podkožní (příp. sliznici a podslizniční č.) - rány komplikované - poškozují orgány v hloubce - nervově cévní svazek, šlachu... - rány pronikající do dutiny - penetrující nebo pronikající - u každé rány se popisuje - lokalizace, velikost, tvar, směr, okraje, hloubku - pro ošetření je důležité zda jsou rány čisté nebo mechanicky znečištěné - zda jsou aseptické nebo infikované Rána řezná (vulnus scissum) - vznikají tlakem a tahem zraňujícího předmětu po kůži - podélnou osu mají delší než šíři - směr - jsou přímočaré nebo lehce stočené - okraje - ostré a hladké (ostrý předmět), lehce nerovné (tupý předmět) - hloubka - nejhlubší je uprostřed a ke stranám hloubky ubývá - probíhá-li paralelně s liniemi štěpitelnosti, je úzká, pokud kolmo na ně, tak zeje (rombický tvar) - díky ostrému přetětí nervový vláken a tepen rána krvácí a pálivě bolí Rána sečná (vulnus sectum) - vznikají kolmým nebo šikmým dopadem ostrého předmětu na povrch těla (např. sekera) - jsou obvykle úzké, tvar klínovitý, hloubka v celém průběhu stejná - může poškozovat šlachy, nervy, cévy, penetrovat, porušit nebo rozdrtit kost, mohou amputovat - okraje - dle ostrosti předmětu - ostré, hladké a do hloubky se klínovitě zužují Rána bodná (vulnus punctum) - proniknutím úzkého, ostrého předmětu do hloubky těla - hloubka - dle síly, tvaru a charakteru tkáně - u hlubokých se rozlišuje - vbod, průbod, popř. výbod - tvar vbodu - dán tvarem předmětu (ostrý, tupý...) - kanál může být přímočarý nebo nemusí (pružný předmět se třeba o kost stočí) - nebezpečí spočívá v hloubce poranění - možnost průniku do dutin, poškození hlubokých orgánů... Rána střelná (vulnus sclopetarium) - viz. válečná chirurgie (34a, str. 164) Rána kousnutím (vulnus morsum) - etio - zvíře nebo člověk - dle síly skusu může mít charakter kontuze nebo bodné rány - tvar rány - řezáky - obdelník, špičáky - trojúhleník, stoličky - plošný útvar - rány kopírují tvar čelisti, mají tedy typický tvar - jsou obvykle infikované, špatně se hojí Rána tržná (vulnus lacerum) - vzniká prasknutím kůže vlivem tahu - tvar klikatý, nepravidelný, okraje nerovné - nebývá hluboká, poměrně málo krvácí Rána zhmožděná (vulnus contusum) - vzniká stlačením kůže a hlubších tkání mezi pevný podklad a vlastní skelet při pádu Prozatímní ošetření ran: - ošetření rány v terénu - před ošetřením musíme zhodnotit životní funkce a případně se pustit do resuscitace... - když rána hodně krvácí - stavíme krvácení - viz dále - když moc nekrvácí, ošetříme ránu tak, abychom vyloučili možnost sekundární infekce - přiložíme sterilní obvaz - ránu nevyplachujeme, nesondujeme její hloubku, cizí tělesa neodstraňujeme - okolí rány můžeme omýt slabým roztokem mýdla (tekutina nesmí zatékat do rány) - kůži v okolí lze potřít dezinfekcí - sterilní obvaz má ránu přesahovat aspoň o 5 cm na všechny strany - krytí rány nesterilním materiálem (šátek, oděv, listí, pavučiny apod.) je nepřípustné Definitivní ošetření ran: - provádíme v chirurgickém zařízení - každá rána se ošetřuje za aseptických podmínek - důležitý je časový faktor ošetření - rána se ideálně hojí při chirurgickém ošetření do 6hodin po vzniku - aktivní přístup volíme u ran, které mají svěží vzhled a přirozenou barvu tkání - obezřetně postupujeme u ran šedavě povleklých s matnými tkáněmi - znečištěné rány i okolí omyjeme sterilním roztokem mýdla, dezinfikujeme okolí rány, vymezíme operační pole rouškami - chirurg postupuje jako při operaci - má ústenku, rukavice, čepici..., důležitá je i anestezie - ránu první zrevidujeme, pátráme po chobotech, odstraňujeme devitalizovanou tkáň, odstraňujeme cizí tělesa - pátráme po komunikaci do tělních dutin, kontrolujeme celistvost periostu a kostí, pátráme po poškození nervů a šlach (je nutné si předoperačně vyšetřit funkce nervů a šlach...) - excize - rozsah musíme pečlivě zvážit - kvůli estetice, problémech se sešitím... - nakonec provedeme steh - u hlubších zavedeme drenáž - u silně devitalizovaných volíme odložený steh - necháme to rozcapený a kryjeme... - odstranění stehů - cca po 7 dnech - na obličeji dříve (4.-6.den), nad klouby nebo při tahu déle (10.-12. den) - kontrola infekčních komplikací - u hospitalizovaného á 2 dny, ambulantního poučíme, aby při známkách zánětu přišel dřív - rána několik dnů stará s infekcí v okolí - - dezinfekce, revidujeme, odstraníme cizí tělesa, nekrektomie, drenujeme..., primárně neošetřujeme šlachy ani nervy, jejich konce fixujeme a ošetříme až při definitivním ošetření - ránu necháme sekundárnímu hojení, kryjeme ji mulem, končetinu vždy fixujeme - typy stehů (hledisko časové)- - primární steh - včasný - hned to prostě zašijeme - odložený - ránu podezřelou z infekce necháme otevřenou, kryjeme a šijeme za 3-7 dnů - sekundární steh - tím šijeme rány znečištěné a infikované, kdy pacient přichází několik dní po úrazu - včasný - sešijeme to tehdy, když k nám příjde - odložený - zas to necháme první rozcapený a sešijeme časem... b. Objektivní příznaky NPB Příznaky celkové - chování a poloha nemocného: - nemocný vchází do vyšetřeovny opatrně, antalgická chůze, drží se za břicho, brání se kašli, kýchnutí - špatně snáší transport, zaujímá neměnnou polohu a brání se její změně - pokud se brání natažení jedné nohy - může jít o psoatový příznak - u procesů kolem ledvin, za cékem nebo sigmatem (perinefrický absces, retrocekální apendicitida, absces za sigmatem při divertikulitidě...) - naopak neklid - při ileu, kolice, strangulaci, u krvácení nitrobřišně - výraz obličeje: - facies Hippocratica - při difúzní peritonitidě - propadlý výraz obličeje z toxémie a dehydratace, halonované oči (bez lesku), bledý kolorit, oschlý povleklý jazyk - subikterus - při postižení žlučových cest, slinivky, při pyeloflebitidě a sepsi - u těžkých nekrotických zánětů slinivky - po 10-16hodinách pozorujeme - Waring-Griffithovo znamení - promodrání v obličeji - Walzelovo znamení - síť hnědých podkožních žil na kůži těla - Halstedovo znamení - nepravidelné fialové skvrny na kůži břicha a končetin - tepová frekvence: - relativní tachykardie - tepová frekvence neodpovídá tělesné teplotě - normálně stoupá frekvence asi o 10 tepů na 1°C - ale na počátku NPB nemusí být teplota zvýšena a ani tep nevykazuje změny... - v dalším průběhu ale zrychlení tepu předchází vzestup teploty - rychleji reaguje nemocný tachykardií při krvácení - u čisté biliární peritonitidy se popisuje bradykardie - teplota: - u difúzní peritonitidy - stoupá teplota v axile nad 38 - u ohraničené - mohou být jen subfebrilie - obvykle stoupá více teplota v rektu - pozitivní Lennander - rozdíl teploty v rektu a axilárně je vyšší než 0,5°C (může být až 1,6°C) - dech: - tachypnoe - z důvodu bolesti, při pokročilější neprůchodnosti střev a acidózy a zvýšení bránice - převažuje kostální typ Příznaky místní - fyzikální vyšetření břicha - pacient vleže na zádech, podložená hlava, pokrčená kolena - 5P - pohled, pohmat, poklep, poslech, per rectum - pohled - sledování úrovně břicha je vhodné při sedu na stoličce (jakoby z boku) - všímáme si změn v koloritu kůže, tvaru břicha, jizev, průběhu dýchací vlny - iketrus - u těžkých zánětů slinivky - GreyTurnerovo znamení - žlutavé změny kolem pupku a v oblesti kostovertebrálních úhlů, podobné změny mohou být v tříslech (Cooleyovo znamení) - tvarové změny břicha - u ileu je vzedmuté - tvar mísy - vzácně, jde o rozšířené colon - při nízké obstrukci v colon a suficientní bauhinské chlopni - ohraničené vyklenutí - u velkých tumorů a kýl - poklep - vysoký bubínkový tón - nad kličkou roztaženou plynem - temný zvuk nad parenchymatózním orgánem, nádorem nebo střevem s obsahem - bolestivost při poklepu - Pleniesovo znamení - dráždění pobřišnice - vzácně lze vyklepat tekutinu - pohmat - má být jemný, vedený plochou bříšek prstů klouzavými pohyby (ne „píchání" prsty do břicha) - celá plocha ruky hodnotí napětí svalů, bříška prstů zjišťují bolestivost a hrana ukazováku rezistenci - u nitrobřišních zánětů - stažení svalů - defense musculaire - při pokročilé peritonitidě v toxickém stavu, u starých, asteniků, u těhotných a žen po porodu, nemocných v šoku, při skrytých zánětech v pánvi... - poslech - přímo uchem nebo fonendoskopem - u zdravého - slyšíme klidný, tichý, nepravidelný pohyb střevních kliček - vymizení zvuků → střevní paréza obrnou vegetativní inervace - při peritonitidě, přítomností krve, žluči nebo moči v břišní dutině, projev dekompenzovaného mechanického ileu, reakce na proces v retroperitoneu - mechanická překážka - pravidelně se opakující silné střevní zvuky, slyšitelné i distančně - velké množství tekutého obsahu ve střevech - šplíchot při poklepu - per rectum - vyšetřujeme okolí řitě, tonus svěrače, vyklenutí a bolestivost, obsah ampuly konečníku - snížený tonus svěračů - u peritonitidy, abscesu v malé pánvi - prázdná ampula bývá u neprůchodnosti střeva v dolní části - bolestivost přední stěny - při zánětech v malé pánvi - krev na prstu - tumory, invaginace, NSZ, hemoroidy, anální trhlina, vřed konečníku, poranění c. Nádory prsní žlázy Benigní nádory - intraduktální papilom - solitárně i mnohočetně, obvykle subareolárně - bývá velký 2-3mm, malignizace je vzácná - projevuje se čirou patologickou sekrecí z bradavky, někdy s krví - terapie - vynětí duktu, při mnohočetném výskytu - segmentová resekce - fibroadenom - u mladých žen, různě veliký, vzniká v období vývoje lobulů - jsou pohyblivé, nebolestivé - terapie - odstranění - phyllodes tumor - nejčastěji v perimenopauzálním období - rychle roste, často recidivuje - typické - prorůstá do okolních tkání, na řezu má hnědavou barvu, někdy je cystický s nekrózami - v 5-10% může vytvářet místní i vzdálené metastázy - obvykle je považován primárně za fibroadenom, diagnózu nám určí histologie - terapie - excize s 1-2cm ochranným lemem - u maligních a semimaligních forem - mastektomie Karcinom prsu - epidemiologie - nejčastější zhoubný nádor žen v ČR, incidence stoupá - maximum výskytu je kolem 57 let, u mužů se vyskytuje v poměru 1:140 - etiologie a RF - nejzávažnější riziko je věk (od 30 let výskyt stoupá, nad 45 let představují 85% nádorů) - sporadické ca - dochází k dysplatickým změnám epitelových bb.(ca in situ) až ke vzniku ca - rovněž se ale uplatňuje aktivita stromálních bb, které produkují proteolytické enzymy a angiogenní faktory - usnadňují růst a metastazování - hormonální vlivy - dlouhé působení estrogenů - nádor o průměru 1 cm obsahuje 109 bb., což je výsledek asi 30 zdvojení - geneticky podmíněné ca - výskyt u přímých příbuzných (matka, sestra, dcera) nebo kumulace tumorů v rámci syndromů (Li-Fraumeni sy - mutace jedné alely p53, Cowdenův sy - vzácný, spojený s hamartomy) - největší význam pro detekci genetické podmíněnosti má gen BRCA 1 a 2 - žena s mutací BRCA 1 má celoživotně riziko ca 55-85% (na ca ovárií 15-45%) - častý u židovské populace - mužští přenašeči BRCA jsou zase ohroženi ca prostaty a kolorekta - hereditální ca je často bilaterální - ca BRCA 2 pozitivní je obvykle velmi málo diferencovaný, agresivní - rizikové faktory - délka expozice estrogenům - brzká menarché, pozdní menopauza, nuliparita - porod po 35. roce je nebezpečnější než nuliparita - estrogeny zvyšují kostní denzitu→ zvýšená kostní denzita u postmenop. žen → vyšší riziko ca - další faktory - jiná onemocnění prsu - cystické adenomy, duktální papilomy (riziko přehlédnutí ca) - účinky ionizujícího záření - i mamografie - obezita, zvýšený příjem tuků a nedostatek pohybu - vliv kouření, chem. látek, antikoncepce nebyl jednoznačně doložen - klinické projevy - nejčastěji je to hmatná nebolestivá bulka v prsu (u ¾ je to první projev choroby) - optimální by však bylo najít nehmatnou lézi při mamografii... - jiné příznaky (méně často) - bolest prsu (5%), zvětšení prsu (1%), vtažení kůže či bradavky (5%), výtok (2%), povrchové změny na bradavce (1%) - zvětšení axiálních uzlin - regionální šíření - při pokročilém stádiu - bolesti v kostech, úbytek hmotnosti... - paraneoplázie - dermatomyozitida, neuromuskulární sy, acanthosis nigrans, hyperkalcémie při kostních meta - diagnostika - klinické vyšetření - pečlivá osobní, rodinná a gynekologická anamnéza - pohled - symetrie prsů, souhyby s dýcháním, pravidelnost bradavky, barvu kůže, rozšíření žil může svědčit o aktivitě tumoru - pohmat - systematicky všechny kvadranty, velikost rezistence, pohyblivost, ohraničení, konzistenci - četnost ca v jednotlivých kvadrantech - nejčastěji HZK (47%), bradavka (22%) a HVK (14%) - dolní kvadranty jen málo - palpace uzlin axilárně, nadklíčkem - zobrazovací metody - dominantní postavení má mamografie - výtěžnost je až 90% - rtg vyšetření, najde i nehmatné útvary - nález - v ca bývají mikrokalcifikace, solidní ložisko s cípatými okraji - US - zpravidla doplňkové k mamografii, má vysokou senzitivitu (95%) ale omezenou specifitu - u žen pod 40 má přednost - CT,MRI, méně - duktografie, PET - biochemie - standard - jaterní testy, urea, kretinin, ionty... - tu markery - CEA, CA 15-3, TPA - mimořádný význam má stanovení hormonálních receptorů - imunohistochemicky v tkáňovém řezu - molekulární biologie - hlavně stanovení HER-2/neu - způsobuje zvýšenou proliferační aktivitu (prognostický a prediktivní význam) - biopsie - punkce tenkou jehlou (FNA) - význam spíše na rozlišení cystického a solidního útvaru - histologie je možná pouze samořeznou jehlou (core biopsy) v anestezii (místní či celková) - screening - včasná diagnostika je základem úspěšné léčby - mamografický screening u žen nad 50 let - histopatologie - ca vzniká nejčastěji z terminálních lalůčků žlázy nebo z vývodů - zpravidla mu předchází neinvazivní forma - ca in situ - carcinoma in situ - duktální ca in situ - proliferace epitelu vývodů bez překročení BM, může vytvářet mikrokalcifikace, může přecházet do duktálního karcinomu - zvláštní forma je Pagetův ca bradavky - kdy nádorové bb z duktů invadují do bradavky - častěji u žen po menopauze - lobulární ca in situ - z bb. mamárních lobulů, proliferace bb. v lalůčcích, které dilatují - tento ale není detekovatelný mamograficky (na rozdíl od předchozího) - vzniká často multicentricky, i v kolaterálním prsu - častější u žen před menopauzou - invazivní formy karcinomů - jsou různě formy, infiltrující se dělí na 2 formy - lobulární a duktální - lobulární - asi 10%, často v HZK (horní zevní kvadrant) - často metastazuje na serózní blány, meningy, do ovaria, retroperitoneálně - duktální - nejčastější (75%), často má tubulární uspořádání, provází ho reaktivní fibróza - tumor má tzv. skirhotickou formu, kdy je tvrdý jako kámen - meta do kostí, jater a plic - inflamatorní (erysipeloidní) ca - vzácně (1-3%), nejagresivnější forma - infiltrace celého prsu, difúzní erytém, indurace kůže (typický vzhled pomerančové kůry) - v době diagnózy má 50-70% tumorů meta v uzlinách - staging - TNM - T1a - pod 0,5cm, T1b - 0,5-1cm, T1c - 1-2cm - T2 - 2-5 cm - T3 - víc jak 5 cm - T4 - prorůstá do hrudníku nebo do kůže - N1 - meta v uzlinách, uzliny pohyblivé - N2 - uzliny nepohyblivé - N3 - postiženy uzliny podél a.thoracica int. - léčba - definitivní léčebný postup je výsledkem společného rozhodnutí multidisciplinárního týmu - chirurgie - od r. 1882 se provádí radikální mastektomie s exenterací axily (odebíraly se pektorální svaly, nervy...) - dnes se více provádí modifikovaná radikální mastektomie - oddělí se prs od fascie prsního svalu, uzliny se odebírají z povrchových etáží, uzliny pod m.pectoralis minor se obvykle neostraňují - další varianta - sentinelová uzlina - záchovné výkony - kvadrantektomie, tumorektomie - nutné doplnit RT, provádí se rekonstrukční operace - také jako modalita hormonální léčby - ovarektomie - u BRCA se dá použít operace i jako profylaxe - RT - ca má omezenou radiosenzitivitu - je indikována po záchovných operacích, výsledek je pak shodný s ablací - dává se tedy adjuvantně - brachyradioterapie - aplikace iridiových drátků - paliace - kostní meta... - CHT - ca prsu je relativně citlivý na řadu cytostatik, používá se převážně kombinace - základní kombinace je CFM - cyklofosfamid, metotrexát, 5-FU, nebo kombinace s antracykliny - monoterapie - u starších žen s omezenou dřeňovou rezervou - adjuvantně - před menopauzou vždy při postižení uzlin, nedává se na ca in situ nebo u tumoru pod 1cm - neoadjuvance - u rozsáhlých tumorů - paliace - hlavní léčebná metoda u diseminovaného onemocnění, může značně prodloužit dobu přežití - hormonální léčba - adjuvantně, neoadj. i paliativně - u premenopauzálních - kastrace - chirurgická či farmakologická - viz. dříve - nové přípravky - biologická léčba - inhibice menbránových receptorů - Ig proti receptorům HER-2/neu - Herceptin - algoritmus terapie - - ca in situ - DCIS - základ je chir. odstranění ložiska (lumpektomie), asi s cm lemem tkáně - poté adjuvantně RT nebo tamoxifen - LCIS - buď přísné sledování nebo oboustranná mastektomie - invazivní ca lokalizovaný - léčba je lokoregionální - do 4 cm - záchovný výkon, exenterace axily, +RT - nad 4 cm - mastektomie, adj. CHT příp. horm. léčba - lokálně pokročilý tumor (III) - neoadjuvance - HT nebo CHT - kvůli zmenšení, - pak operace+ adj. CHT - metastatický ca - systémová paliace d. Zlomeniny okovce loketní kosti zlomenina olecranon ulnae je intraartikulární, vzniká pádem na flektovaný loket nebo silnou flexí s typic-kou dislokací fragmentu tahem m. triceps brachii proximálně, může být spojen s přední luxací loketního kloubu, klasifikace dle Coltona: 1. nedislokované stabilní zlomeniny 2. dislokované zlomeniny: a. avulsní b. příčné a šikmé zlomeniny c. isolované tříštivé zlomeniny 3. luxační zlomeniny klinicky bolest, otok, hematom s hmaným úlomkem, popř. i lomnou linií RTG ve dvou projekcích léčba: operační - otevřená reposice a OS (tahová cerkláž, tahový šroub, dlaha u tříštivých zlomenin), u luxačních zlomenin primární steh vazů a pouzdra konservativní (jen nedislokované zlomeniny a je-li KI operace) - imobilisace sádrovou dlahou v semiflexi e. Tromboembolická nemoc (task 25a also ) - jako thrombembolická nemoc se označuje skupina thrombofilních stavů a jejich důsledky: - tepenné thrombosy a embolie - thromboflebitidy - hluboká žilní thrombosa, postflebitický syndrom, plicní embolie - DIC - mesenteriální vaskulární okluse - v užším pojetí je TEN chápána především jako hluboká žilní thrombosa (hluboké žíly DK) a její komplikace (plicní embolie, postflebitický syndrom) - patologie - Virchowova trias - poškození stěny, zpomalení krevního proudu, hyperkoagulabilita - trombóza začíná adhezí destiček, ukládáním fibrinu - bílý trombus - bílý trombus může uzavřít lumen a stagnující krev vytváří červený trombus - trombóza podněcuje ve stěně zánět vedoucí k fibroblastické organizaci trombu - po několika týdnech může dojít ke spontánní rekanalizaci, ale chlopně zůstávají poškozeny Tromboflebitida povrchových žil - příčiny - dlouhodobá kanylace, následek infúze látek dráždících endotel - často vzniká v patologicky změněné žíle (varix) nebo při systémových chorobách (Burgerova nemoc, kolagonózy, malignity) - klinický obraz - zarudnutí a bolestivý infiltrát v průběhu žíly - často celkové příznaky - teplota - terapie - odstranění příčiny (infúze), studené obklady a masti s heparinem, kompresní obklad - imobilizace není nutná, embolizace nehrozí Hluboká žilní trombóza - patogeneze - hlavně hluboké žíly DK a žíly pánevní - rizikové faktory - Virchowova trias, věk nad 40, imobilizace (pooperační, nemoc, sezení v dopravním prostředku), antikoncepce, těhotenství, malignity (hlavně GIT, plicní), polyglobulie, dehydratace, obezita, kortikoterapie, předchozí žilní onemocnění - 2/3 trombóz postihují levou končetinu - je to dáno anatomickým uspořádání u bifurkace aorty - DDŽ je vpravo a levá iliacká žíla musí podbíhat a.iliacu communis dx. - každá trombóza v pravé DK by měla být podezřelá z útlaku tumorem - klinický obraz - dle lokalizace a velikosti - znační část je asymptomatická, prvním příznakem může být embolizace do plic - často začíná v žilních splavech m.soleus - lehčí perimaleolární edém, někdy bolesti při tlaku na lýtko nebo na plosku - postižení femoropopliteální oblasti - edém je výraznější, zvětšená náplň pretibiálních žil, cyanóza kůže - ileofemorální trombóza - dramatický obraz, při náhle vzniklé trombóze - prudká bolest, končetina je bledá (pseudoembolická forma, phlegmasia alba dolens) - častěji je ale edematózní až k tříslu, lividní (phlegmasia coerulea dolens) - mohou vznikat až kožní nekrózy - diagnóza - doplerovské USG, flebografie (rtg nebo radionuklidová) - konzervativní terapie - snaha minimalizovat riziko embolie, zabránit šíření trombózy a usnadnit rozpuštění již vytvořených trombů - nemocného uložíme do Trendelenburgovy polohy - základní opatření - plná heparinizace - nejlépe kontinuální podávání v infúzi, pravidelná kontrola koagulace - aPTT by měl být 80-120 - po dvou dnech začneme s warfarinizací, na kterou nemocného postupně převedeme - protrombinový čas by měl být tak 1,5x prodloužen - NÚ - krvácivé stavy, tepenný trombembolismus s trombocytopénií - antikoagulační terapii udržujeme 3-6 měsíců - trombolytická léčba je účinná, ale nejde užít v pooperačním období - chirurgická terapie - trombektomie Fogartyho katetrem s expresí trombu z periferie končetiny - je účinné, ale nezabrání vzniku posttrombotického sy - hlavní indikace - phlegmasia coerulea dolens a hrozící gangréna, když je nutné rychle uvolnit proud - výhodné provádět v CA s použitím PEEP - zabránění embolizaci při zavádění katetru - přerušení DDŽ - při vzniku plicní embolie, i v průběhu antikoagulační léčby - používalo se dříve - buď se DDŽ podvázala pod renálními žilami (kavoligatura) nebo se několika stehy rozdělila na několik kanálků (kavoplikace) nebo se naložily speciální svorky - dnes se užívá perkutánní zavedení kaválního filtru deštníčkovitého nebo hnízdovitého typu - zavádí se pře jugulární žílu pod rtg kontrolou, pod ústí renálních žil - profylaxe - trombóza postihuje 1/3 operovaných nemocných - základní pravidla - elastické bandáže či punčochy, co nejmenší imobilizace nemocného - chodit co nejdéle před operací a co nejdříve po operaci - na lůžku - pravidelné cvičení nohou - farmakologická profylaxe - miniheparinizace 12a. Hojení ran, druhy stehů / hledisko časové a technické / Hojení ran - rozlišujeme hojení primární a sekundární Primární hojení rány (sanatio per primam intentionem) - ideální způsob nerušeného hojení rány - probíhá, když okraje rány jsou v dotyku a hojivý proces není rušen zánětem - porucha integrity → uvolní se citokiny a různé působky podmiňující mitotickou aktivitu tkáně - okraje rány se slepí fibrinem → narůstá množství fibroblastů - v ráně stoupá anaerobní glykolýza, stoupá acidita - aktivují se endotelie, vzniká prorůstání novotvořených kapilár - hojení se děje v šesti fázích - první fáze - koagulace a zánět - první signál pro reparaci je srážení krve v ráně, vzniká tam fibrin, který slepí okraje (pokud naléhají) - do místa putujou makrofágy, aktivované destičky tvoří PDGF, IGF-1 a TGP (příprava k dělení) - do prostoru lezou makrofágy a leukocyty a produkují citokiny - stoupá permeabilita kapilár - překrvení, zarudnutí okrajů rány - laktát a acidóza podporují angiogenezi (přirozená snaha organismu dostat do hypoxických míst krev) - druhá fáze - fibroplázie a ukládání matrix - replikace fibroplastů, které tvoří matrix - třetí fáze - angiogeneze - je patrná čtvrtý den po zranění (začíná ale už druhý den) - regeneráty z obou stran rány se spojí a zajišťují průtok krve ranou - čtvrtá fáze - epitelizace - reepitelizace - pátá fáze - zrání kolagenových vláken - zrání rány - přestavba matrix, tvoří se až 18 měsíců! - šestá fáze - dokončení hojení - hojení je citlivý děj, kdy jde o rovnováhu mezi růstovými faktory a cytokiny - když není rovnováha - buď je hypertrofická jizva, nebo se to nehojí Sekundární hojení rány (sanatio per secundam intentionem) - pokud máme zející ránu (okraje nejsou u sebe) a není infikovaná, tak procesy v ní se odehrávající jsou vlastně totožné s primárním hojením, jen se to nespojí a na tý ráně začnou růst granulace (tkáň kolem novotvořených cév) - celá ta plocha produkuje jantarově žlutou tekutinu - ranná tekutina - pokud se ta tekutina retinuje, vzniká serom - ranná tekutina může spolu s fibrinem a krevními elementy zaschnout a vytvoří strup, krustu - současně ta rána ze stran epitelizuje - pokud se tvoří granulace rychleji než epitel, přeroste to pak okraje a vzniká tzv. „caro luxurians - živé maso" - to je třeba odstranit, jinak se to nepřeepitelizuje - nebo se ta rána může infikovat - granulace ztrácí lesk a svěžest, pokrývají je šedobělavé povlaky (špekovité granulace) Druhy stehů Časové hledisko - primární - okamžitá - rány čisté, neinfikované, s hladkými okraji, sutura hned po ošetření rány - odložená - rány podezřelé z infekce, sutura 3 - 7 dnů po excisi před vytvořením granulací, nedojde-li k infekci v ráně - sekundární - včasná - rány znečištěné a infikované, sutura po 2 týdnech, jsou-li okraje čistě granulované, pohyblivé, když byla zvládnuta infekce, okraje se neexcidují - odložená - rány znečištěné a infikované, které delší dobu hnisaly, sutura po 3 týdnech po excisi nepohyblivých granulovaných okrajů k jejich uvolnění a „okrvavění" Technické hledisko - jednotlivý (jednouzlový) steh a jeho modifikace - matracový steh horizontální (U-steh) a vertikální (Donattiho steh) - Algowerův steh (částečně intradermální vertikální matracový steh) - intradermální - zdrhovací (tabákový - správněji tabatěrkový) - Z steh - pokračovací - nepřehazovaný (modifikace - intradermální...) - přehazovaný Pokračující steh (nepřehazovaný, přehazovaný) Matracový steh Modifikovaný Autoadaptační steh Allgöwerův steh Intrakutání steh Intrakutánní matracový steh Donatiho jednotlivý steh pokračující Mayerova plastika (sutura fascie) Lambertův steh seromuskulární Albertův steh Mikulitzův steh Jehly a šicí materiál - jehla zahnutá - různé části kruhové výseče, nejčastěji: - půlkulatá (1/2 kruhu) - pro šití v hloubce (podkoží), orgány (anastomosy na GIT, cévy...) - půloválná (3/8 kruhu) - řezací jehla k šití kůže - tvaru J - sutury v hloubce, např. zašívání břišní stěny v otvoru po laparoskopickém portu - jehla rovná - např. základní steh při sutuře šlachy - dále rozlišujeme jehly klasické (s ouškem, do něhož se navléká vlákno) a atraumatické (vlákno je zataveno v konci jehly a při jejím průniku tkání tak nedochází k jejímu nadbytečnému poškození) - průřez jehly může být - - trojúhelníkovitý (jehly řezací) - steh kůže, podkoží, fascií a svalů - kulatý - sliznice, parenchymové orgány a trávicí trubice, cévy - kulatý s trojúhelníkovitou špičkou (tzv. tapercut) - na fascie, vazy - vlastnosti vláken - pevnost v tahu - závisí nejen na síle vlákna, ale i na jeho konfiguraci a materiálu, k označení pevnosti se používají dvě stupnice: - evropská (EP) - udává sílu vlákna v desetinách mm (např. EP 1 znamená vlákno o síle 0,1 mm) - americká (označení USP) - pevnost udávána počtem nul (čím více nul, tím je vlákno slabší), počet nul je zvykem udávat číslem před lomítkem, za kterým je nula - tedy čím je číslo před lomítkem nižší, tím je vlákno pevnější - např. 3/0 a 4/0 se používá k sutuře kůže na trupu a končetinách, 5/0 na obličeji, vlákna 8/0 - 10/0 k sutuře cév a nervů - konfigurace vlákna - vlákno monofilní - hladce proniká tkání, menší tendence k osídlování mikroby, elastické - nevýhodou je, že snadno dojde k rozvázání uzlu, větší paměť - po odstřižení konce vlákna trčí a dráždí okolí - vlákno polyfilní (spletené nebo tkané z více vláken) - snažší manipulace, uzly lépe drží, nepovolují se a po odstřižení vlákna konce netrčí (vhodné pro kožní řasy), nevýhodou je kapilarita umožňující průnik infekce do rány (na druhou stranu lze toto vlákno použít i jako kapilární drain) a také drhnutí při průniku tkání (toto lze omezit potažením synthetickým materiálem - např. coated Vicryl) - paměť vlákna - schopnost vrátit se po deformaci do původního tvaru - materiál vláken - nevstřebatelná - hedvábí (Mersilk) - polyfilní, snadno se váže, neprořezává, k suturám kůže a ligaturám - polyamid = nylon, silon (Ethilon, Peterlone) - monofil i polyfil, zvláštní typ - orientovaný silon (orsilon) - polypropylen (Prolene) - k cévním rekonstrukcím, absolutně nevstřebatelný - polyester = dakron (Mersilene) - také absolutně nevstřebatelný (100 % pevnost neomezeně dlouho) - ocelový drát - kostní chirurgie, potažený při zajištění lapatoromie (Ventrofil) - vstřebatelná - přírodní (rozklad enzymatický - kolem vlákna vzniká zánětlivá reakce) - katgut (čištěný kolagen) - dle norem EU jej lze použít pouze pro veterinární účely - synthetická (rozklad hydrolytický - bez zánětlivé reakce)- kys. polyglykolová, polyglactin 910 (Vicryl), polydioxanon (PDS II) - kovové klipy a svorky - nejčastěji při laparoskopii (ošetření cév, žlučových cest, pahýlu apendixu), sutura kůže kovovými klipy, nakládání stříbrných svorek na mozková aneurysmata Zásady pro sutury - použití vláken z různých materiálů, různé síly a konfigurace v různých lokalisacích a situacích je závislé na zvyklostech daného pracoviště, operatéra a materiálním vybavení, dále jen všeobecné zásady: Sutura kůže - k sutuře kůže se používají atraumatická vlákna (tj. zatavená do konce jehly, která tak plynule pokračuje přímo ve vlákno), používá se tzv. kožní jehla (3/8 kruhu, se špicí trojúhelníkovitého průřezu - řezací) - možno použít i kovové svorky - typ stehů: - jednouzlové - jednoduché, matracové, intradermální, Algowerovy stehy... - pokračující - většinou pro interdermální stehy - materiál: - nevstřebatelný - pro všechny stehy uzlené nad povrch kůže (vč. pokračovacích intradermálních) - vstřebatelný - pouze pro jednotlivé intradermální stehy - nutná je především dobrá adaptace okrajů rány, toho lze dosáhnout jemným tahem za okraje rány nebo nejbližší stehy, použitím adaptačních pinset (jako chirurgické, ale mají více zoubků) Sutura podkoží - nutná u incisí v oblastech s množstvím podkožního tuku (má zásadní význam pro vzhled výsledné kožní jizvy) - provádí se vstřebatelným materiálem na půlkruhové řezací jehle, cílem je přiblížit okraje kůže a zabránit vzniku kapes v podkoží, kde by se mohl nahromadit a posléze zinfikovat hematom, při velkém prosaku krve je třeba podkoží drainovat (miniredon vyveden mimo ránu, kapilární drain vyvedený přímo ranou - odstraňuje se za 24 - 48 hod.) Sutura fascií a svalů - při sešívání svalu má hlavní význam pro pevnost sutury fascie - sval nešijeme buď vůbec, nebo pouze několika adaptačními stehy - půlkulatá řezací jehla, vstřebatelný i nevstřebatelný materiál, podélně nařízlou fascii stačí přešít pokračovacím stehem (prevence vzniku svalové kýly), podélný řez svalem (např. při uzávěru šikmého řezu po apendektomii) - sutura může ischemisovat sval, stačí jej přiblížit několika jednotlivými stehy, uzlenými nikoli pod tahem a kolmo na průběh svalových vláken, příčný řez (přeřízlé svalové bříško) - jednotlivé stehy fascie, popř. založit několik matracových stehů po obvodu svalu a pod nimi pak sblížit okraje svalu podélnými jednotlivými stehy - při uzávěru kýlní branky šijeme fascii uzlovými stehy pevným nevstřebatelným materiálem, možno použít stříškovou plastiku dle Maya (rozsáhlé pupeční kýly), možno šít ve dvou vrstvách, při silném tahu a u recidi-vujících kýl se použítá tzv. beznapěťová sutura pomocí síťky Sutura šlach - monofilní vstřebatelná nebo nevstřebatelná vlákna, popř. jemný drát - je třeba vytvořit hladký povrch šlachy, aby nedocházelo ke srůstům (také včasná rehabilitace) - sutura flexorů - modifikovaný steh podle Kirchmayra - sutura extensorů - obdoba sutury flexorů, většinou však postačí matracový U-steh Sutura cév - monofilní atraumatické vlákno (Prolene) tenké až 10/0 opatřené na obou koncích atraumatickou jehlou, popř. PTFE vlákno, u rostoucího organismu vstřebatelný materiál - vlákno je dokonale hladké, nutno uzlit nejméně 6 uzlů a ponechat delší konce - možno šít jednotlivými stehy (zejména u rostoucího organismu - pokračující steh je příliš nepoddajný), nejpoužívanější je pokračující nepřehazovaný steh, sešívané konce cév na sebe musí přesně nalehnout (šijí se zaklampované cévy, po sešití se obnoví průtok krve a sledujeme, zda anastomosou neprosakuje krev), steh zabírá všechny vrstvy cévní stěny (cévy se preparují subadventiciálně), uzlí se zásadně z vnější strany - z důvodu risika thrombosy se ještě před zaklampováním cévy podává celkově heparin (1-2 mg/kg), po ukončení rekonstrukce se neutralisuje protaminem - vstřebatelná (menší cévy, hlavně žíly - podvaz safeny při operaci varixů apod.) nebo nevstřebatelná (větší cévy) vlákna Sutura nervů - velmi tenké monofilní nevstřebatelné vlákno, popř. lze použít tkáňových lepidel (autologní plasma) - steh se provádí jednotlivými stehy za epineurium u okamžitých operací, za perineurium u odložených operací (epineurium je třeba seříznout, aby se neuskřinulo mezi řezné plochy) - důležité je přesné nalehnutí řezných ploch (perineurium periferního konce nervu představuje vodící struktury, kterými prorůstají axony), nesmíme dopustit vzájemnou rotaci obou konců nervu, sešívané konce nesmí být zhmožděné či jinak poškozené (v tom případě je seřízneme žiletkovým skalpelem) - při defektech nad 2 cm je třeba použít autotransplantát (najčastěji n. suralis) - nerv roste rychlostí cca 1 mm/den, prorůstání sešitou plochou zabere 4 - 6 týdnů (u autotransplantátů tedy zpoždění 8 - 12 týdnů), denervovaný sval propadá ireversibilní atrofii po 1 roce Sutura na trávicím ústrojí - anastomosy trávicí trubice typu end-to-end, side-to-side nebo end-to-side přinášejí dvě stále diskutované otázky: - sutura jednotlivým nebo pokračujícím stehem? - sutura v jedné nebo ve dvou vrstvách? -nejlepší odpověď - použít takovou suturu, kterou chirurg bezpečně ovládá a které věří - používají se tzv. střevní jehly (půlkulaté s kruhovou špičkou) a vstřebatelná vlákna (nejlépe monofil, popř. potahovaná pletená) - z řady stehů nesoucích jména svých (někdy pravých) autorů jsou známé a používané: - Albertův steh - zabírá všechny vrstvy trávicí trubice, uzlen zevně - Lambertův steh (seromuskulární) - zabírá pouze serosu a muscularis externa - Mikuliczův steh - zabírá všechny vrstvy, uzlen dovnitř - možné různé kombinace (u dvouvrstevných sutur např. Albertův-Lembertův steh) - hlavními komplikacemi sutur na GIT jsou: - stenosa trávicí trubice - insuficience sutury (vznik píštěle) - moderním způsobem je sutura pomocí staplerů - lineárních nebo cirkulárních, jejich výhodou je rychlost sutury, nevýhodou vysoká cena (např. odstranění hemoroidů dle Longa není na rozdíl od klasické operace dle Langenbecka hrazeno pojišťovnou), hlavní indikací pro staplerovou suturu je nutnost rychlého ošetření střevního poranění v rámci polytraumatu - jinou moderní možností spojení střeva end-to-end je použití vstřebatelného prstence (Valtrac) Sutura parenchymových a jiných orgánů - křehké parenchymové orgány - nebezpečí prořezávání stehů - stehy lze podložit nebo po okrajích ranných ploch rovnoběžně s nimi založit několik matracových stehů a pak teprve ránu zašít dalšími stehy kolmými na předcházející používají se jehly kulatého průřezu, co největšího průměru - sutura močového měchýře - vstřebatelné vlákno ve dvou vrstvách, nesmí procházet v lumen měchýře (tvorba konkrementů) Uzávěr rány po laparotomii - možnost sešívat po anatomických vrstvách nebo zabrat jedním stehem více vrstev najednou: - peritoneum - pokračující přehazovaný steh vstřebatelným materiálem - fascie a svaly - pro pevnost sutury je nejdůležitější sutura fascie (vagina m. rectus abdominis u středních laparotomiích, aponeurosa zevního šikmého svalu u střídavého řezu), břišní svaly se nešijí buď vůbec, nebo se přiblíží několika stehy kolmo na směr vláken) - podkoží - jednotlivé stehy vstřebatelným materiálem - kůže - nevstřebatelný steh (jednouzlový, pokračující, intradermální) - novější metodou je steh pomocí smyčky (loop) z PDS II - jehla s dvojitým vláknem, pokračující steh, který zabírá peritoneum, zadní list pochvy, sval, přední list pochvy m. rectus abdominis a část podkoží - tato b. Bolestivý syndrom pravého podbřišku - akutní apendicitida - nejčastější příčina, musíme na ní myslet vždy na prvním místě - akutní gastroenteritida - vyšší teploty, dietní chyba v anamnéze, průjem, pocení - pravostranná renální kolika - typická bolest s vyzařováním podél močovodů do beder, stehna a varlete (stydkých pysků) - akutní cholecystitis - při nízkém uložení žlučníku, odlišíme od apendicitidy obvykle až USG - perforace gastroduodenálního vředu - pokud obsah stéká podél colon ascendens, může ho provázet bolest v pravém podbřišku již od počátku - lymphadenitis mesenterialis - diagnostikuje obvykle až při operaci, často velmi podobná apendicitidě - někdy vyšší teplota - pravostranná adnexitida - zpravidla po menstruaci při současném výtoku z vaginy - je bolestivý pohyb děložním čípkem, někdy je per rectum hmatný tumor adnex - mimoděložní tehotenství - v anamnéze je porucha menstruace, slabé krvácení z pochvy - hemoragický šok - torze vaječníku - prudké bolesti vystřelují do křížové oblasti - Crohnova nemoc - typická anamnéza chronických průjmů - karcinom céka- spíše u starých - ulcerózní kolitida - zánět plic a pleuritida - výjimečně může způsobovat i defense - mechanický ileus - v dolní části tračníku při domykavosti bauhinské chlopně → distenze céka c. Hiátové hernie, achalázie jícnu, divertikly jícnu Hiátová hernie - přesun gastroezofageálního spojení nebo větší či menší části žaludku ezofageálním hiátem do mediastina - klasifikace - - skluzná hernie - nejčastější - je podobně jako tříselné kýly - „hernia par glissement" - kýlní vak je vytvořen jen na ventrální straně, ezofagogastrické spojení je dislokováno do hrudníku - je častější u starých lidí, nemusí působit obtíže - významu nabývá jen ve spojení s GER - paraezofageální hernie - má vytvořený typický peritoneální vak - kardie zůstává pod bránicí, ponechává si svou funkci - do mediastina se dislokuje podél jícnu část fundu - vzácně se do hrudníku dislokuje celý žaludek, pod bránicí zůstává jen kardie a pylorus (up-side-down- stomach) - smíšená hernie - druhá nejčastější - spolu s vysunutím fundu podél jícnu dochází i ke skluzu kardie a její inkompetenci - v 75% rozvoj refluxní nemoci jícnu - komplikace - hlavně u paraezofageálních a smíšených hernií - obstrukční syndrom - obstrukce, inkarcerace až strangulace herniované části žaludku - projev - bolest v epigastriu nebo na hrudníku - krvácení - dané venózní stázou v prolabující části žaludku, vznik slizničních erozí nebo vředu v místě kýlní branky (vřed krčku) - má charakter chronické anemizace - pseudokardiopulmonální poruchy - tlakem hernie na nitrohrudní orgány, imituje kardiální nemoc - terapie - paraezofageální a smíšené jsou indikovány k operačnímu léčení - cílem je repozice hernie, resekce kýlního vaku - zúžení jícnového hiátu (hiátorafie) - fixace žaludku v břišní dutině (přední gastropexe) - našití žaludku na přední stěnu břišní, příp fixace fundu k bránici (fundofrenopexe) - u smíšené je vhodné kombinovat s fundoplikací - operace lze provádět ze střední laparotomie nebo laparoskopicky Krční achalázie - dysfunkce HES (m.cricopharyngeus) - podstatou je funkční porucha koordinace pohybu tohoto svalu - při polknutí dochází k opožděnému relaxu sfinkteru a neúměrně narůstá intraluminární tlak - v oslabených místech může docházet ke vzniku divertiklů - hlavní příznak - dysfágie, výraznější pro tuhá sousta než pro tekutiny - dále často příznaky aspirace - častěji u starších nemocných - příčiny - primární - idiopatická porucha inervace - sekundární - projev celkového neuromuskulárního onemocnění - Parkinson, RS - dif.dg - tu jícnu, GER - terapie - myotomie krikofaryngeálního přechodu Ezofagokardiální achalázie - funkční onemocnění postihující celý jícen - charakteristické je vymizení primární jícnové peristaltiky - postupná dilatace jícnu a neschopnost relaxace DES během polykání - etiologie - neuromuskulární porucha vagové inervace nebo svaloviny jícnu - je prokázán úbytek ggl. bb. v plexus myentericus a hypertrofie svaloviny - etio je neznámá, nejpravděpodobněji jde o infekční či toxické poškození svaloviny a inervace - podobný obraz je při Chagasově nemoci (J.Amerika, trypanosoma cruzi) - klinický obraz - častěji muži, ve středním věku - vedoucí příznak - dysfágie, úbytek tělesné hmotnosti (nemusí být výrazný) - častý příznak - regurgitace potravy, která vede často k aspiraci a k plicním příznakům - projev regurgitace v noci (hlavně u dětí) - příznak polštáře potřísněného zbytky jídla - začátek obtíží je často náhlý a navazuje na stresové situace - průběh - dle rtg nálezů a klinického hodnocení rozlišujeme 3-4 stádia - první stádium - jícen není dilatován, objevují se známky poruchy motility - tonus DES je zvýšen, terminální jícen připomíná na rtg obraz ředkvičky - druhé stádium - postupná dilatace jícnu, úbytek peristaltiky, narůstá dysfagie, častější regurgitace - třetí stádium - dále roste dilatace, jícen se esovitě prověšuje a klade se na pravou bránici, stává se z něj atonický vak, se zvětšováním může ubývat dysfágie, potrava se hromadí v dilatovaném jícnu - dolichomegaloezofagus - nejpokročilejší stádium - vyšetření - vedle rtg má význam ještě manometrie - v klasickém obraze - normální tlakové poměry v oblasti HES, v těle jícnu úbytek až absenci peristaltiky, zvýšený tlak v DES (až dvojnásobek normálních hodnot - 40-50torr) - dif.dg - vigorózní achalázie (zvýšená motilita, segmentární spazmy, bez dilatace), systémové choroby (sklerodermie apod.) - vždy je nutné myslet i na karcinom - terapie - zaměřujeme se na zmenšení tlakové bariéry v oblasti DES - některé léky sice ovlivňují spazmus DES (blokátory Ca kanálů...), ale jen krátkodobě, neužívají se - v praxi užíváme léčbu dilatační a chirurgickou, nová metoda je endoskopická aplikace botoxu do DES - dilatace - násilné roztažení valového pláště dolního jícnu, užíváme balonové pneumatické dilatátory - provádí se jednorázově i opakovaně, lze i ambulatně - obávaná komplikace - perforace - opakované dilatace vedou k jizevnatým změnám - obvykle se používá při počátečních stádiích - chirurgické řešení - extramukózní Hellerova myotomie - protětí svaloviny v rozsahu 4-6cm na jícnu a 1-2cm pod kardií, sliznice musí zůstat intaktní - dokonale provedená operace nevede ke GER, ale názory na to se různí, někdy se k této operaci přidává antirefluxní výkon - fundoplikace - dá se provádět z laparotomie i thorakotomie příp. dnes i laparoskopicky či thorakoskopicky - výsledky jsou v 90% výborné až velmi dobré - při neúspechu je jediné možné řešení resekce a náhrada jícnu Divertikly jícnu - vakovité vyklenutí stěny jícnu do periezofageálního prostoru - dělení dle lokalizace - parafaryngeální (Zenkerův) - na přechodu faryngu v jícen - hrudní ve střední čáře jícnu - epifranický, nad bránicí - dělení dle vzniku - pulzní a trakční - parafaryngeální a epifrenální jsou nad svěrači a označují se juxtasfinkterické, zpravidla jde o pulzní - hrudní je často považován za trakční, vzniká cípovitým vytažením stěny jícnu zánětlivým procesem na mediastinálních uzlinách - pravé výchlipky - stěnu tvoří celá stěna jícnu - nepravé výchlipky - stěnu tvoří jen sliznice, často se sem přiřazuje Zenkerův divertikl, ale není to klinicky potvrzeno - na jícnu se vyskytují převážně výchlipky pravé - klinický obraz - jícnové divertikly jsou poměrně vzácné, 70% je to Zenkerův divertikl, obvykle u starců - obraz Zenkerova divertiklu - i při malých rozměrech je symptomatologie významná - dysfágie a respirační obtíže → až ke vzniku bronchopneumonie a kachektizace - divertikl středního jícnu - obvykle asymptomatický, náhodný rtg nález - epifrenální - obtíže podobné jako u achalázie, větší výchlipka i tlačí na okolí - terapie - chirurgická terapie - dle obtíží, věku... - Zenkerův divertikl - riziko operace je malé i u starších, při obtížích indikujeme k operaci - přístup - bočně na krku, nejčastěji vlevo, podél vnitřních okrajů m.s-c-m - důležitá součást operace - krikofaryngeální myotomie - přináší hlavní efekt - od baze krčku výchlipky v délce asi 3cm na dorzolaterálním obvodu jícnu - velkou výchlipku resekujeme - klasicky nebo pomocí stapleru - malou je možno ponechat nebo zanořit - hrudní divertikly - operujeme výjimečně, při útlaku okolí - epifrenické divertikly - při hypertonii DES - myotomie, nutnost resekce výchlipky záleží na velikosti - thorakotomie lůžkem VIII. žebra, strana dle propagace výchlipky - pooperační komplikce - u Zenkerova divertiklu . paréza n.recurrens a slinná píštěl - u nitrohrudních je nebezpečí mediastinitidy (hlavně u velkých divertiklů se stagnací potravy a hnilobnými procesy - kryjeme ATB d. Zlomeniny a vymknutí horního konce vřetenní kosti zlomenina hlavičky radia vzniká nejčastěji pádem na ruku při nataženém předloktí v pronačním postavení, hlavička radia přitom naráží na humerus a láme se (stejný mechanismus může vést ke zlomenině capitulum humeri) - typické jsou klínovité zlomeniny, tříštivé zlomeniny hlavičky a zlomeniny krčku (u dětí prakticky vždy zlomení krčku), klasifikace dle Masona: typ I - nedislokované nebo minimálně dislokované hlavičky nebo krčku, rotace předloktí omezena bolestí typ II - dislokované zlomeniny hlavičky nebo krčku, hybnost limitována mechanicky typ III - kominutivní zlomeniny hlavičky nebo krčku klinicky bolestivost a otok v oblasti lokte, palpační bolestivost hlavičky radia, funkční nebo morfologické omezení hybnosti (pronace-supinace), při roztržení membrana interossea bolestivost distálního radio-ulnárního kloubu RTG ve 2 projekcích léčba: typ I - sádrová fixace na 2 - 3 týdny s časnou funkční léčbou typ II - otevřená reposice a vnitřní fixace, menší fragmenty extirpovány typ III - není rekonstruovatelný, extirpace hlavičky zlepší hybnost, ale zhoršuje stabilitu lokte, při přiduže- ném poranění distálního radio-ulnárního kloubu (Essexova-Loprestiho zlomenina) nutná náhrada hlavičky protesou e. Mechanické a biologické chlopenní náhrady Mechanické chlopně - kuličkové chlopně - dnes se již neužívají, jejich funkce ale byla velmi dobrá (dodnes u nás žijí pacienti s touto chlopní) - diskové chlopně - na principu vyklápějícího se disku - dvoulístkové chlopně - dnes nejužívanější, hlavně typ St.Jude Medical - výhody - dlouhodobá bezchybná mechanická funkce, téměř neomezená životnost - nevýhoda - trvalá antikoagulační léčba, riziko krvácivých komplikací, nebezpečí infekce, trombózy chlopně, embolů - indikace - - pacienti s předpokládanou dlouhou dobou přežívání - při již implantované umělé chlopni v jiné posici - náhrada thrombosované biologické chlopně - pacienti vyžadující warfarinisaci pro risiko TEN - pacienti s renálním selháním, dialysovaní nebo s hyperkalcemií Biologické chlopně - zdroje materiálu - alografty - z kadaverosních dárců - xenografty - z prasat (aortální chlopeň), z hovězího perikardu, chlopně se stentem nebo bez něj - autografty - při Rossově operaci (náhrada aortální chlopně chlopní pulmonální, která se nahradí alograftem) - dnes používáme hlavně chlopně z bovinního nebo prasečího perikardu, nebo bovinní či prasečí aortální chlopně fixované glutaraldehydem - výhody - po 3 měsících po implantaci se ukončuje antikoagulační léčba (warfarin 3 měsíce po operaci, pak jen léčba kys. acetylosalicylovou) - nevýhody - degenerace chlopně - fibróza, retrakce, kalcifikace (po 5-8 letech po operaci) - indikace - - nemožnost antikoagulační therapie - náhrada thrombosované mechanické chlopně - mladé ženy ve fertilním věku - Rossova operace - náhrada aortální chlopně vlastní chlopní pulmonální, kterou pak nahradíme homograftem z tkáňové banky 13a. Patogeneze průběhu infekce /chirurgické infekce/ - o průběhu a důsledcích chirurgické infekce rozhodují tři základní faktory - infekční agens, vnímavý jedinec, uzavřený prostor - infekční agens - před érou ATB se nejvíce uplatňovaly streptokoky, po ní stafylokoky, dnes se do popředí dostávají G- tyčky, anaeroby, plísně, viry a paraziti - teoreticky je základní podmínkou úspěšné léčby identifikace etiologického agens, je ale možné léčit též dle empirie - vnímavý organismus - imunodeficitní, imunosuprimovaní... - uzavřený prostor - maximální vnímavost k infekci mají špatně prokrvené oblasti, zejména, jsou-li tam cizí tělesa - např. rány, přirozené dutiny s úzkým ústím (apendix, žlučník, močové cesty) -šíření chirurgických infekcí - - per contuniutatem - povrchní infekce a flegmóny, absces, nekrotizující infekce... - šíření lymfaticky - příznačné pro streptokoky, některé stafylokoky - formou lymfangoitidy, lymfadenitidy - šíření cestou krevní - vzdálené metastatické projevy, obvykle velmi závažně (endokarditida, plicní absces...) - díky ATB je to dnes velmi vzácné - další projevy chirurgické infekce - - zpomalené hojení ran - zpomaluje ho řadou mechanismů (spotřebování kyslíku, produkce kolagenázy, toxiny ...) - píštěle a sinusy - buď jako následek drenáže nebo projev některých chorob (Crohn) - jsou samy zdrojem infekce, hojení je obtížné - imunosuprese, superinfekce - těžké infekce potlačují imunitu (konzumpční imunopatie), což podporuje superinfekci b. Bolestivý syndrom nadbřišku - akutní apendicitida - za počátku jsou zpravidla neurčité bolesti v nadbřišku, pak se stěhují - akutní cholecystitis - typické vyzařování pod pravý oblouk žeberní do zad, spíše u žen středního věku, u obézních - často je pozitivní žlučníková anamnéza - perforace vředu - častěji u mužů, klasická trias - náhlá bolest, defense, pozitivní vředová anamnéza - ileus - v nadbřišku se projevuje vzácně - akutní pankreatitida - za současnéhotěžkého šokového stavu, bolesti se šíří do zad - AIM - hlavně při postižení zadní stěny, může mít i defense - současně jsou bolesti za sternem, tachyarytmie, pokles TK - onemocnění v hrudníku - zejména u dětí c. Nádory jícnu Benigní nádory - jsou vzácné, 75% jsou leiomyomy - obvykle jsou náhodným nálezem a nepůsobí obtíže - jen při větších rozměrech mohou působit tlakem dysfágii - diagnóza - na základě rtg a endoskopie, indikací jsou obtíže nemocného - terapie - intraluminární lze odstranit endoskopicky - u intramurálních bývá možná enukleace bez porušení sliznice - méně často jsou nutné klínovité resekce Maligní nádory - klasifikace - - histologicky - spinocelulární karcinom (80-95%), adenokarcinom (5-10%) - hlavně v terminálním jícnu a v kardii v časných stádiích roste polypoidně, brzy cirkulárně zužuje jícen, podélná submukózní tumorózní infiltrace jícnu - často prorůstají do okolí a metastazují do uzlin (paraezofageálních a infradiafragmatických) - většina adenokarcinomů se vyvíjí na podkladě Barettova jícnu - z hlediska léčby je důležité dělení karcinomů na nádory horního, střední a dolní třetiny jícnu výskyt - 3x častěji u mužů, maximum mezi 50. a 70. rokem, značné regionální rozdíly ve vskytu (max. v Číně, J.Americe, Japonsku...) - etio - neznámá, významný je vliv exogenních faktorů (alkohol, nikotin, horká strava, nitrosaminy) - prekanceróza - Barettův jícen, striktury po poleptání, častější též u achalázie - klinické příznaky - dysfágie, úbytek hmotnosti, retrosternální bolest - dysfágie je ale pozdní příznak - již 2/3 obvodu jícnu jsou postiženy - časná diagnostika je možná jen endoskopicky, což je preventivně nemožné - indikace a prognóza - musíme přihlédnout na stádium nádoru, věk, komorbidity... - nejdůležitější prognostický faktor je pokročilost onemocnění - horší jsou tumory nad bifurkací trachey, časně prorůstají do okolí - radikální chirurgická operace - - u Tis a T1 lze nádor odstranit endoskopickou mukosektomií - u nás se moc nepoužívá, protože málokdy diagnostikujeme nádor v takhle časném stádiu - adenokarcinom gastroezofageálního přechodu typu II a III (v oblasti kardie) - totální gastrektomie s resekcí terminálního jícnu, rekonstrukce pasáže Rouxovou kličkou - případně lze provést méně radikální resekci kardie s resekcí terminálního jícnu a založit ezofagogastroanastomózu end to side - adenokarcinom na podkladě Barretova jícnu - má tendenci šířit se submukózně orálním směrem - je indikována subtotální ezofagektomie s resekcí subkardiální části žaludku - pasáž obnovujeme pomocí ezofagogastroanastomózy nebo ezofagokoloanastomózy - operační přístup - laparotomie, pravostranná thorakotomie a řez podél kývače vlevo na krku - méně zatěžující je transhiatální ezofagektomie (bez torakotomie) - uvolnění jícnu naslepo z z břicha a z krční incize, tumor nesmí být přirostlý k okolí - je to náročná operace, dá se dělat dvoudobě - první resekujeme a vyvedeme ezofagostomii a gastrostomii a po pár týdnech se provede náhrada jícnu (u karcinomu volíme nejčastěji tubularizovaný žaludek) - dnes se začíná provádět transhiatální ezofagektomie za pomoci mediastinoskopie - paliativní terapie - má za úkol odstranit nebo zmírnit dysfágii - gastrostomie je dnes spíše možností poslední volby - založení paliativních bypassů - pomocí žaludku a střeva, je to dost zatěžující výkon - dříve užívaná metoda - Häringova endoprotéza - z laparotomie, gastrotomie, časté komplikace - méně zatěžující je dilatace stenóz, ale má krátkodobý efekt - laserová rekanalizace - často restenózy - nejdokonalejší metoda paliace - užití pletených kovových stentů pod rtg nebo US kontrolou d. Zlomeniny předloketních kostí - diafyzární zlomeniny diafysy radia a ulny se vyskytují v podobě: isolovaného postižení ulny nebo radia (může být luxace hlavičky druhé kosti - Monteggi + Galeazzi) zlomení ulny i radia současně vznikají mechanismem: 1.) přímým - může být poraněna pouze jedna kost 2.) nepřímým - vždy poraněny obě kosti nebo Monteggi a Galeazii dislokace radia: v horní třetině - tah supinátoru a bicepsu v dolní třetině - tah pronátoru klinicky přítomné typické příznaky zlomenin, ulna je dobře přístupná palpaci, v distální části předloktí mohou být otevřené zlomeniny, nutné RTG ve dvou projekcích se zobrazením sousedních kloubů k vyloučení současné luxace u isolovaných zlomenin jedné kosti působí druhá kost často jako rozpěrka a brání přesnému dosednutí úlomků - výsledkem jsou pak paklouby - nejvýhodnější jsou autokompresní dlahy léčba: konservativní - pouze u nedislokovaných zlomenin a u dětí - vysoká sádra (dlaha nebo cirkulární rozstřiže- ná sádra od poloviny paže k hlavičkám metakarpů, vypodložení loketní jamky, kontrola periferního prokrvení a inervace), imobilisce při zlomenině v horní polovině předloktí v supinaci, v dolní polovině v pronaci operační - všechny dislokované nebo otevřené zlomeniny, kompartment syndrom, Galeazzi a Monteggi: dlahová OS (nejlépe autokompresní dlahy) nitrodřeňová OS zevní fixace - u těžkého poškození měkkých tkání, dočasně u polytraumat zvláštním typem jsou neúplné subperiostální zlomeniny u dětí (typu vrbového proutku), kdy se kortikalis láme jen na jedné straně - velká úhlová dislokace, při reposici je nutné kost dolomit, pak konservativní léčba Monteggiova zlomenina zlomenina ulny s luxací hlavičky radia (roztržení lig. annulare radii s nestabilitou a dislokací hlavičky radia), dělí se 2 základní typy (jinak Badova klasifikace do 4 typů): flekční (10 %) - ulna dislokována k ose s konvexitou ulnárně, hlavička radia dislokována dorsálně extenční (90 %) - obranná zlomenina - dislokace ulny tak, že konvexita směruje radiálně, hlavička radia je luxována ventrálně může být poškozena hluboká větev n. radialis léčba vždy operační - otevřená reposice a dlahová OS ulny (autokompresní dlaha), potom revise hlavičky radia (reposici může bránit interponované kloubné pouzdro) a sutura přetrženého lig. annulare radii, po operaci sádrová dlaha nebo ortesa na 14 dní, dále postupná rehabilitace Galeazziho zlomenina zlomenina radia (distální 1/3) s luxací hlavičky ulny a zpřetrháním vazů distálního radioulnárního spojení, léčba operační (synthesa radia), luxace ulny se upraví většinou spontánně (pokud ne - transfixace drátem nebo šroubkem) e. Anomálie hrudní aorty Anomálie aortálního oblouku - patogeneze - zdvojení oblouku nebo anomální odstup a průběh větví - tím vznikají úplné nebo neúplné cévní prstence, které komprimují tracheu či jícen - nejčastější anomálie - - zdvojený aortální oblouk - užší přední oblouk leží před tracheo a jícnem a zadní za nimi - pravostranný aortální oblouk - a. lusoria - pravá a.subclavia odstupuje až za levou a vede za tracheou a jícnem - koarktace aorty, stenózy, aneurysmata - klinický obraz - dýchací a polykací obtíže, stridor inspirační i exspirační - děti jsou ohrožené náhou smrtí zadušením, záněty dýchacích cest, tracheomalácií - diagnóza - echo, arteriografie, rtg pasáže jícnem v bočné projekci - indikace k operaci - u všech symptomatických anomálií - operace - levostranná thorakotomie - u zdvojeného oblouku resekujeme přední část, u ostatních resekujeme dučej, protínáme nebo transponujeme a. lusoria, průdušnici a jícen uvolníme z vazivových srůstů 14a. Sepse /MOF, SIRS/ - systémová odpověď organismu na infekci - terminologie - - SIRS - považujeme stav, který má dva a více následujících kritérií - teplota nad 38°C nebo pod 36°C - tep nad 90/min - dechová frekvence nad 20/min nebo pCO2 nad 32torr - leukocyty nad 12tis./µl nebo pod 4tis./µl nebo víc jak 10% nezralých forem - sepse - je to SIRS v důsledku potvrzeného infekčního procesu - diagnóza - aspoň dvě předchozí kritéria a infekci - těžká sepse - sepse spojená s orgánovou dysfunkcí, hypoperfúzí tkání nebo hypotenzí - septický šok - těžká sepse s hypotenzí, která nereaguje na doplnění objemu - známky hypoperfúze (laktát, oligurie, alterace mentálního stavu) - MODS - multiple organ dysfunction syndrome (MOF je synonymum, jeto název z doby krále Klacka - multiple organ failure) - stav s poruchou funkce orgánů u akutně nemocného pacienta, kdy homeostázu tělo nedokáže zajistit bez zevní intervence - epidemiologie - časté onemocnění, léčí se na JIP a léčba je nákladná Patofyziologie sepse - infekční inzult - - někdo se nějak nakazí, hrají tu roli faktory pacienta a patogenu... bla bla - časná systémová odpověď - - všechno je dáno tím, jak moc se cytokiny dostávaj do oběhu - tím se rozvíjí SIRS - rozvoj známek SIRS nám napovídá, že se infekce začíná vymykat lokální kontrole - hlavní cytokiny zodpovědné za ten celkovej maglajz jsou - TNFα, IL-1, IL-6 a IFNγ - horečka vzniká působením IL-1 na thalamus - výhody horečky - zpomaluje růst agens, potencuje tvorbu Ig, rychlost makrofágů, tvorbu RF pro neutrofily - pokročilá systémová odpověď - - je to stádium, kdy už hostitel nemůže kontrolovat zánětlivý proces - základní roli hraje dysfunkce endotelu účinkem TNF a IL-1 → mikrotromby, hromadění PMN a trombocytů → porucha mikrocirkulace - porucha endotelu vede posléze k vazodilataci, šoku a orgánové dysfunkci Diagnostika sepse: - kritéria SIRS jsou spíše pro potřebu různých studií, nelze je rutinně užívat jako diagnostická kritéria - základem diagnózy je pátrání po přítomnosti infekce a známkách jejího systémového dopadu - pro dif. dg. je důležité znát i neinfekční příčiny SIRS - traumata, popáleniny, operace - ischemické inzulty tkání - AIM - nekróza tkáně - pankreatitida, tumor lysis syndrome - krvácení, hematomy, krvácení do CNS - potranfúzní reakce, polékové reakce - metabolické a endokrinní choroby - otravy MODS - závažná sepse vede často k MODS - k selhání dochází obvykle postupně, posloupnost je individuální Respirační systém - nejčastější a nejdříve postižený orgán - buď je to primární důvodem sepse (pneumonie, absces), nebo častěji díky SIRS - základní forma je ARDS nebo jeho mírnější forma ALI (acute lung injury) - zánětlivý syndrom se zvýšením cévní permeability spojený s klinickými, radiologickými a fyziologickými abnormalitami bez vzestupu tlaku v LS - hlavní příznak - hypoxémie (daná P-L zkratem, nepoměrem ventilace a perfúze...) Renální selhání - oligurie je častým příznakem - zpočátku je to kompenzační mechanismus hypovolémie, později se vlivem změn mikrocirkulace rozvíjí ARI Jaterní selhání - játra vychytávají velkou část cirkulujících endotoxinů a patogenů - biochemická odezva se může projevit brzy, selhání jater přichází obvykle později - další vliv je celková hypoperfůze splanchniku Kardiovaskulární systém - myokardiální dysfunkci najdeme skoro u 40% pacientů se sepsí - příčina -porucha mikrocirkulace, kardiodepresivní působky (některé mediátory zánětu) - časté jsou arytmie a tachykardie - oběhové změny v průběhu SIRS - na počátku - kompenzační zvýšení srdečního indexu, tepu, pokles systémové vaskulární rezistence (SVR) - posléze - hyperkinetický oběh, další snižování SVR, objevují se zkraty v mikrocirkulaci - anaerobní met. - stádium šoku - extrémně nízká SVR, hypotenze - terminální fáze šoku - zhroucení oběhu bez reakce na tekutiny, katecholaminy Dysfukce krevního oběhu - hlavně změny v koagulaci - DIC - je vlastně přítomen od samého počátku (poruchou endotelu) ale obraz koagulopatie nemusí být rozvinut - rozvinutý DIC bývá spíše pozdní Selhání GIT - již v raných fázích vidíme hypoperfúze splanchniku - porucha pasáže až paralytický ileus - postižení sliznice → ztráta ochranné funkce → resorpce toxinů, vředy... - po ATB je často dysmikrobie Postižení CNS - neklid, zmatenost, delirium či amence - křeče, parestézie, poruchy vědomí - vždy je třeba odlišit možnou neuroinfekci Hlavní zásady léčby sepse: - bezprostřední léčba se musí vždy řídit podle ABC - odstranění zdroje sepse - základní je detekce zdroje, pokud možno v co nejkratší době - odstranění zahrnuje - drenáž abscesů, drenáž empyému, nekrektomie, odstranění cizích těles (mj. i žilních katetrů), vynětí orgánu prostoupeného infekcí, vyřazení postižení oblasti z funkce (kolostomie) - léčba infekce - vhodná ATB léčba - obvykle empirická - nejčastější zdroje sepse jsou respirační infekce (35%) a infekce krevního oběhu (20%) - kombinace beta-laktam+aminoglykosid, příp. cefalosporin III. nebo IV. generace v monoterapii - deeskalační léčba - začne se nasazením širokospektré kombinované léčby s co největším pokrytím - pak se ve 48-72 hodinách redukují ATB dle výsledku kultivace - léčba oběhových změn při sepsi - cílem je obnovení perfúze orgánů - posouzení perfůze orgánů je obtížně a děje se vlastně ex post až podle posouzení stupně poškození - hodnotíme tady hlavně TK, diurézu, stav vědomí a periferní prokrvení, laboratorně je dobrej laktát - základem terapie je tekutinová resuscitace - základní a první krok - hypotenze by neměla být řešena katecholamniy bez úpravy volémie - nelze to bilancovat s diurézou - při septickém šoku je bilance tekutin vždy pozitivní - lze užít krystaloidy i koloidy - pokud nepomohou tekutiny - podáme vazoaktivní látky - doporučuje se invazivní hodnocení TK - lék volby - noradrenalin a dopamin - léčba respiračního selhání - včasná indikace ventilační podpory - indikace k intubaci - porucha vědomí, zahlenění, paO2 pod 7kPa, dechová frekvence nad 35/min, paCO2 nad 6,5kPa - důležité je možnost použít PEEP - další léčba - - profylaxe stresových vředů H2-blokátory, výživa, profylaxe trombózy... b. Bolestivý syndrom levého podbřišku - renální kolika - nejčastější příčina, vyzařování do beder, nucení na močení - ileus vyvolaný anulárním karcinomem sigmatu - hmatná rezistence, střídání průjmů a zácpy... - ulcerózní kolitida - průjmy, při perforaci může způsobit peritonitidu - divertikulitida sigmatu a colon descendens - často u starců c. Slezina, vrozené vady, záněty, indikace ke splenektomii Vrozené vady sleziny - ageneze - vzácná, často doprovází jiné vady (VSV) - akcesorní sleziny - časté, dokonce až u 7-11% osob - změny v uložení - relativně málo časté - situs viscerum inversus - uložena vpravo - bloudivá slezina - nedostatečná fixace frenikolienálním ligamentem - může padat až k pupku - dystopie - získaná vada daná vytažením liagmetna patologicky změněnou slezinou - dystopie může vznikat i fixací na jiný orgán (např. se přilepí na těhotnou dělohu a ta ji pak stahne) - splenosis - termín pro mnohočetné implantace slezinné tkáně v různých částech břišní dutiny důsledkem dilacerace - může způsobovat ileus - polysplenie - velmi vzácná - původní slezina chybí nebo je malá, ale v různých lokalizacích je spousta menších slezin - perisplenitis cartilaginosa - hyalinóza pouzdra - jiné - při DMP (Gaucher, Niemann-Pick..). SLE apod Záněty sleziny Akutní septický pseudotumor sleziny - septická slezina - reakce sleziny na celkové projevy bakteriální infekce - slezina je zvětšená (200-400g, i více), měkká, snadno zranitelná - může být zdrojem peritonitidy nebo krvácení - čím sepse trvá déle nebo čím častěji se opakuje, tím bývá slezina větší - největší je slezina u parazitárních infekcí (malárie), a dále - tyfus, mor, endokarditida, kala-azar Absces sleziny - buď metastaticky nebo přestupem z okolí - rizikový terén - infarkt, cysta, pseudocysta, poúrazový hematom - množství hnisu - až stovky ml, bývá obvykle vyzrálý - na absces se obvykle nalepí omentum - klinický obraz - obě tyto jednotky se vyznačují celkovými septickými projevy a malým místním nálezem - důležitý příznak - indukovaná pleuritida, vyšší stav bránice Ostatní - tbc - dnes vzácná - sakroidóza - střední splenomegálie (500-700g), také velmi vzácná, často jen náhodný histo nález při splenekotomii z jiné indikace - aktinomykóza - obvykle jako součást nemoci v jiné lokalizaci - parazitární splenomegálie - - malarická slezina - obrovská, náchylná k ruptuře i minimálním traumatem - echinokoková cyta - ve slezině je vzácně, více v plicích a játrech - virová - např. při mononukleóze Chirurgické zákroky na slezině Záchovné metody: Sutura - u nerozsáhlých ruptur, hlavně u dětí (pouzdro je pevnější, míň se preřezávaj stehy) - šijeme atraumaticky, výhodné je stahy podkládat teflonovou destičkou nebo tam přišít kus omenta (i tamponuje) Komprese slezinny síťkou - u mnohočetných trhlin, kdy sutura by byla náročná a krvácení není tak velké Resekce sleziny - u trhlin, které postihují horní nebo dolní část sleziny - podvaz segmentových vetviček v hilu, tím dojde k demarkaci ischemizované části, kterou pak resekujeme - ranou plochu je výhodné ošetřit lepidlem nebo omentem - neanatomické resekce - pomocí některých moderních staplerů Implantace slezinné tkáně (autotransplantace) - když není možné slezinu zachovat - pokoušíme se o to u dětí a mladých osob - nejčatěji se tkáň implantuje mezi listy omenta, pod peritoneum, vzácněji i mimo břišní dutinu - je ale nutno implantovat minimálně 1/3 původního orgánu Splenektomie - pokroky ve farmakologii krevních malignit trochu omezily indikace splenektomie - začíná se využívat též nových postupů (laparoskopie apod...) Indikace ke splenektomii - v indikační oblasti jsou velké změny (jak se začíná brát na vědomí, k čemu že to ta slezina vlastně slouží) - zatímco u dětí do dvou let je prakticky kontraindikovaná, u straších se provede skoro vždy (menší pooperační rizika při odbrání celé sleziny než při snaze o uchování) - poranění - pokud není možná záchovný výkon hematologické indikace - inciuje to hematolog - řada indikací je relativních - musíme brát v úvahu, zda efekt splenektomie vyváží riziko výkonu a asplenismu - bývá též prováděna jako součást rozsáhlých radikálních operací pro malignity GIT - indikace hematologické - hypersplenismus, hemolytické anemie, primární thrombocytopenie (selže-li konservativní léčba kortikoidy), lymfomy - indikace traumatické - těžká dilacerace parenchymu, poranění sleziny u polytraumatu, poškození hilových cév - indikace ostatní - absces sleziny, cysta, součást resekčních výkonů pro karcinomy orgánů GITu, torse sleziny, ileus z tlaku zvětšené sleziny, portální hypertense - proximální splenorenální spoj Taktika a technika operace - přístup - liší se dle indikace - u traumat - musí být rychlý a musí zajistit exploraci celé dutiny - horní střední laparotomie - u plánovaných - můžeme koukat i na hlediska estetická - subkostální řez - musíme se zbavit všech závěsů sleziny (jsou to prostě ligamenta od všech možnejch struktur kolem...)- - lig. pankreatikolienale (obsahuje a.et v. lienalis) - lig. gastrolienale (krátké gastrické cévy) - lig. phrenicolienale - lig. lienorenale (slabé) - operace je snazší, pokud můžeme slezinu vyluxovat z lože do operační rány - ideální je slezinnou tepnu a žílu ošetřovat, až když jsou ostatní závěsy ošetřeny - podvazujeme dvojitě, ošetřujeme větévky do pankreatu a snažíme se neporanit kaudu - složitá je operace při portální hypertenzi - je nutné neustále kontrolovat hemostázu, drenovar Redonem Komplikace - časné pooperační komplikace - krvácení, lokální infekce, nitrohrudní komplikace (omezení pohyblivosti bránice...), pooperační pankreatitida, trombóza porty... - pozdní - postsplenická sepse... d. Zlomeniny distálního konce vřetenní kosti 1.) Collesova zlomenina - extraartikulární extenční 2.) Smithova zlomenina - extraartikulární flekční 3.) Bartonova zlomenina - odlomení dorsálního okraje radia, reversní Barton - intraartikulární flekční 4.) Melonova zlomenina - víceúlomková intraartikulární Collesova zlomenina vzniká při pádu na dorsálně flektovanou a pronovanou ruku - radius se láme 2 - 3 cm proximálně od zápěst- ního kloubu a distální fragment se dislokuje dorsálně a radiálně - typické bajonetovité postavení při pohledu zpředu, vidlicové zboku, bolest, otok věkově dva vrcholy - v mladším věku souvisí se zvýšenou aktivitou, ve starším s osteoporosou (jakož i zlomeniny krčku femuru a kompresní zlomeniny obratlů) na RTG hodnotíme sklon kloubní plochy radia (v AP projekci 30o, v bočné 15o - při zlomenině se zmenšuje), může být zlomenina proc. styloideus radii, přetržení ulnárního kolaterálního vazu a luxace radio- ulnárního skloubení, zlomenina může být i kominutivní léčba může být: konservativní - lokální znecitlivění (10 ml 1% mesokainu do místa hematomu), reposice - tah za palec v ose kloubu, za ostatní prsty ve směru ulnární dukce při flektovaném lokti za protitahu (vhodné jsou prstové košíčky), přiložit cirkulární sádru od lokte k hlavičkám metakarpů v lehké flexi zápěstního kloubu, pak RTG kontrola, kontrola prokrvení prstů, nutno cvičit s prsty, po týdnu opět kontrola RTG (časté redislokace - znovu reponovat nebo operovat), imobilisace 6 týdnů - znehybnění v ulnární dukci a palmární flexi, nutné RTG kontroly operace - nedaří-li se reposice, nitrokloubní zlomeniny, otevřené zlomeniny, možnosti jsou perkutánní fixace Kirschnerovými dráty při zavřené reposice, zevní fixace, otevřená reposice s T-dlahou Smithova zlomenina opakem Collesovy fraktury (pád na dorsální stranu palmárně flektované ruky, distální fragment dislokován ventrálně), reposice podobná jako u Collesovy fraktury, ale úlomek tlačíme dorsálně, imobilisace v sádrovém obvaze, ale v lehké dorsální flexi Bartonova zlomenina částečně intraartikulární s frontální linií lomu, kdy se odlomí hrana radia dorsální (Barton I) nebo ventrální (Barton II - reversní Barton) e. Podpůrné srdeční systémy - když srdce selhává a medikamentózní terapie nedostačuje → přichází v úvahu mechanická srdeční podpora - nejčastěji se nasazuje po AIM, po srdečních operacích nebo v terminálním stádiu srdečního selhání pacientů, kteří čekají na transplantaci - jako metodou první volby je intraaortální balónková kontrapulzace - nejprve podáváme farmaka (katecholaminy, inhibitory fosfodiesterasy III), pak indikujeme intraaortální balonkovou kontrapulsaci a pokud i ta selže, je třeba užít některou mechanickou podporu Intraaortální balónková kontrapulzace - princip a technika - stehenní tepnou zavedeme do ascendentní aorty katetr s balónkem (objem 30-40ml) - balónek se plní heliem, elektronický kompresor je synchronizován s EKG nebo s tlakovou křivkou - balónek se nafukuje během diastoly - tím zvýší diastolický tlak v aortě (zlepší perfúzi koronárního řečiště) a rychlým vyprázdněním na konci diastoly vede k poklesu TK v aortě → tím sníží nároky na LK (pokles afterloadu) - srdeční výdej se zvyšuje o 20% - indikace - medikamentózně nezvládatelné selhání LK po AIM nebo po srdeční operaci - medikamentózně nezvládnutá angina pectoris, kardiogenní šok - kontraindikace - insuficience aortální chlopně, aneurysma oblouku nebo ascendentní aorty - uzávěr pánevních tepen nebo břišní aorty - komplikace - největší riziko jsou cévní komplikace - ischémie DK Podpora srdečních komor - cíle podpory komor - udržet perfúzi orgánů, snížit nároky na srdce (afterload), snížit dávky ionotropních léků, zotavení poškozeného myokardu - levostranný podpůrný oběh - krev z LS je pumpou přečerpávána do ascendentní aorty nebo do stehenní tepny - typy - bypass z LS do aorty - rotační pumpa, centrifugální pumpa, pneumatické čerpadlo - bypass z hrotu LK do aorty, čerpadlo pracující na elektromechanickém principu - pravostranný podpůrný oběh - odlehčení objemového přetížení PK - femoro-femorální bypass - spojení stehenní žíly se stehenní tepnou přes rotační nebo centrifugální pumpu s oxygenátorem - indikace - při náhlém selhání pravého srdce (např. při masivní plicní embolii) - bypass spojující PS s plicnicí - biventrikulární podpora - indikace - při selhávání obou komor, kdy existuje reální naděje na zotavení funkce během dní - nejčastěji používáme pneumatická nebo centrifugální čerpadla bez oxygenátoru, umístěná extrakorporálně - vždy to ale slouží jen ke krátkodobé podpoře, existují ale už i pumpičky elektromechanické, které si může pacient nosit s sebou a není odkázán na lůžko (ale jsou drahé...) - rizika - krvácení, infekce, trombóza - indikace - tlak v PS či v LS víc než 20torr, systola pod 90, diuréza pod 20ml/hod Dělení dle mechanismu - nepulsatilní mechanické srdeční podpory - centrifugální čerpadla (stejná se používají u mimotělního oběhu) - obchvat L komory, odvodná kanyla z L síně přívodná za aortální chlopeň - hemopump - čerpadlo s rotující vrtulkou zavedeno přes femorální tepnu do LK, odkud přečerpává krev do aorty - novacor - dlouhodobá implantabilní podpora, pracuje na principu axiální pumpy na elektrický pohon, čerpadlo je hrotem zavedeno do L komory, výtok jde přes cévní protesu do sestupné aorty - pulsatilní mechanické srdeční podpory - thoratec - srdeční komoru nahrazuje vak, který se vyprazdňuje pneumaticky, odvodná kanyla jde z P nebo L komory, přívodná do aorty nebo a. pulmonalis, jednosměrný tok krve zajištěn chlopněmi - úplná srdeční náhrada - dvě čerpadla imitující činnost síní a komor, mezi jednotlivými oddíly jsou umělé chlopně, pohon elektrický - mimoplicní oxygenace - kapilární oxygenátory (silikonové kapiláry, kterými proudí kyslík a které jsou omývány krví), buď jde systém obdobný mimotělnímu oběhu anebo se vlastní oxygenátor (svazek kapilár) zavede přímo do dolní duté žíly jako intravaskulární oxygenátor (IVOX) 15a. Léčení chirurgických infekcí - kombinujeme celou řadu modalit, které by na sebe měly vhodně navazovat, vzájemně se potencovat Chirurgická léčba - odstranění ložiska - excize, ektomie (apendektomie, cholecystektomie, amputace) - incize a drenáž s evakuací hnisu, nekrektomií - dle pravidla „ubi pus ibi evacua" - u infekcí dutin má podobný účinek jejich vyústění navenek - laparostomie, pleurostomie ATB - zatím existuje přes 250 antimikrobních léků... - v chirurgii nemůžeme často čekat na kultivaci - volíme buď empirickou terapii nebo můžeme zkusit okamžitou mikroskopickou diagnostiku nátěru barveného Gramem - obvykle je vhodné zahájit léčbu ATB baktericidním, rezistentním k penicilináze - nejzávažnější stavy obvykle posléze vyžadují korekci léčby dle minimálních inhibičních koncentrací - speciální korekce - u dětí, u onemocnění ledvin, v těhotenství - antibiotická profylaxe - zejména jako profylaxe pooperační ranné a dutinové infekce - Málkův princip chráněného koagula - tím že podáváme ATB během výkonu nebo začneme těsně po něm, dostaneme do vytvořeného koagula v ráně dostatečné množství ATB, které by se tam už pak jen těžko dostávalo - dělení z časového hlediska - jednorázové, ultrakrátké (2-3 dávky) a krátkodobé (max. 48hod.) - nejčastěji užívaná ATB - cefalosporiny, metronidazol - ATB zvolení k profylaxi by na tomtéž oddělení nemělo být užíváno k léčbě (rezistence...) - profylaxe by se měla podávat jen ohroženým pacientům, kdy riziko infekce je vyšší než riziko plýtvání a rezistence - ohrožení - malignity, imunodeficity, malnutrice, věk, cizorodé materiály... Imunoterapie, imunomodulace - patogeneze chirurgických infekcí nás nutí upřednostňovat imunitu nespecifickou před specifickou - podávání specifických Ig je u chirurgických infekcí sporné - význam ale má pasivní a aktivní imunizace - viz tetanus (5a, str. 18) - specifická séra se užívají i u otrav (hadi, pavouci) či u vztekliny - velký význam pro podporu nespecifické imunity mádostatečný E přísun Ostatní léčebné možnosti - celkový klid (klid na lůžku) nebo lokální klid (znehybnění) uleví nemocnému od bolesti a sníží E nároky zvýšené infekcí - navíc je to opatření proti šíření - fyzikální prostředky - teplo - u některých sepsí, lokální teplo k dosažení kolikvace procesu se již tolik nevyužívá - chlad - na flegmónu, cholecystitidu... - chemické prostředky - hyperbarická oxygenace u klastridiových infekcí - antiseptika v roztocích k výplachům, obkladům... - biologické prostředky - moc se neužívají - larvy much a tak... b. Masivní krvácení do GIT - do NPB řadíme i masivní krvácení vzniklá akutně s projevy oběhového selhání - krvácení z horních častí mají větší mortalitu - první příznaky masivního krvácení - příznaky hemoragického šoku - slabost, kolapsový stav, závratě, poruchy vědomí, studený pot, celková bledost, tachykardie nad 110/min, hypotenze, pocit žízně - zvracení krve se často objeví až po 1-2 hodinách po krvácení (u velkých dříve) - meléna se objeví do 6 hodin (u velkých dříve) - obecně lze říci, že není velkého krvácení do GIT bez melény nebo hematemézy - hematoemezou a melénou se projevují krvácení nad lig. Treizi (duodenojejunální flexura) - pod ligamentem se projevují enteroragií - je to ale jen orientační - záleží na množství a intenzitě - zavádějící mohou být změny stolice a zvratků po potravinách - borůvky, maliny, jahody, červené víno, jídla obsahující zvířecí krev..., léky s železem či bismutem - zdrojem může být též nádory ORL, lůžko po extrakci zubu... - nejčastější zdroje krvácení v horní části GIT - duodenální vředy (40%), žaludeční vředy (10-20%), erozivní gastritida (15-20%), jícnové varixy (15%), Mallory- Weiss syndrom a hiátová hernie (10%), nádory (5%) Klinické vyšetření: - pátráme po krvácení v ústní dutině, po hepatosplenomegálii, portální hypertenzi, projevech selhávání jater, urémii, známkách malignity, po malnutrici - důležitá je anamnéza užívání léků a dietní - jaterní testy, testy funce ledvin, hemokoagulace, hematokrit - pátráme po zdroji Diagnostika: - endoskopie horní části GIT - lokalizujeme až 80% krvácejících lézí - musíme mít ale relativní stabilitu vitálních funkcí - má výhodu, že může krvácení různými metodami i ovlivnit - klasifikace krvácení (z vředu) - dle Forresta - Forrest I - akutně krvácející léze - Ia stříká, Ib teče pozvolna - Forrest II - nalezneme stigmata krvácení, koagulem překrytý vřed - Forrest III - nenajdeme stopy po krvácení - kontrastní rtg - má poměrně malou výtěžnost, bylo dnes vytlačeno urgentní endoskopií - angiografie - kontrast do truncus coeliacus či do mezenterik - pátráme po zdroji extravazace - je to technicky náročné, předpokládá to únik aspoň 0,5 ml / minutu - indikujeme ho v případě, že horní ani dolní endoskopie nepřinesla výsledky - nasogastrická sonda Opatření při akutním krvácení do GIT - začínáme rychlou konzervativní léčbou - šup s pacientem na JIP - co nejrychleji doplnit objem, nejlépe krví, co nejdříve zajistíme žilní vstup i centrální žílu - množství plasmy a tekutin má respektovat CVP, který průběžně měříme - po zajištění vitálních funkcí → KO, koagulace, jaterní testy - při prodloužení protrombinového času → podáváme plasmu, hepatopatie → vit. K, kyslík, glc - rozjedeme dif. diagnostický postup k zjištění místa krvácení - endoskopie... - zavedeme nazogastrickou sondu a žaludek vypláchneme ledových fýzákem - tím snižujeme prokrvení stěny a tonizujeme ji - u jícnových varixů můžeme zavést balónkovou sondu do jícnu, nafoukneme jí v oblasti kadrie a zamezíme přítok krve žilami... - indikace k chirurgickému řešení - neléčitelná krvácení, kde nelze ovlivnit zdroj - okamžitý převoz na sál, UPV, trvalá resuscitace oběhu přetlakovým převodem krve a roztoků že 4 žilních vstupů - velká krvácení s hypotenzí, když nedojde k normalizaci po 4 transfúzích - opakující se krvácení Operační výkony při krvácení z vředu - opich krvácející cévy z gastrotomie nebo duodenotomie - excize krvácejícího místa, event. podvaz přívodné tepny - ošetření zdroje krvácení a vagotomie - resekce žaludku - výjimečně gastrektomie - při velkém krvácení Operační výkony při krvácení z jícnových variců - naložení Murphyho knoflíku na abdominální jícen s ligaturou v. coronaria ventriculi - tím přerušíme portokavální anastomózu - sutura varixů z thorakofrenolaparotomie - perkutánně transhepaticky kanylovat v. portae až do v. lienalis a vypustit mikroemboly, které ucpou kolaterální žilní řečiště - urgentní založení TIPSu Krvácení z dolních částí GIT - jen zřídka vedou k šokovému stavu - cílem vyšetření je zjistit výši a původ - vyšetření anorekta aspekcí a digitálně - koloskopie - u pokračujících krvácení nereagujících na konzervativní léčbu - irigografie - operační revize - u enteroragie musím s absolutní jistotou vyloučit zdroj z horních částí GIT!!! c. Uskřinuté kýly břišní Uskřinutí omenta - bolesti jsou ohraničeny jen na místo kýly, chybějí známky ileu a šoku - operace není urgentní - obvykle ale není jistota, zda tam střevo není, tak je lepší co nejdříve operovat Nástěnné uskřinutí střeva (Richter-Littré) - v kýlní brance se uskřine část střevní stěny (ne celá klička!) - pasáž může proto být několik dní zachována - nejčastěji se to stává u femorální a obturatorní kýly - projeví se až příznaky perforace střeva Retrográdní inkarcerace - uskřinutí ve foramen Winslowi (vchod od burzy omentalis), ve výchlipkách peritonea (Treizova, Waldeyerova...), v otvorech v omentu a mezenteriu po resekcích B II, kolem stomií... - uskřinutí rozdělujeme na elastické a sterkorální (viz dříve) - diagnostika - tři hlavní příznakové soubory - místní příznaky kýly - bolestivé zduření, nereponovatelné - příznaky střevní neprůchodnosti - náhlá bolest, reflektorické zvracení, porucha odchodu plynů... - příznaky strangulace - u zevních kýl se mikrobiální infekce hromadí v kýlním vaku, proto nevzniká difúzní zánět pobřišnice jako u jiných strangulací - pokud je uskřinut jiný orgán než střevo, jsou příznaky mírnější - diagnostika uskřinutí vnitřních kýl je obtížná a často se stanoví až peroperačně - na rtg ileus - retrográdní inkarcerace tvaru W - ve vaku jsou dvě kličky a klička mezi nimi je umístěna v břiše a ta může propadat nekróza, operatér ji může přehlédnout a po operaci dojde k těžké peritonitidě → je nutno na to myslet - dif.dg- tumor varlete, hydrokéla, u dětí torzi varlete - terapie - - taxis - repozice uskřinuté kýly v prvních hodinách po příhodě - nesmí se provádět násilně, mohlo by dojít k poškození střeva a k perforaci („reposition an bloc") - může to ulehčit podání analgetika, vodní lázeň, uvolnění stěny břišní - levou rukou trychtýřovitě obepínáme vak u krčku a prsty pravé ruky se snažíme plošným klouzavým tlakem vpravit obsah zpět - pokud se nám to napoprvé nepovede, je lepší indikovat operaci - pokud to reponujeme zpět, doporučíme operační řešení kýly, pokud se ihned potom neoperuje musíme nemocného v krátkých intervalech sledovat - operační terapie - předoperační příprava je jako u jiného ileu - úprava homeostázy, nazogastrická sonda - v CA nebo LA (dle věku, stavu nemocného, velikosti kýly...) - opatrné uvolnění krčku, rozšíření branky nastřižením (musíme dávat bacha na anatomické struktury v okolí - třeba velké cévy v třísle...) - otevřeme kýlní vak, ohledáme obsah, uzávěr krčku, odstranění vaku a plastika - důležité je posouzení potřeby resekce střeva - posouzení vitality - tmavomodrá klička, barva se ani po omytí teplým fýzákem nemění, povrch není lesklý ale matný, po podráždění poklepem se neobjeví peristeltická vlna, chybí pulzace mezenterických tepen Reposition en bloc - po repozici zúžená část vaku v oblasti původní kýlní branky trvale zaškrcuje střevo → vznik perforační sterkorální peritonitidy d. Zlomeniny a luxace karpálních kostí zlomeniny os scaphoideum vzniká přímým násilím při dorsiflexi ruky klinicky bolestivost na pohmat ve foveola radialis a při tlaku v dlouhé ose palce, RTG AP, L i v dorsiflexi a ulnární dukci (navikulární kvarteto) - zlomenina nemusí být patrna hned po úrazu (trvají-li při negativním nálezu dále bolesti (diagnostikované jako distorse zápěstí), opakujeme RTG ještě po 2 - 3 týdnech znehyb- nění), nejspolehlivější je diagnostika CT rozlišujeme: odlomení tuberculum scaphoideum (distální pól) - extraartikulární zlomenina, která se dobře hojí odlomení proximálního konce - špatné cévní zásobení - hojí se pakloubem nebo avaskulární nekrosa zlomenina těla - nejčastější, podle Russe se dělí na: horisontálně šikmou transversální (stabilní) vertikálně šikmou léčba konservativní u nedislokovaných zlomenin (imobilisace cirkulární sádrou od lokte k hlavičkám metakarpů vč. palce (zápěstí v ulnární dukci, palec v abdukci) po nejméně 6 týdnů, pak RTG - není-li zlomenina zhojena, je třeba imobilisaci prodloužit na 8 - 12 týdnů), při zlomeninách proximálního pólu a střední části operace - osteosynthesa Herbertovým šroubem komplikacemi jsou: avaskulární nekrosa fragmentu pakloub arthrosa radiokarpálního kloubu pakloub léčíme operačně - kompresní osteosynthesa, kortiko-spongiosní štěp z lopaty kosti kyčelní nebo paliativní resekcí proc. styloideus radii (zmírňuje bolest) luxace karpálních kostí distorse zápěstí - označuje úrazový mechanismus (nepřímý), při kterém dochází k bolestivé distensi pouzdra a kolaterálních vazů (klinicky bolest, palpační nález na kostech a jejich vazech), na RTG nutno vyloučit zlomeninu karpálních kostí (nemusí být hned patrná, proto při významnějším fysikál- ním nálezu je indikována sádrová fixace), jinak musí být kloub znehybněn a chlazen, po týdnu kontrolní RTG k definitivnímu vyloučení/potvrzení zlomeniny luxace zápěstí - dochází k luxaci karpálních kostí s přetrháním vazů, může být spojena se zlomeninou os scap- hoideum nebo proc. styloideus ulnae, na RTG se projeví rozšířením kloubních štěrbin nad 2 mm, léčba reposicí tahem a sádrovou fixací na 6 týdnů, nestabilní luxace a zlomeniny řešeny osteosynthesou, nestability na podkladě vazivového poranění žádají rekonstrukci vazů isolovaná luxace os lunatum - vytlačení lunata ventrálně (nejčastěji) nebo dorsálně (vzácně), přetrháním vazů je lunatum zbaveno kontaktu s radiem, může se kombinovat se zlomeni- nou os scaphoideum (De Quervainova zlomenina) perilunátní luxace karpu - spojení lunata s radiem je zachováno, distální řada karpálních kostí se luxuje do- zadu, může být současně odlomen proc. styloideus ulnae transskafo-perilunátní luxace - perilunátní luxace spojená se zlomeninou os scaphoideum peritriquertro-lunátní luxace isolovaná luxace os hamatum klinicky bolest, pathologická kontura zápěstí, omezení pohybu, lunatum může tlačit na n. medianus - bolesti v inervační oblasti, na RTG v AP je lichoběžníkový tvar lunata změněn na trojúhelníkovitý, LAT prázdná konkavita lunata (při luxaci ossis lunati je zachována osa radius - os capitatum a lunatum je luxováno volárně, vzácně dorsálně, při perilunátní luxaci je zachována osa radius - os lunatum a zbytek karpu je luxo-ván dorsálně) léčba spočívá v okamžité reposici (po 24 hod. je nutno operovat) - v krátkodobé celkové nebo blokové anestesii (blok plexus brachialis) reposice hyperextensí a tahem, pak převedením do flexe a zatlačením lunata na původní místo, není-li reposice stabilní, transfixuje se lunatum K-dráty, zlomenina os scaphoideum se nejlépe fixuje kompresním šroubem radiokarpální luxace - střižné síly působící ruptury radiokarpálních ligament, obvykle jsou přítomny zlomeni- ny proc. styloideus radii nebo ulnae, okrajové zlomeniny radia (reversní Barton) e. Onemocnění perikardu Perikarditidy - etiologie - infekční (bakterie, viry, plísně), autoimunní (febris rheumatica, SLE), postradiační, uremické, při maligním onemocnění, nad infarktovým ložiskem (Dresslerův syndrom) a perikardiotomickou jizvou - pathologicko-anatomicky (a klinicky) se rozeznává: - suchá perikarditida (pericarditis sicca) - perikardiální třecí šelest (fibrinové nálety), ostrá bolest na hrudi - exsudativní (serosní, sangvinolentní, hnisavý výpotek) - vymizí šelest a bolesti, mohou být příznaky útlaku - konstriktivní - příznaky a důsledky srdeční tamponády - zvýšení CVP a snížení systolického TK, zvýšená náplň krčních žil, pulsus paradoxus - orgánová hypoperfuse (MAc, ↑ laktát, ↓ diuresy, studená a bledá akra) - srdeční městnání (ascites, hepatomegalie, poruchy hemokoagulace, plicní hypertense) - hlavní diagnostika je pomocí ECHOkardiografie - chirurgické výkony u perikarditid - punkce a drainage perikardiální dutiny - při hnisavých infekcích, doplnit podáním ATB - vytvoření perikardiálního okénka do pleurální nebo peritoneální dutiny - opakované výpotky s tamponádou (nejčastěji u uremické perikarditidy, maligních výpotků) - perikardektomie - při konstriktivní perikarditidě (často u tbc, postradiační perikarditidy, Dresslerově a postperikardiotomickém syndromu) Perikardiální výpotek - nejčastější chirurgicky léčitelné onemocnění perikardu - příčiny - bakteriální infekce, urémie, revmatická choroba srdeční, nádorové onemocnění - patogeneze - obvykle jde o chronické onemocnění, proto se výpotek zvětšuje postupně a trvá dlouho, než se projeví - omezuje srdce v diastole - velký a náhlý výpotek vede k tamponádě srdeční - snížené diastolické plnění, pokles srdečního výdeje, žilní městnání, tachardie, pokles TK až rozvoj kardiogenního šoku - akutní výpotek ohrožuje na životě už při malém množství tekutiny - u chronického může být i 1litr bez klinických známek - diagnóza - poslech - tiché ozvy, echo, ekg, rtg (rozšířený stín) - terapie - punkce perikardu se zavedením katetru do perikardiálního vaku (US kontrola) - při recidivujícím hemoragickém výpotku → fenestrace perikardu nebo rozsáhlejší resekce z torakotomie či sternotomie Hemoperikard - relativně častý nález - po traumatu - kontuze srdce nebo hrudníku, střelné nebo bodné poranění srdce - ruptura výdutě LS nebo ascendentní aorty - iatrogenně - po transseptální srdeční katetrizaci - obvykle způsobuje srdeční tamponádu - terapie - chirurgická, ošetření zdroje krvácení, odsátí krve z perikardu Konstriktivní perikarditida - pancéřové srdce - důsledek pozdní pozánětlivé reakce (tbc, revmatická, abakteriální) - viscerální perikard se rozšíří (místy až na 1cm) a klacifikuje → pevný krunýř utlačuje ústí žil do PS→ omezuje plnění PS - klinický obraz - zvýšená náplň krčních žil, ascites, hepatomegálie, snížený srdeční výdej - diagnóza - rtg srdce - kalcifikace perikardu, echo, pravostranná katetrizace - terapie - chirurgické odstranění perikardu a uvolnění dutých žil z mediální sternotomie Perikardiální cysta - vypadá jako nádor předního mediastina - dlouho nepůsobí obtíže, až větší cysty mohou působit útlakem okolí - diagnóza - rtg, CT, echo - terapie - totální chirurgické odstranění cysty 16a. Metabolické a neuroendokrinní reakce na zátěž - dle Moora se reakce organismu na poškození rozděluje do 4 fází - 1. fáze poúrazového (pooperačního) poškození (2-5dní po inzultu) - 2. fáze - bod zvratu - začíná proces normálního zotavení, bez komplikací - neuroendokrinní reakce se vrací k normálu - pokud k této fázi nedojde a trvá první fáze s katabolismem, vyústí to v MODS - 3. fáze - anabolická fáze - 3-12 měsíců, pozitivní N bilance, obnova svaloviny... - 4. fáze - pozdního anabolismu - bezprostředně po inzultu - hypometabolismus (porucha rovnováhy tekutin, hypovolemie atp.) - řada podnětů postupně spustí biologické reakce na poranění, které směřují v následujících hodinách a dnech k hypermetabolismu Reakce akutní fáze - adaptační odpověď na zátěž - poškození způsobí komplexní poruchu homeostázy, kde se uplatňují cytokiny, komplement, koagulační faktory apod. → dochází k rozvoji SIRS (syndrom všeobecné zánětlivé odpovědi) - výrazným aktivátorem stresové neurohumorální osy je též nocicepce - dochází k aktivaci mnoha enzymatických kaskád - Osa hypothalamus - hypofýza - nadledviny - aktivuje se osa vedoucí k produkce kortizolu - účinky - ovlivňuje distribuci tělesných tekutin po krvácení, inhibuje syntézu bílkovin, potencuje produkci glc, má lipolytický, imunosupresivní a protizánětlivý účinek - vedle ACTH se tvoří i endorfiny (jsou součástí jedné velké molekuly POMC) - účastní se na odpovědi sympatiku, ovlivňují funkce neutrofilů... Jiné hormony - růstový hormon - hlavně inhibuje působení inzulinu - stoupá sekrece ADH - stoupá i sekrece aldostronu (sympatikem, drážděním juxtaglomerulárního aparátu) - katecholaminy - tyroidální aktivita klesá b. Syndrom neúrazového hemoperitonea - krvácení do břicha, vzniklé bez předchozího úrazu nebo po násilí tak nepatrném, jakému je vystaven každý člověk (úporný kašel, zvracení, tlak na stolici) Příčiny - krvácení z jater, žlučníku a jejich cév - vznikají krvácení centrální (intraparenchymové hematomy) nebo periferní (subkapsulární hematomy), které se mohou sekundárně provalit do peritoneální dutiny, nejčastější je přímo krvácení do peritonea, vzácné je krvácení do žlučových cest (hemobilie) a z nich do trávicí trubice - příčinou krvácení v hepato-biliární oblasti jsou: - primární i sekundární maligní nádory - benigní nádory (hemangiomy) - záněty jater, cirhosa - intrahepatická aneurysmata jaterní tepny (především krvácení do žlučových cest a trávicí trubice) - extrahepatická aneurysmata a. hepatica, krvácení z v. portae a a. cystica - krvácení z trávicí trubice - téměř vždy jde o krvácení do lumen střeva s melenou, krvácení do peritoneální dutiny s hemoperitoneem jsou vzácnými výjimkami potvrzujícími pravidlo - může jít o nádory, GD vředy nebo divertikly - krvácení ze sleziny a a. lienalis - krvácení ze zdravé sleziny při venostase (onemocnění srdce a plic, portální hypertense, torse lienálních cév) - krvácení z pathologické sleziny (mononukleosa a jiné infekce, leukemie a jiná hematologická onemocnění) - ostatní zdroje -především krvácení do retroperitonea (aneurysmata abdominální aorty a jejích větví, spontánní krvácení z ledvin a nadledvin, pankreatu…), která se sekundárně provalí do peritoneální dutiny c. Tříselné kýly - anatomie - - při pohledu zezadu na přední stěnu břišní najdeme 5 řas kryty peritoneem - v mediální čáře jde od měchýře řasa až k pupku - plica umbilicalis mediana (tvoří ji urachus) - laterálněji se vyskytují po každé straně plicae umbilicales mediales (chorda a.umbilicalis) sbíhající se k pupku - a nejlaterálněji jsou kratší plicae umbilicales laterales (podmíněné a.epigastricou inferior) - mezi řasami najdeme jamky - mezi plica um. mediana a medialis → fossa supravesicalis mezi medialis a lateralis → fossa ingvinalis medialis (trigonum hasselbachi) za laterální plicou → fossa ingvinalis lateralis (vlastně anulus ingvinalis prof.) - obsah ingvinálního kanálu - muž - funiculus spermaticus, žena - lig. teres uteri - n. ilioingvinalis, ramus genitalis n.genitofemoralis, n.ilioingvinalis (jde nejlaterálněji) - topografie kanálu - - přední stěna - aponeuróza m. obliquus ext. - zadní stěna - fascia transverzalis - horní stěna - m. obliquus int. - dolní stěna - lig. invinale Pouparti - diagnóza - spočívá v klinickém vyšetření stojícího nemocného - vyšetřující sedí proti pacientovi a ukazovákem přes skrotum nebo labium palpuje anulus ingvinalis spf. -vak se u přímé palpuje mediálně od funikulu, u nepřímě laterálně - hernia ingvinalis indirecta - - anatomie - nepřímá, to znamená, že nejde přes stěnu břišní přímo, ale šikmo stejně jako ingvinální kanál - vnitřní branku tvoří fossa ingvinalis lateralis, vnější branku anulus ingvinalis spf. - vak je obepnut do m. cremaster - podle toho jak daleko se hernie dostane popisujeme - hernia intersticialis - skončí někde v kanálu - hernia completa - vyleze ven nad tuberculum pubicum - hernia scrotalis - pokračuje si to pěkně až do skrota (u žen se jí říká labialis) - nepřímá hernie může být jak vrozená tak získaná - může se uskřinout - hernia ingvinalis directa - anatomie - říká se jí přímá, protože prochází přímo rovně přes břišní stěnu - vnitřní branku tvoří fossa ingvinalis medialis (trigonum Hasselbachi) a zas vyleze ven v anulus ingvinalis spf., ale odtlačuje přitom funikulus laterálně - vyskytuje se v starším věku, nedosahuje do skrota a neuskřinuje se, často u prostatiků (může být skluzná s kusem měchýře) - terapie - účelná je pouze léčba operační - konzervativní terapie - kýlní pás - je indikován výjimečně, jeho účinnost je sporná - operaci lze provést v celkovém, spinálním či místním znecitlivění - průběh a typy operací viz dále - dnes se provádí operace kýly též laparoskopicky - výhoda je, že nemusíme resekovat kýlní vak,menší zátěž pro pacienta Popis operace: hernia ingvinalis - šikmý řez asi dva prsty nad tříselným vazem, obnažíme aponeurózu m. obliquus ext. a identifikujeme anulus ingv. spf. - vyhledáme kýlní vak a uvolního ho od funikulu - vak otevřeme a jeho obsah reponujeme do dutiny břišní - kýlní vak se resekuje a v krčku se uzavře stehem - pak následuje plastika tříselného kanálu Plastiky - provádějí se buď prefunikulárně nebo retrofunikulárně - prefunikulární - - plastika dle Maydla a Kukuly (na západě známa jako Girardova) - steh m.obliquus internus k ingvinálnímu vazu - plastika dle Wölflera - přišití aponeurózy m.obliquus ext. na ingv. vaz - retrofunikulární - - plastika dle Bassiniho - - přišijeme m. obliquus internus a m. transversus k lig. invinale, první nebo poslední steh založit na tuberkulum pubicum - musíme dávat pozor, aby nebyl moc zúžen prostor pro funiculus- - semenný provazec se kryje aponeurózou m. obliquus externus nebo se přemístí subkutánně (před aponeurózu m. obliquus externus, metoda podle Kirschnera). - plastika dle McVaye - - rozštepení a zdvojení fascia transversalis pokračovacím stehem, případne přišití m. obliquus int. a m. transversus na tříselný vak - u žen - může být tříselný kanál pevně uzavřen kolem ligamenta nebo může být ligamentum uťato - dnes se někdy provádí současná implantace síťky zesilující tříselnou oblast - u přímé kýly resekujeme jen vaky velké - malé se ponechají a provede se plastika kanálu stehem rozestouplé transverzální fascie d. Zlomeniny kostí zápěstních a článků prstů ruky zlomenin a principy léčení zlomeniny metakarpů vznikají působením přímého násilí na dorsum ruky, axiálním násilím (úder pěstí), u sečných ran otevřené zlomeniny dělí se podle lokalisace: zlomeniny base zlomeniny diafysární (podle lomné linie - spirální, šikmé, příčné, komunitivní) zlomeniny subkapitální zlomeniny hlavičky (intraartikulární) boxerská zlomenina - subkapitální zlomenina V. metakarpu Benettova zlomenina - zlomenina base I. metakarpu s luxací v karpometakarpovém kloubu (tah m. abductor pollicis longus) Rollandova zlomenina - zlomenina base I. metakarpu ve tvaru Y diagnostika klinická (bolest, otok, hematom) a RTG (vhodné šikmé projekce - překrývání metakarpů) léčba: konservativní - u nedislokovaných nebo dobře reponovaných zlomenin, důležitá je rotační úchylka os metakarpů (nepozná se na RTG) - při flexi prstů musí být nehty v rovině, imobilisace sádrou, metakarpo-falangeální klouby ve flexi (uvolnění kolaterálních vazů u subkapitálních zlomenin), zlomeniny v oblasti base I. metakarpu se reponují tahem v semiabdukci a oposici, v této posici se také sádrují operační - nereponibilní, nestabilní a nitrokloubní zlomeniny (K-dráty, šroubky, dlažky), u kominutivních zlomenin zevní minifixatér, sutura přetržených vazů luxace metakarpofalangových kloubů vznikají nepřímým násilím klinicky deformace kloubu, bolest na tlak i při pohybu, ztráta funkce, dg. RTG (zúžení kloubní štěrbiny) léčba tahem a protitahem, znehybnění ve fysiologickém postavení lyžařský palec - odtržení ulnárního kolaterálního vazu proximálního článku palce, vyžaduje sešití vazu a znehybnění palce zlomeniny článků prstů vznikají působením přímého násilí, páčením, torsí, často jsou intraartikulární, luxační, někdy otevřené diagnostika klinická a RTG, nelze přehlédnout současné poranění měkkých tkání (šlachy, cévy, nervy), u otevřených nutná tetanická profylaxe, někdy bývá přidružený subunguální hematom - bolest z útlaku - trepanace nehtu a vyprázdnění hematomu (nehet ale nesnímáme) při odlomení base distálního článku může být tato tažena extensorem dorsálně, koncový článek je pak tažen hlubokým flexorem - vzniká kladívkový prst (digitus malleus) - imobilisace v hyperextensi nebo přichycení fragmentu miniaturním šroubkem nebo drátem léčba konservativní spočívá v reposici a fixaci na sádrové nebo aluminiové dlaze ve fysiologickém postavení (flexe v metakarpofalangových kloubech, aby nedošlo ke zkrácení kolaterálních vazů), ne extense na špátli!!, nehet ponechat volný pro kontrolu kapilární cirkulace, obvaz končí na předloktí a znehybňuje jen poraněný prst, po 3 týdnech možno nahradit snímatelnou tvarovanou dlažku, která znehybňuje již jen poraněný prst bez zápěstí operační léčba u otevřených, nereponibilních a nitrokloubních zlomenin (K-dráty, šroubky, dlažky, zevní minifixatér) - adaptační osteosynthesy, nutno doplnit prstovou dlažkou e. ICHM a možnosti chirurgického řešení /asymptomatická stenóza krkavic,přechodné mozkové ischemie, mozkový akutní a chronický infarkt/ - jde o ischemické CMP, dříve se uvažovalo o příčinách hemodynamických (snížení průtoku zúžením přívodných tepen), dnešní poznatky kladou za příčinu ischemického iktu embolisaci do mozkového řečiště nebo akutní thrombose (atherosklerotický plát, traumatické postižení tepny, radiační poškození) - zdroj embolů - atherosklerosa (nitrohrudní nebo krční průběh tepen) - thrombosa plátů s periferní embolisací, méně často přímo embolie povrchu plátu - L srdce (fibrilace síní, poinfarktové aneurysma LK, endokarditida) - dalšími příčiny - fibromuskulární dysplasie a disekce karotidy - elongace karotidy (se zalomením - kink nebo smyčkou - loop a projevy ischemie při určitých polohách hlavy) - mozek je zásoben ze 4 tepen (aa. carotides internae, aa. vertebrales), kolaterální řečiště - Willisův okruh - lokalisace změn - - karotické řečiště - bifurkace ACC v ACI a ACE - vertebrobasilární řečiště - odstup a. vertebralis z a. subclavia - nitrohrudní cévy - odstup hlavních kmenů z oblouku aorty Fysiologie mozkové cirkulace: - mozek vyžaduje přísun kyslíku a glukosy (není žádné depositum) - normální perfuse je 50 - 60 ml/100 g mozkové tkáně/min, při poklesu pod 20 ml/100g/min se rozvíjejí ischemické změny (porucha funkce neuronů, podmíněná narušením dějů na membránách), ischemické ložisko má centrum malacie (nekrosa, ireversibilní), které je obklopeno tzv. zónou penumbra (ischemický polostín - změny reversibilní, ovlivnitelné léčbou) - regulace mozkové perfuse - závisí na pCO2 (hypekapnie vede k vasodilataci - zlepšení průtoku mozkem, naopak hyperventilace s hypokapnií vede k vasokonstrikci - využití při mozkové hypertensi ke snižování nitrolebního tlaku) Klinické příznaky mozkové ischemie: - neurologické příznaky - fokální poruchy motorické a sensitivní, poruchy visu (amaurosis fugax - embolie do a. ophthalmica), světloplachost, zrakové halucinace, poruchy řeči - pro ischemický iktus nejsou typické bezvědomí, amence, křeče, isolované vertigo - u vertebrobasilární insuficience kmenové příznaky, vertigo, poruchy okulomotorické, často kombinace s ischemií HK - rozdělení a výjoj ischemických příhod 1. stupeň - transitorní ischemická ataka - příznaky odeznívají do 24 hod. 2. stupeň - progredující ischemická ataka s regresí - příznaky odeznívají po 24 hod. 3. stupeň - progredující ischemická ataka bez regrese - příznaky neodezní, stabilisují se po 24 hod. 4. stupeň - ukončená ischemická ataka - dokončený iktus s trvalým neurologickým deficitem subclavian steal syndrome - uzávěr a. subclavia před odstupem a. vertebralis - při svalové námaze ypsilaterální HK proudí za uzávěr krev odčerpaná z povodí a. vertebralis Klinické vyšetření a diagnostika: - anamnesa - neurologické příznaky (jaké, doba trvání) - často spíše od příbuzných, projevy ischemie HK - fyzikální vyšetření: - pulsace karotid, šelest nad karotidami, nad klíčkem, měření TK na končetinách a srovnávání - zobrazovací metody - UZ (doppler, transkraniální), angiografie, MRI, CT (postižení mozku, rekonstrukce cévního řečiště) Operační léčba: - endarterektomie - především z bifurakce a. carotis, méně z a. vertebralis a ostatních tepen - PTA - u atherosklerosy hrozí periferní embolisace, má význam u fibromuskulární dysplasie - resekce a zkrácení tepny u kinkingu - bypassy nebo reinserce tepen: - stenosy a. vertebralis - její reinserce do ACC nebo oblouku aorty, popř. bypass aorto-vertebrální - stenosa a. subclavia (subclavian steal) - její reinserce do ACC nebo bypass karotiko-subklaviální, při současném postižení karotického řečiště bypass s druhostrannou a. subclavia nebo a. axillaris - stenosa tr. brachiocephalicus - bypass z oblouku aorty (přerušení trunku, distální konec end-to-end) - indikace k endarterektomii karotidy (hemodynamický významná stenosa nad 70 %): - u asymptomatických významná stenosa (nad 70 % jednostranně nebo nad 50 % oboustranně) - po prodělaném iktu stenosa nad 70 % nebo nad 50 % s exulcerací plátu, od iktu je třeba zachovat odstup alespoň 5 týdnů, aby nedošlo ke krvácení do malatické tkáně - u akutního a rozvíjejícího se iktu jsou výsledky operací špatné - často indikována před provedním aorto-koronárního bypassu nebo resekce aneurysmatu abdominální aorty Cerebrovaskulární insuficience - dnes se předpokládá, že 30-50% ischemických CMP je způsobeno extrakraniálními lézemi - patologický podklad - - stenózující ateromový plát v oblasti bifurkace karotidy - postupně zužuje - za hemodynamicky významnou se považuje stenóza až 70% - zdroj trombů - fibromuskulární dysplázie - elongace se zalomením - kinking a coiling - aneurysma - trombóza, embolizace - Takayasuova arteriitida - radiační arteriitida - klinický obraz lézí - - asymptomatické - stádium I - stádium II - TIA - tranzitorní ischemická ataka - trvá sekundy až hodiny, přechodné poruchy vidění, parézy, poruchy čití, dysartrie nebo afázie - stádium III - čerstvá mozková mrtvice - trvá více než 24h, následná regrese (IIIa) nebo bez regrese (IIIb) - stádium IV - dokončený iktus s trvalým neurologickým deficitem 17a. Acidobazická rovnováha, základní hodnoty pH - 7,4±0,04 pCO2 - v alveolárním vzduchu - 5,3kPa pO2 - 10-13,3kPa standardní HCO3- - 22-26mmol/l NBB - normal buffer base - 48mmol/l BE - base excess - 0 (-2 až +2) Transfúze krve Transfúzní přípravky - celulární krevní preparáty - - plná krev - nesrážlivá krev, sedimentuje - čerstvá krev - je použita do 24hod po odběru - exspirace obvyklým způsobem připravené konzervy je 21 dní - autotranfúze - odebereme pacientovi krev před výkonem a pak mu ji vrátíme :) - zvláštní forma je tzv. akutní řízená normovolemická hemodiluce - ery masa - sediment krvinek, který zůstane v krevní konzervě po odsátí plasmy - erytrocytová suspenze - plazma je nahrazena infuzním roztokem - promytá ery masa - trojnásobné promytí v izotonickém roztoku - bez bílkovin, trombocytů a leukocytů - při nesnášenlivosti bílkovin plasmy, příp. při potransfúních komplikací s komplementem - koncentrát granulocytů - získává se diferenciální centrifugací krve - trombocytový koncentrát - deriváty krevní plasmy - - nativní tekutá plasma - zmrazená lidská plasma - po rozmrazení je potřeba ji do 2 hodin použít - sušená lidská plasma - hyperimunní plazma - od rekonvalescentů nebo imunizovaných dárců na určitou indikaci Indikace transfůze - vitální indikace - když je bez transfúze ohrožen život - léčebné indikace - absolutní (je to součást terapie), relativní indikace (funkce podpůrná) - všeobecné indikace - doplnění krevního objemu, krvácení, šok, popáleniny, zlepšení oxygenace tkání - speciální indikace - příprava k operaci, nízký Htk, nízký Hb, chronické ztráty krve, hemoragické diatézy... Technika provedení - začíná odběrem krve na předtransfúzní vyšetření - účelem je zjištění kompatibility krve dárce s krví příjemce - musíme zkontrolovat stav krve v konzervě - plasmy musí být čirá, hranice mezi vrstvami ostrá (nesmí být známky hemolýzy) - provede se kontrola dokumentace - zda souhlasí jméno nemocného, krevní skupina... - u lůžka provedeme křížovou zkoušku - zahájení transfúze - začínáme tzv. biologickou zkouškou - rychle aplikujeme 10-20ml, pak na dobu 3-5 minut přívod co nejvíce zpomalíme a sledujeme pacienta, to opakujeme 2x - celá transfúze trvá 1,5-2hod, celou dobu observujeme - ukončení transfúze - láhev se zbytkem (10ml) se uchovává 24hodin v ledničce jako kontrola - provedeme záznam - musí obsahovat - datum, hodinu, krevní skupiny, číslo konzervy, množství, výsledek křížové zkoušky, biologické zkoušky, rychlost a dobu trvání, komplikace... Komplikace - hemolytická reakce - nejčastěji chybou, vzácněji při nevhodném ohřátí konzervy, při septikémiích, hemolytických syndromech, při ECC - projev - prudká bolest v bederní krajině, pocit svírání na prsou, dušnost, úzkost, neklid - hypotenze, třesavka, moč je tmavá nebo je anurie - později vzniká ikterus - bakteriálně toxická reakce - patří k nejnebezpečnějším komplikacím - příčina - bakteriální kontaminace konzervy - až rozvoj šoku - pyretická reakce - nejčastější komplikace, asi 0,5-6hod po transfúzi - většinou nepřesahuje 38°C - alergické reakce - KV komplikace - při rychlé transfúzi - přetížení oběhu - přenos infekčních chorob b. Uskřinutá kýla - ze zevních kýl uskřinují nejčastěji - tříselná, stehenní, pupeční, kýly v jizvě - z vnitřních - oskřinutí ve foramen Winslowi (vchod od burzy omentalis), ve výchlipkách peritonea (Treizova, Waldeyerova...), v otvorech v omentu a mezenteriu po resekcích B II, kolem stomií... - uskřinutí rozdělujeme na elastické a sterkorální (viz dříve) - diagnostika - tři hlavní příznakové soubory - místní příznaky kýly - bolestivé zduření, nereponovatelné - příznaky střevní neprůchodnosti - náhlá bolest, reflektorické zvracení, porucha odchodu plynů... - příznaky strangulace - u zevních kýl se mikrobiální infekce hromadí v kýlním vaku, proto nevzniká difúzní zánět pobřišnice jako u jiných strangulací - pokud je uskřinut jiný orgán než střevo, jsou příznaky mírnější - diagnostika uskřinutí vnitřních kýl je obtížná a často se stanoví až peroperačně - na rtg ileus - retrográdní inkarcerace tvaru W - ve vaku jsou dvě kličky a klička mezi nimi je umístěna v břiše a ta může propadat nekróza, operatér ji může přehlédnout a po operaci dojde k těžké peritonitidě → je nutno na to myslet - dif.dg- tumor varlete, hydrokéla, u dětí torzi varlete - terapie - - taxis - repozice uskřinuté kýly v prvních hodinách po příhodě - nesmí se provádět násilně, mohlo by dojít k poškození střeva a k perforaci („reposition an bloc") - může to ulehčit podání analgetika, vodní lázeň, uvolnění stěny břišní - levou rukou trychtýřovitě obepínáme vak u krčku a prsty pravé ruky se snažíme plošným klouzavým tlakem vpravit obsah zpět - pokud se nám to napoprvé nepovede, je lepší indikovat operaci - pokud to reponujeme zpět, doporučíme operační řešení kýly, pokud se ihned potom neoperuje musíme nemocného v krátkých intervalech sledovat - operační terapie - předoperační příprava je jako u jiného ileu - úprava homeostázy, nazogastrická sonda - v CA nebo LA (dle věku, stavu nemocného, velikosti kýly...) - opatrné uvolnění krčku, rozšíření branky nastřižením (musíme dávat bacha na anatomické struktury v okolí - třeba velké cévy v třísle...) - otevřeme kýlní vak, ohledáme obsah, uzávěr krčku, odstranění vaku a plastika - důležité je posouzení potřeby resekce střeva - posouzení vitality - tmavomodrá klička, barva se ani po omytí teplým fýzákem nemění, povrch není lesklý ale matný, po podráždění poklepem se peobjeví peristeltická vlna, chybí pulzace mezenterických tepen c. Chronické záněty slinivky břišní - stav, kdy na základě pokračujícího patologického procesu dochází k pokračující redukci exogenní části pankreatu - postupně ale dochází i k poklesu endokrinní části - diabetu - charakterizuje ji - recidivující nebo trvalé bolesti břicha doprovázené známkami pankreatické insuficience - patologie - rozlišujeme dvě základní formy - chronická pankreatitida, chronická obstrukční pankreatitida - dle morfologických kritérií členíme - - chronická pankreatitida s fokální nekrózou - chronickou pankreatitidu s fibrózou (segmentovou nebo difúzní) - chronickou pankreatitidu (bez kalcifikací, s kalcifikacemi) - zvláštní jednotkou je obstrukční chr. pankreatitida - charakterizuje ji dilatace vývodného systému, difúzní atrofie, pravidelná difúzní fibróza - etiologie - vzniká působením mnoha činitelů - konzumace alkoholu - příčina asi u 40-90%, potřebná expozice je proměnlivá - jiné příčiny - užívání analgetik, kortikoidů, thiazidů (diuretika), rizikové jsou hypercholesterolémie a hyperTAG - též k ní přispívá - hyperkalcémie, profesionální expozice organickým rozpouštědlům, virové infekce, vrozené anomálie (pankreas divisum), je pozorovnána souvislost s chronickým onemocněním biliárním - klinický obraz - bolesti trvalého rázu vyzařující ze střední čáry nadbřišku (z tzv. Mayova bodu) k oběma obloukům žeberním - hubnutí, někdy ikterus - znaky exokrinní insuff. - objemné stolice, steatorea - latentní či manifestní cukrovka - v pokročilém stádiu - tvorba pakreatogenního výpotku - ascites, hydrothorax - diagnóza - základem diagnózy je - - nález dilatace a striktury vývodných cest - edém a fokální nekróza - fibróza parenchymu pankeatu (lokální, segmentální, difúzní) - pseudocysty a retenční cysty - diagnostika - vyšetření enzymatické aktivity exokrinního pankreatu - USG, CT, ERCP, MRI - punkce pankreatu tenkou jehlou - angiografie - konzervativní terapie - - dietní opatření, aplikace pankreatických trávicích E, spazmolytik a regulátorů střevní peristaltiky - dieta - dostatek sacharidů, hodně bílkovin, tuků jen tolik, aby nebyla steatorea, TAG se středně dlouhmi řetězci, substituce vitamínů a Ca, zákaz alkoholu! - endoskopické výkony - pro dekompresi a uvolnění pasáže pankreatické šťávy do duodena - u stenózy papily - indikace k operaci - - trvalé bolesti vzdorující léčbě - nutnost sanace žlučových cest při biliární etiologii - komplikace (cholestáza) - cysty, abscesy, portalní hypertenze - podezření na malignitu - typy operačních výkonů - - biopsie - FNB pod CT nebo USG kontrolou - nebo z explorativní laparotomie - drenážní operace - pankreatikojejunoanastomózy - laterolaterální, terminoterminální - jen při značně dilatovaném Wirsungu - uděláme si na střevě Y kličku dle Rouxe a napojíme ji na dilatovaný Wirsungův ductus - resekce pankreatu - - duodenopankreatektomie parciální (kefalická) - Whippleova-Kauscherova operace - levostranná resekce pankreatu - resekce hlavy pankreatu se zachováním duodena - velmi zřídka totální duodenopankreatektomie Stavy po pankreatitidách - pseudocysty pankreatu - dutiny uvnitř pankreatu nebo zevně od něj - nemají epitelovou výstelku, jsou vyplněny tekutinou, méně často nekrotickými masami - bývají ve spojení s ductus pankreaticus - objemné jsou pseudocysty po akutní pankreatitidě, prakticky vždy mimo pankreas - stěny bývá tvořena sousedními orgány - žaludek, slezina, mezokolon... - klinický obraz - malé cysty jsou asymptomatické, větší - bolestivost s pocitem plnosti - diagnóza - USG, palpace, rtg, angiografie - útlak tepenm - komplikace - hemateméza nebo krvácení přímo z cysty, stenózy horních částí GIT, ikterus - terapie - je tu možnost spontánního ústupu - prvních 6 týdnů vyčkáváme (pokud neutlačuje nebo se rychle nezvětšuje) - po 6 týdnech už nelze spontánní vyhojení očekávat - dekomprese cysty - perkutánně nebo endoskopicky (transgastricky) - vnitřní drenáž - s jejunem, žaludkem nebo duodenem - oblast kaudy - možnost pseudocystu resekovat - výjimečně - zevní drenáž - marsupializace - u osob ve velmi špatném stavu, nevýhodou je macerace kůže d. Charakteristika dětských zlomenin a principy léčení zvláštnosti dětského věku jiné biomechanické vlastnosti (kost pružnější a měkčí, periost pevnější - jiné typy zlomenin než dospělých) růst (především z fysy - poranění růstových plotének může vést k poruchám růstu a deformitám) části skeletu jsou chrupavčité - ztížená diagnostika velká schopnost remodelace úrazových deformit - lze ponechat úhlovou či axiální odchylku (nikoli rotační) luxace velmi zřídka (větší pevnost vazů) rychlejší a snažší rehabilitace, kratší doba hojení rozdílná incidence a etiologie poranění než u dospělých - hlavně v oblasti lokte, proximální femur vzácně obecné principy therapie (diafysa - konservativně, epifysa - operačně) dětské zlomeniny se snažíme léčit konservativně (zavřená reposice, sádrová fixace nebo trakce - náplasťová či skeletální), např. zlomeniny diafysy femuru u dospělých operujeme (kvůli krvácení), u dětí trakce u konservativní therapie nutno pamatovat, že rotační úchylka se sama neupraví absolutní indikace k operaci představují: SH 3, 4 dislokovaná zlomenina krčku femuru otevřené zlomeniny s devastací měkkých tkání poranění cév dislokované ireponibilní zlomeniny s interpositem epifysární zlomeniny musí být exaktně reponovány a většinou provedena OS (možnost zástavy nebo poruchy růstu) při osteosynthese nesmí implantát přecházet přes růstovou ploténku (s výjimkou tenkých K-drátů), osteo- synthetický materiál odstraňujeme co nejdříve (u fysárních poranění po 3 - 6 týdnech) nejlépe používat miniinvasivní osteosynthesu (zavřená reposice, perkutánní zavedení TEN - Prévotovy hřeby), OS nemusí být stabilní - stačí adaptační doplněná fixačním obvazem, hojně se používá zevní fixace zvláštní typy dětských zlomenin: 1.) zlomenina z ohnutí - není lomná linie, ale kost je ohnutá a deformovaná 2.) kompresivní „torus" zlomenina - subperiostální komprese bez zjevné lomné linie 3.) zlomenina vrbového proutku - subperiostální diafysární, ohnutí se zlomením kortikalis na konvexní straně a intaktní na konkávní - při reposici nutno dolomit 4.) fysární poranění (poranění růstové ploténky) - klasifikace dle Salter-Harrise (5 stupňů, někdy uváděn i 6.): 1. st. - lomná linie je pouze v růstové chrupavce (odděluje epifysu od metafysy - epifyseolysa) 2. st. - lomná linie prochází z růstové chrupavky do metafysy (Hollandův trojúhelník) 3. st. - lomná linie prochází z růstové chrupavky do epifysy 4. st. - lomná linie prochází kolmo růstovou chrupavkou z metafysy do epifysy 5. st. - komprese růstové chrupavky (může se zkomplikovat zástavou růstu nebo axiální deformitou) 6. st. - vytržení periferie fysy typy 1 + 2 - separace epifysy typy 3 + 4 - zlomenina epifysy Marmorova zlomenina - linie lomu probíhá ve třech rovinách Kleigerova zlomenina - rozestup tibiofibulární vidlice, jediná výjimka, kdy lze zavést šroub (maleolární) přes růstovou ploténku příklady epifyseolys: coxa vara adolescentium (epifyseolysa hlavice femuru - skluz) - omezení vnitřní rotace, Drehmanův příznak (při flexi v kyčli jde koleno do zevní rotace), na RTG Kainovo znamení, léčba vždy operační (epifyseodesa, K-dráty, osteotomie femuru), jde o prearthrosu, komplikací je nekrosa chrupavky lysa distální epifysy humeru při pádu na flektovaný loket e. Poruchy srdečního rytmu a jejich chirurgická léčba - léčba arytmií - farmakologická - invasivně-kardiologická (RFA) - chirurgická: implantace kardiostimulátoru (pacemakeru) - stimuluje neustále implantace kardioverter-defibrilátoru - stimuluje jen při poruše rytmu, defibrilátor má výboj asynchronní s EKG křivkou (fibrilace komor), kardioverter synchronní (všechny ostatní arytmie) RFA - zničení vodivé tkáně, která vyvolává nebo převádí nežádoucí stimuly - před výkonem se postižená oblast přesně lokalisuje (elektrofysiologické mapování) - indikace - WPW syndrom, flutter síní, síňová tachykardie, poinfarktová komorová tachykardie Kardiostimulátor - implantován do podkoží deltoideo-pektorální krajiny, elektroda zaváděna cestou v. cephalica - indikován u AV blokády II. stupně typu Mobitz II a sinusových bradykardií pod 40 / min Kardioverter-defibrilátor - indikován u komorové tachykardie nebo fibrilace komor v anamnese Operační léčba - indikována u konservativně nezvládnutých - fibrilací síní (zhoršuje-li se funkce LK, embolisace i přes antikoagulační léčbu, fibrilace při dilataci síní u chlopenních vad) - provádí se maze procedure (soubor nářezů, je možné je provést i RFA, UZ, laserem…, které se zajizví a brání průchodu vzruchů jinými cestami než jedinou, kterou necháme volnou) - komorových tachyarytmiích při poinfarktovém aneurysmatu LK (arytmogenní ložisko je na hranici jizvy a normálního myokardu) - resekce nebo ventrikuloplastika pooperační arytmie - raménkové blokády - přicházejí v bezprostředním pooperačním období, spontánně vymizí do 1 - 2 dnů - síňová fibrilace - až 30 % operovaných mezi 1. a 4. pooperačním dnem ustupuje po konservativní léčbě - komorové arytmie - spojené s peroperační ischemií 18a. Vyšetření v chirurgii: fyzikální a paraklinická Fyzikální vyšetření v akutní situaci - anamnézu buď odebírat nejde (bezvědomí) nebo odebírat není vhodné (když má utrženou ruku, nebudeme se ho ptát, jestli babička neumřela na rakovinu) - můžeme vyzjistit jen orientační informace od zraněného nebo okolí (jak třeba „co se tu proboha stalo! :) ") - není-li poranění akutně ohrožen na životě, můžeme provést rychlé orientační vyšetření pohledem, pohmatem bla bla bla - posoudíme stav vědomí - orientačně, nebo pokud umíme GCS :) - popíšeme chování nemocného (tichý, zmatený...) - všímáme si polohy - poklepové fenomény - poklep na zlomenou lebku - křaplavý zvuk - hypersonorózní poklep nad pneumothoraxem... - NBP - viz specka Paraklinická vyšetření - laboratoř, rtg, USG, CT, MRI... b. Cévní ileus - etiologie a patogeneze - - vzniká embolií tepen nebo trombózou žil - cévní stěna trpí nedostatkem kyslíku, vzniká krutá bolest z ischémie - existují sice anastomózy mezi tepnami GIT, ale ty na to nestačí - mezi tr.coeliacus a a.mes.superior - pankreatoduodenální arkády (arkáda Rio Branco) - mezi colica media a sinistra - anastomosis magna Haleri - mezi aa. sigmoideae a rectalis superior (akráda Drummondi - Sudeckova anastomóza) - embolizace - nejčastěji při endokarditidě, stavech po AIM, u arytmií a chlopeních vad... - u všech těchto stavů je při náhlé bolesti břicha nutno na embolizaci myslet (hlavně během kardioverze) - někdy vzniká uzávěr trombózou na ateromovém plátu - mají v anamnéze abdominální angínu - trombózy žil - častější u polyglobulie, jaterních poruch, hyperkoagulačních stavů a infekcí - klinický obraz - - odpovídá druhu (trombóza, embolie) a lokalizaci uzávěru - u trombóz je obraz pozvolnější - prudká, šokující náhlá bolest v břiše, těžko lokalizovatelná, špatně reaguje na opioidy - při vyšetření v akutní fázi nebývá výraznější bolestivost - rychle nastupuje paréza GIT → poslechové ticho, vzedmutí břicha - nastupuje celkový toxický stav s počínajícím šokem - pokles TK, tachykardie, bledost - mohou být průjmy s krví - pokročilá známka - diagnostika - - z klinického obraz - 2hodiny trvající krutá, šokující bolest, po ní je desítky hodin trvající bezpříznakové období s nálezem parézy GIT - fyzikální nález je minimální - na rtg obraz ileu (častěji paralytického) - laboratrně - známky nekrózy hladkých svalů - CK, CK-MB - selektivní angiografie - terapie - vždy chirurgická, pokusy o rozpuštění embolu byly neúspěšné - základem je na to pomýšlet a při pouhém podezření provést angiografii - při potvrzení embolu je indikace k embolektomii - během angiografie nebo chirurgicky - po chirurgickém odstranění není třeba dávat velké dávky heparinu, po odstranění angiografickém ano - při porušení vitality střeva je třeba udělat resekce - doporučuje se ty okraje vyvést v první době jako stomii, protože jejich viabilita je nejsitá a je riziko dehiscence c. Nádory slinivky břišní - benigní nádory se vyskytují velmi zřídka - lipomy, cystadenomy, dermoidní cysty, teratomy, apudomy - cystadenomy inklinují k malignizaci, odstraňují se - maligní nádory - odlišujeme ampulární nádory a pak karcinom pankreatu Ampulární (periampulární) nádory - nejčastěji to je dobře diferencovaný adenokarcinom s papilárně exofytickými projevy - dříve naprosto raritní, dnes je to až pátá nejčastější příčina smrti na rakovinu - postihuje osoby starší 50 let - prognosticky příznivé je, že se záhy projeví obstrukčním ikterem - proto je až 4x častěji indikován k resekci než ca hlavy (pankreatu) :) - metastázy nastupují později Karcinom - dle lokalizace rozeznáváme - ca hlavy, těla a kaudy pankreatu - výskyt - je stále častější (v současnosti asi 2x tolik než v meziválečném období) - tvoří přes 10% malignit GITu, přes 3% všech malignit - příčiny - je známa řada predispozičních faktorů - obezita, alkohol, kouření, DM, biliopankreatický reflux, chr. pankreatitida - lokalizace - 65-70% je v hlavě, 15% v těle, 5% v oblasti kaudy - histologie - 90% jde o adenokarcinom z duktálního epitelu, velmi špatnou prognózu má ca z acinárních bb. - klinický obraz - - zpočátku - syndrom „dyskomfortu" - nechuť k jídlu, pocit plnosti, úbytek hmotnosti a trávicí obtíže - tyto příznaky by měly vést k podezření na malignitu pankreatu - bolesti - v nadbřišku a pásovitě vystřelují do zad - u tumoru hlavy - obstrukční ikterus - typický je bezbolestným nástupem - diagnóza - rozhodující jsou zobrazovací metody - kontrastní rtg - typické rozšíření duodenálního okénka „C" - USG - identifikuje tumorovou masu, umožní FNAB - ERCP - mimo zobrazovací fce u odběr pankreatické šťávy k cytologii - CT - arteriografie - důležitá pro stanovení operability tumoru (infiltrace porty nebo mezenterik - téměř to vylučuje radikální výkon) - onkomarkry - CEA, CA 19-9, CA 50 - dif.dg - benigní tumory, pankreatické pseudocysty, chronická pankreatitida - terapie - optimálně je chirurgická - Whipplova operace - při postižení hlavy - kefalická parciální duodenopankreatektomie - postižení kaudy - levostranná resekce pankreatu - totální duodenopankreatektomie, spojení trubice gastrojejunoanastomózou - paliace - při útlaku žlučových cest - bilidigestivní anastomózy (viz výše) - při hrozícím útlaku duodena - gastrojejunoanastomóza - pooperační opatření - kontrola gylkémie. příp. terapie iatrogenního DM - tento diabetes je velmi těžce ovlivnitelný pro absenci glukagonu! - velké tendence k hypoglykémiím!!! - substituce pankreatických E - adjuvance - perkutánní konvenční RT, na CHT je ca málo senzitivní, používá se jen paliativně - prognóza - velmi nepříznivá, operační letalita je 5-15% - u včas diagnostikovatelného karcinomu je 5tileté přežití i tak jen 30% !!! - stádia nádorového procesu - - stádium I - T1 nebo 2, N0, M0 - stádium II - T3 (infiltrace do žaludku, cév...), N0, M0 - stádium III - jakékoli T, N1, M0 - stádium IV - jakékoli T,N, ale M1 - regionální uzliny pankreatu - horní skupina - nad hlavou a tělem - dolní skupina - pod hlavou a tělem - přední skupina - pankreatoduodenální, pylorické a proximální mezenterické uzliny - zadní skupina - zadní pankreatoduodenální, pericholedochální, mezenterické - lienální skupina - uzliny v hilu sleziny d. Klasifikace a léčba zlomenin pánve zlomeniny pánve vznikají působením násilí nízkoenergetického (pády u starších lidí, avulse u sportovců) i vysokoenergetického (dopravní úrazy, pády z výše, zavalení - součást polytraumatu) těžké zlomeniny ohrožují rychlým vykrvácením (až 5 l, především z pánevních žilních pletení) hodnotí se stabilita: biomechanická hemodynamická AO klasifikace vychází ze směru působícího násilí a následné stability/instability pánevního okruhu: předozadní komprese - zevně rotační dislokace typu open-book laterální komprese - vnitřní rotace jedné poloviny pánve translační (střižná) síla - dislokace rotační a vertikální typ A - zlomeniny stabilní (intaktní zadní pánevní segment) typ B - zlomeniny rotačně nestabilní (zadní pánevní segment je postižen částečně) typ C - zlomeniny rotačně i vertikálně nestabilní (zadní pánevní segment je postižen totálně) za stabilní jsou považovány zlomeniny v jednom bodě pánevního okruhu, dvojité zlomeniny jsou považová-ny za nestabilní, mezi nestabilní zlomeniny patří i kombinace diastasy (na RTG rozšíření) symfysy a SI kloubu komplexní poranění pánve - zlomeniny pánevního kruhu sdružené s poraněním cév, nervů, pánevních orgánů, (močový měchýř, močová trubice, rektum) a měkkých tkání fysikální vyšetření u zlomenin pánve: manuální vyšetření stability pánve (bolestivost při tlaku na symfysu a lopaty kosti kyčelní) porovnání délky končetin vyšetření kůže vč. perinea vyšetření per rectum, per vaginam - krvácení, kraniální dislokace prostaty vyšetření zevního ústí urethry - krvácení (nesmíne cévkovat pro možné poranění močových cest) ze zobrazovacích metod RTG v AP projekci (event. inlet, outlet projekce se sklonem 30o a projekce obturátorové - poloha na zdravém boku, sklon pánve k podložce 45o), u zlomenin acetabula, kosti křížové, kostrče a symfyseolyse indikováno CT poranění močového měchýře, urethry, průkaz krvácení do malé pánve - UZ typ A - vznikají přímým násilím, zahrnují: A1 - avulsní okrajové zlomeniny (odtržení: spina iliaca ant. sup. - úpon m. sartorius et tensor fasciae latae spina iliaca ant. inf. - m. rectus femoris tuber ischiadicum - m. biceps femoris, semimembranosus et semitendinosus) A2 - zlomeniny lopaty kosti kyčelní bez porušení pánevního kruhu, isolované zlomeniny kosti stydké A3 - příčné zlomeniny kosti křížové nebo kostrče klinicky lokální bolest, hematom, u zlomenin kosti křížové nebo kostrče nález per rectum, RTG léčba: konservativní - vyhovuje pro většinu zlomenin operační - u avulsních zlomenin mladých sportovců (urychlí zhojení) osteosynthesa šrouby, dislokované zlomeniny lopaty kosti kyčelní, ramének kosti kyčelní a křížové kosti (dlahová osteosynthesa) typ B B1 - zevní rotace (rozestup symfysy nebo zlomeniny ramének), unilaterální poranění SI kloubu B2 - vnitřní rotace (raménka stydké kosti se přes sebe překládají), unilaterální poranění SI kloubu (kontra nebo ipsilaterálně) B3 - zevní rotace s bilaterálním poraněním SI kloubu - open book typ C - vysunutí jedné nebo obou pánevních kostí kraniálně = Malgaigneova zlomenina C1 - kompletní unilaterální postižení C2 - kompletní postižení unilaterálně a nekompletní kontralaterálně C3 - kompletní bilaterální postižení operační léčba závisí na typu nestability: přední komplex pánevního kruhu - nestabilita: transsymfysální - rovná dlaha čtyřděrová transpubická - rekonstrukční dlaha transacetabulární zadní komplex pánevního kruhu (nejdůležitější pro stabilitu - tvořen SI kloubem a vazy - ligg. sacroiliaca, lig. sacrospinale et sacrotuberale), nestabilita: transsakrální - dlaha nebo svorkový systém transiliosakrální - spongiosní šrouby, dvě sakrální dlažky transiliakální - kortikální šrouby, úzké nebo rekonstrukční dlahy k zástavě krvácení (nejčastěji polytraumata do stabilisace a definitivního ošetření) zevní fixace komplexní poranění pánve sdružení zlomenin pánevních kostí s: arteriálním a venosním krvácení (velká krevní ztráta - hrozí vykrvácení) - především z presakrálních a perivesikálních žilních pletení, popř. z iliackých cév - nutno okamžitě hradit krevní ztráty, zevně komprimovat pánev, operačně - ošetření intraperitoneálního krvácení (dg. UZ) a extraperitoneálního (lze podvázat obě aa. iliacae internae, difusní venosní krvácení - tamponáda), jednoduchá stabilisace zlomeniny, popř. embolisace invasivní radiologií poranění urologická - dg. ureterocystografií, poranění urethry (punkční epicystostomie, později plastická rekonstrukce urologem) a močového měchýře (revise, sutura, katetr, popř. epicystostomie) poranění rekta - risiko infekce - sigmoideostomie nebo levostranná kolostomie poranění nervů - poruchy mikce, defekace, sexuální poruchy (komprese kořenů S2 - S4 nebo obstrukce cév) pánevní compartment syndrom - příčinou nejčastěji krvácení - klinicky oligurie, ischemie a neurologický deficit DK, UZ nebo CT narůstající hematom v pánvi, th. chirurgicky - zástava krvácení, dekomprese a stabilisace zlomenin (ZF) e. Arterio-venózní píštěle - patologická spojení mezi tepnou a žilou - mají hemodynamické důsledky - - celkové - přetížení P srdce (až akutní srdeční selhání při náhle vzniklé píštěli - ruptura aneurysmatu abdominální aorty do VCI) - místní - ischemie oblasti zásobené tepnou za píštělí (trofické kožní defekty…) - AV-píštěle se dělí na - - vrozené (lokalisace kdekoliv - především v mozku, na DK) - získané (posttraumatické - penetrující poranění tepny a sousední žíly, ruptura tepenného aneurysmatu do sousední žíly, iatrogenní - při punkcích cév - nejčastěji pod tříslem) - vrozené píštěle mohou být dle morfologie - přímé, mnohočetné, kavernosní - klinické projevy a diagnostika - - kůže nad píštělí bývá teplejší, hyperhydrotická, s dilatovanými žilami, kavernosní píštěl může být jako hmatná resistence s hmatným vírem a slyšitelným šelestem, periferně od píštěle mohou být ischemické změny, vzácně jsou celkové příznaky z P srdeční insuficience - přesná lokalisace a morfologie angiografickým vyšetřením - léčba - chirurgická - podvaz přívodné tepny a žíly, extirpace kavernomů, u získaných kde k sobě těsně naléhají stěny tepny a žíly se provádí přešití píštěle zevnitř lumen otevřené cévy, popř resekce daného úseku s rekonstrukcí cév - intervenčně radiologická - embolisace píštělí 19a. Perioperační období - časový úsek od začátku intenzivní přípravy nemocného k výkonu, přes výkon, až po stabilizaci stavu po výkonu - dominantním činitelem je tu operace - předoperační období - vyšetření celkového stavu, psychická a fyzická příprava - před vitálními operacemi se zaměřujeme v tomto období jen na to nezbytné - stabilizace oběhu na hodnotách dostačujících perfúzi CNS a myokardu - peroperační období - chirurgové operují, anesteziolog zajišťuje anestezi Předoperační období - anesteziologické konzilium - prostuduje a zhodnotí stav a vyšetření, seznámí se s nálezem, infikací, operačním plánem, zhodnotí závažnost zátěže a míru rizika - určí anesteziologickou přípravu - dechovou gymnastiku, lačnění... - předepíše premedikaci a mediakci, určí plán anestezie - popovídá si s pacientem - premedikace - min 6 hod. před výkonem pacient lační, léky podáváme parenterálně - prepremedikace - podává se den a večer před výkonem, pokud možno perorálně - premediakce - v den výkonu, parenterálně - podává se trankvilizér (BZD), opiod, vagolytikum (atropin) b. Ileus mechanický - Obturační , volvulus, strangulace - etiologie - - příčiny intraluminárního obturačního ileu - biliární ileus - relativně častý, žlučový konkrement se dostane do střeva biliodigestivní píštělí - častěji do doudena než do žaludku - konkrement do 2 cm obvykle projde a zastaví se asi 20cm nad bauhinskou chlopní - typický průběh → přechod biliární koliky v ileus - průkaz hladin a aerobilie na rtg - cizopasníci - askaris - potrava - nestrávené zbytky - fíky, datle, dužina pomerančů, mandarinek, suché ovoce, pecky - intraluminárně rostoucí tumory, bezoár žaludku, polyp antra žaludku, cizí těleso - skybala - příčiny intramurálního obturačního ileu - nádory colon jsou vůbec nejčastější příčinou obturačního ileu (může to být i první projev tumoru) - často tomu odpovídá předchozí střídání zácpy s průjmem - někdy v anamnéze zjistíme zhubnutí, léčbu anémie a dušnosti - jizevnaté stenózy po operacích či poraněních - hlavně na tenkém střevě - při primárně úzce založené anastomóze dojde k problémům 3-4 měsíce po operaci - postradiační příčiny - po ozařování gynekologických tumorů - příčiny extramurálního obturačního ileu - nejčastěji kvůli plošným srůstům mezi kličkami po peritonitidě (již sama jizva na břiše by měla vést k podezření na tento typ - i ve formě pruhů (vrozených i získaných) - řadíme sem i uskřinuté kýly - útlak nádorem okolí - klinický obraz - - subjektivní příznaky - kolikovitá bolest z usilovné peristaltiky nad překážkou - s únavou svaloviny se prodlužují intervaly mezi spazmy, postupně přechází v trvalou - zvracení - zpočátku reflexní, později se zvrací nahromaděný obsah (podle toho co se zvrací a za jak dlouho můžeme usuzovat na místo obstrukce) - odchod plynů a stolice - u vysokých ileů může být neporušen - objektivní příznaky celkové - u prostých ileů nebývá zpočátku celkový stav narušen - neklid, hledání úlevové polohy, mnutí břicha v době bolestí - u strangulací je často šoková bolest reflexního původu - humorální rozvrat nastupuje rychleji u vysokých ileů - objektivní příznaky místní - vzedmutí břicha, někdy jen v určité části (pravý podbřišek, tvar pneumatiky u colon, kuželovité břicho s pupkem na vrcholu při uzávěru dolního ilea) - zvýšená střevní peristaltika, škroukání a přelévání obsahu, slyšet hlavně při bolestech - pohmat - zvýšené napětí stěny, bez defense - poklep - bubínkový zvuk nad roztaženým střevem, nebývá bolestivý - per rectum obvykle normánlí nález - vyšetřovací metody - - rtg - nález hladin, skiaskopie ukáže pohyb hladin během vyšetření - přínosné je rtg s kontrastem (ne baryum - nebezpečí aspirace při zvracení) - jak jako irigografie tam orálně - laboratoř - terapie - - téměř vždy chirurgicky, základní princip je odstranění nebo obejití (dočasné či trvalé) překážky - při nádorové obstrukci v colon - buď primární resekce s anastomózou (někdy až subtotální kolektomie) - antepozice se snesením překážky a anastomózou v druhé době - stomie nad překážkou v první době, v druhé době odstranění překážky a anastomóza - pokud je obstrukce napravo - doporučuje se udělat primární resekce s anastomózou - když je příčina v levé polovině colon - je indikace nejednoznačná, protože: - často jsou to staří lidé, často velký rozvrat vnitřního prostředí, střevo nad překážkou má zhoršenou hojivost (je poškozené toxiny) - předoperační příprava - po potvrzení ileózního stavu - postup - zavedení nazogastrické sondy k odsátí obsahu žaludku (posoudíme vzhled obsahu), můžeme jí také potom použít k aplikaci kontrastu, prevence aspirace - odběr materiálu na laboratoř - ionty, urea, kreatinin (ileus může způsobit urémii), celková bílkovina, KO, ABR... - sledování oběhových parametrů - sledování diurézy - v první řadě musíme směřovat k rychlé úpravě vnitřního prostředí - při indikaci operace začneme s ATB a tromembolickou prevencí Strangulační ileus - kromě uzávěru průsvitu střeva jde též o stlačení cév ve stěně nebo v závěsu - klinický obraz - intenzita příznaků je dána rozsahem a umístěním - krutá a náhle vzniklá bolest, reflexní zvracení → rychle dojde k rozvoji šoku - neklid, pocení, tachykardie, někdy pokles tlaku - postupně dochází i ke dráždění peritonea Uskřinutí pruhy - každý pruhovitý útvar může vést ke strangulaci - např. ke stěně fixovaný Meckelův divertikl, cíp velkého omenta - získané - pruhy srůstů po operacích - terapie - protětí pruhu, dále dle stupně postižení střevní stěny - výjimečně lze provádět laparoskopicky - dilatace nad obstrukcí brání přehlednosti Uskřinutí v otvorech - hlavně uskřinutí kýl (viz tam) Invaginace - vsunutí jedné části střeva do lumen části sousední (řadí se k intraluminárním ileům) - většinou jde o invaginace descendentní (orální část se vsouvá do aborální), méně často je ascendentní - vsouvaná část se nazývá invaginát - typy - ileoilická, ileokolická, ileocekální... - příčiny - u dětí - zbytnělá lymfatický tkáň ve stěně, která je urychlenou peristaltikou unášena a vtažena do následné části - nejčastěji se objevuje v prvním roce - u dospělých - bývá příčinou slizniční polyp - klinický obraz - - klasická trias - pravidelné křečovité bolesti nebo neklid dítěte, pohyblivý tumor v břiše, krev ve stolici nebo na prstě po per rectum - kruté bolesti břicha záchvatovitého charakteru, se zvracením - u malých dětí je nápadný neklid opakující se v pravidelných intervalech (často se intervaly zkracují) - diagnostika - dle kliniky, příp. na irigografii - obraz račích klepet - obraz hlavy invaginátu - terapie - pokud není invaginát fixován, dosáhneme často natáčením dítěte během irigografie nápravy - když se to nepovede, pokusíme se laparoskopicky střevo rozvinout - pak je třeba střevo několika seromuskulárními stehy střevo fixovat Volvulus - vzniká rotací některé části žaludku kolem své osy (obvykle příčné - od vrcholu otáčení k úponu mezenteria) - častější je v úsecích s delším závěsem - tenké střevo, coecum mobile, sigmoideum - kličku na vrcholu otáčení často přidržuje srůst - při rotaci přes 180° dochází k postižení cév závěsu - příčiny - vrozené dlouhé mezeterium nebo mezokolon, dlouhá esovitá klička, naplnění části trubice velkým množstvím obsahu, prudký pohyb Volvulus žaludku - je vzácný, kolem osy od kardie k pyloru - akutní - projeví se šokovým stavem, krev ve zvratcích, hmatná rezistence v nadbřišku - chronicky - občasné bolesti v nadbřišku s říháním a nauzeou - léčba - chirurgická - derotace a fixace žaludku k přední stěně břišní nebo k lig. hepatoumbilicale - při postižení vitality stěny je třeba resekovat Volvulus střeva - projevuje se klinicky obrazem strangulačního ileu - nutná rychlá revize dutiny břišní, rychle nastupuje akutní nekróza stěny - nejčastější typ je volvulus sigmatu - terapie - operace - derotace střeva a fixace, příp. resekce c. Akutní zánětlivá onemocnění slinivky břišní - patří k nejzávažnějším a prognosticky nejhorším NPB - klasifikace akutních zánětů - - forma intersticiálně edematózní (70-80%) - charakterizuje ji edém intersticia, zánět parenchymu, nárůst koncentrace pankreatických enzymů v pankreatu i systémově, vytváření kalcifikovaných tukových nekróz (Balzerovy nekrózy) - obvykle jsou spojeny s patologií biliární soustavy - průběh je lehký nebo středně závažný - forma nekrotizující - - sterilní nekrózy - infikované nekrózy - během pár dnů dojde k masivnímu zániku bb pankreatu a k nekrózám tukové tkáně intra i extrapankreatické - průběh určuje rozsah nekrózy, retroperitoneální postižení a bakteriální kontaminace - absces pankreatu - - pozdní forma, nastupuje asi 3-6 týdnů po nekrotizující pankreatitidě - pod obrazem závažného septického stavu - pseudocysty - vyvíjejí se několik týdnů po akutní atace, ohraničená kolekce tekutiny s vysokou koncentrací enzymů etiologie - hlavní důvody vzniku - onemocnění žlučníku, žlučových cest a Vaterské papily - alkoholismus - pooperační pankreatitida - hyperlipidemická pankreatitida - posttraumatická pankreatitida - pankreatotoxicky vyvolaná pankreatitida (tetracykliny atd.) - klinický obraz - - akutně vzniklé bolesti v nadbřišku, pásovitý charakter, vyzařují do zad - doprovází je nevolnost a následné zvracení bez pocitu úlevy, oslabená peristaltika, meteorismus. napětí břišní stěny - stav pozvolna progreduje do šoku - tachypnoe, tachykardie, často hypotenze, vrcholí to selháním oběhu, ledvin, ARDS - může být přítomen i levostranný pleurální výpotek! - při biliární genezi - často známky ikteru - laboratoř - vzestup amyláz, lipáz a CRP v séru, zvýšení glykémie, hypokalcémie, leukocytóza - u nějtěžších forem ale nemusí být odchylky od normy - paraklinická vyšetření - - rtg hrudníku a břicha - výpotek v levé pleuře - tzv. „sentinel loop" - vzduch v horních kličkách tenkého střeva - „colon cut-off sign" - hladinka v lienálním ohbí kolon - USG - nejlepší metoda je sledování průběhu (změny velikosti, nástup nekrózy, konkrementy ve žlučníku, dilatace žlučových cest) - ERCP - zejména při podezření na biliární genezi, můžeme provést papilosfinkterotomii a zlepšení stavu - CT - sledování průběhu onemocnění a určení stádia, zejména u obézních, kde nám USG moc neřekne - angio CT - průkaz nekróz - dif.dg - akutní cholecystitida, gastroenteritida, biliární a levostranná renální kolika, ileus, perforace vředu, ruptura aneurysmatu břišní aorty, AIM, volvulus, embolie do mezenterik - terapie - iniciální fáze - intenzivní konzervativní terapie při důsledném sledování uvedených parametrů, na JIP - základem je snaha snížit aktivitu pankreatu - absolutní karence perorálního přívodu čehokoli, dekomrese žaludku nazogastrickou sondou - analgetika - Fortal nebo Tramal (opium, morfin zvyšuje tonus Oddiho svěrače, jsou KI) - ATB - kontraindikovány jsou tetracykliny (jsou pankreatotoxické), nejl=pe cefalosporiny - velký význam má časné zavodňení, pareterální výživa - monitoring CVT, diurézy... - indikace k operaci - při rozvíjející se peritonitidě, při rozvoji septického stavu (narůstajícího 48 hodin a více) u nemocných, kteří nereagují na maximální intenzivní léčbu - nemocní s intrapankreatickou nekrózou přes 50% pankreatu, pacienti s infikovanou nekrózou - při podezření na perforaci střeva, stenózu tračníku - operační terapie - odstranění nekrotické tkáně, evakuace a drenáž bakteriálně infikované nekrózy, evakuace pankreatogenního ascitu - základní pravidlo - šetrně odstranit nekrózy s maximálním zachováním funkční tkáně - nekrozektomie (debridgement) spojené s kontinuální pooperační laváží omentální burzy - v nejzávažnějších případech - léčba metodou otevřeného břicha (laparostomie) - resekční technika se používá jen zřídka - jsou velké krevní ztráty, velká letalita - systémové komplikace pankreatitidy - plicní - atelektáza, pneumonie, hypoxie, ARDS - KVS - tachykardie, hypotenze, arytmie, šok - renální - oligurie, azotémie - hematologické - DIC - metabolické - hyperglykémie, hypokalcémie, acidóza, hyperTAG - prognóza - kritéria Ransonova - určena jsou věkem, leukocytózou, glykémií, LDH a SGOT d. Klasifikace a léčba zlomenin horního konce stehenní kosti zlomeniny hlavice (Pipkin I - IV) zlomeniny krčku (subkapitální, mediocervikální, basicervikální) - Pauwels I - III, Garden I - IV zlomeniny pertrochanterické (stabilní, nestabilní) zlomeniny subtrochanterické AO klasifikace (31) A - mimokloubní zlomeniny trochanterické B - mimokloubní zlomeniny krčku C - nitrokloubní zlomeniny hlavice jiná klasifikace (podle postižení cév a stability): A - zlomenina krčku (typy 1, 2 - intraartikulární, 3 - extraartikulární - zóny podle poranění cév) B - zlomeniny pertrochanterické (podle Adamsova oblouku - stabilní nebo nestabilní) C - zlomeniny subtrochanterické důležitou komplikací je nitrokloubní hematom - útlak retinakulárních cév (anteriorní, posterosuperiorní a posteroinferiorní) - avaskulární nekrosa - nutná odlehčující punkce dislokace: tah gluteálních svalů (velký trochanter) tah adduktorů (pod malým trochanterem) tah iliopsoatu (malý trochanter) zlomeniny proximálního femuru ohrožují u starších imobilitou s následnými komplikacemi (hypostatická pneumonie, dekubity, kardiorespirační selhání, močové infekce, TEN) - léčba je především operační (časná mobilisace) s případnou TEP nebo CKP (u velmi starých polymorbidních jedinců) zlomeniny hlavice často součástí luxace kyčelního kloubu (v léčbě nutná zavřená reposice luxace a pak operační ošetření zlomeniny - extirpace fragmentu, osteosynthesa vstřebatelnými šroubky nebo tkáňovým lepidlem, u starších lidí s arthrosou někdy TEP - cílem je odstranění volných těles a obnovení kongruence kloubních ploch) dělí se na 4 typy podle Pipkina typ I - odlomení menšího kaudálního segmentu pod úponem lig. capitis femoris (myška kloubní) typ II - odlomení většího kraniální segmentu s úponem lig. capitis femoris (poúrazová athrosa) typ III - kombinace typů I nebo II s mediocervikální zlomeninou typ IV - kombinace typů I, II nebo III se zlomeninou zadní hrany acetabula zlomeniny krčku u mladších vznikají vysokoenergetickými traumaty (dopravní úrazy, pády z výše), u starších při prostých pádech na terénu osteoporosy základní rozdělení na: intraartikulární - subkapitální (mediální) + mediocervikální - mohou být porušeny cévy extraartikulární - basicervikální (laterální) - nejsou porušeny cévy podle dislokace distálního fragmentu se dělí na typ: addukční abdukční - lépe se hojí další dělení podle Pauwelse (dle úhlu lomné linie vzhledem k horisontále): typ I - do 30o - příznivý pro hojení (kompresní síly - zaklíněná abdukční zlomenina) typ II - 30 - 70o typ III - nad 70o - nepříznivý pro hojení (střižné síly) dělení podle Gardena (dle dislokace) typ I - nekompletní zlomenina krčku (zaklíněná nebo abdukční) typ II - úplná zlomenina bez dislokace typ III - úplná zlomenina s částečnou dislokací, fragmenty ještě spojené typ IV - úplná zlomenina s úplnou dislokací, fragmenty jsou volné diagnostika klinicky (bolest často vystřelující do kolene), končetina v zevní rotaci, zkrácená (u zaklíněných zlomenin může být postavení normální a postižený může chodit), poklepová bolest na velký trochanter), RTG (AP, axiální) léčba: konservativní - jen nedislokované zaklíněné zlomeniny - klid na lůžku (dříve extense na Braunově dlaze), chůze s odlehčením o berlích, sledovat na RTG nedochází-li k sekundární dislokaci, výhodnější je však i zde stabilisovat operačně (rychlejší a bezpečnější rehabilitace operační - dle věku (biologické, nikoli kalendářní stáří): děti a adolescenti - 2 - 3 spongiosní šrouby (nesmí zasahovat do růstové chrupavky) nebo K-dráty dospělí do 50 let - osteosynthesa (DHS, čepelová dlaha, PFN…) staří nad 60 let - TEP biologicky velmi staří - CKP komplikace: avaskulární nekrosa hlavice (poškození cév, útlak hematomem) arthrosa pakloub - léčba valgosující osteotomií uvolnění implantátu zlomeniny pertrochanterické (dobře vaskularisovaná spongiosa - dobře se hojí, ale je větší krvácení) posuzuje se, zda jsou zlomeniny stabilní (intaktní Adamsův oblouk - tj. zesílená kortikalis mediálního krčku a přilehlé trochanterické oblasti, nahrazuje kompaktu, která chybí při basi malého trochanteru) nebo nestabilní (kominuce v Adamsově oblouku) léčba pouze operační - obnovení délky končetiny, napravení zevně rotační odchylky - stabilní osteo- synthesa (DHS, gama-hřeb, PFN), méně spolehlivé jsou úhlové a T-dlahy, pro starší pacienty je nejméně zatěžující Enderova osteosynthesa (zavedení retrográdně nad mediálním kondylem femuru, je pouze adaptační - nestabilní), u tříštivých zlomenin Adamsova oblouku nutná spongioplastika vzácné jsou isolované zlomeniny velkého nebo malého trochanteru, léčí se konservativně (klid a odlehčení) zlomeniny subtrochanterické léčba zásadně operační (nejlépe zajištěné hřebování, popř. gama-hřeb, PFN, dlahové osteosynthesy méně vhodné) e. Ischemie viscerálních tepen - při chronických uzávěrech tepen v GIT organismus obyčejně rozvine koletarální řečiště pomocí povodí některé jiné tepny - akutní uzávěry podmiňují závažné střevní ischémie Chronický uzávěr mezenterické tepny - příčiny - hlavně ateroskleróza, vzácně - arteriitida, fibromuskulární dysplázie, vrozené anomálie) - anatomické - atherosklerosa, fibromuskulární dysplasie, zevní komprese - funkční - iliofemorální (aorto-iliacký) steal syndrom - uzávěr dolní aorty nebo společné pánevní tepny - krev jde cestou a. mesenterica inferior - a. rectalis sup. - a. rectalis media - a. iliaca interna - a. iliaca communis - a. iliaca externa - a. femoralis - klinický obraz - bolesti břicha nastupující za 10-60 minut po jídle (angina abdominis) - průjmy nebo zácpa, někdy je slyšitelný šelest, progredující kachexie - z diagnostických metod pomůže test, kdy se podá p.o. smetana a monitoruje se pH v jejunu - vznikne steal fenomen s obrácením toku krve do žaludku, u nemocných se střevní ischemií pH v jejunu poklesne - dif.dg - karcinom pankreatu, žaludku nebo peptický vřed - terapie - u těžké abdominální angíny s kachexií je terapie chirurgická - transaortální endarterektomie - značná část pacientů je celkové riziková, tak se dává přednost bypassu - z infrarenální aorty - pokud je tato sklerotická, ze supraceliakálního úseku aorty, bypass jde za pankreatem - PTA - nebezpečí akutního trombotického uzávěru s fatálním koncem Akutní mezenterická ischémie - nejčastěji je podmíněna embolií do a.mes.superior, méně trombózou na plátu, aneurysmatu nebo aortální disekci - další příčiny - žilní trombóza Embolie mezenterické tepny - klinický obraz - náhle vzniklá krutá bolest břicha s chudým nálezem fyzikálním - zvracení, může být pár stolic s krví - po několika hodinách se bolesti trochu zmírní, ustává peristaltika, rozvíjí se cévní ileus až do difúzní peritonitidy - průběh - - do 6 hodin - úvodní stadium s bolestmi a šokem, včasným zásahem lze střevo zachovat - 6 - 12 hodin - bolesti se zklidňují, zhoršuje se celkový stav, rozvíjí se paralytický ileus s gangrenou stěny - po 12 hodinách - perforace střeva a peritonitida - laboratoř - leukocytóza, může být vyšší laktát a amylázy - diagnóza - angiografie, zpravidla je ale účelnější co nejrychlejší laparotomie - časový faktor je velmi důležitý - ischemické střevo znekrotizuje do 8 hodin - terapie - při včasné operaci - embolektomie Fogartyho katetrem, po 24hodinách je vhodné provést druhou laparotomii a kouknout, jak si to střevo žije a případné nekrózy resekovat - při jasné nekróze - resekce - po drobných embolech - segmentální resekce, uzávěr kmene - až po tračník - dříve se to považovalo za neslučitelné se životem, dnes se dá uvažovat o udržování na parenterální výživě Uzávěr a. mesenterica inferior - nejčastěji thrombosa nasedající na atherosklerotický plát - klinicky bolest v levém dolním kvadrantu, stolice s příměsí krve a odloučenou sliznicí, později známky nízkého ileu - léčba operační - resekce postiženého segmentu Trombóza mezenterické tepny - projevuje se podobně jako embolie, ale příznaky mohou nastupovat pozvolněji - v anamnéze může být abdominální angína - trombektomie je obvykle nedostatečná, chce to založit bypass Neokluzní mezenterická ischémie - příčiny - nedostatečná perfúze - při kardiálním selhávání, arytmiích, AIM, hypovolémii, po popáleninách, polytraumatech - arteriografie ukáže spastické segmetny a. mesenterica - terapie - již při angiografii můžeme místně aplikovat vazodilatační látku (např. 30mg papaverinu) - pak pokračujeme s infuzí látky dál - nezbytné je řešení vyvolávající příčiny Mezenterická žilní trombóza - příčiny - koagulační porucha, často po infekcích (virových i bakteriálních) - např. po salmonelóze - klinický obraz - bolest břicha, nauzea, zvracení, teplota, progredující známky peritoneálního dráždění - diagnostika - zpravidla během laparotomie - lze ale zjistit i bez otevření - duplexní USG a CT s kontrastem - terapie - kompletní heparinizace Renovaskulární hypertenze - patogeneze - buď AT s plátek v místě odstupu tepny (u 2/3 nemocných), nebo fibromuskulární dysplázie (hlavně mladé ženy) - nedostatečný perfúzní tlak → aktivace renin-angiotenzin-aldosteronové osy - příčina asi 5-10% všech hypertenzí (u velkých hypertenzí se podílejí z 30-40%) - vyšetření - renální duplexní sono, arteriografie, izotopová renografie - stanovení reninu z odběru z renální žíly (RIA) - terapie - přednostně chirurgická - snížíme tlak a zamezíme progresi poškození ledvin - dnes lze velkou část stenóz řešit PTA - operační terapie - aortorenální bypass autologní žílou - endarterektomie odstupu renální tepny - při těžkých změnách (hlavně fibromuskulární) - rekonstrukce ex vivo na ledvině, kterou odfikneme od cév a perfundujeme konzervačním roztokem - v nejhorším případě - nefrektomie 20a. Celková anestezie - úkoly CA - vyřadit vědomí, zajistit amnézii, navodit analgézii, neurovegetativní stabilizace, prevence šoku - přípravky nitrožilní anestezie - - barbiturát - thiopental - ultrakrátký, vhodný k úvodu - nebarbiturátové - propofol, midazolam, etomidát - silná analgetika - opioidy - fentanyl, sufentanyl, alfentanyl a remifentanyl - přípravky inhalační anestezie - - N2O, páry kapalných anestetik - obě metody se obvykle kombinují, což vede k menšímu množství NÚ - úvod do anestezie - u dospělých je i.v, u dětí obvykle inhlačně - monoanestézie - u velmi krátkých výkonů, při ambulantních výkonech Rozdělení CA - dle místa vstupu - nitrožilní, inhalační, nitrosvalová a rektální (dvě poslední se užívají vzácně, u malých dětí) - podle hloubky (je určována koncentrací anestetika v CNS) - I. stádium - analgezie při zachovaném vědomí - II. stádium - ztráta vědomí - diskoordinace, excitace - III. stádium - stádium chirurgické tolerance a celkové stabilizace hemodynamiky a vegetativní rovnováhy - IV. stádium - stádium selhávání základních životních funkcí - příliš mělká anestezie ohrožuje vegetativní hyperreaktivitou - příliš hluboká anestezie omezuje hemodynamiku a vede k hypotenzi - časový průběh - úvod, vedení, probuzení Sledování a monitorování průběhu CA - anesteziolog sleduje během operace 4 hlavní věci - postup v operačním poli - požadavky chirurga, krevní ztráta, odstín barvy krve, svalová relaxace - chod technických systémů - přívod plynů, činnost přístrojů - stav životních funkcí - pravidelné měření TK,, poslech dýchání, kontrola EKG, pO2... - poloha nemocného s prevencí hyperextenze hlavy a útlaku důležitých struktur + kontrola denního tisku :) - varovné příznaky nestabilního stavu - střídání hypo/hypertenze, tachykardie, zpocení, cyanóza, tlačení, zvýšené krvácení v operačním poli Podpůrné a adjuvantní metody - spolehlivý žilní přístup, pří. dva, pro velké výkony centrální žílu - zajištění bezpečné průchodnosti dýchacích cest - trojitý manévr, laryngeální maska, endotracheální intubace - podmínky pro intubaci zajišťuje krátká svalová relaxace - suxametonium (nástup účinku do 30s, odezní za 3min) - UPV - infuzní léčba, náhrady ztrát Rizika a komplikace : - nejrizikovější je úvod a fáze probuzení - komplikace při úvodu - aspirace či zatečení obsahu žaludku do DC (buď kyselé šťávy nebo obsah při plném žaludku) - jiné, méně časté - anafylaktický šok, vzduchová embolie z operačního pole, nemožnost tracheální intubace, náhlé krvácení a hypotenze, AIM, maligní hypertermie - komplikace při probouzení - hypoventilace, nedostatečné hrazení ztrát krve, rozvoj šoku a podchlazení - smrtelná peroperační komplikace je obvykle spojena s bronchospazmem nebo s masivní aspirací Terapie komplikací: regurgitace, aspirace - odsajeme obsah hypofaryngu, zkontrolujeme pH pokud je pH pod 2,5, přidáme k UPV PEEP, abychom zamezili vzniku atelektáz, podáme betamimetikum- zástava srdce - rozšířená neodkladná resuscitace b. Subjektivní příznaky NPB Bolest - bolest je nejčastější a nejdůležitější příznak - vzniká buď drážděním orgánů dutiny břišní (viscerální bolest) nebo drážděním peritonea (somatická bolest) Viscerální, orgánová, splanchnická bolest - vzniká drážděním vegetativních nervů - při izolovaném dráždění orgánů, bez dráždění pobřišnice - obvykle jde o dráždění zánětem, roztažením nebo stažením dutých orgánů, nebo zvýšení napětí pouzdra parenchymových orgánů - kolikovitá bolest - střídavé spazmy a uvolnění svaloviny - nemá přesnou lokalizaci nebo je lokalizována v místě původního uložení orgánu v embryonálním základu jedince - např. tlak nad pupkem v počátku apendicitidy - nemocný ukazuje větší oblast břicha - vegetativní nervy nemají v mozku dané orgánové uspořádání → bolest odpovídá dráždění určitého segmentu - dráha bolesti - s vlákny sympatiku přes nn.splanchnici, míchou do thalamu a regio prefrontalis cerebri - tato bolest není provázena reflexním stahem svalů Somatická bolest - vzniká drážděním nástěnné pobřišnice - zdroj - toxické látky nebo látky mající odlišný osmotický tlak a pH - bakteriální infekce, střevní obsah, krev, hnis - někdy též mechanická distenze - bolest je vedena somatickými interkostálními nervy - má přesnou lokalizaci, nemocný dokáže určit místo maximální bolesti - pohyb vyvolává další podněty, proto tyto bolesti vedou často k podvědomému vyhledávání neměnné polohy Základní charakteristiky viscerální a somatické bolesti: - na rozdíl od somatické během viscerální bolesti nedochází k úlevě při určité poloze → nemocný se snaží hledat polohu, kdy to bolí méně → neklid - somatická bolest - záněty - viscerální - nejčastěji ileózní stavy, akutní uzávěr žlučových cest, močových cest, torzi sleziny a vaječníků - je výraznější při stisknutí přívodných cév (strangulační bolest) - koliky - opakují se v pravidelných intervalech, časem se svalovina unaví a ochabuje → bolest je vystřídána trvalým tlakem z distenze Nauzea a zvracení - vznikají drážděním nervů pobřišnice a stěny střeva (reflexní zvracení - v úvodu NPB) - později může vznikat obstrukcí trubice nebo centrálním působením toxinů - provází většinu NPB - musím sledovat častost, množství a obsah zvratků - krev (čerstvá či natrávená), zapáchající žlutohnědý střevní obsah (miserere) Zástava odchodu plynů a stolice - téměř u všech NPB - též může jít o reflexní záležitost, nebo projev nízké překážky v GIT, projev parézy GIT - musíme mít na paměti, že při vysoko uložené obstrukci mohou plyny a stolice odcházet - sledujeme množství, barvu a konzistenci stolice - krev ve stolici - ukazuje na možnost invaginace, trombózy či embolie tepen, nádor, divertikly, hemoroidy, zánět Další příznaky: - škytavka - při dráždění peritonea kryjícího bránici - někdy provází reflexní zvracení, nebo je způsobena rozpětím žaludku - frenikový příznak - nepříjemná bolest promítající se do nadklíčkového prostoru a laterální strany krku - provází dýchací pohyby, někdy je spolu se škytavkou - obtíže při močení - změny v množství a barvě - záněty močových cest - časté močení (polakisurie), bolestivé močení (strangurie), obtížné močení (dysurie) c. Cysty a abscesy jater Jaterní cysty - dělíme je na cysty kongenitální, parenchymatózní (dysonotgenetické), žlučové, získané, neoplastické, traumatické Kongenitální cysty - buď solitárně nebo jako polycystóza - solitární - nejčastěji v pravém laloku, vznikají poruchou ve vývoji žlučovodů - menší cysty sledujeme pomocí USG či CT, jen málokdy jsou symptomatické a skoro nerostou - větší cysty - cystektomii a sutura - každou odstraněnou cystu musíme histologicky vyšetřit, zda nejde o cystadenokarcinom - polycystóza - projeví se u kojenců, často spojena s cystózou jiných orgánů (ledviny, pankreas) - těžké formy jsou indikací k transplantaci Získané cysty - např. echinokokové cysta - echinococcus granulosus (velké cysty vyplněné tekutinou), e.multilocularis (cysty tenkostěnné s okolní infiltrací) - klinické obtíže - neurčité obtíže s pocitem plnosti nadbřišku, někdy hmatný tumor - méně často - ikterus z tlaku na žlučovody, cholangitidy při fistulaci do žl. cest, krvácení do GIT z tlaku na cévy - diagnostika - USG, CT, sérologie, kožní test, eozinofilie - při podezření je kontraindikována punkce - terapie - instilace 20% NaCl, 50% glc nebo 0,5 argentnitrátu (prevence šoku při rozlití obsahu cysty po peritoneu) a pak operačně odstraníme - provádí se cystektomie a pericystektomie, popř. resekce s částí jater - výkon je kryt mebendazolem - recidivy hrozí při kontaminaci břišní dutiny Jaterní abscesy - buď solitární (60%) nebo mnohočetné (40%) - lokalizace - nejčastěji v pravém laloku - agens - bakterie, améby nebo plísně - etiologie - nejčastěji sekundární jako následek operace, traumatu, cholangitidy nebo infekce pseudocysty - hematologický rozsev - portou nebo arteriálně při sepsi - kultivačně - e.coli, klebsiella, enterobakter, anaeroby (b.bacteroides) - často - kryptogenní absces - přímý přestup z okolí (nejčastěji ze žlučníku) - v poslední době přibývá abscesů po provedených endoskopiích žlučových cest - klinický obraz - - vysoké teploty (u bakteriálních abscesů, u mykotických nebývají), tlaková bolest v nadbřišku, nevolnost, pocit nemoci, frenikový příznak - vyšetření - palpačně - plnost a citlivost v pravém epigastriu - rtg - vysoký stav bránice, stejnostranný fluidothorax - potvrzení diagnózy - USG, CT, cílená punkce - v KO - leukocytóza, anémie, zvýšení ALP, hyperalbuminémie - hemokultura nemusí být pozitivní - terapie - abscesy je třeba drenovat - punkčně nebo pod USG či CT kontrolou nebo otevřeně - dutinu odsáváme, vyplachujeme ATB - celkově podáváme ATB - prognóza - u solitárních je dobrá - multilokulární nemusí být vyléčitelné d. Zlomeniny diafýzy stehenní kosti AO klasifikace (32) - jako u diafysy humeru: A - jednoduchá (1 - spirální, 2 - šikmá, 3 - příčná) B - klínovitá (1 - spirální klín, 2 - ohybový klín, 3 - rozlomený klín) C - komplexní (1 - spirální, 2 - etážová, 3 - hrubě tříštivá) zlomeniny v horní třetině femuru (do 3 cm pod malým trochanterem) se označují jako subtrochanterické zlomeniny diafysy femuru vznikají působením nepřímého nebo přímého násilí (přejetí koly auta) diagnostika klinická a RTG ve dvou projekcích (vč. kyčelního a kolenního kloubu - etážové zlomeniny), typické je zkrácení dislokací fragmentů (tah proximálního fragmentu do abdukce, distálního mediálně a nahoru) komplikace samotného úrazu: : poranění cév a měkkých tkání (svaly) ostrými fragmenty - krvácení až 2 litry kompartment syndrom komplikace léčby: tuková embolie, ARDS - při předvrtávání hřebů pakloub - špatné zavedení hřebu, ponechaná osová úchylka omezení pohybu kolena - nedostatečná rehabilitace v první pomoci imobilisace (vakuová dlaha, Cramerovy dlahy, svázání obou DK, dříve Dietrichsova dlaha), protišoková opatření (infuse), RTG před sejmutím první fixace léčba operační (extense za tuberositas tibiae jen dočasné předoperační opatření), osteosynthesa musí být stabilní aby umožnila časnou mobilisaci (koleno - motorová dlaha, chůze s odlehčením o holích): nitrodřeňový hřeb - antegrádní a zavřené zavádění po srovnání osy a dosažení správné délky, hřeby bývají zajištěny distálně i proximálně, nejlépe nepředvrtané dlahová osteosynthesa - upouští se od ní zevní fixace - tříštivé zlomeniny, polytraumata u subtrochanterických zlomenin - PFN, gama hřeb u dětí možno léčit konservativně náplasťovou extensí (zavěšení DK svisle vzhůru), po vytvoření svalku za 4 týdny imobilisace sádrovým obvazem, v případě osteosynthesy u dětí volíme většinou Prévotovy pruty (TEN - titanové elastické nails) e. Zúžení a uzávěry aorty a pánevních tepen - dolní končetiny jsou nejčastějším místem tepenných uzávěrů - výskyt - 6% populace nad 50let, 10% nad 60, 4x častěji ženy - příčiny - hlavní je AT, uzávěry u mladých mužů může způsobit Bürgerova nemoc - AT změny jsou typicky ve 3 etážích - aortoiiliacká, femoropopliteální, krurální - klinický obraz - - izolované postižení aortoiliackého úseku - klaudikace v hýžďových svalech - úplný uzávěr kaudální aorty - navíc impotence, chybění pulzací v tříslech (Lerichův syndrom) - femoropopliteální uzávěr - lýtkové klaudikace - trofické změny jsou obvykle až při vícečetném uzávěru nebo uzávěru krurálním (jednotlivé uzávěry centrálně obvykle mají kolaterální oběhy a to stačí k udržení viability) - výběr terapie - co je třeba zvážit - závažnost obtíží a stupeň ohrožení končetiny - stupeň postižení cév a možnost efektivní operace - celkový stav nemocného - asi 50% pacientů má ICHS, dalších 20% má nějak poškozené koronárky - AIM je nejčastější příčina smrti po aortoiliacké rekonstrukci - o operaci uvažujeme při klidových bolestech a trofických změnách - klaudikace - zvažujeme délku klaudikačního intervalu, celkovou aktivitu nemocného, způsob jeho života... Rekonstrukce aortoilické oblasti: - endarterektomie - v aortoilické oblasti se užívá jen výjimečně - bypass - metoda volby, užívá se výhradně cévních protéz - nejčastěji formou bifurkačního aortobifemorálního štěpu (štěp tvaru Y našijeme nad stenózu do aorty a pod stenózu do ilik) - nejčastější místo odstupu je z přední stěny mezi odstupem renálek a dolní mezenteriky (nejméně změněná část) - při úplném uzávěru - proximální anastomóza end to end s prošitím kaudální části proťaté aorty (prostě ten bypass napojíme rovnou na aortu) - mezi protézu a duodenum je vždy třeba interponovat retroperitoneální tkáně a zadní list peritonea (prevence aortoenterální píštěle) - aortofemorální bypass se typicky provádí z dlouhé střední laparotomie (lze i z extraperitoenálního přístupu) - u jednostranného uzávěru pánevních tepen - extraperitoneální aortofemorální nobo iliakofemorální bypass - výsledky - velmi dobré, operační mortalita 1-2%, bezprostřední funkce bypassu je 95-100% - extraanatomické bypassy - u nemocných s ohroženou končetinou, když nelze vytvořit anatomický bypass (celkový stav, předchozí operace, infekční ložisko) - femorofemorální cross-over bypass - u jednostranného uzávěr řečistě, výkon je jen minimálně zatěžující - lze provádět v LA nebo v epidurálu - axilofemorální bypass - při oboustranném postižení pánevního řečiště - pokud je nutné revaskularizovat obě nohy - protáhne se podkožím ještě spojka mezi femorálkami (viz. obrázek) - dlouhodobá funkce je horší, asi 25% spojek pak vyžaduje sekundární trombektomie - PTA - vhodná u krátkých stenóz společné nebo zevní iliaky, je možné zavést stent Rekonstrukce oblasti femoro-popliteální : - vždy třeba ověřit dostatečný přítok a odtok (není-li přítok - pak proximálně bypass před nebo současně s femoro- popliteálním, popř. PTA, není-li odtok - prodloužení rekonstrukce, bederní sympatektomie) - PTA, endarterektomie, plastika záplatou - krátké stenosy - bypassy - femoropopliteální z a. femoralis communis na horní nebo dolní část popliteální tepny, femoro-krurální - cévní protézy (PTFE) - distálně na horní část poplitei (je-li zde dostatečný odtok) - žilní štěpy - v. saphena magna, popř. v. cephalica, není-li safena dostatečně dlouhá - distálně se našívají na dolní část popliteální tepny (nejsou zde atherosklerotické změny - distální femoro-popliteální bypass je indikován u těžkých změn na a. popliea): eversní - našití safeny obráceně (kvůli chlopním) in situ - ponechání normálního průběhu, je třeba ji ale zbavit chlopní valvulotomem kompositní štěp - kombinace žíly a cévní protesy - zvláštní typy postižení popliteální tepny - entrapment syndrom - anomální průběh a. poplitea, která je přetažena přes začátek mediální hlavy gastrocnemiu, dochází ke stenose a poststenotické dilataci, klinicky klaudikace, mikroembolisace až kritická ischemie, léčba chirurgiická (přetětí hlavy m. gastrocnemius medialis nebo žilní bypass) - cystická adventiciální degenerace - ukládání rosolovité hmoty mezi medii a adventicii, zužuje tepnu a projeví se typickými klaudikacemi, léčba bypassem (žilní, popliteo-popliteální) Rekonstrukce oblasti krurální : - nutno odlišit bolesti klaudikační (ischemické) a bolesti při postižení žil: - flebothrombosa - positivní Homans a plantární příznak, otok - chronická žilní nedostatečnost - pocit tíhy bez klaudikací, otoky, noční křeče v lýtkách - nejčastější příčinou (zvláště u mužů do 40 let, silných kuřáků) je Burgerova nemoc - projevuje se vznikem trofických defektů bez předchozího klaudikačního stadia a migrujícími flebitidami, na angiografii difusní postižení bércových tepen, léčba zákazem kouření a infusí prostaglandinů - rekonstrukce se provádějí jako pokus o záchranu končetiny, nutná je předoperační angiografie, podle ní se vybere místo pro našití distálního konce anastomosy, jako štěp je nejlepší v. saphena magna in situ 21a. Riziko operačního výkonu, klasifikace a charakter - obecné komplikace operací - - infekce rány - poranění cév, krvácení, hematomy, poruchy prokrvení - tvorba jizvy, keloid - poruchy citlivosti v oblasti rány - nutnost reoperace při akutních komplikacích (krvácení apod.) - riziko recidivy - trombóza, embolie - typické komplikace pro danou operaci - např. poranění rekurentu nebo hypoparathyroidismus při resekcích strumy - nebo poranění semenného provazce při operacích kýly - poranění sleziny u všech operací v horní části břicha aj. Anesteziologická rizika, kategorizace ASA (American society of anesthesiologists) - zařadí pacienta do jedné ze 7 skupin - riziko je definováno jako pravděpodobnost smrti až do 7. dne po operaci - nemusí to bezprostředně souviset s anestezií 1. - normální, zdravý pacient běžné riziko 2. - lehké celkové onemocnění mírně zvýšené riziko 3. - těžké, závažně celkové onemocnění středně zvýšené riziko 4. - choroba, která ohrožuje život, ať operaci podstoupí nebo ne vysoké riziko 5. - moribundní pacient, u nehož lze očekávat smrt do 24 hodin velmi vysoké riziko pro neodkladné indikace se to ještě rozšiřuje o dvě kategorie 6. - akutní pacienti ze skupiny 1-2 zvýšené riziko 7. - akutní pacienti ze skupiny 3-5 vysoké až velmi vysoké riziko b. Stařecká apendicitida - je méně častá - na jedné straně je snížená obranyschopnost organismu, snížené vnímání bolesti a problémů se střevní pasáží - na druhé straně je větší tendence k ohraničení zánětu → proto se často setkáme již s ohraničeným periapendikulárním infiltrátem nebo abscesem - často je problém to rozlišit od tumoru - může připomínat ileus c. Nádory jater, obstrukční ikterus Benigní nádory - patologická klasifikace - - epitelové nádory - hepatocelulární (nodulární transformace, fokální nodulární hyperplázie, hepatocelulární adenom) - cholangiocelulární (adenom žlučníku, biliární cystadenom) - mezenchymové nádory - lipom, myelolipom, angiolipom, leiomyom... - smíšené nádory - mezenchymový hamartom, benigní teratom Fokální nodulárníí hyperplazie - těžko odlišitelný od malignity (makro i mikroskopicky) - nahromadění hepatocytů, Kupfferových bb. a drobných žlučovodů s překrvenými vazivovými septy - výskyt - 2-8x častěji u žen, mezi 20-50 rokem, výrazný nárůst v pubertě a těhotenství - dává se proto do souvislosti s hormonálními vlivy a s užíváním antikoncepce - klinický obraz - neprojevuje se, obvykle objeven náhodně - 80% totiž nepřesáhne velikost 5 cm - větší se mohou projevit jako jiné tumory - diagnostika - USG, CT a scinti, potvrzení - biopsie - terapie - u malých nádorů - konzervativně, při nejasné diagnóze - resekce jater Adenom jater - také se dává do souvislosti s antikoncepcí - ve 30% perforuje a krvácí - může malignizovat - odstranění je indikováno - protože při spontánní perforaci s krvácením je letalita až 20%, možnost malignizace 10% !!! Hemangiom - díky USG ho dnes diagnostikujeme mnohem častěji, hlavně u lidí mezi 30-60 lety - více ženy - velikost 4-30 cm - ruptury jsou zřídka, obvykle před odhalením nečinily nositeli žádné problémy - resekce - u tumorů nad 4 cm Maligní nádory - klasifikace - primární a sekundární - hepatocelulární karcinom, fibrolamelární karcinom, cholangiokarcinom, hepatoblastom, mezenchymové malignomy (angiosarkom, fibrosarkom), ostatní (karcinoid...) Hepatocelulární karcinom - nečastější v 5. deceniu, 5x častěji u mužů - nejčastěji v terénu jaterní cirhózy (80%) - HBsAg + mají až 1000x vyšší riziko vzniku - další rizikové faktory - alfa-toxin, androgeny, anabolika, expozice vinylchloridu (dělá angiosarkom) - klinický obraz - v terénu cirhózy se obvykle pozná až pozdně - obvykle až při známkách jaterního selhání, ascitu, anasarky, anémie a ikteru - diagnostika - US, CT, biopsie, angiografie, AFP, ALP, laparoskopie - terapie - možnosti resekce jsou omezeny funkční rezervou jater při cirhóze - při manifestaci symptomů bez terapie netrvá přežití obvykle víc než 3-4 měsíce Fibrolamelární karcinom - vysoce diferencovaný hepatocelulární karcinom - těžko odlišitelný od adenomu a nodulární hyperplázii - obvykle nasedá na cirhózu - je v 75% resekovatelný, má tedy lepší prognózu Cholangiogenní karcinom - postihuje intrahepatální žlučovody - projevuje se zřídka - jako zánět žlučovodů - resekce v časném stádiu mají výborné výsledky Jaterní metastázy - 90% jaterních malignit - ve 20% jsou to meta ca žaludku, 25% colon, v 50% meta ca pankreatu - solitární a nečetné (do 3) - indikace anatomické a neanatomické resekce (hlavně u kolorektálního ca) Terapie nádorů jater: - konzervativní - - mnohočetné jaterní meta - lokální intraarteriální CHT (přes a. hepatica) subkutánně implantovaným port- systémem na 14 dní, má jen minimální systémový efekt - hlavně u meta kolorektálu a karcinomu prsu, pokud není cirhóza - provedení - cholecystektomie (profylaxe toxické cholecystitidy), sondáž a.gastroduodenalis a zavedení katetru - vysazení antikoncepce nebo estrogennových preparátů u adenomu, pokud adenom neustoupí → operace - operační - - indikace - benigní - adenomy, krvácející tumory nebo velké hemangiomy - maligní - operace je jediná možnost léčby, jen 20% je kurativně operabilních (pozdní nástup příznaků) - tumor musí být ohraničen na jeden lalok (T1-T3) - příčná nebo střední laparotomie, nebo řez podél oblouku - hemihepatektomie - orientuje se v linii vena cava - žlučník - rozšířená hemihepatektomie vpravo - podle ligamentum falciforme hepatis - resekce jaterního laloku vlevo - levý lalok až po lig. falciforme - periferní resekce - jaterní meta - periferní resekce bez orientace dle anatomických struktur (prostě to odřízeneme i s kusem zdravejch jater a nekoukáme kudy jdou laloky...) - ultima ratio - transplantace jater - u hepatocelulárního ca, pokud nemá meta Obstrukční ( verdínový ) ikterus -zablokovaný odtok žluče mezi játry a Vaterskou papilou intahepatální - steatóza jater, těhotenská cholestáza, jaterní cirhóza, léky / fenothiazid, 5-FU, tyreostatika /, bakteriální infekce extrahepatální - konkrement v žlučových cestách, atrézie, tu choledochu, pankreatu, pozánětlivé jizvení cholestáza…v játrech městnání…cholestatická cirhóza jater… e. coli…hnisavá cholangoitis klinické příznaky: intrahepatální - konj. Bi z krve do moči,  cholesterolu (xantelesmata) a ŽK… cholémie, pruritus,  ALP, žluč neodtéká do střeva = acholická stolice, steatorea,  vit. E /poruchy CNS/,  vit. K /krvácivost/, splenomegalie, portální hypertenze, barva kůže = temně zelená (verdinová ) extrahepatální - akutní třesavka, horečka, bolesti v epigastriu / cholangoitis / diagnostika: A, SP,USG, ERCP, CT/ MRI, PTC dif.dg: intra - serologie, dilatace žluč. cest /nejsou/ , léková anamnéza, antimitochondriální proteiny extra - dilatace žluč. cest /jsou/, CT / MRI (nádory ) terapie: intra - uvážlivě dle etio extra - OP, endoskopie d. Zlomeniny dolního konce stehenní kosti AO klasifikace (33): A - extrakapsulární (suprakondylické) B - částečně nitrokloubní (s odlomením jednoho kondylu - monokondylické) C - totálně nitrokloubní (s odlomením obou kondylů - diakondylické zlomeniny - tvar T nebo Y) důležitým příznakem nitrokloubních zlomenin je hemarthros s přítomností tukových kapének v punktátu (z kostní dřeně) všechny tyto zlomeniny jsou indikací k operační léčbě suprakondylické zlomeniny tahem m. gastrocnemius dislokace distálního fragmentu dorsálně (může být poranění a. poplitea a n. peronaeus - pulsace (event. Doppler, arteriografie) a inervace) a tahem flexorů zkrácení léčba operační (osteosynthesa): kondylární dlaha 95o DCS (distal condylar screw) nitrodřeňové zajištěné hřebování (antegrádní nebo častěji retrográdní zavedení) monokondylární zlomeniny cílem je obnovení kongruence kloubních ploch a umožnění časné mobilisace (motorová dlaha) jde o intraartikulární zlomeniny (hemarthros s tukovými kapénkami) - indikace k arthroskopii - laváž + kontrola lomné linie, revise a event. ošetření poranění měkkých částí kolena (menisky), je možno docílit přesné reposice a zajištění 2 spongiosními kanylovanými šrouby další možnosti - kondylární dlaha, DCS… diakondylické zlomeniny léčba operační (DCS šroub nebo kondylární dlaha s možností pomocných spongiosních šroubů, retrográdní hřebování, zevní fixace), u některých složitých typů zlomenin nutná spongioplastika e. Chirurgie tepen zásobujících horní končetiny. Ischemie HK - akutní - zdrojem jsou emboly do tepen horních končetin: - proximální (a. subclavia, axillaris, brachialis) - zdroj v L srdci - distální (do prstových tepen) - zdrojem výdutě na a. subclavia, popř. na intrathorakálních větvích aorty - chronická -obliterační - atherosklerosa - změny do úrovně axilo-brachiální - mediokalcinosa - menší tepny, u diabetiků - arteritida - Burgerova choroba (tepny prstů a ruky), Takayasuova arteritida (podklíčková tepna) - postradiační arteritida - podklíčková tepna po ozařování pro ca mammy - thoracic outlet syndrome - neobliterační - Raynaudova nemoc (vasospasmy prstových tepen bez známé příčiny) a Raynaudův fenomen (příčina známá - kolagenosy, arteritidy) Raynaudův syndrom - příčiny - kolagenózy (sklerodermie, SLE) a různé arteriitidy - vyžaduje to komplexní sérologii - chladové aglutininy, revmatoidní faktor, komplement, ANCA... - postižení cév je funkční bez morfologických změn, až po letech dochází k druhotným degenerativním změnám (fibrosa intimy a medie, atrofie, ulcerace až gangraena konečků prstů) - klinicky záchvatovité zbělení konečků prstů (vasospastické stadium) při vystavení chladu, trvá několik minut až hodin, poté cyanosa a otok prstů (vasoparalytické stadium) - terapie - hlavně konzervativní, ochrana rukou před chladem, rukavice, zákaz kouření, nifedipin, SYMPATEKTOMIE!!! Uzávěr prstových tepen - kromě Raynauda to může způsobit Bürgerova nemoc nebo drobné emboly Syndrom neurovaskulární komprese (sy horní hrudí apertury) - syndrom neurovaskulární komprese - důsledek stlačení nervověcévního svazku v místě axilárního kanálu - ohraničení kanálu - spodina - 1.žebro, strop - klavicula, m.subclavius, příp. krční žebro - velký význam v patogenezi se přikládá poúrazovým změnám m.scalenus anterior (přetažení, jizvy) - klinický obraz - oslabení až vymizení pulzací při Adsonově manévru (zvednutí brady a otočení hlavy na stranu léze) - kostoklavikulární manévr - zatažení ramene dozadu a dolů - Roosův příznak - hyperabdukce a abdukce se zevnírotací - příznaky - - neurologické (nejčastější) - útlak brachiálního plexu - parestesie, hypestesie, bolesti, paresy - cévní - útlak tepen a žil (oslabení pulsací, ischemické změny, otoky) - vyšetření -rtg krční páteře a horní apertury, EMG a měření vedení v n.ulnaris - flebografie a arteriografie - nejčastější je neurologický TOS se stlačením dolního kmene brachiálního plexu (bolesti na vnitřní ploše paže, předloktí, 4. a 5. prstu, někdy paresy a svalové atrofie) - anatomické úžiny - ve fissura scalenorum (mezi m. scalenus anterior et medius) - mezi klíčkem a 1. žebrem - mezi úponem m. pectoralis minor a žebry - příčiny- anomální vazivový pruh, hypertrofický sval - mm. scaleni, krční žebro, prodloužený proc. transversus C7, poúrazově u zlomenin klíčku nebo I. žebra - dif. dg.- vyloučit jiné neuropathie a radikulopathie (syndrom karpálního tunelu, osteofyty krční páteře, spinální lese, Pancoastův tumor…) - terapie - lehčí případy - konzervativní - rehabilitace a nácvik držení těla - chirurgie - resekce prvního žebra, příp. s odstraněním krčního žebra - méně často -skalenotomie 22a. Základy operační techniky Kožní řez a operační přístup - řez provádíme skalpelem kolmo na povrch, jedním řezem (snažíme se v linii štěpitelnosti kůže) - usnadňujeme to napínáním kůže palcem a ukazovákem druhé ruky - při krátkých řezech držíme skalpel jako nůž, při dlouhých jako smyčec - po protětí kůže přikládáme k okrajům roušky, které fixujeme stehy (případně tam máme průhlednou fólii na kůži) - podkoží a kůži protínáme ve stejném rozsahu, aby se rána trychtýřovité nezužovala - pokud to jde, svalová vlákna radši rozhrneme než bychom je příčně protínali - při vstupu do břicha přišijeme na okraje peritonea roušky podobně jako předtím na kůži - přístupy do hrudníku a břicha - viz. speciální chirurgie Stavění krvácení - komprese krvácejícího místa tamponem navlhčeným v teplém fysiologickém roztoku - antiotrypse (zhmoždění konce cévy), angiotorse (zkroucení konce cévy) - elektrokoagulace - přímá (bipolár) - sondou se dotkneme krvácející cévy (druhý pól - elektroda umístěná pod pacientem) - nepřímá (monopolár) - sondou se dotkneme klíštěk držících cévu - ligatura (prostý podvaz), opich (jehlou zabereme i tkáně v okolí krvácející cévy), propichová ligatura - cévní rekonstrukce - sutura prostá nebo se záplatou, úplně přerušenou cévu šijeme end-to-end nebo s náhradou žilním štěpem (interpositum nebo bypass) - podvaz nebo stlačení přívodného cévního kmene (např. Pringleho hmat - stlačení lig. hepatoduodenale při ruptuře jater) - tamponáda rouškami (např. perihepatická tamponáda - packing) - krvácení z kostí - Horsleyův vosk vtlačovaný do spongiosy - krvácení z mozkových cév - naložení Cushingových svorek - resekce krvácejícího orgánu - sleziny, části jater, žaludku - při nezastavitelném masivním krvácení - působení tepla (výplach peritoneální dutiny teplým fysiologickým roztokem) i chladu (výplach žaludku studeným fysiologickým roztokem při erosivní gastritidě) Principy: Preparace - při preparaci respektujeme anatomické poměry dané oblasti - pokud možno prvně ozřejmíme, pak přetínáme - ostrá preparace - skalpelem, nůžkami nebo elektrokauterem, větší cévy podvazujeme - tupá preparace - rozevíráním branží nůžek, příp. peánu nebo disektoru - obě metody se často kombinují - tupě preparujeme, něco najdeme, přefikneme to... Technika uzlení - základním typem je jednoduchý nepřekřížený uzel - prostě uděláme smyčku - babský uzel - dva jednoduchý za sebou - pokud druhej založíme protichůdně - námořnickej uzel Technika šití - použití vláken z různých materiálů, různé síly a konfigurace v různých lokalisacích a situacích je závislé na zvyklostech daného pracoviště, operatéra a materiálním vybavení Zásady drenáže - odvádí krev, sekrety, hnis... - přirozená drenáž - při spontánní perforaci abscesu, incizi nebo povolení stehu v ráně - umělá drenáž - zavedení hadičky či proužku z gumy - nejúčinnější je drenáž odsávací - Redon Fyziologické operování - ten pojem sám o sobě je kravina - operace je vždycky děj nefyziologický - je tím ale myšleno operovat tak šetrně, aby byly tkáně co nejméně poškozeny - snaha o snížení invazivity - zavádění miniinvazivní chirurgie - endoskopicky - laparoskopie, thorakoskopie, artroskopie... b. Peritonitida, druhy, dg. - etiologie - mohou být vyvolány mikroby (mikrobiální zánět) nebo látkami chemickými (aseptické záněty) - krev, žluč, moč, pankreatická šťáva - mikrobiální záněty - nejčastěji vyvolány mikroflórou střevní - e.coli, aerobní i anaerobní streptokoky, Bacteroides, Clostridium Welchii - vzácněji stafylokoky (spíše sekundárně), pneumokok, gonokok - cesta šíření - přímou cestou - při perforaci, otevřeným poraněním, během operace - per continuitatem - prostup stěnou střevní, bez perforace - nejvzácnější způsob - krví - při celkových infekčních chorobách (pneumonie, chřipka, tonzilitida...) Akutní difúzní peritonitida - většinou vzniká perforací orgánů dutiny břišní - čím nižší úsek perforuje, tím horší prognóza - vážnost situace podmiňuje resorpce bakteriálních toxinů z obrovské plochy a jejich působení na další orgány - úmrtnost je 5-10 % - vážnost onemocnění určuje - množství a virulence mikrobů, stav nemocného v době vzniku, typ orgánu, který perforoval, včasnost léčby - vrcholný rozvoj příznaků je 3.den po perforaci, pokud se neléčí, do týdne nastává smrt za příznaků kardiorespirační nedostatečnosti na bakteriální toxémii a sepsi - klinický obraz - - u perforačního zánětu - náhlý začátek - u neperforačních - pozvolný, stav se trvale zhoršuje - bolest - v celé břišní dutině, trvalá a postupně se zhoršuje, pravidelně je přítomno zvracení (nejprve reflexní, později z ochrnutí GIT) - zástava odchodu plynů, říhání - pacient zaujímá úlevovou polohu vleže s pokrčenými končetinami, je nápadně bledý, bolestivý výraz obličeje - na čele má studený pot, suchý jazyk, tep zrychlen, teplota zpočátku v normě, pak stoupá, dýchání zrychleno, povrchní - místní nález na břiše - nejsou patrny dýchací pohyby, défense - Blumberg - bolest vyvolá oddálení ruky po zatlačení - Rowsing - bolest v místě zánětu se objeví i po zatlačení na místo, kam se zatím zánět nerozšířil - Plenies - bolest se snadno vyvolá poklepem na břicho - poslech - postupné vymizení střevních zvuků (paréza kliček) - per rectum - bolestivost či vyklenutí Douglase - postupně se rozvíjí septický šokový stav, stoupá tep, klesá tlak - pokročilé stádium vidíme naštěstí dnes jen vzácně - facies Hippocratica - zapadlé oči, zašpičatělý nos, propadlé tváře, lepkavý pot - terapie - hlavní úkoly - chirurgické odstranění příčiny, odstranění infekčního výpotku a prevence následných komplikací dokonalou toaletou břišní dutiny - výplach je problematická otázka - hrozí zanesení infekce do míst, kde předtím nebyla - je vhodné zavést krátkodobý dren - pro opakovanou aplikaci ATB - odvádění výpotku není často účinné kvůli ucpávání fibrinovými nálety v okolí - dobré je zavést nazogastrickou sondu k odčerpání žaludečního obsahu (je tam paréza) - výživu parenterálně s úpravou vnitřního prostředí, nasazení ATB, někdy jsou nutné transfúze, kyslík, kortikoidy - je vhodné předcházet trombembolické nemoci - komplikace - ohraničení (hlízy), flebotrombózy se septickými emboly a šíření do okolí Ohraničený zánět pobřišnice - peritonitis circumscripta - v případě, že místní podmínky zabraňují šíření do okolí (srůsty, anatomické struktury) - klinický obraz - dle rozsahu postižené části a virulence agens - příznaky jsou stejné jako u difúzního, jen mírnější a lokalizované na místo postižení - zánět se může ohraničit, změnit v absces a perforovat do volné dutiny břišní - terapie - zpočátku konzervativní s klidem na lůžku, přísný dietní režim, studené obklady, trvalé sledování - operace je indikována v případě šíření do dutiny břišní či při vytvoření abscesu Zvláštní druhy zánětů pobřišnice - primární záněty - po metastaticky zanesené infekci do dutiny břišní - pneumonie, záněty HCD, tonzilitidy) - sekundární záněty - následkem proniknutí infekce z jiného orgánu v dutině břišní - tbc, gonokok - dnes je léčba primárních příčin natolik efektivní, že jsou tyto peritonitidy spíše raritou, ale je třeba na ně myslet - klinický obraz - neliší se moc od předchozí... příznaky mohou být méně vyjádřeny c. Portální hypertenze - zvýšení tlaku a objemu v celém portálním řešiti nebo v jeho části - normální portální tlak - 50-300 mmH2O - zvýšení způsobuje - překážkou v odtoku nebo zvýšením přítoku - příčiny - cirhóza - vzácněji - tzv.levostranný typ - trombóza v.lienalis - izolovaný přetlak ve slezině, jícnové varixy, ostatní části portálního řečiště můžou být v pořádku - řídce - A-V píštěle, hemangiomy sleziny nebo zvětšení sleziny - klasifikace - prehepatické, intrahepatické, posthepatické - prehepatický blok - 10%, porucha v portě nebo jejích větvích - kongenitálně (aplazie, striktury, stenózy…) - trombózy (záněty, krevní nemoci - OM, polycytémie, trombocytémie…) - nitrobřišní nádory - tlak na portu - idiopatické formy - intrahepatický blok - 80% - jaterní cirhóza - ložiskové postižení jater - metastázy, hepatom, cysty - difúzní infiltrace a granulomy v periportálních polích - lymfomy, sarkoidóza - kongenitální fibróza - u 7% mladých s portální hypertenzí (vývojovou poruchou žlučovodů) - parazitární nemoci - schistozomóza - biliární cirhóza, m.Wilson, alkoholická steatóza - posthepatický blok - vzácný, překážka v oblasti hepatálních žil nebo v DDŽ - Budd-Chiariho syndrom - často spolu s polycytémií, pozoruje se v souvislosti s těhotenstvím či antikoncepcí - kongenitální změny - membranózní uzávěr jaterních žil - prorůstání hepatocelulárního ca nebo Grawitze - úraz - konstriktivní perikarditida - uzávěr DDŽ - patogeneze - hledají se kolaterální řečiště - portokavální spojky - - jícnové varixy v submukóze a subepiteliálně v dolní třetině jícnu (vv.gastricae tečou do vv. oesophageae a ty odtékají do v. azygos - ta vtéká do HDŽ) - v submukóze rekta - hemoroidní uzly (spoj v.rectalis media - teče do v.mezenterica inferior, a v. rectalis inferior - teče přes v. pudenda do v.iliaca) - spoje podél v. umbulicalis k pupku - caput Medusae - mezi pouzdrem jater a bránicí (silné Sappeyovy žíly) - z oblasti slezinné žíly do oblasti levé ledvinné žíly - klinický obraz - městnání krve v orgánech GIT - ovlivnění motorické a sekretorické funkce - zpočátku je asymptomatická - rozvinutá hypertenze - dyspepsie, nechutenství, nauzea, nadýmání, zácpy, slabost, únava - k tomu se přidávají příznaky příčiny hypertenze (cirhóza…) - pokročilá hypertenze - slabost, únava, ascites, hepatomegalie, splenomegálie, ikterus, poruchy v ochlupení - laboratorní změny - zvýšení transamináz, hypoalbuminémie, gamyglobulinémie, hyperazotémie, porucha koagulace - diagnóza - o nepřímých známkách nemoci se můžeme přesvědčit pomocí US či CT - hodnotíme denzitu, rozšíření a průtok porty - měření portálního tlaku - - přímo - peroperační zavedení katetru do portálního kmene - předoperačně - nabodnutím sleziny před splenoportografií - kanylací perzistující umbilikální žíly - perkutánní napíchnutí portálních žil v játrech - nepřímo - v jaterních žilách v zaklínění - - splenoportografie (SPG) - referuje o anatomii portálního řečiště - podání kontrastu do napíchnuté sleziny - o skutečném poškození jater nám řekne jaterní biopsie - terapie - akutní terapie krvácení, předcházení dalších krvácení, odstranění ascitu Opatření během akutního krvácení - krvácení z varixů je často tak masivní, že vede rychle k šoku - postup terapie - - co nejrychleji musíme doplnit krevní objem, co nejrychleji odebrat a vyšetřit KO, hemokoagulaci, jaterní testy - podle výsledků podáme - hemostyptika, vazopresin (omezení přítoku krve do portálního řečiště), antacida, H blokátory - umístit nemocného na JIP - co nejdřív zjistit odkud to krvácí - endoskopie, příp. rovnou ošetření sklerotizací - pokud nejde provést endoskopii - tamponáda varixů v dolní části jícnu - Blackemoor-Sengstakenova sonda - zasuneme nozdrou sondu do žaludku, nafoukneme žaludeční balón - pak jí zavěsíme na tah 200-250g - tím přerušíme žilní proud do jícnu - pak nefoukneme druhej balón - jícnový balón k přímé kompresi varixů - po 6-8hodinách by se měl balón vypustit - riziko nekrózy a ruptury stěny - Nachlas-Lintonova sonda - lepší na varixy ve fundu žaludku - hruškovitý balón - prevence portosystémové encefalopatie u cirhotiků - odsátí krve z GIT (z rozpadu krve bakteriemi je tělo zahlcenu amoniakem, který nefunkční játra nezpracují…) - vysoké výplachy colon, odsátí krve, laktulóza k urychlení pasáže - neomycin k vybití bakterií - při selhání kenzervativních postupů - operační přístup naložení Murphyho nebo Boeremova knoflíku na abdominální jícen a ligatura v. gastrica - naložení cirkulárního stapleru - transhepatická kanylace v. portae a mikroembolizace žil - TIPS Výkony směřující proti opakování krvácení - portosystémové žilní spojky - ulehčení tlaku v portálním systému - indikace je výsledkem interdisciplinární spolupráce - po operaci je několik týdnů i měsíců pozorováno zhoršování jaterní funkce - nejčastěji u pacientů po prodělaném krvácení - TIPS - transjugulární intrahepatický portosystémový shunt - kanylujeme jugulární žílu, přes PS a DDŽ se dosatneme do vv.hepaticae a pomocí jehly, balónkového katetru a samoexpandibilního stentu vytvoříme umělý zkrat mezi jaterná žílou a portálním řečištěm - indikace - jícnové varixy, refrakterní ascites - výhoda - netvoří překážku případné trasnplantaci jater - KI - portosystémová encefalopatie, trombóza porty, hemoragický šok - přímá portokavální anastomóza side to side nebo end to side - prostě spojení v. portae a DDŽ - splenorenální spojka - spojka mezi v. lienalis a v. renalis - zakládá se proximálně, má menší účinnost než přímá spojka, proto se užívá tam, kde z anatomických důvodů nejde přímou udělat - při levostranném přetlaku je třeba udělat distální spojku - je to slezinu šetřící výkon (při krvácení z fundu při trombóze lienálky se indikuje jinak splekentomie) - mezenterikokavální anastomóza - žilní náhradou nebo dakronem - jako nouzové východisko, špatně fungují, riziko trombózy - sklerotizace varixů - užívá se jak v akutní fázi, tak předoperačně - u starších nemocných,nevhodných k založení spojky nebo k transplantaci - aplikace aetoxysklerolu fibroskopem přímo do varixu k dosažení trombózy nebo do okolí varixu (vazivová reakce překryje varix) - provádí se to ve 4-6 sezeních - 5-20% riziko recidiv do 2 měsíců - komplikace - řídce - mediastinitida, pleurální výpotek, pozdní stenóza jícnu Výkony zaměření na odstranění ascitu - ascites se léčí převážně farmakologicky - asi v 10% je farmakologicky neovlivnitelný - chirurgické výkony - - punkce břišní dutiny a vypuštění (ztráta bílkovin!) - lymfovevózní drenáž založením anastomózy mezi ductus thoracicus a v. brachiocefalica sin. - opakované punkce peritoneální dituny a její dialyzace s refundací bílkovin zpět do oběhu (technicky náročné) - založení peritoneálního shuntu s jednosměrným ventilem - odvod ascitické tekutiny do žilního systému - odvod tekutiny z peritonea do v.cava nebo PS d. Poranění vazů kolenního kloubu stupně poranění vazů: 1.) distense vazů 2.) částečná ruptura 3.) úplná ruptura vyšetření u poraněných vazů: 1.) zkřížené vazy - přední a zadní zásuvkový příznak, Lachman (přední zásuvka v 15o flexi) 2.) postranní vazy - abdukce a addukce bérce ve 30o flexi poranění kolaterálních vazů: tibiální kolaterální vaz (LCM) trhá se při násilné abdukci bérce, často je současně poraněn vnitřní meniskus (srůst vazu s kloubním pouzd-rem a tím i s meniskem), je-li současně poraněn i LCA, jde o tzv. nešťastnou trias, která se projeví antero-mediální nestabilitou jeho poranění je mnohem častější než laterálního kolaterálního vazu fibulární kolaterální vaz (LCL) trhá se při násilné addukci (stejným mechanismem se může odlomit hlavička fibuly), nezhojením vzniká la-terální nestabilita přímé násilí působící na vnitřní stranu extendovaného kolena může současně poranit fibulární kolaterání vaz, oba menisky a oba zkřížené vazy (nešťastná pentáda) léčba: 1.) distense a parciální trhliny - konservativně (klid, led, odlehčení nebo ortesa, isometrické kontrakce) 2.) totální ruptury - možno konservativně (ortesa na 6 týdnů), lépe operačně (sutura do 72 hod.) 3.) chronická nestabilita podmíněné insuficiencí LCM et LCL lze zkusit vhodnou ortesu (je-li nestabilita jen při velké zátěži) nebo operační (transposice femorálního úponu LCM s kostěným bločkem proximálně) poranění zkřížených vazů: - mohou být isolovaná nebo sdružená s poraněním ostatních struktur měkkého kolena přední zkřížený vaz (LCA) trhá se většinou nepřímým násilím při násilné vnitřní rotaci bérce a extendovaném kolenu, jeho ruptura je nejčastějším zdrojem hemarthros v kolenním kloubu zadní zkřížený vaz (LCP) trhá se většinou přímým mechanismem zatlačením tibie dozadu při flektovaném kolenu léčba: 1.) parciální ruptura - resekce odtrženého cípu, rehabilitace (3 týdny elastická bandáž, odlehčovat, plná zátěž za 6 - 8 týdnů) 2.) subtotální až totální ruptura při úponu - reinserce 2 pevnými Vicrylovými stehy provlékanými dvěma para- lelně vrtanými kanálky transkondylicky a uzlenými přes kostní můs- tek (u poranění LCP jsou kanálky vedeny šikmo zepředu od tuber- ositas tibiae) 3.) subtotální až totální ruptura v průběhu vazu a.) postup paliativní - pahýl LCA adaptovat na LCP b.) postup radikální - náhrada vazu chronická insuficience - u menších nestabilit konservativně (cvičením synergických svalových skupin (u LCA flexory, u LCP extensory), větší nestability se řeší operačně náhradou vazů - štěpem (jako zlatý standard se užívá bone-ligament-bone štěp lig .patellae s kostními bločky z apexu pately a tuberositas tibiae, popř. možno užít štěp čistě ligamentosní ze šlach m. semitendinosus nebo m. gracilis), popř. syntetickým materiálem (není příliš ideální) e. Cévní přístupy pro hemodialýzu /A - V píštěle/ - vytvoření podkožní radiocefalické A-V píštěle je základní způsob přístupu pro chronickou hemodialýzu - nejvhodnější spojení - napojení cefalické žíly na radiální tepnu end to side - nevede k žilnímu městnání, má uspokojivý průtok - typické místo - distální předloktí, asi 2 cm nad proc. styloideus radii - radiocefalická píštěl je dostačující u 80% pacientů (až do event. transplantace ledvin) - pokud jsou povrchové žíly poškozené nebo už ty píštěle na obou rukách selhaly, je třeba hledat alternativní způsoby - reverzní A-V píštěl - spojení a.brachialis s v. basilica side to side - brachiobazilická nebo brachiocefalická end to side - průtok je často nadměrný, může vést k přetížení srdce - v.bazilicu je třeba vypreparovat až do místa vtoku do v.brachialis a přemístit do podkoží (normálně probíhá kus subfasciálně a byla by obtížná kanylace) - použití štěpu - když to nejde spojit přímo - případně přístup na DK - mezi a.tibialis post. a v. saphena magna aj. - jejich funkce bývá krátkodobá, procento komplikací vysoké - snažíme se o atraumatický cévní přístup - vřadíme do žíly takové zařízení tvaru T, kus ční nad kůži a užívá se k napichování žíly - komplikace - - infekce - z hematomu kolem vpichu - trombóza - nejčastější komplikace - fibrózním zúžením místa vpichů, myointimální proliferace... - pokud není anatomická překážka, je trombektomie úspěšná v 80% (ale u 50% vzniká trombóza zas) - fibrinolýza je úspěšná v 50-60% - profylaxe - trvalé podávání ASA - srdeční slehávání, periferní ischémie v důsledku steal fenoménu, žilní hypertenze 23a. Venesekce, koniotomie, tracheostomie /popis a indikace výkonů/ Venesekce - chirurgické obnažení žíly, její otevření a zavedení kanyly (není-li možné provést venepunkci, např. jsou-li žíly kolabovány při velké krevní ztrátě) - v. basilica, cephalica, jugularis externa, saphena magna - provedení - výkon se provádí v LA z krátkého kožního řezu - periferní část žíly podvážeme, centrálně podvlečeme ligaturu, tu nevážeme, jen jí držíme žílu napjatou (aby nekrvácela nebo nedošlo k vzduchové embolii - pak zavedeme kanylu a povolíme tah za ligaturu, utáhneme ji kolem cévky - u větších žil lze užít postup, kdy průtok v žíle zachováme - v tom případě zakládáme kolem cévky tabákový steh - zásadně dáváme přednost žilám na HK či na krku, protože to neomezuje pacienta v pohybu, na DK je navíc víc trombotických komplikací Tracheostomie a koniotomie - chirurgický výkon nebo stav po něm, kdy je průdušnice uměle vyústěna na povrch těla, cílem je zajistění průchodnosti dýchacích cest pro umožnění ventilace (spontánní nebo s pomocí přístroje), může být trvalá (např. po totální laryngektomii) nebo dočasná - tracheostomie (umělé spojení průdušnice z povrchem těla) - vzniká z - - tracheotomie - rozříznutí stěny průdušnice - tracheopunkce - punkce průdušnice - laryngostomie (umělé spojení laryngu s povrchem těla) - vzniká z - - koniotomie - rozříznutí lig. conicum (membrana cricothyroidea), ne conus elasticus - ten musí zůstat netknutý - koniopunkce - punkce přes lig. conicum - v případě potřeby akutního zajištění dýchacích cest je metodou volby endotracheální intubace, při její nemožnosti se provádí koniotomie nebo koniopunkce, tracheostomie je prováděna až následně, jsou-li pro ní indikace - indikace tracheostomie: - obstrukce dýchacích cest - nádory, vrozené anomalie, těžké traumata, zánětlivé otoky krku (řešené spíše farmakologicky), pooperační stavy - ORL a stomatochirurgické výkony, syndrom spánkové apnoe, paresa rozvěračů hlasivek, cizí tělesa v hrtanu - dlouhodobá umělá plicní ventilace - zajištění dýchacích cest bez nutnosti ventilační podpory - poruchy vědomí s nedostatečnou schopností toalety dýchacích cest - u nemocných s potřebou dlouhodobé umělé plicní ventilace bývá tracheotomie prováděna mezi 7 - 10 dnem (předtím je pacient zaintubován), kdy hrozí poškození laryngu při intubaci - základní výkony: - chirurgická tracheostomie (horní, střední, dolní - podle výše protětí průdušnice vzhledem k isthmu štítnice) - koniotomie, koniopunkce - punkční dilatační tracheostomie (PDT) - modifikace Seldingerovy techniky chirurgická tracheostomie - kožní řez je dlouhý 6 - 8 cm a může být: - horisontální - uprostřed vzdálenosti dolního okraje prstenčité chrupavky a horního okraje sterna - vertikální - ve střední čáře mezi dolním okrajem prstenčité chrupavky a jugulem - další postup je shodný jak u horisontálního, tak u vertikálního řezu: - protnutí m. platysma a povrchového listu krční fascie - dostáváme se k infrahyoidním svalům, které jsou zaobaleny ve středním listu krční fascie zesílené ve střední čáře zesílena v linea alba colli - tu vertikálně protínáme a infrahyoidní svaly odsouváme do stran pronikáme k pouzdru štítné žlázy a uvolníme její isthmus (přerušení fascia laryngothyroidea - vazivové spojení mezi pouzdrem štítné žlázy a prstenčitovou chrupavkou), isthmus pak odpreparujeme od přední stěny průdušnice - isthmus poté přerušíme a jeho pahýly zachytíme opichy - incise přední stěny průdušnice (obecná pravidla - nikdy nepřerušujeme 1. tracheální prstenec, nikdy nepřerušujeme více jak 2 tracheální prstence): - okénko vystřižením přední stěny 2. nebo 3. prstence - U-lalok, H-řez, T-řez - následuje zavedení tracheostomické kanyly a sutura rány - anatomické struktury, které mohou stát v cestě při tracheotomii: - horní tracheotomie - lobus pyramidalis glandulae thyroideae - dolní tracheotomie - arcus venosus juguli (vv. jugulares anteriores) ve spatium suprasternale, plexus thyroideus impar (vv. thyroideae inferiores) ve spatium praeviscerale, a. thyroidea ima ve spatium praeviscerale, za plexus venosus impar, velké cévy vycházející z apertura thoracis superior (zvláště u dětí, kde jsou uloženy výš) koniotomie - protětí lig. cricothyroideum (lig. conicum), je indikována až jako poslední možnost urgentního zajištění dýchacích cest a musí být co nejdříve nahrazena tracheostomií (se sešitím lig. conicum bez zanoření stehů do lumina dýchacích cest), je vysoké risiko stenos hrtanu, není vhodná u dětí, kde má přednost koniopunkce - punkční dilatační tracheostomie - provádí se za endoskopické kontroly - principem je punkce průdušnice speciální jehlou, po odstranění mandrénu je přes ní zaveden vodič, jehla se odstraní a po vodiči se postupně zavádějí dilatátory o zvětšujícím se průměru, nakonec je zavedena kanyla a vodič se odstraní (existuje řada modifikací, jednou z nich je i translaryngeální tracheostomie, kde je dilatace trachey a měkkých tkání krku prováděna z lumen průdušnice, punkce a zavedení vodiče se přitom provádí standardně z vnějšku, kovový vodič je však povytažen až do dutiny ústní) komplikace tracheostomie: - peroperační - krvácení, poranění průdušnice nebo hrtanu, vzduchová embolie, pneumothorax, pneumomediastinum, repirační insuficience (krvácení do dýchacích cest, dislokace nebo obstrukce tracheální rourky, bronchospasmus) - chybné zavedení punkční jehly u PDT - pooperační - dislokace tracheostomické kanyly, infekce v okolí tracheostomatu, infekce dýchacích cest, podkožní, mediastinální emfysem, respirační insuficience - po dekanylaci - dekanylační panika (pocit dušnosti náhlým zvětšením mrtvého prostoru), dysfagie, dysfonie, aspirace, stenosy (subglotická, průdušnice v místě tracheostomie nebo pod ním), tracheokutánní píštěl b. Komplikace vředové choroby krvácení - časté a závažné - nejčastěji u akutních lézí, je zatíženo asi 12-30% mortalitou - asi v 75% se zastavuje spontánně, u 20% bývá úspěšná konzervativní léčba, 5% vyžaduje operaci - u chronických může být krvácení mírně způsobující opakovanou anemizaci perforace - u 7% chronických žaludečních a u 11% duodenálních vředů - může se vyskytnout spolu s krvácením, což zhoršuje prognózu - nejčastější lokalizace je bulbus duodena a přední stěna žaludku penetrace - vřed proniká svým zánětlivým infiltrátem do sousedních tkání a struktur (slinivka, lig. hepatoduodenale, játra, žlučník, mezokolon, mezenterium) - může dojít ke krvácení z poškozených struktur stenóza pyloru a duodena - zúžení způsobené jizevnatou retrakcí v chronicky změněných tkáních kolem vředu - postupné zužování způsobuje poruchy vyprazdňování žaludku maligní degenerace - u žaludečních vředů, ne u dvanáctníkových! - 2-25% častost zvratu, je úměrná rozsahu léze c. Zánětlivá onemocnění žlučníku a žlučových cest - zánět stěny žlučníku nejčastěji způsobují - e.coli, stafylokoky, streptokoky, vzácněji jiné střevní bakterie, salmonely, klostridia - cesty infekce - krevní cestou, lymfaticky nebo ascendentně - část cholecystitid může být způsobena toxickým postižením při městnání Akutní cholecystitida - spadá do skupiny zánětlivých NPB - může se vyskytnout jako primární zánět, častěji jde o akutní vzplanutí chronické cholecystitidy - u 95% případů je cholecystolitiasa v anamnéze - kámen působí jako rezervoár infekce a jako překážka odtoku žluči - patologický nález - během zánětu stěny dochází k zánětlivé exsudaci do podjaterní krajiny - výpotek - během hodin se se stěnou žlučníku slepují okolní orgány (omentum, duodenum, transverzum) a tvoří se pericholecystický infiltrát, ohraničí se zánět a může se to zhojit, vznikají srůsty - nebo zánět pokračuje a může dojít k perforaci stěny - vytváří se pericholestatický absces nebo píštěl do GIT - perforace do volné dutiny břišní → těžká difúzní biliární peritonitida nebo podbrániční hlíza - perforace do jater → jaterní absces - po resorpci zánětu zůstává žlučník naplněný odbarvenou tekutinou - hydrops - klinický obraz - - bolesti s teplotou a pohmatovým nálezem v pravém podžebří - začátek se často podobá žlučníkové kolice, někdy s těžkou schváceností - teploty s třesavkou a zimnicí - kolísavé bolesti přecházejí do bolestí trvalého rázu - zhoršují se pohybem a otřesy - pacient hledá polohu v klidu s uvolněním břišní stěny - je zástava plynů, zvracení, tachykardie, povrchní dech, teplota nad 38°C, - břišní stěna zpočátku dýchá v celém rozsahu, při větším zánětlivém postižení - defense - pohmat - bolestivost, při pericholecystickém infiltrátu - hmatná rezistence - per rectum bývá negativní - diagnóza - - anamnéza, fyzikální vyšetření - pomocná vyšetření - KO - leukocytóza, v moči pozitivní Ehrlichova reakce, event. prokážeme bilirubin - na rtg mohou být vidět kontrastní konkrementy v oblasti žlučníku - plyn ve žlučníku při klostridiovém zánětu, plyn v cestách při biliodigestivní píštěli - USG - dif.dg. - prostá kolika žlučová, akutní pankreatitida, laterocékální či subhepatická apendicitida, apendicitida v těhotenství - AIM, bazální pneumonie, akutní hepatitida, porfyrie - terapie - při progresi nebo při komplikacích indikujeme operační řešení - většinou však vystačíme s konzervativním léčením - klid, studené obklady, per os pouze tekutiny, kontrolování stavu, spazmolytika - pozor na podávání ATB a opiátů - zastřeli bychom příznaky šíření do okolí - rozlišujeme 4 typy indikací - urgentní, akutní, odloženou a plánovanou cholecystektomii (viz dále) Chronická cholecystitida - vzniká buď pozvolným vývojem, nebo je výsledkem akutní cholecystitidy jednorázově nebo opakovaně proběhlé - patologický nález - fibróza stěny se zánětlivou exsudací - stěna je ztluštělá, tužší, sliznice je zarudlá, někdy pokrytá vředy, někdy úplně chybí - při delším trvání dochází k retrakci → obraz svraštělého žlučníku - při obstrukci cystiku→ hydrops- žluč se po vstřebání žlučových barviv odbarvuje, vypadávají kalciové soli a dodávají žlučníku mléčnou barvu - soli se mohou ukládat i do stěny → porcelánový žlučník - etiologie - uplatňují se mikrobiální infekce, chemické dráždění a metabolické příčiny - klinický obraz - odpovídá obtížím vycházejícím z lithiasy - prostá chronická cholecystitida - soubor neurčitých dyspeptických obtíží po jídle (tlak v nadbřišku, nauzea, meteorismus, říhání, pocit plnosti) - objektivní vyšetření obvykle nic moc neukáže - neurčitě citlivost pravého podžebří - diagnóza - na základě patologického rtg nálezu na žlučníku - afunkce, snížená koncentrační a evakuační schopnost - zvýšená sedimentace a leukocytóza při empyému žlučníku - základní vyšetření je USG - komplikace - hlavně akutní exacerbace cholangitidy s postižením jaterního parenchymu, tvorba biliodigestivních píštělí, vznik jaterního nebo subfrenického abscesu, které mohou podmínit vznik pankreatitidy - terapie - kauzální léčbou je pouze operace → cholecystektomie - lázně ani ATB proces na žlučníku nezastaví Primární sklerózující cholangitida - AI choroba, léčí je gastroenterolog - chirurg obvykle nemůže pomoci (až na transplantaci jater) Infekční cholangitida - zdroje infekce - hematogenně přes jaterní parenchym, z nemocného žlučníku, ascendentně přes papilu - nejčastěji provází patologické stavy ve žlučových cestách - cholelithiasu, stenózu žlučovodů... - někdy komplikace diagnostických manipulací v cestách (ERCP) - agens - e.coli, pseudomonas, aerobacter, enterokok, streptokok a stafylokok - patologicky - všechny formy zánětů - klinický obraz - Charcotova trias - septická horečka s třesavkou a zimnicí (intermitentní) - žloutenka obstrukčního typu - tlaková bolest v pravém nadbřišku - vždy jde o těžké septické onemocnění, je třeba ho léčit širokospektrými ATB - je to prevence sepse, přímo do žlučovodů se dostanou minimálně - musíme nemocného sledovat a pokud se to rychle nezlepší, revidovat žlučovody operačně, překážku v odtoku odstranit - diagnóza - dle obrazu, zvláště když je v anamnéze stenóza nebo lithiasa - leukocytóza, vysoká sedimentace, jaterní testy - nalézáme obvykle zvětšená a bolestivá játra, příp. i slezinu - přetrvávající stav s občasným vzplanutím může vyústit do chronického zánětu a později v biliární cirhózu jater - terapie - diagnostika a odstranění příčiny stázy žluči, podávání ATB a drenáž žlučovodů d. Poranění menisků kolenního kloubu podle průběhu linie defektu se poranění menisků dělí na: 1.) longitudinální (parakapsulární) - u mladých, dá se někdy sešít 2.) lalokové („papouščí zobák") - provádí se parciální menisektomie 3.) radiální - vede k nestabilitě kolenního kloubu horisontální - u starších (degenerace menisku), nedá se sešít - nutno vždy odstranit častěji zraňován je meniskus mediální (fixace ve 3 bodech, nemůže ustoupit násilí - noha zůstane fixována a stehno se stočí dovnitř za určité flexe v koleně), podkladem u mladších jsou sportovní úrazy, u starších degenerativní změny při odtržení části menisku dochází k blokádám kolene, navíc drážděním vzniká synovialitida a posléze arthrosa, diagnostika klinická (meniskální příznaky), NMR a arthroskopie, která umožní lese ošetřit: totální meniskektomie - odstranění celého menisku, vede k předčasné arthrose, snažíme se mu vyhnout subtotální meniskektomie - zachování okraje menisku parciální meniskektomie - při odtržení malé části menisku sutura menisku - při longitudinální čerstvé trhlině nebo při odtržení od kloubního pouzdra u resekčních výkonů je možná okamžitá rehabilitace a časná zátěž, u záchovných (sutura) ortesa 6 týdnů, plná zátěž až po 3 měsících vyšetření u poraněných menisků: Steinmann I - zevní a vnitřní rotace vsedě se spuštěným bércem Steinmann II - palpační bolestivost mediálního menisku se při extensi posouvá dopředu Payr - v tureckém sedu vyvolá tlak na vnitřní stranu kolene bolest Boehler - vleže se provádí abdukce a addukce bérce Apley - vleže na břiše se při flektovaném koleni provádí rotace bérce se střídavou distrakcí a kompresí Mc Murray - flektované koleno, provádí se zevní a vnitřní rotace bérce s abdukcí a addukcí e. Tupá a penetrující poranění srdce a velkých cév Srdeční tamponáda útlak srdce nahromaděním tekutiny v perikardové dutině: krev (penetrující poranění srdce, ruptura intraperikardiálního průběhu velkých cév) exsudát (pericarditis exsudativa) dosáhne-li tlak v perikardové dutině hodnot vyšších než je diastolický tlak v PK, dojde k omezení diastolic- kého plnění komor (preload) - sníží se MSV a dochází k poruchám perfuse orgánů - šok (obstruktivního typu) množství tekutiny, které způsobí tamponádu, závisí na rychlosti vzniku - u perikarditidy se hromadí postup-ně (zvyšuje se poddajnost perikardu - až 2000 ml), zatímco u akutního stavu (krvácení) - 20 až 100 ml diagnostika je u akutní tamponády (život ohrožující stav) výhradně klinická, nelze ztrácet čas zobrazovacími metodami, není-li bezprostředně ohrožen život, lze zobrazit na RTG (rozšířené mediastinum) a UZ (tekutina), při monitoraci zvýšený CVP klinické projevy: 1.) tachykardie, dušnost, cyanosa 2.) Beckova trias (hypotense, zvýšená náplň krčních žil, oslabené srdeční ozvy) 3.) pulsus paradoxus u chronického stavu (perikarditida) dále ascites, hepatomegalie, plicní edem, otoky léčba: - akutní punkce perikardu (skrze Larreyovu štěrbinu - jehlu zavádět vlevo těsně u proc. xiphoideus, hrot směřuje k dolnímu úhlu P lopatky pod úhlem 45o, během zavádění jehly aspirovat, popř. napojit jehlu na EKG svod), odsát krev a pak provést thorakotomii s ošetřením zdroje krvácení Haemothorax přítomnost krve v pleurální dutině, zdrojem jsou: zlomeniny žeber (cca 100 ml z jednoho žebra) interkostální arterie a. thoracica interna a. subclavia hrudní aorta, hilové cévy (vzácně) dělí se na malý (do 500 ml), střední (500 - 1500 ml) a velký (masivní - nad 1500 ml) masivní hemothorax je stav bezprostředně ohrožující život - hypovolemie a šok, útlak plic a porucha ventilace, často kombinován s pneumothoraxem klinické příznaky: dušnost, cyanosa, hypotense (známka šoku u masivního hemothoraxu), na postižené straně oslabené dýchání a přitlumený poklep, krční žíly přeplněné (blokáda žilního návratu) nebo naopak kolabované (při šoku) na RTG zastínění pleurální dutiny se setřelou konturou bránice a horním okrajem vyšším laterálně (menší hemothorax nemusí být prokazatelný v poloze vleže, snímkování lépe vstoje - pro masivní hemothorax svědčí zastření nad polovinu lopatky, určení objemu tekutiny je přesnější na UZ) léčba: punkce, lépe drainage ve střední čáře axilární v 6. mezižebří při horní hraně dolního žebra: odpad do 1000 ml - krvácení se zastaví obvykle spontánně odpad nad 1500 ml jednorázově nebo pokračující ztráty nad 300ml/h - indikována urgentní thorakotomie s ošetřením zdroje krvácení při hypovolemii u masivního hemothoraxu podat infuse, co nejdříve plnou krev při neúplné evakuaci hemothoraxu vznikají pleurální adhese s omezením respiračních pohybů, infektem hematomu vzniká empyem - poranění důsledkem akcidentálního traumatu - úrazy kriminální, dopravní, průmyslové a iatrogenní (katetrizace, operace) Cévní poranění - otevření poranění - - přerušení cévy - částečné, tangenciální, laterální nebo úplné - při střelných poraněních - těžké dilacerace, stupeň dilacerace je přímo úměrný rychlosti střely - iatrogenní - nejčastěji femorálka při katetrizacích - závažná jsou poranění aorty a pánevních tepen při neurochirurgických výkonech (laminektomie po výhřezu disku) a ortopedických operacích (kyčelní aloplastiky) - při operacích břišních a hrudních - obtížně řešitelná jsou poranění v.portae, v.cava, v.azygos - zavřená poranění - - způsobena kontuzí, stlačení hematomem, útlakem nebo roztržením kostními úlomky - typické jsou tepenné trombózy při frakturách a luxacích v oblasti kolenního a loketního kloubu - hlavní mechanismy - trombóza, uzávěr lumina rupturou intimy, která se odchlípí s tlakem krve uzavře lumen, vazospazmus - úplně nejčastější je trombóza - proto každé tupé poranění považujeme za trombózu - decelerační poranění - postihuje hlavně hrudní aortu (příp. mezenterické nebo renální tepny) - mohou vznikat ruptury stěny až celkové avulze - u traumatické trombózy je časový faktor velmi důležitý - není vyvinuté kolaterální řečiště - klinický obraz - snížení nebo vymizení pulzací, větší krvácení s hypotenzí, velký nebo zvětšující se hematom, šelest v místě poranění, neurologický deficit, ischémie - tyto příznaky jsou indikací k chirurgické exploraci nebo angiografii - po přerušení tepny může vlivem vazospazmu dojít k retrakci konců cévy - při vzniku hypotenze může spontánně (obvykle dočastně) ustat i větší krvácení - měkký, čerstvý trombus může na určitou vzdálenost přenášet i pulzace - terapie - často jde o součást polytraumatu - pozornost věnujeme celkovému stavu - obvykle podáme i.v. ATB, celková heparinizace se obvykle nedoporučuje (pokud nejde o izolované poškození) - explorace - v CA, kožní incize se vedou podélně (aby je bylo možné prodloužit) Poranění tepen - poranění přímá - ostrá (penetrující - bodná, řezná, střelná, iatrogenní, amputační…) - 1. stupeň - poranění adventicie a event. medie - 2. stupeň - poranění všech vrstev stěny, nepostihuje celý obvod tepny - 3. stupeň - úplné přerušení tepny - tupá (kontuse, komprese, konstrikce - zaškrcení) - 1. stupeň - trhlina v intimě, není krvácení, většinou ani ischemie - 2. stupeň - trhlina v intimě a medii, není krvácení, většinou vzniká thrombosa s periferní ischemií - 3. stupeň - trhlina postihuje všechny vrstvy stěny, thrombosa nebo uzávěr intimálním lalokem působí ischemii, u velkých tepen může perforovat hematom v adventicii s velkým krvácením - poranění nepřímá - přetažení, decelerace, vasospasmus Ostrá poranění tepen - poškození začíná z povrchu tepny směrem do lumen - důsledky a klinické příznaky: - krvácení, vedoucí až k hemorhagickému šoku (hypovolemie) - perifení ischemie - u poranění I. stupně může dojít k druhotné ruptuře nebo vzniku pozdního nepravého aneurysmatu - u poranění II. stupně se může krvácení spontánně zastavit tlakem okolních tkání a hematomu - u poranění III. stupně se může krvácení spontánně zastavit konstrikcí obou konců přerušené tepny - léčba - - PP - naložení kompresivního obvazu, případně komprese tepny v ráně nebo nad ní (tlakové body, škrtidlo) - definitivní ošetření - sutura krvácející cévy (většinou rovné okraje) Tupá poranění tepen - poškození začíná v intimě a směřuje do medie a adventicie, může dojít k disekci - bývá současné zhmoždění měkkých tkání v blízkosti tepny, často průvodní poranění kostí a kloubů - typické jsou známky periferní ischemie bez známek krvácení - většinou nutná chirurgické rekonstrukce postiženého úseku Nepřímá poranění tepen - decelerační poranění hrudní aorty (disekce, ruptura) - přetažení tepny - většinou u luxací kloubů a dislokovaných zlomenin v blízkosti tepen, podkladem je ruptura intimy a medie, poraněná tepna nekrvácí, ale dochází v ní k ascendentní a descendentní thrombose s ischemií periferie - traumatický vasospasmus - velmi vzácný, příčina myogenní (křeč, odeznívající do 24 hod.), klinicky periferní ischemie trvající déle jak 3 hod. a neustupující, diagnostika arteriografií a event. chirurgickou revisí, léčba lokální aplikací papaverinu nebo balonkovou dilatací Diagnostika tepenných poranění: - klinická - zevní nebo vnitřní krvácení se šokovým stavem, narůstající hematom, ischemie pod místem poranění - zobrazovací metody - - končetiny: duplexní UZ, dopplerovské měření tlaku na periferních tepnách, angiografie, MRI - hrudník: RTG a CT hrudníku, MRI, aortografie, punkce perikardu, punkce hemothoraxu - břicho: UZ břicha, aortografie, diagnostická peritoneální laváž, laparoskopie - operační revise u diagnostických nejistot (zejména tupá poranění s ischemií bez krvácení) Ošetření tepenných poranění - první pomoc - provisorní zástava krvácení (tlakový obvaz, manuální komprese tepny v ráně nebo nad ranou - tlakové body, naložení škrtidla), volumotherapie - definitivní ošetření - končetina vydrží ischemii 4 - 6 hodin, pak dochází k nevratným změnám, během rekonstrukce je možno udržet perfusi zavedením umělohmotného shuntu, který se vytahuje těsně před dokončením sutury - sutura prostá nebo s plastikou žilním štěpem - resekce poškozené části tepny s anastomosou end-to-end - rekonstrukční operace žilním štěpem (nejlépe v. saphnena magna) - interpositum, bypass - výjimečně podvaz tepny (malé tepny pod loktem nebo pod kolenem - nutno ale rekonstruovat alespoň jednu tepnu k udržení dostatečné cirkulace, u velkých defektů měkkých tkání znemožňujících i provisorní kryt tepenné rekonstrukce, u hromadných neštěstí z důvodů časové tísně a polytraumat - přednost má ošetření orgánových traumat) - při sdruženém poranění kostí, žil a nervů: - stabilisovat zlomeniny, ošetřit luxace - rekonstrukce kmenové žíly - rekonstrukce tepny (pokud je významná a delší ischemie, má se jako první rekonstruoovat tepna) - rekonstrukce nervů - zajistit kryt vitálními okolními tkáněmi (sval, kůže) Následky tepenných poranění a jejich léčby - posttraumatický uzávěr (podvazem, thrombosou) - tepenné aneurysma a pseudoaneurysma - traumatická AV píštěl - tepenná embolie - kompartment syndrom - reperfusní syndrom Poranění žil - poranění končetinových žil - klinicky velké nepulsující krvácení tmavé krve z místa penetrujícího poranění, velké nepulsující hematomy - v první pomoci je indikována komprese s elevací končetiny, cizí tělesa se z rány odstraňují až při definitivním ošetření (žilní rekonstrukce se žilními štěpy, podvazy zcela výjimečně), při hrozícím compartment syndromu fasciotomie, pooperačně heparinisace a warfarinisace (dovolí-li to charakter případných přidruže-ných poranění), plná prevence TEN - provisorní stavění žilního krvácení: - tamponáda rouškami s teplým fysiologickým roztokem (až několik dnů - thrombosa poraněné žíly) - definitivní stavění žilního krvácení: - žilní rekonstrukce - sutura prostá nebo s plastikou (žilní záplata) - resekce poraněné žíly a přímá anastomosa end-to-end - resekce poraněné žíly s interposicí žilního štěpu - podvaz končetinové žíly - pod kolenem a loktem lze podvázat, nad klouby - měla by být zprůchodněna alespoň jedna hluboká žíla horní dutá žíla - lze podvázat (syndrom SVC, ale postupně se rozvine kolaterální oběh) dolní dutá žíla - lze podvázat subrenálně, event. mezi renálními a jaterními žilami (kolaterální oběh), nelze podvázat nad jaterními žilami v. mesenterica inferior a v. lienalis - lze podvázat v. mesenterica superior, v. portae - hrozí infarsace střeva, u v. portae navíc jaterní encefalopathie Následky poranění žil a jejich léčby: - pooperační žilní krvácení - pooprační thrombosa rekonstrukce - vytvoří se kolaterální oběh, není indikována k reoperaci, profylaxe TEN - infekce rekonstrukce - AV píštěl při současném poranění tepny a žíly 24a. Zásady pooperační péče Poloha nemocného - nemocný je obvykle po operaci uložen na zádech s mírně zvýšenou polohou hrudníku a hlavy - některé výkony na hlavě a krku vyžadují polohu v polosedě - nemocný prakticky může zaujmout jakoukoli polohu, která je mu příjemná, když nedislokuje drény, sondy či katetry - jakmile to stav povolí, posazujeme, necháme vstát z lůžka Bolest a poruchy spánku - bolest v ráně je velmi častá, je různé intenzity a trvání - poruchy spánku - dány hlavně bolestí, příp. obavami z výsledku operace - bolest i nespavost vyčerpává - je vhodně po odeznění účinků anestetik podat analgetika a na noc podat hypnotikum - v den operace a den následující podáváme analgetika á 6hodin, potom postupně snižujeme - vhodná analgetika - opiáty (Dolsin, Dipidolor), neopiáty (Tramal, Baralgin) Hygiena operovaného - bez pomoci a ochoty ošetřujícího personálu není obvykle po operaci pacient si hygienu zajistit - zvýšenou péči věnujeme pacientům v bezvědomí - je to i základní předpoklad prevence dekubitů Nauzea a zvracení - u reaktivních nemocných se mohou tyto komplikace po operaci objevit - v prvních 24hodinách po operaci to považujeme za průvodní jev premediakce a anesteze - nebezpečné je zvracení hlavně u pacienta ne zcela při vědomí - poloha hlavy na bok, včas odsát zvratky - trvá-li zvracení, je vhodné zavést nazogastrickou sondu a odsát obsah - pokud trvá déle nebo se objeví později, může jít o pooperační komplikaci (atonie žaludku, poruchy pasáže GIT, poruchy elektrolytové rovnováhy) a je třeba zasáhnout Močení - hlavně po břišních operacích a operacích v malé pánvi se pacienti často nemohou spontánně vymočit - příčiny - psychické zábrany (přítomnost spolupacientů...), poloha vleže, bolest stěny břišní po operaci, spazmy svěračů - měchýř je přeplněný - někdy je nutkavý pocit na močení, někdy ne - najdeme hmatnou rezistenci nad symfýzou - terapie - pokus o spontánní vyprázdění puštěním vodovodního kohoutku, nebo teplý obklad na podbřišek - pokud se nemocný do 8 hodin po operaci nevymočí - cévkujeme - medikamentózní podpora - Ubretid, Syntostigmin - v prvních pooperačních dnech sledujeme v pravidelných intervalech diurézu, zejména u pacientů ohrožených šokem (ztráty krve, sepse, nemoci ledvin...) Odchod plynů a stolice - přechodné ochrnutí GIT se zástavou peristaltiky je pravidelným jevem po břišních operacích (někdy i po hrudních) - dochází k plynatosti, vzedmutí břicha, s pocitem tlaku v břiše - vytlačuje to bránici nahoru a brání dýchání - u většiny operovaných se funkce GIT do 48-72hodin upraví → dojde k odchodu plynů, uvolnění napětí břicha - pokud paréza trvá, snažíme se o medikamentózní terapii - např. syntostygmin á 6h,a o mechanickou terapii - rektální rourka - nedojde-li do 3-4 dnů k odchodu plynů - od 5. dne pomýšlíme na pooperační ileus (paralytický) Vodní a elektrolytová rovnováha - operací dochází často k porušení rovnováhy (ať ztrátami tekutin nebo reflektoricky) - klinické příznaky jsou rozmanité (žízeň, slabost, bolest hlavy, nechutenství.... Prevence proleženin - hlavní opatření - pravidelná hygiena kůže - omývání vodou a mýdlem s jemnou masáží - ložní prádlo suché, bez záhybů - proleženina může vzniknout již po 2 hodinách! - antidekubitory Prevence trombembolické nemoci - všeobecná prevence má být součást předoperační přípravy - zvlášť pozor musíme dát u pacientů s RF - věk nad 40, trombóza v anamnéze, DM, obezita, oběhové poruchy, operace v rizikových oblastech (pánev), varixy, kachexie, dehydratace... - cviky DK, punčochy a bandáže DK při varixech, končetiny ve zvýšené poloze, co nejčasnější mobilizace - u rizikových pacientů aplikujeme heparin nebo lépe některý nízkomolekulární (Clexane s.c.) Péče o operační ránu - kontrola rány v prvních hodinách po operaci patří k povinnostem sester i lékaře - kontrolujeme, zda obvaz není nasáklý krví či tekutinou - menší prosakování obvykle nevadí - převazy - obvykle první důvod k převazu je odstranění drenů (24-48hodin po operaci) - stehy odstraníme obvykle 7. den po operaci b. Lymphadenitis mesenterialis - postihuje mladší 18 let, častěji na podzim a na jaře v období viróz - je to onemocnění uzlin mezenteria (hlavně terminálního ilea) způsobené adenoviry - v břiše můžeme nalézt serózní výpotek - odlišení od apendicitidy je klinicky nemožné c. Cholelithiáza - výskyt - nejčastější onemocnění žlučových cest, jedna z nejčastějších operačních indikací - dle pitevních nálezů je cholelitiázou postiženo až 20-30% obyvatelstva - 4x více u žen, častější u - obézních, diabetiků a nemocných s hemolytickém ikterem - etiologie a patogeneze - - složení kamenů - bilirubin, žlučové kyseliny, kalcium - dle převažující složky - kameny smíšené, cholesterolové, bilirubinové - dle tvaru - tzv. písek („žlučové bláto"), větší kameny solitární či mnohočetné - mnohočetné kameny mají polyedrický tvar s ploškami (fasetami) v místech vzájemného styku → fasetované kameny - hlavní úlohu má tvorba tzv. litogenní žluči v játrech - rozpustnost je dána poměrem chol/fosfolipidy (lecitin) - stačí malý nepoměr a cholesterol se začne srážet v krystaly - obvykle se vykrystalizovaný chol zpětně rozpustí např. v noci, kdy je větší koncentrace žlučových kyselin - tahle věc nefunguje pokud je žlučník zanícený a tedy neplní funkci koncentrace kyselin... - krystalky cholesterolu pak precipitují kolem tzv. precipitačních jader (bakterie, odloupané epitelie) klinický obraz - forma asymptomatická - forma dyspeptická - nespecifické příznaky - tlak v nadbřišku, nauzea, zvracení, říhání, meteorismus, pocit napětí po jídle s tuky - citlivost v pravém podžebří, pozitivní Murphyho znamení - forma kolikovitá - typický projev onemocnění - při uzávěru cystiku kamenem - provokující moment - dietní chyba - jídla bohatá na tuky, vejce, čokoláda, psychické otřesy, rozčilení - často ale stačí i jen napití vody - noční záchvaty - vysvětlují se snazším ucpáním cystiku v horizontální poloze - mohou být časté, téměř denně, jindy se léta neopakují - charakter bolesti - náhle vzniklé kruté křečovité bolesti v pravém podžebří, vystřelují pod pravou lopatku - na rozdíl od zánětu - bolest nutí pacienta se procházet, hledat úlevovou polohu - bolest se může šířit i do prekordia a napodobovat ICHS - diagnóza - prostá žlučová kolika trvá několik hodin - déle trvající bolesti - podezřelé ze začínajícího zánětu žlučníku - obvykle typický klinický obraz , k potvrzení - USG, rtg břicha (kameny, obsahují-li Ca) - perorální cholecystografie, příp. cholangiografie - doporučuje se až po odeznění bolestí (třeba až za 2-3 týdny) - přesná představa o tvaru a uložení - ERCP - komplikace - - akutní a chronická cholecystitida - různý stupeň zánětu nacházíme vždy, těžko rozhodnout co bylo první - hydrops žlučníku - ucpáním cystiku, hmatný hruškovitý útvar v podžebří - choledocholithiasa - menší kameny prolezou cystikem, mohou se bloknout v papile - pankreatitida, obstrukční ikterus, cholangitida... - při srůstech s okolím mohou kameny vycestovat biliodigestivní píštělí do okolních struktur - doudenum, transverzum, choledochus, břišní stěna - biliární ileus - rakovina žlučníku - diferenciální diagnostika - vřed, pankreatitida, hepatitida, nádory žlučníku, distenze hepatálního ohbí colon, dráždivý tračník, subhepatální apendicitida, ledviny, AIM - terapie - koliku bez infekce léčíme klidem na lůžku, místní aplikace teplých obkladů (pokud jsme si jisti, že nejde o zánět) - podáváme analgetika a spazmolytika (Spazmoveralgin, Dolsin..) - první dva dny, do sklidnění - čajová dieta - po odeznění záchvatu - žlučníková dieta - konzervativní léčba litiázy (kromě cholesterolových) neexistuje - podávání kys. chenodeoxycholové - rozpuštění cholesterolových kamenů, časté recidivy - litotrypse - ve srovnání předchozím má malé výsledky - radikální způsob léčby - cholecystektomie - klasicky či laparoskopicky - má být proveden co nejdříve po průkazu cholelitiázy - jen zmenšíme procento komplikací d. Zlomeniny horního konce holenní kosti AO klasifikace: proximální konec (hlavice tibie) - 41 A - extraartikulární (patří sem i vytržení eminentia intercondylaris) B - částečně intraartikulární (monokondylární - častěji laterální kondyl) C - kompletně intraartikulární zlomeniny hlavice tibie vznikají při pádech a nárazech na kolenní kloub (pohyb kondylů femuru proti tibiálnímu plateau - lámou se kondyly tibie), typy: kompresní - snížení části kondylu kominutivní - odklopení šikmo odlomeného kondylu bývají spojeny s poraněním měkkých struktur kolena (vazy, menisky - nestabilita kloubu) komplikacemi (úrazu nebo pooperačními) jsou poranění n. peronaeus a popliteálních cév, kompartment syndrom a flebothrombosa diagnostika klinická (bolest, otok, změněná kontura, omezený pohyb kolena, porucha osy končetiny, hemarthros - indikace k arthroskopii) + RTG (AP, LAT), popř. CT léčba - cílem obnovení kongruence kloubních ploch, zajištění fysiologické osy kloubu, vazivové stability a časné mobilisace: konservativní (jen jednoduché zlomeniny nepostihující kloubní plochu) - reposice + sádrový obvaz od prstů nohy po stehno, pak ortesa a chůze bez zatěžování operační - kortikální nebo spongiosní šrouby, podpůrné dlahy (tvaru L, T), zevní fixatér u hemarthrosu arthroskopie u tříštivých zlomenin zevní fixace u impresních zlomenin nutno vyrovnat kortiko-spongiosním štěpem nebo biokeramikou (trepa- nace v metafyse, vyzvednutí za arthroskopické kontroly a vyplnění defektu) pooperační komplikace: pohybové omezení - adhese (zrušit arthroskopicky) porucha osy kloubu (působí přetěžování - arthrosa) - korekční osteotomie, popř. hemiarthroplastika nestabilita vazivového aparátu (nejčastěji LCA) poúrazová arthrosa e. Srdeční tamponáda útlak srdce nahromaděním tekutiny v perikardové dutině: krev (penetrující poranění srdce, ruptura intraperikardiálního průběhu velkých cév) exsudát (pericarditis exsudativa) dosáhne-li tlak v perikardové dutině hodnot vyšších než je diastolický tlak v PK, dojde k omezení diastolic- kého plnění komor (preload) - sníží se MSV a dochází k poruchám perfuse orgánů - šok (obstruktivního typu) množství tekutiny, které způsobí tamponádu, závisí na rychlosti vzniku - u perikarditidy se hromadí postup-ně (zvyšuje se poddajnost perikardu - až 2000 ml), zatímco u akutního stavu (krvácení) - 20 až 100 ml diagnostika je u akutní tamponády (život ohrožující stav) výhradně klinická, nelze ztrácet čas zobrazovacími metodami, není-li bezprostředně ohrožen život, lze zobrazit na RTG (rozšířené mediastinum) a UZ (tekutina), při monitoraci zvýšený CVP klinické projevy: tachykardie, dušnost, cyanosa 2.) Beckova trias (hypotense, zvýšená náplň krčních žil, oslabené srdeční ozvy) pulsus paradoxus u chronického stavu (perikarditida) dále ascites, hepatomegalie, plicní edem, otoky léčba: - akutní punkce perikardu (skrze Larreyovu štěrbinu - jehlu zavádět vlevo těsně u proc. xiphoideus, hrot směřuje k dolnímu úhlu P lopatky pod úhlem 45o, během zavádění jehly aspirovat, popř. napojit jehlu na EKG svod), odsát krev a pak provést thorakotomii s ošetřením zdroje krvácení 25a. Tromboembolická nemoc- prevence, diagnostika a léčení - jako thrombembolická nemoc se označuje skupina thrombofilních stavů a jejich důsledky: - tepenné thrombosy a embolie - thromboflebitidy - hluboká žilní thrombosa, postflebitický syndrom, plicní embolie - DIC - mesenteriální vaskulární okluse - v užším pojetí je TEN chápána především jako hluboká žilní thrombosa (hluboké žíly DK) a její komplikace (plicní embolie, postflebitický syndrom) - patologie - Virchowova trias - poškození stěny, zpomalení krevního proudu, hyperkoagulabilita - trombóza začíná adhezí destiček, ukládáním fibrinu - bílý trombus - bílý trombus může uzavřít lumen a stagnující krev vytváří červený trombus - trombóza podněcuje ve stěně zánět vedoucí k fibroblastické organizaci trombu - po několika týdnech může dojít ke spontánní rekanalizaci, ale chlopně zůstávají poškozeny Tromboflebitida povrchových žil - příčiny - dlouhodobá kanylace, následek infúze látek dráždících endotel - často vzniká v patologicky změněné žíle (varix) nebo při systémových chorobách (Burgerova nemoc, kolagonózy, malignity) - klinický obraz - zarudnutí a bolestivý infiltrát v průběhu žíly - často celkové příznaky - teplota - terapie - odstranění příčiny (infúze), studené obklady a masti s heparinem, kompresní obklad - imobilizace není nutná, embolizace nehrozí Hluboká žilní trombóza - patogeneze - hlavně hluboké žíly DK a žíly pánevní - rizikové faktory - Virchowova trias, věk nad 40, imobilizace (pooperační, nemoc, sezení v dopravním prostředku), antikoncepce, těhotenství, malignity (hlavně GIT, plicní), polyglobulie, dehydratace, obezita, kortikoterapie, předchozí žilní onemocnění - 2/3 trombóz postihují levou končetinu - je to dáno anatomickým uspořádání u bifurkace aorty - DDŽ je vpravo a levá iliacká žíla musí podbíhat a.iliacu communis dx. - každá trombóza v pravé DK by měla být podezřelá z útlaku tumorem - klinický obraz - dle lokalizace a velikosti - znační část je asymptomatická, prvním příznakem může být embolizace do plic - často začíná v žilních splavech m.soleus - lehčí perimaleolární edém, někdy bolesti při tlaku na lýtko nebo na plosku - postižení femoropopliteální oblasti - edém je výraznější, zvětšená náplň pretibiálních žil, cyanóza kůže - ileofemorální trombóza - dramatický obraz, při náhle vzniklé trombóze - prudká bolest, končetina je bledá (pseudoembolická forma, phlegmasia alba dolens) - častěji je ale edematózní až k tříslu, lividní (phlegmasia coerulea dolens) - mohou vznikat až kožní nekrózy - diagnóza - doplerovské USG, flebografie (rtg nebo radionuklidová) - konzervativní terapie - snaha minimalizovat riziko embolie, zabránit šíření trombózy a usnadnit rozpuštění již vytvořených trombů - nemocného uložíme do Trendelenburgovy polohy - základní opatření - plná heparinizace - nejlépe kontinuální podávání v infúzi, pravidelná kontrola koagulace - aPTT by měl být 80-120 - po dvou dnech začneme s warfarinizací, na kterou nemocného postupně převedeme - protrombinový čas by měl být tak 1,5x prodloužen - NÚ - krvácivé stavy, tepenný trombembolismus s trombocytopénií - antikoagulační terapii udržujeme 3-6 měsíců - trombolytická léčba je účinná, ale nejde užít v pooperačním období - chirurgická terapie - trombektomie Fogartyho katetrem s expresí trombu z periferie končetiny - je účinné, ale nezabrání vzniku posttrombotického sy - hlavní indikace - phlegmasia coerulea dolens a hrozící gangréna, když je nutné rychle uvolnit proud - výhodné provádět v CA s použitím PEEP - zabránění embolizaci při zavádění katetru - přerušení DDŽ - při vzniku plicní embolie, i v průběhu antikoagulační léčby - používalo se dříve - buď se DDŽ podvázala pod renálními žilami (kavoligatura) nebo se několika stehy rozdělila na několik kanálků (kavoplikace) nebo se naložily speciální svorky - dnes se užívá perkutánní zavedení kaválního filtru deštníčkovitého nebo hnízdovitého typu - zavádí se pře jugulární žílu pod rtg kontrolou, pod ústí renálních žil - profylaxe - trombóza postihuje 1/3 operovaných nemocných - základní pravidla - elastické bandáže či punčochy, co nejmenší imobilizace nemocného - chodit co nejdéle před operací a co nejdříve po operaci - na lůžku - pravidelné cvičení nohou - farmakologická profylaxe - miniheparinizace b. Diferenciální dg. mezi zánětlivými a ileózními NPB - pro zánětlivé NPB bývá typické: - bolest trvalá zpočátku viscerální (tupá, nepřesně lokalisovaná), později somatická (ostrá, lokalisovaná) - pacient zachovává neměnnou polohu, bojí se zakašlat, omezení postupu dechové vlny - stažení svaloviny břišní stěny (défense musculaire) - zvýšení T, TF, leukocytosa, ↑ FW a CRP - u zánětů v podbřišku a malé pánvi bolestivost při vyšetření per rectum - příznaky peritoneálního dráždění (Plenies, Blumberg, Rowsing) - pro ileosní NPB bývá typické: - kolikovitá bolest (mechanický ileus) nebo trvalá bolest z distense (paralytický ileus) - pacient často mění polohu, někdy si stlačuje břicho - břišní stěna je vzedmutá, napjatá, ale není stažená, dýchá v celém rozsahu - časté je zvracení (reflexní na počátku, pozdní z hromadění obsahu) - zástava odchodu plynů a stolice - bubínkový poklep - vyšetření per rectum většinou nebolestivé - někdy urychlení TF, T a leukocyty bývají normální - poslechem zesílení peristaltiky, pravidelné zvuky, později (a u paralytického ileu hned na začátku) ustává oba základní typy NPB mohou v sebe přecházet - zánět se komplikuje paralytickým ileem, ileosní stavy se komplikují zánětem (peritonitis z vycestování nebo z perforace) c. Operační výkony na žlučníku a žlučových cestách Punkce žlučníku - indikuje se stále méně často - provádí se diagnosticky nebo terapeuticky - peroperačně nebo laparoskoicky - diagnostika - odběr materiálu na kultivaci, aplikace kontrastu pro cholecystocholangiografii Cholecystotomie - dnes se prakticky neprovádí - od odstranění kaménků ze žlučníku Cholecystostomie - když je potřeba drenovat žlučník navenek (akutní pankreatitida, těžký zánět) - když je třeba provést co nejrychlejší výkon pro celkový stav pacienta - po odstranění kamenů a ověření průchodnosti cystiku - založíme silnější drén, fixovaný vodotěsně tabákovým stehem do cholecystostomie Cholecystektomie - poprvé provedena v r. 1882 v Berlíně, u nás poprvé prof. Maydl (1891) - šikmý nebo transrektální řez v pravém podžebří, příp. z horní střední laparotomie - volíme postup antegrádní nebo retrográdní - retrográdní postup - po nastřižení peritonea u krčku vypreparujeme a.cystica, podvážeme, protneme - to samé provedene s ductus cysticus - žlučník uvolníme z lůžka směrem k fundu (tedy retrográdně - jdeme odzadu dopředu) - antegrádní postup - žlučník uvolňujeme ve směru opačném - od fundu ke krčku, až nakonec ligujeme ductus a arterku - nad lůžkem sešijeme peritoneum, k lůžku založíme dren (odvod žluči z aberantních žlučovodů, výpotek, krev) - v cystiku necháváme kanylu k diagnostice průchodnosti cest a papily - urgentní cholecystektomie - při známkách progrese zánětu, peritonitidy - jde o život zachraňující výkon - akutní cholecystektomie - do 72h po začátku onemocnění - předcházíme jí možným komplikacím vedoucím z urgentní operaci - úmrtnost je malá, nepřesahuje 1% - nebezpečí je u akutní exacerbace chronického zánětu - okolí je celé srostlé a je nebezpečné poranění důležitých struktur v oblasti lig. hepatoduodenale (v.portae, a.hepatica, choledochus) - obvykle se navíc jedná o staré lidi nepřipravené k operaci - musí se tedy dobře zvážit - musí být dobré vybavení a personál - nutný je rtg, příp. peroperační sonograf - odložená cholecystektomie - mezi devátým a dvanáctým dnem po začátku onemocnění při jedné hospitalizaci - mezi 3. a 9. dnem nemá cenu operovat, protože je okolí žlučníku postižené zánětem, poslepované s okolními orgány a operatér by tam měl maglajz, v tomto období se operuje jen urgentně - předchází opakovaným exacerbacím a opakovaným hospitalizacím - plánovaná (pozdní) cholecystektomie - nejdříve za 3 týdny při další hospitalizaci - ve stádiu „v klidu" na „vychladlém" žlučníku Choledochotomie - podélné proříznutí choledochu - lze provést kdekoli, nejčastěji supraduodenálně (choledochus má čtyři úseky - část intramurální, část pankreatickou, část za duodenem a část nad duodenem) - můžeme ohledat žlučovody sondou, kleštěmi, lžičkou, endoskopem - uzávěr provádíme vstřebatelným materiálem - buď primárně (prostě zašijeme) nebo častěji tam šoupneme T-dren (Kehrova drenáž) - drenáž povoluje odtok žluči po operaci, kdy je spazmus papily, za několik dní se dren prostě tahem vytáhne - tou dírkou sice bude nějaká žluč vytékat, ale srůsty, které vznikly kolem T-drenu, nedovolí dostat se někam dál... do 24h se to spontánně uzavře Papilotomie a papilosfinkterotomie - provádí se transduodenálně, po uvolnění dvanáctníku, na zavedené sondě choledochotomií - pokud to nastřihneme asi 0,5cm - papilotomie - pokud to nastřihneme víc, protneme i sval - papilosfinkterotomie - neměl by se nikdy protnout celý svěrač - může pak docházet k refluxu a k cholangitidám, které jsou obtížně léčitelné Divulze (dilatace) papily - pozánětlivé či posttraumatické zúžení papily - lze rozšířit sondami postupně zvětšujícími průměr Anastomózy - anastomózy žlučníku a žlučovodů - při maligním uzávěru dolní části žlučovodů, dočasné řešení při ikteru před radikálním výkonem - žlučník nebo žlučovod napojíme na GIT (pars horizontalis duodeni, antrum žaludku, střevní klička) - pokud je indikací benigní onemocnění volíme napojení na Rouxovu anastomózu, abychom předešli cholangoitidám - anastomózy hilové - mezi zbytkem ductus hepaticus communis a exkludovanou kličkou dle Rouxe - při nutnosti resekovat žlučovod - výkon technicky náročný, časté komplikace a nutné reoperace - anastomózy intrahepatální - jako únik v nouzi, při nádorech jaterního hilu - střevní klička vpravo nebo žaludek vlevo našijeme na klínovitě seřízlou část okraje jater - přetlakem v játrech se často ty odtokový žlučovody dilatují a těmi se to pak drenuje do GIT - plastiky žlučovodů - když je zúžení, nejčastěji po iatrogenních lézích - místo stenózy protneme podélně a sešijeme příčně, musí pod tím být endoplastika, kterou tam šoupneme transpapilárně a pak vyndáme asi po půl roce d. Zlomeniny diafýzy holenní kosti nejčastější diafysární zlomeniny, vznikají působením přímého nebo nepřímého násilí, ve 20 % jsou otevře- né, často postihují obě kosti (dominantní je tibie - nevýhodou je, pokud se rychleji zhojí fibula, může bránit dosednutí fragmentů tibie a způsobit pakloub), samostatná zlomenina fibuly nečiní problémy, není třeba fixovat a odlehčovat (pokud není bolestivá dislokace fragmentů - imobilisace elastickou bandáží nebo sádrou) tyto zlomeniny mají vysoké risiko vzniku compartment syndromu (nejlépe nesádrovat, jinak nastříhnout cirkulární sádru po celé délce) dg. klinicky a RTG (nutný i snímek kolena a hlezna) dělí se na zlomeniny: stabilní - nedislokované nebo snadno reponovatelné příčné nebo krátké šikmé zlomeniny, lze léčit konser- vativně sádrou (proximální třetina stehna až po špičky prstů) nestabilní - dlouhé šikmé a spirální zlomeniny, tříštivé a klínovité nebo isolované zlomeniny tibie, léčba operační (nejlépe zajištěné nepředvrtané hřebování, u poškození měkkých tkání (risiko CS) zevní fixace, u spirálních a dlouhých šikmých zlomenin lze použít šrouby - jen adaptační OS) e. Ischemická choroba srdeční a její chirurgická léčba - nejčastější choroba postihující srdce, nejčastější příčina úmrtí v naší populaci - ICHS - všechny příčiny, které způsobují poruchy v krevním zásobení myokardu - nerovnováha mezi potřebou a dodávkou kyslíku - nejčastěji na podkladě stenóz a uzávěrů koronárních tepen - většina stenóz je umístěna centrálně - predisponující faktory ICHS - genetická predispozice, hyperCHOL, obezita, hypertenze, kouření cigaret, DM, zvýšená hladina fibrinogenu, nesprávná životospráva - klinický obraz - stenóza tepny nad 70% → námahová angina pectoris, subtotální stenóza - klidová angina - úplný uzávěr - AIM - ischemický myokard - ztráta kontraktility při perfusi (snížení metabolické aktivity) - spící (hibernovaný) myokard - nekrosa s tvorbou vazivové jizvy, postižená část se může funkčně chovat: - hypokinese - snížená pohyblivost - akinese - vůbec se nestahuje - dyskinese - paradoxní pohyb (v systole se vyklenuje) - diagnóza - typická anamnéza, EKG, koronarografie a ventrikulografie, echo, scintigrafie myokardu, CK-MB, troponin I a T - terapie - - medikamentózní - snížení nároků myokardu na spotřebu kyslíku, dilatace řečiště, tlumení bolesti - PTCA (perkutánní transluminální koronární angioplastika) - fybrinolýza - operační terapie - cílem je dosáhnout normalizace zásobení myokardu krví, překlenutí stenóz a uzvěrů - aortokoronární bypass - pomocí v.saphena magna, parva, a.thoracica interna (mammaria), event. a.gastroepiploica - endarteroktomie koronárek v kombinaci s bypassy - řešení komplikací a následků AIM (operace výdutě LK, uzávěr poinfarktového defektu septa, uzávěr ruptury LK, operace mitrálky po ruptuře papilárního svalu...) - zavedení mechanické podpory myokardu - transplantace srdce - typy bypassů - žilní štěpy (v. saphena magna, parva, povrchové žíly HK) - omezená doba průchodnosti - tepenné štěpy (a. thoracica interna, radialis, epigastrica inferior, gastroepiploica dextra) - u elastických tepen (především a. thoracica interna) nedochází k rozvoji atherosklerosy, u ostatních tím více, čím více mají svaloviny na úkor elastiky - xenogenní (bovinní štěpy) a umělé cévní protesy (PTFE) - v úvahu připadají pouze po vyčerpání vlastních štěpů při reoperacích - nejčastějším výkonem je mammaro-koronární bypass na RIA a současně 2 - 4 aorto-koronární bypassy žilními štěpy, revaskularisace se provádí v mimotělním oběhu nebo na bijícím srdci pomocí stabilisátorů - po operaci pacient užívá antiagregancia (deriváty kys. acetylosalicylové, snižují risiko uzávěru žilních štěpů a současně jsou prevencí před dalším infarktem), hypolipidemika (statiny), nesmí kouřit - ostatní postupy - transmyokardiální revaskularisace - laserem se vytvářejí kanálky v celé tloušťce srdeční stěny (krvácení z epikardu stavíme kompresí), krev jimi z LK teče do myokardiální sítě, působení laseru zřejmě navíc působí angiogenesi, indikováno u difusního postižení tepen, kde nelze provést PTCA nebo bypass - PTCA - méně invasivní než bypass, kratší hospitalisace a rehabilitace, menší cena, naproti tomu vyšší stupeň restenos a následných hospitalisací, zavedením stentů klesl počet restenos oproti PTCA, ale ne oproti bypassům, navíc působí komplikace (poranění cévní stěny…), cena srovnatelná s bypassem - miniinvasivní revaskularisace - operace bez mimotělního oběhu (na bijícím srdci za užití stabilisátorů), z minithorakotomií nebo portů - indikace k revaskularizaci myokardu - absolutní indikace - - stenóza levé koronárky nad 70% - postižení všech tří hlavních tepen (RIA, RC, pravá koronárka) víc než 70% stenózou - angina pectoris nezvládnutelná medikamenty, hrozící AIM - relativní indikace - - námahová AP při postižení jedné nebo obou tepen - izolovaná centrální stenóza RIA před odstupem r. diagonalis - indikace operace u AIM - revaskularisace indikována v odstupu 4 - 6 týdnů po infarktu (vlastní léčba PTCA a fibrinolysou) - při neúspěchu angiointervenční radiologie - intraaortální balonková kontrapulsace, mechanická podpora - operační výsledky - - elektivní operace - mortalita mezi 2-4% - u urgentních operací je vyšší 26a. Respirační komplikace pooperační účinky intubace a UPV - vyřazujeme obranné reflexy DC, dráždíme cesty inhalací látek zvyšuje se bronchiální sekrece hlavní predisponující faktory - chronické nemoci průdušek (bronchitida, bronchiektázie) kardiální selhávání, operační šok Laryngotracheitida - podráždění hrtanu i trachey endotracheální kanylou - častěji při opakovaných pokusech, při nedofouknutí nebo přefouknutí těsnícího balónku - klinický obraz - zastření hlasu až afonie, pálení, škrábání a bolesti v krku při dýchání, polykání a kašli - léčba - vhodně jsou Priessnitzovy obklady na krk, inhalace či celkově kortikoidy Atelektáza - nevzdušnost okrsku plíce při obstukci bronchu spazmem, častěji obsahem - příčina - nejčastěji nahromadění bronchiálního sekretu - zateklá krev, aspirovaný žaludeční obsah - často je to při operacích na boku (plicní operace) - sekret stéká do nižších částí - příznaky - dle rozsahu - tachykardie, dušnost, cyanóza, vykašlávání sputa - může se sekundárně infikovat - teplota... - léčba - menší ložiska - dechová gymnastika, pravidelné odkašlávání - ostatní případy - cílené odsátí bronchoskopem - v těžkých případech - tracheostomie Aspirace - nejčastěji při zvracení - na začátku či konci anestezie, při poruchách vědomí, při atonii žaludku či ileech - prevence - odsávání žaludka nazogastrickou sondou před operací i po ní - léčba - okamžité odsátí DC, výplach cest - je vhodné podat ATB a pacienta nechat na řízené ventilaci Plicní edém - příčiny v pooperačním období - selhávání levého srdce - předávkování tekutin v infúzní léčbě - zvýšená propustnost kapilár - alergické stavy, selhávání ledvin - příznaky - dušnost, zpěněvé sputum, zostřené dýchání, chropy a pískoty, cyanóza, tachykardie, dušení - léčba - diuretika, příp. kardiotonika, kyslík (nejlépe přetlakem při řízeném dýchání) - nekrvavá flebotomie - stažení tří končetin turniketem, které po 15 minutách střídáme - sníží žilní návrat do srdce a zmenší překrvení plic - prevence - u ohrožených jedinců měříme CVT Apnoe - může nastat v době odeznívání anestezie, obvykle do 2 hodin po operaci Záněty plic - jsou obvykle sekundární, vyvíjejí se jako bronchopneumonie v atelektáze nebo v málo ventilované plíci či laloku - závažně jsou hlavně aspirační pneumonie (mohou vyústit v absces) - taky je tu možnost nozokomiálního přenosu dýchacími přístroji - příznaky zpočátku mohou být zastřeny příznaky pooperační nemoci - často se to pozdě diagnostikuje - prevence - po operaci je nutné denně vyšetřovat plíce poslechem, pak příp. rtg - léčba - ATB b. Klasifikace střevní neprůchodnosti - ileus může být neúplný nebo úplný - může mít podklad funkční nebo mechanický, vzniklý na podkladě vrozených nebo získaných změn - společné znaky - bolest břicha, zvracení, zástava odchodu plynů a stolice - častěji postihuje staré nemocné, poměrně rychle zasahuje do regulace vnitřního prostředí → má vysokou letalitu Klasifikace: - mechanický ileus - obturační - intraluminární - intramurální - extramurální - volvulus - prostý - komplikovaná strangulací - strangulace - uskřinutí pruhy - uskřinutí v otvorech - invaginace - neurogenní ileus - paralytický - spastický - smíšený - cévní ileus - trombóza žil - embolie tepen c.Vředová choroba žaludku - peptický vřed - defekt sliznice žaludku či duodena, který zasahuje přes lamina muscularis mucosae, submukózu a často i přes celou stěnu a může penetrovat do okolí - výskyt - vždy je nutná přítomnost kyselého žaludečního obsahu - odhaduje se, že každý 10. člověk prodělá nějakou formu vředové choroby - asi u 20% nemocných vyvolá choroba komplikace vyžadující terapii - patogeneze - multifaktoriální, porucha rovnováhy mezi protektivními a agresivními faktory sliznice - protektivní faktory - neutralizační účinek slin, potravy, alkalického doudenálního obsahu - hlen, rychlá regenerace epitelu a velmi dobré prokrvení sliznice - agresivní faktory - HCl, pepsin, při refluxu žlučové kyseliny a lyzolecitin, Helicobacter, léky, nikotin, alkohol aj. - stresem dochází ke snižování prokrvení žaludku a k regurgitaci duodenálního obsahu - klasifikace - akuní (ulcus acutum) a chronická (ulcus chronicum) - akutní vřed - hladké, nevyvýšené okraje a hladká spodina, mikroskopicky je v okolí jen slabá zánětlivá reakce - chronický vřed - navalité, vyvýšené okraje, výrazná zánětlivá reakce v okolí s hypertrofickou vazivovou proliferací - příznaky - v žaludku - nechutenství, pocit plnosti, špatné trávení s občasným zvracením s příměsí žluči - nemocní často raději hladoví (ze strachu z příznaků) - v duodenu - v popředí je přítomnost bolesti nalačno, bolest mizí s najedením (alkalizace potravou) - při komplikacích jsou příznaky závislé na podstatě komplikace Akutní žaludeční vřed - mívá dramatickou symptomatologii NPB, často hodně krvácí, bývá zatížen vysokou mortalitou - formy - stresový vřed žaludku (gastritis erosiva) - exulceratio simplex (ulcus Dieulafoy) - povrchová léze sliznice s krvácející cévou ve středu - Cushingův vřed - provází kraniocerebrální poranění nebo operace CNS spojené s drážděním vagu a s hypersekrecí HCl - Curlingův vřed - následek těžkých popálenin - vzniká hyperhistaminémie, která působí hypersekreci HCl - medikamentózně vyvolané vředy - ASA, fenylbutazon, indometacin... - diagnóza - z anamnézy, klinického vyšetření a gastroskopie - terapie - transfúze, podávání hemostyptik, endoskopická elektrokoagulace či opich krvácející cévy - při neúspěchu - operace - nejčastěji opich krvácející cévy z gastrotomie Akutní duodenální vřed - projevuje se podobně jako žaludeční - tj. prudké krvácení - diagnóza - dle endoskopie - terapie - podobně jako u žaludečního Chronický peptický vřed - nejčastější forma vředové choroby - klasifikace dle lokalizace - - ulcus chronicum mediogastricum - mediogastricky či subkardiálně, dif.dg - karcinom - ulcus chronicum ventriculi et duodeni - kombinace na malé kurvatuře a v dodenu - ulcus chronicum praepyloricum - těsně nad pylorem - ulcus chronicum duodeni - nejčastěji v bulbus duodeni Komplikace peptického vředu - krvácení - časté a závažné - nejčastěji u akutních lézí, je zatíženo asi 12-30% mortalitou - asi v 75% se zastavuje spontánně, u 20% bývá úspěšná konzervativní léčba, 5% vyžaduje operaci - u chronických může být krvácení mírně způsobující opakovanou anemizaci - perforace - u 7% chronických žaludečních a u 11% duodenálních vředů - může se vyskytnout spolu s krvácením, což zhoršuje prognózu - nejčastější lokalizace je bulbus duodena a přední stěna žaludku - penetrace - vřed proniká svým zánětlivým infiltrátem do sousedních tkání a struktur (slinivka, lig. hepatoduodenale, játra, žlučník, mezokolon, mezenterium) - může dojít ke krvácení z poškozených struktur - stenóza pyloru a duodena - zúžení způsobené jizevnatou retrakcí v chronicky změněných tkáních kolem vředu - postupné zužování způsobuje poruchy vyprazdňování žaludku - maligní degenerace - u žaludečních vředů, ne u dvanáctníkových! - 2-25% častost zvratu, je úměrná rozsahu léze Terapie - konzervativní léčba - metoda první volby - snížení hypersekrece žaludku - antagonité H2 receptorů - Cimetin, Belomet, blokátory protonové pumpy - zvýšení rezistence žaludeční sliznice - soli bizmutu - zpomalení žaludečního vyprazdňování - anticholinergika - zabránění GER - antacida - změna životosprávy nemocného - chirurgická léčba - při neúspěchu konzervativní léčby nebo při komplikacích - typ výkonu závisí na mnoha faktorech - typ a pokročilost choroby, stav nemocného, možnosti pooperační péče... - nejčastěji se dělá resekce žaludku typu I. a II., proximální selektivní vagotomie, trunkální vagotomie s pyloroplastikou, s gastroenteroanastomózou nebo s antraletomií, příp. lokální ošetření komplikace - sutura perforovaného vředu laparoskopicky nebo tomicky, opich krvácení... Perforace vředu žaludku a duodena - u všech nemocných s vředovou chorobou se perforace vyskytuje asi v 0,5% - častější u mužů (1:10), ve věku 40-45 let - mezi perforačními NPB je na druhém místě - po perforaci apendicitidy - duodenální perforuje častěji - diagnóza - náhlá prudká bolest v nadbřišku, přirovnává se k bodnutí dýkou, může vyzařovat do levé lopatky, paže, krku (frenikový příznak), hrudníku, často vzniká po jídle - nemocný je bledý, potí se, teplota normální, může být tachykardie a tachypnoe (ale nemusí!) - stěna břišní je difúzně stažená, bolestivá, poklep je výrazně bolestivý (plenies) - nemocný leží na boku s pokrčenými končetinami - stádium klamného zlepšení - žaludeční obsah se vlivem peritoneální sekrece zředí - ale tepová frekvence stoupá, bolestivost a stah svalů se zvětšuje - poslech - postupné oslabení až vymizení střevních zvuků - diagnostická trias - náhle vzniklá krutá bolest, defanse, vředová anamnéza - na rtg vstoje - pneumoperitoneum - dif.dg - - krytá perforace vředu - perforace vznikne do srůstem ohraničeného prostoru (podmíněného zánětlivými změnami kolem vředu) - projeví se jako ohraničený zánět pobřišnice, který se promění v hlízu, může se sekundárně provalit - léčí se konzervativně - perforovaný zánět apendixu - někdy je odlišení velmi obtížné, ale není to tak důležité, podstatné je rozpoznat difúzní peritonitidu a řešit... - IM - zejména u infarktu zadní stěny - jiné - akutní nekrotizující pankreatitida, inkancerovaná brániční kýla, perforace jícnu, perikarditida - terapie - chirurgická - po vysušení dutiny břišní najdeme místo perforace a ošetříme ho - sešití okrajů defektu a krytí cípem omenta - lepší se jeví excize vředu a steh defektu - pokud není peritonitida moc rozsáhlá, je dobré doplnit selektivní vagotomii - lze řešit i laparoskopicky d. Zlomeniny kotníků nitrokloubní zlomeniny, pro stabilitu hlezenního kloubu jsou důležité: délka fibuly pevná syndesmosa tibio-fibulární kolaterální vazy vznikají nejčastěji nepřímým násilím (podvrtnutí - supinace, pronace, rotace), bývají spojeny s poškozením vazů hlezenního kloubu (distense, parciální ruptura, totální ruptura): lig. talofibulare anterius, lig. calcaneofibulare, lig. talofibulare posterius - supinace lig. deltoideum - pronace (tento vaz je však pevnější a odolává) chudý kožní kryt (často otevřené zlomeniny, u zavřených devitalisace kůže tlakem úlomků) AO klasifikace (44) vychází z klasifikace Weberovy: A - fibula zlomena pod syndesmosou (příčný lom), může být zlomen i vnitřní kotník (bimaleolární frak- tura), syndesmosa intaktní - stabilní zlomenina B - fibula zlomena v oblasti syndesmosy (šikmý lom), vždy poraněn vnitřní kotník a deltový vaz, syndes- mosa poraněně v 50 % - zlomenina potencionálně nestabilní C - fibula zlomena nad syndesmosou, která je vždy poraněna, vždy poraněn vnitřní kotník (někdy i zadní hrana tibie - Volkmannův, správněji Earlův trojúhelník - trimaleolární fraktura), při vysokém poranění fibuly se trhá interosseální membrána - čím výš sahá trhlina, tím větší je rozestup tibio- fibulární vidlice (luxační zlomenina) - nestabilní zlomenina jiná klasifikace je podle Lauge-Hansena (dle mechanismu vzniku): supinačně inversní supinačně addukční pronačně eversní pronačně abdukční diagnostika klinicky a RTG (nutno i snímek kalkaneu a base M V., proximální diafysa fibuly - může být Maisonneuvova zlomenina) hlavním cílem léčby je obnovení správné délky a osy fibuly (zkrácená fibula predisponuje ke vzniku arthrosy), rekonstrukce vidlice hlezenního kloubu, obnovení kongruence kloubních ploch, zabránit insuficienci kolaterálních vazů: konservativní - jednoduché zlomeniny bez dislokace (Weber A) - dorsální a U-dlaha, po ústupu otoku cirkulární sádra operační - dislokované zlomeniny (Weber B + C) nebo nedislokované se sníženou vitalitou kůže, OS: malleolární šroub s podložkou, tahová cerkláž na dvou K-drátech (na odlomený vnitřní kotník) dlaha (na zlomeninu fibuly) zajištění syndesmosy - kortikální šroub, Mlčochova klička rekonstrukce kolaterálních vazů (primární sutura) e. Srdeční nádory - vyskytují se vzácně, v 80% jsou benigní - mohou postihnout perikard, myokard i endokard - klasifikace - benigní x maligní - primární - angiosarkom, rhabdomyosarkom, maligní mesotheliom, fibrosarkom - sekundární - metastázy - karcinomy prsu a plic, lymfom, melanom… - zvláštními typy sekundárních nádorů jsou tumory (především ledvin - Grawitz a jater - hepatocelulární karcinom), které prorůstají v lumen IVC až do pravé síně - nejprve se provede nefrektomie nebo jaterní resekce a pak se v oběhové zástavě v hluboké hypothermii otevře IVC a PS a odstraní se zbytek tumoru - nejčastější nádor - myxom - v 80% je v levé síni (ve 15% v PS, 5% komory) - stopkatý, velmi křehký nádor, může intermitentně uzavírat chlopeň - příznaky podobné stenóze (plicní edém s dušností, kašlem až hemoptysou), poruchy srdečního rytmu - druhým problémem je nádorová embolizace (rozpadá se...) - méně časté - fibromy - zhoubné nádory - nejčastěji rabdomyosarkom, méně často metastázy (melanomu, nádoru prsu, plic) - diagnóza - echo, při pochybnostech - CT nebo MRI - terapie - zhoubné jsou obvykle inoperabilní, léčí se CHT a RT - nejčastěji se operuje myxom či fibrom - v ECC, odstranění nádoru s částí septa (bez toho často recidivuje) - existují agresivnější formy myxomů spojené s recidivami po extirpacích - jde o myxomy s familiárním výskytem, které bývají vícečetné, atypicky uložené a mohou se sdružovat s dalšími příznaky (jiné tumory apod. - Carneyův syndrom) 27a. Pooperační komplikace - komplikace narušující normální pooperační průběh, vznikají v souvislosti s anestezií nebo operační Poopearční nemoc - syndrom pooperačních somatických i psychických změn, daných celkovou i místní odezvou organismu na operaci - poruchy, které jsou nevyhnutelnou součástí operace - místní projevy - překrvení, leukocytóza, transudace lymfy a edém v oblasti rány - celkové - tělesná a duševní skleslost, nespavost, nechutenství, žízeň, bolesti, tachykardie, tachypnoe, hypotenze, zvracení, retence plynů, moči... - obvykle má lehký průběh a během pár dnů vymizí - prevence není možná, ale je možné pacienta na to připravit, pak ještě dodržováním fyziologického operování... - léčba - úhrada vody, elektrolytů, přísun E, vitamínů.... Pooperační komplikace respirační - viz (26a, str. 115 ) Pooperační komplikace kardiální - zdravé srdce se s operací vyrovná - rizikové jsou operace, kde dochází k velkým ztrátám krve, které nejsou dostatečně hrazeny - lidé rizikoví - po AIM, ICHS, arytmie apod. - mají mít před operací kardiologické vyšetření, volba anesteze a způsobu operace se tomu má přizpůsobit (zkrátit dobu operace apod.) - při nadměrných nárocích může dojít k selhání srdce - selhání L srdce - při AIM, tachykardii komor, fibrilaci síní - může k tomu při operaci dojít různě - vegetativní podráždění, přechodná ischemie... - selhání P srdce - edémem plic, plicní embolií... - pro riziko srdečních komplikací se po těžkých výkonech nechávají pacienti na JIPu, kde se monitorují životní fce Pooperační komplikace trombembolické - tromboflebitida - zánět žíly s následným vznikem trombu, hlavně na povrchových žilách - embolizace jsou vzácně - flebotrombóza - viz cévní chirurgie - prevence - před operací - nácvik dýchání, cvičení, úprava homeostázy - u rizikových pacientů - dáváme malé dávky heparinu (první dáme 2h před operací, pak opakujeme 2-3x denně - při operaci - DK by měly být podloženy, bez stlačení - je vhodné operovat v tzv. normovolemické hemodiluci (část krve se před operací odebere a doplní se krystaloidy, krev tam vrátíme po operaci) - po operaci - velký význam má časná mobilizace, dechová gymnastika, zvýšená poloha DK na lůžku, bandáže DK u varikózních nemocných - embolie plicnice - nejčastěji k ní dochází ve druhém týdnu po operaci, často v době odchodu domů - vyvolávající moment - náhlá změna polohy, tlak na stolici, zakašlání apod. - prevence - jednak prevence trombózy a pak mechanické zabránění embolizace (obvykle při opakovaných emboliích) - podvaz žíly nad trombózou, kavoplikace, deštníčky do DDŽ... Vzduchová embolie - faktory podporující vznik - nízký žilní tlak - daná hypovolémií nebo např. operováním vsedě blízko srdci (tlak může být i negativní) - nekolabující žíla - např. lebeční splavy - injekce plynu do žíly - přetlakové podávání infůze, transfuze... - záleží na množství a rychlosti vniknutí plynu - 20-40ml se údajně snáší bez poruchy - vzduch v PK buď znemožní její práci nebo se smísí s krví a ucpe plicní kapiláry - diagnostika - slyšitelné a hlasité nasávání vzduchu žilou - šelest mlýnského kola synchornní s úderem hrotu - terapie - položíme pacienta na levý bok, vzduch se hromadí v PS, odkud ho aspirujeme punkcí nebo cévkou - jinak symptomaticky - resuscitace dýchání a srdeční činnosti Poruchy hemostázy - operační výkon způsobuje v organismu hyperkoagulační stav (uvolněním mediátorů do oběhu při traumatizaci tkáně, zvýšená aktivita sympatiku...) - upravuje se to asi do 24 hodin - při dlouhotrvajících výkonech, velkých krevních ztrátách a tak... vznikají reakce opačné Koagulopatické krvácení - krvácení dané předoperační poruchou koagulace - vrozené poruchy (hemofilie atd.) nebo získané (hypersplenismus, jaterní porucha...), - tyto pacienty musíme před operací řádně zajistit - transfúzní koagulopatie - transfúze rozhodí koagulační systém - nové destičky jsou prakticky k ničemu, je tam citrát atd. - může dojít až k nezvladatelnému krvácení a intravazální hemolýze - terapie - nejlépe podání čerstvé krve nebo mražené plasmy - DIC - při šoku, uvolněním tromboplastických látek při operaci... - výsledkem je těžký krvácivý stav a orgánové změny z ucpání mikrocirkulace mikrotromby (hematurie, hemoptoe, nervové a psychické poruchy, nedostatečnost nadledvin...) - léčení je náročné a složité, v prvním stádiu (hyperkoagulace) podáváme heparin, ne II. a III. fibrinogen, příp. inhibitory fibrinolýzy Teplota po operaci - operace navodí zvýšený tonus sympatiku, jehož projevem je i zvýšená teplota a tachykardie (podílí se i na pooperační paréze GIT a močení) - teplota se během 3-4 dnů normalizuje - někdy přetrvává - u malignit, při polékových alergiích, při endokrinních poruchách (hypertyreóza), po operaci CNS - tzv. centrální teplota - častěji ale teplota ukazuje na infekci lokální či celkovou - výskyt teploty u komplikací - nejdříve se objeví u plicních komplikací (2.-3. den) - u močových infekcí a tromboflebitidy 3.-4. den - infekce rány 5.-6. den - nejpozději vzniká u abscesů Alergické komplikace - alergie se projeví jako - - dermatitida - Quinkeho edém - náhle vzniklé zduření kůže nebo sliznice - sérová nemoc - bronchoastmatický stav, intravaskulární hemolýza, krvácení, ledvinné a jaterní selhání - anafylaktický šok - prevence - anamnéza, viditelně to zaznamenat - léčba - lokální projevy - antihistaminika p.o., kalcium i.v., tekutý pudr - celkové projevy - kortikoidy, CPR Poruchy funkce močového systému Retence moči - příčiny - tonus sympatiku, operační trauma v okolí, snížená senzibilita měchýře po anestezii - podpůrné faktory - poloha vleže, strach z bolesti při užití břišního lisu, psychické zábrany, hypertrofie prostaty - léčba - někdy stačí dovolit pacientovi vstát z lůžka - viz dříve Poruchy funkce ledvin - mají mnoho příčin (trauma, transfúze, anestezie...), nejčastěji se projeví oligurií - porucha bývá přechodná, upraví se úhradou tekutin - nemocný je ohrožen - hyperkalémií, MAc, hyperazotémií, hyperhydratací Záněty močových cest - nejčastěji v souvislosti s cévkováním po operaci Poruchy funkce jater - příčiny možného poškození - - snížení průtoku krve při operaci nebo při hemoragickém šoku - převody většího množství konzervované krve - elementy poškozují mikrocirkulaci - mechanické poškození - operací, tlakem rozvěračů... - anestetiky - některá jsou hepatotoxická (chloroform, možná i halotan, thipental) - projev - v pooperačním průběhu - ikterus, při generalizovaném poškození - selhání Poruchy funkce GIT - jsou časté a to nejen po břišních operacích Akutní atonie žlaudku - paralytická neprůchodnost horních oddílu GIT, roztažení a přeplnění žaludku - vagus přestává stimulovat svalovinu, sekrece ale funguje - poškozuje se sliznice (vředy, eroze), mohou se množit bakterie, dochází k portální bakterémii - celková nevolnost, tlak v nadbřišku, nauzea, opakované zvracení - žízeň, oligurie, neklid, tachykardie... - dif.dg - organická stenóza (tumor) - léčba - dekomprese žaludku odsátím nazogastrickou sondou, nahradit deficit tekutin a iontů parenterálně - syntostigmin na podporu funkce žaludku Stresové eroze, vředy - hlavně v žaludku, často jen na sliznici - nebezpečné jsou hlavně krvácením, perforují zřídka - prevence - podávání antacid Paralytický ileus - příčiny - zvýšený tonus sympatiku, ale taky při peritonitidě, krvácení do břicha - obraz - vystupňované příznaky pooperační parézy, tlak v břiše, obtížné dýchání, pocit plnosti, říhání, zvracení, dehydratace, minerální rozvrat, oligurie... - léčba - hlavně léčit příčinu (peritonitida, krvácení), odstranit obsah duodenální sondou, úhrada minerálů a tekutin - na břicho lokálně Priessnitzovy obklady - chirurgicky zasahujeme až při neúspěšné konzervativní léčbě - operační vyprázdnění, stomie Mechanický ileus - nejčastěji je podmíněn srůstem kliček mezi sebou, s omentem apod... - křečovité bolesti, usilovná peristaltika... no prostě mechanickej ileus... Škytavka - centrální - drážděním CNS centra - tumor, komoce, ischemie, meningitida, urémie, sepse, alkohol, narkotika - periferní - onemocnění mediastina, plic, perikardu, aorty, jícnu (dráždění freniku) - nebo dráždění přímo bránice - subfrenický absces, poranění sleziny... - léčba - chlorpromazin, inhalace oxidu uhličitého, odsátí žlaudku, dietyléter intranasálně (působí reflexně) Komplikace v ráně Infekce v ráně - zdroje infekce během operace - - operovaná infikovaná tkáň - vypouštění abscesu, hnisavá peritonitida... - velmi časté sekundární infekce v ráně - zdroj v nemocném - kůže, otevřená trávicí trubice - kontaminace rány při opearci - operační skupinou (ruce, kapénky) nebo materiálem - z prostředí sálu - vzduchem - zdroje v pooperačním období - - nesprávné převazování apod. - často způsobeno nozokomiálními kmeny - dobré podmínky pro bakterie - zhmoždění, nekrotická tkáň, hematom - zánět se většinou odehrává v podkoží - infekce rány - projeví se v prvním pooperačním dnu horečkou, leukocytózou - podáváním ATB po operaci můžeme tyto příznaky potlačit a zjistíme to až při převazu - prevence - dodržování pravidel asepse a fyziologického operování - léčba - odstranění stehů v celé délce rány, rozevření rány a evakuace hnisu - ránu necháme rozevřenou pod obvazem, nebo do ní vkládáme drén - můžeme aplikovat protizánětlivé či dezinfekční prostředky (Višněvski, Rivanol apod.) - odebíráme vzorek na kultivaci Krvácení z operační rány - příčiny - - u pacientů s poruchami koagulace - důsledek nedostatečného stavění krvácení při operaci - sklouznutí ligatury - narušení cévní stěny infekcí - krev buď vytéká z rány nebo se hromadí pod kůží a vzniká hematom - prevence - pečlivé operování, úprava koagulace - u operací, kde lze krvácení očekávat (ablace prsu, operace větších kýl) - dáváme do podkoží redona - léčení - mírný prosak po operaci se můžeme pokusit zastavit kompresí (obvazem, příp. sáčkem s pískem) - arteriální krvácení si obvykle vyžádá revizi rány a zastavení krvácení ligaturou či opichem - menší hematom se může vstřebat, větší nutno vypustit, drenovat Rozestup operační rány - dehiscence - hlavně u laparoskopických ran - zvýšené riziko - pacienti s malignitou, kachexií, obézní, ikteričtí, s karencí bílkovin a vit. C - příčiny - vlastnosti organismu (viz předchozí řádek) - technická chyba při sutuře (chybně vedení řezu, drény v ráně) - infekce rány, krvácení - léky - cytostatika a kortikoidy - vyvolávající moment - kašel, zvracení, meteorismus, vstávání z lůžka... - může dojít k rozestupu v celé šířce a k výhřezu orgánů nebo jen k otevření v některé vrstvě - rozestup kůže a podkoží - při předčasném odstranění stehů, při infekci a krvácení - při nepoznaném rozestupu fascie → kýla v jizvě - prevence - odstranění příčin již před operací (je-li to možné) - pooperačně - tlumení kašle, zábrana zvracení (sonda), poučení, aby si při kašli pacient držel břicho... - léčba - rozestup kožní - resutura, vyléčení infektu... - rozestup celé rány - vždy nutná resutura Nekróza rány - příčiny - kůže je zbavena podkoží, sešití pod velkým napětím... - fialové zbarvení okrajů, později černají - léčba - povolení stehů, při vytvoření nekrózy - vyříznutí Záněty kůže a okolí rány - příčiny - dezinfekce, náplast, vytékání sekretu z rány (hlavně třeba u stomií) - preventivně - ptáme se před operací na snášení dezinfekce, náplastí - sekrety se snažíme odvádět aktivně (drenáž...) - kůži kolem drénů můžeme pomazávat ochrannými prostředky - léčba - odstranění příčiny, omývání roztoky heřmánku, olejem, glycerinem, tekuté pudry... b. Chyby a omyly při diagnostice NPB - až 40% nemocných přichází na chirurgii pozdě - příčiny pozdní, mylné nebo chybné diagnózy - lékař pacienta nevyšetří úplně (včetně per rectum) - technická chyba ve spojení mezi nemocným a lékařem (doprava, telekomunikace) - nemocný nepokládá obtíže za závažné, vyhledá lékaře pozdě (hlavně u starších) - lékař vyšetří nemocného s časovou prodlevou - lékař nemá dost zkušeností a neporadí se se zkušenějším kolegou - lékař nevěnuje náležitou pozornost steskům pacienta, podceňuje je, neupřesní si některé důležité údaje (obsah zvratků, barvu stolice...) - nezeptá se na počátek příznaků, průběh bolesti (únava střeva, mylná zlepšení u perforačních NPB) - nutné měřit pulz!!! - lékař nepomyslí na méně častá onemocnění (cévní uzávěry, hemoperitoneum, močová či žlučová peritonitida...) - lékař začne léčit ATB a podá silná analgetika - ztíží se rozpoznání NPB, způsobí pozdní stanovení diagnózy - lékař nezajistí kontrolu nemocného v krátkém časovém období (záněty á 2hod, úrazy s podezřením na krvácení á 0,5h- pokud není obraz dramatický) - při diagnostice v graviditě lékař nerespektuje - - změněnou topografii danou těhotnou dělohou - poruchu obranné funkce omenta a kliček při ohraničení zánětu - chybějící známky peritoneálního dráždění v pokročilé fázi těhotenství - sníženou odolnost organismu proti zánětům a jejich rychlejší průběh - že některé příznaky NPB (zvracení, bolesti břicha) jsou v graviditě normálně přítomny c. Nádory žaludku Benigní nádory - vyskytují se vzácně, mohou vycházet ze všech vrstev stěny - nejčastější jsou polypy, jsou obvykle asymptomatické - klinický obraz - většinou se projevují až komplikacemi - polypy - krvácení z erozí, poruchy pasáže, bolest pokud jsou poblíž pyloru - diagnostika - základ je gastroskopie s biopsií, event. rtg - terapie - endoskopická polypektomie, příp. odstranění z gastrotomie - z mezenchymu vycházejí leiomyomy - při exulceraci mohou silně krvácet nebo se mohou malignizovat - terapie - chirurgická lokální excize, při velkém rozsahu resekce žaludku - vzácnější - lipomy, neurofibromy a neurinomy, hemangiomy, karcinoidy a lymfomy Karcinom žaludku - výskyt - jeden z nejčastějších zhoubných tumorů - největší výskyt má v Japonsku, v rozvinutých zemích postupně jeho výskyt klesá - nejčastěji se vyskytuje v 6. a 7. deceniu - etiopatogeneze - - významné prekancerózy - adenomatózní polyp žaludku, chronická atrofická gastritida, foveolární hyperplázie (m.Ménétrier), pahýl žaludku po resekcích II.typu - makroskopické dělení (dle Bowmana) - exofytická, polypoidní forma, prominuje do lumen žaludku - miskovitá, ulcerózní forma, s navalitými okraji a centrální prohlubní - ulcerózně infiltrující forma - difúzně infiltrující forma (carcinoma scirrhosum) - histopatologicky - adenokarcinom (dobře a málo diferencovaný), papilární, tubulární či želatinózní, kulatobuněčný, z dlaždicových bb., karcinom se smíšenou formou (adeno a spinocelul.), nediferencovaný, neklasifikovatelný - klinický obraz - je dlouho asymptomatický, bývá pozdně diagnostikován - typicky - soubor malých příznaků - pocit plnosti, zápach z úst, únavnost, anémie, občasné zvracení, nechuť k jídlu, hubnutí - diagnóza - v počátečním stádiu jde stanovit diagnózu jen endoskopicky - u pokročilého je jednodušší rtg, nebo opět endoskopie s biopsií - většina se diagnostikuje v pokročilém stádiu, u 3/4 již nelze dělat kurativní resekční výkon - další vyšetření - vyšetření jater (US, CT) kvůli meta, rtg hrudníku (taky kvůli meta) - známka pokročilosti - zvětšená supraklavikulární uzlina vlevo (Virchovova uzlina) - u žen může být současně postiženo ovárium (Krukenbergerův nádor) - terapie - jedině chirurgická, RT a CHT má jen adjuvantní význam - spočívá v odstranění nádoru, nejčastěji resekcí žaludku se současným odstraněním regionálních uzlin - radikální, resekční výkon - možný v I. a II. stádiu - tj. pokud nádor je jen ve stěně, neprosrůstá přes serózu a nemá meta v uzlinách - přes 2/3 pacientů ale přicházejí v III. či IV. stádiu - tehdy, když tumor infitruje okolí nebo má meta - pokud je to možné, provádíme paliativní resekci - ponecháme část tumoru nebo uzliny - často je ale možné již jen provést gastroenteroanastomózu... - KI resekčních výkonů jsou zjištěné vzdálené meta (játra...), nebo celkový špatný stav nemocného d. Zlomeniny pažní kosti klasifikace: zlomeniny hlavice (AO 11 + Neerova klasifikace typ I - IV) zlomeniny diafysy (AO 12) zlomeniny distálního konce (AO 13) mohou být komplikovány poraněním nervů (n. axillaris při zlomeninách krčku, n. radialis při zlomeninách diafysy a n. ulnaris při zlomeninách ulnárního epikondylu) a cév (a. circumflexa humeri ant. et post. u zlomenin krčku, a. brachialis u zlomenin diafysy a suprakondylických zlomenin) e. Cévní komplikace diabetu a možnosti chirurgické léčby /diabetická mikro a makroangiopatie/ Diabetická noha - termín zahrnuje širokou škálu trofických a infekčních změn na DK - tři hlavní faktory - ischémie, neuropatie, infekce - výskyt - vysoké amputace jsou u diabetiků 12-15x častější než u nediabetiků, transmetatarzální dokonce 400x - přes 60% diabetiků prodělá do 4 let po amputaci jedné končetiny, amuptaci i druhé - patogeneze - ischémie je způsobena mikroangiopatií, makroangiopatií a AT - mikroangiopatie - hlavně u DM I, ztluštění bazální membrány arteriol, kapilár a venul - je podkladem retinopatie a nefropatie, podílí se i na vzniku kožních trofických změn - aterosklerotické změny - nastupují později než mikroangiopatie, více u DM II. typu - častěji v cévách DK, oproti nediabetikům je i více postižena a.profunda femoris - neuropatie - nejčastější manifestace je punčochovitá porucha senzitivity na DK - snížení vnímání bolesti má za následek častější poranění - motorická - atrofie drobných svalů nohy, dysbalance flexorů a extensorů - kladívkové prsty, destrukce skeletu s osteoporosou a arthrosou (Charcotova osteoarthropathie), protruse hlaviček metatarsů, nad kterými v plantě vznikají defekty, zborcení nožní klenby - sympatická - vasodilatace - důsledkem je vznik nebolestivých vředů bez předcházejícího klaudikačního stadia (pokud se nepřidruží změny ischemické) - sensitivní neuropathie se dále může projevit bolestmi v klidu (pálivé, bodavé, šlehavé) a hyperestesiemi - vegetativní neuropathie vede k obrazu suché, teplé nohy s lesklou kůží a ztrátou ochlupení - infekce - rychlejší šíření se přičítá zvýšené hladině glc, hlavní význam má ale patrně snížená obranyschopnost s depresí leukocytárních funkcí, opsonizační aktivity a celulární imunity - klinický obraz - - diabetická neuropatická noha - nebolestivé vředy na tlakových místech, kalusy, artritida nebo osteomyelitida - zachované periferní pulzace - diabetická neuroischemická noha - rychle progredující vlhká gangréna, často bolestivá, chybí periferní pulzace - diferenciální diagnosa - - trofické defekty - odlišit ischemické lese a bércové vředy ze žilní insuficience - neuropathie - odlišit jiný podklad postižení periferních nervů (neurologický deficit v jednotlivých dermatomech nebo areae nervinae, u diabetické neuropathie typicky „ponožkovitý" charakter) - terapie - především dokonalá kompenzace diabetu - ATB - jako první volby - klindamycin (riziko pseudomembranózní kolitidy) - chirurgické ošetření - dokonalá toaleta defektu, při gangréně - v nejhorším případě amputace - při chybění periferních pulzací - angiografie, zvážit možnost cévní rekonstrukce - o cévní rekonstrukci se uvažuje při nehmatných pulsacích, nejlépe tibio-pedální bypassy žilními štěpy (vyhneme se preparaci v tříselné krajině, kde je u diabetiků častá infekce), tepny nohy jsou nejméně postiženy atherosklerosou a tvoří tak dobré výtokové trakty - k amputaci se rozhodujeme při ohrožení končetiny a nemožnosti rekonstrukce, nejčastěji se provádí amputace transmetatarsální při postižení prstů, při postižení paty pak amputace v bérci, zasahuje-li gangraena dále, je možno amputovat ve stehně 28a. Poruchy hemostázy, plicní embolie - hemostasa - zástava krvácení, uskutečňuje se na třech úrovních: - primární hemostasa - vasokonstrikce + agregace a degranulace thrombocytů - sekundární hemostasa - hemokoagulace - fibrinolysa - poruchy hemostasy jsou důsledkem nerovnováhy mezi pro- a antikoagulačními faktory, mohou být dvojí: - hemorhagické diatesy - krvácivost - thrombembolická nemoc - thrombofilní stavy (thrombosy a embolie) Hemorhagické diatesy - poruchy primární hemostasy - vaskulopathie (vaskulitidy, vrozené poruchy pojivové tkáně, nedostatek vitaminu C) - thrombocytopenie (autoimunitní - ITP, TTP, při hypersplenismu) - thrombocytopathie - poruchy sekundární hemostasy - vrozené (chybění jednoho faktoru) - hemofilie A (VIII), B (IX), afibrinogenemie - získané (většinou chybí více koagulačních faktorů) - hypovitaminosa K, jaterní insuficience Thrombofilní stavy - vrozené (defektní hemokoagulační nebo fibrinolytické faktory) - Leidenská mutace (mutace F V) - mutace faktoru II - deficit antithrombinu III, proteinů C a S, hyperhomocysteinemie - získané (Virchowova trias), jde vlastně o risikové faktory flebothrombosy: - stasa (pooperační období, období po porodu, těhotenství) - poškození cévní stěny (úrazy, popáleniny, varikosity, sepse, postthrombotické syndromy) - abnormality krve (těhotenství, orální kontraceptiva, malignity, nefrotický syndrom, traumata, popáleniny, infekce) - hlavními risikovými faktory jsou věk (nad 40 let) a pohlaví (ženy - estrogeny, kontraceptiva), dále kouření a obesita Hemokoagulační vyšetření: INR (dříve Quick, PT) - zevní systém, pro kontrolu warfarinisace, norma 0,8 - 1,2 APTT - vnitřní systém, pro kontrolu heparinisace, norma 30 - 45 s TT (thrombinový čas) - poslední fáze koagulace (thrombin katalysující přeměnu fibrinogenu na fibrin), norma 10 - 20 s euglobulinová fibrinolysa - rozpuštění fibrinové sraženiny v euglobulinové plasmě, norma 120 - 240 min. FDP, D-dimery fibrinogen - norma 2 - 4 g/l Přehled antitrombinové léčby: - antikoagulancia - působí proti vzniku thrombu - přímá (inaktivují přítomné koagulační faktory)- heparin (UFH, LMWH) - nepřímá (působí proti synthese koagulačních faktorů) - warfarin, ethylbiskumacetát (Pelentan) - fibrinolytika - rozpouštějí již vytvořený thrombus (žilní i tepenný) - streptokinasa, urokinasa - r-t-PA (alteplasa) - protidestičkové látky - působí proti vzniku thrombu (destičkového - hlavně jako prevence tepenných thrombos, ne jako prevence hluboké žilní thrombosy) - ASA, dipyridamol, tiklopidin, klopidogrel, abciximab, pentoxifylin Antidota - protamin - antidotum heparinu - vitamin K - antidotum kumarinových derivátů - aprotinin, kys. aminokapronová - antidotum fibrinolytik DIC - je způsobena pathologickým výskytem tkáňového faktoru v krvi (dochází ke generalisovanému srážení krve a tím ke spotřebování plasmatických koagulačních faktorů - konsumpční koagulopathie, jež je příčinou následné krvácivosti) Možnosti průniku tkáňového faktoru do cévního řečiště: - extravaskulární buňky - do krve se dostanou např. během porodu, při traumatu, operacích, průniku nádorových buněk do cirkulace - pathologické krevní buňky - při myelo- a lymfoproliferativních onemocněních - exprese v membráně aktivovaných endothelií a monocytů - aktivace endotoxinem, systémovým zánětem uvolnění z hemolysovaných erythrocytů - patogeneze - intravasální hemokoagulace (konsumpční koagulopathie), aktivace fibrinolysy - tkáňový faktor aktivuje faktor VII (zevní cesta) a spustí se tím koagulační kaskáda vedoucí k vytvoření fibrinu - hemokoagulace se stává generalisovanou s tvorbou mikrothrombů v různých orgánech - ty ucpávají cévy a navíc mechanicky poškozují thrombocyty - výsledkem je spotřebování koagulačních faktorů (koagulopathie) a thrombocytopenie - tj. kombinovaný defekt primární a sekundární hemostasy, který vede ke vzniku krvácivosti - klinické projevy - - dochází ke krvácení z operačních ran, vpichů, z dásní (a jinde v GIT), hematurie, epistaxe, tvoří se hematomy, může dojít ke krvácení do vnitřních orgánů vč. mozku, mikrothromby a mikroemboly v periferii mohou vést až k pregangrenosním změnám (akrocyanosa) a známkám orgánových poruch: - akutní renální selhání, akutní jaterní selhání, nekrosy kůry nadledvin (Waterhouse- Fridrichsenův syndrom), nekrosy hypofysy (Sheehanův syndrom), mikroembolisace do plic (akutní cor pulmonale) - generalisované poruchy cirkulace vedou až k ireversibilnímu šoku - současně se zvýšenou koagulací je aktivována též fibrinolysa, která se projeví zvýšením FDP a. D-dimeru a poklesem fibrinogenu (klinickou zkušeností je, že risiko krvácení a jeho stupeň zhruba odpovídají snížení koncentrace fibrinogenu) - laboratorní nález - - ↓ thr, prodloužené INR a aPTT, ↓ AT III, ↓ fibrinogenu, ↑ FDP a D-dimerů - léčba - - odstranění vyvolávající příčiny přerušení aktivace koagulace (heparin - UFH, při neúčinnosti se podá přímo antithrombin III) substituční léčba (čerstvá zmražená plasma, thrombocyty, fibrinogen) b. Klasický průběh apendicitidy - typické znaky akutní apendicitidy - trvalá bolest břicha, nejčastěji v podbřišku (často začíná v nadbřišku) - nechutenství, nauzea, zvracení - bolestivost v McBurneyově či Lanzově bodě - relativní tachykardie s nízkou teplotou - výskyt a etiologie - v rozvinutých zemích je to nejčastější NPB, v některých afrických státech se nevyskytuje - ve všech věkových skupinách, postihuje asi 7-10% populace - vznik patrně podmiňují civilizační návyky - např. vymílání mouky a zbavování celulózových zbytků - usnadňují postup obsahu střevem... - část zánětů se vysvětluje zocelením bakteriální flóry střeva používáním ATB - další příčina může být zúžení ústí apendixu. ke které dochází náhradou lymfatické tkáně vazivem během vývoje - zúžení může být způsobeno i koprolitem, fibrózou, parazity - zánět při obstrukci ústí bývá rychlejší s častějšími komplikacemi - je to závažné onemocnění - mortalita při perforaci je 2-3% - patologie - nejčastěji jde o zánět katarální (appendicitis catarhalis), flegmonózní zánět stěny (appendicitis phlegmonosa), gangrenózní (appendicitis gangrenosa), s perforací stěny (appendicitis perforans) - klinický obraz - - klinické projevy jsou velmi bohaté, z didaktických důvodů průběh dělíme na „typický klinický obraz" a obrazy netypické (dávané do souvislosti s atypickou polohou červu) - vzniká náhle z plného zdraví - diagnóza vychází z anamnézy a podrobného fyzikálního vyšetření (v krátkých intervalech opakovaného) - ostatní vyšetření (leukocyty, FW, USG, CT) mají jen doplňující význam - klasický obraz apendicitidy - - na počátku pacient popisuje pocit dyskomfortu v břiše - několik hodin trvající tlak ve středním nadbřišku s nauzeou, příp. se zvracením - během hodin se bolest stěhuje do pravého podbřišku (v mezidobí může být „zrádné" zlepšení stavu) - bolest se zhoršuje při pohybu, chůzi a kašli - dochází k pocitu nadýmání, obvykle k zástavě stolice a plynů, průjmy jsou jen výjimečně - fyzikální vyšetření - antalgická chůze, tachykardie, mírně zvýšená teplota, Lennanderovo znamení - při teplotě nad 38,5°C se obvykle jedná o něco jiného (pokud není k tomu peritonitida...) - bolestivost v pravém podbřišku - v McBurneyově či Lanzově bodě - v krátké době se objeví známky dráždění pobřišnice (Pleniés, Blumberg, Rovsing...) - appendicitis retrocoecalis - - apendix je za cékem (buď v dutině břišní nebo v retroperitoneu - v popředí bývají bolesti v nadbřišku, dyspepsie - v pravém podbřišku je minimální nález (někdy pozorujeme palpačně šplíchot v oblasti céka při jeho reflexní paréze) - pokud leží poblíž uréteru → připomíná renální koliku (diagnózu nám může navíc ztížit přítomnost krve v moči...) - bolestivost může být výraznější v bederní krajině než na břiše, může být psoatový příznak - nemocný se brání aktivní chůzi, leží s pokrčenou pravou DK - appendicitis laterocoecalis - - projevuje se podobně jako klasická s polohou bolestivého bodu laterálně od McBurneye - nález per rectum bývá normální - appendicitis subhepatalis - - připomíná spíše zánět žlučníku, obvykle není dobře diagnostikován, proto je často operován až pro perforaci - bývá u těhotných (vytlačením céka dělohou) nebo u neúplném sestupu céka během embryonálního vývoje - appendicitis pelvalis - - u žen se často zamění za gynekologický problém, jindy se považuje za gastroenteritidu - v popředí je nauzea, zvracení a průjem, méně výrazná je bolest, bývá za sponou - průjem a tenesmy - obvykle svědší o naléhání apendixu na rektum, kontakt s měchýřem může působit strangurii - významné je per rectum - výrazná bolestivost přední plochy rekta - appendicitis mesocoeliacalis - - vychází z uložení apendixu mezi kličkami tenkého střeva, diagnostickej oříšek :) - reflexní paréza okolních kliček → napodobuje obraz střevní neprůchodnosti - nález - leukocytóza, relativní tachykardie, ale chybí svalové stažení, je minimální bolestivost, bez známek dráždění pobřišnice - poslechově - spastické fenomény, ale může být i ticho - pokud se na to včas nepomyslí, je obvykle zasahováno až ve fázi perforace a tvorby mezikličkového abscesu - kdy na to myslet? - při obrazu parézy GIT bez větší bolestivosti na břiše spolu s leukocytózou - levostranná appendicitis - - je třeba na ni myslet, může provázet situs viscerum inversus nebo malrotace - zkontrolujeme uložení srdce a jater, příp. USG - apendicitida u dětí - - vzácná je u dětí do 2 let (široká komunikace červa s lumen střeva), zvracení a průjmy vedou brzy k dehydrataci - nápadné vzedmutí břicha - probíhá rychle, dítě je neklidné, často pod obrazem průjmovitého onemocnění - bolest v podbřišku nemusí být výrazná - co nás vede k podezření na apendicitidu - teplota, zvracení, průjem, noční neklid, horšící se stav za projevů toxémie, střevní parézy - děti jsou ale i tak často operovány dost pozdě s často horší prognózou - chybou lékaře, dissimulací dítěte, odlišností anatomických podmínek (kratké omentum, menší schopnost peritoneua tvořit srůsty a zánět ohraničit...) - diagnostika - - z anamnézy a fyzikálního vyšetření - paraklinická vyšetření - velký význam má USG, nativní rtg má význam v dif.dg. - u žen je požadováno vyšetření gynekologické - diferenciální diagnostika - - perforace vředu gastroduodena - pozitivní vředová anamnéza, čato pneumoperitoneum - akutní gastroenteritida - imituje apendicitidu jen zpočátku, častěji jsou průjmy, dietní chyba v anamnéze, povleklý jazyk, ve zvratcích nestrávené zbytky stravy - cholecystitida - pozitivní žlučníková anamnéza, dietní chyba, vyzařování bolesti doprava podél žeber, subikterus, Murphy + - adnexitis - bolesti jsou nad tříslem a sponou, vysoké teploty - prasklé mimoděložní těhotenství - příznaky šoku z krvácení, změněný charakter poslední menstruace - prasklá cysta vaječníků - torze ovariální cysty - obvykle nelze odlišit, stejně tak neodlišíme zánět Meckelova divertiklu - Crohnova nemoc - v anamnéze dlouhodobé průjmy - pneumonie - může vyvolat stažení svalů i bolestivost napohmat c. Operační výkony na žaludku Resekční výkony - resekce typu I (Bilroth I) - obnovení kontinuity trubice, gastroduodenoanastomóza, end to end - resekce se část corpus, celé antrum a pylorus a našije se to na duodenum - resekce typu II (Bilroth II) - gastrojejunoanastomóza, end to side, se slepým uzávěrem duodena - resekovaný žaludek se našije na jejunum a duodenum se slepě uzavře - příp. se dá žaludek napojit na jejunum end to end a s napojením toho druhého konce jejuna na jejunum níže připojení (jejunojejunoanastomóza) - existuje více modifikací (např. jejunum před colon transversum, nebo za colon) - vagotomie - indikována při chronické vředové chorobě, při vzniku jejunálního vředu po resekci žaludku - nejpoužívanější - proximální selektivní vagotomie - protětí r.gastricus obou Latarjetových nervů (terminální větve) v oblasti curvatura minor, až ke kardii, pak po přední ploše kardie k Hisově úhlu a proximálně asi 4-5cm na abdominálním jícnu - je „nejfyziologičtější" protože denervuje jen parietální bb., inervace antra a pyloru je zachována - lze provádět i laparoskopicky Komplikace resekčních výkonů - časné - ihned při hospitalizaci nebo v brzkém pooperačním období - dehiscence anastomózy či pahýlu žaludku - stenóza anastomózy - pooperační intra i extraluminální krvácení - pooperační pankreatitida - syndrom přívodné a odvodné kličky - inkarcerace jejuna do mesocolon transversum - obstrukční ileus - poranění okolních struktur Komplikace resekčních výkonů - pozdní - časný dumping syndrom - soubor vazomotorických a GIT příznaků, krátce po najedení (10-15minut) - nejvýraznější po resekcích II.typu - projeví se vazomotorickými příznaky - zčervenání ve tváři, pokles TK, palpitace, pocení, závratě - pak příjdou GIT příznaky - zvracení, průjmy, pocit plnosti v žaludku - příznaky vymizí za 10-30 minut - patogeneze - zrychlené vyprazdňování žaludku, nadměrná dilatace duodena a jejuna, je tam hyperosmolarita→ natahuje vodu, dehydratace - terapie - konzervativní - dietní režim, nepít během jídla, zákaz cukru a sladkostí, potravu přijímat v malých dávkách, častěji - většinou odezní po adaptaci organismu na resekci - chirurgická - vzácněji, cílem je zpomalit vyprazdňování žaludku, např. přešitím typu II na typ I - pozdní dumping syndrom - hypoglykemický stav vznikající zejména u II.typu - patogeneze - zrychleným posunem jídla do střeva dojde k rychlému vstřebání cukrů, dojde k přechodné hyperglykémii, tím se vyplaví inzulin a způsobí hypoglykémii - asi 1-3h po jídle vzniká pocit slabosti, pocení, pocit hladu, závratě, třes - terapie - konzervativní - s omezením cukrů v potravě - chirurgii indikujeme jen u nesnesitelných dumping sy - cílem je zpomalení vyprazdňování žaludku (např. antiperisteltickým interpozitem střevní kličky) - syndrom přívodné kličky - způsoben intermitentním nebo chronickým uzávěrem přívodné kličky jejuna po resekcích II. typu - dochází k městnání obsahu v přívodné kličce a zvyšování tlaku v ní - akutní syndrom přívodné kličky - daný technickou chybou při rekonstrukci gastrojejunoanastomózy u II.typu - terapie - pouze chirurgie - stav bezprostředně ohrožuje nemocného (ruptura pahýlu, příznaky vysokého ileu..) - chronický syndrom přívodné kličky - projeví se až po delší době od výkonu, obtíže intermitentního křečovitého charakteru, někdy je zvracení po jídle - terapie - obvykle konzervativní - úprava dietního režimu - syndrom odvodné kličky - akutní uzávěr odvodné kličky po resekci II. typu - zvracení po jídle, křeče v břiše - terapie - chirurgie, jako u NPB - peptický vřed v anastomóze či v odvodné kličce jejuna - při chybné chirurgické resekci (nedostatečná resekce žaludku, bez vagotomie...) - další příčiny - Zollinger-Ellison, hyperkalcémie, endokrinní poruchy (adenom hypofýzy, Cushing)... - terapie - konzervativní - jako u vředů žaludku - chirurgická - odstranit vřed a příčinu Operační výkony pro maligní nádory na žaludku - resekce - dle velikosti - aspoň 5 cm nad nádorem - při lokalizaci na corpus gastrici - totální gastrektomie se splenektomií - rekonstrukce trubice po totální gastrektomii - ezofagoanastomóza dle Rouxe - rozpojíme jejunum a distální konec napojíme na jícen, proximální konec napojíme end to side na jejunum distálněji - interpozice jejunální kličky mezi jícen a duodenum - vezmeme kus jejuna a napojíme ho na jedné straně na jícen, na druhé na duodenum - při lokalizaci v antru - subtotální resekce žaludku s omentektomií Laparoskopické výkony na žaludku - lze provádět - sutury perforovaných vředů, u hiátové hernie, vagotomie, bandáž žaludku - resekce se provádějí ojediněle - laparoskopie je výhodná zejména u obézních pacientů, snižuje pooperační komplikace (respiračné poruchy, trombembolické komplikace, poruchy hojení ran, kýly v jizvě...) d. Poranění vazů hlezenného kloubu stabilitu hlezenního kloubu zajišťují kolaterální vazy (lig. collaterale tibiale seu deltoideum a lig. collaterale fibulare), tibiofibulární syndesmosa a laterální malleolus nejčastěji jsou poškozeny lig. talofibulare ant. a lig. calcaneofibulare a to supinačním mechanismem klinicky bolest (především při palpaci v průběhu vazů) a rychle nastupující hematom nutné RTG k vyloučení zlomeniny léčba: neúplné přerušení vazů - konservativní (několik dní zklidnění (ledování, elastická bandáž), pak dlahy nebo ortesy na funkční léčbu) úplné přerušení vazů - primární steh zajišťující správnou délku vazů a imobilisace komplikacemi je vznik nestabilního kloubu s recicidivami distorsí a následnou luxací šlach mm. Peronei e. Transplantace srdce - první úspěšný transplantace - CH.Barnard v roce 1967 - indikace - u závažných srdečních onemocněních v terminálním stádiu, kdy jiný způsob léčby není možný - nejčastěji - pokročilá ICHS, s dilatační KMP - méně často u dětí s komplexními VSV - základní podmínka - normální hodnota plicní cévní rezistence a normální funkce ostatních orgánů - při plicní hypertenzi by došlo k selhání PK transplantátu - KI - malignity, floridní nebo chronická infekce, špatný psycho-sociální stav, drogová závislost - relativní KI - inzulíndependentní DM - dárce - kadaverózní dárci, obvykle při multiorgánovém odběru - srdce se perfunduje studeným kardioplegickým roztokem, vyjme se s co největšími pahýly okolních cév uloží se do kontejneru s ledovou tříští - pro optimální funkci musí být krevní oběh v transplantátu obnoven do 3,5hodiny po odběru (musí být perfektní organizace ) - příjemce - v ECC, v celkové hypotermii - vyjmeme srdce tak, abychom ponechali co největší pahýly cév v hrudníku, a nechává se i zadní stěna PS nebo LS - techniky - - technika dle Lowera-Schumwaye - v hrudníku ponecháme zadní stěnu PS i LS, viz obrázek - odstraníme celé srdce a našijeme cévy na cévy (včetně žil) - bikavální transplantace - ponecháme jen zadní stěnu LS a pravou odstraníme a našijeme vv.cavae - heterotopická transplantace - původní srdce necháme na místě a nové na ně připojíme - v situacích, kdy předpokládáme, že selhávající srdce začne zase pracovat - transplantace srdce a plic - u nemocných s vysokou plicní cévní rezistencí (nejčastěji pro Eisenmengerův sy) - pooperační terapie - trvalá imunosupresivní terapie - obvykle trojkombinace cyklosporin A, azathioprin a kortikoidy - v pravidelných intervalech se provádějí endomyokardiální biopsie z PK a echo, abychom odhalili případnou rejekci - každý rok se provádí koronarografie - výsledky - jsou velmi dobré, jednoroční přežití je 80-90%, pětileté 60-70% - za 5-10 let dochází k závažným patologickým změnám na koronárním řečišti, etio se neví - příčiny smrti po transplantaci - - časné selhání štěpu (plicní hypertense se selháním PK, ischemické poškození štěpu, akutní rejekce) - krvácení - infekční komplikace 29a. Komplikace v operační ráně Infekce v ráně - zdroje infekce během operace - - operovaná infikovaná tkáň - vypouštění abscesu, hnisavá peritonitida... - velmi časté sekundární infekce v ráně - zdroj v nemocném - kůže, otevřená trávicí trubice - kontaminace rány při opearci - operační skupinou (ruce, kapénky) nebo materiálem - z prostředí sálu - vzduchem - zdroje v pooperačním období - - nesprávné převazování apod. - často způsobeno nozokomiálními kmeny - dobré podmínky pro bakterie - zhmoždění, nekrotická tkáň, hematom - zánět se většinou odehrává v podkoží - infekce rány - projeví se v prvním pooperačním dnu horečkou, leukocytózou - podáváním ATB po operaci můžeme tyto příznaky potlačit a zjistíme to až při převazu - prevence - dodržování pravidel asepse a fyziologického operování - léčba - odstranění stehů v celé délce rány, rozevření rány a evakuace hnisu - ránu necháme rozevřenou pod obvazem, nebo do ní vkládáme drén - můžeme aplikovat protizánětlivé či dezinfekční prostředky (Višněvski, Rivanol apod.) - odebíráme vzorek na kultivaci Krvácení z operační rány - příčiny - - u pacientů s poruchami koagulace - důsledek nedostatečného stavění krvácení při operaci - sklouznutí ligatury - narušení cévní stěny infekcí - krev buď vytéká z rány nebo se hromadí pod kůží a vzniká hematom - prevence - pečlivé operování, úprava koagulace - u operací, kde lze krvácení očekávat (ablace prsu, operace větších kýl) - dáváme do podkoží redona - léčení - mírný prosak po operaci se můžeme pokusit zastavit kompresí (obvazem, příp. sáčkem s pískem) - arteriální krvácení si obvykle vyžádá revizi rány a zastavení krvácení ligaturou či opichem - menší hematom se může vstřebat, větší nutno vypustit, drenovat Rozestup operační rány - dehiscence - hlavně u laparoskopických ran - zvýšené riziko - pacienti s malignitou, kachexií, obézní, ikteričtí, s karencí bílkovin a vit. C - příčiny - vlastnosti organismu (viz předchozí řádek) - technická chyba při sutuře (chybně vedení řezu, drény v ráně) - infekce rány, krvácení - léky - cytostatika a kortikoidy - vyvolávající moment - kašel, zvracení, meteorismus, vstávání z lůžka... - může dojít k rozestupu v celé šířce a k výhřezu orgánů nebo jen k otevření v některé vrstvě - rozestup kůže a podkoží - při předčasném odstranění stehů, při infekci a krvácení - při nepoznaném rozestupu fascie → kýla v jizvě - prevence - odstranění příčin již před operací (je.li to možné) - pooperačně - tlumení kašle, zábrana zvracení (sonda), poučení, aby si při kašli pacient držel břicho... - léčba - rozestup kožní - resutura, vyléčení infekctu... - rozestup celé rány - vždy nutná resutura Nekróza rány - příčiny - kůže je zbavena podkoží, sešití pod velkým napětím... - fialové zbarvení okrajů, později černají - léčba - povolení stehů, při vytvoření nekrózy - vyříznutí Záněty kůže a okolí rány - příčiny - dezinfekce, náplast, vytékání sekretu z rány (hlavně třeba u stomií) - preventivně - ptáme se před operací na snášení dezinfekce, náplastí - sekrety se snažíme odvádět aktivně (drenáž...) - kůži kolem drénů můžeme pomazávat ochrannými prostředky léčba - odstranění příčiny, omývání roztoky heřmánku, olejem, glycerinem, tekuté pudry... b. Hematemesis, melena a enterorhagie - do NPB řadíme i masivní krvácení vzniklá akutně s projevy oběhového selhání - krvácení z horních častí mají větší mortalitu - první příznaky masivního krvácení - příznaky hemoragického šoku - slabost, kolapsový stav, porucha vědomí, závratě, poruchy vědomí, studený pot, celková bledost, tachykardie nad 110/min, hypotenze, pocit žízně - zvracení krve se často objeví až po 1-2 hodinách po krvácení (u velkých dříve) - meléna se objeví do 6 hodin (u velkých dříve) - obecně lze říci, že není velkého krvácení do GIT bez melény nebo hematemézy - hematoemezou a melénou se projevují krvácení nad lig. Treizi (duodenojejunální flexura) - pod ligamentem se projevují enteroragií - je to ale jen orientační - záleží na množství a intenzitě - zavádějící mohou být změny stolice a zvratků po potravinách - borůvky, maliny, jahody, červené víno, jídla obsahující zvířecí krev..., léky s železem či bismutem - zdrojem může být též nádory ORL, lůžko po extrakci zubu... - nejčastější zdroje krvácení v horní části GIT - duodenální vředy (40%), žaludeční vředy (10-20%), erozivní gastritida (15-20%), jícnové varixy (15%), Mallory- Weiss syndrom a hiátová hernie (10%), nádory (5%) Klinické vyšetření: - pátráme po krvácení v ústní dutině, po hepatosplenomegálii, portální hypertenzi, projevech selhávání jater, urémii, známkách malignity, po malnutrici - důležitá je anamnéza užívání léků a dietní - jaterní testy, testy funce ledvin, hemokoagulace, hematokrit - pátráme po zdroji Diagnostika: - endoskopie horní části GIT - lokalizujeme až 80% krvácejících lézí - musíme mít ale relativní stabilitu vitálních funkcí - má výhodu, že může krvácení různými metodami i ovlivnit - klasifikace krvácení (z vředu) - dle Forresta - Forrest I - akutně krvácející léze - Ia stříká, Ib teče pozvolna - Forrest II - nalezneme stigmata krvácení, koagulem překrytý vřed - Forrest III - nenajdeme stopy po krvácení - kontrastní rtg - má poměrně malou výtěžnost, bylo dnes vytlačeno urgentní endoskopií - angiografie - kontrast do truncus celiacus či do mezenterik - pátráme po zdroji extravazace - je to technicky náročné, předpokládá to únik aspoň 0,5 ml / minutu - indikujeme ho v případě, že horní ani dolní endoskopie nepřinesla výsledky - nasogastrická sonda Opatření při akutním krvácení do GIT: - začínáme rychlou konzervativní léčbou - šup s pacientem na JIP - co nejrychleji doplnit objem, nejlépe krví, co nejdříve zajistíme žilní vstup, i centrální žílu - množství plasmy a tekutin má respektovat CVP, který průběžně měříme - po zajištění vitálních funkcí → KO, koagulace, jaterní testy - při prodloužení protrombinového času → podáváme plasmu, hepatopatie → vit. K, kyslík, glc - rozjedeme dif. diagnostický postup k zjištění místa krvácení - endoskopie... - zavedeme nazogastrickou sondu a žaludek vypláchneme ledových fýzákem - tím snižujeme prokrvení stěny a tonizujeme ji - u jícnových varixů můžeme zavést balónkovou sondu do jícnu, nafoukneme jí v oblasti kadrie a zamezíme přítok krve žilami... - indikace k chirurgickému řešení - neléčitelná krvácení, kde nelze ovlivnit zdroj - okamžitý převoz na sál, UPV, trvalá resuscitace oběhu přetlakovým převodem krve a roztoků že 4 žilních vstupů - velká krvácení s hypotenzí, když nedojde k normalizaci po 4 transfúzích - opakující se krvácení Operační výkony při krvácení z vředu - opich krvácející cévy z gastrotomie nebo duodenotomie - excize krvácejícího místa, event. podvaz přívodné tepny - ošetření zdroje krvácení a vagotomie - resekce žaludku - výjimečně gastrektomie - při velkém krvácení Operační výkony při krvácení z jícnových varixů - naložení Murphyho knoflíku na abdominální jícen s ligaturou v. coronaria ventriculi - tím přerušíme portokavální anastomózu - sutura varixů z thorakofrenolaparotomie - perkutánně transhepaticky kanylovat v. portae až do v. lienalis a vypustit mikroemboly, které ucpou kolaterální žilní řečiště - urgentní založení TIPSu Krvácení z dolních částí GIT - jen zřídka vedou k šokovému stavu - cílem vyšetření je zjistit výši a původ - vyšetření anorekta aspekcí a digitálně - koloskopie - u pokračujících krvácení nereagujících na konzervativní léčbu - irigografie - operační revize - u enteroragie musím s absolutní jistotou vyloučit zdroj z horních částí GIT!!! c. Zánětlivá onemocnění kolorekta Akutní apendicitida ( see task 28b ) Chronická apendicitida - syndrom netypických příznaků, jejichž společným jmenovatelem je bolest v pravé jámě kyčelní - může jít o nespecifické pozánětlivé postižení ileocéka (adheze, obturace apendixu koprolitem, parazitem, mezenteriální lymfadenitida...), nebo o počínajícího Crohna či pravostrannou adnexitidu - klinický obraz - bolest v pravém podbřišku bez výrazného peritoneálního dráždění a bez leukocytózy - opakují se a nemocného obtěžují - diagnostika - obvykle nic podstatného nenalezneme, na irigo může být symptom nenaplněného apendixu - terapie - u žen se doporučuje postupovat laparoskopicky - protože musíme přehlédnout anatomické poměry v pánvi, což jde laparoskopicky lépe - poté apendix odstraníme, provedem adheziolýzu nebo ošetříme gynekologické orgány Divertikulární choroba - řada samostatných klinických jednotek, jejich společným jmenovatelem je střevní divertikl - etiologie a výskyt - vzácně mohou být divertikly vrozené (tzv. divertikly pravé) - jejich stěna je tvořena všemi vrstvami stěny GIT - mnohem častěji jsou ale získané - nepravé - stěna je tvořena jen sliznicí, která roztlačuje svalové snopce a proniká zeslabenou serózou - obvykle se objevuje u starých lidí (v pátém deceniu asi 30%, v osmém 70% obyvatel) - příčiny - příčinou je zvýšený intraluminální tlak - je způsoben hypertonií a nekoordinovanou činností svaloviny - novější názor - důvodem hypertonie je dlouhodobé pojídání bezezbytkové potravy (střevo se kontrahuje naprázdno) - klinický obraz - vyvíjejí se pozvolna, bez větších příznaků (asymptomatická divertikulitida) - rozvinutý stav - problém s vyprazdňováním - zácpy, trpí flatulencí - může být často náhodně zjištěna při irigografii či při pitvě - nejčastější lokalizace - colon descendens a sigmoideum - diagnostika - nejlepší je irigografie, při komplikacích - natvi břicha, US, CT, koloskopie Zánět divertiklu (divertikulitis) - infekce sliznice divertikl, kde se šíří jako absces nebo flegmóna → zánět postihuje celou stěnu střevní - příčina - stagnace stolice v divertiklu, která se úzkým krčkem nevyprázdní a působí dekubitální nekrózu sliznice - diagnóza - bolesti břicha v levém podbřišku, nauzea a zvracení, reflektorická zástava odchodu plynů i stolice - objektivní nález - bolestivost v oblasti sigmoidea - bolestivý tuhý válcovitý infitrát - mohou být též známky lokální peritonitidy, zvýšená teplota a leukocytóza - dif.dg - nutno odlišit hlavně od karcinomu, Crohna, ulcerózní kolitidy, adnexitidy a renální koliky - terapie - zpočátku konzervativní - klid na lůžku, per os jen tekutiny, v těžších případech - parenterální výživa - celkově ATB, event. sulfonamidy - lokálně - malé výplachy střeva s přísadou ATB či antiseptik (Betadine) - při bolestech - spazmolytika, příp. Dolsin (nepodávat morfin!!!) - to vše samozřejmě za hospitalizace - musíme pacienta sledovat - možnost vzniku komplikací - pericolitis - parakolický absces - teploty, zhoršení lokálního nálezu - perforace → purulentní, sterkorální peritonitida - akutní střevní obstrukce - při chonickém průběhu dojde k fibróznímu zúžení → ileus - píštěle se sousedními orgány (nejčastěji s měchýřem) - infekce měchýře, pneumaturie Krvácení z divertiklů - příznaky jsou buď slabé, chronické → anemizace nemocného - nebo silné, profúzní → velké ztráty krve s přechodem do hypovolemického šoku - může být až 0,5ml/min! - lze ověřit selektivní mezenterickou angiografií Terapie komplikací - parakolický absces - incize, drenáž (možné i transkutánně, pod US nebo CT kontrolou) - peritonitida - antepozice perforovaného střeva a jeho resekce, založení dočasné kolostomie - akutní obstrukce - založení kolostomie nad stenózou, v druhé době úsek resekovat a stomii uzavřít (dvojdobá operace) - u chronické střevní obstrukce to případně lze provést v jedné době - tentýž přístup volíme při vzniku píštěle, též lze resekovat v jedné době - kolomyotomie - snaží se řešit patofyziologickou podstatu stavu - snížením svalové hypertonie - protínáme cirkulární nebo podélnou svalovinu (nebo obě) → dojde k vymizení spasticity - jen pokud není střevo již tak změneno, že by nebylo schopné rozšíření - krvácení - konzervativně - podávání hemostyptik a krevních převodů - pokud je to krvácení neztišitelné - nutná operační revize (nalezení a ošetření zdroje krvácení) - u nekomplikované, ale symptomatické divertikulární choroby (po krvácení nebo po operacích) - je nezbytné dodržovat režim tzv. vysokozbytkové stravy - čerstvý chléb, zelenina, ovoce - doporučují se pšeničné otruby - prognóza - elektivní operace - letalita pod 2%, purulentní peritonitida pod 10%, sterkorální přes 30% Colitis ulcerosa - nespecificky zánět neznámé etiologie, který postihuje obvykle celé tlusté střevo - výskyt - nejčastěji postihuje mladé lidi, začíná nejčastěji v pubertě, druhý vrchol výskytu - okolo 60.let - incidence 5-8/100 000 za rok - etiologie - neznámá - přemýšlí se o psychických dispozicích, poruchách imunity... - správnější název by měl být proctocolitis, neboť začíná v rektu a šíří se orálně - patologický nález - chronický vředový zánět, sliznice a podslizničního vaziva (velmi zřídka postihne celou stěnu) - má tendenci k exacerbacím s remisím, je významnou prekacerózou - klinický obraz - záchvaty průjmů s krví a hlenem (10-20x denně), kolikovité bolesti v břiše (hlavně v levém podbřišku), tenesmy, zvýšená teplota - potíže mohou vést k rychlé dehydrataci, nechutenství a strachu z jídla, anemizaci a kachektizaci - nemoc či exacerbace se může rozvinout i během několika hodin → pacient se ocitá v těžkém septicko-toxickém stavu (toxická kolitida až megakolon) - diagnostika - známky podvýživy a dehydratace, zvýšená teplota a tachykardie - místní nález - bolestivý pohmat nad kolon, per rectum - stenóza řitě nebo ampuly, na rukavici krev, hlen a hnis - koloskopie - granulace sliznice, eroze, vředy a zánětlivé polypy pokryté krví a hlenem - irigo - vyhlazení hauster, pseudopolypóza - laboratoř - anémie, leukocytóza, hypoproteinémie, hypoalbuminémie - dif.dg - akutní stádium - infekční kolitidy, chronicky - Crohna a ischemické kolitidy - terapie - hlavně konzervativní v rukou gastroenterologů - dietní - přísun bílkovin, minerálů a vitamínů - farmakologický - ATB, kortikoidy, sulfasalazin, ASA, imunosupresiva... - chirurgická terapie - indikace k urgentní operaci - perforace střeva, masivní krvácení, toxické megakolon - indikace k elektivní operaci - selhání konzervativní léčby, u dětí - retardace růstu, karcinomový zvrat, extraintestinální příznaky (kožní, uveitidy, iritidy, artritidy, erythema nodosum, endokarditis, amyloidóza) - při akutním stavu - první intenzivní konzervativní léčba - když nezabere do 72h → urgentní operace - spočívá v subtotální kolektomii → nemocnému pak vytvoříme ileostomii a slepě zakončené rektum (Hartmannova operace), po zlepšení stavu (s odstupem 2-3měsíců) se provede rekonstrukční operace - elektivně - obvykle provádíme totální proktokolektomii s ileoanální anastomózou s předřazeným pouchem (S,J,W) - vzácněji, pokud není postiženo rektum, lze udělat ileorektoanastomózu - nutnost sledování, recidivy Colitis regionalis (Crohnova choroba) - iniciální léze je ve sliznici, ale pak postihuje celou stěnu - v colon jsou tři typické lokalizace - ileokolická (40%) - kolická (20%) - rektoanální (10%) - patologický nález - chronický granulomatózní zánět - může být segmentárně, ale i jako difúzní postižení celého colon - typické je šíření extraintestinální - tvorba perforací s tvorbou abscesů a píštělí (hlavně močový měchýř, pochva, či kličky střev v okolí) - vytváří se zánětlivé infiltrace působící stenózy - klinický obraz - nejčastěji u jedinců ve 2.-3. deceniu (ale i u dětí a starců) - ataky hlenovitých, krvavých či hnisavých průjmů, tenesmy, teploty, úbytek hmotnosti a malnutrice - anální manifestace - fisury, abscesy a píštěle - také extraintestinální symptomy - diagnóza - irigo. koloskopie, biopsie - terapie - hlavně konzervativní - dieta, metronidazol, aminosalycilová kyselina, imunosupresiva - chirurgie - při neefektivní konz. léčbě, a při komplikacích - při malém postižení - místní resekce, ale obvykle je rozsah větší → kolektomie - když není postiženo rektum→ ileorektostomie, ale často dochází k recidivě a pak je třeba dokončit proktokolektomii a udělat trvalou ileostomii - rekonstrukce s použitím pouche je KI! - je tu až 90% pravděpodobnost, že by v tom místě došlo k recidivě - při perianálních píštělí ošetřujeme velmi neagresivně, často totiž dochází k poškození sfinkterů vedoucí k inkntinenci Postradiační proktokolitida - po léčebném ozařování pánevních orgánů - tolerance střeva je asi 50Gy, vyšší dávky způsobí ireverzibilní změny na stěně - akutní reakce - proktokolitida s edémem sliznice, krvácení, eroze a vředy - obraz - průjmovitá krvavě hlenovitá stolice a tenesmy - po týdnech se to obvykle vylepší (asi v 50%) a obtíže vymizí - chronická reakce - pokud akutní nevymizí - příčinou je angioskleróza, fibroskleróza a hemoragické ulcerace sliznice → svrašťování střeva, stenózy a píštěle - podobný proces postihuje i měchýř, uretery, tenké střevo i peritoneum → výsledek - chronické subileózní stavy až iley, stenózy ureterů s hydronefrózou, svraštění měchýře, píštěle, riziko karcinomu - diagnóza - irigografie, rektoskopie, koloskopie a hluboké biopsie - dif.dg - ulcerózní kolitida, Crohn a ischemická kolitida - terapie - velmi svízelná, často neuspokojivá - konzervativně - sulfazopyrin, Panthenol, spazmolytika, nálev kortikoidů - chirurgie - resekce postižených úseků - problematická, vysoká mortalita, vysoké riziko rozpadů anastomóz → jedné řešení je stomie nad stenózou Ischemická kolitida - zřídka, postižení distálního kolon, dané poruchou cévního zásobení - na podkladě - ateromatózy, vaskulitid, embolizace, aneurysmat břišní aorty - i iatrogenně - po angiografiích či po operacích v aortoilické oblasti - klinický obraz - od poruch funkčních až po gangrénu střeva - dle cévního postižení - obvykle - hlenohnisavé průjmy s tenesmy - diagnostika - biopsie, na irigo - učebnicově udávané zmanení otisku palce - terapie - transitorní ischémie kolon (častější) - léčí se konzervativně - dieta, vazodilatancia, ATB, analgetika, sedativa - akutní střevní gangréna - urgentní operace - kolostomie a resekce postiženého střeva, obvykle Hartmannovou operací Ostatní kolitidy - z hlediska chirurgie mají význam kolitidy tyfové a paratyfové, pokud jsou komplikovány perforací, či krvácením - tbc kolitida - vzácně, bývá postižena ileocékální chlopeň, formou stenózujícího tumoru -závažná je toxická kolitida - jako komplikace jiných aptologií (ulc. kolitida, Crohn, pseudomembr. kolitida) d. Zlomeniny metatarsů a článků prstů nohy metatarsy vznikají mechanismem přímým (násilí předozadní, příčné i podélné), nepřímo vzniká avulse tuberositas M V. kam se upíná m. peronaeus brevis - supinační mechanismus), zvláštním typem únavových zlomenin je tzv. pochodová zlomenina M II nebo III zlomeniny se dělí podle lokalisace na zlomeniny base, těla a subkapitální a podle průběhu lomné linie na příčné a šikmé diagnostika klinická (otok, bolestivost na tlak, tah, zatížení) a RTG ve dvou projekcích v léčbě je hlavním cílem obnovit nožní klenbu (osová reposice): konservativní - zavřená reposice + sádrová fixace (obvaz s modelovanou klenbou na 4 - 6 týdnů) operační - K-drát u příčných zlomenin šrouby u šikmých zlomenin dlažka zevní fixace u avulsní zlomeniny tuberosity M V. se menší úlomek přihojí konservativní léčbou, větší se fixuje šroubkem články prstů vznikají působením přímého násilí, často otevřená rána a subungvální hematom (u větších provést trepanaci nehtu kvůli bolestivému tlaku) zhojení do 3 - 4 týdnů léčba: zlomeniny nezasahující do kloubů - fixace náplastí zlomeniny zasahující do kloubů a dislokované - reposice, sádrová fixace (nestabilní - K-dráty) e. Tepenné výdutě, klinické projevy, diagnostika a léčba - aneurysma - ohraničené rozšíření tepny - výskyt - může postihnout kteroukoli tepnu, nejčastěji aortu a femoropopliteální oblast - méně často orgánová aneurysmata - a.hepatica, a.renalis, a. carotis - klasifikace - pravé aneurysma - stěnu tvoří celá stěna tepny - nepravé aneurysma - obvykle posttraumatické nebo pooperační, část tepny je defektní a krev uniká do okolí, kde se ohraničí vazivem - disekující aneurysma - dělení dle tvaru - vakovité, vřetenovité - patogeneze - pravé aneurysma vzniká nejčastěji degenerativními změnami ve stěně, hlavně při AT - ale asi u 75% aneurysmat (hlavně u aortálních) není AT - bylo zjištěno snížené množství kolagenu, elastinu, zvýšená aktivita kolagenáz a elastáz (často deficit α1-antitrypsinu - často se sdružuje s emfyzémem...) - jednou vzniklé aneurysma se progresivně zvětšuje, čím je větší, tím rychleji se zvětšuje!!! - v aneurysmatu vzniká turbulentní proudění - tvorba trombů - komplikace - ruptura, trombóza, embolizace - léčba aneurysmat - endovaskulární - zavedení graft-stentu endoluminální cestou - operační - - inklusní - všití cévní protesy (aorto-aortální, aorto-biiliacká, aorto-bifemorální) - exklusní - obchvat aneurysmatu (podváže se) bypassem - hlavně na končetinách Torakoabdominální aneurysma - postihuje celou sestupnou, hrudní aortu a břišní - obvykle je diagnostikováno dle rtg hrudníku (i náhodně), ozřejmíme to pak pomocí CT či MRI - USG je málo přínosná, angiografie neurčí skutečnou velikost (často jsou vyplněny trombem) - konzervativní postup přežívá přes pět let jen 7%, operaci 60% pacientů - operace je velmi náročná - komplikace - respirační insuficience, kardiální a renální selhání, DIC , paraplégie Aneurysma abdominální aorty - viz (33e, str. 163 ) Aneurysma periferních tepen - nejčastěji aterosklerotická (méně často posttraumatická či mykotická) - lokalizace - a.poplitea, subclavia, femoralis - téměř vždy jsou indikována k resekci (časté embolické komplikace) - dolní končetina - aneurysma a. femoralis - tepající vyklenutí se šelestem pod tříslem, může utlačit žílu a nerv - aneurysma a. poplitea - častá, embolisace, útlak žíly a nervu (n. tibialis) - horní končetina -aneurysma a. subclavia - jako poststenotická dilatace u TOS, resistence, šelest na klíčkem, časté embolisa-ce, v první době se provádí resekce I. žebra (řešení TOS), v druhé době exkluse výdutě a bypass žilním štěpem Mykotická aneurysmata - příčiny - endogenní infekce - při bakterémii či přechodem z okolí - nejčastěji postižena aorta, femorální či popliteální tepna - exogenně - penetrující poranění, katetrizace, narkomani - nejčastěji postižena femorálka, brachiálka a radiálka - infekce může být přes vasa vasorum nebo se uchycují na AT plátechl oslabení stěny vede k dilataci až ruptuře - méně často se aneurysma vyplní trombem, který se infikuje a produkuje septické emboly (salmonely, stafylokoky, e.coli...) - klinický obraz - je dán septickým stavem s horečkou, třesavkami, únavností, leukocytóza, pozitivní hemokultura - terapie - ATB terapie, resekce aneurysmatu - pokud je nutnárevaskularizace, téměř vždy žilním štěpem - arteriální se rychle reinfikuje Disekující aneurysma - náhlá cévní příhoda s dramatickým průběhem, bezprostředně ohrožuje život - patogeneze - rozštěpeníaortální stěny vzniklé proniknutím krve trhlinou v intemně a medii - trhlinka - nejčastěji nad odstupem koronárek nebo v oblasti aortálního istmu - z místa trhliny se disekce může šířít periferně i centrálně - může postihnout celý obvod nebo jen část - kanál se může šířit i na karotidy nebo na viscerální větve - na konci aneurysmatu může dojít k další trhlince a vytvoří se komunikující kanál, vlastně další lumen... - důsledky - kanál utlačuje pravé lumen aorty i s odstupy - disekce vzniklá nad koronárkami se často šíří i centrálně a odtrhne komisury aortální chlopně se vznikem výrazné insuficience - příčiny - degenerativní změny medie (cystická medionekróza) v kombinaci s hypertenzí, méně často AT - často se s ní setkáme u Marfanova sy (mladí nemocní) - klasifikace dle DeBakeyho - typ I - začíná v ascendentní aortě a pokračuje na břišní - typ II - ohraničena na oblast ascendentní aorty - typ III - začíná v aortálním istmu a postihuje descendentní aortu, příp. pokračuje až na břišní - Stanfordská klasifikace - typ A - postižena je ascendentní aorta - typ B - postižena je descendentní aorta - klinický obraz - náhlá šokující bolest za hrudní kostí a v zádech, může postupovat do břicha - někdy následuje šokový stav ( krvácením, tamponádou, akutní srdeční insuff.) - obvykle umírají náhlou smrtí - někdy příznaky pozvolna ustoupí a stav se dočasně nebo trvale stabilizuje - cévní příznaky - různé, podle toho, které větve aorty jsou utlačeny nebo odtrženy - kraniální tepny - bezvědomí, hemiparéza - subclavie - ischemie HK - horní mezenterika - ischémie střeva - renální tepny - anurie, oligurie atd. - diagnóza - typická anamnéza, vyloučení AIM (ekg), rtg hrudníku - rozšíření stínu horního mediastina doleva, echo, CT, aortografie - suverénní metoda - transezofageální echo - stanoví diagnózu v 98% - indikace k operaci - dle typu, rozsahu, cévním postižení a celkového stavu - u typu A asi polovina umírá do 24h, naděje se s každou hodinou snižuje → typ A je vždy indikován!!! - u typu B volíme převážně konzervativní postup, pokud není cévní sympotmatologie či nehrozí ruptura - terapie - ihned po stanovení diagnóza zahájíme medikamentózní léčbu - antihypertenzíva, beta blokátory a vazodilatancia, podpora diurézy - typ A - princip operace - snažíme se zrušit vtok do aneurysmatu, několik metod - příčné protětí ascendentní aorty v místě trhliny, přešití obou konců aorty přes zevní a vnitřní měsové podložky, následná sutura aorty - resekce ascendentní aorty, zpevnění konců suturou a náhrada aorty protézou - Bentallova operace - náhrada aortální chlopně a ascendentní aorty konduitem s chlopní, implantace koronárek do protézy - uzavření stupu do disekce tkáňovým lepidlem se suturou aorty nebo s náhradou - implantace intraluminární prstencové protézy do ascendentní aorty - typ B - v poloze na pravém boku, z levostranné thorakotomie, obvykle bez ECC - někdy se k ochraně ledvin a míchy před ischémií používá nějaký bypass - princip - resekce úseku s trhlinou, náhrada protézou - příp. implantace intraluminární protézy - tím zrušíme vstup a ono se to uzavře tombózou - operace je složitější, když viscerální tepny odstupují z disekčního kanálu - musíme provést ještě laparotomii a ty tepny znovu připojit na aortu 30a. Punkce tělních dutin, indikace, technika - nabodnutí tělní dutiny, kloubu, orgánu nebo patologického útvaru za účelem dg. nebo terapeutickým Dělení punkcí - dle účelu - - diagnostická - odběr tekutiny (transsudát, exsudát (nejčastěji hnis), krev) nebo tkáňového vzorku na vyšetření histologické, cytologické, mikrobiální (kultivace), biochemické - terapeutická - evakuace tekutiny nebo plynu (odstranění útlaku - hemoperikard, hemothorax, PNO, ascites…) - instilace léků - drenáž, popř. laváž navazující na punkci - podle provedení - - přímočará - schodovitá (specifický absces, kloub) - ochrana před infekcí (viz obrázek) - podle znalostí o punktovaném útvaru - cílená či probatorní Punktované útvary - přirozené dutiny (pleurální, perikardová, peritoneální, klouby, močový měchýř, paranasální sinusy…) - parenchymatosní orgány (játra, ledviny, slezina…) a kostní dřeň (aspirační biopsie nebo trepanobiopsie) - patologické útvary -cysta, absces, nádor, hematom… Provedení punkce - povrchově uložené útvary je možno punktovat naslepo, u hluboko uložených útvarů a orgánů se punkce provádějí pod kontrolou UZ nebo CT - nutností je zachování pravidel asepse a použití odpovídající anestesie - jehly mají různý průsvit a délku, někdy mají mandrén, aby se neucpávaly (velmi široké jehly s mandrénem se označují jako troakary), nověji se užívá Chiba-jehla délky 15 - 20 cm, vnitřního průměru od 0,5 mm, která je jemná a ohebná a minimalisuje risiko poranění okolních struktur Komplikace: - jako komplikace břišních punkcí se uvádějí - krvácení, peritonitida, tvorba píštěle, roznesení nádorových metastas v punkčním kanále, pneumothorax, pankreatitida při punkcích pankreatu Punkce tělních dutin Punkce pleurální dutiny - podle indikace (plyn, tekutina) se užívají dva přístupy: - dle Monaldiho - punkce při PNO - ve 2. nebo 3. mezižebří v medioklavikulární čáře, poloha vpolosedě - dle Bullaua - při fluidothoraxu - v 6. mezižebří v přední axiální čáře, poloha vsedě - na punkci může navazovat drenáž, tu je možné provést - s použitím trokaru (vč. modifikace Seldingerovou technikou: jehla - vodič - dilatátory - drain) - tupou disekcí peanem Punkce perikardiální dutiny - při perikardiálním výpotku nebo hemoperikardu a hrozící tamponádě jako urgentní výkon - přes levostrannou Larreyovu štěrbinu, zavedení jehly těsně vlevo od mečíku pod úhlem 45o, hrot směřuje ke středu levé klíční kosti, na jehlu je možné napojit EKG elektrodu - při nutnosti intrakardiálního podání léku (resuscitace) punktujeme L komoru šikmo v 5. mezižebří v medioklavikulární čáře Punkce peritoneální dutiny - indikována především u ascitu jako odlehčující výkon a pro vyšetření punktátu, provádí se zevně od středu umbilikospinální čáry v Monroově bodu - punkce Douglasova prostoru se u žen provádí přes zadní klenbu poševní, při abscesu v Douglasově prostoru je možný přístup transrektální - diagnostická peritoneální laváž (dnes se dává přednost UZ břicha) u traumat se provádí pomocí vpichů do všech 4 břišních kvadrantů Biopsie kostní dřeně - aspirační biopsie - sternální punkce, punkce lopaty kosti kyčelní nebo tibie - trepanobiopsie - lopata kosti kyčelní - místa odběru leží povrchově pod kůží a kostní dřeň si zde uchovává krvetvorbu až do vysokého věku - sternální punkce - provádí se z těla kosti hrudní v úrovni 2. nebo 3. mezižebří ve střední čáře (u dětí spíše manubrium nebo tibie), používá se Hynkova jehla - po desinfekci kůže se v lokálním znecitlivění (mesocain) nabodne dřeň a asi 0,5 - 1 ml dřeně se aspiruje do stříkačky - udává se, že vlastní punkce není při správném znecitlivění bolestivá, jen při aspiraci cítí nemocný nepříjemný tlak (nepříjemný je také zvukový fenomen, jak proniká jehla do kosti) trepanobiopsie - získává se vzorek spongiosy se dření ve formě válečku vysokého 15 - 20 mm (kromě dřeně se zjišťuje také složení kosti), provádí se Jamshidiho jehlou Lumbální punkce - hlavní indikace - diagnosticky při podezření na meningitidu (v likvoru se naleznou bakterie a leukocyty) a na krvácení do mozku (v likvoru se naleznou erythrocyty), terapeuticky při aplikaci některých léků do CNS (cytostatika u tumorů CNS, subarachnoidální anestesie) - provádí se pod úrovní obratle L2 kde končí mícha a dále kaudálně pokračuje jako míšní kořeny - tzv. cauda equina, mezi obratli L3 - L4 nebo L4 - L5, pacient je v předklonu (vsedě nebo vleže na boku), aby se od sebe obratlové oblouky co nejvíce oddálily, jehla pak proniká kůží a podkožím k páteři, mezi oblouky sousedních obratlů, jež spojují ligg. flava se dostává do páteřního kanálu - nejprve do epidurálního prostoru, pak přes dura mater, subdurální prostor a arachnoideu do subarachnoidálního prostoru - pro průnik do subarachnoidálního prostoru svědčí odkapávání likvoru ze zavedené jehly b. Volvulus - vzniká rotací některé části žaludku kolem své osy (obvykle příčné - od vrcholu otáčení k úponu mezenteria) - častější je v úsecích s delším závěsem - tenké střevo, coecum mobile, sigmoideum - kličku na vrcholu otáčení často přidržuje srůst - při rotaci přes 180° dochází k postižení cév závěsu - příčiny - vrozené dlouhé mezeterium nebo mezokolon, dlouhá esovitá klička, naplnění části trubice velkým množstvím obsahu, prudký pohyb Volvulus žaludku - je vzácný, kolem osy od kardie k pyloru - akutní - projeví se šokovým stavem, krev ve zvratcích, hmatná rezistence v nadbřišku - chronicky - občasné bolesti v nadbřišku s říháním a nauzeou - léčba - chirurgická - derotace a fixace žaludku k přední stěně břišní nebo k lig. hepatoumbilikale - při postižení vitality stěny je třeba resekovat Volvulus střeva - projevuje se klinicky obrazem strangulačního ileu - nutná rychlá revize dutiny břišní, rychle nastupuje akutní nekróza stěny - nejčastější typ je volvulus sigmatu - terapie - operace - derotace střeva a fixace, příp. resekce c. Chirurgická onemocnění dvanáctníku, poranění - anatomie - dodenum je asi 30cm dlouhé, 4-6cm průsvit - má tyto části - pars horizontalis duodeni, pars descendens, pars horizontalis, pars ascendens - prostřední dvě části jsou retroperitoneálně - přední plocha pars descendens je kryta peritoneem, protétím laterální (avaskulární) části mobilizujeme duodenum i s hlavou pankreatu (tzv. Kocherův manévr) - flexura duodenojejunalis je fixována ligamentem - lig. duodenojejunale (Tretzi) - cévní zásobení - a. pancreaticoduodenalis sup. (větev z a.gastroduodenalis - to je větev z hepatiky comm.) - a. pancreaticoduodenalis inf. - z a.mezenterica sup. Vrozené poruchy duodena - projeví se obvykle brzy po porodu příznaky vysoké neprůchodnosti Megaduodenum - může být způsobeno vrozenou poruchou, nebo jako následek trunkální vagotomie, po mobilizaci Kocherovým manévrem... Pohyblivý dvanáctník - je způsoben intraperitoneálním uložením duodena, vyskytuje se zřídka Cévní komprese - tlakem a.mezenterica superior, která odstupuje pod velmi ostrým úhlem - diagnóza - intermitentní bolesti v epigastriu po jídle, ustupují v genupektorální poloze - na rtg - zástava průchodu kontrastu v oblasti duodena - terapie - konzervativní - úprava životosprávy a způsobu jídla (menší porce, kratší interval) - chirurgie - protětí lig. Treitzi nebo obejití stenózy anastomózou Divertikly - mohou být nepravé (pulzní) - stěnu tvoří pouze sliznice, vznikají prolapsem přes zeslabená místa - hlavně v pars descendens a horizontalis - pravé (trakční) - tvoří je všechny vrstvy stěny, nejčastěji vytažením stěny pozánětlivým jizvením v okolí - komplikace - nejčastější je zánět - divertikulitida, od mírné zánětlivé infiltrace až po nekrózu stěny divertiklu - okultní krvácení z divertiklu - při arozi některé kolemjdoucí velké cévy může být velmi závažné - méně časté komplikace - perforace, ikterus, cholangitida, akutní pankreatitida - diagnóza - endoskopická, příp. rtg - terapie - chirurgie jen při komplikacích - operace spočívá v nalezení divertiklu, ozřejmení jeho polohy k Vaterské papile, odstranění a příp. reimplantaci žlučového vývodu Poranění Tupá poranění (nepenetrující) - častější než poranění penetrující - při působení násilí na břišní stěnu bez jejího poranění, často u polytraumat - při deceleračních mechanismech dochází k poškození v místech přechodů intra a retroperitoneálních částí - pars horizontalis může být poškozena o bederní páteř - klinický obraz - při poranění intraperitoneální části → vzniká peritonitida (celkové i místní příznaky) - poranění retroperitoneální části - mírnější příznaky, záleží na průvodních jevech (krvácení, hematom, absces) - terapie - konzervativně - u malých ruptur bez peritoneálních příznaků - jinak vždy chirurgická revize Penetrující poranění - hlavně střelná a bodná, bývají vzácná - diagnóza se zpravidla určí při chirurgické revizi - terapie - sutura duodena, příp. duodenopankreatektomii při postižení i pankreatu... Iatrogenní poranění - při endoskopických výkonech - perforace, krvácení - diagnóza - často stanovena endoskopistou při výkonu, potvrdit lze rtg kontrastem, příp. US, CT - terapie - u malých lézí možné léčit konzervativně (parenterální výživa, sledování) - chirurgické řešení - při intraperitoneálním nebo větším retroperitoneálním - při operačních výkonech - nejčastěji při operacích subhepatálně, při resekcích žaludku, při operacích na hlavě pankreatu či při pravostranné hemikolektomii - nebezpečné jsou ischemické léze - vedou k nekróze teprve s odstupem - včasné rozpoznání je prgonosticky důležité - pozdě rozpoznané poranění event. se septickým stavem, flegmónou retroperitonea - vysoká mortalita d. Zlomeniny páteře, klasifikace, diagnostika, léčení vznikají působením nepřímého i přímého násilí při úrazech dopravních a sportovních (skoky do vody), u pádů z výše a střelných poranění nejčastější lokalisace v místech přechodu C/Th/L páteře funkční spinální jednotka: dva sousední obratle + diskus mezi nimi stabilita páteře - 2 sloupce: přední - těla obratlů + disky zadní - oblouky obratlů + meziobratlové klouby + vazy klasifikace poranění páteře: 1.) podle poranění dura mater: a.) pronikající b.) nepronikající 2.) podle stability: a.) stabilní b.) nestabilní 3.) podle mechanismu vzniku a.) axiální komprese b.) distrakce c.) flexe d.) extense e.) rotace f.) střih nestabilita - stav, kdy je ohrožena mícha dislokací fragmentu do páteřního kanálu, nadměrným vychýlením osy nebo transversálním posunem obratlových těl neurologické symptomy (při současném poranění míchy - komoce, kontuse, komprese) - poruchy motoriky (chabé obrny, areflexie) poruchy sensitivity (poruchy povrchového i hlubokého čití, často kausalgie - radikulární bolesti) vegetativní poruchy (atonie močového měchýře, respirační poruchy, ileosní stavy, trofické kožní poruchy, poruchy sexuálních funkcí) obrny jsou poruchy volní motoriky - úplná (plegie) nebo částečná (paresa) - mohou být mono-, hemi-, para- a kvardu-, dále se dělí na: centrální (spastické - lese centrálního motoneuronu) - snížená svalová síla, spasmus, hyperreflexie, pyrami- dové jevy spastické i zánikové periferní (chabé - lese periferního motoneuronu) - snížená svalová síla, atonie, hyporeflexie, atrofie svalů, pyramidové jevy zánikové typické formy postižení: transversální lese míšní - v poraněném segmentu obrny chabé, pod ním obrny spastické lese poloviny míchy (Brown-Sequard) - na straně lese paresa + poruchy propriocepce, kontralaterálně poruchy nocicepce a thermocepce lese zadních provazců - porucha propriocepce sy a. spinalis anterior - paresa a porucha nocicepce stupeň neurologického deficitu se vyjadřuje podle Frankela (stupnice A - E): A - úplný sensitivní a motorický deficit E - bez neurologického postižení diagnostika: při poranění páteře je nutno zjistit: 1.) je-li poranění stabilní nebo nestabilní 2.) je-li přítomna neurologická symptomatologie anamnesa (úrazový mechanismus) neurologické vyšetření (sensitivita + motorika) pohmat spinálních výběžků pomocné vyšetřovací metody - RTG AP a LAT, popř. šikmé nebo transorální (C1 - C3), CT, MRI Luxace obratlů násilná flexe nebo rotace, kdy se dolní kloubní výběžek přesune a zaklíní před horní kloubní výběžek násle-dujícího obratle - bolest, strnulé držení hlavy, na RTG vybočení trnových výběžků (AP), ventrální posunutí horního obratle (LAT), konservativní léčba - jednorázová luxace, reposice a retence halo-aparátem (3 měsí-ce), někdy krvavá reposice rozdělení poranění páteře 1.) poranění krční páteře horní (C1 - C2) dolní (C3 - C7) 2.) poranění hrudní páteře 3.) poranění bederní páteře AO klasifikace : horní krční páteř A - zlomeniny C1 B - zlomeniny C2 C - kombinovaá poranění C1 + C2 dolní krční páteř (dále se dělí na poranění kostní, osteoligamentosní a diskoligamentosní) A - poranění předního sloupce B - poranění zadního sloupce C - poranění obou sloupců hrudní a bederní páteř A - komprese těla B - distrakční poranění obou sloupců C - rotační poranění obou sloupců poranění krční páteře 1.) atlanto-okcipitální dislokace 2.) zlomeniny okcipitálních kondylů 3.) zlomeniny atlasu 4.) atlanto-axiální subluxace 5.) zlomeniny dens axis 6.) zlomeniny oblouku axisu Jeffersonova zlomenina - nestabilní zlomenina předního i zadního oblouku atlasu s roztržením lig. transversum atlantis a oddálením massae laterales katovská zlomenina - oboustranná zlomenina oblouku axisu se subluxací obratlového těla ventrálně, vzniká při hyperextensi krční páteře (jako při oběšení) diagnostika poranění na RTG: 1.) AP projekce - linie daná proc. spinosi a stejná vzdálenost mezi nimi 2.) LAT projekce - sledování tří linií, tvar obratlových těl, dens axis naléhá zezadu na oblouk C1 3.) transorální projekce - base dentu, symetrie štěrbin po stranách dentu, přesahování okrajů C1 a C2 poranění hrudní a lumbální páteře diagnostika na RTG: 1.) AP - vzdálenost mezi pedikly se postupně rozšiřuje od L1 k L5 (rozšíření vzdálenosti mezi pedikly svědčí pro tříštivou zlomeninu), v hrudním úseku paraspinální linie naléhá tesně na obratlová těla (rozšíření je dáno paraspinálním hematomem způsobeným zlomeninou), paravertebrální zlomeniny žeber jsou příznakem nestability, zlomeniny příčných výběžků 2.) LAT - obratlová těla stejně vysoká, zadní okraj těl lehce konkávní - kompresní fraktury spojené se ztrátou konkavity zadního okraje, se snížením výšky nebo klínovitou deformitou těla, popř. oddělené frag- menty léčba zlomenin obratlů cílem je dekomprese míchy (je-li přítomna), reposice a stabilisace páteře 1.) první pomoc nelze-li vyloučit poranění páteře a míchy (např. u bezvědomých) je třeba s poraněným jednat tak, jako by spinální trauma utrpěl - tj. naložit krční límec, vakuová matrace orientační neurologický nález (CGS, vyšetření periferní hybnosti, citlivosti a reflexů, pohmatovou bolesti- vost krku a zad - palpace proc. spinosi obratlů), u bezvědomých intubace a sledování oběhu při poranění míchy je indikováno podání methylprednisonu (solumedrol) 2.) konservativní léčba (stabilní zlomeniny bez neurologické symptomatologie) jednorázová reposice (v celkové anestesii pod RTG kontrolou) a retence, následná rehabilitace: krční páteř - halo-aparát, popř. plastový límec, dříve Crutchfieldova svorka hrudní a bederní páteř - nedislokované zlomeniny klidem na lůžku (funkční léčba dle Magnuse), dislokované - reposice hyperextensí na dvou stolech a sádrový korset (dle Bohlera) 3.) operační (zlomeniny nestabilní, s neurologickou symptomatologií, s výraznými deformitami páteře) přístup přední nebo zadní někdy se provádí odstranění fragmentů těla (korpektomie) nebo disku (diskektomie) s vyplněním vzniklého místa spongiosními štěpy nebo biokeramikou - spondylodesa retence pomocí dlah a šroubů, háčkových dlah, vnitřních fixatérů horní krční páteř: - okcipitocervikální disociace - dlahová technika ze zadního přístupu Jeffersonova zlomenina - zadní stabilisace šrouby doplněnými interspinosním štěpem zlomení dens axis - dvojice kanylovaných šroubů z předního přístupu poranění C2/C3 - stabilisace šrouby ze zadního přístupu dolní krční páteř: - zadní přístup - rekonstrukční dlažky, háčkové dlažky se zavedením šroubů šikmo do kloubních výběžků, doplněno interspinosním štěpem přední přístup - implantace kostního štěpu (přední spondylodesa), stabilisace kovovou dlažkou hrudní a bederní páteř: - zadní přístup: 1.) transpedikulární stabilisace a zadní spondylodesa - dlahy nebo vnitřní fixatéry 2.) intrakorporální spongioplastika - transpedikulárně výplň defektu (imprimovaná horní krycí deska) spongios- ním štěpem nebo biokeramikou 3.) interkorporální fúze - transpedikulárně odstranění ploténky - přední spondylodesa přední přístup (videoasistovaná thorakoskopie, lumbotomie) - odstranění fragmentů těla a plotének, náhrada defektu alogenním nebo autogenním štěpem a stabilisace implantátem - přední spondylodesa rehabilitace co nejdříve začít s isometrickým cvičením svalů, nejprve rotační pohyby, později flexe-extense e. Otevřená Bottalova dučej - tvoří asi 10-15% VSV a je častější u dívek - pokud se tato spojka neuzavře v několika hodinách po narození, přetrvává jako vrozená srdeční vada... - častý nález u nedonošenců - bývá různě široký, od několika mm až po 1,5cm - patogeneze - způsobuje L-P zkrat, vede k objemovému přetížení LK a ke zvýšení plicní cévní rezistence - klinický obraz - záleží na velikosti zkratu - větší zkraty - dítě neprospívá, má časté infekce DC a dušnost - bez operace je přežití asi 30 let (rozvoj Eisenmengerova syndromu) - diagnóza - typický je kontinuální šelest pod klíční kostí (2-3mezižebří) - na rtg kardiomegálie, plicní hyperémie, hlavní je echo - operační terapie - uzávěr duktu - buď protětí a sutura pahýlů nebo ligatura - alternativa je katetrizace, event. miniinvazivní torakoskopická tochnika - operace se provádí z levostranně torakotomie bez mimotělního oběhu - v indikovaných případech lze ductus uzavřít též farmakologicky (NSA - indometacin) 31a. Zásady plastické chirurgie, plastiky kožní - plastická chirurgie se zabývá korekcí vrozených a získaných deformit a nápravou jejich funkce - nejde tedy jen o tvar ale i funkci Operační techniky plastické chirurgie - klade důraz na jemné zacházení s tkáněmi, pečlivou hemostázu a přesnou adaptaci tkání - kožní řezy - přesné dodržování linií štěpitelnosti, příp. provádět řez v místě vrásky - linie procházejí kolmo na směr smršťování svalů pod kůží - pokud uděláme eliptický řez, je při jeho sešití vždycky kus kůže navíc (tzv. psí uši) - ty je třeba resekovat - uzavření rány - vhodný šicí materiál a technika, sutura má být bez napětí, co nejpřesnější adaptace okrajů - ránu zavíráme stehy, svorkami nebo náplasťovou fixací Kožní štěpy - klasifikace dle původu - - autotransplantát (přenos z jednoho místa na druhé u téhož jedince) - alotransplantát (přenos z jednoho jedince na druhého v rámci téhož druhu) - xenotransplantát (přenos mezidruhový) - dělení dle tlouštky štěpu - dermoepidermoidní štěpy - obsahují epidermis a povrchovou část koria - silnější štěpy - i část mazových žlaz a vlasových folikulů - kožní štěpy v plné tlouštce - čím je štěp tenčí, tím se rychleji a snadněji přihojí - čím je tlustší, tím méně se kontrahuje, je odolnější a vypadá víc jako kůže - místo odběru štěpu se hojí spontánní epitelizací, pokud odebíráme kůži v celé tloušťce, chce to uzavřít místo odběru - přihojování štěpu - dvě fáze - 1. (asi 48h) - štěp je vyživován plazmatickou cirkulací ze spodiny defektu - 2. (dalších 48h) - do štěpu prorůstají cévy z lůžka - podmínky přihojení - dobré cévní zásobení lůžka, imobilizace, dobrý kontakt, potlačení infekce - meshování - síťování - proděraví štěp, který se roztáhne jako síť a pokryje větší plochu - defekty v síti se přeepitelizují Místo odběru - kůže by měla být podobné barvy, tloušťky a ochlupení - na obličej - ze zadní strany boltce, nad klíčkem - dobré volit plochy méně viditelné - často tam zůstane jizva ... Složené štěpy - obsahuje i jiné tkáně - např. kus boltce na rekonstrukci nosu - štěp musí být přenášen do míst s velmi dobrým cévním zásobením Lalokové plastiky - slouží k uzávěru defektů kožních, příp. i defektů hlubších struktur - lalok - úsek tkáně. který má zachované přirozené cévní zásobení - dělení dle cévního zásobení - laloky s náhodným cévním zásobením - jsou zásobeny z podkoží, muskulokutánními perforátory, je vhodné zachovávat poměr délky k šířce 2:1 - laloky s přesně definovaným zásobením - tzv. axiální laloky - cévní svazek jde v ose laloku Laloky s náhodným cévním zásobením - laloky místní - je využívána tkáň z okolí - tzv. Z plastiky - nejčastěji užívané kožní plastiky - pomáhají řešit kontrakturu, prodloužit jizvu nebo ji změnit do polohy menšího tahu - princip - vzájemná výměna dvou trojúhelníkových cípů (dle obrázku) - laloky transpoziční, dle Limberga, V-Z posun... - laloky vzdálené - přímé laloky - lalok je po zvednutí z dárcovského místa našit přímo do defektu - např. zvednutí laloku na břiše a našití na předloktí - cross finger flap - lalůček z jednoho prstu na druhý - cross lag flap - z jedné nohy na druhou - tubulované laloky Laloky axiální - jsou mnohem bezpečnější - nejznámější je lalok indický - užíval se již v 6. století před Kristem k rekonstrukci nosu - cévní zásobení - supratrochleární arterie - tříselný lalok - na a.circulflexa ilium spf. - k rekonstrukcím ruky a předloktí b. Podbrániční hlízy - abscesus subphrenicus - hlíza uložená v prostoru mezi bránicí a mesocolon transversum - anatomie - prostor (pars supramesocolica) je játry rozdělen na část suprahepaticou a infrahepatickou - část suprahepatická (též subfrenická) je průběhem lig. falciforme hepatis rozdělena na část levou a pravou (recessus subfrenicus dx. et sin.) - část infrahepatická - rozdělena průběhem lig. teres hepatis na levou a pravou část - levá část je žaludkem a lig.hepatogasricum (prakticky omentum minus) rozdělena na část přední a zadní - etiologie a patogeneze - infekce se do těchto prostor dostává přechodem z okolních orgánů per continutiatem, penetrací nebo krevně či lymfaticky - patogeny - většinou stejné jako u peritonitidy (e.coli, bacteroides...) - většina hlíz vzniká jako komplikace perforované apendicitidy, operací žaludku, sleziny a colon - spontánně se resorbují jen malé hlízy, velké obvykle perforují do okolí (dutina hrudní, břišní, perikard) - klinický obraz - odpovídá přítomnosti ohraničeného zánětlivého procesu - celkově - teplota (remitentní nebo intermitentní, třesavky), tachykardie, schvácenost - v krvi leukocytóza - místně - bolest v horní polovině břicha, akcentuje se hlubokým dýcháním, někdy vstřeluje do ramene (frenikus), může být škytavka - diagnóza - dle kliniky, nativního rtg (může být hladinka podbráničně, zvýšené postavení bránice) - US, laboratorní známky zánětu - použití značených leukocytů - terapie - otevření, evakuace, výplach, drenáž - někdy provádíme US kontroly c. Poranění a záněty tenkého střeva Penetrující poranění - poranění tenkého střeva jsou relativně vzácná, obvykle součást polytraumat - penetrující bývají způsobena ostrými předměty, může se poranit jedna nebo více kliček, mezeterium nebo oboje - klinický obraz - při perforaci kličky se vyvíjí příznaky peritoneálního dráždění - při poranění mezenteria jsou příznaky krvácení do dutiny břišní - jsou indikována k chirurgické revizi dutiny břišní - terapie - dle charakteru - sutura poraněné kličky nebo resekce části střeva Nepenetrující poranění - působením tupého násilí na břišní stěnu, vzácněji deceleračním mechanismem - typy postižení - zhmoždění stěny, roztržení stěny, odtržení střeva od mezenteria - klinický obraz - zprvu jsou příznaky šokového stavu s napětím břišních svalů - při perforaci nebo odtržení - známky peritoneálního dráždění - počáteční příznaky jsou shodné s prostou kontuzí břicha, proto je třeba sledování - terapie - včasná revize, sutura trhlin, při rozsáhlejším postižení - resekce Cizí tělesa - buď spolknutím nebo píštělemi z okolních orgánů, vzácně i shluk parazitů (škrkavky), zatvrdlá stolice - mohou odejít se stolicí (per vias naturales) nebo způsobí komplikace (perforace, neprůchodnost) - spontánní odchod - podporujeme voluminózní stravou (zelí, brambory) - střevní neprůchodnost - hlavně tělesa větších rozměrů, zastaví se nejčastěji v oblasti terminálního ilea a bauhinské chlopně - typický příklad je biliární ileus - vycestoval do střeva biliodigestivní píštělí po opakovaných zánětech - pomerančový ileus - při polknutí většího množství citrusového ovoce - terapie - u komplikací je léčba chirurgická - sutura perforace nebo odstraněnní tělesa z enterotomie - někdy je nutná resekce Zánětlivá onemocnění Crohnova nemoc - může postihnout kteroukoli část trubice, nejčastěji ale terminální ileum (40%) a colon (30%) - zánět postihuje všechny vrstvy stěny, může postihnout mezenterium - zánět může být současně na několika místech - etiopatogeneze - není známa, existuje několik teorií vzniku - uvažuje se o vlivu bakteriální, virové infekce, alergie, genetiky, poruch imunity - v poslední době narůstá počet nemocných ve věku 20-40let - klinický obraz - - akutní stádium - začíná náhle jako zánětlivá NPB, při lokalizaci na terminálním ileu připomíná apendicitidu - často se diagnóza stanoví až při operaci na apendicitidu - v této situaci se pak nedoporučuje resekce postiženého střeva, ale odběr vzorků (uzlina) na histologickou verifikaci diagnózy a provést apendektomii - chronické stádium - obtíže začínají bolestmi břicha spojenými s průjmovitými stolicemi, někdy s perianálními píštělemi - mohou být febrilie, zvracení, bolesti kloubů a hmotnostní úbytek - komplikace - místní - meziorgánové píštěle (rektální, enteroenterální, enterovaginální, enterovezkální, enterokutánní), abscesy, stenózy, příznaky NPB (perforace s peritonitidou, ileózní stav, septický stav, krvácení, toxické megaileum, karcinom - celkové - malabsorpce, kožní ak kloubní změny, záněty v oční oblasti, afty, vředy v ústech, polyartritidy, hepatopatie až cirhóza - diagnóza - k určení přispěje anamnéza, rektoskopie, koloskopie, rtg nativ břicha, kontrast - laboratoř - anémie z nedostatku Fe (z krvácení), snížené hladiny Na, K, Mg - terapie - pro velké procento recidiv po chirurgickém odstranění dáváme přednost konzervativnímu přístupu - konzervativní přístup - dietní režim (bezezbytková strava, cukry, vitamíny, omezení tuků - léky - salazosulfapyridin, kortikoidy, imunosupresiva, ATB při komplikacích - při komplikacích - parenterální výživa - psychoterapie - chirurgická léčba - při komplikacích nebo při neúspěšné konzervativní léčbě - nejčastější zákrok - resekce se spojením end to end - při mnohočetných ložiscích - strikturoplastika - dočasné řešení - paliativní obejití překážky, kolostomie - abscesy - punkce, evakuace... Lymphadenitis mesenterialis - klinicky se obtížně odlišuje od apendicitidy - bývá způsobena viry nebo yersiniemi - zvětšení lymfatických uzlin v mezenteriu terminálního ilea Pneumatosis cystoides intestini - tvorba subserózních a submukózních puchýřků vyplněných plynem - v oblasti terminálního ilea - etio neznámá, projevuje se u starých kachektických nemocných a při recidivujících duodenálních vředech - terapie - resekce postiženého úseku d. Zlomeniny krční páteře vznikají působením nepřímého i přímého násilí při úrazech dopravních a sportovních (skoky do vody), u pádů z výše a střelných poranění nejčastější lokalisace v místech přechodu C/Th/L páteře funkční spinální jednotka: dva sousední obratle + diskus mezi nimi stabilita páteře - 2 sloupce: přední - těla obratlů + disky zadní - oblouky obratlů + meziobratlové klouby + vazy klasifikace poranění páteře: 1.) podle poranění dura mater: a.) pronikající b.) nepronikající 2.) podle stability: a.) stabilní b.) nestabilní 3.) podle mechanismu vzniku a.) axiální komprese b.) distrakce c.) flexe d.) extense e.) rotace f.) střih nestabilita - stav, kdy je ohrožena mícha dislokací fragmentu do páteřního kanálu, nadměrným vychýlením osy nebo transversálním posunem obratlových těl neurologické symptomy (při současném poranění míchy - komoce, kontuse, komprese) - poruchy motoriky (chabé obrny, areflexie) poruchy sensitivity (poruchy povrchového i hlubokého čití, často kausalgie - radikulární bolesti) vegetativní poruchy (atonie močového měchýře, respirační poruchy, ileosní stavy, trofické kožní poruchy, poruchy sexuálních funkcí) obrny jsou poruchy volní motoriky - úplná (plegie) nebo částečná (paresa) - mohou být mono-, hemi-, para- a kvardu-, dále se dělí na: centrální (spastické - lese centrálního motoneuronu) - snížená svalová síla, spasmus, hyperreflexie, pyrami- dové jevy spastické i zánikové periferní (chabé - lese periferního motoneuronu) - snížená svalová síla, atonie, hyporeflexie, atrofie svalů, pyramidové jevy zánikové typické formy postižení: transversální lese míšní - v poraněném segmentu obrny chabé, pod ním obrny spastické lese poloviny míchy (Brown-Sequard) - na straně lese paresa + poruchy propriocepce, kontralaterálně poruchy nocicepce a thermocepce lese zadních provazců - porucha propriocepce sy a. spinalis anterior - paresa a porucha nocicepce stupeň neurologického deficitu se vyjadřuje podle Frankela (stupnice A - E): A - úplný sensitivní a motorický deficit E - bez neurologického postižení Diagnostika: při poranění páteře je nutno zjistit: 1.) je-li poranění stabilní nebo nestabilní 2.) je-li přítomna neurologická symptomatologie anamnesa (úrazový mechanismus) neurologické vyšetření (sensitivita + motorika) pohmat spinálních výběžků pomocné vyšetřovací metody - RTG AP a LAT, popř. šikmé nebo transorální (C1 - C3), CT, MRI luxace obratlů násilná flexe nebo rotace, kdy se dolní kloubní výběžek přesune a zaklíní před horní kloubní výběžek násle-dujícího obratle - bolest, strnulé držení hlavy, na RTG vybočení trnových výběžků (AP), ventrální posunutí horního obratle (LAT), konservativní léčba - jednorázová luxace, reposice a retence halo-aparátem (3 měsí-ce), někdy krvavá reposice rozdělení poranění páteře 1.) poranění krční páteře horní (C1 - C2) dolní (C3 - C7) AO klasifikace horní krční páteř: A - zlomeniny C1 B - zlomeniny C2 C - kombinovaá poranění C1 + C2 dolní krční páteř (dále se dělí na poranění kostní, osteoligamentosní a diskoligamentosní) A - poranění předního sloupce B - poranění zadního sloupce C - poranění obou sloupců poranění krční páteře 1.) atlanto-okcipitální dislokace 2.) zlomeniny okcipitálních kondylů 3.) zlomeniny atlasu 4.) atlanto-axiální subluxace 5.) zlomeniny dens axis 6.) zlomeniny oblouku axisu Jeffersonova zlomenina - nestabilní zlomenina předního i zadního oblouku atlasu s roztržením lig. transversum atlantis a oddálením massae laterales katovská zlomenina - oboustranná zlomenina oblouku axisu se subluxací obratlového těla ventrálně, vzniká při hyperextensi krční páteře (jako při oběšení) diagnostika poranění na RTG: 1.) AP projekce - linie daná proc. spinosi a stejná vzdálenost mezi nimi 2.) LAT projekce - sledování tří linií, tvar obratlových těl, dens axis naléhá zezadu na oblouk C1 3.) transorální projekce - base dentu, symetrie štěrbin po stranách dentu, přesahování okrajů C1 a C2 léčba zlomenin obratlů cílem je dekomprese míchy (je-li přítomna), reposice a stabilisace páteře 1.) první pomoc nelze-li vyloučit poranění páteře a míchy (např. u bezvědomých) je třeba s poraněným jednat tak, jako by spinální trauma utrpěl - tj. naložit krční límec, vakuová matrace orientační neurologický nález (CGS, vyšetření periferní hybnosti, citlivosti a reflexů, pohmatovou bolesti- vost krku a zad - palpace proc. spinosi obratlů), u bezvědomých intubace a sledování oběhu při poranění míchy je indikováno podání methylprednisonu (solumedrol) 2.) konservativní léčba (stabilní zlomeniny bez neurologické symptomatologie) jednorázová reposice (v celkové anestesii pod RTG kontrolou) a retence, následná rehabilitace: krční páteř - halo-aparát, popř. plastový límec, dříve Crutchfieldova svorka hrudní a bederní páteř - nedislokované zlomeniny klidem na lůžku (funkční léčba dle Magnuse), dislokované - reposice hyperextensí na dvou stolech a sádrový korset (dle Bohlera) 2.) operační (zlomeniny nestabilní, s neurologickou symptomatologií, s výraznými deformitami páteře) přístup přední nebo zadní někdy se provádí odstranění fragmentů těla (korpektomie) nebo disku (diskektomie) s vyplněním vzniklého místa spongiosními štěpy nebo biokeramikou - spondylodesa retence pomocí dlah a šroubů, háčkových dlah, vnitřních fixatérů horní krční páteř: okcipitocervikální disociace - dlahová technika ze zadního přístupu Jeffersonova zlomenina - zadní stabilisace šrouby doplněnými interspinosním štěpem zlomení dens axis - dvojice kanylovaných šroubů z předního přístupu poranění C2/C3 - stabilisace šrouby ze zadního přístupu dolní krční páteř: zadní přístup - rekonstrukční dlažky, háčkové dlažky se zavedením šroubů šikmo do kloubních výběžků, doplněno interspinosním štěpem přední přístup - implantace kostního štěpu (přední spondylodesa), stabilisace kovovou dlažkou e. Uzávěry velkých žil - iliofemorální oblast (phlegmasia alba et coerulea dolens) - v. cava inferior - axilosubklaviální oblast - v. cava superior - Perthesův syndrom (blue mask) Uzávěr v. cava inferior - příčiny - trombosa pokračující z iliacké oblasti (vysoké risiko plicní embolie), venostasa při P srdeční insuficienci, pokračující thrombosa jaterních žil (Budd-Chiariho syndrom), prorůstání nádoru (Grawitz, hepatocelulární karcinom), komplikace katetrisace, pooperační (transplantace jater…) - klinické projevy - bolesti břicha, podbřišku, lumbální krajiny, někdy vystřelují do DK - venostasa jater (hepatomegalie), ascites, otok obou DK - renální insuficience - diagnostika kavografií - léčba dilatací, event. zavedením stentu, operace je velmi risiková (nutná zástava oběhu v hluboké hypo-thermii) Uzávěr axilosubklaviální oblasti - nejčastěji jako komplikace zavedení CVK, kardiostimulátoru, při TOS nebo po excesivní námaze či sportu (tenis…), plicní embolie velice vzácně - klinicky otok, lehká cyanosa, náplň povrchových žil HK - diagnostika UZ - léčba konservativní (elevace, studené obklady, antiflogistika u lehčích forem), optimální je lokální fibrino-lysa s následnou heparinisací, chirurgická léčba - thrombektomie Syndrom v. cava superior - nejčastější příčinou jsou maligní mediastinální tumory (bronchogenní karcinom, non-Hodgkinský lymfom), případně thrombosa komplikující zavedený CVK - klinicky otok krku, obličeje a HK, cyanosa, změny z edemu mozku (poruchy chování a vědomí, edem papily), často dušnost - v diagnostice má největší přínos flebografie (po zvládnutí akutního stavu pátrat po příčině - nádor) - léčba - - thrombosa - odstranit katetr, fibrinolysa s následnou antikoagulační therapií - známky mozkového edemu - kortikoidy, manitol - nádor - radiotherapie - chirurgické řešení - bypass, zavedení stentu 32a. Patofyziologie šoku - přihlédnout nato, co šok způsobuje - kardiogenní šok se od odstatních odlišuje tím, že je primární vada v centrální cirkulaci, u ostatních je vada v periferii, kardiogenní šok je vzácnější, budeme se zabývat hlavně ostatními - základní vlastnost je porucha průtoku krve kapilárami, vzniká až poškozené bb. - za normálních podmínek - prokrvení orgánů je řízeno perfúzním tlakem a napětím hladkých svalů cév - cévy ovlivňuje sympaticus - některé orgány mají navíc autoregulační mechanismy (ledviny, mozek, myokard) - stačí jim minimální arteriální tlak (50torr) a furt si to ještě uregulujou - proto se pokles TK projeví první v orgánech, které tuto funkci nemají (bledost kůže, potivost, oslabení svalů) - další kompenzační mechanismus - aktivita sympatoadrenergní reakce - působí na mikrocirkulaci, dochází k extravazaci objemu plasmy a k postupné hemokoncentraci - dochází ke srážení v mikrocirkulaci, k obstrukci - vlivem vysrážení koagulačních faktorů může vzniknout i hemoragická diatéze - jde vlastně o podobné mechanismy jako u SIRS a MODS Hemodynamické změny - makrohemodynamika - nezávisle na příčině nacházíme u nemocných dva typy šoků dle rozdělení srdečního minutového objemu (SMO) - hypodynamický šok - ztráta krve nebo tekutiny způsobí snížení žilního návratu a pokles SMO - tím se podráždí baroreceptory v karotickém sinu a zvýší se tonus sympatiku - stoupá pulz, dech, dochází k periferní vazokonstikci (vlivem RAl a sympatiku) - stabilizuje se TK (v ideálním případě) - stabilizace je ale na úkor zásobení tkání kyslíkem → proto TK neurčuje přesně situaci ve tkáních - hyperdynamický šok - u peritonitid, při cirhóze, i u traumatu - SMO je zpočátku normální nebo lehce vyšší - podstatou stavu je otevření A-V spojení v místě infekce nebo traumatu a obcházení kapilár - mikrohemodynamika - - vazokonstrikce → trombóza kapilár → hypoxie → acidóza → poškození endotelu → hyperkoagulace Vliv šoku na funkci orgánů - játra - klesá v nich glykogen, odbourávají toxické splodiny - rozvoj ikteru při šoku je velmi nepříznivá známka - v důsledku hypoxie vznikají centrilobulární nekrózy - ledviny - existuje přímý vztah mezi závažností šoku a renální insuficiencí - srdce - především je problém s velkým rozdílem nabídky a poptávky kyslíku v myokardu (laicky, je ta málo kyslíku) - při déletrvající hypotenzi mohou vznikat ischemie - plíce - stoupá frekvence, zpočátku je normální pO2 i pCO2 - vzestup frekvence je zpočátku vlastně kompenzační mechanismus na MAc - snížení prokrvení plic vede k vzestupu indexu ventilace/perfúze (stoupá mrtvý prostor) - proto také vidíme, že pCO2 neklesá adekvátně ke zvyšované dechové frekvenci - pro počátky šoku je tedy charakteristická diskrepance mezi vydechovaným pCO2 a arterilním pCO2 - stejným mechanismem se vysvětluje pokles art. pO2 v počátku šoku → proto lze tuto hypoxémii (danou nepoměrem ventilace/perfúze) dobře řešit podáním kysíku - následkem snížení prokrvení tkání, se tyto snaží s toho mála krve, co jimi proteče urvat co nejvíc kyslíku → klesá tedy značně pO2 žilní krve - to pak negativně ovlivňuje oxygenaci, když se v pozdějších fázích otevřou ztraty (tahle kyslíkově vyždímaná krev vlastně obchází alveoly...) - všechny předchozí mechanismy mají tendenci k úpravě - pokud se stav nelepší → vzniká obraz „šokové plíce" - respirační insuficience, závažný stav s vysokou mortalitou, edém (mléčné zastření na rtg) b. Invaginace - vsunutí jedné části střeva do lumen části sousední (řadí se k intraluminárním ileům) - většinou jde o invaginace descendentní (orální část se vsouvá do aborální), méně často je ascendentní - vsouvaná část se nazývá invaginát - typy - ileoilická, ileokolická, ileocekální... - příčiny - u dětí - zbytnělá lymfatický tkáň ve stěně, která je urychlenou peristaltikou unášena a vtažena do následné části - nejčastěji se objevuje v prvním roce - u dospělých - bývá příčinou slizniční polyp - klinický obraz - - klasická trias - pravidelné křečovité bolesti nebo neklid dítěte, pohyblivý tumor v břiše, krev ve stolici nebo na prstě po per rectum - kruté bolesti břicha záchvatovitého charakteru, se zvracením - u malých dětí je nápadný neklid opakující se v pravidelných intervalech (často se intervaly zkracují) - diagnostika - dle kliniky, příp. na irigografii - obraz račích klepet - obraz hlavy invaginátu - terapie - pokud není invaginát fixován, dosáhneme čato natáčením dítěte během irigografie nápravy - když se to nepovede, pokusíme se laparoskopicky střevo rozvinout - pak je třeba střevo několika seromuskulárními stehy střevo fixovat c. Kolorektální operace Příprava střeva a rekta k operaci - mechanická - očištění střeva a rekta od stolice - klyzmata, nově používané přípravky - fosfátový roztok, YAL... (mikroklyzmata) - vyčistí levou polovinu tračníku, na celý je třeba ortográdní roztoky (Fortrans, Hawitt) - při akutních výkonech - odsátí, přesunutí obsahu do resekované části, peroperační laváž střeva a jiné techniky - chemická příprava - podávání farmak ovlivňujících mikrobiální flóru střeva - zásady - musí to být cidní farmakum, dobré je kombinovat proti anaerobům a aerobům (imidazoly + aminoglykosidy...), i.v. podání, hladina musí převyšovat MIC Kolorektální operace - ileostomie, kolostomie - jde o dočasný nebo trvalý vývod - různé druhy - axiální, terminální, nástěnné, i provedení bývá různé - transabdominálně, retroperitoneálně - střevní bypass - užívá se k dočasnému nebo trvalému obejití překážky, která působí obstrukci - provádí se anastomózováním střeva před překážkou a za ní - např. - ileotransverzoanastomóza při tu céka, ascendens nebo hepatální flexury... - segmentové resekce střeva - odpovídá povodí jedné z arterií - pravostranná hemikolektomie - resekce střeva zásobeného z povodí a. ileocolica, a.colica dx. - tedy - terminální ileum, cékum, colon ascendens, a pravá třetina ascendens - obnovení kontinuity ileotransverzoanastomózou - levostranná hemikolektomie - resekce povodí a. colica sin. a aa. sigmoideae - tedy - levá třetina transverzu, descendens, sigmoideum - provedená transverzorektoanastomóza - přední resekce rekta - resekce střeva a rekta v povodí aa. sigmoideae a a.rectalis superior - abdominoperineální amputace rekta (Miles) - radikální odstranění colon sigmoideum, rekta a análního kanálu - colon descendens je vyvedeno jako terminální stomie - provádí se ve dvou fázích - intraabdominální a perineální (mohou je provádět současně 2 týmy) - kolektomie - odstranění celého colon, zachování rekta - buď ileorektoanastomóza, nebo ileostomie a slepě uzavřené rektum (Hartmanova operace) - proktokolektomie - úplné odstranění colon i s rektem - můžeme zanechat anální kanál a příp. udělat ileoanální anastomózu, nebo ileostomii - transanální exstripace - odstraňujeme patologické ložisko z rekta po dilataci svěračů - lze provádět mikrochirurgicky - zadní exstirpace rekta - přístup k ložisku se provádí parakokcygeálně, protětí a následné přešití sfinkterů Zásady operace malignity - resekovat minimálně 10-15cm nad nádorem a 5cm pod ním - resekce střeva je nutná i s celým cévním a lymfatickým aparátem - nejdříve podvazujeme kmenové cévní struktury, pak až manipulujeme se střevem (no touch technic) - před manipulací se střevem nejprve střevo podvážeme nad tumorem a pod ním Komplikace kolorektálních operací - částečná či úplná dehiscence anastomózy- nejtěžší komplikace - nejhorší jsou chyby technického rázu - přetržení stehu, steh ischemického střeva, nepřiměřený tah v místě anastomózy, infekce - také může být podmíněna faktory celkovými - oslabení organismu nemocného - kachexie, malnutrice, metabolické choroby...) - při malé se může defekt reparovat a může to být i asymptomatické - velké se projeví jako lokální či difúzní peritonitida - také může být podmíněna faktory celkovými - oslabení organismu nemocného - kachexie, malnutrice, metabolické choroby...) - při malé se může defekt reparovat a může to být i asymptomatické - velké se projeví jako lokální či difúzní peritonitida d. Polytrauma, klasifikace, timing léčebných postupů polytrauma - současné poranění nejméně dvou tělních systémů, z nichž alespoň jedno (nebo kombinace obou) bezprostředně ohrožuje život, odlišit: sdružené poranění - poranění více tělních systémů, které přímo neohrožuje na životě barytrauma - poranění jednoho tělního systému, které přímo ohrožuje život tělními systémy, které jsou postihovány u polytraumatu, jsou: 1. měkké tkáně 2. pánev a končetiny 3. hlava a krk 4. hrudník 5. břicho základními znaky polytraumatu jsou mnohočetná poranění spojená s multiorgánovou reakcí příčiny úmrtí při úrazech: 1.) bezprostřední - 50 % - těžké postižení CNS (lacerace mozku, kmene, krční míchy), těžké poranění srdce, ruptury velkých cév (zvláště hrudních) 2.) časná (do 4 hod. po úrazu) - 30 % - obstrukce dýchacích cest a nedostatečná ventilace, hemopneumothorax, velké krvácení (ruptura jater, sleziny), intrakraniální krvácení 3.) pozdní - 20 % - ARDS, MODS a sepse, plicní embolie při léčbě je nutné stanovení základních priorit: 1.) nanejvýš důležité kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest kontrola a zajištění adekvátní ventilace a oxygenace kontrola a zajištění krevního oběhu (vstupy do žilního řečiště, resuscitace oběhu) stavění významného krvácení 2.) středně důležité kontrola a zajištění analgesie diagnostika rozsahu dutinových poranění, poranění CNS, zlomeniny vyžadující neodkladnou operaci 3.) méně důležité definitivní vyšetření rozsahu poranění ošetření poranění neohrožujících urgentně život zraněného trauma protokol (standardní postup, ucelený systém péče o zraněné): 1.) krátké celkové zhodnocení (aspekce - zřejmá poranění, stručná anamnesa) 2.) primární zhodnocení + resuscitace: A (airway) - kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest B (breathing) - zhodnocení adekvátní ventilace C (circulation) - kontrola oběhu a krvácení D (disability) - zhodnocení neurologického stavu E (exposure) - úplné obnažení nemocného 3.) sekundární zhodnocení 4.) definitivní ošetření celkové zhodnocení a anamnesa událost úrazu, údaje o alergii, lécích, předchozích závažných onemocněních, příjmu potravy před úrazem airway jasná fonace při verbálním kontaktu je známkou volných dýchacích cest při bezvědomí (GCS pod 8) je indikována intubace (nutno chránit krční páteř), ev. koniotomie či punkce breathing pohled - hloubka a frekvence dýchání, cyanosa, zapojení pomocných dechových svalů, nestabilita hrudníku pohmat - podkožní emfysem, dislokace trachey poslech - symetrie dýchacích šelestů, střevní zvuky při ruptuře bránice circulation kontrola zevního krvácení činnost oběhového systému - při nehmatném pulsu zahájit resuscitaci rozpoznat a léčit šok (kolabované krční žíly - hypovolemie, přeplněné - selhávání srdce, PNO, tamponáda) rozpoznat a léčit hemopneumothorax, tamponádu srdeční disability stupeň vědomí (GCS - otevírání očí + motorická odpověď + verbální odpověď) stav zornic (šířka, symetrie, reakce na osvit) sekundární zhodnocení po stabilisaci vitálních funkcí podrobná prohlídka od hlavy k patě (fysikální vyšetření) zavést močovou cévku a NGS zobrazovací metody: RTG hrudníku UZ břicha a hrudníku CT mozku (při GCS pod 9 nebo u ložiskového neurologického nálezu) RTG pánve, páteře, končetin laboratorní vyšetření: KS, KO, hemokoagulace ionty, glykemie, ABR moč chemicky definitivní ošetření pořadí podle naléhavosti stavu: 1.) závažné krvácení do hrudníku nebo tamponáda srdeční 2.) závažné břišní krvácení 3.) krvácení při poranění oblasti pánve 4.) krvácení z končetin 5.) nitrolební poranění 6.) poranění míchy profylaxe tetanu, časná fixace zlomenin, excise a vyčištění ran, jsou-li indikace - tracheostomie, byla-li pro-vedena laparotomie - zavést jejunostomií sondu k PEN praktický postup při ošetřování polytraumatu 1.) kontrola a zajištění dýchacích cest 2.) kontrola a zajištění adekvátní ventilace, oxygenotherapie - aby SaO2 byla minimálně 95 % 3.) kontrola oběhu a zajištění adekvátního přístupu do krevního řečiště - nejméně 2 co nejširší kanyly 4.) infusní léčba: a.) u oběhově stabilních - krystaloidy 10 ml/kg/hod b.) u oběhově nestabilních - krystaloidy 2000 ml jako bolus, pak koloidy a krevní deriváty 5.) kontrola zdroje krvácení klasifikace polytraumatu podle závažnosti - skórovací systémy: AIS (abbreviated injury scale) ISS (injury severity scale) PTS (polytrauma-schluessel) APACHE (acute physiology and chronic health evaluation) pathofysiologie polytraumatu celková odezva organismu na trauma probíhá pod obrazem hemorhagicko-traumatického šoku jako: reakce oběhu na sníženou náplň cévního řečiště (hypovolemie) zánětová reakce poškozených tkání timing diagnostických a léčebných postupů jednotlivé fáze jsou charakterisované resuscitačními, diagnostickými a operačními výkony 1. fáze (urgentní) - do 3 hodin - akutní diagnostika a snaha o kardiorespirační stabilisaci zajištěné dýchací cesty (intubace), řádná ventilace (UPV s PEEP jako prevence ARDS) úhrada krevních ztrát (2 široké kanyly periferně, krystaloidy (2000 ml), koloidy (masx. 500 - 1000 ml), co nejdříve transfuse) - cílem diuresa 1 ml/min, HTK 30, Hb 100 - 120 zjistit zdroj krvácení život zachraňující úkony: punkce tensního pneumothoraxu punkce perikardu při srdeční tamponádě urgentní laparotomie při jasném krvácení do břišní dutiny revise magistrální cévy u velkého končetinového poranění naložení pánevní svorky u zlomeniny pánve typu otevřené knihy s příznaky velké krevní ztráty tracheostomie u devastačních poranění obličeje, kdy se nedaří intubace poté je možná další diagnostika: neurologický status UZ břicha a ledvin katetrisace močového měchýře (poranění UG systému), zavedení NGS RTG hrudníku, lebky, páteře, pánve (končetiny odloženě) CT mozku (při positivním neurologickém nálezu) nutné sledování TK, pulsu, DF, CVP, ABR, hemokoagulační parametry, prokrvení periferie, periferní kožní teplota 2. fáze (primární) - 3 hod. - 3 dny - čas akutních operací pacient monitorován na JIP (oběhové a ventilační parametry, diuresa, biochemie), doplňují nebo se opakují RTG, UZ a CT časné primární operace, které mají zabránit dalšímu ohrožení života a životnosti končetin břicho - nitrobřišní krvácení, ruptury trávicí trubice, poranění retroperitoneálních orgánů hrudník - hemothorax více než 200 ml/hod, tamponáda srdeční, ruptura aorty, ruptura bronchu lebka - epidurální a subdurální krvácení, perforační poranění oka pohybový aparát - zlomeniny páteře s poškozením míchy, zlomeniny pánve s poraněním močového měchý- ře, končetinové zlomeniny s poraněním hlavních cév, otevřené zlomeniny - u osteosyntes se dává přednost zevním fixacím, řeší se v pořadí femur - tibie - humerus - předloktí, hrozící kompartment syndrom (fasciotomie), reposice luxovaných kloubů 3. fáze (sekundární) - 3 - 8 dnů - fáze intensivní péče dále monitorovány vitální funkce lze plánovat menší operace (sekundární sutury ran, uzávěry fasciotomií, kožní plastiky, osteosynthesy menších kostí, revise operačních ran jevící známky infektu) ke konci 1. týdne se mohou objevovat známky MODS (sepse, selhání plic, jater, ledvin…) 4. fáze (terciární) - 8 dnů - 2 týdny - fáze regenerační primárně odložené operace (ošetření obličejového skeletu, velkých kloubů, převedení zevní fixace ve vnitřní osteosynthesu…) 5. fáze - od 3. týdne - fáze rekonvalescence a rehabilitace s rehabilitací začínáme již od III. fáze - dechová rehabilitace, polohování, pasivní i aktivní cvičení nezraně-ných kloubů, psychotherapie e. Klinické vyšetření u cévních nemocných Anamnéza (tepny) - většina onemocnění postihujících tepny je systémová, proto při projevech ischemie v určité oblasti pátráme i po zatím latentních projevech jinde (končetiny, ledviny, GIT, myokard, CNS, oko...) - pátráme po RF aterosklerózy - hypertenze, obezita, diabetes, kouření, hyperlipoproteinémie - v RA - časný výskyt AT u příbuzných - projevy ICHDK - první projevy - pocit chladu a únavy končetin, později intermitentní klaudikace - tj. bolest při chůzi, která donutí nemocného se zastavit, po pár minutách zmizí - ischemie svalů - mírná tupá bolest či tíha - ischemie nervů - kruté škubavé klidové bolesti, nejvýraznější v noci - později vznikají trofické defekty, gangréna - projevy ICHHK - mnohem vzácnější, klaudikace se objevují při pracovní zátěži - případně může být projevem jen zvýšená citlivost na chlad - Raynaudův fenomén Objektivní nález (tepny) - inspekce - všímáme si změn na kůži a na adnexech (pokles teploty, atrofie kůže, vymizení ochlupení, deformace nehtů) - základem vyšetření je palpace tepen- sledujeme oslabení nebo až vymizení - a.femoralis, a. poplitea, a.dorsalis pedis, a.tibialis post. .... - při tzv. kompresivních sy horní apertury - dochází ke kompresi subclavie s brachiálním plexem - obsahuje to několik syndromů (skalenový, kostoklavikulární...), které zjišťujeme polohovými testy - Adsonův test na skalenový sy - vstoje, ruce podél těla, hlavu otočí k vyšetřované straně - kostoklavikulární sy - projeví se při maximálním zatlačení ramen dozadu a dolů - hyperabdukční - položení ruky do týla a otočení hlavy na druhou stranu - všechny testy se provádějí v maximálním inspiriu (první žebro se přiblíží ke klíční kosti) - poslech tepen - nález šelestu svědčí pro stenózu - funkční testy - Ratschowův test - necháme pacienta vleže zvedat extendovanou nohu aspoň do 45° a sledujeme, zda nezblednou chodidla - pak provádí nemocný flexi a extenzi v kotníku - sledujeme vznik bolestí či zblednutí - ve třetí fázi necháme nohu viset z lůžka a sledujeme rychlost zčervenání (norma do 5s), objevení se náplně žil (do 10s) - při prodloužení některého času nad 20s - tepenný uzávěr Anamnéza (žíly) - v RA pátráme po varixech, hemoroidech, trombózách žil, emboliích... - zaměříme se i na pracovní anamnézu - zvláště, když musí dlouho stát (prodavač, číšník...) - flebotrombóza hlubokých žil - pacient si všimne otoku, udává bolesti v plosce Objektivní nález (žíly) - základní projev hlubokého zánětu žil - asymetrický otok - zvýšené riziko hluboké flebotrombózy - dlouhodobý ležák, obezita, pooperační stavy, maligní nádory, po porodu, nefrotický syndrom - kůže - teplejší, napjatá, bledá - Michaelisův příznak - subfebrilie, Mahlerův příznak - tachykardie větší než odpovídá teplotě - orientační zhodnocení tlaku v žilním systému - výška, do které musíme dát pacientovu nohu, abychom vyprázdnili žíly na dorzu nohy (fyziologicky stačí tak 10-15cm) - hluboká palpace lýtka - je bolestivé a tuhé na pohmat - Homansův příznak - bolestivost lýtka při střídání dorzální a plantární flexe při flexi v koleni - pozitivní plantární znamení - bolestivost hlubší palpace plosky - Loewenbergovo znamení - bolest v lýtku či ve stehně při stažení manžety tonometru pod 100 torr - chronická žilní insuficience - - před plánovanou operací chronické žilní insuficience je třeba zjistit průchodnost hlubokého systému - Perthesův test - nemocnému s varixy podvážeme nohu gumičkou nejdříve v třísle, pak pod kolenem a necháme ho 2 minuty chodit - pokud je hluboký žilní systém průchodný, chlopně v perforátorech domykají - neobjeví se bolest v končetině - pokud je pozitivní perthes, musíme provést ještě Trendelenburgův test - Trendelenburgův test - snažíme se lokalizovat insuficientní perforátory - zdviženou DK s vyprázdněnými varixy podvážeme na 3 místech (pod tříslem, nad a pod kolenem) - pak ho postavíme - pokud se do 30s naplní žíly na bérci → insuficience perforátorů na bérci - pokud ne, odvážeme hadičku pod kolenem → pokud se naplní - insuff. v.sapheny parvy - pokud stále nic, tak odvážeme gumičku nad kolenem → pokud se naplní - insuficience perforátorů v Hunterové kanálu - pokud se naplní až po uvolnění poslední - insuff. v.saphena magna 33a. Prevence a léčení šoku - terapie je určována především léčbou základní příčiny vzniku - vždy je nutné upravit mikro a makrocirkulaci - jak při PP, tak i potom je vždy nutné provést dvě věci - zajistit volné DC a přívod kylíku - nitrožilně doplňovat tekutiny První pomoc - úkolem PP je zabránit vzniku šokového stavu nebo přerušit nastupující bludní kruhy - jsou nutná následující opatření - - zajištění DC, kyslík, zajistit cesty proti zapadnutí jazyka, příp. intubace, koniotomie - uložení nemocného, imobilizace zlomenin, pokud to jde - protišoková poloha - zástava krvácení kompresním obvazem, podvaz krvácejících cév... - zajištění proti prochladnutí - zajistit žilní vstup, ihned začít s aplikací tekutin - při velkých bolestech - analgetika (pouze i.v.), pozor na medikamentózní depresi dýchání - s.c. nebo i.m. přístup je KI (vyjma anafylaxe) - šetrný transport, neustálé sledování - písemná dokumentace o okolnostech vzniku šoku, jeho průběhu a opatřeních Náhrada tekutin při PP - při počínajícím i rozvinutém šoku aplikujeme všechny tekutiny jen i.v. - nejvhodnější je aplikace dextranu (udrží se v oběhu a působí antiagregačně) - vhodné jsou i krystaloidy (Ringer, Hartmann, glc 5%, 10%), méně vhodný je fýzák, ale když nic jiného není, i ten jde - aplikujeme takovou rychlostí, abychom doplnili objem co nejdříve, zpočátku pod tlakem - rychlostí 100-120ml/min Klinické léčení šoku - základním úkolem je odstranění příčiny a obovení homeostázy - pokračujeme v úkolech PP a optimalizujeme je - hlavní úkoly - normalizace SMO, tkáňové hypoxie a acidózy - hlavní je náhrada tekutin - nezbytné laboratorní údaje při terapii šoku - Htk, Hb, trombocyty, pH krve, bikarbonáty, koncentrace moči, pCO2, pO2 art., osmolalita moči - doplňující údaje - iontogram séra, a-v poměr saturace, koloidně osmotický tlak séra, laktát Infúzní léčení šoku - obvykle je třeba dodat organismu mnohem více tekutin než činila ztráta (ona třeba žádná ztráta nebyla...) - kontrola účinnosti léčby - hodnota CVT a hodinová diuréza - Htk je vhodné udržovat na 30-33 → tato hemodiluce zlepší reologii krve, je příznivá pro mikrocirkulaci - při poklesu Htk pod 30 nebo Hb pod 10 → je nezbytná transfúze Medikamentózní léčba šoku - při přetrvávající acidóze podáme pufry - natrium hydrogenkarbonát, THAM - při oligurii diuretika - kardiotonika - vazoaktivní látky (až po doplnění objemu tekutin - kdy je systola nad 90 a CTV 12-15) - sedativa, analgetika, kortikoidy, dopamin (ruší dilataci cév v ledvinách a splanchniku), heparin (prevence DIC) b. Vrozené vady jícnu Atrézie jícnu - nejčastější a nejvážnější vrozené anomálie - klasifikace dle Voghta - do 5 typů (viz obrázek) - přidružené anomálie - přes polovinu postižených má ještě jiné anomálie - VSV, vady GIT, uropoetického aparátu, páteře - typická kombinace je VACTER sy (Vertebral,Anal,Cardial,Tracheal, Renal anomalia) - klinický obraz - u nejčastějšího typu (Vogt IIIb) - polyhydramnion v anamnéze - zvýšená salivace, asfyxie, cyanóza - musíme provést sondáž žaludku nazogatrickou sondou - definitivní diagnóza - dle rtg s kontrastem - předoperační terapie - stabilizace ventilační, hydratace, příp. léčba pneumonie, odsávání slin - terapie - u zdravých donošenců je snaha provést primární anastomózu end to end - nejčastěji z pravostranné posterolaterální torakotomie - při velké vzdálenosti pahýlů je riziko ruptury anastomózy, proto je nutné podvázat dolní TE píštěl a udělat gastrostomii k výživě - horní pahýl je možné elongovat bužiemi po dobu 4-6 týdnů a provést odloženou anastomózu - když není anastomóza možná, je třeba užít část GIT trubice jako náhradu - komplikace - nejzávažnější je dehiscence anastomózy - je-li velká, je nutné provést reanastomózu, pokud to není možné, musíme distální pahýl podvázat a založit krční ezofagostomii - malé dehiscence - konzervativně, založíme gastrostomii a jícen šetříme - recidiva TE píštěle - i několik let po operaci - striktura v místě anastomózy - v 10-15% - polykací obtíže, aspirace, poruchy výživy - GER - v 10-40%, klinické manifestace - apnoe, bronchopneumonie, striktura jícnu - obvykle lze řešit konzervativně, pak příp. Nissenova fundoplikace - prognóza - je limitována přítomností přidružených anomálií, infekcemi a PH novorozence - nejsou-li další vady a PH je normální je přežití 90-100% Izolovaná tracheoezofageální píštěl - spojka, kterou, podle momentálního tlakového gradientu, proniká obsah jícnu do trachey a naopak - klinický obraz - při směru z jícnu do trachey → záchvaty kašle - při směru opačném→ distenze žaludku a střev vzduchem - do trachey se obsah dostává při polykání, vzduch do jícnu se dostává při nádechu - dominující příznak - záchvaty kašle při polykání, distenze GIT - záleží na velikosti píštěle - velká se projeví již u novorozenců, menší i v pozdějším věku - terapie - resekce píštěle, sutura defektu trachey a jícnu z krčního přístupu nebo z pravostranné trakotomie Stenóza jícnu - vzácná - je to vrozené zúžení (není podmíněno GER, cizím tělesem, poleptáním, operační jizvou) - jsou popsány tři typy - segmentální hypertrofie svaloviny a submukózní vrstvy jícnu - membranózní výchlipka nebo úplná překážka - intramurální zbytky chrupavčité tracheobronchiální tkáně - terapie - je dána rozsahem postižení - dilatace - někdy je neúčinná, nebo až nebezpečná - excize a anastomóza, v extrémním případě náhrada jícnu Duplikatura jícnu - též vzácná - vyskytují se ve dvou formách - intramurální cysty nebo duplikatury (mohou nebo nemusí komunikovat s lumen) - neurenterické cysty - duplikatury v pravém slova smyslu v zadním mediastinu, nasedají na páteř - mohou být sdruženy s defekty páteře - klinický obraz - obvykle jsou němé a bývají náhodným klinickým nálezem při rtg hrudníku (rozšíření mediastina) - dif.dg - tumory mediastina - terapie - většinou je možné provést exstirpaci cysty Divertikly jícnu - u dětí jsou vzácné - terapie - metodou volby je exstirpace divertiklu Gastroezofageální reflux - u dětí je velmi rozšířený - klinický obraz - zvracení, neprospívání, porucha růstu, ruminace, dysfagie, apnoe, laryngitidy, recidivující bronchopneumonie, astma, chronický kašel, neurologické poruchy... - diagnóza - pH metrie, menometrie jícnu, scinti, endoskopie... - terapie - v 90% je možné postupovat konzervativně - úprava stravy, prokinetika a pak příp. H2blokátory či bolk protonové pumpy - operační řešení - při selhání konzervativní terapie, u dětí s fixovanou skluznou hiátovou hernií, s těžkou formou ezofagitidy, se strikturou jícnu, u dětí s resp. komplikacemi, které je nutno řešit resuscitací - nejefektivnější operace - Nissenova fundoplikace - z abdominálního přístupu - princip - rekonstrukce abdominálního úseku jícnu (obvykle je u GER vysunut do mediastina) - v další fázi sblížíme brániční krura, která jsou slabá - uvolníme fundus žaludku, podvážeme aa.gastrices breves (a žíly) a ten fundus obtočíme kolem kardie a jícnu a vytvoříme tím manžetu, je vhodné jí fixovat ke spodní ploše bránice (prevence sklouznutí a vzniku paraezofageální hernie) - prognóza - úspěšnost operace je až 90% - možné komplikace - obtížné zvracení, paraezofageální kýla, recidiva GER Achalázie jícnu - funkční porucha DES, je asi desetkrát častější u dospělých (viz. GITchirurgie) - nejčastější projevy u dětí - zvracení, dysfágie, neprospívání a respirační komplikace - terapie - u dětí je obvykle terapie neůčinná a obtížná - podélná myotomie zúžené části - tzv. Hellerova myotomie (50% dětí má potom GER - připojujeme fundoplikaci) c. Nádory kolorekta Benigní nádory - tyto nádory se jeví jako tzv. polypy - mohou se vyskytovat solitárně nebo jako polypóza - polypy dle etiologie dělíme na - novotvary - adenomy, hemangiomy, leiomyomy, lipomy, neurofibromy - hamartomy - juvenilní polypy - pseudopolypy - při ulcerózní kolitidě, Crohnovi a dysentérii Solitární polypy - dle histologie se jedná hlavně o adenomatózní žlazové polypy - výskyt - přibývají směrem aborálním → nejvíce jich najdeme v rektu - tvar - buď nasedají (sesilní adenomy) nebo jsou stopkaté (na krátké či i několik cm dlouhé stopce) - jsou závažné hlavně proto, že často malignizují (předpokládá se, že naprostá většina karcinomů vznikla z polypů) - patologický nález - malignizace je přímo úměrná - velikosti, šířce stopky a nerovnosti povrchu polypu - histo známky - buněčné atypie (dysplázie) → carcinoma in situ (nepřesahuje lamina propria mucosae, nemetastazuje)→ skutečný invazivní karcinom - zvláštní druh - vilózní adenomy (papilární) - stromečkovité uspořádání, mají větší sklon k malignizaci - klinický obraz - krvácení, průjmy, tenezmy, přítomnost hlenu ve stolici - vilózní adenomy mohou působit četné hlenovité průjmy, které mohou vést k dehydrataci a smrti nemocného - diagnóza - anamnéza, per rectum, rektoskopie, irigografie, koloskopie (i odstraňuje...) - terapie - každý zjištěný polyp se má odstranit a histo vyšetřit - endoskopicky, příp. z enterotomie Difúzní adenomatóza - polypóza - postihuje celé colon i konečník, nejčastěji je to familiární adenomatóza - prakticky u všech nemocných se zvrhávají v karcinom - klinický projev - průjmy s krví, anémie, hypoproteinémie - terapie - mezi 15.-25. rokem je nutno provést totální kolektomii - součást různých syndromů - Gardnerův sy, Peutzův-Jeghersův sy (je k tomu pigmentace rtů a sliznic)... Maligní nádory - nejčastěji se jedná o adenokarcinom, zřídka o sarkom, maligní lymfom, karcinoid či melanoblastom - výskyt - celosvětově nejčastější nádory - etiologie - postihuje obvykle lidi nad 50 let, víe u mužů - rizikové faktory - adenomy, dříve operovaný karcinom kolon, Lynch sy, NSZ, ureterosigmoidostomie, dietní návyky - aktivní vyhledávání - screening- okultní krvácení, pravidelné koloskopie - patologie - tumor je histologicky - medulární, skirhus, gelatinózní, papilární - můžou růst endofyticky nebo exofyticky - šíří se - infiltrací (do 2-3cm makroskopických změn), lymfou, krví, implantačně - klasifikace - - staging - zohledňujeme velikost nádoru, prorůstání, metastazování - užívá se jednodušší Dukesova klasifikace nebo složitější TNM - grading - stupeň diferenciace (G1 dobře až G3 málo) - typing - buněčná charakteristika nádoru - mucinózní, malobuněčný... Karcinom kolon - postižení pravé poloviny kolon - - vyskytuje se zde hlavně exofyticky rostoucí nádor, lumen střeva je poměrně široké, obsah hlavně tekutý - proto je dlouho bezpříznakový, většinou jen krvácí a postupně anemizuje pacienta - obstrukce je pozdní příznak, když už tumor obvykle metastazuje a je lokálně inoperabliní - radikální operace - pravostranná hemikolektomie s ileotransverzoanastomózou - operace paliativní - ileotransverzoanastomóza, když není radikální operace možná - postižení levé poloviny tračníku - - hlavně infiltrativně rostoucí skirhus - hlavní příznaky jsou z obstrukce (je tam užší lumen, a tužší stolice) - klinický obraz - údaje o poruše vyměšování stolice, plynatosti, střídání zácpy s páchnoucím průjmem, hubnutí - operace - v akutní ileózním stavu - neděláme hned radikální operaci, první uděláme odlehčující kolostomii a v druhé době (je-li resekovatelné, když není, ponecháme stomii či anastomózu) - nově lze dělat radikální resekci i při ileózním stavu - za pomoci peroperačního vyprázděnní střeva a podání účinných ATB - elektivní operace - náležitá mechanická a chemická příprava - radikální operace - levostranná hemikolektomie, musíme odstranit aspoň 15cm nad a 5cm pod nádorem - paliativní výkon - když nádor z příčin místních či celkových není odstranitelný - odlehučující kolostomie nad nádorem, odlehčující kolokoloanastomóza, paliativní resekce Karcinom rekta - kromě symptomů popsaných u karcinomu kolon bývá výraznější krvácení - červená krev, často zaměněna za krvácející hemoroidy - poruchy vyprazdňování přicházejí až později, bolesti jsou příznak pozdní (obvykle prorůstá do sakrální pleteně) - diagnóza - přes 50% lze diagnostikovat per rectum - potvrdíme rektoskopií, koloskopií event. irigo - terapie - radikální operace - jsou náročné, jak pro pacienta tak pro chirurga - největší problém je otázka zachování kontinence - nejradikálnější - amputace konečníku (abdominoperitoneální amputace dle Milese) - odstraňuje se celý konečník se svěrači, m. levator ani a distální polovina sigmoidea - proximální část se trvale vyvede jako terminální kolostomie - u výše uložených tumorů lze rektum resekovat a provést koloanální či kolorektální anastomózu - paliativní operace - když nelze nádor odstranit - paliativní resekce, kolostomie, místní excize, elektrokoagulace nádoru, kryalizace, fotokoagulace - podpůrná léčba - CHT a RT - RT - hlavně u ca rekta (u kolon je riziko ozáření tenkého střeva), dá se užít neoadjuvantně či adjuvantně - CHT - 5-FU - prognóza - pětileté přežití je průměrně 50%, hlavně záleží na stádiu (I.85%...IV. 5%...) d. Pneumotorax, druhy a léčení přítomnost vzduchu v pleurální dutině, nejčastěji vzniká poraněním plíce fragmentem zlomeného žebra nebo při penetrujícím poranění hrudníku, vnitřní PNO pak jako paper bag injury nebo iatrogenně jako komplikace kanylace centrální žíly, PNO se dělí na: 1.) vnitřní + zevní 2.) uzavřený (jednorázový průnik vzduchu) + otevřený + tensní 3.) totální + parciální (apikální, basální, retrosternální - většinou u adhesí) + plášťový - dle nálezu na RTG 4.) spontánní + traumatický + iatrogenní (CŽK, UPV, punkce fluidothoraxu, dříve léčebný u tbc) klinický nález: - bolest na hrudníku, dušnost, suchý dráždivý kašel, vzácně hemoptysa a cyanosa na postižené straně oslabené dýchání a hypersonorní poklep při otevřeném PNO defekt v hrudní stěně se savými fenomeny u tensního PNO progredující dušnost s orthopnoickou polohou, tachypnoe, tachykardie, zvýšená náplň krčních žil, deviace trachey na nepostiženou stranu, v závěru cyanosa a šok (útlak velkých žil) RTG nález: - u tensního a otevřeného PNO (život ohrožující stavy) se diagnosa stanovuje na základě klinického vyšetření, nutno urgentně řešit (punkce, krytí rány), u zavřených PNO možno snímkovat dobře ohraničená linie (viscerální pleura), která probíhá paralelně se stěnou hrudníku, její horní část je zakřivená, malý PNO hledáme laterálně pod klíčkem, subpulmonálně nebo v podobě hlubokého kostofrenic-kého úhlu léčba: - malý PNO se resorbuje spontánně (malý plášťový do 2 cm) u otevřeného PNO je třeba jej převést v polouzavřený krytím poloprodyšným obvazem (krytí rány čtvercem fixovaným ze 3 stran, který funguje jako jednocestný ventil), nikoli neprodyšným - při současném poranění plíce hrozí vznik tensního PNO, definitivní ošetření pak hrudní punkcí s drainage, neprodyšným krytím a rozvinutím plíce přetlakovou ventilací u tensního PNO je třeba jej převést v otevřený (pleurální punkce ve 2. mezižebří v medioklavikulární čáře, jehla se zapichuje uprostřed mezi horním a dolním žebrem), kanylu vhodné opatřit jednoduchým ventilem z rozstřiženého prstu chirurgické rukavice, definitivní ošetření - drainage hrudníku, rozvinutí kolabované plíce ventilací s přetlakem drainage u PNO - aktivní sání (- 15 cm H2O), drain se ponechává do úplné reexpanse plíce, poté se na 24 hod. uzavře a po RTG kontrole, je-li plíce dobře rozvinutá, se drainage zruší e.Výduť břišní aorty - rozšíření abdominální aorty o polovinu svému průměru (tj. nad 3cm) - začíná obvykle pod odstupem renálek, končí u bifurkace (může přesahovat až na pánevní tepny) - výskyt - nejčastější typ aneurysmatu, incidence v poslední době stoupá - 4x častěji u mužů, přibývá s věkem, prevalence u mužů nad 60 je 4% - RF - kouření a hypertenze - riziko ruptury do 5 let - u aneurysmat nad 6cm - 33% - u aneurysmat nad 7cm - 95% - klinický obraz - dlouho je asymptomatické, později se projevuje bolestmi v zádech, bocích, epigastriu, někdy se zvracením (můžou být zaměneny s kolikou, pankreatitidou nebo divertikulitidou) - bolesti obvykle několik hodin či dnů předcházejí úplnou rupturu - ruptura - krutá, agonizující bolest, rychle se prohlubující šok, těžká hypotenze, zvětšující se objem břicha, pulzující rezistence - nejčastěji vzniká na zadní straně - do retroperitonea, sekundárně se může provalit do peritonea - méně často se protrhne do peritonea rovnou, nebo do DDŽ (mohutný A-V zkrat - přetížení P srdce) - vzácně se perforuje do duodena - masivní hematemeza a meléna - diagnostika - v asymptomatické fázi obvykle objeveno náhodně jako pulzující rezistence při fyzikálním vyšetření nebo při USG z jiné indikace - nad aneurysmatem může být šelest - palpace - pokud můžeme vsunout ruku mezi rezistenci a žeberní oblouk → infrarenální aneurysma - na rtg - kalcifikace ve stěně - angiografie - neukáže celý objem, ale poví nám o případném postižení větví - USG - spolehlivé vyšetření, ještě lepší je CT a MRI - až 50% je diagnostikováno až při symptomech - terapie - pouze chirurgická - vak aneurysmatu podélně otevřeme, všijeme protézu dle rozsahu (aortoaortální, aortoiliackou nebo aortofemorální) - provádí se všití endoprotesy s resekcí aneurysmatu (a našitím odstupu viscerálních tepen) nebo bypass, nověji endoluminální zavádění graft-stentů - mortalita elektivních výkonů - pod 10% - indikace k operaci - aneurysma širší než 4cm (nad 6 je indikace již naléhavá) - zvětšování rychleji než 0,5cm/rok - u symptomatických - urgentně, během hodin (max. dnů) - komplikace operace - resp. insuficience, hemokoagulační poruchy, selhání srdce, ledvin - ischemická kolitida - podvazem a.mezenterica inf. s nedostatečným kolaterálním řečištěm - prognóza - - při ruputuře - 50% zemře před dosažením nemocnice, 25% umře při operaci - operační mortalita je 50%, celková mortalita ruptury je 75-90% 34a. Soudobá válečná poranění, charakter a ošetřování - charakter válečných poranění je určován způsobem vedení války a druhem zbraní - v současných válkách přibývá střelných poranění - jak projektilových tak střepinových - ale i tady se mění charakter užíváním nových technologií (tříštivé střely, vysokorychlostní malokalibrové M16) - používání nových zápalných směsí (napalm, termit, elektron) vede k prudkému nárůstu těžkých popálenin - zvýšená mechanizace s sebou nese i více zavřených poranění (i když jich je stále o moc míň než otevřených) Střelná poranění - rozeznáváme - rány projektilové (střelou) a rány střepinové (úlomky min, granátů, pum, fragmentačních zbraní) - střela může rozpohybovat jiné předměty, které vyvolají druhotné střelné kanály (druhotné projektily) - dělení dle charakteru střelného kanálu - postřel - tečné proranění, ranný kanál je otevřen navenek - zástřel - je vstřel, ranný kanál, končí slepě, projektil uvázne v tkáni - zvláštní typ - konturová poranění - projektil pronikne do podkoží a pohybuje se po fascii a uvázne daleko od místa vstřelu - průstřel - nacházíme vstřel, ranný kanál a výstřel - dělení podle vztahu k tělesným dutinám - rány pronikající a nepronikající - ranný kanál je obklopen tzv. zónou bezprostřední traumatické nekrózy, ta zevně přechází do zóny molekulárního otřesu (drobné krevní výrony, trombózy kapilár, otok) - změny v této zóně jsou reverzibilní a závisí na včasném chirurgickém ošetření - hojení rány - dvě období - období biologického čištění - zánět a odlučování a vyplavování nekrotických tkání - období regeneračně reparační - nevazuje na předchozí, tvorba granulační tkáně, přeměna v jizvu Prvotní chirurgické ošetření - může být - včasné (do 24 hod), odložené (do 48 h), pozdní (později než 48h) - jednotlivá ošetření se od sebe liší stupněm radikálnosti (díky změnám, které se tam během toho vytvořily) - technika a taktika - toaleta okolí rány - očištění, oholení rány, zarouškování operačního pole - znecitlivění - LA nebo CA - vlastní chirurgické ošetření rány - discize střelného kanálu, excize nekróz, odstranění cizích těles, kostních úlomků, zástava krvácení, odsátí hematomů, výplach rány, drenáž, lokální ATB... - uzavření rány - za válečných podmínek se liší od mírové praxe - prvotní okamžitý steh - na včasné ošetření neinfikovaných ran - prvotní odložený steh - u poranění konvenčních ale hlavně u ran způsobených jadernými zbraněmi - provádí se 3.-5. den po ošetření rány, pokud rána nejeví známky zánětu - včasný druhotný steh - uzavření rány, kde došlo k zánětu, který jsme zvládli - nakládá se 10. až 20. den po prvotním ošetření - pozdní druhotný steh - u ran, které hnisaly dlouhou dobu, které měly vtažené okraje, před suturou musíme provést excizi okrajů - pokud ránu nesešijeme hned, kryjeme ji sterilní gázou a obvazem, důležité je znehybnění - místní terapii doplníme celkovou (ATB, úprava vnitřního prostředí) Druhotné chirurgické ošetření - každý chirurgický výkon následující po prvotním ošetření - indikace - zánětlivé komplikace v ráně, dehiscence sutur apod. Kombinovaná poškození při použití jaderných zbraní - při termonukleárním výbuchu dochází ke kombinaci všech možných typů poranění - tlaková vlna → mechanická poranění, tepelná E → popáleniny, ionizující záření → nemoc z ozáření - jednotlivé složky se nesčítají, ale potencují - jakékoli poranění ztěžuje průběh nemoci z ozáření a naopak - je narušen proces hojení rány. prodlužuje se doba biologického čištění i hojení, klesá obranyschopnost k infekcím, šok má větší tendenci přecházet do ireverzibilní fáze... Kombinovaná poškození při použití chemických látek - chemický mixt - všechny formy postižení organismu vyvolané některou bojovou chemickou látkou v kombinaci s traumatem - prakticky za to považujeme každé poranění v prostředí zamořeném BChL - již v rámci PP je třeba provést odmoření rány (pomocí individuálního protichemického balíčku) (ať už je to cokoli) b. Poruchy vodního a elektrolytového hospodářství u dětí - před operací je homeostázu potřeba korigovat - při hypovolémii a rozvratu prostředí má infuzní terapie 4 fáze - korekce hypovolémie - náhrada denní potřeby - náhrada deficitu - náhrada současných patologických ztrát (zvracení, průjem...) Korekce hypovolémie - je vhodné zajistit centrální žílu (v.subclavia či jugularis interna), měřit přitom CVP - jako základní roztok je vhodný Ringer, při hypoproteinémii 5% albumin, při anémii - transfúze 20ml/kg - měřením CVP včas zjistíme tlakový vzestup a dostatečné naplnění systému - rychlé přelpnění by mohlo vést v edému plic, mozku a intoxikaci vodou - vazoaktivní preparáty až po doplnění vodního objemu, při selhávání cirkulace - dopamin - pravidelně zjišťujeme i MAc - podáváme hydrogenuhličitany (výpočet množství - BE x hmotnost x 0,3) - vypočítané množství podáváme s 5% glc v poměru 1:1 Náhrada normální denní potřeby - základem je výpočet vody a minerálů (viz pediatrie) - některé zásady parenterální výživy v dětském věku - koloběh vody a minerálů je u dětí 2-3x vyšší - na solném hospodářství se účastní veškerá voda v těle - tvoří 80% novorozence, 70% kojence... - potřeba vody by se neměla vztahovat k hmotnosti (zejména u malých) - její potřeba závisí na stupni metabolismu (na kJ) Náhrada deficitu - užívá se odhad stupně dehydratace z úbytku tělesné hmotnosti - příznaky dehydratace - 5% - lehká - turgor lehce snížen, oschlé sliznice, halonované oči - 10% - střední - úzkostný výraz, neklid, tachykardie, vpadlá fontanela, oligurie - 15% - těžká - apatie až somnolence, hypotonie, bledá kůže až cyanotická, vymizelý kožní turgor, hyperpyrexie, chabý pulz, hypotenze Náhrada patologických ztrát - izotonická dehydratace - nejčastější porucha u chirurgických pacientů - příčiny - ztráta tekutin z GIT - ileus, ztráty z nasogastrické sondy, střevní píštěle - snížení objemu ECT beze změn osmolality - vzestup Htk a P-bílk. - hypotonická dehydratace - snížena hodnota natria v séru pod 130, vyšší Htk - voda přechází do ICT - hypertonická dehydratace c. Nádory tenkého střeva, komplikace po operacích tenkého střeva - nádory se na tenkém střevě vyskytují zřídka, tvoří asi jen 1,5% nádorů GIT Benigní nádory - mohou vznikat ze všech struktur stěny - epitelové (adenomy), mezenchymové (leiomyomy, angiomy, neurinomy...) - klinický obraz - bývají dlouho němé - nejčastější příznak - krvácení - nádor eroduje cévu - hlavně u hemangiomu, adenomu, neurofibromu, myomu - akutní, intermitentní ileózní či subileózní stav - hlavně stopkaté nádory - Peutz- Jeghersův syndrom - familiární polypóza tenkého střeva, hyperpigmentace rtů a sliznice úst - Gardnerův sy - střevní polypóza sdružená s výskytem nádorů měkkých tkání a s osteomy v obličeji Karcinoid - semimaligní tumor - histologicky je benigní, ale metastazuje - vychází z enterochromafinních bb. - systém APUD - produkující serotonin, kalikrein, histamin a prostaglandiny - tyto bb. jsou v celém GIT (kromě jícnu) - epidemiologie - maximum výskytu je mezi 50. s 70. rokem - 40% karcinoidů najdeme v apendixu, 33% v tenkém střevě, méně často rektum (12%), plíce - etiologie - neznámá, vzácně je nacházen jako součást MEN I - klinické projevy - střevní - časté nespecifické příznaky - bolest břicha... - mnohdy je karcinoid náhodný nález při apendektomii - u rektálního nejčastěji objevujeme krvácení - až 50% pacientů s plicním jsou v době diagnózy asymptomatičtí, jinak hemoptýza, obstrukční pneumonie, dušnost - karcinoidový syndrom - buď je typický nebo atypický - záchvatovité flushe, průjmy, bronchospasmy, edémy - po delší době - postižené chlopní srdce, artropatie, teleangiektázie - je témeř výhradně u pacientů s jaterním postižením - většina karcinoidů má benigní průběh, maligní progredují pomalu, meta do uzlin, jater, skeletu - diagnostika - charakter určíme z biopsie nebo ze zpracování resekátu - rozsah - na CT, endoskopie - měření sérové hladiny serotoninu (5-hydroxyindoloctová kys. v moči) - léčba - hlavní je chirurgie - jaterní meta lze odstranit kryochirurgicky nebo radiofrekvenční ablací - snižuje karcinoidový sy - RT - na kostní meta - CHT - streptozotocin/5-FU, cisplatina/etoposid - asi 30% léčebných odpovědí, ale krátké trvání - užívá se při recidivách po selhání IFN - při jaterních meta - chemoembolizace hepatální arterie - biologická léčba - IFNα - přímý protinádorový účinek, asi 20% odpovědí, u 75% poklesnou flushe a průjmy - nejúčinější léčba diseminovaného onemocnění - chirurgie - v apendixu - apendektomie (obvykle stačí, není třeba dělat hemikolektomii) - léčba karcinoidového sy - flushi lze do jisté míry předcházet - vyvarováním se provokujícím faktorům (stres, alkohol, strava bohatá na NAD) - průjem - loperamid a difenoxylát - astma - β2-SM, bronchodilatancia - základní látka na všechno - somatostatin - prognóza - u lokalizovaných je pětileté přežití 70-90% - u metastáz - medián přežití asi 2 roky Maligní nádory - asi 3% malignit v GIT, adenokarcinomy, sarkomy a lymforetikulomy - příznaky - závisejí na velikosti nádoru a jeho růstu (intraluminálně, intramurálně nebo extramurálně) - subileózní až ileózní stavy, enteroragie nebo meléna, či postupná anemizace nemocného - diagnóza - na základě anamnézy, US, CT nebo kontrastu - terapie - rozsáhlá resekce střeva s klínovitou resekcí přilehlého mezenteria Komplikace po operačních výkonech: Syndrom slepé kličky - vznik - po anastomózách kličky tenkého střeva s colon se žaludkem či při anastomóze kliček střeva navzájem - hlavně u end to side a side to side - patogeneze - městnání obsahu v části střeva, která je vyloučena z pasáže, nebo ve střevních divertiklech nebo před stenózami - dojde tam k pomnožení bakterií, které požerou B12→ vzniká anémie - bakterie v proximálních úsecích střeva způsobí poruchy konjugace žlučových kyselin, steatoreu a průjmy - může vzniknout zánět a perforace stěny - terapie - chirurgická, spočívá v odstranění slepé kličky, nebo v provedení další anastomózy mezi přívodnou a odvodnou kličkou k derivaci obsahu Syndrom krátké kličky - po rozsáhlých resekcích tenkého střeva (po mezenterické trombóze, mechanickém ileu se strangulací, postradiační enteritida, trauma...) - při odstranění více než 60-70% střeva je mortalita vysoká, vznikají výrazné metabolické a nutriční poruchy, musí být zachováno aspoň 50-60cm Funkční poruchy - poškozují všechny základní funkce GIT - absorpci, sekreci a motilitu Syndrom malasimilace - maldigesce - porucha trávení vlivem nedostatku enzymů v lumen - při nedostatku pankreatických enzymů - chr. pankreatitida, resekce pankreatu, karcinom... - při nedostatku žlučových kyselin nebo při bakteriální kontaminaci jejuna - malabsorpce - porucha absorpce a transportu - vrozené stavy - intolerance sacharózy, laktózy... - získané poruchy - hypalbuminémie, amyloidóza, stavy po resekci, po aktioterapii, ischémii - příznaky - nedostatek živin - ztráta hmotnosti - malabsorpce vitaminů - hyperkeratózy, hematurie, parestézie, glositidy, dermatitidy, anémie... - malabsorpce bílkovin - ascites, edémy DK - malabsorpce tuků - průjmy, steatorea, flatulence, svalová slabost d. Hemotorax přítomnost krve v pleurální dutině, zdrojem jsou: zlomeniny žeber (cca 100 ml z jednoho žebra) interkostální arterie a. thoracica interna a. subclavia hrudní aorta, hilové cévy (vzácně) dělí se na malý (do 500 ml), střední (500 - 1500 ml) a velký (masivní - nad 1500 ml) masivní hemothorax je stav bezprostředně ohrožující život - hypovolemie a šok, útlak plic a porucha ventilace, často kombinován s pneumothoraxem klinické příznaky: dušnost, cyanosa, hypotense (známka šoku u masivního hemothoraxu), na postižené straně oslabené dýchání a přitlumený poklep, krční žíly přeplněné (blokáda žilního návratu) nebo naopak kolabované (při šoku) na RTG zastínění pleurální dutiny se setřelou konturou bránice a horním okrajem vyšším laterálně (menší hemothorax nemusí být prokazatelný v poloze vleže, snímkování lépe vstoje - pro masivní hemothorax svědčí zastření nad polovinu lopatky, určení objemu tekutiny je přesnější na UZ) léčba: punkce, lépe drainage ve střední čáře axilární v 6. mezižebří při horní hraně dolního žebra: odpad do 1000 ml - krvácení se zastaví obvykle spontánně odpad nad 1500 ml jednorázově nebo pokračující ztráty nad 300ml/h - indikována urgentní thorakotomie s ošetřením zdroje krvácení - při hypovolemii u masivního hemothoraxu podat infuse, co nejdříve plnou krev při neúplné evakuaci hemothoraxu vznikají pleurální adhese s omezením respiračních pohybů, infektem hematomu vzniká empyem e. Syndrom horní hrudní apertury - syndrom neurovaskulární komprese - důsledek stlačení nervověcévního svazku v místě axilárního kanálu - ohraničení kanálu - spodina - 1.žebro, strop - klavicula, m.subclavius, příp. krční žebro - velký význam v patogenezi se přikládá poúrazovým změnám m.scalenus anterior (přetažení, jizvy) - klinický obraz - oslabení až vymizení pulzací při Adsonově manévru (zvednutí brady a otočení hlavy na stranu léze) - kostoklavikulární manévr - zatažení ramene dozadu a dolů - Roosův příznak - hyperabdukce a abdukce se zevnírotací - příznaky : - neurologické (nejčastější) - útlak brachiálního plexu - parestesie, hypestesie, bolesti, paresy - cévní - útlak tepen a žil (oslabení pulsací, ischemické změny, otoky) -vyšetření: -rtg krční páteře a horní apertury, EMG a měření vedení v n.ulnaris - flebografie a arteriografie - nejčastější je neurologický TOS se stlačením dolního kmene brachiálního plexu (bolesti na vnitřní ploše paže, předloktí, 4. a 5. prstu, někdy paresy a svalové atrofie) - anatomické úžiny - ve fissura scalenorum (mezi m. scalenus anterior et medius) - mezi klíčkem a 1. žebrem - mezi úponem m. pectoralis minor a žebry - příčiny: anomální vazivový pruh, hypertrofický sval - mm. scaleni, krční žebro, prodloužený proc. transversus C7, poúrazově u zlomenin klíčku nebo I. žebra - dif. dg.- vyloučit jiné neuropathie a radikulopathie (syndrom karpálního tunelu, osteofyty krční páteře, spinální lese, Pancoastův tumor…) - terapie: - lehčí případy - konzervativní - rehabilitace a nácvik držení těla - chirurgie - resekce prvního žebra, příp. s odstraněním krčního žebra - méně často -skalenotomie 35a. Popáleniny a omrzliny ve válce Válečné popáleniny - v minulosti tvořily málo významný podíl na válečných ztrátách - širším použitím zápalných směsí se jejich podíl zvýšil - významný vzestup lze očekávat při použití termonukleárních zbraní - dělení - - popáleniny klasickými zbraněmi - plamenomety, zápalné granáty, letecké pumy - popáleniny napalmové - popáleniny způsobené jadernými zbraněmi - chemické popáleniny - popáleniny vzniklé nebojovou činností - lokalizace a klasifikace - - klasické, zejména napalmové - na odkrytých částech těla - hlava, HK a DK (hlavně obličej a ruce) - při hoření oděvu - plošné popáleniny - atomové popáleniny - na částech přivrácených k epicentru (profilové popáleniny) - klasifikace je klasická dle hloubky postižení Třídění a ošetření popálených - závažnost posoudíme hlavně spálenou plochou - třídíme dle závažnosti a předpokládané doby léčení - malé popáleniny - jsou léčeny ve vojenském týlu - 15-25% - odsunujeme k léčení do nemocnic lehce raněných - 20-40% - po resuscitaci šokového stavu odesíláme na léčení do specializovaných zařízení - nad 40% - infaustní, vytřiďujeme k symptomatické léčbě - rozsah pomoci - PP - vynesení raněního z místa požáru, uhašení, krytí popálené plochy, znehybnění, profylaxe - ATB, analgetika, perorální elektrolytové roztoky - první lékařská pomoc - perorální podávání nahrazujeme infuzním, analgetika i.v., u asfyxie koniotomie, profylaxe tetanu.. - odborná lékařská pomoc - resuscitace popáleninového šoku, v období šoku neošetřujeme popálení plochy!! - specializovaná pomoc - v zařízeních NZ zaměřených na léčbu popálenin - toaleta popálené plochy, nekrektomie... Napalmové popáleniny - směs benzinu nebo nafty se zahušťovadlem, látka ke zvýšení hořlavosti... - hoří za teplot 2000°C, při hoření vzniká spousta CO - vznikají obvykle popáleniny III. - IV. stupně (u 20% dojde i k zuhelnatění kosti) - popáleninový šok - již při postižení 5-8% Popáleniny z jaderných zbraní - většinou současně s mechanickým poškozením (blast sy) a nemocí z ozáření Omrzliny ve válce - vznikají jak při bojové tak při nebojové činnosti - dle doby a místa působení - různý typ poškození - místní poškození chladem (omzliny, zákopová nohy, oznobeniny) - celkové poškození organismu (prochlazení až zmrznutí) - kombinované poškození - jako místní projev mohou vznikat i při teplotách nad 0°C - faktory působení - povětrnostní podmínky (vlhkost a studený vítr) - nemožnost či omezení pohybu - porucha prokrvení tkání - oslabení organismu chorobou, vyčerpáním... - nedostatečná fyzická a psychická připravenost a trénovanost - působení léčiv či alkoholu - potivost nohou, vlhký oděv ... - prevence - odstraňování těchto faktorů - klasifikace dle hloubky - - I. stupeň - zarudnutí (congelatio erythematosa), přetrvává 5-10 dní - II. stupeň - puchýře (congelatio bullosa) - otok a porucha čití bývá výraznější - po 12-24hodinách vznikají puchýře, po 2-3týdnech se reepitelizují - III. stupeň - nekróza (congelatio escharotica) - nekróza má vzhled tvrdého, černého příškvaru - suchý - spontánní demarkace a odloučení může trvat i několik týdnů - IV. stupeň - odúmť kůže, měkkých tkání, chrupavek a kostí - PP - přerušení působení chladu, zlepšení cirkulace - svlékne se promrzlý oděv, vlhká obuv a pokud nejsou puchýře, jemně masírujeme - tření se nedoporučuje - může dojít k mikroporaněním (vstupní brána infekce) - omrzliny II. a vyššího stupně - kryjeme sterilně - první lékařská pomoc - zlepšení prokrvení - postupné ohřívání koupelí v teplé vodě či dezinfekci, vazodilatancia, heparin (prevence DIC), ATB - chirurgická léčba - odstranění suchých nekróz, léčení infekčních komplikací b. Zvláštnosti péče o novorozence před operací - každý rizikový novorozenec přijatý k operaci musí mít vyšetřeny krevní plyny, Htk a glykémii - zajistíme ho před podchlazením, pečujeme o respiraci (případně kyslík), zavést infůzi 10% glc, příp. s minerály - poruchy dýchání - RDS - nasální přetlak (CPAP - continuous positive airway pressure), příp. UPV - hypoxie a acidóza - zvyšují plicní rezistenci a tlak v PK → omezuje to uzávěr dučeje - cílené odsátí hlenů z HCD, kyslík, příp. UPV - termoregulace - novorozenec neumí tvořit teplo svalovým třesem → rychle prochladne - prochladnutí - snižuje se periferní cirkulace, výdej tepla se omezuje vazokonstrikcí a flekčním postavením - doporučuje se udržovat teplotu vzduchu na sále 26-30°C a uložit novorozence na vyhřívanou matraci - terapie podchlazení (při teplotě rektálně pod 36°C) - pomalu zahříváme v inkubátoru (o 1°C za hodinu) - hypoglykémie - normálně mají novorozenci zásobu energie na 24h, nedonošenci mají zásoby menší - hypoglykémie - u nedonošenců pod 1,2, u donošenců pod 1,7 - klinické známky - třes, apatie, hypotonie, apnoe, křeče - hyperbilirubinémie - při bilirubinu nad 250, klinicky se manifestuje už při 85-100 - asfyxie, acidóza, hypotermie - zvyšují riziko poškození CNS, totéž ale dělá i anestezie - hyperbiliruibinémie ale není kontraindikací urgentního výkonu - hypokalcémie - vyskytuje se v prvních 48hodinách, po asfyxii a po korekci MAc - hemostáza - hlavně nedostatkem vit. K - riziko DIC - chirurgicky nemocný novorozenec je v mnohem větším riziku než starší dítě! - je to dáno imunologickou nezralostí, sklonem k nozokomiálním infekcím, dehydrataci, hypotermii a poruchám termoregulace c. Chirurgická onemocnění análního kanálu Diagnostické a vyšetřovací postupy: - hlavní metody - anamnéza, inspekce a palpace - anoskopie, rektoskopie, příp. koloskopie - funkční vyšetření - anorektální manometrie, elektromyografie, endorektální sono, rtg proktogram Poranění anorekta - příčiny - při fraktuře pánve, pádem na ostré předměty, iatrogenně (klyzma, endoskopie, teploměr), cizí tělesa (psychopaté, sexuálně) - poranění intraperitoneální části - příznaky peritonitidy - poranění subperitoneální - pánevní flegmóna a píštele - diagnóza - vyšetření břicha (peritoneální příznaky), per rectum, rektoskopie, rtg pánve a břicha, urologické a gynekologické vyšetření (sdružená poranění) - terapie - operační, je nutné ho zahájit co nejdříve - intraperitoneální - postupujeme jako u poranění colon, jen častěji můžeme provádět suturu rekta bez kolostomie - subperitoneálně - buď prostá sutura při menším poranění, nebo dočasná kolostomie a drenáž pararektálního prostoru, odstranění cizích těles rektálně či abdominálně (bývá to dost obtížné) - většinou je potřeba podávat celkově ATB Pruritus ani - nespecifický symptom mnoha chorob, často provází hemeroidy - diagnóza - anus je edematózní, popraskaný s krvácejícími ragádami - v chronickém stádiu je kůže bez chlupů, s bílými mapami, lichenifikovaná - terapie - odstranit příčinu, dokonalá hygiena - nepoužívat mýdlo ale chladící a masírující sprchy, adstringentní masti, event. dětské kosmetické přípravky Hemoroidy - varikózně zvětšené arteriovenózní pleteně, rozeznáváme hemoroidy vnější a vnitřní, příp. intermediální - etiologie - faktory konstituční - chabost pojiva a insuficience chlopní, bývá to familiární - často spojeno s varixy DK, kýlami, varikokélou... - faktory vyvolávající - faktory vedoucí v městnání v žilách malé pánve - zácpa, průjmy, sedavé zaměstnání, otřesy (šoféři), dlouhé stání, těhotenství - nádory rekta nebo orgánů malé pánve - symptomatické hemoroidy Vnitřní hemoroidy - jsou závažnější, tvoří se jako velké uzle typicky v poloze 3,7,11 - do každého uzlu ústí arteriální větévka (proto teče červená krev) - klinický obraz - mohou být asymptomatické - jinak je hlavním steskem obvykle krvácení, může vést až k anemizaci - první stupeň postižení - krvácení je zrádné, podobně může vypadat NSZ nebo tumor - prohlásit, že krvácení je z hemeroidů bez dokonalého vyšetření je trestuhodné - druhý stupeň postižení - výhřez hemodoidů při stolici, poté se spontánně reponují - krvácení bývá vzácnější - třetí stupeň - prolaps sliznice s hemoroidálními uzly při stání a chůzi, prolaps je manuálně reponibilní - čtvrtý stupeň - trvalý prolaps, ne zcela reponibilní - dif.dg - rektální prolaps, perianální hematom, análni fisura, adenom, ca recta - komplikace - zánět a trombóza - uzel je modrý, zduřelý a bolestivý Zevní hemoroidy - tvoří okolo řitě uzlíky, které si pacient sám nahmatá - také se komplikují zánětem a trombózou - při nálezu hemoroidů je nezbytné - ohledání řitního otvoru, per rectum, rektoskopie, irigo či koloskopie (hemeroidy mohou být způsobeny nádorem) Terapie: - obecně - redukce hmotnosti, úprava diety (ne nadýmavá jídla, alkohol), lehká laxancia, dokonalá anální hygiena, koupele - konzervativní léčba - v akutním stádiu zánětu či trombóza - klid na lůžku, ležet na boku či na břiše, přikládat chladné obklady s ATB - v klidové stádiu - adstringentní masti a čípky s kortikoidy, ATB a anestetiky, spazmolytika - chirurgická léčba - - akutní stádium zánětu - lze pacientovi ulevit kauterizací nebo kryací trombozovaného uzle - v časné stádiu se lze pokusit o incizi a expresi trombu - radikálnější operace neprovádíme, bojíme se pyletrombózy - stádium I a II - je možné sklerotizovat plexy - pomocí rektoskopu - aplikace 5% fenolového oleje nebo Aethoxysclerolu - další možnosti - užití koagulace IČ paprsky, kryodestrukce - Barronova metoda - pomocí anoskopu se uzel zaškrtí gumovým kroužkem, způsobí nekrózu a odpadne - stádium III a IV - doporučuje se operace - metoda cirkulárně excize sliznice s hemoroidálními uzly (Whiteheadova metoda) - dnes se prakticky neprovádí - dává se předost otevřené či zavřené exstirpaci jednotlivých uzlů - miniinvaziní Longova metoda - pomocí stapleru se snesou přebytečné části sliznice a nad nimi se udělá sutura - nepoškozuje nervová zakončení na okraji análního kanálu, proto je to téměř bezbolestné, nehrozí poškození svěračů - komplikace - ektropium sliznice (vlhká řiť), stenóza, inkontinence Řitní trhlina - vzniká poranění kanálu, nejčastěji tuhou stolicí nebo indigací - typicky se vyskytuje na zadní stěně, ojediněle vpředu (ne po stranách) - najdeme-li fisuru v jiné lokalizaci musíme pečlivě vyloučit karcinom, Crohna, STD - klinický obraz - akutní - bolest při stolici a pár hodin po ní - trhlina s živě červenou spodinou, krvácí - indigace není pro spazmus a bolest možná - chronická fisura - vzniká nevyléčením akutní - není tolik bolestivá, spíš svědí a sekretuje - bledá spodina - před fisurou zevně je kožní výrůstek (tzv. strážný výčnělek) - terapie - - akutní fisura - klid, úprava diety a konzistence stolice, spazmolytika, vlažné koupele, analgetické čípky - příp. obstřik fisury 1% mezokainem - výrazný účinek má postupné roztažení spastického svěrače v CA, fisura se sice zvětší, ale rychleji se zahojí - chronická fisura - i s výčnělkem ji excidujeme, ránu necháme granulovat Prolapsus recti et ani - prolaps pouze sliznice je prolaps částečný, prolabuje-li celá stěna - jde o prolaps úplný - příčiny - chabost závěsného aparátu rekta - přispívají k tomu - průjmy, zácpa, hemoroidy, nádory, těhotenství, porody, hypertrofie prostaty, fimóza - jeví se jako kónický útvar, kde dochází k městnání krve a k povchové ulceraci až gangréně sliznice - nemocní si stěžují ne bolesti, krvácení a porušenou kontinenci - po léčbě dochází často k recidivám - terapie - u akutního výhřezu - repozice, u chronického u dětí - odstranit příčinu, reponovat a stahnout anální oblast leukoplastí - také lze sklerotizovat sliznici - když to nepomůže → cerkláž análního otvoru drátem, silonem nebo fascií (Tierschova operace) - další metody - rektopexe (připevnění v os sacrum), kolopexi Incontinentia anorectalis - klasifikace - - I. stupeň - pacient neudrží plyny, ale udrží stolici - II. stupeň - pacient neudrží plyny ani řídkou stolici (bobky jo) - III. stupeň - pacient neudrží ani formovanou stolici - senzorická inkontinence - blokáda análního kanálu (prolaps anu, prolaps hemoroidů, karcinom) - chybění anodermu (Whiteheadova operace, protahovací operace) - lokální dráždění (proktitida, hemoroidy) - neurogenní (DM, prolaps disku, transverzální léze míšní) - svalový inkontinence - porušení svěračů (operace píštělí, ruptura hráze IV. stupně při porodu, ztrátová poranění) - ochabnutí svěračů (stařecká involuce, prolaps rekta) - insuficience dna pánevního (perineální descensus, prolaps rekta) - neurogenní inkontinence - periferní (poranění pudendálního plexu) - proximální (sy kaudy) - centrální (choroby CNS, degenerace) - terapie - u senzorické se snažíme odstranit příčinu - u svalové a neurogenní postupujeme zprvu konzervativně (cvičení svalů, elektrostimulace, biofeedback) - pak operace - plastika sfinkterů. transpozice m.gracilis, m. glutaeus - jako poslední možnost - kolostomie Sinus pilonidalis sacrococcygealis - vlasový chobot uložený v podkoží, nejčastěji ve střední čáře sakrokokcygeálně - chobot je vystlán dlaždicovým epitelem a obsahuje chlupy, které ční z jeho otvorů - choboty se mohou různě větvit - etio - - vrozený sinus pilonidalis - jeví se jako dermoidní cysta - získaný - u dospělých, obézních mužů s bohatým ochlupením - terapie - pokud nejsou komplikace - doporučujeme dbát o hygienu, vyholovat okolí sinu - vznik abscesu - incize a drenáž... Zánětlivá onemocnění anu Proktitida - akutní či chronická, charakterizuje ji krvavá a řídká stolice - v akutním stavu jsou teploty, někdy vzniká přechodná inkontinence - příčiny - Crohn, ulcerózní kolitida, postradiační proktitida, lymfogranuloma venereum, karcinom, lues, gonorea, AIDS... - diagnóza - sliznice je živě červená, krvácí, povrchové defekty a ulcerace - terapie - dle příčiny - obecně - úprava diety, heřmánkové nálevy, nálevy kortikoidů Anální a periproktální absces - etiopatogeneze - periproktální infekce a píštěle patrně mají společnou etiologii - obojí začínají bez výjimky v Morgagniho kryptách a v análních žlázkách (glandulární, krytoglandulární teorie) - v kryptách se snadno zadržuje stolice a bakteriální flóra, zejména v dorzálních - agens vleze do krypty, do žlázky a vyvolá zánět - cryptitis (hlavně když ještě uzavřou vývod) - ze žlázek se pak infekce šíří do okolního pojiva - primárně se infikuje intersfinkterický prostor - odtud se infekce šíří → kaudálně (nejčastěji) - vzniká dolní intersfinkterický obsces → kraniálně - horní intersfinkterický absces → přes sfinkter do fossy ischiorektalis - ischiorektální absces - klasifikace - z praktického hlediska je dělíme podle anatomického uložení - subkutánní absces (5-10%) - po stranách řitě, dále od řitního otvoru - submukózní hlíza (5%) - mezi sliznicí a vnitřním svěračem, často se vyprázdní do rekta - intersfinkterická hlíza (40-50%) - horní se propaguje nad m.levator ani (supralevátorová)m častěji je ale dolní - transsfinkterický absces (30-40%) - postihuje fossu ischiorektalis (může se šířit celou fossou i na druhou stranu a vypadá jako podkova) - pelvirektální - vzácně, nad levátory, pod peritoneem, obvykle infekce pochází z gynekologických orgánů, prostaty či z měchýře - příznaky - tlak a výrazná bolest, po defekaci sílí (tlak svěračů), horečky, zimnice až septický stav - diagnóza - povrchové - inspekce a palpace dvěma prsty (jeden v konečníku, druhý zevně) - hlubší - nutné CT, nověji lze pomocí endosonografie - terapie - incize a drenáž abscesu - incize užíváme radiální, křížové nebo tvaru T - výhodné jsou obloukovité incize kolem análního otvoru mimo svěrač - lze i transanálně, ale pozor na poranění m.puborectalis - hrozí inkontinence Píštěle anorektální - etiopatogeneze - v této oblasti se nachází jednak píštěle, které s GIT nekomunikují (z uretry, prostaty, genitálu) - a pak ty, které vycházejí z konečníku nebo anu - úplné píštěle - mají ústí vnitřní (rectum/anus) a ústí vnější na kůži - neúplné píštěle - jedno z těch ústí jim chybí - píštěle nejčastěji vznikají po perforaci nebo incizi periproktálních abscesů, také u Crohna - klasifikace - - píštěle podlizniční a podkožní - probíhají navnitř od svěračů - píštěle extrasfinkterické - obcházejí svěrače - píštěle intersfinkterické - mezi oběma svěrači - píštěle transsfinkterické - procházejí různě velkou částí svěračů - klinický obraz - vnitřní píštěle se vyprazdňují do konečníku → mohou být asymptomatické - vnější píštěle - obtěžují sekrecí hnisu (ekzémy, pruritus) - může dojít k retenci a vzniku abscesu - diagnóza - píštěle mohou mít několik zevních ústí, ale obvykle jen jedno ústí vnitřní - podkožní jsou hmatné jako tuhý pruh - sondáž píštěle, nástřik píštěle metylenovou modří, fistulografie - terapie - chirurgická - důležité je naléz vnitřní ústí - discize píštěle na sondě (fistulotomie) - necháme hojit per secundam - fistulektomie - excize celé stěny píštěle a dohojení per secundam - postupné prořezávání svěračů - u transsfinkterických píštělí, kdy by radikální operací mohlo dojít k inkontinenci - tzv. Hippokratova elastická ligatura - píštělí protáhneme gumovou hadičku (silonové vlákno), zavážeme před řití a poté 2-3 týdny utahujeme - ligatura se postupně prořezává sfinkterem, který se za ní fibrózně hojí Atypické píštěle v anorektální oblasti - asi 5% píštělí, které představují značný diagnostický problém - zevní ústí je perianálně, ale vnitřní ústí není v oblasti krypt - typické jsou pro - Crohna, stav po úrazech a pro STD - jsou to - extrasfinterické píštěle, pelvirektální píštěle, rektoorgánové - terapie - zpravidla jen široké otevření a drenáž, discize by vedla k inkontitenci Fistulující pyodermie - hidradenitis suppurativa - je to zánět apokrinních žlaz perianálních (mohou být i perigluteálně, ingvinálně, pod prsy, v podpaždí...) - u lidí obézních, s poruchou metabolismu, se sklonem ke tvorbě akné... d. Zlomeniny žeber vznikají při traumatech hrudníku, mohou být spojeny s poraněním nitrohrudních nebo břišních orgánů (horní 3 žebra - podezření na nitrohrudní trauma, dolní 3 žebra - možné poranění jater, sleziny a ledvin), vzácně únavová zlomenina I. žebra při CHOPN hlavními komplikacemi nitrohrudními jsou: hemothorax - z jednoho žebra ztráta cca 100 ml krve pneumothorax kontuse plíce podkožní emfysem respirační insuficience - při paradoxním dýchání, kontusi plic typy zlomenin žeber: isolovaná zlomenina - jednoduchá zlomenina jednoho žebra vícečetné zlomeniny - jednoduché zlomeniny vícé žeber sériové zlomeniny - zlomeniny 3 a více sousedních žeber v jedné linii blokové zlomeniny - zlomeniny 3 a více sousedních žeber ve dvou liniích, dělí se na přední, laterální a zadní isolované zlomeniny - většinou příčné nebo šikmé léčba analgetiky, náplasťové nebo elastické cingulum (omezení dýchacích pohybů a snížení bolestivosti), expektorantia sériové zlomeniny - vyžadují hospitalisaci, bolest tišíme obstřiky interkostálních nervů, popř. hrudní spinální anestesií nutno sledovat ventilační parametry (možný pnemo- nebo hemothorax vyžadující punkci nebo drainage), při hypoventilaci UPV blokové zlomeniny (okénková zlomenina) - vedou ke vzniku tzv. paradoxního dýchání (vylomená část hrudní stěny nesleduje respirační pohyby hrudníku a při inspiriu vpadává, při expiriu se vyklenuje - nestabilní hrudní stěna), důsledkem je respirač-ní insuficience, bloková zlomenina bývá navíc provázena hemopneumothoraxem a kontusí plíce léčba - hrudní drainage, ventilační podpora, stabilisace hrudní stěny (dlahová osteosynthesa, tzv. pneumatic-ká dlaha - PEEP), vysoké risiko bronchopneumonie u dlouhodobé intubace zlomenina sterna: je známkou velkého předozadního násilí, nutno vyloučit kontusi srdce a zlomeniny hrudních obratlů e. Princip mimotělního oběhu - všechny operace na otevřeném srdci se provádějí za pomoci ECC (extracorporal circulation) - po dobu operace zastupuje funkci srdce (rotační pumpa) a plic (oxygenátor) - tři nejdůležitější součásti přístroje - krevní pumpa - kontinuální nepulzní perfúze - oxygenátor - bublinový, membránový nebo vláknitý výměník plynů - výměník tepla - ochlazuje krev (soustavy trubic, ve kterých proudí teplá nebo studená voda a které jsou obtékány krví), umožňuje celkovou hypothermii v průběhu operace a po jejím skončení postupné ohřívání - krev vracející se od PS je odsávána (buď jsou kanyly v HDŽ a v DDŽ nebo v síni) do oxygenátoru s rezevoárem - okysličená krev se vhání pumpou do aorty kanylou - před zavedením kanyl je nutno heparinisovat (2 mg/kg), po ukončení mimotělního oběhu a dekanylaci se podává protamin (1,5 mg protaminu/1 mg heparinu) - celý systém v sobě zadržuje spousty tekutiny, je to dáno principem hemodiluce - první je v systému roztok krystaloidů a krví se nařeďuje... - musíme hlídat, aby hematokrit nespadl pod 0,25-0,3 - zředěná krev lépe proniká do kapilár→ zlepší se perfúze - celková hypotermie - snižuje nároky tkání na kyslík, ale vede k poruše některých orgánových funkcí - hlavním smyslem je ochrana CNS - tři stupně - mírná (30-35°C), střední (25-30°C), hluboká (pod 25°C) - hluboká hypotermie - na dobu do 60 minut - u komplexních VSV, při akutní disekci aorty, u výdutí aortálního oblouku - hlavní nevýhodou mimotělního oběhu je vznik generalisované zánětlivé reakce (kontakt krve s umělými povrchy přístoje - aktivace komplementu, kalikrein-kininového, koagulačního a fibrinolytického systému - aktivace thrombocytů, endothelií a leukocytů - spuštění zánětlivé reakce, které může vést k rozvoji ARDS, AP, akutního renálního selhání, DIC až k MODS - další nevýhodou je možnost embolisace atheromových hmot z plátů při klampáži aorty 36a. Crush syndrom - syndromy (soubory příznaků) vznikající při explosi a zasypání: blast syndrom podstatou detonace je přeměna chemické energie - vede k rychlému uvolnění plynu o vysokém tlaku a teplotě, který před sebou tlačí okolní atmosférický vzduch, čímž vzniká rázová vlna - poranění rázovou vlnou se označuje blast syndrom u blast syndromu vznikají poranění: 1.) primární - způsobena tlakovou vlnou (lokálně působící tlak) - orgány s obsahem vzduchu (plíce, střevo, střední ucho), méně solidní orgány 2.) sekundární - způsobena střepinami a předměty, které jsou uvedeny do pohybu explosí 3.) terciární - důsledkem prudkého toku vzduchu (amputace), náraz těla odmrštěním na tvrdou překážku (zlo- meniny, kontuse) 4.) nepřímá - např. zřícenými budovami (crush syndrom), panika při hromadném neštěstí (tupá poranění) 5.) popáleniny ožehem závislost na vzdálenosti od epicentra epicentrum - devastující, ztrátová, smrtelná poranění primární zóna - tlaková vlna působící na střední ucho, plíce sekundární zóna - traumata způsobená padajícími a létajícími předměty tercirání zóna - tlaková vlna přirazí oběti proti pevným překážkám závislost na lokalisaci explose 1.) air blast syndrome (šíření tlakové vlny ve vzduchu) na otevřeném prostoru se tlaková vlna šíří sféricky, odráží se od země a od stojících objektů, přetlak je následován vlnou podtlaku a rychlou normalisací tlakových poměru v uzavřeném prostoru se tlaková vlna odráží a přetlak trvá déle, zvětšuje se podíl primárních poranění, naopak vlivem překážek (sedadla v autobuse…) klesá podíl střepinových poranění 2.) immersion blast syndrome (šíření tlakové vlny v kapalině) především kontuse břicha s rupturami kliček, kontuse očních bulbů 3.) solid blast syndrome (šíření tlakové vlny v pevném prostředí) vícečetné zlomeniny končetin (u těch, kdo v okamžiku výbuchu stáli), pánve a páteře (u těch, kdo seděli) poranění jednotlivých orgánů ucho - ruptura bubínku s nedoslýchavostí plíce - dochází k roztržení alveolokapilární membrány, krvácení do parenchymu, vzduchová embolisace do tepen mozku a srdce (nejčastější příčina úmrtí na místě explose), často vzniká emfysem a PNO srdce - kontuse s arytmií GIT - kontuse střeva s prokrvácením stěny a pozdní perforací končetiny - amputace distálních částí končetin rychlým přesunem vzduchu ošetření poraněných při explosi chirurgická léčba tam, kde je indikována (zlomeniny, ruptury střeva…), jinak postup konservativní: zajištění dýchání (intubace, koniotomie, oxygenotherapie) a oběhu (kardiotonika, léčba šoku) prevence a léčba plicních komplikací (ATB) crush syndrom dlouhodobným stlačením nebo masivním zhmožděním měkkých tkání (především svalů) dochází k jejich ischemii a poškození, po odstranění tlaku se z poškožených tkání uvolňuje myoglobin, kyselé metabolity a kalium, do poškozené tkáně transsuduje tekutina: myoglobinurie + hypovolemie - vede k renálnímu selhání hyperkalemie - vede k arytmiím transsudace tekutiny do poškozených tkání - otoky končetin lokální poškození kůže - erythem až buly z biochemických vyšetření je typická ↑ CK v seru a myoglobin v moči crush syndrom probíhá ve 3 fázích: 1. akutní (1 - 2 dny) - hypovolemický šok, hyperkalemie, edem končetin (útlak cév a nervů) 2. subakutní (2 týdny) - akutní renální selhání (oligurie až anurie, hyperazotemie, ↑ K), demarkace nekros 3. pozdní - obnovování funkcí ledvin (polyurie) léčba (šoku, úprava funkcí ledvin): tlumení bolesti infuse alkalisujících krystaloidů, diuretika léčba hyperkalemie (CaCl2, NaCl, glukosa s insulinem, hemodialysa) při těžkém poranění končetiny amputace, při rozvoji kompartment syndromu fasciotomie zvlášním typem poranění při zasypání je Perthesův syndrom (syndrom modré masky) při stlačení hrudníku, kdy jsou omezeny dýchací pohyby (typicky petechie na hlavě a pod spojivkami) crush syndrom a compartment syndrom mají společné některé projevy (důsledek svalové ischemie), u compartment sydnormu jsou však projevy převážně lokální, u crush syndromu celkové b. Vrozené vady břišní stěny a bránice Brániční kýly - defekty v bránici mohou vést k herniaci orgánů dutiny břišní do hrudníku - herniace může být přes fyziologické otvory, otvorem při nesprávném spojení bránice se sternem (Larreyova fisura, Morgagniho kýla) nebo kongenitálními defekty ve střední a zadní části bránice - patogeneze - bránice se skládá ze 4 základů - septum transverzum, pleuroperitoneální membrány, mezenchym okolí jícnu, svaly z abdominální stěny - kompletní separace hrudní a peritoneální dutiny je patrná na začátku 8. týdne Vrozená brániční kýla - posterolaterální, Bochdalekova - výskyt - incidence je asi 1:2000 živě narozených - patogeneze - rozsah může být od malé štěrbiny až po agenezi bránice - střevní obsah se herniuje do hrudníku a utlačuje plíci dané strany→ plíce má snížený počet bronchiálních větví a alveolů, plicní cévy mají menší průměr, silnější stěnu→ výsledkem je porucha výměny plynů, plicní hypertenze a selhávání P srdce - klinický obraz - dyspnoe, cyanóza, posun srdečních ozev, oslabené dýchání - hned po narození - vpadlé břicho - diagnóza - lze stanovit již intrauterině, postnatálně stanovíme diagnózu dle rtg a klinického nálezu - terapie - první pomoc - zavedení nazogastrické sondy, při resp. insuficienci - intubace, respirační podpora - není vhodné dýchání přes masku (insuflace do žaludku a ještě větší distenze v hrudníku) - operace se u nestabilizovaných odkládá o 24h i více - účelem je dosažení optimální ventilace (minimalizace reaktivní plicní hypertenze) - obvykle děti i při maximální péči kardiopulmonálně selhávají→ je nutno je pak napojit na ECMO (extrakorporální membránovou oxygenaci) - při mimotělním oběhu - operace - příčná epigastrická laparotomie, vybavení útrob z kýly, resekce případného kýlního vaku - před plastikou bránice zavedeme drenáž dutiny hrudní - menší defekty je možné sešít, větší překryjeme umělým materiálem (goretex, teflon) - prognóza - mortalita u novorozenců s klinickými příznaky hned po narození je 60-65% - mortalita při manifestaci po 24hod. - 20-30% - pokud dítě přežije operaci, vyvíjí se normálně Retrosternální kýly - defekt je umístěn mezi strenálním a žeberním úponem bránice - prolabují kličky tenkého střeva nebo část jater - kýla se nazývá Larreyova - na rozdíl od dospělých, jsou u dětí symptomatické → kašel, zvracení, bolest v epigastriu - plastika defektu - laparotomií nebo torakotomií Relaxace bránice - může být neurogenní nebo jako vrozený defekt Defekty břišní stěny Laparoschizis - výhřez GIT orgánů defektem břišní stěny - defekt - vpravo od normálního úponu pupečníku - kýlní vak chybí, slezina ani játra nevyhřezávají, střevní kličky jsou slepené, ztluštělé, prosáklé, edematózní (protože byly intrauterinně v kontaktu s plodovou vodou) - močovina plodové vody patrně vyvolává aseptickou peritonitidu - terapie - repozice kliček, uzávěr defektu stěny - první pomoc - krytí kliček sterilním obkladem s fyziologickým roztokem - pokud kličky nelze reponovat nebo po reponování se utlačuje DDŽ → kryjeme to dočasným silastikovým krytem a reponujeme to postupně později Omfalokéla - kýla pupečního provazce - na rozdíl od pupeční kýly není kryta kůží, ale průsvitnou jemnou membránou (tvoří ji peritoneum, Whartonův rosol a amniální epitel) - může být různě veliká (od cm po velikost dětské hlavičky) - terapie - pro léčebný postup je důležité, zda je vak porušen nebo není - první vyhřezlý obsah sterilně kryjeme obkladem namočeným ve fýzáku - perforovaná omfalokéla - útroby musíme vrátit do dutiny břišní - neperforované - závisí na velikosti - malá - lze vrátit zpátky a zašít - velká - okamžitá repozice není možná, zpočátku postupujeme konzervativně - konzervativní postup - 1x denně po dobu tří dnů vak natíráme 2% roztokem bromchrómu - jemný vak se postupně mění na pevný kryt, vnitřnosti se postupně svou hmotností vrací do břicha, když jsou všechny zpátky, vak resekujeme a defekt zašijeme - na rozdíl od laparoschízy je omfalokéla ve 40% sdružena s jinými VVV Jiné defekty - extrofie kloaky (vezikointestinální fisura) - skládá se z následujících vad - omfalokéla, extrofie měchýře s rozštěpem céka a anorektální atrézie, rekonstrukční operace se podaří jen výjimečně - perzistující ductus omfaloentericus - patologické spojení terminálního ilea s pupkem - projevy - mokvající, sliznicí krytý pupek, ze kterého odchází hlen, příp. stolice - terapie - resekce píštěle, sutura střeva, příp. segmentová resekce - perzistující urachus - perzistující spojení mezi pupkem a močovým měchářem - projevy - vlhký pupek, při zatlačení na měchýř z pupku odkapává moč - terapie - resekce píštěle, sutura otvoru ve vrcholu měchýře - pupeční kýla - při neúplném uzávěru fascie v pupku - častěji u NNPH, u donošenců lze předpokládat vymizení do 18 měsíců - na rozdíl od dospělých se u dětí tato kýla prakticky neuskřinuje - terapie - nejdříve konzervativně - reponujeme kýlu, stříškovitě přeložíme kůži nad kýlní brankou, tento kožní záhyb přelepíme náplastí - fixaci necháme 2-4 týdny (pouze po 1-2 týdnu to vyměníme...) - operace - řez v obvodu pupku, vypreparování krčku, repozice obsahu (omentum), resekce vaku, plastika fascie - operaci je vhodné provést nejpozději před nástupem dítěte do školy - epigastrická kýla - defekt v linea alba - skrz defekt proniká preperitoneální lipom - vzniká měkké, navalité zduření, po námaze často bolí - terapie - lipom resekujeme a defekt ve fascii přešijeme - prune belly syndrom - vrozený defekt svaloviny břišní stěny - svalovina je chabá, kůže zřasená (vzhled povrchu sušené švestky) - defekt je spojen s VVV - megaureter, megacystis, hydronefróza, retence varlat, syndaktylie či polydaktilie - terapie - postupné zpevňování břišní stěny fasciální plastikou s excizí dysplastické kůže Tříselná kýla - u dětí je to kýla vrozená, nepřímá, tvořená otevřenou peritoneální výchlipkou po sestupu varlete (u dívek podél lig. teres) - výskyt - častěji vpravo, u nedonošenců je častěji oboustranná (často spolu s kýlou pupeční) - klinický obraz - kýla se zvětšuje při křiku a námaze - měkké vyklenutí v třísle, často spontánně mizí, mnohdy se na ní přijde při preventivní prohlídce - první manifestace může ale být i uskřinutí (časté hlavně u novorozenců a kojenců) - zduření v třísle (tvrdé, napjaté, bolestivé, zvracení, neklid dítěte), později se objeví distenze břicha s příměs krve ve stolici - uskřinutá kýla se může spontánně reponovat (když dítě přestane křičet a usne...) - terapie - repozici provádíme nenásilným pozvolným tlakem prstů ve „špetce", dítě má pokrčení DK - není-li možná repozice - musíme provést urgentní revizi - operace uskřinuté kýly je komplikována otokem, hemoragickou infarzací tkání - po uvolnění je třeba revidovat uskřinuté střevo - tříselná kýla u dětí je vždy indikována k operaci, protože spontánně nezmizí, u batolat a starších není operace urgentní, protože riziko uskřinutí je menší - komplikace - po operaci může být iatrogení retence nebo hypotrofie varlete (přílišným zúžením tříselného kanálu) Hydrocele testis - nahromadění serózní tekutiny v tunica vaginalis testis - klinický obraz - zvětšení skrota, elastická, hladká, nebolestivá rezistence bez zánětlivé reakce - varle není dobře hmatatelně, můžeme si ho ozřejmit prosvícením (odlišíme též hydrokélu od kýly - terapie - není to absolutní indikace k operaci, můžeme očekávat její spontánní vymizení (hlavně u kojenců) - když je veliká - parciální extirpace c. Nádory plic Benigní nádory - jejich výskyt je vzácný, vycházejí z tracheobronchiálního stromu - největší význam - bronchiální adenomy (asi 5% primárních plicních tumorů) - karcinoidy - semimaligní nádory vycházející z Kulčického bb. sliznice (APUDomy) - další - cylindrom, mukoepidermoidní adenom, bronchiální cystadenom - klinický obraz - svým růstem zužují lumen - vedou k tracheobronchiálním obtížím - kašel, expaktorace, dušnost, hemoptýza) a může vznikat pneumonie - diagnóza - endoskopie - terapie - resekce trachey a bronchu s následnou rekonstrukcí - jednoznačně benigní tumory - endoskopická extirpace - u neobturujících - záleží na velikosti a lokalizaci - většina periferních lézí - najdou se náhodně při rtg hrudníku - jen výjimečně lze z rtg vyloučit malignitu (tzv. malé mincové léze) , proto je obvykle indikována chirurgická resekce (atypická, videothorakoskopicky) Maligní tumory - karcinom - rizikové faktory - výskyt karcinogennů v ovzduší (u kuřáků je karcinom 30x vyšší výskyt) - nejčastější karcinom mužů, u žen taky nabývá na vrchu - formy - z praktického hlediska rozeznáváme formu periferní a centrální (hilovou) - u centrální vychází tumor z hlavního nebo lobárního bronchu - u periferní formy - z lobárního a dál - může vypadat jako kulovitý stín (až 50% „coin lesions" může být karcinom) nebo je to difúzní neohraničení léze s rychlým šířením do okolí - tím je charakteristický Pancoastův tumor - v plicním hrotu, prorůstá kupulu pleury - typické příznaky - bolesti HK a ramene, Hornerova trias - histologicky - dlaždicobuněčný ca (40-50%), malobuněčný (20-25%), velkobuněčný, adenokarcinom - klinické příznaky - časná stádia jsou asymptomatická, někdy se najde náhodně při rtg - příznaky pokročilejšího postižení - kašel, bolest na hrudi, hemoptoe - jsou známky obstrukce bronchu, rozvoje obstrukční bronchitidy, bronchopneumonie a atelektázy - někdy dojde k rozpadu tumoru a vzniku karcinomatózní kaverny - pokročilé tumor - příznaky metastáz, příznaky prorůstání do okolí (Hornerova trias, snydrom HDŽ, paréza rekurentu atd.) - až u poloviny nemocných - paraneoplastické příznaky - např. ektopická tvorba hormonů (Cushing), nehormonální - myopatie, deramtomyozitida… - diagnóza - v časných stádiích je obtížná - pak dle rtg, CT, endoskopie, funkční vyšetření plic - stále je ale diagnostika pozdní, procento resekability je 20-40% - terapie - standard - lobektomie s mediastinální lymfadenektomií - u pokročilých - pneumonektomie (dnes jen výjimečně) - indikace k resekci - I.-III. stádium nemalobuněčných (někdy i u IV. pokud je meta solitární) - malobuněčné - rychleji rostou, časně metastazují, časté paraneoplasie - resekce jen u stadia I. a II. - kontraindikace - pokročilé onemocnění, centrální forma - radioterapie - malobuněčný a trochu méně i spinocelulární jsou senzitivní - CHT - malobuněčný ca je senzitivní (kombinace adriamycin, cyklofosfamid a vinkristin) - prognóza - operační letalita nepřesahuje 5% - pětileté přežití - u I. stádia 50-80%, u III. pod 10% - prognóza malobuněčných ca je horší Jiné tumory - odstranění plicních metastáz jiných nádorů - má smysl, pokud je odstraněn primární tumor a nejsou jiné meta - vzácné tumory - sarkomy - jen resekce - lymfomy Operace plic: Klasické operační přístupy - při operaci plic užíváme nejčastěji posterolaterální (dorzolaterální) torakotomii (v 5. či 6. mezižebří) - operace jícnu a bránice - obvykle o jedno až dvě mezižebří níže - při operaci kupuly pleury - axilární torakotomie - přední torakotomie - vhodný přístup do předního mediastina a k operacím srdce, i k přímé srdeční masáži - řez je veden submamárně v 5. či 6. mezižebří, při horním okraji žebra - mediální sternotomie - na operace v předním mediastinu Miniinvazivní operace - torakoskopie - zavedená již v r. 1910, - dnes je prakticky nahrazena videotorakoskopií - na thorakoskop je napojena kamera - pomocí trokarů zavádíme kameru a instrumenty - pokud tam i něco provádíme, tak se pro tohle vžil termín VATS (video assisted thoracoscopic surgery) - rozdíl mezi VATS a torakotomií - ve velikosti otvoru - pokud se do otvoru dostane ruka, tak je to otevřená operace - klinicky je ale důležitější jak moc se musí rozvěračem rozevřít mezižebří - to je hlavní příčinou posttorakotomických bolestí - důležité je užití speciální intubační kanyly, která umí ventilovat selektivně plíce Plicní resekce - typické resekce - resekujeme anatomicky definovanou část plíce - pneumonektomie - značně mutilující operace - provádí se výjimečně u pokročilých tumorů, při postižení hlavního bronchu nebo celé plíce - musíme mít funkčně potvrzenou dostatečnou fční rezervu druhé plíce - zvýšená radikalita - intraperikardiální pneumonektomie - podvaz a protětí hilových struktur periakrdu - lobektomie, bilobektomie - zanechá dostatek funkčního parenchymu při dodržení onkologické radikality - segmentektomie - u přesně lokalizovaných menších benigních lézí (záněty), výjimečně u časných stadiích karcinomu - atypické plicní resekce - nerespektují anatomickou stavbu plic - nejčastěji - klínovité, tangengiální nebo enukleace ohraničeného ložiska d. Úrazové hemoperitoneum - etiologie - nejčastější příčinou je krvácení z parenchymatózních orgánů - játra, slezina - dále - krvácení z mezenterických žil, prosakování krve z hematomu retroperitonea - klinický obraz - velmi pestrý, dle typu poranění - obvykle rozlišujeme tři stádia - stádium šoku - bezprostředně po úrazu, nemocný má bolesti, cítí se slabý (1-2 hodiny) - stádium klamného zlepšení - po určité době se příznaky zlepší až vymizí (nástup kompenzačních mechanismů), v tomto stádiu se to často podcení a to má často fatální následky, důležitá je, kontrolovat pluz → stále stoupá tachykardie - stádium zhoršení - selhání kompenzačních mechanismů, rozvoj peritonitidy... - diagnostika - úrazová anamnéza, hematomy a exkoriace na břiše, hypovolemický šok od počátku příhody - zpočátku nejsou známky peritoneálního dráždění, ty nastupují až s rozpadem krve či s infekcí - KO - leukocytóza - USG a CT - přítomnost tekutiny v dutině, je potřeba to opakovat, důležitý je vývoj v čase... - výtěžnost USG s časem klesá - protože se rozvíjí střevní paréza a hromadí se plyn - klinický obraz - závisí na velikosti a rychlosti krevních ztrát a přítomnosti dalších poranění - hned po úraze - bolest, reflexní zvracení, zástava plynů a pasáže - známky hypovolemického šoku - žízeň, bledost, tachykardie, pokles TK, tachypnoe - někdy může jít o dvojdobé ruptury - terapie - zpočátku konzervativní - infúze, transfúze - pokud se stav nelepší - operace e. Akutní tepenné uzávěry - příčiny - nejčastěji vlivem embolie nebo trombózy, popř. traumatu - trombózy cévních rekonstrukcí - patogeneze - náhlý uzávěr vede ke vzniku nasedajícího trombu, který se šíří proximálě i distálně - stupeň ischémie záleží na možnosti kolaterálního oběhu - větší schopnost kolateralizace bude mít zdravé řečiště ucpané embolem než chronicky zúžené řečiště, v němž vznikne trombóza - ischémii toleruje nejlépe kůže a podkoží (až 12 hodin), svaly a kost podléhají nekróze po 6-8hodinách, nervy po 2-4 hodinách - účinky ischémie na bb - tvorba laktátu, exprese xanthinoxidázy ... → pak vzniká ještě reperfúzní poškození, edém bb. (může to způsobit kompartment sy po obnově cirkulace) - tzv. myonefropatický metabolický syndrom - systémové důsledky reperfúze - zaplavení organismu kyselými produkty a draslíkem, příp. i myoglobinu (vede k renální a respirační insuficienci s vysokou úmrtností) - zdroj embolizace - nejčastěji srdce (po transmurálním IM), fibrilace síní, aneurysma, chlopenní vady, vzácně myxom, iatrogenně, paradoxní embolizace - embolus se uchytí nejčastěji v místě větvení tepen - na DK - v odstupu a.profunda femoris, ve větvení popliteální tepny... - klinický obraz - náhle vzniklá bolest, chybení periferních pulzací, zblednutí a chlad kůže, porucha citlivosti a hybnosti - příznaky mají punčochovitý nebo rukavičkový charakter - dif.dg - mezi embolií a trombózou může být obtížná - pro embolický uzávěr svědčí - negativní anamnéza klaudikací, normální pulzace na druhé končetině, arytmie - pro trombózu - předchozí klaudikace, pulzový deficit i na druhé končetině - neplatí to absolutně (i sklerotická tepna může být embolovaná...) - při klinicky jasné embolii není většinou třeba další vyšetření, při trombóza - arteriografii - terapie - - celková - vždy okamžité podání heparinu - bolus 10 000j i.v. (zabraňuje progresi nasedajícího trombu, který by mohl uzavřít kolaterální řečiště) - maximální pozornost věnujeme celkovému stavu nemocného (hlavně kardiálně) - prevence myonefropatického syndromu - infúze glukózy s inzulinem (podpora ukládání K do bb.), zlepšení diurézy hydratací a podáváním manitolu (také zametá VR), PGE1 -místní - nejefektivnější chirurgický výkon je embolektomie Fogartyho katétrem - lze provést v LA, z nářezu zavedeme do tepny distálně od uzávěru katetr s nafukovacím balónkem na konci a prošťuchnout to :) - výjimečně je třeba přímá embolektomie (např. v bifurkaci a.poplitea) - po dokonalé embolektomii můžeme přerušit heparinizaci (pokud ji nevyžaduje základní onemocnění) - při trombóze zpravidla jen odstranění trombu dlouhodobě nestačí, je možno použít i další způsoby - trombektomie doplněná revaskularizací, TEA nebo bypassem, event. PTA - farmakologická trombolýza (fibrinolýza)- cílená aplikace - absolutní KI - kritická ischemie(nejde čekat hodiny na účinek), fluoridní vředová choroba, CMP před méně než 3 měsíci, intrakraniální nádor nebo cévní malformace a bakteriální endokarditida - relativní KI - nedávné operace, trauma, hypertenze, srdeční vady, koagulopatie, těhotenství, jatení nemoc, alergie na streptokinázu - přípravky - streptokináza, urokináza, tPA (tkáňový aktivátor plazminogenu) - komplikace - krvácení v místě vpichu i jinde (GIT, intrakraniálně..) - provedení - buď ortográdně při periferní trombóze nebo z druhé strany při trombóze v stehenní nebo pánevní tepně - začínáme s instilací vysoké dávky, kterou po počáteční rekanalizaci snížíme - postup sledujeme opakovanými angiografiemi á 6-12h - trvání infúze dle efektu (ne víc než 72h) - sledujeme hodnoty koagulace 37a. Ranná infekce u válečných poranění - všechna otevřená válečná poranění jsou bakteriálně kontaminována - podle toho, jak se tam ty potvůrky dostanou, rozeznáváme - - prvotní mikrobiální znečištění - přinese je tam zraňující předmět (střela, střepina) nebo jsou nasávány do střelného kanálu při jeho pulzaci - druhotné mikrobiální znečištění - způsobené až po poranění (pozdní nedokonalé krytí, chyby v ošetření...) - samotní infikace nemusí vést z infekci, přispívá k tomu ale - - vlastnosti rány (znečištění, zhmoždění, nekrózy, hematomy...) - změny celkového stavu organismu (ozáření, vyčerpání, anémie, další zranění...) - charakter infekčního agens (virulence, rezistence na ATB...) - vojenskotaktické a zrdavotnickoorganizační příčiny - opožděné poskytnutí pomoci... - nedostatečná zdravotnická péče - opomenutí podat ATB, provedení profylaxe... - obvykle jde o smíšenou infekci, ale i tak některé bakterie určují klinický obraz Hnisavá infekce - nejčastější - agens - nejčastěji stafylokoky, streptokoky, ale i e.coli, proteus - profylaxe - PP - včasné krytí otevřeného poranění, podání startovací dávky ATB - odborná chirurgická pomoc - včasné chirurgické ošetření je nejúčinnější opatření v profylaxi - léčba - náplň odborné specializované pomoci v zařízeních nemocniční základny - druhotná chirurgická ošetření... Tetanus - clostridium produkuje tetanospazmin (dělá spazmy) a tetanolyzin (dělá hemolýzu) - infikují se nejčastěji hluboké nekrvácející bodné rány - letalita je 30-70% - při poranění hlavy a HK má rychlejší průběh a horší prognózu - inkubační doba 3-21 dnů - dělení dle závažnosti - - lehký tetanus - svalové bolesti, polykací obtíže, trismus, nejsou křeče - středně těžký tetanus - navíc je opistotonus a křeče - těžký tetanus - navíc generalizované křeče, poruchy dýchání - profylaxe - za války spočívá v aktivní imunizaci v rámci lékařské PP (1ml anatoxinu) - léčba - chirurgické ošetření místa vstupu infekce, séroterapie, celkověATB - u lehkých forem - diazepam 3x10mg denně, u těžkých - barbituráty - při generalizovaných křečích - myorelaxancia a UPV Anaerobní infekce - plynatá sněť, maligní edém, klostridiová myonekróza - výskyt se během válek postupně snižuje, ale úmrtnost je stále 25-50% - frekvence výskytu je odrazem možností zdravotnického ošetření - nezbytná podmínka pro růst - ischémie a snížení oxidoredukčního potenciálu tkání - inkubace - hodiny až dny - nejčastěji se vyskytují při poranění DK (hlavně kominutivních zlomenin) - místní nález - narůstající otok (daný tvorbou tekutiny nebo plynu), narůstající bolest - plyn lze prokázat na rtg, při palpaci třaská - svalstvo méně krvácí, ztrácí kontraktilitu, později se rozpadá - kůže bledá, puchýře - celkový nález - schvácenost, dehydratace, oligurie, ikterus z hemolýzy, teploty, euforie - léčba - komplexní, nejdůležitější je radikální chirurgické ošetření - epifasciální formy - nářezy kůže a podkoží ve směru dlouhé osy končetiny - subfasciální formy - obvykle je nutná amputace - ATB místně i celkově, séroterapie... b. Vrozené vady trávicí trubice Střevní malrotace - normální uložení střeva je výsledkem rotace střevní prvokličky (její osu tvoří a.mesenterica superior, na vrcholu je ductus omfaloentericus) - rotace začíná ve 4. týdnu, rotuje se kolem arterie, rotačním bodem je základ céka, ten rotuje o 270° proti směru hodinových ručiček - malrotace se obvykle projeví jako NPB již u novorozence, některé ale mohou být po celý život asymptomatické Nonrotace - stav, kdy se rotace zastaví na 90°, tenké střevo leží v pravé polovině dutiny břišní, tlusté v levé - není vytvořeno duodenojejunální ohbí, ileum ústí do céka zprava (viz obrázek) - jde zpravidla o náhodný nález, není spjata s obtížemi - téměř vždy ji najdeme u omfalokély a brániční kýly Kongenitální volvulus středního střeva - vzniká u nerotovaného střeva, které si volně visí na závěsu - kličky se obtočí kolem úponu mesenteria o více než 180° - zaškrtí to lumen a cévy → typický je obraz mechanického ileu se strangulací - klinický obraz - opakované zvracení, později i s krví - pozdní příznak - enteroragie z infarozvaných střev - může být hmatná rezistence - při delším trvání se bříško zvětšuje exsudátem - diagnóza - rtg ve visu, USG, při nejasných nálezech - rtg pasáže s kontrastem - terapie - je nutné postižený úsek co nejrychleji derotovat, při gangréně musíme úsek střeva resekovat - při rozsáhlé resekci dochází k syndromu krátkého střeva, musíme vyživovat parenterálně a čekat, že zbylé střevo dostatečně naroste, pokud nenaroste, je metodou volby střevní transpalantace Laddův syndrom - komprese duodena peritoneálními pruhy, které jdou k nedorotovanému céku, které je pod játry - asi u poloviny je současně volvulus (může být přehlédnut, při operaci pro volvulus... - po operaci pak ale převládá obstrukce duodena) - terapie - přetětí pruhů a posunutí céka vlevo dolů Caecum mobile - relativně časté, neúplná fixace céka - klinicky nemá příznaky, mohou být intermitentní bolesti břicha - pohyblivé cékum je náchylné k torzi Vrozené atrézie a stenózy - vznikají na podkladě poruchy krevního průtoku nebo při intrauterinním volvulu či invaginaci Atrézie a stenózy pyloru - kompletní atrézie pyloru je vzácná - klinický obraz - zvracení jasně zeleného žaludečního obsahu (v barvě jarní trávy), protože ve zvratcích není žluč - na rtg - jediná bublina - terapie - pyloroplastika nebo gastroduodenoanastomóza - další vzácná věc - tzv. prepylorická membrána - je to spíše hypertrofická sliznice obturující vstup do pyloru - terapie - resekce hypertrofické sliznice, příp. pyloroplastika Atrézie duodena - je daná buď vnitřní překážkou (membrána) nebo je duodenum tvořeno dvěma slepými pahýly - proximální úsek je dilatován, distální je hypoplastický - uzávěr může způsobit též pancreas anulare - výskyt - je často spojeno s jinými VVV - anorektální malformace, atrézie jícnu, vady skeletu a močového ústrojí, VSV - vyšší výskyt je u Downa - v anamnéze bývá polyhydramnion - klinický obraz - několik hodin po porodu nastupuje zvracení - podle přítomnosti žluči usuzujeme na supra nebo infrapapilární stenózu (v 70% je infra) - poruchy hydratace, patologický úbytek hmotnosti - diagnostika - rtg v visu - typický obraz dvou bublin - již při podezření zavádíme nazogastrickou sondu a aktivně odsáváme žaludeční obsah - terapie - přímá duodenoduodenální anastomóza, příp. resekci prstence pankreatu Atrézie tenkého střeva - dělení - dle délky a tvaru atretického úseku - typ I - kontinuita střeva je zachována, střevo je přerušeno překážkou, mezenterium nezkráceno - typ II - atretické konce od sebe odděleny vazivovým pruhem, bez porušení mezenteria - typ III - atretické konce jsou od sebe odděleny defektem v mezenteriu, který má tvar písmene V - typ IV - mnohočetné atrézie spojené vazivovými pruhy - typ V - podle vzhledu se nazývá „apple peal" syndrom - distální atretický úsek je obtočen kolem zkráceného hypoplastického mezenteria, má vzhled spirálovitě odloupnuté jablečné slupky - klinický obraz - zvracení, nastupuje dle lokalizace - u nízkých dominuje distenze břicha, zvracení nastupuje později - diagnostika - na rtg vidíme obraz mechanického ileu s distenzí kliček a hladinkami - již během vyšetření zavádíme nazogastrickou sondu a hradíme ztráty tekutin a iontů - terapie - důležitá je příprava, stabilizace a úprava vnitřního prostředí před operací - resekce atretických konců a střevní anastomóza, dilatovaný proximální úsek dle možností resekujeme co nejvýše - při perforaci s peritonitidou je lepší oba konce nejdříve vyvést ven jako stomii a zanořit po zvládnutí septického stavu Atrézie colon - méně časté než atrézie tenkého střeva - dominující příznak - distenze bříška, následné zvracení Meckelův divertikl - je umístěn asi 20-60cm od Bauhinské chlopně, na antimezenteriální straně terminálního ilea - patogeneze - zbytek ductus omfaloentericus, může být s pupkem spojen vazivovým pruhem - vyskytuje se při 1-2% sekcí - asi v 50% obsahuje žaludeční či pankreatickou tkáň - klinický obraz - může být asymptomatický, nebo se projeví komplikací - enteroragie, invaginace, ileus, zánět, příp. perforace - diagnostika - nejčastěji používáme metody nukleární medicíny - radioizotop (s Tc) se zachytává v žaludeční sliznici - někdy ho diagnostikujeme při apendektomiích či jiných operacích - terapie - výjimečně ho můžeme odstranit podobně jako apendix, častější je klínovitá segmentární resekce střeva s anastomózou Střevní duplikatury - mohou být po celé délce trubice - od hypofaryngu po rektum - klinický obraz - závisí na lokalizaci, velikosti a formě - intraabdominální jsou obvykle hmatné či viditelné - příznaky souvisejí především s komplikacemi - torze, perforace, krvácení do lumen střeva - jsou častou příčinou ileu se strangulací - infikovaná dulikatura rekta je snadno zaměnitelná za pararektální absces - diagnóza - USG, případně CT - terapie - záleží, zda mají stejné cévy jako normální trubice nebo jestli jsou izolované - izolované, cystické lze obvykle bez obtíží exstirpovat - krátké tubulární duplikatury lze odstranit i s přilehlým lumen - dlouhé duplikatury - technika dle Wrena - z několika enterotomií odstraníme z duplikatury postupně celou sliznici - zbylý seromuskulrání válec postupně atrofuje ve vazivový pruh Mezenterické a omentální cysty - benigní, endotelem vystlané cysty, obsahují chylózní nebo serózní tekutinu - mezenterické jsou častější - klinický obraz - bez příznaků nebo se projeví jako rezistence v břiše - někdy podmiňují neurčité bolesti břicha - závažné komplikace - obstrukce střevní, volvulus, krvácení do cysty - diagnóza - na rtg - stlačení kliček homogenním zastínením, někdy vidíme ve stěně cysty kalcifikace - dobrá je USG - terapie - optimální je exstirpace, u mezenteriálních je nutná segmentální resekce střeva c. Stehenní kýla - anatomie - kýla procházející přes lacuna vasorum do fossa iliopectinea na stehně, přesněji přes tzv. femorální kanál - ohraničení femorálního kanálu - nahoře - lig. ingvinale, laterálně - v.femoralis, mediálně - lig. lacunare Gimbernati, dole - m.pectienus (příp. pecten ossis pubis) - jsou častější u žen, což je vysvětlováno zvětšením průměru vstupu do kanálu během těhotenství (v žíle městná krev) - často jsou obtíže s močením,může se objevovat mikroskopická hematurie, bývají obtíže s vyprazdňováním (skluzná hernie s postižením měchýře) - kýlní branka je úzká, velké nebezpečí uskřinutí - může být klinicky latentní až do doby uskřinutí - dif.dg - někdy je dost obtížná, musíme vyloučit tříselnou kýlu, varix v.saphena magna, zvětšenou uzlinu, lipom, cystu lig. teres uteri, aneurysma a. femoralis... - terapie - výkon provádíme v CA nebo v LA cestou femorální nebo ingvinální - femorální přístup - vypreparujeme a zrušíme kýlní vak, branku uzavřeme stehem mezi fascia pubica a lig. pubicum superius Cooperi (to často nebývá jednoduché) - je lepší při podezření na inkarceraci, můžeme se podívat na to inkarcerovaný střevo - ingvinální cesta - otevřeme tříselný kanál, vak kýly transponujeme pod vazem do tříselného kanálu, tam resekujeme, uzavíráme krček, následně provedeme plastiku kanálu d. Klasifikace úrazových NPB - dle působení zraňujícího mechanismu - úrazy přímé - úderem, kopnutím, nárazem, pádem - úrazy nepřímé - decelerace, akcelerace, setrvačnost... (odtržení radix mesenterii, odtržení závěsů sleziny při pádu výtahu, odtržení plného žaludku od kardie...) - dle charakteru úrazu - tupá, neboli krytá - ostrá - z didaktických důvodů se dělí na - krvácení do dutiny břišní - perforaci GIT - smíšená forma - pokud je poškozena celistvost břišní stěny→ zavřená x otevřená - pokud je poškozeno nástěnné peritoneum → pronikající x nepronikající e. Vaskulogenní impotence - impotence - neschopnost erekce (erektilní dysfunkce), může být psychogenní nebo organická arteriogenní - nedostatečný tepenný přítok - centrální - tepenný uzávěr v aortoiliakální oblasti - periferní - tepenný uzávěr větví pánevních tepen nebo přímo tepen penisu - ostatní - tepenná poranění při zlomeninách pánevních kostí, dysplasie hlubokých tepen penisu - léčba - rekonstrukční výkony na pánevních tepnách (endarterektomie, bypassy) nebo penilních tepnách (epigastriko-penilní bypass), při jejich selhání implantace penilní endoprotesy - flebogenní - zvýšený žilní odtok (nedostatečná blokáda) - léčba podvazem nebo embolisací žil (v. dorsalis penis, v. penis profunda) - konservativní léčba vasoaktivními látkami (relaxace hladké svaloviny přívodných tepen) - prostaglandiny, papaverin, sildenafil (Viagra) - inhibitor fosfodiesterasy 38a. Klasifikace a šíření nádorů Šíření nádoru - schopnost šířit se do dalších oblastí organismu - nádor se šíří buď prorůstáním (per continuitatem) nebo metastazováním (krví či lymfou) - další druhy metastazování - implantační metastázy (přenos dotykem na jiný orgán), porogenní metastázy - šíří se dutými orgány) - obecně - karcinomy se zpočátku šíří hlavně lymfogenně, sarkomy hematogenně - schopnost metastazování je už při počtu 109 buněk (ložisko 1cm) - riziko je už 25% - metastazování je neefektivní - jen asi 1 buňka z milionu se uchytí - metastatická kaskáda - obvykle je to stupňovitý proces - spouštěcí mechanismus metastatického fenotypu je patrně porucha protoonkogenu ras - 1. etapa - invaze nádoru do okolí - předpokládá průnik BM - buňka se přichytí pomocí receptorů (receptory pro laminin a pro integriny), vlastní narušení proběhne díky buněčným proteázám (např. cysteinproteináza Katepsin D se používá jako prognostický marker u ca prsu) - 2. etapa - transport nádorových buněk lymfou nebo krví, v uzlinách dochází k imunologické odpovědi, uzlina se zvětšuje (nebo se může zvětšovat díky růstu buněk, pokud to imunita nezlikvidovala) - destrukci nádorových buněk imunitou přežije asi jen 0,1% buněk, zejména díky Tlymfáčům a NK - dále přispívá k eliminaci turbulence krevního proudu a vyšší tenze kyslíku v arteriální krvi, také NO produkovaný makrofágy indukuje v bb. apoptózu - 3. etapa - nidace nádorových bb. a jejich zpětný průnik do tkáně - nejčastěji v kapilární síti parenchymatózních orgánů, ale jen za určitých předpokladů - nádorové bb. tvoří agregáty (mikroemboly), ty se lépe zachytí - 4. etapa - růst metastázy v novém prostředí - může tam normálně růst, nebo - výjimečně se mohou dále diferencovat (např. u neuroblastomu) - jindy mohou zůstat dlouho v dřímajícím stavu (ale neztrácí proliferační potenciál) - nebo mohou i dále metastazovat (metastázy metastáz) - zpravidla se daný nádor metastazuje do určitých orgánů (teorie „soil and seeds" - semínka musejí padnout na úrodnou půdu)... Klasifikace nádorů - nádory tvoří dvě hlavní skupiny - nádory benigní a maligní - je to dělení nomenklaturní, s prognostikou často nesouvisí (některé maligní lze plně vyléčit, a benigní můžou ohrozit život) - histogeneticky dělíme nádory do 7 skupin (typing) - mezenchymové nádory - vycházejí z mezodermu (dává vznik pojivům) - fibrosarkom, myxosarkom, liposarkom, hemangiosarkom, leiomyosarkom, rabdomyosarkom, chondosarkom, osteosarkom, synovialoblastom, ale také leukéme, HD, NHL - epitelové nádory - jednak z povrchového epitelu, jednak ze žlazového, tvoří 85% tumorů dospělých - spinaliom, bazaliom, adenokarcinom, karcinom z přechodných bb., malobuň. ca... - neuroektodermové nádory - z různých bb. CNS i PNS, např. maligní melanom, Ewingův sarkom - germinální nádory - ze zárodečných bb., gonadálně i extragonadálně, př. seminom - choriokarcinom - z tkáně placenty - mezoteliom - nádoru je přiřazen číselný kód, číslo od 8010-9989 lomený číslem 1-3 (1=benigní, 2=počínající malignita, 3=maligní) Grading - vyzrávání nádoru - údaj o stupni vyzrávání (diferenciace) - je to základní prognostické kritérium, důležitý prediktivní údaj - málo diferencované tumory jsou agresivnější, ohrožují pacienta akutně, ale jsou obvykle dobře senzitivní na léčbu - příp. u sarkomů má grading nadřazené postavení před velikostí nádoru - GX (stupeň nelze stanovit) - G1 (dobře diferencovaný) - G2 (středně) - G3 (málo) - G4 (nediferencovaný) Staging - rozsah nádoru - určuje prognózu a je vodítkem pro určení léčby - funkce klasifikačních systémů - představa o prognóze, stanovení léčby, hodnotí léčebné výsledky... TNM systém - nejpoužívanější - T značí tumor - velikost nádoru - TX - nelze posoudit - T0 - nenalézáme známky primárního nádoru - Tis - preinvazivní carcinom (carcinoma in situ) - T1-4 - buď dle velikosti (mezenchymové) nebo dle lokálního šíření (ca dutých orgánů) - N značí nodus (postižení spádových uzlin) - NX - nález nelze posoudit - N0 - meta v regionálních uzlinách nejsou přítomny - N1-3 - narůstající postižení uzlin - M značí metastázy (vzdálené) - MX - nelze stanovit - M0 - nejsou - M1 - jsou prokázány pTNM - stanovení klasifikace pooperačně, patologicky yTNM - klasifikace až po léčbě rTNM - klasifikace recidivy - nakonec se vytvoří 4 stádia rozdílnou prognózou - St.0 - ca in situ, bez meta - St.1 - invazivní ca, malý, bez meta - St.2 - větší invazivní ca, může být nevelké postižení uzlin - St.3 - rozsáhlý invazivní ca, rozsáhlé postižení uzlin - St.4 - vzdálené meta při jakémkoli rozsahu prim. nádoru Jiné systémy - pro kolorectum - Dukes (I-III) - pro ca čípku FIGO (I-IV) - pro maligní melanom - Clark nebo Breslow aj. b. Mekoniový ileus. Hirschsprungova choroba Mekóniový ileus - intraluminální obstrukce středního ilea daná patologicky vazkou smolkou - orálně jsou kličky dilatovány s polotekutým obsahem, distálně je střevo úzké (tlusté střevo má vzhled mikrocolon) - výskyt - téměř vždy je spojen s CF - klinický obraz - narůstající distenze břicha a zvracení, palpačně rezistence v břiše - diagnostika - na rtg ve visu obraz tzv. suchého ileu - kličky distendovány bez nápadných hladinek a ostatní kličky jsou vlásenkovitě složeny (tzv. obraz mýdlových bublin) - terapie - nejprve konzervativně - šetrně aplikujeme klyzma s Gastrografinem nebo broncholyzinem - za příznivých podmínek uvolníme patologickou smolku a obnovíme pasáž - gastrografin je hyperosmolární, je proto třeba sledovat a doplňovat ionty a tekutiny - operační postup - resekujeme dilatovaný segment, vypláchneme mekonium mukolytickými nálevy a založíme dělenou ileostomii, příp. distální či proximální pojistnou ileostomii (viz obrázek) - pooperační období - dále podáváme mukolytika, léčíme CF... - komplikace - volvulus, nekróza a perforace střeva s peritonitidou Mekoniová peritonitida - vzniká intrauterinně rupturou střeva - smolka vytváří kalcifikace a mekoniový ascites → spolu se střevním obsahem pak vytváří pseudocystu - diagnóza - distenze břicha a zvracení, na rtg ve visu je obraz ileu a jsou vidět kalcifikace - terapie - rozrušení pseudocysty, vyčištění dutiny břišní, enterostomie Hirsprungova choroba - vrozená střevní aganglióza - výskyt - 1:5000, u klasické formy je převaha chlapců 5:1 - etiologie - polygenní dědičnost - aganglionární úsek je v trvalém stažení, pasáž je možná jen zvýšeným úsilím zdravého střeva - zdravé střevo postupně hypertrofuje a dilatuje - klasifikace - podle délky úseku - ultrakrátká, nízká - 1-3cm úsek ve stěně rekta - klasická, rektosigmoidální - dlouhá - od rekta až po colon transversum - aganglióza celého střev - klinický obraz - závisí na věku a na délce postižení - klasická forma se manifestuje již u novorozenců (kolem 2. dne) - zpravidla eutrofický novorozenec přestává pít, má vzedmuté bříško a ublinkává žaludeční obsah s příměsí žluče - postupně se ublinkávání mění ve zvracení - dochází k umazávání (soiling) smolky - při vyšetření per rectum hlasitě odcházejí plyny a smolka - stav dítěte se může spontánně upravit, ale často se to vrací - diagnóza - tři hlavní vyšetření - anorektální manometrie, irigografie a defekografie a biospie střevní stěny - terapie - jediné racionální řešení je operace - resekce postiženého úseku s obnovení trubice end to end - u ultrakrátké formy - obvykle stačí vytětí kousku - tzv. parciální sfinkteromyektomie (SFME) - u agangliózy celého kolon nejprve založíme ileostomii a operujeme nejdříve kolem 12.-18. měsíce - funkční výsledky dobře, úmrtnost obvykle nulová c. Poranění a záněty plic Kontuze plic - traumatické poškození plicního parenchymu s následným lokalizovaným edémem a prokrvácením bez lacerace - je to hlavní faktor rozhodující o osudu nemocného při poranění hrudníku - je obvykle spojena s dalšími závažnými nitrohrudími poraněními - výskyt - nejčastěji vzniká tupým poraněním hrudníku - důležitý moment je vedle komprese i rychlá dekomrese - musíme na ni myslet při každém úrazu hrudníku - menší můžeme přehládnout a při polytraumatech mohou být symptomy překryty jinými - neléčená kontuze vede k respirační insuficienci a neléčená končí v 15-40% smrtelně - patogeneze - při jednostranném nárazu mohou vznikat kontuze i kontralaterálně (contrecoup) - po úrazu jsou prokazatelné mikroatelektázy a různé intraparenchymové krvácení - u těžkých způsobí působení tlaku roztržení kapilár a následné krvácení do intersticia a alveolů - vzniká intersticiální edém - „hepatizovaná plíce" - klinický obraz - známky hypoxie mohou nastoupit v různě dlouhém intervalu po traumatu - nejsou v závislosti na závažnosti traumatu - musíme opakovaně sledovat krevní plyny - při malé kontuzi nemusí být symptomy, průkaz je radiologický - častěji se ale vyskytuje tachykardie, tachypnoe, krvavé sputum a ARDS - diagnóza - při podezření je nutné provádět opakované rtg plic (v několikahodinových intervalech) - rtg - po úrazu obvykle nic vidět není, radiologicky viditelné změny se rozvíjí v průběhu 60 minut až 6h - nepravidelně konturované obláčkové infiltráty („zasněžená, šoková plíce"), uzlovitě nebo homogenně - plíce může být zvětšená - snížená bránice - infiltráty při léčbě postupně ustupují, pokud dochází ke zhoršení, jde patrně o tzv. kontuzní pneumonii - terapie - - základní terapie je tracheobronchiální odsávání - všeobecná léčba - dechová gymnastika, tišení bolesti, zvlhčování vzduchu, ATB, tekutiny… - kontinuální monitorace oxygenačních paramterů - při zhoršení stavu - UPV, případně s použitím PEEP (i přes terapii asi 15% intubovaných umírá) - ECMO - extrakorporální membránová oxygenace - jako poslední možnost (i ta ale sníží umrtnost jen na 10%) - když vzniká ventilační insuficience, dochází k RAc - pomůže nám tracheostomie (zmenší mrtvý prostor) Lacerace plic - roztržení plicní tkáně - častější u penetrujících a perforujících poranění než u tupých (tak třeba zlomeným žebrem) - mechanismus vzniku je jako u kontuze - klinický obraz - respirační insuf. a hemoptýza - diagnóza - rtg - hemothorax nebo hemopneumothorax (do hrudníku může vytéct až 40% krve nemocného) - při zavedení hrudní drenáže - nález krve se vzduchem - značí spoluporanění viscerální pleury - pro lokalizaci krvácení je třeba často zavést bronchoskopii terapie - pokud pokračuje únik vzduchu nebo se nezastavuje krvácení - operační revize a případná resekce zničeného laloku Poranění trachey a bronchů - vedoucí příznaky - dyspnoe, podkožní emfyzém - diagnóza - pokud je neporušená pleura, dochází k úniku vzduchu do mediastina a protlačuje se přes horní hrudní aperturu - projeví se jako krepitující podkožní emfyzém v jugulu - vzácněji se vzduch šíří na měkké tkáně na krku, přes hrudník na břicha a do šourku - vzácná je i extrakardiální srdeční tamponáda - rtg - srpkovitý stín kolem perikardu (bývá mylně považován za pneumoperikard) - pokud praskne intrapleurálně - vzniká pneumothorax, přesun mediastina, důležité je na to myslet, potvrdíme to neodkladnou bronchoskopií - terapie - první odstraníme pneumothorax nebo podkožní emfyzém (kolární mediastinotomií v LA) - rekonstruujeme kontinuitu trachey nebo bronchu Záněty plic - chirurgické výkony mají charakter resekcí (záněty nereagující na konservativní léčbu), biopsií (prováděny jako klínovitá resekce, často s užitím staplerů, v diagnosticky nejasných případech - odlišení od tumoru) až plicních transplantací (CF, chronická onemocnění) - plicní absces - obvykle vzniká u oslabených jako komplikace pneumonie, hematogenně nebo po aspiraci - klinický obraz - septické teploty, bolest na hrudníku a expektorace - komplikace - pyopneumothorax - rtg - zpočátku obtížně odlišitelné od pneumonie, typický obraz dutiny s hladinkou - vzniká až při vzniku komunikace s bronchiálním stromem - spontánní drenáž do bronchiálního stromu přináší obvykle ulehčení - terapie - perkutánní drenáž, pod CT kontrolou, pak případně plicní resekce - plicní gangréna - dnes se vyskytuje vzácně - chronická pneumonie - díky časté ATB terapii vzniká častěji než absces nebo gangréna - dochází k hepatizaci plicního parenchymu (fibrotizace) - rtg - těžko odlišitelné od nádoru, pokud se po ATB léčbě nález nelepší, indikujeme chirurgické řešením s histologickou verifikací - syndrom středního laloku - vzhledem k anatomickým souvislostem je nejčastější postižen retenční pneumonií či atelektázou pravý střední bronchus (uzávěr tumorem, tlakem uzlin) - bronchiektázie - ireverzibilní rozšíření bronchů - příčiny - chronická brnchitida, kongenitální oslabení stěny, v minulosti byly hlavně postinfekční - projev - recidivující plicní infekce s hnisavou expektorací a hemoptýzou - bez léčby progreduje (viděno v minulosti) - kachexie, cyanóza, paličkovité prsty, amyloidóza - přesnou diagnózu stanoví bronchografie - plicní tbc - díky intenzivní antimikrobiální terapii je chirurgická terapie dnes jen výjimečná - kolapsoterapie - kurativní pneumothorax, vycházelo z předpokladu, že stlačení a znehybnění plíce napomůže hojení - torakoplastika - odstraníme několik žeber při zachování měkkých částí hrudní stěny - důvodem byla zase kolapsoterapie a likvidace postempyémových dutin - dnes se výjimečně provádějí resekce menších okrsků plíce - segmentektomie, lobektomie či atypické neanatomické resekce - hlavní indikace - tuberkulomy, jizevnaté striktury bronchů, zbytkové kaverny, fibrokaseózní ložiska, bronchiektázie a atelektázy - cystická fibróza - transplantace plic - vzácné infekce - plísně - kandidóza, histoplazmóza, aspergilóza - plicní infiltrát, miliární rozsev, zvětšení uzlin a pleuritida - chirurgie se užívá u ohraničených lézí, které nereagují na konzervativní terapii d. Komplikace zlomenin, časné, poruchy hojení, infekce 1.) časné komplikace - poranění měkkých tkání (primárně při úrazu nebo fragmenty kostí), compartement sy 2.) poruchy hojení - prodloužené hojení, malunion, pakloub 3.) infekce (primární kontaminace rány nebo nosokomiální) - ranná infekce, osteomyelitida prodloužené hojení - doba hojení je delší než očekávané hojení zlomeniny (6 - 8 týdnů), řeší se prodloužením imobilisace nebo u konservativně léčených zlomenin operační osteosynthesa, někdy se provádí spongioplastika malunion - zhojení v nesprávném postavení, může být asymptomatické nebo se projeví poruchou funkce vzniká při nedokonalé reposici nebo nestabilní fixaci (redislokace - proto jsou nutné opakované RTG kont-roly), provádí osteotomie a osteosynthesa ve správném postavení, aby se předešlo arthrose z nesprávného zatěžování paklouby - poruchy hojení zlomeniny, kdy nedochází ke kostěnému srůstu fragmentů, lomná linie vyplněná vazivem a obklopena vazivovým pouzdrem, které obsahuje tekutinu paklouby mohou být podle klinického nálezu: chabé - nepevné, s velkou pathologickou pohyblivostí, nesnese zatížení pevné - bez pathologické hybnosti, snáší i zatěžování ´ podle Čecha a Webera se paklouby dělí na (Zemanovi stačí hypertrofický, defektní a atrofický): 1.) vitální (nedostatečná stabilisace a imobilisace zlomeniny, dostatečné prokrvení a tendence k hojení) a.) hypertrofický b.) normotrofický - vzniká většinou u nestabilních osteosynthes c.) oligotrofický - vzniká většinou přetaženou skeletální trakcí 2.) avitální (nedostatečné prokrvení, sklerotisace nebo osteoporosa konců kostí) a.) dystrofický b.) nekrotický c.) defektní d.) atrofický nejzávažnější formou je pakloub infikovaný, vyskytující se u všech výše uvedených forem, může vést k amputaci končetiny zvláštním příkladem je pakloub tibie při zlomeninách bérce, kde se dříve zhojí fibula a působí jako rozpěrka (podobě při zlomeninách radia působí dřívější zhojení ulny) infekce může se dostat do kosti a měkkých tkání při úraze (otevřené zlomeniny) nebo při ošetření zlomeniny, nej-častějšími pathogeny jsou Staphylococcus aureus a klostridia akutní infekt - operace (debridgement + lavage) a podávání ATB chronická infekce - infikovaný pakloub, poruchy hybnosti končetiny, chronické píštěle hojení zlomenin 1.) primární - u stabilních osteosynthes 2.) sekundární - u neoperační léčby zlomenin fáze zánětlivá - infiltrace hematomu zánětlivými buňkami, resopce nekrotické tkáně fáze reparační - náhrada hematomu granulační tkání, která fibrotisuje ve vazivový svalek, ten dále ossifikuje a mění se v primitivní kostěný svalek fáze remodelační - přestavba kostěných trámců v definitivní kostěný svalek typy svalků podle umístění - periostální, intermediární, endostální pro dobré zhojení je nutná imobilisace a dobrá vaskularisace e. Vyšetřovací metody u cévních onemocnění - anamnesa + fysikální vyšetření (včetně funkčních testů) - laboratorní nález (hemokoagulační vyšetření, KO, zánětlivé markery) - zobrazovací metody: UZ - kontinuální vyšetření - odražený signál v podobě akustické (nepřítomnost svědčí pro uzávěr) - duplexní UZ - zobrazení měkkých tkání + rychlostní křivka RTG - nativní snímky - kacifikace ve stěnách tepen (atherosklerosa, mediokalcinosa…) - angiografie (nejlépe DSA) - vhodnější je CT- a MR-angio (KL se vstříkne do periferní žíly) - arteriografie, flebografie, lymfografie CT-angio - podání KL pouze i.v., možná 3D-rekonstrukce (využití v předoperační rozvaze) MRI-angio - není zátěž RTG-zářením, neaplikují se jodové KL (u NMR je jako kontrast Gd) - radionuklidová flebografie - do žíly se vstříkne albumin značený 99mTc, při neprůchodnosti hlubokého žilního systému je přerušen pás aktivity a zobrazuje se okolní kolaterální řečiště pletysmografie - registrace objemových změn vznikajících tokem krve: - snímání pulsací a měření tlaku - oklusní žilní pletysmografie - měření tepenného přítoku i žilního odtoku (diagnostika žilní thrombosy) 39a. Organizace onkologické péče - nemocní s nádory jsou v péči onkologů - onkologie je multidisciplinární obor - úkoly vyplývající z koncepce oboru klinická onkologie - - povinné hlášení zhoubných novotvarů - každé odůvodněné podezření či prokázané onemocnění hlásíme, hlásíme také stav pacienta během dispenzarizace - dispenzární péče o nemocné s malignitou - každý lékař je povinen vyhledávat prekacerózy a časná stádia malignit - prováděním preventivních onkologických prohlídek (při hromadných vyhledávacích akcích nebo individuálně) - provést preventivní prohlídku u hospitalizovaného pacienta je povinné - u žen od 30 let a u mužů od 40 let - princip prohlídky - hodnotíme RA a OA, vyšetříme kůži, ret, dutinu ústní, lymfatické žlázy, štítnou žlázu, prsy, břicho - u mužů - per rectum, zhodnotí stav genitálu - u žen - gynekologické vyšetření - o výsledku se pořizuje záznam - všichni pacienti s tumorem v anamnéze zůstávají v dispenzární péči - onkologický program je považován za jeden z nejdůležitějších společenských zdravotnických programů b. Anorektální malformace - patogeneze - vznikají z poruchy ve vývoji kloaky, výsledkem je slepé anorektum, které končí v různé vzdálenosti od kůže - anální otvor bývá zvenku více či méně zřetelně vytvořen - slepé anorektum může komunikovat píštělemi s uretrou, vagínou, perineem - „píštěle" mají svou vlastní svalovinu, výstelku... - výskyt - 1:1500 porodů - klasifikace - jsou rozděleny podle polohy slepého anorektálního pahýlu ke dvěma čarám - k čáře pubokokcygeální (spojnice středu symfýzy a SI kloubu) - k čáře probíhající bodem I (nejnižší bod na os ischii) - jsou to struktury dobře viditelné na rtg - P-C přímka udává zhruba místo, kde se na rektum upíná m.levator ani - přímka bodem I je v místě pars membranacea urethrae - tři skupiny - - I. vysoké - supralevátorové - rektum končí nad P-C přímkou - II. střední - intermediální - rektum končí v pásmu mezi - III. nízké - translevátorové - rektum končí pod bodem I - diagnóza - boční rtg snímek - jako kontrast - buď negativní kontrast - vzduch (snímek hlavičkou dítěte dolů, aby se to naplnilo) - nebo kontrastní látku - aplikujeme píštělí nebo kolostomií - typ atrézie lze určit i USG - anorektální malformace jsou často sdruženy s jinými malformacemi (viz. VACTERL) - terapie - hlavní dva cíle - vytvořit anus na správném místě a zajistit co největší kontinenci - užívá se tzv. zadní sagitální přístup podle Peny (PSARP- posterior sagital anorectoplasty) - rozpolcení kůže, podkoží a svěračového komplexu přísně sagitálně (tedy v rovině přísně mediální) za kontroly symterie svalového komplexu elektrostimulátorem - oddělení rekta od měchýře, vagíny... odstranění píštělí, stažení na perineum - rektum uložíme do svěračového komplexu Kloakální malformace - společné vyústění rekta, uretry a vagíny na perineu - tím vzniká typický obraz jediného otvoru na dívčím perineu, ústí je různě kryto stydkými pysky - klasifikace - podle délky kloakálního kanálu je dělíme na nízké a vysoké - výskyt - častější další VVV - hydronefróza, megaureter, VUR, renální dysplázie... - u vysokých typů obvykle chybí kostrč a je anomálie sakra - hypoplázie svalů dna pánevního - terapie - princip je oddělení rekta, vaginy a uretry - rekonstrukční operace se provádí kolem 6. měsíce života z přístupu podle Peny c. Chirurgická onemocnění retroperitonea Poranění - ostrá penetrující poranění - způsobena ostrými předměty (nůž, střelná poranění) nebo jsou spojena s poraněním orgánů dutiny břišní - příznaky - závisí na orgánu, který byl poraněn - krvácení - např. poraněním ledvin a močových cest (je současně často hematurie), aorty, DDŽ nebo pankreatu - větší krvácení→ hemoragický šok, menší - šok, bolesti břicha a zad, poruchy střevní pasáže - diagnostika - pohmatová bolestivost (ohraničení i difúzní), někdy hmatáme i rezistenci - per rectum můžeme najít vyklenutý Douglas - indikujeme - USG, rtg břicha a pánve, CT, vylučovací urografie, arteriografie (na ledviny) - terapie - jsou indikována k operační revizi - tupá nepenetrující poranění - nejčastější příčina - dopravní nehody - klinický obraz - záleží na poraněném orgánu - také se může vyskytnout krvácení - např. po ruptuře aorty dochází k hemoragickému šoku a ke smrti během krátké doby - krvácení je též časté při poranění pávne - neúrazová krvácení do retroperitonea - při ruptuře aneurysmatu aorty nebo z aroze cév prorůstáním tumoru Idiopatická retroperitoneální fibróza - morbus Ormonde - příčina není známa, hlavní faktor vzniku je patologická imunitní reakce, event. reakce na dlouhodobé podávání analgetik - začíná v oblasti sakrálního retroperitonea a šíří se proximálně - fibrózní tkáň stlačuje hlavně močovody, cévy a nervy, vzácněji postupuje výše a postihuje ledviny, duodenum, mediastinum - klinický obraz - v popředí je renální symptomatologie - ureterohydronefróza - dlouhodobé bolesti v lumbální krajině - terapie - v počátcích lze podávat kortikoidy nebo imunosupresiva - při progresi je nutná chirurgie → uvolnění obou močovodů, transpozice do peritoneální dutiny - při pokročilém stupni poškození ledvin je třeba provést nefrektomii Záněty - nejčatěji přestupem z orgánů v retroperitoneu Cysty - jako rezidua po zánětech některých orgánů (např. pankreatu), po poraněních nebo po konzervativně léčených krváceních - klinický obraz - dle velikosti a lokalizace - příznaky z komprese okolních struktur, když se infikuje - příznaky z infekce (septické příznaky) - terapie - otevření, drenáž... Nádory - primární - původu mezodermálního, neurogenního nebo z embryonálních zbytků uropoetického systému - nejčastější jsou mezenchymové - lipomy, leiomyomy, fibromy, hemangiomy... - neurogenní - schwannomy, neuroblastomy - klinický obraz - obvykle dlouho rostou asymptomaticky, první příznak je často hmatná rezistence - často předoperačně nezjistíme, zda jde tumor z retro nebo z peritoneální dutiny - známka pokročilého postižení retroperitonea - edémy a varikozity DK, bolesti lumbosakrálně - terapie - snaha o radikální odstranění tumoru - sekundární - nejčastěji jako lymfogenní metastázy prakticky všech maligních tumorů d. Druhy osteosyntéz, indikace k operaci osteosynthesa - operační léčba zlomenin - stabilisace zlomeniny spojením kostních fragmentů kovovým implantáty (dlahy, šrouby, dráty, hřeby, zevní fixatéry), kostní fragmenty jsou znehybněny tak, že je umožněn volný pohyb přilehlých kloubů (umožňuje časnou mobilisaci) a jsou eliminovány svalové síly, působící dislokaci úlomků, předchází reposice a profylakticky ATB typy osteosynthes 1.) zevní fixace (montáž mimo kožní kryt - sestává ze Schanzových šroubů, Steinmannových hřebů nebo Kirschnerových drátů zavedených do kosti perkutánně nebo z malých incisí a ze zevní kon- strukce) a.) unilaterální (svorková) b.) bilaterální jednorovinná (rámová) vícerovinná (kruhová) 2.) vnitřní fixace (operační přístup, implantát je kryt měkkými tkáněmi nebo uložen v kosti) a.) intramedulární nitrodřeňové hřebování (trend jsou nepředvrtané zajištěné hřeby) svazek K-drátů podle Hacketala Enderova osteosynthesa b.) extramedulární dlahy a šrouby (AO osteosynthesa - přesná otevřená reposice + fixace pomocí dlah a šroubů) samostatné šrouby tahová cerkláž biologická osteosynthesa - zavřená reposice + nitrodřeňová osteosynthesa bez předvrtávání, zvláštním typem je minimálně invasivní osteosynthesa - zavřená reposice + zavedení nitrodřeňových implantátů (elastické dráty) perkutánně nebo z malé incise předvrtávání dřeňové dutiny - poškození cévního zásobení (tvorba endostálního svalku), risiko tukové embo- lie (zejména u pacientů s polytraumatem) zajištěné hřebování - šrouby procházející kostí a otvorem v hřebu kolmo na dlouhou osu tahová cerkláž - fixace úlomků dvěma Kirschnerovými dráty a kličkou z ohebného drátu, která je uložena na povrchu kosti (zlomeniny klíčku nebo odlomení olecranon ulnae) osteosynthesa může být: 1.) stabilní a.) absolutně - působením svalové síly nedochází k žádným pohybům fragmentů (tahová cerkláž, staticky zajištěný nitrodřeňový hřeb, kompresní dlahy) b.) relativně - umožňuje určitý definovaný minimální pohyb fragmentů, který potencuje tvorbu svalku (dynamicky zajištěný nitrodřeňový hřeb, přemosťující dlahy) 2.) adaptační - úlomky stabilisovány v potřebném postavení, pohyb fragmentů není definován, k eliminaci svalové síly nutno přídatné fixace (zevní fixátor, sádrový obvaz…) obecné zásady léčby zlomenin - cíle: 1.) obnovení: a.) délky a osy končetiny ve všech 3 rovinách (u diafysárních zlomenin) b.) kongruence kloubních ploch (u intraartikulárních zlomenin) 2.) zhojení zlomeniny 3.) obnovení funkce - postup při léčbě zlomenin se označuje jako zásada 3 R (reposice - retence - rehabilitace) reposice zlomenin reposice znamená napravení kostních fragmentů do postavení obnovující tvar kosti, může být: 1.) zavřená - manuálně nebo na extenčním stole (v lokální nebo celkové anestesii - uvolnění svalů), pak kontrola RTG a fixace (sádrová, zavedení implantátů) 2.) otevřená - operace v celkové anestesii, pronikáme měkkými tkáněmi ke zlomenině, kterou tak převádíme v otevřenou a reponujeme pod kontrolou zraku, zpravidla navazuje osteosynthesa 3.) interferenční - napravení úlomků pomocí částečně fixovaného implantátu nebo nástrojů perkutánně zavedených mimo zlomeninu zásady operační léčby zlomenin 1.) šetrná operační technika 2.) exaktní reposice 3.) stabilní fixace 4.) drainage 5.) časná mobilisace 6.) pozdní zatěžování indikace k operační léčbě 1.) otevřené zlomeniny 2.) nitrokloubní zlomeniny s dislokací úlomků 3.) zavřené zlomeniny, primárně nestabilní 4.) zlomeniny s interposicí měkkých tkání 5.) zlomeniny mnohočetné 6.) zlomeniny u starých nemocných (časná mobilisace) 7.) zlomeniny, u kterých se nezdařila primární reposice 8.) zlomeniny se současným poškozením cév a nervů indikace k zevní fixaci: 1.) otevřené zlomeniny 2.) dočasná fixace u polytraumat 3.) juxtaartikulární zlomeniny 4.) přídatná fixace u adaptační osteosynthesy 5.) léčba pakloubů a kostních infektů 6.) léčba kostních defektů (prodlužování - kalotaxe) výhodou je možnost časné mobilisace (nevznikají atrofie a kontraktury) nevýhodou je risiko infekce (ranné i kostní) a prodloužení doby hojení kosti e. Komplikace ischemické choroby srdeční řešitelné operací Výduť levé komory - vzniká asi u 10% nemocných po AIM, obvykle do 2-3 měsíců po infarktu - nejčastěji v oblasti hrotu a přední stěny, spolu s přední části septa (uzávěrem RIA) - výduť charakterizuje - ztenčení srdeční stěny fibrózní přestavbou nekrotického ložiska - výduť se paradoxně vyklenuje při systole - často najdeme na stěně trombus → může embolizovat do systémového řečiště - klinický obraz - srdeční insuficience (diastolické objemové přetížení a dilatace LK) → dušnost, AP, arytmie - indikace k operaci - je-li zachována dostatečná oblast funkčního myokardu - případně, když můžeme s operací spojit i revaskularizaci - diagnóza - echo, ekg, rtg, koronarografie, ventrikulografie - chirurgická terapie - odstranění vaku výdutě s tromby a rekonstrukce LK - resekce výdutě (dle Cooleyho) - resekce vaku, sutura stěny LK - buď přímo nebo přes měsové podložky - endoaneuryzmorafie (dle D´Ora) - vstup do výdutě se uzavře dakronovou záplatou, přes kterou se našije stěna výdutě, lépe respektuje anatomickou geometrii LK, používá se relativně častěji Ruptura levé srdeční komory - dochází k ní v hodinách až dnech po AIM vlivem ischemické nekrózy svaloviny - je to nejzávažnější komplikace AIM, obvykle končí smrtí v důsledku tamponády - jen výjimečně se podaří pacienta zachránit urgentní operací - pseudoaneurysma - prasknutí do perikardiálního srůstu - stěny výdutě tvoří perikard Ruptura mezikomorového septa - způsobí L-P zkrat→ levostranné srdeční selhání, rozvoj kardiogenního šoku a plicního edému - optimální řešení - uzávěr defektu → je to v oblasti nekrotického myokardu dost obtížné - snažíme se operaci odložit - provádí se odloženě za několik týdnů, kdy je stěna zpevněn fibrózou - během této doby - léčba kardiotoniky, diuretiky, podpora oběhu katecholaminy, intraaortální kontrapulzace... - pokud se začíná rozvíjet kardiogenní šok, musíme urgentně operovat - mortalita - u elektivní 10%, u akutní až 50% Ischemická mitrální inkompetence Akutní - uzávěr r. cicumflexus → nekróza myokardu v místě úponu papilárních svalů nebo přímo nekróza papilárního svalu - ruptura svalu nebo přetržení šlašinek - náhle vzniklá insuficience - selhání levé komory, plicní edém, postupně vzniká kardiogenní šok - vyžaduje urgentní operační výkon → náhrada chlopně (reinserce papilárního svalu je obvykle v nekrotickém myokardu obtížná), mortalita až 50% Sekundární - dysfunkcí papilárních svalů nebo dilatací anulu Embolizace trombů z výdutě - asi polovina výdutí obsahuje trombus, který je ale organizovaný a neembolizuje - mohou ale na něm vznikat čerstvé tromby a ty si pak letí do světa - embolizace je ale poměrně vzácná (asi u 1-3% případů) - nejčastější lokalizace - DK 65%, HK 15%, viscerálně a do CNS vzácně - klinický obraz - akutní ischemie končetin - náhlá bolest, porucha citu a hybnosti - končetina bledá, žilní náplň vymizelá, pulzace na tepnách nehmatná - diagnóza - angiografie - terapie - embolektomie 40a. Prevence a diagnostika nádorů Prevence primární prevence - omezení vzniku nádorových chorob, na úrovni RF - objektem je celá společnost a její životní prostředí, snažíme se ovlivnit incidenci - riziko hledáme - v genetice, v životním prostředí a v životním stylu - hlavní zevní vlivy na karcinogenezi - strava (36%), tabák (31%), infekce (11%), sexuální chování (7%), pracovní prostředí (4%), alkohol, znečištění ovzduší, medicína aj. - zasahujeme hlavně v oblasti životního stylu - hlavně kouření, strava, tělesný pohyb sekundární prevence - sledujeme přednádorové stavy nebo se snažíme co nejdříve detekovat nádor - snažíme se tedy ovlivnit mortalitu - podílí se na tom nejen lékař, ale i veřejnost (samovyšetřování apod.) - důležitým prostředkem sekundární prevence je screening screening - v současné době probíhá u 3 tumorů - - ca čípku - gynekologické vyšetření, stěry na cytologii, detekce HPV - mamografický screening - screening na kolorektální ca - okultní krvácení po 50. roce, jednou za rok - zásady screeningu - nemoc musí být častá v populaci - máme dobře definované přednádorové stavy nebo neinvazivní stádia - máme vysoce specifické metody, jednoduché a levné - je průkaz že to snižuje incidenci a že to pomůže Diagnostika Včasná prvotní diagnostika - základní předpoklad úspěšného léčení - většina pacientů ale přichází k lékaři s problémy, které již jsou způsobeny pozdějšími stádii... - proto je důležitá onkologická ostražitost - musíme myslet i na nespecifické symptomy - hubnutí, slabost, nechutenství, zvracení, horečka, anémie... - musíme mít na paměti možnost výskytu paraneoplastických stavů - aktivní vyhledávání v populaci - metody screeningu (viz výše) Stanovení definitivní diagnózy - tento úkol plní obvykle specializovaná oddělení ambulantní nebo lůžková - vždy musíme provést přesné histologické ověření... b. Colitis ulcerosa, necrotisans, Crohnova choroba Nekrotizující enterokolitida - tato nemoc začala být pozorována v 60. letech na novorozeneckých JIPech - patogeneze - postihuje klasicky novorozence nízké a velmi nízké PH, obvykle kolem 1. týdne života - patogeneze není moc známa - patrně je to výsledem mnoha přímých i nepřímých insultů, které směřují ke zhroucení ochranné bariéry sliznice (hyperosmolární strava, hypoxie, selhávání oběhu, sepse, hyperviskózní stav, výměnná transfúze...) - NEC se nejčastěji vyskytuje v terminálním ileu, ale může postihovat cokoli, segmentárně nebo celé střevo - segmentární zásobení je obvykle v místech rozhraní cévních zásobení - postižené místo je distendováno, stěna ztenčena a subserózně jsou buly naplněné plynem (vypadá jakoby kropenaté) - klinický obraz - těžká alterace stavu, oběhové selhání, porucha ventilace, hypotermie, zvracení, krvavé průjmy - bříško je distendované, stěna je napnutá, je přes ní vidět distendované kličky - na rtg - distendované kličky s pneumatózou stěny , plyn v portě (vidět i na USG) je již pozdní příznak - terapie - chirurgické řešení závisí na rozsahu, fázi nemoci a celkovém stavu dítěte - princip - dekomprese distendovaného střeva a sanace břišní dutiny s jejím vyčištěním nebo drenáží - v lepších případech resekujeme postižený úsek a uděláme end to end anastomózu - většinou je ale nutné udělat stomii nad postiženým úsekem a střevo odstranit - komplikace - časté komplikace jsou sekundární striktury střeva - u neoperovaných i operovaných dětí - nejčastěji v lienálním ohbí kolon nebo na rektu - rozsáhlá resekce po NEC je nejčastější příčinou syndromu krátkého střeva Crohnova choroba - byla sice popsána již u kojence, ale obvykle začíná později - klinický obraz - kromě příznaků u dospělých jsou typické příznaky pro dětský věk - růstová retardace, opoždění puberty, artritidy, erythema nodosum - terapie - u dětí je primárně konzervativní, v rukou dětského gastroenterologa - indikace k operaci - dlouhé stritury, chronické ileózní stavy, abscesy, krvácení, píštěle, retardace růstu, opoždění pohlavního vývoje - resekuje postižený úsek a anastomozujeme, při vícečetném postižení resekujeme jen ložisko s komplikací - riziko recidiv je velké (až 50%) Ulcerózní kolitida - podobné jako Crohn - po 10ti letech trvání choroby je riziko malignity 3% a stoupá o 20% s každou další dekádou - terapie - konzervativní jako u Crohna - indikace k operaci - toxické megakolon, perforace, krvácení, stritury... - provádí se kolektomie a ileostomie, pak se dá obnovit kontinence endorektální pull through podle Soaveho c. Nádory orofaciální oblasti - epidemiologie - jsou relativně časté (3-5% malignit), je to dáno vystavení škodlivým faktorům - zevní RF - kouření, alkohol. špatná ústní hygiena - vnitřní RF - vředy, nemoci jater, DM - u mužů 7x častěji než u žen - mají narůstající tendenci - klinický obraz - bolesti v oblasti větví n.V, porucha inervace n.VII, zduření, výrůstky různého tvaru, ulcerace, foetor ex ore - asymterie obličeje, zvýšená salivace, kontraktura čelisti (prorůstání do žvýkacích svalů) - viklání zubů... - diagnóza - klinika, rtg, CT, angiografie, MR, excize, FNAB Nádory orofaryngu - převážnou většinu tvoří různě diferencované dlaždicobuněčné karcinomy - vzácněji adenokarcinom - z mezenchymových - lymfomy (Waldeyerův okruh...), vzácněji maligní melanom, sarkom - benigní nádory jsou vzácné (u dětí - hemangiom, lymfangiom - mohou svým objemem zužovat dýchací cesty, hemangiom může krvácet) - také se sem mohou propagovat nádory z okolí (hlavně z parotis) - příznaky - v počátcích nemají specifickou symptomatologii - první příznak - obvykle známky zánětu dané oblasti (na rozdíl od zánětů jsou obtíže často jednostranné) - škrábání v krku, bolest, pocit cizího tělesa, dysfagie, krev ve slinách, rinolalie - první příznaky jsou často přehlíženy (vzhledem k nejčastěji postižené soc. skupině) - pak se to zvýrazňuje a stupňuje, bolest může vystřelovat do ucha - exulcarace → foetor ex ore - někdy mohou být prvním příznakem až regionální metastázy - diagnostika - velký význam má palpační vyšetření - odebíráme biopsii, indikována panendoskopie k ověření rozsahu procesu - klinický obraz - může vypadat jen jako zhrubění sliznice - nebo jako exofyt různého tvaru - nebo má formu vředu - může přerůstat na tonsily, kořen jazyka, patrový oblouk - nemocní přicházejí obvykle v pozdním stádiu - nádor přesáhl 4cm - ve 40% mají již metastázy v trigonum caroticum - nejčastěji postihuje mandli, oblouky patrové a měkké patro - nejčastější forma přechází z mandle na kořen jazyka, na trigonum retromolare - druhá nejčastější forma vychází z kořene jazyka a šíří se po hraně jazyka vpřed - šíření dolů je vzácné - kryptogenní tumor - malý nádor tonzily či kořene jazyka, který není zjistitelný vyšetřovacími metodami Chirurgická terapie: Perorální přístup - u malých, povrchových, exofyticky rostoucích tumorů - např. jazyka, spodiny úst, patra, uvuly nebo tonzily - nádor musí být z úst dosažitelný, nesmí se šířit do spodiny - často se užívá CO2 laser Zevní přístup - zpravidla navazuje na blokovou disekci krčních uzlin - máme dva typy - bez resekce mandibuly a s resekcí mandibuly - postupy neprotínající mandibulu - pull through - kombinovaná resekce z přístupu krčního a perorálního - u nádorů spodiny ústní a kořene jazyka - je-li postižen alveolární výběžek - dělá se ještě parciální mandibulektomie - je vyňat segment výběžku, aniž by bylo porušeno rameno mandibuly - resekát je protažen do krční operační rány a vyjmut - laterální faryngotomie - tumory kořene jazyka a tonzilární fossy - do faryngu pronikáme za velkým rohem jazylky - druhý tradiční postup - mediální faryngotomie (suprahyoidní) - pronikáme těsně nad jazylkou v oblasti glosoepiglotických valekul - nejčastěji na malé mediálně uložené tumory kořene jazyka - postupy porušující kontinuitu mandibuly - všechny rozsáhlejší operace - buď jde o dočasné přetětí s následnou osteosyntézou - nebo se segmentálně resekuje - dočasná mandibulotomie (mandibular split) - největší výhodou je přehlednost operačního pole - může být mediální nebo paramediální (přes foramen mentale) nebo laterální - dobrý estetický výsledek, ale špatně se hojí mandibula při současné radioter. - nejradikálnější přístup - resekce laterálního segmentu mandibuly, která je v kontaktu s nádorem - v jednom bloku spolu s měkkými tkáněmi se odstraní - čelist se sune na operovanou stranu - okluze je nedokonalá, špatné žvýkání - kostní rekonstrukce mandibuly se obvykle neprovádí, fčně to nepomůže - resekce mediálního segmentu - u rozsáhlých tumorů spodiny - katastrofální estetické a funkční výsledky → dělá se kostní rekonstrukce - obvykle z fibuly Terapie uzlinových metastáz: - součástí léčby každého nádoru orofaryngu - chirurgicky jde vždy o blokovou disekci - u N0 obvykle supraomohyoidní (oblast I až III) - odebereme ji a při pozitivním nálezu doplníme kompletní blokovou disekci Nádory slinných žlaz - epidemiologie - tvoří asi 3% nádorů hlavy a krku - v 80% postihují parotis, v 80% jsou benigní - v 10% submandibulární žlázu - o něco častěji jsou postiženy ženy (55:45) - jsou v každém věku, benigní hlavně ve 4. a 5. deceniu, maligní v 5. až 7. - histologie - v parotis je 80% benigních nádorů - v gl. submandibularis je to 1:1 nejčastější - pleomorfní adenom (50%), cystický adenolymfom (30%), ostatní adenomy (10%), mezenchymální tumory (5%) - příznaky - jsou velmi chudé, obvykle si pacient náhodně vyhmatá rezistenci - benigní - dlouhá anamnéza, pomalý růst, nádor je elastický, pohyblivý, nebolestivý, nedělá parézu n.VII, neinfiltruje kůži - maligní - rychlý růst, bolest, tuhá rezistence, fixovaná, ulcerace kůže, může být paréza facialisu - vyšetření - palpace, sono, biopsie se dělá jen punkční, ne otevřená - FNAB - terapie - jsou primárně většinou radio a chemorezistentní - proto je důležitý radikální první chirurgický zákrok - v parotis jde u malých benigních tumorů udělat jen extripaci - častěji se ale provádí superficiální parotidektomie - při foramen stylomastoideum vyhledáme facialis a postupujeme podél něj, preparujeme jeho větve a odstraňujeme povrchovou část parotis - totální parotiektomie - když je zasažena i hluboká vrstva, facialis zachováváme, pokud není sám poškozen - submandibulární žlázu extirpujeme celou - Freyové syndrom - komplikace po operaci, parasympatikus, který šel do žlázy se dostane do kůže → zarudnutí kůže kolem parotis při jídle - prognóza - výskyt recidiv po superficiální parotidektomii klesl pod 2% - pětileté přežití závisí na typu nádoru (od 40 do 85%) d. Principy neoperačního léčení zlomenin konservativní léčba zlomenin spočívá v zavřené reposici (tahem a protitahem v lokální nebo celkové anestesii), a imobilisaci fixačním obvazem (sádrový obvaz, ortesy) nebo skeletální trakcí (Kirschnerova extense, náplasťová extense, Crutschfieldova svorka) 1.) nedislokované zlomeniny znehybnění sádrovým obvazem - viz. otázka zásady sádrování 2.) dislokované zlomeniny zavřená reposice a znehybnění sádrovým obvazem, tahem (extensí - pohyblivá, výjimečně pevná trakce) nebo transfixací Kirschnerovými dráty pohyblivá trakce - Kirschnerova extense, náplasťová extense, Crutchfielova svorka, visací sádra pevná trakce - Thomasova, Dieterichova dlaha skeletální trakce je indikována u zlomenin s tendencí ke kontrakci úlomků, jde vlastně o kontinuální reposici (ne imobilisaci), hrozí kanálkový infekt až osteomyelitida, nemá trvat déle než 3 týdny, tuto metodu je lépe nahradit zevní fixací nevýhodou je dlouhodobá imobilisace se vznikem tzv. zlomeninové nemoci (osteoporosa, svalové atrofie a kontraktury, poúrazová arthrosa, otoky, Sudeckova dystrofie) e. Vrozené vady plicnice /izolované a sdružené/ - stenóza plicnice - může být valvulární, subvalvulární a supravalvulární - může být izolovaná (asi v 8%) nebo v kombinaci s jinými VSV Izolovaná valvulární stenóza plicnice - chlopeň plicnice je slepena v komisurách, uprostřed je malý otvor - plicnice nad chlopní je dilatována (poststenotická dilatace) - vede k tlakovému přetížení PK → hypertrofie - často je pak provázena sekundární trikuspidální insuficiencí a projevy pravostranného selhávání - klinický obraz - záleží na stupni stenózy - malá stenóza - asymptimatická - velká - kritická VSV, vede rychle k selhání srdce - většina dětí je několik let bez obtíží - diagnóza - systolický šelest nad plicnicí, EKG, ECHO - terapie - úspěšně se řeší balónkovou valvuloplastikou - u větších dětí a po neúspěchu → operace v ECC - otevřená discize komisur - indikace operace - když je systolický tlakový gradient nad 50 torr, jsou známky hypertrofie PK a na EKG známky přetížení - restenózy jsou vzácné Subvalvulární stenóza plicnice - stenóza výtokové části PK - hypertrofie crista supraventricularis nebo fibromuskulární hypertrofie PK - nejčastěji s jiným VSV - Fallot, defekt septa komor aj. - terapie - chirurgická, excize hypertrofické svaloviny, v ECC Supravalvulární stenóza plicnice - jen zřídka samostatná, častěji součást komplexních vad - může být ve kmeni nebo v periferii - typicky za stenózou najdeme poststenotickou dilataci plicnice - terapie - centrální je indikována k operaci, periferní jsou obvykle inoperabilní - stenotický úsek se rozšíří záplatou z perikardu nebo z umělé tkaniny 41a. Imunologie a transplantace - nejčastější příčiny poruch imunity v chirurgii - malnutrice, metabolické poruchy (DM, urémie), malignity, imunosupresivní léčba, stáří, HIV - řada chirurgických stavů může vyvolat poruchu imuniy - masivní krvácení, rozsáhlá poranění, popáleniny, velké operace Transplantace - historie - sv.Kosmas a Damian dle legendy transplanovali DK - jsou to patroni medicíny, mají sochu na Karlově mostě (hned první vlevo z malostranské strany) a prof. Zeman se tam chodil jako medik před každou zkouškou modlit, tak je dobrý o tom vědět! :) - druhy - alotransplantace (mezi jedinci téhož druhu), izotransplantace (mezi jednovaječnými dvojčaty), autotransplantace (sám sobě), xenotransplantace (od jiného živočišného druhu) - dle místa transplantace - ortotopicky - na to samý místo, heterotopicky - jinam - rejekční reakce - imunitní reakce proti štěpu - daná ABO, HLA aj. systémy na membránách... - druhy rejekcí - - hyperakutní rejekce - tělo má už proti štěpu připravené Ig, které po napojení cívního zásobení zničí štěp behem minut až hodin → kompletní trombóza cév, nekróza tkáně - dosud se ji nepodařilo léčebně zvládnout, jediná možnost je prevence - křížový test, tzv. crossmatch - akcelerovaná rejekce - při nižším titru předpřipravených Ig, v průběhu 5 dnů - akutní rejekce - nejčastější typ, v prvních 3 měsících po transplantaci - je vyvolána aktivací imnutní reakce - začíná T-lymfáčema... - projevy - pokles fce štěpu, příp. celkové příznaky (teplota, malátnost, leukocytóza) - terapie - obvykle se zvládne zvýšením imunosuprese, ale může se opakovat - chronická rejekce - postupné zhoršování funkce orgánu v důsledku změn cév (ztluštění stěny až uzávěry - po měsících až letech - diagnostika rejekce - jednoduché je to u ledvin, kde se začnou zhošovat laboratorní parametry (kreatinin, urea) - u ostatních orgánů je třeba dělat čas od času punkční biopsie Chirurgická technika - nejdůležitější je správná revaskularizace štěpu b. Atrezie žlučových cest, cysty choledochu Atrézie žlučových cest - etiologie - není známa, jde o vrozenou anomálii, která vzniká anomálním vývojem žlučových cest, patrně prouchou rekanalizace - klasifikace - - extrahepatické atrézie - 10x vzácnější než intrahepatické, charakterizuje je nemožnost vylučovat žluč do duodena pro obstrukci, destrukci nebo chybění extrahepatálních cest - dříve se to nazývalo operabilní atrézie žlučových cest - intrahepatická atrézie - dříve nazývána inoperabilní - má progresivní charakter, proto se jí též říká progresivní hypoplázie žlučových cest - nejde v pravém slova smyslu o atrézii, histo obraz je podobný jiným obstrukcím cest - rozšíření portálního řečiště edémem a fibrózou a proliferací žlučových kanálků - v kanálcích dochází ke stáze žluči - vede k časnému poškození jater už v novorozeneckém období - dif.dg - neonatální hepatitida, metabolické vady a cholestatické procesy - symptomatické hypoplázie žlučových cest - těžká cholestáza, histo je atrofie či proliferace žlučových kanálků - nějčastěji jde o deficit alfa1antitrypsinu...?? - klinický obraz - asi 1/3 je ikterická již po porodu, u ostatních se ikterus objevuje za 2-3 týdny a je progresivní - stolice je zpočátku normální, postupně se stává acholická, moč tmavne - může být hepatomegálie - včasná diagnostika je zásadní pro prognózu pacienta - předoperační diagnostika - serologie hepatotropních virů, vyšetření na metabolické vady, USG jater, perkutánní biopsie jater, scinti pro exkreční schopnost jater, cholangiografie - terapie - při podezření na atrézii→ do 8 týdnů po narození by měla být provedena laparotomie a peroperační cholangiografie k určení typu atrézie - extrahepatální atrézie - choledocho- nebo hepatikojejunostomie ve smyslu Y-Rouxovy anastomózy - intrahepatální atrézie - Kasaiova operace - portoenteroanastomóza - princip je uvolnění drobných kanálků v porta hepatis (komunikují s intrahepatickými kanálky) a drenáž odtoku žluči do GIT - uvolníme ductus cysticus, excidujeme vazivové tkáně nad větvením protální žíly, odstraníme zbytky žlučových cest a na portu našijeme jejunum ve smyslu Rouxovy anastomózy prognóza - pokud je operováno do 2 měsíců po narození, má dobrou prognózu 50% pacientů komplikace - ascendentní cholangoitida, metabolické problémy, portální hypertenze, vazivová obstrukce porty Cysty choledochu - výskyt - cystická dilatace žlučových cest je vzácné onemocnění (1:100000) - postihuje 4x častěji ženské pohlaví - manifestuje se obvykle v dětství, čtvrtina už u novorozenců - v poslední době se často diagnostikuje sonograficky již prenatálně - mají tendenci se maligně zvrhat - etiologie - neznámá, uvažuje se o traumatu, vrozené slabosti stěny choledochu, obstrukci, vývojových poruchách... - 50% pacientů má společné vyústění Wirsungova vývodu (pankreas) a choledochu - předpokládá se reflux pankreatické šťávy (ve Wirsungu he vyšší tlak) - klasifikace - 5 typů, viz obrázek - klinický obraz - závisí na věku dítěte - novorozenec - obvykle je cysta klinicky němá, nebo probéhá jako atrézie či cholangoitida - starší děti - klasická triáda - kolikovité bolesti, hmatný tumor v pravém podžebří, ikterus - komplikace - ruptura, akutní pankreatitida, absces jater, biliární cirhóza, maligní zvrat - diagnostika - USG, ERCP - terapie - kompletní excize cysty, ligatura distální části choledochu a hepatikojejunoanastomóza Roux kličkou c. Zánětlivá onemocnění štítné žlázy - klasifikace tyroiditid - akutní hnisavá - subakutní tyroiditida (velkobuněčná, granulomatózní, deQuervain) - chronická autoimunitní tyroiditida - Hashimotova tyroiditida - lymfocytární tyroiditida dětí a mladistvých - chronická asymptomatická tyroiditida - idiopatický myxedém - chronická fibrózní tyroiditida (Riedelova) - nebolestivá (němá) tyroiditida, poporodní tyroiditida, pseudoseptická, sterilní absces Akutní hnisavá tyroiditida - zánět vzniká hematogenně nebo lokálním šířením z okolí - bolest, napětí ve žláze, horečka, dysfágie, kůže na krku je začervenalá, teplá - etio - běžná aerobní a anaerobní flóra Subakutní tyroiditida - lokální příznaky - náhlá bolest a napětí na žlázou, vystřeluje k úhlu mandibuly a do uší - kůže zčervenalá, napjatá, při palpaci - uzly - celkové příznaky - subfebrilie, nevolnost, slabost, únavnost, bolesti kloubů, leukocytóza - známky poruch funkce - začínají hyperfuncí (1-3 měsíce), pak efunkce (1 měsíc), nakonec hypofunkce - patogeneze - není jasná, uvádí se souvislost s virovým onemocněním HCD, s ozářením, úrazem a palpací Chronická AI tyroiditida - v neendemických oblastech jde o nejčastější zánět, postihuje hlavně ženy středního věku Hashimotova tyroiditida - AI destrukce tkáně - klinicky - zvětšení žlázy, různý stupeň uzlovatění (v závislosti na fibróze, lymfocytární infiltraci a kompenzační hyperplázii) - žláza je elasticky napnutá až tvrdá - Ig proti tyreoglobulinu a mikrosomům Ostatní - lymfocytární t. dětí a mladistvých - solitární, nebolestivý uzel, elsatický, bez příznaků - diagnózu stanoví cytologie - chronická asymptomatická - diagnostikuje se až při rozvinutí hypotyreózy - chronická fibrózní tyreoitida (Riedlova struma) - vzácné, žláza je kamenně tvrdá Diferenciální diagnostika zánětů: musíme o nich uvažovat při každé strumě, zvláště pokud vznikla v krátké době hnisavé a subakutní formy mohou připomínat záněty jiných krčních orgánů musíme sledovat I fci žlázy nejdůležitější je odlišit pseudothyroiditidkou formu karcinomu musíme na to myslet, pokud nemá několikatýdenní léčba efekt Terapie: - akutní - ATB dle citlivosti (z hemokultury či punktátu), výjimečně širokospektrá ATB naslepo - absces - incize, drenáž - subakutní - empirická terapie - antipyretika, lokálně antiflogistika (Ketazon) - při příznacích hyperfunkce - beta blokátory - Hashimoto - nasazujeme hormonální substituci, kortikoidní léčba - když nefunguje konzervativní léčba - operace - Riedlova struma - odstranění - jednak z diagnostické indikace (odlišení od karcinomu), jednak kvůli uvolnění trachey d. Orofaciální chirurgie poranění obličeje (měkkých tkání, zlomeniny kostí střední obličejové etáže a mandibuly, luxace čelistního kloubu a poranění zubů) vznikají vždy přímým mechanismem (dopravní, kriminální a sportovní úrazy, pády, střelné rány…), nejsou život ohrožující, mohou však být součástí polytraumatu nebo se komplikovat: neprůchodností dýchacích cest - edemem, aspirací krve, zapadnutím jazyka, cizím tělesem krvácením vždy je nutno vyloučit poranění mozku (CT) a krční páteře (RTG) klinické příznaky: - bolest deformace obličeje - otoky, hematomy, podkožní emfysem (únik vzduchu ze sinusů), miskovitý obličej (dish-face) u zlomenin LeFort pathologická pohyblivost, krepitace úlomků poruchy okluse, mastikace a fonace poruchy pohybu bulbů, diplopie příznaky poranění hlavových nervů (nejčastěji n. VII, n. V) při zlomeninách base lební s roztržením dury likvorea, pneumocephalus, brýlový hematom a lese hlavových nervů diagnostika: anamnesa a fysikální nález: - palpace jařmového oblouku, lícních kostí, okrajů orbity visus a pohyby oka oklusní linie intraorálně patro, tlak na horní řezáky k posouzení stability střední obličejové etáže RTG (předozadní - nejlépe semiaxiální dle Waterse, boční, ortopantomogram), na snímcích hodnotíme: - okraje orbit a sinusů, náplň sinusů (hladina - krvácení, zastínění - výhřez měkkých tkání), jařmové oblouky kostní a měkkotkáňové abnormity podél tří McGrigoryho linií symetrii poraněné strany se zdravou CT (u složitých zlomenin, 3D-rekonstrukce) obecné zásady léčby: vždy nutno nejprve zajistit dýchací cesty (intubace oro- nebo nasotracheální - zvláště při následujícím výkonu v ústní dutině), nejde-li intubovat, je indikována koniotomie s pozdějším převedením na tracheosto-mii (pro anestesii při následné operaci, zvláště u polytraumatisovaných, kde lze předpokládat dlouhodobou ventilační podporu) krvácení stavíme kompresí, opichem nebo ligaturou otevřené rány nutno ošetřit podle zásad plastické chirurgie (desinfekce okolí rány, vypláchnutí fysiologic-kým roztokem, odstranění cizích těles kartáčkem nebo nástroji, excise nekrotických hmot, u rozsáhlejších ran drainage, adaptace rány po vrstvách, sutura jednotlivými (odstranit po 3 - 4 dnech) nebo pokračujícím stehem (odstranit po 7 dnech), u ran se ztrátou měkkých tkání kožní plastiky) u zlomenin výkony v lokální nebo celkové anestesii: 1.) reposice nekrvavá nebo krvavá 2.) fixace konservativní - zaklíněním (např. odlomení zygomatikomaxilárního komplexu), prakovým obvazem (luxace dolní čelisti), sádrou (zlomeniny nosních kůstek), Sauerovy dlahy a meziče- listní fixace 3.) fixace operační - Adamsovy závěsy (LeFortovy zlomeniny), AO osteosynthesa pomocí miniplates, drátěné stehy naprostá většina operací pro maxilofaciální traumata je odložených (o 3 - 10 dní) - přednost mají jiné výko-ny u přidružených závažnějších poranění, čeká se na opadnutí otoků a hematomů, pro urgentní operace jsou určena poranění s velkým krvácením, devastační a zrak záchovné rozdělení obličejových traumat: 1.) dolní obličejová etáž a.) zlomeniny dolní čelisti b.) luxace čelistního kloubu 2.) střední obličejová etáž a.) laterální zlomeniny - poranění zygomatiko-maxilárního komplexu b.) centrální zlomeniny - zlomeniny nosních kůstek, naso-maxillárního komplexu, maxily, blow-out zlome- nina očnice, odlomení alveolárních výběžků a zlomeniny typu LeFort: LeFort I (subzygomatická dolní) LeFort II (subzygomatická horní) LeFort III (suprazygomatická) 3.) horní obličejová etáž zlomeniny dolní čelisti typicky v zeslabených místech (oblast špičáků, úhel mandibuly za stoličkami, kloubní výběžky), specifický typ bez porušení kontinuity mandibuly je odlomení alveolárních výběžků, typická je dvojitá zlomenina (jedna lomná linie probíhá tělem mandibuly, kontralaterálně odlomen kloubní výběžek - nutno po nich pátrat na RTG) při oboustranné zlomenině v oblasti špičáků je fragment dislokován tahem svalstva ústní spodiny dorsálně, dochází tak k zapadání jazyka diagnostika: pasivní pohyb mandibulou směrem ventrálním (pathologická pohyblivost) RTG - poloaxiální, bočná, nejlépe ortopantomogram léčba reposicí a fixací (mezičelistní vazba pomocí Sauerových dlah - omezuje příjem potravy a verbální komunikaci, při zvracení nebo dechové tísni může ohrozit na životě - lépe operační léčba drátěným stehem nebo minidlahami) luxace čelistního kloubu předsunutí hlavičky mandibuly před tuberculum articulare spánkové kosti - klinicky široce otevřená ústa, prázdná jamka před tragem, nutno udělat boční RTG k vyloučení zlomeniny léčba reposicí Hippokratovým manévrem, vhodný podpůrný prakový obvaz, po dobu 1 - 2 týdnů omezeně otevírat ústa a přijímat jen měkkou stravu jiným poraněním je kontuse a distorse (postižení pouzdra, vazů, disku, kloubní chrupavky), projeví se boles-tí, léčba je konservativní (prakový obvaz, studené obklady, analgetika) poranění zygomatiko-maxilárního komplexu nejčastěji při úderech vedených na obličej ze strany - tzv. zlomenina trojnožky má lomnou linii v oblasti fronto-zygomatické sutury, těla os zygomaticum a jařmovém oblouku, dislokuje se mediokaudálně (do čelistní dutiny) klinicky oploštění lícní krajiny (může být zastřeno hematomem) léčba reposicí úlomku háčkem pekutánně zavedeným z miniincise ve vlasaté části hlavy, k fixaci postačí zaklínění úlomku, jinak je třeba osteosynthesy isolované zlomeniny nosních kůstek a nasomaxilárního komplexu klinicky deformace nosu, bolestivá palpace, otok, hematom, krepitace, epistaxe, omezené nosní dýchání u zlomenin nasomaxilárního komplexu se vedle nosních kůstek láme frontální výběžek maxily (možné postižení ductus nasolacrimalis) léčba reposicí (pozor především na deviace septa) s fixací zavedením přední nosní tamponady a přiložením zevního krytí (náplasť, sádra, thermoplastická dlaha) zlomeniny maxily zlomeniny alveolárních výběžků se dvěma lomnými liniemi (vertikální v mezizubních septech a horisontální nad kořeny zubů), dg. nejlépe ortopantomogramem, léčba reposicí a fixací drátěnou dlahou sagitální zlomeniny, kdy lomná linie běží v místě sutura palatina mediana (oddálení pravé a levé maxily, může být roztržena sliznice patra), léčba dlahami nebo drátěným stehem blow-out zlomenina očnice při tupém nárazu na oční bulbus dojde přetlakem k prolomení dna očnice (strop sinus maxillaris) nebo mediální stěny očnice (laterální stěna ethmoidálních sklípků), vzniklým defektem jsou protlačeny měkké tkáně (často m. rectus bulbi inferior - obrna pohledu vzhůru) na RTG se projeví zastřením v maxilárním sinu, popř. hladinkou tekutiny (krvácení), nepřímou známkou zlomeniny orbity je vzduch v orbitě (tzv. příznak černého obočí) léčba z přístupu transantrálního (přes gingivobukální řasu do maxilárního sinu, podepření dna očnice balon-kem cévky naplným tekutinou), transpalpebrálního nebo transkonjunktiválního s rekonstrukcí dna očnice kostním štěpem nebo aloplastickým materiálem zlomeniny typu LeFort LeFort I (dolní subzygomatická) - odlomení patra LeFort II (horní subzygomatická) - pyramidová zlomenina, palpačmě oboustranný schod na dolní hraně orbity LeFort III (suprazygomatická) - odlomení splanchnokrania od neurokrania, klinicky dish-face k vyloučení poranění mozku je nutné CT, u typu III vyloučit likvoreu a vyšetřit visus léčba spočívá v reposici a fixaci Adamsovými závěsy, popř. doplněnými osteosynthesou pomocí mini-plates poranění horní obličejové etáže zlomeniny os frontale et ethoidale (zlomeniny stěn frontálního sinu…), mohou postihovat i přední jámu lební jako tzv. fronto-basální poranění (klasifikace Escher I - IV) s hlavní komplikací - roztržením dura mater s likvoreou, pneumocefalem, brýlovým hematomem a poranění n. I., nutno vyloučit trauma mozku, vniknutím infekce vzniká meningitida nebo mozkový absces u roztržení dury se preventivně podávají ATB, likvorová píštěl se většinou uzavírá do 14 dnů spontánně po reposici, jinak je třeba plastika dury neurochirugem poranění zubů 1.) subluxace - zub zůstává zčásti v alveolu, léčba fixací 2.) luxace - zub úplně opouští zubní lůžko, do 24 hod. možná replantace a fixace 3.) fraktura zubu - odlomení části zubu, zpět se nepřihojí - léčba protetická, je-li obnažena dřeňová dutina, pro- vádí se extrakce pulpy je-li u kteréhoko-li traumatu přítomna fraktura nebo luxace zubu, aniž se zub nalezne, musí se udělat RTG plic (možnost aspirace zubu, hrozí abscedující bronchopneumonie - nutná endoskopická extrakce), polknutý zub většinou vyjde per vias naturales e. Angioinvazivní léčba tepenných uzávěrů a stenóz /PTA, stenty, fibrinolytická terapie - metody intervenční radiologie - PTA (perkutánní transluminální angioplastika) - zavádění stentů - zavádění stent-graftů nebo graft-stentů - lokální fibrinolysa Perkutánní transluminální angioplastika (PTA) - mechanická dilatace (balónkovým katetrem) stenotického nebo uzavřeného úseku cévy (atherosklerosa, fibromuskulární dysplasie, stavy po opakovaných mikrotraumatech…) - používá se u tepen končetinových, renálních (PTRA), koronárních (PTCA), supraaortálních, ale i u stenos a uzávěrů žil a dialysačních AV-shuntů - indikace nejlépe u krátkých, cirkulárních lesí: -končetinové tepny - ischemie stupně IIB - IV, zlepšení přítoku a odtoku před plánovaným bypassem, stenosy bypassů - supraaortální tepny - projevy ischemie HK a mozku (stenosa karotid, vertebrobasilární insuficience) - renální tepny - renovaskulární hypertense na podkladě atherosklerosy nebo fibromuskulární dysplasie - PTCA - stabilní AP nereagující na léčbu, nestabilní AP, AIM, stenosa aorto-koronárního bypassu žíly - stenosa dialysačního shuntu, sy horní duté žíly - kontraindikace - absolutní - nestabilní stav pacienta, hemodynamicky nevýznamná stenosa, krvácivost relativní - příliš dlouhá stenosa - technika: - nutno vyšetřit koagulační paramety (INR, APTT, počet thrombocytů) - před výkonem antiagregancia (anopyrin) a nifedipin (prevence vasospasmů) - prevence anafylaktického šoku na KL (antihistaminika, kortikoidy) - punkce (většinou a. femoralis) - heparinisace - zobrazení daného úseku cévního řečiště, zavedení vodiče do místa stenosy a po něm se zavede katetr - insulface balónku, dilatace lese (balonek ponechat 1 - 2 min) - kontrolní angiografie - po výkonu heparinisace s.c. 2 dny, minimálně 6 měsíců poté antiagregancia (anopyrin) - komplikace - - celkové (podání kontrastu) - anafylaktická reakce, renální selhání - v místě punkce - hematom, pseudoaneurysma, AV píštěl - v místě PTA - disekce, spasmus, periferní embolisace, ruptura tepny je zcela ojedinělou komplikací Stenty - stent je výztuž trubicového orgánu, jeho úkolem je udržet průsvit a průchodnost trubicové struktury, která je zúžena nebo uzavřena - indikace - - neúspěch PTA (restenosa, disekce…) - primární implantace stentu - uzávěry pánevních, koronárních, renálních tepen a vnitřních karotid, které jsou kontraindikovány k chirurickému řešení - kontraindikace - - hyperkoagulační stavy (hrozí thrombosa stentu) - extrémní vinutí přístupového cévního řečiště nebo řečiště v místě implantace stentu - stenty se dělí na -samoexpandibilní , balon-expandibilní - pacienti jsou po výkonu heparinisováni a podávají se jim antiagregancia - komplikace - jako u PTA, navíc možná thrombosa stentu, jeho migrace, intimální hyperplasie (stenosa stentu), ve srovnání s PTA mají menší risiko restenos, finančně jsou srovnatelné s bypassy (ale dlouhodobá průchodnost je u bypassů lepší) Stent-grafty - stent-graft je endovaskulární protesa, kombinace stentu a syntetické cévní protesy, která se zavádí endolumi-nální cestou, na rozdíl od klasických cévních protes, jejichž implantace je chirurgická, podoba: - grafted-stent - celá výztuž je tvořená stentem, který je potažen umělým materiálem - stented-graft - stent vyztužuje pouze konce cévní protesy - indikace - aneurysmata, pseudoaneurysmata, disekující aneurysmata, tepenné a žilní ruptury, AV píštěle Lokální fibrinolysa - dikována u relativně čerstvých tepenných i žilních thrombos (vč. uzávěrů bypassů, AV dialysačních shuntů, komplikací ngiografií a PTA) - spočívá v aplikaci fibrinolytika (streptokinasa, urokinasa, tPA) do místa thrombosy - kontraindikace - - hemorhagická diatesa - kritická končetinová ischemie (nelze čekat několik hodin než fibrinolysa zabere) - akutní GD vřed - stavy po operaci, porodu či potratu, CMP, sepse, zhoubné nádory… - u AIM lze fibrinolysu provést, pokud od začátku příznaků neuplynuly více jak 3 hodiny - provedení: - kontinuální thrombolysa - pulsní thrombolysa - katetr s koncovým (kontinuální thrombolysa) nebo s bočními (pulsní thrombolysa) otvory se zavede do thrombu a podává se fibrinolytikum s opakovanými angiografickými kontrolami - po thrombolyse většinou následuje PTA nebo implantace stentu, popř. endarterektomie (thrombosa na plátu) nebo bypass - komplikace - krvácení, periferní embolisace rozpouštěného thrombu, alergická reakce na thrombolytikum 42a. Chirurgický posudek, druhy,obsah, charakter - části posudku - anamnéza (pouze informace od nemocného, hlavně souvislosti s NO - podrobně - délka hospitalizací, omezení, průběh léčby...) - objektivní nález (úplný obraz všech odchylek zdravotního stavu - dopodrobna - šíře jizev, obvody končetin, tvarové změny) - diagnóza (výstižná charakteristika současného stavu) - závěr - vlastní posudek - musí být jasný, úplný, pokud to nejde říct jednoznačně, máme se vyjádřit ve smysu pravděpodobnosti Odškodnění za bolest a ztížení společenského uplatnění - dle zákona se při škodě na zdraví odškodňují jednorázově bolesti poškozeného a ztížení jeho spol. uplatnění - o posudek může požádat poskozený nebo ten, kdo za poškození na zdraví odpovídá (organizace, občan) Odškodnění za bolest - poskytuje se za bolest způsobenou poškozením zdraví, jeho léčbou nebo odstraněním následků - výše částky je přiměřená povaze bolesti - bolestným neodškodňujeme - bolest budoucí, bolest vznikající ze změn již přítomných, neodškodňujeme ztrátu výdělku - hodnocení bolesti - dle sazebníku - pokud něco v sazebníku není, použije se něco podobného (analogické hodnocení) - lékař ohodnotí poškození zdraví počtem bodů (1bod=120Kč) - při větším počtu poranění - ohodnotí každé zvlášť - posudek vydáme jakmile můžeme stav pacienta považovat za ustálený - zvýšení bodového hodnocení nad limity lze, ale je ho třeba písemně odůvodnit (lze zvýšit až o polovinu) Odškodnění za ztížení společenského uplatnění - uplatňuje se, má-li poškození na zdraví prokazatelně nepříznivé důsledky pro životní úkony poškozeného - výše částky musí být přiměřená povaze následků - neplatí to pro přechodné poškození, nehodnotí se menší jizvy, drobné kosmetické vady... - hodnocení se provádí s časovým odstupem od vzniku úrazu - musí se zhodnotit i předpokládané změny vývoje - posuzujeme hlavně anatomické a funkční následky Posudky pro účely pojišťoven - při úrazovém pojištění musí poranění podat pojišťovně lékařský posudek, podle kterého pak dostane daný počet peněz (který ale taky závisí na výši pojištění...) - posudky se vydávají na zvláštním tiskopisu „Oznámení o úrazu" - podle zákona pojišťovny neplatí za - zhoršení kýl, nádorů, zhoršení aseptických tendovaginitid, burzitid, epikondylitid, za infekce, které nebyly přeneseny zraněním, za iatrogenní poškození... - při vzniku trvalých následků se to řeší přes lékaře, kteří mají s danou pojišťovnou smlouvu (odborný posudkový lékař) - kdežto jednoduchý úraz posuzuje ošetřující lékař (základní posudková činnost) - posudek se vystavuje až po ukončení léčby Posudky pro účely vojenské správy - dnes s profesionalizací armády prakticky odpadá Znalecký posudek v trestním řízení - provádějí soudní znalci na požádání soudu - znalec - osoba uvedená v seznamu znalců u soudu, má za úkol objasnit skutkové okolnosti... - funkci znalce mohou vykonávat též ústavy, vědecká pracoviště, instituce a vysoké školy - základní požadavky při výběru - nestrannost a odbornost - na rozdíl od znalce - ošetřující lékař má za úkol mechanismus úrazu zjistit v anamnéze, zaznamenat, ale není povinen zjišťovat, zda to tak bylo, může ale v zápise vyjádřit pochybnost b. Plicní a bronchiální anomalie, cysty Plicní a bronchiální anomálie - výskyt - nejsou moc časté - mají význam pro dig.dg. častějších onemocnění (pneumothorax, bronchopneumonie, brániční kýla) - patogeneze - porucha vývoje plic (na dvou úrovních) - mezi 3. a 6. týdnem - když roste tracheální výchlipka - mezi 6. a 16. týdnem - rychlé bronchiální dělení na subsegmentální úrovni - ageneze plic - není vytvořen plicní parenchym, bronchy ani plicní cévy - jednostranné je slučitelné se životem - aplazie plic - krátké bronchiální větvení bez plicního parenchymu a cév - hypoplázie plic - jsou vytvořeny rudimentální bronchy, plicní parenchym a cévy - častý u vrozené brániční hernie - diagnóza - není obtížná, na rtg - zastření postižené strany (dif.dg-pneumothorax, atelektáza) - upřesnění - CT, bronchoskopie, plicní angiografie - při postižení jedné plíce má tato větší tendenci k infekcím Bronchogenní cysty - vznikají z malého množství bb., které se izolovaly během vývoje a tvoří malou nefukční tkáň - mohou být centrálně (obvykle solitání, asymptomatické), nebo periferně (většina) - infekce cysty - hemoptýza, teplota, kašel, purulentní expektorace - cysty mohou komunikovat s dýchacími cestami - nebezpečné jsou tenzní cysty - pokud nekomunikují s cestami - jeví se na rtg jako solidní útvary - terapie - extirpace cysty nebo segmentální plicní resekce - extirpaci je vhodné provést i když je cysta asymptomatická (možnost pozdějších komplikací) Cystická adenomatoidní malformace - multicystická hmota plicní tkáně, dochází k proliferaci bronchiálních sktruktur na úkor alveolů - dělení - typ I - jednoduché nebo mnohočetné cysty, průměr nad 2 cm - typ II - mnohočetné malé cysty pod 1 cm, často sdruženo s jinými malformacemi - typ III - velké solidní léze, které neobsahují cysty, obvykle je deviace mediastina, mají špatnou prognózu - klinický obraz - typ II a III vede u novorozenců k respirační insuficienci - typ I je obvykle asymp., má tendenci k infekci - terapie - chirurgická - extirpace, i asymptomatické Lobární emfyzém - postnatálně vzniklá zvýšená vzdušnost jednoho nebo více laloků - klasický se vyskytuje u bronchomalácie, která vytváří ventilový uzávěr, může to být také následek RDS - má tendenci k expanzi - klinický obraz - asi u poloviny dětí se projeví v prvních měsících - tachypnoe, dyspnoe, cyanóza, inspirační postavení - v 50% je postižen levý horní plicní lalok - dif.dg - pneumothorax, plicní cysta - terapie - při vrozené formě - lobektomie, u získané formy - konzervativně Plicní sekvestrace - cystická hmota plicní tkáně, která nemá spojení s dýchacími cestami a kterou zásobují anomální cévy - klinický obraz - hlavně recidivující bronchopneumonie - srdeční komplikace z velkého A-V zkratu - intralobární sekvestrace - - abnormální tkáň je obsahem normální plíce - nejčastěji v dolních lalocích (častěji vlevo) - rtg - celá řada změn - od zastínění tkáně až po cystické parenchymatózní léze a hladinkou - anomální céva jde z aorty, drenáž do plicních žil (někdy do azygos) - podezření - při opakovaných pneumoniích dolního laloku - diagnóza - angiografie aorty, plicní angiografie - terapie - lobektomie nebo segmentální resekce postižené plíce - extralobární sekvestrace - - sekvestr je oddělen od plicního parenchymu, má vlastní viscerální pleuru - méně častý - pokud nejsou kardiální poruchy, lze léčit konzervativně c. Vzácné kýly a kýly vnitřní Pupeční kýla - častěji je u žen a cirhotiků s ascitem - možnost uskřinutí je velká, je třeba ji včas operovat - terapie - vypreparování vaku, zrušení, příčné sešití apouneurózy (stříšková plastika) podle Maya Epigastrická kýla - průnik preperitonálního lipomu otvorem v aponeuróze břišních svalů Kýly v jizvě Vzácné kýly - v léčbě se řídíme podobnými pravidly jako u předchozích - jen jejich diagnostika je často svízelná - jsou to kýly v netypických místech v břišní stěně - dno pánevní, bránice, zadní stěna pod žebrem nebo nad lopatou - Spieglova kýla - někdo ji ani za kýlu nepovažuje, prakticky se neusřinuje - vzniká u starších nebo při rychlém zhubnutí - podsunutí výchlipky peritonea pod linea semilunaris (v pochvě m.rectus abdominis) - jeví se jako měkké nebo elastické vyklenutí při zevním okraji m. rectus - diastáza přímých svalů - u obézních lidí, vzniká roztažením linae alba - nečiní obtíže, pacienti se stěžují na hřebenovitou deformitu mezi mečovitým výběžkem a pupkem - obturátorová kýla - velmi vzácná, hlavně u žen po ochabnutí svalů pánevních - bolest na vnitřní straně stehna z iritace n. obturatorius - ischiadická kýla - přes foramen ischiadicum majus Vnitřní kýly - v přirozených záhybech a vacích peritonea, buď přítomných přirozeně nebo sekundárně (srůsty, operace) - kolem lig. Treizi, kolem céka při jeho neúplném srůstu se zadní stěnou, ve foramen epiploicum - měli bychom na ně pamatovat - při opakovaných subileózních stavech - předoperační vyšetření je málokdy objeví - obvykle se na ně přijde náhodou při operaci Chirurgické přístupy do dutiny břišní: - laparotomie se provádí za přísně aseptických podmínek - kryjeme kůži sterilními rouškami - střední řez - - řez ve střední čáře, výhoda - dá se dle potřeby zvětšit nahoru i dolů - nevýhoda - často v jizvě vznikají kýly - paramediální řez - - někdo mu dává přednost, dochází méně často ke kýlám v jizvě - řez se vede vlevo nebo vpravo od střední čáry, jdeme mediálně od m.rectus - transrektální řez - - pro menší operace, kdy nevyžadujeme široký přístup (např. u pylorospazmu, cholecystostomii, stomii) - pararektální řez dle Lennandera - - tomuto řezu dáváme předost při apendektomii a při akutních stavech nejisté povahy v pravém podbřišku - dá se rozšířit nahoru i dolů při potřebě operovat v nadbřišku či v malé pánvi - střídavý řez podle MacBurneye a Sprengela - - při apendektomii, ale prodloužení incize je do značné míry omezeno - kožní řez běží šikmo, je kolmý na spojnici spiny a pupku, obvykle stačí řez 6 cm - ve stejném směru jako řez kůže protneme aponeurózu m.obliquus ext. a svalové snopce rozdělíme tupě - vnitřní šikmý sval rozřízneme ve směru jeho snopců - tedy kolmo na řez kůže - subkostální řez podle Curvoisiera - - vpravo, užívá se k operacím žlučníku a žlučových cest - vlevo - k odstranění sleziny nebo k operaci hiátové herine - Kehrův řez - - pro výkony v nadbřišku - chlecystektomie..., vedeme ho od proc.xiphoideus ve střední čáře a pak šikmo transrektálně (v polovině vzdálenosti k pupku jakoby odbočí vpravo) - příčný řez v podbřišku - - hlavně na gynekologické operace, příp. na operace na měchýři či na prostatě d. Zásady přikládání sádrových obvazů, jejich druhy vynálezce sádrových obvazů - Mathijsen (1852) rozdělení: 1.) sádrová dlaha + cirkulární sádra 2.) podložený + nepodložený sádrový obvaz indikace: 1.) imobilisace zlomenin 2.) imobilisace pathologicky změněných kostí a kloubů (záněty, nádory) 3.) imobilisace při úrazech měkkých tkání 4.) pooperační imobilisace 5.) korekce deformit (pes eqinovarus) 6.) zhotovování odlitků nutných pro stavbu speciálních korsetů a protes 7.) neodkladné sádrování - jako dočasná imobilisace redukující pohyby v postižené oblasti zásady: 1.) obvaz musí těsně přiléhat, ale nesmí působit útlak cév a nervů 2.) nutno podložit místa otlaků (kostní prominence) a místa s povrchovým průběhem nervů (ulnaris, peroneus) 3.) znehybnění dvou sousedních kloubů, výjimky: zlomeniny hlezna a distálního předloktí zlomeniny čéšky a hlavice tibie technika dle Sarmienta 4.) klouby fixujeme ve středním postavení (není-li doporučeno jinak s ohledem na zlomeninu) 5.) nutno ponechat volné konce prstů - kontrola barvy, prokrvení, periferní inervace 6.) přikládání obvazu má trvat do 5 min, za stejnou dobu začíná obvaz tuhnout (úplně suchý je ale až za 36 - 72 hodin), o suchosti je přesvědčíme poklepem - suchý obvaz vydává jasný zvuk typy obvazů: 1.) nepodložený - vysoké nároky na dokonalou retenci a současně nepředpokládáme vznik otoků nutné perfektní vymodelování sádry, sádra se nepřikládá přímo na kůži, ale přes tenký textilní návlek, místa otlaků musí být vypodložena, nehodí se nad operační rány výhoda: dokonalejší retence nevýhoda: otlaky, poruchy prokrvení 2.) podložený - používá se nejčastěji, stabilisační schopnost je jen o málo menší než u nepodloženého sádru podkládáme obvykle vatou 3.) sádrová dlaha (nebo snímatelný sádrový obvaz) - používá se obvykle ke krátkodobé provisorní fixaci, tam kde očekáváme nebo je již přítomný otok, pro pooperační imobilisaci kde předpokládáme častější převazy a jako antalgická nebo korekční pomůcka výhodná je tzv. dvojitá sádra, kterou lze při edemu částečně sejmout bez risika ztráty fixace 4.) cirkulární sádrový obvaz provádí se cirkulárním dotočením dlahy nebo primárně cirkulárním otočením končetiny bez dlahy, zajistí dokonalejší fixaci než dlaha 5.) specifické typy sádrových obvazů a.) závěsný obvaz - svojí vahou působí jako extense u zlomenin pažní kosti b.) technika dle Sarmienta - obvaz ponechává částečně zachovalý pohyb v sousedních kloubech - hlavním principem není znehybnění, ale mechanická stimulace tvorby svalku (sádra přesně přiléhá a svaly při změně tonu tlačí na místo zlomeni-ny a stimuluje tak tvorbu periostálního svalku) komplikace: 1.) časné a.) poruchy prokrvení - žilní (otok, zmodrání), arterielní (bolest, bledost, porucha hybnosti a citlivosti) b.) paresa - poškození periferních nervů z komprese c.) redislokace - při uvolnění sádrového obvazu po opadnutí otoku d.) dekubity e.) zlomená sádra 2.) pozdní a.) zlomeninová nemoc - způsobená imobilisací (kontraktury, arthrosa, svalové atrofiem, dekalcifikace) b.) flebothrombosa - způsobená inaktivitou, ne imobilisací c.) dermatitida d.) Sudeckův syndrom e. Disekce hrudní aorty - náhlá cévní příhoda s dramatickým průběhem, bezprostředně ohrožuje život - patogeneze - rozštěpeníaortální stěny vzniklé proniknutím krve trhlinou v intemně a medii - trhlinka - nejčastěji nad odstupem koronárek nebo v oblasti aortálního istmu - z místa trhliny se disekce může šířít periferně i centrálně - může postihnout celý obvod nebo jen část - kanál se může šířit i na karotidy nebo na viscerální větve - na konci aneurysmatu může dojít k další trhlince a vytvoří se komunikující kanál, vlastně další lumen... - důsledky - kanál utlačuje pravé lumen aorty i s odstupy - disekce vzniklá nad koronárkami se často šíří i centrálně a odtrhne komisury aortální chlopně se vznikem výrazné insuficience - příčiny - degenerativní změny medie (cystická medionekróza) v kombinaci s hypertenzí, méně často AT - často se s ní setkáme u Marfanova sy (mladí nemocní) - klasifikace dle DeBakeyho - typ I - začíná v ascendentní aortě a pokračuje na břišní - typ II - ohraničena na oblast ascendentní aorty - typ III - začíná v aortálním istmu a postihuje descendentní aortu, příp. pokračuje až na břišní - Stanfordská klasifikace - typ A - postižena je ascendentní aorta - typ B - postižena je descendentní aorta - klinický obraz - náhlá šokující bolest za hrudní kostí a v zádech, může postupovat do břicha - někdy následuje šokový stav ( krvácením, tamponádou, akutní srdeční insuff.) - obvykle umírají náhlou smrtí - někdy příznaky pozvolna ustoupí a stav se dočasně nebo trvale stabilizuje - cévní příznaky - různé, podle toho, které větve aorty jsou utlačeny nebo odtrženy - kraniální tepny - bezvědomí, hemiparéza - subclavie - ischemie HK - horní mezenterika - ischémie střeva - renální tepny - anurie, oligurie atd. - diagnóza - typická anamnéza, vyloučení AIM (ekg), rtg hrudníku - rozšíření stínu horního mediastina doleva, echo, CT, aortografie - suverénní metoda - transezofageální echo - stanoví diagnózu v 98% - indikace k operaci - dle typu, rozsahu, cévním postižení a celkového stavu - u typu A asi polovina umírá do 24h, naděje se s každkou hodinou snižuje → typ A je vždy indikován!!! - u typu B volíme převážně konzervativní postup, pokud není cévní sympotmatologie či nehrozí ruptura - terapie - ihned po stanovení diagnóza zahájíme medikamentózní léčbu - antihypertenzíva, beta blokátory a vazodilatancia, podpora diurézy - typ A - princip operace - snažíme se zrušit vtok do aneurysmatu, několik metod - příčné protětí ascendentní aorty v místě trhliny, přešití obou konců aorty přes zevní a vnitřní měsové podložky, následná sutura aorty - resekce ascendentní aorty, zpevnění konců suturou a náhrada aorty protézou - Bentallova operace - náhrada aortální chlopně a ascendentní aorty konduitem s chlopní, implantace koronárek do protézy - uzavření stupu do disekce tkáňovým lepidlem se suturou aorty nebo s náhradou - implantace intraluminární prstencové protézy do ascendentní aorty - typ B - v poloze na pravém boku, z levostranné thorakotomie, obvykle bez ECC - někdy se k ochraně ledvin a míchy před ischémií používá nějaký bypass - princip - resekce úseku s trhlinou, náhrada protézou - příp. implantace intraluminární protézy - tím zrušíme vstup a ono se to uzavře tombózou - operace je složitější, když viscerální tepny odstupují z disekčního kanálu - musíme provést ještě laparotomii a ty tepny znovu připojit na aortu 43a. Odškodnění za bolest a ztížení společenského uplatnění - dle zákona se při škodě na zdraví odškodňují jednorázově bolesti poškozeného a ztížení jeho spol. uplatnění - o posudek může požádat poskozený nebo ten, kdo za poškození na zdraví odpovídá (organizace, občan) Odškodnění za bolest - poskytuje se za bolest způsobenou poškozením zdraví, jeho léčbou nebo odstraněním následků - výše částky je přiměřená povaze bolesti - bolestným neodškodňujeme - bolest budoucí, bolest vznikající ze změn již přítomných, neodškodňujeme ztrátu výdělku - hodnocení bolesti - dle sazebníku - pokud něco v sazebníku není, použije se něco podobného (analogické hodnocení) - lékař ohodnotí poškození zdraví počtem bodů (1bod=120Kč) - při větším počtu poranění - ohodnotí každé zvlášť - posudek vydáme jakmile můžeme stav pacienta považovat za ustálený - zvýšení bodového hodnocení nad limity lze, ale je ho třeba písemně odůvodnit (lze zvýšit až o polovinu) Odškodnění za ztížení společenského uplatnění - uplatňuje se, má-li poškození na zdraví prokazatelně nepříznivé důsledky pro životní úkony poškozeného - výše částky musí být přiměřená povaze následků - neplatí to pro přechodné poškození, nehodnotí se menší jizvy, drobné kosmetické vady... - hodnocení se provádí s časovým odstupem od vzniku úrazu - musí se zhodnotit i předpokládané změny vývoje - posuzujeme hlavně anatomické a funkční následky c. Vrozené vady trávicího ústrojí Střevní malrotace - normální uložení střeva je výsledkem rotace střevní prvokličky (její osu tvoří a.mesenterica superior, na vrcholu je ductus omfaloentericus) - rotace začíná ve 4. týdnu, rotuje se kolem arterie, rotačním bodem je základ céka, ten rotuje o 270° proti směru hodinových ručiček - malrotace se obvykle projeví jako NPB již u novorozence, některé ale mohou být po celý život asymptomatické Nonrotace - stav, kdy se rotace zastaví na 90°, tenké střevo leží v pravé polovině dutiny břišní, tlusté v levé - není vytvořeno duodenojejunální ohbí, ileum ústí do céka zprava (viz obrázek) - jde zpravidla o náhodný nález, není spjata s obtížemi - téměř vždy ji najdeme u omfalokély a brániční kýly Kongenitální volvulus středního střeva - vzniká u nerotovaného střeva, které si volně visí na závěsu - kličky se obtočí kolem úponu mesenteria o více než 180° - zaškrtí to lumen a cévy → typický je obraz mechanického ileu se strangulací - klinický obraz - opakované zvracení, později i s krví - pozdní příznak - enteroragie z infarozvaných střev - může být hmatná rezistence - při delším trvání se bříško zvětšuje exsudátem - diagnóza - rtg ve visu, USG, při nejasných nálezech - rtg pasáže s kontrastem - terapie - je nutné postižený úsek co nejrychleji derotovat, při gangréně musíme úsek střeva resekovat - při rozsáhlé resekci dochází k syndromu krátkého střeva, musíme vyživovat parenterálně a čekat, že zbylé střevo dostatečně naroste, pokud nenaroste, je metodou volby střevní transpalntace Laddův syndrom - komprese duodena peritoneálními pruhy, které jdou k nedorotovanému céku, které je pod játry - asi u poloviny je současně volvulus (může být přehlédnut, při operaci pro volvulus... - po operaci pak ale převládá obstrukce duodena) - terapie - přetětí pruhů a posunutí céka vlevo dolů Caecum mobile - relativně časté, neúplná fixace céka - klinicky nemá příznaky, mohou být intermitentní bolesti břicha - pohyblivé cékum je náchylné k torzi Vrozené atrézie a stenózy - vznikají na podkladě poruchy krevního průtoku nebo při intrauterinním volvulu či invaginaci Atrézie a stenózy pyloru - kompletní atrézie pyloru je vzácná - klinický obraz - zvracení jasně zeleného žaludečního obsahu (v barvě jarní trávy), protože ve zvratcích není žluč - na rtg - jediná bublina - terapie - pyloiroplastika nebo gastroduodenoanastomóza - další vzácná věc - tzv. prepylorická membrána - je to spíše hypertrofická sliznice obturující vstup do pyloru - terapie - resekce hypertrofické sliznice, příp. pyloroplastika Atrézie duodena - je daná buď vnitřní překážkou (membrána) nebo je duodenum tvořeno dvěma slepými pahýly - proximální úsek je dilatován, distální je hypoplastický - uzávěr může způsobit též pancreas anulare - výskyt - je často spojeno s jinými VVV - anorektální malformace, atrézie jícnu, vady skeletu a močového ústrojí, VSV - vyšší výskyt je u Downa - v anamnéze bývá polyhydramnion - klinický obraz - několik hodin po porodu nastupuje zvracení - podle přítomnosti žluči usuzujeme na supra nebo infrapapilární stenózu (v 70% je infra) - poruchy hydratace, patologický úbytek hmotnosti - diagnostika - rtg v visu - typický obraz dvou bublin - již při podezření zavádíme nazogastrickou sondu a aktivně odsáváme žaludeční obsah - terapie - přímá duodenoduodenální anastomóza, příp. resekci prstence pankreatu Atrézie tenkého střeva - dělení - dle délky a tvaru atretického úseku - typ I - kontinuita střeva je zachována, střevo je přerušeno překážkou, mezenterium nezkráceno - typ II - atretické konce od sebe odděleny vazivovým pruhem, bez porušení mezenteria - typ III - atretické konce jsou od sebe odděleny defektem v mezenteriu, který má tvar písmene V - typ IV - mnohočetné atrézie spojené vazivovými pruhy - typ V - podle vzhledu se nazývá „apple peal" syndrom - distální atretický úsek je obtočen kolem zkráceného hypoplastického mezenteria, má vzhled spirálovitě odloupnuté jablečné slupky - klinický obraz - zvracení, nastupuje dle lokalizace - u nízkých dominuje distenze břicha, zvracení nastupuje později - diagnostika - na rtg vidíme obraz mechanického ileu s distenzí kliček a hladinkami - již během vyšetření zavádíme nazogastrickou sondu a hradíme ztráty tekutin a iontů - terapie - důležitá je příprava, stabilizace a úprava vnitřního prostředí před operací - resekce atretických konců a střevní anastomóza, dilatovaný proximální úsek dle možností resekujeme co nejvýše - při perforaci s peritonitidou je lepší oba konce nejdříve vyvést ven jako stomii a zanořit po zvládnutí septického stavu Atrézie colon - méně časté než atrézie tenkého střeva - dominující příznak - distenze bříška, následné zvracení Meckelův divertikl - je umístěn asi 20-60cm od Bauhinské chlopně, na antimezenteriální straně terminálního ilea - patogeneze - zbytek ductus omfaloentericus, může být s pupkem spojen vazivovým pruhem - vyskytuje se při 1-2% sekcí - asi v 50% obsahuje žaludeční či pankreatickou tkáň - klinický obraz - může být asymptomatický, nebo se projeví komplikací - enteroragie, invaginace, ileus, zánět, příp. perforace - diagnostika - nejčastěji používáme metody nukleární medicíny - radioizotop (s Tc) se zachytává v žaludeční sliznici - někdy ho diagnostikujeme při apendektomiích či jiných operacích - terapie - výjimečně ho můžeme odstranit podobně jako apendix, častější je klínovitá segmentární resekce střeva s anastomózou Střevní duplikatury - mohou být po celé délce trubice - od hypofaryngu po rektum - klinický obraz - závisí na lokalizaci, velikosti a formě - intraabdominální jsou obvykle hmatné či viditelné - příznaky souvisejí především s komplikacemi - torze, perforace, krvácení do lumen střeva - jsou častou příčinou ileu se strangulací - infikovaná dulikatura rekta je snadno zaměnitelná za pararektální absces - diagnóza - USG, případně CT - terapie - záleží, zda mají stejné cévy jako normální trubice nebo jestli jsou izolované - izolované, cystické lze obvykle bez obtíží exstirpovat - krátké tubulární duplikatury lze odstranit i s přilehlým lumen - dlouhé duplikatury - technika dle Wrena - z několika enterotomií odstraníme z duplikatury postupně celou sliznici - zbylý seromuskulrání válec postupně atrofuje ve vazivový pruh Mezenterické a omentální cysty - benigní, endotelem vystlané cysty, obsahují chylózní nebo serózní tekutinu - mezenterické jsou častější - klinický obraz - bez příznaků nebo se projeví jako rezistence v břiše - někdy podmiňují neurčité bolesti břicha - závažné komplikace - obstrukce střevní, volvulus, krvácení do cysty - diagnóza - na rtg - stlačení kliček homogenním zastínením, někdy vidíme ve stěně cysty kalcifikace - dobrá je USG - terapie - optimální je exstirpace, u mezenteriálních je nutná segmentální resekce střeva d. Druhy obvazů a technika jejich aplikace přikládání obvazů je léčebný výkon, sloužící ke krytí nebo znehybnění určité částí těla dělení obvazů: 1.) podle funkce a.) krycí b.) imobilisační c.) podpůrný d.) extenční e.) korekční f.) fixační 2.) podle použitého materiálu a.) šátkový b.) obinadlový c.) z hadicových obinadel (Pruban) d.) z tuhnoucích hmot - sádrové, tuhnoucí plasty d.) ostatní (taping, exense, dlahy a dlahové obvazy, ortesy) obinadlové obvazy - obinadlo tvoří hlava (caput) a volný konec (cauda), které spolu svírají úhel, dělí se na: 1.) obvazy s kruhovou nebo spirální obtáčkou: a.) obvaz kruhový (fascia circularis) b.) obvaz hoblinový (dolabra currens) c.) obvaz hadový (dolabra serpens) 2.) obvazy s osmičkovou obtáčkou: a.) obvaz klasový (spika) - ascendens, descendens b.) obvaz želvový (testudo) - inversa, eversa 3.) obvazy s kombinovanými otáčkami: a.) obvaz hvězdový (stella dorsi) b.) Desaultův obvaz c.) Desaultův obvaz v Zahradníčkově modifikaci obvazy z hadicových obinadel - obchodně Pruban nebo Tubegauz, jde o hadicová obinadla různé šíře se sadou aplikátorů dlahy a dlahové obvazy dlaha - tuhé těleso, které premosťuje jeden nebo více kloubů a tím je omezuje v hybnosti 1.) jednoduché imobilisační dlahy - kovové (vč. Cramerovy dlahy - žebříček), dřevěné, kartonové, nafukovací nebo vakuové, pro DK Dietrichova nebo Thomasova dlaha 2.) extenční dlahy (aparáty) zásady pro přikládání dlah - musí přesahovat oba klouby sousedící se zlomeninou, nesmí tlačit na kůži, nejlépe přikládat po stranách končetin, nutno vypodložit, pevně připevnit k imobilisované části těla (ale nesmí škrtit) taping - zpevňování kloubů pomocí zvláštních lepicích pásků, určeno k: 1.) prevence vzniku poranění u kloubů zdravých 2.) stabilisaci kloubů s poškozeným vazivovým aparátem (opakované distorse) extense - k odstranění nevhodných svalových tahů, udržujících dislokaci úlomků dlouhodobě udržuje úlomky v reposičním postavení a udržuje určitý tonus svalstva 1.) vlastní hmotností - zavěšení a tah v nakloněné rovině (např. Glissonova klička na oblast krční páteře) 2.) tahem závaží a.) nekrvavé metody - botičková extense, náplasťová extense (diafysa femuru), visací sádra (humerus), Bohlerovy návlekové extensory (Collesova zlomenina) b.) krvavé metody - Crutschfieldova svorka (krční páteř), Kirschnerova extense na Braunově dlaze 3.) pomocí elastického materiálu ortesy náhrada nebo podpora funkce (protesa nahrazuje část těla i jeho funkci) nejčastěji používány při poranění měkkých tkání kolemkloubních a po plastikách vazů výhody oproti rigidnímu sádrovému obvazu - časná mobilisace, ochrana poraněného vazu před následným poraněním, nevznikají svalové atrofie, odpadá dlouhodobá rehabilitace nutná po sejmutí sádry - zkrácení celkové doby léčení e. Primární a sekundární žilní městky - varixy DK se klasicky dělí na primární (idiopatické) a sekundární (posttrombotické) Primární varixy - výskyt - jedno z nejběžnějších onemocnění - určitý stupeň rozšíření žil DK vidíme u poloviny dospělých mužů a 2/3 žen - závažnější stupeň - 20% populace - stupně varixů - - metličkové varixy - retikulární (postižení menších žil) - kmenové (postižení přímo v. saphena magna a/nebo parva) - patogeneze - genetický podklad vrozeného oslabení žilní stěny a nedomykavosti žilních chlopní - žilní dilataci též způsobuje progesteron - insuficience chlopní ve spojkách mezi hlubokým a povrchovým systémem vede k přetlačení krve z hloubky na povrch při akci svalové pumpy - přídatné faktory - zvýšení nitrobřišního tlaku, práce vstoje - dochází k městnání v žilním systému → kapilární proliferace, zvýšená permeabilita → unik látek do intersticia (fibrinogen) - klinický obraz - zpočátku jsou varixy jen kosmetická závada - posléze - typické obtíže - pocit tíže končetin (hlavně večer, v horku), noční křeče, svědění kůže, edémy, usazování pigmentu (hemosiderinu), ekzémy až bércové vředy - komplikace - tromboflebitidy, ruptura varixu - diagnóza - fyzikálním vyšetřením zjistíme rozsah varikozit - šíření tlakové vlny vyvolané poklepem na varixy distálně svědčí pro insuff. chlopní - palpací je možné zjistit rozšířené otvory ve fascii, kterými procházejí insuff. perforátory - klasické testy - Perthesův a Trandelenburgův - viz. dříve - se již neužívají - užívá se USG - terapie - drobné flebektázie lze léčit injekcemi sklerotizujícího roztoku s následným kompresním obvazem - pokud je celá saféna v relativně v pořádku a jsou rozšřeny drobnější větve - odsraníme je z drobných incizí - klasický výkon při postižení kmene safény - Babcockova operace - strippnig - pečlivě si vypreprujeme místo vtoku safény magny do femorální žíly ve fossa ovalis v třísle a podvážeme všechny žilní přítoky v tomto místě (v.circumflexe ilium spf., v.epigastrica spf., vv. pudendae ext.) a kmen u vyústění protneme - pak vypreparujeme safénu před vnitřím kotníkem a zavedeme endostripor - drátek protáhneme safénou, na konci má rozšíření a na to se při protažení drátku kanálem nasouká celá saféna - obě safény se často užívají na bypassy, proto se tato operace indikuje uvážlivě - vždycky se snažíme podvázat insuficientní perforátory Sekundární varixy - patogeneze - jako následek hluboké žilní trombózy - hypertenze v povrchovém žilním systému při uzávěru hlubokých žil - nebo v důsledku posttrombotického syndromu - poškození chlopní hlubokých žil v průběhu rekanalizace trombózy - klinický obraz - bývají drobnější a disperznější - rychleji u nich vznikají kožní změny, ekzém, kožní atrofie s pigmentací a bércový vřed - k určení rozsahu je vedle USG dělá i flebografie - terapie - hlavně konzervativní - polohování, bandážování, péče o kůži - při bércovém vředu - je dobré ligovat přívodnou žílu a překrýt vřed kožními plastikami - uzávěr pánevní žíly - cross-over bypass safeno-femorální - uzávěr femorální žíly - safeno-popliteální bypass 44a. Chirurg a trestní právo - chirurg se s trestním právem setkává běžně při vypracování lékařských zpráv a posudků - vzácněji jako přímý účastník (porušení povinností...) - lékař na základě vyšetření či zjištění dle dokumentace zhodnotí příslušné poškození zdraví a vydá návrh, jakému stupni by to asi odpovídalo - trestní zákoník uvádí dva základní stupně poškození Ublížení na zdraví - není zákonem konkrétně definován - taková porucha, která znesnadňuje obvyklý způsob života postiženého, a to nikoli po krátkou dobu - z lékařského hlediska - zranění spojená s déletrvajícími bolestmi, teplotami, závratí, nechutenstvím, poruchami spánku, omezením pohybu, ztrátou krve... - všechny stavy, které upoutají nemocného na lůžko - mohou i nemusí zanechat trvalé následky, pokud jsou trvalé, nesmí být tak závažné, aby to byla těžká újma na zdraví - v praxi se často zjednodušuje výklad pojmu pomocí délky neschopenky - ale je to pitomost - má se k ní přihlížet, ale nesmí se brát za hlavní kritérium - patří sem i tzv. psychické trauma - musí posoudit psycholog - lehká poranění (oděrky, hematomy, štípnutí, kousnutí, kopnutí, pohlavek) - nejsou ublížení na zdraví, někdy se označují jako „uškození na zdraví" Těžká újma na zdraví - je zákonem konkrétně definován - zmrzačení - ztráta nebo podstatné snížení pracovní schopnosti - ochromení údu - ztráta nebo oslabení funkce smyslového ústrojí - poškození důležitého orgánu - zohyzdění - vyvolání potratu - mučivé útrapy - delší dobu trvající porucha zdraví - vzniká na podkladě trvalých funkčních a anatomických změn b. Difúzní záněty pobřišnice - etiologie - mohou být vyvolány mikroby (mikrobiální zánět) nebo látkami chemickými (aseptické záněty) - krev, žluč, moč, pankreatická šťáva - mikrobiální záněty - nejčastěji vyvolány mikroflórou střevní - e.coli, aerobní i anaerobní streptokoky, Bacteroides, Clostridium Welchii - vzácněji stafylokoky (spíše sekundárně), pneumokok, gonokok - cesta šíření - přímou cestou - při perforaci, otevřeným poraněním, během operace - per continuitatem - prostup stěnou střevní, bez perforace - nejvzácnější způsob - krví - při celkových infekčních chorobách (pneumonie, chřipka, tonzilitida...) Akutní difúzní peritonitida - většinou vzniká perforací orgánů dutiny břišní - čím nižší úsek perforuje, tím horší prognóza - vážnost situace podmiňuje resorpce bakteriálních toxinů z obrovské plochy a jejich působení na další orgány - úmrtnost je 5-10 % - vážnost onemocnění určuje - množství a virulence mikrobů, stav nemocného v době vzniku, typ orgánu, který perforoval, včasnost léčby - vrcholný rozvoj příznaků je 3.den po perforaci, pokud se neléčí, do týdne nastává smrt za příznaků kardiorespirační nedostatečnosti na bakteriální toxémii a sepsi - klinický obraz - - u perforačního zánětu - náhlý začátek - u neperforačních - pozvolný, stav se trvale zhoršuje - bolest - v celé břišní dutině, trvalá a postupně se zhoršuje, pravidelně je přítomno zvracení (nejprve reflexní, později z ochrnutí GIT) - zástava odchodu plynů, říhání - pacient zaujímá úlevovou polohu vleže s pokrčenými končetinami, je nápadně bledý, bolestivý výraz obličeje - na čele má studený pot, suchý jazyk, tep zrychlen, teplota zpočátku v normě, pak stoupá, dýchání zrychleno, povrchní - místní nález na břiše - nejsou patrny dýchací pohyby, défense - Blumberg - bolest vyvolá i oddálení ruky po zatlačení - Rowsing - bolest v místě zánětu se objeví i po zatlačení na místo, kam se zatím zánět nerozšířil - Plenies - bolest se snadno vyvolá poklepem na břicho - poslech - postupné vymizení střevních zvuků (paréza kliček) - per rectum - bolestivost či vyklenutí Douglase - postupně se rozvíjí septický šokový stav, stoupá tep, klesá tlak - pokročilé stádium vidíme naštěstí dnes jen vzácně - facies Hippocratica - zapadlé oči, zašpičatělý nos, propadlé tváře, lepkavý pot - terapie - hlavní úkoly - chirurgické odstranění příčiny, odstranění infekčního výpotku a prevence následných komplikací dokonalou toaletou břišní dutiny - výplach je problematická otázka - hrozí zanesení infekce do míst, kde předtím nebyla - je vhodné zavést krátkodobý dren - pro opakovanou aplikaci ATB - odvádění výpotku není často účinné kvůli ucpávání fibrinovými nálety v okolí - dobré je zavést nazogastrickou sondu k odčerpání žaludečního obsahu (je tam paréza) - výživu parenterálně s úpravou vnitřního prostředí, nasazení ATB, někdy jsou nutné transfúze, kyslík, kortikoidy - je vhodné předcházet trombembolické nemoci - komplikace - ohraničení (hlízy), flebotrombózy se septickými emboly a šíření do okolí Ohraničený zánět pobřišnice - peritonitis circumscripta - v případě, že místní podmínky zabraňují šíření do okolí (srůsty, anatomické struktury) - klinický obraz - dle rozsahu postižené části a virulence agens - příznaky jsou stejné jako u difúzního, jen mírnější a lokalizované na místo postižení - zánět se může ohraničit, změnit v absces a perforovat do volné dutiny břišní - terapie - zpočátku konzervativní s klidem na lůžku, přísný dietní režim, studené obklady, trvalé sledování - operace je indikována v případě šíření do dutiny břišní či při vytvoření abscesu Zvláštní druhy zánětů pobřišnice - primární záněty - po metastaticky zanesené infekci do dutiny břišní - pneumonie, záněty HCD, tonzilitidy) - sekundární záněty - následkem proniknutí infekce z jiného orgánu v dutině břišní - tbc, gonokok - dnes je léčba primárních příčin natolik efektivní, že jsou tyto peritonitidy spíše raritou, ale je třeba na ně myslet - klinický obraz - neliší se moc od předchozí... příznaky mohou být méně vyjádřeny c. Chirurgická onemocnění bránice - nejčastější chirurgické afekce bránice jsou vrozené kýly (viz. dětská chirurgie) a hiátové hernie (viz gastrochirurgie) Traumatické ruptury - hlavní příčina jsou zavřená poranění - stlačením hrudníku či břicha (náraz na volant) - podle toho, zda je komprese předozadní nebo boční, vznikají trhliny frontální nebo sagitální - více se poškozuje levá část bránice (pravou chráněj játra) - diagnóza - v akutním stádiu je diagnostika obtížná (málo specifické příznaky) - často diagnostikujeme peroperačně - asi 50% je nerozpoznaných - projeví se třeba po letech jako NPB inkancerací - příznaky svědčící pro rupturu - dušnost, kašel, dysfágie, tlak na hrudníku, přelévání žaludečního obsahu v hrudníku a pocit úlevy v horizontální poloze - na rtg - bránice zvýšená, nepohyblivá - terapie - indikací jsou příznaky NPB nebo náhlé příhody hrudní - sutura bránice Relaxace a nádory - relaxace - oslabení a vysoký stav bránice na rtg - buď dáno vrozeně atrofií bránice nebo poruchou inervace n. phrenicus - příznaky jsou podobné ruptuře (z dislokace břišních orgánů) a odlišit to je někdy těžké - operujeme až při obtížích - provede se zřasení bránice - ke zpevnění - plastika pomocí lattisimus dorzi nebo zesílení aloplastickým materiálem - recidivy jsou časté Nádory bránice - vzácné - primární - lipom, fibrom, maligní sarkom - častější jsou sekundární - metastázy d. Poranění sleziny - je to nejčastěji zraňovaný orgán břicha - poranit se může přímým i nepřímým mechanismem - výrazně častější jsou poranění zavřená - nejčastější mechanismus - dopravní úrazy - náchylnější je slezina změněná patologickým procesem - forma poranění - poranění pouzdra, parenchymu (až do lacerace slezinné tkáně) nebo odtržení od cévní stopky - u tupých poranění bývají zlomeniny tzv. slezinných žeber (8.a 9. žebro) - klinický obraz - mnohotvárný - od minimálního nálezu s tachykardií až po pokročilý hypovolemický šok - pouhé podezření je indikací k intenzivnímu sledování nemocného - klasický je tzv. Kehrův příznak (frenikové příznaky)- bolest pod levým obloukem žeberním vyzařující do levého ramene - bolestivost v místě sleziny - známky peritoneálního dráždění (častěji jsou dány poraněním stěny), jako příznak hemoperitonea nastupují s latencí - důležitá je opakovaná USG a CT kontrola - statiky uvádí, že 75% poraněných slezin je indikováno k operaci, ale zvláště u dětí je možno řadu poranění léčit konzervativně - v akutní fázi nejsou změny v KO (kromě leukocytózy), postupně dochází k poklesu Htk a Hb a k posunu doleva - přibývající krev v peritoneu dráží k tenesmům či průjmům nebo může vést ke střevní paréze - cenné informace přináší mšření obvodu břicha v pravidelných intervalech - tzv. dvojdobá ruptura sleziny - nakupení krve pod pouzdrem a pak po hodinách, dnech i týdnech to pukne a vznikne prudké krvácení - terapie - konzervativní léčba - monitoring oběhových parametrů, opakované USG sleziny, okolí a malé pánve - u 75% provádíme revizi dutiny břišní - pokus o zástavu krvácení záchovným výkonem nebo splenektomií - rizika po splenektomii - pneumokokové sepse, e.coli, meningokok - největší riziko je u dětí do 6 let v prvních třech letech po splenektomii - záchovné výkony - - lepení pouzdra fibrinem a tkáňovými lepidly - steh pouzdra s podložením cípu omenta - koagulace povrchu sleziny eletrokoagulací, laserem - ligatura segmentální arterie, ošetření segmentu - segmentální resekce, nejlépe laserem - komprese sleziny vicrylovou síťkou - splenektomie - když je poraněná moc, když stav pacienta nesnese časové prodlení, další sdružená poranění... e. Vady mitrální chlopně a jejich chirurgická léčba Stenóza mitrální chlopně - příčiny - většinou revmatické etiologie - fibróza, ztluštění chlopenních cípů, srůsty v komisurách - šlašinky se zkracují - později dochází ke kalcifikaci - nejprve v komisurách, později na cípech a na anulu - konečný vzhled - zející oválné nebo štěrbinovité ústí → způsobuje těžkou stenózu i mírnou insuficienci - patogeneze - vede se snížení minutového objemu a k tlakovému přetížení LS a plicního řečiště - normální plocha ústí → 4-6cm2, při zúžení na 1,5-2,5cm2 - nemocný pociťuje dušnost - při dalším zužování → klidová dušnost (NYHA IV) - městnání krve v LS → rozšíření → fibrilace - vznikají tromby v levém oušku, později i v LS → embolizace - městnání v plicním řečišti → plicní edém, později plicní hypertenze → přetížení PK → dilatace → insuf. tricuspidální chlopně → městnání v systémovém oběhu - klinický obraz - dlouho bez příznaků, první příznak je obvykle námahová dušnost a poruchy srdečního rytmu(fibrilace síní) - známky pravostranného selhávání jsou již známky pokročilého poškození - fyzikálně - zesílená I. ozva, diastolický šelest s maximem na hrotu, opening snap (slyšitelné otevření chlopní v diastole) - diagnóza - echo, poslechový nález, rtg - mitrální srdce - operační indikace - NYHA II a III, fibrilace síní, zvýšení systoly nad plicnicí nad 50 torr, snížení saturace žilní krve pod 70% v klidu - operace - dříve - zavřená komisurotomie - při činnosti srdce se komisury protnuly prstencovým nožíkem na prstu zavedeným do mitrálky přes ouško LS - dnes - otevřená komisurotomie - v ECC při srdeční zástavě pod kontrolou zraku - po 12-15 letech dochází k restenóze, kterou je třeba řešit chlopenní náhradou (nejčastěji umělou) - snažíme se zachovat zadní cíp i se závěsným aparátem - perkutánní transluminální mitrální valvuloplastika - dilatace balonkovým katetrem zavedeným z v. femoralis transseptálně, možnou komplikací je vznik akutní mitrální insuficience Insuficience mitrální chlopně - akutní - důsledek bakteriální endokarditidy, ruptury šlašinky při mukoidní degeneraci, AIM nebo kontuzí srdce - může vzniknout i při pokusu o balónkovou dilataci mitrálky roztrřením předního cípu - chronická - prolaps mitrální chlopně, myxomatózní degenerace, revmatická endokarditida, dilatace anulu při dilataci LK - patogeneze - vede k objemovému přetížení LK, objemovému a tlakovému přetížení LS, k plicní hypertenzi a k přetížení pravého srdce - klinický obraz - akutní - kardiogenní šok a edém plic - má dramatický průběh, vyžaduje co nejrychlejší transport na kardiochirurgii a urgentní operaci - chronicky - dušnost - diagnóza - echo, systolický šelest nad mitrální chlopní, ekg, rtg - rozšíření srdečního stínu - operační indikace - podobné jako u stenózy - operační metody - tam, kde je to možné, se snažíme zachovat chlopeň plastikou spolu s implantací anulárního prstence - plastiky - resekce zadního cípu, zkrácení šlašinek, uzávěr otvor v předním cípu perikardiální zástavou - pokud není možná rekonstrukce → umělá chlopeň, vždy se snažíme o zachování předního cípu 45a. Právní aspekty chirurgických výkonů - operace - každý diagnostický, léčebný či preventivní výkon, při kterém se zasahuje do organismu pomocí nástrojů a přístrojů - cílem je obnova zdraví, záchrana nebo prodloužení života - musí odpovídat současným poznatkům vědy („lege artis") - musí to být medicínsky obecně uznávaný postup - výkon musí být plně indikovaný - výkon musí být proveden podle platných zásad (asepse atp.) - operatér musí předem zvážit všechna rizika - typické chyby při výkonu, kdy se neoperuje lege artis - nedostatečně erudovaný operatér, zapomenutí nástrojů či obvyzového materiálu v těle, nedostatečné vyčerpání všech možností záchrany... - další podmínka přípustnosti operace - souhlas nemocného s operací - odmítá-li pacient operaci i přes náležité vysvětlení, musí podepsat negativní reverz - souhlas k výkonu musí být udělen svobodně, bez nátlaku - lékař má povinnost nemocného o výkonu řádně poučit - reverz není právním úkonem, je jen důkazem občanova nesouhlasu (či souhlasu) - v situacích, kdy pacient není schopen souhlasu (bezvědomí), lze provést odpovídající výkony směřující k záchraně života a zdraví bez jeho souhlasu - rozsah výkonu se předem nespecifikuje (v některých západních zemích to dělají) - poněkud zvláštní roli v tomto hraje otázka amputací a stomií - i když to zákon nespecifikuje, je lepší na tyto věci mít od pacientů předem souhlas a předem s nimi tyto možnosti prohovořit - čistě teoreticky stačí na souhlas s operací i souhlas konkludentní (mlčky) - pokývnutí hlavou atp... - souhlas s výkonem je kdykoli odvolatelný - když se ale začne s operací, tak se může ukončit jen pokud by to přímo neohrožovalo pacienta, v opačném případě se už operace dokončí - jednání v krajní nouzi - operovat bez souhlasu jde výjimečně v krajní nouzi a to i v případě, kdy zákonný zástupce nezletilé osoby či osoby zbavené způsobilosti odmítá zákrok b. Ileus neurogenní - funkční - je zvykem ho dělit na paralytický a spastický - příčinou je neurogenní nebo toxická porucha motility střeva ve smyslu snížené nebo akcentované motility Paralytický ileus - vzniká jako funkční porucha na úrovni nervových pletení ve střevní stěně - postižená část střeva ztrácí hybnost a tonus - nejčastější příčina - operační trauma - další příčiny - peritonitida, strangulační a cévní ileus, reflexní poruchy při poranění míchy a mozku, koliky (renální a žlučníkové), otrava Pb, pneumonie - klinický obraz - příznaky jsou dané atonií a rozepětím celé trubice - pocit nadmutí a mírná tlaková bolest, zvracení nemusí být výrazné - zástava odchodu plynů a stolice - zvracení bývá pozdní, zvrací se žaludeční obsah, nebývá miserere - v popředí je obraz vzedmutého břicha, poklepem zjistíme meteorismus, není lokální bolestivost ani svalové stažení (pokud není příčinou peritonitida...) - poslechově je nález „mrtvého ticha" - diagnostika - klasický rtg nález hladinek, stav nutno odlišit od mechanického ileu (nemá kolikovité bolesti) - terapie - konzervativní, známe-li vyvolávající příčinu, odstraníme ji - musíme dávat parenterální výživu a sledovat vnitřní prostředí - nazogastrickou sondou odsáváme obsah žaludku - podáváme léky tonizující stěnu GIT (neostigmin), prokinetika Oglivieho syndrom - pseudoobstrukce tračníku - klinicky i rtg nález ileu, ale při revizi neobjevíme překážku - vysvětluje se mnoha mechanismy - dysbalance vegetativních nervů, souvislost s některými léky, s psychickým stavem Spastický ileus - je vzácný - vzniká křečovitým stahem svaloviny, nejspíše vlivem podráždění nervových pletení ve střevě - pozorujeme ho u nemocných s poruchami neurologickými (tabes dorzalis, meningitida), endokrinními (parathormon), reflexně u kolik, při poranění míchy - častěji je pozorován u mentálně retardovaných - klinický obraz - charakterizují ho příznaky mechanického ileu, příznaky odpovídají obturačnímu ileu - stav netrvá dlouho, nedochází ani z vzedmutí břicha - oproti obstrukčímu ileu je dobrý stav nemocného - předoperační diagnóza je prakticky nemožná - při revizi vidíme pnetlicovité stažené úseky tenkého střeva - pokud je diagnóza ověřena - epidurální blokáda lokálním anestetikem - nebo blokáda paranefrická či planchniku Ileus smíšený - u břišních hlíz (hlavně v pánvi) - stěnu tvoří kličky střevní, které jsou nehybné, paretické - kličky tvoří překážku v pasáži, je-li zbytek břicha bez zánětu, tvoří obstrukci - křečovité bolesti břicha, zvracení, porucha pasáže, sepse - palpačně - rezistence v břiše, hmatná i per rectum - auskultačně - spastická peristaltika - rtg - hladiny, může být vidět i hladina abscesu - terapie - drenáž abscesu (nejlépe extraperitoneálně - u žen zadní kolpotomií, transanálně) - když i potom přetrvává ileus - odlehčující Witzelova ileostomie nad distendované kličce c. Benigní a maligní hematologická onemocnění sleziny Benigní hematologická onemocnění Hypersplenický syndrom - dotýká se jedné nebo více krevních řad - podle toho se projevuje anémií, leukopénií, trombocytopénií nebo kombinacemi - charakterizuje ho - periferní cytopenie, zvýšená kativita dřeně, splenomegálie - příčinou cytopénie je zvýšená destrukce ve zvětšené slzině a zvýšení plazmatického objemu - příčiny - primární hypersplenismus - vyloučením příčin sekundárního, nejčatěji je dán vlastnostmi sleziny, která je obvykle nezvětšená - sekundární hypersplenismus - hematologická onemocnění, portální hypertenze, AI choroby, infekce... Hemolytické anémie - korpuskulární - kongenitální (enzymopathie, sferocytosa, ovalocytosa, hemoglobinopatie - thalasemie, srpkovitá anemie) a získané (paroxysmální noční hemoglobinourie) - nekorpuskulární - autoimunní (tvorba protilátek proti povrchovým Ag ery), mechanická, osmotická, toxická Trombocytopenie - primární ITP - autoprotilátky proti thrombocytům, které jsou vychytávány ve slezině TTP - autoimunní onemocnění poškozující stěny arteriol (zvláště mozku), kde dochází k thrombose a konsumpci thrombocytů - poruchy vědomí a paresy s krvácivostí Wiskott-Aldrichův syndrom - zvýšené vychytávání T-lymfocytů a thrombocytů ve slezině, klinicky trias - infekce, krvácivost, ekzémy Evansův syndrom - vrozená hemolytická anemie s thrombocytopenií - sekundární - snížená produkce thr v kostní dřeni, ozáření, imunosupresiva, toxická a alergická poškození, sepse - projevy anemie (vedle laboratorního nálezu s hemoglobinurií, ↓ haptoglobinu, ↑ nepřímého bilirubinu) - anemický syndrom (bledost, únavnost, námahová dušnost, tachykardie), hemolytické krise s rozpadem velkého množství ery vedou k horečce s třesavkou, ikteru, černé pigmentové kameny působí biliární koliku - projevy thrombocytopenie (vedle laboratorního nálezu) - krvácivost Maligní hematologická onemocnění sleziny Myeloproliferativní onemocnění - chronická myeloidní leukemie - infiltrace sleziny leukemickými buňkami s anemií a thrombocytopenií - osteomyelosklerosa - slezina se zvětšuje extramedulární hemopoesou Lymfoproliferativní onemocnění - Hodgkinův lymfom - non-Hodgkinův lymfom - pro diagnostiku kromě laboratorního nálezu (blasty, cytopenie) důležité histologické vyšetření sleziny a uzlin, v klinickém obraze známky anemie, leukopenie (infekce), thrombocytopenie (krvácivost), horečky (Pell-Ebsteinův typ u m. Hodgkin) d. Bodná a střelná poranění - charakter válečných poranění je určován způsobem vedení války a druhem zbraní - v současných válkách přibývá střelných poranění - jak projektilových tak střepinových - ale i tady se mění charakter užíváním nových technologií (tříštivé střely, vysokorychlostní malokalibrové M16) - používání nových zápalných směsí (napalm, termit, elektron) vede k prudkému nárůstu těžkých popálenin - zvýšená mechanizace s sebou nese i více zavřených poranění (i když jich je stále o moc míň než otevřených) Střelná poranění - rozeznáváme - rány projektilové (střelou) a rány střepinové (úlomky min, granátů, pum, fragmentačních zbraní) - střela může rozpohybovat jiné předměty, které vyvolají druhotné střelné kanály (druhotné projektily) - dělení dle charakteru střelného kanálu - postřel - tečné proranění, ranný kanál je otevřen navenek - zástřel - je vstřel, ranný kanál, končí slepě, projektil uvázne v tkáni - zvláštní typ - konturová poranění - projektil pronikne do podkoží a pohybuje se po fascii a uvázne daleko od místa vstřelu - průstřel - nacházíme vstřel, ranný kanál a výstřel - dělení podle vztahu k tělesným dutinám - rány pronikající a nepronikající - ranný kanál je obklopen tzv. zónou bezprostřední traumatické nekrózy, ta zevně přechází do zóny molekulárního otřesu (drobné krevní výrony, trombózy kapilár, otok) - změny v této zóně jsou reverzibilní a závisí na všasném chirurgickém ošetření - hojení rány - dvě období - období biologického čištění - zánět a odlučování a vyplavování nekrotických tkání - období regeneračně reparační - nevazuje na předchozí, tvorba granulační tkáně, přeměna v jizvu Prvotní chirurgické ošetření - může být - včasné (do 24 hod), odložené (do 48 h), pozdní (později než 48h) - jednotlivá ošetření se od sebe liší stupněm radikálnosti (díky změnám, které se tam během toho vytvořily) - technika a taktika - toaleta okolí rány - očištění, oholení rány, zarouškování operačního pole - znecitlivění - LA nebo CA - vlastní chirurgické ošetření rány - discize střelného kanálu, excize nekróz, odstranění cizích těles, kostních úlomků, zástava krvácení, odsátí hematomů, výplach rány, drenáž, lokální ATB... - uzavření rány - za válečných podmínek se liší od mírové praxe - prvotní okamžitý steh - na včasné ošetření neinfikovaných ran - prvotní odložený steh - u poranění konvenčních ale hlavně u ran způsobených jadernými zbraněmi - provádí se 3.-5. den po ošetření rány, pokud rána nejeví známky zánětu - včasný druhotný steh - uzavření rány, kde došlo k zánětu, který jsme zvládli - nakládá se 10. až 20. den po prvotním ošetření - pozdní druhotný steh - u ran, které hnisaly dlouhou dobu, které měly vtažené okraje, před suturou musíme provést excizi okrajů - pokud ránu nesešijeme hned, kryjeme ji sterilní gázou a obvazem, důležité je znehybnění - místní terapii doplníme celkovou (ATB, úprava vnitřního prostředí) Druhotné chirurgické ošetření - každý chirurgický výkon následující po prvotním ošetření - indikace - zánětlivé komplikace v ráně, dehiscence sutur apod. Bodná poranění (vulnus punctum) - proniknutím úzkého, ostrého předmětu do hloubky těla - hloubka - dle síly, tvaru a charakteru tkáně - u hlubokých se rozlišuje - vbod, průbod, popř. výbod - tvar vbodu - dán tvarem předmětu (ostrý, tupý...) - kanál může být přímočarý nebo nemusí (pružný předmět se třeba o kost stočí) - nebezpečí spočívá v hloubce poranění - možnost průniku do dutin, poškození hlubokých orgánů... Prozatímní ošetření ran - ošetření rány v terénu - před ošetřením musíme zhodnotit životní funkce a případně se pustit do resuscitace... - když rána hodně krvácí - stavíme krvácení - viz dále - když moc nekrvácí, ošetříme ránu tak, abychom vyloučili možnost sekundární infekce - přiložíme sterilní obvaz - ránu nevyplachujeme, nesondujeme její hloubku, cizí tělesa neodstraňujeme - okolí rány můžeme omýt slabým roztokem mýdla (tekutina nesmí zatékat do rány) - kůži v okolí lze potřít dezinfekcí - sterilní obvaz má ránu přesahovat aspoň o 5 cm na všechny strany - krytí rány nesterilním materiálem (šátek, oděv, listí, pavučiny apod.) je nepřípustné Definitivní ošetření ran - provádíme v chirurgickém zařízení - každá rána se ošetřuje za aseptických podmínek - důležitý je časový faktor ošetření - rána se ideálně hojí při chirurgickém ošetření do 6hodin po vzniku - aktivní přístup volíme u ran, které mají svěží vzhled a přirozenou barvu tkání - obezřetně postupujeme u ran šedavě povleklých s matnými tkáněmi - znečištěné rány i okolí omyjeme sterilním roztokem mýdla, dezinfikujeme okolí rány, vymezíme operační pole rouškami - chirurg postupuje jako při operaci - má ústenku, rukavice, čepici..., důležitá je i anestezie - ránu první zrevidujeme, pátráme po chobotech, odstraňujeme devitalizovanou tkáň, odstraňujeme cizí tělesa - pátráme po komunikaci do tělních dutin, kontrolujeme celistvost periostu a kostí, pátráme po poškození nervů a šlach (je nutné si předoperačně vyšetřit funkce nervů a šlach...) - excize - rozsah musíme pečlivě zvážit - kvůli estetice, problémech se sešitím... - nakonec provedeme steh - u hlubších zavedeme drenáž - u silně devitalizovaných volíme odložený steh - necháme to rozcapený a kryjeme... - odstranění stehů - cca po 7 dnech - na obličeji dříve (4.-6.den), nad klouby nebo při tahu déle (10.-12. den) - kontrola infekčních komplikací - u hospitalizovaného á 2 dny, ambulantního poučíme, aby při známkách zánětu přišel dřív - rána několik dnů stará s infekcí v okolí - - dezinfekce, revidujeme, odstraníme cizí tělesa, nekrektomie, drenujeme..., primárně neoštřujeme šlachy ani nervy, jejich konce fixujeme a ošetříme až při definitivním ošetření - ránu necháme sekundárnímu hojení, kryjeme ji mulem, končetinu vždy fixujeme - typy stehů (hledisko časové)- - primární steh - včasný - hned to prostě zašijeme - odložený - ránu podezřelou z infekce necháme otevřenou, kryjeme a šijeme za 3-7 dnů - sekundární steh - tím šijeme rány znečištěné a infikované, kdy pacient přichází několik dní po úrazu - včasný - sešijeme to tehdy, když k nám příjde - odložený - zas to necháme první rozcapený a sešijeme časem... e. Infekční endokarditida - zánět endokardu charakterizovaný tvorbou infekčních vegetací (thrombus s mikroorganismy) na chlopňovém nebo nástěnném endokardu, popř. na povrchu cizorodého materiálu (umělé chlopně, katetry, elektrody) - původci jsou bakterie, plísně a viry - akutní IE - postihuje chlopně pathologicky nezměněné, vysoce virulentní agens (stafylokoky), vede k akutní sepsi - subakutní IE - postihuje chlopně předem pathologicky změněné, původce méně virulentní (streptokoky, enterokoky), probíhá jako chronické protrahované onemocnění - základem endokarditidy je mechanické poškození chlopně, které vede ke vzniku nebakteriální thrombotické endokarditidy, je-li v krvi současně přítomen virulentní mikroorganismu schopný endotheliální ivase, vznikají infekční vegetace - další osud vegetací: - uvolnění mikroorganismů do oběhu - sepse, imunokomplexové reakce (glomerulonefritida) - uvolnění fragmentů - periferní embolisace (emboly septické - abscesy plic, mozku, aseptické - infarkty) - destrukce chlopně - akutní regurgitace - predisposice ke vzniku IE: - fokální hnisavá infekce v těle, instrumentální výkony, vrozené i získané chlopňové vady (mitrální prolaps, dvojcípá chlopeň aorty, revmatické změny chlopní), chlopenní náhrady, CŹK - typicky streptococcus epidermidis, i.v. narkomanie - postižení pravého srdce - klinické projevy - febrilie (až septický stav) nebo subfebrilie, srdeční šelesty - projevy srdečního selhávání z destrukcí chlopní (edem plic, dušnost, hepatosplenomegalie) - periferní embolisace (kůže - Oslerovy uzly, třísky pod nehty, mozek - neurologické projevy, ledviny…) - renální insuficience (IK glomerulonefritida, periferní embolisace, hypoperfuse u selhání srdce) - diagnostika - laboratorně známky zánětu (↑ FW, ↑ CRP, leukocytosa, anemie) - hemokutura, ECHO - léčba - baktericidní ATB (širokospektrá, po stanovení dle citlivosti) - PNC, gentamycin, oxacilin - po dobu 6 týdnů - léčba srdečního selhání - prevence hemodynamických a infekčních komplikací - včasná chirurgická intervence (destrukce chlopně, pohyblivé vegetace s risikem embolisace) - spočívá v odstranění infikované tkáně a rekonstrukcemi s použitím vlastních tkání pacienta (ne umělé náhrady) - prevence - nutná u všech osob v risiku rozvoje IE (vrozené srdeční a chlopenní vady, po implantacích cévních protes a umělých chlopní), spočívá v důsledné sanaci všech fokálních infekčních ložisek (stomatologie, ORL) a preventivním podávání ATB před všemi invasivními výkony 46a. Bibliografie, citace, anotace, recenze - neustálý rozvoj vědy vyžaduje soustavné sledování a studium vědecké literatury - vědecké informace jsou předpokladem vědecké, pedagogické i léčebně preventivné činnosti lékařů - zdroje informací - knihovny, katakogy... - pokud potřebujeme řešit určitý problém podrobněji, nestačí nám pak katalogy knihoven, ale musíme přejít na vyšší stupeň využití informací - na bibliografie Bibliografie - teoretický i praktický vědní obor, který se zabývá literárními prameny v dosažitelné úplnosti - používá k tomu soupisy literatury - bibliografie - rešerže - dílo, které zachycuje výsledek průzkumu literatury - druh bibliografie, kde jsou záznamy uspořádány podle různých kritérií (tématika, časové období...) - rešerže mohou být jednorázové - retrospektivní - soupis knih za určité období - nebo průběžné - objevují se týdně, měsíčně... - provádějí se buď manuálně nebo přes počítač - v rešeržích můžeme najít buď jen základní informace o publikaci, nebo i některé z následujících věcí - anotace - informace o obsahu dokumentu, charakteristika nebo výtah z obsahu - informuje o čem to je - referát - zpráva o obsahu dokumentu s údajem o způsobu nebo metodě zkoumání podstatné otázky - vysvětluje autorovy záměry - informuje co je v tom originálního - recenze - kriticky a zdůvodněně hodnotí informace, prameny a autora - říká nám, jak je to napsané - Národní knihovna v Praze vydává základní české a slovenské lékařské bibliografie - Bibliografia medica čechoslovaca - Referátové výběry - Novinky literatury - Zdravotnictví - Soupis lékařských devizových časopisů - nejstarší bibliografie - Index medicus (1879) Citování literatury - jakmile předkládáme nějakou publikaci do tisku, musíme citovat literaturu, kterou jsme v práci použili - pokud citujeme doslova, musíme uvést autora s odkazem na citaci, dáme ji do uvozovek - jinak citace označujeme citace číslem b. Komplikace NPB - místní - přechod zánětu do blízkého okolí - infiltráty, abscesy (pericholecystický, periapendikální, parakolický…) a píštěle - přechod zánětu na cévy - až pyleflebitida, pylethrombosa - jaterní absces - přechod zánět na vnitřní pohlavní orgány u žen - sterilita, u těhotných předčasný porod nebo potrat - přechod zánětu do volné peritoneální dutiny - perforační peritontida, peritonitis z vycestování - přechod zánětu do retroperitonea - retroperitoneální flegmona - fibrotisace, stenosa trávicí trubice - cholestasa, jaterní absces, sekundární biliární cirhosa (u cholangoitidy) - celkové - hypovolemie (únik tekutiny do 3. prostoru - střevní lumen, edem střevní stěny, exsudace do peritonea) - minerálový rozvrat, poruchy ABR - toxemie, bakteriemie a sepse - respirační insuficience až ARDS - poruchy hemokoagulace (DIC) - vznik SIRS - sepse - MODS - rozvoj břišního compartment syndromu - pozdní komplikace (po zaléčené NPB, po operaci) - srůsty v peritoneální dutině - můžou způsobit ileus - residua zánětu jako subfrenické nebo mezikličkové abscesy c. Poranění jícnu, mediastinitis Traumatická perforace jícnu - otevřená poranění (střelná, bodná) - jsou vzácná, obvykle spolu s poraněním okolních struktur, které dominují - až 75% poranění je dáno iatrogenně (endoskopie, dilatace stenóz, pokus o odstranění cizího tělesa) - predilekční místa poranění - fyziologická zúžení jícnu (oblast HES, křížení s levým bronchem, hiatus v bránici) - na perforaci je nutné myslet po každém instrumentálním vyšetření - alarmující příznaky - dysfágie, bolest, otok, podkožní emfyzém na krku - objektivní příznaky - tachykardie a teplota - při podezření je nutné provést neprodleně rtg s vodným kontrastem - polknutí cizího tělesa - hlavně u dětí, u dospělců hlavně kosti, zuby, části instrumetárií stomatologických... - časté je sebepoškozování u vězňů (kotvičky) - většinu cizích těles extrahujeme endoskopicky, když to nejde, je nutná operace - hlavní riziko - mediastinitida - terapie - hlavní je včasné stanovení diagnózy a bezodkladné zahájení léčby - při čerstvém poranění - sutura - při rozvoji mediastinitidy (může vzniknout do několika hodin) - pomůže jen drenáž - vždy indikujeme ATB, parenterální výživu a komplexní resuscitační péči (včetně UPV u těžkých stavů) - je nutné rozlišovat perforaci v krční a v hrudní části jícnu - při menší perforaci v krční oblasti lze výjimečně postupovat i konzervativně - slibná metoda - zavádění obdukovaných stentů, které uzavřou místo perforace Spontánní perforace - Boerhaaveho syndrom - příčinou je nadměrné zvýšení tlaku v dolním jícnu, který je buď intaktní nebo změněn refluxní ezofagitidou - po nadměrném zvracení, trhlina je obvykle podélná - klinický obraz - prudká bolest navazující na zvracení Poleptání jícnu - následkem polknutí kyseliny nebo louhu - v dnešní době těchto případů ubývá, ubývá sebevražedných pokusů tímto způsobem, častěji jde o záměnu tekutin - průběh - - akutní stádium - do 4. dne po poleptání, tvorba nekróz, možné celkové toxické projevy (teplota) - stádium reparační - do 4. týdne, odlučování nekróz, tvorba ulcerací a granulací, krvácení - stádium pozdní - do 4 měsíců, jizevnaté hojení, striktury (klinicky se manifestují v rozmezí 8 týdnů až 1 roku) - diagnóza - dle anamnézy, pálivá bolest v krku za sternem a dysfágie - přesný rozsah poškození v akutní fázi určí endoskopie - nebezpečí perforace! - rtg s kontrastem na vyloučení perforace - terapie - akutní stádium - analgetika, u těžkých stavů - léčba šoku - bezprostředně po poleptání - neutralizace - u kyselin - voda či natrium hydrogenkarbonát u louhů - kys. citronová, zředěný ocet - prevence vzniku stenóz - časná dilatace od druhého týdne - při vzniku stenóz je třeba provádět dilatace dlouhodobě a opakovaně - riziko karcinomu v poleptané sliznici je 15-20x vyšší než v běžné populaci Mediastinitis - hlavně mediastinitis acuta (chronická je velmi vzácná - tbc, syfilis, zástřel) - flegmóna, která se šíří velmi rychle po celém mediastinu, protože nemá žádné anatomické překážky - je téměř v 50% smrtelné - kolikvace může dát vznik částečně ohraničeným abscesům - etiologie - nejčastější příčina - perforace GIT, méně často resp. ústrojí, hlavně iatrogenní poranění - v poslední době výskyt rapidně poklesl (místo rigidních endoskopů máme fibroskopy...) - infekce také může přestoupit z okolních struktur (empyém, plicní abscesy), nebo z krku - klinický obraz - již od počátku dramatický - horečka, třesavka, tachykardie, tachypnoe, dráždění ke kašli, škytavka, bolest za sternem, porucha polykání - diagnóza - důležitý je příznak podkožního emfyzému (hlavně na krku) - na rtg - rozšíření mediastina, projasněná kontura podél mediastinální pleury (pneumomediastinum) - terapie - vyžaduje zkušenosti a rozvahu - liší se dle vyvolavatele, dle tíže průběhu - některé menší perforace jícnu můžeme dokonce řešit konzervativně (ATB, parenterální výživa, pečlivé sledování) - většina perforací je od počátku indikována k operační revizi (do 24h), jen tehdy můžeme zasáhnout kauzálně (steh perforace) - jestliže se mediastinitida již rozvinula → dokonalá drenáž d. Poranění jater - příčiny - příčinou jsou tupá a otevřená poranění - zvláštní skupinu tvoří decelerační poranění - autohavárie - tupá poranění jsou obvykle spojena s kompresí dolní hrudí apertury, často spojena se zlomeninami žeber - poškození jater může vzniknout i tlakovou vlnou - perforující poranění - střelný či bodný mechanismus - také iatrogenní poškození při punkci jater a žlučových cest - u střelných poranění se uvádí, že 1/3 nepřežije převoz k ošetření (poranění velkých cév) - diagnóza - až ve 40-50% je provázeno rozvojem šoku v důsledku poranění jater samotných - ihned musíme přistoupit k nutným opatřením - intubace, tlumení bolesti - vyloučení nitrohrudních poranění (hemo nebo pneumothorax) - zajištění krevního převodu - USG břicha a hrudníku - velká krvácení indikovat k operační revizi ihned - u oběhově stabilizovaných → CT, opakovaná USG, další vyšetření - terapie - konzervativní - kritéria ke konzervativní terapii - hemodynamicky stabilní poraněný, na USG není subkapsulární hematom větší než 10cm, krevní ztráta intraperitoneálně není víc než 250ml, nejsou další nitrobřišní poranění - stálý intenzivní dohled (nebezpečí sekundární ruptury subkapsulárního hematomu) - USG a CT á 3 hodiny - operační terapie - tamponády omentem, mulem nebo se dělají resekce parenchymu - velká dilacerace - naložení síťky ze vstřebatelného materiálu - nebo vložení jater do etylenového sáčku se zevní drenáží - tkáňová lepidla - cílem je prostě zástava krvácení e. Základní způsoby rekonstrukce v tepenné chirurgii, druhy používaných náhrad - typy zákroků na tepnách - sutura (prostá, se záplatou žilní nebo umělou - plastika) - endarterektomie (otevřená, polouzavřená) - přímá náhrada - u výdutí - zkrácení - při zalamování příliš dlouhé cévy (kinking karotidy) - implantace - embolektomie, thrombektomie - Fogartyho katetrem - přemostění (bypass) - typy cévních náhrad - biologické (tepna nebo žíla) - autologní, alogenní, xenogenní (bovinní) - umělé- pletené (polyester) - porosní stěna (musí se předsrážet) - tkané - lité (PTFE) - mikroporosní stěna - kombinované - tepenné štěpy (nejvíce a. thoracica interna a a. radialis) - lepší dlouhodobá průchodnost než u žil - žilní stěpy (nejvíce v. saphena magna) - odolné proti infekci - umělé protesy - dobře dosažitelné, ale často se zinfikují (Staphylococcus epidermidis) - a. thoracica interna - tepna elastického typu, resistentní k atherosklerose - zásady operace - používají se zásadně jemná atraumatická nevstřebatelná vlákna (Prolene) - cévy preparujeme a sešíváme subadventiciálně - před rekonstrukcí podáme heparin (1 - 2 mg/kg), před obnovením průtoku neutralisujeme protaminem (1,5 mg protaminu / 1 mg heparinu) - průtok se obnovuje pomalu z periferie, kontrolujeme a stavíme případné krvácení - pooperační komplikace - časné - krvácení, uzávěr, infekce, thrombosa, peroperační periferní embolisace, postperfusní syndrom (vyplavení metabolitů z předtím ischemisovaných tkání), kompartment syndrom (náhlé zvýšení tkáňového tlaku v kompartmentu) - pozdní - uzávěr, pseudoaneurysma, pravé aneurysma - používají se tři základní chirurgické metody rekonstrukce průchodu - dezobliterace, záplata nebo bypass Trombendarterektomie, dezobliterace (TEA) - odstraňuje se ztluštělá vnitřní vrstva tepny (intima a část medie, na kterou obvykle nasedá trombus) - cíl - rozšířit lumen, získat hladkou plochu, upravit přechod z dezobliterované části v neošetřenou plochu - nevýhoda - velký trombogenní povrch - proto se užívá u krátkých obliterací s vysokým průtokem - a. carotis, aorta, a. iliaca comm. - hlavní metodou je otevřená TEA Záplata - rozšíření lumen všitím záplaty z autologní žíly nebo z umělého materiálu - můžeme to kombinovat s TEA Bypass - překlenutí zúžení autologní žílou (vzácně tepnou) nebo cévní protézou - způsob vedení bypassu - anatomicky - podél původních cév (aortofemorální bypass, femoropopliteální) - nebo extraanatomicky (axilofemorální, femorofemorální) - při bypassu tepen s menším průtokem (poplitea, bérec, tepny HK) - dáváme přednost vlastní žíle (jako volný reverzní štěp nebo in situ) - reverzní štěp - žílu extirpujeme, všechny větve podvážeme a anastomozujeme její distální konec na proximální část tepny - aby žilní chlopně nebránily průtoku - užití žíly in situ - rovněž musíme podvázat větší větve, chlopně se ruší speciálním deletorem - proximální část napojíme na proximální část tepny, distální na distální - vhodné při femorokrurálním bypassu - jiné typy biologických štěpů - z umbilikální žíly, tepecí krkavice - u nás se moc neužívají - větší riziko infekce - plastové protézy - především v oblastech většího průtoku (aorta, iliaka, femorálka) - porézní protézy, které je nutné předsrážet vlastní krví nemocného (silně porézoní Dacron, méně porézní Dacron, Sauvageova doublevelourová protéza), lépe se inkorporují - neporézní protézy - není nutné předsrážet (Dacron impregnovaný kolagenem, expandovaný polytetrafluorethylen, ePTFE) - před naložením cévních svorek je nutné pacienta plně heparinizovat, po operaci se heparinizace zruší 47a. Zásady resuscitace dýchání a oběhu NEODKLADNÁ RESUSCITACE = soubor výkonů k okamžitému zajištění nebo obnovení krevního oběhu u osoby postižené náhlým selháním jedné nebo více základních životních fcí (vědomí, dýchání, krevní oběh). ZÁKLADNÍ NEODKLADNÁ RESUSCITACE = 1. fáze neodkl.res.: cílem je zajistit okysličení organismu, tyto výkony jsou součástí první pomoci, je to soubor jednoduchých a účelných opatření, která mohou být provedena kdykoliv a bez speciálního vybavení, patří k nim i zajištění rozšířené NR (např. zavoláním Rychlé zdrav. pomoci). 1. Uvolnit dýchací cesty: záklon hlavy, trojitý manévr, Heimlichův m., stabilizovaná poloha. 2. Podpora dýchání: dýchání z úst do úst - trojitý manévr, uzavření nosu pacienta, přiložení úst těsně na ústa pacienta, vdechnutí vyduchu v průběhu 1 - 1,5 s, uvolnění úst pacienta, pacient spontánně vydechne (pasivně), sledování hrudní stěny pacinta. Dýchání z úst do nosu - jestliže nelze otevřít ústa nebo jsou ústa vážně poraněna. Dýchání do pomůcky - bez přímého dotyku úst pacienta (S-tubus, T-tubus, kapesní maska). Dýchání ručními dýchacími přístroji - AMBUvak, účinnější, méně namáhavé, možno obohatit vzduch kyslíkem, možnost připojit ventil s nastavitelným přetlakem na konci výdechu. Frekvence 12 dechů/1min. 3. Podpora cirkulace: pohmat tepu na a.carotis či a.femoralis je rozhodujícím diagn. ukazatelem náhlé zástavy oběhu. 1) Prekordiální úder pěstí: při zahájení resuscitace provést 1-2 údery ulnární hranou pěsti na střed sterna ze vzdálenosti 25-30cm. V některých př. komorové fibrilace či asystolie se podaří obnovit srdeční akci. 2) Předpoklady pro zevní srdeční masáž: poloha pacienta na zádech, záklon hlavy..., volné dých. cesty, tvrdá podložka, zvednuté dolní končetiny pro lepší venózní návrat, celá hmotnost zachránce se přenáší přes napjaté paže na hrudní koš pacienta. KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSC. JEDNÍM ZACHRÁNCEM: zahajují 2 umělé vdechy následované 30 kompresemi, to se neustále opakuje frekvencí 12 dechů/ 1min., 80-100 kompresí / min. KARDIOPULMONALNI RESUSC. DVĚMA ZACHRÁNCI: také 30:2 b. Klasifikace zánětlivých NPB - ohraničené na orgán vzniku - akutní apendicitida, cholecystitida, cholangiitida, akutní pankreatitida, divertikulitida, perforace vředu - přecházející na okolí - ohraničená peritonitida, intraabdominální abscesy a infiltráty - difusní peritonitida (primární a sekundární) c. Nádory žlučovodů a papily Vaterské Benigní nádory - vzácné - papilomy, polypy - podstatou jsou fibromy, lipomy, granulomy... - mohou se projevit obstrukcí a je nutné je ostranit - pokud jsou na papile - resekce papily s reimplantací žulčovodu, příp. i pankreatického duktu Maligní nádory - nejčastěji medulární karcinom - infiltrují žlučovod nebo jsou v papile (je těžké rozhodnout, zda jdou ze žlučovodu, duodena nebo pankreatického vývodu) - v papile jsou často operabilní s dobrými výsledky - protože velmi záhy způsobí obstrukci a symptomy - v horních částech je to bohužel horší - tam jsou často diagnostikovány pozdně (Klatskinův nádor) - klinický obraz - intermitení nebolestivá obstrukční žloutenka s nechutenstvím, úbytkem hmotnosti - terapie - - nádor papily - hemiduodenopankreatektomie - nádory kmene - resekce a anastomóza žlučovodu do GIT - častěji ale paliativní - choledochoduodenoanastomózy e. Chronická žilní nedostatečnost - nejběžnější komplikace žilní varikozity - termín se užívá pro znaky a symptomy spojené s chronickou žilní hypertenzí - patogeneze - podkladem vzniku je vzestup tlaku - následkem chlopenní inkompetence, refluxu, obstrukce - nejvážnější formy nacházíme u posttrombotického syndromu, mírnější vznikají následkem varixů - v 80 % je důsledkem hluboké žilní thrombosy (jako tzv. postflebitický syndrom), ve zbylých 20 % se uplatňují primární varixy, agenese chlopní a vrozené AV zkraty - dva hlavní faktory vzniku - selhání svalové pumpy a chlopenní insuficience - může být ve formě kompenzované - svalová pumpa je schopna se vypořádat s objemovým přetížením - nebo dekompenzované - kožní změny - svalová pumpa už to nezvládá, vzniká žilní hypertenze - klinický obraz - klasický projev - trvalý otok, který nereaguje na polohu vleže - kožní hyperpigmentace, podkožní fibróza a ulcerace - tlak a tíha v končetinách, noční křeče - tzv. corona phlebectatica - dilatované rudé až modré žilky při vnitřním kotníku - nejtěžší stádium nedostatečnosti - ulcus crurum - terapie - konzervativní - u posttrombotického syndromu - warfarin k zabránění recidivy trombózy - změna životního stylu (cvičení, redukce hmotnosti, pravidelná stolice...) - komprese, venotonika - chirurgie - odstranění varikózních žil, přerušení preforátorů... - Palmeho rekonstrukce - při uzávěru zevní nebo společné pánevní žíly se na v. femoralis na postižené straně našije zkříženě v. saphena magna z druhé strany Kožní změny: - dělí se do 3 stupňů - - 1. st. corona phlebectatica paraplantaris, perimaleolární edemy - 2. st. otok DK, kožní změny (hyperpigmentace, dermatitis varicosa, hypodermatitis, dermatosklerosa) - 3. st. ulcus cruris venosum Ulcus cruris venosum - chronický bércový vřed, predilekce krajina nad kotníky, vzniká v důsledku chronické venosní insuficience, provokujícím faktorem bývá jinak zcela banální trauma - léčba komplexní - - chůze s kompresí (u imobilních pacientů intermitentní pneumatická komprese) - zevní léčba - obklady s chloraminem, krytí okolí vředů obklady se zinkovou pastou, gentianovou violetí, enzymatické přípravky (kolagenasa) - do vyčištěných vředů aplikujeme granulační (AgNO3) a posléze epithelisační prostředky (borová vaselina) - chirurgická léčba - podvaz insuficientního perforátoru, extirpace masivních varixů - excise kalosních okrajů vředů - transplantace kožních štěpů - farmakotherapie - pentoxifylin 48a. Krvácení, klasifikace, první pomoc, léčení - definice: výstup plné krve mimo cévy Dělení krvácení: - zevní (včetně krvácení do GIT), vnitřní (do tělních dutin nebo měkkých tkání) - úrazové (důsledek poranění), neúrazové (gynekologické, ruptura aneurysmatu, jícnových varixů…) - arterielní (krev světle červená, stříká), venosní (krev tmavě červená, vytéká), kapilární (krev prosakuje) - podle pathogenese: - per rhexin - roztržení cévy (trauma, ruptura aneurysmatu…) - per diabrosin - nahlodání cévy pathologickým procesem (nádor, vřed…) - per diapedesin - prostup krve rozšířenými póry mezi endotheliemi kapilár (toxické poškození kapilár, venostasa) - podle časového nástupu - prvotní - nastupující bezprostředně po poranění - druhotné - až v dalším průběhu po poranění (uvolněním thrombu, ruptura nekrotické cévní stěny, dvoudobá ruptura sleziny…) Následky krvácení: - místní - útlak okolních struktur vytvářejícím se hematomem (epidurální hematom utlačující mozek, hemoperikard působící tamponádu srdeční, hemothorax utlačující plíci, compartment syndrom na končetinách), vznik pseudoaneurysmatu - celkové - hypovolemie (šok), nedokrevnost tkání (hypoxie), posthemorhagická anemie Zástava krvácení - dočasná (stlačení krvácející cévy v ráně nebo přívodné cévy, tlakový obvaz, škrtidlo, tamponáda v ráně, fixace končetiny ve flexní poloze) - definitivní (chirurgické ošetření poraněné cévy - ligatura, cévní steh, koagulace, opich, sutura parenchymatosního orgánu) První pomoc při krvácení - stlačení krvácející cévy přímo v ráně (prsty, přes mul nebo tampon…) - stlačení přívodného kmene proti tvrdému podkladu (kost) v tlakových bodech - naložení tlakového obvazu (krycí vrstva, vrstva tlaková - několik otáček obindla, zevní vrstva) - přiložení škrtidla (nutno písemně zaznamenat dobu naložení škrtidla, po 20 - 30 minutách škrtidlo uvolnit a neustalo-li krvácení, znovu přiložit) - autotransfusní nebo Trendelenburgova (protišoková) poloha se zvednutými DK - zajištění žilního vstupu, infuse (nejprve koloidy, pak krystaloidy a popř. krevní deriváty) - odhad krevní ztráty (nástup šoku - hranice při TK pod 100 mmHg, puls nad 100 /min) krevní ztráta v % puls (tepů/min) TK (mmHg) diuresa (za den) 10 norma (72) norma (120) norma (1,5 l) 20 nad 100 pod 100 oligurie (pod 500 ml) 35 nad 120 pod 90 anurie (pod 100 ml) 50 nad 120 pod 60 anurie (pod 100 ml) šokový index - poměr puls / TKsyst (norma: 60 / 120 = 0,5, počátek šoku 100 / 100 = 1, šok 120 / 60 = 2) Zástava krvácení při operaci - komprese krvácejícího místa tamponem navlhčeným v teplém fysiologickém roztoku - antiotrypse (zhmoždění konce cévy), angiotorse (zkroucení konce cévy) - elektrokoagulace - přímá (bipolár) - sondou se dotkneme krvácející cévy (druhý pól - elektroda umístěná pod pacientem) - nepřímá (monopolár) - sondou se dotkneme klíštěk držících cévu - ligatura (prostý podvaz), opich (jehlou zabereme i tkáně v okolí krvácející cévy), propichová ligatura - cévní rekonstrukce - sutura prostá nebo se záplatou, úplně přerušenou cévu šijeme end-to-end nebo s náhradou žilním štěpem (interpositum nebo bypass) - podvaz nebo stlačení přívodného cévního kmene (např. Pringleho hmat - stlačení lig. hepatoduodenale při ruptuře jater) - tamponáda rouškami (např. perihepatická tamponáda - packing) - krvácení z kostí - Horsleyův vosk vtlačovaný do spongiosy - krvácení z mozkových cév - naložení Cushingových svorek - resekce krvácejícího orgánu - sleziny, části jater, žaludku - při nezastavitelném masivním krvácení - působení tepla (výplach peritoneální dutiny teplým fysiologickým roztokem) i chladu (výplach žaludku studeným fysiologickým roztokem při erosivní gastritidě) Principy: - malé cévy ligujeme vstřebatelným vláknem, větší nevstřebatelným - cévní sutury provádíme atraumatickým nevstřebatelným vláknem - při přerušení tepny a žíly nejprve šijeme žílu, potom tepnu - při nutnosti přerušit tepnu při operaci ji buď podvážeme pomocí Deschapmovy jehly a mezi ligaturami protneme, nebo naložíme cévní svorky, mezi nimi cévu protneme a pak teprve podvážeme - při operacích na končetinách (amputace, chirurgie ruky) používáme tzv. operování v bezkrevném terénu - končetina je elevována a co nejproximálněji zatažena Martinovým obinadlem (ponecháme maximálně 2 hodiny), před uzávěrem operační rány kompresi povolujeme a pečlivě stavíme veškeré krvácení Zvláštní typy krvácení a jejich zástava - krvácení do GIT (jícnové varixy, žaludeční vředy) - volumo a oxygenotherapie - farmakotherapie - vasokonstringencia - vasopresin, terlipressin (Remestyp) - látky snižující prokrvení splanchniku - somatostatin, oktreotid (Sandostatin) - endoskopická therapie - prostředky mechanické - ligatura, kovové klipy - prostředky injekční - vasokonstringencia (adrenalin, ornipressin), sklerotisancia (ethanol, polidokanol), tkáňová lepidla (Tissucol, Histoacryl) -prostředky thermokoagulační - elektrokoagulace, argonový beamer, laser - miniintervenční radiologie - embolisace - TIPS u portální hypertense - chirurgická léčba - lokální výkony (ligatura, opich, devaskularisace…) až resekce části žaludku nebo jícnu - chirurgicky založené porto-systémové spojky u portální hypertense -u jícnových varixů dále možná tamponáda balónkovou sondou, u žaludečních vředů se podává omeprazol (Helicid inhibitor H+ pumpy) b. Popis operace: appendectomia - apendicitida v akutní fázi a periapendikulární absces jsou indikovány k chirurgické léčbě - výjimku tvoří časné stádium bez známek progrese a šíření, ohraničení periap. infiltrát a výjimečně i konstituce nemocného nedovolující nám provést výkon ani v LA - pravidlo - operační revize je indikována vždy tam, kde nelze bezpečně zánět červu vyloučit Apendektomie dle MacBurneye a Sprengela - řez - vhodný je jakýkoli řez v pravém podbřišku, volíme dle předpokládané polohy apendixu - vhodný je řez pararektální - ortográdní snesení apendixu - - odsuneme mediálně tenké střevo a odkryjeme cékum - vyluxujeme slepé střevo ven před břišní stěnu a podle taenia libera vyhledáme apendix - dvojitě podvážeme a.appendicularis v mesoapendixu (před jejím větvením) a pak protneme mesoapendix - uvolněný apendix u baze chytneme peanem a připravíme cirkulární steh (tabákový) - podvážeme i apendix a mezi oběma ligaturami přestřihneme - pahýl potřeme jódem a zanoříme pinzetou - dotáhmene cirkulární steh a přidáme další steh (opět cirkulární nebo tvar Z) - pak ještě přešijeme úpon mesoapendixu - retrográdní snesení apendixu - - tuto metodu volíme, když nemůžeme apendix vtáhnout do rány (jako vyndat z břicha ven) - pro srůsty, retrocekální uložení..., musíme provést apendektomii uvnitř břicha → větší řez stěnou - cékum zarostlé do srůstů uvolníme laterálním naříznutí peritonea, odsouváme ho a podle volné tenia hledáme apendix, ten pak chytneme peanem a podvážeme - apendix přerušíme, pahýl cirkulárně obvážeme a zanoříme (podobně jako u předchozí...) - odtahujeme cékum vzhůru a sledujeme průběh apendixu, postupně podvazujeme a protínáme mesoapendix a srůsty c. Náhlé příhody hrudní haemothorax tamponáda srdeční pneumothorax chylothorax PNO přítomnost vzduchu v pleurální dutině, nejčastěji vzniká poraněním plíce fragmentem zlomeného žebra nebo při penetrujícím poranění hrudníku, vnitřní PNO pak jako paper bag injury nebo iatrogenně jako komplikace kanylace centrální žíly, PNO se dělí na: 1.) vnitřní + zevní 2.) uzavřený (jednorázový průnik vzduchu) + otevřený + tensní 3.) totální + parciální (apikální, basální, retrosternální - většinou u adhesí) + plášťový - dle nálezu na RTG 4.) spontánní + traumatický + iatrogenní (CŽK, UPV, punkce fluidothoraxu, dříve léčebný u tbc) klinický nález: bolest na hrudníku, dušnost, suchý dráždivý kašel, vzácně hemoptysa a cyanosa na postižené straně oslabené dýchání a hypersonorní poklep při otevřeném PNO defekt v hrudní stěně se savými fenomeny u tensního PNO progredující dušnost s orthopnoickou polohou, tachypnoe, tachykardie, zvýšená náplň krčních žil, deviace trachey na nepostiženou stranu, v závěru cyanosa a šok (útlak velkých žil) RTG nález: u tensního a otevřeného PNO (život ohrožující stavy) se diagnosa stanovuje na základě klinického vyšetření, nutno urgentně řešit (punkce, krytí rány), u zavřených PNO možno snímkovat dobře ohraničená linie (viscerální pleura), která probíhá paralelně se stěnou hrudníku, její horní část je zakřivená, malý PNO hledáme laterálně pod klíčkem, subpulmonálně nebo v podobě hlubokého kostofrenic-kého úhlu léčba: - malý PNO se resorbuje spontánně (malý plášťový do 2 cm) u otevřeného PNO je třeba jej převést v polouzavřený krytím poloprodyšným obvazem (krytí rány čtvercem fixovaným ze 3 stran, který funguje jako jednocestný ventil), nikoli neprodyšným - při současném poranění plíce hrozí vznik tensního PNO, definitivní ošetření pak hrudní punkcí s drainage, neprodyšným krytím a rozvinutím plíce přetlakovou ventilací u tensního PNO je třeba jej převést v otevřený (pleurální punkce ve 2. mezižebří v medioklavikulární čáře, jehla se zapichuje uprostřed mezi horním a dolním žebrem), kanylu vhodné opatřit jednoduchým ventilem z rozstřiženého prstu chirurgické rukavice, definitivní ošetření - drainage hrudníku, rozvinutí kolabované plíce ventilací s přetlakem drainage u PNO - aktivní sání (- 15 cm H2O), drain se ponechává do úplné reexpanse plíce, poté se na 24 hod. uzavře a po RTG kontrole, je-li plíce dobře rozvinutá, se drainage zruší Haemothorax zlomeniny žeber (cca 100 ml z jednoho žebra) interkostální arterie a. thoracica interna a. subclavia hrudní aorta, hilové cévy (vzácně) dělí se na malý (do 500 ml), střední (500 - 1500 ml) a velký (masivní - nad 1500 ml) masivní hemothorax je stav bezprostředně ohrožující život - hypovolemie a šok, útlak plic a porucha ventilace, často kombinován s pneumothoraxem klinické příznaky: dušnost, cyanosa, hypotense (známka šoku u masivního hemothoraxu), na postižené straně oslabené dýchání a přitlumený poklep, krční žíly přeplněné (blokáda žilního návratu) nebo naopak kolabované (při šoku) na RTG zastínění pleurální dutiny se setřelou konturou bránice a horním okrajem vyšším laterálně (menší hemothorax nemusí být prokazatelný v poloze vleže, snímkování lépe vstoje - pro masivní hemothorax svědčí zastření nad polovinu lopatky, určení objemu tekutiny je přesnější na UZ) léčba: punkce, lépe drainage ve střední čáře axilární v 6. mezižebří při horní hraně dolního žebra: odpad do 1000 ml - krvácení se zastaví obvykle spontánně odpad nad 1500 ml jednorázově nebo pokračující ztráty nad 300ml/h - indikována urgentní thorakotomie s ošetřením zdroje krvácení - při hypovolemii u masivního hemothoraxu podat infuse, co nejdříve plnou krev při neúplné evakuaci hemothoraxu vznikají pleurální adhese s omezením respiračních pohybů, infektem hematomu vzniká empyem Srdeční tamponáda útlak srdce nahromaděním tekutiny v perikardové dutině: krev (penetrující poranění srdce, ruptura intraperikardiálního průběhu velkých cév) exsudát (pericarditis exsudativa) dosáhne-li tlak v perikardové dutině hodnot vyšších než je diastolický tlak v PK, dojde k omezení diastolic- kého plnění komor (preload) - sníží se MSV a dochází k poruchám perfuse orgánů - šok (obstruktivního typu) množství tekutiny, které způsobí tamponádu, závisí na rychlosti vzniku - u perikarditidy se hromadí postup-ně (zvyšuje se poddajnost perikardu - až 2000 ml), zatímco u akutního stavu (krvácení) - 20 až 100 ml diagnostika je u akutní tamponády (život ohrožující stav) výhradně klinická, nelze ztrácet čas zobrazovacími metodami, není-li bezprostředně ohrožen život, lze zobrazit na RTG (rozšířené mediastinum) a UZ (tekutina), při monitoraci zvýšený CVP klinické projevy: 1.) tachykardie, dušnost, cyanosa 2.) Beckova trias (hypotense, zvýšená náplň krčních žil, oslabené srdeční ozvy) 3.) pulsus paradoxus u chronického stavu (perikarditida) dále ascites, hepatomegalie, plicní edem, otoky léčba: akutní punkce perikardu (skrze Larreyovu štěrbinu - jehlu zavádět vlevo těsně u proc. xiphoideus, hrot směřuje k dolnímu úhlu P lopatky pod úhlem 45o, během zavádění jehly aspirovat, popř. napojit jehlu na EKG svod), odsát krev a pak provést thorakotomii s ošetřením zdroje krvácení d. Principy léčení otevřených zlomenin, klasifikace otevřená zlomenina - zlomenina s porušením kožního krytu, charakterisována komunikací s lomnou linií klasifikace otevřených zlomenin: - založena na stupni poranění měkkých tkání dle Tserneho-Gustila na O I - IV, nověji na 3 stupně (3. stupeň dělen dále do 3 podskupin): 1. st. porušení kožního krytu do 1 cm dislokovaným úlomkem (zvnitřku ven), malá bakteriální kontaminace 2. st. porušení kožního krytu nad 1 cm, větší poškození měkkých tkání (zvnějšku dovnitř), nervově-cévní svazek neporušen, je třeba počítat s primární kontaminací 3. st. rozsáhlé porušení kožního krytu, dilacerace, součané poranění nervově-cévního svazku a.) kožní kryt lze rekonstruovat (primární sutura) b.) kožní kryt a měkké tkáně defektní, nelze ošetřit suturou, poranění cév nevyžaduje cévní rekonstrukci c.) porušeno arteriální zásobení, nutná cévní rekonstrukce léčba otevřených zlomenin: - je nutné řešit hojení kosti, hojení měkkých tkání a bakteriální kontaminaci (jen 25 % otevřených zlomenin je infikováno při přijetí do nemocnice, zbytek se kontaminuje nosokomiální florou) větší risiko infekce (ranné, kostní) a poruch hojení (prodloužené hojení, infikovaný pakloub) každá otevřená zlomenina má být definitivně ošetřena do 6 hodin (než pomnožení mikrobů vyvolá rannou infekci), sejmutí obvazu musí být provedeno až na operačním sále, je-li to nutné již na příjmu, musí se tak dít za přísně aseptických podmínek, nutné je profylaktické podání ATB (při příjmu cefalosporiny II. genera-ce, pak dle citlivosti ze stěrů) 1.) přednemocniční léčba přibližná reposice v tahu a protitahu, nezasouvat prominující úlomek pod kůži sterilní krycí obvaz vakuová dlaha 2.) nemocniční léčba 1. st - revise a debridgement rány, mechanické očištění fragmentů, stabilisace obdobně jako u zavřených zlome- nin (nevhodná je dlahová osteosynthesa), lze uzavřít primární suturou, není-li pod napětím 2. st - excise všech nekrotických a kontaminovaných tkání a cizích těles, mechanicky očistit skelet kartáčkem a peroxidem nebo betadinem, opakovaně vyplachovat ránu, zevní fixace nebo nepředvrtaný nitrodřeňový hřeb, při nemožnosti primární sutury bez napětí překrytí kosti muskulokutánním lalokem a krytí následné- ho defektu dermoepidermálním štěpem, vhodná Redonova drainage 3. st - ošetření měkkých tkání, revise krvácení, cévní rekonstrukce, dva odsavné drainy (možno využít jako lavage), stabilisace zevním fixatérem a odloženě (po zhojení měkkých tkání) konverse na jinou osteo- synthesu e. Koarktace aorty - segmentální zúžení aorty, nejčastěji v oblasti ústí ductus arteriosus - 2x častěji u chlapců - dělení dle lokalizace - preduktální, juxtaduktální a postduktální - řazení dle častosti - juxta, post, pre - juxtaduktální - v místě ductus arteriosusm, event. lig. arteriosum - v dětství je obvykle asymptomatická, později se projeví hypertenzí na horní polovině těla, přetížením LK, dilatací interkostálních tepen a usurací žeber a s poststenotickým rozšířením aorty - dolní polovina těla je zásobena kolaterálami - interkostální tepny a větve a. subclavia - komplikace - krvácení do mozku, ruptura aorty, levostranně selhání srdce - postduktální - příznaky podobné jako u juxtaduktální - preduktální (infantilní forma) - nejzávažnější typ, vyskytuje se pouze u novorozenců - hypertenze horní poloviny těla, přetížení levého i pravého srdce, cyanóza dolní poloviny těla - dolní polovina těla je zásobena krví z PK přes ductus - jakmile se začne uzavírat ductus, perfúze dolní poloviny těla se výrazně sníží, hrozí metabolický rozvrat - diagnóza - nehmatný pulz na aa. femorales, hypertenze a významný tlakový gradienta na HK a DK) - potvrzení diagnózy - echo, event. angiografie, na ekg - hypertrofie LK, BPTR - na rtg - usurace žeber s rozšířenými interkostálními prostory - operační indikace - u dětí indikujeme operaci co nejdříve po stanovení diagnózy - elektivní operace by se měla provést do 2 let věku, pak totiž často přetrvává hypertenze - u dospělých je operace obtížnější pro sekundární změny na aortě a křehkost interkostálních tepen - preduktální typ je kritická VSV a vyžaduje urgentní operaci - operační metody - pacient na pravém boku, levá paže zvednutá, přístup - antero-laterální-dorzální torakotomie lůžkem 4. žebra - plíci odsuneme mediální, oblast stenózy je subplurálně, kryta vazivově tukovou tkání - provádí se bez mimotělního oběhu - operační metoda se volí podle konkrétní anatomické situace, dáváme předost rekonstrukcím bez použití cévních protéz nebo záplat - typy operací - resekce stenózy a našití end to end - resekce s náhradou aorty protézou - rozšíření aorty pomocí záplaty - rozšíření aorty sklopeným pahýlem a. subcalvia - extraanatomický bypass - výjimečně u starších při lokální inoperabilitě - elektivní operace mají mortalitu do 1%, urgentní u novorozenců až 50% 1