Akutní selhání ledvin = náhle vzniklá neschopnost ledvin odstraňovat z organismu zplodiny MTB retence dusíkatých a kyselých katabolitů => porucha norm.složení vnitřního prostředí někdy vznikne syndrom urémie (anorexie, nauzea, zvracení, průjmy, známky hemoragické diatézy, polyneuritida, psychické změny, až uremické koma) příčiny: a/ prerenální - hypoperfuze ledvin(nejdříve postižen pouze funkční průtok, nutritivní až později) po obnovení adekvátního průtoku je možná rychlá úprava funkce ledvin další zhoršení renální perfuze ale nakonec může vést k ischemickému poškoz.ledvin a ke vzniku akutní tabulární nekrózy (ATN) příčiny preren.selh.: hypovolémie, nízký ♥ výdej, systémová vazodilatace (efektivní hypovolémie),selhání intrarenální autoregulace, hyperviskózní syndrom, bilaterální obstrukce renálních cév mech.působení hypovolémie: hypovolémie → aktivace karotických baroreceptorů a ♥ volumoreceptorů → aktivace sympatiku + systému renin-angiotenzin-aldosteron + vazopresinu (ADH) + aktivace syntézy endotelinu → vazokonstrikce cév ve splanchnické oblasti, retence sodíku a vody a udržení perfuze životně důležitých orgánů ↓ renální perfuze → stimulace syntézy vazodilatačních látek v ledvinách (prostacyklin, prostaglandin E2, NO) → dilatace aferentních arteriol + aktivace angiotenzinu II udržuje kontrakcí eferentních arteriol intraglomerulární tlak a tím i glomerulární filtraci b/ renální typ ARS - přímé poškození parenchymu ledvin, nejčastěji ischemické nebo toxické a nekrózou tubulárních bb. další příčiny: renální vaskulitida, rychle progredující GN, akut.interstic.GN ● ischemické ARS - v důsledku protrahované těžké ischémie se ↓ nutritivního průtoku a morfolog.poškoz.ledvin, neustupuje po odstranění příčiny - mech.vzniku ischem.ARS: ↓ průtoku krve (hlavně kůrou), ↓ permeability glomerulární kapilární stěny, reflex filtrátu poškozenou stěnou tubulů do intersticia ledvin, tubulární obstrukce - déletrvající ischémie endotelu renálních cév snižuje produkci vazodilatačních působků v endotel.bb. a stimuluje uvolnění vazokonstrikčních látek => prohloubení ischémie - nejcitlivější jsou části nefronu uložené v zevní části dřeně ledvin a v kortikomedulárním přechodu (pars recta proximálního tubulu a tlustá část vzestupného raménka Henl.kličky) → nekróza tubulárních buněk - během reperfuze a reoxygenace hrozí poškození buněk uvolněnými volnými radikály - nekrotické tabulární bb.umožní zpětný reflex glom.filtrátu, odloupané epitelie mohou ucpat lumen tubulů → ↑ intratubulární tlak → zástava GF → nedměrný přísun solutů do oblasti macula densa v dist.tubulu → aktivace tubuloglom.zpětné vazby s konstrikcí aferentních arteriol a ↓ GF ● nefrotoxické ARS - exogenní i endogenní toxické látky se mohou koncentrovat v tubulárních epitelových buňkách nebo v intersticiu dřeně ledviny (protiproudový koncentrační mechanismus) - nefrotoxické látky: ATB (aminoglykosidy, amfotericin B, cefalotin, vankomycin, klindamycin, β-laktamová ATB - cefalotin,cefaloridin; sulfonamidy - obstrukce tubulů krystaly), cytostatika (cis-platina, metotrexát, ifosfamid, cyklosporin), radiokontrastní látky (ischémie i přímá tubulotoxicita, intratubulární precipitace proteinů nebo krystalů) ● rabdomyolýza a hemolýza - zejména při hypovolémii a acidóze, intratubulární precipitace Hb, myoglobinu a urátů - příčiny: traumata velkých svalových skupin, svalová ischémie, komprese svalů, nadměrné cvičení, křeče, prochlazení, přehřátí, infekce (legionela, chřipka), MTB poruchy (hypokalémie, hypofosfatemie), myopatie, léky (kokain, fibráty), toxiny (hadí jedy, CO), inkompatibilní transfuze, mechanické poškození erytrocytů při mimotělním oběhu, akutní hemolytická krize při hemolytické anémii ● intratubulární obstrukce (hyperoxalurie) ● akutní urátová nefropatie ● hyperkalcémie ● v těhotenství (hypovolémie, sepse, tox.vlivy) ● choroby postihující ledvinné cévy, glomeruly a intersticium - HUS, trombotická trombocytopenická purpura, těhotenská toxémie, DIC, sklerodermie, malig.hypertenze, glomerulonefritidy a vaskulitidy, akutní alergická intersticiální nefritida - fáze renálního ARS: I. Iniciální - ledviny vystaveny vyvolávajícímu inzultu, vzniká ARS, které lze zvrátit léčbou a udržet nemocného v neoligoanurickém ARS II. fáze rozvinutého ARS s oligoanurií (7-14 dnů) - ohrožení hyperhydratací, iontovou dysbalancí, acidózou, retencí dusíkatých katabolitů, od konce 1.týdne ARS se může projevit urémie III.reparace - postupný návrat renální funkce, nejdříve se vrací diuréza, která při nedostatečné koncentrační schopnosti ledvin přechází do polyurie a pak ↑ GF a ↓ azotémie, porucha koncentrační schopnosti přetrvává i řadu měsíců c/ postrenální - podmínkou vzniku ARS je oboustranná obstrukce močových cest nebo jednostranná při jedné funkční ledvině v prvních několika hodinách průtok krve postiženou ledvinou ↑ vlivem dilatačního účinku prostaglandinů na aferentní arterioly ↑ tlak v dutém systému nad překážkou a ↑ intratubulární tlak vedou k zástavě filtrace v glomerulech a ↑ cévní intrarenální rezistence vyvolá ↓ průtoku krve ledvinou Po uvolnění několikahodinové obstrukce se průtok krve ledvinou i filtrace normalizují, po delší obstrukci to trvá déle, dlouhodobá obstrukce vede k tlakové atrofii renálního parenchymu příčiny: obstrukce ureteru, obstrukce močového měchýře a jeho hrdla, obstrukce močové trubice - klinický obraz ARS a dif.dg.: - recentní vzestup hodnot kreatininu a urey v séru - ! anémie, neuropatie, radiologické známky osteodystrofie a malé svráštělé ledviny ukazují na CHRS a/ prerenální ARS: ↑ žízeň, ortostatická hypotenze, tachykardie, ↓ náplň krčních žil, suché sliznice, ↓ kožní turgor, absence potu v axilách, vlhké chladné promodralé akrální části končetin, ↓ hmotnosti, ↓ diurézy, známky srdeční nebo jaterní insuficience, portální hypertenze, ↓ CŽ tlak - promptní úprava fce ledvin po normalizaci renální perfuze b/ renální ischemické - dlouhotrvající těžká hypotenze (po chirurgických výkonech), u hypotenze nebo septického šoku nefrotoxické - podezření na rabdomyolýzu, ARS trvá i po úpravě renální perfuze, ↓GF embolizace krystalů cholesterolu do ledvin - bolest v bedrech, vznik podkožních nodulů, livedo retikularis, ischemie prstů DK při dobře hmatném pulsu na a.dorsalis pedis, jasně oranžové tepenné terminální plaky při vyšetření očního pozadí u těžké hypertenze - zvážíme možnost ARS na podladě maligní nefrosklerózy (+zjistit zda nejsou přítomny změny i na dalších orgánech - hypertrofie LK srdeční, hypertenzní retinopatie, neuro.poruchy) alergická interstic.nefritis - teploty, artralgie, svědivý exantém, eozinofilie glomerulonefritida - proteinurie, erytrocyturie renální vaskulitida - proteinurie, erytrocyturie HUS - průjmy, trombocytopenie, anémie, hypertenze, v KO schistocyty c/ postrenální - asymptomatické při pomalém vzniku, při náhlém vzniku distenzní bolest nad symfýzou či v bedrech, někdy kolikovitá, vystřelující do třísel a na vnitřní stranu stehna vyloučit hypertrofii prostaty nebo retenci v moč.měch. - USG u nemocných s autonomní neuropatií nebo neurolog.chorobou uvažovat o neurogenním měchýři - kompletní anurie bývá nejčastěji při obstrukční uropatii - ↑ diuréza při známkách urémie svědčí pro nefrotoxické ARS - diagnostika ARS: ● močový sediment - prerenální - chudý; renální - hnědavé válce s tubulárními buňkami, mikrohematurie, lehká proteinurie; u intersticiální nefritidy bělavé granulární válce, u akut.glomerulárního poškození ery válce nebo dysmorfické erytrocyty, u obstrukce pyurie a hematurie ● testační papírky ● exkreční frakce sodíku - rozlišení prerenálního ARS od ischemického a nefrotoxického ARS → prerenální ARS (retence Na) - ↓ EF Na, moč koncentrovaná s ↑ osmolalitou → renální ARS ((tubulární buňky neumí koncentrovat moč) - EF Na ↑, osmolalita moči přibližně jako osmolalita plazmy ●USG ● ascendentní pyelografie - při podezření na obstrukci - komplikace ARS vznikají v důsledku ztráty renální fce a vystupňovaného katabolismu (hyperhydratace, hyponatremie, hyperkalemie, hypokalcemie, hyperfosfatemie, mtb acidóza) - prevence ARS: zachování intravaskulárního volumu, udržení adekvátní srdeční fce, minimalizace expozice nefrotox.l., při cytostatické terapii alopurinol (prevence urátové nefropatie) s forsírovanou diurézou a alkalizací moči - po požití etylenglykolu podáme alkohol + dialýza Specifická léčba ARS: 1/ korekce hypovolémie - FR, 20 % manitol (osmoticky aktivní plazmaexpandér, osmotické diuretikum, vazodilatans, ↓ edém, stabilizuje fci mitochondrií) 100-250 ml za 10-30 min 2/ kličková diuretika - furosemid - ↓ aktivní transport Na v tlusté části Henl.kličky (↓spotřeba O2 a ATP) hradit ztráty tekutin - ½ FR (0,45% NaCl) + 5% glu 1:1 monitorace hydratace - měření CŽ tlaku, bilance tekutin, labor.vyš. ( 3/ nízké dávky dopaminu ) 4/ terapie hyperkalémie (! K>6,5 mmol/l při hyperkatabolismu vede k ♥zástavě) → urgentní dialýza pro ↓ membr.účinku → Ca i.v., Na i.v., β mimetika i.v. 1-2mg podpora utilizace K v buňkách → glu + inzulin i.v., NaHCO3 i.v. potenciace fekální eliminace - iontoměniče p.o., klyzma 5/ terapie hypokalemie (hrozí v polyurickém stadiu ATN, při úpravě MTB acidózy nebo při anabolismu) → 20 ml 7,5% KCl v 500 ml FR 6/ dietotepapie - zabránit vzniku katabolismu a současně dosáhnout co nejmenší produkce zplodit mtb dusíku v akut.stadiu parenter.výživa, enter.výživa NG sondou, restrikční nízkoproteinová dieta 7/ dialýza - indikace: K>6 mmol/l, hyperhydratace se ♥ selháním,těžká mtb acidóza, klin. vyjádřená urémie, intoxikace dialyzovatelným jedem, hyperazotemie ( urea>35mmol/l, kreatinin>500-600µmol/l ), hyperkalcemie>4,5mmol/l, hyperurikemie >1000µmol/l, oligoanurie > 3 dny 2. Chronické selhání ledvin - ↓ GF do 75% fyziol hodnoty nevede ke změně ve složení vnitřního prostředí nebo jen ke změnám krátkodobým při vysokých nárocích na organismus - k vzestupu sérového kreatininu dochází až při ↓ GF na 25% → stadium bez ↑ konc. sérového kreatininu = snížená fce ledvin chronická renální insuficience = stadium chronického renálního onemocnění, kdy fce ledvin klesne na takovou úroveň (pod 20-25%) že dochází k výrazným změnám ve složení extracelulární tekutiny - současně se projeví změny v mtb-endokrinní fci ledvin, které jsou vystupňovány při zátěži organismu chronické renální selhání = stav, kdy fce ledvin je snížená tak, že ledviny nejsou schopny udržet normální složení vnitřního prostředí ani za bazálních podmínek, speciálních dietních a medikamentózních opatření - k prodloužení života nemocného je nutno použít metod nahrazujících fci ledviny (dialýzy, transplantace) - bez použití dyalýzy se objevuje souboe příznaků - uremický syndrom (nauzea, zvracení, krvavé průjmy, polyneuropatie, koma, perikarditida) - podle Dvořáčka: příznaky uremie - psychické (dezorientace, apatie až koma), gastrointestinální (nauzea, zvracení, průjmy), respirační (prohloubené Kussmaulovo dýchání), kožní (hematomy), biochemické (hyperkalemie, hyperazotemie, zvýšená kreatininemie, acidóza - posouzení fce ledvin: hodnota sérového kreatininu - chronickou dialyzační léčbu zahajujeme při kreatininu 500-600 µmol/l = při poklesu clearance kreatininu pod 0,2ml/s, v komplikovanějších případech už při kreatininu 400-500 µmol/l - patofyziologie tubulárních změn: - chron.onem ledvin může vést k postupnému zániku fčních nefronů a k rozvoji CHSL - zánik nefronů je podmíněný jednak zákl.patol.procesem a je spojený s adaptivními změnami v reziduálních nefronech, které umožňují přechodnou stabilizaci vnitřního prostředí organismu, z dlouhodobějšího hlediska ale adaptivní změny vedou k dalšímu organickému poškození glomerulů a tubulů až k jejich konečné skleróze - postupný zánik fčních nefronů se projeví ↓ celkové GF a ↑ kreatininu v séru - ↓ clearance kreatininu a ↑ konc.kreatininu v séru umožňuje monitorování renální fce v čase - fční adaptace reziduálních nefronů: změna fce reziduálních nefronů v průběhu chron.ren.onem. umožňuje zachování homeostázy vnitřního prostředí až do velkého úbytku aktivního renálnícho parenchymu - ↓GF se ↓ množstvím profiltrované látky je v reziduálních nefronech kompenzován změnou intenzity tubulárních procesů - ↓ tubulární resorpce a ↑ tubulární sekrece → ↑ frakční exkrece sodíku a kalia (FE=clearance/GF) - reziduální diuréza: u CHRI je diuréza většinou normální nebo může být polyurie, u CHSL bývá oligoanurie - polyurie provázená polydypsií se sklonem k dehydrataci, polyurická izostenurie, celkové ztráty Na mohou být vysoké → při přetrvávající ↑ FE Na dochází k dehydrataci, ↓ GF, ↑ sérová urea, kreatinin, někdy ↓ sérového Na (depleční hyponatremie), ↓ objemu extracelulární tekutiny → ↓TK, tachykardie, slabost, svalové křeče - pro posouzení bilance Na stanovujeme odpady Na močí za 24 hod. (norm. 100-200mmol) - sérová koncentrace K může zůstat dlouho normální až do pokročilého stadia CHRI v důsledku ↑ vylučování K v reziduálních nefronech a ↑ extrarenální eliminace K střevem - v terminálních stadiích (GF ↓↓↓) a při podávání kaliumretenčních farmak vzniká hyperkalemie (! nebezpečí bradykardie, arytmií až ♥ zástavy), k hyperkalemii může dojít i při uvolnění K z erytrocytů (hematomy, krvácení do GIT) nebo z tkáňových bb.při katabolických procesech - může dojít i k hypokalemii (při extrarenálních ztrátách, při ↑vylučování K do moči po diuretikách), při závažné hypokalemii svalová slabost, paréza končetin, nebezpečné je postižení dýchacích svalů a hypotonie až atonie hladkých svalů GIT (paralytický ileus), extrasystoly - v pokročilejších stadiích ledvinových chorob se vyvíjí MTB acidóza - při ↓ GF se ↓ vylučování fosfátů a sulfátů, tubuly reziduálních nefronů ↓ syntetizují a vylučují amoniak a někdy je i porucha syntézy hydrogenkarbonátu v tubulárních bb. - zvětšující se aniontová mezera - u některých nemocných se na MTB acidóze podílí renální tubulární acidóza z poruchy tubulární fce - ↑pH moči a normální aniontová mezera - MTB acidóza nemá progresivní charakter díky nárazníkové kapacitě kostní tkáně (vyplavuje se Ca z kostí) ale vyvíjí se renální osteopatie - ↑ intenzita katabolických procesů MTB poruchy při CHSL ♦ MTB bílkovin a AMK - ↓ přívod bílkovin v dietě → lepší využití dusíku - výpočet množství metabolizovaného proteinu na podkladě množství urey vyloučené do moči v mmol/24hod : (Uurea - V) : 4 ♦ MTB sacharidů -1/3 nemocných má ↑glykemii nalačno, 2/3 mají abnormální glu toleranční test - nutno vyloučit DM (zvlášť v polyurické fázi CHRI) - hladina inzulinu u CHRI zvýšená - tím se zvyšuje syntéza triacylglycerolů a VLDL v játrech, inzulin reguluje aktivitu lipoproteinové lipázy - porucha glycidové tolerance způsobena postreceptorovou rezistencí periferních tkání vůči inzulínu s možnou účastí malnutrice, acidózy, narušeného MTB kalia, hořčíku a kalcia ♦ MTB lipidů - ↑ celkové triacylglyceroly, ↑ VLDL, ↑ LDL, ↓ HDL, celkový cholesterol v mezích normálu nebo lehce ↑, stejně tak i LDL cholesterol, celkový apoprotein A snížený - hyperlipoproteinemie již při ↓GF pod 1ml/s progrese CHRI: - postupný zánik reziduálních nefronů vede k terminálnímu selhání fce ledvin (rychlost zániku závislá na zákl.patol.procesu) - jakmile dojde k zániku urč.kritického množství fungujících nefronů, dochází v reziduálních nefronech k fčním a morfologickým změnám ( ↑ průtoku krve a ↑ GF v reziduálních nefronech, hypertrofie rezid.glomerulů ), které po urč.dobu umožňují maximální výkon reziduálních nefronů, ale nakonec vedou ke skleróze glomerulů a dalšímu zániku nefronů - 2 fáze: 1. zánik nefronů podmíněn zákl.onem. 2. zánik nefronů mechanismem nezávislým na zákl.onem., hypertrofie, skleróza, zánik, indukce tubulointersticiální sklerózy klinický obraz: - až do pokročilých stadií nemusí mít žádnou symptomatologii, často zjištěno náhodně - při poklesu GF pod 0,25 ml/s vzniká uremický syndrom (poškození řady orgánů, terminální fáze CHSL), dnes se skoro nevyskytuje, jen u nedialyzovaných - anémie normocytární normochromní v důsledku ↓produkce erytropoetinu a inhibice erytropoezy uremickými toxiny a parathormonem, tox.účinek aluminia, hemolýza, ztráty Fe při dialýze a krevních odběrech, nemocní na ni mohou být dobře adaptováni → TH: dříve transfuze (riziko hemosiderózy orgánů, inf.chorob, senzibilizace HLA Ag), rekombinantní lidský erytropoetin, EPO+suplementace Fe s monitorací sérového ferritinu - hemoragické diatézy - příčinou je trombocytopatie (porucha adheze a agregace destiček) a abnormality koagulačních faktorů → objevují se podkožní hematomy, epistaxe, krvácení do GIT, riziko ↑ krvácení při chirurg.výkonech - renální osteopatie - na podkladě retence fosfátu, porucha hydroxylace 25-hydrocholekalciferolu na 1,25-cholekalciferol v ledvinách - hypokalcemie a ↓ sérová koncentrace kalcitriolu vede k sekundární hyperparatyreóze (osteopatie se ↑ kostním obratem) - deficit kalcitriolu, akumulace floru a aluminia mohou vést k osteomalacii a obě kostní choroby se mohou kombinovat - diagnostika renální kostní choroby: 1/ vyšetření sérových koncentrací Ca, fosfátů, albuminu, ABR, ALP kostního izoenzymu, ACP, parathormonu 2/ RTG - subperiostální resorpce falang, granulární atrofie kalvy s rozmazáním lamin 3/ scintigrafie skeletu, kostní biopsie 4/ CT nebo USG příštítných tělísek renální osteopatie se vyvíjí řadu let a vyskytuje se až u pacientů v chron.dialyzačním programu terapie CHRS: ♦ úprava příjmu proteinů a energie ♦ úprava příjmu tekutin a Na ♦ úprava příjmu K ♦ úprava ABR ♦ úprava poruchy kalciofosfátového MTB ♦ úprava KO ♦ léčba arteriální hypertenze + zpomalení progrese renální insuficience ♦ dialyzační léčba Komplikace: 1/ kardiovaskulární - koronární ateroskleróza, IM, hypertrofická a dilatační kardiomyopatie, perikarditida 2/ poškození nervového systému - uremická encefalopatie (pseudoneurastenický syndrom, porucha vědomí, křeče, cerebrovaskulární komplikace), poškození periferního nervového systému (sy periferní obrny - parestezie, křeče, sy neklidných nohou) Dif.dg.akutní vs. chronické selhání ledvin NSL CHSL anemie - + svráštělé ledviny - + zvětšené ledviny + - sérová koncentrace Ca - snížená sérová koncentrace fosfátů - zvýšená acidóza + + + Akutní selhání ledvin = náhle vzniklá neschopnost ledvin odstraňovat z organismu zplodiny metabolismu → retence dusíkatých a kyselých metabolitů vede k poruše složení vnitřního prostředí někdy s klinickým syndromem urémie v dokumentaci zřejmý recentní vzestup hodnot kreatininu a urey v séru obvykle výrazná porucha exokrinní fce ledvin, ale endokrinní porucha se nestačí vyvinout ledviny jsou zvětšené uremický syndrom se prakticky nevyskytuje život ohrožuje expanze extracelulární tekutiny, hyperkalemie a mtb acidóza 5 fází: iniciální, oligo-anurie, fáze časné diurézy, fáze pozdní diurézy (polyurie), fáze zotavovací typická je oligoanurie Chronické selhání ledvin = paralelně se vyvíjející porucha exokrinní a endokrinní fce ledvin (vylučování tekutin obvykle zachováno až do nejzazších fází) někdy může vyústit v uremický syndrom (při poklesu GF pod 0,25 ml/s), výjmečný, pouze u nemocných, kteří nejsou ani v pokročilé fázi dialyzováni ze ↓ produkce EPO se vyvíjí normocytární normochromní anémie hemoragické diatézy (trombocytopatie) renální osteopatie - retence fosfátů, porucha hydroxylace 25-hydroxycholekalciferolu na 1,25-cholekalciferol v ledvinách → sekundární hyperparatyreóza ↓ Ca, ↑ fosfáty, ↓ albumin, porucha ABR (MTB acidóza), ↑ parathormon, ALP a ACP subperiostální resorpce falang, granulární atrofie kalvy s rozmazáním lamin kardiovaskulární komplikace - hypertrofie LK, ICHS, hypertenze, uremická perikarditida uremická encefalopatie porucha potence, gynekomastie, porucha menstruačního cyklu u žen Dif.dg. selhání ledvin 1/ prerenální a/ hypovolémie krvácení, popáleniny, dehydratace GIT ztráty - zvracení, průjmy, chirurgické drény renální ztráty - diuretika, osmotická diuréza (diabetes mellitus), insuficience nadledvin sekvestrace tekutiny extravaskulárného prostoru - pankreatitida, peritonitida, hypoalbuminemie, ascites b/ nízký ♥ výdej nemoci myokardu, perikardu (tamponáda), chlopenní vady, arytmie, plicní hypertenze c/ systémová vazodilatace anafylaxe, sepse, antihypertenziva, anestezie d/ intrarenální vazokonstrikce hyperkalcemie, katecholaminy, cyklosporin amfotericin B hepatorenální syndrom e/ selhání intrarenální autoregulace blokátory ACE, NSA (inhibitory cyklooxygenázy) f/ hyperviskózní syndrom mnohočetný myelom, makroglobulinémie, polycytémie g/ bilaterální obstrukce renálních cév (nebo 1stranná při 1 funkční ledvině) tepenná: ateroskleróza, trombóza, embolizace, vaskulitida, disekující aneurysma aorty venózní: tronbóza, extraluminální komprese 2/ renální a/ ischemické - akutní tubulární nekróza b/ nefrotoxické - ATB, radiokontrastní látky, cytostatika c/ rabdomyolýza a hemolýza (intratubulární precipitace Hb, myoglobinu a urátů) - traumata velkých svalových skupin, svalová ischemie při arteriální lézi, komprese svalů, nadměrné cvičení, křeče, prochlazení (v kombinaci s alkoholem), přehřátí (úpal), infekce (legionela, chřipka), MTB poruchy (hypokalemie, hypofosfatemie), myopatie (deficit myofosforylázy nebo fosfofruktokinázy), léky (kokain, fibráty), toxiny (hadí jedy, CO), inkompatibilní transfuze, mechanické poškození erytrocytů (mimotělní oběh), akutní hemolytická krize při hemolytické anémii d/ intratubulární obstrukce - hyperoxalurie (akutní ixalátová nefropatie po otravě etylenglykolem, prolongovaná narkóza metoxyfluranem, malabsorpce, požívání vysokých dávek vitaminu C, deficit pyridoxinu) e/ akutní urátová nefropatie f/ hyperkalcemie g/ v těhotenství h/ glomerulonefritidy a vaskulitidy i/ akutní alergická intersticiální nefritida j/ ostatní příčiny - HUS, trombotická trombocytopenická purpura, těhotenské toxemie, DIC, sklerodermie, maligní hypertenze 3/postrenální a/ obstrukce ureteru - konkrementy, velká krevní koagula, nekróza papily (analgetická, diabetická, urátová), tumory, útlak z okolí (hematomy, lymfokéla, retroperitoneální fibróza), iatrogenní (ligatura ureteru, edém sliznice po urolog.vyš.) b/ obstrukce moč.měch. a jeho hrdla - neurogenní měchýř, konkrementy, velká krevní koagula, tumory, skleróza hrdla, prostata (hypertrofie, tumor, zánět), iatrogenní c/ obstrukce uretry - striktury, kongenitální chlopně, fimóza Principy konzervativního léčení renálního selhání = úprava nebo příznivé ovlivnění MTB odchylek při CHSL cestou dietní a medikamentózní je postačující pokud clearance endogenního kreatininu neklesla pod 0,1-0,2 ml/s, resp. kreatinin v séru nepřestoupil 500-600 µmol/l 1/ úprava příjmu proteinů a energie -určována individuálně podle stupně snížení renálních funkcí a MTB stavu nemocného - redukce celkového příjmu bílkovin podle renální fce na 0,8-0,3 g/kg/den a fosfátů na 1,2-0,6 g/den - event.suplementace ketoanalogy a kalciem s dostatečným energetickým příjmem (150 kJ/kg/den) - podle velikosti diurézy, TK, bilance Na a tekutin a hladiny K zvažujeme povolený příjem tekutin, Na a K - dlouhodobá nízkobílkovinná trapie je kontraindikována u nemocných v terminálním stadiu CHSL, CHRI, s uremickými komplikacemi, s těžkými známkami retence vody a elektrolytů - injekce proteoanabolik 1xtýdně - vitaminy (C, pyridoxin, kys.listová) - NE A a E !!! - pokud ↓ příjem proteinů nevede k ↓ kys.močové, přidáváme alopurinol 2/ úprava příjmu tekutin a Na - u CHRI ohrožení retencí tekutin i dehydratací - hypervolemie → hypertenze, známky ♥ insuficience - dehydratace vede ke ↓↓ reziduální GF → ↑ urey a kreatininu v séru - při vyrovnaném sodíkovém obratu a stabilizované hmotnosti podáváme tolik natria, kolik se vyloučí močí - nemocným, kteří retinují tekutiny, podáváme furosemid (125-1000mg/den) 3/ úprava příjmu kalia - v terminálních stádiích CHRI je nemocný ohrožen rozvojem hyperkalemie, ale v polyurické fázi nebo při větších extrarenálních ztrátách se může rozvinout kypokalemie - při tendenci ke vzniku hyperkalemie podáme furosemid (zvyšuje koncentraci vylučovaného kalia) event.iontoměniče (Sorbisterit-zvýší vylučování kalia střevem) - ke zvládnutí akutních nebzpečných hyperkalemií podáme hypertonickou glukózu s inzulinem i.v. - pomáhá i zmírnění MTB acidózy - při oligoanurii a ↑ katabolismu bývá nutná urgentní hemodialýza - při hypokalemii zvyšujeme příjem kalia v potravě, event.kalium p.o. 4/ úprava ABR - déle trvající MTB acidóza má MTB důsledky (proteinový katabolismus, renální osteopatie, anémie) - úprava: p.o. NaHCO3 tak aby deficit bazí nepřesahoval 5 mmol/l, nebo CaCO3 (při poruchách kalciofosfátového mtb.) 5/ úprava kalciofosfátového MTB - při ↓ Ca pod dolní hranici normy podáváme CaCO3 1-3 g/den - Ca je též obsaženo v přípravcích ketoanalogů esenciálních AMK - současně podáváme aktivní metabolity vitamínu D a snižujeme příjem fosfátů v potravě - k vazbě fosfátů používáme kalciové soli (kalciumkarbonát), při hyperkalcemii fosfátové vazače neobsahující Ca 6/ úprava KO - rekombinantní EPO+preparáty Fe, pyridoxin, kyselina listová 7/ léčba arteriální hypertenze, zpomalení progrese CHRI - cílový TK < 130/85 mmHg, u pacientů s proteinurií >1g/24hod dokonce <125/75 mmHg - kombinace několika antihypertenziv: ACEi, diuretika, antagonisté Ca, β-blokátory, centrální sympatolytika - u dialyzovaných je cílový TK 140/90, hypertenze je u nich volumodependentní (korekce dialyzační ultrafiltrací) 6. Zásady léčby akutní oligurie a anurie oligurie = objem moči < 400-500 ml/den anurie = objem moči < 50-100 ml/den !!! 1. rychle vyloučit obstrukci vývodných cest močových a retenci v močovém měchýři - UZ, cévkování - hlavní příčiny oligoanurie: hypotonie, hypovolemie, šok, MTB nebo toxické poškození ledvin, obstrukce vývodných cest močových Dif.dg.oligoanurie: 1/ prerenální (hypoperfuze ledvin) - oligurie hyperosmolární, ↓ Na v moči - příčiny: hypotonie, úbytek volumu (zvracení), šok různého původu, ♥ insuficience 2/ renální - oligurie, osmolalita< 400, ↑Na v moči - příčiny: akutní glomerulonefritida, akutní intesticiální nefritida, akutní pyelonefritida, uzávěr renální atrterie, trombóza renální vény, vaskulitidy, trombotická trombocytopenická purpura, DIC, myelomová ledvina, akutní tubulární nekróza postischemická, hemolýza, rabdomyolýza, kontrastní látky, těžké kovy, ATB, eklampsie 3/ postrenální - anurie, osmolalita moči <400, ↑Na - příčiny: ledvinové kameny, onemocnění prostaty, tumory močového měchýře, malignomy malé pánve a retroperitonea, krvácení do močových cest, nekróza papil, retroperitoneální fibróza - postup: ● TK, centrální žilní tlak ● anamnéza, močový sediment, velikost ledvin ● paraklinická vyšetření → hyperkalcemie, dna, aminoglykosidy → akut.interstic.nefritida → doplerovský UZ → uzávěr cév → trombocyty → trombotická trombocytopenická purpura → imunoelektroforéza bílkovin → myelom → volný Hb, močový sediment → hemolýza → myoglobinurie → rabdomyolýza → UZ ledvin, měchýře, prostaty, močový sediment → postrenální → palpace, kyselá fosfatáza, PSA → onemocění prostaty - léčba: ● korekce hypovolemie - roztoky solutů (FR) ● manitol (osmoticky aktivní plazmaexpander a osmotické diureticku s vazodilatačními účinky, snižuje edém) - 100-250 20% roztoku ● kličková diuretika ( furosemid) v prvních 24 hodinách + hrazení ztrát tekutin polovičním FR (0,45% NaCl) + 5% glukóza 1:1 ● monitorace stavu hydratace, měření CŽTK ● nízké dávky dopaminu ● léčba hyperkalemie - při K> 6,5 mmol/l urgentní dialýza (nebo při kreatininu>500µmol/l) ● dietoterapie - omezení příjmu bílkovin + u postrenální příčiny: odklon odtoku moče - Foleyův katetr, epicystostomie, nefrostomie Dialýza a transplantace ledvin Dialýza = náhrada fce ledvin, zmírňuje poruchy vnitřního prostředí u pacientů s CHSL a umožňuje jim dlouhodobé přežití - základní dialyzační metody: hemodialýza (HD) peritoneální dialýza (PD) - další očišťovací metody krve: hemoperfuze a plazmaferéza 1/ hemodialýza = difuze a filtrace přes semipermeabilní dialyzační membránu (ultrafiltrace) v souvislosti s tlakovými rozdíly mezi oběma stranami membrány - vlastní očišťování krve probíhá v dialyzátoru (dialyzační membrána odděluje 2 kompartmenty - krevní a dialyzační) - 2 typy dialyzátorů: kapilární (dutá vlákna, kterými protéká krev a proti proudu krve mezi vlákny dialyzační roztok) a deskový - další součásti dialyzačního přístroje: dialyzační monitor s krevní pumpou a dialyzační modul (příprava dialyzačního roztoku 1:30 a ohřátí) a řada signalizačních zařízení - při HD je nutná antikoagulační léčba Heparinem - cévní přístupy pro HD (přítok krve 200-300 ml/min): ♦ dočasné - dvojcestný katetr uložený ve v.jugularis (v.subclavia, v. femoralis) ♦ trvalé - AV podkožní píštěl (fistule) mezi a.radialis a v.cephalica - indikace k hemodialýze: a/ akutní HD: akutní selhání ledvin (kontinuální metody), hyperkalemie nad 6 mmol/l, hyperhydratace u oligoanurickéhonemocného, těžká MTB acidóza, urea nad 25-30 mmol/l, intoxikace dialyzovatelnými látkami, hyperkalcemie (u myelomu), hyponatremie, hyperurikemie (masivní lýza tumoru po cytostat.léčbě), hyperfosfatemie b/ pravidelná HD: nejpozději při ↑ urey nad 30 mmol/l, kreatininu mezi 600-800 µmol/l a ↓ clearance kreatininu pod 0,17 ml/s, u diabetiků dříve - před zahájením PDL založit cévní přístup a očkovat proti VHB - nejpozději od dosažení sérové koncentrace kreatininu 300 µmol/l by měl být nemocný dispenzarizován v predialyzační poradně - KI: terminální fáze maligních onemocnění - hemodialyzační léčba: 2-3x týdně 4-5 hodin, cílem je ↓ hladiny dusíkatých katabolitů, draslíku a fosfátů v krvi, upravit poruchu ABR, odstranit retinovanou tekutinu - současně podávány léky na úpravu hypertenze, anémie, por.kalciofosfátového MTB - dieta: 1,2-1,5g/kg/den bílkovin, energie 150-160 kJ/kg/den, tekutiny podle velikosti diurézy, restrikce K, restrikce fosforu, suplementace vitamínů B, C - komplikace při hemodialýze: a/ časté: hypotenze (th: doplnění tekutin infuzí FR, ↓mezidialyzačního hmotnostního přírůstku), křeče v DK (důsledek deplece tekutin, nevhodné složení HD roztoku) b/ méně časté: svědivka, bolesti hlavy a hrudníku (anginózní potíže při nízké koncentraci Hb), nauzea, arytmie c/ vzácné: krvácivé stavy, dysekvilibrační syndrom (vysoká predialyzační koncentrace urey, poškození CNS ze zvýšené osmolality likvoru, nitrolební hypertenze a edému mozku),poruchy vědomí, neklidné nohy, horečka (infekce cévního přístupu) - komplikace dialyzační terapie (vyvolány selháním ledvin i samotnou dialyzační terapií): a/ kardiovaskulární komplikace - ICHS, IM, srdeční selhání, cerebrovaskulární příhody, hypertrofie LK z tlakového a objemového přetížení, hypertenze (chronické převodnění, hormonální poruchy), uremická perikarditida (známka nedostatečné HD, th:každodenní HD) b/ infekční komplikace - infekce cévních přístupů, uroinfekce, bronchopneumonie, artritidy, hepatitidy B,C c/ neurologické komplikace - uremická encefalopatie (nesoustředění, předráždění, poruchy spánku, tremor, demence), polyneuropatie d/ pruritus e/ hematologické komplikace - anémie (léčba rekombinantním EPO), trombocytopatie f/ kostní a kloubní komplikace - renální osteopatie, dialyzační amyloidóza, aluminiová intoxikace (z vody a anacid) → dialyzační amyloidóza - výskyt ↑ s délkou HD terapie, ukládání β-mikroglobulinu do kloubních synovií, kostí, nervových a šlachových pouzder, vzniká sy karpálního tunelu, bolesti kostí a kloubů, terapie - symptomatická (NSA, analgetika, fyzikální terapie) → aluminiová intoxikace - ukládání Al do mozku, kostí, kostní dřeně, vzniká demence, mikrocytární anémie, osteomalacie g/ endokrinní poruchy - poruchy potence a gynekomastie u ♂, poruchy menstruace, infertilita a galaktorea u ♀, hypotyreóza, hyperparatyreóza h/ psychosociální problematika 2/ další očišťovací metody peritoneální dialýza - princip difuze a filtrace - dialyzační membránou je peritoneum (anatomická plocha = ploše tělesného povrchu, průtok 70 ml/min) - dialyzační roztok se do břišní dutiny nalévá (1-3 litry) peritoneálním katetrem a zůstává v ní několik hodin - akutní PD je výjmečná, spíše jako léčba CHSL - předpokladem je operační nebo laparoskopická implantace permanentního katetru do břišní dutiny - dialyzační roztok je připravován do speciálních vaků (obsahuje + 1,5-4,25 % glu) - PD: a/ kontinuální (dialyzační roztok je v břišní dutině nepřetržitě) → CAPD (kontinuální ambulantní PD) - pacient si po vyškolení provádí výměny dialyzačního roztoku sám 4-5xdenně → CCPD (cyklická kontinuální PD) - přes den žádné výměny, v noci 3-5 výměn přístrojem (cyklerem) b/ intermitentní (roztok v břišní dutině ponechán jen po urč.dobu, 3-4x týdně 10-14 hodin s častými výměnami roztoku po 30 minutách) - indikace PD: děti, nemocní vyšších věkových skupin, oběhově nestabilní, DM I.typu - kontraindikace: srůsty v břišní dutině, chirurgicky neřešitelná kýla, kolostomie, aktivní střevní onemocnění, ascites, nevhodné sociální zázemí - komplikace: peritonitida 3/ kontinuální metody CAVH = kontinuální arteriovenózní hemofiltrace CVVH = kontinuální venovenózní hemofiltrace CVVHD = kontinuální venovenózní hemodialýza Transplantace ledvin = nejvýhodnější terapie CHSL - indikace: každý nemocný s CHSL, který nemá žádnou KI - kontraindikace: stavy ohrožující příjemce na životě v průběhu operace (akutní infekce, srdeční selhávání, koagulační poruchy), v pooperačním období zvýšené riziko morbidity nebo letality ve srovnání s chronickou dialýzou (maligní tumory, pokročilá onemocnění jater a plic, chronické infekce) - dárci ledvin: ♦ živý dárce - geneticky příbuzný ze svobodného rozhodnutí (lepší kompatibilita HLA systému) ♦ zemřelý dárce - převažuje; jedinci u kterých došlo ke smrti mozku a u kterých nejsou přítomny klinické nebo laboratorní známky ireverzibilního poškození ledvin, absence přenosných infekčních onemocnění, smrt mozku musí být potvrzena mozkovou panangiografií - kandidáti transplantace registrováni v čekací listině i s výsledky typizace HLA a hodnotami titru lymfocytotoxických protilátek - technika odběru: co nejrychleji po stanovení smrti mozku se odeberou ledviny spolu s dalšími nitrobřišními orgány (játra, pankreas), do aorty a HDŽ se zavedou kanyly a ledviny se in situ perfundují chladným konzervačním roztokem - po dokonalém odstranění krve a ochlazení štěpu na 4˚C může být ledvina chladem konzervována po dobu i více než 24 hodin - vlastní transplantace: kožní řez poloobloukem v dolním levém či pravém břišním kvadrantu paralelně s tříselným vazem → štěp se ukládá heterotopicky do P jámy kyčelní → cévy štěpu se připojí na iliacké cévy příjemce→ rekonstrukce vývodných cest močových - v pooperačním období myslet na potenciální chirurgické komplikace a sledovat rozvoj fce štěpu (douréza, kreatinin) - transplantační antigeny - systém HLA na krátkém raméku 6.chromozomu - HLA I. na všech buňkách, HLA II na B-lymfocytech a APC buňkách - antigeny štěpu stimulují T-lymfocyty příjemce a mohou vyvolat imunitní reakci proti štěpu → odhojení => po transplantaci nutná trvalá imunosuprese (profylaktická indukční, udržovací profylaktická, antirejekční imunosuprese) - trojkombinace glukokortikoidů, azathioprinu a cyklosporinu A - nová imunosupresiva: rapamycin, monoklonální protilátky - cyklosporin je nefrotoxický - vyžaduje monitoraci - azathioprin je myelotoxický a hepatotoxický - nežádoucí účinky glukokortikoidů: zhoršení hojení ran, osteoporóza, steroidní diabetes, hypertenze, peptické vředy - komplikace transplantace ledvin: a/ časné ♦ akutní tubulární nekróza - anurie, pomalý rozvoj fce štěpu, reparuje se do 3 týdnů ♦ rejekce → hyperakutní - vzácná, při AB0 inkompatibilitě štěpu, nebo u příjemce s preformovanými protilátkami proti HLA a pozitivní křížovou zkouškou, vzniká již na operačním stole nebo do 24 hodin po operaci, hemoragická nekróza → akutní - náhlé zhoršení fce štěpu způsobené jeho specifickým imunitním poškozením, vzniká v prvních 3 měsících; bolest, zvětšení štěpu, zvýšená teplota, pokles diurézy, hypertenze, při histologickém vyšetření zjistíme infiltraci intersticia štěpu mononukleárními buňkami a intratubulární invazí; provést cytologické vyšetření aspirátu tenkou jehlou; terapie: glukokortikoidy (250-500mg metylprednizonu), při rezistenci pak monoklonální protilátky ♦ močová píštěl - uvolnění anastomózy ureteru a močového měchýře, ischemická nekróza ♦ lymfokéla ♦ trombóza tepny štěpu, trombóza žíly štěpu ♦ infekční komplikace - infekce ran, pneumonie, katetrové sepse, infekce močových cest, CMV, EBV, hepatitidy (terapie: gancyklovir při CMV) b/ pozdní - kardiovaskulární choroby (hyperlipidemie, obezita, hypertenze),chronické jaterní selhání, diabetes mellitus, maligní tumory (kožní, ca ledvin, Kaposiho sarkom, lymfoproliferační chor.), chronická rejekce (postupně se zhoršující fce štěpu, progredující proteinurie a hypertenze) - prognóza: 1 roční přežití nemocných 95 %, 1 roční přežití štěpu 90 %, 10 leté přežití štěpu 50 % 8. Dif.dg. proteinurie - proteinurie = výskyt bílkovin v moči v množství větším než 100-150 mg za 24 hodin (patologická proteinurie) - je častým příznakem onemocnění ledvin 1/ prerenální proteinurie (z přetékání = overflow) - vzniká při vysokých plazmatických koncentracích nízkomolekulárních bílkovin, které přecházejí do ultrafiltrátu i za fyziologických okolností - glomerulární permeabilita bílkovin při tom nemusí být porušena a tubulární resorpce může být také normální - vzhledem ke zvýšené náloži bílkovin část bílkovin uniká do moče - dif.dg.: ♦ doprovází začátek některých akutních zánětlivých a nekrotizujících onemocnění - jsou podmíněny vylučováním tkáňových degradačních produktů a některých nízkomolekulárních bílkovin akutní fáze (orosomukoid) ♦ při nadměrné intravaskulární hemolýze - v moči je hemoglobin (hemoglobinurie) ♦ při crush syndromu - v moči je myoglobin ♦ při myelomu - Bence-Jonesova bílkovina (lehké řetězce imunoglobulinů) 2/ renální proteinurie - podle postižené části nefronu: a/ glomerulární = projev zvýšené propustnosti glomerulární stěny pro bílkoviny → selektivní - postižení zevní části bazální membrány a podocytů (zánik elektrostatické repulzní bariéry), zvýšené vylučování bílkovin o středně velkých molekulách (albumin, transferin) → neselektivní - postižení vnitřní části BM a mezangia, ztráta schopnosti rozlišovat bílkoviny při filtraci podle velikosti, do moči pronikají i bílkoviny o Mr > 100000 (IgG) - příčiny: chronické glomerulonefritidy, diabetická nefropatie, AA amyloidóza b/ tubulární - snížená tubulární resorpce normálně profiltrovaných bílkovin, zvýšené vylučování nízkomolekulárních bílkovin, které jsou za fyziologických podmínek v tubulech resorbovány (β2-mikroglobulin, α1-mikroglobulin, volné lehké řetězce imunoglobulinů) - příčiny: poškození tubulů nefrotoxickými léky (cytostatika, ATB), těžkými kovy (Hg, Pb, Cd), může doprovázet některé prerenální proteinurie (paraproteinurie, myoglobinurie - dochází ke kompetitivní relativní nedostatečné tubulární resorpci ostatních volně filtrovatelných proteinů) c/ smíšená - kombinace neselektivní glomerulární a tubulární proteinurie, je projevem zániku většiny nefronů 3/ postrenální ♦ krvácení z vývodných cest močových ♦ nádory vývodných cest močových ♦ záněty vývodných cest močových - přímý průnik plazmy do moči - dg.: průkaz plazmatických makromolekulárních bílkovin o vysokých molekulárních hmotnostech (α2-makroglobulin, IgM), které ani při neselektivní proteinurii nepronikají stěnou glomerulu Intermitentní proteinurie ● po jednorázové svalové námaze ● po prochladnutí ● při febrilních stavech - u některých mladistvých se objevuje proteinurie jen ve vztyčené poloze = posturální (ortostatická) proteinurie při vazokonstrikci při bederní hyperlordóze, spontánně se upraví po odeznění příčiny 9. Dif.dg. hematurie - dif.dg.červené moči: ♦ makrohematurie, hemoglobinurie ♦ myoglobinurie ♦ léky (sulfonamidy, rifampicin, pyrvinium) ♦ potraviny (červená řepa) ♦ porfyrinurie ♦ kontaminace moči při menstruaci a gynekologických obtížích Makrohematurie: = krev v moči patrná pouhým okem (na 1 l moči 1 ml krve) 1/ totální - v celé porci 2/ iniciální - na začátku mikce - pochází z uretry 3/ terminální - na konci mikce - pochází z měchýře Mikrohematurie = erytrocyty viditelné v mikroskopu, patologické jsou více jak 4 erytrocyty v zorném poli - k posouzení lokalizace nutná cystoskopie - koagula a koliky při krvácení z horních cest Dif.dg.hematurie: 1/ nefrolitiáza a ureterolitiáza - UZ - při konkrementu v pánvičce výrazný reflex a za ním stín 2/ nádory ledviny, pánvičky, ureteru - zobrazovací metody, biopsie, cytologie, chirurgická revize 3/ glomerulonefritis - hematurie i proteinurie 4/ malformace ledvin, cystické ledviny - RA, UZ, IVU, AP 5/ pyelonefritis, cystopyelitis - tupá bolest v bedrech, teplota 6/ cystitis - bez lumbalgie a teploty 7/ intersticiální nefritis, nekróza papily 8/ Alportův syndrom 9/ poranění ledvin - UZ, CT - hematom, na IVU deformace kalichopánvičkového systému 10/ toxické poškození ledvin 11/ infarkt ledviny - OA (♥ a cévní choroby), UZ, AG 12/ TBC ledvin - sterilní pyurie, kultivace moči, TRG (kopretiny) 13/ infekční onemocnění celkové 14/ krevní choroby 15/ hemoragické diatézy 16/ antikoagulační terapie 17/ hypertenze s nefrosklerózou 18/ medikamentózní indukce - cyklofosfamid (známky cystitidy), antikoagulancia 19/ extrémní fyzická zátěž Dg.postup: 1/ testovací proužky 2/ močový sediment - bakterie, leukocyty → infekce, válce, krystaly (litiáza) 3/ morfologie erytrocytů v moči - při onemocnění glomerulů deformace erytrocytů 4/ cytologie - při podezření na nádor 5/ zobrazovací metody 11. Dif.dg. nefrotického syndromu - nefrotický syndrom = zvýšená permeabilita glomerulárních kapilár pro plazmatické proteiny → proteinurie (větší než 3,5g za den/1,73 m2 tělesného povrchu) - známky nefrotického syndromu: ♦ hypoalbuminemie a otoky (nohou a víček) ♦ hyperlipoproteinemie (+ arterioskleróza) ♦ sklon k trombózám a tromboembolickým komplikacím ze zvýšených ztrát antitrombinu III. ♦ ztráta transportních proteinů a Ig močí ♦ prerenální azotémie, hypotenze, přecitlivělost na diuretika, ojediněle i akutní selhání ledvin - příčiny nefrotického syndromu: 1/ primární glomerulární choroby (primární idiopatický nefrotický syndrom) ● glomerulopatie s minimálními změnami ● membranózní glomerulopatie ● fokálně segmentální glomeruloskleróza ● membranoproliferační glomerulonefritida ● jiné proliferační glomerulonefritidy 2/ sekundární poškození glomerulů (sekundární nefrotický syndrom) ● infekce - bakteriální (postreptokokové GN, infekční endokarditis, lues, infekce při síňových a komorových zkratech, při hydrocefalu, lepra), virové (VHB, IM, CMV, varicela), protozoové (malárie, toxoplazmóza), parazitární (schistozomóza, filarióza, trypanosomiázy) ● léky a noxy - zlato, penicilamin, rtuť, vizmut, probenicid, lithium, captopril, trimetadion, heroin, NSA ● systémové choroby - SLE, RA, dermatomyositida, Sjögrenův sy, Schönlein-Henochova purpura, nodózní panarteritis, Takayasuův sy, Goodpasteurův sy, sarkoidóza, ulcerózní kolitis, amyloidóza ● metabolické choroby - DM, hypotyreóza ● zhoubné nádory - Hodgkin, nehodgkin. lymfomy, mnohočetný myelom, ca plic, ca prsu, ca žaludku, ca colon, ca ledviny, ca štítné žlázy, melanom ● alergické rce - bodnutí hmyzem, sérová nemoc, pylová alergie ● vrozené choroby - Alportův syndrom (+ porucha sluchu), Fabryho choroba (ceramid v orgánech), sy nehet-patela, srpkovitá anémie, nedostatek α1-antitrypsinu ● různé - preeklampsie, VUR, nefritida IgA Dif.dg. nefrotický x nefritický syndrom: nefritický syndrom nefrotický syndrom otok + + hypertenze častá méně častá proteinurie mírná výrazná močový sediment aktivní (hematurie, válce ery, dysmorgní ery) nenápadný či mikrohematurie fce ledvin snížená normální nebo snížená albumin v séru normální či lehce snížený zřetelně snížený cholesterol normální zvýšený 12. Glomerulonefritidy = glomerulopatie vznikající v důsledku aktivace imunitních mechanismů, někdy se zánětlivými změnami v glomerulech 1/ primární - izolované postižení ledvin 2/ sekundární - postižení glomerulů je 1 z projevů systémového, cévního, MTB nebo genetického onemocnění postihujícího i jiné orgány - podle časového průběhu (vývoje): 1/ akutní - náhlý začátek, často s rozvojem renální insuficience během několika dnů, s postupnou úpravou renánlí fce během několika týdnů 2/ subakutní (rychle progredující) - pokud nejsou léčeny vedou během několika týdnů (měsíců) k progredující ztrátě fce ledvin 3/ chronické - velmi pomalá, ale soustavná terapeuticky obtížně ovlivnitelná progrese do CHSL - základem pro klasifikaci je nález v renální biopsii - změny: lokální, segmentální, difuzní, globální - podle nálezu zvýšené buněčnosti glomerulu: a/ neproliferativní (minim.změny glomerulů, FSGS, membranózní nefropatie) - není zvýšená buněčnost glomerulů b/ proliferativní - zvýšené množství buněk v glomerulech ♦ endokapilární proliferace - zmnoženy buňky uvnitř kapilárního trsu (mezangiální buňky, endotelie, neutrofily, monocyty) ♦ extrakapilární proliferace - vznikají srpky = zmnožení buněk vytvářejících výstelku Bowmanova pouzdra (parietální epitelie, vcestovalé monocyty) - typická pro rychle progredující glomerulonefritidy - důležité je imunofluorescenční vyšetření - depozita imunoglobulinů, komplementu, fibrinu lokalizovaná mezangiálně (IgA nefropatie), subendoteliálně (lupusová nefritida), epimembranózně (membranózní nefropatie nebo akutní glomerulonefritida) nebo intramembranózně ( membranózní nefropatie, Goodpaasteurův syndrom) Klasifikace glomerulopatií: I. primární 1/ akutní glomerulonefritida 2/ rychle progredující glomerulonefritida (RPGN) a/ imunokomplexová b/ antirenální - izolovaná antirenální GN c/ pauciimunitní - izolovaná pauciimunitní GN 3/ chronické glomerulonefritidy a/ neproliferativní ♦ idiopatický nefrotický syndrom - nefrotický syndrom s minimálními změnami glomerulů - fokálně segmentová glomeruloskleróza ♦ membranózní neuropatie b/ proliferativní ♦ mezangioproliferativní - IgA neuropatie ♦ membranoproliferativní II. sekundární ♦ diabetická neuropatie - diabetická interkapilární glomeruloskleróza ♦ amyloidóza ledvin - AL - při monoklonální gamapatii - AA - při chron.zánět.onem. ♦ systémové vaskulitidy s postižením ledvin (Wegenerova granulomatóza, mikroskopická polyarteriitida, Lenochova-Schonleinova purpura) ♦ postižení u dalších systémových chorob - systémový lupus erythematodes - typ II. (mezangioproliferativní), typ III. ( fokálně membranoproliferativní ), typ IV. (difuzně membranoproliferativní), typ V. (neproliferativní membranózní) - sklerodermie - Sjogrenův syndrom - esenciální smíšená kryoglobulinémie Etiologie a patogeneze glomerulonefritid: …