LETNÍ PITEVNA 2 OBSAH 3 1. ČÁRY Vertikály linea mediana anterior středem hrudní kosti linea sternalis okrajem hrudní kosti linea parasternalis mezi linea sternalis a medioclavicularis (přechodem chrupavčité a kostěné části žebra) linea mediclavicularis středem klíční kosti linea axillaris anterior od plica axillaris anterior (m. pectoralis major) linea axillaris media vrcholem axilly linea axillaris posterior od plica axillaris posterior (m. latissimus dorsi) linea scapularis dolním úhlem lopatky linea paravertebralis okrajem příčných výběžků obratlů linea mediana posterior trnovými výběžky obratlů Horizontály linea xiphisternalis dolním okrajem mečovitého výběžku linea transpylorica Addisoni chrupavčitými konci 9. žeber na žeberních obloucích linea subcostalis spodním okrajem žeberních oblouků linea intercristalis mezi cristae iliacae linea interspinosa mezi spinae iliacae ant.sup. linea intertrochanterica mezi trochanteres majores femoris Jiné čáry linea Monroi mezi spina iliaca ant.sup.dx. a umbilicus linea terminalis promontorium, linea arcuata, pecten o. pubis, horní okraj symphysis pubica, horní okraj ramus superior, o.pubis, (odděluje malou a velkou pánev) linea interauricularis spojuje oba boltce přes klenbu lební (hranice senzitivní inervace hlavy) 4 2. PROJEKCE ORGÁNŮ jícen obratel C6 a dolní okraj prstencové chrupavky - obratel Th 11 žaludek trigonum Labbéi (ohraničeno: transpylorická Addisonova čára /=spojnice chrupavek 9. žeber obou stran/, spojnice chrupavky 9. žebra vpravo a 8. vlevo, levý žeberní oblouk) appendix vermiformis - odstup ze slepého střeva - McBurneyův bod na Monroově čáře spina iliaca anterior 6cm od trnu - positio pelvina - Lanzův bod (na interspinální čáře) v 1/3 čáry od pravého trnu pancreas caput pancreatis - duodenální okénko na těle L2, jenž obtáčí střevo zleva duodenum papilla duodeni major Vateri - Désjardinův pankreatický bod (na spojnici vrcholu axilla dextra a umbilicus) 6-7 cm od pupku játra pravá brániční klenba + bezejmenný trojúhelník kraniálně od Labbéova (ohraničen: spojnice chrupavek 9. žebra vpravo a 8. vlevo, oba žeberní oblouky s vrcholem u processus xiphoideus sterni) žlučník spojnice medioklavikulární čáry a pravého žeberního oblouku slezina levá brániční klenba - laterálně od medioklavikulární čáry, v rozsahu 9.-11. žebra /osa probíhá podél 10. žebra/ ledvina hilum renale - tělo obratle L1 (pravá o 1/2 obratle níže) ledvinná pánvička hrot processus costalis L1 (pravá o 1/2 obratle níže) močový měchýř prázdný orgán je celý skryt za symphysis pubica pleura ventrální hranice: - cupula pleurae - fossa supraclavicularis minor - odtud se pleura sbíhá za art. sternoclaviclaris a dále k 2. art. sternocostalis - area interpleuralis superior - o 2. ke 4. žebru svisle za sternem - od 4. žebra se hranice rozbíhají: pravá svisle za sternem až k 6. art. sternocostalis, levá se vyklenuje laterálně k chrupavce 6. žebra - area interpleuralis inferior 5 - od 6. žebra se dále rozbíhají a kříží jednotlivé čáry - 7. žebro - medioklavikulární čára - 8. žebro - přední axilární čára - 9. žebro střední axilární čára - 10. žebro - zadní axilární čára - 11. žebro - skapulární čára - 12. žebro (často až 2 cm pod ním) - paravertebrální čára (nejnižší místo) dorzální hranice: -Th12 (vpravo se mezi Th 4-12 zasunuje mezi obratle a jícen přes střední čáru) plíce - apex = cupula pleurae - přední hranice - při vdechu shodná, při výdechu o něco laterálněji - dolní hranice - o 1-2 mezižebří výše - nejnižší místo je laterálně od skapulární čáry srdce v osrdečníku - vlevo nepřesahuje medioklavikulární čáru, vpravo parasternální - hrot - 5. mezižebří mediálně od medioklavikulární čáry poslechová místa: - valva aortae - 2. mezižebří vpravo u sterna - valva pulmonalis - 2. mezižebří vlevo u sterna - valva tricuspidalis - 5. mezižebří vlevo u sterna - valva bicuspidalis - 5. mezižebří navnitř od medioklavikulární čáry 6 3. OTVORY A PRŮCHODY V LEBCE OTVOR Z DO / NA OBSAH canales alveolares (maxillae) foramina alveolaria tuberis maxillae alveoli dentales maxillae - rr. alveolares sup. post. (větve V/2) - a. alveolaris sup. post. (větev a. maxillaris) canales diploici (Brescheti) diploe diploe - vv. diploicae canales incisivi palatum durum cavitas nasi (dno) - n. nasopalatinus (větev z nn. nasales post. z V/2) - větev z rr. septales post. (větve a. sphenopalatina z a. maxillaris) canales palatini minores canalis palatinus major foramina palatina minora (palatum durum) - nn. palatini minores (větve V/2) - aa. palatinae minores (větve a. palatina descendens z a. maxilllaris) - vv. palatinae minores (přítoky do plexus pterygoideus) canaliculi caroticotympanici canalis caroticus cavitas tympani (paries caroticus) - aa. caroticotympanicae (větve a. carotis interna) - nn. caroticotympanici (větve plexus caroticus internus) canaliculus cochleae labyrinthus osseus (scala tympani cochleae) basis cranii externa (facies inf. o. petrosi) - aqueductus cochleae - v. aqueductus cochleae (přítok v. jugularis interna) canaliculus chordae tympani canalis nervi facialis (sestupná část) cavitas tympani - chorda tympani (větev n. VII) - a. tympanica post. (větev a. stylomastoidea) canaliculus mastoideus fossa jugularis (basis cranii externa) fissura tympano- mastoidea “norma lateralis” - r. auricularis n. vagi 7 canaliculus tympanicus fossula petrosa (basis cranii externa - facies inf. o. petrosi) cavitas tympani (paries mastoideus) - n. tympanicus (větev n. IX) - a. tympanica inf. (větev a. pharyngea ascendens) canaliculus vestibuli labyrinthus osseus (vestibulum - recessus ellipticus) basis cranii interna (facies post. o. petrosi) - aqueductus vestibuli - ductus endolymphaticus canalis caroticus basis cranii externa (apertura externa c.c.) přes foramen lacerum do fossa cranii media (apertura interna c.c.) - a. carotis interna - plexus venosus caroticus int. - plexus caroticus int. /nervová pleteň/ canalis condylaris fossa cranii posterior na basis cranii externa - v. emissaria condylaris (spojuje sinus sigmoideus s povodím v. vertebralis) - r. meningeus (větev a. pharyngea ascendens / a. occipitalis) canalis infraorbitalis sulcus infraorbitalis (dno orbity) foramen infraorbitale “norma facialis” - n. infraorbitalis (větev n. V/2) - a. infraorbitalis (větev a. maxillaris) - v. infraorbitalis (přítok v. ophtalmica inf.) canalis mandibulae foramen mandibulae foramen mentale (mandibulae) - a. alveolaris inf. (větev a. maxillaris) - v. alveolaris inf. (přítok v. maxillaris) - n. alveolaris inf. (větev V/3) canalis musculo - tubarius semicanalis m. tensoris tymani basis cranii externa cavitas tympani (paries caroticus) - m. tensor tympani semicanalis tubae auditivae basis cranii externa (z nosohltanu) cavitas tympani (paries caroticus) součást tuba auditiva (Eustachii) canalis nervi petrosi majoris canalis nervi facialis (geniculum) hiatus canalis n. petrosi majoris (fossa cranii media) - n. petrosus major (větev n. VII) - r. petrosus (větev a. meningea media) canalis nervi petrosi minoris cavitas tympani (paries caroticus ?) hiatus canalis n. petrosi minoris - n. petrosus minor (větev n .IX) 8 (fossa cranii media) - a. tympanica sup. (větev a. meningea media) canalis nasolacrimalis fossa sacci lacrimalis (paries medialis orbitae) meatus nasi inferior - ductus nasolacrimalis canalis nervi facialis (Falloppii) meatus acusticus internus (fossa cranii posterior) foramen stylomastoideum (basis cranii externa) - n. facialis - a. stylomastoidea (větev a. auricularis post.) - v. stylomastoidea (přítok v. auricularis post.) canalis nervi hypoglossi fossa cranii posterior basis cranii externa - n. hypoglossus - plexus venosus canalis n. XII - r. meningeus (větev a. pharyngea ascendens) canalis opticus fossa cranii anterior apex orbitae - n. opticus (med.) - a. ophtalmica (lat.) canalis palatinus major fossa pterygopalatina foramen palatinum majus (palatum durum) - n. palatinus major (větev n. V/2) - a. palatina major (větev a. palatina descendens z a. maxillaris) - v. palatina major (přítok do plexus pterygoideus) canalis palatovaginalis fossa pterygoplalatina basis cranii externa (do nosohltanu) - n. pharyngeus (větev n. V/2) - r. pharyngeus (větev a. maxillaris) canalis pterygoideus (Vidii) basis cranii externa fossa pterygopalatina - n. canalis pterygoidei (n. petrosus major z n. VII + n. petrosus profundus z plexus caroticus int.) - a. canalis pterygoidei (větev a. maxillaris) - v. canalis pterygoidei (přítok plexus pterygoideus) 9 canalis vomerovaginalis canalis palatovaginalis basis cranii externa leží mediálně od canalis palatovaginalis fissura orbitalis inferior fossa pterygopalatina orbita - n. zygomaticus (větev n. V/2) - n. infraorbitalis (větev n. V/2) - a. infraorbitalis (větev a. maxillaris) - v. ophtalmica inf. (ústí do plexus pterygoideus) štěrbinu uzavírá hladký sval: m. orbitalis fissura orbitalis superior mediáln í část fossa cranii media orbita - n. oculomotorius - n. nasociliaris (větev n.V/1) - n. abducens laterální část fossa cranii media orbita - n. trochlearis - n. frontalis (větev n.V/1) - n. lacrimalis (větev n.V/1) - v. ophtalmica sup. fissura petrotympanica (Glaseri) “norma lateralis” cavitas tympani (paries caroticus) - chorda tympani - vasa tympanica anteriora - ligamentum mallei anterius fissura pterygomaxillaris fossa infratemporalis fossa pterygopalatina - a. maxillaris (větev a. carotis ext.) - žilní přítoky do plexus pterygoideus fissura sphenopetrosa ventromediálně pokračuje jako foramen lacerum fossa cranii media na basis cranii externa - n. petrosus minor (větev n. IX) za čerstva vyplněn synchondrosis sphenopetrosa foramen caecum fossa cranii anterior cavitas nasi - v. emissaria foraminis caeci (spojuje sinus sagittalis superior a žíly dutiny nosní) výskyt v 1% 10 foramen ethmoidale anterius (canalis orbitocranialis) orbita (mediální stěna) lamina cribrosa (fossa cranii ant.) - n. ethmoidalis anterior (větev n. nasociliaris z V/1) - a. ethmoidalis anterior (větev a. ophtalmica) - v. ethmoidalis anterior (přítok v. ophtalmica sup.) foramen ethmoidale posterius (canalis orbitoethmoidalis) orbita (mediální stěna) cellulae ethmoidales posteriores - n. ethmoidalis posterior (větev n.nasociliaris z V/1) - a. ethmoidalis posterior (větev a. ophtalmica) - v. ethmoidalis post. (přítok v. ophtalmica sup.) foramen frontale / incisura frontalis orbita (horní okraj aditus orbitae) “norma facialis” - r. medialis n. supraorbitalis (větev n. frontalis z V/1) výskyt v 50% foramen jugulare ventro- mediální část fossa cranii posterior basis cranii externa - sinus petrosus inferior - n. glossopharyngeus - n. vagus - n. accesorius - a. meningea post. (větev a. pharyngea ascendens) - r. meningeus (větev a. occipitalis) dorsolaterální část fossa cranii posterior basis cranii externa - sinus sigmoideus pod otvorem se splavy spojují a vytvářejí bulbus sup. venae jugularis int. foramen lacerum dorzolaterálně pokračuje v fissura sphenopetrosa, dorzomediálně jako fissura petro-occipitalis fossa cranii media basis cranii externa - r. meningeus (větev z a. pharyngea ascendens) - částečně: a. carotis interna - plexus caroticus internus - n. petrosus 11 profundus (větev plexus caroticus internus) - n. petrosus major (větev n. VII) za čerstva vyplněn synchondrosis sphenopetrosa foramen mastoideum fossa cranii post. (sulcus sinus sigmoidei) “norma occipitalis” - v. emissaria mastoidea (spojuje sinus sigmoideus s povodím v. occipitalis/ v. auricularis post.) foramen occipitale magnum fossa cranii posterior basis cranii externa - prodloužená mícha a pleny mozkové - ligamentum denticulatum - aa. vertebrales - a. spinalis anterior - aa. spinales posteriores (2) - radix spinalis n. accessorii - žilní spojky mezi plexus basilaris, sinus marginales a plexus venosus vertebrales interni ant. et post. - ligamentum apicis dentis - fasciculi longitudinales lig. cruciformis atlantis - membrana tectoria foramen ovale fossa cranii media fossa infratemporalis - n. mandibularis (V/3) - plexus venosus foraminis ovalis - (n. petrosus minor (větev n. IX)) - (a. meningea accessoria) foramen parietale calva (vnitřní plocha) calva (zevní plocha) - v. emissaria parietalis (spojuje sinus sagittalis superior s povodím v. 12 temporalis superficialis) foramen petrosum / canaliculus innominatus Arnoldi fossa cranii media (dorzálně od foramen ovale) fossa infratemporalis - n. petrosus minor foramen rotundum fossa cranii media fossa pterygopalatina - n. maxillaris (V/2) foramen sphenopalatinum fossa pterygopalatina cavitas nasi (meatus nasi communis) - a. sphenopalatina (větev a. maxillaris) - rr. nasales posteriores lat. et med. (větve n. V/2) foramen spinosum fossa cranii media fossa infratemporalis - a. meningea media (větev a. maxillaris) - v. meningea media (často zdvojená) - r. meningeus (větev n. V/3) foramen squamosum fossa cranii media “norma lateralis” - v. emissaria (spojuje sinus petrosqamosus a v . retromandibularis) - variabilní foramen supraorbitale / incisura supraorbitalis orbita (horní okraj aditus orbitae) “norma facialis” - r. lateralis n. supraorbitalis (větev n. frontalis z V/1) - a. supraorbitalis (větev a. ophtalmica) foramen venosum / foramen Vesalii fossa cranii media (ventromediálně od foramen ovale) foramen venosum - v. emissaria foraminis venosi (spojuje sinus cavernosus a plexus pterygoideus) foramen zygomaticoorbitale orbita (laterální stěna) foramen zygomaticofacial e - r. zygomaticofacialis n. zygomatici (větev n. V/2) foramen zygomatico- temporale - r. zygomaticotemporali s n. zygomatici (větev n. V/2) lamina cribrosa fossa cranii anterior cavitas nasi - nn. olfactorii orbita (přes canalis orbitocranialis) - a. meningea anterior (větev a. ethmoidalis ant.) - n. ethmoidalis anterior (větev n. nasociliaris z V/1) 13 meatus acusticus internus fossa cranii posterior - porus acusticus int. až na fundus p.a.i., na němž jsou: - area facialis /ventrokraniálně/(1) - area cochlearis /ventrokaudálně./(2 ) - area vestibularis superior /dorzokraniálně/(3) - area vestibualris inferior /dorzokaudálně/(4) - foramen singulare canalis n. facialis - n. facialis (5) labyrinthus osseus - n. vestibulocochlearis /- n. cochlearis (2)/ /- pars superior n. vestibularis (3)/ /- pars inferior n. vestibularis (4)/ /- n. ampularis posterior (větev z n. vestibularis)(5)/ - a. labyrinthi (větev a. basilaris) - vv. labyrinthi (přítoky sinus petrosus inferior) tegmen tympani děrovaný strop středoušís fossa cranii media cavitas tympani (paries tegmentalis) - vv. tympanicae (přítoky sinus petrosus superior / sinus petrosquamosus) 4. TOPOGRAFIE HLAVY Klenba lební - kůže - podkožní vazivo nervově - cévní svazky - galea aponeurotica - řídké subgaleární vazivo (umožňuje skalpování) - pericranium - lamina externa calvariae vv. emissariae - diploe vv. diploicae - lamina interna calvariae vv. emissariae, granulationes arachnoideae (Pacchioni) - dura mater cranialis sinus sagittalis superior - arachnoidea mater cranialis - pia mater cranialis Sinus cavernosus - žilní splav od fissura orbitalis superior k apex partis petrosi ossis temporalis (šířka 1cm, délka 2 cm) - a. carotis interna (+ plexus caroticus internus) - n. abducens (mediokaudálně:) - n. oculomotorius, n. trochlearis, n. ophtalmicus (n. V/1), n. maxillaris (n. V/2) - (sestupně v laterálnístěně) 14 Orbita - kraniálně: pars orbitalis o. frontalis (fovea trochlearis + spina trochlearis, incisura/foramen frontalis/supraorbitalis, fossa glandulae lacrimalis), ala minor o. sphenoidalis (fissura orbitalis sup.) - mediálně: processus frontalis maxillae (fossa sacci lacrimalis), os lacrimale, lamina orbitalis o. ethmoidalis (faoramina ethm.ant. et post.), ala minor o. sphenoidalis - laterálně: facies orbitalis o. zygomatici (foramen zygomaticoorbitale), facies orbitalis alae majoris o. sphenoidalis - kaudálně: facies orbitalis o. zygomatici, facies orbitalis corporis maxillae (sulcus et canalis infraorbitalis, fissura orbitalis inf.), processus orbitalis o. palatini Aditus orbitae → apex orbitae Orbita je rozdělena myšklenými rovinami na 3 etáže - bulbus oculi (ventrálně) horní etáž (dno tvoří m. levator palpebrae superioris) - n. et vasa lacrimalia - glandula lacrimalis (pars orbitalis) - n. frontalis (» n. supraorbitalis + n. supratrochlearis) - vasa supraorbitalia - vasa supratrochlearia - n. trochlearis - m. levator palpabrae superioris (+ hladký m. tarsalis sup.) - corpus adiposum orbitae střední etáž (strop tvoří m. rectus bulbi sup., dno myšlená rovina v úrovni n. opticus) - mm. recti bulbi (sup.,med., lat.), m. obliquus bulbi sup. - n. opticus, vasa centralia retinae - n. nasociliaris (» nn. ethmoidales ant. et post., nn. ciliares longi, n. infratrochlearis), r. sup. n. oculomotorii, n. abducens, ggl. ciliare (» nn. ciliares breves) - a. ophthalmica (» a. ethmoidalis ant. et post., aa. ciliares posteriores breves et longae, aa. palpebrales mediales) - plexus ophtalmicus - v. ophthalmica sup. - gl. lacrimalis (pars palpebralis) - corpus adiposum orbitae dolní etáž - m. rectus bulbi inf. (+ hladký m . tarsalis inf.), m. obliquus bulbi inf. - r. inf. n. oculomotorii, n. infraorbitalis, n. zygomaticus (» r. communicans cum n. lacrimali) - vasa infraorbitalia - v. ophthalmica inf. - hladký m. orbitalis - saccus lacrimalis - corpus adiposum orbitae Anulus - vazivový obal obkružující canalis * canalis opticus 15 tendineus communis (Zinni) opticus a vnitřní a dolní část fissura orbitalis superior - n. opticus - a. ophthalmica - plexus ophthalmicus * fissura orbitalis superior - n. oculomotorius (obě větve) - n. abducens - n. nasociliaris - začátek všech mm. recti bulbi Cavitas nasalis kraniálně: cartilagines nasi laterales, ossa nasalia, pars nasalis o. frontalis, lamina cribrosa o. ethmoidalis, corpus o. sphenoidalis laterálně: cartilago alaris major et nasi lateralis, processus frontalis + facies nasalis maxillae, os lacrimale, labyrintus ethmoidalis, lamina perpendicularis o. palatini, lamina medialis processus pterygoidei o. sphenoidalis kaudálně: palatum durum (processus palatini maxillae (os incisivum), lamina horizontalis o. palatini), palatum molle septum: pars membranacea, pars cartiklaginea (cartilago septi nasi), pars ossea (lamina perpendicularis o. ethmoidalis, vomer) Apertura piriformis → Choanae » conchae nasales (sup., mediálně:, inf.) dělí prostor na: - meatus nasi superior – recessus sphenoethmoidalis (malá concha nas. suprema), apertura sisus sphenoidalis - meatus nasi medius – hiatus semilunaris (antrum Highmori), infundibulum ethmoidale, ductus frontonasalis - meatus nasi inferior – apertura ductus nasolacrimalis - meatus nasi communis - (společná část bez skořep při septum nasi) - meatus nasopharyngeus - (společná část za skořepami) Fossa temporalis laterálně: arcus zygomaticus, fascia temporalis kraniálně: linea temporalis superior ventrálně: facies temporalis o. zygomatici kaudálně: crista infratemporalis o. sphenoidalis mediálně: squama o. temporalis, facies temporalis alae majoris o. sphenoidalis - pterion (punctum Sylvii) – místo styku čtyř lebečních švů - m. temporalis - nn. temporales (←n. V/3) (mediálně od m. temporalis) - aa. temporales prof. (ant. et post.) - a. temporalis media (proráží fascii) - r. zygomaticotemporalis n. zygomatici (←n.V/2) - ( malá větev z a. lacrimalis) - corpus adiposum buccae Fossa infratemporalis kraniálně: facies infratemporalis o. - m. temporalis - a. maxillaris + větve (pars 16 sphenoidalis (foramen ovale + spinosum), squama o. temporalis ventrálně: tuber maxillae dorzálně: přechází do spatium prestyloideum mediálně: lamina lateralis proc. pterygoidei o. sphenoidalis, proc. pyramidalis o. palatini laterálně: ramus mandibulae pterygoidea+mandibularis) - plexus pterygoideus (mediálně od m. temporalis a laterálně od m. pterygoideus lateralis) - m. pterygoideus medialis et lateralis, ggl. oticum + n. petrosus minor , n. mandibularis (n. V/3) + větve, chorda tympani (mediálně) - foramen mandibulae – n. alveolaris inf (←n. V/3) + vasa alveolaria inf. (laterálně) - mízní cévy Fossa pterygopalatina kraniálně: facies maxillaris alae majoris o. sphenoidalis ventrálně: facies infratemporalis maxillae (fissura orbitalis inferior) mediálně: lamina perpendicularis o. palatini (foramen sphenopalatinum) dorzálně: proc. pterygoideus (canalis pterygoideus + palatovaginalis) laterálně: fissura pterygomaxillaris - ggl. pterygopalatinum (+ n. canalis pterygoidei) - n. maxillaris + větve - a. maxillaris + větve (pars pterygopalatina) - přítoky do plexus pterygoideus - mízní cévy Spatium pterygomandibulare mediálně: laterální plocha m. pterygoideus medialis laterálně: mediální plocha ramus mandibulae dorzálně: glandula parotis - n. et vasa alveolaria inferiora - n. lingualis (ventromediálně) + chorda tympani Spatium prestyloideum kraniálně: lebeční spodina dorzálně: septum styloideum ventrálně: přechází do fossa infratemporalis laterálně: mediální plocha m. pterygoideus med. mediálně: hltan, fascia buccopharyngea kaudálně: přechází do Δ caroticum - a. palatina ascendens - a. carotis ext. (ve výši collum mandibulae se dělí na a. maxillaris + a. temporalis superficialis) - glandula parotis, v. retromandibularis, větvení n. facialis (lat. okraj) 17 Spatium retrostyloideum kraniálně: lebeční spodina (pars petrosa o. temporalis) ventrálně: septum styloideum dorzálně: lamina prevertebralis fascie cervicalis mediálně: přecházído spatium retropharyngeum laterálně: mediální plocha m. sternocleidomastoideus kaudálně: přecház do oblasti trigonum caroticum v úrovni venter post. m. digastrici - a. carotis int. - v. jugularis int. - n. glossopharyngeus, n. vagus (+ plexus pharyngeus, n. laryngeus sup.), n. accessorius, n. hypoglossus, ansa cervicalis profunda - vasa pharyngea ascendenta, plexus (venosus) pharyngeus et vv. pharyngeae - plexus caroticus internus (+ n. petrosus profundus) - truncus sympathicus (v lamina prevertebralis fasciae cervicalis) + ganglion cervicale superius Spatium retropharyngeum kraniálně: lebeční spodina (basis o. occipitalis) ventrálně: zadní stěna hltanu dorzálně: lamina prevertebralis fasciae cervicalis (a za ním. longus capitis et colli) laterálně: přechází do spatium retrostyloideum kaudálně: přechází za jícen až do mediastinum superius - řídké vazivo - plexus pharyngeus - nodi lymphoidei retropharyngeales (často 2 uzliny ve výši C2) /Rouvière/ -rr. pharyngeales a. pharyngeae ascendentis, vv. pharyngeae a plexus (venosus) pharyngeus Septum styloideum míří dorzolaterálně obaleno v lamina pretrachealis fasciae cervicalis - m. stylopharyngeus - m. styloglossus - processus styloideus (lig. stylohyoideum) - m. stylohyoideus - venter posterior m. digastrici - m. sternocleidomastoideus 5. TOPOGRAFIE KRKU Regio cervicalis anterior Trigonum cervicale anterius je nepárové kraniálne: dolní okraj mandibuly laterálne: prední okraj m. sternocleidomastoideus - trigonum submandibulare - trigonum submentale - trigonum caroticum - trigonum musculare (omotracheale) Trigonum submandibulare kraniálne: dolní okraj tela mandibuly mediálne: venter ant. m. - glandula submandibularis - vasa facialia (+ vetve) - ductus submandibularis 18 digastrici laterálne: venter post. m. digastrici dno: m. mylohyoideus a m. hyoglossus - n. lingualis - ganglion submandibulare - a. lingualis - n. hypoglossus - nodi lymphoidei submandibulares Trigonum caroticum (Malgaigne) kraniálne: venter post. m. digastrici kaudálne: venter sup. m. omohyoidei laterálne: m. sternocleidomastoideus ve vagina carotica: - a. carotis comm. – vetvení C 4 (med.) - a. carotis int. - a. carotis ext. + vetve a jejich žíly - v. jugularis int. + prítoky (laterodors.) - radix sup. ansae cervicalis profundae (ventr.) - n. vagus + n. laryngeus sup. (dorsálne) - n. hypoglossus (jprobíhá jako arcus n. XII ventrálne od cév) + v. comitans n. hypoglossi - truncus sympaticus + ganglion cervicale superius et medium - n. accessorius - nodi lymphoidei cervicales profundi - glandula thyroidea Trigonum musculare (Fossa suprasternalis) (Trigonum omotracheale) kraniálne: corpus ossis hyoidei kaudálne: incisura jugularis sterni kraniolaterálne: vent. sup. m. omohyoidei kaudolaterálne: m. sternocleidomastiodeus - larynx → trachea - glandula thyroidea + cévy, nervy - m. sternohyoideus, m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus - arcus venosus juguli Trigonum submentale laterálne: ventera ant. mm. digastricorum ventrokraniálne: corpus mandibulae kaudálne: corpus ossis hyoidei dno: mm. mylohyoidei vasa submentalia nodi lymphoidei submentales nn. mylohyoidei Trigonum a. lingualis (Trigonum Pirogovi) kraniálne: n. hypoglossus ventrálne: zadní okraj m. mylohyoideus kaudálne: venter post. m. digastrici dno: m. hyoglossus a. lingualis (podvaz) (v. lingualis) cévy se zanorují do m. hyoglossus 19 Angulus Béclardi kraniálne: venter post. m. digastrici a m. stylohyoideus kaudálne: cornu majus ossis hyoidei a. lingualis (podvaz) Regio sternocleidomastoidea Fossa supraclavicularis minor med. + lat.: zacátky m. sternocleidomastoideus kaudálne: clavicula promítá se sem cupula pleurae (v hloubce) Regio cervicalis lateralis Regio cervicis lateralis kraniálne:. vrchol: proc. mastoideus ventrálne: zadní okraj m. sternocleidomastoideus dorzalne: prední okraj m. trapezius kaudálne: clavicula trigonum omotrapezium trigonum omoclaviculare Trigonum omoclaviculare (na povrchu krku mu odpovídá fossa supraclavicularis major) v jeho hloubce je trigonum scalenovertebrale kraniálne: venter inf. m. omohyoidei kaudálne: clavicula ventrálne: zadní okraj m. sternocleidomastoideus - vasa subclavia - angulus venosus s ústím ductus thoracicus (vlevo/ / ductus lymphaticus dx. a jejich prítoky - plexus brachialis - nodi lymphoidei supraclaviculares (Virchow- Troisier) - n. phrenicus - arteria cervicalis ascendens + v. vertebralis anterior - a. transversa cervicis (nebo jen její r. superficialis) - vasa suprascapularia - nn. supraclaviculares - v. jugularis externa Trigonum omotrapezium ventrálne: zadní okraj m. sternocleidom. dorsálne: prední okraj m. trapezius kaudálne: venter inf. m. omohyoidei - v. jugularis externa (+ prítoky vv. transversae colli) - a. transversa cervicis (nebo jen její vetve) - vasa cervicalia profunda - arteria cervicalis ascendens + v. vertebralis anterior + n. phrenicus - punctum nervosum + jeho vetve - n. accessorius - pars supraclavicularis plexus brachialis - nodi lymphoidei cervicales 20 Trigonum scalenovertebrale (v hloubce trig. omoclaviculare) dorsálne: m. longus colli laterálne: m. scalenus ant. kaudálne: cupula pleurae mediálne: trachea, oesophagus, glandula thyroidea ventrálne: m. sternocleidomastoideus - a. subclavia (pars intrascalenica) - plexus brachialis - truncus sympaticus (ggl. stellatum) + ansa subclavia - nn. cardiaci cervicales - ductus thoracicus (pouze vlevo!) Fissura scalenorum ventrálne: m. scalenus anterior dorsálne: m. scalenus medius kaudálne: clavicula - a. subclavia (vena jde pred m. scalenus ant.) - a. transversa cervicis (nebo jen její vetev r. profundus) - plexus brachialis Trigonum Killiani kraniálne: pars (m.) thyropharyngea m. constrictoris pharyngis inferioris kaudálne: pars (m.) cricopharyngea m. constrictoris pharyngis inferioris zeslabené místo - místo vzniku pulzního (Zenkerova) divertiklu Trigonum Laimeri kraniálne: pars (m.) cricopharyngea m. constrictoris pharyngis inferioris kaudálne: horní šikmá vlákna podélné jícnové svaloviny dno: kruhová jícnová svalovina zeslabené místo - místo vzniku pulzního divertiklu 6. TOPOGRAFIE HRUDNÍKU Mediastinum superius sup. (T1, 1. žebra, horní okraj sterna) sterni, žebra + svaly álne: páter, žebra + svaly mediastinalis angulus sterni → meziobratlová desticka T4-5 Útvary v 5 vrstvách z povrchu do hloubky: 1. brzlík, úpony mm. sternothyroideus et sternohyoideus, vasa thoraciaca int. + vetve 2. vrstva žil: vv. brachiocephalicae (plexus thyroideus impar, v. intercostalis sup. sin.) se spojují do v. cava sup., ductus thoracicus, nn. phrenici 21 3. vrstva tepen: arcus aortae + vetve 4. orgány: prudušnice + bifurcatio tracheae (ve výši tela T4), bronchi principales, jícen + nn. vagi, rr. cardiaci, n. laryngeus reccurens sin., nodi lymphoidei tracheobronchiales, nodi lymphoidei paratracheales, membrana bronchopericardiaca 5. truncus sympathicus dx. et sin., nn. cardiaci, nodi lymphoidei juxtaoesophageales, m. longus colli Mediastinum anterius mezi angulus sterni a meziobratlovou destickou T4-5 žebra + svaly prepericardiaci (= "n.l. mediastinales posteriores") Mediastinum medium mezi angulus sterni a meziobratlovou destickou T4-5 entrálne: osrdecník osrdecníku azygos) pericardiacophrenica nales laterales Mediastinum posterius mezi angulus sterni a meziobratlovou destickou T4-5 svaly oesophageus (major, minor, imus) juxtaoesophageales (= "n.l. mediastinales posteriores") accessoria (+ prítoky) orta thoracica + vetve Recessus pleurales (nejnižší místo pohrudnicní dutiny) 22 Bránice (diaphragma) pars lumbalis (crus sin.,dx.) hiatus aorticus (mezi crura diaphragmatis, ohranicen lig. arcuatum medianum) hiatus oesophageus (v crura diaphragmatis) foramen venae cavae (v centrum tendineum) pars costalis, pars sternalis trigonum strenocostale + lumbocostale → truncus sympathicus, nn. splanchnici, (v. azygos et hemiazygos) → aorta thoracica/abdominalis, ductus thoracicus (v. azygos et hemiazygos) → jícen, truncus vagalis ant., post. (+ rr. gastrici), rr. oesophageales a. et v. gastricae sin. → v. cava inf., rr. phrenicoabdominales n. phrenici dx. Spatium intercostale žebry intercostalis ext.) intercostalis int.) -cévní svazek - kraniálne: v. (kraniálne) + a. intercostalis ant. et post. (uprostred) + n. (kaudálne) intercostalis / kaudálne: r. collateralis a. intercostalis post. + r. collateralis n. intercostalis 7. TOPOGRAFIE BŘICHA Stěna břišní - kůže - Camperova vrstva (panniculus adiposus telae subcutaneae abdominis) - fascia abdominis subcutanea Scarpae (stratum membranosum telae subcutaneae abdominis ) - fascia abdominis superficialis - m. obliquus abdominis externus - m. obliquus abdominis internus - m. transversus abdominis - (m. rectus ve vagina m. recti abd., m. pyramidalis) - fascia transversalis - lamina parietalis peritonei umbilicalis, lig. teres hepatis) Douglasi) ilunaris (Spiegeli) et profundus 23 Bursa omentalis minus, lig. gastrocolicum peritoneum + pankreas, duodenum (uprostřed), omentum majus - zadní list (dole) levá brániční klenba mesocolon transvesum, omentum majus (do nějž někdy zasahuje recessus inferior b.o.) , lig. gastrosplenicum (-lienale), lig. splenorenale (lieno-) (obsahuje vasa splenica+cauda pancreatis), lig. phrenicosplenicum, lig. splenocolicum omentalis omentalis (tuber omentale) bursae omentalis Foramen omentale (epiploicum s.Winslowi) hepatoduodenale) hepatorenale) caudatus lobi caudati) duodeni vstup do bursa omentalis Trigonum sternocostale (Fissura Larreyi s. Morgagni) diaphragmatis diaphragmatis ventrálně od m. transversus thoracis prochází bránicí vasa thoracica interna (mění se tu ve vasa epigastrica sup.) místo prostupu bráníčních kýl Trigonum lumbocostale (Bochdaleki) diaphragmatis laterálně: pars costalis diaphragmatis místo prostupu bráničních kýl Ligamentum hepatoduodenale = pravý okraj omentum minus (bulbus duodeni) (ventromediální) us hepaticus communis (ventrolaterální), po spojení s ductus cysticus dále jako ductus choledochus dorsální) Trigonum cystohepaticum (Caloti) lobus quadratus) 24 communis Recessus peritonei pars supramesocolica cavitatis peritonealis sup.,inf.,splenicus) subhepaticus (hepatorenalis) pars inframesocolica cavitatis peritonealis paraduodenalis, retroduodenalis inf., retrocaecalis (Treitzi) inguinalis med. et lat. paravesicalis, pararectalis žena: excavatio vesicouterina, rectouterina (spatium Douglasi), fossa ovarica muž: excavatio rectovesicalis Canalis inguinalis 4 - 5 cm dlouhá štěrbina ventromediokaudální obliquus abd. internus et m. transvesus abd. (falx inguinalis Henlei) abd. externi profundus (lig. interfoveolare Hesselbachi, falx inguinalis Henlei) superficialis (crura med. et lat., fibrae intercrurales) uteri žena: lig. teres uteri muž: ductus deferens testicularis Trigonum inguinale (Hesselbachi) Hesselbachi, vasa epigastrica inferiora Henlei Thomsoni = zesílený pruh fascia transversalis souběžný s lig. inguinale místo prostupu přímých tříselných kýl 25 8. TOPOGRAFIE ZÁD A PÁNVE Trigonum suboccipitale (a. vertebralis) posterior major (et minor) sup. (m. longissimus capitis) inferior atlantooccipitalis posterior, arcus posterior atlantis - prochází - vystupuje - prebíhá Trigonum auscultationis medialis scapulae pri protrakci lopatek se obnaží cást 6. a 7. žebra a do prostoru mezi nimi se promítá hrot dolního laloku plíce Trigonum lumbale superius (Grynfelti s. Lesshafti) (nekdy costa XII.) lumborum abd. príp. kraniolaterálne costa duodecima - tetragonum Krausei a místo prostupu horních bederních kýl Trigonum lumbale inferius (Petiti) -3 cm) místo prostupu dolních bederních kýl Canalis vertebralis posterius ligg. flava vertebrae, foramina intervertebralia ter spinalis, arachnoidea mater spinales, pia mater spinalis, lig. denticulatum post.(4) (ant. et post.), vv. spinales ant. et post. Excavatio rectovesicalis (spatium Prousti) muž: mezi močovým měchýřem a konečníkem nejnižší místo v pánvi → punkce Excavatio rectouterina žena: mezi dělohou a konenčíkem nejnižší místo v pánvi → punkce 26 (spatium Douglasi) Trigonum urogenitale tubera ischiadica ramus inf. ossis pubis transversus perinei profundus, corpus perineale) ischiocavernosus žena: crura clitoridis + bulbi vestibuli, glandulae vestibulares muž: crura et bulbus penis Trigonum anale ischiadica m. gluteus maximus vstup do fossa ischioanalis Fossa ischioanalis : m. sphincter ani externus, fascia inferior diaphragmatis pelvis fascia obturatoria max., lig. sacrotuberale (prechází do trigonum anale) dalis (Alcocki) ischioanalis párový recessus pubicus zasahuje ventrálneí nad trigonum urogenitle až k symphysis pubica Canalis pudendalis (Alcocki) ve fossa ischioanalis zavzat do fascia obturatoria na mediálne stene m. obturatorius internus Trigonum vesicae internum plica interureterica Mercieri Bellovy snopce - bez sliznicních ras - jeho otisk na prední sten pochvy vytvárí tzv. area trigonalis vaginae (Pawlikuv trojhran) Funiculus spermaticus muž obaly: fascia spermatica externa m. cremaster fascia cremasterica fascia spermatica interna Scrotum muž obaly: kuže tunica dartos (septum scroti, m dartos) fascia spermatica ext. m. cremaster fascia cremasterica Giraldesi/) 27 fascia spermatica int. lamina parietalis tunicae vaginalis testis lamina visceralis tunicae vaginalis testis 9. SCHÉMATA 28 29 30 31 32 33 34 35 10. CANALIS INGUINALIS Tříselný kanál je hlavním obsahem regio inguinalis, tříselné krajiny. Jedná se o úzký koridor mezi vrstvami břišní stěny, u muže obsahující funiculus spermaticus, u ženy ligamentum teres uteri. Jedná se o topografickou oblast nesmírně důležitou jak z hlediska anatomického, tak klinického. Pro pochopení vzájemných vztahů vrstev břišní stěny, důležitých arterií tudy procházejících a inguinálního kanálu samotného, je třeba tuto oblast popsat jak z pohledu vnějšího, tak vnitřního. Nejprve jen krátká rekapitulace vrstev břišní stěny – kůže, podkoží, Camperova fascie, poté Scarpova fascie (pokračuje jako fascia lata na stehno), pak tuková vrstva, fascia abdominalis superficialis a pak následují svaly. Z šikmých to jsou m. obliqus externus et internus abdominis a nejhlouběji m. transversus abdominis, mediálně je m. rectus abdominis a m. pyramidalis. Pod svaly se nachází fascia transversalis a nejhlouběji je nástěnné peritoneum. Vnější pohled na tříselnou krajinu Jako každá topografická oblast, i canalis inguinalis má ohraničení a vrstvy. Ohraničení je následující: Kaudálně – ligamentum inguinale. Tříselný vaz je ve skutečnosti zesílený kaudální konec fascie musculus obliqus externus abdominis. Je rozepjatý mezi spina iliaca anterior superior a tuberculum publicum pánevních kostí. Kraniálně – strop tvoří kaudální svalové konce musculus obliqus internus abdominis a musculus transversus abdominis. Ventrálně – aponeuróza musculus obliqus externus abdominis. Dorsálně – transversální fascie. Laterální a mediální ohraničení prakticky neexistuje, jelikož je inguinální kanál štěrbinovitým prostorem. Mediálně bychom narazili na přímý břišní sval, laterálně bychom vycestovali z břišní stěny. Nyní si tříselný kanál probereme po jednotlivých vrstvách. Zde zdůrazním nutnou znalost vrstev břišní stěny a přesných úponů jednotlivých šikmých břišních svalů. Představme si, že jsme odpreparovali svrchní vrstvy břišní stěny a hledíme na aponeurózu musculus obliqus externus abdominis. Pryč je tedy kůže, podkoží, Camperova a Scarpova fascie a fascia abdominalis superficialis. Samotný tříselný kanál sestává ze tří vrstev: 1. vrstva – tvoří ji aponeuróza musculus obliqus externus abdominis. První vrstva kanálu je tedy totožná s jeho přední stěnou. Aponeuróza obsahuje štěrbinovitý otvor anulus inguinalis superficialis, kterým z tříselného kanálu vystupuje funiculus spermaticus, popř. lig. teres uteri, doprovází je kožní nervy, zejm. n. ilioinguinalis a r. genitalis n. genitofemoralis. Okraje anulu jsou zesílené a nazývají se crus mediale, crus laterale, fibrae intercrurales a lig. reflexum. 2. vrstva – druhou vrstvu tvoří úponové aponeurózy musculus obliqus internus abdominis a musculus transversus abdominis. Dolní okraj jejich společné aponeurózy se nazývá falx inguinalis (tendo conjunctivus). Jedná se o velmi jemný vazivový snopec, upínající se v mediálním konci inguinálního kanálu na os pubis. Je tedy zřejmé, že druhá vrstva kanálu je velmi drobná, tvořená pouze tímto falxem, a ještě jen v mediální části kanálu. Podmiňuje tak extrémní zeslabení břišní stěny v této oblasti. U muže vysílají příslušné dva svaly ještě svalové snopce, šplhající po funiculus spermaticus jako m. cremaster. 3. vrstva – tvoří ji transversální fascie, čili třetí vrstva je identická se zadní stěnou kanálu. Prostředkem fascie probíhá její vertikální zesílení – ligamentum interfoveolare. Toto ligamentum je podmíněno průběhem a. epigastrica inferior, která probíhá za ním, pod peritoneem. Ligamentum může být různě vyjádřeno, může ji tvořit pouze decentní vyklenutí, podmíněné onou arterií, může se jednat o solidní vazivový snopec a často také může obsahovat svalová vlákna, která sem vysílají m. obliqus internus a transversus abdominis. Lig. interfoveolare nám inguinální kanál rozdělí na dvě sekce – mediální trigonum inguinale (trigonum Hesselbachi) a laterální anulus inguinalis profundus. Anulus je místem, kde do inguinálního kanálu vstupuje funiculus spermaticus/lig. teres uteri). 36 1. vrstva inguinálního kanálu 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 2. a 3. vrstva inguinálního kanálu 1. lacuna musculorum 2. lacuna vasorum 3. lig. inguinale 4. m. rectus abdominis 5. m. obliqus externus abdominis 6. aponeuróza m. o. e. abdominis 7. anulus inguinalis superficialis 8. m. pyramidalis 9. arcus iliopectineus 1. odstřižená aponeuróza m o. e. abdominis 2. anulus inguinalis superficialis 3. anulus inguinalis profundus 4. trigonum Hesselbachi (čili i pohled na transversální fascii) 5. lig. interfoveolare 6. falx inguinalis 7. kaudální konec svalových částí m. obliqus internus a transversus abdominis 8. funiculus spermaticus/lig. teres uteri 37 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. Je důležité si uvědomit, že probíhající funiculus či lig. teres vrstvy ing. kanálu nepenetrují, ale vytahují je. Proto si jednotlivé vrstvy berou sebou a obaly např. funiculus spermaticus jsou tak totožné s vrstvami inguinálního kanálu. Vnitřní pohled na tříselnou krajinu Pro správné pochopení topografie této oblasti si musíme inguinální kanál popsat i z vnitřního pohledu. Představte si, že hledíte na břišní stěnu zevnitř, řekněme z pohledu plodu. Hledíme na oblast pod pupkem. Nejbližší vrstvou k nám je logicky nástěnné peritoneum. Po jeho odpreparování narazíme na transverzální fascii. Co je však důležité, mezi peritoneem a touto fascií probíhají některá důležitá ligamenta a arterie. Jsou tři. Všechny probíhají vertikálně a vyzdvihují peritoneum v řasy – plica umbilicalis mediana, plica umbilicalis medialis, plica umbilicalis lateralis. Medialis a lateralis jsou párové, mediana nepárová. Plica umbilicalis mediana – podmiňuje ji průběh lig. umbilicale medianum, neboli chorda urachi. Je to zbytek po embryonálním urachu, který spojoval žloutkový váček s močovým měchýřem. Plica umbilicalis medialis – podmiňuje ji probíhající arteria umbilicalis. Plica umbilicalis lateralis – dána probíhající arteria epigastrica inferior. Průběhem těchto řas se nám vnitřní břišní stěna rozdělí na tři oblasti: A – 1. vrstva kanálu B – 2. vrstva C – 3. vrstva 38 Fovea supravesicalis – jamka mezi chorda urachi a a. umbilicalis. Fovea inguinalis medialis – mezi a. umbilicalis a a. epigastrica inferior. Fovea inguinalis lateralis – laterálně od a. epigastrica inferior. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. Hernie Nyní jedna nesmírně důležitá klinická souvislost. Jak vyplynulo z anatomického popisu, inguinální kanál je silně zeslabeným místem břišní stěny. A v případě zvýšeného nitrobřišního tlaku (obezita, porod, namáhavá fyzická práce,...) se toto místo může vyklenout. Do vyklenutí pak může vklouznout nějaký obsah, většinou klička střevní nebo část omenta, a pak mluvíme o tzn. hernii neboli kýle. A riziko z toho vyplývající je tzn. inkancerace, neboli uskřinutí této střevní kličky s její následnou nekrózou. Nyní začíná být jasné, jaký je vztah vnitřní a vnější plochy inguinálního kanálu. To, co je zevnitř plica umbilicalis lateralis, je zvenku lig. interfoveolare, protože oboje podmiňuje průběh a. epigastrica inferior. Proto tedy fovea inguinalis lateralis je zvenku anulus inguinalis profundus a fovea inguinalis medialis je zvenku trigonum Hesselbachi. Toto je důležité si uvědomit, protože tyto tři fovey jsou cestami, kudy se protlačují ven tříselné kýly (viz dále). 1. fovea supravesicalis 2. fovea inguinalis medialis 3. fovea inguinalis lateralis (se vstupujícím funiculus spermaticus) 4. močový měchýř 5. pupek 6. plica umbilicalis mediana 7. plica umbilicalis medialis 8. plica umbilicalis lateralis 1. pupek 2. plica umbilicalis mediana 3. plica umbilicalis medialis 4. plica umbilicalis lateralis 5. fovea inguinalis lateralis 6. fovea inguinalis medialis 7. fovea supravesicalis 8. moč. měchýř 39 Pokud se kýla protlačuje inguinálním kanálem, mluvíme o inguinální hernii. Pochopitelně tříselný kanál není jediné zeslabené místo břišní stěny, může jím být např. oblast pupku (=> hernia umbilicalis), jizva po operaci (hernia in cicatrice), lumbální krajina (hernia lumbalis), lacuna vasorum (hernia femoralis) a další. Nás zde zajímají jen tříselné kýly. Každá kýla má tzn. vnitřní kýlní branku – místo, kudy vchází do vyklenutí, a vnější branku – místo, kudy vychází. Nepřímá tříselná kýla – hernia indirecta. Vstupuje do anulus inguinalis profundus (vnitřní kýlní branka), čili zevnitř přes fovea inguinalis lateralis, probíhá celým inguinálním kanálem a vychází (zevní kýlní branka) skrz anulus inguinalis superficialis. Bývá vrozená nebo získaná. Přímá tříselná kýla – hernia directa. Vbíhá do fossa inguinalis medialis, probíhá skrztrigonum Hesselbachi a vychází v anulus inguinalis superficialis. Bývá většinou získaná. Hernia supravesicalis – vchází do fovea supravesicalis a vychází v anulus inguinalis superficialis. Zevní kýlní brankou všech tří hernií je tedy anulus inguinalis superficialis. Jen pro úplnost, toto byly všechno tzn. vnější kýly. Existují totiž i hernie vnitřní, které se nevytlačují ven z břišní dutiny, ale naopak vbíhají do mnoha záhybů peritonea uvnitř břišní dutiny. Jsou všechny nesmírně vzácné a nečastější z nich je tzn. Treitzova hernie, která zabíhá do recessus retroduodenalis (vazivový záhyb za dvanáctníkem). 40 11. TRANSVERSÁLNÍ ŘEZ BŘIŠNÍ DUTINOU svaly a fascie: cévy a jiné struktury: A – m. psoas major 1 – aorta abdominalis B – m. quadratus lumborum 2 – v. cava inferior C – m. transversus abdominis 3 – a. hepatica communis D – m. obliquus internus abdominis 4 – a. lienalis E – m. obliquus externus abdominis 5 – aa. gastricae breves F – m. rectus abdominis 6 – a. mesenterica superior G – m. multifidus 7 – lig. hepatoduodenale H – m. longissimus 8 – lig. falciforme hepatis I – m. iliocostalis 9 – v. azygos + truncus sympaticus sinister J – m. latissimus dorsi 10 – ductus thoracicus K – hluboký list thorakolumbální fascie L – povrchový list thorakolumbální fascie prostory: I – foramen epiploicum (Winslowi) II – bursa omentalis 41 12. PERITONEUM 1.) pars supramesocolica (nad mesocolon transversum, mezi ním a bránicí) spatium subphrenicum dx. et sin. (mezi bránicí a játry) spatium subhepaticum dx. et sin. bursa omentalis (komunikuje s pravým subhepatickým prostorem prostřednictvím for. epiploicum) 2.) pars inframesocolica (pod mesocolon transversum), úponem mesenteria se dělí na: pravé srůstové pole (pravý vnitřní a zevní parakolický prostor) levé srůstové pole (levý vnitřní a zevní parakolický prostor) závěsy orgánů 1.) v pars supramesocolica - a.) pocházející z mesogastrium dorsale lig. phrenicolienale lig. gastrophrenicum lig. gastrolienale lig. gastrocolicum omentum majus - b.) pocházející z mesogastrium ventrale omentum minus (lig. hepatogastricum et hepatoduodenale) lig. falciforme hepatis (v jeho pokračování – lig. coronarium dx. et sin. et lig. triangulare dx. et sin.) 2.) v pars inframesocolica mesenterium mesoappendix mesocolon transversum (variabilně mesocolon ascendens, descendens, sigmoideum a mesorectum) peritoneální recesy (slepé kapsy v peritoneální dutině – místa vzniku vnitřních kýl) 1.) v oblasti duodenojejunální flexury rec. duodenalis sup. et inf. Treitzi rec. retroduodenalis Waldayeri rec. paraduodenalis (sinister, venosus – probíhá zde v. mesenterica inf.) Gruberi-Landzerti 2.) v oblasti ileocekálního přechodu rec. ileocaecalis sup. et inf. rec. retrocaecalis 3.) recessus paracolici 4.) recessus intersigmoideus Treit 42 13. RETROPERITONEUM - štěrbinovitý prostor za peritoneální dutinou, mezi zadní břišní stěnou a parietálním peritoneem, obsahuje některé orgány, cévy a nervy ohraničení vpředu: parietální peritonaeum přecházející ve viscerální peritonaeum v mesenteriu a mesocolon transversum vzadu: zadní stěna břišní (těla obratlů s lig. longitudinale anterius, m. psoas major et minor, m. quadratus lumborum, m. transversus abdominis) nahoře: bránice (hiatus aorticus a for. venae cavae představují komunikace retroperitonea s mediastinem) dole: plynule přechází v subserosní prostor pánve obsah 1.) orgány a.) ledviny a jejich obaly (fascia prae- et retrorenalis, capsula adiposa et fibrosa renis, corpus adiposum pararenale) b.) kalichy, pánvičky a močovody c.) nadledviny d.) sekundárně retroperitoneální orgány – část duodena + pancreas 2.) cévy a.) aorta a její větve (parietální, viscerální párové a nepárové) b.) v. cava inferior a její přítoky c.) lymfatické uzliny a cévy (nll. iliaci et lumbales, truncus intestinalis, trunci lumbales, cisterna chyli = počátek ductus thoracicus) 3.) nervy a.) paravertebrální ganglia (truncus sympaticus lumbalis) b.) prevertebrální ganglia (ggll. coeliaca, aorticorenalia, ggl. mesentericum superius et inferius) c.) vegetativní pleteně (plexus aorticus abdominalis = plexus coeliacus (plexus solaris) et mesentericus) d.) nervy z plexus lumbalis (n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, n. cutaneus femoris lat., n. femoralis, n. genitofemoralis, n. obturatorius) a n. subcostalis e.) nn. splanchnici (n. splanchnicus major, minor, imus (z hrudní části truncus sympaticus), nn. splanchnici lumbales (z bederní části truncus sympaticus) f.) sympatická paraganglia (chromafinní, největší z nich je Zuckerkandlův orgán, zaniká do 13. roku) 43 14. BURSA OMENTALIS definice: slepá kapsa za omentum minus a za žaludkem v zadní části supramesokolické části peritoneální dutiny ohraničení bursa omentalis vpředu: žaludek a jeho závěsy: omentum minus (dříve mesogastrium ventrale), lig. gastrocolicum (část omentum majus, dřívějšího mesogastrium dorsale) vzadu: parietální peritonaeum, za kterým jsou duodenum, pancreas, bránice, levá ledvina a nadledvina nahoře: viscerální plocha jater, vlevo levá brániční klenba dole: mesocolon et colon transversum vlevo: slezina a její závěsy: lig. gastrophrenicum, lig. gastrolienale (probíhají v něm aa. gastricae breves), lig. phrenicolienale a lig. phrenicolicum vpravo: vstup do bursa omentalis zvaný foramen epiploicum Winslowi (komunikace mezi bursou a spatium subhepaticum dextrum – tzv. Morissonův prostor) ohraničení for. epiploicum vpředu: lig. hepatoduodenale (v něm leží v. portae (vzadu), a. hepatica communis (vpředu vlevo) a ductus choledochus (vpředu vpravo) vzadu: v. cava inferior, lig. hepatorenale nahoře: lobus caudatus hepatis dole: horní okraj pars superior duodeni a nekonstantní peritoneální řasa – lig. duodenorenale části bursa omentalis 1.) vestibulum – mezi omentum minus a hlavou pankreatu, nahoru z něj za játra, mezi jícen a v. cava inferior vybíhá recessus superior 2.) isthmus – je podmíněn vyklenutím pankreatu a jater v tubera omentalia, směrem od tuber omentale vychází peritoneální řasy s cévami (plica hepatopancreatica – obsahuje a. hepatica communis, plica gas- tropancreatica – obsahuje a. gastrica sinistra) 3.) vlastní bursa omentalis – vybíhá v recessus inferior (mezi žaludkem a mesocolon transversum) a v rece- ssus lienalis (vlevo k hilu sleziny, po horní straně pankreatu tudy probíhá a. lie- nalis v peritoneální řase – plica pancreaticolienalis) 44 15. GASTROINTESTINÁLNÍ TRAKT Rozdíly ve stavbě jejuna a ilea jejunum ileum tloušťka širší (3 cm) užší (2,5 cm) délka kratší (2/5 délky) delší (3/5) délky řasy četné, husté snižují se až mizí lymf. folikuly solitární solitární + agregované cévní zásobení bohatší (za živa růžovější), 1 – 2 řady arkád, dlouhé aa. rectae (5 cm) 2 – 3 řady arkád, krátké aa. rectae (2 cm) obsah při pitvě prázdné mesenterium bohatší infiltrace tukem Fixace jater 1.) lig. teres hepatis 2.) v. cava inferior 3.) srůst s bránicí 4.) nitrobřišní tlak, poloha útrob Chirurgické přístupy k pankreatu 1.) přes omentum minus 2.) přes lig. gastrocolicum 3.) přes mesocolon transversum 16. TOPOGRAFICKÉ VZTAHY PANKREATU 1 – aorta abdominalis 45 2 – truncus coeliacus (tripus Halleri) 3 – a. hepatica propria 4 – a. gastrica sinistra 5 – a. lienalis (splenica) 6 – a. mesenterica superior 7 – v. cava inferior 8 – v. portae 9 – v. mesenterica superior 10 – v. lienalis (splenica) 11 – v. mesenterica inferior 12 – ductus choledochus 13 – ductus pancreaticus (Wirsungi) 14 – papila duodeni major (Vateri) 17. MEDIASTINUM - sagitálně orientovaný prostor v hrudní dutině mezi plícemi, ohraničení: laterálně: plíce (facies mediastinalis), resp. mediastinální část parietální pleury ventrálně: sternum a přiléhající žeberní chrupavky dorsálně: hrudní páteř kaudálně: bránice, komunikuje s retroperitoneem v hiatus aorticus et for. venae cavae kraniálně: horní hrudní apertura, představuje komunikaci s viscerálním prostorem krčním - mediastinum se dělí na: horní mediastinum dolní mediastinum – přední, střední, zadní - hranicí mezi horním a dolním mediastinem je rovina proložená angulus sterni, horním okrajem srdce a tělem obratle Th 4 horní mediastinum – je tvořeno čtyřmi vrstvami útvarů: 1. vrstva – thymus, resp. corpus adiposum thymicum 2. vrstva – vrstva žil (v. cava sup. a její přítoky (v. brachiocephalica dx. et sin.) 3. vrstva – vrstva tepen (oblouk aorty a její větve) 4. vrstva – trachea a hlavní bronchy, za tracheou leží jícen, ve štěrbině mezi nimi probíhá n. laryngeus recurrens - mezi vrstvou tepen a žil probíhají nervy – mediálněji leží n. vagus, laterálněji n. phrenicus - horní mediastinum obsahuje i nll. mediastinales (anteriores, praetracheales, paratracheales, tracheobronchia- les) přední dolní mediastinum – štěrbina mezi sternem a přední plochou perikardu 46 - je přemostěno vazy – ligg. sternopericardiaca - parasterálně probíhají vasa thoracica interna, podél nich jsou uloženy nll. parasternales střední dolní mediastinum – prostor, který zaujímá srdce v perikardu - laterálně od srdce, mezi perikardem a parietální pleurou, probíhají vasa pericardiacophrenica s n. phrenicus (před plicním hilem, zatímco n. vagus probíhá za plicním hilem – tedy v zadním dolním mediastinu) zadní dolní mediastinum – prostor mezi srdcem (resp. membrana bronchopericardiaca) a páteří - obsahuje: hrudní část jícnu s nn. vagi (zavzaty do jeho adventicie, pravý vzadu. levý vpředu) hrudní část sestupné aorty s jejími větvemi viscerálními (rr. bronchiales, rr. pericardiaci, rr. oesophageales) i parietálními (aa. intercostales post., a. subcostalis, aa. phrenicae sup.) ductus thoracicus v. azygos (vpravo), hemiazygos et hemiazygos accesoria (vlevo) truncus sympathicus dx. et sin. s nn. splanchnici (major, minor et imus) nll. mediastinales posteriores 47 18. SRDCE Transversální řez stěnou komor 1 – m. papillaris anterior levé komory 2 – m. papillaris posterior levé komory 3 – m. papillaris posterior pravé komory 4 – m. papillaris anterior pravé komory - z pravé i levé koronární arterie jsou zásobeny: m. papillaris anterior pravé komory m. papillaris posterior levé komory interatriální a interventrikulární septum cévní zásobení uzlů převodního systému: a.) nodus sinuatrialis – a. nodi sinuatrialis (a. principalis atrialis dx.) – v 60 % z pravé koronární arterie b.) nodus atrioventricularis – a. nodi atrioventricularis (r. septi fibrosi, Haasova tepna) – v 90 % z pravé koronární arterie tloušťka stěn komor pravá komora: 3 – 4 mm levá komora: 16 – 20 mm Kochův trojúhelník – ohraničen basí septálního cípu trikuspidální chlopně, ústím sinus coro- narius do pravé síně a řasou táhnoucí se od vústění v. cava inferior do pravé komory k septu (v hloubce této řasy je Todarova šlacha upínají- cí se do trig. fibrosum dextrum), subendokardiálně je v Kochově troj- 48 úhelníku uložen nodus atrioventricularis Valsalvovy siny – sinus aortae (dexter, sinister, posterior) – rozšíření ascendentní aorty nad jednotlivými valvulami aortální chlopně, z pravého a levého Valsvalvova sinu odstupují pravá a levá koronární arterie 19. PLÍCE CÉVNÍ ZÁSOBENÍ PLIC - cévní zásobení plic je dvojí: 1.) funkční oběh – oběh aa. pulmonales (malý krevní oběh) – a. pulmonalis se po vstupu do plicního hilu větví podél bronchů až k alveolům, které opřádá kapilární sítí (kapiláry v interalveolárních septech), krev z ní pak teče do vv. pulmonales, které probíhají v plicním intesticiu nezávisle na větvení bronchů 2.) nutritivní oběh – rr. bronchiales z hrudní aorty, probíhají společně s bronchy, podél kterých se větví v kapiláry, z nich se sbírají vv. bronchiales probíhající s bronchy a vlévající se do v. azygos et v. hemiazygos - mezi oběma oběhy existují anastomosy, které umožňují, aby při obstrukci větví plicní arterie proudila krev do alveolárních kapilár z bronchiálních větví aorty LYMFATICKÁ DRAINAGE PLIC - zajišťují ji dva systémy lymfatických cév: a.) povrchový – začínají pod pleurou a pak probíhají ve vazivových septech spolu s přítoky vv. pulmonales k plicnímu hilu, kde se vlévají do nll. bronchopulmonales b.) hluboký – sledují větvení bronchiálního stromu, začínají v úrovni respiračních bronchiolů a jdou přes nll. pulmonales k hilu, kde se vlévají do nll.bronchopulmonales (v nich se tedy stýkají povrchový a hluboký systému) - lymfatické uzliny plic jsou: a.) nll. pulmonales – jsou při rozestupu segmentálních bronchů b.) nll. bronchopulmonales – jsou při odstupu lobárních bronchů v plicním hilu (hilové uzliny) c.) nll. tracheobronchiales – jdou uloženy při bifurkaci trachey jako nll. tracheobronchiales superiores dx. et sin. a nll. tracheobronchiales inferiores d.) nll. paratracheales – tvoří řetězce uložené po stranách trachey (nll. paratracheales dx. et sin.) 49 - lymfa z celé pravé plíce jde přes nll. tracheobronchiales inferiores et superiores dextri do nll. paratracheales dextri a z nich do truncus bronchomediastinalis dx. a dále do ductus lymphaticus dexter, lymfa z dolního laloku levé plíce a z lingulárních segmentů laloku horního jde přes nll. tracheobronchiales inferiores do nll. tracheobronchiales superiores dextri a dále do pravých paratracheálních uzlin, z horního laloku (kromě lingulárních segmentů) levé plíce jde lymfa do nll. tracheobrochiales superiores sinistri a dále do levých paratracheálních uzlin a v levém bronchomediastinálním kmeni do ductus thoracicus 20. KREVNÍ OBĚH PLODU - je modifikován tak, aby: 1.) docházelo k výměně krve mezi tělem plodu a placentou 2.) krev obcházela plíce, jež jsou u plodu v děloze nefunkční - krev z těla plodu je odváděna párovými aa. umbilicales (větve a. iliaca interna, po porodu jejich větší část zaniká – tzv. chordae arteriae umbilicales seu ligg. umbilicalia medialia), tyto tepny vstupují do pupečníku (spojení mezi plodem a placentou), po okysličení a výměně metabolitů je krev z placenty vedena do těla plodu opět pupečníkem ve v. umbilicalis – ta je nepárová – pupečník tedy obsahuje jednu umbilikální žílu a dvě umbilikální tepny), v. umbilicalis probíhá v těle plodu jako dolní okraj lig. falciforme hepatis od pupku k játrům (po porodu se v. umbilicalis mění v lig. falciforme hepatis) - většina krve z v. umbilicalis játra obchází spojkou do v. cava inferior – ductus venosus Arantii (po porodu se mění v lig. venosum Arantii) – okysličená krev z placenty tedy přitéká do srdce dolní dutou žilou a její tok je v pravé síni směřován proti foramen ovale do levé síně pomocí řasy – valva venae cavae inferioris Eustachi – okysličená krev se pak z levého srdce dostává do oblouku aorty a jeho větvemi především do cév hlavy, krku a horních končetin - odkysličená krev z hlavy, krku a horních končetin přitéká do v. cava superior a jí do pravé síně, kde je její proud směřován proti pravému atrioventrikulárnímu ústí prostřednictvím příčného valu – torus inter- venosus, dále pokračuje z pravého srdce do truncus pulmonalis a z něj spojkou do aorty – ductus arterio- sus Botalli (touto spojkou jsou obcházeny plíce, které jsou u plodu zkolabované a nefunkční), ale až za odstupem větví pro hlavu, krk a horní končetiny, krev ze sestupné aorty pak zčásti zásobuje dolní polovinu trupu a dolní končetiny, zčásti teče do aa. umbilicales a jimi opět do placenty změny fetálního oběhu po porodu – oddělení velkého a malého oběhu (u fétu spojeny pomocí foramen ovale mezi pravou a levou síní a ductus arteriosus mezi a. pulmonalis sinistra a aortou) - vazivová obliterace: ductus venosus Arantii – lig. venosum ductus arteriosus Botalli – lig. arteriosum aa. umbilicales – ligg. umbilicalia medialia v. umbilicalis – lig. teres hepatis - uzávěr foramen ovale – fossa ovalis 50 21. VEGETATIVNÍ NERVOVÝ SYSTÉM - 2 typy sympatických ganglií: 1.) paravertebrální – párový truncus sympaticus (dx. et sin.) – řetězec ganglií po stranách páteře od lební base po os sacrum 2.) prevertebrální – ganglia jako součást plexus aorticus abdominalis (před aortou při odstupu velkých cév – ggl. coeliaca, ggl. aorticorenalia, ggl. mesentericum superius et inferius) - parasympatická ganglia jsou uložena buď v plexech velmi blízko cílových orgánů nebo přímo v jejich stěně (intramurální ganglia) 51 krční truncus sympaticus - leží před proc. transversi krčních obratlů zavzat do prevertebrálního listu krční fascie, má 3 ganglia: ggl. cervicale superius – na m. longus capitis, za a. carotis interna a n. vagus ggl. cervicale medium – v místě křížení truncus sympaticus a a. thyroidea inferior ggl. cervicale inferius (ggl. stellatum) – za odstupem a. vertebralis z a. subclavia hrudní truncus sympaticus - leží po stranách páteře před hlavičkami žeber, kryt parietální pleurou, vycházejí z něj nn. splanchnici (major, minor, imus), které pak procházejí bránicí a vstupují do plexus aorticus abdominalis lumbální truncus sympaticus - leží navnitř od m. psoas major (vlevo mezi ním a aortou, vpravo za v. cava inferior), vychází z něj nn. splanchnici pelvici do plexus aorticus abdominalis prevertebrální pleteně - dělí se ve 3 na sebe navazující pleteně uložené v retroperitoneu před aortou a pokračující do malé pánve: 1.) plexus aorticus abdominalis – před břišní aortou, dělí se ve dva plexy (jsou v nich zavzata nevertebrální ganglia – coeliaca, aorticorenalia, mesentericum superius et inferius): a) plexus coeliacus – okolo truncus coeliacus – tzv. plexus solaris b) plexus mesentericus – mezi a. mesenterica sup. et inf. 2.) plexus hypogastricus superior – jde od bifurkace aorty do do pánve před os sacrum, má dvě části: a.) n. praesacralis – pruh vláken jdoucí od bifurkace aorty před promontoriem do pánve kde se dělí v: b.) n. hypogastricus dx. et sin. – pruhy vláken vznikající rozdělením n. praesacralis 3.) plexus hypogastricus inferior – pokračování nn. hypogastrici po stranách rekta a dále dopředu zevně od pánevních orgánů (tvoří pleteně kolem nich – plexus rectalis, uterovaginalis, vesicalis...) druhy vláken v jednotlivých pleteních - výše uvedené pleteně obsahují složku sympatickou jdoucí z míšních sympatických jader (úroveň C8 – L3), parasympatikus přichází jednak spojkami z n. vagus (jádra n. vagus 52 v mozkovém kmeni) – do plexus aorticus abdominalis, jednak ze sakrálního parasympatiku (míšní parasympatická jádra v úrovni S2 – S4) – do plexus hypogastricus inferior, tzn.: plexus aorticus abdominalis a hypogastricus inferior – pleteně smíšené (sympatikus i parasympatikus); plexus hypogastricus superior – pouze sympatikus! 53 22. LIGAMENTUM LATUM UTERI - peritoneální duplikatura postavená téměř frontálně v malé pánvi, vychází na obě strany od hran děložních a laterálně přechází v nástěnné peritoneum kryjící stěny pánve - horní okraj lig. latum plynule pokračuje v závěs vejcovodu (mesosalpingx) - dorsálně odstupuje od lig. latum další duplikatura, která slouží jako závěs vaječníku (mesovarium) - zbylou část lig. latum můžeme označit jako mesometrium (závěs dělohy), jejím obsahem je řídké vazivo (parametrium) - tedy lig. latum sestává ze tří orgánových závěsů (obsahují cévy jdoucí k příslušným orgánům) mesosalpingx – r. tubarius a. uterinae (anastomosa s r. tubarius a. ovaricae) mesovarium – r. ovaricus a. uterinae (anastomosa s r. ovaricus a. ovaricae) mesometrium – a. uterina a její větve obsah lig. latum uteri 1.) vazivo (parametrium) zahuštěné ve vazivové pruhy (parametrální vazy – tvoří tzv. závěsný aparát dělohy): lig. cardinale uteri Mackenrodti – zahušení vaziva v basi lig. latum, jde od boku dělohy (úroveň isthmu) k pánevní stěně, kolem něj vykonává děloha pohyby ve smyslu anteverse - retroverse ligg. sacrouterina ligg. vesicouterina a na ně dopředu navazující ligg. pubovesicalia lig. teres uteri (seu lig. rotundum, chorda uteroingvinalis) 2.) cévy - a. uterina a její větve (a. uterina vychází z a. iliaca interna, kříží močovod cca 2 cm od hrany děložní, tepna leží ventrálně od močovodu, při tomto křížení leží předsunutá uzlina sbírající lymfu z hrdla děložního – Bayerova uzlina, vydává a. vaginalis a pak probíhá vinutě podél hran děložních až k jejím rohům, kde se dělí na r. ovaricus a r. tubarius, které anastomosují se stejnojmennými větvemi z a. ovarica) - a. ovarica a její větve (a. ovarica vychází z abdominální aorty a v lig. suspensorium ovarii se dostává k ovariu, kde se dělí v r. ovaricus et tubarius, jež anastomosují se stejnojmennými větvemi z a. uterina) 3.) rudimenty Wolffova vývodu - epoophoron (v mesosalpingx), paroophoron (blíže děloze), Gartnerův kanálek (při hranách dělohy) 54 závěsný a podpůrný aparát dělohy 1.) závěsný aparát (parametrální vazy) a.) lig. cardinale uteri b.) lig. teres uteri (seu lig. rotundum, chorda uteroingvinalis) c.) ligg. sacrouterina d.) ligg. vesicouterina et pubovesicalia 2.) podpůrný aparát (svalové dno pánevní): a.) diaphragma pelvis (především m. pubovaginalis) b.) diaphragma urogenitale 23. HLAVOVÉ NERVY I – Nervus olfactorius II – Nervus opticus III – Nervus oculomotorius IV – Nervus trochlearis V – Nervus trigeminus VI – Nervus abducens VII – Nervus facialis VIII – Nervus vestibulocochlearis IX – Nervus glossopharyngeus X – Nervus vagus XI – Nervus accessorius XII – Nervus hypoglossus 55 56 57 58 59 60 24. WILLISŮV OKRUH Hlavními zdroji krve pro mozek jsou a. carotis interna dextra et sinistra a a. vertebralis dextra et sinistra, které spolu s dalšími cévami vytvářejí Willisův okruh. Ten se nachází v oblasti kolem fossa interpeduncularis, corpora mamillaria a chiasma opticum. Vytváří ho: aa. cerebri posteriores aa. communicantes posteriores a. cerebri media a. cerebri anterior a. communicans anterior Z Willisova okruhu vycházejí korové tepny: aa. centrales; aa. choroideae 61 Jeho funkcí je vyrovnávání tepových vln z přívodných cév a rovnoměrné plnění tepen okruhu vycházejících.