UROGYNEKOLOGIE Typy inkontinence moče u žen - definice, diferenciální diagnóza. (prof. Martan) Inkontinence moči = stížnost na jakýkoli vůlí neovladatelný únik moči (starší def.: nechtěný únik moči z uretry, kt. je objektivně prokazatelný a je pro ženu sociálním a hygienickým problémem) - příznak (symptom) - pacientka konstatuje mimovolnou ztrátu moči - projev (sign) - objektivní průkaz ztráty moči - např. při vyš. v zrcadlech vidí lékař při zakašlání pacientky únik moči - stav (condition) - únik moči prokázán urodynamicky - typy inkontinence: stresový typ - při zvýšení nitrobřiš. tlaku - při kašli, běhu, .... urgentní typ - urgence, pollakisurie (časté nucení na moč), nykturie; může být součástí OAB (overactive bladder) smíšený typ - stresový + urgentní neurologické poruchy: reflexní inkontinence - narušena inhibice sakrálního míšního centra z CNS; moč. měch. se vyprazdňuje samovolně; nejč. při degenerativních onem. CNS paradoxní inkontinence - porušení mikčního reflexu; náplň moč. měch. 1,5 l, moč pouze překapává a tím se měchýř vyprazdňuje Stresová inkontinence - při zvýšení intraabdominálního tlaku se uretra opírá o pubocervikální fascii (kt. je fixována k arcus tendineus endopelvické fascie) a o přední stěnu pochvy ( napomáhají uzávěrovému mechanismu uretry - pokud je laterální fixace fascie nedostatečná, nastává pokles proximální uretry v klidu, a ta spolu s hrdlem moč. měchýře je nadměrně pohyblivá ( jedna z příčin rozvoje stresové inkontinence moči - nejč. příčiny stresové inkontinence moči: změny klidové pozice hrdla moč. měchýře a jeho nadměrná mobilita při zvýšení nitrobřišního tlaku defekt vnitřního sfinkteru uretry (ISD) - defekt ve stavebních strukturách uretry nebo periuretrálních tkáních Léčba stresového typu inkontinence moči - konzervativní, operační. Léčba stresového typu inkontinence u žen - obecně: změna chování a úprava času příjmu tekutin - max. přijem dopo a omezení příjmu po 18.h (mikční kalendář) snadný přístup k WC (když je WC daleko, pac. tam ze strachu chodí raději častěji a tím vytv. reflex častého chození na WC) omezení kávy a perlivých minerálek x obstipace ( nadměrné užívání břišního lisu ( poškození podpůrných struktur ( rozvoj nadměr. pohyblivosti ... x nadměrná váha neužívat alfa-sympatolytika x uroinfekce - metody léčby: gymnastika svalů pánevního dna - uvědomění si m. pubococcygealis a jeho zapojení při cvičení (objektivní kontrola možná perineometrem - manometr kt. ukazuje sílu stahů sv. pán. dna) - 3x denně 20 min. - pomůcky: kolpexin - umisťuje se do pochvy nad levátory; plastový balónek kt. má uvnitř ocelovou kuličku; při pohybu naráží kulička na stěny balónku a tím vyvolává jejich vibrace ( vyvolávají kontrakce svalů pán. dna ( posílení femcon - závaží (17-70g) - do pochvy zavedeme to nejlehčí a kontrakcí sv. pán. dna se ho tam snažíme udržet 10 min.; postupně těžší a težší elektrostimulace - el. stimulace svalů pán. dna ( reflexní kontrakce příč. pruh. periuretrálních a parauretrálních sv. a souč. inhibice detruzorového svalu - frekv. 50 Hz ( zvyšuje tonus a kontrakční sch. sv. pánevního dna a tím i MUCP - nezbytný předpoklad: zach. inervace svalů (n. pudendus) - sonda do pochvy farmakoTh - alfa-sympatomimetika - stimulují rec. sympatiku v hl. sv. uretry (zvyšují tonus uretry - stimulace n. pudendus ( zvyš. tonus rhabdosfinkteru uretry - estrogeny - zlepšení trofiky uretry, zvýš.senzitivity alfa rec. sympatiku v uretře, prevence opak. uroinfekcí - masti / čípky / celk. - tricyklická antidepresiva - nově: Duloxetin (Yentreve) - inh. zpětného vychyt. serotoninu a norA presynapt. neurony ( zvýš. stimulace příč. pruh. sfinkteru pudendálními nervy (během plnící fáze) pesary, VIVA pomůcky (zátky do uretry),... - I pesaroterapie: když nelze operovat nebo přechodně před operací; ( změna anatomických poměrů operační léčba - výjimečně užívány cizorodé l. (kolagen, tuk,... do stěny uretry - napomáhají jejímu uzávěru) - MMK - přední poševní plastika (kolporrhaphia) dle Barneta-Macků - kolpopexis dle Burche - nyní nahrazována páskami - TVT / TOT (transobturátorová páska) - arteficiální sfinkter - výjimečně - kolpopexis dle Burche - parauretrálně umístěny stehy v úr. uretrovezikální junkce asi 2 cm od středu uretry a jsou fixovány k lig. Cooperi (lig. iliopectineum) ( omezení nadměrné mobility uretrovezikální junkce při Valsalvově manévru (x elevace UV junkce - ta by mohla vést k obstrukci) - TVT (tension free vaginal tape?) - pod distální uretru umístěna polypropylenová páska, kt. při zvýšení inraabd. tlaku podepírá uretru a tím zamezí úniku moči Definice a léčba OAB - hyperaktivní měchýř. OAB (overactive bladder) - symptomy: urgence, urgentní inkontinence (není podmínkou), časté močení (polakisurie, nykturie) - urgence je nejzávažnější symptom, kt. má negativní vliv na kvalitu života Urgentní typ inkontinence moči = nechtěný únik moči při imperativním nucení na moč - provázen: polakisurií - močení 8x a vícekrát za den nykturií - močení min. 2x (1x) za noc urgencí - silné nucení na močení s obavou z úniku moči nebo s obavou z bolesti - příčiny: neurogenní („neurogenní hyperaktivita detrusoru") -suprasakrální neurologické léze, kt. způsobí nedostatečnou kontrolu mikčního reflexu - již slabé podněty z propriorec. vyvolávají detruzorovou kontrakci - sclerosis multiplex, Parkinsonova ch., cerebrovaskulární onem.,... ztížený odtok moči - striktura / stenóza uretry /funkční spasmus - detruzor- uretrální dyssynergie - při stahu detrusoru je přerušovaný proud moči, způsoben nekoordinovanými stahy svalů pánevního dna idiopatická hyperaktivita detruzoru (s norm. neurolog. nálezem) - chron. recidivující cystitis, atrofie sliznice moč. měch., atrofie po ozařování, tumor měchýře, cizí tělesa v měchýři, divertikl, velká cystokéla,... - formy: s hyperaktivní funkcí detrusoru (motorická urgence) - při plnící cystometrii zach. kontrakce detrusoru hypersenzitivní detrusor (senzorická urgence) - mikční reflex vyvolán zesílenými aferentními impulsy z rec., kt. registrují roztažení stěny moč. měch. přes normální centrální motorickou inhibici; nižší kapacita moč. měchýře; při plnění nižší intracystický tlak - dopad OAB: v práci - obtížné soustředění, často preventivní odchod na toaletu; společenský - strach chodit do kina, divadla, na společenské akce; omezení fyzické námahy ev. cvičení; psychické problémy; pocit méně cennosti; sexuální obtíže,... - vyšetření: - cíl: potvrdit, že žena je inkontinentní určit, ze únik nebyl jen přechodný - cystitis vyloučit jinou vážnou příčinu úniku moči - maligní proces v malé pánvi, neurolog. onem.,... - anamnéza, fyz. vyš. a klin. testy - laborator vyš. a kultivace moči, vyš. kultivace z pochvy, ev. vyš. mikrobního obrazu poševního - zobraz. metody (UZ, ev. MRI) a urodynam. vyš. metody (plnící cystometrie, profilometrie, uroflow) - ev. EMG (dg detrusor-uretrální dysynergie - při mikci chybí relaxace svalů pánevního dna, ale naopak nepravidelná emg aktivita) - ev. cystoskopie - k vyloučení organických příčin urgence (nádor, lithiasa) Léčba OAB - ovlivnění chování moč. měchýře - trénink pravidelného močení - časový kalendář - 1. den pravidelně po půl hodině, následující dny delší a delší intervaly; vede si záznamy; při úniku moči zkrátí násl. den interval - medikamentózní Th - inervace moč. měch. - parasympatikus; parasympatomimetika ( kontrakce měchýře; parasympatolytika ( relaxace - ve stěně též beta rec. sympatiku; beta2sympatomimetika ( relaxace měchýře - anticholinergika: Trospium (Spasmed, Uraplex) Darifenacin - zatim se u nás uvádí do praxe - Solifenacin (Vesicare) - selekt. anticholinergikum - Tolterodin (Detrusitol) - nově; selekt. anticholinergikum - Oxybutinin (Ditropan, Cystrin, Uroxal) - spasmolyt. a parasympatolyt. úč., ale hodně NÚ - Propiverin (Mictonorm, Mictonetten) - parasympatolytikum a blokátor Ca kanálu - tricyklická antidepresiva - parasympatolyt. a spasmolyt. - estrogeny - zlepšují trofiku dolních moč. cest - elektrostimulace - chirurgická Th - distenze moč. měchýře tekutinou ( traumatizace ggll. parasympatiku ve stěně měchýře ( zklidnění OAB - subtrigonální inj. aplikace fenolu - chir. denervace - plastika moč. měchýře Diagnostické metody v urogynekologii. - anamnéza: k urč. typu inkontinence, vážnost, zásah do běžného života, zvyky pacientky, jiné příznaky, medikace, další onem. (myomy dělohy mohou komprimovat moč. měchýř,...); Gaudenzův dotazník ( score urgence a score stresu - fyz. vyš.: v zrcadlech - pokles přední stěny poševní, hrdla a baze moč. měch. při zatlačení, ev. vyhlazení postranních vaginálních sulků - paravaginální defekt Q-tip test - pomáhá určit mobilitu a hypermobilitu uretry - do uretry pevnou cévku / špejli s vatovým tamponem na konci a při zatlačení sledujeme jak se cévka pohybuje - pokud je rozdíl v pozici cévky v klidu a při zatlačení větší než 30°, je test + stres test - žena si po naplněné moč. měchýře stoupne, rozkročí a zakašle; moč uniká ( + PWT (pad weight test, test vážení vložky) - naplníme moč. měch. na 75 % max. kapacity, vložka do neprodyšných kalhotek, provádí standartní cvičení, po 40 min. vložky vyjmuta a zvážena ( pokud uniklo 2g a více, stresová inkont. - cvičení: stoj ze sedu, kašel, běh na místě, ohnout se a zvednout malý předmět z podlahy, umýt si ruce v proudící vodě - ev. 48h či 1h LPP (leak point pressure test) - hodnotí při jakém nitrobřišním tlaku uniká moč - k určení mobility uretry: Q-tip test dynam. real-time UZ dříve: boční řetízková uretrocystografie (kontrastní tek. do měchýře, klidový rtg a rtg po zatlačení) - UZ - sledujeme: paravaginální defekt - odtržení pubocervikální fascie od arcus tendineus endopelvické fascie pozice a mobilita uretrovezikální junkce (úhel gama - mezi osou symfýzy a dolní spojnicí symfýzy a uretrovezikální junkce; vzdál. moč. měch. od dolního okraje stydké kosti) vezikalizace prox. uretry - vzdálení se vnitřních okrajů vnitřního ústí uretry při Valsalvově manévru (při zatlačení) tloušťka stěny moč. měchýře po jeho vyprázdnění - na 3 místech: v přední stěně, v trigonu a v kopuli; zesílení nad 5 mm ( typické pro OAB barevný Doppler Základy urodynamiky - vysvětlení principu a význam vyšetření Urodynamické vyšetření Plnící cystometrie - metoda při níž se měří vztah mezi tlakem a objemem měchýře - užívá se k hodnocení aktivity detrusoru, senzitivity měchýře, kapacity a compliance - naplnění moč. měch. sterilní tekutinou trojcestným katetrem (1 kanál - plnění, 2. kanál - snímá intravezikální tlak, 3. kanál - 5 cm pod vrcholem katetru, snímá tlak v uretře při vytahování katetru) - další katetr - v rektu - zaznamenává přeneseně tlak z dutiny břišní a pomáhá odlišit arteficiální zvýšení tlaku v močovém měch. kt. je způsobeno přeneseně zvýšením tlaku v dutině břišní, např. při zatlačení - parametry: Pves - intravesikální tlak - tlak v moč. měch. Pabd - tlak v dutině břišní Pdet - detrusorový tlak (Pves-Pabd) FDV - první pocit nucení na močení Cmax - objem při kt. je silně nucení na močení compliance = poměr nárůstu objemů ku změně tlaku - kontrakce detrusoru při kontinuálním plnění moč. měchýře ( hyperaktivní fce detrusoru (motorická urgence) - nárůst intracyst. tlaku bez kontrakcí detrusoru ( hyperaktivní měchýř (senzorická urgence) Profilometrie (uretrální tlakový profil) - klidová x stresová (při kašli) - intraluminární tlak po celé délce uretry - parametry: Pure,max - max. tlak v měřeném profilu MUCP - max. uretrální uzávěrový tlak (rozdíl mezi max. uretrálním tlakem a intravesik. tlakem) FUL - funkční délka profilu - délka uretry, kde uretrální tlak převyšuje tlak intracystický TF - faktor přenosu - poměr vzestupu intrauretrálního tlaku při stresu k vzestupu odpovídajícího intracystického tlaku TF = deltaPura,max/deltaPves x 100 (%) - stresový UTP: intracyst. tlak v průběhu kašle převýší tlak intrauretrální Uroflowmetrie (meření močového proudu) - pomáhá při průkazu obstrukce či poruchy fce detrusoru - parametry stálého močového proudu: V - vyloučený objem (uretrou) Qmax - max. rychlost proudu Qave - průměrná rychlost proudu tmax - čas do max. rychlosti proudu - sníženy ( stenoza / obstrukce uretry - parametry přerušovaného moč. proudu: stejné; čas mezi epizodami není brán v úvahu čas vyprazdňování - celk. trvání mikce vč. přerušování - křivka s rychlostí proudu a křivka s objemem vyloučené moče EMG - studuje el. potenciály vznikající depolarizací příčně pruh. svalů - během plnění moč. měchýře se zvyšuje EMG aktivita pánevního dna, v průběhu močení mizi ( umožní volný průchod moči uretrou Prolaps pochvy nebo dělohy - rizika pro pacientku, klasifikace, principy řešení Rizikové faktory pro sestup pánevních orgánů a stresový typ inkontinence moči. (doc. Citterbart, prof. Halaška: Gynekologie) - descenzus neboli prolaps nastává, když defektním pánevním dnem (rozšířeným hiatem urogenitale) sestupuje nebo vypadne 1 nebo více orgánů malé pánve - poruchy polohy orgánů malé pánve kt. jsou prokazatelné a činí nositelce obtíže - asi u 20-30 % žen - inkontinentní mají asi v 50 % descenzus přední stěny poševní alespoň v oblasti uretry - uretrokélu, tj. hypermobilitu uretry - hiatus má 3 oddíly: přední - uretrokéla, cystokéla (obvykle zároveň) střední - děloha, pahýl poševní po hysterektomii, enterokéla zadní - rektokéla - 2 typy descenzu: inverze pochvy - při poruše závěsu horní třetiny pochvy a hrdla everze pochvy - poruchou pánevní a urogenitální diafragmou - stupně descenzu: mírný (I) - orgány descendují intravaginálně střední (II) - sestupující org. nepřesahnou úroveň introitu těžký (III) - orgány sestupují pod introitus - dle ICS komplikovaný systém hodnocení descenzu pom. 6 definovaných bodů v pochvě a jejich poloze při sestupu - etiologie: traumatizace org. malé pánve, jejich závěsného aparátu a zejm. cévního zásobení a nervových drah a zakončení v souvislosti s porodem, těžkou fyzickou prací, traumatem; abnormální poměr typů kolagenu; obstipace obezita, chron. kašel - RF: chron. zvýšený intraabdominální tlak, habituální méněcennost celého závěsného aparátu či jeho rozvolnění po porodu a v menopauze Anatomie Uretra - 3-5 cm dlouhý a 6 mm široký dutý trubicovitý orgán - vnitřní ústí v úrovni středu symfýzy - běží dopředu a kaudálně, pevně spojena s přední poševní stěnou - mimo mikci je lumen kolabované předozadně a sliznice je složena v podélné řasy - vnější vrstva příč. pruh. sval. vlákna interdigitují od svaloviny dna pánevního Pochva - fibromuskulární dutý orgán se sliznicí z nerohovějícího mnohovrstevného epitelu - závěs pochvy může být rozdělen do 3 etáží: (I) kran. - postr. poševní klenby zavěšeny prostř. parakolpií ke stěně pánve k zesílené fascii m. obturatorius int. (arcus tendineus fasciae pelvis) - protětí těchto závěsných vláken má při zatlačení za důsledek everzi horní třetiny pochvy kaudálně - tato část probíhá téměř horizontálně podporuje bazi moč. měchýře - defekt v I. etáži se projevuje jako cystokéla trakční (paravaginální defekt) nebo pulsní (distenze stěny) (II) hladká sval. pochvy se přímo proplétá se sval. vl. med. části m. levator ani v oblasti proximální uretry; pochva má motýlovitý průřez; vpředu fixována přímo k m. levator ani a k arcus tendineus fasciae pelvis, vzadu rektovaginální fascií k levátorům a k rektu - defekt někt. části vede k nedostatečné podpoře uretrovezikální junkce a její hypermobilitě - při defektu ukotvení vzadu vzniká rektokéla (III) dist. - pevné spojení se sousedními orgány pom. pojiva - vpředu s uretrou (proto zde pochva na příč. řezu ve tvaru U), dorsálně s perineem, lat. s mediálními okraji levatorů - při oslabení centrum tendineum (spojení dist. pochvy s perineální memb.) vzniká dist. typ rektokély a poruchy pasáže stolice Vyšetření a popis prolapsu pánevních orgánů: fyzikální vyš. zevních pohl. org. a vaginy popis max. protruze, kt. žena pozoruje během každodenní činnosti prolaps hodnotíme ve vztahu k jasně definovaným anatomickým referenčním bodům - hymen, trny sedací kosti (palp.) lze měřit: hiatus (střed zevního ústí uretry - střední čára zadní strany hymenu) perineum (zadní okraj genitálního hiatu - střed řitního otvoru) rektovaginální vyšetření prstem, přičemž pacientka tlačí, aby byl prolaps max. zvýrazněn měření sestupu perinea měření příčného průměru genitálního hiatu / vyčnívajícího prolapsu vyšetřování pro rozlišení různých typů defektů UZ - přístupy: abdominální, perineální, vaginální, rektální, uretrální; umož. kontinuálně sledovat dynamické děje kontrastní rtg - statická / dynamická; mikční kolpocystouretrografie; defektografie; peritoneografie; pánevní skiaskopie MRI snímání tlaku - uretrálního, vaginálního (tlak v prox. č. odráží odchylky v břišním tlaku), análního - hodnoty může ovlivnit kontrakce análního svěrače, rektální peristaltika, kontrakce detruzoru, napínání břicha zevní pozorování - např. pozorování pohybu perinea při Valsalvově manévru Typické nálezy: - uretrokéla a cystokéla - inkontinence moči; větší cystokéla ( komprese uretry ( paradoxní ischurie a overflow - descenzus dělohy - výše uvedené symptomy; lumbalgie, sakralgie (tím jak táhne za ligg. sacrouterina) - enterokéla a prolaps pahýlu poševního - rektokéla - neúplné vyprazdňování rekta, po jejím řešení se může demaskovat inkontinence moči předtím korigovaná tlakem obsahu na přední stěnu poševní Operační metody: - vaginální hysterektomie - metoda volby; při LAVH či abd. přístupu současně ovarektomie (profylaxe) - retropubická operace (PVDR) paravaginálního laterálního defektu (abrupce závěsu pochvy na arcus tendineus fasciae pelvis) = řešení trakční cystokély v rámci celk. rekonstrukce pánevního dna (jinak samostatně není běžná) - plastiky poševní (kolporafie) - indikace: descenzus přední stěny poševní bez inkontinence moči; - přední poševní plastika: korekce cystokély s centrálním fasciálním defektem; v rámci rekonstrukce pochvy při řešení descenzu a prolapsu orgánů malé pánve - souč. vaginální hysterektomie, Amreichovy fixace pochvy na lig. sacrospinosum - zadní poševní plastika: při descenzu zadní stěny poševní a orgánů s ní související; rekonstrukce zadního oddílu urogenit. hiatu - vaginofixace Amreich II - Richter: - indikace: prolaps poševního pahýlu po hysterektomii - poševní pahýl fixován stehy k lig. sacrospinosum / sacrotuberosum - použití heterologních tělísek - síťky (Prolift,..) k fixaci pochvy - rekonstrukce perinea - ve více vrstvách, materiálem s prodluženou vstřebatelností, obnovit spojení s okolními svaly a vazivem - sacrokolpopexis abdominalis - řeší prolaps poševního pahýlu abd. cestou - obnovení původních anatomických poměrů Pulsní a trakční cystokéla a její operační řešení Cystokéla = výhřez močového měchýře pulzní - centrální defekt (ve stř. čáře) - pošk. centrální části hammocku ( přední poševní plastika s podporou uretrovazik. junkce = přední colporrhaphie (po oddělení jednodl. vrstev plikace muscularis a adventitie ve střední čáře) trakční (nejč.) - paravaginální defekt (odtržení arcus tendineus fasciae pelvis (pubocervikální fascie) od m. obturatorius int.) ( paravaginální rekonstrukce laterálních ukotvení pochvy ke stěně pánevní, obnovení stability hammocku; vag. / abd. přístup; sutura, ev. + vložení síťky (mesh) Cystokéla (http://www.inco-forum.cz/zpravodaj14.php?x=14) Tímto názvem označujeme situaci, kdy močový měchýř klesne ze své normální polohy směrem k pochvě. Malé poruchy tohoto druhu jsou běžné, neovlivňují močení ani nevyžadují operativní řešení. Problémy ale mohou vzniknout zejména při výraznějším poklesu měchýře. Někdy dochází ke stresové inkontinenci - tedy k úniku moči, když se žena předklání, směje se nebo jinak namáhá břišní svaly. Rozsáhlejší cystokély mohou způsobovat také tlak na močovou trubici, což s sebou nese naopak problémy s vyprazdňováním měchýře. V takových případech je někdy nutné, aby žena při močení vkládala prst do pochvy a zvedala tlakem měchýř, což usnadní vymočení. Další možnou komplikací je nemožnost úplného vyprázdnění měchýře. Pokud dojde k oslabení svalů v okolí krčku močového měchýře (tedy v místě, kde měchýř přechází v močovou trubici), může dojít k poklesu tohoto krčku proti pochvě. Tuto poruchu nazýváme cystouretrokéla. Ta může také způsobovat únik moči ve formě stresové inkontinence. Hlavní příznaky dysfunkce dolních moč. cest (sestup, stresová inkont. moči, hyperaktivní měchýř). (doc. Citterbart, prof. Martan: Gynekologie) Dolní močové cesty: moč. měchýř a uretra Hl. příznaky dysfunkce dolních močových cest (s čim pacientka přichází): - poruchy plnění - pollakisurie, nykturie, urgence, moč. inkontinence, noční enuréza (mimovolní ztráta moči) - poruchy vyprazdňování - zpomalený proud, přerušovaný proud moči, namáhavé močení - postmikční příznaky: pocit neúplného vyprázdnění, postmikční únik - příznaky sdružené se sexuálním stykem - únik moči při průniku / během styku / při orgasmu - příznaky sdružené s prolapsem pánevních orgánů Projevy dysfunkce dolních močových cest (hodnotí lékař): - potvrzení a kvantifikace úniku moči - různá vyš., mikční deník, test vážení vložky, dotazníky pro hodnocení kvality života,.. - urodynamická vyš. - příčiny poruchy funkce: infekce, novotvary, por. nervového kontrolního systému, sval. funkce, strukturální abnormity, změny psychiky Mechanismus shromažďování moči: moč. měchýř - normální aktivita detruzoru - během plnící fáze se zvětšuje objem měchýře, aniž by se významně zvýšil tlak - hyperaktivní detruzor - během plnící fáze mimovolné kontrakce detruzoru (spontánní / stimulované rychlým plněním, změnou polohy, kašlem,...) mohou vyvolávat potřebu vyprázdnit se / asymptomat. - hyperreflexní detruzor - hyperaktivita způsobená objektivně prokázanou neurologickou poruchou uretra - normálně fungující - udržuje pozitivní uzávěrový tlak během plnění a to i při zvýš. nitrobřišním tlaku, těsně před mikcí se uzávěrový tlak snižuje a tím umožňuje průtok moči - patol. - umož. únik moči při nepřítomnosti detruzorových kontrakcí; únik moči, když intravezikální tlak překročí intrauretrální (stresový typ inkontinence); únik moči pro mimovolný pokles uretrálního tlaku - nestabilní uretra Mechanismus vyprazdňování moči: moč. měchýř - akontraktilní detruzor - urodynamicky žádné kontrakce - detruzorová areflexie - akontraktilita pro por. řízení nerv. systémem; v důsl. centrální léze ( „decentralizovaný detruzor" - hypoaktivita detruzoru - nedost. síla / trvání kontrakcí detruzoru, aby se vyprázdnil měchýř za normální čas - normální kontraktilita detruzoru - mimovolní kontrakce (kt. lze vědomě potlačit), vede uplnému vyprázdění měchýře uretra - normálně se otvírá aby umožnila vyprázdění měchýře - obstrukce v důsl. hyperaktivity uretry - dyssynergie - por. mozkové kontroly močení, reakce na bolest při cystitidě, mechan. překážka - striktura / stenoza uretry (výpisky Jirky Beneše) Vyšetřovací metody v gynekologické urologii Anamnéza - pacientka se může stydět a nemusí být zdrojem validních informací - dají se použít dotazníky - ptáme se na závažnost úniku na charakter (kdy a jak...), na IMC, porody, medikace, VVV, pracovní zázemí... - pomůcka - mikční deník - monitorujeme příjem a výdej tekutin za 24 hod. - časté údaje u stresové inkontinence - těžká práce, obezita, chronický kašel, začátek ve středním věku - u urgentní inkontinence - duševní práce, opakované infekce, gynekologické operace, začínají buď v mladším nebo naopak ve starém věku Fyzikální vyšetření - celkový stav, hybnost, neurologická symptomatologie - neurologické vyšetření je výhodou - orientačně - oči, nystagmy, čití v LS dermatomech, tonus análního svěrače, senzitivita perinea - gynekologické vyšetření - všímáme si známek maceracevulvy, deketujeme VVV, posuzujeme uretry - vyšetříme pochvu, zaznemenáme možný pokels stěn a hrdla (descensus stěn není etiologický faktor inkontinence, ale jeho úprava při inkontinenci je vždy na místě) Klinické testy - Marshallův (stres) test - sledujeme únik moči při naplněném měchýři při kašli - Bonneyho test - vstoje při kašli elevujeme široce rozevřenými dvěma prsty vezikouretrální junkci (per vaginam) - Q-tip test - měření osy uretry znázorněné zasunutou vatovou štětičkou v klidu a po zatlačení - informuje o mobilitě uretry - Pad - weight test - nejnovější a nejjednodušší - vážíme vložku po fyzické zátěži při naplněném měchýři - vložku o známé hmotnosti dáme pacientce, která pak vykonává určené aktivity - kontinence je do 2g Laboratorní vyšetření - vyšetření infekce - sediment ze středního proudu, příp. kultivace - hematurie apod. Urodynamická vyšetření Plnící cystometrie - zaznamenáváme intravezikální tlak v závislosti na vzrůstající náplni měchýře - vyšetřujeme pomocí katetru v měchýři (lépe suprapubicky), plníme jím měchýř fýzákem a zároveň měříme - info o - akomodační schopnosti měchýře, o neurogenní kontrole mikčního reflexu a senzorických kvalitách - normální tlak - nepřesahuje 15 cm H2O - netlumen kontrakce - známka nestabilního detrusoru (mimovolní stahy přesahující 20 cm H2O - detrusorový koeficient (compliance) - mára akomodační schopnosti - podíl objemu a změny tlaku (ml/cm H2O - fyziologicky - 20 ml/cm H2O - hodnotíme - postmikční reziduum, klidový tlak, první nucení na močení, maximální kapacitu měchýře, záznam tlaku během plnění... Uroflowmetrie - měření průtoku moče - průtok moče - množství moče za čas (Q=ml/s) - je to neinvazivní, neřekne nám, kde je chyba, ale nasměruje nás - závisí na kvalitě detrusoru, náplni měchýře, průchodnosti hrdla a uretry - moderní uroflow - na principu měření nárůstu spotřeby proudu, který je potřeba k udržení konstantních otáček motorku s rotujícím diskem, na který dopadá močový paprsek - na křivce hodnotíme - časové zpoždění mezi začátkem snahy o mikci a začátkem (do 10s) - tvar vzestupné části, dobu dosažení maximální mikce (strmý) - maximální průtok - maximal flow rate - muži nad 15ml/s, ženy nad 20 - celkový tvar křivky - zda je průtok souvislý nebo přerušovaný, objem mikce, celkový čas, průměrný průtok Stanovení „Leak point pressure" (LPP) - hodnota intravezikálního tlaku, při které nastává únik nálně z měchýře - měří se buď staticky nebo dynamicky - statický test - BLPP (bladder leak point pressure) - důležitý u meurogenního měchýře - hodnoty nad 40 cm jsou nepříznivé z hlediska vzniku megaureterů - dynamický test - tzv. valsalva (LPP-VLPP) - testujeme stupeň uretrální kompetence - na stresovou inkontinenci - měchýř naplníme cívkou na 200 ml a necháme pacientku zakašlat, měříme tlak a koukáme, zda to teče :) Simultární urodynamický záznam (manometricko-průtoková studie) - zaznamenává se - UFM (průtok), intravezikální tlak, intraabdominální tlak (v rektu), detruzorový tlak a EMG svěrače Měření uretrálního tlakového profilu - profilometrie uretry - měříme intrauretrální tlak speciálním katetrem - stresový profil - během měření necháme pacientku několikrát zakašlat Ultrazvuk - dynamické hodnocení, popis vesikouretrální junkce... - sondy - preineální konvexní sonda, introitální sonda vaginální - hodnotíme různé úhly v oblasti vesikouretrální junkce... 6