Gyn-Por neplodnost apod. obsah: Neplodnost muže. Hodnocení spermiogramu Cervikální a tubární faktor sterility - diagnostika, terapie. Metody vyšetření ovariálního faktoru sterility. Metody asistované reprodukce. Kryokonzervace gamet a embryí před onkologickou léčbou. Neplodnost muže V současné populaci je 15 - 20 % párů nechtěně bezdětných. Na straně muže nalezneme příčinu přibližně u 40 - 50 % párů a u dalších 20 % se kombinuje příčina neplodnosti ze strany muže i ženy. Průměrný počet mužských pohlavních buněk - spermií v populaci klesl za posledních 50 let o 50 %. Příčiny jsou různé. Může se na nich podílet negativní vliv toxických látek z vnějšího prostředí (záření, chemické látky), záněty močopohlavního ústrojí, mechanické poškození, opožděný sestup varlat u chlapců, křečové žíly v oblasti pohlavního ústrojí, genetické poruchy a poruchy sexuální funkce. Často se příčinu nepodaří stanovit. K základním vyšetřovacím metodám patří zevní vyšetření pohmatem, hormonální vyšetření a vyšetření semenné tekutiny (ejakulátu) - spermiogram (SPG). U mužů jsou rizikové především stavy po operacích nesestouplých varlat či varikokély - rozšířených cévních pletení v oblasti šourku. Hodnocení spermiogramu Spermiogram Jedná se o mikroskopické vyšetření spermatu. Laboratoř hodnotí sperma s ohledem na kvalitu a kvantitu spermií. Hodnotí se: Množství ejakulátu Počet spermií na 1 ml spermatu Celkový počet spermií v ejakulátu pH Pohyblivost spermií Kvalitu pohybu Procentuální zastoupení tvarově normálních spermií Aglutinace - shlukování spermií způsobené přítomností protilátek Viskozita - vazkost, neboli rychlost tečení Kdy se spermiogram provádí? Jedná se o základní vyšetření mužské plodnosti. Pokud se pár snaží o otěhotnění minimálně rok a početí se stále nedaří, celá terapie se zahajuje vyšetřením spermatu. Poté následuje série vyšetření, kterými prochází žena i její partner. Na závěr je vyhodnocena jejich situace a jsou stanoveny postupy, které by jim měly pomoci otěhotnět. Kontrolní spermiogramy se také zhotovují v akreditovaných laboratořích v případě, kdy je pacientovi naordinována hormonální indukce spermatogeneze. Spermiogram poté funguje jako monitorace léčby. První kontrolní se dělá po 3 měsících terapie a další se potom opakují každý měsíc. Na závěr je nutno zdůraznit, že hraniční hodnoty spermiogramu nic nevypovídají o možnosti zplodit dítě. Muži s horšími hodnotami mají menší pravděpodobnost mít dítě než muži s normálními hodnotami. V žádném případě to však neznamená, že nemohou být otcem. Mnoho mužů má z vyšetření spermatu panickou hrůzu, ale je nutno podotknout, že se jedná o neinvazivní a nebolestivé vyšetření, a proto se jím často zahajuje pátrání po příčinách neplodnosti. Odběr spermatu Spermie se získávají masturbací. Před samotným odběrem je důležité, aby pacient dodržel 2 až 3denní sexuální zdrženlivost, aby odebrané sperma bylo co nejlepší kvality. Kratší pohlavní zdrženlivost by vedla ke snížení počtu spermií a menšímu celkovému objemu spermatu. Delší odstup zase vede k snížení pohyblivosti spermií. Samotný odběr se provádí většinou v centru reprodukční medicíny, kde toto vyšetření i provedou. Zde mají přímo vyhrazenou zvukotěsnou místnost, kde odběr muži zpříjemňují videa nebo časopisy, někdy dovolují i přítomnost partnerky při odběru. Sperma se po odběru nechá zkapalnit. Samovolné zkapalnění vznikne do 15 až 20 minut po odběru. Dále se sperma centrifuguje při 3000 G a hodnotí se. Hraniční hodnoty spermiogramu Objem: 2 - 6 ml pH: 7,1 - 7,8 Koncentrace spermií na jeden ml: Větší než 20 mil./ml Celkový počet spermií: Větší než 40 milionů Počet živých spermií: Minimálně 75 % živých spermií Pohyblivost: Minimálně 50 % (poměr pohybujících se k celkovému počtu) Kvalita pohybu - hodnotí se podél McLeodovy škály v rozmezí od 0 - 4: 0 - nepohybují se 1 - pohybují se na místě 2 - pohybují se vlnovitě 3 - progresivně vpřed 4 - rychlý a progresivní pohyb kupředu Stupeň pohyblivosti musí být větší než 2 a alespoň 25 % z nich musí mít stupeň 3 až 4 Tvar: Alespoň 30 % normálně tvarovaných spermií. Normální tvar spermie se popisuje u spermií s oválným tvarem a hladkými konturami. Je u nich akrozom (enzymatická čepička) dosahující minimálně do 40 - 70 procent délky hlavičky. Nejsou také popisované žádné zdvojení a abnormality bičíku. Velikost normotvarované spermie je 40 - 50 mikrometrů. Aglutinace: Menší než 2 (0 - 3) Viskozita: Menší než 3 (0 - 4) Rychlost zkapalnění: Sperma je v době ejakulace hustý gel a zkapalňuje zhruba do 30 minut. Fruktóza v roztoku: Hranice je 3 mg fruktózy na 1 ml (dodává energii pro pohyb spermií). Protilátky: Žádné nebo do 40 procent. Odhalujeme, zda ve spermatu jsou přítomny jiné buňky jako například bíle krvinky, které jsou márky zánětu, nebo zda nevidíme pod mikroskopem bakterie. Podle dalších výsledků navrhujeme další vyšetření, například: Kultivační vyšetření hledající původce infekce Imunologické vyšetření Endokrinologické vyšetření Urologické vyšetření Genetické vyšetření Podmínky pro hodnocení spermiogramu K celkovému závěru o kvalitě spermatu bychom měli dojít po minimálně dvou testech ejakulátů, odebraných s odstupem jednoho měsíce, protože výsledky spermiogramu mohou značně kolísat. Pacient by také měl před samotným odběrem dodržet 2 až 3 dny sexuální zdrženlivost. Sperma by mělo být sebráno přímo do speciálních setů určených k odběru spermatu, nikdy ne do kondomu, protože kondomy často obsahují látky zabíjející spermie. Pokud pacient sperma odebírá doma, je nutné jej dopravit do laboratoře do 1 hodiny po odběru. Teplota spermatu by neměla klesnou pod 18 °C a neměla by se pohybovat nad 37 °C. Pacient zaplatí zhruba 300 až 1000 korun. Příčiny mužské neplodnosti Nemožnost pohlavního styku pro impotenci Nedochází k ejakulaci nebo dochází k retrográdní ejakulaci do močového měchýře Neprůchodnost vývodných cest mužského pohlavního ústrojí Muž netvoří spermie Spermie se tvoří, ale jsou defektní Imunologická nekompatibilita Oligozoospermie: Nižší počet spermií než je stanovená norma (nižší než 20 milionů spermií na 1 ml) Astenozoospermie: Snížená pohyblivost spermií Oligoastenozoospermie: Menší počet a snížená pohyblivost spermií Teratoozoospermie: Normální počet tvarově nevyhovujících spermií Astenoteratozoospermie: Spermie jsou tvarově neodpovídající normě a zároveň jsou méně pohyblivé Oligoastenoteratozoospermie: Spermie jsou v menším počtu, tvarově neodpovídají normě a jejich pohyblivost je významně omezená Pyospermie: Přítomnost bílých krvinek ve spermatu (příznak zánětu) Nekrospermie: Spermie jsou ve spermatu mrtvé (norma 75 procent živých spermií) Aspermie: Nepřítomnost spermií v ejakulátu Co ovlivní výsledky spermiogramu - zhoršuje ho mnoho faktorů: psychika - stres, psychické problémy a nebo také obavy z horšího výsledku testu; špatná životospráva, kouření, obezita; nadměrné posilování, přílišná konzumace alkoholu a nebo horečnatá onemocnění; časté koupele v horké vodě, saunování a také teplé a těsné prádlo; - doplněk stravy, který naopak zlepšuje spermiogram, jsou vitaminové přípravky, konkrétně vitamíny E a C. Některé příčiny zhoršení spermiogramu Snížení objemu spermatu muže mít za příčinu obstrukce ve vývodných cestách, nebo retrográdní ejakulace (ejakulace do močového měchýře). Kyselé sperma pod 7,2 pH je pravděpodobně zapříčiněno obstrukcí vývodu ze semenných váčků, které alkalizují sperma. Alkalické sperma je většinou známkou infekce. Abnormalita při zkapalňování spojená s alkalizací spermatu je známkou infekce spojené s prostatickými obtížemi. Nízká koncentrace fruktózy a snížený objem ejakulátu vede k úvahám o obstrukci semenných váčku nebo o jejich ochabnutí. Další pomocné testy spermatu Provádějí se u mužů jejiž spermiogram nevykazuje horší kvalitu, a přesto s partnerkou nemohou otěhotnět. Pomohou nám stanovit příčinu neplodnosti. Funkční testy Jsou to testy, které se neprovádí při klasickém vyhodnocení spermií, ale vyvinuli se jako testy předpovídající úspěšnost IVF oplození. Při horších výsledcích některého z testů je párům navržen metoda ICSI (intracytoplasmatická injekce spermií) a nebo jiné varianty včetně dárcovství spermií. Mezi funkční testy patří: Hypoosmotický test: Měří se integrita membrány spermií. Dokáže tak odlišit nepohyblivou živou spermii od nepohyblivé mrtvé spermie. Mrtvé spermie ztrácejí schopnost vyrovnávat koncentrace, a proto v roztoku nenabobtnají. Živé spermie při pomoření do hypoosmolárního roztoku nabobtnají. Hemizona assay: Měří se navázání spermií na izolovanou zonu pellucidu. Předpovídá úspěch terapie IVF. Penetrační test: Vajíčka křečků zbavena vnějšího obalu jsou smíchány s testovanými spermiemi a hodnotí se procento proniklých spermií dovnitř. Jako kontrolní vzorek je použito sperma zdravého muže. Testy interakce spermií s děložním hlenem Penetrační test hlenem: Děložní hlen se odebere v období ovulace, aby se co nejlépe simulovalo prostředí, při kterém dochází k oplození. Spermie se nechají procházet kapilárou s hlenem. Postkoitální test: Jedná se o laboratorní rozbor děložního hlenu během 1-2 hodin po nechráněném pohlavním styku. Jelikož se kvalita a hustota hlenu během menstruačního cyklu mění je tento test naplánován na období ovulace. V tuto dobu je tento hlen nejlépe prostupný. Kontaktní test: V laboratoři dochází ke smíchání děložního hlenu a spermií pod mikroskopem se poté hodnotí jejich pohyb. Jedná se o primitivní imunologický test na protilátky proti spermiím (viz níže). CASA počítačová analýza spermií Analýza spermií pomocí počítače je variantou ke klasicky laboratorně prováděnému spermiogramu. Hodnotí se hlavně koncentrace spermií. Postejakulační rozbor moči Mikroskopické vyšetření moči, při kterém se zjistí přítomnost spermií. Jedná se o poruchu ejakulace, která může být jako následek zranění nebo operace v oblasti močové trubice nebo se může jednat o poruchu inervace svěračů. Toto onemocnění, při kterém se setkáme s výskytem spermií v moči, se nazývá retrográdní ejakulace. Lze získat spermie z moči a použít je pro ICSI. Imunologické testy Antispermatické protilátky: Patří k jednomu z imunologických testů, při kterém testujeme protilátky proti spermiím, které někteří muži tvoří, aniž by o tom věděli. Predispozici k tvorbě protilátek proti vlastním spermiím mají muži, kteří prodělali zánět varlat, zranění, chirurgický zákrok na varlatech nebo rozsáhlou varikokélu (onemocnění s poruchou cévního zásobení šourku - v této oblasti se vytvářejí hematomy a nebo něco podobného, jako jsou křečové žíly na nohách). Mikroaglutinační test: Pomocí enzymu z ananasu (bromelin) zkapalníme ovulační děložní hlen a geometrickou řadou jej rozdělíme do několika komůrek. Poté jednotlivé části smísíme se spermiemi. Komůrky poté překryjeme parafinovým olejem. Obsahy komůrek po dvou hodinách hodnotíme pod mikroskopem. Pokud se projeví přítomnost protilátek v hlenu, vidíme nahlučené spermie, které nejsou schopny pohybu. Lze také hodnotit, která protilátková aktivita převažuje. Pokud jsou spermie nahlučené hlavičkami, jedná se spíš o protilátky proti hlavičkám spermie. Pokud jsou nahloučené bičíky, jedná se o protilátky proti nim. Mohou se vyskytnout i oba typy protilátek. http://www.lekari-online.cz/lecba-neplodnosti/zakroky/spermiogram Cervikální a tubární faktor sterility - diagnostika, terapie. Cervikální faktor: - fce hrdla - umožňuje ascezi spermií, kapacitaci, rezervoár - při anatomických poruchách, zánětech a změnách složení hlenu jsou tyto fce porušeny - příčiny - - chr. endocervicitida - polymikrobní STD (nejčastěji chlamydie), až v 50% asymptomatická - porucha ovariální činnosti - způsobí nedostatečnou tvorbu hlenu - anatomické poruchy hrdla - stenóza po konizaci, poporodní lacerace - imunologické vlivy - v hlenu jsou antispermatozoidní Ig - psychogenní vlivy - hypersekrece hlenu - terapie - - protizánětlivé léčba - ATB celkově, dle kultivace - hormonální léčba - estrogeny v nízkých dávkách, gonadotropiny - chirurgie - korekce deformit - kortikoidy, IVF Tubární faktor - neprůchodnost vejcovodů K setkání obou gamet (spermie a vajíčka), oplození a správnému usídlení embrya v dutině děložní je nezbytná nejen mechanická průchodnost vejcovodů, ale i jejich správná funkce. Vějířovité nálevky volných konců vejcovodů zajišťují zachycení vajíčka („pick-up" fenomén), jejich svalovina a výstelka umožní jak transport spermie k vajíčku, tak posun zárodku do dutiny děložní. Dojde-li k narušení tohoto křehkého mechanismu, ať již z důvodů organických či funkčních, nenastane oplození vůbec nebo proběhne implantace embrya na nesprávném místě - vznikne mimoděložní těhotenství (téměř vždy ve vejcovodech). Neprůchodnost vejcovodů vzniká nejčastěji následkem proběhlého zánětu děložních přívěsků (adnex), tedy vejcovodů a vaječníků. Zánět může probíhat jako převážně jednostranný a zanechat neprůchodný pouze jeden vejcovod. Většinou však zánět postihne obě strany i dělohu, hovoříme o pánevní zánětlivé nemoci (Pelvic Inflammatory Disease - PID). Ta bývá způsobena smíšenou bakteriální infekcí, klíčová (iniciační) role je pak většinou přisuzována chlamýdiím (Chlamydia trachomatis) a kapavce (Naisseria Gonorrhoe). Ne každý zánět adnex musí zanechat trvalé následky ve formě neprůchodnosti. Zvláště však u mladých, dosud nerodivších žen, je třeba ke každé takové infekci přistupovat velmi vážně a zajistit náležitou a včasnou léčbu. Ta většinou spočívá v podávání širokospektrých antibiotik (často v injekční intravenózní formě a za hospitalizace), klidovém režimu a dostatečné rekonvalescenci včetně lázeňské léčby. Pánevní zánět, vážně postihující vejcovody, však může proběhnout i zcela nepozorovaně nebo jen s mírnými, netypickými obtížemi. Poškození adnex může být druhotně vyvoláno i přestupem zánětu z oblasti infikovaného apendixu. Neprůchodnost tub může být v některých případech způsobena i jinými příčinami než zánětem: endometriózou, přítomností vrozené vývojové vady rodidel nebo adhezemi (srůsty) po předchozích operacích. Průchodnost vejcovodů lze diagnostikovat několika metodami. Metodami klasickými, málo invazivními, jsou kymoinsuflace (metoda již mírně zastaralá, orientační, avšak jednoduchá a ambulantní, pacientku nejméně zatěžující) a hysterosalpingografie (HSG). HSG využívá kontrastní látky k rentgenovému zobrazení dutiny děložní a vnitřního povrchu vejcovodů. Moderní, avšak dosud málo využívanou (drahou) variantou HSG je stanovení průchodnosti tub pomocí ultrazvukové kontrastní látky a vaginální ultrasonografie. Nejpřesnějším a dnes jistě nejvíce využívaným způsobem stanovení průchodnosti je laparoskopická chromopertubace. Laparoskopie je sice již metodou poměrně invazivní (operace v celkové anestézii, využívající 0,5-1cm řezy k vstupu do dutiny břišní, prováděná většinou za 1-2 denní hospitalizace, neschopnost trvá cca 1 týden), umožňuje však současně i zhodnocení dalších orgánů malé pánve a jiných reprodukčních parametrů. Také dává možnost chirurgického řešení některých patologických nálezů, např. rozrušení srůstů nebo odstranění endometriózy. Laparoskopie z důvodu sterility je často kombinována s hysteroskopií, kdy je poševní cestou přes čípek děložní zhodnocena dutina děložní. Méně invazivní alternativou klasické laparoskopie, zatím dostupná jen v malém množství center, je tzv. fertiloskopie neboli pohled do pánve (včetně možného vyšetření průchodnosti) pomocí tenké optiky a tekutého distenčního média přes zadní poševní klenbu. Někdy je též označována jako transvaginální hydrolaparoskopie (TVHL). Její výhodou je možnost provádět toto vyšetření i bez celkové anestézie tedy semi-ambulantně; nevýhodou pak méně přehledný obraz pánve a dutiny břišní a zatím menší možnosti chirurgických zásahů. Neprůchodnost vejcovodů patří ke klasickým příčinám neplodnosti (tubární faktor sterility). Je-li neprůchodnost oboustranná a definitivní, např. po oboustranném odstranění vejcovodů pro mimoděložní těhotenství nebo při natolik pokročilém poškození tub, že možnost chirurgické korekce není reálná, hovoříme o absolutním tubárním faktoru. V těchto případech je jedinou léčebnou možností k dosažení gravidity mimotělní oplodnění (IVF). V minulých dvou desetiletích byl tubární faktor nejčastějším důvodem k IVF. V posledních letech, vlivem řady okolností (mj. časté užívání hormonální antikoncepce vedoucí k nižšímu výskytu zánětů adnex, přibývání jiných faktorů sterility - zejména neplodnosti ze strany muže) patří mezi asi 3 nejčastější indikace IVF. Kymoinsuflace Při kymoinsuflaci instilujeme pomocí Schultzeho kanyly do dutiny děložní CO2. Zda plyn prochází vejcovody volně do dutiny břišní posuzujeme jednak poslechem fonendoskopem nad oběma podbřišky, kde je patrný typický šustivý zvuk, jednak hodnotíme křivku nitroděložního tlaku a průtoku plynu. Při vysokém průtoku a nízkém tlaku je průchodnost volná, při nízkém průtoku plynu a vysokém tlaku v dutině děložní je průchodnost omezená. Projde-li plyn do dutiny břišní, je pozitivní frenikový příznak, ženu po postavení píchá či tlačí v rameni. Kymoinsuflace nám poskytuje informaci pouze orientační, provádíme ji hlavně tam, kde primárně patologii tub nepředpokládáme. Její výhodou je jednoduchost provedení, nízká cena a malá zátěž pro pacientku. Při nálezu neprůchodnosti je nutno diagnózu ověřit laparoskopií. Hysterosalpingografie Při hysterosalpingografii se do dutiny děložní aplikuje kontrastní látka a její průchod vejcovody se snímkuje rentgenologicky. Za hlavní výhodu je považována možnost současného vizuálního hodnocení jak dutiny děložní, tak vejcovodů. Její nevýhodou je expozice ionizujícímu záření, možnost alergické reakce na kontrastní látku obsahující jód a malá senzitivita a specificita vyšetření. Laparoskopie s chromopertubací, hysteroskopie Laparoskopie s chromopertubací je indikovaná v prvém plánu tehdy, pokud má žena v anamnéze zánětlivou pánevní nemoc, chronickou pánevní bolest, ektopické těhotenství či operaci v malé pánvi. Nebo se nepodaří zjistit jako příčinu sterility andrologický faktor či anovulaci. V malé pánvi se kromě morfologie vnitřního genitálu hodnotí také přítomnost zánětlivých změn, adhezí a endometriózy. Nález na vejcovodech je rozhodující pro stanovení léčebného postupu. Při chromopertubaci se Schultzeho kanylou do dutiny děložní instiluje patentní modř a zkoumá se její průnik vejcovody do dutiny břišní. Je vhodné rovněž vizualizovat apendix a vyloučit na něm zánětlivý proces a posoudit přítomnost adhezí v krajině podjaterní. Ty jsou typické především pro chlamydiovou infekci. Laparoskopii provádíme také s cílem preventivní salpingectomie. Ta je indikovaná, pokud na ultrazvuku opakovaně nacházíme naplněný sactocalpinx a žena neuspěla v 1. cyklu IVF. Přestože u lidí nebylo potvrzeno, že tekutina ze sactosalpingů působí přímo toxicky na nidující se embryo, negativně ovlivňuje endometrium, což snižuje šanci na otěhotnění v procesu IVF. V jedné anestesii je vhodné provést spolu s laparoskopií i hysteroskopii. Ta umožní detailně zhodnotit velikost a tvar děložní dutiny a vyloučit takové anomálie, jako je septum, submukosní myomy či endometrální polyp. Metody vyšetření ovariálního faktoru sterility. Stanovení ovulace Ovulace nastává většinou za 32-36 hodin poté, co v séru prudce stoupne hladina LH na řádově desetinásobek. Se zpožděním 4-6 hodin stoupne LH také v moči. Tohoto fenoménu využívají komerčně distribuované proužky na stanovení LH. Vzhledem k tomu, že začátek vzestupu sérové hladiny LH je mezi 5.-9. hodinou ranní, stačí k detekci většiny ovulací jedno stanovení proužkem denně v odpoledních či časně večerních hodinách. Je ale třeba upozornit na fakt, že pokud se jedná o ženu s hyperandrogenním syndromem a tedy stálou vysokou sekrecí LH, může být test pozitivní kdykoli během cyklu. Tento test slouží jako orientační pomůcka ženám plánujícím otěhotnění. V klinické praxi nemá velkého uplatnění. Ultrazvukové vyšetření vnitřních rodidel vaginální sondou o frekvenci 7,5 MHz je při diagnostice a léčbě sterility nezastupitelné. Na děloze hodnotíme její velikost, strukturu myometria, výšku a charakter endometria. V první půlce cyklu, kdy je endometrium pouze pod vlivem estrogenů, má charakteristický "triple line" vzhled a dosahuje výšky kolem 6-8 mm. V luteální fázi je homogenní a oproti myometriu mírně hyperechogenní. K plodnosti má vztah přítomnost deformit dutiny, sept, endometriálních polypů a submukosních myomů. Podezření z ultrazvukového vyšetření potvrdí následná hysteroskopie, která umožňuje patologii i odstranit. Vejcovody v normální stavu v UZ obraze patrné nejsou. Pokud jsou však změněny v saktosalpingy, zobrazují se jako typické kyjovité lehce žebrované hypoechogenní útvary intimně související s ováriem. Diagnózu potvrdí laparoskopie. Na ováriích hodnotíme jejich velikost a strukturu. Normální vaječník má rozměry 30x20x15 mm a nacházíme na něm několik drobných folikulů kolem 5-6 mm. Polycystická ovária jsou objemnější, většinou v dlouhé ose měří kolem 40 mm a mají každé více než 10 folikulů uspořádaných typicky subkortikálně, kde tvoří obraz připomínající náhrdelník. Dalšími častými nálezy u neplodných pacientek jsou endometroidní cysty - kulovité útvary různé velikosti s hypo ale ne anechogenním obsahem či funkční cysty. Ovária menší, než je norma a spíše solidní nebo jen s jedním či dvěma drobnými folikuly svědčí pro sníženou ovariální rezervu. Ultrazvuková folikulometrie Při ultrazvukové folikulometrii hodnotíme velikost a růst folikulů. V nestimulovaném cyklu můžeme dominantní folikul detekovat již kolem 9. dne cyklu, kdy měří kolem 10 mm. Jeho růst probíhá lineárně, kolem 2 mm za den. Dosáhne-li 14-16 mm, lze poměrně spolehlivě stanovit datum předpokládané ovulace, neboť folikul praská při 18-22 mm. Toho využíváme při časování postkoitálního testu, autologní inseminace či transferu rozmražených embryí. V cyklech stimulovaných antiestrogeny je růst folikulu často atypický, k ovulaci může docházet již mezi 10. a 12. dnem cyklu a naopak ovulace až 17. či 18. den cyklu není výjimečná. Stejně jako při stimulaci gonadotropiny získáváme nenahraditelnou informaci o tom, kolik folikulů se k ovulaci chystá a tak můžeme zhodnotit především rizika vícečetného těhotenství a ovariálního hyperstimulačního syndromu. Anovulační sterilita Jedná se o neplodnost ženy, u které neprobíhá během menstruačního cyklu ovulace, uvolnění vajíčka z vaječníků. Anovulaci mohou způsobovat nesprávné hladiny ženských hormonů, ale i hormonů štítné žlázy, prolaktinu a nebo inzulinu. Neovulují ženy, které mají nadváhu, stejně jako ženy s nízkou tělesnou hmotností. Problémy mívají i ženy s hraniční hmotností a velkým energetickým výdejem. Typické jsou sportovkyně nebo baletky. Extrémně štíhlé ženy přestávají dokonce i menstruovat, a to tehdy, když jejich tělesná hmotnost klesá ke 45 kg. Jednou z příčin, že žena již nemá ovulaci, může být fakt, že se již vyčerpala zásoba vajíček. To je normální u starších žen, okolo 40 nebo spíše nad 45 let. Prvním léčebným opatřením pří zjištění anovulace, tedy stavu, kdy se neuvolňuje vajíčko z vaječníku, je optimalizace životního stylu a především tělesné váhy. Ovulaci nemají ženy, které mají nadváhu, stejně jako ženy s nízkou tělesnou hmotností, nebo ženy s hraniční váhou a velkým energetickým výdejem. Typické jsou sportovkyně nebo baletky. Tělesný tuk totiž kromě jiného funguje jako žláza s vnitřní sekrecí. Ženy, které ho mají nadbytek, mají také zvýšenou produkci jak ženských pohlavních hormonů (estrogenů), tak mužských pohlavních hormonů (hlavně testosteronu). A to vede k poruše ovulace. Naopak, malé množství tělesného tuku znamená, že žena nemá žádné energetické rezervy. Těhotenství je však velmi energeticky náročné - spotřebuje se v něm takové množství energie, jaké je obsažené v 17 kg tělesného tuku. Extrémně štíhlé ženy tedy přestávají menstruovat - jako hranice, pod kterou je to téměř pravidlem, se udává 45 kg. V jejich případě se jedná o přirozený ochranný mechanismus. Přestože se ovulace dá podáváním hormonů navodit, není to bez přibrání na váze u extrémně hubených žen příliš vhodné. Je totiž prokázáno, že u těchto žen je zvýšené riziko porodu plodu o velmi nízké hmotnosti, což je zvýšeno s vyšším rizikem jeho onemocnění nebo i úmrtí. Hormonální léčba je však často nutná i pokud ženy svojí váhu zvýší - k obnovení menstruace a ovulace totiž dochází i po přírůstku na váze velmi pomalu. Naproti tomu obézních žen se efekt dostavuje už velmi rychle. Lékem první volby při poruše ovulace je podávání tablet (Clostilbegyt, Gravosan, Tamoxifen aj.). Užívají se v začátku menstruačního cyklu. Princip jejich fungování je takový, že v mozku obsadí receptory pro ženské pohlavní hormony estrogeny. Tím vyvolají falešný signál, že je jich v organismu nedostatek a hypofýza pak vyplaví větší množství svého stimulačního hormonu. A vaječník zareaguje růstem folikulu a ovulací. Jedná se o preparáty, které fungují u velké většiny žen s anovulací. Mají málo nežádoucích účinků a jejich podávání je bezpečné - výskyt komplikací, jako jsou např. vícečetná těhotenství, je po nich vzácný. Dají se užívat bez rizika řadu měsíců a dlouhodobé nepřerušované užívání je také jednou z podmínek úspěšné léčby. Pokud žena po léčbě tabletami neotěhotní - buď proto, že se ovulaci nepodaří vyvolat, nebo žena ovuluje a přes vyloučení jiných příčin nedojde k početí, je na místě podávání injekcí. Jedná se přímo hypofyzární hormon FSH, tedy hormon stimulující růst folikulu. Na rozdíl od tablet je léčba pomocí FSH velmi drahá a náročná, jedna ampule stojí několik set korun a jejich spotřeba na jeden cyklus je i několik desítek. Podávají se opět od začátku menstruačního cyklu, většinou každý den a v dávce, kterou je třeba pro každou pacientku individuálně určit. Během stimulace vaječníků FSH je nutné pečlivé ultrazvukové sledování růstu folikulů a především stanovení jejich počtu. Naším cílem je dosáhnout toho, aby rostl pokud možno jeden až dva folikuly, ne více, aby nedošlo k vícečetnému těhotenství. To často není jednoduché. Při hormonálním vyšetření u žen, které nemohou otěhotnět, jsou často zjištěny změny hladin dalších hormonů, které s otěhotněním úzce souvisejí. Především jsou to zvýšené hladiny prolaktinu. Prolaktin se tvoří v hypofýze a jeho hlavní funkcí je v období kojení stimulovat v prsních žlázách tvorbu mléka. Pokud se však ve zvýšené míře vyplavuje i mimo kojení, má negativní vliv na dozrávání vajíčka. Hladiny prolaktinu v krvi však velmi kolísají. Normálně jsou vysoké ve spánku, takže při odběru krve dbáme na to, aby proběhl až minimálně 3 hodiny po probuzení. Také jej zvyšuje podávání některých léků (především na snížení krevního tlaku a léků ovlivňujících psychiku) a stoupá při stresu. Na normalizaci hladin prolaktinu většinou stačí podávání nízkých dávek látek, měnících metabolismus působků v mozku (Medocryptine, Mysalfon, Dostinex aj.). Ve vzácných případech je původcem zvýšených hladin prolaktinu nezhoubný nádor hypofýzy. Pomýšlíme na něj v případě, že hodnoty prolaktinu jsou zvýšené mnohonásobně. I ten se však léčí konzervativně, tedy pouze podáváním léků, nikoli operací. S poruchami ovulace a zvýšenou hladinou prolaktinu úzce souvisí funkce štítné žlázy. U velkého počtu žen nacházíme obraz takzvané subklinické hypothyreosy. V podstatě to znamená, že funkce štítné žlázy je snížená - ale tak málo, že žena vůbec žádné změny nepozoruje a my je nacházíme jen v laboratorním vyšetření. V takových případech přímo hormon štítné žlázy doplňujeme - ovšem ve velmi malých dávkách. Jednou z příčin nedozrávání vajíček na vaječnících také může být fakt, že se jejich zásoba již vyčerpala. Normální je to u žen starších, nad 40 nebo spíše 45 let. Někdy je ale takový nález překvapením u ženy ještě velmi mladé. V krvi nacházíme vysoké hodnoty FSH, což znamená, že vaječník na něj nereaguje, a na ultrazvuku jen malé vaječníky bez drobných folikulů připravených k růstu. Příčinou tohoto stavu, který označujeme jako předčasné selhání vaječníků, může být genetická vada, prodělaná agresivní onkologická léčba (např. transplantace kostní dřeně), autoimunitní porucha, nebo se příčina nezjistí vůbec. V každém případě ovulaci již nelze vyvolat a jedinou šancí je mimotělní oplození s darovanými vajíčky. Léčba anovulace spočívá ve dvou léčebných strategiích, které se vzájemně doplňují tak, aby bylo dosaženo optimálního výsledku, tedy donošení jednoho zdravého plodu. Jedná se o dlouhodobá léčebná opatření, jako je úprava tělesné hmotnosti a životního stylu (omezení či naopak zvýšení kalorického výdeje), léčba poruch štítné žlázy či hyperprolaktinemie. Na ně pak navazuje samotná stimulace ovulace. Jejím principem je zvýšení hladiny FSH v séru léčené ženy. K tomu může dvěma způsoby. Buď se FSH ženě podá zvenku - tedy formou gonadotropinových injekcí, nebo se vyvolá jeho zvýšené vyplavování z hypofýzy podáním antiestrogenních preparátů. Antiestrogeny Po podání antiestrogenů dojde k obsazení estrogenních receptorů v hypofýze a v hypothalamu. Tak vzniká falešná informace o nedostatku estrogenů v organismu a dojde k vyplavení FSH. Ovarium, které na dosavadní hladiny FSH nereagovalo, je vystaveno silnějšímu podnětu a dojde k nastartování růstu folikulu. Antiestrogeny jsou však účinné pouze u žen, které mají normální hladiny estrogenů. Jsou to ty, které samy byť třeba nepravidelně menstruují. Pokud menstruaci nemají, reagují na podání progesteronu krvácením ze spádu. Pro léčbu anovulace se používají 2 antiestrogenní preparáty - klomifencitrát (CC - firemní názvy jsou Clostilbegyt, Gravosan, Clomhexal, Clom, Serophen aj.) a tamoxifen. Tamoxifen má oproti klomifencitrátu tu výhodu, že nepůsobí antiestrogenně na endometrium. Klasické dávkovací schéma je u obou léků stejné. Začíná se 1-2 tabletami denně mezi 3.-5. dnem cyklu a podávání trvá 5 dní. Je vhodné ověřit, zda k ovulaci po léčbě skutečně dochází, a to buď ultrazvukovou folikulometrií, nebo stanovením progesteronu v luteální fázi cyklu. Pokud žena nereaguje, je možno dávku zvyšovat až na 4 tbl. denně, případně přidat dexamethazon 1 tbl. na noc. Léčba anovulace pomocí CC je efektivní, ovulace je dosaženo u 40-80% žen. Pravděpodobnost otěhotnění je o něco nižší než u ovulace, částečně za to může být zodpovědný antiestrogenní efekt CC na endometrium, cervikální hlen a možná i na oocyty samotné. Některé studie udávají po léčbě CC o něco vyšší pravděpodobnost potratu. Zda je za tento jev zodpovědný sám CC, vysoké hladiny LH u většiny pacientek léčených CC nebo intenzivnější sledování těhotných v rané graviditě, lze těžko říci. Kumulativní četnosti pokračujících těhotenství po 6 měsících léčby jsou 60-75%, při prodloužení léčby na 10 nebo 12 měsíců se udávají dokonce až 90%. Dostatečná doba nepřerušovaného podávání je základním předpokladem úspěchu a to především u pacientek s hyperandrogenním syndromem, ukončení léčby dříve než za 6 měsíců lze považovat za předčasné. Komplikace léčby CC jako vícečetná těhotenství a OHSS jsou vzácné. Stejně tak nežádoucí účinky, k nimž patří urtika, alopecie, vasomotorické poruchy či poruchy vidění. Stimulace gonadotropiny Stimulace gonadotropiny je indikovaná tam, kde selhala léčba pomocí antiestrogenů, nebo u žen, které mají nedostatečnou produkci estrogenů (jsou hypogonadotropní) a při amenorrhoe nereagují krvácením ze spádu. Nemá smysl je podávat ženám, které mají hladiny FSH 3. den cyklu vysoké, tedy u žen, jejichž ovária na gonadotropiny nereagují (hypergonadotropní anovulace). Před aplikací gonadotropinů je nutno ověřit průchodnost vejcovodů. Gonadotropiny jsou proteinové povahy a proto se musejí podávat injekční formou. V současné době je na trhu několik typů léků, které se liší svým složením. hMG - humánní menopauzální gonadotropiny. Získávají se extrakcí účinné látky ze sbírané moči menopauzálních žen. Mohou být směsné, tzn. obsahovat kromě FSH také určitý podíl LH, jako je např. Menogon, nebo mohou obsahovat samotné FSH, a to v různě čisté podobě (Fostimon, Metrodin HP). Aplikují se intramuskulárně. rFSH - rekombinantní FSH, získávaný zcela synteticky (Puregon, Gonal F). Oproti hMG se liší absolutní čistotou a lze jej podávat i subkutánně. Jeho účinnost je srovnatelná s hMG. U pacientek hypogonadotropních však není vhodný, protože k zaručení dostatečné tvorby estrogenů je u nich nutno podávat i malé množství LH. Stimulace gonadotropiny se zahajuje 2. nebo 3. den od začátku menstruace či uměle navozeného krvácení ze spádu. Cílem je dosáhnout růstu jednoho folikulu a jeho ovulace. Dávka, potřebná k dosažení tohoto efektu, je pro každou ženu jiná. U pacientek s hyperandrogenním syndromem se začíná jednou ampulí (75 IU) denně, u pacientek hypogonadotropních většinou 2 ampulemi. Reakci ovárií je nutno sledovat ultrazvukovou folikulometrií. První vyšetření se provádí za 6-7 dní. Pokud není zřejmý rostoucí folikul, tj. folikul o průměru minimálně 10 mm, je na místě dávku zvýšit o půl až jednu ampuli. Postupným zvyšováním dávky je možno učit u každé jednotlivé pacientky, jaké množství FSH je pro ni nutné k nastartování folikulárního růstu. K ovulaci většinou dochází při průměru folikulu 18-22 mm. U většiny pacientek je spontánní, po náhlém vyplavení LH z hypofýzy. Ale vzhledem k tomu, že gonadotropiny jsou velmi drahé, považuje se za vhodné pojistit správný průběh puknutí folikulu podáním 10000 j. HCG, které endogenní LH pík nahradí. Správně a trpělivě provedená stimulace gonadotropiny vede k ovulaci téměř u všech normo a hypogonadotropních žen. V době předpokládané ovulace se buď párům doporučuje mít pohlavní styk nebo je vhodnější provést intrauterinní inseminaci. Po jednom léčebném cyklu je pravděpodobnost otěhotnění 20-25%, kumulativní četnosti gravidit po opakovaných cyklech jsou vysoké. Pokud k otěhotnění ženy nedojde po 3-4 aplikacích gonadotropinů, které vedly k ovulaci, je indikovaná in vitro fertilizace. Další příčiny neplodnosti: Endometrióza O endometrióze mluvíme v případech, kdy se děložní sliznice (endometrium) vyskytuje mimo své normální uložení, tedy mimo dutinu dělohy. Nejčastěji se jedná o drobná ložiska nahnědlé barvy na pobřišnici nebo na orgánech malé pánve, na vejcovodech, vaječnících, na střevě, na močovém měchýři ap. Endometrióza velmi často způsobuje neplodnost ženy. Myomatóza Děložní myomy jsou dávány do souvislosti také s poruchami plodnosti (sterilita, potraty) a řadou komplikací těhotenství a šestinedělí. Neplodnost těchto žen může být mj. způsobena zhoršenou možností embrya usídlit se v dutině děložní. Tento faktor je významný zejména u myomů podslizničních a intramurálních, které se částečně vyklenují do dutiny děložní nebo výrazně narušují architektoniku a celkovou funkci orgánu. Tento druh myomů je také označován jako možná příčina opakovaných potratů. Těhotenství v myomatózní děloze může být komplikováno krvácením a bolestmi, potratem nebo předčasným porodem, nekrózou či torzí myomu, horší funkcí dělohy při porodu a tedy častější nutností operačních porodů, krvácením či zánětlivými komplikacemi v šestinedělí apod. Vyšetření neplodnosti Zaměřujeme se proto na 3 oblasti: 1. stanovení ovulace 2. vyšetření spermiogramu 3. vyšetření průchodnosti vejcovodů Celé vyšetření lze provést během jednoho až dvou menstruačních cyklů. Skládá se především z: 1. odběr krve na hormonální vyšetření 2. ultrazvuková folikulometrie 3. zhodnocení spermiogramu 4. laparoskopie s vyšetřením průchodnosti vejcovodů Hormonální vyšetření z krve nám dává informaci o celkové hormonální situaci ženy, o tom, zda zraje vajíčko, případně, kde je příčina jeho nedozrávání. Smysluplné je provádět odběr krve na hormonální vyšetření 2x během menstruačního cyklu. 3. den cyklu (2.-4. den) - stanovení tzv. bazálních hormonů FSH - folikulostimulační hormon, tedy hormon, který řídí růst folikulu ve vaječníku. Jeho hladina v začátku cyklu nám říká především to, jak je vaječník na FSH citlivý. Zdravému vaječníku mladé ženy stačí k nastartování růstu folikulů nízká hladina FSH, kolem 4 IU/l. Citlivost na FSH však se stoupajícím věkem klesá a jeho hladiny v začátku cyklu tudíž stoupají. Je to způsobeno snížením počtu a kvality oocytů (klesá ovariální rezerva). Pro normální ovariální rezervu svědčí hodnoty do 10 IU/l. Jsou-li hodnoty nad 10 IU/l, může sice ještě docházet k normální ovulaci, ale mluvíme již o skrytém ovariálním selhávání a víme, že s radikální léčbou není radno váhat. U žen s hladinou nad 30 IU/l se jedná již o selhání manifestní, kdy k ovulaci nedochází vůbec a jsou přítomny i výpadky menstruace. LH - luteinizační hormon - zvýšené hladiny LH jsou přítomny především u žen, trpících syndromem polycystických vaječníků, dnes označovaným jako hyperandrogenní syndrom. Důležitá není pouze jeho absolutní hodnota, ale také poměr FSH:LH, který u těchto žen bývá 1:2 i 1:3. E2 - estradiol - nízká hladina estradiolu vypovídá stejně jako nízká hladina FSH o dobré ovariální rezervě. Za normu se považují hodnoty do 75-80 pg/ml. prolaktin - vyšší hladiny prolaktinu negativně ovlivňují plodnost, zhoršují kvalitu oocytů, způsobují poruchy ovulace a nedostatečnou tvorbu hormonů v ovariu. Hladina prolaktinu významně stoupá při stresu a ve spánku a po podání některých léků. Falešně vysoké hodnoty proto nacházíme nejčastěji tehdy, pokud se odběr provede dříve než za 2-3 hodiny po probuzení. 22. den cyklu progesteron - za známku proběhlé ovulace se považují hodnoty vyšší než 10 ng/ml. Pokud se jedná o ovulaci stimulovanou antiestrogeny nebo gonadotropiny, kde předpokládáme přítomnost většího počtu žlutých tělísek, svědčí pro normální luteální fázi cyklu hodnota progesteronu nad 15 ng/ml. Ultrazvuková folikulometrie se provádí tenkou sondou, která se zavádí do pochvy. Umožňuje tak maximální přiblížení vyšetřujícího nástroje k orgánům, které nás zajímají, tedy především děloze a vaječníkům. Umožňuje přesné posouzení jejich velikosti a struktury a změn, které na nich probíhají během menstruačního cyklu. Především sledujeme růst folikulu, drobné cystičky, která v sobě skrývá zrající oocyt. Můžeme tak s poměrně velkou přesností stanovit, kdy dojde k ovulaci. Laparoskopie je na rozdíl od předchozích vyšetření zákrokem chirurgickým. Neprovádí se proto v úplně všech případech, ale tam, kde je velká pravděpodobnost patologického nálezu. Jsou to především ženy s chronickou pánevní bolestí, prodělanými zánětlivými procesy či operace mi v malé pánvi. V celkové narkóze se provede malý řez v oblasti pupku, kterým se do dutiny břišní zavádí kovový tubus s optikou. Ten umožňuje prohlédnout všechny orgány , především ale dělohu, vaječníky a vejcovody. Menšími pomocnými vpichy lze do dutiny pánevní zavést i jemné nástroje, kterými na nich provádíme nutné operační zákroky. Do dutiny děložní je navíc vstříknut barevný roztok, takže můžeme pozorovat, jak prochází vejcovody. Metody asistované reprodukce Asistovaná reprodukce Tento pojem dříve zahrnoval všechny léčebné metody, které se používaly (pomáhaly - asistovaly) při léčbě neplodnosti. V současné době se tento termín používá v souvislosti s těmi metodami léčby neplodnosti, kde je přímo manipulováno se zárodečnými buňkami (gametami - tj. vajíčkem a/nebo spermiemi). Základní metodou AR je metoda mimotělního oplození (IVF + ET), od které byly postupně vyvinuty další techniky a postupy. Přehled metod: · IVF + ET - in vitro fertilizace a transfer embrya (oplození vajíčka spermií mimo tělo matky a následný přenos zárodku (zygoty, embrya) do dělohy) · GIFT - přenos pouze gamet (spermií a vajíček) do vejcovodu matky · ZIFT (TET) - přenos již zárodku do vejcovodu · PZD - naříznutí obalu vajíčka mikrojehlou · AH - naříznutí obalu embrya · ICSI - přímé vpravení - injekce - jedné spermie do vajíčka · KET - přenos rozmraženého embrya do dělohy · MESA - mikrochirurgický odběr spermií z nadvarlete · TESE - odběr spermií z varlete Indikace: 1. tuboperitoneální faktor (není možnost spojení spermie a vajíčka z důvodu poškození vejcovodu) 2. poruchy plodnosti muže 3. endometrióza 4. imunologický faktor (přítomny protilátky zabraňující otěhotnění) 5. nejasná příčina neplodnosti 6. příčina neplodnosti vyžadující dárcovství vajíčka O zařazení neplodných párů do programu AR a zvolené metodě léčby rozhoduje tým specialistů ve spolupráci gynekologa, embryologa, genetika, imunologa, androloga a dalších specialistů. Intrauterinní inseminace (IUI) K nejstarší metodě léčby mužské neplodnosti patří inseminace (umístění spermií manžela nebo dárce do dělohy ženy). Tato metoda řeší lehké až střední poruchy mužské plodnosti, kdy je možno laboratorní úpravou dosáhnout lepší kvality ejakulátu, nebo nepřítomnost spermií užitím darovaných pohlavních buněk AIH - tzv. homologní inseminace, je umístění pročištěných spermií manžela do dělohy ženy. Často je spojena s hormonální přípravou většího počtu vajíček ve vaječnících partnerky (stimulace vaječníků) AID - tzv. heterologní inseminace je umístění spermií od dárce do dělohy ženy. Spermie dárce jsou uchovávány zamražené a důsledně a opakovaně vyšetřeny (genetické vyšetření dárce, vyšetření na HIV, žloutenku, syfilis, vyšetření SPG, fyzické a psychické předpoklady) Indikace k provedení inseminace jsou poruchy kvality spermiogramu, sexuální odchylky, nepřítomnost spermií s nutností využití darovaných pohlavních buněk, použití zamražených spermií u partnerů podstupujících protinádorovou léčbu, některé imunologické příčiny neplodnosti a další. Pro inseminaci je vhodné, aby spermiogram dosahoval koncentrace spermií 10 mil/ml Úspěšnost inseminace se pohybuje mezi 10 - 15 % a závisí na příčině neplodnosti a kvalitě spermií. Provádí se v přirozeném cyklu partnerky, kdy se tvoří ve vaječníku většinou jedno oplození schopné vajíčko, nebo po hormonální přípravě většího počtu vajíček ve vaječníku (stimulaci). Při stimulaci je pravděpodobnost otěhotnění větší, se zvyšujícím se počtem vajíček se však zvyšuje i riziko vícečetného těhotenství. Když dozrají vajíčka ve vaječníku (toto je zjištěno ultrazvukovou kontrolou), je hormonální injekcí navozeno uvolnění vajíčka (ovulace). Na dobu ovulace pak plánujeme samotné umístění spermií do dělohy (inseminaci). Výkon se provádí ambulantně, bez nutnosti narkózy a trvá jen několik minut. Partnerka se uloží do polohy stejné jako při gynekologickém vyšetření. Jako při vyšetření čípku pomocí poševních zrcadel si lékař vyhledá vstup do kanálu čípku děložního (zevní branku čípku). Po té je většinou nekomplikovaně zaveden připravený a promytý ejakulát tenkým a ohebným zavaděčem do dělohy ženy. Již samovolně pak předpokládáme proniknutí spermií do vejcovodů, kde probíhá oplození uvolněného vajíčka jako při přirozeném otěhotnění. Zda došlo k otěhotnění, může partnerka zjistit zhruba 2 týdny po inseminaci provedením těhotenského testu z ranní moči. Definitivní stanovení gravidity je možné za další týden ultrazvukovou kontrolou. Mimotělní oplodnění (IVF + ET) VF+ET je základní metoda asistované reprodukce při léčbě neplodnosti. Nahrazuje tu část oplození, která probíhá ve vejcovodech. Původně byla tato metoda vyvinuta pro léčbu tubo-peritoneálního faktoru. Vzhledem ke stále se zvyšující efektivitě této metody se dále indikace k IVF + ET rozšiřují a dnes je prakticky tato metoda využitelná téměř u všech poruch plodnosti. První dítě počaté touto metodou se narodilo v roce 1978 a dnes podíl dětí po IVF + ET dosahuje v některých státech 2 až 3 % ze všech porozených dětí. Není prokázáno, že tato metoda oplození vede k vyššímu výskytu vrozených vad u těchto dětí. Tato léčebná metoda má několik fází: Hormonální příprava - spočívá v aplikaci hormonů stimulujících vaječníky, aby bylo možno získat více zralých vajíček. Dále v aplikaci hormonů zabraňujících předčasné, samovolné ovulaci. Tato fáze je kontrolována nejčastěji ultrazvukem - vaginálně, kdy lékař sleduje růst folikulů (obsahujících vajíčko) ve vaječníku .Tato fáze trvá obvykle 1 - 3 týdny. Ambulantní odběr vajíček v krátké (cca 10 minut) trvající celkové anestézii přes pochvu ženy za kontroly ultrazvukem. Mimotělní oplození vajíček v laboratoři. Oplození - fertilizace- vajíček probíhá buď klasickou metodou, tj, přidáním spermií do kultivačního media, nebo některou mikroinseminační metodou. Z nich se nejvíce v současné době (cca od roku 1993) používá mikromanipulační metoda ICSI. Ta spočívá v přímém vpravení jediné spermie do vajíčka. Zatímco k prvé metodě oplození je zapotřebí několik set tisíc kvalitních spermií na jedno vajíčko, aby bylo oplozeno, v druhém případě, jak již bylo řečeno, je zapotřebí k oplození pouze jedna spermie. Tím tato druhá metoda dává šanci mít vlastní dítě mužům s těžkou poruchou plodnosti, zvláště ve spojení s MESA či TESE, kdy je získáván malý počet spermií. Taktéž se používá v případech, kde selhává prvá metoda oplození vajíčka. Následuje kultivace embryí v přísně kontrolovaném prostředí (inkubátoru), které zajišťuje potřebné podmínky pro jejich metabolismus a funkce spojené s jejich vývojem. Přenos oplozených vajíček do dělohy: Pokud je zjištěn normální vývoj embryí, jsou tato za cca 48 - 52 hodin přenesena (transferována - ET) do dělohy ženy. Tento výkon je velice krátkodobý, nebolestivý, ambulantní. Provádí se pomocí speciálních transferových souprav skrz čípek děložní do dělohy. Po něm žena odchází domů a s určitými omezeními životního stylu a hormonálním zabezpečením této fáze čeká, zda se embrya uchytí (implantují). Těhotenství (úspěšná implantace) se prokazuje při ultrazvukovém vyšetření v kombinaci s těhotenským testem. Úspěšnost implantace zvyšují některé postupy, jako je asistovaný hatching či prodloužená kultivace. Prvá spočívá v narušení obalu embrya před jeho přenosem do dělohy, druhá v prodloužení kultivace embrya až na 120 hodin. Embryo je pak přeneseno do dělohy, která je na implantaci lépe připravena. Do dělohy se většinou přenáší 1 - 3 embrya, kdy o jejich počtu rozhoduje také budoucí matka. Snahou je omezit vícečetná těhotenství při zachování úspěšnosti (tj. dosažení těhotenství). Pokud bylo získáno více embryí, jsou nadbytečná zamražena a uchovávána při teplotě až -196°C.Totéž se provádí v případech, kdy čerstvá embrya nelze z jakéhokoliv důvodu ihned přenést do dělohy. Tato embrya takto mohou být neomezeně dlouho uchovávána a kdykoliv po rozmražení a přípravě ženy přenesena (KET), i když s poněkud menší šancí na dosažení těhotenství. Úspěšnost programu IVF + ET je většinou uváděna v podílu dosažených těhotenství po přenosu embryí do dělohy. Tato úspěšnost je uváděna od 20 - 4 5% na jeden léčebný cyklus. Výsledky však ovlivňuje řada faktorů. Mezi nejdůležitější patří věk ženy, hormonální příprava, kvalita spermií, kvalita a technika transferu a dále počet transferovaných embryí. V České republice jsou zdravotními pojišťovnami hrazeny 3 léčebné cykly. Méně používané metody asistované reprodukce Preimplantační genetická diagnostika (PGD) Tato metoda umožňuje genetickým vyšetřením embrya odhalit specifické genetické abnormality budoucího plodu. Z vyvíjejícího se embrya je před jeho přenosem do dělohy odděleno určité potřebné množství buněk a ty jsou geneticky vyšetřeny. Embryo se tímto zákrokem nepoškodí a v případě nálezu genetické patologie toto embryo není dále přeneseno do dělohy. Indikaci k tomuto vyšetření je výskyt chromozomální patologie u některého z budoucích rodičů, vyšší věk ženy, porod dítěte s vrozenou vadou v rodině, opakované samovolné potraty či opakovaná zástava vývoje embryí v IVF programu. Dárcovství oocytu: Tato metoda je používaná ve zvláštních případech u žen se zachovalou funkcí vaječníků a hlavně u žen bez funkčních vaječníků. Těmto ženám je do dělohy přeneseno embryo, které vzniklo oplozením spermiemi jejího partnera a vajíčka cizí dárkyně. Dárkyně vajíčka je samozřejmě důkladně vyšetřena. Tato léčba je vysoce úspěšná. Kryokonzervace vajíček: Tato metoda je používaná v podstatě ze stejných důvodů jako v případě zamražování embryí. Dosud je však úspěšnost oplození vajíček po rozmražení nízká a těhotenství a porody výjimečné. Dárcovství embryí: V některých případech neplodnosti je možné přenést nepoužitá embrya od určitého páru do dělohy ženy jiného páru. Náhradní matka: Metoda asistované reprodukce, kdy náhradní matce je do dělohy přeneseno embryo od jiného páru z jakéhokoli důvodu většinou za finanční úhradu. Těhotenství a porod probíhá tedy u této náhradní matky, než u té, které je embryo vzniklé z jejího vajíčka a spermie jejího partnera. Po porodu je dítě dobrovolně náhradní matkou předáno tomu páru, který dal embryo. Tato metoda technicky sice nenáročná však obnáší nesmírně mnoho etických a právních problémů, a proto u nás zatím není povolena a neprovádí se. Redukce vícečetného těhotenství: Mnohočetné těhotenství více než dvojčetné zahrnuje velké nebezpečí pro zdraví ženy a také jejích plodů. U nich je veliké riziko samovolných potratů či předčasných porodů. Proto je doporučováno těhotenství více než dvojčetná redukovat na jedno či dvojčetná. Zde jsou podmínky pro zdárný průběh těhotenství příznivější. Nejčastěji používanou technikou redukce vícečetného těhotenství je aplikace určité látky přímo do srdce plodu v 10. - 11. týdnu těhotenství. Odumřelé nadbytečné plody zůstávají v děloze. Tento výkon se provádí přes břicho a dělohu matky pod kontrolou ultrazvuku. Je zde určité riziko ztráty celého těhotenství. Proto je tato metoda vyhrazena pro případy, kdy při léčbě neplodnosti vznikla vícečetná těhotenství i přes dodržení preventivních postupů zabraňujících jejich vzniku. Etické otázky léčby neplodnosti Metody asistované reprodukce nám dávají tak velké možnosti v léčbě neplodnosti, že je na místě otázka: je správné je všechny využívat? Odpovědi jsou vždy závislé na daném kulturním prostředí a tradicích dané společnosti. Odpověď na otázku, zda je správné používat sperma dárců, je v našem kulturním prostředí vesměs kladná. V zemích s výrazným vlivem islámu je použité darovaného spermatu rovno cizoložství a tedy zcela nepřijatelné. Mnoho etických otázek již bylo v minulosti vyřešeno, takže si je ani neuvědomujeme. Patří mezi ně přípustnost mimotělního oplodnění, kryokonzervace a následného uchovávání embryí. Etické otázky jsou rozebírány etickými komisemi, které jsou zřízeny v nemocnicích, na ministerstvu zdravotnictví i jinde. Jejich závěry jsou v zásadě jen doporučením, ale v praxi mají téměř váhu pokynu, jak postupovat. Etické pohledy tvoří základ, který se následně zčásti přenáší do zákonů, jejichž dodržování je už vymáhatelné. Příkladem je zákon o darování spermatu nebo zákon o interrupcích. Zákony v léčbě neplodnosti Zákon o rodině 94/1963 Sb. z 4.12.1963 v platném znění, tedy se změnami plynoucími ze zák. 132/1982 Sb. (31.3.1983), ze zák. 234/1992 Sb.( z 30.6.1992), ze zák. 72/1995 Sb.( z 30.9.1995) a ze zák. 91/1998 Sb. ( ze 31.7.1998): Určení rodičovství § 50a Matkou dítěte je žena, která dítě porodila. Podmínky pro umělé oplodnění (podstatné části) Umělé oplodnění lze provést jen na žádost obou manželů; žádost se podává u ošetřujícího lékaře žadatelky. Za umělé oplodnění se považuje léčebný výkon, kterým se provádí u ženy oplodnění semenem manžela anebo semenem jiného muže(dále jen dárce). Umělé oplodnění je přípustné, jsou-li pro to zdravotní důvody. Zdravotními důvody pro umělé oplodnění jsou zejména poruchy plodnosti manžela, anatomické nebo jiné poruchy ženského genitálu nebo riziko dědičné choroby nebo vývojové vady. Manželé, kteří žádají o umělé oplodnění, se podrobí vyšetření z hlediska celkového zdravotního stavu včetně plodnosti a genetického rizika. Umělé oplodnění může být provedeno jen u zletilé ženy zpravidla ve věku do 35 let, pokud tomu nebrání zdravotní stav její nebo jejího manžela. Umělé oplodnění nelze provést, jestliže manželé nebo jeden z nich nemá způsobilost k právním úkonům v plném rozsahu. Manželé musí o umělé oplodnění požádat osobně a společně. Musí prokázat svou totožnost a jde-li o umělé oplodnění semenem dárce, podepsat prohlášení, že byli poučeni o právních důsledcích umělého oplodnění i o komplikacích, které se mohou vyskytnout při každém těhotenství. Vzor tohoto prohlášení je uveden v příloze. Manželé, kteří žádají o umělé oplodnění, zaplatí před provedením jednoho pokusného výkonu příplatek. V případech, kdy nelze použít semene manžela, lze se souhlasem manželů provést umělé oplodnění semenem dárce, kterého zvolí lékař pověřený provedením tohoto výkonu.Dárce se podrobí vyšetření zdravotního stavu. Dárce musí být zdravý, bez prokazatelné genetické zátěže, ve věku do 40 let. Nesmí být se ženou příbuzný v pokolení přímém ani jejím sourozencem. Manželé a dárce musí zůstat vzájemně neznámí. Semeno k umělému oplodnění lze použít jen s výslovným souhlasem dárce. Údaje související s umělým oplodněním jsou chráněny povinnou mlčenlivostí. Umělé oplodnění se eviduje ve zdravotním záznamu ženy. V této souvislosti se neuvádí jméno dárce, jehož semenem byla žena oplodněna. O náhradě cestovních výdajů vzniklých v souvislosti s umělým oplodněním platí předpisy o poskytování léčebné preventivní péče. Dárci semene, pokud o to požádá, se poskytne odměna. Léčba sterility Léčba anovulace - viz výše Asistovaná reprodukce Arteficielní iseminace spermiemi partnera (AIH) Pokud existuje překážka pohlavního styku, lze provést inseminaci nativním spermatem intravaginálně, případně intracervikálně. V ostatních indikacích, tedy především u idiopatické sterility, cervikálním faktoru sterility (negativní PCT, zjizvené hrdlo po konizaci aj.), u mužské subfertity a u imulogické příčiny neplodnosti, provádíme inseminaci intrauterinní. Do dělohy však lze aplikovat pouze samotné spermie v malém množství kultivačního média, nikoli seminální plazmu. V laboratoři se proto provádí preparace spermií. Vzhledem k tomu, že přežívání spermií po preparaci je významně zkráceno, je nutné AIH provést právě v termínu ovulace, stanoveném nejlépe ultrazvukovou folikulometrií. AIH se provádí jak v cyklech přirozených, bez stimulace, kde je efektivita poměrně malá, tak po stimulaci antiestrogeny i gonadotropiny. Arteficielní inseminace spermiemi dárce (AID) Inseminací od dárce významně ubylo od zavedení metody intracytoplazmatické injekce spermie do oocytu. V některých indikacích však zůstává stále nenahraditelná. Jedná se především o situace, kdy je nutno zabránit přenosu genetických a infekčních onemocnění či tam, kde hrozí imunologický konflikt - RH inkompatibilita. Smí se provádět pouze spermatem kryokonzervovaným, což umožňuje opakované vyšetření dárce na HIV a hepatitis B v časovém odstupu 6 měsíců od odběru spermatu. Dále jsou doporučena tato vyšetření: podrobná rodinná a osobní anamnéza, stanovení karyotypu, sérologie na chlamydie, CMV, syfilis, krevní skupina a Rh faktor, vyšetření na nosičství cystické fibrózy a thalassémie. Při výběru konkrétního dárce se přihlíží nejenom ke krevní skupině tak, aby později nebylo možno vyloučit otcovstí manžela, ale také k jeho fenotypu. Dárcovství spermatu je u nás přísně anonymní, jednotliví dárci jsou označováni kódy. Oplození spermatem dárce se provádí pouze z manželských párů po podepsání informovaného souhlasu. Inseminace spermatem dárce u svobodných žen či lesbických párů není dle českého právního řádu přípustná. In vitro fertilizace a embryotransfer (IVF ET) Metoda IVF ET byla původně vyvinuta pro ženy s neprůchodnými vejcovody. Dnes jsou indikace k jejímu provedení podstatně širší, provádí se u endometriosy, imunologické sterility, idiopatické sterility nebo při selhání jednodušších metod. Sestává z několika kroků: řízená hyperstimulace ovárií, odběr oocytů, oplodnění in vitro, kultivace embryí, transfer embryí do dělohy. Nadpočetná kvalitní embrya mohou být kryokonzervována pro další transfery. Řízená hyperstimulace ovárií Cílem ovariální stimulace je dosažení většího počtu rostoucích folikulů a tím pádem i oocytů k in vitro fertilizaci. Optimální je získat 10-15 zralých oocytů. Samotná stimulace se provádí injekčními gonadotropiny většinou ve vyšších dávkách, než je potřebné k léčbě anovulace. Aby nám však folikuly nedospěly k ovulaci již před odběrem vajíček, podávají se ještě další léky, a to buď agonisté gonadotropin releasing hormonů (Synarel, Zoladex, Decapeptyl aj.) nebo antagonisté gonadotropin releasing hormonů (Cetrotide, Orgalutran aj.) v různých protokolech. Oba tyto typy léků zabraňují uvolňování vlastních gonadotropinů v hypofýze ženy a cyklus se tak dostává plně pod kontrolu. Uvolnění oocytu od stěny folikulu a jeho konečné dozrání se provádí opět HCG (Pregnylem). Jeho aplikace a správné časování je v cyklech s agonisty a antagonisty GnRH naprosto nezbytné, bez něho nezískáme při punkci folikulů žádné vajíčko. Odběr oocytů Samotný odběr oocytů se provádí v celkové narkóze či v lokální anestesii. Po desinfekci pochvu ještě vyplachujeme fysiologickým roztokem a vysoušíme tamponem tak, aby se zabránilo kontaminaci aspirované folikulární tekutiny. Jednotlivé folikuly pak napichujeme dlouhou jehlou pod kontrolou vaginální ultrazvukovou sondou. Získaný materiál ihned přebírá embryologická laboratoř. Oplození in vitro V laboratoři embryoložka pod mikroskopem vyhledává oocyty obalené vrstvou kumulárních buněk a přenáší je do kultivačního média. Po několika hodinách k nim přidává spermie, preparované podobným způsobem jako před inseminací. Oplození hodnotí další den podle počtu prvojader. Kultivace embryí Prodloužená kultivace na 4-5 dní a jejich transfer ve stádiu morul či blastocyst umožňuje vybrat k transferu nejkvalitnější a nejperspektivnější embrya a tak významně zvýšit šanci na otěhotnění. Embryotransfer (ET) Embryotransfer se provádí tenkým katetrem transcervikálně do dutiny děložní. Standartní počet transferovaných embryí jsou 2. Úspěšnost dobrých center pak činí kolem 40% klinických těhotenství na embryotransfer při nízkém zastoupení dvoučetných gravidit - kolem 10-15%. Každé pacientce je však třeba zdůraznit, že se jedná o čísla průměrná a pro každou ženu je její šance na úspěch v programu IVF-ET individuální. Závisí především na věku ženy, délce trvání neplodnosti a na její příčině. 15-20% těhotenství po IVF ET končí spontánním potratem, 5% gravidit je ektopických. Po IVF ET nebyl zjištěn větší výskyt vrozených vad než v běžné populaci. Rovněž psychický vývoj dětí počatých pomocí IVF ET je srovnatelný s dětmi počatými in vivo. Intracytoplazmatická injekce spermie do oocytu (ICSI) První zprávy z r. 1992 o úspěšných těhotenstvích dosažených injekcí jediné spermie skrze zona pellucida do oocytu znamenaly doslova převrat v dosavadním chápání mužské neplodnosti. Pro většinu párů, doposud indikovaných k inseminaci spermatem dárce, se otevřela možnost počít potomka z vlastního genetického materiálu. A to i v případě azoospermie, neboť k metodě ICSI se dají použít i spermie chirurgicky odebrané z nadvarlete či varlete (TESE, MESA) se srovnatelnými výsledky. ICSI se provádí nejen u mužů s patologickými parametry spermiogramu, ale také při vysokých titrech antispermatozoálních protilátek a při selhání fertilizace při IVF. Pokud se k fertilizaci oocytu použije metoda ICSI, je v těhotenství vhodné vyšetřit karyotyp plodu. U plodu se totiž předpokládá lehce zvýšený výskyt jak strukturálních, tak numerických chromozomálních aberací. Výskyt malformací vyšší není. Vzhledem k tomu, že některé poruchy spermiogeneze jsou vázány na defekt Y chromozomu, lze předpokládat u mužů počatých metodou ICSI v dospělosti rovněž sníženou plodnost. Dárcovství oocytů Na oocyty od dárkyně jsou odkázány ženy, které buď v programu IVF samy nejsou schopny vyprodukovat dostatečný počet kvalitních oocytů, nebo jsou - v menším počtu případů - nositelkami závažné genetické vady. Dárkyněmi jsou pacientky, které samy podstupují mimotělní oplodnění a mají velké množství oocytů a ženy, které absolvují stimulaci ovárií pouze za účelem darování oocytů. Příjemkyně oocytů je většinou na trvalé estrogenní substituci, která brání ovulaci a tak umožňuje asi 30 denní interval, ve kterém je možno embryotransfer provést. Pokud jsou získány vhodné oocyty, jsou oplodněny spermatem manžela příjemkyně. Ta přidá k estrogenům ještě gestagenní složku substituce a tím je připravena pro přenos embryí. Vzhledem k tomu, že takto nevzniká žluté tělísko, je nutno v substituci pokračovat až do nástupu endokrinní funkce placenty, tj. do 12.-14. týdne gravidity. Termín asistovaná reprodukce dříve zahrnoval všechny léčebné metody, které se používaly, pomáhaly, tedy asistovaly při léčbě neplodnosti. V současné době se tento termín používá pouze v souvislosti s těmi metodami léčby neplodnosti, kde je přímo manipulováno se zárodečnými buňkami, to znamená vajíčkem nebo spermiemi. http://www.porodnice.cz/ Kryokonzervace gamet a embryí před onkologickou léčbou. Odborný termín kryokonzervace označuje metodu, která při velmi nízké teplotě pomáhá uchovat lidské buňky. V souvislosti s rozmnožováním se kryokonzervace využívá k mražení embryí, spermií, vajíček a nově také k uchovávání zárodečné tkáně z varlat a vaječníků. V praxi je nejprobádanější mražení spermií a embryí. Vajíčka jsou velmi křehká tkáň, která se v dnešní době také mrazí, ale procento zmražených a znovu rozmražených vajíček, které by bylo vhodné k použití, je stále nízké. Vědci se snaží najít co nejšetrnější proces mražení ženských pohlavních buněk, který by pomohl vytvořit vaječné banky a také by úplně vyřešil problém mladých dívek s onkologickým onemocněním, kterým plánovaná chemoterapie zničí pohlavní buňky. Zatím hudba budoucnosti je kryokonzervace ovariální a testikulární tkáně. Objev mražení embryí přinesl také spoustu etických diskuzí - jednou z nich je možnost „zplodit" dítě i po smrti biologických rodičů. V jakých případech se kryokonzervace používá? Pokud existuje více embryí, než je možné implantovat. Při synchronizaci cyklu dárkyně a příjemkyně vajíčka. Pokud ženě hrozí zdravotní problémy, jako jsou polypy, akutní onemocnění a nebo hyperovulační syndrom (nemoc, která se rozvíjí při hyperstimulaci), a nemůže tak podstoupit transfer embryí do dělohy hned po odběru. U mladých dívek, kterým bylo zjištěno onkologické onemocnění a je u nich plánovaná chemoterapie, která s velkou pravděpodobností ovlivní jejich reprodukční funkci. Postup kryokonzervace Existuje několik různých postupů kryokonzervace. Záleží hlavně na typu tkáně nebo na stupni embryonálního vývoje, který hodláme zmrazit. Velkou roli hraje také časové rozvržení mražení. Laborantka může zvolit klasický pomalý postup mražení, nebo upravený rychlý proces. Obecně se kryokonzervace provádějí v centru asistované reprodukce pomocí přístroje, který postupně, pomalu během několika hodin sníží teplotu tkáně. Embrya jsou během mražení uchována ve speciálním roztoku kryoprotektiv (propylenglykol + sacharóza nebo dimethylsulfoxid), který buňky postupně odvodní, a tím znemožní krystalům ledu roztrhnou jemné buněčné struktury. Teplotu v kryobance udržuje lázeň s kapalným dusíkem (- 196 °C). Tkáně je možno skladovat 5 let, ale na přání neplodného páru můžeme tuto dobu až dvojnásobně prodloužit. Před přenesením embrya do dělohy jej rozmrazíme a postupně vymyjeme všechny konzervační roztoky. Proces mražení přežívá asi jedna polovina embryí. Naděje na těhotenství po kryokonzervaci je o něco málo nižší, než je pravděpodobnost těhotenství po přenosu čerstvých embryí. Vědci tento fakt vysvětlují tak, že menší pravděpodobnost těhotenství není dána kryokonzervací jako takovou, ale je dána hlavně horší kvalitou tkáně, která kryokonzervaci podstupuje. Pokud však k mražení dochází v časných fázích po oplození, kdy nepředpokládáme takzvanou negativní selekci (k implantaci čerstvých embryí se používají nejlépe vyvinuté a ostatní se mrazí), nedochází k rozdílu mezi pravděpodobností těhotenství po kryotransferu a po transferu čerstvých embryí. Nejvyšší vývojové stadium, které můžeme zamrazit, je tzv. expandovaná blastocysta. Toto stadium vzniká 120 hodin po oplození. Nejmladší stadium určené k mražení je prvojádro, což je stadium, ve kterém se oplozené vajíčko nachází zhruba do 30 hodin po oplození. Faktory ovlivňující výsledné těhotenství po kryokonzervaci Stadium embrya při zmražení Typ použitého laboratorního protokolu (rychlé mražení/pomalé mražení, jiné typy kryoprotektiv… atd.) Kvalita embryí Věk matky/dárkyně Počet přenášených embryí do dělohy Stimulační protokol použitý před odběrem vajíček KET kryoembryotransfer (přenos zmražených embryí) Transfer kryoembryií se může provádět v přirozeném cyklu, který je pravidelný a u kterého nehrozí nestabilní hladina vlastních hormonů. Je možné provést poté i asistovaný hatching (použití laseru při uchycení embrya na zbytnělou sliznici dělohy). Pokud má žena cyklus nepravidelný, připravíme její dělohu pomocí uměle dodávaného estrogenu. Lékař ultrazvukem kontroluje reakci děložní sliznice. Žena užívá estrogeny, které stimulují růst sliznice a zároveň tlumí sekreci vlastních hormonů. Když je sliznice připravena, začne užívat progesteron. Během prvního dne, kdy žena užívá progesteron, rozmrazí v laboratoři embrya a sledují jejich vývoj 2-3 dny. Pokud se embrya nechovají jako poškozená, dochází k jejich transferu. Žena nadále musí užívat hormony, dokud se nevytvoří placenta a nepřevezme tvorbu hormonů. Tělo samo je předešlým užíváním hormonů utlumeno a bez jejich podpory by nebylo schopno připravit podmínky pro vznik těhotenství. Je nutné ženu upozornit, že díky hormonální terapii se jí nedostaví menstruace. Žena si po 14 dnech doma sama dělá těhotenský test. Pokud je negativní a vyjde negativní i hladina těhotenského hormonu hCG stanovená z krve, rozhodne lékař o ukončení hormonální léčby. Po vysazení léků se ženě dostaví menstruace. Výhody kryokonzervace Snižuje riziko vícečetného těhotenství Snížení rizika hyperovulačního syndromu Snížení rizik při odebírání vajíček (krvácení, infekce) Výrazné usnadnění synchronizace při dárcovství vajíček Nižší finanční náročnost dalších cyklů IVF (není nutná drahá hyperstimulační terapie) Naděje pro mladé onkologicky nemocné dívky na vlastní dítě Nevýhody kryokonzervace Kryokonzervaci přežije zhruba 50% embryí a pouhých 18 % vajíček Statisticky horší pravděpodobnost otěhotnění (výše vysvětleno proč) Etické problémy (smrt rodičů, výzkum embryí, věk rodičů…) Právo Embrya uchovaná v kryobance jsou majetkem neplodného páru a jsou uchována do budoucna pro další cykly umělého oplození. Po úmrtí rodičů jsou majitelé dědici, a ti rozhodnou o budoucnosti embryí. Mnoho klinik asistované reprodukce požaduje po páru vyjádření o postupu při smrti jednoho nebo obou z nich. Tím se předchází etickým problémům, které by mohly nastat při smrti rodičů. Další osud embryí v kryobance Pokud se pár rozhodne, může embrya, která již nehodlá použít, darovat jinému páru nebo je poskytnout lékařům k vědeckým výzkumům. Kryobiologie Je odvětví biologie, do které spadá i námi popisované mražení reprodukčních buněk, tkání a embryí. Toto odvětví má však uplatnění i v jiných částech medicíny, než je reprodukční. V mrazu se také uchovávají hepatocyty - jaterní buňky, krvinky nebo keratinocyty - buňky kůže, které se uchovávají jako štěpy pro transplantaci. http://www.lekari-online.cz/lecba-neplodnosti/zakroky/kryokonzervace