Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN Přednosta Doc.MUDr. Jozef Hoza, CSc. Ke Karlovu 2 121 00 Praha 2 VZOROVÝ CHOROBOPIS 7.11.2005 - 4-letý chlapec přijatý na oddělení 12.10.2005 ve 3:00 s kašlem, subfebrílií a obtížemi při polykání Anamnéza: OA: z III. fyziologické gravidity, porod v termínu, spontánní záhlavím, por. hm. 3500g, délka 50 cm, nekříšen, poporodní adaptace dobrá, neonatální ikterus slabý, bez fototerapie, kojen 14 měsíců, po začátku zavádění příkrmů zvracel, zjištěna susp. alergie na celer, nyní bez dietních opatření v pořádku, očkování řádné, bez reakce. laryngitidy opakovaně od 8. měsíce, kdy byla nejhorší, loni s mírnějším průběhem, poslední před 4 měsíci, jen mírné obtíže, léčil s e doma. ,opakované obstrukční bronchitidy, hospitalizace 0, operace 0, úrazy 0 AA: negativní, poslední alergologické vyšetření 16.9.2005, zcela v pořádku FA: Ventolin při dušnosti, t.č. je bez trvalé medikace RA: matka nar. 1970 zdráva, otec nar. 1966 zdráv, sestra nar. 1998 zdráva NO: včera zcela bez obtíží, v noci začal štěkavě kašlat,bez expektorace, stěžoval si na mírně bolestivé polykání, zrychlené dýchání, teplota 37,8°C, mírná dušnost, ortopnoe 0, nezvracel, průjem 0 Status presens: Subj. Cítí se dobře, nemá pocit dušnosti, bez bolesti Obj. eutrofický chlapec vzrůstem i psychomotorickým vývojem odpovídající věku, výška i hmotnost mezi 25. - 50. percentilem, afebrilní, bez dušnosti a cyanosy, anikterický, hydratace přiměřená, turgor kožní v normě,svalový tonus normální. Hlava mezocefalická, poklepově nebolestivá, oční štěrbiny symetrické, spojivky růžové, skléry anikterické, zornice izokorické, fotoreakce přímá a nepřímá výbavná oboustranně, bulby paralelně postaveny normálně pohyblivé, uši normální konfigurace, zvukovody bez sekrece, slyší dobře, nos mírná serózní sekrece, rty růžové, jazyk vlhký nepovleklý, plazí středem, sliznice dutiny ústní čistá, bez povlaků, dentice mléčná, kompletní. Hrdlo prosáklé, na zadní straně faryngu hlenohnisavá sekrece, tonzily nezvětšené, bez povlaků.Štítná žláza nezvětšena, náplň krčních žil normální, lymfatické uzliny nezvětšeny, meningy volné. Hrudník symetrický, bez deformit, plíce poklep plný jasný, eupnoe, dýchání čisté sklípkové, DF 25/min., akce srdeční pravidelná 86/min, 2 ozvy ohraničené, šelest neslyším, vír 0. Břicho v niveau, dýchací vlna přechází volně do tříselné krajiny, poklep diferenciálně bubínkový, palpace nebolestivá bez hmatné rezistence, peristaltika přítomna, játra a slezina nezvětšeny, Israeliho hmat negativní, tapottement billat. negativní. Genitál chlapecký, testes in situ, obtíže při močení neudává, moč normálního zabarvení. Končetiny normální konfigurace, symetrické, bez otoků, deformit a patologických eflorescencí, pohyblivost normální, puls a. femoralis, a. poplitea i a. dorsalis pedis hmatný oboustranně. P 86/min, TK 90/55 mmHg, TT 36,7°C, FW 10/25,Hm. 20,5 kg, výška 102 cm Vyšetření: KO + diff. - normální Na, K, Cl, urea, kreatinin, bilirubin, ALT, AST , glukóza, osmolalita v séru- normální CRP normální FW 10/25 Moč+sediment normální Terapie: Dieta č. 13 + tekutiny Inhalace s Adrenalinem 1:4 (1 ml Adrenalin: 4 ml fyziologický roztok) Prednison 20 mg p.o. Studená nebulizace Protazin 1 tbl na noc P,D 2krát denně TT á 4h Při TT nad 38.0°C Panadol sirup 5-5-5-5 ml per os Nebo Brufen sirup 6-6-6 ml per os Průběh hospitalizace: Pacient přijat na oddělení 17.10.2005 ve 3:00 s kašlem, subfebrílií a mírnou dysfágií. Po přijetí a podání inhalace s adrenalinem, studené nebulizace a antipyretik došlo ke zmírnění kašle a vymizení dušnosti. 17.10 ráno pacient bez obtíží, afebrilní, bez dušnosti, lehce prosáklým hrdlem orfaryngu a lehkou sekrecí z nosu. Vzhledem k průběhu, negativnímu laboratornímu nálezu a opakovaným recidivám onemocnění v anamnéze návrh na propuštění do domácího ošetřování téhož dne odpoledne. Epikríza: 4-letý, eutrofický chlapec s opakovanými laryngitidami a obstrukční bronchitidou v anamnéze přijat na oddělení s náhle vzniklým kašlem, dušností mírnou dysfágií a subfebrílií, laboratorně s normálním nálezem nepotvrzujícím bakteriální zánět. Po zavedení režimových opatření, inhalačním podání adrenalinu, antipyretik a nebulizaci došlo k rychlému zlepšení stavu a vymizení původních obtíží. Dle anamnézy, klinického průběhu a laboratorních výsledků jde zřejmě akutní subglotickou laryngitidu. Diferenciální diagnostika: Akutní subglotická laryngitida Pro tuto diagnosu svědčí opakované recidivy onemocnění v anamnéze, klinický obraz se začátkem v nočních hodinách, subfebrílií a kašlem, laboratorní vyšetření nepotvrzující bakteriální zánět a rychlá úprava stavu po podání sympatomimetika a kortikoidů. Akutní epiglotitida U pacienta s typických příznaků jen mírná dysfagie, epiglottis nebyla zvětšelá, nezaujímal ortopnoickou polohu, jen subfebrilie, bez alterace celkového stavu, laboratorně nepotvrzen bakteriální zánět. Akutní bronchitida Pacient sice anamnesticky splňuje předpoklady pro vznik akutní respirační infekce, pro akutní bronchitidu ale nesvědčí negativní poslechový nález plic, kde by bylo možno nalézt exspirační vlhké chrůpky popř. obstrukční plicní fenomény jako pískoty, vrzoty s prodlouženým exspiriem. Akutní laryngotracheobronchitida U pacienta nedošlo k typické výrazné progresi progresi klinických příznaků s febrílií, dušností, stridorem, štěkavým kašlem. Též chyběly známky kardiální insuficience a poslechově obstrukční nález. Pro toto onemocnění nejsou typické recidivy v anamnéze. Aspirace cizího tělesa Chybí údaj o aspirovaném tělese v anamnéze. Klinicky bych očekával rozvoj laryngospasmu a obstrukce u pohyblivého tělesa v dolních cestách dýchacích popř. známky dráždění sliznice dolních cest dýchacích u fixovaného tělesa. Pracovní diagnóza: Akutní subglotická laryngitida na podkladě virového respiračního infektu. Doporučení: Dítě propuštěno do domácího ošetření, režimová opatření - zvlhčený vzduch, dostatek tekutin, při TT nad 38°C antipyretika, při zhoršení obtíží kontrola u PLDD, vhodné funkční vyšetření plic v období po odeznění insektu a zopakování alergologického vyšetření. Vypracoval dne 7.11.2005 Pavel Kroutil, 6. ročník lékařství, st.sk.6114 5