Chirurgie trávicí trubice 12.c Hiátové hernie, achalázie jícnu, divertikly jícnu Hiátová hernie - přesun gastroezofageálního spojení nebo větší či menší části žaludku ezofageálním hiátem do mediastina - klasifikace - - skluzná hernie - nejčastější - je podobně jako tříselné kýly - „hernia par glissement" - kýlní vak je vytvořen jen na ventrální straně, ezofagogastrické spojení je dislokováno do hrudníku - je častější u starých lidí, nemusí působit obtíže - významu nabývá jen ve spojení s GER - paraezofageální hernie - má vytvořený typický peritoneální vak - kardie zůstává pod bránicí, ponechává si svou funkci - do mediastina se dislokuje podél jícnu část fundu - vzácně se do hrudníku dislokuje celý žaludek, pod bránicí zůstává jen kardie a pylorus (up-side-down- stomach) - smíšená hernie - druhá nejčastější - spolu s vysunutím fundu podél jícnu dochází i ke skluzu kardie a její inkompetenci - v 75% rozvoj refluxní nemoci jícnu - komplikace - hlavně u paraezofageálních a smíšených hernií - obstrukční syndrom - obstrukce, inkarcerace až strangulace herniované části žaludku - projev - bolest v epigastriu nebo na hrudníku - krvácení - dané venózní stázou v prolabující části žaludku, vznik slizničních erozí nebo vředu v místě kýlní branky (vřed krčku) - má charakter chronické anemizace - pseudokardiopulmonální poruchy - tlakem hernie na nitrohrudní orgány, imituje kardiální nemoc - terapie - paraezofageální a smíšené jsou indikovány k operačnímu léčení - cílem je repozice hernie, resekce kýlního vaku - zúžení jícnového hiátu (hiátorafie) - fixace žaludku v břišní dutině (přední gastropexe) - našití žaludku na přední stěnu břišní, příp fixace fundu k bránici (fundofrenopexe) - u smíšené je vhodné kombinovat s fundoplikací - operace lze provádět ze střední laparotomie nebo laparoskopicky Krční achalázie - dysfunkce HES (m.cricopharyngeus) - podstatou je funkční porucha koordinace pohybu tohoto svalu - při polknutí dochází k opožděnému relaxu sfinkteru a neúměrně narůstá intraluminární tlak - v oslabených místech může docházet ke vzniku divertiklů - hlavní příznak - dysfágie, výraznější pro tuhá sousta než pro tekutiny - dále často příznaky aspirace - častěji u starších nemocných - příčiny - primární - idiopatická porucha inervace - sekundární - projev celkového neuromuskulárního onemocnění - Parkinson, RS - dif.dg - tu jícnu, GER - terapie - myotomie krikofaryngeálního přechodu Ezofagokardiální achalázie - funkční onemocnění postihující celý jícen - charakteristické je vymizení primární jícnové peristaltiky - postupná dilatace jícnu a neschopnost relaxace DES během polykání - etiologie - neuromuskulární porucha vagové inervace nebo svaloviny jícnu - je prokázán úbytek ggl. bb. v plexus myentericus a hypertrofie svaloviny - etio je neznámá, nejpravděpodobněji jde o infekční či toxické poškození svaloviny a inervace - podobný obraz je při Chagasově nemoci (J.Amerika, trypanosoma cruzi) - klinický obraz - častěji muži, ve středním věku - vedoucí příznak - dysfágie, úbytek tělesné hmotnosti (nemusí být výrazný) - častý příznak - regurgitace potravy, která vede často k aspiraci a k plicním příznakům - projev regurgitace v noci (hlavně u dětí) - příznak polštáře potřísněného zbytky jídla - začátek obtíží je často náhlý a navazuje na stresové situace - průběh - dle rtg nálezů a klinického hodnocení rozlišujeme 3-4 stádia - první stádium - jícen není dilatován, objevují se známky poruchy motility - tonus DES je zvýšen, terminální jícen připomíná na rtg obraz ředkvičky - druhé stádium - postupná dilatace jícnu, úbytek peristaltiky, narůstá dysfagie, častější regurgitace - třetí stádium - dále roste dilatace, jícen se esovitě prověšuje a klade se na pravou bránici, stává se z něj atonický vak, se zvětšováním může ubývat dysfágie, potrava se hromadí v dilatovaném jícnu - dolichomegaloezofagus - nejpokročilejší stádium - vyšetření - vedle rtg má význam ještě manometrie - v klasickém obraze - normální tlakové poměry v oblasti HES, v těle jícnu úbytek až absenci peristaltiky, zvýšený tlak v DES (až dvojnásobek normálních hodnot - 40-50tor) - dif.dg - vigorózní achalázie (zvýšená motilita, segmentární spazmy, bez dilatace), systémové choroby (sklerodermie apod.) - vždy je nutné myslet i na karcinom - terapie - zaměřujeme se na zmenšení tlakové bariéry v oblasti DES - některé léky sice ovlivňují spazmus DES (blokátory Ca kanálů...), ale jen krátkodobě, neužívají se - v praxi užíváme léčbu dilatační a chirurgickou, nová metoda je endoskopická aplikace botoxu do DES - dilatace - násilné roztažení valového pláště dolního jícnu, užíváme balonové pneumatické dilatátory - provádí se jednorázově i opakovaně, lze i ambulatně - obávaná komplikace - perforace - opakované dilatace vedou k jizevnatým změnám - obvykle se používá při počátečních stádiích - chirurgické řešení - extramukózní Hellerova myotomie - protětí svaloviny v rozsahu 4-6cm na jícnu a 1-2cm pod kardií, sliznice musí zůstat intaktní - dokonale provedená operace nevede ke GER, ale názory na to se různí, někdy se k této operaci přidává antirefluxní výkon - fundoplikace - dá se provádět z laparotomie i thorakotomie příp. dnes i laparoskopicky či thorakoskopicky - výsledky jsou v 90% výborné až velmi dobré - při neúspechu je jediné možné řešení resekce a náhrada jícnu Divertikly jícnu - vakovité vyklenutí stěny jícnu do periezofageálního prostoru - dělení dle lokalizace - parafaryngeální (Zenkerův) - na přechodu faryngu v jícen - hrudní ve střední čáře jícnu - epifranický, nad bránicí - dělení dle vzniku - pulzní a trakční - parafaryngeální a epifrenálín jsou nad svěrači a označují se juxtasfinkterické, zpravidla jde o pulzní - hrudní je často považován za trakční, vzniká cípovitým vytažením stěny jícnu zánětlivým procesem na mediastinálních uzlinách - pravé výchlipky - stěnu tvoří celá stěna jícnu - nepravé výchlipky - stěnu tvoří jen sliznice, často se sem přiřazuje Zenkerův divertikl, ale není to klinicky potvrzeno - na jícnu se vyskytují převážně výchlipky pravé - klinický obraz - jícnové divertikly jsou poměrně vzácné, 70% je to Zenkerův divertikl, obvykle u starců - obraz Zenkerova divertiklu - i při malých rozměrech je symptomatologie významná - dysfágie a respirační obtíže → až ke vzniku bronchopneumonie a kachektizace - divertikl středního jícnu - obvykle asymptomatický, náhodný rtg nález - epifrenální - obtíže podobné jako u achalázie, větší výchlipka i tlačí na okolí - terapie - chirurgická terapie - dle obtíží, věku... - Zenkerův divertikl - riziko operace je malé i u starších, při obtížích indikujeme k operaci - přístup - bočně na krku, nejčastěji vlevo, podél vnitřních okrajů m.s-c-m - důležitá součást operace - krikofaryngeální myotomie - přináší hlavní efekt - od baze krčku výchlipky v délce asi 3cm na dorzolaterálním obvodu jícnu - velkou výchlipku resekujeme - klasicky nebo pomocí stapleru - malou je možno ponechat nebo zanořit - hrudní divertikly - operujeme výjimečně, při útlaku okolí - epifrenické divertikly - při hypertonii DES - myotomie, nutnost resekce výchlipky záleží na velikosti - thorakotomie lůžkem VIII. žebra, strana dle propagace výchlipky - pooperační komplikce - u Zenkerova divertiklu . paréza n.recurrens a slinná píštěl - u nitrohrudních je nebezpečí mediastinitidy (hlavně u velkých divertiklů se stagnací potravy a hnilobnými procesy - kryjeme ATB 13.c Nádory jícnu Benigní nádory - jsou vzácné, 75% jsou leiomyomy - obvykle jsou náhodným nálezem a nepůsobí obtíže - jen při větších rozměrech mohou působit tlakem dysfágii - diagnóza - na základě rtg a endoskopie, indikací jsou obtíže nemocného - terapie - intraluminární lze odstranit endoskopicky - u intramurálních bývá možná enukleace bez porušení sliznice - méně často jsou nutné klínovité resekce Maligní nádory - klasifikace - - histologicky - spinocelulární karcinom (80-95%), adenokarcinom (5-10%) - hlavně v terminálním jícnu a v kardii - v časných stádiích roste polypoidně, brzy cirkulárně užuje jícen, podélná submukózní tumorózní infiltrace jícnu - často prorůstají do okolí a metastazují do uzlin (paraezofageálních a infradiafragmatických) - většina adenokarcinomů se vyvíjí na podkladě Barettova jícnu - z hlediska léčby je důležité dělení karcinomů na nádory horního, střední a dolní třetiny jícnu - výskyt - 3x častěji u mužů, maximum mezi 50. a 70. rokem, značné regionální rozdíly ve vskytu (max. v Číně, J.Americe, Japonsku...) - etio - neznámá, významný je vliv exogenních faktorů (alkohol, nikotin, horká strava, nitrosaminy) - prekanceróza - Barettův jícen, striktury po poleptání, častější též u achalázie - klinické příznaky - dysfágie, úbytek hmotnosti, retrosternální bolest - dysfágie je ale pozdní příznak - již 2/3 obvodu jícnu jsou postiženy - časná diagnostika je možná jen endoskopicky, což je preventivně nemožné - indikace a prognóza - musíme přihlédnout na stádium nádoru, věk, komorbidity... - nejdůležitější prognostický faktor je pokročilost onemocnění - horší jsou tumory nad bifurkací trachey, časně prorůstají do okolí - radikální chirurgická operace - - u Tis a T1 lze nádor odstranit endoskopickou mukosektomií - u nás se moc nepoužívá, protože málokdy diagnostikujeme nádor v takhle časném stádiu - adenokarcinom gastroezofageálního přechodu typu II a III (v oblasti kardie) - totální gastrektomie s resekcí terminálního jícnu, rekonstrukce pasáže Rouxovou kličkou - případně lze provést méně radikální resekci kardie s resekcí terminálního jícnu a založit ezofagogastroanastomózu end to side - adenokarcinom na podkladě Barretova jícnu - má tendenci šířit se submukózně orálním směrem - je indikována subtotální ezofagektomie s resekcí subkardiální části žaludku - pasáž obnovujeme pomocí ezofagogastroanastomózy nebo ezofagokoloanastomózy - operační přístup - laparotomie, pravostranná thorakotomie a řez podél kývače vlevo na krku - méně zatěžující je transhiatální ezofagektomie (bez torakotomie) - uvolnění jícnu naslepo z z břicha a z krční incize, tumor nesmí být přirostlý k okolí - je to náročná operace, dá se dělat dvoudobě - první resekujeme a vyvedeme ezofagostomii a gastrostomii a po pár týdnech se provede náhrada jícnu (u karcinomu volíme nejčastěji tubularizovaný žaludek) - dnes se začíná provádět transhiatální ezofagektomie za pomoci mediastinoskopie - paliativní terapie - má za úkol odstranit nebo zmírnit dysfágii - gastrostomie je dnes spíše možností poslední volby - založení paliativních bypassů - pomocí žaludku a střeva, je to dost zatěžující výkon - dříve užívaná metoda - Häringova endoprotéza - z laparotomie, gastrotomie, časté komplikace - méně zatěžující je dilatace stenóz, ale má krátkodobý efekt - laserová rekanalizace - často restenózy - nejdokonalejší metoda paliace - užití pletených kovových stentů pod rtg nebo US kontrolou 46.c Poranění jícnu, mediastinitis Traumatická perforace jícnu - otevřená poranění (střelná, bodná) - jsou vzácná, obvykle spolu s poraněním okolních struktur, které dominují - až 75% poranění je dáno iatrogenně (endoskopie, dilatace stenóz, pokus o odstranění cizího tělesa) - predilekční místa poranění - fyziologická zúžení jícnu (oblast HES, křížení s levým bronchem, hiatus v bránici) - na perforaci je nutné myslet po každém instrumentálním vyšetření - alarmující příznaky - dysfágie, bolest, otok, podkožní emfyzém na krku - objektivní příznaky - tachykardie a teplota - při podezření je nutné provést neprodleně rtg s vodným kontrastem - polknutí cizího tělesa - hlavně u dětí, u dospělců hlavně kosti, zuby, části instrumetárií stomatologických... - časté je sebepoškozování u vězňů (kotvičky) - většinu cizích těles extrahujeme endoskopicky, když to nejde, je nutná operace - hlavní riziko - mediastinitida - terapie - hlavní je včasné stanovení diagnózy a bezodkladné zahájení léčby - při čerstvém poranění - sutura - při rozvoji mediastinitidy (může vzniknout do několika hodin) - pomůže jen drenáž - vždy indikujeme ATB, parenterální výživu a komplexní resuscitační péči (včetně UPV u těžkých stavů) - je nutné rozlišovat perforaci v krční a v hrudní části jícnu - při menší perforaci v krční oblasti lze výjimečně postupovat i konzervativně - slibná metoda - zavádění obdukovaných stentů, které uzavřou místo perforace Spontánní perforace - Boerhaaveho syndrom - příčinou je nadměrné zvýšení tlaku v dolním jícnu, který je buď intaktní nebo změněn refluxní ezofagitidou - po nadměrném zvracení, trhlina je obvykle podélná - klinický obraz - prudká bolest navazující na zvracení Poleptání jícnu - následkem polknutí kyseliny nebo louhu - v dnešní době těchto případů ubývá, ubývá sebevražedných pokusů tímto způsobem, častěji jde o záměnu tekutin - průběh - - akutní stádium - do 4. dne po poleptání, tvorba nekróz, možné celkové toxické projevy (teplota) - stádium reparační - do 4. týdne, odlučování nekróz, tvorba ulcerací a granulací, krvácení - stádium pozdní - do 4 měsíců, jizevnaté hojení, striktury (klinicky se manifestují v rozmezí 8 týdnů až 1 roku) - diagnóza - dle anamnézy, pálivá bolest v krku za sternem a dysfágie - přesný rozsah poškození v akutní fázi určí endoskopie - nebezpečí perforace! - rtg s kontrastem na vyloučení perforace - terapie - akutní stádium - analgetika, u těžkých stavů - léčba šoku - bezprostředně po poleptání - neutralizace - u kyselin - voda či natrium hydrogenkarbonát u louhů - kys. citronová, zředěný ocet - prevence vzniku stenóz - časná dilatace od druhého týdne - při vzniku stenóz je třeba provádět dilatace dlouhodobě a opakovaně - riziko karcinomu v poleptané sliznici je 15-20x vyšší než v běžné populaci Mediastinitis - hlavně mediastinitis acuta (chronická je velmi vzácná - tbc, syfilis, zástřel) - flegmóna, která se šíří velmi rychle po celém mediastinu, protože nemá žádné anatomické překážky - je téměř v 50% smrtelné - kolikvace může dát vznik částečně ohraničeným abscesům - etiologie - nejčastější příčina - perforace GIT, méně často resp. ústrojí, hlavně iatrogenní poranění - v poslední době výskyt rapidně poklesl (místo rigidních endoskopů máme fibroskopy...) - infekce také může přestoupit z okolních struktur (empyém, plicní abscesy), nebo z krku - klinický obraz - již od počátku dramatický - horečka, třesavka, tachykardie, tachypnoe, dráždění ke kašli, škytavka, bolest za sternem, porucha polykání - diagnóza - důležitý je příznak podkožního emfyzému (hlavně na krku) - na rtg - rozšíření mediastina, projasněná kontura podél mediastinální pleury (pneumomediastinum) - terapie - vyžaduje zkušenosti a rozvahu - liší se dle vyvolavatele, dle tíže průběhu - některé menší perforace jícnu můžeme dokonce řešit konzervativně (ATB, parenterální výživa, pečlivé sledování) - většina perforací je od počátku indikována k operační revizi (do 24h), jen tehdy můžeme zasáhnout kauzálně (steh perforace) - jestliže se mediastinitida již rozvinula → dokonalá drenáž 26.c Vředová choroba žaludku 23.b Komplikace vředové choroby 43.b Perforace vředu žaludku a duodena - peptický vřed - defekt sliznice žaludku či duodena, který zasahuje přes lamina muscularis mucosae, submukózu a často i přes celou stěnu a může penetrovat do okolí - výskyt - vždy je nutná přítomnost kyselého žaludečního obsahu - odhaduje se, že každý 10. člověk prodělá nějakou formu vředové choroby - asi u 20% nemocných vyvolá choroba komplikace vyžadující terapii - patogeneze - multifaktoriální, porucha rovnováhy mezi protektivními a agresivními faktory sliznice - protektivní faktory - neutralizační účinek slin, potravy, alkalického doudenálního obsahu - hlen, rychlá regenerace epitelu a velmi dobré prokrvení sliznice - agresivní faktory - HCl, pepsin, při refluxu žlučové kyseliny a lyzolecitin, Helicobacter, léky, nikotin, alkohol aj. - stresem dochází ke snižování prokrvení žaludku a k regurgitaci duodenálního obsahu - klasifikace - akuní (ulcus acutum) a chronická (ulcus chronicum) - akutní vřed - hladké, nevyvýšené okraje a hladká spodina, mikroskopicky je v okolí jen slabá zánětlivá reakce - chronický vřed - navalité, vyvýšené okraje, výrazná zánětlivá reakce v okolí s hypertrofickou vazivovou proliferací - příznaky - v žaludku - nechutenství, pocit plnosti, špatné trávení s občasným zvracením s příměsí žluči - nemocní často raději hladoví (ze strachu z příznaků) - v duodenu - v popředí je přítomnost bolesti nalačno, bolest mizí s najedením (alkalizace potravou) - při komplikacích jsou příznaky závislé na podstatě komplikace Akutní žaludeční vřed - mívá dramatickou symptomatologii NPB, často hodně krvácí, bývá zatížen vysokou mortalitou - formy - stresový vřed žaludku (gastritis erosiva) - exulceratio simplex (ulcus Dieulafoy) - povrchová léze sliznice s krvácející cévou ve středu - Cushingův vřed - provází kraniocerebrální poranění nebo operace CNS spojené s drážděním vagu a s hypersekrecí HCl - Curlingův vřed - následek těžkých popálenin - vzniká hyperhistaminémie, která působí hypersekreci HCl - medikamentózně vyvolané vředy - ASA, fenylbutazon, indometacin... - diagnóza - z anamnézy, klinického vyšetření a gastroskopie - terapie - transfúze, podávání hemostyptik, endoskopická elektrokoagulace či opich krvácející cévy - při neúspěchu - operace - nejčastěji opich krvácející cévy z gastrotomie Akutní duodenální vřed - projevuje se podobně jako žaludeční - tj. prudké krvácení - diagnóza - dle endoskopie - terapie - podobně jako u žaludečního Chronický peptický vřed - nejčastější forma vředové choroby - klasifikace dle lokalizace - - ulcus chronicum mediogastricum - mediogastricky či subkardiálně, dif.dg - karcinom - ulcus chronicum ventriculi et duodeni - kombinace na malé kurvatuře a v dodenu - ulcus chronicum praepyloricum - těsně nad pylorem - ulcus chronicum duodeni - nejčastěji v bulbus duodeni Komplikace peptického vředu - krvácení - časté a závažné - nejčastěji u akutních lézí, je zatíženo asi 12-30% mortalitou - asi v 75% se zastavuje spontánně, u 20% bývá úspěšná konzervativní léčba, 5% vyžaduje operaci - u chronických může být krvácení mírně způsobující opakovanou anemizaci - perforace - u 7% chronických žaludečních a u 11% duodenálních vředů - může se vyskytnout spolu s krvácením, což zhoršuje prognózu - nejčastější lokalizace je bulbus duodena a přední stěna žaludku - penetrace - vřed proniká svým zánětlivým infiltrátem do sousedních tkání a struktur (slinivka, lig. hepatoduodenale, játra, žlučník, mezokolon, mezenterium) - může dojít ke krvácení z poškozených struktur - stenóza pyloru a duodena - zúžení způsobené jizevnatou retrakcí v chronicky změněných tkáních kolem vředu - postupné zužování způsobuje poruchy vyprazdňování žaludku - maligní degenerace - u žaludečních vředů, ne u dvanáctníkových! - 2-25% častost zvratu, je úměrná rozsahu léze Terapie - konzervativní léčba - metoda první volby - snížení hypersekrece žaludku - antagonité H2 receptorů - Cimetin, Belomet, blokátory protonové pumpy - zvýšení rezistence žaludeční sliznice - soli bizmutu - zpomalení žaludečního vyprazdňování - anticholinergika - zabránění GER - antacida - změna životosprávy nemocného - chirurgická léčba - při neúspěchu konzervativní léčby nebo při komplikacích - typ výkonu závisí na mnoha faktorech - typ a pokročilost choroby, stav nemocného, možnosti pooperační péče... - nejčastěji se dělá resekce žaludku typu I. a II., proximální selektivní vagotomie, trunkální vagotomie s pyloroplastikou, s gastroenteroanastomózou nebo s antraletomií, - příp. lokální ošetření komplikace - sutura perforovaného vředu laparoskopicky nebo tomicky, opich krvácení... Perforace vředu žaludku a duodena - u všech nemocných s vředovou chorobou se perforace vyskytuje asi v 0,5% - častější u mužů (1:10), ve věku 40-45 let - mezi perforačními NPB je na druhém místě - po perforaci apendicitidy - duodenální perforuje častěji - diagnóza - náhlá prudká bolest v nadbřišku, přirovnává se k bodnutí dýkou, může vyzařovat do levé lopatky, paže, krku (frenikový příznak), hrudníku, často vzniká po jídle - nemocný je bledý, potí se, teplota normální, může být tachykardie a tachypnoe (ale nemusí!) - stěna břišní je difúzně stažená, bolestivá, poklep je výrazně bolestivý (plenies) - nemocný leží na boku s pokrčenými končetinami - stádium klamného zlepšení - žaludeční obsah se vlivem peritoneální sekrece zředí - ale tepová frekvence stoupá, bolestivost a stah svalů se zvětšuje - poslech - postupné oslabení až vymizení střevních zvuků - diagnostická trias - náhle vzniklá krutá bolest, defanse, vředová anamnéza - na rtg vstoje - pneumoperitoneum - dif.dg - - krytá perforace vředu - perforace vznikne do srůstem ohraničeného prostoru (podmíněného zánětlivými změnami kolem vředu) - projeví se jako ohraničený zánět pobřišnice, který se promění v hlízu, může se sekundárně provalit - léčí se konzervativně - perforovaný zánět apendixu - někdy je odlišení velmi obtížné, ale není to tak důležité, podstatné je rozpoznat difúzní peritonitidu a řešit... - IM - zejména u infarktu zadní stěny - jiné - akutní nekrotizující pankreatitida, inkancerovaná brániční kýla, perforace jícnu, perikarditida - terapie - chirurgická - po vysušení dutiny břišní najdeme místo perforace a ošetříme ho - sešití okrajů defektu a krytí cípem omenta - lepší se jeví excize vředu a steh defektu - pokud není peritonitida moc rozsáhlá, je dobré doplnit selektivní vagotomii - lze řešit i laparoskopicky 27.c Nádory žaludku Benigní nádory - vyskytují se vzácně, mohou vycházet ze všech vrstev stěny - nejčastější jsou polypy, jsou obvykle asymptomatické - klinický obraz - většinou se projevují až komplikacemi - polypy - krvácení z erozí, poruchy pasáže, bolest pokud jsou poblíž pyloru - diagnostika - základ je gastroskopie s biopsií, event. rtg - terapie - endoskopická polypektomie, příp. odstranění z gastrotomie - z mezenchymu vycházejí leiomyomy - při exulceraci mohou silně krvácet nebo se mohou malignizovat - terapie - chirurgická lokální excize, při velkém rozsahu resekce žaludku - vzácnější - lipomy, neurofibromy a neurinomy, hemangiomy, karcinoidy a lymfomy Karcinom žaludku - výskyt - jeden z nejčastějších zhoubných tumorů - největší výskyt má v Japonsku, v rozvinutých zemích postupně jeho výskyt klesá - nejčastěji se vyskytuje v 6. a 7. deceniu - etiopatogeneze - - významné prekancerózy - adenomatózní polyp žaludku, chronická atrofická gastritida, foveolární hyperplázie (m.Ménétrier), pahýl žaludku po resekcích II.typu - makroskopické dělení (dle Bowmana) - exofytická, polypoidní forma, prominuje do lumen žaludku - miskovitá, ulcerózní forma, s navalitými okraji a centrální prohlubní - ulcerózně infiltrující forma - difúzně infiltrující forma (carcinoma scirrhosum) - histopatologicky - adenokarcinom (dobře a málo diferencovaný), papilární, tubulární či želatinózní, kulatobuněčný, z dlaždicových bb., karcinom se smíšenou formou (adeno a spinocelul.), nediferencovaný, neklasifikovatelný - klinický obraz - je dlouho asymptomatický, bývá pozdně diagnostikován - typicky - soubor malých příznaků - pocit plnosti, zápach z úst, únavnost, anémie, občasné zvracení, nechuť k jídlu, hubnutí - diagnóza - v počátečním stádiu jde stanovit diagnózu jen endoskopicky - u pokročilého je jednodušší rtg, nebo opět endoskopie s biopsií - většina se diagnostikuje v pokročilém stádiu, u 3/4 již nelze dělat kurativní resekční výkon - další vyšetření - vyšetření jater (US, CT) kvůli meta, rtg hrudníku (taky kvůli meta) - známka pokročilosti - zvětšená supraklavikulární uzlina vlevo (Virchovova uzlina) - u žen může být současně postiženo ovárium (Krukenbergerův nádor) - terapie - jedině chirurgická, RT a CHT má jen adjuvantní význam - spočívá v odstranění nádoru, nejčastěji resekcí žaludku se současným odstraněním regionálních uzlin - radikální, resekční výkon - možný v I. a II. stádiu - tj. pokud nádor je jen ve stěně, neprosrůstá přes serózu a nemá meta v uzlinách - přes 2/3 pacientů ale přicházejí v III. či IV. stádiu - tehdy, když tumor infitruje okolí nebo má meta - pokud je to možné, provádíme paliativní resekci - ponecháme část tumoru nebo uzliny - často je ale možné již jen provést gastroenteroanastomózu... - KI resekčních výkonů jsou zjištěné vzdálené meta (játra...), nebo celkový špatný stav nemocného 28.c Operační výkony na žaludku Resekční výkony - resekce typu I (Bilroth I) - obnovení kontinuity trubice, gastroduodenoanastomóza, end to end - resekce se část corpus, celé antrum a pylorus a našije se to na duodenum - resekce typu II (Bilroth II) - gastrojejunoanastomóza, end to side, se slepým uzávěrem duodena - resekovaný žaludek se našije na jejunum a duodenum se slepě uzavře - příp. se dá žaludek napojit na jejunum end to end a s napojením toho druhého konce jejuna na jejunum níže připojení (jejunojejunoanastomóza) - existuje více modifikací (např. jejunum před colon transversum, nebo za colon) - vagotomie - indikována při chronické vředové chorobě, při vzniku jejunálního vředu po resekci žaludku - nejpoužívanější - proximální selektivní vagotomie - protětí r.gastricus obou Latarjetových nervů (terminální větve) v oblasti curvatura minor, až ke kardii, pak po přední ploše kardie k Hisově úhlu a proximálně asi 4-5cm na abdominálním jícnu - je „nejfyziologičtější" protože denervuje jen parietální bb., inervace antra a pyloru je zachována - lze provádět i laparoskopicky Komplikace resekčních výkonů - časné - ihned při hospitalizaci nebo v brzkém pooperačním období - dehiscence anastomózy či pahýlu žaludku - stenóza anastomózy - pooperační intra i extraluminální krvácení - pooperační pankreatitida - syndrom přívodné a odvodné kličky - inkarcerace jejuna do mesocolon transversum - obstrukční ileus - poranění okolních struktur Komplikace resekčních výkonů - pozdní - časný dumping syndrom - soubor vazomotorických a GIT příznaků, krátce po najedení (10-15minut) - nejvýraznější po resekcích II.typu - projeví se vazomotorickými příznaky - zčervenání ve tváři, pokles TK, palpitace, pocení, závratě - pak příjdou GIT příznaky - zvracení, průjmy, pocit plnosti v žaludku - příznaky vymizí za 10-30 minut - patogeneze - zrychlené vyprazdňování žaludku, nadměrná dilatace duodena a jejuna, je tam hyperosmolarita→ natahuje vodu, dehydratace - terapie - konzervativní - dietní režim, nepít během jídla, zákaz cukru a sladkostí, potravu přijímat v malých dávkách, častěji - většinou odezní po adaptaci organismu na resekci - chirurgická - vzácněji, cílem je zpomalit vyprazdňování žaludku, např. přešitím typu II na typ I - pozdní dumping syndrom - hypoglykemický stav vznikající zejména u II.typu - patogeneze - zrychleným posunem jídla do střeva dojde k rychlému vstřebání cukrů, dojde k přechodné hyperglykémii, tím se vyplaví inzulin a způsobí hypoglykémii - asi 1-3h po jídle vzniká pocit slabosti, pocení, pocit hladu, závratě, třes - terapie - konzervativní - s omezením cukrů v potravě - chirurgii indikujeme jen u nesnesitelných dumping sy - cílem je zpomalení vyprazdňování žaludku (např. antiperisteltickým interpozitem střevní kličky) - syndrom přívodné kličky - způsoben intermitentním nebo chronickým uzávěrem přívodné kličky jejuna po resekcích II. typu - dochází k městnání obsahu v přívodné kličce a zvyšování tlaku v ní - akutní syndrom přívodné kličky - daný technickou chybou při rekonstrukci gastrojejunoanastomózy u II.typu - terapie - pouze chirurgie - stav bezprostředně ohrožuje nemocného (ruptura pahýlu, příznaky vysokého ileu..) - chronický syndrom přívodné kličky - projeví se až po delší době od výkonu, obtíže intermitentního křečovitého charakteru, někdy je zvracení po jídle - terapie - obvykle konzervativní - úprava dietního režimu - syndrom odvodné kličky - akutní uzávěr odvodné kličky po resekci II. typu - zvracení po jídle, křeče v břiše - terapie - chirurgie, jako u NPB - peptický vřed v anastomóze či v odvodné kličce jejuna - při chybné chirurgické resekci (nedostatečná resekce žaludku, bez vagotomie...) - další příčiny - Zollinger-Ellison, hyperkalcémie, endokrinní poruchy (adenom hypofýzy, Cushing)... - terapie - konzervativní - jako u vředů žaludku - chirurgická - odstranit vřed a příčinu Operační výkony pro maligní nádory na žaludku - resekce - dle velikosti - aspoň 5 cm nad nádorem - při lokalizaci na corpus gastrici - totální gastrektomie se splenektomií - rekonstrukce trubice po totální gastrektomii - ezofagoanastomóza dle Rouxe - rozpojíme jejunum a distální konec napojíme na jícen, proximální konec napojíme end to side na jejunum distálněji - interpozice jejunální kličky mezi jícen a duodenum - vezmeme kus jejuna a napojíme ho na jedné straně na jícen, na druhé na duodenum - při lokalizaci v antru - subtotální resekce žaludku s omentektomií Laparoskopické výkony na žaludku - lze provádět - sutury perforovaných vředů, u hiátové hernie, vagotomie, bandáž žaludku - resekce se provádějí ojediněle - laparoskopie je výhodná zejména u obézních pacientů, snižuje pooperační komplikace (respiračné poruchy, trombembolické komplikace, poruchy hojení ran, kýly v jizvě...) 30.c Chirurgická onemocnění dvanáctníku, poranění - anatomie - dodenum je asi 30cm dlouhé, 4-6cm průsvit - má tyto části - pars horizontalis duodeni, pars descendens, pars horizontalis, pars ascendens - prostřední dvě části jsou retroperitoneálně - přední plocha pars descendens je kryta peritoneem, protétím laterální (avaskulární) části mobilizujeme duodenum i s hlavou pankreatu (tzv. Kocherův manévr) - flexura duodenojejunalis je fixována ligamentem - lig. duodenojejunale (Tretzi) - cévní zásobení - a. pancreaticoduodenalis sup. (větev z a.gastroduodenalis - to je větev z hepatiky comm.) - a. pancreaticoduodenalis inf. - z a.mezenterica sup. Vrozené poruchy duodena - projeví se obvykle brzy po porodu příznaky vysoké neprůchodnosti Megaduodenum - může být způsobeno vrozenou poruchou, nebo jako následek trunkální vagotomie, po mobilizaci Kocherovým manévrem... Pohyblivý dvanáctník - je způsoben intraperitoneálním uložením duodena, vyskytuje se zřídka Cévní komprese - tlakem a.mezenterica superior, která odstupuje pod velmi ostrým úhlem - diagnóza - intermitentní bolesti v epigastriu po jídle, ustupují v genupektorální poloze - na rtg - zástava průchodu kontrastu v oblasti duodena - terapie - konzervativní - úprava životosprávy a způsobu jídla (menší porce, kratší interval) - chirurgie - protětí lig. Treitzi nebo obejití stenózy anastomózou Divertikly - mohou být nepravé (pulzní) - stěnu tvoří pouze sliznice, vznikají prolapsem přes zeslabená místa - hlavně v pars descendens a horizontalis - pravé (trakční) - tvoří je všechny vrstvy stěny, nejčastěji vytažením stěny pozánětlivým jizvením v okolí - komplikace - nejčastější je zánět - divertikulitida, od mírné zánětlivé infiltrace až po nekrózu stěny divertiklu - okultní krvácení z divertiklu - při arozi některé kolemjdoucí velké cévy může být velmi závažné - méně časté komplikace - perforace, ikterus, cholangitida, akutní pankreatitida - diagnóza - endoskopická, příp. rtg - terapie - chirurgie jen při komplikacích - operace spočívá v nalezení divertiklu, ozřejmení jeho polohy k Vaterské papile, odstranění a příp. reimplantaci žlučového vývodu Poranění Tupá poranění (nepenetrující) - častější než poranění penetrující - při působení násilí na břišní stěnu bez jejího poranění, často u polytraumat - při deceleračních mechanismech dochází k poškození v místech přechodů intra a retroperitoneálních částí - pars horizontalis může být poškozena o bederní páteř - klinický obraz - při poranění intraperitoneální části → vzniká peritonitida (celkové i místní příznaky) - poranění retroperitoneální části - mírnější příznaky, záleží na průvodních jevech (krvácení, hematom, absces) - terapie - konzervativně - u malých ruptur bez peritoneálních příznaků - jinak vždy chirurgická revize Penetrující poranění - hlavně střelná a bodná, bývají vzácná - diagnóza se zpravidla určí při chirurgické revizi - terapie - sutura duodena, příp. duodenopankreatektomii při postižení i pankreatu... Iatrogenní poranění - při endoskopických výkonech - perforace, krvácení - diagnóza - často stanovena endoskopistou při výkonu, potvrdit lze rtg kontrastem, příp. US, CT - terapie - u malých lézí možné léčit konzervativně (parenterální výživa, sledování) - chirurgické řešení - při intraperitoneálním nebo větším retroperitoneálním - při operačních výkonech - nejčastěji při operacích subhepatálně, při resekcích žaludku, při operacích na hlavě pankreatu či při pravostranné hemikolektomii - nebezpečné jsou ischemické léze - vedou k nekróze teprve s odstupem - včasné rozpoznání je prgonosticky důležité - pozdě rozpoznané poranění event. se septickým stavem, flegmónou retroperitonea - vysoká mortalita 31.c Poranění a záněty tenkého střeva Penetrující poranění - poranění tenkého střeva jsou relativně vzácná, obvykle součást polytraumat - penetrující bývají způsobena ostrými předměty, může se poranit jedna nebo více kliček, mezeterium nebo oboje - klinický obraz - při perforaci kličky se vyvíjí příznaky peritoneálního dráždění - při poranění mezenteria jsou příznaky krvácení do dutiny břišní - jsou indikována k chirurgické revizi dutiny břišní - terapie - dle charakteru - sutura poraněné kličky nebo resekce části střeva Nepenetrující poranění - působením tupého násilí na břišní stěnu, vzácněji deceleračním mechanismem - typy postižení - zhmoždění stěny, roztržení stěny, odtržení střeva od mezenteria - klinický obraz - zprvu jsou příznaky šokového stavu s napětím břišních svalů - při perforaci nebo odtržení - známky peritoneálního dráždění - počáteční příznaky jsou shodné s prostou kontuzí břicha, proto je třeba sledování - terapie - včasná revize, sutura trhlin, při rozsáhlejším postižení - resekce Cizí tělesa - buď spolknutím nebo píštělemi z okolních orgánů, vzácně i shluk parazitů (škrkavky), zatvrdlá stolice - mohou odejít se stolicí (per vias naturales) nebo způsobí komplikace (perforace, neprůchodnost) - spontánní odchod - podporujeme voluminózní stravou (zelí, brambory) - střevní neprůchodnost - hlavně tělesa větších rozměrů, zastaví se nejčastěji v oblasti terminálního ilea a bauhinské chlopně - typický příklad je biliární ileus - vycestoval do střeva biliodigestivní píštělí po opakovaných zánětech - pomerančový ileus - při polknutí většího množství citrusového ovoce - terapie - u komplikací je léčba chirurgická - sutura perforace nebo odstraněnní tělesa z enterotomie - někdy je nutná resekce Zánětlivá onemocnění Crohnova nemoc - může postihnout kteroukoli část trubice, nejčastěji ale terminální ileum (40%) a colon (30%) - zánět postihuje všechny vrstvy stěny, může postihnout mezenterium - zánět může být současně na několika místech - etiopatogeneze - není známa, existuje několik teorií vzniku - uvažuje se o vlivu bakteriální, virové infekce, alergie, genetiky, poruch imunity - v poslední době narůstá počet nemocných ve věku 20-40let - klinický obraz - - akutní stádium - začíná náhle jako zánětlivá NPB, při lokalizaci na terminálním ileu připomíná apendicitidu - často se diagnóza stanoví až při operaci na apendicitidu - v této situaci se pak nedoporučuje resekce postiženého střeva, ale odběr vzorků (uzlina) na histologickou verifikaci diagnózy a provést apendektomii - chronické stádium - obtíže začínají bolestmi břicha spojenými s průjmovitými stolicemi, někdy s perianálními píštělemi - mohou být febrilie, zvracení, bolesti kloubů a hmotnostní úbytek - komplikace - místní - meziorgánové píštěle (rektální, enteroenterální, enterovaginální, enterovezkální, enterokutánní), abscesy, stenózy, příznaky NPB (perforace s peritonitidou, ileózní stav, septický stav, krvácení, toxické megaileum, karcinom - celkové - malabsorpce, kožní ak loubní změny, záněty v oční oblasti, afty, vředy v ústech, polyartritidy, hepatopatie až cirhóza - diagnóza - k určení přispěje anamnéza, rektoskopie, koloskopie, rtg nativ břicha, kontrast - laboratoř - anémie z nedostatku Fe (z krvácení), snížené hladiny Na, K, Mg - terapie - pro velké procento recidiv po chirurgickém odstranění dáváme přednost konzervativnímu přístupu - konzervativní přístup - dietní režim (bezezbtková strava, cukry, vitamíny, omezení tuků - léky - salazosulfapyridin, kortikoidy, imunosupresiva, ATB při komplikacích - při komplikacích - parenterální výživa - psychoterapie - chirurgická léčba - při komplikacích nebo při neúspěšné konzervativní léčbě - nejčastější zákrok - resekce se spojením end to end - při mnohočetných ložiscích - strikturoplastika - dočasné řešení - paliativní obejití překážky, kolostomie - abscesy - punkce, evakuace... Lymphadenitis mesenterialis - klinicky se obtížně odlišuje od apendicitidy - bývá způsobena viry nebo yersiniemi - zvětšení lymfatických uzlin v mezenteriu terminálního ilea Pneumatosis cystoides intestini - tvorba subserózních a submukózních puchýřků vyplněných plynem - v oblasti terminálního ilea - etio neznámá, projevuje se u starých kachektických nemocných a při recidivujících duodenálních vředech - terapie - resekce postiženého úseku 24.b Lymphadenitis mesenterialis - postihuje mladší 18 let, častěji na podzim a na jaře v období viróz - je to onemocnění uzlin mezenteria (hlavně terminálního ilea) způsobené adenoviry - v břiše můžeme nalézt serózní výpotek - odlišení od apendicitidy je klinicky nemožné 34.c Nádory tenkého střeva, komplikace po operacích tenkého střeva - nádory se na tenkém střevě vyskytují zřídka, tvoří asi jen 1,5% nádorů GIT Benigní nádory - mohou vznikat ze všech struktur stěny - epitelové (adenomy), mezenchymové (leiomyomy, angiomy, neurinomy...) - klinický obraz - bývají dlouho němé - nejčastější příznak - krvácení - nádor eroduje cévu - hlavně u hemangiomu, adenomu, neurofibromu, myomu - akutní, intermitentní ileózní či subileózní stav - hlavně stopkaté nádory - Peutz- Jeghersův syndrom - familiární polypóza tenkého střeva, hyperpigmentace rtů a sliznice úst - Gardnerův sy - střevní polypóza sdružená s výskytem nádorů měkkých tkání a s osteomy v obličeji Karcinoid - viz dále Maligní nádory - asi 3% malignit v GIT, adenokarcinomy, sarkomy a lymforetikulomy - příznaky - závisejí na velikosti nádoru a jeho růstu (intraluminálně, intramurálně nebo extramurálně) - subileózní až ileózní stavy, enteroragie nebo meléna, či postupná anemizace nemocného - diagnóza - na základě anamnézy, US, CT nebo kontrastu - terapie - rozsáhlá resekce střeva s klínovitou resekcí přilehlého mezenteria Komplikace po operačních výkonech Syndrom slepé kličky - vznik - po anastomózách kličky tenkého střeva s colon, se žaludkum či při anastomóze kliček střeva navzájem - hlavně u end to side a side to side - patogeneze - městnání obsahu v části střeva, která je vyloučena z pasáže, nebo ve střevních divertiklech nebo před stenózami - dojde tam k pomnožení bakterií, které požerou B12→ vzniká anémie - bakterie v proximálních úsecích střeva způsobí poruchy konjugace žlučových kyselin, steatoreu a průjmy - může vzniknout zánět a perforace stěny - terapie - chirurgická, spočívá v odstranění slepé kličky, nebo v provedení další anastomózy mezi přívodnou a odvodnou kličkou k derivaci obsahu Syndrom krátké kličky - po rozsáhlých resekcích tenkého střeva (po mezenterické trombóze, mechanickém ileu se strangulací, postradiační enteritida, trauma...) - při odstranění více než 60-70% střeva je mortalita vysoká, vznikají výrazné metabolické a nutriční poruchy, musí být zachováno aspoň 50-60cm Funkční poruchy - poškozují všechny základní funkce GIT - absorpci, sekreci a motilitu Syndrom malasimilace - maldigesce - porucha trávení vlivem nedostatku enzymů v lumen - při nedostatku pankreatických enzymů - chr. pankreatitida, resekce pankreatu, karcinom... - při nedostatku žlučových kyselin nebo při bakteriální kontaminaci jejuna - malabsorpce - porucha absorpce a transportu - vrozené stavy - intolerance sacharózy, laktózy... - získané poruchy - hypalbuminémie, amyloidóza, stavy po resekci, po aktioterapii, ischémii - příznaky - nedostatek živin - ztráta hmotnosti - malabsorpce vitaminů - hyperkeratózy, hematurie, parestézie, glositidy, dermatitidy, anémie... - malabsorpce bílkovin - ascites, edémy DK - malabsorpce tuků - průjmy, steatorea, flatulence, svalová slabost 6.c Karcinoidy - semimaligní tumor - histologicky je benigní, ale metastazuje - vychází z enterochromafinních bb. - systém APUD - produkující serotonin, kalikrein, histamin a prostaglandiny - tyto bb. jsou v celém GIT (kromě jícnu) - epidemiologie - maximum výskytu je mezi 50. s 70. rokem - 40% kacinoidů najdeme v apendixu, 33% v tenkém střevě, méně často rektum (12%), plíce - etiologie - neznámá, vzácně je nacházen jako součást MEN I - klinické projevy - střevní - časté nespecifické příznaky - bolest břicha... - mnohdy je karcinoid náhodný nález při apendektomii - u rektálního nejčastěji objevujeme krvácení - až 50% pacientů s plicním jsou v době diagnózy asymptomatičtí, jinak hemoptýza, obstrukční pneumonie, dušnost - karcinoidový syndrom - buď je typický nebo atypický - záchvatovité flushe, průjmy, bronchospasmy, edémy - po delší době - postižené chlopní srdce, artropatie, teleangiektázie - je témeř výhradně u pacientů s jaterním postižením - většina karcinoidů má benigní průběh, maligní progredují pomalu, meta do uzlin, jater, skeletu - diagnostika - charakter určíme z biopsie nebo ze zpracování resekátu - rozsah - na CT, endoskopie - měření sérové hladiny serotoninu (5-hydroxyindoloctová kys. v moči) - léčba - hlavní je chirurgie - jaterní meta lze odstranit kryochirurgicky nebo radiofrekvenční ablací - snižuje karcinoidový sy - RT - na kostní meta - CHT - streptozotocin/5-FU, cisplatina/etoposid - asi 30% léčebných odpovědí, ale krátké trvání - užívá se při recidivách po selhání IFN - při jaterních meta - chemoembolizace hepatální arterie - biologická léčba - IFNα - přímý protinádorový účinek, asi 20% odpovědí, u 75% poklesnou flushe a průjmy - nejúčinější léčba diseminovaného onemocnění - chirurgie - v apendixu - apendektomie (obvykle stačí, není třeba dělat hemikolektomii) - léčba karcinoidového sy - flushi lze do jisté míry předcházet - vyvarováním se provokujícím faktorům (stres, alkohol, strava bohatá na NAD) - průjem - loperamid a difenoxylát - astma - β2-SM, bronchodilatancia - základní látka na všechno - somatostatin - prognóza - u lokalizovaných je pětileté přežití 70-90% - u metastáz - medián přežití asi 2 roky 32.c Kolorektální operace Příprava střeva a rekta k operaci - mechanická - očištění střeva a rekta od stolice - klyzmata, nově používané přípravky - fosfátový roztok, YAL... (mikroklyzmata) - vyčistí levou polovinu tračníku, na celý je třeba ortográdní roztoky (Fortrans, Hawitt) - při akutních výkonech - odsátí, přesunutí obsahu do resekované části, peroperační laváž střeva a jiné techniky - chemická příprava - podávání farmak ovlivňujících mikrobiální flóru střeva - zásady - musí to být cidní farmakum, dobré je kombinovat proti anaerobům a aerobům (imidazoly + aminoglykosidy...), i.v. podání, hladina musí převyšovat MIC Kolorektální operace - ileostomie, kolostomie - jde o dočasný nebo trvalý vývod - různé druhy - axiální, terminální, nástěnné, i provedení bývá různé - transabdominálně, retroperitoneálně - střevní bypass - užívá se k dočasnému nebo trvalému obejití překážky, která působí obstrukci - provádí se anastomózováním střeva před překážkou a za ní - např. - ileotransverzoanastomóza při tu céka, ascendens nebo hepatální flexury... - segmentové resekce střeva - odpovídá povodí jedné z arterií - pravostranná hemikolektomie - resekce střeva zásobeného z povodí a. ileocolica, a.colica dx. - tedy - terminální ileum, cékum, colon ascendens, a pravá třetina ascendens - obnovení kontinuity ileotransverzoanastomózou - levostranná hemikolektomie - resekce povodí a. colica sin. a aa. sigmoideae - tedy - levá třetina transverzu, descendens, sigmoideum - provedená transverzorektoanastomóza - přední resekce rekta - resekce střeva a rekta v povodí aa. sigmoideae a a.rectalis superior - abdominoperineální amputace rekta (Miles) - radikální odstranění colon sigmoideum, rekta a análního kanálu - colon descendens je vyvedeno jako terminální stomie - provádí se ve dvou fázích - intraabdominální a perineální (mohou je provádět současně 2 týmy) - kolektomie - odstranění celého colon, zachování rekta - buď ileorektoanastomóza, nebo ileostomie a slepě uzavřené rektum (Hartmanova operace) - proktokolektomie - úplné odstranění colon i s rektem - můžeme zanechat anální kanál a příp. udělat ileoanální anastomózu, nebo ileostomii - transanální exstripace - odstraňujeme patologické ložisko z rekta po dilataci svěračů - lze provádět mikrochirurgicky - zadní exstirpace rekta - přístup k ložisku se provádí parakokcygeálně, protětí a následné přešití sfinkterů Zásady operace malignity - resekovat minimálně 10-15cm nad nádorem a 5cm pod ním - resekce střeva je nutná i s celým cévním a lymfatickým aparátem - nejdříve podvazujeme kmenové cévní struktury, pak až manipulujeme se střevem (no touch technic) - před manipulací se střevem nejprve střevo podvážeme nad tumorem a pod ním Komplikace kolorektálních operací - částečná či úplná dehiscence anastomózy- nejtěžší komplikace - nejhorší jsou chyby technického rázu - přetržení stehu, steh ischemického střeva, nepřiměřený tah v místě anastomózy, infekce - také může být podmíněna faktory celkovými - oslabení organismu nemocného - kachexie, malnutrice, metabolické choroby...) - při malé se může defekt reparovat a může to být i asymptomatické - velké se projeví jako lokální či difúzní peritonitida - příznaky - tachykardie, zvýšená teplota, porucha střevní funkce - nutná okamžitá intervence - drenáž a toaleta infikované oblasti, nad místem dehiscence založíme kolostomii - komplikace stomií - prolaps, retrakce, stenóza, peristomální dermatitida a parastomální kýla 29.c Zánětlivá onemocnění kolorekta Akutní apendicitida - viz. NPB Chronická apendicitida - syndrom netypických příznaků, jejichž společným jmenovatelem je bolest v pravé jámě kyčelní - může jít o nespecifické pozánětlivé postižení ileocéka (adheze, obturace apendixu koprolitem, parazitem, mezenteriální lymfadenitida...), nebo o počínajícího Crohna či pravostrannou adnexitidu - klinický obraz - bolest v pravém podbřišku bez výrazného peritoneálního dráždění a bez leukocytózy - opakují se a nemocného obtěžují - diagnostika - obvykle nic podstatného nenalezneme, na irigo může být symptom nenaplněného apendixu - terapie - u žen se doporučuje postupovat laparoskopicky - protože musíme přehlédnout anatomické poměry v pánvi, což jde laparoskopicky lépe - poté apendix odstraníme, provedem adheziolýzu nebo ošetříme gynekologické orgány Divertikulární choroba - řada samostatných klinických jednotek, jejich společným jmenovatelem je střevní divertikl - etiologie a výskyt - vzácně mohou být divertikly vrozené (tzv. divertikly pravé) - jejich stěna je tvořena všemi vrstvami stěny GIT - mnohem častěji jsou ale získané - nepravé - stěna je tvořena jen sliznicí, která roztlačuje svalové snopce a proniká zeslabenou serózou - obvykle se objevuje u starých lidí (v pátém deceniu asi 30%, v osmém 70% obyvatel) - příčiny - příčinou je zvýšený intraluminální tlak - je způsoben hypertonií a nekoordinovanou činností svaloviny - novější názor - důvodem hypertonie je dlouhodobé pojídání bezezbytkové potravy (střevo se kontrahuje naprázdno) - klinický obraz - vyvíjejí se pozvolna, bez větších příznaků (asymptomatická divertikulitida) - rozvinutý stav - problém s vyprazdňováním - zácpy, trpí flatulencí - může být často náhodně zjištěna při irigografii či při pitvě - nejčastější lokalizace - colon descendens a sigmoideum - diagnostika - nejlepší je irigografie, při komplikacích - natvi břicha, US, CT, koloskopie Zánět divertiklu (divertikulitis) - infekce sliznice divertikl, kde se šíří jako absces nebo flegmóna → zánět postihuje celou stěnu střevní - příčina - stagnace stolice v divertiklu, která se úzkým krčkem nevyprázdní a působí dekubitální nekrózu sliznice - diagnóza - bolesti břicha v levém podbřišku, nauzea a zvracení, reflektorická zástava odchodu plynů i stolice - objektivní nález - bolestivost v oblasti sigmoidea - bolestivý tuhý válcovitý infitrát - mohou být též známky lokální peritonitidy, zvýšená teplota a leukocytóza - dif.dg - nutno odlišit hlavně od karcinomu, Crohna, ulcerózní kolitidy, adnexitidy a renální koliky - terapie - zpočátku konzervativní - klid na lůžku, per os jen tekutiny, v těžších případech - parenterální výživa - celkově ATB, event. sulfonamidy - lokálně - malé výplachy střeva s přísadou ATB či antiseptik (Betadine) - při bolestech - spazmolytika, příp. Dolsin (nepodávat morfin!!!) - to vše samozřejmě za hospitalizace - musíme pacienta sledovat - možnost vzniku komplikací - pericolitis - parakolický absces - teploty, zhoršení lokálního nálezu - perforace → purulentní, sterkorální peritonitida - akutní střevní obstrukce - při chonickém průběhu dojde k fibróznímu zúžení → ileus - píštěle se sousedními orgány (nejčastěji s měchýřem) - infekce měchýře, pneumaturie Krvácení z divertiklů - příznaky jsou buď slabé, chronické → anemizace nemocného - nebo silné, profúzní → velké ztráty krve s přechodem do hypovolemického šoku - může být až 0,5ml/min! - lze ověřit selektivní mezenterickou angiografií Terapie komplikací - parakolický absces - incize, drenáž (možné i transkutánně, pod US nebo CT kontrolou) - peritonitida - antepozice perforovaného střeva a jeho resekce, založení dočasné kolostomie - akutní obstrukce - založení kolostomie nad stenózou, v druhé době úsek resekovat a stomii uzavřít (dvojdobá operace) - u chronické střevní obstrukce to případně lze provést v jedné době - tentýž přístup volíme při vzniku píštěle, též lze resekovat v jedné době - kolomyotomie - snaží se řešit patofyziologickou podstatu stavu - snížením svalové hypertonie - protínáme cirkulární nebo podélnou svalovinu (nebo obě) → dojde k vymizení spasticity - jen pokud není střevo již tak změneno, že by nebylo schopné rozšíření - krvácení - konzervativně - podávání hemostyptik a krevních převodů - pokud je to krvácení neztišitelné - nutná operační revize (nalezení a ošetření zdroje krvácení) - u nekomplikované, ale symptomatické divertikulární choroby (po krvácení nebo po operacích) - je nezbytné dodržovat režim tzv. vysokozbytkové stravy - čerstvý chléb, zelenina, ovoce - doporučují se pšeničné otruby - prognóza - elektivní operace - letalita pod 2%, purulentní peritonitida pod 10%, sterkorální přes 30% Colitis ulcerosa - nespecificky zánět neznámé etiologie, který postihuje obvykle celé tlusté střevo - výskyt - nejčastěji postihuje mladé lidi, začíná nejčastěji v pubertě, druhý vrchol výskytu - okolo 60.let - incidence 5-8/100 000 za rok - etiologie - neznámá - přemýšlí se o psychických dispozicích, poruchách imunity... - správnější název by měl být proctocolitis, neboť začíná v rektu a šíří se orálně - patologický nález - chronický vředový zánět, sliznice a podslizničního vaziva (velmi zřídka postihne celou stěnu) - má tendenci k exacerbacím s remisím, je významnou prekacerózou - klinický obraz - záchvaty průjmů s krví a hlenem (10-20x denně), kolikovité bolesti v břiše (hlavně v levém podbřišku), tenesmy, zvýšená teplota - potíže mohou vést k rychlé dehydrataci, nechutenství a strachu z jídla, anemizaci a kachektizaci - nemoc či exacerbace se může rozvinout i během několika hodin → pacient se ocitá v těžkém septicko-toxickém stavu (toxická kolitida ař megakolon) - diagnostika - známky podvýživy a dehydratace, zvýšená teplota a tachykardie - místní nález - bolestivý pohmat nad kolon, per rectum - stenóza řitě nebo ampuly, na rukavici krev, hlen a hnis - koloskopie - granulace sliznice, eroze, vředy a zánětlivé polypy pokryté krví a hlenem - irigo - vyhlazení hauster, pseudopolypóza - laboratoř - anémie, leukocytóza, hypoproteinémie, hypoalbuminémie - dif.dg - akutní stádium - infekční kolitidy, chronicky - Crohna a ischemické kolitidy - terapie - hlavně konzervativní v rukou gastroenterologů - dietní - přísun bílkovin, minerálů a vitamínů - farmakologický - ATB, kortikoidy, sulfasalazin, ASA, imunosupresiva... - chirurgická terapie - indikace k urgentní operaci - perforace střeva, masivní krvácení, toxické megakolon - indikace k elektivní operaci - selhání konzervativní léčby, u dětí - retardace růstu, karcinomový zvrat, extraintestinální příznaky (kožní, uveitidy, iritidy, artritidy, erythema nodosum, endokarditis, amyloidóza) - při akutním stavu - první intenzivní konzervativní léčba - když nezabere do 72h → urgentní operace - spočívá v subtotální kolektomii → nemocnému pak vytvoříme ileostomii a slepě zakončené rektum (Hartmannova operace), po zlepšení stavu (s odstupem 2-3měsíců) se provede rekonstrukční operace - elektivně - obvykle provádíme totální proktokolektomii s ileoanální anastomózou s předřazeným pouchem (S,J,W) - vzácněji, pokud není postiženo rektum, lze udělat ileorektoanastomózu - nutnost sledování, recidivy Colitis regionalis (Crohnova choroba) - iniciální léze je ve sliznici, ale pak postihuje celou stěnu - v colon jsou tři typické lokalizace - ileokolická (40%) - kolická (20%) - rektoanální (10%) - patologický nález - chronický granulomatózní zánět - může být segmentárně, ale i jako difúzní postižení celého colon - typické je šíření extraintestinální - tvorba perforací s tvorbou abscesů a píštělí (hlavně močový měchýř, pochva, či kličky střev v okolí) - vytváří se zánětlivé infiltrace působící stenózy - klinický obraz - nejčastěji u jedinců ve 2.-3. deceniu (ale i u dětí a starců) - ataky hlenovitých, krvavých či hnisavých průjmů, tenesmy, teploty, úbytek hmotnosti a malnutrice - anální manifestace - fisury, abscesy a píštěle - také extraintestinální symptomy - diagnóza - irigo. koloskopie, biopsie - terapie - hlavně konzervativní - dieta, metronidazol, aminosalycilová kyselina, imunosupresiva - chirurgie - při neefektivní konz. léčbě, a při komplikacích - při malém postižení - místní resekce, ale obvykle je rozsah větší → kolektomie - když není postiženo rektum→ ileorektostomie, ale často dochází k recidivě a pak je třeba dokončit proktokolektomii a udělat trvalou ileostomii - rekonstrukce s použitím pouche je KI! - je tu až 90% pravděpodobnost, že by v tom místě došlo k recidivě - při perianálních píštělí ošetřujeme velmi neagresivně, často totiž dochází k poškození sfinkterů vedoucí k inkntinenci Postradiační proktokolitida - po léčebném ozařování pánevních orgánů - tolerance střeva je asi 50Gy, vyšší dávky způsobí ireverzibilní změny na stěně - akutní reakce - proktokolitida s edémem sliznice, krvácení, eroze a vředy - obraz - průjmovitá krvavě hlenovitá stolice a tenesmy - po týdnech se to obvykle vylepší (asi v 50%) a obtáže vymizí - chronická reakce - pokud akutní nevymizí - příčinou je angioskleróza, fibroskleróza a hemoragické ulcerace sliznice → svrašťování střeva, stenózy a píštěle - podobný proces postihuje i měchýř, uretery, tenké střevo i peritoneum → výsledek - chronické subileózní stavy až iley, stenózy ureterů s hydronefrózou, svraštění měchýře, píštěle, riziko karcinomu - diagnóza - irigografie, rektoskopie, koloskopie a hluboké biopsie - dif.dg - ulcerózní kolitida, Crohn a ischemická kolitida - terapie - velmi svízelná, často neuspokojivá - konzervativně - sulfazopyrin, Panthenol, spazmolytika, nálev kortikoidů - chirurgie - resekce postižených úseků - problematická, vysoká mortalita, vysoké riziko rozpadů anastomóz → jedné řešení je stomie nad stenózou Ischemická kolitida - zřídka, postižení distálního kolon, danéporuchou cévního zásobení - na podkladě - ateromatózy, vaskulitid, embolizace, aneurysmat břišní aorty - i iatrogenně - po angiografiích či po operacích v aortoilické oblasti - klinický obraz - od poruch funkčních až po gangrénu střeva - dle cévního postižení - obvykle - hlenohnisavé průjmy s tenesmy - diagnostika - biopsie, na irigo - učenicově udávané zmanení otisku palce - terapie - transitorní ischémie kolon (častější) - léčí se konzervativně - dieta, vazodilatancia, ATB, analgetika, sedativa - akutní střevní gangréna - urgentní operace - kolostomie a resekce postiženého střeva, obvykle Hartmannovou operací Ostatní kolitidy - z hlediska chirurgie mají význam kolitidy tyfové a paratyfové, pokud jsou komplikovány perforací, či krvácením - tbc kolitida - vzácně, bývá postižena ileocékální chlopeň, formou stenózujícího tumoru -závažná je toxická kolitida - jako komplikace jiných aptologií (ulc. kolitida, Crohn, pseudomembr. kolitida) 33.c Nádory kolorekta Benigní nádory - tyto nádory se jeví jako tzv. polypy - mohou se vyskytovat solitárně nebo jako polypóza - polypy dle etiologie dělíme na - novotvary - adenomy, hemangiomy, lieomyomy, lipomy, neurofibromy - hamartomy - juvenilní polypy - pseudopolypy - při ulcerózní kolitidě, Crohnovi a dysentérii Solitární polypy - dle histologie se jedná hlavně o adenomatózní žlazové polypy - výskyt - přibývají směrem aborálním → nejvíce jich najdeme v rektu - tvar - buď nasedají (sesilní adenomy) nebo jsou stopkaté (na krátké či i několik cm dlouhé stopce) - jsou závažné hlavně proto, že často malignizují (předpokládá se, že naprostá většina karcinomů vznikla z polypů) - patologický nález - malignizace je přímo úměrná - velikosti, šířce stopky a nerovnosti povrchu polypu - histo známky - buněčné atypie (dysplázie) → carcinoma in situ (nepřesahuje lamina propria mucosae, nemetastazuje)→ skutečný invazivní karcinom - zvláštní druh - vilózní adenomy (papilární) - stromečkovité uspořádání, mají větší sklon k malignizaci - klinický obraz - krvácení, průjmy, tenezmy, přítomnost hlenu ve stolici - vilózní adenomy mohou působit četné hlenovité průjmy, které mohou vést k dehydrataci a smrti nemocného - diagnóza - anamnéza, per rectum, rektoskopie, irigografie, koloskopie (i odstraňuje...) - terapie - každý zjištěný polyp se má odstranit a histo vyšetřit - endoskopicky, příp. z enterotomie Difúzní adenomatóza - polypóza - postihuje celé colon i konečník, nejčastěji je to familiární adenomatóza - prakticky u všech nemocných se zvrhávají v karcinom - klinický projev - průjmy s krví, anémie, hypoproteinémie - terapie - mezi 15.-25. rokem je nutno provést totální kolektomii - součást různých syndromů - Gardnerův sy, Peutzův-Jeghersův sy (je k tomu pigmentace rtů a sliznic)... Maligní nádory - nejčastěji se jedná o adenokarcinom, zřídka o sarkom, maligní lymfom, karcinoid či melanoblastom - výskyt - celosvětově nejčastější nádory - etiologie - postihuje obvykle lidi nad 50 let, víe u mužů - rizikové faktory - adenomy, dříve operovaný karcinom kolon, Lynch sy, NSZ, ureterosigmoidostomie, dietní návyky - aktivní vyhledávání - screening- okultní krvácení, pravidelné koloskopie - patologie - tumor je histologicky - medulární, skirhus, gelatinózní, papilární - můžou růst endofyticky nebo exofyticky - šíří se - infiltrací (do 2-3cm makroskopických změn), lymfou, krví, implantačně - klasifikace - - staging - zohledňujeme velikost nádoru, prorůstání, metastazování - užívá se jednodušší Dukesova klasifikace nebo složitější TNM - grading - stupeň diferenciace (G1 dobře až G3 málo) - typing - buněčná charakteristika nádoru - mucinózní, malobuněčný... Karcinom kolon - postižení pravé poloviny kolon - - vyskytuje se zde hlavně exofyticky rostoucí nádor, lumen střeva je poměrně široké, obsah hlavně tekutý - proto je dlouho bezpříznakový, většinou jen krvácí a postupně anemizuje pacienta - obstrukce je pozdní příznak, když už tumor obvykle metastazuje a je lokálně inoperabliní - radikální operace - pravostranná hemikolektomie s ileotransverzoanastomózou - operace paliativní - ileotransverzoanastomóza, když není radikální operace možná - postižení levé poloviny tračníku - - hlavně infiltrativně rostoucí skirhus - hlavní příznaky jsou z obstrukce (je tam užší lumen, a tužší stolice) - klinický obraz - údaje o poruše vyměšování stolice, plynatosti, střídání zácpy s páchnoucím průjmem, hubnutí - operace - v akutní ileózním stavu - neděláme hned radikální operaci, první uděláme odlehčující kolostomii a v druhé době (je-li resekovatelné, když není, ponecháme stomii či anastomózu) - nově lze dělat radikální resekci i při ileózním stavu - za pomoci peroperačního vyprázděnní střeva a podání účinných ATB - elektivní operace - náležitá mechanická a chemická příprava - radikální operace - levostranná hemikolektomie, musíme odstranit aspoň 15cm nad a 5cm pod nádorem - paliativní výkon - když nádor z příčin místních či celkových není odstranitelný - odlehučující kolostomie nad nádorem, odlehčující kolokoloanastomóza, paliativní resekce Karcinom rekta - kromě symptomů popsaných u karcinomu kolon bývá výraznější krvácení - červená krev, často zaměněna za krvácející hemoroidy - poruchy vyprazdňování přicházejí až později, bolesti jsou příznak pozdní (obvykle prorůstá do sakrální pleteně) - diagnóza - přes 50% lze diagnostikovat per rectum - potvrdíme rektoskopií, koloskopií event. irigo - terapie - radikální operace - jsou náročné, jak pro pacienta tak pro chirurga - největší problém je otázka zachování kontinence - nejradikálnější - amputace konečníku (abdominoperitoneální amputace dle Milese) - odstraňuje se celý konečník se svěrači, m. levator ani a distální polovina sigmoidea - proximální část se trvale vyvede jako terminální kolostomie - u výše uložených tumorů lze rektum resekovat a provést koloanální či kolorektální anastomózu - paliativní operace - když nelze nádor odstranit - paliativní resekce, kolostomie, místní excize, elektrokoagulace nádoru, kryalizace, fotokoagulace - podpůrná léčba - CHT a RT - RT - hlavně u ca rekta (u kolon je riziko ozáření tenkého střeva), dá se užít neoadjuvantně či adjuvantně - CHT - 5-FU - prognóza - pětileté přežití je průměrně 50%, hlavně záleží na stádiu (I.85%...IV. 5%...) 35.c Chirurgická onemocnění análního kanálu Diagnostické a vyšetřovací postupy - hlavní metody - anamnéza, inspekce a palpace - anoskopie, rektoskopie, příp. koloskopie - funkční vyšetření - anorektální manometrie, elektromyografie, endorektální sono, rtg proktogram Poranění anorekta - příčiny - při fraktuře pánve, pádem na ostré předměty, iatrogenně (klyzma, endoskopie, teploměr), cizí tělesa (psychopaté, sexuálně) - poranění intraperitoneální části - příznaky peritonitidy - poranění subperitoneální - pánevní flegmóna a píštele - diagnóza - vyšetření břicha (peritoneální příznaky), per rectum, rektoskopie, rtg pánve a břicha, urologické a gynekologické vyšetření (sdružená poranění) - terapie - operační, je nutné ho zahájit co nejdříve - intraperitoneální - postupujeme jako u poranění colon, jen častěji můžeme provádět suturu rekta bez kolostomie - subperitoneálně - buď prostá sutura při menším poranění, nebo dočasná kolostomie a drenáž pararektálního prostoru, odstranění cizích těles rektálně či abdominálně (bývá to dost obtížné) - většinou je potřeba podávat celkově ATB Pruritus ani - nespecifický symptom mnoha chorob, často provází hemeroidy - diagnóza - anus je edematózní, popraskaný s krvácejícími ragádami - v chronickém stádiu je kůže bez chlupů, s bílými mapami, lichenifikovaná - terapie - odstranit příčinu, dokonalá hygiena - nepoužívat mýdlo ale chladící a masírující sprchy, adstringentní masti, event. dětské kosmetické přípravky Hemoroidy - varikózně zvětšené arteriovenózní pleteně, rozeznáváme hemoroidy vnější a vnitřní, příp. intermediální - etiologie - faktory konstituční - chabost pojiva a insuficience chlopní, bývá to familiární - často spojeno s varixy DK, kýlami, varikokélou... - faktory vyvolávající - faktory vedoucí v městnání v žilách malé pánve - zácpa, průjmy, sedavé zaměstnání, otřesy (šoféři), dlouhé stání, těhotenství - nádory rekta nebo orgánů malé pánve - symptomatické homoroidy Vnitřní hemoroidy - jsou závažnější, tvoří se jako velké uzle typicky v poloze 3,7,11 - do každého uzlu ústí arteriální větévka (proto teče červená krev) - klinický obraz - mohou být asymptomatické - jinak je hlavním steskem obvykle krvácení, může vést až k anemizaci - první stupeň postižení - krvácení je zrádné, podobně může vypadat NSZ nebo tumor - prohlásit, že krvácení je z hemeroidů bez dokonalého vyšetření je trestuhodné - druhý stupeň postižení - výhřez hemodoidů při stolici, poté se spontánně reponují - krvácení bývá vzácnější - třetí stupeň - prolaps sliznice s hemoroidálními uzly při stání a chůzi, prolaps je manuálně reponibilní - čtvrtý stupeň - trvalý prolaps, ne zcela reponibilní - dif.dg - rektální prolaps, perianální hematom, análn fisura, adenom, ca recta - komplikace - zánět a trombóza - uzel je modrý, zduřelý a bolestivý Zevní hemoroidy - tvoří okolo řitě uzlíky, které si pacient sám nahmatá - také se komplikují zánětem a trombózou - při nálezu hemoroidů je nezbytné - ohledání řitního otvoru, per rectum, rektoskopie, irigo či koloskopie (hemeroidy mohou být způsobeny nádorem) Terapie - obecně - redukce hmotnosti, úprava diety (ne nadýmavá jídla, alkohol), lehká laxancia, dokonalá anální hygiena, koupele - konzervativní léčba - v akutním stádiu zánětu či trombóza - klid na lůžku, ležet na boku či na břiše, přikládat chladné obklady s ATB - v klidové stádiu - adstringentní masti a čípky s kortikoidy, ATB a anestetiky, spazmolytika - chirurgická léčba - - akutní stádium zánětu - lze pacientovi ulevit kauterizací nebo kryací trombozovaného uzle - v časné stádiu se lze pokusit o incizi a expresi trombu - radikálnější operace neprovádíme, bojíme se pyletrombózy - stádium I a II - je možné sklerotizovat plexy - pomocí rektoskopu - aplikace 5% fenolového oleje nebo Aethoxysclerolu - další možnosti - užití koagulace IČ paprsky, kryodestrukce - Barronova metoda - pomocí anoskopu se uzel zaškrtí gumovým kroužkem, způsobí nekrózu a odpadne - stádium III a IV - doporučuje se operace - metoda cirkulárně excize sliznice s hemoroidálními uzly (Whiteheadova metoda) - dnes se prakticky neprovádí - dává se předost otevřené či zavřené exstirpaci jednotlivých uzlů - miniinvaziní Longova metoda - pomocí stapleru se snesou přebytečné části sliznice a nad nimi se udělá sutura - nepoškozuje nervová zakončení na okraji análního kanálu, proto je to téměř bezbolestné, nehrozí poškození svěračů - komplikace - ektropium sliznice (vlhká řiť), stenóza, inkontinence Řitní trhlina - vzniká poranění kanálu, nejčastěji tuhou stolicí nebo indigací - typicky se vyskytuje na zadní stěně, ojediněle vpředu (ne po stranách) - najdeme-li fisuru v jiné lokalizaci musíme pečlivě vyloučit karcinom, Crohna, STD - klinický obraz - akutní - bolest při stolici a pár hodin po ní - trhlina s živě červenou spodinou, krvácí - indigace není pro spazmus a bolest možná - chronická fisura - vzniká nevyléčením akutní - není tolik bolestivá, spíš svědí a sekretuje - bledá spodina - před fisurou zevně je kožní výrůstek (tzv. strážný výčnělek) - terapie - - akutní fisura - klid, úprava diety a konzistence stolice, spazmolytika, vlažné koupele, analgetické čípky - příp. obstřik fisury 1% mezokainem - výrazný účinek má postupné roztažení spastického svěrače v CA, fisura se sice zvětší, ale rychleji se zahojí - chronická fisura - i s výčnělkem ji excidujeme, ránu necháme granulovat Prolapsus recti et ani - prolaps pouze sliznice je prolaps částečný, prolabuje-li celá stěna - jde o prolaps úplný - příčiny - chabost závěsného aparátu rekta - přispívají k tomu - průjmy, zácpa, hemoroidy, nádory, těhotenství, porody, hypertrofie prostaty, fimóza - jeví se jako kónický útvar, kde dochází k městnání krve a k povchové ulceraci až gagnréně sliznice - nemocní si stěžují ne bolesti, krvácení a porušenou kontinenci - po léčbě dochází často k recidivám - terapie - u akutního výhřezu - repozice, u chronického u dětí - odstranit příčinu, reponovat a stahnout anální oblast leukoplastí - také lze sklerotizovat sliznici - když to nepomůže → cekláž análního otvoru drátem, silonem nebo fascií (Tierschova operace) - další metody - rektopexe (připevnění v os sacrum), kolopexi Incontinentia anorectalis - klasifikace - - I. stupeň - pacient neudrží plyny, ale udrží stolici - II. stupeň - pacient neudrží plyny ani řídkou stolici (bobky jo) - III. stupeň - pacient neudrží ani formovanou stolici - senzorická inkontinence - blokáda análního kanálu (prolaps anu, prolaps hemoroidů, karcinom) - chybění anodermu (Whiteheadova operace, protahovací operace) - lokální dráždění (proktitida, hemoroidy) - neurogenní (DM, prolaps disku, transverzální léze míšní) - svalový inkontinence - porušení svěračů (operace píštělí, ruptura hráze IV. stupně při porodu, ztrátová poranění) - ochabnutí svěračů (stařecká involuce, prolaps rekta) - insuficience dna pánevního (perineální descensus, prolaps rekta) - neurogenní inkontinence - periferní (poranění pudendálního plexu) - proximální (sy kaudy) - centrální (choroby CNS, degenrace) - terapie - u senzorické se snažíme odstranit příčinu - u svalové a neurogenní postupujeme zprvu konzervativně (svičení svalů, elektrostimulace, biofeedback) - pak operace - plastika sfinkterů. transpozice m.gracilis, m. glutaeus - jako poslední možnost - kolostomie Sinus pilonidalis sacrococcygealis - vlasový chobot uložený v podkoží, nejřastěji ve střední čáře sakrokokcygeálně - chobot je vystlán dlaždicovým epitelem a obsahuje chlupy, které ční z jeho otvorů - choboty se mohou různě větvit - etio - - vrozený sinus pilonidalis - jeví se jako dermoidní cysta - získaný - u dospělých, obézních mužů s bohatým ochlupením - terapie - pokud nejsou komplikace - doporučujeme dbát o hygienu, vyholovat okolí sinu - vznik abscesu - incize a drenáž... Zánětlivá onemocnění anu Proktitida - akutní či chronická, charakterizuje ji krvavá a řídká stolice - v akutním stavu jsou teploty, někdy vzniká přechodná inkontinence - příčiny - Crohn, ulcerózní kolitida, postradiační proktitida, lymfogranuloma venereum, karcinom, lues, gonorea, AIDS... - diagnóza - sliznice je živě červená, krvácí, povrchové defekty a ulcerace - terapie - dle příčiny - obecně - úprava diety, heřmánkové nálevy, nálevy kortikoidů Anální a periproktální absces - etiopatogeneze - periproktální infekce a píštěle patrně mají společnou etiologii - obojí začínají bez výjimky v Morgagniho kryptách a v análních žlázkách (glandulární, krytoglandulární teorie) - v kryptách se snadno zadržuje stolice a bakteriální flóra, zejména v dorzálních - agens vleze do krypty, do žlázky a vyvolá zánět - cryptitis (hlavně když ještě uzavřou vývod) - ze žlázek se pak infekce šíří do okolního pojiva - primárně se infikuje intersfinkterický prostor - odtud se infekce šíří → kaudálně (nejčastěji) - vzniká dolní intersfinkterický obsces → kraniálně - horní intersfinkterický absces → přes sfinkter do fossy ischiorektalis - ischiorektální absces - klaifikace - z praktického hlediska je dělíme podle anatomického uložení - subkutánní absces (5-10%) - po stranách řitě, dále od řitního otvoru - submukózní hlíza (5%) - mezi sliznicí a vnitřním svěračem, často se vyprázdní do rekta - intersfinkterická hlíza (40-50%) - horní se propaguje nad m.levator ani (supralevátorová)m častěji je ale dolní - transsfinkterický absces (30-40%) - postihuje fossu ischiorektalis (může se šířit celou fossou i na druhou stranu a vypadá jako podkova) - pelvirektální - vzácně, nad levátory, pod peritoneem, obvykle infekce pochází z gynekologických orgánů, prostaty či z měchýře - příznaky - tlak a výrazná bolest, po defekaci sílí (tlak svěračů), horečky, zimnice až septický stav - diagnóza - povrchové - inspekce a palpace dvěma prsty (jeden v konečníku, druhý zevně) - hlubší - nutné CT, nověji lze pomocí endosonografie - terapie - incize a drenáž abscesu - incize užíváme radiální, křížové nebo tvaru T - výhodné jsou obloukovité incize kolem análního otvoru mimo svěrač - lze i transanálně, ale pozor na poranění m.puborectalis - hrozí inkontinence Píštěle anorektální - etiopatogeneze - v této oblasti nacházím jedna píštěle, které s GIT nekomunikují (z uretry, prostaty, genitálu) - a pak ty, které vycházejí z konečníku nebo anu - úplné píštěle - mají ústí vnitřní (rectum/anus) a ústí vnější na kůži - neúplné píštěle - jedno z těch ústí jim chybí - píštěle nejčastěji vznikají po perforaci nebo incizi periproktálních abscesů, také u Crohna - klasifikace - - píštěle podlizniční a podkožní - probíhají navnitř od svěračů - píštěle extrasfinkterické - obcházejí svěrače - píštěle intersfinkterické - mezi oběma svěrači - píštěle transsfinkterické - procházejí různě velkou částí svěračů - klinický obraz - vnitřní píštěle se vyprazdňují do konečníku → mohou být asymptomatické - vnější píštěle - obtěžují sekrecí hnisu (ekzémy, pruritus) - může dojít k retenci a vzniku abscesu - diagnóza - píštěle mohou mít několik zevních ústí, ale obvykle jen jedno ústí vnitřní - podkožní jsou hmatné jako tuhý pruh - sondáž píštěle, nástřik píštěle metylenovou modří, fistulografie - terapie - chirurgická - důležité je naléz vnitřní ústí - discize píštěle na sondě (fistulotomie) - necháme hojit per secundam - fistulektomie - excize celé stěny píštěle a dohojení per secundam - postupné prořezávání svěračů - u transsfinkterických píštělí, kdy by radikální operací mohlo dojít k inkontinenci - tzv. Hippokratova elastická ligatura - píštělí protáhneme gumovou hadičku (silonové vlákno), zavážeme před řití a poté 2-3 týdny utahujeme - ligatura se postupně prořezává sfinkterem, který se za ní fibrózně hojí Atypické píštěle v anorektální oblasti - asi 5% píštělí, které představují značný diagnostický problém - zevní ústí je perianálně, ale vnitřní ústí není v oblasti krypt - typické jsou pro - Crohna, stav po úrazech a pro STD - jsou to - extrasfinterické píštěle, pelvirektální píštěle, rektoorgánové - terapie - zpravidla jen široké otevření a drenáž, discize by vedla k inkontitenci Fistulující pyodermie - hidradenitis suppurativa - je to zánět apokrinních žlaz perianálních (mohou být i perigluteálně, ingvinálně, pod prsy, v podpaždí...) - u lidí obézních, s poruchou metabolismu, se sklonem ke tvorbě akné... Břišní kýly - obecně - vznikají vysunutím orgánů břišní dutiny do peritoenálního vaku otvorem v přední stěně břišní, dnu pánevním, bránici i zadní stěně břišní, nebo uvnitř dutiny - mohou být kongenitální nebo získané - pokud dojde k vysunutí orgánu bez peritoneálního krytu, nazýváme to prolaps - výskyt - kýly se vyskytují u 3-5% populace - nejčastější jsou - tříselné kýly (75%), pupeční (10%), stehenní (8%) - tříselné jsou nečastěji u mužů (95%), pupeční a stehenní zase u žen (75%) - kýly můžou být vnější (procházejí břišní stěnou) nebo vnitření - příčiny - podílí se na nich řada faktorů - vrozené kýly - různé vývojové odchylky vedoucí k predispozičním místům hernií (např. neuzavřený proc. vaginalis testis...) - získané kýly - predispozice - stavy spojené se zvýšením nitrobřišního tlaku - zvedání břemen, obstipace, těhotenství, růst nitrobřišních tumorů, ascites, bronchitida (kašel), rychlý přírůstek hmotnosti, poruchy vyprazdňování moči - u hernie se vždy popisuje místo, kterým hernie prochází - tzv. kýlní branka - pokud je topografie průchodu spíše kanálovitá, popisujeme vnitřní a vnější branku - kýly skluzné - do branky se necpe jen peritoneum, ale i orgán, který je peritoneem kryt ale není v něm (např. měchýř, cékum, sigmoideum) - když se na to nemyslí, může být ten orgán perforován a poškozen - na kýlním vaku rozlišujeme - krček, tělo, dno - obsah vaku - nejčastěji střevo, omentum, appendix, adnexa - na přítomnost střeva usuzujeme - dle zvuku při poklepu nad vakem, škroukavý pohyb při repozici - pokud jde kýlní vak volně reponovat do dutiny břišní - mluvíme o hernia libera - pokud nejde - hernia irreponibilis - může to být podmíněno srůsty mezi vakem a okolím - pokud nejsou známky neprůchodnosti → hernia accreta - pokud je ileus, svědší to o kýle uskřinuté → hernia incarcerata - uskřinutí je nejčastěji dáno překonáním elstického odporu při námaze, herinaci a když přestane ten tlak působit, elastická stěna se vrátí do původního stavu a hernii uskřine → incanceratio elastica - další mechanismus je při nadměrném přísunu obsahu střevního do kýlní kličky, a ucpání odvodné kličky střevní → incanceratio stercoracea - klinický obraz - u malých nemusí být příznaky velké - pocit tlaku v místě kýly při zvýšení tlaku v břiše - větší kýly mohou bolet i mimo dobu zátěže - z mechanického dráždění peritonea, střeva, omenta... - podezření na uskřinutí - křečovité bolesti břicha, zástava odchodu stolice a plynů, zvracení 16.c Tříselné kýly - anatomie - - při pohledu zezadu na přední stěnu břišní najdeme kryty peritoneem 5 řas - v mediální čáře jde od měchýře řasa až k pupku - plica umbilicalis mediana (tvoří ji urachus) - laterálněji se vyskytují po každé straně plicae umbilicales mediales (chorda a.umbilicalis) sbíhající se k pupku - a nejlaterálněji jsou kratší plicae umbilicales laterales (podmíněné a.epigastricou inferior) - mezi řasami najdeme jamky - mezi plica um. mediana a medialis → fossa supravesicalis mezi medialis a lateralis → fossa ingvinalis madialis (trigonum hasselbachi) za laterální plicou → fossa ingvinalis lateralis (vlastně anulus ingvinalis prof.) - obsah ingvinálního kanálu - muž - funiculus spermaticus, žena - lig. teres uteri - n. ilioingvinalis, ramus genitalis n.genitofemoralis, n.ilioingvinalis (jde nejlaterálněji) - topografie kanálu - - přední stěna - aponeuróza m. obliquus ext. - zadní stěna - fascia transverzalis - horní stěna - m. obliquus int. - dolní stěna - lig. invinale Pouparti - diagnóza - spočívá v klinickém vyšetření stojícího nemocného - vyšetřující sedí proti pacientovi a ukazovákem přes skrotum nebo labium palpuje anulus invinalis spf. -vak se u přímé palpuje mediálně od funikulu, u nepřímě laterálně - hernia ingvinalis indirecta - - anatomie - nepřímá, to znamená, že nejde přes stěnu břišní přímo, ale šikmo, stejně jako ingvinální kanál - vnitřní branku tvoří fossa invinalis lateralis, vnější branku anulus ingvinalis spf. - vak je obepnut do m. cremaster - podle toho jak daleko se hernie dostane popisujeme - hernia intersticialis - skončí někde v kanálu - hernia completa - vyleze ven nad tuberculum pubicum - hernia scrotalis - pokračuje si to pěkně až do skrota (u žen se jí říká labialis) - nepřímá hernie může být jak vrozená tak získaná - může se uskřinout - hernia invinalis directa - anatomie - říká se jí přímá, protože prochází přímo rovně přes břišní stěnu - vnitřní branku tvoří fossa ingvinalis medialis (trigonum Hasselbachi) a zas vyleze ven v anulus ingvinalis spf., ale odtlačuje přitom funikulus laterálně - vyskytuje se v starším věku, nedosahuje do skrota a neuskřinuje se, často u prostatiků (může být skluzná s kusem měchýře) - terapie - účelná je pouze léčba operační - konzervativní terapie - kýlní pás - je indikován výjimečně, jeho účinnost je sporná - operaci lze provést v celkovém, spinálním či místním znecitlivění - průběh a typy operací viz dále - dnes se provádí operace kýly též laparoskopicky - výhoda je, že nemusíme resekovat kýlní vak,menší zátěž pro pacienta Popis operace: hernia ingvinalis - šikmý řez asi dva prsty nad tříselným vazem, obnažíme aponeurózu m. obliquus ext. a identifikujeme anulus ingv. spf. - vyhledáme kýlní vak a uvolního ho od funikulu - vak otevřeme a jeho obsah reponujeme do dutiny břišní - kýlní vak se resekuje a v krčku se uzavře stehem - pak následuje plastika tříselného kanálu Plastiky - provádějí se buď prefunikulárně nebo retrofunikulárně - prefunikulární - - plastika dle Maydla a Kukuly (za západě známa jako Girardova) - steh m.obliquus internus k ingvinálnímu vazu - plastika dle Wölflera - přišití aponeurózy m.obliquus ext. na ingv. vaz - retrofunikulární - - plastika dle Bassiniho - - přišijeme m. obliquus internus a m. transversus k lig. invinale, první nebo poslední steh založit na tuberkulum pubicum - musíme dávat pozor, aby nebyl moc zúžen prostor pro funiculus- - semenný provazec se kryje aponeurózou m. obliquus externus nebo se přemístí subkutánně (před aponeurózu m. obliquus externus, metoda podle Kirschnera). - plastika dle McVaye - - rozštepení a zdvojení fascia transversalis pokračovacím stehem, případne přišití m. obliquus int. a m. transversus na tříselný vak - u žen - může být tříselný kanál pevně uzavřen kolem ligamenta nebo může být ligamentum uťato - dnes se někdy provádí současná implantace síťky zesilující tříselnou oblast - u přímé kýly resekujeme jen vaky velké - malé se ponechají a provede se plastika kanálu stehem rozestouplé transverzální fascie 17.c Uskřinutá kýla - ze zevních kýl uskřinují nejčastěji - tříselná, stehenní, pupeční, kýly v jizvě - z vnitřních - oskřinutí ve foramen Winslowi (vchod od burzy omentalis), ve výchlipkách peritonea (Treizova, Waldeyerova...), v otvorech v omentu a mezenteriu po resekcích B II, kolem stomií... - uskřinutí rozdělujeme na elstické a strerkorální (viz dříve) - diagnostika - tři hlavní příznakové soubory - místní příznaky kýly - bolestivé zduření, nereponovatelné - příznaky střevní neprůchodnosti - náhlá bolest, reflektorické zvracení, porucha odchodu plynů... - příznaky strangulace - u zevních kýl se mikrobiální infekce hromadí v kýlním vaku, proto nevzniká difúzní zánět pobřišnice jako u jiných strangulací - pokud je uskřinut jiný orgán než střevo, jsou příznaky mírnější - diagnostika uskřinutí vnitřních kýl je obtížná a často se stanoví až peroperačně - na rtg ileus - retrográdní inkarcerace tvaru W - ve vaku jsou dvě kličky a klička mezi nimi je umístěna v břiše a ta může propadat nekróza, operatér ji může přehlédnout a po operaci dojde k těžké peritonitidě → je nutno na to myslet - dif.dg- tumor varlete, hydrokéla, u dětí torzi varlete - terapie - - taxis - repozice uskřinuté kýly v prvních hodinách po příhodě - nesmí se provádět násilně, mohlo by dojít k poškození střeva a k perforaci („reposition an bloc") - může to ulehčit podání analgetika, telká vodní lázeň, uvolnění stěny břišní - levou rukou trychtýřovitě obepínáme vak u krčku a prsty pravé ruky se snažíme plošným klouzavým tlakem vpravit obsah zpět - pokud se nám to napoprvé nepovede, je lepší indikovat operaci - pokud to reponujeme zpět, doporučíme operační řešení kýly, pokud se ihned potom neoperuje musíme nemocného v krátkých intervalech sledovat - operační terapie - předoperační příprava je jako u jiného ileu - úprava homeostázy, nazogastrická sonda - v CA nebo LA (dle věku, stavu nemocného, velikosti kýly...) - opatrné uvolnění krčku, rozšíření branky nastřižením (musíme dávat bacha na anatomické struktury v okolí - třeba velké cévy v třísle...) - otevřeme kýlní vak, ohledáme obsah, uzávěr krčku, odstranění vaku a plastika - důležité je posouzení potřeby resekce střeva - posouzení vitality - tmavomodrá klička, barva se ani po omytí teplým fýzákem nemění, povrch není lesklý ale matný, po podráždění poklepem se peobjeví peristeltická vlna, chybí pulzace mezenterických tepen 15.c Uskřinuté kýly břišní Uskřinutí omenta - bolesti jsou uhraničeny jen na místo kýly, chybějí známky ileu a šoku - operace není urgentní - obvykle ale není jistota, zda tam střevo není, tak se lepší co nejdříve operovat Nástěnné uskřinutí střeva (Richter-Littré) - v kýlní brance se uskřine část střevní stěny (ne celá klička!) - pasáž může proto být několik dní zachována - nejčastěji se to stává u femorální a obturatorní kýly - projeví se až příznaky perforace střeva Retrográdní inkarcerace - hernia in W, viz výše Reposition en bloc - po repozici zúžená část vaku v oblasti původní kýlní brnaky trvale zaškrcuje střevo → vznik perforační sterkorální peritonitidy 37.c Stehenní kýla - anatomie - kýla procházející přes lacuna vasorum do fossa iliopectinea na stehně, přesněji přes tzv. femorální kanál - ohraničení femorálního kanálu - nahoře - lig. ingvinale, laterálně - v.femoralis, mediálně - lig. lacunare Gimbernati, dole - m.pectienus (příp. pecten ossis pubis) - jsou častější u žen, což je vysvětlováno zvětšením průměru vstupu do kanálu během těhotenství (v žíle městná krev) - často jsou obtíže s močením,může se objevovat mikroskopická hematurie, bývají obtíže s vyprazdňováním (skluzná hernie s postižením měchýře) - kýlní branka je úzká, velké nebezpečí uskřinutí - může být klinicky latentní až do doby uskřinutí - dif.dg - někdy je dost obtížná, musíme vyloučit tříselnou kýlu, varix v.saphena magna, zvětšenou uzlinu, lipom, cystu lig. teres uteri, aneurysma a. femoralis... - terapie - výkon provádíme v CA nebo v LA cestou femorální nebo ingvinální - femorální přístup - vypreparujeme a zrušíme kýlní vak, branku uzavřeme stehem mezi fascia pubica a lig. pubicum superius Cooperi (to často nebývá jednoduché) - je lepší při podezření na inkarceraci, můžeme se podívat na to inkarcerovaný střevo - ingvinální cesta - otevřeme tříselný kanál, vak kýly transponujeme pod vazem do tříselného kanálu, tam resekujeme, uzavíráme krček, následně provedeme plastiku kanálu 42.c Vzácné kýly a kýly vnitřní Pupeční kýla - častěji je u žen a cirhotiků s ascitem - možnost uskřinutí je velká, je třeba ji včas operovat - terapie - vypreparování vaku, zrušení, příčné sešití apouneurózy (stříšková plastika) podle Maya Epigastrická kýla - průnik preperitonálního lipomu otvorem v aponeuróze břišních svalů Kýly v jizvě Vzácné kýly - v léčbě se řídíme podobnými pravidly jako u předchozích - jen jejich diagnostika je často svízelná - jsou to kýly v netypických místech v břišní stěně - dno pánevní, bránice, zadní stěna pod žebrem nebo nad lopatou - Spieglova kýla - někdo ji ani za kýlu nepovažuje, prakticky se neusřinuje - vzniká u starších nebo při rychlém zhubnutí - podsunutí výchlipky peritonea pod linea semilunaris (v pochvě m.rectus abdominis) - jeví se jako měkké nebo elastické vyklenutí při zevním okraji m. rectus - diastáza přímých svalů - u obézních lidí, vzniká roztažením linae alba - nečiní obtíže, pacienti se stěžují na hřebenovitou deformitu mezi mečovitým výběžkem a pupkem - obturátorová kýla - velmi vzácná, hlavně u žen po ochabnutí svalů pánevních - bolest na vnitřní straně stehna z iritace n. obturatorius - ischiadická kýla - přes foramen ischiadicum majus Vnitřní kýly - v přirozených záhybech a vacích peritonea, buď přítomných přirozeně nebo sekundárně (srůsty, operace) - kolem lig. Treizi, kolem céka při jeho neúplném srůstu se zadní stěnou, ve foramen epiploicum - měli bychom na ně pamatovat - při opakovaných subileózních stavech - předoperační vyšetření je málokdy objeví - obvykle se na ně přijde náhodou při operaci Chirurgické přístupy do dutiny břišní - laparotomie se provádí za přísně aseptických podmínek - kryjeme kůži sterilními rouškami - střední řez - - řez ve střední čáře, výhoda - dá se dle potřeby zvětšit nahoru i dolů - nevýhoda - často v jizvě vznikají kýly - paramediální řez - - někdo mu dává přednost, dochází méně často ke kýlám v jizvě - řez se vede vlevo nebo vpravo od střední čáry, jdeme mediálně od m.rectus - transrektální řez - - pro menší operace, kdy nevyžadujeme široký přístup (např. u pylorospazmu, cholecystostomii, stomii) - pararektální řez dle Lennandera - - tomuto řezu dáváme předost při apendektomii a při akutních stavech nejisté povahy v pravém podbřišku - dá se rozšířit nahoru i dolů při potřebě operovat v nadbřišku či v malé pánvi - střídavý řez podle MacBurneye a Sprengela - - při apendektomii, ale prodloužení incize je do značné míry omezeno - kožní řez běží šikmo, je kolmý na spojnici spiny a pupku, obvykle stačí řez 6 cm - ve stejném směru jako řez kůže protneme aponeurózu m.obliquus ext. a svalové snopce rozdělíme tupě - vnitřní šikmý sval rozřízneme ve směru jeho snopců - tedy kolmo na řez kůže - subkostální řez podle Curvoisiera - - vpravo, užívá se k operacím žlučníku a žlučových cest - vlevo - k odstranění sleziny nebo k operaci hiátové herine - Kehrův řez - - pro výkony v nadbřišku - chlecystektomie..., vedeme ho od proc.xiphoideus ve střední čáře a pak šikmo transrektálně (v polovině vzdálenosti k pupku jakoby odbočí vpravo) - příčný řez v podbřišku - - hlavně na gynekologické operace, příp. na operace na měchýři či na prostatě 39.c Chirurgická onemocnění retroperitonea Poranění - ostrá penetrující poranění - způsobena ostrými předměty (nůž, střelná poranění) nebo jsou spojena s poraněním orgánů dutiny břišní - příznaky - závisí na orgánu, který byl poraněn - krvácení - např. poraněním ledvin a močových cest (je současně často hematurie), aorty, DDŽ nebo pankreatu - větší krvácení→ hemoragický šok, menší - šok, bolesti břicha a zad, poruchy střevní pasáže - diagnostika - pohmatová bolestivost (ohraničení i difúzní), nekdy hmatáme i rezistenci - per rectum můžeme najít vyklenutý Douglas - indikujeme - USG, rtg břicha a pánve, CT, vylučovací urografie, arteriografie (na ledviny) - terapie - jsou indikována k operační revizi - tupá nepenetrující poranění - nejčastější příčina - dopravní nehody - klinický obraz - záleží na poraněném orgánu - také se může vyskytnout krvácení - např. po ruptuře aorty dochází k hemoragickému šoku a ke smrti během krátké doby - krvácení je též časté při poranění pávne - neúrazová krvácení do retroperitonea - při ruptuře aneurymsatu aorty nebo z aroze cév prorůstáním tumoru Idiopatická retroperitoneální fibróza - morbus Ormonde - příčina není známa, hlavní faktor vzniku je patologická imunitní reakce, event. reakce na dlouhodobé podávání analgetik - začíná v oblasti sakrálního retroperitonea a šíří se proximálně - fibrózní tkáň stlačuje hlavně močovody, cévy a nervy, vzácněji postupuje výše a postihuje ledviny, duodenum, mediastinum - klinický obraz - v popředí je renální symptomatologie - ureterohydronefróza - dlouhodobé bolesti v lumbální krajině - terapie - v počátcích lze podávat kortikoidy nebo imunosupresiva - při progresi je nutná chirurgie → uvolnění obou močovodů, transpozice do peritoneální dutiny - při pokročilém stupni poškození ledvin je třeba provést nefrektomii Záněty - nejčatěji přestupem z orgánů v retroperitoneu Cysty - jako rezidua po zánětech některých orgánů (např. pankreatu), po poraněních nebo po konzervativně léčených krváceních - klinický obraz - dle velikosti a lokalizace - příznaky z komprese okolních struktur, když se infikuje - příznaky z infekce (septické příznaky) - terapie - otevření, drenáž... Nádory - primární - původu mezodermálního, neurogenního nebo z embryonálních zbytků uropoetického systému - nejčastější jsou mezenchymové - lipomy, leiomyomy, fibromy, hemangiomy... - neurogenní - schwannomy, neuroblastomy - klinický obraz - obvykle dlouho rostou asymptomaticky, první příznak je často hmatná rezistence - často předoperačně nezjistíme, zda jde tumor z retro nebo z peritoneální dutiny - známka pokročilého postižení retroperitonea - edémy a varikozity DK, bolesti lumbosakrálně - terapie - snaha o radikální odstranění tumoru - sekundární - nejčastěji jako lymfogenní metastázy prakticky všech maligních tumorů Otázky z Chirurgie, zpracoval Jirka Beneš www.jirben.wz.cz