Náhlé příhody břišní 7.b Rozdělení NPB - NPB jsou onemocnění vyznačující se náhlým vznikem (obvykle z pocitu plného zdraví), rychlým průběhem a vysokou závažností, často ohrožují život nemocného - nejdůležitější je rozpoznat, že jde o NPB, pokud máme i jen podezření, musíme jednat, jako by o NPB šlo - hlavní rozdělení - - neúrazové NPB - I. zánětlivé - ohraničené na orgán - přecházející na okolí - difúzní zánět pobřišnice - II. ileózní - ileus mechanický - ileus neurogenní - ileus cévní - III. krvácení do GIT - dále gynekologické a perioperační - úrazové NPB - I. perforace trávicího ústrojí - II. hemoperitoneum - III. smíšená forma 2.b Druhy bolestí u NPB - bolest je nejčastější a nejdůležitější příznak - vzniká buď drážděním orgánů dutiny břišní (viscerální bolest) nebo drážděním peritonea (somatická bolest) Viscerální, orgánová, splanchnická bolest - vzniká drážděním vegetativních nervů - při izolovaném dráždění orgánů, bez dráždění pobřišnice - obvykle jde o dráždění zánětem, roztažením nebo stažením dutých orgánů, nebo zvýšení napětí pouzdra parenchymových orgánů - kolikovitá bolest - střídavé spazmy a uvolnění svaloviny - nemá přesnou lokalizaci nebo je lokalizována v místě původního uložení orgánu v embryonálním základu jedince - např. tlak nad pupkem v počátku apendicitidy - nemocný ukazuje větší oblast břicha - vegetativní nervy nemají v mozku dané orgánové uspořádání → bolest odpovídá dráždění určitého segmentu - dráha bolesti - s vlákny sympatiku přes nn.splanchnici, míchou do thalamu a regio prefrontalis cerebri - tato bolest není provázena reflexním stahem svalů Somatická bolest - vzniká drážděním nástěnné pobřišnice - zdroj - toxické látky nebo látky mající odlišný osmotický tlak a pH - bakteriální infekce, střevní obsah, krev, hnis - někdy též mechanická distenze - bolest je vedena somatickými interkostálními nervy - má přesnou lokalizaci, nemocný dokáže určit místo maximální bolesti - pohyb vyvolává další podněty, proto tyto bolesti vedou často k podvědomému vyhledávání neměnné polohy Základní charakteristiky viscerální a somatické bolesti - na rozdíl od somatické během viscerální bolesti nedochází k úlevě při určité poloze → nemocný se snaží hledat polohu, kdy to bolí méně → neklid - somatická bolest - záněty - viscerální - nejčastěji ileózní stavy, akutní uzávěr žlučových cest, močových cest, torzi sleziny a vaječníků - je výraznější při stisknutí přívodných cév (strangulační bolest) - koliky - opakují se v pravidelných intervalech, časem se svalovina unaví a ochabuje → bolest je vystřídána trvalým tlakem z distenze 4.b Příznaky dráždění pobřišnice - relativní tachykardie - defence musculaire - Lennanderovo teplotní znamení - Pleniesovo znamení - Blumberg - bolest při uvolnění tlaku v místě největší bolesti - Rovsing - bolest v místě největší bolesti při uvolnění tlaku na druhé straně břicha - Rovsing I - bolest v místě zánětu při tlaku jinam - Rovsing II - bolest v místě zánětu při dekompresi jinde - psoatový příznak - při pasivní hyperextenzi kyčle nebo při aktivní flexi kyčle proti odporu cítí nemocný bolest v místě apendixu (u retrocaekální polohy) - Murphyho manévr - hrana ukazováku vtlačená pod pravý oblouk žeberní vyvolá uaražení hlubokého nádechu pro bolest - u zánětů v podjaterní krajině nebo při distenzi pouzdra - obturátorový příznak - v poloze na boku vyvolá bolest v břiše abdukce, flexe a vnitřní rotace v kyčli - u zánětů poblíž fascie m.obturatorius int. (např. pelvická forma apendicitidy) 20.b Subjektivní příznaky u NPB Bolest - viz. 2.b Nauzea a zvracení - vznikají drážděním nervů pobřišnice a stěny střeva (reflexní zvracení - v úvodu NPB) - později může vznikat obstrukcí trubice nebo centrálním působením toxinů - provází většinu NPB - musím sledovat častost, množství a obsah zvratků - krev (čerstvá či natrávená), zapáchající žlutohnědý střevní obsah (miserere) Zástava odchodu plynů a stolice - téměř u všech NPB - též může jít o reflexní záležitost, nebo projev nízké překážky v GIT, projev parézy GIT - musíme mít na paměti, že při vysoko uložené obstrukci mohou plyny a stolice odcházet - sledujeme množství, barvu a konzistenci stolice - krev ve stolici - ukazuje na možnost invaginace, trombózy či embolie tepen, nádor, divertikly, hemoroidy, zánět Další příznaky - škytavka - při dráždění peritonea kryjícího bránici - někdy provází reflexní zvracení, nebo je způsobena rozpětím žaludku - frenikový příznak - nepříjemná bolest promítající se do nadklíčkového prostoru a laterální strany krku - provází dýchací pohyby, někdy je spolu se škytavkou - obtíže při močení - změny v množství a barvě - záněty močových cest - časté močení (polakisurie), bolestivé močení (strangurie), obtížné močení (dysurie) 11.b Objektivní příznaky u NPB Příznaky celkové - chování a poloha nemocného - - nemocný vchází do vyšetřeovny opatrně, antalgická chůze, drží se za břicho, brání se kašli, kýchnutí - špatně sníšá transport, zaujímá neměnnou polohu a brání se její změně - pokud se brání natažení jedné nohy - může jít o psoatový příznak - u procesů kolem ledvin, za cékem nebo sigmatem (perinefrický absces, retrocekální apendicitida, absces za sigmatem při divertikulitidě...) - naopak neklid - při ileu, kolice, strangulaci, u krvácení nitrobřišně - výraz obličeje - - facies Hippocratica - při difúzní peritonitidě - propadlý výraz obličeje z toxémie a dehydratace, halonované oči (bez lesku), bledý kolorit, oschlý povleklý jazyk - subikterus - při postižení žlučových cest, slinivky, při pyeloflebitidě a sepsi - u těžkých nekrotických zánětů slinivky - po 10-16hodinách pozorujeme - Waring-Griffithovo znamení - promodrání v obličeji - Walzelovo znamení - síť hnědých podkožních žil na kůži těla - Halstedovo znamení - nepravidelné fialové skvrny na kůži břicha a končetin - tepová frekvence - - relativní tachykardie - tepová frekvence neodpovídá tělesné teplotě - normálně stoupá frekvence asi o 10 tepů na 1°C - ale na počátku NPB nemusí být teplota zvýšena a ani tep nevykazuje změny... - v dalším průběhu ale zrychlení tepu předchází vzestup teploty - rychleji reaguje nemocný tachykardií při krvácení - u čisté biliární peritonitidy se popisuje bradykardie - teplota - - u difúzní peritonitidy - stoupá teplota v axile nad 38 - u ohraničené - mohou být jen subfebrilie - obvykle stoupá více teplota v rektu - pozitivní Lennander - rozdíl teploty v rektu a axilárně je vyšší než 0,5°C (může být až 1,6°C) - dech - - tachypnoe - z důvodu bolesti, při pokročilější neprůchodnosti střev a acidózy a zvýšení bránice - převažuje kostální typ Příznaky místní - fyzikální vyšetření břicha - pacient vleže na zádech, podložená hlava, pokrčená kolena - 5P - pohled, pohmat, poklep, poslech, per rectum - pohled - sledování úrovně břicha je vhodné při sedu na stoličce (jakoby z boku) - všímáme si změn v koloritu kůže, tvaru břicha, jizev, průběhu dýchací vlny - iketrus - u těžkých zánětů slinivky - GreyTurnerovo znamení - žlutavé změny kolem pupku a v oblesti kostovertebrálních úhlů, podobné změny mohou být v tříslech (Cooleyovo znamení) - tvarové změny břicha - u ileu je vzedmuté - tvar mísy - vzácně, jde o rozšířené colon - při nízké obstrukci v colon a suficientní bauhinské chlopni - ohraničené vyklenutí - u velkých tumorů a kýl - poklep - vysoký bubínkový tón - nad kličkou roztaženou plynem - temný zvuk nad parenchymatózním orgánem, nádorem nebo střevem s obsahem - bolestivost při poklepu - Pleniesovo znamení - dráždění pobřišnice - vzácně lze vyklepat tekutinu - pohmat - má být jemný, vedený plochou bříšek prstů klouzavými pohyby (ne „píchání" prsty do břicha) - celá plocha ruky hodnotí napětí svalů, bříška prstů zjišťují bolestivost a hrana ukazováku rezistenci - u nitrobřišních zánětů - stažení svalů - defense musculaire - při pokročilé peritonitidě v toxickém stavu, u starých, asteniků, u těhotných a žen po porodu, nemocných v šoku, při skrytých zánětech v pánvi... - poslech - přímo uchem nebo fonendoskopem - u zdravého - slyšíme klidný, tichý, nepravidelný pohyb střevních kliček - vymizení zvuků → střevní paréza obrnou vegetativní inervace - při peritonitidě, přítomností krve, žluči nebo moči v břišní dutině, projev dekompenzovaného mechanického ileu, reakce na proces v retroperitoneu - mechanická překážka - pravidelně se opakující silné střevní zvuky, slyšitelné i distančně - velké množství tekutého obsahu ve střevech - šplíchot při poklepu - per rectum - vyšetřujeme okolí řitě, tonus svěrače, vyklenutí a bolestivost, obsah ampuly konečníku - snížený tonus svěračů - u peritonitidy, abscesu v malé pánvi - prázdná ampula bývá u neprůchodnosti střeva v dolní části - bolestivost přední stěny - při zánětech v malé pánvi - krev na prstu - tumory, invaginace, NSZ, hemoroidy, anální trhlina, vřed konečníku, poranění 27.b Chyby a omyly při diagnostice NPB - až 40% nemocných přichází na chirurgii pozdě - příčiny pozdní, mylné nebo chybné diagnózy - lékař pacienta nevyšetří úplně (včetně per rectum) - technická chyba ve spojení mezi nemocným a lékařem (doprava, telekomunikace) - nemocný nepokládá obtíže za závažné, vyhledá lékaře pozdě (hlavně u starších) - lékař vyšetří nemocného s časovou prodlevou - lékař nemá dost zkušeností a neporadí se se zkušenějším kolegou - lékař nevěnuje náležitou pozornost steskům pacienta, podceňuje je, neupřesní si některé důležité údaje (obsah zvratků, barvu stolice...) - nezeptá se na počátek příznaků, průběh bolesti (únava střeva, mylná zlepšení u perforačních NPB) - nutné měřit pulz!!! - lékař nepomyslí na méně častá onemocnění (cévní uzávěry, hemoperitoneum, močová či žlučová peritonitida...) - lékař začne léčit ATB a podá silná analgetika - ztíží se rozpoznání NPB, způsobí pozdní stanovení diagnózy - lékař nezajistí kontrolu nemocného v krátkém časovém období (záněty á 2hod, úrazy s podezřením na krvácení á 0,5h- pokud není obraz dramatický) - při diagnostice v graviditě lékař nerespektuje - - změněnou topografii danou těhotnou dělohou - poruchu obranné funkce omenta a kliček při ohraničení zánětu - chybějící známky peritoneálního dráždění v pokročilé fázi těhotenství - sníženou odolnost organismu proti zánětům a jejich rychlejší průběh - že některé příznaky NPB (zvracení, bolesti břicha) jsou v graviditě normálně přítomny 46.b Komplikace NPB - místní - přechod zánětu do blízkého okolí - infiltráty, abscesy (pericholecystický, periapendikální, parakolický…) a píštěle - přechod zánětu na cévy - až pyleflebitida, pylethrombosa - jaterní absces - přechod zánět na vnitřní pohlavní orgány u žen - sterilita, u těhotných předčasný porod nebo potrat - přechod zánětu do volné peritoneální dutiny - perforační peritontida, peritonitis z vycestování - přechod zánětu do retroperitonea - retroperitoneální flegmona - fibrotisace, stenosa trávicí trubice - cholestasa, jaterní absces, sekundární biliární cirhosa (u cholangoitidy) - celkové - hypovolemie (únik tekutiny do 3. prostoru - střevní lumen, edem střevní stěny, exsudace do peritonea) - minerálový rozvrat, poruchy ABR - toxemie, bakteriemie a sepse - respirační insuficience až ARDS - poruchy hemokoagulace (DIC) - vznik SIRS - sepse - MODS - rozvoj břišního compartment syndromu - pozdní komplikace (po zaléčené NPB, po operaci) - srůsty v peritoneální dutině - můžou způsobit ileus - residua zánětu jako subfrenické nebo mezikličkové abscesy 47.b Klasifikace zánětlivých NPB - ohraničené na orgán vzniku - akutní apendicitida, cholecystitida, cholangiitida, akutní pankreatitida, divertikulitida, perforace vředu - přecházející na okolí - ohraničená peritonitida, intraabdominální abscesy a infiltráty - difusní peritonitida (primární a sekundární) 6.b Akutní apendicitida 28.b Klasický průběh apendicitidy - typické znaky akutní apendicitidy - trvalá bolest břicha, nejčastěji v podbřišku (často začíná v nadbřišku) - nechutenství, nauzea, zvracení - bolestivost v McBurneyově či Lanzově bodě - relativní tachykardie s nízkou teplotou - výskyt a etiologie - v rozvinutých zemích je to nejčastější NPB, v některých afrických státech se nevyskytuje - ve všech věkových skupinách, postihuje asi 7-10% populace - vznik patrně podmiňují civilizační návyky - např. vymílání mouky a zbavování celulózových zbytků - usnadňují postup obsahu střevem... - část zánětů se vysvětluje zocelením bakteriální flóry střeva používáním ATB - další příčina může být zúžení ústí apendixu. ke které dochází náhradou lymfatické tkáně vazivem během vývoje - zúžení může být způsobeno i koprolitem, fobrózou, parazity - zánět při obstrukci ústí bývá rychlejší s častějšími komplikacemi - je to závažné onemocnění - mortalita při perforaci je 2-3% - patologie - nejčastěji jde o zánět katarální (appendicitis catarhalis), flegmonózní zánět stěny (appendicitis phlegmonosa), gangrenózní (appendicitis gangrenosa), s perforací stěny (appendicitis perforans) - klinický obraz - - klinické projevy jsou velmi bohaté, z didaktických důvodů průběh dělíme na „typický klinický obraz" a obrazy netypické (dávané do souvislosti s atypickou polohou červu) - vzniká náhle z plného zdraví - diagnóza vychází z anamnézy a podrobného fyzikálního vyšetření (v krátkých intervalech opakovaného) - ostatní vyšetření (leukocyty, FW, USG, CT) mají jen doplňující význam - klasický obraz apendicitidy - - na počátku pacient popisuje pocit dyskomfortu v břiše - několik hodin trvající tlak ve středním nadbřišku s nauzeou, příp. se zvracením - během hodin se bolest stěhuje do pravého podbřišku (v mezidobí může být „zrádné" zlepšení stavu) - bolest se zhoršuje při pohybu, chůzi a kašli - dochází k pocitu nadýmání, obvykle k zástavě stolice a plynů, průjmy jsou jen výjimečně - fyzikální vyšetření - antalgická chůze, tachykardie, mírně zvýšená teplota, Lennanderovo znamení - při teplotě nad 38,5°C se obvykle jedná o něco jiného (pokud není k tomu peritonitida...) - bolestivost v pravém podbřišku - v McBurneyově či Lanzově bodě - v krátké době se objeví známky dráždění pobřišnice (Pleniés, Blumberg, Rovsing...) - appendicitis retrocoecalis - - apendix je za cékem (buď v dutině břišní nebo v retroperitoneu - v popředí bývají bolesti v nadbřišku, dyspepsie - v pravém podbřišku je minimální nález (někdy pozorujeme palpačně šplíchot v oblasti céka při jeho reflexní paréze) - pokud leží poblíž uréteru → připomíná renální koliku (diagnózu nám může navíc ztížit přítomnost krve v moči...) - bolestivost může být výraznější v bederní krajině než na břiše, může být psoatový příznak - nemocný se brání aktivní chůzi, leží s pokrčenou pravou DK - appendicitis laterocoecalis - - projevuje se podobně jako klasická s polohou bolestivého bodu laterálně od McBurneye - nález per rectum bývá normální - appendicitis subhepatalis - - připomíná spíše zánět žlučníku, obvykle není dobře diagnostikován, proto je často operován až pro perforaci - bývá u těhotných (vytlačením céka dělohou) nebo u neúplném sestupu céka během embryonálního vývoje - appendicitis pelvalis - - u žen se často zamění za gynekologický problém, jindy se považuje za gastroenteritidu - v popředí je nauzea, zvracení a průjem, méně výrazná je bolest, bývá za sponou - průjem a tenesmy - obvykle svědší o naléhání apendixu na rektum, kontakt s měchýřem může působit strangurii - významné je per rectum - výrazná bolestivost přední plochy rekta - appendicitis mesocoeliacalis - - vychází z uložení apendixu mezi kličkami tenkého střeva, diagnostickej oříšek :) - reflexní paréza okolních kliček → napodobuje obraz střevní neprůchodnosti - nález - leukocytóza, relativní tachykardie, ale chybí svalové stažení, je minimální bolestivost, bez známek dráždění pobřišnice - poslechově - spastické fenomény, ale může být i ticho - pokud se na to včas nepomyslí, je obvykle zasahováno až ve fázi perforace a tvorby mezikličkového abscesu - kdy na to myslet? - při obrazu parézy GIT bez větší bolestivosti na břiše spolu s leukocytózou - levostranná appendicitis - - je třeba na ni myslet, může provázet situs viscerum inversus nebo malrotace - zkontrolujeme uložení srdce a jater, příp. USG - apendicitida u dětí - - vzácná je u dětí do 2 let (široká komunikace červa s lumen střeva), zvracení a průjmy vedou brzy k dehydrataci - nápadné vzedmutí břicha - probíhá rychle, dítě je neklidné, často pod obrazem průjmovitého onemocnění - bolest v podbřišku nemusí být výrazná - co nás vede k podezření na apendicitidu - teplota, zvracení, průjem, noční neklid, horšící se stav za projevů toxémie, střevní parézy - děti jsou ale i tak často operovány dost pozdě s často horší prognózou - chybou lékaře, dissimulací dítěte, odlišností anatomických podmínek (kratké omentum, menší schopnost peritoneua tvořit srůsty a zánět ohraničit...) - diagnostika - - z anamnézy a fyzikálního vyšetření - paraklinická vyšetření - velký význam má USG, nativní rtg má význam v dif.dg. - u žen je požadováno vyšetření gynekologické - diferenciální diagnostika - - perforace vředu gastroduodena - pozitivní vředová anamnéza, čato pneumoperitoneum - akutní gastroenteritida - imituje apendicitidu jen zpočátku, častěji jsou průjmy, dietní chyba v anamnéze, povleklý jazyk, ve zvratcích nestrávené zbytky stravy - cholecystitida - pozitivní žlučníková anamnéza, dietní chyba, vyzařování bolesti doprava podél žeber, subikterus, Murphy + - adnexitis - bolesti jsou nad tříslem a sponou, vysoké teploty - prasklé mimoděložní těhotenství - příznaky šoku z krvácení, změněný charakter poslední menstruace - prasklá cysta vaječníků - torze ovariální cysty - obvykle nelze odlišit, stejně tak neodlišíme zánět Meckelova divertiklu - Crohnova nemoc - v anamnéze dlouhodobé průjmy - pneumonie - může vyvolat stažení svalů i bolestivost napohmat 9.b Polohy červovitého výběžku - atypické apendicitidy - anatomie a fyziologie - - v apendixu je po narození bohatá lymfatická tkáň, postupně ji do 15 let ubývá, je nahrazena vazivem - na apendixu se sbíhají všechny tři ténie colon (toho se užívá při operačním hledání apendixu za nepřehledné anatomické situace - při zánětlivém infitrátu nebo při atypické poloze) - polohy apendixu - - positio pelvina (asi 40%) - leží navnitř od céka, přebíhá psoas a vasa iliaca externa do pánve - positio retrocoecalis (až 30%) - apendix je zasunutý za cékem, někdy dosahuje až k m.quadratus lumborum - positio ileocoecalis (méně časté) - positio laterocoecalis (málo časté) - positio subcoecalis (až 20%) - obdoba positio pelvina, ale apendix směřuje spíš k tříselnému vazu než přes psoas do pánve - positio praecoecalis (vzácně) - začátek apendixu se promítá na přední stěnu do dvou bodů - McBurneyův bod - na spojnici pupku se spina iliaca anterior superior (Monroova čára), 6cm od dolního konce - Lanzův bod - leží na linea bispinalis, na rozhraní pravé a střední třetiny 10.b Apendicitida v těhotenství - vyskytuje se vzácně, spíše kolem 3. měsíce - ohrožuje na životě matku i plod - apendix je v těhotenství vlivem hormonů překrvený a prosáklý→ snadněji podléhá gangréně - vysunutí céka a jeho izolace dělohou nedovolí ohraničení zánětu → snadno přechází na dělohu a vede k jejím kontrakcím - je obtížná diagnostika, protože děloha překáží vyšetření, posouvá červ z normální polohy - od 4. měsíce se posouvá bod bolestivosti vzhůru (v 8.-9. měsíci leží pod obloukem žeber) - některé příznaky apendicitidy navíc patří v těhotenství k normálním - nauzea, zvracení, poruchy peristaltiky, tachykardie - stažení svalů není - děloha brání kontaktu s peritoneem 21.b Stařecká apendicitida - je méně častá - na jedné straně je snížená obranyschopnost organismu, snížené vnímání bolesti a problémů se střevní pasáží - na druhé straně je větší tendence k ohraničení zánětu → proto se často setkáme již s ohraničeným periapendikulárním infiltrátem nebo abscesem - často je problém to rozlišit od tumoru - může připomínat ileus 8.b Komplikace apendicitidy Periapendicitida - lokalizovaný zánět pobřišnice - důsledkem mikroperforace nebo přestupem infekce přes stěnu - kolem výběžku vzniká serózní, serofibrinózní nebo seropurulentní exsudát - operace v tomto stádiu vede i bez ATB ke zhojení - přítomnost exsudátu zvýrazní obtíže - bolestivost se rozšářá na celý pravý podbřišek Periapendikulární infiltrát - vzniká, pokud neoperujeme akutní slepák zhruba do 72 hodin po začátku bolestí (když nedojde k perforaci) - nemocní přijdou s bolestivou, nepřesně ohraničenou rezistencí v pravém podbřišku - častý u starých nemocných, často považován za tumor - anatomický substrát infiltrátu - omentum a okolní střevní kličky, které se lepí kolem zaníceného červa - léčíme - studené obklady, klid, dieta, při trvalé kontrole celkového stavu a lokálního nálezu - pokud se začně zánět šířit do okolí je nutná urgentní operace - jinak se doporučuje revidovat až s odstupem 5-6 dnů (až ty slepenice zmizí...) - pak buď najdeme apendix celý nebo ho nenajdeme (zánět ho roztavil...) Apendikulární hlíza - absces může vzniknout perforací červu do ohraničeného prostoru (i vzdáleného - malá pánev, za cékem, podjaterně, periapendikulárně) - dojde k prudkému vzestupu teploty do septických hodnot po několika dnech či týdnech trvání infiltrátu - objevuje se obraz mechanického nebo paralytického ileu, hmatný bolestivý tumor v podbřišku, leukocytóza - při abscesu pánve - bolestivá přední stěna rekta, průjmy - terapie - drenáž, ATB jako ochrana před sepsí (je-li absces léčen včas a není imunodeficit, nejsou ATB třeba) - při správné drenáži se obraz dramaticky zlepší Perforační difúzní zánět pobřišnice - k perforaci dochází nejčastěji v prvních 48-72 hodinách (málokdy před 12h) - klinický obraz - jako difúzní zánět pobřišnice - pokud nemáme moc informací o předcházejícím stavu, řekne nám definitivní diagnózu často až operační revize - jedná se o sterkorální peritonitidu→ mortalita je až 50% - chirurgická léčba musí být komplexní → revize břicha pod clonou ATB, odstranění zbytků apendixu, laváž břicha a drenáž - u nejtěžších stavů dočasná laparostomie - monitoring a úprava vnitřního prostředí, imunostimulace Phlebitis - závažná, ale vzácná komplikace - vzniká přechodem zánětu žil mesoapendixu na portální žílu - pyotromboflebitida venózního portálního řečiště - projeví se vysokými teplotami s třesavkou a subikterem - někdy se po několika dnech vytvoří jaterní abscesy - nepříznivá známka na CT či rtg - plyn v protální žíle - svědčí o přítomnosti anaerobních bakterií, streptokoků a klostridií 48.b Popis operace: appendectomia - apendicitida v akutní fázi a periapendikulární absces jsou indikovány k chirurgické léčbě - výjimku tvoří časné stádium bez známek progrese a šíření, ohraničení periap. infiltrát a výjimečně i konstituce nemocného nedovolující nám provést výkon ani v LA - pravidlo - operační revize je indikována vždy tam, kde nelze bezpečně zánět červu vyloučit Apendektomie dle MacBurneye a Sprengela - řez - vhodný je jakýkoli řez v pravém podbřišku, volíme dle předpokládané polohy apendixu - vhodný je řez pararektální - ortográdní snesení apendixu - - odsuneme mediálně tenké střevo a odkryjeme cékum - vyluxujeme slepé střevo ven před břišní stěnu a podle taenia libera vyhledáme apendix - dvojitě podvážeme a.appendicularis v mesoapendixu (před jejím větvením) a pak protneme mesoapendix - uvolněný apendix u baze chytneme peanem a připravíme cirkulární steh (tabákový) - podvážeme i apendix a mezi oběma ligaturami přestřihneme - pahýl potřeme jódem a zanoříme pinzetou - dotáhmene cirkulární steh a přidáme další steh (opět cirkulární nebo tvar Z) - pak ještě přešijeme úpon mesoapendixu - retrográdní snesení apendixu - - tuto metodu volíme, když nemůžeme apendix vtáhnout do rány (jako vyndat z břicha ven) - pro srůsty, retrocekální uložení..., musíme provést apendektomii uvnitř břicha → větší řez stěnou - cékum zarostlé do srůstů uvolníme laterálním naříznutí peritonea, odsouváme ho a podle volné tenia hledáme apendix, ten pak chytneme peanem a podvážeme - apendix přerušíme, pahýl cirkulárně obvážeme a zanoříme (podobně jako u předchozí...) - odtahujeme cékum vzhůru a sledujeme průběh apendixu, postupně podvazujeme a protínáme mesoapendix a srůsty 22.b Peritonitida, druhy, dg. 44.b Difúzní záněty pobřišnice - etiologie - mohou být vyvolány mikroby (mikrobiální zánět) nebo látkami chemickými (aseptické záněty) - krev, žluč, moč, pankreatická šťáva - mikrobiální záněty - nejčastěji vyvolány mikroflórou střevní - e.coli, aerobní i anaerobní streptokoky, Bacteroides, Clostridium Welchii - vzácněji stafylokoky (spíše sekundárně), pneumokok, gonokok - cesta šíření - přímou cestou - při perforaci, otevřeným poraněním, během operace - per continuitatem - prostup stěnou střevní, bez perforace - nejvzácnější způsob - krví - při celkových infekčních chorobách (pneumonie, chřipka, tonzilitida...) Akutní difúzní peritonitida - většinou vzniká perforací orgánů dutiny břišní - čím nižší úsek perforuje, tím horší prognóza - vážnost situace podmiňuje resorpce bakteriálních toxinů z obrovské plochy a jejich působení na další orgány - úmrtnost je 5-10 % - vážnost onemocnění určuje - množství a virulence mikrobů, stav nemocného v době vzniku, typ orgánu, který perforoval, včasnost léčby - vrcholný rozvoj příznaků je 3.den po perforaci, pokud se neléčí, do týdne nastává smrt za příznaků kardiorespirační nedostatečnosti na bakteriální toxémii a sepsi - klinický obraz - - u perforačního zánětu - náhlý začátek - u neperforačních - pozvolný, stav se trvale zhoršuje - bolest - v celé břišní dutině, trvalá a postupně se zhoršuje, pravidelně je přítomno zvracení (nejprve reflexní, později z ochrnutí GIT) - zástava odchodu plynů, říhání - pacient zaujímá úlevovou polohu vleže s pokrčenými končetinami, je nápadně bledý, bolestivý výraz obličeje - na čele má studený pot, suchý jazyk, tep zrychlen, teplota zpočátku v normě, pak stoupá, dýchání zrychleno, povrchní - místní nález na břiše - nejsou patrny dýchací pohyby, défense - Blumberg - bolest vyvolá i oddálení ruky po zatlačení - Rowsing - bolest v místě zánětu se objeví i po zatlačení na místo, kam se zatím zánět nerozšířil - Plenies - bolest se snadno vyvolá poklepem na břicho - poslech - postupné vymizení střevních zvuků (paréza kliček) - per rectum - bolestivost či vyklenutí Douglase - postupně se rozvíjí septický šokový stav, stoupá tep, klesá tlak - pokročilé stádium vidíme naštěstí dnes jen vzácně - facies Hippocratica - zapadlé oči, zašpičatělý nos, propadlé tváře, lepkavý pot - terapie - hlavní úkoly - chirurgické odstranění příčiny, odstranění infekčního výpotku a prevence následných komplikací dokonalou toaletou břišní dutiny - výplach je problematická otázka - hrozí zanesení infekce do míst, kde předtím nebyla - je vhodné zavést krátkodobý dren - pro opakovanou aplikaci ATB - odvádění výpotku není často účinné kvůli ucpávání fibrinovými nálety v okolí - dobré je zavést nazogastrickou sondu k odčerpání žaludečního obsahu (je tam paréza) - výživu parenterálně s úpravou vnitřního prostředí, nasazení ATB, někdy jsou nutné transfúze, kyslík, kortikoidy - je vhodné předcházet trombembolické nemoci - komplikace - ohraničení (hlízy), flebotrombózy se septickými emboly a šíření do okolí Ohraničený zánět pobřišnice - peritonitis circumscripta - v případě, že místní podmínky zabraňují šíření do okolí (srůsty, anatomické struktury) - klinický obraz - dle rozsahu postižené části a virulence agens - příznaky jsou stejné jako u difúzního, jen mírnější a lokalizované na místo postižení - zánět se může ohraničit, změnit v absces a perforovat do volné dutiny břišní - terapie - zpočátku konzervativní s klidem na lůžku, přísný dietní režim, studené obklady, trvalé sledování - operace je indikována v případě šíření do dutiny břišní či při vytvoření abscesu Zvláštní druhy zánětů pobřišnice - primární záněty - po metastaticky zanesené infekci do dutiny břišní - pneumonie, záněty HCD, tonzilitidy) - sekundární záněty - následkem proniknutí infekce z jiného orgánu v dutině břišní - tbc, gonokok - dnes je léčba primárních příčin natolik efektivní, že jsou tyto peritonitidy spíše raritou, ale je třeba na ně myslet - klinický obraz - neliší se moc od předchozí... příznaky mohou být méně vyjádřeny 31.b Podbrániční hlízy - abscesus subphrenicus - hlíza uložená v prostoru mezi bránicí a mesocolon transversum - anatomie - prostor (pars supramesocolica) je játry rozdělen na část suprahepaticou a infrahepatickou - část suprahepatická (též subfrenická) je průběhem lig. falciforme hepatis rozdělena na část levou a pravou (recessus subfrenicus dx. et sin.) - část infrahepatická - rozdělena průběhem lig. teres hepatis na levou a pravou část - levá část je žaludkem a lig.hepatogasricum (prakticky omentum minus) rozdělena na část přední a zadní - etiologie a patogeneze - infekce se do těchto prostor dostává přechodem z okolních orgánů per continutiatem, penetrací nebo krevně či lymfaticky - patogeny - většinou stejné jako u peritonitidy (e.coli, bacteroides...) - většina hlíz vzniká jako komplikace perforované apendicitidy, operací žaludku, sleziny a colon - spontánně se resorbují jen malé hlízy, velké obvykle perforují do okolí (dutina hrudní, břišní, perikard) - klinický obraz - odpovídá přítomnosti ohraničeného zánětlivého procesu - celkově - teplota (remitentní nebo intermitentní, třesavky), tachykardie, schvácenost - v krvi leukocytóza - místně - bolest v horní polovině břicha, akcentuje se hlubokým dýcháním, někdy vstřeluje do ramene (frenikus), může být škytavka - diagnóza - dle kliniky, nativního rtg (může být hladinka podbráničně, zvýšené postavení bránice) - US, laboratorní známky zánětu - použití značených leukocytů - terapie - otevření, evakuace, výplach, drenáž - někdy provádíme a US kontroly 26.b Klasifikace střevní neprůchodnosti - ileus může být neúplný nebo úplný - může mít podklad funkční nebo mechanický, vzniklý na podkladě vrozených nebo získaných změn - společné znaky - bolest břicha, zvracení, zástava odchodu plynů a stolice - častěji postihuje staré nemocné, poměrně rychle zasahuje do regulace vnitřního prostředí → má vysokou letalitu Klasifikace - mechanický ileus - obturační - intraluminární - intramurální - extramurální - volvulus - prostý - komplikoavá strangulací - strangulace - uskřinutí pruhy - uskřinutí v otvorech - invaginace - neurogenní ileus - paralytický - spastický - smíšený - cévní ileus - trombóza žil - embolie tepen 1.b Patofyziologie střevní neprůchodnosti Patofyziologie mechanického ileu - překážka→ vede ke zvýšené peristaltice a spazmům nad překážkou (reflexně řízené autonomními myenterickými plexy) - spazmy jsou pociťovány jako křečovitá bolest - čím je překážka aborálněji, tím déle trvají pokusy o její překonání - obsah městná nad překážkou, střevo časem ochabuje až jeho činnost úplně ustává - hromadí se střevní obsah a plyn - původ plynu za normálního stavu - 68% spolykání, 22% z krve cév, 10% činností bakterií - pak se 90% plynů vstřebá a zbytek odchází konečníkem - při ileu se poměry mění - tekutina - tvořena z větší části sekrety z GIT - za 24h se vytvoří - 1,5l slin, 2,5l žaludeční šťávy, 1l žluči, 1l pankreatické štávy, 3l střevní šťávy (celkem asi 8-10l za 24hod) - tyto tekutiny se skoro všechny vstřebávají zpět do oběhu - při distenzi střeva nad překážkou se omezuje resorpce tekutin střevní stěnou (stoupá kapilární tlak) - navíc začíná střevo trpět ischémií, je prosáklé, barevně změněné, kolem se tvoří serózní výpotek - nakonec uzavírá intraluminální tlak i tepny→ známky ischémie, trombózy stěny, sníží se odolnost vůči infekci - dochází k prostupu první bakteriálních toxinů, potom i bakterií - tato střevní distenze vzniká prakticky u všech typů ileů - další zdroje ztrát tekutin - zvracení, únik plazmy do peritoneální dutiny, městnání v žilním řečišti → dochází k dehydrataci, hemokoncentraci, hypochlorémii, hypokálémii, acidóze, hypoproteinémii - reakce organismu→ oligurie až anurie, rozvrat vnitřního prostředí - pocit žízně, oslchý jazyk, snížený turgor, subfebrilie 19.b Ileus mechanický - obturační (popsán zde), volvulus, strangulace (viz dále) - etiologie - - příčiny intraluminárního obturačního ileu - biliární ileus - relativně častý, žlučový konkrement se dostane do střeva biliodigestivní píštělí - častěji do doudena než do žaludku - konkrement do 2 cm obvykle projde a zastaví se asi 20cm nad bauhinskou chlopní - typický průběh → přechod biliární koliky v ileus - průkaz hladin a aerobilie na rtg - cizopasníci - askaris - potrava - nestrávené zbytky - fíky, datle, dužina pomerančů, mandarinek, suché ovoce, pecky - intraluminárně rostoucí tumory, bezoár žaludku, polyp antra žaludku, cizí těleso - skybala - příčiny intramurálního obturačního ileu - nádory colon jsou vůbec nejčastější příčinou obturačního ileu (může to být i první projev tumoru) - často tomu odpovídá předchozí střídání zácpy s průjmem - někdy v anamnéze zjistíme zhubnutí, léčbu anémie a dušnosti - jizevnaté stenózy po operacích či poraněních - hlavně na tenkém střevě - při primárně úzce založené anastomóze dojde k problémům 3-4 měsíce po operaci - postradiační příčiny - po ozařování gynekologických tumorů - příčiny extramurálního obturačního ileu - nejčastěji kvůli plošným srůstům mezi kličkami po peritonitidě (již sama jizva na břiše by měla vést k podezření na tento typ - i ve formě pruhů (vrozených i získaných) - řadíme sem i uskřinuté kýly - útlak nádorem okolí - klinický obraz - - subjektivní příznaky - kolikovitá bolest z usilovné peristaltiky nad překážkou - s únavou svaloviny se prodlužují intervaly mezi spazmy, postupně přechází v trvalou - zvracení - zpočátku reflexní, později se zvrací nahromaděný obsah (podle toho co se zvrací a za jak dlouho můžeme usuzovat na místo obstrukce) - odchod plynů a stolice - u vysokých ileů může být neporušen - objektivní příznaky celkové - u prostých ileů nebývá zpočátku celkový stav narušen - neklid, hledání úlevové polohy, mnutí břicha v době bolestí - u strangulací je často šoková bolest reflexního původu - humorální rozvrat nastupuje rychleji u vysokých ileů - objektivní příznaky místní - vzedmutí břicha, někdy jen v určité části (pravý podbřišek, tvar pneumatiky u colon, kuželovité břicho s pupkem na vrcholu při uzávěru dolního ilea) - zvýšená střevní peristaltika, škroukání a přelévání obsahu, slyšet hlavně při bolestech - pohmat - zvýšené napětí stěny, bez defense - poklep - bubínkový zvuk nad roztaženým střevem, nebývá bolestivý - per rectum obvykle nermánlí nález - vyšetřovací metody - - rtg - nález hladin, skiaskopie ukáže pohyb hladin během vyšetření - přínosné je rtg s kontrastem (ne baryum - nebezpečí aspirace při zvracení) - jak jako irigografie tam orálně - laboratoř - terapie - - téměř vždy chirurgicky, základní princip je odstranění nebo obejití (dočasné či trvalé) překážky - při nádorové obstrukci v colon - buď primární resekce s anastomózou (někdy až subtotální kolektomie) - antepozice se snesením překážky a anastomózou v druhé době - stomie ned překážkou v první době, v druhé době odstranění přkážky a anastomóza - pokud je obstrukce napravo - doporučuje se udělat primární resekce s anastomózou - když je příčina v levé polovině colon - je indikace nejednoznačná, protože: - často jsou to staří lidé, často velký rozvrat vnitřního prostředí, střevo nad překážkou má zhoršenou hojivost (je poškozené toxiny) - předoperační příprava - po potvrzení ileózního stavu - postup - zavedení nazogastrické sondy k odsátí obsahu žaludku (posoudíme vzhled obsahu), můžeme jí také potom použít k aplikaci kontrastu, prevence aspirace - odběr materiálu na laboratoř - ionty, urea, kreatinin (ileus může způsobit urémii), celková bílkovina, KO, ABR... - sledování oběhových parametrů - sledování siurézy - v první řadě musíme směřovat k rychlé úpravě vnitřního prostředí - při indikaci operace začneme s ATB a tromembolickou prevencí Strangulační ileus - kromě uzávěru průsvitu střeva jde též o stlačení cév ve stěně nebo v závěsu - klinický obraz - intenzita příznaků je dána rozsahem a umístěním - krutá a náhle vzniklá bolest, reflexní zvracení → rychle dojde k rozvoji šoku - neklid, pocení, tachykardie, někdy pokles tlaku - postupně dochází i ke dráždění peritonea Uskřinutí pruhy - každý pruhovitý útvar může vést ke strangulaci - např. ke stěně fixovaný Meckelův divertikl, cíp velkého omenta - získané - pruhy srůstů po operacích - terapie - protětí pruhu, dále dle stupně postižení střevní stěny - výjimečně lze provádět laparoskopicky - dilatace nad obsrukcí brání přehlednosti Uskřinutí v otvorech - hlavně uskřinutí kýl (viz tam) Invaginace - viz dále 30.b Volvulus - vzniká rotací některé části žaludku kolem své osy (obvykle příčné - od vrcholu otáčení k úponu mezenteria) - častější je v úsecích s delším závěsem - tenké střevo, coecum mobile, sigmoideum - kličku na vrcholu otáčení často přidržuje srůst - při rotaci přes 180° dochází k postižení cév závěsu - příčiny - vrozené dlouhé mezeterium nebo mezokolon, dlouhá esovitá klička, naplnění části trubice velkým množstvím obsahu, prudký pohyb Volvulus žaludku - je vzácný, kolem osy od kardie k pyloru - akutní - projeví se šokovým stavem, krev ve zvratcích, hmatná rezistence v nadbřišku - chronicky - občasné bolesti v nadbřišku s říháním a nauzeou - léčba - chirurgická - derotace a fixace žaludku k přední stěně břišní nebo k lig. hepatoumbilikale - při postižení vitality stěny je třeba resekovat Volvulus střeva - projevuje se klinicky obrazem strangulačního ileu - nutná rychlá revize dutiny břišní, rychle nastupuje akutní nekróza stěny - nejčastější typ je volvulus sigmatu - terapie - operace - derotace střeva a fixace, příp. resekce 32.b Invaginace - vsunutí jedné části střeva do lumen části sousední (řadí se k intraluminárním ileům) - většinou jde o invaginace descendentní (orální část se vsouvá do aborální), méně často je ascendentní - vsouvaná část se nazývá invaginát - typy - ileoilická, ileokolická, ileocekální... - příčiny - u dětí - zbytnělá lymfatický tkáň ve stěně, která je urychlenou peristaltikou unášena a vtažena do následné části - nejčastěji se objevuje v prvním roce - u dospělých - bývá příčinou slizniční polyp - klinický obraz - - klasická trias - pravidelné křečovité bolesti nebo neklid dítěte, pohyblivý tumor v břiše, krev ve stolici nebo na prstě po per rectum - kruté bolesti břicha záchvatovitého charakteru, se zvracením - u malých dětí je nápadný neklid opakující se v pravidelných intervalech (často se intervaly zkracují) - diagnostika - dle kliniky, příp. na irigografii - obraz račích klepet - obraz hlavy invaginátu - terapie - pokud není invaginát fixován, dosáhneme čato natáčením dítěte během irigografie nápravy - když se to nepovede, pokusíme se laparoskopicky střevo rozvinout - pak je třeba střevo několika seromuskulárními stehy střevo fixovat 45.b Ileus neurogenní - funkční - je zvykem ho dělit na paralytický a spastický - příčinou je neurogenní nebo toxická porucha motility střeva ve smyslu snížené nebo akcentované motility Paralytický ileus - vzniká jako funkční porucha na úrovni nervových pletení ve střevní stěně - postižená část střeva ztrácí hybnost a tonus - nejčastější příčina - operační trauma - další příčiny - peritonitida, strangulační a cévní ileus, reflexní poruchy při poranění míchy a mozku, koliky (renální a žlučníkové), otrava Pb, pneumonie - klinický obraz - příznaky jsou dané atonií a rozepětím celé trubice - pocit nadmutí a mírná tlaková bolest, zvracení nemusí být výrazné - zástava odchodu plynů a stolice - zvracení bývá pozdní, zvrací se žaludeční obsah, nebývá miserere - v popředí je obraz vzedmutého břicha, poklepem zjistíme meteorismus, není lokální bolestivost ani svalové stažení (pokud není příčinou peritonitida...) - poslechově je nález „mrtvého ticha" - diagnostika - klasický rtg nález hladinek, stav nutno odlišit od mechanického ileu (nemá kolikovité bolesti) - terapie - konzervativní, známe-li vyvolávající příčinu, odstraníme ji - musíme dávat parenterální výživu a sledovat vnitřní prostředí - nazogastrickou sondou odsáváme obsah žaludku - podáváme léky tonizující stěnu GIT (neostigmin), prokinetika Oglivieho syndrom - pseudoobstrukce tračníku - klinicky i rtg nález ileu, ale při revizi neobjevíme překážku - vysvětluje se mnoha mechanismy - dysbalance vegetativních nervů, souvislost s některými léky, s psychickým stavem Spastický ileus - je vzácný - vzniká křečovitým stahem svaloviny, nejspíše vlivem podráždění nervových pletení ve střevě - pozorujeme ho u nemocných s poruchami neurologickými (tabes dorzalis, meningitida), endokrinními (parathormon), reflexně u kolik, při poranění míchy - častěji je pozorován u mentálně retardovaných - klinický obraz - charakterizují ho příznaky mechanického ileu, příznaky odpovídají obturačnímu ileu - stav netrvá dlouho, nedochází ani z vzedmutí břicha - oproti obstrukčímu ileu je dobrý stav nemocného - předoperační diagnóza je prakticky nemožná - při revizi vidíme pnetlicovité stažené úseky tenkého střeva - pokud je diagnóza ověřena - epidurální blokáda lokálním anestetikem - nebo blokáda paranefrická či planchniku Ileus smíšený - u břišních hlíz (hlavně v pánvi) - stěnu tvoří kličky střevní, které jsou nehybné, paretické - kličky tvoří překážku v pasáži, je-li zbytek břicha bez zánětu, tvoří obstrukci - křečovité bolesti břicha, zvracení, porucha pasáže, sepse - palpačně - rezistence v břiše, hmatná i per rectum - auskultačně - spastická peristaltika - rtg - hladiny, může být vidět i hladina abscesu - terapie - drenáž abscesu (nejlépe extraperitoneálně - u žen zadní kolpotomií, transanálně) - když i potom přetrvává ileus - odlehčující Witzelova ileostomie nad distendované kličce 18.b Cévní ileus - etiologie a patogeneze - - vzniká embolií tepen nebo trombózou žil - cévní stěna trpí nedostatkem kyslíku, vzniká krutá bolest z ischémie - existují sice anastomózy mezi tepnami GIT, ale ty na to nestačí - mezi tr.coeliacus a a.mes.superior - pankreatoduodenální arkády (arkáda Rio Branco) - mezi colica media a sinistra - anastomosis magna Haleri - mezi aa. sigmoideae a rectalis superior (akráda Drummondi - Sudeckova anastomóza) - embolizace - nejčastěji při endokarditidě, stavech po AIM, u arytmií a chlopeních vad... - u všech těchto stavů je při náhlé bolesti břicha nutno na embolizaci myslet (hlavně během kardioverze) - někdy vzniká uzávěr trombózou na ateromovém plátu - mají v anamnéze abdominální angínu - trombózy žil - častější u polyglobulie, jaterních poruch, hyperkoagulačních stavů a infekcí - klinický obraz - - odpovídá druhu (trombóza, embolie) a lokalizaci uzávěru - u trombóz je obraz pozvolnější - prudká, šokující náhlá bolest v břiše, těžko lokalizovatelná, špatně reaguje na opioidy - při vyšetření v akutní fázi nebývá výraznější bolestivost - rychle nastupuje paréza GIT → poslechové ticho, vzedmutí břicha - nastupuje celkový toxický stav s počínajícím šokem - pokles TK, tachykardie, bledost - mohou být průjmy s krví - pokročilá známka - diagnostika - - z klinického obraz - 2hodiny trvající krutá, šokující bolest, po ní je desítky hodin trvající bezpříznakové období s nálezem parézy GIT - fyzikální nález je minimální - na rtg obraz ileu (častěji paralytického) - laboratrně - znmky nekrózy hladkch svalů - CK, CK-MB - selektivní angiografie - terapie - vždy chirurgická, pokusy o rozpuštění embolu byly neúspěšné - základem je na to pomýšlet a při pouhém podezření provést angiografii - při potvrzení embolu je indikace k embolektomii - během angiografie nebo chirurgicky - po chirutgickém odstranění není třeba dávat velké dávky heparinu, po odstranění angiografickém ano - při porušení vitality střeva je třeba udělat resekce - doporučuje se ty okraje vyvést v první době jako stomii, protože jejich viabilita je nejsitá a je riziko dehiscence 12.b Bolestivý syndrom pravého podbřišku - akutní apendicitida - nejčastější příčina, musíme na ní myslet vždy na prvním místě - akutní gastroenteritida - vyšší teploty, dietní chyba v anamnéze, průjem, pocení - pravostranná renální kolika - typická bolest s vyzařováním podél močovodů do beder, stehna a varlete (stydkých pysků) - akutní cholecystitis - při nízkém uložení žlučníku, odlišíme od apendicitidy obvykle až USG - perforace gastroduodenálního vředu - pokud obsah stéká podél colon ascendens, může ho provázet bolest v pravém podbřišku již od počátku - lymphadenitis mesenterialis - diagnostikuje obvykle až při operaci, často velmi podobná apendicitidě - někdy vyšší teplota - pravostranná adnexitida - zpravidla po menstruaci při současném výtoku z vaginy - je bolestivý pohyb děložním čípkem, někdy je per rectum hmatný tumor adnex - mimoděložní tehotenství - v anamnéze je porucha menstruace, slabé krvácení z pochvy - hemoragický šok - torze vaječníku - prudké bolesti vystřelují do křížové oblasti - Crohnova nemoc - typická anamnéza chronických průjmů - karcinom céka- spíše u starých - ulcerózní kolitida - zánět plic a pleuritida - výjimečně může způsobovat i defense - mechanický ileus - v dolní části tračníku při domykavosti bauhinské chlopně → distenze céka 13.b Bolestivý syndrom nadbřišku - akutní apendicitida - za počátku jsou zpravidla neurčité bolesti v nadbřišku, pak se stěhují - akutní cholecystitis - typické vyzařování pod pravý oblouk žeberní do zad, spíše u žen středního věku, u obézních - často je pozitivní žlučníková anamnéza - perforace vředu - častěji u mužů, klasická trias - náhlá bolest, defense, pozitivní vředová anamnéza - ileus - v nadbřišku se projevuje vzácně - akutní pankreatitida - za současnéhotěžkého šokového stavu, bolesti se šíří do zad - AIM - hlavně při postižení zadní stěny, může mít i defense - současně jsou bolesti za sternem, tachyarytmie, pokles TK - onemocnění v hrudníku - zejména u dětí 14.b Bolestivý syndrom levého podbřišku - renální kolika - nejčastější příčina, vyzařování do beder, nucení na močení - ileus vyvolaný anulárním karcinomem sigmatu - hmatná rezistence, střídání průjmů a zácpy... - ulcerózní kolitida - průjmy, při perforaci může způsobit peritonitidu - divertikulitida sigmatu a colon descendens - čato u starcých 25.b Diferenciální diagnostika mezi zánětlivými a ileózními NPB - pro zánětlivé NPB bývá typické: - bolest trvalá zpočátku viscerální (tupá, nepřesně lokalisovaná), později somatická (ostrá, lokalisovaná) - pacient zachovává neměnnou polohu, bojí se zakašlat, omezení postupu dechové vlny - stažení svaloviny břišní stěny (défense musculaire) - zvýšení T, TF, leukocytosa, ↑ FW a CRP - u zánětů v podbřišku a malé pánvi bolestivost při vyšetření per rectum - příznaky peritoenálního dráždění (Plenies, Blumberg, Rowsing) - pro ileosní NPB bývá typické: - kolikovitá bolest (mechanický ileus) nebo trvalá bolest z distense (paralytický ileus) - pacient často mění polohu, někdy si stlačuje břicho - břišní stěna je vzedmutá, napjatá, ale není stažená, dýchá v celém rozsahu - časté je zvracení (reflexní na počátku, pozdní z hromadění obsahu) - zástava odchodu plynů a stolice - bubínkový poklep - vyšetření per rectum většinou nebolestivé - někdy urychlení TF, T a leukocyty bývají normální - poslechem zesílení peristaltiky, pravidelné zvuky, později (a u paralytického ileu hned na začátku) ustává oba základní typy NPB mohou v sebe přecházet - zánět se komplikuje paralytickým ileem, ileosní stavy se komplikují zánětem (peritonitis z vycestování nebo z perforace) 5.b Difernciální diagnostika ileózních stavů - pro střevní neprůchodnost svědčí 4 hlavní příznaky: - kolikovité bolesti - zvracení (reflexní na počátku, z hromadění obsahu pozdně) - zástava odchodu plynů a stolice - vzedmutí břicha - pro mechanický ileus prostý svědčí: - kolikovité bolesti, nepříliš silné, intensita postupně roste - pohmatová bolestivost v místě překážky mizí po oddálení vyšetřující ruky - zvracení se dostavuje později z městnání obsahu střeva nad překážkou - je slyšitelná usilovná peristaltika - na břišní stěně jsou patrné peristaltické vlny - pro strangulační ileus svědčí: - již od počátku velmi silné, šokující bolesti - pohmatová bolestivost v místě překážky po oddálení vyšetřující ruky nemizí - zvracení je již od počátku (reflexní) - pokles TK, zvýšení TF, bledost až cyanosa obličeje - od počátku příhody meteorismus se zástavou odchodu plynů a stolice - ve stolici příměs krve a hlenu - poslechově vymizení peristaltiky - pro paralytický ileus svědčí: - anamnesa (současně renální nebo biliární kolika, pooperační stavy, intoxikace…) - nejsou přítomny kolikovité bolesti, pouze slabší z distense střeva a břišní stěny - nemocný je v relativně dobrém stavu (TK, TF, T normální) - břicho rovnoměrně vzdemuté, neodcházejí plyny ani stolice - poslechem „mrtvé ticho" - pro spastický ileus (velmi vzácný) svědčí: - anamnesa (současně onemocnění CNS…) - celkový stav dobrý (na rozdíl od mechanického ileu, kterému se jinak spastický ileus podobá) - příznaky ustupují po podání spasmolytika - pro cévní ileus svědčí: - anamnesa (srdeční nebo cévní onemocnění) - prudká, šokující bolest - zvýšení TF, snížení TK - od počátku reflexní zvracení - objevuje se řídká stolice s krví - diagnostika pathologicko-anatomického podkladu - nejčastějšími příčinami jsou: - kýly - nutno vyšetřit pohledem a pohmatem krajinu tříselnou, stehenní a pupeční - adhese - nutno všímat si jizev po dřívějších operacích - nádor - především rektosigmatu - anamnesa (vyšší věk, trávicí obtíže - zácpa, střídání zácpy a průjmu), resistence v břiše, vyšetření per rectum - invaginace - především u dětí - prudké kolikovité bolesti, časné zvracení, krev a hlen ve stolici („malinové želé"), hmatná resistence vpravo pod játry a prázdný P podbřišek (Danceův příznak) - biliární ileus - anamnesa (starší ženy s dlouhodobými žlučníkovými obtížemi) 15.b Masivní krvácení do GIT 29.b Hematemesis, melena a enteroragie - do NPB řadíme i masivní krvácení vzniklá akutně s projevy oběhového selhání - krvácení z horních častí mají větší mortalitu - první příznaky masivního krvácení - příznaky hemoragického šoku - slabost, kolapsový stav, porucha vědomí, závratě, poruchy vědomí, studený pot, celková bledost, tachykardie nad 110/min, hypotenze, pocit žízně - zvracení krve se často objeví až po 1-2 hodinách po krvácení (u velkých dříve) - meléna se objeví do 6 hodin (u velkých dříve) - obecně lze říci, že není velkého krvácení do GIT bez melény nebo hematemézy - hematoemezou a melénou se projevují krvácení nad lig. Treizi (duodenojejunální flexura) - pod ligamentem se projevují enteroragií - je to ale jen orientační - záleží na množství a intenzitě - zavádějící mohou být změny stolice a zvratků po potravinách - borůvky, maliny, jahody, červené víno, jídla obsahující zvířecí krev..., léky s železem či bismutem - zdrojem může být též nádory ORL, lůžko po extrakci zubu... - nejčastější zdroje krvácení v horní části GIT - duodenální vředy (40%), žaludeční vředy (10-20%), erozivní gastritida (15-20%), jícnové varixy (15%), Mallory- Weiss syndrom a hiátová hernie (10%), nádory (5%) Klinické vyšetření - pátráme po krvácení v ústní dutině, po hepatosplenomegálii, portální hypertenzi, projevech selhávání jater, urémii, známkách malignity, po malnutrici - důležitá je anamnéza užívání léků a dietní - jaterní testy, testy funce ledvin, hemokoagulace, hematokrit - pátráme po zdroji Diagnostika - endoskopie horní části GIT - lokalizujeme až 80% krvácejících lézí - musíme mít ale relativní stabilitu vitálních funkcí - má výhodu, že může krvácení různými metodami i ovlivnit - klasifikace krvácení (z vředu) - dle Forresta - Forrest I - akutně krvácející léze - Ia stříká, Ib teče pozvolna - Forrest II - nalezneme stigmata krvácení, koagulem překrytý vřed - Forrest III - nenajdeme stopy po krvácení - kontrastní rtg - má poměrně malou výtěžnost, bylo dnes vytlačeno urgentní endoskopií - angiografie - kontrast do truncus celiacus či do mezenterik - pátráme po zdroji extravazace - je to technicky náročné, předpokládá to únik aspoň 0,5 ml / minutu - indikujeme ho v případě, že horní ani dolní endoskopie nepřinesla výsledky - nasogastrická sonda Opatření při akutním krvácení do GIT - začínáme rychlou konzervativní léčbou - šup s pacientem na JIP - co nejrychleji doplnit objem, nejlépe krví, co nejdříve zajistíme žilní vstup, i centrální žílu - množství plasmy a tekutin má respektovat CVP, který průběžně měříme - po zajištění vitálních funkcí → KO, koagulace, jaterní testy - při prodloužení protrombinového času → podáváme plasmu, hepatopatie → vit. K, kyslík, glc - rozjedeme dif. diagnostický postup k zjištění místa krvácení - endoskopie... - zavedeme nazogastrickou sondu a žaludek vypláchneme ledových fýzákem - tím snižujeme prokrvení stěny a tonizujeme ji - u jícnových varixů můžeme zavést balónkovou sondu do jícnu, nafoukneme jí v oblasti kadrie a zamezíme přítok krve žilami... - indikace k chirurgickému řešení - neléčitelná krvácení, kde nelze ovlivnit zdroj - okamžitý převoz na sál, UPV, trvalá resuscitace oběhu přetlakovým převodem krve a roztoků že 4 žilních vstupů - velká krvácení s hypotenzí, když nedojde k normalizaci po 4 transfúzích - opakující se krvácení Operační výkony při krvácení z vředu - opich krvácející cévy z gastrotomie nebo duodenotomie - excize krvácejícího místa, event. podvaz přívodné tepny - ošetření zdroje krvácení a vagotomie - resekce žaludku - výjimečně gastrektomie - při velkém krvácení Operační výkony při krvácení z jícnových variců - naložení Murphyho knoflíku na abdominální jícen s ligaturou v. coronaria ventriculi - tím přerušíme portokavální anastomózu - sutura varixů z thorakofrenolaparotomie - perkutánně transhepaticky kanylovat v. portae až do v. lienalis a vypustit mikroemboly, které ucpou kolaterální žilní řečiště - urgentní založení TIPSu Krvácení z dolních částí GIT - jen zřídka vedou k šokovému stavu - cílem vyšetření je zjistit výši a původ - vyšetření anorekta aspekcí a digitálně - koloskopie - u pokračujících krvácení nereagujících na konzervativní léčbu - irigografie - operační revize - u enteroragie musím s absolutní jistotou vyloučit zdroj z horních částí GIT!!! 16.b Syndrom neúrazového hemoperitonea - krvácení do břicha, vzniklé bez předchozího úrazu nebo po násilí tak nepatrném, jakému je vystaven každý člověk (úporný kašel, zvracení, tlak na stolici) Příčiny - krvácení z jater, žlučníku a jejich cév - vznikají krvácení centrální (intraparenchymové hematomy) nebo periferní (subkapsulární hematomy), které se mohou sekundárně provalit do peritoneální dutiny, nejčastější je přímo krvácení do peritonea, vzácné je krvácení do žlučových cest (hemobilie) a z nich do trávicí trubice - příčinou krvácení v hepato-biliární oblasti jsou: - primární i sekundární maligní nádory - benigní nádory (hemangiomy) - záněty jater, cirhosa - intrahepatická aneurysmata jaterní tepny (především krvácení do žlučových cest a trávicí trubice) - extrahepatická aneurysmata a. hepatica, krvácení z v. portae a a. cystica - krvácení z trávicí trubice - téměř vždy jde o krvácení do lumen střeva s melenou, krvácení do peritoneální dutiny s hemoperitoneem jsou vzácnými výjimkami potvrzujícími pravidlo - může jít o nádory, GD vředy nebo divertikly - krvácení ze sleziny a a. lienalis - krvácení ze zdravé sleziny při venostase (onemocnění srdce a plic, portální hypertense, torse lienálních cév) - krvácení z pathologické sleziny (mononukleosa a jiné infekce, leukemie a jiná hematologická onemocnění) - ostatní zdroje -především krvácení do retroperitonea (aneurysmata abdominální aorty a jejích větví, spontánní krvácení z ledvin a nadledvin, pankreatu…), která se sekundárně provalí do peritoneální dutiny 37.d Klasifikace úrazových NPB - dle působení zraňujícího mechanismu - úrazy přímé - úderem, kopnutím, nárazem, pádem - úrazy nepřímé - decelerace, akcelerace, setrvačnost... (odtržení radix mesenterii, odtržení závěsů sleziny při pádu výtahu, odtržení plného žaludku od kardie...) - dle charakteru úrazu - tupá, neboli krytá - ostrá - z didaktických důvodů se dělí na - krvácení do dutiny břišní - perforaci GIT - smíšená forma - pokud je poškozena celistvost břišní stěny→ zavřená x otevřená - pokud je poškozeno nástěnné peritoneum → pronikající x nepronikající 36.d Úrazové hemoperitoneum - etiologie - nejčastější příčinou je krvácení z parenchymatózních orgánů - játra, slezina - dále - krvácení z mezenterických žil, prosakování krve z hematomu retroperitonea - klinický obraz - velmi pestrý, dle typu poranění - obvykle rozlišujeme tři stádia - stádium šoku - bezprostředně po úrazu, nemocný má bolesti, cítí se slabý (1-2 hodiny) - stádium klamného zlepšení - po určité době se příznaky zlepší až vymizí (nástup kompenzačních mechanismů), v tomto stádiu se to často podcení a to má často fatální následky, důležitá je, kontrolovat pluz → stále stoupá tachykardie - stádium zhoršení - selhání kompenzačních mechanismů, rozvoj peritonitidy... - diagnostika - úrazová anamnéza, hematomy a exkoriace na břiše, hypovolemický šok od počátku příhody - zpočátku nejsou známky peritoneálního dráždění, ty nastupují až s rozpadem krve či s infekcí - KO - leukocytóza - USG a CT - přítomnost tekutiny v dutině, je potřeba to opakovat, důležitý je vývoj v čase... - výtěžnost USG s časem klesá - protože se rozvíjí střevní paréza a hromadí se plyn - klinický obraz - závisí na velikosti a rychlosti krevních ztrát a přítomnosti dalších poranění - hned po úraze - bolest, reflexní zvracení, zástava plynů a pasáže - známky hypovolemického šoku - žízeň, bledost, tachykardie, pokles TK, tachypnoe - někdy může jít o dvojdobé ruptury - terapie - zpočátku konzervativní - infúze, transfúze - pokud se stav nelepší - operace 44.d Poranění sleziny - je to nejčastěji zraňovaný orgán břicha - poranit se může přímým i nepřímým mechanismem - výrazně častější jsou poranění zavřená - nejčastější mechanismus - dopravní úrazy - náchylnější je slezina změněná patologickým procesem - forma poranění - poranění pouzdra, parenchymu (až do lacerace slezinné tkáně) nebo odtržení od cévní stopky - u tupých poranění bývají zlomeniny tzv. slezinných žeber (8.a 9. žebro) - klinický obraz - mnohotvárný - od minimálního nálezu s tachykardií až po pokročilý hypovolemický šok - pouhé podezření je indikací k intenzivnímu sledování nemocného - klasický je tzv. Kehrův příznak (frenikové příznaky)- bolest pod levým obloukem žeberním vyzařující do levého ramene - bolestivost v místě sleziny - známky peritoneálního dráždění (častěji jsou dány poraněním stěny), jako příznak hemoperitonea nastupují s latencí - důležitá je opakovaná USG a CT kontrola - statiky uvádí, že 75% poraněných slezin je indikováno k operaci, ale zvláště u dětí je možno řadu poranění léčit konzervativně - v akutní fázi nejsou změny v KO (kromě leukocytózy), postupně dochází k poklesu Htk a Hb a k posunu doleva - přibývající krev v peritoneu dráží k tenesmům či průjmům nebo může vést ke střevní paréze - cenné informace přináší mšření obvodu břicha v pravidelných intervalech - tzv. dvojdobá ruptura sleziny - nakupení krve pod pouzdrem a pak po hodinách, dnech i týdnech to pukne a vznikne prudké krvácení - terapie - konzervativní léčba - monitoring oběhových parametrů, opakované USG sleziny, okolí a malé pánve - u 75% provádíme revizi dutiny břišní - pokus o zástavu krvácení záchovným výkonem nebo splenektomií - rizika po splenektomii - pneumokokové sepse, e.coli, meninggokok - největší riziko je u dětí do 6 let v prvních třech letech po splenektomii - záchovné výkony - - lepení pouzdra fibrinem a tkáňovými lepidly - steh pouzdra s podložením cípu omenta - koagulace povrchu sleziny eletrokoagulací, laserem - ligatura segmentální arterie, ošetření segmentu - segmentální resekce, nejlépe laserem - komprese sleziny vicrylovou síťkou - splenektomie - když je poraněná moc, když stav pacienta nesnese časové prodlení, další sdružená poranění... 46.d Poranění jater - příčiny - příčinou jsou tupá a otevřená poranění - zvláštní skupinu tvoří decelerační poranění - autohavárie - tupá poranění jsou obvykle spojena s kompresí dolní hrudí apertury, často spojena se zlomeninami žeber - poškození jater může vzniknout i tlakovou vlnou - perforující poranění - střelný či bodný mechanismus - také iatrogenní poškození při punkci jater a žlučových cest - u střelných poranění se uvádí, že 1/3 nepřežije převoz k ošetření (poranění velkých cév) - diagnóza - až ve 40-50% je provázeno rozvojem šoku v důsledku poranění jater samotných - ihned musíme přistoupit k nutným opatřením - intubace, tlumení bolesti - vyloučení nitrohrudních poranění (hemo nebo pneumothorax) - zajištění krevního převodu - USG břicha a hrudníku - velká krvácení indikovat k operační revizi ihned - u oběhově stabilizovaných → CT, opakovaná USG, další vyšetření - terapie - konzervativní - kritéria ke konzervativní terapii - hemodynamicky stabilní poraněný, na USG není subkapsulární hematom větší než 10cm, krevní ztráta intraperitoneálně není víc než 250ml, nejsou další nitrobřišní poranění - stálý intenzivní dohled (nebezpečí sekundární ruptury subkapsulárního hematomu) - USG a CT á 3 hodiny - operační terapie - tamponády omentem, mulem nebo se dělají resekce parenchymu - velká dilacerace - naložení síťky ze vstřebatelného materiálu - nebo vložení jater do etylenového sáčku se zevní drenáží - tkáňová lepidla - cílem je prostě zástava krvácení Otázky z Chirurgie, zpracoval Jirka Beneš www.jirben.wz.cz