Hepato-biliární chirurgie Vyšetřovací postupy u jaterního poškození - anamnéza - pátráme po tlaku nebo bolestech v nadbřišku, ikteru sklér, sliznic a kůže, svědění, svalovou adynii, úbytku hmotnosti - pátráme po abúzu alkoholu, toxinech, kontaktu s nemocným s hepatitidou - hledáme palmární erytém, pavoučkové névy, stopy po škrábání, změny barvy moči, foetor ex ore, ascitu - téměř jistá známka - ikterus - projevuje se při bilirubinu nad 34 mmol/l - rubínový ikterus - hepatocelulární porucha - zelený ikterus - při obstrukci v odtoku žluči - žlutý ikterus - při hemolýze 20.c Cysta a abscesy jater Jaterní cysty - dělíme je na cysty kongenitální, parenchymatózní (dysonotgenetické), žlučové, získané, neoplastické, traumatické Kongenitální cysty - buď solitárně nebo jako polycystóza - solitární - nejčastěji v pravém laloku, vznikají poruchou ve vývoji žlučovodů - menší cysty sledujeme pomocí USG či CT, jen málokdy jsou symptomatické a skoro nerostou - větší cysty - cystektomii a sutura - každou odstraněnou cystu musíme histologicky vyšetřit, zda nejde o cystadenokarcinom - polycystóza - projeví se u kojenců, často spojena s cystózou jiných orgánů (ledviny, pankreas) - těžké formy jsou indikací k transplantaci Získané cysty - např. echinokokové cysta - echinococcus granulosus (velké cysty vyplněné tekutinou), e.multilocularis (cysty tenkostěnné s okolní infiltrací) - klinické obtíže - neurčité obtíže s pocitem plnosti nadbřišku, někdy hmatný tumor - méně často - ikterus z tlaku na žlučovody, cholangitidy při fistulaci do žl. cest, krvácení do GIT z tlaku na cévy - diagnostika - USG, CT, sérologie, kožní test, eozinofilie - při podezření je kontraindikována punkce - terapie - instilace 20% NaCl, 50% glc nebo 0,5 argentnitrátu (prevence šoku při rozlití obsahu cysty po peritoneu) a pak operačně odstraníme - provádí se cystektomie a pericystektomie, popř. resekce s částí jater - výkon je kryt mebendazolem - recidivy hrozí při kontaminaci břišní dutiny Jaterní abscesy - buď solitární (60%) nebo mnohočetné (40%) - lokalizace - nejčastěji v pravém laloku - agens - bakterie, améby nebo plísně - etiologie - nejčastěji sekundární jako následek operace, traumatu, cholangitidy nebo infekce pseudocysty - hematologický rozsev - portou nebo arteriálně při sepsi - kultivačně - e.coli, klebsiella, enterobakter, anaeroby (b.bacteroides) - často - kryptogenní absces - přímý přestup z okolí (nejčastěji ze žlučníku) - v poslední době přibývá abscesů po provedených endoskopiích žlučových cest - klinický obraz - - vysoké teploty (u bakteriálních abscesů, u mykotických nebývají), tlaková bolest v nadbřišku, nevolnost, pocit nemoci, frenikový příznak - vyšetření - palpačně - plnost a citlivost v pravém epigastriu - rtg - vysoký stav bránice, stejnostranný fluidothorax - potvrzení diagnózy - USG, CT, cílená punkc - v KO - leukocytóza, anémie, zvýšení ALP, hyperalbuminémie - hemokultura nemusí být pozitivní - terapie - abscesy je třeba drenovat - punkčně nebo pod USG či CT kontrolou nebo otvřeně - dutinu odsáváme, vyplachujeme ATB - celkově podáváme ATB - prognóza - u solitárních je dobrá - multilokulární nemusí být vyléčitelné 22.c Portální hypertenze - zvýšení tlaku a objemu v celém portálním řešiti nebo v jeho části - normální portální tlak - 50-300 mmH2O - zvýšení způsobuje - překážkou v odtoku nebo zvýšením přítoku - příčiny - cirhóza - vzácněji - tzv.levostranný typ - trombóza v.lienalis - izolovaný přetlak ve slezině, jícnové varixy, ostatní části portálního řečiště můžou být v pořádku - řídce - A-V píštěle, hemangiomy sleziny nebo zvětšení sleziny - klasifikace - prehepatické, intrahepatické, posthepatické - prehepatický blok - 10%, porucha v portě nebo jejích větvích - kongenitálně (aplazie, striktury, stenózy…) - trombózy (záněty, krevní nemoci - OM, polycytémie, trombocytémie…) - nitrobřišní nádory - tlak na portu - idiopatické formy - intrahepatický blok - 80% - jaterní cirhóza - ložiskové postižení jater - metastázy, hepatom, cysty - difúzní infiltrace a granulomy v periportálních polích - lymfomy, sarkoidóza - kongenitální fibróza - u 7% mladých s portální hypertenzí (vývojovou poruchou žlučovodů) - parazitární nemoci - schistozomóza - biliární cirhóza, m.Wilson, alkoholická steatóza - posthepatický blok - vzácný, překážka v oblasti hepatálních žil nebo v DDŽ - Budd-Chiariho syndrom - často spolu s polycytémií, pozoruje se v souvislosti s těhotenstvím či antikoncepcí - kongenitální změny - membranózní uzávěr jaterních žil - prorůstání hepatocelulárního ca nebo Grawitze - úraz - konstriktivní perikarditida - uzávěr DDŽ - patogeneze - hledají se kolaterální řečiště - portokavální spojky - - jícnové varixy v submukóze a subepiteliálně v dolní třetině jícnu (vv.gastricae tečou do vv. oesophageae a ty odtékají do v. azygos - ta vtéká do HDŽ) - v submukóze rekta - hemoroidní uzly (spoj v.rectalis media - teče do v.mezenterica inferior, a v. retalis inferior - teče přes v. pudenda do v.iliaca) - spoje podél v. umbulicalis k pupku - caput Medusae - mezi pouzdrem jater a bránicí (silné Sappeyovy žíly) - z oblasti slezinné žíly do oblasti levé ledvinné žíly - klinický obraz - městnání krve v orgánech GIT - ovlivnění motorické a sekretorické funkce - zpočátku je asymptomatická - rozvinutá hypertenze - dyspepsie, nechutenství, nauzea, nadýmání, zácpy, slabost, únava - k tomu se přidávají příznaky příčiny hypertenze (cirhóza…) - pokročilá hypertenze - slabost, únava, ascites, hepatomegalie, splenomegálie, ikterus, poruchy v ochlupení - laboratorní změny - zvýšení transamináz, hypoalbuminémie, gymyglobulinémie, hyperazotémie, porucha koagulace - diagnóza - o nepřímých známkách nemoci se můžeme přesvědčit pomocí US či CT - hodnotíme denzitu, rozšíření a průtok porty - měření portálního tlaku - - přímo - peroperační zavedení katetru do portálního kmene - předoperačně - nabodnutím sleziny před splenoportografií - kanylací perzistující umbilikální žíly - perkutální napáchnutí portálních žil v jítrech - nepřímo - v jaterních žilách v zaklínění - - splenoprotografie (SPG) - referuje o anatomii portálního řečiště - podání kontrastu do napíchnuté sleziny - o skutečném poškození jater nám řekne jaterní biopsie - terapie - akutní terapie krvácení, předcházení dalších krvácení, odstranění ascitu Opatření během akutního krvácení - krvácení z varixů je často tak masivní, že vede rychle k šoku - postup terapie - - co nejrychleji musíme doplnit krevní objem, co nejrychleji odebrat a vyšetřit KO, hemokoagulaci, jaterní testy - podle výsledků podáme - hemostyptika, vazopresin (omezení přítoku krve do portálního řečiště), antacida, H blokátory - umístit nemocného na JIP - co nejdřív zjistit odkud to krvácí - endoskopie, příp. rovnou ošetření sklerotizací - pokud nejde provést endoskopii - tamponáda varixů v dolní části jícnu - Blackemoor-Sengstakenova sonda - zasuneme nozdrou sondu do žaludku, nafoukneme žaludeční balón - pak jí zavěsíme na tah 200-250g - tím přerušíme žilní proud do jícnu - pak nefoukneme druhej balón - jícnový balón k přímé kompresi varixů - po 6-8hodinách by se měl balón vypustit - riziko nekrózy a ruptury stěny - Nachlas-Lintonova sonda - lepší na varixy ve fundu žaludku - hruškovitý balón - prevence portosystémové encefalopatie u cirhotiků - odsátí krve z GIT (z rozpadu krve bakteriemi je tělo zahlcenu amoniakem, který nefunkční játra nezpracují…) - vysoké výplachy colon, odsátí krve, laktulóza k urychlení pasáže - neomycin k vybití bakterií - při selhání kenzervativních postupů - operační přístup - naložení Murphyho nebo Boeremova knoflíku na abdominální jícen a ligatura v. gastrica - naložení cirkulárního stapleru - transhepatická kanylace v. portae a mikroembolizace žil - TIPS Výkony směřující proti opakování krvácení - portosystémové žilní spojky - ulehčení tlaku v portálním systému - indikace je výsledkem interdisciplinární spolupráce - po operaci je několik týdnů i měsíců pozorováno zhoršování jaterní funkce - nejčastěji u pacientů po prodělaném krvácení - TIPS - transjugulární intrahepatický portosystémový shunt - kanylujeme jugulární žílu, přes PS a DDŽ se dosatneme do vv.hepaticae a pomocí jehly, balónkového katetru a samoexpandibilního stentu vytvoříme umělý zkrat mezi jaterná žílou a portálním řečištěm - indikace - jícnové varixy, refrakterní ascites - výhoda - netvoří překážku případné trasnplatnaci jater - KI - portosystémová encefalopatie, trombóza porty, hemoragický šok - přímá portokavální anastomóza side to side nebo end to side - prostě spojení v. portae a DDŽ - splenorenální spojka - spojka mezi v. lienalis a v. renalis - zakládá se proximálně, má menší účinnost než přímá spojka, proto se užívá tam, kde z anatomických důvodů nejde přímou udělat - při levostranném přetlaku je třeba udělat distální spojku - je to slezinu šetřící výkon (při krvácení z fundu při trombóze lienálky se indikuje jinak splekentomie) - mezenterikokavální anastomóza - žilní náhradou nebo dakronem - jako nouzové východisko, špatně fungují, riziko trombózy - sklerotizace varixů - užívá se jak v akutní fázi, tak předoperačně - u starších nemocných,nevhodných k založení spojky nebo k transplantaci - aplikace aetoxysklerolu fibroskopem přímo do varixu k dosažení trombózy nebo do okolí varixu (vazivová reakce překryje varix) - provádí se to ve 4-6 sezeních - 5-20% riziko recidiv do 2 měsíců - komplikace - řídce - mediastinitida, pleurální výpotek, pozdní stenóza jícnu Výkony zaměření na odstranění ascitu - ascites se léčí převážně farmakologicky - asi v 10% je farmakologicky neovlivnitelný - chirurgické výkony - - punkce břišní dutiny a vypuštění (ztráta bílkovin!) - lymfovevózní drenáž založením anastomózy mezi ductus thoracicus a v. brachiocefalica sin. - opakované punkce peritoneální dituny a její dialyzace s refundací bílkovin zpět do oběhu (technicky náročné) - založení peritoneálního shuntu s jednosměrným ventilem - odvod ascitické tekutiny do žilního systému - odvod tekutiny z peritonea do v.cava nebo PS 21.c Nádory jater, obstrukční ikterus Benigní nádory - patologická klasifikace - - epitelové nádory - hepatocelulární (nodulární transformace, fokulární nodulární hyperplázie, hepatocelulární adenom) - cholangiocelulární (adenom žlučníku, biliární cystadenom) - mezenchymové nádory - lipom, myelolipom, angiolipom, leiomyom... - smíšené nádory - mezenchymový hamartom, benigní teratom Fokální nodulání hyperplazie - těžko odlišitelný od malignity (makro i mikroskopicky) - nahromadění hepatocytů, Kupfferových bb. a drobných žlučovodů s překrvenými vazivovými septy - výskyt - 2-8x častěji u žen, mezi 20-50 rokem, výrazný nárůst v pubertě a těhotenství - dává se proto do souvislosti s hormonálními vlivy a s užíváním antikoncepce - klinický obraz - neprojevuje se, obvykle objeven náhodně - 80% totiž nepřesáhne velikost 5 cm - větší se mohou projevit jako jiné tumory - diagnostika - USG, CT a scinti, potvrzení - biopsie - terapie - u malých nádorů - konzervativně, při nejasné diagnóza - resekce jater Adenom jater - také se dává do souvislosti s antikoncepcí - ve 30% perforuje a krvácí - může malignizovat - odstranění je indikováno - protože při spontánní perforaci s krvácením je letalita až 20%, možnost malignizace 10% !!! Hemangiom - díky USG ho dnes diagnostikujeme mnohem častěji, hlavně u lidí mezi 30-60 lety - více ženy - velikost 4-30 cm - ruptury jsou zřídka, obvykle před odhalením nečinily nositeli žádné problémy - resekce - u tumorů nad 4 cm Maligní nádory - klasifikace - primární a sekundární - hepatocelulární karcinom, fibrolamelární karcinom, cholangiokarcinom, hepatoblastom, mezenchymové malignomy (angiosarkom, fibrosarkom), ostatní (karcinoid...) Hepatocelulární karcinom - nečastější v 5. deceniu, 5x častěji u mužů - nejčastěji v terénu jaterní cirhózy (80%) - HBsAg + mají až 1000x vyšší riziko vzniku - další rizikové faktory - alfa-toxin, androgeny, anabolika, expozice vinylchloridu (dělá angiosarkom) - klinický obraz - v terénu cirhózy se obvykle pozná až pozdně - obvykle až při známkách jaterního selhání, ascitu, anasarky, anémie a ikteru - diagnostika - US, CT, biopsie, angiografie, AFP, ALP, laparoskopie - terapie - možnosti resekce jsou omezeny funkční rezervou jater při cirhóze - při manifestaci symptomů bez terapie netrvá přežití obvykle víc než 3-4 měsíce Fibrolamelární karcinom - vysoce diferencovaný hepatocelulární karcinom - těžko odlišitelný od adenomu a nodulární hyperplázii - obvykle nasedá na cirhózu - je v 75% resekovatelný, má tedy lepší prognózu Cholangiogenní karcinom - postihuje intrahepatální žlučovody - projevuje se zřídka - jako zánět žlučovodů - resekce v časném stádiu mají výborné výsledky Jaterní metastázy - 90% jaterních malignit - ve 20% jsou to meta ca žaludku, 25% colon, v 50% meta ca pankreatu - solitární a nečetné (do 3) - indikace anatomické a neanatomické resekce (hlavně u kolorektálního ca) Terapie nádorů jater - konzervativní - - mnohočetné jaterní meta - lokální intraarteriální CHT (přes a. hepatica) subkutánně implantovaným port- systémem na 14 dní, má jen minimální systémový efekt - hlavně u meta kolorektálu a karcinomu prsu, pokud není cirhóza - provedení - cholecystektomie (profylaxe toxické cholecystitidy), sondáž a.gastroduodenalis a zavedení katetru - vysazení antikoncepce nebo estrogennových preparátů u adenomu, pokud adenom neustoupí → operace - operační - - indikace - benigní - adenomy, krvácející tumory nebo velké hemangiomy - maligní - operace je jediná možnost léčby, jen 20% je kurativně operabilních (pozdní nástup příznaků) - tumor musí být ohraničen na jeden lalok (T1-T3) - příčná nebo střední laparotomie, nebo řez podél oblouku - hemohepatektomie - orientuje se v linii vena cava - žlučník - rozšířená hemohepatektomie vprave - podle ligamentum falciforme hepatis - resekce jaterního laloku vlevo - levý lalok až po lig. falciforme - periferní resekce - jaterní meta - periferní resekce bez orientace dle anatomických struktur (prostě to odřízeneme i s kusem zdravejch jater a nekoukáme kudy jdou laloky...) - ultima ratio - transplantace jater - u hepatocelulárního ca, pokud nemá meta 23.c Zánětlivá onemocnění žlučníku a žlučových cest - zánět stěny žlučníku nejčastěji způsobují - e.coli, stafylokoky, streptokoky, vzácněji jiné střevní bakterie, salmonely, klostridia - cesty infekce - krevní cestou, lymfaticky nebo ascendentně - část cholecystitid může být způsobena toxickým postižením při městnání Akutní cholecystitida - spadá do skupiny zánětlivých NPB - může se vyskytnout jako primární zánět, častěji jde o akutní vzplanutí chronické cholecystitidy - u 95% případů je cholecystolitiasa v anamnéze - kámen působí jako rezervoár infekce a jako překážka odtoku žluči - patologický nález - během zánětu stěny dochází k zánětlivé exsudaci do podjaterní krajiny - výpotek - během hodin se se stěnou žlučníku slepují okolní orgány (omentum, duodenum, transverzum) a tvoří se pericholecystický infiltrát, ohraničí se zánět a může se to zhojit, vznikají srůsty - nebo zánět pokračuje a může dojít k perforaci stěny - vytváří se pericholestatický absces nebo píštěl do GIT - perforace do volné dutiny břišní → těžká difúzní biliární peritonitida nebo podbrániční hlíza - perforace do jater → jaterní absces - po resorpci zánětu zůstává žlučník naplněný odbarvenou tekutinou - hydrops - klinický obraz - - bolesti s teplotou a pohmatovým nálezem v pravém podžebří - začátek se často podobá žlučníkové kolice, někdy s těžkou schváceností - teploty s třesavkou a zimnicí - kolísavé bolesti přecházejí do bolestí trvalého rázu - zhoršují se pohybem a otřesy - pacient hledá polohu v klidu s uvolněním břišní stěny - je zástava plynů, zvracení, tachykardie, povrchní dech, teplota nad 38°C, - břišní stěna zpočátku dýchá v celém rozsahu, při větším zánětlivém postižení - defense - pohmat - bolestivost, při pericholecystickém infiltrátu - hmatná rezistence - per rectum bývá negativní - diagnóza - - anamnéza, fyzikální vyšetření - pomocná vyšetření - KO - leukocytóza, v moči pozitivní Ehrlichova reakce, event. prokážeme bilirubin - na rtg mohou být vidět kontrastní konkrementy v oblasti žlučníku - plyn ve žlučníku při klostridiovém zánětu, plyn v cestách při biliodigestivní píštěli - USG - dif.dg. - prostá kolika žlučová, akutní pankreatitida, laterocékální či subhepatická apendicitida, apendicitida v těhotenství - AIM, bazální pneumonie, akutní hepatitida, porfyrie - terapie - při progresi nebo při komplikacích indikujeme operační řešení - většinou však vystačíme s konzervativním léčením - klid, studené obklady, per os pouze tekutiny, kontrolování stavu, spazmolytika - pozor na podávání ATB a opiátů - zastřeli bychom příznaky šíření do okolí - rozlišujeme 4 typy indikací - urgentní, akutní, odloženou a plánovanou cholecystektomii (viz dále) Chronická cholecystitida - vzniká buď pozvolným vývojem, nebo je výsledkem akutní cholecystitidy jednorázově nebo opakovaně proběhlé - patologický nález - fibróza stěny se zánětlivou exsudací - stěna je ztluštělá, tužší, sliznice je zarudlá, někdy pokrytá vředy, někdy úplně chybí - při delším trvání dochází k retrakci → obraz svraštělého žlučníku - při obstrukci cystiku→ hydrops- žluč se po vstřebání žlučových barviv odbarvuje, vypadávají kalciové soli a dodávají žlučníku mléčnou barvu - soli se mohou ukládat i do stěny → porcelánový žlučník - etiologie - uplatňují se mikrobiální infekce, chemické dráždění a metabolické příčiny - klinický obraz - odpovídá obtížím vycházejícím z lithiasy - prostá chronická cholecystitida - soubor neurčitých dyspeptických obtíží po jídle (tlak v nadbřišku, nauzea, meteorismus, říhání, pocit plnosti) - objektivní vyšetření obvykle nic moc neukáže - neurčitě citlivost pravého podžebří - diagnóza - na základě patologického rtg nálezu na žlučníku - afunkce, snížená koncentrační a evakuační schopnost - zvýšená sedimentace a leukocytóza při empyému žlučníku - základní vyšetření je USG - komplikace - hlavně akutní exacerbace, cholangitidy s postižením jaterního parenchymu, tvorba biliodigestivních píštělí, vznik jaterního nebo subfrenického abscesu, které mohou podmínit vznik pankreatitidy - terapie - kauzální léčbou je pouze operace → cholecystektomie - lázně ani ATB proces na žlučníku nezastaví Primární sklerózující cholangitida - AI choroba, léčí je gastroenterolog - chirurg obvykle nemůže pomoci (až na transplantaci jater) Infekční cholangitida - zdroje infekce - hematogenně přes jaterní parenchym, z nemocného žlučníku, ascendentně přes papilu - nejčastěji provází patologické stavy ve žlučových cestách - cholelithiasu, stenózu žlučovodů... - někdy komplikace diagnostických manipulací v cestách (ERCP) - agens - e.coli, pseudomonas, aerobacter, enterokok, streptokok a stafylokok - patologicky - všechny formy zánětů - klinický obraz - Charcotova trias - septická horečka s třesavkou a zimnicí (intermitentní) - žloutenka obstrukčního typu - tlaková bolest v pravém nadbřišku - vždy jde o těžké septické onemocnění, je třeba ho léčit širokospektrými ATB - je to prevence sepse, přímo do žlučovodů se dostanou minimálně - musíme nemocného sledovat a pokud se to rychle nezlepší, revidovat žlučovody operačně, překážku v odtoku odstranit - diagnóza - dle obrazu, zvláště když je v anamnéze stenóza nebo lithiasa - leukocytóza, vysoká sedimentace, jaterní testy - nalézáme obvykle zvětšená a bolestivá játra, příp. i slezinu - přetrvávající stav s občasným vzplanutím může vyústit do chronického zánětu a později v biliární cirhózu jater - terapie - diagnostika a odstranění příčiny stázy žluči, podávání ATB a drenáž žlučovodů 24.c Cholelithiasa - výskyt - nejčastější onemocnění žlučových cest, jedna z nejčastějších operačních indikací - dle pitevních nálezů je cholelitiázou postiženo až 20-30% obyvatelstva - 4x více u žen, častější u - obézních, diabetiků a nemocných s hemolytickém ikterem - etiologie a patogeneze - - složení kamenů - bilirubin, žlučové kyseliny, kalcium - dle převažující složky - kameny smíšené, cholesterolové, bilirubinové - dle tvaru - tzv. písek („žlučové bláto"), větší kameny solitární či mnohočetné - mnohočetné kameny mají polyedrický tvar s ploškami (fasetami) v místech vzájemného styku → fasetované kameny - hlavní úlohu má tvorba tzv. litogenní žluči v játrech - rozpustnost je dána poměrem chol/fosfolipidy (lecitin) - stačí malý nepoměr a cholesterol se začne srážet v krystaly - obvykle se vykrystalizovaný chol zpětně rozpustí např. v noci, kdy je větší koncentrace žlučových kyselin - tahle věc nefunguje pokud je žlučník zanícený a tedy neplní funkci koncentrace kyselin... - krystalky cholesterolu pak precipitují kolem tzv. precipitačních jader (bakterie, odloupané epitelie) - klinický obraz - forma asymptomatická - forma dyspeptická - nespecifické příznaky - tlak v nadbřišku, nauzea, zvracení, říhání, meteorismus, pocit napětí po jídle s tuky - citlivost v pravém podžebří, pozitivní Murphyho znamení - forma kolikovitá - typický projev onemocnění - při uzávěru cystiku kamenem - provokující moment - dietní chyba - jídla bohatá na tuky, vejce, čokoláda, psychické otřesy, rozčilení - často ale stačí i jen napití vody - noční záchvaty - vysvětlují se snazším ucpáním cystiku v horizontální poloze - mohou být častě, téměř denně, jindy se léta neopakují - charakter bolesti - náhle vzniklé kruté křečovité bolesti v pravém podžebří, vystřelují pod pravou lopatku - na rozdíl od zánětu - bolest nutí pacienta přecházet, hledat úlevovou polohu - bolest se může šířit i do prekordia a napodobovat ICHS - diagnóza - prostá žlučová kolika trvá několik hodin - déle trvající bolesti - podezřelé ze začínajícího zánětu žlučníku - obvykle typický klinický obraz , k potvrzení - USG, rtg břicha (kameny, obsahují-li Ca) - perorální cholecystografie, příp. cholangiografie - doporučuje se až po odeznění bolestí (třeba až za 2-3 týdny) - přesná představa o tvaru a uložení - ERCP - komplikace - - akutní a chronická cholecystitida - různý stupeň zánětu nacházíme vždy, těžko rozhodnout co bylo první - hydrops žlučníku - ucpáním cystiku, hmatný hruškovitý útvar v podžebří - choledocholithiasa - menší kameny prolezou cystikem, mohou se bloknout v papile - pankreatitida, obstrukční ikterus, cholangitida... - při srůstech s okolím mohou kameny vycestovat biliodigestivní píštělí do okolních struktur - doudenum, transverzum, choledochus, břišní stěna - biliární ileus - rakovina žlučníku - diferenciální diagnostika - vřed, pankreatitida, hepatitida, nádory žlučníku, distenze hepatálního ohbí colon, dráždivý tračník, subhepatální apendicitida, ledviny, AIM - terapie - koliku bez infekce léčíme klidem na lůžku, místní aplikace teplých obkladů (pokud jsme si jisti, že nejde o zánět) - podáváme analgetika a spazmolytika (Spazmoveralgin, Dolsin..) - první dva dny, do sklidnění - čajová dieta - po odeznění záchvatu - žlučníková dieta - konzervativní léčba litiázy (kromě cholesterolových) neexistuje - podávání kys. chenodeoxycholové - rozpuštění cholesterolových kamenů, časté recidivy - litotrypse - ve srovnání předchozím má malé výsledky - radikální způsob léčby - cholecystektomie - klasicky či laparoskopicky - má být proveden co nejdříve po průkazu cholelitiázy - jen zmenšíme procento komplikací 25.c Operační výkony na žlučníku a žlučových cestách Punkce žlučníku - inidkuje se stále méně často - provádí se diagnosticky nebo terapeuticky - peroperačně nebo laparoskoicky - diagnostika - odběr materiálu na kultivaci, aplikace kontrastu pro cholecystocholangiografii Cholecystotomie - dnes se prakticky neprovádí - od odstranění kaménků ze žlučníku Cholecystostomie - když je potřeba drenovat žlučník navenek (akutní pankreatitida, těžký zánět) - když je třeba provést co nejrychlejší výkon pro celkový stav pacienta - po odstranění kamenů a ověření průchodnosti cystiku - založíme silnější drén, fixovaný vodotěsně tabákovým stehem do cholecystostomie Cholecystektomie - poprvé provedena v r. 1882 v Berlíně, u nás poprvé prof. Maydl (1891) - šikmý nebo transrektální řez v pravém podžebří, příp. z horní střední laparotomie - volíme postup antegrádní nebo retrográdní - retrográdní postup - po nastřižení peritonea u krčku vypreparujeme a.cystica, podvážeme, protneme - to samé provedene s ductus cysticus - žlučník uvolníme z lůžka směrem k fundu (tedy retrográdně - jdeme odzadu dopředu) - antegrádní postup - žlučník uvolňujeme ve směru opačném - od fundu ke krčku, až nakonec ligujeme ductus a arterku - nad lůžkem sešijeme peritoneum, k lůžku založíme dren (odvod žluči z aberantních žlučovodů, výpotek, krev) - v cystiku necháváme kanylu k diagnostice průchodnosti cest a papily - urgentní cholecystektomie - při známkách progrese zánětu, peritonitidy - jde o život zachraňující výkon - akutní cholecystektomie - do 72h po začátku onemocnění - předcházíme jí možným komplikacím vedoucím z urgentní operaci - úmrtnost je malá, nepřesahuje 1% - nebezpečí je u akutní exacerbace chronického zánětu - okolí je celé posrostlé a je nebezpečé poranění důležitých struktur v oblasti lig. hepatoduodenale (v.portae, a.hepatica, choledochus) - obvykle se navíc jedná o staré lidi nepřipravené k operaci - musí se tedy dobře zvážit - musí být dobré vybavení a personál - nutný je rtg, příp. peroperační sonograf - odložená cholecystektomie - mezi devátým a dvanáctým dnem po začátku onemocnění při jedné hospitalizaci - mezi 3. a 9. dnem nemá cenu operovat, protože je okolí žlučníku postižené zánětem, poslepované s okolními orgány a operatér by tam měl maglajz, v tomto období se operuje jen urgentně - předchází opakovaným exacerbacím a opakovaným hospitalizacím - plánovaná (pozdní) cholecystektomie - nejdříve za 3 týdny při další hospitalizaci - ve stádiu „v klidu" na „vychladlém" žlučníku Choledochotomie - podélné proříznutí choledochu - lze provést kdekoli, nejčastěji supraduodenálně (choledochus má čtyři úseky - část intamurální, část pankreatickou, část za duodenem a část nad duodenem) - můžeme ohledat žlučovody sondou, kleštěmi, lžičkou, endoskopem - uzávěr provádíme vstřebatelným materiálem - buď primárně (prostě zašijeme) nebo častěji tam šoupneme T-dren (Kehrova drenáž) - drenáž povoluje odtok žluči po operaci, kdy je spazmus papily, za několik dní se dren prostě tahem vytáhne - tou dírkou sice bude nějaká žluč vytékat, ale srůsty, které vznikly kolem T-drenu, nedovolí dostat se někam dál... do 24h se to spontánně uzavře Papilotomie a papilosfinkterotomie - provádí se transduodenálně, po uvolnění dvanátníku, na zavedené sondě choledochotomií - pokud to nastřihneme asi 0,5cm - papilotomie - pokud to nastřihneme víc, protneme i sval - papilosfinkterotomie - neměl by se nikdy protnout celý svěrač - může pak docházet k refluxu a k cholangitidám, které jsou obtížně léčitelné Divulze (dilatace) papily - pozánětlivé či posttraumatické zúžení papily - lze rozšířit sondami postupně zvětšujícími průměr Anastomózy - anastomózy žlučníku a žlučovodů - při maligním uzávěru dolní části žlučovodů, dočasné řešení při ikteru před radikálním výkonem - žlučník nebo žlučovod napojíme na GIT (pars horizontalis duodeni, antrum žaludku, střevní klička) - pokud je indikací benigní onemocnění volíme napojení na Rouxovu anastomózu, abychom předšli cholangoitidám - anastomózy hilové - mezi zbytkem ductus hepaticus communis a exkludovanou kličkou dle Rouxe - při nutnosti resekovat žlučovod - výkon technicky náročný, časté komplikace a nutné reoperace - anastomózy intrahepatální - jako únik v nouzi, při nádorem jaterního hilu - střevní klička vpravo nebo žaludek vlevo našijeme na klínovitě seřízlou část okraje jater - přetlakem v játrech se často ty odtokový žlučovody dilatují a těmi se to pak drenuje do GIT - plastiky žlučovodů - když je zúžení, nejčastěji po iatrogenních lézích - místo stenózy protneme podélně a sešijeme příčně, musí pod tím být endoplastikam kterou tam šoupneme transpapilárně a pak vyndáme asi po půl roce 47.c Nádory žlučovodů a papily Vaterské Benigní nádory - vzácné - papilomy, polypy - podstatou jsou fibromy, lipomy, granulomy... - mohou se projevit obstrukcí a je nutné je ostranit - pokud jsou na papile - resekce papily s reimplantací žulčovodu, příp. i pankreatického duktu Maligní nádory - nejčastěji medulární karcinom - infiltrují žlučovod nebo jsou v papile (je těžké rozhodnout, zda jdou ze žlučovodu, duodena nebo pankreatického vývodu) - v papile jsou často operabilní s dobrými výsledky - protože velmi záhy způsobí obstrukci a symptomy - v horních částech je to bohužel horší - tam jsou často diagnostikovány pozdně (Klatskinův nádor) - klinický obraz - intermitení nebolestivá obstrukční žloutenka s nechutenstvím, úbytkem hmotnosti - terapie - - nádor papily - hemiduodenopankreatektomie - nádory kmene - resekce a anastomóza žlučovodu do GIT - častěji ale paliativní - choledochoduodenoanastomózy 19.c Akutní zánětlivá onemocnění slinivky břišní 3.b Akutní nekróza pankreatu - patří k nejzávažnějším a prognosticky nejhorším NPB - klasifikace akutních zánětů - - forma intersticiálně edematózní (70-80%) - charakterizuje ji edém intersticia, zánět parenchymu, nárůst koncentrace pankreatických enzymů v pankreatu i systémově, vytváření kalcifikovaných tukových nekróz (Balzerovy nekrózy) - obvykle jsou spojeny s patologií biliární soustavy - průběh je lehký nebo středně závažný - forma nekrotizující - - sterilní nekrózy - infikované nekrózy - během pár dnů dojde k masivnímu zániku bb pankreatu a k nekrózám tukové tkáně intra i extrapankreatické - průběh určuje rozsah nekrózy, retroperitoneální postižení a bakteriální kontaminace - absces pankreatu - - pozdní forma, nastupuje asi 3-6 týdnů po nekrotizující pankreatitidě - pod obrazem závažného septického stavu - pseudocysty - vyvíjejí se těkolik týdnů po akutní atace, ohraničená kolekce tekutiny s vysokou koncentrací enzymů - etiologie - hlavní důvody vzniku - onemocnění žlučníku, žlučových cest a Vaterské papily - alkoholismus - pooperační pankreatitida - hyperlipidemická pankreatitida - posttraumatická pankreatitida - pankreatotoxicky vyvolaná pankreatitida (tetracykliny atd.) - klinický obraz - - akutně vzniklé bolesti v nadbřišku, pásovitý charakter, vyzařují do zad - doprovází je nevolnost a následné zvracení bez pocitu úlevy, oslabená peristaltika, meteorismus. napětí břišní stěny - stav pozvolna progreduje do šoku - tachpnoe, tachykardie, často hypotenze, vrcholí to selháním oběhu, ledvin, ARDS - může být přítomen i levostranný pleurální výpotek! - při biliární genezi - často známky ikteru - laboratoř - vzestup amyláz, lipáz a CRP v séru, zvýšení glykémie, hypokalcémie, leukocytóza - u nějtěžších forem ale nemusí být odchylky od normy - paraklinická vyšetření - - rtg hrudníku a břicha - výpotek v levé pleuře - tzv. „sentinel loop" - vzduch v horních kličkách tenkého střeva - „colon sut-off sign" - hladinka v lienálním ohbí kolon - USG - nejlepší metoda je sledování průběhu (změny velikosti, nástup nekrózy, konkrementy ve žlučníku, dilatace žlučových cest) - ERCP - zejména při podezření na biliární genezi, můžeme provést papilosfinkterotomii a zlepšení stavu - CT - sledování průběhu onemocnění a určení stádia, zejména u obézních, kde nám USG moc neřekne - angio CT - průkaz nekróz - dif.dg - akutní cholecystitida, gastroenteritida, biliární a levostranná renální kolika, ileus, perforace vředu, ruptura aneurysmatu břišní aorty, AIM, volvulus, embolie do mezenterik - terapie - iniciální fáze - intenzivní konzervativní terapie při důsledném sledování uvedených parametrů, na JIP - základem je snaha snížit aktivitu pankreatu - absolutní karence perorálního přívodu čehokoli, dekomrese žaludku nazogastrickou sondou - analgetika - Fortal nebo Tramal (opium, morfin zvyšuje tonus Oddiho svěrače, jsou KI) - ATB - kontraindikovány jsou tetracykliny (jsou pankreatotoxické), nejl=pe cefalosporiny - velký význam má časné zavodňení, pareterální výživa - monitoring CVT, diurézy... - indikace k operaci - při rozvíjející se peritonitidě, při rozvoji septického stavu (narůstajícího 48 hodin a více) u nemocných, kteří nereagují na maximální intenzivní léčbu - nemocní s intrapankreatickou nekrózou přes 50% pankreatu, pacienti s infikovanou nekrózou - při podezření na perforaci střeva, stenózu tračníku - operační terapie - odstranění nekrotické tkáně, evakuace a drenáž bakteriálně infikované nekrózy, evakuace pankreatogenního ascitu - základní pravidlo - šetrně odstranit nekrózy s maximálním zachováním funkční tkáně - nekrozektomie (debridgement) spojené s kontinuální pooperační laváží omentální burzy - v nejzávažnějších případech - léčba metodou otevřeného břicha (laparostomie) - resekční technika se používá jen zřídka - jsou velké krevní ztráty, velká letalita - systémové komplikace pankreatitidy - plicní - atelektáza, pneumonie, hypoxie, ARDS - KVS - tachykardie, hypotenze, arytmie, šok - renální - oligurie, azotémie - hematologické - DIC - metabolické - hyperglykémie, hypokalcémie, acidóza, hyperTAG - prognóza - kritéria Ransonova - určena jsou věkem, leukocytózou, glykémií, LDH a SGOT 17.c Chronické záněty slinivky břišní - stav, kdy na základě pokračujícího patologického procesu dochází k pokračující redukci exogenní části pankreatu - postupně ale dochází i k poklesu endokrinní části - diabetu - charakterizuje ji - recidivující nebo trvalé bolesti břicha doprovázené známkami pankreatické insuficience - patologie - - rozlišujeme dvě základní formy - chronická pankreatitida, chronická obstrukční pankreatitida - dle morfologických kritérií členíme - - chronická pankreatitida s fokální nekrózou - chronickou pankreatitidu s fibrózou (segmentovou nebo difúzní) - chronickou pankreatitidu (bez kalcifikací, s kalcifikacemi) - zvláštní jednotkou je obstrukční chr. pankreatitida - charakterizuje ji dilatace vývodného systému, difúzní atrofie, pravidelná difúzní fibróza - etiologie - vzniká působením mnoha činitelů - konzumace alkoholu - příčina asi u 40-90%, potřebná expozice je proměnlivá - jiné příčiny - užívání analgetik, kortikoidů, thiazidů (diuretika), rizikové jsou hypercholesterolémie a hyperTAG - též k ní přispívá - hyperkalcémie, profesionální expozice organickým rozpouštědlům, virové infekce, vrozené anomálie (pankreas divisum), je pozorovnána souvislost s chronickým onemocněním biliárním - klinický obraz - bolesti trvalého rázu vyzařující ze střední čáry nadbřišku (z tzv. Mayova bodu) k oběma obloukům žeberním - hubnutí, někdy ikterus - znaky exokrinní insuff. - objemné stolice, steatorea - latentní či manifestní cukrovka - v pokročilém stádiu - tvorba pakreatogenního výpotku - ascites, hydrothorax - diagnóza - základem diagnózy je - - nález dilatace a striktury vývodných cest - edém a fokální nekróza - fibróza parenchymu pankeatu (lokální, segmentální, difúzní) - pseudocysty a retenční cysty - diagnostika - vyšetření enzymatické aktivity exokrinního pankreatu - USG, CT, ERCP, MRI - punkce pankreatu tenkou jehlou - angiografie - konzervativní terapie - - dietní opatření, aplikace pankreatických trávicích E, spazmolytik a regulátorů střevní peristaltiky - dieta - dostatek sacharidů, hodně bílkovin, tuků jen tolik, aby nebyla steatorea, TAG se středně dlouhmi řetězci, substituce vitamínů a Ca, zákaz alkoholu! - endoskopické výkony - pro dekompresi a uvolnění pasáže pankreatické šťávy do duodena - u stenózy papily - indikace k operaci - - trvalé bolesti vzdorující léčbě - nutnost sanace žlučových cest při biliární etiologii - komplikace (cholestáza) - cysty, abscesy, portlní hypertenze - podezření na malignitu - typy operačních výkonů - - biopsie - FNB pod CT nebo USG kontrolou - nebo z explorativní laparotomie - drenážní operace - pankreatikojejunoanastomózy - laterolaterální, terminoterminální - jen při značně dilatovaném Wirsungu - uděláme si na střevě Y kličku dle Rouxe a napojíme ji na dilatovaný Wirsungův ductus - resekce pankreatu - - duodenopankreatektomie parciální (kefalická) - Whippleova-Kauscherova operace - levostranná resekce pankreatu - resekce hlavy pankreatu se zachováním duodena - velmi zřídka totální duodenopankreatektomie Stavy po pankreatitidách - pseudocysty pankreatu - dutiny uvnitř pankreatu nebo zevně od něj - nemají epitelovou výstelku, jsou vyplněny tekutinou, méně často nekrotickými masami - bývají ve spojení s ductus pankreaticus - objemné jsou pseudocysty po akutní pankreatitidě, prakticky vždy mimo pankreas - stěny bývá tvořena sousedními orgány - žaludek, slezina, mezokolon... - klinický obraz - malé cysty jsou asymptomatické, větší - bolestivost s pocitem plnosti - diagnóza - USG, palpace, rtg, angiografie - útlak tepenm - komplikace - hemateméza nebo krvácení přímo z cysty, stenózy horních částí GIT, ikterus - terapie - je tu možnost spontánního ústupu - prvních 6 týdnů vyčkáváme (pokud neutlačuje nebo se rychle nezvětšuje) - po 6 týdnech už nelze spontánní vyhojení očekávat - dekomprese cysty - perkutánně nebo endoskopicky (transgastricky) - vnitřní drenáž - s jejunem, žaludkem nebo duodenem - oblast kaudy - možnost pseudocystu resekovat - výjimečně - zevní drenáž - marsulializace - u osob ve velmi špatném stavu, nevýhodou je macerace kůže 18.c Nádory slinivky břišní - benigní nádory se vyskytují velmi zřídka - lipomy, cystadenomy, dermoidní cysty, teratomy, apudomy - cystadenomy inklinují k malignizaci, odstraňují se - maligní nádory - odlišujeme ampulární nádory a pak karcinom pankreatu Ampulární (periampulární) nádory - nejčastěji to je dobře diferencovaný adenokarcinom s papilárně exofytickými projevy - dříve naprosto raritní, dnes je to až pátá nejčastější příčina smrti na rakovinu - postihuje osoby starší 50 let - prognosticky příznivé je, že se záhy projeví obstrukčním ikterem - proto je až 4x častěji indikován k resekci než ca hlavy (pankreatu) :) - metastázy nastupují později Karcinom - dle lokalizace rozeznáváme - ca hlavy, těla a kaudy pankreatu - výskyt - je stále častější (v současnosti asi 2x tolik než v meziválečném období) - tvoří přes 10% malignit GITu, přes 3% všech malignit - příčiny - je známa řada predispozičních faktorů - obezita, alkohol, kouření, DM, biliopankreatický reflux, chr. pankreatitida - lokalizace - 65-70% je v hlavě, 15% v těle, 5% v oblasti kaudy - histologie - 90% jde o adenokarcinom z duktálního epitelu, velmi špatnou prognózu má ca z acinárních bb. - klinický obraz - - zpočátku - syndrom „dyskomfortu" - nechuť k jídlu, pocit plnosti, úbytek hmotnosti a trávicí obtíže - tyto příznaky by měly vést k podezření na malignitu pankreatu - bolesti - v nadbřišku a pásovitě vystřelují do zad - u tumoru hlavy - obstrukční ikterus - typický je bezbolestným nástupem - diagnóza - rozhodující jsou zobrazovací metody - kontrastní rtg - typické rozšíření duodenálního okénka „C" - USG - identifikuje tumorovou masu, umožní FNAB - ERCP - mimo zpbrazovací fce u odběr pankreatické šťávy k cytologii - CT - arteriografie - důležitá pro stanovení operability tumoru (infiltrace porty nebo mezenterik - téměř to vylučuje radikální výkon) - onkomarkry - CEA, CA 19-9, CA 50 - dif.dg - benigní tumory, pankreatické pseudocysty, chronická pankreatitida - terapie - optimálně je chirurgická - Whipplova operace - při postižení hlavy - kefalická parciální duodenopankreatektomie - postižení kaudy - levostranná resekce pankreatu - totální duodenopankreatektomie, spojení trubice gastrojejunoanastomózou - paliace - při útlaku žlučových cest - bilidigestivní anastomózy (viz výše) - při hrozícím útlaku duodena - gastrojejunoanastomóza - pooperační opatření - kontrola gylkémie. příp. terapie iatrogenního DM - tento diabetes je velmi těžce ovlivnitelný pro absenci glukagonu! - velké tendence k hypoglykémiím!!! - substituce pankreatických E - adjuvance - perkutánní konvenční RT, na CHT je ca málo senzitivní, používá se jen paliativně - prognóza - velmi nepříznivá, operační letalita je 5-15% - u včas diagnostikovatelného karcinomu je 5tileté přežití i tak jen 30% !!! - stádia nádorového procesu - - stádium I - T1 nebo 2, N0, M0 - stádium II - T3 (infiltrace do žaludku, cév...), N0, M0 - stádium III - jakékoli T, N1, M0 - stádium IV - jakékoli T,N, ale M1 - regionální uzliny pankreatu - horní skupina - nad hlavou a tělem - dolní skupina - pod hlavou a tělem - přední skupina - pankreatoduodenální, pylorické a proximální mezenterické uzliny - zadní skupina - zadní pankreatoduodenální, pericholedochální, mezenterické - lienální skupina - uzliny v hilu sleziny 14.c Slezina, vrozené vady, záněty, indikace ke splenektomii Vrozené vady sleziny - ageneze - vzácná, často doprovází jiné vady (VSV) - akcesorní sleziny - časté, dokonce až u 7-11% osob - změny v uložení - relativně málo časté - situs viscerum inversus - uložena vpravo - bloudivá slezina - nedostatečná foxace frenikolienálním ligamentem - může padat až k pupku - dystopie - získaná vada daná vytažením liagmetna patologicky změněnou slezinou - dystopie může vznikat i fixací na jiný orgán (např. se přilepí na těhotnou dělohu a ta ji pak stahne) - splenosis - termín pro mnohočetné implantace slezinné tkáně v různých částech břišní dutiny důsledkem dilacerace - může způsobovat ileus - polysplenie - velmi vzácná - původní slezina chybí nebo je malá, ale v různých lokalizacích je spousta menších slezin - perisplenitis cartilaginosa - hyalinóza pouzdra - jiné - při DMP (Gaucher, Niemann-Pick..). SLE apod Záněty sleziny Akutní septický pseudotumor sleziny - septická slezina - reakce sleziny na celkové projevy bakteriální infekce - slezina je zvětšená (200-400g, i více), měkká, snadno zranitelná - může být zdrojem peritonitidy nebo krvácení - čím sepse trvá déle nebo čím častěji se opakuje, tím bývá slezina větší - největší je slezina u parazitárních infekcí (malárie), a dále - tyfus, mor, endoakrditida, kala-azar Absces sleziny - buď metastaticky nebo přestupem z okolí - rizikový terén - infarkt, cysta, pseudocysta, poúrazový hematom - množství hnisu - až stovky ml, bývá obvykle vyzrálý - na absces se obvykle nalepí omentum - klinický obraz - obě tyto jednotky se vyznačují celkovými septickými projevy a malým místním nálezem - důležitý příznak - indukovaná pleuritida, vyšší stav bránice Ostatní - tbc - dnes vzácná - sakroidóza - střední splenomegálie (500-700g), také velmi vzácná, často jen náhodný histo nález při splenekotomii z jiné indikace - aktinomykóza - obvykle jako součást nemoci v jiné lokalizaci - parazitární splenomegálie - - malarická slezina - obrovská, náchylná k ruptuře i minimálním traumatem - echinokoková cyta - ve slezině je vzácně, více v plicích a játrech - virová - např. při mononukleóze Chirurgické zákroky na slezině Záchovné metody Sutura - u nerozsáhlých ruptur, hlavně u dětí (pouzdro je pevnější, míň se preřezávaj stehy) - šijeme atraumaticky, výhodné je stahy podkládat teflonovou destičkou nebo tam přišít kus omenta (i tamponuje) Komprese slezinny síťkou - u mnohočetných trhlin, kdy sutura by byla náročná a krvácení není tak velké Resekce sleziny - u trhlin, které postihují horní nebo dolní část sleziny - podvaz segmentových vetviček v hilu, tím dojde k demarkaci ischemizované čáasti, kterou pak resekujeme - ranou plochu je výhodné ošetřit lepidlem nebo omentem - neanatomické resekce - pomocí některých moderních staplerů Implantace slezinné tkáně (autotransplantace) - když není možné slezinu zachovat - pokoušíme se o to u dětí a mladých osob - nejčatěji se tkáň implantuje mezi listy omenta, pod peritoneum, vzácněji i mimo břišní dutinu - je ale nutno implantovat minimálně 1/3 původního orgánu Splenektomie - pokroky ve farmakologii krevních malignit trochu omezily indikace splenektomie - začíná se využívat též nových postupů (laparoskopie apod...) Indikace ke splenektomii - v indikační oblasti jsou velké změny (jak se začíná brát na vědomí, k čemu že to ta slezina vlastně slouží) - zatímco u dětí do dvou let je prakticky kontraindikovaná, u straších se provede skoro vždy (menší pooperační rizika při odbrání celé sleziny než při snaze o uchování) - poranění - pokud není možná záchovný výkon - hematologické indikace - inciuje to hematolog - řada indikací je realtivních - musíme brát v úvahu, zda efekt splenektomie vyváží riziko výkonu a asplenismu - bývá též prváděna jako součást rozsáhlých radikálních operací pro malignity GIT - indikace hematologické - hypersplenismus, hemolytické anemie, primární thrombocytopenie (selže-li konservativní léčba kortikoidy), lymfomy - indikace traumatické - těžká dilacerace parenchymu, poranění sleziny u polytraumatu, poškození hilových cév - indikace ostatní - absces sleziny, cysta, součást resekčních výkonů pro karcinomy orgánů GITu, torse sleziny, ileus z tlaku zvětšené sleziny, portální hypertense - proximální splenorenální spoj Taktika a technika operace - přístup - liší se dle indikace - u traumat - musí být rychlý a musí zajistit exploraci celé dutiny - horní střední laparotomie - u plánovaných - můžeme koukat i na hlediska estetická - subkostální řez - musíme se zbavit všech závěsů sleziny (jsou to prostě ligamenta od všech možnejch struktur kolem...)- - lig. pankreatikolienale (obsahuje a.et v. lienalis) - lig. gastrolienale (krátké gastrické cévy) - lig. phrenicolienale - lig. lienorenale (slabé) - operace je snazší, pokud můžeme slezinu vyluxovat z lože do operační rány - ideální je slezinnou tepnu a žílu ošetřovat, až když jsou ostatní závěsy ošetřeny - podvazujeme dvojitě, ošetřujeme větévky do pankreatu a snažíme se neporanit kaudu - složitá je operace při portální hypertenzi - je nutné neustále kontrolovat hemostázu, drenovar Redonem Komplikace - časné pooperační komplikace - krvácení, lokální infekce, nitrohrudní komplikace (omezení pohyblivosti bránice...), pooperační pankreatitida, trombóza porty... - pozdní - postsplenická sepse... 45.c Benigní a maligní hematologická onemocnění sleziny Benigní hematologická onemocnění Hypersplenický syndrom - dotýká se jedné nebo více krevních řad - podle toho se projevuje anémií, leukopénií, trombocytopénií nebo kombinacemi - charakterizuje ho - periferní cytopenie, zvýšená kativita dřeně, splenomegálie - příčinou cytopénie je zvýšená destrukce ve zvětšené slzině a zvýšení plazmatického objemu - příčiny - primární hypersplenismus - vyloučením příčin sekundárního, nejčatěji je dán vlastnostmi sleziny, která je obvykle nezvětšená - sekundární hypersplenismus - hematologická onemocnění, portální hypertenze, AI choroby, infekce... Hemolytické anémie - korpuskulární - kongenitální (enzymopathie, sferocytosa, ovalocytosa, hemoglobinopatie - thalasemie, srpkovitá anemie) a získané (paroxysmální noční hemoglobinourie) - nekorpuskulární - autoimunní (tvorba protilátek proti povrchovým Ag ery), mechanická, osmotická, toxická Trombocytopenie - primární ITP - autoprotilátky proti thrombocytům, které jsou vychytávány ve slezině TTP - autoimunní onemocnění poškozující stěny arteriol (zvláště mozku), kde dochází k thrombose a konsumpci thrombocytů - poruchy vědomí a paresy s krvácivostí Wiskott-Aldrichův syndrom - zvýšené vychytávání T-lymfocytů a thrombocytů ve slezině, klinicky trias - infekce, krvácivost, ekzémy Evansův syndrom - vrozená hemolytická anemie s thrombocytopenií - sekundární - snížená produkce thr v kostní dřeni, ozáření, imunosupresiva, toxická a alergická poškození, sepse - projevy anemie (vedle laboratorního nálezu s hemoglobinurií, ↓ haptoglobinu, ↑ nepřímého bilirubinu) - anemický syndrom (bledost, únavnost, námahová dušnost, tachykardie), hemolytické krise s rozpadem velkého množství ery vedou k horečce s třesavkou, ikteru, černé pigmentové kameny působí biliární koliku - projevy thrombocytopenie (vedle laboratorního nálezu) - krvácivost Maligní hematologická onemocnění sleziny Myeloproliferativní onemocnění - chronická myeloidní leukemie - infiltrace sleziny leukemickými buňkami s anemií a thrombocytopenií - osteomyelosklerosa - slezina se zvětšuje extramedulární hemopoesou Lymfoproliferativní onemocnění - Hodgkinův lymfom - non-Hodgkinův lymfom - pro diagnostiku kromě laboratorního nálezu (blasty, cytopenie) důležité histologické vyšetření sleziny a uzlin, v klinickém obraze známky anemie, leukopenie (infekce), thrombocytopenie (krvácivost), horečky (Pell-Ebsteinův typ u m. Hodgkin) Otázky z Chirurgie, zpracoval Jirka Beneš www.jirben.wz.cz