1 Princípy drenáže v chirurgii Drenáž vo všeobecnom chápaní znamená odvádzanie tekutín. V medicíne drenáž znamená odvádzanie patologického, obsahu a udržiavanie fyziologických tlakových pomerov. Charakteristika drénov Drén je prostriedok, ktorý umožňuje odviesť patologický obsah z telových dutín navonok, alebo zaistiť komunikáciu medzi telovými dutinami vo vnútri organizmu. Indikácie Z indikačného hľadiska sa drény rozdeľujú na profylaktické (tiež signálne alebo detekčné)a te- rapeutické. Každú profylaktickú drenáž je možné následne v prípade potreby využiť aj terapeuticky. Primárne terapeutická je len drenáž abscesov a infikovaných ložísk. Profylaktické použitie drénov je patofyziologicky odôvodniteľné tým, že hromadenie inak fy- ziologických tekutín (krv, sérum, žlč, pankreatická šťava)v ohraničených priestoroch spôsobuje naruše- nie hojivých procesov, je živnou pôdou infekcie a obmedzuje fyziologické funkcie priliehajúcich orgánov. Fyzikálne hľadisko Z fyzikálneho hľadiska je možné drény rozdeliť na pasívne a aktívne. Najjednoduchšou pasív- nou drenážou je otvorená rana. Ďalšou formou pasívnej drenáže je drenáž pomocou spádových drénov. To znamená, že jedinou silou, ktorá spôsobuje evakuáciu obsahu je gravitácia alebo kapilarita (vzlí- navosť), či tlakové pomery v drénovaných priestoroch. Aktívna drenáž je použitie drénov, pri ktorých je obsah aktívne odsávaný zariadením vyvolávajúcim podtlak. Z hľadiska komunikácie s vonkajším prostredím je možné dré- ny rozdeliť na zatvorené a otvorené. Otvorené drény majú voľnú komunikáciu s atmosferickým pro- stredím, tlakové pomery v okolitej atmosfére sa u nich uplatňujú voľne. Zatvorené drény nekomunikujú voľne s okolitou atmosférou, sú súčasťou drenážneho systému, v ktorom sa vyvíja podtlak alebo komu- nikujú s vonkajším atmosferickým prostredím len prostredníctvom mechanickej chlopne alebo vodného ventilu. Charakteristika drénov - materiály a tvary Každý použitý drén by mal byť aplikovaný tak, aby sa mohla využiť jeho prípadná dlhodobá aplikácia, lebo vlastne každý profylak- tický drén sa môže v prípade potreby zmeniť na terapeutický. Základnou požiadavkou na ma- teriály, z ktorých sa vyrábajú drény, je biostabilita a biokompatibilita. Zname- ná to, že drén by sa nemal rozkladať pod vplyvom telových tekutín a nemal by podliehať sekundárnym štrukturál- nym menám (tuhnutie, zmeny povrchu) a samozrejme nemali by s z neho uvoľ- ňovať toxické látky. Každý drén na dlho- dobú drenáž by mal byť hydrofóbny. Drénovanie abscesu longetami Drénovanie pelvického abscesu 2 Medzi najvhodnejšie materiály patrí silikón a polyuretán. Polyvinylchlorid (PVC) nespĺňa všetky vyššie uvedené požiadavky, preto nie je vhodný na priamu aplikáciu do organizmu, používa sa len na odpadové vaky a spojovacie hadice. Podľa tvaru je možné delia drény na trubicové, prúžkové (rukavicové) a kapilárne. Princíp kapilárnej (vzlínavej) drenáže bol známy už v starodávnej medicíne (prikladanie suchých byliniek či rašeliny na ranu),ale typická kapilárna drenáž je známa v medicíne od roku 1880 ako Mikuliczova tamponáda. Typická kapilárna drenáž pozostáva z vystlatia dutiny alebo rany jednou vrstvou gázy a potom dlhými prúžkami gázy, ktorej konce vyčnievajú z rany. Kapilárny drén je svojim spôsobom aktívny drén, lebo pri jeho použití pôsobia vzlínavé sily nasávajúce tekutý obsah do gáza. Jeho účinnosť je však obmedzená, lebo nasiaknutá gáza obalená fibrínom neskôr pôsobí v rane ako cudzie teleso. Podobne pôsobia krátke otvorené trubicové (penros drény) a "rukavicové" gumové drény. Ich účinok pozostáva z udržiavania otvorenej rany a uskutočňovania prirodzenej otvorenej drenáže. Odlišné je pôsobenie trubicového drénu, ak je napojený na zatvorený systém. V tejto situácii je rozhodujúce, či je celý systém naplnený tekutinou alebo nie. Ak je drenážny systém súvislo na- plnený tekutinou, uplatňuje sa "hydrostatický tlak vodného stĺpca" a drenážny systém sa stáva aktívny. Jeho sacia sila je závislá na výške vodného stĺpca meraného od špičky trubicového drénu až po dolnú úroveň drenážneho systému. Tento princíp funguje, len ak je celý uzatvorený drenážny systém naplnený tekutinou, bez vytvorenia vzduchovej bubliny. Ak sa do takéhoto systému dostane vzduch, ruší sa účinnosť nasávania a drén začne pôsobiť len pasívne. Typickým príkladom takejto drenáže je Kehrova T- drenážžlčových ciest. Pri ňom sú však použité tenké drény, pri ktorých adhezívne sily bránia prenikaniu vzduchu do dre- nážneho systému a drenáž vtedy funguje aj napriek tomu, že vonkajší koniec drénu nie je ponorený pod hladinu tekutiny. Pri väčšom priemere použitých drénov je na udržanie nasávacieho efektu potrebné naplniť drén tekutinou, vonkajší koniec umiestniť pod úroveň pacienta a ponoriť ho pod hladinu tekutiny alebo pridať do drenážneho systému jednosmerný ven- til. Takéto podmienky spĺňa priemyselne vyrábaná Robinsonova drenáž Osobitným typom uzatvorenej trubicovej drenáže je drenáž zavedená Redonomv roku 1954. Tento spôsob drenáže používa tenké (8-16F) početne perforované PVC trubicové dré- ny, ktoré sa zavádzajú špeciálnou ohnutou ihlou. Napichnutím zavedený drén sa po jeho aplikácii na požadované miesto napo- jí pomocou spojovacej hadičky na fľašu s trvalým podtlakom. Fľaša Redonovej drenáže je na uzávere vybavená indikátorom podtlaku, ak tento signalizuje pokles podtlaku, je potrebné fľašu vymeniť, lebo drenáž je nefunkčná. Preplachovacie drenáže sú osobitnou modifikáciou drenáže, lebo majú prívod na aplikáciu preplachovacej tekutiny a osobitný vývod na odvádzanie preplachovej tekutiny z rany alebo orgánu. Modifikáciou preplachového drénu využívanou najmä v traumatológii a končatinovej chirurgii je tzv. prerušený drén, čo je trubica s početnými perforáciami, ktorá je v strede prerušená. Preplachová tekutina sa ňou privádza do rany jedným koncom, pre prerušenie sa tekutina vyleje do rany alebo T - drény Robinsonova drenáž 3 orgánu a druhým koncom sa prepla- chovacia tekutina odsáva. Preplachové drény môžu byť otvorené, ale aj sú- časťou uzatvoreného drenážneho sys- tému. Osobitným typom drenáže je tzv. žumpová drenáž (sump sunction), čo je modifikácia spádovej drenáže. Skladá sa z zberného drénu, do kto- rého sa ukladá patologický obsah na princípe gravitácie. Vlastným spá- dom sa tento obsah zhromažďuje na spodine drénu a ďalším drénom je tento obsah odsávaný. Pri odsávaní vy- dáva tento typ drenáže zvláštny sŕkavý zvuk, preto sa niekedy nazýva aj sŕka- vá drenáž. Pri tejto drenáži sa kombi- nujú vlastnosti spádovej pasívnej drenáže s aktívnym odsávaním. Je vhodná pre použitie v prostredí, kde by podtlaková drenáž mohla spôsobiť prisatie okolitých mäkkých štruktúr a tým znefunkčnenie drénu, prí- padne poškodenie týchto tkanív organizmu (napríklad odsávanie črevného obsahu počas operácie). Vplyvom technického pokroku a rozvoju ope- račných techník sú v súčasnosti najčastejšie pou- žívanou skupinou drénov tzv. vnútorné spojky (stenty, shunty, rôzne druhy spojok), ktoré zabezpečujú vyrovnávanie patologicky zmenených tlakových pomerov v telových dutinách, premosťujú alebo dlahujú stenotické úseky priro- dzených ciest alebo vytvárajú arteficiálne spojenia (ventrikuloperitoneálne shunty pri drenáži hydrocefalu, intrahepatálne por- tosystémové spojky, peritoneovenózne spo- jky a mnohé ďalšie). Všeobecné zásady použitia drénov Bez ohľadu na zvyklosti pracovis- ka a osobné skúsenosti každého chirurga platí stará pravda W. Hessaz roku 1961: "Je lepšie mať drenáž a nepotrebovať ju, ako nemať drenáž a potrebovať ju".Alebo tiež: "Ak je pochyb- nosť, tak drénovať"(L.Tail). Akýkoľvek kvalitný drén, z akéhokoľvek kvalitného materiálu sa v organizme vždy chová ako cudzie teleso. Kvôli tomu sa pri drenáži musia dodržiavať nasledujúce pravidlá: - nepoužívať drén tam, kde na to nie je dostatočná indikácia, - používať drén len tak dlho, ako je to nevyhnutne potrebné, - nevyvádzať drén cez operačnú ranu, - nepoužívať neprimerane tuhé drény v blízkosti veľkých ciev, nervových zväzkov a šliach, - dostatočne fixovať drén ku koži, aby nedošlo pri manipulácii s pacientom a v okolí rany (pre- väzy) k jeho vykĺznutiu, alebo zasunutiu do operačnej rany či dutiny, Priemyselne vyrábaná Redonova drenáž Zakončenia peritoneálnych drénov Pomocná prevodová tabuľka prierezov drénov z gauge na mm 4 - myslieť na to, že drén môže byť aj cestou na zavlečenie infekcie do rany, - dávať prednosť kvalitným drenážnym materiálom, aj keď sú finančne náročnejšie. Niektoré vybrané druhy drenáže Drenáž pleurálnej dutiny Základnou úlohou drenáže pleurálnej dutiny je vytvorenie a udržanie podtlaku v pleurálnej dutine a odvádzanie patologického obsahu. Základným predpokladom úspešnej drenáže pleurálnej dutiny je doko- nalá diagnostika vnútrohrudného patologického procesu (RTG,CT,MR, aj diagnostická punkcia, tá by mala pred- chádzať každej drenáži hrudníka). Miesto punkcie a následnej drenáže je potrebné starostlivo plánovať najmä s ohľadom na charakter a loka- lizáciu patologického obsahu. Aj keď je teoreticky možné preniknúť do pleurálnej dutiny na každom mieste pleury, najčastejšie používané lokalizácie pri pleurálnej drenáži sú: - 2.-3. medzirebrie v medioklavikulárnej čiare, - 5.-6. medzirebrie v strednej, alebo zadnej axilárnej čiare (najmä pri drenáži hemotoraxu). Nie je vhodné drénovať v 1. medzirebrí, lebo hrozí poškodenie a. subclavia! Pri nekomplikovaných stavoch s drenážou pleurálnej dutiny funguje spoľahlivo Bülauova drenáž. Sú to stavy, kedy pleurálny priestor nekomunikuje s vonkaj- ším atmosferickým priestorom, teda nie sú poranené pľú- ca, ani pažerák a do pleurálnej dutiny sa nedostáva vzduch zvonku. Princípom, na ktorom funguje Bülauova drenáž, je jednoduchý trubicový drén, ktorého odvodný koniec je ponorený 1-2 cm pod hladinu tekutiny. Pri každom výdychu a rozopnutí pľúc je vzduch alebo tekutina vytláčaná do drénu a pod hladinu tekutiny. Sily pôsobiace pri nádychu však nestačia na spätné nasatie obsahu tekutiny či dol- ného konca drénu do pleurálnej dutiny. Veľmi podobným spôsobom funguje Aj Heimlichova valvula,čo je vlastne len tenkostenná gumová trubička. Táto trubič- ka sa pri každom vydýchnutí rozopne a prepustí obsah drénu smerom vonku, ale Umiestnenie pleurálnej drenáže pri drenáži hemotoraxu Bülauova drenáž Dvojfľašový drenážny systém hrudníka 5 pri nádychu (lebo je tenkostenná)jej steny spľasnú a nedovolia návrat drénovanej teku- tiny späť do pleurálnej dutiny. Pri výkonoch na pľúcach sa štandardne používa dvojfľašový alebo trojfľašový regulova- teľný drenážny systém, ktorý má viacero kom- ponentov. Dokonalejší je trojfľašový systém so stá- lym rozdielom hladín medzi fľašou s vodným ventilom, Bülauova fľaša a regulačnou fľašou. Pri drenáži pleurálnej dutiny sa za opti- málny považuje podtlak v rozmedzí -10 až -20 cm H2O, len málokedy je nevyhnutné použiť vyššie podtlaky a neodporúča sa používať podtlak vyšší ako -40 cm H2O. Ošetrovanie hrudných drénov a zásady aplikácie: - hrudná drenáž by sa mala zaviesť už priamo na operačnej sále, - neprípustné je tzv. "zapeánovanie" hrudných drénov počas transportu pacienta, drén by mal byť ihneď napojený a pacient potom transportovaný aspoň s Bülauovou fľašou, - napojeniu hrudných systémov je potrebné venovať zvýšenú pozornosť, lebo akákoľvek netes- nosť spôsobuje zlyhanie drenáže a zhoršuje stav pacienta, - fľaše vo viacfľašovom systéme treba meniť zavčasu, hneď ako výraznejšia zmena výšky hladín signalizuje pokles podtlaku, - pacient nesmie ležať na spojovacích a drénovacích hadiciach!; hadice by mali prebiehať ho- rizontálne po lôžku pacienta a do zberných fliaš by mali zostupovať relatívne kolmo, aby nevytvárali "U" systém!, - je potrebné dávať pozor na obsah drenáže; ak je obsahom drenáže tekutina (a nie vzduch), v tomto prípade sa k podtlaku v drenážnom systéme pridáva aj hydrostatický tlak vodného stĺpca a tým sa zvyšuje hodnota podtlaku (zvyčajne o 40 - 50 cm H2O podľa výšky postele), takže môže do- siahnuť až hodnoty -70 cm H20. Takéto vysoké hodnoty sú nebezpečné pre cirkulačné pomery v pleure a pri drenáži tekutín z pleurálnej dutiny sa častejšie odporúča len jednoduchá Bülauova dre- náž, - čistenie drénov (v praxi tiež dojenie drénov), čo je odstraňovanie fibrínových nálepov na ste- nách drenážnych hadíc a to zvýšeným podtlakom, - keďže každý hrudný drén spôsobuje lokálnu iritáciu, mal by sa nechať v rane len najnutnej- šiu dobu, - po skončení drenáže vzduchu z pleurálnej dutiny by sa mal drenážny systém ponechať ešte 24 hodín a to uzatvorený, kým sa vyšetreniami nepotvrdí úplné roztiahnutie pľúc a dostatočná evakuá- cia obsahu z pleurálnej dutiny, - hrudné drény je podľa nepísaného pravidla možné odstrániť aj vtedy, ak neprodukujú viac ako 100 ml výpotku, ktorý je číry a to v priebehu 24 hodín. Drenáž mediastina Drenáž mediastina môže byť súčasťou drenáže pleurálnej dutiny, ak sa výkon v mediastine uskutočňuje cez torakotómiu, alebo sa robí priamym krčným prístupom. Pri drenáži cez hrudník musí to byť zatvorený systém, ale pri krčnom prístupe je je možné použiť aj otvorený spôsob drénovania. Do skupiny mediastinálnej drenáže je možné zaradiť aj drenáž dutiny perikardu, ktorá je indikovaná po operáciách na otvorenom srdci. Trojfľašový drenážny systém hrudníka 6 Drenáž brušnej dutiny Drenáž brušnej dutiny je oveľa komplikovanejšia najmä kvôli zložitejším anatomickým po- merom a prítomnosti omenta a črevných kľučiek. Tie veľmi rýchlo po zavedení drénu obomykajú drén a robia ho afunkčným. Ešte výraznejšie to platí pre podtlakové drenáže brušnej dutiny. Tekutina (platí to aj pre abscesy)má v brušnej dutine snahu sa zhromažďovať na určitých predilekčných miestach (Douglasov priestor, retroperitoneálny priestor, subfrenické priestory, subhepatálny priestor, parakolické priestory - závisí to od polohy pacienta), takže rozhodnutie chirurga "drénovať, či nedrénovať?" sa naj- častejšie týka týchto priestorov. Pre drenáž brušnej dutiny sú najvhodnejšie trubicové drény z biokompatibilného inertného materiálu. Ich poloha zaručí úspech drenáže najmä vtedy, ak sú uložené v preformovaných priestoroch, alebo v blízkosti parenchýmových orgánov, aby sa minimalizovala možnosť ich upchatia omentom alebo črevnými kľučkami. S ohľadom na charakter poruchy, ktorá sa drenážou brušnej dutiny rieši, predpokladaný obsah drenážnej tekutiny a ďalšie faktory sa okrem jednoduchého trubicového drénu po operáciách v bruš- nej dutine používajú aj ďalšie drenážne systémy, ako sú uvedené v úvode tejto kapitoly. V urologickej praxi je starostlivo vypracovaná metodika drenáže dutého systému obličky - nefrostómia, ktorá sa v súčasnosti vykonáva častejšie perkutánne ako otvorenou operačnou cestou. Ďalšou drenážnou metodikou v urológii je epicystostómia, ktorá je indikovaná, ak zlyhajú snahy o od- vedenie moča z močového mechúra uretrálnou cievkou. Tiež je možné ju vykonávať perkutánne alebo otvorenou operačnou cestou. Drenáž likvorových ciest Pri zvýšenom tlaku likvoru v lik- vorových cestách z akýchkoľvek príčin hro- zí poškodenie okolitých nervových štruktúr a hlavným cieľom drenáže je upraviť tlakové pomery v likvorových cestách. Najpoužívanejšou metódou je im- plantácia drenážneho systému s ventilom nastaveným tak, aby prepúšťal likvor až po prekročení určitého tlaku. Drenážny systém spája bočnú moz- govú komoru cez vena jugularis interna vpravo na krku s pravou srdcovou predsie- ňou (atrioventrikulárna drenáž), alebo s brušnou dutinou (ventrikuloperitoneálna drenáž). Oba systémy sú uzatvorené, lebo pri použití otvoreného drenážneho systému v likvorových priestoroch je pacient vo vy- sokej miere ohrození infekciou. Atrioventrikulárnea (vľavo) a ventrikuloperitoneálna drenáž hydrocefalu u dieťaťa