Kvadruplety jsou vytvořeny podle studijních materiálů J. Beneše, L. Mikšíka, elearningu a knihy gynekologie a porodnictví / Martius´2005 / 1, A Právní zabezpečení ženy v těhotenství a mateřství Postup lege artis - zákon o péči a zdraví lidu č.20/1966 Sb. praví - „zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy." - za současné poznatky se považují různá doporučení České gynekologické a porodnické společnosti, články, učebnice atp. - pokud se pak něco stane, soud rozhoduje na podkladě znaleckého posudku - postup lege artis je často alternativní, existuje vedle sebe třeba více postupů... - výjimky z postupu lege artis - pacientka odmítá postup lege artis - lékař pacientku co nejdůkladněji poučí, sepíše negativní reverz - u pacienta, který v době zásahu není ve stavu, kdy může dát souhlas, musíme přihlížet k přáním, která vyslovil dříve - např. u Svědků Jehovových transfúze krve - pokud je to ale z vitální indikace musíme toto dřívější přání mít notářsky ověřené - krajní nouze (ultimum refugium) - neodkladná pomoc v situaci, která postup lege artis neumožňuje, nebezpečí musí být bezprostřední, následek zákroku nesmí být závažnější než ten, co hrozil Informovaný souhlas - jakýkoli lékařský zásah nemůže být proveden bez informování osoby a bez jejího souhlasu - právně není určeno, jak má být souhlas proveden, u komplikovanějších zákroků má být souhlas potvrzen písemně (pozitivní reverz) - u banálních postačí souhlas ústní nebo i souhlas vyjádřený chováním (pacientka si na výzvu, že provedeme gynekologické vyšetření, sundá kalhotky a lehne si na gynekologický stůl...) - pacientka může již pronesený souhlas kdykoli odvolat - bez souhlasu provádíme výkon - - pokud je pacientka nezpůsobilá dát souhlas (nezletilost, duševní porucha), pak je zapotřebí souhlas zákonného zástupce - pokud není možné získat souhlas, provádíme neodkladně zákroky zachraňující život Negativní reverz - pokud žena odmítá danou léčbu - sepisuje se individuálně - musí obsahovat - proč jsme tu léčbu doporučovali, jaké následky může mít, když se neprovede (musíme je slovně vyjmenovat) - dobré je doplnit, že žena poučení rozuměla a měla možnost pokládat doplňující otázky - pokud žena odmítá léčbu a odmítá i podpis reverzu, reverz se sepíše a podepíše ho lékař a svědek Pracovní neschopnost - těhotenství jako takové není důvod k pracovní neschopnosti - důvodem k prac. neschopnosti je v následujících případech - rizikové těhotenství - výkon zaměstnání ohrožuje ženu i plod (jak fyzicky tak psychicky) - patologické těhotenství - mj. hrozící potrat, dvojčata, patologické polohy plodu - zhoršení neporodnické chronické choroby - specifické porodnické aspekty - pracovní neschopnost těhotné končí 6 týdnů před termínem porodu, kdy žena nastupuje mateřskou dovolenou - pokud žena nemá nárok na peněžitou pomoc v mateřství, lékař vystaví prac. neschopnost 6 týdnů před a 6 týdnů po porodu Peněžitá pomoc v mateřství - kdo má nárok - zaměstnankyně - účast ženy na nemocenském pojištění nebo trvání ochranné lhůty - získání aspoň 270 kalendářních dnů účasti na nemocenském pojištění v posledních dvou letech před porodem - porod - nevykonávání práce v tom zaměstnání, z něhož byla peněžitá pomoc v mateřství přiznána - OSVČ (mimo podmínek stanovených pro zaměstnankyně) - zaplacení pojistného na nemocenské pojištění - osobně nevykonávat samostatnou výdělečnou činnost - získat též aspoň 180 dnů účasti na nemocenském pojištěni osob samostatně výdělečně činných v období jednoho roku před porodem Výpočet dávek nemocenského pojištění (platí obecně pro všechny dávka - tedy i pro nemocenské...) Denní vyměřovací základ - zaměstnanci - započitatelný příjem zúčtovaný zaměstnanci v rozhodném období, kterým je zpravidla 12 kalendářních měsíců bezprostředně předcházejících kalendářnímu měsíci, ve kterém došlo ke vzniku pracovní neschopnosti, potřeby ošetřování člena rodiny či nástupu na mateřskou dovolenou, se dělí počtem kalendářních dnů připadajících na rozhodné období. Do tohoto počtu dnů se však některé dny nezahrnují, aby neodůvodněně nedocházelo k rozmělnění výše denního vyměřovacího základu (např. dny poskytování nemocenského). - OSVČ - osob samostatně výdělečně činných se denní vyměřovací základ zjišťuje obdobným způsobem s tím, že rozhodným obdobím je zpravidla kalendářní rok předcházející roku, v němž vznikla pracovní neschopnost či v němž žena nastupuje mateřskou dovolenou, a započitatelným příjmem se rozumí úhrn měsíčních vyměřovacích základů pro stanovení záloh na pojistné na důchodové pojištění. Redukční hranice - pro redukci jsou stanoveny od 1. 1. 2002 do 31. 12. 2005 dvě hranice: 480 Kč a 690 Kč. Vypočtený denní vyměřovací základ podléhá redukci v případě, že jeho výše přesáhne stanovenou hranici: - pro nemocenské a podporu při ošetřování člena rodiny za dobu prvních 14 dnů nároku na dávku se z částky do 480 Kč započítává jen 90 % a až od 15. dne se tato částka započítává plně - z částky nad první redukční hranici do druhé redukční hranice se započítává jen 60 % - k částce nad druhou redukční hranicí se nepřihlíží Procentní sazba - dávky nemocenského pojištění se vypočítávají z denního vyměřovacího základu příslušnou procentní sazbou: - u peněžité pomoci v mateřství 69 % - u podpory při ošetřování člena rodiny 69 % - u nemocenského 25 % za první tři kalendářní dny pracovní neschopnosti nebo karantény, dále 69 % Doba poskytování dávek - dávky nemocenského pojištění se poskytují za kalendářní dny. - nemocenské se poskytuje nejdéle 1 rok od počátku pracovní neschopnosti, ne však déle než do skončení pracovní neschopnosti nebo do uznání plné nebo částečné invalidity. - pro starobní důchodce a poživatele plného invalidního důchodu při pracovní neschopnosti z důvodu nemoci či ne-pracovního úrazu činí podpůrci doba 84 kalendářních dnů v kalendářním roce nebo při téže pracovní neschopnosti. - podpora při ošetřování člena rodiny se poskytuje nejvýše po dobu prvních 9 kalendářních dnů, popř. nejvýše 16 kalendářních dnů zaměstnanci, který má v péči dítě do skončení povinné školní docházky a je jinak osamělý. - peněžitá pomoc v mateřství se poskytuje maximálně 28 týdnů, popř. 37 týdnů v případě žen, které porodily více dětí současně a starají se aspoň o dvě z nich, anebo se jedná o ženy svobodné, ovdovělé, rozvedené nebo z jiných závažných důvodů osamělé, které nežijí s druhem. - peněžitá pomoc v mateřství (peněžitá pomoc) se poskytuje maximálně po dobu 22 týdnů, popř. 31 týdnů, nejdéle však do 8 měsíců věku dítěte, při převzetí dítěte do trvalé péče na základě rozhodnutí příslušného orgánu nebo jehož matka zemřela a při převzetí dítěte do péče manželem ženy, která nesmí nebo nemůže ze zdravotních důvodů o dítě pečovat a sama nepobírá peněžitou pomoc v mateřství. - vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství se poskytuje nejdéle do nástupu ženy na mateřskou dovolenou a po ukončení mateřské dovolené nejdéle do konce devátého měsíce po porodu. Mateřská a rodičovská dovolená - v souvislosti s porodem a péčí o dítě náleží zaměstnankyni mateřská dovolená po dobu 28 týdnů (37 pokud měla dvoj a vícečata, nebo pokud je sama) - pokud žena začne mateřskou dovolenou 6 týdnů před termínem a porodí dříve - platí se jí stále 28 týdnů po porodu - pokud vyčerpala méně než 6 týdnů před porodem z jiného důvodu, náleží jí jen 22 týdnů - při porodu mrtvého plodu je mateřská dovolená 14 dní - zemře-li dítě během mateřské dovolené, trvá ta ještě 2 týdny po úmrtí - rodičovskou dovolenou je zaměstnavatel povinen poskytnout matce nebo otci, pokud o to požádají, až do věku 3 let dítěte B Choroby kardiovaskulárního systému a těhotenství Kardiovaskulární onemocnění - těhotenství je nápor na kardiovaskulární systém, zdravá žena to zvládne bez problémů, ale může se přitom projevit i spousta latentních chorob - kritický je z tohoto hlediska hlavně 3. trimestr a období porodu - nejvýznamnější změny - vzestup cirkulujícího objemu krve (vrcholí 32. týden) - a to až o 1,5-2l - zvýšení srdečního výdeje . stoupá frekvence a tepový V, - srdeční výdej stoupá o 50% (pokud myokard nemá fční rezervy může docházet k selhávání) - TK často klesá, v 2. trimestru dosahuje průměrně 105/60 - během porodu - úzkost, bolest, hyperventilace, děložní kontrakce - to vše ovlivňuje cirkulaci - během kontrakcí dělohy stoupá srdeční výdej až o 50% - po porodu - zvýší se značně žilní návrat - dekomresí DDŽ, autotransfúzí z kontrahované dělohy - některé symptomy srdečního onemocnění se ale vyskytují v graviditě normálně (snížená tolerance zátěže, zvýšená únavnost, presynkopální stavy, tachykardie, otoky DK...) ale i tak je třeba jim věnovat pozornost - klasifikace KV onemocnění - NYHA - u prvních dvou stupňů není z porodnického hlediska námitek k otěhotnění VSV - defekt síňového septa - těhotenství obvykle probíhá nenarušeně, vzácné jsou paradoxní embolizace - defekt komorového septa - pokud není plicní hypertenze, tak je taky těhotenství relativně OK - je doporučena ATB profylaxe endokarditidy - koarktace aorty - vada by měla být před těhotenstvím operována, těhotenství při přítomnosti vady se nedoporučuje (riziko ruputry, disekce) - terapie hypertenze v prekoarktační oblasti by mohla ohrozit prefúzi postkoarktační oblasti... - bikuspidální aortální chlopeň - může u mladých dělat hemodynamicky významnou stenózu, která může být asymptomatická, ale během těhotenství se projeví... - je doporučena operace chlopně s odstupem před koncepcí / 6 - 8 měs./, pokud se objeví na počátku těhotenství, doporučujeme ženě ukončení těhotenství, operaci a poté plánovat další... - pokud těhotenství pokračuje, je vysoce rizikové - operace v mimotělním oběhu je vysoce riziková pro plod (50% úmrtnost) - Fallotova tetralogie - u operovaných OK, u neoperovaných je to vzácné... - Marfanův sy - v těhotenství stoupá riziko disekce aorty (hlavně v 3. trimestru) - podáváme betablokátory Získané srdeční vady - mitrální stenóza - často se poprvé projeví právě v graviditě - v případě náhle vzniklé dušnosti, SV arytmie - indikujeme vždy echo! - léčba - malé dávky diuretik, beta-blokátory - balónková valvuloplastika (je tam radiační zátěž z rtg - posouváme ji nejlépe do 3. tr.) - porod zajistíme ATB a antikoagulantii - aortální stenóza - obdobná situace jako u bikuspidální. chlopně - mitrální regurgitace - obvykle se těhotenstvím stav nijak nehorší - náhrady chlopní - v těhotenství se urychluje degenerace biologických chlopní (hlavně mitrálních) -u mechanisckých je vysoké riziko trombózy, hlavně ve 2. trimestru, řada autorů doporučuje v tomto období i přes rizika podávat rfarin, ve 3. tr. přejít zas na hepariny Kardiomyopatie - hypertrofická - obvykle dobrá tolerance gravidity - neexistuje důkaz, že by gravidita zvyšovala riziko náhlé smrti - těhotenská KMP - specifický typ dilatační KMP, je to vzácné (1:15000) - projeví se srdečním selháním v peripartálním období - zrádnost spočívá v tom, že postihuje předtím zcela asymptomatické ženy ICHS - u mladých těhotných se vyskytuje vzácně (u žen stoupá incidence až po menopauze) - vzácně se může u žen (obvykle nad 33 let) vyskytnout AIM C Ovariální cysty - příznaky, rozdělení a management - protože je ovárium dost obtížně dostupné vyšetření, musíme na cysty myslet při dif.dg. ovariálních tumorů Folikulární cysta - nejčastější, je to vlastně folikul, který nepraskl a dál roste a množí se v něm tekutina - dosáhne 5-15cm i více - objevují se v generačním období, buď solitární nebo mnohočetné - jsou vyplněny žlutou tekutinou s vysokým obsahem estrogenů - etio - patrně následek hyperstimulace FSH - cystu provází amenorea, po prasknutí se dostaví opožděné menses - proto při zvětšení ovária přešetřujeme pacientku i po mensruaci - pokud zvětšení přetrvává, doporučujeme operaci Cysta žlutého tělíska - bývá menší, je zpravidla prokrvácená - vzniká po resorpci většího hematomu, který se vytvořil ve fázi vaskularizace tělíska - stěna je až 3mm silná, vystýlají ji bb. obsahující lutein - perzistující sekrece - protrahované krvácení, jindy způsobí amenoreu - může produkovat progesteron - poruchy cyklu - při prasknutí - akutní stav nitrobřišního krvácení (jako mimoděložní gr.) Luteinní cysty (těhotenské luteomy) - vznikají hyperstimulací ovária choriovými gonadotropiny i při normálním těhotenství (častěji při mola hydatidosa a choriokarcinomu) - obě ovária jsou zvětšená s cystami i několik cm v průměru, obsahují hnědou tekutinu - stěna - ovariální stroma, výstelka - thekoluteinové bb. - po ukončení těhotenství nebo odstranění moly či karcinomu - pomalu ustupují (6 i více měsíců) - rostou hodně rychle, právě ony upozorňují obvykle na choroby trofoblastu Endometroidní cysty - endometriosis genitalis externa - na vaječníku, vejcovodu (zvnějšku), peritoenu v pánvi, SU vazech, hrdle děložním... - ovariální endometrióza - od drobných ložisek až po čokoládové (Sampsonovy) cysty - endometriom může mít až 10cm, tvoří srůsty s okolím Polycystická ovária - malocystická degenerace ovárií - oboustranně zvětšená ovária (obvykle velikosti slepičího vejce), na povrchu mají šedavě bílou tunicu albugineu (říká se jim porcelánová ovaria), a modře jí prosvítají mnohočetné cystičky ař 1cm veliké - vyskytují se u Stein-Leventhalova syndromu - klinicky - poruchy cyklu (oligomenorea nebo amenorea), pokud je menstruace, je anovulační - sterilita - v 70% hirsutismus, ve 40% obezita - patogeneze - patrně jde o poruchu steroidní syntézy v ováriích, vzniká méně estrogenů, ale více androstendionu - léčba - chirurgická - klínovitá resekce ovárií (odstranění třetiny až poloviny jejich objemu) - v 80% dojde k úpravě cyklu a až 50% žen pak může otěhotnět - operovat se má tehdy, když chce žena dítě Parovariální cysta - vzniká z epoophoron nebo z paoophoron a roste intraligamentózně, jsou dosti velké a rostoucí na stopce (v mezosalpinx, tedy kryta peritoneem) - při operaci vidíme tzv. fenomén křížení cév - cévy peritonea se kříží s cévami obalu cysty - na cystě je obvykle vytažen nahoru vejcovod, ovárium je mimo D Poruchy cyklického krvácení - rozdělení - jedná se o časté poruchy, 15-20% návštěv gynekologických ambulancí - většinou to je projev onemocnění rodidel nebo hormonální poruchy, málokdy projev celkové choroby - poruchy cyklu zařazujeme do 6 skupin - poruchy nástupu a ukončení menstruačních cyklů - menstruacio praecox, tarda, předčasná menopauza, pozdní menopauza - poruchy cyklu při zachovaném rytmu - anovulační krvácení, hypermenorea, hypomenorea, intermenstruální krvácení, premenstruální krvácení, postmenstruační krvácení - poruchy rytmu - polymenorea, oligomenorea - dysfunkční krvácení - metroragie (krcávení v nepravidelných intervalech, obvykle protrahované) - amenorea - stav bez menstruačního krvácení, primární či sekundární, centrální či periferní ( see 7D ) - bolestivé syndromy doprovázející menstruaci - dysmenorea, PMS, intermenstruační bolest ( see 6C ) Některé jednotky v dalších otázkách nediskutované (jen pro jistotu) - polymenorea - interval pravidelného krvácení je kratší než 22 dnů - zkracuje se hlavně folikulární fáze než luteální - pokud je zkrácena folikulární fáze a dochází k ovulaci, není zapotřebí léčba - pokud zjistíme hyposekreční poruchy - podáváme ovulační stimulantia a hormony žlutého tělíska - oligomenorea - interval pravidelného krvácení je delší než 35 dnů - většinou je to projev hypothalamické poruchy - hypomenorea - slabé menstruační krvácení (spotřeba vložek či tampónů je menší než 2 denně) - pokud je to ovulační cyklus a má plně vyvinutou sekreční fázi, není třeba léčit - hypermenorea - silné a prodloužení krvácení (spotřeba víc jak 5 denně, trvá přes 7-8 dní) - příčiny - organické (hypoplasia uteri, adenomatosis, polyp, myom, karcinom), systémové choroby (hypertenze, choroby ledvin, hemoragické diatézy, avitaminózy C a B...) 2, A Porodnická anamnéza a její význam - při prvním rozhovoru má být lékař klidný, věcný, přátelský, aby získal důvěru těhotné ženy - RA i OA musí vyjadřovat složku genetickou, epidemiologickou a sociální - důležité údaje z předchorobí vždy upřesňujeme ve smyslu „kdy, kde, co, jak a následné kompliace" Nejdřív se ptáme na datum poslední menstruace, ppr. datum oplodnění RA - choroby se sklonem k hereditárnímu výskytu (DM, hypertenze, onkologie, VSV, psychiatrie, vícečetná těhotenství, poruchy koagulace) - v rodině se vyskytující chronické i akutní infekce (tbc, hepatitida...) OA - věk, stav, profese - jdeme systematicky od dětství, zkoumáme výskyt VVV - dobré je se zeptat, zda byla těhotná v dětství osvobozována z tělocviku... - poruchy somatického vývoje, výživy, pohybového ústrojí (hlavně pánev a kyčle) - ptáme se na menarché (ženy s pozdějším nástupem mají častější VVV rodidel) - sexuální život, úrazy, operace GA - záněty, nádory, inkontinence, nemoci prsou - pravidelnost cyklu (poruchy zpochybňují správný odhad termínu porodu) - podrobně popíšeme minulá těhotenství - potraty a interrupce - zajímá nás týden gestace, způsob a příčiny, komplikace, zjištěné anomálie plodu - u operačních výkonů, císařů - zajímáme se o kauzální indikace k výkonu - ptáme se na průběh šestinedělí, infekce, poruchy involuce dělohy, poruchy hojení, laktace... - zajímáme se o průběh stávající gravidity - plánované/neplánované, jak snadno žena otěhotněla, dotaz na předchozí prenatální péči... - transfúze krvi B Kardiopulmonální resuscitace v těhotenství a za porodu Zastavení srdce je vždy spojeno se zástavou dýchání, náhlým poklesem tlaku, vymizením pulzu, nápadnou bledostí a mydriázou. Okamžitě, nejpozději do 3 - 4 min. obnovit cirkulaci. Při slabé náplni karotid snížíme horní polovinu těla a začneme obnovovat dýchání /intubace, příp. rychlou tracheotomií a podáme kyslík ( ambuvak ). Současně porvádíme masáž srdce. Prekordiální úder na začátek / zrušení fibrilaci / pulzace a. carotis svědčí o úspěchu zásahu. 30 stlačení a 2 dechy / min, použití defibrilátoru. Medikamentózní terapie : Zajištění žilních vstupů / CŽK, intraoseální, intratracheální / Adrenalin 1 mg á 3 - 5 min. Amiodaron /300mg 1x ev. ještě následně 1x/ - antiarytmikum Lidocain není-li dostupný amiodaron Atropin 3mg 1 rázově, u nedefibrilovatelných rytmů /asystolie / MgSO4 4ml 50%, jen u hypomagnezémií, torsade des pointes Bikarbonát 50ml u hyperkalemie, u protrahované resuscitace C Myoma uteri (as. Mára) - vysoká incidence (30-40 % žan ve věku do 50 let) - expanze z hladné svaloviny (leiomyomy) - různá velikost (mm-dm) - různá dynamika růstu - solitární / mnohočetné - sympt. / klinicky němé - negativní vliv na fertilitu - etiologie: nejasná (faktory hormonální, genetické, růstové, civilizační,... černošská rasa, nulliparita,...) - dle lokalizace: intramurální submukózní - vyklenují se do děl. dutiny subserózní - vystupující navenek cervikální - vzácně pendulující (stopkaté) rodící se - když děloha jeví tendenci myom evakuovat (nejč. submukózní stopkaté myomy; kolikovité bol.v podbřišku a krvácení) - symptomy: krvácení → sek. hypochromní anemie pánevní bolest polakysurie či dysurie pocit tlaku v podbřišku „bulky" (pressure symptoms) subfertilita / dysfertilita (infertilita, sterilita, opakované potraty, předčasné porody,..) - dg: anamnéza, klin. vyš. (bimanuální palpace!) UZ (abd. + vag.), ev. MRI, HSK, LPSK, MRI, Doppler, vyš. markerů krevního séra - dif. dg: adenomyosis, adnexální (ovarilální) tu, sarkom (!) - Th: expektace (asympt. myomy) - pouze sledování symptomatická Th: hemostyptika, Fe, NSAID, .... farmakologická - hormonální (gestageny, analoga GnRH) radiologická (embolizace děložních tepen) chirurgická (prostá resekce = enukleace HSL / LPSK / LPT; myolýza; LPSK okluze děložních tepen,...) konzervativní (dělohu šetřící) x radikální (hysterektomie) kombinace (výpisky Jirky Beneše) - mezenchymový benigní nádor, vzniká proliferací myometria - nejčastější nádor děložního těla, ve 30-50% případů ho diagnostikujeme mezi 30-50 lety - je to hormonálně závislý nádor - obsahuje hormonální receptory - po menopauze nebo po léčbě GnRH analogy myomy regredují - klinický obraz - je daný velikostí, lokalizací a počtem myomů - nejčastější příznaky - nepravidelné děložní krvácení, bolesti a tlak v podbřišku - vyklenující se myom komprimuje endometrium - tím je porušena vaskularizace a stěna se neodlučuje - velké submukózní mohou být asymptomatické a obtěžovat až tlakem nebo bolestí z nekrotických změn uvnitř myomu - ve fertilním věku může být myom příčinou infertility nebo sterility - v těhotenství obvykle myomy rostou rychleji - diagnóza - gynekologické vyšetření, USG, submukózní - hysteroskopie - terapie - u mladých žen plánující těhoteství - konzervativně - tj. odstranit myom a nechat dělohu - laparoskopická či hysteroskopická enukleace - předoperačně lze vělké myomy zmenšit agonisty GnRH (3-5 měsíců léčba) - nejčastěji se ale objevují u žen, které již rodičovství neplánují - při velkém krvácení, při bolestech, při rychlém růstu - hysterektomie D Hodnocení spermiogramu - muži mají na neplodnosti páru podíl v 30-35% (dalších 25% jsou kombinace obou v páru) - podíl se ale v průběhu let neustále zvyšuje - příčiny - v oblasti sexuální, v patologii spermií nebo v obstrukci vývodných cest - erektilní dysfunkce - buď dáno impotencí (neschopnost pohlavního styku) nebo sníženou koitální aktivitou - etio - psychogenní, hormonální, neurogenní, vaskulární - diagnostika a léčba patří do rukou urologa a sexuologa - impotentia generandi - neschopnost plodit potomstvo, spojena s poruchou tvorby spermií - dnes se užívá výstižnější pojem - mužská infertilita - většina případů mužské neplodnosti je spojena s patologií spermií! Etiologie - až v 80% ne příčina nezjistí - primární testikulární selhání - kongenitální (Klinefelter, kryptoorchismus...), získané (orchitida u parotitidy, trauma, RS) - hypogonadotropní hypogonadismus . poruchy hypofýzy - rezistence na androgeny - sy testikulární feminizace - systémové choroby - CHRI, tyreotoxikóza, DM - toxiny - léky (sulfasalazin, cimetidin, nitrofurantoin, cystostatika), olovo,radiace, alkohol, opioidy, anabolika - obstrukce vývodných cest - pozánětlivé, CF, trauma - imobilní spermie - Kartagenerův sy (imobilní řasinky) - koitální problémy - impotence, retrográdní ejakulace, trauma míchy, RS Vyšetřeovací metody - anamnéza - proběhlé operace na genitálu (hernie, hydrokéla, hypospádie...), virové nemoci (parotitis), STD, CMP - základní vyšetření anatomických poměrů - vyšetříme penis, varle a prostatu - nejčastěji najdeme hypoplázii varlat (dlouhá osa je kratší než 34mm) - kryptoorchismus, atrofie - spermiogram a biochemie seminální tekutiny - kvantitativní mikroskopický rozbor ejakulátu získaného masturbací po 2-4denní abstinenci - v posledních letech dochází k trvalému zhoršování spermiogramu - v r.51 byla dolní hranice 80mil/ml, v r.64 se to přehodnotilo na 40mil./ml, od r.80 20mil/ml - nálezy - - normospermie - paramtery jsou v mezích normy - oligospermie - pod 20mil./ml, pravděpodobnost oplodnění je snížena, ale při dobré fertilitě ženy to jde - pokles pod 5mil./ml - oligospermia gravis - astenospermie - pohyb spermií je nižší než normálně, vyšší procento defektních forem - teratospermie - patologické hodnoty pohybu a morfologie - azoospermie - nejsou tam spermie, je buď obstrukční nebo testikulární - aspermie - úpná absence ejakulátu při orgasmu - astenozoospermie - pohyblivost pod 60% - nekrozoospermie - jsou přítomny jen avitální spermie - pyospermie - leukocyty v ejakulátu - hemospermie - ery v ejakulátu - normální spermiogram (po 5ti denní abstinenci) - objem 2-6ml, pH 7,2-7,8, sperimií - 60-80 miliónů/ml, nad 60% dobře pohyblivých spermií, víc jak 60% jich má být dobře konfigurováno (morfologie) - hormonální vyšetření - FSH, LH, testosteron, prolaktin - se stoupajícícm FSH klesá obvykle spermatogeneze - kultivace - chlamydie, uraeplasma, mykoplasma - postkoitální test - hodnotí interakci spermií a ovulačního hlenu - mikroskopicky hodnotíme cervikánlní hlen v periovulačním období za 2-6h po styku - vyšetření Ig proti spermiím (ze séra muže, seminální plasmy a exsudátu z reprodukčínho ústrojí ženy - genetické vyšetření - Klinefelter, pravý hermafroditismus, mužský pseudoherm., mužský Turner... - biopsie varlete - ke zhodnocení epitelu Terapie - eliminace RF - teplota, škodliviny, stres - polyvitaminózní terapie a léčba infekce - hormonální terapie - léčba hypogonadotropního hypogonadismu - podáváme FSH - chirurgie - korekce varikokély, řešení obstrukční azoospermie - IUI (intrauterinní inseminace) - používá se to v první linii léčby - homologní inseminace - využívá spermatu partnera - heterologní inseminace - kryokonzerované sperma dárce - IVF - zlatý standard - mikromanipulační techniky - intracytoplasmatická injekce spermie (ICSI) - adopce 3, A Anatomie pánve. Vyšetření a měření pánve v porodnictví Kostěný podklad pánve - os sacrum - - anatomický popis kosti - basis ossis sacri, apex, facies pelvina, facies dorsalis, boční facies auricularis - na facies pelvina - lineae transversae a foramina sacraůia ventralia - sakrum se dopředu vyklenuje jako promontorium (doplněno ostatními kostmi ohraničuje kostěný vstup do malé pánve - linea terminalis - os coxae - tvoří ji tři kosti - os ilium, ischii a pubis - popis kostí - viz anatomie, to snad není tak důležitý... - SI kloub - spojení je zajištěno silnými vazy, koncem těhotenství jsou prosáklé a umožňují větší roztažitelnost pánve - symphysis pubica - diskus tvoří vazivová chrupavka, zadní okraj disku přesahuje okraj kostí - eminentia retropubica - lze hmatat per vaginam Roviny pánevní - rovina vchodu pánevního (aditus pelvis) - apertura pelvis sup. - je ohraničena lineou terminalis - promontorium, eminentia iliopubica, horní hrana symfýzy... - má tvar příčně orientovaného oválu (ledvinovitý tvar) - přímé rozměry - diameter recta aditus pelvis (conjugata anatomica) - spojnice promontoria a horního okraje symfýzy - nemá klinický význam, dá se měřit pouze na kostech, měří 11cm - diameter obstetrica (conjugata vera obstetrica) - nejdůležitější rozměr vchodu - nejkratší rozměr mezi eminentia retropubica symfýzy a předním okrajem promontoria - měří asi 10,5cm - určuje se odhadem z conjugata diagonalis - odečteme od ní 2,5cm - conjugata diagonalis - není to úplně rozměr vchodu pánevního... ale je to přímý :) - je to jediný rozměr vchodu, který jde měřit - per vaginam ukazovákem a třetím prstem - je to vzdálenost mezi dolním okrajem symfýzy a předním okrajem promontoria - měří 12,5-13 cm - příčný průměr - diameter transversa - největší vzdálenost lineae terminales - měří 13 cm - šikmé průměry - diametres obliquae - spojnice SI kloubu a eminentia ileopubica, měří 12,5 cm - rovina šíře pánevní (amplitudo pelvis) - prochází rozhraním S2-S3, středem acetabula a středem symfýzy - diameter recta - asi 12cm - diameter transversa - asi 12cm - rovina pánevní úžiny (angustia pelvis) - je proložena kaudálním koncem kosti křížové, okrajem spina ischiadica a dolním okrajem symfýzy - má oválný tvar, orientovaný sagitálně - diameter recta - spojení dolní symfýzy a sakrokokcigeálního spojení (asi 11cm) - diameter transversa - diameter interspinalis - asi 10cm - rovina pánevního východu (exitus pelvis) - také apertura pelvis inf. - rozkládá se mezi koncem kostrče, tubera ischiadica a dolním krajem symfýzy - jsou to jakoby dva trojúhleníky šikmo k sobě skloněné (trigonum urogenitale et anale) - diameter transverza - 11cm (spojnice tubera ischiadica) - diameter recta - asi 9 cm (při porodu hlavička odtlačuje kostřč, čímž se tento rozměr zvětšuje na 11-11,5cm Pánvení sklon - při stoji svírá conjugata anatomica s horizontálou úhel 60° (inclinatio pelvis superior) - hrot kostrče leží kraniálněji než dolní okraj symfýzy - jejich spojnice svírá s horizontálou 10° (inclinatio pelvis inf.) - při pohledu na stojící ženu zezadu pozorujeme několik kožních vkleslin nad kostními prominencemi - nad spinae iliacae post. sup., nad trnem L5, nad kostrčí - dohromady to tvoří kosodelník, tzv. Michaelisovu routu - podélná osa měří 11cm, příčná 10cm - příčná protíná podélnou tak, že kraniálně jsou 4cm, kaudálně 7cm - vzdálenost L5 od spin má být na každou stranu 6,5cm - pokud je routa symetrická, je správný tvar pánve - sklon pánve umožňuje, aby orgány břicha tlačily na přední část pánve (a ne přímo do malé pánve) - v těhotenství se vyklenuje děloha dopředu a orgány se tlačí víc dozadu, což vede k větší zátěži L páteře a ke kompenzační hyperlordóze Zevní vyšetření pánve - v prenatální poradně měříme pánev zevně pelvimetrem dle Baudelocquea-Breiskyho - žena leží při vyšetření na zádech - distantia bispinalis - vzdálenost spinae ilacae ant. sup. - průměrně 25-26cm - distantia bicristalis - největší vzdálenost hřebenů kyšelních lopat - 28-29cm - distantia bitrochanterica - vzdálenost obou trochanterů major - 31-32cm - conjugata externa (diameter Baudelocquerův) - vzdálenost trnu L5 (nebo středu L5/S1 kloubu) - vlastně vrchol Michaelisovy routy, a mezi horním okrajem symfýzy - poloha při měření - žena leží v poloze na levém boku, levou nohu má pokrčenou, pravá je natažená - měří 19-20cm, pokud odečteme 9cm, získáme přibližný rozměr conjugata vera - měření diameter transversa exitus pelvis (vzdálenost tubera ischiadica) - měří se na gynekologickém stole zkříženým pelvimetrem - od změřeného čísla odečteme 1,5cm (podíl měkkých částí) - Rubešův hmat - pěst pravé ruky vtlačujeme mezi tubera, pokud se pěst nevejde, je pánev příčně zúžená (každý porodním má znát rozměry své ruky...) Vnitřní měření pánve - měříme hlavně délku conjugata diagonalis - do pochvy zavedeme do špetky uspořádaný 2.a 3. prst, třetím prstem se snažíme dosáhnout promontoria, radiální hrana ruky je přitom opřená o symfýzu (toto místo vyznačujeme ukazovákem levé ruky - jako že si označníme na svém prstu místo, kdy jsme se dotkli promontoria, držíme si tam ten prst a pak to změříme) - normální vzdálenost je 13cm - hodnoty kolem 12cm - pánev je hraničně zúžená (musíme dobře zvážit porod koncem pánevním) - hodnoty kolem 11cm - značné zúžení, řešíme prakticky vždy s.c. - podobně lze měřit přímý průměr pánevní úžiny a východu Důležitých 5 bodů: Promontorium nehmatné Spinae ischiadicae neprominují Os coxae pružná Os coccygeum pohyblivá Symfýza hladká B Plicní choroby v těhotenství V první polovině gravidity se zvyšuje jenom minutový objem, ve druhé polovině se snižují hodnoty RV, ERV, klesá pCO2 v alveolech i arteriální krvi , zvyšují se hodnoty respiračního objemu , minutového objemu, nasycení venózní krve kyslíkem je vyšší. Hodnoty arteriálního pO2 a vitální kapacity se nemění, klesá jenom těsně před porodem. Za povšimnutí stojí tuberkuloza, sarkoidosa, bronchiální asthma a pneumonie / bakteriální a virové / Tuberkulosa Gynekolog se s tuberkulozou setkává u žen pocházejících z oblastí s vysokým výskytem tuberkulozy, s rizikem kontaktu se dělá tuberkulínový test , který má i v gravidite veliký význam. Při pozitivním výsledku indikované rtg hrudníku, pak potřebné i spútum / vyloučení acidorezistentních tyčinek /. Při podezření na akutní formu tbc je indikovaná antituberkulotická léčba, pro riziko vzniku kongenitální tbc a riziko postpartáního přenosu infekce na novorozence. Léčba: Izoniazid a rifampicin / ev. i etambutol / , současně se podává pyridoxin. Streptomicín striktně KI!!! Pro riziko možného poškození sluchu plodu. Novorozenec musí být očkován vakcínou BCG. Jestli matka neabsolvovala antituberkulotickou léčbu, novorozence je potřebné izolovat do času, dokud nebudou výsledky tuberkulínového testu pozitivní. Sarkoidosa - je granulomatózní onemocnění postihující plíce, LU, srdce, CNS, kůže, oči a játra. Onemocnění nemá většinou žádný vliv na průbeh gravidity. Léčba: Glukokortikoidy Bronchiální asthma - asi u 1% všech těhotných, asi ve 30% se choroba v těhotenství zlepšuje, ve 20% se zhoršuje a ve zvyšných 50% nemá na průbeh gravidity žádný vliv, Léčba: Správná lěčba a monitoring! Pokračovat v užívání bronchodilatačních látek nebo podávání kortikoidů, počas porodu se doporučuje zvýšit dávku kortikosteroidů a použít epidurální anestezii. Pneumonie Bakteriální - většinou jde o streptokoka pneumoniae Léčba: Penicilín nebo cefalosporiny, jestli nezabírají, zvážit možnou mykoplazmovou pneumonii a nasadit erytromycin / 10 - 14 dní / Virové - varicella nebo chřipka můžou mít v gravidite velice těžký průbeh Léčba: acyklovir C Akutní, rekurentní a chronický zánět adnex - diagnostika a léčba - zánět vejcovodů a vaječníků, probíhá obvykle zároveň - nejčastější forma gynekologických zánětů - až 80% - obvykle jsou postiženy obě strany zároveň - postihuje zejména ženy mezi 20. a 30. rokem - cesty infekce - - ascendentní - intrakanalikulární - přes duté orgány - pochvou, dělohou... - usnadňuje to - menstruace, porod, potrat, nitroděložní výkon - lymfogenně či hematogenně - z hrdla a dělohy lymfou nebo krví k vejcovodu či k vaječníkům - descendentní - přímým kontantem - apendicitis aj. - hematogenně ze vzdálených ložisek Patogeneze akutní salpingitis - z dělohy proniká infekce během hodin (velmi rychle...) - mikroby poškozují toxiny epitel, dochází k serózní exsudaci s leukocyty, později se to mění v hnis - sliznice je prosáklá, překrvená atp... zduří stěna, výpotek vytéká do břišní dutiny na pánevní peritoneum - to je obraz endosalpingitis - endosaplingitis se může zhojit - ale vznikají srůsty, slepé choboty až úplné obturace tuby - častěji ale proniká zánět hlouběji do stěny - vzniká salpingitis - vznikají drobné abscísky ve stěně, slepují se řasy, ve vejcovodu se hromadí výpotek - fimbrie se v ampule vtahují dovnitř a uzavírají abdominální ústí - vzniká sactosalpinx - tato forma se pak hojí jizavmi s obliterací lumen tuby a uzávěrem abdominální ampuly - pokud infekce vzniká lymfogenně, je primárně postižena svalovina, sliznice tolik ne, proto může potom tuba zůstat průchodná - pokud se v uzavřené tubě hromadí výpotek, vzniká pyosalpinx - s ústupem zánětu se hnis vstřebává, obsah tuby je pak kalný - hydrosalpinx - hydrosalpinx může vznikat i jinak - pokud je v okolí zánět (appendix....) - uzavřou se reaktivně fimbria a v tubě se hromadí sekret žlazek - tuba se zvětšuje, stěny se tenčí, tlakem zaniká slizniční výstelka - pokud není uterinní ústí dostatečně obturováno, může se obsah hydrosalpinx někdy vyprazdňovat do dělohy, tomu se říká - hydrops tubae profluens - zánět vyvolává reakci i v okolí - perisalpingitis (peritoneum na tubě). vytékající exsudát vyvolá peritonitis circumscripta, na povrchu ovárií je pak perioophoritis, všechno se to může slepit a vzniká akutní zánětlivý tumor adnex Patogeneze chronické salpingitidy - je to označení pro akutně i latentně probíhající záněty - saktosalpinx - ztluštělá tuba, uzavřené abd. ústí - obvykle je tuba přitažena k děložní hraně jako tuhá hrbolatá rezistence - chronický zánětlivý tumor (je méně bolestivý, lépe ohraničený) - occlusio tubae - najdeme ji u 10% žen po jedné, u 25% po dvou a u 50% po třech a více atakách akutního zánětu - při neúplné obliteraci vznikají místa pro extrauterinní graviditu - chronické srůsty mohou způsobovat adheze dělohy se střevy, s omentem....., často vzniká fixovaná retroverzeflexe Patogeneze oophoritis - obvykle je spojen se zánětem tuby - samostatná vzniká průnikem mikrobů lymfatiky z krčku nebo z dělohy - abakteriální oophoritis - komplikace parotitis - při ascendentní infekci vznikají na povrchu vaječníku lepkavé fibrinózní povlaky - perioophoritis - fibrinové povlaky na vaječníku brání ovulaci a bývají jednou z příčin cystické degenerace ovária - pokud se tam dostane infekce lymfou nebo hematogenně - tvoří se tam drobné abscísky, které postupně splývají v objemné pyovarium - obvykle adheruje k okolí a je nepohyblivý - pokud jsou rozsáhlé srůsty, tak se může absces provalit do tuby - tuboovariální absces (příp. tuboovariální cysta, pokud to splyne s hydrosalpinx) Klinický průběh zánětů adnex - akutní zánět - - prodromální stádium - nevolnost, zvýšená teplota až horečka - bolesti v podbřišku (až kolikovité) - při dráždění peritonea - zácpa, nucení k močení - pokud zánět začíná při menstruaci - krvácení je větší a protrahované - laboratoř - leukocytóza, posun doleva, FW stoupá, CRP stoupá - vyšetření - palpace je bolestivá, zejména pohyby dělohou, vedle dělohy je hmatné zduření, bolestivý Douglas - subakutní zánět - - zmírněná bolestivost - tupý charakter, subfebrilie, všechno je mírnější (bolest na pohmat, FW, leuko....) - v tomto stádiu často nacházíme hydrosalpinx či chronický zánětlivý tumor adnex - chronický zánět - - netypické symptomy - bolest v kříži a podbřišku (hlavně po námaze či prochladnutí), bolestivé menses - často je dyspareunie - celková reakce chybí (teplota, FW...) Dif.dg - je obtížná hlavně při pravostranné lokalizaci - musíme myslet na appendicitidu, pyelonefritidu, Crohnovu chorobu - oboustranně - tubární abort, torze hydrosaplinx, torze adnex, torse cyst) někdy jsou velké subj. potíže, ale palpační nález tomu neodpovídá - tzv. pelipatie (pelvic pain) - zahrnuje široký souhrn příznaků - dysurie, dyspareunie, obstipace apod. Dg: USG, LSK, LPT, absces = incize, drenáž, ATB Prevence a léčba - důležitá je prevence - léčba dětských fluorů a jiných nemocí, navození správných hygienických návyků, vysvětlit důležitost hygieny zvláště během menstruace, varovat před prochlazením, promiskuitou atp. - léčba akutního zánětu - důležitá je včasná diagnostika - léčba má být intenzivní a komplexní - hospitalizace, širokospektrá ATB (musí ničit anaeroby), na podbřišek pokládáme led, tekutá dieta - kontrolujeme KO, CRP, palpačně vyšetřujeme - před zahájením ATB léčby - stěry z hrdla (ve 2/3 případů odhalíme původce) - u mladých často kombinujeme ATB s kortikoidy (zabráníme uzávěru tuby) - léčba subakutního a chronického stádia - - podpora resporpce infiltrátu - např. krátkovlnou diatermií - lázeňská léčba - rašelinové zábaly, koupele, rašelinové poševní tampony - příp. chirurgie D Ovariální cyklus (vývoj folikulu, ovulace, žluté tělísko) - délka cyklů je nejčastěji 28 dní (ale pohybuje se v rozmezí 24-36 dní) Ovariální cyklus - v ováriu jsou folikuly, které obsahují oocyt - množství folikulů - nejvíc jich je u plodu v 5.-6.měsíci, při narození jich je jen 1-2 milióny, při menarché 500 000 - na počátku cyklu se začne několik folikulů zvětšovat, kolem oocytu vzniká dutinka, ale pouze jeden začne růst rychleji a kolem 6. dne vzniká folikul dominantní - ostatní folikuly podlehnout regresivním změnám - vznikají atretické folikuly - folikulární bb. produkují estrogeny, po ovulaci vzniká corpus luteum a to tvoří též progesteron - všechno to ovlivňují LH a FSH - LH aktivují tvorbu androgenů v thékálních bb. - FSH podmiňuje přeměnu androgenů v estrogeny v granulózových bb. - vývoj folikulu - - primární folikul - maturaci zahajují patrně estrogeny - sekundární folikul - FSH stimuluje růst bb. granulózy, LH bb. thékálních - produkuje estrogeny, tím stimulují růst oocytu - terciální folikul - estrogeny a FSH zvyšují v bb. FSH a LH receptory - tím stále stoupá produkce estrogenů, která ale tlumí centrálně tvorbu FSH, je naopak zvýšená hladina LH - stoupající LH zvyšuje tvorbu androgenů a tím zastavuje růst oocytu a způsobuje atrézii folikulu - o tom, zda folikul zanikne nebo ne rozhoduje poměr FSH/LH ve folikulu... - není zcela jasné, jakým způsobem se vybere ten jeden, co neatretizuje - Graafův folikul - ke konci folikulární fáze je vysoká hladina estrogenů, je tak vysoká, že naopak zas začne podporovat tvorbu FSH a LH ... - FSH způsobí vzestup receptorů pro LH v bb. granulózy - to má pak význam v luteální fázi, neboť LH podporuje tvorbu progesteronu, který se trochutvoří již v Graafově folikulu - progesteron aktivuje různé enzymy, které nastartují ovulaci (14. den cyklu) - prasklý folikul se vyplňuje krví (corpus haemorrhagicum), thékální a granulózové bb. proliferují a tvoří se corpus luteum - hlavní zdroj progesteronu a estrogenů v luteální fázi - pokud nedojde k oplodnění, 4 dny před menstruací tělísko degeneruje, mění se na corpus albicans (fibrosum) - je-li oplodněno, vzniká corpus luteum graviditatis - v lutální fázi stoupá progesteron (i když LH klesá) - je to díky množství LH receptorů v bb. 4, A Hlavní statistické ukazatele v porodnictví. Možnosti jejich ovlivnění Mateřská morbidita Mateřská mortalita (0,11 promile) - celkový počet úmrtí žen v těhotenství, za porodu a v šestinedělí na 100 000 živě narozených dětí - kategorie A - přímá mortalita (na onemocnění přímo související s gestací, nejčastěji hemoragie spojené s DIC) - kategorie B - nepřímá mortalita (na onemocnění neporodnická, která ale byla gestací ovlivněna) - kategorie C - nahodilá úmrtí (úrazy) - prevence - dodržování asepse, dokonalá diagnostika (UZ), antibiotická clona v indikovaných případech, heparinová profylaxe Perinatální morbidita - informuje o podílu novorozenců a matek, u kterých došlo z důvodu gestace k různému stupni poškození zdraví, při stále se snižující perinatální úmrtnosti se často současně zvyšuje perinatální morbidita, nejdůležitější otázka moderní perinatální péče je, zda se se snižováním perinatální mortality snižuje i perinatální morbidita, nemění se nebo se naopak zvyšuje - u novorozenců - RDS, chronické plicní onemocnění, DMO, retinopatie, kortikální slepota, senzorineurální hluchota - u matek - hysterektomie po porodu, eklampsie, operativní porod, inkontinence moči, inkontinence stolice, poporodní dyspareunie Perinatální mortalita - ukazatelé mortality patří k historicky základním kritériím výsledků perinatální péče - perinatální mortalita je počet zemřelých v perinatálním období na počet nerozených (uvádí se v promile) - má dvě hlavní komponenty - - mrtvorozenost - intrauterinní úmrtí antepartální a intrapartální - časnou neonatální úmrtnost - úmrtí živě narozeného do 7. dne - abychom mohli s těmito pojmy pracovat, je nutné vymezit mnoho pojmů... - perinatální období - začíná dokončený 24. týden gravidity a končí 7. dnem po porodu - různé země mají různé hranice pro to první období (vlastně hranici mezi potratem a porodem) - hranice mezi mrtvě a živě narozeným - dle WHO ji stanovuje přítomnost aspoň jedné ze 4 známek života (dech, srdečná akci, aktivní pohyb a pulzace pupečníku) bez ohledu na délku gravidity - hranice mezi potratem a porodem mrtvého plodu v ČR (r.2005) - - porod mrtvého plodu je porod až od 1000g PH (event. 24. týdne) - odborná společnost požaduje snížení na 500g - příčiny perinatální úmrtnosti - - VVV neslučitelné se životem, poruchy fetoplacentární jednotky, pupečníkové komplikace, infekce, závažné stavy matky - v průběhu porodu - zejm. intrapartální asfyxie - časně novorozeně - zejména kvůli perinatální hypoxii, infekcím, kvůli závažné nezralosti - porodnický podíl na snižování ČNÚ - prevence předčasných porodů, - prenatální diagnostika s následným ukončením těhotenství před 24. týdnem, - transport in utero do perinatologických center, - prenatální a intranatální klinický management pro optimální start do extrauterinního života a některé změny indikací císařského řezu - perinatální úmrtnost (hodnoty) - - v r.91 - 7,23‰ - v r.04 - 4‰ (v EU je průměr kolem 6‰) Novorozenecká úmrtnost (NÚ) - celková NÚ - zemřelí novorozenci (do 28. dne života)/ všichni živě narození - časná NÚ - zemřelí novorozenci do 7. dne života/ všichni živě narození - pozdní NÚ - zemřelí novorozenci od 8. do 28. dne života/ všichni živě narození - mrtvorozenost - porody mrtvého novorozenci/všechny porody - perinatální úmrtnost - součet mrtvorozenosti a časné neonatální úmrtnosti - postneonatální úmrtnost - podíl dětí zemřelých po 28. dnu do 1. roku/ všichni živě narození statistika : Mrtvorozenost - počet mrtvě narozených dětí na 1000 porodů Časná novorozenecká úmrtnost / ČNÚ /- úmrtí novorozenců do 7. dne po narození Perinatální mortalita - mrtvorozenost + ČNÚ V CR perinatální úmrtnost - 4,3 / 1000 Mrtvorozenost - 2,9 / 1000 ČNÚ - 1,4 / 1000 Perinatální úmrtnost s VVV ( 0,8 / 1000 ) Ustavní péče pro těhotné: a, bazální - fyziologické těhotenství + lehké patologie b, intermediární - lehké + středné patologie, transport in utero a přijetí předčasných porodů ( 33. - 36. t. ) c, perinatologické - těžké patologie, mimokrajový příjem, velký úspěch, správný postup + předčasné porody ( ukonč. 32 t. gestace ) - příčina úspěchu spočíva v dokonalé péči o matku a plod / prevence prematurity, prenatální diagnostika ( USG, genetika ), transport in utero, změny celého perinatologického managementu / prevence prematurity - ochrana pozdní neonatální a ponovorozenecké mortality - sledování života zachráněných dětí B Nausea a zvracení v těhotenství - gestóza = těhotenská toxikóza, nemoc vázaná na těhotenství, časné (první půlka), pozdní (druhá půlka těhotenství) - osnova - - rané gestózy - hypertenzní nemoci v těhotenství - preeklampsie - eklampsie -chronická hypertenze - superponovaná preeklapmsie - HELLP sy Ranné gestózy - vomitus matutinus - emesis gravidarum - nauzea a ranní zvracení komplikuje asi 70% těhotenství - nejčastěji se vykytuje v 6. - 14. týdnu - vede k poklesu hmotnosti, ketonurii, dysbalanci iontů - příčina neznámá, patrně relaxece hladkých svalů a žaludku - léčba - podpůrná, je třeba hlavně psychologická podpora - jíst častěji menší porce, někdy pomáhá pyridoxin - hyperemesis gravidarum - těžký stav, zhoubní, nadměrné zvracení, ztráta iontů, rozvrat prostředí - musíme vyloučit jiné nemoci - pankreatitidu, cholecystitidu, hepatitidu aj. /vyšetřit amylázy, AST, ALT, KO, CRP,…/ - postupně dochází ke ztrátě hmotnosti, apatii, dehydrataci, v moči je bílkovina, aceton, žlučová barviva - stoupají často jaterní testy - to se pak označuje jako hyperemesis gravidarum maligna - pokud by se jaterky a ledvinné fce zhoršovaly, musíme těhotenství ukončit - terapie - antiemetika, parenterální výživa - těhotenské slinění (ptyalismus)- je to spíše nepříjemné, než nebezpečné - provázeno nechutenstvím, poklesem hmotnosti, je možné vyslinit až 1litr slin denně - u těžkých případů je nutná hospitalizace, parenterální výživa, malé dávky Papaverinu-Atropinu v čípcích C TEN v gynekologii - etiopatogeneze, RF, příznaky, diagnostika - embolické příhody patří k nejobávanějším v porodnictví - nejčatěji se objevují trombembolie, po nich embolie plodovou vodou a ojediněle vzduchové embolie Vznik žilní trombózy - Virchovova trias... - faktory anatomické a endokrinní - - žilní stáza podporuje hromadění koagulačních faktorů, hlavně v kapsičkách chlopní DK - ileofemorální trombóza - hlavně vlevo - v.iliaca tu podbíhá levou a.iliacu comm. a je jí utiskována - těhotenství přispívá tlakem dělohy na žíly pánve a větší stagnaci krve - žilní trombóza ekonomické třídy - dlouhé lety letadlem (nad 5000km) - gestagen působící během gravidity - relaxuje hladké svalstvo - zvyšuje žilní stagnaci - faktory koagulační - - během těhotenství se rozvíjí fyziologicky prokoagulační stav (obrana proti četným porodnickým hemoragiím) - stoupá fibrinogen, faktory V, VII, VIII, IX, X a vWF - antitrombin III je konstantní, stoupá jen u nějterým nemocí (preeklampsie) - exogenní faktory - ten přirozený prokoagulační stav v těhotenství je při častých arteficiálních zásazích na škodu - hrozí vznikem DIC - musí se na to myslet, zejména při větších výkonem - komplikované operační porody... Rizika vzniku tromembolie - během těhotenství - rozsáhlé varixy DK, žilní trombózy a embolie v anamnéze, srdeční onemocnění, hypertenzní nemoc, DM, nemoci jater a ledvin, obezita, preeklapmpsie, malignity v graviditě, antifosfolipidový sy - během porodu a v šestinedělí - s.c. iterativa, stavy po nitrobřišních operacích, vulnerace dělohy, placenta accreta či increta, předčasné odlučování lůžka, eklampsie Hluboká žilní trombóza - bezprostředně ohrožuje na životě - klinický obraz je různý - otok , bolest, teplá končetina,… - nejzávažnější forma - akutní hluboká ileofemoránlí trombóza - phlegamsia alba dolens - léčba - antikoagulace - kontinuální infúze heparinu (20 000j/24h) - nízkomolekulární hepariny 0,2-0,6mg s.c. á 12h - po porodu pokračujeme co nejdéle, převádíme na warfarin (terapie 6 měsíců) - trombolýza je v těhotenství a šestinedělí KI!!! - riziko profúzního krvácení - metodou volby je chirurgická trombektomie Fogartyho katetrem (do 72hod po projevu příznaků) Plicní embolie - nejzávažnější trombotická komplikace - klinický obraz - masivní fulminantní embolie (úmrtnost 50-60%) - akutné retrosternální bolest, dyspnoe, tachykardie, hypotenze, studený pot, smrtelný strach - latentní embolie - tachykardie, lehká dušnost, bronchospazmus, subfebrilie, hemoragické sputum, cor pulmonale na EKG... - léčba - v rukou zkušeného anesteziologa, internisty a hematologa - kyslík, sedace, alangetika, antikoagulace (10000j heparinu bolus, pak 1000j/h - protišoková, kardiotonická léčba - okamžitá Trendelenburgova operace Profylaxe TEN - primární prevence - zásady a opatření omezující rozvoj TE v přímé souvislosti s císařským řezem - předoperační úprava prostředí (rehydratace, iontová rovnováha), zvažujeme indikace, šetrná operace, minimalizace krevních ztrát, bandáž DK, včasná mobilizace - sekundární prevence - aktivní vyhledávání, dispenzarizace rizikových pecientek - heparinová profylaxe - nízkomolekulární hepariny před výkonem a podáváme až do mobilizace Profylaxe TEN v graviditě a šestinedělí - u pacientky s trombózou v anamnéze - dispenzarizujeme po celou graviditu, od 1. dne dostává LMWH, od pátého dne warfarin (při INR 2 vysazujeme) - podobně u pacientek s deficitem antitrombinu III, antifosfolipidovými Ig D Poruchy pohlavní diferenciace - sexuální diferenciace - vývojový proces od sexuální determinace po ukončení sexuální maturace - u normálního jedince je v souladu pohlaví genetické, gonadální, somatické a psychosociální - intersex = nevyhraněná pohlavnost - úkolem lékaře je odchylku od normy včas rozpoznat a odeslat dítě ke specializovanému vyšetření (optim.dětský endokrinolog) - u novorozených chlapců je nutné pomýšlet na kongenitální adrenální hyperplázii se solnou poruchou (hrozí smrt metabolického rozvratu) - normální průběh diferenciace - - sekvence následujících kroků - genetické pohlaví, vývoj nediferencovaných gonád, gonadální dimorfismus, vývoj vnitřního a zevního genitálu - po narození je určeno legislativní pohlaví, vytváří se tělesná identita a dětská sexuální identita - mužská či ženská identita se vlivem hormonů upevňuje a vytváří se dospělá sexuální identita - určení pohlaví (sexuální determinace) - je složitější než se původně předpokládalo, uplatňuje se celá řada genů - jak u XX tak i u XY se nejprve vytváří primárně bipotenciální urogenitální primordium - ženské pohlaví je konstitutivní a mužské je indukované - obojetný pohlavní vývoj (intersex) - abnormální vývoj vnitřního či zevního genitálu - obvykle jde o defekt fetální sexuální diferenciace - poruchy diferenciace představují široké spektrum - od téměř normálního fenotypu k jedinci s obojetným genitálem - některé poruchy jsou patrné již u novorozence, jiné se manifestují později - stupnice dle Tannera - určuje stupeň virilizace zevního genitálu - má 5 bodů - od normálního ženského po normální mužský) - klasifikace poruch - založená na gonadální morfologii - pseudohermafroditismus femininus (virilizace genetické ženy) - pseudohermafroditismus masculinus (neúplná virilizace mužského jedince) - hermafroditismus verus (jedinec s ovárii i s testes) Určení pohlaví - mnohdy je to složité, máme následující kritéria - pohlaví chromosomálmí - XX nebo XY - pohlaví neuroregulační - dáno způsobem vylučování gonadoliberinů - mužské pohlaví - tonická, kontinuální sekrece - ženské pohlaví - sekrece cyklická - pohlaví gonádové - varle/ ovarium - pohlaví fenotypické - dáno konfigurací genitálu a sekundárními pohlavními charakteristikami - psychosexuální pohlaví - dáno cítěním, identifikací se sociální rolí - pohlaví legislativní - je dáno zápisem v matrice, musí být zapsáno jednoznačně do 7 dnů po narození - pokud jsou kritéria ve shodě, je to OK, pokud ne, je to problém, který vžaduje interdisciplionární zhodnocení Ženský pseudohermafroditismus - jedince má karyotyp 46,XX, normální ovária a vyvinuté struktury Müllerových vývodů, zevní genitál je ale virilizován - stupeň různý - od zvětšení klitorisu či splynutí labií až po vyvinutý mužský genitál - záleží to na době, kdy došlo k vzestupu androgenů v cirkulaci - příčina - vlivem vlastní nadměrné produkce plodu, mateřské produkce či i vlivem exogenního zdroje Virilizace fetálními androgeny - nejčastější příčinou je kongenitální adrenální hyperplázie (snížená tvorba 21-hydroxylázy, 11β-hydroxylázy nebo 3β-hydroxysteroid dehydrogenázy) - jiné příčiny - poměrně vzácné - fetální adrenální adenom, nodulární adrenální hyperplázie či přetrvávající činnost fetální zóny nadledvin u nedonošenců Virilizace mateřskými androgeny či iatrogenní virilizace - vlivem androgenů, které produkují nádory ovárií či nadledvin u matky - iatrogenně - podávání testostronu, progestinu (proč? horm.léčba ca prsu?) - deficit placentární aromatázy - porucha konverze androgenů v estrogeny, které produkuje placenta - jak tělo matky tak plodu jsou zaplaveny androgeny - u ženy jsou projevy hyperandrogenismu (akné, hirzutismus) Nejčastější - androgenitální sy - podmíněn deficitem 21-hydroxylázy - distální úsek pochvy je zůžen a ústí do urogenitálního sinu - zevní genitál ne nejčastěji typu 3 (dle Pradera) - na genitálu je velký falus, který neobasuje uretru (peniformní klitoris) - preputium je poutáno dvojitým frenulem, které nahrazuje malé stydké pysky - pod frenulem ústí urogenitální sinus - terapie . kortikoidy hned po narození (tlumí ACTH, které se nadměrně tvoří) Mužský pseudohermafroditismus - nejčastěji - sy testikulární feminizace - výsledkem poruchy normálního mužského pohlavního vývoje, jedince s karyotypem 46,XY a s mužskými gonádami - široké spektrum - od prakticky kompletního ženského genitálu po mužský genitál s malým penisem nebo perineální hypospádií (vyústění močové trubice níže) - jsou prakticky tři důvody, proč to vzniká - buď nefunguje MIF (faktor inhibující Müllerovy vývody), nebo je vada ve tvorbě testostronu nebo jde o poruchu citlivosti k androgenům Poruchy testikulárního vývoje - neboli dysgeneze gonád - porucha vývoje genitálu, později porucha nástupu a průběhu puberty - XY kompletní gonadální dysgeneze (Swyerův sy) - gonády jsou pruhovité, bez germinativních struktur, fenotyp je ženský, karyotyp 46,XY - pohlavní vývoj nenastává, bývá to diagnostikováno až v období puberty - smíšená gonadální dysgeneze - na jedné straně přítomnost testes (často intraabdominálně), na druhé straně se nachází pruhovitá gonáda s přítomností struktur Müllerových vývodů - jedinci mají různý stupeň maskulinizace, karyotyp 45,XO/46,XY (nebo různé mozaicizmy) - dysgenetický mužský pseudohermafroditismus - heterogenní kategorie - bilaterálně dysgenetické gonády, perzistující M.vývody, kryptorchismus a nedostatečná virilizace - často je vyvinuta děloha (doporučujeme vedení ženským směrem) - vzhledem k nebezpečí malignizace, doporučuje se gonadektomie - dysgeneze gonád v přítomnosti Y chromozomu je spojena se zvýšeným rizikem vzniku gonadálních nádorů - odstranění gonád se proto doporučuje co nejdříve Poruchy biosyntézy a metabolismu androgenů - hypoplázie Leydigových bb. - porušena tvorba testosteronu, fenotyp je ženský, struktury M.vývodů se nevyvíjejí (Sertolliho bb. produkují AMH - antimüllerický hormon) - byla prokázána inhibiční mutace šesté transmembránové domény receptoru LH - vrozená porucha biosyntézy testosteronu - vede k poruše diferenciace Wolffových vývodů a k neúplné virilizaci zevního genitálu - při nejtěžším stupni má jedinec ženský fenotyp - porucha může být spojena s poruchou tvorby adrenárních steroidů - AMH se ale tvoří nermálně - kongenitální lipoidní adrenální hyperplázie - defekt postihuje tvorbu všech steroidních hormonů (mineralo, glukokortikoidů i pohl. steroidů) - vzniká těžká solná porucha, fenotyp je ženský - deficit 17α-hydroxylázy - provázen poruchou virilizace různého stupně - ženský fenotyp, hypertenze, hypokálémie, často diagnostikován až v pubertě - defekt 3β-hydroxysteroid dehydrogenázy - deficit 17β-hydroxysteroid dehydrogenázy - deficit 5α-reduktázy - mění testostron na 2-DHT - široké klinické spektrum, obvykle mají jedinci při narození pseudovagínu, urogenitální sinus, testes v ingvinálním kanálu, labia maiora či skrotum - pokud je fenotyp ženský, je pro něj typické, že v době puberty začne zevní genitál virilizovat - hladina testosteronu je normální, DHT nízká, po stimulaci hCG stoupá poměr T/DHT (intrauterinně) Syndromy necitlivosti na androgeny - kompletní androgenní insenzitivita (testikulární feminizace) - porucha androgenního receptoru - zevní genitál je ženský, vagína je krátká a slepě zakončená, ochlupení chybí, či je slabě vyvinuté - parciální androgenní insenzitivita (Reifensteinův sy) - různý stupeň virilizace Další faktory vzniku mužského pseudoheramfroditismu - syndrom perzistujících M.vývodů - vzácné, jedinec 46,XY, mužský fenotyp, má dělohu a vejcovody - daná poruchou tvorby AMH Hermafroditismus verus - přítomnost ovariální i testikulární tkáně u jedince s obojetným genitálem - nejčastěji je na jedné straně testes a na druhé ovarium (nebo ovotestis a ovarium) - jedná se o mozaiku 46XY/46XX - zvláštní jednotka - XX muži - nemají obojetný genitál, v pubertě se u nich objevuje gynekomastie, částečný deficit tvorby testostronu, porušená spermatogeneze - nejlepší vyhlídky má obvykle řešení ve směru ženském Klinické a laboratorní vyšetření - vyšetřená je náročné, interdisciplinární, provádí se v týmu - anamnéza - průběh gravidity, medikace matky, ptáme se na poruchy fertility a dospívání v rodině, ptáme se na úmrtí v novorozeneckém věku... - somatické vyšetření - palpační vyšetření gonád, vyústění močové trubice - nejsou-li gonády hmatné, je nutné vyloučit ženský pseudohermafroditismus při CAH / kongenitální adrenální hyperplázie / - pokud jsou obě gonády hmatné (ve skrotu či v labiálních valech), jde patrně o mužský pseudohermafroditismus - vyšetření hladiny plazmatických androgenů nám upřesní, zda jde o poruchu testikulární či periferní - může to ale též být pravý hermafroditismus s ovotestes na obou stranách - přítomnost jen jedné gonády nasvědčují smíšené gonadální dysgenezi nebo pravému hermafroditismu s asymetrickými gonádami - laboratoř - vždy vyšetření karyotypu, moderními metodami též případně vyšetření SRY (gen regulující vývoj varlat) - nejsou-li gonády hmatné - vyšetříme hladiny 17α hydroxyprogesteronu (vyloučí či potvrdí 21-hydroxylázový deficit) - hladina 11-deoxykortizolu je zvýšena u 11β- hydroxylázového deficitu - u CAH je obvykle snížená hladina kortizolu (glykémie může být nižší) - často musíme doplnit stimulační test pomocí ACTH (u CAH je vzestup nedostatečný) - při stimulaci stoupá již takhle vysoká hladina 17α hydroxyprogesteronu - při podezření na CAH musí být diagnostika neodkladná, prodlení může mít fatální následky!! - pro solnou poruchu svědčí hyponátrémie a hyperkálémie, u manifestní poruchy stoupá renin - jsou-li hmatné dvě gonády - nutné provést hCG stimulační test ke stanovení testikulární sekrece androgenů - pravý heramfroditismus odkryjeme souběžným stanovením estradiolu - funkci androgenního receptoru sledujeme nepřímo - po aplikaci androgenu sledujeme vzestup SHBG (sexual hormone binding globulin) - je-li hmatná jedna gonáda - zvažujeme biopsii (hlavně, když předpokládáme přítomnost ovariální tkáně), dnes se provádí zřídka - při podezření na nádorové bujení - tu markery - zobrazovací techniky - US, sinografie, mikční cystografie, MR, endoskopie - hlavně s cílem vyšetřit urogenitální systém a přítomnost derivátů M.vývodů (děloha, tuba) - také k posouzení, zda je možné vytvořit funkční vaginu - prenatální diagnostika - zejména při podezření na postižení plodu v rodinách s výskytem CAH - můžeme pak zahájit prenatální léčbu s cílem zmírnit virilizaci genitálu u ženského plodu (léčba spočívá v podávání dexametazonu matce) - DNA analýza, kariotyp z choriových klků, z amniocentézy stanovíme 17α hydroxyprogesteronu Terapie - dysgeneze gonád - jedinci s dysgenezí a s chr.Y mají vysoké riziko vzniku nádoru gonád→ indikujeme profylaktické odstranění, co nejdříve - bloky adrenální steroidogeneze - substituční terapie pomocí glukokortikoidů (příp.mineralok.) - u klinicky závažných bloků je nutná celoživotní substituce a komplexní sledování - při akutních infekcích je nutné dávku glukokortikoidů zvýšit na 2-3násobek - testosteron podáváme u deficitů, dlouhodobá léčba není vhodná v časném dětství (zlepší se sice vývoj penisu, ale dochází k nežádoucí akceleraci kostního zrání a omezení růstu) - jedinci s deficitem 5α-reduktázy, kteří jsou vedeni jako ženy - dobré provést gonadektomii, aby se zamezilo pozdější virilizaci, příp. redukce klitorisu a vaginoplasitka - jedinci s deficitem 5α-reduktázy, kteří jsou vedeni jako muži - před chirurgickou úpravou hypospádie zlepšíme vývoj penisu androgeny, poté lze substituovat DHT - syndromy necitlivosti na androgeny - testikulární feminizace - jedinci jsou vedeni jako ženy - u částečné necitlivosti - pokud je jedinec veden jako muž - operační korekce, léčba testosteronem má omezený efekt 5, A Úmrtnost žen v souvislosti s gestací a porodem - příčiny, terapie, prevence - mateřské úmrtí / mortalita / - smrt ženy v souvislosti s těhotenstvím, porodem a šestinedělím - v USA mají od r.2000 novou definici, podle které se do mateřské mortlaity počítají úmrtí i rok po porodu, pokud byly způsobeny komplikacemi těhotenství (pregnancy-related death) - úmrtí během těhotenství je pak - pregnancy associated death - klasifikace v ČR - celková mateřská úmrtnost (součest tří následujících) - přímá meteřská úmrtnost (A) - smrt na nemoc přímo související s gestací (porodnická krváení, emboli plodovou vodou) - nepřímá mateřská úmrtnost (B) - smrt na nemoc neporodnickou, která je gestací výrazně zhoršena (KVchoroby...) - nahodilá mateřská úmrtnost (C) - příčiny s gestací nesouvisí (autonehody...) - v ČR je mateřská úmrtnost (maternal mortality ratio) - 8‰ (r.04) (jen pro zajímavost, v r.91 byla přes 20) - příčiny - - 22,4% porodnické hemoragie - 19,8% embolické příčiny - 15% KV komplikace - 15% nahodilá úmrtí - v posledních letech stoupá podíl embolických příčin - prevence - - základem je znalost systému prenatální péče a jeho široká dostupnost a schopnost řešit akutní stavy - doporučená prevence TEN (miniheparinizace) - USG, genetika, transport in utero Plicní embolie - léčba - v rukou zkušeného anesteziologa, internisty a hematologa - kyslík, sedace, analgetika, antikoagulace (10000j heparinu bolus, pak 1000j/h - protišoková, kardiotonická léčba - okamžitá Trendelenburgova operace Profylaxe TEN - primární prevence - zásady a opatření omezující rozvoj TE v přímé souvislosti s císařským řezem - předoperační úprava prostředí (rehydratace, iontová rovnováha), zvažujeme indikace, šetrná operace, minimalizace krevních ztrát, bandáž DK, včasná mobilizace - sekundární prevence - aktivní vyhledávání, dispenzarizace rizikových pecientek - heparinová profylaxe - nízkomolekulární hepariny před výkonem a podáváme až do mobilizace Profylaxe TEN v graviditě a šestinedělí - u pacientky s trombózou v anamnéze - dispenzarizujeme po celou graviditu, od 1. dne dostává LMWH, od pátého dne warfarin (při INR 2 vysazujeme) - podobně u pacientek s deficitem antitrombinu III, antifosfolipidovými Ig Embolie plodovou vodou - léčba - obdobná jako při TE, co nejdříve kompletní terapie DIC Vzduchová embolie - léčba je obvykle neúspěšná, pokud je bublina v srdci - do Trendelenburgovi polohy (bublina jde do apexu) - příp. pokud o punkci pravé srdeční komory a odsátí bublniy - profylaxe - při operaci v III. době porodní - při manuální či digitální revizi - poléváme ruku desinfekčním roztokem, aby tam nevnikl vzduch DIC - prevence - - primární - ambulantní záchyt všech stavů, kdy je porucha koagulace - zejména u deficitu ATIII, proteinů C a S, Leidenská mutace faktoru V, homozygotní defekt MTHFR 677TT aj., též např. antifosfolipidový sy - sekundární - předporodní aplikace LWMH u těhotných s vyšším rizikem (hlavně u potratů a operací) - před s.c. se dává rutinně těmto ženám - obezita, věk nad 30, dědičná trombofilie, žilní trombóza v anamnéze, preeklampsie, DM, předchozí břišní operace, placenta praevia, abrupce placenty - dáváme též při spontánním porodu mrtvého plodu, při horečce rodičky Patologicky uložená placenta ( see 5B ) - léčba - je to třeba provádět intenzivně, pokud možno v týmu (hematolog, anesteziolog, internista...) - zásada - odstranit vyvolávající příčinu, regulovat trombinoou aktivitu, udržet hemostázu - akutní DIC - musíme ihned objednat mraženou plasmu a erymasy, odebereme krev na hemokoagulační vyšetření - první opatření - podáme ATIII - bolus 1000j. i.v. a pak kontinuálně další 1000 - pak dáváme heparin - pak oběhová náhrada plasmy (dextrany a plasmaexpandéry jsou KI - interferují s destičkama) - fibrinogen - pokud klesne pod 1g/l - chronická DIC - kombinace ATIII s heparinem - nově se používá aktivovaný lidský protein C Abrupce placenty - léčba - vedení porodu závisí na tom, kdy k tomu dojde, na stavu plodu a na rozsahu odloučení placenty - malé krvácení, otevřená branka - můžeme se pokusit o porod vaginálně - disrupce vaku blan sníží tonus v děloze a sníží pronikání tromboplastinu do cirkulace - bedlivě sledujeme jak plod tak rodičku - pokud jsou známky závažnější, ukončujeme okamžitě s.c. - indikujeme profylaktickou heparinizaci a aplikaci ATIII před provedením s.c U abprupce i placenty previe USG! B Krvácení v ranném a pozdním těhotenství V ranném těhotenství: - potrat, placenta praevia, abrupce placenty Patologické uložení placenty - druhy patologického uložení - insertio placentae profunda - placenta zasahuje z těla trochu do dolního děložního segementu, ale nedosahuje k vnitřní brance - placenta praevia marginalis - svým okrajem zasahuje k vnitrřní brance - při porodu se dostává dolní segement nahoru, tím se marginální uložení může stát parciálním(přesahuje okraj branky) - placenta praevia partialis - okrajem částečně překrývá branku, při dilataci branky vidíme okraj placenty - placenta praevia centralis (totalis) - placenta překrývá vnitřní branku - může být během porodu spolu s dolní segmentem vytažena nahoru a přestane překážet... - příčina - - vejce je schopné nidovat až od určité doby, pokud je transport tubou moc rychlý, dosáhne nidační zralosti až v oblasti isthmu - změny v morfologii stěny děložní - stěna může být třeba ochablá po předchozích porodech a tak tam to vejce lépe projde níž - poruchy endometria - následek abrasivní kyretáže (někdy třeba úplně chybí). nedostatečná deciduální transformace, nad myomem... vzniká často placenta membranacae, která se rozrůstá do okolí, až v 1/3 je vcestná - příznaky - - krvácení - hlavní příznak - obvykle i jako první příznak na konci 1. trimestru - potrat - může vzniknout tím, že placenta nenachází v dolním segemntu tolik místa k růstu, klesá produkce hCG a může zaniknout žluté tělíško..., častěji ale ptrat nevzniká a těhotenství pokračuje - pokud to pokračuje, ve druhém trimestru začíná růst dolní segement, což vede k částečnému odlučování lůžka a opět ke krvácení - opakované ztráty krve vedou k anemizaci - čím blíže k porodu, čím více kontrakcí (dilatace hrdla), tím je krvácení častější a zesiluje - někdy může ale probíhat zcela asymptomaticky - častější výskyt patologických poloh plodu (placenta brání vstupu hlavičky do pánve) - pokud ke konci těhotenství najdeme patologickou polohu, měli bychom vcestné lůžko vyloučit - diagnóza - - zevní vyšetření - často nacházíme nepravidelné polohy plodu - pokud placenta inzeruje na přední stěně, může být dolní segment nezvykle měkký - vnitřní vyšetření - opatrně, vyhýbáme se mu v ambulantní praxi, měli bychom mít případně možnost ihned operovat - palpací klenbou hmatáme měkkou houbovitou rezistenci - USG - přesnější a bezpečnější, každou těhotnou s krvácením vyšetřujeme USG - dif.dg krvácení - odlučování placenty na jiném místě, krvácení z marginálního sinu - vzácněji - ca pochvy, prasklý poševní varix, ca hrdla - léčba - placenta praevia ohrožuje život matky i plodu (matku krvácením, plod hypoxií) - při diagnóze ihned hospitalizujeme (ambulantní léčba je zcela nevhodná a nebezpečná) - pokud nejsou komplikace je hlavní léčba klid na lůžku (nemocničním, ne na placentě :) ) - při menším kvácení - kontrolujeme TK, KO atp... - při velkém krvácení - rychle provedeme s.c. - s.c. se indikuje vždy u placenta praevia centralis a partialis (u marginální formy lze za určitých podmínek postupovat přirozenou cestou) - předpokládáme, že hlavička stlačí placentu a sníží krvácení, pokud to neudělá, provedeme s.c. - operace je dost často obtížná (často je třeba jít transplacentárně - to má vyšší rozoko embolie pl. vody, krvácení..., placenta může vrůstat - placenta praevia accreta...) - placenta praevia je indikací k profylaktické heparinizaci (provence DIC) Předčasné odlučování placenty - předčasné odlučování normálně uloženého lůžka - abruptio placentae normaliter insertae pracox - dochází k tomu ve 3. trimestru nebo v I. či II. době porodní - prevalence - asi v 1% (lehké formy) - závažné formy (2-5‰) - jsou ale zatíženy až 30% mortalitou rodiček - příčiny - - nejčastěji se vyskytuje u stavů, kdy se náhle mění TK - preeklampsie, eklampsie, choroby ledvin, esenciální hypertenze - méně často - tupý náraz do břicha, myom, tuhé plodové blány, krátký pupečník - patogeneze - - krvácení z narušení AV spojek v decidua basalis, mezi stěnou dělohy a placentou vzniká hematom, který dále placentu odlučuje - krev vniká mezi svalová vlákna a pohmožďuje je - může proniknout celou stěnou dělohy až pod serózu, kde se projeví fialovým zbarvením (apoplexia uteroplacentaris) - pokud je krvácení masivní, je celá děloha prostoupena hemoragiemi a má barvu lilku (Couvelairova děloha) - klinický obraz - záleží na tom, která část placenty se odlučuje - pokud se placenta odlučuje ze stran (příznivější) - krev se nehromadí, ale odchází ven, projeví se krvácením - pokud se začne odlučovat v centru - vzniká retroplacentární hematom a krvácení může chybět - projeví se rozvojem šoku, bolestí a laterací ozev plodu - krev dáždí myometrium - palpačně najdeme hypertonickou dělohu, trvale kontrahovanou, bolestivou, prknovitě tuhou (Holzuterus) - při prokrvácení do stěny se uvolňuje množství tromboplastinu a může vzniknout DIC - disgnostika - USG (odliší vcestné lůžko) - léčba - vedení porodu závisí na tom, kdy k tomu dojde, na stavu plodu a na rozsahu odloučení placenty - malé krvácení, otevřená branka - můžeme se pokusit o porod vaginálně - disrupce vaku blan sníží tonus v děloze a sníží pronikání tromboplastinu do cirkulace - bedlivě sledujeme jak plod tak rodičku - pokud jsou známky závažnější, ukončujeme okamžitě s.c. - indikujeme profylaktickou heparinizaci a aplikaci ATIII před provedením s.c Klinická stádia nekomplikovaný potrat - hrozící potrat (abortus imminens) - žena krvácí z děložního hrdla, neurčitý tlak v podbřišku - hrdlo je uzavřené, příčinou je částěčná seperece plodového vejce od deciduy - počínající potrat (abortus incipiens) - žena taky krvácí z hrdla, tlak přechází v silné a bolestivé kontrakce - hrdlo je rozšířené a zkrácené, potrat je již v běhu (abortus in cursu), nelze mu zabránit - rozsáhlá separace plodového vejce od deciduy - potrat úplný (abortus completus) - celé plodové vejce je potraceno, děložní dutina je prázdná (vzácné) -komplikovaný potrat - protrahovaný potrat (abortus protractus) - vejce je částečně odloučené, kontrakce jsou slabé - je mnohdy provázen dlouhodobým krvácením - potrat neúplný (abortus incompletus) - plod je potracen, ale v děložní dutině něco zbylo - rezidua post abortum - hrdlo se neuzavře, dochází ke krvácení (obvykle pouze anemizuje, může ale ohrožovat i na životě) - potrat horečnatý (abortus febrilis) - nejčastěji jde o ascendentní infekci při neúplném potratu - rezidua jsou živnou půdou pro bakterie (streptokoky, stafylokoky, e.coli) - podle virulence, stavu pacientky... může probíhat ve dvou formách - potrat horečnatý nekomplikovaný ohraničený - infekce jen částí plodu nebo obalů - potrat horečnatý komplikovaný - infekce z vejce přejde na okolí (děloha, adnexa, parametria...) - ten může být často provázen endotoxinovým šokem, často fatálním - zamlklý potrat (missed abortion) - plodové vejce je odumřelé, někdy odloučené, ale zůstává v děloze, není vypuzeno - žena má chvíli amenoreu, pak začne krvácet, je unavená, trpí nechutenstvím, má teploty (projevy intoxikace z látek vstřebávaných z mrtvého plodu) - pokud zadiká vejce brzy po nidaci, obvykle se vstřebá - mola cruenta (krvavá mola) - někdy se vytváří periovulární hematom, vzniká kulovitý prokrvácený útvar - mola carnosa (masitá mola) - další stádium předchozí moly, kdy se sraženina organizuje fibrinem, má šedorůžovou barvu, tužší konzistenci - pokud žena potratí tři a víckrát za sebou - potrat habituální (u 0,4-0,8% žen), riziko dalšího potratu mají 30-70% - příčiny - malformace dělohy, imunologické faktory, endokrinné příčiny, chromosomální translokace jednoho z rodičů, inkompetence hrdla.. Diagnostika - v anamnéze - systémové choroby matky, cerv. insuff..... - vaginální vyšetření - vyloučíme krvácení z polypů, rodícího se myomu či malignity hrdla - palpačně - velikost dělohy, u missed abortion neodpovídá délce amenorey - palpace hrdla odliší hrozící potrat od počínajícího - USG - při krvácení zobrazíme separaci choria, snižují se hladiny hCG Terapie - inkompetence hrdla - pokud nejsou dělžní kontrakce řeší se to ve 2. trimestru cerkláží - dnes se od ní upouští, protože většina potratů je způsobena infekcí a od té cerkláž nepomůže... - hrozící potrat - základem je klid na lůžku - při slabém krvácení - hemostyptika (Pamba, Dicynone) - hormonální léčba - substituce insuff. žlutého tělíska - preparáty čistého progesteronu p.o. nebo vaginálně - počínající potrat - pokud je dilatace tak velká, že potratu nezabráníme - aplikujeme oxytocin (aby byl potrat co možná nejúplnější) - neúplný potrat - evakuujeme dělohu v CA tupou kyretou nebo abortovými kleštěmi - instrumentální revizi provádíme i pokud byl potrat úplný, protože rezidua nelze vyloučit - u všech komplikovaných potratů nasazujeme před revizí širokospektrá ATB (Unasyn, Cefaclen) a miniheparinizujeme (Clexane) pozdní krvácení: může být akutní anebo chronické abrupce placenty, placenta praevia, afybrinogenámie, myómy, GEU, hypotonie dělohy, ruptura dělohy Graviditas extrauterina - nejčastější náhlá příhoda v gynekologii - přesnější termín je ektopická gravidita (protože se sem počítají i těhotenství cervikální a istmická a ty jsou vlastně intrauterinně...) - ektopicky se blastocysta uchytne u 0,5% gravidit, v poslední době výskyt narůstá - lokalizace - nejčastěji je ve vejcovodu (95-97%) - rýhující se vajíčko má schopnost nidace (od 6. dne), nejvhodnějším místem je endometrium, ale uchytně se kdekoli ve vnitřím genitálu nebo na serózních blanách - výjimečně se stane, že se začne vyvíjet vajíčku v cervixu uteri, tato gravidita mývá nejzávažnější průběh (dochází tam k opakovanému, špatně léčitelnému krvácení, často je třeba provést život zachraňující hysterektomii) - příčiny - záněty - způsobují semiobstrukce tuby (těchto polouzávěrů je více patrně díky ATB terapii) - pravděpodobnost zvyšuje nitroděložní antikoncepce, patrně ale i hormonální - endometrióza vejcovodu aj. - vývoj nidovaného vejce - trofoblast napadá okolní tkáně, celá věc může probíhat různě - embryo může krátce po nidaci odumřít - je to pak považováno za opožděnou menstruaci - pokud je vejce větší a klky choria poruší cévy vejcovodu - nastane krvácení do obalu vejce, to se odlučuje - tubární mola - často se stane, že kontrakce vejcovodu vypudí vejce do dutiny bříšní - abortus tubarius - pokud trofoblast nahlodá celou stěnu - ruptura vecovodu - má bouřlivý průběh - horzí krvácení, protože krev se prakticky nesráží (fibrinogen se vysráží při kontaktu s peritoneem) - vzácně je vajíčko vypuzeno do břišní dutiny a vzniká abdominální gravidita - plod bývá uložen v Douglasově prostoru, vzácně ji lze donosit (to nás ale neopravňuje postupovat konzevativně!) - zjištěná abdominální gravidita je vždy indikací k laparotomii - organismus ženy prochází podobnými změnami jako při normálním těhotenství - děloha je zvětšená, endometrium deciduálně změněné - prsní žláza reaguje zduřením... - diagnóza - obtížná je zvláště u nenarušené gravidity bez hemoperitonea - anamnéza - pátráme po gyn. infekcích, po nitroděložní antikoncepci, předchozí ektopické graviditě - klinický obraz - dominuje porucha cyklu, bolest, nepravidelné krvácení, nález adnexálního tumoru - nepřímé známky gravidity - ranní zvracení... - lividita rodidel, mírné zvětšení dělohy, přetrvávájící vzestup bazální teploty - při hemoperitoneu je snížený a bolestivý Douglas - tubání abort se projeví kolikovitými bolestmi (jak se snaží tuba vypudit vejce) - ruptura - náhlá bolest v podbřišku, peritoneální dráždění, kolapsový stav - hemoperitoneum, kardiopulmonální dekompenzace, šokový stav - Oehleckerův příznak - bolest vystřelující pod lopatku (dráždění freniku při poloze vleže) - Herzfeldův a Myelanův příznak - nucení na močení a na stolici - Solovjevův příznak - při retrouterinní mole . tlakem a třením krevních sraženin vzniká v zadní klenbě poševní při pohmatu zvuk podobný chrupotu tajícího sněhu - punkce Douglasu - zjistíme hemoperitoneum - tmavá, nesrážlivá krev - dnes se tolik neprovádí, nahrazuje ji USG - stanovení hCG - hlavně při intaktní graviditě, vajíčko se ektopicky vyvíjí špatně, proto jsou hladiny nižší než by odpovídalo délce amenorey - „doubling time" je rovněž prodloužen - USG - vysoká sliznice v děloze, můžeme vidět adnexální tumor, extrauterinní srdeční akci embrya, tekutinu v Douglasu - doppler tepen - zvýšený průtok je podezřelý... - hysterosaplingografie - dnes již ztratila na významu - dif.dg - další stavy spojené s krvácením - ruptura folikulární či korpusluteální ovariální cysty - apendicitida, adnexitida, rezidua po spontánním potratu - duplicitní gravidita (současně je extrauterinní a i intrauterinní) - terapie - řídíme se věkem, paritou, lokálním a celkovým nálezem a požadavkem ženy na zachování generační fce - konzervativní metody - exprese plod. vejce / discize vejcovodu (parc. resekce tuby se neprovádí - zvyšuje riziko dalších GEU) - radikální - salpingektomie - většinou operujeme laparoskopicky (obvykle provádíme laparoskopii diagnostickou a terapií hned navážeme...) - laparotomie - u těžkých stavů s velkou ztrátou krve - medikamentózní terapie - pod USG kontrolou vpravíme do vajíčka látky způsobující odúmrtí plodového vejce (PG, cytostatika..) - je to vhodné jen pro velmi časná těhotenství Diseminovaná intravaskulární koagulace - porodnické koagulopatie patří po trombembolických komplikacích mezi nejčastější příčiny mateřských úmrtí - DIC patří k nejzávažnějším syndromům této skupiny - DIC - rozvrat hemokoagulační rovnováhy, excesivní trombinová aktivita, dysregulace plasminové aktivity - dochází k intravazální koagulaci, vznik mikrokoagul, k hemoragické diatéze a k MODS - patogeneze - nekontrolovaná aktivace trombinu uvolnění tkáňového faktoru do cirkulace - vznik při netraumatizovaných tkáních - tkáňový faktor je uvolňován z bb. do oběhu vlviem cytokinů nebo endotoxinem - je to jakoučást SIRS, při sepsi... - vznik v traumatizovaných tkáních - uvolňuje se z hematomů, tkání, z endotelu a leuko - aktivuje se trombolýza (vysoké DD), mikrotromby poškozují trombocyty a ty jsou vychytávány ve slezině - vzniká trombocytopénie... - akutní DIC - protrombotické stádium je krátké, ujde pozornosti - nevolnost, dušnost, cyanóza - projeví se obvykle nezastavitelným krvácením - pokud ihned nezasáhneme, dojde k poruše endotelu a k nekontrolovatelnému krvácení do sliznic a kůže - chronický DIC - může probíhat skrytě, najdeme ho laboratorně - může vznikat jako součást SIRS nebo se manifestuje jako MODS - je riziko trombembolických komplikací - krvácení nastupuje pozvolněji - pokud trvá příčina (absces, infekce), dojde brzy k dekompenzaci a pak to vypadá jako akutní DIC - rizikové faktory DIC - eklampsie, tromboflebitidy v anamnéze, poruchy srážlivosti, hemolytické stavy, retence a porod mrtvého plodu, opakované revize dutiny děložní, septický porod (potrat), placenta accreta, embolie plodové vody, mola hydatidosa, obezita ... - diagnóza - provádíme orientační laboratorní testy na porodním sále (Lee White, trombinový test) - při pozitivitě nečekáme na laboratoř a řešíme - Lee White test - hrubě orientační, u lůžka - ve zkumavce se vytvoří koagulum během 1-2min - Trombinový čas - průkaz fibrinogenu, též lze u lůžka - máme zkumavku s lyofilizovaným trombinem, přidáme 2ml krve, pokud v ní je fibrinogen, srazí se do 1 minuty, pokud není, krev se nesrazí - další - INR, aPTT, trombinový čas, antitrombin, fibrinogen, trombocyty, FDP, DD - dif.dg - krvácení z porodního poranění, různé typy trombocytopénií, vonWillebrandova choroba, koagulopatie při HELLP sy - prevence - - primární - ambulantní záchyt všech stavů, kdy je porucha koagulace - zejména u deficitu ATIII, proteinů C a S, Leidenská mutace faktoru V, homozygotní defekt MTHFR 677TT aj., též např. antifosfolipidový sy - sekundární - předporodní aplikace LWMH u těhotných s vyšším rizikem (hlavně u potratů a operací) - před s.c. se dává rutinně těmto ženám - obezita, věk nad 30, dědičná trombofilie, žilní trombóza v anamnéze, preeklampsie, DM, předchozí břišní operace, placenta praevia, abrupce placenty - dáváme též při spontánním porodu mrtvého plodu, při horečce rodičky - léčba - je to třeba provádět intenzivně, pokud možno v týmu (hematolog, anesteziolog, internista...) - zásada - odstranit vyvolávající příčinu, regulovattrombinoou aktivitu, udržet homeostázu - akutní DIC - musíme ihned objednat mraženou plasmu a erymasy, odebereme krev na hemokoagulační vyšetření - první opatření - podáme ATIII - bolus 1000j. i.v. a pak kontinuálně další 1000 - pak dáváme heparin - pak oběhová náhrada plasmy (dextrany a plasmaexpandéry jsou KI - interferují s destičkama) - fibrinogen - pokud klesne pod 1g/l - chronická DIC - kombinace ATIII s heparinem - nově se používá aktivovaný lidský protein C C STD - sexuálně přenosná onemocnění - klasická venerologie znala 4 pohlavní choroby - kapavku, lues, granuloma venereum a lymfogranuloma ingvinale - riziko nákazy při jednom styku - kapavka - muž ženu 80-90%, žena muže 20-40% - chlamydie - oboustranně - pod 45% - HSV - pro zdravá rodidla pod 5%, poranění - 50% - riziko u lues a HIV není známo Kapavka - neisseria gonorrhoe - diplokok - projevuje se zánětem zevních pohlavních orgánů (tzv. dolní kapavka), může se ascendentně rozšířit (tzv. horní kapavka) - dolní kapavka má projevy hlavně místní, horní mývá už projevy celkové - dolní gonorrhoea - inkubace 1-7 dní, projeví se hlavně jako urethritis gonorhoica - pálení, řezání při močení, hnisavá sekrece, zarudnutí ústí - mohou být postiženy parauretrální žlázky (abscísky kolem ústí) - ve 20% se infikuje Bartholinská žláza a vytvoří se absces - často je postižení endocervixu - cervicitis gonorrhoica - s hojným hnisavým fluorem - vzácněji je postižen anus - chronická kapavka - necharakteristický fluor, z fluoru obvykle nejde gonokoky prokázat - je zde riziko ascendentního šíření, proto každý tvrdošíjný cervikální fluor podezíráme z kapavky - horní gonorrhoea - vzestup infekce z hrdla nad vnitřní branku - akutní endometritis - vysoké teploty, bolesti, nausea, zánět se během hodin rozšíří do vejcovodu a na peritoneum - akutní salpingitis, příp pelveoperitonitis - vysoká horečka, třesavky, kolikovité bolesti - komplikace - při včasném zahájení léčby ustupují rychle příznaky - ale může zůstat postižení tuby - uzávěr, saktosalpinx... - diagnostika - kultivace gonokoků, je vhodné dělat cílenou diagnostiku na kapavku u všech akutních adnexitid (20-25% dělaj gonokoky) - léčba - po konzultaci s venerologem, především vysokodávkový PNC - vulvovaginitis gonorrhoica infantum - postihuje děvčátka matek s kapavkou, přenos obvykle přes prádlo - dysurie, hnisavý výtok, zarudnutí vulvy k vzestupu obvykle nedochází - kapavka může v těhotenství probíhat bouřlivěji než normálně (u žen je často asymptomatická...) - není prokázáno, že by měl vliv na předčasný porod - největší riziko představuje peripartálně při průchodu plodu porodními cestami - těmto komplikacím se předchází povinnou kredéizací (0,5% Ophtahalmo-Septonex) novorozenci do očí - nekomplikované formy lze léčit jednorázovou aplikací ATB (PNC, cefalosporin, makrolidy) Syphilis - způsobuje treponema pallidum - na rodidlech se projevuje hlavně v prvním a druhém stádiu - tvrdý vřed - ulcus durrum - na povrchu je mokvající ploška s ostrými okraji, uzliny nebolestivě zduřené kondylomata lata - projev 2. stádia, asi 9 týdnů po infekci, ploché, chabé puchýře, po stržení zůstává mokvající spodina, erytém, edémy poslením stadiem je neurosyphylis, po letech neléčení, projevující se jako tabes dorsalis a paralysis progresiva - průběh syfilis není graviditou ovlivněn, ale představuje značné riziko pro plod - plod může být nakažen v kterémkoli stupni těhotenství a v kterémkoli stádiu nemoci - riziko infekce je přímo úměrné množství spirochet u matky - nejvyšší - primární nebo sekundární syfilis - čím dříve nastane kontakt plodu s treponemami, tím je postižení těžší - postižení - buď dojde k intrauterinní smrti nebo k potratu nebo se dítě narodí se známkami infekce (časná kongenitální syfilis) - časní kongenitální syfilis - - novorozenec se narosí se známkami infekce nebo se projeví do dvou let - syfilitická placenta - zvětšená, hydroptická a křehká - často je polyhydramnion - s čím se mohou narodit - s hepatitidou, splenomegálií, lymfadenopatií, anémií, makulopapulární exantém, postižení sliznic, mohou mít kondylomata lata, rinoreu, laryngitidu nebo aktivní neurosyfilis - s tímto obrazem se prakticky nesetkáváme (díky prenatálnímu screeningu a léčbě) - pozdní kongenitální syfl - - u dětí se následně vytvoří stigmata kongenitální syfilis - Hutchinsonova trias - intersticiální keratitida, soudkovité řezáky a senzorická hluchota - šavlovité tibie (osteochondritida), sedlovitý nos a huhňavá mluva - u každé ženy s vředem na genitálu - vyšetření na syfla a na herpes genitalis (odběr materiálu, sérologie) - ženy dispenzarizované se syflem - jsou povinné hlásit graviditu svému dermatovenerologovi, jsou povinné informovat lékaře v prenatální poradně - screening - serologie - provádí se ve III.-IV. a VII.-VIII. měsíci (se souhlasem se pak doporučuje vyšetřit i HIV) - provádí se u všech těhotných - screening na syfilis z pupečníkové krve se provádí u všech novorozenců - léčba - PNC, makrolidy, léčba v graviditě by měla být zahájena před 20. týdnem - při léčbě jsou vhodné kortikoidy (zabráníme Jarisch-Herxheimově reakci - zhoršení stavu z rozpadu bakterií) Měkký vřed - vcelku vzácně, vyvolává ho Haemophilus Ducreyi - inkubační doba - 3-5 dní po styku - vznik oválných vředů kolem poševního vchodu - tříselné uzliny jsou často bolestivě zduřelé a rozpadají se - zůstává to jako lokální onemocnění, dále se nešíří - léčba - ATB 4-8 týdnů Lymfogranuloma venereum - „čtvrtá nemoc", vyvolává ho chlamydia trachomatis, nemoc tropických oblastí, v ČR se od r. 1991 nevyskytuje 3 dny - 6 týdnů po infekci - necharakteristické vřídky nebo eroze, mohtuně zduří uzliny, mohou abscidovat, perforovat, tekutina je infekční, zánět pak může pokračovat dál, jako proktitis a následně stenoza konečníku u dětí nemocných matek častější předčasné porody, poporodní záněty, později jako PID, purulentní cervicitidy, salfingitidy, pak např. Sterilita, GEU, potraty,... - v chronickém stádiu městná lymfa a může vzniknout elefantiáza rodidel Trichomoniasis (colpitis parasitaria) - způsobuje ji prvok - Trichomonas vaginalis (bičíkovec) - nejlépe si žije v anaerobním prostředí, nesnáší vyschnutí, toleruje jakékoli pH, ale aktivní je hlavně v kyselém - klinický obraz - v akutním stádiu - bolesti v podbřišku, hojný řídký výtok, dyspaeunie, někdy svědění rodidel - při zvýšené teplotě se objeví i dysurie - sliznice je zduřelá a zarudlá, v klenbách se hromadí řídký, zpěněný výtok - akutní fáze rychle přechází do chronicity a příznaky mizí - ženy jsou pak asymptomatické - u mužů pak vzniká uretritida, ale příznaky nejsou výrazné - diagnóza - v akutním stádiu je snadná, v nativním preparátu jsou pohyblivé trichomonády - v chronickém stádiu hledáme v nátěru trichomonády dost blbě, je lepší kultivace - terapie - nitroimdazolové preparáty, celkově, 10 dní nebo jednorázově 1,5-2g - izolovanou vaginální terapii nedoporučujeme - je riziko rozvoje rezistentních kmenů - je to STD, nutné rovněž léčit všechny sexuální partnery D Metody vyšetření ovariálního faktoru sterility - ovariální faktor - porucha činnosti vaječníků - omezení nebo zástava tvorby zralých oocytů a alterace steroidogeneze, často je nazývaný funkční sterilitou - anovulace je často provázena nepravidelnostmi menstruačního cyklu - hirsutismus, akné a obezitu - u sy polycistických ovárií - při hyperprolaktinémii nacházíme ve větší míře amenoreu a galaktoreu Vyšetřovací metody - základní metody jsou zaměřeny na průkaz ovulace a na adekvátní fci žlutého tělíska - měření bazální teploty - USG (nejlépe vaginálně) - detekuje růst dominantního folikulu a ovulaci, výšku endometria... - hormonální vyšetření - měříme ovariální steroidy a gonadotropiny v průběhu cyklu - průkaz preovulačního peaku LH - blížící se ovulace - vzestup progesteronu je průkazem proběhlé ovulace - vysoké hladiny gonadotropinů a nízký estrogen - ovariální selhání - převaha LH nad FSH bývá u syndrom polycystických ovárií - vyšetříme též prolaktin a štítnou žl. - cytologie - prokazujeme reakci vaginálního epitelu na hormonální změny - poševní a cervikální sekret - arborizační fenomén (viz. antikoncepce) - biopsie endometria (mikroabraze) - provádí se v době vrcholné fáze žlutého tělíska (tj. kolem 24. dne menstr. cyklu) - nepřímý důkaz ovulace a vzniku žlutého tělíska - odběr oocytů při IVF - ukazuje na kvalitu folikulogeneze Příčiny poruch ovulace - dysfunkce je buď primární (ve vaječníkách - dysgeneze gonád, anovulační cykly, insuff. žlutého tělíska) - nebo sekundární (porucha osy hypothalamus-hypofýza) - hypoth.-hypofyzární insufficience - nádory či poškození (Sheehanův sy...), léková interference, hyperprolaktinémie - poruchy fce štítné žl. - hypo i hypertyreóza - poruchy fce nadledvin - Addison, Cushing, adrenogen. sy - psychické poruchy - poruchy metabolismu a výživy - obezita, malnutrice - extrémní zátěž Diagnóza anovulace - můžeme rozlišit 4 skupiny žen s poruchami ovulace - hyperprolaktinemická anoluvace - vyšší prolaktin (estrogen může být normální nebo snížený) - hypogonadotropní anovulace - nejlepší průkaz je stanovení estrogenů - je jich minimálně, gestagenový test je negativní - hypergonadotropní anovulace . hypoestrogenismus, nereaguje na progesteronový test - u žen pod 40 - předčasné ovariální selhání - normogonadotropní anovulace - pokud je LH vyšší ež FSH, může to být sy polycyst. ovárií Terapie - indukce ovulace - antiestrogeny - upravují hypothalamickou dysfunkci, následná tvorba gonadotropinů stimuluje folikuly a oocyty - klomifencitrát - u normoestrogenních žen s prostou anovulací a u sy PCO - tamoxifen - gonadotropiny - jsou účinné až v 85% u hypoestrogenních stavů s normální či sníženou hladinou FSH - využívají se gonadotropiny extrahované z moči menopauzálních žen, nověji rekombinantní - nižšími dávkami začínáme terapii u sx PCO (vyšší riziko ovariálního hyperstimulačního sy - terapie vyžaduje pečlivé monitorování USG folikulomatrií (UZF) a zjišťování hladin E2 - rizika léčby - ovariální hyperstimulační sy, vícečetná těhotenství, vyšší počet časných těhotenských ztrát, torze adnex, nádory ovárií - agonisté dopaminu - tlumí sekreci prolaktinu při hyperprolaktinémii... - bromokryptin, lisurid, tergurid - glukokortikoidy - u adrenální hyperplázie - tlumí hladiny androgenů - úprava poruch luteální fce - - pokud není corpus luteum dostatečně účinné - není dostatečná příprava endometria... - podává se hCG nebo progesteron - chirurgie - před zavedením gonadotropinu byla hlavní terapie PCO klínovitá resekce ovárií 6, A Porodnická analgesie a anestezie - zásady podávání porodnické anestezie - - metoda nesmí ovlivnit zdraví matky ani dítěte - nesmí podstatným způsobem ovlivnit činnost dělohy - musí být dostatečně analgeticky účinná - rozdělení - farmakologická a nefarmakologické Nefarmakologické metody - nejvýznamnější metodou je psychoprofylaxe Předporodní příprava - seznámíme ženu s průběhem porodu, zbavíme ji strachu a fyzicky připravíme na porodní zátěž - cílem je vytvořit reflexy, které jsou vázány na porod, ale nezpůsobují bolest ale aktivní soustředění na jiné podněty (dýchání, svalová relaxace...) Hypnóza - je účinná asi u 25% rodiček, podle individuální sugestibility Audioanalgezie - zmínuje a potlačuje pocit bolesti změnou aktivity kůry CNS, drážděním sluchového centra - relaxační hudba nebo směs frekvencí (tzv. „bílý šum") Akupunktura, akupresura - účinnost u bílé rasy je asi 5% Užití bylinných extraktů (fytoterapie) - vdechováním (aromaterapie) nebo oleje vtírané do kůže (fytoterapie) - nízká analgetická účinnost Elektroanalgezie (TENS) - využívá proměnlivých elektrických stimulů na kůži na obou stranách páteře - je to neškodná metoda, ale není moc účinná, může ale navodit nižší spotřebu Dolsinu či jiných CA Hydroanalgézie - relaxační koupel v I. době porodní Alternativní polohy při porodu - poloha vstoje, vkleče, v dřepu, vsedě Farmakologické metody Celková analgezie Analgetika injekční - petidin (Dolsin) - účinkuje podobně jako morfin, nejužívanější lék při porodu - přednosti - jednoduché podání, cenová dostupnost - nedostatky - útlum dechu matky i plodu, snížená sebekontrola, někdy amnézie na dobu porodu - matky ho několik dní vylučují mlékem, může vyvolat dráždivé reakce plodu - tramadol (Tramal) - neovlivňuje krevní oběh matky - možný je útlum dítěte, může mít parasoxně excitační účinek - nalbuphin (Nubain) - nové analgetikum, je rychle odbouráván a málo ovliňuje dech - leze přes placentu, ale zatím nebyl pozorován vliv na plod Inhalační analgezie - oxid dusný (rajský plyn) - podáváme ho jen ve směsi s kyslíkem (1:1) - v ČR se téměř nepodává Místní analgézie Obstřik (infiltrace) pochvy a hráze - nejčastější metoda v běžné praxi, užívá se 1% mesokain - indikace - znecitlivění hráze před epiziotomií, při operačním porodu nebo před ošetřením porodních poranění Pudendální analgézie - LA se podává k n.pudendus - účinkuje v oblasti hráze a zevní třetiny pochvy - indikace - spontánní porod, analgezie ve II. době porodní, předčasný porod, kleště - pomáhá uvolnit dno a tím chrání hlavičku dítěte - KI - anatomické odchylky pánve - nedostatky - postihuje jen krátý úsek porodu (jen II. dobu), může prodloužit II. dobu, může býz ztráta nutkání tlačit Paracervikální analgezie - užívá se vzácně - LA se aplikuje k nervovým drahám v oblasti hrdla - postihuje dolní oblasti dutiny břišní a horní oblast pochvy - indikace - bolest při fyziologickém porodu, funkční rigidita branky - KI - branka 3-4cm, kontinuální elektrické sledování plodu - přednosti - velmi účinné, nezpůsobuje hypotenzi rodičky, účinkuje 60-90min - nedostatky - v 10-50% se oběví u plodu přechodná změna rytmu (bradykadrie), analgezie nepostihuje II. dobu Epidurální analgezie - epidurální prostor - oblast zevně od dura mater (mezi durou a ligg. flava) - podáváme tam LA (moderní preparáty - ropivacain, Chirocain, Naropin) a malá dávka opiodiu (sufentanil) - abychom snížili množství LA - přidáním opiodu a snížením dávky LA odstraníme dřívější NÚ této metody - hypotenzi a nemožnost pohybu u matky - ani s epidurálem porod není zcela bezbolestný - je to záměrně, necháváme zbytek bolesti, zejména kolem hráze, aby rodička ve II. době cítila tlak a dobře spolupracovala (hlavně pak správně tlačí) - tím jsme snížili počet klešťových porodů u epidurálů na počet běžný v populaci - indikace - dobré u porodů, kdy matka trpí nějakými problémy (KVS, plicní nemoc, choroby jater, DM, oční choroby, epilepsie, preeklampsie...), u předčasných porodů, při poruchách výživy... - dnes by se povinně měla podávat při porodu mrtvého plodu a při přerušení těhotenství ve II. a III. trimestru - KI - alergie na látky, infekce v místě vpichu, nesouhlas rodičky, poruchy srážlivosti matky, akutní hypoxie plodu, předčasné odlučování placenty, krvácení matky z neznámých důvodů, rychlý, překotný porod - kdy podáváme - branka 3-4cm u prvorodičky (2-3 u vícerodičky), nejdříve 30 před nebo 30min po protržení blan - rodička by neměla při porodu ležet na zádech - jak se to provádí - rodička na levém boku, provede „kočičí hřbet" - to může být často problém... - dezinfekce, zakryté bederní oblasti, místně znecitlivíme kůži a podkoží, zavedeme epidurální katetr - trvá to 5-10min - výhody - velmi účinně to tlumí bolest, účinkuje libovolně dlouho (do katetru si to vesele přidáváme další LA), neprodlužuje ani nezkracuje porod, nezvyšuje počet porodnických operací, je ji možné rozšířit na epidurální anestezii (pokud by bylo třeba uděla třeba s.c.), příznivě ovlivňuje prokrvení dělohy a placenty - nevýhody - organizačně náročné (technicky i personálně), riziko hypotenze, bolest hlavy při poručení mening (2rodičky ze sta) - je ze všech metod nejdražší Subarachnoidální analgezie - LA dáváme do CSF B Hypertenze v těhotenství - pozdní gestóza je název pro nemoc ve druhé polovině těhotenství s edémy, proteinurií a hypertenzí - výskyt u 7-15% těhotenství - od r.72 se to dělí na preeklampie (střední a těžká), eklampsie, chronická (esenciální) hypertenze, chronická hypertenze se superponovanou preeklampsií a těhotenská hypertenze - hypertenze - pokud se systola zvýší o 30 a diastola o 15 nad normu před koncepcí - edémy - celková akumulace tekutiny ve všech tkáních - projevuje se jako otok obličeje a končetin - proteinurie - ztráta víc jak 300mg/den svědčí pro preeklampsii - příčiny - renální glomerulární endotelióza (hyalinní a tuková degenerace glomerulu) Preeklampsie - u 10-14% primipar, 5-7% multipar - riziko preeklapmsie je vyšší u - - primipary, vícečetných těhotenství, nízký socioekonomický status těhotné, výskyt preeklampsie v rodině, chronická renální onemocnění, hypertenze, preeklapmsie v minulé graviditě, DM, mola hydatidosa, obezita, avitaminózy - etiologie - není známa, uvádí se mnoho teorií - abnormální trofoblastická invaze - trofoblast neproroste do všech kapilár, tyto cévy pak tuhnou, mají velký odpor (připomíná to AT), vzniká spazmus, která snižuje průtok krve placentou - IUGR a hypoxie plodu - hypovolémie a hypoperfůze oblasti dělohy se odráží na změnách toku krve ledvinami a játry matky - hemodynamické změny - většina preeklampsií vzniká při poloze plodu u fundu - z fundu teče krev hlavně ovarickými žilami, což vede ke stáze krve v ledvinách (levá ovarica ústí přímo do v. renalis) - je to výraznější při dvojčatech, polyhydramniu... - imunologický defekt - ve tkáních matek s preeklampsií byla nalezena imunodepozita - předpokládá se imunologická reakce trofoblastu se vznikem vaskulitidy a poškození choriodeciduy - genetické predispozice - vychází z pozorování zvýšené incidence u dcer preeklamtických matek... - dietní a geografické faktory - deficit proteinů, thiaminu, Fe, vit, nadměrný přísun soli, málo Ca - geografické rozdíly jsou dány právě malnutričními stavy v Africe, Asii... - působení kyslíkových VR - patogeneze - - generalizovaná vazokonstrikce - vazokonstrikce způsobí přesun vody do tkání, zvýší Htk - na tento stav dehydratace reaguje organismus - hemodynamicky - redistribuce objemu daná aktivací sympatiku - klesá průtok ledvinami, zadržuje se voda a soli - edémy - humorálně - systém renin - angiotensin... taky tomu moc nepomůže - změny v působení PG - změny v rovnováze mezi prostacyklinem a tromboxanem - prostacyklin - snižuje TK, je prevencí agregace trombocytů, podporuje průtok dělohou, vazodilatuje, inhibuje děložní kontrakce - snižuje výskyt preeklampsie - tromboxan - vazokonstrikce, stimuluje agregaci trombocytů, stimuluje aktivitu dělohy... - dysbalance těchto látek vede k preeklampsii - patologické změny u preeklampsie - - charakteristická léze je glomerulární endotelióza - endotel je oteklý, amorfní, lumen kapilár je nerovné - příčina - vazospazmus, ischémie - u střední preeklapmsie klesá průtok glomerulem o 25%, u těžké o 50% - játra - periportální hemoragické nekrózy, trombózy v arteriolách, subkapsulární hematomy - všechny tyto změny souvisejí s generalizovaným vazospazmem a poruchou koagulace - nejvíce patologických změn je v placentě - cévní změny na spirálních arteriolách, infarkty placenty... - laboratoř - - proteinurie - hodnotí se semikvantitativně jako + až +++, jedná se hodnoty nad 300mg/den - kys. močová - vzniká vlivem VR, kdy ischemií stoupá podíl enzymu xanthinoxidázy, tím stoupá urát - vzestup urátů nad 320 umol/l je marker vzniku preeklampsie - malondialdehyd (MDA) - produkt peroxidace lipidů, nový marker preeklampsie - vzestup Hb a Htk - abnormální hodnoty jaterních testů - zvyšují se při podezření na HELLP sy - změny hemokoagulace - aPTT, fibrinogen, protrombinový čas jsou obvykle v normě - stoupají FDP, prodlužuje se trombinový čas - péče o ženy s preeklampsií - hospitalizujeme v těchto případech - - TK je nad 140/90 (2x změřeno), vzestup oproti předchozí kontrole o 30 (systola) nebo 15 diastola - proteinurie nad 300mg/den - vzestup jaterních testů, průkaz trombocytopénie - IUGR - velký přírůstek hmotnosti (edémy), bolesti hlavy, poruchy vidění, zvracení, bolest v epigastriu - rozpoznat počáteční stádia preeklampsie je důležité, počátek probíhá někdy pozvolně, jindy rychle - ambulantně sledujeme pokud nejsou rozvinuty plně všechny příznaky a nejsou indikace k hospitalizaci - při těžké preeklampsii (TK nad 160/110, proteinurie nad 5g/den, oligurie, zrakové poruchy, iniciální stadia plicního edému) zvažujeme ukončení těhotenství - léčba hrozící eklampsie a eklamptického záchvatu - zásady - včas léčit hypertenzi, zajistit placentární perfúzi, prevence křečí, bilance tekutin, snížit výskyt edémů, příp. ukončit těhotenství - přísný klid na lůžku - oxygenace - kyslík, monitorace oxymetrem - zklidnění - - magnesium sulfuricum - podporuje uvolňování prostacyklinu z endotelu, snižuje vazokonstrikci a agregaci destiček - dilatuje CNS cévy - prevence mozkové ischemie - antidotum - kalcium (chloratum nebo gluconicum) - příznaky předávkování Mg - dechová frekvence pod 15 dechů/min, vymizení patelárního reflexu - antihypertenziva - při diastole nad 95 - tlak snižujeme pomalu (hrozí jinak hypoxie plodu) - na akutní léčbu - Dihydralazin-Nepresol - klesá cévní rezistence - lékem první volby je metyldopa - interferuje s alfa receptory - betablokátory - Vasokardin - BKK - Cordipin - diuretika - používají se u preeklamsie zřídka - infúzní terapie - manitol, mražená plasma, glc 40%.... - kortikoidy - při počínajícím edému mozku Eklampsie - záchvat tonicko-klonických křečí navazující na předchozí těžkou preeklampsii nebo superponovanou preeklampsii - jsou i formy bez preeklampsie, nebo formy bez křečí, jen bezvědomí (eclampsia sine eclampsia) - záchvat se dostavuje nejčastěji na konci těhotenství a za porodu - patogeneze - generalizovaný spazmus v CNS, hypoxie a edém mozku, morfologické změny mozkové tkáně - průběh - 4 fáze - fáze prodromů - neklid, záškuby v obličeji, stáčení bulbů a hlavy ke straně - silné bolesti hlavy, nauzea, bolest v epigastriu, zvracení - fáze tonických křečí - postihují žvýkací svaly, svaly hrudníku a bránici (apnoe) - dále křeče zádových svalů - opistotonus, HK - boxerské postavení - trvá několik sekund - fáze klonických křečí - tělo se zmítá v nekoordinovaných pohybech - ruce vykonávají pohyb připomínající bubnování tambora - může trvat i několik minut - koma - po ústupu křečí upadá žena do komatu, mydriáza, hyporeflexie, hluboké dýchání - po probuzení je amnesie - pokud se to neléčí může se to opakovat a vzniká status eclampticus - první pomoc - balíček s prostředky PP je připraven na porodním sále - balíček obsahuje - mulem obalenou lžíci (prevence poranění jazyka), airway k zajištění dých. cest, Valium nebo Diazepam (aplikujeme 5-10mg i.v.) a MgSO4 4-6g/5min i.v. - zavedeme nasogastickou sondu (prevence aspirace), permanentní katetr, kyslík, ženu uložíme před porodem do temné místnosti - pokud vznikne záchvat, je o těhotenství rozhodnuto - bez ohledu na plod ukončujeme těhotenství císařským řezem - je lepší před řezem vyvést ženu z komatu a stabilizovat, ale v neodkladné situaci operujeme i v komatu - komplikace - CNS krvácení, plicní edém, KV selhání, hypertonus děložní a předčasné odlučování placenty s rozvojem DIC, anémie, hepatorenální selhání - po zvládnutí akutního stavu - na JIP, sledujeme, pokračuje antihypertenzní léčba, aplikujeme MgSO4, udržujeme oběh, sledujeme - potom přeložíme na odd. šestinedělí - sledujeme TK á 4 hod., laboratoř - po propuštění kontrolujeme jednou týdně po 6 týdnů (porodník a internista) Chronická hypertenze - je definována jako vzestup TK před 20. týdnem gravidity - v anamnéze je hypertenze i před početím a opakovaně nacházíme vyšší hodnoty - pro tuto diagnózu svědčí - nález na očním pozadí (retinopatie), hypertrofie srdce (LK), změny renálních fcí... - často je komplikovaná superponovanou preeklampsií - těhotnou hospitalizujeme jestliže - - TK odpovídají těžké formě hypertenze - nad 160/110 - je přítomna aktivace základního onemocnění (např. pyelonefritida) - při prvním výskytu proteinurie - při těžké formě IUGR - sledování, laboratorní hodnoty a tak jsou pak stejné jako u preeklapmsie Superponovná preeklampsie - definice - vzestup systoly o 30 a diastoly o 15 - obvykle nasedá na již existující chronickou hypertenzi v graviditě - proteinurie se objevuje buď jako nový symptom nebo se zhoršuje již existující na hodnoty kolem 2g/den - péče o těhotnou - viz. preeklampsie HELLP syndrom - je popisován jako samostatné onemocnění nebo jako komplikace preeklampsie - velmi vážná komplikace těhotenství, s výraznou mortalitou a morbiditou (až 40%) - je to stav těžké preeklampsie komplikovaný hemolýzou, trombocytopénií, abnormálním nátěrem periferní krve a patologickými jaterními testy - co to znamená - Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets - incidence - u 2-12% preeklampsií - nejčastěji u multipar kolem 25. roku, nejčastěji 36. týden - v 70% před porodem, ve 30% po porodu - patogeneze - není moc jasná, patrně je to podobně jako preeklampsie dáno generalizovaným vazospazmem s následnám MODS (hlavně jater, ledvin) a aktivací koagulace - laboratoř - - hemolýza - patologický nátěr krve - jsou tam schistocyty a burr cells (trojhranné ery) - patrně vznikají průtokem postiženou cévou - vzestup bilirubinu nad 20umol/l, LD (5x), volné Fe v séru - elevace jaterek - hlavně AST (2-3x) - trombocytopénie - pokles pod 100 - konsumpce a destrukce - klinický obraz - dominuje bolest v epigastriu a v pravém podžebří, nauzea a zvracení - prodromy - nespecifické, chřipkovité (malátnost, únava) - pokročilé stádium - krvácivost (hematurie, krvácení do GIT) - hmotnostní přírůstek s otoky, hypertenze s proteinurií, někdy ikterus - plně rozvinutý HELLP imituje DIC - dif.dg - akutní steatóza jater, ITP, HUS, hyperemesis gravidarum, cholecystopatie, virová hepatitida, gastroenteritida, apendicitida, pyelonefritida, renální kolika, SLE - komplikace - DIC (až u 40%), abrupce placenty, ARI, ARDS, ascites, ruptura subkapsulárního hematomu jater, eklampsie, IUGR - léčba - expanze plasmatického volumu, úprava koagulace (antitrombin III, plasma, erymasa, trombocyty), kortikoidy (imunosuprese), protikřečová profylaxe (MgSO4, Valium), antihypertenziva, ATB, dieta, hepatoprotektia, plasmaferéza (dialýza) - ukončení gravidity, hlavně při vzniku DIC, eklampsii, hypoxii plodu C Dysmenorrhea, premenstruální syndrom - u 40-60% žen je menstruace provázena bolestmi - dysmenorea - asi 40% žen udává různé obtíže v druhé polovině cyklu (PMS) - méně časté jsou bolesti uprostřed cyklu - intermenstruační bolesti Dysmenorea - bolesti a jiné obtíže provázející menstruaci - u 5-10% jsou obtíže tak významné, že vyhledají lékaře a způsobí pracovní neschopnost - dysmenorea je větší při ovulačních cyklech než při anovulačních - dělení - - primární (funkční, spastická) - objeví se hned po menarché - sekundární (organická)- později, jako příznak či následek organického onemocnění - dysmenorea membranacea - křečovité bolesti, děložní sliznice odchází vcelku jako slizniční váček Primární dysmenorea - bolesti v křízi a podbřišku, na začátku menstruace často křečovité - často GIT příznaky (nadýmání, zvracení), napínání v prsech, migrenózní bolest hlavy, polakisurie - příčina - patrně nekoordinovaná činnost dělohy - častěji je u astenických žen s vegetativní dystonií, u hypoplázií vnitřího genitálu - pátráme po VVV, stenóze hrdla, hormonálních poruchách Sekundární dysmenorea - objevuje se obvykle po 30. roce - příčiny - endometrióza, následky zánětu vnitřních rodidel (adheze, děloha fixovaná v RVF), stenózy a jizvy v děloze či na hrdle, tumory (hlavně submukózní myomy, cervikální polypy) - projevuje se hlavně bolestmi, celkové příznaky nejsou (někdy se to označuje jako algomenorea) Diagnóza - anamnéza, gynekologické vyšetření, hysterografie, laparoskopie... Léčba - sekundární léčíme dle zjištěné příčiny s přihlédnutím k věku - primární se léčí velmi obtížně - analgetika, spazmolytika, obstřiky pánevních plexů - hormonální terapie - progesterony v druhé půlce cyklu, blokáda ovulace antikoncepcí - pokud byla zjištěna stenóza hrdla - dilatace... Premenstruační syndrom - komplex příznaků místních i celkových, který je vázán na druhou polovinu cyklu - postihuje hlavně ženy v posledním deceniu generačního období - obtíže se objevují 7-10 dní před krvácením - celkové příznaky - nervozita, emocinální labilita, mastodynie, pocit napětí v prsech, hyperalgesie bradavek - u poloviny žen - pocit plnosti v podbřišku, meteorismus, tlak v pánvi - u třetiny - migrenózní bolesti hlavy, edémy podbřišku - méně často - tachykardie, algie, obstipace, plakisurie, dysurie - obtíže mizí se začátkem krvácení - léčba - sedativa, ataraktika, diuretika s omezením příjmu tekutin a solí, psychoterapie - příp. blokáda ovulace D Stanovení hormonálních hladin v gynekologické endokrinologii, metody a význam - metody nezbytné k diagnostice gynekologických endokrinopatií - ověřujeme sekreční činnost ovaria, hypofýzy, někdy nadledvin a štítné žlázy - metody stanovení - fyzikálně chemické a radioimunologické - fyzikálně chemicky vyšetřujeme - estrogeny, gestageny a androgeny - RIA a ELISA - na FSH, LH, prolaktin - v praxi užíváme nepřímé stanovování hormonálních hladin - měřením bazální teploty, funkční cytologií, bioptickým vyšetřením endometria - estrogeny - v plasmě mají během cyklu vcelku nízké hladiny - do moči se vylučuje asi 10% denního množství (proto je to jen orientační) - vyšetření nám stanoví i hladiny estrogenu, estradiolu a estriolu - gestageny - stanovujeme z plasmy a z moči - v moči stanovujeme metabolit - pregnandiol (denní množství v lutální fázi je vysoké) - je to ale metabolit i některých nadledvinových steroidů... - androgeny - v nepatrném množství je tvoří hilové bb. ovaria, více pak kůra nadledvin - v moči se vylučují 17-ketosteroidy (2/3 jsou z nadledvin) - FSH, LH a prolaktin, hCG Měření bazálních teplot - při pravidelnosti cyklu lze tato metoda užít k nepřímému průkazu ovulace, k antikoncepci i k diagnostice těhotenství - princip - progesteron je termogenní - je to metoda doplňková a orientační! - provedení - žena si každé ráno měří teplotu v pochvě nebo v konečníku, ve stejnou dobu, min. 5 min - diagnostické závěry děláme až po měření trvajícím min. 3 cykly - bifázická křivka - u ovulčaních cyklů - pro ovluaci svědčí vzestup teploty min. o 0,3°C ve třech po sobě jdoucích dnech ve srovnání s týdenní teplotou předtím - zvýšená teplota nad 37°C trvající déle než 18 dnů může svědčit pro těhotenství Progesteronový test - kontrolujeme tím tvorbu endogenních estrogenů - podáme progesteron a pokud se tvoří estrogeny (podporují proliferaci endometria), tak dojde do 10 dnů k menstruačnímu krvácení (pozitivní test) - negativní test - u gravidity, při nedostatku estrogenů či FSH nebo pokud chybí endometrium (Ashermanův sy) - podává se 60mg progesteronu i.m. Estrogenový- estrogen-progesteronový test - zkouška reaktivity endometria - indikujeme ho po negativním progesteronovém testu (pokud vyloučíme graviditu) - podáváme první estrogeny a pak přidáme progesteron - pozitivita - začne to krvácet - je tam nedostatek endogenních estrogenů - negativita - nezačne - chyba je v endometriu - provedení - podáváme 60ug ethinylestradiolu po 20 dnů, od 10. do 20. dne k tomu přidáváme i medroxyprogesteronacetát Gonadotropinový test - pokud jsou oba předchozí testy negativní, pokračujeme v zjišťování příčiny - podáme FSH a LH a sledujeme hladiny hormonů v séru - pozitivní test - do 14 dnů začala menstruace - důkaz o nedostatečné produkci hypofýzy - negativní test - nereaktivní ovária Klomifenový test - klomifen - antiestrogen - test slouží k hodnocení hypothalamo-hypofyzární fce - 5 dnů podáváme 100mg klomifenu, stanovujeme estradiol a LH - pozitivní test - vzestup LH i estradiolu - roste-li jen estradiol - hypothalamo-hypofyzární porucha - roste-li jen LH bez vzestupu estrogenů - nereaktivní ovária Luteinizační luteotropní test (LH-RH test) - sledujeme reakci hypofýzy na podání LHRH (releasing hormone) - pozitivní test - alespoň trojnásobné zvýšení LH - vylučuje sekundární hypogonadismus - negativní test - porucha hypofýzy Metoklopramidový test - jako dif.dg. hyperprolaktinémie a luteální insufficience u sterility, galaktorey a PMS - podáme metoklopramid a měříme za 30 minut vzestup prolaktinu, pokud je velký, mluvíme o skryté hyperprolaktinémii Thyroxin releasing hormone test (TRH test) - testování schopnosti adenohypofýzy vyplavovat TSH a prolaktin 7, A Farmaka ovlivňující děložní činnost Uterokinetika - látky vyvolávající pravidelné, periodické kontrakce myometria Oxytocin - léčebně užíváme syntetický analog - obvykle jako infuze 2IU v 500ml 5%glc (10-30kapek/min), dávkujeme dle CTG - indikace - - indukce děložní činnosti - stimulace primárně nebo sekundárně slabých kontrakcí - jednorázově 2UI pro porod hlavičky nebo pro porod úponu pupečníku při porodu koncem pánevním - děložní hypotonie až atonie - společně s PG se užívá k ukončení těhotenství ve II. a III. trimestru (5-10IU v infuzi) - v šestinedělí pro zvýšení ejekce mléka (intranazálně či kapky) - KI - přecitlivělost na látku, kefalopelvický nepoměr, placenta praevia, abrupce placenty - při hypertonu nebo hyperaktivitě dělohy, při operaci na děloze v anamnéze (hrozí ruptura) - suspektní či abnormální CTG Prostaglandiny - v porodnické praxi užíváme dva - PGE2 a PGF2α - účinek - kontrakce dělohy, urychlují zrání hrdla, zvyšují teplotu, vyvolávají spazmy svaloviny GIT - aplikace - p.o., i.v., intramyometrálně, vaginálně, cervikálně, intraamniálně - dnes hlavně lokálně, celkové podání má dost NÚ - indikace - zrání hrdla (gely), indukce porodu (tbl. nebo gel do pochvy), indukce potratu ve II.trimestru, závažná poporodní metroragie - KI - podobné jako oxytocin - přípravky - nejčastěji užívaný - PGE2 - dinoprostol (Prepidil Gel) - pokud u porodu užijeme uterotonika, jsou pak větší porodní bolesti, proto by se těmto ženám měla zajistit analgézie (nejlépe epidurál) Uterotonika - látky vyvolávající dlouhotrvající tonický stah myometria - námelové alkaloidy a jejich deriváty - - působí přes alfa receptory, serotoninové a některé dopaminergní receptory - ergometrin a metylergometrin - rychlý nástup účinku, dáváme je i.v. nebo přímo do myometria - indikace - medikace ve III. době porodní, při děložní hypotonii nebo atonii po porodu nebo potratu, při subinvoluci dělohy v šestinedělí - NÚ - hypertenze (lze potlačit chlorpromazinem), cefalea, palpitace, závratě, tinnitus, bolesti břicha, průjem, dyspnoe, nauzea, zvracení - KI - gravidita (dělaj potrat nebo teratogenezi), I. a II. doba porodní, při sepsi, KV choroby, hepatopatie a nefropatie, hyperthyreóza Tokolytika - lékytlumící děložní činnost - indikace tokolýzy - - hrozící předčasný porod (dlouhodobá tokolýza) - potřeba potlačit kontrakce při přípravě na s.c. při akutní hypoxii plodu (akutní tokolýza) - potřeba relaxace při s.c. u obtížné polohy plodu (akutní) - akutní hypoxie plodu během porodu (parciální tokolýza) při nadměrné činnosti dělohy - prevence při abdominálních operacích během gravidity, před a po cekrláži apod. - látky - betaSM, megnesium sulfuricum, antagonisté PG, BKK, antagonisté oxytocinu - viz. předčasný porod - KI betaSM - srdeční vady, DM, předčasné odlučování lůžka Spazmolytika - k potlačení spazmů hladkého svalstva - účinek je obvykle slabý, často je kombinujeme se silným analgetikem (např. petidin) - při porodu je dáváme parenterálně (i.m., i.v.) a per rectum - indikace - tuhá, spastická branka - látky - butylskopolamin (Buscopan, Buscolysin) B Preeklampsie a eklampsie Hypertenzní nemoci v těhotenství - název gestóza či toxémie jsou již překonané - pozdní gestóza je název pro nemoc ve druhé polovině těhotenství s edémy, proteinurií a hypertenzí - výskyt u 7-15% těhotenství - od r.72 se to dělí na preeklampie (střední a těžká), eklampsie, chronická (esenciální) hypertenze, chronická hypertenze se superponovanou preeklampsií a těhotenská hypertenze - hypertenze - pokud se systola zvýší o 30 a diastola o 15 nad normu před koncepcí - edémy - celková akumulace tekutiny ve všech tkáních - projevuje se jako otok obličeje a končetin - proteinurie - ztráta víc jak 300mg/den svědčí pro preeklampsii - příčiny - renální glomerulární endotelióza (hyalinní a tuková degenerace glomerulu) Preeklampsie - u 10-14% primipar, 5-7% multipar - riziko preeklapmsie je vyšší u - - primipary, vícečetných těhotenství, nízký socioekonomický status těhotné, výskyt preeklampsie v rodině, chronická renální onemocnění, hypertenze, preeklapmsie v minulé graviditě, DM, mola hydatidosa, obezita, avitaminózy - etiologie - není známa, uvádí se mnoho teorií - abnormální trofoblastická invaze - trofoblast neproroste do všech kapilár, tyto cévy pak tuhnou, mají velký odpor (připomíná to AT), vzniká spazmus, která snižuje průtok krve placentou - IUGR a hypoxie plodu - hypovolémie a hypoperfůze oblasti dělohy se odráží na změnách toku krve ledvinami a játry matky - hemodynamické změny - většina preeklampsií vzniká při poloze plodu u fundu - z fundu teče krev hlavně ovarickými žilami, což vede ke stáze krve v ledvinách (levá ovarica ústí přímo o v. renalis) - je to výraznější při dvojčatech, polyhdrymniu... - imunologický defekt - ve tkáních matek s preeklampsií byla nalezena imunodepozita - předpokládá se imunologická reakce trofoblastu se vznikem vaskulitidy a poškoení choriodeciduy - genetické predispozice - vychází z pozorování zvýšené incidence u dcer preeklamtických matek... - dietní a geografické faktory - deficit proteinů, thiaminu, Fe, vit, nadměrný přísun soli, málo Ca - geografické rozdíly jsou dány právě malnutričními stavy v Africe, Asii... - působení kyslíkových VR - patogeneze - - generalizovaná vazokonstrikce - vazokonstrikce způsobí přesun vody do tkání, zvýší Htk - na tuto dehydratační reakci reaguje organismus - hemodynamicky - redistribuce objemu daná aktivací sympatiku - klesá průtok ledvinami, zadržuje se voda a soli - edémy - humorálně - systém renin - angiotensin... taky tomu moc nepomůže - změny v působení PG - změny v rovnováze mezi prostacyklinem a tromboxanem - prostacyklin - snižuje TK, je prevencí agregace trombocytů, podporuje průtok dělohou, vazodilatuje, inhibuje děložní kontrakce - snižuje výskyt preeklampsie - tromboxan - vazokonstrikce, stimuluje agregaci trombocytů, stimuluje aktivitu dělohy... - dysbalance těchto látek vede k preeklampsii - patologické změny u preeklampsie - - charakteristická lézí je glomerulární endotelióza - endotel je oteklý, amorfní, lumen kapilár je nerovné - příčina - vazospazmus, ischémie - u střední preeklapmsie klesá průtok glomerulem o 25%, u těžké o 50% - játra - periportální hemoragické nekrózy, trombózy v arteriolách, subkapsulární hematomy - všechny tyto změny souvisejí s generalizovaným vazospazmem a poruchou koagulace - nejvíce patologických změn je v placentě - cévní změny na spirálních arteriolách, infarkty placenty... - laboratoř - - proteinurie - hodnotí se semikvantitativně jako + až +++, jedná se hodnoty nad 300mg/den - kys. močová - vzniká vlivem VR, kdy ischemií stoupá podíl enzymu xanthinoxidázy, tím stoupá urát - vzestup urátů nad 320 umol/l je marker vzniku preeklampsie - malondialdehyd (MDA) - produkt peroxidace lipidů, nový marker preeklampsie - vzestup Hb a Htk - abnormální hodnoty jaterních testů - zvyšují se při podezření na HELLP sy - změny hemokoagulace - aPTT, fibrinogen, protrombinový čas jsou obvykle v normě - stoupají FDP, prodlužuje se trombinový čas - péče o ženy s preeklampsií - hospitalizujeme v těchto případech - - TK je nad 140/90 (2x změřeno), vzestup oproti předchozí kontrole o 30 (systola) nebo 15 diastola - proteinurie nad 300mg/den - vzestup jaterních testů, průkaz trombocytopénie - IUGR - velký přírůstek hmotnosti (edémy), bolesti hlavy, poruchy vidění, zvracení, bolest v epigastriu - rozpoznat počáteční stádia preeklampsie je důležité, počátek probíhá někdy pozvolně, jindy rychle - ambulantně sledujeme pokud nejsou rozvinuty plně všechny příznaky a nejsou indikace k hospitalizaci - při těžké preeklampsii (TK nad 160/110, proteinurie nad 5g/den, oligurie, zrakové poruchy, iniciální stadia plicního edému) zvažujeme ukončení těhotenství - léčba hrozící eklampsie a eklamptického záchvatu - zásady - včas léčit hypertenzi, zajistit placentární perfúzi, prevence křečí, bilance tekutin, snížit výskyt edémů, příp. ukončit těhotenství - přísný klid na lůžku - oxygenace - kyslík, monitorace oxymetrem - zklidnění - - magnesium sulfuricum - podporuje uvolňování prostacyklinu z endotelu, snižuje vazokonstrikci a agregaci destiček - dilatuje CNS cévy - prevence mozkové ischemie - antidotum - kalcium (chloratum nebo gluconicum) - příznaky předávkování Mg - dechová frekvence pod 15 dechů/min, vymizení patelárního reflexu - antihypertenziva - při diastole nad 95 - tlak snižujeme pomalu (hrozí jinak hypoxie plodu) - na akutní léčbu - Dihydralazin-Nepresol - klesá cévní rezistence - lékem první volby je metyldopa - interferuje s alfa receptory - betablokátory - Vasokardin - BKK - Cordipin - diuretika - používají se u preeklamsie zřídka - infúzní terapie - manitol, mražená plasma, glc 40%.... - kortikoidy - při počínajícím edému mozku Eklampsie - záchvat tonicko-klonických křečí navazující na předchozí těžkou preeklampsii nebo superponovanou preeklampsii - jsou i formy bez preeklampsie, nebo formy bez křečí, jen bezvědomí (eclampsia sine eclampsia) - záchvat se dostavuje nejčastěji na konci těhotenství a za porodu - patogeneze - generalizovaný spazmus v CNS, hypoxie a edém mozku, morfologické změny mozkové tkáně - průběh - 4 fáze - fáze prodromů - neklid, záškuby v obličeji, stáčení bulbů a hlavy ke straně - silné bolesti hlavy, nauzea, bolest v epigastriu, zvracení - fáze tonických křečí - postihují žvýkací svaly, svaly hrudníku a bránici (apnoe) - dále křeče zádových svalů - opistotonus, HK - boxerské postavení - trvá několik sekund - fáze klonických křečí - tělo se zmítá v nekoordinovaných pohybech - ruce vykonávají pohyb připomínající bubnování tambora - může trvat i několik minut - koma - po ústupu křečí upadá žena do komatu, mydriáza, hyporeflexie, hluboké dýchání - po probuzení je amnesie - pokud se to neléčí může se to opakovat a vzniká status eclampticus - první pomoc - balíček s prostředky PP je připraven na porodním sále - balíček obsahuje - mulem obalenou lžíci (prevence poranění jazyka), airway k zajištění dých. cest, Valium nebo Diazepam (aplikujeme 5-10mg i.v.) a MgSO4 4-6g/5min i.v. - zavedeme nasogastickou sondu (prevence aspirace), permanentní katetr, kyslík, ženu uložíme před porodem do temné místnosti - pokud vznikne záchvat, je o těhotenství rozhodnuto - bez ohledu na plod ukončujeme těhotenství císařským řezem - je lepší před řezem vyvést ženu z komatu a stabilizovat, ale v neodkladné situaci operujeme i v komatu - komplikace - CNS krvácení, plicní edém, KV selhání, hypertonus děložní a předčasné odlučování placenty s rozvojem DIC, anémie, hepatorenální selhání - po zvládnutí akutního stavu - na JIP, sledujeme, pokračuje antihypertenzní léčba, aplikujeme MgSO4, udržujeme oběh, sledujeme - potom přeložíme na odd. šestinedělí - sledujeme TK á 4 hod., laboratoř - po propuštění kontrolujeme jednou týdně po 6 týdnů (porodník a internista C Vývojové vady dělohy a pochvy - příčiny, diagnostika, léčba - dělíme je na poruchy průchodnosti, poruchy splývání a kombinované poruchy Poruchy průchodnosti - gynatrézie - vznikají defektem kanalizace nebo nenapojením derivátů Müllerových vývodů na kloaku, příp. částečnou atrézií jejich derivátů - první podezření má být vysloveno již u novorozence - u normální novorozené holčičky dochází vlivem matčinných estrogenů k sekreci hlenu z hrdla - je vidět na vulvě - pokud hlen chybí, má se pátrat do gynatrézii Atresia hymenalis - nejčastější vada tohoto druhu - v hymenu chybí přirozený otvor, hlen z pochvy nemůže vytékat (mucocolpos), po menarché se hromadí navíc krev (hematcolpos) - klinický obraz - normální vývoj až do puberty, nemestruuje, ale objevují se bolesti v podbříšku (v měsíčních intervalech), postupně stále intenzivnější - později vzniká hematometra, hematosalpinx, vyklenuje se podbřišek - tlakem na měchýř může vzniknout i akutní retence - vzácné komplikace - peritoneální dráždění z krve vytékající z tuby - ruptura hematometry s rozvojem NPB - vyšetření - hymen bez otvoru, vyklenutý, lividně zbarvený - rektálně - ovoidní rezistence - USG - terapie - jednoduchá, operační vytvoření otvoru v hymenu - výkon má být v přísné asepsi - je to prostředí jako dělané pro bakterie - operujeme tedy zásadně při hospitalizaci Atresia retrohymenalis - porucha napojení müllerovské části na kloaku - klinický obraz a řešení se neliší od předchozí Aplasia partis distalis vaginae - částečný nevývin pochvy - vzniká hematcolpos partialis - obraz je jako u atresia hymenu, jen zevní nález je jiný - diagnostické rozlišení je možné až v pubertě Atresia cervicis uteri - vzácná vada, hematometra při normální pochvě Aplasia uteri et vaginae - syndrom Rokitanského a Küsterův - nejzávažnější defekt vývoje Müllerových vývodů - ovária jsou naprosto normálně vyvinuta, chybí poševní vchod, děloha je rudimentární / tenký tkáňový provazec /, ze solidních rohů dělohy odstupují tenké vejcovody - k lékaři přichází obvykle pro amenoreu, při dobrém rozvoji sekundárních pohlavních znaků - vyšetření - normální zevní rodidla, neprůchodná hymenální krajina, palpačně nenalezneme dělohu - laparoskopický pohled - v centru pánve je příčná řasa (jakási prázná plica lata uteri), laterálně z ní vystupují drobné vejcovody, normální ovária - terapie - postižená nebude menstruovat, neotěhotní a nebude mít pohlavní styk - první dva defekty nespravíme, třetí můžeme vytvořením umělé pochvy - neoperační dilatace. je ale často neúspěšná - operačně - neoplastika pochvy - operujeme v době plné psychosexuální zralosti, kdy žena sama touží po styku - novotvořenou pochvu nejlépe udržuje fyziologická dilatace pohlavním stykem Poruchy splývání Müllerových vývodů - řada malformací - od nejednodušších (jen naznačené) až po úplné zdvojení dělohy a pochvy - dělíme je na - - jednoplášťové - děloha je zvnějšku jednolitá, její dutina je ale zdvojená - uterus subseptus - od fundu směrem dolů je dutina rozdělena septem, které nedosahuje až dolů - uterus septus - dutina je rozdělena septem v celé délce - dvouplášťové - částečné nebo úplné rozdvojení dělohy, je patrné i zvnějšku - uterus arcuatus - kontura fundu je konkávní místo konvexní, tvar dutiny je často podobný - uterus bicornis - tělo zřetelně rozdělené ve dva rohy - uterus bicornis unicollis - zdvojené tělo, které ústí do jednoho hrdla - uterus duplex - kompletní zdvojení i s hrdlem - zdvojení může pokračovat až na pochvu - častěčně - uterus duplex cum vagina septa - nebo úplně - uterus duplex cum vagina duplice - klinický obraz - zpravidla nepůsobí ženě obtíže, diagnostikuje se obvykle náhodně při poruchách plodnosti (časté potraty či nemožnost otěhotnět) - popřípadě se vada projeví abnormální polohou plodu (příčná poloha) - ale ani zdvojení rodidel nevylučuje normální těhotenství a porod - terapie - pokud to nepůsobí poruchy plodnosti, neřeší se - metroplastiky Kombinované poruchy - jsou způsobeny tím, že nesplynuly vývody navíc jeden z nich nedocestuje až ke kloace a nenapojí se na ní - jeden M. vývod je atretický - vzniká tzv. syndrom inkompetentního zdvojení vnitřních rodidel - je vždy sdružen s aplázií ledviny a ureteru na postižené straně - příznaky - v pubertě - z jedné poloviny odtéká krev volně, v druhé se retinuje - objevuje se cystická rezistence v pánvi - terapie - vytvoření široké komunikace atretické pochvy a dělohy do normální pochvy, aby to všechno mohlo odtékat D Amenorrhea - diagnostika, terapie - vynechání menstruace (min dvou cyklů) u ženy v období pohlavní zralosti - fyziologická amenorea - těhotenství a laktace - dělení dle doby vzniku - primární amenorea - pokud se menarché nedostaví do 15. roku věku - příčiny - hlavně organické - ageneze dělohy, porucha kanalizace Müllerových vývodů, hypoplázie rodidel - ve třetině jde o genetiku - dysgeneze gonád apod. - musíme odlišit tzv. kryptomenoreu - ke krvácení dochází, ale nejde ven - při hymenálním uzávěru (hemtokolpos), při cervikálním uzávěru (hematometra) - sekundární amenorea - 3 měsíce a déle trvající vynechání menstruace u ženy, která dosud menstruovala - primární - chromosomální abnormality (30%), VVV (19%), hypothalamohypof. (17%), hyperprolaktinémie (17%) - příčiny - obvykle funkční - porucha může být někde v regulačním systému (kůra mozku - hypothalamus - hypofýza ovarium - děloha) - nejčastější příčiny amenorey - - sekundární - hypothalamo-hypofyzární (61%), hyperprolaktinémie (18%), ovariální poruchy (9%), uterinní poruchy (5%) Hypothalamická amenorea - vůbec nejčastější příčina - primární - vlivem nemoci CNS v dětství (ecephalitis, meningitis), endokrinologické syndromy (Fröhlichův sy...) - obezita, hypogonadismus, dysgeneze gonád / možnost vlivu tumoru / - sekundární - obvykle emocionální, označuje se jako stresová - byla pozorována masově během II.světové u vězněných žen - také po nemocech CNS, po poranění, nebo součást psychiatrických syndromů Hypofyzární amenorea - dána hypofyzární insufficiencí - primární - nanismus, gigantismus, tumory - sekundární - postpartální nekróza (Sheehanův sy), m. Cushing aj. Ovariální amenorea - primární - Turnerův sy, Stein-Leventhalův sy (polycystická ovária) - sekundární - hormonálně aktivní tumor (arrhenoblastom) secernující androgeny, stavy po ovarektomii Uterinní amenorea - primární - důsledek ageneze dělohy a některých VVV - sekundární - Ashermannův sy (symphysis děložní dutiny - srůsty stěn po zánětu či abrazi endometria) Amenorea z extragenitálních příčin - součást různých endokrinopatií (hyperplázie kůry nadledvin, Addison, hypo i hyperthyreóza, těžké formy DM) Diagnostika - primární - hledáme VVV - sekundární - první musíme vyloučit těhotenství - pečlivá anamnéza, vyšetření hormonů (gonadotropiny, estrogeny, progesteron a prolaktin), poševní cytologie, měření bazálních teplot - důležité je rozlišit centrální původ a periferní - na to slouží funkční testy - viz. otázka kdesi v obecce Terapie - primární - u centrálních poruch - substituční terapie - sekundární - substituční terapie - pokud je zvýšen prolaktin - provedeme MR sedla, podáváme bromokryptin či lisurid 8, A Embolie plodovou vodou, šok, DIC - diagnostika, terapie, prevence - embolie plodovou vodou, DIC v gynekologii Hypovolemický šok - v porodnictví se setkáváme hlavně se ztrátami krve - krevní ztráty podmiňují v těhotenství navíc (kromě jiných cirkulačních dopadů) i poruchu uteroplacentární cirkulace s rozvojem nitroděložní tísně plodu - porodnické příčiny hypovolemického šoku - v těhotenství - potrat, mola hydatidosa, extrauterinní gravidita, placenta praevia, předčasné odlučování lůžka - intrapartálně - placenta praevia, předčasné odlučování lůžka, ruptura dělohy - ve III. době porodní a postpartálně - porodní poranění, porucha odlučování lůžka, retence kotyledonu, varicaes vulvae, atonia uteri, koagulopatie - dif.dg - všechny ostatní extragenitální zdroje krvácení - klinická stádia šoku - 1. stadium - kompenzace - ztráty 500-1200ml (10-25%)organismus vyrovná (zvýší srd. výdej, centralizace objemu, přesun tekutin bla bla) - žena je bledá, spavá, někdy neklidná, tachykardie, normální nebo mírně nižší TK - diuréza je normální, šokový index 1 - 2. stadium - dekompenzace (reverzibilní) - ztráty 25-30%, snižuje se průtok orgány (hlavně ledviny a játra), vzniká oligurie až anurie, ARI - hypotenze, tep zrychlený až nitkovitý, šokový index kolem 1,5 - 3. stádium - ireverzibilní stádium - Mac (laktát...), MODS - léčba - všeobecné zásady - zastavení krvácení (operační, mediakamentózní) - zabezpečení vitálních fcí, event. CPR, volné DC (příp. intubace), kyslík, žilní vstup, šoková poloha, teplot, monitoring - speciální opatření - náhrada objemu - krystaloidy, koloidy nebo plasmaexpandéry (Haemaceel) - ve 2. a 3. stádiu vždy transfúzi - embolické příhody patří k nejobávanějším v porodnictví - nejčatěji se objevují trombembolie, po nich embolie plodovou vodou a ojediněle vzduchové embolie Vznik žilní trombózy - Virchovova trias... - faktory anatomické a endokrinní - - žilní stáza podporuje hromadění koagulačních faktorů, hlavně v kapsičkách chlopní DK - ileofemorální trombóza - hlavně vlevo - v.iliaca tu podbíhá levou a.iliacu comm. a je jí utiskována - těhotenství přispívá tlakem dělohy na žíly pánve a větší stagnaci krve - žilní trombóza ekonomické třídy - dlouhé lety letadlem (nad 5000km) - gestagen působící během gravidity - relaxuje hladké svalstvo - zvyšuje žilní stagnaci - faktory koagulační - - během těhotenství se rozvíjí fyziologicky prokoagulační stav (obrana proti četným porodnickým hemoragiím) - stoupá fibrinogen, faktory V, VII, VIII, IX, X a vWF - antitrombin III je konstantní, stoupá jen u některých nemocí (preeklampsie) - exogenní faktory - ten přirozený prokoagulační stav v těhotenství je při častých arteficiálních zásazích na škodu - hrozí vznikem DIC - musí se na to myslet, zejména při větších výkonem - komplikované operační porody... Rizika vzniku tromembolie - během těhotenství - rozsáhlé varixy DK, žilní trombózy a embolie v anamnéze, srdeční onemocnění, hypertenzní nemoc, DM, nemoci jater a ledvin, obezita, preeklapmpsie, malignity v graviditě, antifosfolipidový sy - během porodu a v šestinedělí - s.c. iterativa, stavy po nitrobřišních operacích, vulnerace dělohy, placenta accreta či increta, předčasné odlučování lůžka, eklampsie Hluboká žilní trombóza - bezprostředně ohrožuje na životě - klinický obraz je různý - otok atp. - nejzávažnější forma - akutní hluboká ileofemoránlí trombóza - phlegamsia alba dolens - léčba - antikoagulace - kontinuální infúze heparinu (20 000j/24h) - nízkomolekulární hepariny 0,2-0,6mg s.c. á 12h - po porodu pokračujeme co nejdéle, převádíme na warfarin (terapie 6 měsíců) - trombolýza je v těhotenství a šestinedělí KI!!! - riziko profúzního krvácení - metodou volby je chirurgická trombektomie Fogartyho katetrem (do 72hod po projevu pžíznaků) Plicní embolie - vzniká plicní hypertenze s kardiálním šokem ( nebo anafylaktický šok ve smyslu Schwartzann - Sanarelli sy ) - nejzávažnější trombotická komplikace - klinický obraz - masivní fulminantní embolie (úmrtnost 50-60%) - akutné retrosternální bolest, dyspnoe, tachykardie, hypotenze, studený pot, smrtelný strach - latentní embolie - tachykardie, lehká dušnost, bronchospazmus, subfebrilie, hemoragické sputum, cor pulmonale na EKG... - léčba - v rukou zkušeného anesteziologa, internisty a hematologa - kyslík, sedace, alangetika, antikoagulace (10000j heparinu bolus, pak 1000j/h - protišoková, kardiotonická léčba - okamžitá Trendelenburgova operace Profylaxe TEN - primární prevence - zásady a opatření omezující rozvoj TE v přímé souvislosti s císařským řezem - předoperační úprava prostředí (rehydratace, iontová rovnováha), zvažujeme indikace, šetrná operace, minimalizace krevních ztrát, bandáž DK, včasná mobilizace - sekundární prevence - aktivní vyhledávání, dispenzarizace rizikových pecientek - heparinová profylaxe - nízkomolekulární hepariny před výkonem a podáváme až do mobilizace Profylaxe TEN v graviditě a šestinedělí - u pacientky s trombózou v anamnéze - dispenzarizujeme po celou graviditu, od 1. dne dostává LMWH, od pátého dne warfarin (při INR 2 vysazujeme) - podobně u pacientek s deficitem antitrombinu III, antifosfolipidovými Ig Embolie plodovou vodou - průnik plodové vody do oběhu matky, blokuje plicní řečiště - příčiny - předčasné odlučování placenty, placenta accreta, insertio velamentosa umbilicalis při krátkém pupečníku (trhlina v blanách), transplacentární s.c., operace ve třetí době porodní, mrtvý plod, preeklampsie, poranění hrdla - klinický obraz - v první fázi ji nerozeznáme od tromboembolie - různé vyjádřené kardiopulmonální selhání - pokud to pacientka přežije, vznikají do 15 minut příznaky DIC, tomu už obvykle pacientka podlehne - diagnóza - definitivní až obvykle post mortem nález v plicní tkáni - najdeme tam lanugo, kožné epitelie, mekoniová tělíska... - profylaxe - podobné obecné zásady jako u trombemolie - léčba - obdobná jako při TE, co nejdříve kompletní terapie DIC Vzduchová embolie - je velice vzácná, vzduch z porušených cév placenty - léčba je obvykle neúspěšná, pokud je bublina v srdci - do Trendelenburgovi polohy (bublina jde do apexu) - příp. pokud o punkci pravé srdeční komory a odsátí bublniy - profylaxe - při operaci v III. době porodní - při manuální či digitální revizi - poléváme ruku desinfekčním roztokem, aby tam nevnikl vzduch Diseminovaná intravaskulární koagulace - porodnické koagulopatie patří po trombembolických komplikacích mezi nejčastější příčiny mateřských úmrtí - DIC patří k nejzávažnějším syndromům této skupiny - DIC - rozvrat hemokoagulační rovnováhy, excesivní trombinová aktivita, dysregulace plasminové aktivity - dochází k intravazální koagulaci, vznik mikrokoagul, k hemoragické diatéze a k MODS - patogeneze - nekontrolovaná aktivace trombinu uvolnění tkáňového faktoru do cirkulace - vznik při netraumatizovaných tkáních - tkáňový faktor je uvolňován z bb. do oběhu vlivem cytokinů nebo endotoxinem - je to jako součást SIRS, při sepsi... - vznik v traumatizovaných tkáních - uvolňuje se z hematomů, tkání, z endotelu a leuko - aktivuje se trombolýza (vysoké DD), mikrotromby poškozují trombocyty a ty jsou vychytávány ve slezině - vzniká trombocytopénie... - akutní DIC - protrombotické stádium je krátké, ujde pozornosti - nevolnost, dušnost, cyanóza - projeví se obvykle nezastavitelným krvácením - pokud ihned nezasáhneme, dojde k poruše endotelu a k nekontrolovatelnému krvácení do sliznic a kůže - chronický DIC - může probíhat skrytě, najdeme ho laboratorně - může vznikat jako součást SIRS nebo se manifestuje jako MODS - je riziko trombembolických komplikací - krvácení nastupuje pozvolněji - pokud trvá příčina (absces, infekce), dojde brzy k dekompenzaci a pak to vypadá jako akutní DIC - rizikové faktory DIC - eklampsie, tromboflebitidy v anamnéze, poruchy srážlivosti, hemolytické stavy, retence a porod mrtvého plodu, opakované revize dutiny děložní, septický porod (potrat), placenta accreta, embolie plodové vody, mola hydatidosa, obezita ... - diagnóza - provádíme orientační laboratorní testy na porodním sále (Lee White, trombinový test) - při pozitivitě nečekáme na laboratoř a řešíme - Lee White test - hrubě orientační, u lůžka - ve zkumavce se vytvoří koagulum během 1-2min - Trombinový čas - průkaz fibrinogenu, též lze u lůžka - máme zkumavku s lyofilizovaným trombinem, přidáme 2ml krve, pokud v ní je fibrinogen, srazí se do 1 minuty, pokud není, krev se nesrazí - další - INR, aPTT, trombinový čas, antitrombin, fibrinogen, trombocyty, FDP, DD - dif.dg - krvácení z porodního poranění, různé typy trombocytopénií, vonWillebrandova choroba, koagulopatie při HELLP sy - prevence - - primární - ambulantní záchyt všech stavů, kdy je porucha koagulace - zejména u deficitu ATIII, proteinů C a S, Leidenská mutace faktoru V, homozygotní defekt MTHFR 677TT aj., též např. antifosfolipidový sy - sekundární - předporodní aplikace LWMH u těhotných s vyšším rizikem (hlavně u potratů a operací) - před s.c. se dává rutinně těmto ženám - obezita, věk nad 30, dědičná trombofilie, žilní trombóza v anamnéze, preeklampsie, DM, předchozí břišní operace, placenta praevia, abrupce placenty - dáváme též při spontánním porodu mrtvého plodu, při horečce rodičky - léčba - je to třeba provádět intenzivně, pokud možno v týmu (hematolog, anesteziolog, internista...) - zásada - odstranit vyvolávající příčinu, regulovat trombinovou aktivitu, udržet hemostázu - akutní DIC - musíme ihned objednat mraženou plasmu a erymasy, odebereme krev na hemokoagulační vyšetření - první opatření - podáme ATIII - bolus 1000j. i.v. a pak kontinuálně další 1000 - pak dáváme heparin - pak oběhová náhrada plasmy (dextrany a plasmaexpandéry jsou KI - interferují s destičkama) - fibrinogen - pokud klesne pod 1g/l - chronická DIC - kombinace ATIII s heparinem - nově se používá aktivovaný lidský protein C B HELLP syndrom - je popisován jako samostatné onemocnění nebo jako komplikace preeklampsie, začátek je plíživý a manifestuje se až ve svém finálním stádiu, častější na jaru a na podzim, častější maternální a perinatální mortalita, u starších multipar (až 40%) - velmi vážná komplkace těhotenství - je to stav těžké preeklampsie komplikovaný hemolýzou, trombocytopénií, abnormálním nátěrem periferní krve a patologickými jaterními testy - co to znamená - Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets - incidence - u 2-12% preeklampsií - nejčastěji u multipar kolem 25. roku, nejčastěji 36. týden - v 70% před porodem, ve 30% po porodu - patogeneze - není moc jasná, patrně je to podobně jako preeklampsie dáno generalizovaným vazospazmem s následnám MODS (hlavně jater, ledvin) a aktivací koagulace - laboratoř - - hemolýza - patologický nátěr krve - jsou tam schistocyty a burr cells (trojhranné ery) - patrně vznikají průtokem postiženou cévou - vzestup bilirubinu nad 20umol/l, LD (5x), volné Fe v séru - elevace jaterek - hlavně AST (2-3x) - trombocytopénie - pokles pod 100 - konsumpce a destrukce - klinický obraz - dominuje bolest v epigastriu a v pravém podžebří, nauzea a zvracení - prodromy - nespecifické, chřipkovité (malátnost, únava) - pokročilé stádium - krvácivost (hematurie, krvácení do GIT) - hmotnostní přírůstek s otoky, hypertenze s proteinurií, někdy ikterus - plně rozvinutý HELLP imituje DIC - dif.dg - akutní steatóza jater, ITP, HUS, hyperemesis gravidarum, cholecystopatie, virová hepatitida, gastroenteritida, apendicitida, pyelonefritida, renální kolika, SLE - komplikace - DIC (až u 40%), abrupce placenty, ARI, ARDS, ascites, ruptura subkapsulárního hematomu jater, eklampsie, IUGR - léčba - expanze plasmatického volumu, úprava koagulace (antitrombin III, plasma, erymasa, trombocyty), kortikoidy (imunosuprese), protikřečová profylaxe (MgSO4, Valium), antihypertenziva, ATB, dieta, hepatoprotektia, plasmaferéza (dialýza) - ukončení gravidity, hlavně při vzniku DIC, eklampsii, hypoxii plodu C Diagnostika, Diff. dg a léčba náhlých příhod v gynekologii (výpisky Jirky Beneše z Cittterbarta) - náhlé příhody - vyznačují se náhlým vznikem z plného zdraví - mají rychlý průběh, ohrožují na životě a zpravidla vyžadují neodkladnou operaci - obvykle vedou do hrozícího nebo rozvíjejícího se šoku, někdy se závažnými komplkacemi (DIC, MODS...) Diagnostika - diagnostikuje je zpravidla terénní lékař - dle anamnézy a fyzikálního nálezu je třeba rozhodnout, zda se o náhlou příhodu jedná - pak případně zajišťuje vitální funkce a urychlený transport do lůžkového zařízení - ústavní lékař pak provádí diff.dg a určuje druh náhlé příhody - odlišujeme, zda je to NPB zánětlivá, ileóní či krvácení - je třeba zjistit příčinu a rozlišit postižený orgán, rozhodneme, zda budeme léčit konzervativně či operačně - vyšetření - - vitální fce - stav vědomí, TK, tep, kvalita pulzové vlny, frekvence a typ dýchání, zbarvení kůže - sledujeme činnost uropoetického systému - diuréza, dysurie, strangurie, hematurie, anurie, nefralgie - sledujeme činnost GIT - zvracení, odchod stolice a plynů, charakter peristaltiky - krvácení z rodidel, teplota, charakter bolesti - dokud není objasněna příčina NP - nepodáváme léky, které by zastřely klinický obraz (ATB, kortikoidy, opioidy, sazmoanalgetika, antipyretika a laxativa) - defense musculaire - při dráždění peritonea - nemusí být výrazné - u starých, těhotných a šestinedělek, u podvyživených - paradoxně se může vyskytnout - při poranění orgánů břišních či hrudních, u pneumonie, AIM - Blumberg , Rovsing a Lanz - u pelvické a retrocekální apendicitidy mohou být negativní - Lennanderův příznak - rozdíl teploty v axile a v rektu o víc jak stupeň C - z dif.dg hlediska dělíme příhody na NPB gynekologického původu, gynekologická zevní krvácení a stavy bezvědomí - Pleniés - poklepová citlivost NPB gynekologického původu - dominuje bolest - může být difúzní, lokalizovaná, kolikovitá, viscerální i somatická - algický sy pravého podbříšku - - příčiny chirurgické - apendicitida, gastroenteritida, zánět či litiáza nízko uloženého žlučníku, perforace duodenálního vředu, lymfadenitis mesenterialis, Crohn, zánět Meckela, karcinoid apendixu, torze omenta - příčiny gynekologické - graviditas extrauterina, torze adnex, adnexitida, akutní pelveoperitonitida, tuboovariální absces, ruptura folikulární či korpusluteinní cysty, ovulační krize - příčiny urologické - renální kolika, ren migrans, hydronefróza - interní - pneumonie, pleuritida - algický syndrom levého podbříšku - - méně častý, obvykle je gynekologického či urologického původu - NP v gynekologii jsou často spojeny s krvácením a vyžadují operaci - pokud jsou zánětlivé, tak jsou obvykle v pánvi dobře ohraničeny a u starších lze volit i konzervativní léčbu Graviditas extrauterina - nejčastější náhlá příhoda v gynekologii - přesnější termín je ektopická gravidita (protože se sem počítají i těhotenství cervikální a istmická a ty jsou vlastně intrauterinně...) - ektopicky se blastocysta uchytne u 0,5% gravidit, v poslední době výskyt narůstá - lokalizace - nejčastěji je ve vejcovodu (95-97%) - rýhující se vajíčko má schopnost nidace (od 6. dne), nejvhodnějším místem je endometrium, ale uchytně se kdekoli ve vnitřím genitálu nebo na serózních blanách - výjimečně se stane, že se začne vyvíjet vajíčku v cervixu uteri, tato gravidita mývá nejzávažnější průběh (dochází tam k opakovanému, špatně léčitelnému krvácení, často je třeba provést život zachraňující hysterektomii) - příčiny - záněty - způsobují semiobstrukce tuby (těchto polouzávěrů je více patrně díky ATB terapii) - pravděpodobnost zvyšuje nitroděložní antikoncepce, patrně ale i hormonální - endometrióza vejcovodu aj. - vývoj nidovaného vejce - trofoblast napadá okolní tkáně, celá věc může probíhat různě - embryo může krátce po nidaci odumřít - je to pak považováno za opožděnou menstruaci - pokud je vejce větší a klky choria poruší cévy vejcovodu - nastane krvácení do obalu vejce, to se odlučuje - tubární mola - často se stane, že kontrakce vejcovodu vypudí vejce do dutiny bříšní - abortus tubarius - pokud trofoblast nahlodá celou stěnu - ruptura vecovodu - má bouřlivý průběh - hrozí krvácení, protože krev se prakticky nesráží (fibrinogen se vysráží při kontaktu s peritoneem) - vzácně je vajíčko vypuzeno do břišní dutiny a vzniká abdominální gravidita - plod bývá uložen v Douglasově prostoru, vzácně ji lze donosit (to nás ale neopravňuje postupovat konzevativně!) - zjištěná abdominální gravidita je vždy indikací k laparotomii - organismus ženy prochází podobnými změnami jako při normálním těhotenství - děloha je zvětšená, endometrium deciduálně změněné - prsní žláza reaguje zduřením... - diagnóza - obtížná je zvláště u nenarušené gravidity bez hemoperitonea - anamnéza - pátráme po gyn. infekcích, po nitroděložní antikoncepci, předchozí ektopické graviditě - klinický obraz - dominuje porucha cyklu, bolest, nepravidelné krvácení, nález adnexálního tumoru - nepřímé známky gravidity - ranní zvracení... - lividita rodidel, mírné zvětšení dělohy, přetrvávájící vzestup bazální teploty - při hemoperitoneu je snížený a bolestivý Douglas - tubání abort se projeví kolikovitými bolestmi (jak se snaží tuba vypudit vejce) - ruptura - náhlá bolest v podbřišku, peritoneální dráždění, kolapsový stav - hemoperitoneum, kardiopulmonální dekompenzace, šokový stav - Oehleckerův příznak - bolest vystřelující pod lopatku (dráždění freniku při poloze vleže) - Herzfeldův a Myelanův příznak - nucení na močení a na stolici - Solovjevův příznak - při retrouterinní mole . tlakem a třením krevních sraženin vzniká v zadní klenbě poševní při pohmatu zvuk podobný chrupotu tajícího sněhu - punkce Douglasu - zjistíme hemoperitoneum - tmavá, nesrážlivá krev - dnes se tolik neprovádí, nahrazuje ji USG - stanovení hCG - hlavně při intaktní graviditě, vajíčko se ektopicky vyvíjí špatně, proto jsou hladiny nižší než by odpovídalo délce amenorey - „doubling time" je rovněž prodloužen - USG - vysoká sliznice v děloze, můžeme vidět adnexální tumor, extrauterinní srdeční akci embrya, tekutinu v Douglasu - doppler tepen - zvýšený průtok je podezřelý... - hysterosaplingografie - dnes již ztratila na významu - dif.dg - další stavy spojené s krvácením - ruptura folikulární či korpusluteální ovariální cysty - apendicitida, adnexitida, rezidua po spontánním potratu - duplicitní gravidita (současně je extrauterinní a i intrauterinní) - terapie - řídíme se věkem, paritou, lokálním a celkovým nálezem a požadavkem ženy na zachování generační fce - konzervativní metody - exprese plod. vejce / discize vejcovodu (parc. resekce tuby se neprovádí - zvyšuje riziko dalších GEU) - radikální - salpingektomie - většinou operujeme laparoskopicky (obvykle provádíme laparoskopii diagnostickou a terapií hned navážeme...) - laparotomie - u těžkých stavů s velkou ztrátou krve - medikamentózní terapie - pod USG kontrolou vpravíme do vajíčka látky způsobující odúmrtí plodového vejce (PG, cytostatika..) - je to vhodné jen pro velmi časná těhotenství Torze adnex - druhá nejčastější NPB v gynekologii - dochází k torzi pohyblivého ovariálního tumoru nebo stopkatého myomu (ale může dojít i k torzi zdravého vejcovodu) - klinický obraz - probíhá prudce nebo pozvolna (záleží jak moc se to otočí) - pokud dojde k částečné rotaci, utlačí se žíly, ale tepny to vydrží - dochází k městnání v cystě, k otoku či ke krvácení - pokud se to otočí tak, že to utne i tepny - nekróza, zánětlivá reakce peritonea - při nekolikanásobné torzi - prudké bolesti, často s rozvojem šoku - nauzea, zvracení, zástava odchodu plynů a stolice, bolesti trvalého charakteru - tep zrychlený, nitkovitý, kůže chladná, pokrytá potem - diagnóza - dle anamnézy a fyzikálního vyšetření - břicho je vzedmuté, difúzně bolestivé (maximum v podbřišku), defense - palpačně per vaginam - extrémně bolestivá rezistence vedle dělohy - USG, laparoskopie - nález na břiše je ale častěji indikací k akutní laparotomii - terapie - rozsah operace se řídí vitalitou adnex po obnově prokrvení - v příznivých případech děláme po derotaci jen cystektomii (odstranění té cysty, ne měchýře...) nebo parciální resekci ovária - jinak adnexektomie Apendicitida v těhotenství - vyskytuje se vzácně, spíše kolem 3. měsíce - ohrožuje na životě matku i plod - apendix je v těhotenství vlivem hormonů překrvený a prosáklý→ snadněji podléhá gangréně - vysunutí céka a jeho izolace dělohou nedovolí ohraničení zánětu → snadno přechází na dělohu a vede k jejím kontrakcím - je obtížná diagnostika, protože děloha překáží vyšetření, posouvá červ z normální polohy - od 4. měsíce se posouvá bod bolestivosti vzhůru (v 8.-9. měsíci leží pod obloukem žeber) - některé příznaky apendicitidy navíc patří v těhotenství k normálním - nauzea, zvracení, poruchy peristaltiky, tachykardie - stažení svalů není - děloha brání kontaktu s peritoneem - diagnóza - Aldersův test - těhotnou převracíme na levý bok za stálého tlaku na bolestivé místo - pokud bolest ustane, je děložního původu a nesvědčí pro app. - Sitkovského příznak - naopak, při převrácení na pravý bok - bolesti v ileocekální krajině - to svědčí pro app. Gynekologické zevní krvácení ohrožující život - krvácení může být akutní s náhlou krevní ztrátou, nebo chronické s postupnou anemizací - poranění zevních rodidel - pády na tvrdý předmět, znásilnění, deflorace - krvácení stavíme opichem, na hematomy dáváme studené obklady - trhliny na genitálu - mohou značně krvácet - jako PP - pevná sterilní tamponáda pochvy, posléze trhlinu sešijeme - krvácení z hrdla - při instrumentální dilataci, při ektopické graviditě s nidací v hrdle, při karcinomu - z děložní dutiny - viz. metroragie - zvláště nebezpečná jsou krvácení spojená s DIC Stavy bezvědomí - buď přechodně (synkopa) nebo jako komatózní stav synkopy - vazovagální synkopa - při ovulační krizi, u dysmenorey, při podráždění peritonea u prasknutí mimoděložáku, při torzi - ortostatická hypotenze - těhotenství samo o sobě inklinuje ke kolísání TK - tzv. supinační sy těhotných - vleže tlačí děloha na DDŽ, při otočení na bok se stav rychle upraví D Životní období ženy z hlediska gynekologa Novorozenecké období - je pod vlivem estrogenů matky - tělo je estrogenizováno - v ováriu najdeme folikuly v různém stupni zralosti, žlázky na endomteriu secernují hlen... - situace v pochvě připomíná proliferační fázi cyklu, mění se pH na kyselé, objevuje se laktobacilus, žlázky tvoří hlen - fluor neonatalis - ve 3% vzniká zduření mléčné žlázy Kojenecké a dětské období - období je charakterizované funkčním klidem, pohlavní orgány se zvětšují úměrně somatickému růstu - probíhá pouze somatický a intelektuální vývoj - ovaria a děloha jsou malé, endometrium nízké - děloha - poměr hrdla k tělu je 2:1 (uterus infantilis) - pochva - sliznice nízká, malé bb., pH neutrální či bazické, laktobacilus není přítomen, MOP 0 Puberta - při aspekci je nejnápadnější vývoj prsů a pubického ochlupení a redistribuce tělesného tuku - první zevní projev - růst prsů (tzv. stádium prsního poupěte) - první projev působení estrogenů na periferní tkáně - začíná mezi 8 a 13 lety - růstový výšvih - rovněž vcelku počáteční příznak (náznaky již v 10letech) - pubické ochlupení se obvykle objevuje až po prsním poupěti, kolem 11.roku - ale u třetiny dívek mu naopak předchází - růst prsů je zpočátku dán prodlužováním a ztlušťováním vývodů žlázy vlivem estrogenů - po ovulaci se žlutým tělískem produkuje progesteron, který působí tvorbu lalůčků a dále prsy zvětší - menarché - u nás začíná v průměru v 13 letech (2 roky po počátku vývoje prsů) - prsa jsou v té době dobře vyvinutá (M4) a ochlupení pokročilé (P3-P4) - první dva roky po menarché je 50-90% cyklů anovulačních - pokračuje růst pánve, zvětšuje se množství podkožního tuku - po menarché dívky vyroste ještě průměrně o 7,5cm (2,5-17,5cm) - růst dívek je ukončen obvykle v 15 letech - Tannerova stupnice - - hodnocení prsů - - M1 - preadolescentní mamma puerilis - M2 - stádium poupěte - M3 - zvětšování a elevace dvorce - M4 - bradavka a dvorce vystupují nad úroveň prsu - M5 - zralé stádium - hodnocení pubického ochlupení - P1 - preadolescentní, žádné ochlupení - P2 - sporý nárůst dlouhého, slabě pigmentovaného chmýří, rovné nebo mírně zvlněné - hlavně u kořene penisu nebo podél lábií - P3 - tmavší, hrubší a více vlnité ochlupení, šíří se řídce přes symfýzu - P4 - ochlupení adultního typu, plocha ochlupení je ale menší než v dospělosti - P5 - adultní ochlupení Generační období - anatomická a funkční zralost pohlavních orgánů - cyklicky se opakující změny - ovariální, endometriální... Klimakterium Klasifikace a terminologie - premenopauza - období předcházející menopauze - menopauza - poslední menstruace - trvalé vymyzení menstruace v důsledku vyhasínající folikulární aktivity ovárií - perimenopauza - období bezprostředně před a rok po menopauze - postmenopauza - za rok po menopauze a dál - klimakterium - přechod - období hormonálních změn, které charakterizují přechod z premenopauzy do postmenopauzy - u většiny žen se objevuje specifický syndrom - klimakterický sy - hormonální změny - - ztráta cykličnosti hormonální sekrece - vzestup FSH (často i LH), následek poklesu ovariální sekrece inhibinu B - pokles hladin E2 - extragenitální tvorba estrogenů ¨ Charakteristika jednotlivých částí - premenopauza - menstruace pravidelná nebo polymenorea, hypermenorea, příp. oligomenorea - laboratoř - normální E2, GT, nízká progesteron, postupná ztráta cykličnosti - fyziologická anovulační sterilita s luteální insufficiencí - perimenopauza - nepravidelné menses - oligomenorea, hypomenorea až amenorea - zvýšený FSH, normální nebo vyšší E2 - reverzibilní folikulární insuficience ovária - postmenopauza - trvalá amenorea - trvalý hypergonadismus (vysoké GT - hlavně FSH) a hypoestrinismus - inreverzibilní folikulární insuff. ovaria s trvalou sterilitou Symptomy estrogenního deficitu - příznaky deficitu estrogenů (přirozeného nebo umělého - operace...) rozdělujeme do tří skupin - příznaky akutní - klimakterický syndrom - příznaky subakutní - organický estrogen-deficitní syndrom - příznaky chronické - metabolický estrogen-deficitní syndrom Klimakterický syndrom - obtíže se vyskytují se značnými individuálními rozdíly (objeví se několik let před menopauzou nebo i po ní) - návaly horka - jeden z prvních projevů, dané vzomotorickou nestabilitou - jsou spojeny s pocity horka v horní polovině těla, objektivně zjistitelný vzestup telopty na kůži prstů - trvají od půl do 5 min - v noci - „noční pocení" - mohou vyvolat poruchu spánku - pocení - zpravidla doprovází návaly - různé intenzity a lokalizace - další symptomy - značná variabilita - bolesti hlavy, závratě, parestézie, palpitace, tachykardie, arytmie, dyspnoe, GIT obtíže - psychopatologie - deprese, anxieta, předrážděnost, nervozita, neschopnost soustředění - nebylo zjištěno, že by psychopatologické jevy korigovaly s hladinami hormonů, je to patrně dáno ukončením reprodukčního období života - součet faktorů sociálních, osobnostních apod. - hodnocení potíží - tzv. menopauzální index - ženy hodnotí tam 10 příznaků - návaly horka, potu, poruchy spánku, předrážděnost, deprese, závratě, poruchy koncentrace, bolesti kloubů, hlavy a bušení srdce Organický estrogen-deficitní syndrom - přináší řadu subjektivních obtíží, které ženě komplikují život - díky poklesu estrogenu dochází k poškození některých orgánů atrofizací - kauzální je léčba estrogeny (viz. dále) - atrofie pochvy - postihuje všechny postemopauzální ženy, u 1/3 má příznaky - přížnaky začínají za několik měsíců, vrchol mají po 10-15letech - sliznice - atrofuje, vysychá, je náchylná k infekcím, mění se MOP - pH je zásadité - klinicky - suchost, dyspaerunie, pruritus a pálení v pochvě - atrofie uretry - atrofuje sliznice uretry a trigona - což vede k dysfunkci - příznaky - polakisurie, nykturie, urgence, inkontinence... - atrofi jiných sliznic - atrofuje sliznice úst, nosu, hltanu, oka, céka - příznaky - potíže s protézami, parodontóza, suchost v ústech, poruchy chuti, stomatitidy, suchost v nose, conjunctivitis sicca... - atrogie kůže - suchost, ztenčení, zvrásnění, lomivost nehtů a vlasů, řídne ochlupení - prsy - redukce tukové tkáně i žlázy, je nahrazována fibrózou, vyšší sklony k dysplázii - pánevní dno - ztráta tonu, atrofuje i podpůrný a závěsný aparát dělohy Metabolický estorgen-deficitní syndrom - KVS - stoupá incidence ICHS, vyrovnává se rozdíl muži/ženy (estrogeny jsou protektivní...) - osteoporóza - absolutní úbytek kostní hmoty (bez změny poměru mezi organickou a minerální částí) - častěji je u hubených žen a u kuřaček - klinické projevy - často až frakturou (Collesova fr., komprese obratlů, zlomeniny krčku femuru - jindy - bolesti páteře, kostí a kloubů Hormonální substituční terapie - kauzální léčba estrogen-deficitního sy - estrogen replacement therapy - ERT - v širším pojetí je to hormone replacement therapy - HRT - používáme při ní i gestageny - akutní příznaky estrogenního deficitu lze dobře léčit nehormonálně, subakutní a chronické jen hormonálně - příznivé účinky HRT - - odstraňuje v 90% příznaky klimakterického syndromu - je rovněž dobrá na urogenitální a vaginální příznaky - vyléčí i některé inkontinence - brání vzniku a recidivám IMC, snižuje urgenci, frekvenci močení a nykturii - účinná prevence KVkomplikací a osteoporózy - estrogeny pozitivně ovlivňují lipidový profil, inhibují tvorbu AT plátů... - prevence Alzheimra a Parkinsona, senilní makulární degenerace, stařecké slepoty, kolorektálního ca - rizika HRT - - zvyšuje se pravděpodbnost ca endometria, pokud podáváme spolu s gestageny, riziko téměř eliminujeme - pravidelné USG kontroly - ca prsu - je dokázáno, že HRT trvající 5 let riziko ca prsu nezvyšuje! - riziko je tedy velmi malé, ale i tak postupujeme obezřetně u pacientek s ca prsu v anamnéze - absolutní KI - ca prsu, ca endometria, hluboká žilní trombóza, akutní zánět jater 9, A Trvání těhotenství, prenatální péče a biochem. Vyšetření v porodnické praxi Trvání těhotenství - přesné trvání nelze stanovit - v porodnictví se délka těhotenství počítá od prvního dne poslední menstruace (i když oplodnění nastalo někdy o 14 dní později...) - podle mezinárodní konvence udáváme délku těhotenství v ukončených týdnech a dnech - např. 28 týdnů a 3 dny (28+3) - průměrná délka těhotenství změřená na velkých souborech - 280 dní (40+0) - tj. 10 lunárních měsíců - stanovení termínu porodu je důležité vzhledem k donošenosti a přenošenosti... Stanovení porodního termínu - podle prvního dne poslední menstruace - od tohoto data trvá těhotenství asi 280 dní (=40 týdnů = 10 lunárních měsíců) - k prvnímu dni poslední menstruace přičteme 7 dní a odečteme 3 kalendářní měsíce - podle termínu koncepce - pokud žena zná datum početí, přičteme k němu 263-273 dnů (to je průměrně 38 týdnů, 9,5 lunárních měsíců) - v praxi - od doby početí odečteme tři kalendářní měsíce - podle prvních vnímaných pohybů plodu vnímaných ženou - u prvorodiček k tomu přičteme 4,5 kalendářních měsíců - u vícerodiček (už ty pohyby pociťovaly, začnou je vnímat dříve) - přičteme 5 kalendářních měsíců - údaj je značně nepřesný... - podle výšky děložního fundu - poloha - ke konci 4. měsíce - fundus je hmatný 2 prsty nad symfýzou ke konci 5. měsíce - v polovině mezi symfýzou a pupkem v 6. měsíci - výše pupku v 7. měsíci - 3 prsty nad pupek v 8. měsíci - polovina vzdálenosti - pupek - proc. xiphoideus v 9. měsíci - dolní okraj prox. xiphoideus v 10. měsíci klesá opět do polohy v 8. - může to zkreslovat nepravidelnost plodového vejce, dělohy... - gravidometrie - krejčovským metrem měříme vzdálenost vyklenující se břišní stěny od symfýzy k fundu - podle ultrazvukové biometrie - ukázalo se, že tato metoda je v prvním trimestru nejpřesnější na určení termínu Prenatální péče ( doc. Calda ) kdysi byla častá zvýšená úmrtnost, zvýšené poškození zdraví matek a novorozenců dnes snížená, téměř 0% úmrtnost (snížená natalita 1 - 2 děti na ženu ) , ale zato pořád velká morbidita higtech porod - komfort rodičky ( vše se odehrává jakoby doma ) techniku není vidět ani slyšet podmínky : péče - efektivní, snížená perinatální úmrtnost, náklady odpovídající přínosu, akceptace rodičkou Fyziologické těhotenství screening, odhalit ženy s RF, které by nepříznivě mohli ovlivnit graviditu, žena absolvuje cca. 10 návštev gynekologa za graviditu komplikace - 80% zdravé těhotenství < 6% předčasný porod < 1% placenta / krvácení před porodem, hypertenze, preeklampsie, IUGR / Perikoncepční péče pre + postkoncepční osud těhotenství se rozhoduje ještě před koncepcí ( chron. onemocnění / DM, epilepsie, infekce /, starostlivost o chrup, gynekologické / vag. fluor, myomy, léze čípku, cysty / průkaz těhotné - synopse prenatální péče ( je těhotná ? je plod v děloze? je vitální? je chtěné? ) délka gravidity - výpočet partu anamnéza - riziko v. fyziologický průběh v. patologie pravidelné vyšetření - hm. těhotné, subj. obtíže / otoky, varixy? /, TK, chem. vyšetření moče / bílkoviny, glykemie, ketolátky / zevní a vnitřní vyšetření / cervix score, vzdálenost symfýza - fundus / termínované vyšetření - vstupné - zevní pánev. rozměry, hm + výška těhotné, cytologie + kolposkopie laboratorní - první návštěva 6.-12. t. /vhodný i nátěr pro screening I. trimestru/ druhá 30.-34.t. screeningové - I. trimestr / 11.-13.t. / ......NT + biochemie II. trimestr / 16.-20.t. / .....biochemie UZ nejdřív po 35 dnech amenorey - průkaz těhotenství 11.-13.t. - NT screening 16.-20.t. - UZ v II. Trimestru 30.-32.t. - vyloučení hypotrofie, funkce fetoplacentární jednotky 18.-20.t. - vitalita plodu, uložení, množství plodové vody, inzerce placenty, orgány plodu, délka + tvar hrdla, morfologie 30.-32.t. - průtok v a. umbilicalis, vyloučení hypotrofie, ff. fetoplacentární jednotky těsně před porodem - u polohy KP biometrie plodu, hmotnost, kefalopelvický nepoměr, uložení placenty, velikost plodu po 36.t - non stress test interní vyšetření - obtíže, stomatologické vyšetření,... paralékařské aktivity - cvičení těhotné, plavání, psychologická příprava na porod porod aspoň 1 ze známek života / srdeční akce, pulzace pupečníku, dýchání, pohyby svalstva / + hmotnost > 500g , nebo < 500g, ale přežije 24 h. potrat nejeví ani 1 ze známek života, vyvede se do vnějšího prostředí před 24.t. gestace a má hmotnost < 1000g / gynekologická společnost uvažuje o snížení hranice na 500g / porod mrtvého plodu plod ani 1 ze známek života a má víc než 500g partus extramuralis /mimo porodnici / nechtěný /1. pomoc matce a novorozenci / - podvaz pupečníku, stavění krvácení, nevyloučená placenta , dítěti zábrana aspirace a ztráty tepla, plánovaný - nejsou dobré podmínky, asketi a poustevníci, celebrity statistika : Mrtvorozenost - počet mrtvě narozených dětí na 1000 porodů Časná novorozenecká úmrtnost / ČNÚ /- úmrtí novorozenců do 7. dne po narození Perinatální mortalita - mrtvorozenost + CNU V ČR perinatální úmrtnost - 4,3 / 1000 Mrtvorozenost - 2,9 / 1000 ČNÚ - 1,4 / 1000 Perinatální úmrtnost s VVV ( 0,8 / 1000 ) Ustavní péče pro těhotné: a, bazální - fyziologické těhotenství + lehké patologie b, intermediární - lehké + středné patologie, transport in utero a přijetí předčasných porodů ( 33. - 36. t. ) c, perinatologické - těžké patologie, mimokrajový příjem, velký úspěch, správný postup + předčasné porody ( ukonč. 32 t. gestace ) - příčina úspěchu spočíva v dokonalé péči o matku a plod / prevence prematurity, prenatální diagnostika ( USG, genetika ), transport in utero, změny celého perinatologického managementu / prevence prematurity - ochrana pozdní neonatální a ponovorozenecké mortality sledování života zachráněných dětí biochemické vyšetření v praxi Těhotenský test - průkaz beta podjednotky hCG v krvi či moči - alfa podjednotka se nepoužívá (je shodná s podjednotkami TSH, FSH a LH - vedla k diagnostickým nepřesnostem) - v ambulantní praxi je dostatečný průkaz pomocí rychlotestů (fungují na principu enzymoimunoanalýzy) - některé jsou citlivé a zjistí již koncentrace 25-50 IU/l, jiné třeba až 200 UI/l - průběh hodnot hCG - při normální graviditě se hladina každé 2-3,5 dne zdvojnásobí (to platí mezi 4.-8. týdnem), maxima dosahuje ve 12. týdnu (doubling time ) - důležité je též porovnání USG obraz s hladinami Biochemické vyšetření pro screening VVV - screening ve II. trimestru - - AFP a hCG v krvi matky - hlavní pri prenatální diagnostiku Downa a poruch neurální trubice - hodnoty jsou dané týdnem gravidity, proto se určují ve vztahu k danému týdnu - MoM - multiples of median (násobky průměrů..) - např. hodnoty AFP nad 2,5 MoM jsou v 16.t zvýšené... - u matek dětí s rozštěpy stoupá AFP - u matek dětí s Downem stoupá hCG, klesá AFP - screening v I. trimestru - - nové dva paramtery (snaha o co nejčasnější diagnostiku) - PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A) a beta-hCG - u Downa se PAPP-A snižuje a beta-hCG zvyšuje - společně s měřením nuchální translucence je to efektivnější než screening ve 2. trimestru Krevní skupina, Rh, KO - krevní skupinu, Rh a přítomnost Ig - vyšetřujeme u každé těhotené do 12. týdne - skupinu musíme vědět kvůli možné akutní krevní ztrátě, Rh jako prevence Rh izoimunizace - při Rh- monitorujeme v graviditě antiD Ig (ve 20. a 30. týdnu) - nepřímý Coombsův test - průkaz volných Ig v krvi matky - 1. fáze - smísíme testované sérum s ery zkušebního setu - Ig se naváží na ery bez aglutinace - 2. fáze - přidáme Coombsovo sérum a ery zaglutinují - pozitivita - Rh izoimunizace - KO - často nacházíme anémii - FW je zvýšena v graviditě fyziologicky, nemá velký význam pro diagnostiku Hemokoagulční vyšetření - k monitoraci antikoagulční léčby, k diagnostikce koagulopatií (DIC), součást předoperačního vyšetření - základní vyšetření - aPTT (norma 28-40s, stoupá po aplikaci heparinu), INR (0,8-1,25, stoupá při jaterních chorobách, deficitu vit.K, DIC, monitoring warfarinizace...) - trombinový čas (12-18s) - stpoupá při hypofibrinogenemii u DIC, a při hyperfibrinolýze - ATIII - důležité je ho monitorovat hlavně u koagulopatiíí (DIC) - hladiny v normě - 70-140% - DD, ethanolový test - u žen s anamnézou trombóz - molekulárně genetické vyšetření (FII, FV -Leidenská mutace, MTHFR) Diagnostika STD - odběry preparátů, speciální kultivační metody, amplifikační metody (hlavně na chlamydie), testy DNA hybridizace, serologie Diagnostika poševních infekcí - stanovení pH pochvy, aminový test, mikroskopie, kultivace Jaterní testy - při podezření na poruchu jaterních fcí a při preeklapmsii Testy funkce močového systému - urea, kreatinin, urát, glukoza, ketolátky Diagnostika DM - oGTT, Sullivanův test B Intrauterinní retardace růstu plodu (IUGR) - definice - opoždění intrauterinního růstu a vývoje o 3-4 týdny (dle USG biometrie) - nejčastěji - odhadnutelná PH plodu pod 10. percentilem v daném gestačním období - IUGR je nejčastější příčina mrtvorozenosti - odlišujeme ještě SGA (small for gestional age) - tím označujeme plod s aktuální hmotností nižší než referenční - IUGR předpokládá ovlivnění nějakým patologickým procesem - klasifikace IUGR - typ I. - symetrický - proporcionální nebo chronický, plod zaostává od počátku gravidity - příčiny - nejčastěji intrauterinní infekce, chrom. aberace - při biometrii jsou všechny parametry menší - placentární insufficience není výrazná, menší výskyt intrapartální hypoxie - typ II. - dysproporcionální, klasický - typicky při preeklapmsii, kdy se na tom podílí placentární insuff., manifestuje se po 30. týdnu - hlavička odpovídá gestačnímu stáří, obvody hrudníku a břicha vykazují retardaci (hypoxií dochází k centralizace oběhu s preferencí hlavičky...) - typ III. - smíšený, kombinace předchozích - růst je opožděn v posledních 2-3 týdnech před porodem - důvod je jako u typu II. ale přidává se k tomu obvykle snížený příjem glc, esenciálních AMK... - predispozice - ze strany matky - chr. hypertenze, malý vzrůst, alkohol, kouření, celková malnutrice, nemoci srdce, anémie... - ze strany plodu - infekce, malformace plodu, vícečetná těhotenství... - příčiny - vliv konstituce (40%) - menší PH je podmíněna geneticky (na podkladě habitu, etnika, rasy) - tyto případy nezvyšují riziko perinatální úmrnosti a morbidity - genetické faktory (10%) - řada dědičných poruch je provázena IUGR - ageneze ledvin, mnohočetné polygenně dědičné vady, chr. aberace... - uteroplacentární průtok (40%) - preeklampsie (nedokonalá invaze trofoblastu), cyanotické vady matky... - vliv prostředí (10%) - profesionální i neprofesionální vliv škodlivin - kouření, celková malnutrice, těžké kovy - diagnostika IUGR - - nejjednodušší metoda - měření vzdálenosti fundus-symfýza (spolehlivost 20-80%) - UZ biometrie - nejdůležitější metoda, při podezření na IUGR opakujeme USG min. za 2 týdny - IURG se obvykle odhalí při druhém screeningovém USG v 30.-32. týdnu - ESW (estimated fetal weight) - nejdůležitější údaj - měří se vzorcem z biometrických rozměrů (chyba je 8-14%) - UZ flowmetrie - posuzuje hemodynamiku ve fetoplacentární jednotce - průkaz oligohydramnia - často doprovází IURG (může být při agenezi ledvin) - test na přítomnost ledvin u plodu - tzv. furosemidový test - matce dáme i.v. furosemid, pokud má plod ledviny najdeme za 30min na USG naplněný měchýř - příčinou u IUGR je opět centralizace oběhu - šetří ledviny a klesá filtrace... - cílené hledání příčiny - karyotypizace plodu... - monitorace základních životních projevů (non stress test), biochemický screening (antifosfolipidové Ig, specif. placentární protein...) - léčba IURG - - neexistuje specifická terapie, která by zlepšila uteroplacentární cirkulaci při změnách v placentě - můžeme stav plodu akorát přechodně zlepšovat - klidový režim - matka má mít klid na lůžku - dietní režim - zvýšení přísunu živin má význam tam, kde je malnutrice příčinou IUGR, jinak ne - polohování těhotené - neležet na zádech (sy DDŽ), ležet hlavně na boku - beta -SM - relaxace dělohy zlepší placentární průtok - heparin, antikoagulace - řada IURG je spojena s poruchami koagulace - ASA - suprese TX - oxygenoterapie, nitráty - porod IUGR plodu - - zvolit čas a metodu je obtížné, řídíme se hlavně aktuálním stavem plodu - k ukončení přistupujeme, jestliže zjistíme, že pro plod je výhodnější extrauterinní prostředí (po 32.t, pokud během 2-3týdnů nebyl zjištěn růst plodu a diagnostikujeme první známky hypoxie) - s.c. provádíme - při známkách hypoxie (pozdní decelerace, silence, sinusoidita na CTG, na USG snížená rezistence v MCA...) C Sexuální reaktivita ženy a jeji poruchy Typy žen podle sexuální reaktivity - podle libida, vzrušivosti, schopnosti dosáhnout sexuálního uspokojení dělíme ženy do tzv. typů sexuální reaktivity - typ 1. - sexuálně kladný typ s orgasmem - 70-75% žen - typ 2. - sexuálně kladné ženy bez orgasmu - nedosahují při styku orgasmu, některé zřídka - setkáváme se s tím u mladých žen na počátku sexuálního života - typ 3. - anesteticko-frigidní ženy s možností orgasmu - lhostejné k sexuálním podnětům i k sexu - ze sexu mají slabý prožitek, dosahují (ale jen zřídka) orgasmu - po koitu nemají nepříjemné pocity, neodmítají styk - typ 4. - anesteticko-frigidní ženy bez orgasmu - zcela lhostejné k sexu, který je pro ně bez prožitku, neznají orgasmus - vědomí této úchylky může některé ženy neurotizovat - typ 5. - ženy s algopareunií - odmítají sexuální podněty, protože je pro ně koitus nepříjemný až bolestivý - obvykle se to vyvíjí sekundárně po zánětech zevních rodidel - typ 6. - ženy apareunické - nechuť a odpor k sexu pro nepříjemné pocity či bolesti, které při něm prožívají - po styku - pocit neuspokojení, znechucení, ošklivosti - obvykle je to následek narušených vztahů mezi partnery Dyspareunie - pohlavní styk spojený s nepříjemnými pocity a s bolestí - bolesti mohou být celou dobu, na počátku, nebo i po styku, často chybí orgasmus - primární dyspareunie - obvykle anatomické příčiny - vysoká nepoddajná hráz, nepoddajný hymen, hypoplázie, stenózy poševní - ale též nevhodná taktika - sekundární - jizvy na hrázi po episiotomii, jizvy v pochvě, zánět, RVF dělohy, prolaps ovárií... Vaginismus - reflektorické, křečovité stažení svalstva dna pánevního, znemožňuje immissio penis - dostaví se před každým pokusem o průnik (i při gynekologickém vyšetření) - je to fixace obranného reflexu - pokud vznikne během styku - může uvěznit penis (penis captivus) - léčba - začínáme lokálně anestezujícími mastmi, psychoterapie Poruchy sexuální identifikace - porucha vědomí příslušnosti k pohlaví - transvestitismus - obléká se jako muž, volba mužských povolání, preference mužských kolektivů... - transsexualita - puzení k opačné sexuální roli, často žádají operativní změnu na muže Poruchy sexuální orientace - nejčastěji homosexualita - u žen není tak častá jako u mužů - je to důsledek naprogramování CNS center v období nitroděložního vývoje Poruchy sexuálních emocí - nedostatek libida - nezájem o sex, vzácně je primární - spíš je to následek psychických poruch, sociálních problémů, projev celkových chorob, NÚ léků (sedativa, antihypertonika) - vystupňované libido - nymfomanie, je to vada obvykle konstituční, čatěji u psychopatických žen, někdy vzniká po menopauze - často je provázena anorgasmií - nedostatečná vzrušivost - frigidita - primární - projev celkové osobnosti (infantilismus..), neurologické syndromy, důsledek negativních prožitků prvních sexuálních zkušeností - sekundární - libida ubývá po menopauze - v 95% má podklad psychogenní - odpor k partnerovi, strach z otěhotnění - vystupňovaná vzrušivost - spojena často s nyfomanií - předčasný orgasmus (to maj i ženy?) - projeví se tím, že orgasmus se dostaví velmi brzy (někdy ještě před imisí) nebo ěnkolikrát během soulože - anorgasmie - chybění orgasmu, může být primární a trvalá nebo přechodná - často doprovází dyspareunii - ženský orgasmus je zranitelnější než mužský, žena často prožije první orgasmus až po 30. roce 8% neprožije orgasmus nikdy Poruchy sexuálního chování masochismus, zoofílie, froterismus, , voyeurismus, sadismus,… D Neplodnost muže - muži mají na neplodnosti páru podíl v 30-35% (dalších 25% jsou kombinace obou v páru) - podíl se ale v průběhu let neustále zvyšuje - příčiny - v oblasti sexuální, v patologii spermií nebo v obstrukci vývodných cest - erektilní dysfunkce - buď dáno impotencí (neschopnost pohlavního styku) nebo sníženou koitální aktivitou - etio - psychogenní, hormonální, neurogenní, vaskulární - diagnostika a léčba patří do rukou urologa a sexuologa - impotentia generandi - neschopnost plodit potomstvo, spojena s poruchou tvorby spermií - dnes se užívá výstižnější pojem - mužská infertilita - většina případů mužské neplodnosti je spojena s patologií spermií! Etiologie - až v 80% se příčina nezjistí - primární testikulární selhání - kongenitální (Klinefelter, kryptoorchismus...), získané (orchitida u parotitidy, trauma, RS) - hypogonadotropní hypogonadismus . poruchy hypofýzy - rezistence na androgeny - sy testikulární feminizace - systémové choroby - CHRI, tyreotoxikóza, DM - toxiny - léky (sulfasalazin, cimetidin, nitrofurantoin, cystostatika), olovo,radiace, alkohol, opioidy, anabolika - obstrukce vývodných cest - pozánětlivé, CF, trauma - imobilní spermie - Kartagenerův sy (imobilní řasinky) - koitální problémy - impotence, retrográdní ejakulace, trauma míchy, RS Vyšetřeovací metody - anamnéza - proběhlé operace na genitálu (hernie, hydrokéla, hypospádie...), virové nemoci (parotitis), STD, CMP - základní vyšetření anatomických poměrů - vyšetříme penis, varle a prostatu - nejčastěji najdeme hypoplázii varlat (dlouhá osa je kratší než 34mm) - kryptoorchismus, atrofie - spermiogram a biochemie seminální tekutiny - kvantitativní mikroskopický rozbor ejakulátu získaného masturbací po 2 - 4 denní abstinenci - v posledních letech dochází k trvalému zhoršování spermiogramu - v r.51 byla dolní hranice 80mil/ml, v r.64 se to přehodnotilo na 40mil./ml, od r.80 20mil/ml nálezy - - normospermie - paramtery jsou v mezích normy - oligospermie - pod 20mil./ml, pravděpodobnost oplodnění je snížena, ale při dobré fertilitě ženy to jde - pokles pod 5mil./ml - oligospermia gravis - astenospermie - pohyb spermií je nižší než normálně, vyšší procento defektních forem - teratospermie - patologické hodnoty pohybu a morfologie - azoospermie - nejsou tam spermie, je buď obstrukční nebo testikulární - aspermie - úplná absence ejakulátu při orgasmu - astenozoospermie - pohyblivost pod 60% - nekrozoospermie - jsou přítomny jen avitální spermie - pyospermie - leukocyty v ejakulátu - hemospermie - ery v ejakulátu - normální spermiogram (po 5ti denní abstinenci) - objem 2-6ml, pH 7,2-7,8, sperimií - 60-80 miliónů/ml, nad 60% dobře pohyblivých spermií, víc jak 60% jich má být dobře konfigurováno (morfologie) - hormonální vyšetření - FSH, LH, testosteron, prolaktin - se stoupajícícm FSH klesá obvykle spermatogeneze - kultivace - chlamydie, uraeplasma, mykoplasma - postkoitální test - hodnotí interakci spermií a ovulačního hlenu - mikroskopicky hodnotíme cervikánlní hlen v periovulačním období za 2-6h po styku - vyšetření Ig proti spermiím (ze séra muže, seminální plasmy a exsudátu z reprodukčínho ústrojí ženy - genetické vyšetření - Klinefelter, pravý hermafroditismus, mužský pseudoherm., mužský Turner... - biopsie varlete - ke zhodnocení epitelu Terapie - eliminace RF - teplota, škodliviny, stres - polyvitaminózní terapie a léčba infekce - hormonální terapie - léčba hypogonadotropního hypogonadismu - podáváme FSH - chirurgie - korekce varikokély, řešení obstrukční azoospermie - IUI (intrauterinní inseminace) - používá se to v první linii léčby - homologní inseminace - využívá spermatu partnera - heterologní inseminace - kryokonzerované sperma dárce - IVF - zlatý standard - mikromanipulační techniky - intracytoplasmatická injekce spermie (ICSI) - adopce 10, A Krvácivé stavy v porodnictví - diagnostika, prevence, terapie závisí na povaze. intenzitě a rozsahu před porodem : - placenta praevia, abrupce placenty, GEU během porodu: - ruptura dělohy, předčasná rekanalizace hemostatického koagula / zvýšený tlak, plazmin /, selhání hemostatických postupů / ligatura, pálení / po porodu: - porucha fyziol. uzávěru cév / rezidua placenty, hypotonická děloha / afibrinogenémie, nadhraničně poraněné por. cesty Traumatické krvácení se ztrátou objemu a jeho náhradou predisponuje k vzniku koagulopatie z důvodu diluce a hypoxie reperfuzního poškození Mechanické důvody: - nadhraničné poškození tkání, placentární residua, hypotonie dělohy Selhání koagulace: dědičné - hemofilie a jiné hereditární defekty v plazma - koagulačním systému získané - autoimunitní onemocnění, trombocytopenie, jaterní selhávaní, léky / heparin, oral. antikoagulancia, antiagregancia /, diluce plazmy a deštiček po krvácení a objemové náhradě, DIC Diluční koagulopatie následkem volumové náhrady při těžším krvácení, zmírňuje se podáním čerstvé zmražené plazmy v náhradě. Poruchy hemostázy způsobují: diluce pod 10 - 20% aktivity koagulačních faktorů diluce deštiček pod 10 -20 tis. / mm3 relativní převaha prokoagulační aktivity dilucí inhibice Relativní nadbytek prokoagulační aktivity, hypoxicko - reperfuzní sy a izolované doplnění fibrinogenu predisponují k možnému přechodu do DIC. Diseminovaná intravaskulární koagulace - porodnické koagulopatie patří po trombembolických komplikacích mezi nejčastější příčiny mateřských úmrtí - DIC patří k nejzávažnějším syndromům této skupiny - DIC - rozvrat hemokoagulační rovnováhy, excesivní trombinová aktivita, dysregulace plasminové aktivity - dochází k intravazální koagulaci, vznik mikrokoagul, k hemoragické diatéze a k MODS - patogeneze - nekontrolovaná aktivace trombinu uvolnění tkáňového faktoru do cirkulace - vznik při netraumatizovaných tkáních - tkáňový faktor je uvolňován z bb. do oběhu vlivem cytokinů nebo endotoxinem - je to jakoučást SIRS, při sepsi... - vznik v traumatizovaných tkáních - uvolňuje se z hematomů, tkání, z endotelu a leuko - aktivuje se trombolýza (vysoké DD), mikrotromby poškozují trombocyty a ty jsou vychcytávány ve slezině - vzniká trombocytopénie... - akutní DIC - protrombotické stádium je krátké, ujde pozornosti - nevolnost, dušnost, cyanóza - projeví se obvykle nezastavitelným krvácením - pokud ihned nezasáhneme, dojde k poruše endotelu a k nekontrolovatelnému krvácení do sliznic a kůže - chronický DIC - může probíhat skrytě, najdeme ho laboratorně - může vznikat jako součást SIRS nebo se manifestuje jako MODS - je riziko trombembolických komplikací - krvácení nastupuje pozvolněji - pokud trvá příčina (absces, infekce), dojde brzy k dekompenzaci a pak to vypadá jako akutní DIC rizikové faktory DIC - eklampsie, tromboflebitidy v anamnéze, poruchy srážlivosti, hemolytické stavy, retence a porod mrtvého plodu, opakované revize dutiny děložní, septický porod (potrat), placenta accreta, embolie plodové vody, mola hydatidosa, obezita ... - diagnóza - provádíme orientační laboratorní testy na porodním sále (Lee White, trombinový test) - při pozitivitě nečekáme na laboratoř a řešíme - Lee White test - hrubě orientační, u lůžka - ve zkumavce se vytvoří koagulum během 1-2min - Trombinový čas - průkaz fibrinogenu, též lze u lůžka - máme zkumavku s lyofilizovaným trombinem, přidáme 2ml krve, pokud v ní je fibrinogen, srazí se do 1 minuty, pokud není, krev se nesrazí - další - INR, aPTT, trombinový čas, antitrombin, fibrinogen, trombocyty, FDP, DD - dif.dg - krvácení z porodního poranění, různé typy trombocytopénií, vonWillebrandova choroba, koagulopatie při HELLP sy - prevence - - primární - ambulantní záchyt všech stavů, kdy je porucha koagulace - zejména u deficitu ATIII, proteinů C a S, Leidenská mutace faktoru V, homozygotní defekt MTHFR 677TT aj., též např. antifosfolipidový sy Graviditas extrauterina - nejčastější náhlá příhoda v gynekologii - přesnější termín je ektopická gravidita (protože se sem počítají i těhotenství cervikální a istmická a ty jsou vlastně intrauterinně...) - ektopicky se blastocysta uchytne u 0,5% gravidit, v poslední době výskyt narůstá - lokalizace - nejčastěji je ve vejcovodu (95-97%) - rýhující se vajíčko má schopnost nidace (od 6. dne), nejvhodnějším místem je endometrium, ale uchytně se kdekoli ve vnitřím genitálu nebo na serózních blanách - výjimečně se stane, že se začne vyvíjet vajíčku v cervixu uteri, tato gravidita mývá nejzávažnější průběh (dochází tam k opakovanému, špatně léčitelnému krvácení, často je třeba provést život zachraňující hysterektomii) - příčiny - záněty - způsobují semiobstrukce tuby (těchto polouzávěrů je více patrně díky ATB terapii) - pravděpodobnost zvyšuje nitroděložní antikoncepce, patrně ale i hormonální - endometrióza vejcovodu aj. - vývoj nidovaného vejce - trofoblast napadá okolní tkáně, celá věc může probíhat různě - embryo může krátce po nidaci odumřít - je to pak považováno za opožděnou menstruaci - pokud je vejce větší a klky choria poruší cévy vejcovodu - nastane krvácení do obalu vejce, to se odlučuje - tubární mola - často se stane, že kontrakce vejcovodu vypudí vejce do dutiny bříšní - abortus tubarius - pokud trofoblast nahlodá celou stěnu - ruptura vecovodu - má bouřlivý průběh - hrozí krvácení, protože krev se prakticky nesráží (fibrinogen se vysráží při kontaktu s peritoneem) - vzácně je vajíčko vypuzeno do břišní dutiny a vzniká abdominální gravidita - plod bývá uložen v Douglasově prostoru, vzácně ji lze donosit (to nás ale neopravňuje postupovat konzevativně!) - zjištěná abdominální gravidita je vždy indikací k laparotomii - organismus ženy prochází podobnými změnami jako při normálním těhotenství - děloha je zvětšená, endometrium deciduálně změněné - prsní žláza reaguje zduřením... - diagnóza - obtížná je zvláště u nenarušené gravidity bez hemoperitonea - anamnéza - pátráme po gyn. infekcích, po nitroděložní antikoncepci, předchozí ektopické graviditě - klinický obraz - dominuje porucha cyklu, bolest, nepravidelné krvácení, nález adnexálního tumoru - nepřímé známky gravidity - ranní zvracení... - lividita rodidel, mírné zvětšení dělohy, přetrvávájící vzestup bazaální teploty - při hemoperitoneu je snížený a bolestivý Douglas - tubání abort se projeví kolikovitými bolestmi (jak se snaží tuba vypudit vejce) - ruptura - náhlá bolest v podbřišku, peritoneální dráždění, kolapsový stav - hemoperitoneum, kardiopulmonální dekompenzace, šokový stav - Oehleckerův příznak - bolest vystřelující pod lopatku (dráždění freniku při poloze vleže) - Herzfeldův a Myelanův příznak - nucení na močení a na stolici - Solovjevův příznak - při retrouterinní mole . tlakem a třením krevních sraženin vzniká v zadní klenbě poševní při pohmatu zvuk podobný chrupotu tajícího sněhu - punkce Douglasu - zjistíme hemoperitoneum - tmavá, nesrážlivá krev - dnes se tolik neprovádí, nahrazuje ji USG - stanovení hCG - hlavně při intaktní graviditě, vajíčko se ektopicky vyvíjí špatně, proto jsou hladiny nižší než by odpovídalo délce amenorey - „doubling time" je rovněž prodloužen - USG - vysoká sliznice v děloze, můžeme vidět adnexální tumor, extrauterinní srdeční akci embrya, tekutinu v Douglasu - doppler tepen - zvýšený průtok je podezřelý... - hysterosaplingografie - dnes již ztratila na významu - dif.dg - další stavy spojené s krvácením - ruptura folikulární či korpusluteální ovariální cysty - apendicitida, adnexitida, rezidua po spontánním potratu - duplicitní gravidita (současně je extrauterinní a i intrauterinní) - terapie - řídíme se věkem, paritou, lokálním a celkovým nálezem a požadavkem ženy na zachování generační fce - konzervativní metody - exprese plod. vejce / discize vejcovodu (parc. resekce tuby se neprovádí - zvyšuje riziko dalších GEU) - radikální - salpingektomie - většinou operujeme laparoskopicky (obvykle provádíme laparoskopii diagnostickou a terapií hned navážeme...) - laparotomie - u těžkých stavů s velkou ztrátou krve - medikamentózní terapie - pod USG kontrolou vpravíme do vajíčka látky způsobující odúmrtí plodového vejce (PG, cytostatika..) - je to vhodné jen pro velmi časná těhotenství Patologické uložení placenty - druhy patologického uložení - insertio placentae profunda - placenta zasahuje z těla trochu do dolního děložního segmentu, ale nedosahuje k vnitřní brance - placenta praevia marginalis - svým okrajem zasahuje k vnitrřní brance - při porodu se dostává dolní segement nahoru, tím se marginální uložení může stát parciálním(přesahuje okraj branky) - placenta praevia partialis - okrajem částečně překrývá branku, při dilataci branky vidíme okraj placenty - placenta praevia centralis (totalis) - placenta překrývá vnitřní branku - může být během porodu spolu s dolní segmentem vytažena nahoru a přestane překážet... - příčina - - vejce je schopné nidovat až od určité doby, pokud je transport tubou moc rychlý, dosáhne nidační zralosti až v oblasti isthmu - změny v morfologii stěny děložní - stěna může být třeba ochablá po předchozích porodech a tak tam to vejce lépe projde níž - poruchy endometria - následek abrasivní kyretáže (někdy třeba úplně chybí). nedostatečná deciduální transformace, nad myomem... vzniká často placenta membranacea, která se rozrůstá do okolí, až v 1/3 je vcestná - příznaky - - krvácení - hlavní příznak - obvykle i jako první příznak na konci 1. trimestru - potrat - může vzniknout tím, že placenta nenachází v dolním segemntu tolik místa k růstu, klesá produkce hCG a může zaniknout žluté tělíško..., častěji ale potrat nevzniká a těhotenství pokračuje - pokud to pokračuje, ve druhém trimestru začíná růst dolní segement, což vede k částečnému odlučování lůžka a opět ke krvácení - opakované ztráty krve vedou k anemizaci - čím blíže k porodu, čím více kontrakcí (dilatace hrdla), tím je krvácení častější a zesiluje - někdy může ale probíhat zcela asymptomaticky - častější výskyt patologických poloh plodu (placenta brání vstupu hlavičky do pánve) - pokud ke konci těhotenství najdeme patologickou polohu, měli bychom vcestné lůžko vyloučit - diagnóza - - zevní vyšetření - často nacházíme nepravidelné polohy plodu - pokud placenta inzeruje na přední stěně, může být dolní segment nezvykle měkký - vnitřní vyšetření - opatrně, vyhýbáme se mu v ambulantní praxi, měli bychom mít případně možnost ihned operovat - palpací klenbou hmatáme měkkou houbovitou rezistenci - USG - přesnější a bezpečnější, každou těhotnou s krvácením vyšetřujeme USG - dif.dg krvácení - odlučování placenty na jiném místě, krvácení z marginálního sinu - vzácněji - ca pochvy, prasklý poševní varix, ca hrdla - léčba - placenta praevia ohrožuje život matky i plodu (matku krvácením, plod hypoxií) - při diagnóze ihned hospitalizujeme (ambulantní léčba je zcela nevhodná a nebezpečná) - pokud nejsou komplikace je hlavní léčba klid na lůžku (nemocničním, ne na placentě :) ) - při menším kvácení - kontrolujeme TK, KO atp... - při velkém krvácení - rychle provedeme s.c. - s.c. se indikuje vždy u placenta praevia centralis a partialis (u marginální formy lze za určitých podmínek postupovat přirozenou cestou) - předpokládáme, že hlavička stlačí placentu a sníží krvácení, pokud to neudělá, provedeme s.c. - operace je dost často obtížná (často je třeba jít transplacentárně - to má vyšší rizoko embolie pl. vody, krvácení..., placenta může vrůstat - placenta praevia accreta...) - placenta praevia je indikací k profylaktické heparinizaci (provence DIC) Předčasné odlučování placenty - předčasné odlučování normálně uloženého lůžka - abruptio placentae normaliter insertae praecox - dochází k tomu ve 3. trimestru nebo v I. či II. době porodní - prevalence - asi v 1% (lehké formy) - závažné formy (2-5‰) - jsou ale zatíženy až 30% mortalitou rodiček - příčiny - - nejčastěji se vyskytuje u stavů, kdy se náhle mění TK - preeklampsie, eklampsie, choroby ledvin, esenciální hypertenze - méně často - tupý náraz do břicha, myom, tuhé plodové blány, krátký pupečník - patogeneze - - krvácení z narušení AV spojek v decidua basalis, mezi stěnou dělohy a placentou vzniká hematom, který dále placentu odlučuje - krev vniká mezi svalová vlákna a pohmožďuje je - může proniknout celou stěnou dělohy až pod serózu, kde se projeví fialovým zbarvením (apoplexia uteroplacentaris) - pokud je krvácení masivní, je celá děloha prostoupena hemoragiemi a má barvu lilku (Couvelairova děloha) - klinický obraz - záleží na tom, která část placenty se odlučuje - pokud se placenta odlučuje ze stran (příznivější) - krev se nehromadí, ale odchází ven, projeví se krvácením - pokud se začne odlučovat v centru - vzniká retroplacentární hematom a krvácení může chybět - projeví se rozvojem šoku, bolestí a alterací ozev plodu - krev dáždí myometrium - palpačně najdeme hypertonickou dělohu, trvale kontrahovanou, bolestivou, prknovitě tuhou (Holzuterus) - při prokrvácení do stěny se uvolňuje množství tromboplastinu a může vzniknout DIC - disgnostika - USG (odliší vcestné lůžko) - léčba - vedení porodu závisí na tom, kdy k tomu dojde, na stavu plodu a na rozsahu odloučení placenty - malé krvácení, otevřená branka - můžeme se pokusit o porod vaginálně - disrupce vaku blan sníží tonus v děloze a sníží pronikání tromboplastinu do cirkulace - bedlivě sledujeme jak plod tak rodičku - pokud jsou známky závažnější, ukončujeme okamžitě s.c. - indikujeme profylaktickou heparinizaci a aplikaci ATIII před provedením s.c Trombocytopénie ITP - AI nemoc, u dospělých je hlavně v chronické formě - autoIg jsou obvykle IgG, proto procházejí i do plodu a mohou způsobit trombocytopénii plodu - léčba - u asymptomatických forem s trombocyty nad 50 - sledujeme - při hodnotách pod 50 hrozí riziko porodního krvácení - terapeuticky zasahujeme - pro vaginální porod stačí destičky nad 50, pro s.c. musí být destičky nad 80 - je lepší se vyhnout spinální analgezii - riziko hematomu - kortikoidy, splenektomie jako poslední možnost - při podezření na trombocytopénii nejsou invazivní diagnostické metody (kordocentéza) doporučeny - po porodu odbíráme z pupečníku krev a zjistíme počet trombocytů - při velké trombocytopénii plodu podá pediatr novorozenci 1 g/kg imunoglobulinu i.v. TTP - nemoc Moschowitzové, dochází ke shlukům vWF, tím k poškození endotelu a destiček (je to defekt depolymerázy vWF - autoIg) - mikroangiopatická hemolytická anémie, konsumpční trombocytopénie, horečka, poruchy ledvin... - klinický obraz je různý - podle převážně postiženého orgánu - léčí se plasmaferézou, podává se plasma - v těhotenství se léčba neliší od normální, těhotenství ukončujeme, jen pokud nemocná nereaguje na léčbu plasmou HUS - hemolytická anémie, konzumpční trombocytopénie, různé závažné postižení ledvin Hereditární deficity koagulačních faktorů von Willebrandova nemoc - nejčastější dědičné krvácivé onemocnění - diagnostika - vzestup aPTT a vzestup doby krvácivosti (diagnóza v graviditě je obtížná, protože oboje věci stoupají fyziologicky) - těhotenství je dobře tolerováno - léčba - desmopresin (analog vazopresinu) - zvýší vylučování vWF z granul, substituce, antifibrinolytika Hemofilie A a B - přenašečky mají aktivitu faktorů asi 50%, což stačí k zajištění hemostázy B Hepatopatie v těhotenství Žloutenky v těhotenství - je řada chorob, které nemají vztah k těhotenství ale vyskytují se v něm (hepatitidy, toxické poškození jater, jaterní cirhóza, benigní hyperbilirubinémie, Wilson...) - pak jsou choroby jater, které mají vztah k těhotenství - cholestatická hepatóza, akutní steatóza jater - a pak jsou nemoci vznikající jako následek jiných těhotenských komplikací (HELLP sy) Akutní steatóza jater (Sheehanova žlutá atrofie) - je to relativně vzácné (1:15000 těhotenství) - etiopatogeneze - patrně je to podmíněno metabolickým defektem a hormonálním ovlivněním beta oxidace - klinický obraz - začíná obvykle na začátku 3. trimestru - nauzea, zvracení, bolesti břicha a hlavy - pravé podžebří je napnuté, játra zvětšena nejsou - krátké období žloutenky, žena pak upadá do komatu - často vzniká DIC (hematemeza, spontánní krvácení), diabetes insipidus - laboratoř - objevuje se hypoglc, leukocytóza, stoupá amoniak - smrt vzniká pod obrazem hepatorenálního selhání, DIC, někdy pankreatitidy - diagnostika - CT, biopsie jater (tuková infiltrace celého lobulu) - léčba - symptomatická, léčíme DIC, co nejdříve ukončujeme těhotenství (indukcí nebo s.c.) - úmrtnost - 20-40% Cholestatická hepatóza - je nejčastější těhotenskou žloutenkou, incidence je 1-1,5% - charakterizuje ji cholestáza v jaterních žlučovodech - vyskytuje se ve třetím trimestru - klinický obraz - pruritus, střední žloutenka - začíná to úporným svěděním končetin, plosek nohou, těhotná nemůže spát - pak se objevuje subikterus - často se vyskytuje gestační diabetes - zvýšené riziko předčasného porodu a antenatálního úmrtí - laboratoř - transaminázy dosahují středních hodnot, ALP je zvýšena 3x, desetinásobně jsou zvýšeny žlučové kyseliny (dělaj ten pruritus) - při chronické hypoxii plodu nebo IUGR ukončujeme těhotenství (indukcí nebo s.c.) - léčba - infúze glc, Essentiale a jiná hepatoprotektiva - antihistaminika snižují pocit svědění (Dithiaden) - pokud se pruritus zhoršuje a stoupaj jaterky - kortikoidy - v posledních letech se prosazuje kys. ursodeoxycholová (UDCA) - snižují vliv estrogenů na motilitu žluči - stav se rychle upravuje po porodu Cholelitiáza - způsobuje asi 7% žloutenek v graviditě - během těhotenství je žlučník dislokován a to zhoršuje odtok žluče - hormony ovlivňují složení žluče - lépe vzniká porucha rovnováhy mezi chol a fosfolipidy - vznik cholesterolových kamenů - diagnostika - lekhce jsou vyšší tranasaminázy, výrazně stoupá ALP - v moči jsou žlučová barviva - USG - klinický obraz - bolesti v pravém podžebří, vyzařují pod lopatku, často nauzea, zvracení - pozitivní Murphyho hmat - dif.dg - pravostranná ledvinnová kolika, apendicitida - léčba - převážně konzevativně (operujeme radši až po porodu) - spazmolytika (Buscolysin), spazmoanalgetika (Algifen, Dolsin) - při vzestupu teploty - ATB (možný rozvoj cholecystitidy) - operace - pokud se stav i přes léčbu zhoršuje, při známkách pankreatitidy Pankreatitida - většinou se kombinují s litiázou, hyperlipiproteinémií či s hyperparathyreózou - může se projevit v kterémkoli období, nejčastěji ale ve III. trimestru nebo v raném šestinedělí - léčíme pokud možno konzervativně - parenterální léčba... jako u netěhotných - akutní pankreatitida není indikací k ukončení těhotenství, pokud není plod v hypoxii C Gynekologická péče v dětském věku a v období dospívání - dělení dětského věku dle gynekologie - období novorozenecké, období klidové, období pohlavního dospívání Pohlavní dospívání dívky - prsy - fyziologicky se mohou začít vyvíjet již od 7,5 roku (telarche), začíná obvykle jednostranně - vývoj vrcholí v 15 letech - pubické ochlupení - pubarche, od 8,3-15,5 let - v 50% se jako první vyvíjejí prsy, v 30% současně, samotné ochlupení v 16% - axilární ochlupení se vyvíjí nejpozději (je značně závislé na nadledvinových hormonech) Změny na rodidlech - zevní rodidla zduřují, hlavně labia minora a hymen - hymen je „zrcadlo estrogenů" - mění se z jemného dětského, anulárního hymenu na hymen semilunární fimbriátní - pochva proliferuje, stává se prostornější, stěny se řasí, objevuje se laktobacilus - proporcionální přestavba dělohy Záněty rodidel Vulvovaginitis - nejčastější, infekce bakteriemi střevní flóry, dětská pochva bez vlivu estrogenů neobsahuje laktobacily, je proto mnohem vnímavější na gonokoky, naopak je velice rezistentní na trichomonády a mykózy, po coitarche již jako u dospělé ženy, onemocnění není závažné, spíše je nepříjemné, rizikem je ale vždy možnost přestupu infekce do močových cest - klinický obraz - hlavně fluor - fluor purus - fyziologický, je hlenovitý, čirý, mírně nakysle páchnoucí - fluor mixtus - patologický, většinou bílý, žlutý nebo až nazelenalý, může páchnout, typické je zarudnutí a pálení rodidel - diagnostika - MOP, kultivace (pro správnou léčbu), vyšetření moči, glykémie při mykózách (DM) - terapie - odstranění příčin (zlepšení hygieny rodidel i oděvu, vyléčení infekce roupy), pokud nevede ke zlepšení, poté výplachy pochvy a vaginální čípky (furantoin, sulfonamidy), při mykózách borax Adnexitis - postihuje většinou ženy mezi 20.-30. rokem Synechia vulvae infantum - v klidovém období (bez estrogenu), sliznice v oblasti poševního vchodu může při nedostatečné nebo příliš opatrné hygieně zůstat přiložena oběma stěnami pochvy na sebe a slepí se smegmatem, později vznikne kožovitá synechie - klinický obraz - většinou se nijak neprojevuje, odhalí ji poté až pediatr při preventivní prohlídce (2-3 roky) - terapie - tupé rozrušení, při pevnějších srůstech operace termokauterem nebo laserem v celkové anestezii Krvácení z rodidel - fyziologické - pokud je sliznice pod vlivem estrogenů a dojde k jejich náhlému poklesu, sliznice endometria nekrotizuje a odchází s krví (může být u novorozenců, kdy v jejich těle cirkulují stále ještě estrogeny od matky, po konci jejich působení může novorozenec slabě krvácet), v klidovém období je každé krvácení patologické (nejsou estrogeny) - patologické - v klidovém období - příčiny - úrazy, zánět, cizí těleso v pochvě (vznikem dekubitů), pubertas praecox (menarche praecox), maligní nádor pochvy nebo děložního hrdla (diagnóza vaginoskopií) - v období puberty a dospělosti - nejčastěji je fyziologické (menstruace, 12,5 roku) - primární amenorea - pokud se nedostaví první menstruace do 15 let věku - příčiny - VVV (má normální sekundární pohlavní znaky), endokrinní (nedostatečně vyvinuté sekundární pohlavní znaky), porucha diferenciace pohlaví (sekundární pohlavní znaky opačného pohlaví) - sekundární amenorea - při mentální anorexii - oligomenorea - v prvních dvou letech po menarche není příliš častá ovulace, proto často nevznikne corpus luteum, které by produkovalo progesteron, menstruační krvácení je proto výsledkem prudkého poklesu hladiny estrogenů (krvácení ze spádu), kdy znekrotizuje část deciduy a odloučí se - juvenilní metroragie - dysfunkční děložní krvácení, nejčastěji půl roku po menarche, často navazuje na delší obodbí oligomenorey - klinický obraz - silné krvácení (až 20 vložek denně) a dlouhé krvácení (až 6 týdnů), dívka proto může být anemická, až kolabovat, může být bolest břicha a zvracet - terapie - klid na lůžku, Fe, malá dávka estrogenů s gestageny (označuje se jako hormonální kyretáž, dojde k zástavě krvácení, po týdnu ochází i dysfunkční endometrium a nahrazuje ho normální endometrium), hormonální kyretáž ale neřeší příčinu, proto se v druhé fázi očekávaného menstruačního cyklu podává dlouhodobě progesteron, dokud nezačnou normální ovulační cykly Poruchy pohlavního dospívání Pubertas praecox vera - při syntéze estrogenů v ovariích, která jsou stimulována z nadřazených center, probíhá velice podobně jako normální puberta, ale u daleko mladších jedinců, rozvíjí se sekundární pohlavní znaky, začíná předčasné menarche, předčasný vliv hormonů ale také akceleruje růst a bohužel i kostní zralost (nejdříve dívka předhání růstem svém vrstevníky, ale poté se náhle její růst zastaví a ona již zůstane malá) - diagnosa - klinické známky, UZ (zvětšení dělohy a ztluštění endometria), hormonální vyšetření (zvýšení FSH, LH a estrogenů) - terapie - kontinuální aplikace analogů GnRH Pubertas praecox ovariogenes - při nádoru ovaria produkujícího estrogeny, rozvoj klinických známek je daleko rychlejší, často je prvním příznakem menarché ještě před rozvojem sekundárních pohlavních znaků - diagnosa - hormonální vyšetření (nízké FSH a LH, velice vysoké estrogeny) - terapie - odstranění nádoru Nádory - nádory pochvy - hlavně kolem 2 let, nejčastěji embryonální rabdomyosarkom, velice maligní, projeví se ale naštěstí velmi brzy krvácením, léčba je cytostatická a aktinoterapie, následně odstranění nádoru chirurgicky - nádory vaječníku - nejčastější gynekologické nádory dětského věku (95%), nejčastěji teratom, méně často gonadoblastom, dysgerminom (seminom ovaria), nádor ze žloutkového váčku, choriokarcinom, nádor z mezodermu gonád (často hormonálně aktivní, způsobuje pubertas praecox ovariogenes) D Sterilizace - indikace, metody - chirurgická antikoncepce - metoda, která zabrání oplodnění, aniž se poškodí pohlavní žlázy - vedou většinou k trvalé sterilitě žen i mužů - indikace - u manželských párů, které splnily populační poslání, při vážném onemocnění, kdy je početí z lékařských důvodů KI - musíme jedince nebo pár poučit, že je to zákrok trvalý a otěhotnění by pak vyžadovalo buď reoperaci nebo IVF (a nižší naděje na otěhotnění) - v řadě zemí jsou na to různé názory - žádost o sterilizaci schvaluje ženě komise na základě posudku (nevím, jak je to se současnou legislativou...) Ženská sterilizace - principem je zneprůchodnění vejcovodů Sterilizace abdominální - minilaparotomie - dnes hlavně postpartální sterilizace, malý řez přes pupek - laparoskopie Sterilizace vaginální - přes zadní kolpotomii, byly prakticky vytlačeny laparoskopií Sterilizace transcervikální - hysteroskopická metoda, při níž obliterujeme děložní ústí Mužská sterilizace - podvaz ductus deferens, oboustranná vzektomie - metoda je jednoduchá, lze provádět ambulantně - rekanalizace je možná 11, A Medikamentósní terapie v těhotenství, použití antibiotik v porodnictví ( see task 15 also ) - znalost účinků léků v době těhotenství je nezbytná v prevenci VVV - chemické látky se podílejí na vzniku VVV z 1-3% - v graviditě se mění farmakokinetika - vlivem zmnožení extracelulární tekutiny, vyšší GF, oblenění peristaltiky - nejkritičtější je první trimestr - v období blastogeneze to jde stylem „vše nebo nic" - embryo buď vlivem zevních vlivů zanikne nebo přežije bez úhony - mezi 17. a 55. dnem, v období organogeneze, je kritická doba na působení teratogenů - to jaká vada vznikne závisí jednak na léku, jednak na fázi organogeneze, kdy působí - ve fetálním období vznikají zejména poruchy funkční a behaviorální - kategorizace léků podle teratogenity v ČR - léky s jednoznačně prokázanou teratogenitou - Warfarin, cytostatika, kokain - léky s pravděpodobnou teratogenitou - antiepiletika, lithium - léky s možnou teratogenitou - hormonální preparáty, enzymové inhibitory, diazepam - léky, kde teratogenitu nelze prozatím vyloučit - klasifikace americké Food and Drug Administration (FDA) - kategorie „A" - kontorolované studie na těhulích neprokázaly teratogenní riziko - kategorie „B" - kontorolované studie na zvířatech neprokázaly teratogenní vliv, odpovídající studie na lidech nebyly provedeny - kategorie „C" - kontorolované studie na zvířatech prokázaly teratogenní vliv, u lidí prováděny nebyly - benefit z podávání obvykle převyšuje riziko NÚ - kategorie „D" - vědecky podložené důkazy o teratogenitě, lze užít jen v život ohrožujících situacích - kategorie „X" - jednozněčně teratogenní, naprosto vylučuje užití v těhotenství Thalidomidová aféra - spustila vlnu zájmu o zkoumání negativního vlivu léků na plod - thalidomid - hypnotikum, sedativum - podávalo se to ženám ke zklidnění - v r. 1960 - byly zaznamenány tisíce příkladů dětí s deformitami skeletu, srdce a ledvin - v r.1962 byl stažen z trhu - od r. 98 se thalidomid opět užívá v léčbě lepry, AIDS... Léky s převážným vlivem na krev - antianemika (kat. A), hemostatika (kat. C), hepariny (C), kumarinové preparáty (D) - warfarin - při podávání během prvního trimestru vedl - - u 1/6 k potratu - u 1/6 vzniká tzv. warfarinová embryopatie (malý vzrůst, zkrácení končetin, hypoplázie stř. částí obličeje, deformace nosu) - fenotyp napodobuje chondrodysplasia punctata - 2/3 se narodí zdravé - warfarin v druhém a třetím trimestru vedl k neztišitelnému krvácení (účinek vit. K jako antidota nastupuje za dlouho) - dnes máme rychlejší antidotum - Prothromplex, i tak se warfarin neužívá Léky proti bolesti - analgetika-antipyretika (B-C), opiáty (B), nesteroidní antiflogistika (B) - obecně - asi 28% analgetik je při pokusech na zvířatech teratogenních - zcela bezpečným se ukázalo užívání paracetamolu - aspirin - nejužívanější lék na světě, v běžných dávkách není teratogenní - jsou tu ale rizika vlivu na organismus matky - při dávce nad 75mg/den - krvácivé projevy, prolongace porodu, předčasný uzávěr ductus arteriosus - nesteroidní antiflogistika - teratogenita byl prokázána akorát u butazonu (vady skeletu - prstů) - omezeně se v porodnictví užívá tokolytický účinek indometacinu (blok syntézy PG) - moderní léky (Aulin, coxiby) - patří do skupiny C Anestetika - teratogenita uváděna v 35% případů - lokální anestetika (kat. C) - celková - tam se teratogenní a abortivní účinek řídí délkou expozice - krátkodobé působení inhalačních nebo i.v. přípravků není pro matku ani pro plod nebezpečné - byl ale pozorován vyšší výskyt VVV u dětí ženského personálu op. sálů (dlouhodobá inhalace anestetických plynů) - paradoxně se tedy celková anestetika řadí do skupiny A a X Antiepiletika - jedná se o léky, které pacientky často berou od dětství a nemohou je jednoduše vysadit - mají vysoký teratogenní potenciál - výjimka jsou barbituráty - B a C - ostatní jsou D - velmi nízkou teratogenicitu mají moderní antiepiletika - lamotriginy - liší se mírou exprese účinků - např. fenytoin a valproát se projeví v 2-5% plodů, karbamazepin dělá VVV u 20%! - nejčastější VVV - tzv. valproátové, fenytoinové nebo barbiturátové embryopatie - rozštěpy ORL, rozštěpy neurální trubice, vady skeletu, uropoetického traktu, CNS a VSV - doporučení pro pacientky s epilepsií - graviditu plánovat tak, any se dalo aspoň tři měsíce před otěhotněním přejít na monoterapii a co nejnižší dávkou - tři měsíce před početím a tři po - užívat kys. listovou (prevence rozštěpu neurální trubice) - před otěhotněním - genetické vyšetření, v graviditě pečlivý biochemický a USG screening Psychofarmaka - je to nejkomplikovanější a nejobávanější skupina léčiv v graviditě (teratogenita až ve 21%) - hlavně BZD a Li - tranquilizery a anxiolytika - kat. B a C - hlavně BZD - v I. trimestru rozštěpy, ve druhém a třetím - IUGR, mozkové dyfunkce - novorozenec je po porodu ochablý, hypotenzní, podchlazený (tzv. sy floppy infant) - neuroletika - kat. C - až na fenothiazin (VSV) nepředstavují závažnější riziko - hlavní NÚ - poporodní chování dítěte - tzv. poporodní extrapyramidový motorický sy - neklid, křik, hypertonus, nekoordinované sání a polykání - TCA - kat. C, působí v graviditě tachkardii matky i plodu, dítě má v prvních dnech neurologické obtíže, poruchy pití, retenci moči - Lithium - kat. D, vliv na vývoj srdce plodu - riziko VSV je až 150x vyšší - I-MAO - nedoporučují se v těhotenství kvůli matce - nebezpečí interakce s jinými látkami (např. betamimetika) - možnost hypertenzí krize Hormonální preparáty - glukokortikoidy (B,C), androgeny (X), estrogeny (X), antagonisté hormonů (D,X), progestageny (D), kombinovaná horm. antikoncepce (X) Glukokortikoidy - v graviditě se užívají k indukci plicní zralosti plodů ohrožených předčasným porodem (betametazon, dexametazon) - prednison - max. bezpečná denní dávka v graviditě - 30mg - teratogenita - vyšší výskyt anencefalií - kortizol - rozštěpy patra a rtu - vyšší dávky ovlivňují hypofýzu, plod je ohrožen IUGR, stoupá perinatální mortalita Antiestrogeny - tamoxifen (D), klomifen (X) - po 7. týdnu mají maskulinazační účinky na plod, méně dělají defekty CNS a skeletu - racionální důvod užívat tyto látky je pouze při současné léčba ca prsu Léčba respiračních a alergických nemocí - antiastmatika, antialergika (B), antihistaminika (B,C), antitusika (C), bronchodilatační přípravky (B,C), dekongestanty (C), expektoracia (B,C) - relativně bezpečná skupina látek, většina studií u lidí teratogenitu vyloučila - výjimka - phenylnephrin (součást některých protichřipkových směsí) - vyšší incidence ingvinální hernie a pes equinavarus - některé přípravky s jodid - vyšší výskyt novorozenecké strumy Antimikrobiální látky - v klinických pokusech byla při dodržování pravidel účelné farmakoterapie prokázána teratogenita jen u streptomycinu, flukonazolu a tetracyklinu - při pokusech na zvířatech ale mělo teratogenní účinek více látek... - antibiotika - - zcela bezpečná ATB v graviditě (kat. B,C) - PNC, cefalosporiny, linkomycin a makrolidy (kromě klaritromycinu) - kontraindikované (D) - streptomycin (hluchota, nefrotoxicita). tetracykliny, vankomycin (v 1. trimestru může způsobit kataraktu a rozštěpy) chloramfenikol - defekty obličeje a močového ústrojí, grey syndrom (po porodu zvrcení, průjmy, kolapsový stav, šedavá kůže) - antimykotika - prokázaně teratogenní je flukonazol (D) - vady skeletu, CNS, VSV - bezpečné (B,C) - mykonazol, ekonazol, ketokonazol - antituberkulotika (B,C) - vhodná kombinace pro graviditu - isoniazid, ethambutol a rifampicin - riziko gastroschizy, anoftalmu a popordní ecefalopatie s křečemi - virostatika - nejužívanější je aciklovir, má velmi malé riziko NÚ v graviditě - sulfonamidy (B) - nejsou KI, ale nedoporučují se v prvním trimestru Léky proti parazitům - převážně kat. C, výjimkou je chinin (X) - anomálie končetin, hluchota, mentální retardace Antidiabetika - insulin neprochází přes placentu, je bezpečný (B) - PAD (C,D) - nebezpečí poškození DK, syndaktilie, polydaktylie, VSV - ale dekompenzovaný DM má podobné dopady na plod (diabetická fokomelická embryopatie) - od striktího zákazu PAD v těhotenství se začíná ustupovat - dobré jsou preparáty sulfonylurey Léčba poruch štítné žlázy - léky podporující činnost (A,B), tyreostatika (D), jod 131 (X) Léčba nemocí GIT - většina patří do kat. A,B,C - výjimka - antiulcerózní přípravky s misoprostolem (X) Léky KVS - pokud dodržíme terapeutické dávky, neměli by být léky těchto skupin rizkové - výjimku tvoří ACEi a thiazidy -diuretika - B,C - mohou omezit průtok krve placentou a vést k IUGR - při kojení jdou do mléka a mohou způsobit dehydrataci novorozenců - jediná indikace k léčbě diuretiky v těhotenství - kardiální či plicní edém - antihypertenziva (B,C) - kromě ACEi nejsou škodlivé - ACEi - renální poškození plodu, oligohydramnion, mikrocefalie a IUGR - kardiotonika a antiarytmika (B,C) - při předávkování digitalisem - poruchy rytmu až odúmrť plodu - amiodaron - může mít na fetus tyreostatické účinky - vazodilatancia (B,C) - nejčastěji užívané léky hypertenzí v těhotenství - alfa agonisté, betablokátory, BKK Vitaminy - vit A a jeho deriváty jsou kat. D,X ! - retinoidy mají velmi dlouhý poločas (enterohep. oběh..) - nutné je vysadit dlouho před koncepcí - vady nervové trubice, srdce, rozštěpy Očkování - je možné z těchto indikací - riziko nákazy je vysoké - nákaza představuje speciální riziko pro matku nebo plod - vakcína nemůže stav zhoršit - v těhotenství jsou KI živé vakciny (mohlo by dojít k infekci plodu - splaničky, zarděnky, varicella, BCG) B Náhlé příhody břišní v těhotenství NPB gynekologického původu - dominuje bolest - může být difúzní, lokalizovaná, kolikovitá, viscerální i somatická - algický sy pravého podbříšku - - příčiny chirurgické - apendicitida, gastroenteritida, zánět či litiáza nízko uloženého žlučníku, perforace duodenálního vředu, lymfadenitis mesenterialis, Crohn, zánět Meckela, karcinoid apendixu, torze omenta - příčiny gynekologické - graviditas extrauterina, torze adnex, adnexitida, akuní pelveoperitonitida, tuboovariální absces, ruptura folikulární či korpusluteinní cysty, ovulační krize - příčiny urologické - renální kolika, ren migrans, hydronefróza - interní - pneumonie, pleuritida - algický syndrom levého podbříšku - - méně častý, obvykle je gynekologického či urologického původu - NP v gynekologii jsou často spojeny s krvácením a vyžadují operaci - pokud jsou zánětlivé, tak jsou obvykle v pánvi dobře ohraničeny a u starších lze volit i konzervativní léčbu Graviditas extrauterina - nejčastější náhlá příhoda v gynekologii - přesnější termín je ektopická gravidita (protože se sem počítají i těhotenství cervikální a istmická a ty jsou vlastně intrauterinně...) - ektopicky se blastocysta uchytne u 0,5% gravidit, v poslední době výskyt narůstá - lokalizace - nejčastěji je ve vejcovodu (95-97%) - rýhující se vajíčko má schopnost nidace (od 6. dne), nejvhodnějším místem je endometrium, ale uchytně se kdekoli ve vnitřím genitálu nebo na serózních blanách - výjimečně se stane, že se začne vyvíjet vajíčku v cervixu uteri, tato gravidita mývá nejzávažnější průběh (dochází tam k opakovanému, špatně léčitelnému krvácení, často je třeba provést život zachraňující hysterektomii) - příčiny - záněty - způsobují semiobstrukce tuby (těchto polouzávěrů je více patrně díky ATB terapii) - pravděpodobnost zvyšuje nitroděložní antikoncepce, patrně ale i hormonální - endometrióza vejcovodu aj. - vývoj nidovaného vejce - trofoblast napadá okolní tkáně, celá věc může probíhat různě - embryo může krátce po nidaci odumřít - je to pak považováno za opožděnou menstruaci - pokud je vejce větší a klky choria poruší cévy vejcovodu - nastane krvácení do obalu vejce, to se odlučuje - tubární mola - často se stane, že kontrakce vejcovodu vypudí vejce do dutiny bříšní - abortus tubarius - pokud trofoblast nahlodá celou stěnu - ruptura vecovodu - má bouřlivý průběh - hrozí krvácení, protože krev se prakticky nesráží (fibrinogen se vysráží při kontaktu s peritoneem) - vzácně je vajíčko vypuzeno do břišní dutiny a vzniká abdominální gravidita - plod bývá uložen v Douglasově prostoru, vzácně ji lze donosit (to nás ale neopravňuje postupovat konzevativně!) - zjištěná abdominální gravidita je vždy indikací k laparotomii - organismus ženy prochází podobnými změnami jako při normálním těhotenství - děloha je zvětšená, endometrium deciduálně změněné - prsní žláza reaguje zduřením... - diagnóza - obtížná je zvláště u nenarušené gravidity bez hemoperitonea - anamnéza - pátráme po gyn. infekcích, po nitroděložní antikoncepci, předchozí ektopické graviditě - klinický obraz - dominuje porucha cyklu, bolest, nepravidelné krvácení, nález adnexálního tumoru - nepřímé známky gravidity - ranní zvracení... - lividita rodidel, mírné zvětšení dělohy, přetrvávájící vzestup bazální teploty - při hemoperitoneu je snížený a bolestivý Douglas - tubání abort se projeví kolikovitými bolestmi (jak se snaží tuba vypudit vejce) - ruptura - náhlá bolest v podbřišku, peritoneální dráždění, kolapsový stav - hemoperitoneum, kardiopulmonální dekompenzace, šokový stav - Oehleckerův příznak - bolest vystřelující pod lopatku (dráždění freniku při poloze vleže) - Herzfeldův a Myelanův příznak - nucení na močení a na stolici - Solovjevův příznak - při retrouterinní mole . tlakem a třením krevních sraženin vzniká v zadní klenbě poševní při pohmatu zvuk podobný chrupotu tajícího sněhu - punkce Douglasu - zjistíme hemoperitoneum - tmavá, nesrážlivá krev - dnes se tolik neprovádí, nahrazuje ji USG - stanovení hCG - hlavně při intaktní graviditě, vajíčko se ektopicky vyvíjí špatně, proto jsou hladiny nižší než by odpovídalo délce amenorey - „doubling time" je rovněž prodloužen - USG - vysoká sliznice v děloze, můžeme vidět adnexální tumor, extrauterinní srdeční akci embrya, tekutinu v Douglasu - doppler tepen - zvýšený průtok je podezřelý... - hysterosaplingografie - dnes již ztratila na významu - dif.dg - další stavy spojené s krvácením - ruptura folikulární či korpusluteální ovariální cysty - apendicitida, adnexitida, rezidua po spontánním potratu - duplicitní gravidita (současně je extrauterinní a i intrauterinní) - terapie - řídíme se věkem, paritou, lokálním a celkovým nálezem a požadavkem ženy na zachování generační fce - konzervativní metody - exprese plod. vejce / discize vejcovodu (parc. resekce tuby se neprovádí - zvyšuje riziko dalších GEU) - radikální - salpingektomie - většinou operujeme laparoskopicky (obvykle provádíme laparoskopii diagnostickou a terapií hned navážeme...) - laparotomie - u těžkých stavů s velkou ztrátou krve - medikamentózní terapie - pod USG kontrolou vpravíme do vajíčka látky způsobující odúmrtí plodového vejce (PG, cytostatika..) - je to vhodné jen pro velmi časná těhotenství Apendicitida v těhotenství - vyskytuje se vzácně, spíše kolem 3. měsíce - ohrožuje na životě matku i plod - apendix je v těhotenství vlivem hormonů překrvený a prosáklý→ snadněji podléhá gangréně - vysunutí céka a jeho izolace dělohou nedovolí ohraničení zánětu → snadno přechází na dělohu a vede k jejím kontrakcím - je obtížná diagnostika, protože děloha překáží vyšetření, posouvá červ z normální polohy - od 4. měsíce se posouvá bod bolestivosti vzhůru (v 8.-9. měsíci leží pod obloukem žeber) - některé příznaky apendicitidy navíc patří v těhotenství k normálním - nauzea, zvracení, poruchy peristaltiky, tachykardie - stažení svalů není - děloha brání kontaktu s peritoneem - diagnóza - Aldersův test - těhotnou převracíme na levý bok za stálého tlaku na bolestivé místo - pokud bolest ustane, je děložního původu a nesvědčí pro app. - Sitkovského příznak - naopak, při převrácení na pravý bok - bolesti v ileocekální krajině - to svědčí pro app Gynekologické zevní krvácení ohrožující život - krvácení může být akutní s náhlou krevní ztrátou, nbo chronické s postupnou anemizací - poranění zevních rodidel - pády na tvrdý předmět, znásilnění, deflorace - krvácení stavíme opichem, na hematomy dáváme studené obklady - trhliny na genitálu - mohou značně krvácet - jako PP - pevná sterilní tamponáda pochvy, posléze trhlinu sešijeme - krvácení z hrdla - při instrumentální dilataci, při ektopické graviditě s nidací v hrdle, při karcinomu - z děložní dutiny - viz. metroragie - zvláště nebezpečná jsou krvácení spojená s DIC Stavy bezvědomí - buď přechodně (synkopa) nebo jako komatózní stav - synkopy - vazovagální synkopa - při ovulační krizi, u dysmenorey, při podráždění peritonea u prasknutí mimoděložáku, při torzi - ortostatická hypotenze - těhotenství samo o sobě inklinuje ke kolísání TK - tzv. supinační sy těhotných - vleže tlačí děloha na DDŽ, při otočení na bok se stav rychle upraví C Záněty vnitřních a zevních rodidel - příznaky, diagnostika, terapie - zevní rodidla: hrma (mons pubis, m. veneris), labia majora a labia minora pudendi, clitoris, bulbus vestibuli, vestibulum vaginae, předsíňové žlázky, hymen, hráz (perineum) /vulva = vestibulum vaginae, labia majora a minora, clitoris/ - vnitřní rodidla: vagina, uterus, tuba uterina, ovaria, závěsný děložní aparát Dle anatomické lokalizace - vulvitis, vaginitis (vulvovaginitis), cervicitis, záněty dělohy: endo-, myo-, perimetritis; adnexitis, pelveoperitonitis, parametritis, PID Mikrobiologické vyšetření v gynekologii - odběr materiálu - z ložisek infekce na zevních rodidlech, ze sekretů, z poševních klenb, z hrdla, z dělohy, z krve, moči - mikrobiolog vyšetřuje - nativní preparáty - trichomonády, kvasinky, spirochety v zástinu - preparáty barvené Giemsou - trichomonády - barvení dle Grama - G+ a G- ... - určuje citlivost na ATB - speciální diagnostické situace - - podezření na tbc - musíme udělat tuberkulinový test, kultivaci menstruační krve, kultivaci z biopsie a inokulaci na pokusné zvíře - při podezření na kapavku nestačí jen nález při barvení Gramem, ale je třeba kultivovat na agaru - podezření na toxoplasmózu - intradermální test s toxoplasminem, sérologie Mikrobní obraz poševní (MOP) aneb Každá žena má svůj MOP. :) - vyšetřuje se při poševním výtoku (fluoru) - hodnotíme ho po obarvení na podložním sklíčku - nález zařadíme do šesti mikrobních obrazů dle Petera-Jírovce-Málka - viz dále Vulvitis - vyskytuje se hlavně u starších žen - po různých poraněních kůže - mechanicky škrábáním nebo macerací (močí, výtokem, potem u obézních) - odolnost kůže můžou alterovat různé celkové stavy organismu (DM, hepatopatie, anémie...) - klinický obraz - závisí na vyvolavateli, obvykle úporné svědění, pálení při močení (pseudodysurie), potíže při styku - bakteriální infekce - hnisavý zánět ohraničený (folikulitida, furunkulóza) či neohraničený (flegmóna) - kůže je teplá, zduřelá, na dotek citlivá až bolestivá - při vzniku ulcerací myslíme na lues (ulcus durum), ulcus molle, tbc vřed nebo lymphogranuloma venereum - mykotické infekce - bělavé povlaky, díky intenzivnímu svědění nacházíme epitelové defekty po škrábání - virové infekce - condylomata accuminata - obvykle způsobeny HPV, množí se jen ve vrstevnatém dlažd. epitelu - mohou pokrývat zcela zevní rodidla, nebo jsou v ostrůvcích nebo mohou tvořit i květákovitý útvar připomínající karcinom - HSV - 2, příp. 1 - po 3-6 dnech inkubace - drobné puchýřky na lábiích, ve vestibulu k v pochvě - vesikuly svědí a pálí, jsou bolestivé - může nasednout bakteriální superinfekce - při prasknutí vytéká serózní tekutina - je vysoce infekční, potom to zaschne a zůstanou stroupky - nemoc trvá několik týdnů, celkový stav nebývá alterován, bez teplot - diagnostika - bakteriologie, parazitologie (i stolice), mikroskopické a virologické vyšetření - vždy doplňujeme biochemii (glykémii, resp. oGTT, jaterní enzymy atp.), hematologii, příp. sérologii - při recidivách je vhodné konzilium internisty, kožaře, příp. imunologa - dig.dg - musíme vyloučit specifická, dystrofická a maligní onemocnění - terapie - lokálně - obklady, zásypy a masti s kortikoidy - celkově - prostředky proti bolesti a svědění, při větším rozsahu ATB - velké hnisavé abscesy - chirurgické řešení - léčba celkového onemocnění ženy - u těžších formem herpetických infekcí - celkově acyklovir - u HPV - 20% roztok podofylinu nebo kys. trichloroctová - metoda volby je CO2-laser - pokud vulvitidy probíhají současně s infekcí pochvy, mluvíme o vulvovaginitidách - některé infekce mohou být STD - je potřeba vyšetřit i partnera Inflamatio glandulae vestibularis majoris (Bartholini) = bartholinitida - zánět části nebo celé bartholinské žlázy - postihuje hlavně mladší, sexuálně aktivní ženy - patogeneze - začíná to jako zánět vývodu žlázy (bakterie potvory tam nalezou z pochvy) - vývod zduří a stagnuje tam obsah - tím vzniká empyém (pseudoabsces) - pokud se to neřeší - šíří se zánět i do okolí a vzniká skutečný absces - zánět se často opakuje (hlavně u žen s recidivujícími výtoky) - postupně vzniká retenční cysta - chronická forma zánětu - proces je obvykle jednostranný - etiologie - nejčastěji kolibacilární mikroorganismy (e.coli), chlamydie, gonokok, streptokoky a stafylokoky - klinický obraz - zhoršující se bolest a otok v oblasti vchodu poševního - žena nemůže sedět, obtížně chodí - jak se rozvíjí zánět, stoupá i teplota - poševní vchod je zúžený, bolestivý, největší místo zduření - zadní strana malého stydkého pysku - empyém může spontánně perforovat - chronické stádium - nebolí, žláza je zduřelá, pohyblivá, citlivá na pohmat - laboratoř - zvýšené zánětlivé markry - diagnostika - stačí aspekce a palpace zevních rodidel, původce zjistíme mikrobiologicky (to by blbej neřek) - dif.dg - musíme vyloučit kapavku, páč podléhá hlášení - terapie - - počáteční stádia - konzervativně - klid, obklady, ATB, analgetika - empyém a absces - incize, drenáž, chemická extirpace - po pouhé incizi a drenáži dochází často k recidivám - chemická extirpace ložiska obvykle eliminuje - retenční cysta - lze exstirpovat klasicky Záněty pochvy - zánět pochvy je velmi časté onemocnění sexuálně aktivních žen - vzniká přemnožením patogenních mikroorganismů v pochvě při poruše ekologické poševní rovnováhy Fyziologie poševního ekosystému - přirozená ochrana genitálního ústrojí před rozvojem zánětu - ochranu tvoří několik faktorů, které se vzájemně ovlivňují - slizniční imunitní systém - - velké množství IgA, v cervikovaginálním sekretu je množství leukocytů - hormonální hladiny menstruačního cyklu - v prepubertálním období - je málo estrogenů - stěna pochvy je tenká, je tam málo glykogenu - tudíž je pH pochvy spíše alkalické - puberta - nástup produkce estrogenů, zesílení poševní stěny, stoupá ve stěně glykogen, který maj rádi laktobacily, kteří ho papají a tvoří laktát - kyselé pH - postmenopauzálně - hormony opět klesají, sliznice atrofuje, laktobacily mizí, pH je spíše neutrální - endogenní poševní flora - pestrá směs aerobů a anaerobů ve vzájemné rovnováze - složení je individuální u každé ženy, závisí na mnoha faktorech (hormony, sexuální aktivita, manipulace v pochvě, celkové choroby, ATB atp.) - v jednom gramu poševního sekretu je asi 106 bakterií - hlavní jsou tam laktobacily - G+ aerobní tyče (nebo fakultativně anaerobní) - fermentují glukózu na laktát - zajišťuje to kyselost sekretu (pH 3,8-4,2) - produkce peroxidu vodíku - je toxický pro některé baterie - produkce bakteriocinů - bílkoviny s baktericidním účinkem, jsou na povrchu laktobacilů - nejč. mikroorganizmy v pochvě zdravé ženy: Lactobacillus, Diphteroides, Stafylococcus epidermidis, ae bakt.: beta hemolyt. streptokoky, gardnerella vaginalis, ureaplasma urealyticum,....... - kyselé pH - v průběhu menstruačního cyklu dochází ke kolísání, při menstruaci se snižuje obsah glykogenu ( je tam pH nejvyšší (ještě díky menstruační krvi) - rozvoj aerobní flory - uprostřed cyklu je pH nejnižší a ekosystém je vyvážen Poruchy poševního ekosystému - dle odečtu barevných poševních nátěrů hodnotíme 6 mikrobních poševních obrazů (MOP) - jenže některé nové klinické jednotky to nepostihuje, proto by bylo třeba to přehodnotit... - charakteristika nálezů dle Jírovce, Petera a Málka - MOP I. (fyziologický) - Döderleinovy tyčky (laktobacily), epitelie, hleny - MOP II. (nehnisavý) - smíšený obraz tyček a koků, leptotrichie, mobilunci (vibria), ojedinělé leuko a epitelie - MOP III. (hnisavý) - záplava kokoidních bakterií a leukocytů, laktobacily chybí, epitelií je málo - MOP IV. (kapavčitý) - leukocyty (záplava), diplokoky, laktobacilus chybí - MOP V. (trichomonádový) - trichomonas vaginalis, smíšená bakteriální flora, leukocyty - MOP VI. (kvasinkový) - oválná tělíska spor nebo mycelia, hojné epitelie Diagnostika: - anamnéza, zhodnocení makroskopického vzhledu pochvy a sekretu (barva, hustota, stíratelnost...) - mikroskopické vyšetření nativního nátěru - - vzorek z přední poševní stěny naneseme na sklíčko, přidáme kapku FR, dáme krycí sklíčko a prohlížíme (400x) - hodnotíme leukocyty, epitelie, klíčové bb. - pohyb mikroorganismů vidíme nejlépe ve fázovém kontrastu - aminový test - sekret smícháme s roztokem KOH - pokud tam jsou nějaké biogenní aminy, alkalizací se uvolní a my je poznáme čichem - zapáchají po rybách (vaginóza) - potom to překryjeme sklíčkem a opět pozorujeme v mikroskopu - KOH nám rozpustil téměř všechny bb. kromě kvasinek - měření poševního pH - - papírek přiložíme na přední stěnu poševní, v horní polovině - pokud je pH pod 4,5 je infekce či bakteriální vaginóza málo pravděpodobná (pod 5%) - pokud je pH nad 4,5 je přítomnost normální flory vyloučena - mikroskopické kultivační vyšetření - - odběr - ze zadní klenby - to odebíráme cervikovaginální sekret - z přední stěny - odebíráme jen vaginální ekosystém - stanovení bakteriálních genů, Ag, DNA, RNA (AFIRM) - kolposkopie - serologie - biopsie - nejčastější chyby: přecenění MOP nevyužití jednoduchých klin. vyš.: stanovení pH, nativní mikroskopie (nebo po aplikaci KOH), test s KOH Vulvovaginální infekce: - bakteriální vaginóza, vulvovaginální kandidóza, trichomoniáza, ae vaginitis, atrofická vaginitis, herpes genitalis, laktobacilóza Vaginosis bakterialis - nezánětlivá porucha poševního ekosystému - dochází tam k částečné redukci až k vymizení laktobacilů a přemnožení aerobní a anaerobní flory (hlavně anaeroby) - epidemiologie - časté - RF - kouření, časté střídání partnerů - hl.roli hraje patrně gardenella vaginalis - tvoří obraz tzv. klíčových bb (clue cells) - tyto bb. byly klíčem k rozluštění nové klinické jednotky - klíčové bb. jsou odloupané epitelie, které na sobě mají nalepené gardenelly - tím jak se ty epitelie odlučují a rozpadají, tak stoupá množství sekretu a jeho pH, což podporuje růst anaerobů - anaeroby produkují kyselinu sukcinovou a biogenní aminy (hlavně kadaverin a putrescin) - zápach po rybách - klinický obraz - hojný vodnatý výtok, příp. zápach - zápach se zhoršuje po nechráněném styku, kdy se obsah pochvy alkalizuje spermatem - není bolest, svědění či dysurie!!!, při vaginálním vyšetření není přítomnost zánětu tkáně - komplikace - zánět dělohy, zánět pooperačního pahýlu pochvy, močových cest, hluboký zánět pánevní - vaginóza je RF předčasného porodu - nelze vyloučit ani účast na karcinogenezi - diagnóza - přítomnost tří ze čtyř kritérií - homogenní vodnatý výtok - pH v rozmezí 4,7-5,5 (vyšší pH signalizuje možnost zánětu) - klíčové bb. - pozitivní amniový test - amin test a pH odhalí 90% případů - proto se to doporučuje jako screening - kultivace obvykle není nutná - terapie - indikována - při klinických obtížích, v první polovině tehotenství, před vaginální či abdominální operací - per os - metronidazol (v těhotenství radši klindamycin) - lokální aplikace tablet s laktobacily (nebo bílého jogutru s živou kulturou - doporučováno dříve) Colpitis bacterialis - klasický hnisavý zánět - etio - streptokoky, stafylokoky, e.coli - gonokok a chlamydie u žen ve fertilním věku obvykle hnisavý zánět neudělají! - klinický obraz - hojný hustý výtok, bolest při styku (dyspareunie) - akutní forma - zarudlá, zduřelá sliznice, fluor je žlutý až smetanový, často zapáchá - chronická forma - množství fluoru klesá, obraz je nevýrazný - sliznice může mít zrnitý vzhled (colpitis granularis) - u postmenopauzálních - může být hojný vodnatý výtok s příměsí krve - je to dáno tím, že u nich je sliznice tenká a dochází tam snadněji k transsudaci tekutiny - diagnostika - kultivace s citlivostí - diagnóza - obvykle nečiní problém - pokud je ve výtoku krev, musíme myslet i na malignity - infekce aureem může vzácně způsobovat syndrom toxického šoku - terapie - lokální léčba chemoterapeutiky (nitrofurantoin, furadantin, nitroimidazol) nebo ATB dle citlivosti - u chronických forem doporučujeme celkovou léčbu ATB - někteří původci se přenášejí pohlavně (gonokok, chlamydie, vibria) - prevence - dodržování osobní a sexuální hygieny Trichomoniasis (colpitis parasitaria) - způsobuje ji prvok - Trichomonas vaginalis (bičíkovec) - nejlépe si žije v anaerobním prostředí, nesnáší vyschnutí, toleruje jakékoli pH, ale aktivní je hlavně v kyselém - klinický obraz - v akutním stádiu - bolesti v podbřišku, hojný řídký výtok, dyspareunie, někdy svědění rodidel - při zvýšené teplotě se objeví i dysurie - sliznice je zduřelá a zarudlá, v klenbách se hromadí řídký, zpěněný výtok - akutní fáze rychle přechází do chronicity a příznaky mizí - ženy jsou pak asymptomatické - u mužů pak vzniká uretritida, ale příznaky nejsou výrazné - diagnóza - v akutním stádiu je snadná, v nativním preparátu jsou pohyblivé trichomonády - v chronickém stádiu hledáme v nátěru trichomonády dost blbě, je lepší kultivace - terapie - nitroimidazolové preparáty, celkově, 10 dní nebo jednorázově 1,5-2g - izolovanou vaginální terapii nedoporučujeme - je riziko rozvoje rezistentních kmenů - je to STD, nutné rovněž léčit všechny sexuální partnery Colpitis virosa - bývá zpravidla spojena s postižením vulvy nebo cervixu - etio - hlavně HSV a HPV - patogeneze - viry se replikují v jádru, to se zvětšuje, kontrastuje s jasnou perinukleární zónou (halo) - infekce HSV 2 - častěji u mladých, probíhá hůř u žen - virus perzistuje v regionálních ggl. a při oslabení se reaktivuje (stres, menses...) - infekce HPV - je jich známo přes 80 druhů, některé jsou spojovány s malignitami - infikované bb. proliferují a vytváří benigní papilomy - klinický obraz - HPV infekce je nebolestivá, HSV puchýřky obvykle provází bolest a svědění - HSV - puchýřky, praskají, tvoří se krusty... - HPV - condylomata accuminata - jsou to STD, riziko přenosu je až 80% - diagnostika - imunofluorescence, elektronová mikroskopie, PCR - dif.dg - afty, ulcus molle či durum, malignity u condylomat - terapie - jako u postižení vulvy, hlavní je prevence - bezpečný sex... Cervicitis - na cervixu je přechod epitelů - vrstevnatý dlaždicový přechází do jednovrstevného cylindrického epitelu v endocervixu - cylindrický epitel je náchylnější k infekci, proto patogeny v pochvě rel. neškodné mohou lépe napadat cervix - ochrana - sekrety endocervixu (sIgA, leukocyty...) - šíření - infekce se může dostávat do hlubších vrstev - endomyometritis cervicis uteri - šířením do okolního vaziva vzniká parametritis - směrem nahoru - zánět děložního těla, adnex nebo hluboký pánevní zánět - cervicitida může vzniknout společně s kolpitidou - etio - nejčastěji chlamydie, smíšená bakteriální flora, mykoplazmata a gonokok - chlamydie - IC parazit, v bb. tvoří inkluzní tělíska, mimo bb. elementární tělíska - v bb. se množí, ta se pak rozpadá a vysypou se nevá elementární tělíska . to trvá asi 48-72h - chlamydiová infekce je nejčastěji právě v cervixu a je až v 30-50% klinicky němá - dlaždicový epitel není poškozen! - klinický obraz - hojný výtok, tupá bolest za sponou a v kříži - akutní - bývá i zvýšená teplota - chronický - bolestivá menstruace, dyspareunie, příp. sterilita - nález na hrdle - prosáklé, zarudlé, kontaktně krvácí, bolestivé, hojný fluor - při přestupu zánětu do parametria - jsou bolestivé pohyby hrdlem - 10% chronických zánětů způsobuje zánět děložního těla a tuby - u mužů způsobují až polovinu negonokokových uretritid - mohou probíhat bezpříznakově a muž je rezervoárem infekce - laboratoř - aerobní a anaerobní kultivace materiálu z hrdla - kultivace na chlamydie je drahá, dělá se průkaz antigenů ELISou nebo přímou imunofluorescencí, příp. PCR - sérologie je nevhodná - dif.dg - musíme vyloučit malignitu (kolposkopie, cytologie, biopsie), a primární kolpitidu - terapie - měla by být dostatečně agresivní a dostatečně dlouhá - ATB podáváme vždy celkově, místní léčba je málo úspěšná - chlamydie - doxycyklin nebo erytromycin, příp. klindamycin, léčíme 14 dní - prevence - zásady osobní hygieny, chlamydie je STD ale zatím nepodléhá hlášení Endometritis = zánět sliznice děložního těla - dle rozsahu popisujeme prostou endometritidu (zánět je omezen jen na zonu funcionalis sliznice - ta co se odlučuje) - a endomyometritidu - postižena i je i zona basalis a myometrium - zdroj - hlavně ascendentně (hlavně při instrumentálních či digitálních manipulacích) - zdroj mohou být taky zbytky plodového vejce po potratu nebo po porodu - cesta z vejcovodů je méně častá - etio - smíšená anaero/aero flora, gonokok, chlamydie - někdy i tbc - to se tam dostává hlavně z vejcovodů - klinický obraz - bolesti v podbřišku, zvýšená únavnost, nepravidelné špinění až krvácení, výtok - při prosté endometritidě - obvykle normální palpační nález - při endomyom. - děloha je prosáklá, zvětšená, bolestivá - stoupá teplota, puls, někdy meteorismus - hluboký zánět svaloviny přechází velmi často na vejcovody, později se rozvíjí známky hlubokého pánevního zánětu - chronická forma - nepravidlené nebo silné menses, tlak a bolest v podbřišku, propagace do zad, malátnost - endometritis gonorhoica - přechodná fáze kapavky, může se během několika cyklů spontánně vyhojit - tbc endometritida - granulační tkáň ve stěně, může kaseifikovat, odcházejí sýrové hmoty - při zánětu může dojít k obturaci hrdla a v děloze se hromadí obsah - první se zmírní výtok, stoupá tlak v podbřišku - rozvíjí se mucometra nebo pyometra - laboratorní vyšetření - mikrobiologie z hrdla či z děložní dutiny, zánětlivé markry - u prosté endometritidy nemusí být zvýšena ani FW ani leukocytóza - při nepravidelném krvácení je třeba myslet i na karcinom, kyretáž ale provádíme pod ATB krytím - terapie - odpovídá požadavkům léčby hlubokého pánevního zánětu - ATB s dostatečným tkáňovým průnikem, v dostatečné dávce, tlumíme bolest, klidový režim, teplo Následky zánětů - chronický fluor - PID - sexuální dysfunkce - pánevní bolest - sterilita - GEU Záněty vnitřních rodidel - diferenciální diagnostika ( doc. Mašata) Vulvovaginální infekce: - bakteriální vaginóza, vulvovaginální kandidóza, trichomoniáza, ae vaginitis, atrofická vaginitis, herpes genitalis, laktobacilóza Trichomonádová infekce: - symptomy: žádný 9-56 % případů výtok 50-75 dyspareunie 10-50 dysurie 30-50 - nález: difuzní vulvární erytém 10-37 % hojný výtok (žlutý/ zelený/ pěnivý) 50-75 zánětlivě změněná poševní sliznice 20-75 jahodový cervix při kolposkopii 45-90 - častý spouštěcí mechanismus: menstruace - pH > 4,5 66-91 - pozitivní test s KOH 50 - nativní preparát - pohyblivé trichomonády 40-80 - přímá imunofl. 80-90 % senzitivita - kultivace 95 % senzitivita - zlatý standart dg - barvená preparáty 50-90 % senz. - záv. na zkušenostech - cytologický preparát 56-70 % senz. ale velmi nízká specifita Th: 5-nitroimidazolové preparáty: Metronidazol (1x2g či 3x250mg 7 dní) nebo Ornidazol, léčit sex. partnery Bakteriální vaginóza: - musí být splněny 3 ze 4 kritérií: - výtok řídký homogenní který lpí na poševních stěnách ale je lehce stíratelný - pH poševní > 4,7 - přítomnost Clue cells (klíčových bb) - pozitivní test s KOH (rybí zápach) - kultivace před léčbou není nutná (polymikrobiální inf., navíc Gardnerella je i u 60% zdravých žen), cytologie se též nepoužívá Th: asymptomat. - není jednotný názor, přeléčit před plánovanými operačními výkony, sex. partnery není třeba léčit symptomat. - 7 denní léčba Metronidazolem či Klindamycinem Aerobní vaginitis - dymikrobie se zvýšeným zastoupením koků a koliformních baktérií a leu - hnisavý výtok - pH > 4,6 - mikrosk. - přít. bakterií, leu a bazálních epitelií - normálně estrogenizovaný terén Vulvovaginální kandidóza - Candida albicans (85-90%) - 2. nejč. vyvolavatel poševních infekcí; méně časté: Candida tropicalis, T. glabrata, C. Kruzei,... - RF: těhotenství, HAK s vysokým obs. estrogenů, DM, ATB, přilehavé nylonové prádlo, nevhodné deodoranty,.. - symptomy: akutní pruritus, výtok - tvarohovitý či sýrovitý (vodnatý či hustě homogenní), bez zápachu, dyspareunie, dysurie, erytém, drobné papulopustulky na periferii, otok - příznaky obvykle začínají týden před menstruací - nativní preparát s 10% KOH Th: lok. th: azolová antimykotika (clotrimazol, miconazol, econazol,...) - krátkodobě ve vysokých dávkách nystatin - užíván dříve, má nižší účínnost celk. th: fluconazol, intraconazol (současně šetřit játra Poševní laktobacilóza - podobá se rekurentní vulvovag. kandidóze - kultivace na přít. plísní je neg., antimykotická léčba je neefektivní - nutno odlišit cytolytická vaginózu, kt. se objevuje v luteální fázi, podráždění vulvy a pochvy - obtíže mají cyklický charakter, s maximem obtíží týden před menstruací, po menstr. vymizí - bez Th spont. nemizí - výtok hustý, bělavý, krémovitý nebo tvarohovitý; svědění, pálení - v nátěru dlouhé filamentózní Laktobacilly (patol. forma) Th: PNC, TTC, Klindamycin Bakteriální záněty pochvy - hnisavý zánět ve fertilním věku vzácně - nutno odlišit cervicitis Atrofická vaginitis - nedostatečná stimulace pochvy estrogeny (prepubertání dívky, kojící, postmenopauzálně) - smíšená bakt. flora nahrazuje kyselou floru - příznaky: hustý výtok, dyspareunie, suchost pochvy; nález: sliznice zarudlá zduřelá, výtok žlutavý, zapáchající - dg- mikrosk. vyš. barveného preparátu a kultivační vyš. Th: lokální aplikace chemoTh - nitrofurantoin, nebo atb - framykoin, kauzální Th - lok. aplikace estrogenů Cytolytická vaginóza - příčina - přemnožení někt. druhů laktobacilů („sy přerůstání laktobacila") - podobné příznaky jako kandidové infekce - pruritus, pálení, bělavývýtok, dyspareunie - příznaky v luteální fázi - neprokáže se přít. kvasinek; pH 3,5 - 4,5 Th: výplachy bikarbonátem sodným (30-60 g na litr teplé vody) D Vývoj reprodukčních orgánů ženy v průbehu života ženy Prvé náznaky gonád se zjeví cca. 4. t. kdy měří embryo asi 4 - 5mm, indiferentní stádium trvá asi do velikosti embrya 15mm. Na vrchole vývoje mesonefros leží na zadné straně embrya Wolfovo tělísko, medioventrálně se začne vytvářet základ pohlavní žlázy a spolu s tělískem dáva vznik plice urogenitalis. Pruhy buněk tu vrústají do mesenchymu, nazývané jako germinální epitel. V 5.t. tuto oblast zaplavují prvopohlavní buňky, ještě nediferencované , jsou základem budoucích oocytů a spermií. V následujícím období nastává diferenciace, osamostatnění pohlavních žláz od mesonefros se koná prohlubovaním longitudinálního zářezu. Krom Wolfova vývodu se v průbehu 6.t. vytváří Mullerův vývod, roste kraniálně /otvírá se do tělové dutiny/ i kaudálně /končí slepě/ v epitelu laterální stěny mesonefros. Kanálky rostou, prodlužují se a pak postupně se přibližují a tvoří genitální provazec a Mullerove vývody se spojí, dotknou se dorzální stěny kloaky na rozhraní VU základu a sinus urogenitalis. Tu se vytvoří Mullerův hrbolek, vývody se spojili a vznikl canalis uterovaginalis a vyúsťují do ventrálního odd. kloaky. Pohlavné žlázy jsou ještě stejné. Až koncem 2. a začátkem 3. měs. začíná rozlišování.. V 8.t. se odděluje gonáda od mesonefros a zůstane s ním spojena jenom v oblasti hilu. U ženského zárodku proliferuje germinální epitel mnohem dýl než u mužského. Nejprve se začnou formovat buňky v oblasti hilu, mezi ně se začne proplétat pojivové vazivo, buňky tak dostanou vzhled pohlavních provazců, vzniká i medulární vazivo. V 8.t. možno už roreznat kortex a medulla ovarii, z ní mezenchymova a epitelová masa zasahuje do pritoneální duplikatury a vytváří mesovarium. V průbehu 3..měs. se začnou z prvopohlavních buněk vytvářet oogonie obklopené vrstvičkou buněk epitelových /primordiální folikl/ V každém ovarii je cca. 200 - 400 tis. Ovarium se zvětšuje na jeho povrchu vzniká tunica albuginea, z Wolfova tělíska vznikne epoophoron. Z Wolfova vývodu, který u ženy zaniká,se můžou ve stěně dělohy nebo pochvy zachovat tzv. Gartnerove kanálky / potenciálně nadorotvorné / Základ vnitřních rodidel Spojení obou W a M vývodů do kloaky v indif. std. M vývody už téhdy splynou a dají vznik uterovaginálnímu kanálu, z kt. vznikne krček dělohy a část pochvy. Z prox. částí vzniká corpus uteri, druhá část pochvy se vytvoří ze sinus urogenitalis proti kterému vyrůstá Mullerův hrbolek. Epitel dělohy a vejcovodů vzniká z M vývodu a epitel pochvy ze sinus urogenitalis Základ zevních rodidel východiskem je kloakálný hrbolek , z něj se vytváří penisovitý falus, obklopen spředu i ze stran pohlavním valem a řasou. U žen tento falus zaostává ve vývoji a vytvoří se z nej clitoris, z postranních valů se vytvoří labia majora pudendi, ze záhybů labia minora pudendi a frenulum clitoridis. z urogenitálního orifícia se vytváří vestibulum vaginae, oba pohlavní valy se v určité vzdálenosti od análního otvoru později spojí v commisura labiorum Pohlavní žlázy uložené původně v břišní dutine postupne s přibližujicím se koncem těhotenství sestupují do malé panve. Novorozenecké období - je pod vlivem estrogenů matky - tělo je estrogenizováno - v ováriu najdeme folikuly v různém stupni zralosti, žlázky na endomteriu secernují hlen... - situace v pochvě připomíná proliferační fázi cyklu, mění se pH na kyselé, objevuje se laktobacilus, žlázky tvoří hlen - fluor neonatalis - ve 3% vzniká zduření mléčné žlázy Kojenecké a dětské období - období je charakterizované funkčním klidem, pohlavní orgány se zvětšují úměrně somatickému růstu - probíhá pouze somatický a intelektuální vývoj - ovaria a děloha jsou malé, endometrium nízké - děloha - poměr hrdla k tělu je 2:1 (uterus infantilis) - pochva - sliznice nízká, malé bb., pH neutrální či bazické, laktobacilus není přítomen, MOP 0 Puberta - při aspekci je nejnápadnější vývoj prsů a pubického ochlupení a redistribuce tělesného tuku - první zevní projev - růst prsů (tzv. stádium prsního poupěte) - první projev působení estrogenů na periferní tkáně - začíná mezi 8 a 13 lety - růstový výšvih - rovněž vcelku počáteční příznak (náznaky již v 10letech) - pubické ochlupení se obvykle objevuje až po prsním poupěti, kolem 11.roku - ale u třetiny dívek mu naopak předchází - růst prsů je zpočátku dán prodlužováním a ztlušťováním vývodů žlázy vlivem estrogenů - po ovulaci se žlutým tělískem produkuje progesteron, který působí tvorbu lalůčků a dále prsy zvětší - menarché - u nás začíná v průměru v 13 letech (2 roky po počátku vývoje prsů) - prsa jsou v té době dobře vyvinutá (M4) a ochlupení pokročilé (P3-P4) - první dva roky po menarché je 50-90% cyklů anovulačních - pokračuje růst pánve, zvětšuje se množství podkožního tuku - po menarché dívky vyroste ještě průměrně o 7,5cm (2,5-17,5cm) - růst dívek je ukončen obvykle v 15 letech - Tannerova stupnice - - hodnocení prsů - - M1 - preadolescentní mamma puerilis - M2 - stádium poupěte - M3 - zvětšování a elevace dvorce - M4 - bradavka a dvorce vystupují nad úroveň prsu - M5 - zralé stádium - hodnocení pubického ochlupení - P1 - preadolescentní, žádné ochlupení - P2 - sporý nárůst dlouhého, slabě pigmentovaného chmýří, rovné nebo mírně zvlněné - hlavně u kořene penisu nebo podél lábií - P3 - tmavší, hrubší a více vlnité ochlupení, šíří se řídce přes symfýzu - P4 - ochlupení adultního typu, plocha ochlupení je ale menší než v dospělosti - P5 - adultní ochlupení Generační období - anatomická a funkční zralost pohlavních orgánů - cyklicky se opakující změny - ovariální, endometriální... Klimakterium Klasifikace a terminologie - premenopauza - období předcházející menopauze - menopauza - poslední menstruace - trvalé vymyzení menstruace v důsledku vyhasínající folikulární aktivity ovárií - perimenopauza - období bezprostředně před a rok po menopauze - postmenopauza - za rok po menopauze a dál - klimakterium - přechod - období hormonálních změn, které charakterizují přechod z premenopauzy do postmenopauzy - u většiny žen se objevuje specifický syndrom - klimakterický sy - hormonální změny - - ztráta cykličnosti hormonální sekrece - vzestup FSH (často i LH), následek poklesu ovariální sekrece inhibinu B - pokles hladin E2 - extragenitální tvorba estrogenů ¨ Charakteristika jednotlivých částí - premenopauza - menstruace pravidelná nebo polymenorea, hypermenorea, příp. oligomenorea - laboratoř - normální E2, GT, nízký progesteron, postupná ztráta cykličnosti - fyziologická anovulační sterilita s luteální insufficiencí - perimenopauza - nepravidelné menses - oligomenorea, hypomenorea až amenorea - zvýšený FSH, normální nebo vyšší E2 - reverzibilní folikulární insuficience ovária - postmenopauza - trvalá amenorea - trvalý hypergonadismus (vysoké GT - hlavně FSH) a hypoestrinismus - inreverzibilní folikulární insuff. ovaria s trvalou sterilitou Symptomy estrogenního deficitu - příznaky deficitu estrogennů (přirozeného nebo umělého - operace...) rozdělujeme do tří skupin - příznaky akutní - klimakterický syndrom - příznaky subakutní - organický estrogen-deficitní syndrom - příznaky chronické - metabolický estrogen-deficitní syndrom Klimakterický syndrom - obtíže se vyskytují se značnými individuálními rozdíl (objeví se několik let před menopauzou nebo i po ní) - návaly horka - jeden z prvních projevů, dané vzomotorickou nestabilitou - jsou spojeny s pocity horka v horní polovině těla, objektivně zjistitelný vzestup teploty na kůži prstů - trvají od půl do 5 min - v noci - „noční pocení" - mohou vyvolat poruchu spánku - pocení - zpravidla doprovází návaly - různé intenzity a lokalizace - další symptomy - značná variabilita - bolesti hlavy, závratě, parestézie, palpitace, tachykardie, arytmie, dyspnoe, GIT obtíže - psychopatologie - deprese, anxieta, předrážděnost, nervozita, neschopnost soustředění - nebylo zjištěno, že by psychopatologické jevy korigovaly s hladinami hormonů, je to patrně dáno ukončením reprodukčního období života - součet faktorů sociálních, osobnostních apod. - hodnocení potíží - tzv. menopauzální index - ženy hodnotí tam 10 příznaků - návaly horka, potu, poruchy spánku, předrážděnost, deprese, závratě, poruchy koncentrace, bolesti kloubů, hlavy a bušení srdce Organický estrogen-deficitní syndrom - přináší řadu subjektivních obtíží, které ženě komplikují život - díky poklesu estrogenu dochází k poškození některých orgánů atrofizací - kauzální je léčba estrogeny (viz. dále) - atrofie pochvy - postihuje všechny postemopauzální ženy, u 1/3 má příznaky - přížnaky začínají za několik měsíců, vrchol mají po 10-15letech - sliznice - atrofuje, vysychá, je náchylná k infekcím, mění se MOP - pH je zásadité - klinicky - suchost, dyspaerunie, pruritus a pálení v pochvě - atrofie uretry - atrofuje sliznice uretry a trigona - což vede k dysfunkci - příznaky - polakisurie, nykturie, urgence, inkontinence... - atrofie jiných sliznic - atrofuje sliznice úst, nosu, hltanu, oka, céka - příznaky - potíže s protézami, parodontóza, suchost v ústech, poruchy chuti, stomatitidy, suchost v nose, conjunctivitis sicca... - atrofie kůže - suchost, ztenčení, zvrásnění, lomivost nehtů a vlasů, řídne ochlupení - prsy - redukce tukové tkáně i žlázy, je nahrazována fibrózou, vyšší sklony k dysplázii - pánevní dno - ztráta tonu, atrofuje i podpůrný a závěsný aparát dělohy 12, A Mrtvý plod - příčiny, diagnostika, terapie, vedení porodu - mluví se o syndromu mrtvého plodu - protože mohou nastat komplikace, které ohrožují zdraví či život matky - zařazujeme sem (dle zákona) všechna úmrtí v těhotenství a za porodu, kdy se narodí plod o PH nad 500g bez známek života (srdeční akce, pohyb, dech, křik) Příčiny - ve 20-50% se příčina úmrtí neobjasní - příčiny se dají rozdělit na příčiny ze strany matky, plodu, placenty a event. pupečníku - příčiny ze strany matky - preeklampsie, eklampsie, HELLP sy, DM, nefropatie, hepatopatie, KV choroby, antifosfolipidový sy, abúzus léků, drog, septikémie, šok, krvácení - příčiny ze strany plodu - strukturální malformace, chrom. aberace, fetofetální transfůze dvojčat, imunní či non-imunní hydrops, DMP, infekce - placentární a pupečníkové příčiny - insuficience s IUGR, placenta praevia, abrupce, hemangiomy, teratomy, strangulace pupečníku, trombóza cév, chorioamnionitida, myxomy pupečníku.. - v posledních 30 letech se mění spektrum příčin - díky rozvoji diagnostických možností klesá úmrtnost na Rh-izoimunizaci, při IUGR a placentární insuff. - stále se ale nedaří snižovat úmrtnost při rozvinuté intraamniální infekci, při abrupci placenty - chromosomální aberace - 5-8% - kongenitální malformace a VVV - 12-20% - z toho jsou nejčastěji vady CNS (74%), muskuloskeletální vady (11%), urogen., VSV... - infekce - hlavně ascendentně z genitálního traktu, ale také virové infekce celkové (coxsackie B3 - myokarditida plodu, CMV, parvovirus) Diagnóza - subjektivní příznaky ženy - ochablost napětí prsů, únava, subfebrilie, změny pohybů plodu (až vymizení), výtok, krvácení, kontrakce - objektivní známky - nejsou ozvy plodu - stetoskop, doppler, CTG - USG - asystolie, dilatace srdce - pokud je plod mrtvý přes 7 dní - Spaldingovo znamení - střechovité překrývání lebečních kostí Rizika syndromu mrtvého plodu - DIC - vzniká uvolňováním látek z rozpadajícího se plodu, porušuje se uteroplacentární bariéra - vyvíjí se v 25-30% případů, nejčastěji 4-5týdnů po odumření plodu - intraovulární infekce a rozvoj sepse - vždy je nutná ATB profylaxe - vlastní rizika onemocnění matky které vedly k úmrtí - HELLP sy aj.... Diagnostický a terapeutický postup - při nálezu mrtvého plodu odesíláme ženu ihned na lůžkové gyn.por oddělení - pokud jsou známky komplikace, je lepší ji odeslat do perinatologického centra - po přijetí se provádějí následující vyšetření - TK,P,T, zevní a vnitřní gynekologické vyšetření, KO+diff., CRP, velké koagulační vyšetření, jaterky, iontogram, glykémie na lačno, TORCH, VDRL, USG, nepřímý Coombsův test, vyšetření na hemofilii. antifosfolipidové Ig, vyšetření plodové vody na kariotyp plodu, kultivace, panel virových infekcí, kultivace hrdla, krevní skupina matky - profylaxe - LMWH (0,2-0,4/24h), ATB - preindukce, indukce porodu - až po profylaxi, snažíme se pokud možno vyhnout s.c. - indukce probíhá obvykle snadněji a rychleji než u živého plodu - PG indukci začínáme hned po diagnóze - pokud žena krvácí a je podezření na odloučení placenty, je lepší provést klasickou indukci s disrupcí blan Vedení porodu s mrtvým plodem - po začátku pravidelné děložní činnosti je vhodné aplikovat epidurální analgezii, spazmolytika, příp. opiáty - neprovádíme epiziotomii (zvláště, je-li klenba lební zborcená) - zmenšovací operace nemají v moderním porodnictví místo... (tvoří velké riziko pro pacientku) - pokud nastane při vaginálním vedení urgentní situace (silné krvácení...) - provádíme urgentní s.c. - vždy rodíme plod s placentou jako celek, nepřerušujeme pupečník Vyšetření plodu a matky po porodu - k porodu je vhodné volat pediatra k ohledání mrtvého plodu - plod vždy odesíláme na patologii k pitvě Stupně autolýzy plodu - I. stupeň - buly na kůži (objevují se asi po 6-8 hodinách po porodu) - II. stupeň - odlučování pokožky v plátech (1-7 dní) - III. stupeň - odloučená pokožka s hemoragickou imbibicí, zborcení lebky, rozvolnění kloubů (po 7. dnu) Laboratorní vyšetření po porodu mrtvého plodu - stěr z hrdla a z blan (průkaz infekční příčiny) - kultivace z vývodných ústí plodu - vyšetříme placentu... Prevence - provádíme hlavně prevenci u dalšího těhotenství - pokud byla příčina genetická - genetické vyšetření - pokud byla placentární isuff. - hormonální vyšetření cyklu - každé těhotenství po porodu mrtvého plodu je rizikové (riziko dalšího mrtvého plodu je 7%) B Anemie v těhotenství Anémie - definice WHO - anémie v těhotenství je stav, kdy poklesne Hb pod 105 g/l v průběhu 2. trimestru Anémie relativní - těhotenská - nejčastější typ, je podmíněn nedostatkem Fe v organismu ve spojení s hemodilucí v těhotenství - je obvykle dobře kompenzována - najdeme ji až u 30% těhotných ve 3. trimestru Sideropenická anémie - jsou špatně tolerovány krevní ztráty při porodu, nedělky jsou náchylné k infekcím, nedostatek Fe je způsoben zvýšenými požadavky plodu na krvetvorbu, špatnou resorpcí Fe, krvácení - typické znaky této anémie (vedle obecných příznaků anémií) - ragády koutků, vypadávání vlasů, poruchy růstu nehtů... - léčba - preparáty Fe jsme schopni zvyšovat Hb o 8g/l za den... pokud nejsme schopni do porodu anémii zkorigovat tímto způsobem, podáváme erytrocytální náplavy - profylaxe - 60-80mg Fe denně od začátku těhotenství, vitamín E, správná životospráva Megaloblastová anémie - v těhotenství stoupají nároky na folát (hladiny folátu v těhotenství klesají zhruba na polovinu) - u těhotných, kdy prokážeme málo folátu v ery na počátku těhotenství se vyvine anémie do třetího trimestru, ženy s touto anemií mají větší sklon k vzniku gestoz, často i k potratům. - léčba je folátem /5 - 15 mg/, ale jde to dost špatně - doporučuje se hlavně profylaxe - folát po celou dobu těhotenství a laktace - profylaxe v prekoncepčním období snižuje výskyt defektů neurální trubice Hemoglobinopatie - thalasémie - u beta thalasemie major se dožívají jedinci zhruba puberty... - problém z porodnického hlediska tvoří hlavně beta thalasemia minor (je i u nás) - v těhotenství se manifestuje prohlubující se anémií - zvýšený počet potratů, náchylnost k infekcím (mohou vést ke smrtelné hemolytické krizi) - léčba - transfúze, podávání Fe je přísně KI (což bývá problém, protože dost často vypadá jako sideropenická...) - podáváme folát C Endometrióza - benigní onemocnění charakterizované přítomností funkčního endometria mimo obvyklou lokalizaci - postihuje zejména ženy v produktivním věku (30-40let) - základní příznaky - cyklické pánevní bolesti, dysmenorea, dyspareunie, porucha plodnoti - lokalizace - nejčastěji se nachází v malé pánvi vaječníky, vejcovody, děložní vazy - vzácněji - laparotomické jizvy, hernie, střevní kličky, měchýř, zevní rodidla - etiologie - vznik není dosud jednoznačně objasněn, je několik teorií - implantační teorie - při nějakých překážkách (stenóza hrdla, hypoplazie dělohy) dochází k refluxu menstruační krve z tuby na peritoneum a to s sebou bere endometriální bb, které se tam uchytí - imunologická teorie - dolpňuje předchozí myšlenku, normální bb. jsou při refluxu krve na peritoneum zničeny imunitou - k implantaci je tedy třeba jistá porucha imunity - metaplastická teorie - metaplázie coelomového epitelu peritonea na endometrium, na podkladě opakované iritace - dnes ale považujeme peritoneální iritaci spíše za následek než příčinu - indukční teorie - předpokládá vznik podobně jako předchozí teorie, ale ne na podkladě iritace, ale díky drážení chem. látkami - transportní teorie - přenos endometriálních bb. vaskulární a lymfatickou cestou - patogeneze - sliznice podléhá stejným hormonálním regulacím jako endometrium v děloze - podléhá hlavně vlivu estradiolu (za jednu z příčin stoupající incidence se považuje civilizační hyperestrogenismus) - endometrióza je progresivní - začíná jako malé světlé papulky, mění se v červená, hnědá a černá ložiska - pak dochází k jizvení, adhezím a k retrakci peritonea - může skončit jako obliterace malé pánve (tzv. „frozen pelvis") - diagnostika - stanovení diagnózy je možné pouze na základě vizualizace a biopsie - anamnéza - významná je cykličnost symptomů - vyšetření - u lehkých forem nic nenajdeme - těžší formy - zvětšená děloha, bolestivá, zduření v zadní poševní klenbě.... - USG, CA-125 (hladiny korelují se stupněm postižení), laparoskopie, histologie - dif.dg- zánět (nejsou zánětlivé markry), nádory - klasifikace dle lokalizace - - endometriosis genitalis interna - postihuje dělohu nebo vejcovod - endometrium prorůstá do myometria a tvoří tam dutinky vyplněné krví - adenomyomatosis uteri - zvětšení dělohy, dysmenorea, uzávěr vejcovodu - endometriosis genitalis externa - na vaječníku, vejcovodu (z vnějšku), peritoneu v pánvi, SU vazech, hrdle děložním... - ovariální endometrióza - od drobných ložisek až po čokoládové (Sampsonovy) cysty - endometriom může mít až 10cm, tvoří srůsty s okolím - endometriosis extragenitalis - méně časté, měchýř, střeva - klasifikace dle stupně závažnosti - - revidovaná klasifikace Americké společnosti pro plodnost (r-AFS - american fertility society) - 4 kategorie dle stupně postižení peritonea, vaječníků a vejcovodů - stádia - minimální, lehké, střední, těžké - klinický obraz - - asymptomatická forma - některá ložiska (ta která mají v sobě hlavně stroma) nemusejí moc reagovat na hormonální podněty - náhodné nálezy při laparotomiích/skopiích - symptomatická forma - závisí to lokalizaci - sekundární dysmenorea - bolestivé menses - pánevní bolest - cyklicky ke konci menses - dyspareunie - je při postižení SU vazů a při retroverzi dělohy - neplodnost - porucha ovulace, funkce žlutého tělíska, adhezím... - další projevy dle lokalizace - to je významné hlavně u extragonadálního postižení - na měchýři - polakisurie (3-6dní před menses), křečovité bolesti v měchýři, výjimečně hematurie - střevní lokalizace - poruchy pasáže až subileus - komplikace - - neplodnost - ovlivňuje reprodukční fce - centrálně (hormony), mechanicky (fibrózy a adheze), lokálně - při umístnění ve vejcovodu - ektopická gravidita - peritoneální dráždění prasknutím cysty, torze adnex... - ovlivnění porodní činnosti, poruchy odlučování placenty, vznik placenta accreta - terapie - taktika léčby je individuální - medikamentózní léčba - základem je hormonální léčba - princip - zastavit cyklické změny inhibicí tvorby ovariálních estrogenů - endometrium atrofuje - ovariální ložiska jsou často rezistentní (záleží na přítomnosti receptorů, vaskularizaci...) - skupiny léčiv - - progestiny (medorxyprogesteronacetát, gestrinon) - podáváme 4-6 měsíců, vyvoláme tím pseudograviditu, endometióza se mění na deciduu, poté nekrotizuje a resorbuje se, vzniká jizva - estrogen-gestagenní léčba - kontinuální užívání hormonální antikoncepce (6-9měsíců), rovněž způsobí pseudograviditu, vhodné u lehčích forem - danazol - syntetický derivát testosteronu s antigonadotropním účinkem, vyvoláme pseudomenopauzu - má ale androgenní a anabolický efekt, co nebývá žádoucí - GnRH- analoga (goserelin, buserelin) - kontinuální podávání zahltí receptory hypofýzy a utlumí sekreci gonadoliberinů - dočasný hypoestrogenní stav odpovídající menopauze - NÚ - návaly, pocení, poševní suchost... - chirurgická léčba - konzervativní - excize a elektrokoagulace ložisek, laserová vaporizace, rozrušení srůstů - radikální - abdominální hysterektomie a bilaterální adnexektomie - indikujeme u žen bez zájmu o těhotenství, u těžkých endometrióz D Klimakterium, menopauza Klasifikace a terminologie - premenopauza - období předcházející menopauze - menopauza - poslední menstruace - trvalé vymyzení menstruace v důsledku folikulární aktivity ovárií - perimenopauza - období bezprostředně před a rok po menopauze - postmenopauza - za rok po menopauze a dál - klimakterium - přechod - období hormonálních změn, které charakterizují přechod z premenopauzy do postmenopauzy - u většiny žen se objevuje specifický syndrom - klimakterický sy - hormonální změny - - ztráta cykličnosti hormonální sekrece - vzestup FSH (často i LH), následek poklesu ovariální sekrece inhibinu B - pokles hladin E2 - extragenitální tvorba estrogenů ¨ Charakteristika jednotlivých částí - premenopauza - menstruace pravidelná nebo polymenorea, hypermenorea, příp. oligomenorea - laboratoř - normální E2, GT, nízký progesteron, postupná ztráta cykličnosti - fyziologická anovulační sterilita s luteální insufficiencí - perimenopauza - nepravidelné menses - oligomenorea, hypomenorea až amenorea - zvýšený FSH, normální nebo vyšší E2 - reverzibilní folikulární insuficience ovária - postmenopauza - trvalá amenorea - trvalý hypergonadismus (vysoké GT - hlavně FSH) a hypoestrinismus - inreverzibilní folikulární insuff. ovaria s trvalou sterilitou Symptomy estrogenního deficitu - příznaky deficitu estrogennů (přirozeného nebo umělého - operace...) rozdělujeme do tří skupin - příznaky akutní - klimakterický syndrom - příznaky subakutní - organický estrogen-deficitní syndrom - příznaky chronické - metabolický estrogen-deficitní syndrom Klimakterický syndrom - obtíže se vyskytují se značnými individuálními rozdíl (objeví se několik let před menopauzou nebo i po ní) - návaly horka - jeden z prvních projevů, dané vzomotorickou nestabilitou - jsou spojeny s pocity horka v horní polovině těla, objektivně zjistitelný vzestup telpoty na kůži prstů - trvají od půl do 5 min - v noci - „noční pocení" - mohou vyvolat poruchu spánku - pocení - zpravidla doprovází návaly - různé intenzity a lokalizace - další symptomy - značná variabilita - bolesti hlavy, závratě, parestézie, palpitace, tachykardie, arytmie, dyspnoe, GIT obtíže - psychopatologie - deprese, anxieta, předrážděnost, nervozita, neschopnost soustředění - nebylo zjištěno, že by psychopatologické jevy korigovaly s hladinami hormonů, je to patrně dáno ukončením reprodukčního období života - součet faktorů sociálních, osobnostních apod. - hodnocení potíží - tzv. menopauzální index - ženy hodnotí tam 10 příznaků - návaly horka, potu, poruchy spánku, předrážděnost, deprese, závratě, poruchy koncentrace, bolesti kloubů, hlavy a bušení srdce Organický estrogen-deficitní syndrom - přináší řadu subjektivních obtíží, které ženě komplikují život - díky poklesu estrogenu dochází k poškození některých orgánů atrofizací - kauzální je léčba estrogeny (viz. dále) - atrofie pochvy - postihuje všechny postemopauzální ženy, u 1/3 má příznaky - přížnaky začínají za několik měsíců, vrchol mají po 10-15letech - sliznice - atrofuje, vysychá, je náchylná k infekcím, mění se MOP - pH je zásadité - klinicky - suchost, dyspaerunie, pruritus a pálení v pochvě - atrofie uretry - atrofuje sliznice uretry a trigona - což vede k dysfunkci - příznaky - polakisurie, nykturie, urgence, inkontinence... - atrofie jiných sliznic - atrofuje sliznice úst, nosu, hltanu, oka, céka - příznaky - potíže s protézami, parodontóza, suchost v ústech, poruchy chuti, stomatitidy, suchost v nose, conjunctivitis sicca... - atrofie kůže - suchost, ztenčení, zvrásnění, lomivost nehtů a vlasů, řídne ochlupení - prsy - redukce tukové tkáně i žlázy, je nahrazována fibrózou, vyšší sklony k dysplázii - pánevní dno - ztráta tonu, atrofuje i podpůrný a závěsný aparát dělohy Metabolický estorgen-deficitní syndrom - KVS - stoupá incidence ICHS, vyrovnává se rozdíl muži/ženy (estrogeny jsou protetktivní...) - osteoporóza - absolutní úbytek kostní hmoty (bez změny poměru mezi organickou a minerální částí) - častěji je u hubených žen a u kuřaček - klinické projevy - často až frakturou (Collesova fr., komprese obratlů, zlomeniny krčku femuru - jindy - bolesti páteře, kostí a kloubů Hormonální substituční terapie - kauzální léčba estrogen-deficitního sy - estrogen replacement therapy - ERT - v širším pojetí je to hormone replacement therapy - HRT - používáme při ní i gestageny - akutní příznaky estrogenního deficitu lze dobře léčit nehormonálně, subakutní a chronické jen hormonálně - příznivé účinky HRT - - odstraňuje v 90% příznaky klimakterického syndromu - je rovněž dobrá na urogenitální a vaginální příznaky - vyléčí i některé inkontinence - brání vzniku a recidivám IMC, snižuje urgenci, frekvenci močení a nykturii - účinná prevence KVkomplikací a osteoporózy - estrogeny pozitivně ovlivňují lipidový profil, inhibují tvorbu AT plátů... - prevence Alzheimra a Parkinsona, senilní makulární degenerace, stařecké slepoty, kolorektálního ca - rizika HRT - - zvyšuje se pravděpodbnost ca endometria, pokud podáváme spolu s gestageny, riziko téměž eliminujeme - pravidelné USG kontorly - ca prsu - je dokázáno, že HRT trvající 5 let riziko ca prsu nezvyšuje! - riziko je tedy velmi malé, ale i tak postupujeme obezřetně u pacientek s ca prsu v anamnéze - absolutní KI - ca prsu, ca endometria, hluboká žilní trombóza, akutní zánět jater 13, A Zevní a vnitřní porodnické vyšetření na konci těhotenství a za porodu - vlastní porodnické vyšetření na konci těhotenství dělíme na zevní a vnitřní Zevní porodnické vyšetření - aspekce - popisujeme tvar břicha, míru vyklenutí nad hrudník - pátráme po herniích, jizvách, striích (čerstvé - růžové; stříbřitě lesklé - po předchozích těhotenstvích) - typ ochlupení, pigmentace linea fusca.. - palpace - posuzujeme děložní velikost (umístění fundu, vzdálenost fundu od spony...) - tvar dělohy - u prvorodiček má tvar hruškovitý, u vícerodiček ovoidní - podélná poloha plodu - podélně ovoidní tvar, vícečetná těhotenství - kulovitá - děložní verze - srovnáme vzdálenost hran dělohy od střední čáry (prostě jestli je víc vlevo nebo vpravo) - obvykle je děloha v dextrotorzi - snažíme se nahmatat lig. teres na obou stranách - při dextrotorzi je lépe hmatné levé (je více napjaté) - Pawlíkův hmat - palcem a prsty pravé ruky obemkneme a šetrně stiskneme dolní děložní segment (ulnární hranu opřeme o symfýzu) - první fáze Pawlíkova hmatu - v této poloze hmatáme a hodnotíme dolní děložní segment - je-li prázdný - může to být příčná poloha plodu (pozor na placenta praevia) - je-li plný - je tam hlavička nebo konec pánevní - posuzujeme tvar, konzistenci, velikost, výšku uložení, odklon - nadměrná velikost segementu - u obrovských nebo hydrocefalických plodů - může být též relativní, hlavička je normální při zúžené pánvi - tzv. funkční diagnóza kefalopelvického nepoměru (tzv. zevní nepoměr) - schodovité vyklenutí dolního okraje nad symfýzu - tvar - bývá kulovitý, nepravidelný může být podmíněn třeba myomem - konzistence - pokud je plod dolů hlavičkou, je to tužší - pokud plod naléhá na střed - centrické naléhání, pokud má laterální odklon - excentrické - druhá fáze Pawlíkova hmatu - radiální hranu ruky přesouváme výše a snažíme se nahmatat krční rýhu plodu - pokud ji nahmatáme - je to jednoznačně podélná poloha hlavičkou - pokud ne - nejčastěji je to poloha podélná koncem pánevním (nebo může být hlavička hluboko v malé pánvi) - pohmat je ztížen u obézních a při hypertonu dělohy - podle průběhu posoudíme polohu - rýha probíhá šikmo a výše je tam, kde má plod bradu (musí být ve flexi) - třetí fáze Pawlíkova hmatu - posuzujeme polohu hlavičky vůči vchodu pánevnímu - hmatáme vzdálenost krční rýhy od symfýzy - čtyři prsty a výše - hlavička naléhá na vchod - tři prsty - hlavička je vstouplá malým oddílem, lze ji volně vysunout z pánve - dva prsty - ve vchodu je velká část hlavičky (i biparietální čára), hlavička se počíná fixovat ve vchodu - rýha je v rovinně symfýzy - na vchod již naléhá raménko, hlavička je v pánvi - jako dif.dg (abychom odlišili polohu koncem pánevním) - opatrně hmatáme prsty hluboko za symfýzu do pánve, pokud narazíme na rezistenci, je to hlavička - Budinův hmat - upřesňujeme diagnózu postavení plodu - jednou rukou tlačíme na roh děložní, čímž zvýrazníme vyklenutí protilehlé hrany děložní - zjišťujeme po obou stranách uložení hřbetu a malých částí plodu - pokud je v protilehlé hraně dělohy hřbet - hmatáme vyklenutí ukončená u fundu měkkou velkou částí pánevního konce (poloha hlavičkou), pokud je to poloha pánevním koncem tak u fundu hmatáme tuhou kulovitou hlavičku - na druhé straně pak vyhmatáme malé části, zejména nožky - drobné, pohyblivé dobře rozeznatelné rezistence - průkaz vitality plodu - průkaz akce srdeční - donedávna se to poslouchalo fonendoskopem, dnes US detektorem ozev plodu - pokud je dostatečně citlivý, tak je možné prokázat srdeční činnost již 8.-10. týden - místa slyšitelnosti ozev - břicho si v pupku rozdělíme na čtyři kvadranty - poloha podélná hlavičkou - maxima slyšitelnosti v dolních kvadrantech (ve středu umbilikospinální čáry - čára mezi pupkem a spinou iliacou ant.sup.) - poloha podélná koncem pánevním - v horních kvadrantach - poloha příčná - v oblasti kolem pupku - hodnotíme činnost srdce - frekvenci, pravidelnost a ohraničení - normální f= 110-150/min - tato metoda odliší jen hrubé patologie, přesněji bychom srdeční činnost zhodnotili kardiotachografem (indikujeme ji, najdeme-li dopplerem šelest) - diagnóza mrtvého plodu - pokud neslyšíme nic fonendoskopem, není ještě nic jisté (obezita, polyhydramnion, uložení) - nenajdeme-li nic ani US, tak už to vypadá hůř - ověření ale musíme provést real-time USG přístrojem - zevní vyšetření pánve - viz. dříve Vnitřní porodnické vyšetření - před vyšetřením opláchneme ženě rodidla desinfekcí - vyšetření se řídí pravidly vaginálního vyšetření (viz. gynekologie) plus tam jsou jisté speciality - vyšetření v zrcadlech - zaměříme se na topiku hrdla, event. na projevy zánětu - provedeme bakteriologii, sledujeme, zda se tam nevyskytují varixy - pokud je branka otevřená tak na 2cm, můžeme provést amnioskopické vyšetření - prosvítíme obaly plodu a sledujeme zakalení vody atp. - při nejistotě ohledně odtoku plodové vody - Temesváryho zkouška (5% bromthymol, indikuje alkalitu plodové vody na vložce) - krvácení z hrdla - může být normální, dáno roztahováním branky, je to ale vždy podezřelé z předčasného odlučování placenty, z krvácení při vcestném lůžku - palpace přední poševní klenby - co tam můžeme najít: - prázdná - typické pro příčnou polohu plodu, cave! placenta praevia - plná - hodnotíme její vyvinutí - plně nevyvinutá - plod je u vchodu pánevního - málo vyvinutá - menší oddíl plodu je už v malé pánvi - dobře vyvinutá - větší část plodu je již fixována v pánvi - podle konzistence hodnotíme kterým koncem tam plod je - hlavička - tuhá, rovnoměrně zaokrouhlená (lze vyhmatat švy a fontanely) - konec pánevní - měkčí hýžďová krajina, rozeznáme genitoanální rýhu s hrotem kostrče - palpace zadní poševní klenby - obvykle nebývá vyklenutá, výjimku tvoří placenta praevia cervicalis - palpace hrdla děložního - - popisujeme parametry ke stanovení cervix-skore - lokalizace, konzistence, stupeň zkrácení a dilatace - popisujeme stav zevní branky (u nulipar je ke konci uzavřená, u multipar zeje) - pokud zeje, zhodnotíme délku kanálu prstem - pronikneme k vnitřní brance (ta pokud je pootevřena, popíšeme průměr) - někdy vidíme vak blan (při porodu se trhá nebo ho porodník protrhne) - pokud je branka prostupná, tak hmatáme i části plodu - nahmatáme šípový šev, který promítáme do příslušného rozměru pánevní roviny a určujeme směr plodu (příčné - poloha I., šikmé - poloha II.) - hmatáme fontanely - podle nich popisujeme přesnou polohu plodu - pokud je plod koncem pánevním - hmatáme genitoanální rýhu (také se promítá do některé roviny pánevní - určení míry sestupu plodu podle palpace kostěných struktur - určujeme rovinu pánevní, kde se nachází velká část plodu - pokud plod naléhá na vchod nebo je v něm malou částí - vpředu dobře hmatáme celou symfýzu až k hornímu okraji, vzadu hmatáme vyhloubení os sacrum - při velké části ve vchodu pánevním - oblast vchodu již nehmatáme - vpředu již nehmatáme horní okraj symfýzy - při velké části v pánevní šíři - nehmatáme S3 a polovinu symfýzy (hmatáme jen spodní část symfýzy) - při velké části v pánevní úžině - vzadu nehmatáme sakrokokcygeální skloubení, vpředu nehmatáme zadní část symfýzy - hmatáme ještě dolní okraj spony a kostrč - vyšetříme vnitřně malou pánev - viz. roviny pánevní - zadní stěna spony - pátráme po exostózách, bolestivost při diastáze (rozestupu) - časté na konci těhotenství - hodnotíme arcus pubis - úhel ramen stydkých kostí, má být asi 90° - měříme vzádálenost tubera ischiadica - kontrolujeme kostrč - pokud je poúrazově ohnutá a zosifikovaá, musí provést refrakturu (pacientami poporodně špatně snášená bolest) B Endokrinní choroby v těhotenství Onemocnění hypofýzy - hypofýza je nutná pro udržení těhotenství, proto jsou vážné hypofyzární poruchy v graviditě vzácné Sheehanův sy - nejčastější příčina hypopituitarismu u mladých žen - ischemická nekróza hypofýzy následkem poporodní krevní ztráty či z hypotenze - žláza se během gravidity zvětšuje (2-3x), což je predispozicí tohoto sy - klinický obraz - první začne obvykle involuce mléčné žlázy, zástava laktace - nedojde k nastoupení pravidelné menstruace 6. týdne po porodu - objeví se známky hypofce štítné žlázy - únava, spavost - snížení pigmentace, ztráta ochlupení - diagnostika - nízké hladiny hormonů - léčba - substituční Onemocnění štítné žlázy - některé příznaky hyperfunkce žlázy se vyskytují v těhotenství normálně (je tedy těžké to rozeznat) - zvětšení žlázy, tachykardie, zvýšení teploty kůže... Graves-Basedow - v graviditě se nemoc nehorší, tendence ke zhoršení má ale v šestinedělí - vzácně se vytvoří tyreotoxická krize - u nepoznaných při zátěži (infekce, kontrakce dělohy, s.c.) - GBD mírně zvyšuje perinatální mortalitu a frekvenci hypertrofie plodu - léčba - metodou volby je konzervativní léčba antityroidálními preparáty (radiojód je KI, operace jde, ale nedoporučuje se) - při porodu musíme myslet na možnost vzniku fetální strumy (Ig lezou placentou) - může způsobit deflexi hlavičky - neonatolog by měl být připraven novorozence intubovat Hypotyreóza - ženy s výraznou hypotyreózou jsou obvykle neplodné - je to tedy v těhotenství docela vzácné - a vliv mírného snížení na graviditu je minimální Onemocnění nadledvin - diagnostika nemocí nadledvin je v těhotenství obtížná, mnoho parametrů funkce je změněno - opět mnoho symptomů se vyskytuje normálně - strie, otoky, hyperpigmentace, snížená tolerance glc... Addisonova nemoc - ženy s neléčeným Addisonem málokdy otěhotní - pacientky na substituční terapii mohou - byla zaznamenána vyšší incidence hypotrofických plodů, někdy se rodí z nadledvinovou insuff (vlivem terapie matky) - akutní addisonská krize v těhotenství - léčíme zavodněním a kortikoidy Cushingův sy - pacientky jsou obvykle neplodné - prognóza pro matku i pro plod je špatná, riziko potratů, intrauterinních úmrtí, prematurity Connův sy - velmi vzácné v těhotenství - vliv na těhotenství není dostatečně známý Feochromocytom - také vzácné (popsáno asi sto případů) - prognóza pro matku a pro plod je špatná - mateřská a perinatální mortalita je asi 0,5% (matka po porodu umírá na KV selhání, edém plic, CNS krvácení... C Pelveoperitonitis, parametritis, pánevní absces Pelveoperitonitis - zánět pánevní pobřišnice - peritoneum na zanícených orgánech je překrvené, pokryté fibrinem, tvoří se tam výpotek - peritonitis circumscripta - pokud je exsudátu hodně stéká do Douglasova prostoru a vzniká obraz pelveoperitonitidy - záněty v pánvi se díky této reakci brzy ohraničí střevními kličkami a omentem a vytvoří bariéru proti zbytku dutiny - hnisavá forma vede ke vzniku abscesu v Douglasově prostoru - abscessus cavi Douglasi (ten ale může vznikat i při perforaci appendixu - peritoneum může být drážděno i neinfekčně (torze cysty, nekrotický myom...) - hojením zánětů vznikají adheze, obliteruje Douglas - mění se těž postavení orgánů - děloha se fixuje v retroverzi flexi, adnexa jsou uložena v adhezích na zadním listě lig. latum - tomu se říká chronická adhezivní pelveoperitonitis - akutní průběh - vyšetření je bolestivé, že se nepodaří obvykle vyhmatat orgány v pánvi, v Douglasu je fluktující výpotek - léčba - jako léčba akutní adnexitidy - absces Douglasu - punkce, drenáž přes incizi v zadní klenbě poševní Parakolpitis, parametritis - zánět pánevního vaziva - pokud je zánět poševní sliznice velký, nebo pokud jsou tam vředy, tak může dojít k šíření do okolních tkání - parakolpitis - zánětlivé postižení vaziva pod poševními stěnami, nejčastěji na zadní stěně - plošná, bolestivá infiltrace stěny - subj. - bolesti při močení a defekaci - po zhojení vznikají v pochvě stenozující (cirkulární) pruhy - parametritis - zánět vaziva kolem dělohy - komplikace zánětů hrdla či těla děložního, hlavně po porodních poraněních, při umělém potratu, při výkonech v děloze - jedinělě hematogenní rozsev či descendentně z adnex - typy dle postiženého prostoru - parametritis anterior - směrem k měchýři, méně častá - paraproctitis - častější - parametritis lateralis - parametritis posterior - podél sakrouterinních vazů - šíření zánětu - směrem nahoru se podél psoatů může šířit do retroperitonea - směrem dolů je to vcelku ohraničené, jen málokdy se dostává podél velkých cév na stehno nebo na hráz - v postranních vazech bývá infiltrát jednostranný a přetlačuje dělohu na zdravou stranu - osud infiltrátu - - buď se resorbuje - nebo přechází do chronicity - nebo kolikvuje a vzniká abscessus parametrii - tendence perforovat (měchýř, rektum, ven...) hojením vznikají vazivové pruhy, které přetahují dělohu na postiženou stranu - parametritis retrahens (bolesti v podbřišku a v kříži) - klinický obraz - - začíná podobně jako akutní adnexitida, nemá ale obvykle peritoneální dráždění - průběh je zdlouhavý - teploty s třesavkami, tlakové bolesti v pánvi (vystřelují do stehen do zad), nucení na močení, bolest při defekaci - zhnisání se projeví vzestupem teplot a vzestupem bolesti - vyšetření - vedle dělohy je hmatná rezistence - dolů je ohraničená, bolestivá, horní hranice není zřejmá - rozsah nám ozřejmí i per rectum, infiltráty mohou být i kolem tříselného vazu - léčba - jako adnexitidy, abscesy incidujeme, drenujeme... Pánevní (tuboovariální) abces - méně časté komlikace chron. či rekurentního zánětu (PID), nebo následkem ak. inf. či inf. po potratu nebo porodu - anae bakt. (bacteroides) - asympt. x sympt. (většinou) - příznaky ak. či chron. pánevní infekce, fluktující rezistence v obl. adnex či rezistence v Douglasově prostoru - může pronikat do rektovaginálního septa ( závažnější symptomatologie: bolestivá defekace, bolest zad, bolestivost rekta... ( chirurgie + atb - život ohrožující komplikace abscesu - ruptura - dif dg: tuboovariální absces x a. Douglasova prostoru x periappe a. x GEU x ovariální malignita x myom x retroflektovaná inkarcerovaná děloha x endometrióza x karcinomatóza x divertikulitis s perf. Th: atb pro ae i anaeroby (aminopnc + inh. β-laktamázy + aminoglykosidy, pak dle citlivosti) opakovaně kontrolovat nález na břiše - pozor na peritonitis absces v rektovag. septu ( kolpotomie a drenáž abscesu, výplach každé 4h sterilním fýzákem špatný stav - laparotomie pokud neplánuje další graviditu ( hysterektomie s oboustr. adnexektomií - ruptura - život ohrožující situace Th: navíc zavedem perm. katetr, monitorujeme hodinovou diurézu, měříme CŽT, O2 maskou, kompletní vyš.a příprava k neodkladné operaci D Kryogenezace gamet a embryí před onkologickou léčbou ( MUDr. Karel Řeřábek ) Kryokonzervace gamet + embryí Spermie glycerol + lecithin / ze žloutku / , zmrazování při - 196°C....postupné ochlazování indikace: ( spermie nyní jsou, ale časem nebudou a pak je budeme potřebovat ) donogenní inseminace onkologická léčba nepřítomnost manžela nadbytečné spermie z TESE progresivně se zhoršující spermiogram Oocyty - propandiol, postupné ochlazování ( kryogenezují se velice špatně, na porovnání je DNA spermie chráněná, kondenzovaná, rezistentní vůči poškození ) Embrya - propandiol, nebo DMSO kryogenezují se dobře, seeding při - 196°C Indikace: nadbytečné embrya dárcovství oocytů, jež nelze zmrazit těžký OHSS Dárcovství spermií anonymita, dárce stojí mimo pár, spermie jsou 6 měsíců v karanteně / HIV vyšetření / indikace: azospermie genetická indikace nevysvětlitelné selhání fertilizace Dárcovství oocytů jako u IVF indikace: genetická indikace ovariální selhání opakované selhání fertilizace dle Beneše: Kryokonzervace embryí je postup, při kterém jsou embrya zamražena a uskladněna v tekutém dusíku při teplotě -196 °C. Kryokonzervace embryí přispívá k řešení problému nadpočetných embryí. Umožňuje přenášet současně do dělohy menší počet čerstvých embryí a tím minimalizovat riziko vícečetného těhotenství. V případě neúspěchu přenosu čerstvých embryí umožňuje další pokus - přenos embryí bez nutnosti opakování hormonální léčby a odběru vajíček. Embrya jsou uchovávána po dvou nebo třech kusech v kryoprotektivním roztoku, který brání jejich poškození během procesu zmrazování. Ne všechna embrya zmrazení přežívají, nicméně přenášet je možné přibližně 75-80% z původně zmrazených. Po rozmražení jsou embrya kultivována ve speciálních médiích a vybrána ta, která se nejlépe vyvíjejí, nejčastěji ve 2-4 buněčném stadiu. Úspěšnost oplození po transferu rozmražených blastocyst (kryoembryotransferu - KET) bývá sice o něco nižší než po přenosu čerstvých embryií, ale na druhou stranu nepodstupuje žena další hormonální stimulaci a další odběr vajíček. Významnou roli hraje kryokonzervace embryí ve středně závažných a závažných případech ovariálního hyperstimulačního syndromu. V určitém počtu případů (cca 5%) dochází u žen podstupujících mimotělní oplodnění k tzv. hyperstimulaci - nadměrné reakci vaječníků na hormonální stimulaci. V těchto případech není vhodné z důvodu bezpečnosti vůbec čerstvá embrya přenášet a všechna embrya se zmrazují a přenášejí se až po odeznění hyperstimulace. Bez možnosti kryokonzervace embryí by byly ženy s výskytem hyperstimulačního syndromu buďto vystaveny zbytečnému riziku ohrožení zdraví anebo zbaveny možnosti přenosu embryí. Ojediněle se může objevit v průběhu léčebného cyklu jiná dočasná překážka přenosu čersvých embryí (děložní polyp, krvácení, viróza..) Další oblast, ve které má kryokonzervace embryí nezastupitelnou úlohu, je darování vajíček a embryí 14, A Vyšetřovací metody v porodnictví Porodnická anamnéza - při prvním rozhovoru má být lékař klidný, věcný, přátelský, aby získal důvěru těhotné ženy - RA i OA musí vyjadřovat složku genetickou, epidemiologickou a sociální - důležité údaje z předchorobí vždy upřesňujeme ve smyslu „kdy, kde, co, jak a následné kompliace" RA - choroby se sklonem k hereditárnímu výskytu (DM, hypertenze, onkologie, VSV, psychiatrie, vícečetná těhotenství, poruchy koagulace) - v rodině se vyskytující chornické i akutní infekce (tbc, hepatitida...) OA - jdeme systematicky od dětství, zkoumáme výskyt VVV - dobré je se zeptat, zda byla těhotná v dětství osvobozována z tělocviku... - poruchy somatického vývoje, výživy, pohybového ústrojí (hlavně pánev a kyčle) - ptáme se na menarché (ženy s pozdějším nástupem mají častější VVV rodidel) GA - záněty, nádory, inkontinence, nemoci prsou - pravidelnost cyklu (poruchy zpochybňují správný odhad termínu porodu) - podrobně popíšeme minulá těhotenství - potraty a interrupce - zajímá nás týden gestace, způsob a příčiny, komplikace, zjištěné anomálie plodu - u operačních výkonů, císařů - zajímáme se o kauzální indikace k výkonu - ptáme se na průběh šestinedělí, infekce, poruchy involuce dělohy, poruchy hojení, laktace... - zajímáme se o průběh stávající gravidity - plánované/neplánované, jak snadno žena otěhotněla, dotaz na předchozí prenatální péči. Zevní a vnitřní porodnické vyšetření - vlastní porodnické vyšetření na konci těhotenství dělíme na zevní a vnitřní Zevní porodnické vyšetření - aspekce - popisujeme tvar břicha, míru vyklenutí nad hrudník - pátráme po herniích, jizvách, striích (čerstvé - růžové; stříbřitě lesklé - po předchozích těhotenstvích) - typ ochlupení, pigmentace linea fusca.. - palpace - posuzujeme děložní velikost (umístění fundu, vzdálenost fundu od spony...) - tvar dělohy - u prvorodiček má tvar hruškovitý, u vícerodiček ovoidní - podélná poloha plodu - podélně ovoidní tvar, vícečetná těhotenství - kulovitá - děložní verze - srovnáme vzdálenost hran dělohy od střední čáry (prostě jestli je víc vlevo nebo vpravo) - obvykle je děloha v dextrotorzi - snažíme se nahmatat lig. teres na obou stranách - při dextrotorzi je lépe hmatné levé (je více napjaté) - Pawlíkův hmat - palcem a prsty pravé ruky obemkneme a šetrně stiskneme dolní děložní segment (ulnární hranu opřeme o symfýzu) - první fáze Pawlíkova hmatu - v této poloze hmatáme a hodnotíme dolní děložní segment - je-li prázdný - může to být příčná poloha plodu (pozor na placenta praevia) - je-li plný - je tam hlavička nebo konec pánevní - posuzujeme tvar, konzistenci, velikost, výšku uložení, odklon - nadměrná velikost segementu - u obrovských nebo hydrocefalických plodů - může být též relativní, hlavička je normální při zúžené pánvi - tzv. funkční diagnóza kefalopelvického nepoměru (tzv. zevní nepoměr) - schodovité vyklenutí dolního okraje nad symfýzu - tvar - bývá kulovitý, nepravidelný může být podmíněn třeba myomem - konzistence - pokud je plod dolů hlavičkou, je to tužší - pokud plod naléhá na střed - centrické naléhání, pokud má laterální odklon - excentrické - druhá fáze Pawlíkova hmatu - radiální hranu ruky přesouváme výše a snažíme se nahmatat krční rýhu plodu - pokud ji nahmatáme - je to jednoznačně podélná poloha hlavičkou - pokud ne - nejčastěji je to poloha podélná koncem pánevním (nebo může být hlavička hluboko v malé pánvi) - pohmat je ztížen u obézních a při hypertonu dělohy - podle průběhu posoudíme polohu - rýha probíhá šikmo a výše je tam, kde má plod bradu (musí být ve flexi) - třetí fáze Pawlíkova hmatu - posuzujeme polohu hlavičky vůči vchodu pánevnímu - hmatáme vzdálenost krční rýhy od symfýzy - čtyři prsty a výše - hlavička naléhá na vchod - tři prsty - hlavička je vstouplá malým oddílem, lze ji volně vysunout z pánve - dva prsty - ve vchodu je velká část hlavičky (i biparietální čára), hlavička se počíná fixovat ve vchodu - rýha je v rovinně symfýzy - na vchod již naléhá raménko, hlavička je v pánvi - jako dif.dg (abychom odlišili polohu koncem pánevním) - opatrně hmatáme prsty hluboko za symfýzu do pánve, pokud narazíme na rezistenci, je to hlavička - Budinův hmat - upřesňujeme diagnózu postavení plodu - jednou rukou tlačíme na roh děložní, čímž zvýrazníme vyklenutí protilehlé hrany děložní - zjišťujeme po obou stranách uložení hřbetu a malých částí plodu - pokud je v protilehlé hraně dělohy hřbet - hmatáme vyklenutí ukončená u fundu měkkou velkou částí pánevního konce (poloha hlavičkou), pokud je to poloha pánevním koncem tak u fundu hmatáme tuhou kulovitou hlavičku - na druhé straně pak vyhmatáme malé části, zejména nožky - drobné, pohyblivé dobře rozeznatelné rezistence - průkaz vitality plodu - průkaz akce srdeční - donedávna se to poslouchalo fonendoskopem, dnes US detektorem ozev plodu - pokud je dostatečně citlivý, tak je možné prokázat srdeční činnost již 8.-10. týden - místa slyšitelnosti ozev - břicho si v pupku rozdělíme na čtyři kvadranty - poloha podélná hlavičkou - maxima slyšitelnosti v dolních kvadrantech (ve středu umbilikospinální čáry - čára mezi pupkem a spinou iliacou ant.sup.) - poloha podélná koncem pánevním - v horních kvadrantach - poloha příčná - v oblasti kolem pupku - hodnotíme činnost srdce - frekvenci, pravidelnost a ohraničení - normální f= 110-150/min - tato metoda odliší jen hrubé patologie, přesněji bychom srdeční činnost zhodnotili kardiotachografem (indikujeme ji, najdeme-li dopplerem šelest) - diagnóza mrtvého plodu - pokud neslyšíme nic fonendoskopem, není ještě nic jisté (obezita, polyhydramnion, uložení) - nenajdeme-li nic ani US, tak už to vypadá hůř - ověření ale musíme provést real-time USG přístrojem Zevní vyšetření pánve - v prenatální poradně měříme pánev zevně pelvimetrem dle Baudelocquea-Breiskyho - žena leží při vyšetření na zádech - distantia bispinalis - vzdálenost spinae ilacae ant. sup. - průměrně 25-26cm - distantia bicristalis - největší vzdálenost hřebenů kyšelních lopat - 28-29cm - distantia bitrochanterica - vzdálenost obou trochanterů major - 31-32cm - conjugata externa (diameter Baudelocquerův) - vzdálenost trnu L5 (nebo středu L5/S1 kloubu) - vlastně vrchol Michaelisovy routy a mezi horním okrajem symfýzy - poloha při měření - žena leží v poloze na levém boku, levou nohu má pokrčenou, pravá je natažená - měří 19-20cm, pokud odečteme 9cm, získáme přibližný rozměr conjugata vera - měření diameter transversa exitus pelvis (vzdálenost tubera ischiadica) - měří se na gynekologickém stole zkříženým pelvimetrem - od změřeného čísla odečteme 1,5cm (podíl měkkých částí) - Rubešův hmat - pěst pravé ruky vtlačujeme mezi tubera, pokud se pěst nevejde, je pánev příčně zúžená (každý porodním má znát rozměry své ruky...) Vnitřní měření pánve - měříme hlavně délku conjugata diagonalis - do pochvy zavedeme do špetky uspořádaný 2.a 3. prst, třetím prstem se snažíme dosáhnout promontoria, radiální hrana ruky je přitom opřená o symfýzu (toto místo vyznačujeme ukazovákem levé ruky - jako že si označníme na svém prstu místo, kdy jsme se dotkli promontoria, držíme si tam ten prst a pak to změříme) - normální vzdálenost je 13cm - hodnoty kolem 12cm - pánev je hraničně zúžená (musíme dobře zvážit porod koncem pánevním) - hodnoty kolem 11cm - značné zúžení, řešíme prakticky vždy s.c. - podobně lze měřit přímý průměr pánevní úžiny a východu Vnitřní porodnické vyšetření - před vyšetřením opláchneme ženě rodidla desinfekcí - vyšetření se řídí pravidly vaginálního vyšetření (viz. gynekologie) plus tam jsou jisté speciality - vyšetření v zrcadlech - zaměříme se na topiku hrdla, event. na projevy zánětu - provedeme bakteriologii, sledujeme, zda se tam nevyskytují varixy - pokud je branka otevřená tak na 2cm, můžeme provést amnioskopické vyšetření - prosvítíme obaly plodu a sledujeme zakalení vody atp. - při nejistotě ohledně odtoku plodové vody - Temesváryho zkouška (5% bromthymol, indikuje alkalitu plodové vody na vložce) - krvácení z hrdla - může být normální, dáno roztahováním branky, je to ale vždy podezřelé z předčasného odlučování placenty, z krvácení při vcestném lůžku - palpace přední poševní klenby - co tam můžeme najít: - prázdná - typické pro příčnou polohu plodu, cave! placenta praevia - plná - hodnotíme její vyvinutí - plně nevyvinutá - plod je někde u vchodu pánevního - málo vyvinutá - menší oddíl plodu je už v malé pánvi - dobře vyvinutá - větší část plodu je již fixována v pánvi - podle konzistence hodnotíme kterým koncem tam plod je - hlavička - tuhá, rovnoměrně zaokrouhlená (lze vyhmatat švy a fontanely) - konec pánevní - měkčí hýžďová krajina, rozeznáme genitoanální rýhu s hrotem kostrče - palpace zadní poševní klenby - obvykle nebývá vyklenutá, výjimku tvoří placenta praevia cervicalis - palpace hrdla děložního - - popisujeme paramtery ke stanovení cervix-skore - lokalizace, konzistence, stupeň zkrácení a dilatace - popisujeme stav zevní branky (u nulipar je ke konci uzavřená, u multipar zeje) - pokud zeje, zhodnotíme délku kanálu prstem - pronikneme k vnitřní brance (ta pokud je pootevřena, popíšeme průměr) - někdy vidíme vak blan (při porodu se trhá nebo ho porodník protrhne) - pokud je branka prostupná, tak hmatáme i části plodu - nahmatáme šípový šev, který promítáme do příslušného rozměru pánevní roviny a určujeme směr plodu (příčné - poloha I., šikmé - poloha II.) - hmatáme fontanely - podle nich popisujeme přesnou polohu plodu - pokud je plod koncem pánevním - hmatáme genitoanální rýhu (také se promítá do některé roviny pánevní - určení míry sestupu plodu podle palpace kostěných struktur - určujeme rovinu pánevní, kde se nachází velká část plodu - pokud plod naléhá na vchod nebo je v něm malou částí - vpředu dobře hmatáme celou symfýzu až k hornímu okraji, vzadu hmatáme vyhloubení os sacrum - při velké části ve vchodu pánevním - oblast vchodu již nehmatáme - vpředu již nehmatáme horní okraj symfýzy - při velké části v pánevní šíři - nehmatáme S3 a polovinu symfýzy (hmatáme jen spodní část symfýzy) - při velké části v pánevní úžině - vzadu nehmatáme sakrokokcygeální skloubení, vpředu nehmatáme zadní část syfmýzy - hmatáme ještě dolní okraj spony a kostrč - vyšetříme vnitřně malou pánev - viz. roviny pánevní - zadní stěna spony - pátráme po exostózách, bolestivost při diastáze (rozestupu) - časté na konci těhotenství - hodnotíme arcus pubis - úhel ramen stydkých kostí, má být asi 90° - měříme vzádálenost tubera ischiadica - kontrolujeme kostrč - pokud je poúrazově ohnutá a zosifikovaá, musí provést refrakturu (pacientami poporodně špatně snášená bolest) MRI v porodnictví - snahy o použití byly již dříve, problémy byly s dlouhou dobou vyšetření a s artefakty danými pohyby plodu (byla třeba mírná sedace...) - dnes máme ultrarychlé MRI, kterédokáží naměřit jednu vrstvu za 1s (celkové vyšetření nepřesahuje 15min) - užíváme zejména T2 vážených sekvencí - lepší tkáňový kontrast, lepší rozdíl mezi tekutinou a tkání (plodová vody/povrch těla) - MR neprovádíme obvykle dříve než v 17. tádnu - nebyl prokázán nepříznivý vliv na plod - indikace - v případech, kdy se USG nepodaří získat adekvátní diagnostickou informaci a kdy by bylo jinak nutné provést metodu radiačně zatěžující - cílená vyšetření u interpretačně složitých případů (oligohydramnion, obezita matky...) - je nevhodné používat Gd kontrast - jde přes placentu a hromadí se v amniové tekutin B Rh inkompatibilita Morbus haemolyticus neonatorum je onemocnění plodu a novorozence, u kterého základním procesem - rozpad červených krvinek - zapříčiní protilátky matky na základe izoimunizace, vyvolané antigenně odlišnými krvinkami plodu; pronikají placentou z krvi mateřské do krvi plodu /st. název erythroblastosis fetalis - podle množství nezralých erytrocytů v periferní krvi dítěte/ Zákl. příčinou hemolytického onemocnění je izoimunizace vyvolaná neslučitelností /inkompatibilitou/ krevných skupin matky a plodu - neslučitelnost systémů Rh a ABO. Rh - matka a Rh+ dítě / zděděná dominantní alela po otci / - protilátky antiD Dále inkompatibilita systému ABO, kde matka ma O a dítě A, nebo B. Podnětem na tvorbu protilátek u matky je buď přechod inkompatibilnách krvinek plodu přes placentární bariéru do krvi matky, nebo převod inkopatibilní krve matce. Protilátky, které se v těle matky vytvořili procházejí zpět přes bariéru do krvi plodu a vážou se na antigenní receptory erytrocytů /protilátky IgG/ Ery jsou pak blokované protilátkami a takto senzibilizované jsou zničeny extravaskulárně v RES. - genetika - izoimunizace je podmíněa řadou genů - tři jsou dominantní (C,D,E) a tři recesivní (c,d,e) - nejdůležitější je D - pokud máme Rh- matku a plod obdrží od otce D allelu, tak se stává Rh+ Sledování senzibilizovaného těhotenství - plod je ohrožen anémií, pokud je u matky pozitivní nepřímý Coombsův test pro jednu nebo několik Ig asociovaných s hemolytickým onemocněním (HON) - anti D můžeme měřit i z plasmy - pokud najdeme antiD u matky > 4IU/ml (titr nad 16), provádíme obvykle typizaci krevní skupiny plodu - amniocentéza, kordocentéza - neinvazivně pak sledujeme titr Ig (ve 2-4 týdenních intervalech - hemolytický potenciálně závisí - na specifitě, koncetraci, IgG podtřídě - na síle exprese antigenu na ery plodu - na gestačním stáří plodu, kdy došlo ke kritickému zvýšení Ig - na (ne)přítomnosti „blokujících" Ig v séru matky na schopnosti RES elimiovat označené ery Nemoci plodu spojené s inkopatibilitou: Anemie - z nadměrné hemolýzy, plod kompenzuje zesílenou krvetvorbou, bilirubín , který vzniká z rozpadu ery je eliminován placentou a proto novorozenenc není ikterický, při izoimunizaci Rh nebývá první dítě postižené /jenom kdyby inkompatibilita transfúzní krve. Při izoimunizaci ABO je první dítě postiženo částěji.. Hydrops fetus universalis- závažnejší komplikace, může končit smrtí už intrauterinně, nebo těžké žloutenky po narození, před narozením anémie, po narození i nebezpečně nahromaděný toxicky působící nekonj. bilirubín , což může vyústit do kernikteru, teda bilirubínové encephalopathie Kernikterus - ukládání bilirubínu do BG a jiných oblastí mozgu s následným poškozením tkaniva, hyperplazie Langerhansových ostrůvků, hypertrofie srdce, různý stupeň edému až po hydrops fetus universalis, příznakmi jsou - opistotonus, rigidita, příznak zapadajícího slunce, křeče, kóma a v nějtěžších případech až smrt Imunoprofylaxe Rh D-izoimunizace - dnes se výrazně snížil výskyt erytrocytární izoimunizace (díky zavedení profylaxe antiD globulinem po porodu, potratu... - rizika terapie antiD globulinem - pro matku nejsou pozorována, u plodu může vyvolat fetální hemolytickou anémii (preventivně podáváme nízké dávky) - diagnostika fetální anémie - tři postupy - klasický postup - z amniocentézy zjišťujeme hladinu bilirubinoidů (dnes se moc neužívá) - od 20. týdne provádění sériových kordocentéz - nejméně invazivní - USG, doppler, zjišťování časných známek hydropsu - patogeneze hydropsu při izoimunizaci - hemolýza může vyústit ve vystupňovanou intramedulární hemopoézu a nic se nemusí poznat - může stoupat extramedulární hemopoéza (hepatosplenomegálie) - vzniká portální hypertenze, ascites - jaterní dysfce, hypoalbuminémie, pokles onkotického tlaku, hydrops - imunní hydrops se vyvíjí při pokelsu hodnoty Hb pod 10% - dobrý znak anémie na USG - změny průtoku na a.cerebri media (peak systolic velicity) - invazivní metody - amniocentéza - genetický rozbor amniocytů (PCR...), měření bilirubinoidů (dnes již opuštená metoda) - kordocentéza - metoda první volby v invazivní diagnostice izoimunizace - výhoda - můžeme zjisti Rh faktor již od 18. týdne Léčba anemického plodu - intrauterinní transfůze - používáme transfúzní přípravky s Htk 80-85%, doplňujeme na Htk plodu 40-45 - podává se intraumbilikálně - komplikace - často přechodná těžká bradykardie plodu na počátku výkonu, upravuje se spontánně - někdy může vzniknout zástava srdce, je třeba resuscitovat plod in utero - vzácně - trombóza umbilikální žíly, embolizace trombu do oběhu plodu - musíme provádět přísně sterilně, infekce by ohrozila plod i matku - ukončení těhotenství - poslední transfúzi podáváme v 35- týdnu, rodíme mezi 37. a 38. týdnem (nejčastěji s.c.) - novorozenec - často přetrvává dřeňový útlum (má stále antiD od matky) a je závislý na transfúzích vyšší rizika nezralosti, infekcí..., silnější ikterus (obvykle stačí fototerapie, někdy podáváme i výměnné transfúze) C Mimoděložní těhotenství - diagnostika, terapie NPB gynekologického původu - dominuje bolest - může být difúzní, lokalizovaná, kolikovitá, viscerální i somatická - algický sy pravého podbříšku - - příčiny chirurgické - apendicitida, gastroenteritida, zánět či litiáza nízko uloženého žlučníku, perforace duodenálního vředu, lymfadenitis mesenterialis, Crohn, zánět Meckela, karcinoid apendixu, torze omenta - příčiny gynekologické - graviditas extrauterina, torze adnex, adnexitida, akuní pelveoperitonitida, tuboovariální absces, ruptura folikulární či korpusluteiní cysty, ovulační krize - příčiny urologické - renální kolika, ren migrans, hydronefróza - interní - pneumonie, pleuritida - algický syndrom levého podbříšku - - méně častý, obvykle je gynekologického či urologického původu - NP v gynekologii jsou často spojeny s krvácením a vyžadují operaci - pokud jsou zánětlivé, tak jsou obvykle v pánvi dobře ohraničeny a u starších lze volit i konzervativní léčbu Graviditas extrauterina - nejčastější náhlá příhoda v gynekologii - přesnější termín je ektopická gravidita (protože se sem počítají i těhotenství cervikální a istmická a ty jsou vlastně intrauterinně...) - ektopicky se blastocysta uchytne u 0,5% gravidit, v poslední době výskyt narůstá - lokalizace - nejčastěji je ve vejcovodu (95-97%) - rýhující se vajíčko má schopnost nidace (od 6. dne), nejvhodnějším místem je endometrium, ale uchytně se kdekoli ve vnitřím genitálu nebo na serózních blanách - výjimečně se stane, že se začne vyvíjet vajíčko v cervixu uteri, tato gravidita mývá nejzávažnější průběh (dochází tam k opakovanému, špatně léčitelnému krvácení, často je třeba provést život zachraňující hysterektomii) - příčiny - záněty - způsobují semiobstrukce tuby (těchto polouzávěrů je více patrně díky ATB terapii) - pravděpodobnost zvyšuje nitroděložní antikoncepce, patrně ale i hormonální - endometrióza vejcovodu aj. - vývoj nidovaného vejce - trofoblast napadá okolní tkáně, celá věc může probíhat různě - embryo může krátce po nidaci odumřít - je to pak považováno za opožděnou menstruaci - pokud je vejce větší a klky choria poruší cévy vejcovodu - nastane krvácení do obalu vejce, to se odlučuje - tubární mola - často se stane, že kontrakce vejcovodu vypudí vejce do dutiny bříšní - abortus tubarius - pokud trofoblast nahlodá celou stěnu - ruptura vecovodu - má bouřlivý průběh - hrozí krvácení, protože krev se prakticky nesráží (fibrinogen se vysráží při kontaktu s peritoneem) - vzácně je vajíčko vypuzeno do břišní dutiny a vzniká abdominální gravidita - plod bývá uložen v Douglasově prostoru, vzácně ji lze donosit (to nás ale neopravňuje postupovat konzevativně!) - zjištěná abdominální gravidita je vždy indikací k laparotomii - organismus ženy prochází podobnými změnami jako při normálním těhotenství - děloha je zvětšená, endometrium deciduálně změněné - prsní žláza reaguje zduřením... - diagnóza - obtížná je zvláště u nenarušené gravidity bez hemoperitonea - anamnéza - pátráme po gyn. infekcích, po nitroděložní antikoncepci, předchozí ektopické graviditě - klinický obraz - dominuje porucha cyklu, bolest, nepravidelné krvácení, nález adnexálního tumoru - nepřímé známky gravidity - ranní zvracení... - lividita rodidel, mírné zvětšení dělohy, přetrvávájící vzestup bazaální teploty - při hemoperitoneu je snížený a bolestivý Douglas - tubání abort se projeví kolikovitými bolestmi (jak se snaží tuba vypudit vejce) - ruptura - náhlá bolest v podbřišku, peritoneální dráždění, kolapsový stav - hemoperitoneum, kardiopulmonální dekompenzace, šokový stav - Oehleckerův příznak - bolest vystřelující pod lopatku (dráždění freniku při poloze vleže) - Herzfeldův a Myelanův příznak - nucení na močení a na stolici - Solovjevův příznak - při retrouterinní mole . tlakem a třením krevních sraženin vzniká v zadní klenbě poševní při pohmatu zvuk podobný chrupotu tajícího sněhu - punkce Douglasu - zjistíme hemoperitoneum - tmavá, nesrážlivá krev - dnes se tolik neprovádí, nahrazuje ji USG - stanovení hCG - hlavně při intaktní graviditě, vajíčko se ektopicky vyvíjí špatně, proto jsou hladiny nižší než by odpovídalo délce amenorey - „doubling time" je rovněž prodloužen - USG - vysoká sliznice v děloze, můžeme vidět adnexální tumor, extrauterinní srdeční akci embrya, tekutinu v Douglasu - doppler tepen - zvýšený průtok je podezřelý... - hysterosaplingografie - dnes již ztratila na významu - dif.dg - další stavy spojené s krvácením - ruptura folikulární či korpusluteální ovariální cysty - apendicitida, adnexitida, rezidua po spontánním potratu - duplicitní gravidita (současně je extrauterinní a i intrauterinní) - terapie - řídíme se věkem, paritou, lokálním a celkovým nálezem a požadavkem ženy na zachování generační fce - konzervativní metody - exprese plod. vejce / discize vejcovodu (parc. resekce tuby se neprovádí - zvyšuje riziko dalších GEU) - radikální - salpingektomie - většinou operujeme laparoskopicky (obvykle provádíme laparoskopii diagnostickou a terapií hned navážeme...) - laparotomie - u těžkých stavů s velkou ztrátou krve medikamentózní terapie - pod USG kontrolou vpravíme do vajíčka látky způsobující odúmrtí plodového vejce (PG, cytostatika..) - je to vhodné jen pro velmi časná těhotenství D Plánované rodičovství, antikoncepce - plánované rodičovství - snaha mít děti v období pro rodinu z nejrůznějších důvodů optimálním - a naopak zamezit nežádoucímu těhotenství - pozitivní plánování - všechna opatření vedoucí k početí, i péče o neplodná manželství - negativní plánování - snaha zabránit nežádoucímu těhotenství - prostředky - antikoncepce, interrupce - tzv. těhotenské číslo - vyjadřuje spolehlivost antikoncepce - počet nežádoucích otěhotenění (selhání antikoncepce) u 100 žen používajících danou metodu - přesnější - Pearlův index - počet nežádoucích otěhotenění x 12 x 100 / počet sledovaných cyklů - nízký index znamená vysoký stupeň spolehlivosti - pro pobavení doporučuju studijní e-learning - http://www.youtube.com/watch?v=nLejEZ2KYs0 Ženská antikoncepce Přirozené metody - kalendářní metoda - - nejstarší metoda, výpočet neplodných dnů podle délky menstruačního cyklu - základní předpoklad - vajíčko je schopno oplodnění jen 12-14h po ovulaci a spermie v ženě přežívá 24-48h - výpočet - stanovíme nejkratší a nejdelší cyklus za 12 měsíců, od nejkratšího odečteme 12 a od nejdelšího 19 (počítáno od prvního dne menstruace) a rozmezí určuje plodné dny - Paerlův index - 14-35 - hlenová metoda - - založena na pozorování, že během cyklu se mění složení hlenu ve vulvě - v preovulační, sterilní fázi je hlenu málo, je hustý - fertilní fáze začne, když se objeví první známky vlhkosti poševního vchodu, hlen je řidčí - poslední den, kdy se tento typ hlenu objeví je nejplodnější, pak jsou ještě 4dny plodné - poovulační fáze - prudký pokles až vymizení hlenu, pocit suchosti - je spolehlivěji sterilní než fáze preovulační - změny děložního hrdla - - předovulačně je hrdlo tuhé, ústí uzavřené - ve fertilní fázi měkne, pootevírá se - tři dny po návratu do původního stavu začíná postovulační fáze - teplotní metoda - - viz. měření bazální teploty - metoda krystalizace slin - - v období ovulace dochází ve slinách ( a v jiných biol. tekutinách) k mikroskopické krystalizaci - je to dáno zvýšeným obsahem chloridu sodného - v periovulačním období najdeme pod mikroskopem obraz listu kapradiny (arborizace), jindy je to amorfní - kojení jako antikoncepce - - spočívá to ve fyziologické inhibici ovulace hyperprolaktinémií - účinnost závisí na počtu přisátí dítěte k prsu - u nás průměrně 4-6x - pro antikoncepční účinek je nutné ale min. 10x a aspoň jednou z toho v noci Bariérová a chemická antikoncepce - jsou méně používané - jsou známy i historické varianty - pesary v Egyptě ze směsí krokodýlího trusu a medu... - spermicidy - - látky, které vazbou na spermie způsobí jejich znehodnocení - užívají se samostatně nebo v kombinaci s jinými metodami (pesary, hubky, kondomy) - u nás nejpoužívanější je nonocynol-9 (Delfen) jako krém nebo pěna - má spermicidní, antimikrobiální a antivirové účinky - používá se jako lubrikans - Pearlův index 4 - vaginální diafragma - - gumová membrána o průměru 6-10cm, která má na svém obvodu pružinu - velikost určí gynekolog, který poučí ženu o způsobu užívání - před sexem si žena zavede diafragmu do pochvy tak, že se vpředu opírá o symfýzu a vzadu o zadní děložní klenbu - odstraňuje se 6h po styku - Pearlův index 4 - cervikální pesar - - klobouček, které se přiloží k hrdlu a přisaje se, zavádění je obtížnější - Pearlsův index 8-12 - ženský kondom - femidom - - překrývá okraje poševního vchodu, obtížnější manipulace - vaginální hubky - - intravaginální tělísko, cylindrická hubka délky 4,5cm o obvodu 3,5cm - je z polyuretanu a obsahuje nonocynol-9 - před zavedením se zvlhčí ve vodě a zavádí se před hrdlo, hubka se při styku komprimuje, což uvolňuje spermicid - vyndáváme nejpozději 30h po zavedení - Pearlův index 5-8 - vaginální výplachy - - účinek výplachů čímkoli je nedostatečný, spermie lze prokázat ve vejcovodu již 90s po ejakulaci Nitroděložní antikoncepce - nitroděložní tělísko, IUD (intra uterine device) - patří k nejužívanějším a nejspolehlivějším metodám - dnes užíváme IUD tzv. třetí generace , tzv. medikovaných s mědí (Cu má antikocepční účinek) - také se užívají IUD s progesteronem, který se konstantně uvolňuje a místním účinkem ovlivňuje endometrium - mechanismus IUD - účinek samotné přítomnosti cizího tělesa - - inhibuje migraci spermií z pochvy - vyvolá hyperperistaltiku vejcovodu a vajíčko se dostane do dělohy nepřipravené k nidaci - vyvolává aseptickou reakci endometria, čímž se tam zvýší počet leukocytů, vede k fagocytóze spermií - biologicky aktivní . podílí se na účinku ještě Cu nebo progesteron - metoda zavádění - zavádíme 3. nebo 4. den pravidelného menstruačního krvácení po předchozí bakteriologii pochvy a po cytologii hrdla a po kolposkopii - zavádíme ambulantně zvláštním aplikátorem do děložní dutiny, kde se rozvine - mají vlákno, které pro kontrolu kouká z hrdla do pochvy, pokud zmizí v dělože, kontrolujeme to rtg nebo USG - doba ponechání je 3-5let (pak stoupá riziko aktinomykózy vnitřních rodidel) - odstranění - nejlépe to jde na konci menstruace - Pearlův index 0,8-3 - NÚ - při selhání je zvýšené riziko spontánního potratu - mimoděložní těhotenství - nebylo to ale jednoznačně prokázáno - krvácení, špinění - nejčastější NÚ (terapie - vitaminy, hormony, extrakce) - bolest v podbřišku . hlavně po zavedení - pánevní záněty - terapie - ATB, extrakce - spontánní expulze - nejčastěji při menstruaci - perforace děložní dutiny . vzácně, nejčastěji při zavádění - KI - gravidita, podezření na graviditu, ektopická gravidita, chlopenní vady a stavy po srdečních operacích (riziko endokarditidy), záněty rodidel, malignity rodidel, menometroragie, alergie na plast, u Cu IUD - alergie na Cu, Wilson, prouchy srážlivosti - není vhodné pro nulipary (vyšší riziko infekce) Hormonální antikoncepce - celosvětově nejrozšířenější a nejspolehlivější typ je HAK - s postupem času se v HAK snižovala estrogenní komponenta - moderní pilule obsahují 0,015-0,05 ethinylestradiolu - gestagenní komponenta - látky norsteroidní povahy - silné gestageny, které mají také aktivitu estrogenní - pokrokem jsou deriváty 19-nortestosteronu (tzv. III. generace) - mechanismus účinku - blokáda ovulace, tlumí zpětnou vazbou gonadotropiny - zásada dávkování - podávat „tak mnoho, kolik je nutno, a tak málo, jak je jen možno" - při řádném užívání je Pearlův index 0-1 Typy preparátů - monofázické - dávka hormonů se během cyklu nemění (Stediril, Microgynon) - bifázické - každá tableta má stejné množství EE (ethinylestradiolu), v prvních 11 dnech je tam méně progestinu - dnes se užívají málo - trifázické preparáty - v několika dávkovacích kombinacích - např. prvních 6dnů nejnižší dávka EE a progestinu, pak 5 dní zvyšujeme dávky obou, a posledních 10 má málo EE a více progestinu... - cílem je napodobit fyziolgocký rytmus menstruačního cyklu, snažíme se snížit celkovou dávku gestagenu - monofázické s gestageny třetí generace - nejoblíbenější, mají menší androgenní aktivitu - jako jediné jsou vhodné i pro ženy nad 35 let - Logest, Cilest, Lerelle, Femoden - preparáty s cyproteronacetátem - antiandrogenné působící gestagen, vhodný i pro léčbu androgenity Indikace a KI - léčbu zahajujeme na začátku cyklu - vyšetříme - anamnéza, palpačně gynekologicky, kolposkopicky, cervikální cytometrií, palpačně prsy - pak kontrola hmotnosti, TK - jaterky jen u žen se zatíženou anamnézou - první kontrola za 3 měsíce, další po roce - HAK se nedoporučuje kuřačkám do 35 let - absolutní KI - těhotenství či možné těhotenství, TEN (i v anamnéze), poruchy jaterních fcí (i cholestatická žloutenka v dětství v anamnéze), herpes gestationis v anamnéze, hormonálně závislé tumory, situace podporující CNS ischémii, těžká migréna, věk nad 35+kouření - relativní KI - hypertenze, obezita, DM (HAK snižuje glc toleranci, pokud jsou známky mikroangiopatie, je to absolutní KI) - žlučníkové konrementy, chlopenní vady srdce, deprese, epilepsie, RS, dlouhodobá imobilizace Příznivé účinky HAK - prevence ektopické gravidity (stejně jako kterékoli jiné...) - redukce výskytu preeklampsie (imunotolerance pochvy a dělohy se spermatem) - snížený výskyt gynekologických zánětů (dané změnou cerviálního hlenu) - snížení krevních ztrát menstruací, regulace nepravidelné mestruace - příznivě ovlivňuje dysmenoreu a PMS - zlepší akné - snížený výskyt benigních mastopatií a ovariálních cyst - redukce výskytu ca endometria a ovaria Nepříznivé účinky HAK - nejzávažnější - nárůst rizika TEN - je asi 3-4x vyšší - riziko je vyšší u kuřaček a starších žen - zvláštní opatření před operací - 4 týdny před operací se doporučuje HAK vysadit, pokud je to urgence, tak miniheparinizujeme - nové podávání min. měsíc po operaci - další NÚ - nauzea, zvracení (v období adaptace na látku), nárůst hmotnosti, hypertenze, bolesti hlavy, deprese, hepatocel. adenom Progestinová hormonální antikoncepce - minipilulka - každý den podáváme nízké dávky gestagenů, které obvykle neblokují ovulaci,ale tlumí LH a produkci endogenního progesteronu - hlavní účinek je na cervikální hlen, který je viskózní a brání průniku spermií, tlumí motilitu vejcovodů, nedostatečně transformuje endometrium - má menší spolehlivost (Pearl 3-10) - injekční progestinová antikoncepce - injikujeme preparáty s dlouhým působením - nevýhoda - časté nepravidelné krvácení - aplikujeme á 3 měsíce, Pearl do 1 Postkoitální antikoncepce - nezbytná nouzová metoda, použitelná bezprostředně po nechráněném pohlavním styku - pokud dojde k sexu v plodném období, je pravděpodobnost oplodnění 15-26% - preparáty zabraňují nidaci blastocysty, naruší ovoendometriální synchronizaci Metody - vysoké dávky estrogenů - dnes se neužívají, množství NÚ - estrogen-progestační směsi - kombinovaná orální antikoncepce ve dvou dávkách do 72h po styku - je to provázeno nauzeou, zvracením - do 21 dnů nastane krvácení ze spádu hormonální aktivity - vysoké dávky gestagenů - v jednorázovém použití (Postinor) - tabletu užijeme bezprostředně nebo do 1hod po styku - danazol - steroidní inhibitor gonadotropinů - mifepriston - kompetitivní antagonista progesteronu - uprostřed cyklu ruší ovulaci, později narušuje implantaci - IUD - inzerce IUD do 5 dnů po styku, velmi účinné - u žen přicházejících po 72h, které mají KI estrogeny Mužská antikoncepce - vývoj metod zaostává za ženskou antikoncepcí Metody supresivní - v praxi se zatím neujaly - na principu suprese tvorby spermií, suprese maturace, imunologické metody - gossypol - žlutý pigment oleje bavlníku - u 99% dosáhne oligo až azoospermie, ale úprava spermiogramu je zatížena až 10% nevratností Metody bariérové - kondom - známý již od antického říma, používala se zvířecí apendixy, rybí měchýře - v současnosti stoupá význam kondomu i jako prevence přenosu STD Přirozená metoda regulace fertility - coitus interruptus - muž přeruší soulož před ejakulací - metoda je závislá na zkušenosti muže a vyžaduje sebekontrolu - Pearlův index 7-20 15, A Poloha, postavení, naléhání a držení plodu - ve třetím trimestru se stabilizuje poloha plodu v děloze - postavení plodu v děloze popisují tyto základní parametry - poloha (situs), postavení (positio), držení (habitus) a naléhání (presentatio) Poloha plodu - je určována vztahem podélné osy plodu k podélné ose dělohy - polohy podélné (99,5%) - - polohy podélné hlavičkou (96,5%) - dále je dělíme podle toho, jaká část hlavy směřuje dolů - polohy záhlavím (95%) - flexe hlavičky - polohy deflexní (1,5%) - poloha předhlavím, čelní, obličejová - polohy podélné koncem pánevním (3%) - úplný - naléhají obě nožky i hýždě - neúplný - řitní, nožkou, nožkami, kolínkem, kolínky... - příčné polohy (0,5%) - polohy šikmé - přechodné, hlavička naléhá excentricky na vchod, částí přesahuje linea terminalis - dělí se na příznivé a nepříznivé - příznivé - do vchodu je přivrácen plod zády, hlavička vstupuje ve flexi - nepříznivé - do vchodu směřuje plod bříchem, hlavička vstupuje v deflexi Postavení plodu - upřesňuje , kterou stranou je plod natočen - v příčné poloze jestli je hlavička vlevo nebo vpravo, v podélné, na kterou stranu směřuje hřbet plodu . ke konci těhotenství je děloha zatlačována střevy směrem doprava - dextroverze - plod v podélné poloze je obvykle uložen hřbetem v jedné z děložních hran (jako že nebývá hřbet dopředu nebo dozadu, ale je vlevo a vpravo...) - postavení u plodu v podélné poloze - při děložní dextroverzi a torzi - I. obyčejné - levé přední (nejčastější) II- obyčejné - pravé přední - při sinistroverzi a torzi - I. méně obyčejné - levé zadní II. méně obyčejné - pravé zadní - přední postavení je dorzoanteriorní, zadní je dorzoposteriorní - postavení u plodu v příčné poloze - I. levé - dorzoanteriorní (hřbet dopředu) dorzoposteriorní (hřbet dozadu) - II. pravé - totéž Držení plodu - je dáno vztahem jednotlivých částí plodu k sobě navzájem - normální držení plodu - hlava ve flexi, hřbet prohnut, končetiny zkříženy, flektovány... - nepravidelná držení - naléhání či výhřez částí plodu, deflexe hlavičky Naléhání plodu - u polohy hlavičkou - popisujeme tři parametry - - centrické (hlavička naléhá na střed vchodu) - odchylky- excentrické - indiferentní (výše fontanel je ve stejné úrovni s rovinou vchodu) - odchylka - diference po snížení malé/velké fontanely - synklitické (hlavička naléhá stejnou plochou parietálních kostí - odchylky - přední a zadní asynklinismus - vztah hlavičky k rovinně pánevní - to je nutné odlišit kvůli indikacím s.c., porodu kleštěmi... - hlavička naléhá - hlavička vstouplá malým oddílem - hlavička vstouplá velkým oddílem B Léky v těhotenství ( see task 15 also ) - znalost účinků léků v době těhotenství je nezbytná v prevenci VVV - chemické látky se podílejí na vzniku VVV z 1-3% - v graviditě se mění farmakokinetika - vlivem zmnožení extracelulární tekutiny, vyšší GF, oblenění peristaltiky - nejkritičtější je první trimestr - v období blastogeneze to jde stylem „vše nebo nic" - embryo buď vlivem zevních vlivů zanikne nebo přežije bez úhony - mezi 17. a 55. dnem, v období organogeneze, je kritická doba na působení teratogenů - to jaká vada vznikne závisí jednak na léku, jednak na fázi organogeneze, kdy působí - ve fetálním období vznikají zejména poruchy funkční a behaviorální - kategorizace léků podle teratogenity v ČR - léky s jednoznačně prokázanou teratogenitou - Warfarin, cytostatika, kokain - léky s pravděpodobnou teratogenitou - antiepiletika, lithium - léky s možnou teratogenitou - hormonální preparáty, enzymové inhibitory, diazepam - léky, kde teratogenitu nelze prozatím vyloučit - klasifikace americké Food and Drug Administration (FDA) - kategorie „A" - kontorolované studie na těhulích neprokázaly teratogenní riziko - kategorie „B" - kontorolované studie na zvířatech neprokázaly teratogenní vliv, odpovídající studie na lidech nebyly provedeny - kategorie „C" - kontorolované studie na zvířatech prokázaly teratogenní vliv, u lidí prováděny nebyly - benefit z podávání obvykle převyšuje riziko NÚ - kategorie „D" - vědecky podložené důkazy o teratogenitě, lze užít jen v život ohrožujících situacích - kategorie „X" - jednozněčně teratogenní, naprosto vylučuje užití v těhotenství Thalidomidová aféra - spustila vlnu zájmu o zkoumání negativního vlivu léků na plod - thalidomid - hypnotikum, sedativum - podávalo se to ženám ke zklidnění - v r. 1960 - byly zaznamenány tisíce příkladů dětí s deformitami skeletu, srdce a ledvin - v r.1962 byl stažen z trhu - od r. 98 se thalidomid opět užívá v léčbě lepry, AIDS... Léky s převážným vlivem na krev - antianemika (kat. A), hemostatika (kat. C), hepariny (C), kumarinové preparáty (D) - warfarin - při podávání během prvního trimestru vedl - - u 1/6 k potratu - u 1/6 vzniká tzv. warfarinová embryopatie (malý vzrůst, zkrácení končetin, hypoplázie stř. částí obličeje, deformace nosu) - fenotyp napodobuje chondrodysplasia punctata - 2/3 se narodí zdravé - warfarin v druhém a třetím trimestru vedl k neztišitelnému krvácení (účinek vit. K jako antidota nastupuje za dlouho) - dnes máme rychlejší antidotum - Prothromplex, i tak se warfarin neužívá Léky proti bolesti - analgetika-antipyretika (B-C), opiáty (B), nesteroidní antiflogistika (B) - obecně - asi 28% analgetik je při pokusech na zvířatech teratogenních - zcela bezpečným se ukázalo užívání paracetamolu - aspirin - nejužívanější lék na světě, v běžných dávkách není teratogenní - jsou tu ale rizika vlivu na organismus matky - při dávce nad 75mg/den - krvácivé projevy, prolongace porodu, předčasný uzávěr ductus arteriosus - nesteroidní antiflogistika - teratogenita byl prokázána akorát u butazonu (vady skeletu - prstů) - omezeně se v porodnictví užívá tokolytický účinek indometacinu (blok syntézy PG) - moderní léky (Aulin, coxiby) - patří do skupiny C Anestetika - teratogenita uváděna v 35% případů - lokální anestetika (kat. C) - celková - tam se teratogenní a abortivní účinek řídí délkou expozice - krátkodobé působení inhalačních nebo i.v. přípravků není pro matku ani pro plod nebezpečné - byl ale pozorován vyšší výskyt VVV u dětí ženského personálu op. sálů (dlouhodobá inhalace anestetických plynů) - paradoxně se tedy celková anestetika řadí do skupiny A a X Antiepiletika - jedná se o léky, které pacientky často berou od dětství a nemohou je jednoduše vysadit - mají vysoký teratogenní potenciál - výjimka jsou barbituráty - B a C - ostatní jsou D - velmi nízkou teratogenicitu mají moderní antiepiletika - lamotriginy - liší se mírou exprese účinků - např. fenytoin a valproát se projeví v 2-5% plodů, karbamazepin dělá VVV u 20%! - nejčastější VVV - tzv. valproátové, fenytoinové nebo barbiturátové embryopatie - rozštěpy ORL, rozštěpy neurální trubice, vady skeletu, uropoetického traktu, CNS a VSV - doporučení pro pacientky s epilepsií - graviditu plánovat tak, any se dalo aspoň tři měsíce před otěhotněním přejít na monoterapii a co nejnižší dávkou - tři měsíce před početím a tři po - užívat kys. listovou (prevence rozštěpu neurální trubice) - před otěhotněním - genetické vyšetření, v graviditě pečlivý biochemický a USG screening Psychofarmaka - je to nejkomplikovanější a nejobávanější skupina léčiv v graviditě (teratogenita až ve 21%) - hlavně BZD a Li - tranquilizery a anxiolytika - kat. B a C - hlavně BZD - v I. trimestru rozštěpy, ve druhém a třetím - IUGR, mozkové dyfunkce - novorozenec je po porodu ochablý, hypotenzní, podchlazený (tzv. sy floppy infant) - neuroletika - kat. C - až na fenothiazin (VSV) nepředstavují závažnější riziko - hlavní NÚ - poporodní chování dítěte - tzv. poporodní extrapyramidový motorický sy - neklid, křik, hypertonus, nekoordinované sání a polykání - TCA - kat. C, působí v graviditě tachkardii matky i plodu, dítě má v prvních dnech neurologické obtíže, poruchy pití, retenci moči - Lithium - kat. D, vliv na vývoj srdce plodu - riziko VSV je až 150x vyšší - I-MAO - nedoporučují se v těhotenství kvůli matce - nebezpečí interakce s jinými látkami (např. betamimetika) - možnost hypertenzí krize Hormonální preparáty - glukokortikoidy (B,C), androgeny (X), estrogeny (X), antagonisté hormonů (D,X), progestageny (D), kombinovaná horm. antikoncepce (X) Glukokortikoidy - v graviditě se užívají k indukci plicní zralosti plodů ohrožených předčasným porodem (betametazon, dexametazon) - prednison - max. bezpečná denní dávka v graviditě - 30mg - teratogenita - vyšší výskyt anencefalií - kortizol - rozštěpy patra a rtu - vyšší dávky ovlivňují hypofýzu, plod je ohrožen IUGR, stoupá perinatální mortalita Antiestrogeny - tamoxifen (D), klomifen (X) - po 7. týdnu mají maskulinazační účinky na plod, méně dělají defekty CNS a skeletu - racionální důvod užívat tyto látky je pouze při současné léčba ca prsu Léčba respiračních a alergických nemocí - antiastmatika, antialergika (B), antihistaminika (B,C), antitusika (C), bronchodilatační přípravky (B,C), dekongestanty (C), expektoracia (B,C) - relativně bezpečná skupina látek, většina studií u lidí teratogenitu vyloučila - výjimka - phenylnephrin (součást některých protichřipkových směsí) - vyšší incidence invinální hernie a pes equinavarus - některé přípravky s jodid - vyšší výskyt novorozenecké strumy Antimikrobiální látky - v klinických pokusech byla při dodržování pravidel účelné farmakoterapie prokázána teratogenita jen u streptomycinu, flukonazolu a tetracyklinu - při pokusech na zvířatech ale mělo teratogenní účinek více látek... - antibiotika - - zcela bezpečná ATB v graviditě (kat. B,C) - PNC, cefalosporiny, linkomycin a makrolidy (kromě klaritromycinu) - kontraindikované (D) - streptomycin (hluchota, nefrotoxicita). tetracykliny, vankomycin (v 1. trimestru může způsobit kataraktu a rozštěpy) - chloramfenikol - defekty obličeje a močového ústrojí, grey syndrom (po porodu zvrcení, průjmy, kolapsový stav, šedavá kůže) - antimykotika - prokázaně teratogenní je flukonazol (D) - vady skeletu, CNS, VSV - bezpečné (B,C) - mykonazol, ekonazol, ketokonazol - antituberkulotika (B,C) - vhodná kombinace pro graviditu - isoniazid, ethambutol a rifampicin - riziko gastroschizy, anoftalmu a popordní ecefalopatie s křečemi - virostatika - nejužívanější je aciklovir, má velmi malé riziko NÚ v graviditě - sulfonamidy (B) - nejsou KI, ale nedoporučují se v prvním trimestru Léky proti parazitům - převážně kat. C, výjimkou je chinin (X) - anomálie končetin, hluchota, mentální retardace Antidiabetika - insulin neprochází přes placentu, je bezpečný (B) - PAD (C,D) - nebezpečí poškození DK, syndaktilie, polydaktylie, VSV - ale dekompenzovaný DM má podobné dopady na plod (diabetická fokomelická embryopatie) - od striktího zákazu PAD v těhotenství se začíná ustupovat - dobré jsou preparáty sulfonylurey Léčba poruch štítné žlázy - léky podporující činnost (A,B), tyreostatika (D), jod 131 (X) Léčba nemocí GIT - většina patří do kat. A,B,C - výjimka - antiulcerózní přípravky s misoprostolem (X) Léky KVS - pokud dodržíme terapeutické dávky, neměli by být léky těchto skupin rizkové - výjimku tvoří ACEi a thiazidy -diuretika - B,C - mohou omezit průtok krve placentou a vést k IUGR - při kojení jdou do mléka a mohou způsobit dehydrataci novorozenců - jediná indikace k léčbě diuretiky v těhotenství - kardiální či plicní edém - antihypertenziva (B,C) - kromě ACEi nejsou škodlivé - ACEi - renální poškození plodu, oligohydramnion, mikrocefalie a IUGR - kardiotonika a antiarytmika (B,C) - při předávkování digitalisem - poruchy rytmu až odúmrť plodu - amiodaron - může mít na fetus tyreostatické účinky - vazodilatancia (B,C) - nejčastěji užívané léky hypertenzí v těhotenství - alfa agonisté, betablokátory, BKK Vitaminy - vit A a jeho deriváty jsou kat. D,X ! - retinoidy mají velmi dlouhý poločas (enterohep. oběh..) - nutné je vysadit dlouho před koncepcí - vady nervové trubice, srdce, rozštěpy Očkování - je možné z těchto indikací - riziko nákazy je vysoké - nákaza představuje speciální riziko pro matku nebo plod - vakcína nemůže stav zhoršit - v těhotenství jsou KI živé vakciny (mohlo by dojít k infekci plodu - splaničky, zarděnky, varicella, BCG) C Umělé přerušení těhotenství - indikace - dle zákona - lze provést pokud žena o přerušení požádá ženského lékaře v místě trvalého bydliště, pracoviště nebo školy - těhotenství lze přerušit do konce 12. týdne (od prvního dne poslední menstruace) - potvrdí se to USG a palpačně - po uplynutí 12. týdnů lze ukončit těhotenství jen, je-li ohrožen život ženy nebo je prokázáno těžké postižení plodu UUT na žádost ženy - žena sepíše žádost u svého obvodního gynekologa - KI - současný zánět rodidel - předchozí UUT proběhlo před méně než šesti měsíci (toto nemusíme respektovat u žen s 2 a více dětmi, u žen nad 35 let, v případech vzniku gravidity kriminálně - znásilnění) - pokud je žena nezletilá, uvědomí zdravotnické zařízení její uzákonné zásputce neprodleně po provedení výkonu - pokud nejsou důvody k interrupci zdravotní, žena si to platí UUT ze zdravotních důvodů - tři časová období - liší se indikacemi - do 12. týdne - existuje zákonem daný seznam nemocí, které umožňují UUT ze zdravotních důvodů - do 24. týdne - při zjištěných závažných genetických a vývojových postiženích plodu - v průhěhu celé gravidity - při závažném postižení života či zdraví ženy - při později zjištěných malformacích neslučujících se se životem (anencefalus) ( metody, technika provedení see task 22 ) D Menstruační cyklus a jeho regulace V průbebu menstruačního cyklu překonává endometrium změny připravující nidaci oplozeného vajíčka, délka cyklů je nejčastěji 28 dní (ale pohybuje se v rozmezí 24-36 dní) menstruační cyklus ma 3 fázy: - proliferační fáze - 5. den menstruačního cyklu - proliferace žlázek ze zona basalis, také stromatu, cév a povrchového epitelu - na konci fáze má endometrium 3-5mm - proliferaci řídí estrogeny - sekreční fáze - začíná 14. den cyklu a končí 26. den - proliferované endometrium je přeměněmo na sekreční, stoupá výška až na 7 mm - v bb. se hromadí lecitin, lipidy, fosfatidy, cerebrosidy, glykogen - je to tzv. predeciduální přestavba - řídí ji hlavně progesteron - menstruační fáze - ovárium přestává dodávat hormony, vznikají degenerativní změny na endometriu - 26. den se začínají smršťovat spirální arterioly a vzniká ischemická nekróza v pars functionalis - za několik hodin se spazmus uvolní a krev odplaví nekrotickou sliznici - menstruační krev je hlavně arteriální (25% je žilní), obsahuje buněčnou drť, PG, fibrinolyzin (za normálních okolností se menstruační krev nesráží) - 2 fáze - deskvamační (1-2 dny) a regenerační (2-3dny) - obvyklá délka menstruace - 3-5 dní (výjimkou není 1-8dní) - průměrná ztráta krve - 30-80ml (opakovaná ztráta nad 80ml vyvolává sideropenickou anémii!) 16, A Fyziologické změny v organismu těhotné matky v těhotenství a jejich význam Změny ve funkci vaječníku v těhotenství a vývoj deciduální sliznice - po oplodnění začíná zygota produkovat hCG, který zajišťuje perzistenci corpus luteum (corpus luteum graviditatis, verum) - udržuje ho tím do 12. týdne (pak to přebírá placenta) - v 10.-13. týdnu začíná fungovat placenta a přebírá tvorbu progesteronu a estrogenů - po prvním trimestru prochází žluté tělísko hyalinní a vazivovou degenarcí a zajizví se - vaječník je po celé těhotenství intaktní (tvorba hormonů tlumí sekreci gonadotropinů) Změny v mateřském organismu - těhotenství změní celý mateřský organismus, tělo matky se musí přizpůsobit graviditě, k tomu slouží hlavně 4 procesy - růst tkání (hypertrofie rodidel, prsů, někdy hypertrichosis, hyperplázie periostu) - retence tekutin ve tkáních (dáno hormonálními vlivy) - prosáknutí vulvy a vaginy - relaxace hladkého svalstva - pod vlivem progesteronu (uvolnění dělohy, ale i dilatace a snížená peristaltika střev, močových a žlučových cest) - všeobecné fční přizpůsobení - zvýšení cikulujícího objemu krve, srdeční činnosti, metabolické a endokrinní aktivity... Změny rodidel - děloha - zvětšuje hmotnost z 50g a 1000g při porodu - kapacita dutiny se zvětší až 500x - dosáhne cca 5 litrů - zvětšování je hlavně hypertrofií (trochu i hyperplázie), ke konci je to hlavně dilatace - nejvíc roste corpus, cévy hypertrofují a prodlužují se, průtok krve roste z 50ml na 500-700ml - isthmus uteri (který v netěhotné děloze je malý) roste a vytváří dolní segment dělohy - na rozdíl od horního segmentu má tenčí stěnu a je kraniální ohraničen cirkulárně Müllerovým kontrakčním kruhem, který podmiňuje na břiše tzv. Bandlovu rýhu - cervix - po celé těhotenství si zachovává svou délku - 2,5-3cm - v graviditě vzniká prosáknutí, hypertrofie a postupně ubývá kolagen (umožní větší dilataci) - žlázky hypertrofují a produkují množství hlenu, který brání vstupu infekce - kontrakce dělohy - děloha je v klidu až do doby, kdy je plod zralý a schopný samostatného života - slabé kontrakce pozorujeme již v prvním trimestru - ve třetím trimestru pak vznikají tzv. Braxton-Hicksovy kontrakce (jsou častější a častější - 10-15min) subjektivně jsou vnímány jako nebolestivé ztvrdnutí dělohy trvající asi 30s - vagina - hypertrofuje a prodlužuje se (umožní vzestup dělohy z pánve) - sliznice je ztluštělá, překrvená, nafialovělá (hlavně na hrdle) - je častý hojný výtok - pH je nízké (kolem 4), což je obrana proti bakteriím, ale často to podporuje růst kandid - vulva - překrvená a prosáklá, hyperpigmentovaná Extragenitální změny Změny krve - stoupá objem krve a ery, i když objem stoupá více,proto je koncentrace Hb mnohdy snížená - leuko stoupají na 10-15.109/l (nejvíce stoupají neutrofily) - počet trombocytů je nezměněn nebo lehce klesá - osmolalita - prudce klesá již v prvním trimestru, snižuje se celková koncentrace bílkovin - koagulace - zvýšení srážlivosti, zvyšuje se hlavně fibrinogen, faktor VII a VIII Krevní oběh - největší změny jsou v prvním trimestru - minutový srdeční objem - stoupá asi o 40% a zůstává tak po celou graviditu - souvisí to s vyšší frekvencí a s vyšším systolickým objemem - syndrom DDŽ (hypotenzní sy) - tlak dělohy na v.cavu inf. může snížit žilní návrat, způsobit pokles tlaku i ztrátu vědomí - tlaky - systola se moc nemění, diastola klesá Dýchací systém - děloha způsobuje vysoký stav bránice a omezuje její pohyblivost - dýchání je převážně brániční a prohloubené, frekvence se nemění, ale respirační objem a minutová ventilace stoupá - spotřeba kyslíku je v těhotenství o 20% vyšší, minutová ventilace stoupá ale o 50% - vzniká pokles pCO2, což patrně napomáhá plodu zbavovat se oxidu uhličitého Gastrointestinální systém - těhotenská nauzea - mezi 6.-14.týdnem, někdy se zvracením - v pozdějších fázích - časté pálení žáhy (relaxace kardie) - hormony zpomalí peristaltiku - zhoršené vyprazdňování žaludku, zácpy... - mění se chuť k jídlu a stoupá žízeň - někdy se vyskytuje pica syndrom - nezadržitelná chuť na neobvyklé látky (omítka, mýdlo apod.) Močové cesty - stoupá průtok krve ledvinami, stoupá GF (stoupá o 60% již v časném těhotenství) - tubulární reabsorpce se ale nemění, proto se zvětšuje clearance mnoha látek (cukry, vit. proteiny) - klesá urea a kreatinin - progesteron má sice natriuretické účinky, ale ke ztrátám Na nedochází díky zvýšené tvorbě renninu - močový systém - pánvička i močovody se rozšiřují, někdy je sklon k infekcím, VUR není častý Endokrinní systém - těhotenství ovlivňuje všechny endokrinní orgány matky - hormonální situaci dominuje tvorba placentárních pohlavních hormonů - hypofýza - klesá produkce gonadotropinů, kdežto tvorba prolaktinu, ACTH, TSH a MSH (melanocyty..) stoupá - začátkem porodu a během laktace stoupá produkce oxytocinu - nadledviny - celková produkce kortikoidů stoupá, souvisí patrně s tvorbou strií, glykosurií a s tendencí k hypertenzi - dřeň není těhotenstvím ovlivněna - štítná žláza - v těhotenství se zvětšuje (někdy až na dvojnásobek) - zvětšení je kompenzační, dané vyšší GF v ledvinách a tedy vyšším vylučováním jodu - estrogeny zvyšují koncentraci TGB (tyroxin binding globulin) - koncentrace tyroxinu je nezměněna Změny prsů - zvětšování prsů a bradavek, zvýšená vaskularizace a pigmentace dvorců Kožní změny - chloasma gravidarum - žlutohnědé skvrny na tvářích, horním rtu i na čele - hyperpigmentace vlivem MSH - strie Metabolické změny, hmotnost matky - bazální metabolismus stoupá o 15-20%, je to dané hlavně zvýšenou spotřebou kyslíku plodem, zvýšenou zátěží na oběh, na dýchání - dříve se to připisovalo zvýšení T3 - průměrný hmotnostní přírůstek v graviditě - 12,5kg (9-15) - nejvyšší přírůstek je ve druhé polovině (přispívá k němu retence tekutin ve tkáních) B Hypoxie plodu Příčiny intauterinního ohrožení plodu, hlavní příčinou je hypoxie plodu 1. Maternální anemie, acidosa, diabetes, srdeční a plicní nemoci, nadměrná hyperventilace, vývojové vady rodidel, pokročilý věk primipary, šokový stav, patologická porodní činnost 2. Materno - fetální krevní inkompatibilita intrauterinní infekce 3. Placentární gestózy, přenášení, předčasné odlučování placenty, placenta praevia, dysfunkce placenty 4. Umbiliko - fetální nepravidelnosti pupečníku šokový stav plodu vývojové vady hypoxie plodu je nejčástěji způsobená poruchou látkové přeměny v uteroplacentární bariéře. Projevuje se biochemickými změnami jako jsou celková acidosa, kardiovaskulárními poruchami, které můžou vyústit v intrauterinní smrt plodu. Průběh intrapartální hypoxie plodu - první vzniká hypoxémie - pokles saturace kyslíku v krvi - u dospělce vzniká jako reakce tachypnoe a tachykardie a později vzestup Htk - u plodu - efektivní využívání kyslíku, která má k dispozici - redukuje aktivitu, snižuje počet dechových pohybů a pohybů kočetinami, při delším deficitu zpomaluje růst - takhle může stav vydržet klidně týdny, ale jakmile se dostane do stresové situace (porod) vzniká akutní hypoxie - hypoxie - kompenzační mechanismy již nestačí nedostatek zvládat, dochází k ovlivnění periferních tkání - primární reakce - vyplavení stresových hormonů, redukce periferního oběhu, centralizace v periferii se rozjede anaerobní metabolismus - pokud dojde k brzkému porodu, je plod schopen se s tím vypořádat (do několika hodin) - asfyxie - zvyšuje se riziko selhání orgánů - maximální aktivace stresové osy, dochází ke kolapsu - projeví se to terminální bradykardií - plod musí být porozen do několika minut! obranné mechanismy plodu - zvýšení extrakce kyslíku z tkání, redukce bazální aktivity, zvýšení sympatiku, redistribuce oběhu, anaerobní metabolismus - vzniká Mac i RAc - s RAc se plod lépe vyrovná (CO2 vyloučí lehčeji než laktát) - CNS plodu má vysokou toleranci pro hypoxii - při asfyxii dochází k selhání životně důležitých orgánů prakticky současně (CNS, játra, srdce, ledviny..) Příčiny hypoxie plodu - ze strany matky - chronické plicní choroby, anémie, cirkulační poruchy (sy DDŽ), srdeční selhání, vazoaktivní látky (medikace) - ze strany placenty - patologická děložní činnost, placentrání infarkty, nedostatečná invaze trofoblastu, odlučování - ze strany pupečníku - prolaps, komprese pupečníku, trombóza cév, uzel - ze strany plodu - zřídka VSV, srdeční tacharytmie, hemolýza (Rh), krvácení Diagnóza - monitoring plodu ze stran hypoxie tvoří velkou část práce porodníka - rutinní kontroly se provádějí ve snaze odhalit plody ohrožené hypoxií - plody s IUGR vyžadují zvlášť bedlivé sledování, protože je u nich nebezpečí hypoxie vysoké - IUGR je často spojen s insuff. placenty - provádíme dopplerovskou velocimetrii (odhalí poruchy toku krve v a.umbilicalis) - dopplerem a. cerebri media můžeme diagnostikovat centralizaci oběhu - CTG - ( see bellow ) - USG - omezené pohyby ,snížený tonus - průkaz acidózy - kordocentéza (je to invazivní, moc se v této indikaci neužívá) - STAN, po porodu - odběr krve z pupečníku, Apgar skore Terapie - možnosti terapie jsou velmi omezené - nejčastěji se to řeší porodem plodu, kterému pak zajistíme zásobení kyslíkem a ventilaci plic, příp korigujeme acidózu bikarbonátem - je to velmi často obtížné vzhledem k diagnostickým nejistotám a velkým rizikům předčasných porodů - pokud se nám podaří identifikovat příčinu, je možné ji někdy odstranit - hypotenze při poloze na zádech (změna polohy na bok), patologická děložní činnost (tokolytika, přestávat dávat oxytocin...) - podávání 100% kyslíku matce se sice provádí, ale není jasné, kolik kyslíku se takto dostane k plodu Princip metody ST-analýzy - na naléhající část plodu dáme spirální elekrodu, která snímá ekg záznam - analyzátor vytvoří ekg křivku, kterou hodnotíme - hypoxémie plodu se projeví elevací ST úseku, hrotnatou vlnou T (dáno adrenalinem - zvyšuje konktraktilitu) - hypoxie se projeví depresí ST CTG velmi citlivě zaznamenává počáteční stavy hypoxie a je pro porodníka velmi cenná při objevení se patologického CTG nálezu porodník reaguje snahou, co nejrychleji ukončit porod zjistíme hypoxické postižení plodu - nediagnostikujeme přímo přítomnost či stupeň hypoxie, ale můžeme popsat frekvenční změny hemodynamiky, které jsou hypoxií podmíněné . možnost ověřit si kompenzační pohotovost fetální hemodynamiky (zátěžové testy) Intrapartální fetální pulzní oxymetrie - metoda hodnotící periferní krevní perfuzi stanovením arteriální saturace kyslíkem - používá se v průběhu porodu, po odtoku plodové vody - senzor umístíme mezi děložní stěnu a tvář plodu - senzor je jeden (nemusí být žádný na druhé straně) - snímá množství světla, které se vrátí - podmínka je ale dokonalý kontakt s kůží plodu (to je během kontrakcí často těžké, je to třeba upravovat) - maximum výtěžnosti metody je ve druhé době porodní - metod, jak uchytit na plod sondu je víc - tkáňové lepidlo, modifikovaná spirální elektroda, spony... - co může zkreslit výsledky - mekonium, porodní nádor, umístění senzoru nad arterii, kefalopelvický nepoměr, vadný senzor - komplikace - otlak tváře v místě senzoru, mizí do 24hod. - fyziologické hodnoty saturace při porodu jsou nad 35% - Apgar skóre bude normální pH taky - hodnoty 30-35% - suspektní - hodnoty pod 30% déle než 10 min - patologie, indikujeme ukončení porodu dle daných podmínek Vyšetření ABR a krevních plynů Odběr za porodu - při abnormálním kardiotokogramu za porodu, můžeme provést odběr kapilární krve ze skalpu plodu k posouzení hypoxie - odběr - rodička je na zádech či na boku (horší odběr, ale neutiskujeme DDŽ) - podmínkou je dilatace hrdla min na 2cm, odteklá voda a hlavička ve vchodu pánevním - amnioskop vložíme až k hlavičce plodu, osušíme oblast kůže plodu tampónkem, natřeme oblast sterilním parafínem, speciálním skalpelem provedeme incizi tvaru V - krevní vzorek analyzujeme nejlépe ihned (do dvou minut) - situace, kdy je odběr nevhodný - kardiotokogram je normální nebo je tak patologický, že indikujeme ukončení porodu - kardiotokogram je abnormální kvůli hyperstimulaci dělohy oxytocinem - lze v brzké době očekávat vypuzení plodu - ukončení porodu je plánováno bez ohledu na pH - KI - obličejová poloha plodu, silná vaginální infekce, podezření na koagulační poruchu plodu dnes tuto metodu obvykle nahrazuje pulzní oxymetrie UZ biometrie - nejdůležitější metoda, při podezření na IUGR opakujeme USG min. za 2 týdny IURG se obvykle odhalí při druhém screeningovém USG v 30.-32. týdnu UZ flowmetrie posuzuje hemodynamiku ve fetoplacentární jednotce léčba - - neexistuje specifická terapie, která by zlepšila uteroplacentární cirkulaci při změnách v placentě - můžeme stav plodu akorát přechodně zlepšovat - klidový režim - matka má mít klid na lůžku - dietní režim - zvýšení přísunu živin má význam tam, kde je malnutrice příčinou IUGR, jinak ne - polohování těhotené - neležet na zádech (sy DDŽ), ležet hlavně na boku - beta -SM - relaxace dělohy zlepší placentární průtok - heparin, antikoagulace - řada IURG je spojena s poruchami koagulace - ASA - suprese TX - oxygenoterapie, nitráty C Patologie časného těhotenství - diff. dg Anembryonální vejce, Missed Abortion, Sy mizejícího dvojčete, Mola hydatidosa Potraty - nekomplikovane - a. imminens a.incipiens -> a. in cursú a. completus - komplikované - a. protractus a. incompletus missed abortion a. febrilis a. habitualis D Ovariální, uterinní a vaginální cyklus - délka cyklů je nejčastěji 28 dní (ale pohybuje se v rozmezí 24-36 dní) Ovariální cyklus - v ováriu jsou folikuly, které obsahují oocyt - množství folikulů - nejvíc jich je u plodu v 5.-6.měsíci, při narození jich je jen 1-2 milióny, při menarché 500 000 - na počátku cyklu se začne několik folikulů zvětšovat, kolem oocytu vzniká dutinka, ale pouze jeden začne růst rychleji a kolem 6. dne vzniká folikul dominantní - ostatní folikuly podlehnout regresivním změnám - vznikají atretické folikuly - folikulární bb. produkují estrogeny, po ovulaci vzniká corpus luteum a to tvoří též progesteron - všechno to ovlivňují LH a FSH - LH aktivují tvorbu androgenů v thékálních bb. - FSH podmiňuje přeměnu androgenů v estrogeny v granulózových bb. - vývoj folikulu - - primární folikul - maturaci zahajují patrně estrogeny - sekundární folikul - FSH stimuluje růst bb. granulózy, LH bb. thékálních - produkuje estrogeny, tím stimulují růst oocytu - terciální folikul - estrogeny a FSH zvyšují v bb. FSH a LH receptory - tím stále stoupá produkce estrogenů, která ale tlumí centrálně tvorbu FSH, je naopak zvýšená hladina LH - stoupající LH zvyšuje tvorbu androgenů a tím zastavuje růst oocytu a způsobuje atrézii folikulu - o tom, zda folikul zanikne nebo ne rozhoduje poměr FSH/LH ve folikulu... - není zcela jasné, jakým způsobem se vybere ten jeden, co neatretizuje - Graafův folikul - ke konci folikulární fáze je vysoká hladina estrogenů, je tak vysoká, že naopak zas začne podporovat tvorbu FSH a LH ... - FSH způsobí vzestup receptorů pro LH v bb. granulózy - to má pak význam v luteální fázi, neboť LH podporuje tvorbu progesteronu, který se trochu tvoří již v Graafově folikulu - progesteron aktivuje různé enzymy, které nastartují ovulaci (14. den cyklu) - prasklý folikul se vyplňuje krví (corpus haemorrhagicum), thékální a granulózové bb. proliferují a tvoří se corpus luteum - hlavní zdroj progesteronu a estrogenů v luteální fázi - pokud nedojde k oplodnění, 4 dny před menstruací tělísko degeneruje, mění se na corpus albicans (fibrosum) - je-li oplodněno, vzniká corpus luteum graviditatis - v lutální fázi stoupá progesteron (i když LH klesá) - je to díky množství LH receptorů v bb. Endometriální cyklus - proliferační fáze - 5. den menstruačního cyklu - proliferace žlázek ze zona basalis, také stromatu, cév a povrchového epitelu - ne konci fáze má endometrium 3-5mm - proliferaci řídí estrogeny - sekreční fáze - začíná 14. den cyklu a končí 26. den - proliferované endometrium je přeměněmo na sekreční, stoupá výška až na 7 mm - v bb. se hromadí lecitin, lipidy, fosfatidy, cerebrosidy, glykogen - je to tzv. predeciduální přestavba - řídí ji hlavně progesteron - menstruační fáze - ovárium přestává dodávat hormony, vznikají degenerativní změny na endometriu - 26. den se začínají smršťovat spirální arterioly a vzniká ischemická nekróza v pars functionalis - za několik hodin se spazmus uvolní a krev odplaví nekrotickou sliznici - menstruační krev je hlavně arteriální (25% je žilní), obsahuje buněčnou drť, PG, fibrinolyzin (za normálních okolností se menstruační krev nesráží) - 2 fáze - deskvamační (1-2 dny) a regenerační (2-3dny) - obvyklá délka menstruace - 3-5 dní (výjimkou není 1-8dní) - průměrná ztráta krve - 30-80ml (opakovaná ztráta nad 80ml vyvolává sideropenickou anémii!) Myometrální cyklus - děložní motilita stoupá v proliferační fázi, vrcholí při ovulaci a pak klesá až zaniká v sekreční fázi - během menstruace se děložní stahy podílejí na odlučování sliznice Cervikální cyklus - změny na cervixu jsou součástí přípravy ke koncepci - cervikální hlen - má 2 složky - semisolidní mukoidní gel (glykoproteiny) a cervikální plasma (ionty, sacharidy, lipidy, AMK...) - během cyklu mění hlen svoje vlastnosti - má to význam pro spermie a pro diagnostiku (ovulační testy) - maximum se tvoří během ovulace, má také nejnižší viskozitu - tažnost - při ovulaci 10-15cm, mimo ovulaci 1-2cm - krystalizace (arborizace) hlenu je patrná během ovulace, jinak ne - během ovulace je v hlenu nejméně leukocytů - změny endocervikální sliznice - jsou méně výrazné než na endometriu - změny cervikání a istmické svaloviny - v první fázi vykazují hypotonii, ve druhé hypertonii (děložní tělo se ale chová obráceně!!!) Vaginální cyklus - vaginální epitel mění svou výšku a hustotu v průběhu cyklu (hlavně v kraniální třetině) - vrchol proliferace dosahuje spolu s maximem estrogenů - v lutální fázi se pod vlivem progesteronu sliznice masivně odlučuje - toho se využívá k nepřímé diagnostice produkce ovariálních steroidů Regulace ovariální činnosti - hypothalamus - produkuje GnRH - ten zvyšuje sekreci FSH, ale zmenšuje sekreci LH - je produkován pulzně, ve folikulární fázi á 1-2hodiny, v luteální pak á 4-8h - pokud podáváme analoga GnRH kontinuálně (není pulzativnost) - inhibujeme tvorbu gonadotropinů 17, A Kardiopulmonální adaptace fyziologického novorozence ( use for task 19 also ) Těhotenství a prenatální vývoj plodu končí porodem, zánikem fetoplacentární jednotky a zahájením samostatné existence novorozence. Porod sám o sobě představuje časově nejkratší, ale současně z hlediska kvantity a kvality probíhajících změn nejdramatičtější vývojovou etapu. Poporodní adaptace novorozence na mimoděložní prostředí představuje složitý, přesně determinovaný a načasovaný sled změn, které jsou vyvolány zásadně odlišnými charakteristikami intrauterinního a postnatálního prostředí. Celý komplex adaptačních mechanismů je nastartován zahájením dýchání, expanzí plic a radikálními změnami plicní a systémové cirkulace. Plod Plíce plodu Na konci těhotenství jsou plod a jeho plíce připraveny na postnatální výměnu krevních plynů. Alveolární systém je vytvořen kolem 25. týdne těhotenství a dále se diferencuje, pneumocyty II. řádu jsou schopny produkovat povrchově aktivní látku - plicní surfaktant (antiatelektatický faktor) v náležitém množství od dokončeného 35. týdne těhotenství. Surfaktant přispívá po porodu k udržování adekvátní expanze bronchiolo-alveolárního systému na konci exspiria. In utero jsou alveoly otevřeny v rozsahu odpovídajícím postnatálnímu objemu novorozenecké plíce a jsou vyplněny fetální plicní tekutinou, pravděpodobně produkovanou ultrafiltrací plicní kapilární krve a současně sekrecí alveolárními buňkami Cirkulace plodu Plicní a bronchiální cévy plodu jsou koncem gravidity dobře vyvinuty a vzájemně propojeny a vytvářejí bohatou perialveolární vaskulární síť. Plicní cévní řečiště je charakteristické vysokým tlakem a nízkým průtokem. Z postnatálního pohledu relativně nízké sycení fetální krve kyslíkem posiluje aktivní vazomotorický tonus plicní cirkulace plodu, který se tak stává dominantním prvkem fetálního plicního oběhu, kdy jeho rezistence převyšuje rezistenci systémové cirkulace. Placenta, která má naopak velmi nízkou cévní rezistenci, nejnižší v rámci fetální cirkulace, tak přednostně dostává krev ze systémové cirkulace, a tím může plnit zásadní úlohu zajišťující optimální vývoj plodu, tj. výměnu krevních plynů a adekvátní oxygenaci plodu Srdeční výdej, PO2, PCO2 a pH plodu Přibližně 40 % z celkového srdečního výdeje plodu protéká placentou. Krev přitékající umbilikálními arteriemi má PO2 15-25 torrů (2,0-3,3 kPa). Umbilikální venózní krev, vracející se z placenty k plodu, má PO2 okolo 40 torrů (5,3 kPa). Přestože proti postnatálním poměrům je PO2 v umbilikální venózní krvi nízké, je fetální hemoglobin nasycen přes 80 %, což je dáno vysokou afinitou fetálního hemoglobinu pro kyslík. Hodnota PCO2 plodu je lehce vyšší než u dospělých a v umbilikální venózní krvi se pohybuje mezi 35 a 45 torry (4,7-6,0 kPa). Během těhotenství je eliminace CO2 plodu realizována hyperventilací matky. Parciální tlak CO2 matky je nižší než PCO2 plodu a tento gradient přispívá k eliminaci CO2 plodu přes mateřský organismus. Hodnota pH v pupečníkové arteriální krvi plodu se pohybuje v rozmezí 7,28-7,36. Nízké PO2 a lehce snížené pH přispívají k udržování stabilní fetální cirkulace se zachováním již zmíněné, pro plod výhodné, vysoké plicní cévní rezistence. Nízké PO2 a produkce prostaglandinů hrají důležitou úlohu při udržování pravolevého zkratu na úrovni ductus arteriosus. Proto jsou relativně nízké hodnoty PO2 a pH pro plod příznivé. Avšak jakékoli další změny PO2 a pH a poruchy výměny krevních plynů u plodu či později po porodu mohou velice rychle vyústit do asfyxie, charakterizované hypoxémií, hyperkapnií a metabolickou acidémií Dechová aktivita plodu In utero plod vykazuje asi po 30 % času rychlé, nekoordinované, paradoxní pohyby hrudníku a břišní stěny, které jsou spojeny s rychlou, nepravidelnou, nízkovoltážní elektrokortikální aktivitou, podobnou té, kterou lze zachytit postnatálně v REM fázi spánku. Těsně před porodem plod touto cestou aspiruje, a částečně i spolyká, až 600 ml amniální tekutiny za den. Tyto "dýchací" pohyby mohou modifikovat krevní tok tepennou dučejí. Kompenzační mechanismy plodu Za normálních okolností je plod z postnatálního hlediska relativně hypoxemický a během porodu je vystaven porodnímu "stresu", spojenému se zvýšenou spotřebou O2, a s intermitentním přerušováním placentární perfúze a výměny krevních plynů. Lze říci, že plod je svým způsobem během porodu vystaven jisté "asfyktizaci". Plod však disponuje kompenzačními mechanismy, které mu pomáhají úspěšně čelit porodní "asfyktizaci". K těmto mechanismům patří: vyšší afinita fetálního hemoglobinu pro kyslík; zkratování okysličené krve přes pravolevé zkraty k vitálně důležitým orgánům, jakými jsou především mozek a srdce; rychlejší perfúze fetálními tkáněmi (fetální tkáně jsou perfundovány vyšší rychlostí, než je tomu u dospělých). Zvýšený přítok krve kompenzuje nízkou saturaci plodu kyslíkem a vyšší afinitu fetálního hemoglobinu ke kys Porod Jak již bylo uvedeno, porod představuje pro plod určitý stres. Plod je po několik hodin tísněn v děloze a porodních cestách, kdy během kontrakcí je intermitentně vyvíjen na jeho tělo a zejména hlavu značný tlak, kdy přerušovaně a opakovaně dochází k výkyvům v oxygenaci a poklesům relativně nízkého PO2. Poté následuje vlastní porození dítěte, kdy definitivně zaniká fetoplacentární jednotka a kdy plod, resp. novorotenec zahajuje samostatnou existenci,přičemž přichází do naprosto odlišného prostředí. Jestliže nitroděložní prostředí můžeme charakterizovat jako "vodní, optimálně teplé,tmavé, tiché a chráněné", pak mimoděložní prostředí je svou povahou "vzdušné, chladné, plné světla, hlučné a nechránící novorozence".Reakcí na porod, resp. porodní stres, je mimo jiné vyplavení vysokého množství katecholaminů (adrenalinu a noradrenalinu). Katecholaminy se podílejí na regulaci řady adaptačních mechanismů, potencujících resorpci plicní tekutiny v plicích, uvolňování surfaktantu do alveolárních prostorů, mobilizaci endogenních energetických zdrojů a jejich utilizaci, obranné mechanismy proti "chladovému stresu" či regulaci distribuce srdečního výdeje k preferovaným orgánům - srdci a mozku. Zvýšené hodnoty katecholaminů udržují novorozence po porodu v bdělém stavu (dítě působí dojmem, že pozoruje své okolí), což přispívá k vytváření vztahu matka - dítě Adaptace dýchání Zahájení dýchání Přesný mechanismus vysvětlující načasování zahájení dýchání nebyl dosud popsán. Během porodu a po porodu, v krátkém časovém sledu, se může stimulačně uplatňovat chlad, světlo, hluk, vnímání vlastní tíže novorozence či vnímání bolesti, spolu s relativní hypoxémií, hyperkapnií a acidémií (výraz "porodní asfyktizace"). Dechové centrum plodu je patrně velmi dobře naladěno na vnímání obvyklých chemoreceptivních stimulů. In utero je jeho senzitivita tlumena, ale po porodu se zvyšuje. Klesající tenze O2 při přerušení placentární výměny krevních plynů za porodu vyvolává respirační úsilí plodu a gaspingový typ dechů (prohloubené, sakatované dechy), které vedou ke zlepšení oxygenace mozku a ke snižování tonizace exspiračních neuronů. Tyto účinky, provázené celkovou excitací porozeného novorozence, jsou za normálních okolností dostatečně intenzivní, aby navodily rytmickou aktivitu dechového centra. Nestimulovaný, deprimovaný plod je "apnoický" a jeho respirační aktivita je potlačena, tj. inspirační neurony jsou inhibovány a exspirační jsou tonizovány. Za takových okolností dechové centrum neodpovídá na chemické či senzorické stimuly. To odpovídá situaci hypoxické deprese plodu nebo inhibičnímu efektu suprapontinních center mozku. Expanze plic Úvodní fází je pasivní stlačení hrudníku rodícího se plodu porodními cestami, kdy se vyvíjí tlak od 30 cmH2O (3 kPa) do 160 cmH2O (16 kPa). Tento tlak vede k expresi až 30 ml fetální plicní tekutiny z plic a trachey. Po porození dítěte následuje pasivní dekomprese hrudníku, která vyvolává malý a pasivní nádech, pravděpodobně doprovázený aktivním glosofaryngeálním úsilím, což společně umožňuje provzdušnění dýchacích cest a částečnou dekompresi a napřímení plicních kapilár. Současně se vytvářejí a začínají působit povrchově aktivní, retraktivní síly, které působí smršťování terminálních dýchacích cest a plicních sklípků na konci výdechu Plicní surfaktant Pokud není bronchiolo-alveolární systém plic adekvátně zásoben plicním surfaktantem, paralyzujícím retraktivní síly povrchového napětí, dochází po narození ke kolapsu méně provzdušněných alveolů a k nerovnoměrnému provzdušnění plic. Efektivní uvolňování a distribuce plicního surfaktantu po površích alveolů, kde vytváří souvislý povlak (film) fosfolipidů, jsou určovány zralostí novorozeneckého organismu a mírou expanze plic po porodu. Vlastní distribuce surfaktantu je podmíněna množstvím a funkcí proteinových komponent plicního surfaktantu (surfactant specific proteins - SP) A, B, C a D. Proteiny SPA, SPB a SPC jsou pokládány za rozhodující pro transport a distribuci fosfolipidů na rozhraní tekuté a vzdušné fáze v alveolech. Minimální nutná koncentrace surfaktantu v plicích pro účinné snižování povrchového napětí je 3 mg/ml, ale u nedonošených dětí jsou tyto hodnoty mnohem vyšší První dechy po porodu První aktivní dechy nastartují celou kaskádu na sebe navazujících změn, které zahrnují: přestavbu fetální cirkulace na novorozenecký typ, resorpci fetální plicní tekutiny (očistu plic), vytvoření celkového plicního objemu (TLV), funkční reziduální kapacity plic (FRC) a dechového objemu (VT) Provzdušnění, průnik vzduchu do plic, indukuje kromě vytvoření retraktivní, smrštivé síly povrchového napětí i následné vybudování negativního interpleurálního tlaku a intersticiálního tlaku. Současně se zvyšuje tenze kyslíku v alveolech, roste alveolární PO2. Finálním efektem sekvence těchto změn je výrazný vzestup krevního a lymfatického průtoku plícemi. Adaptace cirkulace Před porodem funguje placenta jako orgán pro výměnu krevních plynů a současně představuje cirkulační "nízko-rezistentní" zkrat jako kompenzaci vysoké periferní cévní rezistence plodu. Plod má v rámci svého krevního oběhu dva významné pravolevé zkraty, jeden na úrovni síní - foramen ovale a druhý mezi plicnicí a aortou - ductus arteriosus. Kontrahované plicní arterioly plodu jsou příčinou vysoké plicní cévní rezistence. Pouze nízké procento srdečního výdeje plodu (5-10 %) protéká plícemi. Plod je velice dobře adaptován na nízké hodnoty PO2. V důsledku zkratování krevního toku přes foramen ovale a ductus arteriosus proudí nejlépe okysličená krev z umbilikální vény do dolní duté žíly k srdci a pak přes foramen ovale do levé síně a komory a následně do aorty. Tak se dostává krev s nejvyšším obsahem kyslíku především k myokardu a mozku plodu Porodem dochází ke dvěma zásadním oběhovým změnám: přerušením pupečníku definitivně končí funkce placenty jako místa výměny krevních plynů a jako "nízko-rezistentního" cirkulačního zkratu; zahájení dýchání s expanzí plic vede k výraznému poklesu plicní cévní rezistence, který je dále potencován zvyšováním oxémie jako důsledku dýchání novorozence. Na základě těchto změn se zvyšuje průtok krve plícemi a plicní žilní návrat do levé síně. Tím stoupá tlak v levé síni nad hodnotu tlaku v pravé síni a funkčně se uzavírá foramen ovale. Poklesem plicní cévní rezistence dosahuje krevní tlak v plicním řečišti nižších hodnot než systémový krevní tlak. V důsledku tlakových změn a vzestupu PO2 se původně pravolevý zkrat na úrovni ductus arteriosus mění v levopravý zkrat a posléze, během hodin, se ductus arteriosus funkčně zcela uzavírá (obr. 3b). Tento proces "adultizace" fetální cirkulace a vytváření novorozeneckého typu krevního oběhu může být přerušen nebo zpomalen perinatální hypoxií vzniklou prenatálně, intrapartálně nebo postnatálně, a to z řady příčin. Výsledkem pak může být perzistence nebo obnovení fetálního typu cirkulace, který je pro postnatální existenci a vývoj novorozence krajně nepříznivý a nebezpečný. Zatímco lehká "porodní asfyktizace" ve většině případů průběh adaptace dýchání a oběhu po porodu nenaruší, skutečná perinatální asfyxie znamená pro novorozence a jeho poporodní adaptaci zásadní ohrožení. B Vícečetné těhotenství - nepovažuje se sice za těhotenství patologické, ale je v mnoha aspektech odlišné od jednočetné gravidity - výskyt a frekvence - dvojčata (gemeli) - 1 na 80-90porodů - trojčata (trigemini) 1:10000, čtyřčata 1:500000 (podle Hellisonova pravidla o kvadratickém růstu) - v současné době je toto populační pravidlo zmodifikováno díky IVF (je tam podíl dvojčat 1:4) - podle rasy - častější u černochů (1:30), méně u asiatů - hereditární výskyt je vázán na ženskou linii - etiologie - - jednovaječná dvojčata - vznikají rozdělením rýhujícího se embrya, na rozdíl od dvouvaječných není jejich výskyt vázán dědičně - vícevaječná dvojčata - více vajíček, každé oplodní jiná spermie... - u jednovaječných se rodí více chlapců, u vícečetných více děvčat Jednovaječná dvojčata - ne vždy musí mít společné plodové obaly - k rozdělení může dojít již ve stádiu moruly a u každé části se pak vyvíjí vlastní trofoblasta a embryoblast (je to ale méně časté) - mají pak každý vlastní placentu a oddělují je 4 plodové blány (gemini bichoriati biamnioti) - pokud se rozdělí později, mají společný chorion - gemini monochoriati - mohou mít společnou celou amniovou dutinu - gemini monochoriati monoamnioti - nebo mohou mít každý svou amniovou dutinu - gemini monochoriati biamnioti (mezi plody jsou dvě plodové blány) - nejčastější - dvojčata jsou někdy propojena třetím krevním oběhem - tzv. Schatzův oběh - může způsobovat fetofetální transfúzi - hypervolémie u jednoho a hypovolémie u druhého (ohrožuje to oba plody) Dvojvaječná dvojčata - jsou 3-4x častější než jednovaječná - možnosti jejich vzniku - v každém vaječníku dozraje jedno vajíčko, které je vypuzeno a oplodněno, jsou dvě žlutá tělíska - v jednom vaječníku dozrají dvě vajíčka a jsou vypuzena, v jednom ováriu jsou pak 2 žlutá tělíska - v jednom folikulu dozrají dvě vajíčka (místo jednoho), jsou vypuzena a oplodněna, žluté tělísko je jen jednp - ovulováno je jedno dvoujaderné vajíčko, které je oplodněno dvěma spermiemi - jsou to gemini bichoriati biamnioti Průběh a komplikace vícečetného těhotenství - úmrtí jednoho dvojčete - - relativně často vzniká úmrtí jednoho dvojčete vlivem nevhodné nidace, pokud to neskončí potratem, plod se zmenšuje a stlačuje (mumifikuje) - fetus papyraceus compressus - vícečetné těhotenství není patologické, ale považuje se za rizikové - rizika - vyšší riziko potratu, častější hyperemeze - 6x vyšší riziko pozdní gestózy - velká děloha - zhoršuje dýchání, omezuje GIT, větší otoky DK z tlaku na cévy, varixy - vyšší nároky dvojčat - žena trpí anémií (málo Fe a vit.) - dobré podávat preventivně - zvýšená hyperlordóza - bolesti v zádech - hlavní riziko - předčasný porod (většina žen porodí do 37. týdne) - příčiny - mechanická hyperdistenze dělohy (předčasná porodní činnost, zkracování hrdla), zhoršující se placentární insuff. - nejspolehlivější postup - pečlivá dispenzarizace, pravidelné sledování známek hrozícího porodu - palpačně a USG sledujeme stav dolního děložního segmentu a hrdla - při známkách hrozícího předčasného porodu postupujeme jako u jednočetných - ženy mají od stanovení těhotenství pracovní neschopnost - jiné postupy, obvykle nejsou studie o jejich účinnosti - cerclage hrdla - dříve se doporučovala, dnes od ní ustupujeme - indikujeme ji u troj a vícečat, jsou-li objektivní známky inkompetence hrdla - tzv. preventivní hospitalizace (okolo 26.-28. týdne) - preventivní farmakologická tokolýza - fetofetální transfúze - vyskytuje se výhradně u jednovaječných, je podmíněna shuntem mezi placentami - kauzální terapií je přerušení placentárního shuntu (dosti riziková operace) - proto spíše sledujeme a při známkách ohrožení plodu zavčas ukončujeme - dvojčata mají vyšší incidenci VVV - doporučujeme prenatální USG vyšetření ve specializovaných centrech - polohy dvojčat - oba hlavičkou dolů (45%), jeden hlavičkou a jeden koncem pánevním (37%), oba koncem pánevním (10%), kombinace s polohou příčnou jsou vzácnější Porod a komplikace porodu - vyšší rizika - je často prematurita, nadměrná distenze dělohy, vyšší frekvence nemocí spojených s gestací, nebezpečí hypoxie - relativní výhodou je, že plody jsou obvykle menší (kefalopelvický nepoměr je vzácný) - po porodu prvního dvojčete se může částečně retrahovat děloha, což zhorší placentární perfúzi a ohrožuje to druhé dvojče hypoxií - nejvýhodnější poloha - je podélná hlavičkou (u obou dvojčat) - nevýhodná je poloha, kdy je jeden plod hlavičkou a druhý koncem pánevním - pokud je ten hlavičkou výš a my rodíme první koncem pánevním, tak může dojít z tzv. kolizi hlaviček (zaháknou se za sebe bradičkou) - další spontánní postup je nemožný - jeto sice vzácné, ale obvykle u této polohy volíme s.c. - při poloze příčné jednoho z dvojčat také indikujeme s.c. (výjimkou je stav, kdyse po přirozeném porodu toho podélného dvojčete to příčné narovná) - při podvazování pupečníků musíme pahýly označit, abychom věděli při odběru krve, čí je čí... mortalita a morbidita - druhé dvojče je ohroženější - jednovaječná dvojčata mají až o 50% vyšší mortalitu i morbiditu C Spontánní potrat v I. trimestru těhotenství - vypuzení plodu, který neprojevuje ani jednu ze známek života a jehož PH je pod 500g nebo jehož hmotnost nelze zjistit, jestliže je těhotenství kratší než 24 týdnů - rozdělení potratů dle MKN - potrat samovolný, spontánní (abortus spontaneus) - potrat indukovaný, legální, terapeutický (abortus inductus) - umělé ukončení těhotenství na žádost pacientky (UUT) - zdravotní indikace ze strany matky (celkové onemocnění, psychiatrické, tumory) zdravotní indikace ze strany plodu (objektivně prokázané genetické postižení nebo infekce) Poruchy vývoje plodu : Anembryonální vejce - nejsme schopni detekovat embryo, vyvýjí se placenta, plodové obaly, ale plodové vejce nemá embryo / embryo buď nebylo vyvinuto, nebo odumřelo v 5. ev 6. t. / Sy mizejícího dvojčete - incidence vzrústa kvůli asistované reprodukci, nebo horm. léčbě; jedno dvojče zanikne /odumře/ , přestane být patrné (na USG zastřený obraz ) Missed abortion - pravé zamlklé těhotenství, 1-četná gravidita, odúmrť celého plodového vejce / pro chrom. aneuploidie, viremie, infekce / Mola Hydatidosa - onemocnění trofoblastu / I. trimestr / Spontánní potrat Etiologie - defektní plodové vejce - - embryonální a fetální abnormality (najdeme to asi u 40% potracených plodů) - dochází k němu hlavně na počátku těhotenství (přirozená selekce) - nejčastěji - trisomie (15,16,21,22), monosomie, triploidie, tetraploidie - abnormality implantace - při zavedeném IUD (nitroděl. tělísko), nízká implantace placenty (abort ve 2. trimestru) - mnohočetná těhotenství s malformací jednoho nebo obou plodů - mateřské příčiny - - hormonální - často je to důvodem opakovaných abortů, nacházíme luteální insufucienci - dekompenzovaný DM, dystyreózy - patologický spermiogram manžela - malformace dělohy - hypoplázie, zdvojení... - záněty a nádory dělohy, myomy - nemoci matky - horečky, DM, SLE, Wilson, von Willebrandtova ch., dekompenzované KVchoroby, renální, plicní... - infekce - STD, rubeola, syfl, variola (?), varicela, poliovirus, HSV... - otravy - hlavně v 1. trimestru - Pb, anilin, benzen, formaldehyd, anestetické plyny - imunologické faktory - Rh imunizace - trombofilie - inkompetence děložního hrdla - vzniklé nejčatěji po UUT - trauma - úrazy břicha, chirurgické operace... Klinická stádia - nekomplikovaný potrat - - hrozící potrat (abortus imminens) - žena krvácí z děložního hrdla, neurčitý tlak v podbřišku - hrdlo je uzavřené, příčinou je částěčná seperece plodového vejce od deciduy - počínající potrat (abortus incipiens) - žena taky krvácí z hrdla, tlak přechází v silné a bolestivé kontrakce - hrdlo je rozšířené a zkrácené, potrat je již v běhu (abortus in cursu), nelze mu zabránit - rozsáhlá separace plodového vejce od deciduy - potrat úplný (abortus completus) - celé plodové vejce je potraceno, děložní dutina je prázdná (vzácné) - komplikovaný potrat - protrahovaný potrat (abortus protractus) - vejce je částečně odloučené, kontrakce jsou slabé - je mnohdy provázen dlouhodobým krvácením - potrat neúplný (abortus incompletus) - plod je potracen, ale v děložní dutině něco zbylo - rezidua post abortum - hrdlo se neuzavře, dochází ke krvácení (obvykle pouze anemizuje, může ale ohrožovat i na životě) - potrat horečnatý (abortus febriilis) - nejčastěji jde o ascendentní infekci při neúplném potratu - rezidua jsou živnou půdou pro bakterie (streptokoky, stafylokoky, e.coli) - podle virulence, stavu pacientky... může probíhat ve dvou formách - potrat horečnatý nekomplikovaný ohraničený - infekce jen částí plodu nebo obalů - potrat horečnatý komplikovaný - infekce z vejce přejde na okolí (děloha, adnexa, parametria...) - ten může být často provázen endotoxinovým šokem, často fatálním - zamlklý potrat (missed abortion) - plodové vejce je odumřelé, někdy odloučené, ale zůstává v děloze, není vypuzeno - žena má chvíli amenoreu, pak začne krvácet, je unavená, trpí nechutenstvím, má teploty (projevy intoxikace z látek vstřebávaných z mrtvého plodu) - pokud zaniká vejce brzy po nidaci, obvykle se vstřebá - mola cruenta (krvavá mola) - někdy se vytváří periovulární hematom, vzniká kulovitý prokrvácený útvar - mola carnosa (masitá mola) - další stádium předchozí moly, kdy se sraženina organizuje fibrinem, má šedorůžovou barvu, tužší konzistenci - pokud žena potratí tři a víckrát za sebou - potrat habituální (u 0,4-0,8% žen), riziko dalšího potratu mají 30-70% - příčiny - malformace dělohy, imunologické faktory, endokrinné příčiny, chromosomální translokace jednoho z rodičů, inkompetence hrdla... Diagnostika - v anamnéze - systémové choroby matky, cerv. insuff..... - vaginální vyšetření - vyloučíme krvácení z polypů, rodícího se myomu či malignity hrdla - palpačně - velikost dělohy, u missed abortion neodpovídá délce amenorey - palpace hrdla odliší hrozící potrat od počínajícího - USG - při krvácení zobrazíme separaci choria, snižují se hladiny hCG Terapie - inkompetence hrdla - pokud nejsou dělžní kontrakce řeší se to ve 2. trimestru cekrláží - dnes se od ní upouští, protože většina potratů je způsobena infekcí a od té cerkláž nepomůže... - hrozící potrat - základem je klid na lůžku - při slabém krvácení - hemostyptika (Pamba, Dicynone) - hormonální léčba - substituce insuff. žlutého tělíska - preparáty čistého progesteronu p.o. nebo vaginálně - počínající potrat - pokud je dilatace tak velká, že potratu nezabráníme - aplikujeme oxytocin (aby byl potrat co možná nejúplnější) - neúplný potrat - evakuujeme dělohu v CA tupou kyretou nebo abortovými kleštěmi - instrumentální revizi provádíme i pokud byl potrat úplný, protože rezidua nelze vyloučit - u všech komplikovaných potratů nasazujeme před revizí širokospektrá ATB (Unasyn, Cefaclen) a miniheparinizujeme (Clexane) D Metody asistované reprodukce Jsou soustředěna do center asistované reprodukce, k dispozici jsou gamety ( spermie a oocyty ) a embrya Metody: IUI IVF ICSI / Intra Cytoplasmic Sperm Injection / Kryogenezace gamet + embryí, dárcovství gamet TESA, MESA (mikrochirurgie ) Asistovaný hatching ( mechanický / chemický ) Biopsie embrya ( genetické vyšetření ) IVF stimulace ovarií FSH ( hCG - Pregnyl ) > dozrávání oocytů > odběr oocytů 36 hod. po podání hCG > laboratoř : oplození, kultivace >přenesení do dělohy za 2 - 6 dnů / nesmí se předčasně ovulovat nebo luteinizovat - GnRH tomu zabrání / 1. dítě ze skumavky Louise Brown /1978/ dnes se už nepoužívají skumavky, ale mističky ICSI do každého vajíčka píchneme jehlou spermii - používá se velmi často odebírání oocytů v krátké CA na operačním sálku stříkačkou za kontroly USG, přenáší se do laboratoře při 37°C v laboratoři se hledají oocyty na binokulární lupě ve 3. den / 8 bb. / preimplantační genetickou dg v 5. den se bb. splošťují , dostává se embryo do fáze blastocysty 6. den kavitace blastocysty pokračuje a na jednom místě inner cell mass - teda místo kde bude vznikat plod 6 ½ až týden - blastocysta opouští svůj obal, zonu pellucidu, je možné, že v tomto stádiu se blastocysta se rozdělí a dá vznik jednovaječným dvojčatům měřítka efektivity pregnancy rate = počet žen těhotných / počet žen s TE ( závisí od počtu TE ) pro labáky : implantation rate = počet plodových vajec / počet transferovaných embryí ( nezávisí od TE ) Vliv věku na IVF - ženy do 35 let Kryokonzervace gamet + embryí Spermie glycerol + lecithin / ze žloutku / , zmrazování při - 196°C....postupné ochlazování indikace: ( spermie nyní jsou, ale časem nebudou a pak je budeme potřebovat ) donogenní inseminace onkologická léčba nepřítomnost manžela nadbytečné spermie z TESE progresivně se zhoršující spermiogram Oocyty - propandiol, postupné ochlazování ( kryogenezují se velice špatně, na porovnání je DNA spermie chráněná, kondenzovaná, rezistentní vůči poškození ) Embrya - propandiol, nebo DMSO kryogenezují se dobře, seeding při - 196°C Indikace: nadbytečné embrya dárcovství oocytů, jež nelze zmrazit těžký OHSS Dárcovství spermií anonymita, dárce stojí mimo pár, spermie jsou 6 měsíců v karanteně / HIV vyšetření / indikace: azospermie genetická indikace nevysvětlitelné selhání fertilizace Dárcovství oocytů jako u IVF indikace: genetická indikace ovariální selhání opakované selhání fertilizace 18, A Nezralý novorozenec a novorozenec nízké porodní hmotnosti rozdělení, anatomické a fyziologické známky nezralosti Nezralý novorozenec - jedinec narozený před dokončením 37. týdne gravidity (hranice viability je dokončení 24. týdne gravidity) Známky - tenká růžovočervená kůže, husté lanugo, tenké dlouhé končetiny, jemné řídké vlásky, nepřítomnost mázku, měkké a pouze lehce zakřivené ušní boltce, slabě viditelné rýhování na chodidlech, u chlapců nejsou sestouplá varlata v šourku, u děvčat velké stydké pysky nepřekrývají malý stydké pysky Příznaky nevyzrálost plic - riziko rozvoje syndromu dechové tísně teofylin, exogenní surfaktant, oxygenoterapie, ventilace nestabilita oběhu - riziko hypotenze s hypoperfuzí orgánů, může přetrvávat ductus arteriosus transfúze, dopamin, erytropoetin při anémii, indometacin při ductus arteriosus poškození mozku - z komorového krvácení po porodu nezralost GIT - zpomalení pasáže, nemožnost enterální výživy, riziko nekrotizující enterokolitidy parenterální výživa nezralost glomerulárního a tubulárního aparátu ledvin - velké ztráty vody a iontů nebo naopak zadržování vody a iontů nestabilní termoregulace - nedostatečná izolační vrstva podkožního tuku, větší riziko podchlazení nebo přehřátí novorozence nezralost imunitního systému nezralost sítnice - retinopatie, toxicita oxygenoterapie Ošetření - porod by měl být na pracovišti s jednotkou intenzivní neonatologické péče, u plodů s hmotností < 1500 g výhradně v perinatologickém centru, v indikovaných případech transport in utero, na začátku předčasného porodu se podávají tokolytika, aby byl čas na dozrání plic po aplikaci kortikoidů, důležité je co nejšetrnější vedení porodu, nejlépe SC, při spontánním porodu se doporučuje tlumit kontrakce tokolytiky, po porodu se hodnotí skóre podle Apgarové v 1., 5. a 10. minutě prevence tepelných ztrát (inkubátor), šetrné zacházení (soft care), monitorování základních životních funkcí, přísně dávkovaná oxygenoterapie a dechová podpora, při rozvýjejícím se syndromu dechové tísně se aplikuje exogenní surfaktant, parenterální výživa s postupným přestupem na enterální výživu podle tolerance stravy 22. t. - previabilní plody / ne s.c. / -neschopné života 22 - 25. t. - přechodná viabilita / individuálně s.c. / 26.t. - viabilní plod / intervence v zájmu plodu / V ČR zahájení neonatální péče - 23 + 1 / plody 500 - 600g / V USA - po 20. t. Perinatální úmrtí - 70% morbidita - 50% velmi nezralý plod - 1000 - 1500 g extrémně nezralý plod - < 1000 g Porod - je vyvedení novorozence do vnějšího prostředí o hmotnosti 500g , nebo menší než 500 g ale přežije 24 h., má aspoň jednu známku života / srdeční akce, pulzace pupečníku, dýchání, pohyb / rizika pro narozené dítě : intraventrikulární hemoragie, hypoxicko - ischemická encefalopatie, periventrikulární leukomalácie, nekrotizující enterokolitis, retinopatie, nejčásteší příčina předčasných porodů je infekce dle Beneše: Morfologické projevy nezralosti - kůže - tenká, jemná, růžověčervená, husté lanugo - tenké a dlouhé končetiny, jemné a řídké vlásky, nepřítomnost mázku - uši slabě zakřivené, měkké, bradavka je téměř nehmatná - na DK bývají edémy - testes nesestouplé, slabě viditelné rýhování chodidel Známky donošenosti - váha kolem 3500g a délka 50 cm - má dobře vyvinutý tukový polštář - kůže růžová, kryta mázkem (vernix caseosa - sekret mazových žlaz a oloupaných bb. epidermis) - na nose má milia (žlutobělavé tečky - retenční cystičky mazových žlaz) - na kořeni nosu, víčkách a v záhlaví jsou patrné teleangiektázie - zbytky lanuga na zádech jsou charakteristické pro nedonošence - vlásky jemné - nehty přesahují konce prstů - ušní boltce mají vyvinutou chrupavku - genitál je zralý (varlata sestouplá, labia majora kryjí labia minora) B Trombofílie a těhotenství Trombofilie je vrozená či získaná porucha hemostatického mechanizmu, charakterizovaná zvýšenou tendencí ke krevnímu srážení a trombotizaci. Typický je výskyt trombóz v mladém věku, jejich časté recidivy, nebo lokalizace na neobvyklých místech. V případě vrozených forem je charakteristický rodinný výskyt. V gynekologii a zejména v porodnictví sehrávají důležitou roli v etiopatogenenezi mnoha závažných stavů a jsou spojeny se zvýšeným rizikem mateřské a perinatální morbidity a mortality [8,10]. Trombofilní stavy jsou jednou z příčin vzniku tromboembolické nemoci v graviditě, významně se uplatňují v etiopatogenezi preeklampsie, intrauterinního úmrtí a růstové retardace plodu, abrupce placenty a recidivujících spontánních potratů [1,26,27]. Mezi získané formy řadíme malignity, nefrotický syndrom, protrahovanou imobilizaci, myeloproliferativní onemocnění, pooperační stavy atd. Specifické postavení v této skupině má antifosfolipidový syndrom, který svým klinickým obrazem do určité míry připomíná formy vrozené. U vrozených forem se jedná hlavně o mutaci genů kódujících faktor V-Leiden (Leidenská mutace), protrombin G20210A, hyperhomocysteinemii, autozomálně dědičný deficit antitrombinu (AT), proteinu C a proteinu S. Podstatně méně často se setkáváme s trombofilií podmíněnou hyperfibrinogenemií a dysfibrinogenemií. Vrozené trombofilní stavy jsou odpovědné za značnou část závažných stavů v průběhu těhotenství, porodu a šestinedělí. Riziko epizody tromboembolie je asi 8krát vyšší u nositelek těchto poruch ve srovnání se zdravou populací těhotných [21,32]. Nejedná se jen o typické trombózy hlubokého žilního systému dolních končetin a plicní embolie, ale také o trombózy sagitálního sinu, mezenterické nebo portální žíly atd. Některá z forem hereditárních trombofilií byla nalezena až u 50 % těžkých tromboembolií. Nositelky vrozených forem trombofilií mají také signifikantně vyšší riziko intrauterinního úmrtí plodu OR = 3,6 (1,4-9,4) a intrauterinní růstové retardace [39]. Regulace hemostázy v graviditě je velmi složitý rovnovážný systém, jehož základní znalost je nezbytná pro pochopení mechanizmu a působení jednotlivých typů trombofilií, možností jejich diagnostiky a terapie. Fyziologie krevního srážení Koagulační systém tvoří kaskáda proteolytických reakcí, která má zamezit dvěma extrémním jevům: na jedné straně krvácení při cévním poškození a na straně druhé formování krevní sraženiny v cévním řečišti. V prvním případě jsou prostřednictvím poškozeného endotelu aktivovány trombocyty, ty adherují na cévní stěnu a formují primární zátku (primární hemostáza). Koagulační mechanizmus je spuštěn současně s touto primární reakcí (schéma 1). Vaskulární poškození iniciuje spuštění koagulační kaskády, která díky působení tkáňového faktoru na jednotlivé faktory koagukoagulační kaskády končí až tvorbou trombinu v místě poškození. Trombin katalyzuje v přítomnosti faktoru XIII a vápenatých iontů přeměnu fibrinogenu v nerozpustnou fibrinovou matrici. Důležitou reakcí vedoucí ke kontrole a lokalizaci koagulačního mechanizmu je produkce inhibitorů, jako je aktivovaný protein C (APC) a antitrombin. Tyto inhibitory zajišťují zpětnovazebnou kontrolu aktivace jednotlivých enzymů koagulační kaskády. Tento víceúrovňový mechanizmus poskytuje možnost zásahu na několika úrovních, což je patrné zejména na nejsilnějším inhibitoru, kterým je antitrombin. Ten jednak inhibuje tvorbu faktoru Xa, jednak je schopen vytvářet trombin-antitrombinové komplexy, čímž inhibuje působení trombinu na fibrinogen a jeho následnou přeměnu na fibrin. Naše chápaní základních biochemických principů krevního srážení se za posledních 10 let podstatně změnilo. Klíčovou roli v aktivaci hemostázy hraje tkáňový faktor (TF), glykoprotein vázaný na buněčné membrány. Ve vysokých koncentracích jej nacházíme například v plodové vodě. Při průchodu do mateřské cirkulace může vyvolat typickou koagulopatii charakteristickou pro embolizaci plodovou vodou. Tkáňový faktor se také vyskytuje na buňkách endometriálního stromatu a deciduy, kde je jeho exprese ovlivněna ovariálními steroidy, maximum dosahuje v luteální fázi a nejméně je vyjádřen ve fázi premenstruální. TF je přítomen ve většině epiteliálních, stromálních či perivaskulárních buněk organizmu, ale není normálně přítomen v buňkách, které přicházejí do styku s krevní cirkulací. Při poruše endoteliálního povrchu dochází v přítomnosti kalciových iontů k navázání komplexu TF s aktivovaným faktorem VII na negativně nabité fosfolipidy. Faktor VII je vitamin-K-dependentní serinová proteáza. Štěpení faktoru VII trombinem, faktory IXa, Xa, či XIIa jeho aktivitu zvýší až 100násobně. Komplex TF/ VIIa může aktivovat faktor X přímo (extrinsic pathway), nebo nepřímo přes aktivaci faktoru IX a VIII (obr. 1, 2). Pokud dojde k aktivaci faktoru X, váže se společně s aktivovanou formou faktoru V na fosfolipidy a v přítomnosti kalciových iontů přeměňuje protrombin (faktor II) na trombin a následně dochází k přeměně fibrinogenu na monomery fibrinu (schéma 3). Monomery fibrinu spontánně polymerizují a vytvářejí za působení faktoru XIII stabilní sraženinu. Trombin tedy působí přeměnu fibrinogenu na fibrin, aktivuje však také trombocyty, faktory V, VII, VIII a XIII koagulační kaskády. Jeho nadprodukce může vést k fatálním trombotickým komplikacím. Proces je inhibován TFPI (tissue factor inhibitor - inhibitor tkáňového faktoru), aktivovaným proteinem C, ?2-makroglobulinem, heparin-II-kofaktorem a antitrombinem navázaným na vitronektin. Fibrinolýza (schéma 3) je zprostředkována aktivátorem tkáňového plazminogenu (tPa), inhibována je inhibitorem aktivátoru plazminogenu typ 1 (PAI-1), který působí v aktivní formě navázán na vitronektin. Komplex PAI - 1/Vn/heparin také inhibuje trombin. K fyziologické regulaci a zabránění nadměrné tvorby prokoagulačních substancí přispívá složitý systém inhibitorů působících na různých úrovních koagulační kaskády: inhibitory serinových proteáz systém proteinu C inhibitor tkáňového faktoru inhibitory fibrinolýzy Skupina inhibitorů serinových proteáz (SERPINs). Hlavními zástupci jsou heparin II-kofaktor, ?2-makroglobulin a antitrombin III. Jakmile se trombin naváže na některý z těchto inhibitorů, dochází k vytvoření terciálního komplexu navázáním na glykoprotein extracelulární matrix vitronektin (Vn). Konformační změny této terciální molekuly umožňují vazbu endogenního heparinu, či jiných glykosaminoglykanů (např. dermatan sulfátu), které výrazně zvýší účinnost inhibitorů při inaktivaci trombinu. Mezi nejaktivnější komplexy (kvartérní) patří komplex trombin/AT III/Vn/heparin. Hladina komplexů trombin/AT III, roste progresivně v průběhu těhotenství. Těhotenství je tedy spojeno se zvýšenou produkcí trombinu, hladina AT III se však nemění. Trombin je také inaktivován na povrchu endotelu, kde se s vysokou afinitou váže v přítomnosti kalciových iontů na molekulu trombomodulinu celulární membrány. Vazbou na trombomodulin se mění konformace molekuly umožňující působení proteinu C. Aktivovaný protein C se v přítomnosti kalciových iontů váže na negativně nabité fosfolipidy endotelu, nebo na endoteliální specifický receptor. Tato vazba umožní inaktivaci prokoagulačních faktorů Va a VIIIa. Působení aktivovaného proteinu C na faktory Va či VIIIa je 2krát, resp. 6,4krát zesíleno působením kofaktoru - proteinu S. Tento proces se může odehrávat jak na povrchu endotelu, tak na membránách aktivovaných destiček a pro inhibici koagulační kaskády má zásadní význam. Protein S může rovněž působit přímo antikoagulačně vazbou na fosfolipidy endotelu. Hladina celkového i volného proteinu S klesá v průběhu těhotenství zhruba o 40 %. Inhibitor tkáňového faktoru (TFPI) představuje 3. úroveň inhibice koagulační kaskády. TFPI obsahuje 2 inhibiční domény: 1. se nejprve váže na faktor Xa a 2. následně na komplex TF/VIIa za přítomnosti kalciových iontů a fosfolipidů. Výsledná molekula potom snižuje účinnost komplexu TF/VIIa a inhibuje další produkci trombinu. Cirkulující TFPI je navázán především na plazmatické lipoproteiny a je produkován především buňkami endotelu. Vzestup plazmatické hladiny pozorujeme například jako odpověď na terapii heparinem ve 3. trimestru gravidity a během porodu. Fibrinolytický systém představuje 4. úroveň modulace tvorby krevního trombu. Tkáňový aktivátor plazminogenu (tPA) se váže na fibrinovou sraženinu a vyvolává přeměnu plazminogenu na plazmin. Plazmin následně štěpí fibrin na fibrin degradační produkty (FDP). Kontraregulaci tohoto procesu zajišťuje inhibitor aktivátoru plazminogenu typ 1 (PAI 1). Je to rychle, primárně fibrinolyticky působící molekula patřící do skupiny serinových antiproteáz (SERPINs). Hlavním zdrojem je endotel, v těhotenství je alternativním místem syntézy decidua, zatímco v placentární tkáni dochází k produkci inhibitoru aktivátoru plazminogenu 2 (PAI 2). Do plazmy se dostává PAI 1 ve své aktivní formě navázán na vitronektin (Vn). Komplex PAI 1/Vn je také produkován aktivovanými trombocyty. Váže se ve své aktivní formě na cévní stěnu a fibrin a působí svým účinkem proti fibrinolýze zprostředkované tPA. Vrozené trombofilní stavy: patofyziologie, genetika a vliv těhotenství Rezistence na aktivovaný protein C (mutace faktoru V - leidenská) Jedná se o nejčastější vrozenou koagulopatii. Riziko tromboembolie v průběhu života je mezi nosiči 30% a dále významně stoupá, pokud se přidruží jiné získané nebo vrozené koagulopatie (např. antifosfolipidový syndrom nebo deficit proteinu C). Je způsobena bodovou mutací faktoru V koagulační kaskády v místě, kde se váže protein C. Jedná se o záměnu guaninu za adenin na 1691. nukleotidu faktoru V. Tato změna vyvolá v řetězci faktoru V výměnu glutaminu za arginin na 506. místě řetězce (FV Q506). Mechanizmus APC-rezistence poprvé popsal Dahlbäck v roce 1993 ve Švédsku. Záměna aminokyselin v řetězci faktoru V způsobí rezistenci na aktivovaný protein C (APC-rezistence), a tím náchylnost k tvorbě trombóz [4]. Mezi bílou populací je faktor V-Leiden (faktor V 1691G-A) nejčastější genetický defekt způsobující trombózu. Frekvence výskytu kolísá v bílé populaci mezi 2-15 %. Heterozygotní forma faktoru V-Leiden zvyšuje riziko trombózy 3-8krát, oproti tomu homozygotní postižení představuje až 80násobné riziko. Faktor V-Leiden se vyskytuje u 20 % pacientů s žilní trombózou [43,44] a u více než poloviny probandů u vybraných rodin s trombofilií. To znamená, že představuje nejčastější genetickou abnormalitu u pacientů s trombózou [28]. Deficit antitrombinu Deficit antitrombinu (AT) je porucha s nejsilnějšími protrombotickými účinky. Riziko rozvoje TEN v průběhu života je u nosičů 70-90% [32]. AT je polypeptid syntetizovaný v hepatocytech s prodlouženým poločasem (65 hodin). Mimo své působení na trombin dokáže AT inaktivovat faktory Xa, IXa, VIIa a plazmin. Aktivace antitrombinu je až 40 000násobně zvýšena vazbou na heparin. Deficit AT je způsoben množstvím bodových mutací, delecí a inzercí, téměř vždy jsou dědičné autozomálně dominantně. V rámci vrozených koagulopatií mají pacienti s deficitem antitrombinu největší riziko vzniku trombózy. Riziko potratu a intrauterinního úmrtí je u deficitu AT OR = 1,7 (1,0-2,8), respektive 5,2 (1,5 až 18,1) [39]. Výskyt u dalších porodnických komplikací není vzhledem k nízké prevalenci v populaci přesně znám. Deficit proteinů C a S Proteiny C a S (PC a PS ) jsou syntetizovány v hepatocytech, plazmatický poločas je asi 6-8, hodin, resp. 42 hodin. Cirkulující protein S se vyskytuje ve formě volné (40 %) a zbytek ve formě vázané. Prevalence deficitu PC a PS je 0,2-0,5, resp. 0,08 %. Dědičnost je téměř vždy autozomálně dominantní. Riziko vzniku trombózy v průběhu života u obou deficitů je okolo 50 % [15]. Riziko rozvoje trombózy v těhotenství u deficitu proteinu C je 3-10%, v šestinedělí pak 7-19%. Riziko u proteinu S je srovnatelné - v těhotenství 0-6 %, v šestinedělí 7-22 %. Riziko intrauterinního úmrtí je u deficitů PC a PS zvýšeno OR = 2,3 (0,6 až 8,3), resp. 3,3 (1,0-11,3) [21,39]. Ve vztahu výše zmíněných deficitů ke spontánním potratům nebylo prokázáno statisticky významně zvýšené riziko OR = 1,4 (0,9-2,2), resp. 1,2 (0,7-1,9) u proteinu S. 16% výskyt deficitu proteinu S byl popsán u těžkých forem preeklampsie. V homozygotní formě mohou deficity proteinu C a S vyvolat u novorozenců rozsáhlé nekrózy a neonatální purpuru fulminans [32]. Hyperhomocysteinemie Homocystein je odvozen od aminokyseliny metioninu. V plazmě je obsažen v koncentraci přibližně 5-16 mol/l. Vrozená hyperhomocysteinemie může být zapříčiněna řadou enzymatických defektů. Klinické projevy se mohou zvýraznit při deficitu vitaminů B6, B12 a kyseliny listové nebo při léčbě metotrexátem. Lehké a střední formy vedou k urychlení aterosklerózy a rozvoji tromboembolie. U plodů vyvolávají defekty neurální trubice a v těhotenství spontánní aborty. V holandské práci popsali Dekker et al výskyt hyperhomocysteinemie u 18 % pacientek s těžkou preeklampsií, u 11 % intrauterinních úmrtí, u 38 % růstových retardací plodu a u 26 % pacientek s placentární abrupcí [50]. Ostatní vrozené koagulační poruchy Přibližně u 2-3 % populace byla popsána mutace genu kódujícího protrombin. Mutace v oblasti protrombinového genu v pozici 20210 G-A je spojena se zvýšenou hladinou protrombinu a současně představuje zvýšené riziko vzniku trombózy80. Tato mutace byla popsána ve vysoké prevalenci (18 %) v rodinách s trombózou a v 6,2 % u pacientů s první trombózou [38]. Mechanizmus působení mutace v pozici 20210 G-A protrombinového genu je vysvětlován tím, že tato mutace podmiňuje zvýšení hladiny protrombinu, což vede ke zvýšení rizika trombózy [38]. Výskyt mutace v bílé populaci kolísá okolo 2 % s mnoha geografickými variacemi, přičemž výskyt mutace je vyšší v jižní než v severní Evropě. Mutace (protrombin G20210A) zvyšuje riziko vzniku trombózy 3- až 4násobně. Kupferminc uvádí ve své práci pro těžkou preeklampsii OR = 2,2 (0,4-13,9), pro abrupci placenty OR = 8,9 (1,8-43,06), pro růstovou retardaci OR = 4,6 (1,0-20,0) [25]. Počty pacientek v jednotlivých skupinách jsou však velmi malé. Další méně časté trombofilie jsou dysfibrinogenemie a hyperfibrinogenemie. Dosud však máme pouze málo údajů o vztahu těchto poruch k těhotenství [1,2]. Alfirevic et al [2] shrnuli ve své systematické analýze velké části dosavadních studií, zabývajících se problematikou trombofilií v porodnictví, poznatky a výsledky těchto prací. Analýza prokázala, že ženy s níže uvedenými komplikacemi mají častěji přítomny některé z forem získaných, či vrozených trombofilií v porovnání se zdravou populací. APC-rezistence s nebo bez přítomnosti FV-Leiden byla častější u žen s preeklampsií, placentární abrupcí a intrauterinním úmrtím plodu. Ve studiích zabývajících se růstovou retardací plodu bylo množství pacientek příliš malé ke statistickému zpracování. Další studium vyžaduje problematika získané APC-rezistence ve vztahu ke porodnickým komplikacím. Deficit proteinu S je rizikovým faktorem pro intrauterinní úmrtí, IUGR a preeklampsii. Úloha MTHFR, C677T, G20210A, hyperhomocysteinemie a deficitu proteinu C není zatím zcela jasná vzhledem k relativně malým počtům pacientek v jednotlivých studiích. Antifosfolipidový syndrom (APS) Antifosfolipidový syndrom bývá řazen mezi získané formy trombofilií. Je charakterizován přítomností venózních i arteriálních mikrocirkulačních trombóz, rekurentních předčasně ukončených těhotenství a trombocytopenie v přítomnosti antifosfolipidových protilátek. Antifosfolipidové protilátky jsou různorodou skupinou látek namířených proti makromolekulárním proteinům vázaným na negativně nabité fosfolipidové povrchy. Protrombotický účinek je dán jejich vazbou na trombocyty, které tím aktivuje. Ty začnou vylučovat TF, PAI 1 a jiné prokoagulační faktory. Dále dochází ke snížení antikoagulační aktivity, endotel exprimuje cytoadhezivní molekuly, a to vše vede k trombofilii [8]. Laboratorně nacházíme antifosfolipidové protilátky typu IgG nebo IgM ve středním nebo vysokém titru. Nález musí být prokázán 2krát v odstupu 6 týdnů. Dále prokazujeme lupus antikoagulans - nejméně 2krát v odstupu 6 týdnů. Vždy musíme vyloučit jiné poruchy krevního srážení (inhibitory faktory VIII, přítomnost heparinu). Velmi často nás na možnost APS upozorní prodloužené aPTT[8]. Diagnostika Plošné vyšetřování celé populace těhotných na celou paletu dosud známých trombofilií není účelné a z ekonomického hlediska v současné době ani možné. Na druhé straně by však měly být testovány všechny pacientky s anamnézou hluboké žilní trombózy v mladším věku (45 let), s neobvyklým výskytem trombózy (např. mezenterická) nebo významně pozitivní rodinnou anamnézou ve vztahu k TEN. Otázka vyšetřování pacientek s opakovanými prvotrimestrálními aborty není jednoznačně vyřešena, avšak těhotné s anamnézou intrauterinního úmrtí, růstové retardace, rozsáhlé placentární infarzace nebo těžké preeklampsie by měly mít provedeno základní vyšetření k vyloučení trombofilních stavů. Vyšetřovací algoritmus by měl zahrnovat mimo standardní koagulační vyšetření také vyšetření na antitrombin III a protein C. U proteinu S bychom měli vyšetřit jak formu volnou, tak vázanou, a výsledné hodnoty srovnat s hodnotami pro těhotenství. Pokud pacientka není těhotná, je možné vyloučit mutaci faktoru V-Leiden orientačním funkčním vyšetřením APC-rezistence. U těhotných je nezbytné přímo stanovit mutaci genu. Hypehomocysteinemii vyloučíme vyšetřením hladiny homocysteinu nalačno. Vyšetření bychom neměli nikdy provádět, pokud je pacientka v léčení pro akutní trombózu, dostává heparin, warfarin a jiná antikoagulancia. Heparin snižuje hladinu antitrombinu III, zatímco kumariny hladinu proteinu C a S. Těhotenství rovněž výrazně snižuje hladinu volného i celkového proteinu S, takže i u nepostižených pacientek nejsou neobvyklé hodnoty mezi 40-60 %. Při klinickém podezření na antifosfolipidový syndrom vyšetřujeme základní koagulační parametry, kompletní krevní obraz, lupus antikoagulans a antifosfolipidové protilátky. Léčba Těhotné s atakou tromboembolie, s prokázanou trombofilií, či bez ní vyžadují plnou heparinizaci nebo alternativně nízkomolekulární hepariny v léčebné dávce a následně dle klinického obrazu profylaktickou dávku nefrakcionovaného nebo nízkomolekulárního heparinu (LMWH). Profylaktické dávky podáváme také u žen s nebo bez trombofilie, které mají v anamnéze tromboembolickou příhodu před těhotenstvím. Podobně postupujeme u žen se zjištěnou trombofilií a závažnými komplikacemi v minulém těhotenství (IUGR, intaruterinní úmrtí, preeklampsie). Největší riziko vzniku trombózy či porodnických komplikací je u pacientek s deficitem antitrombinu, tyto pacientky vyžadují léčebné dávky heparinu po celou dobu těhotenství a šestinedělí. Dosud není jasné, zda mají být podávány profylaktické dávky u asymptomatických pacientek s negativní anamnézou, které mají zjištěn deficit proteinu C, S, leidenskou mutaci, nebo mutaci protrombinu. Vždy musíme zvážit benefit profylaktického podávání heparinu v prevenci tromboembolie ve vztahu k možnému rozvoji osteopenie či osteoporózy. V případě hyperhomocysteinemie podáváme 25 mg vitaminu B6 a 10 mg kyseliny listové perorálně. Léčbu je nutno začít před těhotenstvím a pokračovat po celé těhotenství a šestinedělí. I když dosud neexistují žádné randomizované studie, toxicita této kombinace je minimální, a podávání kyseliny listové má navíc u defektu neurální trubice plodu prokázané preventivní účinky. U pacientek s hyperhomocysteinemií a anamnézou tromboembolie, či porodnických komplikací je vhodné zvážit preventivní podávání heparinu. Léčba antifosfolipidového syndromu v graviditě je přísně individuální, vyplývající z klinického obrazu a výsledků laboratorních testů. Kortikoidy se podávají za účelem omezení tvorby autoprotilátek, v současné době však mají přísně vymezené indikace. Je to zejména léčba základního onemocnění v případech sekundární tvorby protilátek, dále těžká trombocytopenie a deficit protrombinu provázeného krvácivými projevy. Léčba pomocí kyseliny acetylosalicylová (ASA) je velmi rozšířena, dosud však nejsou k dispozici randomizované studie o jednoznačném přínosu jejího podávání. Dávky se pohybují mezi 75-100 mg/den. Další možností je podávání nízkomolekulárních heparinů, pro použití u antifosfolipidového syndromu však doposud chybí dostatek informací. Aplikace vysokodávkovaných imunoglobulinů nepřineslo přesvědčivé výsledky, obvykle je podáváno v případech, v nichž selhává léčba heparinem nebo ASA. Velkoobjemová plazmaferéza byla použita u nejtěžších forem APS. ( see task 19 ) C Mimoděložní těhotenství - diagnostika, terapie NPB gynekologického původu - dominuje bolest - může být difúzní, lokalizovaná, kolikovitá, viscerální i somatická - algický sy pravého podbříšku - - příčiny chirurgické - apendicitida, gastroenteritida, zánět či litiáza nízko uloženého žlučníku, perforace duodenálního vředu, lymfadenitis mesenterialis, Crohn, zánět Meckela, karcinoid apendixu, torze omenta - příčiny gynekologické - graviditas extrauterina, torze adnex, adnexitida, akuní pelveoperitonitida, tuboovariální absces, ruptura folikulární či korpusluteiní cysty, ovulační krize - příčiny urologické - renální kolika, ren migrans, hydronefróza - interní - pneumonie, pleuritida - algický syndrom levého podbříšku - - méně častý, obvykle je gynekologického či urologického původu - NP v gynekologii jsou často spojeny s krvácením a vyžadují operaci - pokud jsou zánětlivé, tak jsou obvykle v pánvi dobře ohraničeny a u starších lze volit i konzervativní léčbu Graviditas extrauterina - nejčastější náhlá příhoda v gynekologii - přesnější termín je ektopická gravidita (protože se sem počítají i těhotenství cervikální a istmická a ty jsou vlastně intrauterinně...) - ektopicky se blastocysta uchytne u 0,5% gravidit, v poslední době výskyt narůstá - lokalizace - nejčastěji je ve vejcovodu (95-97%) - rýhující se vajíčko má schopnost nidace (od 6. dne), nejvhodnějším místem je endometrium, ale uchytně se kdekoli ve vnitřím genitálu nebo na serózních blanách - výjimečně se stane, že se začne vyvíjet vajíčku v cervixu uteri, tato gravidita mývá nejzávažnější průběh (dochází tam k opakovanému, špatně léčitelnému krvácení, často je třeba provést život zachraňující hysterektomii) - příčiny - záněty - způsobují semiobstrukce tuby (těchto polouzávěrů je více patrně díky ATB terapii) - pravděpodobnost zvyšuje nitroděložní antikoncepce, patrně ale i hormonální - endometrióza vejcovodu aj. - vývoj nidovaného vejce - trofoblast napadá okolní tkáně, celá věc může probíhat různě - embryo může krátce po nidaci odumřít - je to pak považováno za opožděnou menstruaci - pokud je vejce větší a klky choria poruší cévy vejcovodu - nastane krvácení do obalu vejce, to se odlučuje - tubární mola - často se stane, že kontrakce vejcovodu vypudí vejce do dutiny bříšní - abortus tubarius - pokud trofoblast nahlodá celou stěnu - ruptura vecovodu - má bouřlivý průběh - hrozí krvácení, protože krev se prakticky nesráží (fibrinogen se vysráží při kontaktu s peritoneem) - vzácně je vajíčko vypuzeno do břišní dutiny a vzniká abdominální gravidita - plod bývá uložen v Douglasově prostoru, vzácně ji lze donosit (to nás ale neopravňuje postupovat konzevativně!) - zjištěná abdominální gravidita je vždy indikací k laparotomii - organismus ženy prochází podobnými změnami jako při normálním těhotenství - děloha je zvětšená, endometrium deciduálně změněné - prsní žláza reaguje zduřením... - diagnóza - obtížná je zvláště u nenarušené gravidity bez hemoperitonea - anamnéza - pátráme po gyn. infekcích, po nitroděložní antikoncepci, předchozí ektopické graviditě - klinický obraz - dominuje porucha cyklu, bolest, nepravidelné krvácení, nález adnexálního tumoru - nepřímé známky gravidity - ranní zvracení... - lividita rodidel, mírné zvětšení dělohy, přetrvávájící vzestup bazální teploty - při hemoperitoneu je snížený a bolestivý Douglas - tubání abort se projeví kolikovitými bolestmi (jak se snaží tuba vypudit vejce) - ruptura - náhlá bolest v podbřišku, peritoneální dráždění, kolapsový stav - hemoperitoneum, kardiopulmonální dekompenzace, šokový stav - Oehleckerův příznak - bolest vystřelující pod lopatku (dráždění freniku při poloze vleže) - Herzfeldův a Myelanův příznak - nucení na močení a na stolici - Solovjevův příznak - při retrouterinní mole . tlakem a třením krevních sraženin vzniká v zadní klenbě poševní při pohmatu zvuk podobný chrupotu tajícího sněhu - punkce Douglasu - zjistíme hemoperitoneum - tmavá, nesrážlivá krev - dnes se tolik neprovádí, nahrazuje ji USG - stanovení hCG - hlavně při intaktní graviditě, vajíčko se ektopicky vyvíjí špatně, proto jsou hladiny nižší než by odpovídalo délce amenorey - „doubling time" je rovněž prodloužen - USG - vysoká sliznice v děloze, můžeme vidět adnexální tumor, extrauterinní srdeční akci embrya, tekutinu v Douglasu - doppler tepen - zvýšený průtok je podezřelý... - hysterosaplingografie - dnes již ztratila na významu - dif.dg - další stavy spojené s krvácením - ruptura folikulární či korpusluteální ovariální cysty - apendicitida, adnexitida, rezidua po spontánním potratu - duplicitní gravidita (současně je extrauterinní a i intrauterinní) - terapie - řídíme se věkem, paritou, lokálním a celkovým nálezem a požadavkem ženy na zachování generační fce - konzervativní metody - exprese plod. vejce / discize vejcovodu (parc. resekce tuby se neprovádí - zvyšuje riziko dalších GEU) - radikální - salpingektomie - většinou operujeme laparoskopicky (obvykle provádíme laparoskopii diagnostickou a terapií hned navážeme...) - laparotomie - u těžkých stavů s velkou ztrátou krve medikamentózní terapie - pod USG kontrolou vpravíme do vajíčka látky způsobující odúmrtí plodového vejce (PG, cytostatika..) - je to vhodné jen pro velmi časná těhotenství D Ovariální hyperstimulační syndrom - komplikace indukční terapie - v první fázi - podání stimulancií - vysoké hodnoty sérového estrogenu, ovaria se zvětšují - druhá fáze - ovulace několika stimulovaných folikulů najednou (spontánní či indukovaná hCG), zobrazitelná UZ. - v této fázi se může rozvinout OHSS. Rizikové jsou hladiny 4000 pg/ml estradiolu v době podání hCG a 8+ dozrávajících folikulů. - zvýšené hladiny estrogenů, progesteronu a cytokinů. Zvýšená hladina Endoteliálního Růstového Faktoru (EGF) → zvýšená permeabilita kapilár. Vede k ascitu, respiračním, oběhovým a ledvinným potížím. Stupeň I - mírný břišní dyskomfort, nauzea, průjem, ovaria do 5 cm UZ. Stupeň II - 5-10 cm, dtto, suchost kůže, žízeň Stupeň III - 10 a více - přítomnost volné intraperitoneální tekutiny. Může se vyskytnout i pleurální výpotek, hypotense a oligurie. Iontová dysbalance a zvýšené riziko torze ovaria. Příznaky sumárně: napětí břicha, bolest, dušnost, ascites, hypovolémie, tachykardie, oligurie...riziko trombózy Lab. : leukocytóza, zvýšené jaterní testy Příčina: velký počet luteinizovaných folikulu / po Pregnilu - 10 tis. IU / nad 30 folikulů velice často, typicky za 3 - 7 dní po odběru oocytů, průnik tekutiny přes stěnu cév, ale co je pravou příčinou se neví Léčba: je podpůrná / symptomaticky / s klidem na lůžku. Symptomy odezní většinou do 1 týdne, v případě otěhotnění do 1-2 měsíců. OHSS nepůsobí nepříznivě na plodové vejce 19, A Nejčástejší příčiny vedoucí k poruše adaptace novorozence ( see task 17 + 18A ) B Embolické příhody v těhotenství - embolické příhody patří k nejobávanějším v porodnictví - nejčatěji se objevují trombembolie, po nich embolie plodovou vodou a ojediněle vzduchové embolie Vznik žilní trombózy - Virchovova trias... - faktory anatomické a endokrinní - - žilní stáza podporuje hromadění koagulačních faktorů, hlavně v kapsičkách chlopní DK - ileofemorální trombóza - hlavně vlevo - v.iliaca tu podbíhá levou a.iliacu comm. a je jí utiskována - těhotenství přispívá tlakem dělohy na žíly pánve a větší stagnaci krve - žilní trombóza ekonomické třídy - dlouhé lety letadlem (nad 5000km) - gestagen působící během gravidity - relaxuje hladké svalstvo - zvyšuje žilní stagnaci - faktory koagulační - - během těhotenství se rozvíjí fyziologicky prokoagulační stav (obrana proti četným porodnickým hemoragiím) - stoupá fibrinogen, faktory V, VII, VIII, IX, X a vWF - antitrombin III je konstantní, stoupá jen u některých nemocí (preeklampsie) - exogenní faktory - ten přirozený prokoagulační stav v těhotenství je při častých arteficiálních zásazích na škodu - hrozí vznikem DIC - musí se na to myslet, zejména při větších výkonem - komplikované operační porody... Rizika vzniku tromembolie - během těhotenství - rozsáhlé varixy DK, žliní trombózy a embolie v anamnéze, srdeční onemocnění, hypertenzní nemoc, DM, nemoci jater a ledvin, obezita, preeklapmpsie, malignity v graviditě, antifosfolipidový sy - během porodu a v šestinedělí - s.c. iterativa, stavy po nitrobřišních operacích, vulnerace dělohy, placenta accreta či increta, předčasné odlučování lůžka, eklampsie Hluboká žilní trombóza - bezprostředně ohrožuje na životě - klinický obraz je různý - otok atp. - nejzávažnější forma - akutní hluboká ileofemorální trombóza - phlegamsia alba dolens - léčba - antikoagulace - kontinuální infúze heparinu (20 000j/24h) - nízkomolekulární hepariny 0,2-0,6mg s.c. á 12h - po porodu pokračujeme co nejdéle, převádíme na warfarin (terapie 6 měsíců) - trombolýza je v těhotenství a šestinedělí KI!!! - riziko profúzního krvácení - metodou volby je chirurgická trombektomie Fogartyho katetrem (do 72hod po projevu příznaků) Plicní embolie - nejzávažnější trombotická komplikace - klinický obraz - masivní fulminantní embolie (úmrtnost 50-60%) - akutné retrosternální bolest, dyspnoe, tachykardie, hypotenze, studený pot, smrtelný strach - latentní embolie - tachykardie, lehká dušnost, bronchospazmus, subfebrilie, hemoragické sputum, cor pulmonale na EKG... - léčba - v rukou zkušeného anesteziologa, internisty a hematologa - kyslík, sedace, analgetika, antikoagulace (10000j heparinu bolus, pak 1000j/h - protišoková, kardiotonická léčba - okamžitá Trendelenburgova operace Profylaxe TEN - primární prevence - zásady a opatření omezující rozvoj TE v přímé souvislosti s císařským řezem - předoperační úprava prostředí (rehydratace, iontová rovnováha), zvažujeme indikace, šetrná operace, minimalizace krevních ztrát, bandáž DK, včasná mobilizace - sekundární prevence - aktivní vyhledávání, dispenzarizace rizikových pecientek - heparinová profylaxe - nízkomolekulární hepariny před výkonem a podáváme až do mobilizace Profylaxe TEN v graviditě a šestinedělí - u pacientky s trombózou v anamnéze - dispenzarizujeme po celou graviditu, od 1. dne dostává LMWH, od pátého dne warfarin (při INR 2 vysazujeme) - podobně u pacientek s deficitem antitrombinu III, antifosfolipidovými Ig Embolie plodovou vodou - průnik plodové vody do oběhu matky, blokuje plicní řečiště - příčiny - předčasné odlučování placenty, placenta accreta, insertio velamentosa umbilicalis při krátkém pupečníku (trhlina v blanách), transplacentární s.c., operace ve třetí době porodní, mrtvý plod, preeklampsie, poranění hrdla - klinický obraz - v první fázi ji nerozeznáme od tromboembolie - různé vyjádřené kardiopulmonální selhání - pokud to pacientka přežije, vznikají do 15 minut příznaky DIC, tomu už obvykle pacientka podlehne - diagnóza - definitivní až obvykle post mortem nález v plicní tkáni - najdeme tam lanugo, kožné epitelie, mekoniová tělíska... - profylaxe - podobné obecné zásady jako u trombemolie - léčba - obdobná jako při TE, co nejdříve kompletní terapie DIC Vzduchová embolie - je velice vzácná, vzduch z porušených cév placenty - léčba je obvykle neúspěšná, pokud je bublina v srdci - do Trendelenburgovi polohy (bublina jde do apexu) - příp. pokud o punkci pravé srdeční komory a odsátí bubliny profylaxe - při operaci v III. době porodní - při manuální či digitální revizi - poléváme ruku desinfekčním roztokem, aby tam nevnikl vzduch C Vyšetření USG v gynekologii - indikace, základní patologie, technika Transabdominální vyšetření - sondy s frekvencí 3,5-5 MHz - vyšetříme - podbřišek a celou břišní dutinu - malou pánev lépe zobrazíme při plném měchýři (vytlačuje střevo, tvoří imerzní prostředí) - těhotná děloha je taky dobrá na UZ - UZ obraz je zhoršený při obezitě, rozepjatých střevech, adhezích, kolem drénů, vývodů... - nejčastější indikace v gyn - těhoteství, tumory Transvaginální vyšetření - obvykle v pásmu 5-7,5MHz - čím vyšší frekvence, tím větší rozlišovací schopnost, ale tím menší dosah (asi 8-10cm) - před vyšetřením zasuneme sondu do kondomu - technicky není možné u virgines, při poševních strikturách - relativně nevhodné je při silném krvácení Transperineální a transvestibulární UZ - využívány u dětí a v urogynekologii Indikace pro UZ - diagnostika a dif.dg tumorů - lokalizace, velikost, tvar, původ, topografie, vnitřní struktura ( věci svědčící pro malignitu - neostré ohraničení, smíšená vnitřní struktura (anizoechogenita), nepravidelná septa, intraluminární, papilární proliferace ) - suspektní - tumory nad 5cm, bilaterální tumory - hodnocení endometria - transvaginálně - folikulometrie - při hormonální terapii a v rámci asistované reprodukce - urogynekologie - reziduum v měchýři, zobrazení uretrovezikální junkce, změření úhlu odstupu - zobrazení nitroděložního tělíska - invazivní punkční metody pod UZ kontrolou - při asistované reprodukci - vyšetření dětí a dospívajících - VVV aj. Vyšetření prsů - metoda 1. volby u mladších žen - dobře rozliší cystické a solidní útvary D Anovulační cyklus - cyklus je pravidelný, normálně dlouhý - je to krvácení z dělohy, kterému nepředchází celý ovariální cyklus - Graafův folikl nepraskl, nevzniklo žluté tělísko, chybí progesteron, chybí sekreční fáze endometria - folikl chvíli žije a pak zaniká, klesají estrogeny a odlučuje se proliferované endometrium - pseudomenstruace - tato forma byla první pozorována u opic v letním období, později i u žen - bezprostřední příčina - vynechání zvýšené sekrece gonadotropinů uprostřed cyklu, často je hyperprolaktinémie - výskyt - jsou časté po menarché, po potratu, po porodech a v klimakteriu - tedy hlavně v přechodných obdobích neurohumorální regulace cyklu - objevují se ale i ve stresových situacích, pravidelně jsou u Stein-Levethalova sy - klinický obraz - většinou se chovají jako normální cykly - někdy mohou být typu monofázické polymenorey (krvácení ve zkráceném cyklu) - nebo monofázické oligomenorey (krvácení v prodloužením cyklu) - diagnóza - sledování křivek bazální teploty (monofázická křivka), funkční poševní cytologie, hladiny hormonů, histologie endometria léčba - provádí se při poruchách rytmu (oligo/polymenorea), intenzity, při dysfunkčním krvácení a při neplodnosti substituční terapie progesteronem 20, A Resuscitace novorozence - předpoklad jsou dobré tepelné podmínky (ani hypotermie ani hypertermie není ideální) - zahajujeme zprůchodněním dýchacích cest - dítě dáme do polohy na zádech, hlavičkou směrem k resuscitujícímu - hlavičku nezakláníme, spíše předsunujeme („čichací poloha") - odsátí obsahu ústní dutiny provádíme, hrozí-li aspirace či znemožňuje-li obsah dýchání - při odsávání můžeme hrubým podrážděním patra vyvolat vagový reflex (bradykardii a laryngospazmus) - mírnější asfyxie - začínáme taktilní stimulací - jemně třeme kůži dítěte na bedrech nebo plosky nohou (s cílem podpořit reflexní nástup spontánní ventilace - další možnost je inhalace kyslíkovou maskou s ambuvakem, vdechujeme 100% kyslík - těžší asfyxie - když dítě lapá po dechu nebo nedýchá vůbec - je namístě insuflace (řízená přetlaková ventilace pomocí ambuvaku) - řídíme vdechy o frekvenci 40-60/minutu - pokud nejsou srdeční ozvy nebo je těžká bradykardie, provádíme současně zevní srdeční masáž - v místě dolní třetiny sterna asi do hloubky 1/3 vzdálenosti sternum-páteř, s frekvencí 100-120/min - vhodná je kombinace 3:1 - za minutu 90 kompresí a 30 vdechů - v nejhorších případech provádíme intubaci - léky - kanylujeme pupeční žílu - při srdeční frekvenci pod 60/min - adrenalin (0,1-0,3ml/kg ředěného 1:10 i.v.) - při známkách hypovolémie - volumexpandéry, Ringer laktát - při předpokládané MAc - 4,2/ natrium bikarbonát B Diabetes mellitus a těhotenství - DM v těhotenství se dělí na gestační DM a preexistující DM Gestační DM - intolerance sacharidů různého stupně poprvé diagnostikována v těhotenství - po ukončení gravidity obvykle mizí, může se objevit při další graviditě - incidence - 2-3% (v ČR je to 2700 gravidit ročně) - rizika gestačního diabetu v těhotenství - - pro matku - vznik polyhydramnia, hypertenzních nemocí, recidivujících urogenitálních nemocí, porodních poranění, perzistence diabetu po porodu, rekurence v další graviditě - pro plod - intrauterinní úmrtí, diabetická fetopatie (makrosomie, plicní nezralost - riziko RDS, hypoglc, hypoCa, hyperbil.), traumatický porod, riziko vzniku diabetu v dětství - diagnóza - provádíme dvoustupňový zátěžová test (dle míry rizika vzniku DM) - klasifikace dle míry rizika - nízká míra rizika - nepřítomnost DM u příbuzných první linie, věk pod 25 let, normální hmotnost před koncepcí, nepřítomnost poruch glc tolerance - není nutné zátěžové testy provádět - průměrná míra rizika - věk nad 25 let, mírná obezita, předchozí porod plodu s PH nad 4000g - zátěžový test bychom měli provést mezi 24. a 28. týdnem - vysoká míra rizika - obézní těhotné s RA DM2, gestační DM v minulé graviditě, glykosurie - zátěžový test bychom měli provést v I. trimestru, pokud je negativní, opakujeme ve 24. - 28.t - vyšetření glykémie - pokud je glc na lačno nad 7 nebo kdykoli nad 11 (2x za sebou) - je možné diagnostikovat DM bez zátěžových testů - O'Sullivanův test s perorální aplikací 50g glc - těhotná vypije 50g gcl a za hodinu měříme glykémii - patologie je glc nad 7,8, pokud je nižší, nejde o gestační DM, pokud je vyšší, provedeme oGTT - léčba - pokud to včas diagnostikujeme a správně léčíme, tak je vývoj plodu normální, rizika jako v populaci - hlavní příčina morbidity je makrosomie plodu - dieta - individuálně připravená dietní sestrou - musíme brát v potaz chutě těhotné, kalorický příjem musí být adekvátní stádiu těhotenství, doporučený váhový přírůstek v graviditě - 12kg (u žen s nadváhou 8kg, u žen s podváhou 18) - 35-40% sacharidy, 20-25% bílkoviny, 35-40% tuky - insulinoterapie - pokud se nám nedaří dietou držet euglykémii - programy mají být individuálně připravované pro každou těhotnou - dáváme přednost rychle působícím před depotními - USG hodnocení graviditidy u ženy s gestačním DM - určujeme gestační stáří, sledujeme VVV (ty jsou vázány ale hlavně na preexistující DM), sledujeme růst plodu - vedení porodu - těhotenství by nemělo překročit termín porodu, pokud nezačne včas děložní činnost - indukujeme v 38.-39. týdnu - porod bychom měli plánovat na pracovní dobu a připravit na to neonatology - pokud to lze, umožnit vaginální porod - často indikujeme epidurální analgezii - pokud je plod veliký, indikujeme s.c. - porod by měl být veden minimálně v intermediálním perinatologickém centru - poporodní terapie o matku - ženy mají vyšší riziko rozvoje DM2, indikujeme provedení oGTT 6-12 týdnů po porodu - novorozenec matky s gestačním DM - jsou klasifikováni jako vysoce rizikoví - častější poporodní poranění (dystokie ramének, paréza brachiálního plexu...), častější RDS, hypoglykémie, polycytémie... Preexistující DM - hyperglc vzniklá na podkladě poruchy v produkci nebo funkci insulinu před otěhotněním (prostě matky, které mají DM před koncepcí) - rizika v graviditě jsou jako u gestačního - je ale vyšší výskyt VVV - VVV se říká souhrně diabetická embryopatie - VSV (transpozice velkých cév, defekty sept, hypoplastická levá komora), nervové VVV (anencefalie, meningomyelokéla, holoprosencefalie, mikrocefalie), GIT (ezofagotracheální fistula, atrezie žlučníku, anus imperforatus), urogen. (ageneze ledviny, polycystóza, zdvojený ureter) a muskuloskeletální (spina bifida, syndrom kaudální regrese - 200-400x častější než v populaci) - kontraindikace těhotenství u DM - mikroangiopatie (nefropatie, retinopatie, neuropatie), makroangiopatie (koronární a.,DK...), metabolické komplikace (hypergcl a ketonémie..) - příprava na těhotenství - euglykémie je před a v průběhu gravidity je předpokladem prevence vzniku VVV je tedy nutné těhotenství dobře plánovat - PAD nahrazujeme pokud možno insulinoterapií C Gynekologická anamnéza. Fyzikální vyšetření v gynekologii Anamnéza OA - přímo se ptáme na gynekologické operace, na apendektomii, úrazy, alergii, na podání transfúze, STD - cíleně se ptáme na nemoci štítné žl. SA - důležitá je sociální anamnéze - manželství, spokojenost v manželství (hlavně v případě neplodnosti) GA - ptáme se na dospívání - telarche, menarche, pubarche - údaje o menstruačním cyklu - délka, intenzita, trvání - PM (poslední mentruace), zlomkem udáváme počet dní cyklu/ počet dnů krvácení (např. 28/5) - charakter menstruace - bolestivá, silná, slabá... - intenzita se hodnotí dle subjektivní úvahy nemocné, orientačně dle spotřeby vložek za den - někdy je vhodné, aby si žena vedla menstruační kalendář - zaznamenává se bolest, síla krvácení, pohlavní styky, léky, choroby... - údaj o prvním pohlavním styku, o antikoncepci - těhotenství - obtíže, průběh porodu, PH a délku plodu, délka kojení, záněty prsů... - zaznamenáváme též potraty či interrupce (zaznamenáme indikaci a datum) - urologické obtíže a poruchy vyprazdňování - sexuologická anamnéza - důležitá u sterility, infertility, zánětů - údaje o libidu, četnost styků, spokojenost, bolesti při styku... NO - nejčastější důvody návštěvy gynekologa - bolest, poruchy krvácení, výtok - bolest - zda je to bolest nová, charakter, zda se váže na pohyb, doba trvání, kde je nejvýraznější.... bla bla - poruchy krvácení - diagnostika se liší dle věku nemocné - u opožděné menstruace u fertilní ženy musíme vždy vyloučit ektopické těhotenství - výtoky - nejčastější příčina je zánět pochvy - poševní sekret je fyziologicky kyselý, při zánětu dochází k alkalizaci sekretu - tvarohovitý svědivý výtok - kvasinky - řídký zpěněný výtok - trichomonas - smetanovitý, nazelenalý páchnoucí výtok - smíšené bakteriální záněty - tmavý, čokoládově hnědý výtok - tubární abort při ektopické graviditě Gynekologické vyšetření - pravidlo pěti P - pohled, pohmat, poslech, poklep, pečlivě - během palpačního vyšetření musí být vždy přítomna sestra Celkové vyšetření - TK, puls, teplota, někdy moč proužky - hodnotíme - držení těla, biologický věk, stav výživy, typ ochlupení, velikost a tvar prsů, pigmentace, varixy, uzliny Vyšetření břicha - pohled - tvar a vyklenutí (tumor), omezení dýchací vlny (dráždění peritonea), strie (obvykle po graviditě), jizvy - pohmat - DK pokrčené v lehké abdukci, ruce podél těla, začínáme od místa, kde ji to nebolí - palpace povrchová, hluboká... - normálně velká děloha a vaječníky nejsou hmatné - známky peritoneálního dráždění (Blumberg, Rovsing, Plenies) - poklep - bubínkový, zkusit tapottement - poslech - uplatňujeme při dif.dg. střevní neprůchodnosti - hlasité škroukání při obstrukčním ileu, ticho při paralytickém - průkaz ozev plodu - odliší to od tumoru - měření - pelvimetr či krejčovský metr Vyšetření zevních rodidel - při vyšetření by měl být vyprázděný měchýř a ampulla recti - pohled - hodnotíme konfiguraci - ochlupení - známka feminizace - výrazné trojúhelníkovité ochlupení - ochlupení vybíhající k pupku - známka virilizace - vyšetřujeme i anální krajinu (hemoroidy, fissury...) - rozhrneme labia minora ukazovánem a palcem levé ruky - hodnotíme velikost klitorisu, zabarvení, symterii labií, známky infekce, ulcerace, otok, posuzujeme ústí uretry - u panen popisujeme tvar a neporušenost hymenu - laterálně od vchodu poševního - hledáme ústí bartholinských žlaz Vyšetření vnitřních rodidel pochvou - virgines vyšetřujeme rektálně - začínáme vyšetřením v zrcadlech - ta musí být teplá, sterilní a přiměřené veliká, vhodná jsou lubrikancia - typy zrcadel - Simsova, Kristellova a Scherbackova - máme lžíci přední (užší a rovnou) a zadní (širší, konkávní) - zadní Scherbackovo zrcadlo má háček pro závaží, aby si mohl lékař uvolnit jednu ruku - pro kolposkopii - Cuscovo zrcadlo - má lžíce spojené aretačním šroubem - úplná fixace v pochvě - postup zavádění - pravou rukou zavedeme zadní zrcadlo šikmo s tlakem na perineum, do jeho vyhloubení vložíme přední zrcadlo a otočíme horizontálně, lehkým tahem oddálíme - popis hrdla děložního - - velikost (hypo, hyperplastické) - tvar (kónický, cylindrický), symetrii - tvar branky - otevřený, kruhovitý (u nullipar), štěrbinovitý (multipary) - barva - v graviditě je hrdlo lividní - jizvy po porodu, po operacích - popíšeme charakter hlenu, příp. odebereme - kolposkopie - prohlížení povrchu hrdla speciálním zvětšovacím přístrojem a následný odběr stěru z endocervixu a ektocervixu pro cytologii - u zdravé ženy neprovádíme cytologii častěji než jednou za rok - výtok - popíšeme barvu, zápach, hojnost, konzistenci, štětičkou nabereme vzorek a vyšetříme pod mikroskopem Vnitřní vyšetření pohmatem - vyšetřujeme bimanuálně (prsty pravé ruky jsou zavedené do pochvy, levá ruka je položená ne podbřišek) - ukazovákem a prostředníkem rozhrneme labia a krouživým pohybem zavádíme ukazovák (příp. i prostředník) do pochvy - levou rukou tlačíme na podbřišek a přibližujeme orgány k palpaci - popis hrdla - pohyblivost, citlivost na dotek a pohyb, měkkost, délku, jemně zkoušíme prostupnost zevní branky - pak palpačně hodnotíme dělohu - konzistenci, povrch a pohyblivost - norma - asi 9 cm dlouhá, anteflexe, anteverze - zjistíme-li retroverzi, zapíšeme, do jaké míry ji lze reponovat - pak hmatáme vaječníky a vejcovody - vaječníky - na pohmat citlivé, hladké, volně pohyblivé - vejcovody normálně nejsou hmatné - prohmatání Douglasova prostoru Rektální vyšetření - u panen a při pelvialgiích nejasné etiologie - u žen s karcinomem hrdla - lépe ohodnotíme nádorovou infiltraci parametrií Vyšetření prsů u pacienty sedící na židli či ležící na lůžku (ne na gynekologickém křesle!) D Cervikální a tubární faktor sterility - diagnostika, terapie Tuboperitoneální faktor - dříve se to označovalo jako tubární - je to častá příčina neplodnosti daná chyběním nebo poškozením vejcovodů nebo adhezemi v oblasti adnex - oboustranná neprůchodnost se nazývá absolutní tubární faktor - funkce vejcovodu - mechanická - zachycuje oocyt - ampula neustále aktivně oblejzá vaječník a chytá ovulující se vajíčko (ovum pick-up) - umožňuje průchodnost spermatozoí, umožňuje transfer blastocysty - prostředí pro vývoj . fertilizace oocytu, kapacitace spermií... - nejčastější formou bývá sactosalpinx - vakovité rozšíření - může být ventilovitě průchodný nebo je terminálně uzavřen - hrozní ektopické těhotenství - perzistující zánět nepříznivě ovlivňuje probíhající těhotenství, funkci zhoršuje periadnexální adheze - příčiny - - vývojové anomálie vejcovodů - vzácnější než VVV dělohy - poškození zánětem - spolu s poruchou ovulace je to nejčastější příčina sterility - etio - STD - nejčastěji chlamydie, pak gonorea... - endometrióza tuby - iatrogenní příčiny - adheze po operaci v oblasti pánve, záněty z IUD... - endokrinní a neuroveg. poruchy - porucha peristaltiky až spazmus vejcovodů - vyšetřovací metody - - hysterosalpingografie - rtg s kontrastem... - diagnostická laparoskopie (DGL) - zhodnotíme vzhled a stav poškození vejcovodů - instilací barevné kontrastní látky (chemopertubace) lze stanovit průchodnost - komplexní diagnostická laparoskopie . ve stimulovaném cyklu, odhalí i jiné příčiny poruch plodnosti - USG salpingografie - aplikujeme UZ kontrastní látku (Echovist), zhodnotíme průchodnost pomocí USG - tuboskopie (jde se z dělohy) a falloposkopie (jde se z laparoskopie) - endoskopické metody - terapie - - konzerva - hydropertubace a lázně, dříve to bylo hojně užíváno (hydropertubace byla nedílnou součástí po chirurgii v pánvi) - technika - instilace 20-40ml FR (s ATB či kortikoidem) pomocí Schultzeho aparátu do dělohy, odkud přejde do vejcovodů - chirurgie - mikrochirurgické principy - je mnoho technik - např. end to end anastomóza tuby, implantace vejcovodu - nejlepší výsledky měla salpingoovariolýza a tubární anastomóza (do 6-18měsíců se otěhotní) - operační laparoskopie - dnes rutinní, převzala většinu indikací adnexální chirurgie - u ireparabilně poškozených vejcovodů provádíme přípravnou pánevní chirurgii (před IVF) - lýza adhezí, salpingektomii, odstranění endometrióz - cíle - zlepšit folikulogenezi, snížit riziko ektop. těhotenství, odstranit ložiska zánětu (zvýší to úspěšnost IVF) Cervikální faktor - fce hrdla - umožňuje ascenzi spermií, kapacitaci, rezervoár - při anatomických poruchách, zánětech a změnách složení hlenu jsou tyto fce porušeny - příčiny - - chr. endocervicitida - polymikrobní STD (nejčastěji chlamydie), až v 50% asymptomatická - porucha ovariální činnosti - způsobí nedostatečnou tvorbu hlenu - anatomické poruchy hrdla - stenóza po konizaci, poporodní lacerace - imunologické vlivy - v hlenu jsou antispermatozoidní Ig - psychogenní vlivy - hypersekrece hlenu - terapie - - protizánětlivé léčba - ATB celkově, dle kultivace - hormonální léčba - estrogeny v nízkých dávkách, gonadotropiny - chirurgie - korekce deformit kortikoidy, IVF 21, A Perinatální a neonatální mortalita - definice, hlavní příčiny úmrtí, organizace peri - neonatální péče v ČR Perinatální morbidita - informuje o podílu novorozenců a matek, u kterých došlo z důvodu gestace k různému stupni poškození zdraví, při stále se snižující perinatální úmrtnosti se často současně zvyšuje perinatální morbidita, nejdůležitější otázka moderní perinatální péče je, zda se se snižováním perinatální mortality snižuje i perinatální morbidita, nemění se nebo se naopak zvyšuje - u novorozenců - RDS, chronické plicní onemocnění, DMO, retinopatie, kortikální slepota, senzorineurální hluchota - u matek - hysterektomie po porodu, eklampsie, operativní porod, inkontinence moči, inkontinence stolice, poporodní dyspareunie Perinatální mortalita (4 promile) - vztahuje se na 1000 živě i mrtvě narozených novorozenců, zahrnuje živě narozené novorozence zemřelé do 7. dne po porodu (časná novorozenecká úmrtnost) a mrtvě rozené novorozence (mrtvorozenost) - živě narozené dítě - dítě bylo vypuzeno nebo vyjmuto z těla matky, projevilo alespoň jednu ze známek života a má porodní hmotnost 500 g a vyšší nebo menší než 500 g, ale přežije prvních 24 hodin po porodu - mrtvě narozené dítě - dítě bylo vypuzeno nebo vyjmuto z tělo matky, neprojevilo ani jednu ze známek života a má porodní hmostnost 1000 g a vyšší - mrtvě narozené dítě s porodní hmotností menší než 1000 g je vedeno jako potrat - časná novorozenecká úmrtnost - živě narozené dítě, které zemřelo do 7. dne po porodu - pozdní novorozenecká úmrtnost - živě narozené dítě, které zemřelo 8.-28. den po porodu - ponovorozenecká úmrtnost - živě narozené dítě, které zemřelo 29.-365. den po porodu kojenecká úmrtnost - časná novorozenecká úmrtnost + pozdní novorozenecká úmrtnost + ponovorozenecká úmrtnost - vyjadřuje se na 1000 živě a mrtvě narozených novorozenců Novorozenecká úmrtnost (NÚ) - celková NÚ - zemřelí novorozenci (do 28. dne života)/ všichni živě narození - časná NÚ - zemřelí novorozenci do 7. dne života/ všichni živě narození - pozdní NÚ - zemřelí novorozenci od 8. do 28. dne života/ všichni živě narození - mrtvorozenost - porody mrtvého novorozenci/všechny porody - perinatální úmrtnost - součet mrtvorozenosti a časné neonatální úmrtnosti - postneonatální úmrtnost - podíl dětí zemřelých po 28. dnu do 1. roku/ všichni živě narození Perinatální mortalita - ukazatelé mortality patří k historicky základním kritériím výsledků perinatální péče - perinatální mortalita je počet zemřelých v perinatálním období na počet narozených (uvádí se v promile) - má dvě hlavní komponenty - - mrtvorozenost - intrauterinní úmrtí antepartální a intrapartální - časnou neonatální úmrtnost - úmrtí živě narozeného do 7. dne - abychom mohli s těmito pojmy pracovat, je nutné vymezit mnoho pojmů... - perinatální období - začíná dokončený 24. týden gravidity a končí 7. dnem po porodu - různé země mají různé hranice pro to první období (vlastně hranici mezi potratem a porodem) - hranice mezi mrtvě a živě narozeným - dle WHO ji stanovuje přítomnost aspoň jedné ze 4 známek života (dech, srdečná akci, aktivní pohyb a pulzace pupečníku) bez ohledu na délku gravidity - hranice mezi potratem a porodem mrtvého plodu v ČR (r.2005) - - porod mrtvého plodu je porod až od 1000g PH (event. 24. týdne) - odborná společnost požaduje snížení na 500g - příčiny perinatální úmrtnosti - - VVV neslučitelné se životem, poruchy fetoplacentární jednotky, pupečníkové komplikace, infekce, závažné stavy matky - v průběhu porodu - zejm. intrapartální asfyxie - časně novorozeně - zejména kvůli perinatální hypoxii, infekcím, kvůli závažné nezralosti - porodnický podíl na snižování ČNÚ - prevence předčasných porodů, - prenatální diagnostika s následným ukončením těhotenství před 24. týdnem, - transport in utero do perinatologických center, - prenatální a intranatální klinický management pro optimální start do extrauterinního života a některé změny indikací císařského řezu - perinatální úmrtnost (hodnoty) - - v r.91 - 7,23‰ - v r.04 - 4‰ (v EU je průměr kolem 6‰) statistika : Mrtvorozenost - počet mrtvě narozených dětí na 1000 porodů Časná novorozenecká úmrtnost / ČNÚ /- úmrtí novorozenců do 7. dne po narození Perinatální mortalita - mrtvorozenost + ČNÚ V ČR perinatální úmrtnost - 4,3 / 1000 Mrtvorozenost - 2,9 / 1000 ČNÚ - 1,4 / 1000 Perinatální úmrtnost s VVV ( 0,8 / 1000 ) Ustavní péče pro těhotné: a, bazální - fyziologické těhotenství + lehké patologie b, intermediární - lehké + středné patologie, transport in utero a přijetí předčasných porodů ( 33. - 36. t. ) c, perinatologické - těžké patologie, mimokrajový příjem, velký úspěch, správný postup + předčasné porody ( ukonč. 32 t. gestace ) - příčina úspěchu spočíva v dokonalé péči o matku a plod / prevence prematurity, prenatální diagnostika ( USG, genetika ), transport in utero, změny celého perinatologického managementu / prevence prematurity - ochrana pozdní neonatální a ponovorozenecké mortality - sledování života zachráněných dětí B Předčasný porod - definice - - plody narozené před 37. týdnem gestace - plody velmi nezralé (pod 1500g), plody extrémně nezralé (pod 1000g) - v ČR tvoří asi 6% porodů, na perinatální úmrtnosti se podílí v 70% - příčiny - - nejdůležitější roli hraje infekce, hlavně GBS, chlamydie, uraplasma, mykoplasma, trichomonas, bakteriální vaginóza - komplikace během těhotenství - krvácení, vícečetné těh., polyhydramnion, VVVdělohy, inkompetence hrdla, celkové nemoci matky, předčasný odtok vody, IUGR a insuff. placenty, VVV plodu - epidemiologické faktory - věk matek, výška a hmotnost matky, socioekonomický stav, špatná prenatální péče, kouření ,drogy, toxiny, psychologické faktory, nechtěná gravidita, nepřiměřený pohlavní styk - iatrogenní faktory, medikamenty... - předčasný porod ústí do syndrom předčasného porodu - ten má tři komponenty - aktivace plodových obalů, zrání děložního hrdla a děložní kontrakce - bakterie produkují proteinázy a lipázy a porušují intergritu amnia, dochází k předčasnému odtoku - nezralé hrdlo obsahuje 15% svaloviny, zbytek tvoří kolagen - při zrání kolagenu ubývá, přibývá tam vody - na tom se podílí PGE2, estrogeny, relaxin, oxytocin - v decidue je množství fosfolipázy A2 (tvoří PGE2) a při zánětu se uvolňuje - způsobuje dozrávání hrdla a kontrakce dělohy Partus praematurus imminens - hrozící předčasný porod - subjektivní potíže - tlak v podbřišku, bolesti v zádech, zesílený výtok z pochvy - kontrakce dělohy - na počátku jsou trvalé, bolestivé, nestejné intenzity - u 10% je to bezpříznakové a žena přichází až s odtokem vody - palpační vyšetření - zjistíme zkrácení hrdla, dilataci, změnu konzistence - USG - odhad PH plodu, lokalizaci placenty (známky odlučování...) - USG cervikometrie, nejčastěji transvaginálně - těhotná s délkou pod 20mm rodí obvykle předčasně (i přes tokolytickou léčbu) - další faktor - tzv. funnelling - dilatace vnitřní branky ve tvaru Y,V nebo U, které se prohlubuje při tlaku břišního lisu - biochemie - fibronektin v cervikálním hlenu po 24. týdnu signifikantně zvyšuje riziko předčasného porodu - je to protein, který se nachází v extravilózním trofoblastu - infekční markry - průkaz předčasného odtoku plodové vody - pomocé Temesváryho činidla - může být falšeně pozitivní (při přítomnosti krve...) - actim PROM test - imunochromatografie - detekce předčasné děložní činnosti - CTG, pokud během 30 min prokážeme 4 a více kontrakcí, je hrozící předčasný porod potvrzen - biofyzikální profil - suspektní z chrioamnitidy je - méně než 30 dýchacích pohybů plodu/30min, méně než 2 pohyby končetinami/30min - změny průtoků v a.umbilicalis... Partus praematurans incipiens - předčasný porod počínající - děložní hrdlo je zcela zaniklé, klenby plné a porodnická branka větší než 3cm - pokud i přes tokolytickou léčbu kontrakce sílí, nedá se již porodu zabránit Partus praematurans in cursu - dilatace cest pokračuje, odtéká plodová voda, velká část plodu vstupuje do pánve Defluvium liquoris amnialis praecox - nejméně příznivý stav - došlo k odtoku plodové vody bez vzniku děložních kontrakcí - velké nebezpeční intraovulární infekce, odlučování placenty a akutní hypoxie plodu Terapie hrozícího předčasného porodu - při prvních příznacích přijímáme na odd. Terapie tokolytiky - prodlužují těhotenství, před podáním je nutné vyloučit intraamniální infekci - za úspěšnou léčbu považujeme, pokud oddálí porod min. o 48h (a tím umožní kortikoidům navození plicní zralosti) - akutní tokolýzu indikujeme v období - od 24+0 do 33+6 (později už není doporučena) - látky - - beta-SM - Hexoprenalin, Ritodrin, fenoterol - NÚ u matky - hypotenze, tachykardie, palpitace, arytmie, hyperglc, hypoK, hypoCa - NÚ u plodu - tachykardie, arytmie - magnesium sulfát - magnesium snižuje depolarizaci hladkých svalů - dávkování - 2g ve 100mlFR á 8 hod., nebo infúze 2-4g/24h ve FR - NÚ - nauzea, zvracení, svalové parézy, dysfágie, neuromuskulární blokády, somnolence, deprese dechu - předávkování hořčíkem zjišťujeme vymizením patelárního reflexu - reflex mizí při koncentraci 12mg/dl, hodnoty nad 18 hrozí srdeční zástavou - inhibitory syntézy PG - nejčastěji se uživá Indometacin - KI - peptický vřed, jaterní či renální onemocnění, hypertenze, asthma - vlivy na plod - předčasný uzávěr ductus arteriosus, oligohydramnion a plicní hypertenze - BKK - NÚ jsou podobné jako u SM - antagonisté oxytocinu - je velmi účinný, má minimum vedlejších účinků - dá se užít i u matek s kardiopatií, DM, arytmiemi.. Terapie ATB - zejména při klinických známkách intraamniální infekce - profylaxe při předčasném odtoku plodové vody - Azitromycin, Unasyn ... Terapie kortikoidy - indukují produkci surfaktantu, jako prevence RDS, snižují riziko nitrokomorového krvácení - podmínkou léčby je absence známek chorioamnionitidy - krátkodobé NÚ - riziko infekce, suprese nadledvin plodu - u matek hrozí edém plic - zejména při kombinaci s tokolytiky, matky s DM se mohou dekompenzovat - podávání se doporučuje mezi 24+0 týdnem a 33+6 - podáváme Betametazon či Dexametazon i.m. - pouze krátkodobě (dlouhodobě je riziko demyelinizací u plodu) Vedení předčasného porodu - vaginální porod - pouze v poloze hlavičkou (pokud je plod pod 2500g v poloze koncem pánevním, indikujeme s.c.) - musíme zhodnotit, zda by to šlo - zralost hrdla, postavení, konzistence (cervix skore nad 7) - stlačení hlavičky v porodních cestách často snižuje průtok v CNS (nezralá hlavička tolik nevydrží...) - vzniká vagotonie, která vede k bradykardii plodu (na CTG jsou decelerace tvaru V s velkou amplitudou) - může vznikat intrakraniální krvácení - proto porod neustále monitorujeme - hlavně CTG - pokud jsou kontrakce dělohy moc silné, jde použít parciální tokolýzu nebo epidurální anestezii - při vzniku hypoxie plodu ukončujeme s.c. - porod císařským řezem - provádí se ve všech případech porodnických indikací - profylakticky se provádí u plodu v poloze koncem pánevním nebo u vícečetných do 32. týdnu - také při chorioamnionitidě, hypoxii plodu nebo při nezralém hrdle - výkon je často náročný, protože (pokud je to hodně časně) nemusí být rozvinut dolní děložní segement - je větší riziko lacerace děložních vazů, arterií nebo měchýře - s.c. neindikujeme u plodů před 24.t C Apendicitis a adnexitis - diferenciální diagnostika - u appendicitis - schvácenost a výraznější leukocytóza, probíhá velmi rychle - app. má maximum bolestivosti v Mc Burneyově a Lanzově bodě, adnexitida - bolí níž a oboustranně - u app. dominuje bolest v pravé polovině ampully recta, u adnexitidy hlavně pohyby dělohou apendicitis adnexitis bolest - charakter začíná jako viscerální (tupá) bolestivost v nadbřišku, postupně se stěhuje do P podbřišku, kde může mít až charakter somatický (ostrá, lokalisovaná bolest se stažením svalovým a známkami peritoneálního dráždění) začíná přímo v podbřišku, souvislost s menstruací bolest - lokalisace P podbřišek - McBurney, Lanz níže, spíše za sponou a v polovině tříselných vazů, často oboustranně teplota subfebrilie (do 38 st.) febrilie (38 - 39 st.) per rectum bolestivost vpravo bolestivost oboustranně (spíše při vyšetření per vaginam), při delším průběhu hmatný adnex tumor vaginální výtok není častý, může být i uretritida další příznaky stažení svalové, příznaky peritoneálního dráždění (Plénies, Blumberg, Rowsing), nechutenství, reflexní zvracení (jednou) nebývá svalové stažení a peritoneální příznaky (mohou býtale u pokročilého zánětu), bývá chuť k jídlu, bez zvracení per vaginam zvětšená, bolestivá adnexa až adnex tumor, bolestivost při pohybu čípkem leukocytosa významnější než u adnexitidy - v. dif. dg. se z pomocných metod uplatňují především UZ a laparoskopie - v dif. dg. dále vyloučit GEU (opožděná menstruace - typicky sekundární amenorhoea trvající 6 týdnů, špinění až krvácení z rodidel, positivní β-hCG, volná tekutina v Douglasově prostoru na UZ, chybí teplota a leukocytosa) a torsi adnex (jednostranná prudká bolest, hmatný tumor adnex, peritoneální příznaky, chybí teplota a leukocytosa) D Probatorní kyretáž - indikace, technika provedení. (výpisky Jirky Beneše) - jeden z nejčastějších diagnostických a terapeutických výkonů v gynekologii - cíle - diagnostika - získat materiál na histologii - terapeutické - zástava krvácení z dělohy - výkon se provádí v CA, žena leží v gynekologické poloze - předpoklad je znalost uložení dělohy, abychom zaváděli nástroje v dlouhé ose dělohy - provedení - - desinfekce zevních rodidel a pochvy, v zrcadlech si nastavíme hrdlo, přední pysk uchopíme jednozubými americkými kleštěmi - hrdlo sondujeme a dilatujeme dilatátory - potom ostrou kyretou dostáváme tkáň z děložního hrdla a těla - provádí se to hlavně jako tzv. frakcionovaná kyretáž - dáváme zvlášť vzorky z hrdla a z těla a také je zvlášť histologicky hodnotíme - kyrety tupé - užívají se při revizi dutiny v graviditě - mikroabraze - v rámci hormonální diagnostiky a poruch fertility - malá ostrá kyreta, získáváme dva proužky endometria - z přední a zadní stěny - vakutáž (vakuumaspirace) - vzorky získáváme podtlakovou aspirační kyretou 22 A Vývoj a výživa plodového vejce Oplodnění, nidace a rýhování vejce - spermie v ampule adherují k povrchu oocytu, což vyvolá akrosomální reakci, uvolní se lytické enzymy a pronikají přes zona pelucida - spermií proniklých takhle k vajíčku může být více, ale do vajíčka je fagocytózou přijata jen jedna... - jádra se spojí a vzniká zygota, která se začíná dělit - pak vzniká morula ( morula má 32 bb. - 70 - 72 hod. Po početí ) - do dělohy se dostává vajíčko za 6 dnů jako blastocysta obsahující dutinku vyplněnou tekutinou - embryonální pól se chytne na decidue (obvykle ve fundu) - trofoblast rozruší deciduální bb. - nidace, a blastocysta se zanořuje (implantace) - během implantace se zevní vrstva mění v syntitiotrofoblast, který tvoří výběžky zasahující do sliznice - bb. deciduy na impantaci reagují změnou na velké polygonální bb. plné tuků a glykogenu (deciduální reakce) - v jednom pólu blastocysty vzniká zárodečný terčík, což je základ vlastního embrya Vývoj, růst a zrání plodu - rozděluje se na blastogenezi, embryogenezi a fetogenezi - blastogeneze - od zygoty po gastrulu - embryogeneze - začíná tvorbou prvosegmentů (22.den) - jako první vznikají zárodky srdce a mozku, již po 4 týdnech je už krevní oběh poháněn srdcem zárodku - na konci 2. měsíce má již poměrně vyvinuté končetiny s prsty, noc, ústa a oční víčka - končí 10. týden - v té době má plod 14g a měří 9cm - pohlaví plodu můžeme s jistotou určit po 14.-16. týdnu - srdeční činnost můžeme registrovat od poloviny 6. týdne - anatomii embrya je možno studovat od počátku 8. týdne - fetogeneze - růst, zrání a fční diferenciace - délka plodu - výpočet dle Haasova schématu - konec 1.m - 1x1 - 1 cm - konec 2.m - 2x2 - 4cm - konec 3.m - 3x3 - 9cm - konec 4.m - 4x4 - 16cm - konec 5.m - 5x5 - 25cm - konec 6.m - 5x6 - 30cm - konec 7.m - 5x7 - 35cm - konec 8.m - 5x8 - 40cm - konec 9.m - 5x9 - 45cm - konec 10.m - 5x10 - 50cm Výživa zárodku a plodu - po implantaci je embryo živeno hmotou z rozpuštěných bb. (histiotrofie) - koncem 1. týdne nahlodá trofoblast mateřské cévy a embryo se dostává do kontaktu s mateřskou krví - od 2. týdne se ve stěně žloutokévo váčku tvoří krevní cévy (vasa omphalomesenterica), které se napojují na primitivní cévy embrya (hemotrofie) - vytváří se vyživující žloutkový krevní oběh (zásobuje embryo živinami obsaženými ve žloutkovém váčku) - zároveň vzniká alantoisový oběh (choriový) - z aorty embrya pronikají cévy do mezodermu choriových klků, které obklopuje mateřská krev a začíná výměna plynů - placenta vzniká ve 3.měsíci z alantoisového oběhu Nepravidelnosti vývoje plodu v začátku těhotenství vedoucí k zániku - anembryonální vejce - gestační váček bez embrya - vajíčko se vyvíjí do stádia blastocysty, ale nevytvoří se zárodečný terčík - trofoblast si vesele niduje a produkuje hCG - při opakovaných vyšetřeních USG se gestační váček nemění - syndrom mizícího dvojčete - u primárně založené vícečetné gravidity ve frekvenci 13% - gestační váček dvojčete má setřelé struktury a postupně se resorbuje, někdy je afetální - obvykle se to diagnostikuje jako náhodný nález v 7.-12. týdnu - je zvýšené riziko spontánního potratu - missed abortion, mola hydatidosa... Teratogeny - látky, které působí změny ve vývoji zárodku - chemické - medikamenty, poživatiny, konzerv. látky…; fyzikální - ion. záření, teplota…; biologické - viry, bakt. toxiny - nejvýznamnější teratogen je alkohol - alkoholová embryopatie - cca 1% novorozenců. - kritické obd. teprve po vytvoření krevního kontaktu zárodku a matky, tj. 4-5 t. Do té doby reaguje zygota „buď vše, nebo nic". - rizika teratogenních embryopatií se pohybují mezi 20 a 30%. B Infekční choroby v těhotenství - dnes se postupně přesouvá pohled na infekce v graviditě - dříve nás zajímaly hlavně infekce přímo ohrožující plod, na které se dnes provádí screening (TORCH...) - dnes se začíná studovat hlavně význam subklinických nitroděložních infekcí - intrauterinní infekce vyvolává velmi silnou (i když velmi často subklinickou) fetomaternální reakci - často se účastní vyvolání předčasného porodu. také způsobuje poškozené bílé tkáně plodu, podílí se na bronchopulm. dysplázii (následkem může být DMO či chronické plicní procesy) - pro původce infekcí ohrožující vývoj plodu se vžila zkratka TORCH (nověji STROCH) - S - syfilis - T- toxoplasmóza - O - ostatní - bakteriální vaginóza, trichomonas, GBS, e.coli, ureaplasma, haemofilus, varicella, listeria - R - rubeola - C - CMV - H - HSV, HIV, Hep.B, HPV, human parvovirus B19 Syphilis - průběh syfilis není graviditou ovlivněn, ale představuje značné riziko pro plod - plod může být nakažen v kterémkoli stupni těhotenství a v kterémkoli stádiu nemoci - riziko infekce je přímo úměrné množství spirochet u matky - nejvyšší - primární nebo sekundární syfilis - čím dříve nastane kontakt plodu s treponemami, tím je postižení těžší - postižení - buď dojde k intrauterinní smrti nebo k potratu nebo se dítě narodí se známkami infekce (časná kongenitální syfilis) - časní kongenitální syfilis - - novorozenec se narodí se známkami infekce nebo se projeví do dvou let - syfilitická placenta - zvětšená, hydroptická a křehká - často je polyhydramnion - s čím se mohou narodit - s hepatitidou, splenomegálií, lymfadenopatií, anémií, makulopapulární exantém, postižení sliznic, mohou mít kondylomata lata, rinoreu, laryngitidu nebo aktivní neurosyfilis - s tímto obrazem se prakticky nesetkáváme (díky prenatálnímu screeningu a léčbě) - pozdní kongenitální syfl - - u dětí se následně vytvoří stigmata kongenitální syfilis - Hutchinsonova trias - intersticiální keratitida, soudkovité řezáky a senzorická hluchota - šavlovité tibie (osteochondritida), sedlovitý nos a huhňavá mluva - u každé ženy s vředem na genitálu - vyšetření na syfla a na herpes genitalis (odběr materiálu, sérologie) - ženy dispenzarizované se syflem - jsou povinné hlásit graviditu svému dermatovenerologovi, jsou povinné informovat lékaře v prenatální poradně - screening - serologie - provádí se ve III.-IV. a VII.-VIII. měsíci (se souhlasem se pak doporučuje vyšetřit i HIV) - provádí se u všech těhotných - screening na syfilis z pupečníkové krve se provádí u všech novorozenců - léčba - PNC, makrolidy, léčba v graviditě by měla být zahájena před 20. týdnem - při léčbě jsou vhodné kortikoidy (zabráníme Jarisch-Herxheimově reakci - zhoršení stavu z rozpadu bakterií) Toxoplasmóza - přenos - alimentárně (cysty v nedostatečně tepelně upraveném mase) - nákaza se šíří oocystami, které kontaminují potravu nebo vodu (výkaly koček) - v těhotenství to ohrožuje plod, jen pokud se jedná o primoinfekci - v prvním trimestru se přenáší na plod v 10-15% - ve třetím trimestru - v 75-90% - většina dětí se rodí bez příznaků infekce, klinicky se projeví pouze 20% kongenitálních infekcí - může vzniknout - chorioretinitida, strabismus, hydrocefalus nebo mirkocefalie, křeče, hluchota (i několik let po porodu) - těžký průběh má klasickou - Sabinovu tetrádu - hydrocefalus či mikrocefalie, chorioretinitidu, intrakraniální kalcifikace a křeče - prevence - je doporučena v oblastech s vysokým výskytem a u ohrožených žen - v ČR se screening rutinně neprovádí - provádí se průkaz IgG (proběhlá infekce) nebo IgM (opakovaně - průkaz akutní infekce) - definitivně je toxoplasmóza potvrzena, trvá-li vzestup IgM 6 měsíců - přítomnost IgM v pupečníkové krvi obvykle znamená infekci plodu (prenatální diagnostika amnio či kordocentézou) - léčba - trojkombinace - pyrimetamin (potencionálně teratogenní, neužívá se v prvním trimestru), sulfadiazin a spiramycin - prevence - poučíme těhotnou o způsobu šíření infekce - osobní hygienický režim při manipualci se syrovým masem a s kočkami (hlavně se syrovými kočkami :) ) - při plánování gravidity je dobrá zjistit IgG - pokud jsou, tak je rodička proti infekci imunní CMV - všudypřítomný virus, může infikovat prakticky kohokoli - jeden z nejčastějších původců perinatálních infekcí - většina infekcí probíhá asymptomaticky - při primoinfekci se přenáší virus na plod ve 40%, více v první polovině gravidity - většina infekcí ale vzniká z rekurentních infekcí - obraz infekce u novorozence - nízká PH, mikrocefalie, intrakraniální kalcifikace, chorioretinitidu, mentální a motorickou retardaci, hepatosplenomegálii, ikterus, hemolytickou anémii - léčba - žádná efektivní neexistuje - sérologie není moc výtěžná, žádná metoda nedokáže spolehlivě určit riziko přenosu - nejefektivnější je průkaz viru PCR z plodové vody Zarděnky - v období virémie proniká virus placentou a množí se v orgánech plodu - vzniká zarděnková embryo nebo fetopatie - při podezření na zarděnky v těhotenství, provádíme ihned cílené vyšetření - klasický projev - Greggova trias - - VSV (otevřená dučej, stenóza plicnice či aorty, defekty septa) - vady oka (katarakta, mikroftalmus, glaukom, retinopatie) - hluchota - děti jsou hypotrofické, mají poruchy chování a psychomotorickou retardaci - transplacentární přenos neprobíhá u žen, které zarděnky prodělaly nebo jsou očkovány - největší riziko je v prvním trimestru (doporučuje se ukončení těhotenství) - ve druhém trimestru - anatomické defekty jen vzácně, bývá hluchota, retardace - ve třetím trimestru nebyly popsány anatomické defekty (ale také mohou být poruchy sluchu a mentality) - pro průkaz infekce se provádí serologie - na začátku gravidity by bylo žádoucí vyšetřit hladinu Ig, což se v ČR neprovádí vzhledem k povinnému očkování - sérologie se provádí při výskytu typického exantému nebo při kontaktu s nakaženou osobou (opakujeme pak ještě týden po kontaktu a měsíc po exantému HIV - v ČR se HIV test provádí prakticky u každé těhotné, všechny pozitivní případy jsou centralizovány na infekci na Bulovce - vertikální přenos na plod může nastat v každé fázi těhotenství, za porodu i při kojení - u rozvinutých státech je riziko přenosu 15-20% - v Africe a Asii může dosahovat až 35% - riziko v průběhu těhotenství - během gravidity 7%, při porodu 18%, kojením 15% - riziko se dá významně snížit - podáváme matce i dítěti antiretrovirovou terapii a technikou vedení porodu (s.c.) - riziko přenosu zvyšuje - - pokročilé stádium HIV infekce matky, předčasný odtok plodové vody, instrumentální vaginální porod, použití skalpelové elektrody, epiziotomie, předčasný porod, nízká PH, kojení - v rozvinutých státech se nedoporučuje kojit, v rozvojových se i přes to riziko kojení doporučuje - obecně u HIV pozitivních doporučujeme ukončení těhotenství - - za prvé kvůli riziku přenosu na plod - za druhé kvůli riziku pro matku Kapavka - kapavka může v těhotenství probíhat bouřlivěji než normálně (u žen je často asymptomatická...) - není prokázáno, že by měl vliv na předčasný porod - největší riziko představuje peripartálně při průchodu plodu porodními cestami - těmto komplikacím se předchází povinnou kredéizací (0,5% Ophtahalmo-Septonex) novorozenci do očí - nekomplikované formy lze léčit jednorázovou aplikací ATB (PNC, cefalosporin, makrolidy) Urogenitální chlamydiová infekce - jedno z nejčastějších STD ve vyspělých zemích - probíhají od asympotmatického průběh až po hluboký pánevní zánět... - riziko pro plod - hlavně při peripartální expozici - - nakazí se 60-70% (u 50% vzniká konjuntivitida, u 10% pneumonie) - role v předčasném porodu není zatím objasněna - u žen s chlamydií je častější vznik předčasné děložní činnosti - předčasně narození děti s chl. infekcí mají vyšší perinatální morbiditu - diagnostika - průkaz specifických chlamydiových genů a antigenů - normálně se léčí tetracykliny, makrolidy a fluorochinolony, což může činit v graviditě problém - optimálně se léčí infekce až po proběhlém 1. trimestru - lékem volby jsou markolidy (azitromycin, roxitromycin), příp. amoxicilin - definitivní léčbu provedeme po kojení Hepatitidy - VHA - obvykle benigní, ojediněle je u těhotných popsán fulminantní průběh - infekce není spojena s rizikem abnormalit plodu - VHB - je možný vertikální přenos, při infekci plodu při porodu - riziko chronicity je až 80%! - u všech těhotných provádíme na počátku gravidity sérologii na VHB (průkaz HBsAg a HBeAg) - narozené děti se hned po porodu očkují na VHB, pokud je matka pozitivní s HBeAg - provádíme i aktivní imunizaci Ig - VHC - riziko přenosu při porodu je 2%, pokud má žena virémii, tak 7%, při současném HIV 20% - léčba VHC je v těhotenství KI (interferon, ribavirin...) - problém je, že VHC je v ČR častější než VHB a neprovádí se rutinní screening - VHE - u gravidních žen probíhá často fulminantně a má až 20% mortalitu!!! Varicella - zoster virus - prané neštovice (primoinfekce VZV) - vysoce nakažlivé, naše populace je imunní v 90% - ženy v těhotenství jsou k nákaze náchylnější a objevují se u nich častější komplikace (hlavně plicní, mohou být fatální) - včasná aplikace acykloviru - onemocnění v prvním trimestru může velmi vzácně (v 1%) vést k sy kongenitální varicelly - vývojové vady končetin, očí, jizvy na kůži, poruchy CNS - pokud těhotná přijde do styku s varicellou, měla by být vyšetřena, zda má Ig, pokud nemá, měla by být aktivně imunizována - je to prevence komplikací matky - mezi 20. a 36. týdnem VZV plodu neublíží - 2-3 týdny před porodem se ale může VZV na plod dostat a způsobí neonatální varicellu - dítě se rodí s vyrážkou, nebo ji získá během prvních 10 dnů - pokud se nemoc přenesla víc jak 5 dní před porodem - dostalo se do plodu i něco málo Ig od matky a probíhá mírně - pokud se nakazí později - nemá na to Ig od matky - postižení je těžší a často dochází k poškození orgánů (viscerální varicella) - doporučuje se aktivní imunizace Parvovirus B19 - u dětí vyvolává pátou exantémovou nemoc (megalerythema infantum) - dospělá populace je imunní asi v 30-60% - virus se rozleze do těla a tlumí krvetvorbu (devátý den po nákaze) - u zdravého člověka se to obvykle neprojeví - riziko nákazy neimunní těhotné při styku s nemocí - při jednorázovém styku - 5%, opakované (učitelky při epidemiích ve školách) - až 20%, v rodině až 50% - pokud je nakažena žena, je plod nakažen v 15-30% - následkem infekce plodu je útlum erytropoézy - těžká anémie a hydrops plodu - stav se může upravit spontánně nebo je zapotřebí intrauterinní transfúze - virus není teratogenní - diagnostika - průkaz specifických IgM - vyšetřujeme při styku s nemocí, při známkách choroby (vyrážka), při hydropsu plodu v rámci dif.dg Listerióza - listerie si žijou hlavně v jídlech (mražené jídlo, maso, vejce...) - jako prevence stačí správná tepelná úprava - v graviditě je listerióza závažná - klinický obraz - může být inaparentní nebo jako epizody únavy, bolesti hlavy, zad, konjunktivitida - může se přenést na plod a být důvodem potratu i habituálního potrácení, porodu mrtvého plodu - plod se může nakazit během porodu v cestách - infekce se u novorozence projevuje ve dvou formách - při intrauterinní infekci - předčasný porod s onemocněním, které se nazývá granulomatosis infantiseptica - drobné granulomy s centrální nekrózou na kůži, sliznicích, v orgánech, placentě (obsahují množství listérií) - dítě má poruchy termoregulace, záchvaty křečí, dechové obtíže - asi 30% se rodí mrtvých, i při okamžité ATB léčbě umírá asi polovina živě narozených - při infekci v porodních cestách - asi 5. den se rozvíjí hnisavá meningitida - léčba - PNC, makrolidy, lékem volby je ampicilin Streptokoky sk.B - potencionálně patogenní organismy, jsou to běžní komensálové v pochvě, rektu a hltanu - prokazujeme je v pochvě u 15-30% žen, častěji při nitroděložní antikoncepci - k přenosu na plod může dojít ascendentně při předčasném odtoku plodové vody - v porodních cestách je vyšší riziko při protrahovaných a instrumentálních porodech - horizontální přenos - nozokomiální - od jiné rodičky, dítěte, personálu - nedonošenci jsou vystaveny 15x vyššímu riziku - klinický obraz - rozlišujeme dvě formy - časnou a pozdní - časná forma - projeví se do 5. dne života (nejčastěji mezi 20 a 48 hodinami) - začátek je náhlý - dítě zvrací, je cyanotické, často hypotonické, má tachykardii a poruchy dýchání - respirační insuficience s pneumónií dominuje klinickému obrazu - septický stav - pozdní forma - začíná mezi 7.dnem a 4. měsícem, manifestuje se jako hnisavá meningitida - příznaky - tachykardie, tachypnoe, můžou být křeče, apnoické pauzy - pulzující fontanela je až hodně pozdní příznak, na něj nemůžeme čekat - při příznacích sepse - lumbneme - laboratoř na sepsi - novorozenci maj leukocytózu fyziologicky (i posun doleva), ale při sepsi můžou jít i do leukopénie (většinou nepříznivé) - můžeme hodnotit IT (imature total) - poměr nezralých neutrofilů ku všem - pokud je hodnota nad 0,2 zvažujeme sepsi - CRP stoupá až pozdě, nemůžeme čekat až začne stoupat - trombocytóza - znamení že se uzdravují ze sepse - hemokultura, výtěry odevšad, kultivace moče Prevence infekcí streptokoky skupiny B - v období mezi 35. a 37. týdnem by mělo být provedeno kultivační vyšetření z dolní třetiny pochvy - vzorky se pak umístí do transportního média a odešlou do laboratoře, výsledek by měl být k dispozici za 48 hodin - není účelné ženu s pozitivním výsledkem ihned zaléčit podáním antibiotik, neboť pochva může být brzy po ukončení terapie znovu osídlena (až u 70 % žen) - nejvíc sníží možnost závažného onemocnění novorozence, jsou-li antibiotika podána v době porodu - ATB první volby je penicilín nebo ampicilín, je-li podán alespoň 4 hodiny před porodem, je osídlení novorozence streptokokem zpravidla nízké a riziko infekce malé - měly by se stihnout 4 dávky (takže dle častosti podávání musíme začít dostatečně s předstihem) - při alergii matky na penicilín nebo ampicilín se podává klindamycin, příp. cefalosporiny - důležité je informaci o výsledku kultivačního vyšetření nebo jeho absenci ohlásit i dětskému lékaři, který se o novorozence stará, ten podle toho rozhodne o postupu monitorování novorozence po porodu - novorozenci těchto matek vyžadují zvýšené sledování, a to i v případě, že je matka řádně při porodu zaléčena, doporučuje se monitorovat dechové funkce novorozence po dobu 48 hodin po porodu, není bezpečné časnější propuštění novorozence domů dříve než za 72 hodin po porodu - další indikace ATB krytí porodu - předchozí porod dítěte infikovaného GBS, předčasný porod, ženy s GBS bakteriurií v těhotenství - doporučuje se aplikaci též při odtoku plodové vody delším než 12h, při teplotě porodu nad 38°C Herpes genitalis - přenos krví na plod je vzácný, častěji dochází k přenosu při porodu - herpetické neonatální infekce mají často fatální následky - nejvyšší riziko přenosu je při primární genitální infekci matky před porodem (riziko až 50%) - jako prevence se provádí s.c. - při odtoku plodové vody je nutné provést s.c. do 4 hodin (pak vzrůstá riziko infekce) C Šok - klasifikace, příznaky, dg, terapie, specifika v gynekologii Hypovolemický šok - v porodnictví se setkáváme hlavně se ztrátami krve - krevní ztráty podmiňují v těhotenství navíc (kromě jiných cirkulačních dopadů) i poruchu uteroplacentární cirkulace s rozvojem nitroděložní tísně plodu - porodnické příčiny hypovolemického šoku - v těhotenství - potrat, mola hydatidosa, extrauterinní gravidita, placenta praevia, předčasné odlučování lůžka - intrapartálně - placenta praevia, předčasné odlučování lůžka, ruptura dělohy - ve III. době porodní a postpartálně - porodní poranění, porucha odlučování lůžka, retence kotyledonu, varicaes vulvae, atonia uteri, koagulopatie - dif.dg - všechny ostatní extragenitální zdroje krvácení - klinická stádia šoku - 1. stadium - kompenzace - ztráty 500-1200ml (10-25%)organismus vyrovná (zvýší srd. výdej, centralizace objemu, přesun tekutin bla bla) - žena je bledá, spavá, někdy neklidná, tachykardie, normální nebo mírně nižší TK diuréza je normální, šokový index 1 - 2. stadium - dekompenzace (reverzibilní) - ztráty 25-30%, snižuje se průtok orgány (hlavně ledviny a játra), vzniká oligurie až anurie, ARI hypotenze, tep zrychlený až nitkovitý, šokový index kolem 1,5 - 3. stádium - ireverzibilní stádium ( pulz nitkovitý až nehmatný, tlak neměřitelný, porucha rytmu dýchání, bezvědomí ) - Mac (laktát...), MODS - léčba - všeobecné zásady - zastavení krvácení (operační, mediakamentózní) - zabezpečení vitálních fcí, event. CPR, volné DC (příp. intubace), kyslík, žilní vstup, šoková poloha, teplot, monitoring - speciální opatření - náhrada objemu - krystaloidy, koloidy nebo plasmaexpandéry (Haemaceel) ve 2. a 3. stádiu vždy transfúzi Šok představuje souhrn poruch organizmu, které vznikají jako celková reakce na různé nefyziologické a náhlé podněty z vnějšího nebo i vnitřního prostředí. Jde o selhání oběhu, nervového systému a metabolismu, z čeho následně vznikají poruchy mikrocirkulace, tkáňová hypoxie s jejími následky. Stádia šoku ( see above ) Příznaky: Zblednutí, hypotenze, tachykardie, bledé a chladné akra, pulz slabý-filiformný, dýchání je povrchné, zrychlené. Příčiny: porodní traumy - traumatický (neurogenní - forma distribučního) šok porodní krvácení - hemoragický (hypovolemický) šok porodní infekce - toxicko infekční šok (forma distribučního) průnik cizorodých látek do oběhu matky - anafylaktický šok (forma distribučního) Druhy šoku: Hypovolemický ( hemoragický ) - nejčastější Kardiogenní (možný u IM, dále arytmie, kardiomyopatie, srdeční selhání, contusio cordis, insuficience srd. chlopní ) Distribuční ( septický, anafylaktický, neurogenní ) Obstrukční ( srdeční tamponáda, pneumothorax, plicní embolie, aortální stenosa ) nedávno představená nová forma šoku Endokrinní ( hypothyreoidismus, thyreotoxikóza, akutní adrenálné insuficience ) Traumatický ( neurogenní ) šok - vzniká u náhlé bolesti / násilný Crédeho hmat, manuální lýza placenty bez anestezie /po déletrvajících operacích, ruptuře nebo inverzí dělohy, patří sem i šok z dystokie po dlouhé neefektivní děložní činnosti / Hemoragický ( hypovolemický ) šok - ztrata krevního objemu / předčasné odlučování placenty, placenta praevia, afibrinogenémie, atonie dělohy, atd. / vyvýjí se rychle, nastává hypoxie, spolupůsobí i neurogenní i humorální vlivy, zpočátku probíha nenápadně, později projde do těžšího stádia a může vyústit v smrt Septický šok ( forma distribučního ) - vyvolán bakteriálními toxiny po septických potratech, nebo po protrahovaném febrilním porodu. Může vzniknout i vlivem metabolických působků u těžkých gestóz, diabetické acidozy Anafylaktický ( forma distribučního ) - celková reakce organizmu na alergen, antigen, lék, což způsobí uvolnění histaminu a tím vazodilataci, vede k hypotenzi, větší propustnosti kapilár - edémy Terapie: nejdůležitejší je prevence, teda zamezit vyčerpání rodičky, vyloučit nepřiměřené nervové dráždění v souvislosti s porodnickými operacemi, zabránit každé nepřiměřené ztráte krve Hypovolemický šok - zamezit krvácení, krystaloidy ( NaCl - 0.9% - dextróza - 5% - Hartmann ), koloidy ( Dextran, Haemaccel, Gelofusine, Hepsan ) , u velkých ztrát krve transfúze, plazma, kyslík, když se podaří doplnit objem cirkulujíci krvi zvyšujeme odpor periferie Noradrenalinem, dopaminem pak analgetika, sedativa, dbát o udržení teploty - termofory, u hemoragického šoku Trendelenburgovu polohu Distribuční šok - septický - léčba antibiotiky dle citlivosti, podpůrná léčba / inotropika, umělá plicní ventilace, hemodialýza / - anafylaktický- léčen adrenalinem, kortikosteroidy, - neurogenní - Trendelenburghova poloha, zdvižené končetiny D Umělé přerušní těhotenství - indikace, technika provedení - dle zákona - lze provést pokud žena o přerušené požádá ženského lékaře v místě trvalého bydliště, pracoviště nebo školy - těhotenství lze přerušit do konce 12. týdne (od prvního dne poslední menstruace) - potvrdí se to USG a palpačně - po uplynutí 12. týdnů lze ukončit těhotenství jen, je-li ohrožen život ženy nebo je prokázáno těžké postižení plodu UUT na žádost ženy - žena sepíše žádost u svého obvodního gynekologa - KI - současný zánět rodidel - předchozí UUT proběhlo před méně než šesti měsíci (toto nemusíme respektovat u žen s 2 a více dětmi, u žen nad 35 let, v případech vzniku gravidity kriminálně - znásilnění) - pokud je žena nezletilá, uvědomí zdravotnické zařízení její zákonné zástupce neprodleně po provedení výkonu - pokud nejsou důvody k interrupci zdravotní, žena si to platí UUT ze zdravotních důvodů - tři časová období - liší se indikacemi - do 12. týdne - existuje zákonem daný seznam nemocí, které umožňují UUT ze zdravotních důvodů - do 24. týdne - při zjištěných závažných genetických a vývojových postiženích plodu - v průhěhu celé gravidity - při závažném postižení života či zdraví ženy - při později zjištěných malformacích neslučujících se se životem (anencefalus) Metody v I. trismetru těhotenství - vakuumextrakce - viz. dále - dilatace děložního hrdla + kyretáž - antagonisté progesteronu - Mifepristone - jedna dávka do 5. týdne způsobí spontánní potrat až v 85% - v ČR tato metoda zatím není používána Metody v II. Trimestru těhotenství - aplikace PG - vlastní indukci předchází preindukce hrdla - intracervikálně aplikujeme dinoprost ve formě gelu nebo jako vaginální tablety - KI - placenta praevia, předchozí operace na hrdle, chorioamnionitida a herpes genitalis - nejúčinější je intraamniální aplikace PG po předchozí odlehčující amniální punkci - KI - dva císařské řezy nebo otevřená operace na děloze v anamnéze - po nástupu kontrakcí aplikujeme spazmolytika (Dolsin), která akcelerují průběh potratu - pokud předchozí metody nevedou k potratu - volíme klasické metody - dilatace hrdla, disrupce blan... - metod UUT je vypracováno několik, jejich výběr se řídí délkou těhotenství, paritou, celkovým stavem ženy, lokálním nálezem aj. - předpokla UUT - bimanuální gynekologické vyšetření, objektivizace délky gravidity USG biometrií Miniinterrupce (vakuumaspirace) - provádí se do 8. týdne, semiambulantně, v krátkodobé i.v. anestezii v gynekologické poloze - v ČR se tato medota užívá u 68% potratů (samovolné 17%, ostatní 13%) - provedení - - dezinfekce rodidel, v zrcadlech fixujeme jednozubým amerikánem hrdlo - sondujeme dutinu, pak provádíme dilataci Hegarovými dilatátory (do průměru o 1mm větší než je průměr plastové vakuumaspirační kanyly (kyrety) - potom systematicky pod tlakem odsáváme plodové vejce a deciduu - po odsátí provádíme revizi dutiny malou tupou kyretou Klasický instrumentální potrat - za krátkodobé hospitalizace, v CA - přípravná fáze probíhá jako u miniinterupce, jen dilatace je větší (úměrně vělikosti těhotenství) - pak systematicky tupou kyretou vyprazdňujeme obsah dělohy - při graviditě nad 10 týdnů je někdy třeba užít potratové kleště k odstranění větších kusů - na závěr obvykle vakuumaspirací odsáváme koagula a zbytky - po výkonu podávámě uterotonika, což zlepší kontrakci dělohy a sníží krevní ztrátu Indukce větších potratů - po dvanáctém týdnu - musíme před provedením výkonu provést přípravu hrdla (PGE2) - po ukončení potratu je třeba provést instrumentální revizi větší tupou kyretou Sectio cesarea minor - tuto techniku užíváme výjimečně, pokud se nám opakovaně nepodaří indukovat potrat větších plodů (nad 16 t) - provádí se laparotomicky podobnou technikou jako s.c. - provádí se na nerozvinutém dolním segmentu děložním krátkým podélným mediálním řezem - při náhlém silném krvácení z dělohy se tato metoda může indikovat jako život zachraňující výkon Komplikace v souvislosti s interrupcí - časné komplikace - během výkonu (poranění, rezidua) - pozdní komplikace - následek UUT (infekce, inkompetence hrdla, sekundární sterilita) - poškození hrdla - - při nešetrné dilataci muže vznikat krvácení - častější jsou skrytá (latentní) poranění - poškozují fci hrdla - inkompetence - perforace dělohy - - hrdla nebo těla, inkompletní nebo kompletní - příčiny - nepříznivé místní podmínky (jizva, zeslabení stěny), uložení dělohy (ostrá fixovaná retroverze-flexe), nesprávná operační technika - postup při podezření na perforaci - okamžitě přerušíme výkon, diagnostikujeme typ a rozsah (laparoskopie) - dokončíme evakuaci dělohy pod laparoskopickou kontrolou - nekompletní - konzervativně (observace, ATB, kontrola pulzu, teploty, TK, KO...) - menší kompletní - sutura laparoskopicky - výjimečně - větší defekty se silným krvácením - hysterektomie - poranění dalších orgánů - - nejzávažnější je poranění střevní kličky, vzácně můžeme poranit měchýř - známka poranění střeva - nález tukové tkáně ve vybaveném materiálu - řeší se operativně - zbytky plodového vejce - - residua post interruptionem - jsou příčinou krvácení a pozdní infekce - vyžaduje to revizi dutiny, vybavení reziduí tupou kyretou pod ATB clonou - interrupce Rh- žen- - je riziko Rh imunizace, především při instrumentální revizi - riziko je přímo úměrné stáří gravidity - od 8. týdne se doporučuje včasná aplikace Ig gama-anti-D - poškození endometria a děložní dutiny - - může se později projevit funkčními poruchami a adhezemi (Ashermanův sy) - to může vyvolat amenoreu a být příčinou sekundární sterility - záněty adnex 23 A Placenta - morfologie, funkce, vyšetření Vývoj placenty - na povrchu vajíčka se trofoblast rozdělí na cytotrofoblast a syntitiotrofoblast, který začne invazivně růst do deciduy - trofoblast invaduje do cév deciduy, krev matky se dostává do kontaktu s trofoblastem (lidské placentě se říká hemochoriální) - do sloupců trofoblastu vrůstá 16. den mezoderm a vznikají choriální klky (chorionvilli) - klky jsou po celém obvodu vejce, ty co nejsou v kontaktu s deciduou capsularis atrofují, povrch choria je hladký (ch. leve) - směrem k deciduy naopak chioriové klky hypertrofují (chorion frondosum) - tvoří placentu - v 6. týdnu - invaduje trofoblast již 40-60 mateřských spirálních arterií - kolem 16.-18. týdne proniká i do tkáně myometria Morfologie donošené placenty - placenta roste až do 36.-38.týdne - donošená placenta má kruhovitý tvar (průměr 20cm), tlouštka 2cm, houbovitá konzistence, hmotnost asi 500g - má dvě plochy - pars fetalis a pars materna - plodová plocha je hladká, kryje ji amnion . pod ním prosvítají cévy, které se větví do jednotlivých kotyledonů - do placenty se upíná pupečník - nejčastěji centrálně či paracentrálně - mateřská plocha je nerovná, je na ní decidua basalis, ohraničené plošky odpovídají 15-20 kotyledonům (každý kotyledon je tvořen 10-20 lobuly) - vnitřní stavba - choriové klky jsou mívány mateřskou krví v intervilózních prostorech - intervilózní prostor odpovídá jedné spirální arterii - krev je odváděna žilami ve spodině a žilním splavem po obvodu placenty (sinus marginalis) Uložení placenty v děloze - implantace nastává obvykle v corpus uteri, v horním segmentu, obvykle na přední či zadní stěně Placentární funkce - kyslík a živiny do plodu, zplodiny metabolismu z plodu - bariéra proti infekci - hormonální a enzymatická fce Placentární transport - záleží na velikosti, rozpustnosti a náboji molekuly - malé molekuly lezou difúzí, rychlost je dána konc. gradientem - látky rozpustné v tucích procházejí nejlépe - látky s Mr nad 1000 prakticky neprostupují - některé látky mají i specifické transportéry (glc) - také se uplatňuje aktivní transport (AMK, vitaminy...), nebo pinocytóza (globuliny, fosfolipidy, lipoproteiny, IgG..) - Na transport je patrně regulován (v plodu je vyšší cNa) Hormonální funkce - tvoří velkou řadu hormonů - estrogeny, progesteron, hCG, placentární laktogen - hPL (humánní placentární laktogen) - peptid podobný STH, tvoří ho syntitiotrofoblast - hladina během gravidity trvale stoupá - jeho role není zcela jasná, podporuje lipolýzu, mobilizuje FFA z tukových rezerv matky, čímž snižuje matce potřebu glc a vyšší nabídku glc plodu - koncem prvního trimestru přebírá placenta od corpus luteum tvorbu progesteronu, jeho tvorba stoupá, je závislá na přísunu CHOL matce - v graviditě je placenta hlavním zdrojem estrogenů (dehydroepiandrosteron se vytvoří v nadledvinách, v játrech je hydroxylován a placenta z něj udělá estriol) Enzymatické funkce - oxytocináza, histamináza, monoaminooxidáza, angiotonáza Vyšetření placenty Placentografie - USG vyšetření placenty - uložení placenty - nejlépe zobrazíme placentu na přední stěně, hůře v rozích a nejhůře na zadní stěně (ve třetím trimestru je v akustickém stínu plodu) - přístup - hlavně transabdominálně, některé patologické polohy placenty - transvaginálně Uložení placenty - zjišťujeme, kde je uložená (důležité pro diagnostické i terapeutické výkony - amniocentéza, kordocentéza...), zjišťujeme patologické polohy - lokalizace placenty při krvácení Měření tloušťky placenty - měření provádíme kolmo na choroidální desku, nejlépe to jde při umístění na přední stěně - naměřené hodnoty jsou o 40% větší než jaké zjišťujeme při porodu (souvisí to s větší krevní náplní in utero) - placenta roste do 8. měsíce, pak stagnuje a i mírně regreduje - maximální šířka normální placenty - 30mm - vyšší hodnoty - placentární hydrops (těžké formy Rh inkompatibility, DM, VVV) Zobrazení a lokalizace placenty při těhotenském krvácení - placenta je nejčastějším zdrojem krvácení z druhé polovině gravidity - placenta praevia - jedna z nejzávažnějších porodnických patologií - díky USG pacientky sledujeme a kontrolujeme, zda se placenta přesune (po 32. týdnu je již uložení definitivní) - USG nám umožní stanovit stupeň placentární patologie - využívá se k tomu zobrazení plica vesicouterina, která vymezuje hranici dolního děložního segmentu - předčasné odlučování lůžka - počáteční fáze obvykle USG nezobrazí, nejlepší zobrazení je při centrálním odlučování s hematomem Strukturální změny placenty - zobrazíme zejména infarkty a cystické změny Ultrazvuková flowmetrie - dopplerovská flowmetrie umožňuje neinvazivní zhodnocení fetální, pupečníkové i děložní cirkulace (zhodnocení hypoxie plodu) Hodnocení - při nízkém cévním odporu pokračuje krev i v diastole v proudění (nález pozitivní diastolické rychlosti je typický pro a. umbilicalis a většinu plodových arterií včertně aorty - při zvýšeném cévním odporu se doplerovská křivka mění - diastolická rychlost se snižuje až vymizí (v extrémních případech dojde až k reverzi toku - dopplerovskou křivku můžeme charakterizovat různými indexy (čím je větší periferní odpor, tím je vyšší pulzatilita a hodnota indexu) - tři indexy - S/D poměr (systolicko/diastolický) - poměr amplitudy křivky v systole a v diastole - je nejméně vhodný, při nulovém průtoku v diastole nabývá nekonečnou hodnotu - RI - rezistenční index - vypočte se (hodnota systoly-hodnota diastoly/hodnota systoly) - PI- pulzatilní index - ten jediný musí spočíst computer Doppler v normálním těhotenství - fyziologicky nacházíme v a. uterina v graviditě vysoké hodnoty diastolických rychlostí a nízké hodnoty PI (které klesají směrem k porodu) - PI nad 1,2 považujeme za patologicky zvýšené - pokles PI svědčí pro trvale klesající odpor v placentě a zvyšování toku krve (což je v pořádku, protože stoupají nároky rostoucího plodu) - z cév plodu je nejsnáz dostupná a.cerebri media Hemodynamické změny při hypoxii plodu - chronická hypoxie plodu je nejčastěji dána patologiemi placenty - v uteroplacentárních cévách nacházíme někdy „zářez" (anglicky notch) - odpovídá časné diastole - je to normální na počátku těhotenství (až u 20% gravidit), nález po 26. týdnu svědčí o nedostatečné invazi trofoblastu - je proto vyšší riziko preeklampsie a IUGR - poruchy placenty se odrazí na oběhu plodu - stoupá PI v aa.umbilicales, i v aortě plodu - u plodu dochází k centralizaci oběhu, přednostní zásobení hlavy krví - může dojít k nerovnoměrnému růstu... - projeví se to poklesem PI v a.cerebri media (normalizace pak může znamenat počínající edém mozku) - při centralizaci jde většina krve z v.umbilicalis do foramen ovale a do LK a pak do hlavy, tím vzrůstá i průtok v koronárních arteriích, které jsou pak vidět na USG (normálně je nevidíme) Užití - je to jednoduchá metoda, která nám řekne mnohé o zásobení plodu krví - používá se hlavně pro diagnostiku a monitoraci plodů s retardací růstu - pokud je středně velká odchylka od velikosti, ale je normální PI v pupečníkové arterii - nasvědčuje to pravděpodobně tomu, že se jedná o dědičně malý, ale zdravý plod - pokud je PI zvýšena nad 2 - obvykle gravidita pokračuje vesele dál, jen při porodu je plod ohrožen akutní hypoxií již při normálních stazích dělohy - pokud je IUGR a PI nad 3 - je nutný monitoring a dle délky trvání těhotenství uvažujeme o ukončení těhotenství - reverzní tok v diastole je indikace k s.c. - díky tomuto vyšetření se výrazně snížila perinatální mortalita rizikových těhotenství - můžeme objevit časné známky hrozící hypoxie a podle toho pak volíme vhodný okamžik a způsob porodu (stav, kdy je doppler již závažně patologický, ale kardiotokogram je ještě v normě, což znamená, že mozková činnost ještě nebyla poškozena hypoxií) B Život ohrožující krvácení (ŽOK) v těhotenství, mateřská úmrtnost v ČR Ve 40. letech bylo krvácení v těhotenství a zejména během porodu nejčastější příčinou mateřské mortality. V průběhu dalších 50 let poklesla mateřská mortalita na následky krvácení v důsledku řady opatření (založení transfúzních stanic a léčba transfúzními přípravky, dokonalejší prenatální péče, lepší monitoring a intenzivní péče). Přesto je krvácení v současné době stále nejčastější příčinou úmrtí matek během těhotenství a porodu. Pro krevní ztráty v porodnictví je charakteristické: krevní ztráta je často prudká, velká, náhlá (průtok dělohou představuje 20 % srdečního výdeje na konci těhotenství), krevní ztrátu lze jen špatně odhadnout (objektivně až zvážením tamponů, roušek, vše je pouze subjektivní odhad, založený na zkušenosti - obr. 1). Personál porodního sálu by měl být veden k systému objektivizace krevních ztrát, odhady matou. resuscitaci v těhotenství komplikuje aortokavální kompresivní syndrom (alterace perfúze uteroplacentární jednotky) a břišní kompartmentový syndrom, je zvýšené riziko hemoragického šoku, možnost krvácení do retroperitonea, do malé pánve. Včasné rozpoznání a odhad velikosti krevní ztráty jsou základními předpoklady pro příznivé vyřešení situace. Agresivní léčba hypovolémie sníží pravděpodobnost vzniku konzumpční koagulopatie. Porodnický tým musí co nejrychleji diagnostikovat a zastavit krvácení. Anesteziologický tým musí všemi prostředky resuscitovat oběh, zajistit tkáňovou oxygenaci, substituovat co nejdříve krevní ztrátu. Nutné předpoklady ke zvládnutí velkého porodnického krvácení jsou preventivní opatření, zkušenost, schopnost rychle se rozhodnout, ale také dostatečné vybavení pracoviště. Příčiny velkého krvácení: před porodem: abrupce placenty, placenta praevia, vasa praevia, ruptura jater nebo sleziny; během porodu: císařský řez, ruptura dělohy; po porodu: atonie dělohy, retence placenty, poranění porodních cest, inverze dělohy, placenta accreta, increta, percreta. Fyziologické změny v těhotenství mohou mít vliv na diagnózu, hodnocení stupně a léčbu krvácení. Cirkulující objem krve stoupá u těhotné o 1,5 litru. Přírůstek objemu plazmy je větší než přírůstek objemu erytrocytů a vede ke stavu označovanému jako těhotenská hydrémie, který se projevuje zřetelným snížením obsahu hemoglobinu. Srdeční výdej stoupá o 30-50 %. Vazodilatační efekt prostaglandinů, estrogenu, prolaktinu a relaxinu vede v těhotenství k poklesu systémové vaskulární rezistence o 21 %. Větší cirkulující objem krve umožňuje těhotné tolerovat krevní ztrátu lépe než v netěhotném stavu. U mnoha těhotných nedochází proto ani během masivní krevní ztráty ke změnám krevního tlaku a srdeční frekvence. Při posuzování rozsahu krevních ztrát se řídíme hematokritem, náplní kapilár a diurézou. Na druhé straně snížení funkční reziduální kapacity plic (zvýšený stav bránice v posledním trimestru), zvýšení arteriovenózního zkratu (částečný kolaps alveolů na konci exspiria) a zvýšená spotřeba kyslíku (o 17 %) v termínu porodu činí těhotnou mnohem vnímavější k hypoxii. I fyziologická krevní ztráta při předchozí anémii může přivodit kritické následky. Krvácení je u těhotných děleno podle stupně závažnosti do 4 tříd (tab. 1). Klinické známky hypovolemického šoku jsou u žen v netěhotném stavu zřejmé již po ztrátě 15-20 % celkového objemu krve. Klinická stadia hemoragického šoku podle objemu krevní ztráty u těhotných jsou zachycena v tab. 2.   Tab. 1. Klasifikace krevní ztráty u těhotných Třída Akutní krevní ztráta (ml) % krevní ztráty 1 900 15 2 1200-1500 20-25 3 1800-2000 30-35 4 2400 40   Tab. 2. Klinická stadia hemoragického šoku podle objemu krevní ztráty u těhotných Závažnost šokového stavu Klinické změny % krevní ztráty bez šokového stavu žádné do 15-20 mírný tachykardie < 100/min 20-25 mírná hypotenze periferní vazokonstrikce střední tachykardie < 100-200/min 25-35 hypotenze 80-100 mmHg (11-13 kPa) neklid oligurie těžký tachykardie >120/min 35 hypotenze < 60 mmHg (8 kPa) alterace vědomí anurie   Léčba hemoragického šoku: přežití pacientek závisí na trvání šokového stavu. Je třeba věnovat pozornost dvěma hlavním cílům: 1. obnovení objemu cirkulující krve, 2. definitivní léčbě vyvolávající příčiny. V ideálním případě by měla stabilizace oběhu pacientky předcházet definitivní léčbě. Akutní péče vyžaduje: zajištění 2 přístupů do periferního žilního řečiště silnými kanylami; katetrizace močového měchýře; základní laboratorní vyšetření: krev na křížovou zkoušku, hematokrit (pozn.: změny v hematokritu se však začínají objevovat až za 4 hodiny po akutní krevní ztrátě); vyšetření krevní koagulace; 4. monitorování tlaku a tepové frekvence;. 5. oxygenoterapie (maximalizace dodávky O2 tkáním). Při závažných krevních ztrátách je třeba zavést centrální žilní katétr a doplňování objemu řídit podle hodnot centrálního žilního tlaku. Priority při resuscitaci těhotné podle důležitosti: 1. obnova cirkulujícího objemu krve, 2. obnova koncentrace hemoglobinu, 3. náprava poruch koagulace. Zpočátku je cirkulující objem doplňován roztoky krystaloidů a zejména koloidů až do doby, kdy začne být nezbytné podávat krev. Riziko přenosu viru HIV a hepatitidy vedlo k formulaci pokynů pro převod krve a krevních derivátů (viz Účelná hemoterapie v porodnictví ). Přestože je krev rutinně testována, je snaha snižovat hodnoty hemoglobinu a hematokritu, při kterých je indikován krevní převod. Zdravé netěhotné pacientky mohou tolerovat 70 g/l hemoglo binu a hematokrit v rozmezí 0,18-0,22. Neexistuje zatím shoda, zda je u těhotných možno postupovat rovněž tímto způsobem. Jisté však je, že u normovolemické pacientky po spontánním porodu, která již dále nekrvácí, je možné akceptovat výše uvedené hodnoty hematokritu. Avšak za předpokladu, že je dostatečná oxygenace tkání a že není jiná patologie. Krevní ztráty větší než 40 % objemu cirkulující krve vyžadují okamžitý krevní převod alespoň 0 Rh negativní krve. Několikanásobná náhrada cirkulujícího objemu krve vede k sekundární poruše koagulace vlivem trombocytopenie, hypofibrinogenémie a poklesu hladiny dalších koagulačních faktorů. Převod krevních destiček je indikován při jejich poklesu pod 20 × 109/l. Ostatní faktory je možno doplnit podáním čerstvě zmražené plazmy. 1. Nejčastější příčiny krvácení před porodem Abrupce placenty Incidence: 0,5-1,8 % všech těhotenství. Patofyziologie: retrakce děložní svaloviny uzavírá po porodu otevřené cévy a tento mechanismus je mnohem důležitější než tvorba trombů v uterinních cévách. Retrakcí je omezováno krvácení z dělohy. Pokud dojde k odloučení placenty před porodem, je znemožněna retrakce a krvácení z porušených cév vede k tvorbě retroplacentárního hematomu a postupné ztrátě funkce placenty. Závažnost stavu nelze hodnotit podle viditelného krvácení z pochvy. Klasifikace: abrupci placenty dělíme do 2 skupin: marginální abrupce: takto je označováno porušení marginálních placentárních vén. Klinické symptomy jsou obvykle mírné, protože se jedná o krvácení z nízkotlakého řečiště a dochází k odloučení spíše plodových obalů než placenty od děložní stěny; retroplacentární abrupce: takto je označováno porušení spirálních arterií, které vedou k formaci retroplacentárního hematomu (krvácení z vysokotlakého řečiště). Klinické symptomy: abdominální bolest, krvácení: zjevné u 20-35 % pacientek, skryté u 65-80 % pacientek, zvýšený děložní tonus, koagulopatie, tíseň plodu, odumření plodu, apoplexia uteri (Couvlainova děloha) - peroperační nález při císařském řezu. Rizikové faktory: hypertenze, trauma, abúzus kokainu. Abrupce placenty je často překvapivý jev, jehož příčinu většinou neznáme. Porodnický postup: císařský řez je rezervován pro obvyklé porodnické indikace (fetální distres), stejně jako pro těžké krvácení a zhoršující se koagulopatii při nepokročilém vaginálním nálezu. Porodník musí zvážit riziko operačního porodu pro matku proti riziku spontánního porodu pro matku i plod. Je-li ohrožen život matky, je indikován císařský řez i v případě mrtvého plodu. Anesteziologický postup: hypovolémie spolu s koagulopatií jsou při operačním porodu kontraindikací neuroxiální anestezie. Při celkové anestezii není vhodné použití ketaminu, neboť zvyšuje děložní tonus, který dále zhoršuje stav plodu. Použití halogenovaných inhalačních anestetik zvyšuje krevní ztrátu jejich relaxačním vlivem na děložní sval. Tokolytický účinek má především halotan. Účinek ostatních halogenovaných éterů je mírnější. Komplikace: k nejzávažnějším komplikacím těžké abrupce placenty patří: děložní atonie: na poruchu retrakce děložní svaloviny má vliv extravazace krve do děložní stěny, nadměrné rozepětí dělohy a inhibiční efekt FDP; koagulopatie konzumpční: syndrom DIC se vyvine přibližně u 10 % všech abrupcí, ale mnohem častěji v případech, kdy dojde k odumření plodu. Uvolnění tromboplastinu vede k tvorbě trombů v mikrocirkulaci, a tak je porušena perfúze důležitých orgánů. Sekundární fibrinolýza tyto tromby rozpouští, což způsobí nakonec konzumpci koagulačních faktorů i destiček. Z laboratorních testů potvrzuje DIC trombocytopenie, hypo/afibrinogenémie, prodloužení aPTT, INR, zvýšení D-dimerů a pokles hladiny AT III; diluční koagulopatie; akutní renální insuficience: vyskytuje se u 1,2 až 8,9 % těžkých abrupcí placenty se syndromem DIC nebo bez něho. Na jejím vzniku se podílí hypotenze, hemoragický šok (prerenální insuficience) a depozita fibrinu v arteriolách glomerulů; Sheehanův syndrom: dnes vzácný syndrom, kdy u ženy po velké poporodní ztrátě vzniká ischemická nekróza adenohypofýzy, která vede k zástavě laktace, amenorrhoe, hypotyreóze a hypoadrenokorticismu. Proto pacientky s těžkým krvácením provázeným hemoragickým šokem by měly být sledovány endokrinologem alespoň 12 měsíců po porodu; anémie a infekce; riziko opakování: po předchozí abrupci placenty je uváděno riziko opakování mezi 8,3 a 16 %. Placenta praevia Incidence: 0,1-1 % všech těhotenství. Patofyziologie: při vývoji placenta praevia hraje roli poškození endometria záněty a opakovanými těhotenstvími, dále vrozené vývojové vady dělohy, interrupce a kyretáž v anamnéze. Klinické symptomy: hlavním klinickým symptomem je krvácení, které způsobuje částečné odlučování placenty od stěny dělohy v dolním děložním segmentu. Diagnóza bývá stanovena většinou před klinickými příznaky (ultrazvuk). Porodnický postup: placenta praevia představuje indikaci k císařskému řezu. Dává se přednost plánovanému (elektivnímu) císařskému řezu, neboť poskytuje lepší perinatální výsledky než urgentní císařský řez. Při lokalizaci placenty na zadní stěně je možné zvolit příčný řez v dolním děložním segmentu (podle Gepperta). Při lokalizaci placenty na přední stěně je u vícerodiček neplánujících další těhotenství možné zvolit cervikokorporální (klasický korporální) řez. Při této lokalizaci placenty je možné provést i příčný řez v dolním děložním segmentu, avšak vždy s rizikem většího krvácení pro nutnost průchodu přes placentu. Někdy je nutné pro zvětšení prostoru vybavit nejprve placentu a teprve pak rychle plod. Vždy hrozí krvácení po vybavení placenty, protože dolní děložní segment (místo implantace placenty) se špatně retrahuje. Jedno z hlavních nebezpečí placenta praevia, zvláště v souvislosti s předcházejícím císařským řezem, je placenta accreta a její závažnější formy, placenta increta a placenta percreta. Je nutné, aby operatér správně a zejména včas zhodnotil situaci, která má jediné řešení - hysterektomii. Neoprávněné vyčkávání vede k excesivní krevní ztrátě a k rozvoji syndromu DIC. Anesteziologický postup: u nekrvácející, hemodynamicky stabilizované pacientky je možné provést císařský řez v neuroaxiální nebo celkové anestezii. U těžce krvácející, hypovolemické, moribundní pacientky se výkon provádí vždy v celkové anestezii. O použití ketaminu a halotanu platí totéž, co bylo zmíněno výše. Etomidát, který má minimální kardiodepresivní efekt, je v porodnictví bezpečný. Vasa praevia Klinické symptomy: krvácení se objeví okamžitě po odtoku plodové vody porušením cév probíhajících v blanách. Je vždy spojeno s patologickým záznamem na CTG a vysokou fetální mortalitou. Porodnický postup: k záchraně plodu je nutno provést okamžitě císařský řez. Spontánní ruptura jater Klinické symptomy: v typickém scénáři se u pacientky s preeklampsií vyvine epigastrická bolest nebo bolest v pravém horním kvadrantu břicha spojená s nauzeou a zvracením. Pokud je porušeno Glissonovo pouzdro a rodička krvácí do dutiny břišní, objevují se příznaky hemoragického šoku. Diagnóza: typický klinický průběh, UZ břicha, event. CT potvrdí diagnózu. Spontánní ruptura jater je často provázena výpotkem v pravé pleurální dutině. Porodnický postup: indikována je včasná laparotomie. Masivní krvácení je spojeno s vysokou mortalitou. I v případech, kdy je krvácení stavěno podvazem a. hepatica nebo lobektomií, je příčinou úmrtí často hepatální nebo multiorgánové selhání. Diferenciálně diagnosticky je třeba vždy myslet na rupturu dělohy. 2. Nejčastější příčiny krvácení během porodu Císařský řez Porodnický postup: během této nejčastější a zároveň nejrizikovější porodnické operace jsou kladeny vysoké nároky na chirurga, a to nejen ve smyslu technické zručnosti, ale i předvídavosti. S ohledem na plod je třeba klást důraz na pečlivé stavění krvácení. Po vybavení plodu a placenty a po revizi dutiny děložní je nutné bez časové prodlevy dělohu uzavřít, a tím zabránit zbytečným krevním ztrátám z myometria. Aplikace uterotonik (oxytocin, ergometrin) jako bolus i.v. je po vybavení plodu samozřejmostí. Dále je výhodou infúzní podání oxytocinu (10 IU v 500 ml krystaloidu) v dokončovací fázi operace. Při předvídání hypotonie nebo dokonce atonie je výhodné mít v pohotovosti připraven prostaglandin pro intramyometrální podání (viz níže). Anesteziologický postup: u naprosté většiny císařských řezů je možné podat neuroaxiální anestezii. Práce anesteziologa může významně přispět k úspěšnému provedení operace, a naopak. Pokud pacientka zvýšenou měrou bolestivě reaguje, je třeba bez otálení přistoupit k celkové anestezii, čímž se chirurgovi umožní bezpečnější práce (vedle emocionálních projevů ženy ustane pohybová aktivita a napínání břišního svalstva pacientky). Pokud má chirurg problémy s vybavením plodu (obézní těhotná, nerozvinutý dolní segment u předčasného porodu, spazmus hysterotomie při vybavování více plodů nebo s následnou hlavičkou u plodu v poloze koncem pánevním napřed atd.), je opět v případě neuroaxiální anestezie nutné v krátkém časovém okamžiku zvážit její rozšíření na anestezii celkovou s relaxací. Chirurg pak nemusí používat zvýšeného úsilí při vybavení plodu, což je prevence závažných poranění plodu i matky (zejm. ruptura do hran dělohy - riziko poranění aa. uterinae nebo ruptura dolního segmentu pod močový měchýř). Ruptura dělohy Ruptura dělohy je méně častá, ale potenciálně letální peripartální komplikace (5 % mateřské mortality) a je spojena s vysokou perinatální mortalitou (> 50 %). Přichází v úvahu zejména u porodů po předchozím císařském řezu. Může mít různý obraz od asymptomatické dehiscence, která je diagnostikována až během pozdějšího císařského řezu nebo v případě digitální revize celistvosti hysterotomické jizvy. Avšak může nastat i urgentní stav se smrtí plodu a rychlým ukončením porodu. Resuscitaci pak komplikuje převaha stimulace vagu po úniku plodové vody do břišní dutiny. Pro urgentnost situace je celková anestezie metodou volby. Je velmi pravděpodobný vznik hemoragického šoku. Nutno pamatovat, že epidurální blokáda s parciální sympatickou blokádou, která byla aplikována před rupturou dělohy, může zhoršit hemodynamiku během velké krevní ztráty 3. Nejčastější příčiny krvácení po porodu Jako primární krvácení je označováno krvácení do 24 hodin po porodu. Děložní hypotonie/atonie Porucha retrakce děložního svalu představuje 80 % všech případů primárního krvácení po porodu. Rizikové faktory: multiparita, velké pasivní rozepětí dělohy (vícečetným těhotenstvím a polyhydramniem), chorionamnionitis, placenta praevia (úplná nebo částečná implantace placenty v dolním děložním segmentu, který se neretrahuje dostatečně účinně), protrahovaný porod, překotný porod, celková anestezie, naplněný močový měchýř; uterus myomatosus; vrozené vývojové vady dělohy. Porodnický postup: je třeba posílit fyziologický mechanismus děložní retrakce, který zamezuje krvácení z místa inzerce placenty. Toho je dosaženo: masáží fundu děložního; podáním oxytocinu (nejprve jako bolus 5-l0 IU i.v. a poté infúzí s oxytocinem) Pozn.: odpověď na oxytocin je nižší při snížených plazmatických hladinách kalcia. Zvýšená hladina sérového magnézia snižuje hladinu kalcia zvýšením jeho exkrece. Takto může zvýšená hladina magnézia redukovat odpověď na oxytocin; podáním metylergometrinu Pozn.: i malé dávky námelových alkaloidů i.v. vedou k periferní vazokonstrikci a mohou být příčinou spazmu koronárních arterií. U zdravých rodiček má tato odpověď malý význam. Tyto preparáty by neměly být podávány pacientkám s preexistující hypertenzí a se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem; podáním prostaglandinů Pozn.: podání 5 mg dinoprostu přímo do svaloviny děložního fundu zředěného v 5 ml fyziologického roztoku. Ve většině případů postačí jediná dávka. Avšak aplikace prostaglandinů (zvláště do myometria) může navodit nežádoucí účinky (vazokonstrikce systémová i v plicním řečišti, bronchospazmus, pokles SpO 2, pokles ETCO2), které mohou imitovat plicní embolizaci. Proto musí být anesteziolog o podání prostaglandinů vždy včas informován. Pokud krvácení pokračuje, je nutné přistoupit ještě před podáním prostaglandinů k revizi dutiny děložní, aby byla vyloučena retence části lůžka. Dále pak již následuje laparotomie s ligací hypogastrických nebo uterinních arterií a postpartální hysterektomie jako život zachraňující výkon. Retence lůžka při placenta adherens Porodnický postup: manuální vybavení placenty. Retence části lůžka Porodnický postup: revize dutiny děložní tupou Bummovou kyretou pro retenci části lůžka nebo více než 1/3 blan. Lacerace rodidel Epiziotomie, perineální, periuretrální, periklitoridální lacerace i trhliny pochvy a hrdla mohou profúzně krvácet. Po porodu placenty při dobře kontrahované děloze jsou příčinou krvácení výše uvedená poranění. Porodnický postup: sutura v infiltrační, v neuroaxiální a někdy i v celkové anestezii. Placenta accreta, increta, percreta Diagnóza je zřídka přesně postavena před porodem (UZ při rizikové anamnéze: předchozí operace na děloze, Ashermanův syndrom v anamnéze). Je na ni třeba myslet při obtížích při porodu lůžka. Porodnický postup: při pokusech o vybavení placenta accreta dochází k velké krevní ztrátě, protože placenta vrůstá do myometria. Pokud kyretáž, prostaglandiny, případně ligace hypogastrických arterií nezastaví krvácení z místa inzerce lůžka, je namístě hysterektomie. Manuální vybavení placenta increta a placenta percreta je nemožné. Jediným správným postupem je v tomto případě hysterektomie. V literatuře se pohybuje mateřská mortalita při aktivním přístupu od 2 % (v případech včasného přistoupení k hysterektomii, podávání antibiotik a adekvátního hrazení krevní ztráty) do 67 % při konzervativním postupu. Anesteziologický postup: u hemodynamicky stabilizované pacientky s funkčním epidurálním katétrem je možné provést výkon v neuroaxiální anestezii. Při oběhové nestabilitě a koagulopatii je metodou volby celková anestezie. Děložní inverze Tato řídká, přesto závažná komplikace je výsledkem tahu za pupečník ve III. době porodní. Klinické symptomy: pro trakci za ligg. teres uteri a ligg. suspensoria ovarii dochází k vývoji neurogenního šoku. Vyvíjí se rychle hypotenze a bradykardie následovaná krvácením a hemoragickým šokem. Porodnický postup: po stanovení diagnózy je třeba se pokusit okamžitě bez celkové anestezie o repozici dělohy, dříve než dojde ke kongesci invertované dělohy. Pokud je tento pokus o repozici neúspěšný, je třeba pokusit se o totéž v celkové anestezii. Při selhání již výše zmíněných postupů následuje laparotomická repozice. Infúze s oxytocinem udržuje dělohu po výkonu retrahovanou a zabraňuje opakování. Mateřská morbidita Mateřská mortalita (0,11 promile) - celkový počet úmrtí žen v těhotenství, za porodu a v šestinedělí na 100 000 živě narozených dětí - kategorie A - přímá mortalita (na onemocnění přímo související s gestací, nejčastěji hemoragie spojené s DIC) - kategorie B - nepřímá mortalita (na onemocnění neporodnická, která ale byla gestací ovlivněna) - kategorie C - nahodilá úmrtí (úrazy) - prevence - dodržování asepse, dokonalá diagnostika (UZ), antibiotická clona v indikovaných případech, heparinová profylaxe - mateřské úmrtí - srmt ženy v souvislosti s těhotenstvím, porodem a šestinedělím - v USA mají od r.2000 novou definici, podle které se do mateřské mortlaity počítají úmrtí i rok po porodu, pokud byly způsobeny komplikacemi těhotenství (pregnancy-related death) - úmrtí během těhotenství je pak - pregnancy associated death - klasifikace v ČR - celková mateřská úmrtnost (součest tří následujících) - přímá meteřská úmrtnost (A) - smrt na nemoc přímo související s gestací (porodnická krváení, emboli plodovou vodou) - nepřímá mateřská úmrtnost (B) - smrt na nemoc neporodnickou, která je gestací výrazně zhoršena (KVchoroby...) - nahodilá mateřská úmrtnost (C) - příčiny s gestací nesouvisí (autonehody...) - u ČR je mateřská úmrtnost (maternal mortality ratio) - 8‰ (r.04) (jen pro zajímavost, v r.91 byla přes 20) - příčiny - - 22,4% porodnické hemoragie - 19,8% embolické příčiny - 15% KV komplikace - 15% nahodilá úmrtí - v posledních letech stoupá podíl embolických příčin - prevence - - základem je znalost systému prenatální péče a jeho široká dostupnost a schopnost řešit akutní stavy - doporučená prevence TEN (miniheparinizace) - atp. C Pánevní zánět - diagnostika, terapie, následky (PID) (doc. Mašata) = hluboký pánevní zánět - nově vytvořená klinická jednotka, angl. PID (pelvic inflammatory disease) - různé klin. obrazy (nekompl. zánět adnex → septický šok) - negativní následky: tubární sterilita, GEU, chron. pánevní bolest - příčiny: opoždění při zahájení Th, špatné atb, špatné dávkování, nedost. délka Th - PID = obecné označení, zahrnuje leccos (záněty vaječníků, vejcovodů, okolních tkání), ale nesmí to být spojené s operací, potratem, porodem, appe, tbc, divertikulózou,.... - klasifikace: akutní salpingitis, ak. salpingitis s pelveoperitonitis, peritonitis parametritis, cellulitis (v souvislosti s IUD) tuboovariální absces absces v malé pánvi - původci PID: N. gonorrhoe, Ch. trachomatis, smíšená infekce - akutní salpingitis, ak. salpingitis s pelveoperitonitis - bolest v dolní polovině břicha a v malé pánvi - poč. obtíží na začátku či konci menstruace - výtok, bolestivost břicha, dělohy, vaj. a hrdla děložního, bolestivost se zvyšuje při pohybech dělohou - další příznaky: t nad 38°C s tachykardií, leukocytóza nad 10 tis., zánětlivý tumor na UZ - přít. hnisu v dutině břišní při laparoskopii - přít. bakterií v sekretu z cervixu pri mikroskopickém vyš. - dg: KO, FW, CRP, proteiny akutní fáze (fibrinogen, orosomukoid,...); průkaz patogenů, urč. citlivosti, příp. laparoskopie, UZ (dif. dg adnexálních tu, tek. v Douglas. prostoru), RTG (plicní komplikace, při ruptuře abscesu je plyn v podbrániční krajině) - dif dg: ak. appe, GEU, ruptura ovariální cysty, divertikulitis, septický potrat, torze adnex, nekróza myomu, enteritis, m. Crohn,... Th: empirická - ambulantně (t < 39° C, minimální nález na břiše, možný příjem p.o.) atb, analgetika, klid, extrakce IUD hospitalizace (t > 39° C, výrazný nález na břiše, septický stav) klid na lůžku, zamezit příjem p.o., rehydratace i.v., ev. korekce acidózy, NGS při ileu, atb - dosud není standardizována, při podezření na perforaci abscesu - laparotomie je to nemoc žen ve fertilním věku, přes 80% mají podíl sexuálně přenosné infekce Akutní a chronický zánět adnex - zánět vejcovodů a vaječníků, probíhá obvykle zároveň - nejčastější forma gynekologických zánětů - až 80% - obvykle jsou postiženy obě strany zároveň - postihuje zejména ženy mezi 20. a 30. rokem - cesty infekce - - ascendentní - intrakanalikulární - přes duté orgány - pochvou, dělohou... - usnadňuje to - menstruace, porod, potrat, nitroděložní výkon - lymfogenně či hematogenně - z hrdla a dělohy lymfou nebo krví k vejcovodu či k vaječníkům - descendentní - přímým kontantem - apendicitis aj. - hematogenně ze vzdálených ložisek Patogeneze akutní salpingitis - z dělohy proniká infekce během hodin (velmi rychle...) - mikroby poškozují toxiny epitel, dochází k serózní exsudaci s leukocyty, později se to mění v hnis - sliznice je prosáklá, překrvená atp... zduří stěna, výpotek vytéká do břišní dutiny na pánevní peritoneum - to je obraz endosalpingitis - endosalpingitis se může zhojit - ale vznikají srůsty, slepé choboty až úplné obturace tuby - častěji ale proniká zánět hlouběji do stěny - vzniká salpingitis - vznikají drobné abscísky ve stěně, slepují se řasy, ve vejcovodu se hromadí výpotek - fimbrie se v ampule vtahují dovnitř a uzavírají abdominální ústí - vzniká sactosalpinx - tato forma se pak hojí jizavmi s obliterací lumen tuby a uzávěrem abdominální ampuly - pokud infekce vzniká lymfogenně, je primárně postižena svalovina, sliznice tolik ne, proto může potom tuba zůstat průchodná - pokud se v uzavřené tubě hromadí výpotek, vzniká pyosalpinx - s ústupem zánětu se hnis vstřebává, obsah tuby je pak kalný - hydrosalpinx - hydrosalpinx může vznikat i jinak - pokud je v okolí zánět (appendix....) - uzavřou se reaktivně fimbria a v tubě se hromadí sekret žlazek - tuba se zvětšuje, stěny se tenčí, tlakem zaniká slizniční výstelka - pokud není uterinní ústí dostatečně obturováno, může se obsah hydrosalpinx někdy vyprazdňovat do dělohy, tomu se říká - hydrops tubae profluens - zánět vyvolává reakci i v okolí - perisalpingitis (peritoneum na tubě). vytékající exsudát vyvolá peritonitis circumscripta, na povrchu ovárií je pak perioophoritis, všechno se to může slepit a vzniká akutní zánětlivý tumor adnex Patogeneze chronické salpingitidy - je to označení pro akutně i latentně probíhající záněty - saktosalpinx - ztluštělá tuba, uzavřené abd. ústí - obvykle je tuba přitažena k děložní hraně jako tuhá hrbolatá rezistence - chronický zánětlivý tumor (je méně bolestivý, lépe ohraničený) - occlusio tubae - najdeme ji u 10% žen po jedné, u 25% po dvou a u 50% po třech a více atakách akutního zánětu - při neúplné obliteraci vznikají místa pro extrauterinní graviditu - chronické srůsty mohou způsobovat adheze dělohy se střevy, s omentem....., často vzniká fixovaná retroverzeflexe Patogeneze oophoritis - obvykle je spojen se zánětem tuby - samostatná vzniká průnikem mikrobů lymfatiky z krčku nebo z dělohy - abakteriální oophoritis - komplikace parotitis - při ascendentní infekci vznikají na povrchu vaječníku lepkavé fibrinózní povlaky - perioophoritis - fibrinové povlaky na vaječníku brání ovulaci a bývají jednou z příčin cystické degenerace ovária - pokud se tam dostane infekce lymfou nebo hematogenně - tvoří se tam drobné abscísky, které postupně splývají v objemné pyovarium - obvykle adheruje k okolí a je nepohyblivý - pokud jsou rozsáhlé srůsty, tak se může absces provalit do tuby - tuboovariální absces (příp. tuboovariální cysta, pokud to splyne s hydrosalpinx) Klinický průběh zánětů adnex - akutní zánět - - prodromální stádium - nevolnost, zvýšená teplota až horečka - bolesti v podbřišku (až kolikovité) - při dráždění peritonea - zácpa, nucení k močení - pokud zánět začíná při menstruaci - krvácení je větší a protrahované - laboratoř - leukocytóza, posun doleva, FW stoupá, CRP stoupá - vyšetření - palpace je bolestivá, zejména pohyby dělohou, vedle dělohy je hmatné zduření, bolestivý Douglas - subakutní zánět - - zmírněná bolestivost - tupý charakter, subfebrilie, všechno je mírnější (bolest na pohmat, FW, leuko....) - v tomto stádiu často nacházíme hydrosalpinx či chronický zánětlivý tumor adnex - chronický zánět - - netypické symptomy - bolest v kříži a podbřišku (hlavně po námaze či prochladnutí), bolestivé menses - často je dyspareunie - celková reakce chybí (teplota, FW...) Dif.dg - je obtížná hlavně při pravostranné lokalizaci - musíme myslet na appendicitidu, pyelonefritidu, Crohnovu chorobu - oboustranně - tubární abort, torze hydrosaplinx, torze adnex, torse cyst) - někdy jsou velké subj. potíže, ale palpační nález tomu neodpovídá - tzv. pelipatie (pelvic pain) - zahrnuje široký souhrn příznaků - dysurie, dyspareunie, obstipace apod. Prevence a léčba - důležitá je prevence - léčba dětských fluorů a jiných nemocí, navození správných hygienických návyků, vysvětlit důležitost hygieny zvláště během menstruace, varovat před prochlazením, promiskuitou atp. - léčba akutního zánětu - důležitá je včasná diagnostika - léčba má být intenzivní a komplexní - hospitalizace, širokospektrá ATB (musí ničit anaeroby), na podbřišek pokládáme led, tekutá dieta - kontrolujeme KO, CRP, palpačně vyšetřujeme - před zahájením ATB léčby - stěry z hrdla (ve 2/3 případů odhalíme původce) - u mladých často kombinujeme ATB s kortikoidy (zabráníme uzávěru tuby) - léčba subakutního a chronického stádia - - podpora resorpce infiltrátu - např. krátkovlnou diatermií - lázeňská léčba - rašelinové zábaly, koupele, rašelinové poševní tampony - příp. chirurgie Pelveoperitonitis, parametritis, pánevní absces Pelveoperitonitis - zánět pánevní pobřišnice - peritoneum na zanícených orgánech je překrvené, pokryté fibrinem, tvoří se tam výpotek - peritonitis circumscripta - pokud je exsudátu hodně stéká do Douglasova prostoru a vzniká obraz pelveoperitonitidy - záněty v pánvi se díky této reakci brzy ohraničí střevními kličkami a omentem a vytvoří bariéru proti zbytku dutiny - hnisavá forma vede ke vzniku abscesu v Douglasově prostoru - abscessus cavi Douglasi (ten ale může vznikat i při perforaci appendixu - peritoneum může být drážděno i neinfekčně (torze cysty, nekrotický myom...) - hojením zánětů vznikají adheze, obliteruje Douglas - mění se těž postavení orgánů - děloha se fixuje v retroverzi flexi, adnexa jsou uložena v adhezích na zadním listě lig. latum - tomu se říká chronická adhezivní pelveoperitonitis - akutní průběh - vyšetření je tam bolestivé, že se nepodaří obvykle vyhmatat orgány v pánvi, v Douglasu je fluktující výpotek - léčba - jako léčba akutní adnexitidy - absces Douglasu - punkce, drenáž přes incizi v zadní klenbě poševní Parakolpitis, parametritis - zánět pánevního vaziva - pokud je zánět poševní sliznice velký, nebo pokud jsou tam vředy, tak může dojít k šíření do okolních tkání - parakolpitis - zánětlivé postižení vaziva pod poševními stěnami, nejčastěji na zadní stěně - plošná, bolestivá infiltrace stěny - subj. - bolesti při močení a defekaci - po zhojení vznikají v pochvě stenozující (cirkulární) pruhy - parametritis - zánět vaziva kolem dělohy - komplikace zánětů hrdla či těla děložního, hlavně po porodních poraněních, při umělém potratu, při výkonech v děloze - ojedinělě hematogenní rozsev či descendentně z adnex - typy dle postiženého prostoru - parametritis anterior - směrem k měchýři, méně častá - paraproctitis - častější - parametritis lateralis - parametritis posterior - podél sakrouterinních vazů - šíření zánětu - směrem nahoru se podél psoatů může šířit do retroperitonea - směrem dolů je to vcelku ohraničené, jen málokdy se dostává podél velkých cév na stehno nebo na hráz - v postranních vazech bývá infiltrát jednostranný a přetlačuje dělohu na zdravou stranu - osud infiltrátu - - buď se resorbuje - nebo přechází do chronicity - nebo kolikvuje a vzniká abscessus parametrii - tendence perforovat (měchýř, rektum, ven...) - hojením vznikají vazivové pruhy, které přetahují dělohu na postiženou stranu - parametritis retrahens (bolesti v podbřišku a v kříži) - klinický obraz - - začíná podobně jako akutní adnexitida, nemá ale obvykle peritoneální dráždění - průběh je zdlouhavý - teploty s třesavkami, tlakové bolesti v pánvi (vystřelují do stehen do zad), nucení na močení, bolest při defekaci - zhnisání se projeví vzestupem teplot a vzestupem bolesti - vyšetření - vedle dělohy je hmatná rezistence - dolů je ohraničená, bolestivá, horní hranice není zřejmá - rozsah nám ozřejmí i per rectum, infiltráty mohou být i kolem tříselného vazu - léčba - jako adnexitidy, abscesy incidujeme, drenujeme... Pánevní (tuboovariální) abces - méně časté komlikace chron. či rekurentního zánětu (PID), nebo následkem ak. inf. či inf. po potratu nebo porodu - anae bakt. (bacteroides) - asympt. x sympt. (většinou) - příznaky ak. či chron. pánevní infekce, fluktující rezistence v obl. adnex či rezistence v Douglasově prostoru - může pronikat do rektovaginálního septa ( závažnější symptomatologie: bolestivá defekace, bolest zad, bolestivost rekta... ( chirurgie + atb - život ohrožující komplikace abscesu - ruptura - dif dg: tuboovariální absces x a. Douglasova prostoru x periappe a. x GEU x ovariální malignita x myom x retroflektovaná inkarcerovaná děloha x endometrióza x karcinomatóza x divertikulitis s perf. Th: atb pro ae i anaeroby (aminopnc + inh. β-laktamázy + aminoglykosidy, pak dle citlivosti) opakovaně kontrolovat nález na břiše - pozor na peritonitis absces v rektovag. septu ( kolpotomie a drenáž abscesu, výplach každé 4h sterilním fýzákem špatný stav - laparotomie pokud neplánuje další graviditu ( hysterektomie s oboustr. adnexektomií - ruptura - život ohrožující situace Th: navíc zavedem perm. katetr, monitorujeme hodinovou diurézu, měříme CŽT, O2 maskou, kompletní vyš.a příprava k neodkladné operaci D Operace zevních rodidel - indikace, rozdělení, technika provedení (výpisky Jirky Beneše) Operace na vulvě - nejčastější indikace - pravé (karcinom vulvy) a nepravé (afekce gl. vestibularis, absces, cysta) nádory Incisio/excisio/exstirpatio/ablatio - z důvodů terapeutických i diagnostických - nástroj - sklapel, laser CO2, elektro-radiochirurgické techniky - jednoduchá ablace - na condylomata accuminata, fibromy, ateromy - absces gl. vestibularis v akutní fázi - incize, drenáž - ohraničený absces bez celkových příznaků - chemická extirpace - princip chemické extirpace - uděláme incizi, odebereme hnis na mikrobiologii a do dutiny vložíme AgNO3 (lapis) na 24-48h - uzavřeme stehem, ve druhé fázi cystu odstraníme i se svraštělým pouzdrem - ve starším věku doporučujeme odstraňovat chirurgicky in toto (pozor na karcinom žlázy u starších žen) - mohou být časté recidivy - je lepší to pak provést laserově Vulvectomia - odstranění vulvy - indikace - hlavně kvůli malignitám Skinning vulvectomia tangentialis - ablace koria - odstraníme z vulvy laserem epidermis a povrchové části dermis - indikace - patologické změny vulvy (VIN I-III, m.Bowen) - ránu nešijeme, překrývá se novým kožním krytem za 6-8 týdnů - ošetřování - tzv. mokrý režim - 6x denně oplachujeme Betadinou a pak vyfenujeme - výhoda - maximálně šetří zdravé tkáně, nedělá to mutilující jizvy (vhodné u mladých žen) 24 A Endokrinní změny v organismu těhotné ženy Endokrinní systém Nejmarkantnější změny v organizmu těhotné ženy z hlediska endokrinních funkcí jsou v placente, hypofýze a ováriu a také i v menší míře i v jiných orgánech s vnitřní sekrecí Hypofýza v graviditě se zvětší hlavně přední lalok hypofýzy, zvýšení více funkcí je vyvoláno zvýšním organotropní funce adenohypofýzy. Tyto změny jsou pod kontrolou endokrinní funce placenty. Klesá produkce gonadotropínů, kdežto tvorba prolaktínu, ACTH, TSH a MSH /melanocyty/ stoupá. Změny probíhají i v neurohypofýze a hypotalamu a to zvyšováním tvorby oxytocínu - oxytocín stimuluje hladké svalstvo dělohy ke kontrakcím a ejekci mléka počas laktace. Děloha je citlivá na oxytocín až za porodu a po něm Glandula thyroidea v těhotenství se zvětšuje / někdy až na dvojnásobek /, vylučování TSH má za následek zvýšení metabolismu zvětšení je kompenzační, dané vyšší GF v ledvinách a tedy vyšším vylučováním jodu estrogeny zvyšují koncentraci TGB (tyroxin binding globulin) koncentrace tyroxinu je nezměněna Glandulae parathyreoideae v gravidite může vzniknout hyperplázie příštitných tělísek, což může vyvolat relativní pokles, nebo nedostatek kalcia v organizmu matky. Jestli je jejich funkce snížena, nastáva pokles ionizovaného kalcia a vzniká tetanie Glandulae suprarenales zvětšuje se hlavně kůra nadledvin /nejvíc zona fasciculata, méně zona reticularis/, stoupá vylučování aldosteronu, kortizolu a kortizónu pro zvýšené vylučování ACTH v hypofýze a přímím působením estrogenů na nadledviny. Hyperkortikalismus ma za následek přibíraní na váze, tvorba strií, zadržení solí v organizmu, glykosurie, zhrubnutí črt tváře. Endokrinné funkce placenty: Placenta je zdrojem hormónů : hCG, estrogeny, progesteron, kortikoidy, ACTH, relaxin hCG - 1. biokatalyzátorem signalizujícím graviditu...asi 10 dní po koncepci /tvorba v Langhansových buňkách choriových klků/ pak prudko stoupá, vrchol produkce je 5.-8. t. po koncepci, tahle hladina se udržuje a pak od 18.-20. t. prudko klesá asi na 300 - 1000 UI/ 100 ml séra, jenom málokdy se během fyziologické gravidity hladiny zvyšují, časteji je to u žen s pozdní gestozou. Týden po porodu jsou testy na hCG negativní. - stimuluje a prodlužuje ff. aktivitu corpus luteum a jeho proměnu na corpus luteum graviditatis, markantní stoupání estrogenů a gestagenů placentou se začne až v 5. měsíci , když corpus luteum graviditatis degeneruje. Estrogeny ( estriol, estradiol, estron ) - maximum estrogenů se vylučuje do 37.-38.t. gravidity a obzvlášť v otevírací fázy porodu, účinek estrogenů nelze oddělovat od působení progesteronu, mají synergický účinek na vyvolání amenorey, na vznik deciduální reakce, na sekretorické změny endometria - růst, prosakování, vaskularizaci dělohy, tonus a motilitu děložního svalstva, na vývoj mlékovodů a alveolů parenchýmu prsní žlázy, na zmohutnění a zkypření vaginální sliznice, nepůsobí však vždy stejnou měrou Progesteron - po 13.t. gravidity se začíná jeho hladina zvyšovat / cca. 10mg/ 24 h., ke konci gravidity až 250mg, po porodu jeho hladiny prudce klesají a kolen 4.-9. dne je téměř nulová. Změny ve funkci vaječníku v těhotenství a vývoj deciduální sliznice - po oplodnění začíná zygota produkovat hCG, který zajišťuje perzistenci corpus luteum (corpus luteum graviditatis, verum) - udržuje ho tím do 12. týdne (pak to přebírá placenta) - v 10.-13. týdnu začíná fungovat placenta a přebírá tvorbu progesteronu a estrogenů - po prvním trimestru prochází žluté tělísko hyalinní a vazivovou degenerací a zajizví se - vaječník je po celé těhotenství intaktní (tvorba hormonů tlumí sekreci gonadotropinů) Změny v mateřském organismu - těhotenství změní celý mateřský organismus, tělo matky se musí přizpůsobit graviditě, k tomu slouží hlavně 4 procesy - růst tkání (hypertrofie rodidel, prsů, někdy hypertrichosis, hyperplázie periostu) - retence tekutin ve tkáních (dáno hormonálními vlivy) - prosáknutí vulvy a vaginy - relaxace hladkého svalstva - pod vlivem progesteronu (uvolnění dělohy, ale i dilatace a snížená peristaltika střev, močových a žlučových cest) - všeobecné fční přizpůsobení - zvýšení cikulujícího objemu krve, srdeční činnosti, metabolické a endokrinní aktivity B DIC v těhotenství Diseminovaná intravaskulární koagulace - porodnické koagulopatie patří po trombembolických komplikacích mezi nejčastější příčiny mateřských úmrtí - DIC patří k nejzávažnějším syndromům této skupiny - DIC - rozvrat hemokoagulační rovnováhy, excesivní trombinová aktivita, dysregulace plasminové aktivity - dochází k intravazální koagulaci, vznik mikrokoagul, k hemoragické diatéze a k MODS - patogeneze - nekontrolovaná aktivace trombinu uvolnění tkáňového faktoru do cirkulace - vznik při netraumatizovaných tkáních - tkáňový faktor je uvolňován z bb. do oběhu vlivem cytokinů nebo endotoxinem - je to jako součást SIRS, při sepsi... - vznik v traumatizovaných tkáních - uvolňuje se z hematomů, tkání, z endotelu a leuko - aktivuje se trombolýza (vysoké DD), mikrotromby poškozují trombocyty a ty jsou vychcytávány ve slezině - vzniká trombocytopénie... - akutní DIC - protrombotické stádium je krátké, ujde pozornosti - nevolnost, dušnost, cyanóza - projeví se obvykle nezastavitelným krvácením - pokud ihned nezasáhneme, dojde k poruše endotelu a k nekontrolovatelnému krvácení do sliznic a kůže - chronický DIC - může probíhat skrytě, najdeme ho laboratorně - může vznikat jako součást SIRS nebo se manifestuje jako MODS - je riziko trombembolických komplikací - krvácení nastupuje pozvolněji - pokud trvá příčina (absces, infekce), dojde brzy k dekompenzaci a pak to vypadá jako akutní DIC - rizikové faktory DIC - eklampsie, tromboflebitidy v anamnéze, poruchy srážlivosti, hemolytické stavy, retence a porod mrtvého plodu, opakované revize dutiny děložní, septický porod (potrat), placenta accreta, embolie plodové vody, mola hydatidosa, obezita ... - diagnóza - provádíme orientační laboratorní testy na porodním sále (Lee White, trombinový test) - při pozitivitě nečekáme na laboratoř a řešíme - Lee White test - hrubě orientační, u lůžka - ve zkumavce se vytvoří koagulum během 1-2min - Trombinový čas - průkaz fibrinogenu, též lze u lůžka - máme zkumavku s lyofilizovaným trombinem, přidáme 2ml krve, pokud v ní je fibrinogen, srazí se do 1 minuty, pokud není, krev se nesrazí - další - INR, aPTT, trombinový čas, antitrombin, fibrinogen, trombocyty, FDP, DD - dif.dg - krvácení z porodního poranění, různé typy trombocytopénií, vonWillebrandova choroba, koagulopatie při HELLP sy - prevence - - primární - ambulantní záchyt všech stavů, kdy je porucha koagulace - zejména u deficitu ATIII, proteinů C a S, Leidenská mutace faktoru V, homozygotní defekt MTHFR 677TT aj., též např. antifosfolipidový sy - sekundární - předporodní aplikace LWMH u těhotných s vyšším rizikem (hlavně u potratů a operací) - před s.c. se dává rutinně těmto ženám - obezita, věk nad 30, dědičná trombofilie, žilní trombóza v anamnéze, preeklampsie, DM, předchozí břišní operace, placenta praevia, abrupce placenty - dáváme též při spontánním porodu mrtvého plodu, při horečce rodičky - léčba - je to třeba provádět intenzivně, pokud možno v týmu (hematolog, anesteziolog, internista...) - zásada - odstranit vyvolávající příčinu, regulovat trombinoou aktivitu, udržet hemostázu - akutní DIC - musíme ihned objednat mraženou plasmu a erymasy, odebereme krev na hemokoagulační vyšetření - první opatření - podáme ATIII - bolus 1000j. i.v. a pak kontinuálně další 1000 - pak dáváme heparin - pak oběhová náhrada plasmy (dextrany a plasmaexpandéry jsou KI - interferují s destičkama) - fibrinogen - pokud klesne pod 1g/l - chronická DIC - kombinace ATIII s heparinem - nově se používá aktivovaný lidský protein C ( see special papers DIC!!!) C Náhlé příhody v gynekologii (výpisky Jirky Beneše z Cittterbarta) - náhlé příhody - vyznačují se náhlým vznikem z plného zdraví - mají rychlý průběh, ohrožují na životě a zpravidla vyžadují neodkladnou operaci - obvykle vedou do hrozícího nebo rozvíjejícího se šoku, někdy se závažnými komplikacemi (DIC, MODS...) Diagnostika - diagnostikuje je zpravidla terénní lékař - dle anamnézy a fyzikálního nálezu je třeba rozhodnout, zda se o náhlou příhodu jedná - pak případně zajišťuje vitální funkce a urychlený transport do lůžkového zařízení - ústavní lékař pak provádí dif.dg a určuje druh náhlé příhody - odlišujeme, zda je to NPB zánětlivá, ileóní či krvácení - je třeba zjistit příčinu a rozlišit postižený orgán, rozhodneme, zda budeme léčit konzervativně či operačně - vyšetření - - vitální fce - stav vědomí, TK, tep, kvalita pulzové vlny, frekvence a typ dýchání, zbarvení kůže - sledujeme činnost uropoetického systému - diuréza, dysurie, strangurie, hematurie, anurie, nefralgie - sledujeme činnost GIT - zvracení, odchod stolice a plynů, charakter peristaltiky - krvácení z rodidel, teplota, charakter bolesti - dokud není objasněna příčina NP - nepodáváme léky, které by zastřely klinický obraz (ATB, kortikoidy, opioidy, sazmoanalgetika, antipyretika a laxativa) - defense musculaire - při dráždění peritonea - nemusí být výrazné - u starých, těhotných a šestinedělek, u podvyživených - paradoxně se může vyskytnout - při poranění orgánů břišních či hrudních, u pneumonie, AIM - Blumberg a Rovsing - u pelvické a retrocekální apendicitidy mohou být negativní - Lennanderův příznak - rozdíl teploty v axile a v rektu o víc jak stupeň C - z dif.dg hlediska dělíme příhody na NPB gynekologického původu, gynekologická zevní krvácení a stavy bezvědomí - Pleniés - zvýšená bolestivost na dotek NPB gynekologického původu - dominuje bolest - může být difúzní, lokalizovaná, kolikovitá, viscerální i somatická - algický sy pravého podbříšku - - příčiny chirurgické - apendicitida, gastroenteritida, zánět či litiáza nízko uloženého žlučníku, perforace duodenálního vředu, lymfadenitis mesenterialis, Crohn, zánět Meckela, karcinoid apendixu, torze omenta - příčiny gynekologické - graviditas extrauterina, torze adnex, adnexitida, akutní pelveoperitonitida, tuboovariální absces, ruptura folikulární či korpusluteiní cysty, ovulační krize - příčiny urologické - renální kolika, ren migrans, hydronefróza - interní - pneumonie, pleuritida - algický syndrom levého podbříšku - - méně častý, obvykle je gynekologického či urologického původu - NP v gynekologii jsou často spojeny s krvácením a vyžadují operaci - pokud jsou zánětlivé, tak jsou obvykle v pánvi dobře ohraničeny a u starších lze volit i konzervativní léčbu Graviditas extrauterina - nejčastější náhlá příhoda v gynekologii - přesnější termín je ektopická gravidita (protože se sem počítají i těhotenství cervikální a istmická a ty jsou vlastně intrauterinně...) - ektopicky se blastocysta uchytne u 0,5% gravidit, v poslední době výskyt narůstá - lokalizace - nejčastěji je ve vejcovodu (95-97%) - rýhující se vajíčko má schopnost nidace (od 6. dne), nejvhodnějším místem je endometrium, ale uchytně se kdekoli ve vnitřím genitálu nebo na serózních blanách - výjimečně se stane, že se začne vyvíjet vajíčko v cervixu uteri, tato gravidita mývá nejzávažnější průběh (dochází tam k opakovanému, špatně léčitelnému krvácení, často je třeba provést život zachraňující hysterektomii) - příčiny - záněty - způsobují semiobstrukce tuby (těchto polouzávěrů je více patrně díky ATB terapii) - pravděpodobnost zvyšuje nitroděložní antikoncepce, patrně ale i hormonální - endometrióza vejcovodu aj. - vývoj nidovaného vejce - trofoblast napadá okolní tkáně, celá věc může probíhat různě - embryo může krátce po nidaci odumřít - je to pak považováno za opožděnou menstruaci - pokud je vejce větší a klky choria poruší cévy vejcovodu - nastane krvácení do obalu vejce, to se odlučuje - tubární mola - často se stane, že kontrakce vejcovodu vypudí vejce do dutiny bříšní - abortus tubarius - pokud trofoblast nahlodá celou stěnu - ruptura vecovodu - má bouřlivý průběh - hrozí krvácení, protože krev se prakticky nesráží (fibrinogen se vysráží při kontaktu s peritoneem) - vzácně je vajíčko vypuzeno do břišní dutiny a vzniká abdominální gravidita - plod bývá uložen v Douglasově prostoru, vzácně ji lze donosit (to nás ale neopravňuje postupovat konzevativně!) - zjištěná abdominální gravidita je vždy indikací k laparotomii - organismus ženy prochází podobnými změnami jako při normálním těhotenství - děloha je zvětšená, endometrium deciduálně změněné - prsní žláza reaguje zduřením... - diagnóza - obtížná je zvláště u nenarušené gravidity bez hemoperitonea - anamnéza - pátráme po gyn. infekcích, po nitroděložní antikoncepci, předchozí ektopické graviditě - klinický obraz - dominuje porucha cyklu, bolest, nepravidelné krvácení, nález adnexálního tumoru - nepřímé známky gravidity - ranní zvracení... - lividita rodidel, mírné zvětšení dělohy, přetrvávájící vzestup bazální teploty - při hemoperitoneu je snížený a bolestivý Douglas - tubání abort se projeví kolikovitými bolestmi (jak se snaží tuba vypudit vejce) - ruptura - náhlá bolest v podbřišku, peritoneální dráždění, kolapsový stav - hemoperitoneum, kardiopulmonální dekompenzace, šokový stav - Oehleckerův příznak - bolest vystřelující pod lopatku (dráždění freniku při poloze vleže) - Herzfeldův a Myelanův příznak - nucení na močení a na stolici - Solovjevův příznak - při retrouterinní mole . tlakem a třením krevních sraženin vzniká v zadní klenbě poševní při pohmatu zvuk podobný chrupotu tajícího sněhu - punkce Douglasu - zjistíme hemoperitoneum - tmavá, nesrážlivá krev - dnes se tolik neprovádí, nahrazuje ji USG - stanovení hCG - hlavně při intaktní graviditě, vajíčko se ektopicky vyvíjí špatně, proto jsou hladiny nižší než by odpovídalo délce amenorey - „doubling time" je rovněž prodloužen - USG - vysoká sliznice v děloze, můžeme vidět adnexální tumor, extrauterinní srdeční akci embrya, tekutinu v Douglasu - doppler tepen - zvýšený průtok je podezřelý... - hysterosaplingografie - dnes již ztratila na významu - dif.dg - další stavy spojené s krvácením - ruptura folikulární či korpusluteální ovariální cysty - apendicitida, adnexitida, rezidua po spontánním potratu - duplicitní gravidita (současně je extrauterinní a i intrauterinní) - terapie - řídíme se věkem, paritou, lokálním a celkovým nálezem a požadavkem ženy na zachování generační fce - konzervativní metody - exprese plod. vejce / discize vejcovodu (parc. resekce tuby se neprovádí - zvyšuje riziko dalších GEU) - radikální - salpingektomie - většinou operujeme laparoskopicky (obvykle provádíme laparoskopii diagnostickou a terapií hned navážeme...) - laparotomie - u těžkých stavů s velkou ztrátou krve - medikamentózní terapie - pod USG kontrolou vpravíme do vajíčka látky způsobující odúmrtí plodového vejce (PG, cytostatika..) - je to vhodné jen pro velmi časná těhotenství Torze adnex - druhá nejčastější NPB v gynekologii - dochází k torzi pohyblivého ovariálního tumoru nebo stopkatého myomu (ale může dojít i k torzi zdravého vejcovodu) - klinický obraz - probíhá prudce nebo pozvolna (záleží jak moc se to otočí) - pokud dojde k částečné rotaci, utlačí se žíly, ale tepny to vydrží - dochází k městnání v cystě, k otoku či ke krvácení - pokud se to otočí tak, že to utne i tepny - nekróza, zánětlivá reakce peritonea - při nekolikanásobné torzi - prudké bolesti, často s rozvojem šoku - nauzea, zvracení, zástava odchodu plynů a stolice, bolesti trvalého charakteru - tep zrychlený, nitkovitý, kůže chladná, pokrytá potem - diagnóza - dle anamnézy a fyzikálního vyšetření - břicho je vzedmuté, difúzně bolestivé (maximum v podbřišku), defense - palpačně per vaginam - extrémně bolestivá rezistence vedle dělohy - USG, laparoskopie - nález na břiše je ale častěji indikací k akutní laparotomii - terapie - rozsah operace se řídí vitalitou adnex po obnově prokrvení - v příznivých případech děláme po derotaci jen cystektomii (odstranění té cysty, ne měchýře...) nebo parciální resekci ovária - jinak adnexektomie Apendicitida v těhotenství - vyskytuje se vzácně, spíše kolem 3. měsíce - ohrožuje na životě matku i plod - apendix je v těhotenství vlivem hormonů překrvený a prosáklý→ snadněji podléhá gangréně - vysunutí céka a jeho izolace dělohou nedovolí ohraničení zánětu → snadno přechází na dělohu a vede k jejím kontrakcím - je obtížná diagnostika, protože děloha překáží vyšetření, posouvá červ z normální polohy - od 4. měsíce se posouvá bod bolestivosti vzhůru (v 8.-9. měsíci leží pod obloukem žeber) - některé příznaky apendicitidy navíc patří v těhotenství k normálním - nauzea, zvracení, poruchy peristaltiky, tachykardie - stažení svalů není - děloha brání kontaktu s peritoneem - diagnóza - Aldersův test - těhotnou převracíme na levý bok za stálého tlaku na bolestivé místo - pokud bolest ustane, je děložního původu a nesvědčí pro app. - Sitkovského příznak - naopak, při převrácení na pravý bok - bolesti v ileocekální krajině - to svědčí pro app. Gynekologické zevní krvácení ohrožující život - krvácení může být akutní s náhlou krevní ztrátou, nebo chronické s postupnou anemizací - poranění zevních rodidel - pády na tvrdý předmět, znásilnění, deflorace - krvácení stavíme opichem, na hematomy dáváme studené obklady - trhliny na genitálu - mohou značně krvácet - jako PP - pevná sterilní tamponáda pochvy, posléze trhlinu sešijeme - krvácení z hrdla - při instrumentální dilataci, při ektopické graviditě s nidací v hrdle, při karcinomu - z děložní dutiny - viz. metroragie - zvláště nebezpečná jsou krvácení spojená s DIC Stavy bezvědomí - buď přechodně (synkopa) nebo jako komatózní stav - synkopy - vazovagální synkopa - při ovulační krizi, u dysmenorey, při podráždění peritonea u prasknutí mimoděložáku, při torzi - ortostatická hypotenze - těhotenství samo o sobě inklinuje ke kolísání TK - tzv. supinační sy těhotných - vleže tlačí děloha na DDŽ, při otočení na bok se stav rychle upraví D Předoperační vyšetření a příprava ke gynekologické operaci (prof. Živný) Předoperační vyšetření - anamnéza - alergie, předchozí léčba atb a jejích snášenlivost, předchozí operace zejm. gyn. a jejich indikace, krevní převody, kardiovask. (HT, TEN,..) a respir. onem., DM, ... - klin. gynek. vyšetření - vyš. v zrcadlech a bimanuální (stav a uložení orgánů; prázdný moč. měchýř!) - kolposkopie - odběr z děl. hrdla na onko cytologii - odběr z pochvy a děl. hrdla (při podezření na zánětl. onem.) - UZ - interní vyš. a posouzení anesteziologem (ASA klasifikace - I-V dle RF) - platnost int. vyš. - dle ASA: 12-24h (ASA IV a V); 2 tý (ASA II a III); 4 tý (ASA I) - odklad výkonu při nemoci: HC dýchací 2 tý; plíce 4 tý; IM až 6 měs. - UUT a menší výkony při ASA I - do 40 let: KO, aPTT, INR, místopřísažné prohlášení o zdravotním stavu - UUT a menší výkony při ASA I - nad 40 let: KO, aPTT, INR, EKG, fyz. vyš. S + P - abd. a vag. operace při ASA I: KO, FW, aPTT, INR, jaterní testy, EKG, fyz. vyš. S + P, moč+sed u pac. nad 50 let: + urea, Gly u pac. nad 60 let: rtg S + P záver internisty s dop. předoperační medikace (LMWH, atb) - ASA II-V: + vyš. dle komplikujícího onem. - pomocná laboratorní a jiná spec. a odb. vyš. (CT, MRI, cystoskopie, rektoskopie, kolonoskopie,...) Příprava  operaci Psychická příprava - info o ústavu, kde bude operace provedena - výběr operatéra - info o operaci - Informovaný souhlas (rozsah, délka a možné komplikace operace) - info o sex. životě po operaci - osobní představení operatéra před operací a pohovor o operaci Předoperační příprava - dietní režim - lačnění: tekutiny 4h, pevná strava 6h před výkonem (ambulantní výkony - přijde ráno nalačno; hospitalizace - den před lehký oběd a večer jen tekutou stravu) - střevní příprava (lehké projímadlo a očistné klizma odpo den před výkonem; operace na střevě - 2 dny před oper. tekutá strava, roztoky fosforečnanu) - hygiena (oholení, sprcha, výplach pochvy) - na noc: sedativa, hypnotika, nebo trankvilizéry - 30-45 min před úvodem do anestezie - premedikace Příprava na operačním sále - anestezie - individuálně: prevence TEN (LMWH) a infekce - výplach pochvy a její desinfekce - cévkování, zavedení Foleyova katetru (při abdom. operacích) - desinfekce oper. pole a rouškování (výpisky Jirky Beneše) Příprava psychická - ambulatně provádíme co nejvíce vyšetření, aby byl čas strávený v nemocnici co nejkratší - trpělivě vysvětlujeme charakter choroby, možnosti léčby, odpovídáme na ot., nastíníme průběh operace, probereme příp. komplikace... Obecná somatická příprava - pacientku přijímáme obvykle den před plánovaným výkonem (výjimky - akutní stavy, staré chronicky nemocné ženy...) - pouze kontrolujeme laboratoř „obligatorních vyšetření" - KO, krevní skupina, Rh faktor, krevní srážlivost, EKG, vyšetření moči, poševní biocenózy, onkcytologii hrdla - rtg hrudníku jen v indikovaných případech - během předoperační hospitalizace by měl pacientu vidět internista a anesteziolog - zhodnotí celkový stav, naordinuje předoper. medikaci - provádíme další potřebná vyšetření (cystoskopie, rektoskopie, IVU apod.) - před rozsáhlými operacemi u starších žen - lépe vyšetřit kardiopulmonální fce - přijímáme dříve... Speciální somatická příprava - úprava stravy, vyprázdění střev a příprava operačního pole - strava - den před operací lehká strava, večer už jen tekutiny, odpoledne dáme projímavou směs (Fortrans, Yal), příp. klysma - v podvečer operace pacientku oholíme - anesteziolog ordinuje na noc sedativa a trankvilizéry - ráno se premedikuje - 30 minut před výkonem - Dolsin, Atropin - poslední pití - 4-6h před operací - na sále se vyprázdní měchýř, zpravidla permanentním katetrem (ponechá se 24h) - a pak už dezinfikujeme operační pole... - na menší operace je možné přijímat pacientky v den operace, ráno nalačno a se základním vyšetřením - hlavně u frakcionovaných kyretáží, miniinterupcí, ablací polypů, hysteroskopií - laparoskopie - musíme dobře zvážit hlavně kardiopulmonální stav pacientky - provádí se to v hluboké Trendelenburgově poloze a ta může být u některých pacintek přímo kontraindikována 25, A Diagnostika časného těhotenství - s rozvojem techniky se mnoho dříve užívaných metod posunulo do sféry nepřímých důkazů... - příznaky těhotenství dělíme na nejisté, pravděpodobné a jisté Nejisté známky těhotenství - nespecifické adaptační příznaky - zvýšená psychická labilita, neurovegetativní poruchy, neuralgie, únava, sklon k závratím, mdlobám... - často jsou trávicí obtíže - zvýšená slinivost (ptyalismus), ranní nevolnost (vomitus matutinus) a vyšší sklon ke zvracení (hlavně ráno - emesis gravidarum) - bez větší nauzey, sklon k obstipaci - zvětšování prsů, tvorba kolostra - u vícerodiček se mohou objevovat varixy DK - kontinuální vzestup bazálních teplot Pravděpodobné známky těhotenství - známky vyvolané specificky graviditou, ale stále se mohou projevit i mimo těhotenství - u fyziologických, chtěných gravidit obvykle postačují k diagnóze - amenorea - zpravidla je to hlavní příčina, která vede pacientku k lékaři - je to nejméně spolehlivá známka této skupiny (mnoho patologií i fyziologií... viz jinde), může být podmíněna i psychogeně ze strachu před otěhotněním - u žen s nepravidelným cyklem může být mylně považována za poruchu menstruace, za počátek menopauzy... - naopak může být v těhotenství pseudomenstruace, ale pravidelná pseudomenstruace je vzácná, každé krvácení z dělohy na počátku těhotenství bychom měli podezřívat z počínajícího potratu - hyperpigmentace - relativně pozdní příznak, je to dáno zvýšenou stimulací nadledvin v těhotenství - predilekční místa - bradavky, linae alba na břiše (mění se na linea fusca), v oblasti pupku, na kůži genitálu - na nekrytých místech kůže mohou vznikat těhotenské skvrny (chloasma uterinum) - obtížně pak mizí, v těhotenství se proto nedoporučuje opalovat - vzhledem k pozdnímu výskytu mají jen malý diagnostický význam - striae na břiše - také pozdní znak, jsou dané růstem dělohy - změny a děloze a na pochvě - nejvýznamnější známky - postupné zvětšování dělohy a její prosáknutí (dif.dg - záněty dělohy, vnitřní endometrióza, multipary normálně, retroflektovaná děloha, ektopická gr.) - obtížně se to hodnotí v myomatózní děloze - před érou USG a biochemie se to hodnotilo palpačně a byly na to různé dnes obsolentní testy na zvířatech... - některé známky palpačních změn na děloze - Dickinson-Braunovo znamení - na ještě nezvětšené děloze najdeme vyklenutí stěny v místech ,kde se niduje vajíčko, má sníženou konzistenci (tlak ale ohrožuje proces nidace) - Piskáčkovo znamení - koncem 8. týdne je děloha kulovitá a v oblasti jednoho rohu je více vyklenutá - v 7. a 8. tádnu se zvyšuje i prosáknutí zevního genitálu, pochvy a děložního hrdla (nabývá lividního zbarevní) Jisté známky těhotenství - dříve bylo možné graviditu s určitostí diagnostikovat až po 20. týdnu (průkaz ozev plodu, palpace částí plodu) - laboratorní vyšetření - - stanovujeme hCG z moči nebo ze séra - hCG produkují Langhansovy bb. syntitiotrofoblastu - USG - lokalizujeme rané těhotenství - oproti hCG má výhodu, že od 5. týdne objevíme nidované vajíčko a potvrdíme nitroděložní graviditu - k orientačnímu zhodnocení stáří - ovometrie příp. změříme vzdálenost temene hlavičky ke konci páteře (CRL rozměr) - od. 11.-12. týdny můžeme změřit biparietální průměr B Vývoj mléčné žlázy, přestavba a funkce prsu během těhotenství a laktace, puerperální mastitis (as. Pavlišta) Vývoj mléčné žlázy - u embryí mezi 7. a 8. týdnem vychlípení mléčné lišty z ektodermu → zkracuje se → v její horní části se ze subepidermálního mezenchymu vytváří mléčný hrbolek → vzáj. interakce a prorůstání epitelu a mezenchymu → větvení duktů a tvorba stromální, fibrózní a tukové tkáně - při nedostatečné involuci mléčné žl. - přídatná ml. žl. - po porodu roste ml. žl. jen nepatrně - pro embryonální a fetální vývoj ml. žl.: ovariální steroidní hormony, prolaktin, růstové h. (inzulin, h. štítné žl., kortikoidy) - pubertální vývoj - estrogeny (vývoj duktálního systému), inzulin, prolaktin, progesteron (růst alveolární komponenty) - asymetrický růst, kt. se pak z většiny upravuje - stadia dle Tannera a Marshalla - terminální diferenciace - při 1. donošeném těhotenství (vysoké hl. estrogenů, progesteronu, hCG, prolaktinu, placentárního laktogenu,..) - sekrece mléka blokována progesteronem, kt. interferuje s úč. prolaktinu (na úr. rec.) → po porodu rychlý pokles konc. progesteronu → prolaktin odblokován →produkce mléka - po 35. roce věku - involuční (fibrocystické) změny ml. žl. (Čech, Hájek,...: Porodnictví) Změny prsů v těhotenství - mléčná žláza ženy, která dosud nebyla těhotná, není plně vyvinutá (panenská ml. žl.) - během těhot. se žláza začne rozvíjet vlivem pohl. hormonů a prolaktinu (účinkem estrogenů a progesteronu, nejprve ovariálních, později placentárních) - estrogeny stimulují proliferaci žlázových vývodů - progesteron spolu s estrogenem stimuluje proliferaci sekrečního epitelu alveolů - lalůčků - po porodu půs. na prs hypofyzární hormon prolaktin - vyvolá sekreci (tvorbu mléka) - plně se rozvine až koncem těhot. a během kojení - koncem těhot. a těsně po porodu produkují ml. žl. vodnaté nažloutlé mlezivo (colostrum), kt. se po 2-3 dnech po porodu mění na mateřské méko (lac); po ukončení kojení se sekrece mléka zastaví a velikost ml. žl. opět redukuje - zvětšuje se velikost a váha prsu (až na 500 g, výjimečně až na 900 g) - zvětšuje se průměr dvorce - až na 7 cm; zvětšuje se množství pigmentu a dvorec výrazně tmavne - v kůži dvorce jsou mazové žlázky kt. chrání kůži před maceračními účinky slin kojence a mléka - v době kojení se rozšiřují ústí mlékovodů (dutus lactiferi) na vrcholu prsní bradavky - bradavka (papilla) i prsní dvorec jsou erektilní (m. subareolaris) - význam při kojení - prs = vlastní mléčná žláza + tuková tkáň (rozhoduje o velikosti prsu) - mléčná žláza se skládá z 15-20 prsních laloků, je to tuboalveolární žláza - alveolární část se plně rozvíjí až během těhotenství - u žen, které kojily se v tuk. vrstvě může vyvinout dutina - retromamární burza - rozšiřují se podkožní žíly a prosvítají pod kůží Puerperální mastitis - nejč. infekční komplikace v šestinedělí (2 % všech nedělek) - nejč. původce je Staf. aureus (zdroj v nosohltanu kojence) - typicky 2.-5. týden po porodu - zarudnutí, zatvrdnutí, prosáknutí a pocit tlaku; vysoké teploty, pocení, schvácenost - unilat., predilekčně u primipar - dg - jasný klinický nález, ev. vyloučit přít. abscesu - Th: ATB p.o.: oxacilin, klindamycin, augmentin, cefalosporiny u nekomplik. zánětů nezastavujeme laktaci, naopak ji podporujeme; pokud to kojenec nechce, odstřikovat absces - punkce pod UZ, ev. incize a drainage C Vulvovaginální mykóza - kvasinková infekce pochvy - stále jí přibývá, dnes je to nejčastější příčina výtoku - etiologie - Candida albicans (85-90%); méně časté: Candida tropicalis, T. glabrata, C. Kruzei,... - kvasinky jsou oportunně patogenní, jsou tam a čekají na dobré podmínky pro růst (přechod v hyfální formu) - RF: těhotenství, HAK s vysokým obs. estrogenů, DM, ATB, přilehavé nylonové prádlo, nevhodné deodoranty,.. - kvasinky mají receptory pro estrogeny - více rostou v těhotenství a při horm. léčbě - DM podporuje růst kvasinek vzestupem glc, poruchou imunity - klinický obraz - subj. - hlavně výrazné svědění a výtok - symptomy: akutní pruritus, výtok - tvarohovitý či sýrovitý (vodnatý či hustě homogenní), bez zápachu, bolestivost pochvy, dyspareunie, dysurie, erytém, drobné papulopustulky na periferii, otok - příznaky obvykle začínají týden před menstruací - teplota není zvýšena, v akutní fázi je sliznice zarudlá a zduřelá - chronicky - výrazné trofické změny - rodidla mají stařecký vzhled, kůže je hrubá - ascendentně se infekce obvykle nešíří - pro těhotenství není infekce ohrožující, ale ohrožuje novorozence při průchodu cestami kontaminací - diagnostika - mikroskop. vyš. nativního preparátu s 10% KOH, nebo kultivace - měli bychom vyloučit extragenitální zdroj kvasinek (kůže perinea, stolice) - při recidivách - oGTT - měření pH je zbytečné, snáší kyselost i zásaditost Th: lok. th: azolová antimykotika (clotrimazol, miconazol, econazol,...) - krátkodobě ve vysokých dávkách nystatin - užíván dříve, má nižší účínnost celk. th: fluconazol, intraconazol (současně šetřit játra! - nepodávat souč. s léky kt. se metabolizují přes cyt P450 (př.: klarytromycin)) - sexuální přenos nebyl zatím spolehlivě potvrzen - kombinace oro-rekto-vaginálních forem sexu zvyšuje riziko - prevence - dietní opatření (jako u DM), volné vzdušné oblečení bez umělých vláken D Metody ošetření prekanceróz gynekologických nádorů Ošetření prekanceróz vulvy - chirurgická Th VIN III - excise, laser vaporizace, event. laser skinning vulvectomia superficialis, (příp. hemi- či vulvektomie) (výpisky Jirky Beneše) Ošetření cervikálních lézí - HG léze ( konizace (jediný relevantní současně diagnostický a terapeutický výkon) - klasicky nožem, nebo kličkou (loopem) = LEEP, nebo pomocí CO2 laseru, nebo metodami kt. používají k excizi transformační zóny jehlu - konizace klasickou kličkou - vytneme hemisferoid; praporková trojuhelníková sonda - vytneme větší konus - LG léze ( observace u symptomatických lézí - excize / destrukce (laser vaporizace, kryoterapie (pomocí kryosondy s tekutým dusíkem o teplotě -190°C) - podmínky: omezení léze na ektocervix, provedení minibiopsie před aplikací destrukční metody - punch biopsie a endocervikální curretage) Destrukční metody - po cílené biopsii provedeme destrukci postižené tkáně - kryoterapie - využívá tekutý dusík (-196°C), po přiložení sondy dochází k nekróze zmrazené tkáně, následně k hojení - výhody - možnost provádět ambulantně, nízká cena - nevýhoda - nezjistíme hloubku destrukce tkáně hrdla - hojení provází výtok a je zdlouhavé - laserová vaporizace - pomocí CO2 laseru je tkáň odpařena do potřebné hloubky (8-10mm) - hojí se rychleji než kryodestrukcí - provádí se pod kolposkopickou kontrolou - hlavní nevýhoda - cena - elektrodiatermokoagulace - destrukce teplem, dnes není akceptována jako metoda volby k léčbě prekanceróz - hlavní nevýhody destrukčních metod - nemůžeme histologicky vyšetřit všechnu tkáň - proto je častěji nahrazujeme ablačními metodami Ablační (excizní) metody - klasická (studená) konizace - skalpelem, nůžkami, vyřízneme konickou část cervixu - excize vysokofrekvenční kličkou (LEETZ - large electro excision of transformation zone) nebo LEEP - loop electro excizion procedure laserová konizace 26, A Změny organismu v těhotenství Změny ve funkci vaječníku v těhotenství a vývoj deciduální sliznice - po oplodnění začíná zygota produkovat hCG, který zajišťuje perzistenci corpus luteum (corpus luteum graviditatis, verum) - udržuje ho tím do 12. týdne (pak to přebírá placenta) - v 10.-13. týdnu začíná fungovat placenta a přebírá tvorbu progesteronu a estrogenů - po prvním trimestru prochází žluté tělísko hyalinní a vazivovou degenarcí a zajizví se - vaječník je po celé těhotenství intaktní (tvorba hormonů tlumí sekreci gonadotropinů) Změny v mateřském organismu - těhotenství změní celý mateřský organismus, tělo matky se musí přizpůsobit graviditě, k tomu složí hlavně 4 procesy - růst tkání (hypertrofie rodidel, prsů, někdy hypertrichosis, hyperplázie periostu) - retence tekutin ve tkáních (dáno hormonálními vlivy) - prosáknutí vulvy a vaginy - relaxace hladkého svalstva - pod vlivem progesteronu (uvolnění dělohy, ale i dilatace a snížená peristaltika střev, močových a žlučových cest) - všeobecné fční přizpůsobení - zvýšení cikulujícího objemu krve, srdeční činnosti, metabolické a endokrinní aktivity... Změny rodidel - děloha - zvětšuje hmotnost z 50g a 1000g při porodu - kapacita dutiny se zvětší až 500x - dosáhne cca 5 litrů - zvětšování je hlavně hypertrofií (trochu i hyperplázie), ke konci je to hlavně dilatace - nejvíc roste corpus, cévy hypertrofují a prodlužují se, průtok krve roste z 50ml na 500-700ml - isthmus uteri (který v netěhotné děloze je malý) roste a vytváří dolní segment dělohy - na rozdíl od horního segmentu má tenčí stěnu a je kraniální ohraničen cirkulárně Müllerovým kontrakčním kruhem, který podmiňuje na břiše tzv. Bandlovu rýhu - cervix - po celé těhotenství si zachovává svou délku - 2,5-3cm - v graviditě vzniká prosáknutí, hypertrofie a postupně ubývá kolagen (umožní větší dilataci) - žlázky hypertrofují a produkují množství hlenu, který brání vstupu infekce - kontrakce dělohy - děloha je v klidu až do doby, kdy je plod zralý a schopný samostatného života - slabé kontrakce pozorujeme již v prvním trimestru - ve třetím trimestru pak vznikají tzv. Braxton-Hicksovy kontrakce (jsou častější a častější - 10-15min) - subjektivně jsou vnímány jako nebolestivé ztvrdnutí dělohy trvající asi 30s - vagina - hypertrofuje a prodlužuje se (umožní vzestup dělohy z pánve) - sliznice je ztluštělá, překrvená, nafialovělá (hlavně na hrdle) - je častý hojný výtok - pH je nízké (kolem 4), což je obrana proti bakteriím, ale často to podporuje růst kandid - vulva - překrvená a prosáklá, hyperpigmentovaná Extragenitální změny Změny krve - stoupá objem krve a ery, i když objem stoupá více,proto je koncentrace Hb mnohdy snížená - leuko stoupají na 10-15.109/l (nejvíce stoupají neutrofily) - počet trombocytů je nezměněn nebo lehce klesá - osmolalita - prudce klesá již v prvním trimestru, snižuje se celková koncentrace bílkovin - koagulace - zvýšení srážlivosti, zvyšuje se hlavně fibrinogen, faktor VII a VIII Krevní oběh - největší změny jsou v prvním trimestru - minutový srdeční objem - stoupá asi o 40% a zůstává tak po celou graviditu - souvisí to s vyšší frekvencí a s vyšším systolickým objemem - syndrom DDŽ (hypotenzní sy) - tlak dělohy na v.cavu inf. může snížit žilní návrat, způsobit pokles tlaku i ztrátu vědomí - tlaky - systola se moc nemění, diastola klesá Dýchací systém - děloha způsobuje vysoký stav bránice a omezuje její pohyblivost - dýchání je převážně brániční a prohloubené, frekvence se nemění, ale respirační objem a minutová ventilace stoupá - spotřeba kyslíku je v těhotenství o 20% vyšší, minutová ventilace stoupá ale o 50% - vzniká pokles pCO2, což patrně napomáhá plodu zbavovat se oxidu uhličitého Gastrointestinální systém - těhotenská nauzea - mezi 6.-14.týdnem, někdy se zvracením - v pozdějších fázích - časté pálení žáhy (relaxace kardie) - hormony zpomalí peristaltiku - zhoršené vyprazdňování žaludku, zácpy... - mění se chuť k jídlu a stoupá žízeň - někdy se vyskytuje pica syndrom - nezadržitelná chuť na neobvyklé látky (omítka, mýdlo apod.) Močové cesty - stoupá průtok krve ledvinami, stoupá GF (stoupá o 60% již v časném těhotenství) - tubulární reabsorpce se ale nemění, proto se zvětšuje clearance mnoha látek (cukry, vit. proteiny) - klesá urea a kreatinin - progesteron má sice natriuretické účinky, ale ke ztrátám Na nedochází díky zvýšené tvorbě renninu - močový systém - pánvička i močovody se rozšiřují, někdy je sklon k infekcím, VUR není častý Endokrinní systém - těhotenství ovlivňuje všechny endokrinní orgány matky - hormonální situaci dominuje tvorba placentárních pohlavních hormonů - hypofýza - klesá produkce gonadotropinů, kdežto tvorba prolaktinu, ACTH, TSH a MSH (melanocyty..) stoupá - začátkem porodu a během laktace stoupá produkce oxytocinu - nadledviny - celková produkce kortikoidů stoupá, souvisí patrně s tvorbou strií, glykosurií a s tendencí k hypertenzi - dřeň není těhotenstvím ovlivněna - štítná žláza - v těhotenství se zvětšuje (někdy až na dvojnásobek) - zvětšení je kompenzační, dané vyšší GF v ledvinách a tedy vyšším vylučováním jodu - estrogeny zvyšují koncentraci TGB (tyroxin binding globulin) - koncentrace tyroxinu je nezměněna Změny prsů - zvětšování prsů a bradavek, zvýšená vaskularizace a pigmentace dvorců Kožní změny - chloasma gravidarum - žlutohnědé skvrny na tvářích, horním rtu i na čele - hyperpigmentace vlivem MSH - strie Metabolické změny, hmotnost matky - bazální metabolismus stoupá o 15-20%, je to dané hlavně zvýšenou spotřebou kyslíku plodem, zvýšenou zátěží na oběh, na dýchání - dříve se to připisovalo zvýšení T3 - průměrný hmotnostní přírůstek v graviditě - 12,5kg (9-15) - nejvyšší přírůstek je ve druhé polovině (přispívá k němu retence tekutin ve tkáních) B Příprava rodičky ke spontánnímu a operačnímu porodu - příprava k s.c. - viz kapitola porodnické operace... Období biologické přípravy k porodu - biologická příprava k porodu začíná u ženy ke konci těhotenství, je to složitý proces - pozvolný nárůst děložní motility a dráždivosti, rozvoj kontrakcí (Braxton - Hicksovy kontrakce) - kontrakce lze zaznamenat již od 20. týdne (mají nízké amplitudy a dlouhodobé trvání) - v období 39.-40.týdne se objevují častěji - kratší intervaly, vyšší amplitudy (nepřesahují ale obvykle 12-18mmHg (dolores praesagientes) - snižuje se děložní fundus (zlepší to dýchání těhotné), mění se tvar, konzistence i uložení hrdla, stupeň vyklenutí přední poševní stěny - pokud se pootevře děložní branka, tak se uvolní hlenová zátka, což rodička mylně považuje za odtok vody Příjem rodičky - viz porodnické vyšetření - příjem provede lékař vco nejkratší době po příchodu rodičky Přehled příjmového vyšetření - administrativní příjem a identifikace rodičky - porodnická anamnéza - zevní a vnitřní porodnické vyšetření, včetně prsů - při zachovalém vaku blan provedeme amnioskopii - vstupní CTG (min. 10minut) - vyšetření TK,P,T - zjistí hmotností příbytek v těhotenství - vyšetření moči (cukr, bílkovina, příp. ketolátky) - epikríza vyšetřených nálezů, stanovení vstupní diagnózy, určení postupu (medikace, speciální vyšetření, konzilia, způsob umístění rodičky, přání mít otce u porodu....) - právní dokumentace - reverzy, informované souhlasy... - podle nálezu a rychlosti postupu porodu určí lékař rozsah přípravy k porodu - příprava zahrnuje - očistné klysma a vyprázdnění rodičky, částečné oholení genitálu (pokud předpokládáme vaginální porod, nemusíme holit mons pubis), celkové omytí rodičky ve sprše - porodní asistentky po dobu přípravy kontrolují ozvy plodu dopplerem - při pokročilém nálezu se příprava adekvátně zkrátí - pokud se nestačí provést klysma, musíme to zapsat do dokumentace, na konci vypuzovací doby hrozí spontánní odchod stolice C Záněty vnitřních rodidel - diferenciální diagnostika (doc. Mašata) Vulvovaginální infekce: - bakteriální vaginóza, vulvovaginální kandidóza, trichomoniáza, ae vaginitis, atrofická vaginitis, herpes genitalis, laktobacilóza Trichomonádová infekce - symptomy: žádný 9-56 % případů výtok 50-75 dyspareunie 10-50 dysurie 30-50 - nález: difuzní vulvární erytém 10-37 % hojný výtok (žlutý/ zelený/ pěnivý) 50-75 zánětlivě změněná poševní sliznice 20-75 jahodový cervix při kolposkopii 45-90% - častý spouštěcí mechanismus: menstruace - pH > 4,5 66-91 - pozitivní test s KOH 50 - nativní preparát - pohyblivé trichomonády 40-80 - přímá imunofl. 80-90 % senzitivita - kultivace 95 % senzitivita - zlatý standart dg - barvená preparáty 50-90 % senz. - záv. na zkušenostech - cytologický preparát 56-70 % senz. ale velmi nízká specifita Th: 5-nitroimidazolové preparáty: Metronidazol (1x2g či 3x250mg 7 dní) nebo Ornidazol, léčit sex. Partnery Bakteriální vaginóza - musí být splněny 3 ze 4 kritérií: - výtok řídký homogenní který lpí na poševních stěnách ale je lehce stíratelný - pH poševní > 4,7 - přítomnost Clue cells (klíčových bb) - pozitivní test s KOH (rybí zápach) - kultivace před léčbou není nutná (polymikrobiální inf., navíc Gardnerella je i u 60% zdravých žen), cytologie se též nepoužívá Th: asymptomat. - není jednotný názor, přeléčit před plánovanými operačními výkony, sex. partnery není třeba léčit symptomat. - 7 denní léčba Metronidazolem či Klindamycinem Aerobní vaginitis - dymikrobie se zvýšeným zastoupením koků a koliformních baktérií a leu - hnisavý výtok - pH > 4,6 - mikrosk. - přít. bakterií, leu a bazálních epitelií - normálně estrogenizovaný terén Vulvovaginální kandidóza - Candida albicans (85-90%) - 2. nejč. vyvolavatel poševních infekcí; méně časté: Candida tropicalis, T. glabrata, C. Kruzei,... - RF: těhotenství, HAK s vysokým obs. estrogenů, DM, ATB, přilehavé nylonové prádlo, nevhodné deodoranty,.. - symptomy: akutní pruritus, výtok - tvarohovitý či sýrovitý (vodnatý či hustě homogenní), bez zápachu, dyspareunie, dysurie, erytém, drobné papulopustulky na periferii, otok - příznaky obvykle začínají týden před menstruací - nativní preparát s 10% KOH Th: lok. th: azolová antimykotika (clotrimazol, miconazol, econazol,...) - krátkodobě ve vysokých dávkách nystatin - užíván dříve, má nižší účínnost celk. th: fluconazol, intraconazol (současně šetřit játra!) Poševní laktobacilóza - podobá se rekurentní vulvovag. kandidóze - kultivace na přít. plísní je neg., antimykotická léčba je neefektivní - nutno odlišit cytolytická vaginózu, kt. se objevuje v luteální fázi, podráždění vulvy a pochvy - obtíže mají cyklický charakter, s maximem obtíží týden před menstruací, po menstr. vymizí - bez Th spont. nemizí - výtok hustý, bělavý, krémovitý nebo tvarohovitý; svědění, pálení - v nátěru dlouhé filamentózní Laktobacilly (patol. forma) Th: PNC, TTC, Klindamycin D Komplikace po gynekologických operacích - rozdělení, diagnostika, řešení (doc. Citterbart: Gynekologie) - preventivní opatření: příprava nemocné k operaci premedikace šetrná narkóza fyziologické operování - zástava srdce: vzácná; spíš během operace než později později pro masivní embolii do plic, IM, šokový stav - šokový stav: kromě hemoragického je pooperační šok vzácný krevní ztráty hradíme při ztrátách objemu nad 15-20 % (tj. 750 ml a více) nešokové perif. selhání - po epidurální anestezii, při rychlém vypuštění ascitu nebo objemného kystomu Th: převody krve a krevních derivátů, analgetika, kortikoidy, krystaloidy, ev. Th dle labor. výsledků - pooperační krvácení do břišní dut. - velké ( tachykardie, hypotenze, hemoperitoneum → relaparotomie - malé ( postupná anemizace - parenchymové krvácení po operacích na děl. hrdle (konizace klasicky nebo LOOP technikami) ( tamponáda, ev. lok. hemostyptikum - tromboemolická komplikace - nejzávažnější je embolie a. pulmonalis (riziko - při 1. stoji při opuštění lůžka; 7.-14. den po výkonu) - trombóza hlubokých žil stehna a pánve ( phlegmasia alba dolens (bílá DK) - prevence: miniheparinizace, bandáže DKK, časné vstávání z lůžka a pohyb - poruchy střevní pasáže → ileus: - v 1. 48 h - ileus paralytický (( podáváme K+) - později pro zánět pobřišnice, protrah. krvácení,... - dg - auskultační ticho - obstrukční ileus -zaškrcením střevní kličky - zvýšená a bolestivá peristaltika ( operační revize - zánětlivé komplikace - nejč. ( profylakticky atb, zkrácení doby katetrizace moč. měchýře,.... 27, A Fyziologie šestinedělí a laktace - šestinedělí (puerperium) - období do 42. dne po ukončení těhotenství a porodu, kdy těhotenské změny organismu mizí a organismus se navrací do normálu (ale úplný návrat nenastane téměř nikdy) - šestinedělka = žena, která neumí dělit šesti :) - ustupují některé patologie (gestační DM, preeklampsie...) - po porodu zahájí činnost mléčná žláza - rozdělujeme ho na časné (prvních 7 dní) a pozdní Involuční změny pohlavních orgánů Involuce dělohy - děloha se během gravidity téměř 11x zvětšila, po porodu váží asi 1000g - děloha se po porodu rychle svrašťuje - po 6 týdnech má hmotnost 80g / původných 50g / - velikost po porodu - tlouštka stěny - 3-5cm (norma 1cm) - délka - 15cm, šířka 12cm, předozadní rozměr - 8-10cm - v puerperiu se mění hlavně délka - první dny po porodu ještě přetrvávají kontrakce dělohy a jsou vnímány jako porodní bolesti - bolestivost stoupá při kojení (vlivem oxytocinu) - po 24hodinách jejich intenzita i frekvence klesá - průběh involuce - - 1. den po porodu - prst pod pupkem - po týdnu - 2-3 prsty nad symfýzou - po 10 dnech není fundus hmatný - rychlost je zpomalena po protrahovaném porodu, u multipar, po porodu dvojčat, po polyhydramniu Změny v místě inzerce placenty - po odchodu placenty se místo stáhne, uzavřou se cévy - v ranné ploše nastávají regenerační procesy, vytváří se tzv. demarkační val - z bazálních vrstev se obnovuje endometrium - regenerace endometria je skončena za 3t., v místě placenty za 6t. - z dělohy odchází po porodu ranný sekret, očistky (lochia) - krev, krevní sraženíny, nekrotické kusy deciduy, tkáňový mok... - v prvních hodinách jsou červené, obsahují hlavně krev (lochia rubra) - postupně to ustává, přibývá tkáňový sekret (lochia fusca) - cévy se uzavírají a sekret dostává žlutou barvu, seropurulentní (lochia flava) - po týdnu žlutá barva mizí a je to jen serózní (lochia alba) - posléze se to mění v hlen z nových žlázek (lochia mucosa) Změny hrdla a dolního děložního segmentu - změny hrdla po porodu - záhy po porodu - ochablé, lacerované, prostupné pro 2 prsty - na konci 1. týdne - dilatováno do 1 cm (prostupné pro prst) - na konci 2. týdne - hrdlo má délku 4cm, vnitřní branka je prostupná pro hrot prstu (zavírá se dříve) - na konci šestinedělí - hrdlo má cylindrický tvar, zevní branka tvaru příčné štěrbiny - na povrchu nalezneme tzv. lacerační ektropium - kolposkopicky po porodu najdeme ulcerace, ekchymózy a lacerace - reepitelizace trvá 6-12 týdnů - dolní segment se retrahuje, na konci šestinedělí tvoří opět isthmus Pochva - do původního stavu se vrací za 3 týdny - je méně pružná, vyhazují se rugae, snižují se stěny, pochva zeje - zbytky hymenu (carunculae hymenales) se po porodu mění na carunculae myrtiformes Ostatní změny - vejcovody klesají do malé pánve,vaječníky se zmenšují - mizí prosáknutí a otok zevních rodidel - vrací se elasticita břišní stěny, někdy přertvává diastáza přímých svalů - časté striae Změny extragenitálních orgánů a celkové změny Močový systém - močový měchýř - při porodu je často dost pohmožděn - jsou v něm sufuze, edém - nedokonale se vyprazdňuje, často vzniká reziduum - uretery - v těhotenství vlivem progesteronu dilatuje a je hypotonní, to se vrací pomalu do normálu - ledviny - klesá GF a průtok ledvinami, clearance kreatininu a glykosurie se normalizuje asi týden po porodu - vlivem autolytických pochodů v děloze jsou vyšší hladiny urátu - reziduální moč, hypotonie měchýře a snazší VUR vedou v šestinedělí k častým IMC GIT - rychlý návrat k normě, peristaltika je ještě chvíli obleněná Metabolické změny - metabolismus vody a iontů - porodem ztratí žena na váze asi 5kg, během šestinedělí pak další 4kg (ztrátou vody...) - koncem 1. týdne jsou hodnoty iontů v normálu - metabolismus živin - klesaj bílkoviny, úprava FFA (2.den), pokles CHOL a TAG - glykémie klesá 2.-3. den (u DM se to projeví nižší potřebou inzulinu) - hladina transamináz se nemění KV změny - po porodu klesá bránice, srdce se z příčné polohy vrací do normálu, oběhové parametry se stabilizují již v časném šestinedělí - žena dýchá zhluboka, klesá počet dechů i tepů Krevní změny - objem krve - klesá z 5-6l na 4l ve 3. týdnu - mírně stoupají leukocyty - hemokoagulace - stoupá počet trombocytů - fibrinogen - 1. den klesá, ale 3.-5. den znovu stoupá na předporodní hodnotu, stoupá až do 2. týdne, pak klesá Hormonální změny - placentární laktogen - vymizí během hodin - hCG - klesá k nule do 11.-16. dne, pomaleji klesá při potratu v 1. trimestru a při vyprázdnění mola hydatidosa - estrogeny a progesteron - po porodu rychle klesají (do 7. dne), další vzestup závisí na laktaci - u nekojících dosáhne estradiol hodnot folikulární fáze za 3 týdny, klesá jim prolaktin - u kojících za 60-80dní - FSH a LH - po porodu stoupají, hodnoty folikulární fáze dosahují 3. týden - první mestruace po porodu následuje po anovulačním cyklu - u nekojících - v 10-16% začne po ukončení šestinedělí - u 30% do 90 dnů - u kojících - ovulace je vzácná před 10. týdnem po porodu, ale i tak kojení není spolehlivá anitkoncepce Laktace - estrogeny v graviditě působí proliferaci mlékovodů a progesteron stimuluje epitel alveolů - hormony ovlivňující vývoj mlékotvorného aparátu (tzv. laktogenní hormonální komplex) - estrogeny, progesteron, plaentární laktogen, prolaktin, kortizol a inzulin - začátek laktace stimuluje pokles estrogenů po porodu a tvorba prolaktinu - první dny po porodu z prsů vytéká mlezivo (kolostrum) - složení mléka, funkce a tak - viz. pediatrie B Kardiotokografie, pulzní oxymetrie, STAN Kardiotokografie - princip - elektrodami registrujeme přes břišní stěnu souběžné srdeční frekvenci plodu a děložní motilitu - křivku s frekvencí nazýváme kardiotachogram, křivku děložní pak tokogram - přístroj - kardiotokograf, záznam se jmenuje kardiotokogram - využití - - diagnostiku poruchy děložní činnosti - zjistíme hypoxické postižení plodu - nediagnostikujeme přímo přítomnost či stupeň hypoxie, ale můžeme popsat frekvenční změny hemodynamiky, které jsou hypoxií podmíněné . možnost ověřit si kompenzační pohotovost fetální hemodynamiky (zátěžové testy) - CTG velmi citlivě zaznamenává počáteční stavy hypoxie a je pro porodníka velmi cenná - při objevení se patologického CTG nálezu porodník reaguje snahou, co nejrychleji ukončit porod Registrace srdeční frekvence - kardiotokografická křivka - zaznamenává frekvence srdeční - přístroj zhodnotí jakoby ekg a vždy podle velikosti RR intervalů zjistí pro každý ten interval frekvenci, kterou zaznamená (tzn. pokud by byla akce pravidelná, tak to ukáže rovnou čáru, jenže u plodu je výrazná variabilita, kolísání, vlivem nervově vegetativních impulsů...pro je taková roztřepaná) - přístroj má i akustický výstup, který nám může odhalit některé patologie a působí příznivě psychicky na matku - provádí se na lůžku v polosedě (cave! sy DDŽ) - metody - - zevní snímací technika - pomocí USG sondy - vnitřní snímač - do plodu intradermálně aplikujeme Honovu sondu (přímý fetální ekg) - zavádí se vaginálně při porodu - poznámka - snímače automaticky zesilují slabé signály, je tedy možné při vymizení akce srdeční plodu zachytit tep matky - odlišíme to porovnáním zvuku z přístroje s tepem na a.radialis... Registrace děložní činnosti - dvě metody záznamu - externí tokogram - USG sonda na břišní stěně, sledují její napínání (nejlepší poloha sondy - v mediální čáře pod fundem) - kvalita záznamu záleží na tloušťce břišní stěny - intrauterinní tenzometrie - přesnější, katetr opatrně za přísné asepse zavádíme do děložní dutiny - křivka děložní činnosti je v dolní části CTG záznamu, při intrauteriiním měření se zaznamenávají hodnoty tlaků (mmHg) - při externí to má pouze srovnávací platnost, hlavně časově zaznamenává Hodnocení záznamu - dlouhodobé frekvenční jevy - - normokardie (110-150/min) - podmínka pro fyziologický CTG, může být patologický, pokud se v něm objevují střednědlouhé či krátkodobé frekvenční jevy - mírná tachykardie (150-170/min) - suspektní, může vyjadřovat počínající hypoxii - je při stresu plodu, při hypertermii aj. - závažná tachykardie (nad 170/min) - hypoxie, arytmie (sinusová tachykardie či nějaké těžší). intrauterinní infekce - je to obvykle indikace k vybavení plodu dle daných pdmínek - mírná bradykardie (100-110/min) - vagotonie (hypoxická, nehypoxická) - u hypoxie jí často přechází období tachykardie - závažná bradykardie (pod 100/min) - bývá podmíněn hypoxickou vagotonií a je provázen dalšími patologiemi frekvence - zejména v kombinaci se silentními oscilacemi provází závažnou hypoxii - objeví-li se na konci vypuzovací doby, říkáme tomu terminální bradykardie (indikace k rychlému ukončení) - závažná je bradykardie vyvolaná centrální ischemizací hlavičky (komprese hlavičky v porodnách cestách, zpravidla při nepoznaném kefalopelvickém nepoměru), častěji u předčasných porodů (zranitelnější hlavička)... tvoří hlavní podíl porodnické iatropatogenity - bradykardii vyvolává také sy DDŽ ke konci těhotenství - středně dlouhé frekvenční jevy - - charakterizují je hlavně akcelerace a decelerace - akcelerace - zrychlení o min. 15 tepů/min s trváním 15s-3min - rozeznáváme periodické a sporadické akcelerace - sporadické - při rozvíjející se niroděložní tísni plodu, při rozvinuté poruše uteroplacentárního průtoku - periodické - při každé kontrakci v průběhu porodu - periodické akcelerace v kombinaci s deceleracemi - decelerace - přechodné frekvenční zpomalení s min poklesem o 15/min trvající 10s-3min - rozeznáváme rané, pozdní a variabilní decelerace - rané decelerace - jsou časově schodné se začátky kontrakcí - dány vzestup nitrolebního tlaku v průběhu kontrakce - pozdní decelerace - zpožďují se za začátkem kontrakce dělohy o min 20s - dány snížením uteroplacentárního průtoku - variabilní - signalizují poruchu fetálního umbilikoplacentárního průtoku - krátkodobé frekvenční jevy - - oscilace - je to dáno stále se měnícími intervaly RR, měnící se impulzy v SA uzlu dané vlivem vegetativních nervů (reagují na měnící se distribuci krve) - makrofluktuace - rozdíly jsou až 15s - mikrofluktuace - drobné frekvenční výkyvy (chvění) - dělení dle amlitudy oscilace - saltatorní (nad 25tepů/min) - kompenzační reakce při parciální kompresi pupečníku - undulatorní (10-15 tepů/min) - výraz fyziologického kolísání - zúžené undulatorní (5-10) - mírný útlum fetální cirkulace (aplikace analgezie, spánek plodu, hypotenziva) - silentní (0-5) - při těžkém stupni centrální hypoxie, je to dáno vymizením vegetativních impulsů z CNS - obvykle doprovázeno dalšími patologiemi křivky CTG v těhotenství - vyhodnocení děložní motility - při diagnostice hrozícího či počínajícího předčasného porodu či potratu - nezátěžový test - non stress test - základní test posuzující fetální hemodynamiku v klidovém stavu - provádí se ve třetím trimestru - indikace - podezření na akutní či chronickou tíseň plodu při IUGR, Rh izoimunizaci... - závažné nemoci matky - DM, kardiopatie, mrtvý plod v anamnéze, anémie, kolagenózy... - prostě matku napojíme, necháme ji v polosedě a měříme záznam - křivky mohou být fyziologické, suspektní nebo patolgoické... - oxytocinový zátěžový test - - provádí se ze dvou důvodů - jednak před plánovanou indikcí porodu, zjišťujeme jak budě děloha reagovat na oxytocin - jednak tím zjišťujeme reakci fetální hemodynamiky na krátkodobou zátěž (kontrakci) - ozřejmíme latentní poruchy - provedení - infuzí podáváme oxytocin, postupně zvyšujeme dávku, přitom měříme CTG - KI - všechny stavy, kdy můžeme děložními stahy ohrozit další průběh těhotenství CTG za porodu - vstupní CTG - součást příjmového vyšetření rodičky k porodu - měříme min 10 minut, je to základní informace o stavu plodu a děložní činnosti - monitoring na porodním sále - zásadně monitorujeme všechny rizikové porody (jak v I. tak ve II. době porodní) - monitorujeme předčasné porody Pulzní oxymetrie - metoda hodnotící periferní krevní perfuzi stanovením arteriální saturace kyslíkem - používá se v průběhu porodu, po odtoku plodové vody - senzor umístíme mezi děložní stěnu a tvář plodu - senzor je jeden (nemusí být žádný na druhé straně) - snímá množství světla, které se vrátí - podmínka je ale dokonalý kontakt s kůží plodu (to je během kontrakcí často těžké, je to třeba upravovat) - maximum výtěžnosti metody je ve druhé době porodní - metod, jak uchytit na plod sondu je víc - tkáňové lepidlo, modifikovaná spirální elektroda, spony... - co může zkreslit výsledky - mekonium, porodní nádor, umístění senzoru nad arterii, kefalopelvický nepoměr, vadný senzor - komplikace - otlak tváře v mítě senzoru, mizí do 24hod. - fyziologické hodnoty saturace při porodu jsou nad 35% - apgar skore bude normální pH taky - hodnoty 30-35% - suspektní - hodnoty pod 30% déle než 10 min - patologie, indikujeme ukončení porodu dle daných podmínek Intrapartální analýza ST segmentu (STAN) Průběh intrapartální hypoxie plodu - první vzniká hypoxémie - pokles saturace kyslíku v krvi - u dospělce vzniká jako reakce tachypnoe a tachykardie a později vzestup Htk - u plodu - efektivní využívání kyslíku, která má k dispozici - redukuje aktivitu, snižuje počet dechových pohybů a pohybů kočetinami, při delším deficitu zpomaluje růst - tekhle může ten stav držet klidně týdny, ale jakmile se dostane do stresové situace (porod) vzniká akutní hypoxie - hypoxie - kompenzační mechanismy již nestačí nedostatek zvládat, dochází k ovlivnění periferních tkání - primární reakce - vyplavení stresových hormonů, redukce periferního oběhu, centralizace - v periferii se rozjede anaerobní metabolismus - pokud dojde k brzkému porodu, je plod schopen se s tím vypořádat (do několika hodin) - asfyxie - zvyšuje se riziko selhání orgánů - maximální aktivace stresové osy, dochází ke kolapsu - projeví se to terminální bradykardií - plod musí být porozen do několika minut! Princip metody ST-analýzy - na naléhající číst plodu dáme spirální elekrodu, která snímá ekg záznam - analyzátor z toho vyhodí nějakou ekg křivku, kterou hodnotíme - hypoxémie plodu se projeví elevací ST úseku, hrotnatou vlnou T (dáno adrenalinem - zvyšuje konktraktilitu) - hypoxie se projeví depresí ST C Odumřelé těhotenství - diagnostika, terapie - anembryonální vejce - gestační váček neobsahující embryo, je cca 2,5 cm velký, vajíčko se vyvinulo pouze do stádia blastocysty, je normálně implantováno v endometriu a syncitiotrofoblast produkuje hCG - diagnostika - UZ (tenký trofoblast, gestační váček je menší než by odpovídalo stáří gravidity, za 2 týdny se velikost váčku nezmění, konečná diagnóza se potvrdí, když v 7. týdnu není vidět embryonální pól, srdeční akce, ani žloutkový váček) - syndrom mizejícího dvojčete - až ve 13% u začínajících vícečetných těhotenství, gestační váček druhého dvojčete je na UZ setřelý a postupně se resorbuje, je zvýšené riziko spontánního potratu - missed abortion - pokud se vejce mezi 5.-7. týdnem gravidity nezvětší, na UZ je vidět embryo velkosti 5-10 mm, ale bez srdeční akce - mola hydatidosa Mola hydatidosa partialis - vzniká patologickou fertilizací vajíčka, kdy vajíčko současně oplodní dvě spermie (má poté karyotyp 69XXY nebo 69 XXX) nebo pouze jedna, ale uvnitř vajíčka se endoreduplikuje, embryo většinou zaniká mezi 7.-10. týdnem H - fetální nebo embryonální tkáň, ložiskový edém a hyperplazie choriových klků KO - nepravidelné krvácení v 1. trimestru, jinak stejné jako spontánní potrat, malignizace je raritní T - evakuace vakuumaspirací a revize děložní dutiny tupou kyretou Disp. - každý týden do negativity hCG, poté půl roku každý měsíc, další těhotenství po 6 měsících negativity hCG Mola hydatidosa completa - vzniká patologickou fertilizací vajíčka, kdy vajíčko bez chromosomů současně oplodní dvě spermie (má poté karyotyp 46XY nebo 46XX) nebo pouze jedna, ale uvnitř vajíčka se endoreduplikuje, takováto zygota pouze s otcovskými chromosomy neumožňuje vývoj embrya, placenta se přetváří v molu, riziko vzniku choriokarcinomu je až 8% H - edém bezcévných choriových klků s abnormální proliferací trofoblastu má typický vzhled hrozníčků vína KO - nepravidelné krvácení v 1. trimestru, děloha se zvětšuje rychleji než by odpovídalo délce těhotenství, je vyšší hladina beta-hCG, hyperemeze, théka-luteinní cysty na ovariích D - UZ (obraz sněhové bouře v děloze) T - viz mola hydatidosa partialis Disp. - viz mola hydatidosa partialis, ale rok 1x měsíčně a další těhotenství nejdříve za rok, stoupání hCG je známkou vzniku choriokarcinomu Mola invasiva - nejagresivnější typ moly, trofoblast má nádorový charakter, roste invazivně, má buněčné atypie, může metastazovat do pochvy nebo do plic T - v 80% případů regreduje po evakuaci a revizi děložní dutiny, ve 20% je nutná chemoterapie jako u choriokarcinomů nízkého rizika Disp. - viz MHC, u maligních forem jako u choriokarcinomu nízkého rizika P - 100% vyléčitelná Choriokarcinom - epitelový nádor z buněk trofoblastu KO - metastazuje časně hematogenně do pochvy, plic, jater a mozku, nejčastěji se projeví nepravidelným krvácením, jasnou diagnózu poskytne zvýšená koncentrace hCG D - beta-hCG (zvýšené), rtg plic, UZ malé pánve a jater, podle symtomatologie CT nebo MRI T - chemoterapie, při nízkém riziku monoterapie (metotrexát nebo aktinomycin D), při středním, vysokém a nejvyšším riziku polychemoterapie (EMA-CO = etoposid + metotrexát + aktinomycin D + cyklofosfamid + vinkristin, EMA-PE = etoposid + metotrexát + aktinomycin D + cisplatina + etoposid) P - 90% vyléčitelná (horší prognóza u mozkových metastáz) - mluví se o syndromu mrtvého plodu - protože mohou nastat komplikace, které ohrožují zdraví či život matky - zařazujeme sem (dle zákona) všechna úmrtí v těhotenství a za porodu, kdy se narodí plod o PH nad 500g bez známek života (srdeční akce, pohyb, dech, křik) Příčiny - ve 20-50% se příčina úmrtí neobjasní - příčiny se dají rozdělit na příčiny ze strany matky, plodu, placenty a event. pupečníku - příčiny ze strany matky - preeklampsie, eklampsie, HELLP sy, DM, nefropatie, hepatopatie, KV choroby, antifosfolipidový sy, abúzus léků, drog, septikémie, šok, krvácení - příčiny ze strany plodu - strukturální malformace, chrom. aberace, fetofetální transfůze dvojčat, imunní či non-imunní hydrops, DMP, infekce - placentární a pupečníkové příčiny - insuficience s IUGR, placenta praevia, abrupce, hemangiomy, teratomy, strangulace pupečníku, trombóza cév, chorioamnionitida, myxomy pupečníku.. - v posledních 30 letech se mění spektrum příčin - díky rozvoji diagnostických možností klesá úmrtnost na Rh-izoimunizaci, při IUGR a placentární insuff. - stále se ale nedaří snižovat úmrtnost při rozvinuté intraamniální infekci, při abrupci placenty - chromosomální aberace - 5-8% - kongenitální malformace a VVV - 12-20% - z toho jsou nejčastěji vady CNS (74%), muskuloskeletální vady (11%), urogen., VSV... - infekce - hlavně ascendentně z genitálního traktu, ale také virové infekce celkové (coxsackie B3 - myokarditida plodu, CMV, parvovirus) Diagnóza - subjektivní příznaky ženy - ochablost napětí prsů, únava, subfebrilie, změny pohybů plodu (až vymizení), výtok, krvácení, kontrakce - objektivní známky - nejsou ozvy plodu - stetoskop, doppler, CTG - USG - asystolie, dilatace srdce - pokud je plod mrtvý před 7 dní - Spaldingovo znamení - střechovité překrývání lebečních kostí Rizika syndromu mrtvého plodu - DIC - vzniká uvolňováním látek z rozpadajícího se plodu, porušuje se uteroplacentární bariéra - vyvíjí se v 25-30% případů, nejčastěji 4-5týdnů po odumření plodu - intraovulární infekce a rozvoj sepse - vždy je nutná ATB profylaxe - vlastní rizika onemocnění matky, které vedly k úmrtí - HELLP sy aj.... Diagnostický a terapeutický postup - při nálezu mrtvého plodu odesíláme ženu ihned na lůžkové gyn.por oddělení - pokud jsou známky komplikace, je lepší ji odeslat do perinatologického centra - po přijetí se provádějí následující vyšetření - TK,P,T, zevní a vnitření gynekologické vyšetření, KO+diff., CRP, velké koagulační vyšetření, jaterky, iontogram, glykémie na lačno, TORCH, VDRL, USG, nepřímý Coombsův test, vyšetření na hemofilii. antifosfolipidové Ig, vyšetření plodové vody na kariotyp plodu, kultivace, panel virových infekcí, kultivace hrdla, krevní skupina matky - profylaxe - LMWH (0,2-0,4/24h), ATB - preindukce, indukce porodu - až po profylaxi, snažíme se pokud možno vyhnout s.c. - indukce probíhá obvykle snadněji a rychleji než u živého plodu - PG indukci začínáme hned po diagnóze - pokud žena krvácí a je podezření na odloučení placenty, je lepší provést klasickou indukci s disrupcí blan Vedení porodu s mrtvým plodem - po začátku pravidelné děložní činnosti je vhodné aplikovat peridurální analgezii, spazmolytika, příp. opiáty - neprovádíme epiziotomii (zvláště, je-li klenba lební zborcená) - zmenšovací operace nemají v moderním porodnictví místo... (tvoří velké riziko pro pacientku) - pokud nastane při vaginálním vedení urgentní situace (silné krvácení...) - provádíme urgentní s.c. - vždy rodíme plod s placentou jako celek, nepřerušujeme pupečník Vyšetření plodu a matky po porodu - k porodu je vhodné volat pediatra k ohledání mrtvého plodu - plod vždy odesíláme na patologii k pitvě Stupně autolýzy plodu - I. stupeň - buly na kůži (objevují se asi po 6-8 hodinách po porodu) - II. stupeň - odlučování pokožky v plátech (1-7 dní) - III. stupeň - odloučená pokožka s hemoragickou imbibicí, zborcení lebky, rozvolnění kloubů (po 7. dnu) Laboratorní vyšetření po porodu mrtvého plodu - stěr z hrdla a z blan (průkaz infekční příčiny) - kultivace z vývodných ústí plodu - vyšetříme placentu... Prevence - provádíme hlavně prevenci u dalšího těhotenství - pokud byla příčina genetická - genetické vyšetření - pokud byla placentární isuff. - hormonální vyšetření cyklu - každé těhotenství po porodu mrtvého plodu je rizikové (riziko dalšího mrtvého plodu je 7%) D Pooperační péče po gynekologických operacích (výpisky Jirky Beneše) - pacientku, která spontánně dýchá, má výbavně reflexy - posíláme na JIP - jednotka plní 4 hlavní fce - trvale monitorujeme základní životní fce - ošetřování dle zásad intenzivní ošetřovatelské péče - léčit, příp. pokračovat v započaté léčbě - předejít náhlému selhání fcí - trvale monitorujeme - TK, tep, dech, prokrvení spojivek, sliznic, kůže, reflexy, operační ránu - sledujeme bilanci tekutin, upravujeme ionty dle laboratorních výsledků, korekce krevních ztrát, protišoková opatření (tlumíme bolest, ticho...) - prevence TEN - časná mobilizace, bandáž DK, nízkomolekulární heparin (první dávku dáme 2h před operací a pokračujeme 5-7 dní) - profylaktické podávání ATB - při delších operacích - dreny odstraňujeme v závislosti na tom, kolik odvádějí... - cévku EX do 24 hod. - rehydratace a alimentace - čaj již za 6h po operaci po lžičkách - odstranění stahů - po dolní stření laparotomii - 7.-9. den, po suprapubickém řezu 6. den - po laparoskopii je možné jít domů již za 24hod. (lépe za 48) - musí být přítomna peristaltika, spontánní močení, nejsou komplikace 28, A Péče o ženu při fyziologickém těhotenství - při fyziologickém těhotenství se provádí prohlídky - do 36. týdne ve čtyřtýdenních intervalech - v 37. - 40. týdnu v týdenních intervalech - po 40. týdnu provádíme 2x týdně kardiotokografii - od 41. týdne provádíme kroky vedoucí k porodu potermínové gravidity - oxitocinový zátěžový test, USG biometrie, sledujeme cervix skore - paralelně s kontrolami probíhají kurzy psychosomatické přípravy - ženy jsou seznámeny s průběhem těhotenství a porodu, se zásadami životosprávy... - hlavní přínos - žena se zbaví strachu před neznámem, obav před porodem... - kurzy pro otce, kteří chtějí být u porodu - nový trend - v průběhu těhotenství zaznamenáváme průběžně křivky hmotnostních přírůstků - někdy provádíme gravidometrii - měříme vzdálenost fundus-symfýza (S-F) - vyšší přírůstek hmotnosti - retence tekutin při počínající preeklampsii, nadměrný příjem kalorií, makrosomie plodu, polyhydramnion, vícečetné těhotenství - nedostatečný přírůstek - porucha výživy těhotné, oligohydramnion, IUGR - v průkazce je též vyznačeno cervix-skóre dle Bishopa - hodnotí - dilataci hrdla, zkrácení čípku, konzistenci, lokalizaci - překročení signalizuje hrozící potrat nebo předčasný porod - naopak pokud nestoupá ke konci těhotenství, není žena ještě zralá k porodu (tzv. nezralý nález na hrdle) Co se povinně kontroluje při prohlídkách (standardní postup, jinak je to obvykle individuální) - hmotnost - pokaždé - interní vyšetření + EKG - na začátku těhotenství - kardiotokografie - hlavně od 40. týdne - krevní tlak - pokaždé - onkol. cytologie, kolposkopie - na začátku těhotenství - otoky, varixy - od 16. týdne pokaždé - ozvy plodu (doppler detektor) - od 16. týdne pokaždé - pánev vnitřně - ve 38. týdnu - pánev zevně - na začátku těhotenství - dotaz na pohyby plodu - od 28. týdne pokaždé - uložení plodu - od 28. týdne pokaždé - USG - v 16. týdnu, v 30. týdnu - vaginální vyšetření - pokaždé - vyšetření prsů - na počátku těhotenství - výška děložního fundu - od 16. týdne pokaždé - zubní vyšetření - 12. nebo16 týden Laboratoř - na začátku těhotenství nabereme - HBsAg, HIV, syfilis test, KO, krevní skupiny - v 36. týdnu - kultivace z rekta a z pochvy - pokaždé - moč, sediment, kultivace Doporučení pro ženu v těhotenství - strava - v I. trimestru není potřeba žádné speciální stravy (stejné jako před otěhotněním), žena se nesmí přejídat, ani hladovět - bílkoviny - minimálně 1,3 g/kg/den, důležitý je přísun živočišných bílkovin (obsahují esenciální AMK), stačí 180-250 g masa denně (ryby, drůbež, libové hovězí nebo telecí) - Fe - 80 mg/den, maso a luštěniny, od II. trimestru se doporučuje podávat uměle 30 mg/den (u anemických 100 mg/den) - Ca - 1200 mg/den, mléko, jogurt, tvaroh - Mg - 300 mg/den - I - při nedostatku porucha psychoneurologického vývoje dítěte, předčasné porody a potraty - kyselina listová - 400 ug/den (ve 2. polovině gravidity 800 ug/den) - pohyb - přiměřený tělesný pohyb, výhodné je plavání, pravidelné procházky - spánek - měl by být pravidelný, v dobře větrané chladné místnosti, minimálně 8 hodin denně - péče o stolici a močení - v graviditě je sklon k zácpě a častějšímu močení, doporučuje se proto strava bohatá na vlákninu a dostatek tekutin, při déle trvající zácpě glycerinový čípek - tělesná hygiena - každý den sprcha vlažnou vodou, nedoporučují se dráždivá mýdla a kosmetické přípravky, nesmí se provádět výplachy pochvy - oděv - měl by být pohodlný, volný a prodyšný, nevhodné jsou těsné kalhoty a vysoké podpatky - vyvarovat se rizikovým prostředím - kouření - snížení přenosu kyslíku karboxyhemoglobinem, nikotin omezuje perfuzi dělohy, PAU a kadmium snižují placentární funkce, vyšší riziko spontánních potratů, perinatálních úmrtí a předčasných porodů - cestování - dávat přednost jízdě vlakem (méně vibrací, toalety, možnost pohybu) B Vztah hlavičky plodu ke kostěné pánvi v průběhu porodu - viz. mechanismus II. doby porodní, deflexní polohy plodu... Hlavička donošeného plodu - velké části plodu = hlavička a konec pánevní; malé části plodu = HK, DK a pupečník - rozměry novorozenecké hlavičky - příčné průměry - - malý příčný průměr (diameter bitemporalis) - spojuje nejvzdálenější body na koronárním švu, měří asi 8cm - velký příčný průměr (diameter biparietalis) - spojuje tubera parietalia, měří 9,5cm, měří se biomtericky USG - podélné průměry - - malý šikmý průměr (diameter suboccipitobregmatica) - spojuje vzadu dole okciput (protuberantia occ. ext.) s bregmatem (kraniometrický bod, prakticky střed velké fontanely, později střet koronárního a sagitálního švu) - měří 9,5cm, je to velmi důležitý rozměr, v jeho rovině prochází obvod - circumferentia suboccipitobregmatica, která je nejmenším obvodem na hlavičce (32cm) - je to prostupující obvod při porodu záhlavím - předozadní průměr (diameter frontooccipitalis) - od kořene nosu (glabely) k nejvzdálenějšímu bodu záhlaví - měří 12cm - obvod, který se tam promítá je frontookcipitální obvod hlavičky - měří 34cm - ten je důležitý pro porod předhlavím (a pro pediatry, ty jsou z něj úplně hotový... :) ) - modifikovaný velký šikmý průměr (diameter maxiloparietalis) - od středu maxily k nejvzdálenějšímu bodu na záhlaví - měří 13,5cm - prbíhá paralelně s nestlačitelnou částí lebky, s bazí... - diameter submentobregmatica C Krvácivé stavy v gynekologii, DIC - diagnostika, prevence, léčba Etiologie krvácení z rodidel dle životního období ženy V době genitální aktivity - !GEU +další těhotenské příč. viz 39d - organické příč.: vulvovaginální: trauma, cizí těleso, vaginální endometrióza (vzácné); cervikální: ca cervixu, polyp prolabující cervixem→hysteroskopie pro vyloučení ca endometria+resekce stopky, cervikální endometrióza (vzácné), trauma; endouterinní: submukózní / intersiciální myom, ca endometria, polyp endometria, adenomyóza; ovariální: tu ovaria stromální/germinální - infekční: vulvovaginitida, cervicitida, endometritida, salpingitida - fční: hormonální nerovnováha: pre-/postmenstruační krvácení, při ovulaci - iatrogenní: IUD, komb.HAK, progesteronová HAK, antikoagulační th - celkové: poruchy hemostázy V menopauze a perimenopauze - organické: vulvovaginální: senilní kolpitida, ka vulvy/pochvy, trauma, cizí těleso; cervikální: ca cervixu, polyp prolabující cervixem, trauma - ulcerace při prolapsu; endouterinní: ca endometria, submukózní / intersiciální myom, polyp endometria, děložní sarkom (vyjímečné); tubární: ca tuby (velmi vzácné); ovariální: tu ovaria - infekční: cervicitida a vulvovaginitida usnadněny atrofií sliznice, salpingitida a endometritida vzácné - fční: z hyperplazie(dost estr. + málo gest→TH gest) / atrofie (málo estr→TH estr) endometria - iatrogenní: nevyrovnaná hormonální substituční th, užívání samotných estrogenů Puberta - nezralost CNS→anarchické uvolňování releasing hormonů→a) luteální nedostatečnost b) atrofie endometria z úplné hormonální insuf. - organické: vzácné, cizí těleso, trauma (hymen), cervix: rána, polyp, tu vyjímečné - inf: vulvitida, vulvovaginitida, cervicitida, salpingitida - celkové: poruchy hemostázy, maligní hemopatie, hypotyreóza Diseminovaná intravaskulární koagulace - porodnické koagulopatie patří po trombembolických komplikacích mezi nejčastější příčiny mateřských úmrtí - DIC patří k nejzávažnějším syndromům této skupiny - DIC - rozvrat hemokoagulační rovnováhy, excesivní trombinová aktivita, dysregulace plasminové aktivity - dochází k intravazální koagulaci, vznik mikrokoagul, k hemoragické diatéze a k MODS - patogeneze - nekontrolovaná aktivace trombinu uvolnění tkáňového faktoru do cirkulace - vznik při netraumatizovaných tkáních - tkáňový faktor je uvolňován z bb. do oběhu vlivem cytokinů nebo endotoxinem - je to jakoučást SIRS, při sepsi... - vznik v traumatizovaných tkáních - uvolňuje se z hematomů, tkání, z endotelu a leuko - aktivuje se trombolýza (vysoké DD), mikrotromby poškozují trombocyty a ty jsou vychytávány ve slezině - vzniká trombocytopénie... - akutní DIC - protrombotické stádium je krátké, ujde pozornosti - nevolnost, dušnost, cyanóza - projeví se obvykle nezastavitelným krvácením - pokud ihned nezasáhneme, dojde k poruše endotelu a k nekontrolovatelnému krvácení do sliznic a kůže - chronický DIC - může probíhat skrytě, najdeme ho laboratorně - může vznikat jako součást SIRS nebo se manifestuje jako MODS - je riziko trombembolických komplikací - krvácení nastupuje pozvolněji - pokud trvá příčina (absces, infekce), dojde brzy k dekompenzaci a pak to vypadá jako akutní DIC - rizikové faktory DIC - eklampsie, tromboflebitidy v anamnéze, poruchy srážlivosti, hemolytické stavy, retence a porod mrtvého plodu, opakované revize dutiny děložní, septický porod (potrat), placenta accreta, embolie plodové vody, mola hydatidosa, obezita ... - diagnóza - provádíme orientační laboratorní testy na porodním sále (Lee White, trombinový test) - při pozitivitě nečekáme na laboratoř a řešíme - Lee White test - hrubě orientační, u lůžka - ve zkumavce se vytvoří koagulum během 1-2min - Trombinový čas - průkaz fibrinogenu, též lze u lůžka - máme zkumavku s lyofilizovaným trombinem, přidáme 2ml krve, pokud v ní je fibrinogen, srazí se do 1 minuty, pokud není, krev se nesrazí - další - INR, aPTT, trombinový čas, antitrombin, fibrinogen, trombocyty, FDP, DD - dif.dg - krvácení z porodního poranění, různé typy trombocytopénií, vonWillebrandova choroba, koagulopatie při HELLP sy - prevence - - primární - ambulantní záchyt všech stavů, kdy je porucha koagulace - zejména u deficitu ATIII, proteinů C a S, Leidenská mutace faktoru V, homozygotní defekt MTHFR 677TT aj., též např. antifosfolipidový sy - sekundární - předporodní aplikace LWMH u těhotných s vyšším rizikem (hlavně u potratů a operací) - před s.c. se dává rutinně těmto ženám - obezita, věk nad 30, dědičná trombofilie, žilní trombóza v anamnéze, preeklampsie, DM, předchozí břišní operace, placenta praevia, abrupce placenty - dáváme též při spontánním porodu mrtvého plodu, při horečce rodičky - léčba - je to třeba provádět intenzivně, pokud možno v týmu (hematolog, anesteziolog, internista...) - zásada - odstranit vyvolávající příčinu, regulovat trombinovou aktivitu, udržet hemostázu - akutní DIC - musíme ihned objednat mraženou plasmu a erymasy, odebereme krev na hemokoagulační vyšetření - první opatření - podáme ATIII - bolus 1000j. i.v. a pak kontinuálně další 1000 - pak dáváme heparin - pak oběhová náhrada plasmy (dextrany a plasmaexpandéry jsou KI - interferují s destičkama) - fibrinogen - pokud klesne pod 1g/l - chronická DIC - kombinace ATIII s heparinem - nově se používá aktivovaný lidský protein C D Vaginální gynekologické operace - indikace, rozdělení, technika provedení (výpisky Jirky Beneše) - do této skupiny řadíme i operace na vulvě či na hrázi, i když ty se třeba pochvy vůbec týkat nemusí… Operace pochvy - v porovnání s ostatními operacemi nejsou časté - spíše jsou součástí operací vulvy či dělohy - řešení vrozených defektů - viz. ot. ... Benigní léze - vaginální cysty - z pozůstatků Wolffových vývodů, řešíme je exstirpací - obvykle jsou laterálně, proto nehrozí poškození měchýře či rekta - ložiska zevní endometriózy - exstirapce - condylomata accuminata - virové HPV infekce, odstraňujeme laserem - adenóza pochvy - vzácná, je to prekanceróza, laser (dřív se to muselo řešit kolpektomií) - stenózy, striktury, jizvy - je to vcelku obtížně řešitelné, často se to opět jizví - laserem, léčení trvá až 6 týdnů Trofické a funkční defekty - descensus parietum vaginae - viz. ot. ... - prolapsus parietum vaginae - je spojen spíše s retencí moče, pacientka je schopna spontánní mikce až po repozici vaku - prolaps poševního pahýlu je nešťastná komplikace hysterektomie - jediné řešení je operace, často dost obtížná - jedna z možností je uzávěr pochvy - colpocleisis vaginae - ale provádí se dnes výjimečně, protože vylučuje kohabitaci - různé typy operací - operace sec. LeFort - Neugebauer, Kahr, Maršál… Prekancerózy - v léčbě využíváme výhradně laseru Maligní léze - carcinoma vaginae - kolpectomia totalis - je to výkon značně náročný, často se spíše zvažuje RT - u invazivních tumorů častěji doporučujeme abdominální cestu - rozšířená hysterektomie dle Wertheima a kolpektomie - sarkoma vaginae - vzácně, ale více u dětí, léčba je individuální Operace na děložním hrdle - časté výkony Dilatatio cervicis uteri - jako samostatný zákrok se neprovádí - je to přípravná fáze k jiným úkonům - zejména před kyretáží - nástroje - dilatátory (hromada tyčinek zvětšujícího se průměru) - jednostranné (Hegarovy), oboustranné (Landauovy) - nešetrně provedený může mít trvalé následky - - incompetentia cervicis uteri - infertilita, hrozí perforace dělohy - musíme respektovat přirozená ohbí dělohy - moderní techniky - méně invazivní - bobtnající tyčinky - Dilapan - původní průměr 3mm naroste za 60-120min na 10-12mm - indikace - u primigravidy před vyprázdněním obsahu děložní dutiny, ukončujeme-li těhotenství před 12. týdnem - medikamentózní dilatace - prostaglandiny - cervikální gel, čípky, příp. i.m. Curettage - jeden z nejčastějších diagnostických a terapeutických výkonů v gynekologii - cíle - diagnostika - získat materiál na histologii - terapeutické - zástava krvácení z dělohy - výkon se provádí v CA, žena leží v gynekologické poloze - předpoklad je znalost uložení dělohy, abychom zaváděli nástroje v dlouhé ose dělohy - provedení - - desinfekce zevních rodidel a pochvy, v zrcadlech si nastavíme hrdlo, přední pysk uchopíme jednozubými americkými kleštěmi - hrdlo sondujeme a dilatujeme dilatátory - potom ostrou kyretou dostáváme tkáň z děložního hrdla a těla - provádí se to hlavně jako tzv. frakcionovaná kyretáž - dáváme zvlášť vzorky z hrdla a z těla a také je zvlášť histologicky hodnotíme - kyrety tupé - užívají se při revizi dutiny v graviditě - mikroabraze - v rámci hormonální diagnostiky a poruch fertility - malá ostrá kyreta, získáváme dva proužky endometria - z přední a zadní stěny - vakutáž (vakuumaspirace) - vzorky získáváme podtlakovou aspirační kyretou Conisatio cervicis uteri - chirurgické vytětí patologické tkáně tvaru trychtýře (conusu) vrcholem v úrovni vnitřní branky - indikace - diagnostická i terapeutická - provedení - dnes hlavně laser nebo radiochirurgické metody (LEEP, LEETZ…) - výhody laserového ošetření - vedení řezu ve zdravé tkáni pod mikroskopickou kontrolou, současná hemostáza. výborná reepitelizace, přesný kolposkopický follow-up junkční zóny, minimální poškození resekátu Amputatio cervicis - dnes zůstávají dva typy operací - plastika cervicis uteri dle Emmeta - plastika cervicis dle Sturmdorfa v modifikaci Palmrichově - výkony provádíme jen v případě histologicky prokázané benigní léze exocervixu - nevýhoda - do dučeje hrdla se vchlipuje poševní stěna, což zcela znemožňuje následné kolposkopické kontroly Operatio sec. Manchester - Manchesterská operace - u mladších žen se sestupem pochvy a dělohy s elongovaným hrdlem Cerclage cervicis uteri - indikace - pro insuficienci v léčbě infertility - technika dle McDonalda - založíme cirkulární podsližniční steh v místě úponu pochvy na hrdlo, zauzlíme Punctio cavi Douglasi - dříve se prováděla diagnosticky pro průkaz hemoperitonea (prasknutá ektopická gravidita…), dnes se v této indikaci používá hlavně laparoskopie (je pak případně i terapeutická) - dnes se používá z indikace punkce abscesu cavi Douglasi Operace na děloze Hysterektomia vaginalis - otázka kudy odstraňovat dělohu je diskutabilní, každá cesta má výhody i nevýhody (viz dříve) - větší dělohy jdou odstranit vaginálně postupným rozřezáváním , „rozkouskováním" - v literatuře se to popisuje jako „par morcellement" - nevýhody - pooperační komplikace, krevní ztráty, poranění močovodů - myoma uteri - hlavně pokud je subserózní či intramurální - limitující faktory vaginálního přístupu - velikost - neměl by být přes 10 cm - lokalizace - nevhodné jsou myomy rostoucí intraplikálně či do parametrií - pohyblivost dělohy - srůsty v peritoneu se střevy, omentem… - typická indikace pro vaginální hysterektomii - sestup nebo prolaps dělohy (někdy s prolapsem děložních stěn, s inkontinencí nebo s retencí) - po odstranění dělohy provedeme děložní plastiku - abdominálně sestup řešíme jen při sdružené indikaci (je tam ještě třeba cysta ovária) - dnes je častá kombinace s laparoskopií - LAVH (laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie) - klasický postup vaginální hysterektomie - desinfekce - zachycení hrdla Pozziho kleštěmi (amerikán) - cirkulární řez v místě úponu pochvy na hrdlo, sesunutí zadní klenby a otevření cavum Douglasi - vysunutí měchýře a otevření přední peritoneální pliky - ligujeme ligg. sacrouterina (po stranách), aa. uterinae, ligg. teres uteri, tuby - exstirpujeme dělohu, sutura peritonea (není nezbytná) přední a zadní poševní plastika, závěs pochvy na ligg. sacrouterina Přední poševní plastika (colporaphia anterior) - touto operací řešíme sestup přední poševní stěny nebo její výhřez (cystocele vaginalis) - uděláme podélný řez na přední stěně pochvy v mediální čáře a rozpreparujeme do stran - několika stehy zřasíme vazivové septum mezi měchýřem a pochvou, čímž se to jakoby napne a drží to měchýř - dělohu sešijeme a přebytečnou sliznici odstraníme - pokud je současně inkontinence - provedeme plastiku krčku měchýře (např. Kellyho stehy) Zadní poševní plastika (colpoperineoplastica) - indikace - sestup zadní stěny poševní (rectocele vaginalis) - vytneme trojúhelníkovitou část zadní stěny (s bazí v poševním vchodu), stehy sešijeme mezi rektem a pochvou k sobě snopce protilehlých částí m. levator ani, příp. vložíme síťku, kterou fixujeme k vazům pánve Hysterectomia vaginalis radicalis - rozšířená vaginální hysterektomie - dříve se hojně používala při odstraňování karcinomu děložního hrdla - měla menší mortalitu a morbiditu než abdominální - nevýhoda - nemožnost provést pánevní lymfadenektomii dnes se téměř neprovádí Hysteroskopie hysteroskopie = vizualizace dutiny děložní a) diagnostická - vč. biopsie endometria b) operační - malé intrauterinní operační výkony - často ambulantně bez anestezie / v lok. anestezii / v analgosedaci - př.: resekce malého endometriálního polypu c) transcervikální chirurgie = velká intrauterinní operativa; při hospitalizace, v CA, po dilataci děl. hrdla - př.: resekce submukózního myomu - diagnostika v dutině děložní: UZ screening hysteroskopie evaluace histologie konfirmace intrauterinního nálezu - KI HSK: pánevní infekce těžké děložní krvácení (obraz japonské vlajky:) - stavíme Th kyretáží a HSK s odstupem několika dní ke zjištění příčiny těhotenství (pouze embryskopie z výzkumných důvodů) - I HSK: nepravidelné děložní krvácení: - patol. morfol. nález (hormonálně akt. ovariální tu, endometr. polyp, submukózní myom) ( krvácení abnormální ( Th: chirurgická exstirpace patol. nálezu - patol. morfol nález chybí ( krvácení dysfunkční (nejč. anovulační) ( vizualizace děl. dut. a biopsie endometria s následným histol. vyš. ca endometria - dg, lokalizace, rozsah sterilita infertilita abnormální UZ nález definování abnormálního hysterografického nálezu předoperační dg intrauterinní patologie a pooperační follow up lokalizace ztraceného IUD HSK - diagnostika + operativa: /desinfekce rodidel, zrcadla, amerikán, sondáž, hysteroskop zavádíme do dutiny / - cizí těleso ( extrakce - polyp, myom, septum ( resekce - synechie ( adheziolýza - ablace/resekce endometria (Th: neprav. krvácení u žen kt. již ukončily své reprodukční plány; koag. sliznice kličkou/válečkem / resekce endomyometria resekční kličkou / termoablace - silikonový balon naplněný kapalinou 87°C) - sterilizace - distenční média - plynná: CO2 - používá se málo; nevýhoda: i drobné krvácení znemožňuje diagnostiku - kapalná: nevodivá /klasická/ (glycin, manitol, sorbitol) → unipolární koagulace vodivá /moderní/ (fyz. roztok) → bipolární koag. 29, A Zásady péče o ženu v šestinedělí Rané šestinedělí - žena po porodu pociťuje radost nad dítětem a vyčerpání (tělesné i duševní) - navodí několikahodinový spánek - bezprostředně po porodu dopřejeme matce klid a novorozence přenecháme péči novorozeneckého odd. - ženu uložíme na odd. šestinedělek, ženu seznámíme s průběhem porodu - vyšetříme výšku fundu, zevní krvácení, TK, P, T - poučíme nedělku o nutnosti častého sprchování, čistotě rukou, oplachu rodidel desinfekcí po každém močení a stolici (hlavně v prvních dnech), o infekčnosti očistků a používání sterilních vložek - preferujeme brzké vstávání z lůžka (asi 6hod po porodu) - jako prevence TEN, zlepší vyprazdňování měchýře a střev... - při vizitě - zhodnotíme celkový stav, výšku fundu, typ a množství očistků, hojení poranění hráze, prsy a tvorbu mléka - 2x denně měříme TK,P,T... - stolice by měla být 2. den (pokud ne, použijeme glycerinový čipek, event. klyzma) - ženy po s.c. by měly být přeloženy na resuscitační pokoj a inteznivně sledovány, na normální odd. předat až po 24h - děti se jim přikládají ke kojení o den později - nejčastěji volený způsob hospitalizace - tzv. roaming-in (režim matka-dítě) - matka má vedle sebe lůžko s dítětem - návštěvy - omezujeme na nejbližší příbuzné po co nejkratší dobu - propuštěné do domácí péče - po spontánním porodu bez poranění - za 72hod (i po epiziotomii) - po operačním porodu - 5.-6. den Pozdní šestinedělí - matka musí dodržovat hygienické návyky (jak se to naučila v nemocnici) - denně se sprchovat, omývat rodidla po močení a stolici, děnně měnit prádlo, lůžkoviny co nejčastěji - péče o prsy (desinfekce bradavek) - je informována terénní porodní asistentka - kontroluje děložní involuci, očistky, hojení porodního poranění a techniku kojení - výživa kojící matky - bohatá na bílkoviny, minerály, vitaminy, lehká - nesmí být dráždivá, kyselá nebo nadýmající - má převládat ovoce a zelenina a ne sladkosti, tučná a ostrá jídla (bože, ještě že nemůžu být těhotný) :) - nikotin i alkohol přechází do mléka - po ukončení šestinedělí se provádí gynekologická prohlídka Gymnastika v šestinedělí - zrychluje návrat do původního stavu, zpěvňuje břicho a pánevní dno, podporuje děložní involuci, prokrví prsní svaly... - prevence TEN, vyprazdňovacích obtíží... - cviky nemají být namáhavé, mají působit osvěžení - doporučuje se denně aspoň 10-15min - hluboké dýchání, zvedání pánve a DK, vytáčení ohnutých kolen vleže na obě strany, v kleku kočičí hřbet... B Fyziologie první porodní doby - porod je zahájen začátkem děložní činnosti, rozvíjí se dolní segment, hrdlo a branka - frekvence kontrakcí zpočátku nepřesahuje 1-2/10min - v 10-15% začíná porod odtokem vody (pokud není do 1h následován děložními kontrakcemi, mluvíme o předčasném odtoku) Iniciace porodu - mechanismus iniciace je důležitý pro diagnostiku předčasného porodu i pro indukci - klíčovou úlohu v iniciaci porodu mají (překvapivě) hormony - hlavním mechanismus iniciace - hlavní jsou biochemické změny v myometriu - během gravidity je myometrium udržované v relaxaci celou řadou látek (relaxin, CRH (corticotropin-releasing h.), progesteron) - při inciaci začíná vzrůstat jeho reaktivita na uterotonika - myometrium začíná produkovat bílkoviny - tzv. CAP (contraction-associated proteins) - stimulují tvorbu gap-junctions mezi myocyty - zrychlují šíření depolarizace - aktivují enzymy produkující uterotonika (PGsyntáza...) - zvyšují počet receptorů na uterotonika - mechanismus působení některých hormonů - - placenta začíná před porodem produkovat vyšší množství CRH - zvyšuje kontraktilitu, stimuluje syntézu PG - stimuluje syntézu kortizolu v plodu - progesteron v těhotenství udržuje relaxaci inhibicí tvorby CAP - estrogen zvyšuje počet gap-junctions a stimuluje degradaci kolagenu v hrdle - zatímco u zvířat nacházíme před porodem vzestup hladiny estrogenů a pokles progesteronu, u lidí k tomu nedochází - u lidí je pozorována změna receptorů pro tyto hormony spojená s nižší funčností progesteronu a vyšší aktivitou estrogenů - přesný mechanismus ovlivňující změny exprese receptorů není znám Děložní činnost - dráždivost myometria je danná změnou klidového potenciálu svalových bb. na kritický potenciál - od kontrakce musíme odlišit retrakci - kontrakce - svav ireverzibilní, rytmicky se opakující, vzniká stahem a následnou relaxací - retrakce - příslušná oblast se ireverzibilně změnšuje trvalým zkrácením a přetáčením svlaových bb. - kontrakce i retrakce můžeme pozorovat ve všech třech dobách porodních - popis kontrakcí - - základní hodnota je bazální tonus (BT) - vyjadřuje výši intrauterinního tlaku - na počátku I. doby je 8-12mmHg - zvyšuje se během porodu na 12-18mmHg (neměla by přesahovat 20) - u kontrakce popisujeme tyto části - část vzestupná (stadium incrementi) - na počátku porodu je strmnější, ke konci je pozvolnější - vrchol (acme) - část sestupná (stadium decrementi) - repolarizace svaloviny - intrauterinní tenzogram - odečítáme amplitudy... - viz CTG - Montevidejské jednotky (MU) - přepočet ze součtu amplitud kontrakcí v desetiminutovém intervalu (nemají u porodu v termínu přesahovat 300) - jednodušší je zevní tokometrie - to stanovujeme hlavně frekvenci kontrakcí (4-5/10min na konci 1.doby) - resting phase (délka mezikontrakčního období) - neměla by být pod 30s - celý porod provází u prvorodiček cca 110-150 kontrakcí, u vícerodiček 60-80 - kontrakční vlna se šíří z rohů (předpokládá se existence určitých pacemakerů) Krevní průtok v plodu za kontrakce - ovlivnění placentárního průtoku - v oblasti úponu placenty je v myometriu snížen intramyometrální tlak - dostatečný přísun oxidované krve je zajištěn diferentní stlačitelností žil a tepen - za normálních okolností je tedy kyslíkové zásobení plodu v normě - výkyvy nitrolebního tlaku - hlavička naléhá na pánevní vchod a za kontrakce se tam uplatňuje cervikokraniální tlak (vytváří se mezi hlavičkou a bariérou porodních cest) - ne vzestup intrakraniálního tlaku reaguje plod bradykardií (na CTG jsou rané decelerace) - pokud tlak překročí žilní tlak - nastává přechodné městnání - pokud překročí intraarteriální - dochází k ischemii CNS plodu! Mechanismus dilatace hrdla a branky - svalovina v hrdle probíhá prakticky cirkulárně - průběh kontrakční vlny vyvolává při každé kontrakci soustředěný tlak naléhající části plodu na dolní děložní segment (contractiones ad partum) - dolní děložní segment se rozevírá a umožní naléhajcí části plodu, aby se tam přesunula - jakmile zmizne plod z horních částí dělohy, dojde tam k retrakci (dochází k ní ale patrně až po odtoku vody) - v místě tlakové zóny vzniká na hlavičce stagnační edém (porodní tumor) - dilatace hrdal probíhá jinak u prvorodiček a u vícerodiček Dilatace hrdla a branky u prvorodiček - mají hrdlo kónické s důlkově uzavřenou zevní brankou - hrdlo se otevírá kalihovitě od vnitřní branky (orificium cervicis uteri internum) k zevní brance - do pochyv je vytlačována hlenová zátka - průměrná doba trvání I. doby porodní u prvorodiček - 6-7hod. Dilatace u vícerodiček - mají hrdlo válcovité, zevní branka zeje (cirkulární vlákna jsou porušena předchozím porodem - spolu s dilatací vnitřní branky se rozevírá celé hrdlo vcelku - postupným přesouváním dolního segmentu se zkracuje - průměrná doba trvání I. doby porodní u vícerodiček - 3-4hod. C Vyšetření prsní žlázy - indikace, techniky (as. Pavlišta) Vyšetření v mamologii - anamnéza (užívání hormonů, RA: ca prsů a vaj., mutace BRCA genů, porody, kojení, operace,..), vizuální vyš., palp. vyš. (prsy+ axila+ supra- a infraklavikulární oblast; 10-15 % hmatných tu nemá MMG ani UZ korelát!), zobrazovací vyš.: MMG (screening, palp. nález, sekrece z prsu), UZ (cysty, nerozhodné nálezy, vyš. prsu v těhot. / během laktace), MRI (nerozhodné nálezy, lobulární ca) - MMG - šikmá a kraniokaud. projekce - duktografie - při sekreci z prsu; nástřik kontrast. l. do duktu spec. zavaděčem - biopsie - core-cut biopsie; mamotom - odběr větších vzorků, pod rtg kontrolou, I: susp. mikrokalcifikace; nejasné nálezy ( otevřená (operační) biopsie; aspirace tenkou jehlou už se nepoužívá Dle Beneše: Klinické metody - pohled - hodnotíme symetrii, tvar, vzhled bradavky (retrakce), přítomnost sekrece, vzhled kůže - pohmat - systematicky prohmatáme všechny kvadranty, centrální oblast, regionální uzliny (axila, supraklavikulárně) - samovyšetření - doporučuje se vyšetřovat ve folikulární fázi cyklu, jednou měsíčně Paraklinické metody Mamografie - jediná metoda vhodná pro screening karcinomu prsu - odhalí již 1-3mm velký nádor - výhoda - přehledný obraz prsu, detekce mikrokalcifikací - nevýhoda - neodliší solidní a cystické útvary, radiační zátěž - zátěž je asi 40mrad (rtg plic je 10, CT je 1000) - mamografický screening - provádí se u žen nad 50 let Duktografie - modifikace mamografie, do duktu vstřikujeme kontrast USG - doplňující vyšetření nejasných mamografií - výhoda - dynamika zobrazení, rozliší cysty od solidních útvarů, nezáříme - nevýhoda - nepřehlédneme celý prs, nezobrazíme mikrokalcifikace, najdeme karcinomy obvykle až nad 2cm - proto se to nehodí na screening - užívá se také u mladých (30-35let), kde je mamografie relativně KI - je to zátěž, prakticky tam v tomto věku nic nevidíme CT - hlavně na vizualizace uzlin, diferencuje hluboké mamální a retromamální tkáně - velká nevýhoda - nenajde mikrokalcifikace, velká radiace Cytologie - odběr sekretu z bradavky nebo FNAB (aspirace tenkou jehlou) Biopsie -speciální jehla - tzv. bioprické dělo (biopsy gun) D Zhoubné nádory děložního hrdla - léčba Ca děložního hrdla ( see task 47 ) - staging: T1a - preklinický invazivní ca, dg výlučně mikroskopicky T1a1 - hloubka do 3 mm, horizont. do 7 mm - řeší se jako prekanceróza / konizace v. hysterektomie / T1a2 - hloubka 3-5 mm - sentinel. uzl. - neg.- jako prekanceróza, poz.-jako T1b + LE T1b - nádor větší než T1a nebo klinicky viditelná léze T1b1 - do průměru 4 cm - zachyceno nejčastěji - radik. hysterektomie / děloha, parametria, pošev. manžeta / T1b2 - nad 4 cm - jenom čípek - rad. hysterektonie + LE T2a - šíření na klenby poševní - odstránění více z poševní manžety T2b - šíření na parametria - RT prim. (BRT/TRT) / CHT + (BRT/TRT) T3a - dolní třetina pochvy T3b - ke stěně pánevní a/nebo hydronefróza či afunkce ledviny T4 - moč měchýř nebo rektum a/nebo mimo pánev….T3 a T4 jenom paliace - Th: T1a1 - konizace (u mladší ženy s přáním otěhotnět), jinak prostá hysterektomie (abd. / vag. / LAVH) T1a2 - riziko postižení reg. uzlin 5 % ( rozšířená radikální hysterektomie podle Wertheima-Meigse, s možností zachovat fertilitu u mladých žen : tracheloplastika + LPSK pánevní lymfadenektomie T1b1 - radik. hysterektomie sec. Wertheim-Meigs (resekce parametrií a poševní manžety, pánevní lymfadenektomie) T1b2 - ev. + neoadjuvatní CHT T2b a další - operativa KI ( konkomitantní CHRT - operační léčba: radikální hysterektomie - stupně radikality dle míry resekce parametrií: Wertheim I - III zřídka superradikální výkony: exenterace, hemipelvektomie - radioterapie: od T2b - kurativní záměr; BRT / BRT+TRT / konkom. CHRT BRT - aplikace afterloading, uterovaginálním aplikátorem; Cesium 137, Iridium 192 TRT - kobaltová bomba / lineární urychlovač v dávce 50 Gy paliativní; adjuv. pooperační - při pozitivitě pánevních uzlin, rozsáhlé infiltraci stromatu hrdla,..... - chemoterapie: neoadjuvantní Th u T1b2 či na poč. T2b konkomit. (+RT) paliativní do budoucna - terapeutické vakcíny proti HPV 30, A Uložení plodu na konci těhotenství - ve třetím trimestru se stabilizuje poloha plodu v děloze - postavení plodu v děloze popisují tyto základní parametry - poloha (situs), postavení (positio), držení (habitus) a naléhání (presentatio) Poloha plodu - je určována vztahem podélné osy plodu k podélné ose dělohy - polohy podélné (99,5%) - - polohy podélné hlavičkou (96,5%) - dále je dělíme podle toho, jaká část hlavy směřuje dolů - polohy záhlavím (95%) - flexe hlavičky - polohy deflexní (1,5%) - poloha předhlavím, čelní, obličejová - polohy podélné koncem pánevním (3%) - úplný - naléhají obě nožky i hýždě - neúplný - řitní, nožkou, nožkami, kolínkem, kolínky... - příčné polohy (0,5%) - polohy šikmé - přechodné, hlavička naléhá excentricky na vchod, částí přesahuje linea terminalis - dělí se na příznivé a nepříznivé - příznivé - do vchodu je přivrácen plod zády, hlavička vstupuje ve flexi - nepříznivé - do vchodu směřuje blod bříchem, hlavička vstupuje v deflexi Postavení plodu - doupřesňuje to, kterou stranou je plod natočen - v příčné poloze jestli je hlavička vlevo nebo vpravo, v podélné, na kterou stranu směřuje hřbet plodu . ke konci těhotenství je děloha zatlačována střevy směrem doprava - dextroverze - plod v podélné poloze je obvykle uložen hřbetem v jedné z děložních hran (jako že nebývá hřbet dopředu nebo dozadu, ale je vlevo a vpravo...) - postavení u plodu v podélné poloze - při děložní dextroverzi a torzi - I. obyčejné - levé přední (nejčastější) II- obyčejné - pravé přední - při sinistroverzi a torzi - I. méně obyčejné - levé zadní II. méně obyčejné - pravé zadní - přední postavení je dorzoanteriorní, zadní je dorzoposteriorní - postavení u plodu v příčné poloze - I. levé - dorzoanteriorní (hřbet dopředu) dorzoposteriorní (hřbet dozadu) - II. pravé - totéž Držení plodu - je dáno vztahem jednotilvých částí plodu k sobě navzájem - normální držení plodu - hlava ve flexi, hřbet prohnut, končetiny zkříženy, flektovány... - nepravidelná držení - naléhání či výhřez částí plodu, deflexe hlavičky Naléhání plodu - u polohy hlavičkou - popisujeme tři parametry - - centrické (hlavička naléhá na střed vchodu) - odchylky- excentrické - indiferentní (výše fontanel je ve stejné úrovni s rovinou vchodu) - odchylka - diference po snížení malé/velké fontanely - synklitické (hlavička naléhá stejnou plochou parietálních kostí - odchylky - přední a zadní asynklinismus - vztah hlavičky k rovinně pánevní - to je nutné odlišit kvůli indikacím s.c., porodu kleštěmi... - hlavička naléhá - hlavička vstouplá malým oddílem - hlavička vstouplá velkým oddílem B Druhá porodní doba - mechanismus porodu záhlavím - začíná v okamžiku zániku branky, plod v jejím průběhu prostupuje tvrdými i měkkými porodními cestami - faktory, které určují průběh II. doby - děložní kontrakce, jejich intenzita vrcholí - břišní lis - je vyvolán reflexně tlakem hlavičky na presakrální receptory (totožný s defekačním reflexem) - pokud není střevo vyprázdněno klyzmatem, hrozí odchod stolice - vzájemné odlišnosti rovin pánevních a specifická topika pánve - konkavita porodních cest - tvar hlavičky plodu (viz dále) - parametry porodu při poloze záhlavím - prostupující obvod - subokcipitobregmatický - vedoucí bod - malá fontanela - hypomochlion - subokciput - konfigurace hlavičky - dolichocefalická - porod hlavičky můžeme rozdělit do 5ti etap (iniciální fáze, progrese hlavičky, vnitřní rotace, rotace kolem spony, zevní rotace Iniciální flexe a vstup do roviny vchodu - při vstupu do roviny pánevního vchodu se hlavička iniciálně flektuje tak, že snižuje okciput a nejníže uloženým bodem je malá fontanela - hlavička vstupuje nejprve malým oddílem a po prostupu biparitálního průměru se fixuje svým velkým oddílem v této rovině - poloha hlavičky - je v poloze příčné nebo I. šikmé (při obyčejném postavení) nebo II.šikmé (při postaveních méně obyčejných) Progrese hlavičky do šíře a úžiny - hlavička vstupuje do prostorné šíře a pak do úžiny, kde narazí na odpor pánevního dna - v tomto okamžiku začne rodička zapojovat břišné lis (reflexně) - aktivní zapojení do vypuzování pociťuje rodička jako psychickou úlevu, ale je to pro ní značně vyčerpávající fyzicky (zvláště pro prvorodičku) Normální a abnormální vnitřní rotace hlavičky - v oblasti úžiny (nebo mezi úžinou a východem) se hlavička vnitřně rotuje - následující pravidlo platí pro všechny polohy hlavičky plodu - vedoucí bod se při normální rotaci otáčí dopředu za sponu - a to bez ohledu na to, kde se předtím nacházel - např. při dorzoposteriorních postaveních opisuje rotující malá fontanela oblou až 135° - trvání - bývá delší při dorzoposteriordních postaveních (také je při nich více poruch mechanismu II. doby porodní, jako abnormální rotace nebo hluboký příčný stav) - abnormální rotace - naopak vedoucí bod rotuje směrem ke kostrči Rotace hlavičky kolem dolního okraje syfýzy - po dokončené vnitřní rotaci se hlavička dostala do pánevního východu se šípovým švem v přímém průměru - hlavička se opírá okciputem o dolní okraj symfýzy - konkavita porodních cest nutí hlavičku k záklonu (není to ale změna v deflexní polohu...) - tím se prořeže nejprve oblast malé fontanely (záhlaví), pak předhlaví, čelo, obličej a nakonec bradička - styčné místo, které se opírá o symfýzu se popisuje jako hypomochlion - hypomochlion je uloženo obykle na jednom pólu prostupujícího obvodu hlavičky (obecné pravidlo...) - porod po abnormální rotaci - - hypomochliem je bregma, dítě se rodí xichtíkem k symfýze - hlavička se musí první maximálně zflektovat, než se porodí vzadu záhlaví, pak se ale vpředu prudce deflektuje, když se uvolní oblasti kolem bregmatu - tomu je ale třeba zabránit, protože prudká deflexe může zpsobit intrakraniální krvácení - v oblasti hráze se rodí širší biparietální průměr, takže častěji vzniká větší poranění hráze Zevní rotace - hlavička, která se rodila šípovým švem v přímém průměru pánevního východu se stáčí podle polohy svého tělíčka - tato rotace je podmíněna mechanismem porodu ramínek Mechanismus porodu ramínek - ještě před výstupem hlavičky z východu pánevního, vstupují raménka do pánevního vchodu - při vstupu je biakromiální šev obvykle v opačném šikmém průměru než tam byl šípový šev hlavičky - raménko uložené více vpředu se stává vedoucím, níže uloženým - raménka progredují přes šíji do úžiny, kde se po porodu hlavičky vnitřně rotují tak, že se vedoucí raménko stáčí dopředu za dolní okraj symfýzy - ve východu je biakromiální průměr (stejně jako sagitální šíp hlavičky) v přímém průměru - přední raménko porodíme přibližně do úrovně úpon deltoideu na humerus - tam vzniká hypomochlion, kolem něhož laterálně flektujeme a tím porodíme vzadu přes hráz i raménko zadní - trvání II. doby porodní - u prvorodičky 15-20min, u vícerodičky 5-10min C Pelvic pain - diferenciální diagnostika bolestí v podbřišku a pánvi - pánevní bolest (pelipathia, pelvialgia, chronic pelvic pain) je častým příznakem a steskem mnoha žen - 25 - 35% indikací k laparoskopickým výkonům. - etiologie - nejč. příčiny - endometrióza, pánevní adheze, chronické pánevní zánětlivé stavy, pánevní vaskulární kongesce, syndrom ponechaného ovaria aj. - většina gynekologických onemocnění může být spojena s bolestmi v pánvi, v křížové oblasti nebo bedrech - dále onem.ortopedická, urologická, neurologická, interní - chronická - více než 6 měsíců a nemá cyklický charakter - značně rozdílné klinické obrazy. - diagnostika - pátráme po prodělaných hlubokých pánevních zánětech, nitrobřišních operacích a výkonech, bolestivé menstruaci (dysmenorea), bolesti při pohlavním styku (dyspareunia), charakteru,  lokalizaci a propagaci bolesti nebo přidružených obtížích (vegetativní příznaky, depresivita, úzkost) atd. - suverénní metoda - laparoskopie, přesto až 50 %  negativních nálezů při laparoskopii z indikace pelipatie. - laboratoř - krevní obraz, FW, CRP, CA125 (ca vaječníku, endometrióza); jaterní testy; amylázy (pankreatitida, ale i GEU, virové infekce, peritonitidy); lipázy; močový sediment, kvant. bakteriurie. - terapie - operační laparoskopie - odstranění ložisek endometriózy (chirurgicky, bipolární koagulací nebo pomocí laseru) rozrušení pozánětlivých a pooperačních srůstů (po appendektomii, po císařských řezech nebo předchozích gynekologických operacích) atd. - u negativního nálezu v pánvi při retroflektované děloze je možným výkonem laparoskopická ventrosuspenze dělohy - z dalších operačních přichází v úvahu laproskopická uterinní denervace a protětí sakrouterinních (křížoděložních) vazů, popř. tzv. presakrální neurektomie (koagulace nervů a nervových pletení z oblasti kosti křížové). Akutní: - GEU: každou pánevní bol u ♀ ve fertilním věku považovat do vyloučení za GEU - spont. potrat, akutní salpingitida, torze adnex, ruptura ovariální cysty, intracystická hemoragie, intermenstruační bolest, torze subserózního myomu, aseptická nekróza myomu, extragenitální příčiny: akutní apendicitida, močová inf, akutní pyelonefritida, renální kolika, uskřinutá kýla, ileus, divertikulitida Cyklické: - dysmenorea, intermenstruační sy, premenstruační sy Chronické: - externí endometrióza, interní e., následky horních genitálních inf, Mastersův -Allenův sy: roztržení širokých vazů při porodu, RVF, pánevní kongesce: pánevní žíly nemají chlopně→x cirkulace, lumboovariální varikokéla, bol., extragenitální: osteomuskulární, GIT, močové, psychogenní Dyspareunie: - povrchové: při intromisi, fční, jizva po epiziotomii, postmenopauzální atrofie vulvy, herpes, z přítomnosti: organická, mykotická kolpitida, vaginální atrofie - hluboké (balistické): organická, endometrióza, následky salpingitidy, sy Masters-Allen D Zhoubné nádory děložního těla - incidence, diagnostika, screening Ca endometria - incidence v ČR: 32 / 100 000 žen / rok (2003) - nejč. nádor rodidel v civiliz. zemích (v rozvoj zemích je nejč. ca děl. hrdla); stoupá - mortalita: 5,8 (2003) - 5-leté přežití - přes 70 % - RF: rodinná anamnéza, obezita, hypertenze, DM, pozdní menopauza, nulliparita, sy polycyst. ovarií, hyperestrinismus, imunodef.,... - U karcinomů těla děložního jsou známy rizikové faktory: (Česká onkologická společnost ČLS JEP) -nadměrná estrogenní aktivita, například při obezitě, kdy aromatázy ve zmnožené tukové tkáni přeměňují androstendion ve zvýšené míře na estron, nebo iatrogenním způsobem při podávání hormonoterapie a to jak estrogeny, tak i Tamoxifenu (!), který je ve svém účinku antiestrogenní. Zvýšenou estrogenní aktivitou jsou provázeny i anovulační sterilita a anovulační cykly při cystických ovariích s možným následkem cystické hyperplazie endometria. Obdobným rizikem je i adenomatosní hyperplazie endometria, časná menarché, pozdní menopauza, -rizikovým hereditárním faktorem je Lynchův syndrom II (familiární adenokarcinomatoza) - Klinický obraz onemocnění je ovlivněn rozsahem onemocnění. Nejčastěji je první známkou nádoru krvácení z rodidel, které se objeví mimo menstruační cyklus nebo v menopauze. Premenopauzální ženy s nepravidelným krvácením mají být proto podrobeny kyretáži těla a hrdla děložního v případě, že se nedaří konzervativní léčbou (převážně hormonální) tento stav upravit. Ženy v perimenopauzálním období s nepravidelným krvácením a ženy v postmenopauze a v seniu musí být vždy odeslány gynekologovi k vyšetření a kyretáži. Diagnosu určuje histologické vyšetření. Nádor metastasuje jak krevní, tak i lymfatickou cestou. Přitom obvykle bývají postiženy pánevní a paraaortální uzliny, plíce a játra. - staging: T1a - pouze endometrium (intramukózní) T1b - max. do ½ myometria T1c - hlouběji než do ½ myometria T2a - invaze do endocervik. žlázek T2b - invaze do stromatu hrdla T3 - postižení serózy dělohy, adnex, nebo pozit. peritoneální laváž; vagina T4 - moč. měch nebo rektum - prognostické faktory: staging, grading, histologický typ, LVSI (lymfovaskulární invaze), hormon. rec. +/-, DNA ploidie - indikace k operaci: dg, histologický typ a grading - dg curretage nebo HSK hloubka invaze do myometria - UZ, CT, MRI - operační léčba: hysterektomie s oboustr. adnexektomií a laváží perit. dutiny na cytol. vyš. - abd. / LAVH pánevní ev. paraaort. LE - indikace: serozně papilární, jasnobuň. a adenoskvamozní histol. typ, hlubší invaze, ↑grading panhysterektomie (radik. hyst.) sec. W.-M. - stadium T2b (umožní-li to časté komorbidity) - RT: primární Th (BRT / BRT+TRT) / pooperační Th u stadií s hlubší invazí do myometria, ↑grading, vždy při + pánevních uzlin BRT - Y sonda - CHT: omezený význam - při + paraao uzlin, při meta režimy: PAC (cisplatina+cyklofosfamid+doxorubicin), PC (cisplatina+cyklofosf.), AP, CBDCA-CFA (karboplatina+cyklofosf.) - hormonoterapie: pokročilé a meta nádory v případě + hormon. rec. 1. řada - progestiny: medroxyprogesteron acetát (MPA) ve vysoké supresivní dávce 2. řada - antiestrogeny: tamoxifen ev. 3. řada - analoga GnRH Sarkomy dělohy - vychází z pojivové tk. • endometriální stromální sarkom • leiomyosarkom • karcinosarkom (maligní smíšený mezodermový nádor) Rabdomyosarkom - v dospělosti je vzácný, častěji je u dětí Leiomyosarkom - tvoří 0,5% malignit dělohy - klinicky se neliší od myomů a předoperačně je obvykle nerozlišíme - hlavní příznaky - rychlé zvětšování dělohy, silní, nepravidelné krvácení - terapie - hysterektomie s oboustrannou adnexektomií, RT ani CHT nezlepšují prognózu, která není už takhle nijak dobrá 31, A Trvání těhotenství, stanovení gestační délky a porodního termínu Trvání těhotenství - přesné trvání nelze stanovit - v porodnictví se délka těhotenství počítá od prvního dne poslední menstruace (i když oplodnění nastalo někdy o 14 dní později...) - podle mezinárodní konvence udáváme délku těhotenství v ukončených týdnech a dnech - např. 28 týdnů a 3 dny (28+3) - průměrná délka těhotenství změřená na velkých souborech - 280 dní (40+0) - tj. 10 lunárních měsíců - stanovení termínu porodu je důležité vzhledem k donošenosti a přenošenosti... Stanovení porodního termínu - podle prvního dne poslední menstruace - od tohoto data trvá těhotenství asi 280 dní (=40 týdnů = 10 lunárních měsíců) - k prvnímu dni poslední menstruace přičteme 7 dní a odečteme 3 kalendářní měsíce - podle termínu koncepce - pokud žena zná datum početí, přičteme k němu 263-273 dnů (to je průměrně 38 týdnů, 9,5 lunárních měsíců) - v praxi - od doby početí odečteme tři kalendářní měsíce - podle prvních vnímaných pohybů plodu vnímaných ženou - u prvorodiček k tomu přičteme 4,5 kalendářních měsíců - u vícerodiček (už ty pohyby pociťovaly, začnou je vnímat dříve) - přičteme 5 kalendářních měsíců - údaj je značně nepřesný... - podle výšky děložního fundu - poloha - ke konci 4. měsíce - fundus je hmatný 2 prsty nad symfýzou ke konci 5. měsíce - v polovině mezi symfýzou a pupkem v 6. měsíci - výše pupku v 7. měsíci - 3 prsty nad pupek v 8. měsíci - polovina vzdálenosti - pupek - proc. xiphoideus v 9. měsíci - dolní okraj prox. xiphoideus v 10. měsíci klesá opět do polohy v 8. - může to zkreslovat nepravidelnost plodového vejce, dělohy... - gravidometrie - krejčovským metrem měříme vzdálenost vyklenující se břišní stěny od symfýzy k fundu - podle ultrazvukové biometrie - ukázalo se, že tato metoda je v prvním trimestru nejpřesnější na určení termínu B Porodní poranění - příčiny, klasifikace, ošetření, prevence Uzurace - poranění vzniká z nekrózy tkáně podmíněné déletrvajícím tlakem proti tvrdému podkladu - nejčastěji při protrahovaném porodu hlavičky - komprese poševní stěny, měchýř, uretry, hrdla proti kosti (nejčastěji symfýze) - nekrózy na hrdle se hojí jizvou a vzniká deformace - při hlubokém příčném stavu může docházet k útlaku stěny pochvy, uretry a měchýře - později mohou vznikat píštěle - je to v dnešní době celkem vzácné Trhliny hrdla - drobná poranění jsou normální, do 1cm neošetřujeme (pokud nekrvácí) - mnohy vznikají závažnější ruptury - až ke klenbě - příčina - rigidní či jizevnaté hrdlo (po operacích, cerkláži, konizaci, elektrokoagulaci...) - nadměrné kontrakce - příznaky - krvácení, pokud to postihne větve uteriny může být hodně silné - nebezpečné jsou ruputury jdoucí do dolního segmentu dělohy - špatně se řeší, často je nutné hysterektomie - po každém porodu vyšetříme hrdlo a trhliny ošetříme Trhliny pochvy - izolované jsou zřídka, obvykle jsou spojeny s poraněním hráze - špatně ošetřené ruptury mohou dávat za vznik hematomům v parakolpiu - podle topografického umístění rozdělujeme hematomy na - supralevátorové (z horní části pochvy, do prostoru nad m.levator ani) - jsou naštěstí vzácné, tyto hematomy se mohou šířit v retroperitoneu, možnost najít zdroj je prakticky mizivá - infralevátorové (pod levator) - pokud se infikují, vznikají nebezpečné abscesy - nepříjemné a často nepzonané jsou cirkulární trhliny v klenbě poševní (obkružují hrdlo), extrémním případem je pak kolporrhexis - odtržení od hrdla.. - klinický obraz - - nedělka si stěžuje na tlakovou bolest v konečníku, v podbřišku, má hypotenzi, je bledá, může upadat do šoku - hematom v parakolpiu může dosahovat až 1l - léčba - hematomy z vaginálního přístupu evakuujeme, drenujeme, opichujeme předpokládáný zdroj krvácení - pokud se to nepodaří, indikujeme abdominální revizi s příp. hysterektomií - jiné metody - arteriografická embolizace, ligace a.hypogastrice Trhliny vulvy a hráze - na vulvě - obvykle tam najdeme malé trhlinky na labia minora, které netřeba ošetřovat - pouze trhlinky zasahující ke crura clitoridis mohou značně krvácet... - ruptury hráze jsou nejčastější poraněním za porodu - vrstvy tvořící hráz - kůže, podkoží, svaly hráze, pars pubococcygea m.levator ani - příčiny - špatné ochrana hráze porodníkem, předčasná deflexe hlavičky, příliš rychlý prostup hlavičky (nedovolí hrázi se přizpůsobit) - podle hloubky rozeznáváme - ruptury 1.st - postižena je kůže, podkoží a část počevní stěny - ruptury 2.st - kůže, podkoží, svaly hráze - ruptury 3.st - je přetržen i m. sphinctera ni - ruptury inkompletní - není porušena stěna střevní - ruptury kompletní - je roztržena i stěna konečníku - terapie ruptur 3.st - ošetřené bývá obtížné - okraje jsou nepravidelní, hodně to krvácí - dokonalá sutura svěrače a střeva - obvykle se špatně hojí - riziko vzniku rektoperineálních píštělí, může být inkontinence stolice - latentní ruptury (kryté) - trhají se hlubší vrstvy bez poruchy povrchových - mohou způsobit v pozdějších letech insuficience hráze, sestup dělohy... - jako prevence se provádí epiziotomie (viz dále) Ruptura dělohy - dnes se s ní stkáváme méně než v minulosti (dříve se vyskytovaly hlavně při porodech u patologií pánve) - ruptura dělohy je každé porušení celistvosti děložní stěny, v užším slova smyslu se považují jako ruptury hlavně ty při porodu - ruptura při graviditě - - vzácná, při prudké kontuzi břicha (náraz břicha na volant...), spolu s odloučením placenty - krvácení, rozvoj hemoragického šoku - pak také při dehiscenci jizev na děloze - většina ruptur vzniká za porodu - jsou buď spontánní nebo iatropatogenní - kompletní (postihují celou stěnu) nebo inkompletní (krytá ruptura) - příčiny - kefalopelvický nepoměr, vcestný tumor, jizevnaté rigidní hrdlo, hydrocefalus, čelní poloha, zanedbaná příčná poloha... - nejčastěji dnes vznikají v jizvách na děloze (pokud žena rodí vaginálně po předchozím porodu s.c. - musíme jizvu sledovat na USG) - iatrogenně - vzácněji, po obratu vnitřními hmaty, po Kristellerově expresi, po předávkování uterotonik... - mechanismus vzniku ruptury při porodu při kefalopelvickém nepoměru - stěna dolního segemtnu se ztenčuje, děložní tělo se kontrahuje i retrahuje, stěna se ztlušťuje - na břiše vidíme patrnou hranici mezi dolním segmentem a tělem (Bandalova rýha), která stoupá směrem k pupku - ruptuře předcházejí vydatné kontrakce - sílí na intenzitě, zkracují se intervaly - dolní segment je palpačně bolestivý, lig. teretia jsou hmatná, napjatá, bolestivá - ztenčování dolního segmentu vede k ruptuře - klinický obraz ruptury - - prudká bolest, kontrakce náhle ustanou, rozvíjí se příznaky hemoragického a peritoenálního šoku - palpčně zjistíme plod přímo piod břišní stěnou, děloha je kontrahovaná, uchýlená do strany - pokud plod trpěl před vznikem ruptury asfyxií, umírá krátce po jejím vzniku - ruptury vznikají nejčastěji v hraně děložní (může to natrhnout a. uterinu!) - prevence - včasné odhalení stavů, které by k tomu mohli vést (viz příčiny) - léčba - pokud zjistíme příznaky hrozící ruptury, ihned přerušujeme porod aplikací tokolytik a děláme s.c. - když dojde k ruptuře - prvořadě zajišťujeme oběh a léčíme šok - ihned provádíme laparotomii, abychom zastavili krvácení Epiziotomie - nástřih hráze - provádíme několik druhů - mediální epiziotomie - ve střední čáře směrem k řiti, max. 3-4cm - protínáme m. transversus perinei sfp. et prof. - výhody - snadná sutura, dobré hojení - nevýhoda - při nízké hrázi a rychlém prořezávání hlavičky hrozí poškození m. sphincter ani - medilaterální - směřuje ze střední čáry šikmo k tuber ischiadicum - protínáme stejné svaly jako u mediální, navíc k tomu i m.bulbospongiosus (obkružuje bulbus cirkulárně) - více krvácí, nehrozí poranění svěrače - laterální (obliqua, šiikmá) - začínáme 2-3cm od introitu a pokračujeme podobně jako předchozí C Zhoubné nádory děložního hrdla - léčba Ca endometria ( see task 30) - staging: T1a - pouze endometrium (intramukózní) T1b - max. do ½ myometria T1c - hlouběji než do ½ myometria T2a - invaze do endocervik. žlázek T2b - invaze do stromatu hrdla T3 - postižení serózy dělohy, adnex, nebo pozit. peritoneální laváž; vagina T4 - moč. měch nebo rektum - prognostické faktory: staging, grading, histologický typ, LVSI (lymfovaskulární invaze), hormon. rec. +/-, DNA ploidie - indikace k operaci: dg, histologický typ a grading - dg curretage nebo HSK hloubka invaze do myometria - UZ, CT, MRI - operační léčba: hysterektomie s oboustr. adnexektomií a laváží perit. dutiny na cytol. vyš. - abd. / LAVH pánevní ev. paraaort. LE - indikace: serozně papilární, jasnobuň. a adenoskvamozní histol. typ, hlubší invaze, ↑grading panhysterektomie (radik. hyst.) sec. W.-M. - stadium T2b (umožní-li to časté komorbidity) - RT: primární Th (BRT / BRT+TRT) / pooperační Th u stadií s hlubší invazí do myometria, ↑grading, vždy při + pánevních uzlin BRT - Y sonda - CHT: omezený význam - při + paraao uzlin, při meta režimy: PAC (cisplatina+cyklofosfamid+doxorubicin), PC (cisplatina+cyklofosf.), AP, CBDCA-CFA (karboplatina+cyklofosf.) - hormonoterapie: pokročilé a meta nádory v případě + hormon. rec. 1. řada - progestiny: medroxyprogesteron acetát (MPA) ve vysoké supresivní dávce 2. řada - antiestrogeny: tamoxifen ev. 3. řada - analoga GnRH D Typy inkontinence moče u žen - definice, diferenciální diagnóza (prof. Martan) Inkontinence moči = stížnost na jakýkoli vůlí neovladatelný únik moči (starší def.: nechtěný únik moči z uretry, kt. je objektivně prokazatelný a je pro ženu sociálním a hygienickým problémem) - příznak (symptom) - pacientka konstatuje mimovolnou ztrátu moči - projev (sign) - objektivní průkaz ztráty moči - např. při vyš. v zrcadlech vidí lékař při zakašlání pacientky únik moči - stav (condition) - únik moči prokázán urodynamicky - typy inkontinence: stresový typ - při zvýšení nitrobřiš. tlaku - při kašli, běhu, .... urgentní typ - urgence, pollakisurie (časté nucení na moč), nykturie; může být součástí OAB (overactive bladder) smíšený typ - stresový + urgentní neurologické poruchy: reflexní inkontinence - narušena inhibice sakrálního míšního centra z CNS; moč. měch. se vyprazdňuje samovolně; nejč. při degenerativních onem. CNS paradoxní inkontinence - porušení mikčního reflexu; náplň moč. měch. 1,5 l, moč pouze překapává a tím se měchýř vyprazdňuje Stresová inkontinence - při zvýšení intraabdominálního tlaku se uretra opírá o pubocervikální fascii (kt. je fixována k arcus tendineus endopelvické fascie) a o přední stěnu pochvy ( napomáhají uzávěrovému mechanismu uretry - pokud je laterální fixace fascie nedostatečná, nastává pokles proximální uretry v klidu, a ta spolu s hrdlem moč. měchýře je nadměrně pohyblivá ( jedna z příčin rozvoje stresové inkontinence moči - nejč. příčiny stresové inkontinence moči: změny klidové pozice hrdla moč. měchýře a jeho nadměrná mobilita při zvýšení nitrobřišního tlaku defekt vnitřního sfinkteru uretry (ISD) - defekt ve stavebních strukturách uretry nebo periuretrálních tkáních dle Beneše: - definice dle ICS (Mezinárodní společnost pro kontinenci) - mimovolný únik moče, který představuje zdravotní a sociální problém a je objektivně prokazatelný - inkontinence je symptom vyjadřující poruchu souhry plnící a vyprazdňovací fáze měchýře - dělení dle patogeneze - - urgentní inkontinence - mimovolní únik spojený s urgencí - motorická urgentní inkontinence - je daná kontrakcemi detrusoru (např. nestabilní močový měchýř) - senzorická urgentní inkontinence - daná hypersenzitivitou receptorů v detrusoru (např. cizím tělesem, nádorem, cystitídou...) - reflexní inkontinence - dáno hyperreflexií detrusoru, nemocný nemá nutkání, např. při patologickém neurologickém nálezu - stresová inkontinence - vázaná na zvýšení nitrobřišního tlaku bez kontrakce detrusoru - paradoxní ischurie (inkontinence z přetékání) - při přeplněném měchýři (třeba kvůli překážce v odtoku) - kombinovaná inkontinence - dělení dle místa poruchy - - extrauretrální - VVV, píštěle - uretrální (funkční) - nedostatečnost uzávěrového systému nebo abnormální aktivity detrusoru - zastoupení - přes polovinu inkontinencí - čistě stresové inkontinence - 20% - kombinace stresová/urgentní - 30% čistě urgentní - reflexní a přetlaková jsou ojedinělé - pravá stresová inkontinence - ve chvíli kdy intraabdominální tlak přesáhne tlak intrauretrální bez stahu detrusoru - etiologie - hlavní je patrně dislokace uretry z oblasti nitrobřišního tlaku, který se pak při svých změnách nepřenáší - urgentní inkontinence - nebo nestabilní měchýř - spontánní nebo vyprovokovaná kontrakce měchýře provázená silným nucením, které nejde potlačit - etio- ztráta volní kontroly detrusorového reflexu - idiopatická nebo neurogenní - dif.dg - dle urodynamického vyšetření - zjistíme vzrůst intravezikálního tlaku mimo mikci a snížení intraur. tlaku - nestabilní detrusor - stoupá tlak jak v měchýři, tak v uretře - nestabilita spojená s dyssynergí detrussor/uretra - vysoký vzrůst tlaku při plnící cystometrii - urgentní inkontinence - změny uretrálního uzávěrového tlaku - nestabilita uretry - vzrůst tlaku v měchýři při stresu, který není kompenzován vzestupem tlaku v uretře - pravá stresová inkontinence 32 A Třetí porodní doba - fyziologie, mechanismus, vedení - odlučování placenty a porodních blan - po porodu se děloha retrahuje, fundus je zaoblený, děloha kulovitá - retrakce probíhá všude kromě oblasti inzerce placenty - po určité klidové fázi dochází opět ne kontrakcím - contractiones ad secundinas - ty jsou i v místě placenty - mezi placentou a dělohou vzniká tkáňový posun, zpřetrhají se uteroplacentární septa a cévy, vzniká retroplacentární hematom - placenta se odlučuju ve spongiózní vrstvě deciduální sliznice - na placentě zůstane pars compacta deciduae - na děloze zůstanou fundy žlázek a otevřená lumina cév - podle lokalizace a způsobu odlučování rozeznáváme 3 typy mechanismu - mechanismus podle Baudelocquea - Schultzeho - tvoří se retroplacentární hematom a placenta se odlučuje od centra k periferii (není krvácení) - pak se placenta porodí svou fetální částí napřed a táhne s sebou i obaly - mechanismus dle Duncana - placenta se odlučuje od jedné periferie přes centrum ke druhé periferii (je mírné krvácení) - palcenta se rodí po hraně svou mateřskou stranou - mechanismus dle Gessnera - taky se odlučuje od periferie ale před odloučením se kornoutovitě sbalí a vychází ven svou fetální stranou - také dochází ke krvácení - III. doba trvá asi 5-10minut Vedení III. doby porodní - novorozenci odsajeme hleny, příp. plodovou vodu z HCD - podvážeme pupečník (asi 6cm od bříška), pod ochranou ruky jej přestříhneme, placentární pahýl položíme na sterilní roušku do oblasti levé ingviny (předpokládám že matčiny...) - dítě po přímém kontaktu s matkou předáme do neonatální péče - z podvázáného pupečníku vytneme asi 10cm a odešleme na rozbor plynů a ABR, pak dále ještě test na syfla, event. bilirubin a antiD - abychom usnadlnili děložní retrakci, přísně asepticky cévkujeme měchýř (moč vyšetříme na bílkoviny, cukr) - v ČR se od 60. let propaguje aktivní vedení III. porodní doby - abychom omezili poporodní krevní ztráty - podáváme ihned po porodu (někdy dokonce již po porodu hlavičky) - i.v. uterotonika a uterokinetika a čekáme na spontánní odloučení placenty - pak vyčkáváme až placenta odejde (chce to mnohdy značnou trpělivost) - když je odloučená placenta - hmatáme oploštěnou dělohu, fundus stoupá nad pupek, nabývá střechovitého rázu - Küstnerův manévr - natažený pupečník se při zaléčení nad symfýzou vtahuje do pochvy (neodloučená placenta) - pokud je odloučená pupečník naopak vylézá - snažíme se omezit manévry pro urychlení odchodu (zvyšují riziko retence kotylednou či retenci celé placenty) - mezi tyto manévry patří např. - Credého hmat - vytlačujeme placentu stiskem přední a zadní děložní stěny přes břicho ,či tahem za pupečník - odloučenou placentu žena porodí (max. můžeme ke konci šetrně pomoci tlakem na fundus) - po porodu placenty ukočujeme porod plodových blan - hmat podle Jacobse - porozenou placentu uchopíme oběma rukama a několikrát ji otáčíme a zároveň mírně povytahujeme - blány se svinují do provazce a lépe se vybavují - prozkoumáme celistvost blan (měly by být porozeny min. ze 2/3), koukáme, jestli v blanách neběží nějaká céva, která by byla přerušená (značilo by to přídatnou placentu) - pak prozkoumáme placentu - pátráme po infarktech, pak sledujeme celistvost kotyledonů - pokud máme podezření na retenci kotyledonů nebo větší části obalů, provádíme v CA manuální revizi dutiny děložní - u novorozenců v vysokým rizikem perinatálního úmrtí odebíráme kus placenty a fixujeme ve formaldehydu a odesíláme na histologické vyšetření - v LA provádíme revizi a sanaci porodních poranění, poranění suturujeme vicrylem - uložíme ženu do klidové polohy a měříme TK, P, T... B Diagnostika těhotenství - s rozvojem techniky se mnoho dříve užívaných metod posunulo do sféry nepřímých důkazů... - příznaky těhotenství dělíme na nejisté, pravděpodobné a jisté Nejisté známky těhotenství - nespecifické adaptační příznaky - zvýšená psychická labilita, neurovegetativní poruchy, neuralgie, únava, sklon k závratím, mdlobám... - často jsou trávicí obtíže - zvýšená slinivost (ptyalismus), ranní nevolnost (vomitus matutinus) a vyšší sklon ke zvracení (hlavně ráno - emesis gravidarum) - bez větší nauzey, sklon k obstipaci - zvětšování prsů, tvorba kolostra - u vícerodiček se mohou objevovat varixy DK - kontinuální vzestup bazálních teplot Pravděpodobné známky těhotenství - známky vyvolané specificky graviditou, ale stále se mohou projevit i mimo těhotenství - u fyziologických, chtěných gravidit obvykle postačují k diagnóze - amenorea - zpravidla je to hlavní příčina, která vede pacientku k lékaři - je to nejméně spolehlivá známka této skupiny (mnoho patologií i fyziologií... viz jinde), může být podmíněna i psychogeně ze strachu před otěhotněním - u žen s nepravidelným cyklem může být mylně považována za poruchu menstruace, za počátek menopauzy... - naopak může být v těhotenství pseudomenstruace, ale pravidelná pseudomenstruace je vzácná, každé krvácení z dělohy na počátku těhotenství bychom měli podezřívat z počínajícího potratu - hyperpigmentace - relativně pozdní příznak, je to dáno zvýšenou stimulací nadledvin v těhotenství - predilekční místa - bradavky, linae alba na břiše (mění se na linea fusca), v oblasti pupku, na kůži genitálu - na nekrytých místech kůže mohou vznikat těhotenské skvrny (chloasma gravidarum) - obtížně pak mizí, v těhotenství se proto nedoporučuje opalovat - vzhledem k pozdnímu výskytu mají jen malý diagnostický význam - striae na břiše - také pozdní znak, jsou dané růstem dělohy - změny a děloze a na pochvě - nejvýznamnější známky - postupné zvětšování dělohy a její prosáknutí (dif.dg - záněty dělohy, vnitření endometrióza, multipary normálně, retrofelktovaná děloha, ektopická gr.) - obtížně se to hodnotí v myomatózní děloze - před érou USG a biochemie se to hodnotilo palpačně a byly na to různé dnes obsolentní testy na zvířatech... - některé známky palpačních změn na děloze - Dickinson-Braunovo znamení - na ještě nezvětšené děloze najdeme vyklenutí stěny v místech ,kde se niduje vajíčko, má sníženou konzistenci (tlak ale ohrožuje proces nidace) - Piskáčkovo znamení - koncem 8. týdne je děloha kulovitá a v oblasti jednoho rohu je více vyklenutá - v 7. a 8. tádnu se zvyšuje i prosáknutí zevního genitálu, pochvy a děložního hrdla (nabývá lividního zbarevní) Jisté známky těhotenství - dříve bylo možné graviditu s určitostí diagnostikovat až po 20. týdnu (průkaz ozev plodu, palpace částí plodu) - laboratorní vyšetření - - stanovujeme hCG z moči nebo ze séra - hCG produkují Langhansovy bb. syntitiotrofoblastu - USG - lokalizujeme rané těhotenství - oproti hCG má výhodu, že od 5. týdne objevíme nidované vajíčko a potvrdíme nitroděložní graviditu - k orientačnímu zhodnocení stáří - ovometrie. příp. změnříme vzdálenost temene hlavičky ke konci páteře (CRL rozměr) - od. 11.-12. týdny můžeme změřit biparietální průměr C Klasifikace ovariálních nádorů (Česká onkologická společnost ČLS JEP) Zhoubné nádory vaječníků nádory epitelové, germinální, mesenchymální, nádory druhotné (metastázy). 85-90 % - nádory epiteliální: cystadenokarcinomy serozní, papilární, mucinozní, ednometroidní karcinom, adenoakantom, mesonefroidní karcinom, Brennerův nádor, smíšené, nediferencované a neklasifikovatelné karcinomy. Mohou se vyskytovat i varianty s nízkým maligním potenciálem - „ borderline tumors", které umožňují užití méně radikální léčebných postupů. Histologický typ nádoru obecně neovlivňuje prognózu onemocnění, spíše stupeň vyzrálosti - grade (G). 10-15 % - nádory neepiteliální: Germinální nádory - dysgerminom, nádory ze žloutkového váčku, embryonální karcinom, teratokarcinom, choriokarcinom Nádory ze specifického mezodermu - z buněk granulózy, Sertoliho a Leidigových buněk Mesenchymální nádory - endometriální stromální sarkom, mesodermální smíšený nádor Sekundární nádory - metastázy karcinomu žaludku, prsu a rektosigmoidea (as. Mára) Border-line tumory: - proliferující cystadenomy - dysgerminom - Brennerův tu - nádory z bb granulózy - arhenoblastom - gynandroblastom - někt. mohou být i hormonálně aktivní Nezhoubné nádory vaječníků: Ovariální cysty - nejč. folikulární (výstelka z bb. granulózy) nebo corpusluteiní (výstelka z luteinizovaných bb.) - endometroidní, dermoidní, luteinní (těhotenské luteomy - výstelka z thekaluteinních bb.), PCO = sy polycyst. ovariíí (spíše endokrinopatie) - Th: LPSK fenestrace (rozstřižení) a enukleace cysty (odstranění z lůžka vaječníku) - diff. dg nádorů ovaria: parovariální cysty, inflamatorní adnextumory, sactosalpinx, GEU, pendulující myomy,... někdy pod obrazem NPB vždy na 1. místě vyloučit malignitu - ca ovaria - management: klin. vyš., UZ vag., tu markery (Ca 125), věk, fertilní plány, LPSK x LPT (výpisky Jirky Beneše) - řada „nepravých nádorů" imituje nádory ovárií - endometrióza, ohraničený zánět adnex, parovariální cysta... - pravé nádory dělíme na benigní (neproliferující) - nádory s biologicky nejistou povahou (proliferující) - nádory maligní - většinou to rozliší jen histopatologické vyšetření - nejčastější dělení - dle histopatologie - - epitelové nádory - 90% - neepitelové nádory - - nádory z germinálních bb. - 2-3% - nádory ze zárodečných pruhů a stromatu - 6-8% Více viz. klasifikace ovariálních tumorů dle WHO, Scully 1999 Nádory ze zárodečných pruhů a stromatu (sex cord stromal tu) - ná z bb granulózy, thekom, fibrom, androblastom, ze Sertoliho a Leydig. bb., gynandroblastom Nádory z germinálních bb. - dysgerminom, nádor ze žloutkového váčku, embryonální ca, polyembryom, choriokarcinom, teratomy, smíšené formy - gonadoblastom - u dětí a adolescentů, poměrně vzácné Nádory z měkkých tkání nespecif. pro ovaria Nádor z lipidových bb. D Volba operačního přístupu - indikace, kontraindikace, podmínky operace - v klasické gynekologii máme hlavní dva přístupy - v gynekologické poloze přístup vaginální a přístup přes břišní stěnu (laparoskopie, laparotomie) - oba přístupy lze kombinovat - volba přístupu je diskutovaná otázka, někdy dosti nejasná (každá metoda má výhody a nevýhody) Přístup vaginální - indikace - logicky u stavů na vulvě či v pochvě, na hrdle či při sestupu dělohy - i některé operace na děloze a adnexech - nevýhody - obtížný přístup k operačnímu poli, omezený přehled, nutnost vycvičené asistence - výhody - nižší invazivnost, lehčí průběh pooperačního období (menší oblenění střev) - to je výhoda zejména u starších - k některým výkonům lze užít rozšiřovacích řezů (např. Schuchardtův řez při radikálních vaginálních operacích) Přístup břišní stěnou - laparotomie - otevření peritoneální dutiny řezem, dokonalý pohled a přístup do operačního pole (hlavně pro radikální operace) - nevýhoda - pooperační dyskomfort (velká rána, oblenění peristaltiky, riziko hernie v jizvě...) - incize - - dolní střední laparotomie - výhody - dobrý přístup do malé pánve, snadné prodloužení řezu kraniálně, menší časová náročnost, menší krvácení z proťatých tkání - nevýhody - horší kosmetický efekt, častější výskyt hernií - příčný řez nad symfýzou (řez Pfannenstielův). jeho modifikace je pak incize dle DeChernyeho - příčné protětí mm. recti a peritonea - výhody - dobrý kosmetický efekt, minimální riziko hernií - nevýhody - větší technická a časová náročnost, větší možnost krvácení Laparoskopie - výhody - minimální mortalita, velmi nízká morbidita, minimální perioperační zátěž a pooperační dyskomfort - nevýhody - rizika přístupu do peritoneální dutiny (poranění kliček, cév...) - delší operační čas, specifická anesteziologická rizika - indikace - zhodnocení vnitřního genitálu z hlediska VVV - primární/sekundární sterilita, infertilita - podezření na endometriózu - chronická pánevní bolest (chr. adnexitida, apendicitida, sy Allen-Masters, pánevní venózní kongesce) - akutní pánevní bolest - diagnóza ektopické gravidity, torze adnex, ruptura ovyriální cysty, akutní adnexitida - ozřejmění povahy tumoru ovaria - suspekce cizího tělesa v peritoneální dutině - laparoskopická kontrola hysteroskopického výkonu - kontraindikace - stav pacientky nepřipouštějící výkon v CA (hlavně kardiopulmonálně, kdy pacientka nezvládne polohu hlavou dolů) - difúzní peritonitida - ileózní stavy - rozsáhlé tumorózní postižení pánve (tumory větší než je velikost dělohy ve 21. týdnu) (prof. Živný) rozdělení gyn. operací: - dle naléhavosti: akutní (krvácení do dut. břišní při ruptuře vejcovodu při GEU), plánované (pomalu rostoucí myom děl., descenzus dělohy) - dle rozsahu a operačního přístupu: menší abdominální op., abdominální, vaginální, endoskopické indikace k operaci: = vyústění racionálního zhodnocení povahy a prognozy základního gyn. vyšetření s přihlédnutím k celk. stavu nemocné, věku, ke KI, podm. výkonu. přepokl. efektu - má odpovídat rozsahu a povaze onem. - nemá být zbytečně radikální ani zbytečně nedostačující - absolutní (primární) - chirurg. výkon je jediným nebo prognosticky výhodnějším, jistějším a kratším způsobem léčení (onko onem.. neztišitelné krvácení z rodidel) - relativní (sekund.) - po neúspěšné konzerv. nebo jiné Th (těžké formy pánevního zánětu, dysfunční krvácení z rodidel, mírné formy descenzu) nejzávažnější perioperační rizika: - týdny před operací - 3-7 dní po operaci - rizika: vlastní operace a její rozsah zákl. onem. pro kt. je prováděna operace anestezie (mortalita 1:10 000) - RF: kardiovask. systém respir. systém DM obezita, věk, koagulopatie, zhoubná onem. (doc. Kužel) - abdominální vs. vaginální operativa - méně komplikací - menší morbidita - menší krevní ztráty - menší riziko trombembolie, ileu, adhezí - nižší pooperační bolesti - kratší doba operace, hospitalizace, rekonvalescence - přínos ekonomický a estetický - vaginální operativa vs. laparoskopie - nižší mortalita - nižší perioperační morbidita - nižší perioperační zátěž - nižší pooperační diskomfort - pozitivní efekt na změnu životního stereotypu ženy (minimální doba hospitalizace, min. doba odloučení od rodiny, min. absence v zaměstnání) - přínos ekonomický 33, A Poloha plodu pánevním koncem - příčiny, dignostika Příčiny - porucha zrání otolytického aparátu, oligohydramnion, polyhydramnion, duplicitní vývojová vada dělohy, makrosomie plodu, abnormální tvar lebky plodu, natažené DK plodu, krátký pupečník, intrauterinní smrt plodu Diagnostika: při Pawlíkově hmatu - dolní děložní segment je vyplněn měkkou částí plodu a není hmatná krční rýha při Budinově hmatu - hmatná hlava ve fundu maxima ozev plodu v horních břišních kvadrantech při vaginálním vyšetření je v přední poševní klenbě hmatná měkká část plodu, pootevřenou vnitřní brankou lze nahmatat měkkou hýžďovou část plodu s genitoanální rýhou a s hrotem kostrče, lze nahmatat trojhrannou křížovou kost, u děvčat jsou vpředu genitoanální rýhy hmatné velké stydké pysky UZ - určí se hmotnost plodu, jeho orientace v děloze a vyloučí se možnost kefalopelvického nepoměru Dle Beneše_ - plod je hýžďovou částí obrácen k pánevnímu vchodu, hlavička směřuje k fundu - je úplný nebo neúplný (viz dříve) - prognosticky nejpříznivější varianta - poloha neúplná řitní (obě nožky jsou nataženy a vztyčeny - hrdlo děložní se rozvinuje nedokonale, vzhledem k pozvolna se rozšiřujícímu tvaru trupu - frekvence - asi v 3% těhotenství před porodem (na počátku 3. trimestru je to ale častější - 15-20%) - příčiny - ve třetím trimestru tedy u velké části plodů musí dojít ke spontánnímu přetočení - porucha přetočení by mohla být způsobena pozdním nebo narušeným vyzráváním otolytického aparátu - věci ztěžující spontánní obrat - - oligohydramnion, nedostatečná pohybová aktivita plodu (např. při insuff. placenty), při abnormálním tvaru děložní dutiny, myom, vcestné lůžko. krátký pupečník, při natažených DK, po intrauterinní smrti plodu, u velkých plodů... - diagnóza - viz vyšetření zevní a vnitřní Zevní vyšetření pánve - v prenatální poradně měříme pánev zevně pelvimetrem dle Baudelocquea-Breiskyho - žena leží při vyšetření na zádech - distantia bispinalis - vzdálenost spinae ilacae ant. sup. - průměrně 25-26cm - distantia bicristalis - největší vzdálenost hřebenů kyšelních lopat - 28-29cm - distantia bitrochanterica - vzdálenost obou trochanterů major - 31-32cm - conjugata externa (diameter Baudelocquerův) - vzdálenost trnu L5 (nebo středu L5/S1 kloubu) - vlastně vrchol Michaelisovy routy a mezi horním okrajem symfýzy - poloha při měření - žena leží v poloze na levém boku, levou nohu má pokrčenou, pravá je natažená - měří 19-20cm, pokud odečteme 9cm, získáme přibližný rozměr conjugata vera - měření diameter transversa exitus pelvis (vzdálenost tubera ischiadica) - měří se na gynekologickém stole zkříženým pelvimetrem - od změřeného čísla odečteme 1,5cm (podíl měkkých částí) - Rubešův hmat - pěst pravé ruky vtlačujeme mezi tubera, pokud se pěst nevejde, je pánev příčně zúžená (každý porodním má znát rozměry své ruky...) Vnitřní měření pánve - měříme hlavně délku conjugata diagonalis - do pochvy zavedeme do špetky uspořádaný 2.a 3. prst, třetím prstem se snažíme dosáhnout promontoria, radiální hrana ruky je přitom opřená o symfýzu (toto místo vyznačujeme ukazovákem levé ruky - jako že si označníme na svém prstu místo, kdy jsme se dotkli promontoria, držíme si tam ten prst a pak to změříme) - normální vzdálenost je 13cm - hodnoty kolem 12cm - pánev je hraničně zúžená (musíme dobře zvážit porod koncem pánevním) - hodnoty kolem 11cm - značné zúžení, řešíme prakticky vždy s.c. - podobně lze měřit přímý průměr pánevní úžiny a východu B Biometrie plodu, klinické souvislosti Ultrazvuková biometrie - nejčastější USG vyšetření, umožňuje komplexní biometrii plodu UZ vyšetření - první v 18.-20. týdnu - aby bylo možno provést potrat do 24. týdne (kultivace u AMC trvá 3 týdny), provádí se změření velikosti plodu (biparietální průměr, obvod hlavičky, délka femuru), nuchální translucence a detekce vrozených somatických vad - druhé v 30. týdnu - provádí se změření velikosti a polohy plodu, vyloučí se placenta praevia - nejčastější měřené parametry - - měření velikosti plodového vejce (OM - ovometry) - nejčastěji ze tří vyšetřovacích rovin - temeno-kostrční délka plodu (CRL - crown-rump lenght) - nejdůležitější kvůli dataci délky gravidity - biparietální průměr hlavičky (BPD - biparietal diameter) - nejčastěji měřený, nejdetailněji zdokumentovaný parametr - obvod hlavičky (HC - head cicumference) - přínos tohoto parametru stoupá směrem k termínu porodu (BPD naopak) - příčný průměr trupu (TTD - trunc transverse diameter) - v kombinaci s BPD (tzv. kefalothorakální index) je využíván k hodnocení IUGR, měříme to v distální hrudní apertuře - obvod bříška (AC - abdominal circumference) - taky na disproporce plodu, měříme kolmo na podélnou osu v oblasti portoumbilikální juknce - délka femuru (FL - femur length) - přínosy - změříme velikost plodu, při opakovaných měřeních zhodnotíme růst, porovnáním parametrů hodnotíme proporcionalitu plodu - délka těhotenství - čím dříve biometrii provedeme, tím přesnější výsledky získáme - význam má hlavně CRL - určení hmotnosti plodu - nejobtížnější úkol biometrie, zhodnocujeme převážně oseální části plodu - praktické indikace biometrie - - nejasnost v termínu porodu - rozdíl mezi palpačním nálezem a délkou amenorey (co se týče délky těhotenství) - předpokládaný obtížný porod (stará primipara...) - klinicky zjištěný kefalopelvický nepoměr - plánované vaginální operační ukončení porodu (forceps) - stanovení optimálního termínu plánovaného ukončení těhotenství - určení prognózy plodu při očekávaném předčasném porodu - riziko IUGR aj. Měření nuchální řasy - nuchální translucence - UZ měření ztluštění na šíji plodu, prováděno ideálně v 13./14. týdnu gravidity - hodnotí pomocí UZ tloušťku anechogenní zóny v nuchální oblasti plodu mezi kůží a pojivem, které pokrývá krční páteř - při ztluštění >3mm je zvýšené riziko chromozomální aberace → indikována prenatální diagnostika karyotypu plodu (amniocentéza) C Rizikové faktory zhoubných gynekologických nádorů, hereditární syndromy RF - obecně: kouření, strava, nízký socioekonomický status, oslabená imunita, genetika - konkrétně: (doc. Freitag) Ca čípku děložního - RF: časná koitarché, větší počet sex. partnerů, nízký věk 1. porodu, multiparita, kouření, nízký socioek. statut, imunodef., imunosuprese Ca endometria - RF: rodinná anamnéza, obezita, hypertenze, DM, pozdní menopauza, nulliparita, sy polycyst. ovarií, hyperestrinismus, imunodef.,... Ca ovaria - RF: časná menarché, pozdní menopauza, nulliparita, rodinná anamnéza - familiární typ ovar. ca 5-10 %- častěji však sporadické formy Hereditární syndromy v gynekologii: (http://genetika.wz.cz/clanky/geneticke_nadorove_choroby.php) Autosomálně dom. dědičnost s neúplnou penetrancí (pleitropie, genokopie) Hereditární karcinom prsu a ovarií Hereditární karcinom prsu tvoří asi jen 10% všech případů Nejčastěji způsoben mutacemi genů BRCA1 (17q21) a BRCA2 (13q12.3) Zhruba v 10 - 20% procentech případů jde o jiné geny (např. TP53, PTEN, STK11, hMSH2, hMLH1) Riziko vzniku karcinomu vaječníků (vyšší u BRCA1 než u BRCA2) U mutace BRCA2 genu existuje riziko vzniku dalších nádorů - karcinom prostaty, žaludku, vejcovodu, pankreatu Odpovídá rovněž zhruba za 10 - 20% karcinomu prsu u mužů Familiární výskyt nepolypózního kolorektálního karcinomu Mutace především v genech udržujících stabilitu genomu Dříve - syndromy Lynch I a Lynch II Kromě nepolypózního kolorektálního karcinomu zahrnuje i výskyt dalších maligních nádorů: Nádory endometria Nádory ovarií Nádory žaludku Nádory tenkého střeva Nádory pankreatu Cowdenův syndrom Mutace genu PTEN (10q23.31) nebo BMPR1A (10q22.3) Karcinom prsu; folikulární karcinom štítné žlázy Peutz - Jeghersův syndrom Mutace genu STK 11 (19p13.3) Karcinomy GITu, karcinomy gonád Névoidní basocelulární karcinom Mutace genu PTCH1 (9q22.3) Basaliom kůže, meduloblastom, fibromy ovaria Syndrom Li-Fraumeni Syndrom zvýšeného rizika vzniku nádorového onemocnění Mutace TP53 (17p13.1) tumor-supresorového genu Vysoce variabilní fenotyp: Osteosarkomy a sarkomy měkkých tkání Karcinom prsu Adenokarcinom dřeně nadledvin Nádory CNS Leukémie Častý výskyt nádorů v rodině ("nádorové rodiny") Velmi časný nástup nádorového onemocnění Možná i asociace s mutací CHEK2 genu (22q12.1) TP53 - "strážce genomu" Protein p53 reaguje na poškození jaderné DNA: a) Zastavení buněčného cyklu v G1 fázi (via p21 - CDK inhibitor) b) Indukce opravy DNA (via GADD45) c) Indukce apoptózy (via BAX) Ataxia teleangiectasia Mutace v genu ATM (11q22.3) - kóduje Fosfatidylinositol 3-kinasu (enzym je součástí signální dráhy reagující na poškození DNA) Onemocnění je autozomálně - recesivně dědičné! Mozečková ataxie; přítomnost teleangiektazií; imunodeficit Zvýšená citlivost na ionizující záření (chromozomální zlomy) Až o 38% větší riziko vzniku nádorového onemocnění - nejčastěji leukémie; později epiteliální nádory Úplná novinka TWIST1 (TWIST gene homolog 1 [Drosophila] ) - 7p21 Produkt genu TWIST1 funguje jako transkripční faktor (helix-loop-helix). Mutace genu TWIST1 vyvolává Saethre-Chotzen syndrom; pacientky s tímto syndromem mají až 20x vyšší riziko vzniku karcinomu prsu. Sahlin P., Windh P., Lauritzen C., Emanuelsson M., Grönberg H., Stenman G.; Women with Saethre-Chotzen syndrome are at increased risk of breast cancer.; Genes Chromosomes Cancer; 2007 Jul;46(7); pp. 656-660 Online: [http://www.pubmed.com/ PubMed ID: 17437280] D Definice a léčba OAB - hyperaktivní měchýř OAB (overactive bladder) - symptomy: urgence, urgentní inkontinence (není podmínkou), časté močení (polakisurie, nykturie) - urgence je nejzávažnější symptom, kt. má negativní vliv na kvalitu života Urgentní typ inkontinence moči = nechtěný únik moči při imperativním nucení na moč - provázen: polakisurií - močení 8x a vícekrát za den nykturií - močení min. 2x (1x) za noc urgencí - silné nucení na močení s obavou z úniku moči nebo s obavou z bolesti - příčiny: neurogenní („neurogenní hyperaktivita detrusoru") -suprasakrální neurologické léze, kt. způsobí nedostatečnou kontrolu mikčního reflexu - již slabé podněty z propriorec. vyvolávají detruzorovou kontrakci - sclerosis multiplex, Parkinsonova ch., cerebrovaskulární onem.,... ztížený odtok moči - striktura / stenóza uretry /funkční spasmus - detruzor- uretrální dyssynergie - při stahu detrusoru je přerušovaný proud moči, způsoben nekoordinovanými stahy svalů pánevního dna idiopatická hyperaktivita detruzoru (s norm. neurolog. nálezem) - chron. recidivující cystitis, atrofie sliznice moč. měch., atrofie po ozařování, tumor měchýře, cizí tělesa v měchýři, divertikl, velká cystokéla,... - formy: s hyperaktivní funkcí detrusoru (motorická urgence) - při plnící cystometrii zach. kontrakce detrusoru hypersenzitivní detrusor (senzorická urgence) - mikční reflex vyvolán zesílenými aferentními impulsy z rec., kt. registrují roztažení stěny moč. měch. přes normální centrální motorickou inhibici; nižší kapacita moč. měchýře; při plnění nižší intracystický tlak - dopad OAB: v práci - obtížné soustředění, často preventivní odchod na toaletu; společenský - strach chodit do kina, divadla, na společenské akce; omezení fyzické námahy ev. cvičení; psychické problémy; pocit méně cennosti; sexuální obtíže,... - vyšetření: - cíl: potvrdit, že žena je inkontinentní určit, zda únik nebyl jen přechodný - cystitis vyloučit jinou vážnou příčinu úniku moči - maligní proces v malé pánvi, neurolog. onem.,... - anamnéza, fyz. vyš. a klin. testy - laborator vyš. a kultivace moči, vyš. kultivace z pochvy, ev. vyš. mikrobního obrazu poševního - zobraz. metody (UZ, ev. MRI) a urodynam. vyš. metody (plnící cystometrie, profilometrie, uroflow) - ev. EMG (dg detrusor-uretrální dysynergie - při mikci chybí relaxace svalů pánevního dna, ale naopak nepravidelná emg aktivita) - ev. cystoskopie - k vyloučení organických příčin urgence (nádor, lithiasa) Léčba OAB - ovlivnění chování moč. měchýře - trénink pravidelného močení - časový kalendář - 1. den pravidelně po půl hodině, následující dny delší a delší intervaly; vede si záznamy; při úniku moči zkrátí násl. den interval - medikamentózní Th - inervace moč. měch. - parasympatikus; parasympatomimetika ( kontrakce měchýře; parasympatolytika ( relaxace - ve stěně též beta rec. sympatiku; beta2sympatomimetika ( relaxace měchýře - anticholinergika: Trospium (Spasmed, Uraplex)- neproniká do likvoru a nemá účinky na CNS Darifenacin - zatim se u nás uvádí do praxe - Solifenacin (Vesicare) - selekt. anticholinergikum - Tolterodin (Detrusitol) - nově; selekt. anticholinergikum…oba dosti používané, málo NÚ - Oxybutinin (Ditropan, Cystrin, Uroxal) - spasmolyt. a parasympatolyt. úč., ale hodně NÚ (obstipace, poruchy vidění, xerostomia) - Propiverin (Mictonorm, Mictonetten) - parasympatolytikum a blokátor Ca kanálu - tricyklická antidepresiva - parasympatolyt. a spasmolyt. - estrogeny - zlepšují trofiku dolních moč. cest - elektrostimulace - chirurgická Th - distenze moč. měchýře tekutinou ( traumatizace ggll. parasympatiku ve stěně měchýře ( zklidnění OAB - subtrigonální inj. aplikace fenolu - chir. denervace - plastika moč. měchýře 34, A Poruchy mechanizmu porodu plodu v I. A II. Době porodní poruchy I. a II. doby porodní jsou poruchy vypuzovacích sil - řadí se sem - hyperkinetické poruchy děložní činnosti, prim. a sek. hypokineze a poruchy břišního lisu, diskoordinace děložní činnosti Hyperkinetické poruchy děložní činnosti - projeví se jedna hyperaktivitou a jednak hypertonem Děložní hyperaktivita - na CTG - vzestup amplitud, zvýšená frekvence, zkrácení mezikontrakčním období (resting time) - nadměrné amplitudy raných decelebrací, pokles a postupné prohloubení do obrazu hypoxie plodu - vystupňovaná činnost na úkor plodu podstatně zkrátí délku porodu (může vzniknout tzv. překotný porod) - příčiny - endogenní nadměrná stimulace svaloviny (zatím z neznámých důvodů), je to více u hypersenzitivních, vystrašených rodiček - iatropatogenní přičiny - nadměrná aplikace uterokinetik - nejvíce ohrožený je mozek - kolísání intrakraniálního tlaku může vést k centrální hypoxii, ke krvácení, edému... léčba - aplikujeme minidávky tokolytik (beta SM) - parciální tokolýza, abychom snížili nadlimitní hodnoty kontrakcí - velmi účinný je epidurál - snižuje kontrakce a relaxuje pánevní dno Děložní hypertonus - dlouhodobý vzestup bazálního tonu - při mírném stupni vázne žilní odtok z placenty, nastává městnání, vzniká hypoxie plodu, stoupá riziko předčasného odlučování lůžka - úměrně s vzestupem tonu klesá amplituda kontrakcí, až to může ustrnout ne vrcholu dlouhodobě trvající kontrakce (tetania uteri) - nebo se může s rychlou frekvencí rychle stahovat - clonus uteri - příčiny - obdobné faktory jako u hyperaktivity - navíc to může podmínit nadměrné napnutí děložní stěny (vícečetná těhotenství, velký plod, polyhydram.) - léčba - také parciální tokolýza, kombinujeme s chlorpromazinem a necháme rodičku trochu odpočinout, pak vyvoláme normální děložní činnost - výjimka - hypertonus při předčasném odlučování lůžka - i když ne dokonale, přece jen snižuje krevní ztráty, uterolýze je v tomto případně KI! - prohloubila by krvácení, zvýšila riziko DIC - to řešíme heparinizací a neprodleně provedeme s.c. Primární a sekundární hypokinetická děložní činnost - hypoaktivita patří k nejčastějším poruchám I. a II. doby - definuje ji - nízká amplituda kontrakcí a snížená frekvence - jako funkční poruchu popisujeme hypokinezi, kdy se porod zastaví (často můžeme pospat hypokinezi dle limitů na CTG, ale žena si v klidu rodí... může dokonce i překotně...) - primární - nedostatečná děložní činnost od počátku porodu - sekundární - dobře se rozvíjící činnost postupně ochabuje (nejčastěji z vyčerpání) - zejména tyto stavy vedou po porodu k poruše odlučování placenty, k rozvoji hypotonie nebo atonie dělohy, příp. k DIC - příčiny - - primární - anatomické - hypoplázie dělohy, nadměrné rozpětí stěny - funkční - porucha přechodu diskoordinované činnosti v koordinovanou (slow starter) - poruchy šíření vzruchu na dělohu, primární porucha svalových bb. - sekundární - anatomické - prolongované porody velkých plodů, vícečetného těhotenství, při porodních překážkách, rigiditě branky - funkční - paradoxní děložní inercie po dlouhodobé aplikaci oxytocinu, funkční spazmus branky, celkové vyčerpání, nadměrná aplikace uterolytik - léčba - oxytocin, rychlost infuze přizpůsobujeme dle CTG, příp. PG - rehydratace ,realimentace matky Diskoordinace děložní činnosti - porucha průběhu kontrakční vlny - projevy - např. cervikální hypertonus, kruhovitá kontrakce dolního děložního segmentu, ochablou kontrakcí branky (vzruch tam nedoběhne)... - na CTG - typické dvouhrbé nebo vícehrbé kontrakční vlny (můžeme je občas vidět po aplikaci PG) - dochází tam k poruše vzniku vzruchu v rozích... vzácným extrémním případem je úplná inverze (kontrakční vlna začíná v cervixu a šíří se nahoru) - čatěji jsou parciální inverze . kontrakce jsou silnější v hrdle než ve fundu - vzniká funkční rigidita branky - léčba - doporučuje se přerušit na kratší dobu (1h) děložní činnost tokolýzou a potom postupně nahodit normální činnost se současnou aplikací spazmolytik Porucha břišního lisu - příčiny - při potlačení defekačního reflexu (u epidurálu) - nedostatečná svalovina - ženy netrénované ,astenické, obézní, vyčerpané... - někdy ženám přímo zakazujeme užívat břišní lis - v situacích, kdy by to mohlo ženu ohrozit - KVchoroby, hypertenze, hernie... - léčba - s.c., kleště, vakuumextrakce Operační metody: - vaginální hysterektomie - metoda volby; při LAVH či abd. přístupu současně ovarektomie (profylaxe) - retropubická operace (PVDR) paravaginálního laterálního defektu (abrupce závěsu pochvy na arcus tendineus fasciae pelvis) = řešení trakční cystokély v rámci celk. rekonstrukce pánevního dna (jinak samostatně není běžná) - plastiky poševní (kolporafie) - indikace: descenzus přední stěny poševní bez inkontinence moči; - přední poševní plastika: korekce cystokély s centrálním fasciálním defektem; v rámci rekonstrukce pochvy při řešení descenzu a prolapsu orgánů malé pánve - souč. vaginální hysterektomie, Amreichovy fixace pochvy na lig. sacrospinosum - zadní poševní plastika: při descenzu zadní stěny poševní a orgánů s ní související; rekonstrukce zadního oddílu urogenit. hiatu - vaginofixace Amreich II - Richter: - indikace: prolaps poševního pahýlu po hysterektomii - poševní pahýl fixován stehy k lig. sacrospinosum / sacrotuberosum - použití heterologních tělísek - síťky (Prolift,..) k fixaci pochvy - rekonstrukce perinea - ve více vrstvách, materiálem s prodlouženou vstřebatelností, obnovit spojení s okolními svaly a vazivem - sacrokolpopexis abdominalis - řeší prolaps poševního pahýlu abd. cestou - obnovení původních anatomických poměrů B Diagnostika růstové retardace plodu (IUGR) - definice - opoždění intrauterinního růstu a vývoje o 3-4 týdny (dle USG biometrie) - nejčastěji - odhadnutelná PH plodu pod 10. percentilem v daném gestačním období - IUGR je nejčastější příčina mrtvorozenosti - odlišujeme ještě SGA (small for gestional age) - tím označujeme plod s aktuální hmotností nižší než referenční - IUGR předpokládá ovlivnění nějakým patologickým procesem - klasifikace IUGR - typ I. - symetrický - proporcionální nebo chronický, plod zaostává od počátku gravidity - příčiny - nejčastěji intrauterinní infekce, chrom. aberace - při biometrii jsou všechny parametry menší - placentární insufficience není výrazná, menší výskyt intrapartální hypoxie - typ II. - dysproporcionální, klasický - typicky při preeklapmsii, kdy se na tom podílí placentární insuff., manifestuje se po 30. týdnu - hlavička odpovídá gestačnímu stáří, obvody hrudníku a břicha vykazují restardaci (hypoxií dochází k centralizace oběhu s preferencí hlavičky...) - typ III. - smíšený, kombinace předchozích - růst je opožděn v posledních 2-3 týdnech před porodem - důvod je jako u typu II. ale přidává se k tomu obvykle snížený příjem glc, esenciálních AMK... - predispozice - ze strany matky - chr. hypertenze, malý vzrůst, alkohol, kouření, celková malnutrice, nemoci srdce, anémie... - ze strany plodu - infekce, malformace plodu, vícečetná těhotenství... - příčiny - vliv konstituce (40%) - menší PH je podmíněna geneticky (na podkladě habitu, etnika, rasy) - tyto případy nezvyšují riziko perinatální úmrnosti a morbidity - genetické faktory (10%) - řada dědičných poruch je provázena IUGR - ageneze ledvin, mnohočetné polygenně dědičné vady, chr. aberace... - uteroplacentární průtok (40%) - preeklampsie (nedokonalá invaze trofoblastu), cyanotické vady matky... - vliv prostředí (10%) - profesionální i neprofesionální vliv škodlivin - kouření, celková malnutrice, těžké kovy - diagnostika IUGR - - nejjednodušší metoda - měření vzdálenosti fundus-symfýza (spolehlivost 20-80%) - UZ biometrie - nejdůležitější metoda, při podezření na IUGR opakujeme USG min. za 2 týdny - IURG se obvykle odhalí při druhém screeningovém USG v 30.-32. týdnu - ESW (estimated fetal weight) - nejdůležitější údaj - měří se vzorcem z biometrických rozměrů (chyba je 8-14%) - UZ flowmetrie - posuzuje hemodynamiku ve fetoplacentární jednotce - průkaz oligohydramnia - často doprovází IURG (může být při agenezi ledvin) - test na přítomnost ledvin u plodu - tzv. furosemidový test - matce dáme i.v. furosemid, pokud má plod ledviny najdeme za 30min na USG naplněný měchýř - příčinou u IUGR je opět centralizace oběhu - šetří ledviny a klesá filtrace... - cílené hledání příčiny - karyotypizace plodu... - monitorace základních životních projevů (non stress test), biochemický screening (antifosfolipidové Ig, specif. placentární protein...) - léčba IURG - - neexistuje specifická terapie, která by zlepšila uteroplacentární cirkulaci při změnách v placentě - můžeme stav plodu akorát přechodně zlepšovat - klidový režim - matka má mít klid na lůžku - dietní režim - zvýšení přísunu živin má význam tam, kde je malnutrice příčinou IUGR, jinak ne - polohování těhotené - neležet na zádech (sy DDŽ), ležet hlavně na boku - beta -SM - relaxace dělohy zlepší placentární průtok - heparin, antikoagulace - řada IURG je spojena s poruchami koagulace - ASA - suprese TX - oxygenoterapie, nitráty - porod IUGR plodu - - zvolit čas a metodu je obtížné, řídíme se hlavně aktuálním stavem plodu - k ukončení přistupujeme, jestliže zjistíme, že pro plod je výhodnější extrauterinní prostředí (po 32.t, pokud během 2-3týdnů nebyl zjištěn růst plodu a diagnostikujeme první známky hypoxie) C Neepitelové nádory ovária Zhoubné neepitelové nádory: Germinální nádory - dysgerminom, nádory ze žloutkového váčku, embryonální karcinom, teratokarcinom, choriokarcinom Nádory ze specifického mezodermu - z buněk granulózy, Sertoliho a Leidigových buněk Mesenchymální nádory - endometriální stromální sarkom, mesodermální smíšený nádor Sekundární nádory - metastázy karcinomu žaludku, prsu a rektosigmoidea (WHO, Scully 1999) Nádory ze zárodečných pruhů a stromatu (sex cord stromal tu) - ná z bb granulózy, thekom, fibrom, androblastom, ze Sertoliho a Leydig. bb., gynandroblastom Nádory z germinálních bb. - dysgerminom, nádor ze žloutkového váčku, embryonální ca, polyembryom, choriokarcinom, teratomy, smíšené formy - gonadoblastom - u dětí a adolescentů, poměrně vzácné Nádory z měkkých tkání nespecif. pro ovaria Nádor z lipidových bb. (výpisky Jirky Beneše) Nádory ze zárodečných pruhů a stromatu - obsahují bb. granulózy, théky, kolagen produkující bb. stromatu, Sertoliho bb., Leydigovy bb. ... samostatně či v kombinacích - v této skupině jsou nádory benigní i vysoce maligní - nejčastější jsou bb. se steroidního mezenchymu - produkují steroidy - hlavně z bb. granulózy - estrogeny - je to možnost časnější diagnostiky - příznaky - dle věku - před pubertou - pseudopubertas praecox - ve fertilním věku - nepravidelné krvácení - po menopauze - hyperplázie endometria (může vzniknout i karcinom endometria) - androblastom - může produkovat androgeny--- Nádory z germinálních bb. - jsou zhoubné, vzácné, skupina je to různorodá - nádory obsahují zárodečné bb., které jsou derivátem bb. prvopohlavních - kvůli léčbě se dělí na dysgeminomy a nedysgeminomové nádory (yolk sac tumor, embryonální ca, choriokarcinom, teratom) - často postihují mladé ženy plánující těhotenství (u dívek do 18 let tvoří 2/3 nádorů ovárií) - jsou chemosenzitivní - tedy dobře léčitelné - dysgerminony - nejčastější v této skupině - v době diagnózy je v 70% jen v tom jednom ováriu, obě ovária jsou postižena v 10-20% - meta lymfou, peritoneálně méně - terapie - odstranění vaječníku, CHT - BEP - bleomycin, etoposid, cisPt - u ostatních nádorů této skupiny - terapie podobné jako u epitelových ¨- k monitoraci léčby - hCG, CEA Podle doc. Freitaga : • nádory ze specif. mezodermu (sex-cord tu): nádor z bb. granulózy, luteom, thecom, hilom, arrhenoblastom,... • germinální ná: dysgerminom a non-dysgerminomy (embryoblastom, ná ze žlooutkového váčku, chorioca) • meta (Krukenbergův tu) D Podpůrný a závěsný aparát orgánů v malé pávni, princíp hamaky Závěsný aparát dělohy - první 3 ligg. jsou tuhé kolagenní vazy, upínají se na cervix, tvoří pevný a pružný závěs dělohy ligg. cardinalia uteri - běží příčně k laterálním stěnám pánve ligg. sacrouterina - upínají se na os sacrum ligg. vesicouterina - pokračují v ligg. pubovesicalia a běží ventrálně kolem močového měchýře k symfýze ligg. teretia uteri - pružné silné struny z hladké svaloviny vycházející z rohů děložních, běží až k anulus inguinalis praeperitonealis, kudy vstupují do inguinálního kanálu a končí v labia mojora, jejich funkcí je udržování dělohy v AVF Podpůrný aparát dělohy - diaphragma pelvis (mm. levatores ani) a nepřímo diaphragma urogenitale Princíp hamaky - Mezi uretrou a vagínou je endopelvická fascie /laterálně se upíná na arcus tendineus fascie pelvis / - ta udržuje, podpírá uretru na svém místě, na průřezu má tvar motýlích křídel, avšak nějakou patologií / nádor, porodní tlak,…/ tato podpora ochabne a vzniká hypermobilní uretra, vznik stresové inkontinence. Řešilo se to kdysi operací dle Burche, dnes TVT/TOT 35, A Nepravidelné a patologické polohy plodu Klíčem k pochopení nepravidelného mechanizmu je znalost normálního porodu. Normální poloha je poloha podélná hlavičkou / záhlavím / , hlavička vstupuje centricky, šípovým švem symetricky do příčného nebo šikmého průměru pánve. Skrutkovitý pohyb hlavičky a malá fontanela jako vedoucí bod se otáčí dopředu pod symfýzu, raménka vstupují svým biakromiálním průmerem do šikmého nebo příčného průmeru, vnitřní rotaci provádejí současne s mechanizmem rotace hlavičky, ale nezávisle od něho. Nejdřív se rodí raménko více vepředu, opře se o symfýzu a za současné lateroflexe trupu se rodí pak nad hrází i raménko zadní. Změna pohybů v určitých rovinách pánve znamená už nepravidelnosti porodního mechanizmu. Šikmé a příčné polohy plodu - jejich příčiny a řešení Příčná poloha - příčiny - ve 25% to způsobuje placenta praevia - vícečetná těhotenství, polyhydramnion, inkompletní duplicitní vady dělohy, myom, patologická hyparanteverze u multipar, zkrácený pupečník, snížení pohybové aktivity plodu, zúžená pánev aj. - diagnóza - tvar dělohy je ovoidní, při Pawlíkově hmatu je prázdný dolní děložní segment, krčí rýhu hmatáme v oblasti kyšelní kosti... - po odtoku plodové vody nalehne na vchod pánevní raménko - USG - klinický průběh - ve třetím trimestru se velká část plodů spontánně rektifikuje (přetáčí se do podélné polohy stahy dělohy) - výjimečně by se plod mohl narovnat při odtoku plodové vody - předčasný odtok plodové vody - výrazně zhoršuje podmínky plodu - část plodu nebrání odtoku z dolního segmentu, tak vyteče často prakticky všechna plodová voda - děloha se retrahuje a výrazně zhorší hypoxii plodu - vytvoří se pasivní děložní apozice - musí se co nejdříve provést s.c. - zanedbaná příčná poloha - dnes se s ní naštěstí stekáváme jen v učebnicích - je to stav, kdy se příčná poloha dítěte rodí spontánně vaginální cestou - do pánevního vchodu vstupuje raménko a ven se dostane ručička, plod zaujme tvar V (hlavička se snaží projít spolu s tělíčkem za ven koukající ručičkou) - dolní segment se rozpíná a hrozí ruptura, plod je v této fázi obvykle bez známek života - tento stav se dříve řešil zmenšující operací (dekapitací plodu) - spontánní porod je možný pouze u malých, mrtvých, macerovaných plodů (partus conduplicato corpore) s hlavičkou vtištěnou do břicha, nebo jako evolutio spontanea - léčba - nevyčkáváme do spontánního začátku porodu, ale v období kolem termínu to řešíme plánovým s.c. - obrat plodu zevními hmaty bývá problematický - plod se často vrací, pokud je krátký pupečník, hrozí odloučení placenty... - obrat dítěte vnitřními hmaty provádíme dnes výhradně jen při porodu dvojčat, kdy dvojče B po porodu dvojčete A zaujme přínou polohu a nepodaří se to srovnat zevními hmaty - pokud byla dvojčata biamniální, protrháváme plodové obaly toho vzpříčeného až při případném s.c. - u jednovaječných se volí s.c. vždy Šikmé polohy - příčiny jsou podobné jako při příčné poloze, velmi často je to spojeno s kefalopelvickým nepoměrem - diagnóza - v první fázi Pawlíkova hmatu zjistíme, že hlavička naléhá laterálně - je to obvykle přechodná poloha, která se (hlavně po odtoku vody) mění na příčnou nebo podélnou - rozeznáváme polohu příznivou a nepříznivou (viz. dříve) vzhledem k přechodu do podélné polohy - klinický průběh - mnoho z příčin (placenta praevia, myom, krátký pupečník..) jsou obvykle samy o sobě indikace k s.c. - léčba - pokud nemáme již indikaci k s.c., můžeme se pokusit porodit per vias natur. - ženu ukládáme na bok, kam se uchylovala hlavička, protrhneme plodové obaly - pokud se plod dostal do podélné polohy - pokusíme se o porod - pokud se objeví tendence vzniku příčné polohy - s.c. Deflexní polohy plodu - porucha držení, kdy je hlava různým stupněm odkloněna od hrudníku (deflektována) - při porodu neprochází hlavička obvyklým subokcipitobregmatickým obvodem, který je pro II. dobu porodní nejpříznivější - podle vzniku deflexe - primární - hlevička je deflektována již před vstupem do pánve - sekundárně - z původně indiferentního naléhání, vzniká při vstupu do malé pánve - biperietální oblast je zadržována - podle stupně deflexe rozlišujeme formu předhlavní, čelní, obličejovou - příčiny - široká pánev, ochablý dolní děložní segment - v primární deflexi může být hlavička při obtočení pupečníku kolem krku - deformace děložní dutiny - myom, placenta praevia, polyhydramnion - pokles svalového tonu dítěte - tvarové anomálie lebky - v literatuře uváděná - kongenitální struma, vyklenutý hrudník - u sekundárních je nejčastější příčina hraniční kefalopelvický nepoměr Poloha předhlavím (temenem) - frekvence polohy - 6‰ - parametry mechanismu porodu - - prostupující obvod - frontookcipitální (34cm) - vedoucí bod - velká fontanela (bregma) - hypomochlion - čelo v oblasti kořene nosu - konfigurace - brachycefalická - diagnóza - krční rýha jde horizontálně (to je naprosto neurčitý nález, hlavně u obézních) - špatně hmatná malá fontanela, před velkou fontanelou hmatáme frontální šev až ke kořeni nosu - nehmatáme ale ještě oblast očnic - mechanismus II. doby porodní - hlavička vstupuje se šípovým švem v příčném průměru (příp. v příčném) - vedoucí bod - velká fontanela - mezi úžinou a východem se hlavička vnitřeně rotuje vedoucím bodem dopředu ke sponě, pod arcus pubis se nedokonale podsouvá užší předhlaví (hm, tak mi právě přestala stačit fantasie) - ve východu se hlavička opře o symfýzu svým hypochlomiem (kořen nosu, čelo), a kolem toho se obtáčí v horizontální ose - v poševním vchodu vidíme prořezávající se fontanelu, hlavička se flektuje a přes napjatou hráz se rodí široké záhlaví - po porodu záhlaví se hlavička prudce deflektuje a rodí se čelo, obličej, bradička - další postup už je jako normálně - abnormální průběh porodu - vzácně dochází k abnormální rotaci hlavičky, velká fontanela rotuje dozadu ke kostrči a pod arcus pubis se posune oblast malé fontanely - hypochmoliem se stává zadní pól hlavičky (okciput), kolem něj halvička horizontálně rotuje, takže se opět první prořeže fontanela, pak se hlavička defelktuje a rodí se oblast čela, obličeje, nakonec až záhlaví - opatření a zásady vedení porodu - pečlivě zvažujeme způsob vedení porodu, s.c. indikujeme již při hraničním zúžení pánve (a pak při kefalopelvickém nepoměru..) - pokud rodíme vaginálně, porod monitorujeme a zajišťujeme přímým dozoroem vedoucího porodního sálu Čelní poloha - frekvence polohy - 1‰ - parametry mechanismu porodu - prostupující obvod - maxiloparietální (36cm) - vedoucí bod - čelo - hypochmolion - maxila - konfigurace - po porodu je hlavička trojúhelníkovitá (jako granátnická čepice) - diagnóza - Pawlíkovým hmatem zjistíme na jedné straně dolního segmentu vypouklé, tvrdé záhlaví, na druhé měkký krk - při Budinově hmatu nepalpujeme na jedné straně hřbet, ale na druhé nahmatáme malé části plodu - vaginálně nahmatáme čelo s nadočnicovými oblouky a pohyblivý nos, čelní šev končí naprosto v periferii počínající fontanelou - nehmatáme bradičku - potvrdíme nález USG - mechanismus porodu - maxilopareiatální obvod je největší a nejmíň podajný (probíhá paralelně s bazí) - jen malá hlavička je schopna takto vstoupit do pánevního vchodu - další postup - čelo se točí dopředu, ve východu se hlavička opře maxilou o sponu a pak horizontálně rotuje - opatření a zásady vedení porodu - v současné době je tato poloha plodu jednoznačnou indikací k s.c. Obličejová poloha - frekvence - 5‰ - hlavička je v maximální deflexi - paramtery mechanismu porodu - prostupující obvod - submentobregmatický (32cm) - vedoucí bod - bradička - hypochmolion - submentální oblast - konfigurace - dolichocefalická - v obličeji je výrazný porodní nádor - diagnóza - podobný jako u čelní, je tam výraznější laterální prominence - vaginálně hmatáme bradičku, ústa, horní čelist, nos, lícní hrboly, nadočnicové oblouky a čelní šev - nesmíme zavést prst do ústní dutiny - vyvolali bychom předčasný sací reflex a prohloubené dýchací pohyby - vyšetřujeme šetrně, co nejdéle zachováme vak blan - mechanismus porodu - podobné principy jako u předchozích - opatření a zásady - v současné době indikujeme včasný s.c. (hlavním důvodem je hlavně porodní nádor v obličeji - velmi negativně působí na matku a poznamenává první kontakt matky s dítětem) - pokud nejde s.c. musíme vaginálně, monitorujeme (Honova vnitřní elektroda je pochopitelně KI) - II. dobu vedeme v pudendální blokádě, aby se svalstvo hráze co nejvíce uvolnilo - dítě ukazujeme mamince radši až druhý den Poruchy mechanismu porodu při poloze záhlavím Asynklitismus - hlavička naléhající na pánevní vchod je laterálně nakloněna, takže naléhá nestejnou plochou parietálních kostí - nejčastěji je to vázáno na zúženou pánev - přední asynklinismus - obliquitas sec. Naegele - hlavička naléhá větší plochou své vpředu uložené parietální kosti - při vaginálním vyšetření - hmatáme šípový šev blíže k promontoriu, při velkém náklonu může být šev až nad promontorium a my nahmatáme ucho (přední plocha uchem) - pokud se takto hlavička dostane do pánve, obvykle je to za cenu deformace - ta parietální kost vpředu se přesouvá přes tu vzadu, která drží na promontoriu - plod je bezprostředně vitálně ohrožen - zadní asynklinismus - obliquitas sec. Litzmann - naléhá na vchod větší plochou zadní parietálky - šípový šev je posunut více ke symfýze - jinak podobný problém jako u předchozí - léčba - v současném porodnoctví kategoricky odmítáme riziko konformace hlavičky - porod vaginálně provádíme pouze u mrtvého plodu, jinak s.c. Vysoký přímý stav - dnesk vzácné - plod je ve vchodu hlavičkou, ale šípový šev je v přímém průměru - porod je možný, ale pouze za předpokladu deformace hlavičky - pokud se rodí, tak hlavička v této poloze proleze pánví bez rotace - příčinou je opět nejčastěji patologická pánev, nejčastěji stejnoměrně nebo příčně zúžená - s.c. Vysoko naléhající velká část plodu - plod je v poloze hlavičkou ale je abnormálně vysoko - nález při vyšetření - Pawlíkův hmat - distální oddíl dolního segementu je prázdný, krční rýha je vysoko - vaginálně - přední klenba je prázdná - nejzávažnější je nález naléhajícího pupečníku, který se vyskytuje často - dif.dg tohoto nálezu - příčná poloha - příčiny - absolutně či relativně zkrácený pupečník, polyhydramnion, placenta praevia, jiné vcestné útvary (myoma praevium), spasticky sevřený Müllerův kontrakční kruh a dolní segment, jizva po předchozím s.c., přeplněný měchýř či rektum - léčba - dle příčiny - někdy provedeme primární s.c. (placenta praevia, vcestné útvary...) - jinky monitorujeme a vyčkáváme - před protržením vaku blan zkoumáme, zda nenasedá pupečník Předčasný odtok plodové vody - vzniká spontánní či artificiální rupturou blan před zahájením děložní činnosti - diagnóza - když to vidíme, tak je to jasný, jinak se dá provádět Temesváryho test (viz. jinde) - příčiny - rozevírajícíc se hrdlo při insuficienci, primární méněcennost blan, pozánětlivé degenerativní změny v dolním segmentu (aktivace PG), prudké změny nitroděložního tlaku (náraz, úder, kašel, kýchání, zácpa...) - léčba u termínového těhotenství - čekáme 24hod. na spontánní začátek děložní činnosti (pokud nejsou známky infekce či hypoxie plodu) - á 6h monitorujeme TK, P, T, á 6h CTG (pokud jsou patologické hodnoty, tak pak častěji) - ozvy plodu ale min. á hodinu - min. 2x kontrolujeme vaginální nález (pokud je tuhé hrdlo, užijeme PG gel) - pokud zjistíme známky infekce, podáme ATB a provokujeme porod oxytocinem nebo PG Hluboký příčný stav hlavičky - porucha vnitřní rotace hlavičky - zafixování hlavičky mezi úžinou a východem, s šípovým švem v příčném průměru - obvykle nastává u dorzoposteriorních postavení - příčiny - sekundárně slabá děložní činnost, hraniční kefalopelvický nepoměr, zkrácený pupečník - léčba - obvykle stačí aplikace uterokinetik a poloha rodičky na bok, kam směřuje vedoucí bod hlavičky - pokud to nestačí, je nutné ukončit porod kleštěmi Porucha porodu ramének - dystokie ramének - dva druhy - - buď dochází k tzv. vysokému přímému stavu ramének, kdy se raménka šprajcnou v nejkratším rozměru vchodu (přímém) - nebo se vyvine hluboký příčný stav ramének, kdy se šprajcnou při vnitřní rotaci v úžině - příčiny - obvykle jsou to makrosomní (tučné) plody s velkým biakromiálním rozměrem (na USG pozorujem rozšířený hrudník) - po instrumentální extrakci hlavičky z vyšších pánevních rovin - mikrocefalie, anencefalie, obezita matky, pánevní anomálie - diagnóza - při vysokém postavení - ztížen pohyb hlavičky, nedochází ke spontánní zevní rotaci, jako by byla vtahována zpět - při hlubokém stavu. hlavička se porodí, ale pak je šikmo - léčba - vyskoký příčný stav se řeší značně obtížně, jsou na to nějaké hmaty... B Chirurgická léčba zhoubných gynekologických nádorů Ca prsu - cíl: kompletní lokální kontrola onem., určení stagingu a prognozy, zachování původní kvality života chirurgie prsu: mastektomie / prs zachovávající výkony: tumorektomie, lumpektomie, segmentektomie, kvadrantekt,.. lumpektomie (čti lamp...): nádor vyříznut z ml. žl. až na bazi psního svalu, okolní ml. žl. je mobilizována a defekt je člunkovitě uzavřen kvadrantektomie: odstaněn celý kvadrant, sousední dva jsou mobilizovány a vzniklý defekt je zacelen tkáňovým přesunem, náročnější technicky i co se týče hojení defektu - prs musí být vyvazován mastektomie: simplexní (odstraněn pouze prs+ fascie m.pectoralis mj.) x modif. radikální (+spádové ly uzl.) chirurgie axily: biopsie sentinelové uzliny, ev. disekce axily; především stagingový a prognostický význam detekce sent. uzl. - komb. aplikace radionuklidu a patentové modři, v celk. anest. pom. gama sondy detekováno ložisko zvýš. radioaktivity, patent. modř pro lepší orientaci chirurgů meta v sent. uzl. ( dokončit staging, disekce axily v úr. 1. a 2. etáže onkoplastické operace: esteticky přijatelnější; mobilizace okolní tkáně, nejen ml. žl., a tím je vyplněn defekt; důležitá spolupráce pac. při hojení; kosmetický výsledek může být zhoršen následnou RT prs zach. operace + RT x mastektomie: survival rate, disease free interval, quality of life - srovnatelné u obou typů operací KI prs zach. operace: přání pac., poměr vel. prsu a nádoru, stádium tu, těhotenství,.... - komplikace prsní chirurgie: krvácení, neuspokojivý estetický výsledek, lymfedém HK Ca vulvy prostá vulvektomie (iniciální invaze do hl. 1 mm) radik. vulvektomie (většinou) + oboustr. inguinofemorální LE Ca hrdla děložního T1a1 - konizace (u mladší ženy s přáním otěhotnět), jinak prostá hysterektomie (abd. / vag. / LAVH) T1a2 - riziko postižení reg. uzlin 5 % ( rozšířená radikální hysterektomie podle Wertheima-Meigse, s možností zachovat fertilitu u mladých žen : tracheloplastika + LPSK pánevní lymfadenektomie T1b1 - radik. hysterektomie sec. Wertheim-Meigs (resekce parametrií a poševní manžety, pánevní lymfadenektomie) T1b2 - ev. + neoadjuvatní CHT T2b a další - operativa KI ( konkomitantní CHRT radikální hysterektomie - stupně radikality dle míry resekce parametrií: Wertheim I - III zřídka superradikální výkony: exenterace, hemipelvektomie Ca těla děložního hysterektomie s oboustr. adnexektomií a laváží perit. dutiny na cytol. vyš. - abd. / LAVH pánevní ev. paraaort. LE - indikace: serozně papilární, jasnobuň. a adenoskvamozní histol. typ, hlubší invaze, ↑grading panhysterektomie (radik. hyst.) sec. W.-M. - stadium T2b (umožní-li to časté komorbidity) Ca ovaria dolní střední laparotomie abd. hysterektomie s obuostr. adnexektomií, totální infrakolická omentektomie, appendektomie, pánevní a paraao LE, cytologie ascitu nebo výplachová cytologie, podbrániční cytologie nebo bipsie, biopsie susp. lézí a adhezí nebo random biopsie (plica vesicouterina, Douglas, pán. stěny, parakolické recesy) - pokud tento výkon není možný, pak maximálně cytoredukční (debulking) operace - konzervativní výkon (T1a + příznivý grading): 1stranná adnexektomie nebo ovarektomie s biopsií druhostr. ovaria, vždy provést plný stagingový rozsah (LE, omentektomie, appe...) C Vrozené vývojové vady plodu - příčiny, diagnostika - obecně rozeznáváme příčiny exogenní a genetické - genetické příčiny jsou na úrovni genů nebo chromosomů Exogenní příčiny - infekce - rubela, CMV, virové infekce - chřipka, VZV... - ionizační záření - hlavně postihuje vývoj CNS - chemikálie a léky - viz. léky v těhotenství - nedostatky ve výživě, karence esenciálních AMK a vit. - mechanické faktory - amniální pruhy (fetální amputace), anhydramnion... Genetické příčiny - genopatie - mutace genů - gametopatie - strukturální či početní změny chromosomů v gametách - blastopatie - vznikají po nidaci, během prvních 3 týdnů (zdvojené VVV, aplázie...) - embryopatie - vznikají mezi 4.-12.týdnem, nejčastěji exogenními vlivy (infekce, toxiny) - fetopatie - po 12. týdnu, infekce, endokrinopatie matky, placentární faktory, Rh... Hereditární dědičná onemocnění - poruchou genů - dědičnost - AD,AR,GD,GR... - AD - 1 alela v alelickém páru je patologická, postižení 50:50 (XX:XY) achondroplázie, osteogenesis imperfecta, srpkovitá anémie, polypóza colon, neurofibromatóza, polydaktylie, syndaktilie, Huntington... - AR - obě alely v páru jsou postižené ( homozygota ) - rodiče jsou zdraví heterozygoti kongenitální afibinogenémie, agamaglobulinémie, CF, PKU, galaktosúrie XR - abnormální recesivní gén je na X-chromozomu hemofilie A, Duchennova dystrofie... Chromosomální aberace - buď změna počtu chromosomů nebo odchylky struktury - Down - trisomie 21., fr. 1:600, mongoloidní zjev, epikantus, VSV... - Edwardsův sy - trisomie 18., fr. 1:6000, mentální retardace, mikrocefalie, prominující zátylek, nízko posazené uši... - Pataův sy - trisomie 13., fr. 1:5000 - abnormality pohlavních chr. - Turner, Klinefelter, super male... - strukturální - např. sy Cri-du-chat... Multifaktoriální dědičné vady - např. rozštěpy ORL, defekty neurální trubice, vrozené luxace kyčlí, pylorostenóza, VSV, diafragmatické hernie, omfalokéla... - opakování vady u dalšího dítěte je empiricky odhadnuto na 2-5% (záleží též na míře vady) Standardní metody prenatální diagnostiky Biochemický screening - abnormální karyotyp plodu - I. trimestr, ↑β-hCG se ↓endometriálních peptidů (PAPP-A, CA 125) - triple test - 16. týden - hodnocení trojkombinace fetoplacentárních antigenů v mateřském séru - AFP - má vztah k vadám nervové trubice - hCG - odráží riziko Downova sy - nekonjugovaný estradiol E3 - odráží celkové riziko těhotenství - zároveň se posuzuje gestační věk, hmostnost těhotné a její věk, vyhodnotí se poté poměr rizika postižení plodu a na jeho základě se indikuje invazivní vyšetření k upřesnění diagnózy - M. Down - ↓AFP, ↑hCG, ↓E3 - defekt neurální trubice - ↑AFP - v II. trimestru - Rh protilátky, krevní obraz, oGGT UZ vyšetření - první v 18.-20. týdnu - aby bylo možno provést potrat do 24. týdne (kultivace u AMC trvá 3 týdny), provádí se změření velikosti plodu (biparietální průměr, obvod hlavičky, délka femuru), nuchální translucence a detekce vrozených somatických vad - druhé v 30. týdnu - provádí se změření velikosti a polohy plodu, vyloučí se placenta praevia Měření nuchální řasy - nuchální translucence - UZ měření ztluštění na šíji plodu, prováděno ideálně v 13./14. týdnu gravidity - hodnotí pomocí UZ tloušťku anechogenní zóny v nuchální oblasti plodu mezi kůží a pojivem, které pokrývá krční páteř - při ztluštění >3mm je zvýšené riziko chromozomální aberace → indikována prenatální diagnostika karyotypu plodu (amniocentéza) Rozšířené metody Fetální echokardiografie - detailní UZ v 21-22 týdnu odborníkem na fetální echo - indikace - ženy s VSV nebo s VSV v rodině, ženy v tzv. „hraničním" věku pro AMC (35-37let) nebo ženy s pozitivním triple testem, které odmítají invazivní metody Ostatní (viz. diagnostika) Amniocentéza, Biopsie choria (CVS), Kordocentéza, Fetoskopie, Embryoskopie D Prolaps pochvy nebo dělohy - rizika pro pacientku, klasifikace, principy řešení (doc. Citterbart, prof. Halaška: Gynekologie) - descenzus neboli prolaps nastává, když defektním pánevním dnem (rozšířeným hiatem urogenitale) sestupuje nebo vypadne 1 nebo více orgánů malé pánve - poruchy polohy orgánů malé pánve kt. jsou prokazatelné a činí nositelce obtíže - asi u 20-30 % žen - inkontinentní mají asi v 50 % descenzus přední stěny poševní alespoň v oblasti uretry - uretrokélu, tj. hypermobilitu uretry - hiatus má 3 oddíly: přední - uretrokéla, cystokéla (obvykle zároveň) střední - děloha, pahýl poševní po hysterektomii, enterokéla zadní - rektokéla - 2 typy descenzu: inverze pochvy - při poruše závěsu horní třetiny pochvy a hrdla everze pochvy - poruchou pánevní a urogenitální diafragmou - stupně descenzu: mírný (I) - orgány descendují intravaginálně střední (II) - sestupující org. nepřesahnou úroveň introitu těžký (III) - orgány sestupují pod introitus - dle ICS komplikovaný systém hodnocení descenzu pom. 6 definovaných bodů v pochvě a jejich poloze při sestupu - etiologie: traumatizace org. malé pánve, jejich závěsného aparátu a zejm. cévního zásobení a nervových drah a zakončení v souvislosti s porodem, těžkou fyzickou prací, traumatem; abnormální poměr typů kolagenu; obstipace obezita, chron. kašel - RF: chron. zvýšený intraabdominální tlak, habituální méněcennost celého závěsného aparátu či jeho rozvolnění po porodu a v menopauze Anatomie Uretra - 3-5 cm dlouhý a 6 mm široký dutý trubicovitý orgán - vnitřní ústí v úrovni středu symfýzy - běží dopředu a kaudálně, pevně spojena s přední poševní stěnou - mimo mikci je lumen kolabované předozadně a sliznice je složena v podélné řasy - vnější vrstva příč. pruh. sval. vlákna interdigitují od svaloviny dna pánevního Pochva - fibromuskulární dutý orgán se sliznicí z nerohovějícího mnohovrstevného epitelu - závěs pochvy může být rozdělen do 3 etáží: (I) kran. - postr. poševní klenby zavěšeny prostř. parakolpií ke stěně pánve k zesílené fascii m. obturatorius int. (arcus tendineus fasciae pelvis) - protětí těchto závěsných vláken má při zatlačení za důsledek everzi horní třetiny pochvy kaudálně - tato část probíhá téměř horizontálně podporuje bazi moč. měchýře - defekt v I. etáži se projevuje jako cystokéla trakční (paravaginální defekt) nebo pulsní (distenze stěny) (II) hladká sval. pochvy se přímo proplétá se sval. vl. med. části m. levator ani v oblasti proximální uretry; pochva má motýlovitý průřez; vpředu fixována přímo k m. levator ani a k arcus tendineus fasciae pelvis, vzadu rektovaginální fascií k levátorům a k rektu - defekt někt. části vede k nedostatečné podpoře uretrovezikální junkce a její hypermobilitě - při defektu ukotvení vzadu vzniká rektokéla (III) dist. - pevné spojení se sousedními orgány pom. pojiva - vpředu s uretrou (proto zde pochva na příč. řezu ve tvaru U), dorsálně s perineem, lat. s mediálními okraji levatorů - při oslabení centrum tendineum (spojení dist. pochvy s perineální memb.) vzniká dist. typ rektokély a poruchy pasáže stolice Vyšetření a popis prolapsu pánevních orgánů: fyzikální vyš. zevních pohl. org. a vaginy popis max. protruze, kt. žena pozoruje během každodenní činnosti prolaps hodnotíme ve vztahu k jasně definovaným anatomickým referenčním bodům - hymen, trny sedací kosti (palp.) lze měřit: hiatus (střed zevního ústí uretry - střední čára zadní strany hymenu) perineum (zadní okraj genitálního hiatu - střed řitního otvoru) rektovaginální vyšetření prstem, přičemž pacientka tlačí, aby byl prolaps max. zvýrazněn měření sestupu perinea měření příčného průměru genitálního hiatu / vyčnívajícího prolapsu vyšetřování pro rozlišení různých typů defektů UZ - přístupy: abdominální, perineální, vaginální, rektální, uretrální; umož. kontinuálně sledovat dynamické děje kontrastní rtg - statická / dynamická; mikční kolpocystouretrografie; defektografie; peritoneografie; pánevní skiaskopie MRI snímání tlaku - uretrálního, vaginálního (tlak v prox. č. odráží odchylky v břišním tlaku), análního - hodnoty může ovlivnit kontrakce análního svěrače, rektální peristaltika, kontrakce detruzoru, napínání břicha zevní pozorování - např. pozorování pohybu perinea při Valsalvově manévru Typické nálezy: - uretrokéla a cystokéla - inkontinence moči; větší cystokéla ( komprese uretry ( paradoxní ischurie a overflow - descenzus dělohy - výše uvedené symptomy; lumbalgie, sakralgie (tím jak táhne za ligg. sacrouterina) - enterokéla a prolaps pahýlu poševního - rektokéla - neúplné vyprazdňování rekta, po jejím řešení se může demaskovat inkontinence moči předtím korigovaná tlakem obsahu na přední stěnu poševní 36, A Patologie kostěné pánve z hlediska porodnictví Hraničně zúžená pánev - conjugata diagonalis > 11 cm, conjugata externa 17-18 cm, je možný vaginální porod eutrofických plodů, pokud není patologický sklon pánevního vchodu (asimilační pánev) Patologicky zúžená pánev - conjugata diagonalis < 11 cm, conjugata externa < 17 cm, porod vaginální cestou je pro eutrofický plod spojen se značným rizikem pro plod i pro rodičku Posttraumatické zúžení páteře - po úrazech, hlavně komplikované fraktury pánve, fraktury kostrče (chrupavčitá kostrč osifikuje a vyklenuje se do porodních cest), velice časté Pánev všeobecně stejnoměrně zúžená - nejčastější, proporcionálně zúžená ve všech rozměrech, hlavně u žen malého vzrůstu (< 150 cm) Pánev zúžená v přímém průměru prostě plochá - je zúžená ve všech přímých průměrech (ostatní jsou normální nebo zvětšené) plochá rachitická - výrazně menší c.v., promontorium je snížené, os sacrum jde ostře dozadu, kostrč ostře dopředu asimilační - při lumbalizaci 1. sakrálního nebo sakralizaci posledního lumbálního obratle (patologický sklon pánevního vchodu), často je současně dvojité promontorium spondylolistetická - 5. bederní obratel sklouzl šikmo dolů před 1. křížový obratel Pánev zúžená v příčném průměru nálevkovitá - podobá se mužské pánvi (výrazné zúžení pánevní úžiny a východu), typické jsou výrazně prominující spinae ischiadicae kyfotická - při lumbosakrální kyfóze, může být spojena ještě se skoliózou, poté je pánev ještě šikmo deformovaná, pozná se podle asymetrie Michaelisovy routy Pánev zúžená v šikmém průměru koxitická - při artróze kyčelního kloubu, os sacrum se stáčí k postižené straně, zatímco promonotium k opačné Funkční diagnostika kefalopelvického nepoměru UZ biometrie plodu zevní a vnitřní vyšetření pánve - pomocí pelvimetru a vaginálním vyšetřením zevní nepoměr - v první fázi Pawlíkova hmatu je cítit výrazné schodovité vyklenutí hlavičky plodu nad úrovní horního okraje symfýzy při děložních kontrakcích hlavička při vaginálním věšetření nemá tendenci k sestupu do pánve při vaginálním vyšetření je hmatné mírné zašpičatění hlavičky, což je již ale velice pozdní příznak počínající konformace hlavičky (nesmí v dnešní době nastat), při podezření se kontrakce tlumí tokolytiky a porod se ukončuje SC Komplikace při kefalopelvickém nepoměru u rodičky - slabé děložní kontrakce (z únavy dělohy po nadměrných kontrakcích), riziko intraovulární infekce (při prolongovaném porodu), profuzní krvácení s rizikem vzniku DIC (při hypotonii až atonii dělohy, kdy je porucha odlučování placenty), nemožnost operačního ukončení porodu při vstupu konformované hlavičky do pánve, ruptura dělohy, hrdla nebo poševních klenb (hlavně při použití nepřípustné Kristellerovy exprese), tlakové nekrózy a píštěle z dlouhodobého tlaku hlavičky plodu u plodu - poruchy naléhání (vysoký přímý stav, asynklitismus), polohy (šikmá, příčná, deflexní), hypoxie plodu (z nadměrné děložní činnosti), poruchy mechanismu II. porodní doby (vstup, progrese, vnitřní rotace), paréza n. facialis, poškození lebky a CNS B Screening chromozomálních vad v těhotenství - výskyt chromozomálních abnormalit - - je jich asi 6/1000 živě narozených (bez provádění invazivních metod) - 54% jsou numerické aberace (hlavně trisomie), 43% strukturální vady (delece, translokace aj.), 3% aberace num i strukturální současně - 84% numerických tvoří Down - screening Downa - řídíme se podle rizika - věk - riziko stoupá s věkem (ve dvaceti 1:2000; ve 30ti 1:1000; ve 40ti 1:100) - biochemický screening - pokles MS-AFP (mateřský sérový AFP) - později přibylo 5 dalších markrů - hCG, PAPP-A, inhibin A a nekonjugovaný estriol - nuchální translucence v 11.-13. týdnu (asi 70% plodů s Downem má nuchální translucenci nad 95. percentilem) při vyšetření NT, délky nosní kosti a bioch. screeningu dokážeme identifikovat 97,5% Downů - pak příp. amniocentéza k potvrzení kariotypu plodu USG markry chromosomálních aberací - nejsou to patologie v pravém slova smyslu, jsou to odchylky od normálního UAG, které by mohly poukazovat na poruchu - jsou to jakési „soft-markry" - patří sem - cysty v choroidálním plexu - nuchální ztluštění (cave! není to samé, co translucence, projasnění) ve II. trimestru - echogenní intrakardiální fokus v jedné z komor - echogenní střevo (stejná nebo větší echogenita než kosti) - rozšíření kalichopánvičkového systému - zkrácení femuru a humeru Trizomie 21 nelze potvrdit bez invazivního všetření amniocentéza či CVS (biopsie choria) - hrozí v určitém % ztráta těhotenství , vysoká cena těhotné se k tomuto vyšetření vybírají porucha vzniká v důsledku non-disjunkce (95%), Robertsonská translokace Defekty neurální trubice anencephalie, spina bifida, encefalokéla Podmínky provedení screeningu: jednoduchý, snadno proveditelný vysoká specifita (zdraví) a senzitivita (nemocní) dustupný ( všem nemocným, ekonomicky únosný) bez vedlejších NÚ na matku a plod provedení nesmí být spojeno s nepříjmnými pocity a bolestí věk nad 35 (od r. 1970) nadpočetný chromozom….to spojeno s trizomií 21 AFP snížen u Downa, zvýšen u Spiny Bifidy Triplemarker test AFP, hCG, estriol ( II. trimestr ) Kvadruplemarker test ( Amerika ) AFP, hCG, estriol, inhibin (II. trimestr) Prvotrimestrální (kombinovaný) screening - 11.-13. týden (věk, b.hCG, PAPP-A, NT) - neg. Výsledek poz. výsledek (20.-22. týden UZ ) střed. riziko ( absence nosní kosti, abnormální průtok v duct. venosus, trikuspidální regurgitace ) RF - AMC + CVS U NT nad 3mm (stačí třebas jen o půl mm) - hrozí spontánní potrat, mrtvorozenost, monogénní on., vývoj. prob. V ranném dětství Druhotrimestrální UZ screening - 20.-22. týden C Primární a sekundární prevence, screening gynekologických nádorů Screening a prevence v onkologii obecně - primární prevence - omezení vzniku nádorových chorob, na úrovni RF - objektem je celá společnost a její životní prostředí, snažíme se ovlivnit incidenci - riziko hledáme - v genetice, v životním prostředí a v životním stylu - hlavní zevní vlivy na karcinogenezi - strava (36%), tabák (31%), infekce (11%), sexuální chování (7%), prac. prostředí (4%), alkohol, znečištění ovzduší, medicína aj. - zasahujeme hlavně v oblasti životního stylu - nekuřáctví, strava, tělesný pohyb - bezpečný sex (kondom), profylaktické HPV vakcíny - sekundární prevence - sledujeme přednádorové stavy nebo se snažíme co nejdříve detekovat nádor - snažíme se tedy ovlivnit mortalitu - podílí se na tom nejen lékař, ale i veřejnost (samovyšetřování apod.) - dg a Th prekanceróz - screening! - screening - v souč. době probíhá u 3 tu: - ca čípku - gynekologické vyšetření, stěry na cytologii, detekce HPV - mamografický screening - screening na kolorektální ca - okultní krvácení po 50. roce, jednou za rok - zásady screeningu - nemoc musí být častá v populaci - máme dobře definované přednádorové stavy nebo neinvazivní stádia - máme vysoce specifické metody, jednoduché a levné - je průkaz že to snižuje incidenci a že to pomůže Screening ca děložního čípku - všechny ženy by měly být od zahájení pohlavního života vyšetřeny gynekologem minimálně 1x ročně - 1x ročně kolposkopie, onkologická cytologie (klasická nebo liquid-based) a ev. HPV test - při změnách na čípku jsou kontroly 1x za 6 měsíců nebo i častěji Screening ca prsu - ženy ve věku 45-69 let; každé 2 roky - mamografie ev. UZ - (každá žena by si měla provádět samovyšetřování prsů a při jakýchkoli pochybnostech navštívit svého gynekologa) Onkologická cytologie - největší využití má ve screeningu a diagnostice cervikálních lézí - základem je popis kritérií malignity uvnitř buňky - morfologická kritéria - - jádro - zvětšené jádro, změny tvaru a rozměru (anizonukleóza), nepravidelná jádra, změny barvitelnosti (hyperchromázie), abnormality vzhledu a rozložení chromatinu (anizochromatóza), změny jadérek... - cytoplasma - její změny nepatří k významným diagnostickým znakům - rozměry bb. (anizocytóza) - bb. bývají různé (i menší) - odběr - z exocervixu různými instrumenty (vatová štětička, speciální nástroje, kartáčky...) - potom natřeme na podložní sklíčko a fixujeme (nejlépe 95% alkoholem), barvíme dle Papanicoloua (hematoxylin a oranž G - taky se vám stýská po prváku? :) ) - klasifikace dle Papanicoloua - I. a II. - negativní nález - III. - suspektní - IV. - buňky podezřelé z karcinomu - V. karcinom - nověji se to klasifikuje podle Bethesda systému (no, nověji... od r.88) - kromě změn bb. popisuje infekci a hormonální stav - organisovaný screening jen u nádorů děložního hrdla. Je založen na onkologické cytologii. Je třeba získat co největší procento populace od coitarche do 65 let. Z ekon. důvodů je kratší (30-50 let). Je založen na prebioptických metodách - cytologii, kolposkopii, které může doplňovat typisace HPV virů. Definitivní dg pouze histologie. - Kolposkopie - významná v diagnostice - v přesném určení závažnosti, plošného rozsahu a vzahu k cervikálnímu kanálu - Onkologická cytologie - je hlavní screeningovou metodou. Popis: jádro: je nejvýznamnější pro dg - zvětšení, změny tvaru, abnormality vzhledu a rozložení chromatinu, změny jadérek. Cytoplasma: nepatří k výrazným dg znakům. Rozměry: Anizocytóza. - Odběr z exocervixu provádíme vatovou štětičkou, speciálními nástroji nebo platinovou kličkou. Z kanálu hrdla nejlépe kartáčkem. Po natření fixujeme 95% alkoholem. Barvíme dle Papanicolaoua. Biopsie - Prevence - snížení pohlavní promiskuity, zvýšení hygieny pohlavního života, omezení kouření - Jako sekundární prevence se osvědčuje systematický plošný screening ženské populace, kterým se v časovém horizontu několika let může docílit významného snížení incidence až k číslu 5 a který by byl v našem státě, při incidenci okolo 20, velmi potřebný. D Pulsní a trakční cystokéla a její operační řešení Cystokéla = výhřez močového měchýře pulzní - centrální defekt (ve stř. čáře) - pošk. centrální části hammocku ( přední poševní plastika s podporou uretrovezik. junkce = přední colporrhaphie (po oddělení jednodl. vrstev plikace muscularis a adventitie ve střední čáře) přední poševní plastika ( kolporrhaphia ) dle Barneta Macků (protětí přední stěny poševní a uvolnění MM a urethry od přední stěny poševní, nakládáme paraurethrálně vicrylové stehy pod hrdlo MM ve třech vrstvách, čím zblížíme paraurethrální tkáň a podepřeme urethro-vezikální junkci a omezíme tím její nadměrnou mobilitu trakční (nejč.) - paravaginální defekt (odtržení arcus tendineus fasciae pelvis (pubocervikální fascie) od m. obturatorius int.) ( paravaginální rekonstrukce laterálních ukotvení pochvy ke stěně pánevní, obnovení stability hammocku; vag. / abd. přístup; sutura, ev. + vložení síťky (mesh) Cystokéla (http://www.inco-forum.cz/zpravodaj14.php?x=14) Tímto názvem označujeme situaci, kdy močový měchýř klesne ze své normální polohy směrem k pochvě. Malé poruchy tohoto druhu jsou běžné, neovlivňují močení ani nevyžadují operativní řešení. Problémy ale mohou vzniknout zejména při výraznějším poklesu měchýře. Někdy dochází ke stresové inkontinenci - tedy k úniku moči, když se žena předklání, směje se nebo jinak namáhá břišní svaly. Rozsáhlejší cystokély mohou způsobovat také tlak na močovou trubici, což s sebou nese naopak problémy s vyprazdňováním měchýře. V takových případech je někdy nutné, aby žena při močení vkládala prst do pochvy a zvedala tlakem měchýř, což usnadní vymočení. Další možnou komplikací je nemožnost úplného vyprázdnění měchýře. Pokud dojde k oslabení svalů v okolí krčku močového měchýře (tedy v místě, kde měchýř přechází v močovou trubici), může dojít k poklesu tohoto krčku proti pochvě. Tuto poruchu nazýváme cystouretrokéla. Ta může také způsobovat únik moči ve formě stresové inkontinence. 37, A Lékařské vedení porodu - souhrn všech organizačních a medicínských opatření zajišťující optimální péči o rodičku a její plod Vedení I. doby při fyziologickém průběhu - během přípravy kontrolují porodní asistentky vývoj porodního nálezu a kontrolují ozvy - lékař při příchodu zkontroluje porodní nález, určí medikaci - ošetřující lékař monitoruje stav rodičky i plodu - CTG nebo ozvy - TK a P měříme 2-3hod., teplotu á6h - průběžně vedeme záznam v partogramu - do poloviny I. doby porodní se rodička může pohybovat i mimo lůžko, pokud leží, tak na boku směrem ke hřbetu plodu - podle podmínek aplikujeme analgézii - personál věnuje pozornost psychickému stavu rodičky, pokud rodička vyžaduje přítomnost otce, umožníme přítomnost otce u porodu - pokud odteče voda, ihned vyšetříme vaginálně - zda není výhřez pupečníku - do porodopisu zapisujeme kvalitu a příp. množství (pokud je nadměrné) - pokud je branka 4-5cm a poloha hlavičkou, můžeme provést disrupci blan (hlavička pak víc dráždí receptory vnitřní branky, to způsobí vyplavení oxytocinu a urychlí to porod - Fergussonův reflex) - mezi zavedeným 2.a3. prstem vsuneme hrot branže amerických kleští a protrháváme nejlépe za kontrakce - dbáme na to, aby voda neodtékala moc rychle (hrozí že s sebou strhne pupečník a ten vyhřezne) - při nepoznané vasa praevia umbilicalia hrozí rychlé vykrvácení plodu - pokud je děložní činnost slabá, aplikujeme oxytocin, vždy v infuzi (max. 2j/500ml 5%glc) - při prolongované I. době dbáme na energetickou substituci - nejlépe infuze 5% glc Vedení I. doby u patologického průběhu porodu - v aktivní fázi I. doby je vyžadována trvalá přítomnost lékaře - kontinuálně rodičku monitorujeme - vedoucí lékař sálu má být průběžně informován o průběhu, ručí za správnost průběhu Vedení II. doby porodní - ošetřující lékař je přítomen po celou dobu - kontinuální CTG, bezprostředně před porodem dáme elektrodu na hlavičku plodu - když začne hlavička naléhat na užinu, zapojuje žena břišní lis, měla by být v poloze na boku (kam směřuje vedoucí bod), obě ruce má zaklesnuté v podkolenní jamce a přitahuje si tu vrchní nohu k tělu, bradu má na prsou - až v závěru II. doby dáváme ženu na záda - žena si za kontrakcí přitahuje rukama (které má zaklesnuté v podkolenních jamkách) obě nohy k tělu a se zadržovaným dechem tlačí - dbáme na to, aby v mezidobí rodička relaxovala a dýchala, příp. dáme kyslík - pokud je neplněný měchýř, vycévkujeme - před porodem provedeme zevní desinfekci rodidel, lékař, který si desinfekčním mýdlem umyl ruce a vzal si sterilní rukavice, podsune pod hýždě matky sterilní nepropustnou plenu - pokud by hrozila ruptura hráze, provedeme mezi prsty zavedenými do pochvy laterální nebo mediolaterální epiziotomii - při vyšší hrázi příp. mediální, ale tam hrozí prodloužení trhliny a vznik ruptury III. st - můžeme provést pudendální blokádu nebo epidurál - při porodu porodník obvykle pravou rukou s rouškou chrání hráz a opřenými prsty levé ruky o hlavičku plodu zabraňuje jejímu rychlému prořezávání - pak se porodí hlavička mechanismem popsaným výše - porod ramínek - např. hmat dle Ribemont-Dessaignes-Lepage - porodník chytí do obou rukou hlavičku (2.a4. prst na bradičku a na záhlaví, palce na temporální kost, malíky dospod - takto chycenou hlavičku skloníme dolů k perineu a vykoukne pod sponou horní raménko (až po oblast úponu deltoideu) - pak hlavičku opatrně zvedá a přes hráz porodí spodní raménko a ručku - pokud začne zvedat hlavičku moc brzo (před úplným porodem horního raménka, tak může dojít k fraktuře klíční kosti) - pak se opět dá hlavička dolů a objeví se i horní ručka - zbytek se pak už porodí velmi lehce Vedení III. doby porodní - novorozenci odsajeme hleny, příp. plodovou vodu z HCD - podvážeme pupečník (asi 6cm od bříška), pod ochranou ruky jej přestříhneme, placentární pahýl položíme na sterilní roušku do oblasti levé ingviny (předpokládám že matčiny...) - dítě po přímém kontaktu s matkou předáme do neonatální péče - z podvázáného pupečníku vytneme asi 10cm a odešleme na rozbor plynů a ABR, pak dále ještě test na syfla, event. bilirubin a antiD - abychom usnadlnili děložní retrakci, přísně asepticky cévkujeme měchýř (moč vyšetříme na bílkoviny, cukr) - v ČR se od 60. let propaguje aktivní vedení III. porodní doby - abychom omezili poporodní krevní ztráty - podáváme ihned po porodu (někdy dokonce již po porodu hlavičky) - i.v. uterotonika a uterokinetika a čekáme na spontánní odloučení placenty - pak vyčkáváme až placenta odejde (chce to mnohdy značnou trpělivost) - když je odloučená placenta - hmatáme oploštěnou dělohu, fundus stoupá nad pupek, nabývá střechovitého rázu - Küstnerův manévr - natažený pupečník se při zatlačení nad symfýzou vtahuje do pochvy (neodloučená placenta) - pokud je odloučená pupečník naopak vylézá - snažíme se omezit manévry pro urychlení odchodu (zvyšují riziko retence kotylednou či retenci celé placenty) jako např. Credého hmat - vytlačujeme placentu stiskem přední a zadní děložní stěny přes břicho či tahem za pupečník - odloučenou placentu žena porodí (max. můžeme ke konci šetrně pomoci tlakem na fundus) - po porodu placenty ukočujeme porod plodových blan - hmat podle Jacobse - porozenou placentu uchopíme oběma rukama a několikrát ji otáčíme a zároveň mírně povytahujeme - blány se svinují do provazce a lépe se vybavují - prozkoumáme celistvost blan (měly by být porozeny min. ze 2/3), koukáme, jestli v blanách neběží nějaká céva, která by byla přerušená (značilo by to přídatnou placentu) - pak prozkoumáme placentu - pátráme po infarktech, pak sledujeme celistvost kotyledonů - pokud máme podezření na retenci kotyledonů nebo větší části obalů, provádíme v CA manuální revizi dutiny děložní - u novorozenců v vysokým rizikem perinatálního úmrtí odebíráme kus placenty a fixujeme ve formaldehydu a odesíláme na histologické vyšetření - v LA provádíme revizi a sanaci porodních poranění, poranění suturujeme vicrylem - uložíme ženu do klidové polohy a měříme TK, P, T... B Invazivní metody prenatální diagnostiky a léčby - invazivní metody musí splňovat podmínku vysoké bezpečnosti pro matku i pro plod - patří sem různé US asistované metody - amniocentéza, odběr vzorků choria (resp. placentocentóza), punkce pupečníku, odběr vzorků fetálních tkání - kdy se které metody užívají - biopsie choria (10.-14. týden) - placentocentéza (po 14. týdnu) - amniocentéza (po 15. týdnu) - punkce pupečníku (po 18. týdnu) Nejčastější indikace - genetické indikace - indikuje ji genetik na základě RA, OA, pro patologický USG - nejčastější indikací je pozitivita screeningu chromosomálních aberací - indikace k biopsii kůže, jater a svalu - indikuje se pouze v případě, že vyšetření choriových klků a amniocytů není dostatečné k diagnóze - DNA analýza výrazně snížila potřebu těchto metod - provádí se pod kontrolou fetoskopu, nebo častěji USG - indikace fetoskopie - jen ve vymezených indikacích, např. transfúze mezi dvojčaty u neviabilních plodů, odběr vzorků... Novější či experimentální metody - preimplantační DNA diagnostika před IVF - vyšetřujeme jednu bb. blastomery metodou FISH nebo PCR - zjistíme pohlaví, cíleně některé chromosomální nebo monogenní vady, počet stanovení omezuje množství DNA, nediagnostikujeme mozaicismy - má to složité etické aspekty... - takový průlomem v poslední době je izolace fetální DNA z plasmy matky DNA diagnostika - FISH, Amnio PCR - jsou to metody zpracování odebraných vzorků při odběru bb. choria, amniocentéze... - výhodou je, že bb. není nutné před vyšetřením kultivovat (jako při cytogenetice) - což značně urychlí diagnostiku - využívá se toho např. při patologickém USG nálezu v 18.-20. týdnu, kdy by kultivace pozdržela diagnózu a nemohli bychom už pak provést ukončení těhotenství v zákonné lhůtě Amniocentéza - provádí se ve II. trimestru od 15. týdne gravidity (15+1) - provádí se transabdominálně jehlou síly 0,9mm (12cm dlouhou) - první mililitr pro kultivaci nepoužijeme (nebezpeční kontaminace mateřskými bb.), odebíráme 15-20ml - provádí se ve sterilním prostředí bez anesteze či sedace matky - materiál se zpracuje v cytogenetické laboratoři - kultivují se amniocyty - získáme tak celý karyotyp - detekce strukturálních anomálií chromozomů, molekulární diagnostika (FISH, PCR) - hlavní nevýhodou je nutnost kultivace bb., která trvá 10 i více dní, eventuální indukovaný potrat v této době je častěji provázen komplikacemi - riziko ztráty těhotenství je stejné jako u biopsie choria - 1 ze 100-200 případů (důvod se neví) - amniocentéza by se proto měla provádět u žen, kde riziko výkonu je nižší než riziko chromozomální aberace plodu - amniocentéza u vícečetných těhotenství - vícečetná těhotenství mají vyšší riziko aneuploidie (trisomie 21), riziko spontánního potratu je rovněž vyšší - u dvojvaječných lze punktovat každou amniální dutinu zvlášť, od použití barviva k nástřiku a odlišení dutin plodů se upouští - v plodové vodě můžeme vyšetřit AFP a ACHE (acetylcholinesteráza) - jsou zvýšeny při rozštěpech neurální trubice či defektech břišní stěny - význam poměru lecitinu a sfingomyelinu (L/S index) v diagnostice RDS pomalu ustupuje Biopsie choria (CVS) - transabdominálně (bezpečnější než transcervikálně, méně infekcí, méně hematomů) - časná - 12. týden gravidity, jehla se pod kontrolou UZ zavádí do přes stěnu břišní do choriové tkáně v její příčné ose (podélně, nejdelší osa), odebraný materiál se hodnotí pod mikroskopem, může se provést cytogenetické vyšetření po krátkodobé kultivaci, ze získaných choriových klků se dá zjistit polymofrismus genové DNA (časná diagnostika monogenně dědičných vývojových vad) - u matek Rh-negativních se musí před vyšetřením aplikovat imunoglobulin anti D, protože je riziko fetomaternálního přestupu erytrocytů - komplikace - hematom v choriu, částečný odtok plodové vody, děložní kontrakce, krvácení, vyšetření se nesmí provádět před 10. týdnem, protože je vyšší riziko vzniku amniálních pruhů z krvácení, které mohou deformovat končetiny plodu - KI (jako u amniocentézy) - střevní kličky před dělohou, extrémní obezita, myomy na přední stěně dělohy, krvácení, příznaky abortus imminens, děložní kontrakce, Rh-izoimunizace - pozdní (placentocentéza) - po 12. týdnu gravidity, vyšší riziko komplikací (kontrakce, předčasné odloučení placenty), méně kvalitní vzorek tkáně (lze hůře odebrat, větší příměs buněk matky) - indikace - pozdní záchyt geneticky rizikové gravidity, oligohydramnion, suspektní VVV plodu nebo placenty na UZ před 20. týdnem, výrazná IUGR (kdy nelze provést kordocentézu), patologický triple test (biochemický screening) před 20. týdnem těhotenství - detekce Rh typizace fetálních erytrocytů - u rodičů s anamnézou těžké Rh-izoimunizace v předchozí graviditě a současně vysokém titru anti-D protilátek, provádí se genotyp obou rodičů, pokud je otec heterozygot, je možné stanovit Rh faktor plodu pomocí CVS již na konci 1. trimestru - krevní elementy plodu se inkubují s lidskou monoklonální protilátkou anti-D a označí se protilátkou proti IgG značenou fluoresceinem, pomocí průtokové cytometrie se následně počítá množství krevních elementů reagujících s protilátkou anti-D, výsledkem je histogram - pokud se prokáže Rh negativita plodu, je prognóza těhotenství dobrá a stačí sledovat titr protilátek Kordocentéza - 20. týden, přímý odběr fetální krve z žíly pupečníku transabdominálně za kontroly UZ v místě úponu na placentu, karyotyp novorozence z lymfocytů je znám do 2-3 dnů - indikace - rychlá karyotypizace plodu (IUGR, selhání AMC, CVS, susp. VVV), Rh-izoimunizace plodu (KO, krevní skupina plodu), susp. infekce plodu (TORCH, parvovirus, HIV), hemoglobinopatie, transfuze plodu při Rh- izoimunizaci, aplikace léků (sedativa, antiarytmika) - ověření fetální krve - po alkalizaci vzorku krve aplikací NaHCO3 se fetální krev nezmění (fetální erytrocyty jsou alkalicky rezistentní, mateřské erytrocyty by hemolyzovaly, zelená barva), vzorek fetální krve neobsahuje hCG - komplikace - hematom pupečníku, těžká bradykardie plodu, předčasné odloučení placenty, zavlečení infekce Fetoskopie - 17.-20. týden, používá se jehlový fetoskop, lze zavést i bioptické kleště, většinu indikací nahradil UZ - indikace - nejasný nález na UZ, biopsie kůže (epidermolysis bulosa), jater (průkaz abnormálních jaterních enzymů) nebo svalů (Duchenova muskulární dystrofie) Embryoskopie - 5.-13. týden, používá se ohebný endoskop, zavádí se transcervikálně, po průchodu choriem se prosvítí a tím prohlédne amniová dutina C Gestační trofoblastická nemoc Gestační trofoblastická nemoc - vzniká z fetálních tkání trofoblastu Trofoblast - po implantaci velice rychle roste, ale kontrolovaně, diferencuje se v syncyciotrofoblast (na povrchu, produkce hCG) a cytotrofoblast, od 14. dne začínají buňky trofoblastu pronikat do deciduy, do krevních cév a mohou se šířit do plic a dalších orgánů (fyziologické, po ukončení těhotenství vše spontánně regreduje), u GTN se ale trofoblast vymyká kontrole Mola hydatidosa partialis - vzniká patologickou fertilizací vajíčka, kdy vajíčko současně oplodní dvě spermie (má poté karyotyp 69XXY nebo 69 XXX) nebo pouze jedna, ale uvnitř vajíčka se endoreduplikuje, embryo většinou zaniká mezi 7.-10. týdnem H - fetální nebo embryonální tkáň, ložiskový edém a hyperplazie choriových klků KO - nepravidelné krvácení v 1. trimestru, jinak stejné jako spontánní potrat, malignizace je raritní T - evakuace vakuumexhauscí a revize děložní dutiny kyretou Disp. - každý týden do negativity hCG, poté půl roku každý měsíc, další těhotenství po 6 měsících negativity hCG Mola hydatidosa completa - vzniká patologickou fertilizací vajíčka, kdy vajíčko bez chromosomů současně oplodní dvě spermie (má poté karyotyp 46XY nebo 46XX) nebo pouze jedna, ale uvnitř vajíčka se endoreduplikuje, takováto zygota pouze s otcovskými chromosomy neumožňuje vývoj embrya, placenta se přetváří v molu, riziko vzniku choriokarcinomu je až 8% H - edém bezcévných choriových klků s abnormální proliferací trofoblastu má typický vzhled hrozníčků vína KO - nepravidelné krvácení v 1. trimestru, děloha se zvětšuje rychleji než by odpovídalo délce těhotenství, je vyšší hladina beta-hCG, hyperemeze, théka-luteinní cysty na ovariích D - UZ (obraz sněhové bouře v děloze) T - viz mola hydatidosa partialis Disp. - viz mola hydatidosa partialis, ale rok 1x měsíčně a další těhotenství nejdříve za rok, stoupání hCG je známkou vzniku choriokarcinomu Mola invasiva - nejagresivnější typ moly, trofoblast má nádorový charakter, roste invazivně, má buněčné atypie, může metastazovat do pochvy nebo do plic T - v 80% případů regreduje po evakuaci a revizi děložní dutiny, ve 20% je nutná chemoterapie jako u choriokarcinomů nízkého rizika Disp. - viz MHC, u maligních forem jako u choriokarcinomu nízkého rizika P - 100% vyléčitelná Choriokarcinom - epitelový nádor z buněk trofoblastu KO - metastazuje časně hematogenně do pochvy, plic, jater a mozku, nejčastěji se projeví nepravidelným krvácením, jasnou diagnózu poskytne zvýšená koncentrace hCG D - beta-hCG (zvýšené), rtg plic, UZ malé pánve a jater, podle symtomatologie CT nebo MRI T - chemoterapie, při nízkém riziku monoterapie (metotrexát nebo aktinomycin D), při středním, vysokém a nejvyšším riziku polychemoterapie (EMA-CO = etoposid + metotrexát + aktinomycin D + cyklofosfamid + vinkristin, EMA-PE = etoposid + metotrexát + aktinomycin D + cisplatina + etoposid) P - 90% vyléčitelná (horší prognóza u mozkových metastáz) D Rizikové faktory pro sestup pánevních orgánů a stresový typ Inkontinence - descenzus neboli prolaps nastává, když defektním pánevním dnem (rozšířeným hiatem urogenitale) sestupuje nebo vypadne 1 nebo více orgánů malé pánve - poruchy polohy orgánů malé pánve kt. jsou prokazatelné a činí nositelce obtíže - asi u 20-30 % žen - inkontinentní mají asi v 50 % descenzus přední stěny poševní alespoň v oblasti uretry - uretrokélu, tj. hypermobilitu uretry - hiatus má 3 oddíly: přední - uretrokéla, cystokéla (obvykle zároveň) střední - děloha, pahýl poševní po hysterektomii, enterokéla zadní - rektokéla - 2 typy descenzu: inverze pochvy - při poruše závěsu horní třetiny pochvy a hrdla everze pochvy - poruchou pánevní a urogenitální diafragmou - stupně descenzu: mírný (I) - orgány descendují intravaginálně střední (II) - sestupující org. nepřesahnou úroveň introitu těžký (III) - orgány sestupují pod introitus - dle ICS komplikovaný systém hodnocení descenzu pom. 6 definovaných bodů v pochvě a jejich poloze při sestupu - etiologie: traumatizace org. malé pánve, jejich závěsného aparátu a zejm. cévního zásobení a nervových drah a zakončení v souvislosti s porodem, těžkou fyzickou prací, traumatem; abnormální poměr typů kolagenu; obstipace obezita, chron. kašel - RF: chron. zvýšený intraabdominální tlak, habituální méněcennost celého závěsného aparátu či jeho rozvolnění po porodu a v menopauze Anatomie Uretra - 3-5 cm dlouhý a 6 mm široký dutý trubicovitý orgán - vnitřní ústí v úrovni středu symfýzy - běží dopředu a kaudálně, pevně spojena s přední poševní stěnou - mimo mikci je lumen kolabované předozadně a sliznice je složena v podélné řasy - vnější vrstva příč. pruh. sval. vlákna interdigitují od svaloviny dna pánevního Pochva - fibromuskulární dutý orgán se sliznicí z nerohovějícího mnohovrstevného epitelu - závěs pochvy může být rozdělen do 3 etáží: (I) kran. - postr. poševní klenby zavěšeny prostř. parakolpií ke stěně pánve k zesílené fascii m. obturatorius int. (arcus tendineus fasciae pelvis) - protětí těchto závěsných vláken má při zatlačení za důsledek everzi horní třetiny pochvy kaudálně - tato část probíhá téměř horizontálně podporuje bazi moč. měchýře - defekt v I. etáži se projevuje jako cystokéla trakční (paravaginální defekt) nebo pulsní (distenze stěny) (II) hladká sval. pochvy se přímo proplétá se sval. vl. med. části m. levator ani v oblasti proximální uretry; pochva má motýlovitý průřez; vpředu fixována přímo k m. levator ani a k arcus tendineus fasciae pelvis, vzadu rektovaginální fascií k levátorům a k rektu - defekt někt. části vede k nedostatečné podpoře uretrovezikální junkce a její hypermobilitě - při defektu ukotvení vzadu vzniká rektokéla (III) dist. - pevné spojení se sousedními orgány pom. pojiva - vpředu s uretrou (proto zde pochva na příč. řezu ve tvaru U), dorsálně s perineem, lat. s mediálními okraji levatorů - při oslabení centrum tendineum (spojení dist. pochvy s perineální memb.) vzniká dist. typ rektokély a poruchy pasáže stolice Vyšetření a popis prolapsu pánevních orgánů: fyzikální vyš. zevních pohl. org. a vaginy popis max. protruze, kt. žena pozoruje během každodenní činnosti prolaps hodnotíme ve vztahu k jasně definovaným anatomickým referenčním bodům - hymen, trny sedací kosti (palp.) lze měřit: hiatus (střed zevního ústí uretry - střední čára zadní strany hymenu) perineum (zadní okraj genitálního hiatu - střed řitního otvoru) rektovaginální vyšetření prstem, přičemž pacientka tlačí, aby byl prolaps max. zvýrazněn měření sestupu perinea měření příčného průměru genitálního hiatu / vyčnívajícího prolapsu vyšetřování pro rozlišení různých typů defektů UZ - přístupy: abdominální, perineální, vaginální, rektální, uretrální; umož. kontinuálně sledovat dynamické děje kontrastní rtg - statická / dynamická; mikční kolpocystouretrografie; defektografie; peritoneografie; pánevní skiaskopie MRI snímání tlaku - uretrálního, vaginálního (tlak v prox. č. odráží odchylky v břišním tlaku), análního - hodnoty může ovlivnit kontrakce análního svěrače, rektální peristaltika, kontrakce detruzoru, napínání břicha zevní pozorování - např. pozorování pohybu perinea při Valsalvově manévru Typické nálezy: - uretrokéla a cystokéla - inkontinence moči; větší cystokéla ( komprese uretry ( paradoxní ischurie a overflow - descenzus dělohy - výše uvedené symptomy; lumbalgie, sakralgie (tím jak táhne za ligg. sacrouterina) - enterokéla a prolaps pahýlu poševního - rektokéla - neúplné vyprazdňování rekta, po jejím řešení se může demaskovat inkontinence moči předtím korigovaná tlakem obsahu na přední stěnu poševní Operační metody: - vaginální hysterektomie - metoda volby; při LAVH či abd. přístupu současně ovarektomie (profylaxe) - retropubická operace (PVDR) paravaginálního laterálního defektu (abrupce závěsu pochvy na arcus tendineus fasciae pelvis) = řešení trakční cystokély v rámci celk. rekonstrukce pánevního dna (jinak samostatně není běžná) - plastiky poševní (kolporafie) - indikace: descenzus přední stěny poševní bez inkontinence moči; - přední poševní plastika: korekce cystokély s centrálním fasciálním defektem; v rámci rekonstrukce pochvy při řešení descenzu a prolapsu orgánů malé pánve - souč. vaginální hysterektomie, Amreichovy fixace pochvy na lig. sacrospinosum - zadní poševní plastika: při descenzu zadní stěny poševní a orgánů s ní související; rekonstrukce zadního oddílu urogenit. hiatu - vaginofixace Amreich II - Richter: - indikace: prolaps poševního pahýlu po hysterektomii - poševní pahýl fixován stehy k lig. sacrospinosum / sacrotuberosum - použití heterologních tělísek - síťky (Prolift,..) k fixaci pochvy - rekonstrukce perinea - ve více vrstvách, materiálem s prodluženou vstřebatelností, obnovit spojení s okolními svaly a vazivem - sacrokolpopexis abdominalis - řeší prolaps poševního pahýlu abd. cestou - obnovení původních anatomických poměrů Pulsní a trakční cystokéla a její operační řešení Cystokéla = výhřez močového měchýře pulzní - centrální defekt (ve stř. čáře) - pošk. centrální části hammocku ( přední poševní plastika s podporou uretrovazik. junkce = přední colporrhaphie (po oddělení jednodl. vrstev plikace muscularis a adventitie ve střední čáře) trakční (nejč.) - paravaginální defekt (odtržení arcus tendineus fasciae pelvis (pubocervikální fascie) od m. obturatorius int.) ( paravaginální rekonstrukce laterálních ukotvení pochvy ke stěně pánevní, obnovení stability hammocku; vag. / abd. přístup; sutura, ev. + vložení síťky (mesh) Cystokéla (http://www.inco-forum.cz/zpravodaj14.php?x=14) Tímto názvem označujeme situaci, kdy močový měchýř klesne ze své normální polohy směrem k pochvě. Malé poruchy tohoto druhu jsou běžné, neovlivňují močení ani nevyžadují operativní řešení. Problémy ale mohou vzniknout zejména při výraznějším poklesu měchýře. Někdy dochází ke stresové inkontinenci - tedy k úniku moči, když se žena předklání, směje se nebo jinak namáhá břišní svaly. Rozsáhlejší cystokély mohou způsobovat také tlak na močovou trubici, což s sebou nese naopak problémy s vyprazdňováním měchýře. V takových případech je někdy nutné, aby žena při močení vkládala prst do pochvy a zvedala tlakem měchýř, což usnadní vymočení. Další možnou komplikací je nemožnost úplného vyprázdnění měchýře. Pokud dojde k oslabení svalů v okolí krčku močového měchýře (tedy v místě, kde měchýř přechází v močovou trubici), může dojít k poklesu tohoto krčku proti pochvě. Tuto poruchu nazýváme cystouretrokéla. Ta může také způsobovat únik moči ve formě stresové inkontinence. Stresová inkontinence - při zvýšení intraabdominálního tlaku se uretra opírá o pubocervikální fascii (kt. je fixována k arcus tendineus endopelvické fascie) a o přední stěnu pochvy ( napomáhají uzávěrovému mechanismu uretry - pokud je laterální fixace fascie nedostatečná, nastává pokles proximální uretry v klidu, a ta spolu s hrdlem moč. měchýře je nadměrně pohyblivá ( jedna z příčin rozvoje stresové inkontinence moči - nejč. příčiny stresové inkontinence moči: změny klidové pozice hrdla moč. měchýře a jeho nadměrná mobilita při zvýšení nitrobřišního tlaku defekt vnitřního sfinkteru uretry (ISD) - defekt ve stavebních strukturách uretry nebo periuretrálních tkáních Léčba stresového typu inkontinence u žen - obecně: změna chování a úprava času příjmu tekutin - max. přijem dopo a omezení příjmu po 18.h (mikční kalendář) snadný přístup k WC (když je WC daleko, pac. tam ze strachu chodí raději častěji a tím vytv. reflex častého chození na WC) omezení kávy a perlivých minerálek x obstipace ( nadměrné užívání břišního lisu ( poškození podpůrných struktur ( rozvoj nadměr. pohyblivosti ... x nadměrná váha neužívat alfa-sympatolytika x uroinfekce - metody léčby: gymnastika svalů pánevního dna - uvědomění si m. pubococcygealis a jeho zapojení při cvičení (objektivní kontrola možná perineometrem - manometr kt. ukazuje sílu stahů sv. pán. dna) - 3x denně 20 min. - pomůcky: kolpexin - umisťuje se do pochvy nad levátory; plastový balónek kt. má uvnitř ocelovou kuličku; při pohybu naráží kulička na stěny balónku a tím vyvolává jejich vibrace ( vyvolávají kontrakce svalů pán. dna ( posílení femcon - závaží (17-70g) - do pochvy zavedeme to nejlehčí a kontrakcí sv. pán. dna se ho tam snažíme udržet 10 min.; postupně těžší a težší elektrostimulace - el. stimulace svalů pán. dna ( reflexní kontrakce příč. pruh. periuretrálních a parauretrálních sv. a souč. inhibice detruzorového svalu - frekv. 50 Hz ( zvyšuje tonus a kontrakční sch. sv. pánevního dna a tím i MUCP - nezbytný předpoklad: zach. inervace svalů (n. pudendus) - sonda do pochvy farmakoTh - alfa-sympatomimetika - stimulují rec. sympatiku v hl. sv. uretry (zvyšují tonus uretry - stimulace n. pudendus ( zvyš. tonus rhabdosfinkteru uretry - estrogeny - zlepšení trofiky uretry, zvýš.senzitivity alfa rec. sympatiku v uretře, prevence opak. uroinfekcí - masti / čípky / celk. - tricyklická antidepresiva - nově: Duloxetin (Yentreve) - inh. zpětného vychyt. serotoninu a norA presynapt. neurony ( zvýš. stimulace příč. pruh. sfinkteru pudendálními nervy (během plnící fáze) pesary, VIVA pomůcky (zátky do uretry),... - I pesaroterapie: když nelze operovat nebo přechodně před operací; ( změna anatomických poměrů operační léčba - výjimečně užívány cizorodé l. (kolagen, tuk,... do stěny uretry - napomáhají jejímu uzávěru) - MMK - přední poševní plastika (kolporrhaphia) dle Barneta-Macků - kolpopexis dle Burche - nyní nahrazována páskami - TVT / TOT (transobturátorová páska) - arteficiální sfinkter - výjimečně - kolpopexis dle Burche - parauretrálně umístěny stehy v úr. uretrovezikální junkce asi 2 cm od středu uretry a jsou fixovány k lig. Cooperi (lig. iliopectineum) ( omezení nadměrné mobility uretrovezikální junkce při Valsalvově manévru (x elevace UV junkce - ta by mohla vést k obstrukci) - TVT (tension free vaginal tape?) - pod distální uretru umístěna polypropylenová páska, kt. při zvýšení inraabd. tlaku podepírá uretru a tím zamezí úniku moči 38, A Indukce porodu - podmínky, indikace, kontraindikace - jesou to léčebné metody, neodstraňují příčinu rizika nebo patologického stav matky nebo plodu - jsou to metody preventivní, kdy převedením plodu do extrauterinního prostředí předcházíme dalším negativním důsledkům gravidity - pozitivně tím ovlivníme stav matky či plodu, nebo i obou Definice pojmů - preindukce (priming, ripening) - soubor metod, které vedou k uzrání hrdla (zkrácení prosáknutí) - zvýšíme senzibilitu mateřského organismu na indukci - indukce - umělé vyvolání děložní činnosti za účelem ukončení těhotenství - indukce porodu viabilního plodu - hranice je 23+1 - indukce porodu mrtvého plodu - hranice je 500g - provokace porodu - vyvolání děložních kontrakcí v případech předčasného nebo předtermínového odtoku vody u viabilního plodu - programovaný porod - indukce děložní činnosti v termínu porodu bez lékařské indikace - je to z přání pacientky ukončit termínové těhotenství Indikace - indikace lékařské - důvodem je rizikový znak nebo patologický stav matky či plodu - potermínová gravidita - předčasný odtok vody - DM jakýkoli, při dobré kompenzaci indikujeme v 39.-40.týdnu (diabetička nesmí přenášet) - Rh-izoimunizace při stoupajícím titru Ig - hypertenzí a renální onemocnění - IUGR po neúspěšné konzervativní terapii, při prohlubující se hypotrofizaci - gemini v 38. t - mrtvý plod, makrosomie plodu, zatížená porodnická anamnéza - indikace nelékařské - indikace psychologicko-sociální - když není zaručená adekvátní péče při neočekávaném nástupu porodu - indikace geografické - pokud není bydliště rodičky dosažitelné v kteroukoli denní a noční dobu - indikace lingvistické - komunikace rodičky s personálem vyžaduje tlumočníka, který nemusí mít čas vždycky... - programovaný porod Kontraindikace - absolutní - conjugata diagonalis pod 11cm u eutrofického, pod 12 u hypertrofického plodu - jiné pánevní překážky - akutní či chr. hypoxie plodu - akutní porodnické krvácení, nezralost - stavy po rekonstrukčních operacích v malé pánvi (operace inkontinence, korekce uložení rodidel, operace term. GIT, VCM), kdy vaginální porod může výsledek operace poškodit - VVV dělohy - karcinom v malé pánvi - relativní - daná hlavně KI léků užívaných k indukci - alergie na látky, asthma, glaukom, tbc, ulcerózní kolitida... - IMC, děloha s jizvou, stavy po s.c. - nezralé hrdlo Metody preindukce - mechanické - hydrofilní tyčky (Dilapan), masáž prsnách bradavek (sekrece oxytocinu) - medikamenty - PG gel Metody indukce porodu Mechanické - jediná mechanická metoda v sučasnosti je amniotomie (disrupce vaku blan) - samotná disrupce může vyvolat porodní činnost (patrně vlviem na tvorbu PG) - pokud do dvou hodin nevyvolá děložní činnost - pokračujeme farmakologicky Farmakologické - oxytocin, PG B Fyziologický a patologický vývoj embrya. Teratogeny Oplodnění, nidace a rýhování vejce - spermie v ampule adherují v povrchu oocytu, což vyvolá akrosomální reakci, uvolní se lytické enzymy a pronikají přes zona pelucida - spermií proniklých takhle k vajíčku může být více, ale do vajíčka je fagocytózou přijata jen jedna... - jádra se spojí a vzniká zygota, která se začíná dělit - pak vzniká morula (32 bb.) - do dělohy se dostává vajíčko za 6 dnů jako blastocysta obsahující dutinku vyplněnou tekutinou - embryonální pól se chytne na decidue (obvykle ve fundu) - trofoblast rozruší deciduální bb. - nidace, a blastocysta se zanořuje (implantace) - během implantace se zevní vrstva mění v syntitiotrofoblast, který tvoří výběžky zasahující do sliznice - bb. deciduy na implantaci reagují změnou na velké polygonální bb. plné tuků a glykogenu (deciduální reakce) - v jednom pólu blastocysty vzniká zárodečný terčík, což je základ vlastního embrya Vývoj, růst a zrání plodu - rozděluje se na blastogenezi, embryogenezi a fetogenezi - blastogeneze - od zygoty po gastrulu - embryogeneze - začíná tvorbou prvosegmentů (22.den) - jako první vznikají zárodky srdce a mozku, již po 4 týdnech je už krevní oběh poháněn srdcem zárodku - na konci 2. měsíce má již poměrně vyvinuté končetiny s prsty, noc, ústa a oční víčka - končí 10. týden - v té době má plod 14g a měří 9cm - pohlaví plodu můžeme s jistotou určit po 14.-16. týdnu - srdeční činnost můžeme registrovat od poloviny 6. týdne - anatomii embrya je možno studovat od počátku 8. týdne - fetogeneze - růst, zrání a fční diferenciace - délka plodu - výpočet dle Haasova schématu - konec 1.m - 1x1 - 1 cm - konec 2.m - 2x2 - 4cm - konec 3.m - 3x3 - 9cm - konec 4.m - 4x4 - 16cm - konec 5.m - 5x5 - 25cm - konec 6.m - 5x6 - 30cm - konec 7.m - 5x7 - 35cm - konec 8.m - 5x8 - 40cm - konec 9.m - 5x9 - 45cm - konec 10.m - 5x10 - 50cm Výživa zárodku a plodu - po implantaci je embryo živeno hmotou z rozpuštěných bb. (histiotrofie) - koncem 1. týdne nahlodá trofoblas mateřské cévy a embryo se dostává do kontaktu s mateřskou krví - od 2. týdne se ve stěně žloutokévo váčku tvoří krevní cévy (vasa omphalomesenterica), které se napojují na primitivní cévy embrya (hemotrofie) - vytváří se vyživující žloutkový krevní oběh (zásobuje embryo živinami obsaženými ve žloutkovém váčku) - zároveň vzniká alantoisový oběh (choriový) - z aorty embrya pronikají cévy do mezodermu choriových klků, které obklopuje mateřská krev a začíná výměna plynů - placenta vzniká ve 3.mšsíci z alantoisového oběhu Nepravidelnosti vývoje plodu v začátku těhotenství vedoucí k zániku - anembryonální vejce - gestační váček bez embrya - vajíčko se vyvíjí do stádia blastocysty, ale nevytvoří se zárodečný terčík - trofoblast si vesele niduje a produkuje hCG - při opakovaných vyšetřeních USG se gestační váček nemění - syndrom mizícího dvojčete - u primárně založené vícečetné gravidity ve frekvenci 13% - gestační váček dvojčete má setřelé struktury a postupně se resorbuje, někdy je afetální - obvykle se to diagnostikuje jako náhodný nález v 7.-12. týdnu - je zvýšené riziko spontánního potratu - missed abortion, mola hydatidosa... Teratogeny - látky, které působí změny ve vývoji zárodku - chemické - medikamenty, poživatiny, konzerv. látky…; fyzikální - ion. záření, teplota…; biologické - viry, bakt. toxiny - nejvýznamnější teratogen je alkohol - alkoholová embryopatie - cca 1% novorozenců. - kritické obd. teprve po vytvoření krevního kontaktu zárodku a matky, tj. 4-5 t. Do té doby reaguje zygota „buď vše, nebo nic". - rizika teratogenních embryopatií se pohybují mezi 20 a 30%. C Nezhoubné onemocnění prsu ( mastodynie, mastitis, sekrese z prsu, rezistence v prsu ) Záněty prsu - puerperální mastitis - vzniklé v souv. s gestací a kojením - nepuerperální mastitis - podezření na uzávěr mlékovodu zhoubným nádorem Fibrocystické změny (cystická mastopatie, mastopatie) - porucha involuce prsu - odchylka poměru žlazového parenchymu a stromální složky - změna denzity prsu - široké spektrum klin. a histol. nálezů - změny jsou benigní - klinika - četné cysty, nodularita, mastodynie, napětí v prsou - Th symptomatická - vždy vyloučit ca Mastodynie (bolest, napětí v prsu) - obvykle přehodně ve stresovém obd. - v záv. na menstr. cyklu - cyklická a necyklická - Th symptomatická, spolupráce s psychologem, vyloučit muskuloskeletální bolesti Galactorrhea (samovolná či vytlačitelná sekrece z prsu) (http://www.zdravcentra.cz/cps/rde/xbcr/zc/GPP_22005_06_C6.pdf) = odtok mléka nebo mléčného sekretu z prsu, aniž předtím došlo k prorodu, nebo s odstupem šesti měsíců u ženy, kt. nekojí - sekrece přerušovaná / stálá; mírná / vydatná; volně odtíkající / vyvolaná stiskem; jednostr. / oboustr. - nejč. u žen mezi 20. a 35. rokem; může se objevit i u mužů - příčiny: - nejč. zp. hyperprolaktinemií pro nádor hypofýzy (prolaktinom) - cave: vyloučit tyreopatii! - může být v důsl. užívání COC, HRT a léků (zablokují dopaminergní a histaminové rec. - vyčerpají se zásoby dopaminu a inh. se jeho vyplavování, stimulují se laktotrofní bb.) - poruchy hypotalamu a stopky hypofýzy, neurogenní stimulace, onem. štítné žl., chron. selh. ledvin (+ neprav. menses, neplodnost, osteopenie, osteoporóza,..) - krvavá sekrece - papilom - Th hyperprolaktinémie - agonisté dopaminu (hyperprolaktinémie + anovulační neplodnost ( Th: bromocriptin, cabergolin) - chirurg. resekce prolaktinomů nutná jen vzácně Fibroadenom - nezhoubný vazivový nádor - 2-3 % všech žen - max kolem 21-25 let - pravděpod. estregenně dep. (v graviditě víc, po menopauze méně) - hist.: peri- / intrakanalikulární - chirurg. odstraň. pouze když činí klin. obtíže / když velmi rychle roste / je susp. (výpisky Jirky Beneše) Problémy při kojení - kontraindikace - - ze strany matky - závažná nemoc (tbc, HIV, KVchoroby, chronická ren. insuff., léky - cytostatika, antiepileptika), laktační psychóza - ze strany dítěte - PKU, galaktosemie - překážky - - ze strany matky - zánět žlázy, ragády bradavek, vpáčené bradavky - ze strany dítěte - absence sacího reflexu (nedonošence, postižení CNS), vrozená atrézie choan - bolestivé nalití prsů - vzniká neplynulým vyprazdňováním prsu dítětem, špatnou technikou sání - úlevu přinášejí studené až ledové obklady, reflexní masáž a šetrné zformování oploštělé bradavky, aby se dítě mohlo efektivně přisát... - pozdní nástup laktace - děti do třetího dne po porodu vypijí velké množství mléka, u některých matek se dostatečné množství začne tvořit až 5.-6.den po porodu - je třeba podpořit důvěru matky a výjimečně podávat tekutiny, někdy i cizí pasterizované mléko, lžičkou, kádinkou nebo i sondou připevněnou k bradavce, ale vždy po přiložení k prsu - skutečná hypogalakcie je vzácná (u 3-4% žen) - retence mléka - bolestivé zarudnutí a ztuhnutí části prsu (odpovídá rozsahem segmentu mléčné žlázy a povodí jednoho vývodu), je typicky v podpaždí - může být provázena horečkami a bolestivostí - podstatou je blokáda vývodu buněčnou drtí a zaschlým mlékem - řeší se ledovými obklady, masáží, antipyretiky - není důvodem k přerušení kojení - od mastitidy se liší přesným ohraničením zánětu a rychlou úpravou - mastitida - v prvních dvou týdnech je vzácně - léčí se protistafylokokovými ATB, event. antimykotiky a antipyretiky - ani v průběhu infekce není nutné přerušit kojení - v době vzniku již novorozenec sdílí bakterémii s matkou, přerušením kojení dítě ochudíme o matčiny Ig - ragády a poranění - výsledek špatné techniky kojení, k poškození stačí jedno špatné přiložení - je třeba dočasně zvolit jinou polohu - ragáda se během několika dní zhojí i bez léčby Mastitidy - časté hlavně v laktaci - mimo laktaci vzniká zřídka, často sekundárně (po úrazech, zhnisáním hematomu, z kožních defektů), vždy exogenně - subareolární chronický absces - zánět tkáně pod dvorcem (jsou tam bohaté mízní a cévní pleteně) - bolestivé zduření s infiltrací spodiny - zánět prforuje ven, otvor se zacelí, ale často recidivuje - řešení incizí je rizikové pro poranění mlékovodů D Diagnostické metody v urogynekologii - anamnéza: k urč. typu inkontinence, vážnost, zásah do běžného života, zvyky pacientky, jiné příznaky, medikace, další onem. (myomy dělohy mohou komprimovat moč. měchýř,...); Gaudenzův dotazník ( score urgence a score stresu - fyz. vyš.: v zrcadlech - pokles přední stěny poševní, hrdla a baze moč. měch. při zatlačení, ev. vyhlazení postranních vaginálních sulků - paravaginální defekt Q-tip test - pomáhá určit mobilitu a hypermobilitu uretry - do uretry pevnou cévku / špejli s vatovým tamponem na konci a při zatlačení sledujeme jak se cévka pohybuje - pokud je rozdíl v pozici cévky v klidu a při zatlačení větší než 30°, je test + stres test - žena si po naplněné moč. měchýře stoupne, rozkročí a zakašle; moč uniká ( + PWT (pad weight test, test vážení vložky) - naplníme moč. měch. na 75 % max. kapacity, vložka do neprodyšných kalhotek, provádí standartní cvičení, po 40 min. vložky vyjmuta a zvážena ( pokud uniklo 2g a více, stresová inkont. - cvičení: stoj ze sedu, kašel, běh na místě, ohnout se a zvednout malý předmět z podlahy, umýt si ruce v proudící vodě - ev. 48min či 1h LPP (leak point pressure test) - hodnotí při jakém nitrobřišním tlaku uniká moč - k určení mobility uretry: Q-tip test dynam. real-time UZ dříve: boční řetízková uretrocystografie (kontrastní tek. do měchýře, klidový rtg a rtg po zatlačení) - UZ - sledujeme: paravaginální defekt - odtržení pubocervikální fascie od arcus tendineus endopelvické fascie pozice a mobilita uretrovezikální junkce (úhel gama - mezi osou symfýzy a dolní spojnicí symfýzy a uretrovezikální junkce; vzdál. moč. měch. od dolního okraje stydké kosti) vezikalizace prox. uretry - vzdálení se vnitřních okrajů vnitřního ústí uretry při Valsalvově manévru (při zatlačení) tloušťka stěny moč. měchýře po jeho vyprázdnění - na 3 místech: v přední stěně, v trigonu a v kopuli; zesílení nad 5 mm ( typické pro OAB barevný Doppler Urodynamické vyšetření Plnící cystometrie - metoda při níž se měří vztah mezi tlakem a objemem měchýře - užívá se k hodnocení aktivity detrusoru, senzitivity měchýře, kapacity a compliance - naplnění moč. měch. sterilní tekutinou trojcestným katetrem (1 kanál - plnění, 2. kanál - snímá intravezikální tlak, 3. kanál - 5 cm pod vrcholem katetru, snímá tlak v uretře při vytahování katetru) - další katetr - v rektu - zaznamenává přeneseně tlak z dutiny břišní a pomáhá odlišit arteficiální zvýšení tlaku v močovém měch. kt. je způsobeno přeneseně zvýšením tlaku v dutině břišní, např. při zatlačení - parametry: Pves - intravesikální tlak - tlak v moč. měch. Pabd - tlak v dutině břišní Pdet - detrusorový tlak (Pves-Pabd) FDV - první pocit nucení na močení Cmax - objem při kt. je silně nucení na močení compliance = poměr nárůstu objemů ku změně tlaku - kontrakce detrusoru při kontinuálním plnění moč. měchýře ( hyperaktivní fce detrusoru (motorická urgence) - nárůst intracyst. tlaku bez kontrakcí detrusoru ( hyperaktivní měchýř (senzorická urgence) Profilometrie (uretrální tlakový profil) - klidová x stresová (při kašli) - intraluminární tlak po celé délce uretry - parametry: Pure,max - max. tlak v měřeném profilu MUCP - max. uretrální uzávěrový tlak (rozdíl mezi max. uretrálním tlakem a intravesik. tlakem) FUL - funkční délka profilu - délka uretry, kde uretrální tlak převyšuje tlak intracystický TF - faktor přenosu - poměr vzestupu intrauretrálního tlaku při stresu k vzestupu odpovídajícího intracystického tlaku TF = deltaPura,max/deltaPves x 100 (%) - stresový UTP: intracyst. tlak v průběhu kašle převýší tlak intrauretrální Uroflowmetrie (meření močového proudu) - pomáhá při průkazu obstrukce či poruchy fce detrusoru - parametry stálého močového proudu: V - vyloučený objem (uretrou) Qmax - max. rychlost proudu Qave - průměrná rychlost proudu tmax - čas do max. rychlosti proudu - sníženy ( stenoza / obstrukce uretry - parametry přerušovaného moč. proudu: stejné; čas mezi epizodami není brán v úvahu čas vyprazdňování - celk. trvání mikce vč. přerušování - křivka s rychlostí proudu a křivka s objemem vyloučené moče EMG - studuje el. potenciály vznikající depolarizací příčně pruh. svalů - během plnění moč. měchýře se zvyšuje EMG aktivita pánevního dna, v průběhu močení mizi ( umožní volný průchod moči uretrou 39, A Porod kleštěmi - indikace, podmínky, technika výkonu, komplikace ( same task 50A ) - partus per forcipem - instrumentální vybavení hlavičky plodu vstouplé a fixované v malé pánvi Porodnické kleště - vynález zkříženého úchopového nástroje je přisuzován Angličanu Peteru Chamberlainovi - nástroj byl dlouhou dobu tajným majetkem této rodiny, o sto let později vytvořil kleště Jean Palfyn, který je ale dal porodníkům k dispozici - kleště se skládají ze dvou branží, které jsou buď zkřížené nebo paralelní - křížené kleště - častější, liší se mezi sebou druhem zámku - anglické kleště - u nás nejčastěji, zámek do sebe zapadne, ale jde snadno otevřít - francouzské kleště - mají osový nýt, fixuje je šroub - německé kleště - kompromis předešlých, branže zapadnou a šroub je přichytne, ale nesmírá je tak pevně - paralelní kleště - výhoda - při nedorotované hlavičce můžeme dát první branži blíže sponě... - typy kleští - Simpsonovy kleště - angl. typu, nejčastější - další - Breusovy kleště, Kjellandovy kleště, Shuteho kleště Podmínky pro porod per forcipem - musí být splněny všechny uvedené podmínky - normální pánev, vyloučení kefalopelvického nepoměru - zašlá branka - zcela volné měkké porodní cesty - odteklá plodová voda - hlavička plodu - v šíři vstouplá (palpujeme pouze dolní 1/3 symfýzy), fixovaná (mimo kontrakce nelze vysunout nahoru) - živý plod - přesná znalost uložení plodu - znalost rozsahu porodního nádoru Indikace k ukončení porodu kleštěmi - obvykle se provádí jako neplánovaný - indikace ze strany rodičky - sekundárně slabé děložní kontrakce - špatná funkce břišního lisu - vyčerpaná rodička - febris intra partum - akutní stavy matky (horšící se preeklampsie, eklampsie, krvácení, st. epilepticus, ztráta vědomí...) - k vyloučení námahy matky ve II. době porodní (kardiopatie, myasthenia gravis, oční vady...) - indikace ze strany plodu - akutní hypoxie (jeden z nejčastějších akutních důvodů) - sdružené indikace - více příčin jak ze strany matky, tak plodu Základní technika provedení - tři základní pravidla - - kleště zavádíme mimo kontrakci, pokusná trakce - trakce při kontrakci - vybavení hlavičky musí respektovat porodní mechanismus a směr pánevní osy - pokud nemá žena epidurál, provádíme svodnou pudendální anestezii - provedeme vydatnou medilaterální či laterální epizotomii Zavádění a naložení kleští - podržíme před rodidly složené kleště v poloze, jak budou zavedeny - pak je položíme na stolek levou branží nahoru (ta půjde dovnitř první) - čtyři prsty a dlaň pravé ruky zavedeme pod hlavičku - porodník uchopí levou branži jako houslový smyčec, hrot směřuje do pravé dlaně operatéra a držedlo směřuje k číslu 11 vlevo - tlakem palce pravé ruky branři jemně zasunujeme přes dlaň a prsty pravé ruky podél zakřivení hlavičky - při zavádění opisuje držadlo oblouk od ingivny směrem k perineu - obdobně zavádíme pravou Další kroky - uzavření kleští - pokusná trakce - mimo kontrakci porodník zjistí, zda jsou kleště dobře nasazeny a uzavřeny a neklouzají z hlavičky - vlastní trakce - - porodník drží kleště - pravou rukou držadlo nadhmatem, levou má pod držadly podhmatem (palec nadhmatem) - trakci provádíme za kontrakce - mezi kontrakcemi se kleště v zámku trochu pootevřou, abychom uvonlili tlak na hlavičku - směr tahu je u východochých kleští vodorovný, ve chvíli, kdy se okciput může opřít o symfýzu - měníme tah šikmo nahoru - při prořezání hlavičky porodník ustoupí napravo a levou ruku převede de nadhmatu, pravá ruka chrání hráz - sejmutí - po porodu hlavičky se mezi držadla dá palec levé ruky, ty se rozevřou a jemně sejmou z hlavičky Komplikace - sklouznutí (smeknutí) - buď vertikální nebo horizontální (do strany nebo ve směru tahu...) - nejčastěji při porodech z vyšších pánevních rovin, při použití nesprávného nástroje, nesprávné technice... - může nastat poranění matky i plodu - trhliny dolního děložního segmentu - vzácné, ale závažné (krvácení) - poranění méchýře - především při horizontálním smeknutí kleští - trhliny hrdla - při ne zcela zašlé brance, při zachycení hrdla do kleští - trhliny v poševních klenbách - poranění poševních stěn - při zavádění, při rychlé extrakci (snáze při infekci) - ruptura navazující na epiziotomii - pozdní následek - descensus uteri et parietum vaginae - poranění novorozence - tržené rány, kefalhematom, fraktury clavy, poškození CNS (pokud nedodržujeme podmínky a správný technický postup) B Malformace plodu Podvojné zrůdy - vznikají neúplným oddělením zárodků při rýhování vajíčka (nedokonale oddělená jednovaječná dvojčata) - mohou se vyvíjet symetricky či asymetricky (jedno může zaostávat a stává se parazitem druhého) - typy symetrického kompletního zdvojení - spojení hlavou (craniopagi), hrudníkem (thoracopagi), pánví (pygopagi), sedací kostí (ischiopagi) - inkompletní zdvojení - dvě hlavy (dicephalus), horní část těla je jedna, pánev zdvojená (dipygus), nebo jen končetiny (tripigus, tetrapus) - průběh porodu - asymetrické zrůdy obvykle problém netvoří - důležitější je porodnická patologie u symetrických zrůd, nejlepší je, pokud jsou spojeni hrudníky či pánví, problém je hlavně spojení hlavou - vaginální cestu volíme jen v nízkém stupni gravidity (předčasný porod, potrat) - v době USG je donošení podvojných zrůd prakticky nemožné, pokud by se to přece jen stalo, provádíme s.c. - v minulosti se to řešilo zmenšovacími operacemi Malformace se zvětšeným objemem těla (celého nebo části) - hydrops plodu - veškerá tkáň plodu je edematózní (hydrops, anasarka), v dutinách je tekutina (ascites, hydrothorax...) - edematózní jsou i obaly (placenta má až 2kg) - příčina - Rh imunizace (imunní hydrops), non-imunní hydrops (více příčin, virové infekce...) - plod obvykle intrauterinné umírá, je macerován - hydrocefalus - je externus a internus... - mozková tkáň je redukovaná na malou slupku či konvolut - metody fetální medicíny (shunty) nejsou na místě - je to jediná indikace ke zmenšovacím operacím, pokud by plod takto dospěl k porodu - obvykle ale ihned indukujeme porod/potrat v době zjištění diagnózy - u donošeného plodu můžeme před porodem vypunktovat CSF a pak provést porod pánví - zvětšené obejmu krku - kongenitální struma, cystický lymfangiom, dermoidní cysta, nádory štítné žlázy - příčina deflexních poloh, znesnadňují vaginální porod - zvětšení hrudníku a břicha - lymfangiom hrudníku, ascites, cystická degenerace ledvin, při atrézii uretry velký měchýř... - zvětšení v oblasti pánve (teratoma regionis sacralis) - nádor obsahující tkáně všech zár. listů (kůže, chrupavka, kost...) - je to taková obrovská boule u prdelky (vypadá trochu jako Ferda mravenec) - vedení porodu - pokud je útvar cystický, můžeme ho evakuovat intrauterinně punkcí a pak je možný přirozený porod - pokud je solidní - s.c. - meningocele - výhřez částí CNS s obaly ven - spina bifida aperta - rozštěp páteře s prolapsem míšních obalů - obvykle je včas objevena a po souhlasu rodičů je proveden potrat Malformace s defekty částí těla - acranius - zrůda bez klenby lebeční, pokud chybí i mozek, jde o anencefalii - nadměrně vyvinutá obličejová část, nos je široký, rty odulé, výrazné nadočnicové oblouky - anencefalus má žabí vzhled - krátký krk, velký a široký trup - je to diagnostikovatelné v raném stádiu těhotenství, nejpozději do konce 2.trimestu je indikován potrat z genetické indikace C Karcinom prsu - screening, diagnostika, management (as. Pavlišta) - incidence v ČR: 5000 nových případů / rok; narůstá a posouvá se do nižších věkových skupin, zejm. ve vyspělých státech - RF: ženské pohlaví a věk (65-69 let - nejrizikovější skupina) - některé metastazují velmi časně - nahlížíme na to jako na systémové onem. - klasifikace: ca in situ -prekurzor vlastního invazivního ca; duktální (30 %, mikrokalcifikace) x lobulární (náhodný nález při biopsii) ca duktální (80 %), lobulární (15 %), tubulární, medulární, mucinózní, papilární, Pagetův, zánětlivý, ... - DCIS = duktální ca in situ: preinvazivní léze heterogenní skupina dle histol. (comedo - závažná prognóza, solidní, papilární, kribriformní) mikrokalcifikace na MMG (mammografii) Th: mastektomie x široká excize (min. 1 cm zdravé tkáně kolem nádoru, při MMG označíme ca vodičem)+ RT comedo ( + biopsie sentinelové uzliny - zánětlivý ca prsu: často léčen jako mastitis(!) zarudnutí a otok s tvorbou tzv. pomerančové kůže (postižení kožních lymfatik), není teplota, CRP neg. velmi agresivní průběh - screening: - ženy ve věku 45-69 let; každé 2 roky; mamografie ev. UZ - (každá žena by si měla provádět samovyšetřování prsů a při jakýchkoli pochybnostech navštívit svého gynekologa) - chirurgická Th ca prsu: cíl: kompletní lokální kontrola onem., určení stagingu a prognozy, zachování původní kvality života chirurgie prsu: mastektomie / prs zachovávající výkony: tumorektomie, lumpektomie, segmentektomie, kvadrantekt,.. lumpektomie (čti lamp...): nádor vyříznut z ml. žl. až na bazi psního svalu, okolní ml. žl. je mobilizována a defekt je člunkovitě uzavřen kvadrantektomie: odstaněn celý kvadrant, sousední dva jsou mobilizovány a vzniklý defekt je zacelen tkáňovým přesunem, náročnější technicky i co se týče hojení defektu - prs musí být vyvazován mastektomie: simplexní (odstraněn pouze prs+ fascie m.pectoralis mj.) x modif. radikální (+spádové ly uzl.) chirurgie axily: biopsie sentinelové uzliny, ev. disekce axily; především stagingový a prognostický význam detekce sent. uzl. - komb. aplikace radionuklidu a patentové modři, v celk. anest. pom. gama sondy detekováno ložisko zvýš. radioaktivity, patent. modř pro lepší orientaci chirurgů meta v sent. uzl. ( dokončit staging, disekce axily v úr. 1. a 2. etáže onkoplastické operace: esteticky přijatelnější; mobilizace okolní tkáně, nejen ml. žl., a tím je vyplněn defekt; důležitá spolupráce pac. při hojení; kosmetický výsledek může být zhoršen následnou RT prs zach. operace + RT x mastektomie: survival rate, disease free interval, quality of life - srovnatelné u obou typů operací KI prs zach. operace: přání pac., poměr vel. prsu a nádoru, stádium tu, těhotenství,.... - komplikace prsní chirurgie: krvácení, neuspokojivý estetický výsledek, lymfedém HK (výpisky Jirky Beneše) - epidemiologie - nejčastější zhoubný nádor žen v ČR, incidence stoupá - incidence sice stoupá, ale nestoupá mortalita, protože se diagnostikují v časnějších stádiích - maximum výskytu je kolem 57 let - u mužů se vyskytuje v poměru 1:140 - etiologie a RF - nejzávažější riziko je věk (od 30 let výskyt stoupá, nad 45 let představují 85% nádorů) - sporadické ca - dochází k dysplatickým změnám epitelových bb.(ca in situ) až ke vzniku ca - rovněž se ale uplatňuje aktivita stromálních bb, které produkují proteolytické enzymy a angiogenní faktory - usnadňují růst a metastazování - hormonální vlivy - dlouhé působení estrogenů - nádor o průměru 1 cm obsahuje 109 bb., což je výsledek asi 30 zdvojení - geneticky podmíněné ca - výskyt u přímých příbuzných (matka, sestra, dcera) nebo kumulace tumorů v rámci syndromů (Li- Fraumeni sy - mutace jedné alely p53, Cowdenův sy - vzácný, spojený s hamartomy) - největší význam pro detekci genetické podmíněnosti má gen BRCA 1 a 2 - žena s mutací BRCA 1 má celoživotně riziko ca 55-85% (na ca ovárií 15-45%) - častý u židovské populace - mužští přenašeči BRCA jsou zase ohroženi ca prostaty a kolorekta - hereditální ca je často bilaterální - ca BRCA 2 pozitivní je obvykle velmi málo diferencovaný, agresivní - rizikové faktory - délka expozice estrogenům - brzká menarché, pozdní menopauza, nuliparita - porod po 35. roce je nebezpečnější než nuliparita - estrogeny zvyšují kostní denzitu→ zvýšená kostní denzita u postmenop. žen → vyšší riziko ca - další faktory - jiná onemocnění prsu - cystické adenomy, duktální papilomy (riziko přehlédnutí ca) - účinky ionizujícího záření - i mamografie - obezita, zvýšený příjem tuků a nedostatek pohybu - vliv kouření, chem. látek, antikoncepce nebyl jednoznačně doložen - klinické projevy - nejčastěji je to hmatná nebolestivá bulka v prsu (u ¾ je to první projev choroby) - optimální by však bylo najít nehmatnou lézi při mamografii... - jiné příznaky (méně často) - bolest prsu (5%), zvětšení prsu (1%), vtažení kůže či bradavky (5%), výtok (2%), povrchové změny na bradavce (1%) - zvětšení axiálních uzlin - regionální šíření - při pokročilém stádiu - bolesti v kostech, úbytek hmotnosti... - paranoplázie - dermatomyozitida, neuromuskulární sy, acanthosis nigrans, hyperkalcémie při kostních meta - diagnostika - klinické vyšetření - pečlivá osobní, rodinná a gynekologická anamnéza - pohled - symetrie prsů, souhyby s dýcháním, pravidelnost bradavky, barvu kůže, rozšíření žil může svědčit o aktivitě tumoru - pohmat - systematicky všechny kvadranty, velikost rezistence, pohyblivost, ohraničení, konzistenci - četnost ca v jednotlivých kvadrantech - nejčastěji HZK (47%), bradavka (22%) a HVK (14%) - dolní kvadranty jen málo - palpace uzlin axilárně, nadklíčkem - zobrazovací metody - dominantní postavení má mamografie - výtěžnost je až 90% - rtg vyšetření, najde i nehmatné útvary - nález - v ca bývají mikrokalcifikace, solidní ložisko s cípatými okraji - US - zpravidla doplňkové k mamografii, má vysokou senzitivitu (95%) ale omezenou specifitu - u žen pod 40 má přednost - CT,MRI, méně - duktografie, PET - biochemie - standard - jaterní testy, urea, kretinin, ionty... - tu markery - CEA, CA 15-3, TPA - mimořádný výzam má stanovení hormonálních receptorů - imunohistochemicky v tkáňovém řezu - molekulární biologie - hlavně stanovení HER-2/neu - způsobuje zvýšenou proliferační aktivitu (prognostický a prediktivní význam) - biopsie - punkce tenkou jehlou (FNA) - význam spíše na rozlišení cystického a solidního útvaru - histologie je možná pouze samořeznou jehlou (core biopsy) v anestezii (místní či celková) - screening - včasná diagnostika je základem úspěšné léčby - mamografický screening u žen nad 50 let - histopatologie - ca vzniká nejčastěji z terminálních lalůčků žlázy nebo z vývodů - zpravidla mu předchází neinvazivní forma - ca in situ - carcinoma in situ - duktální ca in situ - proliferace epitelu vývodů bez překročení BM, může vytvářet mikrokalcifikace, může přecházet do duktálního karcinomu - zvláštní forma je Pagetův ca bradavky - kdy nádorové bb z duktů invadují do bradavky - častěji u žen po menopauze - lobulární ca in situ - z bb. mamárních lobulů, proliferace bb. v lalůčcích, které dilatují - tento ale není detekovatelný mamograficky (na rozdíl od předchozího) - vzniká často multicentricky, i v kolaterálním prsu - častější u žen před menopauzou - invazivní formy karcinomů - jsou různě formy, infiltrující se dělí na 2 formy - lobulární a duktální - lobulární - asi 10%, často v HZK (horní zevní kvadrant) - často metastazuje na serózní blány, meningy, do ovaria, retroperitoneálně - duktální - nejčastější (75%), často má tubulární uspořádání, provází ho reaktivní fibróza - tumor má tzv. skirhotickou formu, kdy je tvrdý jako kámen - meta do kostí, jater a plic - inflamatorní (erysipeloidní) ca - vzácně (1-3%), nejagresivnější forma - infiltrace celého prsu, difúzní erytém, indurace kůže (typický vzhled pomerančové kůry) - v době diagnózy má 50-70% tumorů meta v uzlinách - staging - TNM - T1a - pod 0,5cm, T1b - 0,5-1cm, T1c - 1-2cm - T2 - 2-5 cm - T3 - víc jak 5 cm - T4 - prorůstá do hrudníku nebo do kůže - N1 - meta v uzlinách, uzliny pohyblivé - N2 - uzliny nepohyblivé - N3 - postiženy uzliny podél a.thoracica int. - léčba - definitivní léčebný postup je výsledkem společného rozhodnutí multidisciplinárního týmu - chirurgie - od r. 1882 se provádí radikální mastektomie s exenterací axily (odebíraly se pektorální svaly, nervy...) - dnes se více provádí modifikovaná radikální mastektomie - oddělí se prs od fascie prsního svalu, uzliny se odebírají z povrchových etáží, uzliny pod m.pectoralis minor se obvykle neostraňují - další varianta - sentinelová uzlina - záchovné výkony - kvadrantektomie, tumorektomie - nutné doplnit RT, provádí se rekonstrukční operace - také jako modalita hormonální léčby - ovarektomie - u BRCA se dá použít operace i jako profylaxe - RT - ca má omezenou radiosenzitivitu - je indikována po záchovných operacích, výsledek je pak shodný s ablací - dává se tedy adjuvantně - brachyradioterapie - aplikace iridiových drátků - paliace - kostní meta... - CHT - ca prsu je relativně citlivý na řadu cytostatik, používá se převážně kombinace - základní kombinace je CFM - cyklofosfamid, metotraxát, 5-FU, nebo kombinace s antracykliny - monoterapie - u starších žen s omezenou dřeňovou rezervou - adjuvantně - před menopauzou vždy při postižení uzlin, nedává se na ca in situ nebo u tumoru pod 1cm - neoadjuvance - u rozsáhlých tumorů - paliace - hlavní léčebná metoda u diseminovaného onemocnění, může značně prodloužit dobu přežití - hormonální léčba - adjuvantně, neoadj. i paliativně - u premenopauzálních - kastrace - chirurgická či farmakologická - viz. dále - nové přípravky - biologická léčba - inhibice menbránových receptorů - Ig proti receptorům HER-2/neu - Herceptin - algoritmus terapie - - ca in situ - DCIS - základ je chir. odstranění ložiska (lumpektomie), asi s cm lemem tkáně - poté adjuvantně RT nebo tamoxifen - LCIS - buď přísné sledování nebo oboustranná mastektomie - invazivní ca lokalizovaný - léčba je lokoregionální - do 4 cm - záchovný výkon, exenterace axily, +RT - nad 4 cm - mastektomie, adj. CHT příp. horm. léčba - lokálně pokročilý tumor (III) - neoadjuvance - HT nebo CHT - kvůli zmenšení, - pak operace+ adj. CHT - metastatický ca - systémová paliace Hormonální léčba ca prsu - předpokladem senzitivity je přítomnost receptorů pro estrogeny a progesteron - snížení produkce estrogenů je možné více způsoby - ablační metoda - vyřazení orgánu produkujícího estrogeny - vyřazení ovárií - chirurgicky nebo medikamentózně (suprese analogy gonadoliberinu (LHRH)) - radiační kastrace - ozářením (dnes nejméně užívané, pomalý nástup, menší spolehlivost) - chirurgie a záření jsou ireverzibilní, LHRH je reverzibilní - kompetitivní inhibice hormonálních receptorů (antiestrogeny) - nejrozšířenější postup, nejvíce se používá tamoxifen - má antagonistický vliv, ale někde je agonista a stimuluje (kosti, lipidový metabolismus, endometrium - to je nežádoucí, je tu riziko ca endometria!) - tomu se říká SERM (selective estrogen receptor modulators) - účinky SERM - stoupá kostní denzita, pokles LDL, vzestup HDL (absolutní hladina CHOL není ovlivněna) - existují i čisté antiestrogeny (fluvestrant) - kromě antagonismu způsobují též degradaci receptorů - inhibiční metoda - inhibice tvorby estrogenů (inhibitory aromatáz) - menoaktivní ženy - produkce v ováriích, méně pak v tukové tkáni, svaly, prs - po menopauze - ustává tvorba v ováriích, hlavní tvorba je extraovariální (množství nižší, hladiny nekolísají) - značné množství estrogenů vzniká přímo v tkáni nádoru - aromatázy jsou aktivované - gonadotropiny, glukokortikoidy, růstovými faktory, cytokiny, cAMP, IGF - dnes máme hlavně selektivní inhibitory (neblokují tvorbu i jiných kortikoidů...) - základní léky - anastroazol, letrozol a exemestan - aditivní metoda - blokáda vazby a redukce receptorů vyššími dávkami hormonů (progestiny) - mechanismus účinku není dokonale objasněn (patrně redukcí receptorů) - užívají se jako terapie třetí řady, po selhání tamoxifenu a inhibitorů aromatáz - základní faktory ovlivňující volbu hormonální terapie - přítomnost receptorů, stav hormonální aktivity (věk), délka období bez známek onemocnění, lokalizace metastáz, předchozí odpověď na hormonální léčbu - nejdůležitější prediktivní faktor - exprese receptorů, stanovujeme biochemicky nebo imunohistochemicky D Abdominální gynekologické operace - indikace, rozdělení, technika provedení - pro dolní střední laparotomii by měla být jasná indikace - např. velká radikalita výkonu, jizva po předchozí dolní stř. laparotomii, velikost tumoru, naléhavost výkonu... , jinak děláme hlavně řez suprapubický Hysterektomia abdominalis - uvolnění dělohy z podpůrného a závěsného aparátu a od pochvy - klasická technika neohrožuje močovod (probíhá pod uterinou asi 1-2cm od stěny dělohy) - provádí se bez odnětí adnex nebo s jedno/oboustrannou adnexektomií - někdy to též označujeme jako prostá vs. rozšířená hysterektomie - indikace - nejčastěji - myom, ale též abscedující nemoci adnex, operace tumorů ovárií, zevní endometrióza - technika operace - - dělohu uchopíme do kleští a vyzvedneme, čímž ozřejmíme okolní struktury - operujeme adnexa - ligujeme ovariky v lig. suspensorium ovarií (lig. infundibulopelvicum) a lig. teres uteri (uteroingvinální chorda) - obnažíme děložní hrdlo a ligujeme vasa uterina, prostřihneme peritoneum mezi měchýřem a dělohou a měchýř sesuneme až k úrovni pochvy - přerušíme sakrouterinní vazy - upínají se na děložní hrdlo (když jsou přerušeny, je už děloha poutána jen k pochvě) - odstraníme dělohu, ligujeme pochvu, kterou spojíme se sakrouterinními vazy - dnes se výkon často provádí laparoskopicky - zejména pro benigní afekce Amputatio supracervicalis (supravaginalis) corporis uteri - je to podobné hysterektomii, ale jednodušší - odstraňujeme tělo děložní, ale hrdlo zůstává in situ - nemusíme tedy přerušovat SU vazy, měchýř nemusíme sesouvat až k pochvě, neligujeme celou uterinu, ale jen její vzestupnou větev - ligg. teres uteri ligujeme do pahýlu - u 4% se vyskytl tzv. pahýlovitý karcinom hrdla, ale to bylo dáno hlavně nedostatečným pooperačním pozorováním - dává se jí přednost hlavně u mladších, kde to zanechává normální architektoniku pochvy a tím nekazí kvalitu sexuálního života Defundatio uteri - odstranění fundu (např. pro myomatózní uzel) - v případech, kdy žena trvá na zachování menstruačního cyklu ale nechce těhotenství (???) - odstraňujeme i vejcovody Enucleatio myomatis - nejkonzervativnější, pouhé odstranění myomu - indikace - sterilita, infertilita - je pak riziko ruptury stěny při tehotenství, rodí se císařem Metroplastiky - rekonstrukční operace pro VVV dělohy - klinicky se projevují infertilitou a sterilitou - nejlépe se řeší uterus septus nebo uterus subseptus Operace na adnexách - viz. dál Radikální operace z břišního přístupu - carcinoma cervicis uteri - tzv. rozšířená hysterektomie - provádí se - pánevní a suprapánevní lymfadenektomie, resekce parametrií a cév dělohy, resekce kraniální části pochvy - ovarektomie není vždy nutná (spinaliom není hormonálně dependentní) - carcinoma endometrii - vždy provádíme adnexektomii - carcinoma ovarii - co největší cytoredukce nádorových hmot - provádíme lymfadenektomii až k odstupu aa. renales (ovaria podobně jako varle mají spádové uzliny paraaortálně) - radikální operace - hysterektomie, oboustranná adnexektomie, infrakolická omentektomie, pánevní a suprapánevní lymfadenektomie, apendektomie Operace děložních přívěsků - při oboustranném odnětí adnex (kastrace) musíme zhodnotit dopad na endokrinné fce, v závislosti na věku, fertilní anamnéze, psychice... - pokud je indikace nezhoubná, snažíme se operovat konzervativně - co nejvíce zachovat - pokud je indikace nádorová, naopak odebíráme co jde - maximální cytoredukce (radikálně) Salpingotomia - protětí vejcovodu nad patologicky změněným místem (tubární gravidita), následuje odstranění vajíčka, zástava krvácení, sutura Salpingectomia - odnětí vejcovodu, protneme mesosalpinx pod tubou, ligujeme u děložní hrany r. tubarius a.uterinae - oboje předchozí metody se dnes provádějí hlavně laparoskopicky Oophorotomia, ovarectomia - enukleace cyst, resekce ovária - řeší se laparoskopicky - platí ale, že při podezření, že útvar na ováriu je maligní, operujeme, jako by o malignitu šlo - tedy laparotomie a peroperační biopsie nám řekne, co dál... Adnexektomia - předpokládá ligaturu lig. suspensorium ovarii (a. ovarica), lig. ovarium proprií (uteroovaricum) a tuby - adnexa odstřihneme - často je to v kombinaci s hysterektomií... 40, A Dystokie / z řec. slova dys - chybný, zlý; tokos - porod /, značí nepravidelnost porodních sil, projeví se buď oslabením, nebo zvýšením činnosti dělohy jde o diskoordinaci sil, trvání, časový sled kontrakcí, délka intervalů, míra napětí svaloviny, koordinace kontrakčních vln. Příčiny: primární / sekundární slabá děložní činnost nadměrně silná děložní činnost nekoordinovaná porodní činnost MECHANICKÉ - nepoměr hlavičky a porodních cest, překážky v porodních cestách II. ORGANICKÉ - intramurální myom, jizvy na cervixu III. FUNKČNÍ - nejčastější / prim - od začátku porucha ; sek - v průběhu (vyčerpání ) / Funkční se dále dělí na : Korporální porucha dráždivosti / polysystolie, oligosystolie / porucha ve vedení a šíření kontrakcí porucha ve svalovině děložní Cervikální /diskoordinace / nevyzrálost cervixu na porodní děj, vázne otevření branky porucha děložní činnosti / hyperkinetika, hypertonie / z Beneše: - řadí se sem - hyperkinetické poruchy děložní činnosti, prim. a sek. hypokineze a poruchy břišního lisu, dikoordinace děložní činnosti Hyperkinetické poruchy děložní činnosti - projeví se jedna hyperaktivitou a jednak hypertonem Děložní hyperaktivita - na CTG - vzestup amplitud, zvýšená frekvence, zkrácení mezikontrakčním období (resting time) - nadměrné amplitudy raných decelebrací, pokles a postupné prohloubení do obrazu hypoxie plodu - vystupňovaná činnost na úkor plodu podstatně zkrátí délku porodu (může vzniknout tzv. překotný porod) - příčiny - endogenní nadměrná stimulace svaloviny (zatím z neznámých důvodů), je to více u hypersenzitivních, vystrašených rodiček - iatropatogenní přičiny - nadměrná aplikace uterokinetik - nejvíce ohrožený je mozek - kolísání intrakraniálního tlaku může vést k centrální hypoxii, ke krvácení, edému... léčba - aplikujeme minidávky tokolytik (beta SM) - parciální tokolýza, abychom snížili nadlimitní hodnoty kontrakcí - velmi účinný je epidurál - snižuje kontrakce a relaxuje pánevní dno Děložní hypertonus - dlouhodobý vzestup bazálního tonu - při mírném stupni vázne žilní odtok z placenty, nastává městnání, vzniká hypoxie plodu, stoupá riziko předčasného odlučování lůžka - úměrně s vzestupem tonu klesá amplituda kontrakcí, až se to může ustrnout ne vrchlou dlouhodobě trvající kontrakce (tetania uteri) - nebo se může s rychlou frekvencí rychle stahovat - clonus uteri - příčiny - obodobné faktory jako u hyperaktivity - navíc to může podmínit nadměrné napnutí děložní stěny (vícečetná těhotenství, velký plod, polyhydram.) - léčba - také parciální tokolýza, kombinujeme s chlorpromazinem a necháme rodičku trochu odpočinout, pak vyvoláme normální děložní činnost - výjimka - hypertonus při předčasném odlučování lůžka - i když ne dokonale, přece jen snižuje krevní ztráty, uterolýze je v tomto případně KI! - prohloubila by krvácení, zvýšila riziko DIC - to řešíme heparinizací a neprodleně provedeme s.c. Primární a sekundární hypokinetická děložní činnost - hypoaktivita patří k nejčastějším poruchám I. a II. doby - definuje ji - nízká amplituda kontrakcí a snížená frekvence - jako funkční poruchu popisujeme hypokinezi, kdy se porod zastaví (často můžeme popsat hypokinezi dle limitů na CTG, ale žena si v klidu rodí... může dokonce i překotně...) - primární - nedostatečná děložní činnost od počátku porodu - sekundární - dobře se rozvíjící činnost postupně ochabuje (nejčastěji z vyčerpání) - zejména tyto stavy vedou po porodu k poruše odlučování placenty, k rozvoji hypotonie nebo atonie dělohy, příp. k DIC - příčiny - - primární - anatomické - hypoplázie dělohy, nadměrné rozpětí stěny - funkční - porucha přechodu diskoordinované činnosti v koordinovanou (slow starter) - poruchy šíření vzruchu na dělohu, primární porucha svalových bb. - sekundární - anatomické - prolongované porody velkých plodů, vícečetného těhotenství, při porodních překážkách, rigiditě branky - funkční - paradoxní děložní inercie po dlouhodobé aplikaci oxytocinu, funkční spazmus branky, celkové vyčerpání, nadměrná aplikace uterolytik - léčba - oxytocin, rychlost infuze přizpůsobujeme dle CTG, příp. PG - rehydratace ,realimentace matky Diskoordinace děložní činnosti - porucha průběhu kontrakční vlny - projevy - např. cervikální hypertonus, kruhovitá kontrakce dolního děložního segmentu, ochablou kontrakcí branky (vzruch tam nedoběhne)... - na CTG - typické dvouhrbé nebo vícehrbé kontrakční vlny (můžeme je občas vidět po aplikaci PG) - dochází tam k poruše vzniku vzruchu v rozích... vzácným extrémním případem je úplná inverze (kontrakční vlna začíná v cervixu a šíří se nahoru) - čatěji jsou parciální inverze . kontrakce jsou silnější v hrdle než ve fundu - vzniká funkční rigidita branky - léčba - doporučuje se přerušit na kratší dobu (1h) děložní činnost tokolýzou a potom postupně nahodit normální činnost se současnou aplikací spazmolytik Porucha břišního lisu - příčiny - při potlačení defekačního reflexu (u epidurálu) - nedostatečná svalovina - ženy netrénované ,astenické, obézní, vyčerpané... - někdy ženám přímo zakazujeme užívat břišní lis - v situacích, kdy by to mohlo ženu ohrozit - KVchoroby, hypertenze, hernie... - léčba - s.c., kleště, vakuumextrakce B Nejčastější dědičná onemocnění plodu a jejich diagnostika a prevence (see task 35 C ) - přenos mutované DNA a tím i onemocnění z generace rodičů na generaci potomků / např. monogenní onemocnění, některé chromozomové aberace strukturního charakteru, onemocněné s multifaktoriálním nebo mitochondriálním typem dědičnosti /. Podstatou je skutečnost, že mutantní genetická informace se nachází nejen v somatických buňkách ale i gametách a jejich prostřednictvím se přenáší na potomky Poruchy genů - dědičnost - AD,AR,GD,GR... - AD - 1 alela v alelickém páru je patologická, postižení 50:50 (XX:XY) achondroplázie, osteogenesis imperfecta, srpkovitá anémie, polypóza colon, neurofibromatóza, polydaktylie, syndaktilie, Huntington... - AR - obě alely v páru jsou postižené ( homozygota ) - rodiče jsou zdraví heterozygoti kongenitální afibinogenémie, agamaglobulinémie, CF, PKU, galaktosúrie XR - abnormální recesivní gén je na X-chromozomu hemofilie A, Duchennova dystrofie... Chromosomální aberace - buď změna počtu chromosomů nebo odchylky struktury - Down - trisomie 21., fr. 1:600, mongoloidní zjev, epikantus, VSV... - Edwardsův sy - trisomie 18., fr. 1:6000, mentální retardace, mikrocefalie, prominující zátylek, nízko posazené uši... - Pataův sy - trisomie 13., fr. 1:5000 - abnormality pohlavních chr. - Turner, Klinefelter, super male... - strukturální - např. sy Cri-du-chat... Multifaktoriální dědičné vady - např. rozštěpy ORL, defekty neurální trubice, vrozené luxace kyčlí, pylorostenóza, VSV, diafragmatické hernie, omfalokéla... - opakování vady u dalšího dítěte je empiricky odhadnuto na 2-5% (záleží též na míře vady) Standardní metody prenatální diagnostiky Biochemický screening - abnormální karyotyp plodu - I. trimestr, ↑β-hCG se ↓endometriálních peptidů (PAPP-A, CA 125) - triple test - 16. týden - hodnocení trojkombinace fetoplacentárních antigenů v mateřském séru - AFP - má vztah k vadám nervové trubice - hCG - odráží riziko Downova sy - nekonjugovaný estradiol E3 - odráží celkové riziko těhotenství - zároveň se posuzuje gestační věk, hmostnost těhotné a její věk, vyhodnotí se poté poměr rizika postižení plodu a na jeho základě se indikuje invazivní vyšetření k upřesnění diagnózy - M. Down - ↓AFP, ↑hCG, ↓E3 - defekt neurální trubice - ↑AFP - v II. trimestru - Rh protilátky, krevní obraz, oGGT UZ vyšetření - první v 18.-20. týdnu - aby bylo možno provést potrat do 24. týdne (kultivace u AMC trvá 3 týdny), provádí se změření velikosti plodu (biparietální průměr, obvod hlavičky, délka femuru), nuchální translucence a detekce vrozených somatických vad - druhé v 30. týdnu - provádí se změření velikosti a polohy plodu, vyloučí se placenta praevia Měření nuchální řasy - nuchální translucence - UZ měření ztluštění na šíji plodu, prováděno ideálně v 13./14. týdnu gravidity - hodnotí pomocí UZ tloušťku anechogenní zóny v nuchální oblasti plodu mezi kůží a pojivem, které pokrývá krční páteř - při ztluštění >3mm je zvýšené riziko chromozomální aberace → indikována prenatální diagnostika karyotypu plodu (amniocentéza) Rozšířené metody Fetální echokardiografie - detailní UZ v 21-22 týdnu odborníkem na fetální echo - indikace - ženy s VSV nebo s VSV v rodině, ženy v tzv. „hraničním" věku pro AMC (35-37let) nebo ženy s pozitivním triple testem, které odmítají invazivní metody Ostatní (viz. diagnostika) Amniocentéza, Biopsie choria (CVS), Kordocentéza, Fetoskopie, Embryoskopie C Radioterapie, chemoterapie a hormonoterapie gynekologických zhoubných nádorů (výpisky Jirky Beneše) Chemoterapie - nejpoužívanější a nejúčinnější systémová antineoplastická léčba - dělení látek dle účinku - alkylační látky - cyklofosfamid, cisPt - protinádorová ATB - doxorubicin, bleomycin, aktinomycin - antimetabolity - mtx, 5-FU - rostlinné substance - etoposid, taxany - dělení gynekologických nádorů dle chemosenzitivity - vysoce senzitivní - chorikarcinom - chemosenzitivní - malignitiy ovárií, nádory vejcovodu - s minimální senzitivitou k CHT - nádory hrdla, endometria, vulvy a pochvy Radioterapie - léčebný postup, který se snaží dostat do nádoru dávku záření, která by dokázala zcela zničit nebo omezit jeho růst - musí být maximálně šetrná na zdravé tkáně - záření - všudypřítomné, vzniká v kosmu nebo rozpadem prvků v podloží - dále nás ovlivňuje uměle tvořené záření v lékařství, energetice, vědě, v bombách... - radiobiologie - záření působí na buňku na více místech, hlavně v jádře - vyvolává zlomy DNA, buď přímo nebo nepřímo VR vznikajícími fotolýzou vody - účinek závisí na mnoha faktorech (reparačních mechanismech, proliferační schopnosti bb., množství kyslíku) - ischemie tkáně tvoří nádor značně radiorezistentní - zdroje záření - přirozené radionuklidy (226Ra - už se neužívá) - umělé radionuklidy (60Co,192Ir,137Cs) - přístroje s umělým radionuklidem (kobaltová bomba, cesiová bomba) - přístroje generující záření (rtg, lineární urychlovač, cyklotron) Brachyradioterapie - zdroj záření je umístěn do těsné blízkosti nádoru nebo přímo do něj (intersticiální aplikace) - záření vydává radionuklid, záření typu α,β nebo γ - v praxi se používá nějaký neaktivní nosič (radiofor) - jehly, tuby, ovoidy, drátky.., jeho náplní je radionuklid - radioterapeut zavede prázdný nosič, na rtg zkontroluje, zda je správně a pak ho naplní aktivním zdrojem - tomu se říká afterloading - doba aplikace je většinou krátká (minuty až hodiny) - největší využití má v gynekologii Akutní nežádoucí účinky - celková reakce - při ozáření velkých objemů (břicho, hrudník, mozek) - není častá (Vítek povídal, že je) - projevy - zvýšená únava, nauzea, slabost, deprese, skleslost, ztráta aktivity - místní reakce - kožní změny (dermatitidy), slizniční změny (mukozitidy, defoliace), radiační pneumonitida, mediastinitida, perikarditida, cystitida, nefritida, hepatitida... Chronické NÚ - vyvíjejí se tak po dvou letech, mají trvalý ráz - enteritida, cystitida, neplodnost, katarakta Konkomitantní radiochemoterapie - snažíme se kombinací podpořit účinek na nádor a ztlumit účinek na zdravou tkáň - chemoterapie posílí účinek záření - - zvýšením citlivosti tkání (halogenová pyrimidinová analoga - iododeoxyuridin (IdU) aj) - inhibicí opravy DNA - bleomycin, aktinomycin D - ovlivnění cytokinetiky - buňka je na záření nejnáchylnější v G2 a M fázi - kyslíkový efekt - buňky bez kyslíku jsou v G0 a tudíž na záření málo citlivé - hlavní chemoterapeutika pro konkomitantní rt - cisPt, 5-FU, capecitabin (p.o.) Hormonální léčba ca prsu - předpokladem senzitivity je přítomnost receptorů pro estrogeny a progesteron - snížení produkce estrogenů je možné více způsoby - ablační metoda - vyřazení orgánu produkujícího estrogeny - vyřazení ovárií - chirurgicky nebo medikamentózně (suprese analogy gonadoliberinu (LHRH)) - radiační kastrace - ozářením (dnes nejméně užívané, pomalý nástup, menší spolehlivost) - chirurgie a záření jsou ireverzibilní, LHRH je reverzibilní - kompetitivní inhibice hormonálních receptorů (antiestrogeny) - nejrozšířenější postup, nejvíce se používá tamoxifen - má antagonistický vliv, ale někde je agonista a stimuluje (kosti, lipidový metabolismus, endometrium - to je nežádoucí, je tu riziko ca endometria!) - tomu se říká SERM (selective estrogen receptor modulators) - účinky SERM - stoupá kostní denzita, pokles LDL, vzestup HDL (absolutní hladina CHOL není ovlivněna) - existují i čisté antiestrogeny (fluvestrant) - kromě antagonismu způsobují též degradaci receptorů - inhibiční metoda - inhibice tvorby estrogenů (inhibitory aromatáz) - menoaktivní ženy - produkce v ováriích, méně pak v tukové tkáni, svaly, prs - po menopauze - ustává tvorba v ováriích, hlavní tvorba je extraovariální (množství nižší, hladiny nekolísají) - značné množství estrogenů vzniká přímo v tkáni nádoru - aromatázy jsou aktivované - gonadotropiny, glukokortikoidy, růstovými faktory, cytokiny, cAMP, IGF - dnes máme hlavně selektivní inhibitory (neblokují tvorbu i jiných kortikoidů...) - základní léky - anastroazol, letrozol a exemestan - aditivní metoda - blokáda vazby a redukce receptorů vyššími dávkami hormonů (progestiny) - mechanismus účinku není dokonale objasněn (patrně redukcí receptorů) - užívají se jako terapie třetí řady, po selhání tamoxifenu a inhibitorů aromatáz - základní faktory ovlivňující volbu hormonální terapie - přítomnost receptorů, stav hormonální aktivity (věk), délka období bez známek onemocnění, lokalizace metastáz, předchozí odpověď na hormonální léčbu - nejdůležitější prediktivní faktor - exprese receptorů, stanovujeme biochemicky nebo imunohistochemicky Hormonální léčba ca endometria - hormonoterapie: pokročilé a meta nádory v případě + hormon. rec. 1. řada - progestiny: medroxyprogesteron acetát (MPA) ve vysoké supresivní dávce 2. řada - antiestrogeny: tamoxifen ev. 3. řada - analoga GnRH D Revize dutiny děložní po spontánním nebo indukovaném potratu po spontánním potratu: -Terapie - inkompetence hrdla - pokud nejsou dělžní kontrakce řeší se to ve 2. trimestru cekrláží - dnes se od ní upouští, protože většina potratů je způsobena infekcí a od té cerkláž nepomůže... - hrozící potrat - základem je klid na lůžku - při slabém krvácení - hemostyptika (Pamba, Dicynone) - hormonální léčba - substituce insuff. žlutého tělíska - preparáty čistého progesteronu p.o. nebo vaginálně - počínající potrat - pokud je dilatace tak velká, že potratu nezabráníme - aplikujeme oxytocin (aby byl potrat co možná nejúplnější) - neúplný potrat - evakuujeme dělohu v CA tupou kyretou nebo abortovými kleštěmi - instrumentální revizi provádíme i pokud byl potrat úplný, protože rezidua nelze vyloučit - u všech komplikovaných potratů nasazujeme před revizí širokospektrá ATB (Unasyn, Cefaclen) a miniheparinizujeme (Clexane) u indukovaných potratů : Miniinterrupce (vakuumaspirace) - provádí se do 8. týdne, semiambulantně, v krátkodobé i.v. anestezii v gynekologické poloze - v ČR se tato medota užívá u 68% potratů (samovolné 17%, ostatní 13%) - provedení - - dezinfekce rodidel, v zrcadlech fixujeme jednozubým amerikánem hrdlo - sondujeme dutinu, pak provádíme dilataci Hegarovými dilatátory (do průměru o 1mm větší než je průměr plastové vakuumaspirační kanyly (kyrety) - potom systomaticky pod tlakem odsáváme plodové vejce a deciduu - po odsátí provádíme revizi dutiny malou tupou kyretou Klasický instrumentální potrat - za krátkodobé hospitalizace, v CA - přípravná fáze probíhá jako u miniinterupce, jen dilatace je větší (úměrně vělikosti těhotenství) - pak systematicky tupou kyretou vyprazdňujeme obsah dělohy - při graviditě nad 10 týdnů je někdy třeba užít potratové kleště k odstranění větších kusů - na závěr obvykle vakuumaspirací odsáváme koagula a zbytky - po výkonu podávámě uterotonika, což zlepší kontrakci dělohy a sníží krevní ztrátu Indukce větších potratů - po dvanáctém týdnu - musíme před provedením výkonu provést přípravu hrdla (PGE2) - po ukončení potratu je třeba provést instrumentální revizi větší tupou kyretou 41, A Krvácení během porodu - příčiny, diagnostika, léčba (see task 8a ) může být způsobeno : poruchou odloučení placenty a blan / pl. adherens, accreta, increta, percreta / hypotonie až atonie dělohy porucha srážlivosti, afibrinogenémie až vyústění v DIC porodní poranění, možná ruptura dělohy VVV (hypoplazie dělohy ) , infekce, myomy, jizvové procesy, operace, polyhydramnion, vyčerpání rodičky, chybné vedení III.d.p. Atonie /znaky/ - chybný porod placenty, fundus je nad pupkem, děloha není tuhá, ohraničená ! dbát na anamnézu rodičky - anemie, poruchy koagulace, poruchy III. doby porodní / atonie, hypotonie, krvácení za porodu / Léčba: zrevidovat, vyprázdnit MM, jestli jsou placenta a blány celé, jestli není krvácení z pochvy, cervixu, afibrinogenémie 2 - 5 j. Oxytocinu i.v. , nezaškodí podat ethylergometrin lehká masáž od rohů dělohy krevní konzervy vrámci potřeb oxygenoterapie prevence šoku / Trendelenburgova poloha / bandáž proti TEN /kortizon/ stlačit a. uterina / pozor na kompresi ureteru!! / jestli nic z výše uvedeného nezabere, nutná supravaginální hysterektomie ledováni /na čas/ - vazokonstrikce Afibrinogenemie ( trombokináza mění protrombin na trombin a ten fibrinogen na fibrin ) Dvě teorie : defibrinace tkáňovým tromboplastinem fybrinolytická teorie vzniká nejčastěji u abrupce placenty , porodu mrtvého plodu, embolie plod. vodou, atp. Nutné na ozřejmení dg koagulační test / aPTT, Lee - White, AT III. trombinový čas / Prevence: Anamnéza hematologické poruchy, stav rodičky, kontrola ztrát krve ! zásoba krevní konzervy + fibrinogen Léčba: doplnit fibrinogen + další faktory srážení, náhrada krve. Účelné na začátku defibrinace - Heparin / 10 - 20. tis j. / i opakovat fifbrinogen / 2 - 12g / krevní transfůze proantitromboplastinový efekt - 50mg protamin sulfátu 1% roztoku pro fibrinolýzu - inhibítory /Transytol/ Embolie plodovou vodou - průnik plodové vody do oběhu matky, blokuje plicní řečiště - příčiny - předčasné odlučování placenty, placenta accreta, insertio velamentosa umbilicalis při krátkém pupečníku (trhlina v blanách), transplacentární s.c., operace ve třetí době porodní, mrtvý plod, preeklampsie, poranění hrdla - klinický obraz - v první fázi ji nerozeznáme od tromboembolie - různé vyjádřené kardiopulmonální selhání - pokud to pacientka přežije, vznikají do 15 minut příznaky DIC, tomu už obvykle pacientka podlehne - diagnóza - definitivní až obvykle post mortem nález v plicní tkáni - najdeme tam lanugo, kožné epitelie, mekoniová tělíska... - profylaxe - podobné obecné zásady jako u trombemolie - léčba - obdobná jako při TE, co nejdříve kompletní terapie DIC Vzduchová embolie - je velice vzácná, vzduch z porušených cév placenty - léčba je obvykle neúspěšná, pokud je bublina v srdci - do Trendelenburgovi polohy (bublina jde do apexu) - příp. pokud o punkci pravé srdeční komory a odsátí bublniy - profylaxe - při operaci v III. době porodní - při manuální či digitální revizi - poléváme ruku desinfekčním roztokem, aby tam nevnikl vzduch Diseminovaná intravaskulární koagulace - porodnické koagulopatie patří po trombembolických komplikacích mezi nejčastější příčiny mateřských úmrtí - DIC patří k nejzávažnějším syndromům této skupiny - DIC - rozvrat hemokoagulační rovnováhy, excesivní trombinová aktivita, dysregulace plasminové aktivity - dochází k intravazální koagulaci, vznik mikrokoagul, k hemoragické diatéze a k MODS - patogeneze - nekontrolovaná aktivace trombinu uvolnění tkáňového faktoru do cirkulace - vznik při netraumatizovaných tkáních - tkáňový faktor je uvolňován z bb. do oběhu vlivem cytokinů nebo endotoxinem - je to jako součást SIRS, při sepsi... - vznik v traumatizovaných tkáních - uvolňuje se z hematomů, tkání, z endotelu a leuko - aktivuje se trombolýza (vysoké DD), mikrotromby poškozují trombocyty a ty jsou vychytávány ve slezině - vzniká trombocytopénie... - akutní DIC - protrombotické stádium je krátké, ujde pozornosti - nevolnost, dušnost, cyanóza - projeví se obvykle nezastavitelným krvácením - pokud ihned nezasáhneme, dojde k poruše endotelu a k nekontrolovatelnému krvácení do sliznic a kůže - chronický DIC - může probéhat skrytě, najdeme ho laboratorně - může vznikat jako součást SIRS nebo se manifestuje jako MODS - je riziko trombembolických komplikací - krvácení nastupuje pozvolněji - pokud trvá příčina (absces, infekce), dojde brzy k dekompenzaci a pak to vypadá jako akutní DIC - rizikové faktory DIC - eklampsie, tromboflebitidy v anamnéze, poruchy srážlivosti, hemolytické stavy, retence a porod mrtvého plodu, opakované revize dutiny děložní, septický porod (potrat), placenta accreta, embolie plodové vody, mola hydatidosa, obezita ... - diagnóza - provádíme orientační laboratorní testy na porodním sále (Lee White, trombinový test) - při pozitivitě nečekáme na laboratoř a řešíme - Lee White test - hrubě orientační, u lůžka - ve zkumavce se vytvoří koagulum během 1-2min - Trombinový čas - průkaz fibrinogenu, též lze u lůžka - máme zkumavku s lyofilizovaným trombinem, přidáme 2ml krve, pokud v ní je fibrinogen, srazí se do 1 minuty, pokud není, krev se nesrazí - další - INR, aPTT, trombinový čas, antitrombin, fibrinogen, trombocyty, FDP, DD - dif.dg - krvácení z porodního poranění, různé typy trombocytopénií, vonWillebrandova choroba, koagulopatie při HELLP sy - prevence - - primární - ambulantní záchyt všech stavů, kdy je porucha koagulace - zejména u deficitu ATIII, proteinů C a S, Leidenská mutace faktoru V, homozygotní defekt MTHFR 677TT aj., též např. antifosfolipidový sy - sekundární - předporodní aplikace LWMH u těhotných s vyšším rizikem (hlavně u potratů a operací) - před s.c. se dává rutinně těmto ženám - obezita, věk nad 30, dědičná trombofilie, žilní trombóza v anamnéze, preeklampsie, DM, předchozí břišní operace, placenta praevia, abrupce placenty - dáváme též při spontánním porodu mrtvého plodu, při horečce rodičky - léčba - je to třeba provádět intenzivně, pokud možno v týmu (hematolog, anesteziolog, internista...) - zásada - odstranit vyvolávající příčinu, regulovat trombinoou aktivitu, udržet hemostázu - akutní DIC - musíme ihned objednat mraženou plasmu a erymasy, odebereme krev na hemokoagulační vyšetření - první opatření - podáme ATIII - bolus 1000j. i.v. a pak kontinuálně další 1000 - pak dáváme heparin - pak oběhová náhrada plasmy (dextrany a plasmaexpandéry jsou KI - interferují s destičkama) - fibrinogen - pokud klesne pod 1g/l - chronická DIC - kombinace ATIII s heparinem - nově se používá aktivovaný lidský protein C B Screening v I. trimestru těhotenství ( see task 36 B )....more about screening Podmínky provedení screeningu: jednoduchý, snadno proveditelný vysoká specifita (zdraví) a senzitivita (nemocní) dustupný ( všem nemocným, ekonomicky únosný) bez vedlejších NÚ na matku a plod provedení nesmí být spojeno s nepříjmnými pocity a bolestí věk nad 35 (od r. 1970) nadpočetný chromozom….to spojeno s trizomií 21 AFP snížen u Downa, zvýšen u Spiny Bifidy Prvotrimestrální (kombinovaný) screening - 11.-13. týden (věk, b.hCG, PAPP-A, NT) - neg. výsledek poz. výsledek (20.-22. týden UZ ) střed. riziko ( absence nosní kosti, abnormální průtok v duct. venosus, trikuspidální regurgitace ) RF - AMC + CVS U NT nad 3mm (stačí třebas jen o půl mm) - hrozí spontánní potrat, mrtvorozenost, monogénní on., vývoj. prob. V ranném dětství C Hysteroskopie - definice, rozdělení, indikace - hysteroskopie = vizualizace dutiny děložní a) diagnostická - vč. biopsie endometria b) operační - malé intrauterinní operační výkony - často ambulantně bez anestezie / v lok. anestezii / v analgosedaci - př.: resekce malého endometriálního polypu c) transcervikální chirurgie = velká intrauterinní operativa; při hospitalizace, v CA, po dilataci děl. hrdla - př.: resekce submukózního myomu - diagnostika v dutině děložní: UZ screening hysteroskopie evaluace histologie konfirmace intrauterinního nálezu - KI HSK: pánevní infekce těžké děložní krvácení (obraz japonské vlajky:) - stavíme Th kyretáží a HSK s odstupem několika dní ke zjištění příčiny těhotenství (pouze embryskopie z výzkumných důvodů) - I HSK: nepravidelné děložní krvácení: - patol. morfol. nález (hormonálně akt. ovariální tu, endometr. polyp, submukózní myom) ( krvácení abnormální ( Th: chirurgická exstirpace patol. nálezu - patol. morfol nález chybí ( krvácení dysfunkční (nejč. anovulační) ( vizualizace děl. dut. a biopsie endometria s následným histol. vyš. ca endometria - dg, lokalizace, rozsah sterilita infertilita abnormální UZ nález definování abnormálního hysterografického nálezu předoperační dg intrauterinní patologie a pooperační follow up lokalizace ztraceného IUD HSK - diagnostika + operativa: - cizí těleso ( extrakce - polyp, myom, septum ( resekce - synechie ( adheziolýza - ablace/resekce endometria (Th neprav. krvácení u žen kt. již ukončily své reprodukční plány; koag. sliznice kuličkou/válečkem / resekce endomyometria resekční kličkou / termoablace - silikonový balon naplněný kapalinou 87°C) - sterilizace - distenční média - plynná: CO2 - používá se málo; nevýhoda: i drobné krvácení znemožňuje diagnostiku - kapalná: nevodivá /klasická/ (glycin, manitol, sorbitol) → unipolární koagulace vodivá /moderní/ (fyz. roztok) → bipolární koag. D Prekancerózy vulvy, pochvy, endometria Prekancerózy vulvy nemoce vulvy: 1) nenádorové léze vulvy: lichen sclerosus, skvamozní hyperplázie, ostatní dermatózy (doc. Freitag) 2) VIN (vulvární intraepiteliální neoplázie) - vlastní prekancerózy 3) zhoubné nádory vulvy 4) infekce - lichen sclerosus (dříve: krauróza vulvy) - atrofie zevních rodidel, synechie přední i zadní komisury, vyhlazené interlabiální rýhy, ztenčená, místy bělavá kůže - skvamózní hyperplázie - mnohočetná leukoplakie vulvy - prekancerózy: dlaždicové: VIN I-III - VIN III: ca in situ vulvae, Bowenova dermatóza, bowenoidní papulóza, erytroplasia Queyrati non-dlaždicové: preinvazivní formy Pagetova ca a maligního melanomu (lentigo maligna; melanosis circumscripta D.) - Pagetova choroba - makrosk.: červené mokvající ložisko, mikrosk.: velké světlé mnohojader. bb. - dg: klinické vyš. vulvoskopie - po aplikaci 5 % kys. octové se zvýrazní bělavá ložiska - Collinsův test - 1 % toluidinová modř a pak 3 % kys. octová ( zvýrazní se ocetpozitivní i violetpozitivní léze (cytologie - omezený význam) cílená biopsie - chirurgická Th VIN III - excise, laser vaporizace, event. laser skinning vulvectomia superficialis, (příp. hemi- či vulvektomie) (výpisky Jirky Beneše) - jsou označovány jako dysplázie, nebo jako VIN (vulvární intraepitelové neoplázie) - terminologie: - dysplázie mírná - VIN I - dysplázie střední - VIN II - dysplázie těžká - VIN III - carcinoma in situ - VIN III - Bowenova choroba, Pagetova choroba, melanom in situ - maximum výskytu - mezi 30.-45. rokem - mají mnohem menší tendenci přechodu do invazivních forem než CIN - histologická charakteristika - buněčné atypie v epitelové vrstvě, porucha stratifikace epitelu, neporušená BM - některé léze jsou spojovány s HPV (hlavně 16 a 18) - klinický obraz - v polovině případů - vyvýšená ložiska bělavého charakteru - bělost a rozsah zvýrazníme aplikací 5% kys. octové - ve třetině - ložisko je hyperpigmentované - v oblasti introitu šedé až černé barvy - diagnóza - aspekce, kolposkopie s aplikací octovky, u všech suspektních lézí provádíme biopsii - terapie - chirurgická - odstraňujeme celou lézi adekvátně hluboko, nemutilujícím způsobem - u multifokálních lézí - laserová ablace, laserová vaporizace nebo laserová tangentiální skinning vulvektomie - prognóza - tendence k recidivám Prekancerózy pochvy VAIN (vaginální intraep. neoplázie) (doc. Freitag) - VAIN I-III; VAIN III: ca in situ vaginae - výskyt větš. v asociaci s CIN, nebo v poševním pahýlu po hysterektomii - 84% těchto lézí je HPV + - adenóza poševní - cyl. ep. v klenbě poševní - vztah k intrauterinní expozici DES (diethylstilbestrolu) matce - riziko (méně něž 1°%) zvratu v jasnobuněčný adenoca děvčat Prekancerózy děložního těla (endometria) - dg: histologické vyš. materiálu z kyretáže nebo cíleného odběru při hysteroskopii (doc. Freitag) - hyperplázie endometria: simplexní x komplexní; bez atypií x s atypiemi (= prekanceróza) (výpisky Jirky Beneše) - endometriální hyperplázie - heterogenní skupina abnormálních proliferací endometria - morfologické změny jsou komplexní a postihují i jádro - patogeneze a RF - nejvýznamnější je relativní nebo absolutní hyperestinismus - RF jsou stejné jako u ca endometria - klinický obraz - nepravidelné nebo silné děložní krvácení - diagnostika - biopsie endometria - terapie - dle věku a závažnosti: - simplexní a komplexní hyperplázie se léčí progesterony (blokují proliferaci žlazek) - atypické hyperplázie - konzervativně vyšší dávky progesteronů nebo chirurgicky hysterektomií 42, A Poruchy III. doby porodní a v poporodním období Poruchy odlučování placenty - nejčastěji jsou způsobeny vydatnými kontrakcemi, které nejsou schopny odloučit placentu nebo ji odloučí jen částečně - příčiny - únava a vyčerpání děložní svaloviny - způsob inzerce placenty - zvláště v místech, kde byla nedostatečná decidua (dolní děložní segemnt, nad myomy, nad jizvou) - placenty pak prorůstá do děložní stěny - druhy plcenty dle stupně fixace ke stěně - placenta adherens - uteroplacentární septa jsou hypertrofická, jejich přetržení vázne - placenta accreta - fixační klky prorůstají ke svalovině - placenta increta - klky vrůstají do hloubky svaloviny - placenta percreta - fixační klky prorůstají celou děložní stěnou - vedení III. doby je zásadně konzervativní, do porodu lůžka nijak nezasahujeme, můžeme počkat až 1hod. - pokud se placenta neporodí, přikračujeme k manuálnímu vybavení lůžka ( see task 40D ) - u placenty accreta, increty a percrety je třeba prověst hysterektomii Poruchy vypuzování - podezření na retenci části placenty - vždy indikujeme manuální nebo instrumentální revizi dutiny Poruchy děložní retrakce, děložní hypotonie a atonie - stavy, které vedly k poruše odlučování lůžka mohou dělat problémy i po porodu - ochablá děloha po porodu silně krvácí (nedojde k uzávěru cév nadých spazmem) - atonie může vést až k hypovolemickémmu šoku nebo k DIC (je jeho druhou nejčastější příčinou) - první pomoc - lehká masáž děložního těla s cílem vyvolat kontrakci - poté dělohu chytneme do celé dlaně (přes stěnu břišní...) a překlopíme směrem ke sponě (tím stisneme cévy a utlumíme krvácení) - alikujeme uterotonika v infúzi, led na břicho - pokud krvácení neustává - pátráme po poranění hrdla, nebo po příp. ruptuře dělohy - vyloučíme poruchu koagulace B Sectio caesarea - indikace, podmínky - pokroky v medicíně, které umožnili s.c., aby se stala rozšířenou metodou - přísná aspese, zlepšení operační techniky, nové šicí materiály, pokroky ve farmakologii (ATB, uterotonika, lytika, antikoagulantia...), zdokonalení anestezie, krevní náhrady... Podmínky - dříve množství podmínek se dnes obvykle opouští (např. operujeme i při infekci, pokud je ohrožen život matky...) - prakticky jedinou podmínkou je, že velká část plodu nemá být vstouplá a fixovaná hluboko v pánvi - pokud je vaginálně hmatný horní zadní okraj symfýzy, jsou podmínky splněny Indikace - podle povahy se dělí - primární (plánovaný) s.c. - o provedení je rozhodnuto již v těhotenství - sekundární (neplánovaný) s.c. - indikace se vyvinula akutně - fetopelvický a kefalopelvický nepoměr - vcestné překážky pro vaginální ukončení (tumory, exostózy, svalek pínve, myomy, ren migrans, ovariální tumor...) - pelveolýza, symfyzeolýza - při rozvolnění symfýzy by porod mohl stav zhoršit - překážky a změny v měkkých estách porodních - stenózy hrdla po plastikách, po cerkláži, varixy pochvy... - stavy po operacích dělohy a v malé pánvi - jako prevence ruptury při porodu - placenta praevia - předčasné odlučování lůžka - prodloužené těhotenství - po nezdařených indukcích porodu - poruchy vypuzovacích sil - dlouho odteklá voda po nezdařených provokacích činnosti či při známkách infekce - horečka za porodu - celkové nemoci ženy (DM, hypertenze, nemoci srdce, plic...) - nepravidelné uložení plodu - polohy příčné, šikmé aj. - poloha podélná KP - o indikace rozhoduje hlavně velikost plodu - nad 3500g (primipara), 3800g (multipara), pod 2500g, IUGR, porušené držení, vysoko naléhající pánevní konec, příznaky hypoxie, oligohydramnion, stav po porodu s.c. - akutní a chronická tíseň plodu, IUGR... - naléhání a výhřez pupečníku (hlavně při poloze hlavičkou je to velmi akutní indikace) - těžší stupeň anémie při Rh izo, nebo při fetomaternální transfúzi - herpes genitalis - vícečetná těhotenství - monoamniální, monochoriální, jedno z dvojčat je v jiné poloze než hlavičkou, větší plody, malé plody, IUGR, hmotnostní rozdíl dvojčat je přes 500g, podvojné zrůdy, s.c. v anamnéze, tři a vícečata - sdružené indikace - žena umírající a mrtvá C Diagnostická hysteroskopie ( see all task 41C ) D Zhoubné nádory vulvy a pochvy (doc. Freitag) Ca vulvy - podstatně méně častý než ca hrdla, endometria a ovaria - incidence v ČR: 3,6 / 100 000 žen / rok (2003) - mortalita: 1,7 - výskyt ve vyšším věku - 6., 7., 8. decenium - spinocel. / bazocel. (bazaliom) / adenoca / (maligní melanom) Th: prostá vulvektomie (iniciální invaze do hl. 1 mm) radik. vulvektomie (většinou) + oboustr. inguinofemorální LE RT - předoper./ pooper./ samostatně (výpisky Jirky Beneše) - průměrný věk žen - 67 let, nejčastěji se vyskytuje spinaliom Spinocelulární karcinom - klinicky odlišujeme dvě skupiny - první skupina - nádory u žen mezi 35.-50. rokem, často na podkladě VIN (v 50-80% je pozitivita HPV) - tyto karcinomy neinvadují tak hluboko, často se jedná spíš o bazaliom, verukózní karcinom - druhá skupina - karcinomy u postmenopauzálních (7. a 8. decenium), vznikají v atrofickém epitelu - tyto nádory jsou agresivnější, rostou infiltrativně a záhy metastazují do uzlin - lokalizace - labia majora (70-80%), klitoris (10-15%), zadní komisura (10-15%) - diagnostika - gynekologické vyšetření, palpace třísel, kolposkopie (vulvoskopie) excize - při pozitivním nálezu - rtg plic, selektivně cystoskopii, rektoskopii, CT retroperitonea - terapie - základní metoda je chirurgie - u stádia Ia (do 1mm) - lze provést konzervativní výkon - široká excize a ošetření laserem - invazivní nad 1 mm - vulvektomie s oboustrannou ingvinofemorální lymfadenektomií - RT - jako doplněk po chirurgii - CHT má minimální význam Melanom - druhý nejčastější, maximum výskytu v 6.-7. dekádě - je velmi agresivní - prognóza - dle hloubky invaze a šíření do stran - terapie - primárně chirurgická - při velikosti do 0,75mm - excize s 2cm lemem - pokud je větší, připojujeme ingvinofemorální lymfadenektomii Adenokarcinomy - jsou vzácné, nejčastěji vznikají z vestibulárních žlaz - jsou poměrně agresivní, záhy metastazují Mezenchymové nádory - raritní Metastázy - na vulvě jsou často meta z ca endometria, chorikarcinomu, méně z méchýře či Grawitz 43, A Poruchy vypuzovacích sil - jsou to poruchy I. a II. doby porodní - řadí se sem - hyperkinetické poruchy děložní činnosti, prim. a sek. hypokineze a poruchy břišního lisu, dikoordinace děložní činnosti Hyperkinetické poruchy děložní činnosti - projeví se jedna hyperaktivitou a jednak hypertonem Děložní hyperaktivita - na CTG - vzestup amplitud, zvýšená frekvence, zkrácení mezikontrakčním období (resting time) - nadměrné amplitudy raných decelerací, pokles a postupné prohloubení do obrazu hypoxie plodu - vystupňovaná činnost na úkor plodu podstatně zkrátí délku porodu (může vzniknout tzv. překotný porod) - příčiny - endogenní nadměrná stimulace svaloviny (zatím z neznámých důvodů), je to více u hypersenzitivních, vystrašených rodiček - iatropatogenní přičiny - nadměrná aplikace uterokinetik - nejvíce ohrožený je mozek - kolísání intrakraniálního tlaku může vést k centrální hypoxii, ke krvácení, edému... léčba - aplikujeme minidávky tokolytik (beta SM) - parciální tokolýza, abychom snížili nadlimitní hodnoty kontrakcí - velmi účinný je epidurál - snižuje kontrakce a relaxuje pánevní dno Děložní hypertonus - dlouhodobý vzestup bazálního tonu - při mírném stupni vázne žilní odtok z placenty, nastává městnání, vzniká hypoxie plodu, stoupá riziko předčasného odlučování lůžka - úměrně s vzestupem tonu klesá amplituda kontrakcí, až se to může ustrnout ne vrchlou dlouhodobě trvající kontrakce (tetania uteri) - nebo se může s rychlou frekvencí rychle stahovat - clonus uteri - příčiny - obdobné faktory jako u hyperaktivity - navíc to může podmínit nadměrné napnutí děložní stěny (vícečetná těhotenství, velký plod, polyhydram.) - léčba - také parciální tokolýza, kombinujeme s chlorpromazinem a necháme rodičku trochu odpočinout, pak vyvoláme normální děložní činnost - výjimka - hypertonus při předčasném odlučování lůžka - i když ne dokonale, přece jen snižuje krevní ztráty, uterolýze je v tomto případně KI! - prohloubila by krvácení, zvýšila riziko DIC - to řešíme heparinizací a neprodleně provedeme s.c. Primární a sekundární hypokinetická děložní činnost - hypoaktivita patří k nejčastějším poruchám I. a II. doby - definuje ji - nízká amplituda kontrakcí a snížená frekvence - jako funkční poruchu popisujeme hypokinezi, kdy se porod zastaví (často můžeme pospat hypokinezi dle limitů na CTG, ale žena si v klidu rodí... může dokonce i překotně...) - primární - nedostatečná děložní činnost od počátku porodu - sekundární - dobře se rozvíjící činnost postupně ochabuje (nejčastěji z vyčerpání) - zejména tyto stavy vedou po porodu k poruše odlučování placenty, k rozvoji hypotonie nebo atonie dělohy, příp. k DIC - příčiny - - primární - anatomické - hypoplázie dělohy, nadměrné rozpětí stěny - funkční - porucha přechodu diskoordinované činnosti v koordinovanou (slow starter) - poruchy šíření vzruchu na dělohu, primární porucha svalových bb. - sekundární - anatomické - prolongované porody velkých plodů, vícečetného těhotenství, při porodních překážkách, rigiditě branky - funkční - paradoxní děložní inercie po dlouhodobé aplikaci oxytocinu, funkční spazmus branky, celkové vyčerpání, nadměrná aplikace uterolytik - léčba - oxytocin, rychlost infuze přizpůsobujeme dle CTG, příp. PG - rehydratace ,realimentace matky Diskoordinace děložní činnosti - porucha průběhu kontrakční vlny - projevy - např. cervikální hypertonus, kruhovitá kontrakce dolního děložního segmentu, ochablou kontrakcí branky (vzruch tam nedoběhne)... - na CTG - typické dvouhrbé nebo vícehrbé kontrakční vlny (můžeme je občas vidět po aplikaci PG) - dochází tam k poruše vzniku vzruchu v rozích... vzácným extrémním případem je úplná inverze (kontrakční vlna začíná v cervixu a šíří se nahoru) - čatěji jsou parciální inverze . kontrakce jsou silnější v hrdle než ve fundu - vzniká funkční rigidita branky - léčba - doporučuje se přerušit na kratší dobu (1h) děložní činnost tokolýzou a potom postupně nahodit normální činnost se současnou aplikací spazmolytik Porucha břišního lisu - příčiny - při potlačení defekačního reflexu (u epidurálu) - nedostatečná svalovina - ženy netrénované ,astenické, obézní, vyčerpané... - někdy ženám přímo zakazujeme užívat břišní lis - v situacích, kdy by to mohlo ženu ohrozit - KVchoroby, hypertenze, hernie... - léčba - s.c., kleště, vakuumextrakce B Amnioskopie - indikace, podmínky, technika - endoskopické vyšetření barvy a kvality plodové vody / přední plodové vody / - amnioskop - kónická kovová trubice s mandrénum, zavádí se pochvou a cervikálním kanálem až do doteku s dolním pólem vaku blan - po odstranění mandrénu připojíme endoskopické osvětelní, prosvítíme vak - světlo se odráží od kůže plodu a vloček plodového mázku (vernix caseosa) - předpoklad amnioskopie - určitý stupeň dilatace hrdla (min. 1cm) - nálezy - normální voda - čirá, event. vločky mázku (po 38.t. gravidity je po příměsy vernix caseosa mírně šedavě zkalená) - žlutá barva - hemolýza při Rh imunizaci - zelená barva, někdy až kašovitá konzistence - ve vodě je mekonium, - je to známka hypoxie plodu - masová, někdy až nahnědlá barva - intrauterinní odúmrť plodu - oligohydramnion - voda žádná nebo jen velmi málo - rizika - jsou nepatrná - riziko protržení blan, vyvolání předčasných kontrakcí dělohy, zavlečení infekce, krvácení - je součástí posouzení případného nitroděložního ohrožení plodu při rizikovém těhotenství (při hypertrofickém plodu, preeklampsii, přenášené, DM...) - dříve se průkaz mekonia považoval za známku hypoxie plodu (velmi nejistá známka), z této indikace se vyšetření již neužívá, máme spolehlivější metody (CTG, USG...) C Laparoskopie - definice, rozdělení, indikace (doc. Kužel) - gynekologická endoskopie: laparoskopie, hysteroskopie - laparoskopie - při minimální invazivitě umož. optickou diagnostiku a uskutečnění operačních výkonů v dut. peritoneální a v retroperitoneu ev. preperitoneu a) diagnostická - diagnostika pánevní endometriózy,... b) operační = minimálně invazivní chirurgie - výkony: konzervativní resekce adhezí, vaporizace ložisek endometriózy radikální salpingektomie asistované laparoskopem LAVH otevřená laproskopie (zavedení laparoskopu minilaparotomií) - dnes už jen výjimečně I LSK: - zhodnocení vnitřního genitálu z hlediska VVV - primární/sekundární sterilita, infertilita - podezření na endometriózu - chronická pánevní bolest (chr. adnexitida, apendicitida, sy Allen-Masters, pánevní venózní kongesce) - akutní pánevní bolest - diagnóza ektopické gravidity, torze adnex, ruptura ovyriální cysty, akutní adnexitida - ozřejmění povahy tumoru ovaria - suspekce cizího tělesa v peritoneální dutině - laparoskopická kontrola hysteroskopického výkonu KI LSK: 1) absolutní: - kontraindikace anesteziologické (CA, kapnoperitoneum, Trendelenburgova poloha) - nestabilní klin. stav pacientky (hemoperitoneum,...) - ileus - difuzní peritonitis - vysoké riziko poranění kliček střevních; tuberkulózní peritonitis s adhezemi - vzácné 2) relativní: - cirkumskriptní pelveoperitonitis s nálezem tuboobariálního abcesu - gravidita nad 12. tý (appe) - rezistence vel. nad 12. tý gravidity ( per laparotomiam - nevýhody: zavádění prvního vpichu naslepo (riziko perforace orgánů fixovaných ke stěně břišní; poranění velkých cév) další vpichy jsou pak již zaváděny pod optickou kontrolou zprostředkované operování ( absence palpace; zkušenost chirurga delší operační čas specifická anesteziologická rizika (kapnoperitoneum, Trendelenb. poloha) důl. prevence krvácení - prevence krvácení - stavění krvácení: koagulační techniky: bipolární ev. unipolární koagulace, endokoagulace, harmonický skalpel, CO2 laser vaporizace a koagulace ligační techniky: exo- (steh uzlen vně tělo pacientky) / endoligatura svorky - jen výjimečně D Prekancerózy děložního hrdla (doc. Freitag) - normální nález na děl. hrdle: endocervix - cylindrický epitel; ektocervix - dlaždicový epitel; hranice = skvamokolumnární junkce cyl. epitel na exocervixu ( metaplázie do dlaždicového epitelu v kys. (poševním) prostředí ( vytv. se nová skvamokol. junkce role HPV infekce v maligní transformaci na podkladě benigní metaplázie - vulnerabilní zejm. oblast nezralé metaplázie (kolposkopicky transformační zóny) epitelové změny = „cervikální léze" - prebioptické metody: kolposkopie, onkologická cytologie - kolposk. klasifikace: normální kolposkopický nález: původní dlaždicový epitel cylindrický epitel transformační zóna (3 typy) abnormální kolposkop. nálezy: bělavý epitel po aplikaci kys. octové, puntíčkování, mozaika, jod negativita, atyp. cévy kolposk. nálezy svědčící pro invazivní ca nevyhovující kolposkopie - nález není hodnotitelný z různých důvodů různé nálezy (kondylomata, keratoza, eroze, zánět, polyp,...) - onkologická cytologie: SIL (skvamózní intreepiteliální léze) low grade (LSIL) x high grade (HSIL) ASCUS (atypické dlaždicové bb nejasného významu) AGC (atypické žlázové bb, vč. bb adenoca in situ) - odběr cytologie: z exocervixu - Ayrova špátle z endocervixu - brush - klasifikace prekanceróz děl. hrdla: (dle WHO) (dle Richarta) lehká dysplázie CIN I LG léze (též HPV změny)- změny bb a architektoniky v dolní 1/3 tloušťky epitelu, výš koilocyty střední dysplázie CIN II HG léze těžká dysplázie CIN III HG léze - hrubé buněčné, jaderné a architekt. změny v celé tloušťce epitelu ca in situ CIN III HG léze - korelační tabulka cervikálních lézí: (cytologie) (kolposkopie) (histologie) (typ léze) LSIL LG HPV / CIN I LG HSIL HG CIN II, III HG - HG léze ( konizace (jediný relevantní současně diagnostický a terapeutický výkon) - klasicky nožem, nebo kličkou (loopem) = LEEP, nebo pomocí CO2 laseru, nebo metodami kt. používají k excizi transformačná zóny jehlu - konizace klasickou kličkou - vytneme hemisferoid; praporková trojuhelníková sonda - vytneme vyšší konus - LG léze ( observace u symptomatických lézí - excize / destrukce (laser vaporizace, kryoterapie (pom. kryosondy s tekutým dusíkem o teplotě -190°C) - podmínky: omezení léze na ektocervix, provedení minibiopsie před aplikací destrukční metody - punch biopsie a endocervikální curretage) - HPV infekce - cca přes 120 typů, cca 40 typů v anogenitální oblasti - z hlediska onkogenního potenciálu: high risk (HR-HPV): 16, 18,... (( 70 % ca děl. hrdla); LR-HPV: 6,11,... (( kondylomata) - prevalence infekce HPV je nejvyšší ve 3. dekádě (zejm. mezi 20-25 lety) a pak prudce klesá; prevalence ca děl. hrdla prudce stoupá od 3. dekády - HPV test - doplňkový (třídící) test v cytologickém screeningu (třídění nejasných nálezů jako je ASC-US cytologie); primární screeeningový nástroj v rozvojových zemích; kontrola perzistence viru po léčbě HG lézí, predikce progrese u imunokompromitovaných osob - likvidace HPV infekce (nechirurgická) - podofylotoxin, 5-fluorouracil, kys. bi- nebo trichloroctová, imunomodulancia - imiquimod v podobě Aldara krému, interferony intralezionárně nebo celkově, perspektivně vývoj terapeutických HPV vakcín - ca čípku je nádor s velkými možnostmi sek. prevence ( na tom je založen screening: onkologická cytologie (klasická nebo liquid-based) a intermediární testy (HPV test a kolposkopie) - HPV vakcíny - profylaktické - bivalentní (proti 16, 18) a tetravalentní (proti 6,11,16,18) - aplikace ideálně před zahájením sex. života - terapeutické - smíšené 44, A Nitroděložní hypoxie plodu v těhotenství a za porodu - příčiny, terapie, prevence ( similar to task 9B ) Průběh intrapartální hypoxie plodu - první vzniká hypoxémie - pokles saturace kyslíku v krvi - u dospělce vzniká jako reakce tachypnoe a tachykardie a později vzestup Htk - u plodu - efektivní využívání kyslíku, která má k dispozici - redukuje aktivitu, snižuje počet dechových pohybů a pohybů kočetinami, při delším deficitu zpomaluje růst - tekhle může ten stav držet klidně týdny, ale jakmile se dostane do stresové situace (porod) vzniká akutní hypoxie - hypoxie - kompenzační mechanismy již nestačí nedostatek zvládat, dochází k ovlivnění periferních tkání - primární reakce - vyplavení stresových hormonů, redukce periferního oběhu, centralizace - v periferii se rozjede anaerobní metabolismus - pokud dojde k brzkému porodu, je plod schopen se s tím vypořádat (do několika hodin) - asfyxie - zvyšuje se riziko selhání orgánů - maximální aktivace stresové osy, dochází ke kolapsu - projeví se to terminální bradykardií - plod musí být porozen do několika minut! - obranné mechanismy plodu - zvýšení extrakce kyslíku z tkání, redukce bazální aktivity, zvýšení sympatiku, redistribuce oběhu, anaerobní metabolismus - vzniká Mac i RAc - s RAc se plod lépe vyrovná (CO2 vyloučí lehčeji než laktát) - CNS plodu má vysokou toleranci pro hypoxii - při asfyxii dochází k selhání životně důležitých orgánů prakticky současně (CNS, játra, srdce, ledviny..) Příčiny hypoxie plodu - ze strany matky - chronické plicní choroby, anémie, cirkulační poruchy (sy DDŽ), srdeční selhání, vazoaktivní látky (medikace) - ze strany placenty - patologická děložní činnost, placentrání infarkty, nedostatečná invaze trofoblastu, odlučování - ze strany pupečníku - prolaps, komprese pupečníku, trombóza cév, uzel - ze strany plodu - zřídka VSV, srdeční tacharytmie, hemolýza (Rh), krvácení Diagnóza - monitoring plodu ze stran hypoxie tvoří velkou část práce porodníka - rutinní kontroly se provádějí ve snaze odhalit plody ohrožené hypoxií - plody s IUGR vyžadují zvlášť bedlivé sledování, protože je u nich nebezpečí hypoxie vysoké - IUGR je často spojen s insuff. placenty - provádíme dopplerovskou velocimetrii (odhalí poruchy toku krve v a.umbilicalis) - dopplerem a. cerebri media můžeme diagnostikovat centralizaci oběhu - CTG - ( see task 27 B ) - USG - omezené pohyby ,snížený tonus - průkaz acidózy - kordocentéza (je to invazivní, moc se v této indikaci neužívá) - STAN, po porodu - odběr krve z pupečníku, Apgar skore Terapie - možnosti terapie jsou velmi omezené - nejčastěji se to řeší porodem plodu, kterému pak zajistíme zásobení kyslíkem a ventilaci plic, příp korigujeme acidózu bikarbonátem - je to velmi často obtížné vzhledem k diagnostickým nejistotám a velkým rizikům předčasných porodů - pokud se nám podaří identifikovat příčinu, je možné ji někdy odstranit - hypotenze při poloze na zádech (změna polohy na bok), patologická děložní činnost (tokolytika, přestávat dávat oxytocin...) - podávání 100% kyslíku matce se sice provádí, ale není jasné, kolik kyslíku se takto dostane k plodu B Manuální vybavení placenty a revize dutiny děložní po porodu Manuální vybavení lůžka - lysis placentae manualis - indikace - trvání III. doby porodní nad 30 min, při průběžném či silném krvácení - technika - - porodník si pečlivě umyje a vydesinfikuje ruce, na pravou ruku je lepší použít delší rukavici až po loket - rodička je v gyn. poloze, vycévkovaná, odezinfikovaná, zarouškovaná, v CA - pravou ruku svineme do špetky a postupně proniká do děložní dutiny, vnikající ruku poléváme FR nebo desinfekcí, aby se zamezilo vzniku vzduchové embolie - při spazmu hrdla aplikujeme i.v. spazmolytikum - druhá ruka zvenku stlačuje fundus - vnitřní ruka vypalpuje placentu a její dolní pól a odtud začne ulnární hranou a semknutými prsty odlučovat placentu - když ho celé odloučí, uchopí lůžko všemi prsty a vybaví ho - následuje revize, odstranění zbytků lůžka, koagul, tkáňové drti - i.v. aplikace uterotonik v závěru zlepší kontrakci dělohy Revize děložní dutiny - indikace - - když je při poporodní kontrole placenty vysloveno podezření o její úplnosti - příp. při retenci více jak 1/3 blan - u žen rodících vaginálně s s.c. v anamnéze nebo s operacemi na děložní stěně v anamnéze - kontrola jizvy a vyloučení ruputury - jsou možné tři postupy - digitální revize (revisio cavi uteri digitalis) - při menší děloze, zavádíme prsty (musí dosáhnout do fundu) - systematicky zrevidujeme, odstraníme kotyledony či blány - nejlépe se vybavují hladké blány (tamponem namotaným na prstě nebo speciální drsnou rukavicí) - manuální revize - instrumentální revize - někdy jím doplňujeme manuální výkony, pokud tkáň pevně lnula ke stěně - užíváme největší tupou kyretu (Bummova) - průměr 35mm - tupou proto, abychom neporanili měkkou děložní stěnu C Operační laparoskopie Laparoskopické hysterektomie ( see 39D ) - totální - supravaginální (čípek se tam nechá) Totální laparoskopická hysterektomie spočívá v odstranění dělohy laparoskopickým přístupem, kdy na rozdíl od LAVH chybí vaginální část operace. Výhodou je možnost provádět výkon i u pacientek s úzkou pochvou. (http://nts.prolekare.cz/cls/Ukazclanek28f1f.html?clanek=2968&jazyk=&cislo=147) Totální laparoskopická hysterektomie (TLH) je přístup k odstranění dělohy, který stojí indikačně osamoceně, neboť může být prováděn jak místo totální abdominální hysterektomie, tak i místo vaginální hysterektomie. Poté co byl vyvinut speciálně designovaný manipulátor pro tuto operaci, je provedení TLH zcela bezpečné. Tento manipulátor eliminuje nutnost disekce ureteru a nutnost protětí uterosakrálních vazů, což zlepšuje vaginální závěs. Tento přístup také umožňuje laparoskopicky pokračovat v korekci enterokély typu Moschowitz-McCall. (http://www.praktickagynekologie.cz/pdf/pg_08_04_12.pdf) totální laparoskopická hysterektomie (TLH) = uvolnění dělohy od závěsných stuktur laparoskopickou disekcí - komplikace: poranění ureterů nebo moč. měchýře, krvácení z děložních cév - speciálně vyvinutý Kohův manipulátor s pneumookluderem vysouvá děložní hrdlo vzhůru a oddaluje tak kmen děložních cév od močovodů Laparo-vaginální výkony (see 28D) (http://www.klinikazdravi.cz/documents.php?mid=cee590fc-e26e-102a-bd3f-7de0e8ece5b6) LAVH Jedná se o moderní operační techniku, která slouží k odstranění chorobně změněné dělohy. Někdy je nutno odstranit dělohu i s vaječníky a vejcovody. K tomuto razantnímu zásahu do organismu ženy je třeba přistoupit tehdy, jestliže byla diagnostikována: 1. mnohočetná děložní myomatosa (děloha je prostoupena nezhoubnými svalovými nádory) 2. děložní krvácení u žen v postreprodukčním období, které nelze řešit jiným způsobem 3. bolestivé stavy spojené s ženskými reprodukčními orgány zejména po opakovaných zánětech nebo operacích v malé pánvi 4. nezhoubná onemocnění vaječníků většinou v kombinaci s výše uvedenými nemocemi Zákrok se provádí tak, že se kombinuje využití laparoskopického přístroje, avšak odstranění dělohy se provede poševní cestou. V první fázi se do dutiny břišní zavede klasickým způsobem laparoskop a s velmi přesným zacílením se uvolní děloha, eventuálně vaječníky nebo vejcovody. Zároveň se provede kontrola dutiny břišní za účelem provedení dalších potřebných zákroků. Následně se pak poševní cestou vyjme uvolněná, poškozená tkáň dělohy. Zákrok je prováděn v celkové anestézii. Tento moderní operační postup mohou podstoupit, po interním vyšetření, pacientky, které : 1. jsou dle předoperačního interního vyšetření schopny laparoskopického výkonu (posoudí internista) 2. jsou v době operace dechově a oběhově kompenzovány (posoudí anesteziolog) 3. děloha svou velikostí nepřesahuje možnosti této metody (posoudí gynekolog) 4. nález v břišní dutině umožňuje laparoskopický výkon (posoudí operatér) Výhody laparoktomické asistované vaginální hysterektomie: 1. minimální operační zátěž pro pacientku 2. minimalizace tvorby pooperačních srůstů 3. minimalizace krevní ztráty ( 10x méně než při klasické břišní operaci) 4. absence velké břišní jizvy 5. doba hospitalizace 5 dní 6. rychlejší pooperační rekonvalescence D Hlavní příznaky dysff. DMC (sestup, stresová inkontinence moči, hyperaktivní měchýř) Dolní močové cesty: moč. měchýř a uretra Hl. příznaky dysfunkce dolních močových cest (s čim pacientka přichází): - poruchy plnění - pollakisurie, nykturie, urgence, moč. inkontinence, noční enuréza (mimovolní ztráta moči) - poruchy vyprazdňování - zpomalený proud, přerušovaný proud moči, namáhavé močení - postmikční příznaky: pocit neúplného vyprázdnění, postmikční únik - příznaky sdružené se sexuálním stykem - únik moči při průniku / během styku / při orgasmu - příznaky sdružené s prolapsem pánevních orgánů Projevy dysfunkce dolních močových cest (hodnotí lékař): - potvrzení a kvantifikace úniku moči - různá vyš., mikční deník, test vážení vložky, dotazníky pro hodnocení kvality života,.. - urodynamická vyš. - příčiny poruchy funkce: infekce, novotvary, por. nervového kontrolního systému, sval. funkce, strukturální abnormity, změny psychiky Mechanismus shromažďování moči: moč. měchýř - normální aktivita detruzoru - během plnící fáze se zvětšuje objem měchýře, aniž by se významně zvýšil tlak - hyperaktivní detruzor - během plnící fáze mimovolné kontrakce detruzoru (spontánní / stimulované rychlým plněním, změnou polohy, kašlem,...) mohou vyvolávat potřebu vyprázdnit se / asymptomat. - hyperreflexní detruzor - hyperaktivita způsobená objektivně prokázanou neurologickou poruchou uretra - normálně fungující - udržuje pozitivní uzávěrový tlak během plnění a to i při zvýš. nitrobřišním tlaku, těsně před mikcí se uzávěrový tlak snižuje a tím umožňuje průtok moči - patol. - umož. únik moči při nepřítomnosti detruzorových kontrakcí; únik moči, když intravezikální tlak překročí intrauretrální (stresový typ inkontinence); únik moči pro mimovolný pokles uretrálního tlaku - nestabilní uretra Mechanismus vyprazdňování moči: moč. měchýř - akontraktilní detruzor - urodynamicky žádné kontrakce - detruzorová areflexie - akontraktilita pro por. řízení nerv. systémem; v důsl. centrální léze ( „decentralizovaný detruzor" - hypoaktivita detruzoru - nedost. síla / trvání kontrakcí detruzoru, aby se vyprázdnil měchýř za normální čas - normální kontraktilita detruzoru - mimovolní kontrakce (kt. lze vědomě potlačit), vede uplnému vyprázdění měchýře uretra - normálně se otvírá aby umožnila vyprázdění měchýře - obstrukce v důsl. hyperaktivity uretry - dyssynergie - por. mozkové kontroly močení, reakce na bolest při cystitidě, mechan. překážka - striktura / stenoza uretry 45, A Vedení porodu pri zúžených a hraničních pánvích Pánvení sklon - při stoji svírá conjugata anatomica s horizontálou úhel 60° (inclinatio pelvis superior) - hrot kostrče leží kraniálněji než dolní okraj symfýzy - jejich spojnice svírá s horizontálou 10° (inclinatio pelvis inf.) - při pohledu na stojící ženu zezadu pozorujeme několik kožních vkleslin nad kostními promenincemi - nad spinae iliacae post. sup., nad trnem L5, nad kostrčí - dohromady to tvoří kosodelník, tzv. Michaelisovu routu - podélná osa měří 11cm, příčná 10cm - příčná protíná podélnou tak, že kraniálně jsou 4cm, kaudálně 7cm - vzdálenost L5 od spin má být na každou stranu 6,5cm - pokud je routa symetrická, je správný tvar pánve - sklon pánve umožňuje, aby orgány břicha tlačily na přední část pánve (a ne přímo do malé pánve) - v těhotenství se vyklenuje děloha dopředu a orgány se tlačí víc dozadu, což vede k větší zátěži L páteře a ke kompenzační hyperlordóze Zevní vyšetření pánve - v prenatální poradně měříme pánev zevně pelvimetrem dle Baudelocquea-Breiskyho - žena leží při vyšetření na zádech - distantia bispinalis - vzdálenost spinae ilacae ant. sup. - průměrně 25-26cm - distantia bicristalis - největší vzdálenost hřebenů kyšelních lopat - 28-29cm - distantia bitrochanterica - vzdálenost obou trochanterů major - 31-32cm - conjugata externa (diameter Baudelocquerův) - vzdálenost trnu L5 (nebo středu L5/S1 kloubu) - vlastně vrchol Michaelisovy routy, a mezi horním okrajem symfýzy - poloha při měření - žena leží v poloze na levém boku, levou nohu má pokrčenou, pravá je natažená - měří 19-20cm, pokud odečteme 9cm, získáme přibližný rozměr conjugata vera - měření diameter transversa exitus pelvis (vzdálenost tubera ischiadica) - měří se na gynekologickém stole zkříženým pelviemtrem - od změřeného čísla odečteme 1,5cm (podíl měkkých částí) - Rubešův hmat - pěst pravé ruky vtlačujeme mezi tubera, pokud se pěst nevejde, je pánev příčně zúžená (každý porodním má znát rozměry své ruky...) Vnitřní měření pánve - měříme hlavně délku conjugata diagonalis - do pochvy zavedeme do špetky uspořádaný 2.a 3. prst, třetím prstem se snažíme dosáhnout promontoria, radiální hrana ruky je přitom opřená o symfýzu (toto místo vyznačujeme ukazovákem levé ruky - jako že si označníme na svém prstu místo, kdy jsme se dotkli promontoria, držíme si tam ten prst a pak to změříme) - normální vzdálenost je 13cm - hodnoty kolem 12cm - pánev je hraničně zúžená (musíme dobře zvážit porod koncem pánevním) - hodnoty kolem 11cm - značné zúžení, řešíme prakticky vždy s.c. - podobně lze měřit přímý průměr pánevní úžiny a východu - nutnost rozpoznat kefalopelvický nepoměr, váhu plodu, z anamézy zjistit operace kyčlí, VVV, úrazy B Hysterektomie po porodu ( see task 41A ) placenta accreta, increta, percreta, hypotonie dělohy, ruptura dělohy, afibrinogenémie Hysterektomia abdominalis - uvolnění dělohy z podpůrného a závěsného aparátu a od pochvy - klasická technika neohrožuje močovod (probíhá pod uterinou asi 1-2cm od stěny dělohy) - provádí se bez odnětí adnex nebo s jedno/oboustrannou adnexektomií - někdy to též označujeme jako prostá vs. rozšířená hysterektomie - indikace - nejčastěji - myom, ale též abscedující nemoci adnex, operace tumorů ovárií, zevní endometrióza - technika operace - - dělohu uchopíme do kleští a vyzvedneme, čímž ozřejmíme okolní struktury - operujeme adnexa - ligujeme ovariky v lig. suspensorium ovarií (lig. infundibulopelvicum) a lig. teres uteri (uteroingvinální chorda) - obnažíme děložní hrdlo a ligujeme vasa uterina, prostřihneme peritoneum mezi měchýřem a dělohou a měchýř sesuneme až k úrovni pochvy - přerušíme sakrouterinní vazy - upínají se na děložní hrdlo (když jsou přerušeny, je už děloha poutána jen k pochvě) - odstraníme dělohu, ligujeme pochvu, kterou spojíme se sakrouterinními vazy - dnes se výkon často provádí laparoskopicky - zejména pro benigní afekce Amputatio supracervicalis (supravaginalis) corporis uteri - je to podobné hysterektomii, ale jednodušší - odstraňujeme tělo děložní, ale hrdlo zůstává in situ - nemusíme tedy přerušovat SU vazy, měchýř nemusíme sesouvat až k pochvě, neligujeme celou uterinu, ale jen její vzestupnou větev - ligg. teres uteri ligujeme do pahýlu - u 4% se vyskytl tzv. pahýlovitý karcinom hrdla, ale to bylo dáno hlavně nedostatečným pooperačním pozorováním - dává se jí přednost hlavně u mladších, kde to zanechává normální architektoniku pochvy a tím nekazí kvalitu sexuálního života Hysterektomia vaginalis - otázka kudy odstraňovat dělohu je diskutabilní, každá cesta má výhody i nevýhody (viz dříve) - větší dělohy jdou odstranit vaginálně postupným rozřezáváním , „rozkouskováním" - v literatuře se to popisuje jako „par morcellement" - nevýhody - pooperační komplikace, krevní ztráty, poranění močovodů - myoma uteri - hlavně pokud je subserózní či intramurální - limitující faktory vaginálního přístupu - velikost - neměl by být přes 10 cm - lokalizace - nevhodné jsou myomy rostoucí intraplikálně či do parametrií - pohyblivost dělohy - srůsty v peritoneu se střevy, omentem… - typická indikace pro vaginální hysterektomii - sestup nebo prolaps dělohy (někdy s prolapsem děložních stěn, s inkontinencí nebo s retencí) - po odstranění dělohy provedeme děložní plastiku - abdominálně sestup řešíme jen při sdružené indikaci (je tam ještě třeba cysta ovária) - dnes je častá kombinace s laparoskopií - LAVH (laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie) - klasický postup vaginální hysterektomie - desinfekce - zachycení hrdla Pozziho kleštěmi (amerikán) - cirkulární řez v místě úponu pochvy na hrdlo, sesunutí zadní klenby a otevření cavum Douglasi - vysunutí měchýře a otevření přední peritonuální pliky - ligujeme ligg. sacrouterina (po stranách), aa. uterinae, ligg. teres uteri, tuby - exstirpujeme dělohu, sutura peritonea (není nezbytná) - přední a zadní poševní plastika, závěs pochvy an lig. sacrouterinum Hysterectomia vaginalis radicalis - rozšířená vaginální hysterektomie - dříve se hojně používala při odstraňování karcinomu děložního hrdla - měla menší mortalitu a morbiditu než abdominální - nevýhoda - nemožnost provést pánevní lymfadenektomii - dnes se téměř neprovádí C Operační hysteroskopie - hysteroskopie = vizualizace dutiny děložní a) diagnostická - vč. biopsie endometria b) operační - malé intrauterinní operační výkony - často ambulantně bez anestezie / v lok. anestezii / v analgosedaci - př.: resekce malého endometriálního polypu c) transcervikální chirurgie = velká intrauterinní operativa; při hospitalizace, v CA, po dilataci děl. hrdla - př.: resekce submukózního myomu - diagnostika v dutině děložní: UZ screening hysteroskopie evaluace histologie konfirmace intrauterinního nálezu - KI HSK: pánevní infekce těžké děložní krvácení (obraz japonské vlajky:) - stavíme Th kyretáží a HSK s odstupem několika dní ke zjištění příčiny těhotenství (pouze embryskopie z výzkumných důvodů) - I HSK: nepravidelné děložní krvácení: - patol. morfol. nález (hormonálně akt. ovariální tu, endometr. polyp, submukózní myom) ( krvácení abnormální ( Th: chirurgická exstirpace patol. nálezu - patol. morfol nález chybí ( krvácení dysfunkční (nejč. anovulační) ( vizualizace děl. dut. a biopsie endometria s následným histol. vyš. ca endometria - dg, lokalizace, rozsah sterilita infertilita abnormální UZ nález definování abnormálního hysterografického nálezu předoperační dg intrauterinní patologie a pooperační follow up lokalizace ztraceného IUD HSK - diagnostika + operativa: - cizí těleso ( extrakce - polyp, myom, septum ( resekce - synechie ( adheziolýza - ablace/resekce endometria (Th neprav. krvácení u žen kt. již ukončily své reprodukční plány; koag. sliznice kuličkou/válečkem / resekce endomyometria resekční kličkou / termoablace - silikonový balon naplněný kapalinou 87°C) - sterilizace - distenční média - plynná: CO2 - používá se málo; nevýhoda: i drobné krvácení znemožňuje diagnostiku - kapalná: nevodivá /klasická/ (glycin, manitol, sorbitol) → unipolární koagulace vodivá /moderní/ (fyz. roztok) → bipolární koag. D Prebioptické vyšetřovací metody dolného děložního traktu - kolposkopie a onkocytologie - normální nález na děl. hrdle: endocervix - cylindrický epitel; ektocervix - dlaždicový epitel; hranice = skvamokolumnární junkce cyl. epitel na exocervixu ( metaplázie do dlaždicového epitelu v kys. (poševním) prostředí ( vytv. se nová skvamokol. junkce role HPV infekce v maligní transformaci na podkladě benigní metaplázie - vulnerabilní zejm. oblast nezralé metaplázie (kolposkopicky transformační zóny) epitelové změny = „cervikální léze" - prebioptické metody: kolposkopie, onkologická cytologie - kolposk. klasifikace: normální kolposkopický nález: původní dlaždicový epitel cylindrický epitel transformační zóna (3 typy) abnormální kolposkop. nálezy: bělavý epitel po aplikaci kys. octové, puntíčkování, mozaika, jod negativita, atyp. cévy kolposk. nálezy svědčící pro invazivní ca nevyhovující kolposkopie - nález není hodnotitelný z různých důvodů různé nálezy (kondylomata, keratoza, eroza, zánět, polyp,...) - onkologická cytologie: SIL (skvamózní intreepiteliální léze) low grade (LSIL) x high grade (HSIL) ASCUS (atypické dlaždicové bb nejasného významu) AGC (atypické žlázové bb, vč. bb adenoca in situ) - odběr cytologie: z exocervixu - Ayrova špátle z endocervixu - brush - klasifikace prekanceróz děl. hrdla: (dle WHO) (dle Richarta) lehká dysplázie CIN I LG léze (též HPV změny)- změny bb a architektoniky v dolní 1/3 tloušťky epitelu, výš koilocyty střední dysplázie CIN II HG léze těžká dysplázie CIN III HG léze - hrubé buněčné, jaderné a architekt. změny v celé tloušťce epitelu ca in situ CIN III HG léze - korelační tabulka cervikálních lézí: (cytologie) (kolposkopie) (histologie) (typ léze) LSIL LG HPV / CIN I LG HSIL HG CIN II, III HG - HG léze ( konizace (jediný relevantní současně diagnostický a terapeutický výkon) - klasicky nožem, nebo kličkou (loopem) = LEEP, nebo pomocí CO2 laseru, nebo metodami kt. používají k excizi transformačná zóny jehlu - konizace klasickou kličkou - vytneme hemisferoid; praporková trojuhelníková sonda - vytneme vyšší konus - LG léze ( observace u symptomatických lézí - excize / destrukce (laser vaporizace, kryoterapie (pom. kryosondy s tekutým dusíkem o teplotě -190°C) - podmínky: omezení léze na ektocervix, provedení minibiopsie před aplikací destrukční metody - punch biopsie a endocervikální curretage) - HPV infekce - cca přes 120 typů, cca 40 typů v anogenitální oblasti - z hlediska onkogenního potenciálu: high risk (HR-HPV): 16, 18,... (( 70 % ca děl. hrdla); LR-HPV: 6,11,... (( kondylomata) - prevalence infekce HPV je nejvyšší ve 3. dekádě (zejm. mezi 20-25 lety) a pak prudce klesá; prevalence ca děl. hrdla prudce stoupá od 3. dekády - HPV test - doplňokvý (třídící) test v cytologickém screeningu (třídění nejasných nálezů jako je ASC-US cytologie); primární screeeningový nástroj v rozvojových zemích; kontrola perzistence viru po léčbě HG lézí, predikce progrese u imunokompromitovaných osob - likvidace HPV infekce (nechirurgická) - podofylotoxin, 5-fluorouracyl, kys. bi- nebo trichloroctová, imunomodulancia - imiquimod v podobě Aldara krému, interferony intralezionárně nebo celkově, perspektivně vývoj terapeutických HPV vakcín - ca čípku je nádor s velkými možnostmi sek. prevence ( na tom je založen screening: onkologická cytologie (klasická nebo liquid-based) a intermediární testy (HPV test a kolposkopie) - HPV vakcíny - profylaktické - bivalentní (proti 16, 18) a tetravalentní (proti 6,11,16,18) - aplikace ideálně před zahájením sex. života - terapeutické - smíšené Kolposkopie - metoda sloužící k přímému prohlížení děložního hrdla, ale i vulvy a pochvy, kolposkop je binokulární optický systém se silným zdrojem světla dovolující až 40x zvětšení, moderní přístroje jsou schopné fotodokumentace základní kolposkopie - po odstranění cervikálního hlenu se hodnotí změny na děložním hrdle, infekce, zdroje krvácení, nádory apod. rozšířená kolposkopie - na hrdlo děložní se aplikuje 3% kyselina octová, která rozpustí hlen a zvýrazní patologické změny epitelu, následně se aplikuje Lugolův roztok, který přesně ohraničí léze a označí epitel obsahující glykogen Nálezy normální - normální transformační zóna s dlaždicovým a cylindrickým epitelem ektropium (E) - cylindrický epitel na exocervixu, připomíná vyvýšené hrozníčky červené barvy, fyziologické u žen ve fertilním věku origin (O) - normální hladký vícevrstevný dlaždicový epitel v období hormonálního klidu (před pubertou, po menopauze), je tenčí a snadno se poraní transformační zóna (TZ) - přechod mezi dlaždicovým a cylindrickým epitelem metaplazie - jazyky metaplastického epitelu (dlaždicový) zasahují do cylindrického epitelu, metaplazie jsou velice náchylné k infekci HPV cévní změny - mozaika, puntíčkování 46, A Diagnostika nitroděložní tísně plodu v těhotenství a během porodu ( see task 44A + 34B ) B Obrat zevními a vnitřními hmaty. Extrakce plodu při poloze KP - obrat (versio) - převedení plodu z nepříznivé polohy do polohy příznivější - v současné době se moc neprovádí - rizika obratu - riziko pro matku (poranění dělohy, embolie), ohrožení plodu (trauma, hypoxie), u Rh- matek může vzniknout imunizace, riziko předčasného odloučení placenty, patologická poloha plodu je někdy podmíněna stavem, který přímo obrat vylučuje (placenta praevia, vcestné tumory...) aj. - je třeba ale tyto metody ovládat, neboť může vzniknout náhle akutní indikace Obrat zevními hmaty - podmínky pro výkon - splnění podmínek pro porod vaginálně, nefixovaný eutrofický plod bez známek hypoxie, přesná znalost uložení plodu, normální množství plodové vody, fyziologické umístění placenty, dobrý celkový stav matky, dobře prohmatná břišní stěna - indikace - jsou dvě - převedení příčné a šikmé polohy plodu na polohu podélnou hlavičkou - změna polohy podélné koncem pánevním na polohu hlavičkou Zevní obrat příčné a šikmé polohy - provádíme v závěru těhotenství nebo na počátku porodu - žena leží uvolněně na zádech, mírně flektované DK - porodník mimo kontrakci jednou rukou uchopí hlavičku (flektovanou k tělu) a mírným tlakem ji převádí ke vchodu - druhou rukouvytlačuje hýždě směrem k fundu - při kontrakci přerušíme tlak - když dosáhneme správné polohy, můžeme plod fixovat aplikací oxytocinu nebo disrupcí blan a odtokem vody - v průběhu akce sledujeme srdeční akci plodu a stav rodičky - používáme to někdy u dvojčat, pokud se druhé po porodu prvního zaklíní do polohy šikmé nebo příčné Zevní obrat při poloze pánevním koncem - kontraindiakce jsou napsány výše, navíc není obrat vhodný při - vícečetných gr., IUGR, labilním uložení plodu, stav po s.c. - moc se to neužívá - dříve se prováděl obrat dle Archangelského v období 34.-36.t, protože byl plod ještě malý, tak to šlo dobře (ze stejných důvodů se ale často vracel do původní polohy) - dnes se na některých pracovištích provádí výkon s názvem „external cephalic version (ECV) in breech presentation" - pod USG kontrolou - v 37. týdnu gr., důležitá je CTG kontrola plodu - účinnost je 50%, komplikací minimum, musí ho provádět zkušený porodník s představivostí Obrat vnitřními hmaty - název není úplně přesný, protože se k tomu užívá kooperace vnitřních a zevních hmatů - dnes máme pouze dvě indikace - pokud se po porodu dvojčat druhé dvojče stočí do příčné polohy (je to akutní situace... pokud by v tomto postavení byla dvojčata před porodem, provádí se obvykle s.c.) - při příčně uloženém mrtvém plodu je to metoda volby, lze ho pak rychle porodit (vyčkávání zvyšuje riziko infekce, DIC...) - dřívější indikace byly postupně nahrazeny s.c. - podmínky obratu platí ještě přísněji než u vnějších - navíc jsou i další podmínky - zcela rozvinutá branka, dostatek plodové vody při zachovaném vaku blan, optimální relaxace břišní stěny a myometria (epidurál, CA nebo tokolytika) - technika- - žena je v CA, v gynekologické poloze, porodník vsune ruku (v rukavici až po loket) do pochvy a brankou postupně až do děložní dutiny, v dutině protrhává vak blan, hmatem se orientuje, jak je dítě uloženo, najde nožičky, chytne je a plod dá do polohy pánevním koncem extrakce plodu KP - operace, kterou se vaginálně vybavuje plod v poloze podélné koncem pánevním hluboko vstouplý do pánve - rozsah výkonu závisí na tom, v jaké fázi je porod, když se vyvine indikace pro extrakci - je to výkon předem neplánovaný, provádí se buď jako návaznost na obrat plodu vnitřními hmaty nebo v průběhu vaginálního porodu - indikace - podobné jako u porodu kleštěmi - při zástavě porodu (sekundární hypoaktivita dělohy, vyčerpané rodička...) - častá indikace je akutní hypoxie plodu (výhřez pupečníku aj.) - specifická indiakce - stav po obratu vnitřními hmaty - podmínky - - vyloučíme riziko kefalopelvického nepoměru (to může být v této poloze obtížné, ale mělo by to být vyřešeno už při indikace vaginálního porodu...) - branka musí být zašlá, porodní cesty musí být poddajné, plodová voda odteklá, zkušený porodník Digitální extrakce (Mauriceaův hmat) - náročný výkon, ostatní fáze na něj navazují - u polohy KP neúplném řitním nebo neúplném s porozenou nožkou - ukazovák zavedeme do ingviny vpředu uložené, palec přiložíme do sakrální oblasti plodu, pak se porodní vpředu uložená hýždě - pokud dosahneme i na druhou ingvinu, uchopíme plod obdobně a porodíme i zadní hýždi Manuální extrakce plodu - výkon musí respektovat fyziologický mechanismus porodu KP - rodička inhaluje kyslík - extrakce nožek a trupu - - najdeme přední nožku, uchopíme za hlezenní kloub a stáhneme před introitus, pak chytneme i druhou nožku - při kontrakci stahujeme nejdříve nožku směrem dolů a postupně při současné trakci nadzvedáme, až se porodí celá hýždě - pak uchpíme hýdě plodu tak, že palce paralelně opřeme o sakrum a ukazováky na cristy - nesmíme tlačit na bříško - hrozil by subkapsulární hematom jater! - takto tělíčko pomalu stahujeme dozadu a dolů po jeho přední raménko - vybavení ruček - - Müllerova metoda - pokud po dokončené trakci se přední ručka sama neporodí, opatrně zavedeme prsty protilehlé ruky přes přední raménko a paži šetrně převedeme dopředu - pak provedeme nadzvednutí plodu a vybavíme zadní raménko - kombinovaná metoda - pokud má plod ručku vzpřímenou a Müllerova metoda se nepovede, vybavíme rukou první zadní raménko, pak trup skloníme a vyleze obvykle i přední - klasická metoda - pokud ani kombinovanou metodou přední ručku nevybavíme - plod přetočíme zády pod sponu, přední ručka se takto ocitne vzadu, kde ji obvykle vybavíme - vysoké riziko poranění (fraktury humeru, obrny brach. plexu...) - vybavení hlavičky (Mauriceau-Smellieův hmat) - plod položíme jízdmo na ruku C Hysteroskopie - technika provedení, komplikace ( see task 41C ) - moderní endoskopická metoda - distenzi děložní dutiny provedeme plynem nebo tekutinou - komplikace - komplikace v souvislosti s anatezií (jako každá jiná operace) - poranění - mechanicky sondou, dilatátory, hysteroskopem, distenzí dutiny - fluid overload syndrome - nadměrná resorpce tekutiny, riziko stoupá s délkou operace, tlakem v děloze, množstvím média, velikostí rané plochy - hypovolémie, únik tekutin extravazálně, tvorba edémů, hypoNa, hemolýza - klinicky - dyspnoe, arytmie - indikace diagnostické - každá situace, kdy se vizualizace vhodná pro diagnózu intrauterinního postižení - nepravidelná metroragie s nejasnou etio - průkaz patologií dělohy (polypy, submukózní myomy, VVV) - lokalizace nitroděložního tělíska (IUD) - při infertilitě či sterilitě - cílený odběr materiálu - indikace operační - ablace endometria - resekce polypů a myomů - rozrušení adhezí - transcervikálně resekce děložního septa - odstranění intrauterinních těles - absolutní KI - celkový stav nedovolující zákrok - poševní nebo pánevní infekce - těhotenství (výjimka je embryoskopie při kontaktní hysteroskopii) - relativní KI - silné děložní krvácení (obtížná vizualizace a lokalizace zdroje) - provedení - - lze provádět v kterékoli fázi cyklu, optimální vizualizace je v proliferační fázi (co nejdříve po menses) - před výkonem (zvláště pokud je kombinován s laparoskopií) - je nutná celková operační příprava - diagnostickou hysteroskopii lze provádět ambulantně / v CA desinfekce rodidel, vycévkováni, nastavení hrdla v zrcadlech, zachycení čípku amerikánem, sondáž, zavedení hysteroskopu / D Zhoubné nádory ovária - incidence, diagnostika, staging • epitelové (ca) - 90 % • nádory ze specif. mezodermu (sex-cord tu): nádor z bb. granulózy, luteom, thecom, hilom, arrhenoblastom,... • germinální ná: dysgerminom a non-dysgerminomy (embryoblastom, ná ze žlooutkového váčku, chorioca) • meta (Krukenbergův tu) Ca ovaria - incidence v ČR: 24 / 100 000 žen / rok (2003) - mortalita: 15,1 - 5-leté přežití: něco málo přes 40 % (nízký ptž zachycujeme často až pozdní stadia) - RF: časná menarché, pozdní menopauza, nulliparita, rodinná anamnéza - familiární typ ovar. ca 5-10 %- častěji však sporadické formy - protektivní fa: HAK více jak 5 let (je méně ovulací), více než 1 donošené těhotenství a délka kojení - dg bohužel většinou dílem náhody (palp., UZ) - průběh dlouho latentní - screening v souč. době není možný - vag. UZ by byl drahý, marker ca-125 má příliš nízkou senzitivitu a specifitu pro ranná stadia - nejč. histol. typy: serózní, mucinózní, endometroidní adenoca - klinické příznaky: časná stádia: příznaky jsou velmi chudé, pouze 25 % nádorů je diagnostikováno ve stadiu I a II pokročilé onem.: bolesti břicha, vyklenování, hmatná resistence, ascites, příp. příznaky způsobené vzdálenými meta - staging: T1 nádor ohraničen jen na vaječníky T1a - jeden vaječník, intaktní pouzdro T1b - oba vaječníky, intaktní pouzdra T1c - 1/oba vaj., ruptura pouzdra, ná na povrchu vaj., malig. bb. v ascitu / perit. výplachu T2 šíření v pánvi T2a na dělohu nebo vejcovod T2b na jiné pánevní org. T2c + malig. bb. v asscitu nebo perit. výplachu T3 meta mimo pánev (a - mikrosk., b - do 2 cm, c - nad 2 cm) (výpisky Jirky Beneše) Epiteliální nádory - vycházejí z povrchového (coelomového, mezodermového) epitelu ovária - benigní nádory - cystadenomy, papilomy - jsou hlavně serózní a mucinózní - léčebně postačí jejich odstranění (ovarektomie či adnexektomie) - atypicky proliferující (tzv. hraniční, border-line tumor, s nízkým stupněm malignity) - opět nejčastěji serózní či mucinózní - mohou vzdáleně metastazovat nebo zakládat implantační meta po peritoneu - léčba - ovarektomie, adnexektomie nebo oboustranná adnexektomie a omentektomie - adjuvantně (CHT) - pouze u diseminovaných - zhoubné nádory - velký diagnostický a léčebný problém, incidence stoupá - vyskytují se zejména v 5.-7. deceniu - v 75% jsou bohužel diagnostikovány ve stádiu III či IV (již se šíří z malé pánve) - současné metody neumožňují úspěšný screening - klinický obraz - vzhledem k uložení jsou dlouho asymptomatické - pokročilý nález - zvětšování břicha, bolesti, GIT obtíže - diagnostika - klinické gyn. vyšetření, USG, tumor markry (CA 125, CA 19-9), CT - rtg plic, cystoskopie, IVU a rektoskopie - ve sporných případech v rámci dif.dg - koloskopie - cesty šíření - nádory mají tendenci zakládat implantační meta na peritoneu - ty meta pak prorůstají do orgánů - hlavně do měchýře a do rectosigmatu - meta do spádových uzlin - paraaortální a pánevní, ale i do vzdálenách uzlin (nadklíčkové, mediastinální) - méně často hematogenně - játra, plíce - TNM klasifikace - - T1 - nádor ohraničen na vaječník - T2 - šíří se v pánvi - T3 peritoneální meta mimo pánev - FIGO klasifikace - I = T1; II. = T2; III. = T3 nebo N1; IV. = M1 47, A USG diagnostika patologií placenty a děložního hrdla - specifické přínosy USG v porodnictví - lze užít v každém období těhotenství, porodu i šestinedělí - v porodnictví je nevětší využití USG ze všech oborů medicíny - umožňuje komplexní biometrii plodu - prenatální diagnostika - limitace - za kompaktními strukturami vzniká akustický stín (např. při dorzoanteriorně postaveném plodu nezobrazíme kvůli páteři srdce) - obtížně se zobrazuje plod při oligo nebo anhydramnionu - u polyhydramnionu může být zas plod moc daleko od sondy (optimální vzdálenost je do 20cm) - obtížné je to též u obézních matek Ultrazvuková biometrie - nejčastější USG vyšetření - nejčastější měřené parametry - - měření velikosti plodového vejce (OM - ovometry) - nejčastěji ze tří vyšetřovacích rovin - temeno-kostrční délka plodu (CRL - crown-rump lenght) - nejdůležitější kvůli dataci délky gravidity - biparietální průměr hlavičky (BPD - biparietal diameter) - nejčastěji měřený, nejdetailněji zdokumentovaný parametr - obvod hlavičky (HC - head cicumference) - přínos tohoto paramteru stoupá směrem k termínu porodu (BPD naopak) - příčný průměr trupu (TTD - trunc transverse diameter) - v kombinaci s BPD (tzv. kefalothorakální index) je využíván k hodnocení IUGR, měříme to v distální hrudní apertuře - obvod bříška (AC - abdominal circumference) - taky na disproporce plodu, měříme kolmo na podélnou osu v oblasti portoumbilikální juknce - délka femuru (FL - femur length) - přínosy - změříme velikost plodu, při opakovaných měřeních zhodnotíme růst, porovnáním paramterů hodnotíme proporcionalitu plodu - délka těhotenství - čím dříve biometrii provedeme, tím přesnější výsledky získáme - význam má hlavně CRL - určení hmotnosti plodu - nejobtížnější úkol biometrie, zhodnocujeme převážně oseální části plodu - praktické indikace biometrie - - nejasnost v termínu porodu - rozdíl mezi palpačním nálezem a délkou amenorey (co se týče délky těhotenství) - předpokládaný obtížný porod (stará primipara...) - klinicky zjištěný kefalopelvický nepoměr - plánované vaginální operační ukončení porodu (forceps) - stanovení optimálního termínu plánovaného ukončení těhotenství - určení prognózy plodu při očekávaném předčasném porodu - riziko IUGR Placentografie - USG vyšetření placenty - uložení placenty - nejlépe zobrazíme placentu na přední stěně, hůře v rozích a nejhůře na zadní stěně (ve třetím trimestru je v akustickém stínu plodu) - přístup - hlavně transabdominálně, některé patologické polohy placenty - transvaginálně Uložení placenty - zjišťujeme, kde je uložená (důležité pro diagnostické i terapeutické výkony - amniocentéza, kordocentéza...), zjišťujeme patologické polohy - lokalizace placenty při krvácení Měření tloušťky placenty - měření provádíme kolmo na choroidální desku, nejlépe to jde při umístění na přední stěně - naměřené hodnoty jsou o 40% větší než jaké zjišťujeme při porodu (souvisí to s větší krevní náplní in utero) - placenta roste do 8. měsíce, pak stagnuje a i mírně regreduje - maximální šířka normální placenty - 50mm - vyšší hodnoty - placentární hydrops (těžké formy Rh inkompatibility, DM, VVV) Zobrazení a lokalizace placenty při těhotenském krvácení - placenta je nejčastějším zdrojem krvácení z druhé polovině gravidity - placenta praevia - jedna z nejzávažnějších porodnických patologií - díky USG pacientky sledujeme a kontrolujeme, zda se placenta přesune (po 32. týdnu je již uložení definitivní) - USG nám umožní stanovit stupeň placentární patologie - využívá se k tomu zobrazení plica vesicouterina, která vymezuje hranici dolního děložního segmentu - předčasné odlučování lůžka - počáteční fáze obvykle USG nezobrazí, nejlepší zobrazení je při centrálním odlučování s hematomem Strukturální změny placenty - zobrazíme zejména infarkty a cystické změny - je to normální na počátku těhotenství (až u 20% gravidit), nález po 26. týdnu svědčí o nedostatečné invazi trofoblastu - je proto vyšší riziko preeklampsie a IUGR - poruchy placenty se odrazí na oběhu plodu - stoupá PI v aa.umbilicales, i v aortě plodu - u plodu dochází k centralizaci oběhu, přednostní zásobení hlavy krví - může dojít k nerovnoměrnému růstu... - projeví se to poklesem PI v a.cerebri media (normalizace pak může znamenat počínající edém mozku) - při centralizaci jde většina krve z v.umbilicalis do foramen ovale a do LK a pak do hlavy, tím vzrůstá i průtok v koronárních arteriích, které jsou pak vidět na USG (normálně je nevidíme) Užití - je to jednoduchá metoda, která nám řekne mnohé o zásobení plodu krví - používá se hlavně pro diagnostiku a monitoraci plodů s retardací růstu - pokud je středně velká odchylka od velikosti, ale je normální PI v pupečníkové arterii - nasvědčuje to pravděpodobně tomu, že se jedná o dědičně malý, ale zdravý plod - pokud je PI zvýšena nad 2 - obvykle gravidita pokračuje vesele dál, jen při porodu je plod ohrožen akutní hypoxií již při normálních stazích dělohy - pokud je IUGR a PI nad 3 - je nutný monitoring a dle délky trvání těhotenství uvažujeme o ukončení těhotenství - reverzní tok v diastole je indikace k s.c. - díky tomuto vyšetření se výrazně snížila perinatální mortalita rizikových těhotenství - můžeme objevit časné známky hrozící hypoxie a podle toho pak volíme vhodný okamžik a způsob porodu (stav, kdy je dopller již závažně patologický, ale kardiotokogram je ještě v normě, což znamená, že mozková činnost ještě nebyla poškozena hypoxií) Ultrazvuková flowmetrie - dopplerovská flowmetrie umožňuje neinvazivní zhodnocení fetální, pupečníkové i děložní cirkulace (zhodnocení hypoxie plodu) Hodnocení - při nízkém cévním odporu pokračuje krev i v diastole v proudění (nález pozitivní diastolické rychlosti je typický pro a. umbilicalis a většinu plodových arterií včertně aorty - při zvýšeném cévním odporu se doplerovská křivka mění - diastolická rychlost se snižuje až vymizí (v extrémních případech dojde až k reverzi toku - dopplerovskou křivku můžeme charakterizovat různými indexy (čím je větší periferní odpor, tím je vyšší pulzatilita a hodnota indexu) - tři indexy - S/D poměr (systolicko/diastolický) - poměr amplitudy křivky v systole a v diastole - je nejméně vhodný, při nulovém průtoku v diastole nabývá nekonečnou hodnotu - RI - rezistenční index - vypočte se (hodnota systoly-hodnota diastoly/hodnota systoly) - PI - pulzatilní index - ten jediný musí spočíst kompjútr Doppler v normálním těhotenství - fyziologicky nacházíme v a. uterina v graviditě vysoké hodnoty diastolických rychlostí a nízké hodnoty PI (které klesají směrem k porodu) - PI nad 1,2 považujeme za patologicky zvýšené - pokles PI svědčí pro trvale klesající odpor v placentě a zvyšování toku krve (což je v pořádku, protože stoupají nároky rostoucího plodu) - z cév plodu je nejsnáz dostupná a.cerebri media Hemodynamické změny při hypoxii plodu - chronická hypoxie plodu je nejčastěji dána patologiemi placenty - v uteroplacentárních cévách nacházíme někdy „zářez" (anglicky notch) - odpovídá časné diastole Diagnostika patologií v časném těhotenství Diagnostika v prvním trimestru - zvláště opakovaná vyšetření nám ukážou příznaky svědčící pro patologický vývoj - jsou to - chybění struktur plodového vejce, chybění životních projevů embrya (pulzace, pohyby), zástava vývoje, růstu, nález periovulárního hematou - typické patologické obrazy - abortivní vejce - ani do 7. týdne nevyrazí embryonální pól - zamlklý potrat - nejsou životní projevy, embryo postupně regreduje - neúplný potrat - hojné nepravidelné struktury v děloze (zbytky plodového vejce a koagula) - úplný potrat - v dutině zvětšené dělohy nic není (max. drobná koagula) Ektopická gravidita - přímo určí lokalizaci vejce - nález ale vyžaduje zkušenost - v děloze dochází k deciduální přestavbě a některé cystické změny mohou imitovat malé vejce (gestační pseudováček) - nejlépe se zobrazí tubární ektopie Trofoblastická nemoc - mola hydatidosa - nevíce napodobuje časné těhotenství - obraz je znám pod obrazem „sněžná bouře" - mola partialis - vedle obrazu moly nacházíme placentu a plod (často viabilní) - chorikarcinom Prenatální genetická diagnostika Nepřímé známky patologického vývoje - změněné množství plodové vody - - je až u 15% malformací plodu - polyhydramnion - poruchy neurální trubice (anencefalus, meningocele, spina bifida), atrézie GIT, poruchy fetální či fetoplacentární cirkulace, některé choroby matky (DM, pozdní gestóza, Rh inkompatibilita..), některé infekce (toxoplasma, CMV), vícečetné těhotenství - oligohydramnion - odtok plodové vody, IUGR, VVV močových cest - poruchy růstu plodu - - proporcionální zpomalení růstu - symetrická forma IUGR, často jsou zjištěny systémové vady novorozence - urychlení růstu - napři. diabetická fetopatie - asymetrický růst plodu - časné fáze hydrocefalu, asymetrická forma IUGR - menší hlava - průkaz hypertrofického plodu, mikrocefalie... - hydrops plodu - - Rh inkompatibilita, jiné příčiny anémie, infekce (syfl, parvovirus, toxoplasma, CMV), vícečetné těhotenství, VSV, plicní malformace, GIT (mekonoiová peritonitida), obstrukce či ageneze ductus thoracicus, chr. anomálie (Turner), trombóza pupečníkových cév, nemoci matky (DM, preeklampsie, anémie...) - placentární změny - - změna tlouštky... - změněná pohybová aktivita plodu (důležité jsou hlavně trhavé pohyby) Přímý průkaz anomálie - je řada VVV rozpoznaných na USG - zda je nalezneme záleží na mnoha faktorech - na typu (lépe najdeme morfologické vady, které mají ohraničenou oblast tekutiny) - na stupně anomálie (čím větší stupeň, tím je to obvykle více patrné) - akustické podmínky - lépe vidíme oblast plodu přivrácenou k sondě - CNS a páteř - - hydrocefalus - nejčastěji USG diagnostikovaná anomálie, často s dalšími VVV - anencefalus, cefalocele (výhřez mozku mimo kranium), spina bifida - porencefalie (cysty), hydranencefalie (nejsou hemisféry, jen tekutina), mikrocefalie, holoprosencefalie (chybění středových mozkových struktur - spolu s kyklopií...), ageneze corpus callosum, akranie, tumory, aneurysma v. Galeni - faciální patologie - hlavně na rozštěpy, pak můžeme měřit orbitu, abnormality mandibuly... - oblast krku - cystický hygrom, cervikální teratom, ztluštění nuchální oblasti - a další Další diagnostické možnosti Hodnocení cervikální inkompetence - hodnocení cervixu pomocí transvaginální, transabdominální nebo transperineální sondy - zobrazení vnitřní branky - palpačně zhodnotíme hlavně vnější branku, na vnitření je dobrý USG - schematicky se nález popisuje písmeny ( funneling ) T - uzavřená vnitřní branka (normální nález) Y - počínající otevírání V - pokračující otevírání U - otevřené hrdlo, dilatované vakem blan - cervikometrie - transvaginálně měříme vzdálenost vnitřní a zevní branky - v první polovině gravidity činí 30-40mm, před porodem méně Vícečetné těhotenství Mrtvý plod - USG velmi spolehlivě prokáže vitalitu či odumření plodu - časné známky odumření - - vymizení srdeční činnosti, srdce je dialtované, nepulzuje (kontrola doplerem) - ustává pohybová aktivita, nereaguje ani na zevní dráždění - pozdní známky - - deformace krania, porušené držení plodu (za 1-2dny po smrti) Průběh USG vyšetření v průběhu těhotenství - screening hrazený pojišťovnou - 1. vyšetření - 18.-20. týden - definitivní počet plodů, vitalita plodu, biometrie, genetický screening, zhodnocení placenty - 2. vyšetření - 30.-32. týden - uložení plodu, biometrie, VVV, lokalizace placenty, množství plodové vody - výběrové vyšetření v 1. trimestru - hlavně transvaginálně - časná diagnostika gravidity, stanovení délky těhotenství, vitalita embrya, vícečetná těh., diagnostika mimoděložního těhotenství B Porod vakumextrakcí - indikace, způsob vedení v porovnání s kleštěmi je metoda šetrnější a technicky jednodušší. Instrumentárium se skládá z vákuové pumpy, ze systému hadiček s vnítřním řetízkem, z držáku, přip. tahače a z přísavných zvonů průměru 30, 40 nebo 50 mm.. Dnes se vakumextraktor nepoužívá jenom na extrakci hlavičky, ale taky i zadečku u polohy KP a na protažení naléhající části hysteroskopickým otvorem u císařského řezu. Operace se začíná zavedením zvona do vagíny a jeho přiložením na nasedající část plodu. Výběr zvonu může ovlivnit porodněmechanický průbeh extrakce, např. U vysokého příčného stavu se zvon nasadí na malou fontanelu, aby byla dosažena při prvních trakcí flexe hlavičky, která se zatím neuskutečnila, ale je nevyhnutelná. Fixace zvonu se dosáhne zapnutím vákuové pumpy. Extrakce se vykonává ve směru pánevní osi, tj. nejprve horizontálně, až po dosažení místa ohybu a pak stále více nahor až se hlavička dostane přes hráz. Následné vybavení trupu se vykoná po sejmutí zvona. Vakumextraktor neužíváme u tvářové polohy. Usnadnění porodu KP vakumextraktorem, při zkrácení doby u protrahovaného porodu trupu, které je typické pro neúplný PK C Diagnostická laparoskopie ( see task 43C ) D Zhoubné nádory děložního hrdla - incidence, diagnostika, staging (doc. Freitag) Ca děložního hrdla - incidence v ČR: 20/100 000 žen /rok - tzn kolem 1000 nových případů ročně - mortalita - zhruba 1/3 - 5-leté přežití - kolem 65% - etiopatogeneze - vícestupňová, jedním faktorů je infekce rizikovými typy HPV - RF - časná koitarché, větší počet sex. partnerů, nízký věk 1. porodu, multiparita, kouření, nízký socioek. statut, imunodef., imunosuprese - primární prevence - bezpečný sex (kondom), nekuřáctví, profylaktické HPV vakcíny - sek. prevence - dg a Th prekanceróz - screening! - dg - bioptická verifikace (konizace, excize, exkochleace), g. fyz. vyš. vč. per rektum, UZ (pánve, jater, ledvin), rtg s+p, SCC marker, ev. ... - histologicky: 85 % spinocelulární ca, 15 % adenoca - klinický obraz onemocnění: Závisí především na stádiu choroby. Většina žen si stěžuje na krvácení z rodidel, které se může projevit jako velmi silné krvácení menstruační, krvácení mimo menstruační cyklus, krvácení po pohlavním styku. Poševní výtok se projevuje spíše u adenokarcinomů. Pánevní bolest, časté močení, hematurie, krvácení z konečníku jsou vzácnější příznaky a projevují se u pokročilého stádia choroby. (Česká onkologická společnost ČLS JEP) - staging: T1a - preklinický invazivní ca, dg výlučně mikroskopicky T1a1 - hloubka do 3 mm, horizont. do 7 mm T1a2 - hloubka 3-5 mm T1b - nádor větší než T1a nebo klinicky viditelná léze T1b1 - do průměru 4 cm - zachyceno nejčastěji T1b2 - nad 4 cm T2a - šíření na klenby poševní T2b - šíření na parametria T3a - dolní třetina pochvy T3b - ke stěně pánevní a/nebo hydronefróza či afunkce ledviny T4 - moč měchýř nebo rektum a/nebo mimo pánev (výpisky Jirky Beneše) - epidemiologie - na rozdíl od ca těla vidíme v rozvinutých zemích v poslední době pokles incidence (lepší sekundární prevence) - geografické rozdíly - častý výskyt - Latinská Amerika, JV Asie - nejčastěji - ženy mezi 45-55 lety, věková hranice se neustále snižuje - etiologie, RF - dva základní RF - styl pohlavního života a kouření (cigaret :) ) - incidence je vyšší u žen, které začaly pohlavní život brzo (před 17rokem), které často střídají partnery nebo žijí současně s několika partnery - prakticky se nevyskytuje u jeptišek - řadou studií byla prokázána souvislost s HPV (zejména typ 16,18,31...) - karcinogeny z cigaret se vylučují do cervikálního hlenu... - screening - patříme mezi země bez organizovaného screeningu - žena by měla docházet na prohlídky od zahájení sexuálního života, doporučuje se vyšetření á 5 let - za hlavní metodu se považuje cytologie - histopatologická klasifikace - většina - spinocelulární nerohovějící karcinom, v 5-12% jde o adenokarcinom - existuje též malobuněčný ca čípku s velmi špatnou prognózou - nádor je obvykle na přechodu cylindrického a dlaždicového epitelu - zde první sledujeme změny - tzv. cervikální intraepiteliální neoplázie (CIN I-III) - nejsou-li včas odstraněny, zhruba za 10 let z nich vzniká ca - CIN - narůstá anizocytóza, hyperchromie, stoupá počet mitóz, stírá se stratifikace - může růst exofyticky, ale častěji je endofytický - vlastní tumor se šíří per continuitatem do pochvy a parametrií, děložního těla, do měchýře a do rekta, rozpadem vznikají píštěle - další šíření je hlavně lymfogenně (již od počátku můžeme obvykle nalézt pozitivní pánevní a paraaortální uzliny - hematogenné rozsev je méně častý (hlavně do plic) - klinické projevy - počátky mohou být zcela bez příznaků - později - výtok, krvácení po styku, bolesti, přínaky metastáz - diagnostika - bedlivé gynekologické vyšetření - zrcadlem lze poznat jen pokročil stavy, nutno dělat cytologie - vyšetření zrcadlem je vždy nutné doplnit i palpací (jak pochvou tak konečníkem) - při podezřelém nálezu - biopsie, histologie (excize, exkochleace) - stanovení rozsahu - rtg hrudníku, cystoskopie, rektoskopie, US ledvin, IVU, CT malé pánve 48, A Alloimunizace, diagnostika, léčba - genetika - izoimunizace je podmíněna řadou genů - tři jsou dominantní (C,D,E) a tři recesivní (c,d,e) - nejdůležitější je D - pokud máme Rh- matku a plod obdrží od otce D allelu, tak se stává Rh+ - patogeneze - fetální ery procházejí přes placentu v těhotenství, častěji při porodu či potratu - Rh- žena si proti nim vytvoří Ig (antiD) - ty pak přecházejí přes placentu a napadají ery plodu, které pak podléhají hemolýze - výsledkem je hemolytická nemoc novorozence Sledování senzibilizovaného těhotenství - plod je ohrožen anémií, pokud je u matky pozitivní nepřímý Coombsův test pro jednu nebo několik Ig asociovaných s hemolytickým onemocněním (HON) - anti D můžeme měřit i z plasmy - pokud najdeme anti D u matky nad 4IU/ml (titr nad 16), provádíme obvykle typizaci krevní skupiny plodu - amniocent=za, kordocentéza - neinvazivně pak sledujeme titr Ig (ve 2-4týdenních intervalech - hemolytický potenciálně závisí - na specifitě, koncetraci, IgG podtřídě - na síle exprese antigenu na ery plodu - na gestačním stáří plodu, kdy došlo ke kritickému zvýšení Ig - na (ne)přítomnosti „blokujících" Ig v séru matky - na schopnosti RES eliminovat označené ery Imunoprofylaxe Rh D-izoimunizace - dnes se výrazně snížil výskyt erytrocytární izoimunizace (díky zavedení profylaxe antiD globulinem po porodu, potratu... - rizika terapie antiD globulinem - pro matku nejsou pozorována, u plodu může vyvolat fetální hemolytickou anémii (preventivně podáváme ízké dávky) - diagnostika fetální anémie - tři postupy - klasický postup - z amniocentézy zjišťujeme hladinu bilirubinoidů (dnes se moc neužívá) - od 20. týdne provádění sériových kordocentéz - nejméně invazivní - USG, doppler, zjišťování časných známek hydropsu - patogeneze hydropsu při izoimunizaci - hemolýza může vyústit ve vystupňovanou intramedulární hemopoézu a nic se nemusí poznat - může stoupat extramedulární hemopoéza (hepatosplenomegálie) - vzniká portální hypertenze, ascites - jaterní dysfce, hypoalbuminémie, pokels onkotivckého tlaku, hydrops - imunní hydrops se vyvíjí při pokelsu hodnoty Hb pod 10% - dobrý znak anémie na USG - změny průtoku na a.cerebri media (peak systolic velocity) - invazivní metody - amniocentéza - genetický rozbor amniocytů (PCR...), měření bilirubinoidů (dnes již opuštená metoda) - kordocentéza - metoda první volby v invazivní diagnostice izoimunizace - výhoda - můžeme zjisti Rh faktor již od 18. týdne Léčba anemického plodu - intrauterinní transfůze - používáme transfúzní přípravky s Htk 80-85%, doplňujeme na Htk plodu 40-45 - podává se intraumbilikálně - komplikace - často přechodná těžká bradykardie plodu na počátku výkonu, upravuje se spontánně - někdy může vzniknout zástava srdce, je třeba resuscitovat plod in utero - vzácně - trombóza umbilikální žíly, embolizace trombu do oběhu plodu - musíme provádět přísně sterilně, infekce by ohrozila plod i matku - ukončení těhotenství - poslední transfúzi podáváme v 35- týdnu, rodíme mezi 37. a 38. týdnem (nejčastěji s.c.) - novorozenec - často přetrvává dřeňový útlum (má stále antiD od matky) a je závislý na transfúzích - vyšší rizika nezralosti, infekcí..., silnější ikterus (obvykle stačí fototerapie, někdy podáváme i výměnné transfúze) B Vedení porodu plodu v poloze pánevním koncem První doba porodní - průběh bývá delší, měkká zadní část méně stimuluje sakrální receptory - je častější odchod vody, často v sobě má smolku - to ale není vlivem vagotonie při hypoxii, ale tlakem dolného segmentu na břicho - jinak se mechanismy neliší od normálního porodu Druhá doba porodní - mechanismus je složitější - probíhá tu porod tří částí plodu - zadečku, remének a hlavičky Mechanismus porodu hýždí - do vchodu vstupuje genitoanální rýhou v I. nebo II. šikmém průměru - hýždě více vepředu se stává vedoucí hýždí - vnitřní rotace - vnitřně se rotuje svou vedoucí (více vpředu uloženou) hýždí za sponu, celý trup se počíná flektovat laterálně - rotace kolem spony - hypomochlion - hřeben kosti kyčelní - v pánevním východu je genitoanální rýha v příčném průběhu - vedoucí hýždě se opírá o sponu, trup plodu se laterálně flektuje (teda, není to žádná prdel... :)) - druhá hýždě se pak porodí přes hráz, více vzadu Mechanismus porodu ramének - když je venku prdelka, lezou raménka do vchodu pánevního, obvykle v opačném šikmém průměru než tam lezla genitoanální rýha - raménko více vpředu (a níž) se mezi úžinou a východem rotuje dopředu za stydkou sponu a biakromiální průměr je v přímém průměru - pod arcus pubis podsuneme vpředu uložené raménko až po paži (druhý hypomochlion), přes hráz se pak rodí druhé raménko Mechanismus porodu hlavičky - ve chvíli, kdy leze ven břísko a je vidět pupečník, vstupuje do vchodu hlavička - ta tam ucpe pupečník a přeruší fetoplacentární oběh (od této chvíle by se mělo dítě porodit do 2min) - hlavička vstupuje do vchodu v šikmém nebo příčném rozměru - v úžině se pak rotuje normálně záhlavím ke sponě - hlavička jde cestami svým subokcipitobragmatickým obvodem - hlavička se subokciputem (již třetí hypomochlion) opře o symfýzu a kolem tohoto bodu rotuje - přes hráz se rodí brada, obličej a čelo Nejčastější poruchy mechanismu porodu - odtok nadměrného množství vody vyvolá syndrom děložní apozice srozovjem poruchy děložní činnosti a hypoxií plodu - prevence - vak blan trháme až ke konci I. porodní doby - po porodu hýždí může nastat nadměrná přestávka v porodní činnosti - už může být komprimován pupečník! - léčba - i.v. oxytocin, při neúspěchu, operace - vztyčení nebo zaklínění ručky nebo ruček při porodu ramének - léčba - operační vybavení Müllerovým manévrem - nevybavitelná raménka kvůli předem nezjištěnému kefalopelvickému nepoměru - prevence - primární s.c. - spazmus branky a dolního segmentu po porodu ramének - abnormální rotace hlavičky obličejem dopředu Vedení porodu - je to porod rizikový - důležité je to včas diagnostikovat, abychom podle vyšetření ještě v graviditě mohli rozhodnout o způsobu ukončení - v dnešní době je tendence čím dál více těchto poloh primárně indikovat k s.c., zanedbává se edukace lékařů k porodu touto cestou - doporučené indikace pro s.c. (vedle obecných indikací, které platí i u polohy hlavičkou, jsou i speciální) - předčasný porod, porod hypotrofa (pod 2500g) - plody s PH nad 3500g - byť jen hraničně zúžená pánev (conjugata diagonalis pod 12cm...) - suspektní CTG, snížené hodnoty průtoku v umbilikálním řečišti - oligohydramnion, dlouhodobě odteklá voda - pánevní konec neúplný nožkami nebo kolínkem - vysoko naléhající pánevní konec bez tendence k sestupu do vchodu pánevního - dvojčata - při myomatózníděloze, po předchozích operacích na děloze Vedení I. doby - vždy informujeme vedoucího sálu, který rodičku při příjmu vyšetří - vak blan protrháme na konci I. doby - při odtoku vody je zvýšené riziko výhřezu pupečníku - doporučuje se epidurální analgézie - zajistíme CTG monitoring, příp. Honova sonda na hýždě (ne na kolínko či chodidlo) - při nedostatečné děložní činnosti - oxytocin i.v. Vedení II. doby - porod vedeme metodou podle Covjanova s manuální pomocí hlavičce - ulnární hrany rukou dáme po stranách k introitu, dlaněmi a 2.-5- prstem obemkneme trup plodu a palci ho podpíráme zespodu - takhle plod podpíráme (pasivně, nepomáháme) - když se porodí hrudník, skloníme rukama trup k perineu a porodíme raménko, pak zvedáme a porodíme druhé - u multipar stačí potom trochu zvednout trup dítěte a hlavička se sama porodí - u promapar většinou musíme udělat hmat podle Mauriceaua-Smellieho - trup si položíme jízdmo na ruku (jako když opice spí na stromě na větvi a končetiny jí visej dolů... - to není z knížky :) jen pro představu... u státnice bych to radši netvrdil...) - druhý a čtvrtý prst opřeme o lícní kosti, třetí prst o maxilu - druhou ruku položíme na hřbet, druhý a čtvrtý prst zaklesenem za raménka, třetí prst v záhlaví - tím napomáháme rotaci, pak trup nadzvedneme a hlavička se porodí (ez vynaložení násilí) C Laparoskopie - technika provedení, komplikace ( see task 43C ) D Léčba stresového typu inkontinence moči - konzervativní, operační Léčba stresového typu inkontinence u žen - obecně: změna chování a úprava času příjmu tekutin - max. přijem dopo a omezení příjmu po 18.h (mikční kalendář) snadný přístup k WC (když je WC daleko, pac. tam ze strachu chodí raději častěji a tím vytv. reflex častého chození na WC) omezení kávy a perlivých minerálek x obstipace ( nadměrné užívání břišního lisu ( poškození podpůrných struktur ( rozvoj nadměr. pohyblivosti ... x nadměrná váha neužívat alfa-sympatolytika x uroinfekce - metody léčby: gymnastika svalů pánevního dna - uvědomění si m. pubococcygealis a jeho zapojení při cvičení (objektivní kontrola možná perineometrem - manometr kt. ukazuje sílu stahů sv. pán. dna) - 3x denně 20 min. - pomůcky: kolpexin - umisťuje se do pochvy nad levátory; plastový balónek kt. má uvnitř ocelovou kuličku; při pohybu naráží kulička na stěny balónku a tím vyvolává jejich vibrace ( vyvolávají kontrakce svalů pán. dna ( posílení femcon - závaží (17-70g) - do pochvy zavedeme to nejlehčí a kontrakcí sv. pán. dna se ho tam snažíme udržet 10 min.; postupně těžší a težší elektrostimulace - el. stimulace svalů pán. dna ( reflexní kontrakce příč. pruh. periuretrálních a parauretrálních sv. a souč. inhibice detruzorového svalu - frekv. 50 Hz ( zvyšuje tonus a kontrakční sch. sv. pánevního dna a tím i MUCP - nezbytný předpoklad: zach. inervace svalů (n. pudendus) - sonda do pochvy farmakoTh - alfa-sympatomimetika - stimulují rec. sympatiku v hl. sv. uretry (zvyšují tonus uretry - stimulace n. pudendus ( zvyš. tonus rhabdosfinkteru uretry - estrogeny - zlepšení trofiky uretry, zvýš.senzitivity alfa rec. sympatiku v uretře, prevence opak. uroinfekcí - masti / čípky / celk. - tricyklická antidepresiva - nově: Duloxetin (Yentreve) - inh. zpětného vychyt. serotoninu a norA presynapt. neurony ( zvýš. stimulace příč. pruh. sfinkteru pudendálními nervy (během plnící fáze) pesary, VIVA pomůcky (zátky do uretry),... - I pesaroterapie: když nelze operovat nebo přechodně před operací; ( změna anatomických poměrů operační léčba - výjimečně užívány cizorodé l. (kolagen, tuk,... do stěny uretry - napomáhají jejímu uzávěru) - MMK - přední poševní plastika (kolporrhaphia) dle Barneta-Macků - kolpopexis dle Burche - nyní nahrazována páskami - TVT / TOT (transobturátorová páska) - arteficiální sfinkter - výjimečně - kolpopexis dle Burche - parauretrálně umístěny stehy v úr. uretrovezikální junkce asi 2 cm od středu uretry a jsou fixovány k lig. Cooperi (lig. iliopectineum) ( omezení nadměrné mobility uretrovezikální junkce při Valsalvově manévru (x elevace UV junkce - ta by mohla vést k obstrukci) - TVT (tension free vaginal tape?) - pod distální uretru umístěna polypropylenová páska, kt. při zvýšení inraabd. tlaku podepírá uretru a tím zamezí úniku moči 49, A UPT po 12.t. těhotenství - indikace, technika výkonů - dle zákona - lze provést pokud žena o přerušené požádá ženského lékaře v místě trvalého bydliště, pracoviště nebo školy - těhotenství lze přerušit do konce 12. týdne (od prvního dne poslední menstruace) - potvrdí se to USG a palpačně - po uplynutí 12. týdnů lze ukončit těhotenství jen, je-li ohrožen život ženy nebo je prokázáno těžké postižení plodu UUT na žádost ženy - žena sepíše žádost u svého obvodního gynekologa - KI - současný zánět rodidel - předchozí UUT proběhlo před méně než šesti měsíci (toto nemusíme respektovat u žen s 2 a více dětmi, u žen nad 35 let, v případech vzniku gravidity kriminálně - znásilnění) - pokud je žena nezletilá, uvědomí zdravotnické zařízení její uzákonné zásputce neprodleně po provedení výkonu - pokud nejsou důvody k interrupci zdravotní, žena si to platí UUT ze zdravotních důvodů - tři časová období - liší se indikacemi - do 12. týdne - existuje zákonem daný seznam nemocí, které umožňují UUT ze zdravotních důvodů - do 24. týdne - při zjištěných závažných genetických a vývojových postiženích plodu - v průhěhu celé gravidity - při závažném postižení života či zdraví ženy - při později zjištěných malformacích neslučujících se se životem (anencefalus) Metody v I. trismetru těhotenství - vakuumaspirace- viz. dále - dilatace děložního hrdla + kyretáž - antagonisté progesteronu - Mifepristone - jedna dávka do 5. týdne způsobí spontánní potrat až v 85% - v ČR tato metoda zatím není používána Po 12.t. : - aplikace PG - vlastní indukci předchází preindukce hrdla - intracervikálně aplikujeme dinoprost ve formě gelu nebo jako vaginální tablety - KI - placenta praevia, předchozí operace na hrdle, chorioamnionitida a herpes genitalis - nejúčinější je intraamniální aplikace PG po předchozí odlehčující amniální punkci - KI - dva císařské řezy nebo otevřená operace na děloze v anamnéze - po nástupu kontrakcí aplikujeme spazmolytika (Dolsin), která akcelerují průběh potratu - pokud předchozí metody nevedou k potratu - volíme klasické metody - dilatace hrdla, disrupce blan. Klasický instrumentální potrat - za krátkodobé hospitalizace, v CA - přípravná fáze probíhá jako u miniinterupce, jen dilatace je větší (úměrně vělikosti těhotenství) - pak systematicky tupou kyretou vyprazdňujeme obsah dělohy - při graviditě nad 10 týdnů je někdy třeba užít potratové kleště k odstranění větších kusů - na závěr obvykle vakuumaspirací odsáváme koagula a zbytky - po výkonu podávámě uterotonika, což zlepší kontrakci dělohy a sníží krevní ztrátu Indukce větších potratů - po dvanáctém týdnu - musíme před provedením výkonu provést přípravu hrdla (PGE2) - po ukončení potratu je třeba provést instrumentální revizi větší tupou kyretou Sectio cesarea minor - tuto techniku užíváme výjimečně, pokud se nám opakovaně nepodaří indukovat potrat větších plodů (nad 16 t) - provádí se laparotomicky podobnou technikou jako s.c. - provádí se na nerozvinutém dolním segmentu děložním krátkým podélným mediálním řezem - při náhlém silném krvácení z dělohy se tato metoda může indikovat jako život zachraňující výkon Komplikace v souvislosti s interrupcí - časné komplikace - během výkonu (poranění, rezidua) - pozdní komplikace - následek UUT (infekce, inkompetence hrdla, sekundární sterilita) - poškození hrdla - - při nesetrné dilataci muže vznikat krvácení - častější jsou skrytá (latentní) poranění - poškozují fci hrdla - inkompetence - perforace dělohy - - hrdla nebo těla, inkompletní nebo kompletní - příčiny - nepříznivé místní podmínky (jizva, zeslabení stěny), uložení dělohy (ostrá fixovaná retroverze-flexe), nesprávná operační technika - postup při podezření na perforaci - okamžitě přerušíme výkon, diagnostikujeme typ a rozsah (laparoskopie) - dokončíme evakuaci dělohy pod laparoskopickou kontrolou - nekompletní - konzervativně (observace, ATB, kontrola pulzu, teploty, TK, KO...) - menší kompletní - sutura laparoskopicky - výjimečně - větší defekty se silným krvácením - hysterektomie - poranění dalších orgánů - - nejzávažnější je poranění střevní kličky, vzácně můžeme poranit měchýř - známka poranění střeva - nález tukové tkáně ve vybaveném materiálu - řeší se operativně - zbytky plodového vejce - - residua post interruptionem - jsou příčinou krvácení a pozdní infekce - vyžaduje to revizi dutiny, vybavení reziduí tupou kyretou pod ATB clonou - interrupce Rh- žen- - je riziko Rh imunizace, především při instrumentální revizi - riziko je přímo úměrné stáří gravidity - od 8. týdne se doporučuje včasná aplikace Ig gama-anti-D - poškození endometria a děložní dutiny - - může se později projevit fčními poruchami a adhezemi (Ashermanův sy) - to může vyvolat amenoreu a být příčinou sekundární sterility - záněty adnex B Sectio caesarea - technika výkonu, komplikace Přehled operačních metod Konzervativní metody - archaický název popisuje fakt, že po s.c. zůstává děloha v matce - patří sem - - supracervikální transperitoneální s.c. (s.c. supracervicalis transperitoneails) - nejčastější - cervikokorporální s.c. - řez je veden ve střední čáře, horní část zasahuje do těla, dolní po odpreparování plica vesicouterina (excavatio vesicouterina) jde do dolného segmentu - provádíme ho při zcela nerozvinutém dolním segmentu u předčasných porodů - korporální s.c. (s.c. corporalis - classica) - původně jediný postup - řez vedem ve střední čáře od fundu na přední stěnu - je pak KI další těhotenství (riziko ruptury již v graviditě), riziko adhezí v děloze - extraperitoneální s.c. - s částečným odpreparováním měchýře - někdy se indikuje při intraovulární infekci, aby se zamezilo šíření do peritonea Radikální metody - operace spojené s odstraněním dělohy - patří sem - - s.c. cum amputatione uteri supravaginalis (velké krvácení z ponechaného hrdla) - s.c. cum hysterektomia - při rupturách myomatózní dělohy, DIC, při placenta accreta - vždy se snažíme zanechat adnexa - operační postup je jako v gynekologii, vyšší ztráty krve - extirpatio uteri gravidi - dnes se neužívá Předoperační vyšetření a příprava - při plánovaných s.c. - komplexní vyšetření - biochemie krve, moče, EKG, zhodnocení stavu internistou - úprava anémie, kompenzace DM, léčba infekcí (především poševních) - léčba hypertenze a preeklampsie - prevence TEN - před operací očistné klysma, koupel - anesteziolog určí druh anesteze (CA nebo regionální) - při akutní indikaci - interní vyšetření si provede anesteziolog na sále, odebere se rychle krev na základní parametry (KO, srážlivost..) Operační technika při supracervikálním transperitoneálním s.c. - kožní řez - dolní střední laparotomie - když předpokládáme komplikace - sec. Pfannenstiel - suprapubicky, 2cm nad sponou, konkavitou kraniálně - příčně protínáme kůži, podkoží a fascii, podélně mm. recti a stejným směrem otevíráme peritoneum - výhody - dobrý kosmetický efekt, malý výskyt hernií v jizvě - nevýhody - častější hematom v jizvě, nejde moc rozšířit - protneme peritoneum a sesuneme měchýř dolů, obnaží se nám dolní segment - pak příčně krátkým řezem pronikneme do dutiny přes myometrium, abychom neporanili plod - ránu pak rozšíříme k hranám dělohy (ty se nesmějí porušit!!) - porušíme vak blan a velmi šetrně vybavíme naléhající část plodu, elevujeme ji před operační ránu - pak porodíme celý plod, odsajeme HCD, podvážeme a přerušíme pupečník, předáme novorozence do neonatologické péče - aplikujeme uterotonika, manuálně vybavíme placentu, zrevidujeme dutinu a ránu - myometrium šijeme ve dvou vrstvách extramukózními stehy, plicu vesicouterinu šijeme pokračujícím stehem - zrevidujeme adnexa, sečteme roušky, pak sešíváme vrstvy břišné stěny Pooperační péče - po operaci sledujem životní fce matky na JIPce, dle potřeby vyšetřujeme KO, koagulaci... - je nutné co nejdříve umožnit matce kontakt s novorozencem, kterého od druhého dne krátce přikládáme k prsům - stahy vytahujeme 5.-6. den - doba hospitalizace je dvojnásobná oproti vaginálnímu porodu Vedení porodu po předcházejícím s.c. - dle indikace k s.c., dle typu operace a stavu pooperačního hojení - při trvalé pánevní indikaci s.c. opakujeme - takto je vhodné pokračovat tak 3x a pak by se měla po souhlasu ženy provést tubární sterilizace - při vaginálním vedení dalšího porodu nedoporučujeme aplikaci PG, po porodu manuálně revidujeme dutinu a jizvu Kompliace - s.c. je pro ženu obvykle náročnější než vaginální porod, je tam 6x vyšší výskyt komplikací - krvácení - nejčastější a nejnebezpečnější intraoperační komplikace - embolie - vzduchová, plodovou vodou, v pooperačním období TEN - před zavedením mikroheparinizace byla trombembolie nejčastější příčina smrti matek po s.c. - poškození orgánů - při komplikovaném průběhu - poškození měchýře či střeva - vzácně můžeme omylem podvázat či poranit močovod při stavění krvácení - pooperační hematom- subfasciální, do parametrií... - infekce - od lokální infekce v ráně až po pelveoperitonitidu... - anesteziologické komplikace - jsou dány různými výjimečnostmi gravidity (vysoký stav bránice, progesteron, vyšší kyselost v žaludku... - může být častější aspirace (hlavně při akutních indikacích) - Mendlsonův sy, laryngospazmus... - kýla v jizvě - nepříliš časté C Laparoskopické hysterektomie - totální (see 39D ) - supravaginální (čípek se tam nechá) Totální laparoskopická hysterektomie spočívá v odstranění dělohy laparoskopickým přístupem, kdy na rozdíl od LAVH chybí vaginální část operace. Výhodou je možnost provádět výkon i u pacientek s úzkou pochvou. (http://nts.prolekare.cz/cls/Ukazclanek28f1f.html?clanek=2968&jazyk=&cislo=147) Totální laparoskopická hysterektomie (TLH) je přístup k odstranění dělohy, který stojí indikačně osamoceně, neboť může být prováděn jak místo totální abdominální hysterektomie, tak i místo vaginální hysterektomie. Poté co byl vyvinut speciálně designovaný manipulátor pro tuto operaci, je provedení TLH zcela bezpečné. Tento manipulátor eliminuje nutnost disekce ureteru a nutnost protětí uterosakrálních vazů, což zlepšuje vaginální závěs. Tento přístup také umožňuje laparoskopicky pokračovat v korekci enterokély typu Moschowitz-McCall. (http://www.praktickagynekologie.cz/pdf/pg_08_04_12.pdf) totální laparoskopická hysteektomie (TLH) = uvolnění dělohy od závěsných stuktur laparoskopickou dissekcí - komplikace: poranění ureterů nebo moč. měchýře, krvácení z děložních cév - speciálně vyvinutý Kohův manipulátor s pneumookluderem vysouvá děložní hrdlo vzhůru a oddaluje tak kmen děložních cév od močovodů D Urodynamika, vysvětlení principu, význam vyšetření Urodynamické vyšetření Plnící cystometrie - metoda při níž se měří vztah mezi tlakem a objemem měchýře - užívá se k hodnocení aktivity detrusoru, senzitivity měchýře, kapacity a compliance - naplnění moč. měch. sterilní tekutinou trojcestným katetrem (1 kanál - plnění, 2. kanál - snímá intravezikální tlak, 3. kanál - 5 cm pod vrcholem katetru, snímá tlak v uretře při vytahování katetru) - další katetr - v rektu - zaznamenává přeneseně tlak z dutiny břišní a pomáhá odlišit arteficiální zvýšení tlaku v močovém měch. kt. je způsobeno přeneseně zvýšením tlaku v dutině břišní, např. při zatlačení - parametry: Pves - intravesikální tlak - tlak v moč. měch. Pabd - tlak v dutině břišní Pdet - detrusorový tlak (Pves-Pabd) FDV - první pocit nucení na močení Cmax - objem při kt. je silně nucení na močení compliance = poměr nárůstu objemů ku změně tlaku - kontrakce detrusoru při kontinuálním plnění moč. měchýře ( hyperaktivní fce detrusoru (motorická urgence) - nárůst intracyst. tlaku bez kontrakcí detrusoru ( hyperaktivní měchýř (senzorická urgence) Profilometrie (uretrální tlakový profil) - klidová x stresová (při kašli) - intraluminární tlak po celé délce uretry - parametry: Pure,max - max. tlak v měřeném profilu MUCP - max. uretrální uzávěrový tlak (rozdíl mezi max. uretrálním tlakem a intravesik. tlakem) FUL - funkční délka profilu - délka uretry, kde uretrální tlak převyšuje tlak intracystický TF - faktor přenosu - poměr vzestupu intrauretrálního tlaku při stresu k vzestupu odpovídajícího intracystického tlaku TF = deltaPura,max/deltaPves x 100 (%) - stresový UTP: intracyst. tlak v průběhu kašle převýší tlak intrauretrální Uroflowmetrie (meření močového proudu) - pomáhá při průkazu obstrukce či poruchy fce detrusoru - parametry stálého močového proudu: V - vyloučený objem (uretrou) Qmax - max. rychlost proudu Qave - průměrná rychlost proudu tmax - čas do max. rychlosti proudu - sníženy ( stenoza / obstrukce uretry - parametry přerušovaného moč. proudu: stejné; čas mezi epizodami není brán v úvahu čas vyprazdňování - celk. trvání mikce vč. přerušování - křivka s rychlostí proudu a křivka s objemem vyloučené moče EMG - studuje el. potenciály vznikající depolarizací příčně pruh. svalů - během plnění moč. měchýře se zvyšuje EMG aktivita pánevního dna, v průběhu močení mizi ( umožní volný průchod moči uretrou 50, A Prostaglandiny v porodnictví. Porod kleštěmi - indikace, podmínky, technika provedení Prostaglandiny - v porodnické praxi užíváme dva - PGE2 a PGF2α - účinek - kontrakce dělohy, urychlují zrání hrdla, zvyšují teplotu, vyvolávají spazmy svaloviny GIT - aplikace - p.o., i.v., intramyometrálně, vaginálně, cervikálně, intraamniálně - dnes hlavně lokálně, celkové podání má dost NÚ - indikace - zrání hrdla (gely), indikce porodu (tbl. nebo gel do pochvy), indukce potratu ve II.trimestru, závažná poporodní metroragie - KI - podobné jako oxytocin - přípravky - nejčastěji užívaný - PGE2 - dinoprostol (Prepidil Gel) - pokud u porodu užijeme uterotonika, jsou pak větší porodní bolesti, proto by se těmto ženám měla zajistit analgézie (nejlépe epidurál) Partus per forcipem - instrumentální vybavení hlavičky plodu vstouplé a fixované v malé pánvi Porodnické kleště - vynález zkříženého úchopového nástroje je přisuzován Angličanu Peteru Chamberlainovi - nástroj byl dlouhou dobu tajným majetkem této rodiny, o sto let později vytvořil kleště Jean Palfyn, který je ale dal porodníkům k dispozici - kleště se skládají ze dvou branží, které jsou buď zkřížené nebo paralelní - křížené kleště - častější, liší se mezi sebou druhem zámku - anglické kleště - u nás nejčastěji, zámek do sebe zapadne, ale jde snadno otevřít - francouzské kleště - mají osový nýt, fixuje je šroub - německé kleště - kompromis předešlých, branže zapadnou a šroub je přichytne, ale nesmírá je tak pevně - paralelní kleště - výhoda - při nedorotované hlavičce můžeme dát první branži blíže sponě... - typy kleští - Simpsonovy kleště - angl. typu, nejčastější - další - Breusovy kleště, Kjellandovy kleště, Shuteho kleště Podmínky pro porod per forcipem - musí být splněny všechny uvedené podmínky - normální pánev, vyloučení kefalopelvického nepoměru - zašlá branka - zcela volné měkké porodní cesty - odteklá plodová voda - hlavička plodu - v šíři vstouplá (palpujeme pouze dolní 1/3 symfýzy), fixovaná (mimo kontrakce nelze vysunout nahoru) - živý plod - přesná znalost uložení plodu - znalost rozsahu porodního nádoru Indikace k ukončení porodu kleštěmi - obvykle se provádí jako neplánovaný - indikace ze strany rodičky - sekundárně slabé děložní kontrakce - špatná funkce břišního lisu - vyčerpaná rodička - febris intra partum - akutní stavy matky (horšící se preeklampsie, eklampsie, krvácení, st. epilepticus, ztráta vědomí...) - k vyloučení námahy matky ve II. době porodní (kardiopatie, myasthenia gravis, oční vady...) - indikace ze strany plodu - akutní hypoxie (jeden z nejčastějších akutních důvodů) - sdružené indikace - více příčin jak ze strany matky, tak plodu Základní technika provedení - tři základní pravidla - - kleště zavádíme mimo kontrakci, pokusná trakce - trakce při kontrakci - vybavení hlavičky musí respektovat porodní mechanismus a směr pánevní osy - pokud nemá žena epidurál, provádíme svodnou pudendální anestezii - provedeme vydatnou medilaterální či laterální epizotomii Zavádění a naložení kleští - podržíme před rodidly složené kleště v poloze, jak budou zavedeny - pak je položíme na stolek levou branží nahoru (ta půjde dovnitř první) - čtyři prsty a dlaň pravé ruky zavedeme pod hlavičku - porodník uchopí levou branži jako houslový smyčec, hrot směřuje do pravé dlaně operatéra a držedlo směřuje k číslu 11 vlevo - tlakem palce pravé ruky branži jemně zasunujeme přes dlaň a prsty pravé ruky podél zakřivení hlavičky - při zavádění opisuje držadlo oblouk od ingviny směrem k perineu - obdobně zavádíme pravou Další kroky - uzavření kleští - pokusná trakce - mimo kontrakci porodník zjistí, zda jsou kleště dobře nasazeny a uzavřeny a neklouzají z hlavičky - vlastní trakce - - porodník drží kleště - pravou rukou držadlo nadhmatem, levou má pod držadly podhmatem (palec nadhmatem) - trakci provádíme za kontrakce - mezi kontrakcemi se kleště v zámku trochu pootevřou, abychom uvolnili tlak na hlavičku - směr tahu je u východochých kleští vodorovný, ve chvíli, kdy se okciput může opřít o syfýzu - měníme tah šikmo nahoru - při prořezání hlavičky porodník ustoupí napravo a levou ruku převede de nadhmatu, pravá ruka chrání hráz - sejmutí - po porodu hlavičky se mezi držadla dá palec levé ruky, ty se rozevřou a jemně sejmou z hlavičky Komplikace - sklouznutí (smeknutí) - buď vertikální nebo horizontální (do strany nebo ve směru tahu...) - nejčastěji při porodech z vyšších pánevních rovin, při použití nesprávného nástroje, nesprávné technice... - může nastat poranění matky i plodu - trhliny dolního děložního segmentu - vzácné, ale závažné (krvácení) - poranění méchýře - především při horizontálním smeknutí kleští - trhliny hrdla - při ne zcela zašlé brance, při zachycení hrdla do kleští - trhliny v poševních klenbách - poranění poševních stěn - při zavádění, při rychlé extrakci (snáze při infekci) - ruptura navazující na epiziotomii - pozdní následek - descensus uteri et parietum vaginae - poranění novorozence - tržené rány, kefalhematom, fraktury clavy, poškození CNS (pokud nedodržujeme podmínky a správný technický postup) B Episiotomie, Schuchardův řez, nástřih branky, ošetření porodního Poranění Epiziotomie - nástřih hráze - provádíme několik druhů - mediální epiziotomie - ve střední čáře směrem k řiti, max. 3-4cm - protínáme m. transversus perinei spf. et prof. - výhody - snadná sutura, dobré hojení - nevýhoda - při nízké hrázi a rychlém prořezávání hlavičky hrozí poškození m. sphincter ani - medilaterální - směřuje ze střední čáry šikmo k tuber ischiadicum - protínáme stejné svaly jako u mediální, navíc k tomu i m.bulbospongiosus (obkružuje bulbus cirkulárně) - více krvácí, nehrozí poranění svěrače - laterální (obliqua, šiikmá) - začínáme 2-3cm od introitu a pokračujeme podobně jako předchozí ( Schucharduv řez ) je jenom jeho prodloužením pararektálně ) Nástřih branky - za porodu se často stáva že za kontrakcí nenastává dilatace , pak porodník nastřihne branku a pokusí se tak odstranit její rigiditu Mnohdy se tento zásah nedaří, protože rigidita se netýká jenom okraje , ale prostupuje celým hrdlem. Situaci někdy vyřeší nástřih branky u čísla 12, 4 a 8. Význačná rigidita múže být indikací k s.c. Ošetření porodního poranění Trhliny hrdla - nebezpečné jsou ruputury jdoucí do dolního segmentu dělohy - špatně se řeší, často je nutné hysterektomie - po každém porodu vyšetříme hrdlo a trhliny ošetříme Trhliny pochvy - hematomy z vaginálního přístupu evakuujeme, drénujeme, opichujeme předpokládáný zdroj krvácení - pokud se to nepodaří, indikujeme abdominální revizi s příp. hysterektomií - jiné metody - arteriografická embolizace, ligace a.hypogastrice Trhliny vulvy a hráze - terapie ruptur 3.st - ošetřené bývá obtížné - okraje jsou nepravidelní, hodně to krvácí - dokonalá sutura svěrače a střeva - obvykle se špatně hojí - riziko vzniku rektoperineálních píštělí, může být inkontinence stolice - latentní ruptury (kryté) - trhají se hlubší vrstvy bez poruchy povrchových - mohou způsobit v podějších letech insuficience hráze, sestup dělohy... - jako prevence se provádí epiziotomie Ruptura dělohy - prevence - včasné odhalení stavů, které by k tomu mohli vést (viz příčiny) - léčba - pokud zjistíme příznaky hrozící ruptury, ihned přerušujeme porod aplikací tokolytik a děláme s.c. - když dojde k ruptuře - prvoředě zajišťujeme oběh a léčíme šok - ihned provádíme laparotomii, abychom zastavili krvácení C Laparovaginální výkony / LAVH / (http://www.klinikazdravi.cz/documents.php?mid=cee590fc-e26e-102a-bd3f-7de0e8ece5b6) LAVH ( see 28D ) Jedná se o moderní operační techniku, která slouží k odstranění chorobně změněné dělohy. Někdy je nutno odstranit dělohu i s vaječníky a vejcovody. K tomuto razantnímu zásahu do organismu ženy je třeba přistoupit tehdy, jestliže byla diagnostikována: 1. mnohočetná děložní myomatosa (děloha je prostoupena nezhoubnými svalovými nádory) 2. děložní krvácení u žen v postreprodukčním období, které nelze řešit jiným způsobem 3. bolestivé stavy spojené s ženskými reprodukčními orgány zejména po opakovaných zánětech nebo operacích v malé pánvi 4. nezhoubná onemocnění vaječníků většinou v kombinaci s výše uvedenými nemocemi Zákrok se provádí tak, že se kombinuje využití laparoskopického přístroje, avšak odstranění dělohy se provede poševní cestou. V první fázi se do dutiny břišní zavede klasickým způsobem laparoskop a s velmi přesným zacílením se uvolní děloha, eventuálně vaječníky nebo vejcovody. Zároveň se provede kontrola dutiny břišní za účelem provedení dalších potřebných zákroků. Následně se pak poševní cestou vyjme uvolněná, poškozená tkáň dělohy. Zákrok je prováděn v celkové anestézii. Tento moderní operační postup mohou podstoupit, po interním vyšetření, pacientky, které : 1. jsou dle předoperačního interního vyšetření schopny laparoskopického výkonu (posoudí internista) 2. jsou v době operace dechově a oběhově kompenzovány (posoudí anesteziolog) 3. děloha svou velikostí nepřesahuje možnosti této metody (posoudí gynekolog) 4. nález v břišní dutině umožňuje laparoskopický výkon (posoudí operatér) Výhody laparoktomické asistované vaginální hysterektomie: 1. minimální operační zátěž pro pacientku 2. minimalizace tvorby pooperačních srůstů 3. minimalizace krevní ztráty ( 10x méně než při klasické břišní operaci) 4. absence velké břišní jizvy 5. doba hospitalizace 5 dní 6. rychlejší pooperační rekonvalescence D Zhoubné nádory ovária - léčba Ca ovaria ( see task 46D ) - klinické příznaky: časná stádia: příznaky jsou velmi chudé, pouze 25 % nádorů je diagnostikováno ve stadiu I a II pokročilé onem.: bolesti břicha, vyklenování, hmatná resistence, ascites, příp. příznaky způsobené vzdálenými meta - staging: T1 nádor ohraničen jen na vaječníky T1a - jeden vaječník, intaktní pouzdro T1b - oba vaječníky, intaktní pouzdra T1c - 1/oba vaj., ruptura pouzdra, ná na povrchu vaj., malig. bb. v ascitu / perit. výplachu T2 šíření v pánvi T2a na dělohu nebo vejcovod T2b na jiné pánevní org. T2c + malig. bb. v asscitu nebo perit. výplachu T3 meta mimo pánev (a - mikrosk., b - do 2 cm, c - nad 2 cm) - operační léčba: dolní střední laparotomie abd. hysterektomie s obuostr. adnexektomií, totální infrakolická omentektomie, appendektomie, pánevní a paraao LE, cytologie ascitu nebo výplachová cytologie, podbrániční cytologie nebo bipsie, biopsie susp. lézí a adhezí nebo random biopsie (plica vesicouterina, Douglas, pán. stěny, parakolické recesy) - pokud tento výkon není možný, pak maximálně cytoredukční (debulking) operace - odstranění viditelného tumoru /komletní, inkompletní/ - konzervativní výkon (T1a + příznivý grading): 1stranná adnexektomie nebo ovarektomie s biopsií druhostr. ovaria, vždy provést plný stagingový rozsah (LE, omentektomie, appe...) - CHT: adjuvantní pooper. (všechny tu kromě T1a,b G1, NO) zlatý standard: paclitaxel + karboplatina (od stadia T1c) - primárně inoperabilní tu (dg probatorní laparotomií / zobraz. met.): ( neoadjuvantní CHT - po 3 cyklech dochází k regresi tu ( interval debulking surgery (IDS) - v klin. studiích: second-look operace, intraperitoneální CHT - RT: nepoužívá se - relapsy jsou časté, prognosticky infaustní - ale Th může prodloužit interval (CHT - platina a její deriváty,...) 30 212