GRAVIDITAS EXTRAUTERINA ORGANA GENITALIA FEMININA INTERNA Ovarium facies lateralis et medialis margo liber, mesovaricus extremitas tubaria, mesovarica nullipary: ve fossa ovarica (v rozvětvení a. illiaca communis na a. iliaca interna et externa) multipary: v Claudiově jamce (mezi a. iliaca interna a os sacrum) sestup jako varlata - ektopie - v lumb. krajině, níže (v průběhu genit. provazce) v krajině inguinální nebo až v labia majora mesovarium (peritoneální duplikatura) plica suspensoria ovarii (a. ovarica z abdominální aorty, vv. ovarica - do v.cava inf. vpravo, vlevo do v. renalis sin.) chorda uteroovarica seu lig. ovarii proprium - k rohu děložnímu na povrchu 1vrst. kub. epithel („zárodečný") - původně plochý epitel (mesothel) vystýlající coelomovou dutinu, do kt. epithel ovaria přechází při margo mesovaricus ve Farre-Waldayerově čáře cortex ovarii: foliculi ovarii (primordiální folikuly až foliculus ovaricus vesiculosus - Graafův folikul → ovulace; corpus luteum, corpus albicans) na povrchu kůry tunica albuginea (tenká zahuštěná vrstva vaziva) medulla ovarii: cévy, buňky hladké svaloviny - přecházejí při margo mesovaricus do závěsu ovaria - v těchto místech - hilum ovarii vstupují do ovaria cévy a nervy hl. svalovina podmiňuje aktivní pohyby ovaria - spolu s pohyby vejcovodu - opt. vzáj. postavení G.folikulu a ústí vejcovodu před ovulací (zvýš. tonus hl. svaloviny dřeně může napínáním kůry uspíšit ovulaci - vyprovokovaná ovulace při orgasmu) z abdomin. aorty: a. ovarica (lig. suspensorium ovarii), z a. uterina ramus ovaricus - paralelně s chorda uteroovarica k hilu ovaria - anastom. s a.ovarica → tvoří arkádu v. ovarica viz výše Tuba uterina ampulla - infundibulum - ostium abdominale tubae uterinae - fimbriae, fimbria ovarica istmus pars intramuralis - ostium uterinum tubae mesosalpinx v isthmu 3-6 primárních řas → sekundární, v ampule víc a i terciální cylindrický jednovrst. epitel s řasinkami, buňky sekreční stř. vrstva - hladká svalovina - zevní long., vnitřní cirk., v isthmu je pod sliznicí další podélně uspoř. vrstva svaloviny povrch: peritoneum s tenkou vrstvou subseroz. vaziva Uterus (metra) corpus uteri cornua uteri, fundus uteri cervix uteri - portio supravaginalis a portio vaginalis (děložní čípek) - ostium uteri (zevní branka děložní) - rozdíl nullipary a multipary (labium anterius et posterius) isthmus uteri nullipary - 7,5 cm x 4,5-5 cm x 2,5 cm, multipary o 1 cm větší rozměry facies vesicalis uteri, facies intestinalis uteri, margo uteri dx. et sin. cavum uteri - trojúhel. tvar, canalis cervicis - plicae palmatae, orificium internum canalis cervicis (vnitřní branka děložní), orificium externum canalis cervicis seu ostium uteri délka dutiny 6 cm poloha: anteverse, anteflexe, lateroposice, dextrotorse nefyziologické: retroflexe, retroverse... před uterem vecisa urinaria - excavatio vesicouterina za uterem rectum (colon sigmoideum) - excavatio rectouterina (Douglasův prostor) křížení ureteru a a. uterina (aa. helicinae) - ureter podbíhá tepnu plica lata uteri, parametrální vazy = závěsný aparát: lig. cardinale uteri (Mackenrodti) - od děložních hran v isthmu a cervixu na boční stěny pánve - dovoluje kývavé pohyby podle frontální horizontální osy (Aranova osa) ligg. sacrouterina - zač. po stranách děložního hrdla - obloukem nazad po stranách rekta - plicae sacrouterinae ligg. vesicouterina - obloukem k okrajův moč. m. - pokračují jako ligg. pubovesicalia lig. teres uteri - od rohů děložních obloukovitě k lat. stěně malé pánve a dále dopředu - ing. kanál - do labia majora - udržuje anteflexi a anteverzi dělohy podpůrný aparát tvoří svaly: m. pubococcygeus, m. pubovaginalis, m. transversus perinei profundus endometrium - myometrium - parametrium - perimetrium seu tunica serosa endometrium: v cervixu plicae palmatae - sliznice, tub. žlázy, endom. pevně spojeno s myometriem - důlež. pro pevné spojení placenty s děl. stěnou sliznice: cyl. ep. s řas., čípek: mnohovrst. dlažd. epitel (prekancerózy!!) myometrium: stratum supravasculare (podél i cirk), stratum vasculosum (corpus: podél, cervix: cirk) - cévy, stratum subvasculare (převáž. cirk)- zaškrcování cév při odloučení placenty parametrium: spoj. myom. s periton. povlakem (perimetrium), parametriální vazy perimetrium: při hranách děložních přechází v plica lata uteri - vpředu přechází na vesica urinaria, vzadu na rectum Vagina patří k organa genitalia feminina interna GRAVIDITAS EXTRAUTERINA k oplodnění dochází v tuba uterina (spermie se tam dostane 1 h po kopulaci, vajíčko je schopné oplodnění 12 h po ovulaci), při graviditas uterina dochází do 6-7 dnů po oplodnění k nidaci (zanoření do děložní sliznice - endometria) plod. vejce je pokryto primárními klky, vznikají sekundární klky - spolu s vazivem do klků vrůstají cévy, ve 2. měsící gestace mizí klky - zůstávají je na uterinním pólu plodového vejce - z nich se vytváří placenta, z původního zárodečného stvolu vznikne funiculus umbilicalis - období placentace Dojde-li k implantaci rýhujícího se oplozenéhoí vajíčka kdekoliv mimo děložní dutinu, hovoříme o ektopickém, mimoděložním těhotenství. 1 ektopické těhotenství připadá na 100 těhotenství, v posl. době incidience stoupá většina ektopických těh. se diagnostikuje před 12. týdnem a postihuje zejm. ženy mezi 20 - 30. rokem věku, ale může k němu dojít v celém období fertilního věku ženy Etiopatologie - faktor tubární nejčastější - patologické změny omezující nebo zabraňující norm. průchodu oplozeného vajíčka vejcovodem stavy po zánětech vejcovodu (chronická salpingitida), po zánětech probíhajících v jeho okolí a vedoucích k zúžení jeho lumina zúžení a oblenění průchodnosti vejcovodu mohou podmiňovat stavy nezánětlivé, jako jsou tumory malé pánve, endometrióua, vrozené vývojové vady vejcovodu (např. kongenitální divertikly, abnormálně dlouhý hypoplastický vejcovod, jeho částečná atrézie) také anatomické změny jako následek mikrochirurgických nebo miniinvazivních laposkopických výkonů na vejcovodu, vč. konzervativních operací při předcházející tubární graviditě nelze vyloučit ani funkční porudy peristaltiky vejcovodu (např. spasmy) - faktor ovariální - příčinou ektop. gravidity při fertilizaci oocytu ještě ve folikulu, dále při opožděné ovulaci či při indukci ovulace - faktor selhání kontracepce - po užívání preparátů obsahujících pouze progestiny nebo vysoké dávky estrogenu (postkoitální kontracepce) nebo při nitroděložním tělísku se zjišťuje signifikantně zvýšený výskyt GEU stejně jako po fertilizaci in vitro a embryotransferu k implantaci plodového vejce došlo v nefyziol. podmínkách, kt. nezaručují další norm. vývoj lytická a fermentativní aktivita trofoblastu je tak intenzivní, že se vynutí i na nenormálním místě nidace typickou těhotenskou reakcí - překrvení po dilataci cév, rozvolnění pojiva a svaloviny tomuto místu nidace však chybí rezistence vůči invazi trofoblastu, jakou má adekvátně připravené endometrium v sekreční fázi - deciduální reakce je zde velmi malá až žádná trofoblast proniká do cév, čímž se vytváří místní hematomy, které podle lokalizace mohou u tub. gravidity být příčinou z abdominálního ústí tuby nebo vedou s podporou agresivního trofoblastu k její ruptuře - je-li intrakapsulární, pak jsou po ruptuře blan embryo a plodová voda s krví vypuzeny z fimbriálního ústí vejcovodu, při extrakapsulární dochází k ruptuře erodované stěny vejcovodu a ke krvácení do břišní dutiny, které je vždy hrozivější než při ruptuře intrakapsulární pokud se nezastaví vývoj plodu a nevymizí aktivita trofoblastu, vč. hormonální, reaguje organismus ženy na ektopické těhotenství stejně jako na těhotenství nidované v děl. dutině:mírným zvětšením a prosáknutím dělohy, deciduální reakcí endometria, perzistencí žlutého tělíška (corpus luteum graviditatis), napětím v prsou a dalšími pravděpodobnými známkami těhotenství téměř vš. ektopické gravidity končí v I. trimestru těhotenství předpokládá se, že asi v 50 % případů po zástavě vývoje je produkt koncepce postupně resorbován Místa implantace - graviditas tubaria - 99% v ampule (g. ampullaris) - doch. k potratu do dut. břišní doprovázenému krvácením - hromadí se v excavatio rectouterina - vzniká retrouterinní hematokéla, v isthmu (g. isthmica) - jako ampulární, nebo tubární ruptura s krvácením do dutiny břišní nebo mezi listy širokého vazu a vzniká intraligamentózní hematom, na fimbriích (g.fimbriae ovaricae), v pars intramuralis (g. interstitialis) - při nidaci v děl. rohu může být plodové vejce sice potraceno do děložní dutiny → do pochvy - větš. ale poškození svaloviny a dochází k silnému krvácení do dutiny břišní - angulární ektopická gravidita - v rohu děložním - výjimečně donoš. do vys. stádia těhot. - ale velmi závaž. stav končící hysterektomií - graviditas ovarica - 0,5% na povrchu (g. ovarica superficialis), přímo ve folikulu (g. endofollicularis) niduje-li současně na okolních orgánech v břiš. dutině, jde o těhotenství tuboovariální, popř. abdominoovariální vývoj obvykle brzy zastaven, zejm. pokud jde o implantaci přímo ve folikulu, při superfic. nidaci se může trofoblast rozšířit na orgány břišní dutiny a vzniká tak vlastně sekundární abdominální těhotenství - graviditas abdominalis - 0,1 % primární nebo sekundární (tuboovariální nebo abdominoovariální) primární - vzácná - vejce usídléné na peritoneum má celk. příznivé podmínky - do pokroč. stádia - větš. se ale plod vstřebává - mumifikován - může se ukládáním vápenatých solí vytvořit tzv. lithopedion - graviditas cervicalis - vzácná - ojediněle končí spont. potratem, ale jestliže je toto ekt. těh. donošeno do pozdějších týdnů, dochází po potratu plodu k silnému, i život ohrožujícímu krvácení z neodlučující se placenty - sliznice děl. hrdla totiž neprochází typickou deciduální přeměnou a trofoblast proniká do jeho svaloviny, v hrdle rovněž chybwjí svalová vlákna zabezpečující kontrakcí zástavu krvácení - neobvyklé implantace: těhotenství intraligamentózní, v děložním divertiklu, v rudimentárním rohu dělohy, v pochvě, ovariální těhotenství po hysterektomii, na bránici - vede ke vzniku hemotoroxu - koincidence současného ektopického a intrauterinního těh. je vzácná (1 na 15000-30000 těh.)