42.b Plicní a bronchiální anomálie, cysty Plicní a bronchiální anomálie - výskyt - nejsou moc časté - mají význam pro dig.dg. častějších onemocnění (pneumothorax, bronchopneumonie, brániční kýla) - patogeneze - porucha vývoje plic (na dvou úrovních) - mezi 3. a 6. týdnem - když roste tracheální výchlipka - mezi 6. a 16. týdnem - rychlé bronchiální dělení na subsegmentální úrovni - ageneze plic - není vytvořen plicní parenchym, bronchy ani plicní cévy - jednostranné je slučitelné se životem - aplazie plic - krátké bronchiální větvení bez plicního parenchymu a cév - hypoplázie plic - jsou vytvořeny rudimentální bronchy, plicní parenchym a cévy - častý u vrozené brániční hernie - diagnóza - není obtížná, na rtg - zastření postižené strany (dif.dg-pneumothorax, atelektáza) - upřesnění - CT, bronchoskopie, plicní angiografie - při postižení jedné plíce má tato větší tendenci k infekcím Bronchogenní cysty - vznikají z malého množství bb., které se izolovaly během vývoje a tvoří malou nefukční tkáň - mohou být centrálně (obvykle solitání, asymptomatické), nebo periferně (většina) - infekce cysty - hemoptýza, teplota, kašel, purulentní expektorace - cysty mohou komunikovat s dýchacími cestami - nebezpečné jsou tenzní cysty - pokud nekomunikují s cestami - jeví se na rtg jako solidní útvary - terapie - extirpace cysty nebo segmentální plicní resekce - extirpaci je vhodné provést i když je cysta asymptomatická (možnost pozdějších komplikací) Cystická adenomatoidní malformace - multicystická hmota plicní tkáně, dochází k proliferaci bronchiálních sktruktur na úkor alveolů - dělení - typ I - jednoduché nebo mnohočetné cysty, průměr nad 2 cm - typ II - mnohočetné malé cysty pod 1 cm, často sdruženo s jinými malformacemi - typ III - velké solidní léze, které neobsahují cysty, obvykle je deviace mediastina, mají špatnou prognózu - klinický obraz - typ II a III vede u novorozenců k respirační insuficienci - typ I je obvykle asymp., má tendenci k infekci - terapie - chirurgická - extirpace, i asymptomatické Lobární emfyzém - postnatálně vzniklá zvýšená vzdušnost jednoho nebo více laloků - klasický se vyskytuje u bronchomalácie, která vytváří ventilový uzávěr, může to být také následek RDS - má tendenci k expanzi - klinický obraz - asi u poloviny dětí se projeví v prvních měsících - tachypnoe, dyspnoe, cyanóza, inspirační postavení - v 50% je postižen levý horní plicní lalok - dif.dg - pneumothorax, plicní cysta - terapie - při vrozené formě - lobektomie, u získané formy - konzervativně Plicní sekvestrace - cystická hmota plicní tkáně, která nemá spojení s dýchacími cestami a kterou zásobují anomální cévy - klinický obraz - hlavně recidivující bronchopneumonie - srdeční komplikace z velkého A-V zkratu - intralobární sekvestrace - - abnormální tkáň je obsahem normální plíce - nejčastěji v dolních lalocích (častěji vlevo) - rtg - celá řada změn - od zastínění tkáně až po cystické parenchymatózní léze a hladinkou - anomální céva jde z aorty, drenáž do plicních žil (někdy do azygos) - podezření - při opakovaných pneumoniích dolního laloku - diagnóza - angiografie aorty, plicní angiografie - terapie - lobektomie nebo segmentální resekce postižené plíce - extralobární sekvestrace - - sekvestr je oddělen od plicního parenchymu, má vlastní viscerální pleuru - méně častý - pokud nejsou kardiální poruchy, lze léčit konzervativně 38.c Poranění a záněty plic Kontuze plic - traumatické poškození plicního parenchymu s následným lokalizovaným edémem a prokrvácením bez lacerace - je to hlavní faktor rozhodující o osudu nemocného při poranění hrudníku - je obvykle spojena s dalšími závažnými nitrohrudími poraněními - výskyt - nejčastěji vzniká tupým poraněním hrudníku - důležitý moment je vedle komprese i rychlá dekomrese - musíme na ni myslet při každém úrazu hrudníku - menší můžeme přehládnout a při polytraumatech mohou být symptomy překryty jinými - neléčená kontuze vede k respirační insuficienci a neléčená končí v 15-40% smrtelně - patogeneze - při jednostranném nárazu mohou vznikat kontuze i kontralaterálně (contrecoup) - po úrazu jsou prokazatelné mikroatelektázy a různé intraparenchymové krvácení - u těžkých způsobí působení tlaku roztržení kapilár a následné krvácení do intersticia a alveolů - vzniká intersticiální edém - „hepatizovaná plíce" - klinický obraz - známky hypoxie mohou nastoupit v různě dlouhém intervalu po traumatu - nejsou v závislosti na závažnosti traumatu - musíme opakovaně sledovat krevní plyny - při malé kontuzi nemusí být symptomy, průkaz je radiologický - častěji se ale vyskytuje tachykardie, tachypnoe, krvavé sputum a ARDS - diagnóza - při podezření je nutné provádět opakované rtg plic (v několikahodinových intervalech) - rtg - po úrazu obvykle nic vidět není, radiologicky viditelné změny se rozvíjí v průběhu 60 minut až 6h - nepravidelně konturované obláčové infiltráty („zasněžená, šoková plíce"), uzlovitě nebo homogenně - plíce může být zvětšená - snížená bránice - infiltráty při léčbě postupně ustupují, pokud dochází ke zhoršení, jde patrně o tzv. kontuzní pneumonii - terapie - - základní terapie je tracheobronchiální odsávání - všeobecná léčba - dechová gymnastika, tišení bolesti, zvlhčování vzduchu, ATB, tekutiny… - kontinuální monitorace oxygenačních paramterů - při zhoršení stavu - UPV, případně s použitím PEEP (i přes terapii asi 15% intubovaných umírá) - ECMO - extrakorporální membránová oxygenace - jako poslední možnost (i ta ale sníží umrtnost jen na 10%) - když vzniká ventilační insuficience, dochází k RAc - pomůže nám tracheostomie (zmenší mrtvý prostor) Lacerace plic - roztržení plicní tkáně - častější u penetrujících a perforujících poranění než u tupých (tak třeba zlomeným žebrem) - mechanismus vzniku je jako u kontuze - klinický obraz - respirační insuf. a hemoptýza - diagnóza - rtg - hemothorax nebo hemopneumothorax (do hrudníku může vytéct až 40% krve nemocného) - při zavedení hrudní drenáže - nález krve se vzduchem - značí spoluporanění viscerální pleury - pro lokalizaci krvácení je třeba často zavést bronchoskopii - terapie - pokud pokračuje únik vzduchu nebo se nezastavuje krvácení - operační revize a případná resekce zničeného laloku Poranění trachey a bronchů - vedoucí příznaky - dyspnoe, podkožní emfyzém - diagnóza - pokud je neporušená pleura, dochází k úniku vzduchu do mediastina a protlačuje se přes horní hrudní aperturu - projeví se jako krepitující podkožní emfyzém v jugulu - vzácněji se vzduch šíří na měkké tkáně na krku, přes hrudník na břicha a do šourku - vzácná je i extrakardiální srdeční tamponáda - rtg - srpkovitý stín kolem perikardu (bývá mylně považován za pneumoperikard) - pokud praskne intrapleurálně - vzniká pneumothorax, přesun mediastina, důležité je na to myslet, potvrdíme to neodkladnou brnchoskopií - terapie - první odstraníme pneumothorax nebo podkožní emfyyzém (kolární mediastinotomií v LA) - rekonstruujeme kontinuitu trachey nebo bronchu Záněty plic - chirurgické výkony mají charakter resekcí (záněty nereagující na konservativní léčbu), biopsií (prováděny jako klínovitá resekce, často s užitím staplerů, v diagnosticky nejasných případech - odlišení od tumoru) až plicních transplantací (CF, chronická onemocnění) - plicní absces - obvykle vzniká u oslabených jako komplikace pneumonie, hematogenně nebo po aspiraci - klinický obraz - septické teploty, bolest na hrudníku a expektorace - komplikace - pyopneumothorax - rtg - zpočátku obtížně odlišitelné od pneumonie, typický obraz dutiny s hladinkou - vzniká až při vzniku komunikace s bronchiálním stromem - spontánní drenáž do bronchiálního stromu přináší obvykle ulehčení - terapie - perkutánní drenář, pod CT kontrolou, pak případně plicní resekce - plicní gangréna - dnes se vyskytuje vzácně - chronická pneumonie - díky časté ATB terapii vzniká častěji než absces nebo gangréna - dochází k hepatizaci plicního parenchymu (fibrotizace) - rtg - těžko odlišitelné od nádoru, pokud se po ATB léčbě nález nelepší, indikujeme chirurgické řešením s histologickou verifikací - syndrom středního laloku - vzhledem k anatomickým souvislostem je nejčastější postižen retenční pneumonií či atelektázou pravý střední bronchus (uzávěr tumorem, tlakem uzlin) - bronchiektázie - ireverzibilní rozšíření bronchů - příčiny - chronická brnchitida, kongenitální oslabení stěny, v minulosti byly hlavně postinfekční - projev - recidivující plicní infekce s hnisavou expektorací a hemoptýzou - bez léčby progreduje (viděno v minulosti) - kachexie, cyanóza, paličkovité prsty, amyloidóza - přesnou diagnózu stanoví bronchografie - plicní tbc - díky intenzivní antimikrobiální terapii je chirurgická terapie dnes jen výjimečná - kolapsoterapie - kurativní pneumothorax, vycházelo z předpokladu, že stlačení a znehybnění plíce nepomůže hojení - torakoplastika - odstraníme několik žeber při zachování měkkých částí hrudní stěny - důvodem byla zase kolapsoterapie a likvidace postempyémových dutin - dnes se výjimečně provádějí resekce menších okrsků plíce - segmentektomie, lobektomie či atypické neanatomické resekce - hlavní indikace - tuberkulomy, jizevnaté striktury bronchů, zbytkové kaverny, fibrokaseózní ložiska, bronchiektázie a atelektázy - cystická fibróza - transplantace plic - vzácné infekce - plísně - kandidóza, histoplazmóza, aspergilóza - plicní infiltrát, miliární rozsev, zvětšení uzlin a pleuritida - chirurgie se užívá u ohraničených lézí, které nereagují na konzervativní terapii 36.c Nádory plic Benigní nádory - jejich výskyt je vzácný, vycházejí z tracheobronchiálního stromu - největší význam - bronchiální adenomy (asi 5% primárních plicních tumorů) - karcinoidy - semimaligní nádory vycházející z Kulčického bb. sliznice (APUDomy) - další - cylindrom, mukoepierdoidní adenom, bronchiální cystadenom - klinický obraz - svým růstem zužují lumen - vedou k tracheobronchiálním obtížím - kašel, expaktorace, dušnost, hemoptýza) a může vznikat pneumonie - diagnóza - endoskopie - terapie - resekce trachey a bronchu s následnou rekonstrukcí - jednoznačně benigní tumory - endoskopická extirpace - u neobturujících - záleží na velikosti a lokalizaci - většina periferních lézí - najdou se náhodně při rtg hrudníku - jen výjimečně lze z rtg vyloučit malignitu (tzv. malé mincové léze) , proto je obvykle indikována chirurgická resekce (atypická, videothorakoskopicky) Maligní tumory - karcinom - rizikové faktory - výskyt karcinogennů v ovzduší (u kuřáků je karcinom 30x vyšší výskyt) - nejčastější karcinom mužů, u žen taky nabývá na vrchu - formy - z praktického hlediska rozeznáváme formu periferní a centrální (hilovou) - u centrální vychází tumor z hlavního nebo lobárního bronchu - u periferní formy - z lobárního a dál - může vypadat jako kulovitý stín (až 50% „coin lesions" může být karcinom) nebo je to difúzní neohraničení léze s rychlým šířením do okolí - tím je charakteristický Pancoastův tumor - v plicním hrotu, prorůstá kupulu pleury - typické příznaky - bolesti HK a ramene, Hornerova trias - histologicky - dlaždicobuněčný ca (40-50%), malobuněčný (20-25%), velkobuněčný, adenokarcinom - klinické příznaky - časná stádia jsou asymptomatická, někdy se najde náhodně při rtg - příznaky pokročilejšího postižení - kašel, bolest na hrudi, hemoptoe - jsou známky obstrukce bronchu, rozvoje obstrukční bronchitidy, bronchopneumonie a atelektázy - někdy dojde k rozpadu tumoru a vzniku karcinomatózní kaverny - pokročilé tumor - příznaky metastáz, příznaky prorůstání do okolí (Hornerova trias, snydrom HDŽ, paréza rekurentu atd.) - až u poloviny nemocných - paraneoplastické příznaky - např. ektopická tvorba hormonů (Cushing), nehormonální - myopatie, deramtomyozitida… - diagnóza - v časných stádiích je obtížná - pak dle rtg, CT, endoskopie, funkční vyšetření plic - stále je ale diagnostika pozdní, procento resekability je 20-40% - terapie - standard - lobektomie s mediastinální lymfadenektomií - u pokročilých - pneumonektomie (dnes jen výjimečně) - indikace k resekci - I.-III. stádium nemalobuněčných (někdy i u IV. pokud je meta solitární) - malobuněčné - rychleji rostou, časně metastazují, časté paraneoplasie - resekce jen u stadia I. a II. - kontraindikace - pokročilé onemocnění, centrální forma - radioterapie - malobuněčný a trochu méně i spinocelulární jsou senzitivní - CHT - malobuněčný ca je senzitivní (kombinace adriamycin, cyklofosfamid a vinkristin) - prognóza - operační letalita nepřesahuje 5% - pětileté přežití - u I. stádia 50-80%, u III. pod 10% - prognóza malobuněčných ca je horší Jiné tumory - odstranění plicních metastáz jiných nádorů - má smysl, pokud je odstraněn primární tumor a nejsou jiné meta - vzácné tumory - sarkomy - jen resekce - lymfomy Operace plic Klasické operační přístupy - při operaci plic užíváme nejčastěji posterolaterální (dorzolaterální) torakotomii (v 5. či 6. mezižebří) - operace jícnu a bránice - obvykle o jedno až dvě mezižebří níže - při operaci kupuly pleury - axilární torakotomie - přední torakotomie - vhodný přístup do předního mediastina a k operacím srdce, i k přímé srdeční masáži - řez je vedn submamárně v 5. či 6. mezižebří, při horním okraji žebra - mediální sternotomie - na operace v předním mediastinu Miniinvazivní operace - torakoskopie - zavedená již v r. 1910, - dnes je prakticky nahrazena videotorakoskopií - na thorakoskop je napojena kamera - pomocí trokarů zavádíme kameru a instrumenty - pokud tam i něco provádíme, tak se pro tohle vžil termín VATS (video assisted thoracoscopic surgery) - rozdíl mezi VATS a torakotomií - ve velikosti otvoru - pokud se do otvoru dostane ruka, tak je to otevřená operace - klinicky je ale důležitější jak moc se musí rozvěračem rozevřít mezižebří - to je hlavní příčinou posttorakotomických bolestí - důležité je užití speciální intubační kanyly, která umí ventilovat selektivně plíce Plicní resekce - typické resekce - resekujeme anatomicky definovanou část plíce - pneumonektomie - značně mutilující operace - provádí se výjimečně u pokročilých tumorů, při postižení hlavního bronchu nebo celé plíce - musíme mít funkčně potvrzenou dostatečnou fční rezervu druhé plíce - zvýšená radikalita - intraperikardiální pneumonektomie - podvaz a protětí hilových struktur periakrdu - lobektomie, bilobektomie - zanechá dostatek funkčního parenchymu při dodržení onkologické radikality - segmentektomie - u přesně lokalizovaných menších benigních lézí (záněty), výjimečně u časných stadiích karcinomu - atypické plicní resekce - nerespektují anatomickou stavbu plic - nejčastěji - klínovité, tangengiální nebo enukleace ohraničeného ložiska 44.c Chirurgické onemocnění bránice - nejčastější chirurgické afekce bránice jsou vrozené kýly (viz. dětská chirurgie) a hiátové hernie (viz gastrochirurgie) Traumatické ruptury - hlavní příčina jsou zavřená poranění - stlačením hrudníku či břicha (náraz na volant) - podle toho, zda je komprese předozadní nebo boční, vznikají trhliny frontální nebo sagitální - více se poškozuje levá část bránice (pravou chráněj játra) - diagnóza - v akutním stádiu je diagnostika obtížná (málo specifické příznaky) - často diagnostikujeme peroperačně - asi 50% je nerozpoznaných - projeví se třeba po letech jako NPB inkancerací - příznaky svědčící pro rupturu - dušnost, kašel, dysfágie, tlak na hrudníku, přelévání žaludečního obsahu v hrudníku a pocit úlevy v horizontální poloze - na rtg - bránice zvýšená, nepohyblivá - terapie - indikací jsou příznaky NPB nebo náhlé příhody hrudní - sutura bránice Relaxace a nádory - relaxace - oslabení a vysoký stav bránice na rtg - buď dáno vrozeně atrofií bránice nebo poruchou inervace n. phrenicus - příznaky jsou podobné ruptuře (z dislokace břišních orgánů) a odlišit to je někdy těžké - operujeme až při obtížích - provede se zřasení bránice - ke zpevnění - plastika pomocí lattisimus dorzi nebo zesílení aloplastickým materiálem - recidivy jsou časté Nádory bránice - vzácné - primární - lipom, fibrom, maligní sarkom - častější jsou sekundární - metastázy 9.c Mediastinum - poranění, nádory Poranění mediastinálních orgánů Poranění jícnu - viz. gastroenterochirurgie Poranění srdce a velkých cév - viz. traumatologie Poranění ductus thoracicus - při střelných nebo bodných poranění a po zlomeninách obratlů - vzniká chylomediastinum a při poranění pleury chylothorax - mezi poraněním a retencí chylu může být i delší interval (cca 12 dní) - diagnóza - punkcí - terapie - zavedení Bülauovy drenáže, převedení na parenterální výživu - za sterilních kautel lze mízu dávat nitrožilně zpět - pokud během 7-10 dní nepřestane chylózní sekrece (může činit až několik litrů za den) - operační revize - podvaz ductu - nemá žádné škodlivé následky, jde provést thorakoskopicky Nádory mediastina - dost nesourodá skupina tumorů - klinický obraz - velmi pestrý, asi polovina je asymptomatická (ty jsou obvykle benigní) - symptomy nemají obvykle vztah k tumoru samotnému ale k okolním orgánům (HDŽ u lymfogranulomu…) - diagnóza - dle rtg, upřesnění dle CT, histologie, mediastinoskopie Nádory neurogenní - nejčastější nádory mediastina - vyskytují se hlavně paravertebálně v zadním mediastinu - protože vznikají z truncus sympaticus nebo z interkostálních nervů - etiologie - - buď pocházejí z podpůrných bb (neurilemom, schwannom, neurinom) - nebo přímo z nervových bb. - neurofibromy (Recklinghousen) - jsou většinou benigní, maligní zvrat hrozí zejména u Recklinghausena - klinický obraz - jsou většinou asymptomatické, když narostou nebo jsou umístěny nepříznivě - bolest z tlaku na nervové struktury - zvláštní formou je tumor ve foramen spinale (nádor tvaru přesýpacích hodin) - neurologické projevy z útlaku míchy - diagnóza - obvykle jdou diagnostikovat již z rtg, vždy i CT - terapie - exstirpace tumoru, v poslední době se uplatňuje torakoskopická metoda - pokud neroste do nějakejch útvarů, tak je exstirpace v pohodě - problém dělá hlavně tumor přesýpacích hodin - první musí zasáhnout neurochirurg a odstranit intraspinální část - pokud o odstranění z hrudníku může skončit poškozením míchy Nádory tymu - typické nádory předního mediastina - histologicky jde o více typů - z epitelových bb (vlastní thymomy), z mezenchymové tkáně (tymolipomy), nádory z lymfocytů - tymomy jsou benigní i maligní (histologicky často neodlišitelné, důležitý je invazivní růst) - klinický obraz - malé tymomy jsou bez příznaků - větší - dyspnoe, kašel, bolesti za sternem, sy HDŽ - parathymický syndrom - má několik imunopatologických forem, nejčastěji myastenia gravis - diagnóza - rtg - terapie - pouze chirurgická, musí být velmi radikální, příp. spojená s radioterapií - tymektomie Cysty mediastina - patologické útvary na podkladě embryonální poruchy, kdy se část buněk oddělí od určitého orgánu - typy - cysty bronchogenní, ezogafeální a gastroenterogenní, perikardiální - bb. si ponechávají některé své funkce - bronchogenní cysty - jsou poměrně časté, jsou paratracheálně nebo v oblasti bifurkace - tenkostěnné útvary naplněné hlenovitou tekutinou - cysty GIT - spíše v zadním mediastinu, nebezpečné jsou možností tvorby HCl a trávicích enzymů - jsou agresivnější k okolí - krvácení, provalení se do okolních orgánů - cysty perikardiální, coelomové (spring water cyst) - v dolním předním mediastinu (v kardiofrenickém úhlu) - stěna je blanitě tenká, obsahuje pramenitě čistou tekutinu - klinický obraz - většinou jsou asymptomatické - při zvětšení - kašel, atelektáza, dysfagie, arytmie - diagnóza - rtg, CT, MRI - lokalizace je celkem typická, jde dle ní usuzovat na etiologii - terapie - gastroenterogenní jsou indikovány k operaci vždy - rozhodování o indikaci usnadňuje torakoskopie Teratomy - relativně časté, převážně v předním mediastinu - mohou obsahovat bb. až ze všech tří zárodečných vrstev - tedy i tkáně mediastinu nevlastní - např. dermoidní cysta - čím více germinálních vrstev teratom obsahuje, tím častěji se maligně zvrhá - mohou dosahovat obrovských rozměrů - klinický obraz - zůstávají dlouho asymptomatické, pak tlačí na orgány - možná fistulace do okolních orgánů, nebo zánět v okolí - pak může dojít k provalení a k vykašlávání bizardního obsahu - diagnóza - rtg, CT - terapie - exstirpace tumoru Nádory z mezenchymu - lipomy, fibromy, nejsou časté Karcinom mediastina - primární je vzácný Lymfomy - systémové onemocnění Otázky z Chirurgie, zpracoval Jirka Beneš www.jirben.wz.cz