Záněty v gynekologii obsah: Vulvovaginální mykóza. Akutní, rekurentní a chronický zánět adnex - diagnostika a léčba. Záněty vnitřních a zevních rodidel - příznaky, diagnostika, terapie. Záněty vnitřních rodidel - diferenciální diagnostika Pelveoperitonitis, parametritis, pánevní absces. Pánevní zánět - diagnostika, terapie, následky Apendicitis a adnexitis - diferenciální diagnostika Záněty vnitřních a zevních rodidel - příznaky, diagnostika, terapie. - zevní rodidla: hrma (mons pubis, m. Veneris), labia majora a labia minora pudendi, clitoris, bulbus vestibuli, vestibulum vaginae, předsíňové žlázky, hymen, hráz (perineum) /vulva = vestibulum vaginae, labia majora a minora, clitoris/ - vnitřní rodidla: vagina, uterus, tuba uterina, ovaria, závěsný děložní aparát Dle anatomické lokalizace - vulvitis, vaginitis (vulvovaginitis), cervicitis, záněty dělohy: endo-, myo-, perimetritis; adnexitis, pelveoperitonitis, parametritis, PID Mikrobiologické vyšetření v gynekologii - odběr materiálu - z ložisek infekce na zevních rodidlech, ze sekretů, z poševních klenb, z hrdla, z dělohy, z krve, moči - mikrobiolog vyšetřuje - nativní preparáty - trichomonády, kvasinky, spirochety v zástinu - preparáty barvené Giemsou - trichomonády - barvení dle Grama - G+ a G- ... - určuje citlivost na ATB - speciální diagnostické situace - - podezření na tbc - musíme udělat tuberkulinový test, kultivaci menstruační krve, kultivaci z biopsie a inokulaci na pokusné zvíře - při podezření na kapavku nestačí jen nález při barvení Gramem, ale je třeba kultivovat na agaru - podezření na toxoplasmózu - intradermální test s toxoplasminem, sérologie Mikrobní obraz poševní (MOP) aneb Každá žena má svůj MOP. :) - vyšetřuje se při poševním výtoku (fluoru) - hodnotíme ho po obarvení na podložním sklíčku - nález zařadíme do šesti mikrobních obrazů dle Petera-Jírovce-Málka - viz dále Vulvitis - vyskytuje se hlavně u starších žen - po různých poraněních kůže - mechanicky škrábáním nebo macerací (močí, výtokem, potem u obézních) - odolnost kůže můžou alterovat různé celkové stavy organismu (DM, hepatopatie, anémie...) - klinický obraz - závisí na vyvolavateli, obvykle úporné svědění, pálení při močení (pseudodysurie), potíže při styku - bakteriální infekce - hnisavý zánět ohraničený (folikulitida, furunkulóza) či neohraničený (flegmóna) - kůže je teplá, zduřelá, na dotek citlivá až bolestivá - při vzniku ulcerací myslíme na lues (ulcus durum), ulcus molle, tbc vřed nebo lymphogranuloma venereum - mykotické infekce - bělavé povlaky, díky intenzivnímu svědění nacházíme epitelové defekty po škrábání - virové infekce - condylomata accuminata - obvykle způsobeny HPV, množí se jen ve vrstevnatém dlažd. epitelu - mohou pokrývat zcela zevní rodidla, nebo jsou v ostrůvcích nebo mohou tvořit i květákovitý útvar připomínající karcinom - HSV - 2, příp. 1 - po 3-6 dnech inkubace - drobné puchýřky na lábiích, ve vestibulu k v pochvě - vesikuly svědí a pálí, jsou bolestivé - může nasednout bakteriální superinfekce - při prasknutí vytéká serózní tekutina - je vysoce infekční, potom to zaschne a zůstanou stroupky - nemoc trvá několik týdnů, celkový stav nebývá alterován, bez teplot - diagnostika - bakteriologie, parazitologie (i stolice), mikroskopické a virologické vyšetření - vždy doplňujeme biochemii (glykémii, resp. oGTT, jaterní enzymy atp.), hematologii, příp. sérologii - při recidivách je vhodné konzilium internisty, kožaře, příp. imunologa - dig.dg - musíme vyloučit specifická, dystrofická a maligní onemocnění - terapie - lokálně - obklady, zásypy a masti s kortikoidy - celkově - prostředky proti bolesti a svědění, při větším rozsahu ATB - velké hnisavé abscesy - chirurgické řešení - léčba celkového onemocnění ženy - u těžších formem herpetických infekcí - celkově acyklovir - u HPV - 20% roztok podofylinu nebo kys. trichloroctová - metoda volby je CO2-laser - pokud vulvitidy probíhají současně s infekcí pochvy, mluvíme o vulvovaginitidách - některé infekce mohou být STD - je potřeba vyšetřit i partnera Inflamatio glandulae vestibularis majoris (Bartholini) = bartholinitida - zánět části nebo celé bartholinské žlázy - postihuje hlavně mladší, sexuálně aktivní ženy - patogeneze - začíná to jako zánět vývodu žlázy (bakterie potvory tam nalezou z pochvy) - vývod zduří a stagnuje tam obsah - tím vzniká empyém (pseudoabsces) - pokud se to neřeší - šíří se zánět i do okolí a vzniká skutečný absces - zánět se často opakuje (hlavně u žen s recidivujícími výtoky) - postupně vzniká retenční cysta - chronická forma zánětu - proces je obvykle jednostranný - etiologie - nejčastěji kolibacilární mikroorganismy (e.coli), chlamydie, gonokok, streptokoky a stafylokoky - klinický obraz - zhoršující se bolest a otok v oblasti vchodu poševního - žena nemůže sedět, obtížně chodí - jak se rozvíjí zánět, stoupá i teplota - poševní vchod je zúžený, bolestivý, největší místo zduření - zadní strana malého stydkého pysku - empyém může spontánně perforovat - chronické stádium - nebolí, žláza je zduřelá, pohyblivá, citlivá na pohmat - laboratoř - zvýšené zánětlivé markry - diagnostika - stačí aspekce a palpace zevních rodidel, původce zjistíme mikrobiologicky (to by blbej neřek) - dif.dg - musíme vyloučit kapavku, páč podléhá hlášení - terapie - - počáteční stádia - konzervativně - klid, obklady, ATB, analgetika - empyém a absces - incize, drenáž, chemická extirpace - po pouhé incizi a drenáži dochází často k recidivám - chemická extirpace ložiska obvykle eliminuje - retenční cysta - lze exstirpovat klasicky Záněty pochvy - zánět pochvy je velmi časté onemocnění sexuálně aktivních žen - vzniká přemnožením patogenních mikroorganismů v pochvě při poruše ekologické poševní rovnováhy Fyziologie poševního ekosystému - přirozená ochrana genitálního ústrojí před rozvojem zánětu - ochranu tvoří několik faktorů, které se vzájemně ovlivňují - slizniční imunitní systém - - velké množství sIgA, v cervikovaginálním sekretu je množství leukocytů - hormonální hladiny menstruačního cyklu - v prepubertálním období - je málo estrogenů - stěna pochvy je tenká, je tam málo glykogenu - tudíž je pH pochvy spíše alkalické - puberta - nástup produkce estrogenů, zesílení poševní stěny, stoupá ve stěně glykogen, který maj rádi laktobacily, kteří ho papají a tvoří laktát - kyselé pH - postmenopauzálně - hormony opět klesají, sliznice atrofuje, laktobacily mizí, pH je spíše neutrální - endogenní poševní flora - pestrá směs aerobů a anaerobů ve vzájemné rovnováze - složení je individuální u každé ženy, závisí na mnoha faktorech (hormony, sexuální aktivita, manipulace v pochvě, celkové choroby, ATB atp.) - v jednom gramu poševního sekretu je asi 106 bakterií - hlavní jsou tam laktobacily - G+ aerobní tyče (nebo fakultativně anaerobní) - fermentují glukózu na laktát - zajišťuje to kyselost sekretu (pH 3,8-4,2) - produkce peroxidu vodíku - je toxický pro některé baterie - produkce bakteriocinů - bílkoviny s baktericidním účinkem, jsou na povrchu laktobacilů - nejč. mikroorganicmy v pochvě zdravé ženy: Lactobacillus, Diphteroides, Stafylococcus epidermidis, ae bakt.: beta hemolyt. streptokoky, gardnerella vaginalis, ureaplasma urealyticum,....... - kyselé pH - v průběhu menstruačního cyklu dochází ke kolísání, při menstruaci se snižuje obsah glykogenu ( je tam pH nejvyšší (ještě díky menstruační krvi) - rozvoj aerobní flory - uprostřed cyklu je pH nejnižší a ekosystém je vyážen Poruchy poševního ekosystému - dle odečtu barevných poševních nátěrů hodnotíme 6 mikrobních poševních obrazů (MOP) - jenže některé nové klinické jednotky to nepostihuje, proto by bylo třeba to přehodnotit... - charakteristika nálezů dle Jírovce, Petera a Málka - MOP I. (fyziologický) - Döderleinovy tyčky (laktobacily), epitelie, hleny - MOP II. (nehnisavý) - smíšený obraz tyček a koků, leptotrichie, mobilunci (vibria), ojedinělé leuko a epitelie - MOP III. (hnisavý) - záplava kokoidních bakterií a leukocytů, laktobacily chybí, epitelií je málo - MOP IV. (kapavčitý) - leukocyty (záplava), diplokoky, laktobacilus chybí - MOP V. (trichomonádový) - trichomonas vaginalis, sméšená bakteriální flora, leukocyty - MOP VI. (kvasinkový) - oválná tělíska spor nebo mycelia, hojné epitelie Diagnostika - anamnéza, zhodnocení makroskopického vzhledu pochvy a sekretu (barva, hustota, stíratelnost...) - mikroskopické vyšetření nativního nátěru - - vzorek z přední poševní stěny naneseme na sklíčko, přidáme kapku FR, dáme krycí sklíčko a prohlížíme (400x) - hodnotíme leukocyty, epitelie, klíčové bb. - pohyb mikroorganismů vidíme nejlépe ve fázovém kontrastu - aminový test - sekret smícháme s roztokem KOH - pokud tam jsou nějaké biogenní aminy, alkalizací se uvolní a my je poznáme čichem - zapáchají po rybách (vaginóza) - potom to překryjeme sklíčkem a opět pozorujeme v mikroskopu - KOH nám rozpustil téměř všechny bb. kromě kvasinek - měření poševního pH - - papírek přiložíme na přední stěnu poševní, v horní polovině - pokud je pH pod 4,5 je infekce či bakteriální vaginóza málo pravděpodobná (pod 5%) - pokud je pH nad 4,5 je přítomnost normální flory vyloučena - mikroskopické kultivační vyšetření - - odběr - ze zadní klenby - to odebíráme cervikovaginální sekret - z přední stěny - odebíráme jen vaginální ekosystém - stanovení bakteriálních genů, Ag, DNA, RNA (AFIRM) - kolposkopie - serologie - biopsie - nejčastější chyby: přecenění MOP nevyužití jednoduchých klin. vyš.: stanovení pH, nativní mikroskopie (nebo po aplikaci KOH), test s KOH Vulvovaginální infekce: - bakteriální vaginóza, vulvovaginální kandidóza, trichomoniáza, ae vaginitis, atrofická vaginitis, herpes genitalis, laktobacilóza Vaginosis bakterialis - nezánětlivá porucha poševního ekosystému - dochází tam k částečné redukci až k vymizení laktobacilů a přemnožení aerobní a anaerobní flory (hlavně anaeroby) - epidemiologie - časté - RF - kouření, časté střídání partnerů - hl.roli hraje patrně gardenella vaginalis - tvoří obraz tzv. klíčových bb (clue cells) - tyto bb. byly klíčem k rozluštění nové klinické jednotky - klíčové bb. jsou odloupané epitelie, které na sobě mají nalepené gardenelly - tím jak se ty epitelie odlučují a rozpadají, tak stoupá množství sekretu a jeho pH, což podporuje růst anaerobů - anaeroby produkují kyselinu sukcinovou a biogenní aminy (hlavně kadaverin a putrescin) - zápach po rybách - klinický obraz - hojný vodnatý výtok, příp. zápach - zápach se zhoršuje po nechráněném styku, kdy se obsah pochvy alkalizuje spermatem - není bolest, svědění či dysurie!!!, při vaginálním vyšetření není přítomnost zánětu tkáně - komplikace - zánět dělohy, zánět pooperačního pahýlu pochvy, močových cest, hluboký zánět pánevní - vaginóza je RF předčasného porodu - nelze vyloučit ani účast na karcinogenezi - diagnóza - přítomnost tří ze čtyř kritérií - homogenní vodnatý výtok - pH v rozmezí 4,7-5,5 (vyšší pH signalizuje možnost zánětu) - klíčové bb. - pozitivní amniový test - amin test a pH odhalí 90% případů - proto se to doporučuje jako screening - kultivace obvykle není nutná - terapie - indikována - při klinických obtížích, v první polovině tehotenství, před vaginální či abdominální operací - per os - metronidazol (v těhotenství radši klindamycin) - lokální aplikace tablet s laktobacily (nebo bílého jogutru s živou kulturou - doporučováno dříve) Colpitis bacterialis - klasický hnisavý zánět - etio - streptokoky, stafylokoky, e.coli - gonokok a chlamydie u žen ve fertilním věku obvykle hnisavý zánět neudělají! - klinický obraz - hojný hustý výtok, bolest při styku (dyspareunie) - akutní forma - zarudlá, zduřelá sliznice, fluor je žlutý až smetanový, často zapáchá - chronická forma - množství fluoru klesá, obraz je nevýrazný - sliznice může mít zrnitý vzhled (colpitis granularis) - u postmenopauzálních - může být hojný vodnatý výtok s příměsí krve - jeto dáno tím, že u nich je sliznice tenká a dochází tam snadněji k transsudaci tekutiny - diagnostika - kultivace s citlivostí - diagnóza - obvykle nečiní problém - pokud je ve výtoku krev, musíme myslet i na malignity - infekce aureem může vzácně způsobovat syndrom toxického šoku - terapie - lokální léčba chemoterapeutiky (nitrofurantoin, furadantin, nitroimidazol) nebo ATB dle citlivosti - u chronických forem doporučujeme celkovou léčbu ATB - někteří původci se přenášejí pohlavně (gonokok, chlamydie, vibria) - prevence - dodržování osobní a sexuální hygieny Trichomoniasis (colpitis parasitaria) - způsobuje ji prvok - Trichomonas vaginalis (bičíkovec) - nejlépe si žije v anaerobním prostředí, nesnáší vyschnutí, toleruje jakékoli pH, ale aktivní je hlavně v kyselém - klinický obraz - v akutním stádiu - bolesti v podbřišku, hojný řídký výtok, dyspareunie, někdy svědění rodidel - při zvýšené teplotě se objeví i dysurie - sliznice je zduřelá a zarudlá, v klenbách se hromadí řídký, zpěněný výtok - akutní fáze rychle přechází do chronicity a příznaky mizí - ženy jsou pak asymptomatické - u mužů pak vzniká uretritida, ale příznaky nejsou výrazné - diagnóza - v akutním stádiu je snadná, v nativním preparátu jsou pohyblivé trichomonády - v chronickém stádiu hledáme v nátěru trichomonády dost blbě, je lepší kultivace - terapie - nitroimidazolové preparáty, celkově, 10 dní nebo jednorázově 1,5-2g - izolovanou vaginální terapii nedoporučujeme - je riziko rozvoje rezistentních kmenů - je to STD, nutné rovněž léčit všechny sexuální partnery Colpitis virosa - bývá zpravidla spojena s postižením vulvy nebo cervixu - etio - hlavně HSV a HPV - patogeneze - viry se replikují v jádru, to se zvětšuje, kontrastuje s jasnou perinukleární zónou (halo) - infekce HSV 2 - častěji u mladých, probíhá hůř u žen - virus perzistuje v regionálních ggl. a při oslabení se reaktivuje (stres, menses...) - infekce HPV - je jich známo přes 80 druhů, některé jsou spojovány s malignitami - infikované bb. proliferují a vytváří benigní papilomy - klinický obraz - HPV infekce je nebolestivá, HSV puchýřky obvykle provází bolest a svědění - HSV - puchýřky, praskají, tvoří se krusty... - HPV - condylomata accuminata - jsou to STD, riziko přenosu je až 80% - diagnostika - imunofluorescence, elektronová mikroskopie, PCR - dif.dg - afty, ulcus molle či durum, malignity u condylomat - terapie - jako u postižení vulvy, hlavní je prevence - bezpečný sex... Cervicitis - na cervixu je přechod epitelů - vrstevnatý dlaždicový přechází do jednovrstevného cylindrického epitelu v endocervixu - cylindrický epitel je náchylnější k infekci, proto patogeny v pochvě rel. neškodné mohou lépe napadat cervix - ochrana - sekrety endocervixu (sIgA, leukocyty...) - šíření - infekce se může dostávat do hlubších vrstev - endomyometritis cervicis uteri - šířením do okolního vaziva vzniká parametritis - směrem nahoru - zánět děložního těla, adnex nebo hluboký pánevní zánět - cervicitida může vzniknout společně s kolpitidou - etio - nejčastěji chlamydie, smíšená bakteriální flora, mykoplazmata a gonokok - chlamydie - IC parazit, v bb. tvoří inkluzní tělíska, mimo bb. elementární tělíska - v bb. se množí, ta se pak rozpadá a vysypou se nevá elementární tělíska . to trvá asi 48-72h - chlamydiová infekce je nejčastěji právě v cervixu a je až v 30-50% klinicky němá - dlaždicový epitel není poškozen! - klinický obraz - hojný výtok, tupá bolest za sponou a v kříži - akutní - bývá i zvýšená teplota - chronický - bolestivá menstruace, dyspareunie, příp. sterilita - nález na hrdle - prosáklé, zarudlé, kontaktně krvácí, bolestivé, hojný fluor - při přestupu zánětu do parametria - jsou bolestivé pohyby hrdlem - 10% chronických zánětů způsobuje zánět děložního těla a tuby - u mužů způsobují až polovinu negonokokových uretritid - mohou probíhat bezpříznakově a muž je rezervoárem infekce - laboratoř - aerobní a anaerobní kultivace materiálu z hrdla - kultivace na chlamydie je drahá, dělá se průkaz antigenů ELISou nebo přímou imunofluorescencí, příp. PCR - sérologie je nevhodná - dif.dg - musíme vyloučit malignitu (kolposkopie, cytologie, biopsie), a primární kolpitidu - terapie - měla by být dostatečně agresivní a dostatečně dlouhá - ATB podáváme vždy celkově, místní léčba je málo úspěšná - chlamydie - doxycyklin nebo erytromycin, příp. klindamycin, léčíme 14 dní - prevence - zásady osobní hygieny, chlamydie je STD ale zatím nepodléhá hlášení Endometritis = zánět sliznice děložního těla - dle rozsahu popisujeme prostou endometritidu (zánět je omezen jen na zonu funcionalis sliznice - ta co se odlučuje) - a endomyometritidu - postižena i je i zona basalis a myometrium - zdroj - hlavně ascendentně (hlavně při instrumentálních či digitálních manipulacích) - zdroj mohou být taky zbytky plodového vejce po potratu nebo po porodu - cesta z vejcovodů je méně častá - etio - smíšená anaero/aero flora, gonokok, chlamydie - někdy i tbc - to se tam dostává hlavně z vejcovodů - klinický obraz - bolesti v podbřišku, zvýšená únavnost, nepravidelné špinění až krvácení, výtok - při prosté endometritidě - obvykle normální palpační nález - při endomyom. - děloha je prosáklá, zvětšená, bolestivá - stoupá teplota, puls, někdy meteorismus - hluboký zánět svaloviny přechází velmi často na vejcovody, později se rozvíjí známky hlubokého pánevního zánětu - chronická forma - nepravidlené nebo silné menses, tlak a bolest v podbřišku, propagace do zad, malátnost - endometritis gonorhoica - přechodná fáze kapavky, může se během několika cyklů spontánně vyhojit - tbc endometritida - granulační tkáň ve stěně, může kaseifikovat, odcházejí sýrové hmoty - při zánětu může dojít k obturaci hrdla a v děloze se hormadí obsah - první se zmírní výtok, stoupá tlak v podbřišku - rozvíjí se mucometra nebo pyometra - laboratorní vyšetření - mikrobiologie z hrdla či z děložní dutiny, zánětlivé markry - u prosté endometritidy nemusí být zvýšena ani FW ani leukocytóza - při nepravidelném krvácení je třeba myslet i na karcinom, kyretáž ale provádíme pod ATB krytím - terapie - odpovídá požadavkům léčby hlubokého pánevního zánětu - ATB s dostatečným tkáňovým průnikem, v dostatečné dávce, tlumíme bolest, klidový režim, teplo Následky zánětů - chronický fluor - PID - sexuální dysfunkce - pánevní bolest - sterilita - GEU Záněty vnitřních rodidel - diferenciální diagnostika (www.porodnice.cz, doc. Mašata) Vulvovaginální infekce: - bakteriální vaginóza, vulvovaginální kandidóza, trichomoniáza, ae vaginitis, atrofická vaginitis, herpes genitalis, laktobacilóza Trichomonádová infekce: - symptomy: žádný 9-56 % případů výtok 50-75 dyspareunie 10-50 dysurie 30-50 - nález: difuzní vulvární erytém 10-37 % hojný výtok (žlutý/ zelený/ pěnivý) 50-75 zánětlivě změněná poševní sliznice 20-75 jahodový cervix při kolposkopii 45-90 - častý spouštěcí mechanismus: menstruace - pH > 4,5 66-91 - pozitivní test s KOH 50 - nativní preparát - pohyblivé trichomonády 40-80 - přímá imunofl. 80-90 % senzitivita - kultivace 95 % senzitivita - zlatý standart dg - barvená preparáty 50-90 % senz. - záv. na zkušenostech - cytologický preparát 56-70 % senz. ale velmi nízká specifita Th: 5-nitroimidazolové preparáty: Metronidazol (1x2g či 3x250mg 7 dní) nebo Ornidazol, léčit sex. partnery Bakteriální vaginóza - musí být splněny 3 ze 4 kritérií: - výtok řídký homogenní který lpí na poševních stěnách ale je lehce stíratelný - pH poševní > 4,7 - přítomnost Clue cells (klíčových bb) - pozitivní test s KOH (rybí zápach) - kultivace před léčbou není nutná (polymikrobiální inf., navíc Gardnerella je i u 60% zdravých žen), cytologie se též nepoužívá Th: asymptomat. - není jednotný názor, přeléčit před plánovanými operačními výkony, sex. partnery není třeba léčit symptomat. - 7 denní léčba Metronidazolem či Klindamycinem Aerobní vaginitis - dymikrobie se zvýšeným zastoupením koků a koliformních baktérií a leu - hnisavý výtok - pH > 4,6 - mikrosk. - přít. bakterií, leu a bazálních epitelií - normálně estrogenizovaný terén Vulvovaginální kandidóza - Candida albicans (85-90%) - 2. nejč. vyvolavatel poševních infekcí; méně časté: Candida tropicalis, T. glabrata, C. Kruzei,... - RF: těhotenství, HAK s vysokým obs. estrogenů, DM, ATB, přilehavé nylonové prádlo, nevhodné deodoranty,.. - symptomy: akutní pruritus, výtok - tvarohovitý či sýrovitý (vodnatý či hustě homogenní), bez zápachu, dyspareunie, dysurie, erytém, drobné papulopustulky na periferii, otok - příznaky obvykle začínají týden před menstruací - nativní preparát s 10% KOH Th: lok. th: azolová antimykotika (clotrimazol, miconazol, econazol,...) - krátkodobě ve vysokých dávkách nystatin - užíván dříve, má nižší účínnost celk. th: fluconazol, intraconazol (současně šetřit játra!) Poševní laktobacilóza - podobá se rekurentní vulvovag. kandidóze - kultivace na přít. plísní je neg., antimykotická léčba je neefektivní - nutno odlišit cytolytická vaginózu, kt. se objevuje v luteální fázi, podráždění vulvy a pochvy - obtíže mají cyklický charakter, s maximem obtíží týden před menstruací, po menstr. vymizí - bez Th spont. nemizí - výtok hustý, bělavý, krémovitý nebo tvarohovitý; svědění, pálení - v nátěru dlouhé filamentózní Laktobacilly (patol. forma) Th: PNC, TTC, Klindamycin Bakteriální záněty pochvy - hnisavý zánět ve fertilním věku vzácně - nutno odlišit cervicitis Atrofická vaginitis - nedostatečná stimulace pochvy estrogeny (prepubertání dívky, kojící, postmenopauzálně) - smíšená bakt. flora nahrazuje kyselou floru - příznaky: hustý výtok, dyspareunie, suchost pochvy; nález: sliznice zarudlá zduřelá, výtok žlutavý, zapáchající - dg- mikrosk. vyš. barveného preparátu a kultivační vyš. Th: lokální aplikace chemoTh - nitrofurantoin, nebo atb - framykoin, kauzální Th - lok. aplikace estrogenů Cytolytická vaginóza - příčina - přemnožení někt. druhů laktobacilů („sy přerůstání laktobacila") - podobné příznaky jako kandidové infekce - pruritus, pálení, bělavývýtok, dyspareunie - příznaky v luteální fázi - neprokáže se přít. kvasinek; pH 3,5 - 4,5 Th: výplachy bikarbonátem sodným (30-60 g na litr teplé vody) Vulvovaginální mykóza. - kvasinková infekce pochvy - stále jí přibývá, dnes je to nejčastější příčina výtoku - etiologie - Candida albicans (85-90%); méně časté: Candida tropicalis, T. glabrata, C. Kruzei,... - kvasinky jsou oportunně patogenní, jsou tam a čekají na dobré podmínky pro růst (přechod v hyfální formu) - RF: těhotenství, HAK s vysokým obs. estrogenů, DM, ATB, přilehavé nylonové prádlo, nevhodné deodoranty,.. - kvasinky mají receptory pro estrogeny - více rostou v těhotenství a při horm. léčbě - DM podporuje růst kvasinek vzestupem glc, poruchou imunity - klinický obraz - subj. - hlavně výrazné svědění a výtok - symptomy: akutní pruritus, výtok - tvarohovitý či sýrovitý (vodnatý či hustě homogenní), bez zápachu, bolestivost pochvy, dyspareunie, dysurie, erytém, drobné papulopustulky na periferii, otok - příznaky obvykle začínají týden před menstruací - teplota není zvýšena, v akutní fázi je sliznice zarudlá a zduřelá - chronicky - výrazné trofické změny - rodidla mají stařecký vzhled, kůže je hrubá - ascendentně se infekce obvykle nešíří - pro těhotenství není infekce ohrožující, ale ohrožuje novorozence při průchodu cestami kontaminací - diagnostika - mikroskop. vyš. nativního preparátu s 10% KOH, nebo kultivace - měli bychom vyloučti extragenitální zdroj kvasinek (kůže perinea, stolice) - při recidivách - oGTT - měření pH je zbytečné, snáší kyselost i zásaditost Th: lok. th: azolová antimykotika (clotrimazol, miconazol, econazol,...) - krátkodobě ve vysokých dávkách nystatin - užíván dříve, má nižší účínnost celk. th: fluconazol, intraconazol (současně šetřit játra! - nepodávat souč. s léky kt. se metabolizují přes cyt P450 (př.: klarytromycin)) - sexuální přenos nebyl zatím spolehlivě potvrzen - kombinace oro-rekto-vaginálních forem sexu zvyšuje riziko - prevence - dietní opatření (jako u DM), volné vzdušné oblečení bez umělých vláken Akutní, rekurentní a chronický zánět adnex - diagnostika a léčba. - zánět vejcovodů a vaječníků, probíhá obvykle zároveň - nejčastější forma gynekologických zánětů - až 80% - obvykle jsou postiženy obě strany zároveň - postihuje zejména ženy mezi 20. a 30. rokem - cesty infekce - - ascendentní - intrakanalikulární - přes duté orgány - pochvou, dělohou... - usnadňuje to - menstruace, porod, potrat, nitroděložní výkon - lymfogenně či hematogenně - z hrdla a dělohy lymfou nebo krví k vejcovodu či k vaječníkům - descendentní - přímým kontantem - apendicitis aj. - hematogenně ze vzdálených ložisek Patogeneze akutní salpingitis - z dělohy proniká infekce během hodin (velmi rychle...) - mikroby poškozují toxiny epitel, dochází k serózní exsudaci s leukocyty, později se to mění v hnis - sliznice je prosáklá, překrvená atp... zduří stěna, výpotek vytéká do břišní dutiny na pánevní peritoneum - to je obraz endosalpingitis - endosaplingitis se může zhojit - ale vznikají srůsty, slepé choboty až úplné obturace tuby - častěji ale proniká zánět hlouběji do stěny - vzniká salpingitis - vznikají drobné abscísky ve stěně, slepují se řasy, ve vejcovodu se hromadí výpotek - fimbrie se v ampule vtahují dovnitř a uzavírají abdominální ústí - vzniká sactosalpinx - tato forma se pak hojí jizavmi s obliterací lumen tuby a uzávěrem abdominální ampuly - pokud infekce vzniká lymfogenně, je primárně postižena svalovina, sliznice tolik ne, proto může potom tuba zůstat průchodná - pokud se v uzavřené tubě hromadí výpotek, vzniká pyosalpinx - s ústupem zánětu se hnis vstřebává, obsah tuby je pak kalný - hydrosalpinx - hydrosalpinx může vznikat i jinak - pokud je v okolí zánět (appendix....) - uazvřeou se reaktivně fimbria a v tubě se hromadí sekret žlazek - tuba se zvětěuje, stěny se tenčí, tlakem zaniká slizniční výstelka - pokud není uterinní ústí dostatečně obturováno, může se obsah hydrosalpinx někdy vyprazdňovat do dělohy, tomu se říká - hydrops tubae profluens - zánět vyvolává reakci i v okolí - perisalpingitis (peritoneum na tubě). vytékající exsudát vyvolá peritonitis circumscripta, na povrchu ovárií je pak perioophoritis, všechno se to může slepit a vzniká akutní zánětlivý tumor adnex Patogeneze chronické salpingitidy - je to označení pro akutně i latentně probíhající záněty - saktosalpinx - ztluštělá tuba, uzavřené abd. ústí - obvykle je tuba přitažena k děložní hraně jako tuhá hrbolatá rezistence - chronický zánětlivý tumor (je méně bolestivý, lépe ohraničený) - occlusio tubae - najdeme ji u 10% žen po jedné, u 25% po dvou a u 50% po třech a více atakách akutního zánětu - při neúplné obliteraci vznikají místa pro extrauterinní graviditu - chronické srůsty mohou způsobovat adheze dělohy se střevy, s omentem....., často vzniká fixovaná retroverzeflexe Patogeneze oophoritis - obvykle je spojen se zánětem tuby - samostatná vzniká průnikem mikrobů lymfatiky z krčku nebo z dělohy - abakteriální oophoritis - komplikace parotitis - při ascendentní infekci vznikají na povrchu vaječníku lepkavé fibrinózní povlaky - perioophoritis - fibrinové povlaky na vaječníku brání ovulaci a bývají jednou z příčin cystické degenerace ovária - pokud se tam dostane infekce lymfou nebo hematogenně - tvoří se tam drobné abscísky, které postupně splývají v objemné pyovarium - obvykle adheruje k okolí a je nepohyblivý - pokud jsou rozsáhlé srůsty, tak se může absces provalit do tuby - tuboovariální absces (příp. tuboovariální cysta, pokud to splyne s hydrosalpinx) Klinický průběh zánětů adnex - akutní zánět - - prodromální stádium - nevolnost, zvýšená teplota až horečka - bolesti v podbřišku (až kolikovité) - při dráždění peritonea - zácpa, nucení k močení - pokud zánět začíná při menstruaci - krvácení je větší a protrahované - laboratoř - leukocytóza, posun doleva, FW stoupá, CRP stoupá - vyšetření - palpace je bolestivá, zejména pohyby dělohou, velde dělohy je hmatné zduření, bolestivý Douglas - subakutní zánět - - zmírněná bolestivost - tupý charakter, subfebrilie, všechno je mírnější (bolest na pohmat, FW, leuko....) - v tomto stádiu často nacházíme hydrosalpinx či chronický zánětlivý tumor adnex - chronický zánět - - netypické symptomy - bolest v kříži a podbřišku (hlavně po námaze či prochladnutí), bolestivé menses - často je dyspareunie - celková reakce chybí (teplota, FW...) Dif.dg - je obtížná hlavně při pravostranné lokalizaci - musíme myslet na appendicitidu, pyelonefritidu, Crohnovu chorobu - oboustranně - tubární abort, torze hydrosaplinx, torze adnex, torse cyst) - někdy jsou velké subj. potíže, ale palpační nález tomu neodpovídá - tzv. pelipatie (pelvic pain) - zahrnuje široký souhrn příznaků - dysurie, dyspareunie, obstipace apod. Prevence a léčba - důležitá je prevence - léčba dětských fluorů a jiných nemocí, navození správných hygienických návyků, vysvětlit důležitost hygieny zvláště během menstruace, varovat před prochlazením, promiskuitou atp. - léčba akutního zánětu - důležitá je včasná diagnostika - léčba má být intenzivní a komplexní - hospitalizace, širokospektrá ATB (musí ničit anaeroby), na podbřišek pokládáme led, tekutá dieta - kontrolujeme KO, CRP, palpačně vyšetřujeme - před zahájením ATB léčby - stěry z hrdla (ve 2/3 případů odhalíme původce) - u mladých často kombinujeme ATB s kortikoidy (zabráníme uzávěru tuby) - léčba subakutního a chronického stádia - - podpora resporpce infiltrátu - např. krátkovlnou diatermií - lázeňská léčba - rašelinové zábaly, koupele, rašelinové poševní tampony - příp. chirurgie Pánevní zánět - diagnostika, terapie, následky (PID) (www. porodnice.cz, doc. Mašata) = hluboký pánevní zánět - nově vytvořená klinická jednotka, angl. PID (pelvic inflammatory disease) - různé klin. obrazy (nekompl. zánět adnex → septický šok) - negativní následky: tubární sterilita, GEU, chron. pánevní bolest - příčiny: opoždění při zahájení Th, špatné atb, špatné dávkování, nedost. délka Th - PID = obecné označení, zahrnuje leccos (záněty vaječníků, vejcovodů, okolních tkání), ale nesmí to být spojené s operací, potratem, porodem, appe, tbc, divertikulózou,.... - klasifikace: akutní salpingitis, ak. salpingitis s pelveoperitonitis, peritonitis parametritis, cellulitis (v souvislosti s IUD) tuboovariální absces absces v malé pánvi - původci PID: N. gonorrhoe, Ch. trachomatis, smíšená infekce - akutní salpingitis, ak. salpingitis s pelveoperitonitis - bolest v dolní polovině břicha a v malé pánvi - poč. obtíží na začátku či konci menstruace - výtok, bolestivost břicha, dělohy, vaj. a hrdla děložního, bolestivost se zvyšuje při pohybech dělohou - další příznaky: t nad 38°C s tachykardií, leukocytóza nad 10 tis., zánětlivý tumor na UZ - přít. hnisu v dutině břišní při laparoskopii - přít. bakterií v sekretu z cervixu pri mikroskopickém vyš. - dg: KO, FW, CRP, proteiny akutní fáze (fibrinogen, orosomukoid,...); průkaz patogenů, urč. citlivosti, příp. laparoskopie, UZ (dif. dg adnexálních tu, tek. v Douglas. prostoru), RTG (plicní komplikace, při ruptuře abscesu je plyn v podbrániční krajině) - dif dg: ak. appe, GEU, ruptura ovariální cysty, divertikulitis, septický potrat, torze adnex, nekróza myomu, enteritis, m. Crohn,... Th: empirická - ambulantně (t < 39° C, minimální nález na břiše, možný příjem p.o.) atb, analgetika, klid, extrakce IUD hospitalizace (t > 39° C, výrazný nález na břiše, septický stav) klid na lůžku, zamezit příjem p.o., rehydratace i.v., ev. korekce acidózy, NGS při ileu, atb - dosud není standardizována, při podezření na perforaci abscesu - laparotomie - je to nemoc žen ve fertilním věku, přes 80% mají podíl sexuálně přenosné infekce Pelveoperitonitis, parametritis, pánevní absces. Pelveoperitonitis - zánět pánevní pobřišnice - peritoneum na zanícených orgánech je překrvené, pokryté fibrinem, tvoří se tam výpotek - peritonitis circumscripta - pokud je exsudátu hodně stéká do Douglasova prostoru a vzniká obraz pelveoperitonitidy - záněty v pánvi se díky této reakci brzy ohraničí střevními kličkami a omentem a vytvoří bariéru proti zbytku dutiny - hnisavá forma vede ke vzniku abscesu v Douglasově prostoru - abscessus cavi Douglasi (ten ale může vznikat i při perforaci appendixu - peritoneum může být drážděno i neinfekčně (torze cysty, nekrotický myom...) - hojením zánětů vznikají adheze, obliteruje Douglas - mění se těž postavení orgánů - děloha se fixuje v retroverzi flexi, adnexa jsou uložena v adhezích na zadním listě lif. latum - tomu se říká chronická adhezivní pelveoperitonitis - akutní průběh - vyšetření je tam bolestivé, že se nepodaří obvykle vyhmatat orgány v pánvi, v Douglasu je flukuující výpotek - léčba - jako léčba akutní adnexitidy - absces Douglasu - punkce, drenáž přes incizi v zadní klenbě poševní Parakolpitis, parametritis - zánět pánevního vaziva - pokud je zánět poševní sliznice velký, nebo pokud jsou tam vředy, tak může dojít k šíření do okolních tkání - parakolpitis - zánětlivé postižení vaziva pod poševními stěnami, nejčastěji na zadní stěně - plošná, bolestivá infiltrace stěny - subj. - bolesti při močení a defekaci - po zhojení vznikají v pochvě stenozující (cirkulární) pruhy - parametritis - zánět vaziva kolem dělohy - komplikace zánětů hrdla či těla děložního, hlavně po porodních poraněních, při umělém potratu, při výkonech v děloze - jedinělě hematogenní rozsev či descendentně z adnex - typy dle postiženého prostoru - parametritis anterior - směrem k měchýři, méně častá - paraproctitis - častější - parametritis lateralis - parametritis posterior - podél sakrouterinních vazů - šíření zánětu - směrem nahoru se podél psoatů může šířit do retroperitonea - směrem dolů je to vcelku ohraničené, jen málokdy se dostává odél velkých cév na stehno nebo na hráz - v postranních vazech bývá infiltrát jednostranný a přetlačuje dělohu na zdravou stranu - osud infiltrátu - - buď se resorbuje - nebo přechází do chronicity - nebo kolikvuje a vzniká abscessus parametrii - tendence perforovat (měchýř, rektum, ven...) - hojením vznikají vazivové pruhy, které přetahují dělohu na postiženou stranu - parametritis retrahens (bolesti v podbřišku a v kříži) - klinický obraz - - začíná podobně jako akutní adnexitida, nemá ale obvykle peritoneální dráždění - průběh je zdlouhavý - teploty s třesavkami, tlakové bolesti v pánvi (vystřelují do stehen do zad), nucení na močení, bolest při defekaci - zhnisání se projeví vzestupem teplot a vzestupem bolesti - vyšetření - vedle dělohy je hmatná rezistence - dolů je ohraničená, bolestivá, horní hranice není zřejmá - rozsah nám ozřejmí i per rectum, infiltráty mohou být i kolem tříselného vazu - léčba - jako adnexitidy, abscesy incidujeme, drenujeme... Pánevní (tuboovariální) abces - méně časté komlikace chron. či rekurentního zánětu (PID), nebo následkem ak. inf. či inf. po potratu nebo porodu - anae bakt. (bacteroides) - asympt. x sympt. (většinou) - příznaky ak. či chron. pánevní infekce, fluktující rezistence v obl. adnex či rezistence v Douglasově prostoru - může pronikat do rektovaginálního septa ( závažnější symptomatologie: bolestivá defekace, bolest zad, bolestivost rekta... ( chirurgie + atb - život ohrožující komplikace abscesu - ruptura - dif dg: tuboovariální absces x a. Douglasova prostoru x periappe a. x GEU x ovariální malignita x myom x retroflektovaná inkarcerovaná děloha x endometrióza x karcinomatóza x divertikulitis s perf. Th: atb pro ae i anaeroby (aminopnc + inh. β-laktamázy + aminoglykosidy, pak dle citlivosti) opakovaně kontrolovat nález na břiše - pozor na peritonitis absces v rektovag. septu ( kolpotomie a drenáž abscesu, výplach každé 4h sterilním fýzákem špatný stav - laparotomie pokud neplánuje další graviditu ( hysterektomie s oboustr. adnexektomií - ruptura - život ohrožující situace Th: navíc zavedem perm. katetr, monitorujeme hodinovou diurézu, měříme CŽT, O2 maskou, kompletní vyš.a příprava k neodkladné operaci Apendicitis a adnexitis - diferenciální diagnostika - u appendicitis - schvácenost a výraznější leukocytóza, probíhá velmi rychle - app. má maximum bolestivosti v Mc Burneyově a Lanzově bodě, adnexitida - bolí níž a oboustranně - u app. dominuje bolest v pravé polovině ampully recta, u adnexitidy hlavně pohyby dělohou apendicitis adnexitis bolest - charakter začíná jako viscerální (tupá) bolestivost v nadbřišku, postupně se stěhuje do P podbřišku, kde může mít až charakter somatický (ostrá, lokalisovaná bolest se stažením svalovým a známkami peritoneálního dráždění) začíná přímo v podbřišku, souvislost s menstruací bolest - lokalisace P podbřišek - McBurney, Lanz níže, spíše za sponou a v polovině tříselných vazů, často oboustranně teplota subfebrilie (do 38 st.) febrilie (38 - 39 st.) per rectum bolestivost vpravo bolestivost oboustranně (spíše při vyšetření per vaginam), při delším průběhu hmatný adnex tumor vaginální výtok není častý, může být i uretritida další příznaky stažení svalové, příznaky peritoneálního dráždění (Plénies, Blumberg, Rowsing), nechutenství, reflexní zvracení (jednou) nebývá svalové stažení a peritoneální příznaky (mohou býtale u pokročilého zánětu), bývá chuť k jídlu, bez zvracení per vaginam zvětšená, bolestivá adnexa až adnex tumor, bolestivost při pohybu čípkem leukocytosa významnější než u adnexitidy - v. dif. dg. se z pomocných metod uplatňují především UZ a laparoskopie - v dif. dg. dále vyloučit GEU (opožděná menstruace - typicky sekundární amenorhoea trvající 6 týdnů, špinění až krvácení z rodidel, positivní β-hCG, volná tekutina v Douglasově prostoru na UZ, chybí teplota a leukocytosa) a torsi adnex (jednostranná prudká bolest, hmatný tumor adnex, peritoneální příznaky, chybí teplota a leukocytosa) 9