Otázky k interní části Státní rigorózní zkoušky (podle státnicových tripletů http://www1.lf1.cuni.cz/~psuch/3ik/Otazky%20SRZk.htm) Kardiologie, angiologie: -Frankův-Starlingův zákon (čím více se sval napne, tím silnější kontrakce); energie pro myokard (glc, laktát, MK=hlavní zdroj za fyz.podmínek);střední arteriální tlak = DTK+1/3(STK-DTK); střední tlak v plicnici >než 18mmHg znamená plicní hypertenzi;↑DTK v komorách je první známkou jejich selhávání; hodnocení srdeční funkce:tlaky, objemy (TO = DO-SO/DO, minutový objem srdeční, srdeční index = minutový objem na m2 povrchu těla, ejekční frakce-norm 55-80%) Arteriální hypertenze. Arteriální hypertenze Arteriální hypertenze - tlak krve, při kterém léčebný benefit převáží možné komplikace léčby, normální TK = 130/85, vysoký TK - 140/90, prev = 20% hypertenze v dospělosti = trvalé zvýšení TK na hodnoty >140/90 mmHg Pat. - zvýšený minutový srdeční objem, zvýšená periferní rezistence nebo obojí (TK = MSO * PR) Klasifikace : Primární (esenciální) hypertenze - nejčastější (> 90%), často součást metabolického syndromu (obezita, DM2, dyslipidemie, hyperurikémie, EHT) PG - neznámá, kombinace multifaktoriálni dědičnosti s rizikovými faktory (obezita, nadbytek solení, stres) Dg. - vyloučení příčin sekundární hypertenze (per exclusionem) Sekundární hypertenze (<5%) - důsledek jiného přesně def. patologického stavu renální HT (8%) renoparenchymatózní HT - T: ACE inhibitory, blokátory rec. pro angiotenzin II renovaskulární HT (stenóza a. renalis), tumory ledvin, ledvina na postižené straně je menší, US, renální arteriografie; T: katetrizační/chir. odstranění stenózy endokrinní HT (<1%) - nadprodukce některého z presorických hormonů (nádor/hyperplazie) primární hyperreninismus - benigní nádor juxtaglomerulárního aparátu, T : chir feochromocytom - z dřeně nadledvin nebo paraaortálních symp.ganglií; hlavně noradrenalin, často hypertenze záchvatovitá (bledost, palpitace, opocení) s norm.tlakem mimo záchvaty; Dg. :v moči kys. vanilmandlová, metanefrin, normetanefrin; T:chir po přípravě α a β blokátory (prevence vyplavení katecholaminů) Cushingův sy Connův sy - primární hyperaldosteronismus, nadprodukce aldosteronu adenomem;T:chir po předchozí přípravě blokátorem aldosteronu spironolaktonem adrenogenitální sy akromegalie koarktace aorty (<l%) Ostatní těhotenská HT - může být pouze HT {= gestační HT) nebo v kombinaci s proteinurií s edémy (= preeklampsie) stav po CMP - až u 50% reaktivně zvýšen TK, upravuje se do 48 hod dle výše mírná 140-159/90-99 mmHg ; střední 160-179/100-109 mmHg ; vysoká >180/>110 mmHg podle vývojových stádií Stadium I - prosté zvýšení TK bez orgánových změn Stadium II - přítomny orgánové změny (hypertrofie LK - zvedavý úder hrotu, stěna >12mm tlustá, mikroalbuminurie pak proteinurie, aterosklerotické změny koronárních tepen....bez změn funkce orgánů) Stadium III - orgánové změny s poruchou nebo selháváním jejich funkce (CMP, renální selhání, srdeční selhání) Stadium IV - maligní hypertenze - náhlý vzestup TK s fibrinoidní nekrózou arteriol a malých arterií (neuroretinopatie, renální selhání na podkladě nefrosklerózy, hypertenzmí encefalopatie a rychle progredující levostranné selhání) KO - dlouho asymptomatický, časné ranní bolesti hlavy (ustupují se zvýšením polohy hlavy), hučení v uších, nervozita, závratě, palpitace, námahová dušnost, epistaxe; dále viz dělení dle stádií Dg.: - stanovit, zda jde o hypertenzi, urcit jeji tíži + orgánové změny, vyloučit sek. hypertenzi A, SP (TK i pulz na obou HK (koarktace aorty při níž je na pravé ruce vyšší), poslech břicha (?aneuryzma, ?stenóza a. renalis), oční pozadí) LN - vyšetření moči (bílkovina v moči, clearence za 24 hodin, katecholaminy/24 hod (feochromocytom)), iontogram (hypokalémie (?Connův sy, glykémie, cholesterol, TAG, dexametazonový test (?Cushingův sy) EKG, RTG hrudníku, echo, doppler sono ledvin (?stenóza) Kompl.: emergentní hypertenzní krize - při náhlé vzniklé těžké hypertenzi, vede k orgánovým poškozením hypertenzní encefalopatie - riziko CMP, hyperperfúze mozku s edémem mozku a papily levostranné srdeční selhání - riziko edému plic předčasná arterioskleróza ICHS + levostranné srdeční insuficience poškození mozku poškození ledvin - benigní nefroskleróza, časně mikroalbuminurie aneuryzma břišní aorty - nejčastěji infrarenálně, indikace k operaci při průměru > 5 cm disekce aorty terapie HT (4) kauzální - odstranění stenózy (aorta, a. renalis), léčba endokrinologické příčiny symptomatická - cílem je trvalé dosažení TK < 140/90 (při DM TK < 120/80) všeobecná opatření - léčba obezity, dieta (ovoce, zelenina) s omezením soli na 6g/den a živočišných tuků, úprava životního stylu (nekouřit, omezit alkohol a kávu, aerobní fyzická aktivita), léčba ostatních rizikových faktorů aterosklerózy (cholesterol, DM) pokud po 3 měsících není zlepšení → farmakoterapie (u těžké HT a orgán. změn od začátku) farmakoterapie (lékem první volby jsou β blokátory a diuretika) diuretika - u osob starších 65let, při současném srdečním selhání, při retenci sodíku a vody thiazidová (hydrochlorthiazid 12,5-25 1xdenně), jejich účinek klesá s klesající funkcí ledvin, pak místo nich furosemid kličková (furosemid 40mg 1xdenně) s vazodilat. účinkem (metipamid, indapamid) kalium šetřící (spironolakton 25-50mg 2-3x denně, amilorid 5-10mg 2-3x denně) betablokátory (sympatolytika) - nejčastější lék k lehké - střední HT v monoterapii a těžké v kombinaci s ACEI nebo diuretiky neselektivní (metipranol 10-40mg 3denně) neselektivní s ISA (bopindolol, pindolol) selektivní (metoprolol 100-200mg 2denně) selektivní s ISA (acebutol, celiprolol) blokátory alfa-receptorů ACE-inhibitory, - mají antihypertenzní účinek, kardioprotektivní (prevence dilatace), vazoprotektivní (regrese hypertrofické cévní stěny), renoprotektivní (↓hyperfiltraci a proteinurii), vhodné antihypertenzíva při orgánovém postižení kaptopril, enalapril dihydralazin - těhotné blokátory Ca kanálů - tlak ovlivňují syst. vazodilatací, vhodné i při astmatu dihydropyridiny (nifedipin, amlodipin) fenylalkylaminy (verapamil) benzothiazepiny (diltiazem) inhibitory rec pro angiotenzin II losartan, valsartan; bez NÚ, indikace jako u ACEI monoterapie - betablokátory/diuretikum/ACE-inhibitory/blokátor Ca kanálů 1x denně ráno po probuzení (nejvyšší TK je ráno, nejmenší večer) dvojkombinace - při neúspěchu nízkých dávek monoterapie dávku nezvyšujeme, ale kombinujeme nízké dávky dvou farmak (beta + diuretika; beta + Ca blok; ACE + diuretika) trojkombinace - při neúspěchu přidáváme další farmakum (diuretika + ACE + Ca blok) Hypertenzní krize (5) - život ohrožující stav s nutností hospitalisace na JIP Urgentní (naléhavá) = kritický vzestup TK (> 230/130) bez známek orgánového poškození T - zkontrolovat TK po 30 min klidu a snižovat ho během 24 hod antihypertenzívy p.o. (pozor na rychlé snížení TK u starších pacientů pro riziko kolapsu), max. o 20% původní hodnoty ambulantně - nitroglycerin (při angině pectoris, levostranné insuf., edému plic), ACE (kaptopril p.o.). sympatolytikum (klonidin i.v.) JIP - nitroglycerin i.v., nitroprusid sodný, dialýza (při terminálním selhání ledvin) Emergentní (supernaléhavá) = kritický vzestup TK s akutní ohrožením na životě z důvodu orgánového poškození (encefalopatie, levostranné selhání, edém plic, IM, disekce aorty) T - okamžité snížení krevního tlaku, antihypertenzíva i.v. nitroglycerin, isosorbit dinitrát, nitropusid sodný, labetalol, nimodipin (při subarachnoidálním krvácení) Sekundární arteriální hypertenze.(viz 1.,dif.dg.) Dif. dg. zvýšeného arteriálního tlaku.(viz 1.) Zásady léčby arteriální hypertenze.(viz 1.) Léčba hypertenzní krize.(viz 1.) Akutní infarkt myokardu. Infarkt myokardu - ložisková ischemická nekróza myokardu, většinou z důvodu stenózy vysokého stupně při ICHS E - ateroskleróza, viz ICHS PG - ateroskleróza koronární artérie » stabilní ateromový plát » nestabilní plát » ruptura plátu s tvorbou trombu uzavírajícího lumen artérie » nestabilní angina pectoris nebo IM nebo náhlá srdeční smrt vyvolávající faktory - námaha, stres, nejčastěji ráno (6:00 - 12:00), riziko IM při nestabilní angině pectoris až 20% nekróza začíná už 20-30min po uzávěru (subendokard - nejcitlivější) >> supepikardiální >> transmurální do 6h (Q-infarkt); při neúplném uzavření nebo časné rekanalizaci je nekróza pouze subendokardiální (non-Q-infarkt) KO - intenzivní dlouhotrvající bolest na hrudi lokalizovaná retrosternálně/prekordiálně, která neustupuje v klidu ani po podání nitroglycerinu, vyzařování bolesti do paží po uln.straně, ramen, krku, dolní čelisti, bolest může vyzařovat i do epigastria (při spodním infarktu) pocit slabosti, strach, úzkost, vegetativní doprovod (bledost, pocení, nauzea, zvracení) dle rozsahu postižení myokardu levé komory: do20% - syst. fce normalní, >20% - známky srd.selhání, >40% - kardiogenní šok => smrt arytmie (hlavně komorové), často pokles TK, porucha motility myokardu během vteřin po uzávěru u 1/3 mohou být známky levostranné srd. insuf. (dušnost, vlhké chrůpky, edém plic) Dg.: Biochemie - průkaz látek typických pro myokard a fyziologicky uložených pouze intracelulárně myoglobín (stoupá v 2-4h, normalizace 24h, nespecifický, v časné diagnostice) >troponin I a T (4-6h - 10d po IM, nejspecifičtější, nejcitlivější metoda), >kreatinkináza (CK-MB frakce, stupá za 4-6h, max za 24h, normalizace za 2-3 dny), >AST (nespecifická - i játra, svaly; stoupá za 6h, max 2-3 dny, normalizace 5dní) >LDH (význam pouze pro pozdní diagnostiku IM po 1 -2 týdnech, velice nespecifický) nespecifické: leukocytóza, ↑FW EKG transmurální infarkt (Q infarkt) akutní stádium (první hodiny) - vysoké špičaté T (gotické T), patologické hluboké Q (šířka>0,04s, výška>25%R) v kombinaci s elevací ST, která plynule přechází do vlny T (Pardeeho vlna); při rekanalizaci se ST normalizuje téměř okamžitě subakutní stádium - postupný pokles elevace ST, tím se snižuje R, až může vznikat komplex QS, negativní vlny T chronické stádium - přetrvávající negativní T nebo jeho normalizace, R se postupně normalizuje, většinou celoživotně přetrvává hluboké Q pokud déle než 6 měsíců elevace ST, myslet na aneuryzma srdce netransmurální infarkt (non-Q infarkt) - deprese ST + negativní T, jinak žádné změny QRS komplexu LOKALIZACE INFARKTU ZMĚNY V EKG SVODECH Anteroseptální V1-V3,I Apikální V4-V6 Laterální V5-V6,aVL Diafragmatický II,III,aVF Zadní Kontralat.deprese ST v V1-V3 zobrazovací metody - doppler ECHO (poruchy kinetiky), radionuklidová vyšetření (perfúzní scintigrafie myokardu) Kompl.: časné - arytmie (sinusová tachykardie, fibrilace síní (βblok amiodaron/kardioverze), komorová extrasys., komorová tachykardie/fibrilace (příčina 80% náhlých srdečních smrtí po IM,okamžitá defibrilace 300-400J), bradyarytmie (sinusová bradykardie(atropin i.v), AV blokády)), levostranná srd. insuf. (30%), ruptura stěny se srdeční tamponádou nebo zkratem, ruptura septa, ruptura papilárnlho svalu s akutní mitrální insuficiencí => náhle vzniklý plicní edém kardiogenní šok (vysoký plnící tlak levé komory až 20mmHg, nízký srdeční index, hypotenze, porucha perfúze orgánů, T: dopamin 5-20ug/kg/min nebo noradrenalin 2-10ug/kg/min) pozdní - aneuryzma srdeční stěny (10%), embolizace z trombu nad ischémií, časná poinfarktová perikarditída, pozdní poinfarktová perikarditída (Dresslerův sy); T: kys. acetylsalicylová 500mg á 8h Dif.dg.: - angina pectoris (bolest trvá jen minuty, reaguje na nitráty), náhlá příhoda břišní (DD při spodním infarktu), plicní embolie, disekující aneuryzma aorty, další viz Dif. dg. bolestí na hrudi T: předhospitalizační fáze snížit riziko smrti v důsledku maligních arytmií, co nejrychlejší transport transport, venózní přístupy, EKG monitoring + defibrilační pohotovost nitráty (by měl pacient brát sám á 5min, nebo podá první zdravotník co bude v kontaktu) ASA (snížení letality o 20%,200-500mg per os) zvýšení fibrilačního prahu myokardu - βblokátor (20mg metipranol) + ataraktika (10mg diazepam) tlumení bolesti - analgetika - anodyna, např. pethidin pomalu i.v., nebo fentanyl oxygenoterapie (6-8l/min) hospitalizační fáze všeobecná opatření - JIP, klid, sedace a analgezie, nitráty, ASA + betablokátor + ACEI (jak u nestabilní AP) reperfúzní terapie postup trombolýzy - hydrokortizon 200mg i.v (prevence alergických reakcí) → streptokináza 1,5mil j. i.v. (60min), prvních 250.000 možno jako bolus → Heparin minimálně 48h PTCA - při neúspěšné trombolýze nebo Kl, je to nejefektivnější léčba léčba komplikací rehabilitace - 1.den vleže, 2.den vsedě, 3.den chůze po rovině; hospitalizace asi 7-10dní Ischemická choroba srdeční. Chronické formy ICHS Ateroskleróza většina případů ICHS je způsobená aterosklerózou věnčitých tepen podle oblasti převažujícího postižení : ICHS, ICHDK, ICHM příčiny nejsou známé, neexistuje kauzální léčba = určité patologické vystupňování ochranné odpovědi na poškození endoteliálních a hladkých svalových buněk cévní stěny 1) endoteliální dysfunkce - může vzniknout mech. poškozením, zánětem, toxickým poškozením oxidovanými LDL, homocysteinem, nikotinem funkce endotelu : tvoří netrombogenní vnitřní povrch cévního řečiště; působí jako selektivně propustná bariéra pro transport látek; vytváří a secernuje vazoaktivní látky (NO, prostacyklin, a vazokonstričně působící endotelin); produkuje a secernuje růstové faktory a cytokiny; má schopnost oxidovat lipoproteiny v průběhu jejich transportu do cévní stěny 2) tvorba lipoidních proužků - agregáty makrofágů bohatých na lipidy a T-lymfocyty uvnitř cévní stěny nezužují průsvit tepen, mohou progredovat, nebo regredovat 3) tvorba fibrózních plátů - vedou ke zúžení průsvitu tepny obsahují makrofágy, pěnové bunky (makrofágy s nitrobuněčnou akumulací oxidovaných LDL), proliferující buňky hladké svaloviny, aktivované T-lymfocyty, vazivo 4) vznik komplexného aterosklerotického plátu = fibrózní pláty komplikované kalcifikací, trombózou, krvácením stabilní aterosklerotický plát - vysoký obsah vaziva, malé lipidové jádro, často je kalcifikovaný a má silný fibrózní kryt; zvětšuje se jen zvolna, způsobí fixní zúžení lumen; obraz námahové anginy pectoris nebo němé ischémie myokardu nestabilní plát - bohaté lipidové jadro, tenký fibrózní kryt (čepička), náchylný ke vzniku fisurací; na místě defektu adherují a agregují trombocyty a vzniká bílý trombus současně s aktivací trombogenních procesů se aktivují i trombolytické děje převáží-li trombogenní pochody → narůstání trombu → úplný uzávěr tepny → AIM převáží-li trombolytické pochody → uzávěr jen částečný → nestabilní AP, nebo non-Q-infarkt myokardu ICHS - ischémie myokardu vzniklá v důsledku nepoměru mezi potřebou a dodávkou O2 myokardu. Může být jak koronární, tak nekoronární. Nedostatek kyslíku způsobuje: 1)nedostatečný přívod (↓transportní kapacita krve, spasmus koronárních cév, stenóza koron.cév) 2)↑spotřeba (↑SF, ↑kontraktilita, ↑napětí stěny v systole). Nejčastěji je projevem arteriosklerózy koronárních artérií, stenóza způsobí omezení průtoku krve a tím ischémii myokardu, nejčastější příčina úmrtí v rozvinutých zemích PG - postupné zužování průsvitu koronámí artérie, při stenóze > 75% (kritická stenóza) projevy stabilní angíny pectoris (stenokardie závislá na zátěži), průsvit se může rychle zmenšit rupturou aterosklerotického plátu nebo koronárním spazmem koronární rezerva - rozdíl mezi koronárním průtokem v klidu a při maximální zátěži RF neovlivnitelné (věk-muži nad 45, ženy postmenopauzálně; mužské pohlaví; genetika) ovlivnitelné ovlivnitelné 1. řádu - dyslipoproteinémie (>LDL, <HDL, >TGL), AHT, DM, metabolický syndrom (obezita, DM2, >TGC, AHT), kouření ovlivnitelné 2. řádu (méně významné) - nedostatek pohybu, stres, hyperhomocysteinémie, hyperfibrinogenémie, protilátky proti fosfolipidům formy akutní - bezprostřední ohrožení života nestabilní angina pectoris IM náhlá srdeční smrt formy chronické asymptomatická ICHS angina pectoris (námahová, smíšená, variantní) stav po IM dysrytmická forma ICHS chronické srdeční selhání Stabilní angina pectoris klinický sy charakterizovaný bolestí na hrudi (stenokardie) při fyzické námaze, emočním stresu nebo chladu; pokud není bolest přítomna - němá ischemie (jen změny na EKG); po epizodě ischemie může dočasně myokard mít sníženou funkčnost - omráčený myokard KO: bolest na hrudi (tíha, tlak, svírání) s vyzařováním do krku, ramene, paže, čelisti vázaná na zátěž, trvá jen pár minut (po aplikaci nitroglycerinu rychle mizí); má stupně I-IV podle vyvolávající námahy Dg: anamnéza klidové EKG - často beze změn, v aktivním záchvatu (deprese ST > 1mm, inverze T, které mizí po ústupu bolesti) zátěžové EKG - bicyklový ergometr, pozitivní při angin.bolesti nebo EKG známky ischemie zátěžová echokardiografie - US pozorování porušené kontraktility myokardu po zátěži (bicykl, dobutamin) perfuzní thaliová scintigrafie myokardu - Th 201 i.v.; vychytáváno pouze perfundovanými oblastmi, snímáme gama kamerou ambulantní monitorace EKG dle Holtera - zobrazí němé ischemie a celkovou ischemickou zátěž koronarografie - přes a.femoralis, významná ischemie = stenóza > než 70% T: sekundámí prevence - zákaz kouření, úprava hyperlipoproteinémie, DM a AHT, léčba obezity, odstranění stresu, tělesný pohyb, dieta (omezení tuků a cholesterolu, dostatek vlákniny, ovoce, zeleniny, olivového oleje), při homocysteinémii kys. listová, vitamin B6 a B12 (snižují hladinu homocysteinu), střídmá konzumace alkoholu (červené víno), vitamin E antiagregancia : ASA (inhib. cyklooxygenázy tvořící tromboxan A2, 100-200mg denně), clopidogrel, indobufen antianginózní terapie : nitráty (lék 1.volby, snižují frekvenci záchvatů ale neovlivní mortalitu ani morbiditu, uvolňují NO, systémová venodilatace => snižují preload => ↓metab. nároky myokardu, vzniká rezistence (nitroglycerin již po 10h) => část dne nepodáváme, aby nevznikla tolerance nitroglycerin (sublingvální), isosorbit dinitrát (nejužívanější, 40-160mg/den, účinek za 20min a působí 2-12h , isosorbit monomononitrát) blokátory Ca kanálů (blok L-typu Ca kanálů vstupu Ca do bb. => cévní vazodilatace, ↓kontraktilita a frekvence myokardu nifedipin + amlodipin (cévní selektivita) , verapamil (převládají účinky na myokard, 240mg/den, snižuje vylučování digoxinu => nutná korekce dávky), diltiazem (oba účinky) betablokátory (snižují celkovou mortalitu, snižují spotřebu 02 myokardem, ↓SF,↓kontraktility, vysazovat se musí pozvolna, u variantní anginy NE - mohou zesílit spazmy, 1)selektivní-jen β1 2)neselektivní-β1 i β2 => bronchospazmus), metoprolol + celiprolol (kardioselektivní), bopindolol (neselektivní) ostatní molsidomin - donor NO, nevzniká tolerance jako u nitrátů invazivní terapie PTCA (perkutánní transluminální koronární angioplastika) - balónková dilatace (restenóz), stenty; poté zajistit antiagregační léčbou I - proximální stenóza (>70%) 1-2 koronárních artérií Kl - stenóza hlavního kmene levé koronární artérie chirurgická operace (bypass) - aa. mammaria int., štěpy z DK I - významná stenóza hlavního kmene levé koronámí artérie, onemocnění 3 tepen Kl - difuzní koronární stenóza, EF < 30% perkutánní myokardiální laserová revaskularizace - vytvoření cca 20 malých kanálů v myokardu pomocí C02 laseru → zlepšené zásobení myokardu kyslíkem poslední volba při neúspěchu farmakoterapie, PTCA ani chirurgické operace, metoda pomáhá pouze od bolestí, nezlepšuje prognózu transplantace srdce - při NYHA IV operace - závisí na lokalizaci stenózy, počtu postižených tepen, rozsahu ischemie a funkčním stavu levé komory Variantní angina pectoris = Prinzmetalova, vazospastická spasmy epikardiálních cév, stenokardie i v klidu, elevace ST (jako u IM) Dg: provokační testy: 1)dynamická zátěž + hyperventilace 2)chladem T: - nitráty, blokátory Ca, β-blokátory KONTRAINDIKOVÁNY !!!! Smíšená forma anginy pectoris fixní stenóza + spasmus Nestabilní angina pectoris nově vzniklá nebo jakkoliv zhoršená angina pectoris během posledních 30dní; vysoké riziko IM = předinfarktový stav patogen nestabilní plát => ruptura => intrakoronární trombus KO: stenokardie silnější, delší Dg : EKG deprese ST nebo inverze T jako projev subendokardiální ischemie - jen přechodné negativní biochemické markery myokardiální nekrózy T : (viz ot 10.) Sekundární prevence ischemické choroby srdeční. - opatření u osob s již manifestovanou ICHS, nebo jinými projevy aterosklerózy (např.ICHDK) s cílem zabránit další progresi - sekundámí prevence - zákaz kouření, úprava hyperlipoproteinémie, DM a AHT, léčba obezity, odstranění stresu, tělesný pohyb, dieta (omezení tuků a cholesterolu, dostatek vlákniny, ovoce, zeleniny, olivového oleje), při homocysteinémii kys. listová, vitamin B6 a B12 (snižují hladinu homocysteinu), střídmá konzumace alkoholu (červené víno), vitamin E VIZ. Ot. 7 - Léčba stabilní anginy pectoris Sekundární prevence po IM úprava životního stylu a všech rizikových faktorů (včetně antihypertenzní a antihyperlipidemické léčby) antiagregační léčba acetylsalicylová kys. 100mg/den per os, od prvního dne po IM (jiná možnost indobufen, clopidogrel) β-blokátory kontraindikovány u astmatu, bradykardie a hypotenze ACE inhibitory zabraňují poinfarktové remodelaci komory (kaptopril, enalapril) v maximální tolerované dávce (limitováno výší tlaku) blokátory Ca kanálů verapamil snižuje mortalitu a diltiazem počet reinfarktů Zásady léčby akutních koronárních syndromů.(viz 6,7,9) Zásady léčby nestabilní anginy pectoris. Agresivní léčbou při hospitalizaci snížíme výskyt infarktu myokardu. U nemocného je nezbytné alespoň 3 dny monitorovat EKG, základem léčby je: Prevence trombózy (zabránění narůstání trombu) antiagregační aspirin současně s heparinizací antikoagulační heparin (bolus 10000j i.v. a pak kontinuálně 1000-1500j/h až do vymizení obtíží, aPTT se udržuje na 2-3 násobku normálu tj.60-90s, aPTT kontrolujeme aspoň jednou za 12h, zabrání narůstání trombu) nízkomolekulární hepariny - fraxiparin, Clexane, subkutánně 2 krát 0,8ml á12h odstranění vazokontrikce a snížení spotřeby kyslíku nitráty - nitroglycerin i.v. 1-10mg/h, isosorbit dinitrát 1-5mg/h; systolický tlak by neměl klesnout pod 90mmHg betablokátory (metipranol 1mg i.v.) brání vzniku ložiskové ischemie a spazmům cévy katetrizační angioplastika, chirurgická revaskularizace Poruchy srdečního rytmu. Poruchy srdečního rytmu 11,12,13,14,15,16 Arytmie - porucha srdeční elektrické aktivity supraventrikulární/komorové ; benigní/maligní Pat: většinou strukturální postižení myokardu, ischemie, iontové dysbalance (↓K.↓Mg,↑K,↑Ca), hypertyreóza, feochromocytom, kofein,alkohol tachykardie (> 100/min) - re-entry = častější, ektopický impuls se cyklicky opakuje; 2 podmínky (neuniformní refrakterní doba, pomalé vedení vzruchu) zvýšená automaticita = opakující se spontánní depolarízace ektopického fokusu nebo jediné buňky bradykardie (< 60/min) - PG - zpomalená automaticita (sinusová bradykardie), zpomalené vedení vzruchu (AV blokáda) KO: důsledkem vymizení pravidelnosti rytmu, hemodynamických změn (↓min výdeje ) - ischemie myokardu; palpitace, kardiální synkopa (náhle vzniklá arytmie vyvolá náhlé bezvědomí) Dg: EKG - 12 svodové, při paroxysmálních těžko zachytitelných arytmiích indikujeme 24h ambulantní monitoraci (tzv.Holter) invazivní elektrofyziologické měření - elektrody zavedeny do pravého srdce a zde měřeny potenciály, můžeme také stimulovat srdce umělými impulzy; indikováno před radiofrekvenční ablací akcesorních drah zátěžové EKG koronární angiografie - pokud je možnou příčinou ischemie T: Farmakoterapie klasifikace antiarytmik: Sicilský gambit (nové) -je nutno stanovit typ arytmie → parametr jehož ovlivnění odstraní arytmii → volba iontového kanálu nebo rec., kterým parametr ovlivním → volba antiarytmika Vaughn Wiliams(staré) Třída I (antiarytmika stabilizující membránu) IA (chinidin,prokainamid), IB (trimekain), IC (propafenon) Třída II (β blokátory) Metipranol, metoprolol Třída III (prodlužují trvání akčního potenciálu) amiodaron Třída IV (blokátory Ca kanálu) verapamil, diltiazem amiodaron - nejúčinější antiarytmikum, účinek při perorálním podání nastoupí velmi pomalu, vhodný dlouhodobě k prevenci supraventrikularních i komorových tachykardií digoxin - zpomaluje vedení A-V uzlem (užíváme ke snížení chronické tachyfibrilace síní) adenosin - selektivně blokuje vedení v A-V uzlu, velmi krátký biolog. poločas 3-5s, i.v.bolus → přechodný blok A-V uzlu→zástava supraventrikulární tachykardie způsobené reentry výběr antiarytmika síně - třída I a III A-V uzel - třída I a IV,digoxin,adenosin akcesorní dráhy - třída Ia a Ic komory - třída Ib a III Nefarmakologické metody Kardiostimulace při bradyarytmiích kde zastává funkci pacemakeru tvořen generátorem pulzů a elektrodami vydá impulz pouze pokud se neobjeví spontální depolarizace dočasná stimulace A-V blokády II-II stupně při IM, akutní myokarditida trvalá stimulace - implantace stimulátoru do podkoží a impulzy vedeny do hrotu pravé komory (v případě dvoudutinového i do ouška síně) Elektrická defibrilace a kardioverze transtorakální výboj stejnosměrného proudu → generalizovaná depolarizace myokardu => obnovení SA rytmu I - supraventrikulární paroxysmální tachykardie, síňový flutter, fibrilace síní, komorová tachykardie a fibrilace. Při komorové tachykardii nazýváme výkon defibrilace jinak kardioverze. pro svou bolestivost se provádí výkon v i.v.anestezii výboj je synchronizovaný (20ms po vlně R, aby nezasáhl do vulnerabilní fáze a nevyvolal fibrilaci komor),u fibrilace komor samozřejmě nesynchronizovaný komorová tachykardie/fibrilace 200J→360J; fibrilace síní 100-150J→200J→360 ; flutter síní nebo parox.supraven.tachykardie 50-75J implantabilní kardioverter/defibrilátor - při maligních arytmiích katetrizační ablace - po přesném zmapovaní arytmického ložiska se provede radiofrekvenční ablace vagové manévry a masáž karotického sinu - ↑parasympatikus => zpomalení vedení a prodlouží refrakteritu A-V uzlu; užíváme u tachyarytmií na podkladě reentry nejčastěji parox.suprav.tachy Valsalvův manévr - nádech a usilovný výdech proti zavřené glotis masáž karotického sinu - u ležícího při monitoraci EKG tlak na oční bulby Klasifikace Poruchy srdeční frekvence a rytmu sinusové supraventrikulární komorové Převodní poruchy Sinusová arytmie - fyziologická změna srdeční frekvence při respiraci (zrychlení při inspiraci, zpomalení při expiraci), známka správné autonomní inervace srdce (chybí při autonomní neuropatii) Sinusová tachykardie >90/min P - fyzická námaha, stres, horečka, anémie, tyreotoxikóza, feochromocytom léčba není nutná, je však třeba léčit vyvolávající příčinu Sinusová bradykardie <60/min (tato frekvence je normalní i u zdravých lidí a sportovců - až 40/min) P - trénovaní sportovci, hypotermie, hypotyreóza, nitrolební hypertenze, SSS léčba není nutná; při spodním infarktu v kombinaci s hypotenzí → pokles perfuze CNS pak atropin 0,5mg s.c. Sy chorého sinu (sick sinus sy) trvalá nebo záchvatovitá sinusová bradykardie až zástavami sinusového uzlu (sinus arrest) a může být střídán záchvaty flutteru/fibrilace síní KO - palpitace, závratě, zmatenost symptomatické případy léčíme implantací kardiostimulátoru Síňové arytmie Síňové extrasystoly EKG - vlna P před QRS, P může mít abnormální tvar, QRS štíhlé a je následováno neúplnou kompenzační pauzou KO - pocit vynecháni tepu nebo silného tepu; T - naprosto benigní a nevyžaduje léčbu Síňová tachykardie vzácná, vzniká v ektopickém ložisku v síni mimo sinusový uzel P - většinou intoxikace digitalis, poté na EKG f = 140-220/min, často AV blokáda (2:1, 3:1), T - viz síňový flutter Flutter síní P - re-entry na úrovni síní; EKG - typický obraz „zubů pily", f = 300/min, často AV blokáda (2:1, 3:1) s odpovídající frekvencí komor (150,100); Etio - takřka vždy organické onemocnění srdce KO - palpitace, závrať, synkopa Dg - pro odlišení od supraventrikulárních arytmií aplikace adenosinu IV nebo masáž karotického sinu (krátkodobě zablokují AV uzel a odmaskují tak flutterové vlnky), T- nejčastěji akutně DC kardioverze, při recidivách radiofrekvenční ablace, při neúspěchu farmakoterapie (digoxin, betablokátory, verapamil) Fibrilace síní P - mnohočetné nepravidelné depolarízace ze síňových fokusů, frekvence síní je velice rychlá, ale pouze některé vzruchy se přenesou přes AV uzel, ve výsledku je frekvence komor nepravidelná Etio - dilatace nebo vzestup tlaku v síních (IM, porevmatická mitrální vada, dilatační kardiomyopatie) KO - většinou asymptomatický, při nástupu fibrilace někdy palpitace, u pacientů s mitrální stenózou nebo špatnou funkci levé komory může zhoršit srdeční selhávání; neefektivní kontrakce síní → městnání v síních → tromboembolické komplikace (z prava do plic,zleva do CNS, ledvin) Dg - A, SP, EKG, echo, vyšetření štítné žlázy, naprosto nepravidelný puls EKG - chybí vlny P, izoelektrická linie je „kostrbatá", komplexy QRS jsou normální, frekvence je nepravidelná T přerušení akutního záchvatu fibrilace síní - pokud trvá méně než 48 hodin farmakologicky - chinidin + propafenon/amiodaron; účinek se často dostaví až za 3h elektrickou kardioverzí (200-300 J) - nejůčinnější a nejrychlejší, pokud fibrilace způsobuje srdeční selhávání, do 48 hodin pacient není antikoagulačně zajištěn pokud záchvat trvá déle než 48 hodin, zpomaluje se SF betablokátory/verapamilem a podávají se antikoagulancía (podle hodnoty INR která má být 2,0-3,0) pokud fibrilaci nezrušíme snažíme se o zpomalení komorové frekvence - digoxin prevence recidiv - u pacientů bez závažného onemocněni srdce flekainid, u ostatních amiodaron, u pacientů se střídáním záchvatů tachykardií s bradyarytmiemi (SSS) kardiostimulace + farmakoterapie interventní metody - katetrizační ablace (elektrická izolace ostií plicních žil) úprava frekvence komor při neúspěchu prevence recidiv - digoxin/betablokátory/verapamil prevence tromboembolií - u pacientů bez rizikových faktorů ASA, u ostatních heparin/warfarin Paroxysmální supraventrikulární tachyarytmie KO - náhlý začátek, f 140-220/min, na EKG malé štíhlé komplexy QRS, palpitace doprovázená závratí, pokud chybí vlna P => mikroreentry v A-V uzlu, pokud je negativní a až za QRS => tachykardie při akcesorní dráze AV nodáiní re-entry tachykardie P - re-entry uvnitř AV uzlu, většinou je srdce jinak zdravé, trvá několik sekund až hodin KO - většinou pocit rychlého bušení srdce, může být dušný, někdy polyurie (ANP) Dg - EKG - pravidelná f = 140-220/min, normální komplexy QRS, může být AV blokáda v závislosti na frekvenci T - nástup může být přerušen masáži karotického sinu, vagovými manévry (Valsalvův manévr), adenosin/verapamil i.v., při recidivách radiofrekvenčnl abiace nebo farmakoterapie (betablokátory, verapamil) Wolf-Parkinson-White syndrom (WPW) - preexcitace P - přítomnost přídatné dráhy spojující sině s komorami (Kentův,Jamesův svazek), vzruch tak může obcházet AV uzel, obě dráhy mají jinou rychlost vzruchu i refraktemí periodu, může tak mezi nimi vzniknout re-entry, které způsobí paroxyzmy tachykardií, riziko velice rychlé odpovědi komor při fibrilaci síní Dg - EKG - zkrácený PR interval (rychlejší převod vzruchu přídatnou drahou) a delta vlny ( obloučkovitě deformované iniciální části QRS komplexu) T - viz AV nodálnl re-entry tachykardie, u symptomatických pacientů antiarytmická profylaxe, která prodlužuje refraktemí periodu přídatné dráhy (flecainid, amiodaron) nikdy ne digoxin/verapamil, protože periodu naopak zkracují => maligní arytmie provedeme katetrizační ablaci akcesorní dráhy Komorové tachyarytmie Komorové extrasystoly - mohou být unifokální (z jednoho fokusu, stejný tvar) nebo multifokálnl, couplet, triplet = po sobě jdoucí extrasystoly E - během AIM, při srdečním selhávání (špatná prognóza), při intoxikaci digitalisem, u zdravých při pomalejší SF Klas unifokální (z jednoho místa, stejné QRS) / multifokální (z různých fokusů, každý QRS jiný tvar) bigeminie/trigeminie - extrasystola po každém druhém (resp. třetím) sinusovém komplexu couplet/triplet -dvě (resp. tři) extrasystoly po každém sinusovém komplexu, více než 3 extrasystoly = salva extrasystol extrasystola ve vulnerabilní oblasti vlny T - extrasystola nasedá na vrchol vlny T KO - nepravidelný pulz, může být pocit vynecháni tepu nebo silných tepů Dg - EKG - předčasné široké abnormální QRS bez vlny P, komplex QRS následován úplnou kompenzační pauzou (vzdálenost mezi R předchozí a následující je rovno dvojnásobku normální RR) T - u jinak zdravých není nutná léčba (objevují se většinou v klidu), u pacientů s AIM (betablokátory, kalciové blokátory), ne u pacientů s chronickým srdečním onemocněním (podle studie CAST antiarytmika zvyšují úmrtnost až 3x) Komorová tachykardie P - buď mechanismem reentry nebo ↑aktivita komorového převodního systému, síňová automacie je zachována (60-90/min) rozdělení setrvalé (trvají víc jak 30s) / nesetrvalé monomorfní (QRS stejného tvaru, z jednoho místa) / polymorfní (různé tvary QRS, z různých míst) E - závažné onemocnění srdce s vážnou prognózou (AIM, CHICHS, myokarditida, kardiomyopatie) a ohrožením na životě (až fibrilace komor) KO - palpitace, dyspnoe, synkopa Dg - EKG - široké abnormální QRS, SF = 140-220/min (může se těžko odlišit od supraventrikulámí tachykardie s blokádou raménka nebo preexcitací, proto lepší jícnové EKG, při pochybách brát jako ventrikulární tachykardii) T - DC kardioverze, případně lidocain IV (pokud je tachykardie dobře tolerovaná) jako bolus s následnou infuzí následně profylaxe amiodaronem úprava hypokalémie, hypomagnezémie a acidózy Torsades de pointes - polymorfní komorová tachykardie jako komplikace prodlouženého QT (repolarizace komor) E (prodloužené QT) - SSS, kompletní AV blokáda, hypokalémie, hypomagnezémie, hypokalcémie, vrozené poruchy Na kanálu Dg - EKG - rychlé nepravidelné komplexy QRS, které střídavě mění svoji pozitivitu a negativitu podle měnící se srdeční osy, může přejít ve fibnlaci komor T - magnézium IV, kardiostimulace !!antiarytmika jsou přísně kontraindikována!! Fibrilace komor P - chaotická depolarizace myokardu který ztrácí funkci pumpy a výdej je nulový EKG - chybí komplexy, jsou jen hrubovlné rychlé nepravidelné undulace rozdělení primární fibrilace komor (důsledek el.nestability ischem.myokardu, při včasném zrušení má dobrou prognózu) sekundární fibrilace komor - (při chronických těžkých srdečních onemocněních, předchází jí komorová tachykardie, prognóza špatná) KO - vymizení pulzací, zástava dechu, ztráta vědomí Sinoatriální blokáda a sinus arest má tři stupně, ale klin. význam má jen stupeň III., při kterém se nepřevede z sinusového uzlu impuls na myokard síně => výpadek jednoho srdečního stahu EKG - chybí celý P-QRS-T komplex, následující komplex následuje v době kdy má sinus arest - sinoatriální uzel netvoří vůbec impulzy, možná synkopa, většinou však začne fungovat junkční nebo komorový cyklus AV blokády E - AIM, zánět, trauma, digoxin, betablokátory, idiopatická fibróza 1. stupeň - prodloužené AV vedení vzruchu, proto PQ delší než 0,2 s karditida při akutní revmatické horečce, intoxikace digoxinem, β blokátory klinicky nezávažná, nutno na ní brát ohled při medikaci výše uvedenými léky 2. stupeň - některé vzruchy se nepřevedou na komory, proto vypadává stah komor Mobitz typ l - PR interval se s každým sinusovým komplexem prodlužuje, dokud nevypadne stah komor - po vlně P chybí komorový komplex (vzruch se nepřevede), poté se celý cyklus opakuje (Wenckebachův fenomén), porucha je nad úrovní Hisova svazku a není tak závažná ICHS (IM), intoxikace digoxinem Mobitz typ Il - PR interval má konstantní délku, ale některé vzruchy se na komory nepřevedou, porucha je pod úrovni Hisova svazku a má horši prognózu, převede se jen každý druhý/třetí/čtvrtý což pak značíme jako 2:1,3:1...) jejich nebezpečí (hlavně Mobitz II. spočívá v možné progresi do úplného A-V bloku; čím je porucha v převodním systému distálnější, tím horší prognóza 3. stupeň - kompletní AV blokáda (funkční/anatomická), síně a komory se proto stahují nezávisle na sobe (AV disoclace), rytmus komor je generován z Hisova svazku (úzké QRS <0,12s) nebo distálněji (široké QRS, pomalejší, méně stabilní) Dg. - EKG - pomalá SF = 25-50/min, nemění se při námaze E -IM (pravá koronární arterie zásobující AV uzel a Hisův svazek => proximální léze (štíhlé QRS, reverzibilní), levá koronární a. => distální léze - závažnější, bodné poranění srdce Adams-Stokes syndrom - náhlá ztráta vědomí bez varovných příznaků z důvodu několikasekundové komorové asystolie při Mobitz II. nebo kompletní AV blokádě, mohou být křeče z ischemie mozku podobné epileptickému záchvatu, probrání se z ataky asystolie je ale narozdíl od epilepsie velice rychlé a je následováno výrazným zčervenáním kůže T - úder pěstí do prekordia, při neůspěchu kardiopulmonální defibrilace T AV blok při IM - často při obstukci pravé koronámí artérie (zásobuje junkční tkáň a Hisův svazek), frekvenci převezme junkční tkáň a blok je tak většinou přechodný (7-10 dní), blokáda II. nebo III. stupně je známkou rozsáhlého infarktu a proto horší prognózy, proto pň asystolii atropin + isoprenalin IV do doby než se zavede přechodný pacemaker Mobitz II nebo kompletní AV blok- permanentní pacemaker Blokády ramének Hisova svazku PG - blokáda raménka zpomaluje převod vzruchu na příslušnou komoru, proto je prodloužený komplex QRS (>= 0,12 s) s typickou deformací blokáda pravého raménka - může být vrozená a nevýznamná, pozdější kontrakce prave komory => pozdější uzávěr pulmonální chlopně => rozštěp 2.srdeční ozvy blokáda levého raménka - většinou známka závažnějšího onemocnění srdce hemiblok - blokáda předního nebo zadního svazku levého raménka, není prodloužený QRS komplex, ale je deviace srdeční osy doleva, resp. doprava bifascikulární blokáda - blokáda pravého raménka + blokáda předního/zadního svazku levého raménka Dif. dg. poruch srdečního rytmu. (viz předchozí) Zásady léčby bradyarytmií. Zásady léčby bradyarytmií Sinusová bradykardie/Sinusová zástava - léčba pouze při symptomatické formě (bývá u spodních infarktů, často s hypotenzí) atropin, při bradykardii/asystolii z důvodu SSS implantace kardiostimulátoru SA blokády - viz předchozí AV blokády 1. stupeň - neléčí se 2. stupeň -1. typ léčba atropinem pouze u symptomatických, vysadit antiarytmika a digoxin 2. stupeň - 2. typ do doby implantace kardiostimulátoru izoprenalin IV 3. stupeň - při současné léčbě antiarytmiky nebo digoxinem se tyto léky vysadí, při AIM s AV blokádou (dušnost, hypotenze, psychická alterace) atropin nebo dočasná kardiostimulace, při chronické AV blokádě s příznaky srdečního selháváni implantace kardiostimulátoru (dovolí podávat betablokátory i digoxin) Zásady léčby fibrilace síní.(viz 11) Zásady léčby tachyarytmií. Zásady léčby tachyarytmlí AV nodální reentry tachykardie - akutně vagové manévry, při neúspěchu adenosin IV nebo betablokátory/verapamil, k profylaxi betablokátory nebo radiofrekvenčnl ablace pomalejší dráhy AV reentry tachykardie (WPW) - k prevenci antiarytmika 1C (ajmalin, flekainid, sotalol, amiodaron) nebo radiofrekvenčnl ablace akcesorní spojky Kl - digoxin, verapamil Síňové/komorové extrasystoly - léčba pouze při výrazných subjektivních obtížích (někdy stačí sedativa) nebo při horšení základního srdečního onemocnění a to betabiokátory nebo blokátory kalciových kanálů KT při ICHS - akutně prokainamid/ajmalin, případně DC kardioverze, k profylaxi antiarytmika (betablokátory/amiodaron) a provedení revaskularizace, případně s radiofrekvenční ablací (po vyhledání arytmogenniho ložiska pomocí elektrofyziologického mapování), při neúspěchu implantace kardioverteru/defibrilátoru KT s prodlouženým QT (torsade de pointes) získané - akutně magnesium sulfuricum IV, při nelepšeni izoprenalin IV nebo dočasná stimulace, k profylaxi vysazení všech nebezpečných léků a musí se vždy zjistit a zaléčit vyvolávající příčina (u získaných), případně implantace kardiostimulátoru vrozené - vysoké dávky betablokátorů, případně implantace kardiostimulátoru nebo levostranná cervikotorakální sympatektomie Flutter/Fibrilace komor ~ kardiopulmonální resuscitace s elektrickou defibrilací defibrilace - akutně 200J při nelepšení 360J, při nelepšení aplikace trimekainiu a dalších 360J (při neůspěchu se může použít amiodaron), při nelepšení se podávají i betablokátory a nebo magnesium sulfuricum Zásady léčby závažných komorových arytmií.(viz 11,15) Léčba komorových arytmií Benigni - (monomorfní a polymorfní komorové extrasystoly, nesetrvalá komorová tachykardie) Β blokátory (metipranol,metoprolol) Maligní - setrvalá komorová tachykardie, komorová fibrilace KT při IM - v prvních 48h akutního IM podáme trimekain 100-200 mg jako bolus a pak 2-4mg/min kontinuálně reperfuzní komorová arytmie - vzniká po rekanalizaci koronární arterie při úspěšné trombolýze. Není třeba léčit setrvalá komorová tachykardie při hemodynamické alteraci ihned kardioverze 150-300J hemodynamicky stabilní nebo při nedostupnosti defibrilátoru se pokusíme o farmakologickou kardioverzi - 100-200 mg trimekainu i.v. fibrilace komor - okamžitá elektrická kardioverze recidivující setrvalé komorové arytmie -bez přítomnosti ICHS vznikají na podkladě reentry amiodaron dlouhodobě 200-400 mg denně implantace automatického kardioverter defibrilátoru Srdeční selhání. Srdeční selhání (insuf.) - neschopnost srdce zajistit organismu potřebný minutový výdej pň normálním end-diastolickém tlaku Klas - low-output failure = nedostatečné zásobeni periferie při nízkém minutovém výdeji; high-output failure = zvýšený min. výdej, ale insuf. z důvodu anémie, hypertyreózy, AV zkratů apod. dle klin.projevů: levostranná/pravostranná/oboustranná dle času : akutní/chronická forward failure (selhání dopředu) - srdce nedokáže vyvinout dostatečný výdej a TK, proto je špatné prokrvení periferie (svalová slabost, zvýšená únavnost) backward failure (selháni dozadu) - srdce nedokáže vyvinout dostatečný výdej, proto krev městná před srdcem (dušnost/otoky) NYHA klasifikace - stupeň I (bez obtíží), II (obtíže při těžké fyz. námaze), lII (obtíže při lehké), IV (i v klidu) P (při low-output failure) - nejčastěji hypertenze (HT => ICHS => IM => srd. ins.) ↓kontraktility - porucha systol. fce - snížená kontraktilita (IM, myokarditida, dilat. kardiomyopatie) Tlaková zátěž - ↑ afterload (arteriální HT, aortální stenóza) Objemová zátěž- ↑preload (insuf. chlopní - musí vypuzovat nejen norm. objem, ale i to, co regurgituje, anémie a tyreotoxikóza - celkový srdeční výdej je zvýšen) porucha diast. fce - porucha plnění komor, porucha distenzibility (konstr. perikarditida, srdeční tamponáda) arytmíe Kompenzační mechanismy Neuroendokrinní - jsou prospěšné v akutní situaci, při dlouhém trvání situaci zhoršují a vzniká circulus vitiosus aktivace sympatiku + vyplavení katecholaminů - stimulace α rec => vazokonstrikce žil => zmenšení řečiště (> afterload). Selhávající komora však na zvýšení preloadu odpoví jen nevelkým zvýšením výdeje a vysoký plnící tlak levé komory ohrožuje kapilárním městnáním funkci plic a stimulací βrec => ↑kontraktilitu, ↑frekvenci, vede k redistribuci oběhu do srdce, mozku aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron-angiotenzin II (> afterload, působí jako růstový faktor hladké svaloviny cév a myokardu), aldosteron (> preload) aktivace ADH - retence vody (> preload) aktivace atriálnlho a mozkového natriuretického peptidu - působí natriureticky a vazodilatačně (< preload) Změna tloušťky myokardu z objemového přetížení -při akutní srd. insuf. dilatace komor, při chron. srd. insuf. (insuf. chlopní) excentrická hypertrofie (hypertrofie + dilatace) z tlakového přetížení (AHT, stenózy chlopní) koncentrická hypertrofie (hypertrofie bez dilatace) KO levostranná srd. insuf. E: IM, arteriální HT, AO chlopenní vady, MI chlopenní vady, kardiomyopatie backward failure - (plicní kongesce), dušnost, ortopnoe, tachypnoe, asthma cardiale (noční kašel + záchvatová ortopnoe), pěnivé sputum (↑plnící tlak LK => ↑postkapilární plicní tlak vyšší než onkotický => edém plic), cyanóza forward failure - (zhoršená perfuze perif.tkání) slabost, poruchy mozkových funkcí - somnolence, amence pravostranná srd. insuf. - nejčastěji sekundárně při levostraném selhání, IM, CHOPN, plicní hypertenze, vady trikuspidální nebo pulmonální chlopně zvýšená náplň krčních žil (norma do 2cm nad sternokost.sklobením), otoky (závislé na hydrostatickém tlaku, v době projevení již retinuje asi 3-5l), ascites, městnání v játrech => hepatomegalie (bolest v podžebří), GIT (dyspeptické obtíže - nechutenství, nauzea, zvracení, zácpa) a ledvinách, nykturie K arytmie (komorová tachykardie/fibrilace <= ↑katecholaminy, porucha elekktrolytů) edém plic (↑plnící tlak LK => ↑postkapilární plicní tlak vyšší než onkotický; klidová dušnost, ortopnoe, neklid, úzkost, bledý z periferní vazokonstrikce při aktivaci sympatiku, vykašlává zpěněné narůžovělé spútum, chrůpky v plicích (vlhké nepřízvučné, slyšitelné podle gravitace - vestoje na bazích) kardiogenní šok, žilní trombóza (ze zpomalení toku krve) Dg. - A, SP, EKG Echo - základní metoda, posoudí ejekční frakci, průtok přes chlopně, hypertrofii, perikardiální výpotek RTG hrudníku - plicní kongesce (zmnožení kresby), kardiotorakální index (poměr maximální šířky srdečního stínu k max. šířce vnitřního hrudníku) biochemie - natriuretické peptidy (ANP-atriální, BNP-mozkový produkovaný v komoře) EKG DD - dušnost nekardiálního původu, cyanóza nekardiálního původu, edémy nekardiálního původu, nykturie nekardiálního původu T (ot.20) (ot.21) kauzální - léčba AHT, ICHS, myokarditidy, perikarditidy, arytmie, srdeční vady, transplantace srdce symptomatická všeobecná opatření = v těžkém stavu klid v polosedě, mírná forma aerobní aktivitu, při retenci tekutin omezit NaCl farmakoterapie oxygenoterapie s pozitivním endexspiračním tlakem odstranit periferní vazokonstrikci => ulehčení srdci - ACE inhibitory/ATH-antagonisté, nitráty, s převážně žilním účinkem - nitráty, nitropusid sodný s převážně arteriálním účinkem - hydralaziny odstranění retence Na a vody - diuretika (furosemid) zvýšení kontraktility - digoxin normalizace SF - digoxin, antiarytmika ochrana před škodlivou neuroendokrinní aktivací - ACE inhibitory/AT II - antagonisté, betablokátory ACE inhibitory brání přeměně angiotenzinu I na vysoce vasokonstrikční angiotenzin II a současně blokují degradaci vazodilatačně působícího bradykininu => vazodilatace => ↓rezistence; inhibují sekreci aldosteronu (mohou vést k hyperkalémii, !!proto pozor na kombinaci s kalium šetřícími diuretiky), snižují účinek sympatoadrenální stimulace a brání remodelaci srdce začínáme malou dávkou a titrujeme až k dávce udržovací kaptopril, enalapril Blokátory receptorů pro angiotenzin II účinky jako ACE inh. akorád nekumulují bradykinin který je zodpovědný za NÚ - dráždivý kašel losartan, valsartan β - blokátory účinek je aditivní k ACE; inhibuje sympatoadrenální učinek, ↓ frekvenci začínáme nízkou dávkou kterou titrujeme k optimu Diuretika při retenci tekutin (plicní městnání, otoky končetin) kličková - furosemid (brání reabsorbci Na v Henleově kličce, rychlý účinek; při střední a velké retenci) thiazidová - hydrochlorthiazid (pomalejší nástup, ale delší účinek => vhodné k udržovací léčbě; užíváme při mírných retencích kalium šetřící - spironolakton (blokuje aldosteron → natriuréza) osmotická - manitol (nepoužívají se) Pozitivně ionotropní léky digitalisové glykosidy - na membránách kardiomyocytů blokují Na pumpu => ↑Na v buňce => ↑výměna Na/Ca a zvýšení intracelulárního Ca2+ vedoucí k zvýšení kontraktility +inotropní, - chronotropní, - dromotropní digoxin (léčba srdečního selhání a supraventrikulární tachykardie) sympatomimetika - vazbou na β1 rec. myokardiální membrány vedou k aktivaci adenylátcyklázy => ↑cAMP a následně i Ca2+ dopamin - účinný pouze i.v., β1-agonista, malé dávky (2-5ug/kg/den přes dopaminergní rec. => vazodilataci v koronárním, renálním, mesenterickém a CNS systému; větší dávky (5-10ug/kg/den, přes β1 => ↑frekvevce, ↑tlak, ↑výdej) dobutamin inhibitory fosfodiesterázy - blokují degradaci cAMP v buňkách, ↑cAMP v bb. hladké svaloviny cév, vyvolá vazodilataci, !!jediný lék s pozitivně ionotropním účinkem a vazodilatačním současně!! amrinon, milrinon akutní srdeční insuf. - kauzální (snížení TK, reperfuzní terapie, chirurgie chlopenních vad, punkce perikardu při tamponádě, léčba arytmie), farmakoterapie (poloha vsedě, sedace, oxygenoterapie, nitroglycerin + furosemid, případně betasympatomimetika (dopamin) chronická srdeční insuf. - již od NYHA I - ACE/AT II (zlepšují prognózu), od NYHA II trojkombinace ACEi + diuretikum + betablokátory (případně digoxin) Selhání oběhu a šok. Kardiogenní šok Kardiogenní šok - selhání srdce jako pumpy definice - sTK < 80-90 mmHg; srdeční index < 1,8 l/min/m2 (norma > 2,5); end-diastolický tlak v levé komoře > 20 mmHg (norma 5-12, = tlak v plicních kapilárách) P - sníženi kontraktility (IM, kardiomyopatie), objemové přetížení se ↑ preloadu (insuf. chlopní, zkraty), tlakové přetíženi se ↑ afterloadu (stenózy chlopní, plicní embolie), obtížné plnění srdce (tamponáda, konstrikt. perikard.), arytmie Dg. - vlhké chrůpky, dušnost, RTG (známky plicního městnání), ECHO, plicnicový katétr DD - hypovolemický šok (žíly jsou kolabované, CVP je snížené) T kauzální - reperfúzní terapie (při IM), operace (ruptura srdeční stěny, ruptura papilárního svalu), odlehčující punkce (tamponáda), fibrinolýza/embolektomie (plicní embolie), antiarytmika (arytmie) symptomatická - zvýšená poloha homí poloviny těla, oxygenoterapie, sedace/analgetika, dopamin Šok - kritické snížení tkáňové mikrocirkulace s hypoxií a metabolickými poruchami hypotenze (s TK< 90mmHg), tachykardie (>100/min), periferní vazokonstrikce (studená bledá opocená kůže) oligurie (<20ml/h), acidóza, poruchy vědomí hypovolemický- ze snížení cirkulujícího objemu (ztráta krve, plazmy nebo vody a elektrolytů) kardiogenní - viz Kardiogenní šok distribuční šok - selhání periferní regulace krevního oběhu septický - pň G- sepsi, DIC, hypotenze s teplými růžovými končetinami, příznaky sepse (horečka, zimnice, třesavka) anafylaktický - při alergických reakcích I. typu (ATB, jodové kontrastní látky apod.) PF nepoměr mezi i.v.objemem a kapacitou cévního řečiště, srdeční porucha, generalizovaná porucha mikrocirkulace 3 fáze šoku stadium kompenzované hypotenze pokles výdeje, hypotenze, ↓snížení kontraktility kompenzace (sympatoadrenální sys => tachykardie, redistribuce oběhu s konstrikcí v splanchniku, ledvinách, svalech a kůži; selektivní dilatace v koronárním a mozkovém řečišti; pokud je konstrikce dostatečná tak dočasně tlak udrží normální (za cenu perif.ischemie a acidózy); je plně reverzibilní stadium dekompenzovane hypotenze prohlubuje se hypotenze a klesá i perfuze životně důležitých orgánů (srdce,mozek); hypoperfuze ledvin => anurie, CNS => somnolence až koma; srdce => ↓výdej a prohlubuje tak hypotenzi; stále je ještě reverzibilní ireverzibilní fáze šoku - vede neodvratně k smrti orgánové změny při šoku makro a mikrocirkulace centralizace; vazokonstrikce pre i postkapilární → působením kys. metabolitů dojde k dilataci arteriol → zvýší se tlak v kapiláře → transsudace, únik tekutiny z řečiště => další prohloubení acidózy a hypoperfuze krev - ztráta tekutin => hemokoncentrace - obstrukce řečiště a zpomalení proudu plíce - hypoxie (porucha mikrocirkulace, ↓perfuze, arteriovenózní zkraty, tyto funkční a morfologické změny vedou k selhání plic = šoková plíce ledviny - ↓perfuze,↓glom. filtrace => oligo až anurie dočasně udržují intravaskulární objem střevo - edém, krvácení, průnik bakterií → pseudomembrány, průnik endotoxinů do oběhu játra - poškození až po dlouhé ischemii hemokoagulace - může vést k DIC acidobazická rovnováha - anaerobní metabolismus → metabolická acidóza Dif. dg. oběhového selhávání.(viz 17) Zásady léčby akutního srdečního selhání.(viz 17) Zásady léčby dekompenzace chronického srdečního selhání. důležitá je diagnostika základního onemocnění a vyvolávajícího faktoru, který k selhání vedl, a jeho odstranění srdeční nedostatečnost mohou u osob s srdečním onemocněním vyvolat : fyzická zátěž, přívod soli, nadměrný i.v. příjem tekutin, plicní infekce, plicní embolizace, IM, anémie, poruchy rytmu pohybová aktivita určuje se velmi citlivě a individuálně dle zbylé funkční kapacity dieta u pravostranného selhávání postačí snížení soli na 5g/den (vynechání slaných pokrmů a minerálek) velké omezení soli v dietě je špatně snášeno, a tak postačí mírné snížení + perorální diuretika při neúčinnosti musíme soli omezit ještě výrazněji, až na 0,5-1g/den u obézních pacientů je důležitá redukce hmotnosti symptomatická terapie všeobecná opatření = v těžkém stavu klid v polosedě, mírná forma aerobní aktivitu, při retenci tekutin omezit NaCl farmakoterapie oxygenoterapie s pozitivním endexspiračním tlakem odstranit periferní vazokonstrikci => ulehčení srdci - ACE inhibitory/ATH-antagonisté, nitráty, s převážně žlním účinkem - nitráty, nitropusid sodný s převážně arteriálním účinkem - hydralaziny odstranění retence Na a vody - diuretika (furosemid) zvýšení kontraktility - digoxin normalizace SF - digoxin, antiarytmika ochrana před škodlivou neuroendokrinní aktivací - ACE inhibitory/AT II - antagonisté, betablokátory ACE inhibitory brání přeměně angiotenzinu I na vysoce vasokonstrikční angiotenzin II a současně blokují degradaci vazodilatačně působícího bradykininu => vazodilatace => ↓rezistence; inhibují sekreci aldosteronu(mohou vést k hyperkalémii,!!proto pozor na kombinaci s kalium šetřícími diuretiky), snižují účinek sympatoadrenální stimulace a brání remodelaci srdce začínáme malou dávkou a titrujeme až k dávce udržovací kaptopril, enalapril Blokátory receptorů pro angiotenzin II účinky jako ACE inh., akorád nekumulují bradykinin který je zodpovědný za NÚ - dráždivý kašel losartan, valsartan β - blokátory účinek je aditivní k ACEi; inhibuje sympatoadrenalni učinek, ↓ frekvenci začínáme nízkou dávkou kterou titrujeme k optimu Diuretika při retenci tekutin (plicní městnání, otoky končetin) kličková - furosemid (brání reabsorbci Na v Henleově kličce, rychlý účinek; při střední a velké retenci) thiazidová - hydrochlorthiazid (pomalejší nástup, ale delší účinek => vhodné k udržovací léčbě; užíváme při mírných retencích kalium šetřící - spironolakton (blokuje aldosteron → natriuréza) osmotická - manitol (nepoužívají se) Pozitivně ionotropní léky digitalisové glykosidy - na membránách kardiomyocytů blokují Na pumpu => ↑Na v buňce => ↑výměna Na/Ca a zvýšení intracelulárního Ca2+ vedoucí k zvýšení kontraktility +inotropní, - chronotropní, - dromotropní digoxin (léčba srdečního selhání a supraventrikulární tachykardie) sympatomimetika - vazbou na β1 rec myokardiální membrány vedou k aktivaci adenylátcyklázy => ↑cAMP a následně i Ca2+ dopamin - účinný pouze i.v., β1-agonista, malé dávky (2-5ug/kg/den přes dopaminergní rec. => vazodilataci v koronárním, renálním, mesenterickém a CNS systému; větší dávky (5-10ug/kg/den, přes β1 => ↑frekvevce, ↑tlak, ↑výdej) dobutamin inhibitory fosfodiesterázy - blokují degradaci cAMP v buňkách, ↑cAMP v bb hladké svaloviny cév vyvolá vazodilataci, !!jediný lék s pozitivně ionotropním účinkem a vazodilatačním současně!! amrinon, milrinon chronická srdeční insuf. - již od NYHA I - ACE/AT II (zlepšují prognózu), od NYHA II trojkombinaceACE + diuretikum + betablokátory (případně digoxin) Zásady léčby kardiogenního šoku. Léčba šokových stavů obecně poloha v leže na zádech s mírně elevovanými končetnami, uplicního edému v polosedě podáváme zvlhčený a ohřátý kyslík nosní sondou při plicním edému umělá ventilace s pozitivnim end exspiračním tlakem (PEEP) tlumení bolesti - opiáty i.v. Infúzní léčba- korekce hypovolémie monitorujeme centrální žilní tlak a tlak v plicnici I normální nebo snížený centrální žilní tlak (normální hodnota 52 cm H2O) a normální nebo snížený střední tlak v utěsněné plicní arterii (normální hodnota nižší než 12 torrů) dáváme roztok F1/2 nebo G5 rychlostí 100-200ml/10 min., ev. tekutinu, kterou nemocný ztratil nebo ztrácí (krev při hemoragii, plazma při popáleninách, F1/2 při těžkých polyuriích). Infúzi zpomalujeme jestliže: a) centrální žilní tlak stoupl nad hodnotu 5 cm H2O, tlak v utěsněné plicní arterii nad hodnotu 12 torrů. Pomalejší rychlostí pokračujeme do hodnot +10 cm H2O centrálního žilního tlaku + 18 torrů tlaku v utěsněné plicní arterii. b) došlo k úpravě krevního tlaku a normalizaci diurézy. snažíme se držet centrální žilní tlak 10-15mmHg, tlak v zaklínění 15-20mmHg Farmakologická léčba korekce hypotenze - u nemocných s hypotenzí přetrvávající po normalizaci plnících tlaků podáváme infuzí dopamin (malé dávky - vazodil. ledvin, střední ↑ionotrpní + ↑výdej, vysoké - vazokonstrikce), dopamin 150 g/min až 350 g/min dle odpovědi krevního tlaku) ev. směs dopaminu a dobutaminu ve stejné koncentraci a odpovídající dávce (u nemocných s nežádoucí tachykardií). výraznou metabolickou acidózu (pod pH 7,2) můžeme korigovat bikarbonátem potřebné množství NaHCO3 v mmolech = BE x hmotnost v kg x 1/3 ; (1 mmol NaHCO3 je obsažen v 1 ml 8,5% roztoku NaHCO3) Mechanická podpora cirkulace intraaortální balónková kontrapulsace při akutním IM kdy je šok způsoben chirurgicky korigovatelnou vadou (ruptura papilárního svalu, perforace septa) slouží k oběhové stabilizaci před výkonem. Nafukuje se v diastole => ↑prokrvení koronárních cév Cor pulmonale chronicum. Cor pulmonale - hypertrofie a dilatace pravé komory jako následek strukturální / funkční / cirkulační poruchy plicního oběhu s plicnl hypertenzí, z důvodu vzestupu odporu v plicním řečišti dochází k tlakovému přetížení pravého srdce akutní - při plicní embolii nebo vzácně při astmatickém záchvatu chronické Chronické cor pulmonale Klasif Kompenzovaná - s hypertrofií pravé komory Dekompenzovaná - s manifestací pravostraného srdečního selhání P chronické plicní choroby se podílejí na vzniku ch.cor pulm. Hlavně působením na plicní cirkulaci => plicní hypertenze => hypertrofie PK => její selhání hypoxická forma - vazokonstrikce plicního řečiště vyvolaná hypoxií (CHOPN, plicnl fibrózy, sy spánkové apnoe) restrikční forma - anatomická redukce plicního řečiště, recidivujlcí plicní embolizace, vaskulitidy, kolagenózy, metamfetamin („crack"), primární plicní hypertenze obstrukční forma - útlak kapilár vysokým intraalveolárním tlakem KO - nevýkonnost, lehká námahová dusnost, nenápadná cyanóza, bolesti na hrudi, sinusová tachykardie, při dekompenzaci známky pravostranné srd. insuf. (zvýšená náplň krčních žil, otoky, městnání v játrech) Dg. A, SP (akcentovaná 2. ozva nad plicnicí, šelesty z relativní insuf. pulmonální a nebo trikuspidálnf chlopně), EKG (pravostranné hypertrofíe (Sokolovův index = R + S ve V1 > 10,5 mm), porucha repolarizace pravého srdce (deprese ST, negativní T ve V1-3)), dopplerECHO (diagnostika míry hypertrofie a dilatace PK) RTG hrudníku (při emfyzému zvýšená vzdušnost a nízké oploštělé bránice s malými exkurzemi) katetrizační měření tlaků v plicním oběhu T nejčastější příčina je CHOPN a k dekompenzaci dochází v důsledku respir.infekce, je proto důležitá léčba respir. infekce kauzální - antikoagulační léčba, trombektomie (při plicní embolii), transplantace srdce + plic symptomatická dlouhodobá oxygenoterapie (aspoň 15h denně), inhalace analogů prostacyklinu, izovolumická hemodiluce (odebrat 500 ml žilní krve a nahradit ji FR) dekompenzované cor pulmonale - klid, diuretika, ACEi Zástava krevního oběhu a dýchání. Kardiopulmonální resuscitace. Kardiopulmonální resuscitace Základní kardiopulmonálni resuscitace A) Udržování průchodnosti dýchacích cest zapadlý jazyk u bezvědomých - nejčastější trojí hmat - zakloníme hlavu, předsuneme spodní čelist a pootevřeme pacientovi ústa (pozor na poranění krční páteře, poté nezakláníme hlavu) vyčištění dutiny ústní cizí těleso zapadlé hlouběji v dýchacích cestách vyzvání ke kašli - účinnější než manévry Heimlichův manévr dospělý pacient - několik kompresí nadbřišku dorsálním a proximálním směrem proti bránici těhotná pacientka - komprimujeme laterální partie hrudnfku novorozenci - obrátíme je „sendvičovým manévrem", dítě pak leží hrudníkem a nadbřiškem na naší dlani a předloktí, hlavu má níže, poklepem na záda se pokusíme pomoci vypuzení cizího tělesa jsou-li tyto manévry neúspěšné, můžeme ještě zkusit hlubokým umělých vdechem „zatlačit" cizí těleso do jednoho z bronchů a uvolnit tak alespoň ventilaci jedné plíce B) Dýchání - po uvolnění dýchacích cest zjišťujeme přítomnost spontánního dýchání, pakliže není přítomno, zahájíme neprodleně umělé dýchání z plic do plic technika dýchání - po nádechu pevně přiložíme ústa na ústa pacienta, dvěma prsty uzavřeme jeho nos a vydechneme do jeho úst, pozorujeme, zda se zvedá pacientův hrudník, výdech je pasivní děj vdech má mít objem cca 700-1000ml a má trvat cca 1,5-2 sekundy, dechový cyklus 5s C) Cirkulace - pacient musí lěžet na zádech na tvrdé podložce, po provedení prvních dvou umělých dechů se palpačně zjišťuje přítomnost pulsu na velkých tepnách (a. carotis - palpační místo je vzdáleno 2 prsty laterálně od prominence štítné chrupavky do prohlubně mezi hrtanem a kývačem hlavy), palpace má trvat 5 sekund, není-li přítomen pulz, zahájíme neprodleně nepřímou zevní srdeční masáž (pacient musí být na zádech a na tvrdé podložce) místo komprese hrudníku - dva prsty nad mečovitým výběžkem ve střední čáře sterna, hrudník komprimujeme tak, že se nakloníme nad pacienta a pres natažené ruce přenášíme váhu celého těla tak, aby se sternum klesalo o 3-5 cm dýchání se kombinuje se srdeční masáží v poměru 2:30, nejnověji ve stejném poměru i při 2 zachráncích, u malých dětí v poměru 1:5 Rozšířená neodkladná resuscitace - její postup se neliší od laické resuscitace, pouze díky zkušenostem zdravotnického personálu jsou všechny kroky prováděny účinněji, včetně podávání léků a použití defibrilátoru (při včasném zastižení fibrilace se postup mění z pravidla ABC na pravidlo CBA) Průchodnost dýchacích cest - základním manévrem je trojí hmat, může se použít i různých pomůcek Ústní a nosní vzduchovod - velikost se měří podle vzdálenosti ušního lalůčku od špičky nosu Kombi-rourka - rourka se dvěma luminy a dvěma těsnícími manžetami, zavádí se naslepo ústy, černá značka musí být v úrovni řezáků, většinou se zavede koncem do jícnu (95%), výjimečně do trachey (5%), naplní se těsnicí manžety a insuflací vzduchu do jednotlivých lumin se zjistí poloha konce rourky a zahájí se poté ventilace příslušným luminem (při zavedení do jícnu prochází vzduch perforacemi mezi oběma manžetami, při zavedení do trachey vzduch vychází koncem rourky), druhé lumen se může použít k odsátí žaludečního obsahu Laryngeální maska - užívá se hlavně v anesteziologii, zavádí se také naslepo Tracheální intubace tracheální rourkou se dají podávat i léky v neodkladné medicíně se používá orotracheální intubace Chirurgické invazivní způsoby - koniotomie a koniopunkce se používá při poraněních obličeje, krku nebo z důvodu těžkého otoku jazyka, provádí se přetětím, punkcí (pomocí tlustých infúzních jehel, širokou kanylou 14 nebo speciálně vyráběným setem s kanylou) membrána cricothyreoidea Dýchání - používá se samorozpínací vak s jednocestným ventilem (nejčastěji AMBU vak), vak se dá napojit na kombi rourku, laryngeální masku nebo tracheální rourku, má objem 1500 ml. K ventilaci se používá objem 500-1000 ml, nejlépe 100% kyslík. Cirkulace - provedení je stejné jako u laické nepřímé srdeční masáže, pouze u intubovaných pacientů je poměr dechů a kompresí hrudníku 1:5, dá se použít i tzv. kardiopumpa, která dovoluje provádět aktivní kompresi i aktivní dekompresi hrudníku, je ale fyzicky náročná Kontrola účinnosti resuscitace - zlepšení barvy pacienta, při kompresi hrudníku je hmatný puls na velkých tepnách, při umělém dechu jsou patrné dýchací pohyby hrudníku pacienta a zornice se zužují Léky - jsou až poslední v celém algoritmu resuscitace, je zapotřebí zajistit žilní vstup, nejlépe do centrální žíly nejblíže srdci (vena jugularis externa), nepodaří li se žilní vstup zajistit, mohou se léky podávat do trachey a bronchiálního stromu, odkud se mohou vstřebat do krevního řečiště, dávka musí být ale 2,5 násobek dávky IV Adrenalin - lék první volby, podává se v bolusové dávce 1 mg IV každých 2-5 minut v průběhu celé resuscitace, jelikož se jedná o přímo působící sympatomimetikum s alfa i beta adrenergním účinkem, dojde ke zvýšení periferního odporu a tím ke zvýšení krevního tlaku, čímž se zvýší perfůze mozku a srdce Atropin-parasvmpatolytikum pro léčbu bradykardie, podává se ve stejné dávce a frekvenci jako adrenalin, výhodný, protože nezpůsobuje vazokonstrikci v koronárním a mozkovém řečišti, také napomáhá změně jemné terminální fibrilace komor ve fibrilaci hrubovlnnou, která se lépe ovlivní defibrilací Lidokain, trimekain - lokální anestetikum s antiarytmickým účinkem (zvyšuje práh pro komorovou fibrilaci), podává se v dávce 1 mg / 1kg hmotnosti IV, může se podávat i opakovaně a po úspěšném zvládnutí fibrilace komor se podává kontinuální infuzí rychlostí 1-2 mg / min, většinou po dobu 48-72 hodin Amiodaron - antiarytmikum se širokým spektrem antiarytmického účinku, podává se při přetrvávající fibrilaci komor rezistentní na elektrickou defibrilaci, a to bolusovou dávkou 150 - 300 mg IV Natrium bikarbonát - léčba kombinované respirační a metabolické acidózy, která se rozvíjí v průběhu zástavy oběhu, podává se 10 minut po zahájení resuscitace (1 mmol / kg) a další dávka následuje po dalších 10 minutách, poté pouze podle výsledků vyšetření acidobazické rovnováhy pozor - nebezpečí přechodu do alkalózy, která je daleko hůře snášena pozor - nesmí se podávat do trachey a bronchů, protože je velice osmoticky aktivní a způsobil by poleptání sliznice Doplňování tekutin IV - podle potřeby, nejlépe 5% roztok glukózy v 0,25% - 0,5% fyziologickém roztoku Další léky vazopresin - v případě neúčinku adrenalinu kalcium - pouze při těžké hypokalcémii nebo hyperkalémii a při otravě blokátory kalciových iontů pozor - vyšší dávka může způsobit zástavu srdce v systole a má nepříznivý účinek na ischemický myokard verapamil - blokátor kalciových kanálů, indikován k léčbě supraventrikulární sinusové tachykardie Elektrická defibrilace zásady elektroimpulzoterapie - předpokladem úspěšnosti léčby je okysličený myokard, lékař provádějíc! léčbu elektrickým výbojem je zodpovědný za bezpečnost druhých kardioverze - depolarizace stejnosměrným proudem, který je synchronizován s EKG nemocného tak, aby nezapadl do vulnerabilní fáze a nezpůsobil fibrilaci komor I - komorová tachykardie, supraventrikulární tachykardie se známkami oběhového selháváni KO - pomalá odpověď komor na fibrilaci síní, arytmie vyvolané léky (intoxikace digitalis) Provedení - pod celkovou IV anestézií přikládáme jednu elektrodu pod pravou kliční kost a druhou nad srdeční hrot, aplikujeme počáteční výboj v místě dostatečné vlny R o síle 50 J (u dětí 3,5 J na kg tělesné hmotnosti), při neúspěchu zvýšíme sílu na dvojnásobek, dojde-li k fibrilaci komor, okamžitě defibrilujeme defibrilace - depolarizace stejnosměrným proudem, který není synchronizován s EKG I -fibrilace komor, komorová tachykardie s nehmatným pulzem na velkých cévách Provedení - elektrody se přikládají stejně jako u kardioverze, provede se série 3 elektrických výbojů 200 J, 200 J a 360 J (u dětí 50 J, maximálně 150 J), poté se provádí KPR a po dvou minutách se opakuje série 3 elektrických výbojů 360 J, 360 J a 360 J v průběhu resuscitace se podává adrenalin a lidokain přetrvává-li i přes opakované defibrilace fibrilace komor, podává se amiodaron Odlišnosti v KPR u novorozenců a malých dětí (do 8 let) poměr umělých dechů a kompresí hrudníku je u novorozenců 1:3, u malých dětí 1:5 u novorozenců se zahajuje nepřímá srdeční masáž při poklesu tepové frekvence pod 60 za minutu dýchání z plic do plic se provádí metodou z plic do úst a nosu, u novorozenců je frekvence dýchání vyšší (30 za minutu) tep se hmatá na brachiální tepně na paži kompresní místo na hrudníku pro nepřímou srdeční masáž se určuje přiložením tří prstů pod pomyslnou spojnici obou prsních bradavek na sternum, prst nejblíže této spojnice se zvedne a hrudník se komprimuje zbylými dvěma prsty, frekvence kompresí je 100 -120 za minutu léky lze podávat i intraoseálně a to pod tuberozitu tibie 1 cm mediálně od střední čáry záchranný systém se aktivuje po 1 minutě resuscitace Endokarditidy Postižení endokardu neinfekční - endokarditis verrucosa rheumatica (při akutní revmatické horečce, konkr. revmatické karditidě), endokarditis verrucosa simplex (postižení ao./mit. chlopní při metastazujících karcinomech), endocarditis Liebman-Sacks (při SLE) infekční - endocarditis maligna (akutní), endocarditis lenta (subakutní) fibróza endokardu - velice vzácné, podobá se konstriktivní perikarditidě Revmatická endokarditida - poststreptokokové autoimunitní systémové onemocnění (součást revmatické horečky) indukované infekcí beta-hemolytickými streptokoky sk. A, je postižen endokard + myokard + perikard (= pankarditida) KO - většinou asymptomatický, jinak tichý sys/dias šelest, perikardiální třecí šelest s bolestmi na hrudí, extrasystoly(přl myokarditidě) Dg. - ECHO (nejčastěji je postižena mitrální (80%) a nebo aortální (20%) chlopeň), nespec. známky zánětu T - penicilin G Infekční endokarditida - nejčastěji bakteriální zánět endokardu (resp. chlopní) E - alfa-hemolytické streptokoky (60%), stafylokoky (20%), enterokoky, G-, mykózy, vzácně Coxiella burneti, chlamydie, mykoplazma, HACEK (H. influenzae, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kiingella) IV toxikomani jsou rizikovou skupinou PG - infekce se většinou uchytí na již předem vrozeně nebo získaně (prolaps mi chlopně, ateroskl. ao chlopně) postižených chlopních KO - horečka, tachykardie, obecné známky zánětu (slabost, nechutenství, hubnuti, artralgie, pocení), srdeční příznaky (nově vzniklý nebo zhoršující se šelest, až známky srd. insuf. při těžším postižení chlopně), kožní příznaky (petechie, Oslerovy uzlíky (imunokomplexová vaskulitida, hlavně na bříškách prstů), paličkové prsty), septická embolizace (do končetin, mozku, ledvin), postižení ledvin (téměř vždy glomerulonefritida), splenomegalie akutní endokarditida - většinou stafylokoky, velice rychlý a náhlý průběh, bez léčby infaustní, většinou staří pacienti, pacienti po operacích srdce nebo toxikomani subakutní endokarditida - většinou streptokoky, plíživý a pomalý průběh, projevuje se většinou jako horečka nejasné etiologie s třesavkou nebo bez ní, později nastupuje srd. insuf. Kompl. - perforace chlopní, embolizace odtrženými vegetacemi (obturace mozkových, splanchnických, renálních cév) Dg. - A (toxikomani, operace srdce, katetrizace), SP, hemokultura (3 páry pro aerobní + anaerobní), ECHO(zobrazí vegetace) LN - hemokultivace (nejdůležitější), nespec. zn. zánětu (+ anémie) T - 4-6 týdnů (2 týdny po skončení horečky) , vždy musí být hospitalizován ATB + symptomatická (antipyretika, diuretika, antiarytmika) výhradně baktericidní ATB, vysoké dávky ATB (8x vyšší než baktericidní hranice stanovená in vitro), výhradně parenterálně, preferujeme kombinace ATB před výsledkem hemokultivace - amoxicilin (při alergii vankomycin) s kys. klavulanovou + gentamycin cílená terapie streptokoky - Penicilin G + gentamycin stafylokoky - oxacilin + rifampicin + gentamycin enterokoky - ampicilin + gentamycin kandidy - amfotericin B + flucytosin Profylaxe - u pacientů s chlopenními vadami se před invazivními zákroky podáváme amoxicilin (3g 1h před a pak 0,5g 6h po)/klindamycin, při vysokém riziku + gentamycin Zásady léčby infekční endokarditidy.(viz 25) Choroby perikardu. Perikarditidy Akutní perikarditida E - infekční (nejčastěji viry), imunologicky navozená (revmatická horečka, SLE, Dresslerův sy (do 1-6 týdnů po IM nebo chirurgickém zákroku, může být horečka, zvýšené zánětlivé markery)), pericarditis epistenocardiaca (do 1 týdne po IM), při urémii, po úraze, nádorová, postradiační KO suchá pericarditida (sicca, nejč. při IM/urémii) - píchavá bolest za sternem zesilující se vleže, při hlubokém nádechu a při kašli, třecí šelest (nejlépe slyšitelný při dolním sternu při výdechu a v předklonu, charakter jako když třeme vlasy o sebe) exsudativní pericarditida (exsudativa, nejč. pň vir./rev. h./tbc) - při přechodu ze suché do exsudativní formy mohou být oslabené srdeční ozvy a vymizet třecí šelest Kompl. - srdeční tamponáda (při rychlém vytvoření výpotku Dg. -A, SP, EKG (při postižení vnější vrstvy myokardu elevace ST úseku (je ale narozdíl od IM prox. konkávní a není patologický kmit Q), ECHO (velmi dobrá metoda,v případě bez exsudátu však nic neprokáže), ev. punkce perikardu s biopsií T kauzální - léčba infekce (dle kultivace), revmatické horečky, při alergické perikarditídě kortikoidy, při urémii dialýza symptomatická - analgetická NSA (ibuprofen 3 krát 400mg) pokud do 48h nenastane účinek → kortikoidy, při idiopatické perikarditídě ter. pokus s kolchicinem, odlehčující punkce Chronická (konstriktivní) perikarditida - jizevnaté změny po proběhlé akutní perikarditídě, částečně srostlý a kalcifikovaný svraštělý perikard omezuje diastolické plnění komor a způsobuje tak městnáni E - nejčastěji tbc, jinak viz akutní perikarditida KO pravostranné městnání - ↑ CVP, Kussmaulův příznak (paradoxní vzestup tlaku v krčních žilách pň hlubokém nádechu), hepatomegalie (někdy s ascitem), edémy nízký srdeční výdej - slabost, námahová dusnost, někdy pulsus paradoxus (pokles TK při nádechu o více než 10 mmHg) Dg. -A, SP (poslech- časné diastolické klapnutí když rychle rozvíjející se komory narazí na tuhý perikard), EKG (nízká voltáž, negativní T, někdy fibrilace síní), ECHO, rtg hrudníku (skořápkovité ohraničení srdce kalcifikovaným perikardem) T - dekortikace srdce, perikardektomie. operace se musí provést včas, jinak dojde k atrofii srdce a po operaci k akutní dilataci Perikardiální výpotek E transsudace (městnavé srdeční selhání, urémie) exsudace (serózní u virové, purulentní u bakteriální) krvácení hypotyreózy KO obrazem perikarditídy nebo tamponády srdeční, při rozsáhlejším výpotku rozšířené poklepové ztemnění a srdeční ozvy se stávají tichými Dg. ECHO - suverénní a nejužitečnější metoda, dle velikosti anechogení zóny (výpotek) určíme i přibližné množství výpotku, také pomáhá při perikardiocentéze RTG - registruje výpotek od cca 400-500ml, rozšíření srdečního stínu bez známek plicní venostázy ukazuje na výpotek EKG - difuzní snížení voltáže kmitů Srdeční tamponáda nahromadění tekutiny v perikardu → ↑perikardiální tlak KO sinusová tachykardie (kompenzace sníženého tepového objemu) ↑ náplň jugulárních žil s pulzací zvýrazněnou v inspiriu (Kussmaulovo znamení) kolísání systémového tlaku v závislosti na respiraci (pulsus paradoxus) hypotenze Dg. ECHO - diastolický kolaps obou síní, diastolický kolaps pravé komory, zvětšení pravé komory v inspiriu a současné zmenšení komory levé => pulsus paradoxus T - evakuace perikardiocentéza pod echo kontrolou chirurgicky (chirurgická fenestrace perikardu, perikardektomie) Myokarditidy a kardiomyopatie. Myokarditidy Myokarditida - zánět myokardu, intersticia a cév vyvolané infekcí nebo bakteriálními toxiny E viry (50%) - coxackie B1-5 (velice nebezpečné), coxackie A a B, herpesvlry bakterie - difterická (poškození difterickým toxinem), Borrelie burgdorferi, difterie, betahemolytické streptokoky, myokarditida při bakteriální endokarditidě (stafylokoky) mykózy protozoa - Trypanozoma cruzi (Chagasova nemoc) neinfekční - revmatická horečka, kolagenózy, vaskulitídy, postradiační, idiopatická Fiedlerova myokarditida dle mechanismu vzniku přímé působení působení toxinu (difterie) imunologické mechanismy (revmatická horečka) KO - většinou asymtomatický nebo mírný průběh, vzácně fulminantní, při chronické formě je možný přechod v dilatační kardiomyopatii únava, slabost, palpitace (extrasystoly, komorové tachyarytmie, AV blokáda), tachykardie, až srd. insuf. s oběhovým selháním a šokem Dg. - A, SP EKG (sinusová tachykardie, často extrasystoly, AV blokády při borelióze a difterii, prodloužení PQ u revmatické horečky, známky poškozeni vnitřní vrstvy myokardu (deprese ST, oploštělé, až negativní T)), ECHO (někdy při perimyokarditidě períkardiální výpotek, poruchy kinetiky) RTG hrudníku (známky srd. Insuf. - dilatace stínu a známky plicní venostázy) scintigrafie se značenými antimyozinovými protilátkami (pozitivní i při IM a někdy i dilatační kardiomyopatii), katetrizace s endomyokardíální biopsií LN - nespecifické známky zánětu, někdy ↑ kardiomarkery (CK, CK-MB, troponin T a I), virologické + bakteriologické vyšetření K - srd. insuf., arytmie, dilatační kardiomyopatie (pozdní komplikace virové myokarditidy) T kauzální - léčba revmatické horečky, boreliózy nebo difterie, při Chagasově nemoci nifurtimox, antivirová terapie proti některým virům symptomatická - klid, profylaxe tromboembolie, léčba komplikací, dočasná mechanická náhrada srdce širokospektré ATB (amoxycilin, proti sekundární bakteriální infekci) + nesteroidní antirevm. (kys.acetylsalyc. 0,5-1g/ 3denně) + kortikoid y(prednison 40-60mg denně) transplantace srdce Kardiomyopatie Kardiomyopatie - onemocnění myokardu s poruchou srdeční funkce Dilatační kardiomyopatie - kardiomyopatie s poruchou systolické funkce levé komory s kardiomegalií a sníženou EF, později je i porucha diastolické funkce (compliance) E idiopatlcká - nejčastější (pravděpodobně po myokarditidě) medikamentózně - toxická (antracykliny, litium, fenothiaziny) alkoholická (přímý tox.účinek, deficit thiaminu, toxicita aditiv; abstinence zastaví progresi), poporodní KO - progresivní levostranná insuf. (námahová dušnost, tachykardie), později globální insuf.(↑náplň krčních žil, hepatomegalie, otoky), poruchy komorového rytmu (fibrilace síní, komorové extrasystoly) Kompl. - embolie (ze srdce), náhlá srdeční smrt Dg. - A, SP, echo (často rel. mitrální insuf.), rtg (rozšířený srdeční stín = kardiomegalie), katetrizace (event. biopsie) T kauzální - abstinence, vysazení kardiotoxických léků, léčba infekce symptomatická - léčba srdeční insuf. (ACEi + diuretikum + digitoxin, event + beta-blokátory), profylaxe tromboembolie (pokud EF < 40%), kardioverter-defibrilátor (pokud komorové arytmie), transplantace srdce Hypertrofická kardiomyopatie - idiopatická asymetrická hypertrofie levé komory s dezorganizací myofibril v hypertrofickém segmentu, hlavně v oblasti septa, může nebo nemusí (častěji) být obstrukce výtokového traktu levé komory, nejčastější příčina úmrtí u mladých špičkových sportovců; tuhá nepoddajná komora brání normálnímu plnění a vzniká diastolická dysfunkce E - asi 50% je AD, objevuje se mutace pro β-myosin KO - většinou asymptomatický, mohou být dušnost, angina pectoris, maligní komorové arytmie, synkopy, event. náhlá srdeční smrt, pozdně systolický vřetenovitý šelest (levý okraj sterna, hlavně při námaze) DD - hypertrofie levé komory při hypertenzi nebo aortální stenóze Dg. - A, SP, EKG (známky hypertrofie levé komory, obraz pseudoinfarktu s hlubokými Q a neg. T vlevo prekordiálně = známka hypertrofie septa), Echo (asymetrická hypertrofie septa, dopředný pohyb předního cípu mitrální chlopně v systole), katetrizace (event. biopsie) T symptomatická - omezení fyz. námahy (riziko náhlé smrti), zákaz inotropik (digitalis, sympatomimetika) a nitrátů, podávání verapamilu/beta-blokátorů (↓frekvenci → prodlužují diastolu a zlepšují plnění LK), léčba FiS (antikoagulancia), kardioverter-defibrilátor (nejúčinější prevence náhlé smrti), perkutánní transluminální ablace septálního myokardu, operace, transplantace Restriktivní kardiomyopatie - velice vzácná, příčina neznámá, porucha diastolické funkce levé komory (porucha plnění), endokard je zesílený s nasedajícími tromby (embolizace), později fibrotizuje a omezuje tak plnění komor E - amyloidózy, sarkoidóza, hemochromatóza, glykogenózy (Gierkeho choroba) KO - námahová dušnost, tachykardie (k udržení normálního výdeje), ↑náplň krčních žil s zvýrazněním v inspiriu (Kussmaulovo znamení), hepatomegalie, otoky DK, ascites DD - konstriktivní perikarditida, střádavé nemoci myokardu Dg. - viz předešlé T - diuretika, profylaxe tromboembolie, event. transplantace Arytmogenní kardiomyopatie pravé komory - velice vzácná lipomatózní degenerace myokardu pravé komory s komorovými arytmiemi Vrozené chlopenní vady srdce přetrvávající do dospělosti. VSV s dobrou prognózou (bikuspidální aortální chlopeň, defekt septa síní (26%), stenóza plicnice, koarktace aorty (15%), otevřená arteriální dučej) VSV s závažnou prognózou (výrazný defekt komorového septa (21%), Fallotova tetralogie (8%), transpozice velkých cév) do dospělosti tito pacienti přežívají většinou po chirurgické korekci v dětství ale někdy i bez ní specifické problémy dospělých s VSV infekční endokarditida arytmie hemodynamické potíže (hypoxie tkání) Erytrocytóza - vrozené vady a centrální pravolevý zkrat => arteriální hypoxémie => nadprodukce erytropoetinu a zmnožení erytrocytů; cyanóza se projevuje paličkovými prsty; erytrocytóza s vysokým hematokritem => hyperviskozita Klasifikace vrozených vad 1)vady s převažujícím levo - pravým zkratem defekt septa síní, defekt septa komor, perzistující arteriální dučej 2)vady s převažujícím pravo- levým zkratem Fallotova tetralogie, defekt septa síní se současnou plicní cévní chorobou = Eisenmengerův sy 3)vady se stenózou až atrézií chlopní a atrézií komor valvulární stenóza plicnice, stenóza aortální chlopně, atrézie plicnice 4)anomálie velkých cév koarktace aorty 5)vady s transpozicí nebo inverzí transpozice velkých cév 6)anomálie struktury myokardu a velkých cév Marfanův sy AD, hypertrofická kardiomyopatie Izolovaná stenóza plicnice Def stenóza valvulární nebo subvalvulární (muskulární) nebo kombinace obou KO dominuje únavnost, synkopy, při otevřeném foramen ovale může být centrální cyanóza (při vysokém tlaku v pravé komoře jsou tlaky v síních vyrovnané), ejekční systolický šelest vlevo nad srdeční basí a výrazný, ale nefixovaný rozštěp druhé ozvy Dg. na EKG je hypertrofie pravé komory, diagnostický je nález při UZ srdce T balónková valvuloplastika Marfanův sy vede k : prolapsu mitrální chlopně s její nedomykavostí, dilatace kořene aorty s nedomykavostí aortální chlopně Bikuspidální aortální chlopeň je rizikovým faktorem pro vznik infekční endokarditidy Fallotova tetralogie Def obstrukce v oblasti, kudy krev z pravé komory vtéká do plicnice (valvulární a subvalvulární stenóza plicnice, ale i hypoplazie celého výtokového traktu pravé komory a kmene plicnice) velký vysoko umístěný komorový defekt v membranózní části mezikomorového septa => centrální cyanóza hypertrofický výtokový trakt pravé komory. Při charakteristickém „dřepání" (u dětí s Fallotovou tetralogií častý symptom) se zvyšuje tlak v komorách, zvyšuje se množství krve přitékající do plic a zlepšuje se celková oxygenace nemocného. KO únavnost a cyanóza zhoršující se i při nevelké námaze, zpožďování tělesného vývoje, tendence ke „dřepání", systolický šelest, na EKG výrazné projevy hypertrofie pravé komory, diagnózu potvrdí nález na ultrazvuku. T - chirurgická korekce Ebsteinova anomálie Def vrozená malpozice a nedomykavost trikuspidální chlopně, jejíž úpon je posunut směrem do nitra pravé komory. Trikuspidální nedomykavost zvyšuje již krátce po narození tlak v pravé síni. A protože tlak v pravé síni je vyšší než v síni levé, nedojde k uzávěru foramen ovale a trvá nevelký pravolevý zkrat. KO únavnost, dušnost, mírná cyanóza (pravolevý zkrat na úrovni síní), s nevýrazným zvýšením náplně krčních žil a nevelkou hepatomegalií. Na RTG snímku plic a srdce je zvětšený srdeční stín s chudou plicní cévní kresbou. Na UZ srdce je zcela charakteristický nález malpozice trikuspidální chlopně. T - u části nemocných je možno provést náhradu trikuspidální chlopně a suturu otevřeného foramen ovale Koarktace aorty zůžení lumina je téměř vždy distálně od odstupu levé a.subclavia v místě kde dříve ústil ductus arteriosus hemodynamika působí arteriální hypertenzi v řečišti před, a hypotenzi v řečišti za koarktací → hypertrofie levé komory a ateroskleróza řečiště s vyšším tlakem (včetně mozkového) tvoří se četné kolaterály s impresemi pozorovatelnými na žebrech Dg. - rozdíl vysokého tlaku na horních končetinách oproti nízkému na dolních, EKG známky hypertrofie LK Získané vady aortálního ústí. Aortální stenóza - nejčastěji porevmatická (srůst, fibróza, ztluštění, kalcifikace) (často + aort.insuf.) nebo degenerativní, vzácněji vrozená (bikuspidální chlopeň); normální plocha aortálního ústí je 2-3cm2 a vážná vada je pod 1cm2 PG - aortální stenóza → tlaková zátěž levé komory → koncentrická hypertrofie → snížená comptiance komory → zvýšení end-diastolického plnícího tlaku koronámí insuficience - příčinou je zvýšená potřeba 02, snížená perfúze koronárních arteril, prodloužená dtfúzní dráha pro krev myokardem (hypertrofie) KO - velice dlouho asymptomatický, pří příznacích se již jedná o stenózu vyššího stupně námahová dušnost, angina pectoris, závratě/synkopy, rychlá únavnost, nízký sTK (pulsus parvus et tardus = pulzová vlna o nízké amplitudě a s pomalým průběhem) K - synkopa, náhlá srdeční smrt (i u asymptomatických), levostranná srd. insuf., maligní arytmie (20% úmrtí) Dg. auskultace (nejlépe vsedě v předklonu) - systolický šelest v 2. mezižebří parastemálně vpravo odsazený od 1. ozvy s propagací do karotid, ev. ejekční klik (pokud není chlopeň kalcifikovaná), rozštěp 2. ozvy (závislý na dýcháni) EKG - známky hypertrofie levého srdce (Sokolovův index = S ve V1 + R ve V6 > 35 mm), negativizace vlny T (typické pro tlakové přetížení) RTG hrudníku - normálně velké srdce (dilatace až termínálně), poststenotická dilatace ascendentní aorty, - ECHO, katetrízace DD - hypertrofická obstrukční kardiomyopatie T konzervativní - léčba srd. insuf. (diuretika, kotraindikace ACEi pro riziko hypoperfúze mozku), profylaxe endokarditidy operace - balónková valvulopastika (děti s vrozenou vadou), náhrada chlopně I - první příznaky aortální stenózy (jinak se později rozvine srd. insuf. a vada je již inoperabilní), poté má operace velice dobrou prognózu Aortální insuficience E nejčastěji porevmatická, méně často po endokarditidě (perforace cípů), po traumatu, disekujícím aneuryzmatu , syfylitická aortitida (aort.insuf. v důsledku dilatace asc.aorty) apod. vzniká buď poškozením aortálních cípů nebo dilatací aortálního kořene PG - aortální insuf. ↑ objemová zátěž levé komory (objem je navýšen o regurgitovaný objem) → excentrická hypertrofie s postupnou dilatací levé komory KO - velký tepový objem (> sTK), porucha uzávěru chlopně (< dTK, až neměřitelný) (rychlý s vysokou amplitudou = Corriganův puls = pulsus altus et celer, stačí pro diagnózu, kterou šelest pouze potvrdí), příznaky z objemné pulzové vlny (dunění v hlavně při pulzové vlně, viditelná pulzace karotid, viditelná kapilární pulzace pň stlačení nehtového lůžka = Quinckeho příznak, pokyvování hlavy synchronní s pulzem = Mussetův příznak), rychlá únavnost, palpitace, při hrozící dekompenzaci angina pectoris + známky levostranné srd. insuf. Dg. askultace (nejlépe vsedě v předklonu) - dlastolický dekreščendový šelest nasedající na 2. ozvu EKG - známky hypertrofie levé komory (Sokolovův index), není negativizace vlny T (až v terminálním stádiu) RTG hrudníku - velká doleva se vyklenující LK, dilatace a elongace asc. aorty, aortální knoflík ECHO, katetrizace T konzervativní - léčba srd. insuf., profylaxe endokarditidy operace - náhrada chlopně (I - přechod z NYHA II do III) Získané vady mitrálního a trikuspidálního ústí. Mitrální stenóza E - téměř vždy porevmatická, cípy chlopně srůstají v komisurách az mitrálního ůstí zbývá jen centrální otvor, normální mitrální ůstí 4-6 cm2, závažné hemodynamické důsledky pod 1 cm2 PG - mitrálni stenóza → tlaková zátěž levé síně → městnání v plicích (post kapilární plicní hypertenze) → tlaková zátěž pravé komory s excentrickou hypertrofií → trikuspidální insuf. z dilatace anulus fibrosus (trikuspidalizace mitrální stenózy) → městnání v syst. oběhu KO - fibrilace síní (z dilatace levé síně, pokles srdečního výdeje o 25%, riziko tvorby trombů s embolizací), plicní hypertenze (námahová dušnost, noční kašel, ev. hemoptýza z ruptury rozšířených cév bronchiální sliznice při plicní hypertenzi), pravostranná srd. insuf. (zv. náplň krč. žil, hepatomegalie, otoky), snížený srdeční výdej (slabost, periferní cyanóza + facies mitralis (začervenalé tváře s venektáziemi na nápadně bledém obličeji s cyanózou rtů) Kompl. - fibrilace síní, embolie (nejčastěji CNS), endokarditida, edém plic Dg. auskultace - mitrální trojzvuk = akcentace 1. ozvy, diastol. otevírací klapnutí, diastol. dekreščendový šelest po klapnutí, presystol. kreščendový šelest (chybí při fibrilaci síní), (nejlépe je slyšet na levém boku vleže) EKG - P mitrale (projev hypertrofie a dilatace levé síně, dvouvrcholové P v II. svodu > 0,11 s), fibrilace síní, Sokolovův index > 10,5 mm (projev hypertrofie pravé komory) RTG hrudníku (trojůhelníkový srdeční stín, známky plicní venostázy) ECHO (planimetricky změří plochu mitrálního ústí, jícnovou sondou průkaz trombu v levém oušku) katetrizace (tlakový gradient mezi levou síní a levou komorou - měřeno transseptálně) DD - mitrálni insuf. (je zvětšená levá komora), myxom levé síně, defekt mezisíňového septa, plicní hypertenze jiného původu T konzervativní (jako příprava na chir.výkon,nebo v terminálním stádiu) - diuretika (srd. insuf., ACEi neúčinkují), antikoagulancia (profylaxe tromboembolie), antibiotika (profylaxe endokarditídy) katetrizace - valvuloplastika balónkovým katétrem (přes venózní řečiště → PS → transseptálně → LS a tam se balónek v mitrálním ústí nafoukne a srostlé cípy roztrhne operace otevřená mitrální komisurektomie (na zastaveném srdci při trombu v levém oušku kdy hrozí jeho katetrizační uvolnění) plastika nebo náhrada chlopně, indikací k operaci je progrese do stádia středně těžké stenózy, kalcifikace, později již hrozí fixace plicní hypertenze; při trikuspidalizaci se výkon doplňuje ještě plastikou trikuspidální chlopně Mitrální insuficience E porevmatická po endokarditidě (destrukcí cípů, jejich perforací nebo rupturou šlašinek) prolaps mitrálni chlopně (nejčastější příčina ve vyspělých zemích, primární má etiologii nejasnou, sekundární např. u Marfanova syndromu, osteogenesis imperfekta; chlopně v systole prolabují do síně, častěji postižena zadní chlopeň), relat. insuf. při dilataci levé komory (hypertenze, aortální insuficience) IM s nekrózou papilárního svalu s dysfunkcí/rupturou PG - mitrálni insuf. → během systoly se krev vrací z komory do síně → objemové přetížení levé síně + levé komory (do té jde jak krev z oběhu, tak krev do síně regurgitovaná) → dilatace levé síně + excentrická hypertrofie a současná dilatace levé komory (velká síň i komora) na rozdíl od mitrální stenózy stoupá tlak v levé síni až po dekompenzaci levé komory → plicní hypertenze → hypertrofie pravé komory KO akutní - rychlá dekompenzace levé komory + edém plic, ev. kardiogenní šok chronická - velice dlouho asymptomatický průběh (zrádné), až později při dekompenzaci levé komory obraz podobný mitrální stenóze Dg. askultace - oslabení 1. ozvy (často je slyšet 3. ozva (plnící)), systolický holosystolický šelest nasedající na 1. ozvu (max. nad hrotem s propagací do axily); při prolapsu chlopně bývá šelest slyšet pouze v druhé polovině systoly a často mu předchází mezosystolické klapnutí (click) EKG - P mitrale, fibrilace síní, hypertrofíe levé komory RTG hrudníku (zvětšení stínu srdce doleva, možná kalcifikace v chlopni) ECHO katetrizace DD - relativní trikusp. insuf. při dllataci pr. komory (syst. šelest je hlasitější při nádechu, nešíří se do axily), aortální stenóza (systolický šelest s max. nad aortou s propagaci do karotid, defekt mezikomorového septa, funkční syst. šelest T konzervativní - viz mitrálni stenóza operace - valvuloplastika nebo náhrada chlopně(nutná doživotní antikoagulační léčba a ATB profylaxe endokarditidy) Prolaps mitrálni chlopně - vyklenutí zadního nebo obou cípů mitrálni chlopně do levé síně v průběhu systoly, pouze vzácně progreduje do významné mitrálni insuf. E - vrozená vada (porucha tvorby pojiva, degenerace chlopní, až u 90% pacientů s Marfanovým sy), získaná vada (po IM z ruptury šlašinek apod.) KO - většinou asymptomatický, vzácně bolest na hrudi Kompl - embolizace, endokarditida, velice vzácně maligní arytmie Dg. - askultace (mezosystolický klik na hrotě), EKG (normální), ECHO T - jen při obtížích Trikuspidální stenóza (vzácná) E - porevmatická, karcinoidový sy KO - většinou jsou dominantní příznaky z vad levostranných chlopní, jinak mohou být příznaky pravostranné srd. insuf. (zvýšená náplň krčních žil, hepatomegalie, otoky) Dg. askultace (enddiastolický šelest, hlasitější při nádechu protože se zvyšuje žilní návrat, nejlépe slyšet parasternálně vlevo/vpravo dole) EKG - široké P ve svodech z pravého prekordia T - katetrizační/operační valvuloplastika, operace Trikuspidální insufícience (častá) E - při dilataci pravé komory z přenesení chlopenní vady z levého srdce (relativní insuf. z trikuspidalizace mitrálni stenózy/insuf.), bakteriální endokarditida u toxikomanů KO - viz trikuspidální stenóza Dg. - askultace (holosystolický šelest parasternálně vlevo dole, systolická pulzace jater) T - většinou nevyžaduje náhradu, stačí vyléčit příčinu (mitrálni stenóza/insuf.) Diagnostika a léčba disekujícího aneurysmatu hrudní aorty.(viz 34) Ischemická choroba dolních končetin. ICHDK E - nejčastěji ateroskleróza (kouření, AHT, hyperlipoproteinémie, DM), méně často recidivující tromboembolie, trombangiitis obliterans (mladí silní kuřáci) PG - závisí na stupni stenózy artérie, rychlosti vzniku stenózy, kvalitě kolaterálního oběhu (při pomalém vzniku stenózy), viskozitě krve LOK - stehenní (50%), pánevní (35%), periferní (15%, hlavně při DM) KO - při stenóze > 90% není distálně hmatný tep, při dostatečném kolaterálnlm oběhu nemusí být příznaky I. stádium - bez obtíží (diagnostikujeme poklesem periferních tlaků, šelesty) II. stádium - klaudikačnf bolest (ischemická bolest svalů) při zátěži, propaguje se distálně, nutí pacienta, aby se zastavil (claudicatio intermitens) a) ujde > 200 m b) ujde < 200 m lII. stádium - klidové bolesti, hlavně v noci, zesilují se při zvednutí končetiny IV. stádium - nekróza akrálních části končetiny, vředy (vyvíjí se z předchozí oděrky, otlaku...) DD - venózní uzávěr (zlepšení při elevaci končetiny), ortopedická onemocnění (lumbalgo, artróza, revmatická onemocnění), polyneuropatie, dnavá artritida Dg. - inspekce kůže, hodnocení pulzu, askultace (systolický šelest) dopplerovské měření tlaku v klidu - normálně je sTK na kotníku o 10 mmHg vyšší než na paži → index kotník/paže > 1 index 0,9-0,75 (= lehčí forma), 0,75-0,5 (= středně těžká forma), < 0,5 (- riziko amputace) dopplerovské měření tlaku po námaze (20x na špičky) - u zdravých klesá sTK na kotníku max. o 35% a upraví se do 1 minuty, u pacientů s ICHDK je pokles větší a úprava prodloužená dopplerSONO, angiografie, CT/MRI angiografie T kauzální - odstranění a léčení příčin aterosklerózy symptomatická zátěžová terapie - denně chodit alespoň 1-2 hodiny (podpora tvorby kolaterálního oběhu), pouze do stádia III farmakoterapie antiagregancia - ASA 100mg/den,/clopidogrel k profylaxi trombózy vazodilatancia - pentoxifilin (Agapurin) prostanoidy - prostaglandin E1 (vazodilatace, ↑klaudikační vzdálenost), pokud není možný revaskularizační zákrok izovolemická hemodiluce - pouze při polycytémii/polyglobulii léčba srd. insuf. - ne betablokátory !!! (snižují perif. prokrvení) péče o nohy revaskularizační zákroky - katetrizace (PTA), operace (trombendarterektomie, bypass) I - stádium II (relativní), stádium lII, IV (absolutní) Onemocnění aorty. vrozené anomálie perzistující ductus arteriosus, aortopulmonální okénko degenerativní změny medie fyziologicky s postupujícím věkem, Marfanův sy (predispozice k disekci) zánětlivé postižení aort. stěny ateroskleróza aorty (nejčastěji manifestace jako aneurysma, disekující aneurysma, nebo stenóza) Aneuryzma aorty - abnormální dilatace aortální stěny (vřetenovité při rozšíření celého obvodu, vakovité při rozšíření jen části obvodu) E - ateroskleróza (většinou subrenálně, méně často suprarenálně nebo torakálně), Marfanův sy (arachnodactylie + hypermobilita kloubů + skolióza -*- dislokace čočky + aneryzma aorty, mitrální insuf.), aortitis (syfilis, Takayasuova choroba, Reitrův sy) KO abdominálnl forma - častěji muži (> 65 let), většinou asymptomatický průběh (náhodný nález), jinak bolest, tromboembolické komplikace, komprese okolí (dyspepsie, tromóza hlubokých žil), ruptura (retroperitoneálně, intraperitoneálně, aortokavální fistula) torakálnl forma - může být bolest na hrudi, komprese dýchacích cest, horní duté žíly apod. T operace - otevřenou cestou, implantace Dacronové náhrady (letalita 8% u asymptom., u sympt 20%, při ruptuře 50%) I - průměr aneuryzmatu > 5,5 cm (benefit převáží riziko operace), rychlé zvětšování, bolest (předchází rupturu), embolizace, komprese okolí Disekce aorty - porušení integrity intimy aorty, krev se přes defekt dostává z pravého lumen do oblasti médie aorty a tlakem vytváří falešné Iumen, většinou se distálně vytvoří další defekt, kterým se krev vrací do pravého Iumen E - AHT (80%), ateroskleróza, aneuryzma aorty, koarktace aorty, kolagenní poruchy (Marfanův sy), trauma, iatrogenní příčina (katetrizace) Klas. typ A (60%) - postižení ascendentní aorty, často přechází i na descendentní aortu typ B - postižení descendentní aorty distálně od a. subclavia sin. KO - náhlá krutá trhavá bolest na hrudi, často propagující se mezi lopatky, často s kolapsem, hypertenze (pokud není ruptura), může být asymetrie v pulzech na pažích, karotidách nebo stehenních tepnách Dg. - RTG hrudníku (rozšíření horního mediastina, často pleurální výpotek vpravo), dopplerECHO (nejlépe transezofageální, může být aortální insuf., někdy je vidět míhání membrány disekce), CT, MRI, angiografie Kompl. - krvácení (hemothorax, hemoperitoneum), aortální insuf., obstrukce větví aorty (IM, paraplegie, cévní ileus, selhání ledvin, akutní ischemie končetin) T - musí být rychlá (každou hodinu letalita stoupá o 1 %) akutní terapie - nitroprusid sodný/beta-blokátor (hlavní je snížit sTK pod 100 mmHg), analgetika typ A - okamžitá operace (Dacronový štěp) typ B - konzervativní farmakoterapie, operace pouze pokud je ruptura nebo známky ischemie orgánů/končetin další možností terapie je endovaskulárnl katetrizační zákrok na aortě, kdy se vytvoří distálně umělá komunikace mezi falešným a pravým luminem nebo se implantuje stent Onemocnění žil a lymfatických cév. Primární varixy def - vakovitě rozšířené, prodloužené a vinuté povrchové žíly na dolních končetinách Patog. vrozené změny žilní stěny, porucha metabolismu kolagenu, jehož množství je sníženo => zmnožení buněk hladkého svalstva => rozšiřování průsvitu žil a insuficience chlopní uplatňuje se dědičnost (při varixech u obou rodičů onemocní asi 80% dcer a 60% synů), vliv má i práce vstoje, opakovaná těhotenství a nadváha KO bolest v končetině, někdy noční křeče; v průběhu velké nebo malé safény jsou vinuté, nepravidelně vakovitě rozšířené žíly, které mohou tvořit větší uzly varixy velké safény mohou být různého rozsahu: I. stadium - insuficience ústí do v. femoralis II. stadium - insuficience ke kolenu III. stadium - insuficience do oblasti bérce IV. stadium - insuficience celého kmene až ke kotníku dlouho trvající žilní hypertenze vede k projevům chronické žilní nedostatečnosti. Je sklon k varikózním tromboflebitidám (recidivující, mají za následek indurace, někdy i tvorbu kalcifikátů) Dg. klinický obraz a funkční zkoušky, zpětný tok krve prokazujeme dopplerovským měřičem toku krve, při podezření na postižení hlubokých žil provádíme pletysmografické vyšetření, duplexní ultrasonografické vyšetření T prevence zvláště u predisponovaných jedinců (volba povolání a úprava pracovních podmínek s omezením dlouhého stání i sezení, zvedání těžkých břemen, léčba ortopedických poruch nohy, obezity, zácpy apod.), kompresivní punčochy a venofarmaka (troxerutin 300mg 2-3x denně). Možná léčba je chirurgická, u některých varixů sklerotizační. I po dobře provedené operaci se varixy mohou znovu vytvořit. Tromboflebitida Def - onemocnění povrchových žil s přítomností trombu a výraznou zánětlivou reakcí ve stěně žíly a jejím okolí Patog. při postižení varixů hraje významnou roli stáza krve a změny cévní stěny. U žil varikózně nezměněných může být vyvolávajícím činitelem zánětlivé ložisko v okolí, někdy jsou stěhovavé tromboflebitidy příznakem maligního onemocnění KO žíla je tuhá, zarudlá, horká, bolestivá se zduřením zasahujícím do blízkého okolí, po odeznění přetrvává indurace. Tromboflebitidy mají vzhled pruhovitých infiltrátů se známkami zánětu - šíří se proximálním směrem. Hnisavé tromboflebitidy se tvoří v blízkosti hnisavých procesů (abscesy, flegmóny) a mají celkové příznaky. T NSAID (diclofenac 25-50 mg 3x denně, indometacin 25-50 mg 3x denně). Lokálně - NSAID, heparinoid, glycosaminoglycan a končetinu opatřujeme kompresivním obvazem. Hnisavé tromboflebitidy ošetří chirurg. Recidivující či příliš rozsáhlé tromboflebitidy v nepříznivé lokalizaci jsou indikací k antikoagulační léčbě Žilní trombóza Def. - částečný nebo úplný uzávěr hluboké žíly trombem provázený zánětlivou reakcí ve stěně žíly. Ohrožuje plicní embolizací, která může být smrtící. Patog. uplatňují se 3 základní faktory: žilní stáza, hyperkoagulačni stav, poškození cévní stěny (Rokitanského Virchowova trias). KO Příznaky místní subjektivní: pocity napětí a tíhy v končetině, bolest v lýtku při výstupu na špičky, bolest pod kolenem, v třísle, někdy v plosce objektivní: zpočátku tuhost lýtka ,otok, bolest při palpaci plosky, lýtka, stehna a v třísle. Rozsáhlejší trombózy jsou provázeny rozšířením povrchových žil které mají funkci kolaterál. Vyšší teplota kůže. Příznaky celkové ↑ tělesné teploty (Michaelisův příznak), ↑tepové frekvence, která neodpovídá tělesné teplotě (Mahlerův příznak), neklid, úzkost, strach. Vždy musíme pátrat po příznacích plicní embolie. Dg. dopplerovským měřičem toku krve, barevná duplexní ultrasonografie, flebografie, LAB: D-diméry Léčba - viz ot 39. Chronická žilní nedostatečnost def. - otok a kožní změny vznikající jako důsledek žilní trombózy (posttrombotický syndrom) Patog. příčinou je žilní hypertenze, k níž vede v 90% obliterace hlubokých žil => selhání funkce svalové žilní pumpy => žilní hypertenze => otoky a kožní změny KO bolesti a otoky končetiny narůstající během dne, primární nebo sekundární varixy, venektázie (corona phlebectatica paraplantaris), petechie, pigmentace, venostatický ekzém, dermatoskleróza, atrophie blanche), při delším trvání dochází k fibrotizaci podkoží s indurovanou kůží, méně odolnou vůči mechanickému poranění a infekci (erysipel). I po malém poranění se může vytvořit bércový vřed. Klasif dle Widmera: I. stadium - mírné otoky, corona phlebectatica paraplantaris, II. stadium - trvalé otoky, kožní změny, III. stadium - bércový vřed (floridní či zhojený). T komprese končetiny elastickým obinadlem či kompresivní punčochou, ráno před opuštěním lůžka; léčba fyzikální (cviky zapojující svalovou pumpu, polohování končetiny, masáže, vodoléčebné procedury); venofarmaka (troxerutin 300 mg 2-3x denně, escin 20-40 mg 3x denně, diosmin a hesperidin 500 mg 2x denně). Mikrocirkulaci velmi dobře ovlivňuje pentoxifyllin 400 mg 3x denně. Nedílnou součástí léčby je péče o kůži a lokální ošetřování bércového vředu. Lymphangiitis def akut. nebo chron. zánětlivé infekční onemocnění (z kůže a kožních infiltrujících zánětů) Etio - bakteriální infekce nejčastěji hemolytickým streptokokem nebo zlatým stafylokokem. KO akutní forma- lymfatické cévy se jeví jako zarudlý pruh klikatě se vinoucí od místa vstupu infekce směrem k regionální uzlině (zvětšená a bolestivá), ↑tělesná teplota, zimnice, třesavka. chronická forma, která fibrózními změnami stěny míznice → zúžení průsvitu a lymfedém (interdigitální mykózy, bércové vředy, chronické ekzémy s exkoriacemi) Dg. - opírá se o typický klinický obraz a laboratorní známky zánětu. Onemocnění je třeba odlišit od tromboflebitidy. T - podáváme antibiotika Lymfedém Def - otok, který se tvoří nahromaděním lymfy při poruchách lymfatického systému. Etio primárního lymfedému je vývojová porucha, nejčastěji hypoplázie míznic nebo uzlin sekundárního lymfedému změny zánětlivé (akutní a chronické bakteriální lymfangiitidy, filarióza), jednak změny nezánětlivého původu (infiltrace nádorovými buňkami, reaktivní vazivové změny po léčbě zářením, mechanická překážka při retroperitoneální fibróze, vzácněji je příčinou úraz nebo chirurgická intervence) KO akutní stadium, které vzniká při mechanické a dynamické insuficienci (erysipel, traumatická obliterace mízního systému). Otok jen mírného stupně, během několika týdnů mizí nebo přechází do stadia latentního. latentní stadium je bez klinické manifestace otoku, patologické změny jsou takového stupně, že ještě mohou být kompenzovány. U vrozeného lymfedému toto údobí není někdy vůbec přítomno. stadium chronického lymfedému - otoky přecházejí do chronického stadia, v němž dochází k přestavbě tkáně. Proteiny hromadící se v intersticiu se přeměňují ve fibrinová vlákna, která vytvářejí jemnou síť. Do ní pronikají fibroblasty, množí se kolagenní vlákna, tkáň se stává tlustší, plsťovitou, fibrózní. Kůže je tuhá, tlak prstů v otoku nezanechává důlek, je otok nártu, indurace prstů, zvýraznění přirozených kožních záhybů nad základními klouby prstů a talokrurálně. Lymfedematózní tkáň nabývá větších rozměrů a deformuje končetinu (elefantiáza). ↓ odolnost vůči infekci. T kompresivní léčba punčochami se zvýšeným svěrem, fyzioterapeutické procedury (lymfokinetické masáže, aplikace střídavé komprese „nafukovacími botami"). Venofarmaka s lymfokinetickým účinkem (Detralex). Diuretika nepodáváme. Důsledná léčba interdigitální mykózy a stavů s porušenou integritou kůže. Rozsáhlé lymfedémy se léčí chirurgicky. Tromboembolická choroba (viz.39). Cor pulmonale acutum. Plicní embolie, cor pulmonale acutum (36) (37) Plicní embolie - uzávěr plicnice embolem (trombus, tuk, vzduch,nádorové hmoty), nejčastěji z povodí v. cava inf. (v. femoralis, pánevní žíly, lýtkové žíly), vzácně z v. cava sup. nebo z pravého srdce (kabel kardiostimulátoru), nejčastěji je postižen pravý dolní lalok Epid. - až 2% mají plicní embolii, až 50% pacientů s prox. hlubokou žilní trombózou má scintigraficky prokazatelnou plicní embolii (často asymptomatickou), pouze 30% embolii je správně diagnostikováno před smrtí E - hluboká žilní trombóza, nejčastěji embolii vyvolá ranní vstávání, zvýšení nitrobřišního tlaku (defekace), tělesná námaha PG - obstrukce plicnice vyvolá náhlé zvýšení aftedoadu, což vede k dilataci pravé komory; poklesu srdečního výdeje a hypotenzi (= cor pulmonale acutum), následuje hypoxie z přesunu proudění krve v plicích přes AV zkraty, uvolnění mediátorů z trombocytů (tromboxan) vyvolá další vazokonstrikci a tím ještě více zvýši afterload KO - dušnost, tachypnoe, bolest na hrudi, tachykardie, kašel, strach Dg. D-diméry (vyloučení plicní embolie při neg. nálezu), angiografie plic perfúzní scintigrafie plic, ASTRUP (<p02, <pC02) EKG (sinusová tachykardie, neúplný blok pravého raménka, posun přech. zóny doleva) dopplerECHO (nejlépe jícnové), RTG hrudníku (vymizelá kresba v postižené oblasti = Westermarkovo znamení) plicní angiografie průkaz hluboké žilní trombózy - dopplerSONO T hlavní zásady malá a střední embolie - antikoagulační (heparin) + oxygenoterapie sukcesivní plicní embolizace - antikoagulační (perorální) + filtr do vena cava inf. masivní pl. embolizace - fibrinolýza event. embolektomie, podpůrná léčba při podezření na embolii dáme 5-10000j. heparinu a dále dovyšetříme kauzální : antikoagulancia (k prevenci dalších embolizací Heparin 1000j/h(tak aby aPTT byl 2-3 násobek normálu, tj. 70-100s po dobu 5dní po dosažení optimálního stavu (INR 2,0-3,0), současně Warfarin PO po dobu 6 měsíců), při předávkování heparinem lze použít jeho antagonistu protamin (1mg protaminu na 100j. heparinu), při předávkování warfarinem nebo pelentanem čerstvou mraženou plazmu trombolytika (k rozpuštění embolu streptokináza/urokináza, první se podá 100mg hydrokortizonu jako prevence alergické reakce!!!) trombektomie symptomatická - oxygenoterapie (vždy), analgetika (opiáty), kavální filtry (profylaxe), kompresní punčochy Zásady léčby plicní embolie a sukcesivní plicní embolizace.(viz 36) Zásady léčby akutního tepenného uzávěru. Akutní tepenný uzávěr E embolie (70%) - nejčastěji (90%) ze srdce (IM, fibrilace síní, mitrální vady, endokarditida), ve zbylých případech z aterosklerotických plátů břišní aorty apod.) trombózy při ICHDK (20%) vzácné příčiny - zevní komprese cévy, trauma, iatrogenní postižení, estrogeny KO nekompletní ischemický sy - nejsou senzomotorické výpadky kompletní ischemický sy - 6xP bolest (pain), bledost (palor), poruchy čití (paresthesia), nehmatný puls (pulslessnes), nepohyblivost (paralysis), celková schvácenost (prostration) embolie - náhlý začátek + onemocnění srdce v anamnéze trombóza - pomalý začátek + ICHDK v anamnéze Dg. -A, SP, duplexSONO, event. arteriografie T akutní léčba - informovat chir. oddělení (nic per os), polohovat končetinu níže než zbytek těla (zvýši perfúzní tlak) a obvázat vatou (nedávat ani teplé, ani studené obklady), analgetika IV, profylaxe šoku (náhrada objemu), 10 000 j. Heparinu IV (zabrání dalšímu narůstání trombu) rekanalizace embolektomie - odstranění trombu pomocí Fogartyho katétru, nejlépe do 6 hodin (max. 10 hodin) lokální fibrinolýza - alternativní přístup při uzávěru tepny na bérci nebo předloktí, hlavně pokud je neúplný uzávěr profylaxe - antiagregační léčba, při recidivách antikoagulační léčba Zásady léčby tromboembolické nemoci. Tromboembolická nemoc (TEN) charakteristická tvorbou krevních sraženin - trombóz na stěnách cév, které jsou velmi nebezpečné tím, že se mohou odtrhnout z místa svého vzniku a putovat cévami až na nové místo, které ucpou nebo zde alespoň znesnadní průtok krve => částečná nebo úplná porucha prokrvení životně důležitých orgánů (např. plic), nejčastěji se tvoří v hlubokých žilách dolních končetin, hovoříme pak o vzniku hlubokožilní trombózy - ta je zároveň i jedním z nejobvyklejších projevů TEN. Hlubokožilní trombóza velmi často se tvoří v žilách nohou, zvláště v oblasti třísel, lýtek nebo na zadní straně kolene. Hlavním nebezpečím je riziko vzniku plicní embolie. Pokud nejsou hlubokožilní trombózy léčeny, pak v 25% případů dojde k plicní embolii, která může mít za následek i smrt nemocného. Plicní embolie Viz ot.36 Genetické rizikové faktory nejvýznamnější a nejzávažnější mutací je mutace v genu pro faktor V= Leidenská mutace. druhou zodpovědnou mutací je mutace v genu pro protrombin nebo také mutace pro faktor II. poslední nejčastěji se vyskytující mutací avšak s nejnižší závažností je mutace v genu MTHFR. výše rizika rozvoje dědičné trombofilie a následných možných komplikací je závislá na počtu a druhu vlastněných mutací a dále na vnějších rizikových faktorech jako je např. užívání hormonální antikoncepce, těhotenství viz. níže. Pro vznik trombóz mají největší význam Leidenská mutace a mutace protrombinová, zatímco mutace MTHFR má závažnost velmi nízkou. Rizikové faktory dané životními situacemi současných lidí hormonální antikoncepce každá žena užívající kombinovanou hormonální antikoncepci kde jsou obsaženy ženské pohlavní hormony (estrogen, progesteron) má zvýšené riziko vzniku trombóz. hormonální substituční léčba užívaná v období přechodu (HRT) těhotenství rakovina každý kdo trpí rakovinou má 25% riziko vzniku hlubokožilní trombózy operativní zákroky nebo fixace v sádrovém obvazu dlouhodobé znehybnění z důvodu cestování letadlem nebo autem osoby s dědičnou trombofilií mají významně vyšší riziko vzniku trombóz během cestování na delší vzdálenosti (3 hodiny nebo více) T Cílem léčby akutní ŽT je prevence plicní embolie a chronické žilní nedostatečnosti vznikající jako důsledek devastace chlopňového aparátu, k níž při přirozeném vývoji trombu dochází. Rozsáhlé trombózy (ileofemorální, v. subclavia) jsou u mladých nemocných indikací k trombolytické léčbě (streptokináza, urokináza, tkáňový aktivátor plasminogenu). Tato léčba může být provázena embolizací do plicnice a má více kontraindikací a komplikací než léčba heparinem, proto ji indikujeme uvážlivě. Kromě systémového podávání trombolytika se v poslední době začíná užívat lokální trombolýzy, která má komplikací méně. Základním lékem zůstává heparin. Léčbu zahajujeme podáním 5 - 10 000 j. heparinu i.v. a dále pokračujeme kontinuální aplikací 30 000 j./ 24 hodin a dávku upravujeme tak, aby APTT byl prodloužen 2 - 3x proti kontrole. Infúzní léčba trvá, v závislosti na rozsahu trombózy 5 - 10 (případně více) dnů. Kontrolujeme počet trombocytů. Pokračujeme podáváním kumarinových derivátů, p.o., nejčastěji Warfarinu tak, aby doba nástupu jeho laboratorního účinku byla překryta heparinem (3-4 dny). Následná p.o. antikoagulační léčba trvá minimálně 3 měsíce, při komplikující plicní embolii či rozsáhlé nebo recidivující ŽT déle (6 a více měsíců, někdy řadu let). V poslední době pronikají i do léčby ŽT nízkomolekulární hepariny, které jsou zvlášť vhodné k ambulantní léčbě trombóz malého rozsahu. Heparin si nemocný aplikuje sám, neprovádějí se laboratorní kontroly. Pokud i při účinné antikoagulační léčbě dochází k recidivě embolizace do plicnice, je namístě zavedení kaválního filtru, který se většinou umísťuje subrenálně. Tato pozice však není vhodná při budoucím těhotenství. Stejně se postupuje u rozsáhlých trombóz s hrozící plicní embolií a při kontraindikaci antikoagulační 1éčby. Preventivně je kavální filtr zaváděn i u nemocných, u kterých by plicní embolizace byla fatální (cor pulmonale např.), dále je-li při ŽT nutný chirurgický zákrok. Antibiotika se podávají tehdy, hrozí-li riziko sekundární infekce trombu, nebo se přítomnost infikované trombózy předpokládá. Klid na lůžku, končetinu komprimujeme elastickým obinadlem. Zdravou končetinou se provádějí preventivní cviky, rehabilitace je zaměřena na zrychlení odtoku krve z dolních končetin. GASTROENTEROLOGIE, HEPATOLOGIE 1. Vředové onemocnění gastroduodena. 1)vředová choroba žaludku a duodena 2)vředy sekundární (lékové, stresové , endokrinní, nepatogenní); agresivní × protektivní faktory; duodenální × gastrický vřed; KOMPL: krvácení, penetrace, perforace, stenóza Vředová choroba gastroduodena (2) Vředová choroba - eroze = defekt žaludeční slizníce nepřesahující lamina rnuscularis mucosae; vřed = ohraničený defekt přesahující lamina muscularis mucosae, duodenální vřed je 3x častější než žaludeční, m:ž = 3:1 E H. pylori - způsobuje chronickou HP-gastritidu, tlumí ochranné slizniční faktory a zesiluje agresivní faktory, u 90% pacientů s duodenálnfm vředem, 75% s žaludečním vředem, ale také až u 50% zdravých > 50 let, spolupůsobí genetické faktory (častější vředy u osob s KS 0 a HLA-B5) H.pylori negativní vřed - chronické užívání NSA (4x větší riziko, při kombinaci s kortikoidy 15x), kouření, vzácně Zollinger-Ellison sy nebo hyperparatyreóza akutní stresový vřed - při hospitalizaci na JIP (polytrauma, popáleniny, UPV) Lok. - bulbus duodeni (nejčastěji na přední stěně, často dva naproti sobě), žaludek (nejčastěji malá kurvatura, ostatní lokality jsou velice podezřelé z malignity, mnohočetné vředy/eroze při RSA nebo ZE sy) KO - ulcus duodeni (bolest v epigastriu pozdě v noci a nalačno se zlepšením po jídle), ulcus ventriculi (bolesti po jídle nebo nezávislé na jídle), vředy při NSA (krvácení, asymptomatické) Kompl. - krvácení (20%), perforace (5%, bolest, srpek vzduchu subfrenicky viditelný na RTG břicha ve stoje), jizevnatá stenóza pyloru (zvracení, úbytek hmotnosti), karcinom (3% u chron. ulcus ventriculi) DD -refluxní choroba, ca žaludku, cholelitiáza, pankreatitida, ca pankreatu, onemocnění tlustého střeva, dráždivý tračník Dg. -A, SP, gastroduodenoskopie s biopsí z antra a těla (histologie + průkaz HP) test na HP - endoskopie s biopsií (ureázový test, kultivace), 14C dechový test pokud test na HP negativní a nebere NSA - vyloučit Z-E sy (> gastrin) a hyperparatyreózu (> parathormon, > Ca) T eradikační terapie HP - inhibitor protonové pumpy + 2 různé ATB po dobu 7 dní (za 6 týdnů kontrolní endoskopie) vřed negativní na HP - odstraněni příčiny (ASA, glukokortikoidy, kouření, stres) inhibitory protonoyé pumpy (např. omeprazol) - lék 1. volby, až 100% ireverzibilní blokáda sekrece HCl inhibicí H+/K+ ATPázy (sekrece se obnoví až regenerací parietálních buněk) antagonisté H2 receptorů (např. cimetidin) - lék 2. volby, až 50% blokáda sekrece HCI blokádou působení histaminu na parietální buňky (1x denně na noc) profylaxe - HP pozit. vřed (po eradikaci není nutná), HP neg. vřed (vyloučit Z-E sy, hyperparatyreózu, nekouřit, vysadit NSA nebo alespoň nebrat kortikoidy, podávat blokátory sekrece HCI) chirurgie - krváceni, perforace; stenóza pyloru, karcinom 2. Léčba vředové choroby gastroduodena a refluxní choroby jícnu. (viz 1 a 3) 3. Onemocnění jícnu.(DYSFAGIE:horni×dolni obstrukce(karcinom,leiomyom,membrány), motorické(achalázie, difuzní spazmus jícnu);divertikly; esophagitida(reflex,myotická,poléková) Onemocnění jícnu Achalázie - zánik neuronů plexus myentericus Auerbachi v dolní části jícnu zodpovědných za relaxaci dolního jícnového svěrače E - většinou příčina neznámá (primární forma), vzácně karcinom kardie, součást paraneoplastického sy KO - dysfagie (poruchy polykání, musí sousta zapíjet), regurgitace nenatrávené potravy, pocit retrosternálního tlaku nebo bolesti Kompl. - aspirační pneumonie, hubnutí, karcinom jícnu Dg. -A, SP, RTG jícnu (prestenotická dilatace = megaezofagus), ezofagoskopie (vyloučení ca), manometrie (rozliší hyper, hypo nebo atonickou formu) T - nifedipin (30 min před jídlem, snižuje tonus DJS), balónková dilatace jícnu, endoskopická injekce botulotoxinu do DJS, operace (myotomie DJS) Refluxní choroba jícnu GERD - zpětný návrat žaludečního obsahu z důvodu inkompetence DJS KO - pyróza (hlavně po jídle a vleže), pocit retrosternálního tlaku, říhání (ructus), dysfagie, regurgitace Kompl. - refluxní ezofagitida (u 10%, při biopsii jsou známky zánětu jícnu) → Barretův jícen (u 10%, při biopsii jsou známky intestinální metaplazie terminálního jícnu) → adenokarcínom jícnu (u 10%) ulcerace, aspirace (v noci), stenóza jícnu Dg. -A, SP, endoskopie s biopsií, vzácně 24h pH metrie dolního jícnu T všeobecná opatření - léčba obezity, jíst po menších dávkách, nejíst pozdě večer před spaním, omezení některých jídel (sladkosti, alkohol, kyselé nápoje), spát s podloženou horní polovinou těla farmakoterapie - 1) blokátory vodíkové pumpy (lék 1. volby), 2) H2-blokátory (léky 2. volby), 3) podpůrné léky (prokinetika, antacida, 5-HT4 antagonisté) při pozitivním testu na Helicobacter pylori eradikační léčba prevence adenokarcinomu - endoskopie jícnu 1x/rok operace Hiátová hernie PG - tupý ezofagogastrický úhel >> skluzná hernie (90%, vysunutí části kardie jícnovým hiátem do hrudní dutiny, až u 50% > 50 let) nebo paraezofageální hernie (DJS i kardie jsou v normální poloze, kraniálně se ale jícnovým hiátem posouvá paralelně jiná část žaludku) KO skluzná hernie - 90% asympt, 10% GERD paraezofageální hemie - asymptom. V symptom. (dyspepsie apod. symptom + komplikace Dg. - RTG jícnu s kontrastem (při snížené poloze hlavy a zvýšení nitrobřlšního tlaku), endoskopie T - skluzná hemie (pouze symptom, stádium, viz GERD), paraezofaqeálnf hernie (operace i u asymptom. jako prevence častých komplikací) Divertikly jícnu - ohraničené vyklenutí stěny jícnu Klas - pravý divertikl (výchlipka celé stěny), pseudodivertikl (výchlipka pouze sliznice svalovou štěrbinou) Zenkerův divertikl (70%) - velký pseudodivertikl s výchlipkou prostupující Killianův trojúhelník při zadní straně (většinou vlevo) horního zúžení jícnu Trakční divertikl (20%) - pravý divertikl ve výši bifurkace trachey, většinou asymptom. Pulzní divertikl (10%) - pseudodivertikl těsně nad bránicí, většinou asymptom. KO - velké divertikly jsou symptom., většinou dysfagie, regurgitace, foetor ex ore, u Zenkerova divertiklu tlaková bolest a typický bublavý zvuk při pití Kompl. - aspirace, zánět, perforace, krvácení Dg. - RTG s kontrastní látkou (ve vodě rozpustnou → riziko aspirace), endoskopie T - operační resekce (Zenkerův divertikl nebo jiný velký divertikl) Ezofagitida E - většinou Candida albicans (soor), při AIDS herpesviry a cytomegaloviry, imunodeficience, refluxní choroba, poleptání, iatrogenní KO - dysfagie, odynofagie T - odstranění příčiny při kandidóze lokálně amfotericin B, nebo systémově flukonazol Karcinom jícnu 4. Dif. dg. hepatomegalie. Hepatomegalie Dg. - palpace (velikost, povrch jater, citlivost), závisí na dalších příznacích (febrilie, ascites, hubnutí, krvácivost, lymfadenopatie, kožní afekce, maligní onemocnění, apod.) Bez splenomegalie zvětšení jater prokazatelné většinou palpací/perkusí u zdravých lze játra hmatat jen zřídka pseudohepatomegalie u nízkého stavu bránice Obvyklý povrch jater bez ikteru steatóza jater městnavá játra mírného stupně mikrometastázy hepatitida B,C Obvyklý povrch jater s ikterem extrahepatická cholestáza (kámen, nádor, cholangitida) drogový ikterus alkoholická hepatitida hepatitida A,B Jaterní povrch nerovný nebo hrbolatý mnohočetné metastázy jaterní cysty echinokokus Masivní hepatomegalie sahající až pod pupek metastatická játra alkoholová hepatitida leukémie, Hodkinova choroba Se splenomegalií klinicky často málo nápadná u hemoblastóz dominuje splenomegalie zvětšení sleziny není často palpovatelné (ultrazvuk) Onemocnění většinou s ikterem akutní hepatitida (všechny kromě C) dekompenzovaná jaterní cirhóza hemochromatóza m. Hodgkin myelofibróza Onemocnění většinou bez ikteru anikterická hepatitida A,B mononukleóza hepatitida C leukémie, mnohočetný myelom Wilsonova nemoc Gaucherova nemoc Buddův-Chiariho sy 5. Hepatitidy.A,B,C,D;stádia:inkubační,prodromální,ikterické,rekonvalescence) dle průběhu:inaparentní,abortivní,anikterická, cholestatická,fulminantní) Hepatitidy Akutní virové hepatitidy - difúzní nehnisavý zánět jater způsobený různými viry, E - VHA-VHE, seřazení podle četnosti celosvět. výskytu od nejčastějších (VHB, VHA, VHC, VHD, VHE) ID - VHA (15-45 d), VHB + VHD (30-180 d), VHC (15-150 d), VHE (15-60 d) Hepatitidy VHA - RNA enterovirus (pikornaviry), přenos fekálně-orální cestou, sérologie (anti-HAV IgM = akutní infekce, anti-HAV IgG = prodělaná infekce, je celoživotně pozit.), vylučování viru stolicí ještě 2 týdny po začátku onemocnění, celoživotní imunita po prodělání infekce VHB - DNA virus (hepadnaviry) přenos parenterálně, pohlavním stykem, perinatálně výskyt endemicky v centrální Africe a Číně, rizikové skupiny = IV narkomani, promiskuitní osoby, příjemci krve, dialyzovaní, zdravotn. personál sérologie (HBV-DNA = známka aktivity onemocnění, virus se replikuje, HBsAg, HBeAg) KO - asymptomatický průběh (65%), akutní hepatitida s vyléčením (25%), fulminantní hepatitída (< 1%), perzistence viru = chronická hepatitida = HBsAg nosičství (pokud se pacient do 6 měsíců od nákazy nevyléčí, pokud přetrvává HBV-DNA > 8 týdnů, je vysoké riziko pozdější perzistence viru) Dg. - anamnéza (6 měsíců zpět), LN (anti-HBc IgM vždy a HBsAg v 90% poz.) průkaz vyhojení VHB - pozitivní anti-HBs po vymizení HBsAg, pokud není prokazatelné HBsAg a nedošlo ještě k vytvoření anti-HBs (diagnostické okno), je anti-HBc IgM jediným důkazem aktivity VHB průkaz infekčnosti - poz. HBV-DNA nebo poz. HBeAg (při jejich neg. je pacient neinfekční) pacient je potenciálně infekční po celou dobu průkazu HBsAg VHD - inkompletní RNA virus (pro přežití viru je nutná přítomnost HBsAg, tedy infekce VHB), 5% pacientů s VHB má i VHD, přenos jako VHB sérologie - superinfekce HBsAg nosiče s HDV (nejčastější, poz. HDV-RNA a anti-HDV IgM, neg. anti- při superinfekci fulminantní průběh až u 20%, při koinfekcl vyléčení u 90% VHC - RNA virus (flavivirus), přenos jako VHB KO - 90% asymptom., 10% symptom., 10% vyléčení (virostatika), 90% přechod do chronicity Kompl. - chronická hepatitida (u pacientů s HIV rychlý cholestatický průběh s jaterní cirhózou, jaterní insuf. a ca), extrahepatální komplikace (esenciální kryoglobulinemie, membranoprolif. glomerulonefritída, autoimunitní tyreoiditida, Sjogrenův sy, porfyria cutanea tarda) sérologie - HCV-RNA (průkaz aktivity, perzistuje při chronickém průběhu), anti-HCV (méně specifický) VHE - RNA virus (kalicivirus), přenos fekálně-orální cestou, sérologie (HEV-RNA, anti-HEV IgM), u těhotných častý fulminantní průběh (20%) KO (obecně) prodromální stádium - ID = 2-7 dní (při VHB delší než při VHA), chřipkovité příznaky, GIT příznaky (nechut, nauzea, průjem, event. bolest v pr. hypochondriu z napjatých jater), bolesti kloubů, prchavý exantém manifestní stádium - trvá 4-6 týdnů (pň VHA nejkratší), anikterický průběh (60%), ikterický průběh (30%), ikterus (po objevení se pacientovi často uleví), pruritus, tmavá moč, hypocholická stolice), zvětšení jater s bolestivostí, event. mírná splenomegalie s lymfadenopatií (20%) Kompl. (obecně) cholestáza (5%, hepatitida s intrahepatální cholestázou) - výrazné zvýšení bilirubinu a cholestatických enzymů, Dg. - A, SP, SONO, ERCP, virová sérologie; Prog. - většinou dobrá protrahovaná a recidivující hepatitida - konst./intermit. > transaminázy > 3 měsíce, ale < 6 měsíců fulminantní hepatitida - Epid. - VHA, VHB i VHC mají riziko < 1 %, VHE < 2% (u těhotných až 20%), VHD > 2%; KO - těžký ikterus, ascites, hemoragická diatéza, rozvoj jaterního komatu extrahepatální komplikace - imunokomplexový sy (při VHB až 10%, artralgie, event. exantém) perzistence viru (nosičství) - HVB (dospělý 5-10%, novorozenec > 90%), VHC (80%), VHD (pň superinfekci nosiče HBsAg > 90%) chronická hepatitida - nezhojení hepatitidy do 6 měsíců hepatocelulární ca - pozdní komplikace VHB a VHC, závisí na věku nákazy (horší u novorozenců), genetických faktorech (horší u asiatů), zvýšené riziko při chron. hepatitidě, jaterní cirhóze, kouření, alkoholismu apod. DD virové infekce - herpesviry, EBV (výrazná lymfadenopatie), CMV, coxsackie, exotické viry jako arboviry (žlutá horečka, horečka Dengue), arenaviry, Marburg, Ebola bakteriální infekce - brucelóza, Q horečka, leptospiróza parazitární infekce - malárie, schistozomóza, jaterní motolice, poléková a alkoholová hepatitida exacerbace chronické hepatitdy, ostatní jaterní onemocnění (autoimunitní hepatitida, PBC, nádory) Dg. - A, SP, screening (HBsAg, HCV-RNA) LN - > transamináz (de Ritis kvocient = AST/ALT < 1). pň cholestáze (> sérový bilirubin, > bilirubin a urobilinogen v moči, >GMT a ALP), > Fe, elektroforéza (> gamaglobulinová frakce), event. >zánětlivé markery (leukocytóza, > FW, > CRP). Při těžkém/fulminantním průběhu známky jaterní insuf. (< cholinesteráza, < Quickův čas, < albumin) sérologie - IgM (průkaz nedávné infekce), IgG (průkaz prodělané infekce, výjimkou je VHB, kdy při akutní fázi i exacerbaci je > anti-HBc IgM) T všeobecná opaření - klid na lůžku, zákaz alkoholu, vysazení hepatotoxických léků, estrogenů i kortikoidů (Kl), izolace (pouze u VHA, malých dětí a inkontinentních), ohlašovací povinnost virostatika - v časné fázi VHA ribavirin + interferon (někdy vyléčení) Prog - pravděpodobnost vyléčení VHA (100%), VHB (90%), VHC (s virostatiky > 50%), VHD (90% při koinfekci, špatná prognóza při infekci nosiče HBsAg), VHE (98%, u těhotných 20% fulminantní průběh) Profylaxe aktivní imunizace- VHA (jedinci anti-HAV neg. se zvýšeným rizikem infekce > cestovatelé, zdrav, pracovníci, apod., 2 dávky IM v odstupu 6 měsíců), VHB + VHD (známka úspěšnosti = titr anti-HBsAg > 100 j./l) pasivní imunizace - VHA (I - kontakt s nemocným s VHA, podat do 10 dnů), VHB + VHD (I - novorozenec HbsAg + matky, poranění neočk. personálu krví, očkuje je vždy aktivně i pasivně, nejlépe do 6 hodin) Autoimunitní hepatitida - nejčastěji u žen (80%), často před 30. rokem (50%) KO - obraz chronické hepatitídy s častými extrahepatálními autoimunitními projevy (tyreoiditída, revmatoidní artritída, vaskulitída) Dg. - trvale > transaminázy, > celková bílkovina a gama-globulin (IgG), negativní virové markery 6. Jaterní cirhózy. ETIO: virová, alkoholová, metab., biliární, kardiologická; velkouzlová×malouzlová; kompenz×dekompenz Jaterní cirhóza - zánik lobulární a cévní struktury jater s reaktivní zánětlivou fibrózou, tvorbou vazivových sept a uzlových regenerátů, následkem je jaterní insuficience a portální hypertenze Patol - mikronodulámí (uzly < 3 mm), makronodulární (uzly 3 mm - 3 cm), smíšená E - abúzus alkoholu (80%), chronická virová hepatitida (C, B, D, nejčastěji v rozvojových zemích Afriky a Asie), vzácnější příčiny (autoimunitní hepatitida, primární biliární cirhóza, primární sklerózující cholangitida, polékové a toxické poškození jater, hemochromatóza, m. Wílson, deficit alfa 1 -antitrypsinu, kardiální cirhóza, Buddův-Chiariho sy) KO - schvácenost, snížená výkonnost, pocit tlaku a plnosti v epigastriu, ev. nauzea, úbytek hmotnosti kožní známky - pavoučkové névy, palmární a plantárni erytém, vyhlazený jazyk, pruritus, atrofie kůže + teleangiektázie, bílé nehty, Dupuytrenova kontraktura, ev. ikterus hormonální poruchy - muži (ztráta sek. ochlupení, impotence, atrofie varlat, gynekomastie), ženy (poruchy menstruace) játra - palpačně zvětšené, tuhá konzistence, ev. hrbolatý povrch Kompl. - portální hypertenze (jícnové varixy, ascites, hypersplenismus), jaterní encefalopatie. jaterní koma, hepatocelulární ca Klas. - Child-Pughova klasifikace (A, B, C) - podle hladiny albuminu, bilirubinu, Quickova času, ascites, encefalopatie Dg. - A, SP, UZ, CT, biopsie jater, laparoskopie, gastroskopie (jícnové varixy), angiografie (portální hypertenze, přes v. lienalis) LN - <CHE, < vit K dependentní srážlivé faktory (II, VII, IX, XI, při podání vit. K se nenormalizuje Quickův test), <ATIII, <albumin jaterní encefalopatie - > amoniak exacerbace zánětu - > ALT, AST, GMD, GMT (při cholestáze + > GMT, ALP, LAP, bilirubin) T - zákaz alkoholu,vysazení hepatotoxických léků, substituce vitaminů (u alkoholiků kys. listová + thiamin, při biliárni cirhóze vitamíny rozpustné v tucích), léčba základního onemocnění (zákaz alkoholu, některých léků, imunosupresiva při virových hepatitidách, odstranění přebytečného Fe2+ při hemochromatóze, Cu při m. Wilson), ev. transplantace jater profylaxe komplikací - gastroskopie, UZ (ca) 7. Jaterní insuficience, syndrom portální hypertenze etio:↑přítok, ↓průtok; 1)prehepatální 2)hepatální 3)posthepatální; => porto-kavální anast., hypersplenismus, encefalitida, ascites Portální hypertenze Portální hypertenze - tlak ve v. portae > 13 mmHg E prehepatální blok - trombóza v. lienalis/v. portae intrahepatální blok(75%) - presinusoidální (bilharzióza, myeloprolif., jat. metast.), sinusoidální (cirhóza, nejčastější), postsinusoidáíní (imunosupresiva) posthepatální blok- Budd - Chiariho sy, konstriktivní perikarditida PG - portální hypertenze » porto-gastro-ezofageální kolaterály (jícnové/fundální varixy) + umbilikální kolaterály (caput medusae, tedy spojky mezivv. umbilicales a vv. epigastricae), mezentericko-hemoroidálnl kolaterály + kongestivní splenomegalie s event. hypersplenismem (anémie, trombocytopenie, leukocytopenie) + ascites Dg. - A, ST, endoskopie (varixy), UZ (ascites, splenomegalie), dopplerSONO (portokaválni kolaterály), měření portálniho tlaku (dopplerSONO, endoskopicky z jícnových varixů, tlak v zaklínání při katetrizaci v. hepatica) T - léčba základního onemocnění, léčba a profylaxe krvácení z varixů (vysoké riziko při PH > 12 mmHg, endo sklerotizace, ligace, tkáňové lepidlo, vazopresin k snížení prokrvení varixů, balónková tamponáda, portosystémový zkrat=TIPSS), transplantace jater Akutní jaterní insuficience - ikterus + koagulopatie + porucha vědomí E - virová, hepatitida (65%), hepatotoxiny (30%, paracetamol, Amanita phalloides), vzácné příčiny (akutní těhotenská steatóza, HELLP sy) KO - ikterus, koagulopatie (hemoragická diatéza z nedostatku srážecích faktorů, DIC), porucha vědomí (jaterní encefalopatie), ostatní (foetor hepaticus, flapping tremor, hyperventilace (amoniak), hypotenze (encefalopatie)) Kompl. - edém mozku, krvácení z varixů, hypoglykémie (snížená glukoneogeneze), selhání ledvin, sepse, respirační komplikace Dg. - A, SP, spec. vyšetření (měření intrakraniálního tlaku, EEG) LN - > jaterní testy, > bilirubin, > amoniak, Quickův čas < 20%, < srážecí faktory, trombocytopenie, hypokalémie, hypoglykémie T - léčba příčiny (eliminační léčba u otrav, ukončení těhotenství) symptomatická - JIP, substituce elektrolytů, glukózy, srážlivých faktorů, AT III, parenterální výživa, profylaxe jaterního komatu (karence bílkovin, vysoká klyzmata, laktulóza, neomycin PO (redukce střevní flóry)), profylaxe stresu, vředu, event. hemodialýza, transplantace jater edém mozku - manitol IV, zvýšená poloha horní poloviny těla, udržovat střední arteriální tlak o 50% vyšší než nitrolební tlak 8. Dif. dg. ascitu. 1)↓osmotického tlaku 2)portální hypertenze 3)↑lymfy 4)retence H2O a Na, T: forward×backward Ascites - hromadění volné tekutiny v peritoneální dutině E - jaterní cirhóza, maligní nádor (jater, peritonea), pravostranná srd. insuf., hypoproteinémie (nefrotický sy, exsudativní enteropatie, malnutrice), infekce (TBC, peritonitida), okluze hepatálních žil (Budd-Chiariho sy), pankreatitida, obstrukce mízovodu KO - zvýšený objem břicha, hmotnostní příbytek, vleže vyklenutí břicha laterálně, vyhlazený pupek (ev. umbilikální hernie), nápadný nepoměr mezi objemným břichem a hubenými končetinami, ev. dušnost z vysokého postavení bránice Dg. - A SP (max. průkaz > 1000 ml) - ballotement (fluktuační vlna), při poloze na zádech poklepové ztemnění v bocích (při změně polohy změna výše ztemnění), při poloze na všech čtyřech poklepové ztemnění periumbilikálně UZ břicha (max. průkaz > 30 ml) laboratorní rozbor ascitické tekutiny z punkce (paracentéza) - proteiny, LDH, bakteriologie, cytologie transsudát (spec. hm. < 1016 g/l, bílkovina <25 g/l, sérum/ascites albumin. kvocient > 1.1)- jaterní cirhóza, pravostranná srd. insuf., Budd-Chiariho sy (okluze hepatálních žil), konstriktivní perikarditida exsudát (spec. hm> 1016 g/l, bílkovina > 25 g/l. S/AAK < 1.1) - nádory (často hemoragický, > LDH, > fibronektin, cytologie), bakteriální peritonitida (> leukocyty, kultivace), pankreatitida (> amyláza, > lipáza) transsudát/exsudát - nefrotický sy, exsudativní enteropatie 9. Metabolické choroby jater steatóza, hemochromatóza, Wilsonova choroba-hepatální, neurologická, smíšená Steatóza jater - difúzní ukládání TGL v hepatocytech E - dietní příčiny (obezita (přejídání), malnutrice z nedostatku proteinů (kwashiorkor)), endokrinní příčiny (DM, hyperlipoproteinémie, těhotenství, Reyův sy), toxické látky a léky (alkohol, tetracykliny, kortikoidy), vzácné příčiny (NSZ, radioterapie) Dg. - A, SP, UZ (homogenně zvýšená echogenita jater), event. jaterní biopsie KO - většinou asymptomatický, při velkém zvětšení jater tlakové bolesti v pravém hypochondriu T - odstranění příčiny, vitamíny, hepatoprotektiva (esenciální fosfolipidy = essentiale forte) Akutní jaterní steatóza - život ohrožující stav, např. akutní steatóza alkoholiků, těhotných nebo Reyův sy (u dětí při akutních virových infekcích, nepříznivý vliv ASA a antipyretik) Hemochromatóza primární (dospělá forma) - nejčastější AR onemocnění (1:400), m>ž PG - akutní krize může vzniknout při náhle vzniklých zvýšených nárocích na syntézu hemu (operace) nebo při aktivaci enzymu léky, alkoholem nebo stresem KO - GIT obtíže (kolika, stavy připomínající apendicitídu), neurologické a psychické příznaky (polyneuropatie, parézy, epilepsie, psychické poruchy), kardiovaskulární příznaky (tachykardie, AHT) vyvolávající faktory - operace, infekce, hladovění, léky (barbituráty, sulfonamidy), alkohol myslet na AIP, pokud je triáda = bolest břicha + psychóza + tachykardie Dg. - často načervenalá (později tmavnoucí) moč, Hoeschův test (průkaz zvýšení porfobilinogenu v moči, moč zčervená po přidání Ehrlichova činidla) T (při akutní krizi) - JIP, vysadit léky vyvolávající krizi, glukóza + hem-arginát (tlumí aktivitu enzymu v játrech), při břišní kolice atropinová spazmolytika + paracetamol, při tachykardii a AHT betablokátory, sedace (chlorpromazin) Wilsonova choroba je autosomálně dědičné onemocnění způsobené deficitem měď transportující ATPázy (ATP 7B) vedoucí ke kumulaci mědi v orgánech, především v játrech a mozku. Deficit měď transportující ATPázy 7B vede k poruše exkrece mědi do žluče a inkorporaci do apoceruloplasminu. Následkem je hromadění mědi v mozku, játrech i v dalších orgánech. Kumulace mědi v orgánech vede k nadbytku volných radikálů a k poklesu redukovaného glutathionu → peroxidace membránových lipidů, poškození proteinů bohatých na SH skupiny a poškození DNA. KO neurologicko-psychiatrická forma začíná nenápadnými příznaky - lehký třes, zhoršení řeči, mikrografie v rozvinuté fázi onemocnění dominuje dysartrie , dystonie, rigidita, třes, hyperkinézy téměř vždy je přítomna i symptomatologie psychiatrická jaterní onemocnění se může manifestovat v pěti klinických formách: akutní hepatitida jaterní steatóza fulminantní jaterní selhání chronická aktivní hepatitida jaterní cirhóza (nejčastější forma manifestace) Dg. základním screeningovým vyšetřením je stanovení hladiny ceruloplasminu v séru měď v moči - konstantní nález u symptomatické formy WD měď v játrech - je nejpřesnějším diagnostickým parametrem a stanoví diagnózu WD Kayser - Fleischerův prstenec je typickým příznakem Wilsonovy choroby T transplantace jater je jedinou možnou formou léčení fulminantní formy Wilsonovy choroby, kde má vynikající výsledky. Bez transplantace jater končí tato forma Wilsonovy choroby smrtí nemocného. Porfyrie jsou vrozené nebo získané choroby způsobené poruchou v syntéze hemu s hromaděním porfyrinů nebo jejich prekurzorů v tkáních Primární - podle toho, která tkáň je hlavním producentem porfyrinů nebo jejich prekurzorů. ERYTROPOETICKÉ kongenitální erytropoetická porfyrie, AR velmi vzácná, defekt uroporfirinogen III kosyntetázy KO - exkrece tmavě červené moči, fotosenzitivita kůže (puchýřky různé velikosti, které praskají a infikují se → krusty → jizvy, mutilace), hepatosplenomegalie Dg. - ↑uroporfirinu I v moči, stolice fluoreskuje v UV světle kvůli koproporfirinu I, (fluoreskují i zuby, sérum a erytrocyty) T - není známá ERYTROHEPATÁLNÍ erytropoetická protoporfyrie, AD ↓aktivita ferochelatázy KO - kožní fotosenzitivita (při expozici UV → pálení, svědění, urtikárie, bez mutilace, jaterní příznaky (↑konjugovaného bilirubinu, ↑aminotransferáz, ↑AF) Dg. - průkaz protoporfyrinu v erytrocytech T - kožní příznaky léčíme β-karotenem, u jaterních cholestyramin a antioxidans vit. E HEPATÁLNÍ akutní intermitentní porfyrie AIP nadprodukce porfobilinogenu (PBG) a ALA KO - typické jsou záchvaty , v období mezi nimi bez obtíží Abdominální forma - kolikovitá břišní bolest, zvracení, zácpa Neurologická forma - bolest hlavy, parézy nn., extrapyramidová symptomatologie, mozečkové symptomy, parestezie, svalová slabost, atrofie svalů Psychiatrická forma - změny osobnosti, deprese, dezorientovanost, hysterie Dg. - stanovení ALA a PBG v moči, moč je červená T - při záchvatu : strava parenterálně, úprava vodního a iontového metabolismu, preventivně širokospektrá ATB, chlórpromazin i.v., infúzní podání hemu → rychlý pokles PBG i ALA; mezi záchvaty se doporučuje dieta s ↑sacharidy jako prevence záchvatů hereditární koproporfyrie, AD velmi vzácné, defekt koproporfyrinogenoxidázy v mitochondriích KO - podobně jako ostatní jaterní porfyrie, často asymptomatická porfyria variegata (PV), AD akutní hepatální porfyrie, nedostatek protoporfyrinogenoxidázy Dg. - ↑exkrece protoporfyrinu a koproporfyrinu stolicí, při akutní atace jsou ↑↑vylučovány močí ALA, PBG KO - kožní postižení jako u PCT se kombinuje s hepatálním, neurologickým a psychiatrickým o. T - jako u AIP porfyria cutanea tarda (PCT), AD defekt uroporfyrinogendekarboxylázy v jaterní tkáni → nadprodukce porfyrinů (skladovány v játrech a uvolňují se do plazmy a jsou vylučovány močí - tmavá), častý hepatocelulární ca E - kombinace vrozeného deficitu se zevními faktory (alkohol, drogy, hepatitida C) KO kožní příznaky - hyperpigmentace kůže (v místě slunění, zbarvena do červena) - kožní fotosenzitivita s rychlou tvorbou puchýřů (s čirým obsahem) → měkké ulcerace a sekundární infekce - snadnou zranitelností kůže - hypertrichózou konjunktivitida polyneuritida - závisí na stupni jaterního poškození, svalová slabost, parestézie, únavnost Dg. - jaterní tkáň červeně fluoreskuje, nadbytek uroporfyrinu a porfyrinu se sedmi COOH skupinami, ↑ALT, ↑AST, ↑GMT T - venepunkce (1krát za 14 dní 500ml) a léčba malými dávkami antimalarika chlorochinu Sekundární, získané porfyrie, jsou následkem intoxikace organismu hepatotoxickými látkami (olovem, organickými rozpouštědly, apod.) nebo důsledkem zánětu, který postihuje játra a žlučové cesty. Průběh onemocnění může být akutní nebo chronický. 10. Zásady léčby jaterního kómatu. Jaterní encefalopatie - při nedostatečné eliminaci neurotoxických látek játry (amoniak, merkaptan, fenol) E - jaterní insuficience a nebo pokud portální krev obchází játra pomocí kolaterál nebo následkem zkratové operace Kompl. - jaterní insuficience může náhle přejít do jaterního komatu při: zvýšené tvorbě amoniaku ve střevě (krvácení do GIT, jídlo bohaté na bílkoviny při současné zácpě), alkalóza (zvýšená difúze amoniaku do mozku), horečka (zvýšený katabolismus bílkovin), benzodiazepiny KO st.l. - počínající ospalost, zmatenost, snížení koncentrace, flapping tremor st. II - silnější ospalost, apatie, změna testu písma, flapping tremor st. III - pacient stále spí (dá se ale probudit), jsou zachovány korneální a šlachové reflexy, foetor hepaticus (pach po syrových játrech), flapping tremor st. IV (jaterní kóma) - hluboký spánek, nereaguje ani na bolestivé podněty, vyhaslé reflexy, výrazný foetor hepaticus, většinou již není flapping tremor Dg. - A, SP, LN (amoniak > 60 umol/l, respirační alkalóza při hyperventilaci) T odstranění vyvolávající příčiny - zástava krvácení s výplachem střeva, léčba infekce a snížení TT, vysazení benzodiazepinů snížení střevní resorbce neurotoxických látek - snížení bílkovinného katabolismu (dostatečný energetický příjem), snížení příjmu bílkovin, očištění střeva (salinická laxativa + vysoká klyzmata), potlačení střevní flóry produkující amoniak (laktulóza (bakterie ji rozkládají a vzniká kys. mléčná, ta blokuje bakteriální ureázu a snižuje tak produkci amoniaku), nevstřebatelná ATB (neomycin)) transplantace jater 11. Onemocnění žlučníku a žlučových cest. Cholelithiáza (cholesterolové 90% RTGneg, pigmentové 10% RTG ano) akutní kalkulózní cholecystitida; chronická kalkulózní cholecystitida (žl.svráštělý, ztluštělý, kalcifikovaný, nespec.příznaky, cholecystektomie; choledocholithiasa (primární×sekundární; akutní cholangoitida (zánět intrahepat.cest, obraz sepse, ter:drenáž cest); cholesterolóza ; adenomyomatóza, stenóza Vaterské papily; prim.sklerotizující cholangoitida (zánětlivé a fibrotické zůžení); Biliární ileus (konkrementy nad 2,5cm); funkční poruchy (hyperkinetický žl., hypokinetický Akutní cholecystitida E - téměř vždy obstrukce ductus cysticus konkrementem, vzácně obstrukce nádorem nebo parazity, ev. po dlouhodobém pobytu na JIP PG - bolest v pravém hypochondriu (ev. epigastriu) s propagací do pravé lopatky nebo interskapulární oblasti, bolest většinou trvá déle než hodinu, často horečka (s leukocytózou, méně často s třesavkou), může být hmatná rezistence, ikterus (10%, při současném zaklínění konkrementu, poté i > transamináza a amyláza) Murphyho příznak - bolest se zhoršuje při nádechu K - infekce, empyém, perforace, peritonitida, biliární ileus, pankreatitída Dg. - RTG břicha (konkrementy), UZ (ztluštění stěny, konkrementy), krevní obraz (leukocytóza) T - klid na lůžku, analgetika (při mírné bolesti diclofenac/pethidin, při silné morfin + atropin), antibiotika (cefuroxim, při těžkém průběhu + metronidazol), doplnění tekutin operace (do 5 dní od příznaků) - při progresi onemocnění bez reakce na léčbu, empyém, perforace Jiná onemocnění žlučových cest Atrézie (intrahepatální / extrahepatální / hypoplázie) KO - progresivní ikterus ihned po porodu nebo o něco později Dg. - UZ, MRC (MR cholangiografie), intraoperativní cholangiografie T - operace (biliodigestivní anastomóza), event. transplantace jater Caroliho sy - cystická dilatace intrahepatálních žlučovodů (AR dědičnost) KO - po narození nebo v průběhu dospívání recidivující ikterus, recidivující biliární koliky, pruritus; Dg. - viz atrézie T : litotripse + papilotomie, ATB (při cholangiitidě), operace (biliodigestivní anastomóza, event. transplantace jater) Primární sklerotizující cholangitida - prekanceróza, často při NSZ (hlavně při ulcerózní kolitidě) Dg. - viz cholestáza + ANCA, pANCA, xANCA Ca žlučníku a žlučových cest RF - častěji ženy (70 let), recid./chron, cholecystitida / cholelitiáza, salmonelové nosičství, PSCH, parazitární infekce, cysty KO - viz cholecystitida / cholelitiáza, ev. obstrukční ikterus, hmatný tumor Dg.: A, SP, UZ, MRC, ERCP, CT T - při časném nálezu (vzácně) kurativní operace, jinak neoadjuvantní radiochemoterapie + operace, při inoperabilním stádiu paliace + stenty k drenáži žlučových cest; Prog. - nepříznivá 12. Cholelitiáza. Biliární kolika Cholelitiáza - konkrementy (cholesterolové/smíšené 80%,bilirubinové 20%), nejsou RTG kontrastní (odliší je rentgen) E - věk, obezita, častěji ženy, dieta (nadbytek tuků, málo vlákniny), těhotenství PG - hypersaturovaná žluč při zvýšené koncentraci cholesterolu nebo snížené koncentraci anti-litogenních látek (žlučové kyseliny, fosfolipidy), snížená motilita žlučníku KO asymptomatický (75%) symptomatický (25%) biliární kolika - při pasáži konkrementu žlučovými cestami kolikovitá bolest v pravém hypochondriu (ev. epigastriu) s propagací do pravého ramene nebo do zad (vyloučit pankreatitidu, IM, plicní embolii), bolest trvá 15 min-5 hod, někdy je nauzea a prchavý ikterus nespecifické příznaky v pravém hypochondriu - tlaky / bolesti, meteorismus, nesnášenlivost některých jídel (mastné, pečené, káva) Murphyho příznak - při hluboké palpaci žlučníku v pravém hypochondriu při současném hlubokém nádechu pacient náhle pro bolest nádech zastaví Kompl. - akutní cholecystitída (Charcotova trias = bolest v pravém hypochondriu + ikterus + horečka), cholangitida, choledocholitiáza, biliární ileus, chronická recidivující cholecystitida (K - ca žlučníku) DD - pankreatitída, vřed, apendicitída (vysoká poloha), nefrolitiáza, pyelonefritída, IM, plicní embolie, primární sklerózující cholangitida, nádory, parazitární infekce žlučových cest (askaridy, echinokoky) Dg. - A, SP, LN (> zánětlivé markery, > cholestat. enzymy (GMT, LAP, ALP) + přímý bilirubin), UZ (zvětšený žlučník, ztluštělá stěna, dilatace žlučovodu, CT, ERCP (metoda volby při podezření na choledocholitiázu, ev. s papilotomií) T - asymptomatická forma (nevyžaduje léčbu, pouze při nálezu "porcelánového žlučníku" léčbu, protože je zvýšené riziko ca žlučníku) symptomatická forma - lehká kolika (rozkousat kapsly nitroglycerinu) / těžká kolika (pethidin + butylskopolamin IV), dále viz akutní cholecystitida odstranění konkrementů - cholecystektomie (nejlépe laparoskopická), neinvazivní metody (litotrypse extrakorporální rázovou vlnou = LERV, orální systémová litolýza žlučovými kyselinami) 13. Léčba akutní cholecystitidy. hospitalizace + konzultace s chirurgem CHIRURGICKÁ cholecystektomie s antibiotickým krytím před i po výkonu, PTCholecystectomia u těžkých stavů možná PTcholecystostomie cholecystektomii můžeme provést buď okamžitě (do 72h) nebo odloženě (za 2-3 měsíce) KONZERVATIVNÍ klid, hladovka, tekutiny parenterálně, při závažném průběhu parenterální výživa, ledovat podžebří, proti bolesti buscopan i.v. (při neúspěchu pethidin (Dolsin)) na chronickou žlučníkovou dietu přecházíme velmi pomalu ATB indikace (amoxicilin, gentamicin, při podezření na anaeroby kombinovat s metronidazolem) lehké případy bez nutnosti chir. léčby u těžkých forem se septickými komplikacemi jako předoperační příprava 14. Dif. dg. cholestázy. Cholestatický ikterus (obstrukční) - porucha odtoku žluči mezi játry a Vaterskou papilou KO - ikterus, světlá (acholická) stolice, tmavá moč, pruritus Klas. intrahepatální cholestáza (lokalizovaná do hepatocytu, žlučové kapiláry, větších intrahep. žlučovodů) cholestatický průběh vir. hepatitídy, jaterní cirhóza, léky (fenothiazidy, tyreostatika, 5-FU), cholestáza při steatóze jater, těhotenská cholestáza, bakteriální infekce (salmonelóza, leptospiróza), primární biliární fibróza, PSC, Dubin - Johnson, Rotorův sy extrahepatální cholestáza konkrementy, stenóza, cholangitida, nádor, paraziti (askaridy, Fasciola hepatica), vnější komprese (jaterní cysty, abscesy, pankreatické pseudocysty) Dg. - A, SP,SONO, ERCP/MRCP, CT/MRI LN - ↑ cholestatické enzymy (ALP, LAP, GMT), ↑ přímý (konj.) bilirubin, příznaky deficitu liposolubilních vitamínů ze snížené resorbce (↑ Quickův čas), Fe/Cu < 0,8 (Cu se nemůže vylučovat žlučí) DD intrahepatální - pozitivní virová sérologie, nejsou známky dilatace žlučových cest (SONO, ERCP), léková anamnéza, antimitochondriální protilátky (primární biliární cirhóza) extrahepatální - dilatace žlučových cest před překážkou v odtoku žluči, CT/MRI (nádory, metastázy) 15. Pankreatitidy AKUTNÍ (morfologicky: edematózní = lehké, hemoragicko nekrotická, těžké; Etiol:cholelithiáza, alkohol, idiopatická, viry, parazity, ischémie, hyperlipidémie, nádor, trauma; jde o autodigesci, diag: amyláza, sérová lipáza, CT) CHRONICKÁ (chron.zánět s náhradou sekr.parenchymu vazivem; 1)kalcifikujíci 95% (alkoholická, tropická, hereditární, hyperkalcemická) 2)obstrukční, 3)prim.zánětlivá, 4)fibrotizující; 80%z alkoholu; první projev často silná ataka jak akutní p., CHRONICKÁ OBSTRUKČNÍ Akutní pankreatitida E - onemocnění žlučových cest (akutní biliární pankreatitida 45% = choledocholitiáza, stenóza Vaterovy papily), alkoholismus (35%), idiopatická, léky (diuretika, betablokátory, ACEi, glukokortikoidy, erytromycin, tetracyklin, sulfasalazin, cytostatika), vzácné příčiny (trauma, operace, virová infekce, penetrující duodenální vřed) PG - edém / nekróza pankreatu (> pankreatických enzymů, CRP, leukocytů) » fáze hojení / infekce, nekrózy s tvorbou abscesů nebo rozvojem sepse KO - krutá bolest v epigastriu (vystřeluje často pásovitě do všech stran), > pankreatických enzymů v séru a moči, nauzea/zvracení, paréza střev, meteorismus, ascites, horečka, méně často změny na EKG, pleurální výpotek, dušnost, zčervenání obličeje, při krvácení známky šoku Cullenovo znamení - modravé skvrny periumbilikálně, prognosticky nepříznivé Grey-Turnerovo znamení - modravé skvrny na bocích, prognosticky nepříznivé Kompl. - bakteriální infekce nekrózy se sepsí, konzumpční koagulopatie, ARDS, akutní renální selhání, masivní krvácení do dutiny břišní, tombóza v.lienalis/v.portae, absces, pseudocysty Dg. - UZ, RTG břicha, CT, RTG hrudníku, ERCP (obstrukce), punkce tenkou jehlou (kultivace) LN - >lipáza, >elastáza (obě spec. pro pankreas), > amyláza v séru, moči, méně časté nálezy (hyperglykémie, hypokalémie, hypokalcémie = progn. nepříznivé) nekrotizující pankreatitida - > CRP, > LDH, > fosfolipáza A2, > PAP (s pankreatitidou asociovaný peptid) obstrukce ductus choledochus - > cholestatické enzymy (GMT, LAP, ALP), > konjugovaný bilirubin DD při zvýšených pankreatických enzymech z jiných příčin - makroamylazémie (enzymy tvoří komplexy s bílkovinami, hůře se vylučuji ledvinami, nejsou žádné známky onemocnění, je nízká amyláza v moči) DD - NPB, ca pankreatu, IM, plicní embolie, disekujicí aneuryzma T - JIP, nic per os + odsávání žaludečního obsahu, parenterální hydratace, analgetika (prokain, pethidin ), profylaxe stresového vředu (H2 blokátory), ATB (při nekrózách), po vymizení obtíží a normalizaci enzymů opatrně nízkotučná dieta ERCP (obstrukce), operace (při selhání konzervativní léčby, infekci nekróz, NPB apod.) Chronická pankreatitida E - alkoholismus (80%), idiopatická (15%), vzácné příčiny (léky, hyperparatyreóza, hyperlipoproteinémie) KO - často oligosymptomatický průběh, tedy recidivující bolest v hloubce epigastria (při palpaci), často pásovitě vyzařuje po obou stranách do zad (ne kolikovitá bolest), intolerance tučné potravy (dyspepsie), maldigesce (hubnutí, steratorea, meteorismus), DM (z nedostatku inzulínu) Kompl. - pseudocysty, absces, stenózy vývodů, trombózy lok. žil, píštěle Dg. - UZ, CT (průkaz kalcifikací typ. pro chron. pankreatitidu), ERCP (střídání dilatací a stenóz na vývodech = šňůra perel) LN - > enzymy (viz akutní), sekretin - cholecystinový test (po stimulaci se měří koncentrace HC03 a enzymů v pankreatické šťávě sondou), detekce chymotrypsjnu a elastázy ve stolici T - abstinence alkoholu symptomatická - při akutní exacerbaci viz akutní pankreatitida, substituce pankreatických enzymů (hlavně lipáza), inzulín (při DM) ERCP (papilotomie + odstranění konkrementu nebo jeho litotrypse), transgastrická drenáž pseudocyst, operace 16. Základní opatření u akutní pankreatitidy AP je emergentní život ohrožující stav => bez prodlev, intenzivní, vehementní a komplexní. Pacient je přijat na JIP. Prvotní léčebná opatření zahrnují kromě hospitalizace nemocného identifikaci etiologie, odhad tíže choroby, identifikaci rizikových pacientů, zavedení centrálního žilního katétru a stanovení diagnostického a terapeutického algoritmu. U lehkých edematózních pankreatitid většinou postačí úprava hypovolémie a podání analgetik. Těžké pankreatitidy však vyžadují intenzivní komplexní léčbu. Úprava hypovolémie je pro osud pacienta nejdůležitější. Sekvestrace tekutin do třetího prostoru (zejména do střevního lumina) je velká. Často je třeba během prvních 24 hodinách intravenózně podat 5 - 15 litrů krystaloidů (F 1/1). Korekce metabolických poruch (hypokalémie, metabolické alkalózy, hypokalcémie, hypofosfatémie, hypomagnesémie). V časné fázi těžké akutní pankreatitidy bývá porucha glukózové tolerance, někdy je třeba přechodně podávat inzulín. Léčba bolesti - spasmoanalgetika a anodyna (fentanyl). Morfin je pro svůj efekt na Oddiho svěrač kontraindikován. Oxygenoterapie K potlačení žaludeční, střevní a pankreatické exokrinní sekrece podáváme i.v. H2-blokátory, inhibitory protonové pumpy, somatostatin nebo jeho analoga (oktreotid). Nasogastrické odsávání je indikováno u neztišitelného zvracení, žaludeční atonie a vysokého ileu. Antibiotika - ciprofloxacin nebo cefalosporiny třetí generace pro i.v. podání. Nutriční podpora je důležitou součástí léčby. Akutní pankreatitida patří mezi stavy s extrémním hyperkatabolismem (klidový energetický výdej může stoupnout až o 70 % !). Úplnou parenterální výživu zahajujeme po úpravě hypovolémie, zpravidla druhý nebo třetí den. U lehkých forem akutní pankreatitidy obnovujeme perorální přívod potravy mezi 5. - 7. dnem. V druhé fázi těžkých akutních pankreatitid (zejména s komplikacemi - viz níže) po obnovení střevní pasáže může být zahájena enterální výživa nasojejunální sondou. Endoskopická léčba (urgentní ERCP) je indikována u akutní biliární pankreatitidy. Je třeba ji provést v prvních 24 hodinách. Peritoneální laváž odstraní z dutiny pankreatický exsudát a další toxické látky, přispěje k ekvilibraci poruch vnitřního prostředí. Chirurgická léčba v časné fázi těžké akutní pankreatitidy představuje odstranění nekrotických hmot (débridement) a založení dostatečně kapacitní drenáže (s možností laváží). V rekonvalescentní fázi po obnovení perorálního přívodu potravy podáváme substituční léčbu pankreatickými fermenty. Nemocní cholelitiázou jsou indikováni k elektivní chirurgické a/nebo endoskopické léčbě. 17. Krvácení do trávicího ústrojí. Krvácení do horního GIT (80%) -jícen, žaludek, duodenum E - vředy (50%), eroze (35%), varixy (10%), Malloryho-Weissův sy (5%), ca žaludku (3%), vzácné příčiny (hemobilie při krvácení ze žlučových cest při poranění, nádorech apod.) Krvácení od dolního GIT (20%) - jejunum, ileum, kolon, rektum E tenké střevo - nádory, m. Crohn, Meckelův divertikl, angiodysplázie, cévní ileus tračník <25 let - ulcerózní korida, m. Crohn, polypy <60 let - předešlé + divertikulóza, ca, infekční kolitida, angiodysplázie >60 let - angiodysplázie, divertikulóza, ca, polypy, ischemická kolitida kolorektální krvácení - hemoroidy 80%, po polypektomii, biopsii, operacích, trauma, vzácně endometrióza KO - anémie z krvácení (až hypovolemický šok) krvácení do horního GIT - hemateméza (zvracení červené nebo natrávené (vzhled kávové sedliny po kontaktu s HCI) krve), meléna (dehtovitá stolíce, > 100 ml krve po 8 hodinách po krváceni), hematochezie (při masivním krvácení defekace nenatrávené krve) hemoptýza - vykašlávání krve (nutné odlišit od hematemézy), světle červená zpěněná krev + vlhké chrůpky na plicích černá stolice (nutné odlišit od melény) - po borůvkách, po lécích (železo, aktivní uhlí) krvácení do dolního GIT - enteroragie (příměs nenatrávené červené krve ve stolici) z tračníku - tmavě červené gelatinózní stopy krve, homogenně tmavě červené zabarvení stolice, krvavé průjmy (kolitida) z rekta - proužky světle červené krve na povrchu stolice červená stolice (nutné odlišit od enteroragie) - po červené řepě Dg. anamnéza - věk pacienta, nauzea → zvracení → hemateméza (Malloryho-Weissův sy), operace/trauma/popáleniny (stresový vřed), užívání antiflogistik (medikamentózní vřed), bolesti nalačno (duodenální vřed), abúzus alkoholu (Mallory-Weiss sy, krváceni z jícnových varixů), pobyt v zahraničí (amébová kolitida), pálení žáhy (erozivní refluxní ezofagitida), přítomnost predisp. onemocnění (divertikulóza, NSZ, cirhóza apod.) průkaz krvácení do GIT - inspekce zvratků/stolice, průkaz krve v žaludku (sonda), průkaz krve v rektu (vyšetření per rektum), test na okultní krvácení odhad krevních ztrát - na základě klinického stavu (bledost, slabost, žízeň, závratě), oběhových parametrů (pulz, TK, CVP) a laboratorního nálezu (Hb, Hkt, funkce ledvin, koagulace - vše se ale mění až při projevu kompenzačních mechanismů, ihned po krvácení je Hb i Hkt normální, protože jejich hodnoty jsou relativní (ztráta celé krve)) lokalizace zdroje krvácení - endoskopie (diag. + terap.), radionuklidová sekvenční scintigrafie (se značenými erytrocyty/albuminem), selektivní arteriografie (po pozitivní scintigrafii k upřesnění nálezu) operativní explorace.- pokud nelze předešlými metodami nalézt zdroj krvácení T - JIP (monitorace + náhrada objemu, určení krevní skupiny a příprava krevní konzervy, lokalizace a zástava krvácení) okamžitá opatření - vodorovná poloha, substituce objemu, oxygenoterapie, objednat krev (min. 4 konzervy), nic per os, žaludeční sonda + výplach, endoskopie, chirurgické konzilium substituce objemu - do příchodu krve plazmaexpandéry (hydroxyetylškrob) a krystaloidy (izotonické), objem se doplňuje do normalizace CVP (4-10 mmH20), krev se doplňuje do dosaženi Htk 30-35% cílená zástava krvácení krvácení z varixů - endoskopická sklerotizace, terlipresin (sníží TK v splanchnické oblasti), při masivním krvácení tamponáda balónkem krvácení z vředu - při lehčím krvácení endoskopické metody, při masivním arteriálním krvácení stabilizace oběhu s pokusem o endoskopické zastavení krvácení, ev. operační podvaz a. duodenalis krvácení z dolního GIT - endoskopické metody, selektivní aplikace, vazopresinu/embolizace při arteriografii, event. operativní explorace 18. Dif. dg. krvácení do trávicí trubice. (viz 17.) 19. Terapie enteroragie. (viz 17.) Možnosti endoskopické léčby při krvácení do horních částí GIT je třeba před endoskopií vypláchnout žaludek. Podle typu krvácení je nutno zvolit vhodný endoskop, je třeba připravit velko-kapacitní oplachové zařízení. Nemocný je při vyšetření monitorován (pulsní oxymetr, EKG, neinvazivní krevní tlak). Pacientovi je podána frakcionovaně analgo-sedace a kyslíková podpora. Termokoagulační techniky mikrovlnná koagulace, laserová fotokoagulace, argonová plasma - koagulace, použití termokoagulační sondy („heater probe") a speciálních klíštěk („hot biopsy forceps") Elektrotermokoagulační techniky monopolární a multipolární elektrokoagulace Injekční metody injikovat adrenalin, sklerotizující látky nebo tkáňová (fibrinová) lepidla Mechanické metody nasazení speciálních kovových svorek („hemo-klipy") a ligace (za použití gumových kroužků) Možnosti farmakologické léčby při krvácení komplikujícím portální hypertenzi (zdrojem: jícnové varixy, kongestivní gastropatie při portální hypertenzi) je v akutní fázi nejčastěji podáván i.v. terlipressin (Remestyp) = syntetický analog vazopresinu, má výrazný vasokonstrikční a protikrvácivý účinek. Dále je možno podat i.v. léky snižující portální hypertenzi (nitráty, somatostatin a jeho analoga). Důležitou součástí terapie je úprava narušených hemokoagulačních poměrů (čerstvě zmražená plasma). při non-variceálním krvácení je farmakologická léčba méně efektivní. Při kapilárním krvácení (např. u postižení gastrointestinálního traktu při urémii) je kromě terlipressinu možno i.v. podat etamsylat (Dicynone). Tato látka redukuje kapilární krvácení zlepšením funkce destiček (adheze), nemá vliv na hemokoagulační faktory. při krvácení při vředové chorobě je v akutní fázi i.v. aplikován H2-blokátor nebo inhibitor protonové pumpy (tyto léky doplňují, ale nenahrazují endoskopickou léčbu krvácení). farmakologická terapie k prevenci krvácení -vždy se snažíme léčebně ovlivnit především chorobný stav, který ke krvácení vedl. U vředové choroby gastroduodena s pozitivním průkazem Helicobacter pylori - eradikace helicobacterové infekce. K prevenci krvácení ze žaludku a z duodena - H2-blokátory nebo inhibitory protonové pumpy a dále cytoprotektivní léky (misoprostol, sukralfát). Ke snížení portální hypertenze jsou podávány β-blokátory. 20. Postup při krvácení z konečníku. anamnéza jestli je to poprvé nebo opakovaně, jestli uz měl nějakou nemoc střeva, operaci nebo hemoroidy, jestli užívá antikoagulační léčbu, jestli má známky anemického syndromu laboratoř krevni obraz - jestli je pokles Hb - pak to je spíš protrahované krvácení, anebo pozor masivni!!, pak leukocyty a CRP - známky zánětu (?), mohlo by to být třeba spolu s průjmem, bolesti břicha, hlenama třeba infekční nebo jiný střevní zánět vyšetřit p.r., jestli je to čerstvá krev nebo melena, jestli není stenóza nebo hmatný tu, pokud je tam čerstvá krev → většinou koloskopie - což může ukázat tumor - polyp - nebo ca, nebo někdy divertikulózu s divertikulitídou, nebo se najdou hemoroidy nebo píštěl, fissura, když ne, a pacient má obtíže → CT zobrazovací vyšetrení začínáme sono břicha - zánět střevní stěny (?), tumor (?), malá pánev (?) 21. Kolorektální karcinom. nejčastější tu GIT; 90% adenokarcinom; vpravo=celkové příznaky , vlevo-místní, exofytický, infiltrativní, exulcerovaný; chemo+radio+chira, Dukesova klasifikace Kolorektální ca - 2. nejčastější nádor u mužů (po ca plic) a žen (po ca mammy), nejvíce případů u > 50 let (90%) RF - věk (> 40 let 5% riziko), familiární adenomatózní polypóza = FAP (100%), Lynchův sy = hereditární nepolypózní kolorektální ca (50%, nádory jsou většinou lokalizovány proximálně, u žen častější ca endometria a ovaria), ulcerózní kolitida po 10 letech (15%), pozitivní RA (10%), nutriční faktory (obezita, tučná strava bohatá na maso, kouření, alkohol) PG - epiteliální dysplazie (adenom) >> karcinom (vznik z adenomu za cca 5 let), může být často vícečetný (vždy pátrat po ostatních) LOK - rektum (60%), sigmoideum (20%), cékum/colon ascendens (10%) metastázy lymfogenní - čím dále je karcinom od anokutánní linie, tím je jeho prognóza horší, protože jsou již možné 3 metastatické cesty (paraaortální + pánevní + inguinální uzliny) hematogenní - játra + plíce, poté ostatní KO - většinou necharakteristické (žádné typické příznaky) příměs krve ve stolici (při ca pravého colon vzácně), náhlá změna v defekačních zvyklostech, únava, hubnutí, ileus (pozdní příznak při ca rekta a sigmoidea), chronická anémie z krvácení, bolesti břicha, hmatný tumor (hlavně vpravo) Dg. - A, SP (+ per rectum, 10% je takto hmatných), koloskopie (event. irigografie s dvojitým kontrastem, při nemožnosti koloskopie spirální CT nebo virtuální 3D MRI koloskopie), transrektální SONO, CT břicha, UZ jater, RTG hrudníku, tumor markery (CEA, HL-6), Ca19-9 T operace - ca rekta (kontinenci zachovávající resekční metoda s odstraněním reg.lymf. uzlin, extirp. rekta se založením sigmoideostomie), ca kolon (en bloc resekce postiženého úseku střeva + přilehlé mesocolon + reg. lymf. uzliny), izolované metastázy v játrech/plicích mohou být odstraněny v rámci kurativní operace neoadjuvantní terapie 5-FU adjuvantni terapie - chemoterapie, radioterapie, imunoterapie paliativní terapie - anastomózy, stomie, kryo/elektro/laser terapie lokálních recidív nebo metastáz pooperační kontroly - CEA, koloskopie, UZ jater, RTG pánve Screening - každý rok u lidí od 45 let test na okultní krvácení, vyšetření per rectum, u rizikových skupin (FAP, Lynchův sy) koloskopie od puberty, resp. od 25 let 22. Nádory žaludku a tenkého střeva. Karcinom žaludku - nejčastěji v asijských zemích (Čína, Japonsko, v Evropě incidence klesá) E - genetické faktory (hlavně u KS A) nutriční faktory -vysoký obsah nitrátů v uzeninách (bakterie přemění nitráty na nitrity a z nich vznikají kancerogenní nitrosaminy), achlorhydrie (zvýšené osídlení žaludku bakteriemi, ty mění nitráty na nitrity), onemocnění se zvýšeným rizikem vzniku ca žaludku (HP gastritida, chronická atrofická autoimunitní gastritida, adenomy žaludku (20%), m. Ménétrier (10%), stav po resekci žaludku (až po 15 letech)) HIS - papilární, tubulární, mucinózní, z prstencových buněk, dlaždicobuněčný apod. LOK - nejčastěji antrum a pylorus Metastázy - lymfogenní (v uzlinách až 70% při stanovení diagnózy), hematogenní (> játra » plíce » cns mozek), per continuitatem (okolní orgány), odkapáváním při gelatinózním nádoru (Krukenbergův nádor ovarií, metastáza v Douglasově prostoru) TNM - T (Tis - nepřechází přes bazální membránu; T1 - přechází, může metastazovat; T2 - infiltruje tunica muscularis; T3 - infiltruje serózu; T4 - infiltruje okolí) KO - většinou asymptomatický (náhodný nález), někdy nespecifické příznaky úbytek hmotnosti, odpor k masu, nauzea, pocit tlaku až bolesti v epigastriu při jídle, subfebrilie, při pokročilém nádoru hmatná rezistence, známky vzdálených metastáz (hepatomegalie, ascites, Virchovova uzlina (vlevo supraklavikulámě) Kompl. - krvácení, stenóza Dg. - A, SP, LN (anémie z nedostatku Fe, okultní krvácení), gastroskopie s biopsií, endoSONO (hloubka infiltrace stěny), UZ, CT, RTG hrudníku T chirurgie - resekce nádoru s ochranným lemem (5cm), odstranění velkého a malého omenta,odstranění reg. lymf. uzlin, event. splenektomie, při postižení kardie navíc resekce jícnu a splenektomie (po totální gastrektomii ezofagojejunoanastomóza = Y anastomóza podle Rouxe) neoadjuvantní chemoterapie - 5-FU paliativní terapie - stenty, paliativní gastrektomie/chemoterapie pooperační screening - CA 72-4 (marker) Ostatní nádory žaludku - NHL, leiomyomy, adenomy, vzácně Iipomy, neurofibromy a karcinoidy Nádory tenkého střeva - velice vzácně (< 5% ze všech nádorů GIT) benigní - leiomyomy, lipomy, neurofibromy, angiomy, adenomy (Peutz-Jeghers sy = dědičná polypóza), endometrióza maligní - maligní lymfomy, karcinoid, vzácně adenokarcinomy, velmi vzácně sarkomy karcinoid - nádor (většinou benigní) z chromafinních buněk, nejčastěji v apendixu nebo v term. ileu (mimo GIT je karcinoid i v bronchu), produkuje serotonin (průjem, fibróza endokardu), kalikrein (kalikrein → bradykinin → flush sy (zčervenání obličeje), aktivace syntézy prostaglandinů → astmatický záchvat) apod. karcinoidový sy = flush sy + průjem + postižení srdce KO - bolesti břicha, recidivující subileus K - krvácení, ileus, event. karcinoidový sy 23. Nádory jater a podjaterní krajiny. Nádory pankreatu. (adenom,hemangiom,hepatocelulárni ca - cirhóza,HBV,HCV,napodobuje cirh.uzly,roste rychle invazivne,↑α fetopro) karcinom žlučníku-adenokarc, rychle do jater šíří + meta,chir, palia:drenáž) tu.žlučových cest (adenocarcinom, ca horní třetiny, střední a dolní třetiny, stř.a dolní resekabilní) Nesidiom z B buněk, gastrinom; karcinom pankreatu (100%mortalita, etio:kouření,tuk,alkohol;adenokarcinom; v hlavě p.60%; CA19.9, CA242; ter:chir(duodenopankreatektomie) paliativní (cholecystoduodenoanastomóza) Nádory jater Benigní nádory jater hemangiom - nejčastější; KO - většinou asympt., náhodný nález na UZ (hyperechogenní); Kompl. - vzácně krvácení do dutiny břišní při povrchové lokalizaci hepatocelulární adenom - u žen užívajících estrogenní kontraceptiva; Kompl. - akutní bolesti břicha, často nekrózy s život ohrožujícím krvácením (10%), event. maligní zvrat v hepatocelulární ca fokální nodulární hyperplazie (FNH) - estrogenní kontraceptiva, HIST - hamartom složený ze všech buněk normální jaterní tkáně; K - zvětšení při podávání estrogenů adenom žlučovodů - velice vzácný KO - většinou asympt., náhodný nález na UZ, u hepatocelulárního adenomu časté komplikace Dg. - dopplerSONO, kontrastní spirální CT, MRI s kontrastní látkou spec. pro játra T - vysazení a KI estrogenů a anabolických steroidů u hepatocelulárního adenomu a FNH, adenom musí být vždy chirurgicky odstraněn pro riziko malignizace Maligní nádory jater hepatocelulární ca - v Evropě a USA rel. vzácný, v tropech nejčastější maligní nádor u mužů E - jaterní cirhóza (80%), chronická infekce HBV a HCV, aflatoxin B, androgeny? KO - palpační bolestivost v pravém hypochondriu, hubnutí, event. šelest nad játry, ascites, paraneoplastické příznaky (horečka, polyglobulie) Dg. - A, SP, LN (alfa-fetoprotein (AFP)), dopplerSONO, CT, MRI, intraoperační UZ při potenciálně kurativním nálezu nesmí být provedena punkce tenkou jehlou (2% riziko implantačních metastáz) T - u solitárního nádoru částečná resekce jater, u malého počtu ložisek bez metastáz lokální terapie (etanol. injekce pod UZ kontrolou, laser, kryoterapie), u mnohočetných ložisek bez metastáz event. transplantace jater, s metastázami (nejčastější nález) paliativní léčba cholangiokarcinom - vzácný embryonální hepatoblastom - vzácný nádor dětského veku angiosarkom - E-vinylchlorid, arzen metastázy v játrech - velice časté Dg. - UZ (mnohočetná ložiska s hypoechogenním okrajem s centrální nekrózou a kompresí/dislokací cév) T - u solitární metastázy částečná resekce jater (kurativní operace) u vícečetných ložisek paliativní léčba Karcinom pankreatu - 3. nejč. GIT nádor (po tračníku a žaludku), m>ž, adenokarcinom, nejč. v hlavě pankreatu, obtížná diagnóza, obtížná terapie, velice špatná prognóza (při T1NOMO 5-leté přežití pouze u 30%) E - kouření, alkohol, chronická pankreatitida KO příznaky jako při chronické pankreatitidě (těžká DD) = bolesti v epigastriu s propagací do zad, nechutenství, nauzea, zvracení, hubnutí, doprovodná pankreatitida (> lipáza) ikterus - časný příznak při postižení hlavy pankreatu Courvoisierovo znamení - hmatný napjatý elastický nebolestivý žlučník + ikterus vzácně - trombózy, trombophlebitis migrans (při nevysvětlitelných a recidivujících trombózách vždy myslet na ca pankreatu a GIT), porucha glukózové tolerance Dg. - A, SP, UZ, endosonografie, CT, ERCP, markery (CA 19-9), CA-50 při potenciálně kurativním nálezu nesmí být provedena punkce tenkou jehlou (viz hepatocelulámí ca) T - duodenopankreatektomie s lymfadenektomií (stejné výsledky jako při radikální operaci) nebo paliativní terapie (stenty, biliodigestivní anastomóza, při bolestech blokáda ganglion coeliacum/radioterapie) 24. Nespecifické střevní záněty. M. Crohn - segmentální zánět celé střevní stěny, postižena může být jakákoliv část GIT, nejčastěji ale terminální ileum (30%, terminální ileitida) nebo proximální colon (25%, Crohnova kolitida), případně obojí (45%, ileokolitida) E - nejasná, infekce?, genetická porucha? PG - aktivace lymfatických buněk střevní stěny(MALT) s tvorbou zánětlivých mediátorů a poškoz. tkání HIST - granulomy z epiteloidních bb bez kaseifikace KO - bolesti břicha, průjmy (většinou bez krve), meteorismus, příznaky podobné apendicitidě (kolikovité bolesti v pravém hypogastriu, palpačně citlivá rezistence, subfebrílie K - píštěle (velice časté), anorektální abscesy, postižení kůže (dermatóza z nedostatku zinku z malabsorbce, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum), oči (uveitis, episcleritis), klouby (artritida), játra (PSC), malabsorbční syndrom (megaloblastová anémie, žlučové a ledvinné kameny z poruchy resorbce žlučových kyselin), hubnutí, kolorektální ca, amyloidóza DD - TBC střeva, ulcerózní kolitída Dg. - A, SP, ileoskopie + biopsie, enteroklýza a irigografie s dvojitým kontrastem (na rozdíl od ulcerózní kolitidy je postižení diskontinuálně segmentální s vynecháváním zdravých okrsků střeva, reliéf dlažebních kostek), SONO, event. scintigrafie se značenými granulocyty (pokud je Kl endoskopie), vyšetření stolice (vyloučení infekce) LN - anémie, leukocytóza, > FW, > CRP T dieta a podpůrná terapie - vyvarovat se mléka (až u 30% deficit laktázy), substituce karenčních složek potravy glukokortikoidy - při relapsu onemocnění kyselina 5-aminosalicylová (mesalazin) - k udržení remise, léky 2. volby - metronidazol, imunosupresiva léky ve fázi klinických studií - anti-TNF, IL-1 intervenční endoskopie - balónková dilatace stenóz, uzávěr píštělí, nutnost preventivních endoskopií (pro odhalení ca) chirurgie - pouze při komplikacích Ulcerózni kolitida - chronické zánětlivé onemocnění střeva s kontinuálním šířením orálním směrem od rekta (je vždy postiženo) a tvorbou povrchových ulcerací (relaps vždy vychází a šíří se z rekta orálně střevem), průběh může být chronicky recidivující (85%), chronicky kontinuální (10%) nebo fulminantní (5%) E - nejasná HIST - infiltrace sliznice granulocyty s nahromaděním v kryptách (kryptové abscesy) KO - krvavé průjmy s příměsí hlenu (hlavní příznak), bolesti břicha, tenezmy, subfebrilie Kompl. - viz m. Crohn (vyšší riziko PSC než pň m. Crohn) + masivní krvácení, toxické megacolon se septickou horečkou a rizikem perforace, kolorektální karcinom (vyšší riziko než při m. Crohn), amyloidóza DD - infekční kolitida (shigely, salmonely, yersinie, enteroinvazivní E. coli) T - závisí na průběhu lehký relaps - 5-ASA, lokálně působící kortikoidy (v čípku) středně těžký relaps - přidává se prednisolon IV těžký relaps - přidává se parenterální výživa remise - 5-ASA kolektomie - pokud se stav do 3 dnů nezlepší (proktokolektomií se nemoc může vyléčit) 25. Malabsorpce a její hlavní příčiny. PRIMÁRNÍ: celiakální sprue, tropická sprue, selektivní malabsorbce; SEKUNDÁRNÍ : redukce abs.plochy, sy slepé kličky, záněty a nádory, parazity, blokáda lymfy Malasimilační syndrom malasimilační sy - chronický průjem/steatorea + úbytek hmotnosti při dostatečném příjmu potravy, příčinou je maldigesce nebo malabsorbce Maldigesce - porucha trávení v žaludku nebo ve střevě E - stav po resekci žaludku, insuf. exokrin. pankreatu, nedostatek konj. žlučových kyselin (cholestáza, porucha zpětné resorbce žluč. kyselin při m. Crohn, resekcích apod.) PG - díky extrapankreatické amyláze nedochází při čisté maldigesci k poruše resorbce sacharidů, pouze tuků a bílkovin Malabsorbce - porucha vstřebávání štěpných produktů potravy ze střevního lumen a nebo porucha transportu živin ze střeva krví/lymfou E onemocnění tenkého střeva - gluténová enteropatie, tropická sprue, chronické střevní infekce {+ parazitózy), m. Whipple, m. Crohn, deficit laktázy, amyloidóza, infiltrace střeva nádorem, radiační enteritida resekce tenkého střeva porucha perfúze střeva - pravostranná srd. insuf., konstrikt. perikarditida porucha lymf. drenáže střeva - infiltrace střeva nádorem hormonálně aktivní nádory - gastrinom (Zollinger-Ellison sy), VlPom (Werner-Morrison sy), karcinoid PG - většina živin se vstřebává v prox. tenkém střevě, vit. B12 a žluč. kys. v distálnim ileu, v tračníku se vstřebávají pouze elektrolyty a voda KO - chronický průjem (často objemné stolice, steatorea), úbytek hmotnosti příznaky z nedostatku nevstřebaných látek - bílkoviny (hubnutí, otoky při albuminu < 25 g/l), sacharidy (zkvašená stolice, flatulence, meteorismus), liposolubilní vitamíny (A - šeroslepost, xeroftalmie, suchá kůže; D -rachitida/osteomalacie; K - zkrácení Quickova času → krvácení, normalizuje se po podání vit. K), vit. B12 + kys. listová + Fe (anémie, pouze při malabsorbci), kalium (slabost), kalcium (tetanie, sek. hyperparatyreóza) Dg. (malabsorbce) - A, SP, bakteriologické + parazitologické vyšetření stolice, UZ, enteroklýza, CT, endoskopie s biopsií rozlišení maldigesce a malabsorbce xylózový toleranční test - podá se D-xylóza p.o., detekuje se poté v moči, při malabsorbci (v jejunu) je snížena, při maldigesci je normální Schilingův test - podá se radioakt. značený vit. B12 p.o., detekuje se poté v moči, při malabsorbci (v ileu) je snížený (i po přidání intrinsic faktoru), při maldigesci normální T - kauzální substituce pankreat. enzymů při insuf., korekce operací, bezlepková dieta při glutenové enteropatii, bezmléčná dieta při def. laktázy), symptomatická (úprava vnitřního prostředí, parenterální výživa, náhrada chybějících vitamínů apod.) 26. Dif. dg. bolestí v podbřišku. Neorganická (většinou chronická) poruchy motility (meteorismus, křeče) dráždivý tračník (zmírnění defekací) habituální zácpa (palpace rekta, přehledný snímek břicha) Organická (většinou akutní) gastroenteritida divertikulitida tlustého střeva (nálev kontrastní látky, koloskopie) apendicitida (leuko, popř. UZ) gynekologické afekce - adnexitida, endometrióza, mimoděložní těhotenství (gyn.vyš.) anorektální onemocnění - trombóza hemoroidů, anální fisura (anoproktoskopie) záněty střeva - m.Crohn, ulcerózní kolitida, pseudomembranózní k., ischemická k. (koloskopie) infekce močových cest, pyelonefritida (vyšetření moči, UZ, snímek břicha) 27. Dif. dg. bolestí v podžebří a epigastriu. žaludek, duodenum - gastritida, vřed, karcinom žlučové cesty - konkrementy, záněty, karcinom játra - cysty, záněty, nádor pankreas - pseudocysty, záněty, karcinom tračník - záněty, karcinom hrudník - IM (zadní stěny), plicní embolie, disekujíci aneuryzma funkční poruchy GIT - dráždivý žaludek/tračník, jsou nejčastějšími příčinami epigastrických obtíží, musí se ale vždy nejdříve vyloučit všechny ostatní možné příčiny 28. Dyspepsie horního typu.( jícen viz tam, žaludek viz tam) Dyspepsie (GIT diskomfort) - soubor trávicích obtíží, může být organického nebo neorganického původu (funkční) dyspepsie horního typu (žaludeční, gastropatie) dyspepsie dolního typu (střevní, kolopatie) dyspeptický syndrom (neurodigestivní astenie) - kombinace obou předchozích, např. tlak a pocit plnosti, nauzea, anorexie, pocit nadmutí s flatulencí nebo bez ní, kyselý nebo hořký pocit v ústech, říhání Gastropatie (funkční žaludeční dyspepsie) - orgánová neuróza, příčinou jsou poruchy funkce žaludku E - nejasná, pravděpodobně porucha regulace z nižších nervových center, negativní vlivy prostředí KO dráždivý žaludek (hyperreakce) - křeče, bolesti, pyróza, kyselá regurgitace, zvracení, intolerance dráždivé stravy (alkohol, černá káva), chuť k jídlu je nezměněna, boletsti v epigastriu po jídle, ustupují po vytrávení nebo naopak bolesti ustupují po jídle chabý žaludek (hyporeakce) - tlak a plnost po jídle, snížená chuť, předčasná sytost Dráždivý tračník - funkční kolopatie KO ranní debakly - nutkavé opakované ranní defekace, konzistence stolice se při nich postupně mění ze solidní až po řídkou postprandiálnl průjem - vystupňovaný gastrokolický reflex (průjem po najezení) obraz dyspepsie dolního typu - střídání zácpy s průjmy, nadýmání, flatulence, bolest v břiše (nejč. v levém dolním kvadrantu) T : selektivní antagonisté kalcia (ovlivnění motility GIT) Neurodigestivní astenie - systémová porucha celého GIT, projevuje se sníženou výkonností celého systému. Často současně projevy poruch vyšší nervové činnosti a systémového vegetativního systému (nespavost, nervozita, anxiozita, deprese, obsese, poruchy koncentrace, pocení, chladná akra, tachykardie, pulzová labilita, palpitace), často spojitost s prožitím psychického traumatu (projekce psychogenní poruchy) nebo vrozená dispozice (příznaky již od mládí) Dg. - A (typická je vázanost na příjem potravy), SP, přítomnost typických dyspeptických příznaků, vyloučení organických příčin, UZ, vyšetření stolice, test na okultní krvácení a parazity, amylázy v krvi a moči, gynekologické vyšetření, endoskopie (nejdůležitější k vyloučení organických příčin) DD - vředová choroba, ca, nemoci žlučových cest, pankreatu, střev apod., nemoci jiných orgánů (srdce, ledviny) T - psychoterapie, event. psychofarmaka, anxiolytika, neuroleptika 29. Dyspepsie dolního typu viz 28. 30. Dif. dg. zvracení. Gastrointestinální onemocnění viscerální kolika (biliární) zánětlivá onemocnění - akutní gastroenteritida, pankreatitida, vředová choroba, peritonitida poruchy pasáže - subileus, ileus, diabetická paréza žaludku stavy po operacích - sy přívodné kličky po operaci žaludku podle Bilrotha II Extraintestinální onemocnění - IM, renální kolika, torze varlete/ovaria, glaukomový záchvat CNS - meningitida, encefalitida, intrakraniální hypertenze vestibulární příčiny - Meniérova choroba, kinetózy intoxikace - alkohol, digitalis, cytostatika urémie, diabetická ketoacidóza gravidita psychogenní poruchy příjmu potravy- mentální anorexie, bulimie radioterapie, ozáření Dg. - UZ břicha, RTG hrudníku a břicha, endoskopie, EKG, ev. CT hlavy ranní zvraceni - téhotenství, alkohol masivní záchvatovité zvracení - sy přívodné kličky, intrakraniální hypertenze (ráno, bez nauzey) složení zvratků - žluč (stenóza aborálně od Vaterské papily), stolice (ileus), vzhled kávové sediiny (krvácení z horní etáže GIT), nenatrávená krev (jícnové varixy) průvodní příznaky- průjem (gastroenteritida), meningismus + bolest hlavy (meningitida, apod.), kolika, bolest očí (glaukomový záchvat), porucha vědomi (intoxikace), amenorea (těhotenství), > kreatinin (urémie), > glukóza (diabetická ketoacidóza) Kompl. - aspirace, iontová dysbalance, metab. alkalóza, vzácně Mallory-Weiss sy (ruptura sliznice dolního jícnu/kardie se zvracením krve), Boerhaevův sy (ruptura jícnu s šokujícími retrosternálními bolestmi) T - kauzální, symptomatická - antiemetika (antihistaminika, antagonisté dopaminu, antagonisté serotoninu) 31. Dif. dg. zácpy. méně než 3stol/týden ORGANICKÁ:stenozy,břišní adheze,m.Hirsprung; SEKUNDÁRNÍ:endokrinopatie,intoxikace, léky FUNKČNÍ:habituální, spastická Zácpa (obstipace) - < 3 stolice/týden s často obtížným vyprazdňováním střev (normální frekvence stolice je 3x/d - 3x/týden) E chronická habituální obstipace nejčastější (10% populace), P - nedostatek vlákniny + nedostatečný příjem tekutin → nízká hmotnost stolice; nedostatek pohybu, potlačování spontánního nucení na stolici obstipace při dráždivém tračníku přechodná obstipace - horečnatá onemocnění, upoutání na lůžko léky - antacida s obsahem K/AI, anticholinergika, antidepresiva, opiáty hypokalémie, hyperkalcémie mech. obstrukce střeva, divertikulítida, hemoroidy neurogenní příčiny - diabetická neuropatie, Parkinsonova choroba, SM, Hirschsprungova choroba hypotyreóza, gravidita Kompl. - divertikulóza/divertikulitida, hemoroidy, ev. koprolity, kolorektální ca Dg. anamnéza - akutní/chronická zácpa, frekvence?, konzistence?, příměsy?, doprovodné příznaky?, léky? SP (+ per rectum), základní laboratorní vyšetření (+ elektrolyty, hormony štítné žlázy) RTG břicha (ileus), koloskopie, anorektální manometrie (neurogenní příčiny) T kauzální - léčba, vysazení léků, nebo potravin (čokoláda, kakao) způsobujících obstipaci chronická - funkční zácpa všeobecná opatření - dostatek vlákniny, dostatečný příjem tekutin, tělesný pohyb, stimulace gastrokolického reflexu (sklenice studené vody ráno nalačno) laxativa - při neúspěchu všeobecných opatření, pouze přechodně lněná semena + voda, laktulóza, síran horečnatý 32. Dif. dg. průjmů. více jak 2/den;Osmotický, Sekreční, Exsudativní, Z poruchy motility;akutní×chronicý;rektální sy, kolitický sy, Průjem (diarrhoea) - příliš častý odchod (>3x/den) zvýšeného množství (> 250 g/den) stolice tekuté konzistence (> 75% voda) E infekce - bakterie (E. coli, salmonely, shigely, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae), viry (Norwalk, rotaviry), protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia) intoxikace - bakteriální toxiny (S. aureus, B. cereus, Cl. perfringens), jedovaté houby, rtuť, arzén léky - ATB, laxativa, kolchicin, cytostatika potravinové alergie onemocnění, spojené s maldigescí - gastrektomie, celiakálnl sprue, deficit laktázy, malabsorbce žlučových kyselin, insuf. exokrinního pankreatu nespecifické střevní záněty - m. Crohn, ulcerózní kolitida GIT nádory endokrinní příčiny - hypertyreóza, medulární ca štítné žlázy, karcinoid, gastrinom, VlPom diabetická neuropatie, funkční porucha (dráždivý tračník) PG osmotický průjem - při hladovění se stav upravuje (deficit laktázy, celiakální sprue) sekreční průjem - bakteriální toxiny, hormony → zvýšená sekrece elektrolytů a vody ze zvýšené aktivace cAMP v enterocytech exsudativní průjem (zánětlivý) - infekce, NSZ, kolorektální ca, radioterapie, cytostatika porucha motility - dráždivý tračník, resekce žaludku, vagotomie, diabetická neuropatie KO postižení tenkého střeva - vodnaté objemné průjmy, bez příměsi hlenu/krve, stolice obsahuje nestrávenou potravu postižení tlustého střeva - menši objem stolice, často s příměsi hlenu/krve, časté nucení na stolici Dg. anamnéza - délka trváni, frekvence, konzistence, objem, barva, příměsi, bolesti břicha, vztah k příjmu potravy, léky?, reakce na hladovění?, pobyt v zahraničí?, operace?, radioterapie? LN - vyšetření stolice (krev, leukocyty, tuk, kultivace), základní laboratorní vyšetření (sedimentace, KO, elektrolyty, kreatinin, sérologie) kolonoskopie s biopsií T - ATB, infekce s těžkým průběhem, příměsi krve, horečkou → perakutně kotrimoxazol/chinolony, při podezření na pseudomembranózní kolitidu (Cl. dificile) vysadit vyvolávající ATB a podat metronidazol), rehydratace, úprava vnitřního prostředí, event. spazmolytika (při křečovitých bolestech břicha) rehydratační roztok - Na 3,5g + NaHCO3 2,5g + KCl 1,5g+Glc 20g + aqua ad 1000ml ENDOKRINOLOGIE, METABOLISMUS 1.Poruchy vodní a elektrolytové rovnováhy asi 2/3 tělesné hmotnosti představuje voda, 2/3 buňkách (ICT) a 1/3 mimo buňky (ECT). Iontové složení těchto tekutin se podstatně liší. V ICT je převažujícím draslík, fosfáty a proteiny, v ECT je sodík, chloridy a bikarbonát. Přestup iontů přes buněčnou membránu, tedy mezi ECT a ICT, je selektivně regulován, zatímco přestup vody je volný a probíhá podle osmotického gradientu. V ustáleném stavu je proto osmolalita (poměr rozpuštěných látek a vody) stejná v ICT i ECT. ECT je asi z 1/4 obsažena v cévách a asi ze 3/4 v intersticiu. Poruchy metabolismu sodíku a vody protože sodík je obsažen hlavně v ECT a protože osmolalita je normálně udržována v rovnováze, jsou změny celkového obsahu sodíku v organismu (poruchy bilance Na+) spojeny se změnami objemu ECT. Naopak poruchy bilance volné vody se odrazí v objemu ECT i ICT a změní osmolalitu těchto tekutin. Tím se změní koncentrace rozpuštěných látek, což se v plasmě projeví m.j. jako hyponatrémie nebo hypernatrémie. efektivní cirkulující volum (ECV) - funkční parametr, který odpovídá naplnění arteriální části cévního řečiště. Není přímo měřitelný, kvantitativně představuje asi 15% celkového objemu krve DEHYDRATACE Izotonická hypovolémie deficit vody i sodíku (ztráta tekutiny izotonické s ECT) vznik : zvracení, průjem, ztráty izotonické tekutiny píštělemi, diuretiky, drenáží ascitu, popálenými plochami KO : tachykardie, hypotenze, kolaps, svalové křeče pocit žízně, oligurie, nízký CŽT T : substituce izotonické tekutiny (izotonický roztok NaCl), při zvracení a průjmech - Ringerův, Hartmanův roztok Hypotonická hypovolémie současně ztráty čisté vody i sodíku, přičemž ztráty sodíku převážují (hrazení ztrát ECT pitím čisté vody, nebo infúzemi glc, a nedostatečný přívod Na) vznik : úbytek ECT s poklesem osmolality vede k hypovolémii a expanzi intracelulárního prostoru KO : únava, hypotenze, tachykardie, pokles CŽT, křeče, horečka; ↑hematokrit, ↑ celková bílkovina T : substituce izotonickými až hypertonickými roztoky (NaCl 0,9 %, 5,85 %) Hypertonická hypovolémie deficit čisté vody bez výrazných ztrát Na+, ↓ECT, ↑Na+ v séru, ↑ osmolalita, voda difunduje z ICT do ECT vznik : nedostatečný přívod čisté vody, zvýšené ztráty pocením, hyperventilace, diabetes insipidus, osmotická diuréza při diabetu, osmotické diuretika KO : žízeň, suchost sliznic, ↓ CŽT, hypotenze, tachykardie, ↑ osmolalita, ↑ Na+ v plazmě, oligurie, ↑ tělesná teplota, delirium, kóma T : pití čisté vody, infúze bezsolutové vody ve formě 5%, 10%, 20% glukózy, Darowův roztok (1/2, 1/3) úprava musí být pomalá, aby se zabránilo edému mozku při rychlé změně osmolality HYPERHYDRATACE Izotonická hyperhydratace nadbytek vody i sodíku v izotonickém poměru, osmolalita séra je normální, ECT prostor je zvětšen vznik : nadměrné podávání izotonických infúzních roztoků při oligurii, anurii; kardiální selhání, CHRI, cirhóza jater KO : otoky, výpotky, dušnost, oběhové selhání, ↑CŽT, normální Na+, normální osmolalita T : léčba primární poruchy, omezení soli a tekutin, saluretika, osmotická diuretika Hypotonická hyperhydratace nadbytek čisté vody spojené se zvětšením ECT a ICT, ↓ osmolalita, ↓ Na+ vznik : nadměrné podání hypotonických roztoků, gastrická laváž sondou, ↑ ADH, selhání jater KO : Slabost, nauzea, otoky, poruchy vědomí, dušnost, ↑ CŽT T : léčba primární poruchy, restrikce příjmu bezsolutové vody; při současné alkalóze 5,85% roztok NaCl, roztoky K+, osmotická diuretika, hemodiafiltrace Hypertonická hyperhydratace nadměrný přívod nebo retence vody i sodíku, ↑ osmolalita séra, voda přechází z ICT do ECT vznik : nadměrné podání hypertonických roztoků NaCl, hypersekrece hormonů kůry nadledvin, požívání mořské vody KO : ↑ Na+, ↑ osmolalita, ↑ CŽT, srdeční selhání, plicní otok, zvracení, průjem, delirium, kóma T : omezení soli i tekutin, saluretika, osmotická diuretika (manitol 20%), hemodiafiltrace Osmolalita - poměr všech rozpuštěných látek a vody, norma 280-295 mmol/l (regulace příjmu a výdeje volné vody) příjem vody je ovlivňován prostřednictvím pocitu žízně a výdej zejména prostřednictvím sekrece ADH osmolalita [mmol/kg] = 2x Na+ + glukóza + urea [vše v mmol/l] ztráta volné (bezsolutové) vody z organismu vede k rovnoměrnému "zahuštění" ECT i ICT, oba prostory se rovnoměrně zmenší (poměr jejich objemů zůstane zachován). Podobně retence bezsolutové vody rovnoměrně "naředí" ECT i ICT. Tonicita (efektivní osmolalita) ECT = koncentrace těch rozpuštěných látek, které nesnadno přecházejí do buněk neuplatní se urea, která mezi ECT a ICT přechází celkem volně hlavními komponenty tonicity jsou proto soli Na a glukóza (tzv. efektivní soluty) protože tonicita je dána z více než 95% solemi Na, odrážejí se změny tonicity laboratorně ve změnách sérové koncentrace Na+ (S-Na+). Hypotonicita je vždy provázena hyponatrémií, avšak hyponatrémie neznamená vždy hypotonicitu (hypertonická hyponatrémie při dekompenzovaném diabetu). HYPONATRÉMIE Isotonická hyponatrémie - pseudohyponatrémie, laboratorní artefakt, koncentrace Na+ v plasmě zůstává normální Hypertonická hyponatrémie - zvýšení efektivní osmolality jiným solutem (glukóza, infúze manitolu)) než Na+, hypertonicita ECT vede k přesunu vody z buněk, což naředí Na+ v plasmě za vzniku hyponatrémie Hypotonická hyponatrémie - nejčastější. ↓ Na+ → ↓ osmolality. příčina: excesívní příjem volné vody při primární polydipsii nebo porušená schopnost ledvin reagovat na hypoosmolalitu plasmy adekvátním zředěním moči (absolutním nebo relativním nadbytkem ADH). Hypoosmolalita ↓ sekreci ADH, avšak tato inhibice může být zrušena např. snížením efektivního cirkulujícího volumu. Hypersekrece ADH však může být nezávislá = syndrom nevhodné sekrece ADH (SIADH) - léky, nádory, poruchy CNS, stres. KO : dochází k přesunu vody do buněk, především do buněk mozku → edém mozku ; nausea a bolest hlavy; poruchy vědomí (útlum nebo zmatenost); až křeče a kóma T : odstranit příčinu, restrikce volné vody (v potravě i v infuzích), můžeme zvýšit osmolalitu kombinací infuze roztoku NaCl (isotonického nebo i hypertonického) a kličkového diuretika (mobilizace volné vody) osmolalitu bychom neměli zvyšovat příliš rychle, protože hrozí poškození pontu (myelolýza) HYPERNATRÉMIE vždy spojena s hyperosmolalitou normálně je rychle korigována zvýšeným příjmem vody (žízeň) a ↑ sekrece ADH těžší hypernatrémie bývá u pacientů s porušeným vědomím, příliš mladí nebo příliš staří, ventilovaní nemocní na JIP nebo pacienti, jimž zvracení neumožňuje doplnit vodní deficit perorálně KO : je podmíněn hlavně přesunem volné vody z buněk do ECT (↓buněčného objemu), celková slabost, zvýšená nervosvalová dráždivost (až křeče), ložiskové neurologické příznaky a porušené vědomí (zmatenost až koma). Zmenšení objemu mozku může vyvolat i rupturu nitrolebních cév se subarachnoidálním nebo intracerebrálním krvácením. Hypervolemická hypernatrémie - vzácná, obvykle iatrogenní, podáním hypertonického roztoku NaCl nebo bikarbonátu → přesun vody z ICT do ECT → plicní edém a mozková dehydratace s křečemi T : diuretika a náhrada volné vody Hypovolemická hypernatrémie - při ztrátách hypotonické tekutiny, kdy deficit vody je větší než deficit Na+ příčiny i příznaky jako u hypovolémie , známky intracelulární dehydratace T : korekce hypovolémie, isotonickým roztokem NaCl, postupně podle závažnosti poruchy upravujeme i osmolalitu Euvolemická hypernatrémie - převažující ztráta bezsolutové vody, která není kryta přiměřeným pitím extrarenální ztráty : ztráty kůží při horečce, v horkém suchém prostředí, ztráty plícemi za stejných podmínek , při hyperventilaci, ↑ sekrece ADH → zahuštění moči porucha v produkci nebo účinku ADH, poruchu produkce ADH označujeme jako centrální diabetes insipidus , příčinou bývá poškození hypothalamu nebo hypofýzy, někdy se příčinu nepodaří nalézt (idiopatický DI). Při centrálním DI je zachována reakce ledvin na exogenní ADH; T : desmopressin (Adiuretin SD). Nedostatečný účinek ADH v ledvinách je podkladem nefrogenního DI : vrozený, získaný (léky (lithium)), iontové poruchy (hyperkalcémie, hypokalémie) T : u centrální DI - podáváme desmopressin nefrogenní DI - thiazidové diuretikum, nesteroidní antiflogistika (potencují efekt ADH), korekce deficitu volné vody (p.o. nebo gastrickou či jejunální sondou). V těžších případech i.v. a podáváme 5% glukózu nebo F1/2. Rychlý pokles osmolality by vedl k edému mozku. Vodní deficit upravujeme v průběhu asi 2-3 dní, natrémie by neměla první den léčby klesat rychleji než asi o 0,5 mmol/l za hodinu (12 mmol/l za 24 hodin). Draslík K+ je hlavním intracelulárním kationtem, koncentrace v buňkách asi 150 mmol/l, v plasmě asi 3,5 - 5,0 mmol/l gradient K+ mezi ECT a ICT (udržován aktivně Na+/K+-ATPázou); přitom zároveň vzniká i gradient Na+ a klidový membránový elektrický potenciál. Gradient K+ je důležitý pro nervosvalovou dráždivost metabolická acidóza může vést ke zvýšenému přestupu intracelulárního K+ z buněk výměnou za vodíkový ion (H+). Dalšími faktory zvyšujícími výstup K+ z buněk jsou hyperosmolalita (spolu s přesunem vody) a poškození tkání (porucha membrány) exkrece K+ ledvinami je stimulována aldosteronem, hyperkalémií a vyšším průtokem moči , naopak těžká deplece K+ snižuje jeho exkreci. Celkově vylučování K+ ledvinami klesá při chronické renální nedostatečnosti, Zvýšené ztráty K+ střevem způsobují také profuzní průjmy. HYPOKALÉMIE S-K+ < 3,5 mmol/l je často důsledkem deficitu K+ v organismu Dg.: podrobná anamnéza, zejména údaje o užívání léků, polyurii, zvracení a průjmech ztráty K+ jsou ve většině případů renální (diuretika, častější je metabolická alkalóza) nejčastější příčinou jsou průjmy, u nich navíc bývá metabolická acidóza KO : symtomy při poklesu K+ pod 3 mmol/l (poklesem klidového membránového potenciálu svalových buněk, a to kosterních i hladkých svalů, a také myokardu); únava, svalové bolesti a slabost, může se objevit hypoventilace, paralýza až rhabdomyolýza, paralytický ileus, prodloužení repolarizace komor (nebezpečí komorových arytmií), hypokalémie zvyšuje syntézu amoniaku v ledvinách, může zhoršit jaterní encefalopatii při cirhóze při chronické hypokalémii bývá nefrogenní diabetes insipidus T :  úprava deficitu K+ a zabránění dalším ztrátám. Lehčí deficit p.o., těžší i.v. podání. do periferní žíly lze podávat soli K+ do koncentrace 40 mmol/l, vyšší koncentrace působí flebitidy. do centrální žíly lze podávat roztoky koncentrovanější, nejčastěji (KCl 7,45 %, 1 ml = 1 mmol), též korekce metabolické alkalózy KCl se zpočátku podává v infuzi F1/1, postupně lze použít také roztoky glukózy, které navozením sekrece insulinu zvyšují přestup K+ do buněk pacientům s deplecí K+ by se neměla podávat glukóza bez K+ - hrozí prudký rozvoj hypokalémie HYPERKALÉMIE nejčastěji retencí K+ v organismu (snížením jeho vylučování ledvinami) Nepravá hyperkalémie (kdy S-K+ je normální) - způsobena technickými problémy při odběru nebo přestupem K+ z krevních buněk do séra in vitro (po odběru). Zdrojem K+ mohou být částečně hemolyzované erytrocyty nebo přestup K+ z buněk při delším stání vzorku po odběru. Redistribuce K+ z buněk do ECT jen zřídka působí větší hyperkalémii, protože za normální funkce ledvin je přebytečné K+ rychle vyloučeno. Retence K+ - poruchou glomerulární filtrace, nesprávnou funkcí aldosteronového systému nebo poruchou exkreční schopnosti distálních tubulů. Hypoaldosteronismus (Addisonova nemoc, enzymové defekty, heparin), porucha tvorby reninu (hyporeninemický hypoaldosteronismus : intersticiální nefritidy, inhibitory cyklooxygenázy), porucha tvorby angiotensinu II (ACE inhibitory), vlivem K+- šetřících diuretik (amilorid, spironolakton). KO : parestezie a slabost, až paralýza, na EKG hrotnaté T vlny s vyšší amplitudou, prodloužení PQ intervalu a rozšíření QRS komplexu, až asystolie nebo fibrilace komor T : zastavit přísun K+ a vysadit léky, které brání jeho exkreci, přesunem K+ do buněk insulinem s glukózou nebo zvýšením pH bikarbonátem, hemodialýza u pacientů se závažnou hyperkalémií, kličková diuretika Hořčík Mg++ je hlavním intracelulárním kationtem, největší zásoby v kostech (spolu s Ca++), v buňkách je z velké části vázán na ATP z klinického hlediska je významný vztah Mg++ k draslíku a fosfátu; deplece jednoho z nich typicky vyvolává depleci dalších dvou, je proto substituci těchto elementů nutno vždy řešit současně HYPOMAGNESÉMIE a deplece Mg++ příčiny : GIT poruchy (malabsorpce nebo průjmy), zvýšené ztráty ledvinami (léky : diuretika, cisplatina, cyklosporin, aminoglykosidy), endokrinopatie (hypo- i hyperparathyreóza, hyperaldosteronismus, diabetická ketoacidóza, hyperthyreóza) při realimentaci (zejm. infúze glukózy) dochází k rychlému přesunu těchto iontů z ECT do buněk a nejsou-li infuze glukózy u těchto nemocných doplněny intracelulárními ionty, vyvine se hypomagnesémie, hypokalémie a hypofosfatémie (refeeding syndrom) KO : změny na EKG jsou podobné projevům hypokalémie těžší hypomagnesémie (< 0,4 mmol/l) vede také útlumu sekrece parathormonu s následnou hypokalcémií, která se může projevovat svalovými záškuby až tetanií T : zvládnutí příčiny a  substituce perorální či (v akutních stavech) intravenózní (MgSO4) HYPERMAGNESÉMIE - vzácná, provází např. těžké selhání ledvin nebo rhabdomyolýzu KO : ovládán základní chorobou při předávkování i.v. podaných solí Mg : nausea, parestezie, ve velmi těžkých případech s útlumem až do hypoventilace, nebo i s oběhovým selháním. T : akutní projevy lze antagonizovat infuzí Ca++ a přebytečné Mg++ eliminovat diuretiky nebo hemodialýzou Chloridy HYPERCHLORÉMIE při retenci Cl-, pokud se nemění objem vody (většinou souběžně i retence natria) → hypernatrémie a metabolická acidóza ↑ přívod NaCl (nejčastěji infúze), nebo snížené vylučování Cl- (jaterní cirhóza, srdeční dekompenzace, renální insuficience) T : omezit přívod Cl- na základě bilance ↑ sekreci chloridů do moči diuretiky korekce acidózy HYPOCHLORÉMIE nedostatečný příjem Cl- (často s nedostatečným příjmem Na+) nadměrné ztráty Cl- extrarenální (zvracení, odsávání žaludečního obsahu, píštěle horní části GIT) renální (při polyurické fázi renální insuficience) diluční hypochlorémie T : odstranění příčiny hypochlorémie (zvracení, ztráty z píštělí) substituce roztoky NaCl (infúze nebo p.o.), NH4Cl, argininchlorid Vápník a fosfor Ca a P jsou základní komponenty kostní tkáně intracelulární Ca++ - jako "druhý posel" spouští řadu intracelulárních dějů fosfáty - hlavní intracelulární aniont, součást membránových fosfolipidů, ATP, kreatinfosfátu, NADP, glukózo-1-fosfátu na úrovni střeva, kosti a ledvin zasahují : parathormon (PTH) - při hypokalcémii stoupne sekrece PTH v příštítných tělíscích a uvolněním Ca++ z kostí se kalcémie rychle normalizuje PTH také zvyšuje resorpci Ca++ a exkreci P v ledvinách kalcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D) vzniká syntézou v kůži, játrech a ledvinách; ovlivňuje hlavně dlouhodobou bilanci Ca++ - ↑ vstřebávání Ca++ z potravy, ↑vstřebávání P kalcitonin - secernován parafolikulárními buňkami štítné žlázy při ↑ Ca2+ a působí jako funkční antagonista PTH v kostech i v ledvinách celkově je tedy okamžitá koncentrace Ca++ hlavně pod kontrolou PTH a dlouhodobá bilance Ca++ hlavně pod kontrolou kalcitriolu Ca++ cirkuluje v plasmě jednak ionizované (asi 50 %), jednak vázané na bílkoviny (hlavně albumin) a jednak (malá část) jako rozpustné komplexy volná a vázaná frakce jsou v dynamické rovnováze a jen ionizované Ca++ má fyziologickou aktivitu vazba je závislá na pH, při acidóze se snižuje, při alkalóze zvyšuje podíl vázaného Ca++ fosfáty se v plasmě vyskytují v několika chemických podobách : HPO42-, NaHPO4- , H2PO4- a další, konkrétní poměry závisí m.j. na pH většina P je ionizována, jen asi 12 % je vázáno na proteiny 2. Poruchy acidobazické rovnováhy. kyselost nebo zásaditost vodného roztoku je určena koncentrací vodíkových iontů [H+]/l v roztoku; vyjadřuje se v nmol/l nebo jako negativní logaritmus tété koncentrace = pH pH = 7,4 ± 0,04 (měřítko acidity a alkality vnitřního prostředí) [HCO3-] = 24 ± 2,0 mmol/l (měřítko metabolické komponenty změny acidobazické rovnováhy) pCO2 = 5,3 ± 0,5 kPa (měřítko respirační komponenty změny acidobazické rovnováhy) ke zjišťování ABR se používají nomogramy (např. podle Engliše) anion gap (aniontová mezera) - důležité zejména při diagnostice poruch vedoucích k metabolické acidóze v organismu musí být rovnováha mezi koncentrací kationtů (K+, Na+, Ca2+, Mg2+,…) a hlavních aniontů (HCO3-, Cl-, PO4 3-, albumin), aby byla zajištěna elektroneutralita organismu Na+ + K+ = Cl- + HCO3- (na obou stranách jsou ještě další minoritní ionty, které rovnováhu upravují) pokud je Na + K větší než Cl- a HCO3-, nazýváme rozdíl aniontovou mezerou; svědčí to tomu, že na straně aniontů jsou ještě jiné, většinou organické anionty, které nerovnost upravují, ale nejsou zahrnuty v běžných metodách vyšetření (organické kyseliny : laktát, ketolátky, …) pokud je anion gap víc než 18 mmol/l → metabolická acidóza je způsobena právě organickými kyselinami fyziolog.hodnoty pH jsou 7,35 - 7,45. Pokles pH pod 7,35 nazýváme acidémie, vzestup nad 7,45 alkalémie (bazémie). Krajní hodnoty pH slučitelné se životem jsou udávány jako krajní acidémie (pH 6,8) a krajní alkalémie (pH 7,7) Acidózou nebo alkalózou označujeme fyziologické nebo patologické děje, které acidifikují nebo alkalizují celulární i extracelulární prostor organismu. při poruchách respiračních se mění hodnoty pCO2 , při poruchách metabolických se mění hodnoty hydrogenuhličitanu METABOLICKÁ (nerespirační) ACIDÓZA nadměrnou akumulací stabilních kyselin (příčiny : ketoacidóza, laktacidóza, renální selhání, metanol, etylénglykol, hypoxie) nebo nadměrnou ztrátou hydrogenkarbonátu (píštěle tenkého střeva, pankreatická píštěl, průjem, uretero-enterostomie, renální tubulární acidóza, inhibice karboanhydrázy) anion gap je víc než 18 mmol/l 2 skupiny: l.) MAC bez ztrát hydrogenuhličitanů - zvýšené aniontové okénko. patfyz: 1) hromadění organických kyselin 2) laktátová acidóza - hypoperfúze tkání 3) vysoká koncentrace laktátu v krvi. typy laktátové acidózy: typ A: hypoxická (hypotenze, šokové stavy, sepse, ARDS): anaerobní fyzická námaha ( fyziologická ), tkáňová hypoxie - respirační insuficience (hypoxie < 5 kPa), nedostatečná perfúze tkání (šok,zástava oběhu), těžká anémie vede ke tkáňové hypoxii → omezení metabolizmu glukózy (pyruvát → laktát → hromadění ve tkáních a v krvi typ B: neschopnost utilizace laktátu : selhání jater, hepatorenální sy, rychlá infuze fruktózy, sorbitolu, xylitolu. Hereditární (intolerance fruktózy). Ketoacidóza - hladovění → ↑ lipolýzy a ↑ tvorby ketolátek. Stavy, kdy dochází k renálnímu selhání → neschopnost organismu vyloučit vznikající katabolity kyselé povahy (hromadí se). Acidóza z přívodu silných kyselin, otravy : látky samotné kyselé povahy (ASA, HCl, kys. sírová), kyselé metabolity (otrava metanolem - kys. mravenčí, etylénglykol - kyš. šťavelová). 2.) MAC ze ztráty hydrogenuhličitanů - normální aniontové okénko. Zvýšení H+ iontů a následným snížením plazmat.bikarbonátů. Aniontový gap norm. < 15mmol/l. Výpočet: anion gap = [Na+] - [HCO3- + Cl-] = < 15mmol/l. Hyperchloremická acidóza - změna Cl- + změna HCO3- (součet zápor. iontů zůstane konst.) Příčina: nadměrný přívod fyziolog. roztoku (obsahuje nadbytek Cl-). Skutečné ztráty HCO3- : dlouhotrvající průjmy, střevní píštělě, pankreatické píštěle, odsávání. duodenálního sekretu sondou. Renální tubulámí acidóza ( renální ztráta bikarbonátu, proxim. nebo distál. podle renálního defektu v sekreci H+). Dg: ↓ aktuálních i standartních HCO3- pod 22mmol/l), ↓ pH a záporná hodnota BE (base excess), při hypoxii ↓p02, při ketoacidóze ketolátky v moči, ↑ konc. laktátu, hyperkalémie KO : zvýšená min. ventilace ( Kussmaulovo dýchání), snížené vědomí, letargie, dezorientace, stupor, koma, objevuje se tachykardie, hypotenze, šok, dech - zápach acetonu. Chronická: ↓p02, renální kompenzace (↓pH moči, postupně se zvyšuje koncentrace hydrogenuhličitanů - syntetiz.v ledvinách). T : 1) léčit příčinu 2) indikace bikarbonátu sodného: intoxikace salicyláty (alkalizace pH 7,45-7,55 podporuje extrakci z CNS a exkreci ledvinami, intoxikace tricyklickými antidepresívy (alkalizace pH 7,5-7,55 eliminuje kardiotoxicitu a snižuje riziko maligních arytmií, excesivní ztráty NaHC03 (průjmy, píštěle, drenáž duoden. šťávy), neurgentní I je chronická acidóza renálního původu (chron. renální selhání v predialyz.stádiu). není indikováno: laktátová acidóza (podání vede k vzestupu p02, prohlubuje se tkáňová acidóza, rozvíjí se edém mozku), ketoacidóza z hladovění (léčba - přívod vhodného energ. substrátu), diabetická ketoacidóza (léčba zákl. onemoc.), alkoholová (T : hydratace, aplikace thiaminu a glukózy), otrava metanolem a etylénglykolem (antidotum -etanol, eliminace noxy). výpočet deficitu NaHC03: deficit NaHC03 = BE x hmotnost nemocného x 0,3 (podáváme jen část vypočítané dávky). Kompl.: léčba může měnit koncentraci kalia a kalcia v séru Hyperchloremická metabolická acidóza pokles HCO3- je kompenzován vzestupem Cl- nejčastěji je způsobená ztrátami bikarbonátů do GIT (průjmy), nebo do moči (renální tubulární acidózy) u extrarenálních ztrát bikarbonátů je exkrece NH4+ adekvátně zvýšena, u renálních acidóz tomu tak není (H+ je retinován) normální odpověď ledvin na hyperchloremickou metabolickou acidózu je zvýšení exkrece NH4+, což se projeví negativním močovým anion gap (U-Cl- > U-Na+ + U-K+) s hodnotami asi 30 až 50 mmol/l T : je indikována substituce bikarbonátů METABOLICKÁ ALKALÓZA vzniká nadměrnou produkcí hydrogenkarbonátu nebo abnormální ztrátou kyselin; pH > 7,44 méně častěji než acidóza, ale závažnější, léčba obtížnější, vážnější důsledky ztráty H+ nebo retence bikarbonátu. těžká adaptace na ni, a vede k rozvoji tkáňové hypoxie několika mechanismy: 1) je tlumena ventilace 2) klesá frakce ionizovaného vápníku v důsledku vyšší vazby na albumin 3) zhoršuje se kontraktilita myokardu, zhoršuje se uvolňování kyslíku z hemoglobinu - dochází k posunu disociační křivky doleva, což zvyšuje afinitu hemoglobinu ke kyslíku. Příčina vzniku: 1) ze ztráty silných kyselin: opakované zvracení, odsávání žaludeční šťávy ( žalud. sonda) 2) sekundární hyperaldosteronismus: z jakýchkoliv příčin : sekundární - častá - dehydratace organismu, déle trvající hypotenze (stimuluje osu renin-angiotenzin-aldosteron), v ledvinách je zvýšená reabsorpce Na+ a jeho směna za K+ a H+ s regenerací hydrogenuhličitanu v distál. tubulu. 3) zvýšená ztráta Cl- ( NaCl, KC1): při podávání diuretik, ztráty Cl- převyšují ztráty Na+ a K+. 4) hypokalémie z jakékoliv příčiny: v ledvinách vázne směna Na+ za K+ a místo K+ je vylučován H+ ( déle trvající hypokalémie vede vždy k rozvoji MAL). 5) přívod solí organ, kyselin: K-citrát (převody krve), Na-laktát (Ringerův laktát) → jsou zmetabolizovány v Krebsově cyklu a na jejich místo vstupuje jako partner Na+ a K+ iontů hydrogenuhličitan. Dg: 1) zvýšené pH nad 7,45. 2)↑ hydrogenuhličitanu (nad 28mmol/l), kladná hodnota BE 3) hypokalémie (sledovat ztráty K+ v moči) 4) chronická: plícní kompenzace - ↑ p02, renální kompenzace - ↑ pH moči, postupně se tlumí syntéza hydrogenuhličitanu -> alkalická moč ( kyselá moč při depleci K+ v organismu) T : léčíme vždy, podání chloridů : forma roztoků ( NaCl, KCl, NH4Cl (nevhodný u jaterního selhání), argininhydrochlorid), fyziolog.roztok - lehčí formy při těžké metab. alkalóze HCl (200 mmol HCl v 1000 ml 5% glukózy) rychlostí 300-3500 ml/den centrálním katétrem dávku chloridů vypočítáme: potřebné mmol Cl - = BE x 0,3x hmotnost v kg. (podáváme celou vypočítanou dávku) RESPIRAČNÍ ACIDÓZA vzniká nedostatečnou schopností vyloučit CO2 plícemi ventilací, nebo při nadměrné tvorbě CO2 z přetížení pacienta vysokým přívodem glukózy při poruchách respiračních se mění hodnoty pCO2 , při poruchách metabolických se mění hodnoty hydrogenuhličitanu v akutní fázi onem.je vzácnou odchylkou, protože fyziologickou reakcí na stres je hyperventilace. Výjimkou jsou kriticky nemocní, u kterých již dříve existovalo plicní onem. (př. chronická obstrukční choroba bronchopulmonální), a nemocní, u kterých je součástí onemocnění i postižení DC, plic nebo dýchacího centra. hyperkapnie u RAC zpočátku stimuluje dechové centrum, při vzestupu pCO2 nad 8 kPa ale dochází k depresi dých.centra, a jediným stimulem, který udržuje ventilaci, je snížený pO2. Podání O2 bez zajištění řízené ventilace u takto nemocných může odstranit poslední stimul pro udržení spontánního dýchání a vést ke kritickému zhoršení stavu. Příčiny vzniku: 1) pošk.dechového centra (hypoxické pošk.mozku, úrazy hlavy, intoxikace opioidy, sedativy a hypnotiky, CMP). Při traumatu hlavy a hypoxickém pošk.mozku je prevence RAC velice důležitá, protože hyperkapnie zhoršuje mozkový edém svým vazodilatačním účinkem 2) restrikční či obstrukční onem.plic - ve fázi globální respirač. insuficience. 3) mnohočetné plic.embolizace 4) šoková plíce 5) rozsáhlejší pneumotorax 6)rozsáhlejší plicní emfyzém 7) snížený minutový objem srdce, kdy průtok krve plícemi nestačí k dostatečné výměně krev.plynů. Dg : zvýšení pCO2, pokles pH, s poklesem kyslíku se rozvíjí a laktátová acidóza, vzestup laktátu a pokles hydrogenuhličitanu T : jedinou možností je zlepšení ventilace (event. snaha o zvýšení srdečního minutového objemu v případě kardiální insuficience). Podání hydrogenuhličitanu je kontraindikováno, hlavně u nemocných s chronickou respirační acidózou, u kterých je zvýšena syntéza hydrogenuhličitanu ledvinami i jeho koncentrace v krvi. Event. podání kyslíku zde musí být velmi opatrné za častých kontrol ABR a klinického stavu nemocného. Není-li účinná léčba bronchodilatancii a je-li přítomna výrazná globální respirač.insuficience, je nutná vždy ventilační podpora, omezení tvorby CO2 snížením přívodu sacharidů a zvýšením přívodů tuků jako zdrojů energie RESPIRAČNÍ ALKALÓZA nejčastější příčina je hyperventilace u nemocných v hypoxii → dochází ke ↑ tenze pO2, ale současně k ↓pCO2 a hypokapnii hyperventilace z neurogenních příčin příčinou je dráždění dechového centra nebo nevhodně nastavená UPV. Hyperventilace je fyziologickou reakcí na jakýkoli stres a RAL lehkého stupně by měla být u kriticky nemocných v počátečním stadiu onemocnění spíše pravidlem než výjimkou. pokud nalezneme pCO2 vyšší než 5,5 kPa, svědčí to pro to, že ventilační schopnost pacienta je narušena a prognosticky je zvýšené riziko vzniku respiračního selhání týká se to nemocných v počátečních stadiích šoku, sepse, traumatických postižení, rozvoje ARDS a také u pacientů s anémií, dehydratací a řadou dalších akutně zhoršených onemocnění typická je RAL při plicní embolizaci a v časných fázích otravy salicyláty. Častá je hyperventilace při úrazech hlavy, CMP. Samozřejmostí je RAL jako plicní reakce (kompenzace) na metabolickou acidózu z patofyziolog. hlediska je důležité, že hypokapnie vede k vazokonstrikci mozkových cév, možné ischemizaci mozku, a tím k další stimulaci hyperventilace. Pokles pCO2 pod cca 3 kPa ale může významně omezit cerebrální perfúzi a mozkové fce!!! I proto vyžaduje významnější RAL vždy léčebný zásah. Dg : pokles pCO2 pod 4,7 kPa, vzestup pH, klinicky je přítomna hyperventilace T : pokud lze, je nutné léčit příčinu. Farmakologická sedace k utlumení ventilace s sebou nese riziko rozvoje hypoxie. Zvětšení mrtvého prostoru nemusí mít vždy požadovaný efekt. Nelze-li léčit základní onem., nezbývá často než zavedení vhodného režimu řízené ventilace s analgosedací. 3. Diabetes mellitus I. typu. Hypoglykemické, diabetické a hyperosmolární kóma. PG : absolutní nedostatek inzulínu, kvůli pomalu probíhající destrukci B-buněk pankreatu autoimunitně vzniklým zánětem - inzulitidy → neexistence B-buněk produkujících inzulín 6 stadií podle Eisenberga : I)genetická susceptibilita II) spouštěcí mechanismus III)inzulitida bez poruchy sekrece inzulínu IV)inzulitida s postupně se snižující sekrecí inzulínu V)manifestace diabetu VI)plná závislost na substituci inzulinem spouštěcím mechanismem jsou pravděpodobně virové infekce; dojde k expresi molekul druhé třídy hlavního histokompatibilního komplexu (MHC) na povrchu B-buněk → T-buňky mohou rozpoznat antigeny B-buněk → může to spustit autoimunitní inzulitidu při destrukci zhruba 80% všech B-buněk může dojít k manifestaci diabetu; manifestaci mohou usnadnit : větší fyzická příp. psychická zátěž, infekce, viróza, trauma (situace se zvýšenou potřebou inzulínu, příp. současná inzulínová rezistence) KO : vázne přesun glc z extra- do intracelulární tekutiny buněk, hlavně ve svalech, játrech, a tukové tkáni, ↑ konc. glc v extracelulární tekutine → stoupá její osmolalita → zvýšená nabídka osmoticky aktivních látek v ledvině → osmotická diuréza a polyurie polyurie vede ke ztrátě extracel. tekutiny a ke klinickým příznakům dehydratace : ↓ kožního turgoru, suchost sliznic jazyka a ústní dutiny, snížený tonus očních bulbů ; větší ztráta extracel. tek. vede k hypotenzi, extrémně až k rozvoji šokového stavu s hypoperfuzí ledviny, oligurií až anurií ; při těžké dekompenzaci somnolence až sopor absolutní nedostatek inzulínu + absolutní či relativní zvýšení koncentrace glukagonu → ↑ tvorba ketolátek v hepatocytech, ↑ plazmat. koncentrace acetoacetátu a β-hydroxybutyrátu → ↓ pH až k hodnotám 6,8 acidóza → dráždění dýchacího centra v prodloužené míše → hluboké Kussmaulovo dýchání vydechované ketolátky páchnou po acetonu - foetor acetonaemicus LN : hyperglykémie >55 mmol/l, pokles pH až k 6,8; ↓ hydrokenkarbonátů, ↓ K+ u polyurie, ↑ K+ u oligurie či těžkého katabolismu, ↓Na+, deplece fosfátů, ↑ urea u oligurie nebo anurie Dg.: typická anamnéza, ↑ glykémie, porucha ABR, nulová koncentrace C-peptidu (u plně rozvinutého diabetu), většinou protilátky proti glutamátdekarboxyláze (anti GAD), protilátky proti buňkám ostrůvků (ICA), protilátky proti povrchu buněk ostrůvků (ICSA) T substituce inzulínem (nutné napodobit jednak sekreci bazální (= 15-20 j denně), jednak sekreci stimulovanou (=15-20 j denně) bazální sekrece se napodobuje pomocí dlouhodobě působících inzulínů (bazální inzulíny, půs. 24-30h) - 20-28 j/denně rozděleno obvykle do dávky ranní a večerní stimulovaná sekrece se napodobí pomocí krátkodobě působících inzulínů (působí 5-6h, Insulin-mono N, Humulin R), ranní dávka 8-12j, polední 8-10j, večerní 6-8j 3 možnosti terapie Systém bazál bolus - pacient si aplikuje 1-2 dávky dlouhodobě půs. inzulínu (6.00ráno, 18.00večer, 18-28j), ke každému jídlu ještě malou dávku krátkodobě působícího inzulínu = inzulínový bolus (6-12j s.c.) Přes noc aplikujeme inzulín středně dlouhodobě působící (kolem 10-12h, Insulin-mono D, Semilente) 8-12j ve 22.00 večer ; ráno, v poledne a večer pak ještě krátkodobě působící inzulín před jídlem Kontinuální subkutánní inzulínová infúze (KSII) inzulínovou pumpou - kontinuálně s.c. inzulín bazální rychlostí, v období před jídlem pumpa dodá bolus inzulínu, který lze předem nastavit. Riziko : nekontrolovaná hypoglykémie při poruše pumpy → nástup ketoacidózy, často bez výrazné hypeglykémie Transplantace segmentu pankreatu a ostrůvků pankreatu - v ČR těm diabetikům, kteří z důvodu chron. insuficince ledvin potřebují transplantaci ledviny, zevní pankreatický vývod se plombuje, nebo vyvede do močového měchýře, pak celoživotně imunosuprese. Ostrůvky se transplantují pod pouzdro ledviny nebo do portálního řečiště. Diabetická dieta - s vyšším obsahem energie, 275g sacharidů a 325g sacharidů, u obézních 225g sach., 1 výměnná jednotka = 10g sacharidů Sebekontrola (selfmonitoring) - glukometry, jednou za týden by si pacient měl provést tzv. velký profil : zmeřit glykémii hodinu před jídlem a po každém velkém jídle, a v 22.00, 01.00, a 04.00 ráno Hyperglykemické ketoacidotické kóma hlavně u diabetiků 1.typu, nedostatek inzulínu, převaha glukagonu → vázne odsun glc z ECT do ICT → hyperglykémie a ↑koncentrace β-hydroxybutyrátu a acetacetátu → těžká metabolická acidóza, ↑ osmolarita, ↑ osmotická diuréza → polyurie → dehydratace → klesá perfuze orgánů → oligurie až anurie v extrémních případech ↓ TK, tachykardie až známky cirkulačního šoku ↓ pH → dráždění dých. centra → Kussmaulovo dýchání ; neurologické příznaky : somnolence, sopor, vzácně kóma KO : rozvoj obvykle několik dní, únava, somnolence, dehydratace kůže a sliznic, příp. foetor acetonaemicus, tachykardie, ↓TK, vyšetřit tonzily (u diabetiků kóma může být důsledkem angíny), falešně + známky perit. dráždění (pseudoperitonitída) Dg.: glykémie, ABR, Na+, K+, Cl-, fosfáty, KO, hematokrit, Hb T : po zjištění hyperglykémie zahájit hned terapii inzulínem (nikdy ne předtím, než známe hodnotu glykémie) : 20j rychle působícího rozpustného inzulínu i.v., pak kontinuální infúze 8-12j/hod do okamžiku, kdy se dosáhne hodnoty glykémie méně než 15 mmol/l, poté převedeme na více dávek inzulínu s.c. rehydratace (fyziologický roztok) - vhodná je kanylace centrální žíly a rehydratační roztok podávat podle hodnot CŽT Hyperglykemické hyperosmolární neketoacidotické kóma komplikace DM 2.typu, hyperglykémie, osmotická diuréza → extrémní dehydratace s vysokými koncentracemi Na+ v plazmě (↑ plazmatická osmolalita), acidóza není; vyvolávající moment - infekce (bronchopneumonie, urosepse) KO : symptomy se vyvíjejí dny až týdny; extrémní dehydratace, sopor, somnolence až kóma, ↓ turgor kůže a očních bulbů, suchá sliznice úst a jazyka, ↓ ECT → tachykardie, arteriální hypotenze, cirkulační šok; negativní CŽT, křeče T : rehydratace : při S-Na+ do 155 mmol/l - fyziologický roztok, 155-165 mmol/l - poloviční fyziolog.roztok, nad 165 mmol/l - 5% glukóza inzulín - podobně jako u hyperglykemického komatu s acidózou Tensamin (dopamin) pro zlepšení perfúze ledvin, preventivně heparin či fraxiparin Laktacidotické kóma u DM 2.typu léčených biguanidy (byla častá po fenforminu v kombinaci s alkoholem, nebo při nedostatečnosti ledvin, srdce, jater) KO : únava, slabost, somnolence, letargie, sklon k hypotenzi, těžká acidóza s pH až 6,8, glykémie málo zvýšená, laktát nad 10 mmol/l T : i.v. přístup, u ↑ laktátu hned hemodialýza přes intenzivní terapii většina těžkých případů končí letálně Hypoglykémie a hypoglykemické kóma viz ot. 5 4. Diabetes mellitus II. typu. Patog.: postihuje nejčastěji osoby s nadváhou či obézní, protektivní faktor DM 2.typu - cvičení sdružení chorob : DM II.typu + hyperTAGémie + hyperinzulinismus + inzulínová rezistence + hypertenze = REAVENŮV SYNDROM (metabolický syndrom X) přídatné riziko je vzestup poměru pas/boky (waist/hip ratio) - signalizuje centrální depozici tuku (do omenta a do podkoží břicha); inzulínová rezistence + obezita → zvýš. sekrece inzulínu → postupné vyčerpání B-buněk centrální typ obezity je spojen s inzulín. rezistencí, hyperlipoproteinémií, s DM 2.typu a předčasnou mortalitou (KVS nemoci) periferní (gynoidní) typ obezity s rizikem nesouvisí vláknina diety, rozpustná, či nerozpustná, zpomaluje vstřebávání glukózy ke zvýšené rezistenci na inzulín vede sama hyperglykémie = glukózová toxicita, ale přispívají k tomu i obezita, nedostatek pohybu, dietní a genetické faktory s inzulin. rezistencí je spojen pokles počtu inzulin. receptorů na buněčné membráně a následné postreceptorové defekty zjišťování odpovědi na inzulín - euglykemický hyperinzulínový zámek (clamp) - kanyly do obou kubitálních žil, jednou je podáván inzulín konstantní rychlostí, glykémie se stanovuje každých 5 minut, v 2.infuzi je roztok 20% glukózy, její rychlost se upravuje tak, aby glykémie byla v rozmezí 4,8-5,2 mmol/l, u osob s vyšší citlivostí na inzulín je vyšší spotřeba glc k udržení euglykémie, u osob s nižší citlivostí nebo rezistencí na inzulin je spotřeba glc nižší typický nález je postprandiální zvýšení glykémie (porušena schopnost B-buněk reagovat na zvýšení plazmatické glukózy) KO: často se manifestuje (po měsících až letech skrytého průběhu) až komplikacemi : neuropatie, např. parestézie, diabetická retinopatie, kandidóza typické příznaky : únava, hubnutí, často i polyurie a žízeň T: vyšší riziko IM, CMP, ICHDK nízkoenergetická (redukční) dieta (typ9A) - základ terapie (175g sacharidů, méně než 300mg cholest, méně než 30% tuků, sůl méně než 3g/den) + pravidelné cvičení (alespoň 8 týdnů před zahájením terapie p.o. PAD) deriváty sulfonylurey (zvyšují inzulínovou sekreci, snižují perif.rezistenci na inzulín) II.gen.: glibenklamid, glipizid, gliklazid, dávkování v mg/den, mají i antiagregační úč. NÚ a KI : hypoglykémie (léčení p.o. nebo i.v. glukózou, ne glukagonem, protože v jaterních bkách není přítomen glykogen) biguanidy (↓ resorpci sacharidů v tenkém střevě, ↓ jaterní glukoneogenezi, ↓ perif.inzulin.rezistenci hl. v kosterním svalu) buformin, metformin (zakázaný) NÚ : těžká laktátová acidóza, KI : renální selhání, hladovění, oběhová nedostatečnost inhibitory trávení škrobu (škrob = α-amylóza + amylopektin) - chrání polysacharidy před hydrolýzou na resorbovatelné monosacharidy inhibitory α-glukosidázy : akarbóza, NÚ : zbytky štěpů škrobu - osmotické působení - vzedmutí břicha, flatulence, průjem anorektika bazálmí sekrece inzulinu je u DM 2.typu často zvýšena, porušena je i 1.fáze postprandiální sekrece inzulinu - kauzální terapie = podání malých ddávek krátce působícího inzulínu před jídlem KOMPLIKACE : Diabetická nefropatie - diabetická interkapilární glomeruloskleróza (jedna z nejzávažnějších mikroangiopatických komplikací DM) E : hyperglykémie => neenzymová glykace proteinů bazální membrány i mesangiální matrix => ztluštění bazální membrány; hyperglykémie => ↑průtok plazmy glomeruly, hyperfiltrace, mikroalbuminurie => následná glomeruloskleróza KO : 1) stadium latentní, časné (klinicky asymptomatické, ↑průtok, ↑filtrace, ledviny obvykle zvětšeny, při dekompenzaci tranzitorní mikroalbuminurie) 2) stadium incipientní (mikroalbuminurie 20-200ug/min - tranzitorní nebo perzistující, změny bazálních membrán,expanze mezangia, zánik některých glomerulů a hyperfiltrace v reziduálních) 3) stadium manifestní (albuminurie větší než 200ug/min, plně rozvinutý nefrotický sy s hypertenzí, vývoj renální insuficience - progresi lze zabránit terapií hypertenze - ACEi) 4) stadium chronické renální insuficience (dialýza by měla být zahájena při vzestupu kreatininu nad 400umol/l) T: kompenzace diabetu, inhibitory ACE (snižují intraglomerulární tlak a snižují mikroalbuminurii i proteinurii), ACEi také k terapii hypertenze nízkoproteínová dieta - proteiny max 0,8g/kg/24h prevence : udržování normoglykémie a normotenze, diabetická dieta, prevence a sanace každé infekce močových cest Diabetická retinopatie kvůli hyperglykémii a hypertenzi KO : neproliferativní diabetická retinopatie : mikroaneurysmata, intraretinální hemoragie, tvrdé exsudáty, makulární edém (fokální nebo difúzní) → nejčastější příčina zhoršení zraku preproliferativní diabetická retinopatie : vatovité (měkké) exsudáty, venózní abnormality - dilatované vinuté teleangiektatické spojky, pokud dojde k ischémii střední periférie sítnice → neovaskularizace na disku a retině proliferativní diabetická retinopatie : neovaskularizace, cévy vycházejí ze sítnice či disku, proliferují buď po povrchu retiny, nebo do corpus vitreum, dochází k retrakčnímu odchlípení sítnice, hemoragie na sítnici, krev může být i ve sklivci → hemoftalmus → změny zraku až slepota T : dosažení normoglykémie a normotenze, léky ke snížení fragility a zlepšení permeability cév laserová terapie další oční komplikace : neovaskulární sekundární glaukom, obrny III., IV., VI., katarakta Diabetická polyneuropatie E, PG : příčinou je dlouhodobá hyperglykémie, dochází k poruše membrámového potenciálu; ztráta myelinizovaných a demyelinizovaných axonů, ztluštění a svráštění myelínové pochvy; známky axonální degenerace Klas. Somatická (periferní) - dělení : 1)symetrická distální polyneuropatie (s převažujícím motorickým nebo senzitivním poškozením) je nejčastější ; senzorické postižení : parestézie, dysestézie, hyperestézie, poruchy citlivosti mají ponožkovitou či rukavicovitou distribuci 2)symetrická proximální motorická neuropatie typická je akutní bolestivá neuropatie : náhlá a prudká bolest stehen, lýtek a nohou, obvykle v noci, mohou vést k insomnii a depresi, nereaguje na analgetika 3)fokální a multifokální neuropatie asymetrická proximální motorická neuropatie - hlavně oblast pánevního pletence a stehen, atrofie a slabost těchto svalů úžinová neuropatie - sy karpálního tunelu s postižením n. medianus, noční bolesti, ztuhnutí prstů radikulopatie - radikulární bolest nejčastěji v L5/S1 mononeuropatie - náhlá bolest a porucha senzitivity v průběhu jendoho nervu kraniální neuropatie s postižením hlavových nervů - diplopie, ptóza víčka, konvergentní či diverdentní strabismus, neuralgie trigeminu, periferní paréza n. facialis Vegetativní (autonomní) v KVS oblasti : rychleší tep, ztráta fyziologického kolísání tep. frekvence v průběhu inspiria a exspiria, ortostatická hypotenze v GIT : poruchy polykání, poruchy vyprázdňování žaludku, diabetická zácpa, diabetické průjmy v urogenitálním systému : vzniká neurogenní měchýř s močovým reziduem, poruchy erekce, profuzní pocení nebo anhydrie okrsků těla T : metabolická kompenzace diabetu Diabetická noha zahrnuje neuropatické, mikrovaskulární a makrovaskulární změny → diabetické otlaky, vředy, flegmóna, gangréna → až nutnost amputovat končetinu v důsledku motorického postižení klesá tonus interoseálních a lumbrikálních svalů nohy → zhroutí se nožní klenba → hlavice metatarsů tlačí při chůzi po podložce → otlaky, tlakové nekrózy až vředy → flegmóna, gangréna Klas. podle Wagnera : st.0 - neporušený kožní kryt, ale zvýšení rizika ulcerací, st.1 - povrchová ulcerace v dermis, hlavně pod hlavicí 1.metatarsu, st.2 - hlubší ulcerace bez poruchy kosti, st.3 - hluboká ulcerace, flegmóna, absces, osteomyelitída st.4 - lokalizovaná gangréna, na patě či na prstech, st.5 - gangréna celé nohy prevence : důsledná každodenní hygiena nohou, péče o nehty, bavlněné ponožky, boty dostatečně široké s měkkou stélkou základní ATB při léčení - Dalacin (=klindamycin - linkosamid) Gastrointestinální komplikace DM porucha motility jícnu, zhoršení relaxace dolního svěrače při polykání, opakované kontrakce DJS zpomalení vyprázdňování žaludku → anorexie, bolesti břicha; extrémně až paréza žaludku kontrakce doudena ajejuna, které zhoršují vyprázdňování žaludku posprandiální syndromy : nauzea, říhání, zvracení, rychlý pocit nasycení, anorexie zhoršená kontrakce žlučníku - snáze vznikne cholecystolitiáza poruchy motility tenkého a tlustého střeva → průjem nebo zácpa jaterní steatóza; zvýšená tendence k cirhóze jater 5. Léčba hypoglykémie s poruchou vědomí. Hypoglykémie, hypoglykemické kóma glc je jediný energetický substrát pro tvorbu ATP v nervových buňkách, až v průběhu 5-15 dnů hladovění dochází k adaptaci mozkových buněk na přísun ketolátek ↓ koncentrace glc v krvi → ↓ produkce ATP v nervových buňkách projevy nedostatku glc v mozku = neuroglykopenie k hypoglykémii dochází nejčastěji po předávkování inzulinem nebo PAD typu sulfonylurey; fyziologicky : →vyplavení adrenalinu a glukagonu (kontraregulační hormony) KO : příznaky z nedostatku glc v nervových buňkách : nepozornost, neschopnost koncentrace, neklid, rychle nastupuje hlad a bezvědomí příznaky spojené s aktivací sympatoadrenální odpovědi :agresivita, třes končetin, vlhká zpocená kůže, tachykardie, normální TK, vzácně epileptický záchvat T : pokud je schopen polykat → p.o. cukr, nebo Coca Cola slazená cukrem (ne aspartamem) pokud není schopen polykat → 20-60 ml 40% roztoku glukózy, pokud nedojde do 5 minut k zotavení, injekci opakujeme pokud nelze i.v. injekce → i.m. 1 mg glukagonu, příp. opakovaně i po probuzení pacienta je nutné opaovaně kontrolovat glykémii a klinický stav (pokud se předávkoval depotním inzulínem, k hypoglykémii může dojít opakovaně) 6. Neodkladná péče o pacienta s diabetickým kómatem Hyperglykemické ketoacidotické kóma T : po zjištění hyperglykémie zahájit hned terapii inzulínem (nikdy ne předtím, než známe hodnotu glykémie) : 20j rychle působícího rozpustného inzulínu i.v., pak kontinuální infúze 8-12j/hod do okamžiku, kdy se dosáhne hodnoty glykémie méně než 15 mmol/l, poté převedeme na více dávek inzulínu s.c. rehydratace (fyziologický roztok) - vhodná je kanylace centrální žíly a rehydratační roztok podávat podle hodnot CŽT Hyperglykemické hyperosmolární neketoacidotické kóma T : rehydratace : při S-Na+ do 155 mmol/l - fyziologický roztok, 155-165 mmol/l - poloviční fyziolog.roztok, nad 165 mmol/l - 5% glukóza inzulín - podobně jako u hyperglykemického komatu s acidózou Tensamin (dopamin) pro zlepšení perfúze ledvin, preventivně heparin či fraxiparin Laktacidotické kóma T : i.v. přístup, u ↑ laktátu hned hemodialýza přes intenzivní terapii většina těžkých případů končí letálně Hypoglykemické kóma T : pokud je schopen polykat → p.o. cukr, nebo Coca Cola slazená cukrem (ne aspartamem) pokud není schopen polykat → 20-60 ml 40% roztoku glukózy, pokud nedojde do 5 minut k zotavení, injekci opakujeme pokud nelze i.v. injekce → i.m. 1 mg glukagonu, příp. opakovaně i po probuzení pacienta je nutné opaovaně kontrolovat glykémii a klinický stav (pokud se předávkoval depotním inzulínem, k hypoglykémii může dojít opakovaně) 7. Dif. dg. nárůstu tělesné hmotnosti. Rozdělení; (další postup = DP) Primární adipozita Adipositas simplex - asi 98% všech případů; ve Švýcarsku a jiných průmyslových zemích : 20-30% mužů, 30-40% žen DP : anamnéza hmotnosti a výživy, bazální metabolismus (velké variace bez hypotyreózy), tělesná aktivita; průvodní onemocnění : diabetes, hypertenze, hyperlipidémie, … Chorobná obezita - většinou > 100 kg DP : skrytá chorobná žravost, psychická úchylka zvláštní forma : Pickwickův syndrom (DP : apnoické fáze s hyperkapnií, cyanóza) hypotalamická obezita (DP : porucha centra sytosti) Sekundární adipozita hypotyreóza (zřídka extrémní hmotnost) DP : TSH, T3, T4 Cushingův syndrom (včetně iatrogenního) DP : rozdělení tuku; ACTH, kortizol na lačno inzulinom (mírná obezita) DP : hypoglykémie, epileptiformní záchvaty, hladový pokus, stanovení inzulínu Lokalizované nahromadění tuku jednotlivé lipomy mnohočetné lipomy (zčásti symetrické) Madelungův tučný krk abúzus alkoholu 8. Otylost. Obezita nemoc, charakterizovaná zmnožením tukové tkáně v důsledku pozitivní energetické bilance (převažuje lipogeneze nad lipolýzou) tuková tkáň reaguje na pozitivní energetickou bilanci jednak zvětšovaním tukových buněk (hypertrofií), jednak zmnožovaním tukových buněk (hyperplazií) obezita - podíl tuku na tělesné hmotnosti u mužů > 20%, u žen > 30% (BMI > 30), patří mezi 3 hlavní ovlivnitelné rizikové faktory onemocnění a úmrtí (kouření, alkoholismus, obezita) E pozitivní energetická bilance - je důsledkem nepoměru mezi energetickým příjmem a výdajem dynamická fáze obezity - zvýšený energetický příjem v období vzestupu hmotnosti statická fáze obezity - hmotnost je stabilizovaná energetický výdej - klidový energ. výdej, postprandiální energ. výdej (trávení, vstřebáváni a metabolismus živin), pohybová aktivita primární - genet. faktory (chuťová preference tuků a sladkého, rezistence hypotalam. receptorů na leptin, proto zvýšená chuť k jídlu), přejídání, nedostatečná fyzická aktivita, psych. faktory (únik od stresu jídlem, jídlo jako odměna) sekundární - endokrin. onemocnění (m. Cushing, hypotyreóza, inzulinom, hypopituitarismus, nedostatek testosteronu u mužů), onemocnění CNS (nádory hypofýzy, hypotalamu), iatrogenní obezita (léky : PAD, tyreostatika, glukokortikoidy, β-blokátory, litium) KO - snížená výkonnost event. námahová dušnost, bolesti kloubů / páteře, zvýšené pocení, pocit méněcennosti Kompl. gynekologické (endometria, cervixu, prsu), GIT (kolorektální, jater, pankreasu), urologické nádory (prostaty, ledvin) KVS (hypertenze, ICHS, arytmie, CMP, tromboembolie, varixy) respirační (sy spánkové apnoe, hypoventilace) GIT a hepatobiliární (GE reflux, hiátová hernei, cholelitiáza, jaterní steatóza) ortopedické (degenerativní onemocnění kloubů a páteře) kožní (ekzémy, mykózy, hirsutismus) psychosociální (spoločenská diskriminace, deprese, úzkost, poruchy příjmu potravy) chirurgická a anesteziologická rizika jiné (edémy, horší hojení ran, častější výskyt kýl a úrazů) metabolický sy = Reavenův sy = syndrom X - abdominální obezita, AHT, dyslipoproteinémie (> TGL, < HDL), porucha glukózové tolerance, hyperinsulinismus Dg. : anamnéza (jídelní zvyklosti, pohybová aktivita) BMI = kg/ (výška v m)2, diagnostika možných zdravotních komplikací, obezita = BMI > 30 vyloučení endokrinních poruch (TSH, dexametazonový test, oGTT), vyloučit bulímii WHR (waist to hip ratio) - stanovení typu rozložení tělesného tuku změřením obvodu pasu a boků, získaný poměr informuje o rizicích spojených s obezitou WHR u žen > 0,85, u mužů > 1 → androidní (viscerální) typ - vysoké riziko zdravotních komplikací androidní obezita - tuk na hrudníku a na břiše (útrobní tuk), provázena metabolickým syndromem WHR u žen < 0,85, u mužů < 1 - gynoidní typ - menší riziko gynoidní obezita - zmnožení tuku na hýždích a stehnech antropometrie - měření tloušťky 10 kožních řas podle Pařízkové (kaliperem podle Besta) v zahraničí meření 4 kožních řas podle Durnina a Wommerselyho (kaliperem podle Harpendena) bioelektrická impedance - BIA - měří odpor těla, ktéré klade průchodu proudu s nízkou intenzitou a vysokou frekvencí umožňuje určit tukovou a beztukovou hmotu, i podíl vody v organismu hodnocení stupně nadváhy podle tabulek hodnocení stupně nadváhy podle hmotnostních indexů laboratorní vyšetření : glykémie nalačno, celkový cholesterol, HDL, TAG, urikémie, bilirubin, ALT, GMT, ALP, urea, kreatinin, moč chemicky, mikroskopicky, EKG, sérový inzulín T při BMI > 30 (u zdravého doporučíme pohyb), pokud obezita zhoršuje průběh základního onemocnění (komplexní redukční terapie) snížení energetického příjmu, pohybová aktivita, behaviorální terapie, farmakoterapie, chirurgická intervence dietní terapie snížit příjem tuků pod 30% denního energetického příjmu, tuky nahrazujeme sacharidy, případně bílkovinami nízkoenergetická redukční dieta s pestrou stravou s redukcí kalorií na 1000-1200 kcal/den, nebo redukční dieta s redukcí kalorií na 700-1000 kcal/den, event. velmi nízkoenergetická redukční dieta s redukci kalorií na 450-700 kcal/den (tekutá strava, pod pravidelnou lékařskou kontrolou) diety pod 1000 kcal/den mohou trvat max. 6 týdnů a jsou pod lékařským dohledem terapie hladovkami - nedoporučujeme, časté NÚ (negativní dusíková bilance, deplece K+, Mg2+, esenciálních AMK) (max. 2 dny, lékařský dohled, počáteční vyprázdnění střeva, dostatečný pitný režim (až 3 l/den), prevence hyperurikémie (alopurinol)) po dosažení normální hmotnosti se přechází z nízkoenergetické na normoenergetickou stravu s dostatkem vlákniny, chudou na tuky a sůl, omezení cholesterolu, dostatek nenasycených mastných kyselin farmakoterapie anorexika - katecholaminergní mazindol, fentermin - pouze pro krátkodobou terapii kvůli stimulačnímu a kardioexcitačnímu působení anorexika - serotoninergní serotonin tlumí příjem potravy působením v hypotalamu přímo, i nepřímo tím, že inhibuje syntézu neuropeptidu Y deriváty fenyletylaminu : fenfluramin, dexfenfluramin (tlumí vychytávání serotoninu v hypotalamických neuronech) anorexika - serotoninergní a katecholaminergní sibutramin - inhibuje zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu termogenní farmaka Elsinorské prášky (v minimální dávce kombinace 20 mg efedrinu a 50 mg kofeinu) léky ovlivňující vstřebávání tuků ve střevě tetrahydrolipstatin (Orlistat, Xenical) - inhibitor lipáz, snižuje vstřebávání tuků chirurgická terapie (= bariatrická chirurgie) bandáž žaludku (i laparoskopicky), při které se v horní části žaludku vytváří vak o objemu 50 ml, v tomto vaku dochází k rozepětí stěn žaludku, na co reagují hypotalamická centra tlumením chuti k jídlu fixní bandáž ; adjustabilní bandáž podle Kuzmaka (oproti fixní umožňuje měnit průsvit ústí mezi oběma oddíly žaludku) I : BMI > 40 (příp.35); pokud selhala konzervativní léčba včetně farmakoterapie liposukce, lipektomie - kosmetické operace, neléčí obezitu plastické operace - navazují na podstatnou hmotnostní redukci, upravují převislé kožní laloky, hlavně na břiše 9. Principy léčby otylosti. viz ot.8 10. Hodnocení, příčiny a léčení nutričních poruch. (kožní řasa nad tricepsem, obvod svalstva paže, váhovo-výškový index = váha/ideální váha, BMI,kreatinin - výškový index) (neadekvátní přísun,špatná resorbce,zvýšené nároky) (pomalá realimentace, lehká málo objemná strava,časté malé dávky,) viz 11., gastro ot. 25 11. Podvýživa a karenční stavy. - neadekvátní přísun, špatná resorbce, zvýšené nároky; proteinová malnutrice, proteino-kalorická malnutrice, anorexie Nutrice Hodnocení nutrice dietní anamnéza - kvalitativní a kvantitativní dietní anamnéza za posledních 24h, otázky: držel v poslední době dietu?, jakou?, nesnášenlivost určitého jídla?, hubnutí/příbytek na váze? SP - habitus, edémy, slabost, apod. BMI - hmotnost (kg) / (výška*výška), norma = 18,5-24,9 antropometrie - měření obvodu paže, měření tloušťky kožní řasy nad bicepsem LN - index albumin/CRP, transferin, pre-albumin, urea (katabolismus) Protein-energetická malnutrice (PEM) E - nedostatečný příjem potravy, persistentní regurgitace/zvracení/průjmy, anorexie, malabsorbce, zvýšené energetické nároky (hypertyreóza, trauma, febrilie), zvýšené energetické ztráty (glykosurie při DM) často současně karence: thiamin, kyselina folová, vitamin C, Na + K + Mg (průjem) KO - hubnutí, slabost, pocit chladu, hlad, bledá suchá kůže se sníženým turgorem, chladná a cyanotická akra, ztráta svalové hmoty (nejlépe vidět na m. temporalis a periskapulárních svalech), ztráta podkožního tuku, edémy, snížená TT, pomalá SF, nízký TK, oslabené šlachové reflexy, poruchy chování (apatie, deprese, agresivita), ohrožení infekcí Dg.: - LN - ↑volné mastné kyseliny, mírná metabolická acidóza (ketoacidóza), snížená glykémie, většinou normální hladina albuminu (normální funkce jater) T - začíná se podáváním malých dávek, pacient by měl přibývat na váze o 5% měsíčně Kwashiorkor- dětská PEM malnutrice s tvorbou edémů E - nedostatečný příjem potravy obsahující proteiny (většinou normální příjem potravy chudé na proteiny), nejčastěji v rozvojových zemích u dětí v 2.roce života, kdy se přestávají kojit a dostávají potravu bohatou na škroby, ale chudou na bílkoviny, to způsobuje vysokou hladinu inzulínu a nízkou hladinu kortizolu → svaly spotřebovávají aminokyseliny, které se tak nedostávají játrům, které nemohou syntezovat albumin → hypoalbuminémie s edémy, nedostatečná syntéza mastných kyselin vede k steatóze jater KO - edémy, může být mírná ztráta svaloviny a podkožního tuku, moon face, může být anorexie LN - ↓ albumin Marasmus - těžká dětská PEM malnutrice E - absolutně nedostatečný příjem potravy → nízký inzulin a vysoký kortizol → játra spotřebovávají aminokyseliny z vlastních svalů, je proto dostatečná syntéza albuminu (nejsou edémy), ale je ztráta podkožního tuku a svaloviny KO - nejsou edémy, ztráta podkožního tuku a svaloviny, není anorexie Marasmní kwashiorkor - velice těžká forma dětské PEM KO - edémy + těžká ztráta podkožního tuku a svaloviny Malnutrice u hospitalizovaných E - anorexie při základním onemocnění, nauzea, zvracení, průjmy Kompl.- infekce, špatné hojení ran, psychické poruchy Dg. - každodenní měření hmotnosti T - podpora normální diety (menší dávky častěji), event. přídavné nutřiční přípravky (energetické nápoje bohaté na proteiny) k běžnému jídlu, při poruchách polykání výživa nazogastrickou sondou/perkutánní endoskopickou gastrostomií, při neúspěchu předešlých jako poslední alternativa parenterální výživa vždy se dává přednost enterální výživě T - prevence hypoglykémie (10% glukóza), prevence hvpotermie, prevence dehydratace, korekce iontové dysbalance, důsledná léčba infekcí (porucha imunity), korekce karencí (vitamíny, kyselina folová, zinek), postupný přechod na p.o. výživu po malých častějších dávkách 12. Základy dietetiky, enterální a parenterální výživy. Enterální výživa dietní léčba u infekčních nemocí - tekutá (operace GIT - nápoje, polévky, poloviční energetický obsah), kašovitá (operace a nemoci GIT - kašovitá, plnohodnotná), šetřící (horečnatá onemocnění - lehce stravitelná), racionální (nemoci bez nutnosti speciální stravy - normální strava, vyvážený příjem živin), s omezením tuku (nemoci jater, žlučníku, pankreatu), bezezbytková (mírný průjem - omezení vlákniny a mléka), nízkobílkovinná (nemoci ledvin -omezení bílkovin a soli), nízkocholesterolová (ateroskleróza, hyperlipidémie - hlavně nenasycené mastné kyseliny a vláknina), redukční (obezita - redukce energetického obsahu), diabetická (DM - nižší příjem cukrů), neslaná šetřící (otoky - bez soli), výživná (rekonvalescence, tuberkulóza, tumory, AIDS ~ energeticky a biologicky bohatá), strava batolat (od 1,5-3 let věku - mléčné výrobky), strava dětí (od 4-15 let věku - oblíbená lehce stravitelná jídla); označují se od D-00- D13 Parenterální výživa Parenterálnl výživa - intravenózní podávání nutričních substrátů u pacientů, kteří nesmí, nemohou nebo nechtějí přijímat potravu normální cestou, denní energetická potřeba = 8900 kJ (při rekonvalescenci více) sacharidy ve formě hypertonického roztoku glukózy Dosp. -100-400 g v kontinuální infuzi (20% / 40% roztok), inzulín se přidává, pokud je perzistentní hyperglykémie (> 9 mmol/l) nebo při glykosurii během podávání glukózy (1 j. inzulínu na 5 g glukózy) roztoky aminokyselin Dosp. -1,0-1,5 g/kg/den (cca 100 g/den) tukové emulze - podávají se vždy při trvání parenterální výživy > 3 dny k prevenci sy z nedostatku esenciálních kyselin (hyperkeratotická dermatóza apod.), musí se kontrolovat hladina TGL (< 2 mmol/l) Dosp. -1,0 g/kg/den (max. 100 g/den) KI - stav bezprostředně po operaci, šok, acidóza, gravidita, postižení jater substituce elektrolytů - při kompletní parenterální výživě se přidává k 1l kombinovaného roztoku (sacharidy + AMK): elektrolyty - NaCl 50mmol/l, K+ 30mmol/l, Ca2+ 3mmol/l, Mg2+ 3mmol/l, fosfát 15 mmol/l Ca2+ a fosfát se nesmí podávat v jedné infúzi vitamíny a stopové prvky aplikace - parenterální výživa se podává do velké žíly (v. cava sup., může se přidat 1 j. heparinu na 1 ml roztoku k zamezení ukládání fibrinu okolo katétru), musí se kontrolovat denní příjem a výdej tekutin SP (turgor kůže, sliznice, edémy?, žízeň?, horečka?), CŽT, hmotnost, Hb, Hkt, celková bílkovina, elektrolyty, vyšetření moči (objem za 24h, osmolalita, glukóza, elektrolyty) Kompl. - trombózy (z katétru), infekce (z katétru), poruchy vodního a elektrolytového hospodářství, hypertriacylglycerolémie (vede ke steatóze jater), hyperglykémie, cholelitiáza, při dlouhodobé parenterální výživě osteopatie, karence stopových prvků 13. Hypolipidemická léčba. viz ot. 14 NEFARMAKOLOGICKÁ - dieta, pohyb,omezeni kouření FARMAKOLOGICKÁ: statiny (simvastatin, fluvastatin, lovastatin; na čisté zvýš cholesterolu; blokují nitrobun. syntézu cholesterolu => ↑LDL rec => ↑vychytávání z krve; nelipidové úč. - antiagregační, léčba endoteliální dysfunkce, stabilizace ateroskl. plátů) pryskyřice (kolestipol, cholestyramin; na čisté zvýšení cholesterolu; nevstřebává se, přerušuje enterohepatální oběh žluč. kys, nutná syntéza nových => ↑LDL rec => ↑vychytávání fibráty (fenofibrát, ciprofibrát; ↓TAG, ↓CH, ↓LDL-CH, urychlují katabolismus VLDL, snižují tvorbu VLDL, podporují degradaci mastných kys. β-oxidací) AGRESIVNÍ NEFARMAKOLOGICKÁ: LDL-aferéza chirurgická CÍLOVÉ HODNOTY LÉČBY: CH<5mmol/l, LDL-CH<3mmol/l, TG<2mmol/l,HDL>1 14. Poruchy lipidového metabolizmu. hyperlipoproteinémie (HLP) jsou metabolická onemocnění se zvýšenými hladinami lipidů a lipoproteinů v plazmě jsou důsledkem zvýšené syntézy nebo sníženého katabolismu částic, které transportují cholesterol a triacylglyceroly v plazmě jeden z nejvážnějších RF předčasné aterosklerózy a komplikací (AIM, CMP, ICHDK) nemusí mít vůbec vztah k množství podkožního tuku, není to obezita !!! Dyslipidémie Hyperlipoproteinémie - až 50% obyvatel > 40 let má cholesterol > 5,2 mmol/l, součást metabolického syndromu X Fyz.: cholesterol, TAG, fosfolipidy a MK jsou v plazmě ve formě lipoproteinů (tuk je vázán na bílkovinu = apoprotein) chylomikrony (transport TAG ze střeva na periferii), VLDL (transport TAG z jater na periferii), VLDL (konečný produkt VLDL po odštěpení lipidů, transport cholesterolu k extrahepat. tkáním), HDL (transport cholesterolu z periferie do jater) PG - > VLDL a >LDL nebo <HDL zvyšují riziko aterosklerózy, při vysokém CH a TAG může vzniknout akutní hemorag. pankreatitida Klasifikace - podle Fredricksona na základě dělení podle elektroforézy lipoproteinů (I, lla, lIb, III, IV, V) -opuštěna Klasifikace podle Evropské společnosti pro aterosklerózu : 1) hypercholesterolémie (Th: statiny, u lehčích fibráty) 2) smíšená (kombinovaná) hyperlipidémie (Th: fibráty a kyselina nikotinová (příp. statin) 3) hypertriglyceridémie (Th : dieta, fibráty) E : reaktivní fyziologické formy - hypertriacylglycerolémie při nadměrné konzumaci alkoholu a vysokokalorických jídel, hypercholesterolémie při nadměrné konzumaci vejec, živočišných tuků apod.) sekundární symptomatické formy - hypertriacylglycerolémie (špatně kompenz. DM, obezita, alkoholismus, glukokortikoidy, thiazidová diuretika), hypercholesterolemie (nefrotický sy, hypotyreóza, cholestáza) třeba odstranit jejich vyvolávající příčinu; u starších žen s nálezem HLP vyšetřit TSH k vyloučení hypotyreózy primární familiární formy familiární hypercholesterolémie polygenní - většina případů hypercholesterolemie, spolupůsobení endogenních(genetika) a exogenních faktorů (strava, obezita, alkohol), cholesterol 5,2-7,8 mmol/l, několikanásobně zvýšené riziko ichs monogenní (5%) familiární hypercholesterolemie -AD, u heterozygotů je snížený počet LDL-receptorů na játrech (1:500, cholesterol 7,8-14,2, ICHS ve středním věku), u homozygotů chybí (1:mil, cholesterol 13-26 ICHS v dětství, šlachové a kožní xantomy) defekt apolipoproteinu B-100 - cholesterol 7,8-14,2 defekt apolipoproteinu E - snížená aktivita LDL-receptorů familiární kombinovaná hyperlipoproteinémie (10%)-(AD,1:400, zvýšená tvorba apolipoproteinu B-100, ↑cholesterol + ↑ TAG , ↑ LDL a VLDL familíární hypertriacylglycerolémie - AD, 1:500, součást metabolického sy.( ↑VLDL, ↑ TAG, < HDL) familiární dysbetalipoproteinémie - vzácně manifestní, defekt apo E-2, ↑cholesterol + ↑ TAG chylomikronémie - velmi vzácná lipoproteinémie - hyperlipoproteinemie - Lp(a) soutěží s plazminogenem o vazebná místa na endotelu, je tak snížená trombolýza a urychlená ateroskleróza, hlavně nebezpečná je kombinace s ↑ LDL familiární hypoalfalipoproteinémie - HDL < 0,9 mmol/l KO - projevy aterosklerózy (ICHS, IM, ICHDK, iktus) ICHS - riziko prudce stoupá při cholesterolu > 5,2 mmol/l (při norm. HDL), dalšími RF jsou HDL < 0,9 (hlavně v komb. s ↑TGL nebo LDL > 3,9 mmol/l) prevence - při dlouhodobém snížení hladiny cholesterolu pokles rizika IM o 30% pankreatitida - při ↑ TAG xantomy - tendinózní xantomy (Achillova šlacha, extenzory prstů), ploché xantomy (meziprstní řasy), tuberózní xantomy (lokty, kolena), xantelazmata (oční víčka, při hypercholesterolémii), xantomy palmárních rýh (Ml. typ = familiární dysbetalipoproteinémie) steatóza jater - při ↑↑↑TGL Dg.: anamnéza, subjekt.příznaky, LN (TGL, celkový cholesterol, LDL, HDL, kvocient celkový cholesterol/HDL, kvocient LDL/HDL, Lp(a), genotyp apo E-2, ledničkový test (pří zkalení séra provést 24h ledničkový test k zachycení chylomikronů = vrstvička tuku), vyloučit sekundární příčiny T : změna stravovacích návyků a životního stylu, při sekundárních formách odstranění příčin, odstranění RF(kouření, HT) režimová opatření : zákaz kouření, pravidelná fyzická aktivita (aerobní cvičení) dietní opatření : dieta ke < cholesterolu (sníží až o 1,5 mmol/l) - omezit příjem živočišných tuků, upřednostnit rostlinné oleje a ryby (omega-3 mastné kyseliny), zvýšit příjem vlákniny, zeleniny, ovoce, omezit sůl dieta ke <TGL- abstinence alkoholu, redukce nadváhy, omezit příjem tuků a sacharidů, více porcí/den, farmakoterapie statiny (simvastatin, fluvastatin, atorvastatin) - blokátory HMG reduktázy, inhibují tak klíčový enzym pro syntézu cholesterolu v hepatocytech, zvýší se exprese LDL rec. s následným vychytáváním LDL z plazmy), snížení cholesterolu až o 50%, jsou velice účinné, snižují riziko IM i mortalitu, nejlepší je kombinace s iontoměniči (sníženi až o 60%) mají také antiagregační působení, a inhibují proliferaci hladkých svalových buněk v cévní stěně iontoměniče (pryskyřice, např, cholestyramin, kolestipol) -jsou nevstřebatelné, ve střevě blokují zpětnou resorbci žlučových kyselin, ve kterých se tak střevem ztrácí cholesterol (blokáda enterohepatálního oběhu), sekundárně se zvýší exprese LDL-receptorů v játrech a sníží se tak hladina LDL, snížení cholesterolu až o 30% fibráty (např. fenofibrát, gemfibrozil, ciprofibrát) - zvyšují katabolismus lipoproteinů bohatých na TAG (< VLDL, < LDL, > HDL), nejsou příliš účinné v porovnání se statiny, indikací pro použití je pouze >>> TAG snižují syntézu VLDL v játrech, snižují syntézu MK, ↑katabolizmus MK cestou beta-oxidace LDL aferéza 15. Dif. dg. strumy. struma = zvětšení štítné žlázy, velikost závisí na věku, pohlaví, rase, příjmu jódu, určuje se pomocí USG, muži do 22ml, ženy do 18ml Podle struktury : DIFÚZNÍ (kompenzatorní zmnožení a hypertrofie thyreocytů, nebo autoimunitní zánět-Hashimotova struma) stejnoměrné zvětšení obou laloků, u dětí někdy jen isthmus UZLOVÁ: jednouzlová (hemoragie, cysty, adenomy, zhoubné nádory) mnohouzlová (akromegalie - růst uzlů vyvolá nadbytek IGF-I) - menší či větší uzly jako důsledek přestavby tyreoidální tkáně a jejich degenerativních změn Podle funkce : EUFUNKČNÍ HYPERFUNKČNÍ HYPOFUNKČNÍ Podle výskytu : ENDEMICKÁ (nedostatek jodu, strumigeny) SPORADICKÁ (vrozený enz.defekt) Etio : endemická struma často při nedostatku jódu v potravě (pod 150 mg/den) - vzniká struma eufunkční endemická struma způsobená strumigeny (v zelí nebo kapustě) vázne tvorba hormonů ŠŽ, ↑ sa sekrece TSH, tím se žláza zvětšuje, nejdřív hyperplazie a hypertrofie tyreocytů, zmnožení folikulů (difúzní struma), pak regresivní změny : fibróza, hemoragie, nekrózy, kalcifikace (vzniká tak mnohouzlová struma) sporadická forma - příčinou je vrozený enzymatický defekt, vázne tvorba hormonů, vznik strumy podobně jako výše popsáno struma jako následek zánětů (tyreoiditidy) : akutních, subakutních, chronických KO : malá, eufunkční struma - bez obtíží při růstu - lokální obtíže : útlak trachey (nejdřív deviace, pak zúžení, možná i tracheomalacie z útlaku), porucha inervace hlasivek, poruchy fonace, dechové potíže, stridor, může hrozit zadušení bolesti nebo nepříjemné pocity na krku a při polykání (u nádorů a zánětem podmíněných strum) poruchy funkce (hyper- hypotyreóza) Dg.: pohled, palpace, USG, biopsie struma z nedostatku jódu - stanovujeme denní vylučování jódu - jodurii Dif.dg.: odlišit prostou eufunkční strumu od ostatních chorob se zvětšením žlázy difúzní zvětšení - spíš autoimunitní zánět, solitární uzel - možný zhoubný nádor T : pokud nedostatek jódu : kalium jodid 100μg denně u dětí, 200 μg u dospělých, jinak : levotyroxin 50-100 μg denně = supresivní léčba, účinek se projeví do 6 měsíců, po 12 měsících pokud nedošlo ke zmenšení, léčbu přerušujeme pokud struma roste, vyvolává mechanické obtíže - operační řešení, nebo léčba radiojódem 16. Hypertyreóza syndrom, zvýšená sekrece thyreoidálních hormonů a současně zvýšená odpověď perif. tkání na ně (ne každé zvýšení tyreoid. hormonů znamená hypertyreózu) Graves-Basedowova nemoc (autoimunitní proti TSH rec, Šilinkova klasifikace : KLMNOP) toxický adenom polynodózní toxická struma - Hypertyreóza centrální - vzácná, při adenomu hypofýzy se sekrecí TSH, u embryonálního ca varlat - ↑hCG, mola hydatidosa - Iatrogenní předávkování hormonů št.žlázy :zvýšené dávkování, přívod přípravků s velkým množstvím jódu - RTG kontrastní látky, amiodaron Gravesova - Basedowova choroba nejčastější forma hypertyreózy, 4-5x častěji ženy, hlavně v mladším věku E : autoimunitní onemocnění, protilátky se vážou na receptory pro TSH, působí stimulačně, vyvolávají trvalou hypersekreci tyreoidálních hormonů protilátky se vážou i na jiné tkáně, vzniká orbitopatie, pretibiální myxedém, akropachie KO : projevy z nadbytku hormonů a autoimun.postižení dalších tkání struma (difuzní, měkká, vysoce vaskularizovaná - poslechově šelest a pohmatově vír) tachykardie, exoftalmus hypermetabolický syndrom, popisuje ho dobře Šilinkova klasifikace klin. projevů K - kůže opocená, teplá, vlasy řídké, vypadávají, štěpení nehtů L - labor, zvýšená únavnost, svalové atrofie, neschopnost postavit se bez opory ze dřepu, přeskakující hlas, M - metabolické projevy, úbytek váhy, zrychlená střevní motilita, častější stolice, rozvoj osteoporózy N - nervové a psychické příznaky, jemný třes prstů, nespavost, nervozita, podrážděnost, neklid, anxiozita, u starších možná i apatetická forma - apatie a snížená psychická reaktivita O - oběhové příznaky, tachykardie, fibrilace síní, zvýšení minutového objemu - hypercirkulační syndrom, může způsobit symtomy AP až vyústit do srdečního selhání, P - protruze, orbitopatie Extratyreoidální postižení : endokrinní oftalmopatie : 6 stupňů podle postižení : 1)neinfiltrativní víčkové příznaky - Graefeho příznak - při pohledu dolů se opožďuje pohyb horního víčka, objevuje se srpek skléry nad rohovkou 2)edém víček, suchá konjunktivitída, zvýšená slzivost 3)protruze bulbů, exoftalmus, lagoftalmus 4)postižení okohybných svalů, dvojité vidění 5)postižení rohovky s erozemi→ perforace rohovky → infekce bulbu až oslepnutí 6)komprese zrak.nervu, omezení zrak.pole až oslepnutí dermatopatie : pretibiální myxedém - podkožní edém, projeví se jako difuzní až uzlová infiltrace podkoží, může vést až k elefantiáze akropachie : paličkovité zduření posledních článků prstů na rukou a na nohou Dg. : LN : sérová hladina TSH výrazně snížená, T3 a T4 výrazně zvýšeny reflex Achillovy šlachy může být u hypertyreózy zkrácen USG - ŠŽ difuzně zvětšená, má sníženou echogenitu protruzi bulbů měříme Hertelovým exoftalmometrem protilátky proti tyreoidální peroxidáze TPO - mírně zvýšené svědčí pro Grav-Based.nemoc, protilátky proti TSH receptorům zvýšené možné recidivy onemocnění Dif.dg.: odlišit jiné formy tyreoid.hyperfunkce je-li nodózní struma, třeba odlišit toxický adenom nebo jiné stavy pomocí scintigrafie orbitopatie potvrzuje dg.- pokud je jednostranná, musíme vyloučit jiné retroorbitální procesy T : zahajujeme hned „prvotní zklidnění hypertyreózy" - tyreostatika, např. karbimazol (ze skupiny thionamidů), 3x2 tbl po 5 mg/den, účinek za 3-4 týdny, kompl.léčby - agranulocytóza, kožní exantém, urtika, - vysazujeme po zlepšení subj.stavu a objekt.příznaků (snižujeme o 2tbl za 3-4 týdny), léčba min. 18 měsíců, i několik let na začátku kombinace karbimazol + β blokátory (zlepší se hypercirkulační syndrom) operace : u intolerance tyreostatik, nebo tam, kde struma komprimuje tracheu, nebo u žen, které plánují graviditu totální tyreoidektomie, typická je pooperační hypotyreóza, třeba hormonální substituci celoživotně oční obtíže se obvykle zlepší s terapií, pokud ne → glukokortikoidy - prednison min.60 mg denně (+cyklosporin u kompl.) Toxický adenom štítné žlázy hypertyreóza kvůli zvýšené sekreci tyreoid.hormonů z autonomního adenomu štítné žlázy KO : menší než 3cm jsou obvykle němé střídají se manifestní a latentní stadia, příznaky jako u Graves-Basedowovy nemoci, většinou hypercirkulační a kardiální příznaky, při palpaci uzlová struma nikdy nebývá endokrinní oftalmopatie Dg.: LN : T4 nemusí být zvýšené, T3 bývá zvýšené typicky scintigrafie ŠŽ - zvýšená akumulace v toxickém uzlu, v okolí buď normální aktivita (kompenzovaný adenom), nebo je aktivita v okolí zpětnou vazbou už potlačena (dekompenzovaný adenom) Dif.dg.: vyloučit jiné příčiny hypertyreózy, scintigrafie, aspirační biopsie pro vyloučení malignity T : nejprve zklidnění hormonální aktivity, defin. řešení je většinou chirurgické, při KI léčba radiojódem, nebo aplikace etanolu do uzlu → nekróza Polynodózní toxická struma většinou vzniká z polynodózní strumy eufunkční, hyperfunkce vzniká v jednotlivých uzlech může vzniknout v důsledku náhlého zvýšení přísunu jódu u už existující polynod.eufunkční strumy KO : kardiální a oběhové příznaky + příznaky celkového katabolizmu u retrosternálně uložených strum můžou být symptomy mechanického syndromu Dg.: jako u toxického adenomu T : tyreostatika, operační řešení (nejspolehlivější), léčba radiojódem Tyreotoxická krize viz ot.19 17. Hypotyreóza. syndrom snížené fce štítné žlázy s nedostatečnou sekrecí tyreoidálních hormonů plně vyvinutý klinický syndrom hypotyreózy = myxedém PERIFERNÍ (PRIMÁRNÍ) E : chron. autoimunitný zánět, operace, léčba radiojódem, dlouhodobý nedostatek jódu, po ozáření, léky, strumigeny v potravě, kongenitální hypotyreóza KO únava, snížená výkonnost, spavost, zimomřivost, sklony k depresím, ztráta zájmů, zapomínání, neuropatie, myalgie, zpomalení reflexů, artralgie, svaly jsou tuhé, suchá až olupující se kůže (Charvátův příznak plechového předloktí - drsná až plechová kůže), bradykardie otoky na bércích a perimaleolárně, prosáklá kůže v obličeji + otok kolem očí + hypomimie →myxedematózní facies („obličej oteklého Eskimáka") vlasy nekvalitní, prořídlé, bývá makroglosie, s prosáknutím hlasivek vyvolává chraplavý hluboký hlas sklon k nadváze (retence tekutin + snížený metabolismus), často obstipace hypotyreózní kardiomyopatie + perikardiální výpotek tvoří obraz „myxedémového srdce" → kardiální selhávání (s arytmiemi a tachykardií) urychluje se rozvoj aterosklerotických změn, může se objevit i pleurální výpotek nebo ascites impotence u mužů a sterilita a poruchy mestr. cyklu u žen subklinická (latentní) hypotyreóza - ↑ TSH, ale ještě fyziologické hladiny T3, T4 DD : nutno odlišit periferní a centrální hypotyreózu Dg.: LN : ↑ cholesterol a TAG, sérum býva často chylózní, ↑CK (kreatinínfosfokináza), ↑ LDH, ↑ ALT, ↑ AST mírná anémie (makrocytová), nereaguje na léčbu Fe základ pre dg.: průkaz ↑ TSH, ↓ hladina celkového a volného tyroxinu (pokles chybí u subklinických hypotyreóz) pokud je příčinou chronický zánět, jsou ↑ protilátky proti tyreoglobulinu a mikrosomálnímu antigenu ŠŽ USG : někdy známky chronického zánětu až atrofie, nebo normální nález reflex Achillovy šlachy můžeme využít k monitorování léčby T substituční podávání levotyroxinu v takové dávce, která upraví klinické obtíže, nevyvolá NÚ, a normalizuje hladinu TSH (obvykle 100-150 ug levotyroxinu, nalačno, aspoň 20 minut před jídlem) CENTRÁLNÍ E : následek postižení hypofýzy či hypotalamu nejčastěji expanzivními procesy a jejich léčbou, u dětí součást kongenitálních forem hypopituitarismu Klas.: hypofyzární (sekundární) hypotalamická (terciární) KO : příznaky (viz výše) bývají méně vyjádřeny, snížená výkonnost, spavost, sklon k hypotenzím chybí myxedém, často chybí struma Dg.: LN : není zvýšené TSH (často v normě), ↓ volné formy hormonů ŠŽ (důležitý je fT4) dg. podporuje současný nález hypopituitarismu i v jiných funkcích hypofýzy, CT, MR T : podávání levotyroxinu do normalizace sérové koncentrace fT4, příp. reflexu Achillovy šlachy při hypopituitarismu substituujeme nejdříve hypokortikalismus glukokortikoidy, a až po dosažení glukok. kompenzace přidáváme levotyroxin Myxedémové kóma vystupňování příznaků hypotyreózy do život ohrožujícího stavu E : vzniká u pacienta neléčeného nebo se špatně léčenou hypotyreózou, který je vystaven další zátěži (chlad, infekce, úraz, operace, alkohol) KO : snižuje se tělesná teplota (až pod 30°C) + hypoventilace se zvýšenou retencí CO2 → srdeční arytmie, nakonec srdeční selhání a zástava extrémní ospalost, hluboký spánek postupně přechází až v komatózní stav Dg.: snížená sérová koncentrace T4 a fT4, u periferní formy také zvýšený TSH hyperkapnie, hyponatrémie, hypochlorémie, ↑ CK, ↑ ALT, ↑ AST, ↑ LDH potřebná trvalá monitorace EKG (zachycení arytmií), sledovat CŽT, krevní plyny, mineralogram, hematokrit, diurézu T kardiostimulace a intubace se zahájením řízeného dýchání podání tyreoidálních hormonů (levotyroxin, příp. + trijódtyronin) - tablety gastrickou sondou 200-500 ug/den glukokortikoidy, preventivně ATB, léčba kardiální insuficience, velmi postupné oteplování 18. Nemoci štítné žlázy s eutyreózou. Struma = zvětšení štítné žlázy, velikost závisí na věku, pohlaví, rase, příjmu jódu, určuje se pomocí USG, muži do 22ml, ženy do 18ml Etio : endemická struma často při nedostatku jódu v potravě (pod 150 ug/den) - vzniká struma eufunkční endemická struma způsobená strumigeny (v zelí nebo kapustě) vázne tvorba hormonů ŠŽ, ↑ sa sekrece TSH, tím se žláza zvětšuje, nejdřív hyperplazie a hypertrofie tyreocytů, zmnožení folikulů (difúzní struma), pak regresivní změny : fibróza, hemoragie, nekrózy, kalcifikace (vzniká tak mnohouzlová struma) struma jako následek zánětů (tyreoiditidy) : akutních, subakutních, chronických KO : malá, eufunkční struma - bez obtíží při růstu - lokální obtíže : útlak trachey (nejdřív deviace, pak zúžení, možná i tracheomalacie z útlaku), porucha inervace hlasivek, poruchy fonace, dechové potíže, stridor, může hrozit zadušení bolesti nebo nepříjemné pocity na krku a při polykání (u nádorů a zánětem podmíněných strum) Dg.: pohled, palpace, USG, biopsie struma z nedostatku jódu - stanovujeme denní vylučování jódu - jodurii Dif.dg.: odlišit prostou eufunkční strumu od ostatních chorob se zvětšením žlázy difúzní zvětšení - spíš autoimunitní zánět, solitární uzel - možný zhoubný nádor T : pokud nedostatek jódu : kalium jodid 100μg denně u dětí, 200 μg u dospělých, jinak : pokud příčinou eufunkční strumy není nedostatek jodu můžeme léčit levotyroxinem 50-100 μg denně = supresivní léčba, účinek se projeví do 6 měsíců, po 12 měsících pokud nedošlo ke zmenšení, léčbu přerušujeme pokud struma roste, vyvolává mechanické obtíže - operační řešení, nebo léčba radiojódem Akutní thyreoiditida E - vzácná, vzniká v důsledku zánětlivé afekce v ORL nebo septickou metastázou KO - lokální zarudnutí, bolest nad rezistencí, horečka, ↑FW, ↑leukocytóza Dg. - USG, aspirační biopsie tenkou jehlou (z aspirátu provedeme rovnou i kultivaci) T - širokospektrá antibiotika ve vysokých dávkách Chronická tyreoiditida (chronická lymfocytární thyreoiditida) E - jde o autoimunitní onemocnění s lymfocytární infiltrací thyreoidální tkáně s přítomností plazmatických bb formy Hashimotova se strumou atrofická bez strumy obě formy se rozvíjí pozvolna a nenápadně a postupně přechází do hypothyreózy (u počátečních stádií je euthyreóza) lymfocytární thyreoiditida u dětí a dospívajících se projeví nevelkou strumou a u části z nich zůstane eufunkční u ostatních se vyvine hypothyreóza Dg. - USG, průkaz protilátek, při nejasnostech aspirační biopsie T - u eufunkční formy zklidňuje dlouhodobá léčba levotyroxinem autoimunitní proces a působí proti vzniku hypothyreózy, v případě že je již hypothyreóza podáváme léčbu substituční, pokud Hashimotova struma po léčbě neregreduje, indikujeme chirurgické řešení Fibrózní thyreoiditida (Riedlova struma) tvorba fibrózního vaziva ve štítné žláze a jejím okolí E - tvorba vaziva vede postupně k destrukci žlázy a hypothyreóze KO - hlavně mechanický útlak a později hypothyreóza Dg. - palpace, USG T - léčba hypothyreózy, strumu se pokoušíme ovlivnit glukokortikoidy, mechanické obtíže řešíme chirurgicky Karcinom štítné žlázy E - ozáření krční oblasti nebo radiace v ovzduší, neléčená autoimunitní thyreoiditida Klas. diferencované (80-85%) papilární ca - rostou pomalu a mají tendenci k lokálním recidivám, metastazují lymfatickou cestou folikulární - metastazují krevní cestou hlavně do kostí a plic, akumulují jod anaplastické ca (4-5%) - časně metastazují lymfou i hematogenně a prognóza je špatná medulární ca (7-10%) - vychází z parafolikulárních C-buněk, často asociován s MEN sy, je zdrojem kalcitoninu KO - solitární uzel tužší konzistence nerovných okrajů, často jsou prvním projevem metastázy v kostech Dg. - USG, cytologické vyšetření, funkce nebývá u diferencovaného ca změněna, průkaz medulárního ca díky ↑kalcitoninu T - totální thyreoidektomie + léčba radiojódem, která odstraní zbytky žlázy 19. Tyreotoxická krize a její léčba. vystupňované příznaky hypertyreózy ohrožující život; kompl. u neléčených nebo špatně léčených pac. s hypertyreózou KO : tachykardie, neklid, třes, adynamie, stoupá tělěsná teplota, nauzea, zvracení, průjem, dehydratace, až delirantní stavy Dg.: krev na TSH tyreoid. hormony T: tyreostatika - thiamazol i.v., nebo 20-30 tbl karbimazolu per os příp. žaludeční sondou, β-blokátory (metipranol) - tlumíme cirkulační symptomatologii, kortikosteroidy i.v., hydratace, kyslík, při hypertermii paracetamol, preventivně širokospektrá ATB u medikamentózně nezvladatelných krizí plazmaferéza, hemoperfuze, nebo peritoneální dialýza 20. Diagnostika a léčba hypofunkce kůry nadledvin. kůra nadledvin - steroidogeneze : kortizol, aldoesteron, adrenální androgeny; v menší míře i gestageny a estrogeny kortizol - tvorbu reguluje ACTH z hypofýzy, tvorbu ACTH reguluje CRH z hypotalamu aldosteron - ovlivňován systémem renin-angiotenzin a koncentrací kalia biologické účinky : mineralokortikoidy : regulují homeostázu vody, natria, kalia a krevního tlaku, ↑ zpětnou resorpci Na+, ↑ exkreci K+ a H+; nadbytek vede k hypokalémii, metabolické alkalóze glukokortikoidy ↑ glukoneogeneze, ↑ syntézy glykogenu, inhibice vychytávání glc ve svalech a tukové tkáni, ↑ lipolýzy KVS : ↑ minutový srdeční výdej, ↑ cévní rezistence, hypertenze CNS : poruchy chování, kognitivních funkcí pojivo : inhibice fibroblastů, ztráta kolagenu kosti : inhibice tvorby kosti, zvýšení osteolýzy metabolismus Ca2+ : inhibice resorpce Ca střevem, ↑ renální exkrece žaludek : potenciální indukce peptického vředu oční účinky : ↑ nitroočního tlaku, vznik katarakty Akutní adrenokortikální krize při náhlém vzniku nepoměru mezi produkcí a potřebou glukokortikoidů v organismu E : náhlé vysazení léčby, akutní poškození,... KO : náhle vzniklá slabost, nauzea, zvracení, bolesti hlavy, břicha, svalů či kloubů, průjmy se známkami dehydratace hyperpyrexie, pokles tlaku, až šok s alterací vědomí; smrt Dg.: ↓ koncentrace plazmatického kortizolu, ↑ koncentrace ACTH, hyperK+, hypoNa+, ↑ urea, eozinofilie T : protišoková opatření, aplikace glukokortikoidů, přívod tekutin, solí a glukózy Chronická primární adrenokortikální nedostatečnost (Addisonova nemoc) chronický nedostatek glukokortikoidů, mineralokortikoidů, androgenů E : autoimunitní adrenalitidy, infekce, maligní procesy, postiradiační stavy, vrozené enzymové defekty KO : ↓ gluko i mineralokortikoidy, ↑ ACTH postupně narůstá únava, nechutenství, nauzea, bolesti břicha, průjmy, intolerance tepla, hubnutí astenie, sklon k hypotenzi, snížená potence, menstruační poruchy kožní změny s hnědou pigmentací - v dlaňových rýhách, jizvách (↑ tvorba ACTH) grafitové skvrny (tmavé skvrny na bukální, rektální a vaginální sliznici) ; vitiligo Dg.: ↓ plazmatický i močový kortizol, ↑ ACTH, hypoNa+, hyperK+ T : celoživotní podávání glukokortikoidů (hydrokortizon, kortizon 10-40 mg/den; maximum dávky ráno, menší v poledne, večerní možno i vynechat) i mineralokortikoidů (fludrokortizonacetát 0,1 mg/den) Sekundární nadledvinová nedostatečnost porucha sekrece ACTH v důsledku poruch adenohypofýzy Diabetes insipidus centralis částečné nebo úplné chybění sekrece ADH ze supraoptického a paraventrikulárního jádra hypotalamu (↓ ADH → ↓ zpětná resorpce vody v distálních tubulech ledvin) E : destrukce hypotal. jader autoimunitním procesem, expanzivní procesy, stavy po operacích, po úrazech mozku KO : abnormálně vysoká diuréza s hypotonickou močí (pod 200 mmol/l), a druhotně vyvolanou žízní v důsledku vzestupu plazmatické osmolality, množstvo moči 20-30 l/24 h při poruchách vědomí (poúrazový a pooperační diabetes insipidus) docházelo k rychlé dehydrataci Dg.: snadná při vysokých diurézách (15-20 l) vodní bilance a test s odnětím tekutin (koncentrační test) s měřením sérové a močové osmolality a terapeutický test s desmopresinem při koncentračním testu se 2h sleduje objem moči a její osmolalita; při úplném diabetes insipidus močová osmolalita nestoupne nad 200 mosmol/l, při částečném může stoupat; osmolalita v séru při testu stoupá test přerušíme, pokud hmotnost pacienta při zkoušce klesne o 3% (jako známka dehydratace) centrální formu diabetes insipidus potvrzuje vzestup koncentrace moči po aplikaci 1 amp. desmopresinu (Adiuretin, 4ug/ml) DD : mírná polyurie může být u Connova syndromu a hypertyreózy osmoticky podmíněná diuréza u DM, hyperparatyreózy nefrogenní diabetes insipidus - necitlivost receptorů pro ADH v buňkách ledvinových tubulů vyloučí se testem s desmopresinem - nedojde po něm ke vzestupu osmolality moči a utlumení polyurie jsou normální nebo ↑ ADH psychogenní polydypsie - primární je žízeň, polyurie je teprve druhotná při koncentračním testu může dojít k vzestupu osmolality moči nad osmolalitu séra T : syntetický analog ADH s dlouhým poločasem - desmopresin (Adiuretin) - nosní kapky, nosní sprej, 1-6 kapek denně v 1-3 denních dávkách předávkování je možné - otrava vodou je vyžadována obvykle celoživotní terapie Hypotalamický hypopituitarismus defekt tvorby releasing hormonu může způsobit poruchu funkce příslušné hormonální osy obvykle se projeví stejně jako hypofyzární hypopituitarismus Iatrogenní hypokortikalismus po dlouhodobé léčbě kortikoidy, nebo při krátkodobé léčbě vysokými dávkami KO : detrakční sy se projevuje jako únavnost, slabost, artralgie, myalgie, nauzea, nechutenství, hypotenze, febrilie, deskvamace kůže 21. Onemocnění kůry nadledvin. viz hypofunkce (ot.20.) Adrenokortikální hyperfunkce Hyperkortizolizmus - Cushingův syndrom onemocnění způsobené dlouhodobě zvýšenou sekrecí kortizolu centrální typ (Cushingova choroba) - adenom nebo hyperplazie hypofýzy → hypersekrece ACTH → hyperplazie obou nadledvin → hypersekrece kortizolu, androgenů periferní typ - adenom nebo karcinom kůry nadledvin s nadprodukcí kortizolu a potlačením ACTH paraneoplastický typ - ektopická sekrece ACTH nebo CRH ze zhoubných nádorů iatropatogenní typ - dlouhodobým podáváním glukokortikoidů KO : obezita centrálního typu, měsíčkovitý obličej, pletorický charakter obličeje, hirsutismus, poruchy gonád (amenorea, snížení potence), hypertenze, svalová slabost, bolesti v zádech, osteoporóza s patologickými frakturami, strie, akné, otoky, nefrolitiáza, bolesti hlavy, DM, hyperpigmentace kůže LN : polyglobulie, leukocytóza, ↓ eozinofilů, hypokalémie s metabolickou alkalózou, DM či ↓ glukózová tolerance RTG : osteoporóza, kompresivní fraktury obratlů Dg.: ↑ koncentrace volného kortizolu v moči, používají se dynamické testy : dexametazonový supresní test zkrácený (1-2 mg dexametazonu ve 23.00 suprimuje ranní kortizolémii pod 50% předchozího rána) 2-denní test s použitím vysokých dávek (2 mg dexametazonu každých 6 hodin) - u centrální formy suprese na méně než 50% bazálních hodnot; u periferní a paraneoplastické formy suprese chybí, nebo je malá 2-denní test s použitím nízkých dávek (0,5 mg každých 6 hodin) zobrazovací metody : centrální forma - zvětšení tureckého sedla na RTG (pouze 20% případů), CT, MR periferní forma - USG a CT T : centrální forma : odstranění hypofyzárního adenomu, nebo oboustranná adrenalektomie periferní forma : adrenalektomie, pokud jsou KI, podáme inhibitory steroidogeneze - ketokonazol, metyrapon u karcinomu je ozařování neúčinné, podáváme lék s cytotoxickým účinkem na kůru nadledvin (Lysodren, mitotan) paraneoplastická forma - radikální odstranění primárního nádoru, nebo bilaterální adrenalektomie, příp. podání mitotanu Primární hyperaldosteronismus zvýšená produkce aldosteronu nezávisle na angiotenzinu II Klas.: adenom produkující aldosteron bilaterální hyperplazie nadledvin (idiopatický hyperaldosteronismus - IHA) karcinom produkující aldosteron dexametazon - supresibilní hyperaldosteronismus KO : u hypokalémie neuromuskulární poruchy, palpitace, vzácněji polyurie a polydipsie, středně těžká až těžká AHT LN : hypokalémie, kaliuréza, metabolická alkalóza, mírná hypernatrémie Dg.: ↓ plazmatická reninová aktivita, ↑ plazmatický a močový aldosteron, plazmatický kortizol v normě, CT, MR, příp. flebografie obou nadledvin DD : jiné endokrinně aktivní nádory (feochromocytom, Cushingův syndrom), hyperplazie nadledviny sekundární hyperaldosteronismus (↑ plazmatického aldosteronu, a ↑ plazmatické reninové aktivity) Liddleův syndrom - vzniká na podkladě ↑ citlivosti renálních tubulů k aldosteronu (chybí odpověď na supresi ACTH indukovanou dexametazonem) T : adenom produkující aldosteron (Connův syndrom), karcinom produkující aldosteron - odstranění adenomu či karcinomu s celou nadledvinou bilaterální hyperplazie nadledvin - konzervativní terapie, spironolakton 25 mg 2-3x denně, při intoleranci amilorid 3x5 mg denně Adrenogenitální syndrom dysfunkce nadledvin s nadprodukcí nadledvinových androgenů Vrozený AGS vrozený deficit některého z enzymů steroidogeneze, sekundárně dochází ke ↓ tvorbě kortizolu, která odbrzdí sekreci ACTH → bilaterální hyperplazie nadledvin; dochází ke ↑ tvorbě těch steroidů, které dotyčný enzym ke své tvorbě nevyžadují Deficit 21-hydroxylázy AGS ztrácející sůl, těžký deficit kortizolu a aldosteronu, ↓ Na+, ↑ K+, ↓ Cl-, dehydratace až šok prostý virilizující AGS, ↓ kortizol, ale normální hodnota aldosteronu AGS s pozdním začátkem, s dostatečnou produkcí kortizolu i aldosteronu (nejmírnější forma) - mírný hirsutismus, virilizace, poruchy menstruace Deficit 11-β-hydroxylázy (Bongiovanniho-Eberleinův sy) - zmnožení androgenů i mineralokortikoidů s hypertenzí získaný AGS = nádor kůry nadledvin KO : u mužů zpomalení růstu, časná puberta, u žen poruchy menstruace až amenorea, hypertrichóza, hirsutismus, virilizace, akné, zhrubění hlasu, atrofie prsů, sterilita; AHT LN : ↑ ACTH, ↑ plazm. progesteron, 17-α-hydroxyprogesteron a C19 androgenů, ↑ 17-KS v moči; CT nadledvin, adrenální flebografie T : substituce glukokortikoidů, u dětí hydrokortizon v 2-3 denních dávkách, v dospělosti dexametazon 0,25 - 0,5 mg na noc Idiopatická hyperplazie nadledvin 22. Feochromocytom a endokrinní onemocnění gonád FEOCHROMOCYTOM vyvolán nádory z chromafinních bb. sympatoadrenálního systému s trvalou nebo paroxysmální hypersekrecí katecholaminů nejčastěji - nádory dřeně nadledvin; extraadrenální lokalizace - sympatická paraganglia podél aorty E, PG : neznámé KO : změny krevního tlaku, fixovaná hypertenze s výkyvy tlaku, paroxysmální hypertenze, ortostatická hypotenze, normotenze ! bolesti hlavy, zvýšené pocení, palpitace, zblednutí, hypermetabolismus, třes, nervozita, úzkost, poruchy zraku dyspeptické potíže : nauzea, zvracení, zácpa, bolesti břicha; cholelitiáza bolesti na hrudi, dušnost LN : často DM, nebo porušená glukózová tolerance, leukocytóza, lymfocytóza, zvýšená agregace trombocytů ↑ koncentrace močových nebo plazmatických katecholaminů (noradrenalinu, adrenalinu, dopaminu), nebo jejich metabolitů (kys. vanilmandlová) odběr vzorků je nutný v době zvýšení krevního tlaku Dg.: k provokaci se nejčastěji používá aplikace glukagonu po předchozí blokádě α-receptorů dibenylinem supresní test s klonidinem (u feochromocytomu nedojde k supresi katecholaminů) USG, CT, MR nadledvin a arteriografie DD : další procesy se zvětšením nadledvin, další příčiny záchvatovité nebo fixované hypertenze neuroblastom; benigní ganglioneurom T adrenalektomie, nebo exstirpace nádoru předoperační příprava : α-blokátory (fenoxybenzamin, prazosin) → adrenalektomie → β-blokátory Endokrinní onemocnění gonád PRIMÁRNÍ PORUCHY VARLAT Oboustranná anorchie zánik varlat v průběhu vývoje plodu; ↓ hladina testosteronu, ↑ gonadotropiny T : dlouhodobá substituce androgeny, implantace protéz varlat Kryptorchizmus testikulární dystopie (zadržení varlat v místě dráhy zestupu) a ektopií Kompl.: torze, trauma, vznik maligního tumoru varlete, neléčený může být příčinou infertility T : hormonální nebo chirurgická léčba co nejčasněji hormonální : i.m. hCG, nebo intranazální léčba GnRH Klinefelterův sy (47 XXY) nejčastější příčina mužského hypogonadismu KO : manifestace obvykle v průběhu puberty malá varlata s azoospermií, eunuchoidní habitus, rozvoj gynekomastie v pubertě, řídké pubické a axilární ochlupení, snížený intelekt, neplodnost, snížení libida T : substituce androgeny (nejnověji - transdermální náplasti) Selhání funkce semenotvorných kanálků v dospělosti E : zánět, iradiace, urémie, alkoholismus, narkotika, paraplegie, otrava olovem, chemoterapie, varikokéla; idiopatické KO : infertilita, při těžším poškození až atrofie varlat Dg.: oligospermie až azoospermie, hormony obvykle v normě T : odstranění příčiny, u hypogonadismu substituční léčba androgeny Pokles funkce Leydigových buněk v dospělosti a stáří, climacterium virile pozvolný pokles funkce gonád v průběhu stárnutí → pokles libida, potence, emoční labilita CENTRÁLNÍ (hypotalamo - hypofyzární) PŘÍČINY PORUCH FUNKCE VARLAT Hypogonadotropní hypogonadismus izolovaný deficit LH (Pasqualiniho syndrom, fertilní eunuchoidismus) - postižena sekrece LH a testosteronu součást poruchy sekrece více hypofyzárních hormonů KO : závisí na tom, zda se rozvine pre- nebo postpubertálně Dg.: ↓LH, ↓FSH; při stimulaci GnRH při hypotalamické lézi dojde ke ↑LH a FSH (na rozdíl od hypofyzární) T : aplikace FSH, LH, při hypotalamických poruchách GnRH Hyperprolaktinémie KO : úbytek libida a potence, snížený objem ejakulátu, oligospermie; vzácně gynekomastie, galaktorea ↑ prolaktin, ↓ testosteron, LH a FSH snížené nebo v rámci normy T : dopaminergní agonisté; příp. substituce androgeny nebo gonadotropiny (k dosažení fertility) PORUCHY ÚČINKU ANDROGENŮ Sy úplné necitlivosti na androgeny (sy testikulární feminizace) porucha na úrovni androgenního receptoru 46 XY, ženský fenotyp, slepá pochva, ektopická varlata, primární amenorea, axilární nebo pubické ochlupení je řídké nebo chybí Neúplné formy necitivosti na androgeny pacienti s testikulární feminizací až po normální muže s náznakem hypogonadismu a poruchami spermiogeneze GYNEKOMASTIE pravá gynekomastie - proliferací mléčné žlázy pseudogynekomastie - zvýšené ukládání tuku v oblasti prsu příčinou je absolutní nebo relativní zvýšení koncentrace estrogenů fyziologicky se vyskytuje u novorozenců, v pubertě, a někdy u mužů na přechodu do senia patologicky : některé nádory varlat nebo ledvin produkující estrogeny, cirhóza, tyreotoxikóza, léky (spironolakton, cimetidin, psychofarmaka) T : odstranění základní příčiny, u pubertální gynekomastie - androgeny, antiestrogeny (tamoxifen), chirurgická terapie PRIMÁRNÍ PORUCHY VAJEČNÍKŮ Turnerův syndrom 45 XO KO : absence pohlavního dospívání, malý vzrůst, štítovitý hrudník, pterygium coli, mikrognacie, lymfedém rukou a nohou po narození abnormality ledvin, koarktace aorty, AHT, pigmentové névy ↓ estradiol, ↑ gonadotropiny T : ovlivnění konečné výšky (růstový hormon), substituce hormonů (estrogeny + gestageny) Předčasné ovariální selhání vyhasnutí fce vaječníků u žen v reprodukčním věku protilátky proti vaječníkům, možná autoimunitní etiologie T : substituce estrogeny + gestageny CENTRÁLNÍ PORUCHY FUNKCE VAJEČNÍKŮ Hypogonadotropní hypogonadismus při izolované poruše před pubertou se nerozvine puberta, mají ↓ gonadotropiny, estradiol, normální vzrůst porucha v dospělosti → sekundární oligomenorea až amenorea T : substituce estrogeny a gestageny musí být kombinace, samotné estrogeny zvyšují incidenci karcinomu endometria, pouze u žen po hysterektomii estrogeny samotné cyklická aplikace buď E nepřetržitě a polovinu měsíce navíc s G; nebo E 3 týdny, a pak 1 týden vynechat, a G 10-12 dnů v druhé polovině cyklu přerušení léčby → cyklické děložní krvácení kontinuální aplikace trvalé podávání E + G trvalé podávání gestagenu vede postupně k atrofii endometria, žena přestává po určité době krvácet substituce gonadotropiny FSH a LH aplikujeme k dosažení vyzrání folikulu, ovulace a gravidity u centrálních forem hypogonadismu substituce GnRH taky lze dosáhnout ovulace i gravidity Hyperprolaktinémie mírná hypersekrece - způsobí anovulaci vyšší hypersekrece - oligomenorea až amenorea; může být provázena galaktoreou T : dopaminergní agonisté PORUCHY FUNKCE VAJEČNÍKŮ SPOJENÉ S HYPERSEKRECÍ ANDROGENŮ Sy polycystických ovárií (Stein-Leventhalův sy) KO : infertilita, hirsutismus, akné, anovulační cykly, nebo oligomenoreu až amenoreu, obezita inzulínová rezistence, ↑ výskyt DM a hypertenze Dg.: ↑↑ LH, ↑ androgeny v séru, nebo jejich metabolity v moči zvětšená, lesklá, bílá, polycystická ovária se ztluštělou tunica albuginea T : k ovládání ovulace klomifencitrát, léčba hirsutismu a akné Hirsutismus = zvýšený růst pigmentovaných chloupků u žen v lokalizacích, kde se typicky vyskytuje jen u mužů (tváře, horní ret, brada, krk, hrudník, záda, vnitřní plochy stehen; akné, mastná pleť, oligomenorea až amenorea virilizace - somatické změny : vlasové kouty, hrubší hlas, atrofie prsů, zvětšení klitoris, mužské utváření svalů T : antiandrogeny - blokují účinek androgenů na receptory (cyproteronacetát); kontraceptiva 23. Poruchy kalciového metabolizmu. Onemocnění příštítných žláz. Vápník v kostech je asi 99,5% kalcia - nesměnitelný pool, 0,5% směnitelný pool, z toho je 7% v plazmě, kde se vyskytuje v ionizované a vázané formě podíl ionizovaného kalcia závisí na pH, koncentraci proteinů a fosfátů plazmatická koncentrace : 2,15 - 2,65 mmol/l (parathormon ji zvyšuje, kalcitonin znižuje) HYPERKALCÉMIE = zvýšení nad 2,75 mmol/l E : hyperparatyreóza, Pagetova choroba, osteoporóza z inaktivity, intoxikace vit.D u nádorových procesů - humorální hyperkalcémie - způsobena resorpcí kosti osteoklasty aktivovanými PTHrP (parathormon related peptid) - je produkovaný nádorovými buňkami u myelomu a lymfomů - hematologická hyperkalcémie - osteoklasty stimulují různé cytokiny uvolňované z nádorových buněk KO : nenápadné příznaky, nebo může být i polyurie, anorexie, dehydratace, zácpa, emoční labilita, psychické změny hyperkalcémie může vyústit až do závažných klinických příznaků - hyperkalcemická krize Dg.: na EKG snížený až vymizelý úsek ST, zkrácený QT interval; ↑ vylučování Ca2+do moči T : snaha o odstranění hyperkalcémie, dostatečná hydratace nemocného (diuréza aspoň 3 l denně) diuretika až po doplnění cirkulujícího objemu glukokortikoidy - k úpravě hyperkalcémie při hematologických malignitách cytostatika - některé mají hypokalcemizující účinky (galiumnitrát) při hrozící hyperkalcemické krizi - kalcitonin - rychlý, ale krátkodobý účinek bisfosfonáty - inhibují aktivované osteoklasty, omezují resorpci kosti (klodronát, pamidronát) terapeuticky rezistentní hyperkalcémie s Ca2+ > 3 mmol/l - indikace k hemodialýze HYPOKALCÉMIE snížení kalcia pod 2,5 mmol/l (hlavně ionizované zložky) E : hypoparatyreóza, nedostatek vit.D, malabsorpce, alkalóza, renální insuficience, akutní pankreatitída, osteoplastické metastázy KO : latentní nebo manifestní tetanie; chvění prst a rtů, pozitivní Chvostkův a Trousseaův příznak, svalové křeče, obstipace střídané průjmy závratě, migrény, paroxysmy tachykardie, angina pectoris u chronické formy jsou přítomny trofické změny kožní, padání vlasů, poruchy nehtů a zubů LN : ↓ Ca2+ v séru, na EKG prodloužené intervaly ST a QT, duplety, triplety a multiplety T : léčba základního onemocnění, podávání solí kalcia i.v. (10-20 ml 10% calcium gluconicum) nebo p.o. Příštítná tělíska secernují parathormon - ↑ Ca2+ v séru, mobilizuje kalcium z kosti v důsledku osteoklastické resorpce v ledvinách ↑ zpětnou resorpci kalcia, ↓ zpětnou resorpci fosfátu, ↓resorpci hydrogenkarbonátu → mírná metabolická acidóza → snižuje se vazba kalcia na proteiny zvyšuje vstřebávání kalcia střevem, ale pro působení PTH na střevo je nutný vit.D vit.D - je aktivován v játrech na kalcidiol, a dál v ledvině na kalcitriol; aktivace ↑ resorpci kalcia a fosfátu střevem kalcitonin (CCT) - způsobuje pokles kalcia v séru; inhibuje uvolňování kalcia z kostí, inhibuje osteoklastickou kostní resorpci; vyvoláva kalciurii a fosfaturii popisován účinek na hojení zlomenin, protizánětlivý účinek, urikosurický, antihypertenzní účinek je často produkován nádorovými buňkami (medulární ca ŠŽ, nádory GIT, ca prsu, melanom, feochromocytom, hepatom) PRIMÁRNÍ HYPERPARATYREÓZA porucha kalciového, fosfátového a kostního metabolismu, kvůli zvýšené sekreci PTH E : adenom jednoho nebo více tělísek; nebo primární hyperplazie, nebo ektopická produkce PTH familiární hyperparatyreóza, AD, adenom nebo hyperplazie, často jako součást MEA I a MEA IIa KO : postižení ledvin nefrolitiáza (kalciumoxalátové a kalciumfosfátové kameny) → obstrukce a infekce postižené ledviny → renální insuficience, nefrokalcinóza, polyurie, polydipsie, uroinfekce, postižení koncentrační schopnosti ledvin aminoacidurie, tubulární acidóza, glykosurie postižení kostí = hyperparatyreózní osteodystrofie, PTH v nadbytku je ke kosti agresivní, stimuluje osteoklasty, vede k tvorbě cyst a obrovských hnědých tumorů bolesti kostí, v zádech, kyčlích, DK RTG : subperiostální resorpce (radiální nebo ulnární povrch distálních falangů prstů), úbytek kostních minerálů, osteolytická ložiska; deformity až fraktury zkrácení a zvonovitá deformace trupu, hyperkyfóza hrudní páteře, vyklenutí sterna postižení GIT častější výskyt vředové choroby žaludku a doudena; častější pankreatitidy; vyšší výskyt cholelitiázy nespecifické obtíže : anorexie, nauzea, hubnutí, zvracení, abdominální bolest, zácpa postižení srdce a cirkulace příznaky způsobené nepřímo hyperkalcémií; zkrácení QT na EKG, bradykardie, častá hypertenze hyperkalcémie kolem 4,0 mmol/l → může nastat chemická smrt se zástavou v systole postižení různých orgánů dlouhodobá hyperkalcémie vede k vytvoření proužkovité kalcifikace rohovky klouby postihuje dna (ukládání urátových krystalků do synovie kloubů) nebo pseudodna (ukládání kalciumpyrofosfátdihydrátu do synoviálního prostoru); ukládání kalciumpyrofosfátu do kloubních chrupavek a menisků = chondrokalcinóza neuromuskulární syndrom - svalová slabost horních končetin, zvýšená reaktivita hlubokých šlachových reflexů, fascikulace jazyka neuropsychické změny : apatie, deprese, psychózy, halucinace, letargie, dezorientace (endokrinní psychosyndrom) Dg.: opakovaně zjištěná hyperkalcémie, ↑ kalciurie, ↑ poměr Ca/kreatinin, ↓ fosfatémie, ↑ celkové alkalické fosfatázy, kostní izoenzym AF (informuje o aktivitě osteoblastů), ↑ hydroxyprolinu v moči, vylučování cAMP močí stanovení PTH v krvi (iPTH = intaktní PTH) RTG, sono (zjištění adenomu přištítného tělíska) DD hyperkalcémií třeba myslet na maligní onemocnění s metastázami do skeletu, sarkoidózu, plazmocytom, intoxikace vit.D, tyreotoxikózu, insuficienci nadledvin, dluhodobou imobilizaci, podávání thiazidů DD hyperkalciurií recidivující nefrolitiáza se vyskytuje taky u : idiopatická hyperkalciurie (forma primární střevní hyperresorpce, a forma renální), hypertyreóza, m. Cushing, akromegalie, metastázy zhoubných nádorů, plazmocytom, ektopická produkce PTH, Pagetova nemoc, imobilizace, hyperkalciurie, podávání furosemidu T : operační výkon (bezpečné, vysoce účinné, a definitivní řešení) po odstranění adenomu často projevy hypokalcémie s tetanickými křečemi, nutné větší dávky kalcia v infúzích při velkém operačním riziku je třeba pacienta sledovat SEKUNDÁRNÍ HYPERPARATYREÓZA E, PG : snížená koncentrace kalcia v séru způsobená poruchami resorpce kalcia ve střevě, chybění vit. D, chronická renální insuficience, pseudohypoparatyreóza hypokalcémie → ↑ sekreci PTH (pokud hypokalcémie je dlouhodobá, tělíska jsou stimulována trvale) → hyperplazie → sekundární hyperparatyreóza KO : kostní postižení - renální osteodystrofie; má formu hyperparatyreózní osteodystrofie, nebo osteomalacie) T : Calcium carbonicum 1-2,5 g denně kalcitriol (aktivní metabolit) 0,25-0,5 ug denně, nebo kalciferol ve větších dávkách HYPOPARATYREÓZA (HP) forma hormonopenická (nedostatek nebo chybění PTH) forma hormonpletorická - pseudohypoparatyreóza (nadbytek PTH) E : postoperační HP; vzácně idiopatická HP (autoimunitní poškození příštítných tělísek) Di Georgův sy - vrozené chybění příštítných tělísek a tymu KO : příznaky jsou výsledkem hypokalcémie a hyperfosfatémie tetanické křeče (tonické kontrakce, nejdřív postižen palec a prsty) projevem latentní tetanie je zvýšená neuromuskulární dráždivost anxiózně depresivní stavy, celková apatie, afektivní labilita Dg.: hypokalcémie, hyperfosfatémie, hypokalciurie na EKG prodloužení QT, ↓ iPTH, po podání exogenního PTH → ↑ cAMP a fosfáty v moči (u pseudohypoparatyreózy je malá nebo žádná odpoveď) DD hypokalcémií jiné příčiny hypokalcémie : snížené vstřebávání kalcia střevem, nebo jeho zvýšená ztráta GIT, ↑ tvorba kalcitoninu, inhibice kostní resorpce, renální ztráty, ↓ produkce nebo ↑ degradace kalcitriolu T : hypokalcémie s tetanickým záchvatem - i.v. calcium gluconicum 1-5 g jinak u HP : calcium effervescens 1-2 g denně omezovat stravu bohatou na fosfát; kalcitriol PSEUDOHYPOPARATYREÓZA hypoparatyreóza rezistentní na PTH E, PG : dědičné onem., příznaky HP + kostní + vývojové defekty ↑ sekrece PTH a necitlivost cílových orgánů na PTH (porucha je na úrovni receptoru pro PTH) typ I - rezistence kosti a ledviny na PTH, exogenní PTH nezpůsobí ↑Ca v séru a cAMP a fosfátů v moči typ II - exogenní PTH způsobí ↑cAMP v moči, ale nezpůsobí ↑ vylučování fosfátů ledvinami KO : hypokalcémie, hyperfosfatémie somatotyp : krátká postava, krátký krk, kulatý obličej, brachydaktylie abnormální dentice, podkožní kalcifikace, mentální retardace T : jako u hormonopenické HP 4. Léčba hyperkalcémie, Pagetova choroba HYPERKALCÉMIE = zvýšení nad 2,75 mmol/l E : hyperparatyreóza, Pagetova choroba, osteoporóza z inaktivity, intoxikace vit. D u nádorových procesů - humorální hyperkalcémie - způsobena resorpcí kosti osteoklasty aktivovanými PTHrP (parathormon related peptid) - je produkovaný nádorovými buňkami u myelomu a lymfomů - hematologická hyperkalcémie - osteoklasty stimulují různé cytokiny uvolňované z nádorových buněk KO : nenápadné příznaky, nebo může být i polyurie, anorexie, dehydratace, zácpa, emoční labilita, psychické změny hyperkalcémie může vyústit až do závažných klinických pžíznaků - hyperkalcemická krize Dg.: na EKG snížený až vymizelý úsek ST, zkrácený QT interval; ↑ vylučování Ca2+ do moči T : snaha o odstranění hyperkalcémie, dostatečná hydratace nemocného (diuréza aspoň 3 l denně) diuretika až po doplnění cirkulujícího objemu glukokortikoidy - k úpravě hyperkalcémie při hematologických malignitách cytostatika - některé mají hypokalcemizující účinky (galiumnitrát) při hrozící hyperkalcemické krizi - kalcitonin - rychlý, ale krátkodobý účinek bisfosfonáty - inhibují aktivované osteoklasty, omezují resorpci kosti (klodronát, pamidronát) terapeuticky rezistentní hyperkalcémie s Ca2+ > 3 mmol/l - indikace k hemodialýze PAGETOVA KOSTNÍ CHOROBA pravděpodobně pomalá virová infekce postihující osteoklasty PG : postihuje hlavně axiální skelet a veliké dlouhé kosti; nadměrná a neuspořádaná přestavba kostní tkáně ↑ aktivita osteoklastů, kost je rychle resorbována a nahrazována vaskulární pojivovou tkání (proti tomu bujuje organismus ↑ aktivitou osteoblastů) zvětšuje se objem kosti, ubývá trámců, ↓ se mechanická stabilita kosti postižení kostí může být monoostotické nebo polyostotické KO : často asymptomatická, potíže jen asi u 5% bolesti kostí, deformity skeletu, může vést až k invaliditě Kompl.: zlomeniny, snížení sluchu až hluchota, závratě, potíže od komprese hlavových nervů, neurologické komplikace LN : ↑↑ kostní izoenzym ALP, ↑↑ hydroxyprolin v moči RTG, scintigrafie značeným bisfosfonátem (odhalí aktivní ložiska) T : I k farmakoterapii jsou bolesti, vývoj deformit, zhoršení zraku, hyperkalcemický sy, neurologické komplikace kalcitonin bisfosfonáty III.generace (pamidronát) - nezasahují do procesu mineralizace 25. Metabolické osteopatie. OSTEOMALACIE defekt mineralizace organické matrix → hromadění špatně nebo málo mineralizovaného osteoidu na povrchu kortikalis i trabekulární kosti během růstu vzniká klinický obraz rachitidy, po uzávěru růstových chrupavek se vyvíjí osteomalacie E, PG : různé mechanismy : z nedostatečného příjmu vitaminu D chybění vit. D v potravě u starších osob s nízkou expozicí slunečnímu záření jedna z nejčastějších příčin - onemocnění GIT vedoucí k maldigesci nebo malabsorpci (špatně resorbován nejen vit.D z potravy, ale i jeho metabolity) : gluténová enteropatie, po gastrektomii Billroth II, střevní bypass pro obezitu pro resorpci vit.D střevem jsou nutné žlučové kyseliny, proto defektní syntéza těchto kyselin a jejich exkrece při obstrukci vývodných žlučových cest může vést k osteomalacii z poškozené hydroxylace vit.D v játrech a ledvinách játra mají velkou funkční rezervu, proto ani u těžkých hepatocelulárních dystrofií nejsou významnější poruchy kostního metabolismu kostní onemocnění se může vyskytnout u vážných onemocnění, jako biliární cirhóza, nebo biliární atrézie při poškození ledvin je ↓ 1,25 - dihydroxycholekalciferol pro poruchu α-hydroxylázy porucha může být u Fanconiho sy s aminoacidurií, glykosurií a fosfaturií, ve formě dědičné a získané podání Rocaltrolu (aktivní metabolit vit.D) se biochem. obraz onemocnění rychle normalizuje při poruše metabolismu fosforu poruchou resorpce ve střevě (nejsou časté) nadměrnou ztrátou fosforu ledvinami - familiární hypofosfatemická rachitida, vázaná na chromozom X; jde o fosfaturii bez glykosurie, aminoacidurie a jiných abnormalit tubulární exkrece při renální tubulární acidóze vrozený defekt, nebo na podkladě onemocnění ledvin (chron. tubulointersticiální nefritida, hydronefróza, hyperkalcemická nefropatie) distální typ I - distální část nefronu není schopna produkovat vodíkové ionty; neschopnost snížit pH moči pod 5,5 při systémové acidóze KO : hypokalémie, polyurie, hyperkalciurie, nefrokalcinóza, urolitiáza; osteomalacie není častá proximální typ II - snížená schopnost resorpce hydrogenkarbonátu v proximálním tubulu → snížení hladiny plazmatického hydrogenkarbonátu se vznikem systémové acidózy KO : chronická acidóza ↓ zpětnou resorpci Ca2+ v tubulu; osteomalacie (je častá) vzniká ztrátou kostního minerálu indukovanou acidózou; sníženou resorpcí kalcia ledvinou, a nepřiměřenou produkcí aktivního metabolitu vit. D ledvinou osteomalacie zvláštního charakteru - paraneoplastické osteomalacie, při hypofosfatazémii, při nadměrném podávání bisfosfonátů, nebo fluoridů KO : podle základního onemocnění, kromě toho svalová slabost, bolesti v zádech, pánvi, končetinách, kolíbavá chůze (kachní chůze), kosti jsou bolestivé na tlak, deformují se, vzniká hrudní kyfóza, zmenšuje se výška, zužuje se pánev, zkrácení páteře, dolní končetiny se prohýbají (šavlovité femury a tibie, coxa vara nebo valga) u dětí psychické změny, svalová slabost s progresí křivice, poruchy chůze, deformity lebky, rachitický růženec na hrudníku, opožděná dentice LN : u rozvinuté osteomalacie : ↓Ca2+, ↓ P, klesá kalciurie, ↑ kostní izoenzym ALP, v moči ↑ hydroxyprolin, ↑ pyridinolin; ↓ vstřebávání kalcia v tenkém střevě RTG : kosti mají sníženou sytost, kresba je setřelá (četnost změn : nejvíc : dolní a horní raménko stydké kosti, krček, a přední část femuru, 5.,6.,7. žebro, pánevní kost při SI skloubení) Looserovy zóny přestavby (pseudofraktury) - tvoří na snímcích široké pruhy projasnění napříč kostí; = stresové fraktury, kde normální hojení je poškozeno defektem mineralizace T : u osteomalacií z nedostatku vit. D : p.o. D2 ergokalciferol (Infadin) - 400-600 j. denně, nebo Calciferol i.m. 1-2x týdně 300.000 j., Vigantol, kalcium 500-1500 mg denně při poruše konverze vit.D podáváme metabolity : 25-hydroxycholekalciferol, kalcifediol osteomalacie z poruch metab. P : soli fosforu u acidóz : 1-5g natrium hydrogencarbonicum denně p.o. kontrolovat pravidelně ukazatele kalcium - fosfátové homeostázy OSTEOPORÓZA úbytek normálně mineralizované kostní hmoty s postižením mikroarchitektury kostní tkáně → ↑ kostní fragility, ↑ pohotovost ke zlomeninám důsledkem jsou : zlomeniny předloktí, krčku femuru, kompresivní zlomeniny obratlů, a jiné nedostatečný přívod kalcia potravou nebo poruchy jeho střevní resorpce mohou vést k osteoporóze PG : sekundární příčinou je základní onemocnění, endokrinní onem. (glukokortikoidy, hyperparatyreóza, hypertyreóza, m. Cushing); dlouhodobá imobilizace, chronická onemocnění jater, ledvin, DM, nádory primární typ I - postmenopauzální osteoporóza : 55-65 let, více ženy, chybění estrogenů, typické jsou zlomeniny obratlů, více postižená trabekulární kost než kortikální typ II - senilní osteoporóza, věk nad 70 let, ztráta trabekulární i kortikální kosti, častější jsou zlomeniny dlouhých kostí a krčku femuru ↑ iPTH v séru, ↓ resorpce Ca2+ střevem, ↓ hladina aktivního vit. D v séru RF : předčasná menopauza, sekundární amenorea (déle než rok), primární hypogonadismus nejvíce postihuje bílou, nejmíň černou rasu sedavý způsob života, nedostatek pohybu, kouření, chronický příjem alkoholu KO : může probíhat asymptomaticky, a je pak náhodným nálezem při RTG vyšetření bolesti v zádech, tahavé, necharakteristické, zvyšují se pohybem a zatížením prudké bolesti vznikají náhle, nejčastěji v oblasti dolní hrudní a horní lumbální páteře; reflexní spasmus paravertebrálních svalů, bolest páteře při delším stání, potíže s oblékáním, a změnou polohy z lehu do sedu kompresivní fraktury vedou k deformitám obratlových těl s prolomením krycích destiček obratlů (rybí obratle) → zhroucení obratlového těla → vystupňovaná hrudní kyfóza, vymizelá krční lordóza, zvýšená lumbální lordóza obávané jsou fraktury krčku femuru, humeru, zápěstí LN : u včas stanovené diagnózy lze postup onemocnění zpomalit nebo zastavit; jsou hledány neinvazivní metody schopné zhodnotit množství a stav kostní hmoty RTG skeletu - změny patrné při úbytku kostní tkáně o více než 30%, ztenčování kortikalis na dlouhých kostech, těla obratlů ztrácejí strukturu trámčiny osteodenzitometrie - hodnotí stupeň zastínění paprsku RTG lampy procházejícího předloktím, obratlem, nebo proximální částí femuru interpretace pomocí Z-skóre, a T-skóre osteoporóza - úbytek kostní denzity o více než 2,5 SD pod T-skóre, osteopenie - T-skóre mezi -1 až -2,5 SD ultrasonodenzitometrie - na patní kosti, nezatěžuje radiací QCT - kvantitativní počítačová tomografie - vypovídá nejvíce o trámčité kosti, větší radiační expozice biochemické ukazatele : odchylky v kalcémii, fosfatémii, aktivitě celkových alkalických fosfatáz tartarát - rezistentní kyselá fosfatáza - ukazatel osteoresorpce (specifická pro osteoklasty); plazm. hladina degradační produkty kolagenu typu I v moči : hydroxyprolin, galaktosyl-hydroxylysin, pyridinolinové spojky kalciurie za 24 h (vhodné jako screening) kostní izoenzym alkalické fosfatázy - ukazatel kostní novotvorby (specifický pro osteoblasty) osteokalcin - kostní protein produkovaný osteoblasty T : zastavení nebo snížení úbytku kostní hmoty, zvýšit aktivitu osteoblastů, snížit aktivitu osteoklastů primární osteoporózu není možné vyléčit, jen zastavit její progresi a zmírnit obtíže pacienta obecné zásady : podpůrné prostředky, léčba bolesti, imobilizace co nejkratší dobu, lokální teplo, spazmolytika, rehabilitace, dietní opatření, úprava hmotnosti, fyzikální léčba, plavání rozumné zvýšení fyzické aktivity - při cvičení dochází k přestavbě kostních trámců do směru nějvětšího zatížení; uvolní se bolestivé svalové spazmy; vytvoření mohutnějšího svalstva kolem páteře (procházková chůze, jízda na kole) kalcium - potrava (mléko, sýr, mák); v terapii 1000 - 1500 mg elementárního kalcia denně - tlumí osteoresorpci vitamín D - i jeho metabolity zřejmě zvyšují střevní resorpci kalcia; je možné podávat preparáty p.o. nebo injekční, kde obcházíme resorpci vit.D střevem (Calciferol, Vigantol) 400 j. (10 ug) vit. D denně, u starších až 800 j. kalcitonin - inhibuje osteoresorpci, injekční nebo nazální kalcitonin; k dispozici je syntetický kalcitonin lidský a lososí popisuje se i jeho analgetický účinek hormonální substituční terapie - prevence a léčba postmenopauzální osteoporózy, odstraňuje i další obtíže spojené s menopauzou označované jako klimakterický syndrom léčba by měla trvat 5-7 let, podávání víc než 10 let zvyšuje riziko karcinomu endometria a prsu tlumí kostní resorpci, stimulují syntézu DNA v osteoblastech, účinně snižují riziko zlomenin krčku femuru až o 50%, ↓ výskyt KVS chorob a mortalitu na ně až o 60% u žen s intaktní dělohou navrhujeme vždy estrogeno-gestagenní léčbu cyklická, sekvenční léčba - menstruovat bude; 17β-estradiol 1.-25.den, gestagen 16.-25.den, po 25. dnu - krvácení z vysazení kontinuální léčba - menstruovat nebude, podáváme současně estrogeny a gestageny, děložní sliznice zůstává atrofická před zahájením je třeba podrobné vyšetření interní, gynekologické, vyšetření prsou, mamografický nález musí být negativní; vyšetření se opakují po 6 měsících dlouhodobé podávání estrogenů je spojeno s rizikem karcinomu endometria, prsu, cévními komplikacemi, tromboembolickou chorobou, jaterní lézí bisfosfonáty - blokátory osteoresorpce, mají špatnou resorpci GIT, nejsou dále metabolizovány, jsou dlouhodobě zadržovány v kosti pamidronát, tiludronát, alendronát mají účinek i na novotvorbu trabekulární kosti; vynikající účinky při steroidní osteoporóze anabolické steroidy - deriváty androgenů; zvyšují osteogenezi, tlumí osteoresorpci obměnou základní struktury steroidu jsou potlačeny virilizační účinky, a zachovány účinky anabolické selektivní modulátory estrogenových receptorů raloxifen - inhibuje růst estrogen-dependentních tumorů prsu a dělohy, zvyšuje kostní denzitu, ↓ sérovou koncentraci celkového a LDL cholesterolu fluoridy - NaF - aktivní stimulátor aktivity osteoblastů, 15-25 mg denně, ne méně než 2 roky, ne víc než 5 roků léčba (se současným podáváním Ca2+) nevede k tvorbě nových kostních trámců, pouze zesiluje trámce už existující léčba může mít nepříjemné příznaky v GIT a vyvolat zvýšenou bolestivost kloubů pro resorpci v GIT je výhodnější monofluorofosfát 1-34 aminoterminální část parathormonu - v malých dávkách může parathormon stimulovat novotvorbu kosti, ale po vynechání léčby se obraz osteoporózy znovu rozvíjí Prevence : včas identifikovat nemocné s rizikem budoucí osteoporózy, a zastavit úbytek kostní hmoty primární prevence - dostatečný přívod kalcia v potravě, dostatečné zatěžování kosti přiměřeným pohybem PAGETOVA KOSTNÍ CHOROBA - viz ot. 24. 26. Racionální léčba osteoporózy. - viz ot. 25 27. Onemocnění hypofýzy. Hypopituitarismus Etio : expanzivní procesy, jejich komplikace (krvácení do nádoru), stavy po jejich terapii (operace, ozáření) málo časté záněty hypofýzy, vzácně Sheehanův syndrom = poporodní nekrózy hypofýzy KO : expanzivní procesy způsobí nejdříve výpad funkce somatotropní, pak gonadotropní, pak tyreotropní a kortikotropní v období růstu - hypofyzární nanizmus; ↓svalové síly, ↓kontraktility myokardu, hromadění tuku v oblasti břicha, hypercholesterolémie, hypoglykémie centrální hypogonadismus a hypotyreóza - příznaky jako u periferní etiologie centrální hypokortikalismus - nejsou Addisonské pigmentace (vznikají působením alfa-MSH) hypoprolaktinémie se projeví obvykle po porodu zástavou laktace Dg.: stanovíme hormony periferní žlázy (ne hypofyzární), příp. dynamické stimulační testy test inzulinové tolerance - hypoglykémie indukovaná inzulínem, měla by stoupnout hodnota kortizolu test s tyreoliberinem - TRH - ke stimulaci TSH a prolaktinu test se syntetickým gonadoliberinem GnRH, LH-RH - ke stimulaci LH a FSH testy stimulace růstového hormonu (v případě rozhodování o léčbě růstové retardace) - test s GHRH, klonidinový, argininový, glukagonový, s fyzickou zátěží, s inzulínem Dif.dg.: při periferní formě jsou zvýšené koncentrace příslušných tropních hormonů hypofýzy T: hormonální substituce : náhrada T3, T4, u hypokortikalismu substituce (hydro)kortizonem nebo prednisonem, u nanismu substituce růstovým hormonem, u hypogonadismu substituce hormony periferních žláz, příp. LH, FSH Expanzivní procesy hypofýzy obvykle hypofyzární adenomy, často jako náhodný nález = „incidentalomy" u většiny je hormonální tvorba, ale nemusí se projevit („tiché adenomy - bez sekrece", afunkční adenomy - velmi nízká sekrece) Etio: genetické mutace KO: podle velikosti : mikroadenomy (do 10 mm v průměru), makroadenomy makroadenomy mohou dosahovat velkých rozměrů a prorůstat do různých částí mozku nebo faryngu - invazivní adenom (nemetastazují) metastazující karcinomy - velmi vzácné v adenomech může dojít ke krvácení - buď je asymptomatické, větší může autodestrukcí adenom odstranit, vzácně masivní krvácení - pituitární apoplexie (krev proniká subarachnoideálně, do komor a drtí i mozkovou tkáň) - vyžaduje okamžitý neurochirurgický zásah obraz „prázdného sedla" po částečné nebo úplné autodestrukci adenomu některé drobné hemoragie mohou kalcifikovat AFUNKČNÍ ADENOMY HYPOFÝZY mohou produkovat hormony (cholecystokinin, VIP, angiotenzin), které se ale funkčně neuplatní KO: manifestace obvykle až při extraselárním růstu nejčastější příznak - tlakem na zrakovou dráhu - poruchy zraku v důsledku omezení zorného pole Dg.: CT, MR, definitivní diagnóza až po histologickém vyš., vyšetření perimetru Dif.dg.: odlišit od prolaktinomu (kvůli odlišné terapii) - stanovit koncentraci prolaktinu v séru kraniofaryngeom - 2.nejčastější, typické cysty a kalcifikace aneurysma a.carotis, které se může vyklenovat do oblasti selly (odkryje arteriografie karotid) T: neurochir. operace - pokud se adenom šíří extraselárně, nebo progreduje jeho růst ozáření Leksellovým gama nožem - musí být dostatečná vzdálenost od zrakové dráhy a vhodná velikost AKROMEGALIE A GIGANTISMUS Etio: akromegalie - zvýšená sekrece STH v dospělosti gigantismus - nadbytek STH před uzavřením růstových štěrbin gigantoakromegalie - hypersekrece STH začne před pubertou, pokračuje i po ní KO: zvětšení akrálních částí těla, makroglosie, rozestup zubů se zvýšenou kazivostí, zvýšená potivost, artralgie, lumbalgie, bolesti hlavy, akromegalická neuropatie, amenorea, zhoršená sacharidová tolerance, ↑ incidence hypertenze, svalová slabost, často i nodózní struma, spánková apnoe, a sy karpálního tunelu hlavní příčina úmrtí - kardiomyopatie, která vede ke srdečnímu selhání nebo k fatálním poruchám rytmu Dg.: stanovení růstového hormonu v séru (má diurnální rytmus vylučování, u akromegalie neklesne na bazalní hodnoty) test s glukózou (fyziologicky zvýšený hormon se suprimuje pod bazální hodnoty) CT, MR - vztah k zrakové dráze T: operace - obvykle transsfenoidální přístup, pokud neostraníme celý adenom, pak ozařování, nejlépe Leksellovým gama nožem medikamentózní terapie - nákladná, dopaminergní agonisté, nebo superaktivní analogy somatostatinu (i v depotní formě) PROLAKTINOMY KO: zvýšené koncentrace prolaktinu působí antigonadotropně, u žen vyvolává oligomenoreu až amenoreu a sterilitu, u některých i galaktoreu u mužů snížení libida, potence, ↓ spermatogeneze, výjimečně galaktorea a gynekomastie, pokud se vyskytne u chlapců v pubertě => zástava pubertálního vývoje Dg.: stanovení koncentrace prolaktinu v séru vyloučit další příčiny hyperprolaktinémie : fyziologické (stres, spánek - neodebírat hned po probuzení, přehřátí organismu, gravidita, kojení), farmakologické, jiná patologie CT, MR k objasnění velikosti a lokalizace Dif.dg.: odlišit prolaktinom od pseudoprolaktinomu (= afunkční nebo jiný adenom, kt. komprimuje stopku hypofýzy a zabraňuje přestupu dopaminu z hypotalamu do hypofýzy T: léčba 1.volby - dopaminergní agonisté (ergolinové deriváty (tergurid, bromokriptin, kabergolin)) zahajujeme nízkou dávkou, s jídlem, nejlépe na noc, zvyšujeme podle tolerance a potřeby, většinou dojde i ke zmenšení adenomu (léky jsou bezpečné i během gravidity, na konci gravidity terapii vynecháme k umožnění laktace) CUSHINGOVA CHOROBA CENTRÁLNÍ ETIOLOGIE KO : změna v tělesném rozložení tuku, cushingoidní obezita (tuk se ukládá hlavně na trupu - břicho, a v obličeji, ale štíhlé končetiny a gluteální oblast patologický LN může předcházet typický klinický obraz, mluvíme o subklinické formě výrazná únavnost svalová, i ochablost psychických funkcí, osteoporóza => bolesti páteře, tmavě fialové strie v oblasti břicha a boků, sufúze na kůži, atrofická kůže (zápěstí, bérce) otoky v oblasti kotníků, často hypertenze, steroidní diabetes nebo porucha sacharidové tolerance neléčený hyperkortizolismus může končit smrtí (urychlená ateroskleróza, hyperlipoproteinémie, tendence k trombózám) => smrt na projevy ICHS nebo mozkové vaskulární příhody Dg.: je 2-stupňová 1.st.: zjistit, je-li hyperkortizolismus přítomen 2.st.: lokalizuje se jeho příčina stanovení volného močového kortizolu (sběr moči za 24h) opakovaně, zkrácený test s dexametazonem, stanovení plazmatického cholesterolu u spícího vyšetřovaného ve 24.00, kortizol v slinách „pseudo-Cushingův syndrom" - podobné laboratorní hodnoty se můžou vyskytovat i u obezity, alkoholismu a depresivních stavů zdroj: USG nadledvin, CT, MR Dif.dg.: obezita z jiné příčiny, pseudo-Cushingův syndrom indukovaný alkoholem (mizí při abstinenci) T: 1.volba - chirurgické řešení u agresivních a velkých adenomů - bilaterální adrenalektomie (dochází k stimulaci růstu adenomu odpadnutím zpětné vazby - Nelsonův syndrom), reziduum je třeba ozářit k zábraně růstu, účinek ozáření nastupuje pomalu, proto se medikamentózně tlumí produkce kortizolu - ketokonazol, metyrapon (blokátory nadledvinové steroidogeneze) ADENOMY Z TYREOTROPNÍCH BUNĚK 1.typ je vyvolán dlouhodobou hypotyreózou, mizí při substituční léčbě tyreoidálními hormony 2.typ je autonomní adenom, může někdy vyvolat centrální hypertyreózu ADENOMY Z GONADOTROPNÍCH BUNĚK projevují se jen výjimečně zvýšenou sekrecí FSH a LH u mladých žen způsobí centrální amenoreu, u mužů mohou vysoké hladiny LH způsobit zvětšení testes Lymfocytová hypofyzitida vzácné autoimunitní onemocnění, kdy je hypofýza vyplněna zánětlivými infiltráty hlavně z lymfocytových elementů diagnostikované případy vznikli u žen v gravidite nebo časném postpartálním období KO: zvětšující se hypofýza => bolesti hlavy, někdy poruchy vizu, diplopie hypopituitarismus (mizí nejdřív fce kortikotropní a tyreotropní, až pak gonadotropní) Dg.: na CT nebo MR zvětšená hypofýza, často mírná prolaktinémie T: substituce chybějících funkcí REVMATOLOGIE Dif. dg. bolestí kloubů. Dif. dg. bolestí a otoků kloubů Zánětlivé revmatické kloubní afekce - Degenerativní kloubní afekce - artrosis deformans, spondylosis deformans, artropatie při endokrinních poruchách, neurologických afekcích,.. Fibrozitický syndrom a mimokloubní revmatitis (revmatismus měkkých tkání) fibrozitida (intramuskulární, perineurální) choroby šlach, šlachových pochev, vazů, fascií a burz Artralgie při různých infekcích s negativním mikrobiologickým nálezem v kloubu epidemická hepatitis, Bangova choroba, spalničky, erytema nodosum, Reiterova choroba Artropatie při metabolických chorobách - dna, ochronóza, lipoidósa Psychogenní revmatismus (Osteo)artróza. Deformující spondylóza. Vlastní osteoartróza Def. onemocnění charakteristické místním úbytkem kloubní chrupavky synoviálního kloubu, provázené hypertrofickou reakcí subchondrální kosti zejména na okrajích kloubních ploch Epid. osteoartróza (OA) je zřejmě nejčastější kloubní postižení vůbec. Už ve věku kolem 40 let jsou nálezy, hodnotitelné jako projevy osteoartrózy, přítomny u většiny jedinců. Výskyt klinicky vyjádřené OA stoupá s věkem, takže ve věku 65 let je OA zdrojem obtíží asi 50% lidí. Klas. primární a sekundární forma primární - příčina neznámá sekundární : a)trauma, b)abnormální anatomické poměry (vrozená dysplazie kyčle, Perthesova nemoc, syndrom hypermobility, rozdílná délka končetin apod.), c)metabolické choroby (akromegalie, choroby z depozic krystalů apod.), d)zánětlivé procesy (zánětlivé revmatické choroby, infekce apod.) podle počtu a lokalizace postižených kloubů (mono-, oligo- a polyartikulární forma osteoartrózy) nebo z klinického a RTG obrazu (lokalizovaná, generalizovaná, erozivní forma OA a jiné) E věk (s narůstajícím věkem přibývá osteoartrózy), obezita, hereditární faktory (u polyartikulárního typu osteoartrózy, defekt genů kódujících syntézu kolagenu), kloubní nestabilita ( poúrazové stavy nebo u hypermobility) Osteoartróza se vyvíjí v případě, že dojde k nepoměru mezi zátěží a stavem chrupavky. Mohou tedy být normální biomechanické vlastnosti chrupavky a subchondrální kosti, avšak značné přetížení, anebo mohou být síly působící na kloub přiměřené, avšak mechanické vlastnosti jsou zhoršeny. Porušení metabolické rovnováhy chrupavky u OA vede k jejímu ztenčení. Na okrajích kloubních ploch dochází k enchodrální osifikaci tvorbou osteofytů, jejichž lokalizace závisí do jisté míry na uspořádání jednotlivých kloubů. Osteoartrotické klouby tak získávají charakteristický zhrubělý tvar. KO Bolesti (záhy po začátku pohybu - startovací bolest), ale mohou přetrvávat různě dlouho v klidu. Ztuhlost - klid postižené oblasti vede k úlevě obtíží. Po odpočinku krátkodobá ztuhlost, nepřesahující 15-30 minut. Omezení rozsahu pohybu - vznik kloubní myšky => blokáda kloubu. Objektivně - palpační bolestivost, obrysy kloubu hrubnou,zmenšuje se rozsah pohybu, hrubé drásoty při pohybu, může být zmnožení nitrokloubní tekutiny. Osteoartróza kolenních kloubů - nejčastěji postiženy OA, potíže činí hlavně chůze ze schodů, omezení rozsahu flexe, hypotrofie čtyřhlavého svalu, známky iritační synovitidy se zmnožením synoviální tekutiny, pozitivním příznakem balotace čéšky. V popliteální krajině bývá nezřídka vyklenutí způsobené synoviální tzv. Bakerovou cystou. Osteoartróza kyčle - coxartróza, kulhání při chůzi, zhoršení obtíží může způsobit aseptická osteonekróza hlavice kosti stehenní. Ruční klouby - postižení distálních IP kloubů se vznikem uzlíků na laterální ploše kloubů (Heberdenovy uzly). Méně časté změny na proximálních IP kloubech (Bouchardovy klouby), přítomnost erozívních změn na RTG, větší sklon k změnám osy kloubu a ankylóze je charakteristická pro erozivní osteoartrózu. Osteoartróza páteře - spondylóza krční a bederní úsek, může vést k vzniku myelopatie nebo radikulopatie. LN nemá patognomický laboratorní nález, ukazatele zánětlivé aktivity jsou obvykle normální, revmatoidní faktory negativní Dg. RTG vyšetření nepravidelným a nesouměrným zúžením kloubní štěrbiny, zvýšenou densitou subchondrální kosti tvorbou osteofytů na okrajích kloubních ploch a pseudocystami v subchondrální kosti T Preventivní opatření - řádná léčba dysplazie kyčlí u dětí, korekce deformit, řádné léčení úrazů, prevence obesity. Cvičení - udržuje dostatečný rozsah pohybu, zabraňuje hypotrofii regionálního svalstva. Farmakoterapie - zasahuje především symptomatologii choroby : symptomatické pomalu účinkující léky osteoartrozy (SYSADOA), které jsou dobře tolerovány a příznivě ovlivňují subjektivní obtíže analgetika ( paracetamol nebo tramadol) NSAID, vzhledem k riziku této léčby (gastropatie, ovlivnění renálních funkcí aj.) a dlouhodobé potřebě léčby se zdají být vhodné preparáty se zvýšenou selektivitou inhibice cyklooxygenázy 2 intraartikulárně glukokortikoidy nebo kyselinu hyaluronovou (pozor na infekční komplikace!) revmatochirurgie - náhrada kyčelních a kolenních kloubů endoprotézou Spondylitidy a artritidy. Spondylartropatie definice a charakteristika chronická systémová zánětlivá onemocnění s preferenčním postižením osového skeletu. Vyznačující se: zánětlivá bolest zad sakroileitida (prokazatelná na rentgenogramu) synovitida končetinových kloubů, zvl. s asymetrickým postižením kloubů dolních končetin chybění revmatoidních uzlů v podkoží chybění revmatoidních faktorů v séru častý výskyt uveitis anterior častý průkaz antigenu HLA B27, sklon k výskytu v rodinném nakupení Ankylozující spondylitida E příčina nemoci je neznámá, 90-96% nemocných je nositelem antigenu HLA => imunogenetický základ Patogen úpony (enthesis) šlach nebo vazů kloubních pouzder na kost => tvorba syndesmofytů přemosťujících meziobratlové ploténky, kvadratizace obratlových těl, úponový syndrom šlachy Achillovy, zánět sakroiliakálních a dalších kloubů má značný sklon k ankylóze KO začátek mezi 15-35 rokem věku, zánětlivá bolest zad (hluboká bolest v dolní části zad a v hýždích s maximem během nočního klidu a ranní ztuhlostí s trváním až tři hodiny), pohybová aktivita zmírňuje intenzitu bolesti, častá entezopatie šlachy Achillovy, měřením Thomayerovy, Schoberovy a Stiborovy distance a tzv. flèche podle Forrestiera se informujeme o pohyblivosti páteře projevy mimo pohybový aparát: akutní přední uveitida (iridocyklitida, vždy jednostranná), pozdním projevem je plíživá fibróza horních laloků plic, aortitis kořene aorty s aortální regurgitací , postižení ledvin (IgA nefropatií ) LN ↑sedimentace, ↑C-reaktivního proteinu, revmatoidní faktory jsou negativní, HLA B27+ (není projevem nemoci, ale imunologické predispozice) RTG bedrokřížových kloubů a páteře - eroze, ložisková skleróza, neostrost a zúžení štěrbiny, později rozsáhlá skleróza, fokální a úplná ankylóza, kvadratizace obratlových těl a syndesmofyty, symetricky přemosťující meziobratlové prostory (obraz „bambusové tyče"). Dg. modifikovaná klasifikační kriteria: klinická bolest v dolní části zad s trváním nejméně 3 měsíce, která se zmírňuje pohybem a nemizí v klidu omezená pohyblivost bederní části páteře ve frontální i v sagitální rovině rozepětí hrudníku sníženo pod hodnoty odpovídající normě podle věku a pohlaví rentgenové znaky oboustranná sakroileitida stádia II (eroze, fokální skleróza, zúžení štěrbiny) nebo III-IV jednostranná sakroileitida stádia III (extenzívní skleróza, fokální ankylóza) nebo IV (kompletní ankylóza) k  diagnóze je zapotřebí splnit jedno z klinických a jedno z rentgenologických kriterií T režimová opatření s možností dostatečného odpočinku a s úpravou lůžka tak, aby bylo měkké ale pevné (pacient má ležet střídavě na zádech a na břiše). Fyzicky namáhavá práce (zvláště v předklonu, nošení a zvedání břemen) je nevhodná, nekouřit systematická kineziterapie pod vedením rehabilitačního pracovníka; naučené sestavy pacient pravidelně cvičí doma. Dechová cvičení s nácvikem bráničního dýchání. farmakoterapie - potlačit bolest se ztuhlostí a vytvořit tak lepší podmínky pro kineziterapii. NSAID - krátkým poločasem a přijatelným rizikem toxicity (ibuprofen p.o. 400 do 2400 mg/den, během jídla nebo ihned po jídle, hojně zapíjíme. Psoriatická artropatie Def. zánětlivé onemocnění končetinových kloubů a/nebo osového pohybového aparátu u psoriázy KO u 75% případů předchází psoriáza artropatii, podle převažujících klinických projevů lze rozlišit pět podskupin psoriatické artropatie: Klasická forma se zánětem distálních interfalangeálnich kloubů rukou a nohou (projevy lupénky mohou být omezeny na onychopatii beze změn na kůži). Symetrická polyartritida klinicky neodlišitelná od revmatoidní artritidy, ale vždy revmatoidními faktory séronegativní. Asymetrická oligoartikulární artritida s postižením drobných kloubů končetin a s tzv. klobáskovými prsty. Mutilující artritida se sakroileitidou. Obraz ankylozujíci spondylitidy s entézopatiemi v oblasti pánve a kosti patní, někdy i s artritidou končetinových kloubů. LN zrychlená sedimentace a zvýšení sérové koncentrace CRP T nesteroidní antiflogistika , při rezistenci chorobu modifikující léky (methotrexát) Enteropatické artropatie Def zánětlivé onemocnění končetinových kloubů a/nebo osového pohybového aparátu u enteropatií dvě rámcové skupiny: postenteritické reaktivní artritidy revmatologické syndromy u nespecifických střevních zánětů (ulcerózní kolitida a Crohnova choroba). KO Ulcerózní kolitida - u 10% artritida končetinových kloubů a u 15% se spondylartropatie, artritida postihuje velké klouby u nemocných s komplikovaným průběhem základní nemoci (možno pozorovat souvislost mezi aktivitou onemocnění a kloubními obtížemi), spondylartropatie naopak vzniká plíživě a je bez vztahu k aktivitě střevního onemocnění. Crohnova nemoc - periferní artritida (zpravidla jde o oligoartritidu velkých kloubů), nejčastějším extraintestinálním projevem a postihuje 10-20% pacientů, z nich především nemocné s rozsáhlými změnami GIT. Spondylartropatie se zjistí asi u 15% nemocných, vzniká plíživě a bez zřejmého vztahu k aktivitě základní choroby. T periferní artritidy - určující je léčba základního onemocnění (snažíme se vyhnout podávání NSAID pro riziko GIT toxicity, v nezbytných případech podáváme (zpravidla krátkodobě) glukokortikoidy. U spondylartropatie - pohybová léčba. Revmatoidní artritida. Revmatoidní artritida Def. závažné zánětlivé onemocnění, etiologie multifaktoriální (genetická predispozice, imunologicky zprostředkovaný chronický zánět). Hlavním znakem průběhu je variabilita aktivity (remise - exacerbace). E přítomnost alel HLA-DR (DR1, DR4Dw4, DR4Dw14 nebo DRw14Dw16), blíže nespecifikované infekty (vč. virových) spouštějící špatně regulovanou imunitní odpověď, jež vyúsťuje v autoimunitu s imunopatologickým zánětem PG proliferativní zánět vycházející z mezenchymových buněk synoviální výstelky kloubů (revmatoidní synovitida) a často i mimokloubní synovialis šlachových pochev a tíhových váčků. V kloubním prostoru dochází k zmnožení synoviálních klků s ložiskovými nekrózami. Postupně je kloub vyplněn granulační tkání (zánětlivý pannus), jež narušuje chrupavčitý povlak i samu přilehlou kost. Vznikají eroze (usury), jež vidíme na rentgenogramech, popř. artroskopicky. Destrukce kloubu může pokračovat metaplázií zánětlivého infiltrátu (fibrózní, chrupavčitou, kostěnou) se vznikem ankylózy (vazivové, chrupavčité, kostěné) a zánikem kloubu. Exsudativní složka zánětu vede k zmnožení synoviální tekutiny s charakteristikou zánětlivého výpotku. z mimosynoviálních změn je nejčastější tvorba granulomů v podkoží (revmatoidní uzly) KO kloubní prodrómy : únavnost, nechutenství, subfebrilie, myalgie a zvláště pak noční artralgie a ranní ztuhlost kloubů oboustranný vřetenovitý otok proximálních interfalangeálních (PIP) kloubů nebo oboustranný otok metakarpofalangeálních (MCP), popř. metatarzofalangeálních (MTP) kloubů zánět kloubů → intenzivní bolest (spontánní, při pohmatu a pohybu) s příznačnou (i několikahodinovou) ranní ztuhlostí klouby oteklé, teplejší, bez zarudnutí kůže, nad klouby mohou být revmatoidní uzly (predilekčním místem jsou lokty) deformity : ulnární deviace v MCP kloubech, deformita prstů ve tvaru husího krku (labutí šíje), extenzní deficit v loktech, addukční kontraktura v ramenou, flekční kontraktura v kolenou (znesnadňuje/znemožňuje chůzi) a tzv. revmatoidní noha: hallux valgus, subluxace MTP kloubů s deformitami prstů a příčně plochá noha s otlakem mimokloubní (systémové, orgánové, útrobní) Feltyho syndrom je revmatoidní artritida + splenomegalie + leukopenie na bázi granulocytopenie až agranulocytózy a rizikem bakteriálních infektů vč. sepse. HLA DR4+ Postižení plic - difúzní fibróza plicního intersticia, revmatoidní uzly v plicním parenchymu a revmatoidní pleuritida s výpotkem. Kardiologické projevy - asymptomatická perikarditida Ledviny - membranózní nefropatie nebo sekundární amyloidóza, nejčastěji však jde o poškození léky. GIT - nejčastěji jde o poškození léky Očním projevem je keratoconjunctivitis sicca Systémová revmatoidní vaskulitida - kožní ulcerace a gangrény zvl. na dolních končetinách. LN ↑sedimentace, ↑C-reaktivního proteinu, mírná anémie (typu anémie při chronickém zánětu), leukocytóza a zvláště trombocytóza patří k laboratornímu doprovodu aktivity revmatoidního zánětu průkaz revmatoidních faktorů (revmatoidních antiglobulinů) - autoprotilátky namířené proti antigenním determinantám Fc části molekul imunoglobulinu G (IgG). V běžné praxi je prokazujeme jako revmatoidní faktory třídy IgM metodou latexového fixačního testu (LFT) RTG periartikulární osteoporóza, hledáme eroze (např. na zvětšených rentgenogramech ručních kloubů) a hodnotíme změny měkkých tkání, pátráme po změnách kloubní štěrbiny vč. jejího zániku při ankylóze Dg. klasifikační kritéria: ranní ztuhlost kloubu a kolem kloubu trvající alespoň hodinu artritida tří nebo více ze 14 kloubních oblastí artritida ručních kloubů s postižením alespoň jedné oblasti na rukou (PIP, MCP a zápěstí vpravo nebo vlevo) symetrická artritida s postižením alespoň jedné dvojice z kloubních oblastí podle popisu v bodu 2. revmatoidní uzly v podkoží pozorované lékařem revmatoidní faktory v séru zjištěné jakoukoliv metodou, která je pozitivní u méně než 5% kontrol rentgenové změny typické pro revmatoidní artritidu na předozadním snímku rukou a zápěstí: musí zahrnovat periartikulární osteoporózu a průkaz erozí k diagnóze je zapotřebí splnit 4 z uvedených 7 kriterií s tím, že projevy v bodech 1-4 musí trvat nejméně 6 týdnů T cílem je úleva obtíží, udržení/obnova pohybových funkcí, prevence strukturního poškození (popř. úprava deformit) s možností zachovat plné společenské uplatnění Farmakoterapie pomáhá v dvojím slova smyslu: umožňuje potlačit projevy zánětu aktuálně (zpravidla dočasně) i dlouhodobě (indukcí remise). Rychlé převedení do remise znamená prevenci/limitaci strukturních změn na kloubech (zvl. erozí) a vytváří předpoklad pro udržení jejich pohybové kapacity. Farmakoterapie disponuje třemi hlavními skupinami léků : nesteroidní antiflogistika (nesteroidní antirevmatika, NSAID) základ léčby, inhibují cyklooxygenázy (COX) a tím tlumí tvorbu prozánětlivých prostaglandinů. Žádoucí odpovědí je krátkodobá úleva od bolesti a ztuhlosti NÚ : toxický vliv na sliznici žaludku, popř. střeva a na hemodynamiku ledvin, ibuprofen 400 mg s obvyklou dávkou do tří denně (krátkodobě s možností až dvojnásobku). U gastrotoxicity volíme preferenční inhibitory COX-2 (např. nimesulid) chorobu modifikující léky (bazální léky) navodit a udržet remisi. Základem jejich protizánětlivého působení je imunomodulace a imunosuprese. Začínají působit za 4-6 týdnů od zahájení léčby; posouzení plného efektu vyžaduje alespoň půlroční terapii. Z široké škály farmak této skupiny se v současné době využívá hlavně těchto: syntetická antimalarika nebo sulfasalazin jsou léky první volby pro většinu nemocných methotrexát je lékem první volby u aktivní formy prvně rozpoznané revmatoidní artritidy s předpokladem nepříznivé prognózy. Podává se v dávce 10-15 mg p.o. 1x týdně (!) při premedikaci kys. listovou (2 x 10 mg p.o. v den před léčbou) a s antikoncepcí (jde o abortivum). glukokortikoidy jsou indikovány v aktivní fázi nemoci. Několikatýdenní „náraz" p.o. se vstupní denní dávkou 40 mg prednisonu a postupným snižováním. nitrokloubní instilace tam, kde je v popředí intenzivní zánět jednoho nebo několika málo kloubů nitrokloubní instilace radionuklidu (zvl. 90Y), např. při chronické revmatoidní synovitidě kolenního kloubu Revmatická horečka. Infekční a parainfekční artritidy vztah infekce a kloubu může nabývat rozdílných forem : Infekční artritida - přítomnost infekčního agens v synoviálním prostoru, (bakterie (akutní bakteriální - septická - artritida), mykobakteria, viry a mykózy) Reaktivní artritida - kloubní zánět v  souvislosti s proběhlou infekcí, v synoviálním prostoru nejsou přítomny vyvolávající mikroorganismy (i když velmi citlivými metodami mohou být prokázány některé jejich antigeny) Infekční (septická) artritida E u dětí do dvou let - Haemophilus influenzae a Staphylococcus, vzácně gramnegativní mikroorganismy u dospělých - Neisseria gonorrhoeae, stafylokoky, beta-hemolytické streptokoky, pneumokoky a gramnegativní organismy KO malé děti - známky celkové infekce, nejčastěji postiženým kloubem je kloub kyčelní, oblast nad postiženým kloubem je horká, zarudlá, je přítomen bolestivý otok mladší dospělí s gonokokovou artritidou - postižení více kloubů, nebo migrující artritida. V době kloubních příznaků často nebývají urogenitální obtíže, ale kultivace z uretry je v 80% pozitivní. pacienti s kloubním onemocněním, pacienti se sníženou imunitou - infekce po punkci kloubu, někdy hematogenní cestou, kloub je bolestivý, oteklý, kůže nad postiženým kloubem je zarudlá. V synoviální tekutině se nachází množství polymorfonukleárních leukocytů (100 x 109 . l-1 i více). Jsou přítomny celkové projevy infekce v klinickém obrazu i v laboratorním nálezu . je akutní příhoda, u níž ztráta času hrozí těžkými následky. Hrozí těžký septický stav se všemi riziky, včetně bezprostředního ohrožení života pacienta. Maximum kloubních příznaků bývá přibližně 2 dny po inokulaci infekce. Dg., DD synoviální tekutina ke kultivačnímu vyšetření. Cytomorfologické a biochemické vyšetření synoviální tekutiny má výhodu v rychlosti nálezu a ve schopnosti odlišit krystaly indukovanou artritidu (nález typických jehlicovitých krystalů natriummonourátu vyjasní diagnózu - DNA) T musí být co nejčasnější, agresivní a pokud možno cílená, vysoké dávky parenterálně podaných baktericidních antibiotik. Nečekat na kultivační nálezy se zahájením antibiotické léčby!!! Virové artritidy Na rozdíl od bakteriálních artritid probíhají virové artritidy obvykle příznivě a mají přechodný charakter. Trvalé poškození kloubu nehrozí. Nejčastější jsou artralgie až artritidy při rubeole. Při infekci virem hepatitidy B dochází často k transitorní bolesti až objektivně patrnému zánětu již v době jinak bezpříznakové. V době, kdy se objeví ikterus, kloubní potíže naopak mizí. Lymeská choroba (synonymum: Lymeská borrelióza) Def. je systémové zánětlivé onemocnění, vyvolané infekcí spirochétou Borrelia burgdorferi s postižením kůže, kloubů, srdce a nervového systému. Obvyklou cestou nákazy je přenos klíštětem z rodu Ixodes KO první stadium - kožní nález erythema chronicum migrans (rozšiřující se prstencovitá afekce se středem normální barvy) obvykle v místě přisátí klíštěte druhé stadium - postižení kloubů (krátká, ale rekurující monoartritida nebo oligoartritida postihující nejčastěji kolenní kloub) s kardiálními (síňokomorové blokády) a neurologickými (meningeální a kořenové dráždění) příznaky třetí stadium se projevuje chronickou artritidou, podobnou např. revmatoidní artritidě, avšak bez přítomnosti revmatoidních faktorů a klinicky bez delší ranní ztuhlosti LN protilátky proti antigenům borrelií ELISA metodou, a to ve třídě IgM a IgG T antimikrobiální terapie (nejúčinnější je v raných fázích onemocnění) - doxycyklin nebo amoxycilin p.o., kloubní obtíže reagují na léčbu NSAID Reaktivní artritida Def je sterilní zánět, po proběhlé vzdálené infekci a neomezující se na kloubní postižení. Charakteristický asymetrickou oligoartritidou, postihující klouby dolních končetin, častá je sakroileitida. Etio postvenerická forma (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum) postenteritická forma (Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia) KO artritida, před začátkem kloubních obtíží bývají příznaky střevní nebo urogenitální infekce z mimokloubních projevů jsou časté záněty úponu Achillovy šlachy oční příznaky zahrnují konjunktivitidu (sterilní), iridocyklitidu kožní a slizniční projevy zahrnují hyperkeratotické léze na ploskách nohou a dlaních (keratoderma blenorhagicum). Nejčastější jsou ulcerace na sliznici úst a genitálu (balanitis circinata) Lab reaktanty zánětu bývají v akutní fázi onemocnění zvýšeny T je indikována antibiotická léčba. Artritida dobře reaguje na NSAID. Revmatická horečka Def akutní zánětlivá komplikace infekce beta-hemolytickým streptokokem skupiny A. Postihuje řadu orgánů a systémů, včetně kloubů, srdce, CNS a kůže. KO akutní streptokoková infekce, obvykle horních cest dýchacích proběhne cca 1-4 týdny před klinickou manifestací revmatické horečky (latentní perioda). Vlastní onemocnění začíná jako horečnatý stav. Teploty dosahují až 40 °C, není třesavka ani zimnice. Prakticky současně se objevuje akutní oligo- nebo polyartritida, obvykle dochází k střídání postižených kloubů (arthritis migrans). Postižené klouby jsou zduřelé, silně palpačně bolestivé, bývá i klidová bolest. Postiženy bývají střední a velké klouby. Artritický syndrom a febrilie spontánně ustupují během 10 - 14 dnů. Podání salicylátu má rychlý efekt a lze je využít jako terapeutický test. Onemocnění obvykle nezanechává kloubní deformity. Nejzávažnějším projevem je karditida. Postižení CNS je podkladem tzv. chorea minor je však vzácná a projevuje se nekoordinovanými pohyby. Obvykle vymizí bez následků. V podkoží se mohou vyskytovat uzlíky nad úpony extenzorů - jde však o řídký nález. Na kůži se vyskytuje erythema annulare (marginatum) v podobě prchavé růžové vyrážky na trupu nebo bércích. Nesvědí. Ataka revmatické horečky trvá kolem 4-6 týdnů. Dg. kritéria podle Jonesové: velké příznaky : (a) karditida, (b) artritida, (c) chorea , (d) erythema marginatum, (e) podkožní uzly malé příznaky : klinické - horečka, artralgie, revmatická horečka v anamnéze, revmatická chlopenní vada laboratorní - zvýšená sedimentace erytrocytů a prodloužené PQ na EKG příznaky streptokokové infekce: (a) zvýšený titr ASLO nebo jiných streptokokových protilátek, (b) průkaz beta-hemolytického streptokoka, (c) proběhlá spála k diagnóze je potřebná přítomnost dvou velkých kriterií nebo jednoho velkého a dvou malých kriterií ve spojení s průkazem streptokokové infekce T cíle léčby jsou: (a) eradikovat streptokokovou infekci, (b) potlačit zánětlivou reakci (c) prevence dalších atak onemocnění u případů bez karditidy se podává aspirin, v případech s karditidou steroidy k eradikaci streptokokové infekce se užívá penicilin, při alergii erytromycin jako prevence recidiv dlouhodobě injekce depotního penicilinu 1x měsíčně Choroby pojiva. Systémový lupus erytematodus. Sklerodermie. Dermatomyositis. Periarteritis nodosa. jde o početnou skupinu zánětlivých systémových onemocnění s touto společnou charakteristikou : etiologie není známá poškození orgánů a tkání je důsledkem imunologického zánětu na bázi patologické autoimunity multiorgánové postižení je typickým znakem klinického obrazu v séru jsou přítomny autoprotilátky glukokortikoidy a cytostatika jsou často základem léčby Systémový lupus erythematodes Def. závažné imunologické onemocnění s výraznou prevalencí u žen, vyznačuje se multiorgánovým postižením vč. orgánů pro život nezbytných (zvl. ledviny a mozek). Základním laboratorním znakem je excesivní nadprodukce autoprotilátek nitrobuněčných antigenů Etio multifaktoriální etiopatogeneze : predispozice při vrozeném defektu některých složek komplementu a při HLA haplotypu A1+, B8+, DR4+. tkáňové poškození autoprotilátkami s účastí široké škály dílčích mechanizmů, jako např. buněčná lýza, imunodepozita, stimulace nebo inhibice receptorů, průnik do živých buněk aj. provokační význam v  manifestaci nemoci mají zejména : oslunění, léky a estrogeny (hormonální antikoncepce). Tzv. polékový lupus může provokovat chlorpromazin, hydralazin, prokainamid, izoniazid, penicilamin a další léky typickým nálezem jsou hematoxilinová tělíska (glomeruly, endokard a kdekoliv jinde) : obsahují DNA z rozpadlého jaderného materiálu a imunoglobulin (patrně antinukleárních autoprotilátek) KO celkové projevy ( únavnost, myalgie, artralgie, pokles váhy a zejména vzestup teploty od subfebrilií až po intermitující horečku připomínající sepsi) artritida a artralgie drobných ručních kloubů (proximální interfalangeální a metakarpofalangeální klouby), kolen a zápěstí. Na RTG zjistíme periartikulární osteoporózu bez erozí. „motýlovitý exantém" v obličeji, který vytváří červenavou, vyvýšenou lézi (často svědivou nebo bolestivou) diskoidní léze (na obličeji nebo jiné části těla vystavené oslunění) : jde o načervenalé papuly a plochy s méně pigmentovaným středem fotosenzitivita se dá prokázat asi u poloviny nemocných sérozitidy - výpotek v perikardu nebo pleuritida lupusová glomerulonefritida patří k nejčastějším a nejzávažnějším orgánovým projevům nemoci. Projevuje se proteinurií nad 0,5 g/24 hod., přítomností válců v sedimentu, mikroskopickou erytrocyturií, nebo pyurií (v nepřítomnosti infekce). Při nefrotickém syndromu je proteinurie nad 5g/24 hod. s variabilně vyjádřeným celkovým otokem. Normální nález Mezangiální lupusová nefritida Fokálně proliferativní lupusová nefritida Difúzně proliferativní glomerulonefritida Membranózní glomerulonefritida Sklerozující glomerulonefritida akutní lupusová pneumonitida - horečnatý stav s kašlem a skvrnitými alveolárními infiltráty na RTG snímku plic lupusová myokarditida s výpotkem v perikardu, tachykardií a s arytmiemi neuropsychiatrické příznaky - od depresivního ladění, bolesti hlavy migrenózního typu až po epileptiformní paroxysmy, poruchy vidění a psychotické stavy. Otok papily zrakového nervu a vatovitá ložiska na sítnici. LN ↑ sedimentace a ↑ proteinů akutní fáze, mírná anémie, leukopénie s lymfocytopénií, často se zjistí mírná (vzácně výrazná) trombocytopénie (s normálním nebo zvětšeným množstvím megakaryocytů ve sternálním punktátu). Prodloužení aktivovaného parciálního tromboplastinového času a to při současném antifosfolipidovém syndromu. průkaz antinukleárních autoprotilátek (ANA) „celkově" imunofluorescenční technikou nebo enzymoimunochemicky průkaz autoprotilátek dvouspirálové (nativní) DNA (tj. anti ds DNA resp. anti n DNA autoprotilátek) Dg. prokázat 4 nebo více z 11 klasifikačních kriterií ACR podle modifikace z roku 1983. Jde o tyto požadavky: motýlovitý exantém diskoidní exantém fotosenzitivita defekty (vřídky) ústní nebo nosohltanové sliznice ne-erosivní artritida dvou nebo více periferních kloubů serozitida - a) pleuritida nebo b) perikarditida porucha ledvin - a) přetrvávající proteinurie nad 0,5 g/24 hod. nebo b) buněčné válce nebo c) hematurie neurologické poruchy - a) křeče (po vyloučení jiné příčiny) nebo b) psychóza (po vyloučení polékového nebo metabolického původu) hematologické poruchy - a) hemolytická anémie s retikulocytózou nebo b) leukopénie pod 4,0x109/l (opakovaný průkaz) nebo c) lymfopénie pod 1,5x109/l (opakovaný průkaz) nebo d) trombocytopénie pod 100x109/l (pokud není poléková) imunologické poruchy - a) pozitivní LE buňky nebo b) anti DNA autoprotilátky v séru v abnormálních hodnotách použitých testů nebo c) anti Sm autoprotilátky v séru (asi 10% nemocných) nebo d) průkaz aCL protilátek abnormální titr ANA imunofluorescenčním testem nebo jinou rovnocennou technikou (pokud lze vyloučit léky indukující pozitivní nález) T glukokortikoidy u aktivní formy nemoci s útrobními projevy - pulzní léčba metylprednisolonem (MP) : jde o sérii 3-5 denně nebo obden podávaných intravenózních infuzí mega dávek MP, tj. zpravidla po 1 g denně. Následuje léčba MP nebo prednisonem p.o. v dávkách které se postupně snižují na takové denní minimum, jež je schopno udržet remisi. u prognosticky nepříznivých navazuje na pulzní léčbu MP pulzní léčba cyklofosfamidem (např. lupusová glomerulonefritida s bioptickým nálezem třídy IV) nebo p.o. terapie azathioprinem (2 mg/ kg) u málo aktivních nemocných bez zřejmého postižení orgánů pro život nezbytných je základem léčby glukokortikoid p.o. (např. prednison ve vstupní dávce do 40 mg s postupným snižováním) a syntetické antimalarikum hydroxychorochin 200 mg denně nemocné varujeme před osluněním, ženy ve fertilním věku před hormonální antikoncepcí Systémová skleróza (sklerodermie) Def. systémové imunopatologické onemocnění charakterizované vaskulopatií a fibrózou. K typickým projevům patří Raynaudův fenomén, z vnitřních orgánů mohou být postiženy plíce, srdce, ledviny a GIT. KO Kožně difúzní systémová skleróza kožní změny (tuhé zduření kůže a podkoží) do roku od vstupních projevů Raynaudova syndromu. Časté jsou myalgie, artralgie, artritidy a tendosynovitidy. Poměrně rychlá progrese s častým postižením vnitřních orgánů je příznačná pro prvních pět let trvání nemoci. Hrozí významné postižení plicního intersticia, pulmonální hypertenze, sklerodermická nefropatie s rizikem oligurického ledvinného selhání, postižení myokardu a GIT (zvl. jícnu s dysfagií). Klinický obraz doplňuje kapilaroskopický nález na nehtovém lůžku (dilatované a přechodně zúžené kapiláry) a průkaz protilátky proti topoizomeráze I (anti Scl 70) asi u 30% případů. Kožně limitovaná systémová skleróza se vyznačuje tím, že Raynaudův fenomén léta (desetiletí) předchází kožním změnám, které vynechávají trup. Časté jsou kožní teleangiektázie a kalcifikace v kůži a v podkoží. Typické jsou dolíčkovité jizvy na bříškách prstů. K útrobním projevům dochází až po 10-15 letém průběhu nemoci: jde o fibrózu plicního intersticia s pulmonální hypertenzí a postižení GIT, které způsobuje hlavně dysfagické obtíže a malabsorpci. Kapilaroskopicky se najdou pouze dilatované kapiláry nehtového lůžka bez zúžení, z autoprotilátek je typický imunofluorescenční průkaz protilátek proti vřeténkům dělících se buněk: tyto anticentromerové protilátky se zjistí u 70-80% nemocných. Systémová skleróza bez sklerodermie zahrnuje podskupinu nemocných bez Raynaudova fenoménu a změn na kůži, kde se choroba může projevit pouze plicní fibrózou, postižením srdce, GIT nebo sklerodermickou nefropatií (popř. s renální krizí) T základ léčby glukokortikoidy. Léčba obtíží nemocných podle hlavního orgánového postižení. Polymyozitida/dermatomyozitida Def. vzácná imunopatologická onemocnění - nehnisavý zánět příčně pruhovaných svalů, klinicky ochablost pletencových svalů. Hlavní oporou klinické diagnózy je svalová biopsie s typickým nálezem při optické mikroskopii. KO svalová slabost, někdy spojená s bolestí, postihuje symetricky pletencové svaly a čtyřhlavé svaly stehenní => chůze o široké bázi, po schodech s oporou o zábradlí, z dřepu vstává „šplháním" rukama po těle, nedokáže vzpažit, u těžších případů je pacient upoután na lůžko s neschopností zvednout hlavu, aktivně se posadit a s rizikem selhání funkcí dýchacích svalů změny na kůži: červenohnědý periorbitální („heliotropní") exantém, příznak horního torza („límcový" exantém na rozhraní krku a trupu), Gottronův příznak (papulózní exantém na hřbetě prstů a ruky) aj. LN vysoká koncentrace sérového myoglobinu a vysoká aktivita celkové kreatinkinázy (CK), elektromyografie svědčí pro myogenní lézi, optická mikroskopie bioptovaného svalu ukáže zánětlivý infiltrát, popř. s nekrózami a známkami regenerace T obdobné jako u systémového lupus erythematodes. Při vstupní dysfagii provádíme vždy léčbu sérií pulzů MP, neboť je zpravidla reverzibilní. Polyarteritis nodosa Def imunopatologické onemocnění s nekrotizující arteritidou malých a středně velkých arterií v mnoha orgánových systémech klasickou formu charakterizují multiorgánové projevy, mikroaneurysmata na angiogramech, chybění glomerulonefritidy a ANCA protilátek a v části případů průkaz vztahu k infektu virem hepatitidy B nebo jinému viru u mikroskopické formy dominuje ANCA séropozitivní nekrotizující glomerulonefritida s rizikem rychlé progrese do renální nedostatečnosti a chybění mikroaneurysmat na angiogramech ledvin KO celkové příznaky (horečka až septického charakteru), únava až vyčerpanost, nechutenství a hubnutí příznaky z cévního poškození orgánů : variabilní kožní změny od livedo reticularis až po ulcerace a nekrózy zvláště na akrech artralgie a/nebo artritida bolesti ve svalech a svalová ochablost (asi u 70%) mononeuritis, mononeuritis multiplex nebo polyneuritis (asi u 60%) příznaky postižení GIT (abdominální angina a jiné zn. střevní ischémie, vč. rizika perforace a krvácení; vaskulitida apendixu nebo žlučníku může být i prvním projevem nemoci) arteriální hypertenze (asi u 40% nemocných; častěji při průkazu infektu HBV) může být maligního rázu testikulární bolest a napětí (asi u 25%) nefropatie s rizikem renální nedostatečnosti mnohdy provází i klasickou formu nemoci, kde vzniká na bázi mnohočetných infarktů a/nebo vaskulitidy s mikroaneurysmaty na angiogramech ledvin Dg. zrychlení sedimentace, ↑C-reaktivního proteinu (a dalších proteinů akutní fáze), eosinofilie mikroskopická forma - pozitivita ANCA v séru (c-ANCA - cytoplasmatické ANCA) viscerální angiografie se zobrazením mezenteriálních, jaterních a renálních arterií prokáže okluze a mikroaneurysmata; tato jsou příznačná pro klasickou formu nemoci biopsie, kterou provádíme v tomto pořadí: sval, sliznice rekta, játra, ledvina, nerv, testes (jen pokud je postižení varlat klinicky manifestní) T u klasické formy se vztahem k HBV jsou základem léčby antivirotika a plasmaferéza u klasické formy bez vztahu k HBV (jinému infektu) je základem léčby série pulzů metylprednisolonem s následnou léčbou p.o. a zpravidla paralelně podávanými i.v. pulzy cyklofosfamidu (10-15 mg/kg) v intervalech týdny - měsíce po řadu týdnů a měsíců u mikroskopické formy se považuje i.v. pulzní léčba cyklofosfamidem za vstupní a základní léčebnou metodu a provádí se vesměs v kombinaci s pulzní léčbou metylprednisolonem, popř. i s opakovanými plasmaferézami NEFROLOGIE Hustota moči 1001-1035kg/m3, 1010 - isostenurie; Testační papírky (glc, proteiny, hematurie, ketolátky, urobilinogen, bilirubin, nitrity); Akantocyty - z glomerulů; norm. glom.filtrace = 2ml/s a klesá s věkem; GF = Cx = UxV / Px ; Clearence kreatininu - Cockrofta Ckr = [(140-věk)×hmotnost]/(Pkr× 49); Clearence inulinu; TUBULÁRNÍ FCE - klasický konc.test, zkrácený (adiuretinový) test 1. Akutní selhání ledvin. - náhlé snížení schopnosti ledvin vylučovat dusíkaté katabolity → hyperazotemie, s poruchou vnitřního prostředí, někdy s uremickým sy (anorexie, nauzea, zvracení, průjmy, známky hemoragické diatézy, polyneuritida, psychické změny až uremické kóma) Prerenální ARS reverzibilní snížení GF způsobené hypoperfusí ledvin, nutriční oběh není porušen, po úpravě průtoku dochází k rychlé normalizaci E deplece intravaskulárního objemu (krvácení, ztráty GIT, ztráty močí, pocení, sekvestrace tekutin do 3. prostoru, nedostatečná hydratace) → aktivace renin-angiotenzin-aldosteron, antidiuretického hormonu → retence Na a vody s udržením perfuze životně důležitých orgánů angiotenzin II udržuje kontrakcí efferentní arterioly dostatečný tlak v glomerulu a glomerulární filtraci snížený srdeční výdej (kardiogenní šok, městnavá srdeční slabost, perikarditis, plicní embolizace) systémová vasodilatace (anafylaxe, hypotenzíva, sepse, vedlejší účinek léků) systémová nebo renální vasokonstrikce (anestezie, vysoké dávky dopaminu nebo -adrenergních agonistů, hepatorenální syndrom) hyperviskositní syndrom (myelom, makroglobulinemie) Anamn. - žízeň, užívané léky, deficit tekutin při výpočtu bilance P/V) KO - žízeň, pokles hmotnosti, oligurie (x anurie), ortostatická hypotenze, tachykardie, suchá kůže, pokles kožního turgoru, snížená náplň krčních žil LN - hemokoncentrace (zvýšení albuminu a hematokritu), vzestup urey v diskrepanci s Cr, specifická hmotnost moče >1030, osmolalita moče >500mosm/kg, U-Na < 20 mmol/l, exkreční frakce Na <1% → odlišení od renální formy), močový sediment chudý monitorace - nízké CVT (srdeční výdej nebo tlak v zaklínění) T - rychlá a agresivní hydratace do doby, než je diuréza kolem 60-120ml/hod, v případě jiné příčiny než je volumová deplece → léčba vyvolávajícího onemocnění Akutní parenchymatosní renální selhání (akutní tubulární nekrosa) přímé poškození parenchymu ledvin nejčastěji ischemické nebo toxické ATN: většinou je ATN spojena s oligurií (diuréza < 500ml/den), hnědavé válce v sedimentu Ischemická ARS (snížení GF způsobené poškozením tubulů jako následek hypoperfúze ledvin) 1) pokles průtoku hlavně kůrou 2) snížení permeability kapilární stěny 3) reflux filtrátu poškozenou stěnou tubulu do intersticia 4) ucpání tubulů delší ischémie snižuje tvorbu vazodilatačních působků a stimuluje tvorbu vazokonstrikčních → prohloubení ischémie → nekróza tubulárních bb. (ty umožní reflux filtrátu, čímž se stává filtrace neefektivní, navíc odloupané tub.bb. mohou ucpat lumen tubulů → ↑tubulární tlak a zastaví glomerulární filtraci) Nefrotoxické (nefrotoxické poškození nebo těžké TIN) exogenní poškození: antibiotika (aminoglykosidy - ukládají se v prox. tubulu a uvolnění lyzozomů → destrukce, sulfonamidy - obstrukce tubulů krystaly, TTC, amfotericin B) kontrastní látky, těžké kovy (Hg, Pb,..), chemoterapie (methotrexát, cisplatina - poškozuje mitochondrie, blokuje ATPázu, mitomycin), imunosupresiva (cyklosporin - intrarenální konstrikce aferentní arterioly), organická rozpouštědla (etylénglykol) endogenní : - intratubulární precipitace Hb, myoglobinu myoglobin, rhabdomyolýza : crush syndrom, ischemické poškození svalů, ketoacidosa, infekce, kokain hemoglobin LN : exkreční frakce Na >3%, osmolarita se blíží plazmatické průběh - ARS trvá i po obnově perfúze ledvin (prerenální se upraví ihned) iniciální fáze - působení inzultu, možno ještě zabránit oligourii fáze rozvinutého ARS - oligoanurie 7-14dnů; hrozí : hyperhydratace, iontová dysbalance (hlavně hyperkalémie), acidóza, uremický sy fáze reparace - postupný návrat fcí, první diuréza → neschopnost koncentrace - polyurická fáze, porucha koncentrace přetrvává řadu měsíců Postrenální příčina akutního selhání ledvin oboustranná obstrukce močových cest, protože i jedna ledvina by dokázaala dostatečně vylučovat dusíkaté látky E - konkrementy, hypertrofie prostaty = nejčastější, tumor, ligatura ureteru, hematom, krevní koagula, reflexní anurie PG - obstrukce vyvolá zvýšení tlaku nad překážkou a vede až k zástavě glom. filtrace KO - distenzní bolest nad symfýzou, někdy kolikovitá vystřelující do třísel a na vnitřní stranu stehna (obstrukce ureteru) 2. Chronické selhání ledvin. Def je stav, kdy je fce ledvin snížena natolik, že nejsou schopny udržet vnitřní stav organismu ani za bazálních podmínek, ideální dietě a farmakoterapii a nutná je léčba dialýzou nebo transplantací; jinak se rozvíjí uremický sy uremický sy (při poklesu glom. filtrace pod 0,25ml/s; nauzea, zvracení, neuropatie, krvavé průjmy, koma, perikarditida) PG typický zánik nefronů s změnami nefronů reziduálních → krátkodobá stabilizace vnitřního prostředí (dlouhodobě však progrese k jejich skleróze) postupný zánik nefronů se projevuje poklesem celkové glom. filtrace a vzestupem koncentrace kreatininu v séru funkční adaptace reziduálních nefronů - snížená glom. filtrace je kompenzována ↓tubulární resorbcí a ↑tub.sekrecí → možnost dlouho zachovat homeostázu Na a K reziduální diuréza - normální nebo kvůli poruše koncentrační schopnosti ledvin polyurie 2-3l (provázena polydipsií a může dojít k dehydrataci a velkým ztrátám Na) KO uremický sy (při poklesu glom.filtrace pod 0,25ml/s; nauzea, zvracení, neuropatie, krvavé průjmy, koma, perikarditida) normoch. normocyt. anémie (ze snížené tvorby erytropoetinu → terapie rekombin. erytropoetinem + suplementace Fe) hemoragické diatézy - trombocytopatie (porucha adhezivity a agregace) renální osteopatie E - retence fosfátů a porucha 1-OH hydroxylace kalcitriolu → sekundární hyperparathyreóza Dg. - typické RTG změny - subperiostální resorbce falang LN - sérové hladiny Ca, fosfátů, albuminu, AF a jejího kostního isoenzymu, parathormonu T konzervativní - úprava metabolických odchylek cestou dietní a medikamentózní do hodnot kreatinu 500umol/l (pak dialýza) redukce bílkovin 0,8-0,3g/kg/den, a dostatečný energetický příjem 150kJ/kg/den, vit. C, pyridoxin, kys. listovou; pokud tyto opatření nevedou k dostatečnému poklesu kys.močové podáme nízkou dávku alpurinolu úprava příjmu tekutin a natria natria podáváme asi stejné množství, jaké se vyloučí močí pokud nemocný retinuje tekutiny, podáme furosemid úprava příjmu kalia nemocný je ohrožen vznikem hyperkalémie v terminální fázi selhání podáváme furosemid (zvýší koncentraci vylučovaného kalia reziduálními nefrony), pokud nestačí podáme iontoměniče (umožňují ↑ vylučovat K střevem, 1g iontoměniče váže 1mmol K) u akutních stavů podáme hypertonickouGlc + inzulin + calcium i.v. úprava acidobazické rovnováhy acidózu upravujeme perorálně podaným NaHCO3 úprava kalciofosfátového metabolismu při poklesu Ca pod dolní hranici normy podáme kalciové soli např. CaCO3 a současně podáváme aktivní metabolity vit. D úprava krevního obrazu anémie je standardní součástí onemocnění a léčíme ji podáním rekombinantního erytropoetinu + suplementace Fe takto léčení pacienti by měli mít hladinu Hb >110g/l léčba arteriální hypertenze → spomalení progrese renální insuficience cílový tlak je nižší než 130/85mmHg, u dialyzovaných 140/90 mmHg lékem volby jsou ACE inhibitory (mají renoprotektivní účinek) chronickou dialyzační léčbu je třeba zahájit při hodnotách kreatinu 500-600 umol/l 3. Dif. dg. akutní vs. chronické selhání ledvin. - pokud pozorujeme anémii, neuropatii, RTG známky renální osteodystrofie, malé svráštělé ledviny => spíše chronické selhání - viz ot. 1 a 2 4. Dif. dg. selhání ledvin. - viz ot.1 5. Principy konzervativní léčby renálního selhání. korekce hypovolémie - např. fyziologický roztok manitol - osmoticky aktivní plazmaexpandér,osmotické diuretikum, snižuje edém tkání, vazodilatační účinky, podporuje fci mitochondrií, zvýšeným průtokem brání ucpání tubulů bb.detritem ; 100-250ml 20%manitolu během asi 30min kličková diuretika - furosemid - snižují aktivní transport Na v tlusté části Henleovy kličky, čímž klesá spotřeba energie a kyslíku o 45% → snižuje riziko ischémie; má význam max. v prvních 24h !!! nutná neustálá monitorace hydratace nejzávažnější komplikace je hyperkalémie -při katabolismu, rozsáhlých hematomech; hodnota nad 6,5mmol/l hrozí zástava srdce inhibice membránového účinku (kalcium i.v., sodík i.v., β-mimetika) podpora utilizace K+ v buňce (glukóza + inzulin) metody očisťující krev (hemodialýza, peritoneální dialýza) hypokalémie - hrozí při polyurické fázi ATN, anabolismu; T : KCl 7,5% 20ml v 500ml fýzáku rychlostí max. 20 mmol/h DIETOTERAPIE dostatek energie, aby se zabránilo katabolismu a ketoacidóze speciální směsy aminokyselin i přes inzulínovou rezistenci je hlavní zdroj energie glukóza tuky ve formě tukových emulzí 160-200kJ/kg/den; bílkoviny 0,8-1,2g/kg; 6-8g glc /kg/den 6. Zásady léčby akutní oligurie a anurie. musíme odlišit retenci a anurii (nejlépe sonograficky) retenci léčíme odstraněním překážky v odtoku moči, stomie anurii léčíme jako akutní renální selhání konzervativní postup korekce hypovolémie - např. fyziologický roztok manitol - osmoticky aktivní plazmaexpandér, osmotické diuretikum, snižuje edém tkání, vazodilatační účinky, podporuje fci mitochondrií, zvýšeným průtokem brání ucpání tubulů bb.detritem ; 100-250ml 20% manitolu během asi 30 min kličková diuretika - furosemid - snižují aktivní transport Na v tlusté části Henleovy kličky, čímž klesá spotřeba energie a kyslíku o 45% → snižuje riziko ischémie; má význam max. v prvních 24h !!! nutná neustálá monitorace hydratace nejzávažnější komplikace je hyperkalémie - při katabolismu, rozsáhlých hematomech; hodnota nad 6,5mmol/l - hrozí zástava srdce inhibice membránového účinku (kalcium i.v., sodík i.v., β-mimetika) podpora utilizace K+ v buňce (glukóza + inzulin) metody očisťující krev (hemodialýza, peritoneální dialýza) hypokalémie - hrozí při polyurické fázi ATN, anabolismu; T : KCl 7,5% 20ml v 500ml fýzáku rychlostí max 20 mmol/h DIETOTERAPIE dostatek energie, aby se zabránilo katabolismu a ketoacidóze speciální směsy aminokyselin i přes inzulínovou rezistenci je hlavní zdroj energie glukóza tuky ve formě tukových emulzí 160-200kJ/kg/den; bílkoviny 0,8-1,2g/kg; 6-8g glc /kg/den dialýza 7. Dialýza a transplantace ledvin. - zmírňuje, ale nenormalizuje poměry ve vnitřním prostředí; nejčastěji 2-3 týdně 4-5h; příjem bílkovin 1,2-1,5g/kg/den Dialyzační léčba pravidelná dialyzační léčba (PDL) je indikována u všech nemocných s CHSL, s léčbou začínáme při vzestupu kreatininu nad 600-700 umol/l, urey nad 30 mmol/l, při hyperkalémii přesahující 6,5 mmol/l a při jakýchkoli známkách urémie nebo neschopnosti vyloučit dostatečné množství sodíku s následující hypervolémií a srdečním selháním příprava na léčbu - psychologická (důkladné vysvětlení stavu, postupu i perspektivy), očkování proti virové hepatitidě typu B (nejlépe při hladinách kreatininu mezi 200-300 umol/), zhotovení cévního přístupu (při kreatininu cca 400 umol/l) nebo zavedení peritoneálního katetru Hemodialýza (HD) krev nemocných s CHSL je očišťována v mimotělním oběhu. Přes dialyzační membránu dochází na základě koncentračního spádu k výměně iontů (Na, K, Cl, Ca, P atd.), nízkomolekulárních látek (např. urea, kreatinin, kyselina močová), a u membrán s vyšší propustností i středněmolekulárních látek, mezi krví a dialyzačním roztokem. Tak se odstraňují metabolické produkty, upravují hladiny minerálů a prostřednictvím koncentrace bikarbonátu v dialyzačním roztoku, která je vyšší než v séru, i acidobazická rovnováha. Řízením hydrostatického transmembránového tlaku je nemocný ultrafiltrací zbavován retinované tekutiny. 2-3 čtyřhodinové dialýzy týdně Hemofiltraci (HF) se používá membrán s vysokou ultrafiltrací, schopných odstranit i více než 6 litrů ultrafiltrátu během jedné hodiny. V průběhu jednoho sezení tak odstraňujeme i 20-40 l ultrafiltrátu. Ultrafiltrát je nutné nahradit speciálními roztoky. Metoda má výhody např. v lepším odstraňování středněmolekulárních látek, je však významně dražší než HD. Kombinací HF a HD, spojující výhody obou metod, je další používaný způsob léčby, hemodiafiltrace (HDF). Peritoneální dialýza (PD) se využívá dialyzační schopnosti peritonea nemocného. Do břišní dutiny aplikovaný dialyzační roztok svým složením umožňuje výměnu katabolitů, úpravu hladin minerálů i acidózy, a prostřednictvím osmotické koncentrace, dané koncentrací glukózy v dialyzátu, i ultrafiltraci, tedy odstraňování vody. CAPD - metoda, kdy je do břišní dutiny zaveden permanentní katetr a nemocný si, většinou v šestihodinových intervalech, vyměňuje 2 litry peritoneálního dialyzačního roztoku. CCPD (cyklerem podporované kontinuální PD) má nemocný nejčastěji v průběhu dne dialyzační roztok napuštěný do břišní dutiny a výměny provádí přístroj, cykler, v průběhu noci. Transplantace ledviny (TL) umožňuje především zlepšit kvalitu života nemocných s CHSL, zčásti i prodloužit jejich přežívání Dárce ledviny kadaverózní ledviny (rozhodující je diagnóza mozkové smrti, na základě neurologického vyšetření a mozkové angiografie) živých dárců, u nás pouze příbuzných, je rozhodující bezpečnost dárce, který by měl být prokazatelně zdravý Výběr příjemce kompatibilitu v ABO systému, HLA A,B a DR antigenech, přihlíží se k hladinám HLA protilátek příjemce, a zároveň znemožňuje přenos ledviny mezi nemocnými s pozitivní křížovou zkouškou (cross match) ukazující přítomnost cytotoxických protilátek proti antigenům dárce v séru příjemce Odhojovací reakce (rejekce) transplantované ledviny hyperakutní rejekce v první hodině po TL, nejpozději do 24 hodin. Příčinou je přítomnost protilátek proti HLA antigenům I. třídy (HLA-A, B nebo C) dárce, inkompatibilita v ABO systému vede spíše k tzv. akcelerované rejekci objevující se do 7 dnů po TL. akutní rejekce (AR) poškození transplantované ledviny imunitními mechanizmy od 4. dne do 6. měsíce. Pro jednodušší představu lze zcela schematicky AR dělit na : celulární rejekci, s převahou účasti buněčných imunitních mechanizmů, a na vaskulární rejekci, s převahou účasti protilátek. chronická rejekce (CHR) - jako CHR se označuje postupný pokles funkce transplantované ledviny, začínající asi od 6. měsíce po TL. Mechanizmy vedoucí k postupné ztrátě funkce jsou jednak imunitní, ale jistě i neimunitní povahy (arteriální hypertenze, proteinurie, CyA nefrotoxicita atd.) Imunosupresivní léčba počáteční léčbu indukční - podávání kortikoidů (metylprednisolon s postupným snižováním dávky a/nebo přechodem na prednison), CyA (buď od počátku nebo sekvenčně t.j. s odstupem 7-21 dnů s úmyslem snížit nefrotoxický vliv tohoto léku), azathioprinu nebo v poslední době účinnějšího mykofenolát mofetilu.Dále podáváme polyklonální protilátky nebo monoklonální protilátky namířené proti CD3 nebo CD25 (IL-2R). léčbu udržovací - dnes nejčastěji kombinaci 5-10 mg prednisonu denně nebo ob den (v ranní dávce snižující výskyt nežádoucích účinků) a CyA (3-5 mg na kg a den, podle hladin v plné krvi). Většina středisek kombinuje uvedené léky ještě s azathioprinem (2-3 mg/kg/den) nebo nověji s mykofenolát mofetilem (2 g, méně často 3 g denně). léčbu akutní rejekce - zahajovanou pulzy kortikoidů (např. metylprednisolon v sestupné dávce po cca 10 dnů) a u kortikorezistentních rejekcí (po bioptickém vyšetření) ALG, ATG nebo CD3 protilátkami 8. Dif. dg. proteinurie. dolní mez stanovitelnosti albuminu - papírkem 100mg/l, kys. sulfosalycilovou 30-50mg/l fyziologicky (bílkovina max 150mg/24h, mikroalbuminurie max. 10-30mg/24h dle množství malá proteinurie do 1g/den velká nad 3,5g/den podle vylučované bílkoviny 1)SELEKTIVNÍ - vylučován jen albumin 2)NESELEKTIVNÍ - albumin i globuliny podle místa původu 1)GLOMERULÁRNÍ - albumin + globuliny glomerulonefritida nefrotický sy vaskulitida diabetes mellitus (mikroalbuminurie v počátku nemoci) maligní hypertenze 2)TUBULÁRNÍ - nízkomolekulární bílkoviny (β-2 mikroglobulin), které jsou normálně resorbovány v tubulech intersticiální nefritida intoxikace těžkými kovy 3)PRERENÁLNÍ - nízkomol. bílkoviny jež jsou zmnoženy (prot.akutní fáze u febrilní proteinurie, myoglobin u rabdomyolýzy, lehké řetězce imunoglobulinů u myelomu 9. Dif. dg. hematurie Hematurie: zmnožení erytrocytů v moči nad fyziologické rozmezí (při vyšetření močového sedimentu - je normální nález 1-2 erytrocyty v zorném poli, při vyšetření´sedimentu dle Hamburgera (3h) vylučování erytrocytů do 2000/min.) Původ a zdroj hematurie: ledviny: glomerulární (průnik ery glomerulární membránou), neglomerulární (ruptura cév u Grawitzova tu, či v cystě) močové cesty (konkrementy, záněty, tumory aj.) Nejčastější příčiny hematurie: zánět či infekce prostaty či močového měchýře, močové konkrementy, maligní nádory, glomerulární onemocnění Diagnóza hematurie - přínos anamnézy /fyzikálního vyšetření pyurie či dysurie  dg. IMC respirační infekt  dg. postinfekční GN, IgA nefropatie rodinná anamnéza  dg. polycystické choroby ledvin, dědičné nefritidy bolest v bederní krajině  dg. obstrukce ureteru námaha, zranění  dg. námahové/posttraumatické hematurie poruchy mikce u starších mužů  dg. obstrukce prostatického původu anamnéza krvácení z mnohočetných zdrojů  porucha koagulace Hematurie přechodná versus trvalá přechodná hematurie  febrilie, infekce, trauma, fyzická námaha, ruptura cysty, některé glomerulární choroby (lupoidní nefritis) trvalá hematurie  hematurie u tumorů, některé glomerulární choroby (dědičné nefritidy, IgA nefropatie) Odlišení hematurie glomerulární a neglomerulární pro glomerulární onemocnění svědčí : proteinurie vyšší než 0.5 g/24h, přítomnost dysmorfních erytrocytů, přítomnost erytrocytárních válců Diagnostické metody při vyšetření hematurie zobrazovací metody (zvl. US, vylučovací urografie) cystoskopie cytologické vyšetření moči renální biopsie (u hematurie glomerulárního původu) T hematurie : obvykle především léčba základního procesu 10. Dif. dg. proteinurie a hematurie. - viz ot. 8,9 11. Dif. dg. nefrotického syndromu. Def soubor příznaků v důsledku velké proteinurie v důsledku poškození bazální membrány tvořené kolagenem IV → ztráta selektivity podle velikosti (normálně projdou max. částice o velikosti 100-150kD max) porušení sialoproteinů → ztráta selektivity podle náboje (znesnadňuje průchod aniontů) → hlavně albuminurie přítomen u : minimálních změn, fok.seg.glomerulosklerózy, membranózní nefropatie,diabetické glomerulosklerózy, amyloidóze ledvin Příčiny nefrotického syndromu Primární glomerulopatie 1) neproliferativní léze se zvýšenou permeabilitou glomerulární kapilární stěny minimální změny fokálně segmentální glomeruloskleróza - primární, sekundární membranózní nefropatie 2) proliferativní glomerulopatie membranoproliferativní glomerulonefritida Sekundární glomerulopatie 1) diabetická nefropatie 2) amyloidóza ledvin 3) lupoidní nefritida - typy III-V méně časté: jiná onemocnění pojiva (RA,sklerodermie…) systémové vaskulitidy (polyarteriitis nodosa, Wegenerova granulomatóza,…) infekční choroby (bakter. endokarditis, tbc, herpes zoster, hepatitis B,…) farmaka a toxiny (Au, Hg, penicilamin, heroin,…) neoplastická onemocnění městnavé srdeční selhání, akcelerovaná hypertenze k jednotlivému rozlišení příčin NS přispívá užití renální biopsie KO: otoky, proteinurie (víc než 50mg/kg), hypoproteinemie, hypoalbuminémie, hyperlipidémie (CH i TG) OTOKY v místech ↑hydrostatického tlaku (DK) a řídkého intersticiálního vaziva (víčka) PG - nejsou způsobeny nižším onkotickým tlakem, ale primární retencí Na a vody T - dosažení remise NS imunosupresí, restrikce Na v dietě, kličková diuretika (furosemid) + K šetřící diuretika (amilorid), ve velmi závažných stavech bilaterální nefrektomie Kompl. INFEKCE ↓IgG (ztráty močí + nižší schopnost B-lymf tvořit IgG), u nefr.sy alterovány fce T-lymf a polymorfonukleárů T - cefalosporiny + aminoglykosidy i.v., ↑glukokortikoidy TROMBOEMBOLIE arteriální i žilní - trombóza renální žíly (bolest v boku, hematurie), plicní embolie PG - hypomobilita, hypovolemie po diureticích → hemokoncentrace Dg. - koagulační testy jsou většinou normální T - antikoagulační - heparin (nutná vyšší dávka kvůli ↓antitrombinu III), dlouhodobě warfarin (stačí nižší dávky, protože jeho volná frakce je ↑ v důsledku hypoalbuminemie) aspoň 6 měsíců kvůli riziku plicní embolie PORUCHY LIPIDŮ ↑cholesterol (negativně koreluje s sérovým albuminem → infuze albuminu ↓ jeho koncentraci), ↑TAG(-„-) → ↑ riziko aterosklerózy T - statiny 12. Glomerulonefritidy. - fokální změny (jen některé glomeruly), segmentální (jen některé kličky), globální (všechny kličky v glomerulu) PRIMÁRNÍ Akutní glomerulonefritida asociace s infekcemi (bakt., vir., myk., paraz.) POSTSTREPTOKOKOVÁ - po latentní době 1-2 týdny po tonzilitidě KO - akutní nefritický sy (otoky víček, tváří, hypertenze, oligourie, makroskopická hematurie, střední proteinurie), za 4-7 dní ustupuje, mikroskopická hematurie může přetrvávat měsíce Dg. - pokles C3 komplementu + klin.obraz HIST. - endokapilární proliferace mezangiálních i endotelových bb., subendotelové i subepitelové depozita C3, IgG T - restrikce Na a tekutin, diuretika, ter.hypertenze, antibiotika - peniciliny 10 dní Rychle progredující glomerulonefritida postižení glomerulů srpky a rychlá progrese selhání ledvin srpky (při poškození stěny kapilár a průnikem proteinů a bb. do Bowmanova prostoru) HIST. - extrakapilární proliferace = srpky (nejprve epitelové produkující vazivo - mění se v vazivové srpky se zánikem glomerulů), postupný rozvoj intersticiální fibrózy a atrofie tubulů T - zastavení tvorby srpků a jizvení glomerulů - glukokortikoidy Klas. 1) renální mikroskopická vaskulitida 2) anti-GBM nefritida (protilátky proti bazální membráně glom. - poškozují kolagen IV i s navázaným Goodpasterovým antigenem KO - mikroskop. hematurie, malá proteinurie, anémie (z krvácení do plic, hypochromní mikrocytární), rychle progr. glomerulonefritida + plicní krvácení = Goodpasterův syndrom T - plazmaferéza + glukokortikoidy Chronické glomerulonefritidy neproliferativní Idiopatický nefrotický sy velké ztráty bílkovin (albuminu) v důsledku ztráty negativního náboje glom. kap. stěny KO - měkké bledé otoky DK, ascites, pleurální výpotek, otok skrota, víček, tváře; velká proteinurie s minimálními změnami - jediná změna je splynutí pedicel podocytů, reaguje na glukokortikoidy, selektivní proteinurie T - kortikosteroidy - prednison → remise do 8 týdnů = kortikosenzitivní, kortikodepedentní (časté relapsy), kortikorezistentní (léčíme symptomaticky) fokálně segmentální glomeruloskleróza - špatná odpověď na glukokortikoidy, neselektivní proteinurie T - glukokortikoidy + cytostatika Membranózní nefropatie nefrotický sy s difuzním ztluštěním glom. kapilární stěny způsobené depozicí imunokomplexů mezi podocyty a bazální membránu; u dětí vzácná; mikroskopická hematurie a časté trombotické komplikace nefrotického sy HIST. - subepiteliální depozita nad kterými splývají pedicely a bazální membrána vybíhá mezi depozita a zabírá je do sebe T - glukokortikoidy + cyklosporin Lupusová nefritida typ V proliferativní Mesangioproliferativní (endokapilární) IgA nefropatie epizody makroskopické hematurie vázané na infekci (s odstupem 24-72h) či trvalá mikrohematurie s difuzními IgA depozity v mezangiu, pomalá ale trvalá progrese do renálního selhání LN - ↑IgA T - hlavně léčba hypertenze - inhibitory ACE (udržovat tlak pod 130/85 mmHg) Henoch-Schonleinova purpura Lupusová nefritida typ II Membranoproliferativní (exokapilární) nefrotický sy, hypertenze, proliferace mezangia a jeho expanze do stěny glom kapilár → redukce jejich průsvitu, asociace s infekcemi, SLE; dlouhodobá hypokomplementémie 1)TYP I (klasický) - proliferace mezangiálních bb., mezangialni matrix a šíření do stěny kapiláry, subendotelové depozita C3 2)TYP II (nemoc denzních depozit) - hromadění amorfního osmiofilního materiálu v lamina denza bazální membrány; Prog.: špatná Lupusová nefritida typ III,IV SEKUNDÁRNÍ Diabetická nefropatie diabetická interkapilární glomeruloskleróza (jedna z nejzávažnějších mikroangiopatických komplikací DM); hyperglykémie → neenzymová glykace → ztluštění bazální membrány; hyperglykémie → ↑průtok glomeruly, hyperfiltrace, mikroalbuminurie → následná glomeruloskleróza 1) stádium latentní (klinicky asymptomatické, ↑průtok, ↑filtrace, při dekompenzaci tranzitorní mikroalbuminurie) 2) incipientní (mikroalbuminurie20-200ug/min, změny bazálních membrán, expanze mezangie) 3) manifestní (albuminurie větší než 200ug/min, plně rozvinutý nefrotický sy) 4) stádium chronické renální insuficience (dialýza by měla být zahájena při vzestupu kreatininu nad 400umol/l) T - kompenzace diabetu, inhibitory ACE (snižují intraglomerulární tlak a snižují mikroalbuminurii), proteiny max 0,8g/kg/24h Amyloidóza ledvin nefrotický sy AL amyloidózy (komplikace monoklonálních gamapatií - myelomová ledvina s obstrukcí tubulů paraproteinem) AA amyloidóza (komplikace chronických zánětlivých onemocnění - revmatoidní artritida, Bechtěrev, Crohn) 13. Infekce močových cest. Intersticiální nefritidy, infekční a neinfekční . Infekce močových cest a) ascendentní - častější u žen (krátká uretra) b) hematogenní E - G- (E.coli), Staphylococcus saprophyticus, streptokoky, u močových katetrů nosokomiální inf. (pseudomonas, kleibsella, serratia) LN střední proud moči, signifikantní bakteriurie >105/ml, při kultivaci odpovída signifikantní bakteriurii 1-10 bakterií/zorné pole signifikantní bakteriurie bývá doprovázena signifikantní leukocyturií KO - pálení, polakisurie, pocit nevymočení, bolest nad symfýzou T 1) nekomplikovaná forma (kotrimoxazol, fluorochinolony 3-5 dní) , ↑příjem tekutin k udržení diurézy nad 2000ml 2) komplikovaná rekurentní (reinfekce - jako nekomplikovaná, relaps - profylaktická několikaměsíční ter. chemoterapeutiky na noc, kombinovaná s udržením vysoké diurézy přes den Intersticiální nefritidy, infekční a neinfekční. Akutní intersticiální nefritida Akutní bakteriální intersticiální nefritida = akutní pyelonefritida v dětském věku, vazba na vezikouretrální reflux, v těhotenství, při diabetu HIST. - přítomnost okrouhlých různě velkých abscesů KO - dysurie, vysoké teploty, septický stav, bolest v bedrech, nauzea, bolest hlavy LN - pyurie T - ↑tekutin, analgetika, antibiotika i.v. gentamycin + ampicilin po 2 týdny Akutní abakteriální intersticiální nefritida vzácné, např. hypersenzitivní reakce na léky; akutní alergická intersticiální nefritida (po požití třeba βlaktamových antibiotik, febrilie, kožní změny, artralgie, eosinofilie, eosinofilurie; po vynechání léku dojde k ůpravě) Chronická intersticiální nefritida Chronická bakteriální nefritida destrukce parenchymu, intersticiální fibróza, částečný zánik glomerulů HIST. - svráštěné ledviny, kyjovité kalichy T - léčba jako u akutní + dlouhodobá zajišťovací terapie malými dávkami Refluxní nefropatie (viz ot. 16.) Analgetická nefropatie chronická interst. nefritida vedoucí k fibróze a atrofii ledvin a vývoji chronické ren.insuf.; po několikaletém užívání analgetik (obsahují fenacetin); porucha kapilární cirkulace v dřeni → nekróza papily a následná kalcifikace, uvolněná nekr.papila může vyvolat koliku a hematurii; častý výskyt infekcí moč. cest a arteriální hypertenze a častější výskyt nádorů ledvin ANALGETICKÝ SY (ledviny, kardiovaskulární (urychlená ateroskleróza, hypertenze), gastro (peptický vřed, pankreatitida), hemato (anémie), kůže (zvýšená pigmentace) T - zastavit další abůzus analgetik Chronická abakteriální nefritida těžké kovy (olovo, kadmium, rtuť, arzen), vyvolávají akutní tubulární nekrózu 14. Urolitiáza. Renální kolika. Urolitiáza 2-krát častěji u mužů, u 50% recidivuje PG hypersaturace moči nedostatek inhibitorů litogeneze abnormální pH moči (nízké - urátové a cystinové kameny; vysoké - struvitové a kalciumfosfátové) "jádra" usnadňující precipitaci krystalů KO: kolika (při pasáži konkrementu, intenzivní bolest s vyzařováním do třísla) obstrukce → infekce až urosepse bolest - kolika, nefralgie nález v moči - normální nález, pyurie, hematurie teplota bezpříznaková litiáza! - náhodný vedlejší nález na sono/rtg, CAVE renální insuficience jako důsledek nerozpoznané litiázy Dg. USG, pH moči, analýza vymočeného konkrementu nález v moči metabolické vyšetření Rozdělení urolitiázy HYPERKALCIURICKÁ E - absorpční - nadměrné vstřebání ve střevě, renální - porucha zpětného vychytáváni Ca HYPERURIKOSURIE E - tkáňový katabolizmus, vysokopurinová dieta predisponujicí faktor kalciové lithiásy, urát sodný tvoří krystalizační jádro T - nízkopurinová dieta, alopurinol HYPEROXALURIE u nemocí s poruchou vstřebávání tuků; žlučové kys. pak vychytají Ca ktere normálně váže oxaláty a ty jsou tím pádem více vstřebávány STRUVITOVÉ KAMENY (fosforečnan hořečnatoamonný v alkalickém pH tvořeném infekcí - bakterie ureázou mění ureu na amoniak, odlitkové kameny) URÁTOVÉ KONKREMENTY (primární dna, při nízké diuréze a nízkém pH) CYSTINOVÉ KAMENY (AR porucha transportu dibazických aminokyselin, při cystinurii, mezi 20-30 rokem) T - analgetika, spasmolytika, extrakorporální litotripse, u hyperurikosurie alopurinol, u cystinové lithiázy zvýšit pH nad 7,5; 15-25g hydrogenkarbonátu denně, D-penicilamin 70% - 80% spontánní odchod dissoluce 80% LERV (= ESWL) 15% PEK, URS 5% otevřené operace Renální kolika E příčinou renální koliky je nejčastěji náhlá a úplná blokáda horních močových cest a následné městnání moči nad blokovaným úsekem - blokádu způsobuje obvykle zaklíněný močový kámen, méně často krevní koagula, „zaškrcení močovodu" z vnější strany Charakteristika renální koliky prudká šokující bolest, která vzniká náhle, nečekaně, často vzniká v klidu ve spánku. Bolest je krutá, křečovitá /lokalizována do bederní krajiny, vystřeluje zpravidla v průběhu močovodu až do třísla, zevního genitálu nebo stehna není úlevová poloha častá nauzea, zvracení KO při vyšetření břicha nejsou peritoneální příznaky, stěna palpačně měkká, častý meteorismus palpačně může být citlivá postižená ledvina obvykle není teplota, TK většinou bez odchylek, P normální nebo tendence k bradykardii LN nález v moči necharakteristický - častá mikrohematurie sono - dilatace KPS, nefrolitiáza RTG Diferenciální diagnostika renální koliky NPB (apendicitida, cholecystitida, pankreatitida, divertikulitida, ileus, perforující ulkus žaludeční) náhlé příhody gynekologické (adnexitida, mimoděložní těhotenství, ruptura ovariální cysty) vertebrogenní algický sy herpes zooster T spasmoanalgetika - Algifen, Novalgin, infuze 30ml 1% Mesokainu + Algifen, Novalgin, Reparil nesteroidní antiflogistika - Indometacin teplo, tekutiny desobstrukce - sondáž, nefrostomie 15. Nádory ledvin a vývodných cest močových. Nádory ledvin KO: bolest, hematurie Dg. - USG, CT, MR BENIGNÍ Angiomyolipom (renální hamartom) benigní, nemetastazuje, často oboustranný HIST. - přítomnost zralých tukových bb, svaloviny a cév může dojít k jeho ruptuře s krvácením do retroperitonea Tumor z juxtaglomerulárních bb KO - signifikantní hypertenze a hypokalémie (sekundární hyperaldosteronismus) produkuje renin MALIGNÍ Adenokarcinom ledviny E - vychází z prox.tubulu, častěji u AD polycystózy, podkovovité ledviny, Hippel Lindaua, abúzus nikotinu, fenacetinu, kofeinu KO - triáda : bolest (lumbalgie), makrohematurie, hmatný tumor, teploty, anémie, hypertenze; metastázy do plic a kostí Dg. - sono, CT, kostní scintigrafie T - primárně chirurgická (radikální nefrektomie = odstranění ledviny, nadledviny, tukového pouzdra, Gerotovy fascie), při meta do skeletu paliativní radioterapie Wilsonůt tu (nefroblastom) E - jeden z nejčastějších tumorů dětského věku, hlavně u dětí do 4 let KO - je hmatný tumor s vyklenutím břicha, bolest, hypertenze, úbytek hmotnosti, nechutenství, metastazuje do plic a jater HIST. - svalová, chrupavčitá, kostní, tuková a epitelová tkáň Dg. - palpace - šetrná a jen jedenkrát T - chirurgická transperitoneální nefrektomie s retroperitoneální lymfadenektomií + chemo Nádory vývodných cest močových uroteliální tu E - z přechodného epitelu moč.cest, měchýře, pánvičky nebo ureteru vysoký výskyt u kuřáků, fenacetin, chronické infekty, schistosomóza KO - mikro/makro hematurie, koliky (odchod koagul nebo nádorových mas), tupá nefralgie (kořenové dráždění) metastazují do kostí, jater, plic a mozku Dg. : cystoskopie, ureteroskopie T - u ca pánvičky a močovodu se provádí radikální nefroureterektomie, u ca měchýře transuretrální resekce Metastázy do ledvin ca plic, žaludku, prsu 16. Vrozené a dědičné nemoci ledvin (vezikouretrální reflux, polycystická choroba ledvin, Alportův syndrom) Vezikouretrální reflux primární VUR (vrozená abnormalita s recidivujícími močovými infekcemi) E - zkrácení submukózní části ureteru => regurgitace => poškození ledvin + sek infekce, s růstem dětí mizí) sekundární VUR (získaný - pooperační, pozánětlivý) KO - infekce, noční pomočování Polycystická choroba ledvin AD mnohočetné cysty v ledvinách + postižení jater - cysty + cév mozku - aneurysmata, kardiovaskul. sys. E - mutace genu pro struktur.glykoprotein polycystin PG - změny bazální membrány tubulů vedoucí k postupné cystické dilataci KO bolest břicha a beder: a) akutní (krvácení, infekce cysty) b) chronická (tlak zvětšených ledvin na okolí) makroskopická hematurie (ruptura cév ve stěně cysty) T - snaha omezit progresi renálního selhání pravidelnou kontrolou TK a jeho udržováním (ACE inh) infekce-lipofilní antibiotika ktere proniknou do cyst-fluorochinolony; 50%=>do chronického selhání ledvin Dg. - sono Alportův syndrom X/AD hereditární glomerulonefritida + hematurie + percepční porucha sluchu KO - hematurie už v dětství-50%makroskopická;renální selhání mezi 10-30rokem E - defekt α řetězců kolagenu IV, jež je základní stavební jednotkou bazálních membrán T - symptomatická HEMATOLOGIE - celková hmotnost kostní dřeně u dospělého je 1600-3000g Dif. dg. krvácivých stavů (viz další otázky) jsou stavy kdy vzniká krvácení spontánně nebo neúměrně intenzitě podnětu z destičkových příčin z poruch plazmatické koagulace z poruchy cévní stěny konzumpční - následkem intravaskulární koagulace Krvácivé stavy z cévních příčin, vaskulopatie. KO - krvácení nebývají závažná, nejčastěji kožní purpura a drobné krvácení na sliznici Hereditární hemoragická teleangiektázie - Osler-Weber, AD E - dysplázie pojiva stěn kapilár a venul s tvorbou teleangiektázií KO - při narození jsou teleangiektázie malé a s postujícím věkem přibývají na velikosti a počtu, nejčastěji na obličeji a sliznici úst a nosu, krvácení vzniká rupturou teleangiektázií T - specifická terapie chybí, někdy nutná chirurgická léčba + dodávat Fe při ztrátách Deficit vit. C E - porucha tvorby kolagenních vláken cévní stěny KO - perifolikulární krvácení na končetinách, krvácení z dásna a do svalů DK Purpura při hyperkortikalismu E - katabolismus proteinů a úbytek pojivové tkáně v podkoží včetně její cévní složky Medikamentózně toxická penicilin, sulfonamidy Trombotická trombocytopenická purpura Moschcowitsové E - ↑Willebrandův faktor / porucha stěny cév KO - horečka, mikroangiopatická hemolytická anémie, trombocytopénie s krvácivými projevy; hyalinní mikrotromby v arteriolách s nekrózou jejich stěn hlavně v CNS a ledvinách; hrozí krvácení a ischemizace CNS a jiných orgánových systémů T - podávání čerstvé mražené plazmy 40ml/kg/den v kombinaci s plazmaferézami VASKULITIDY Henoch - Schőnleinova purpura (anafylaktoidní purpura) E - hlavně v dětském věku KO - často omezena jen na petechiální krvácení kožní a slizniční, jindy i obtíže břišní a ledvinné prognóza dobrá a dochází k spontánní úpravě Krvácivé stavy z destičkových příčin. KO - krvácení do kůže (petechie až sugilace), podobné projevy jsou i na sliznicích → epistaxe, krvácení z dásní, menometroragie, enteroragie, hematurie. Nejzávažnější je krvácení do sítnice a CNS. T R O M B O C Y T O P E N I E krvácivé projevy až při poklesu destiček pod 30-50x109/l ZE SNÍŽENÉ TVORBY hypoplazie a aplazie megakaryocytů (amegakaryocytové) množství megakaryocytů v dřeni je ↓ nebo chybí úplně E - vnější vlivy, léky, nádorová infiltrace dřeně Dg. - biopsie kostní dřeně s chybějícími megakaryocyty T - odstranění příčiny, imunosuprese, alogení transplantace inefektivní tvorba ZE ZVÝŠENÉHO ZÁNIKU megakaryocytové s normální tvorbou destiček z destrukce - autoimunitní trombocytopenická purpura akutní - dětský věk, prudký průběh, spontánní úprava, cirkulující imunokomplexy s afinitou k trombocytům chronická - v dospělosti, plíživý průběh, postupně se zhoršuje, spontánní remise nebývá imunitní mechanismy → rozpad trombocytů T - imunosuprese - glukokortikoidy (prednison) konzumpční - konzumpce v procesu intravaskulární mikrotrombotizace Trombotická trombocytopenická purpura Moschcowitsové E - ↑Willebrandův faktor / porucha stěny cév KO - horečka, mikroangiopatická hemolytická anémie, trombocytopénie s krvácivými projevy; hyalinní mikrotromby v arteriolách s nekrózou jejich stěn hlavně v CNS a ledvinách; hrozí krvácení a ischemizace CNS a jiných orgánových systémů T - podávání čerstvé mražené plazmy 40ml/kg/den v kombinaci s plazmaferézami DIC Hemolyticko-uremický sy hlavně v dětském věku, navazuje na střevní infekci KO - trombocytopénie, hemolytická anémie, postižení ledvin s hypertenzí jde v podstatě o orgánově omezenou purpuru Moschcowitzové T R O M B O C Y T O P A T I E VROZENÉ von Willebrandova choroba - porucha adheze, AD typ I - hladina faktoru je ↓ typ II - faktor je funkčně defektní T - substituce faktorem VIII, který obsahuje i Willebrandův faktor Glanzmanova trombastenie - porucha membrány => porucha schopnosti agregovat Heřmanského Pudláka sy - triáda: porucha skladovacích granul, pigmentofágy v dřeni, albinismus ZÍSKANÉ paraprotein, urémie, léky inhibující destičkové funkce (ASA, NSPZL) Krvácivé stavy z plazmatických příčin (vrozené, získané). drobné poranění se staví dobře (trombocyty), při větších zraněních masivní krvácení; při vážnější poruše dochází k opakovanému krvácení do kloubů, svalů, měkkých tkání Hemofílie A E - X-vázaná, způsobená nedostatkem koag. faktoru VIII, je nejčastějším vrozeným krvácivým stavem KO - krvácení do svalů, kloubů (napětí → bolest, kloub je teplý, oteklý, citlivý, opakované → deformity až ankylóza), tvorba podkožních hematomů LN - prodloužený aPTT, RTG kloubů T - u lehčích forem zvýšíme VIII desmopresinem, u těžkých nutno dodat VIII při příznacích krvácení Hemofilie B E - snížená koncentrace faktoru IX Získané defekty faktorů II, V, VII, IX, X E - pokročilé jaterní onemocnění, nedostatek vit. K (obstruční ikterus, malabsorbce), předávkování kumarinovými látkami (např. warfarin) KO - krvácení je různého stupně a může ohrožovat nemocného hlavně krvácením do GIT T - vitamin K (kanavit) Cirkulující antikoagulancia protilátky proti faktoru VIII lupoidní antikoagulans (při lupus erythematodes) → prodlužuje aPTT čas, krvácení však nezpůsobuje ANÉMIE obecně chorobné stavy se sníženým množstvím hemoglobinu a obvykle i ↓hematokritu a ↓erytrocytů => hypoxie => kompenzační mechnanismy: posun disociační křivky doprava (při anaerobní glykolýze → 2,3 bisfosfoglycerát, čím více bisfosfogl.→ tím více se O2 uvolňuje) ↑minutový volum krve Tachykardie (až při poklesu Hb pod 80g/l) ↑produkce erytropoetinu (stimulace erytropoézy) tachypnoe KO - únava, dušnost, spavost, závratě, hučení v uších, neschopnost koncentrace, podrážděnost, bolest hlavy, bledost, posturální hypotenze, palpitace, tachykardie Anémie hemolytické. způsobeny předčasnou destrukcí erytrocytů - hemolýzou, normální dřeň dokáže produkci zvýšit 6x, pokud ovšem přesáhne destrukce tvorbu => anémie KORPUSKULÁRNÍ PAROXYSMÁLNÍ NOČNÍ HEMOGLOBINURIE porucha membrány ery se zvýšenou citlivostí ke komplementu hemolytická anémie s občasnou hemoglobinurií a typickými trombotickými komplikacemi Dg. - Hamův test (hemolýza ery v okyselené vlastní plazmě při 37°C, která není při 56°C - teplota zničí komplement) T - transfúze promytých deleukotizovaných erytrocytů Z PORUCHY MEMBRÁN Hereditární sférocytóza, AD PG - abnormalita cytoskeletálních proteinů (spektrinu a ankyrinu) a ↓množství membránových lipidů; také je porušen transport Na+, který se dostává nadměrně do bb. a spolu váže H2O => ery mají sférický tvar, jsou málo deformovatelné a urychleně vychytávány ve slezině KO - často bez obtíží, vždy splenomegalie a může být i hepatomegalie LN - v nátěru sférocyty, ↑retikulocyty, dřeň hyperplastická s převahou erytroblastů, ↑nekonjugovaný bilirubin možná komplikace aplastickou krizí (dočasná zástava erytropoézy po infekci parvovirem B19, trvá 7-10 dní) T - splenektomie, transfúze jen při Hb < 70g/l Z PORUCHY METABOLISMU Deficit G-6-PD, X-vázaná enzym nutný k přeměně NADP na NADPH, což je důležité pro rekonverzi oxidovaného hemoglobinu na hemoglobin, hemoglobin pak precipituje - Hainzova tělíska (ireverzibilně denaturovaný Hb) současně porucha transportu Na+ a erytrocyty jsou zvýšeně vychytávány KO - nejčastěji ve 4 formách : chronická hemolytická anemie (hemolýza mírná, slezina mírně zvětšená) favismus (přecitlivělost na boby, těžká hemolýza s hemoglobinurií, ikterem, horečkou a bolestí hlavy) akutní poléková hemolytická anémie (8-aminocholin = antimalarikum) novorozenecká žloutenka (první projev deficitu G-6-PD) T - vyvarovat se lékům a potravinám které vyvolávají, splenektomie nemá význam Deficit pyruvátkinázy pokles tvorby ATP, vede k nižší odolnosti membrány erytrocytů a k hemolýze KO - výrazný ikterus a anémie LN - výrazná retikulocytóza T - kys listová, při potřebě mnoha krevních převodů indikujeme splenektomii HEMOGLOBINOPATIE Srpkovitá anémie hemoglobin S, který je po deoxygenaci méně rozpustný a polymerizuje v dlouhé molekuly => srpkovitý tvar ery srpkovité ery tvoří aglomeráty a ucpávají mikrocirkulaci => ischemické změny v tkáních Thalasémie, AR hemolýza + nedostatečná tvorba globinové složky hemoglobinu (tvořen pouze jeden typ řetězce, a ten precipituje což způsobí hemolýzu) β - thalasemie (porucha tvorby β řetězců a nadbytek α ) maior (homozygotní, těžký až fatální průběh již v dětství, hepatomegalie a retardace růstu, terčovité ery, v dřeni hyperplazie červené řady, T : transfúze a splenektomie) minor (podobná sideropenické anemii, má ale normální hladinu Fe a feritínu) α - thalasemie (porucha syntézy α řetězců, každý α řetězec je řízen 2geny (αα/--) (--/--) Hb Barts - neslučitelný s životem (α-/--) HbH - mikrocytová hypochromní anémie s mírnou hemolýzou (αα/--) α - thalasemia minor, mírná hemolytická anémie s mikrocytózou a hypochromií (αα/α-) silent carrier - bez změn hematologických parametrů EXTRAKORPUSKULÁRNÍ vznikne během života a nejčastěji reakcí ery + protilátka tepelné protilátky - hlavně IgG a optimum 37°C chladové protilátky - optimum 2-4°C, tzv. kryopatické hemolytické anémie AUTOIMUNITNÍ autoprotilátky proti vlastním ery E - zevní činitel (infekce,léky), zkřížená reakce antigenů KO - subikterus až ikterus, mírná hepatomegalie a splenomegalie, někdy spojena s autoimunitní trombocytopenií (Evansův sy) LN - Hb 50-80g/l, retikulocytóza, +antiglobulinový Coombsův test, v dřeni hyperplazie červené řady T - potlačit tvorbu protilátek - glukokortikoidy (Prednison 60mg denně), transfúze nedáváme protože jsou protilátkami ihned hemolyzovány (danajský fenomén), v závažných případech plazmaferéza k odstranění protilátek CHLADOVÉ autoimunitní, chladové aglutininy IgM shlukují ery při tepl.pod 37°C, hlavně na periferii (prsty, boltce) a objevuje se na nich fialové zbarvení - Raynaudův fenomén, které v teple zmizí) mikroangiopatická hemolytická anémie OSTATNÍ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE Mikroangiopatická hemolytická anémie E - maligní hypertenze, generalizované nádory, DIC; dochází k přímému poškození ery v mikrocirkulaci o depozita fibrinu na stěnách => fragmentace ery = schizocyty (mají tvar vaječné skořápky nebo helmy); při roztržení ery se uvolní Hb => hemoglobinemie a hemoglobinurie Hemolýza z fyzikálních příčin E - umělá chlopeň, mimotělní oběh Anémie megaloblastové, perniciozní anémie. PERNICIÓZNÍ ANÉMIE - nejčastější projev kobalaminového deficitu, je to choroba vyšších vekových skupin (↑60) E autoimunní (buď protilátky brání vazbě B12 na vnitřní faktor, nebo brání vazbě komplexu B12 - vnitřní faktor na sliznici ilea) příčinou je porucha synt. DNA → jemná řidší struktura jádra a asynchronie vyzrávání jádra a plazmy KO obecné obtíže + pálení jazyka, parestezie a slabost DK, průjmy (důsledek porušení rychle proliferujícího střevního epitelu), Hunterova glossitis (vyhlazený jazyk) neuroanatomický syndrom (postižení zadních provazců - poruchy hlubokého čití) považuje se za prekancerózu => ca žaludku LN v krvi makrocytová anémie (MCV nad 120fl, MCH 40pg), výrazná anémie, Hb kolem 50g/l, provázená leukopeníí a trombocytopenií jádra neutrofilů jsou hypersegmentovaná dřeň je hyperplastická s posunem k méně zralým elementům (modrá dřeň) vstřebávání B12 možno ověřit Schilingovým testem T velmi dobře léčitelná; B12 - 300ug i.m./den po 5-7 dnech se projeví retikulocytová krize (↑retikulocytů na 0,1-0,3), jako udržovací terapie stačí 300ug/měsíc, nebo 1000ug/čtvrtletně Z  JINÝCH PŘÍČIN KOBALAMINOVÉHO DEFICITU E totální gastrektomie (nedostatek vnitřního faktoru, léčíme podáním B12) resekce ilea (nedostatečné vstřebávání komplexu B12 - vnitřní faktor) coeliakální sprue (často provázena i malabsorbcí kys. listové) sy slepé kličky (pomnožení baktérií v stagnujícím obsahu, které váží významné množství B12) Z NEDOSTATKU KYS. LISTOVÉ Z nedostatku resorbce kys. listové alhoholici (v důsledku malabsorpce a taky cirhózy, při které je ↓schopnost jater retinovat vit. B a kys. listovou) Ze zvýšené spotřeby kys. listové v těhotenství (podáváme 1tbl /denně) ↑spotřeba provází taky ↑hemopoézu při hemolytických anémiích ztráty kys. listové jsou také při dialýze => musíme ji hemodialyzovaným dodávat Anémie sideropenická. Anémie chronických onemocnění Anémie sideropenická E nadměrné ztráty krevní (menstruace - poly a hypermenorea = kratší cyklus a delší krvácení; krvácení do GIT, hemoglobinurie) porod (150-200mg Fe) malý příjem (po resekci žaludku, malnutrice, maldigesce, malabsorbce) velká spotřeba (těhotenství (300-500mg Fe), a následně při kojení (1mg /den), rychle rostoucí děti) mikrocytární (↓Fe => ↓tvorby hemoglobinu =>↓siderofágy => hypochromní mikrocytární (MCV<80fl) KO obecné obtíže + polykací potíže, ↑lomivost nehtů, ↑padání vlasů, angulární stomatitida LN - Hb<110g/l, MCV pod 80fl, Fe v séru pod 10umol/l, ↑koncentrace transferinu nad 3,5g/l, ↓hladina feritinu pod 10umol/l T 100-200mg prvkového Fe denně (může vyvolat průjem, zácpu, černou stolici) půl hodiny před nebo 2h po jídle Anémie chronických onemocnění E chron.infekce (hlavně bakteriální - TBC, endokarditída, osteomyelitída) chron.záněty (ulcerózní kolitída, lokální enteritída) systém.onemocnění (lupus erythematodes, sklerodermie, vaskulitidy) nádory (maligní lymfomy, solidní tumory) PG - makrofágy zvýšeně vychytávají Fe z transferinu, ↓transferin, ↑feritin (u sideropenické anémie naopak), a Fe se nedostává do erytroblastů; ↑aktivita makrofágů je způsobena některými cytokiny (IL-1) KO - rozvoj anémie je pomalý a pacient je tak adaptován a projevuje se tak hlavně základní onemocnění LN - normochromní normocyty, ↓retikulocytů, ↓transferin, ↑feritin T - terapie základního onemocnění Anémie u postižení jednotlivých systémů Anémie u chorob ledvin uremický sy (velmi těžká anémie, Hb 40g/l, normochromní normocytová) - způsobena nedostatkem erytropoetinu Anémie u endokrinních chorob normochromní normocytová, při hypogonadismu, hypotyreóze, Addisonově chorobě, TER : substituce hormonů Anémie u jaterních chorob Dif. dg. chudokrevnosti.(viz.ot 5,6,7) Dif. dg. pancytopenie. podle krevního obrazu a kostní dřeňe hypoplastická až aplastická kostní dřeň pacienti po chemoterapii, pozn.febrilní neutropenie (↑ 38°C, neutrofilů 0,5x109/l → hrozba septického šoku) radioterapie chemické látky (benzen) léky (chloramfenikol, zlato, antiepileptika, NSPZL) viry(CMV, parvoviry) idiopatický útlum vrozená aplázie hyperplastická kostní dřeň infiltrace dřeně nádorem (leukémie, myelom) sekundární infiltrace jiným tumorem - tzv. karcinomatóza kostní dřeně (prostata, ovaria) dysplastická kostní dřeň (myelodysplastické syndromy) - může být hypo-, normo-, i hyperplastická Aplastická anémie pancytopénie v periferní krvi a úbytek hemopoetických bb. v dřeni a jejich náhrada tukem E získané důsledek toxického poškození dřeně - ionozující záření, chem.toxíny (benzen, insekticidy), léky (chloramfenikol, zlato, antiepileptika), infekce (virová hepatitida) vrozené Fanconiho anémie, Diamond-Blackfan => poškození tvorby všech krevních elementů KO - bledost, časté infekce, krvácivé stavy LN - periferní pancytopenie, hemoglobin<100g/l, ↓retikulocytů, dřeň hypoplastická až aplastická Dg. : aspirace nestačí, je nutná trepanobiopsie T - imunosuprese proti T-lymf, glukokortikoidy, hematopoetické růstové faktory (GM-CSF) substituce: ery masa, destičkové koncentráty) Syndrom diseminované intravaskulární koagulace. narušení hemostat.rovnováhy s generaliz.intravaskulární koagulací; tromby v mikrocirkulaci a druhotná fibrinolýza ještě zhoršuje krvácivý stav E generalizované infekce (G- s endotoxémií, virové, rikettsiální) patologie v těhotenství (septický potrat, embolizace plodovou vodou, zadržený mrtvý plod, odloučení lůžka) nádorová onemocnění (generalizované karcinomy - plic, prostaty, GIT) chirurgické zákroky (rozsáhlá poranění, popáleniny, velké operace, mimotělní oběh) imunitní mechanismy (anafylaktická reakce, potransfuzní hemolýza, vaskulitidy) klíčovou roli hraje tkáňový faktor z poškozených tkání, infekční činitelé poškozují cévní stěnu a činí ji trombogenní DIC vede k mikrotrombotizaci a ischémii tkání, a tyto ischemická ložiska mohou v důsledku nedostatku faktorů (spotřebovány) prokrvácet probíhá fibrinolýza → degradační produkt fibrínu brání fci destiček k přeměně fibrinogenu na fibrín => zhoršení KO základní onemocnění + různě vyjádřená porucha hemostázy (lehká → petechie, těžká → rozsáhlé sugilace) Dg. průkaz solubilních komplexů a D-dimerů T heparin 10-15 000 IU/24h, s cílem přerušit patogenetický řetězec při rozvoji krvácivých stavů substituujeme chybějící hemostatické činitele (koncentrát destiček, mražená plazma) Trombofilní stavy - charakteristika, léčba, prevence. recidivující trombotické, hlavně žilní příhody již v adolescenci nebo do 45let defekt inhibitorů koagulace - antitrombinu III, proteinu C (normálně štěpí V, VIII) - homozygotní forma není slučitelná se životem defekt fibrinolytického systému - plazminogenu, t-PA, zvýšení inhibitoru t-PA HEREDITÁRNÍ rezistence k aktivovanému proteinu C = Leidenská mutace dysfibrinogenémie - zvýšená odolnost k fibrinolytickému systému zvýšená hladina koag. faktorů, hlavně VIII ZÍSKANÉ - všechny, co vedou k DIC T - důležitá je prevence (časná mobilizace, rehabilitace, antikoagulancia - heparin Akutní leukemie. E neznámá, zřejmě zevní prostředí (ionizující záření, chemikálie - benzen), cytostatika (alkylační látky), viry (HTLV-1), kongenitální abnormality (Downův sy, Klinefelter, Fanconi) vznikají maligní transformací hematopoetické kmenové b. → existují vedle sebe jak populace z norm.hemapoetických bb., tak z bb. nádorových (mají poruchu maturace a diferenciace a ↑proliferaci, inhibice apoptózy) postupně jsou normální bb. utlačeny nádorovými, a postupně dochází k periferní anémii a trombocytopénii T - maximální možná eliminace nádorových bb. AML (akutní myeloblastová leukémie) E - může se vyskytnout v kterémkoliv věku, ale incidence narůstá s věkem KO chřipkové příznaky (únava, slabost, subfebrilie), často prvním příznakem hemoragická diatéza (petechie, hematom, epistaxe) zánětlivé změny dutiny ústní až nekrózy na dásních LN základ je diferenciál.krevní obraz + sternální punkce → blasty v dřeni - víc jak 20% (nebo blasty + promyelocyty >50%) hiatus leukemicus (v diferenciálu jsou zralé granulocyty a blasty, chybí střední vývojové formy) leukocytóza (ale může být i normální) Progn. neléčená během týdnů fatální; často smrt na infekci (i přes velký počet leukocytů má málo funkčních grnulocytů) T chemoterapie - musí být mimořádně energická indukční (má navodit remisi = normalizace krevního obrazu a pokles blastů v punktátu pod 5%) konsolidační (cíl - zajistit kvalitu remise = agresivní léčba k potlačení zbylé leukemické populace bb.); základní kombinace: antracyklinová ATB, cytarabin, etoposid u akutní promyelocytové leukémie (silné hemoragie) - léčíme přípravkem ATRA (all-trans-retinová kys.) při postižení CNS → intrathékálně cytostatika + aktinoterapie kraniospinální osy transplantace kostní dřeně - hlavně u mladých (20-25 let), alogenní transplantace ALL (akutní lymfoblastová leukémie) E - onemocnění hlavně dětského věku, klonální expanze alterovaných lymfoidních bb. v různém stupni vývoje KO příznaky jako AML + bolesti kostí a kloubů (infiltrace periostu) adenomegalie, mírná splenomegalie, možná infiltrace mening LN leukocytóza, vyplavování lymfoblastů do periferní krve, dřeň masivně infiltrovaná lymfoblasty; ↑urikémie) Progn. - prognosticky nepříznivé jsou : leukocytóza > 30x109/l, ↑LD, remise později jak za 4-6 týdnů T musí být velmi intenzivní - vinkristin, prednison, daunorubicin; dále intrathékální aplikace cytostatik + aktinoterapie transplantace kostní dřeně - u velmi rizikových v 1.remisi Chronické leukemie. CML (chronická myeloidní leukemie) klonální postižení postihující pluripotentní kmenovou buňku, u dětí vzácná, hlavně v 5.dekádě E neznámá, přispívají zevní faktory, charakteristický je Ph - chromozom t(9,22) bcr/abl → ↑tyrozinkinázová aktivita => zástava maturace, autonomie proliferace, neschopnost apoptózy; patologický klon utlačuje normální krvetvorbu a vede k mnohonásobnému zvýšení granulocytové masy postupne dochází k dalším mutacím vedoucím k tvorbě klonů s ↑proliferační aktivitou, „benigní fáze" → "maligní fáze" (blastický zvrat = ↑chromozomálních abnormalit, ↑skóre alkalických fosfatáz, bazofilie) KO začátek nenápadný, tlak v levém podžebří, teplota, hubnutí, pocení, výrazná splenomegalie (bolest z napínajícího se pouzdra) Dg. - ↑leukocytů 50-250x109/l s vyplavováním všech vývojových stádií, dřeň je hyperplastická, s převahou granulocytů, ↓ až chybění alkalické fosfatázy v neutrofilech ( rozdíl od myelofibrózy kde je ↑) T - alogenní příbuzenská transplantace v remisi vyvolané hydroxyureou (500-3000mg/den), interferon α s.c. (v kombinaci nebo v monoterapii jako léčba udržovací), glivec - selektivně inhibuje ↑tyrozinkinázovou aktivitu CLL (chronická lymfatická leukemie) lymfoproliferační onemočnění s abnormálním zvýšením lymfocytové masy E u osob strších 50 let, častěji u mužů převážně klony B-buněk, zvláštní varianta z T-lymf s postižením kůže - Sézaryho sy patol. lymfocyty jsou neschopné odpovědi na antigenní podnět => ↑infekce, mají prodlouženou životnost, recirkulují a postupně infiltrují extravaskulární lymfatické tkáně (uzliny, játra, slezinu) KO zvětšené mízní uzliny (elastické, nebolestivé, volně pohyblivé), slabost, malátnost, úbytek váhy, noční poty, hepatosplenomegalie Klinická stádia podle Raie 0 - pouze lymfocytóza I - lymfocytóza s adenomegalií II - lymfocytóza s hepatosplenomegalií (adenomegalie nemusí být přítomna) III - lymfocytóza a anémie s Hb<110g/l IV - lymfocytóza s trombocytopénií < 100.109/l Dg. leukocytóza 15 - 200x109/l a více než 5x109/l lymfocytů s převahou zralých lymfocytů s Gumprechtovými stíny (poškozená jádra fragilních leukemických lymfocytů) dřeň masivně infiltrována lymfocyty s útlakem ostatní krvetvorby (anémie, trombocytopénie) T 0, I, II ponecháme bez léčby, léčbu zahajujeme při stádiích III a IV - základní lék = chlorambucil / denně / 3t, prednison na zmenšení uzlin Prolymfocytová leukémie subvarianta CLL - chybění adenomegalie s objemnou splenomegalií Leukémie z vlasatých buněk charakteristická přítomností mononukleárních bb. podobných lymfocytům, s charakteristickými vláskovými výběžky cytoplazmy KO - splenomegalie, únava a pocit plnosti, s tlakem pod levým žeberním obloukem Dg. - periferní granulocytopenie nebo pancytopenie, přítomny tricholeukocyty (obsahují tartarát rezistentní AP), dřeň infiltrována mononukleárními elementy T - splenektomie, interferon α Maligní lymfomy. HODGKINOVA CHOROBA (maligní lymfogranulom) E - bb.Reedové-Sternberga a jejich malé prekurzory bb. Hodgkinovy, začína v lymf.uzlině (nejčastěji axilární) a šíří se do okolních uzlin Histologická klasifikace I.spřevahou lymfocytů (málo R-S bb, hodně lymfocytů a nejlepší prognóza) II.nodulárně-sklerotický III.smíšený IV.chudý na lymfocyty (nejhorší prognóza) V.neklasifikovatelný KO - nebolestivé zvětšení uzlin (krční, axilární, pomocí RTG mediastinální uzliny), horečka (někdy cyklické), svědění, pocení, malátnost, únava, ↓hmotnosti Dg. - biopsie uzliny; určení klinického stádia: stádium I (postižení jedné lymfatické oblasti, nebo jednoho extralymfatického orgánu) stádium II (postižení dvou nebo více oblastí na jedné straně bránice) stádium III (postižení lymfatických uzlin na obou stranách bránice) stádium IV (diseminované postižení extralymfatických orgánů nezávisle na postižení uzlin) přidává se A (bez celkových příznaků) nebo B (s celkovými příznaky), celkové příznaky = úbytek ↑10% za 6 měsíců, horečka ↑38°C, noční pocení Prog. - 70-80% se zcela vyléčí T radioterapie - plášťový typ pro nález nad bránicí / obrácené Y pro podbrániční typ, podává se předem 2 cykly chemoterapie chemoterapie - základní léčebná modalita, COPP, ABVD nebo jejich vzájemná kombinace NEHODGKINSKÉ LYMFOMY nejčastěji mezi 20-40 rokem E - není známa, Burkittův lymfom (EBV), T-lymfom dospělých (HTLV-1), klonální bb. si zachovávájí funkční i migrační vlastnosti → nacházíme je i mimo lymfatický systém => označujeme je jako extranodální Klas. HL s nízkým stupněm malignity (indolentní průběh, TER : radio i chemosenzitivní i v monoterapii, monoklonální protilátky antiCD20, interferon α) NHL s vysokým stupněm malignity (chemosenzitivní jen v kombinaci, CHOP); KO : zvětšení uzlin bez celk. příznaků KO první příznak je zvětšení uzlin (Waldayeruv okruh, krk, axilla), chybí systémové příznaky jako horečky a pocení (rozdíl od Hodgkina), potíže vyplývající z extranodální lokalizace (GIT, mozek, kůže) klinická stádia určujeme jako u Hodgkina LN - důležité je histopatologické vyšetření uzliny T NHL s nízkým stupněm malignity u lokalizovaných stádií radioterapie, v pokročilých až po předchozí chemoterapii, chemoterapie kombinovaná, pro delší remisi podáváme interferon α, monoklonální protilátky antiCD20 (rituximab) - působí cytolýzu B-lymf a ↑účinnost chemoterapie) NHL s vysokým stupněm malignity (chemoterapie v kombinaci CHOP) zvláštní formy nehodgkinských lymfomů Mycosis fungoides - maligní lymfom z T bb. vycházející z kůže, počáteční stádia léčíme fototerapií Sézaryho sy - T-lymfom s kožní lokalizací, erytrodermie a úporné svědění Extranodální formy MALTomy - (slinné žlázy, štítná žláza, očnice, bronchy, nejčastěji GIT v žaludku) TER : chir / kombin.chemoterapie Myelodysplázie. maligní klon schopný proliferace s defektní diferenciací => dysplastická (inefektivní) erytropoéza s kvalitativními, kvantitativními a funkčními abnormalitami (může postihnout všechny řady) E chemické látky, cytostatika všechny formy MDS lze považovat za preleukemické stádium (pozdější vznik AML) KO únava, dušnost, nechutenství, opakované infekty, krvácení FAB klas.: refrakterní anémie refrakt. aném. s nadbytkem blastů refrakt. an. s nadbytkem blastů v transformaci refrakt. an. s prstenčitými sideroblasty chronická myelomonocytová leukémie Dg. periferní pancytopenie (předčasná zástava maturace, ↓přežívání bb), dřeň hyper/normo plastická T eliminace patol. klonu vysokodávkovou chemoterapií a následnou transplantací thalidomid (inhibiční účinek na apoptózu) Myeloproliferace. primární proliferace hemopoetických kmen.bb, pokud všech => panhypercelularita dřeně, extramed.hematopoéza v játrech a slezině při pokročilém onemocnění může dojít k fibróze dřeně => anémie, trombocytopénie (zřídka i granulocytopénie) PRIMÁRNÍ MYELOFIBRÓZA postupná náhrada krvetvorby v kostní dřeni fibrózní tkání → extramed. hematopoéza, splenomegalie KO - progresivní splenomegalie ( => pocit plnosti, dušnost, poruchy pasáže), celkové příznaky (únava, slabost, anorexie), hepatomegalie, trombocytopenie → krvácivé projevy Dg. - leukocytóza (až 50.109/l), všechny vývojové formy bílé řady v krevním obraze, anémie (z inefektivní erytropoézy, ↑ poolování ve zvětšené slezině) ze stejného důvodu trombocytopénie (po úvodní trombocytóze); aspirace dřeně se často nezdaří pro fibrózu a musí se provést trepanobiopsie T - anémie → krevní převody, trombocytopenie → prednison, při velké splenomegalii chemoterapie (hydroxyurea 1-2g/den) PRIMÁRNÍ TROMBOCYTÉMIE hyperplazie trombocytární řady az na 3000×109/l, destičky defektní => krvácení T - hydroxyurea, při výrazném ↑ trombocytů trombocytaferéza PRIMÁRNÍ POLYCYTÉMIE = polycytaemia vera nadbytek všech myeloidních elementů s převahou ery a se ↑objemu cirkulující krve E - klon ↑citlivý na erytropoetin KO - sytě červená kůže, překrvené spojivky, cyanotické sliznice, pálení očí, svědění kůže, splenomegalie Dg. - 6-8×10na12/l s úměrně ↑Hb a ↑hematokritem, leukocytóza, trombocytóza, ↓sedimentace, saturace normální nad 92% (rozdíl od sekundárních polyglobulií); ↑viskozita; v dřeni myeloidní hyperplazie T - myelosuprese hydroxyureou, hyperurikémii léčíme alopurinolem, možnost provést erytrocytaferézu Plasmocytom a stavy spojené s paraproteinemií, Amyloidóza. Plasmocytom častěji u mužů vyššího věku E patologický klon z B-lymf. ve stádiu přeměny v plazmocyt → produkuje imunoglobuliny paraprotein, lehké řetězce lambda poškodí ledviny (atrofie až degenerace tubulů => selhání ledvin ,↑koncentrace paraproteinu → hyperviskózní sy myelomové bb tvoří osteoklasty stimulující faktor → stimulace osteolýzy => bolesti kostí ↓hladina normálních imunoglobulinů => vysoká incidence infekcí Klas - podle typu uvolňovaného imunoglobulinu : IgG (53%), IgA (22%), ojediněle IgD, IgM, IgE Klinická stádia Stadium I (Hb>100g/l, kosti normální, nízká hladina paraproteinu) Stadium II (nález horší než I a lepší než III) Stadium III (Hb<85g/l, ↑Ca v séru, kostní postižení, paraprotein vysoký) Subklasifikace: A(normální fce ledvin) B(snížená fce ledvin) KO bolest v zádech nebo žebrech závislá na aktivitě (rozdíl od metastáz bolících v noci) až fraktury, bolesti hlavy a poruchy vidění jsou důsledkem hyperviskózního sy, slabost a úporná zácpa projevem hyperkalcémie LN extrémně vysoká sedimentace, v dřeni více jak 10% atyp. plazmocytů, pozitivní imunoelektroforéza moči a séra na paraprotein, v moči prokážeme Bence-Jonesovu bílkovinu (volné monoklonální lehké řetězce), hyperkalcémie, hyperurikémie Dg. - trias: dřeňová plazmocytóza, osteolytická ložiska, nález paraproteinu v séru nebo moči Prog. - přežití 2-3 roky (smrt nejčastěji na infekci nebo selhání ledvin) T - čtyřkombinace: cyklofosfamid + adriamycin + vinkristin + prednison , radioterapie má doplňkový význam hlavně pro svůj analgetický ůčinek Stavy spojené s paraproteinémií selhání ledvin - lambda řetězce jsou toxické pro tubuly hyperviskózní sy osteolýza, patologické fraktury hyperkalcémie Amyloidóza. Amyloidóza je onemocnění způsobené metabolickou poruchou degradace bílkovin => tvorba amyloidu (nerozpustná bílkovina). Depozita amyloidu se ukládají na jednom nebo více místech v různych tkáních těla a tím je poškozují. Prakticky každý orgán těla může být postižen. Příznaky jsou určené lokalizací. Rozpoznáváme dvě formy nemoci. Primární forma (AL forma) - způsobená nadměrnou tvorbou lehkých řetězců imunoglobulínů, pri myelomu, nejčastěji postihují srdce, cévy a slezinu. Sekundární forma (AA forma) - způsobené nedostatečným odbouráváním bílkovin zúčastňujících se při zánětu ( systémové a autoimunitní choroby), nejčastěji se amyloid ukládá v játrech, ledvinách a střevech. Mezi další postižené orgány patrí štítná žláza, pankreas, kůže, močový měchýř, mozek Příznaky : závisejí od postihnutého orgánu srdce - srdeční chyby ( porucha rytmu srdce, otoky nohou ) dýchací systém - kašel, skrácené dýchaní, dušnost ledviny - bílkoviny v moči, otoky, zvýšený kreatinín játra - zvětšené játra, mírné zvýšení jaterních testů trávicí systém - pocit na zvracení, zvracení, zácpa, pocit plnosti v břichu, krvácení do střeva, ztráta tělesné hmotnosti, porucha trávení, mazlavá stolice nervový systém - periferní neuropatie ( bolest, porucha citlivosti, slabost), pokles krevního tlaku při postavení - posturální hypotenze, neschopnost kontrolovat močový měchýř nebo střeva - inkontinence moče a stolice, syndrom karpálního tunelu endokrinný systém - porucha štítné žlázy klouby - stuhnutí a bolest Principy podpůrné léčby v hematoonkologii. Hlavní oblasti podpůrné péče profylaxe a léčba infekcí (nejčastější agranulocytoza) zahájení empirické léčby širokospektrými ATB, nejlépe v kombinaci výměna antibiotik při neúčinnosti nebo podle citlivosti vykultivovaného agens zvážit empirická antimykotika u pacientů s febrilní neutropenií > 7 dní růstové faktory primární prevence: v režimech, které mají aspoň 40% incidenci febrilní neutropenie u pacientů s vysokým rizikem časné smrti (věk >60 let, performance status >1, lymfocyty <700) u pacientů, kde hrozí nedodržení dávkové intenzity z důvodu protrahované neutropenie sekundární prevence: u pacientů, kteří již febrilní neutropenii prodělali substituční léčba erytrocytové koncentráty: Hb <80 nebo Hb<100 u pacientů s přidruženým srdečním či plicním onemocněním trombokoncentráty: u pacientů s trombocyty <10 tis při absenci krvácení, <20 tisíc v sepsi či s mírnými projevy krvácení, <50 tisíc před středně závažným chirurgickým zákrokem, <100 tisíc před zásadním chirurgickým zákrokem léčba bolesti (WHO zásady) pokud možno perorálně pravidelně (around-the-clock) používej žebřík 1. stupeň: mírná bolest: neopiátové analgetikum 2. stupeň: střední bolest: slabý opiát (kodein) + neopiátové analgetikum 3. stupeň: silná bolest: silný opiát (morfin) + neopiátové analgetikum + adjuvans 4. stupeň: nepomáhá-li perorální či parenterální opiát v maximálních dávkách, zkus epidurální analgezii individualizuj ověřuj účinnost antiemetická léčba serotoninový antagonisté (granisetron, ondansetron) kortikoidy (dexamethason 20 mg či ekvivalent) dopaminový antagonisté: metoclopramid (1 mg/kg denně) poškození sliznic → léčba průjmů a mukositidy slabé průjmy: Imodium 4 mg iniciálně + 2 mg á 4 h, hydratace per os - 8-10 sklenic čiré tekutiny denně středně silné průjmy, profylaxe při irinothekanu: Imodium 4 mg iniciálně a 2 mg á 2 h silné průjmy: Sandostatin 150 ug s.c. 3x denně s eskalací á 50 ug/dávka Speciální oblasti podpůrné péče chemoprotektiva mesna - zabraňuje cystitidě při léčbě Ifosfamidem a vysokodávkovaným cyklofosfamidem Cardioxan - zabraňuje kardiomyopatii při léčbě antracykliny nutriční podpora erytropoetin bisfosfonáty snižují frekvenci patologických fraktur u pacientů s myelomem a metastázami solidních tumorů do kostí (ca mammy) prodlužují dobu k první patologické fraktuře mohou bránit kortikoidy indukované osteoporóze Cave u pacientů s kreatininem >265 mol/l neprodlužují život nejúčinnější jsou pamidronát a zoledronová kyselina i.v., méně účinný clodronat p.o. (v ČR však nejvíce užíván z ekonomických důvodů) potravinové doplňky Dřeňové útlumy . - viz ot. 9 - je to to samé PNEUMOLOGIE Akutní a chronická respirační insuficience. je stav, kdy plíce nejsou schopny zajistit dostatečnou výměnu kyslíku a oxidu uhličitého → patologické parciální tlaky krevních plynů (normální jsou PaO2 = 9,99-13,33kPa , PaCO2 = 4,8-5,99kPa , pH = 7,35-7,45) E restrikční i obstrukční plicní choroby (CHOPN, kryptogenní fibrotizující alveolitida, ARDS, silikóza....) poruchy plicní cirkulace poškození dechového centra poruchy inervace a onemocnění dýchacích svalů úrazy hrudníku akutní (aspirace cizího tělesa, akutní otravy, při tonutí, rozsáhlých pneumoniích, bronchiolitidě, ARDS - šokové plíci) chronická (v důsledku chronických plicních a srdečních chorob) PG 1) snížení alveolární ventilace 2) porucha poměru ventilace a perfúze 3) porucha difúze CO2 difunduje 30-krát rychleji než O2 → k hyperkapnii dochází později než k hypoxii; hyperkapnie stimuluje dechové centrum → hyperventilace (ve velkém množství ho tlumí) Klasifikace respir. insuficience I.typ - je přítomna pouze hypoxémie (ARDS) ARDS - šoková plíce E - navazuje na septické stavy, traumata, akutní pankreatitidu → poškození alveolární kapiláry → ↑permeabilita => nekardiální plicní edém; exsudativní fáze (ztluštění membrán, poškození pneumocytů I, hyalinní membrány), proliferační fáze (↑pneumocytůII, organizace hyalinních m., fibróza sept) KO: extrémní dušnost, tachypnoe, cyanóza T - oxygenace, glukokortikoidy II.typ - kombinace hypoxémie a hyperkapnie (CHOPN) a) kompenzovaná - pH je v mezích normy b) dekompenzovaná - pH je sníženo a je přítomna respirační acidóza Latentní - hodnoty acidobazické rovnováhy jsou v klidu normální a mění se po zátěži KO hypoxémie -závisí na stupni, rychlosti vzniku a délce trvání lehká hypoxémie (mírná hyperventilace, tachykardie, únava, malátnost, nechutenství, hubnutí) významná hypoxémie (PaO2 pod 6,7kPa) - bolest hlavy, spavost, motorický neklid, zapomětlivost, ↑dráždivost, deprese, při kašli synkopy, cyanóza při saturaci O2 pod 80% a normálním hemoglobinu (většina nemocných má Hb↑), hypoxemie → vazokonstrikce v plicním řečišti → plicní hypertenze → cor pulmonale hyperkapnie vazodilatace a ↑permeabilita mozkových cév => bolest hlavy, spavost, inverze spánku, zmatenost, poruchy řeči ↑nervosvalová dráždivost (fascikulace a klonické záškuby svalstva tváří a HK) kůže je v důsledku vazodilatace vlhká a teplá, překrvené spojivky, zvýšená náplň žil očního pozadí a prosáklá papila Dg. vyšetření krevních plynů (PaO2, PaCO2) a acidobazie (pH, bikarbonáty) pro určení základní choroby, která vedla k rozvoji RI provedeme: běžná vyšetření (RTG hrudníku, EKG, biochemická vyšetření krve, moči, pleurální tekutiny, kultivační vyšetření sputa) speciální vyšetření (echokardiografie srdce, funkční vyšetření plic, invazivní hemodynamické vyšetření, radioizotopové vyšetření, CT hrudníku, bronchoskopie, bronchoalveolární laváž, biopsie plic, neurologické vyšetření) T Pro všechny typy RI platí tyto zásady: zajistit průchodnost dýchacích cest (odstranění aspirovaných hmot, uvolnit zapadlý jazyk, odsát nahromaděný sekret, bronchodilatancia k zvládnutí bronchokonstrikce) oxygenoterapie je nezbytná u většiny nemocných s RI vyjma lehké formy chronické RI opakovaná kontrola krevních plynů (nárůst hodnot PaCO2 a pokles pH je indikací k mechanické ventilaci) určit diagnózu a intenzivně léčit vyvolávající příčinu monitorace důležitých životních funkcí (systémový krevní tlak, centrální žilní tlak, eventuelně tlaky v plicnici a zaklínění, diuréza, stav vědomí) a předcházení komplikací (stresové vředy, skryté selhávání levé komory, malnutrice) Principy léčby akutní hypoxemické RI nejčastějšími příčinami tohoto typu RI , které jsou léčeny na jednotkách intenzivní péče je kardiogenní (hydrostatický) otok plic a ARDS (nekardiogenní, nehydrostatický otok plic). Léčba spočívá v intenzivní léčbě vyvolávající příčiny (diuretika, vasodilatancia, vasopresorické aminy u kardiogenního otoku; antibiotika, volumoterapie u sepse) a oxygenoterapie. Dávkování a způsob podávání kyslíku se řídí podle vztahu mezi PaO2 a FIO2, tzv. hypoxemického skóre. Za významné se považuje snížení PaO2 / FIO2 pod 300. U nejtěžších hypoxémií provázených velkou zkratovou cirkulací v plicích dosahuje hodnot 100 a méně. Indikací k mechanické ventilaci je pokles hypoxemického skóre při podávání 100 % kyslíku maskou. Tato podpůrná ventilace se také doporučuje u nestability kardiovaskulárního aparátu, u hyperdynamických stavů při sepsi. Terapie akutní exacerbace chronické RI převážně se jedná o nemocné s chronickou obstrukční plicní nemocí se stabilizovanou chronickou RI, u nichž akutní infekce průdušek, pneumonie, pneumothorax, závažná operace nebo podávání sedativ zhorší ventilaci s následným poklesem PaO2, vzestupem PaCO2 a poklesem pH ke kritickým hodnotám rychlá identifikace a intenzivní léčba příčiny zhoršení stavu (antibiotika, mukolytika, bronchodilatancia, odsátí pneumothoraxu, kortikoidy) kontrolovaná oxygenoterapie, což znamená inhalace kyslíku ve vyšších koncentracích za současného sledování PaCO2. Pokud PaCO2 nestoupá rychle a pH neklesne pod 7,30 je možno v podávání kyslíku maskou nebo nosními brýlemi pokračovat tak, aby PaO2 bylo nad 8 kPa. Klesá-li pH pod 7,3 a PaCO2 rychle stoupá je nutné pacienta zaintubovat a arteficielně ventilovat. neinvazivní pozitivní tlaková ventilace (NIPPV) pomocí nosní či obličejové masky. Její aplikace umožňuje dostatečnou oxygenaci při nezměněné či klesající hyperkapnii a stoupajícím pH. V 60 - 70 % případů dovolí vyhnout se mechanické ventilaci. teofylinové preparáty, které kromě stimulačního vlivu na dýchací centrum mají bronchodilatační, protizánětlivé a imunomodulační účinky Diagnostika a léčba akutní respirační insuficience. - viz ot. 1 Astma bronchiale. je chronické zánětlivé onemocnění charakterizované bronchiální hyperaktivitou vedoucí k bronchiální obstrukci, která je reverzibilní E - alergeny (pyly, plísně, roztoči), aditiva - příměsy v potravě, stres, kouření PG mechanismus přecitlivělosti I.typu zprostředkovaný IgE + neimulogické mechanismy => zánět zprostředkovaný Th2-lymfocyty, eozinofily a žírnými buňkami, který zvyšuje reaktivitu bronchů, zpočátku jsou obstrukce reverzibilní, později ale dochází k přestavbě jejich stěn edém a hyperémie sliznice, hypersekrece vazkého bronchiálního sekretu, spasmus hladké svaloviny bronchů KO záchvatovitá dušnost (po inhalaci alergenu, po námaze, po rozrušení) při záchvatu slyšíme exspirační pískoty, přítomna plicní hyperinflace s hypersonorním poklepem, obstrukční ventilační porucha, malé dechové exkurze, zapojení pomocných dýchacích svalů, zatahování jugula, mezižebří a epigastria pokles PEF (vrcholová expirační rychlost), pokles FEV1 (maximální výdechový objem za 1 sekundu), stoupá RV (reziduální objem) Dg. - anamnéza, typický klinický obraz, kožní testy (k potvrzení diagnózy, od 1 roku, reaktivita již není snížená), inhalační provokační testy (k posouzení závažnosti a monitoraci léčby), expoziční testy, eliminační testy Klinické formy astmatu atopické, alergické astma (hlavně u dětí a mladistvých, má genetický základ, může vymizet v pubertě) endogenní astma (častěji v dospělosti a více ženy, sensibilace na bakteriální antigeny, prognosticky závažnější) námahové astma (po námaze nebo nachlazení horních cest d., možno podávat beta mimetika před zátěží) aspirinové astma (triáda: nosní polypóza, urtikárie, záchvatovitá dušnost po požití acetylsalicylové kys.) profesionální astma (alergeny z pracovního prostředí - mlýny, pekárny, chemická výroba, živočišná výroba) Dělení dle tíže a odpovídající léčby intermitentní astma: příznaky - 1x týdně, noční příznaky - 2x měsíčně, variabilita PEF - do 20% lehké perzistující astma: příznaky - několikrát týdně, noční příznaky - několikrát měsíčně, variabilita PEF - 20-30%, narušení spánku středně těžké BA: příznaky - každý den, noční - několikrát týdně, variability PEF - nad 30%, spirometrie - 60-80%, bronchodilatancia těžké: trvalé příznaky, noční potíže, PEF - neměřitelné, variabilita PEF - vysoká, spirometrie - pod 60% Dg. - záchvatovitá dušnost + eosinofilie v krvi i sputu, ve sputu Charcot-Leydenovy krystaly T cíl : umožnit astmatikovi život bez výrazné limitace odstranění alergenů z domácího a pracovního prostředí, zákaz kouření bronchodilatancia β 2 - agonisté s krátkodobým účinkem ( SALBUTAMOL, FENOTEROL, TERBUTALIN) I - potlačení akutních příznaků účinek - 4hod. inhalace NE pravidelně β 2 - agonisté s prodlouženým účinkem (SALMETEROL, FORMOTEROL, KLENBUTEROL) účinek - 12hod. I - noční astma, pozátěžové dlouhodobě + protizánětlivá léčba anticholinergika (IPRATROPIUM BROMID) I - dráždivý kašel, nesnášenlivost β 2 - agonistů xantiny (TEOFYLIN, AMINOFYLIN) teofyliny s krátkodobým účinkem Aminofylin 4 - 6hod. I - i.v. + β 2 - agonisté + kortikosteroidy = těžký astmatický záchvat teofyliny s prodlouženým účinkem 12 - 24hod. I - chronické perzistující astma, noční astma NE dlouhodobě Antiastmatika s protizánětlivým účinkem (udržovací léčba) nesteroidní kromony kromoglykát dvojsodný - stabilizace membrány žírných bb., bazofilů, eozinofilů - lehké, střední, alergické astma (pyly), pozátěžové nedokromil sodný - vliv na Ca kanály, snižuje neurogenní senzorické dráždění (dráždění ke kašli) - lehké a střední AB antileukotrieny antagonisté receptorů leukotrienů (ZAFIRLUKAST, MONTELUKAST) - bronchodilatace, protizánětlivé - I - pozátěžové, aspirinové astma kortikosteroidy protizánětlivé (snižují tvorbu cytokinů) inhalační (BEKLOMETAZON DIPROPIONÁT, FLUNISOLID, BUDENOSID, FLUTIKAZON PROPIONÁT) NÚ: útlum funkce nadledvin, poruchy růstu, snížení kostní denzity, kandidóza, dysfonie, kašel, bronchospazmus systémové perorální - akutní exacerbace - PREDNIZON 1-2 mg/kg - dlouhodobě u perzistujícího AB - PREDNIZON, METYLPREDNIZON injekční - akutní astma - METYLPREDNIZOLON 2mg/kg HYDROKORTIZON 100 - 300 mg inhalační terapie - má vždy přednost, protože dosahuje vysoké koncentrace v místě určení i při nízkých dávkách, proto minimální nežádoucí účinky, u dětí < 2 let vždy dávkované aerosoly s nástavcem a maskou nebo nebulizátory, u dětí > 5 let práškové formy rychle účinná antiastmatika - při astmatickém záchvatu, selektivní krátkodobá beta-2-sympatomimetika (bronchodilatace, inhibice uvolňování mediátorů zánětu, zmenšení edému, stimulace funkce řasinek, zvýšení clearence bronchiálního sekretu), mohou se kombinovat s anticholinergiky (potlačení tonu vagu) salbutamol (Ventolin) preventivní protizánětlivá antiastmatika - inhalační kortikosteroidy, nemají bronchodilatační účinek, ale významně snižují bronchiální hyperreaktivitu a syntézu prostaglandinů, leukotrienů a PAF (destičky aktivující faktor) kromony - ovlivňují tok Ca iontů a stabilizují tak membrány eozinofilů, žírných buněk a bazofilů antileukotrieny - tlumí účinek mediátorů zánětu (leukotrieny) Status asthmaticus vystupňovaný astmatický záchvat, protrahovaný těžký laryngospasmus, refrakterní na běžnou léčbu β2- sympatomimetiky a xantinovými preparáty. Hypoxémie, hyperkapnie, respir. acidóza a ohrožení asfyxií. Příčiny obstrukce dechových cest: spasmus hl. svalstva bronchů, edématózní prosáknutí bronch. sliznice, hypersekrece a zvýšení viskozity hlenu. Postižení bronchů není homogenní a vzniká nepoměr ventilace a perfúze. Mikro: četné eosinofily, Charcot-Leydenovy krystaly, Curshmanovy spirály, polymorfonukleáry, hypertrofie sval. bronchů. Příčiny vzniku SA: 1) respirační infekce, při febrílii dochází k dehydrataci a zvýšení viskozity hlenu 2) vysoká a prolongovaná expozice antigenu 3) náhlé vysazení kortikoterapie astmatu 4) předávkování inhalačních β2- sympatomimetik, trankvilizérů, sedativ nebo hypnotik 5) velká psychická zátěž 6) změna klimatických podmínek 7) aspirinové astma KO: enormní expirační dušnost, vtahování mezižeber. prostor, paradoxní pohyb bránice (může dojít k vymizení ventilace v bazál. partiích plic), hypoxie => neklid, vyčerpání, později až bezvědomí poslechově může být přítomen sy. tiché plíce (vymizení poslechového nálezu na plíci), cyanóza, zvýšená náplň krčních žil, šok, centralizace oběhu, tachykardie nemocný většinou umírá na KP selhání LN: vyš. krevních plynů a acidobazické rovnováhy RTG: jasná plicní pole s nízkým stavem bránic, tachykardie, dysrytmie, leukocytóza T 1) hydratace infuzí s přidáním teofylinu a hydrokortizonu 2) krátce působící β2- sympatomimetika (ve formě aerosolu nebo kontinuální inhalace nebo subkutánní aplikace (adrenalin a terbutalin) 3) oxygenoterapie nosní sondou při monitorování plynů a saturace kyslíku 4) indikace mech. ventilace: paradoxní puls, bradykardie, hypotense, tichá plíce, poruchy vědomí, metabol. acidóza 5) ATB v případě infekce 6) expektorancia a mukolytika 7) sedativa pouze při výrazném neklidu opatrná aplikace diazepamu Zásady léčby astmatického záchvatu/status asthmaticus.(viz ot.3) Chronická obstrukční plicní nemoc. (+ot 7.) obstrukce dýchacích cest způsobená kombinací chronické bronchitídy a emphysému E - 90% kuřáci cigaret, 10% vdechování zplodin, životní prostředí, opakované infekce KO - kuřáci kolem 50 let stěžující si na kašel s expektorací a námahovou dušnost T - zákaz kouření, dechová rehabilitace, parasympatikolytika (Atrovent), teofylinové preparáty s retardovaným účinkem (Euphylin), při hnisavé expektoraci antibiotika, před zimou vakcinace proti chřipce Akutní zánětlivá onemocnění dolních dýchacích cest. Akutní tracheobronchitida převážně infekční onemocnění postihující tracheu a bronchy E - převážně viry (rhinoviry, adenoviry) ale může být i důsledkem toxické inhalace, častější u kuřáků KO - suchý kašel, řezavá bolest retrosternálně, později horečka a kašel se stává produktivní, trvá asi 2 týdny a pak ustoupí T - klid, zákaz kouření, antipyretika, dostatek tekutin, vitamíny, antitusika, (při trvání více než 3 dny trvajících horečkách - antibiotika) Akutní bronchiolitida zánětlivé onemocnění bronchiolů E - viry (RS, myxoviry, morbilli), baktérie (bordatella pertusis), inhalace tox.látek (amoniak, H2SO4) KO - postihuje především děti, výrazná dušnost, horečka a alterace celkového stavu Dg. - pro přítomnost hyperinflace je poklep hypersonorní, dýchání sklípkové, akutní začátek s progredující dušností T - oxygenoterapie, dostatečná hydratace, vlhčení vzduchu, bronchodilatancia v nebulizaci, glukokortikoidy i.v., antibiotika nebo antivirotika Obliterující bronchiolitida vzácné závažné onemocnění s tvorbou granulační tkáně ucpávající bronchioly E - virová, imunitní nebo i toxická; zánět v bronchiolech => tvorba granulačních čepů => uzávěr bronchiolů KO - protrahovaný kašel se zhoršující se dušností, někdy cyanóza, postupně se horšící obstrukční choroba Dg. - transbronchiální plicní biopsie T - oxygenoterapie, glukokortikoidy, antibiotika Chronická bronchitida, bronchiektázie Chronická bronchitida kašel s expektorací trvající déle než 3 měsíce v roce ve 2 po sobě následujících letech E hlavně tabákový kouř, neléčené opakované akutní tracheobronchitidy, znečistění ovzduší, škodliviny na pracovišti (prach v mlýnech) ireverzibilní poškození mukociliárního aparátu, hypertrofie sliznice a hlenových žlázek a nadprodukce vazkého bronchiálního sekretu, později atrofie sliznice KO - ranní kašel s expektorací hlavně v zimních měsících, sputum (mukoidní , mukopurulentní, purulentní, s krví), dušnost NE!! Dg. - prodloužené exspirium, slyšitelné pískoty a chropy, ventilační parametry v normě!! T - zákaz kouření, změna pracovního prostředí, dechová cvičení, mukolytika, expektorancia Prog - pozvolné zhoršování s přechodem do CHOPN Emfyzém dilatace dýchacích cest distálně od terminálních bronchiolů spojená s destrukcí interalveolárních sept E -dilatace hlavně z důvodu bronchiální obstrukce, destrukce sept způsobují elastázy z neutrofilních granulocytů, dále také při deficitu alfa1 antitripsinu PG - kouření => chronický zánět => zmnožení neutrofilů => jejich elastázy rozkládají plicní matrix kouření => centrilobulární emfyzém deficit alfa1 antitrypsinu + kouření => panacinární emfyzém KO - postupně se zhoršující námahová dušnost, kašel s expektorací Dg. - inspirační postavení hrudníku, hypersonormní poklep, na RTG zvýšená transparence, funkční vyšetření plic prokáže obstrukční ventilační poruchu (FEV1% pod 80%), zvýšen RV (nad 150% n.h.) nemocní s převahou emfyzému - pink puffers nemocní s převahou chronické bronchitidy - blue bloaters T - zákaz kouření, dechová rehabilitace, při obstrukci parasympatikolytika (Atrovent), teofylinové preparáty s retardovaným účinkem (Euphylin), zkusit prednison p.o. Bronchiektázie trvalá vakovitá nebo cylindrická rozšíření bronchu, která mohou být vrozená nebo ziskaná E vrozené (porucha struktury bronchu - cystická fibróza, sy nepohyblivých cilií, Kartagenerův sy) získané (těžká bronchiolitida, bronchitida nebo pneumonie hlavně v dětství) PG - neutrofily poškozují bronchiální sliznici a stěnu bronchu působením proteolytických enzymů KO kašel s mukopurulentní nebo purulentní expektorací, nemocný může mít i hemoptýzu paličkovité prsty (digiti hipocratici) Dg. - chropy středních a velkých bublin které po expektoraci zmizí a za čas se zase objeví rozsah určí HRCT, na RTG možno pozorovat zdvojené pruhovité stíny připomínající kolejnice T při jednostranném postižení chirurgicky oboustranné postižení - polohová drenáž, dechové cvičení, dlouhodobě protizánětlivé léky (ATB) Zánětlivá onemocnění plic - pneumonie,absces Pneumonie INFEKČNÍ - adhezí agens na pneumocyty II v místě porušeného surfaktantu bakteriální E - streptococcus pneumoniae, při CHOPN je nejčastější vyvolavatel Haemophilus influenzae, z dalších legionely, klebsielly KO - akutní začátek s horečkou, zimnicí, schváceností, tachypnoe, zatahování jugula a mezižebří, bolesti hlavy, dráždivý kašel, tachykardie Dg. - poklep - zkrácený, poslech - trubicovité dýchání, přízvučné chrůpky, ↑fremitus pectoralis, ↑bronchofonie, na RTG infiltrativní zastínění v rozsahu laloku Kompl. - empyém, absces, meningitida, otitida, sinusitida, perikarditida a sepse T - pneumokoková pneumonie (peniciliny / při alergii makrolidy) hemofilová pneumonie (kotrimoxazol) stafylokoková pneumonie (ampicilin s oxacilinem, cefalosporiny II) klebsielová pneumonie - aminoglykosidy (gentamycin) - po 48-72h dojde ke zlepšení, ATB podáváme 7-10dní (u legionelové 21dní) atypická záněty plic, jejichž příčinou jsou viry a intracelulární mikroorganismy E - mykoplazma pneumonie, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, viry (coxsackie, adenoviry, myxoviry) PG - zánět probíhá v alveolech a hlavně v intersticiu → intersticiální pneumonie KO - subakutní začátek (bez schvácenosti a třesavky), časté extrapulmonální příznaky (artralgie, myalgie) Dg. - diskrepance mezi chudým fyzikálním nálezem a RTG nálezem , sérologicky nebo přímým průkazem agens T - mykoplazmové → makrolidy / tetracykliny, chlamydiové → tetracykliny a makrolidy, legionely → erytromycin / rifampicin po dobu 21dní mykotická u nás ne příliš časté, hlavně u imunosuprimovaných (často smrtící) E - kandidóza, invazivní aspergilóza, kryptokokóza parazitární postihuje hlavně imunokompromitované jedince (hlavně u HIV pozitivních ve formě pneumocystové pneumonie) KO - dušnost, suchý kašel, teplot Dg. - perihilózní měkké infiltrativní stíny, které se postupně rozšiřují průkaz agens ze sputa nebo bronchoalveolární laváže T - pneumocystová pneumonie - sulfonamidy (trimetoprim) NEINFEKČNÍ - zánět plic jako reakce na přítomnost škodlivé látky aspirační aspirace do dýchacích cest (při nemocech jícnu, neurologických potížích, poruchách vědomí, instrumentárních výkonech (extrakce zubu, tracheostomie) aspirace žaludečního obsahu je velmi závažná (popsal ji Mendelson u rodiček →Mendelsonův sy), ↓pH žaludečního obsahu => nekrotické změny plicního parenchymu T - bronchoskopie s odsátím, oxygenoterapie event. podpůrná ventilace, antibioterapie aspirace benzínu nebo nafty → lipoidní pneumonie Dg. - RTG - okrouhlý stín podobný tumoróznímu procesu inhalační E - plyny a páry (oxid siřičitý, chlór, formaldehyd, amoniak) PG - poleptání dýchacích cest a plicních sklípků s následnou zánětlivou reakcí) plyny dobře rozpustné ve vodě → poleptání větších bronchů plyny špatně rozpustné ve vodě → poleptání alveolů dráždivé plyny vyvolají během 8-12h plicní edém, T : intubace, mechanická ventilace, glukokorikoidy i.v. postradiační E - důsledek léčení zářením gama (např. při léčbě bronchogenního ca) PG - gama záření → excitace elektronů → oxidové radikály → poškození plicního parenchymu KO - kašel , dušnost, horečka, což může trvat až 6 měsíců, za 6-8 měsíců vznikají v místě postrad. pneumonie fibrotické změny - postradiační fibróza T - glukokortikoidy (prednison 50mg a postupně snižovat) Absces lokalizovaný plicní hnisavý proces s tkáňovou nekrózou, může být jak solitární tak mnohočetný E - pyogenní mikrooganismy (stafylokoky, klebsiely, anaerobní flóra) PG bronchogení vznik (absces vzniká po aspiraci infikovaného materiálu) parapneumonický (komplikace primární pneumonie) embolicko - metastatický (při sepsi) přestup infekce z okolí (při subfrenickém abscesu, hnisavé mediastinitidě, nádorech jícnu) posttraumatický vznik (perforující poranění hrudníku) KO postižený je schvácený, má horečku, kašel s hnisavou expektorací, vomica (náhlé vykašlávání většího množství hnisavého sputa často s příměsí krve) Dg. - RTG - stín s projasněním a hladinkou tekutiny, LAB (leukocytóza s posunem doleva) T - dlouhodobá antibioterapie trvající aspoň 4 týdny, při přetrvávání dutiny indikujeme chirurgickou léčbu Dif. dg. pneumonií. - (viz ot. 8) Fibrotizující plicní procesy. Poléková plicní fibróza E - nejčastěji bleomycin, dále taky metotrexát, amiodaron, inhalace kyslíku ve vysokých koncentracích KO - kašel , námahová dušnost, v krvi a laváži může být eosinofilie, restrikční porucha se ↓difuzí Dg. - RTG (retikulárně nodulární stíny) T - ukončení podávání léku, zánětlivé projevy tlumíme glukokortikoidy Postradiační plicní fibróza poškození v důsledku léčby zářením E - tvorba oxidových radikálů KO - suchý kašel, zhoršující se dušnost se objevují 2-3 měsíce po skončení aktinoterapie, restrikční porucha se ↓difuzí T - u drobných infiltrátů bez léčby, u symptomatických nemocných glukokortikoidy Azbestóza plicní fibróza vyvolaná azbestem a může být spojena s fibrózou pariet. a visc. pleury E - azbestová vlákna PG - makrofágy nemohou fagocytovat dlouhá azbestová vlákna a uvolní lysosomální enzymy, oxidové radikály a cytokiny stimulující fibroblasty KO - námahová dušnost , kašel, 50% má paličkovité prsty, restrikční porucha se ↓difúzí Dg. - v dorzokaudálních oblastech plic slyšet krepitus, RTG (pruhovitá až kalcifikačně sytá zastínění na diafragmatické pleuře, vyšetření bronchoalveolární laváže na azbestová tělíska T - azbestová vlákna nelze odstranit, kauzální léčba neexistuje Kryptogenní fibrotizující alveolitida onemocnění s postupným rozrušením jemných alveolokapilárních struktur a jejich náhradou vazivovou tkání E - neznámá PG - poškození pneumocytů I → zánětlivá a imunitní odpověď organismu → poškození alveolokapilární jednotky → aktivace fibroblastů → ukládání kolagenu do plicního intersticia KO - postupně se zhoršující dušnost s kašlem (suchý nebo produktivní), nevýkonnost , únava, vtahování jugula a nadklíčkových jamek, vpadávání mezižeberních prostor, pulsace v epigastriu jako projev hypertrofie pravé komory, někdy se může dostavit až pravostranné srdeční selhání, typické jsou paličkovité prsty Dg. - RTG (retikulonodulózní až voštinovité stíny v dolních třetinách plic), HRCT hrudníku určí rozsah postižení, vyšetření ventilace (restrikční porucha, difúze snížena) T - glukokortikoidy ( prednison 1mg/kg/den) Při systémových onemocněních pojiva revmatoidní artritida, SLE, systémová sklerodermie, dermatomyositida PG - reakce na imunokomplexy deponované v plicních kapilárách T - glukokortikoidy Fibrotizující alveolitida jako komplikace interních chorob primární biliární cirhóza, renální tubulární acidóza, chronická aktivní hepatitida Granulomatózní plicní procesy. choroby, jejichž nejčastějším morfologickým projevem je tvorba granulomů v plicích Sarkoidóza multisystémové granulomatózní onemocnění postihující hlavně nitrohrudní uzliny a plíce E - neznámá PG - tvorba epiteloidních granulomů s přítomností asteroidních nebo Schaumannových tělísek, granulomy se buď zresorbují nebo jsou nahrazeny jizevnatou tkání KO převážně u mladých žen kuřaček může začít horečkami, nodózním erytémem, artralgiemi, myalgiemi Löfgrenův sy = trias (oboustranné ↑nitrohrudních uzlin + nodózní erytém + negativní tuberkulinový test) mimohrudní projevy (sarkoidóza očí, myokardu, CNS) Rozdělení podle skiagramu hrudníku dle Wurma Stadium I (symetrické zvětšení stínů plicních hilů) Stádium II (polycyklické zvětšení hilových uzlin + mikronodulární stíny ve středních plicních polích) Stádium III (pouze plicní změny) Dg. - RTG, pozitivita Kveimova testu, histologické vyšetření (kožní excize, uzliny, endobronchiální granulace) T - zahájíme při progresi restrikčního onemocnění nebo mimohrudních formách glukokortikoidy (Prednison 40mg a postupně snižovat, měla by trvat aspoň 6 měsíců), při oční a kožní formě podáváme kortikoidy i lokálně při kontraindikaci kortikoidů dáváme antimalarika Berylióza poškození organismu vdechováním berylia a jeho solí PG - berylium působí jako hapten → aktivace T-lymfocytů → tvorba granulomů v plicích, játrech, slezině, kostní dřeni, kůži KO akutní berylióza (po inhalaci vysokých dávek berylia, probíhá pod obrazem toxické pneumonie, často fatální) chronická berylióza (po opakovaných malých dávkách, nerozlišitelná od sarkoidózy) Dg. - A, test blastické transformace lymfocytů z laváže po podání solí berylia Vaskulitidy Wegenerova granulomatóza Exogenní alergické alveolitidy alergická reakce bronchiolů a alveolů po inhalaci organických prachů E - aktinomycety, plísně, cizorodé bílkoviny PG -po inhalaci se rozvíjí zánětlivá reakce s tvorbou granulomů, při chronické expozici vzniká difúzní plicní fibróza KO akutní ataka za 3-8h (kašel, horečka, dušnost), během několika dnů odezní po opakované expozici granulomy, posléze fibrotizace a restrikční porucha se sníženou difúzí Dg. - diseminované malouzlové nebo retikulonodulární stíny s převahou v dolních třetinách plic, průkaz lymfocytární alveolitidy s převahou CD8 T - vyřazení z expozice a glukokortikoidy při chronické formě Tuberkulóza plic. Def - TBC je celkové infekční onemocnění, vyvolané obligátně patogenními mykobaktériemi - nejčastěji Mc. tuberculosis, dále Mc. bovis a Mc. Africanum, může postihnout kterýkoliv orgán, především však plíce Epidemiologie v současnosti je ve světě nejčastější smrtící infekční chorobou, tuberkulóza zůstává sociální chorobou; nejzávažnějším zdrojem tuberkulózní nákazy je člověk nemocný TBC, přenos nákazy je inhalační cesta (kapénková). Možný je přenos i přímým dotekem (cesta inokulační). Bránou vstupu infekce je z 80 - 90% dýchací ústrojí. E Mc. tuberculosis (acidorezistentní, alkalirezistentní a alkoholrezistentní aerobní mikrob s optimálním růstem při teplotě 37 - 38°C a dlouhou generační dobou, což vyžaduje kultivaci na speciálních půdách po dobu 12 týdnů) Dělení primární TBC - reakce hostitele na první kontakt s mykobakteriální infekcí. Mc. TBC se za vhodných podmínek dostává do plic, kde se pomnoží a vyvolá lokální exsudativní zánětlivou reakci - primární infekt. Během několika hodin se Mc. šíří lymfatickou cestou do regionálních uzlin, které se zvětšují a spolu se zánětem v plicích vytváří primární TBC komplex. V90% případů se spontánně zhojí se vznikem přecitlivělosti na tuberkulin. může dojít ke kaseifikaci primárního ložiska až kavernizaci → šíření per continuitatem postprimární TBC - u osob již infikovaných a nejčastěji postihuje plíce; dochází buď k :  exogenní infekci (reinfekce 30%), tj. inhalaci nových mykobaktérií při kontaktu s nemocným endogenní reaktivaci primární TBC, při oslabení podvýživou, těhotenstvím, alkoholismem hojení lézí postprimární TBC je spojeno se zmnožením kolagenního vaziva, jizvením a fibrotizací plicního parenchymu KO primární infekce může probíhat asymptomaticky , vzácně se u dětí projeví vyššími teplotami, nechutenstvím, snížením aktivity postprimární TBC může rovněž probíhat asymptomaticky nebo s plíživými necharakteristickými potížemi pod obrazem chřipkového onemocnění u většiny se TBC projevuje jako nápadná únava, nechutenství, hubnutí, pokles fyzické výkonnosti, subfebrilie, noční pocení, suchý, později produktivní kašel, mukoidní až mukopurulentní sputum. Alarmujícím příznakem je hemoptýza. Dg. izolace Mc. tuberculosis z různých materiálů (u plicních onemocnění se vyšetřuje sputum, aspirát získaný bronchoalveolární laváží, žaludeční aspirát a občas laryngeální výtěr u osob, které nevykašlou) mikroskopickým vyšetřením po speciálním barvení (Ziehl-Neelsen), je možné prokázat acidorezistentní tyčky do 24h kultivační vyšetření na různých mediích se hodnotí nejdříve po 3, pak po 6 a 9 týdnech, negativní výsledek je takový, kdy nepozorujeme růst Mc. ani po 12 týdnech polymerázová řetězová reakce - PCR RTG - ložiskové stíny v horních třetinách plicních polí, možno vidět projasnění kaverny Mantoux II test pozitivní (větší jak 6mm za 72h), po i.d.aplikaci 2 tuberkulinových jednotek Závažné formy tuberkulózy Miliární TBC vyvolaná hematogenním rozesevem mykobakterií a jsou postiženy všechny orgány (plíce, játra, meningy, slezina) tyfózní forma - náhle vzniklý septický stav s tachykardií, nereagující na běžná antibiotika pneumonická forma - dušnost, cyanóza, tachykardie, tachypnoe meningitická forma - obluzenost, pomalá řeč, bolest hlavy, meningeální příznaky Dg. - RTG hrudníku - symetrický rozsev stínu miliárních ložisek (1mm v průměru) Tuberkulózní pneumonie KO - začíná náhle zimnicí, třesavkou, horečkou, profůzní poty, kašel s purulentní expektorací Dg. - teprve vznik kaverny, nefunkce antibiotik a kultivace odliší od bakteriální pneumonie T citlivost na antituberkulotika primární rezistence - rezistentní kmen na určitý lék u jinak obvykle citlivého Mc. druhu získaný od nemocného, který prokazatelně nebyl nikdy tímto lékem léčen (1-2% v ČR). Není tak závažná jako získaná a obvykle příznivě reaguje na léčbu standardními režimy. iniciální rezistence je kombinací primární rezistence a neodhalené získané rezistence, jestliže nelze vyloučit ani prokázat dřívější užívání antituberkulotik získaná (sekundární) rezistence - původně citlivý kmen Mc. se v průběhu léčby nebo po jejím skončení stal rezistentní na lék, který nemocný užíval déle než jeden měsíc. Bývá důsledkem nesprávné léčby a závažným problémem pro terapii nemocných. polyrezistencí (MDR) je označován stav, kdy jsou tuberkulózní bacily rezistentní na více antituberkulotik, přinejmenším na isoniazid a rifampicin. Je to nejtěžší forma bakteriální rezistence, která vzniká v důsledku nesprávného užívání lékových režimů. Výjimečně se MDR zjišťuje i u nemocných s nově zjištěnou TBC, dosud antituberkulotiky neléčených. U nich jde o infekci polyrezistentními kmeny tuberkulózních bacilů. Antituberkulotika, AT baktericidní - usmrcují dělící se bakterie ( nidrazid, rifampicin, streptomycin) sterilizační účinek - zabíjejí tzv. „perzistory" ( pyrazinamid, rifampicin) bakteriostaticky působící AT (ethambutol) Rifampicin (RMP, R) baktericidní antibiotikum, účinkuje na Mc. s nízkou metabolickou aktivitou barví do oranžova sliny, pot, moč vedlejší účinky (hepatitis, trombocytopenie s purpurou, chřipkové obtíže („flu - like" syndrom ), alergie, poškození ledvin a zažívací obtíže Isoniazid (hydrazid kyseliny isonikotinové, INH, H) baktericidní lék s účinností na extra - i intracelulární Mc. podává se preventivně po kontaktu s TBC nežádoucí účinky (periferní neuritis, hepatotoxicita a alergie) Streptomycin (STM, S) působí baktericidně na extracelulárně uložená Mc. vedlejší účinky (ototoxicita a nefrotoxicita, kožní alergické reakce) Pyrazinamid (PZA, Z) působí baktericidně na intracelulárně fagocytovaná Mc. je hepatotoxický a ovlivňuje tubulární sekreci kyseliny močové (hyperurikémie, dna) Ethambutol ( EMB, E) synteticky připravené AT s mykobakteriostatickým účinkem závažný nežádoucí účinek je vznik retrobulbární neuritis s poruchami vidění a barvocitu Zásady léčby kombinovaná, dlouhodobá a kontrolovaná k zábraně rezistence v kombinaci nejméně 3 léků v jednorázové ranní dávce a to pod kontrolou ošetřujícího personálu ústavní léčba (iniciální fáze) se obvykle omezuje na 2 měsíce, např. 2 RHZ, kdy klesá infekciozita na minimum a posuzují se případné lékové interakce a nežádoucí účinky zahájené terapie. Další léčbu (pokračovací fáze) provádíme ambulantně denně, např. 4 RH - 4 měsíce RH, nebo intermitentně, např. 4 R3H3 - 4 měsíce 3x týdně RH. minimální doba léčby bakteriologicky ověřené TBC je 6 měsíců, neověřené 4 měsíce dispenzární péče (souhrn opatření, který zahrnuje preventivní metody, vyhledávání a povinné hlášení, řádnou léčbu, soustavné sledování zdravotního stavu a udržení pracovní schopnosti) Bronchogenní karcinom. E - 90% je způsobeno tabákovým kouřem, dále taky azbest, asfalt, nikl, chrom; je nejčastějším zhoubným nádorem mužů PG - působením karcinogenů vznikají nejprve metaplastické a dysplastické změny, poté carcinoma in situ → invazivně rostoucí karcinom histologické dělění epidermoidní E - výražně častěji u kuřáků, postihuje velké bronchy KO často asymptomatický a v době diagnózy již inoperabilní, nově vzniklý kašel, hemoptýza, horečka, nechutenství, hubnutí při prorůstání do okolí kruté bolesti, do sympatiku → Hornerova trias, útlak horní duté žíly → sy horní duté žíly (otok hlavy a krku) Dg. - RTG polycyklické zastínění, bronchologické vyšetření s biopsií nádoru, stanovení CEA (carcinoembryonální antigen) stagingové vyšetření = CT hrudníku + UZ břicha + scinti kostí malobuněčný nejkratší čas zdvojení, nejmalignější forma, časně metastazuje endokrinní a metabolické paraneoplastické syndromy dané ektopickou produkcí hormonů (ACTH, parathormon, inzulin, glukagon) KO - kašel, hemoptýza, únava, nechutenství, hubnutí, horečka, chrapot, časté jsou metastázy do mozku T - pokud je ohraničen na polovinu hrudníku, chemo + aktinoterapie, pokud v obou polovinách → pouze chemoterapie adenokarcinom E - není souvislost s kouřením Dg. - RTG : periferní neostře ohraničený stín vyrůstající v okolí jizevnatých změn bronchioalveolární ca (zvláštní forma adenokarcinomu) zhoubný nádor vyrůstající z alveolárních struktur produkuje hlen a projevuje se dušností T - po resekci recidivuje, na chemoterapii málo citlivý velkobuněčný lokalizován často v periferii, často nekrotizuje T u operabilních ca → chirurgicky u hraničních → neoadjuvantní chemo + chir u neoperabilních → chemo nebo aktinoterapie endobronchiálně rostoucí nádor → zmenšíme laserem, elektrokauterem, kryoterapií (a tím zlepšíme kvalitu života) při kompresi dýchacích cest zvenčí → silikonový nebo kovový stent Onemocnění pleury. Hydrotorax nahromadění tekutiny charakteru transsudátu v pleurální dutině (spec.hm.pod 1015, celková bílkovina pod 30g/l) Lightova kriteria pro transsudát: poměr bílkoviny punktátu a bílkoviny séra pod 0,5 poměr LDH v punktátu a v séru pod 0,6 LDH v punktátu menší než 2/3 normální sérové koncentrace LDH E - levostranná kardiální insuficience, hypalbuminémie (jaterní cirhózy, nefrotický sy) T - vychází z vyvolávajícího procesu, punkce nejsou indikovány Exsudativní pleuritida E - nespecifické záněty plic, TBC, maligní tumory, systémové onemocnění pojiva (revmatoidní artritida, SLE) T - k zabránění vzniku fibrotoraxu je třeba odstranit co největší možné množství exsudátu Hemothorax nahromadění krve v pleurální dutině KO: při velkých ztrátách je nemocný apatický a těžce šokovaný omezení dýchání a fremitus pectoralis, na RTG syté zastínění poraněné plíce Malý - do 350ml krve získaných při punkci Velký- >1500 ml krve, klin. projevy: šok, hypoxie, chybění ventil. fenoménů, temný poklep na postižené straně. Krev v pohrud. dutině se nesráží, ale defibrinuje => vznik fibrin.náletů na pleuře => exudace => vývoj fibrothoraxu a trvalé omezení dýchání. T - sací drenáž (široký hrudní drén do 5., 6. mezižebří před střední axil. čárou), rychlá infúze náhradních roztoků indikace k thorakotomii: iniciální krev. ztráta >1000 ml nebo krvácení z drénu >200ml/h penetrující poranění mediálně od prsní bradavky nebo lopatky může být spojeno se srdeční tamponádou (indikace k sternotomii), empyém Nahromadění hnisu v pleurální dutině E - hnisavé procesy plic, mediastina, dutiny břišní, které přestoupily na pleuru KO - bouřlivý, jedná se o septický stav s bolestí na hrudi, nemocný je febrilní, schvácený, vyčerpaný Dg. - RTG (homogenní zastínění lokalizované při stěně hrudní), smetanově hustý punktát s ↑obsahem neutrofilů T - dlouhodobá drenáž s výplachem fyz. roztokem + antibiotika Chylotorax přítomnost chylu v pleurální dutině PG - poškození ductus thoracicus traumatem nebo nádorem, chylotorax navozuje malnutrici a imunodeficit Dg. - punktát je opaleskující tekutina mléčného vzhledu bohatá na lipidy T - u traumat ligace ductus thoracicus Pneumotorax nahromadění vzduchu v pleurální dutině E - spontánní, prasklá emfyzémová bula, plicní cysta, TBC kaverna, poranění stěny hrudní, iatrogenní KO - náhle vzniklá bolest na hrudi, kašel, dušnost Dg. - bubínkový poklep, vymizelé dýchání, bronchofonie oslabená, RTG hrudníku T - u totálního pneumotoraxu drenáž (případně sutura plíce či bulektomie, u ventilového je třeba okamžitě převést na otevřený Fibrotorax lokální nebo difuzní ztluštění pleury po zánětu nebo traumatu je příčinou restrikční plicní choroby T - odstranění ztluštělé pleury - dekortikací Nádory pleury Primární - vzácné benigní - fibrom, lipom, lokalizovaný mezoteliom (okrouhlý nebo oválný, nesouvisí s expozicí azbestu, T : resekce) maligní - difúzní mezoteliom (vyvolaný azbestem, vzniká až za 30 let od expozice, dušnost, kašel, bolest na hrudi, RTG (homogenní zastření podmíněné tekutinou a nádorovými masami), terapie většinou neúspěšná) Metastatické - poměrně časté provázeny tekutinou v pleurální dutině, která může být hemoragická E - bronchogenní ca, ca mammy, ca žaludku, Grawitz, ovariální ca KO - pleurální bolest, kašel, postupně se zhoršující námahová dušnost, nechutenství, hubnutí Dg. - biopsie pleury T - opakované punkce, podání cytostatika intrapleurálně (bleomycin), při rychlém doplňování tekutiny pleurodéza talkem Onemocnění mediastina. obsah mediastina přední (tuk, pojivo, uzliny, thymus, horní dutá žíla, aorta) střední(tuk, pojivo, uzliny, trachea a hlavní bronchy, perikard, srdce) zadní (n.vagus, hrudní sympatikus, uzliny, jícen, ductus thoracicus, sestupná aorta) Akutní mediastinitida E - přestupem zánětu z okolí (perforace jícnu, zánět plic, plicní absces, empyém) KO - velmi závažný stav s 50% letalitou, horečka, retrosternální bolest Dg. - RTG (rozšíření mediastina, zastření costofrenického úhlu) T - hospitalizace na chirurgii s drenáží mediastina a antibiotiky i.v. Chronická mediastinitida charakterizovaná tvorbou vaziva, někdy sdružena s fibrózou retroperitonea která vede k útlaku močovodů a vzniku hydronefrózy T - glukokortikoidy Nádory mediastina vyrůstají z mediastinálních struktur Dg. - náhodný nález na RTG KO - většinou benigní a působí jen tlakové změny T - chirurgické odstranění Diagnostika a léčba hemoptýzy. - viz ot. 20. Dif. dg. kašle. chronický kašel >3 týdny je třeba objasnit stanovení dg. je možné z 80% z diagnózy Hlavní příčiny 40% descendentní sy a poinfekční 25% astma bronchiale a průdušková hyperreaktivita 5-20% gastroesofageální reflux 5-10% chronická bronchitida (nikotin, zevní prostředí) Rozdělení (další postup) syndrome descendant sinusitida (RTG vedlejších dutin) stálá nealergická rinitida alergická rinitida (alergologické vyš.) postinfekční vazomotorická rinopatie broncho-alveolární chronická bronchitida pneumonie astma bronchiale (funkční vyš. plic s bronchiální provokací) bronchiektázie (CT) bronchogenní karcinom (cytologie sputa, CT, bronchoskopie) cizí těleso TBC gastro esofageální reflux, esofagotracheální píštěl (gastroskopie, polknutí kontrastní látky) pleurální pleuritis sicca mezoteliom pleury pleurální metastázy různé insuficience levého srdce léky (ACE inhibitory často vyvolávají suchý kašel) recidivující plicní embolie Zenkerův divertikl neurotický kašel Diagnostika a léčba pneumotoraxu. - viz ot. 20. Diagnostika a léčba při aspiraci/aspiraci cizího tělesa. - viz ot. 20. Urgentní stavy v pneumologii. Hemoptýza vykašlávání krve (větší či menší množství krve ve sputu) E - bronchogenní karcinom, bronchiektázie, TBC, plicní infarkt, aspirované cizí těleso PG - zdrojem je nutritivní oběh (aa.bronchiales), masivní krvácení zaplní dýchací cesty a příčinou smrti je pak udušení KO - vykašlávaná krev je zpěněná a jasně červená, uzkostný, neklidný Dg. anamnéza : odlišit od pseudohemoptýzy, hematemezy, epistaxe fyzikální vyšetření - slyšet jsou chropy středních a velkých bublin RTG hrudníku - zadopřední a bočný laboratorní vyšetření : KO,vyšetření koagulace flexibilní bronchoskopie : časně, vždy CT bronchiální arteriografie : určí zdroj krvácení, možnost terapeutického zásahu, arteficiální embolizace cévy T mírná hemoptýza klid na lůžku v polosedě, ležet na postižené straně k zabránění aspirace kontralaterálně led na hrudník, chlazené nápoje mraženou plazmu zajištění i.v. vstupu léčba základního onemocnění farmakologická terapie antibiotika, hemostyptika (kanavit), antitusika bronchoskopická terapie odstranění cizího tělesa, ošetření krvácejícího místa opichem, fibrinovou pěnou, koagulace laserem, přechodný uzávěr balónkovým katétrem k bronchoskopii jsou indikováni nemocní s hemoptýzou nad 500ml, jinak spíše konzervativní postup arteficiální embolizace chirurgická terapie - při selhání konzervativní léčby, odstranění ověřeného zdroje krvácení masivní hemoptýza zajištění ventilace: O2, odsání krve z DC, selektivní endotracheální intubace k ochránění zdravé plíce zajištění cirkulace: zajištění i.v. vstupu, infúze fyziologického roztoku, monitorace tlaku, pulsu, saturace konzílium hrudního chirurga Pneumotorax stav, kdy vnikne vzduch mezi oba listy pleury s následným kolapsem plíce totální pneumothorax: pleurální dutina je volná parciální PNO: v pohrudniční dutině jsou srůsty E: 1) spontánní: při již existujícím onem. plic (záněty, nádory, plicní fibrózy…). Většinou probíhá symptomaticky. Vrchol výskytu mezi 20.-40. rokem a 50.-60. rokem, častější u mužů. 2) traumatický: nejčastěji při otevřeném poranění hrudníku, při chir. výkonech, punkcích v. subclavia nebo pleury 3) umělý: léčebný, diagnostický nastává omezení dýchací plochy s poruchou ventilace, perfúze a difúze, tlakové změny v pohrud. dutině, spolu s kolabovanou plicí to zatěžuje krev. oběh. Funkční rezervy plic jsou schopny vyrovnat se i s vyřazením jedné poloviny plic, pokud je plic. parenchym intaktní. KO: závisí na typu a rozsahu; náhle vzniklá bolest , pleurický charakter, svíravá, obtížně lokalizovatelná; kašel, dráždivý, někdy s hemoptýzou; cyanóza, tachykardie, synkopa, ↑ náplň krčních žil, pocení, úzkost Dělení PNO: 1) zavřený: při jednorázovém vniknutí vzduchu mezi pleurál. listy, intrath. TK může zůstat neg. 2) otevřený: pleurál.dutina komunikuje s okolním prostředím v expiriu i v inspiriu. Mediastinum se v exp. i insp. vyklenuje vždy opačným směrem (paradoxní pohyb mediastina). Může dojít k stlačení velkých cév a rozvoji těžké respir. insuficience. 3) ventilový: nejzávažnější forma. S každým inspiriem se zvětšuje objem vzduchu v pleurál. dutině. V expiriu nemůže vzduch unikat ven. S každým inspiriem dochází k ↑ nitrohrud. TK => přetlačování mediastina na zdravou stranu => útlak velkých cév, alterace srdeč. činnosti a vznik šokového stavu. T: okamžitá dekomprese hrudníku zavedením hrudního drénu do druhého nebo 3. mezižebří v medioklavik. čáře Dg.: hypersonorní poklep v místě postižení, v počátcích pleurální třecí šelest, oslabení / vymizení fremitus pectoralis, oslabené/nepřítomné dýchací šelesty. RTG: retrakce plic. parenchymu směrem k hilu, nízko položená bránice, přetlačení mediastina se srdcem na zdravou stranu. často přítomna tekutina. Ter: menší, plášťový PNO: klid na lůžku, pravidelné sledování, antitusika, exsuflace vzduchu z pleur. dutiny rozsáhlejší postižení: hrudní drenáž dle Bülaua. Odsátí pomocí lahví s pod tlakem. Dále kyslík, kontroly TK, antitusika, analgetika, sedativa u ventil. PNO v terénních podmínkách provádíme převedení na otevřený PNO vpichem tupou jehlou nad horní okraj žebra v medioklav.čáře při recidivách thorakotomie Aspirace cizího tělesa Def: náhle vzniklá obstrukce dých. cest cizím tělesem. Patří vždy mezi urgentní situace. Aspirovat se mohou tuhá tělesa i tekutiny, a to po překonání či selhání fyziologických obranných mechanismů, kterými jsou kašel a laryngeální reflex. Výskyt: 1) u nemocných osob: s poruchou vědomí, s poruchami polykání, u imobilních pacientů, u pacientů s anatomickými změnami v oblasti jícnu a pyloru 2) u zdravých osob: při smíchu, při nepozornosti, v opilosti nejčastěji aspirovaná cizí tělesa: kousky potravy, drobné plody, hračky, kovová tělesa (šroubky, hřebíčky), zub, prach...Z tekutých látek je nejčastěji aspirován žaludeční obsah (při aspiraci silně kyselého žal.obsahu dochází k rozsáhl.plic.poškození. pH<2,5 => těžká dušnost, šok = Mendelsonův syndrom. Aspirace => vagově zprostředkovaný bronchospazmus => postižení alveolár. epitelu i endotelu => poškození fce surfaktantu => vývoj atelektáz, ↑ kapil. permeability => plicní edém => infiltrace alveolů polymorfonukleáry => do 48 hod. vznik hyalinních membrán, akutní zánětlivá rce ustupuje do 72 hod.), voda, hnis, krev nebo potrava. KO: závisí na vlastnostech aspir. předmětu, jeho velikosti, lokalizaci, celkovém množství, věku a všeobecném stavu organismu. Akutní případy mohou probíhat bouřlivě a končit až smrtí. Většinou však dominuje: 1) dušnost 2) záchvatovitý těžký kašel se stridorem a spastickými suchými fenomény 3) cyanóza, pocení, salivace, zvracení 4) těžká celková úzkost 5) vzestup TK 6) můžou se objevit plicní komplikace: např. atelektáza, plicní emfyzém, aspirační bronchopneumonie 7) ostrá tělesa vedou k perforaci, hemoptýze a rychlému rozvoji sekundárních bakteriálních komplikací, které mohou postihnout celé mediastinum. Recidivující záněty plic u dětí jsou podezřelé z aspirace cizího tělesa. Dg: anamnéza, klin. obraz, RTG snímek (u kontrastních předmětů), bronchoskopie, CT, scintigrafie, laboratorní nálezy (leukocyty, Astrup, event. pH bronch. sekretu) T 1) po aspekci dutiny ustní se snažíme digitálně odstranit cizí těleso 2) pokud je pacient v bezvědomí, zahajujeme neodkladně kardiopulm. resuscitaci 3) pokud je cizí těleso ještě v horních cestách dých., ale již z dosahu našeho prstu, obejmeme pacienta zezeadu a stlačíme mu břicho nebo hrudník, střídáme s údery do zad (Heimlichův manévr). Pacient je přitom předkloněn. 4) pokud se dostane pod epiglottis, jsou tyto manévry neúčinné - v terénu je někdy třeba provést koniotomii či koniopunkci 5) opatření při hospitalizaci : inhalace kyslíku maskou nebo přetlakové dýchání, v indikovaných př. tracheostomie, endotrach. intubace, farmaka - kortikoidy i.v. (bolus + déletrvající infuze), bronchodilatancia, kardiotonika, sympatomimetika (Adrenalin), anacida, H2 antagonisté (jako prevence aspirační pneumonie). Rehydratace a výživa. Antibiotika. V případě, kdy je cizí těleso uloženo distálně od epiglottis, použijeme k odstranění bronchoskopie. Laryngospasmus fyziologický obraný reflex bránící aspiraci, vyvolán při podráždění laryngu (tekutinou, jídlem, vyšetřením, zánětem) → sevření svěračů hrtanu KO - náhlá nemožnost inspiria, zástava dechu, panický strach, záchvat končí spontánně T - lze zrušit jiným reflexem (úder na hrudník, dráždění nosní sliznice, povytažení kořene jazyka) Status asthmaticus protrahovaná dušnost trvající několik hodin nebo nereagující na léčbu je to život ohrožující stav, který vyžaduje okamžité podání glukokortikoidů i.v. (možno i subcutánně s adrenalinem) + β2 mimetika v nebulizaci + oxygenoterapie a dostatečná hydratace Nekardiální plicní edém ARDS (viz ot. 1.) RŮZNÉ, MEZIOBOROVÉ A JINÉ.. Dif. dg. bolestí hlavy. Primární bolesti hlavy migréna tenzní typ bolestí hlavy cluster headache (nakupené bolesti hlavy) a chronické paroxysmální hemikranie různé bolesti hlavy bez strukturální léze Sekundární bolesti hlavy posttraumatické bolesti hlavy bolesti hlavy v rámci cévních onemocnění bolesti hlavy u nevaskulárních intrakraniálních poruch bolesti hlavy v rámci užívání medikamentů či po vysazení medikamentů bolesti hlavy v rámci celkových infekcí bolesti hlavy v rámci metabolických poruch bolesti hlavy či obličeje v rámci onemocnění lebky, krku, očí, nosu, uší, vedlejších dutin, zubů, úst nebo jiných struktur hlavy a obličeje kraniální neuralgie, kořenové bolesti a deaferentační bolesti Bolest hlavy jako příznak syndrom nitrolební hypertenze- expansivní intrakraniální proces, nádor CNS, absces, postraumatická komplikace -hematom, zánět, atd.) Při narůstání nitroleb.tlaku se zhoršue krevní zásobení. Mozková perfuze závisí na perfuzním tlaku (arteriální tlak - nitrolební tlak), při stoupání nitrolebního tlaku klesá perfúzní tlak, současně se zhoršuje i žilní návrat a mozkový metabolismus, zvyšuje se podíl anaerobní glykolýzy a vzniká acidóza. Toto vede ke vzniku mozkového edému, který opět zvyšuje nitrolební hypertenzi. Může dojít až k blokádě likvorových cest a hydrocefalu. Příznaky : bolesti hlavy - obvykle špatně reagující na analgetika, někdy se zhoršují vleže, často jsou ráno po probuzení; zvracení - někdy náhlé, je bez nauzey; závrativé stavy; poruchy vědomí - kvantitativní i kvalitativní; ložiskové příznaky; městnává papila na očním pozadí meningeální syndrom - intrakraniální krvácení, postraumatické, neuroinfekce akutní vertebrogenní,cervikokraniální syndrom - nucené držení hlavy, torticolis, trauma !!!!okamžité řešení hospitalizací → vyš.očního pozadí, CT, lumbál. punkce; jen bolesti vertebrogenního původu řešit ambulantně nervus trigeminus - vyluč.afekce vedl.dutin, afekce v orbitě, zubů, čelistního kloubu, herpes zoster nervus glossopharyngeus - lakunární angína, jiné, hl.zánětlivé procesy nosohltanu vždy je třeba vyšetřit: aktuální stav vědomí neurologický status: postižení mozkových nervů příznaky paretické příznaky mozečkové meningeální syndrom Záchvat akutní migrény, komplikovaná migréna první záchvat vyžaduje vyloučení sekundární etiologie - anamnéza, CT, EEG opak. záchvaty - ambulantně KO záchvatovitý charakter bolesti hlavy a periodicita aura převažuje jednostranný začátek, i trvání bolesti pulsující charakter bolesti světloplachost protrahovaný průběh bolesti nausea, zvracení postparoxysmální spánek genetický podklad Komplikace → deficit nerv. fcí - hemianopsie, poruchy řeči atd. T léčba lehkých až středních migrén → periferní analgetika (např. paracetamol, kys. acetylosalicylová, metamizol nebo ibuprofen) společně s metoclopramidem zvrací-li nemocný, vždy použijeme čípkové formy či injekce těžké migrény → dihydroergotamin inj. (0,5-1 mg) společně s metoclopramidem a analgetikem nejtěžší migrény → triptany - agonisté receptorů 5-HT1 (např. sumatriptan, zolmitriptan, riztriptan, naratriptan). Profylakticky podáváme dlouhodobě betablokátory (např. metoprolol), kalciové blokátory (flunarizin, cinarizin atd.), antagonisty 5-HT2 (pizotifen, pipethiaden) Tenzní typ bolesti hlavy je charakteristické, že jsou difúzní, oboustranné, lehké až střední intenzity, trvající 30 minut až 7 dní. Frekvence výskytu je variabilní. Světloplachost, nevolnost až zvracení nepatří k tomuto typu bolesti hlavy. Cluster headache je onemocněním hlavně mužského pohlaví, bolesti jsou lokalizovány periorbitálně. Intenzita je velmi silná až extrémně silná a jednotlivý záchvat trvá maximálně 3 hodiny. Záchvaty se často opakují během 1 dne a vyskytují se v periodách několikatýdenních až několikaměsíčních. Ke klinickému obrazu tohoto typu patří vegetativní doprovod jako Hornerův syndrom, větší slzení, pocit otoků nosní sliznice, zarudnutí spojivek aj. Bolest hlavy s pozvolným rozvojem !!! přestože je negativní vstupní neurologický nález, vždy jsou nutné pravidelné kontroly k vyloučení možné sekundarity!!! často více etiologických faktorů, vždy potřeba udělat podrobnou rodinnou anamnézu: výskyt bolestí hlavy v rodině, predisposice k migréně věk v době prvních příznaků cílené hledání vztahů, které předcházely: trauma lebky či krční páteře infekt, celkové oslabení, imunologický status změna prostředí ( přestěhování, škola) traumatický zážitek ( anxieta, neurotisace ) poruchy spánku rozbor stravovacích návyků ( snídaně, pitný režim) školní a mimoškolní zátěž vztahy v rodině vztah k menarché, pravidelnost cyklu průběh bolesti: čas začátku (po porbuzení atd,), doba trvání bolesti, vztah k ročním obdobím ( alergie) prázdninám, změnám atmosférického tlaku, úleva ( ? v klidu, ? závislá na poloze,? na kvalitě spánku) objektivní nález: normální neurologický nález, je -li positivní ihned neurologické konsilium interní nález, včetně tlaku krve psychsomatický typ pacienta, vegetativní systém, endokrinol.status s akcentací na thyreoidální fce biochem.vyš., KO, vyšetř.moči, jaterní testy, zánětl.parametry, mineralogram - hl. kalcium vyšetření osobnosti dítěte kinezologické vyšetření dítěte ( držení, hybnost páteře ) vyšetření vizu, evntuel.očního pozadí dle anamnézy ORL první diagnostické závěry: vyloučena sekundarita, kausální terapie není možná odhaleny faktory vedoucí k bolesti → snaha o jejich odstranění bolesti migrenósního charakteru bolesti vasomotorické či tenzní cefalea vertebrogenní bolest hlavy psychogenní bolest hlavy Zásady terapie u všech typů bolestí: pravidelný spánek pravidelný přísun jídla a tekutin dostatek pohybu k posíleni posturálního svalstva upravit školní režim posílit učast rodiny na léčbě bolesti u psychogenní → pedopsychiatr, u vertebrogenní → rehabilitace, u vasomotorické → Clavigrenin forte kapky (dihydroergotamin) Co se myslí vasomotorickou bolestí hlavy, skutečně netuším pozn. Autora, u akutního nástupu bolesti → analgetikum, u migrény → neurologické konsilium (akutní fáze - ibuprofen, indometacin ASA atd. v kombinaci s prokinetikem, kausální léčba - triptany, beta-blok, Ca-blok atd.) Shrnutí: každé bolesti hlavy věnuj pozornost terapie - akutní → analgetika, jinak nasazovat až po důkladném zhodnocení anmnstických dat a konsiliu cílené terapie předchází chronizaci bolestí v dospělosti (riziko abúsu analgetik) dodržovat důsledný denní režim vždy dodržovat dobu rekonvalescence u chronických infektů, po traumatech lebky, neuroinfekcích atd. trvá-li bolest hlavy dlouho a nelepší se, zajistit komplexní neurologické vyšetření Dif. dg. bolesti na hrudi. Kardiální angina pectoris a IM, Dresslerův sy (poinfarktový sy), závažná tachykardie, hypertenzní krize, aortální vada, prolaps mitrální chlopně, hypertrofická kardiomyopatie, Bland-While-Garland sy (odstup levé kor. a. z a. pulmonalis, angina pectoris u mladých) pro - centrální difúzní bolest, bolest je svíravá (pocit nedostatku vzduchu, sevření na hrudi), vyzařuje do krku, spodní čelistí, levého ramene a ruky, bolest vyvolává fyzická/psychická námaha, dobře reaguje na nitráty, dušnost proti - periferní dobře lokalizovaná bolest, bolest je ostrá, bodavá, vyzařuje jinam nebo nevyzařuje vůbec, bolest není závislá na námaze, je vyvolaná změnou polohy, dýcháním nebo palpací, bolest neustupuje po odpočinku a nereaguje nebo pouze slabě na nitráty, jsou doprovodné respirační, GIT, lokomotorické nebo psychologické příznaky Pleurální a jiné plicní příčiny plicní embolie, chronické cor pulmonale, pleuritida (bolest závislá na respiraci), pleurodynie (coxsackie B viry), pneumotorax (spontánní), plicní embolie Onemocnění mediastina nebo aorty mediastinitida, nádory mediastina, disekující aneuryzma aorty Onemocnění jícnu refluxní ezofagitída (pálení záhy), poruchy motility jícnu (spazmus, achalázie), Boerhaaveův sy (spontánní ruptura jícnu při zvracení) Onemocnění žeber, páteře, nervů vertebrogenní sy (osteochondróza, m. Bechtěrev), Herpes zoster, Tietzův sy (kostochondritis, bolestivé zduření chrupavek horních žeber), fraktura sterna, svalová kontuze, fraktura žeber Břišní onemocnění akutní pankreatitida (amyláza, lipáza), žlučníková kolika (UZ), Roemheldův sy (přeplněný nebo nafouklý žaludek může zhoršit kardiálnl anginu pectoris při ICHS nebo vyvolat nekardiální bolesti na hrudi) Funkční bolesti na hrudi da Costa sy (vyloučit jiné příčiny) Dif. dg. bolestí v zádech. Idiopatické akutní lumbalgie akutní lumboischialgie bederní sy Mechanické kontuze bederní páteře trauma při zvedání kompresivní fraktura obratle herniace ploténky těhotenství Neoplastické nádory kostí, míchy , měkkých částí a metastázy Zánětlivé/infekční Bechtěrevova nemoc a ostatní spondyloartropatie herpes zoster osteomyelitida spondylodiscitida epidurální absces Viscerální pyelonefritida nefrolitiáza pankreatitida ca pankreatu aneurysma břišní aorty (ruptura) Dif. dg. hemoptýzy a hematemezy. Hemoptýza vykašlávání krve (větší či menší množství krve ve sputu) E infekční bronchiektázie (20-30%), TBC a bronchitida (zvl.chronická)(20-40%), pneumonie (zvl. klebsielová), absces plic tumor karcinom (z dlaždicových bb., malobuněčný, adenokarcinom) (15-20%) cévní infarkt plic - po embolii (scinti plic) , edém plic, mitrální stenóza (echokardiografie) trauma PG - zdrojem je nutritivní oběh (aa.bronchiales), masivní krvácení zaplní dýchací cesty a příčinou smrti je pak udušení KO - vykašlávaná krev je zpěněná a jasně červená, úzkostný, neklidný, sladko v ústech Dg. anamnéza : odlišit od pseudohemoptýzy, hematemezy, epistaxe fyzikální vyšetření - slyšet jsou chropy středních a velkých bublin RTG hrudníku - zadopřední a bočný laboratorní vyšetření: KO, vyšetření koagulace flexibilní bronchoskopie : časně, vždy CT bronchiální arteriografie : určí zdroj krvácení, možnost terapeutického zásahu, arteficiální embolizace cévy T mírná hemoptýza klid na lůžku v polosedě, ležet na postižené straně k zabránění aspirace kontralaterálně led na hrudník, chlazené nápoje mraženou plazmu zajištění i.v. vstupu léčba základního onemocnění farmakologická terapie antibiotika, hemostyptika (kanavit), antitusika bronchoskopická terapie odstranění cizího tělesa, ošetření krvácejícího místa opichem, fibrinovou pěnou, koagulace laserem, přechodný uzávěr balónkovým katétrem k bronchoskopii jsou indikováni nemocní s hemoptýzou nad 500ml, jinak spíše konzervativní postup arteficiální embolizace chirurgická terapie - při selhání konzervativní léčby, odstranění ověřeného zdroje krvácení masivní hemoptýza zajištění ventilace: O2, odsání krve z DC, selektivní endotracheální intubace k ochránění zdravé plíce zajištění cirkulace: zajištění iv vstupu, infuze fyziologického roztoku, monitorace tlaku, pulsu, saturace konzilium hrudního chirurga Hematemesa E - vředy (50%), eroze (35%), varixy (10%), Malloryho-Weissův sy (5%), ca žaludku (3%) anamnéza - věk pacienta, nauzea → zvracení → hemateméza (Malloryho-Weissův sy), operace/trauma/popáleniny (stresový vřed), užívání antiflogistik (medikamentózní vřed), bolesti nalačno (duodenální vřed), abúzus alkoholu (Mallory-Weiss sy, krváceni z jícnových varixů), pálení žáhy (erozivní refluxní ezofagitida), přítomnost predisp. onemocnění (divertikulóza, NSZ, cirhóza apod.) KO krvácení do horního GIT → hemateméza (zvracení červené nebo natrávené (vzhled kávové sedliny po kontaktu s HCI) krve), hemoptýza - vykašlávání krve (nutné odlišit od hematemézy), světle červená zpěněná krev + vlhké chrůpky na plicích Dg. - gastroskopie Dif. dg. dušnosti. definice a patofyziologie pocit nedostatku vzduchu, objektivně někdy provázený změnou dechové frekvence, hloubky dechu (mělké dýchání, hluboké dýchání), případně změnou dechového vzoru (změna poměru trvání inspirace/expirace) dušnost vzniká při excesívní nebo abnormální aktivaci dechových center různými cestami, m.j. z nitrohrudních receptorů (prostřednictvím n. vagus), z dýchacích svalů a hrudní stěny (přes aferentní somatické nervy), z chemoreceptorů (v mozku i v periferii) a z vyšších mozkových center (mozková kůra) na vzniku pocitu dušnosti se mohou podílet podněty z plic a dýchacích cest (zejm. zvýšená práce dýchacích svalů), z vnitřního prostředí (zejm. hypoxémie, hyperkapnie a acidóza) a z CNS (zejm. úzkost). Obvykle jde o kombinaci těchto faktorů a při diferenciální diagnostice m.j. posuzujeme jejich vzájemné vztahy. E při diferenciální diagnóze je třeba postupovat systematicky, obvykle podle jednotlivých diagnostických skupin, stále je nutno mít na paměti vzájemné funkční vztahy a možnost polymorbidity častější příčiny dušnosti fyziologická dušnost nízký obsah kyslíku ve vdechovaném vzduchu bronchopulmonální onemocnění onemocnění hrudní stěny srdeční onemocnění plicní embolie poruchy přenašečové funkce krve metabolická acidóza neurologická onemocnění úzkost (úzkostná neuróza) Fyziologická dušnost vzniká při těžké práci, při velké potřebě kyslíku, zejména u netrénovaných jedinců. Vedoucí příčinou dušnosti je zvýšená práce dýchacího svalstva a acidóza vyvolaná metabolity anaerobního metabolismu pracujících svalů. V praxi je těžké odlišit, od kdy je dušnost již patologická. Vhodná je metoda srovnání - tolerance námahy v minulosti a při symptomech (klient je sám sobě kontrolou), porovnáním s vrstevníky, srovnáním s normami t.j. s prokazatelně zdravými osobami. Dušnost při nízkém obsahu kyslíku ve vdechovaném vzduchu při pobytech ve vysokohorském prostředí, při poruchách respirátorů záchranářů, potápěčů a letců, nebo při dýchání chudé směsi z diagnostických důvodů. Z bronchopulmonálních onemocnění nejčastěji - infekční záněty (zejm. bronchopneumonie), astma bronchiale, chronická obstrukční plicní nemoc a nádory. Společným patofyziologickým mechanismem u difúzních pneumopatií je porucha poměru ventilace a perfuze a podíl zvýšené dechové práce. V anamnéze bývá akutní nebo chronická bronchopulmonální symptomatologie, zvýšená teplota, alterace celkového stavu, kašel, vykašlávání, bolest na hrudníku, akutní nebo chronická expozice agresivním činitelům. Při fyzikálním vyšetření můžeme najít cyanózu, abnormální konfiguraci a postavení hrudníku (kyfoskolióza, inspirační postavení hrudníku u emfyzému), tachypnoe a mělké dýchání, časté jsou abnormální nálezy při poklepu (zvučný poklep u emfyzému, oblasti poklepového přikrácení u konsolidace plicní tkáně nebo výpotku) a při auskultaci (prodloužený výdech, pískoty a vrzoty při bronchiálních afekcích, přízvučné chrůpky u bronchopneumonie, difuzní krepitace u fibrotizující kryptogenní alveolitidy apod.) Dušnost u postižení hrudní stěny a hrudního koše nejčastěji - poraněním hrudníku - sériová zlomenina žeber, bloková zlomenina žeber s nestabilním hrudníkem, traumatický pneumotorax, tenzní pneumotorax, hemotorax. Rovněž spontánní pneumotorax vede často k náhlé dušnosti. Při chronických postiženích hrudní stěny (např. kyfoskolióza, Bechtěrevova nemoc) bývá dušnost chronická. Dušnost u levokomorové nedostatečnosti k hodnocení tíže dušnosti podle anamnézy slouží čtyřstupňová škála (I-IV) podle New York Heart Association (NYHA). Při poslechu srdce hledáme příznaky srdečního onemocnění: šelesty, cval, akcentaci II. ozvy nad plicnicí, při poslechu plic pátráme po nepřízvučných chrůpcích při bazích (nebo při delší vynucené pozici v místech největšího hydrostatického tlaku). Náhle vzniklá dušnost tohoto typu by měla vzbudit podezření na akutní infarkt myokardu, i pokud není spojena s typickou stenokardií (zejm. u diabetiků, u nichž je vlivem neuropatie vnímání bolesti modifikováno). Klasifikace dušnosti při levokomorové nedostatečnosti podle NYHA I bez obtíží i při větší než běžné námaze II dušnost jen při větší námaze, bez obtíží při běžných úkonech III dušnost již při běžných úkonech, bez obtíží jen v klidu IV klidová dušnost Dušnost při plicní embolizaci podmíněna akutní změnou poměru ventilace/perfuze a drážděním stretch-receptorů. V anamnéze může být trauma, operace, žilní onemocnění (zejm. žilní trombóza), imobilizace, nádor. Dušnost bývá episodická nebo trvalá, někdy je provázená bolestí na hrudníku). U nemocných bez předchozího plicního onemocnění je dušnost nejčastějším příznakem plicní embolie. Při fyzikálním vyšetření bývá tachykardie a akcentace II. ozvy nad plicnicí. Jestliže vznikne plicní infarkt, je dušnost vždy provázená pleuritickou bolestí a často nacházíme v místě bolesti třecí šelest. Poruchy přenašečové funkce krve je na ni třeba vždycky myslet. Nejčastěji jde o anémii, příčin může být celá řada . Akutní posthemorhagické anémie se většinou prozrazují zevním krvácením nebo známkami krvácivé diatézy. Naopak skryté krvácení (nejčastěji do GIT) může činit příčinu dušnosti nějakou dobu nejasnou. Akutní ztráta krve bývá provázena akutními oběhovými příznaky (hypovolémie). Chronické anémie jsou naopak většinou dlouho dobře tolerovány a projeví se dušností až v těžších stupních. Akutní intoxikace CO je jasná z objektivních zpráv, anamnézy, nápadné je růžové zbarvení kůže .Methemoglobinemie může být vrozená nebo způsobená léky - diagnosticky pomůže opět anamnéza, při vyšetření může být patrná cyanóza. Metabolická acidóza typicky spojena s výraznou hyperventilací, která však nebývá vždy subjektivně vnímána jako dušnost. Anamnesticky zjišťujeme, zda nemocný nemá diabetes mellitus, dále pátráme po možnosti otravy např. salicyláty, metylalkoholem nebo etylenglykolem. Myslet musíme i na laktátovou acidózu u diabetiků léčených biguanidy. Vždy zjišťujeme, zda není přítomno onemocnění ledvin (metabolická acidóza u renální insuficience). Dušnost u neurologických syndromů. akutní poruchy nervosvalového přenosu jsou zastoupeny otravami: organofosfáty a botulotoxinem intoxikace organofosfáty je provázena dalšími výraznými klinickými příznaky, sliněním, pocením, bronchoreou. Důležitá je anamnéza o kontaktu s insekticidy. botulismus může mít epidemiologickou anamnézu - údaj o požití nedostatečně konzervované potravy a podobné projevy u více nemocných periferní polyneuritida (syndrom Guillain - Barré) je často uvozována infekcí, následuje bolestivost svalů a progresivní svalová slabost postupující proximálně vleklým syndromem poruchy nervosvalového přenosu je myastenia gravis. Nejčastěji jsou postiženy svaly inervované hlavovými nervy. U těchto nemocných je riziko myastenických krizí, které mohou přicházet v průběhu interkurentních onemocnění, ale někdy i bez zjevné příčiny. Úzkostná neuróza poměrně častou příčinou dušnosti. Příznaky zahrnují výraznou úzkost s hyperventilací, což může působit diferenciálně diagnostické obtíže. Hyperventilace vede k hypokapnii s respirační alkalózou, poklesem ionizovaného vápníku a klinickými známkami tetanie což dále zvýší úzkost. Často současně nacházíme příznaky neurocirkulační astenie. Po vyloučení organických příčin jsou vodítkem pro správnou diagnózu psychologické zvláštnosti pacienta. Přístup k pacientovi s dušností je odlišný, jde-li o těžkou dušnost, náhle vzniklou, nebo je-li jeho dušnost chronická důležité jsou i doprovodné příznaky, zejm. bolest (na hrudi), cyanóza a případně i poruchy vědomí u akutních stavů současně uvedeme pacienta do klidu (fyzického a pomocí vhodného přístupu i psychického), podáme kyslík a podle možnosti monitorujeme EKG a saturaci hemoglobinu kyslíkem chronický charakter dušnosti nám dává více času k vyšetřování. Diferenciální diagnostiku dušnosti lze v naprosté většině případů provést pomocí kvalitní anamnézy, fyzikálního vyšetření (viz též výše) a několika málo pomocných vyšetření. základní pomocné vyšetřovací metody zahrnují vedle krevního obrazu a základních biochemických ukazatelů (ionty, dusíkaté katabolity, glykémie, CK, …) zejména vyšetření arteriálních krevních plynů, saturace hemoglobinu kyslíkem (oxymetrie), EKG, UZ srdce, RTG plic, funkční vyšetření plic (spirometrie, popř. další).,polyglobulie bývá u chronických pneumopatií. Leukocytóza může svědčit o akutnosti stavu. funkční vyšetření plicních funkcí → průkaz obstrukční poruchy ventilace pomůže v diagnostice dušnosti u astmatu bronchiálního a chronické obstrukční nemoc plic. Restrikční typ poruchy bývá u postižení plicního intersticia a u srdečního selhávání. Dif. dg. horečnatých stavů. Horečka -účelná a adaptační, reakce člověka pomáhající likvidaci infekčního agens subfebrilie-zvýšená teplota do 37,8 °C febrilie - od 37,8 - 41 °C hyperpyrexie - nad 41 °C u starých lidí (mohou brát dlouhodobě salicyláty), novorozenců, malnutričných nebo kachektických pacientů nemusí být přítomna výrazná reakce organismu teplotou na infekci Příčiny infekční - bakterie, viry, parazity apod. neinfekční - maligní lymfomy, leukemie, thyreoiditida, nespecifické střevní záněty, cirhóza jater lékové - antiepileptika, hormonální přípravky Teplota s lymfadenopatií spála, rubeola, infekční mononukleóza, adenoviry Teplota se splenomegalií EBV, CMV, břišní tyfus (hlavně slezina), malárie, viscerální leishmanióza Teplota s artralgiemi salmonella (kolenní kloub), Staphylococcus aureus (posttraumatické), rubeola, VHB, parotitida (mandibulární kloub) Teplota a exantém skarlatiformní (spála, syndrom toxického šoku, sepse), papulopustulózní (HSV, VZV, coxackie,herpangina), petechie a sufuze (meningokoková sepse) Typy horeček Kontinuální horečka (febris continua) - teplota v rozmezí maximálně 0,5 °C břišní tyfus, iniciální stádium spalniček, akutní stádium meningitid a meningoencefalitid Kolísavá horečka (febris intermitens) - velký rozdíl mezi denními maximy a minimy, přechodně dosahuje normálních hodnot ,může být třesavka akutní pyelonefritida, cholangoitida, abscesy měkkých tkání a parenchymových orgánů, lékové horečky Návratná horečka (febris recurrens) - po několika dnech vysokých teplot následuje afebrilní období, poté opět horečnatá fáze Hodgkinův lymfom, lymfomy non-Hodgkinova typu, kolorektální karcinom, typhus recurrens Dvoufázová horečka - v průběhu infekčního onemocnění následuje po krátké horečnaté fázi několikadenní afebrilní období se zmírněním subjektivních obtíží, následuje druhá fáze horeček s rozvojem klinických příznaků klíšťová meningoencefalitida, Weilova nemoc Malarický záchvat - prudký vzestup teploty, zblednutí a třesavka (bílé stádium), horečka trvá několik desítek minut až hodin, pacientova kůže je červená (červené stádium), následuje pokles horečky doprovázený silným pocením, zblednutím a výraznou únavou Dif. dg. komatózních stavů. těžká porucha vědomí kterou hodnotíme podle Glasgow Coma Scale Glasgow Coma Scale (GCS) se používá pro hodnocení stavu pacientů v kómatu. Bodově se hodnotí se otevírání očí, motorická a verbální reakce (spontánní, na výzvu, na algické podněty). Součet všech bodů může nabývat hodnot 3-15. Otevírání očí 4 spontánní 3 na výzvu 2 na algický podnět 1 neotevírá Motorické projevy 6 uposlechnutí příkazů 5 lokalizace bolesti 4 uhýbání od algického podnětu 3 dekortikační (flekční) rigidita 2 decerebrační (extenční) rigidita 1 žádná reakce Verbální reakce 5 pacient orientovaný a konverzuje 4 pacient dezorientovaný či zmatený, ale komunikuje 3 neadekvátní či náhodně volená slova, žádná smysluplná konverzace 2 nesrozumitelné zvuky, mumlání, žádná slova 1 žádné verbální projevy Klasifikace typu kómatu dle GCS 8 a méně těžké kóma 9-12 střední 13 a více lehké E Afekce mozkového kmene infarkt tumor krvácení absces mozečkový proces (krvácení, infarkt) Komprese mozkového kmene (v důsledku afekcí probíhajících v hemisférách) infarkt hemisféry intracerebrální krvácení hematom (subdurální, epidurální) hydrocefalus (stenóza akvaduktu, uzávěr foramen Monroi) mozkový absces, tumor, metastáza Metabolické kóma intoxikace léky (morfin, hypnotika) hypoglykémie, hyperglykémie, hyperosmolární kóma, uremické kóma, hepatické kóma, hypotyreotické = myxedémové, laktacidóza, respirační insuficience Dif. dg. ikteru. Ikterus- žluté zbarvení kůže, sliznic a sklér (> 34 umol/l) způsobené ukládáním bilirubinu prehepatální ikterus (hemolytický) - hemolytická anémie, neefektivní erytropoéza intrahepatální ikterus (parenchymatózní) - familiární hyperbilirubinémie, chronická hepatitida, jaterní cirhóza, toxická hepatitida (alkohol, CC14, Amanita phalloides), léky, městnání v játrech posthepatální ikterus (obstrukčni, cholestatický) - viz níže familiární hyperbilirubinémie se zvýšeným nekonjugovaným bilirubinem Gilbertův sy - velice časté (5% populace), < aktivita UDP-glukuronyltransferázy, proto porucha konjugace ze sníženého vychytávání nekonj. bilirubinu hepatocytem KO - nespecifický (dyspepsie, bolesti hlavy, únava) Dg. - LN (nekonj. bilirubin < 100 umol/l, ostatní hodnoty normální, žádné známky hemolýzy, nejsou zvýšené jaterní testy), poz. hladový test (> nekoj, bilirubinu po hladovění), poz. fenobarbitalový test (< nekonj. bilirubinu po stimulaci konjugace fenobarbitalem) T - neléčí se Crigler-Najjar sy typ 1 - AR, úplně chybí UDP-glukuronyltransferáza, kernikterus již po porodu, bez transplantace smrt typ II - AD, silně snížená aktivita UDP-gluk., ikterus během 1. roku života, většinou není nutná léčba se zvýšeným konj. bilirubinem - velice vzácné Dubin-Johnson sy - AR, porucha exkrece bilirubinu hepatocytem, ikterus event. až v těhotenství hnědý pigment na biopsii jater, T - neléčí se Rotorův sy - stejné jako předešlý sy, ale chybí hnědý pigment Cholestatický ikterus (obstrukční) - porucha odtoku žluči mezi játry a Vaterskou papilou KO - ikterus, světlá (acholická) stolice, tmavá moč, pruritus Klas. intrahepatální cholestáza - cholestatický průběh vir. hepatitídy, jaterní cirhóza, léky (fenothiazidy, tyreostatika, 5-FU), cholestáza při steatóze jater, těhotenská cholestáza, bakteriální infekce (salmonelóza, leptospiróza), primární biliární fibróza, PSC extrahepatílní cholestáza - konkrementy, stenóza, cholangitida, nádor, paraziti (askaridy, Fasciola hepatica), vnější komprese (jaterní cysty, abscesy, pankreatické pseudocysty) Dg. - A, SP, SONO, ERCP/MRCP, CT/MRI LN - > cholestatické enzymy (ALP, LAP, GMT), > přímý (konj.) bilirubin, příznaky deficitu liposolubilních vitamínů ze snížené resorbce (> Quickův čas), Fe/Cu < 0,8 (Cu se nemůže vylučovat žlučí) DD intrahepatální - poz. virová sérologie, nejsou známky dilatace žlučových cest (SONO, ERCP), léková anamnéza, antimitochondriální protilátky (primární biliární cirhóza) extrahepatální - dilatace žlučových cest před překážkou v odtoku žluči, CT/MRI (nádory, metastázy) Dif. dg. nechutenství. komplexní většinou nespecifický příznak pod který patří 1)vymizení pocitu hladu 2)ztráta chuti k jídlu Z funkčních příčin (bez onemocnění trávicího systému) psychické příčiny (deprese, depresivní reakce po nepříjemných zážitcích, strach, nepříjemné očekávání, mentální anorexie) tlumivý účinek zevních vlivů (nepříjemné prostředí, trvalý styk s potravinami nebo jejich vůní (ve výrobě) Z organických příčin horečnatá onemocnění (u zánětů horních i dolních dýchacích cest navíc ztráta čichu a nauseózní pocity při zánětu nosohltanu) kachektizující choroby (TBC, tumor obecně) intoxikace vnější (alkohol, rozpouštědla, těžké kovy, nikotin) vnitřní (acidóza u diabetiků, selhávání jater, chronická renální insuficience) dlouhodobé užívání léků (léky iritující žaludeční sliznici - kardiotonika, syntofyliny, antirevmatika, cytostatika) zánětlivé střevní choroby, slepé kličky, primární malabsorpce maligní tumory GIT Dif. dg. otoků. Def otok (edém) je zmnožení intersticiální tekutiny .Může být lokalizovaný nebo generalizovaný. Zvláštní formu edému představuje hydrothorax a ascites, kdy se tekutina hromadí v pleurální a peritoneální dutině. Jako anasarka se označuje rozsáhlý generalizovaný edém. dříve, než se projeví (např. prosáknutím podkoží), dojde k zvýšení tělesné hmotnosti (i o několik kilogramů). Sledování tělesné hmotnosti je proto nejcitlivějším ukazatelem retence nebo mobilizace tekutin. prosáknutí podkoží lze nejčastěji pozorovat na níže uložených částech těla, tj. u chodících pacientů perimaleolárně a pretibiálně, u ležících pak v lumbosakrální oblasti generalizovaný otok bývá nápadný ve tváři, zejména periorbitálně, kde je řídké podkožní vazivo retence tekutiny chudé na bílkoviny způsobí těstovitý edém, v němž tlakem prstů můžeme vytvořit důlek, který se jen pomalu vyrovnává (pitting edema). Bohatší zastoupení bílkovin v edémové tekutině a reaktivní zmnožení vaziva v podkoží (chronické otoky, lymfedém, zánět apod.) vede k otokům tužším. PF primární a sekundární faktory (primární faktory způsobují únik extracelulární tekutiny (ECT) do intersticia → ↓efektivní cirkulující volum → regulační mechanismy (sekundární faktory), které vedou k retenci ECT v organismu přechod tekutiny z cévy do intersticia je podmíněn hydrostatickým tlakem v cévě a koloidně osmotickým tlakem intersticia. Opačný pohyb je závislý na koloidně osmotickém tlaku plasmatických proteinů (hlavně albuminu) a na hydrostatickém tlaku intersticiální tekutiny. V arteriálním (přívodném) úseku kapilární kličky převažuje přesun tekutiny z cévy do intersticia. Ve venózním úseku se větší část tekutiny vrací do cévy a menší část je z intersticia drénována lymfatickým systémem a vrací se do žilního systému tuto cestou. Za normálních okolností jsou tyto přesuny v dynamické rovnováze. Zajišťují rozsáhlou výměnu iontů, živin, krevních plynů, regulačních látek apod. mezi krví a tkáněmi, avšak přísun tekutiny do tkání je vyrovnán s jeho odsunem, takže objem intersticiální tekutiny zůstává víceméně stejný. zvýšení hydrostatického tlaku v cévě (lokálně např. u žilní trombózy, generalizovaně např. u srdečního selhání) nebo snížení koloidně osmotického tlaku v cévě (při hypoalbuminémii) → část tekutiny zůstává retinovaná v intersticiu zvýšení propustnosti kapilár (opět lokální nebo generalizované) usnadňuje přestup plasmatických proteinů, a tím snižuje rozdíl onkotických tlaků mezi intravaskulárním a intersticiálním prostorem → část tekutiny zůstává retinovaná v intersticiu porucha lymfatické drenáže intersticia může vést k edému (lokalizovaný, pokud porucha postihuje příslušný region (např. končetinu), ale stejný mechanismus může přispívat i ke generalizovanému otoku, pokud je tok lymfy povšechně obleněn pro vyšší centrální žilní tlak při poklesu ECV je aktivován sympatický nervový systém, systém renin-angiotensin-aldosteron a neosmotickými stimuly také antidiuretický hormon. Naopak utlumena je sekrece natriuretických peptidů→ snížení vylučování sodíku a vody ledvinami a k jejich retenci v organismu a jejich cílem je opětný vzestup ECV. Přehled edémových stavů Lokalizovaný edém blokáda žilního odtoku (žilní trombóza …) blokáda lymfatického odtoku (resekce uzlin, metastázy, filariáza …) zvýšená propustnost kapilár (zánět, alergie …) Generalizovaný edém srdeční selhání jaterní selhání renální choroby (nefrotický syndrom, akutní glomerulonefritis, chronické selhání) ostatní hypoalbuminémie (těžká malnutrice, protein-losing enteropathie …) idiopatický edém myxedém při hypothyreóze polékový edém (vasodilatancia, estrogeny …) U srdečního selhání je pokles ECV způsobený zejména poklesem srdečního výdeje, ačkoli také vzestup žilního tlaku vede k tvorbě edému ve tkáních. Kompenzační mechanismy vedoucí ke stabilizaci ECV pak způsobují retenci sodíku a vody. Otok je zpravidla těstovitý a závislý na poloze těla. Je provázen zvětšením jater (z městnání) a zvýšenou náplní krčních žil, může být ascites či hydrothorax. Je-li v popředí levostranné selhávání, pozorujeme známky městnání v plicním řečišti. U těžších forem je edém generalizovaný ve formě anasarky. U jaterního selhání je (u edémů obvyklý) hyperaldosteronismus akcentován zpomalením odbourávání aldosteronu v játrech. Pokles ECV je způsoben kombinací hypoalbuminémie a retence sodíku a vody ve splanchnické oblasti při portální hypertenzi a snad i systémovou vasodilatací. Tekutina se přednostně zadržuje v břišní dutině jako ascites. Později, zejména při těžší hypoalbuminémii, bývá také periferní otok. U nefrotického syndromu je klíčovým faktorem patogeneze velká proteinurie (> 3,5 g/den) s těžkou hypoalbuminémií. Na retenci ECT se mimoto může podílet vlastní porucha renální funkce. U akutní glomerulonefritidy se jako primární faktor uplatní také vlastní oligurie/anurie, spolu se zvýšenou prostupností kapilár v tkáních. Otok je spíše generalizovaný, nápadný také periorbitálně. Rovněž u některých chronických nefropatií je retence sodíku a vody v ledvinách primárním faktorem. U těžké malnutrice mohou být otoky způsobené hypoalbuminémií. Současný nutriční deficit thiaminu se může na otocích podílet (srdeční selhání při beri-beri). Otoky mohou být zvýrazněny při realimentaci (refeeding edema), kvůli zvýšenému přívodu soli a zvýšené sekreci insulinu. Idiopatický edém je zvláštní chorobná jednotka, která postihuje prakticky pouze ženy. Projevuje se opakovanými epizodami otoků, především perimaleolárních a pretibiálních, zhoršovaných při delším stání a v horku. Současně narůstá tělesná hmotnost až o několik kg. Doporučuje se spíše restrikce soli v dietě, odpočinek v horizontální poloze a elastické punčochy. Myxedém při hypothyreóze je způsoben nahromaděním mukopolysacharidů vázajících vodu v podkoží. Nejnápadnější lokalizace je v obličeji a na končetinách. DD lokalizovaný či generalizovaný edém. Lokalizované edémy nenabízejí příliš širokou škálu možností. Nejsou-li zánětlivé příznaky, pak nejspíše musíme myslet na žilní nebo lymfatickou obstrukci. Zde pomůže typ otoku, náplň periferních žil a k ověření žilního průtoku hlavně dopplerovský ultrazvuk U generalizovaného otoku pomůže (vedle anamnézy) klinické vyšetření zaměřené na průvodní příznaky nejčastějších příčin (srdeční a jaterní selhávání?). Je nutné měřit diurézu (oligo/anurie?) a vyšetřit moč (proteinurie? i kvantitativně, hematurie?), což pomůže v diagnostice renálních příčin. Laboratorně je nezbytné stanovení koncentrace albuminu k vyloučení příčin z hypoalbuminémie, další vyšetření pomohou k posouzení stavu jater a ledvin (aminotransferázy, kreatinin …). Podrobnější vyšetření pak navazují na tento základní screening již cíleně podle nejspíše podezírané příčiny. T Diuretika zvyšují vylučování Na+ a vody ledvinami několika mechanismy: Osmotická diuretika jsou ledvinami filtrována do moči a minimálně reabsorbována. Osmotickou aktivitou pak udržují vodu v tubulech (brání reabsorpci), a tím zvyšují diurézu. Klinicky užíván je manitol, a to formou krátkých infuzí u mozkového edému a někdy u oligurického akutního selhání ledvin.. Kličková diuretika - furosemid, jsou u edémových stavů užívána nejčastěji a mají nejvýraznější diuretický efekt. Působí inhibici reabsorpce iontů (kotransport Na+, K+ a 2Cl-) v ascendentním raménku Henleovy kličky. Tak dokážou zvýšit frakční exkreci Na+ (podíl vyloučeného Na+ z přefiltrovaného) až na cca 20%. Zvýšený přívod Na+ do distálního nefronu vyvolá zvýšenou výměnu Na+ za K+ a H+, a tím zvýšené ztráty K+ a metabolickou alkalózu. Furosemid podaný nitrožilně začíná působit asi za 5-10 minut a jeho efekt trvá asi 2 hodiny. Po perorální podání efekt nastupuje asi za 1 hodinu a trvá do 6 hodin. Běžné jednotlivé dávky jsou asi 20 mg i.v. nebo 40 mg p.o. U selhání ledvin se obvykle užívají dávky podstatně vyšší. Thiazidy (hydrochlorothiazid) a příbuzné látky (chlorthalidon) inhibují reabsorpci Na+ a Cl- v distálním tubulu. Jejich efekt je slabší než u kličkových diuretik (frakční exkrece Na+ do 10%) a nejsou účinná u renálního selhání (cca od sérové koncentrace kreatininu 200 umol/l). Nežádoucí účinky (deplece K+ a metabolická alkalóza) jsou obdobné, ale slabší než u furosemidu. Podávají se p.o., hydrochlorothiazid působí asi 24 hodin, běžná dávka je 25 mg. Chlorthalidon má protrahovanější efekt a podává se obden nebo 2x týdně. K+-šetřící diuretika inhibují výměnu Na+ za K+ a H+ ve sběrném kanálku buď přímo (amilorid) nebo blokádou účinku aldosteronu (spironolakton). Jejich vlastní diuretický efekt je malý (frakční exkrece Na+ do 5%) a používají se hlavně spolu s furosemidem nebo thiazidy k potenciaci jejich účinku a omezení ztrát K+ a H+. Kombinace diuretik jsou tedy užitečné, nejčastěji se kombinuje amilorid s furosemidem nebo s hydrochlorothiazidem. Dif. dg. splenomegalie. splenomegalie tzn. zvětšení uzliny nad 150g je častým průvodním příznakem hematologického onemocnění, může však provázet i řadu jiných chorob podezření vzniká, pokud je slezina pod levým žeberním obloukem hmatná pokud je zvětšení sleziny provázeno ↓aspoň jednoho druhu krevních elementů vzniká syndrom hypersplenismu (charakterizovaný anémií a často ↓ostatních elementů) na anémii se podílí hemodiluce (při splenomegalii je ↑celkový plazmatický volum), poolování (sekvestrace a skladování elementů ve zvětšené slezině) PG hyperplazie jejího makrofágového systému (hlavně při odstraňování většího množství deformovaných erytrocytů, nebo ery které mají na sobě navázány protilátky → pracovní hypertrofie) hyperplazie lymfatické tkáně sleziny reagující na antigenní podněty jak infekčního tak neifekčního rázu extramedulární hematopoéza (změna stromatu s uchycením hematopoetických bb., typicky u osteomyelofibrózy, ale je možná i u CML změna průtoku krve slezinou → kongestivní splenomegalie E Expanze sleziných makrofágů chronické hemolytické anémie hemoglobinopatie idiopatická trombocytopenická purpura metabolické poruchy (amyloidózy, hemochromatóza) střádavé choroby (Gaucher, Niemann-Pick) Expanze lymfatické složky infekční stimulace virové (mononukleózy, hepatitidy) akutní bakteriální (sepse, tyfus, paratyfus, tularémie) chronické infekce (inf. endokarditida, TBC, syfilis) mykotické (aktinomykóza) parazitární (malárie, schistosomóza, leischmanióza) neinfekční stimulace (SLE, revmatoidní artritida, sérová nemoc) Lymfoproliferace leukémie (CLL, vlasatobuněčná leukémie) - výrazná splenomegálie lymfomy (Hodgkin, nehodgkinské) plazmocytom Extramedulární hematopoéza leukémie (akutní leukémie, CML) myeloproliferativní sy - extrémní splenomegalie (osteomyeloretikulóza, primární polycytémie, primární trombocytémie) Poruchy cirkulace (kongestivní splenomegalie) portální hypertenze (cirhózy, trombóza v. portae, trombóza v. lienalis) Buddův-Chiariho sy pravostranná srdeční insuficience konstriktivní perikarditida Jiné příčiny cysty, myxom, subkapsulární hematom LN : anémie, leukopenie, trombocytopenie a v kostní dřeni hyperplazie kompenzující nedostatek cirkul. elementů T : léčba základního onemocnění, popř. Splenektomie (u vrozené hemolytické anémie je metodou volby) Dif. dg. uzlinového syndromu. bývá náhodný nález u nemocného vyšetřovaného z různých důvodů lymfadenomegalie je častým příznakem řady závažných onemocnění a proto zasluhuje ↑ pozornost fyzikálním vyšetřením postihneme jen povrchové uzliny, ale díky moderním zobrazovacím metodám můžeme vyšetřit i ty ostatní (nitrohrudní, nitrobřišní) PG - nejčastěji je lymfadenomegalie způsobena proliferací lymfoidních bb. v mízních uzlinách jako reakce na antigen maligní transformací lymfoidních bb. infiltrací materiálem transportovaným mízními cévami E Infekční choroby (hlavně virová onemocnění) Virové (zvětšení může být povšechné) infekční mononukleóza (zvětšení krčních uzlin) infekční hepatitida herpetické infekce adenovirové infekce HIV rubeola (zvětšeny uzliny nuchální) Bakteriální pyogenní infekce, tuberkulóza, syfilis, brucelóza, listerióza adenomegalie se objeví zpravidla po horečnaté epizodě, uzliny měkké, mírně citlivé nebo nebolestivé bolestivé bývají uzliny u lokálního zánětu Mykotické aktinomykóza histoplazmóza Protozoární toxoplazmóza (asymptomatická lymfadenomegalie často jediným projevem nemoci) Parazitární filarióza Imunologické poruchy (povšechná adenomegalie) revmatoidní artritida SLE dermatomyozitida Wegenerova granulomatóza Sjogrenův sy přecitlivělost na léky (phenytoin, hydralazin, carbamazepin) sérová nemoc Nádorová onemocnění Hematologické malignity (ALL, CLL, Hodgkin, nehodgkinské lymfomy, amyloidóza) uzliny jsou nebolestivé, měkké a často splývají v pakety Metastázy solidních tumorů (především karcinomů) ca prsu → axila, ca ORL, štítná žláza → krční uzliny, ca žaludku → Virchowova uzlina v nadklíčku, gynekologické nádory, ca měchýře, ca penisu → ingviny uzliny nebolestivé, tuhé až kamenné první uzlina, která je postižena je uzlina sentinelová = strážní Střádavé choroby Gaucherova choroba Niemann-Pickova choroba Jiná onemocnění sarkoidóza primární biliární cirhóza Dg. KO, vyšetření kostní dřeně, RTG plic virologické, mikrobiologické a sérologické vyšetření potvrdí nebo vyvrátí infekční etiologii biochemické a imunologické podpoří adenomegalii při autoimunnitních chorobách většinou je rozhodující histologické vyšetření (z biopsie nebo exstirpované uzliny) při výhradní nitrohrudní nebo abdominální lokalizaci uzliny se nebojíme indikovat chirurgický výkon k získání materiálu T - léčba vyvolávajícího onemocnění Dif. dg. bezvědomí. Bezvědomí - kvantitativní porucha vědomí způsobená poruchou mozkových funkcí, oproti synkopě má delší trvání, může/nemusí mít náhlý začátek, může/nemusí spontánně skončit E 1) neurogenní příčiny E - apoplexie, KCP, meningitida, encefalitida, mozkové nádory, epilepsie, SAK, trombózy, embolie, vzduchová embolie, mozkový absces, narkolepsie, mozková komoce, kontuze KO: známky lateralizace, areaktivní pupily, anizokorie, nejsou přítomny nebo jsou asymetrické extraokulámí motorické nebo jiné reflexy mozkového kmene. Zaznamenáváme nepřítomný pohled, strabismus. Jsou evidentní známky traumatu. 2) primárně psychogenní příčiny E - psychogenní stupor - hysterie, hluboká hypnóza KO - jsou nepřítomné abnormální neurologické známky. Normální zornice, chybějí okulocefalické reflexy, normální okulovestibulární reflexy, pevně zavřené oči, pacientovy ruce nespadnou na obličej, upustíme-li je přímo nad ním, anamnéza psychiatrického onemocnění. 3) exogenní příčiny: A) otravy - etanol, hypnotika, návykové látky, celková anestetika, houby (amanita phalloides), CO B) infekce - tetanus, botulismus, plynatá sněť, lyssa C) fyzikální příčina - hypotermie, hypertermie, úraz elektrickým proudem, popálení, prochlazení, utonutí 4) endogenní příčiny (metabolické): A) toxické - jaterní, urémie, pseudourémie, eklampsie B) endokrinní: diabetické koma (hyperglykémie) - nauzea, zvracení, dehydratace, aceton v dechu, polyurie, zrychlené hluboké dýchání, tachykardie hypoglykémie - pocení, třes, hlad, slabost, bolesti hlavy, povrchové dýchání, tachykardie, zvýšený TK, vlhká pokožka, náhlý počátek hyperosmolární- žízeň, slabost, dehydratace, halucinace, delirium, křeče laktacidemické koma, tyreotoxická krize, hypotyreózní koma, hypofyzámí koma, koma při insufícienci nadledvin (Addison), hypokalcemické koma (tetanie), hyperkalcemické koma 5) kardiovaskulární příčiny: A) ischemická choroba srdeční - kardiogenní šok B) arytmie - fíbrilace síní s nebezpečím tromboembolie C) A-V blokáda III. stupně - sy Morgagniho - Adamsův - Stokesův D) komorová tachykardie E) sick-sinus sy F) oběhové synkopy - ortostatický kolaps, sy karotického sinu (vayovagální reflex), sy oblouku aorty, subklaviální „steal syndrom", vertebrobazilámí insufícience, disekující aneuryzma aorty, sinový tumor a ventilový trombus G) kongenitální srdeční vady H) akutní srdeční tamponáda I) hemoragický šok J) hypertenzní krize 6) respirační poruchy: hypoxie, anoxie, hypokapnie (z hyperventilace), hyperkapnie, plicní onemocnění 7) poruchy vody a elektrolytové rovnováhy: A) dysekvilibrační sy (otrava vodou) B) těžká dehydratace - zvýšení viskozity krve, pokles tlaku C) hypochlorémie D) hypokalémie E) hyperkalémie Dg. A - současná onemocnění, prodromy, doprovodné příznaky, příznaky po synkopě, první bezvědomí?, podobný stav v minulosti? SP - potvrzení bezvědomí, vitální funkce, TK, barva kůže (včetně turgoru, pátrat po vpiších), orientační neurol. vyšetření, poslech a poklep plic (pneumonie?, městnání?, pneumotorax?), vyšetření břicha, pulz na periferii, per rectum (krvácení?) LN (+ toxikologie) - glykémie, KO, koagulace, Astrup, iontogram, kreatinin, urea, myokardiální enzymy, jaterní enzymy, toxikologie, event. terapeutické testy (glukóza i.v., antidota) EKG, RTG hrudníku a hlavy, echokardiografie, neurologické vyšetření, oční vyšetření, CT/MRI hlavy. Tirt table test DD - hrozí riziko z prodlení, proto nejdříve vylučovat nejzávažnější příčny (oběhové a ventilační poruchy, intoxikace, trauma), poté až nejpravděpodobnější T - zajištění vitálních funkcí, dále podle stavu Dif. dg. krátkodobého bezvědomí. Synkopa (kolaps) náhle vzniklé krátkodobé bezvědomí se ztrátou posturálního tonu, spontánní úpravou bez potřeby intervence, jejíž nejčastější příčinou je dočasné snížení průtoku krve mozkem dělení dle závažnosti 1) závažné cerbrovaskulární onem. (stenóza a. carotis, a.vertebralis, sy podklíčkové tepny) hypoglykémie glosofaryngeálni neuralgie (neuralgie trigeminu) kardiální svnkopa (AIM, aortální stenóza, myxom levé síně, embolizace do a. pulmonalis, arytmie) sy karotického sinu (hyperexcitabilita, která může vyústit při minimální stimulaci v synkopu, vede k bradykardii, hypotenzi a ztrátě vědomí. Vzniká záklonem nebo otočením hlavy, tlakem těsného límečku. u starých lidí s aterosklerózou nebo organickým postižením srdce, u nemocí se zánětl. nebo nádor. procesem na krku, není provázena prodromálními příznaky. Zpomalení srdeční frekvence vagovým vlivem → atropin. Inhibice perif. regulace s vazodilatací → sympatomimetika). 2) benigní hyperventilační sy (psychicky podmíněná hyperventilace s příznaky tetanie) hysterie (dívky, opatrný pád) mikční synkopa (obvykle muži, bezprostředně po močení v noci. Nadměrný příjem tekutin brzy před usnutím, je podmíněna perif. vazodilatací po vyprázdnění moč. měchýře a náhlém poklesu nitrobřišního tlaku posturální hypotenze - vzniká ve stoje hromaděním krve v dolních končetinách, v souvislosti s poruchou baroreceptorů. Přispívajícími faktory jsou dehydratace, žilní varixy na dolních končetinách, medikamenty (diuretika, hypotenziva, nitráty) užívání léků (posturální synkopy podmíněné vazodil. uč. některých léků, poruchy srdečního rytmu - AV blokáda) vazovagální synkopa (projevuje se obvykle u zdravých osob pod vlivem bolesti, strachu, hladu, dusna). Synkopa vzniká rychle, po pádu nebo uložení do horizontální polohy se vědomí rychle upravuje. záchvat kašle spojený se synkopou (muži s CHOPN, prudké zvýšení průtoku krve mozkem) vazovagální synkopa - ze snížené aktivace mechanoreceptorů levé komory, nejčastější příčina synkop (40%) Dg. - A, vyloučení jiných příčin, Tilt table test (současné měření EKG a TK) ortostatická hypotenze - vertikalizace → < žilní návrat → < plnění komor → < tepový objem → < dráždění karotických barororeceptorů → > tonus sympatiku, < tonus parasympatiku → vazokonstrikce + tachykardie synkopa vzniká při nedostatečné vazokonstrikční reakci na ortostatický stres Dg.: pečlivé vyš. vylučující závažné oněm. ANAMNÉZA: 1) nástup záchvatu, opakování, okolnosti předcházející záchvatu (alkohol, léky.močeni.,.) 2) průvodní symptomy (nauzea, zvracení, dušnost) 3) potenciální predispozice (DM, poranění páteře, ztráta krve...) 4) hodnota TK v leže a po rychlém postavení 5) hodnota TK na obou HK a DK (obstrukční onem. tepen) 6) šelest na a.carotis, a.subclavia, a.temporalis (stenóza) 7) cyanóza, paličkovité prsty, vrozené srdeční vady 8) hodnota tepové frekvence a TK při masáži karotického sinu Specifická vyš.: 1) hladina elektrolytů v séru 2) glykémie 3) hematokrit a Hb 4) EKG 5) tenze arteriálních plynů 6) průkaz léků v moči DD - většinou není nebezpečí z prodlevy, nejdříve se proto vyloučí lehčí možné příčiny T vazovagální synkopa - režimová opatření (vyhýbání se provokujícím faktorům, při prodromech položit na záda a elevovat končetiny farmakoterapie - pokud při pozitivním tilt testu klesne TK < 110 mmHq →fludrokortizon; pokud TK > 110 mmHg a P > 70/min → betablokátory, pokud P < 60/min → anticholinergika implantace kardiostimulátoru - syndrom karotického sinu, rekurentní synkopy (> 5/rok), synkopa se zraněním + dokumentace kardioinhibiční reakce při tilt testu Léčba synkopy. léčba dle vyvolávající etiologie ve vyšetření pátráme hlavně po poruchách kardiovaskulárních které nejčastěji způsobují synkopy, poté CNS a případně další možnosti vazovagální synkopa - režimová opatření (vyhýbání se provokujícím faktorům, při prodromech položit na záda a elevovat končetiny farmakoterapie - pokud při pozitivním tilt testu klesne TK < 110 mmHq → fludrokortizon; pokud TK > 110 mmHg a P > 70/min → betablokátory, pokud P < 60/min → anticholinergika implantace kardiostimulátoru - syndrom karotického sinu, rekurentní synkopy (> 5/rok), synkopa se zraněním + dokumentace kardioinhibiční reakce při tilt testu Zásady diagnostiky a léčby cévní mozkové příhody. KO porucha hybnosti: parézy, plegie (hemi), poruchy citlivosti, poruchy vyšší nervové činnosti (porucha řeči - dysfázie a afázie), poruchy vědomí (náhlý vznik bez prodromů - krvácení), poruchy zraku a zrakového pole, mozečkové a vestibulární poruchy, kmenové poruchy, bolesti hlavy, vegetat. příznaky (nauzea, zvracení) Dg. anamnéza: charakter začátku (náhlý, postupný), předchozí příhody interně: KVS onem., arytmie, srdeční selhání, metabol. příčina neurologické: stanovení rozsahu postižení biochem. a hematolog. doplňující vyš.: oční pozadí, CT a MR, doppler, angiografie, lumbální punkce ( průkaz krvácení) Mozková ischémie: důsledek poruchy prokrvení určité oblasti nebo celého mozku, s následnou hypoxií E lokální - ložisková symptomatologie vaskulární (ateroskleróza, trombóza (nejčastější), zánětlivé postižení cév) srdeční (embolie při chlopenní vadě, arytmie) hematologické ( abnormality koagulace) celkové - difúzní hypoxické poškození mozku Rozdělení podle průběhu: 1) tranzitorní CMP - TIA (tranzitomí ischemická ataka) - epizoda fokální mozkové, dysfunkce, která odezní do 24h. Ateroskleróza, drobné embolizace, cévní spasmus. 2) reverzibilní CMP - RIND (reversible ischémie neurologie deficit) - trvá déle než 24h a odezní do 14 dnů, někdy drobné trvalé následky 3) progredující CMP - SE (široké in evolution) - postupně narůstající fokální mozková hypoxie s progresí klinických příznaků 4) ireverzibilní CMP - CS (completed široké) - dokončená příhoda - ložisková hypoxie mozku s trvalým funkčním deficitem Komplikace: 1) místní: edém mozku,mozkové krvácení 2) celkové: bpn, hluboká žilní trombóza, embolie plícnice, moč.infekce, dekubity, kontraktury T zajištění vitálních fcí (podání kyslíku), odstranění vyvolávající příčiny (srdeční, metabolické), zajištění adekvátního průtoku mozkovým řečištěm: zajištění dostatečného tlaku (170-150/ 100-85 torr), doplnění tekutin, ionotropní podpora zprůchodnění uzavřené cévy: trombolýza (rt PA) v časných fázích do 6h, angioplastika farmakoterapie: - antiagregační - ASA, antikoagulační - heparin (dle APTT), warfarin (dle INR jen u embolie). Antiedematózní léčba - manitol, furosemid u SS. Operační řešení: u významných stenóz karotid (nad 70%), angioplastika. Všeobecná péče o bezvědomého, adekvátní výživa, časná rehabilitace a fyzioterapie. Mozková hemoragie: Příčiny: arteriální hypertenze 80%, jiný původ (aneuryzmata, arter. malformace, venózní angiomy) epidurální krvácení: následek natržené důrami artérie (a. meningea media), rychlá progrese, vede v krátké době k poškození mozku a ke smrti, léčba chirurgicky subdurální: u KCP, natržené přemosťující žíly, špatná prognóza subarachnoideální krvácení (SAK): krvácení do subarachnoideálního prostoru, častá příčina - aneuryzma; meningeámí příznaky intracerebrální, intraventrikulární T - zajištění vitálních fcí (podání kyslíku), odstranění vyvolávající příčiny (cévní, hematologické), udržení přiměřeného nitrolebního tlaku, tlumení bolesti operační řešení: nutné u expanzivního hematomu,časné odstranění putaminálního krvácení (do 6h) zlepšuje prognózu farmakoterapie: antiedematózní léčba - manitol, furosemid u SS, zábrana spazmů mozkových cév - nimodipin. Klid na lůžku a obecná podpůrná péče o bezvědomého pacienta, adekvátní výživa. Časná rehabilitace a fyzioterapie Léčba intoxikace alkoholem. etylalkohol se téměř kompletně metabolizuje (jen 5-10% se vydechuje nezměněno, alkoholdehydrogenázou se oxiduje na acetaldehyd a dále aldehyddehydrogenázou na kyselinu octovou + CO2 + vodu) rychlost detoxikace je stálá, nezávislá na dávce alkoholu - 0,1g /kg/h KO deprese CNS s kómatem a depresí dýchání se současným drážděním GIT → zvracení, vzniká výrazné nebezpečí aspirace omezení glukoneogeneze může vyvolat hypoglykémii periferní vazodilatace → ↑náchylnost k prochlazení 1 promile (1g/l) → euforické stádium s útlumem glukoneogeneze a hypoglykémií 3 promile → narkotické stádium (může způsobit koma a depresi dechu, chroničtí pijani zvládají však i 5-6 promile) Tox - letální dávka se odhaduje na 500-1000 ml 98% etylalkoholu T - převážně symptomatická uložení do stabilizované polohy v případě potřeby intubace a řízené dýchání úprava hypotermie, podání glukózy a thiaminu v případě komatu byl popsán příznivý účinek naloxonu z eliminačních metod je účinná hemodialýza (indikována až při 4-5 promile) excitované a neklidné pacienty lze tlumit nízkou dávkou diazepamu konzervativní a podpůrná léčba, pozor na hypoglykémii a depresi dech. centra, zajištění dých. cest, zajištění žilního vstupu s doplněním tekutin, korekce hypoglykémie, odsátí žaludečního obsahu, zajištění norm. tlaku, hemodialýza a monitorace živ. funkcí Možnosti léčby drogových závislostí. Formy a metody v léčbě závislých V ČR v současné době můžeme najít všechny hlavní formy léčby, známé v zahraničí, i když ne vždy v potřebném rozšíření a ne vždy v žádoucí kvalitě. Ambulantní léčba pro ambulantní léčbu jsou vhodní klienti s lehčím stupněm závislosti, s minimem somatických a psychických komplikací, vysokou motivací a podporujícím sociálním zázemím. Případnou vyšší intenzitu odvykacích příznaků je možné zvládnout absolvováním ústavní detoxikace. Vedle farmakoterapie se v ambulantní léčbě používá především individuální terapie (1x-5x týdně dle potřeby) a skupinová terapie (obvykle 1 x týdně). Za efektivní ambulantní program se pokládají 3 kontakty klienta s léčebným zařízením během týdne (např. jedna skupina a dva individuální rozhovory) po dobu 6 měsíců. V individuálních i skupinových kontaktech je důležité uplatnit i zdravotní edukaci a zabývat se prevencí relapsu. Abstinence se monitoruje testováním přítomnosti drog v moči. Intenzivní ambulantní léčba, denní stacionáře Za "intenzivní ambulantní léčbu" se pokládá strukturovaný program v rozsahu 20 a více hodin týdně. Nejznámější formou jsou denní stacionáře, v nichž má strukturovaný program obvykle rozsah 40 hod. týdně (8 hod.  každý pracovní den) a trvá 3-4 měsíce. Kapacita je 10-15 klientů. Těžištěm denního programu jsou různé formy skupinových terapií, doplněné terapií individuální. Terapeutické aktivity jsou ve struktuře programu v rovnováze s aktivitami  rehabilitačními, edukačními a volnočasovými. Nezbytný je léčebný režim, monitorování abstinence (testy na přítomnost drog v organismu) práce s rodinou a sociální práce, efektivně se uplatňují principy terapeutické komunity. Denní léčba může být přínosná pro středně těžké a komplikovanější stupně závislosti. Klade však velké nároky na klienty i personál. Obtíže plynoucí z toho, že klient při léčbě zůstává v kontaktu s původním prostředím, musí být vyváženy obsahem programu. Náročnost denní léčby se pak vyplácí, protože klient se už během léčby učí strukturovat volný čas tak, aby se vyhnul rizikovým situacím, učí se tyto rizikové situace předem rozpoznávat a využívat přiměřených strategií, jak je zvládnout nebo jak se jim vyhnout. Vyhlídky na dosažení léčebného účinku se tím zlepšují. Ústavní detoxifikace Převládající formou detoxifikace v ČR je několikadenní pobyt (v rozmezí 5-10 dní) na uzavřené detoxifikační jednotce v nemocnici či psychiatrické léčebně. Základní filosofií ústavní detoxifikace je izolace klienta od drogového prostředí a překonání odvykacího syndromu v podpůrné a motivující psychoterapeutické atmosféře. Ke zmírnění odvykacího syndromu se často aplikuje farmakoterapie. Do spektra metod na detoxifikační jednotce rovněž patří sociální a rodinné intervence (řešení aktuálních sociálních problémů či rodinných krizí). Krátkodobá a střednědobá ústavní léčba Krátkodobá (4-9 týdnů) a střednědobá (3-6 měsíců) ústavní léčba se provádí na specializovaných lůžkových odděleních nemocnic a psychiatrických léčeben. Jde o vysoce strukturované léčebné programy na principech terapeutické komunity a s náplní obdobnou jako v denní léčbě (skupinová a individuální terapie, rehabilitační, edukační a volnočasové aktivity, práce s rodinou a sociální práce). Dodržování léčebného režimu a zapojení klienta do léčby je často monitorováno pomocí bodovacího systému (kladné body za žádoucí chování, záporné za nežádoucí). Rezidenční léčba v terapeutických komunitách Pojem "terapeutická komunita" (léčebné společenství, dále zkratka TK) používáme ve dvojím smyslu: TK jako metoda, používaná jednak v léčbě psychických poruch včetně závislostí, jednak ve výcviku budoucích odborníků - jde o způsob organizace účinných psychosociálních faktorů působících na růst a zrání člověka . Jeho podstatou je trvalé prolínání a konfrontace mezi rozměrem každodenního života, rozměrem "terapie" či "změny" a rozměrem kolektivního nevědomí a archetypů. Tyto rozměry vstupují do hry všude tam, kde se lidé často, delší dobu a intenzivně setkávají. TK jako typ zařízení, v němž tato metoda je základem a dominantním obsahem poskytované péče. I když principy a rámec TK se běžně používají v nemocnicích, léčebnách a denních stacionářích, klasická TK je samostatné zařízení na venkově a mimo zdravotnické areály, obvykle s kapacitou 15-20 klientů. U rezidenční (pobytové) léčby můžeme odlišit střednědobé programy v délce 6-8 měsíců od dlouhodobých (1 rok a více). Jde opět o vysoce strukturované programy, v nichž jsou zastoupeny různé formy skupinové terapie, edukačních a volnočasových aktivit, významnou část však naplňuje práce na každodenním provozu zařízení (provoz kuchyně, úklid, údržba), na farmě apod. Pobyt klienta v TK se rozčleňuje do několika etap ("fáze" - obvykle tři) s různě odstupňovanými právy a povinnostmi. Přestup z jedné fáze do druhé stejně jako ukončení terapeutického pobytu doprovázejí typické rituály. Pro rezidenční léčbu jsou indikovaní především klienti s dlouhodobou a těžkou drogovou kariérou, značně nezralí, nemotivovaní či výrazně problémoví z hlediska psychosociálního (např. s rozpadlým sociálním zázemím, s  kriminální anamnézou, dlouhodobě nepracující atd.). Základní přístupy k drogově závislým. - viz ot. 18 1 elHrochito