Univerzita Karlova v Praze 1. lékařsk á fakulta Chorobopis ke státn í zkoušce z pediatrie Jaromír Šrámek, 6108 V Praze dne 49.20.1848 Tento dokument je volně šiřitelný podle licence GNU GPL. Z technických důvodů je  editovatelná verze k dispozici na vyžádání (Formol­at­seznam­dot­cz) ve formátu ODT  (OpenOffice.org). Informace v tomto dokumentu se týkají konkrétn ího dětského pacienta, data, jména  některé další údaje byly pozměněny do nesmyslných hodnot, popř. nahraženy relevantním  obecnějším popisem. Matka pacienta souhlasila se zveřejněním anonymizovaného  chorobopisu pro studijní účely. Pacient Š. je 3 měsíce starý kojenec, který byl přijat 47. 20. 1848 na doporučen í praktického lékaře pro  děti a dorost s dušností a výrazným poslechovým nálezem odpovídajícím obliterující bronchitidě. Nynější onemocnění V  úterý 42.20. se objevil kašel, 44.20. se přidalala i sekrece z nosu. Proto byl  44.20. vyšet řen  praktickým lékařem pro děti a dorost. Ten nenalezl hrubší patologii a diagnostikoval „rýmu“,  doporučil odsávání hlenu z nosu s další kontrolou v úterý 48.20. O víkendu se stav Š. zhoršil,  odsávání hlenu nepřin ášelo úlevu ­ matka uvádí,  že „chrčel i dole“.  Š. byl unavený, v pondělí už  neměl s ílu ani pít. Proto matka navštívila praktického lékaře již v v pondělí 47.20. a ten ji po  vyšet řen í odeslal s Š. k hospitalizaci. Horečky matka neguje. Rodinná anamnéza Matce i otci je 29 let, oba jsou zdraví. Starší sestře jsou 3 roky, je zdravá. Výskyt  kardiovaskulárn ích onemocnění, tedy hypertenze, infarktu myokardu a cévní mozkové příhody  matka neguje, a to i v šir ší rodině. Š. prababička měla ve vyšším věku diabetes mellitus druhého  typu. Vysoce pozitivní je rodinná anamnéza pro nádorová onemocnění. Nádor prsu měla  Š.  prababička z matčiny strany v 60 letech, Š. babička z matčiny strany v 56 letech a teta – sestra Š.  babičky z matčiny strany – v 40 letech. Babička z matčiny strany je alergická na penicilin, Š. matka  a její bratr jsou prý vedeni jako alergici a to i navzdory tomu, že se alergie nikdy neprokázala. Bratr  Š. matky dokonce jednou užíval penicilin a alergická reakce se u něj neobjevila. Osobní anamnéza Š. je dítě z druhé fyziologické gravidity. Předchozí gravidita, taktéž fyziologická, proběhla bez  komplikací. Předchozí potraty nebo gynekologické komplikace matka neguje. V 16. týdnu gravidity  byla zjištěna vyšší hladina hCG, následná amniocentéza však žádnou patologii neprokázala. Dále  těhotenství probíhalo bez komplikací. Porod proběhl v termínu, v poloze hlavičkou. Poporodní  adaptace byla dobrá, Apgar skóre (anamnesticky od matky) 10­10­10. Porodní váha byla 3600g,  délka 49cm. Š. byl očkování proti TBC, dosud se mu ale nezhojila jizva, takže další očkování zatím  neproběhlo. Z porodnice byl propuštěn 6. den. Preventivně dostává Kanavit a Vigantol. Zhruba tři t ýdny po porodu přetrvával zánět spojivek projevující se zarudlými spojivkami a s  hnisavou sekrecí. Matka si pro jistotu pořídila elektronickou chůvu Nany, první týden prý hlásila potíže („pípala“)  jednou za den, potom jednou týdně. Poslední dobou, zhruba 3 týdny, již elektronická chůva dechové  obtíže nesignalizuje. Š. je plně kojený, pije obvykle 12x denně, matka neguje průjmy nebo zácpy. Matka měla 2x  retenci mléka. Š. se nesetkal s žádnou infekční chorobou, nikdo z rodiny v poslední době nepřicestoval z  epidemiologicky rizikové oblasti. Sociáln í amanéza Š. žije v úplné rodině s rodiči a s tříletou sestrou, bydlí v bytě ve velkém měst ě. Matka je na  mateřsk é dovolené, dříve pracovala jako administrativně­obchodní činnost. Otec pracuje jako  administrativně­tvůrčí činnost. Otec je lehký kuřák, v bytě však nekouří. V domácnosti nechovají  žádná potenciáln ě alergenní zvířata, pouze rybičky.  Stav při příjmu (47.20.) NO: od 44.20. rýma, vyšet řen DS, dop. odsávání, NS s mořskou solí, během víkendu 45.­46.20.  rýma, kašel, pil normáln ě. Dnes ráno pít odmítal, zhoršilo se dých ání, s ípal, vyšet řen na DS, odtud  odeslán k hospitalizaci pro obstruktivní bronchitidu. Obj.: Eutrofický, dušný, zatahuje jugulum i podžeb ří, prodloužen é exspirium, zahleněný.  Hydratace a prokrvení v normě, akra teplá, kůže  čist á. VF 1x2 cm, v úrovni, bez pulzace, spojivky  klidné, nos se seromukózn í sekrecí, u ši bez sekrece. Hrdlo prosáklé, tonzily bez obsahu,  submandibulárn í uzliny nezvětšeny. Dých ání drsnější s pískoty a vrzoty bilateráln ě, DF 32/min., AS  pravidelná, ozvy 2 ohraničen é, TF 130/min. Břicho měkké, prohmatné, bez rezistence.  Ameningeáln í. Genitál dětský, chlapecký, testes in situ.  Na ambulanci odsáto větší množství vazkého hlenu z úst i z nosu. Tělesná teplota 36 ̊C. Status presens Š. je tříměsíční kojenec, na první pohled se jeví zdravý. Při delším pozorování se opakuje  usilovný kašel. Š. je 57cm vysoký, váží 5310g, obvod hlavičky má 41cm. Poměrem výšky a váhy je  na 75 percentilu. Tepovou frekvenci má 130 tepů/minutu, dechovou frekvenci má 30 dechů za  minutu, teplotu 36,7 ̊C. Kůže je růžov á, dobře prokrvená, v okcipitáln í a v křížov é krajině se nachází červenofialová  skvrna o rozměrech několik centimetrů. Podle anamnestického vyjádřen í praktické lékařky jde o  afekci, která časem sama zmizí. Ve vlasaté části hlavy se kůže lehce šupí. Hlava je normocefalická, velká fontanela 2x1,5cm je v úrovni lebky, záhlaví je pevné.  Preaurikulárn í, retroaurikulárn í, submandibulárn í, submentáln í, okcipitáln í ani nucháln í lymfatické  uzliny nejsou hmatné. Oční štěrbiny jsou symetrické, spojivky růžov é, skléry bledé. Zornice jsou izokorické, přímá i  nepřímá fotoreakce je výbavná. Bulby jsou volně pohyblivé, Š. sleduje pohybující se předmět, na  chvíli fixuje.  Uši jsou v normáln í konfiguraci, není patrná sekrece ze zevního zvukovodu. Z nosu mírn á seromucinózn í exsudace. Rty jsou růžov é, jazyk je vlhký a nepovleký. Sliznice dutiny ústní je bez patrných eflorescencí.  Dentice není prořezaná. Hrdlo je klidné. Krk je symetrický, má typickou kojeneckou konfiguraci. Štítn á žláza není hmatná. Náplň krčních  žil nelze hodnotit.  Hrudník je symetrický, bez vyklenutí či vpáčen í. Dých ání je puerilní, dechová frekvence je 30  dechů za minutu. Akce srdeční je pravidelná, slyšitelné jsou dvě ohraničen é ozvy, tepová frekvence  je 130 tepů za minutu. Břicho je v niveau, bez patrných abnormalit. Dýchací vlna se volně šíří do třísel. Poklep je  diferencovaně bubínkový. Šetrná palpace je nebolestivá, bez hmatných rezistencí. Auskultačně je  dobře slyšitelná peristaltika. Genitál je chlapecký, močov á trubice úst í na glandu, testes jsou sestouplá.  V poloze na zádech se čile pohybuje, hlavu drží ve střední čáře, spontánně jí otáčí na obě strany.  Snaží se otáčet na bříško, ale zatím se mu to nedaří. Prsty drží přev ážně flektované, horní i dolní  končetiny má ve flekčním postavení. Hraje si s rukama. Usmívá se. Při tahu do sedu drží hlavičku v  prodloužen í trupu, nožičky má flektovány. V sedu udrží hlavičku. V poloze na břiše zvedá hlavičku  do 40 ̊­50 ̊. Při postavení na podložku se staví na špičky, neudrží váhu těla. Meningeáln í příznaky nejsou patrné, Babinský reflex není přítomen, Moorův reflex je  nevýbavný. Objevuje se suchý až křečovitý kašel. Laboratorní n ález – 47.20. pHpCO 2 pO 2 Na + K + Ca 2+ glukózalaktátHTC norma 7,34­7,493,51­5,489,5­14,0137­1464.0­6,20,95­1,53,33­5,830,56­2,2635% hodnota 7,385,2 kPa8,1 kPa136 mmol/l6,3 mmol/l1,3 mmol/l4,8mmol/l4,4mmol/l30% Ca 2+ (7,4)HCO 3 ­ TCO 2 BEecfSO 2 cTHBcCRP norma 0,95­1,519­24­6,6­0.292­98115 g/l hodnota 1,29 mmol/l23,124,3­2,090%99 g/l<8 mg/l Zhodnocení Je přítomna hypoxie a normokapnie. Natrium je na dolní hranici normy, kalium je na horní  hranici normy, laktát je zvýšen ý, hematokrit je snížen ý, saturace je snížen á. Nález odpovídá počínající parciáln í respirační insuficienci. Nedostatek kyslíku pro metabolizmus  vede k nárůstu sérového laktátu. Nitrobuněčný deficit kyslíku, a tím i energie, může být zodpovědný  i za únik kalia z buněk a tím mírnou hyperkalémii.  Vývoj váhy den 47.20.48.20.49.20. váha 5290g5310g5310g Ni žší váhu 47.20. může vysvětlit to, že  Š. pro dušnost odmítal pít. Po úpravě stavu došlo k  nápravě. Vývoj saturace Zhodnocení Na začátku je zachycena snížen á saturace, díky adekvátn í terapii se již od 47.20. od 19:00  pohybuje v referenčním rozmezí. Diagnóza obliterující bronchitida pro svědčí: ­ prodloužen é exspirium ­ difúzn ě pískoty a vrzoty ­ zatahování jugula a podžeb ří ­ parciáln í respirační insuficience ­ jen lehce zvýšen é CRP Diferenciáln í diagnostika  akutní bronchiolitida pro svědčí: ­ výrazný kašel ­ seromucinózn í rýma ­ prodloužen é exspirium ­ dyspnoe ­ jen lehce zvýšen é CRP proti svědčí: ­ při příjmu nejsou popsány chropy velkých bublin ­ dyspnoe akutní bronchitida pro svědčí: ­ výrazný kašel ­ slyšitelné vrzoty proti svědčí: ­ při příjmu nejsou popsány chropy velkých bublin ­ dušnost akutní subglotická laryngitida pro svědčí: ­ kašel v záchvatech proti svědčí: ­ kašel nemá štěkavý charakter ­ není inspirační strídor ­ je prodloužen á exspirace akutní rinitida pro svědčí: ­ sekrece z nosu proti svědčí: ­ nález na plicích  ­ prodloužen é exspirium cizího těleso v horních dýchacích cestách pro svědčí: ­ kašel ­ dušnost ­ pískoty a vrzoty  proti svědčí: ­ pískoty a vrzoty jsou bilateráln í a nad celými plicními poli ­ relativně pozvolný rozvoj příznaků aspirace při gastroezofageáln ím refluxu pro svědčí: ­ kašel ­ dušnost ­ pískoty a vrzoty proti svědčí: ­ dobré prospívání ­ negativní osobní anamnéza ­ zlepšen í po bronchodilatační léčbě vyšet řen í: ­ sonografie naplněného žaludku bronchomalacie pro svědčí: ­ klinický obraz proti svědčí: ­ negativní osobní anamnéza ­ dobré prospívání cysta mediastina pro svědčí: ­ klinický obraz proti svědčí: ­ negativní osobní anamnéza ­ dobré prospívání inhalační bronchopneumonie pro svědčí: ­ klinický obraz (inhalace iritačních látek) proti svědčí: ­ negativní anamnéza ­ malá pravděpodobnost kontaktu s dráždivou látkou intersticiáln í plicní proces pro svědčí: ­ kašel ­ dušnost proti svědčí: ­ náhlý vznik ­ nízk ý věk ­ sputum bez příměsi krve ­ auskultační nález na plicích pneumonie  proti svědčí: ­ poslechový nález srdeční vada pro svědčí: ­ kašel ­ dušnost proti svědčí: ­ exspirační dušnost ­ poslechový nález ­ náhlý vznik při negativní osobní anamnéze stenóza trachey pro svědčí: ­ prodloužen é exspirium proti svědčí: ­ náhlý vznik při negativní osobní anamnéze tracheoezofageáln í p íštěl pro svědčí: ­ kašel ­ dušnost ­  částečně poslechový nález proti svědčí: ­ náhlý vznik při negativní osobní anamnéze tracheomalacie pro svědčí: ­ exspirační dušnost proti svědčí: ­ náhlý vznik při negativní osobní anamnéze Doporučení Při přijetí by měl být aplikován kyslík, zejm. po zjištění nízk é saturace. Mechanické odsávání s  sekretu z nosu a z úst by mělo zabránit případné aspiraci a především usnadnit dých ání nosem.  Základem farmakoterapie by mělo být inhalační podání bronchodilatancií (β 2  mimetik, např.  salbutamolu). V případě recidivy by bylo vhodné pátrat po vyvolávající příčin ě, např. po gastroezofageáln ím  refluxu nebo po expozici iritující látkou. Použit á literatura 1.Dlask K., Baláčková J., Blažek D.: Obstrukce dolních dýchacích cest, Pediatr.pro praxi,  2004;2:pp.80­82 2.Fajt M.: Dušen í při postižen í v oblasti horních dýchacích cest u dětí, Pediatr.pro praxi,  2004;1:pp.25­30 3.Hrodek O., Vavřinec J. et el.: Pediatrie. Galén, Praha 2002 4.Kopřiva F.: Diagnostika a léčba bronchitidy u dětí, Pediatr.pro praxi,2007;2:pp.106­108 5.Lebl J., Provazník K., Hejcmanová L. et al.: Preklinická pediatrie. Galén/Karolinum, Praha  2007 6.Vyhnánková L.: Záněty horních cest dýchacích, rýma, Pediatr.pro praxi,2006;5:pp.258­263