MAMMOLOGIE Vývoj mléčné žlázy, přestavba a funkce prsu během těhotenství a laktace, puerperální mastitis. (as. Pavlišta) Vývoj mléčné žlázy - u embryí mezi 7. a 8. týdnem vychlípení mléčné lišty z ektodermu → zkracuje se → v její horní části se ze subepidermálního mezenchymu vytváří mléčný hrbolek → vzáj. interakce a prorůstání epitelu a mezenchymu → větvení duktů a tvorba stromální, fibrózní a tukové tkáně - při nedostatečné involuci mléčné žl. - přídatná ml. žl. - po porodu roste ml. žl. jen nepatrně - pro embryonální a fetální vývoj ml. žl.: ovariální steroidní hormony, prolaktin, růstové h. (inzulin, h. štítné žl., kortikoidy) - pubertální vývoj - estrogeny (vývoj duktálního systému), inzulin, prolaktin, progesteron (růst alveolární komponenty) - asymetrický růst, kt. se pak z většiny upravuje - stadia dle Tannera a Marshalla - terminální diferenciace - při 1. donošeném těhotenství (vysoké hl. estrogenů, progesteronu, hCG, prolaktinu, placentárního laktogenu,..) - sekrece mléka blokována progesteronem, kt. interferuje s úč. prolaktinu (na úr. rec.) → po porodu rychlý pokles konc. progesteronu → prolaktin odblokován →produkce mléka - po 35. roce věku - involuční (fibrocystické) změny ml. žl. (www.porodnice.cz; Čech, Hájek,...: Porodnictví) Změny prsů v těhotenství - mléčná žláza ženy, která dosud nebyla těhotná, není plně vyvinutá (panenská ml. žl.) - během těhot. se žláza začne rozvíjet vlivem pohl. hormonů a prolaktinu (účinkem estrogenů a progesteronu, nejprve ovariálních, později placentárních) - estrogeny stimulují proliferaci žlázových vývodů - progesteron spolu s estrogenem stimuluje proliferaci sekrečního epitelu alveolů - lalůčků - po porodu půs. na prs hypofyzární hormon prolaktin - vyvolá sekreci (tvorbu mléka) - plně se rozvine až koncem těhot. a během kojení - koncem těhot. a těsně po porodu produkují ml. žl. vodnaté nažloutlé mlezivo (colostrum), kt. se po 2-3 dnech po porodu mění na mateřské méko (lac); po ukončení kojení se sekrece mléka zastaví a velikost ml. žl. opět redukuje - zvětšuje se velikost a váha prsu (až na 500 g, výjimečně až na 900 g) - zvětšuje se průměr dvorce - až na 7 cm; zvětšuje se množství pigmentu a dvorec výrazně tmavne - v kůži dvorce jsou mazové žlázky kt. chrání kůži před maceračními účinky slin kojence a mléka - v době kojení se rozšiřují ústí mlékovodů (dutus lactiferi) na vrcholu prsní bradavky - bradavka (papilla) i prsní dvorec jsou erektilní (m. subareolaris) - význam při kojení - prs = vlastní mléčná žláza + tuková tkáň (rozhoduje o velikosti prsu) - mléčná žláza se skládá z 15-20 prsních laloků, je to tuboalveolární žláza - alveolární část se plně rozvíjí až během těhotenství - u žen, které kojily se v tuk. vrstvě může vyvinout dutina - retromamární burza - rozšiřují se podkožní žíly a prosvítají pod kůží Puerperální mastitis - nejč. infekční komplikace v šestinedělí (2 % všech nedělek) - nejč. původce je Staf. aureus (zdroj v nosohltanu kojence) - typicky 2.-5. týden po porodu - zarudnutí, zatvrdnutí, prosáknutí a pocit tlaku; vysoké teploty, pocení, schvácenost - unilat., predilekčně u primipar - dg - jasný klinický nález, ev. vyloučit přít. abscesu - Th: ATB p.o.: oxacilin, klimicin, augmentin, cefalosporiny u nekomplik. zánětů nezastavujeme laktaci, naopak ji podporujeme; pokud to kojenec nechce, odstřikovat absces - punkce pod UZ, ev. incize a drainage (výpisky Jirky Beneše) Vývoj prsu - u všech savců, u obou pohlaví se zakládá mléčná lišta, která probíhá od axily po tříslo - u primátů a člověka se vyvíjí jediný pár mléčných žlaz na hrudníku - v oblasti lišty se ale mohou vyskytnout akcesorní žlázy (polymastie) nebo rudimentální bradavky (polythelie) - po narození je bradavka lehce vtlačená, ale během prvního týdne se zvedá - kolem desátího roku začínají prsy růst - prsní pupenec (areolomamma), postupně se vyklenuje prs (mamma areolata), dále roste objem a vzniká mamma papillata - tvary dospělého prsu - mamma disciformis (miskovitý tvar), mamma hemisferoidea (klasický tvar), mamma piriformis (hruškovitý, nejčastější tvar středního věku), mamma pendula (visící prs) Anatomie prsu - největší kožní žláza, apokrinní - 2/3 prsu se promítají na m. pectoralis, 1/3 na m. serratus ant. - velikost prsu neodpovídá velikosti žlázy - prsy mohou být navzájem asymetrické, levý bývá větší, prsní bradavky by měly divergovat - kůže - světlá, tenká, citlivá - areola mammae - prsní dvorec, na jeho vrcholu je papilla mamae - prsní bradavka - na vrcholu bradavky je 15-20 otvůrků (area cribriformis papilae) kam pstí ducti lactiferi - ve dvorci jsou drobné hrbolky podmíněné žlázkami (glandulae areolares Montgomeri) - jsou to rudimenty - pdo bradavkou je velké množství hladké svaloviny - m. subareolaris - snopce jak radiálně, tak cirkulárně, reagují na dotyk a podráždění - erekce bradavky - kolem areoly jsou mazové žlázky - chrání bradavku před podrážděním slinami kojence nebo mlékem - tukový polštář - leží před žlázou i za ní (premamární a retromamární tuk), chybí pod areolou - premamární tuk vyrovnává nerovnosti ve žláze a dává prsu konečný tvar - retromamární tuk je asi 1cm tenká vrstva oddělující žlázu od m.pectorilis - z okolních fascií a z podkoží vycházejí do prsu vazivové pruhy, které zpevňují prs (retinacula cutis) - hodně jich je zejména v horní části prsu - tvoří lig. suspensorium Cooperi - mají stabilizační vlvi, ztrátou elasticity prs poklesává - karcinom může retrakcí těchot pruhů způsobovat vtahování kůže... - mléčná žláza - vlastní funkční podklad prsu - je okrouhlého tvaru, směrem do axily vybíhá v processus axilaris (může dosahovat až k nodi axillares) - žlázu tvoří 15-20 laloků (lobi mammae), ty se skládají z lalůčků (lobuli mammae) a ty se rozpadají v alveoli - každý lalok má jeden ductus lactifer ústící na bradavku - vývoj s věkem - při narození jsou vyvinuty ductus lactiferi, ale nejsou alveoly, v pubertě se vývody rozvětvují Cévní zásobení prsu - tepny - a. thoracica int. (rr. perforantes z 2.-4. mezižebří), a. thoracica lateralis, a. thoracica spf., aa. intercostales post. II - IV - žíly - do v.thoracica int., v. thoracica lateralis a vv. intercostales (pod areolou je vytvořen žilní okruh - circulus venosus Halleri) - mízní cévy - většina odtéká podél v. thoracica lat. do axilárních uzlin - nodi lymf. axillares pectorales (první uzlina postižená meta při karcinomu leží často na 3. zubu serratus ant. a říká se jí Sorguisova) - z mediální poloviny odtéká lymfa do nodi lymf. parasternales (za sternem) - z centrální oblasti odtéká lymfa do supraclavikulárních uzlin Inervace prsu - senzitivní - z 2.-6. intercostálního nervu, horní části též z nn. supraclaviculares (pl.cervicalis) - vegetativní vlákna - spolu s tepnami (www.porodnice.cz) Prsní žláza je složitý orgán. Její vývoj začíná již u šestitýdenního zárodku. U plodu starého 32 týdnů je již patrno všech 15 až 25 vývodů a v období okolo termínu porodu je mléčná žláza dítěte schopna produkce mléka. Je známo, že k tomuto přechodnému ději občas dochází i u novorozenců. Mluví se o »hormonální reakci« prsní žlázy. Podnět k tvorbě mléka je u novorozence podobný jako v dospělosti, totiž změna v množství hormonů v krvi dítěte, které dítě obdrželo ještě v děloze od své matky. Po klidovém období dětství působí pohlavní hormony v průběhu puberty na další rozvoj a diferenciaci mléčné žlázy. Podmínkou správného vývoje je ničím nenarušené hormonální spojení mezi mozkem a vaječníky ženy. U velké většiny žen se mléčná žláza kompletně vyvine do ukončení puberty. Další růst a vývoj se uskutečňují každým menstruačním cyklem až asi do 30 let ženy. Mléčnou žlázu formují společně žlázová, tuková a pojivová tkáň. O tvaru a velikosti prsu rozhoduje do značné míry tuková tkáň, zatímco o tvorbě mléka pouze tkáň žlázová. Ta je uložena často asymetricky, zasahuje lalokem do podpaží. Tato část žlázy může být od hlavního tělesa i zcela oddělena a spojení s vývody může být nedokonalé. Může být proto zdrojem obtíží v době nástupu laktace, neboť i tato část podléhá hormonálním vlivům, ale vyprazdňování bývá nedokonalé. Základní jednotkou žlázové tkáně je alveoly tvořený lalůček (odborně lobulus). Je to hroznovitá struktura, složená z vlastních sekrečních buněk tvořících mléko z živin přitékajících k nim v krvi matky. Sekreční buňky jsou opleteny zvláštními buňkami (odborně myoepiteliální buňky). Tyto buňky mají schopnost se stahovat, kontrahovat, dále umožňují pohyb mléka z místa tvorby, z alveolu nebo lalůčku, do stromovitě rozvětveného vývodního systému směrem k bradavce, odkud je může dítě sát. Myoepiteliální buňky jsou přítomny i ve stěnách vývodů. Vývody se postupně spojují ve stále větší a pod bradavkou se rozšiřují do malých nádržek (odborně sinusů) a konečně ústí v počtu 15 až 25 po celém obvodu bradavky. Při správném mechanismu sání dítěte jsou dásně dítěte stisknuty až za těmito sinusy a tlakem jazyka proti patru a pohybem čelisti je mléko vystřikováno do úst dítěte. Pod vlivem hormonu progesteronu rostou a zvětšují se žlázové lalůčky a alveoly, vlivem estrogenů se vyvíjí vývodný systém. Mění se poměr žlázové a tukové tkáně ve prospěch mléčné žlázy. Od druhého trimestru těhotenství se do hormonální souhry zapojuje přední lalok podvěsku mozkového, hypofýzy, uvolňováním prolaktinu, což se projeví vznikem prvních kapiček mleziva. Mléko se tvoří automaticky. Tvorbu mléka vyvolá dokonce potrat v pozdějších týdnech těhotenství, předčasný porod i porod mrtvého dítěte. Po porodu v termínu se tvorba mléka zvyšuje a udržuje se rovněž zcela automaticky a trvá potud, pokud stimulace bradavky dítětem signalizuje, že je mléko zapotřebí. Tvorba mléka je zahájena i v případě, že matka nemůže z nějakého důvodu dítě přikládat k prsu, ale jen po omezenou dobu. Pokračování tvorby mléka, eventuálně její obnovení, pak závisí na časté stimulaci bradavek sáním dítěte. Vzbuzení nebo zvýšení hladiny hormonu prolaktinu rozhodujícího o tvorbě mléka je možné i v případech, kdy žena nebyla těhotná a nekojila, v případě kojení adoptovaného dítěte. Hladina prolaktinu postupně stoupá v průběhu těhotenství. Několik hodin před porodem klesne a potom opět stoupá, významně do tří hodin po porodu. Hladina pak zůstává vysoká v průběhu celého prvního týdne po porodu, a to ať dítě saje, nebo ne. Tento jev vysvětluje tvorbu mléka i u matek, které nemohou své dítě kojit. V průběhu druhého týdne až asi do 12. týdne po porodu přetrvává ještě 2-3krát vyšší základní hladina prolaktinu, která však sáním dítěte stoupá 10-20krát. Po třetím měsíci hladina prolaktinu klesá k normálním hodnotám, ale laktace už pokračuje dál. Mírný vzestup hladiny prolaktinu se pozoruje nejen po sání dítěte, ale i po odstříkávání mléka ručně nebo podtlakem. Existují i jiné faktory související s psychickým stavem matky, které jsou schopny do určité míry proces tvorby a uvolňování mléka ovlivnit, a to jak v pozitivním, tak i v negativním smyslu. V průběhu sání dítěte se do krve matky a s ní i k mléčné žláze dostává další hormon, oxytocin. Také oxytocin se tvoří v mezimozku a do krve se dostává prostřednictvím podvěsku mozkového, tentokrát jeho zadního laloku. Zatímco prolaktin je odpovědný za produkci mléka, oxytocin působí na jeho uvolňování do vývodného systému žlázy a jeho dostupnost dítěti. Reflex, jehož prostřednictvím se tak děje, se jmenuje ejekční nebo »let-down«. Vybavení tohoto zpočátku nepodmíněného reflexu je u každé ženy jiné, trvá od několika desítek vteřin po začátku sání do několika minut. Stahem zmíněných myoepiteliálních buněk tvořících síť okolo lalůčků a vývodů se mléko dostává do vývodného systému a pod bradavku, odkud ho dítě bez potíží saje. Ejekční reflex zpřístupňuje dítěti i tzv. zadní mléko, s větším obsahem tuku, které dítě potřebuje, aby dobře přibývalo. Vybavení tohoto reflexu je u každé ženy individuální, někdy se dostaví během prvních desítek vteřin sání dítěte, jindy po několika minutách. Pocity při vybavení ejekčního reflexu popisují ženy různě, od trnutí či brnění nebo pocitu uvolnění napětí bradavky po odkapávání mléka z druhého prsu. Průvodním účinkem působení oxytocinu jsou při kojení děložní stahy někdy i provázené zvýšeným krvácením z dělohy, které jsou součástí normálního involučního děje a urychlují návrat organismu ženy do stavu před těhotenstvím. Z původně nepodmíněného reflexu, posilovaného v prvních dnech po porodu sáním dítěte, se postupně stává reflex podmíněný, vyvolaný např. pohledem matky na dítě, zaslechnutím jeho pláče nebo i vzpomínkou na dítě. Poruchy tohoto reflexu, vrozené nebo vypěstované špatnou technikou kojení v prvních dnech po porodu, jsou asi nejčastější příčinou selhání laktace u žen s jinak normálně probíhajícím těhotenstvím, porodem a poporodním obdobím. Nejdůležitějším předpokladem úspěšného kojení je kromě zdraví matky a dítěte a správné hormonální výbavy, což má 95 až 97 % matek, časté a volné přikládání dítěte podle jeho potřeb. Přikládání je třeba provádět správně tak, aby bylo jednoduché, přirozené a pohodlné pro matku i dítě. I zde platí zákon »nabídky a poptávky«. Vyšetření prsní žlázy - indikace, techniky. (as. Pavlišta) Vyšetření v mamologii - anamnéza (užívání hormonů, RA: ca prsů a vaj., mutace BRCA genů, porody, kojení, operace,..), vizuální vyš., palp. vyš. (prsy+ axila+ supra- a infraklavikulární oblast; 10-15 % hmatných tu nemá MMG ani UZ korelát!), zobrazovací vyš.: MMG (screening, palp. nález, sekrece z prsu), UZ (cysty, nerozhodné nálezy, vyš. prsu v těhot. / během laktace), MRI (nerozhodné nálezy, lobulární ca) - MMG - šikmá a kraniokaud. projekce - duktografie - při sekreci z prsu; nástřik kontrast. l. do duktu spec. zavaděčem - biopsie - core-cut biopsie; mamotom - odběr větších vzorků, pod rtg kontrolou, I: susp. mikrokalcifikace; nejasné nálezy ( otevřená (operační) biopsie; aspirace tenkou jehlou už se nepoužívá (výpisky Jirky Beneše) Klinické metody - pohled - hodnotíme symetrii, tvar, vzhled bradavky (retrakce), přítomnost sekrece, vzhled kůže - pohmat - systematicky prohmatáme všechny kvadranty, centrální oblast, regionální uzliny (axila, supraklavikulárně) - samovyšetření - doporučuje se vyšetřovat ve folikulární fázi cyklu, jednou měsíčně Paraklinické metody Mamografie - jediná metoda vhodná pro screening karcinomu prsu - odhalí již 1-3mm velký nádor - výhoda - přehledný obraz prsu, detekce mikrokalcifikací - nevýhoda - neodliší solidní a cystické útvary, radiační zátěž - zátěž je asi 40mrad (rtg plic je 10, CT je 1000) - mamografický screening - provádí se u žen nad 50 let Duktografie - modifikace mamografie, do duktu vstřikujeme kontrast USG - doplňující vyšetření nejasných mamografií - výhoda - dynamika zobrazení, rozliší cysty od solidních útvarů, nezáříme - nevýhoda - nepřehlédneme celý prs, nezobrazíme mikrokalcifikace, najdeme karcinomy obvykle až nad 2cm - proto se to nehodí na screening - užívá se také u maldých (30-35let), kde je mamografie relativně KI - je to zátěž, prakticky tam v tomto věku nic nevidíme CT - hlavně na vizualizace uzlin, diferencuje hluboké mamální a retromamální tkáně - velká nevýhoda - nenajde mikrokalcifikace, velká radiace Cytologie - odběr sekretu z bradavky nebo FNAB (aspirace tenkou jehlou) Biopsie - speciální jehla - tzv. bioprické dělo (biopsy gun) Nezhoubné onemocnění prsu (mastodynie, mastopatie, mastitis, sekrece z prsu, rezistence v prsu) (as. Pavlišta) Nezhoubné nemoci prsu - záněty prsu, mastopatie (fibrocystické změny), mastodynie, galactorrhea, fibroadenom; vždy myslet na ca! Záněty prsu - puerperální mastitis - vzniklé v souv. s gestací a kojením - nepuerperální mastitis - podezření na uzávěr mlékovodu zhoubným nádorem Fibrocystické změny (cystická mastopatie, mastopatie) - porucha involuce prsu - odchylka poměru žlazového parenchymu a stromální složky - změna denzity prsu - široké spektrum klin. a histol. nálezů - změny jsou benigní - klinika - četné cysty, nodularita, mastodynie, napětí v prsou - Th symptomatická - vždy vyloučit ca Mastodynie (bolest, napětí v prsu) - obvykle přehodně ve stresovém obd. - v záv. na menstr. cyklu - cyklická a necyklická - Th symptomatická, spolupráce s psychologem, vyloučit muskuloskeletální bolesti Galactorrhea (samovolná či vytlačitelná sekrece z prsu) (http://www.zdravcentra.cz/cps/rde/xbcr/zc/GPP_22005_06_C6.pdf) = odtok mléka nebo mléčného sekretu z prsu, aniž předtím došlo k prorodu, nebo s odstupem šesti měsíců u ženy, kt. nekojí - sekrece přerušovaná / stálá; mírná / vydatná; volně odtíkající / vyvolaná stiskem; jednostr. / oboustr. - nejč. u žen mezi 20. a 35. rokem; může se objevit i u mužů - příčiny: - nejč. zp. hyperprolaktinemií pro nádor hypofýzy (prolaktinom) - cave: vyloučit tyreopatii! - může být v důsl. užívání COC, HRT a léků (zablokují dopaminergní a histaminové rec. - vyčerpají se zásoby dopaminu a inh. se jeho vyplavování, stimulují se laktotrofní bb.) - poruchy hypotalamu a stopky hypofýzy, neurogenní stimulace, onem. štítné žl., chron. selh. ledvin (+ neprav. menses, neplodnost, osteopenie, osteoporóza,..) - krvavá sekrece - papilom - Th hyperprolaktinémie - agonisté dopaminu (hyperprolaktinémie + anovulační neplodnost ( Th: bromocriptin, cabergolin) - chirurg. resekce prolaktinomů nutná jen vzácně Fibroadenom - nezhoubný vazivový nádor - 2-3 % všech žen - max kolem 21-25 let - pravděpod. estregenně dep. (v graviditě víc, po menopauze méně) - hist.: peri- / intrakanalikulární - chirurg. odstraň. pouze když činí klin. obtíže / když velmi rychle roste / je susp. (výpisky Jirky Beneše) Problémy při kojení - kontraindikace - - ze strany matky - závažná nemoc (tbc, HIV, KVchoroby, chronická ren. insuff., léky - cytostatika, antiepileptika), laktační psychóza - ze strany dítěte - PKU, galaktosemie - překážky - - ze strany matky - zánět žlázy, ragády bradavek, vpáčené bradavky - ze strany dítěte - absence sacího reflexu (nedonošence, postižení CNS), vrozená atrézie choan - bolestivé nalití prsů - vzniká neplynulým vyprazdňováním prsu dítětem, špatnou technikou sání - úlevu přinášejí studené až ledové obklady, reflexní masáž a šetrné zformování oploštělé bradavky, aby se dítě mohlo efektivně přisát... - pozdní nástup laktace - děti do třetího dne po porodu vypijí velké množství mléka, u některých matek se dostatečné množství začne tvořit až 5.-6.den po porodu - je třeba podpořit důvěru matky a výjimečně podávat tekutiny, někdy i cizí pasterizované mléko, lžičkou, kádnkou nebo i sondou připevněnou k bradavce, ale vždy po přiložení k prsu - skutečná hypogalakcie je vzácná (u 3-4% žen) - retence mléka - bolestivé zarudnutí a ztuhnutí části prsu (odpovídá rozsahem segmentu mléčné žlázy a povodí jednoho vývodu), je typicky v podpaždí - může být provázena horečkami a bolestivostí - podstatou je blokáda vývodu buněčnou drtí a zaschlým mlékem - řeší se ledovými obklady, masáží, antipyretiky - není důvodem k přerušení kojení - od mastitidy se liší přesným ohraničením zánětu a rychlou úpravou - mastitida - v prvních dvou týdnech je vzácně - léčí se protistafylokokovými ATB, event. antimykotiky a antipyretiky - ani v průběhu infekce není nutné přerušit kojení - v době vzniku již novorozenec sdílí bakterémii s matkou, přerušením kojení dítě ochudíme o matčiny Ig - ragády a poranění - výsledek špatné techniky kojení, k poškození stačí jedno špatné přiložení - je třeba dočasně zvolit jinou polohu - ragáda se během několika dní zhojí i bez léčby Mastitidy - časté hlavně v laktaci - mimo laktaci vzniká zřídka, často sekundárně (po úrazech, zhnisáním hematomu, z kožních defektů), vždy exogenně - subareolární chronický absces - zánět tkáně pod dvorcem (jsou tam bohaté mízní a cévní pleteně) - bolestivé zduření s infiltrací spodiny - zánět prforuje ven, otvor se zacelí, ale často recidivuje - řešení incizí je rizikové pro poranění mlékovodů